Amalgam m.m.
Betänkande 1994/95:SoU20
Socialutskottets betänkande
1994/95:SOU20
Amalgam m.m.
Innehåll
1994/95
SoU20
Sammanfattning
I betänkandet behandlas 30 motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1995 om användandet av amalgam som tandfyllningsmaterial samt om granskning av Socialstyrelsens och Riksförsäkringsverkets verkställande av riksdagens beslut i amalgamfrågor. Dessutom behandlas två motioner om avgifter inom barntandvården. Den övervägande delen av frågorna har behandlats av utskottet tidigare. Utskottet avstyrker samtliga yrkanden.
Motioner
1994/95:So410 av Inger Koch (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om möjligheter att inom folktandvården mot avgift utföra viss barn- och ungdomstandvård.
1994/95:So444 av Siw Persson och Kenth Skårvik (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om totalförbud för användning av amalgam samt pant på amalgamfyllningar och om en särskild fond för omhändertagande och destruktion av kvicksilvret.
1994/95:So456 av Lena Klevenås (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätten till giftfri tandvård.
1994/95:So464 av Marianne Andersson och andre vice talman Görel Thurdin (c) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar att rekommendera Riksdagens revisorer att granska i vad mån Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket följt riksdagsbesluten om möjligheterna till amalgamsanering och taxorna i samband med detta,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att tillsätta en parlamentarisk utredning om amalgamfrågan,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandläkarutbildningen.
1994/95:So467 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (m) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om forskning om amalgamets effekter,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att avvecklingsprogrammet bör påbörjas och fullföljas enligt av Socialstyrelsen tidigare föreslagen plan.
1994/95:So471 av Laila Bjurling (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vissa avgifter inom barntandvården.
1994/95:So473 av Bo Nilsson m.fl. (s) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om avvecklingen av amalgam som tandfyllning,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att övervakningen av kvicksilverutsläpp från tandläkarmottagningar och krematorier måste fortsätta,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att alla tandläkare bör få miljöutbildning.
1994/95:So475 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att en avvecklingsplan för amalgamanvändning framläggs med det snaraste,
2. att riksdagen hos regeringen begär ett förslag till en avvecklingsplan för amalgamanvändningen,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av utbildning för tandläkare som övergår till användning av alternativa tandvårdsmaterial,
4. att riksdagen beslutar att Riksdagens revisorer får i uppdrag att granska Riksförsäkringsverkets och Socialstyrelsens verkställighet av riksdagens beslut vad gäller amalgamet,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om intensifierad forskning om amalgamets skadeverkningar på människors hälsa,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att dentalmaterial skall klassas som läkemedel,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ett produktregister inrättas för tandvårdsmaterial,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ett biverkningsregister inrättas hos Läkemedelsverket för tandvårdsmaterial.
1994/95:So486 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas
1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till lagstiftning om förbud mot amalgam inom barntandvården som bör träda i kraft den 1 juli 1995,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ett lagförslag bör presenteras för riksdagen så att förbud mot övrig amalgamanvändning kan träda i kraft senast den 1 januari 1997,
3. att riksdagen hos regeringen begär en parlamentarisk utredning med huvuduppgift att granska amalgamfrågans hälsorisker med ett brett angreppssätt i enlighet med vad som anförts i motionen,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att Riksdagens revisorer bör granska hur Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen verkställt riksdagens beslut,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att överväga att flytta över tillsynsansvaret för hälsoaspekter och vårdfrågor angående tandvårdsmaterial från Socialstyrelsen till annan instans,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att produktkontroll, biverkningsregistrering och läkemedelsstatus för allt tandvårdsmaterial snarast kommer till stånd och att Läkemedelsverket får uppdraget att hantera dessa frågor,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att utbildning av tandläkare skall genomföras angående kvicksilver i arbetsmiljön, biverkningsfri saneringsteknik och hantering av moderna tandfyllningsmaterial,
11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att problemen på miljösidan skall kontrolleras noga, genom amalgamavskiljare, rening av krematorierök m.m. i enlighet med Naturvårdsverkets och Kemikalieinspektionens riktlinjer, och att miljöavgift och exportförbud för amalgam och annat kvicksilverhaltigt material skall införas.
1994/95:So500 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) vari yrkas
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att produkt- och biverkningsregister bör inrättas över alla de metaller som används vid tand- och sjukvård.
1994/95:L711 av Agne Hansson m.fl. (c) vari yrkas
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som anförts i motionen om inrättande av produktregister och biverkningsregister för dentala material.
Utskottet
Avveckling av amalgam som tandfyllningsmaterial m.m.
Motioner
I motion So467 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (m) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att avvecklingsprogrammet bör påbörjas och fullföljas enligt av Socialstyrelsen tidigare föreslagen plan (yrkande 2). Riksdagen beslutade våren 1994 att användningen av amalgam inom tandvården bör avvecklas senast till år 1997 med början inom barn- och ungdomstandvården. Frågan om amalgamavveckling har diskuterats och tidigare förhalats varför motionärerna nu med glädje noterat riksdagens beslut.
I motion So473 av Bo Nilsson m.fl. (s) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om avveckling av amalgam som tandfyllning (yrkande 1). Vidare hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att övervakningen av kvicksilverutsläpp från tandläkarmottagningar och krematorier måste fortsätta (yrkande 2). Som ett led i miljöpolitiken fattade riksdagen våren 1994 beslut om att amalgam inte skall få användas inom tandvården efter årsskiftet 1996/97. Det är dock enligt motionärerna orimligt att hävda att kvicksilvret i amalgam är farligt för miljön och samtidigt hävda att det är ofarligt för människors hälsa. Motionärerna menar att de alarmerande forskningsresultat som finns beträffande amalgamets inverkan på människors hälsa, liksom människors egna erfarenheter, måste tas på stort allvar. Vidare anför motionärerna att svenska folket bär mellan 40 och 75 ton kvicksilver i sina tänder. Allt detta kvicksilver måste förr eller senare tas om hand. I Socialstyrelsens utredning om avveckling av amalgam som tandlagningsmaterial konstaterades att amalgamavskiljarna inte uppfyller den överenskomna avskiljningsgraden. Motionärerna menar därför att det är av yttersta vikt att Sverige i det internationella arbetet med standardisering av amalgamavskiljare arbetar för att skärpa de tekniska kraven. Även krematorierna står för mycket stora utsläpp av kvicksilver.
I motion So475 av Stig Sandström m.fl. (v) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att en avvecklingsplan för amalgamanvändning läggs fram med det snaraste (yrkande 1) och att riksdagen hos regeringen begär ett förslag till en avvecklingsplan för amalgamanvändningen (yrkande 2). Motionärerna anser att det mesta redan i dag tyder på att amalgam är såväl hälso- som miljöfarligt varför en avvecklingsplan för amalgamanvändningen bör framläggas snarast. Regeringen bör återkomma till riksdagen med ett förslag till lagstiftning om förbud mot användandet av amalgam inom barntandvården. Lagen bör träda i kraft den 1 juli 1995. Vidare anför motionärerna att ett lagförslag bör presenteras för riksdagen så att ett amalgamförbud inom tandvården kan träda i kraft senast den 1 januari 1997.
I motion So486 av Thomas Julin m.fl. (mp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag till lagstiftning om förbud mot amalgam inom barntandvården som bör träda i kraft den 1 juli 1995 (yrkande 1) och att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ett lagförslag bör presenteras för riksdagen så att förbud mot övrig amalgamanvändning kan träda i kraft senast den 1 januari 1997 (yrkande 2). Vidare begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om att problemen på miljösidan skall kontrolleras noga, genom amalgamavskiljare, rening av krematorierök m.m. i enlighet med Naturvårdsverkets och Kemikalieinspektionens riktlinjer, och att miljöavgift och exportförbud för amalgam och annat kvicksilverhaltigt material skall införas (yrkande 11). Motionärerna anför följande. Riksdagen beräknade att en avveckling av amalgam som tandfyllningsmaterial senast intill 1997 kunde ske på frivillig väg. På grund av amalgamfrågans segslitna karaktär hade det dock varit rimligare med en tvingande lagstiftning. Beslut om förbud bör därför fattas med det snaraste med verkställighet så snart det bara är praktiskt möjligt.
I motion So444 av Siw Persson och Kenth Skårvik (fp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om totalförbud mot användning av amalgam samt pant på amalgamfyllningar och om en särskild fond för omhändertagande och destruktion av kvicksilver. I motionen anförs att stora mängder kvicksilver avgår från amalgamfyllningar och belastar den yttre miljön bl.a. i samband med kremeringar. Enligt motionärerna krävs därför ett omedelbart förbud mot användning av amalgam som tandfyllningsmaterial. Fram till totalförbudets genomförande föreslås att varje ny amalgamfyllning beläggs med en pant. De medel som på så sätt erhålls skall avsättas i en särskild fond för omhändertagande och destruktion av kvicksilvret.
I motion So456 av Lena Klevenås (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om rätten till giftfri tandvård. Enligt motionären ger forskningen klara besked om att kvicksilver läcker ut i kroppen från amalgam. En aktiv politik måste därför drivas för att minska risken för sjukdom till följd av hälsofarliga tandvårdsmaterial. Vidare anförs i motionen följande. Riksdagen bör uppmana regeringen att i Konsumentverkets och Folkhälsoinstitutets direktiv lägga in en informationsskyldighet i frågor om risker med tandvårdsmaterial och patienters rätt att välja material. Socialstyrelsen bör ges mer aktiva uppgifter inom utbildningsområdet för tandläkare och läkare. Beträffande produktkontroll bör den internationella ISO-standarden gälla för tandvårdsmaterial, och allt tandvårdsmaterial måste innehållsdeklareras. I biverkningsregistret är det nödvändigt att även reaktioner i andra delar av kroppen än munhålan registreras.
Tidigare behandling
Frågan om riskerna vid användning av amalgam inom tandvården och näraliggande frågor har behandlats av utskottet flera gånger tidigare.
Senast riksdagen behandlade dessa frågor var våren 1994. Jordbruksutskottet behandlade i betänkandet 1993/94:JoU23 proposition 1993/94:163 Riktlinjer för en fortsatt kretsloppsanpassning av samhället -- åtgärder för att minska riskerna med kemikaliehanteringen jämte motioner väckta med anledning av propositionen och under den allmänna motionstiden 1994. Jordbruksutskottet uttalade angående kvicksilver i produkter och amalgam följande.
Det kan konstateras att användningen av amalgam spontant minskar mycket kraftigt. Av propositionen framgår att regeringen avser att inleda överläggningar med företrädare för tandvårdshuvudmännen om en avvecklig av amalgam inom barn- och ungdomstandvården fr.o.m. den 1 juli 1995. I likhet med regeringen anser utskottet även att användningen av amalgam i vuxentandvården bör upphöra så snart som möjligt, dock senast till år 1997. Samma uppfattning kommer till uttryck i socialutskottets yttrande. -- -- -- Om avveckling av kvicksilveranvändningen inte kommer till stånd bör enligt utskottets mening förbud övervägas. -- -- --
Till betänkandet fanns en reservation (s) och en meningsyttring (v). Riksdagen följde jordbruksutskottet (rskr. 1993/94:273).
Utredningar m.m.
Hösten 1992 redovisade Socialstyrelsen sitt uppdrag att utreda förutsättningarna för att avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial i rapporten Möjligheter att avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial (Ds 1992:95).
Bakgrunden till utredningsuppdraget var att riksdagen antagit en allmän avvecklingsplan för kvicksilver. I rapporten förordas en stegvis avveckling av amalgam baserad på olika patientåldrar. Det föreslås att amalgam inte får användas för fyllningar i tänder hos barn och ungdomar fr.o.m. den 1 juli 1995. Ett amalgamstopp för den vuxna befolkningen skulle enligt Socialstyrelsen eventuellt vara möjligt fr.o.m. år 1997. I anledning av riksdagens beslut om avveckling av amalgam som tandfyllningsmaterial fick Kemikalieinspektionen i uppdrag att i samarbete med Socialstyrelsen senast den 1 juli 1996 till regeringen redovisa en utvärdering av hur avvecklingen av amalgam fortgår.
Beträffande barn- och ungdomstandvården kommer enligt uppgift från Socialdepartementet en uppgörelse med tandvårdshuvudmännen att träffas under mars månad i år. Uppgörelsen innebär att amalgam i princip inte skall användas som tandfyllningsmaterial hos barn och ungdomar efter 1 juli i år.
Riksförsäkringsverket (RFV) har i samband med en uppföljning av tandvårdsförsäkringen studerat eventuella förändringar bl.a. vad gäller användningen av amalgamfyllningar. Rapporten är ännu inte publicerad. Enligt uppgift kan dock konstateras en markant minskning av antalet amalgamfyllningar, alla olika typer inräknade. Det gäller för både privattandvård och folktandvård. I RFV:s föregående studie noterades också en kraftig minskning av antalet amalgamfyllningar jämfört med år 1987. Minskningen har således fortsatt.
Forskning och utbildning om amalgam m.m.
Motioner
I motion So467 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (m) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om forskning om amalgamets effekter (yrkande 1). Enligt motionärerna visar forskningsresultat från Tyskland och USA att vi måste ta problemet med kvicksilver från amalgamfyllningar på allvar och vidare studera hur de påverkar olika system i kroppen. Forskningen vid Metallbiologiskt centrum i Uppsala bör ges erforderliga resurser för att forskningen skall bli så allsidig som möjligt.
I motion So475 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om behovet av utbildning för tandläkare som övergår till användning av alternativa tandvårdsmaterial (yrkande 3) och intensifierad forskning om amalgamets skadeverkningar på människors hälsa (yrkande 5). Motionärerna anför följande. De nya materialen är teknikkänsliga varför det krävs en omfattande träning för att kunna arbeta med dem. Utbildningen av tandläkare är en av de viktigaste åtgärderna för att klara avvecklingen av amalgamet. Hälsoaspekterna måste tas på mycket stort allvar. Socialstyrelsen har här haft en mycket passiv roll och inte initierat någon forskning om hur amalgamanvändningen påverkar människor.
I motion So473 av Bo Nilsson m.fl. (s) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att alla tandläkare bör få miljöutbildning (yrkande 3). Alla tandläkare måste successivt få en gedigen utbildning om alternativa material och om hur man avlägsnar amalgam utan att utsätta patienten för onödig kvicksilverexponering enligt motionärerna.
I motion So486 av Thomas Julin m.fl. (mp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär en parlamentarisk utredning med huvuduppgift att granska amalgamfrågans hälsorisker med ett brett angreppssätt i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 3) och ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om att utbildning av tandläkare skall genomföras angående kvicksilver i arbetsmiljön, biverkningsfri saneringsteknik och hantering av moderna tandfyllningsmaterial (yrkande 10). Motionärerna anser att ett sätt att få en konstruktiv lösning på amalgamfrågan är att tillsätta en parlamentarisk utredning med uppgift att göra en förutsättningslös granskning med ett bredare angreppssätt än vad Socialstyrelsen hittills gjort. Utredningen skulle även kunna ge förslag på vilka ytterligare studier som behövs i frågan och vilka åtgärder som kan vidtas för att stärka patienternas ställning. Enligt motionärerna måste centrala och regionala kunskapscentra inrättas med utgångspunkt att förbättra kunskapen om biverkningar av tandvårdsmaterial. Verksamheten vid Metallbiologiskt centrum i Uppsala är en viktig resurs som måste garanteras fortsatt stöd.
I motion So464 av Marianne Andersson och andre vice talman Görel Thurdin (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att tillsätta en parlamentarisk utredning om amalgamfrågan (yrkande 2) och tandläkarutbildningen (yrkande 3). Motionärerna anser att en parlamentarisk utredning måste tillsättas för att göra en ordentlig genomlysning av hela amalgamproblematiken. Utredningen skulle kunna lösa upp knutar och motsättningar som nu skapar förvirring hos allmänheten genom dubbla budskap. Enligt motionärerna måste tandläkarutbildningen innehålla utbildning om amalgamsanering, nya material och de senaste rönen på detta område. Fort- och vidareutbildningen för tandläkare är också viktig.
Tidigare behandling m.m.
I proposition 1993/94:163 Riktlinjer för en fortsatt kretsloppsanpassning av samhället -- åtgärder för att minska riskerna med kemikaliehanteringen konstaterade regeringen beträffande utbildning och forskning om amalgam följande.
Socialstyrelsen har angivit att det finns ett behov av en ökad satsning på utbildning om tandfyllningsmaterial såväl inom grundutbildningen som efterutbildningen av tandvårdspersonal.
Samtliga remissinstanser, utom en, som har berört utredningens förslag i denna del är ense om att en avveckling av amalgam som tandfyllningsmaterial kommer att leda till ett ökat behov av utbildning. Utbildningen bör avse såväl materialkunskap som handhavandet av alternativa fyllningsmaterial. -- -- --
Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att diskutera med företrädare för de odontologiska fakulteterna om hur en förstärkning av kunskaperna om dentala biomaterial i grundutbildningen skall kunna ske. Frågan om en ökad satsning på materialkunskap och om tekniker vid behandling med alternativa material i efterutbildningen kommer att behandlas av den samordningsdelegation som regeringen har tillkallat med anledning av det av regeringen föreslagna förändrade ersättningssystemet för vuxna.
I jordbruksutskottets betänkande (1993/94:JoU23) i anledning av proposition 1993/94:163 jämte motioner uttalade jordbruksutskottet följande.
I samband med sin behandling av årets budgetproposition i den del propositionen avser anslaget till Statens lantbruksuniversitet (prop. 1993/94:100, bil. 10, litt. I 1, UbU5) tar utbildningsutskottet upp frågan om ekonomiskt stöd till forskningen vid Metallbiologiskt centrum i Uppsala. Utbildningsutskottet betonar forskningsverksamhetens vikt och utgår från att berörda myndigheter prövar möjligheterna att göra erforderliga insatser för ifrågavarande forskning. Jordbruksutskottet gjorde samma bedömning och fann syftet med en motion i frågan tillgodosett därmed.
I socialutskottets betänkande 1993/94:SoU21 behandlade utskottet olika motionsyrkanden om användandet av amalgam. Utskottet anförde att frågan om en ökad satsning på materialkunskap och om tekniker vid behandling med alternativa material i efterutbildningen kommer att behandlas av den samordningsdelegation som regeringen har tillkallat med anledning av det av regeringen föreslagna förändrade ersättningssystemet för vuxna. Utskottet ansåg motionerna i frågan därigenom tillgodosedda och avstyrkte dessa. Utskottet framhöll betydelsen av forskning om amalgam och dess påverkan på människors hälsa. Något tillkännagivande till regeringen ansågs dock inte behövas. Motionerna avstyrktes. Riksdagen följde utskottet.
Den tidigare nämnda samordningsdelegationen lades ned efter att regeringens proposition 1993/94:221 om ersättningssystem för vuxentandvården fallit i riksdagen.
Enligt uppgift har de odontologiska fakulteterna nu aviserat att det finns ett behov av en genomgång av utbildningsbehovet. Enligt uppgift övervägs för närvarande inom Socialdepartementet att åter ge Socialstyrelsen i uppdrag att diskutera frågan med de olika fakulteterna.
Sveriges tandläkarförbund har till Socialdepartementet gjort en framställning om medel för fortbildning vad gäller hanteringen av dentala material och alternativa fyllningsmaterial. Förbundet begär 11 miljoner kronor. Frågan har enligt uppgift tagits upp under arbetet med propositionen om tandvård, som är avsedd att avlämnas i maj 1995.
Produktregister och biverkningsregister m.m.
Motioner
I motion So500 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att produkt- och biverkningsregister bör inrättas över alla de metaller som används vid tand- och sjukvård (yrkande 5). Enligt motionärerna är metallallergier ett ökande problem. Allt fler kommer att få olika "reservdelar" inopererade. Samma krav måste ställas på dessa produkter som på läkemedel. Därför krävs det forskning och ett produkt- och biverkningsregister måste föras.
I motion L711 av Agne Hansson m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om inrättande av produktregister och biverkningsregister för dentala material (yrkande 4). Motionärerna anser att man som konsument av tandvård har rätt att få veta vad olika tandfyllningsmaterial innehåller och vilka eventuella biverkningar de kan ge. Socialdepartementet och Socialstyrelsen bör medverka till att ett produktregister och ett biverkningsregister tas fram.
I motion So475 av Stig Sandström m.fl. (v) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att dentalmaterial skall klassas som läkemedel (yrkande 6) och om att ett produktregister inrättas för tandvårdsmaterial (yrkande 7) och till sist att ett biverkningsregister inrättas hos Läkemedelsverket för tandvårdsmaterial (yrkande 8). Det är enligt motionärerna inte acceptabelt att det i dag saknas en fullständig varudeklaration på alla tandvårdsmaterial. Ett produktregister behöver inrättas och dentalmaterial måste klassas som läkemedel. Vidare anser motionärerna att Läkemedelsverket bör ansvara för det föreslagna biverkningsregistret eftersom det där finns en vana att handlägga sådana ärenden.
I motion So486 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om att överväga att flytta över tillsynsansvaret för hälsoaspekter och vårdfrågor angående tandvårdsmaterial från Socialstyrelsen till annan instans (yrkande 5) och att produktkontroll, biverkningsregister och läkemedelsstatus för allt tandvårdsmaterial snarast kommer till stånd och att Läkemedelsverket får uppdraget att hantera dessa frågor (yrkande 6). Motionärerna ifrågasätter om Socialstyrelsen, en instans som kategoriskt låst sig i amalgamfrågan, skall anförtros uppdraget att inrätta ett biverkningsregister. Läkemedelsverket torde enligt motionärerna vara ett bättre alternativ också på grund av att verket har upparbetade rutiner för biverkningsregister.
Tidigare behandling m.m.
Frågor om produkt- och biverkningsregister har flera gånger tidigare behandlats av utskottet.
Senast i betänkandet 1993/94:SoU21 konstaterade utskottet att dentala material omfattas av lagstiftningen om medicintekniska produkter och att Socialstyrelsen kommer att utfärda föreskrifter om dentala material. Utskottet vidhöll sin tidigare uppfattning om angelägenheten av produktkontroll och produktregister för dessa material. Motionerna i frågan ansågs därmed i huvudsak tillgodosedda och avstyrktes. I anledning av yrkanden om inrättande av biverkningsregister för tandvårdsmaterial ansåg utskottet att ett biverkningsregister för dentala material, i samband med Socialstyrelsens pågående arbete med föreskrifter med anledning av lagen om medicintekniska produkter, snarast skall upprättas.
Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter trädde i kraft den 1 juli 1993 och är tillämplig på bl.a. dentala material. Lagen är en ramlag medan detaljerade regler återfinns i EG-direktiv om medicintekniska produkter (93/42 EEG).
Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1994:3) om Tillverkares skyldighet att rapportera olyckor och tillbud med medicintekniska produkter. Tillverkare av medicintekniska produkter, enligt definitioner som anges i 2 § lagen (1993:584) om medicintekniska produkter, som bär EG-märket skall anmäla olyckor och tillbud till Socialstyrelsen.
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1994:20) om medicintekniska produkter skall alla sådana produkter klassificeras och om de uppfyller vissa angivna väsentliga krav förses med CE-märkning (den märkning som avses i lagen om EG-märket) innan de släpps ut på marknaden. Författningen trädde i kraft den 1 januari 1995. Enligt övergångsbestämmelserna får produkter fram till den 14 juni 1998 släppas ut på marknaden och tas i bruk enligt de regler som gällde den 31 december 1994.
Enligt uppgift från Socialstyrelsen är amalgam som produkt ännu inte CE-märkt eller klassificerad. För närvarande finns i Sverige ett register över de produkter som enligt lagen tillhör klass I. Amalgam har ännu inte klassificerats men kommer troligen att tas in i klass II eller högre. Det är inte klart om produkter i andra klasser än klass I kommer att registreras särskilt i Sverige.
För närvarande arbetar Socialstyrelsen med föreskrifter och allmänna råd om ansvaret för medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården m.m. Föreskrifterna avser bl.a. att reglera vårdgivarens ansvar för att bestämmelserna i lagen om medicintekniska produkter efterlevs. Föreskrifterna skall omfatta alla produkter som omfattas av lagen.
Med anledning av riksdagens tillkännagivande till regeringen (1993/94:SoU21, rskr. 1993/94:314) om inrättande av ett biverkningsregister för dentala material har regeringen gett Socialstyrelsen i uppdrag att upprätta ett sådant. Enligt uppgift från Socialstyrelsen kommer verksamheten med biverkningsregistret att kunna komma i gång vid kommande halvårsskifte. Tandläkare, tandhygienister och läkare kommer att ges möjlighet att rapportera biverkningar av dentala material enligt ett fastställt formulär.
Granskning av Socialstyrelsens och Riksförsäkringsverkets verkställande av riksdagens beslut om amalgam m.m.
Motioner
I motion So464 av Marianne Andersson och andre vice talman Görel Thurdin (c) hemställs att riksdagen beslutar att rekommendera Riksdagens revisorer att granska i vad mån Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket följt riksdagsbesluten om möjligheterna till amalgamsanering och taxorna i samband med detta (yrkande 1). Motionärerna anför att tandvårdsförsäkringen under vissa förutsättningar skulle ersätta kostnaderna för amalgamsanering. Detta har Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket negligerat i sina allmänna råd. Riksdagens revisorer bör därför i enlighet med sitt utvidgade uppföljnings- och utvärderingsansvar undersöka hur Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen följt upp riksdagens beslut i detta avseende.
Liknande yrkanden finns också i motion So475 av Stig Sandström m.fl. (v) och motion So486 av Thomas Juhlin m.fl. (mp).
Utredningar m.m.
Socialstyrelsen gav våren 1991 ut allmänna råd (SOSFS 1991:6) om utredning av patienter som sätter sina symtom i samband med kvicksilver från amalgam. Råden vänder sig till såväl läkare som tandläkare och innehåller förutom en faktadel allmänna råd vad gäller omhändertagandet av patienter som sätter olika symtom i samband med amalgam och allmänna rekommendationer till tandläkare om användningen av amalgam. Av de allmänna råden framgår bl.a. följande.
Patienters besvär kan vara såväl lokala i munhålan som generella. De lokala består vanligen av tungsveda eller metallsmak. De generella är psykiska (trötthet, retlighet, sömnrubbningar, dåligt närminne), neurologiska (huvudvärk, yrsel, tinnitus, nedsatt hörsel, dimsyn, ljuskänslighet, nedsatt mörkerseende, krypningar och domningar i armar och ben, muskelvärk), gastrointestinala (förstoppning och/eller diarré) eller endokrina (menstruationsrubbningar).
Patienter som förutom generella symtom också har symtom från munhålan eller tuggapparaten bör undersökas även av läkare.
Den medicinska utredningen måste vara förutsättningslös och baseras på patientens besvär och läkarens respektive tandläkarens undersökningsfynd. Det finns för närvarande inte anledning att generellt i denna utredning inbegripa analyser av kvicksilverhalter i blod respektive urin.
Det åligger varje läkare och tandläkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patienten de råd och så vitt möjligt den behandling som patientens tillstånd fordrar. Det är synnerligen viktigt att dessa patienter får ett korrekt bemötande från sjukvårdspersonalens och tandvårdspersonalens sida.
Det är vidare viktigt att det etableras en förtroendefull relation mellan läkare respektive tandläkare och patient samt att denna relation får kontinuitet. -- -- --
Socialstyrelsen vill rekommendera att all hantering av kvicksilver och kvicksilverföreningar bör ske så, att både individuell exponering och kontaminering av den omgivande miljön nedbringas till minsta möjliga nivå. -- -- --
Hos de patienter som utvecklat överkänslighet mot kvicksilver bör befintliga amalgamfyllningar bytas ut mot annat material. Det är dock svårt att fastställa denna överkänslighet. Hos patienter som har lichenförändringar eller liknande slemhinnereaktioner i anslutning till amalgamfyllningar bör i första hand fyllningarna i anslutning till läsionerna bytas.
Hösten 1992 redovisade Socialstyrelsen rapporten Möjligheter att avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial (Ds 1992:95). I rapporten förordas en stegvis avveckling av amalgam baserad på olika patientåldrar.
Socialstyrelsen genomförde under perioden mars--december 1991 en försöksverksamhet med rapportering av biverkningar från dentala material. Verksamheten omfattade samtliga tandläkare i tre huvudmannaområden.
Efter riksdagens beslut (1993/94:SoU21, s. 13, rskr. 1993/94:106) om att ett biverkningsregister skall inrättas arbetar Socialstyrelsen konkret med frågan och man räknar med att verksamheten med ett biverkningsregister skall komma i gång vid kommande halvårsskifte.
Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter är tillämplig på bl.a. dentala material. Enligt 5 § i lagen skall en medicinteknisk produkt vara lämplig för sin användning. I förordning (1993:876) om medicintekniska produkter anges att det är Socialstyrelsen som meddelar föreskrifter om krav och villkor som anges i lagen. Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter (SOSFS 1994:2, 1994:3 och 1994:20) och kommer enligt uppgift att meddela ytterligare föreskrifter i anledning av lagen.
Socialstyrelsen beslutade i juni 1993 att tillsätta en expertgrupp för att granska frågan om eventuella hälsoeffekter av kvicksilver från amalgam. I november 1994 lämnade expertgruppen sin rapport Blir man sjuk av amalgam?. Expertgruppens slutsatser var följande.
Granskning av de senaste årens forskningsresultat, inklusive det material som Tandvårdsskadeförbundet har överlämnat till expertgruppen, har inte visat att kvicksilver från amalgam generellt påverkar hälsan utöver sällsynta fall av allergiska reaktioner.
Det är nödvändigt att patienter som anser sig vara sjuka av amalgam får en noggrann utredning av företrädare för medicinska och odontologiska discipliner så att adekvata åtgärder sättes in mot de sjukdomar som kan diagnostiseras och att patienterna i övrigt får ett omsorgsfullt omhändertagande.
Expertgruppen har särskilt granskat de tester som uppgivits kunna användas för att diagnostisera "amalgamsjuka". Det gäller f a PIXE-metoden och MELISA-testen. Ingen av dessa testmetoder kan utifrån expertgruppens bedömningar av tillgängligt material användas för individuell diagnostik av misstänkt amalgampåverkan eller kvicksilverförgiftning. Rekommenderad amalgamsanering som baseras på dessa tester är inte vetenskapligt dokumenterad.
I expertgruppens material ingår olika uppföljningar av större patientmaterial. Det framgår av dessa uppföljningar att många patienter, ibland flertalet, har kvar sina symtom och besvär också efter amalgamsanering. Andra diagnoser än kvicksilverförgiftning har ibland kunnat förklara patientens besvär. Dessa redovisningar styrker ytterligare uppfattningen att det inte finns något orsakssamband mellan amalgamfyllningar och den allmänna hälsan. Medicinska skäl att rekommendera amalgamsanering pga allmänna sjukdomssymtom finns således f n inte enligt expertgruppens uppfattning.
Bestämmelser om tandvårdsförsäkringen finns i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. Ersättning utges enligt de grunder som finns intagna i tandvårdstaxan (1973:638). Tandvårdsförsäkringen ersätter enligt 6 och 7 §§ tandvårdstaxan kostnaderna för vuxnas tandvård till viss del. I fall som anges i 9 § tandvårdstaxan ersätter försäkringen hela kostnaden. Detta gäller bl.a. behandling som görs på grund av avvikande reaktion mot dentala material. Enligt 14 § tandvårdstaxan skall förhandsprövning ske i dessa fall.
Vid sidan av den avgiftsfria tandvården finns möjlighet att få ersättning vid utbyte av amalgamfyllningar enligt de taxor som gäller vid annan tandvårdsbehandling. Förhandsprövning skall ske vid utbyte av amalgamfyllningar i samband med långvariga sjukdomssymtom. Försäkringskassan beslutar om tandvårdsersättning skall utges för den föreslagna vården. Till sin hjälp vid bedömningen har kassan ett antal förtroendetandläkare.
I Riksförsäkringsverkets allmänna råd (1992:6) om tandvårdsförsäkringen anges följande. En förutsättning för avgiftsfrihet är att det finns ett samband mellan den avvikande reaktionen och det dentala materialet. Vid lichenförändringar rekommenderar Riksförsäkringsverket att utredningen om ett eventuellt samband mellan förändringarna och det dentala materialet görs av en medicinsk eller odontologisk specialist med särskilda kunskaper inom området. Vid eventuellt samband mellan allergiska reaktioner och dentala material rekommenderar Riksförsäkringsverket att ett sådant samband skall anses föreligga om en allergologisk eller annan utredning visar att detta är sannolikt. En sådan utredning bör göras av specialistkompetent läkare med behörighet i dermatologi.
Vidare anges i de allmänna råden följande.
För patienter som begär utbyte av amalgamfyllningar på grund av att de upplever sig vara skadade av dessa och som har långvariga sjukdomssymtom rekommenderar Riksförsäkringsverket efter samråd med Socialstyrelsen att ersättning utges enligt 6 och 7 §§ tandvårdstaxan om följande förutsättningar är uppfyllda.
En läkare med specialistkompetens bör personligen ha gjort en medicinsk utredning av patientens tillstånd. Läkaren förutsätts därvid ha gjort en helhetsbedömning av patientens situation och dokumenterat den i ett utlåtande. Utlåtandet bör utmynna i ett uttalande om att det med hänsyn till patientens allmänna hälsotillstånd inte föreligger några hinder att byta ut amalgamfyllningarna.
Utskottets bedömning
Riksdagen ställde sig våren 1994 bakom den dåvarande regeringens inställning att amalgam som tandfyllningsmaterial skulle avvecklas inom barn- och ungdomstandvården till den 1 juli 1995 och inom vuxentandvården senast till år 1997. Användningen av amalgam inom barntandvården har enligt uppgift i princip redan upphört. Det pågår för närvarande överläggningar mellan regeringen och tandvårdshuvudmännen om en uppgörelse som syftar till att amalgam skall upphöra att användas inom barn- och ungdomstandvården till den 1 juli 1995. Inom övrig tandvård minskar användningen av amalgam också kraftigt. Kemikalieinspektionen har i uppdrag att i samarbete med Socialstyrelsen senast den 1 juli 1996 till regeringen redovisa hur avvecklingen av amalgam fortskrider. Utskottet anser inte att riksdagen behöver ta något initiativ med anledning av yrkandena om avveckling av amalgam. Utskottet vidhåller sin tidigare inställning om behovet av forskning om amalgam och dess påverkan på människors hälsa samt om användningen av alternativa tandvårdsmaterial. Diskussioner pågår enligt uppgift bl.a. med företrädare för de odontologiska fakulteterna om utbildningen och fortbildningen av tandläkare i dentala material och om sanering av amalgamfyllningar och säker hantering av amalgam. Utskottet förutsätter att dessa frågor övervägs i regeringskansliet under arbetet med den aviserade propositionen om tandvårdsreform. Utskottet vill i detta sammanhang på nytt framhålla att det är angeläget att samtliga vårdgivare och andra berörda medverkar till en snar avveckling av användningen av amalgam. Patienter som har besvär som de relaterar till amalgam måste oberoende av om orsaken till besvären med säkerhet kan fastställas behandlas med respekt. Utskottet kan inte för närvarande ställa sig bakom önskemålen om en parlamentarisk utredning av amalgamfrågan. Utskottet vidhåller sin tidigare inställning när det gäller inrättande av produktregister och biverkningsregister. Arbete pågår för närvarande med dessa frågor. Något initiativ från riksdagens sida behövs inte enligt utskottet. Utskottet utgår från att regeringen följer myndigheternas tillämpning när det gäller riksdagens och regeringens beslut om amalgam.
Utskottet avstyrker med det anförda motionerna So444 (fp), So456 (s), So464 (c) yrkandena 1--3, So467 (m) yrkandena 1 och 2, So471 (s), So473 (s) yrkandena 1--3, So475 (v) yrkandena 1--8, So486 (mp) yrkandena 1--6, 10 och 11, So500 (mp) yrkande 5 och L711 (c) yrkande 4.
Avgift inom barn- och ungdomstandvården
Motioner
I motion So410 av Inger Koch (m) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om möjligheter att inom folktandvården mot avgift utföra viss barn- och ungdomstandvård. Motionären anför att tandvårdslagen bör ändras så att det blir tillåtet för folktandvården att mot betalning utföra sådan barn- och ungdomstandvård som ligger utanför vad som behövs för att uppnå ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.
I motion So471 av Laila Bjurling (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om vissa avgifter inom barntandvården. Enligt motionären skall det vara tillåtet även för folktandvården att ta ut avgifter vid önskemål om högre kvalitet än skadan kräver, vid ersättning för bortslarvad tandställning samt för tandskydd för idrottsutövning.
Tidigare behandling m.m.
Utskottet behandlade senast frågan om att inom folktandvården mot avgift utföra viss barn- och ungdomstandvård i betänkandet 1993/94:SoU21. Utskottet konstaterade då att frågan var aktuell i regeringskansliet och att riksdagen, enligt utskottet, inte borde föregripa regeringens kommande behandling av frågan. Motionen avstyrktes.
Proposition 1993/94:221 Ersättningssystemet för vuxentandvård föll i riksdagen. Därefter har i skrivelser från bl.a. landstingen aviserats att det är angeläget att frågan om att huvudmannen skall kunna få ta betalt för viss tandvård tas upp igen. Frågan kommer enligt uppgift att behandlas i regeringens kommande proposition om tandvård.
Utskottets bedömning
Frågan om möjligheten att inom folktandvården mot avgift utföra viss ytterligare barn- och ungdomstandvård kommer enligt uppgift att behandlas i regeringens kommande proposition om tandvårdsreform. Riksdagen bör inte föregripa regeringens behandling av frågan. Motionerna So410 (m) och So471 (s) avstyrks.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande amalgam att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So444, 1994/95:So456, 1994/95:So464 yrkandena 1--3, 1994/95:So467 yrkandena 1 och 2, 1994/95:So473, 1994/95:So475, 1994/95:So486 yrkandena 1--6, 10 och 11, 1994/95:So500 yrkande 5 och 1994/5:L711 yrkande 4,
2. beträffande barn- och ungdomstandvården att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So410 och 1994/95:So471.
Stockholm den 28 mars 1995 På socialutskottets vägnar Sten Svensson
I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson (s), Liselotte Wågö (m), Marianne Jönsson (s), Barbro Westerholm (fp), Conny Öhman (s), Mariann Ytterberg (s), Birgitta Wichne (m), Chatrine Pålsson (kds), Christin Nilsson (s), Annika Jonsell (m), Kerstin Warnerbring (c) och Ragnhild Pohanka (mp).