yttr 1983/84 sou4y y (Yttrande 1983/84:sou4y)

SoU 1983/84:4 y

Socialutskottets yttrande
1983/84:4 y

om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m. m. (prop.

1983/84:190)

Till socialförsäkringsutskottet

Socialförsäkringsutskottet har berett socialutskottet tillfälle att yttra sig
över proposition 1983/84:190 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen,
m. m. jämte motionerna 1983/84:2904 av Jan-Erik Wikström m. fl. (fp),

1983/84:2905 av Anita Bråkenhielm m. fl. (m), 1983/84:2906 av Lars Werner
m. fl. (vpk), 1983/84:2907 av Christer Eirefelt (fp), 1983/84:2908 av Ulf
Adelsohn m. fl. (m), 1983/84:2909 av Kurt Hugosson (s) och Lars-Erik
Lövdén (s), 1983/84:2910 av Rune Gustavsson m. fl. (c) och 1983/84:2911 av
Olof Johansson (c).

Utskottet

Det allmännas skyldighet att tillhandahålla hälso- och sjukvård regleras i
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL), som den 1 januari 1983 ersatte
den tidigare gällande sjukvårdslagen (1962:242). Med hälso- och sjukvård
avses enligt 1 § HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och
behandla sjukdomar och skador. Enligt 2§ HSL är målet för hälso- och
sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

Ansvaret för hälso- och sjukvården åvilar vederbörande landstingskommun
eller i förekommande fall kommun som inte ingår i en landstingskommun
(sj ukvårdshuvudmännen).

HSL är en ramlag, vilket innebär att lagen i huvudsak endast anger
grundläggande regler och målsättningar, medan detaljerade föreskrifter för
sjukvårdshuvudmännen så långt möjligt undvikits. Dessa har sålunda enligt
HSL ett självständigt ansvar för organisation och utformning av vården inom
ramen för de allmänna regler som bestämts av statsmakterna. HSL anger
emellertid (3 §) att en god hälso- och sjukvård särskilt skall 1. vara av god
kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,
2. vara lätt tillgänglig, 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande
och integritet och 4. främja goda kontakter mellan patienten och
sjukvårdspersonalen.

HSL ger även landstingskommunen ansvaret för planeringen av hälso- och
sjukvården. Planeringen skall enligt 7 § ske med utgångspunkt i befolkningens
behov av hälso- och sjukvård. Planeringen skall avse även den hälso- och
sjukvård som erbjuds av annan än landstingskommun.

1 Riksdagen 1983/84.12 sami. Nr 4 y

SoU 1983/84:4 y

Den av sjukvårdshuvudmännen bedrivna öppna vården finansieras till
väsentlig del genom ersättningar till huvudmännen från den allmänna
försäkringen. Ersättningsbeloppens storlek regleras genom återkommande
överenskommelser mellan regeringen och Landstingsförbundet. Nuvarande
överenskommelse avser ersättningar under år 1984 (prop. 1982/83:174, SfU
26, rskr 367).

Den som erhåller läkarvård eller annan sjukvård inom den offentliga
sjukvården erlägger själv en mindre del av kostnaden i form av patientavgift.
Sjukförsäkringen ersätter samtidigt sjukvårdshuvudmännen med ett belopp
som bestämts i överenskommelsen mellan regeringen och Landstingsförbundet.
Den som får privat läkarvård erlägger också en patientavgift medan
sjukförsäkringen ersätter läkaren för återstoden av arvodet. En förutsättning
för att ersättning från sjukförsäkringen skall kunna utgå vid privat vård är
dock att läkaren är uppförd på förteckning hos försäkringskassa. Han är
därmed skyldig att följa bestämmelserna i läkarvårdstaxan, som bl. a.
reglerar det högsta arvode som utgår från försäkringen och den högsta avgift
som får tas ut av patienten.

Kostnaderna för vård på sjukhus bestrids till övervägande del av sjukvårdshuvudmännen.
Försäkringsersättning kan utgå med 45 kr. per vårddag.
För patienten görs i dessa fall ett avdrag på sjukpenningen. Som sjukhus
räknas förutom offentliga sjukvårdsinrättningar också sådana privata sjukvårdsinrättningar
som är upptagna på en av riksförsäkringsverket fastställd
förteckning.

Ersättning från den allmänna försäkringen kan även utgå för sjukvårdande
behandling m. m., varmed avses vård eller behandling som på grund av
sjukdom och efter ordination av läkare lämnas av annan vårdpersonal än
läkare, t. ex. sjukgymnast, psykolog eller distriktsköterska. Även i dessa fall
får patienten betala en viss avgift medan försäkringen ersätter sjukvårdshuvudmannen
för återstoden. För vård eller behandling som lämnas av
privatpraktiserande vårdgivare som har avtal med sjukvårdshuvudmannen
utgår ersättning på samma sätt.

Enligt de s. k. mentalsjukvårdsavtalen av år 1966 - varigenom sjukvårdshuvudmännen
den 1 januari 1967 övertog huvudmannaskapet för den av
staten drivna mentalsjukvården m. m. - skulle vidare sjukvårdshuvudmännen
för övertagandet av mentalsjukvården erhålla ekonomisk kompensation
dels i form av driftbidrag, dels i form av byggnadsbidrag m. m. för
upprustning och nybyggnad av anläggningar för vården. År 1981 träffades en
överenskommelse mellan statens förhandlingsnämnd och företrädare för
Landstingsförbundet om bidrag till den psykiatriska vården för åren 1980-1983, m.m. (prop. 1980/81:187, SoU 43, rskr 403), enligt vilken staten
fr. o. m. år 1982 skall lämna bidrag till sjukvårdshuvudmännen för den
psykiatriska vården i form av ett allmänt bidrag och ett särskilt bidrag. Dessa
bidrag skall ersätta samtliga bidrag enligt tidigare avtal utom ersättning för de

SoU 1983/84:4 y

pensionsåtaganden staten har gjort. Det särskilda bidraget skall utgå t. o. m.
år 1991 och innebär att staten på tio år skall avlösa de tidigare byggnads- och
utrustningsbidragen.

Enligt f. n. gällande överenskommelse om bidragsbeloppen m. m. (prop.
1982/83:174, SoU 40, rskr 368) skall det allmänna bidraget utgöra 4 300 milj.
kr. och det särskilda bidraget 142 milj. kr. för år 1984. Därutöver utgår från
sjukförsäkringen en särskild ersättning med 24 kr. per invånare för att
underlätta en utveckling mot öppnare vårdformer inom psykiatrin.

En arbetsgrupp under hälso- och sjukvårdsberedningen har i enlighet med
överenskommelsen för 1984 utrett förutsättningarna för att införa nya regler
för de ekonomiska ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen. Syftet har
varit att tillskapa regler som underlättar statsmakternas och sjukvårdshuvudmännens
gemensamma strävan att säkerställa en vård och omsorg som svarar
mot befolkningens behov och som även främjar ett effektivt utnyttjande av
vårdresurserna.

Med utgångspunkt i detta arbete har en överenskommelse träffats mellan
representanter för staten och sjukvårdshuvudmännen om ändrade regler för
vissa statsbidrag och ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen
fr. o. m. år 1985 och om ersättningsbelopp m. m. för åren 1985 och
1986. Överenskommelsen innebär att det nuvarande allmänna statsbidraget
till den psykiatriska vården och de olika försäkringsersättningar som nu utgår
för åtgärder inom den öppna sjukvården omvandlas till en schablonberäknad
allmän sjukvårdsersättning. Denna ersättning, som främst är avsedd för
primärvård och övrig öppen vård, grundas på en fördelning per invånare
inom sjukvårdsområdet. Från detta ersättningsbelopp avräknas sjukförsäkringens
utgifter för läkarvård och annan sjukvårdande behandling hos
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. För att underlätta utvecklingen
av hemsjukvården, öppnare vårdformer inom psykiatrin samt förebyggande
åtgärder inom hälso- och sjukvårdsområdet utgår särskilda ersättningsbelopp
för dessa ändamål.

Nya regler föreslås för anslutning av privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster till sjukförsäkringens ersättningssystem. I överenskommelsen
framhålls att även den sjukvård som lämnas av privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster till största delen finansieras gemensamt av
medborgarna genom ersättningarna från sjukförsäkringen och att det därför
är naturligt att den verksamhet som bedrivs av privatpraktiserande vårdgivare
som är anslutna till den allmänna sjukförsäkringens ersättningsregler
samordnas planerings- och verksamhetsmässigt med sjukvårdshuvudmännens
egen verksamhet. Det påpekas att det nya regelsystemet inte innebär
någon ändring i privatpraktiserande vårdgivares rätt att utöva yrket men att
särskilda regler skall gälla för anslutning till den allmänna försäkringens
ersättningssystem.

För att en försäkringskassa skall ansluta en ny praktiker till försäkringen

SoU 1983/84:4 y

skall fr. o. m. år 1985 krävas att sjukvårdshuvudmannen tillstyrker detta.
Detta förutsätts normalt ske genom att ett samverkansavtal träffas mellan
den enskilde vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen.

Möjligheten att ansluta sig till försäkringssystemet skall inte gälla läkare
och sjukgymnast som vid sidan av anställning hos sjukvårdshuvudman
bedriver fritidspraktik. Ersättningen till fritidspraktiker bör enligt överenskommelsen
vara en angelägenhet mellan fritidspraktikern och sjukvårdshuvudmannen/arbetsgivaren
.

Enligt en samtidigt med ovannämnd överenskommelse träffad överenskommelse
mellan statens förhandlingsnämnd och företrädare för Landstingsförbundet
om ändring i 1966 års avtal om den psykiatriska vården skall
1966 års avtal jämte i avtalen gjorda ändringar och tillägg i de delar som rör
den ekonomiska ersättningen (det allmänna bidraget) från staten till
sjukvårdshuvudmännen inte tillämpas efter utgången av år 1984. Det
särskilda bidraget till den psykiatriska vården skall för år 1985 resp. år 1986
vara 148 milj. kr. vartdera året.

I propositionen föreslår regeringen bl. a. att riksdagen skall godkänna vad
som förordas i propositionen i fråga om anslutning av privatpraktiserande
vårdgivare till den allmänna försäkringens ersättningssystem och att riksdagen
skall bemyndiga regeringen att godkänna den mellan statens förhandlingsnämnd
och företrädare för Landstingsförbundet träffade överenskommelsen
om ändring i 1966 års av tal om den psykiatriska vården m. m.
Riksdagen bereds vidare tillfälle att ta del av vad som anförts i propositionen
om ersättningarna från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen. Överenskommelsen
om ändrade regler för vissa statsbidrag och ersättningar från
sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen förutsätter dock vissa ändringar
i lagen (1962:381) om allmän försäkring m. m. Riksdagen föreslås anta de
lagförslag som i enlighet härmed upprättats inom socialdepartementet.

När det gäller de allmänna skälen för en övergång till ett nytt ersättningssystem
för ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen anförs i propositionen
att de förslag som läggs fram innebär ett fullföljande av HSL:s mål genom att
statens ersättningar till sjukvården anpassas till det uppställda målet.
Förslagen i propositionen fullföljer också de politiska strävandena att öka
vårdens tillgänglighet. Nu gällande ersättningssystem innebär att ersättningen
till sjukvårdshuvudmännen är prestationsrelaterad, dvs. utgår per läkarbesök
resp. per vårddag. Enligt propositionen kommer fördelningen av
resurser med ett sådant system huvudsakligen att styras av det existerande
vårdutbudet. Erfarenhetsmässigt är vårdutnyttjande i högre grad relaterat
till tillgängliga resurser än vårdbehov. Det nuvarande prestationsrelaterade
ersättningssystemet innebär därför enligt propositionen - utifrån ett behovsperspektiv
- snarare en förstärkning än en minskning av en regional obalans.

I propositionen anförs vidare att lika-villkorsprincipen förutsätter att den
nuvarande bristen på läkare, främst i glesbygder, hävs. Det är angeläget att

SoU 1983/84:4 y

skapa bättre förutsättningar för en rättvis geografisk fördelning av läkarresurserna.
I propositionen framhålls i det sammanhanget bl. a. att privatläkarna
till större delen etablerat sig i de största städerna och att de s. k.
fritidspraktikernas verksamhet ökat kraftigt i omfattning och vida överstiger
vad som förutsattes när reglerna för deras anslutning till den allmänna
försäkringen fastställdes år 1977.

Enligt propositionen behövs åtgärder för att effektivisera sjukvården och
underlätta en samordning av offentliga och privata insatser. Genom förslaget
får landstingen möjlighet att samordna planeringen i enlighet härmed,
varigenom en ytterligare överetablering av läkare i vissa områden kan
förhindras och möjligheterna ökar till en rättvisare fördelning av läkararbetskraften.

I propositionen anges att avsikten är att hälso- och sjukvårdsberedningen
skall följa och bedöma det nya ersättningssystemets utveckling och funktion i
förhållande till de målsättningar som anges i HSL.

I två motioner (fp och m) yrkas avslag på propositionen i vad avser
övergång till ett nytt ersättningssystem samt reglerna för anslutning av
privatpraktiserande vårdgivare till sjukförsäkringen.

I motion 1983/84:2904 av Jan-Erik Wikströmm.fl. (fp) anförs bl. a. att det
saknas underlag för den föreslagna systemförändringen, liksom en beskrivning
och analys av konsekvenserna för de människor som behöver sjukvårdsinsatser.
Enligt motionärerna blir konsekvenserna bl. a. att patienternas
valfrihet minskar och att landstingen i praktiken får monopol på sjukvård.
Den regionala fördelningen av läkare blir inte bättre. Sjukvården i storstadsområdena
kommer att minska utan att det med säkerhet blir någon ökning i
glesbygden. På sikt kommer antalet privatläkare att sjunka kraftigt, anser
motionärerna. Enligt motionen bör sjukförsäkringsersättningen liksom i dag
baseras på en prestationsrelaterad ersättning. Beträffande mentalsjukvårdsbidraget
förordas en mer generell fördelningsprincip. Regeringen bör enligt
motionärerna återkomma med ett nytt förslag i den frågan, grundat på ett
ordentligt utredningsmaterial.

I motion 1983/84:2908 av Ulf Adelsohn m.fl. (m) anförs bl. a. att
ersättningen från den allmänna försäkringen bör vara knuten till patienten
och inte till landstinget eller annan vårdgivare och att patientens valmöjlighet
skjuts åt sidan till förmån för ett vårdmonopol för landstingen. Enligt
motionärerna gynnar förslaget inte heller glesbygden. Risken anses uppenbar
att inte bara fritidspraktikernas utan även heltidspraktikernas antal
minskar över hela landet och att de så småningom försvinner helt. Motionärerna
anser att förslaget strider mot grundläggande principer för varje
försäkringssystem och, med avseende på privata vårdgivare, mot HSL.

I båda motionerna åberopas vidare socialutskottets uttalande i samband
med behandlingen av HSL (SoU 1981/82:51 s. 13) att den omständigheten att

SoU 1983/84:4 y

landstingskommunen åläggs ett långtgående vårdansvar inte innebär att
bestämmelserna i 3 § HSL får tas till intäkt för att begränsa möjligheterna för
annan att bedriva hälso- och sjukvård. Enligt motionärerna står det nu
framlagda förslaget i strid härmed.

Som anförs i propositionen medför det nu gällande ersättningssystemet att
fördelningen av vårdresurser mera kommer att styras av det existerande
vårdutbudet än av befolkningens behov av sjukvård. Ett mera behovsorienterat
ersättningssystem är enligt utskottets mening önskvärt och ligger väl i
linje med målsättningen för HSL. Att olika detaljerade prestationsersättningar
slås samman till en schablonersättning bör dessutom kunna leda till
förenklingar och minskad byråkrati samtidigt som det främjar samplanering
och ett effektivt utnyttjande av tillgängliga resurser.

Utskottet anser det vidare angeläget att pröva olika möjligheter för att
skapa en mera rättvis geografisk fördelning'av läkarresurserna. Detta ligger
bl. a. i HSL:s krav på en vård på lika villkor för hela befolkningen och på att
vården skall vara lätt tillgänglig. Socialutskottet har tidigare kraftigt understrukit
vikten av att försöka finna vägar att komma till rätta med snedfördelningen
av läkare och ge en bättre läkarförsörjning i glesbygden (se bl. a. SoU
1983/84:15 s. 26 och SoU 1983/84:19 s. 17). Detta gäller både offentliganställda
och andra läkare.

Utskottet ansluter sig således till vad som anförs i propositionen om skälen
för en övergång till ett mera schabloniserat ersättningssystem och nya regler
för anslutning av privata vårdgivare till försäkringen. Vad som anförs i
motionerna föranleder inte annan bedömning.

Utskottet kan inte heller dela motionärernas farhågor när det gäller
situationen för de privatpraktiserande läkarna m. fl. Vad gäller landstingens
påstådda vårdmonopol kan konstateras att förslaget inte innebär någon
ändring av privatpraktiserande vårdgivares rätt att utöva yrket (jfr prop.
s. 12). Vad frågan gäller är i vilken utsträckning ersättning skall utgå från
sjukförsäkringen för vård som lämnas utan samordning med den för
vårdplaneringen inom området ansvariga landstingskommunen. Utskottet
anser det inte orimligt att det allmänna ställer vissa villkor för utgivande av
sådan ersättning till privata vårdgivare. Utskottets uttalande vid tillkomsten
av HSL kan inte tas till intäkt för att privata vårdgivare alltid skulle kunna
göra anspråk på ersättning från försäkringen för vård som lämnas oberoende
av överenskommelse eller godkännande från det allmännas sida. Som anförs
i propositionen (s. 19) får det således anses rimligt att den enskilde
privatpraktikern i framtiden sluter ett samverkansavtal med vederbörande
landsting om det är så att sjukförsäkringen skall ersätta kostnaden för
vården.

Utskottet vill samtidigt understryka vad som anförs i propositionen om att
privatläkarna utgör ett viktigt alternativ och komplement till den offentliga
vården. Med anledning av föredragande statsrådets uttalande (s. 19) om att

SoU 1983/84:4 y

det även i fortsättningen bör finnas en privatläkarkår av samma omfattning
som i dag vill utskottet dock tillägga att det inte bör föreligga något hinder
mot att detta antal överskrids. Då sjukvårdshuvudmännen enligt HSL har
planeringsansvaret för hälso- och sjukvården ankommer det på dem att
avgöra i vilken utsträckning etablering av privatläkare i fortsättningen skall
ske. Det primära i uppgörelsen är att hälso- och sjukvårdsresurserna fördelas
i enlighet med intentionerna i HSL, innebärande att också de nuvarande
bristområdena får sitt behov av läkarvård tillgodosett.

En närliggande fråga gäller möjligheterna till ersättningsetablering, dvs.
av möjligheterna att överlåta en befintlig praktik. Detta tas upp i motion
1983/84:2910 av Rune Gustavsson m. fl. (c). Utskottet anser liksom motionärerna
att det är rimligt att acceptera ersättningsetablering i de fall en praktik
drivits enligt samverkansavtal med vederbörande sjukvårdshuvudman eller
startats som nyetablering i stödområdena A, B och C i enlighet med vad som
anförs i propositionen. Denna möjlighet bör inte försvinna efter 1986.
Utskottet förutsätter att denna fråga tas upp inom ramen för den utvärdering
av försöket som avses ske före utgången av år 1986 (prop. s. 33).

Utskottet vill även framhålla vikten av en generös tillämpning vid
övergången till de nya reglerna. De privatläkare som investerat i en praktik
bör ges möjlighet att fullfölja konkreta planer (jfr prop. s. 33).

Utskottet vill också påpeka vad som anförs i samma motion (c) om att det
på många mindre orter inte finns tillräckligt underlag för verksamhet för
heltidspraktiserande privatläkare. Fritidspraktikerverksamhet kan i sådana
fall vara ett positivt alternativ, vilket sjukvårdshuvudmännen bör beakta i sin
planering.

I motion 1983184:2909 av Kurt Hugosson (s) och Lars-Erik Lövdén (s)
föreslås att regeringen får i uppdrag att i samråd med representanter för
sjukvårdshuvudmännen belysa sådana olikheter i hälsotillstånd och sjukvårdsbehov
i olika delar av landet som kan vara lämpliga att beakta vid
fördelningen av ersättningarna från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen.
Motionärerna ifrågasätter bl. a. om antalet invånare är det bästa
måttet på sjukvårdsbehovet inom ett visst område. Olika socioekonomiska
faktorer kan enligt motionen bidra till att skapa merkostnader för sjukvård
inom ett sjukvårdsområde jämfört med riket. Detta måste finansieras genom
högre skatt eftersom ersättningen från försäkringen är densamma. Samtidigt
kan andra sjukvårdshuvudmän få ett tillskott som inte motsvaras av antalet
försäkringsfall.

Utskottet delar motionärernas uppfattning att det är viktigt att särskilt
undersöka fördelningsfrågor av här angivet slag jämte olika konsekvenser av
det ersättningssystem som bestämts i det nu aktuella avtalet. Regeringen bör
tillse att tillräckligt bedömningsunderlag i denna fråga föreligger inför nästa
förhandlingsomgång. Det kan härvid erinras om att föredragande statsrådet
förutskickar att socialdepartementets utredning om hälso- och sjukvårdsfrå -

SoU 1983/84:4 y

gor inför 90-talet (HS 90) behandlar frågor om fördelning av tillgängliga
resurser med beaktande av de skillnader i vårdbehov som är relaterade till
befolkningens ålderssammansättning och struktur (prop. s. 15). Utskottet
förutsätter att motionärernas synpunkter övervägs i det sammanhanget.

I flera motioner förordas utökade ersättningsmöjligheter för fritidspraktiserande
psykoanalytiskt verksamma läkare. I motion 1983/84:2911 av Olof
Johansson (c) föreslås att riksdagen uttalar sig för att regeringen skall följa
utvecklingen för psykoanalytisk och psykoterapeutisk verksamhet m. m. som
drivs i huvudsakligen privat regi för att vid tillämpningen av avtalet och
utformningen av författningsbestämmelser beakta de särskilda villkor som
gäller på ifrågavarande områden. I motion 1983/84:2906 av Lars Werner
m.fl. (vpk) föreslås en dispensmöjlighet för anslutning till försäkringen
beträffande psykoanalytiskt verksamma offentliganställda läkare med fritidspraktik
samt en översyn av den offentliga vårdens möjlighet att erbjuda
psykoanalytisk behandling m. m. Motionärerna anför bl. a. att sjukvårdshuvudmännen
f. n. har begränsade möjligheter att tillgodose behovet av
psykoanalytisk behandling och terapi. Frågan berörs även i den ovannämnda
motionen 1983/84:2904 (fp).

Utskottet delar uppfattningen att överenskommelsen inte bör få leda till
minskad tillgång på psykoanalytisk behandling och utbildning. Detta måste
beaktas av sjukvårdshuvudmännen i deras fortsatta planering. Som anförs i
propositionen (s. 34) bör dock ersättningsfrågan vara en angelägenhet
mellan fritidspraktikern och resp. sjukvårdshuvudman/arbetsgivare. Utskottet
förutsätter emellertid att denna fråga tas upp särskilt i de aviserade
överläggningarna mellan Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund
angående fritidspraktikernas verksamhet m. m.

I motion 1983/84:2906 (vpk) yrkas också att en högre särskild ersättning
skall utgå för öppna vårdformer inom psykiatrin, 48 kr. per invånare mot det i
överenskommelsen angivna beloppet 24 kr.

Utskottet delar uppfattningen att det är angeläget med fortsatt stöd för att
förändra psykiatrin i riktning mot mera öppna vårdformer. Utskottet ser
därför med tillfredsställelse att man liksom för år 1984 i överenskommelsen
avsatt ett särskilt bidrag för detta ändamål och därmed markerat vikten av
fortsatta utvecklingsinsatser. Bidraget ingår emellertid som ett led i en större
överenskommelse. Utskottet kan inte tillstyrka att riksdagen skall gå in på en
viss punkt i avtalet och därigenom rubba förutsättningarna för detta, särskilt
som avtalet i denna del redan ligger väl i linje med utskottets principiella syn i
denna fråga. Utskottet vill dessutom erinra om att den psykiatriska vårdens
utveckling mot öppnare vårdformer är ett av de områden som avses bli
föremål för särskild uppföljning och analys (prop. s. 17).

Förslagets effekter för preventivmedelsrådgivning och abortförebyggande
verksamhet tas upp i flera motioner.

SoU 1983/84:4 y

I motion 1983184:2905 av Anita Bräkenhielm m. fl. (m) yrkas avslag på den
föreslagna ändringen i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande
verksamhet m. m., innebärande att särskild ersättning för dessa
ändamål inte längre skall utgå, utan räknas in i den schabloniserade
ersättningen från sjukförsäkringen. Motionärerna understryker vikten av att
det abortförebyggande arbetet - där preventivmedelsrådgivning intar en
central plats - inte eftersätts. Motionärerna vill därför även fortsättningsvis
ha ett prestationsrelaterat bidrag för detta ändamål. Motionärerna påpekar
vidare att gynekologisk vård och inte minst abortrådgivning och familjeplanering
är områden där bl. a. valfrihet och diskretion har synnerlig betydelse.
Det är därför ett område där privat vård har relativt stor omfattning. Den
som besöker en praktiker som inte är uppförd på försäkringskassans
förteckning, vilken kommer att styras av landstinget, får i fortsättningen
betala hela kostnaden. Det innebär enligt motionärerna ökade svårigheter
framför allt för ungdomar och andra med begränsade ekonomiska resurser.
Även i motion 1983184:2907 av Christer Eirefelt (fp) yrkas avslag på förslaget
om ändrade ersättningsregler för preventivmedelsrådgivningen.

I motion 1983184:2906 av Lars Werner m.fl. (vpk) yrkas inte avslag på
lagförslaget. Dessa motionärer begär i stället införande av en särskild riktad
ersättning för rådgivning om födelsekontroll. Motionärerna anför bl. a. att
de delar 1980 års abortkommittés farhågor för att en övergång till schabloniserade
bidrag medför minskade möjligheter till stimulans, styrning och
uppföljning av preventivmedelsrådgivningen. Ambitionsnivån varierar mellan
sjukvårdshuvudmännen och det är bara några få landsting som har
upplysning om sexualitet och samlevnad i den reguljära verksamheten.

Utskottet delar motionärernas uppfattning om nödvändigheten av att
prioritera preventivmedelsrådgivning och annat abortförebyggande arbete.
Mot bakgrund av risken för att antalet aborter annars skulle kunna komma
att öka ter sig detta som en ganska självklar prioritering. Utskottet vill starkt
understryka att det nya ersättningssystemet inte får innebära att en fortsatt
utbyggnad förhindras. Skulle det visa sig att de nya reglerna får denna effekt
måste övervägas att inför nästa förhandlingsomgång aktualisera frågan om
en övergång till en särskild ersättning för detta ändamål. Det bör ankomma
på regeringen att uppmärksamt följa denna fråga och ta de initiativ som
erfordras för att säkerställa en god tillgång och standard på preventivmedelsoch
abortrådgivning.

Utskottet vill avslutningsvis framhålla att ett schabloniserat ersättningssystem
inte innebär att det ställs mindre krav än tidigare på sjukvårdshuvudmännen
att fortsätta utbyggnaden av hälso- och sjukvården i enlighet med av
statsmakterna angivna vårdpolitiska prioriteringar. Det nya systemet ger
sjukvårdshuvudmännen möjlighet att utnyttja sina resurser på ett mera
effektivt sätt men lägger samtidigt ett ökat ansvar på dem för förverkligandet
av målen för hälso- och sjukvården. Det är därför viktigt att den i

SoU 1983/84:4 y

propositionen förutskickade uppföljningen och analysen ger erforderlig
belysning åt det nya systemets effekter för utvecklingen inom hälso- och
sjukvården. Utskottet förutsätter att så kommer att ske (jfr prop. s. 17).

Utskottet tillstyrker således propositionen i här behandlade delar. Utskottet
tillstyrker även propositionens förslag om ändrade regler för bidragen till
den psykiatriska vården.

Vad som i övrigt anförs i propositionen och motionerna föranleder inget
uttalande från socialutskottets sida.

Stockholm den 15 maj 1984

På socialutskottets vägnar
INGEMAR ELIASSON

Närvarande: Ingemar Eliasson (fp), Evert Svensson (s), Göte Jonsson (m),
John Johnsson (s), Rune Gustavsson (c), Kjell Nilsson (s). Blenda Littmarck
(m), Stig Alftin (s), Ulla Tillander (c), Maria Lagergren (s), Anita Persson
(s), Inga Lantz (vpk), Aina Westin (s), Bo Arvidson (m) och Gullan
Lindblad (m).

Avvikande meningar

1. beträffande övergäng till ett nytt system för ekonomiska ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen och till nya regler för anslutning av privata vårdgivare
till sjukförsäkringens ersättningssystem, m. m.

av Göte Jonsson, Blenda Littmarck, Bo Arvidson och Gullan Lindblad
(samtliga m) som anser att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 6
med ”Sorn anförs” och slutar på s. 10 med ”socialutskottets sida” bort ha
följande lydelse:

I överensstämmelse med vad som anförs i motion 1983/84:2908 (m) vill
utskottet framhålla följande med anledning av propositionsförslagen om
övergång till ett nytt system för ekonomiska ersättningar från sjukförsäkringen
till sjukvårdshuvudmännen och till nya regler för anslutning av privata
vårdgivare till sjukförsäkringens ersättningssystem.

Sjukförsäkringen finansieras till 85 % med arbetsgivaravgifter/egenavgifter.
Återstoden finansieras med statliga skattemedel. Arbetsgivaravgifterna
erläggs inom ramen för tillgängligt löneutrymme. De försäkrade avstår
således från en del av lönen till sjukförsäkringen som försäkringspremier.
Försäkringsersättningen är härmed knuten till de försäkrade och inte till
sjukvårdshuvudmännen eller andra vårdgivare.

Förslagen i propositionen innebär emellertid att ”försäkringspremierna”
överförs till sjukvårdshuvudmännen och att dessa skall avgöra vilka valmöj -

SoU 1983/84:4 y

ligheter de försäkrade skall ha när de önskar ta försäkringen i anspråk.
Därmed avlägsnar man sig så långt från idén om en försäkring att avgifterna
blir att betrakta som skatt, över vilken försäkringstagarna inte har något
reellt inflytande.

IHSL slås fast att sjukvårdshuvudmännens ansvar för hälso- och sjukvård
inte utgör hinder för annan än sjukvårdshuvudman att bedriva hälso- och
sjukvård. I propositionen om HSL (prop. 1981/82:97) framhölls att detta
ansvar för sjukvårdshuvudmännen inte heller skulle innebära någon bestämmanderätt
för sjukvårdshuvudmännen över andra vårdgivare inom sjukvårdsområdena.
Socialutskottet (SoU 1981/82:51) konstaterade att sjukvårdshuvudmännens
vårdansvar inte fick tas till intäkt för att begränsa
möjligheterna för annan än sjukvårdshuvudman att bedriva hälso- och
sjukvård.

Av det nu anförda framgår att det i propositionen föreslagna nya systemet
för ekonomiska ersättningar till sjukvårdshuvudmännen och de i propositionen
föreslagna nya reglerna för anslutningen av privata vårdgivare till
sjukförsäkringen strider mot grundläggande principer för ett försäkringssystem
resp. mot vad som enligt HSL gäller för privata vårdgivares verksamhet.
De försäkrades möjligheter att kunna välja läkare eller sjukgymnast skjuts åt
sidan till förmån för införande av ett vårdmonopol för sjukvårdshuvudmännen.

Enligt utskottets mening bör en större del av sjukvårdskostnaderna
finansieras genom sjukförsäkringen samtidigt som landstingsskatten resp.
kommunalskatten i motsvarande mån minskas. Den utökade försäkringsfinansieringen
bör gälla såväl öppen som sluten sjukvård. Försäkringsersättningen
bör följa de vårdsökande oavsett vårdform och oberoende av om
vården bedrivs i enskild eller offentlig regi.

I stället för att etableringen av privata vårdgivare motverkas bör den på
alla sätt underlättas. Det är välkänt att vårdsökande som har tillgång till
privatpraktikervård i denna mestadels upplever en större kontinuitet och ett
bättre personligt omhändertagande än i den offentliga vården. Med hänsyn
till betydelsen av relationen mellan läkare och patient måste de vårdsökande
ges bättre möjlighet än de i dag har att välja läkare. Stryps möjligheterna för
att kostnader för vård och behandling hos privata vårdgivare ersätts genom
sjukförsäkringen, blir det plånboken som på nytt bestämmer valet av vård.

I vårt land har vi internationellt sett en extremt liten andel privat läkar- och
sjukgymnastverksamhet. Möjligheten att öka denna andel finns och bör
stödjas. Allt fler läkare kommer att tillföras arbetsmarknaden under de
kommande åren. Den brist på läkare som fortfarande kvarstår kommer snart
att försvinna. Sjukvårdshuvudmännen kommer inte att ha resurser att
anställa alla nya läkare.

Utbyggnaden av den öppna vården utanför sjukhusen bör till övervägande
del ske genom privatpraktiker. Utspridda mindre läkarmottagningar i
enskild regi innebär att närhetskravet kan tillgodoses, kontinuitet i relationen
mellan läkare och patient upprätthållas och kostnaderna hållas nere.

SoU 1983/84:4 y

Nyetablering av privatpraktik bör underlättas genom högre taxeersättning
och etablering i glesbygdsområden stödjas på samma sätt.

Med hänsyn till det anförda avstyrker utskottet propositionsförslagen om
ett nytt system för ersättningar från sjukförsäkringen och nya regler för
anslutning av privatpraktiserande vårdgivare till ersättningssystemet.

Nya förhandlingar bör upptas med sjukvårdshuvudmännen om ersättningar
från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen för tiden efter utgången
av år 1984. Därvid bör beaktas vad som anförs ovan och i motion
1983/84:2908 (m). Riksdagen bör som sin mening ge regeringen detta till
känna.

Det nu anförda tillgodoser förslagen i motion 1983/84:2904 (fp) i här
aktuella delar samt förslagen i motion 1983/84:2905 av Anita Bråkenhielm
m.fl. (m) och motion 1983184:2907 av Christer Eirefelt (fp) angående
ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m. m.

Utskottet har med hänsyn till sitt ovan redovisade ställningstagande till här
aktuella propositionsförslag inte funnit anledning gå in på övriga motionsförslag.

2. beträffande övergång till ett nytt system för ekonomiska ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen och till nya regler för anslutning av privata vårdgivare
till sjukförsäkringens ersättningssystem, m. m.

av Ingemar Eliasson (fp) som anser att det avsnitt i utskottets yttrande som
börjar på s. 6 med ”Sorn anförs” och slutar på s. 10 med ”socialutskottets
sida” bort ha följande lydelse:

Avgörande för om man skall övergå till ett nytt ersättningssystem och nya
regler för anslutning av privatpraktiserande vårdgivare till sjukförsäkringen
måste vara att de vårdsökandes situation förbättras genom övergången.
Enligt utskottets mening blir så inte fallet om förslagen i propositionen
genomförs. Som framhålls i motion 1983/84:2904 (fp) kan bl. a. följande
negativa konsekvenser av de föreslagna förändringarna befaras.

• Patienternas valfrihet försämras radikalt. Möjligheten att gå till en annan
läkare än den landstingsanställde begränsas.

• Man fjärmar sig alltmer från synen på sjukförsäkringen som ett försäkringssystem.
Socialförsäkringsavgifterna för sjukvården betraktas som en
allmän skatt, som staten och landstingen har att fördela efter eget
gottfinnande.

• Landstingen får i praktiken monopol på sjukvård och ges vetorätt mot
etablering av privata konkurrenter. Etableringsfriheten för privatpraktikerna
försvinner.

• Landstingen får ett ekonomiskt intresse av att hålla tillbaka den privata
sjukvården, eftersom deras egna budgetmedel annars minskar.

• Utrymmet för förnyelse av svensk sjukvård minskar. De fördelar för
patienterna som t. ex. City-Akuten eller privatpraktikernas hembesök

SoU 1983/84:4 y

utgör skulle aldrig ha uppstått om det föreslagna systemet redan hade varit
infört. Utrymmet för nytänkande beskärs således.

• Den regionala fördelningen av läkare blir inte bättre av att vissa läkare
hindras från att etablera sig i t. ex. storstadsområdena. Effekten blir att
sjukvården där minskar utan att det med säkerhet blir någon ökning i
glesbygden.

• På sikt kommer troligen antalet privatläkare att kraftigt sjunka. Fritidspraktik
är för många en inkörsport till senare heltidspraktik, och den
vägen stängs nu.

• För tillgången till öppen psykiatri liksom till sjukgymnastik blir konsekvenserna
förödande.

• Fortsatt genomförande av husläkarsystemet riskerar att försvåras.

Med hänsyn till att så omfattande negativa konsekvenser för vårdsökande
och allmänhet kan befaras ställer sig utskottet bakom yrkande 1 i motion
1983/84:2904 (fp) och avstyrker således propositionsförslagen om ett nytt
ersättningssystem, om nya regler för anslutning av privatpraktiserande
vårdgivare till sjukförsäkringen och om ändrade regler för bidragen till den
psykiatriska vården.

Strävan bör vara att man inom gällande ordning, som i stort sett visat sig
kunna tillgodose de vårdsökandes behov av hälso- och sjukvård, gör
punktvisa förbättringar. I motion 1983/84:2904 (fp) pekar man på att det
allmänna bidraget till den psykiatriska vården bör fördelas efter mera
generella principer, att åtgärder bör vidtas för att öka antalet privatpraktiserande
läkare med hänsyn till den minskning av privatläkarkåren som skett
och att särskilda åtgärder bör vidtas för att stimulera ett ökat antal
privatläkare i läkarglesa regioner (yrkandena 2, 3 och 4 i motionen).

Med hänsyn till det anförda bör nya förhandlingar upptas med sjukvårdshuvudmännen
om ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen
för tiden efter utgången av år 1984. Därvid bör beaktas vad som
anförs ovan och i motion 1983/84:2904 (fp) i här aktuella delar. Riksdagen
bör som sin mening ge regeringen detta till känna.

Det nu anförda tillgodoser förslagen i motion 1983/84:2908 (m) om avslag
på propositionen i här aktuella delar och om förslag till åtgärder som syftar
till nyrekrytering av privatläkare samt förslagen i motion 1983184:2905 av
Anita Bråkenhielm m.fl. (m) och motion 1983184:2907 av Christer Eirefelt
(fp) angående ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m. m.

Utskottet avstyrker således det system för ersättningar från sjukförsäkringen
och de regler för anslutning av privatpraktiserande vårdgivare till
ersättningssystemet som föreslås i propositionen. Utskottet har vid sådant
förhållande inte anledning att gå in på övriga motionsförslag.

3. beträffande anslutning till sjukförsäkringens ersättningssystem av psykoanalytiskt
verksamma läkare, särskild ersättning för öppna vårdformer inom

SoU 1983/84:4 y

psykiatrin samt preventivmedelsrådgivning och abortförebyggande verksamhet av

Inga Lantz (vpk) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 8 som börjar med ”Utskottet
delar uppfattningen att överenskommelsen” och slutar med ”fritidspraktikernas
verksamhet m. m.” bort ha följande lydelse:

Psykoanalytisk behandling kräver kontinuitet mellan patient och behandlare
och behandlingstiden sträcker sig som framhålls i motion 1983/84:2906
(vpk) oftast upp till tre till fyra år med behandling tre till fyra gånger per
vecka. Möjligheterna att inom den offentliga vården skapa utrymme för
psykoanalytisk behandling av vårdsökande är därför begränsade liksom
möjligheterna nar det gäller utbildning i psykoanalytisk verksamhet.

I huvudsaklig överensstämmelse med vad som begärs i yrkande 1 i nämnda
motion bör dispensmöjligheter finnas för anslutning till sjukförsäkringens
ersättningssystem av läkare som på heltids- eller deltidsbasis eller under fritid
bedriver psykoanalytisk verksamhet. Vad utskottet sålunda anfört med
anledning av motion 1983/84:2906 (vpk) i här aktuell del (yrkande 1) bör
riksdagen som sin mening ge regeringen till känna. Härigenom tillgodoses
också motion 1983/84:2911 (c).

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 8 som börjar med ”Utskottet
delar uppfattningen att det” och slutar med ”analys (prop. s. 17)” bort ha
följande lydelse:

Den särskilda ersättningen för att underlätta utvecklingen mot öppnare
vårdformer inom psykiatrin med 24 kr. per invånare och år är inte någon ny
ersättning. Den utgår under innevarande år med samma belopp. Utvecklingen
mot öppnare vårdformer inom psykiatrin kräver kraftfulla insatser varför
den särskilda ersättningen, såsom föreslås i motion 1983/84:2906 (vpk) i här
aktuell del (yrkande 4), bör utgå med 48 kr. per invånare och år. Detta
beräknas leda till en utgiftsökning med ca 200 milj. kr. per år. Utskottet har
inte något att erinra mot att denna ökade kostnad belastar femte huvudtitelns
förslagsanslag Bidrag till sjukförsäkringen.

Vad utskottet sålunda anfört med anledning av motion 1983/84:2906 (vpk)
i här aktuell del (yrkande 4) bör riksdagen som sin mening ge regeringen till
känna.

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 9 som börjar med ”Utskottet
delar” och slutar med ”och abortrådgivning” bort ha följande lydelse:

1980 års abortkommitté (S 1980:2) framhöll i sitt slutbetänkande (SOU
1983:31) Familjeplanering och abort - Erfarenheter av ny lagstiftning bl. a.
att en schablonisering av ersättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen
för viss födelsekontrollerande verksamhet m. m. kan få en
negativ effekt på preventivmedelsrådgivningens kapacitet och kvalitet.
Dessa risker är uppenbara med propositionsförslagen, enligt vilket ersättningen
”bakas in” i den schabloniserade allmänna sjukvårdsersättningen.

SoU 1983/84:4 y

Som 1980 års abortkommitté också framhöll är en ytterligare utbyggnad av
preventivmedelsrådgivningen nödvändig om man vill nå även dem som inte
har sin preventivmedelsfråga löst.

Enligt utskottets mening är det nödvändigt även i fortsättningen med en
särskild stimulans för utbyggnad av den födelsekontrollerande verksamheten.
Såsom föreslås i här aktuell del (yrkande 3) i motion 1983/84:2906 (vpk)
bör en särskild ersättning utgå till sjukvårdshuvudmännen för sådan verksamhet
på samma sätt som f. n. sker.

Med hänsyn till det anförda bör nya förhandlingar upptas med sjukvårdshuvudmännen
med syfte att ersättning för födelsekontrollerande verksamhet
m. m. bryts ut ur den allmänna sjukvårdsersättningen och omvandlas till en
särskild ersättning för födelsekontrollerande verksamhet m. m. Riksdagen
bör som sin mening ge regeringen detta till känna.

Det nu anförda tillgodoser även här aktuella förslag i motion 1983/84:2905
(m) och motion 1983/84:2907 (fp).

minab/gotab 78592 Stockholm 1984