Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m.
Betänkande 1994/95:SoU10
Socialutskottets betänkande
1994/95:SOU10
Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m.
Innehåll
1994/95
SoU10
Sammanfattning
I betänkandet behandlas regeringens proposition 1994/95:109 Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m. och sju motionsyrkanden med anledning av propositionen.
I propositionen föreslås att de gällande bestämmelserna om rätt till etablering som privatpraktiker enligt husläkarlagen, lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik skall upphävas. De husläkare, specialistläkare och sjukgymnaster som önskar vara verksamma som privatpraktiker med offentlig finansiering måste träffa samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen om detta. Den som vid ikraftträdandet den 1 januari 1995 är verksam som privatpraktiker enligt dessa lagar får tills vidare fortsätta sin verksamhet även utan samverkansavtal.
Utskottet tillstyrker propositionen med endast ett mindre tillägg vad gäller övergångsbestämmelserna, som innebär ett krav på samverkansavtal med landstinget om läkaren/sjukgymnasten inte startat verksamheten den 14 maj 1995.
Till betänkandet har fogats fem reservationer.
Propositionen
I proposition 1994/95:109 Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m. föreslår regeringen (Socialdepartementet) att riksdagen antar i propositionen framlagda förslag till
1. lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare,
2. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,
3. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga.
Motionerna
1994/95:So20 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas att riksdagen avslår regeringens förslag vad gäller etableringen av privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster.
1994/95:So21 av Lars Leijonborg m.fl. (fp, m, c, kds) vari yrkas
1. att riksdagen avslår de föreslagna ändringarna i husläkarlagen,
2. att riksdagen, under förutsättning av bifall till yrkande 1, som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om det angelägna i att åter tillkalla Husläkardelegationen.
1994/95:So22 av Rune Backlund m.fl. (c) vari yrkas
1. att riksdagen avslår de föreslagna ändringarna i husläkarlagen,
2. att riksdagen, under förutsättning av bifall till yrkande 1, som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om det angelägna i att åter tillkalla Husläkardelegationen,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utveckling av husläkarsystemet.
1994/95:So23 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) vari yrkas att riksdagen avslår propositionen.
Utskottet
Propositionen i huvuddrag
I propositionen läggs fram förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare, lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.
Förslagen till ändringar i husläkarlagen innebär att den som vill etablera sig som privatpraktiserande husläkare med offentlig finansiering endast kan göra det om ett samverkansavtal upprättas med landstinget. Utan ett sådant avtal kan husläkaren inte kräva att landstinget betalar ersättning. Dessutom upphävs bestämmelsen om att landstinget skall fördela dem som inte har avstått från att förtecknas och inte själva valt en husläkare på husläkarna inom landstinget.
Förslagen till ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik innebär att de bestämmelser i respektive lag som reglerar rätten att etablera sig som privatpraktiker med ersättning för sin verksamhet från sjukvårdshuvudmännen upphör att gälla. I stället införs bestämmelser som innebär att den som vill etablera sig som privatpraktiserande specialistläkare i öppen vård eller sjukgymnast får tillgång till offentlig finansiering endast under förutsättning att ett samverkansavtal träffas med sjukvårdshuvudmannen.
Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1995.
Avslag på propositionen
I motion So23 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) hemställs att riksdagen avslår propositionen. Motionärerna anför att på nästan alla områden innebär konkurrens en stimulans till förnyelse. Så är också fallet med sjukvård. Om en läkare eller sjukgymnast inte har möjlighet att etablera sig och få ersättning för detta på likartade villkor som gäller för landstingens personal, så har självfallet inte medborgarna möjlighet att välja dem annat än med ekonomiska uppoffringar. Etableringsfrihet handlar därför, enligt motionen, både om vårdgivarnas och patienternas frihet. Det finns enligt motionärerna ett problem med en friare etablering av vårdpersonal i ett system med gemensam finansiering-- totalkostnadskontrollen. Detta måste dock ställas mot de ökade möjligheter till förnyelse och besparingar som en ökad konkurrens kan ge. De ändringar i riktning mot fri etablering som genomfördes under föregående mandatperiod innebar, enligt motionärerna, ett försök till en avvägning mellan å ena sidan önskemålen om totalkostnadskontroll och å andra sidan önskemål om ökad frihet och ökad konkurrens. Regeringens proposition innebär att hela tanken på en avvägning förkastas. Eftersom de i propositionen framförda ändringsförslagen innebär oacceptabla försämringar för patienternas valfrihet och kommer att leda till att det fortsatta effektiviseringsarbetet inom sjukvården försvåras bör propositionen i sin helhet avslås, enligt motionärerna.
Utskottets bedömning
Utskottet, som delar regeringens inställning i propositionen, avstyrker motion So23 (fp).
Förslaget till ändringar i lagen om husläkare
Propositionen
I propositionen föreslås att lagens 7, 18 och 19 §§ skall upphöra att gälla. Den förstnämnda bestämmelsen gäller den s.k. passiva listningen. De två övriga rör anmälnings- och samrådsskyldighet i samband med nyetablering. I 17 § föreslås en ändring som innebär att det som en tillkommande förutsättning för etablering som husläkare i privat verksamhet och den därmed följande rätten till husläkarersättning ställs upp ett krav på samverkansavtal mellan husläkaren och landstinget. Detta krav ger landstinget en möjlighet att bl.a. bedöma befolkningens behov av husläkare i landstinget eller en del av detta. Om det enligt landstingets bedömning inte finns behov av fler husläkare i en viss del av landstingets område, kan landstinget, enligt propositionen, hejda vidare etableringar där genom att vägra teckna samverkansavtal.
Vidare föreslås att den som vid ikraftträdandet är verksam som privatpraktiserande husläkare får fortsätta sin verksamhet utan samverkansavtal. De läkare som före den 14 november 1994, i enlighet med hittillsvarande regler, anmält till landstinget att de avser att vara verksamma som husläkare, föreslås få påbörja verksamheten utan samverkansavtal.
Motioner
I motion So21 av Lars Leijonborg m.fl. (fp, m, c, kds) hemställs att riksdagen avslår de föreslagna ändringarna i husläkarlagen (yrkande 1). Motionärerna anför att husläkarreformen avsågs genomföras under åren 1994 och 1995. Trots att mindre än hälften av denna tid har gått, så har reformen redan fått mycket positiva effekter enligt motionärerna. Enligt de rapporter som den statliga Husläkardelegationen överlämnat till regeringen har över 5,5 miljoner redan listat sig aktivt. Denna höga siffra har uppnåtts trots att vissa län valt att vänta med reformen till slutet av tvåårsperioden. Utöver dessa 5,5 miljoner aktivt listade, har landstingen passivt listat 1,2 miljoner. Totalt har 6,7 miljoner svenskar således nu en husläkare, anför motionärerna. Av delegationens rapporter framgår också att målet om en husläkare per 2 000 invånare redan har uppnåtts och att spridningen över landet är jämnare än tidigare.
I motion So22 av Rune Backlund m.fl. (c) framförs ett liknande förslag (yrkande 1).
Under förutsättning av bifall till yrkande 1 i motionerna So21 och So22 begärs (yrkande 2 i resp. motion) att riksdagen ger regeringen till känna vad som anförts om det angelägna i att åter tillkalla Husläkardelegationen. Motionärerna anför att den dåvarande regeringen tillsatte delegationen med uppgift att följa upp reformen och att om skäl förelåg föreslå förbättringar.
I motion So22 (c) begärs vidare att riksdagen ger regeringen till känna vad som i motionen anförts om utveckling av husläkarsystemet (yrkande 3). Motionärerna anför bl.a. att husläkarsystemet är en ny reform och måste följas upp, utvärderas och kontinuerligt förändras och förbättras.
Utskottets bedömning
Utskottet delar inte motionärernas uppfattning om husläkarreformens positiva effekter. Utskottet anser i likhet med regeringen att husläkarlagen är alltför detaljerad och styrande för att sjukvårdshuvudmännen på bästa sätt skall kunna anpassa den öppna vården/primärvården till befolkningens behov. Positiva inslag i husläkarlagen är dock att den betonar den enskildes rätt till en god vård, rätt att välja läkare och kontinuitet i läkarkontakten. Utskottet delar regeringens inställning att nu gällande bestämmelser om husläkares rätt att etablera sig som privatpraktiker bör upphävas samt att det bör krävas samverkansavtal mellan den husläkare som vill etablera sig i privat verksamhet och landstinget. Härigenom ges landstinget möjlighet att hejda vidare etableringar inom ett område där det enligt landstingets mening inte finns behov av fler husläkare. Utskottet tillstyrker förslagen till ändringar i husläkarlagen med endast ett mindre tillägg vad gäller punkt 3 i övergångsbestämmelserna. Tillägget innebär ett krav på samverkansavtal med landstinget om läkaren inte startat verksamheten den 14 maj 1995. Utskottet avstyrker motionerna So21 (fp, m, c, kds) och So22 (c) yrkandena 1 och 2.
Vad härefter gäller yrkande 3 i motion So22 (c) om utveckling av husläkarsystemet konstaterar utskottet att regeringen har för avsikt att i en kommande proposition ange vissa riktlinjer för hur den framtida primärvården bör utvecklas. Avsikten är att sjukvårdshuvudmännen skall ges möjlighet att organisera den öppna vården som de finner lämpligt. Om sjukvårdshuvudmännen anser att ett husläkarsystem är en bra organisationsform kan de organisera den öppna vården så även i fortsättningen. Sjukvårdshuvudmännen kommer då inte att vara bundna av detaljerade lagregler. Med det anförda avstyrker utskottet motionsyrkandet.
Förslaget till ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik
Propositionen
I propositionen föreslås att 11--13 §§ i dessa lagar om anmälnings- och samrådsskyldighet i samband med nyetablering skall upphöra att gälla. Vidare föreslås förändringar i lagarnas 1, 5 och 19 §§, vilka innebär att läkarvårdsersättning/sjukgymnastikersättning endast lämnas till läkare/sjukgymnast som har samverkansavtal med landstinget. I ett samverkansavtal bör enligt propositionen tas upp frågor om t.ex. verksamhetens lokalisering och omfattning samt i vilken utsträckning vikarie får anlitas.
Enligt förslaget blir landstinget inte skyldigt att betala läkarvårds-/sjukgymnastikersättning innan samverkansavtal ingåtts.
I 7 § lagen om läkarvårdsersättning föreslås en följdförändring beträffande s.k. Europaläkare.
Motion
I motion So20 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att riksdagen avslår regeringens förslag vad gäller etablering av privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster. Motionärerna avvisar regeringens förslag som innebär att ett offentligt monopol införs på nytt inom sjukvården. Detta kommer enligt motionärerna att inskränka patienternas valfrihet och motverka förnyelse och effektivisering.
Utskottets bedömning
Utskottet konstaterar att sjukvårdshuvudmännen med nu gällande bestämmelser om etablering för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster i princip inte har någon möjlighet att styra dessa privatpraktikers mottagningar till områden där behoven är störst eller att förhindra etablering inom områden där tillgången redan är mycket god. Bestämmelserna utgör en risk för att vårdkonsumtionen kommer att styras av tillgång mer än faktiska vårdbehov.
Utskottet delar regeringens bedömning att de nu gällande bestämmelserna om etableringsrätt för specialistläkare och sjukgymnaster försvagar sjukvårdshuvudmännens möjligheter att uppfylla målet i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Genom de ändringar som föreslås ökar möjligheterna för sjukvårdshuvudmännen att kontrollera totalkostnaderna.
Utskottet tillstyrker förslagen till ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik med endast ett mindre tillägg vad gäller punkt 3 i övergångsbestämmelserna till respektive lag. Tillägget innebär ett krav på samverkansavtal med landstinget om läkaren/sjukgymnasten inte startat verksamheten den 14 maj 1995. Utskottet avstyrker motion So20 (m).
Hemställan
Utskottet hemställer 1. beträffande avslag på propositionen att riksdagen avslår motion 1994/95:So23, res. 1 (fp) 2. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So21 och 1994/95:So22 yrkandena 1 och 2 antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare med den ändringen att punkt 3 i övergångsbestämmelserna får följande tillägg: "Om verksamheten inte startat den 14 maj 1995 krävs dock samverkansavtal", res. 2 (fp, m, c, kds) 3. beträffande utveckling av husläkarsystemet att riksdagen avslår motion 1994/95:So22 yrkande 3, res. 3 (c) res. 4 (fp) - motiv. 4. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen 1993:1651) om läkarvårdsersättning att riksdagen med avslag på motion 1994/95:So20 delvis antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning med den ändringen att punkt 3 i övergångsbestämmelserna får följande tillägg före den sista meningen: "Om verksamheten inte startat den 14 maj 1995 krävs samverkansavtal", res. 5 (m) - delvis. 5. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik att riksdagen med avslag på motion 1994/95:So20 delvis antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik med den ändringen att punkt 3 i övergångsbestämmelserna får följande tillägg: "Om verksamheten inte startat den 14 maj 1995 krävs dock samverkansavtal". res. 5 (m) - delvis
Stockholm den 8 december 1994 På socialutskottets vägnar Sten Svensson
I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Bo Holmberg (s), Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson (s), Roland Larsson (c), Christina Pettersson (s), Liselotte Wågö (m), Stig Sandström (v), Marianne Jönsson (s), Leif Carlson (m), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kds), Conny Öhman (s), Mariann Ytterberg (s), Birgitta Wichne (m) och Kerstin Heinemann (fp).
Reservationer
1. Avslag på propositionen (mom. 1)
Kerstin Heinemann (fp) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 3 som börjar med "Utskottet, som" och slutar med "So23 (fp)." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas uppfattning att konkurrens innebär en stimulans till förnyelse på nästan alla områden inklusive sjukvården. Etableringsfrihet handlar om både vårdgivarnas och patienternas frihet. Nu gällande bestämmelser om fri etablering för specialistläkare och sjukgymnaster innebär enligt utskottet ett försök till en avvägning mellan å ena sidan önskemål om totalkostnadskontroll och å andra sidan önskemål om ökad konkurrens och ökad frihet. Utskottet anser att propositionens ändringsförslag innebär oacceptabla försämringar för patienternas valfrihet. Utskottet anser att förslagen kommer att leda till att effektiviseringsarbetet inom sjukvården försvåras. Riksdagen bör mot denna bakgrund och med anledning av motion So23 (fp) avslå propositionen.
dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa 1. beträffande avslag på propositionen att riksdagen med bifall till motion 1994/95:So23 avslår propositionen.
2. Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare (mom. 2)
Sten Svensson (m), Roland Larsson (c), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Chatrine Pålsson (kds), Birgitta Wichne (m) och Kerstin Heinemann (fp) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 4 som börjar med "Utskottet delar" och på s. 5 slutar med "yrkandena 1 och 2." bort ha följande lydelse:
Utskottet motsätter sig regeringens förslag till ändringar i husläkarlagen. Reformen avsågs genomföras under åren 1994 och 1995. Trots att mindre än halva denna tid har gått har reformen redan fått mycket positiva effekter. Utskottet kan t.ex. konstatera utifrån Husläkardelegationens rapporter att över 5,5, miljoner människor har listat sig aktivt. Därutöver har landstingen passivt listat 1,2 miljoner människor. Målet om en husläkare per 2 000 invånare har uppnåtts. Vidare är spridningen över landet av husläkare jämnare än tidigare. Utskottet anser vidare att en Husläkardelegation åter bör tillkallas. Riksdagen bör mot denna bakgrund och med anledning av motionerna So21 (fp, m, c, kds) och So22 (c) yrkandena 1 och 2 avslå förslaget till ändringar i husläkarlagen.
dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa: 2. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So21 och 1994/95:So22 yrkandena 1 och 2 avslår propositionens förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare.
3. Utveckling av husläkarsystemet (mom. 3)
Roland Larsson (c) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 5 som börjar med "Vad härefter" och slutar med "motionsyrkandet." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas bedömning att husläkarlagen ger de ansvariga landstingen möjligheter att utforma primärvården med stor hänsyn till lokala förhållanden. Därigenom ges också möjligheten för landstingen att kontrollera och styra kostnadsutvecklingen. Utskottet delar också bedömningen att husläkarreformen måste följas upp och kontinuerligt förändras och förbättras. Särskilt viktigt är det enligt utskottet att belysa i vilken omfattning reformen ger utrymme för lokala lösningar och i vad mån husläkarnas uppgifter kan förändras och utvidgas. Läkarinsatserna bör integreras med primärvårdens övriga uppgifter så att individens valfrihet kan förenas med kraven om en behovsstyrd vård. Utskottet anser också att det är viktigt att olika driftsformer får likvärdiga förutsättningar. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion So22 (c) yrkande 3 ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa: 3. beträffande utveckling av husläkarsystemet att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So22 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.
4. Utveckling av husläkarsystemet (motiveringen till mom. 3)
Kerstin Heinemann (fp) anser
att det avsnitt i betänkandet på s. 5 som börjar med "Vad härefter" och slutar med "detaljerade lagregler." bort ha följande lydelse:
Vad härefter gäller yrkande 3 i motion 1994/95:So22 (c) om utveckling av husläkarsystemet konstaterar utskottet att husläkarlagen ger sjukvårdshuvudmännen stort utrymme att lokalt besluta om organisationen för den öppna vården med hänsyn till lokala förutsättningar. Detta innebär bl.a. möjligheter att ta ställning till hur samverkan med hälso- och sjukvården i övrigt skall ske.
5. Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning m.m. (mom. 4 och 5)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 6 som börjar med "Utskottet konstaterar" och slutar med "motion So20 (m)." bort ha följande lydelse:
Utskottet avvisar regeringens förslag att på nytt införa ett offentligt monopol inom sjukvården eftersom det kommer att inskränka patienternas möjlighet att välja läkare och sjukgymnast, samtidigt som vårdpersonalens möjlighet att välja arbetsgivare minskar väsentligt. Utskottet anser vidare att förslaget motverkar en billig och bra vård, som patienterna efterfrågar, till förmån för den dyrare offentliga vården. Utskottet har också noterat att ett av skälen till att regeringen nu föreslår att den fria etableringen skall upphöra är att den skulle dränera sjukvårdens ekonomi. Utskottet delar inte den uppfattningen utan anser att den fria etableringsrätten innebär både ökad kvalitet för den enskilde patienten, som har fått ett större inflytande över sin vård, och ökad konkurrens med möjlighet till större utbud, ökad tillgänglighet och på sikt minskade kostnader som följd. Utskottet motsätter sig således förslagen till ändringar i lagen om läkarvårdersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Riksdagen bör mot denna bakgrund och med anledning av motion So20 (m) avslå dessa lagförslag.
dels att utskottet under mom. 4 och 5 bort hemställa: 4--5. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning m.m. att riksdagen med bifall till motion 1994/95:So20 avslår propositionens förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.
Bilaga
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1 Propositionen 1 Motionerna 2 Utskottet 2 Propositionen i huvuddrag 2 Avslag på propositionen 3 Förslaget till ändringar i lagen om husläkare 3 Förslaget till ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik 5 Hemställan 6 Reservationer 7 1. Avslag på propositionen (mom. 1) 7 2. Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare (mom. 2) 8 3. Utveckling av husläkarsystemet (mom. 3) 8 4. Utveckling av husläkarsystemet (motiveringen till mom. 3) 9 5. Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning m.m. (mom. 4 och 5) 9 Bilaga: I propositionen framlagda lagförslag 11