Andra lagutskottets utlåtande nr 37 (Utlåtande 1954:L2u37 l2u)

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

Nr 37.

Utlåtande i anledning av dels Kungl. Maj.ts proposition med
förslag till förordning angående kostnadsfria eller prisnedsatta
läkemedel m. m., dels ock i ämnet väckta
motioner.

Genom en den 12 mars 1954 dagtecknad proposition, nr 163, vilken hänvisats
till lagutskott och behandlats av andra lagutskottet, har Kungl. Maj :t,
under åberopande av propositionen bilagda i statsrådet och lagrådet förda
protokoll, föreslagit riksdagen att

dels antaga vid propositionen fogat förslag till förordning angående kostnadsfria
eller prisnedsatta läkemedel;

dels ock, jämlikt § 87 regeringsformen, antaga vid propositionen fogat
förslag till lag angående ändrad lydelse av 34 § lagen den 3 januari 1947
(nr 1) om allmän sjukförsäkring.

Beträffande propositionens huvudsakliga innehåll må följande här anmärkas.

I propositionen framlägges förslag om detaljutformningen av den läkemedelsreform,
varom principbeslut fattades vid 1953 års riksdag. Enligt
förslaget skall vissa läkemedel, varå recept utfärdats av läkare, på apotek
utlämnas kostnadsfritt eller till nedsatt pris. Sålunda skall den som är
försäkrad enligt lagen om allmän sjukförsäkring vid särskilt angivna långvariga
och allvarliga sjukdomar erhålla vissa läkemedel utan kostnad. I
andra fall skall vid sjukdom den sjukförsäkrade vid inköp av läkemedel,
som är att hänföra till apoteksvara eller innehåller gift av första klassen,
åtnjuta nedsättning av läkeinedelspriset med hälften av det belopp, varmed
priset överstiger 3 kr. Sådan prisnedsättning erhåller även den som
utan att omfattas av den allmänna sjukförsäkringen är i allmän eller enskild
tjänst här i riket. Enligt förslaget äger Kungl. Maj:t från prisnedsättningen
undantaga visst läkemedel eller viss grupp av läkemedel som
nyss nämnts.

För vad allmänheten ej erlagt av priset för ifrågavarande läkemedel föreslås
apotekarna erhålla ersättning från tillsynsmyndigheten för den allmänna
sjukförsäkringen, dvs. riksförsäkringsanstalten.

Av utgifterna för läkemedelsreformen — vilka beräknas till ca 34 milj.
kronor om året — skall staten svara för ett belopp per år motsvarande
1 kr. 15 öre för varje sjukkassemedlem eller i runt tal 6 milj. kr. medan
återstående kostnader fördelas på de sjukförsäkrade och arbetsgivarna i
enlighet med 1953 års beslut i frågan.

1 —Bihang till riksdagens protokoll 1954. 9 samt. 2 avd. Nr 37.

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

De vid propositionen fogade författningsförslagen har följande lydelse.

Förslag

till

Förordning

angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel.

Härigenom förordnas som följer.

1 §•

Läkemedel, varå recept utfärdats av läkare, skall å apotek tillhandahållas
kostnadsfritt eller till nedsatt pris enligt vad nedan sägs.

Med läkemedel förstås vara, som är avsedd att vid utvärtes eller invärtes
bruk förebygga, lindra eller bota sjukdom eller sjukdomssymptom hos
människor.

Med läkare avses den som äger behörighet att inom riket utöva läkarkonsten.

Rörande kostnadsfritt tillhandahållande i vissa fall av läkemedel mot
könssjukdomar, skyddsläkemedel åt kvinnor och barn samt läkemedel åt
kvinnor, lidande av havandeskapssjukdomar, är särskilt stadgat.

2 §.

Den som är försäkrad jämlikt lagen om allmän sjukförsäkring och
som lider av långvarig och allvarlig sjukdom äger, där Konungen i fråga
om sjukdomen så bestämt, utan kostnad erhålla läkemedel, som enligt
vad Konungen förordnat skall tillhandahållas kostnadsfritt vid sådan sjukdom.

3 §•

I annat fall än som avses i 2 § äger vid sjukdom den som är försäkrad
jämlikt lagen om allmän sjukförsäkring vid inköp av läkemedel, som
enligt apoteksvarustadgan den 14 november 1913 (nr 308) är att hänföra
till apoteksvara eller som utan att utgöra apoteksvara innehåller gift av
första klassen, åtnjuta nedsättning av fastställt pris för läkemedlet med
hälften av det belopp, varmed priset må överstiga tre kronor. Har under
en formel förskrivits flera läkemedel, skall prisnedsättningen avse den
sammanlagda kostnaden. Är förskrivning avsedd att expedieras mer än
en gång, skall nedsättningen hänföra sig till varje expedition.

Vad nu sagts om den som är försäkrad jämlikt lagen om allmän sjukförsäkring
skall ock gälla den som, utan att vara försäkrad enligt nämnda
lag, här i riket är i allmän eller enskild tjänst.

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

Från prisnedsättning enligt denna paragraf äger Konungen undantaga
visst läkemedel eller viss grupp av läkemedel som i första stycket avses.

4 §•

Har apotekare mot recept utlämnat läkemedel, som avses i 2 §, kostnadsfritt
eller läkemedel, varom sägs i 3 §, till nedsatt pris, äger han i den
ordning Konungen bestämmer av den i lagen om allmän sjukförsäkring
avsedda tillsynsmyndigheten erhålla ersättning med belopp motsvarande
i förra fallet fastställt försäljningspris och eljest föreskriven prisnedsättning.

5 §•

Kostnaden för tillhandahållande av läkemedel enligt denna förordning
bestrides av statsmedel med belopp för kalenderår motsvarande en krona
15 öre för envar, som vid utgången av det år kostnaden avser är medlem
i allmän sjukkassa, och i övrigt av de allmänna centralsjukkassorna i förhållande
till antalet medlemmar vid nämnda tidpunkt, vilka äro pliktiga
att erlägga sjukförsäkringsavgift enligt lagen om allmän sjukförsäkring.

6 §•

Denna förordning äger icke tillämpning å den som vårdas å sjukvårdsanstalt,
som avses i lagen om allmän sjukförsäkring.

7 §■

Konungen äger träffa överenskommelse med främmande makt om tilllämpning
av denna förordning å andra dess medborgare som vistas här i
riket än dem å vilka förordningen eljest är tillämplig.

8 §.

De närmare föreskrifter, som finnas erforderliga för tillämpningen av
denna förordning, meddelas av Konungen eller av myndighet, som Konungen
bestämmer.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 1955.

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

Förslag

till

Lag

angående ändrad lydelse av 34 § lagen den 3 januari 1947 (nr 1)
om allmän sjukförsäkring.

Härigenom förordnas, att 34 § lagen den 3 januari 1947 om allmän sjukförsäkring1
skall erhålla ändrad lydelse på sätt nedan angives.

(Gällande lydelse:)

34 §.

(Föreslagen lydelse:)

Avgifterna för sjultvårdsförsäkringen,
försäkringen för grundsjukpenning
och försäkringen för tillläggssj
ukpenning skola var för sig
vara så avvägda, att de i förening
med andra för ifrågavarande del av
sj ukkasseverksamheten tillgängliga
medel må antagas förslå till infriande
av förfallna utfästelser, förvaltningskostnader
och övriga den allmänna
sjukkassan i denna del åliggande
utgifter ävensom till erforderlig
fondbildning. Kassans förvaltningskostnader
skola härvid i sin
helhet fördelas på avgifterna för
sjukvårdsförsäkringen och försäkringen
för grundsjukpenning.

Avgifterna för sjukvårdsförsäkringen,
försäkringen för grundsjukpenning
och försäkringen för tillläggssj
ukpenning skola var för sig
vara så avvägda, att de i förening
med andra för ifrågavarande del av
sjukkasseverksamheten tillgängliga
medel må antagas förslå till infriande
av förfallna utfästelser, förvaltningskostnader
och övriga den allmänna
sjukkassan i denna del åliggande
utgifter ävensom till erforderlig
fondbildning; och skola härvid
kassans förvaltningskostnader i sin
helhet fördelas på avgifterna för
sjukvårdsförsäkringen och försäkringen
för grundsjukpenning. Avgifterna
för sjukvårdsförsäkringen
skola tillika förslå till de utgifter
för läkemedel, som enligt vad Konungen
med riksdagen därom förordnar
skola åvila kassan.

Avgifterna för------ — helt krontal.

Avgifterna för — — — — — _ hela krontal.

Sjukförsäkringsavgifterna skola — — — — — -— av tillsynsmyndigheten.

Denna lag träder i kraft den 1
januari 1955.

1 Senaste lydelse se SFS 1953: 569.

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

I samband med propositionen har utskottet behandlat elva i anledning
av densamma väckta motioner, nämligen

inom första kammaren

nr 483 av herrar Mossberger och Persson, Ragnar,
nr 484 av herrar Huss och Lundgren,
nr 506 av herrar Huss och Kronstrand,
nr 507 av herr Huss samt

inom andra kammaren
nr 603 av herr Hagberg i Stockholm m. fl.,

nr 604 av herr Hagberg i Stockholm m. fl.,

nr 630 av herr von Friesen in. fl.,

nr 631 av herr Persson i Appuna,

nr 632 av herrar Bengtsson i Halmstad och Bengtsson i Varberg,

nr 646 av herrar Johansson i Västervik och Almgren samt

nr 647 av fröken Höjer m. fl.

Av motionerna är följande likalydande, nämligen 1:483 och 11:632,
I: 484 och II: 630 samt I: 506 och II: 647.

Redogörelse för de i motionerna framställda yrkandena lämnas nedan
under särskild rubrik.

Beträffande de skäl, som anförts till stöd för de genom propositionen
framlagda förslagen, ävensom i fråga om de skäl, som motionärerna åberopat
för sina yrkanden, får utskottet, i den mån redogörelse därför icke
lämnas i det följande, hänvisa till propositionen och motionerna.

Tidigare behandling av frågan om ersättning för läkemedelskostnader.

Sjukvårdsförsäkringen enligt 1947 års lag om allmän sjukförsäkring —-vilken lag enligt statsmakternas år 1953 fattade beslut skall sättas i kraft
vid instundande årsskifte — grundas liksom motsvarande försäkring enligt
den nu gällande förordningen om erkända sjukkassor på den principen, att
försäkringen lämnar ersättning för utgifter, som den försäkrade fått vidkännas
i samband med att han drabbats av sjukdom. Sjukvårdsför säkringen
är i enlighet härmed så konstruerad, att den försäkrade i första hand har
att svara för dessa utgifter med rätt för honom att av sjukkassan utfå ersättning
härför.

Lagen om allmän sjukförsäkring bygger på ett av socialvårdskommittén
år 1944 framlagt förslag i ämnet. Enligt detta förslag skulle sjukvårdsförsäkringen
— i viss utsträckning •— ersätta de försäkrades utgifter ej blott
för läkar- och sjukhusvård utan även för inköp av läkemedel. Under för -

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

slagets vidare behandling vann emellertid småningom den uppfattningen
alltmera insteg, att rätten till ersättning för utgifter för läkemedel ej borde
göras till en försäkringsförmån utan att läkemedlen i stället borde förbilligas
genom direkta åtgärder från statens sida. Anledningen härtill var
främst de betydande administrativa förenklingar, som man ansåg sig vinna
genom att sjukkassorna ej behövde taga befattning med de miljontals läkemedelsrecept
som årligen utfärdas.

I enlighet härmed upptogs i det förslag till lag om allmän sjukförsäkring,
som förelädes 1946 års riksdag, ej några bestämmelser rörande läkemedel
utan frågan härom ansågs böra lösas utom försäkringens ram.
Enligt de huvudgrunder för tillhandahållande av rabatterade eller i vissa
fall kostnadsfria läkemedel, som samtidigt underställdes riksdagen, skulle
apoteken expediera recept, avseende vissa långvariga och allvarliga — s. k.
kvalificerade — sjukdomar gratis och recept å andra i särskild förteckning
upptagna läkemedel till nedsatt pris, varefter apoteken av statsmedel skulle
återfå sina ifrågavarande utlägg.

Riksdagen godkände dessa huvudgrunder för läkemedelsreformens genomförande.

I samband med att 1953 år riksdag underställdes ett förslag, enligt vilket
den allmänna sjukförsäkringen skulle föras ut i livet med ett delvis
annat innehåll än som ursprungligen bestämts, lämnades riksdagen tillfälle
att yttra sig över vissa ändrade huvudgrunder avseende läkemedelsreformen.
Förändringarna avsåg ej att föra in läkemedlen under den allmänna
sjukförsäkringen utan endast att i finansiellt hänseende anknyta
reformen till försäkringen. Enligt de ändrade riktlinjerna skulle alltjämt
läkemedel å apotek tillhandahållas i vissa fall gratis och i andra fall till
nedsatt pris men kostnaden härför — som beräknades till ca 34 milj. kr.
per år — skulle icke, såsom tidigare förutsatts, helt bestridas av statsmedel
utan fördelas mellan staten, de försäkrade och arbetsgivarna. Av kostnaden
ansågs staten böra direkt svara för ca 6 milj. kr., medan återstoden skulle
slås ut på centralsjukkassorna i förhållande till antalet avgiftspliktiga medlemmar
och belasta sjukvårdsförsäkringen, till vilken samtidigt föreslogs
ett arbetsgivarbidrag motsvarande 0,1 procent av de löner, som arbetsgivarna
utbetalar till sina anställda. Enligt de nya riktlinjerna skulle vidare
andra här avsedda läkemedel än sådana, som förutsatts skola utlämnas
gratis, rabatteras med 1/3 av priset. Vid de kostnadsberäkningar, som gjordes
rörande sjukförsäkringen, togs hänsyn till en läkemedelsreform av angivet
innehåll.

Vad Kungl. Maj:t sålunda föreslagit godtogs av riksdagen, som dock ej
ansåg sig böra taga ställning till frågan om läkemedelsrabattens storlek
innan ett mera detaljerat förslag framlagts härom.

Av vad anförts framgår att sjukförsäkringslagen ej innehåller bestämmelser
om tillhandahållande av läkemedel. Däremot skall enligt det förslag

Andra lagutskottets utlåtande nr 37. 7

till lag om yrkesskadeförsäkring, som genom propositionen nr 60 underställts
innevarande års riksdag, yrkesskadeförsäkringen ersätta erforderliga
utgifter för läkemedel. Då emellertid yrkesskadeförsäkringen i regel
ej griper in förrän efter samordningstidens utgång, föreligger även för
yrkesskadeförsäkringens del behov av kompletterande regler avseende läkemedels
tillhandahållande.

Sedan åt särskild utredningsman uppdragits att utarbeta ett förslag rörande
läkemedelsreformen, har denne den 23 december 1953 avgivit förslag
i frågan. Förslaget innebär i korthet, att fria eller rabatterade läkemedel
skall såsom en försäkringsförmån tillhandahållas envar, som är
sjukvårdsförsäkrad enligt lagen om allmän sjukförsäkring. Förmånen skall
endast avse läkemedel, som utlämnas på apotek mot läkarrecept. Vid särskilt
angivna långvariga och allvarliga sjukdomar skall kostnadsfritt tillhandahållas
vissa förtecknade läkemedel. I övrigt skall läkemedel, som är
att anse som apoteksvara eller som utan att utgöra apoteksvara innehåller
gift av första klassen, erhållas till nedsatt pris, därvid prisnedsättningen
skall motsvara hälften av läkemedelskostnaden utöver 2 kr. Läkemedel,
som ej kostar mer än 2 kr., skall alltså ej rabatteras.

Vid remissbehandlingen har förslaget i allmänhet tillstyrkts om än i
olika hänseenden framkommit viss kritik.

För utredningsmannens förslag samt remissyttrandena redogöres närmare
i propositionen sid. 14—44, vartill här må hänvisas.

Propositionen.

Föredragande departementschefen, statsrådet Sträng, uttalar, att han
anser utredningsmannens förslag kunna i huvudsak godtagas, samt anför
i fråga om den närmare utformningen av läkemedelsreformen bl. a. följande.

Vad först angår den personkrets, som bör omfattas av ifrågavarande
reform, är det uppenbart, att var och en som är försäkrad enligt lagen
om allmän sjukförsäkring — och som därmed enligt statsmakternas beslut
skall bidraga till reformens finansiering — skall bli delaktig av rätten att
få läkemedlen förbilligade. Härigenom kommer praktiskt taget alla svenska
medborgare, som bor här i riket, och alla här bosatta och mantalsskrivna
utlänningar att omfattas av reformen. Det kan i detta sammanhang förtjäna
att anmärkas att av vad nu anförts följer, att de stats- och kommunalanställda,
även om de skulle komma att undantagas från sjukpenningförsäkringen,
blir inbegripna under läkemedelsreformen, enär de enligt
sjukförsäkringslagen är obligatoriskt anslutna till sjukvårdsförsäkringen.

Emellertid synes man inte böra stanna vid en sålunda begränsad personkrets.
Av den föreslagna lagen om yrkesskadeförsäkring följer att,

8 Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

om den som drabbats av yrkesskada under samordningstiden eller del därav
— då sjukförsäkringen alltså skall lämna ersättning även vid olycksfall
i arbetet — ej är försäkrad enligt sjukförsäkringslagen, så får han
för sådan tid hjälp från yrkesskadeförsäkringen som om han varit sjukförsäkrad.
Därest läkemedelsreformen begränsades till de sjukförsäkrade,
skulle en sådan person under samordningstiden själv helt få svara för
kostnaderna för erforderliga läkemedel, vilket knappast synes rimligt, i
all synnerhet som arbetsgivarbidraget till sjukförsäkringen beräknas för
samtliga hos arbetsgivaren anställda, vare sig de omfattas av försäkringen
eller ej. Av praktiska skäl torde det emellertid icke vara möjligt att låta
rätten till läkemedelsförmånen bli beroende av huruvida behovet av läkemedel
föranletts av yrkesskada eller ej, lika litet som det torde vara
praktiskt genomförbart att avgränsa den nu avsedda personkretsen icke
sjukförsäkrade personer med hänsyn till om vederbörande i det särskilda
fallet omfattas av yrkesskadeförsäkringen eller inte. Å andra sidan anser
jag, att det ej finns anledning att låta utländska turister och andra, som
helt tillfälligt vistas här, komma i åtnjutande av ifrågavarande förmån.

Vid övervägande av denna fråga har jag därför stannat för att låta läkemedelsreformen
omfatta dels de sjukförsäkrade och dels personer som utan
att vara sjukförsäkrade är bär i riket anställda.

Vad nu anförts tager sikte på de läkemedel, som enligt vad jag i fortsättningen
kommer att närmare utveckla skall tillhandahållas prisrabatterade.
De kostnadsfria läkemedlen är avsedda att förbehållas vissa kvalificerade
sjukdomar. Dessa sjukdomar torde i regel ej vara av yrkesskadenatur,
och i vart fall torde samordningstiden ha utlöpt innan sjukdomen
nått det stadium, att den bör berättiga till fria läkemedel. Beträffande
dessa föreligger det således knappast någon anledning att utsträcka personkretsen
utöver de sjukförsäkrade, och vidare är det här — jag återkommer
härtill i det följande — ur kontrollsynpunkt värdefullt, att en
begränsning sker till de sjukförsäkrade.

Det må tilläggas, att Kungl. Maj :t synes böra äga rätt att, såsom gäller
enligt sjukförsäkringslagen, träffa överenskommelse med främmande makt
om tillhandahållande av kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel även till
andra medborgare från sådant land än dem som enligt vad nu anförts
blir berättigade till förmånen.

Genom en bestämning av personkretsen enligt vad jag nu anfört och
genom den konstruktion, som jag, på sätt kommer att framgå av det följande,
anser ifrågavarande förmån bör ha, torde de i den i landsorganisationens
remissyttrande herörda konventionen nr 102 angående minimistandard
för social trygghet uppställda kraven i fråga om utlänningars
jämställande med landets egna medborgare bli uppfyllda.

I enlighet med vad som förutsatts, när statsmakterna fattade principbeslut
rörande tillhandahållande av kostnadsfria eller prisnedsatta läke -

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

medel, avser utredningsmannens förslag endast läkemedel, som
utlämnas å apotek mot recept av läkare. Läkemedel, som
saluförs i öppna handeln eller som inköps å apotek utan recept, skall således
ej omfattas av reformen. Likaså skall enligt förslaget tillhandahållande
av läkemedel inom den slutna sjukhusvården undantagas. Jag biträder förslaget
härom och anser således att reformen ej, såsom ifrågasatts i ett
par remissyttranden, bör avse även läkemedel, som tillhandaliålles personer
vilka vårdas å sjukhus. Till den närmare bestämningen av begreppet
sjukhus i förevarande sammanhang återkommer jag i specialmotiveringen.

Vidkommande härefter frågan, vilka läkemedel som skall tillhandahållas
kostnadsfritt, innebär utredningsmannens förslag, att dylika
läkemedel skall vara avsedda för behandling endast av långvariga och allvarliga
sjukdomar samt utgöras av läkemedel, som enligt vetenskap och
beprövad erfarenhet anses rationella vid behandlingen av sådana sjukdomar.
Enligt förslaget skall det ankomma på Kungl. Maj :t såväl att specificera
dessa sjukdomar som att för varje sjukdom fastställa de läkemedel, som
för sjukdomen i fråga skall utlämnas kostnadsfritt. Härvid avses läkemedlen
skola angivas i sin icke bruksfärdiga form.

Ett av utredningsmannen i förevarande hänseende upprättat förslag, för
vilket jag i det föregående redogjort, har vid remissbehandlingen i allmänhet
godtagits. Statskontoret anser emellertid förslaget alltför omfattande,
medan å andra sidan statens farmacevtiska laboratorium vill utvidga förslaget
till att avse samtliga läkemedel vid alla här ifrågavarande sjukdomstillstånd.
För egen del anser jag mig sakna anledning att frångå vad utredningsmannen
i denna del föreslagit, dock att enligt min mening vissa av
medicinalstyrelsen föreslagna jämkningar torde böra vidtagas. Ett i enlighet
härmed inom socialdepartementet upprättat reviderat förslag till förteckning
över de sjukdomar, vid vilka läkemedel skall å apotek mot läkarrecept
tillhandahållas kostnadsfritt, samt de läkemedel, som för varje sådan
sjukdom skall vara kostnadsfria, torde som bilaga få fogas till statsrådsprotokollet
i detta ärende.

Jag förordar alltså att bemyndigande utverkas för Kungl. Maj :t att i
huvudsaklig överensstämmelse med ifrågavarande förteckning fastställa
den omfattning, i vilken kostnadsfria läkemedel skall tillhandahållas. Bemyndigandet
synes höra innefatta rätt för Kungl. Maj :t alt verkställa de
ändringar i förteckningen, som må påkallas av hänsyn till utvecklingen
på detta område. Den i några remissyttranden berörda frågan om desinfektionsmedel
till sockersjuka torde få prövas i samband med förteckningens
fastställande.

De icke bruksfärdiga läkemedel, som upptagits i förteckningen, förekommer
i regel såsom standardförpackade läkemedel, vanligen utgörande
s. k. farmacevtiska specialiteter. Dessa får inte försäljas med mindre de

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

efter ingående medicinsk och farmacevtisk prövning blivit vederbörligen
registrerade hos medicinalstyrelsen. I avvaktan på denna ofta tidskrävande
prövning kan sådan specialitet efter en något mera summarisk prövning
upptagas i den s. k. frilistan, och den får då försäljas. Utredningsmannen
har föreslagit, att dessa frilistade preparat generellt skall undantagas. Häremot
har statens farmacevtiska laboratorium invänt, att många av ifrågavarande
preparat utgör värdefulla läkemedel och att denna grupp därför
ej bör generellt undantagas, i varje fall icke innan ett snabbare registreringsförfarande
kan ordnas. Även i andra remissyttranden, bl. a. i det som
avgivits av medicinalstyrelsen, har förordats, att undantag ej göres för
ifrågavarande specialiteter. Jag delar den uppfattningen att så ej bör ske.

Såsom framhållits i några remissyttranden bör nuvarande ordning för
kostnadsfritt tillhandahållande i vissa fall av läkemedel mot könssjukdomar,
skyddsläkemedel åt kvinnor och barn samt läkemedel åt kvinnor,
som lider av havandeskapssjukdomar, icke beröras av ifrågavarande reform.

Jag övergår nu till de rabatterade läkemedlen. Här har utredningsmannen,
såsom redan nämnts, föreslagit en begränsning till två grupper
av läkemedel, nämligen dels läkemedel, som enligt apoteksvarustadgan
är att anse som apoteksvara, och dels andra läkemedel, som även om de ej
utgör apoteksvara innehåller gift av första klassen. Till apoteksvara är
enligt nämnda stadga att hänföra ämnen och beredningar, som endast eller
i huvudsakligaste mån användes såsom läkemedel eller vid tillredning av
läkemedel, och dessa får som regel endast försäljas på apotek. Apoteksvarorna
är förtecknade i bilagor till apoteksvarustadgan.

Genom den föreslagna begränsningen kommer åtskilliga varor, som kan
finna bruk som läkemedel, att ej omfattas av rabatteringen, t. ex. många
allmänt hälsostärkande preparat, olika artiklar för förband och desinfektion,
kosmetiska medel och alkoholhaltiga drycker. Apotekens försäljning
av sådana varor torde, om man bortser från spritdryckerna, vara förhållandevis
betydande och sker i regel utan recept. En annan grupp ämnen,
som ej heller kommer att rabatteras, utgöres av sera, vacciner och liknande
bakteriologiska preparat, vilka används som läkemedel men inte är apoteksvaror.
Utredningsmannen framhåller, att dessa preparat mest kommer
till användning på sjukvårdsanstalter och läkarmottagningar, där kostnaden
för preparaten inräknas i vårdkostnaden.

Vid remissbehandlingen har man i allmänhet ej satt i fråga annat än
att rätten att erhålla kostnadsfria läkemedel skall — såsom statsmakterna
förutsatt — kompletteras med en rätt att få inköpa vissa läkemedel till
nedsatt pris. Sveriges läkarförbund har emellertid avstyrkt förslaget i
denna del, och 1953 års läkemedelskommitté har också ställt sig kritisk
mot detsamma. Vidare har pensionsstyrelsen och statskontoret kritiserat
förslagets utformning och framhållit, att man med hänsyn till svårig -

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

heterna att överblicka reformens verkningar borde till en början vara
mera restriktiv i fråga om antalet rabatterade läkemedel samt att en särskild
förteckning över dessa borde uppgöras. Det bar å andra sidan gjorts
gällande, att även de bakteriologiska preparaten borde ingå bland de
rabatterade läkemedlen.

Någon anledning torde nu ej föreligga att frångå principbeslutet om att
läkemedelsreformen även skall innefatta rätt att å apotek inköpa vissa
läkemedel till nedsatt pris. De farhågor, som kan hysas rörande en sådan
rabatterings inverkan på läkemedelsförbrukningen, bör emellertid leda
till viss återhållsamhet, när det gäller att bestämma omfattningen av denna
förmån, alldeles bortsett från det återhållande moment, som ligger i kravet
på läkarrecept.

Den avgränsning av området för läkemedelsrabatteringen, som utredningsmannen
föreslagit, synes mig utgöra en praktisk och lämplig lösning
av ifrågavarande spörsmål. Bland fördelarna med förslaget må särskilt
nämnas, att det anknyter till en redan inarbetad uppdelning av läkemedlen,
som är väl lämpad även för nuvarande ändamål och som är föremål
för fortlöpande översyn och därför nära återspeglar den snabba utvecklingen
beträffande läkemedlen. Att utvidga området till att omfatta även
de bakteriologiska preparaten bör enligt min mening icke ske, bl. a. emedan
receptförskrivning nu i praktiken torde förekomma endast i obetydlig utsträckning.

Något generellt undantagande från rabatteringen av frilistade farmacevtiska
preparat synes icke böra ske, lika litet som i fråga om de fria
läkemedlen. Däremot torde det vara lämpligt att, såsom utredningsmannen
föreslagit, bereda Kungl. Maj :t möjlighet att undantaga visst läkemedel
eller viss grupp därav från rabatteringen.

Beträffande frågan om rabattens storlek innebär utredningsförslaget,
att rabatt skall medgivas med 50 % å det belopp för recipe — d. v. s.
varje särskilt förskrivet läkemedel — som överstiger 2 kr. Vid remissbehandlingen
har systemet med karensbelopp nästan genomgående tillstyrkts.
Farhågor har dock uttryckts för att ett dylikt system skulle leda
till utskrivning av större myckenhet läkemedel på en gång än eljest skolat
ske med ty åtföljande risk för missbruk. Karensbeloppet har i några remissyttranden
föreslagits höjt, exempelvis till 3 kr., och i några fall har eu
höjning av karensbcloppet ansetts böra kombineras med en ökning av rabattsatsen.
Vidare har uttalats, att karensbcloppet ej borde anknyta till varje
särskilt förskrivet läkemedel utan i stället hänföra sig till samtliga på ett
recept upptagna läkemedel, som avser en och samma sjukdom. Det har
även ifrågasatts, om inte vid iterationsrecept en anknytning borde ske till
totalsumman.

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

Enligt min uppfattning är systemet med visst karensbelopp förenat med
avgjorda fördelar. Därmed kommer eu mängd smärre läkemedelsinköp
automatiskt att undantagas från rabatteringen, och det torde i dessa fall
vanligen röra sig om icke receptbelagda läkemedel. Här förhindras alltså
en övergång till receptköp. Karenssystemet ger vidare möjlighet till att
genom en något högre rabattsats bereda en större prisnedsätlning för dyrare
läkemedel, varigenom de mera behjärtansvärda fallen kan bättre tillgodoses.
Ett visst karensbelopp synes därför böra föreskrivas, och beloppet bör
enligt min mening räknas för varje läkemedel för sig, därvid flera under
en formel förskrivna läkemedel synes böra räknas såsom ett, och varje
inköp räknas för sig. Att såsom ifrågasatts uppställa särskilda beräkningsgrunder
i fråga om itererade recept eller anknyta karensbeloppet till sjukdomen
som sådan synes mig av administrativa skäl ej böra ske.

Vid bestämmande av karensbeloppets och rabattsatsens storlek må hållas
i minnet, att utredningsmannen beräknat kostnaderna för en läkemedelsreform
med det innehåll, som förordats av honom, till 32 å 34,5 milj. kr.
om året — differensen beror på svårigheten att ange storleken av den
kostnadsfria läkemedelssektorn — samt att statsmakterna vid 1953 års
principbeslut räknade med en kostnadsram av 34 milj. kr. Enligt min
mening bör nämnda kostnadsram hållas. Givetvis måste alla kostnadsberäkningar
för en reform av förevarande slag bli osäkra. De av utredningsmannen
gjorda beräkningarna har verkställts med utgångspunkt från
recepturomsättningen år 1952 utan att därvid räknats med någon förhöjning
av denna omsättning till följd av sjukförsäkrings- och läkemedelsreformens
genomförande. Med hänsyn härtill och till den under en lång
följd av år fortgående ökningen av läkemedelskonsumtionen synes en viss
ej alltför obetydlig marginal för ökning av läkemedelsförbrukningen böra
reserveras. En marginal å ca 6 milj. kr. skulle erhållas, därest karensbeloppet
med oförändrad rabattsats höjdes till 3 kr.; skulle samtidigt rabattsatsen,
såsom ifrågasatts, höjas till 75 %, skulle däremot i stället uppstå
en kostnadsökning av ca 2 milj. kr.

Vad nu anförts synes tala för att karensbeloppet fastställes till 3 kr. och
rabattsatsen till 50 %. Med den tämligen vida omfattning, som det rabatterade
läkemedelsområdet erhållit, torde detta vara motiverat. Eu sådan höjning
av det föreslagna karensbeloppet bör även vara ägnad att stävja eventuella
tendenser till läkemedelsmissbruk. Den medför också en administrativ
lättnad, vilket inte är minst värdefullt.

I den läkemedelskostnad, som sålunda bör rabatteras, torde även böra
inräknas kostnaden för emballage o. dyl. Motsvarande bör för övrigt
givetvis även gälla i fråga om de kostnadsfria läkemedlen.

Med ett karenssystem kan det naturligtvis föreligga viss risk för att
läkare, i syfte att låta patienten komma i åtnjutande av föreskriven läkemedelsrabatt,
ordinerar större myckenhet läkemedel åt gången än eljest

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

skolat ske. Risken härför synes dock enligt min mening ej vara alltför stor.
Frågan bör emellertid följas med uppmärksamhet av vederbörande centrala
tillsynsmyndighet; och missbruk och slöseri med läkemedel torde, om så
finnes erforderligt, kunna föranleda införandet av bestämmelser om maximaldosering
av vissa läkemedel.

Till frågan om läkemedelsreformens finansiering har
statsmakterna, såsom redan berörts, tagit ställning i samband med 1953 års
beslut rörande den allmänna sjukförsäkringen. Genom det i sjukförsäkringslagen
upptagna arbetsgivarbidraget till sjukvårdsförsäkringen har arbetsgivarnas
skyldighet att bidraga till kostnaderna för läkemedelsreformen
fastställts. Den påverkan å försäkringsavgifterna i förhöjande riktning,
som läkemedelsreformens genomförande kan förväntas dra med sig, ansågs
skola medföra, att det statliga avgiftslindringsbidraget till sjukförsäkringen
kommer att öka med ca 2 milj. kr. Därutöver räknades med att
staten skall i och för läkemedlens förbilligande direkt bidraga med ett belopp
av 6 milj. kr. om året.

Vad jag i det föregående förordat ger ej anledning till att frångå denna
finansieringsplan. Det direkta statsbidraget synes lämpligen böra fastställas
till visst belopp per sjukkassemedlem. Jag förordar följaktligen, att
bidraget bestämmes till en krona 15 öre för varje sjukkassemedlem, vilket
vid det för år 1955 beräknade medlemsantalet -— 5 274 000 personer —
innebär ett årsbelopp av 6 065 000 kr. Frågan om anslag för detta ändamål
för budgetåret 1954/55 torde jag få upptaga i särskild ordning i samband
med anslagsäskandena avseende den allmänna sjukförsäkringen in. in.

Vad angår det administrativa förfarandet kan det inte
komma i fråga att här behandla alla hithörande detalj spörsmål. Jag begränsar
mig därför till vissa frågor av mera allmän räckvidd. Övriga detaljer
torde få övervägas i samband med att närmare föreskrifter i detta
hänseende utfärdas i administrativ ordning.

Såsom förut nämnts skall de fria och rabatterade läkemedlen endast
tillhandahållas på apotek och mot läkarrecept. Dessa recept skall enligt
utredningsmannens förslag förvaras på apoteken för att utgöra verifikationer
till de räkningar, som apoteken i och för erhållande av likvid skall
insända till vederbörande centralmyndighet. Då detta tillvägagångssätt
i vissa fall skulle kunna medföra olägenhet, t. ex. för den som är i behov
av receptet för att styrka sin rätt till ersättning enligt yrkesskadeförsäkringslagen,
skall enligt förslaget en receptkopia kunna erhållas på apoteket.
Behovet av sådana kopior har emellertid av utredningsmannen ej
synts vara så stort, att det ansetts motivera ett obligatoriskt avskriftsförfarande.
I fråga om telefonrecepten föreslår utredningsmannen
inga begränsningar i den nuvarande rätten för läkare att meddela

14 Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

ordination telefonledes; enligt förslaget skall i dylikt fall det på apoteket
utskrivna receptet godtagas som verifikation.

I likhet med remissinstanserna — på ett undantag när — godtager jag
utredningsmannens förslag i dessa hänseenden.

Rätten att utfärda iterations recept bör enligt utredningsmannens
förslag ej inskränkas. Härvidlag föreslår utredningsmannen, att läkaren
skall göra erforderligt antal receptkopior, vilka skall gälla som verifikationer.
För patienter, lidande av sjukdom som berättigar till kostnadsfria
läkemedel, innebär förslaget, att särskilda läkemedels k ort
skall utfärdas. Dessa kort skall ha formen av recept och vara försedda med
erforderligt antal rekvisitionsblanketter, vilka å apoteket skall avskiljas
och behållas som verifikation. Av kontrollskäl föreslås, att kortet för att
bli giltigt skall påstämplas i den sjukkassa, där vederbörande är sjukförsäkrad,
varvid kassan skall göra erforderlig anteckning i sina registerhandlingar.
Påstämplingen skall enligt förslaget i förekommande fall kunna
ske i sjukkassa på vistelseorten efter förfrågan hos hemortssjukkassan.

I några remissyttranden har uttalats, att frågan om iterationsrecepten
ej givits en tillfredsställande lösning. För egen del är jag i detta sammanhang
ej beredd att taga slutlig ställning till ifrågavarande spörsmål, utan
detsamma torde få ytterligare övervägas. Det synes dock som om i iterationsfallen
en framkomlig väg vore att använda ett receptformulär med talonger,
som kunde avrivas vid inköp och utgöra apotekets verifikation. Vad
ater angår läkemedelskorten har systemet härmed allmänt förordats i
remissyttrandena. Enligt min mening bör sådana kort komma till användning
i samtliga fall, där kostnadsfria läkemedel skall utgå. Undantag bör
dock kunna göras för brådskande fall, där kortets stämpling i sjukkassan
skulle vålla alltför stor tidsutdräkt. Att såsom på något håll ifrågasatts
ordna möjlighet till efterregistrering av ett läkemedelskort i nyssnämnda
fall synes mig ej påkallat. I de brådskande fallen synes ett vanligt recept
kunna utfärdas, eventuellt samtidigt med ett läkemedelskort avseende de
ej omedelbart behövliga läkemedelsexpeditionerna.

När det gäller de kostnadsfria läkemedlen kommer i enlighet härmed
frågan angående kontrollen över att receptmottagaren är berättigad att
utfå läkemedlet gratis att lösas genom sjukkassornas kontroll vid stämplingen
av läkemedelskorten. I övriga fall synes, såsom utredningsmannen
föreslagit, erforderlig kontroll kunna ske genom att vederbörande anmodas
förete det försäkringsbesked, som sjukkassorna torde komma att tillställa
medlemmarna, eller — om han tillhör kategorien förmånsberättigade utanför
sjukförsäkringen — uppgiva var han är anställd, eventuellt med en
efterföljande telefonkontroll hos arbetsgivaren. I likhet med utredningsmannen
anser jag emellertid, att kontroll endast bör ske, då särskild anledning
finns att antaga att vederbörande ej är förmånsberättigad. Denna
kontroll bör enligt min mening företagas hos läkaren och icke på apoteket,

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

där den för övrigt många gånger av praktiska skäl ej skulle vara möjlig
att utföra. Däremot bör i enlighet med vad utredningsmannen föreslagit
på apoteken kontrolleras huruvida och i vad mån läkemedlet är kostnadsfritt
eller föremål för prisnedsättning. Lämpligt synes vara att läkaren
markerar detta antingen på receptet eller genom val av speciellt receptformulär.

Apoteken skall enligt förslaget insända sina av reformen föranledda
räkningar månadsvis till tillsynsmyndigheten för sjukförsäkringen, d. v. s.
riksförsäkringsanstalten, som omedelbart skall likvidera dem. Därest det
vid senare granskning skulle visa sig att beloppet är felaktigt, föreslås det
rättat vid senare månadslikvid. Kostnaden skall, i den mån den ej täckes
av det direkta statsbidraget, slås ut på centralsjukkassorna i förhållande
till antalet avgiftspliktiga medlemmar, och likviden mellan kassorna och
tillsynsmyndigheten ordnas genom kvittning mot stats- eller arbetsgivarbidrag
till sjukvårdsförsäkringen. Mot den sålunda föreslagna ordningen,
vilken står i överensstämmelse med 1953 års principbeslut, har jag ingen
erinran. Jag vill endast tillägga att, såsom statskontoret anfört, nytillträdande
apotekare bör i förhållande till riksförsäkringsanstalten vara skyldig
att svara för eventuella feldebiteringar, som ägt rum under den föregående
apoteksinnehavarens tid. Ifrågavarande mellanhavande mellan
apotekarna torde kunna ordnas i samband med de övriga ekonomiska mellanhavanden,
som förekommer när ett apotek byter innehavare.

Enligt utredningsmannens förslag skall kontrollen av apoteksr
åkningarna jämte därvid fogade verifikationer omfatta dels en
kameral granskning, avseende belopp och summeringar, och dels en taxations-
och urvalsgranskning, gällande läkemedelspriserna och frågan i vad
mån läkemedlet skall förbilligas. Den förra granskningen skall enligt förslaget
ske hos riksförsäkringsanstalten samt t. v. omfatta hela materialet.
Häremot har i ett flertal remissyttranden invänts, att kostnaderna för den
administrativa apparat, som skulle erfordras för en fullständig kameral
granskning, icke stode i rimlig proportion till vad som kunde vinnas med
granskningen. Bl. a. har medicinalstyrelsen uttalat, att erfarenheterna från
den stickprovsgranskning i kameralt hänseende, som hittills skett av
apotekens räkningar rörande kostnadsfria skyddsläkemedel och läkemedel
vid könssjukdomar, givit vid handen, att felräkningar ytterst sällan förekommer.
Jag delar den uppfattningen, att en stickprovsgranskning bör
vara tillfyllest; men en dylik granskning bör givetvis, om det finns anledning
därtill, kunna utsträckas till att avse ett visst apoteks hela material.
Av vad nu anförts följer att verifikationerna bör kvarligga på apoteken
tills de rekvireras för granskning. Härigenom undvikes eu väldig anhopning
av granskningsmaterial hos den centrala myndigheten. Verifikationerna
torde av utryminesskäl endast böra bevaras under tämligen begränsad
tid. I ett par yttranden har föreslagits, att den kamerala granskningen upp -

16 Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

delas på olika organ, såsom centralsjukkassorna eller länsstyrelserna. Det
förefaller dock uppenbart, att granskningen bör omhänderhavas av det
organ, som skall likvidera apotekens räkningar. Då likvideringen av dessa
räkningar synes böra ske centralt, förordar jag, att tillsynsmyndigheten
för sjukförsäkringen, dvs. riksförsäkringsanstalten, även får handha granskningen.
Till frågan rörande den för denna granskning erforderliga personalorganisationen
återkommer jag i sammanhang med spörsmålet om riksförsäkringsanstaltens
organisation efter ikraftträdandet av den samordnade
sjuk- och yrkesskadeförsäkringen.

Yad åter angår taxations- och urvalsgranskningen föreslås denna med
hänsyn till de fackkunskaper, som därvid kräves, av utredningsmannen
förlagd till medicinalstyrelsen. Beträffande denna granskning ifrågasätter
utredningsmannen ej annat än stickprovskontroll. En sådan ordning har
allmänt godtagits vid remissbehandlingen och är även enligt min uppfattning
lämplig. Härför talar särskilt, att medicinalstyrelsen såsom tillsynsmyndighet
över hälso- och sjukvården samt apoteksväsendet har möjlighet
att vidtaga erforderliga åtgärder mot läkare eller apotekare med
anledning av de erinringar, som granskningen kan föranleda. Enligt medicinalstyrelsens
mening bör granskningen göras tämligen kvalificerad; och
för bl. a. detta ändamål borde inom styrelsen skapas en läkemedelsteknisk
sektion. Till denna fråga torde det emellertid ej finnas anledning att taga
ställning redan i detta sammanhang. Ifrågavarande granskning synes nämligen
ej under nästkommande budgetår kunna igångsättas i sådan omfattning,
att någon egentlig personalförstärkning påkallas. Därtill kommer att
läkemedelsreformens mera tekniska detaljutformning torde böra vara klar,
innan slutlig ställning tages till denna organisationsfråga.

Givetvis är det av stor vikt, att läkemedelsreformens utveckling noggrant
följes. Utredningsmannen har för den skull föreslagit, att ett särskilt
organ i form av en nämnd skall tillsättas för att följa reformens handhavande,
anpassa reformen med hänsyn till utvecklingen på läkemedelsområdet
och åstadkomma rättelse där så påkallas. Nämnden skulle vara
sammansatt av representanter för samtliga av reformen berörda parter.
Rörande behovet av en sådan nämnd har meningarna varit delade i remissyttrandena.
För egen del finner jag icke tillräckligt starka skäl föreligga
att skapa ett särskilt organ för denna uppgift. Det torde böra ankomma
på medicinalstyrelsen att i samarbete med tillsynsmyndigheten för sjukförsäkringen
samt i förekommande fall även med läkar-, apoteks- och läkemedelsindustriorganisationer
fullgöra de funktioner, som avsetts skola tillkomma
nämnden.

Lagrådet.

Lagrådet, vars yttrande inhämtats över förslaget till lag angående ändrad
lydelse av 34 § lagen om allmän sjukförsäkring, har lämnat förslaget utan
erinran.

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

Motionerna.

1 motionen 11:603 hemställes,

»att riksdagen, med godkännande i övrigt av Kungl. Maj :ts proposition
nr 163, måtte besluta om följande ändringar nämligen:

att 1 §, första stycket, i förordningen angående kostnadsfria eller prisnedsatta
läkemedel ges följande lydelse: ''Läkemedel, varå recept utfärdats
av läkare, skall å apotek tillhandahållas kostnadsfritt’;

att 2—3 §§ utgår ur lagtexten;

att 4 § ges följande lydelse: ''Har apotekare mot recept utlämnat läkemedel,
som avses i 1 §, äger han i den ordning Konungen bestämmer av
den i lagen om allmän sjukförsäkring avsedda tillsynsmyndigheten erhålla
ersättning med belopp motsvarande av priskontrollmyndighet fastställt
försäljningspris’;

att 5 § ges följande lydelse: ''Kostnaden för tillhandahållande av läkemedel
enligt denna förordning bestrides av statsmedel’; samt slutligen

att riksdagen måtte besluta avslå förslaget till ändrad lydelse av 34 § i
lagen om allmän sjukförsäkring».

I motionen II: 604 yrkas, att —• för den händelse motionen II: 603 avslås
— »riksdagen måtte besluta att i 2 § förordningen angående kostnadsfria
eller prisnedsatta läkemedel införa ett andra stycke, så lydande: ''Arbetare,
som skadats till följd av olycksfall i arbetet, skall tillhandahållas erforderliga
läkemedel kostnadsfritt’.»

Utökningar i rätten att kostnadsfritt erhålla läkemedel vid vissa sjukdomar
föreslås i motionen 1:507 och i de likalydande motionerna 1:506
samt II: 647. Sålunda föreslås i motionen I: 507, »att riksdagen måtte uttala
önskvärdheten av atl Kungl. Maj :t i förteckningen över kostnadsfria läkemedel
upptager även sjukdomen polyarthritis chronica med begränsning
till formen polyarthritis chronica secundaria samt att rätten till kostnadsfria
läkemedel härvid begränsas till cortison och ACTH», och i motionerna
1:506 samt 11:647 hemställes, »att riksdagen måtte besluta att bland fria
läkemedel även måtte intagas preparat för profylax mot reumatisk feber,
givna vid streptokockinfektioner i svalg och övre luftvägar».

Angående rabatteringen av läkemedel yrkas i motionen II: 631, att karensbeloppet
skall anknytas till varje recept i stället för till varje särskilt läkemedel,
samt i motionen II: 646, all karensbeloppet helt slopas och att den
merkostnad, som blir en följd härav, får uttagas genom förhöjd sjukvårdsersättningsavgift,
om den ej kan täckas på annat sätt.

I motionerna I: 484 och II: 630 hemställes, »att riksdagen vid sin behandling
av proposition nr 163 måtte uttala, att de tekniska och administrativa
frågorna rörande recepten bör lösas med beaktande av dels behovet att
patienten alltid får behålla originalrecept eller receptkopia, dels angelägenheten
av att läkarna icke i onödan betungas med skrivarbete».

2 llihang till riksdagens protokoll 19öi. !> sand. 2 and. Nr 37.

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

Slutligen hemställes i motionerna I: 483 och II: 632, »att riksdagen i samband
med behandlingen av propositionen nr 163 måtte hemställa hos
Kungl. Maj :t om ett förslag till förstatligande av apoteksnäringen och läkemedelsindustrien
efter i stort sett de riktlinjer som 1946 års läkemedelsulredning
anvisade».

Utskottet.

Ändrade grunder för den av statsmakterna år 1946 i princip beslutade
läkemedelsreformen underställdes 1953 års riksdag för yttrande genom
propositionen nr 178/1953. Riksdagens yttrande begränsades till ett godtagande
av den i propositionen föreslagna finansiella uppläggningen av reformen;
till frågan om rabatteringens storlek ville riksdagen icke taga ställning,
förrän ett mera detaljerat förslag förelåg. I finansiellt hänseende innehar
statsmakternas ställningstagande, att kostnaderna, som beräknades til!
ca 34 miljoner kronor om året, skulle fördelas mellan staten, arbetsgivarna
och de sjukvårdsförsäkrade. Den höjning av arbetsgivarbidraget till sjukförsäkringen,
som föranleddes därav, beräknades inbringa ca 18 miljoner
kronor. Till förbilligandet av läkemedlen ansågs staten böra direkt bidraga
med 6 miljoner kronor, varjämte det statliga avgiftslindringsbidraget beräknades
komma att öka med 2 miljoner kronor. För återstoden av kostnaderna
skulle sjukkassorna svara.

Beträffande finansieringen av reformen föreslås i motionen 11:603, alt
kostnaderna för tillhandahållande av läkemedel helt skall bestridas av statsmedel.
Utskottet finner emellertid icke skäl att frångå den ståndpunkt, som
riksdagen förra året intog i frågan, och avstyrker således det nämnda
yrkandet.

Enligt propositionens förslag skall de kostnadsfria läkemedlen utlämnas
för vissa bestämda sjukdomar av långvarig och allvarlig karaktär enligt
särskilda, av Kungl. Maj:t utfärdade bestämmelser. För övriga sjukdomar
skall läkemedel i viss utsträckning tillhandahållas till nedsatt pris.

Utskottet godtager den sålunda angivna allmänna utformningen av reformen.
Att, såsom yrkas i motionen 11:603, alla läkemedel, varå recept utfärdats
av läkare, skall utlämnas helt kostnadsfritt kan av statsfinansiella
skäl till vilka kommer farhågor för en omotiverad ökning av läkemedelskonsumtionen
— icke förordas.

Angående den närmare utformningen av bestämmelserna vill utskottet
i anslutning till de i ämnet väckta motionerna anföra följande.

Enligt 2 § i den föreslagna förordningen angående kostnadsfria eller
prisnedsatta läkemedel skall det ankomma på Kungl. Maj:t att specificera
de sjukdomar, vid vilka kostnadsfria läkemedel skall tillhandahållas,
ävensom att fastställa de läkemedel, som för sjukdomen i fråga skall
tillhandahållas kostnadsfritt. Ett förslag till förteckning i förevarande hän -

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

seende har fogats som bilaga vid propositionen. I motionerna 1:507 samt
1:506 och 11:647 ifrågasättes vissa tillägg till denna förteckning. Sålunda
hemställes i motionen I: 507, att riksdagen måtte uttala önskvärdheten av
att i förteckningen upptages även sjukdomen polyarthritis chronica (kronisk,
deformerande ledgångsreumatism) med begränsning till formen polyarthritis
chronica secundaria, samt att rätten till kostnadsfria läkemedel
härvid begränsas till cortison och ACTH. I motionerna I: 506 och II: 647
yrkas, att preparat för profylax mot reumatisk feber, givna vid streptokockinfektioner
i svalg och övre luftvägar, skall införas i förteckningen.

Inledningsvis må beträffande de sistnämnda motionerna anmärkas, att i
dessa föreslås ett i profylaktiskt syfte givet preparat, medan enligt 2 g i
förslaget till förordning den kostnadsfria läkemedelsförmånen avser läkemedel,
som användes vid behandlingen av de på den nyssnämnda förteckningen
upptagna sjukdomarna. Gränsen mellan profylax och behandling
är emellertid här flytande, och enligt utskottets uppfattning bör avfattningen
av paragrafen i detta hänseende ej hindra, att på förteckningen upptages
preparat för profylax mot reumatisk feber, givna åt personer, som
tidigare haft en eller flera attacker av sjukdomen, om förutsättningarna för
ett upptagande på förteckningen i övrigt är för handen.

Frågan huruvida cortison bör tillhandahållas kostnadsfritt vid kronisk,
deformerande ledgångsreumatism behandlas i den till grund för propositionen
liggande utredningen. Utredningen ansåg, att cortison icke borde
upptagas å förteckningen, enär ändamålsenligheten av dess långvariga användning
i förevarande fall ännu icke vore definitivt klarlagd. Medicinalstyrelsen
har i sitt remissyttrande icke funnit skäl till erinran häremot,
och Sveriges läkarförbund har i sitt yttrande förklarat sig dela utredningens
uppfattning.

Medicinalstyrelsen har i sitt yttrande även omnämnt möjligheten att använda
penicillin som medel att förebygga reumatisk feber. Därvid framhöll
styrelsen önskvärdheten av att vetenskaplig prövning av den ifrågasatta
förebyggande åtgärden snarast komme till stånd. Styrelsen var emellertid
icke beredd att för närvarande tillstyrka att penicillin för ovan nämnt
ändamål upptoges å förteckningen över fria läkemedel.

Med hänsyn till denna på medicinska skäl grundade tveksamhet angående
lämpligheten av att nu företaga de utvidgningar av förteckningen, som
motionärerna ifrågasätter, anser sig utskottet icke kunna tillstyrka motionerna.
Utskottet vill emellertid understryka anlägenheten av att frågorna
blir föremål för fortsatt vetenskaplig prövning och förutsätter, att Kungl.
Maj:t företar de kompletteringar av förteckningen, som genom nya rön i
detta hänseende kan bliva påkallade.

Beträffande rätten till kostnadsfria läkemedel föreslås vidare i motionen
11: 604, att arbetare som skadats till följd av olycksfall i arbetet skall erhålla
kostnadsfria läkemedel.

20 Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

Enligt bestämmelserna om samordningen mellan sjuk- och yrkesskadeförsäkringarna
kommer yrkesskadade regelmässigt att under den s. k. samordningstiden
erhålla sjukhjälp enligt samma regler som gäller för sjukförsäkrade
i allmänhet. Denna princip bör gälla även i fråga om läkemedel;
eljest finge man här tillbaka de gränsdragningssvårigheter mellan fall av
yrkesskada och vanliga sjukdomar, som samordningen är avsedd att eliminera.
Utskottet avstyrker därför bifall till motionen.

De rabatt er ade läkemedlen skall enligt förslaget utgöras av
sådana läkemedel, som enligt apoteksvarustadgan är att hänföra till apoteksvaror
eller som utan att utgöra apoteksvaror innehåller gift av första
klassen.

Under den tidigare behandlingen av läkemedelsreformen har man i allmänhet
utgått från som en tämligen given sak att de rabatterade läkemedlen
skulle upptagas i eu särskilt upprättad läkemedelsförteckning; endast
de läkemedel som framginge av förteckningen skulle berättiga till läkemedelsförmånen.
Den avgränsning, som nu i stället föreslås, har motiverats
bl. a. med de fördelar, som står att vinna genom en anknytning till en redan
inarbetad förteckning, som är föremål för fortlöpande översyn. Förslaget
medför, att området för läkemedelsförmånen blir omfattande men klart
avgränsat.

Genom den föreslagna avgränsningen kommer åtskilliga varor, som kan
tinna bruk som läkemedel, exempelvis många allmänt hälsostärkande preparat,
kosmetiska medel, desinfektions- och förbandsartiklar, alkoholhaltiga
drycker in. m. att ej omfattas av rabatteringen. Utredningen — vars
förslag i denna del följts i propositionen — hax- funnit att dessa varugrupper
är av sådan beskaffenhet, att deras uteslutande ej föranleder några
nämnvärda olägenheter ur medicinsk synpunkt. Genom anknytningen till
apoteksvaror och till gifter av första klassen vunnes bl. a. den fördelen, att
läkemedelsförmånen kunde avgränsas på ett så bestämt sätt, som föreliggande
omständigheter medgåve; det vore nämligen över huvud synnerligen
svårt att finna eu fast gräns för denna förmån. Utskottet ansluter sig till
förslaget i denna del och kan således icke tillstyrka yrkandet i motionen
II: 603, att läkemedelsförmånen skall omfatta varje av läkare föreskrivet
läkemedel.

1 fråga om rabattens storlek innebär propositionens förslag, att prisnedsättningen
skall utgöra 50 procent av den kostnad för varje, särskilt förskrivet
läkemedel, som överstiger tre kronor.

Beträffande systemet med karensbelopp har olika meningar gjort sig gällande.
I motionen 11:646 föreslås sålunda, att karensbeloppet helt skall
slopas, medan i remissyttrandena — vilka till övervägande delen ansluter
sig till tanken på ett karensbelopp — även den meningen framkommit, att
karensbeloppet bör vara större och i gengäld rabattsatsen höjas.

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

Vid sin bedömning av frågan utgår utskottet från att den av statsmakterna
vid 1953 års beslut förutsatta kostnadsramen för reformen bör hållas.
Härför talar såväl statsfinansiella skäl som intresset av alt begränsa storleken
av avgifterna till sjukvårdsförsäkringen. Det är vidare enligt utskottets
mening önskvärt — ej minst med hänsyn till att det här är fråga om
en reform, vars verkningar i olika hänseenden det är svårt att i förväg överblicka
— att försiktighet iakttages vid utformningen av rabattsystemet i
avvaktan på praktisk erfarenhet av reformens verkningar.

Systemet med karensbelopp är förenat med bl. a. den väsentliga fördelen,
att det inom en given kostnadsram medger en högre rabattsats och således
ger en effektivare hjälp vid dyrare och för den enskilde mera betungande
inköp av medicin. Kostnaderna för läkemedelsreformen kommer vidare
icke att belastas med mindre läkemedelsinköp av i allmänhet ringa ekonomisk
bet vdel se för den enskilde. Genom att dessa inköp undantages förbilligas
även administrationen av reformen, varigenom eu större del av
utgifterna för denna kommer att användas för dess egentliga syfte. Till belysning
av detta kan nämnas, att enligt i propositionen redovisade uppgifter
angående apotekens omsättning år 1952, antalet recipen — d. v. s. särskilt
förskrivna läkemedel — å belopp under tre kronor utgjorde 7,5 miljoner st.,
medan sammanlagda antalet recipen var 20 miljoner st.

Vad nu sagts om systemets fördelar kan givetvis motivera endast ett
tämligen lågt karensbelopp. Ett högt karensbelopp får till följd att kostnaderna
för de läkemedel, som på grund av karensbeloppet ej rabatteras
eller rabatteras allenast i ringa mån, kan bli alltför kännbara för den enskilde.
Ett karensbelopp å tre kronor synes utskottet mot bakgrunden av
de på senare år allmänt ökade realinkomsterna och de genom den allmänna
sjukförsäkringen förbättrade sjukförmånerna icke behöva möta avgörande
betänkligheter. På grund av vad utskottet sålunda anfört godtager utskottet
därför propositionens förslag i detta hänseende.

Karensbeloppet skall enligt propositionen räknas för varje läkemedel för
sig, därvid flera under en formel förskrivna läkemedel, d. v. s. preparat,
som är berett av flera läkemedel, räknas som ett läkemedel. I motionen
II: 631 yrkas, att karensbeloppet skall anknytas till varje recept i stället för
till varje särskilt läkemedel.

Utskottet anser visserligen goda skäl tala för att endast ett karensbelopp
beräknas för läkemedel, som samtidigt förskrives för en sjukdom. Emellertid
skulle eu sådan anordning även medföra vissa olägenheter, bl. a. ur
administrativ synpunkt genom att ett och samma läkemedel skulle få olika
pris, beroende på om det förskrivits tillsammans med ett annat läkemedel
eller för sig. Härtill kommer att den skulle medföra eu betydande kostnadsökning.
Med hänsyn till den försiktighet, som utskottet på ovan anförda
skäl ansett böra iakttagas vid utformningen av läkemedelsreformen,
ansluter sig utskottet därför till propositionens förslag.

22 Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

I 4 § fastställes apotekares rätt till ersättning för de läkemedel
han utlämnat kostnadsfritt eller till nedsatt pris. Härom föreslås i
motionen 11:603, att apotekarens ersättning skall bestämmas till belopp
motsvarande av priskontrollmyndighet fastställt försäljningspris. Med anledning
härav må framhållas, att apotekarnas rätt till pålägg å försålda
läkemedel redan enligt gällande bestämmelser är underkastad priskontroll.
Vidare har medicinalstyrelsen föranstaltat om en utredning angående ändrade
bestämmelser för prissättning å läkemedel. Utredningen, som bedrivits
under medverkan av bl. a. statens priskontrollnämnd, har i dagarna avgivit
betänkande med förslag till bestämmelser för prissättningen å läkemedel.
Med hänvisning till det anförda får utskottet avstyrka det nämnda
yrkandet.

Detalj spörsmålen i fråga om det administrativa förfarandet
regleras icke i den föreslagna förordningen. Enligt dennas 8 § skall det
ankomma på Konungen att meddela erforderliga tillämpningsföreskrifter.
I denna ordning kommer att regleras bl. a. vissa tekniska frågor angående
recept.

Recepten skall enligt utredningsmannens förslag förvaras på apoteken
för att utgöra verifikationer till de räkningar, som apoteken i och för erhållande
av likvid skall insända till vederbörande centralmyndighet. Då
detta tillvägagångssätt i vissa fall skulle kunna medföra olägenhet, t. ex.
för den som är i behov av receptet för att styrka sin rätt till ersättning
enligt yrkesskadeförsäkringslagen, skall enligt förslaget en receptkopia
kunna erhållas på apoteket. Behovet av sådana kopior har emellertid av
utredningsmannen ej synts vara så stort, att det ansetts motivera ett obligatoriskt
avskriftsförfarande.

Departementschefen ansluter sig till utredningsmannens uppfattning.

I motionerna 1: 484 och II: 630 framhålles, att det medför allvarliga olägenheter,
om recepten kvarhålles på apoteken utan att kopior tages. Receptkopia
borde därför alltid utfärdas, och detta borde ske genom apotekens
försorg. Motionerna utmynnar i en hemställan, att riksdagen måtte uttala,
att de tekniska och administrativa frågorna rörande recepten bör lösas med
beaktande av dels behovet att patienten alltid får behålla originalrecept
eller receptkopia, dels angelägenheten av att läkarna icke i onödan betungas
med skrivgöromål.

Utskottet är icke berett att i detalj taga ställning till motionärernas förslag.
Hithörande frågor synes böra slutgiltigt lösas vid de överläggningar
angående den tekniska och administrativa utformningen av reformen, som
enligt vad utskottet erfarit kommer att hållas mellan vederbörande centralorgan
och berörda parter. Därvid bör självfallet patienternas behov av att
erhålla en utskrift av receptet beaktas. Utskottet delar helt uppfattningen,
att det är angeläget att vid lösningen av dessa spörsmål beaktas, att läkarna
icke i onödan bör betungas med skrivarbete.

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

Frågan om apoteksväsendets ocli läkemedelsindustriens
organisation beröres i de likalydande motionerna 1:483 och 11:632.
Motionärerna yrkar däri, att riksdagen måtte hemställa om ett förslag till
förstatligande av apoteksnäringen och läkemedelsindustrien efter i stort sett
de riktlinjer, som 1946 års läkemedelsutredning anvisade.

Den nämnda utredningen förordade i sitt år 1951 avgivna betänkande
angående omorganisation av apoteksväsendet i riket in. in. (SOU 1951: 34),
att rikets apotek skulle sammanföras till ett enda företag och apoteksväsendet
förstatligas. Utredningens majoritet ansåg, att ett statligt apoteksmonopol
borde begränsas till att omfatta endast detaljhandeln med apoteksvaror
och gifter av första klassen, medan två reservanter hävdade, att statsmonopolet
borde omfatta även partihandeln, i den mån den avser apotekens försörjning
med dessa varor. Utredningen förutsatte, att apotekarna, därest
de skulle finna, att man på andra vägar lika bra eller bättre kunde nå de
syften, utredningen med sitt förslag ville främja, skulle framlägga positiva
motförslag.

Läkemedelsutredningens betänkande har undergått en omfattande
remissbehandling. Därvid avstyrkte det övervägande antalet remissinstanser
elt förstatligande av apoteksväsendet, i varje fall på grundval av utredningens
förslag, och förordade i stället partiella reformer inom nuvarande
apotekssystem.

Såsom läkemedelsutredningen förutsatte skola ske, framlade apotekarnas
organisationer ett förslag till vissa reformer på läkemedelsförsörjningens
område, vilket är avsett att utgöra ett alternativ till den av utredningen förordade
omorganisationen av apoteksväsendet.

Chefen för inrikesdepartementet, statsrådet Hedlund, har enligt bemyndigande
den 20 mars 1953 tillkallat utredningsmän för att inom departementet
biträda med översyn av läkemedelsutredningens och apoteksorganisationernas
förslag och utredning av därmed sammanhängande frågor (1953
års läkemedelskommitté). I direktiven framhöll statsrådet Hedlund bl. a.
att ehuru en icke oväsentlig rationalisering inom apoteksväsendet ägt rum,
särskilt under senare år, det likväl syntes obestridligt, att detta alltjämt
kännetecknades av vissa brister. För en bedömning av möjligheterna att
avhjälpa dessa brister genom partiella reformer gåve emellertid läkemedelsutredningens
betänkande icke tillräckligt underlag. Statsrådet fann det därför
erforderligt, att frågan om läkemedelsförsörjningen ytterligare prövades.

Utredningens allmänna målsättning skall enligt direktiven vara, att läkemedelskostnaderna
hålles på lägsta möjliga nivå utan eftersättande av
säkerhets- och kvalitetssynpunkterna och allmänhetens skäliga anspråk på
snabb och bekväm tillgång till behövliga läkemedel. Vid sina överväganden
angående möjligheterna att genom partiella reformer inom nuvarande apotekssystem
vinna det med utredningen avsedda syftet skall utredningen säl -

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

skilt uppmärksamma frågan om att tillskapa ett centralt organ, i vilket det
allmänna bör äga ett avgörande inflytande.

Utskottet får med hänvisning till den pågående utredningen avstyrka
bifall till de nämnda motionerna 1:483 och 11:632.

Propositionen föranleder i övrigt icke någon erinran eller särskilt uttalande
från utskottets sida.

På grund av vad sålunda anförts får utskottet hemställa,

A. att riksdagen måtte —- med avslag å motionerna
11:603, 11:604, 11:631 och 11:646 — bifalla förevarande
proposition;

B. att motionerna

1) 1: 483 och II: 632,

2) 1:506 och 11:647 samt

3) 1:507

icke måtte föranleda någon riksdagens åtgärd;

C. att motionerna I: 484 och II: 630 måtte anses besvarade
genom vad utskottet ovan i motiveringen anfört.

Stockholm den 10 maj 1954.

På andra lagutskottets vägnar:

DAVID NORMAN.

Vid detta ärendes behandling har närvarit

från första kammaren: herrar Norman, Sten, Axel E. Svensson, Lundgren,
Grönkvist, Kronstrand och Nils Theodor Larsson;

från andra kammaren: herrar Jacobsson i Igelsbo, Nilsson i Göteborg,
Andersson i Alfredshem*, fröken Höjer, herrar Bengtsson i Varberg, Ericsson
i Näs och fröken Sandell.

* Ej närvarande vid utlåtandets justering.

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

2ö

Reservation

av herrar Lundgren och Nils Theodor Larsson, vilka ansett,

a) att det stycke i utskottets yttrande å s. 21, som börjar resp. slutar med
orden »Vad nu---detta hänseende», bort ha följande lydelse.

Såsom framgår av vad utskottet tidigare anfört har de hörda remissinstanserna
haft olika mening rörande karensbeloppets storlek. Sålunda
ifrågasätter 1953 års läkemedelskommitté huruvida karensbeloppet borde
höjas till 5 kronor. Därvid gjord besparing kunde förslagsvis tillföras de
sjuka i form av höjning av grundsjukpenningen, en högre rabattsats exempelvis
75 procent eller ökat stöd med helt fria läkemedel till kroniskt sjuka,
som, ehuru behov därav förelåge, ej kunde erhålla vård å kroniker sjukhus
på grund av platsbrist. Av nedanstående tabell framgår, huru kostnaden
för den försäkrade ställer sig om karensbeloppet i enlighet med propositionens
förslag sättes till 3 kronor och återbäringen till 50 procent av överskjutande
belopp (alt. I) eller om karensbeloppet sättes till 5 kronor och
återbäringen till 75 procent av överskjutande belopp (alt. II).

Läkemedlets pris i kronor	Att betala för den försäkrade vid	Vinst (-f) resp. förlust (—) för den försäkrade enligt alt. 11 i jäm-förelse med alt. I
karensbelopp å 3 kr. och 50 % rabatt (Alt. I)	karensbelopp å 5 kr. och 75 % rabatt (Alt. II)
3	3: —	3: —	i 0
4	3: 50	4: —	— 0:50
5	4: —	5: —	— 1: —
6	4: 50	5:25	— 0:75
7	5: —	5: 50	— 0:50
8	5: 50	5: 75	— 0:25
9	6: —	6: —	± o
10	6:50	6: 25	+ 0:25
15	9: —	7:50	+ 1:50
20	11:50	8:75	+ 2:75
30	16: 50	11:25	+ 5:25
40	21:50	13: 75	+ 7:75
50	26: 50	16: 25	+ 10: 25
100	51:50	28:75	+ 22: 75

Tabellen visar att intill ett läkemedelspris av 9 kronor kommer den försäkrades
utgift att bliva större enligt alternativ II än enligt alternativ I,
d. v. s. enligt propositionen. Den största merutgiften för den försäkrade
uppkommer vid ett läkemedelspris av 5 kronor, då den försäkrade får betala
1 krona mera enligt alternativ II än enligt alternativ I.

Vid ett läkemedelspris överstigande 9 kronor blir alternativ II förmånligare
för den försäkrade än alternativ I.

Till förmån för alternativ II talar, att den försäkrade erhåller eu mera
avsevärd rabatt när det gäller verkligt dyra läkemedel, vilkas pris eljest
3 — liihang till riksdagens protokoll 1954. 9 sand. 2 and. Nr 37.

Andra lagutskottets utlåtande nr 37.

blir betungande för den försäkrade. Detta gäller främst de moderna och i
många fall mycket effektiva läkemedlen såsom exempelvis cortison.

En höjning av karensbeloppet medför mycket avsevärda administrativa
fördelar. Enligt propositionen s. 23 beräknas antalet recipen för vilka kostnaden
överstiger 3 kronor till 12,5 miljoner stycken. Genom en höjning av
karensbeloppet till 5 kronor kommer antalet recipen att minska med 6 miljoner
stycken till 6,5 miljoner.

Alternativ II beräknas medföra en väsentlig minskning av kostnaderna
för läkemedelsreformen.

b) att utskottet bort hemställa, att 3 § i förslaget till förordning angående
kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel måtte erhålla följande lydelse.

3 §•

I annat fall än som avses i 2 § äger vid sjukdom den som är försäkrad
jämlikt lagen om allmän sjukförsäkring vid inköp av läkemedel, som enligt
apoteksvarustadgan den 14 november 1913 (nr 308) är att hänföra till apoteksvara
eller som utan alt utgöra apoteksvara innehåller gift av första
klassen, åtnjuta nedsättning av fastställt pris för läkemedlet med tre fjärdedelar
av det belopp, varmed priset må överstiga fem kronor. Har under eu
formel förskrivits flera läkemedel, skall prisnedsättningen avse den sammanlagda
kostnaden. Är förskrivning avsedd att expedieras mer än en
gång, skall nedsättningen hänföra sig till varje expedition.

Från prisnedsättning enligt denna paragraf äger Konungen undantaga
visst läkemedel eller viss grupp av läkemedel som i första stycket avses.

IDUNS TRYCKERI. ESSELTE, STHLM 54

405834