Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m. m. (prop.

Motion 1985/86:559 Rune Gustavsson m. fl. (c)

Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Motion till riksdagen
1985/86: 559

Rune Gustavsson m. fl. (c)
Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m. m. (prop.
1985/86: 167)

Under åren 1985 och 1986 har ersättningen till sjukvårdshuvudmännen av
sjukförsäkringspengarna fördelats efter det s.k. Dagmarbeslutet. Syftet
bakom detta var

en reell decentralisering av planeringsansvar enligt hälso- och sjukvårdslagens
intentioner,

en utjämning av skillnader i ersättningsbelopp mellan olika regioner.
Den ekonomiska situationen i landet medförde också ett behov från

riksdagens sida att poängtera det självklara faktum att ingen verksamhet i
samhället kan tillåtas en tillväxt utan hänsyn tagen till ekonomiska realiteter.

Vi anser att de principiella grunderna bakom Dagmarbeslutet var, och
alltfort är, viktiga att slå vakt om. När riksdagen därför inbjuds fatta beslut
om formerna för utbetalning av ersättning till sjukvårdshuvudmännen för
år 1987 bör besluten utformas så att dessa riktlinjer klart och entydigt slås
fast.

Hälso- och sjukvårdens planering

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) åligger det landstingen att planera
hälso- och sjukvården så att alla människor får tillgång till en lika och god
vård. En förutsättning för att huvudmännen skall kunna uppfylla lagens
intentioner är självklart att de får tillgång till de operativa instrument som
fordras för ett sådant arbete. Kännedom om människors behov av och
krav på vård liksom kunskaper om tillgången på väl utbildad personal är
viktiga delar för en realistisk planering.

Det är också nödvändigt att landstingen kan beräkna förändringar i t. ex.
ersättningsnivåer från sjukförsäkringssystemet över längre tidsperiod än
ett år.

Målet skall vara att sjukvårdshuvudmännen har vetskap om kommande
budgetårs ersättningsbelopp så att detta kan vägas in både i års- och
flerårsplaner.

Propositionen innehåller förslag om ersättningsnormer och belopp endast
för kommande budgetår, 1987. Riksdagen har ett ansvar för att ge
sjukvårdshuvudmännen möjligheter att planera mer långsiktigt än så. Det
är därför viktigt att riksdagen visar sin avsikt att slå vakt om det decentraliserade
planeringsansvaret för hälso- och sjukvården som HSL anger.
Riksdagen bör därför uttala som sin mening att beslut i dessa frågor

Mot.

1985/86

559-562

1 Riksdagen 1985/86. 3 sami. Nr 559-562

framöver bör omfatta fler budgetår för att ytterligare förbättra planerings- Mot. 1985/86: 559
möjligheterna för landstingen.

Regionala ojämlikheter i sjukförsäkringsersättningen

Dagmarbeslutet innebar en övergång från en prestationsberäknad till en
behovsberäknad princip när det gäller ersättning från sjukförsäkringen till
landstingen. Tidigare erhöll vårdgivare ersättning efter antal utförda besök.
Detta medförde att sjukvårdskostnaderna per person i landet varierade
betydligt. Områden med god tillgång på läkare tog en avsevärt större
andel av ersättningen än andra delar av landet. Antalet läkarbesök i de
läkartäta områdena var naturligt betydligt högre än i områden med läkarbrist.
Det nya systemet innebär att svårrekryterade områden under alla
förhållanden erhåller ersättning från försäkringssystemet.

Utfallet av det prestationsbaserade systemet kunde felaktigt tolkas så att
människors behov av vård varierade kraftigt i landet. Så är inte fallet.

Sjukligheten visar inte så stora differenser melian olika regioner eller orter.

Omvänt är det heller inte så att hälsotillståndet hos befolkningen är direkt
beroende av en hög läkartäthet.

Däremot är det ett faktum att de läkartäta delarna har större möjligheter
att skapa kontinuitet mellan patient och läkare liksom att ge människor
möjligheter att välja läkare eller vårdform.

Det gamla ersättningssystemet motverkade möjligheterna för landstingen
att ge alla människor en lika vård i landet.

Varje överföring av resurser från centrala organ till regionala/lokala
instanser bör ske så att dessa får möjligheter att använda tillkommande
medel utifrån lokala förutsättningar och behov. En prestationsbaserad
ersättningsform låser landstingen på ett helt annat sätt än andra former och
motverkar därmed ett effektivt och optimalt utnyttjande av de tillgängliga
resurserna. Detta leder till att HSL:s stadganden om en god vård motverkas.

Ersättningssystem bör därutöver utformas så administrativt och byråkratiskt
enkelt som möjligt. Även här kan vi konstatera att ett individbaserat
ersättningssystem är överlägset andra former.

Det vi ovan anfört talar entydigt för den nu gällande individbaserade
ersättningsformen. Riksdagen bör som sin mening ge regeringen till känna
vikten av att vidareutveckla den individbaserade ersättningen så att regionala
ojämlikheter elimineras.

Regional utjämning för år 1987

Förslaget till sjukförsäkringsersättning år 1987 innebär att skillnaderna i
ersättningsbelopp per innevånare minskas från 515 kr. till 430 kr. eller med
85 kr. Den högsta ersättningen kommer Malmö kommun till del med 1 745
kr. per invånare medan Älvsborg endast får 1 315 kr. per invånare. Trots
att förslaget innebär en förbättring tvingas vi konstatera att stora omotiverade
skillnader kvarstår. Dessa måste elimineras.

De samhällsekonomiska villkoren begränsar emellertid möjligheterna til! 2

utjämning för 1987. Mot den bakgrunden kan vi acceptera beloppen i Mot. 1985/86:559
förslaget.

Allmän sjukvårdsersättning

Överföringen av medel till landstingen för olika sjuk- och hälsovårdande
ändamål bör föras samman till en allmän sjukvårdsersättning. Denna bör
utformas så att medlen fördelas efter antal innevånare i sjukvårdsområdet.

I dag erhåller landstingen ett antal olika ersättningar destinerade till
olika ändamål men beräknade per capita. I praktiken har riksdagen givit
landstingen fria händer att använda dessa resurser så att lokala förhållanden
kan tas till vara. Den övergripande styrningen av sjukvårdsutvecklingen
mot mer öppna vårdformer och förebyggande vård har skett genom
riksdagens uttalanden och genom rekommendationer från bl. a. socialstyrelsen.
Dessa styrinstrument har visat sig verkningsfulla.

Enligt vår mening saknas därför skäl för riksdagen att i framtiden dela
upp ersättningarna till huvudmännen så som i dag sker. En ytterligare
administrativ förenkling är möjlig och önskvärd. Den kan ske genom
införande av en allmän sjukvårdsersättning omfattande alla de i dag särredovisade
bidragen.

Riksdagen bör uttala sitt stöd för en sådan utveckling.

Solidarisk läkarfördelning i landet

En absolut förutsättning för en god service och vård till människor är att
alla delar av landet har tillgång till väl utbildad sjukvårdspersonal. En
basbemanning är nödvändig för att ge människor en kvalitativt och kvantitativt
bra vård. Kvalitativt god hälso- och sjukvård kräver att patienter kan
räkna med att behandlas av samma person under en längre period. Det är
också tillgång till vård och service under veckans alla dagar och dygnets
olika timmar inom ett rimligt avstånd från hemmet.

Kvantitativt god vård ger människor möjligheter att välja mellan olika
vårdgivare. Först när patienter kan välja läkare eller välja mellan privat
och offentlig vård har vi en kvantitativt god vård.

Patientens valfrihet är viktig inte bara för den enskilda personen. Vi
hävdar att valfrihet i vård och service stärker patientens ställning gentemot
den vårdande organisationen. Det leder till bättre förutsättningar att patienters
rätt till integritet och självbestämmande garanteras samtidigt som
det ökar lyhördheten hos den vårdande personalen för människors individuella
behov.

HSL slår vakt om människors integritet och deras rätt att påverka och
besluta om sin person. Även dessa krav måste uppfyllas för att lagens
intentioner om god vård skall förverkligas.

1 dag kan vi konstatera att möjligheterna att välja vårdgivare eller behandlande
läkare varierar avsevärt. I vissa områden av landet har människor
en acceptabel valfrihet. De som bor i eller nära regionsjukhusorter,
liksom orter med länssjukhus, har större valfrihet än människor i mer

+1 Riksdagen 1985/86. 3 sami. Nr 559567

perifera delar av ett sjukvårdsområde. Generellt kan vi med fog påstå att Mot. 1985/86: 559
varje landstingsområde har läkarglesa områden.

En kartläggning av läkartillgången under de senaste tio åren visar en
skrämmande utveckling. Under perioden 1974 till 1978 inrättades 500
läkarbefattningar årligen vilka i huvudsak koncentrerades till sjukhusorterna.
Åren 1979 till 1982 ålades socialstyrelsen prövningsrätt för tillkommande
läkarbefattningar. Antalet inrättade läkarbefattningar begränsades
till ca 300 per år vilket avsevärt understeg antalet nyutexaminerade läkare
samma år. De tillkommande tjänsterna styrdes till underförsörjda områden
eller specialiteter. Antalet vakanta tjänster inom exempelvis allmänmedicinen
minskade.

Under 1970-talet utbildades ett högre antal läkare årligen än någonsin
tidigare i Sverige. Utbildningsdimensioneringen kritiserades från olika
håll. Kritikerna hävdade att antalet yrkesverksamma läkare under 1980talet
vida skulle överstiga behovet. Vi skulle alltså få ett läkaröverskott i
landet. Av bl. a. detta skäl diskuterades möjligheterna att skära ned antalet
läkarutbildningsplatser och att också lägga över ansvaret för den solidariska
läkarförsöijningen på de enskilda sjukvårdshuvudmännen. Under perioden
1983 1985 har läkarutbildningen också minskat med 180 platser.

Landstingen har haft att självständigt inrätta läkartjänster.

En försiktig utvärdering av effekterna av de ändrade förutsättningarna
leder till följande slutsatser för åren 1983 1985:

- Antalet inrättade befattningar överskrider betydligt antalet nyutbildade
läkare. Farhågorna att landet under 1980-talet får ett läkaröverskott är
överdrivna. Antalet helt vakanta tjänster har ökat markant.

- Antalet inrättade befattningar har koncentrerats till slutenvården. Läkartillgången
inom slutenvården har därför ökat på öppenvårdens bekostnad.
Om denna utveckling inte omedelbart bryts kommer vårdpolitiska
satsningar inom förebyggande hälsovård och insatser för att utveckla
öppna/halvöppna vårdformer att bli verkningslösa.

- De tillkommande tjänsterna har i huvudsak inrättats på orter med regionsjukhus/länssjukhus.
Läkartäta områden har tillförts ytterligare läkarresurser
medan läkarsvaga områden blivit utan. Resultatet är en kraftigt
ökad vakanssituation i delar av landet främst inom områden som primärvård/långvård
.

Sammanfattningsvis tvingas vi konstatera att utvecklingen under åren
1982 till 1985 har befäst en kvalitativ och kvantitativ ojämlik vård. Vi har
inte haft en utveckling mot en mer solidarisk läkarförsörjning vare sig inom
regioner eller mellan olika delar av landet.

Riksdagen bör ta intryck av den försämrade situationen och noga följa
verksamheten under kommande år. Regeringen bör omedelbart ta initiativ
till överläggningar med bl.a. socialstyrelsen och Landstingsförbundet i
syfte att presentera åtgärder för ett effektivt decentraliserat ansvarstagande
för en solidarisk läkarförsörjning.

Som ett första steg i ett sådant åtgärdsprogram ingår att varje landsting
åtar sig att visa stor återhållsamhet med att inrätta nya läkartjänster i
välförsedda områden.

4

Läkaretablering

Mot. 1985/86:559

Möjligheterna för människor att välja mellan offentlig och privat vårdgivare
är helt beroende av en utjämning av läkarinsatserna i landet.

I dag kan vi konstatera att de orter som har en väl utbyggd offentlig vård
och en god/hög läkartäthet också är de områden som har tillgång till
privatläkarvård. Andra områden av landet saknar i stor utsträckning privata
vårdgivare.

Som vi tidigare anfört anser vi det viktigt att offentlig och privat vård
etableras i hela landet.

Av samma skäl som vi ålägger sjukvårdshuvudmännen stor återhållsamhet
vad gäller att inrätta ytterligare nya tjänster i läkartäta områden anser
vi det rimligt att etablering av privata läkarpraktiker i samma områden
omgärdas med restriktioner.

Principerna för tillkommande läkarresurser måste vara desamma för
såväl offentlig som privat vård. På sikt är det angeläget att garantera fri
etablering av privatläkare och att slå vakt om sjukvårdshuvudmännens
självbestämmande vad gäller nya tjänster i offentlig vård. Till dess att en
acceptabel basbemanning av offentlig och privat verksamma läkare är ett
faktum i hela landet är det nödvändigt att såväl sjukvårdshuvudmännen
som de privata vårdgivarna är beredda att delta i arbetet för att förverkliga
en solidarisk läkarförsörjning.

De kommande åren innebär detta att nuvarande etableringsregler bibehålls
i läkartäta områden med väl utbyggd offentlig och privat vård. Samtidigt
bör privatläkaretablering stimuleras i de underförsörjda delarna av
landet.

Områdesindelning för privat vårdverksamhet

Landet kan grovt indelas i tre områden:

1. Regionsjukhusorter och orter med länssjukhus där tillgången på läkare
är god. Intentionerna från den solidariska läkarförsörjningen måste gälla
för dessa områden. Det innebär att vi kan acceptera nu gällande regler för
privatläkaretablering. Här bör etablering ske i samförstånd med sjukvårdshuvudman.

2. Områden med svagt utbyggd offentlig vård och lågt privatläkarutbud.
Inom varje landstingsområde finns kommuner/kommundelar med låg läkartillgång.
I dessa områden förordar vi en fri etablering av privatläkarpraktiker.

3. Områden med stort antal vakanta läkartjänster och en närmast obefintlig
privat läkarvård. I dessa delar bör stimulansinsatser av typ investeringsstöd,
utbildningsstöd, glesbygdsstöd prövas. Den närmare utformningen
av dessa insatser för att stimulera etablering bör utformas i överläggningar
mellan landstingsförbund, läkarförbund och socialstyrelse.

Ovanstående förslag vad gäller regler och stimulans för detta gäller såväl
läkare som sjukgymnaster.

5

Taxeneutralitet för privatläkarvård

Mot. 1985/86:559

Nuvarande taxeutformning för privatläkarvård missgynnar små läkarpraktiker.
En läkare verksam utanför läkarhus har 25 % lägre ersättning än sin
privat verksamma kollega i läkarhuset. Taxesättningen motverkar därför
etablering av små läkarpraktiker.

Ett samarbete mellan olika privatpraktiker kan vara till gagn för patienterna.
Möjligheterna att samutnyttja vissa resurser kan t. ex. ge ett underlag
för att bedriva en mer specialiserad verksamhet än annars. Den differentierade
taxesättningen innebär att etablering av små läkarpraktiker
motverkas. Detta är särskilt allvarligt för mindre orter med ett begränsat
patientunderlag.

Kommande förhandlingar mellan riksförsäkringsverket och Läkarförbundet
måste medföra en anpassning av privatläkartaxan utanför läkarhus
till läkarhustaxan. Detta är en bland flera nödvändiga insatser för att
underlätta privatläkaretablering i läkarglesa områden. Riksdagen bör uttala
vikten av att taxesystemet utformas så att etablering av små läkarpraktiker
underlättas.

Fritidspraktiker

Den resurs som fritidspraktikerna utgör bör av sjukvårdshuvudmännen
räknas in i det totala läkarutbudet. På orter med hög etablering av fritidspraktiker
bör antalet läkare kunna hållas tillbaka eftersom vårduppgifterna
löses genom denna extra resurs.

Fritidspraktikerverksamhet är vanligast på orter med större sjukhus.

Deras verksamhet utgör ett viktigt komplement i sjukvårdsorganisationen
och kan medverka till lösandet av speciella vårduppgifter. Huvuddelen av
hemjourverksamheten förekommer exempelvis inom fritidspraktikernas
ram. Bl. a. kontinuitetsskäl (i ordinarie läkarverksamhet) och kostnadsskäl
talar för att hembesöksverksamhet främst bör bedrivas av fritidspraktiker.

Vi ser positivt på en utbyggd hembesöksverksamhet.

Samverkan mellan offentlig och privat vårdgivare

Enligt vår mening är samordning mellan privatläkare och offentlig vård
nödvändig för att vården skall vara effektiv. Utbyte av erfarenheter liksom
planering av olika verksamheters omfattning kräver ett samlat agerande
för hela vårdorganisationen, offentlig såväl som privat. Ett förtroendefullt
samarbete kräver en generös och öppen attityd från båda parter. Som
exempel på områden där samverkan är särskilt angelägen vill vi nämna
epidemiologiskt arbete och åtgärder med anledning av en sådan kartläggning,
utbyggnad av nya verksamhetsformer/områden, vidareutbildning
m. m.

Den offentliga vårdens insatser för vidareutbildning liksom dess arbete
med att utarbeta vårdprogram och liknande bör stå öppna för privata
vårdgivare. Detta gäller såväl privat verksamma läkare och sjukgymnaster

som andra privata vårdgivare. 6

Utvärdering av Dagmarsystemet

Mot. 1985/86:559

Ett av huvudskälen för att acceptera en förlängning av förslagets huvudprinciper,
utan större förändringar, är möjligheten till en kvalificerad utvärdering
av systemets effekter. Vi förutsätter att detta arbete omedelbart
sätts i gång så att riksdagen kan presenteras ett fullvärdigt beslutsunderlag
inför 1987 års sjukvårdspolitiska beslut.

I utvärderingen bör också ingå att särskilt överväga möjligheterna att
ytterligare effektivisera hälso- och sjukvårdsverksamheten. Frågor som
rör även andra områden än ersättningsfrågor i vårdverksamhet bör kartläggas.

Utvärderingen bör också sikta till ett vidare utredningsarbete för att
pröva möjligheter till besparingar och effektiviseringar inom hälso- och
sjukvården och därmed näraliggande verksamheter. Utredningen bör särskilt
belysa de totala samhällsekonomiska effekterna av nuvarande organisation
med uppdelning av ansvarsområden mellan socialförsäkring/sjukvårdshuvudman
m. m. Även ansvarsfördelningen mellan olika vårdnivåer
inom vårdverksamheten bör prövas.

Riksdagen bör därför besluta uppdra åt regeringen att tillsätta en parlamentariskt
sammansatt grupp för utredning av möjligheterna till samordning
och effektivisering av hälso- och sjukvården med näraliggande verksamheter.

Hemställan

Med hänvisning till vad som anförts hemställer vi

1. att riksdagen beslutar som sin mening uttala att beslut rörande
ersättningar till sjukvårdshuvudmännen bör utformas så att en effektiv
flerårsplanering möjliggörs,

2. att riksdagen beslutar uttala vikten av att regionala skillnader i
fördelning av sjukförsäkringsmedlen elimineras,

3. att riksdagen beslutar som sin mening ge regeringen till känna
vad i motionen anförts om en sammanföring av ersättningar från
försäkringssystemet till en allmän sjukvårdsersättning,

4. att riksdagen beslutar att av regeringen begära initiativ till
överläggningar mellan socialstyrelsen och Landstingsförbundet i
syfte att utarbeta åtgärd sprogram för ett effektivt decentraliserat
ansvarstagande för solidarisk läkarförsörjning så som i motionen
anförts,

5. att riksdagen beslutar att av regeringen begära initiativ till
friare regler för privatläkaretablering så som i motionen anförts,

6. att riksdagen beslutar som sin mening ge regeringen till känna
behovet av en översyn av privatläkartaxan så som i motionen anförts,

7. att riksdagen beslutar av regeringen begära en utredning av

7

samordningsmöjligheter mellan hälso- och sjukvård och till dem Mot. 1985/86:559
närliggande verksamheter.

Stockholm den 25 april 1986

Rune Gustavsson (c)

Ulla Tillander (c)

Kersti Johansson (c)
Rune Backlund (c)

Karin Israelsson (c)
Rosa Östh (c)
Gunhild Bolander (c)

8