Vissa läkemedelsfrågor
Betänkande 1995/96:SoU10
Socialutskottets betänkande
1995/96:SOU10
Vissa läkemedelsfrågor
Innehåll
1995/96 SoU10
Sammanfattning
I betänkandet behandlas 14 motionsyrkanden om olika läkemedelsfrågor från den allmänna motionstiden 1995, bl.a. om Apoteksbolagets monopol och om beroende och missbruk av läkemedel. Utskottet avstyrker samtliga motions-yrkanden främst med hänsyn till kommande förslag från regeringen när det gäller Apoteksbolaget och de insatser som gjorts eller förberetts för att komma till rätta med beroendet och missbruket av vissa läkemedel. Till betänkandet har fogats en reservation (m).
Motionerna
1994/95:So223 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas
31. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om epidemiologiska studier av läkemedelsberoende,
32. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av behandlingsresurser för patienter med läkemedelsberoende,
33. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om forskning om läkemedelsberoende.
1994/95:So425 av Lennart Fremling och Barbro Hietala Nordlund (fp, s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av att informera läkarkåren om möjligheten att använda provförpackningar av läkemedel i större omfattning.
1994/95:So442 av Carl G Nilsson och Ingvar Eriksson (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om försäljning av receptfria läkemedel.
1994/95:So458 av Nils-Göran Holmqvist m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av åtgärder för en ökad tillämpning av möjligheten av provförskrivning av medicin.
1994/95:So460 av Bengt Silfverstrand och Birthe Sörestedt (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av konkreta insatser för att förebygga missbruk av beroendeframkallande läkemedel.
1994/95:So484 av Fanny Rizell m.fl. (kds) vari yrkas
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om registrering och kontroll av läkares förskrivning av bensodiazepiner,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om samkörning av de olika apotekens register för en kartläggning av den totala förskrivningen av bensodiazepiner.
1994/95:So489 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas
15. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om läkemedelsområdet.
1994/95:Sf204 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas
4. att riksdagen beslutar att ADA ombildas till ett från Apoteksbolaget självständigt aktiebolag i enlighet med vad som anförts i motionen,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en utförsäljning av ADA,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om Apoteksbolagets monopol,
8. att riksdagen beslutar om ändringar av lagen om detaljhandel med läkemedel i enlighet med förslagen i proposition 1993/94:106.
Ärendets beredning
Utskottet har hållit en sluten utfrågning om olika läkemedelsfrågor. Representanter för Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Läkemedelsindustriför- eningen, Svenska Läkaresällskapet och Kilen (Kooperativt institut för läkemedelsberoende) utfrågades bl.a. om användningen av antidepressiva medel och bensodiazepiner. Även frågor om läkemedelsberoende och missbruk behandlades. Utskottet har även besökt Kilen i Stockholm.
Utskottet
Apoteksbolaget
I motion Sf204 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att riksdagen beslutar att ADA ombildas till ett från Apoteksbolaget självständigt aktiebolag (yrkande 4), att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en utförsäljning av ADA och vad i motionen anförts om Apoteksbolagets monopol (yrkandena 5 och 6) samt att riksdagen beslutar om ändringar av lagen om detaljhandel med läkemedel i enlighet med förslagen i proposition 1993/94:106 (yrkande 8). Motionärerna anser att ADA som ett första steg skall göras till ett självständigt och från Apoteksbolaget fristående företag. Med hänsyn till statens knappa finansiella resurser bör en försäljning av ADA övervägas. Enligt motionärerna är det inte befogat att staten skall driva ett företag som minst lika effektivt kan drivas i privat regi. Vidare anför motionärerna att den borgerliga regeringens förslag i proposition 1994/95:9 beträffande detaljhandel med läkemedel bör antas av riksdagen. Ändringarna skulle snabbt leda till effektiviseringsvinster dels för sjukvården vad gäller läkemedel till slutenvården, dels genom en bättre tillgänglighet för egenvårdspreparat och vissa hjälpmedel. Därutöver föreslår motionärerna att Riksförsäkringsverket skall få i uppdrag att arbeta fram rutiner som är anpassade till ett apoteksväsende som arbetar under konkurrens samt att utformningen av tillsyns- och kontrollrutiner m.m. i enlighet med vad som föreslogs i 1992 års läkemedelsförsörjningsutredning (LFU 92) studeras i detalj. Målet bör enligt motionärerna vara att Apoteksbolagets monopol skall vara avskaffat till årsskiftet 1997/98.
I motion So442 av Carl G Nilsson och Ingvar Eriksson (m) begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om försäljning av receptfria läkemedel. Motionärerna anser att Apoteksbolagets monopol avseende receptfria läkemedel skall avskaffas.
Bakgrund
Apoteksbolaget bildades år 1970 för att tillhandahålla varor och tjänster inom läkemedelsområdet. Villkoren regleras i avtal mellan bolaget och staten. Verksamheten omfattar i dag försäljning av läkemedel och andra produkter som naturligen anknyter till bolagets verksamhet samt viss annan verksamhet, såsom konsult- och uppdragsverksamhet. Handel med läkemedel regleras bl.a. i lagen (1970:205) om detaljhandel med läkemedel. I lagen stadgas att detaljhandel med läkemedel endast får drivas av staten eller av juridisk person i vilken staten äger ett bestämmande inflytande. Enligt avtalet med staten har Apoteksbolaget denna ensamrätt.
Under början av 1970-talet samlades, i enlighet med riksdagens intentioner en betydande del av landets partihandelsverksamhet inom Apoteksbolaget. I dag finns två större partihandelsföretag. Dessa är Apoteksbolagets tidigare helägda dotterbolag ADA och det privatägda Kronans Droghandel (KD). Under hösten 1995 förvärvades ADA av det finska partihandelsföretaget OY Tamro Ab. Apoteksbolaget har därvid erhållit 45,5 % av aktiekapitalet och rösterna i OY Tamro Ab. ADA, som nu är dotterbolag till det finska bolaget, har ca 70 % av omsättningen i det svenska partihandelsledet och KD resterande 30 %.
Under våren 1994 föreslog dåvarande regeringen i proposition 1994/95:9, Detaljhandel med receptfria läkemedel m.m., att Apoteksbolagets monopol på receptfria läkemedel skulle inskränkas så att receptfria läkemedel förutom på apotek skall få säljas av den som fått Läkemedelsverkets tillstånd till detaljhandel med sådana läkemedel. Tillståndshavaren skulle ha farmaceutisk kompetens. Vidare föreslogs att sjukhusen skulle ges möjlighet att inköpa läkemedel även från andra partihandlare än Apoteksbolaget. Också den som fått tillstånd till partihandel med läkemedel skulle i fortsättningen ha rätt att sälja läkemedel till sjukhusen. Förslagen i propositionen grundades bl.a. på Läkemedelsförsörjningsutredningens delbetänkande (SOU 1993:106) Läkemedel och kompetens. Efter regeringsskiftet hösten 1994 återkallades propositionen och behandlades således inte av riksdagen.
I mars 1995 tillsattes inom Socialdepartementet en arbetsgrupp med uppdrag att sammanställa och analysera uppgifter rörande Apoteksbolagets hittillsvarande verksamhet. Arbetsgruppens slutsatser och förslag redovisas i rapporten Apoteksbolagets framtida roll, Ds 1995:82. Förslagen rör i huvudsak två områden, dels den framtida omfattningen och inriktningen av Apoteksbolagets ensamrätt, dels åtgärder för att precisera och effektivisera Apoteksbolagets verksamhet. Arbetsgruppen har samrått med Utredningen om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). Arbetsgruppens förslag och HSU 2000:s förslag om vissa läkemedelsfrågor som redovisas i betänkandet, Reform på recept (SOU 1995:122), bör enligt rapporten ses i ett sammanhang.
I rapporten föreslås beträffande inriktningen av Apoteksbolagets ensamrätt till detaljhandel följande:
- att Apoteksbolagets ensamrätt att bedriva detaljhandel med läkemedel behålls för receptbelagda läkemedel, - - att receptfria läkemedel delas upp i två klasser, dels sådana som endast skall få säljas av Apoteksbolaget, dels sådana som skall få säljas i öppen handel av den som har gjort anmälan om verksamheten till Läkemedelsverket, - - att sjukvårdshuvudmännen eller sjukhus för vilket det finns ett vårdavtal med en sjukvårdshuvudman eller för vilken ersättning för sjukvård utgår enligt 2 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring skall få upphandla läkemedel direkt från partihandeln, - - att Apoteksbolaget även i fortsättningen skall tillhandahålla såväl receptbelagda som receptfria läkemedel. -
När det gäller Apoteksbolagets framtida roll föreslår arbetsgruppen att förutsättningar för bolaget ändras så
- att staten blir ensam ägare till bolaget i syfte att effektivisera styrningen av bolaget, - - att staten genom sin ägarroll verkar för att bolagets verksamhet renodlas till en kärnverksamhet inom den nationella läkemedelsförsörjningen. Apoteksbolagets ägande av aktier i partihandelsverksamheten bör avyttras. Även bolagets ägande i IHE, Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi AB och i Apoteksbolaget Kemi & Miljö AB bör avvecklas liksom fastighets- och finansförvaltning utan direkt anknytning till den egna verksamheten, - - att priset på bolagets tjänster (marginalerna) fastställs av en statlig myndighet på basis av bl.a. överläggningar mellan bolaget och sjukvårdshuvudmännen, - - att bolagets interna redovisning och organisation utformas så att kostnader och intäkter inom olika verksamhetsgrenar framgår. Syftet är bl.a. att motverka eventuell s.k. korssubventionering och säkra en konkurrens på lika villkor, - - att bolaget ges en fortsatt central roll när det gäller producentobunden läkemedelsinformation. Rollen specificeras i avtal med staten, i samband med överläggningar med sjukvårdshuvudmännen samt vid direkta upphandlingar på regional nivå, - - att bolaget även i fortsättningen enligt avtal med försvaret fullgör uppgifter inom totalförsvaret. -
Förslagen föranleder en ny lag om handel med läkemedel och ändringar i viss annan lagstiftning.
Enligt arbetsgruppen kommer de föreslagna åtgärderna att lägga grunden till en mer rationell läkemedelsförsörjning. Kostnadseffektiviteten i systemet förstärks bl.a. genom att Apoteksbolagets uppgifter preciseras och renodlas. Bolaget kommer att utsättas för tydliga yttre krav från sjukvårdshuvudmännen och från nya konkurrenter som säljer receptfria läkemedel. Sjukvårdshuvudmännen, som enligt HSU 2000 föreslås få kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen, kommer att vid årliga överläggningar ges möjligheter att förhandla marginalerna och i övrigt påverka Apoteksbolagets verksamhet och effektivitet. Övriga säljare av receptfria läkemedel kommer genom pris- och produkterbjudanden att konkurrera med Apoteksbolaget, vilket bör främja Apoteksbolagets kostnadseffektivitet och förnyelseförmåga.
Rapporten har skickats ut på remiss. En proposition förväntas till hösten 1996.
Utskottets bedömning
De frågor som tas upp i motionerna har behandlats i departementsskrivelsen Apoteksbolagets framtida roll, Ds 1995:82. Skrivelsen remissbehandlas för närvarande. En proposition har aviserats till hösten 1996. Utskottet anser att regeringens kommande förslag på detta område inte bör föregripas. Motionerna Sf204 (m) yrkandena 4-6 och 8 och So442 (m) avstyrks.
Läkemedelsberoende
I motion So223 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om epidemiologiska studier av läkemedelsberoende, om behovet av behandlingsresurser för patienter med läkemedelsberoende och om forskning rörande läkemedelsberoende (yrkandena 31, 32 och 33). Motionärerna anför att många sömnmedel och lugnande medel, främst bensodiazepiner, har visat sig vara beroendeframkallande. Epidemiologiska studier av omfattningen av problemet saknas och bör enligt motionärerna snarast genomföras. Vidare anser motionärerna att det inom varje landsting bör finnas en enhet specialiserad på att behandla patienter som är läkemedelsberoende. Sådana enheter bör också ansvara för att förmedla kunskap till husläkare och primärvården i övrigt om hur man på bästa sätt hjälper dessa patienter och hur de aktuella läkemedlen bör förskrivas. För att man skall kunna identifiera patienter som riskerar att hamna i ett beroende är det viktigt att studera varför vissa människor blir läkemedelsberoende och andra inte. Enligt motionärerna avsätts i dag endast en liten del av medlen för beroende- och missbruksforskning till forskning rörande läkemedelsberoende. Även behandlingsforskning bör stimuleras och stödjas.
I motion So460 av Bengt Silfverstrand och Birthe Sörestedt (s) begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om behovet av insatser för att förebygga missbruk av beroendeframkallande läkemedel. Motionärerna anser att mera direkta och konkreta åtgärder måste komma till stånd för att kraftigt minska förbrukningen av beroendeframkallande läkemedel, t.ex. bensodiazepiner. Enligt motionärerna bör förskrivning av sådana läkemedel inte få ske efter enbart telefonkontakt. Enbart minsta förpackningsstorleken bör skrivas ut vid varje tillfälle. Läkemedelsindustrins marknadsföring av produkterna måste noga granskas. Detta gäller inte minst granskningen av den marknadsföring som äger rum på symposier och konferenser. Det är också viktigt att patienten får ordentlig information om preparatens verkningar och biverkningar. Fantasinamn på produkterna måste tas bort och ersättas med beteckningar som ger information om innehållet, s.k. generiskt namn. Motionärerna påpekar vidare att förebyggande insatser mot läkemedelsberoende saknas och när det gäller avgiftning är vårdtiderna för korta. Socialstyrelsen bör snarast utarbeta vårdprogram och rekommendationer till landsting och kommuner för deras arbete med psykofarmakaberoende personer. Undervisning om psykofarmaka bör ingå i grund- och vidareutbildningen för vårdpersonal. Forskningen måste intensifieras. Vidare anför motionärerna att läkarna ofta har dålig kunskap om omfattningen av den egna förskrivningen av lugnande medel och sömnmedel. Enlig motionärerna kan detta lösas genom att apoteken tillåts registrera vilka mediciner som skrivs ut.
I motion So484 av Fanny Rizell m.fl. (kds) hemställs om tillkännagivanden om vad i motionen anförts om registrering och kontroll av läkares förskrivning av bensodiazepiner och om samkörning av apotekens register över den totala förskrivningen av bensodiazepiner (yrkandena 8 och 9). Motionärerna framhåller vikten av att det finns tillräckliga resurser för att så snabbt som möjligt kunna uppmärksamma de läkare som missbrukar sin förskrivningsrätt av bensodiazepiner. För att söka komma till rätta med problemet att flera läkare skriver ut samma läkemedel till en patient bör samkörning av de olika apotekens register ske. Motionärerna pekar på att Tillsynsutredningens och Psykiatriutredningens betänkanden inte resulterat i något förslag för att minska läkemedelsberoendet och läkemedelsmissbruket. Som socialutskottet tidigare anfört är det angeläget att konkreta åtgärder på flera områden vidtas för att komma till rätta med detta problem.
I motion So489 av Gudrun Schyman m.fl. (v) hemställs om ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om läkemedelsområdet (yrkande 15). Motionärerna anser att läkemedelsindustrins styrande roll inom sjukvården bör granskas. Läkemedelsverket bör förstärkas och kompletteras med lokala och regionala läkemedelskommittéer.
Bakgrund och tidigare behandling
Utskottet har upprepade gånger behandlat frågor om överskrivning och felaktig användning av läkemedel, främst när det gäller olika beroendeframkallande medel (bet. 1991/92:SoU21, 1993/94:SoU7, 1993/94:SoU20 och 1994/95:SoU2). I betänkandena 1993/94:SoU7 (s. 57-59) och 1994/95: SoU2 (s. 32-34) lämnas redogörelser för bl.a. tidigare utredningsarbete på området.
I betänkandet 1993/94:SoU20 behandlade utskottet motioner med krav på olika insatser för att motverka läkemedelsmissbruk och för att förbättra vården av läkemedelsberoende. Exempel på sådana insatser var att stärka den producentoberoende informationen om dessa läkemedel och att tillhandahålla mindre förpackningar av läkemedlen. En förbättrad grundutbildning och fortbildning av vårdpersonal var andra insatser som efterlystes liksom återföring till förskrivande läkare av information om hans eller hennes förskrivningsmönster sett i relation till andra läkare. Forskningen om beroendet och missbrukets omfattning och om metoderna för vård ansågs behöva övervägas liksom utvecklingen av metoderna att följa läkemedelsberoendet och läkemedelsmissbruket. Utskottet vidhöll sin tidigare inställning att konkreta åtgärder på flera områden behövs för att minska läkemedelsberoendet och läkemedelsmissbruket. Utskottet konstaterade att bl.a. Tillsynsutredningen och Psykiatriutredningen hade behandlat dessa frågor och att betänkandena från dessa utredningar var under beredning i regeringskansliet. Utskottet ansåg att regeringens kommande förslag borde avvaktats innan riksdagen tog något initiativ i dessa frågor. Motionerna avstyrktes. Riksdagen följde utskottet.
Hösten 1994 uttalade utskottet i betänkandet 1994/95:SoU2 att regeringen, varken i proposition 1993/94:149 Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m., vilken grundar sig på Tillsynsutredningens förslag, eller i proposition 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor, som grundar sig på Psykiatriutredningens förslag, lagt fram några konkreta förslag för att minska läkemedelsberoendet och läkemedelsmissbruket. Utskottet framhöll vidare att det var mycket angeläget att konkreta åtgärder på flera områden vidtas för att minska läkemedelsberoendet och läkemedelsmissbruket. De frågor om läkemedelsberoende och missbruk som behandlats av Tillsynsutredningen och Psykiatriutredningen skulle enligt vad utskottet då erfarit komma att övervägas av regeringen. Då aktuella motioner om åtgärder mot läkemedelsmissbruk avstyrktes. Riksdagen följde utskottet.
Utredningen om ett centrum för läkemedelsepidemiologi och utveckling av läkemedelsterapier föreslog i rapporten (Ds1992:104) Nätverk för läkemedelsepidemiologi (NEPI) att en stiftelse inrättas med uppgift att genom ett nätverk med specialister och grupper från olika ämnesområden verka för en utvecklad läkemedelsepidemiologisk samhällsservice och förbättrad läkemedelsbehandling. Stiftelsen NEPI bildades 1994.
Läkemedelsberoende är inte ett område som hittills prioriterats i NEPI:s läkemedelsepidemiologiska studier. NEPI planerar enligt uppgift att med stöd av Folkhälsoinstitutet starta ett projekt för att kartlägga omfattningen av läkemedelsberoendet.
Folkhälsoinstitutets alkohol- och narkotikaprogram omfattar även vissa insatser mot läkemedelsberoende. Institutet lämnar ekonomiskt stöd till olika projekt rörande läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk. Bl.a. har stöd utgått till olika projekt som Kilen, Kooperativt institut för läkemedelsberoende, initierat, till produktion av filmer om läkemedelsberoende i arbetslivet och om sömn och sömnproblem, till utgivningen av en tematidning rörande kvinnor och läkemedel, till framtagandet av en rapport om kvinnor och läkemedel. Vidare stöder institutet ett forskningsprojekt som Stockholms läns försäkringskassa bedriver rörande konsumtion av lugnande medel och sömnmedel bland långtidssjukskrivna.
I mars 1994 hölls i Stockholm en nordisk konferens med forskare, behandlare, klienter och företrädare för olika myndigheter där frågor om förskrivning av beroendeframkallande läkemedel, förebyggande av beroende och vård behandlades. Initiativtagare till konferensen var Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare (RFHL) och Kilen med stöd av bl.a. Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen och Socialdepartementet.
Den andra nordiska konferensen om läkemedelsberoende hölls i Reykjavik, Island i juni 1995. Kilen har givit ut rapporter från dessa konferenser (Läkemedelsberoende i ett nordiskt perspektiv I och II).
Socialstyrelsen utgav år 1990 skriften Beroendeframkallande psykofarmaka - Att behandla och förebygga beroende och missbruk (Allmänna råd 1990:7). Syftet var att informera om åtgärder för att motverka och förebygga missbruk och att ge råd om behandling av de patienter som utvecklat läkemedelsberoende. Landstingen rekommenderades att med de allmänna råden som underlag utfärda kompletterande lokala riktlinjer. I skriften beskrivs behandling och användning av beroendeframkallande psykofarmaka, hur beroende och missbruk uppstår och ges en definition av beroende. Skriften tar även upp bakgrundsfaktorer till beroende och missbruk liksom abstinens och biverkningar. Vidare beskrivs diagnostik och behandling av läkemedelsberoende, åtgärder vid misstanke om läkemedelsmissbruk samt ett handlingsprogram för förebyggande åtgärder. Socialstyrelsen har även ordnat endagskonferenser för kunskapsspridning och diskussioner om hur läkare skall förskriva beroendeframkallande psykofarmaka.
För att minska risken för läkemedelsmissbruk uppmanas läkare i Socialstyrelsens receptföreskrifter (SOSFS 1984:16) att för varje uttag skriva ut en liten mängd av beroendeframkallande psykofarmaka. Upp till tolv uttag kan förskrivas. För att undvika missbruk bör expeditionsintervall anges.
På uppdrag av regeringen anordnade Socialstyrelsen och Läkemedelsverket i december 1991 en s.k. hearing om frågor rörande läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk. Bakgrunden till hearingen var en omfattande debatt om riskerna med behandling av bensodiazepiner. Syftet var att analysera nytta och risker med användandet av beroendeframkallande läkemedel samt ge underlag för förslag till åtgärder för att minska missbruk av sådana läkemedel. En sammanfattning av hearingen har publicerats i Information från Läkemedelsverket. En skriftlig sammanställning av inläggen återges också i Psykiatriutredningens delbetänkande Bensodiazepiner - beroendeframkallande psykofarmaka (SOU 1993:5). Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har i en skrivelse till regeringen i september 1992 lämnat en rapport om det gemensamma uppdraget. I skrivelsen sägs att följande åtgärder skall vidtas:
Socialstyrelsens allmänna råd om beroendeframkallande psykofarmaka skall omarbetas i samarbete med Läkemedelsverket. Läkemedelsverket skall tillsammans med tillverkarna granska FASS-texterna rörande bensodiazepiner beträffande indikation och dosering och förpackningsstorlekar. Förskrivning av bensodiazepiner skall följas upp och rapporteras i information från Läkemedelsverket, som distribueras till samtliga läkare. Socialstyrelsen skall fortsätta sin intensifierade tillsyn av förskrivning av bensodiazepiner på individnivå. Förutsättningarna för att systematisera denna tillsyn i de regionala enheternas regi skall utredas.
Nya allmänna råd angående beroendeframkallande psykofarmaka har inte utarbetats. Enligt Socialstyrelsen har de allmänna råden från 1990 fortsatt aktualitet. Styrelsen har fortsatt sin tillsyn av förskrivning av bensodiazepiner på individnivå. Läkemedelsverket har omarbetat texterna i FASS rörande indikationer, dosering och förpackningsstorlekar.
Läkemedelsverket har under 1994 och 1995 arrangerat s.k. workshops om farmakoterapi vid ångest och depressionsbehandling. Vid dessa workshops framkom bl.a. att bensodiazepinpreparat alltmer kommit att ersättas av nya antidepressiva medel. För behandling i primärvården rekommenderas i första hand något av de nyare preparaten på grund av bl.a. färre biverkningar. Läkemedelsverket har också uppmanat läkarkåren att skriva ut mindre förpackningar av bensodiazepiner. Rapporter från dessa sammankomster finns publicerade i Information från Läkemedelsverket.
Sjukvården har enligt hälso- och sjukvårdslagen ansvar för avgiftning och medicinsk rehabilitering. I detta ansvar ingår även den psykologiska behandling som är medicinskt motiverad för att personen skall kunna bryta sitt beroende och leva ett liv utan bensodiazepiner. I Psykiatriutredningens delbetänkande Bensodiazepiner - beroendeframkallande psykofarmaka (SOU 1993:5) sägs att personer som vill sluta med bensodiazepinpreparat skall kunna göra detta med hjälp av insatser från både öppen och sluten vård enligt följande. Vid alkoholklinik då användandet av bensodiazepinpreparat har samband med alkoholmissbruk, vid narkomanvårdsavdelning då användandet har samband med missbruk av narkotika, vid allmänpsykiatrisk klinik då användandet hänger samman med diagnostiserad psykisk sjukdom, vid särskilda vårdplatser för läkemedelsberoende inom allmänpsykiatrins ram, t.ex. S:t Görans sjukhus och Skellefteå lasarett, vid annan enhet inom sjukvården som invärtesmedicinsk avdelning, t.ex. Skene lasarett, eller vid verksamheter i frivilligorganisationers regi, t.ex. Kilen i Stockholm. Socialnämnden har enlig socialtjänstlagen ett särskilt ansvar både för insatser att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel och för att den som till följd av missbruk har behov av särskilda åtgärder får erforderligt stöd och hjälp.
Socialstyrelsen har stött ett antal projekt som syftat till att få fram nya alternativ och konkreta resurser för avgiftning och behandling av dem som blivit beroende av bensodiazepiner. Exempel på sådana projekt är Kärsögården vid Drottningholm, Kilen i Stockholm, Östra Vallmomottagningen, Varberg, Skene lasarett, samarbete mellan primärvård och socialtjänst i Karlstad, Asta- projektet i Karlstad och Håkanstorps behandlingshem.
I Socialstyrelsens Allmänna råd om beroendeframkallande psykofarmaka (1990:7) framhålls att hälso- och sjukvården också har ett särskilt ansvar när det gäller förebyggande insatser eftersom beroende och missbruk kan utvecklas inom vården. Hälso- och sjukvårdens ansvar gäller också möjligheterna till fortsatt förskrivning. I de allmänna råden betonas också vikten av att undervisning om psykofarmaka ingår i grund- och vidareutbildningen för vårdpersonal, apoteksanställda och olika personalkategorier inom socialtjänsten.
Svenska Psykiatriska Föreningen har i samarbete med landstingen anordnat fortbildning för psykiatriker i användningen av neuroleptika och bensodiazepiner i ett socialpsykiatriskt perspektiv. Fortbildningen har finansierats av Landstingsförbundet. Svenska Psykiatriska Föreningen har även arbetat med utbildningsprogram för allmänläkare om ångest och ångestbehandling i samarbete med allmänläkarnas organisation. Finansiellt stöd har lämnats av Landstingsförbundet och Provinsialläkarfonden. Enligt uppgift hölls en konferens i ämnet. Allmänläkarna ansåg att behov av ytterligare utbildningstillfällen inte förelåg.
I rapporten Apoteksbolagets framtida roll (Ds 1995:82) sägs att universitetens roll inom läkemedelsundervisningen och fortbildningen bör utvecklas. Arbetsgruppen betonar särskilt vikten av att universiteten har ett utbud så att fortbildningen av dem som arbetar med läkemedelsförsörjningen kan stärkas.
I rapporten behandlas också frågan om producentobunden information. Arbetsgruppens förslag innefattar i korthet att Apoteksbolaget när det gäller produktinformation skall tillse att tillverkarnas information om egenskaper och risker når användaren. När det gäller kompletterande patient- och konsumentinformation skall bolagets verksamhet vidareutvecklas och särskild vikt skall läggas vid att komplettera produktinformationen med jämförande och problemorienterad information. Vidare skall Apoteksbolagets professionella information, dvs. information till förskrivare och huvudmän, utvecklas i en dialog mellan sjukvårdhuvudmännen och bolaget. Syftet är att stärka den centrala informationen och ge förbättrade förutsättningar för verksamheten inom läkemedelskommittéerna. Som tidigare nämnts remissbehandlas rapporten för närvarande.
Läkemedelskommittéer finns i dag inom samtliga landsting och på de flesta sjukhus. Kommittéerna, som är sjukvårdshuvudmännens rådgivande organ i läkemedelsfrågor, verkar för en effektiv och ändamålsenlig läkemedelsbehandling. Kommittéerna rekommenderar preparat till användning inom vården.
Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) har i delbetänkandet Reform på recept (SOU 1995:122) föreslagit att läkemedelskommittéerna vidareutvecklas med något ändrade arbetsformer och kraftfullt ökade resurser. Förslagen bygger på att huvudansvaret för styrningen av läkemedelsförskrivningen läggs dels på läkemedelskommittéerna, dels på den enskilde förskrivaren, chefsöverläkaren och grupper av förskrivare som en del i kvalitetssäkringsarbetet. Både offentligt anställda och privatpraktiserande förskrivare bör ges möjlighet att medverka i kommittéernas arbete. Kommittén skall har rätt till information om hur grupper av förskrivare - och i vissa fall enskilda förskrivare - följer dess rekommendationer. Informationen skall sedan användas för uppföljning av läkemedelsförskrivningen inom landstinget samt som underlag för diskussioner med olika förskrivargrupper och för fortbildning. Läkemedelskommittéerna bör samverka med varandra och med kommittéerna vid universitetssjukhusen samt med berörda statliga myndigheter.
När det gäller marknadsföring av läkemedel måste denna enligt 21 § läkemedelslagen vara aktuell, saklig och balanserad och den får inte heller vara vilseledande . Bestämmelsen kan ses som ett tillägg till marknadsförings- lagens (1975:1418) regler för hur marknadsföringen får gå till.
Beträffande receptbelagda läkemedel är det Läkemedelsverket som har tillsyn över bl.a. hur produkterna marknadsförs. Det finns också frivilliga överenskommelser inom läkemedelsbranschen som reglerar informationen. De läkemedelsföretag som är medlemmar i Läkemedelsindustriföreningen måste följa de regler som branschen på egen hand ställt upp för läkemedelsinformation. Att dessa regler (Regler för läkemedelsinformation) följs bevakas av läkemedelsindustrins informationsgranskningsman. Om reglerna inte följs kan en anmälan tas upp i Nämnden för bedömning av läkemedelsinformation.
HSU 2000 har i delbetänkandet Reform på recept (SOU 1995:122) också föreslagit att två nya register upprättas, dels ett förskrivarregister hos Socialstyrelsen med information om förskrivarens identitet, yrke, specialitet och tjänsteställe samt en förskrivarkod som är unik för varje förskrivare, dels ett receptregister hos Apoteksbolaget. Systemet bygger på att uppgifterna på receptet kompletteras med patientens postnummer och förskrivarens kod. Kommittén har vidare gjort bedömningen att information om förskrivningsorsaken starkt skulle förbättra möjligheterna att göra mer kvalitativa analyser av läkemedelsförskrivningen, bl.a. inom ramen för läkemedelskommittéernas uppföljning av hur olika sjukdomar behandlas men också i det kvalitetssäkringsarbete som varje förskrivare är skyldig att svara för. Kommittén föreslår att Socialstyrelsen får regeringens uppdrag att överväga hur ett klassificeringssystem som anger förskrivningsorsak kan utformas. Avsikten är att förskrivningsorsaken skall kunna anges på receptet i form av en kod. Recepttregistret skall användas som underlag för fakturering till landstingen, landstingens ekonomiska uppföljning och planering samt läkemedelskommittéernas och förskrivarnas medicinska uppföljning och kvalitetssäkring.
Socialstyrelsen har framfört förslag om att varje förskrivare skall få en detaljerad rapport om sin egen förskrivning av narkotiska medel och andra beroendeframkallande läkemedel. Socialstyrelsen har vidare föreslagit att styrelsen, vid stark misstanke om ett oacceptabelt förskrivningsmönster för läkare, bör få rätt att från apotek begära uppgifter om enskilda patienters förskrivningar. Kommittén konstaterar att ett system för registrering av enskilda förskrivares förskrivningsmönster gör det tekniskt möjligt att tillgodose Socialstyrelsens önskemål vad gäller förskrivare. Systemet gör det emellertid inte möjligt att inhämta uppgifter om enskilda patienters läkemedelsutköp och inte heller om hur många patienter som förskrivningarna avser. Receptregistret skall inte innehålla uppgifter som gör det möjligt att identifiera enskilda patienter. Socialstyrelsens önskemål om att kunna hämta ut uppgifter om enskilda patienters läkemedelsutköp kan enligt kommittén således inte tillgodoses inom ramen för det receptregister som föreslås i betänkandet.
Betänkandet remissbehandlas för närvarande.
I detta sammanhang skall också nämnas att en ny receptblankett för särskilda receptbelagda läkemedel kommer att införas den 1 april 1996. Blanketten, som skall användas vid förskrivning av narkotika, anabola steroider och tillväxthormon, är ett led i försöken att minska antalet receptförfalskningar.
Utskottets bedömning
Utskottet har vid upprepade tillfällen påtalat det angelägna i att åtgärder vidtas för att komma till rätta med beroendet och missbruket av vissa läkemedel. Utskottet kan nu konstatera att olika insatser gjorts eller förbereds.
En kartläggning av läkemedelsmissbrukets och läkemedelsberoendets omfattning, konsekvenser och bakomliggande orsaker behövs enligt utskottet för att insatserna mot missbruk och beroende skall bli så verkningsfulla som möjligt. Utskottet ser därför positivt på att NEPI, i samverkan med Folkhälsoinstitutet, planerar att genomföra en kartläggning av omfattningen av läkemedelsberoendet. Ett förskrivarregister och receptregister av det slag som föreslås av HSU 2000 kan underlätta epidemiologisk forskning inom området.
För att den enskilde läkaren bättre skall kunna bedöma vad som utgör rationell användning av läkemedel och kritiskt granska sin egen förskrivning av t.ex. beroendeframkallande medel av typ bensodiazepiner bör information om den egna förskrivningen av dessa läkemedel återföras till läkarna. Under senare tid har flera utredningar bl.a. Tillsynsutredningen och Psykiatriutredningen lagt fram förslag som syftar till ökad kontroll av egen förskrivning. HSU 2000:s förslag om förskrivarregister och receptregister syftar också till att förbättra uppföljningen av förskrivningarna i den offentliga och privat bedrivna vården. I betänkandet föreslås också att Läkemedelskommittéerna får ett starkare inflytande över läkemedelsförskrivningen och rätt till information om de olika förskrivargruppernas förskrivningsmönster. Både offentligt anställda och privatpraktiserande förskrivare bör enligt förslaget ges möjlighet att medverka i kommittéernas arbete. Förslagen från HSU 2000 bereds för närvarande i regeringskansliet.
För att öka möjligheten att upptäcka och hjälpa personer som genom att vända sig till olika läkare erhåller flera recept på beroendeframkallande medel krävs tillgång till uppgifter som gör det möjligt att identifiera enskilda patienters läkemedelsutköp. Frågan om registrering av enskilda patienters läkemedelsutköp har behandlats av HSU 2000, som anfört att frågan är förknippad med svårigheter ur integritetssynpunkt. Utskottet vill inte föregripa regeringens kommande förslag.
Ny receptblankett kommer inom kort att införas för bl.a. narkotikaklassade läkemedel i syfte att göra det avsevärt svårare att förfalska recept. Socialstyrelsens möjligheter att utöva tillsyn över förskrivningen av narkotika underlättas därmed.
Utskottet vill än en gång framhålla det angelägna i att undervisning om användningen av psykofarmaka och riskerna för beroende och missbruk ingår i grund- och fortbildningen av vårdpersonal och att läkare får kunskap om eventuella alternativa behandlingsåtgärder. De initiativ till utbildnings- och fortbildningsinsatser som tagits av Svenska Psykiatriska Föreningen är i detta sammanhang mycket värdefulla. Frågor om undervisning och förbättrad läkemedelsinformation har också behandlats i rapporten Apoteksbolagets framtida roll. Det är angeläget att Socialstyrelsens allmänna råd som syftar till att förebygga beroende och missbruk av psykofarmaka verkligen tillämpas av personal inom primärvården, allmänpsykiatrin samt även inom socialtjänsten och andra verksamhetsområden inom hälso- och sjukvården. Utskottet utgår från att Socialstyrelsen följer upp de allmänna råden. Även klientrörelsernas information bör hållas tillgänglig för personal och patienter. Klient- rörelserna kan förväntas ge ett annat perspektiv på bruket av bensodiazepiner och utvecklingen av beroende och missbruk än den medicinska professionen och därmed utgöra ett värdefullt komplement till övrig information. Klientrörelsernas erfarenheter av läkemedelsberoende personer bör också tas till vara i vården och behandlingen.
Hälso- och sjukvården har ett ansvar för att personer som hamnat i ett beroende eller missbruk får adekvat vård och behandling. Det ankommer på varje landsting att besluta hur vården skall organiseras. Utskottet noterar med tillfredsställelse att Socialstyrelsen stött ett antal projekt som syftat till att få fram nya alternativ och konkreta resurser för avgiftning och behandling av dem som blivit beroende av bensodiazepiner och att Folkhälsoinstitutet lämnat ekonomiskt stöd till olika projekt rörande förebyggande av läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk.
Utskottet anser det mycket angeläget att arbetet med att komma till rätta med beroende och missbruk av läkemedel fortsätter. Mot bakgrund av det anförda anser dock utskottet att det för närvarande inte behövs något initiativ av riksdagen. Motionerna So223 (fp) yrkandena 31-33, So460 (s), So484 (kds) yrkandena 8 och 9 och So489 (v) yrkande 15 avstyrks.
Förpackning av läkemedel, m.m.
I motion So425 av Lennart Fremling och Barbro Hietala Nordlund (fp, s) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om möjligheten att använda provförpackningar av läkemedel. Eftersom människor reagerar olika på läkemedel anser motionärerna det vara lämpligt att läkaren inför en långvarig behandling av en patient skriver ut en mycket liten förpackning. Om behandlingen fungerar tillfredsställande kan patienten sedan utan extra kostnad hämta ut en större förpackning. Provförpackningar av läkemedel används dock i alltför ringa omfattning. Regeringen bör ta initiativ till att läkarkåren uppmärksammas på fördelarna med att använda provförpackningar i större omfattning än i dag.
Även i motion So458 av Nils-Göran Holmqvist m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande om behovet av åtgärder för att öka möjligheten att provförskriva medicin. Motionärerna framhåller statsfinansiella och miljömässiga skäl för att verka för att läkemedel inte skrivs ut i större utsträckning än som är nödvändigt. Att läkarna mycket sällan utnyttjar möjligheten att förskriva provförpackningar till patienter beror sannolikt på okunnighet om denna möjlighet och att läkarnas ansvar för samhällets kostnader för läkemedel inte markerats tillräckligt tydligt liksom att läkemedelsindustrin inte är skyldig att inregistrera provförpackningar. Det finns enligt motionärerna skäl att se över hur en överförskrivning av läkemedel skall kunna motverkas.
Utskottets bedömning
Utskottet delar inställningen i motionerna om att läkarna bör överväga att i större utsträckning än för närvarande skriva ut små förpackningar eller provförpackningar av läkemedel. Läkemedelskommittéerna, vars uppgift är att lämna rekommendationer och på annat sätt verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstingen, har här en viktig roll när det gäller utfärdande av rekommendationer, riktlinjer och information till förskrivarna. Utskottet är positivt till att läkemedelskommittéerna får en förstärkt och mer aktiv roll.
Utskottet anser inte att något tillkännagivande från riksdagen behövs. Motionerna So425 (fp, s) och So458 (s) avstyrks.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande Apoteksbolaget
att riksdagen avslår motionerna 1994/95:Sf204 yrkandena 4-6 och 8 och 1994/95:So442,
res. (m)
2. beträffande läkemedelsberoende
att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So223 yrkandena 31-33, 1994/95:So460, 1994/95:So484 yrkandena 8 och 9 samt 1994/95: So489 yrkande 15,
3. beträffande förpackning av läkemedel, m.m.
att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So425 och 1994/95:So458.
Stockholm den 13 februari 1996
På socialutskottets vägnar
Sten Svensson
I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Bo Holmberg (s), Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson (s), Liselotte Wågö (m), Christina Pettersson (s), Marianne Jönsson (s), Leif Carlson (m), Stig Sandström (v), Mariann Ytterberg (s), Birgitta Wichne (m), Chatrine Pålsson (kds), Christin Nilsson (s), Annika Jonsell (m), Kerstin Heinemann (fp) och Ragnhild Pohanka (mp).
Reservation
Apoteksbolaget (mom. 1)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson, Birgitta Wichne och Annika Jonsell (alla m) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 5 börjar med De frågor och slutar med So442 (m) avstyrks bort ha följande lydelse:
Apoteksbolaget har avyttrat partihandelsbolaget ADA till det finska bolaget Oy Tamro AB. Yrkande 4 i motion Sf204 kan därmed avslås. Apoteksbolaget har dock fortfarande efter avyttringen betydande intressen i partihandelsledet. Utskottet anser att Apoteksbolagets aktier i partihandelsföretaget Tamro skall avyttras. Vidare anser utskottet att Apoteksbolagets monopol på detaljhandel med receptfria läkemedel bör upphävas. Detta skulle öka tillgängligheten och ge den enskilde bättre möjlighet att själv vårda sin hälsa. I ett första skede bör endast den som fått särskilt tillstånd till detaljhandel med sådana läkemedel få sälja läkemedlen. Läkemedel som inte kan anses vara förenade med några medicinska säkerhetsrisker bör dock få säljas utan krav på tillstånd. På sikt bör även receptbelagda läkemedel, efter tillstånd, få säljas av andra än Apoteksbolaget. På så sätt kommer Apoteksbolaget att stegvis utsättas för konkurrens vilket enligt utskottet gynnar tillgängligheten, produktiviteten och förnyelseförmågan. Målet bör enligt utskottet vara att Apoteksbolaget på sikt privatiseras. Sjukhusen bör också få möjlighet att upphandla läkemedel för eget bruk direkt från partihandeln. En sådan ändring leder till effektiviseringsvinster inom sjukvården och läkemedelsförsörjningen i övrigt. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under mom. 1 bort ha följande lydelse:
1. beträffande Apoteksbolaget
att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:Sf204 yrkandena 5, 6 och 8 och 1994/95:So442 samt med avslag på motion 1994/95:Sf204 yrkande 4 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1
Motionerna 1
Ärendets beredning 2
Utskottet 2
Apoteksbolaget 2
Bakgrund 3
Utskottets bedömning 5
Läkemedelsberoende 5
Bakgrund och tidigare behandling 7
Utskottets bedömning 12
Förpackning av läkemedel, m.m. 13
Utskottets bedömning 14
Hemställan 14
Reservation 15
Gotab, Stockholm 1996