Vissa läkemedels- och psykiatrifrågor

Fru talman! I det här betänkandet behandlas två olika frågor. Dels handlar det om en ändring av lagstiftningen kring läkemedel. Dels handlar det om en ändring i bestämmelserna om utvisning av personer som är dömda till rättspsykiatrisk vård. Frågorna om läkemedel handlar bland annat om möjligheten till utbytbarhet av läkemedel och om kompletterande nationella bestämmelser med anledning av en EG-förordning och dessutom om införande av en avgift för tillstånd att tillverka läkemedel. Psykiatrifrågorna som berörs gäller en ändring i bestämmelserna om utvisning av personer som är dömda till rättspsykiatrisk vård, där chefsöverläkarnas bedömning utvidgas. Dessutom föreslås mindre ändringar i bland annat sekretesslagen. Utskottet har ställt sig bakom regeringens förslag med ett undantag, nämligen i fråga om Läkemedelsverkets roll. Där finns utskottets förslag i en särskild bilaga. I ärendet finns en motion, som utskottet har föreslagit avslag på, och två reservationer. Med detta, fru talman, överlämnar jag betänkandet till debattörerna.

Fru talman! De flesta förslagen i detta betänkande är okontroversiella, och Vänsterpartiet är överens med utskottet i frågorna. Men det finns två viktiga frågor som har lett till att Vänsterpartiet har reservationer i betänkandet. Självklart står jag bakom båda våra reservationer, men för tids vinnande yrkar jag bifall endast till reservation nr 2. Sedan ett antal år har apotekspersonalen kunnat byta ut det läkemedel som läkaren ordinerat mot det billigaste av de läkemedel som har samma verksamma innehåll och som anses likvärdigt. Patienten kan välja att ändå köpa det läkemedel som läkaren skrivit ut men får då själv betala mellanskillnaden. Detta är en angelägen reform som sparat pengar för både patienter och samhället. Det är Läkemedelsverket som beslutar om läkemedlet är utbytbart. Nu föreslår regeringen i propositionen en förenkling och effektivisering av processen genom att Läkemedelsverket redan vid godkännande av ett läkemedel också beslutar om utbytbarhet. Vad en sådan hantering i verkligheten kommer att ha för konsekvenser är svårt att sia om i dag. Antagligen kommer denna förenklade hantering att innebära ytterligare besparingar både för patienterna och för samhället, och därför stöder vi förslaget. Men utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv kan det finnas anledning till oro. Socialstyrelsen varnar i sitt remissvar för att det finns en risk med att det billigaste utbytbara läkemedlet får en allt kortare livslängd jämfört med vad som gäller enligt nuvarande bestämmelser. Vänsterpartiet anser att vi ska ta Socialstyrelsens varning på allvar. Därför föreslår vi att Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att följa upp ärenden om utbytbarhet just utifrån patientsäkerhetsaspekten. Det är bra att majoriteten i socialutskottet håller med Vänsterpartiet om att det är viktigt att varken patientsäkerheten eller behandlingsutfallen äventyras vare sig på kort eller på lång sikt. Det är just därför som det behövs ett beslut om en uppföljning, tycker Vänsterpartiet. Nu kan vi läsa i betänkandet att utskottet förutsätter att regeringen noga följer konsekvenserna av det förenklade utbytesförfarandet. Men det räcker inte för oss, för tyvärr, mina kära kolleger i utskottet, har inte Vänsterpartiet samma tilltro till regeringen som utskottsmajoriteten har. Vi vill ha ett tillkännagivande i den här frågan. Fru talman! Den andra frågan där vi skiljer oss åt handlar också om säkerhetsaspekter. Regeringen föreslår en ändring i lagen om rättspsykiatrisk vård, så att chefsöverläkaren får större befogenheter när det gäller personer som får rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning och som ska utvisas eller avvisas från landet. Vi menar att patienternas rättssäkerhet kommer att bättre tillvaratas om beslutet tas av allmän förvaltningsdomstol än om det är upp till den enskilde chefsöverläkaren att göra bedömningen. Vi kan inte förstå att personer som dömts till rättspsykiatrisk vård förenat med utvisning får en annan utskrivningsprövning än de som inte ska utvisas. Vi menar också att den föreslagna lagstiftningen inte tar tillräcklig hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden. Vi anser att mer hänsyn borde tas till patientens psykiska tillstånd i övrigt. Vi menar också att de svenska myndigheterna borde ta kontakt med den psykiatriska vården i det land som är aktuellt för att underlätta fortsatt vård. Givetvis menar inte vi heller att svenska myndigheter ska ta fullt ansvar för att ordna bostads-, arbets- eller vårdförhållanden i ett främmande land, men vi menar att det inte är orimligt att begära att hänsyn tas till psykiskt tillstånd och personliga förhållanden i övrigt även när utskrivning sker i samband med utvisning. När det gäller lagstiftning inom den psykiatriska och den rättspsykiatriska vården menar Vänsterpartiet att det är mycket olyckligt med en särlagstiftning för någon grupp, som det nu kommer att bli för personer som utvisas eller avvisas och som vårdats inom rättspsykiatrisk vård. Vi tycker att det är en olycklig utveckling. Jag yrkar bifall till reservation nr 2.

Fru talman! Jag vill yrka bifall till utskottets förslag och avslag på Vänsterpartiets reservationer. Jag har bara några korta kommentarer. När det gäller läkemedels utbytbarhet föreslås en rationellare hantering som också ska spara pengar genom att Läkemedelsverket kan besluta om utbytbarhet redan i anslutning till ett godkännande av läkemedel. Jag kan ha viss förståelse för de synpunkter som Elina Linna framför i sin reservation. Det är väldigt viktigt att det här kommer att fungera. Vi nöjer oss dock med en mycket tydlig skrivning där vi förutsätter att regeringen noga ska följa frågan. Jag citerar ur utskottsbetänkandet: "Utskottet anser att det är viktigt att varken patientsäkerheten eller behandlingsutfallen äventyras vare sig på kort eller på lång sikt." Det är därutöver en del kommentarer i betänkandet, bland annat på s. 7, som ger ytterligare argument, så jag känner i alla fall en trygghet i att detta ska fungera. Förslaget att utvidga chefsläkares bedömning av personer som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning som ska avvisas eller utvisas är enligt min uppfattning ett väl avvägt förslag. Som det tydligt står i skrivningarna får vi ett beslut som är grundat på en djupare medicinsk bedömning jämfört med i dag, och risken för återfall i allvarlig brottslighet ska beaktas och därmed samhällsskyddsaspekten. Jag vill helt kort, som sagt, yrka bifall till utskottsmajoritetens förslag till riksdagsbeslut.

Fru talman! Vi socialdemokrater står bakom förslagen från utskottsmajoriteten och i propositionen. Jag känner igen de flesta av förslagen i propositionen. De förbereddes redan under den tidigare regeringens tid då jag hade ansvaret. Jag vill passa på att kommentera lite grann det som gäller läkemedel. Läkemedel är i dag den i särklass vanligaste behandlingsmetoden inom sjukvården, och allting tyder på att det kommer att bli en än vanligare behandlingsmetod. Det är en stor framgång att vi i dag med läkemedel, ofta med mycket gott resultat, kan behandla många svåra sjukdomar som tidigare var omöjliga att behandla eller som krävde kirurgiska ingrepp. Det innebär naturligtvis också att en allt större andel av sjukvårdens resurser i dag satsas på läkemedel. Det är därför viktigt att vi nu förhoppningsvis kan besluta om denna förenkling som gör att Läkemedelsförmånsnämndens beslut kan verkställas direkt så att det inte rinner ut pengar i onödan till läkemedel som man inte anser behöver subventioneras, ibland under flera års tid eftersom läkemedelsbolagen överklagar. Jag vill också påpeka att några av de svåraste prioriteringsfrågorna inom sjukvården, som ibland kommer upp här i kammaren och som finns levande hela tiden i prioriteringsdiskussioner hos Socialstyrelsen men också ute i vårdens praktik, handlar just om läkemedel. Låt mig ta tre exempel. En avvägning handlar om ifall man med läkemedel ska behandla risker och i så fall i vilken utsträckning och hur det ska vägas mot insatser till exempel när det gäller livsstilsförändringar. Övervikt, blodfetter och högt blodtryck är sådant som kan behandlas med läkemedel men ibland också behandlas framgångsrikt på andra sätt med livsstilsförändringar. Hur ska sjukvårdens resurser prioriteras mellan dessa olika möjligheter? Ett annat exempel är de ibland mycket ovanliga sjukdomar som bara enstaka patienter har och därför inte utgör någon rimlig marknad för läkemedel för dessa ovanliga tillstånd, samtidigt som naturligtvis också de patienterna har rätt att få den bästa tillgängliga behandlingen. Hur ska det prioriteras, och hur ska vi säkerställa att också enstaka patienter får möjlighet till den bästa behandlingen? En tredje aktuell fråga handlar om hur nya, dyra läkemedel som endast ger en måttlig förbättring, till exempel förlänger den förväntade överlevnaden med en kort tid, ska prioriteras i förhållande till andra insatser, till exempel i cancervården. Jag vill med detta, fru talman, säga att läkemedel är en otroligt viktig del av sjukvården. Det är också därför som vi socialdemokrater tycker att det är viktigt att vi ser läkemedel som en del av sjukvården och inte som en del av detaljhandeln. Det är också därför som vi vill att man ska behålla ett apoteksmonopol. Men det är inte den frågan som vi har att debattera och besluta om i dag. Jag vill yrka bifall till utskottets förslag. I detta anförande instämde Ann Arleklo, Lennart Axelsson, Catharina Bråkenhielm, Christer Engelhardt, Marina Pettersson och Per Svedberg (alla s).

Fru talman! Vi behandlar här som sagt var i huvudsak två frågor. Den ena frågan är en nödvändig justering av lagstiftningen för psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Utskottet föreslår, liksom regeringen, att man äntligen utvidgar chefsöverläkarens bedömning i samband med verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning när det gäller personer som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Detta ger en betydligt mer rättvisande medicinsk bedömning jämfört med i dag, vilket gynnar såväl patientsäkerheten som, inte minst, samhällsskyddsaspekten inför risken för återfall i allvarlig brottslighet. Min politiska undran är varför Socialdemokraterna inte kom till skott med detta relativt enkla åtagande under sin tolvåriga regeringstid och varför Vänsterpartiet fortsatt inte vill se att ens allvarlig kriminalitet, må vara med brottsliga handlingar utförda under inflytande av psykisk sjukdom, efter förnyad medicinsk grundläggande bedömning i praktiken, som för alla andra grova lagöverträdelser, bör kunna leda till utvisning. Jag yrkar därför bifall till utskottets förslag i betänkandet och avslag på Vänsterpartiets reservation 2 i följdmotionen. Den andra frågan är en effektivisering av gällande lagreglering för så kallat generikautbyte mellan läkemedel, det vill säga från apoteken påtvingade byten mellan till synes liknande läkemedelsprodukter. I just denna del är den föreslagna lagändringen i dag en naturlig konsekvens för att öka det kortsiktiga ekonomiska utbytet för staten genom tillkomsten av lagen om läkemedelsförmåner med mera från den 1 oktober 2002. Jag yrkar bifall till utskottets förslag och avslag på Vänsterpartiets reservation 1 i följdmotionen på denna punkt i betänkandet. Men, fru talman, jag vill samtidigt fästa kammarens uppmärksamhet på att det bör flaggas för behovet av en uppföljning av sjukvårdskvaliteten och patientsäkerheten på sikt när det gäller den medicinskt okontrollerade förekomsten av generikautbyten som enligt min mening, och kanske till skillnad från vad bland annat Ylva Johansson nyss anförde, sker i Sverige i dag. Detta handlar om att ställa hela lagen som reglerar byten mellan kopior av läkemedel i en annan blixtbelysning vad gäller det yttersta syftet med läkemedel. Ett läkande medel inom sjukvården är mycket mer ett led i en avancerad behandlingsåtgärd än en kommersiell produkt vilken som helst. Det är alltså en noga övervägd medicinsk intervention snarare än en handelsvara. För valet av ett eller flera läkemedel, i kombination med andra medicinska behandlings- och uppföljningsstrategier för patienten, ansvarar vid varje tillfälle den som förskriver läkemedel, det vill säga högt kompetent och för ändamålet specifikt legitimerad sjukvårdspersonal. För patientsäkerhet krävs alltid att patientens specifika diagnos eller diagnoser är utgångspunkt vid valet av läkemedel, det vill säga vilken patient ska ha vilket läkemedel i vilken dos under vilken tidsrymd. Ett tungt medicinskt och juridiskt ansvar åvilar enligt hälso- och sjukvårdslagen den som förskriver läkemedel, vanligen en av de ca 30 000 praktiserande läkare som varje dag träffar verkliga patienter i enskilda och unika möten. För säker lagerhållning och expediering av läkemedel ansvarar däremot de ca 900 apotek som i Sverige drivs som en monopolverksamhet. Att helt sonika med lag överlåta rättigheten, och med den direkta skyldighet som det är i dag, till apoteken att självmant byta mot de billigare så kallade likvärdiga läkemedel som de råkar ha i lager utan att de samtidigt har det fulla ansvaret för denna avsevärda formella förändring i medicinsk ordination är ingen trivial förskjutning mellan parternas inbördes ansvarsförhållande gentemot enskilda patienters rättmätiga krav på såväl sjukvårdskvalitet som säkerhet. Förvisso, fru talman, har för detta förfarandes legitimitet anförts endast två argument som dock vart och ett förtjänar en betydligt djupare analys inför insikten att moderna läkemedel är avancerade insatsprodukter inom sjukvården snarare än produkter som kan stoppas i munnen på alla som har en sådan men för övrigt kan vara hur olika som helst i såväl kropp som själ. Man har hittills begränsat sig till att konstatera att sådana läkemedel nog är att betrakta som likvärdiga, alltså utbytbara som ett par stödstrumpor. Alla som kan något om medicinsk statistik vet att om något inte säkert går att skilja åt är det långt ifrån detsamma som ett bevis på att något är lika eller ens likvärdigt. Det är likvärdigt under just de förutsättningar som studeras men kan i övrigt vara helt olika om förutsättningarna förändras. Och det är så den kliniska vardagen ser ut. I dag är kravet för likvärdighet för att en ursprunglig medicinsk produkt framprovad på många tusen olika människor under många år plötsligt begränsat till att kopian tas via munnen av ett dussin, högst ett tjog, friska, frivilliga, unga, manliga brandsoldater som inte skiljer sig kemiskt i mängd i blodet från under runt 80 procent till drygt 120 procent av originalets uppmätta mängd. Ur säkerhetssynpunkt är detta en mycket tveksam garanti för att i alla möjliga och omöjliga unika medicinska fall som vardagens verklighet bjuder förskrivarna av läkemedel alltid reagerar på en läkemedelsordination på identiskt lika och avsett sätt om man inte fritt från det totala medicinska ansvaret tillåter sig att byta runt som det passar mellan en lång rad kopior vars enda medicinska ingång i diskussionen är att de utgör kopior av kemiskt hyfsat liknande produkter. Risken för en förbisedd kvalitetsförsämring är uppenbar, och därför måste en lagstiftning som den nu gällande för tvingande generikasubstitution på apoteken ifrågasättas ur medicinsk kvalitetssynpunkt. Avslutningsvis, fru talman, har argumentet om att hushålla med pengar inom läkemedelsförmånen burit fram denna icke uppföljda sjukvårdskvalitetsaspekt som ett för den enskilde patienten okontrollerat kopieläkemedelsutbyte kanske förorsakar. Hur kan vi vara säkra på att en långsiktig hälso- och sjukvårdsbesparing verkligen kommer att ske sedan lagen infördes 2002 om vi inte har en strategi för att följa upp den? Fru talman! Så är det, och så blir det lätt när man ser sjukvården främst som ett kollektivt och inte som ett individuellt problem. Men då de politiska förespråkarna för kollektiva lösningar i tid och otid nu är i minoritet i denna kammare är det min förhoppning att en mer kritisk analys av frågor om sjukvårdskvalitet och patientsäkerhet för enskilda och unika patienter kommer betydligt mer i fokus än vad som var fallet under den tidigare regeringen då den aktuella okontrollerade generikautbytesprocessen för läkemedel i Sverige infördes.

Fru talman! Folkpartiet står bakom detta betänkande. Vi tycker att det är bra att man får en effektivare handläggning i bedömandet av när man ska kunna byta ut läkemedel och när man ska kunna ta bort läkemedel från förmånslistan för att spara de pengar som annars kan rinna i väg. Detta har det utförligt argumenterats för av andra här. Det känns ganska okontroversiellt. Jag ska uppehålla mig vid den andra huvuddelen i den här propositionen som är ett väldigt viktigt steg mot att öka tryggheten i samhället och minska den förtroendekris som svensk rättspsykiatri delvis befinner sig i. Det är viktigt att komma ihåg att det är väldigt få människor som lider av psykisk störning och psykisk sjukdom som är farliga. Några hamnar emellertid i kriminalitet och kan begå mycket allvarliga brott. När dessa brott ska prövas måste man ha balans mellan individens behov av vård, samhällsskyddet och respekt för brottsoffret. Det har funnits konstiga systemfel. Några finns fortfarande kvar. Folkpartiet menar att vi behöver göra om hela den rättspsykiatriska vården. Vi tror att utgångspunkten är fel på flera andra håll förutom det vi i dag nämner. Det vi nu nämner och kommer överens om är att en person inte ska kunna utvisas om han har begått ett mycket allvarligt brott och är dömd till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Det har förekommit att personer som är dömda till detta helt korrekt har utvisats till ett annat land. Poängen är bara att det landet ofta är ett land någon annanstans i Europa där vi inte har några gränskontroller. Den person som kan ha hotat och allvarligt kränkt andra människor kan då med lätthet komma tillbaka och fortsätta med den verksamheten, i värsta fall med fara för andra människors liv. Därför är det ett väldigt stort steg framåt att vi nu kan föra in en samhällsskyddsaspekt som ser till att personer fortfarande kan utvisas om vården kan säkerställas, annars görs bedömningen att personen ska stanna kvar i svensk rättspsykiatrisk vård av rena samhällsskyddsskäl. Om de utvisas finns det en risk för att de släpps på en gång eftersom den rättspsykiatriska vården i landet är så dålig att de omgående kommer tillbaka till Sverige. De kan då hota och i värsta fall skada andra människor. Det är tyvärr nödvändigt. Men jag vill understryka att det är en väldigt liten del av dem som mår dåligt som begår brott. Den rättspsykiatriska vården i Sverige har vissa brister. Vi tillhör den minoritet av västländer som fortfarande i domstol dömer människor som inte vet vad de har gjort. Det är verkligen inte bra. För mig som liberal känns det helt främmande att vi släpar in människor i en domstol och dömer dem efter svensk strafflagstiftning och brottsbalk för något när de är så sjuka att de inte vet vad de har gjort. Detta är något som behöver förändras. För att kompromissa när det gäller samhällsskydd, respekt för brottsoffer och individens behov använder vi oss sedan några år av särskild utskrivningsprövning. Det innebär i praktiken att människor är inlåsta i sjukvården under hälso- och sjukvårdslagens regler fastän de är fullt friska. Det är en stor brist i dagens system som jag tycker måste bemötas. Därför förordar Folkpartiet en fortsatt reformering av rättspsykiatrin som innebär att människor som vet vad de har gjort och juridiskt betecknas som tillräkneliga ska dömas för det brott de har begått. De ska dömas till fängelse. De ska naturligtvis kunna få vård på annat ställe än i fängelse om de har svår psykisk störning. De som inte vet vad de har gjort ska inte dömas alls utan avskiljas och tas om hand på annat sätt. De kan ju fortsätta att vara farliga för sig själva och andra. Fru talman! Vi kommer att fortsätta att föra den här debatten i kammaren. Det här ärendet innebär att vi täpper till ett litet hål och ökar samhällsskyddet och tryggheten. Det kommer också att kunna innebära att människor lättare och mindre byråkratiskt kan slippa den svenska rättspsykiatriska vården och till exempel kunna hamna i sitt hemland. Det är mycket bra för den personens möjlighet till återanpassning till ett liv utan kriminalitet i framtiden. Bifall till förslagen i betänkandet och avslag på reservationerna.

Fru talman! De här båda frågorna är utomordentligt viktiga. Det är viktiga frågor också för dem som är patienter. De gäller, som min kollega Johan Pehrson sade, när man är dömd till rättspsykiatrisk vård. Psykiatrifrågan får vi säkert tillfälle att diskutera i kammaren under den här mandatperioden, inte minst med anledning av att remisstiden snart går ut när det gäller den stora psykiatrigenomgång som är gjord i och med Anders Miltons utredning. Den är remitterad. När det gäller läkemedel och Läkemedelsförmånsnämndens beslut är jag imponerad av det goda resultat som det beslut som vi tog för några år sedan här i kammaren faktiskt har fått. Det finns alltid farhågor för att enskilda patienter kan känna att de inte känner igen sin medicin och därför känner oro. Man har den samlade erfarenheten att det har betytt mycket, inte minst för ekonomin. Till skillnad från Elina Linna litar vi i allianspartierna på den här regeringen. Det här ska självklart följas upp. Alla de beslut som vi tar i kammaren måste följas upp så att icke önskvärda effekter kommer fram så tidigt som möjligt. Jag ska inte upprepa vad kollegerna har sagt, utan yrkar bifall till förslagen i betänkandet.