<h2>Interpellation 2023/24:566 Förebyggande och hälsofrämjande insatser för folkhälsan</h2>
av Anna Vikström (S)
till Socialminister Jakob Forssmed (KD)
 
Primärvården har en central roll i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet på befolkningsnivå, genom sin närhet till människors vardag. Sedan 2021 finns en reglering om primärvårdens grunduppdrag i hälso- och sjukvårdslagen. Där står bland annat att regioner och kommuner, inom ramen för primärvården, ”särskilt ska tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar”.
Samtidigt vet vi att resursbrist i primärvården får konsekvenser, särskilt för patienter med större behov. Distriktssköterskor från hela Sverige vittnar om hur det hälsofrämjande arbetet får stå tillbaka när ekonomin blir mer pressad. Vi vet av andra undersökningar också att det förebyggande och hälsofrämjande arbetet, till exempel stödet till egenvård, ofta blir lidande när det är resursbrist i primärvården.
Nyligen har regeringen tagit fram direktiv och tillsatt en utredare för effektivare folkhälsoinsatser genom hälsoekonomiska analyser. Meningen med utredningen är att göra det möjligt att följa samhällets kostnader vad gäller påverkbara riskfaktorer för ohälsa, att kunna utvärdera större satsningar inom folkhälsopolitiken och också kunna påvisa nyttan av dessa för den enskilde och samhället. I en intervju har socialministern uttalat att privata och fristående aktörer i ett nästa steg ska kunna släppas in i det förebyggande arbetet och tillsammans med kommuner och regioner få betalt för sitt arbete baserat på långsiktiga hälsovinster.
Därför frågar jag socialminister Jakob Forssmed:
 <ol><li>Är ministerns ambition att endast stärka privata och fristående aktörers förebyggande arbete inom folkhälsoområdet, inte offentliga vårdgivare, till exempel primärvården i offentlig regi, och i så fall varför?</li><li>Vilka aktörer avser ministern i sitt uttalande om ”privata och fristående aktörer” förutom privata företag?</li><li>Vilken typ av arbete syftar ministern på i sitt uttalande om det förebyggande arbete som privata och fristående aktörer ska utföra?</li><li>Vilka åtgärder avser ministern att vidta för att det förebyggande arbete som primärvården ska tillhandahålla ska fungera tillsammans, utifrån ett patientperspektiv, med separata privata och fristående aktörer som ska arbeta förebyggande?</li></ol>

Interpellation 2023/24:566 av Anna Vikström (S) Förebyggande och hälsofrämjande insatser för folkhälsan

Video

Fru talman! Anna Vikström har frågat mig om min ambition är att endast stärka privata och fristående aktörers förebyggande arbete inom folkhälsoområdet och inte det förebyggande arbete som bedrivs av offentliga vårdgivare, till exempel primärvården i offentlig regi, och i så fall varför. Anna Vikström har också frågat mig vilka aktörer jag avser i mitt uttalande om privata och fristående aktörer, förutom privata företag. Anna Vikström har vidare frågat mig vilken typ av arbete jag syftar på i mitt uttalande om det förebyggande arbete som privata och fristående aktörer ska utföra. Anna Vikström har slutligen frågat mig vilka åtgärder jag avser att vidta för att det förebyggande arbete som primärvården ska tillhandahålla utifrån ett patientperspektiv ska fungera tillsammans med separata privata och fristående aktörer som ska arbeta förebyggande.Samhället behöver kraftsamla för att nå det folkhälsopolitiska målet om att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation, till 2048. Med nuvarande takt kommer målet inte att nås, och det finns inte några tecken på minskad relativ ojämlikhet i hälsa. Det krävs således en aktiv politik för att vända utvecklingen. Om vi vill se andra resultat behöver vi göra annorlunda.Eftersom folkhälsoarbetet är tvärsektoriellt krävs ett stort engagemang och samverkan mellan aktörer i hela samhället, såsom offentliga och privata aktörer, fristående aktörer, föreningsliv och civilsamhällesorganisationer. Därutöver krävs att de åtgärder som vidtas är ändamålsenliga och kostnadseffektiva.Regeringen har satt igång ett stort arbete för att främja det hälsofrämjande och förebyggande arbetet inom primärvården och i hela samhället. Regeringen har bland annat beslutat om stora hälsofrämjande och förebyggande satsningar gällande ett fritidskort till barn och unga, fysisk aktivitet på recept, FaR, utökade hembesöksprogram inom barnhälsovården samt att förebygga och motverka ofrivillig ensamhet. Under 2024 har sammanlagt cirka 1,2 miljarder kronor avsatts till dessa satsningar.Därtill har regeringen gett Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram ett nationellt hälsoprogram för barn och unga som bland annat syftar till att uppnå en sammanhållen, regelbunden och jämlik hälsouppföljning, oavsett var i landet barnet eller den unge bor.Regeringen har nyligen tillsatt två viktiga utredningar som väntas bidra ytterligare till det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Den 13 februari 2024 beslutade regeringen att uppdra åt en särskild utredare att föreslå hur folkhälsopolitikens nuvarande uppföljningssystem kan utvecklas med kompletterande hälsoekonomiska analyser (dir. 2024:21). Den 7 mars 2024 beslutade regeringen att ge en särskild utredare i uppdrag att bland annat analysera och föreslå hur elevhälsan kan stärkas i syfte att bättre tillgodose elevernas behov (dir. 2024:30).Som Anna Vikström framhåller har primärvården en viktig roll i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Primärvården behöver arbeta mer hälsofrämjande och förebyggande, utifrån ett helhetsperspektiv som inkluderar både fysiska och psykiska vårdbehov.Just nu pågår omställningen av hälso- och sjukvården mot en god och nära vård. Med en utbyggd primärvård kan även sjukhusvården användas mer effektivt. Regeringen avsätter därför 3 miljarder kronor årligen i syfte att stödja omställningen mot en nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården, där en del är just det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Därutöver har regeringen för en förstärkt satsning på en utbyggd primärvård avsatt ytterligare 43 miljoner under 2024. Förstärkningen beräknas uppgå till 544 miljoner kronor för 2025 och 389 miljoner kronor för 2026.Regeringen avser också att stärka det nationella stödet till kommuner och regioner för att möjliggöra och stimulera användandet av innovativa modeller för sociala investeringar, såsom sociala utfallskontrakt. Detta är ett sätt att öppna möjligheter för olika aktörer i samhället att tillsammans adressera specifika samhällsutmaningar, såsom förebyggande och främjande arbete, med syftet att uppnå förbättrade sociala och hälsomässiga utfall. Målet är att samhällets resurser ska kunna användas mer effektivt. Insatser följs upp och görs mer träffsäkra genom att fokus ligger på specifika och förutbestämda utfall. I dessa innovativa modeller för sociala investeringar kan både privata och fristående aktörer bidra och nya samarbeten stimuleras.Vidare har regeringen inom ramen för arbetet med att förebygga och bryta ofrivillig ensamhet gett Socialstyrelsen i uppdrag att fördela 98 miljoner kronor till ideella föreningar, stiftelser utan vinstsyfte, trossamfund, samverkansorgan och församlingar för att dessa på olika sätt kan bidra till att bryta ofrivillig ensamhet, en faktor för att främja hälsa och förebygga ohälsa. Genom denna satsning vill vi samtidigt också uppmuntra till att lokal samverkan mellan aktörer stärks.Vad gäller frågor om ensamhet tror vi också att näringslivet har en viktig roll att fylla, för den kraft och kreativitet som finns i det svenska näringslivet behövs för att möta de utmaningar vi står inför. Det är en sektor med stora möjligheter att bidra till att lösa samhällsproblem.

Fru talman! Tack så mycket, statsrådet, för svaret på min interpellation! I svaret sägs bland annat att regeringen fortsätter de satsningar på primärvården som vår regering påbörjade. Det som är nytt är de innovativa modellerna för sociala investeringar såsom sociala utfallskontrakt, som de privata utförarna ska bidra med. Jag har fortsatt en del frågor. Handlar detta om evidensbaserade åtgärder? Hur ska det mätas? Varför får inte primärvården uppdraget och pengarna?Det var statsrådets uttalande i dagspressen om att privata och fristående aktörer ska kunna släppas in i det förebyggande arbetet och tillsammans med kommuner och regioner få betalt för sitt arbete baserat på långsiktiga hälsovinster som gjorde att jag skrev den här interpellationen. Jag förstod faktiskt inte vad det handlade om.Att dessa aktörer ska släppas in antyder att de inte redan finns i det förebyggande arbetet i dag, men det gör de; de finns till exempel i primärvården. Primärvården har en central roll i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet på befolkningsnivå, men vi vet att man har problem med att hinna med sitt uppdrag.Sedan 2021 finns också en tydlig reglering om primärvårdens grunduppdrag i hälso- och sjukvårdslagen. Där står bland annat att regioner och kommuner inom ramen för primärvården särskilt ska tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar.Detta är ett uppdrag som det är naturligt för primärvården att ha, samtidigt som det i hög grad inte hinns med i den utsträckning som behövs eftersom det ju råder resursbrist i primärvården. Läkare har för många listade patienter, och distriktssköterskor från hela Sverige vittnar om hur de inte har tid med det förebyggande arbetet, som får stå tillbaka när ekonomin blir alltmer pressad. Vårdcentralscheferna bedömer att avsaknad av ekonomiska förutsättningar är det främsta hindret för förebyggande arbete, enligt en undersökning av Myndigheten för vårdanalys.Man kan nog säga att det finns kunskap och vilja att arbeta förebyggande men att det saknas tillräckliga resurser för att jobba som lagen föreskriver. Dessa förutsättningar ser ut att förvärras för primärvården i dagens sjukvårdskris. Till exempel hade Region Sörmland ett underskott på över 1 miljard 2023. Där har det moderatledda styret fattat beslut om att helt och hållet stänga 12 av 15 distriktssköterskemottagningar.Äldre och barnfamiljer drabbas särskilt hårt av detta i glesbygd och på mindre orter. Distriktssköterskor är en av de yrkesgrupper som har ett mycket tydligt uppdrag att arbeta förebyggande och hälsofrämjande i primärvården och har även den kompetensen i sin utbildning och yrkesbeskrivning.Det jag undrar är: Ska privata utförare finansieras för att primärvården inte har tillräckliga resurser? Jag menar då andra privata aktörer. Varför går i så fall inte resurserna direkt till primärvården?

Fru talman! Jag tackar Anna Vikström för förtydligandet om vad som föranledde interpellationen. Det gör det också enklare för mig att svara på ett ännu bättre sätt, tror jag. Jag ber om ursäkt om jag har bidragit till förvirring genom mitt uttalande i dagspressen.Det jag sa syftar på de sociala utfallskontrakten. Det är inte privata aktörer i primärvården bakom detta huvudsakligen, tänker jag mig, utan det är framför allt privat kapital som kan mobiliseras kring detta. Det finns i andra länder. Det finns i Storbritannien under namnet social impact bonds. En investerare - det kan vara en institutionell investerare eller en privat investerare - går in i ett specifikt projekt där det inte finns resurser tillgängliga med våra kortsiktiga modeller som vi tillämpar för styrning. Där kan man gå in och göra en insats, och sedan kan någon utföra den insatsen - det kan vara en kommun, en ideell organisation, en offentlig vårdcentral eller något annat som utför själva insatsen. Om det sedan leder fram till de resultat man har kommit överens om från början och man kan se detta genom att ta fram robusta modeller för utvärdering, kan investerarna få tillbaka sina pengar med ränta.Detta tycker jag är intressant, och jag vill att vi skapar mer robusthet kring detta. Jag vet att det förekommer i en del kommuner och regioner, men lite grann tvingas man uppfinna hjulet på nytt när man vill göra den här typen av sociala investeringar och arbeta på det här sättet för att skapa mer långsiktighet och fler innovationer för att man ska hinna klara att göra en del saker som kanske inte ryms i den ordinarie verksamheten, som dock borde rymmas, kan man tycka.Detta har prövats inte minst av en del socialdemokrater i Sverige. Lars Stjernkvist har varit en av föregångarna när det gäller att arbeta med den här typen av modeller. Vi har förstås haft många samtal med honom om detta. Det finns också andra som prövar detta i Sverige.Det jag vill göra är att se om vi kan skapa en tydligare modell för effektutvärderingarna så att vi skapar en robusthet kring en sådan modell för att inte behöva uppfinna den från början hela tiden. Vi arbetar nu med att kunna ta fram en sådan modell för att stimulera innovation.Detta hoppas jag bringar lite klarhet i att detta inte är ett sätt att rikta in sig bara på privata aktörer - verkligen inte! Jag ser framför mig en bredd av aktörer, inte minst ideella organisationer. Jag vet att det i dag finns de som jobbar just på det här sättet med finansiering, utfall och utförare, där alla blir vinnare på att göra detta förebyggande arbete som vi vet behövs men som inte alltid blir av.

Fru talman! Jag tackar statsrådet för förtydligandet av svaret.Jag har försökt läsa på om detta och har då sett att regeringen avser att stärka det nationella stödet till kommuner och regioner för att möjliggöra användningen av innovativa modeller. Jag har också läst att 10 miljoner är utlovade. Stämmer det, och vad ska de i så fall gå till i första hand?Jag vill också säga att det som ministern sa i sitt förra svar om att regeringen har tagit fram ett direktiv och tillsatt en utredare när det gäller effektivare folkhälsoinsatser genom hälsoekonomiska analyser är väldigt positivt. Det vill jag instämma i. När det kommer till de särskilda satsningarna för privata och fristående aktörer är jag dock fortsatt lite förbryllad.Om man nu ska ha externt kapital - vilket det verkar handla om mest - kan det också vara så att externa aktörer ska gå in och göra en del av de här uppgifterna. Hur ska vård och förebyggande arbete fungera tillsammans om olika aktörer ska ta hand om åtgärder som borde vara sammanhållna för samma invånare och patienter? Det verkar inte vara en ändamålsenlig uppdelning.En viktig del av omställningen till god och nära vård är att stärka det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. När utredaren Anna Nergårdh blev intervjuad i samband med att en av rapporterna släpptes sa hon att vi måste tänka mer hälsa än sjukdom och att både det förebyggande arbetet och rehabilitering därför är viktiga delar i hälso- och sjukvårdssystemet. Hon sa att bäst förutsättningar att klara detta har personalen i primärvården, där relationerna ofta är långa. Detta tycker jag är en väldigt viktig poäng. Personcentrering och långa relationer har betydelse för det förebyggande arbetet.Problemen i dag är resurserna till den förebyggande vården. En distriktssköterska skrev nyligen i en insändare: Jag utbildade mig inte till distriktssköterska för att sitta som en dörrvakt i telefonen. Jag utbildade mig till distriktssköterska för att jag vill hjälpa patienterna och jobba förebyggande. Vi behöver bli fler.Detta är den springande punkten i det förebyggande arbetet. Distriktssköterskorna, som i sin yrkesbeskrivning har ett väldigt viktigt uppdrag att jobba förebyggande i sitt yrke, har blivit färre i primärvården i Sverige i stället för fler de senaste 15 åren. Det är minst distriktssköterskor i den privata primärvården, sett över hela Sverige, tyvärr. Det handlar förmodligen om ersättningar och ekonomi för den enskilda utföraren.Ett exempel som jag skulle vilja lyfta in här är att en tidigare M-ledd regering finansierade vårdaktörer som var mer eller mindre separata från befintlig primärvård och som i en del regioner gick in och utförde vissa åtgärder för patienterna. Efter 6 miljarder och åtta år kom Riksrevisionen fram till att det inte hade haft avsedd effekt, bland annat för att det inte var en del av den ordinarie primärvården.Jag menar att det finns en hel del att lära sig här när det gäller kontinuitet, kompetens och att arbeta med evidensbaserade åtgärder. Jag tycker inte riktigt att jag har fått svar på min fråga: Kommer detta att bygga på evidensbaserade åtgärder?

Fru talman! Jag tackar ledamoten Anna Vikström för kompletterande frågor och synpunkter.Vi ska inte blanda ihop äpplen och päron här. Primärvårdens organisering, som ju primärt är ett ansvar för min statsrådskollega Acko Ankarberg Johansson, är väldigt viktig. Vi vill stärka den. Vi vill stärka en god och nära vård.De har fått ett förtydligat uppdrag att arbeta mer förebyggande och rehabiliterande. Det är väldigt viktigt. Min uppfattning, som jag delar med regeringen och Acko Ankarberg Johansson, är att de jobbar för lite förebyggande. Alltför lite av resurserna avsätts för detta.Jag tror att man här behöver tänka annorlunda framöver om vi ska klara de hälsoutmaningar vi står inför. Jag och regeringen delar synen att det krävs resurser. Därför har vi också tillskjutit mycket stora belopp, både i höstens budget och i vårändringsbudgeten när det gäller detta.Låt oss lämna den diskussionen och gå in lite mer på sociala utfallskontrakt. Det handlar om insatser som inte skulle bli gjorda, som är innovativa och där det saknas finansiering på sedvanligt sätt. Det rör sig om korta budgethorisonter men där man gör en insats nu som kan betala sig kraftfullt och bra längre fram. Där finns det brister i det sätt vi arbetar och de budgetsystem vi har.Vi försöker nu hjälpa till att katalysera det som sker i kommuner och regioner och hjälpa till med hur man från början kan komma överens om vad det är som ska uppnås och om det finns stöd för att detta kommer att uppnås, för att svara på frågan om evidens och kunskap. Om en privat investerare vill gå in med pengar vill den förmodligen se kunskap och evidens för att det troligtvis kan leda till detta.Det kan vara en lång rad av insatser. Det kan vara specifika insatser som leder till att fler klarar skolan genom att få ett specifikt stöd som gör att de tar sig igenom skolan. Det kan vara särskilda insatser riktade till gruppen som varken arbetar eller studerar och som i dag lätt hamnar mellan stolarna i många olika system.Alla är övertygade om att man, om man går in med specifika riktade åtgärder där, kan nå resultat - spara mänskligt lidande och samhällsekonomiskt göra vinster. Men ibland får vi inte till det eftersom våra modeller inte riktigt är riggade för att främja detta. Då måste vi tänka lite nytt, och det är det vi försöker göra. Det handlar om att bidra till det nytänkande som ändå finns inom denna sektor och om att kunna göra sociala hälsoförebyggande insatser på nya innovativa sätt. Det är politiker av olika kulörer, vill jag säga, som har varit involverade i det arbetet och som ser potentialen i detta.Våra 10 miljoner handlar om att skapa en stödstruktur för att detta ska vara enklare att använda sig av för kommuner, regioner och andra aktörer som kan bli involverade i detta arbete för att man inte ska behöva uppfinna hjulet på nytt - vi är inte färdiga med det arbetet.Detta har ju drivits av, så att säga, entusiaster. Men jag vill att fler än de som är pionjärer ska kunna använda sig av sådana här modeller. Det tror jag att alla skulle tjäna på, inte minst utsatta grupper som inte alltid får riktigt de insatser som vi tror skulle kunna hjälpa dem.

Fru talman! Jag har fortfarande några frågor. Jag har till exempel inte fått svar på detta med pengarna. Jag undrar också om dessa sociala innovativa modeller är utvärderade. Finns det evidens för att detta är ett sätt att jobba som fungerar?Jag har själv försökt hitta svar på detta och frågat runt en del men har inte lyckats hitta forskning som stöder att detta sätt är ett bra sätt att jobba på. Det kanske det är. Tycker ministern att de åtgärder som ska utföras ska vara evidensbaserade? Vi har ju med tiden kommit fram till att det är väldigt viktigt när det gäller folkhälsoarbetet. Skulle det inte vara det skulle det vara olyckligt.Sedan gäller det detta med att fokus ska ligga på specifika och förutbestämda utfall. Hur ska de effekterna mätas och av vem? Vi har en diskussion om att det är väldigt mycket administration i vården och om att vi behöver minska den. Finns det en risk för att mätningarna kommer att innebära en massa insamling av data som finansiärerna tycker är väldigt viktiga att få fram för att de ska veta om de får betalt för sina insatser? Vem ska göra detta? Jag undrar också hur det ska gå till.Jag är inte helt övertygad om att detta är ett ändamålsenligt sätt att jobba på, speciellt inte nu när vi har en sjukvårdskris där 12 av 15 distriktssköterskemottagningar är tvungna att stänga i den ordinarie vården. Jag menar att primärvården behöver mer resurser direkt och att finansiering i stället skulle gå till hela primärvården. Då skulle både offentliga och privata utförare kunna ta del av detta och jobba mer förebyggande. Jag är inte helt säker på att det är det som kommer att finansieras av dessa privata kapitalägare.

Fru talman! Jag tackar för ytterligare frågor. Jag tycker att ett generellt problem är att vi fokuserar för lite på utfall och för mycket på förhoppningar. Vi gör satsningar som vi hoppas ska leda till vissa resultat. Vi följer inte upp det i tillräckligt stor utsträckning.Det gör man i de här modellerna. Då enas man om något från början: Det är det här vi ska uppnå. Vi tror att detta är vägen för att uppnå det. Sedan följer man upp och ser om man har uppnått detta. Det skapar en press från början på att man ska använda sig av evidensbaserade metoder för att man ska kunna vara hyggligt säker på att man når ett visst utfall. Man ska åtminstone tro så pass mycket på idén att man är beredd att satsa sina pengar på att det kommer att leda till ett visst utfall. På det sättet utvärderar modellen sig själv i någon mening - fungerar den, eller fungerar den inte? Fungerar den inte kommer ingen att satsa pengarna. Så enkelt är det. Det är det som är det fiffiga med detta sätt att arbeta.Det ena utesluter inte det andra. Jag vill ha en stark primärvård och mer resurser till primärvården för att de ska kunna göra sitt väldigt viktiga arbete och inte minst fokusera ytterligare på förebyggande arbete.Men jag ser också att det finns behov av de mer långsiktiga insatserna, inte minst riktade till barn och unga som riskerar att hamna fel. Där bör vi dra nytta av de modeller som vi kan dra nytta av för att skapa detta. Vi vill då stötta just med det. Hur ska man göra effektutvärderingarna? Ja, det har en lång rad kommuner nu gjort egna modeller för. Men kan vi skapa en större robusthet kring detta så att fler kan vara med i det arbetet tror jag att det är väldigt bra. Det är ett bidrag som vi kan ge från regeringen för att få på plats mer samarbeten för en bättre hälsa och färre sociala problem för barn och unga än vi ser i dag.Interpellationsdebatten var härmed avslutad.