Vissa tandvårdsfrågor
Betänkande 1990/91:SoU18
Socialutskottets betänkande
1990/91:SOU18
Vissa tandvårdsfrågor
Innehåll
1990/91 SoU18
Sammanfattning
I betänkandet behandlas regeringens proposition 1990/91:138 om vissa tandvårdsfrågor och de motioner som väckts med anledning av propositionen. I betänkandet behandlas också vissa motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1991. Utskottet tillstyrker propositionens förslag. Samtliga motionsyrkanden avstyrks. Till betänkandet har fogats fyra reservationer och ett särskilt yttrande.
Propositionen
I propositionen (prop. 1990/91:138) hemställs att riksdagen dels antar förslagen till 1. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., 2. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m., 3. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125), 4. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, dels 5. godkänner de riktlinjer för tandläkares specialistutbildning som har angetts i propositionen (avsnitt 4.2). Lagförslagen återfinns som bilaga till betänkandet.
Motioner
Motioner väckta med anledning av propositionen
1990/91:So67 av Isa Halvarsson (fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att tandhygienister ej skall kunna erhålla legitimation,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandläkares specialistutbildning.
1990/91:So68 av Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behov av tandläkare inom specialiteten barntandvård.
1990/91:So69 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om specialistutbildningens anknytning till tandläkarhögskolor,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om harmonisering av reglerna för den svenska specialistutbildningen med de regler som gäller inom den Europeiska Gemenskapen,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av att specialistutbildningarna avslutas med examination.
1990/91:So70 av Anita Stenberg (mp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att barntandläkarspecialiteten och barntandläkartjänsterna skall vara kvar,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att tandhygienisterna inte för närvarande bör få legitimation.
Motioner väckta under allmänna motionstiden 1991
1990/91:So412 av Karin Israelsson m.fl. (c) vari yrkas
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om bibehållandet av barnspecialiteten inom tandvården.
Motiveringen återfinns i motion 1990/91:Sf217.
1990/91:So426 av Anita Stenberg m.fl. (mp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att barntandläkarspecialiteten och barntandläkartjänsterna skall vara kvar.
Motion väckt under allmänna motionstiden 1991 och som utbildningsutskottet överlämnat till socialutskottet
1990/91:Ub630 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en förändring och utökning av odontologisk specialist- och vidareutbildning.
Motiveringen återfinns i motion 1990/91:Sf296.
Utskottet
Bakgrund
Behörighetsfrågorna
Enligt 6 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (den s.k. behörighetslagen) är den behörig att utöva yrke som tandläkare som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Behörig att biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning är enligt 8 § behörighetslagen endast den som har föreskriven kompetens som tandhygienist eller tandsköterska. Någon motsvarande generell regel avseende personal inom den övriga hälso- och sjukvården finns inte. Enligt 16 § förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (den s.k. behörighetsförordningen) får socialstyrelsen meddela föreskrifter om den kompetens som skall krävas för att biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning och om den behörighet sådan kompetens ger. I socialstyrelsens föreskrifter (1986:24) för tandsköterskor och tandhygienister samt för tandläkare vid anlitande av tandsköterska och tandhygienist finns bestämmelser om tandhygienisters och tandsköterskors behörighet och detaljerade förteckningar över de arbetsuppgifter som får tilldelas dem i deras biträde i vederbörande tandläkares kliniska verksamhet.
Utredningen för översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso- och sjukvården (ÖVA) har i betänkandet (Ds 1986:10) Behörighetsreglering för assisterande tandvårdspersonal redovisat sina förslag vad gäller tilläggsuppdraget (T-ÖVA) att se över vissa bestämmelser i behörighetsregleringen för tandvården. Enligt uppdraget skulle strävan vara att få till stånd en så enhetlig reglering som möjligt när det gällde behörighetsfrågorna för hälso- och sjukvårdspersonalen.
I rapporten (Ds 1988:30) Tandhygienisten i framtidens tandvård redovisar socialstyrelsen ett regeringsuppdrag om förutsättningarna för att tandhygienisterna i viss utsträckning själva skall kunna svara för dem som kommer på regelbundna tandvårdsbesök. Socialstyrelsen föreslår att tandhygienisterna ges möjlighet att självständigt ställa diagnos och bedöma utvecklingen hos dessa patienter. Enligt rapporten bör i större utsträckning än hittills tandläkare och tandhygienister samverka vid diagnostik, terapiplanering och prognosbedömning, särskilt för s.k. saneringspatienter. Tandläkaren och tandhygienisten bör tillsammans bedöma när en patient kan gå över till regelbundna tandvårdsbesök enbart hos tandhygienist.
Utredningen (U 1988:02) om översyn av tandvårdsutbildningarna har haft i uppdrag att se över olika tandvårdsutbildningar inom högskolans och gymnasieskolans område. I betänkandet (SOU 1989:28) Utbildningar för framtidens tandvård föreslog utredningen att en ny personalkategori införs, legitimerad tandsköterska, vars arbetsuppgifter sammanfaller med de nuvarande för både tandsköterska och tandhygienist. Den legitimerade tandsköterskan förutsattes ha en stor andel självständigt arbete. Utredningen föreslog vidare att utbildningen skulle omfatta två års studier (80 poäng) inom den kommunala högskolan och att den skulle innehålla 6 månaders allmäntjänstgöring.
I budgetpropositionen (prop. 1990/91:100 Bilaga 10) föreslog regeringen att tandhygienistlinjen förlängs från 40 till 80 poäng den 1 juli 1992. I betänkandet 1990/91:UbU12 föreslår utbildningsutskottet att riksdagen bifaller propositionen i denna del och bemyndigar regeringen att den 1 juli 1992 förlänga tandhygienistlinjen med 40 poäng till 80 poäng.
Tandsköterskeutbildningen samt de påbyggnadskurser som bedrivs i anslutning till denna inom gymnasieskolan föreslås i budgetpropositionen fr.o.m. budgetåret 1992/93 bli överflyttade till den kommunala delen av högskolan som en del av utbudet inom ramen för lokala linjer och fristående kurser. Utbildningsutskottet kommer att behandla detta förslag i samband med proposition 1990/91:85 om gymnasieskolan och vuxenutbildningen.
Specialistutbildningen
Enligt 4 § behörighetslagen ankommer det på regeringen eller -- efter regeringens bemyndigande -- socialstyrelsen att meddela föreskrifter om den vidareutbildning som krävs för att en tandläkare skall få specialistkompetens. Det är en uppgift för regeringen att bestämma vilka specialiteter som skall finnas. Föreskrifter om detta finns i behörighetsförordningen. För närvarande finns sju specialiteter inom tandvården: barntandvård, tandreglering, tandlossningssjukdomar, tandsystemets kirurgiska sjukdomar, rotbehandling, oralprotetik och odontologisk röntgendiagnostik.
Specialistutbildning bedrivs i dag av landstingen i Jönköpings, Örebro och Stockholms län. Landstinget i Östergötlands län planerar att påbörja specialistutbildning hösten 1991. Vidare bedrivs specialistutbildning av tandvårdshuvudmännen i Göteborgs kommun och Västerbottens län samt vid de odontologiska fakulteterna i samband med grundutbildningen av tandläkare i Stockholm och Malmö.
Riksdagen fattade år 1978 beslut om att en ny specialistutbildning för tandläkare skulle införas när huvudmannaskapet för den tandvård som bedrivs i anslutning till den odontologiska utbildningen och forskningen hade förts över till tandvårdshuvudmännen. Denna kommunalisering pågår, men har inte avslutats ännu.
1989 års utredning om tandläkarnas specialistutbildning (TSU 89) har överlämnat rapporten (Ds 1990:48) Specialisttandvården i framtiden. Rapporten har remissbehandlats. Av rapporten framgår att det inte finns någon enhetlig bild av hur framtidens tandvård kommer att gestalta sig. Det finns dock enligt rapporten en samstämmighet om att vårdbehovet kommer att förändras kraftigt både när det gäller omfattning och sammansättning. Det finns en enighet om att det behövs en mer effektiv profylax framför allt för att förhindra karies. Omfattningen av behandlingar inom ämnesområden som kirurgi, rotbehandling, tandlossning och protetik förväntas enligt rapporten komma att minska påtagligt. Utredningen föreslår som framtida specialiteter ortodonti, oral kirurgi och oral rehabilitering. För områdena barntandvård och odontologisk röntgendiagnostik -- som inte föreslås vara specialiteter i framtiden -- föreslår utredningen att riktlinjer utarbetas.
Propositionens förslag i huvuddrag
I propositionen föreslås att tandhygienister som genomgått fastställd utbildning för yrket eller som på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens skall kunna få legitimation för yrket. Yrkesbeteckningen legitimerad tandhygienist föreslås bli straffrättsligt skyddad. I propositionen föreslås vidare att bestämmelserna i 8 § behörighetslagen om behörighet för tandhygienister och tandsköterskor att biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning upphävs. Vidare föreslås ett tillägg till 10 § i lagen om att den yrkesverksamhet som utövas av legitimerade tandhygienister eller av tandhygienister eller tandsköterskor som har föreskriven kompetens inte skall anses som obehörig utövning av tandläkaryrket. I propositionen läggs också fram förslag om att enskild tandläkarverksamhet skall få bedrivas yrkesmässigt enbart av legitimerade tandläkare. Den nya regleringen föreslås träda i kraft den 1 juli 1991.
Nuvarande ordning för specialistutbildning av tandläkare föreslås ersatt av ett utbildningssystem som utgår från målbeskrivningar för resp. specialitet. Kompetensutveckling föreslås ske genom systematisk kursundervisning och praktisk tjänstgöring under handledning. Huvudmännen skall enligt propositionen ha kostnadsansvaret för den teoretiska undervisningen. Den föreslagna ändringen av specialistutbildningen föreslås bli genomförd fr.o.m. den 1 januari 1993.
I propositionen föreslås också att den prisnedsättning eller kostnadsbefrielse för läkemedel som en patient får enligt lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. även skall gälla läkemedel som legitimerade tandhygienister kan komma att förskriva. Ändringen föreslås träda i kraft den 1 januari 1992.
Vidare föreslås att landstingen skall få ta ut en avgift när barn och ungdomar uteblir från ett avtalat tandvårdsbesök inom folktandvården. Skyldigheten för en vårdgivare som är ansluten till tandvårdsförsäkringens ersättningssystem att enligt 2 kap. 3 § andra stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring vara ansluten till en försäkring som täcker kostnaderna i särskilt angivna fall för behandlingar som behöver göras om föreslås bli avskaffad. Dessa förslag föreslås bli genomförda den 1 juli 1991.
Legitimation av tandhygienister
I motion So67 av Isa Halvarsson (fp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att tandhygienister ej skall kunna erhålla legitimation (yrkande 1). Motionären anser inte att tandhygienisterna, med hänsyn till den arbetssituation och de arbetsuppgifter de har i dag, bör få legitimation. I motionen pekas på att dels är deras verksamhet underställd tandläkarna, dels är ansvaret för säkerheten i vården ej så stort att det i sig motiverar att de erhåller legitimation.
I motion So70 av Anita Stenberg (mp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att tandhygienisterna inte för närvarande bör få legitimation (yrkande 2). Enligt motionen bör tandhygienisten arbeta under en tandläkare som ställer diagnosen och bestämmer vilken behandling som skall utföras. Det bör åvila tandläkaren att remittera patienten till hygienisten och kontrollera behandlingen efteråt.
Tandhygienister och tandsköterskor har en hårdare formell bindning till tandläkaren som chef och arbetsledare och en lägre grad av självständighet i yrkesutövningen än vad som gäller i förhållandet mellan läkare och andra yrkesgrupper. I propositionen föreslås att bestämmelsen i 8 § behörighetslagen om behörighet för tandhygienister och tandsköterskor med föreskriven kompetens att biträda tandläkare bör utgå. Detta medför enligt propositionen en bättre överensstämmelse mellan behörighetsregleringen för tandvårdspersonalen och den som redan gäller för personalen inom den övriga hälso- och sjukvården. Som en konsekvens härav föreslås också att det i 10 § behörighetslagen införs en bestämmelse om att tandhygienisters och tandsköterskors yrkesverksamhet inte skall anses som obehörig utövning av tandläkaryrket om de har föreskriven kompetens.
I socialstyrelsens rapport (Ds 1988:30) Tandhygienisten i framtidens tandvård läggs förslag fram om vidgad kompetens för tandhygienister inom verksamhetsområdet undersökning och diagnostik. Förslaget ger tandhygienisterna möjlighet att självständigt ställa diagnos och bedöma sjukdomsutveckling, bl.a. med hjälp av röntgen, och innebär samtidigt att tandläkare och tandhygienist i större utsträckning än hittills samverkar vid diagnostik, terapiplanering och prognosbedömning speciellt för patienter som kommer som s.k. saneringspatienter. Tandhygienisternas kompetensområde föreslås inte omfatta konserverande behandling, dvs. utförande av tandfyllningar.
I vissa landsting bedrivs i projektform sedan ett antal år försök med nya eller alternativa vårdmodeller inom tandvården där tandsköterskor eller tandhygienister används för kliniska arbetsuppgifter i större utsträckning än som tidigare varit fallet. I rapporten Nya vårdmodeller inom tandvården -- Rapport från konferens i januari 1991 redovisar socialstyrelsen olika sådana projekt inom folktandvården och hittillsvarande resultat från dessa projekt.
I propositionen (prop. 1983/84:179) om behörighetslagen redovisades vilka förutsättningar som bör gälla för att ge legitimation till en yrkesgrupp. Enligt den nu aktuella propositionen bör dessa principer fortfarande gälla. Bevis om legitimation skall förbehållas sådana grupper av yrkesutövare, som självständigt utför kvalificerade arbetsuppgifter med ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Särskild vikt bör tillmätas förhållandet, att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare. Legitimationen fyller bl.a. ett väsentligt informationsbehov gentemot allmänheten, som behöver en lättfattlig "varudeklaration" av olika yrkesutövares kvalifikationer. I den nu aktuella propositionen delar departementschefen T-ÖVAs uppfattning att åtskilliga av de arbetsuppgifter som utförs av tandhygienister kräver ett kvalificerat kunnande, stor skicklighet och noggrannhet. Tandhygienisterna bedöms arbeta självständigt redan i dag. Det anses väsentligt att patienterna kan bedöma vilken utbildning och bakgrund en tandhygienist har. I propositionen föreslås därför, i likhet med T-ÖVAs uppfattning, att legitimation bör införas som kompetensbevis för tandhygienister. Utbildningen vid såväl den hittillsvarande tandhygienistlinjen som den planerade förlängda linjen inom den kommunala högskolan bör enligt propositionen kunna ligga till grund för en legitimation. I propositionen föreslås att det bör ankomma på socialstyrelsen att pröva frågor om legitimation, vilket bedöms kunna ske inom existerande medelsramar. I propositionen föreslås också att yrkesbeteckningen tandhygienist ges ett straffrättsligt skydd.
I propositionen anförs att det hade varit önskvärt att finna en ny benämning på denna yrkeskategori för att markera att arbetsområdet innehåller uppgifter som i dag utförs av såväl tandhygienister som tandsköterskor. Tills vidare föreslås dock yrkesbenämningen tandhygienist. Det förebyggande arbetet inom tandvården kommer att få allt större betydelse, vilket enligt propositionen medför att tandhygienister och tandsköterskor får en självständigare roll samt utvidgade och mer omfattande arbetsuppgifter.
I betänkandet 1990/91:SoU4 (s. 106 f.) behandlade utskottet en c-motion angående förslag om en ny arbetsorganisation inom tandvården med inriktning på mera förebyggande arbete. Utskottet delade uppfattningen att den förebyggande tandvården har mycket stor betydelse och att organisation och behörighetsregler inte bör hindra en ökad satsning på det förebyggande arbetet. Utskottet kunde konstatera att det i regeringskansliet pågick arbete för att undanröja onödiga hinder i lagstiftningen och att också tandvårdsförsäkringen sågs över i syfte att stärka den förebyggande tandvården. Att försöksverksamhet pågick ute i landstingen framhölls också. Något initiativ från riksdagens sida behövdes inte enligt utskottet, som därför avstyrkte den då aktuella motionen.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet instämmer i förslaget i propositionen att tandhygienister som genomgått fastställd utbildning för yrket eller på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens skall kunna erhålla legitimation. Utskottet anser också att uppgiften att en yrkesutövare är legitimerad tandhygienist, som också föreslås, skall ges straffrättsligt skydd. Härigenom skapas garantier för att den som vänder sig till en legitimerad tandhygienist tas emot av en person med goda yrkeskunskaper. Utskottet tillstyrker följaktligen propositionen i denna del och avstyrker motionerna So67 (fp) yrkande 1 och So70 (mp) yrkande 2.
Med stöd av behörighetslagen kan regeringen eller, efter regeringens bestämmande, socialstyrelsen meddela föreskrifter t.ex. avseende tandhygienisters och tandsköterskors kompetens. Sådana föreskrifter kan behöva meddelas som närmare anger inom vilket område tandhygienisten kan arbeta självständigt. Utskottet utgår från att socialstyrelsen i sin verksamhet kommer att följa tillämpningen av de nya bestämmelserna. Utskottet instämmer också i förslaget att upphäva 8 § i behörighetslagen om behörighet för tandhygienister och tandsköterskor att biträda tandläkare. Även 10 § i lagen bör ändras på sätt regeringen föreslår. Utskottet tillstyrker även propositionens övriga förslag till ändringar i behörighetslagen.
Specialistutbildning av tandläkare
Specialisttandvård för barn
I flera motioner framhålls behovet av specialiteten barntandvård, vilket framför allt anses motiverat av hänsyn till de handikappade och långvarigt sjuka barnen.
I motion So67 av Isa Halvarsson (fp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandläkares specialistutbildning (yrkande 2). Motionären anser att en eventuell reduktion av nuvarande antal specialiteter först kräver en ordentlig djupanalys och faktainventering, både vad gäller ekonomiska och kvalitetsmässiga aspekter. I motionen framhålls vikten av att barn med svåra handikapp på nära håll har tillgång till specialisttandvård för barn. Eftersom hälften av all tandvård är privat bör det, enligt motionen, finnas tillgång även till privat specialistvård.
I motion So68 av Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behov av tandläkare inom specialiteten barntandvård. Motionären anser det viktigt att specialiteten barntandvård finns kvar också i framtiden, inte minst med tanke på alla långvarigt sjuka och handikappade barn. För en framgångsrik behandling av barn i svåra sociala omständigheter med ängslan och tandläkarskräck och för flykting- och invandrarbarn är det, enligt motionen, viktigt med tillgång till tandläkare som har gedigen barnkompetens. När det gäller barn med kroniska sjukdomar framhålls att det ställs krav på tekniskt handlag, odontologisk och medicinsk specialkunskap och inte minst psykologisk förmåga att närma sig barnet.
I motion So70 av Anita Stenberg (mp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att barntandläkarspecialiteten och barntandläkartjänsterna skall vara kvar (yrkande 1). Motionärerna anser att framför allt behovet hos de handikappade barnen motiverar att barntandläkarna och barntandläkarspecialiteten bör finnas kvar.
I motion So412 av Karin Israelsson m.fl. (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om bibehållande av barnspecialiteten inom tandvården (yrkande 2). Motionärerna motsätter sig utredningsförslaget att barnspecialiteten inom tandvården slopas. I motionen framhålls att barn med odontologiska problem, som har allvarliga kroniska sjukdomar, t.ex. cystisk fibros eller någon tumörsjukdom, är mycket svårbehandlade. Det kan därför inte hållas för troligt att deras speciella krav på vård och omsorg kan tillgodoses av allmäntandläkare.
I motion So426 av Anita Stenberg m.fl. (mp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att barntandläkarspecialiteten och barntandläkartjänsterna skall vara kvar. Motionärerna framhåller att en centralisering av behandlingen av barn med svåra handikapp innebär både långa köer och tröttande resor för just dem som redan har svårt att röra sig. Detta innebär ytterligare komplikationer för barn och familjer, som redan har en komplicerad vardag, sägs det i motionen. För dessa barn är det, enligt motionen, nödvändigt att de som behandlar dem har specialkunskap och erfarenhet av kontakt med handikappade barn. För närvarande finns det sju erkända specialiteter inom tandvården, däribland barntandvård. 1989 års utredning om tandläkarnas specialistutbildning (TSU 89) föreslog som framtida specialiteter ortodonti, oral kirurgi och oral rehabilitering (Ds 1990:48). Barntandvård föreslogs däremot inte längre vara en specialitet. Med hänsyn framför allt till patientsäkerheten föreslog utredningen att särskilda riktlinjer i form av allmänna råd från socialstyrelsen borde utarbetas för bl.a. verksamhetsområdet barntandvård vad gäller utbildningen för tandläkare som skall inneha särskilda tjänster inom de angivna ämnesområdena.
I propositionen anförs att avgränsningen av och innehållet i olika specialiteter blir beroende av forskningen och tandvårdens utveckling. Det finns därför, enligt propositionen, begränsade möjligheter att på förhand bedöma och reglera antalet specialiteter och deras inriktning. Det gäller därför att skapa ett system som är flexibelt och successivt kan anpassas till nya förutsättningar i samhällsutvecklingen, finansieringsformer och sjukdomspanoramat utan att det krävs för stora insatser för att utreda och förändra regelsystemet, sägs det. Enligt propositionen bör regeringen, liksom hittills, besluta om vilka specialiteter som skall finnas. Såväl specialitetsindelningen som målbeskrivningarna bör bli föremål för en regelbunden översyn och revidering, framhålls det. Det traditionella specialistbegreppet bör, bl.a. av hänsyn till patientsäkerheten, bibehållas även inom tandvården. Avsikten är, enligt propositionen, att socialstyrelsen skall få i uppdrag att inkomma med förslag till specialiteter inom tandvården. Föredraganden vill i det sammanhanget särskilt framhålla de behov av fördjupade kunskaper som finns för patienter med bl.a. handikapp samt olika sjukdomstillstånd som medför ökade tandvårdsbehov. Utredningens förslag om att införa särskilda behörighetsämnen som är statligt reglerade bör enligt propositionen inte genomföras.
Utskottet gör följande bedömning.
Det ankommer på regeringen att besluta om vilka specialiteter inom tandvården som skall finnas. Enligt propositionen har regeringen för avsikt att ge socialstyrelsen i uppdrag att inkomma med förslag till specialiteter. I propositionen framhåller föredraganden i detta sammanhang särskilt de behov av fördjupade kunskaper som finns för patienter med bl.a. handikapp samt olika sjukdomstillstånd som medför ökade tandvårdsbehov. Mot denna bakgrund anser utskottet att riksdagen inte bör ta något initiativ i frågan. Utskottet avstyrker motionerna So67 (fp) yrkande 2, So68 (fp), So70 (mp) yrkande 1, So412 (c) yrkande 2 och So426 (mp).
Specialistutbildningens anknytning till tandläkarhögskolorna
I motion So69 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om specialistutbildningens anknytning till tandläkarhögskolor (yrkande 1). Motionärerna anser det angeläget att specialistutbildningen har en forskningsanknytning och därför alltid skall vara knuten till någon av de fyra tandläkarhögskolorna eller de speciella utbildningsenheterna i Jönköping, Örebro och Linköping.
I motion Ub630 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en förändring och utökning av odontologisk specialist- och vidareutbildning (yrkande 2). Motionärerna anser att den högre tandläkarutbildningen bör ha forskningsanknytning, varför specialistutbildning enligt motionen bör förläggas till nuvarande odontologiska fakulteter utöver den undervisning som för närvarande äger rum i Jönköping och Örebro. En utveckling av vidareutbildningen för både allmäntandläkare och specialisttandläkare bör också främjas, framhålls i motionen.
I dag finns fyra odontologiska fakulteter, nämligen vid Karolinska institutet och vid universiteten i Lund, Göteborg och Umeå.
Specialistutbildning bedrivs i dag av landstingen i Jönköpings, Örebro och Stockholms län. Landstinget i Östergötlands län planerar att påbörja specialistutbildning hösten 1991. Vidare bedrivs specialistutbildning av tandvårdshuvudmännen i Göteborgs kommun och Västerbottens län samt vid de odontologiska fakulteterna i samband med grundutbildningen av tandläkare i Stockholm och Malmö.
I propositionen slås fast att kostnadsansvaret för den teoretiska undervisningen skall åvila huvudmännen. I propositionen framhålls vidare att specialisterna, genom sin nära relation till de odontologiska och medicinska fakulteterna, fungerar som länken mellan universiteten och den kliniska vardagen. På så sätt anses nya kunskaper inom grundforskning och klinisk forskning snabbt kunna omsättas till kliniskt handlande. För en meningsfull och kvalitativt godtagbar utbildning krävs, enligt propositionen, tillgång till i första hand kliniskt kunnande men också vetenskaplig erfarenhet och pedagogisk insikt. De utbildningsansvariga vid de särskilda enheterna är också vetenskapligt meriterade och bedriver egen forskning. Kraven på forskningsanknytning av specialistutbildningen är desamma vid de särskilda utbildningsenheterna i Jönköping, Örebro och Linköping som vid universiteten. Av utbildningsprogrammet för specialistutbildningen i Jönköping framgår t.ex. att det finns ett samarbetsavtal mellan odontologiska fakulteten vid Göteborgs universitet och odontologiska institutionen i Jönköping rörande forskarutbildning. I propositionen delas uppfattningen i TSU 89 att utbildningsklinikerna skall godkännas av socialstyrelsen och presentera ett utbildningsprogram. Detta gäller även den kommunala tandvård som bedrivs i anslutning till de odontologiska fakulteterna. Socialstyrelsen bör, enligt propositionen, ange riktlinjer för vilka kriterier som kliniken skall uppfylla för att den skall kunna godkännas som utbildningsklinik. Ett samarbete i dessa frågor bör ske med huvudmännen, sägs det.
Departementschefen understryker starkt vikten av att en möjlighet till vidareutveckling och efterutbildning ges till alla personalkategorier inom tandvården. Hon är dock inte beredd att föreslå något statligt stöd till denna form av utbildning. Den är, framhålls det i propositionen, vilket också statskontoret har påpekat, att jämställa med sådan fort- och vidareutbildning som i andra sammanhang bekostas av arbetsgivaren eller den enskilde.
Utskottet gör följande bedömning.
Enligt propositionen skall utbildningsklinikerna godkännas av socialstyrelsen. För godkännande skall kliniken presentera ett utbildningsprogram. Socialstyrelsen bör, enligt propositionen, ange riktlinjer för vilka kriterier som kliniken skall uppfylla för att den skall godkännas som utbildningsklinik. Mot denna bakgrund avstyrker utskottet motionerna So69 (m) yrkande 1 och Ub630 (m) yrkande 2.
Harmonisering med EG
I motion So69 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om harmonisering av reglerna för den svenska specialistutbildningen med de regler som gäller inom EG (yrkande 2). Motionärerna finner det märkligt att regeringen inte avvaktar det arbete med harmonisering av specialistutbildningen som pågår inom EG utan i stället uppenbarligen anser att den svenska specialistutbildningen skall justeras i efterhand.
Inom EG är för närvarande två specialiteter erkända, ortodonti och oral kirurgi (78/686 EEG och 78/687 EEG). Krav har ställts upp på specialistutbildningen som bl.a. gäller utbildningens tid och omfattning. Specialistutbildningen skall omfatta minst tre års heltidstjänstgöring. Utbildning på deltid kan medges under vissa förhållanden.
TSU 89 föreslog att målformuleringarna skulle innehålla en uppskattad utbildningstid. I bestämmelserna om specialistutbildningen borde anges att utbildningstiden inte får underskrida den av EG beslutade tiden om inte särskilda skäl förelåg. Genom detta ansåg utredningen att EGs krav på en bestämd utbildningstid var uppfyllt. I propositionen delas utredningens bedömning.
Utformningen av specialistutbildningen överensstämmer, enligt propositionen, med EGs motsvarande direktiv. Arbete pågår med att samordna utbildningsplanerna för de aktuella specialiteterna inom EG-länderna. En fortlöpande bevakning från svensk sida bör ske så att vårt regelsystem kan harmoniseras med EGs, framhålls det i propositionen. Enligt uppgift från regeringskansliet ligger Sverige långt framme i diskussioner av frågan om vilka eventuella ytterligare specialiteter som bör finnas.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet konstaterar att det inte råder någon motsättning mellan förslagen i propositionen om specialistutbildning för tandläkare och de krav som uppställs av EG. Utvecklingen inom EG följs fortlöpande från svensk sida. Något initiativ från riksdagens sida behövs inte. Utskottet avstyrker därför motion So69 (m) yrkande 2.
Examination
I motion So69 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av att specialistutbildningarna avslutas med examination (yrkande 3). Enligt motionärerna är ett oavvisligt kvalitetskrav att utbildningen avslutas med examination vid någon av högskolorna. Enbart ett intyg från en klinikchef är inte tillräckligt.
Enligt 4 § behörighetslagen prövar socialstyrelsen frågor om meddelande av specialistkompetens.
Enligt propositionen bör socialstyrelsen, liksom hittills, utfärda bevis om specialistkompetens. Ett sådant kompetensbevis skall, enligt propositionen, grunda sig på den ansvarige klinikchefens bedömning att målbeskrivningens krav för den sökta specialiteten är uppfyllda, heter det.
Utskottet gör följande bedömning.
Ett kompetensbevis skall enligt regeringens förslag grunda sig på den ansvarige klinikchefens bedömning att målbeskrivningens krav för den sökta specialiteten är uppfyllda. Socialstyrelsen skall utfärda beviset om specialistkompetens. Utskottet anser att dessa villkor är en tillräcklig garanti för att målen för specialistutbildningen har uppnåtts. Motion So69 (m) yrkande 3 avstyrks därför.
Utskottet godkänner de riktlinjer för tandläkares specialistutbildning som har angetts i propositionen.
Övriga förslag i propositionen
Utskottet har inte något att erinra mot de av regeringen föreslagna ändringarna i lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m., tandvårdslagen och lagen om allmän försäkring, vilka inte mött några erinringar i form av motioner.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande 2 och 9 §§ i regeringens förslag att riksdagen med bifall till propositionen i denna del och med avslag på motionerna 1990/91:So67 yrkande 1 och 1990/91:So70 yrkande 2 antar 2 och 9 §§ i förslaget till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., res. 1 (mp)
2. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. i övrigt att riksdagen antar i propositionen framlagt förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. i den mån förslaget inte behandlats under tidigare moment,
3. beträffande specialisttandvård för barn att riksdagen avslår motionerna 1990/91:So67 yrkande 2, 1990/91:So68, 1990/91:So70 yrkande 1, 1990/91:So412 yrkande 2 och 1990/91:So426, res. 2 (mp)
4. beträffande specialistutbildningens forskningsanknytning att riksdagen avslår motionerna 1990/91:So69 yrkande 1 och 1990/91:Ub630 yrkande 2, res. 3 (m)
5. beträffande harmonisering med EG att riksdagen avslår motion 1990/91:So69 yrkande 2,
6. beträffande examination att riksdagen avslår motion 1990/91:So69 yrkande 3, res. 4 (m)
7. beträffande riktlinjer för tandläkares specialistutbildning att riksdagen godkänner de riktlinjer för tandläkares specialistutbildning som har angetts i propositionen,
8. beträffande övriga lagförslag att riksdagen antar de i propositionen framlagda förslagen till 1. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m., 2. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125), 3. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring.
Stockholm den 21 maj 1991
På socialutskottets vägnar
Daniel Tarschys
Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Anita Persson (s), Sten Svensson (m), Aina Westin (s), Per Stenmarck (m), Johnny Ahlqvist (s), Rinaldo Karlsson (s), Ingegerd Anderlund (s), Ingrid Hemmingsson (m), Rosa Östh (c), Gudrun Schyman (v), Anita Stenberg (mp), Jan Andersson (s), Sinikka Bohlin (s), Barbro Westerholm (fp) och Göran Engström (c).
Reservationer
1. 2 och 9 §§ i regeringens förslag (mom. 1)
Anita Stenberg (mp) anser
dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 7 börjar med "Utskottet instämmer" och på s. 8 slutar med "nya bestämmelserna." bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att tandhygienisterna för närvarande inte bör få legitimation. Tandhygienisten bör arbeta under en tandläkare som ställer diagnosen och bestämmer vilken behandling som skall utföras. Det bör, enligt utskottet, åvila tandläkaren att remittera patienten till hygienisten och kontrollera behandlingen efteråt.
Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motionerna So67 (fp) yrkande 1 och So70 (mp) yrkande 2 och med avslag på propositionen i denna del som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:
1. beträffande 2 och 9 §§ i regeringens förslag att riksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So67 yrkande 1 och 1990/91:So70 yrkande 2 och med avslag på propositionens förslag i denna del som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
2. Specialisttandvård för barn (mom. 3)
Anita Stenberg (mp) anser
dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 10 börjar med "Det ankommer" och slutar med "So426 (mp)." bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att barnspecialiteten inom tandvården och barntandläkartjänsterna bör vara kvar. En centralisering av behandlingen av barn med svåra handikapp medför både långa köer och tröttande resor för just dem som redan har svårt att röra sig. Detta innebär ytterligare komplikationer för barn och familjer, som redan har en komplicerad vardag. Utskottet anser det nödvändigt att de som behandlar dessa barn har specialkunskap och erfarenhet av kontakt med handikappade barn. Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motionerna So67 (fp) yrkande 2, So68 (fp), So70 (mp) yrkande 1, So412 (c) yrkande 2 och So426 (mp) som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa:
3. beträffande specialisttandvård för barn att riksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So67 yrkande 2, 1990/91:So68, 1990/91:So70 yrkande 1, 1990/91:So412 yrkande 2 och 1990/91:So426 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
3. Specialistutbildningens forskningsanknytning (mom. 4)
Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingrid Hemmingsson (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 11 börjar med "Enligt propositionen" och slutar med "(m) yrkande 2." bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att specialistutbildningen alltid skall vara knuten till någon av de fyra tandläkarhögskolorna eller de speciella utbildningsenheterna i Jönköping, Örebro och Linköping. Enligt utskottet är det angeläget att specialistutbildningen har en forskningsanknytning för att grundlägga möjligheterna till ett fortgående utvecklande av de egna kunskaperna och för att skapa intresse för att följa vetenskaplig utveckling. Stora delar av specialistutbildningen bör dock kunna förläggas till av socialstyrelsen godkända annexkliniker som i utbildningshänseende samverkar med högskolorna.
Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motionerna So69 (m) yrkande 1 och Ub630 (m) yrkande 2 som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 4 bort hemställa:
4. beträffande specialistutbildningens forskningsanknytning att riksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So69 yrkande 1 och 1990/91:Ub630 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
4. Examination (mom. 6)
Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingrid Hemmingsson (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 12 börjar med "Ett kompetensbevis" och slutar med "avstyrks därför." bort ha följande lydelse:
Utskottet anser i likhet med motion So69 att ett oavvisligt kvalitetskrav är att specialistutbildningen avslutas med examination vid någon av högskolorna. Enbart ett intyg från en klinikchef kan inte anses tillräckligt.
Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motion So69 (fp) yrkande 3 som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 6 bort hemställa:
6. beträffande examination att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So69 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
Särskilt yttrande
Specialisttandvård för barn (mom. 3)
Daniel Tarschys (fp), Sten Svensson (m), Per Stenmarck (m), Ingrid Hemmingsson (m), Rosa Östh (c), Barbro Westerholm (fp) och Göran Engström (c) anför:
Vi vill framhålla att behovet av specialisttandvård för barn måste kunna tillgodoses framför allt av hänsyn till barn som är kroniskt sjuka eller handikappade och barn med tandläkarskräck.
I propositionen framlagda lagförslag
Bilaga