Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård
Betänkande 1991/92:SfU17
Socialförsäkringskottets betänkande
1991/92:SFU17
Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård
Innehåll
1991/92 SfU17
Sammanfattning
I betänkandet behandlar utskottet proposition 1991/92:105 om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård och fyra motioner som väckts i anledning av propositionen.
Socialutskottet har avgivit yttrande.
Socialförsäkringsutskottet tillstyrker propositionen. Samtliga motioner avstyrks.
Till betänkandet har fogats en reservation av utskottets s-ledamöter.
Propositionen
I proposition 1991/92:105 om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård har regeringen (socialdepartementet) föreslagit riksdagen att:
1. anta förslaget till lag om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård,
2. godkänna de riktlinjer för lokal försöksverksamhet med finansiell samordning som har förordats (avsnitt 5 och 6 i propositionen),
3. godkänna att från femte huvudtitelns förslagsanslag Bidrag till sjukförsäkringen för budgetåret 1992/93 får utbetalas medel för disponibelt belopp i samband med försöksverksamheten (avsnitt 9 i propositionen).
Vidare bereder regeringen riksdagen tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om,
4. administration och utvärdering av försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård (avsnitt 8 i propositionen),
5. utvidgad finansiell samordning (avsnitt 10 i propositionen).
Lagförslaget fogas till betänkandet som bilaga 1.
Motioner
Motioner väckta med anledning av propositionen
1991/92:So19 av Doris Håvik m.fl. (s) vari yrkas
1. att riksdagen avslår proposition 1991/92:105,
2. att riksdagen hos regeringen begär ett nytt förslag i enlighet med vad som anförts i motionen.
1991/92:So20 av Marianne Carlström m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att försöksverksamheten också skall omfatta försök där försäkringskassan ges det samlade ansvaret.
1991/92:So21 av Hugo Hegeland (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att pröva en modell där försäkringskassan ges det samlade ansvaret för verksamheten.
1991/92:So22 av Ingbritt Irhammar m.fl. (c, m, fp, kds) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts angående utformning av försöksverksamhet om samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård.
Utskottet
Allmän bakgrund
En försäkrad får vid sjukdom eller arbetsskada ersättning för inkomstbortfallet enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring eller lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring. Kostnaderna som finansieras av avgiftsmedel och delvis av skattemedel, är beroende av i vilken omfattning försäkringen tas i anspråk. Ersättningsrätten styrs helt av lagregler och beslut om ersättning fattas av försäkringskassorna. Besluten om ersättning kan överklagas.
En enskilds rätt till en god hälso- och sjukvård på lika villkor slås fast i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Utbud och tillgänglighet styrs av politiska beslut. Lagen ger inte besvärsrätt för en enskild.
Landstingen och de landstingsfria kommunerna har planeringsansvar för all hälso- och sjukvård och även ett ansvar för folkhälsan. Sjukvårdshuvudmännens kostnader för hälso- och sjukvård finansieras till omkring 70 % med landstingsskatt. Sjukvårdshuvudmännen erhåller även vissa andra ersättningar från stat och kommun samt uppbär patientavgifter och har inkomster från försäljning och lämnade tjänster. Sjukförsäkringen bidrar till kostnaderna genom schabloniserade ersättningar som bestäms genom återkommande avtal mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. För år 1992 utges bruttoersättningar med 13712 milj.kr., varav 11706,5 milj.kr. i allmän sjukvårdsersättning. Ersättningen fördelas efter en behovsbaserad modell där fördelningskriterierna är skillnader i befolkningens dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering. Resterande belopp avser ersättningar för särskilda ändamål varav 485 milj.kr. som särskild ersättning för att förbättra kapaciteten inom hälso- och sjukvården för rehabiliterings- och behandlingsinsatser. Denna särskilda ersättning skall bidra till att sänka det s.k. ohälsotalet och betalas ut först sedan försäkringskassan och huvudmannen kommit överens om hur medlen skall användas. Som ersättning för att huvudmannaskapet för sjukresorna överflyttats till sjukvårdshuvudmännen utges tillhopa 1396 milj.kr. i sjukreseersättning och 20 milj.kr. i engångsersättning för olika initialkostnader.
Bakgrund till förslagen i propositionen
I en skrivelse till riksdagen (skr. 1990/91:50) om åtgärder för att stabilisera ekonomin och begränsa tillväxten av de offentliga utgifterna anförde den dåvarande regeringen att det var angeläget att granska hur förändringar kunde göras för att samla ansvaret för sjukvård och sjukförsäkring och göra det möjligt att bättre hushålla med resurserna. Försök med totalkostnadsansvar avseende de samlade ekonomiska resurserna för hälso- och sjukvård, läkemedel, sjukresor, sjuk- och arbetsskadeförsäkring samt förtidspensioner avsågs därför snarast inledas i några primärvårdsområden.
Finansutskottet, som behandlade skrivelsen i sitt betänkande 1990/91:FiU10, anförde att den försöksverksamhet med samordning av sjukvårdens och sjukförsäkringens resurser som regeringen avsåg att föreslå riksdagen borde kunna leda till ett bättre utnyttjande av resurserna och bidra till att ge en bättre service till medborgarna. Utskottet hemställde att detta skulle ges regeringen till känna. Riksdagen följde utskottet (rskr. 103).
Riksdagen fick ytterligare information om den planerade försöksverksamheten med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet i proposition 1990/91:121 om försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvården m.m. som förelades riksdagen i mars 1991. I ett särskilt avsnitt utvecklades bakgrund och syfte samt förutsättningarna för försök med finansiell samordning.
Socialutskottet behandlade propositionen i betänkandet 1990/91:SoU21 sedan socialförsäkringsutskottets yttrande inhämtats. Det konstaterades att inkomna motioner i ärendet inte stod i motsats till vad som anförts i propositionen om den allmänna inriktningen av försöksverksamheten. Mot bakgrund av att målsättningen var oförändrad och att det inte angavs hur försöksverksamheten skulle utformas och genomföras, ansåg socialutskottet att propositionen inte borde föranleda något ytterligare uttalande från riksdagens sida. Riksdagen delade denna uppfattning (rskr. 362).
I mars 1991 inbjöd socialdepartementet samtliga sjukvårdshuvudmän, försäkringskassor och primärkommuner att anmäla sitt intresse av att delta i en försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården, socialförsäkringssystemet och socialtjänsten. Under hösten 1991 förde företrädare för socialdepartementet fördjupade diskussioner med vissa huvudmän rörande sju intresseanmälningar som bedömdes vara principiellt intressanta. Under beredningen framkom att en trepartssamverkan, innefattande också den kommunala socialtjänsten, skulle förutsätta speciella organisatoriska och lagstiftningsmässiga förändringar.
Propositionen
I propositionen föreslås att möjligheter öppnas att genomföra lokala försök med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Syftet är att sammanföra resurserna från de båda områdena och därigenom skapa incitament för samordnade bedömningar och åtgärder så att medborgarna får bättre vård samtidigt som samhällets totala kostnader för socialförsäkringsförmåner och hälso- och sjukvård minskar för den del av befolkningen som är i yrkesverksam ålder.
De lokala försöken skall bygga på vissa gemensamma förutsättningar. Således skall hälso- och sjukvårdslagens krav om vård på lika villkor upprätthållas. Den lagfästa rätten till olika socialförsäkringsförmåner får inte påverkas. Inte heller får den nuvarande beslutsordningen för utgivande av sådana förmåner rubbas. Utifrån bl.a. dessa förutsättningar skall berörda parter i avtal reglera hur det enskilda försöksprojektet skall bedrivas, hur var och en skall utöva inflytande över försöksverksamheten och de närmare formerna för ett gemensamt beslutsfattande. Verksamheten kräver medgivande av regeringen. Ärenden om medgivande bör, enligt propositionen, beredas under medverkan av riksförsäkringsverket.
Försöken skall innebära att sjukvårdshuvudmannen utöver ansvaret för hälso- och sjukvård ges ett delansvar för utgifter för sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen om allmän försäkring samt för sjukpenning enligt lagen om arbetsskadeförsäkring. Enligt propositionen skall därigenom förutsättningar skapas för en mer flexibel medelsanvändning för åtgärder med syfte att åstadkomma en förbättrad rehabilitering och begränsa socialförsäkringskostnaderna genom att medel för den allmänna sjukförsäkringen ställs till förfogande.
För de samverkande parternas ekonomiska resurser skall skapas en finansiell ram. I den finansiella ramen skall ingå budgeterade hälso- och sjukvårdskostnader och sjukreseersättning för försöksområdet. Vidare skall ingå beräknade kostnader för sjukpenning enligt såväl lagen om allmän försäkring som lagen om arbetsskadeförsäkring samt rehabiliteringsersättning enligt förstnämnda lag. Även medel som är avsedda för yrkesinriktade rehabiliteringstjänster skall kunna ingå i den finansiella ramen. Syftet med en sammanläggning av dessa ekonomiska resurser är, enligt propositionen, att underlätta för parterna att i ökad utsträckning arbeta för att resurser utnyttjas på ett ur helhetssynpunkt effektivare sätt. Försöksområdets kostnader för sjukbidrag, förtidspensioner samt arbetsskadelivräntor har undantagits från den finansiella samordningen såvitt gäller den finansiella ramen men skall beaktas vid resultatberäkningen. Skälet härtill är, enligt propositionen, att dessa socialförsäkringsförmåner är svåra att påverka under den korta tid som försöksverksamheten avses pågå. De insatser som blir möjliga inom ramen för försöksverksamheten kommer i första hand att vara inriktade på att förkorta sjukskrivningsperioder och söka motverka att nedsatt arbetsförmåga övergår i permanent arbetsoförmåga snarare än att rehabilitera den som redan blivit förtidspensionerad. Försöksmodellen får dock inte innebära att kostnader skjuts över från sjukförsäkringen till förtidspensioneringen. Vid resultatberäkningen föreslås därför att hänsyn tas till ökningar eller minskningar i fråga om nybeviljade sjukbidrag, förtidspensioner samt arbetsskadelivräntor.
Socialförsäkringssystemets tillskott till den finansiella ramen för försöken skall utgöras av ett preliminärt kostnadstäckningsbelopp, vilket fastställs när ett försök startar och beräknas på grundval av vissa antaganden om utvecklingen utan försöksverksamhet. Detta skall dels motsvara socialförsäkringsutgifter för sjukpenning och rehabiliteringsersättning, dels skapa ett handlingsutrymme för satsningar på vård, rehabilitering m.m. som bedöms kunna bidra till lägre socialförsäkringsutgifter. Högst 10 % av det preliminära kostnadstäckningsbeloppet skall få användas för andra ändamål än att täcka socialförsäkringsutgifter (disponibelt belopp). Efter jämförelse med utvecklingen i en grupp kontrollområden fastställs ett slutligt kostnadstäckningsbelopp, varefter resultat beräknas genom att det slutliga kostnadstäckningsbeloppet minskas med summan av faktiskt utbetalda försäkringsförmåner och förbrukat disponibelt belopp. Under förutsättning att tio försöksområden med i genomsnitt 50 000 invånare skulle komma att delta i försöksverksamheten kan de sammantagna utgifterna för sjukpenning och rehabiliteringsersättning per år uppskattas till ca 1400 milj.kr. (exkl. sjuklön), vilket ger en ungefärlig uppfattning om de kostnadstäckningsbelopp som kan bli aktuella. De disponibla beloppen skulle då uppgå till sammantaget högst 140 milj.kr.
Om ett försök leder till överskott får enligt propositionen sjukvårdshuvudmannen och försäkringskassan behålla sammanlagt hälften av detta överskott medan den andra hälften tillfaller staten. I fall av underskott täcks detta till lika delar av staten resp. de samverkande parterna. De samverkande parterna får själva komma överens om hur deras del av ett överskott/underskott skall fördelas resp. täckas. Det kan vara motiverat att också försäkringskassan får viss del av ett överskott och att parterna inbördes får komma överens om de närmare villkoren för detta. Det förefaller dock naturligt att den övervägande delen av ett överskott tillfaller sjukvårdshuvudmannen och att denne också får ta på sig betalningsansvaret för en motsvarande del av ett eventuellt underskott.
För att tillgodose huvudmän som önskar organisera en mer kontinuerlig styrning av försöksverksamheten, öppnas en möjlighet att inrätta en lokal nämnd för försöksområdet inom ramen för sjukvårdshuvudmannens organisation. Försäkringskassans styrelse avses kunna överföra en del av sin beslutanderätt i frågor av mer övergripande natur t.ex. principiella frågor i rehabiliteringsarbetet eller användningen av medel för köp av yrkesinriktade rehabiliteringstjänster till den lokala nämnden. Överföringen får dock inte avse beslutanderätt i enskilda socialförsäkringsärenden.
För att möjliggöra för försöksparter som så önskar att inrätta en lokal nämnd föreslås avsteg få göras från kommunallagens (1991:900) bestämmelser om proportionella val. Hinder skall därigenom inte föreligga för fullmäktigeförsamlingen att till ledamöter i en sådan nämnd utse personer som är förtroendevalda inom försäkringskassan. Dessa ledamöter avses enligt propositionen få samma funktion och ansvar som övriga ledamöter. De har emellertid dessutom förutsättningar att förmedla synpunkter och bidra med kunskap från försäkringskassans verksamhetsområde.
Försöksverksamheten föreslås efter regeringens tillstånd få bedrivas under åren 1993--1995 i högst tio områden i landet.
En förutsättning för försök är att uppföljning och utvärdering sker på central och lokal nivå. Uppföljningen och utvärderingen av försöken på central nivå skall handhas gemensamt av riksförsäkringsverket och socialstyrelsen. Huvudmännen för försöken avses genomföra den lokala utvärderingen.
För försöksverksamheten föreslås regler i en särskild lag om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Den nya lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 1993 och gälla till utgången av år 1995.
Motionerna
I motion So19 av Doris Håvik m.fl. (s) hemställs att riksdagen avslår propositionen (yrkande 1) och att riksdagen hos regeringen begär ett nytt förslag i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 2). Motionärerna anför att i nu föreliggande proposition har väsentliga förändringar skett jämfört med den allmänna inriktningen av och målen för en försöksverksamhet som redovisades våren 1991. För det första avses försöken inte omfatta alla finansiella delar som ursprungligen var avsikten. För det andra kommer endast en huvudmannaskapsmodell att prövas. Värdet av försöksverksamheten kommer då givetvis att bli mindre. Motionärerna anser att det är mycket viktigt att olika alternativ prövas. För det tredje föreligger uppenbara risker för en ekonomisk prioritering mellan olika patientgrupper, alltså en s.k. gräddfil för de mest lönsamma ur socialförsäkringssynpunkt. För det fjärde är det oklart vilken roll försöksverksamheten skall spela eftersom den skall pågå under åren 1993 till 1995, medan den parlamentariska kommitté som utreder sjukvårdens framtida finansiering och organisation skall vara klar med sina förslag redan den 1 mars 1994. Motionärerna begär på grund av det anförda att ett nytt förslag föreläggs riksdagen. Ett sådant bör då bygga på de riktlinjer som riksdagen ställt sig bakom och det bör omfatta olika huvudmannaskapsmodeller. Enligt motionärerna är det viktigt att samverkan sker på lika villkor mellan parterna. Försöken får inte heller ge utrymme för ekonomiska prioriteringar mellan olika patientgrupper.
I motion So20 av Marianne Carlström m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om att försöksverksamheten också skall omfatta försök där försäkringskassan ges det samlade ansvaret. Motionärerna anser att det finns ett starkt intresse av att pröva en sådan modell inför kommande överväganden om hälso- och sjukvårdens organisation. Att olika modeller prövas ökar värdet av försöksverksamheten.
I motion So21 av Hugo Hegeland (m) anförs liknande synpunkter som i motion So20.
I motion So22 av Ingbritt Irhammar m.fl. (c, m, fp, kds) begärs ett tillkännagivande till regeringen angående utformningen av försöksverksamhet med samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Motionärerna anser att förslaget är för detaljreglerat och för begränsande för de lokala och regionala aktörerna och bör därför ses över. De nämner som exempel en skisserad försöksverksamhet i Kristianstads län som nu försvåras med regeringens förslag.
Utskottets bedömning
Av den redovisade bakgrunden till de förevarande förslagen framgår att år 1991 aviserades en betydligt mer omfattande försöksverksamhet än den som nu föreslås. Intresset för att komma i gång med försöksverksamheten i enlighet med vad som ursprungligen planerades har också varit stort ute i landet. De tidigare planerna på att även socialtjänsten skulle samverka i några försök har emellertid inte kunnat genomföras av organisatoriska och lagstiftningsmässiga skäl. Inte heller har någon försöksmodell med en försäkringskassa som huvudman ansetts lämplig att pröva, vilket bl.a. sammanhänger med att sjukvårdshuvudmännen i motsats till försäkringskassorna har ett visst utrymme för ett reellt ekonomiskt risktagande och med parternas mycket olika organisationsstruktur. Utskottet förutsätter emellertid att regeringen återkommer om nya vägar öppnar sig för en försöksmodell med en försäkringskassa som huvudman.
Även om utskottet beklagar att den planerade försöksverksamheten av olika skäl starkt måste begränsas, finner utskottet att det är viktigt att någon form av försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvården kommer i gång snarast möjligt. Med den grundmodell som föreslås anser utskottet att det ändå blir möjligt att dra olika slutsatser av försöken, eftersom modellen avses bli prövad i upp till tio områden som väljs ut i olika delar av landet så att de sinsemellan skiljer sig från varandra vad avser befolkning, sjuktal m.m. Även socialutskottet har framhållit att det är viktigt att nu komma i gång med en försöksverksamhet.
I utskottets yttrande 1990/91:SfU4 underströk utskottet, med anledning av den tidigare aviserade försöksverksamheten, att olika försöksverksamheter ovillkorligen måste utformas så, att de inte ger utrymme för prioritering mellan olika grupper av vårdbehövande utifrån vilka besparingar på försäkringen som kan göras beträffande de enskilda försäkrade. Detta har också understrukits i propositionen. I denna anges att för att säkerställa hälso- och sjukvårdens krav om vård på lika villkor skall konsekvenserna för olika patientkategorier noga följas i utvärderingen av försöken. Utskottet förutsätter för sin del att de samverkande parterna tar sitt ansvar för alla vårdbehövande inom försöksområdet och att försöksverksamheten särskilt i detta hänseende noga följs upp redan från början. Därmed kan också erfarenheterna av uppföljningen under de första försöksåren användas vid det utredningsarbete som pågår om hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering och vid beredningen inom regeringskansliet av utredningens kommande förslag.
Utskottet tillstyrker med det anförda propositionens förslag och avstyrker bifall till motionerna So19--22.
Hemställan
Utskottet hemställer att riksdagen med bifall till regeringens förslag och med avslag på motionerna 1991/92:So19, 1991/92:So20, 1991/92:So21 och 1991/92:So22
dels antar det i proposition 1991/92:105 framlagda förslaget till lag om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård,
dels godkänner de riktlinjer för lokal försökverksamhet med finansiell samordning som förordats i propositionen,
dels godkänner att från femte huvudtitelns förslagsanslag Bidrag till sjukförsäkringen för budgetåret 1992/93 får utbetalas medel för disponibelt belopp i samband med försöksverksamheten,
dels lägger propositionen i övrigt till handlingarna.
Stockholm den 19 maj 1992
På socialförsäkringsutskottets vägnar
Gullan Lindblad
I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Margit Gennser (m), Birgitta Dahl (s), Sigge Godin (fp), Börje Nilsson (s), Karin Israelsson (c), Nils-Olof Gustafsson (s), Leif Bergdahl (nyd), Gustaf von Essen (m), Maud Björnemalm (s), Liselotte Wågö (m), Widar Andersson (s), Anita Johansson (s), Märtha Gårdestig (kds) och Yngve Wernersson (s).
Reservation
Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Maud Björnemalm, Widar Andersson, Anita Johansson och Yngve Wernersson (alla s) anser
dels att utskottets bedömning bort ha följande lydelse:
Utskottet konstaterar att väsentliga förändringar har skett i regeringens förslag jämfört med den allmänna inriktningen av och målen för en försöksverksamhet som redovisades av den förra regeringen våren 1991. Utskottet anser att en försöksverksamhet bör omfatta fler finansiella delar såsom kostnaderna för läkemedel och förtidspensioner. Med bara en försöksmodell blir värdet av försöksverksamheten mindre än om flera alternativ prövas. Förslaget innebär uppenbara risker med en ekonomisk prioritering mellan olika patientgrupper, alltså en s.k. gräddfil för de mest lönsamma ur socialförsäkringssynpunkt. Utskottet anser också att det är oklart vilken roll försöksverksamheten skall spela. Utskottet tänker härvid närmast på relationen till den parlamentariska kommitté som utreder sjukvårdens framtida finansiering och organisation och som skall vara färdig med sina förslag redan den 1 mars 1994.
Utskottet vill framhålla att redan nu förekommer en finansiell samordning genom överföring av sjukförsäkringsmedel till sjukvårdshuvudmännen via det s.k. Dagmarsystemet. Det rör sig om 485 milj.kr. för år 1992. Avtal träffas lokalt mellan försäkringskassa och sjukvårdshuvudman om hur dessa medel skall användas för att förbättra kapaciteten inom hälso- och sjukvården för rehabiliterings- och behandlingsinsatser. Utskottet ifrågasätter mot bakgrund av det sagda om de ca 140 milj.kr. som nämns som disponibelt belopp i regeringens förslag är värt den byråkrati som tillskapas genom förslaget.
Utskottet anser att propositionen skall avslås och att ett nytt förslag om försöksverksamhet bör föreläggas riksdagen. Ett nytt förslag bör bygga på de riktlinjer som riksdagen tidigare ställt sig bakom och omfatta olika huvudmannaskapsmodeller med samverkan på lika villkor mellan parterna. Försöken måste ovillkorligen utformas så att det inte ges möjlighet för ekonomiska prioriteringar mellan olika patientgrupper.
Med bifall till motion So19 (s) och med anledning av motionerna So20 (s), So21 (m) och So22 (c, m, fp, kds) avslår utskottet därför propositionen.
dels att utskottet bort hemställa:
att riksdagen med bifall till motion 1991/92:So19 och med anledning av motionerna 1991/92:So20, 1991/92:So21 och 1991/92:So22 dels avslår det i propositionen framlagda förslaget till lag om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård, dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.
I propositionen framlagt lagförslag
Bilaga 1
Socialutskottets yttrande 1991/92:SoU8y Bilaga 2 Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård
Till socialförsäkringsutskottet
Socialutskottet har den 5 maj 1992 beslutat att överlämna proposition 1991/92:105 om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård, jämte motioner, till socialförsäkringsutskottet för behandling.
Med anledning av propositionen och motionerna avger socialutskottet följande yttrande.
Socialutskottet
Propositionen
I propositionen föreslås bl.a. att möjligheter öppnas att genomföra lokala försök med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Syftet är att sammanföra resurserna från de båda områdena och därigenom skapa incitament för samordnade bedömningar och åtgärder så att medborgarna får bättre vård samtidigt som samhällets totala kostnader för socialförsäkringsförmåner och hälso- och sjukvård för den del av befolkningen som är i yrkesverksam ålder minskar.
De lokala försöken skall bygga på vissa gemensamma förutsättningar. Således skall hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) krav om vård på lika villkor upprätthållas. Den lagfästa rätten till olika socialförsäkringsförmåner får inte påverkas. Inte heller får den nuvarande beslutsordningen för utgivande av sådana förmåner rubbas. Utifrån bl.a. dessa förutsättningar skall berörda parter i avtal reglera hur det enskilda försöksprojektet skall bedrivas, hur var och en skall utöva inflytande över försöksverksamheten och de närmare formerna för ett gemensamt beslutsfattande.
Försöken skall innebära att sjukvårdshuvudmannen utöver ansvaret för hälso- och sjukvård ges ett delansvar för utgifter för sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen om allmän försäkring (1962:381) samt för sjukpenning enligt lagen om arbetsskadeförsäkring (1976:380). Enligt propositionen skall därigenom förutsättningar skapas för en mer flexibel medelsanvändning för åtgärder med syfte att åstadkomma en förbättrad rehabilitering och begränsa socialförsäkringskostnaderna.
Socialförsäkringssystemets tillskott till den finansiella ramen för försöken skall utgöras av ett preliminärt kostnadstäckningsbelopp som beräknas på grundval av vissa antaganden om utvecklingen utan försöksverksamhet. Högst 10 % av det preliminära kostnadstäckningsbeloppet skall få användas för andra ändamål än att täcka socialförsäkringsutgifter (disponibelt belopp). Efter jämförelse med utvecklingen i en grupp kontrollområden fastställs ett slutligt kostnadstäckningsbelopp, varefter resultatet beräknas genom att det slutliga kostnadstäckningsbeloppet minskas med summan av faktiska utbetalda försäkringsförmåner och förbrukat disponibelt belopp.
Om ett försök leder till överskott får enligt propositionen sjukvårdshuvudmannen och försäkringskassan behålla sammanlagt hälften av detta överskott medan den andra hälften tillfaller staten. I fall av underskott täcks detta till lika delar av staten resp. de samverkande parterna.
För att tillgodose huvudmän som önskar organisera en mer kontinuerlig styrning av försöksverksamheten öppnas en möjlighet att inrätta en lokal nämnd för försöksområdet inom ramen för sjukvårdshuvudmannens organisation. Försäkringskassans styrelse avses kunna överföra en del av sin beslutanderätt i frågor av mer övergripande natur, t.ex. principiella frågor i rehabiliteringsarbetet eller användningen av medel för köp av yrkesinriktade rehabiliteringstjänster, till den lokala nämnden. Överföringen får dock inte avse beslutanderätt i enskilda socialförsäkringsärenden.
För att möjliggöra för försöksparter som så önskar att inrätta en lokal nämnd föreslås avsteg få göras från kommunallagens (1991:900) bestämmelser om proportionella val. Hinder skall därigenom inte föreligga för fullmäktigeförsamlingen att till ledamöter i en sådan nämnd utse personer som är förtroendevalda inom försäkringskassan.
En förutsättning för försök är att uppföljning och utvärdering sker på lokal och nationell nivå. Uppföljningen och utvärderingen av försöken skall handhas gemensamt av riksförsäkringsverket och socialstyrelsen.
Försöksverksamheten föreslås efter regeringens tillstånd få bedrivas under åren 1993--1995 i högst tio områden i landet. Regler härom föreslås i en särskild lag.
Motionerna
I motion So19 av Doris Håvik m.fl. (s) hemställs att riksdagen avslår propositionen (yrkande 1) och att riksdagen hos regeringen begär ett nytt förslag i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 2). Motionärerna anför att i nu föreliggande proposition har väsentliga förändringar skett jämfört med den allmänna inriktningen av och målen för en försöksverksamhet som redovisades våren 1991. För det första avses försöken inte omfatta alla finansiella delar som ursprungligen var avsikten. Kostnaderna för läkemedel och förtidspensioner saknas. För det andra kommer endast en huvudmannaskapsmodell att prövas. Värdet av försöksverksamheten kommer då givetvis att bli mindre. Motionärerna anser att det är mycket viktigt att olika alternativ prövas. För det tredje föreligger uppenbara risker för en ekonomisk prioritering mellan olika patientgrupper, alltså en s.k. gräddfil för de mest lönsamma ur socialförsäkringssynpunkt. För det fjärde är det oklart vilken roll försöksverksamheten skall spela. Den skall pågå under åren 1993 till 1995. Redan den 1 mars 1994 skall den parlamentariska kommitté, som utreder sjukvårdens framtida finansiering och organisation, vara klar med sina förslag, anför motionärerna. Ett nytt förslag bör, enligt motionärerna, föreläggas riksdagen. Ett sådant bör då bygga på de riktlinjer som riksdagen ställt sig bakom och det bör omfatta olika huvudmannaskapsmodeller. Enligt motionärerna är det viktigt att samverkan sker på lika villkor mellan parterna. Försöken får inte heller ge utrymme för ekonomiska prioriteringar mellan olika patientgrupper.
I motion So20 av Marianne Carlström m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om att försöksverksamheten också skall omfatta försök där försäkringskassan ges det samlade ansvaret. Motionärerna anser att det finns ett starkt intresse av att pröva en sådan modell inför kommande överväganden om hälso- och sjukvårdens organisation. Att olika modeller prövas ökar värdet av försöksverksamheten.
I motion So21 av Hugo Hegeland (m) anförs liknande synpunkter som i motion So20.
I motion So22 av Ingbritt Irhammar m.fl. (c, m, fp, kds) begärs ett tillkännagivande till regeringen angående utformningen av försöksverksamhet med samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Motionärerna anser att förslaget är för detaljreglerat och för begränsande för de lokala och regionala aktörerna och därför bör ses över. De nämner som exempel en skisserad försöksverksamhet i Kristianstads län som nu försvåras med regeringens förslag.
Utskottets överväganden
Socialutskottet konstaterar att frågan om att finna former för att samla ansvaret för sjukvård och sjukförsäkring och på så sätt göra det möjligt att bättre hushålla med resurserna har diskuterats i flera år. Utskottet anser att det är viktigt att nu komma i gång med en försöksverksamhet. Att det vidgade kostnadsansvaret i försöken läggs på sjukvårdshuvudmannen ser utskottet positivt på och delar uppfattningen i propositionen att detta bör vara ett incitament för huvudmännen att göra satsningar som minskar belastningen på socialförsäkringen. Hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om vård på lika villkor skall gälla.
Under beredningsarbetet med det nu framlagda förslaget har även prövats möjligheten att en försäkringskassa skulle kunna få det samlade kostnadsansvaret. Det har emellertid visat sig att det i så fall uppstår en rad problem som bl.a. sammanhänger med de inblandade myndigheternas olika organisationsstruktur. Utskottet anser att syftet att bättre hushålla med de samlade resurserna kan uppnås med den föreslagna modellen. Den parlamentariska kommitté som nyligen tillsatts med uppdrag att bl.a. analysera och värdera olika finansierings- och organisationsmodeller för hälso- och sjukvården kommer att ha möjlighet att gå på djupet i dessa frågor vid fullgörandet av sina direktiv (dir. 1992:30).
Vad härefter gäller försäkringskassans inflytande i den föreslagna försöksverksamheten noterar utskottet att parterna i verksamheten har frihet att inbördes komma överens om vilket inflytande var och en skall ha över det ekonomiska utrymme som ställs till förfogande. Detta kan ske inom ramen för det grundläggande avtal som skall träffas mellan dem och kan innebära t.ex. att kassan får ett lika stort inflytande som sjukvårdshuvudmannen över de tillgängliga medlen i försöksverksamheten. Sjukvårdshuvudmannen har dock det formella kostnadsansvaret.
Utskottet har från sina utgångspunkter inga erinringar mot förslagen i propositionen. Utskottet föreslår att motionerna So19 (s), So20 (s), So21 (m) och So22 (c, m, fp, kds) avstyrks.
Stockholm den 12 maj 1992 På socialutskottets vägnar Bo Holmberg
I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson (m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp), Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Jan Andersson (s), Johan Brohult (nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans Karlsson (s), Martin Nilsson (s), Maud Ekendahl (m) och Chatrine Pålsson (kds).
Avvikande mening
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson (alla s) anser att utskottets överväganden bort ha följande lydelse:
Socialutskottet konstaterar att frågan om att finna former för att samla ansvaret för sjukvård och sjukförsäkring och på så sätt göra det möjligt att bättre hushålla med resurserna har diskuterats i flera år. Utskottet anser att det är viktigt att nu komma i gång med en försöksverksamhet och vill därför inte motsätta sig att propositionens förslag genomförs. Den förra regeringen arbetade emellertid med en inriktning av en försöksverksamhet som var mer vidsträckt än den nu föreslagna. Utskottet anser att en försöksverksamhet där flera olika alternativ prövas hade varit att föredra och instämmer således i delar av den kritik som har framförts i motion So19 (s). Utskottet anser därför att regeringen dessutom bör lägga fram ett förslag som bättre tillgodoser den förra regeringens inriktning av försöksverksamheten. Vad utskottet nu anfört med anledning av motionerna So19 (s), So20 (s), So21 (m) och So22 (c, m, fp, kds) bör riksdagen ge regeringen till känna.