STATSMEDEL FÖR ANSTÄLLNING AVDISTRIKTSSKÖTERSKOR (Statens offentliga utredningar 1919:7)

BETÄNKANDE

ANGÅENDE

BIDRAG AV

STATSMEDEL FÖR ANSTÄLLNING AV
DISTRIKTSSKÖTERSKOR

AVGIVET DEN 30 MAJ 1918
AV INOM KUNGL. CIVILDEPARTEMENTET

TILLKALLADE SAKKUNNIGE

STOCKHOLM 1918

ISAAC MARCUS’ BOKTRYCKERI-AKTIEBOLAG

✓

Innehållsförteckning.

Sid.

Skrivelse till Statsrådet och Chefen för Kung!. Civildepartementet

Utredning och förslag.

1 Kapitlet: Riksdagens behandling av frågan angående bidrag av statsmedel åt

kommun, som i sin tjänst anställer distriktssköterska........................................

2 Kapitlet: Några allmänna synpunkter angående distriktssjukvård och angående

det åt sakkunnige lämnade uppdraget ................................................................

3 Kapitlet: Distriktsvårdens huvuduppgifter med avseende på sjukvård och hälsovård

4 Kapitlet: De huvudskäl, som tala för bidrag av statsmedel för anställning av

distriktssköterskor ..............................................................................................

5 Kapitlet: Vilka organisationer böra sörja för distriktssjukvården och erhålla stats understöd

för densamma........................................................................................

6 Kapitlet: Huvudprinciper för distriktssjukvårdens anordning ................................

7 Kapitlet: Den omfattning, i vilken bidrag av .statsmedel för anställning av distrikts sköterskor

bör utgå................................................................................................

8 Kapitlet: Distriktssköterskornas utbildning................................................................

9 Kapitlet: Distriktssköterskornas arbetsförhållanden och lönevillkor .......................

10 Kapitlet: Distriktssjukvårdens handhavande samt den närmaste ledningen och över vakningen

av distriktssjukvården och distriktssköterskorna................................

11 Kapitlet: Sammanfattning och förslag.......................................................................

Reservation.

Bilagor.

Bil. 1: Några tabellariska sammanställningar rörande distriktssjukvården och distrikts sjuksköterskorna

....................................................................................

Bil. 2 : Några av provinsial- och extra provinsialläkarne uttalade speciella önskemål
angående distriktssjukvården ......................................................

Bil. 3: Sakkunniges utredning cell förslag angående distriktssjukvården och distriktssjuksköterskorna,
framlagda i deras den 22 december 1916 avgivna
betänkande ..........................................................................................

115

123

Till Statsrådet och Chefen för Kungl. Civildepartementet.

1 skrivelse av den 30 april 1915 liar riksdagen anhållit, att Knngl.
Maj:t täcktes föranstalta om utredning, huruvida bidrag av statens medel
skulle kunna tilldelas kommun, som i sin tjänst anställer examinerad
sjuksköterska. Jämlikt nådigt bemyndigande uppdrog sedan dåvarande
statsrådet och chefen för kungl. civildepartementet Oscar von Sydow
åt undertecknade, som förut erhållit i uppdrag att avgiva utlåtande angående
kvinnlig sjukvårdspersonals arbetsförhållanden in. m., att, i samråd
med de av chefen för kungl. finansdepartementet tillsatta sakkunnige
för utredning av kommunalskattefrågan, jämväl verkställa utredning
och avgiva förslag i fråga om statsbidrag till kommun, som i sin tjänst
anställ er examinerad sjuksköterska.

Vid behandlingen av detta ärende i statsrådet den 3 juni 1915
yttrade statsrådet von Sydow, jämlikt det åt sakkunnige överlämnade
utdraget av protokollet, följande: »Jag förutsätter dock, att det uppdrag,
som de sakkunnige tidigare erhållit, härigenom icke skall fördröjas,
utan att de avgiva särskilt betänkande i denna del av frågan. Beträffande
den av riksdagen nu ifrågasatta utredningen rörande statsbidrag
åt kommun, som i sin tjänst anställer examinerad sjuksköterska, torde
de sakkunnige böra samråda med de av chefen för finansdepartementet

enligt nådigt bemyndigande tillkallade sakkunnige, vilka erhållit uppdrag
att inom finansdepartementet biträda med utförandet av de arbeten,
som för lösningen av kommunalskattefrågan kunna anses erforderliga.
Därest emellertid de inom civildepartementet tillkallade sakkunnige
under fortgången av sitt arbete med den nu ifrågasatta utredningen
finna sig i behov av ytterligare komplettering med särskild representant
för den speciellt ekonomiska sakkunskapen, böra de icke underlåta
att därom göra framställning.»

På grund av denna anmodan att i första hand fullgöra det tidigare
lämnade uppdraget att avgiva betänkande angående den kvinnliga
sjukvårdspersonalens arbetsförhållanden in. m. hava sakkunnige i början
endast under mellantider, då de icke arbetat eller kunnat arbeta med
detta första uppdrag, ägnat sin uppmärksamhet åt det dem senare
lämnade uppdraget att avgiva betänkande angående frågan om statsbidrag
till kommun, som i sin tjänst anställer examinerad sjuksköterska.
Först sedan sakkunnige den 26 december 1916 till civildepartementet
avgivit sitt betänkande angående den kvinnliga sjukvårdspersonalens
utbildning och arbetsförhållanden, har deras utredningsarbete uteslutande
avsett denna sistnämnda fråga, över vilken sakkunnige nu härmed vördsamt
avgiva sitt betänkande.

Regeringen hade, såsom nyss anfördes, anmodat sakkunnige att
för utredningen av denna fråga angående statsbidrag för anställningav
kommunala sjuksköterskor samråda med de av chefen för civildepartementet
tillkallade kommitterade, som erhållit i uppdrag att utreda kommunalskattefrågan.
Då sakkunnige ansågo, att ett resultat av ett sådant
samarbete med nämnda kommitterade lättast och snabbast skulle nås,
ifall sakkunniges utredning förelåge i det väsentliga färdig i alla
punkter utom dem, i vilka samråd med de nämnda kommitterade kunde
anses behövligt, så blev det antydda samarbetet ifrågasatt först, sedan
sakkunniges betänkande var preliminärt utarbetat utom i antydda punkter.
Men då befanns det, att dessa kommitterade upphört med sina arbeten
och att de gjort detta, innan de påbörjat någon utredning av frågan
om lättnader av skattebördan för skattetyngda kommuner. D. v. s.
att just den utredning, som sammanlänkade det uppdrag, sakkunnige

erhållit, med de nämnda kommitterades arbeten, hade ieke påbörjats.
Dessa kommitterade hade nämligen med Kung!. Maj:ts begivande upphört
med sina arbeten redan i oktober 1917, och några vidare åtgärder
för utredning av frågan om lättnader av skattebördan föi vissa kom
muner hava ej sedan vidtagits av Kungl. Maj:t. Under sådana lörhållanden
hava sakkunnige ej ansett det lämpligt avvakta, vad som i denna
fråga kunde komma att åtgöras, utan hava de fullföljt sin utredning
utan hänsyn till vad i skatteutjämningsfrågan möjligen kunde komma
att ske. Att sakkunnige beslutat så göra, beror också därpå, att sakkunnige,
såsom av nedanstående betänkande framgår, kommit till den
bestämda uppfattningen, att bidrag av statsmedel för anställning av
sådana sköterskor, om vilka här är fråga, bör utgå, oavsett om den
samfällighet, som anställer sjuksköterska, befinner sig i mer eller mindre
gynnsam ekonomisk situation.

Sakkunnige hava ansett sig sä mycket hellre kunna föreslå en
sådan anordning, som densamma icke föregriper eller verkar bindande
vid en eventuell lösning av kommunalskattefrågan i den riktning, att ekonomiskt
ogynnsamt ställda kommuners skattebördor lindras. Ty en
sådan lindring torde, så vitt sakkunnige kunna bedöma det, svårligen
komma att ske genom bidrag av statsmedel för den ena eller andra
speciella uppgiften, som kommunen fullföljer. Den hittills nyligen åvägabragta
anordningen från statens sida går ju ut på, att kommuner,
som hårt tyngas av totalsumman av skatter, som utdebiteras för en
.serie olika ändamål, erhålla bidrag av statsmedel. Någon anledning
att nu fristående inrikta sig på frågan om lindring av utgifterna for
anställning av kommunala sjuksköterskor torde icke föreligga, utan torde
utgifterna för anställning av sådana sköterskor endast böra inräknas i
sådana utgifter, för vilka skattetyngd kommun skulle hava att påräkna
bidrag av statsmedel. På så sätt skulle man då också, visserligen
indirekt, men dock i sak, tillgodose det i riksdagen framställda önskemålet,
att bidrag av statsmedel för anställning av kommunalsköterska
väsentligen skulle utgå till kommuner med ekonomiskt mindre gynnsam
situation. I alla händelser torde sakkunniges förslag kunna antagas
som eu provisorisk anordning och det definitiva ordnandet av

den ekonomiska frågan i ärendet kunna uppskjutas, till dess frågan om
kommunalskattereformen upptages och löses i sin helhet.

De slutresultat, till vilka sakkunnige kommit vid sin utredning,
hava sammanförts i kapitel 11 under rubrik »Sammanfattning och förslag».
Mot en punkt i sakkunniges förslag har reservation avgivits av undertecknade
Paykull, Lönnerblad och Meyerson. Reservationen åtföljer betänkandet.

Stockholm den 30 maj 1918.

I. JUNDELL.

CARL EKMAN. H. GRAEVE. ANNA LÖNNERBLAD.

AGDA MEYERSON.

E. PAYKULL.

1 KAPITLET

Riksdagens behandling av frågan angående bidrag av statsmedel
åt kommun, som i sin tjänst anställer distriktssköterska.

Vid 1915 års riksdag väckte ledamoten av andra kammaren herr
Martin Holmström en motion, nr 147, »att riksdagen i skrivelse till
Kungl. Maj:t måtte anhålla, att Kung]. Maj:t ville föranstalta om utredning
om, huruvida bidrag av statens medel må kunna tilldelas
kommun, som i sin tjänst anställer examinerad sjuksköterska».

Motiveringen till denna herr Holmströms motion hade följande,

här i sin helhet återgivna lydelse:

Sjukvården å landsbvgden lämnar mångenstädes mycket övrigt att
önska. 1 städer och större samhällen finnes vanligtvis lätt tillgång till
läkare, och i dessa samhällen äro i regeln inrättade sjukkassor, som
utom det att de lämna en viss kontant sjukhjälp åt sina medlemmar —
i många fall även uppgjort avtal med någon läkare, som på kassans
bekostnad vid sjukdomsfall lämnar dem sin hjälp. På liknande sätt kan
ett medlemskap i sjukkassa tillförsäkra medlem fria eller billigare läkemedel.
Registrerad sjukkassa, som lämnar sina medlemmar dylika förmåner,
erhåller visst bidrag av staten. Alltså gives det i de större
samhällena tillfälle för dem, som så önska, att för jämförelsevis billiga
avgifter tillförsäkra sig läkarvård och läkemedel vid sjukdomsfall.

Ö Helt annorlunda ställer sig förhållandena ute å den vidsträckta
landsbygden. I dess små stugor står man otta vid inträffad sjukdom
mycket hjälplös. Man tillhör icke någon sjukkassa, man har lång väg
till närmaste läkare och apotek, och vare sig den sjuke själv kan taga
sig fram till läkaren eller denne skall hämtas till sjukbädden, är det
förenat med för det fattiga hemmet så avsevärda kostnader, att man
av ekonomiska skäl icke kan bereda den sjuke den hjälp han behöver.
Förvisso har mången fattig far eller mor i förtid ryckts bort från sina
Statsbidrag för anställning av distriktssköterskor. 2

Herr Martin
Holmströms
motion.

Yttrande av
andra kammarens
andra
tillfälliga
utskott.

små därför, att förhållandena icke medgivit, att läkarhjälp i rätt tid
kunnat anskaffas. Huru ofta inträffar det inte t. ex. å landsbygden, att
person i fattiga omständigheter, som insjuknat i blindtarmsinflammation
och som icke har råd att utan i yttersta nödfall hämta läkare, avlider
därför, att han för sent fått klarhet om sjukdomens art och följaktligen
också för sent erhållit läkarvård. Icke sällan händer det, att människor
på grund av obetydliga sår, som blivit vanvårdade, få blodförgiftning
och duka under därför, att de icke i rätt tid fått hjälp; mån gra andra
fall att förtiga.

Dessa missförhållanden skulle i många fall kunna avhjälpas, om
det ute i kommunerna anställdes kompetenta sjuksköterskor, till vilka
de sjuka kunde vända sig, då så behövdes. Sköterskan kunde anlägga
föi-band, vidtaga försiktighetsåtgärder, då hon misstänkte sjukdom av
epidemisk art föreligga, på egen hand sköta mindre farliga sjukdomar
samt se till, att läkare tillkallades, då fara vore för handen.

Nu har visserligen en del landsting i sin tjänst anställt sjuksköterskor,
som utstationerats här och var i länen, dock företrädesvis å
större platser. En del i ekonomiskt hänseende lyckligt lottade kommuner
ha även i sin tjänst anställt dylika sköterskor. Men det fyller
icke på. långt när det behov, som föreligger. De flesta kommuner
draga sig för de kostnader, som en dylik tjänst skulle kräva, och det
är ganska förklarligt, då ju kommunernas budget i många fall är hårt
belastad med utgifter för fattigvård, skolor m. m. Om det bleve ordnat
så, att kommun, som i sin tjänst anställer kompetent sjuksköterska,
vilken vore skyldig bistå de sjuka, finge åtnjuta bidrag av staten, skulle
säkerligen många dylika tjänster bli inrättade till fromma för såväl den
enskilde individen som för samhället i sin helhet. Dessa tjänster kunde
i likhet med barnmorsketjänsterna ordnas så, att två eller flera mindre
kommuner kunde sammanslås till ett sjuksköterskedistrikt, medan å
andra sidan vidsträcktare kommuner kunde uppdelas i två eller flera
dylika distrikt.

Den sålunda i riksdagen väckta frågan remitterades till andra
kammarens andra tillfälliga utskott, som, efter att hava inhämtat yttrande
dels av kungl. medicinalst}rrelsen, dels av oss sakkunnige, i huvudsak framhöll
följande synpunkter. Motionen ifrågasätter ett brytande med hittills
gällande principer i fråga om bestridandet av kostnaderna för den allmänna
sjukvården, enär dessa kostnader hittills ansetts vara en kommunernas
och landstingens angelägenhet. Om det icke desto mindre
skulle tyckas skäligt påkalla ett ingripande från statens sida för befrämjande
av nämnda syfte, så synes detta utskottet vara beroende på, dels

huruvida ott verkligt behov föreligger att i avsevärt ökud utsträckning
anställa kommunala sjuksköterskor, dels huruvida kostnaderna för sålunda
utvidgad sjukvård icke på samma sätt som hittills skulle av kommunerna
själva kunna bestridas. Beträffande behovet av sådana sköterskor haller
då utskottet före, att, även om man tager hänsyn till de nu å landsbvgden
redan befintliga kommunalsköterskorna, vilka nu huvudsakligen
äro avsedda för epidemivården, ett verkligt behov av sådana sköterskor,
som avses i motionen, föreligger, särskilt i vissa glest befolkade delai av
landet, och att sjukvården på landsbygden genom sådana sköterskor
skulle kunna avsevärt förbättras. Då anställandet av sadana kommunala
sköterskor tydligen på grund av kostnadsfrågan skett i så ringa utsträckning,
synes det utskottet, att ett ingripande från statens sida fou
eller senare måste bliva en nödvändighet. Utskottet tillstyrker, därföi
den av motionären anvisade utvägen, trots det att staten därigenom
skulle frånträda de ovan antydda principerna, dock betonar utskottet
som siu mening, att huvudsakligast sadana kommuner, där verkligt
behov föreligger och skatterna äro betungande, böra bliva delaktiga av
statsbidrag.

1 likhet med vad av oss sakkunnige framhållits, betonar utskottet,
att som eu naturlig konsekvens av ett bidrag från statens sida föi dessa
sjuksköterskors avlöning bör följa, att staten får garantier för, att de
sjuksköterskor, för vilkas avlöning bidrag lämnas, besitta en viss minimikompetens.
Att staten får utöva eu viss kontroll över ifrågavarande
sköterskors verksamhet inom sjukvården, anser utskottet också böra
fordras. Utskottet fann i likhet med medicinalstyrelsen, att motionärens
uttalanden med avseende på dessa sköterskors verksamhet voro ägnade
att ingiva vissa betänkligheter. Gent emot motionärens uttalande påpekar
utskottet, att den principen i allmänhet bör upprätthållas, att
sjuksköterskans arbete förrättas under läkarens tillsyn eller efter hans
anvisningar, evad det gäller sjukas behandling i hemmen, övervakande
av spädbarnsvården, vården av tuberkulösa patienter in. in. Utskottet
instämmer därför i medicinalstyrelsens yttrande, att bär ifrågavarande
kommunalsköterskor ej känna ersätta läkaren och att de \id sin verksamhet
böra stå under dennes ledning och förmansskap. Efter att hava
anfört sin mening, angående hur den vidare utredningen av den föieliggande
frågan skulle åstadkommas, tillstyrker utskottet, att andia kammaren
för sin del måtte besluta i överensstämmelse med motionen.

Såsom nämndes hade andra kammarens andra tillfälliga utskott,
innan det avgav sitt yttrande, erhållit av Kungl. Maj:t infordrade utlåtanden
i frågan från dels medicinalstyrelsen, dels oss sakkunnige.

Riksdagens

beslut.

Medicinalstyrelsen, som i ärendet infordrat och bekommit yttranden
från samtliga l:ste provinsialläkare i riket, anförde bland annat, att sjuksköterskorna
ej kunna ersätta läkaren, men väl kunna lämna denne en
synnerligen god hjälp i många avseenden. Om anställandet av examinerade
sjuksköterskor uti kommunerna i landsbygden skall bliva till
verkligt gagn för här ifrågavarande sjukvård, så bör, enligt styrelsens
mening, såsom oeftergivligt villkor uppställas, att dessa sköterskor vid
sin verksamhet städse stå under läkarens ledning och förmanskap.
Med frånseende av vissa punkter i den av motionären anförda motive1
ingen, idka fordra beriktigande, anser medicinalstyrelsen dock motionen
vala värd allt beaktande, och styrelsen tillstyrker densamma, all den
stund ett verkliggörande av motionärens förslag tvivelsutan komme att
högst väsentligt förbättra sjukvården särskilt på landsbygden.

I det av oss sakkunnige överlämnade underdåniga utlåtandet påpekas,
att frågan om statsbidrag till vissa sköterskors avlöning nära
sammanhänger med en del andra viktiga frågor, speciellt också med
i Lågan om sjuksköterskornas utbildning. Naturligt vore nämligen, att,
om staten skall lämna bidrag till vissa sköterskors avlöning, staten bör
hava garantier för, att de sköterskor, för vilkas avlöning bidrag sålunda
utgår, besitta, en viss^ minimikompetens. Sakkunnige påpeka också, att
frågan om, i^ vad mån de här avsedda sköterskorna skola få behandla
sjukdomar på egen hand, sammanhänger med å ena sidan graden av
sjuksköterskornas utbildning och å andra sidan, huru samarbetet mellan
sköterskan och vederbörande läkare skall under sådana förhållanden på
ett tillfredsställande sätt ordnas.

Andra kammarens andra tillfälliga utskotts tillstyrkande av motionen
godkändes sedermera av andra kammaren och, efter det första kammarens
första tillfälliga utskott tillstyrkt ett beslut i enahanda riktning, tillstyrktes
motionen jämväl av sistnämnda kammare. I riksdagens sedan
följande skrivelse till Kungl. Maj:t framhållas samma synpunkter i frågan
som förut uttryckts av andra kammarens andra tillfälliga utskott,

2 KAPITLET.

Några allmänna synpunkter angående distriktssjukvård och
angående det åt sakkunnige lämnade uppdraget.

En närmare granskning av motiveringen till den motion, som
varit första anledningen till föreliggande utredning, ävensom kela behandlingen
av ärendet, tills det överlämnats till sakkunnige, visar, att det
här uteslutande eller väsentligen är fråga om statsbidrag till anställande
av sådana sjuksköterskor, vilkas huvuduppgift är att vårda och hjälpa
de sjuka i deras eget hem. Däremot är det här icke alls fråga om
statsbidrag för vård av sjuka å anstalter eller för anställandet av sjuksköterskor,
vilkas huvuduppgifter äro begränsade till sjukvårdsanstalter.
Sakkunniges uppdrag innebär sålunda att besvara frågan, huruvida statsbidrag
bör lämnas för anställning av sådana sjuksköterskor, vilka hava
till uppgift att vårda och hjälpa sjuka, som icke äro intagna å sjukvårdsanstalter,
utan som vistas i sitt hem.

Om det åt sakkunnige lämnade uppdraget begränsas strängt efter
orden i Kungl. Maj:ts skrivelse, så innebär uppgiften att utreda, huruvida
det kan anses lämpligt och önskvärt, att bidrag av statens medel
lämnas åt kommun, som i sin tjänst anställer kompetent sköterska.. Den
första fråga sakkunnige gjort sig har dock varit, huruvida formuleringen
i nämnda skrivelse förpliktade sakkunnige att uteslutande pröva en sådan
anordning, att staten eventuellt skulle understödja kommuner, men icke
tilläte dem att utreda den eventuella lämpligheten av sådant bidrag åt
andra samfälligheter, som i sin tjänst anställa kompetent sköterska för
vård av sjuka i deras hem. Sakkunnige hava då kommit till den uppfattningen,
att det till dem lämnade uppdraget borde fattas som ett uppdrag
att utreda, huruvida det eventuellt kan vara lämpligt att giva understöd
av statsmedel åt samfälligheter, som i sin tjänst anställa kompetenta
sjuksköterskor för vård av sjuka i deras hem. Det väsentliga i Kungl.

Omfattningen
av det åt
sakkunnige
lämnade
uppdraget.

Distriktssjukvård
och
distriktssköterskor.

Läkarens och
sjuksköterskans
olika
uppgifter i
distriktsvården.

Maj:ts uppdrag är, enligt sakkunniges mening, att besvara frågan, huruvida
och i vad omfattning det kan vara lämpligt, att staten bidrager till
underlättandet av den börda, som samfälligheter av ena eller andra slaget
åtaga sig för att bereda viss form av sjukvård åt människor, som eljes
skulle bliva i saknad därav. Om beviljande av statsunderstöd för ''beredande
av sådan sjukvård bör ifrågakomma, kan det under vissa förhållanden
bliva en underordnad bisak, huruvida statsunderstöd för detta
ändamål utgår till kommuner eller till vissa andra samfälligheter. Att
sakkunnige särskilt funno sig skyldiga att utreda, huruvida icke statsunderstödet
jämväl borde kunna lämnas till sammanslutningar resp.
grupper av kommuner, så som de representeras av våra landsting och
provinsialläkaredistrikt, är då också självfallet. Sakkunnige hava således
icke begränsat sin uppgift till att giva svar på frågan, huruvida
det kan vara lämpligt och önskvärt, att statsbidrag lämnas till kommun,
som i sin tjänst anställer kompetent sjuksköterska, utan de söka
giva svar på frågan, huruvida det kan vara lämpligt och önskvärt,
att staten lämnar bidrag åt kommuner, landsting eller andra samfälligheter,
som i sin tjänst anställa sjuksköterskor för vård av sjuka i
deras hem.

Den sjukvård, för vars tillgodoseende statsunderstöd här ifrågasattes,
av ser icke vard å anstalter, utan vård i ett större eller mindre
antal hem, fördelade pa ett större eller mindre område, distrikt. På grund
härav torde de sjuksköterskor, som utöva denna vård, lämpligen kunna
benämnas distriktssköterskor och den av dem utövade verksamheten
distriktssjukvård. Sakkunnige använda så mycket hellre dessa benämningar,
som de äro allmänt gängse bland allmänheten, bland läkare och
sjuksköterskor. Dessa benämningar användas och kunna mycket väl
användas, oavsett om de resp. sköterskornas verksamhetsområde sammanfaller
med läkaredistriktens område eller ej.

Distriktssjukvård avser ju väsentligen vård och hjälp åt medellösa
personer, och att här ifrågavarande statsbidrag bör utgå huvudsakligen
för beredande av sjukvård och hjälp åt medellösa, synes sakkunnige
självfallet. Bemedlade böra få anlita nämnda sköterskor endast i den
mån de ej äro upptagna av sina väsentliga, nedan angivna uppgifter
som hjälpare för fattiga och mindre bemedlade.

Vid granskning av den motion i riksdagen, som varit första anledningen
till här föreliggande utredning, finner man, att vederbörande
motionär som huvuduppgift för de sjuksköterskor å landsbygden, vilka
med understöd utav staten skulle anställas av och inom kommnnerna,
tänkt sig, att de skulle i viss omfattning ersätta läkarevården.

De fattige å landsbygden hava icke annat än i yttersta nödfall
och ofta icke ens då råd att vid sjukdomsfall tillkalla läkare. På grund
härav erhåller den fattige sjuke'' å landsbygden ofta antingen ingen
läkarevård alls, eller han erhåller den för sent. Och det händer icke
sällan, att han på grund härav dukar under, exempelvis på grund av
obetydliga sår, som blivit vanvårdade, eller på grund därav att allvarliga
sjukdomar icke i rätt tid blivit igenkända. Dessa missförhållanden,
säger motionären, skulle i många fall kunna avhjälpas genom kompetenta
sköterskor, till vilka den sjuke kunde vända sig, då så behövdes.
»Sköterskan kunde anlägga'' förband, vidtaga försiktighetsåtgärder, då
hon misstänkte sjukdomar av epidemisk art föreligga, på egen hand
sköta mindre fariiga sjukdomar samt se till, att läkare tillkallades, då
fara vore för handen.»

Motionären tänker sig sålunda tydligen, att dessa med statsbidrag
understödda kommunsköterskor skulle i vissa tall ersätta läkarne. Dessa
sköterskor skulle bli eu andra klass läkarekår med uppgift att på
egen hand diagnosticera och behandla lättare åkommor samt att vid
misstanke på epidemisk sjukdom på egen hand vidtaga försiktighetsåtgärder
o. s. v.

Emot denna tanke vilja dock sakkunnige genast uttala eu bestämd
gensaga. Motionären har tydligen icke tillräckligt observerat
skillnaden mellan läkarevård och sjuksköterskevård och icke haft klart
för sig, att den utbildning, som en sjuksköterska får, icke giver henne
kompetens att ersätta läkare. Sjuksköterskorna äro utbildade till att
vårda sjuka enligt läkarens föreskrift och ej till något annat.

Några exempel skola anföras för att belysa riktigheten av detta
påstående, om vilket alla läkare torde vara ense och säkerligen också
alla sjuksköterskor, som hava någon verklig utbildning i sjukvård.

En sjuksköterska saknar förutsättningar för och det tillkommer
icke heller hennes uppgift att ställa diagnos på en blindtarmsinflammation,
vare sig denna sjukdom uppträder i allra lättaste eller i svår form. Hon
kan icke avgöra, huruvida ett anfall utav buksmärtor beroi på en enkel
kolik, muskelinflammation, en neuralgi, eu magakomma, ett tarmsår,
en njursten, en gallsten, en biåskatarr eller en underlivsåkomma o. s. v.
Hon'' kan således icke bedöma, huruvida uti ett sådant fall läkare bör
tillkallas eller icke, än mindre kan hon här föreskriva den riktiga
behandlingen.

Ett annat exempel. En skarlakansfeber kan te sig soni den
lindrigaste av alla lindriga åkommor och kan vara ytterst svår att
känna isren, och ändock kan den för den sa lätt insjuknade medföra de

allra allvarligaste följ dsjukdomar. För att nu icke tala om, att även de
allra lindrigaste fallen av skarlakansfeber nästan lika ofta som de svåra
fallen kunna giva upphov till utbredda epidemier med talrika svåra fall.

På alldeles analogt sätt förhåller det sig med nervfeber och flertalet
andra smittosamma sjukdomar. De kunna uppträda i så växlande
form och med så olika intensitet, att endast den kliniskt grundligt
utbildade läkaren kan känna igen dem. Ja, någon gång kunna de vara
omöjliga att igenkänna till och med av den allra grundligast utbildade
och på specialområdet erfarne läkaren, varigenom olyckshändelser av
och till kunna inträffa. Dessa oundvikliga olyckshändelser motivera
naturligtvis på intet sätt att legalisera någon sorts kvacksalveri.

Staten bör i alla händelser på inga villkor driva våra sköterskor till
att bliva kvacksalverskor. Flera liv skulle gå under, än som skulle räddas,
om man åt sjuksköterskor uppdroge att ersätta läkare. Fn sådan
anordning torde för den fattiga befolkningen bliva lika farlig som den
nu rådande läkarebristen i våra mest glest befolkade bygder, vilken väl är
den egentliga anledningen till motionen. Genom den tillit till sköterskan,
som den lättrogna befolkningen skulle få, isynnerhet om hon erhölle
statsbidrag till sin avlöning, skulle den sjuke ofta förspilla en dyrbar
tid och därigenom skadan bliva större för honom, än om sköterskan ej
funnits och han ändock nödgats tillkalla läkare. Fn sådan av staten
understödd, självständig sjuksköterskeverksamhet, som motionären synes
föreställa sig, skulle bli ett för såväl den enskilde individen som samhället
farligt kvacksalveri.

Det är för övrigt lätt att inse, att ett sådant kvacksalveri är icke
endast hälsovådligt för den enskilde och samhället, utan även till men
för deras ekonomi. Fn kvacksalvare måste naturligtvis flpp grund av sin
okunnighet alltid känna sig osäker, detta i all synnerhet då det gäller
att avgöra, vad som är verklig sjukdom och vad som är inbillning.
En av läkarens viktigaste och vanligaste upplysningar till dem, som
söka honom, är, att han förklarar dem för friska, eller han underrättar
den sjuke om, att åkomman har så liten betydelse, att han
lugnt kan fortsätta sitt arbete. Genom denna sin förmåga att kunna
utesluta sjukdomen eller att kunna bedöma betydelsen av den sjukdom,
för vilken han rådfrågas, skyddar läkaren dem, som rådfråga honom, för
stora ekonomiska förluster. Kvacksalvaren, som saknar denna förmåga,
behandlar i onödan, om man nu skall kalla dennes oförnuftiga föreskrifter
behandling, utestänger i onödan vederbörande från sitt förvärvsarbete
och ordinerar i onödan massor av mer eller mindre tvivelaktiga
läkemedel. Åven där kvacksalvaren skenbarligen hjälper, stjälper lian

i regeln. Även om nu sjuksköterskan icke skulle förfalla till de grövsta
formerna av kvacksalveri, så skulle dock, alldenstund hennes utbildning
icke gör henne kompetent att utöva självständig läkareverksamhet, eu
sådan verksamhet från hennes sida ävenledes oftast bliva ett farligt
eller onödigt hanterande. En av henne utövad läkareverksamhet blir
lätt eu hand, som slår i stället för att hela.

Då sköterskan således icke kan ersätta läkaren, blir det nödvändigt
för samhället att möjliggöra tillgången till läkare även för den fattige
och den fattigaste. Denna skyldighet har samhället också för länge
sedan insett och har, visserligen småningom, men i ständig fortgående
utsträckning sökt förverkliga densamma. Denna uppgift är särskilt svår
i vårt land på grund av dess i förhållande till invånareantalet högst
betydliga utsträckning; men den fortskrider med varje dag mot en allt
fullkomligare lösning. De medel, som kommit i användning, äro: Ökning
av läkaredistriktens antal, låga taxor för tjänsteläkare, kostnadsfri läkarevård
för medellösa, då det är fråga om smittosamma sjukdomar, och på
särskilt sätt reducerade taxor, då läkaren av kommunens myndigheter
anmodas besöka medellösa, av vilken sjukdom de än må lida.

Om man således också på intet sätt kan uttala sig för anställande
av med statsbidrag avlönade sköterskor å landsbygden för den uppgift,
som motionären synes hava tänkt sig som huvuduppgift, så måste man
dock livligt instämma i motionens tanke att bringa hjälp åt fattiga
sjuka, då den kan realiseras på ett annat sätt, som kan lända befolkningen
till stort och verkligt gagn. Tydligt är nämligen, att den sjuke —
och vi tänka här särskilt på den fattige sjuke, som vårdas i sitt hem —
där i hemmet kan behöva samma hjälp, samma ans och samma vård,
som komma de fattiga sjuka till del, som tagas in på sjukvårdsanstalterna.
Det stora flertalet fattiga sjuka och just oändliga massor av mycket svårt
sjuka, obotligt sjuka, sjuka, vilkas kval tarva all möjlig lindring, kunna
aldrig tagas in på anstalt, utan vårdas i sina hem, på grund av bristande
utrymme å anstalterna. Och även om våra sjukvårdsanstalter skulle
flerdubblas i antal, skulle där på landsbygden ändock finnas otaliga
svårt sjuka, som i sina hem ligga utan sakkunnig vård och hjälp. Här
äro kompetenta sköterskor av högsta nöden påkallade för att lämna den
hjälp och den vård, som endast en sjuksköterska kan lämna. Här kan
en sköterska under en läkares ledning och som hans medhjälpare bliva
till största gagn; här kan hon ock visserligen rätt ofta bliva även till
ekonomisk vinst för den sjuke och för det allmänna genom att för den
behandlande läkaren på avstånd möjliggöra bedömandet, huruvida förnyat
besök är absolut nödvändigt eller ej.

Statsbidrag för anställning av distriktssköterskor. 3

Tillgodoseendet
av behovet
av läkarevård
i distrikten.

Distriktssköterskor
för
tillgodoseende
av den egentliga
sjukvården
i
distrikten.

Distriktssköterskor
som
medhj alperskor
för tillgodoseende
av
hygienens
och den förebyggande

sjukvårdens
krav.

Men ännu flera och lika viktiga uppgifter skulle sådana i samfälligheters
tjänst anställda kompetenta sköterskor kunna fylla, nämligen
uppgifter i den allmänna hygienens och den förebyggande vårdens tjänst.
Huru förhållandena på landsbygden kunna vara, huru mycken okunnighet,
vidskepelse, smuts och råhet, som där behöva bekämpas, torde framgå
av skildringen i bil. 3 sid. 127—130. Läser man dessa sidor, står det
utan vidare klart, att landsbygdens sköterskor hava många stora, viktiga
uppgifter att fylla, även om de varken kunna eller böra ersätta läkarevården
därstädes.

Sakkunnige anse därför, att det eventuella statsunderstödet kan
bliva till mycket större gagn, ehuru delvis i annan riktning, än motionären
tänkt och avsett. Den moderna medicinen har till ögonmärke
icke endast att bota sjukdomar, utan lika mycket eller i ännu högre
grad att förekomma sjukdomar. Från ren statsekonomi synpunkt är
denna sistnämnda uppgift ännu viktigare än den förra. Från rent
humanitär synpunkt är därtill uppgiften att förekomma sjukdomar väl
så behj ärtans värd som uppgiften att bota och lindra redan för handen
varande sjukdomar. Något som helst skäl att begränsa statsunderstödet
endast för beredande av sjukvård i egentlig bemärkelse föreligger icke.
Det skulle icke vara ens halvgjort arbete, om man så gjorde. Det bör
därför enligt sakkunniges mening rent av göras som villkor för erhållande
av statsunderstöd till distriktssköterskas anställande, att sköterskans
uppgift icke begränsas till egentlig sjukvård, utan att den även bör
omfatta förebyggande vård, åtminstone sådan förebyggande vård, som
har betydelse för den allmänna folkhälsan.

Åtgärder, som äro av betydelse för den allmänna folkhälsan, hava
ju alltid ansetts vara offentliga angelägenheter. Ja, sådana åtgärder
till främjande av den allmänna folkhälsan böra anses åligga staten i
ännu högre grad än åtgärder till beredande av sjukvård i egentlig
bemärkelse.

De förebyggande åtgärderna bestå till en synnerligen viktig del i
meddelandet av upplysningar om sjukdomars natur och om sättet förvissa
sjukdomars förekommande. Då staten hittills alltid satt upplysning
och kunskapers spridande såsom en av sina främsta uppgifter, så har
man allt fog att tillstyrka statens ingripande och medverkan även för
spridandet av nyss antydda, för samhället så viktiga kunskaper. Staten
bör således enligt sakkunniges mening låta sig angeläget vara att tillse,
att de sköterskor, som anställas med bidrag av dess medel, utnyttjas
icke endast för sjukvården, utan även för den allmänna hygienen och
profylaxen.

Eu utredning av frågan om statsbidrag för anställning av distriktssköterskor
bör naturligtvis åtföljas av en utredning angående distriktssjukvårdens
nuvarande ståndpunkt i vårt land samt angående de nu
verksamma distriktssköterskornas utbildning, arbetsförhållanden och lönevillkor.
Sådan utredning hava sakkunnige emellertid redan framlagt i
sitt den 22 december 1916 avgivna betänkande angående den kvinnliga
sjukvårdspersonalens utbildning och arbetsförhållanden. 11 :te kapitlet i
nämnda betänkande, vars överskrift är »Utredning och förslag angående
distriktssjukvården och distriktssjuksköterskorna» utgör just en sådan
utredning. Sakkunnige hava ock avfattat detta kapitel med tanke på den
här följande utredningen, varför detta kapitel lika mycket tillhör det
den 26 december 1916 avgivna betänkandet som det bär föreliggande.
Detta kapitel är, såsom framgår av det följande, så oundgängligen nödvändigt
vid studiet av den här förelig-gairde utredningen om statsbidrag
för anställning av distriktssjuksköterskor, att sakkunnige ansett det
nödvändigt att bifoga detsamma som bilaga (bil. 3) till detta betänkande.

J) i strikt s sjukvårdens
nuvarande

ståndpunkt
och distriktssköterskornas

nuvarande
arbetsförhållanden
m. m.

3 KAPITLET

Distriktsvårdens huvuduppgifter med avseende på sjukvård

och hälsovård.

Frågan, huruvida staten bör lämna bidrag för anställning av
distriktssköterskor, bör bär i sakkunniges utredning naturligtvis föregås
av ett noggrannt klarläggande av de olika huvuduppgifter i sjukvård
och hälsovård, som kunna föreligga i distriktsvården och som kunna
anses vara av den art och betydelse, att statsuuderstöd för deras tillgodoseende
kan anses befogat.

Som redan förut antytts, är det i distriktsvården uteslutande fråga
om de sjukvårds- och hälsovårdsuppgifter, som föreligga i hemmen, särskilt
i de fattigas hem. Det är således eu belysning av hemmens sjukvård
och hygien och sättet för deras tillgodoseende, som sakkunnige
nu vilja giva.

Som främsta uppgift kommer då i alla händelser meddelandet av
egentlig sjukvård åt sjuka i deras hem. Därvid är det antingen fråga
om hel sjukvård, under vilken sköterskan, så länge vården varar, vistas
i den sjukes hem, eller om mer eller mindre täta och mer eller mindre
långvariga besök hos den sjuke. Vid lindrigare åkomma kan den sjuke
eventuellt få hjälp av sköterskan i hennes bostad. Beträffande arten av
de sjukdomsfall, som äro att hänföra till denna egentliga sjukvård, så
erbjuda de ju så otaliga växlingar, att de här icke kunna uppräknas.
Endast några av de i all distriktsvård förekommande sjukdomarna, som hava
en sådan utbredning, att de på grund därav skulle kunna kallas folksjukdomar,
skola särskilt nämnas. Dessa äro de vanliga epidemiska sjukdomarna,
vidare tuberkulosen, sinnessjukdomarna och alla de invalida tillstånd,
som icke äro att hänföra till någon av dessa särskilt nämnda sjukdomar.

De viktigaste allmänt hygieniska frågor, som möta i hemmen, äro
undervisning och råd till förekommande av smittors spridning, upplysnings-
och understödsverksamhet gent emot tuberkulosen (dispensärverksamhet),
upplysning angående barnavård, speciellt spädbarnsvård.

.Därtill kommer tillsyn av bostäderna samt meddelande av råd och upplysningar
angående den rent personliga hygienen. Omfattningen och
arten av var och eu av dessa särskilt nämnda sjukvårds- och hälsovårdsuppgifter
skall nu något närmare belysas.

Vad då först den vanliga, allmänna sjukvården beträffar, så veta
vi ju, att endast en bråkdel av alla sjuka, som lida av vanliga, icke ''
specifika utvärtes eller invärtes åkommor, kan mottagas på anstalterna.
Långt ifrån alla av dessa sjuka, som synnerligen väl skulle behöva vård
å sjukhus, kunna mottagas å dessa. Så kommer att vara förhållandet
ännu inom oöverskådlig tid framåt. Eu stor del av även svårt sjuka
komma således ännu för oöverskådlig framtid att vårdas i sina hem.
Härtill bidrager emellertid icke endast bristen på utrymme å sjukhusen,
utan även vårt lands vidsträckta ytinnehåll och dess i förhållande till
ytan glesa befolkning. Nämnda omständigheter medföra ju, att antalet
sjukhus blir för litet i förhållande till områdenas utsträckning och att
avståndet från den sjukes bostad till sjukhuset ofta blir stort. Redan
det långa avståndet till sjukhuset, särskilt i vissa delar av vårt land,
leder av lätt insedda skäl därhän, att många sjuka bliva liggande i sina
hem i stället för att söka sig in till sjukhusen. En hel del sjuka vilja
förövrigt stanna i sina hem, även om möjlighet till anstaltsvård föreligger.
Att beräkna, huru stor del av dem, som verkligen skulle behöva
sjukhusvård, ändock av eu eller annan anledning stannar i sitt
hem, är emellertid omöjligt. Säkert är dock deras antal mycket stort,
ja, säkerligen betydligt större än antalet av dem, som vårdas å sjukhusen.

Allmän
(fentlig sjuk•
värd.

Utom med svårt sjuka har man emellertid också att räkna med ett
stort antal mindre svårt sjuka, som dock i alla händelser behöva sakkunnig
hjälp.

En särskilt stor grupp av sjuka, som väl skulle behöva, men som mer
sällan kommer i åtnjutande av anstaltsvård, är de obotligt och svårt kroniskt
sjuka. Man kan ej med tillnärmelsevis pålitlighet beräkna, hur stort
antalet är av dessa oftast svårt sjuka, bland vilka man finner sådana,
som lida av kräfta, hjärtfel, förlamningar, ledsjukdomar, svåra ålderssjukdomar,
fallandesjuka o. s. v. Vi hava bär att göra med eu oräknelig
mängd fattiga människor, som i sitt hem täras av sjukdom och lidande
utan att kunna få den vård och tillsyn, som de så väl skulle behöva.

Vården av epidemiskt sjuka är ju av den allra största betydelse. EpidemiÅven
om man helt bortser från de mindre farliga smittosjukdomarne, så vårdär
vården av de epidemiskt sjuka kvantitativt sett eu väldig uppgift.

Antalet fall av epidemiska sjukdomar och speciellt också av svåra epide -

Tuberkulos sjukvård.

miska sjukdomar växlar visserligen högst betydligt under olika år, men är
dock alltid stort, detta även om man bortser från sådana epidemiska sjukdomar,
som endast undantagsvis uppträda i omfattande epidemier, och tar
hänsyn endast till sådana, som numera förekomma kontinuerligt i vårt land.
Det sammanlagda antalet fall enbart av de tre sjukdomarna difteri, skarlakansfeber
och nervfeber uppgick under femårsperioden 1911—1915 till
i medeltal omkring 24,000 per år. Åven när dessa fall remitteras till
vård å epidemisjukhusen, så behöver dock distriktssköterska ytterst ofta
anlitas för deras vård, intill dess de bliva avförda till vårdanstalterna.
Då en hel del av dessa sjuka för övrigt för närvarande vårdas i sina
hem och väl också framdeles komma att vårdas i sina hem, även om det
av den kungl. hälsovårdsstadgekommittén år 1915 framlagda förslaget till
ny epidemistadga blir antaget, så är ju distriktssköterskans betvdelse för
epidemivården uppenbar.

V i veta alla, vilket omfattande arbete, som under sista decennierna
bedrivits lör att bringa hjälp åt de tuberkulösa utöver den vanliga
läkarevården. I början koncentrerades detta arbete huvudsakligen på
behandling av fall med börjande lungtuberkulos. De åtgärder, som
vidtogos, bestodo framför allt i upprättandet av folksanatorier. Senare
har emellertid hjälparbetet utsträckts även till mera framskridna fall
och till obotliga fall av tuberkulos. Det är framför allt de nytillkomna
länssanatorierna och de stora kommunala tuberkulossjukhusen, som fått
uppgiften att mottaga de mera framskridna fallen av tuberkulos. Numera
har förövrigt verksamheten vid länssanatorierna och de kommunala
tuberkulossjukhusen lagts så, att de användas såsom blandade
anstalter. De funktionera nämligen numera i allmänhet både såsom
sanatorier i egentlig bemärkelse, d. v. s. som vårdhem för börjande fall
av lungtuberkulos, och såsom sjukhus och asyler, d. v. s. såsom vårdanstalter
för framskridna eller obotliga fall av lungtuberkulos. I detta
arbete för vård och hjälp av de tuberkulösa har nu staten gjort en den
mest betydelsefulla insats, såsom framgår av följande tabell:''

Statsbidrag för uppförande eller inrättande av tuberkulosvårdanstalter

År	1910 ..................	............................ kronor	58,000
»	1911 ..................	................................ »	372,000
»	1912 ..................	................................. »	302,000
»	1913 ..................	............................... »	321,900
»	1914 ..................	................................ »	418,390
V	1915 ..................	................................. )-	540,200
))	1916 ..................	................................. »	620,950
		Summa kronor	2,633,440

Beviljade statsbidrag för driftkostnaderna vid tuberkulosvårdanstalter

år 1910 ..........			kronor	29,218: —
» 1911 ..........			»	201,131: so.
» 1912 ..........			»	250,428: —
» 1913 ..........			JO	311,225: 5 0.
>. 1914 ..........			)»	374,869: 5o.
>, 1915 ..........			»	486,014: —
» 1916 .........			»	539,632: —
» 1917 .........			»	659,290: 50.
		Summa	kronor	2,851,809: —
Trots de stora	insatser, som det emellertid	gjorts	av stat,	landsting, kommuner
enskilda, finnes	ett stort antal	tuberkulösa, som äro

i trängande behov av vård och hjälp, men som ändock icke kunna
■erhålla sådan. Detta gäller särskilt de mera framskridna och obotliga
fallen av tuberkulos. Många sådana vistas i sina hem i ett mer eller
mindre hjälplöst tillstånd, ofta i ett tillstånd av svåraste vanvård. Angående
antalet av dess sig i hemmet uppehållande fall av framskriden
lungtuberkulos finnas inga säkra statistiska uppgifter, men att deras
mantal är stort, framgår av den utredning, som år 1907 framlades av den
kungl. kommitté, som hade att utreda frågan om åtgärder för människotuberkulosens
bekämpande. Enligt denna utredning funnos i vårt land
år 1905 minst 30,000 personer med konstaterad lungtuberkulos. För
bedömandet av dessa sjukas behov av vård hade nämnda kommitté
insamlat en del uppgifter, vilka omfattade sammanlagt 14,538 fall av
konstaterad lungtuberkulos, således omkring hälften av det beräknade
antalet konstaterade fall. Av dessa 14,538 fall voro 5,973 i behov
av vård å sanatorium, 4,722 i behov av vård på annan anstalt, under
det att 3,788 ansågos, såväl med hänsyn till eget behov som till
smittofaran för omgivningen, kunna vårdas i hemmen. Då de fall,
som voro i behov av vård å anstalt, ehuru å annan anstalt än sanatorium,
säkerligen alla voro fall i mera framskridet stadium, så måste
man räkna med, att det endast av sådana fall finnes bortåt 10,000,
då ju alla i föregående punkt nämnda siffror måste fördubblas, om
de skola motsvara de ungefärliga verkliga siffrorna. Jämför man detta
förhållande med den omständigheten, att landstingen och kommunerna
ännu så sent som i slutet av 1916 förfogade över endast 3,780 sjukplatser
för vård av lungsjuka och att en god del av dessa platser
säkerligen voro belagda med fall, som lämpligen vårdas å sanatorier,
d. v. s. med fall i mvcket tidigt stadium av lungtuberkulos, så är

det tydligt, att ett stort antal fall av lungtuberkulos i framskridna
stadier vistas i sina hem och på grund av platsbrist ej kunna intagas
på anstalterna. Visserligen förhåller det sig så, att långt ifrån alla fall
av framskriden lungtuberkulos behöva vård å anstalt eller över huvud
taget behöva vård, men att så är förhållandet i vida större omfattning,
än som motsvarar tillgången på vårdplatser för dem, är alldeles säkert,
i all synnerhet som, enligt nämnda kommittés beräkning, minst 3U av
de lungsiktige äro att anse som medellösa. Otvivelaktigt är i alla
händelser, att en huvudanledning, varför ett stort antal tuberkulösa såväl
i senare som i tidiga stadier kvarbliva i hemmen, är, att tuberkulosanstalterna
ännu på långt när icke kunna mottaga alla, som där behöva
vårdas. Detta hindrar ju icke, att en del fäll förbliva i hemmen på
grund av obenägenhet att söka anstaltsvård. Vi hava således här att
göra med en stor grupp sjuka, för vilka staten ju principiellt åtagit sigstöra
förpliktelser, men där förpliktelsernas fullgörande icke fått den
nödiga utsträckningen. Man måste då a priori säga sig, att staten, om
lämplig utväg finnes att på annat sätt komma dessa sjuka till hjälp,
bör känna sig manad och ej bör vägra att anlita denna utväg. Och en
sådan utväg vore ju, att staten bidroge till anställandet av sjuksköterskor
med uppgift att, där så lämpligen ske kan och bör, hjälpa dessa sjuka
i deras hem.

Statens medverkan för beredande av vård åt de tuberkulösa
bär också icke inskränkt sig till understöd åt vårdanstalter, som till
vård emottaga personer lidande av tuberkulos. Sedan några år understöder
staten även dispensärverksamheten, eu verksamhet, som ju
avser dels att upplysa om, vad som behöver iakttagas, om tuberkulöst
sjuka skola vårdas i hemmet, dels att på olika sätt materiellt stödja
de sjuka eller deras familjer. Över utvecklingen av denna av Nationalföreningen
mot tuberkulos igångsatta dispensärverksamhet erhåller man
en överblick i följande tabell, som hänför sig till alla de dispensärer,
som kunna erhålla statsbidrag, d. v. s. till alla dispensärer utom dem
som anordnas av städer, vilka icke deltaga i landsting. (Dessa städer
äro Stockholm med 2 dispensärer samt Göteborg, Malmö och Norrköping
med vardera 1 dispensär.)

Dispensärernas inkomster år 1914 (38 dispensärer).

Statsbidrag ........................................................................... kronor — —

Anslag från landsting......................................................... » 31,050: —

)> )) Svenska Nationalföreningen mot tuberkulos
................:............................................................... t, 19,800: —

Anslag från länsföreningar mot tukerkulos

3> » kommuner......................................

Gåvor, räntor m. m.........................................

År 1915 (63 dispensärer).

Statsbidrag .........................................................................

Anslag från landsting ...................................................

» Svenska Nationalföreningen mot tuberkulos
................................................................................

Anslag från läpsföreningar mot tuberkulos ..............

)) » kommuner.....................................................

Gåvor, räntor m. m........................................................

År 1916 (71 dispensärer.)

Statsbidrag ...................................................................

Anslag från landsting ...............................................

)) 3) Svenska Nationalföreningen mot tuberkulos.
...........................................................................

Anslag från länsföreningar mot tuberkulos .........

3> )) kommuner................................................

Gåvor, räntor m. m....................................................

kronor	5,546: —
)>	30,839: —
»	43,476: —
Vronor	130,711: —
kronor	28,940: —
»	64,855: —
3)	27,509: —
33	17,647: —
33	71,409: —
))	50,910: —
Kronor	261,270: —
kronor	50,553: —
33	79,144: —
33	30,817: —
33	25,479: —
33	99,161: —
33	62,731: —
Kronor	347,885: —

Liknande synpunkter som beträffande de tuberkulösa gälla även
de sinnessjuka. Staten bar sedan långa tider åtagit sig omfattande förpliktelser
för underhåll och vård av dessa sjuka genom upprättande
och underhåll av sinnessjukanstalter, men långt ifrån alla sinnessjuka,
som behöva vård å sinnessjukanstalt, kunna av brist på utrymme där
intagas. Många sinnessjuka, som behöva vård å anstalt, vistas i sina hem,
ofta där lämnade utan tillsyn och hjälp, ja, ofta där utsatta för den
mest upprörande vanvård. Om staten på något sätt kan bidraga att
lindra dessa olyckligas öde, exempelvis genom att lättare möjliggöra
anställandet av sköterskor, som kunna öva någon tillsyn över de sinnessjuka
i deras hem, så skulle detta ju vara endast en direkt, men ringa
betungande fortsättning av en uppgift, som staten principiellt åtagit sig.

Som stöd för det sagda må följande anföras: Enligt sammandragen
av kyrkoherdarnas och hälsovårdsnämndernas uppgifter om sinnesStatsbidrag
för anställning av distriktssköterskor. 4

Sinnessjuk^

vård.

sjuka och sinnesslöa i riket år 1915 funnos nämnda år 17,807 sinnessjuka.
Enligt inom medicinalstyrelsen verkställd, ännu ej publicerad utredning
beräknas antalet vårdplatser, som är behövligt för sinnessjuka,
till bortemot 14,800. Omkring 3,000 sinnessjuka anses sålunda icke vara
i behov av vård å anstalt. Tydligt är, att just dessa sinnessjuka ofta
kunna bliva i behov av sjuksköterskas hjälp och tillsyn. Gentemot
det behövliga antalet vårdplatser, 14,800, '' är det tillgängliga antalet
vårdplatser dock endast 10,772, därav 9,089 å statens hospital samt
1,683 å länens upptagningsanstalter eller därmed jämförliga anstalter
•för städer. Åven om man härtill lägger, att omkring 1,700 sinnessjuka
vårdas å kommunala anstalter eller avdelningar för sinnessjuka,
så uppgår i alla händelser platsbristen till 2,328. Denna brist är nu
visserligen avsedd att fyllas, ity att riksdagen anslagit medel till två mra
hospital och till utvidgning av de senast öppnade hospitalen, varigenom
skulle erhållas sammanlagt 2,300 platser. Dock är att märka, att det
sammanlagda antalet platser nog i alla händelser dock icke kommer
att täcka minimibehovet, vilket gör att distriktssköterskor nog icke
sällan komma att bliva anlitade även för andra sinnessjuka än de ovannämnda,
som anses icke behöva anstaltsvård. Men även om det i en
snar framtid kan ordnas så, att alla sinnessjuka, som behöva vård å
anstalt, också kunna bliva intagna å sådana, så inträder nog ofta behov
av sköterskas hjälp under den tid, som förflyter från insjuknandet till
intagningen å anstalt.

Om man bortser från statens stora utgifter till hospitalens uppförande
och tar hänsyn endast till dess utgifter för deras underhåll, så
uppgingo dessa år 1915 till 8,637,463 kronor och år 1916 10,026,294
kronor.

Vad som här sagts om de sinnessjuka, gäller i tillämpliga delar
även om de sinnesslöa. Enligt sammandragen av kyrkoherdarnas och
hälsovårdsnämndernas uppgifter om sinnessjuka och sinnesslöa i riket
för år 1915 utgjorde anlalet sinnesslöa nämnda år 9,416. Denna siffra
är dock antagligen för låg, ity att medicinalstyrelsens specialutredning
i frågan år 1902 pekade på ett antal av över 13,000. Det antal vårdplatser
å anstalter, som för närvarande finnes för sinnesslöa (och fallandesjuka),
utgör 3,074, därav för bildbara 1,950 och för obildbara 1,124.
Enligt medicinalstyrelsens senaste utredning skulle det för obildbara sinnessföa
behövas 4,250 platser utöver det nu befintliga antalet. Angående
behovet av ytterligare platser för bildbara sinnesslöa synes där icke
föreligga någon nyare användbar utredning, varför senast hållna möte
för sinnesslövården, år 1916, gjorde en underdånig framställning an -

gående åvägabringandet av utredning rörande behovet av platser lör
sådana sinnesslöa.

Statens bidrag till vården av sinnesslöa (och fallandesjuka) utgjorde
är 1915 605,948 kronor och år 1916 630,956 kronor.

Åven gent emot de sinnesslöa bär staten således redan åtagit sig
avsevärda ekonomiska förpliktelser, bland annat lör att bereda dem vård
och uppfostran å anstalter, men av utrymmesskäl kunna endast en del
av de sinnesslöa erhålla anstaltsvård, de övriga vistas och vårdas respektive
vanvårdas i sina hem. Åven för dessa vanlottade skulle en av
distriktssköterskan övad tillsyn ofta kunna bereda någon bättring i deras
tillvaro.

Likartade synpunkter gälla för den stora gruppen av lyfta och
vanföra och av andra invaliditetstillstånd. Om man som vanför betecknar
endast »deri vilken på grund av dels vanförhetens grad och dels
den ekonomiska situationen ej kan själv övervinna det plus av svårigheter
i livets olika perioder, som eu vanförhet innebär», så linnes
enligt beräkning enbart av barn under 15 år över 8,000 vanföra i vårt
land. För vården av dessa vanföra barn har staten redan åtagit sig
betydande kostnader. Det belopp, med vilket staten bidrager enbart
till denna vård, utgör för år 1918 238,500 kronor, och fördelar sig
denna summa på följande sätt: Till kliniker vid vanföranstalterna i
Stockholm, Göteborg och Hälsingborg 80,000 kronor, till polikliniker
vid nämnda anstalter 9,000 kronor, till bidrag lör underhåll vid nämnda
vanföreanstalter av skol- och uppfostringshem 45,000 kronor, till understöd
åt undervisningsanstalterna för vanföra samt för bekostande av
dessa anstalters inspektion 69,500 kronor samt till bidrag för de vanföras
jämte vårdares resor till och från vanföreanstalterna eller de i
samband därmed anordnade skol- och uppfostringshemmen 35,000 kronor.
Härtill komma följande av riksdagen beviljade anslag: Till bidrag för
uppförande av byggnader för de nuvarande vanföreanstalterna tillsammans
259,500 kronor och därjämte 275,000 kronor till en ifrågasatt
anstalt i Sundsvall, allt förutom 238,000 kronor till provisoriska anstalter
i anledning av 1911 och 1912 års barnförlamningsepidemier.

Att en distriktssköterska, som känner befolkningen i sin ort, kommer
att gagna vanförevårdeu genom att förmå de vanföra eller deras anhöriga
att söka lämplig behandling för dem, är tydligt. Åven i övrigt
kan sköterskans övervakning här vara av stor humanitär betydelse, i tv
att denna övervakning kommer att hindra omgivningen att glömma
hänsynen till sina vanlottade anförvanter och medmänniskor.

För invalidvården gälla samma synpunkter som beträffande vården

Invalid- och
vanförcvård.

av vanföra barn. Om man med invalider menar alla personer, som
efter fyllda 16 år äro oförmögna att genom arbete försörja sig själv,
så är deras antal överväldigande stort. Enligt ålderdomsförsäkringskommitténs
undersökningar funnos i Sverige år 1908 ej mindre än 571,000
invalider, d. v. s. ungefär var sjunde individ över i6 år var ej arbetsför.
Definierar man invaliditet på nyss anfört sätt, så ingå emellertid i dessa
siffror också alla de, som äro varaktigt oförmögna till arbete på grund
av ålderdomssvaghet, tuberkulos, sinnessjukdom och alla obotliga kroniska
sjukdomar i övrigt. Till dem som äro invalider på grund av dessa
sjukdomar, har hänsyn redan tagits ovan, vid tal om allmän distriktsvård
och om distriktsvård för sinnessjuka och sinneslöa och för dem som lida
av tuberkulos. Däremot hava sakkunniga ej förut omnämnt den grupp
av invalider, vilkas invaliditet är en följd av olycksfall i arbete. Det
är just för dessa senare invalider, vilkas antal uppgår till många tiotusental
pålitliga statistiska sammanställningar över detta antal saknas), som samma
synpunkter göra sig gällande som för de nyssnämnda vanföra barnen. En
distriktssköterska, som känner befolkningen, skall ofta kunna förmå dessa
invalider att i tid och med tillräcklig intensitet underkasta sig den behandling,
som fordras för att invaliditetsgraden må bli så ringa som möjligt.
För alla invalider gäller det för övrigt numera, sedan 1913 års lag om
pensionsförsäkring införts, att staten för deras hjälp åtagit sig betydande
ekonomiska utgifter.

Vi se av ovanstående, att, om staten skulle lämna bidrag till anställning
av sjuksköterskor, vilkas uppgift skulle vara att vårda och
öva tillsyn över sjuka i deras hem, staten i många viktiga hänseenden
icke därigenom skulle åtaga sig principiellt nya förpliktelser; den skulle
endast, ehuru blott på ett mer begränsat och billigt sätt, bispringa
sådana sjuka, för vilkas vård den eljest redan åtagit sig betydande
bördor. Detta gäller, som vi sago, flera viktiga grenar av specialvårdeu,
tuberkulos-, sinnessjuk-, sinnesslö- och invalid vården, och gäller därtill
en del andra, här ej nämnda mindre omfattande former av specialvård.
Veu att staten principiellt betecknat även beredande av allmän sjukvård
såsom en statsuppgift framgår därav, att den beviljat betydande anslagtill
sjukkassorna. Detta statsanslag utgick år 1915 med 1,597,677 kronor,
och år 1916 med 1,621,300 kronor. Staten har ju för övrigt erkänt denna
princip redan genom anslagen till avlöning åt provinsial- och extra provinsialläkarne,
vilkas huvuduppgift ju är den allmänna sjukvården.

Lika stor betydelse, som sköterskorna skulle hava för vård och
tillsyn av de sjuka, komma de att hava som läkarnas hjälp vid deras
arbete till sjukdomars förebyggande. Goda sköterskor komma att å

landsbygden bliva hygienens och kulturens verktyg och budbärare i de
fattigas hem. De komma att bliva de närmaste förmedlarna för förverkligandet
av den allmänna hälsovårdens viktigaste principer med avseende
på det särskilda hemmets och deri enskilde individens hygien.
Med dessa sjuksköterskors hjälp kommer det att bliva möjligt att genom
direkt personlig påverkan utlära betydelsen av personlig hygien, av ordning,
av bostadens ans och vård, av födans tillagning, av barnens förnuftiga
vård o. s. v.

Det bär redan ovan antytts, i vilken vid omfattning staten har
ansett sig skyldig att verka för kunskapers spridande. Det vore val
överflödsgärning att här söka bevisa, att kunskaper i hälsovård och
sjukdomars förebyggande höra till de allra nyttigaste och viktigaste av
dessa kunskaper och att det måste anses för en statsangelägenhet av
den mest eminenta betydelse att sprida sådana kunskaper. I intim förbindelse
med spridning av kunskaper i allmän hälsovård stå åtgärderna
till sjukdomars förebyggande. Särskilt är ju profylaxen gent emot de
smittosamma sjukdomarna en den mest betydelsefulla gemensamma samhällsangelägenhet,
en angelägenhet, där staten själv alltid kraftigt ingripit.
Sjukdomsprofylaxen och hygienen äro ju till stor del olika sidor av
samma sak.

Vi skola emellertid något mer i detalj särskåda arten av de hälsovårdande
och profylaktiska uppgifter, som komma att möta vederbörande
sköterskor.

Till att börja med hava vi då här tillsyn av de fattigas bostäder.
Mången föreställer sig kanske, att en sådan tillsyn skulle vara särskilt
nödvändig i städerna med deras hopning av stora massor fattiga inom
små områden, men man behöver icke vara särdeles förtrolig med landsbygden
för att veta, att en sådan tillsyn med råd och anvisningar angående
bostadens och hemmets rätta vård och ans är lika eller ännu
mer behövlig på landsbygden. Det är ju självfallet, att sjuksköterskorna
ej kunna åstadkomma några väsentliga förändringar i svåra bostadsförhållanden,
det gäller ju här ekonomiska frågor av den mest omfattande
och djupgående betydelse, förhållanden, som ej kunna ändras genom den
mest noggranna bostadsinspektion. Men vad sköterskan bär kan visa,
är, hur mycket som kart vinnas även med små medel och med förnuftiga
anordningar.

Sköterskans tillsyn av hemmen blir ej endast en tillsyn av boningens
väggar, golv, eldstäder, avträden o. d., utan den blir även en tillsyn
över renligheten och ordningen i hemmen. Här bör en samvetsgrann
sköterska, utrustad med insikter, takt och vänlighet kunna åstad -

Tillsyn av
bostäderna.

Upplysningar
och råd
angående
personlig
hygien.

komma mycket gott. Detsamma gäller med avseende på den egna, rent
personliga omvårdnaden, vården om den egna kroppen genom renlighet,
kläder, genom undvikande av rusdrycker, tobak o. s. v.

Hushållning Icke minst betydelsefull kan sköterskans verksamhet vara med av °ehn7ng''a!l~

seende på folknäringen. Visserligen gäller med avseende på det fattiga folkets
näring, detsamma som gäller med avseende på dess bostadsförhållanden, nämligen
att densamma till väsentligaste del beror på sociala och ekonomiska förutsättningar,
som icke kunna ändras eller påverkas genom en sköterskas
ingripande. Icke desto mindre kan nog icke obetydligt vinnas genom en
sköterska, som är kunnig i hushåll och matlagning. Många goda råd kan
en sådan sköterska giva med hänsyn till födoämnens anskaffande, förvaring
och beredning, med hänsyn till förvaring och utnyttjande av
matrester, med hänsyn till användning av födoämnen, vilkas användbarhet
och värde hos oss allt för litet beaktas, med hänsyn till bekämpandet
av ovanor, missbruk och oförstånd vid födans beredning och förtäring
o. s. v., allt till fördel för vederbörandes ekonomi och hälsa.

Barnavård. Ett område, där sköterskans upplysnings- och rådgivande arbete

kan få den mest eminenta betydelse, är barnavården. Detta beror därpå,
att barnavården är ett område, där okunnighet, vidskepelse och gamla
inrotade ovanor hava ett så ödesdigert inflytande. Särskilt gäller detta
spädbarnsåldern, d. v. s. första levnadsåret. Det är visserligen omöjligt
att med siffror bestämma, huru många av alla sjukdoms- och dödsfall
bland de späda, som ytterst bero på de nämnda momenten och som
därför skulle kunna förekommas, men ingen, som har kännedom om
sjukdomsförhållandena inom spädbarnsåldern, torde anslå antalet sådana
undvikliga dödsfall till mindre än hälften av samtliga dödsfall eller antalet
undvikliga sjukdomsfall till mindre än hälften av samtliga sjukdomsfall.
Det är framför allt den bristande kännedomen om digivningens betydelse för
de späda barnens liv och hälsa samt om det riktiga sättet för späda och
äldre barns uppfödning i övrigt, som har så fruktansvärd betydelse för
barnen. Den fattiga befolkningen har ingen uppfattning om faran av
och det otillständiga i att tillgripa den onaturliga uppfödningen med
flaska och komjölk, i de fall då digivning kan genomföras. Vad läkarnas
och sjuksköterskornas propaganda för digivning åt de späda barnen
kan betyda, framgår av det förhållandet, att av 100 avlidna späda barn
80 hava dött, emedan de ej fått modersbröstet, utan uppfötts onaturligt,
vanligen med komjölk. Men undervisning i sättet att göra
flaskuppfödningen, då sådan ej kan undvikas, så litet farlig som möjligt
har också största betydelse. Nu har flertalet mödrar intet begrepp om
sättet att, då fl askuppfödning en gång tillgripits, dock göra denna för

barnet så litet farlig som möjligt. Mycket ödesdiger och ofta till döden
ledande är den överhettning, för vilken många späda barn utsattes
genom att, inbyltade i massor av klädesplagg, få ligga i överhettade
rum eller kök. I de nu nämnda och många andra avseenden kan en
i barnavård kunnig sköterska vara till största välsignelse.

T u b er ku 1 o s d i s p eu s ä r v ård e n innebär ju delvis vård av, delvis eko- Upplysningsnomiskt
understöd åt de tuberkulöst sjuka, som vistas i sina hem. Men
ett utav de viktigaste momenten i dispensärvården är att giva råd och vorden.
anvisningar till förhindrande av smittas överförande på den sjukes omgivning
samt råd och anvisningar till förekommande av sjukdomens
utbrott även i de fall, där smitta visserligen redan överförts, men sjukdomen
ännu ej utbrutit. Även dispensärvården innebär således ett
mycket viktigt moment av upplysande och profylaktisk verksamhet.

Åven vid de epidemiska sjukdomarna har sköterskan en viktig Upplysningar
roll som spridare av kunskap. Hennes uppgift är icke endast att vårda och
den sjuke, att isolera honom från omgivningen och att utföra desinfek- smittosjuktioner,
utan även att meddela kunskap och giva råd, som äro ägnade
att förhindra smittas spridande. För närvarande råder i nästan alla byggande.
fattiga hem okunnighet om de allra enklaste åtgärder till förekommande
av smittas spridning, då smittosjukdom utbrutit i familjen. Man får då
mycket ofta bevittna åtgärder, som verka fullkomligt som avsiktliga
experiment för smittas överföring.

Vi se sålunda, att de ifrågavarande sköterskornas uppgifter till stor sammanfattdel
komma att gälla områden, där staten sedan längre eller kortare tid 2iUrikistillbaka
åtagit sig betydelsefulla förpliktelser och stora ekonomiska upp- sköterskornas
offringar, ity att det gäller dels beredande av vård och hjälp åt tuberku- ohk^pp''
lösa och av epidemiska sjukdomar lidande, åt sinnessjuka, invalider,
lyfta och vanföra, dels förekommande av smittosamma sjukdomars utbredning
och dels spridande av kunskaper, som äro av högsta betydelse
för folkhälsan.

Därutöver komma nu också distriktssköterskorna att fylla en del
sjukvårds- och hälsovårdsuppgifter, som förut icke direkt understötts av
staten, exempelvis beredandet av vård åt vissa grupper av kroniskt
obotligt sjuka samt åt ett stort antal akut sjuka. Att staten emellertid
indirekt, genom stora bidrag åt sjukkassorna, ägnat omsorg även åt
dessa grupper av sjuka, har ovan antytts.

Sakkunniga tro sig hava genom ovanstående framställning givit
en tillräckligt belysande framställning av distriktsvårdens olika former * fattlig
och olika uppgifter. Vad åter beträffar antalet individer, som kunna kvantitativt
tänkas komma i åtnjutande av distriktssköterskornas råd, vård och hjälp, så

kan detta ej beräknas. Vad som med vissa siffror dock låter sig antydas
är, att redan det antal personer, som är i behov av egentlig
sjukvård och tillsyn, är överväldigande stort. Detta framgår redan
av en del ovan anförda siffror. Detsamma framgår ock av följande
tabell, som sakkunniga utarbetat med tillhjälp av de siffror, som offentliggjorts
i kungl. fattigvårdslagstiftningskommitténs år 1915 avgivna
betänkande. Denna tabell visar, vilka olika former av vård den offentliga
fattigvården bereder de av densamma varaktigt (fullt eller delvis) understödda.
Siffrorna gälla året 1907. Om vi bär främst taga hänsyn endast
till landsbygden, så utgör antalet understödda sjuka såsom vi se 15,621.
Utav dessa 15,621, i allmänhet av svåra sjukdomar lidande individer,
vårdas endast 4,937 (4,144 + 793) å sjukvårdsinrättning eller liknande
anstalt, under det att 3,282 äro intagna å fattigvårdsanstalt och icke
mindre än 4,139 vistas i sina egna hem och 3,217 äro utackorderade i
andras hem. Icke mindre än 7,356 (4,139 + 3,217), i allmänhet svårt
sjuka personer, lidande av sinnessjukdom, sinnesslöhet, vanförhet, tuberkulos,
svår kronisk sjukdom, fallandesjuka o. s. v., vistas således i egna
eller andras hem, i regel utan sakkunnig tillsyn och nog ej sällan utsatta
för direkt missvård. Men de 3,282 av ovannämnda sjuka individer,
som äro intagna å fattigvårdsanstalter, torde rätt ofta icke befinna sig
i bättre situation med hänsyn till den vård, de egentligen skulle behöva,
all den stund våra fattigvårdsanstalter ju endast undantagsvis förfoga
över personer, som äro kunniga i sjukvård, och all den stund dessa anstalter
i regel ej äro inrättade för att bereda sjukvård. Alla ovan anförda
siffror böra emellertid höjas åtskilligt, om man vill beakta alla
sjuka, som understödjas av fattigvården. Vidstående tabell upptager
nämligen endast de sjuka, som erhålla varaktigt understöd. Men därtill
kommer ett stort antal sjuka, som endast erhålla tillfälligt understöd av
fattigvården och som icke äro medräknade i denna tabell. Åven med
ett sådant tillägg angiver emellertid ovanstående sammanställning endast
en del av det verkliga sjukvårdsbehovet. Utom med av fattigvården
varaktigt eller tillfälligt understödda har man nämligen tusental eller
rättare tiotusental av fattiga eller mindre bemedlade sjuka, vilka icke
erhålla understöd av fattigvården och vilka väl skulle vara i behov av
sjukvård och tillsyn, men vilka icke med tillhjälp av egna eller anhörigas
medel kunna förskaffa sig sådan. Huru stort antalet medellösa, ej av
fattigvården understödda, hjälpbehövande sjuka är, låter sig ej ens tillnärmelsevis
beräknas. Men säkert tager man ej fel, om man utgår ifrån,
att deras antal är minst lika eller dubbelt så stort som antalet av de
av fattigvården understödda sjuka.

Särskilda grupper av varaktigt (fullt eller delvis) försörjda understödstagare, fördelade efter

understödsform är 1907.

		1,	a n (	1 8 b y	S <1 «	1		s t	ä d e	0	c ti k	ö p i	» K	a r
		a“		—	Z-				&			•2-
		_cg	©	S3Q	''/				ds v			Öl
	93 O a 2 CD	© p o sr o 2 ds	genom omgång (rotegång)	I ds’ < er. er-	jukvårdsin rättningar	i andra anstalter	X © P	i ©	© p pr ris	_^ds 2 2- © © a ers 3 5° © ers 3 -''ds P° =3 ers	? ds’ 1 TO	PT 1 Cfi. -t p: ds P -1	i andra anstalter	X c
''Sinnessjuka .............................	397	627	7	577	3,592	331	5,233	56	20	—	1,465	1,052	46	2,639
jSinnesslöa (idioter) incl. barn.........	1,026	1,395	32	1,124	77	447	4,101	137	88	—	417	3	285	930
Dövstamma ocli blinda ..............	320	250	9	256	10	256	1,094	141	18	—	115	—	77	351
		198	3	351	7	17	1,051	273''	20	_	254	86	31	664
! Tuberkulösa (incl. barn) ...............	555	191		173	131	5	1,055	746;	41	—	1,113	105	10	2,015
!Svårare kroniskt sjuka (incl. barn)	Bil	359	9	441	301	27	1,941	1,350	35		1,980	155	36	3,556
Genom dryckenskap förfallna.........	352	86	—	185	11	3	337	591	5	—	2,135	7	1	2,739
Fallandesjuka (incl. barn) ............	203	in	—	175	15	5	509	61	ii	—	96	25	4	197
Summa varaktigt försörjda sjuka
understödstagare	4,139	3,217	46	3,282	4,144	793	15,6211	3,355\|	238	—	7,575\| 1,433	490	13,091
Orkeslösa, ej hänförliga till någon av föregående rubriker .................. Övriga varaktigt försörjda understöds-	29,956	6,241	96	14,386	400	39	51,118	10,803	346	—	6,574	86	30	17,839
tagare .................................	37,619	10,890	43	10,956	815	255;	60,578j	23,918\|	6,099	—	3,896	674	399	34,986
Summa icke i egentlig mening sjuka
understödstagare	67,575	17,131	139	25,342	1,215	294	111,696	34,721	6,445	—	10,470	760	429	52,825.

Vi se således, att redan den egentliga sjukvård, som skulle behövas
för fattiga medellösa, vilka lida av svåra kroniska sjukdomar,
innebär en omfattande uppgift. Tager man så hänsyn till alla de andra
ovan skildrade uppgifterna, så finner man, att distriktssjukvården kommer
att finna talrika, vidsträckta arbetsfält. Ingen som något övertänkt,
vad de ovan anförda siffrorna innebär, skall förvåna sig Över, att sakkunniga,
som vi nedan skola se, föreslå statsbidrag för beredning av
vård och hjälp åt här omnämnda hjälpbehövande. Vad mången däremot
Statsbidrag för anställning av distriktssköterskor. 5

kan förvåna sig över, är, att totalsumman av det bidrag, med vilken
statskassan, om sakkunniges förslag blir antaget, kommer att betungas,
är av jämförelsevis så måttlig storlek. Antalet av dem, som kunna
tänkas komma under distriktsvårdens omfattning, synes nämligen på
grund av det ovan anförda så stort, att distriktsvården måste te sig"
som en rent överväldigande uppgift. Att de ekonomiska krav, som
ställas för dess tillgodoseende, ändock kunna bliva rätt måttliga, beror
dels därpå, att distriktsvården, ehuru den är en effektiv form av
vård, dock är den billigaste av alla vårdformer, dels därpå att distriktsvården
för de olika individerna i regeln innebär en mer kortvarig,
ofta så att säga mer tillfällig vård. En distriktssköterska räcker därför
till för ett ojämförligt större antal sjuka per år än en anstaltssköterska.
Härtill kommer, att en distriktssköterska i regeln fyller ett
flertal uppgifter samtidigt. Samtidigt som hon i ett hem vårdar en
sjuk, meddelar hon i detta hem upplysningar till förekommande av
smittas spridning, upplysningar angående bostadens ans och vård, angående
personlig hygien, matlagning o. s. v.

4 KAPITLET.

Ö5

De huvudskäl, som tala för bidrag av statsmedel för
anställning av distriktssköterskor.

Det väsentliga motivet för ett ingripande från statens sida ligger
naturligtvis i samhällets önskan och förpliktelser att dels bringa hjälp
åt sina mest olyckliga medlemmar, nämligen åt dem, som samtidigt äro
både fattiga och sjuka, dels söka förekomma sjukdom och nöd. Statens
önskan och förpliktelse härutinnan skulle ju kunna tillgodoses även på
det sättet, att staten genom lag förpliktade kommunerna eller landstingen
dels att bereda erforderlig sjukvård åt alla fattiga sjuka antingen
genom att intaga dem på anstalt eller genom att bereda dem hjälp i
deras egna hem, dels att vidtaga de ovan antydda åtgärderna till sjukdomars
förekommande och till förbättring av befolkningens hälsovård
och upplysning i hälsovårdsangelägenheter. Eventuellt skulle då kommunernas
eller landstingens förpliktelser utsträckas icke blott till de
fattiga, utan även till de mindre bemedlade. Möjlighet att genom
sådan lagstiftning nå de här avsedda syftemålen skulle emellertid, liksom
då det gäller ett stort antal andra samhällsangelägenheter föreligga,
endast om alla de olika kommunerna eller åtminstone alla landstingen
befunne sig i god ekonomisk situation och om hjälpbehovet vore något
så när jämnt fördelat över landets alla kommuner resp. län. Då så
emellertid icke är förhållandet och då — för den händelse att även denna
del av sjukvården liksom den allmänna sjukvården i övrigt med undantag
av sinnessjukvården skulle anses utgöra en landstingens skyldighet
och genom lagstiftning åläggas dessa — de härmed förenade utgifterna
skulle kunna bliva så betydande och verka så ojämnt, att de olika landstingen
härigenom skulle bliva i anmärkningsvärd mån olika beskattade, så
bliver naturligtvis enda utvägen, att statskassan får i större eller mindre
omfattning träda emellan för bestridande av utgifter, som eljest skulle
på ett högst olika sätt tynga olika trakter. Det är ju ock denna

Allmänna
synpunkt er.

Statsbidrag
utgår för likanade
sjukva-dsäridamål.

Fördelar för
statskal san.

princip, som staten redan tillämpat för lösandet av bland annat just
en hel del sjukvårdsutgifter, såsom närmare framgår av den i näst föregående
kapitel lämnade redogörelsen.

I föregående kapitel påpekades också, att det bidrag av statsmedel,
som ifrågasättes för distriktsvården, i mycket gäller alldeles likartade sjukvårdsangelägenheter,
för vilka statsbidrag redan utgår. Staten lämnar
redan högst betydande bidrag för sinnessjukvården, sinnesslövården, tuberkulosvården,
för vården av lyfta och vanföra och genom bidragen till
sjukkassorna indirekt även till den allmänna sjukvården. Det bidrag, som
ifrågasättes för distriktsvården, bliver strängt taget endast en utökning och
därtill en jämförelsevis ringa utökning av de bidrag, staten redan beviljar
för likartade sjukvårdsändamål. Det gäller här till stor del att bidraga till
beredning av sjukvård åt sådana sjuka, vilka måste stanna i sina hem
endast därför, att plats å sjukvårdsinrättning icke kan beredas för dem,
och vilka endast på grund av denna platsbrist icke komma i åtnjutande
av det av statsmedel utgående bidraget till sin vård. Funnes tillräckligt
antal platser å anstalterna, så skulle statens bidragsskyldighet till dessa
sjukas vård vara given. Icke utan ett visst berättigande kan det således
sägas, att staten står i skuld till dessa i sina hem varande sjuka både
för bristande plats å vårdanstalterna och för uteblivet bidrag till sjukvård.

Det sades nyss, att staten med ett visst fog kan sägas stå i skuld
till eu del sjuka, som nödgas stanna i sina hem i stället för att bliva
intagna å sjukvårdsinrättningar. I föregående kapitel påvisades också,
att antalet vårdplatser å de sjukvårdsanstalter, som till större eller
mindre del drivas med tillhjälp av statsbidrag, är för litet. Det behov
av ökat sjukvårdsutrymme, som sålunda ständigt gör sig gällande,
tvingar också ständigt fram nya anslag från statens sida till nybyggnader
och utvidgningar av de olika anstalterna och till ökade statsanslagför
deras drift. Möjlighet att få vård i hemmet är emellertid ofta en
viktig anledning till att de sjuka ej söka och ej behöva söka sig in
på anstalterna. Dessas utrymme kommer härigenom andra till godo,
och behovet av anstalter och behovet av utrymme å dem hålles härigenom
nere på en lägre siffra, än vad eljest skulle vara fallet. Härigenom
inbesparar det offentliga och särskilt också staten stora medel
för anläggningskostnader och drift av anstalter, en omständighet, som
bör tagas i övervägande, vid bedömandet av frågan om statsunderstöd
för beredande av sjukvård i fattiga hem.

Aven i ett annat avseende kunna distriktssköterskor medföra vissa
besparingar för statskassan, nämligen genom tillsyn av vanföra och
invalider. Den nya lagen om pensionsförsäkring innebär utom allmän

ålderdomsföivältring dels en lida folket omfattande försäkring mot
invaliditet och dels understöd av behövande ej arbetsföra individer.
Denna lag ålägger staten betydliga ekonomiska uppoffringar. Det är
nu tydligt, att antalet invalider måste avsevärt reduceras eller att
graden av invaliditet ofta måste minskas, om man har tillgång på
personer, som väl känna befolkningen och äro skickade att tidigt uppspåra
alla fall, vilka kunna befaras bliva invalider, om de ej bliva
i tid behandlade, eller som kunna övervaka, att lägre grad av invaliditet
ej i onödan övergår till högre grad av invaliditet. Om distriktssköterskorna
erhölle ett visst mått av för ändamålet avpassad utbildning,
skulle de kunna göra avsevärt gagn i här antytt avseende.
De skulle, när lämpligt tillfälle därtill bjuder sig, kunna till behandling
sända fall, som eljest skulle bliva invalider eller få sin invaliditet försämrad.
Orsaken till, att en lindrigare grad av invaliditet övergår till
högre grad av invaliditet, är ofta rent psykisk. Individen i fråga har
en gång kommit ur arbetet och har svårt att sedan komma in i det
igen, även om hindren härför ej äro oöverkomliga. Detta isynnerhet
om vederbörande nödgas övergå från en sysselsättning till en annan,
som han förut ej haft. Här kan säkerligen en psykisk påverkan av
insiktsfulla och intresserade personer och särskilt då också av distriktssköterskor
åstadkomma en del gott både för den sjuke och statens
ekonomi. Det är högst sannolikt, att eu viss besparing av de utgifter,
staten skulle få vidkännas för anställning av distriktssköterskor, skulle
vinnas genom de sålunda minskade utgifterna för invaliditetspensioner
och understöd.

Som ovan påpekats kommer distriktssköterskornas verksamhet till
stor del att bliva av upplysande och förebyggande art, en verksamhet
således, för vilken staten alltid inträtt med frikostig hand. Men en
verksamhet, som går ut på att genom upplysning och profylax minska
antalet sjukdomsfall, är av största ekonomiska betydelse för hela samhället.
Genom en sådan . verksamhet inbespara staten, kommuner och
enskilda stora summor i sjukvårdsutgifter och genom en sådan verksamhet
minskas totalantalet förlorade arbetsdagar. Resultatet av eu
sådan verksamhet bliver då också en bättre ekonomisk situation hos
befolkningen och därigenom möjligheter till ökad inkomst för statskassan.

Hur pass gynnsamt en ordnad distriktsvård kan verka för statskassan,
låter sig naturligtvis ej beräknas med någon som helst grad av
säkerhet, men sakkunnige hålla det ej allt för osannolikt, att de utgifter,
som komma att åsamkas staten genom bidraget för distriktssköterskors
anställning, kan komma att efter hand uppvägas av genom deras verk -

Humanitära

synpunkter.

samhet föranledda minskningar i statsutgifterna. Men även om man vill
bortse från detta, så vilja sakkunnige tillstyrka ett sådant bidragredan
på grund av den stora socialt humanitära uppgift, det bär gäller
att tillgodose. Av bur stor betydelse denna socialhumanitära uppgift
är, framgår av de siffror, som sakkunnige ovan anfört och som i
någon mån tillåta ett bedömande av behovet av egentlig sjukvård å landsbygden.
Redan dessa siffror tala ett språk, som gör ord överflödiga,
och ändock representera dessa siffror endast ett bland många andra
behjärtansvärda önskemål, som behöva och kunna tillgodoses genom en
god distriktsvård.

Ehuru sakkunnige med det ovan sagda tro sig hava tillräckligt
motiverat, varför de anse statsbidrag för anställning av distriktssköterskor
berättigat, vilja de dock anföra åtminstone ännu en omständighet, som
tydligen angiver, att avvisandet av detta krav måste te sig som en
inkonsekvens. Denna omständighet är förhandenvaron av statsbidragför
provinsial- och extra provinsialläkarnas avlöning, d. v. s. statsbidragför
distriktens läkarvård. Kravet på statsbidrag även för sjukvårdens
tillgodoseende bör då te sig nog så rimligt.

5 KAPITLET.

Vilka organisationer böra sörja för distriktssjukvården och
erhålla statsunderstöd för densamma.

Härvid är först att märka, att distriktssjukvården antingen kan
ordnas så, att samma myndighet dels direkt handhaver och ansvarar för
sjukvårdens behöriga gång, dels också samtidigt bekostar densamma och
sörjer för att den funktionerar i behövlig utsträckning. Men man kan
ock tänka sig en annan anordning. Man kan exempelvis tänka sig, att
landstingen taga på sig endast den senare uppgiften, d. v. s. att landstingen
skulle — eventuellt med statsbidrag — organisera samt bekosta
distriktsvården och speciellt också ansvara för att tillräckligt antal sjuksköterskor
finnas inom resp. områden, under det att ledningen av verksamheten
inom de olika områdena handhaves av de resp. primärkommunerna
eller av sammanslutningar av primärkommuner.

Med avseende på dessa frågor hålla nu sakkunnige före, att landstingen
ej själva böra direkt handhava sjukvården. Landstingen kunna
ej så lätt utöva sådan verksamhet å alla de olika orterna i resp. län;
avstånden äro för stora och ärendena alltför mångfaldiga, alltför speciella
och därtill ofta också alltför brådskande för att lämpligen tillåta
en sådan organisation. Åven det sätt, varpå sjuk- och hälsovården för
närvarande äro organiserade i vårt land, talar för att distriktssjukvårdens
mera direkta handhavande ej överlåtes på landstingen. Landstingen
handhava ju ej direkt vården å lasaretten, sjukstugorna eller å andra
vårdanstalter. Landstingen sörja endast för att tillräckligt antal vårdplatser
finnas, de bestämma huvuddragen av organisationen och bestrida
helt eller delvis kostnaderna för resp. sjukvårdsanordning, men det mer
direkta handhavandet, den mer direkta ledningen av sjukvården tillkommer
särskilda, lokala nämnder och styrelser. Om det förslag till
epidemisjukvårdens ordnande, vilket år 1915 framlagts av den av
Kungl. Maj:t tillsatta kommittén, blir antaget, så kommer också epidemisjukvården
att bliva organiserad på sist antydda sätt, d. v. s. så att

Allmänna

syti/punkter.

landstingen bliva skyldiga sörja för, att vård kan beredas smittosam t
sjuka å anstalt, när så behöves, och att bestrida kostnaderna för denna
vård, under det att lokala hälsovårdsnämnder (visserligen icke primärkommunernas,
utan de för provinsialläkaredistrikten föreslagna) närmast
handhava sjukvården. Trots att det i de ovan anförda exemplen mest
gäller de mera enhetliga förhållandena vid sjukvård å anstalter, hava sålunda
landstingen intet att göra med sjukvårdens direkta handhavande. Så mycket
mindre får då ifrågasättas något sådant, då det gäller det direkta handhavandet
av den till art och ort så söndersplittrade distriktsvården.

Visserligen hava 5(5 av de av sakkunnige tillfrågade provinsialoch
extra provinsialläkarna uttalat sig för att distriktssjukvården bör
»bestridas», »handhavas» eller »ordnas» av landstingen, men torde dessa
uttryck icke innebära en önskan, att landstingen skola direkt handhava
denna vård. Aven det stora flertalet av dessa 56 läkare torde
hava menat, att landstingen skulle ha att tillse, att tillräckligt antal
distriktssköterskor finnas i resp. orter, att distriktsvården bedrives på
behörigt sätt och att landstingen skulle ha att med eller utan statsbidragoch
med eller utan bidrag av de särskilda kommunerna bestrida omkostnaderna
för denna vård.

Sakkunnige ha med uttrycket sörja för distriktsvården avsett just
dessa uppgifter, däremot icke sjukvårdens direkta handhavande, och
vilja sakkunnige i detta kapitel söka klarlägga sin uppfattning om, vilka
myndigheter, som lämpligen böra sörja för distriktssjukvården. Naturligt
är, att det statsbidrag, som eventuellt kommer att beviljas för anställning
av distriktssköterskor, också överlämnas till den myndighet,
som i första hand har att sörja för distriktssjukvården.

Då staten självfallet icke själv bör i första hand sörja för distriktssjukvården,
så har man huvudsakligen att mot varandra väga lämpligheten
av att denna uppgift överlåtes och att eventuellt statsbidrag överlämnas
antingen till kommuner, till mindre grupper av kommuner eller
till landsting. A priori kan man också tänka sig den möjligheten, att
statsunderstöd även utdelas till föreningar, stiftelser, bolag o. s. v. eller
t. o. in. till enskilda personer, som anställa sjuksköterskor med uppgift
att vårda sjuka i deras hem och bekosta deras verksamhet. Ty om
beredning av sjukvård åt fattiga i deras hem samt förbättring av de
lattigas hygien, barnavård o. s. v. hava verklig social betydelse och
sådan betydelse, att staten bör understödja strävandet att bereda sådan
vård och framkalla sådan förbättring, så finnes det intet verkligt avgörande
skäl att begränsa statsunderstödet till endera kommuner eller
landsting resp. till kommuner och landsting. Man kan då tvärtom med

fog uttala sig; för statsbidrag icke endast till kommunala organisationer,
häri inbegripet landstingen, utan även till enskilda ekonomiska eller
sociala organisationer ocli till enskilda personer, under förutsättning
naturligtvis, att även dessa enskilda organisationer eller enskilda personer
själva avsevärt bidraga till de bär avsedda uppgifternas tillgodoseende.
Fn sådan frikostighet från statens sida skulle säkerligen leda till ytterligare
frikostighet från de enskilde, och därmed skulle man snabbast na
målet: Största möjliga och bästa hjälp åt fattiga, sjuka och nödställda.

Förutsätta vi emellertid, att staten icke understödjer all antydd
verksamhet, utan att den begränsar sig härutinnan, så är det självfallet,
att staten i första hand bör lämna understöd åt kommunala organisationer.
Sakkunniga skola därför i första hand diskutera, till vilka kommunala
organisationer understödet lämpligen bör utgå. Då besvarandet
av denna fråga ju är enkel, om det gäller städerna, kommer framställningen
här egentligen endast att röra sig om, hur frågan skall besvaras
med hänsyn till landsbygden.

Statsunderstöd för distriktssjukvård å landsbygden kan tänkas
utgå antingen till kommuner, som med eller utan bidrag av landstingsörja
för beredning av vård åt sjuka i deras hem, eller ock åt landsting,
som med eller utan särskilda bidrag av kommun åtaga sig samma uppgift.
Statsbidraget kan således tänkas utgå, vare sig kommun eller
landsting i första hand bekostar, anordnar och ansvarar för distriktssjukvården.
Åtskilligt talar för det lämpliga i att kommunerna själva i
första hand få sörja för denna sjukvård. Det är ju tydligt, att lokalintresset
är en kraftig hävstång till åstadkommande av förbättringar och framsteg.
Medborgarna hava ju alltid ett särskilt vaket intresse för sin
egen lilla krets, och detta lokalintresse leder ju ytterligt ofta till vackra
och betydelsefulla insatser. Talrika kommuner skulle, om de veta, att
ingen annan sörjer för deras sjukvård, lätt besluta sig för att själva
anskaffa de medel, som utöver statsbidraget fordras för sköterskornas
anställning. Då kommunerna därtill i alla händelser skulle närmast handhava
sjukvården, så skulle man sålunda få en fullständigt genomförd
kommunal organisation av hela uppgiften, vilket just kunde väntas särskilt
stegra intresset för densamma.

Å andra sidan innebär en sådan kommunal reglering av distriktssjukvården
vissa nackdelar. Vissa för sjukvården särskilt intresserade
småkommuner skulle anställa sköterskor och erhålla bidrag av staten,
ehuru folkmängden i resp. kommun icke är stor nog att lämna sköterskan
tillräckligt med arbete. Man skulle då för att rättvist kunna fördela
statsbidraget nödgas låta detsamma utgå med olika belopp allt efter
Statsbidrag för anställning av distriktssköterskor. 6

Kommuner na
sörja för
distriktssjukvården.

Provinsialläkaredistrikten

sörja för
distriktssjukvården.

kommunens ytinnehåll, folkmängd o. s. v., en åtgärd, som, dock knappast
verkar tilltalande. Den antydda olägenheten skulle kanske också kunna
avhjälpas därigenom, att två eller flera kommuner enades om att anställa
en gemensam sköterska, men huru ofta ett sådant samarbete kan
komma till stånd, är omöjligt att beräkna. Den ofta framträdande
svårigheten att få till stånd samarbete mellan olika närliggande kommuner
kommer emellertid nog att göra sig så starkt gällande även
i här föreliggande fråga, att en kommunal reglering av afl statsunderstödd
distriktssjukvård redan på grund härav ej lätt låter sig genomföras
utan onödiga uppoffringar av statsmedel! Till sådana leder en
av primärkommunerna organiserad distriktssjukvård även av andra anledningar.
Den geografiska begränsning, en kommun har, utgör ofta eu
ytterst olämplig gräns för en sköterskas Amrksamhetsområde. Hennes
arbetskraft skulle åtminstone ofta kunna utnyttjas på ett mycket mer
rationellt sätt, om hennes verksamhetsområde begränsades alldeles oberoende
av de geografiska kommungränserna. Kommunal anställning av
de olika sköterskorna inom ett län försvårar eller omöjliggör också tillfälliga
behövliga förändringar i sköterskornas verksamhetsområde. En
sköterska skulle under viss tid kunna få sitta i sin kommun utan nämnvärd
sysselsättning, under det att sjukligheten i en angränsande
kommun samtidigt är så stor, att den där anställda sköterskan icke
räcker på långt när till för alla föreliggande uppgifter.

Man kan tänka sig, att distriktssjukvården lämpligen skulle
kunna ordnas så, att den övertoges av provinsialläkaredistrikten. Den
första fördel, som härav skulle följa, vore, att provinsialläkaren, som
enligt nedanstående förslag i regel torde bliva sköterskans närmaste
förman, därigenom lättare skulle få tillfälle att utöva ledning och tillsyn
över sköterskans arbete. Om det av den särskilda kung], kommittén
år 1915 avgivna förslaget till ny hälsovårds- och epidemistadga
för riket bliver antaget, så kommer det att i varje provinsialläkaredistrikt
finnas en särskild hälsovårdsnämnd. Man skulle då också i
denna hälsovårdsnämnd få eu synnerligen lämplig styrelse för distriktssjukvården.

Provinsialläkaredistrikten äro emellertid från andra synpunkter åtminstone
tills vidare olämpliga såsom enheter i distriktssjukvården. Det
finnes visserligen, exempelvis i Norrland, en del distrikt, som bestå av
en enda kommun, men i allmänhet bestå distrikten av många kommuner.
Exempelvis finnes det också i Norrland provinsialläkaredistrikt med
många, ända upp till 15 kommuner och i andra delar av landet distrikt
med dubbelt så många eller ändå fler kommuner. Att nu sammanjämka

många olika kommuners intressen skulle stöta på alldeles samma svårigheter,
som nyss påpekades beträffande möjligheten att genom frivillig
överenskommelse sammanföra flere kommuner till ett sjukvårdsdistrikt.
Vidare äro provinsialläkaredistrikten ganska ofta underkastade förändringar
genom utbrytande av en eller flera kommuner till extra provinsialläkaredistrikt
eller genom omreglering av distrikten, och de sakna således
nödig stabilitet. Viktigast av allt är dock, att provinsialläkaredistrikten
icke hava någon beskattningsrätt och att de ej bilda ekonomiskt avgränsade
organisationer. Under sådana förhållanden måste eu av provinsialläkaredistrikten
driven verksamhet, så väl dess tillvaro och omfattning
som sättet för kostnadernas fördelning, bero på en överenskommelse
mellan de olika kommunerna inom distriktet, och en sådan
torde i ett distrikt med flere kommuner, såsom antytts, vara svår eller
omöjlig att åstadkomma. Denna omständighet har också gjort, att den
ovannämnda hälsovårdsstadgekommittén icke ansett det vara möjligt att
låta ens de relativt små utgifter, som komma att betingas av verksamheten
i provinsialläkaredistriktens hälsovårdsnämnder, bestridas på annat
sätt än genom av landstingen anslagna medel. Sakkunnige anse pa
grund härav, att provinsialläkaredistrikten åtminstone icke för närvarande
kunna handhava organisationen av och sörja för distriktssjukvården.

Däremot är det icke uteslutet, utan kanske rätt så sannolikt, att
provinsialläkaredistrikten framdeles komma att bliva de organisationer,
som var för sig sörja för och ordna sin distriktssjukvård. Åtminstone
hava många provinsialläkare uttalat sig för en sådan anordning. De
av hälsovårdsstadgekommittén föreslagna hälsovårdsnämnderna för provinsialläkaredistrikten
komma kanske också att verka i samma riktning.
Men även om förhållandena icke skulle komma att gestalta sig så, utan
på det sätt, som strax nedan antydes, komma provinsialläkaredistrikten,
om de få den åt dem av hälsovårdsstadgekommittén tillärnade uppgiften
att bilda enhetliga hälsovårds- och epidemidistrikt, säkerligen att
få stort inflytande på distriktsvården. Tv under sådana förhållanden
komma väl landsting, som själva sörja för distriktsvård, ofta att åt dessa
hälsovårdsnämnder överlämna det direkta handhavandet och den omedelbara
ledningen av distriktssjukvården. Dessa hälsovårdsnämnder komma
väl då i alla händelser att ofta få yttra sig angående behovet av distriktssköterskor
i resp. provinsialläkaredistrikt. Under sådana förhållanden kan
det vara av intresse att veta, huru många distriktssköterskor som för närvarande
anses behövas i resp. provinsialläkaredistrikt. Säkraste upplysninghärom
hava sakkunnige ansett sig få genom att tillspörja provinsialläkarne.
I tabell 3, bil. 1, finna vi därför även eu sammanställning av provinsial -

Landstingen
sörja för
distrikts sjukvården.

och extra proviusialläkarnes uppgifter angående behovet av distriktssköterskor.

Återstå landstingen. Genom kung], förordningen angående landsting
ha dessa bland annat fått i uppdrag att sörja för hälso- och
sjukvården inom resp. län, och arbetet härför har i allt högre grad tagit
landstingens intresse och offervillighet i anspråk. Landstingens utgifter
för hälso- och sjukvård utgöra nu ock den ojämförligt största posten i
deras utgifter. Förutom den hittills drivna vården å lasarett och sjukstugor
hava landstingen under sista åren åtagit sig en stor del av
tuberkulosvården genom uppförande av länssanatorier. Enligt kungl.
fattigvårdslagstiftningskommitténs förslag kommer landstingens skyldighet
att sörja för vården av medellösa tuberkulösa å anstalter, i den
män kostnaderna för denna vård ej gottgöras av staten, att bliva obligatorisk.
Detsamma kommer, om nämnda kommittés förslag blir antaget,
att bliva fallet med anstaltsvården för en del sinnessjuka, för sinnesslöa,
lallandesjuka och vanföra samt i viss mån även beträffande anstaltsvården
för personer lidande av andra svåra kroniska åkommor. I somliga län,
såsom Västerås och Nyköpings län, ha landstingen även redan ordnat
epidemivården. Kommer förslaget till ny epidemistadga att stadfästas,
så blir epidemisjukvård en skyldighet för samtliga landsting.'' Slutligen
ha landstingen redan i stor utsträckning organiserat eller lämnat bidragför
organisationen av distriktssjukvård, vare sig det nu gällt distriktssjukvård
i allmänhet eller mera speciell distriktssjukvård såsom dispensäreller
epidemivård. Av tabell 1, bil. 1, framgår, att av sammanlagt 440
distriktssjuksköterskor, angående vilkas anställning upplysning lämnats,
170 voro avlönade uteslutande av kommuner och 93 avlönade av kommuner
med bidrag av landsting, under det att 177 voro avlönade uteslutande
av landsting. Av sammanlagt 50 för landsbygden anställda
dispensärsköterskor, om vilka upplysningar lämnats, var 1 avlönad uteslutande
av kommun, 37 av kommun med bidrag av landsting och 12
uteslutande av landsting (se bil. 1, tabell 2).

Inom landstingen har alltså tydligen visats mycket stort förstående
för sjukvårdens krav och samlats en ej obetydlig erfarenhet härom;
deras befattning med sjukvård kommer efterhand att allt mer utsträckas''
och de synas därför väl skickade att taga även distriktssjukvården om
hand. Man skulle ju möjligen kunna hysa den farhågan, att landstingen
ej skulle tillräckligt eller på lämpligt sätt tillgodose sjukvården inom
alla olika delar av länen, utan att en eller annan kommun skulle förmena
sig vara tillbakasatt. Risken härför är nog ej stor, då landstingen äro
sammansatta av män från alla delar av länen, vilka nog sörja för lokal -

intressenas tillvaratagande och äga kännedom om och erfarenhet av olika
trakters behov även i sjukvårdshänseenden. Vikten därav, att landstingen
hava rättighet att besluta om för länet gemensamma utgifter, är ju självklar.
Sakkunnige hålla således före, att landstingen äro de myndigheter,
som skulle vara bäst skickade att organisera även distriktssjukvården.

För den händelse landstingen skulle önska övertaga även nu
föreliggande sjukvård, så Unge frågan säkerligen eu lycklig lösning.
Sakkunnige anse därför, att den mening, som kommer att uttalas av
landstingen, då detta ärende, såsom säkerligen sker, remitteras till dem,
bör i främsta rummet beaktas.

Så som denna fråga nu ligger, synes saken lämpligast kunna och Sakkunniges
böra ordnas på följande sätt: Därest landsting beslutar sig vara berett 0“ga att

fullständigt genomföra distriktssjukvård inom landstingsområdet med nisationens
erforderligt antal sköterskor, må, efter Kungl. Maj:ts prövning av den hnvudf°rmerplan
däröver, landstinget antagit, statsbidrag enligt grunder, som i ett
senare kapitel angivas, därtill utgå. 1 vilken mån i sådant fäll övriga,
av staten icke bestridda kostnader komma att fördelas mellan landsting
och kommunerna, blir det landstingets egen angelägenhet att — eventuellt
efter avtal med kommun, som önskar del i distriktssjukvård —
avgöra. Där åtagande, som här angivits, föreligger från landstingets
sida, bör kommun, tillhörande landstingsområdet, icke äga att direkt
och självständigt uppbära statsbidrag för distriktssjukvård.

Kommun, belägen inom anuat landstingsområde, beträffande vilket
icke sådant beslut fattats av landstinget, äger, därest den ensamt för sig
eller i förening med annan kommun beslutit anställa sköterska och ordna
distriktssjukvård, som fyller nedan angivna betingelser, att efter Kungl.

Maj:ts prövning därtill erhålla statsbidrag enligt nedan angivna grunder.

Att sakkunnige ansett sig kunna och böra förorda alternativt statens intresbåda
dessa organisations- och bidragsformer, beror därpå, att frågan om frågtnanden
sjukvårdens reglering av den ena eller andra kommunala organisationen myndighet,
icke har så särskilt djupgående betydelse från statens synpunkt sett. diZirikuStaten
måste naturligtvis uppställa vissa villkor för beviljandet av sitt sjukvården.
bidrag (se närmare härom nedan), men dessa villkor bliva i stort sett
desamma, vare sig sjukvården organiseras av primärkommun, större eller
mindre grupper av kommuner eller landsting som helt. Statens intresse
av att de medel, som utdelas, komma till god användning kan tillgodoses,
oavsett vilken det är, som i första hand sörjer för tillgodoseendet
av distriktsvårdens krav. Tydligt är dock av det ovan sagda, att statens
intresse av att för minsta möjliga medel få största möjliga nytta skulle
tillgodoses bäst, om sjukvården icke handhaves kommunvis, utan länsvis,

ity att sistnämnda anordning möjliggör ett bättre utnyttjande av sköterskepersonalen
och därav följande möjlighet att hålla antalet sköterskor vid
en lägre siffra. Men i viss mån kan dock denna fördel med en länsvis
ordnad sjukvård motvägas därutav, att en sådan ej så lätt möjliggör
för staten att begränsa sitt understöd till de mindre bemedlade kommunerna.
En anordning av sjukvården länsvis försvårar nämligen ett
strängt individualiserande förfaringssätt vid utdelning av statsunderstödet.
Men frågan om, huruvida statsunderstöd för distriktsvård bör utgå oavsett
vederbörande samfällighets ekonomiska situation eller endast bör utgå,
i fall vederbörande menighet bär en mindre gynnsam ekonomi, skall
utredas närmare nedan. Här skall dock påpekas, att möjligheter till den
antydda individualiseringen icke är helt utesluten, även om sjukvården
ordnas efter provinsialläkaredistrikt eller länsvis. Man bör akta sig för att
förblanda frågan om, vilken myndighet, som skall organisera och i första
hand ansvara för sjukvården, med frågan om den myndighet, till vilken
statsbidraget i första hand utbetalas. Länsorganisation eller distriktsorganisation
av sjukvården utesluter exempelvis ej, att bidragen från statskassan
utbetalas till primärkommunerna, och detta då eventuellt endast
åt sådana kommuner, som befinna sig i mindre gynnsam ekonomisk
situation.

En redan nu föreliggande stor erfarenhet visar ju, att hemvården
med fördel kan handhavas såväl av de särskilda kommunerna som av
landstingen. Villkoren för statsbidrag böra då icke — detta åtminstone
icke i början — göras sådana, att de framtvinga en organisationsform
och hindra en annan. Detta skulle kunna verka hämmande på de olika
landsändarnes initiativ och intresse för en kraftig utveckling av distriktsvården,
något som vore mycket beklagligt. Visserligen hava såsom
nämndes 56 av samtliga tillfrågade distriktsläkare uttalat sig för att
distrikts vården bör ordnas och att sköterskorna böra anställas av landstingen.
Dels är ju detta antal ej så stort, dels är det skäl, som anföres
av dem som så uttala sig, oftast, att sköterskorna därigenom bliva mindre
beroende och icke så lätt bliva tvingade att driva en av läkaren okontrollerad,
farlig sjukvårdsverksamhet. Då emellertid denna, hittills ofta
förmärkta olägenhet av den av kommunalstyrelserna organiserade distriktsvården
undgås, om man jämlikt sakkunniges förslag och i överensstämmelse
med alla läkarnas och alla sköterskornas önskan gör det villkoret
för tilldelning av statsbidrag, att en läkare och helst en tjänsteläkare
skall vara sköterskans närmaste förman, så torde det antydda skälet
mot kommunal organisation av distriktsvården förlora sin betydelse.

6 KAPITLET.

Huvudprinciper för distriktssjukvårdens anordning.

I föregående kapitel påpekades, att statsunderstöd bör kunna tilldelas,
vare sig landsting, andra sammanslutningar av primärkommuner
eller primärkommunerna själva i första band sörja för och bekosta
distriktssjukvård en. Om landstingen i första hand sörja för distriktssjukvården,
bör det mer direkta handhavandet av denna vård dock,
såsom ovan påpekats, lämpligen överlämnas åt mer lokala organisationer,
nämligen åt förhandenvarande eller nybildade nämnder för primärkommuner
eller sammanslutningar av primärkommuner.

Oavsett dessa olika antagliga former för distriktsvårdens huvudorganisation
kan emellertid denna vård sedan tänkas ordnad på principiellt
olika sätt, vilka här böra närmare skärskådas och till sitt värde
bedömas. Ty det är ju tydligt, att staten icke bör understödja all
distriktsvård, oavsett hur den ordnas. Statsunderstöd kan förutsättas
endast för en distriktssjukvård, vars organisatoriska principer äro på
förhand givna och av staten gillade. Med det sagda hava sakkunnige
icke velat säga, att staten endast bör understödja en distriktssjukvård,
som är organiserad på ett enda sätt, utan det innebär i stället, att sakkunnige
vilja belysa, vilka olika organisationsformer för distriktsvården,
som eventuellt böra kunna gillas och erhålla statsunderstöd.

Till en början kan man nu tänka sig följande två olika anordningar.
Den ena anordningen består däruti, att sköterskornas arbete
bestämmes icke med hänsyn'' till de i kapitel 3 nämnda olika uppgifternas
art, utan att det begränsas till vissa lämpligt stora och lämpligt avgränsade
geografiska områden. En sköterska skulle med andra ord få
till uppgift att fullgöra alla i nämnda kapitel antydda sjukvårds- och
hälsovärdsuppgifter inom ett visst mindre område, exempelvis inom en
kommun eller inom en del av en kommun. Den andra anordningen består

Bör distriktssköterskornas

arbete fördelas
geografiskt
eller
efter specialuppgifter
?

däruti, att olika sjuksköterskor anställas för olika uppgifter, exempelvis eu
sköterska för den allmänna sjukvården, en annan sköterska för epidemivården,
eu tredje för dispensärvården, en fjärde för barnavården o. s. v.
De resp. sköterskornas verksamhetsområde skulle i så fall naturligtvis
göras så mycket större och omfatta flere kommuner resp. hela läkaredistrikt
eller eventuellt hela län. Sistnämnda anordning skulle medföra
den givna fördelen, att man till varje särskild uppgift kunde få
sköterskor med synnerligen hög specialkompetens. En sådan anordning
förutsätter ock gärna, att distriktssjukvården organiseras enhetligt av
länen eller åtminstone provinsialläkaredistrikten, vilket som ovan antytts
ju i och för sig också kan innebära större eller mindre fördelar. Men
bortsett härifrån medför denna anordning endast större eller mindre nackdelar.
En första olägenhet, som eventuellt kan bliva av stor betydelse,
är, att denna anordning svårligen tillåter att låta frågan om distriktssjukvården
ordnas av kommunerna själva. Den nödvändiggör att låta hela
frågan om ordnandet av sjukvården i de fattigas hem omhändertagas av
större kommunala enheter, provinsialläkaredistrikten eller landstingen.
Detta vore ju ej i och för sig till någon olägenhet, i vissa avseenden som
sagt tvärtom fördelaktigt, men vi sågo också, att en sådan organisation av
distriktsvården kanske icke alls eller endast delvis kommer att bliva genomförd.
Eu fördelning av distriktsvården efter specialuppgifter skulle då
bliva svår att göra överallt, där primärkommunerna i första hand skulle
hava att sörja för distriktssjukvårdens organisation. En synnerligen
stor nackdel med nämnda anordning ligger däruti, att sköterskorna måste
bliva mer främmande för den befolkning, till vars hjälp de äro anställda.
Sköterskans verksamhetsområde blir stort till utbredningen, hon får
flacka från ena ändan av länet till den andra, utan att hon lär känna
befolkningen och utan att befolkningen lär känna och fatta förtroende
till henne. Mycket litet tilltalande bliver det också för befolkningen att
tidvis nödgas anlita två, tre eller fyra olika sköterskor, men övriga
tider ej annat än på långt avstånd hava någon, som kan hjälpa vid givet
tillfälle. Givet är också, att den antydda anordningen ofta skulle medföra,
att en viss familj eu vacker dag skulle vara i behov av två eller
tre av de olika sköterskorna, exempelvis en för vården av en akut sjuk,
en för barnavård, eu för tuberkulosdispensärvård o. s. v. Detta är ju
självfallet eu allt annat än tilltalande omständighet. Den antydda anordningen
skulle också göra det ytterst svårt att bestämma, vem som
skulle vara de olika sjuksköterskornas förman. Såsom sakkunnige nedan
visa, måste man utgå ifrån, att någon läkare och helst någon tjänsteläkare
alltid skall vara dessa sköterskox-s närmaste förman. Men med

■den antydda anordningen av vården, d. v. s. med specialsköterskor förstora
delar av länet eller för hela länet, blir det omöjligt att till förman
göra tjänsteläkare, vilkas verksamhet omfatta endast mindre delar avlänet.
Och att göra förste provinsialläkaren till alla dessa sjuksköterskors
närmaste förman är uteslutet redan därför, att denne för närvarande i
regeln ej sysslar med läkarepraktik i de enskilda hemmen (inom en snar
framtid komma ju inga förste provinsialläkare att så göra) och därför,
att en enda läkare ej hinner med allt det arbete, ett sådant förmansskap
för talrika sköterskor skulle innebära. Därtill kommer, att anordningen
med olika specialsköterskor i regeln är obehövlig från vårdsynpunkt
sett. Visserligen äro de uppgifter, som kunna ifrågakomma, rätt talrika
och tämligen olikartade. De äro dock ej så talrika och ej så olikartade,
att ej eu och samma person på jämförelsevis kort tid kan få
en utbildning, som är tillfylletsgörande för att kunna väl fullgöra dessa
olika uppgifter. Som vi nedan skola se, anse sakkunnige, att en utbildning,
som omfattar en allmän kurs i sjukvård under minst 1 år i godkänd
sköterskeskola samt därutöver 1 års specialutbildning i de ämnen,
som äro av särskild vikt för en distriktssköterska, är fullt tillräcklig.

Sakkunnige anse, att icke heller tuberkulosdispensärvården bör DkpznsUnmså
strängt åtskiljas från den övriga distriktsvården, att den ej kan, där
så önskas, åläggas distriktssköterskan. Denna dispensärvård erbjuder allmänna
inga så stora säregenheter, att den på grund härav bör avskiljas från rl,stn^vnrden
övriga förebyggande vården, och icke heller ställer utbildningen
i dispensärvård några särskilt anmärkningsvärda krav på vederbörande
elev. Utbildningen i dispensärvård kan med lätthet inrangeras i den
övriga utbildningen för distriktssköterskor. Att särskilja dispensärvården
och uppdraga den åt särskilda sköterskor skulle verka menligt på de
övriga distriktssköterskornas verksamhet och på deras ställning gent
emot allmänheten. Dispensärvården giver sköterskan särskilt goda tillfällen
att en längre tid följa resp. familjer, att under en längre tid
deltaga i och hjälpa dem i deras sorger och oro. Den giver dem med
andra ord särskilt goda tillfällen att lära känna folket och familjerna,
att väcka befolkningens förtroende till sig; den giver därmed distriktssköterskan
möjligheter till att i andra önskvärda avseenden påverka befolkningen.

Ännu en annan omständighet talar emot det lämpliga i att anställa
sjuksköterskor med begränsade specialuppgifter, och detta är den enformighet,
som sådana uppgifter erbjuda, en enformighet, som leder till att
sköterskorna snart bliva uttröttade. En särskild erfarenhet härom har
man redan hunnit få just inom dispensärvården, såsom den för närvarande
Statsbidrag för anställning av distriktssköterskor. 7

vanligen utövas, nämligen som en från övrig vård fristående och avgränsad
uppgift. Det har nämligen visat sig, att det åtminstone tidtals
varit mycket få sjuksköterskor med verkligt god sköterskeutbildning, som
anmält sig till genomgående av Nationalföreningens* mot tuberkulos
kurser i dispensärvård. Det har från det mest kompetenta håll meddelats
sakkunnige, att orsaken härtill är att söka uti arbetets tröttande enformighet.
Det antydda är en synnerligen beaktansvärd omständighet,
om man vill organisera en god sjukvård och speciellt eu god distriktssjukvård.
Då sjukvården är ett yrke, som aldrig kan giva annat än en
blygsam bärgning, och då arbetet under alla omständigheter är strängt
och påfrestande för sinne och kropp, så bör man undvika att göra det
tröttande även på grund av enformighet, detta åtminstone om man utan
olägenhet kan undvika sådant.

Med det sagda hava sakkunnige ej velat påstå, att dispensärvården
nödvändigt och alltid måste inrangeras i den enhetliga form av distriktsvård,
som sakkunnige anse vara den lämpligaste. 1 de trakter, där en
särskild dispensärvård redan är ordnad och där man vill bibehålla den,
bör den få fortgå som förut. Men överallt, där man vill genomföra
en enhetlig distriktsvård, bör tuberkulosdispensärverksamheten helst ingå
som ett led i den övriga distriktssjukvården.

Då utbildningen i dispensärvård för närvarande endast varar i 2
månader och då den utbildning i dispensärvård, som distriktssköterskorna
enligt sakkunniges förslag skulle få, kommer att bliva lika lång och
lika god, så behöver dispensärvården ej lida något avbräck genom den
av sakkunnige föreslagna ordningen. Detta i synnerhet som distriktssköterskorna
på grund av sin mer mångsidiga och långvariga utbildningsnarare
komma att hava större förutsättningar för arbete i dispensärvården
än kanske flertalet av de nuvarande dispensärsköterskorna.

En fara med hänsyn till dispensärvårdens handhavande kan dock
den av sakkunnige föreslagna omläggningen av dispensärvården tänkas
innebära. Man kan befara att de läkare, som skola vara distriktssköterskornas
närmaste förmän, skola sträva att i första hand tillgodose
vården av de akut sjuka. Denna deras lätt förklarliga strävan kan befaras
ibland komma att gå så långt, att de mindre beakta och att de
kanske tidtals rent av försumma dispensärvården, som ju i allmänhet icke
har så brådskande karaktär. Slutresultatet skulle då kunna bliva ett
avsevärt tillbakäsättande av dispensärvården. En sådan för dispensärvården
ogynnsam förskjutning skulle kunna förekommas därigenom,
att dispensärvården ställes under särskild tillsyn. Man skulle ju så
mycket hellre kunna föreslå en sådan särskild tillsyn, som National -

föreningen mot tuberkulos, enligt vad sakkunnige erfarit, har för avsikt
att föreslå, att dispensärvården skall ordnas kretsvis och att överläkarne
vid länssanatorierna skola vara ledare för eller inspektörer över dispensärvården
i resp. kretsar. Man skulle då möjligen kunna tillgodose
dispensärvården genom att föreskriva, att överläkarna vid länssanatorierna
skola övervaka, att dispensärvården icke försummas för den övriga
distriktssjukvården. Sakkunnige vilja dock ej underlåta att påpeka, att
sistnämnda anordning har sina tydliga olägenheter. Distriktssköterskan
kommer att få två olika förmän, vilket redan det är en olägenhet. Men
viktigare är, att de ordinarie landsortsläkarnas intresse för tuberkulosdispensärvården
kan komma att avtrubbas, om denna vård skall kontrolleras
eller ledas av en annan grupp läkare. Det, torde väl kunna
ifrågasättas, om ej de ordinarie landsortläkarnas intresse är det ojämförligt
viktigaste momentet för ti i b erku 1 os d i spens är värd en. Det är dock
dessa läkare, som bäst känna befolkningen och i första hand bliva tillkallade,
vare sig det är fråga om tuberkulos eller annan sjukdom.
Lämpligast vore kanske att låta de ordinarie landsortsläkarna svara även
för dispensärvården, men att bereda dem tillfälle att, i den mån de anse
sig behöva det, få konsultera de speciellt utbildade läkarna å tuberkulosanstalterna.
För övrigt torde det bästa förslaget till samarbete mellan
provinsialläkarna och tuberkulosläkarna kunna utarbetas av medicinalstyrelsen
efter hörande av styrelserna för Svenska provinsialläkareföreningen,
Tuberkulosläkareföreningen, Sanatorieläkareföreningen och Nationalföreningen
mot tuberkulos.

Ännu en gång må betonas, att ju intet finnas som hindrar att,
om det anses önskvärt, för viss trakt, där särskilda förhållanden råda,
anställa eu sköterska uteslutande för dispensärvården och att göra detta,
trots att distriktsvården i övrigt eventuellt ordnas enhetligt. Dessa
dispensärsköterskors ställning bör eljest enligt sakkunniges mening vara
densamma som distriktssköterskornas.

Från regeln, att en och samma sjuksköterska helst bör bestrida all
förekommande hemvård inom eu viss krets, skulle mången kanske vilja
gorå ett annat undantag, nämligen beträffande epidemivården. Redan
vissa didaktiska skäl synas tala för att vården av sjuka, som lida av
epidemiska sjukdomar, icke bör bestridas av samma person, som vårdar
andra sjuka. Fn utav distriktssköterskornas viktigaste uppgifter
skulle ju vara att upplysa allmänheten om vikten och nödvändigheten
av bland annat sträng isolering vid de epidemiska sjukdomarna. Om
nu samma sköterska anlitas för vård av såväl patienter lidande av farliga
smittosamma sjukdomar som för vård av andra, icke smittosamma

Epidemi iv åtel
ens ställning
till den allmänna
distriktsvården.

patienter, så kommer allmänheten lätt till den uppfattningen, att fordran
på försiktighet och isolering endast gäller den själv och icke sköterskan.
Denna synpunkt ger ett visst berättigande åt önskemålet, att
epidemivården måtte ordnas så, att icke sköterskorna själva av någon
må kunna anföras som bevis för eu onödig stränghet i vissa åtgärder.
Emellertid är ju denna synpunkt endast didaktisk. Varje sakkunnigvet,
att en i epidemivård väl förfaren sköterska kan utan fara för
smittans spridning tillåta sig och tillåtas att göra, vad som icke utan
fara kan tillåtas för den, som är okunnig om smittornas väsen och
deras sätt att utbreda sig. Och det torde då knappast vara rätt att
odla upp felaktiga föreställningar om möjligheten att utan fara efter
vart annat vårda smittosamt sjuka och icke smittosamt sjuka. Om det
också blir omöjligt att bibringa allmänheten insikt i frågan, när ett
visst tillvägagångssätt kan medföra fara för smittas spridning och när
ett skenbart lika tillvägagångssätt ej gör det, så är detta bättre än en
onödig skrämseltaktik.

Viktigare än ovan diskuterade didaktiska synpunkt är eu annan
omständighet. Epidemivården å landsbygden har efter hand allt mer
tenderat till att bliva väsentligen en landstingens angelägenhet. Ett
mycket stort antal av de sjuksköterskor, som för närvarande äro anställda
för sjukvård å landsbygden (177 av de 440, angående vilka uppgifter
inkommit till sakkunnige), äro anställda av landstingen i och för
bestridande av epidemivården i respektiva län. Med skäl kallas därför
också de å landsbygden anställda sjuksköterskorna i allmänhet länsoel>
epidemisjuksköterskor. Den omfattning, i vilken epidemivårdeu
övergått till att å landsbygden bliva en landstingens angelägenhet framgår
också därav, att av 142 å landsbygden år 1912 befintliga epidemisjukhus
32 innehades av landstingen; samma år innehade landstingen
också 7 av de sammanlagt 95 i städerna befintliga epidemisjukhusen.
(Se närmare härom hälsovårdsstadgekommitténs år 1915 avgivna betänkande.
)

Denna tendens att låta epidemivården å landsbygden bliva en
landstingens angelägenhet kommer säkerligen i framtiden att göra sig
än mer gällande och detta av helt naturliga skäl. En epidemi, som
utbrutit i eu kommun, innebär fara icke endast för ifrågavarande kommun,
utan för flera eller färre i närheten liggande kommuner, ja, förkela
länet. Stora områden eller hela länet, eventuellt ändå större delar
av landet kunna således råka i fara, om en kommun försummar vården
av de epidemiskt sjuka. Omfattande distrikt eller hela länet måste därför
vara intresserade av, huru epidemivården i de olika kommunerna

handhaves. Eu lör det allmänna betryggande ordning kan säkrast vinnas,
om länets myndigheter övertaga ledningen av samt ansvaret och
även kostnaderna för epidemivårdens anordning, önskvärdheten av eu
större gemensamhet i epidemivårdens organisation framgår också därav,
att epidemivården icke kan ordnas på tillfredsställande sätt utan tillgång
på epidemisjukhus. 1 alla de fall, där det är farligt för den sjukes
omgivning, att den sjuke vårdas i hemmet, bör han så vitt möjligt
intagas å epidemisjukhus. Men man kan naturligtvis icke begära, att
varje kommun skall hava epidemisjukhus till sitt förfogande, och ännu
mindre kan man begära, att de skola till sitt förfogande hava epidemisjukhus,
som äro tillräckligt stora för alla eventualiteter, detta så mycket
mindre som sådana anstalter ju i många kommuner långa tider komma
att stå alldeles eller nästan tomma. Visserligen söka en del kommuner,
som nu sakna fasta epidemisjukhus, att reda sig därigenom, att de,
då epidemier utbryta, upprätta provisoriska epidemisjukhus. Men dessa
för tillfället inrättade epidemisjukhus äro ofta av det mest primitiva
slag, inrymda som de äro i för sitt ändamål synnerligen olämpliga
lokaler och utrustade som de ofta bliva på det mest knapphändiga sätt.
Då dessa provisoriska epidemisjukhus därtill av sparsamhetshänsyn ofta
förses med en långt ifrån tillräcklig och långt ifrån kompetent personal,
så bliva de allt annat än pålitliga anstalter, utan tvärtom anstalter, på
vilka allmänheten ofta ser med nog så berättigat misstroende, anstalter,
där smittosam t sjuka nog så lätt kunna ådraga sig nya smittor, och anstalter,
som icke äro alldeles ofarliga för de trakter, dit de äro förlagda.
Att låta epidemivården på landsbygden vara en de enskilda kommunernas
angelägenhet kan således få rätt menliga följder. Allt för många
smittosam! sjuka få stanna i sina hem till fara för sin omgivning, eller
de sjuka transporteras till anstalter, som lämna mycket övrigt att önska
både i epidemiologiskt hänseende och med hänsyn till den rena sjukvården.
Därigenom att flera kommuner slå sig tillsammans och förena
sig om ett permanent, rationellt uppfört och lett epidemisjukhus, har
epidemisjukvården å vissa trakter visserligen blivit mer eller mindre
väl ordnad av kommunerna själva, men i stort sett lämnar epidemivården
å landsbygden mycket övrigt att önska. Detta framgår också
av den utredning, som framlades av den kommitté, som år 1915 avgav
sitt betänkande angående ny hälsovårds- och epidemistadga i riket.
Denna kommitté föreslår därför också, att epidemisjukvården må göras
till en landstingens angelägenhet. Det skulle åligga landstingen att
tillse, att tillräckligt antal vårdplatser finnas för smittosjuka, som behöva
vård å anstalt, samt att bekosta vården å dessa anstalter.

Nu förhåller det sig emellertid så, att eu stor del epidemiskt sjuka
utan fara för sig själva eller för sin omgivning kunna vårdas i sina
hem. Detta kan ske, om de som tillsammans med den sjuke bo i
hemmet, sannolikt äro mindre mottagliga för smittan, exempelvis om
ett barn sjuknat i difteri eller skarlakansfeber och familjen i övrigt
endast utgöres av ett par fullvuxna personer eller om alla barnen i familjen
redan äro insjuknade och familjen med rätt stor säkerhet kan
avstängas från beröring med andra. I inånga fall kan med andra ord
vården av epidemiskt sjuka utan olägenhet bestridas av en sjuksköterska
i de sjukas hem. Då den utbredning epidemierna taga ju är ytterst olika,
så kan det hända, att vården av de epidemiskt sjuka åtminstone delvis
måste besörjas i de sjukas hem även i trakter, vilka eljest rätt väl sörjt
för anstaltsvård åt sådana sjuka genom upprättande av fasta och provisoriska
epidemisjukhus med ett antal platser, som är rätt så stort med
hänsyn till befolkningens antal. Åven om strävandena i längden måste
gå ut på att få så många som möjligt av de epidemiskt sjuka snarast
möjligt förflyttade till epidemisjukhus, så är det dock tydligt, att vården
av de epidemiskt sjuka måste organiseras så, att hemvård även
kan beredas, då plats saknas å anstalterna och då de sjuka utan fara
kunna vårdas i sitt hem.

Emellertid har just denna hemvård av epidemiskt sjuka även ofta
övertagits av landstingen genom anställandet av särskilda sjuksköterskor,
och man frågar sig därför, om det ej vore skäl att vid nu ifrågasatta
organisation av distriktsvården bryta ut hemvården av smittosjuka och
låta den bliva en landstingens angelägenhet, detta så mycket hellre
som vården av alla de fall, som för egen eller omgivningens skull
måste isoleras å anstalter, enligt hälsovårdsstadgekommitténs förslag
bör bestridas av landstingen. Sakkunnige vilja icke bestämt uttala
sig mot en sådan anordning, att epidemivården blir helt en specialvård,
men förorda dock, att epidemivården, i den mån den avser
vård av epidemiskt sjuka i deras hem, blir en del av den allmänna
distriktsvården. Skälen härför äro desamma, som ovan anfördes: Det
lämpliga att låta en och .samma sköterska utföra alla i distriktet förekommande
uppgifter och det olämpliga i att anställa specialsköterskor
för störa områden. Härtill kommer det skälet, att distriktssköterskan,
vare sig man önskar det eller ej, ofta indrages i epidemivården. Hon
tillkallas ofta först av befolkningen eller hon sändes till hemmet av
läkaren för att bistå, tills han hinner anlända och ställa sjukdomsdiagnosen.
Att då vid föreliggande smittosjukdom hemsända den redan
närvarande sköterskan och rekvirera en annan törele knappt vara lämp -

ligt, i alla händelser är det obehövligt. Härtill kommer, att de ytterligt
stora variationer i antalet fall, som de epidemiska sjukdomarna
visa, måste leda därhän, att sköterskor, som anställas uteslutande för
epidemivård, alltid tidtals få gå tämligen sysslolösa. Denna olägenhet
undvikes, om all distriktsvård lägges på en sköterska, men distrikten
däremot göras mindre. Då kan alltid något nyttigt arbete utföras. Vid
mera utbredda epidemier, då distriktssköterskan icke ensam räcker till,
få ju i alla händelser extra åtgärder vidtagas, detta vare sig särskilda
epidemisköterskor anställas eller epidemivården också uppdrages åt de
sköterskor, som bestrida den övriga distriktsvården.

Med det sagda hava sakkunnige emellertid ej velat säga, att man
nödvändigt alltid måste tvinga in den del av epidemivården, som på
grund av omständigheternas makt måste utövas i de sjukas hem, i den
allmänna distriktsvården. Om någon kommun eller något landsting
önskar ordna epidemivården i de sjukas hem oberoende av den övriga
distriktsvården och om de vilja anställa särskilda epidemisköterskor, så
svnes staten böra giva samma bidrag för dessa sköterskors anställning
som för anställandet av de andra. Särskilt den omständigheten, att
landsting och kommuner redan nu i sin tjänst hava ett stort antal uteslutande
för epidemivård avsedda sjuksköterskor talar för ett sådant tillvägagångssätt.
Dock bör statsanslag här lämnas endast till anställning
av sådana sköterskor, som äro verksamma endast i de smittosjukas hem,
och ej till anställning av sköterskor, som delvis också tjänstgöra å epidemisjukhus.
(Jämför bil. 3, sid. 126.)

På tal om specialvård i distrikten vilja sakkunnige även yttra sig
angående förlossningsvården och barnmorskornas ställning till distriktssjukvården.
Den tanken ligger nära till hands att också göra förlossningsvården
till en del av den allmänna distriktsvården. Man kan med
andra ord tänka sig, att distriktssköterskorna även skulle erhålla utbildning
i förlossningskonst och att de inom sina respektive distrikt
även skulle biträda vid förlossningarna. Distriktssjuksköterskorna skulle
således samtidigt vara distriktsbarnmorskor. En sådan anordning skulle
innebära vissa fördelar. För det första skulle ju härigenom den vård,
som utövas av en distriktssköterska, bliva så allmän och mångsidig
som möjligt och härigenom vinnas, vad som ovan betecknades som en
särskild, stor fördel, nämligen att endast en person handhar alla olika
vårdformer i sin krets. Allmänheten i en ort och sköterskan skulle
härigenom komma i särskilt nära kontakt med varandra, och sköterskan
skulle bliva särskilt den fattiga befolkningens hjälpreda och vän. Fn
annan given fördel vore, att man härigenom skulle kunna på ett

Förlossningsvårdens
anslutning
till
deri allmänna
distriktsvården.

definitivt och tillfredsställande sätt lösa frågan om barnmorskornas
ekonomiska ställning, vilken nu måste betecknas såsom mycket otillfredsställande.

En närmare granskning visar emellertid, att den antydda anordningen
icke är så lätt genomförbar, som det vid första ögonkastet kan
synas. För det första tillåter en sådan anordning icke i verkligheten,
att ett distrikt tilldelas en enda sjuksköterska, ty kallas sköterskan till
förlossning, så måste hon genast släppa allt, vad hon har för händer för
att genast skynda till barnsängskvinnan. Den tid sköterskan är upptagen
av en förlossning är oberäknelig och utgör rätt ofta flera dagar,
hinder hela denna tid kan hon i allmänhet icke, såsom förhållandet i
regeln är vid vanlig sjukvård, lämna patienten ens för små stunder för
att eventuellt lämna mer kortvarig hjälp åt andra. Tills barnsängskvinnan
blivit förlöst, måste sköterskan i regeln låta allt annat arbete
upphöra. Och när förlossningen efter en eller flera dagar är över, så
är den, vilken biträtt som barnmorska vid densamma, ofta så uttröttad,
att hon under ett eller ett par dygn måste hava fullständig
vila för att återhämta sig. Åven under denna tid måste således all
vård i distriktet ligga nere, om ej annan hjälp kan påräknas. Blir
distriktssköterskan samtidigt barnmorska i sitt distrikt, så blir det
ytterst ofta nödvändigt att tillkalla sköterska från angränsande distrikt,
detta såvida man ej vill anställa minst två sköterskor i samma distrikt.
Anställes endast eu sköterska för varje distrikt, så måste distrikten
göras relativt små, och detta leder därhän, att distriktssköterskan under
året endast får biträda vid ett fåtal förlossningar. Men under sådana
förhållanden riskeras med säkerhet, att hennes skicklighet och händighet
i förlossningskonsten lida. Dels för att motverka denna sistnämnda,
redan nu på många håll förekommande olägenhet och dels för att såmedelst
förbättra barnmorskornas ekonomiska ställning hålla också många
före, att barnmorskedistrikten på en hel del håll höra göras större, än
vad de äro med den nuvarande anordningen, att varje kommun skall
hava en barnmorska. A andra sidan innebär det dock en annan stor
olägenhet att göra barnmorskedistrikten stora, och denna består däruti,
att barnmorskorna icke i tid hinna fram till den barnsängskvinna, till
vilken de kallats, eu omständighet, varöver det redan nu icke så sällan
klagas.

Mot anordningen att låta distriktssköterskan även vara distriktsbarnmorska
bör anföras, att det kan vara rätt så farligt för barnsängskvinnorna
och de nyfödda barnen att låta distriktssköterskorna tjänstgöra
även som barnmorskor. Fn av de uppgifter, som särskilt ofta

kommer att möta distriktssköterskorna, är särbehandling. Omläggningoch
efterbehandling av sår är ju en uppgift, för vilken sköterskor anlitas
alldeles särskilt ofta; detta kommer icke minst att vara fallet i deri ordnade
distriktsvården. Men det torde vara bekant, att en person, som
samtidigt sysslar med särbehandling och förlossningar, kan bliva till
största fara för barnsängskvinnan och det nyfödda barnet. Vårdaren
eller vårdarinnan riskerar här trots stor försiktighet att överföra sårfobersmitta,
vilket leder till barnsängsfeber resp. blodförgiftning hos
barnsängskvinnan resp. barnet. Dock är att märka, att denna fara
är mindre, ju bättre utbildad och ju samvetsgrannare vårdpersonalen är,
och det är ju icke uteslutet, att man framdeles skall kunna få en distriktssköterskekår
med så goda kvalifikationer, att man skall kunna bortse
från den antydda faran av att göra distriktssköterskan även till distriktsbarnmorska.

Vare sig man nu önskar en sådan anordning eller ej, så låter den
sig; i alla händelser endast genomföras långsamt och efter hand. För
närvarande är ju varje kommun skyldig att anställa eu barnmorska,
och sådana av respektive kommuner avlönade barnmorskor finnas också
i hela riket. Utom lön av kommunerna åtnjuta barnmorskorna ersättning
enligt bestämd taxa för varje förlossning. Ett omedelbart överlåtande
av barnmorskevården på distriktssköterskor kan således ej ske,,
utan att kommunerna bryta sina förpliktelser mot alla nu anställda barnmorskor,
vilket självfallet icke kan komma i fråga. Man har då den
utvägen att låta distriktssköterskan inträda i respektive barnmorska»
ställe, först då denna avgår. Ett sådant utbyte kan visserligen ibland
bliva svårt på den grund, att respektive sköterskas distrikt vid den tidpunkt,
då utbytet skall ske, med avseende på utsträckningen kanske
icke alls sammanfaller med barnmorskans distrikt. Viktigare är, att
den i förlossningsvård utbildade distriktssköterskan vid den tidpunkt,
då barnmorskan äntligen skall avgå, kanske under åratal icke varit i
tillfälle att utföra några förlossningar och således hunnit bliva inkompetent,
då hon skall inträda i barnmorskans ställe. Men denna svårighet
kau övervinnas genom att låta distriktssköterskan genomgå en repetitionskurs
i förlossningskonsten. Enklast låter sig den ifrågavarande
anordningen naturligtvis genomföras, där barnmorska avgår från distrikt,
som förut ej haft distriktssköterska. Tagas alla sig erbjudande tillfällen
till vara, kan således den bär omordade enhetligheten efter hand
genomföras, om och där man så önskar.

Pin utväg, som man för detta måls nående dock ej bör tillgripa,
är att låta de i tjänst nu varande barnmorskorna genomgå den utStatsbidray
för anställning av distriktssköterskor. 8

bildning i sjukvård, som är nödvändig för en distriktssköterska, och
sedan låta dem bliva distriktssköterskor. Denna väg är omöjlig att
beträda, dels emedan ett stort antal barnmorskor på grund av framskriden
ålder äro olämpliga för en sådan utbildning, dels emedan det stora
flertalet barnmorskor i övrigt saknar de förutsättningar, som man gärna
önskar att en distriktssköterska bör äga. För övrigt inses lätt, vilken
ytterlig oreda det skulle föranleda att i stor omfattning låta barnmorskor
taga sig ett par års tjänstledighet för att genomgå sjuksköterskekurs.

För att redan snart för distrikt, som så önska, göra det möjligt
att anställa distriktssköterskor, som samtidigt äro barnmorskor, bör
särskilt tillfälle beredas dem, som genomgått av staten godkänd eller
anordnad distriktssköterskeskola, att genomgå utbildning i förlossningskonst.
Eventuellt kunde barnmorskeskolorna åläggas att bland de sökande
till elevplatserna giva företräde åt dem, som genomgått sådan
distriktssköterskeskola. För dem som genomgått sådan skola torde
kanske ock utbildningstiden vid barnmorskeanstalterna kunna sättas
något kortare än för andra barnmorskeelever.

7 KAPITLET.

Den omfattning, i vilken bidrag av statsmedel för anställning av
distriktssköterskor bör utgå.

En tanke, som ligger nära till hands, är såsom antyddes i kapitel
5, att statsunderstödet bör utgå till alla samfälligheter och även till
enskilda, som vilja anordna sådan distriktsvård, som avser sjukvård och
hjälp huvudsakligen åt mindre bemedlade och fattiga. Om det, såsom
förut framhållits, är ett statsintresse, att sådan vård och hjälp organiseras
i största möjliga utsträckning, så har man ju redan häruti ett nog sa
gott skäl för att med statsmedel understödja alla myndigheter, korporationer
och enskilda, som anordna sådan vård och som själva pålägga
sig betydande kostnader härför.

Att genast från början lämna statsbidrag även till sådan distriktsvård,
som anordnas av enskilda korporationer och enskilda personer,
torde emellertid icke vara en trängande nödvändighet. Om ett sådant
överhuvudtaget bör förekomma, så bör detta ske först, sedan frågan om
statsunderstöd åt den offentliga distriktsvård en blivit ordnad.

Beträffande offentlig distriktsvård måste det sägas, att en ordnad,
god sådan har så stor allmän samhällelig betydelse, att detta utgör ett
tungt vägande skäl för att låta statsbidraget utgå till alla kommunala
myndigheter, som anordna distriktsvård, således till landsortskommuner
såväl som till stadskommuner, till landsting såväl som till andra grupper
av landskommuner eller till enstaka landsortskommuner och detta
alldeles oberoende av, huruvida de resp. kommunala organisationerna
befinna sig i en mer eller mindre gynnsam ekonomisk situation. Men
viktiga skäl kunna också anföras för det lämpliga i att, med hänsyn
till den nödvändiga sparsamt^ ten med statens medel, göra vissa begränsningar
i utdelningen av ifrågavarande statsunderstöd till kommunala
organisationer.

Allmän eller
begränsad
tilldelning av
statsbidrag.

uudistrikts ■ ^ eu början synes det sakkunnige icke oundgängligen nödvän vård

*i ''städs- digt att tilldela stadskommuner statsunderstöd för organisation av
kommuner, di strikts vård. 1 nästan alla städer har allmänheten lätt tillgång till
läkare, och nästan alla städer hava sörjt för fri läkarevård åt sina medellösa
sjuka. Därtill kommer, att flertalet städer hava inom sitt område
sjukhus, antingen tillhörande stadskommunen eller det landsting, till vilket
staden hör. På dessa sjukhus vårdas de medellösa sjuka kostnadsfritt.
A andra sidan bör man ju icke förbise, att stadskommunerna för
sin förbättrade sjukvård fått. underkasta sig betydande ekonomiska uppoffringar
och att det kan synas obilligt, att de just på grund av dessa
uppoffringar skulle ställas i en mindre gynnsam ställning än landskommunerna
med hänsyn till statsunderstödet för distriktssjukvården.
Om sakkunnige trots sistnämnda omständighet visserligen icke avstyrka,
men dock ej tillstyrka ifrågavarande understöd åt städer, beror det därpå,
att distriktsvården i städerna ej har så genomgripande betydelse som å
landsbygden. Därtill kommer, att det svåraste trycket av skattebördorna
åtminstone icke hittills gjort sig gällande i städerna, vilket väl ock är
anledningen till att ärendets behandling i riksdagen tydligen pekar hän
därpå, att det egentligen endast är landsbygdens distriktsvård, som man
avsett att främja genom det ifrågasatta statsbidraget. Om städerna ej
erhålla det nämnda bidraget för distriktssjukvården, så böra emellertid
städer, som tillhöra landstingsområde, rättvisligen befrias från den ökning
i de av landstingen påförda utskylderna, vilken förorsakas av den å
landsbygden ordnade distriktssjukvården.

Statsbidrag Att statsunderstöd för organisation av distriktsvård måste åtminstone

vård d tands- '' stor omfattning påkallas för landsbygden, är däremot tydligt. I de förebygden.
gående kapitlena ävensom i bil. 3 hava sakkunnige framlagt så många
bevis för behövligheten av en god distriktsvård på landsbygden och
för önskvärdheten av statsunderstöd för åstadkommande av en sådan,
att ytterligare skäl härför torde vara överflödiga. Tilläggas bör endast,
att de provinsial- och extra provinsialläkare, som yttrat sig i frågan,
med få undantag tillstyrkt statsbidrag för anställning av distriktssköterskor.
hrågan bliver därför nu närmast följande: Bör statsunderstödet
utgå för all distriktsvård å landsbygden eller bör det endast utgå för
distriktsvård i sådana områden, vilkas ekonomiska situation är mindre
god? Just denna fråga är val den, där man kan ha svårast att intaga en
bestämd ståndpunkt. För statsunderstöd åt all distriktsvård på lands-*
bygden, oavsett resp. trakters ekonomi, talar naturligtvis det redan flera
gånger framhållna skälet, att det är ett allmänt statsintresse att snarast
möjligt lå till stånd en hela vår landsbygd omfattande, väl organiserad

til

distrikts vård. Av skål, som redan förut antytts, kan denna ej bringas ^åfi,jheU>n
till stånd endast genom lagstiftningsåtgärder. Men de frivilliga, kom- till mmmunala
eller enskilda, a\'' lagstiftningsåtgärder oberoende initiativen fättigheten*
komma nog icke att verka därhän, att distriktsvård även utan stats- ’mhkabär-''
understöd med regelbundenhet kommer till stånd. Ja, om det också är kraft vid
möjligt, att de ekonomiskt bättre situerade landsdelarna relativt oftare *''Inoljande.1''
komma att ordna distriktsvård även utan statens ingripande än ekonomiskt
mindre bärkraftiga trakter, så kommer dock säkerligen distriktsvårdens
fördelning att långt ifrån ens tillnärmelsevis motsvara den
ekonomiska bärkraften inom resp. trakter. Sakkunnige tro med andra
ord, att även de ekonomiskt bättre situerade kommunerna behöva hava
den eggelse, som ett statsunderstöd väcker, för att de allmänt skola
taga itu med ordnandet av distriktsvården. Vidare förhåller det sig
nog mycket ofta så, att de trakter, som ekonomiskt äro mest bärkraftiga,
ändock ofta hysa det största antalet medellösa och således det
största antalet hjälpbehövande. En trakt kan hava god ekonomi,
exempelvis endast emedan den inom sig hyser ett litet fåtal stora
skatteobjekt, t. ex. några givande industrier eller ett fåtal förmögna
personer. Förutsättningarna för att eu god distriktsvård här skall komma
till stånd endast på grund av kommunalt initiativ äro ju ej mycket
större än uti eu annan kommun, vars ekonomi är dålig på grund av
frånvaro av sådana större skatteobjekt. Vidare bör man beakta, att de
olika kommunernas eller kretsarnas ekonomi ofta är underkastad högst
betydliga växlingar. Eu kommun, som nyligen haft dålig ekonomi,
kan plötsligen få en god ekonomi, exempelvis därigenom, att någon
vinstgivande industri växer upp inom densamma. Omvänt kan den
ekonomiska bärkraften i en kommun plötsligen försvagas därigenom,
att vissa stora skatteobjekt upphöra att finnas till därstädes. Men icke
nog därmed, att en kommuns ekonomiska bärkraft kan variera på grund
av skatteobjektens växlingar, den kan även variera oberoende därav.

Så kan t. ex. eu kommun, som ena året hade en god ekonomi, plötsligt
få en dålig sådan på grund av vissa mera tillfälliga, men stora kommunala
utgifter, exempelvis byggandet av ett skolhus, uppförandet av
en fattiggård, en väganläggning eller dylikt. Vidare kan den ekonomiska
situationen te sig olika för olika kommuner, allt efter som vissa
tillfälliga utgifter bestridas genom skattemedel eller genom upptagande
av lån och allt efter som en viss beslutad utgift fördelas på ett eller
två eller flera år. Skulle man följa principen att endast giva statsunderstöd
åt skattetyngda trakter, så skulle understödet utgå ett år för att
sedan kanske indragas för ett eller annat år och sedan eventuellt ånyo

Dtn ekonomi:
ka frågan
beträffande
statsunderstödet
till
distrikt svärd
som en del
av frågan om
kommunalskatter
ef orm.

utdelas. Att sådana oberäknade variationer i statsunderstödets erhållande
i hög grad skulle motverka vederbörandes villighet att igångsätta
distriktsvård är tydligt.

Men det värsta av allt är, att det är omöjligt att något så när
rättvist tillämpa principen att tilldela statsunderstöd endast för kretsar
med ekonomiskt svag ställning. Taxeringsuppgifterna måste ju bliva
grundvalen för bedömandet av resp. trakters ekonomi. Rättvisa vid utdelandet
av statsunderstöd är således tänkbar endast, om taxeringsuppgifterna
vila på en för alla delar av vårt land gällande lika måttstock.
Men med visshet kan sägas, att så icke är förhållandet. Vad som i en
ort upptaxeras till ett visst värde, upptaxeras till ett annat, högst avvikande
värde i en annan ort. Härigenom bliver hela grunden för ett
bedömande av resp. kommuners och trakters ekonomi alldeles opålitlig''
och möjligheten till rättvist fördelande av statsunderstöd långt ifrån god.

För övrigt bliver ju innebörden av en begränsning av statsunderstödet
för distriktsvård ett försök till utjämning av skattebördan i olika
kommuner. Men frågan om en sådan utjämning, vilken sedan en tid
varit föremål för statsmakternas uppmärksamhet, torde, så vitt sakkunnige
kunna bedöma det, svårligen komma att lösas så, att statsbidrag tilldelas
skattetyngd kommmun för den ena eller andra uppgiften, som
kommunen fullföljer. Den hittills nyligen åvägabragta anordningen från
statens sida går som bekant ut på, att kommuner, som hårt tyngas av
totalsumman av skatter, som utdebiteras för en serie olika ändamål,
erhålla bidrag av statsmedel. Någon anledning att nu fristående inrikta
sig på frågan om lindring av utgifterna för anställning av kommunal
sjuksköterska torde icke föreligga, utan torde utgifterna för anställningav
sådana sköterskor endast böra inräknas i sådana utgifter, för vilka
skattetyngd kommun skulle hava att påräkna bidrag av statsmedel. På
så sätt skulle man då även, såsom sakkunnige också framhållit i sin
skrivelse till chefen för civildepartementet, visserligen indirekt, men dock
i sak, i viss mån tillgodose det i riksdagen framställda önskemålet, att
bidrag av statsmedel för anställning av kommunalsköterska väsentligen
skulle utgå till kommuner med ekonomiskt mindre gynnsam situation.
I alla händelser torde sakkunniges förslag kunna antagas som en provisorisk
anordning och det definitiva ordnandet av den ekonomiska frågan
i ärendet kunna uppskjutas, till dess frågan om kommunalskatteformen
upptages och löses i sin helhet.

På grund av allt det anförda luta sakkunnige således åt den uppfattningen,
att statsunderstöd åtminstone tillsvidare hiilst bör utgå åt
alla landsortskommuner eller sammanslutningar av kommuner respektive

län, .som ordna en distrikts vård, som kan av staten godkännas. Sakkunnige
luta således åt donna uppfattning, ehuru de icke förbisett den
av riksdagen uttalade meningen, att statsunderstödet i fråga i första
hand bör utgå åt fattiga kommuner.

Sakkunnige vilja nu framlägga en beräkning av de kostnader,
ett sådant allmänt statsunderstöd skulle medföra lör statsverket. Av tab.
3 i bil. 1 framgår, att av 305 provinsial- och extra provinsialläkare,
som tillfrågats av sakkunnige, 248 lämnat uppgift angående behovet av
sköterskor i respektive distrikt. I de 248 provinsialläkaredistrikten, för
vilka svar sålunda föreligger angående denna fråga, utgör det behövliga
antalet sjuksköterskor, om man tänker sig vården ordnad så, att läkaredistrikten
bilda enheter med lämplig fördelning- av sköterskorna på dessa
enheter, 931 å 983 eller som medeltal omkring 950. Då provinsial- och
extra provinsialläkaredistriktens antal också utgör 305, saknas sålunda uppgifter
angående behovet av sköterskor för 57 distrikt. Antager man
emellertid, att behovet av sköterskor i dessa 57 läkaredistrikt är jämförelsevis
lika stort som behovet av sådana i de andra 248 distrikten,
så bliver det behövliga antalet sköterskor, om sjukvården anordnas med
läkaredistrikten som enheter, i hela landet omkring 1,170. Samma tabell
visar också, att det från 207 läkaredistrikt på sakkunniges anhållan inkommit
en jämförelse mellan behovet av sköterskor, om anställningen
sker distriktsvis och om den sker kommunvis. I 207 provinsialläkaredistrikt
skulle det vid anställning av sköterskor distriktsvis behövas 808
å 849, d. v. s. i medeltal omkring 825 sköterskor, vid anställning kommunvis
bliver behovet av sköterskor i dessa 207 läkaredistrikt 939 å
964, d. v. s. i medeltal omkring 950 sköterskor. Vid anställning kommunvis
inträder således ett ökat behov av sköterskor, motsvarande
cirka 12 procent av det antal, som behöves vid anställning distriktsvis.
Om såsom ovan nämndes behovet av sköterskor för hela landet utgör
omkring 1,170 vid anställning efter läkaredistrikt, så kan det behövliga
antalet vid anställning kommunvis beräknas till 1,346. Statsbidrag skulle
således ifrågakomma för bortåt 1,200 till 1,300 sköterskor.

Vid anställning kommunvis behöves enligt här gjorda beräkning
(1,346—1,170=) 176 sköterskor mera än vid anställning distriktsvis.
Emellertid skulle nog eu stor del av denna ökning i verkligheten komma
att bortelimineras därigenom, att eu del små kommuner skulle sammansluta
sig till enhetliga sjukvårdsdistrikt.

Man kan således med rätt stor säkerhet utgå ifrån, att det antal sjuksköterskor,
för vilkas anställning statsunderstöd skulle komma att sökas,
om distriktsvård mc med ens genomfördes i hela Jandet, icke skulle över -

Beräkning av
statsu t gifter na
för distriklsvård,
om
bidrag tilldelas
oavsett
samfälligheternas
ekonomiska
bärkraft.

skrida siffran 1,300. Räknar man med ett antal innevånare å vår landsbygd
av 4,133,659 (1916 års siffra), så blir detta 1 distriktssköterska
på 3,180 innevånare.

Självfallet får man räkna med, att behovet av distriktssköterskor
efter hand kommer att ökas, i den mån folkmängden ökas och gagnet
av distriktssköterskornas verksamhet framträder. Men å andra sidan
innebär utvecklingen en faktor, som verkar åt motsatt håll, d. v. s. till
att minska behovet av sådana sköterskor. Denna faktor är den i ständig
stegring sig befinnande utvecklingen av anstaltsvården för alla sjuka, som
kunna vara i behov därav. Relationen 1 sköterska på 3,180 innevånare
har, såsom vi sågo, framgått på grundval av upplysningar, som sakkunnige
inhämtat, och av beräkningar, som de gjort. Sakkunnige hade
också gjort en uppskattning av denna relation oberoende av upplysningar
och beräkningar och endast på grundval av vad som a priori
kunde anses lämpligt, och kommo de då till den slutsatsen, att 1 sköterska
på 2,;>00—3,000 innevånare skulle vara vad som krävdes. De beräknade
och de uppskattningsvis erhållna siffrorna stämma således rätt väl
överens, vilket ytterligare talar för, att de även för lång tid framåt
torde bliva måttgivande, detta naturligtvis endast såsom genomsnittssiffror,
alldenstund de olika trakternas olika folktäthet och olika geografiska
beskaffenhet måste föranleda talrika avvikelser från normalsiffrorna.

Frågan bliver nu, hur stort understöd av statsmedel, som bör-beräknas
på varje sköterska. Att staten ensam skulle övertaga bördan av
distriktssjukvården, bör självfallet ej ifrågakomma. Beredning av sjukvård
åt meddellösa anses ju ändock vara en väsentligen kommunal uppgift,
och detta bör säkerligen också gälla den form av sjukvård, varom
här är fråga. De skäl, som dock tala för statsunderstöd för nu ifrågavarande
uppgift, sjukvård i hemmen, hava ovan anförts. Längre än till
ett^ om ock väsentligt bidrag till denna sjukvård bör dock staten icke
ga. Det gäller således att föreslå storleken av den andel, varmed staten
här bör bidraga. Sakkunnige hava då kommit till den uppfattningen,
att detta bidrag i alla händelser icke bör understiga 1/i av totalkostnaderna
för sköterskornas avlöning och underhåll. Utgör statsbidraget
mindre än i/4 av totalkostnaden, blir detta allt för obetydligt för att spela
någon avgörande roll för organisationen av distriktsvården. Å andra
sidan hava sakkunnige kommit till den uppfattningen, att statsbidraget
icke gärna bör överstiga V3 av nämnda totalkostnader. Vid bestämningen
av detta senare tal som maximum hava sakkunnige utgått från den
tanken, att den ekonomiska bördan av distriktsvården nog efter hand

kommer att tämligen lika fördelas mellan staten, landstingen och sjukvårdsdistrikten
eller att det åtminstone vore önskvärt, att en sådan fördelning
efter hand komrae till stånd.

Innan sakkunnige emellertid bestämt uttala sig för, huruvida statsbidraget
bör begränsas till 1/i eller bör böjas till V3 av totalkostnaderna
för distriktsköterskas anställning, vilja de beräkna de totalsummor, till
vilka man kommer, om man väljer det ena eller andra talet. För att
få kännedom om dessa totalsummor måste vi först skaffa oss den för
beräkningen grundläggande siffran, nämligen årskostnaden för underhåll
och avlöning av en sköterska. Sakkunnige utgå då ifrån, att den minsta
kontanta årslön, med vilken man bör räkna, är 600 kronor (medeltalet
mellan det lägsta värdet för begynnelselönen, 500 kronor, och lägsta
värdet för slutlönen, 700 kronor, se kapitel 9), vidare att de naturaförmåner
eller den ersättning för naturaförmåner, som böra tillerkännas
sköterskan (se sid. 80), belöpa sig till en summa av 900 kronor per år.
Den sammanlagda utgiften för sköterskans underhåll och avlöning per år
bliver således 1,500 kronor; 1U bärav utgör 375 kronor. För 1,300
sköterskor bliver detta en sammanlagd summa av 487,500 kronor per
år. V3 av 1,500 kronor utgör 500 kronor, d. v. s. för 1,300 sköterskor
650,000 kronor. Statsutgifterna skulle, om distriktsvården nu med ens
genomfördes i hela landet, sålunda i stort sett för detta ändamål belöpa
sig till 490,000 respektive 650,000 kronor per år. Det är självfallet,
att det icke kan framföras något avgörande skäl för valet av den ena
eller andra siffran. Då sakkunnige emellertid äro mest stämda för ett
kraftigt ingripande från statens sida, så vilja de föreslå, att statsunderstödet
må utgå med 1/3 av totalkostnaden. De övriga 2/3 av kostnaderna
böra bestridas av de kommunala organisationerna, d. v. s. av landstingen
eller av de enstaka kommunerna eller av de grupper av kommuner,
som därom vilja enas. Eventuellt få dessa 2/3 av utgifterna fördelas
mellan landstingen och de mindre kommunala organisationerna.

I ovanstående betraktelse hava sakkunnige till eu början antagit,
att staten skulle bestrida Vs av de verkliga kostnaderna för distriktssköterskornas
anställning. Då emellertid icke staten själv skulle anställa
sköterskorna och bestämma deras löneförmåner, utan detta skulle ske
genom de samfälligheter, som organisera distriktsvården, så skulle staten
komma i den situationen, att den skulle nödgas erlägga en på förhand
bestämd del av en totalsumma, på vars storlek den icke kan inverka.
Visserligen komma sakkunnige att föreslå en del föreskrifter, som hindra,
att denna summa prässas ned under ett sådant minimum, som icke kan
anses som rimlig ersättning för det av sköterskan utförda arbetet. Men
Statsbidrag för anställning av distriktssköterskor. 9

något maximum för sköterskornas förmåner hava sakkunnige av helt
naturliga skäl icke velat föreslå. Detta skulle emellertid kunna leda till,
att vederbörande myndigheter sätta sköterskans löneförmåner så högt,
att statens andel går avsevärt utöver den summa, med vilken staten
skäligen bör bidraga. Det är därför lämpligare, .att det bidrag, staten
giver, icke bestämmes till V3 av de verkliga totalkostnaderna, utan att
detta bidrag utgår med eu på förhand bestämd summa för varje sköterska,
en anordning, som naturligtvis för alla parter förenklar de ekonomiska
beräkningarna och ordnaudet av mellanhavandena mellan staten
och vederbörande lokalmyndighet. Då sakkunnige ovan utgått ifrån, att
statsbidraget skulle utgå med Vs av de verkliga kostnaderna för sköterskans
anställning, så hava de gjort det huvudsakligen för att därigenom
komma till den siffra, som lämpligen borde föreslås såsom bidrag.
Sakkunnige föreslå således, alt statsbidraget tillsvidare må utgå med eu
summa av 500 kronor per år och sköterska, vilken summa ungefär
motsvarar V3 av de totalkostnader, som anställning av en distriktssköterska
under vanliga förhållanden kan beräknas draga.

Sakkunnige hava redan ovan framhållit som sin åsikt, att distriktsvården
kanske skulle bliva lämpligast tillgodosedd, om den organiserades
genom landstingen, önskvärt vore, som också ovan antyddes, att resp.
landsting i alla händelser åtoge sig en del av kostnaderna, helst till
samma belopp som statsbidraget eller V3, och att återstående ''/3 tillskötes
av den kommun eller den grupp av kommuner, som bilda skötel skedistriktet.
Naturligtvis kunna även andra proportioner för fördelningen
mellan landstingens och kommunernas bidrag tänka-, och något binder
för att — om t. ex. landstingen helt vägra att åtaga sig utgifter för
denna sjukvård — kommunerna direkt skulle erhålla statsbidrag, bör,
såsom sakkunnige framhållit, ej uppställas. Man har dock all anledning
antaga, att landsting och kommuner resp. kommungrupper lätt skola
komma överens angående fördelningen sins emellan av de kostnader för
distriktsvorden, som krävas utöver statsbidraget. Härför talar den omständigheten,
att av sammanlagt 440 distriktssköterskor och 50 dispensärsköterskor,
om vilka förste provinsialläkarna lämnat upplysning, redan
nu 93 distriktssköterskor och 37 dispensärsköterskor avlönas till eu del
genom av kommunerna och till eu annan del genom av landstingen
anslagna medel. Av landstingen enbart avlönas 177 distriktssköterskor
och 12 dispensärsköterskor, av kommunerna enbart avlönns 170 distriktssköterskor
och 1 dispensärsköterska. (Se bil. 1, tabell 1 och tabell 2, i
vilka dock hänsyn kunnat tagas endast till de sköterskor, om vilka uppgifter

inkommit från tjänsteläkarne. Antalet av de sköterskor, angående vilka
uppgift saknas, torde emellertid vara tämligen litet, kanske några tiotal.)

Av vad förut sagts framgår, att sakkunnige icke velat med bestämda
föreskrifter fastslå eu enda organisationsform för distriktsvården,
ity att sakkunnige finna, att distriktsvården bör kunna med framgång
organiseras och ekonomiskt ledas såväl av landstingen som av grupper
av kommuner eller de enskilda kommunerna själva. Sakkunnige hava
således avstått ifrån att föreslå en enda bestämd anordning vare sig i
fråga om sjukvårdens organisation eller i fråga om kostnadernas fördelning.
Sakkunnige anse av ovan anförda skäl, att en sådan fixering
är olämplig. I alla händelser bör den icke företagas, förrän landstingen
fått tillfälle yttra sig i frågan.

Sakkunniges
förut gjorda
framställning
angående distriktssköterskornas
utbildning.

8 KAPITLET.

Distriktssköterskornas utbildning.

Det är självfallet, att staten, om den besluter sig för att giva
understöd för organisation av distriktsvård, bör tillse, att denna distriktsvård
handhaves på ett tillfyllestgörande sätt, så att den må bliva till
största möjliga gagn. Vidare bör staten tillse, att distriktssköterskornas
arbetsförhållanden bliva drägliga och att deras löneförmåner icke nedpressas
under det rimliga. Staten bör icke giva ett bidrag och sedan
för övrigt likgiltigt åse ett oskäligt utnyttjande mot oskälig lön av distriktssköterskornas
arbetskrafter. Sakkunnige hava särskilt beaktat
frågaa om kompetensen hos distriktssköterskorna och frågan om dessas
löneförhållanden och arbetsvillkor, emedan man härutinnan med fog kan
tala om missförhållanden i vår nuvarande distriktsvård, såsom torde
framgå av skildringen i kap. 11 i sakkunniges år 1916 avgivna betänkande
angående den kvinnliga sjukvårdspersonalens utbildning och
arbetsförhållanden.

Ett oundgängligt villkor för statsbidrag till distriktssköterskors
anställning bör vara fullgod utbildning och bevisligen för handen varande
lämplighet för just denna gren av sjukvården. Sköterskorna böra
sålunda genom utbildning hava kompetens för fullgörandet av ovan
skildrade uppgifter, och vid tillsättning av distriktssköterskebefattning
bör även noggrann hänsyn tagas till sköterskans karaktärsegenskaper
och personliga lämplighet.

I 11 kapitlet av sitt år 1916 framlagda betänkande angående
den kvinnliga sjukvårdspersonalens utbildning och arbetsförhållanden,
vilket kapitel såsom bil. 3 även vidfogas detta betänkande, hava
sakkunnige redan i allmänna drag uttalat sin uppfattning angående
den för en distriktssköterska behövliga utbildningen. Enligt vad där
anfördes, bör man av en distriktssköterska fordra: Allmän sjuksköterskeutbildning
i minst 1-årig godkänd sköterskeskola samt därutöver en 1-

årig kurs omfattande epidemivård, tuberkulosvård och dispensärvård,
sinnessjukvård, barnavård, fattigvård och matlagning samt därtill helst
också eu tids förberedande, men avlönad praktisk tjänstgöring i ett
distrikt under eu erfaren distriktssköterskas ledning. Ehuru sakkunnige
nu haft anledning att särskilt ingående diskutera de i distriktsvård
förekommande uppgifterna, hava de ingen anledning att ändra
sina förut gjorda uttalanden i fråga om distriktssköterskornas utbildning.
Ty om man jämför de i distriktsvård förekommande uppgifterna,
sådana de skildrats av sakkunnige i detta betänkandes kapitel 3 resp. det
å sid. 74 angivna schemat för distriktssköterskors utbildning, vilket
schema är grundat på utredningen i nämnda kapitel, med de fordringar
på distriktssköterskors utbildning, vilka sakkunnige uppställde i sitt förra
betänkande, så ser man här en så gott som fullständig överensstämmelse.

Endast en detalj hava sakkunnige förbisett i sitt preliminära,
år 1916 framlagda schema för distriktssköterskeutbildningen, nämligen
de uppgifter, distriktssköterskorna kunna få med hänsyn till vaniöreoch
invalidvården. De krav, som härutinnan kunna ställas på sköterskan,
böra tillgodoses genom en kortare kurs vid en vanföreanstalt.

Säkerligen kommer ingen oenighet att råda med hänsyn till de
av sakkunnige föreslagna specialämnena, i vilka sakkunnige föreslagit
utbildning. Däremot komma nog meningarna att bliva delade
beträffande lämpligheten av sakkunniges fordran på minst 1-årig utbildning
i av staten godkänd sköterskeskola. Meningsskiljaktigheterna
komma väl icke att gälla kravet på utbildning i av staten godkänd
sköterskeskola. Det förslag om av staten godkända sköterskeskolor,
vilket år 1916 framlades i sakkunniges betänkande, och den i det
betänkandet betonade önskvärdheten av att förmå alla myndigheter
att i sin tjänst endast anställa sköterskor, som genomgått av staten
godkända sköterskeskolor, har nämligen, så vitt sakkunnige erfarit,
vunnit enhälligt bifall av alla, som av Kungl. Maj:t anmodats
yttra sig över nämnda betänkande. Däremot komma meningarna att
bryta sig starkt i frågan, huruvida en 1-årig kurs i godkänd sköterskeskola
kan anses tillräcklig såsom förberedelsekurs för dem, som sedan
skola genomgå specialutbildning till distriktssköterskor. Åtskilliga komma
nog att fordra minst 2-årig kurs i godkänd sköterskeskola för dem, som
sedan vilja fortsätta att utbilda sig till distriktssköterskor. Att här
fatta bestämd ståndpunkt är rätt svårt. En 2-årig förberedande kurs
i allmän sjukvård är naturligtvis att föredraga med hänsyn därtill,
att distriktsvården ställer stora krav på distriktssköterskan. Sköterskorna
stå ju icke i distriktsvården som å anstalterna under oavbruten

Distriktssköterskornas
utbildning
i allmän
sjukvård.

ledning och kontroll av läkarna, utan äro i distriktsvården mera fria i
utövandet av sitt arbete. Därtill äro, som av ovanstående framgår, de
uppgifter, som förekomma i distriktsvården, mycket mångsidigare än å
anstalterna. Trots detta vilja sakkunnige icke för närvarande sätta förberedande
kurs i 2-årig godkänd sköterskeskola såsom absolut fordran på
en distriktssköterska. Detta redan av det skäl, att behovet av distriktssköterskor
möjligen då icke skulle kunna tillgodoses. Härtill kommer
emellertid även andra skäl. Om sakkunniges här föreliggande förslag
antages, så kommer den fara, som kan ligga i otillräcklig övervakning av
sköterskans arbete, att så gott som elimineras. Enligt här föreliggande
förslag bör en läkare alltid vara sköterskans närmaste förman samt leda och
övervaka hennes verksamhet. Härtill kommer, att hela utbildningstiden
för distriktssköterskan ju bliver minst 2 år, då, såsom vi strax skola se, utbildningen
enbart i specialämnena av sakkunnige föreslås böra räcka
sammanlagt 1 år. En sådan specialutbildning tillsammans med en 1-årig
utbildning i allmän sjukvård i godkänd sköterskeskola synes sakkunnige
nu liksom år 1916 kunna tillfredsställa rimliga anspråk på en distriktssköterskas
utbildning. Härtill komma ytterligare några viktiga omständigheter,
som enligt sakkuuniges mening i möjligaste mån garantera, vad som för en
distriktssköterskas verksamhet är det allra väsentligaste, nämligen personlig
lämplighet för distriktssköterskans kall. Sakkunnige förutsätta
nämligen, att ingen sköterska, vare sig hon genomgått en godkänd 1-årig eller godkänd 2-årig sköterskeskola, skall bliva antagen till utbildning
i specialkursen för distriktssköterskor, om hon icke genom särskilda
intyg från dessa skolor betecknats såsom särskilt lämplig till
distriktssjukvård. Vidare förutsätta och föreslå sakkunnige nedan en
sådan organisation av distriktssköterskekursen, att där alldeles speciell
uppmärksamhet riktas på bedömandet av sköterskans lämplighet för distriktssjukvården.
Och slutligen tillkommer, såsom vi nedan skola se, såsom
sista led i utbildningen och i bedömandet av vederbörande sköterskas
lämplighet för distriktsvård, en tids praktisk provtjänstgöring under en
erfaren distriktssköterskas ledning. Sakkunnige tro, att, om ovan sagda
genomföres och samvetsgrant tillämpas, en 1-årig förberedande kurs i
allmän sjukvård i godkänd sköterskeskola skall visa sig tillfyllestgörande
för att bibringa lämpliga personer behövlig kompetens för distriktssjukvården
och att ett gott urval bland vederbörande kommer att ske.
Sakkunnige kunna också nu konstatera, att knappast någon provinsialläkare
höjt invändningar mot den av sakkunnige föreslagna utbildningen
för distriktssköterskor. Bortser man därifrån, att en enda provinsialläkare
förklarat specialutbildning onödig och att ett tiotal endast förklarar,

att distriktssköterskornas utbildning bör vara god, hava alla övriga förklarat
sig instämma i sakkunniges i bil. 3, sid. 133, framställda allmänna
program för distriktssköterskors utbildning. Och till allra sist bör följande
betonas. Om tillgång'' n på sjuksköterskor, utbildade i 2-åriga godkända
skolor, såsom kanske är möjligt, blir tillräcklig för att kunna tillgodose
jämväl rekryteringen av distriktssköterskekåren, så komma ju sådana
sköterskor även att i tillräckligt antal ägna sig åt distriktsvården, detta
i all synnerhet som de ekonomiska villkoren i distriktsvården väl komma
att gå upp emot de ekonomiska villkoren i anstaltsvården och som
distriktsvården i och för sig genom sin omväxling och en del andra
omständigheter nog kommer att verka tilldragande på många sköterskor,
särskilt om den blir ordnad på här föreslaget sätt. Därigenom komma
sköterskor med 1-årig utbildning att även utan särskilda bestämmelser
praktiskt taget sättas ur räkningen för distriktsvården, alldenstund
sköterskor med föregående 2-årig utbildning, om de för övrigt äro
lämpliga, självfallet komma att hava företräde vid ansökning till elevplatserna
vid distriktssköterskeskolan.

Beträffande utbildningen i allmän sjukvård vid de godkärda 1-och
2-åriga sköterskeskolorna hava sakkunnige redan ingående yttrat sig i
sitt år 1916 avgivna betänkande. Ilär återstår således endast att uppgöra
en detaljerad plan för specialkursen i distriktssjukvård. Denna
speciella utbildningskurs, vilken sakkunnige vilja kalla distriktssköterskekurs,
synes, såsom redan antytts, böra omfatta utbildning under 1 år.
Av det ovan sagda framgår också, att utbildningen bör omfatta följande
grenar: Epidemivård, tuberkulos- och tuberkulosdispensärvård,

bostadshygien, sinnessjukvård, kortare kurser i invalid- och vanförevård
samt kurser i matlagning. Därtill bör komma teoretisk undervisning
i sociala ämnen, speciellt i barnavårds- och fattigvårdslagstiftning.

Svårare bliver det att lösa frågan om, vem som skall anordna och
leda en sådan distriktssköterskeskola. Uti sitt år 1916 avgivna betänkande
framkastade sakkunnige den tanken, att någon eller några av
våra förnämsta sköterskeskolar skola befinnas villiga att anordna distriktssköterskekurser
och att staten då till dessa skolor skulle lämna ett bidrag
till dessa kursers anordning. Då sakkunnige gjorde denna antydan,
förelåg emellertid icke för dem uppgiften att slutgiltigt avgiva
betänkande i frågan om statsunderstöd för anställning av distriktssköterskor
och således icke heller något uppdrag att avgiva slutgiltigt förslag
om de fordringar, som borde ställas på distriktssköterskor och distriktssköterskekurser.
Nu är förhållandet annorlunda. Sakkunnige äro
skyldiga att här avgiva ett bestämt förslag i nämnda hänseenden. Sak -

Sköterskornas
specialutbildnirig
för distriktssjuhvirden.

Distriktssköterskeskola

och dest anordning.

kunnige kunna härvid icke hänvisa till en tänkt eller önskad möjlighet,,
att enskilda skolor skolo vidtaga de antydda åtgärderna. Sakkunnige
nödgas i stället anvisa en bestämd utväg, genom vilken distriktssköterskekurser
kunna komma till stånd, om det enskilda initiativet skulle
utebliva eller icke bliva tillfyllestgörande. Detta är så mycket mer nödvändigt,
som ingen av våra nuvarande sköterskeskolor förfogar över
den mångfald av olika kliniska resurser och över de olika lärarekrafter,
som fordras för en distriktssköterskeskola av ovan antytt slag; de äro
icke avsedda för utbildning till så olika arbetsuppgifter, som ingå i
distriktsvården. Ingen av våra nuvarande sköterskeskolor kan giva mer
än en del av den praktiska och teoretiska utbildning, som distriktssköterskan
bör äga. En utväg för att åstadkomma en distriktssköterskeskola
vore då, att någon av våra nuvarande skolor upprättar ett samarbete
med alla de olika vårdanstalter och institutioner, som behövas
för ändamålet, och att staten gåve behövligt understöd för den sålunda
ordnade skolans vidmakthållande. Detta är för övrigt den egentliga
innebörden av sakkunniges år 1916 gjorda preliminära förslag.

Vid närmare begrundande av denna fråga hava sakkunnige emellertid
kommit till den uppfattningen, att staten själv bör anordna distriktssköterskeskola.
Detta dels emedan det icke innebär några svårigheter för
staten att så göra, dels emedan kostnaderna för staten säkerligen icke
bliva större, om staten själv upprättar distriktssköterskeskola än om staten
skall ekonomiskt understödja en enskild skola för att sätta den i stånd
att anordna distriktssköterskekurser. En enskild skola kommer därtill
att få svårt att lösa frågan om ett ständigt harmoniskt samarbete mellan sig
och flera olika alldeles självständiga institutioner av mycket olika slag, och
den omständigheten, att alla de institutioner, med vilka skolan skall samarbeta,
äro offentliga institutioner, som då skola ställa sig i en enskild
skolas tjänst, underlättar ej anordningarna. Att ställa en av de vanliga
enskilda sköterskeskolorna som ledande för distriktssköterskeskolan blir
så mycket mindre lämpligt, som distriktssköterskeskolans undervisningsämnen
ej alls eller endast delvis eller eventuellt endast för ett fåtal
av eleverna ingå i de vauliga sköterskeskolornas allmänna undervisningsplan.
Den ledande skolan skulle således själv ej meddela någon undervisning,
endast leda samt befalla över andra institutioner, vilket vore
olämpligt. Staten kan däremot med lätthet anordna distriktssköterskeskola.
Det förhåller sig nämligen så, att staten antingen själv förfogar
över eller giver betydande understöd åt eller reglerar verksamheten
vid alla de institutioner och organisationer, som lämpa sig för
utbildning i distriktssköterskekursens olika specialämnen.

De av staten själv drivna eller av statsmakterna beroende eller
med statsmedel understödda institutionerna och organisationerna, vilka
skulle behövas och vilka lämpa sig för distriktssköterskekurserna
äro: Serafimerlasarettet, statens hospital för sinnessjuka, Allmänna

barnhuset, vanföreanstalterna och statens skolköksseminarium resp. de statsunderstödda
skolköksseminarierna. Förlägges distriktssköterskeskolan till
Stockholm, så linnes möjlighet att för kurserna begagna alla de nämnda
institutionerna och organisationerna. Beträffande de av de nämnda institutionerna
och organisationerna, som ej äro statens egna, utan endast
äro understödda eller till sin verksamhet reglerade utav staten, fordras
endast, att staten som villkor för fortsatt erhållande av statsunderstöd uppställer,
att de skola mottaga ett visst antal distriktssköterskeelever; eventuellt
genomföras, där så skulle behövas, behövliga förändringar i de av
Kungl. Maj:t fastställda reglementena för respektive institutioners verksamhet.
A priori kan man antaga, att ingen av de nämnda institutionerna
kommer att ställa svårigheter i vägen för mottagandet av dessa
elever, som ju redan äro utbildade sjuksköterskor. Särskilt om man ordnar
det så, att, såvitt det gäller vårdanstalter, dessa åtminstone under loppet
av ett år oavbrutet få hava ett visst antal av eleverna, så kunna
dessa elever också å flertalet av dessa anstalter ersätta en del av dessas
vanliga arbetskrafter. Distriktssköterskeeleverna böra med andra ord
kunna bliva dessa vårdanstalters ordinarie elever.

Man bör tänka sig, att hela antalet distriktssköterskor, som under Schema för
1 år skall utbildas, på lämpligt sätt fördelas på de olika specialämnena, uti sm?rlkévilka
utbildning skall ske, och vidare, att de olika grupperna sedan avlösa skola.
varandra i de olika specialkurserna. A vårdanstalterna kan varje grupp
omfatta 10 å 30 elever. Sakkunnige vilja med nedanstående schema antyda
huvuddragen av distriktssköterskekursens anordning och omfattning.

Det sammanlagda antalet kursdeltagare i den 1-åriga utbildningskursen
skulle enligt detta schema bliva 60—180, vilket antal är tillräckligt
även i början, all den stund anordningen av den statsunderstödda distriktsvården
ju icke kommer att ske plötsligt över hela landet,
utan först efter hand. Att här angiva en mer detaljerad undervisningsplan
för distriktssköterskeskolan synes emellertid sakkunnige icke nödvändigt;
en sådan torde böra uppgöras av den styrelse, som bör tillsättas
för distriktssköterskeskolan och som bör övervaka och leda dess
verksamhet (se nedan).

I den i schemat angivna undervisningsplanen hava sakkunnige även
angivit Serafimerlasarettet som en anstalt, där utbildning i epidemivård
skulle ske. Visserligen besitter Serafimerlasarettet för närvarande ingen
Statsbidrag för anställning av distriktssköterskor. 10

Schema för distriktssköterskeskola.

Ämnen	Undervisningsanstalter	Kursens längd i må-nader	Antalet deltagare	Teoretisk undervisning, antal timmar
Epidemivård och desinfek-
tionslära..................... Barnavård och barnavårds-	Serafimerlasarettet, kommu-nala epidemisjukhus	2	10—30	8(16)
inspektion..................	Allmänna barnhuset	2 »/a	10—30	10 (20)
Sinnessjukvård..................	Stockholms hospital	2	10—30	8(16)
Dispensärvård med bostads-				10
hygien .....................		2	10—30
Invalid- och vanförevård ... Matlagning och huslig eko-	Vanföreanstalten i Stock-holm	7*	10—30	6
norm ........................	Statens ellerstatsunderstödda skolköksseminarier	21/*	10—30	8
Social lagstiftning ............	V»	60—180
	Summa	12	60—180	50 (76)

Ekonomiska
frågor beträffande

distriktsskoterskeskolan.

epidemiavdelning, men då frågan om Serafimerlasarettets nybyggnad och
omorganisation står på dagordningen och knappast låter sig länge uppskjutas
och då det är oundgängligen nödvändigt även för läkareutbildningen
att vid det nya Seraf!merlasarettet upprätta eu epidemiavdelning,
så torde därmed den framtida möjligheten för distriktssköterskornas utbildning
i epidemivård därstädes vara given, detta åtminstone till eu
del. I övrigt och även till dess det nva lasarettet kommer till stånd,
torde utbildningen i epidemivård för distriktssköterskor lätt kunna ordnas
genom överenskommelse mellan staten och något eller några av de
större epidemisjukhus, som tillhöra landsting eller någon av de större
stadskommunerna.

Själva undervisningen för distriktssköterskekurserna bör vara avgiftsfri
i största möjliga utsträckning. Då eleverna dessutom å flertalet
vårdanstalter torde kunna ersätta en del av den vanliga vårdpersonalen,
så torde de ockå i regeln kunna påräkna bostad och vivre kotsuadsfritt
å resp. anstalter under sin tjänstgöring där som elever. Under hälften
av utbildningstiden, den tid, som åtgår för utbildningen i dispensärvård
och bostadshygien, i vanförevård, i matlagning och huslig ekonomi, samt
i social lagstiftning, bliva eleverna dock i alla händelser nödsakade att
själva bekosta sig bostad och vivre. Man kan väl antaga, att Svensk
sjuksköterskeförening, sedan kurserna väl blivit ordnade och kommit i
regelbunden gång, skall vidtaga åtgärder till att för minsta möjliga
kostnader bereda sköterskorna bostad och kost i ett gemensamt hem.

Att utbildningen i distriktsvård kommer att medföra kostnader för
vederbörande elever är ju tydligt, men i genomsnitt blir den kostnaden
väl icke större än kostnaderna lör ett års sköterskeutbildning för betalande
elever i många sköterskeskolor.

Då, såsom nyss antyddes, själva undervisningen bör vara i möjligaste
mån avgiftsfri, så blir det nödvändigt, att staten anvisar medel att
utgå som arvode för de lärare, som skola handhava undervisningen.
Emellertid blir det här endast fråga om arvode för teoretisk undervisning,
vilken dock i distriktssköterskeutbildningen, där ju föregående
teoretisk utbildning föreligger, icke behöver vara av större omfattning.
Vad man behöver räkna med är omkr. 10 lektioner i barnavård och lika
många i dispensärvård med bostadshygien, bortåt 8 lektioner i vardera
av ämnena epidemivård, sinnessjukvård och social lagstiftning samt 6
lektioner i vanförevård. Sammanlagt torde således eleverna behöva
ungefär 50 lektioner, och då elevgruppernas antal i varje årskurs är
7, ^skulle antalet teoretiska lektioner bliva 350 per år. Det sålunda
beräknade antalet lektioner bör dock något ökas med tanke därpå, att
kanske icke alla till samma undervisningsgrupp hörande elever kunna mottagas
på samma anstalt eller på anstalter, som li ö&ci sa nära varandra,,
alla till samma grupp hörande elever kunna samlas till samma, lektion.
Sakkunnige tänka sig en sådan möjlighet med hänsyn till undervisningen
i epidemivård, barnavård och sinnessjukvård. Om sakkunnige ock äro
övertygade om, att antalet elever icke i regeln kommer att bliva större,
än att alla till en grupp hörande elever kunna mottagas på samma anstalt
eller på närliggande austalter, kan det dock tänkas, att motsatsen inträffar.
Skulle då samtidigt behovet av distriktssköterskor ej motsvara tillgången,
får den nedan nämnda styrelsen för distriktssköterskeskolan söka träffa
avtal med andra lämpliga vårdanstalter att åtaga sig en del av utbildningen.
På grund av det sagda hava sakkunnige för säkerhets skull
beräknat två parallellkurser för undervisningen i epidemivård, barnavård
och sinnessjukvård. Härigenom höjes sammanlagda antalet teoretiska
lektioner till omkr. 7 x 76 = 532 per år. Beräknas ersättningen till
föreläsare utgå med 10 kronor per lektion, så skulle den teoretiska undervisningen
i distriktssköterskeskolan betinga en statsutgift på cirka 3,500
å 5,500 kronor per år. Oundgängligen nödvändig är denna statsutgift
nu visserligen icke. Sakkunnige tro nämligen, att distriktssköterskekurserna
skulle bliva talrikt besökta, även om en avgift upptoges,
som täckte kostnaderna för den teoretiska undervisningen.. För egen de.
vilja sakkunnige emellertid föreslå, att nämnda undervisning göres avgiftsfri
.och bekostas genom statsmedel. Andra undervisningskostnader

än de som betingas av de teoretiska lektionerna torde böra bestridas av
eleverna själva.

I de antydda kostnaderna för staten ingå även kostnaderna för kurserna
i dispensärvård jämte bostadshygien. Kurser i dispensärvård hava hittills
anordnats av Nationalföreningen mot tuberkulos; senare åren har
denna förening anordnat 2 sex veckokurser per år med 10—12 deltagare
i varje kurs. Enligt upplysning från Nationalföreningen kommer emellertid
föreningen nu att anhålla, att staten antingen själv övertager eller helt
bekostar dessa kurser. Utgifterna för kurserna i dispensärvård bliva således
i alla händelser statsutgifter, såvida utbildning i dispensärvård över
huvud skall förekomma. Dessa utgifter böra således knappast räknas
såsom endast för distriktssköterskeskolans skull tillkommande nya statsutgifter.
’

Distriktssköterskans utbildning bör ej anses avslutad och hennes
kompetens bör ej slutgiltigt bedömas, förr än hon genomgått en tids
praktisk provtjänstgöring under en erfaren distriktssköterskas ledning.
De distrikt, till vilka eleverna skickas för sådan provtjänstgöring, kunna
lämpligen kallas instruktionsdistrikt och böra utses av den nedannämnda
styrelsen för distriktssköterskeskolan efter förhandlingar med distriktens
vederbörande myndighet. Elev, som tjänstgör i instruktionsdistrikt,
bör hava sin bostad i samma byggnad som den ordinarie instruerande
distriktssköterskan eller i alla händelser i hennes omedelbara närhet.
En tid av 3 månader torde vara tillräcklig för tjänstgöringen i fråga.
Vid dess slut bör den instruerande sköterskan till skolans styrelse avgiva
ett utlåtande angående elevens lämplighet för distriktssjukvård.
Till elev, som sålunda genomgår praktisk provtjänstgöring, bör av statsmedel
utbetalas 2 kronor per tjänstgöringsdag och till hyresersättning
20 kronor per tjänstgöringsmånad. Då hjälp av eleven betydligt underlättar
den instruerande sköterskans arbete, bör särskild ersättning åt
denna senare ej ifrågakomma.

Då utbildningen i distriktsköterskeskola med tillhörande praktisk
provtjänstgöring kommer att förorsaka staten avsevärda utgifter, torde
man böra tillse, att det offentliga ej går miste om en rimlig nytta av
dessa utgifter. Sakkunnige föreslå därför, att som villkor för antagning
som elev i distriktssköterskeskola må gälla, att elev förbinder sig att
efter genomgången kurs tjänstgöra minst 3 år i distriktssjukvård, Som
bekostas genom offentliga medel. Med sådan tjänstgöring må dock,
om medicinalstyrelsen finner för gott, kunna jämställas tjänstgöring i
distriktsvård, som anordnas av enskilda välgörande korporationer eller
stiftelser eller eventuellt av enskilda personer. Med distriktsvård menas

här icke endast allmän distriktsvård, utan även dess olika grenar, sådana
de beskrivits i kapitel 3.

Distriktssköterskeskolan bör naturligtvis stå under ledning av en
särskild styrelse. Angående sammansättningen av denna styrelse för
distriktssköterskeskolan vilja sakkunnige göra följande förslag. Den bör
bestå av 5 ledamöter och hålla sina sammanträden i Stockholm. Den
av sakkunnige i deras år 1910 avgivna betänkande föreslagna inspektrisen
över godkända sköterskeskolor bör vara självskriven ledamot i denna
styrelse och samtidigt vara styrelsens sekreterare. Av de övriga 4 ledamöterna
väljer lämpligen Svenska provinsialläkareföreningen 1, och bör
denne helst utses bland provinsialläkarna i något av de län, som ligga
närmast Stockholm; Svensk sjuksköterskeförening väljer 1, Stockholms
läns landsting 1, och den 5:te,'' som även bör vara styrelsens ordförande,
utses av Kungl. Maj:t bland någon av de överläkare, vid vilkas vårdanstalter
ordinarie kurser för distriktssköterskeutbildning givas. _ För de
valda styrelsemedlemmarna, som utses för en tid av 5 år, väljas även
suppleanter enligt förut angivna grunder. Någon särskild ersättning
för uppdraget att vara ledamot i distriktssköterskeskolans styrelse torde
ej böra ifrågakomma; däremot bör dagtraktamente beviljas samt reseersättning
åt den ledamot, som för sammanträdes skull nödgas företaga
resor. Bortsett från de ovan nämnda utgifterna för den teoretiska
undervisningen samt till arvode för sköterska, som fullgör provtjänstgöring,
torde således skolan ej behöva förorsaka staten några andra utgifter
än en del smärre administrationskostnader.

Den första gången utsedda styrelsen bör erhålla i uppdrag att
efter förhandlingar med ovan nämnda eller andra lämpliga institutioner
uppgöra och till Kungl. Maj:t inkomma med förslag till distriktssköterskeskolans
lämpliga anordning och verksamhet, vilket förslag stadfästes
av Kungl. Maj:t efter hörande av medicinalstyrelsen, Svenska provinsialläkareföreningen
och Svensk sjuksköterskeförening. Åt det eventuella
behovet av repetionskurser för distriktssköterskor bör denna styrelse
också ägna sin uppmärksamhet.

Innan sakkunnige lämna frågan om distriktssköterskornas utbildning,
torde ännu en sak böra behandlas, nämligen önskvärdheten därav,
att de sköterskor, som redan nu innehava platser som distriktssköterskor,
må få genomgå eu fortsättningskurs för komplettering av sina kunskaper,
så att dessa komma i nivå med de ovan antydda fordringarna. En
sådan fortbildningskurs är nödvändig dels för att distriktsvården må
kunna handhavas på det av sakkunnige ovan antydda fullständiga
sättet, dels för att vederbörande, som anställt sköterskan, må komma

Distrikts sköterske akolant styrelse.

Kompletteringskurs
i
distriktsvård
fjr nu i
tjänst varande
distriktssköterskor.

i åtnjutande av statsbidrag för sköterskans anställande. Staten bör
nämligen endast lämna bidrag åt sådana kommuner, som anställa fullt
kompetenta distriktssköterskor. Denna fortsättningskurs bthöver för
en del nu verksamma distriktssköterskor vara rätt fullständig, för andra
torde den endast behöva omfatta vissa delar av den ovan angivna fullständiga
distriktssköterskekursen. Den föreslagna styrelsen för distriktssköterskeskolan
bör få till uppgift att inkomma med förslag till anordnandet
av dessa mer eller mindre fullständiga fortsättningskurser för
redan i tjänst varande distriktssköterskor. Vederbörande, som anställt
sköterskorna, torde väl i regeln vara villiga att bestrida de utgifter,
som bliva förenade med sköterskornas vistelse och utbildning vid distriktssköterskeskolan,
i all synnerhet som de ju härigenom för framtiden
komma i åtnjutande av statsbidrag för sköterskornas anställning.

I fall, där så anses befogat, må distriktssköterska skolans styrelse
på ansökan av sköterska, vars duglighet som distriktssköterska vitsordas
av hennes läkareförman, bevilja dispens från genomgående av fortsättningskurs.
Har sådan dispens beviljats, bör naturligtvis statsbidrag utgå
åt de vederbörande, som anställt eller vilja anställa sköterska, vilken på
antytt sätt blivit kvalificerad som distriktssköterska.

9 KAPITLET.

Distriktssköterskornas arbetsförhållanden och lönevillkor.

Redan i sitt år 1916 avgivna betänkande påpekade sakkunnige,
hur svårt det är att genom lagstiftning reglera sjuksköterskornas arbetsförhållanden.
Sjukvårdsarbetet är så oberäkneligt, att varje föreskrift
om bestämd arbetstid och bestämda vilotimmar, bestämda måltidstimmar
och regelbundna fritimmar eller regelbunden söndagsledighet o. s. v.
endera skulle leda till, att de sjuke rätt som det är stode utan hjälp,
eller ock skulle fordra, att alla sköterskeposter hava dubbla innehavare,
vilket åter från ekonomisk synpunkt skulle bliva allt för betungande.
Sakkunnige avstodo därför från att i nämnda betänkande
avgiva några förslag angående lagstadgad reglering av arbetsförhållandena
i sjukvården. Undantag härifrån gjorde sakkunnige endast beträdande
vakningen. Denna ansågo sakkunnige kunna och böra regleras
genom vissa lagbestämmelser, så att den ytterst ofta förekommande
överansträngningen genom vakning skulle förebyggas. Såsom emellertid
framgår av detta betänkande, ansågo sakkunnige, att sådana lagbestämmelser
angående sjukvårdspersonalens vakning endast kunde genomföras
för anstalter, men att de icke lämpligen kunde genomföras för sköterskor,
som äro anställda i distriktsvård eller privatvård. Av där anförda skäl
kunna således sakkunnige icke här föreslå, att bestämmelser utfärdas
angående distriktssköterskornas arbetsförhållanden. Detta måste
ju beklagas, ty säkert är, att överansträngning av sjukvårdspersonal
förekommer särskilt ofta just i distriktsvården. En utav anledningarna
till förekomsten av sådan överansträngning är emellertid den omständigheten,
att läkare icke alltid äro distriktssköterskornas förmän, utan
att icke sakkunnige ofta funktionera såsom sådana. Om sakkunniges
nedan framlagda förslag, att läkare skola vara distriktssköterskornas
förmän, antages, så får man härigenom en rätt god garanti mot distrikts -

Distrikts sköterskornas arbetsförhål landen.

Distrikts sköterskornas löneförmåner.

sköterskornas överansträngning, något som också påpekades i sakkunniges
år 1916 avgivna betänkande. Läkaren, som bör förstå, vad ett sjukvårdsuppdrag
innebär av arbete, torde väl i regeln hava sinne för vad
som rimligen kan begäras eller icke. Han torde väl hava både vilja
och förmåga att förekomma, att distriktssköterskan, såsom nu ej sällan
händer, kan få vara i oavbruten tjänstgöring i flera dagar, ja veckor
utan tillfälle att få sova avklädd.

Angående distriktssköterskornas förmåner med hänsyn till kontant
lön, bostad, kost, extra inkomster, semester o. s. v. hänvisas till
sakkunniges år 1916 framlagda och nu även till detta betänkande fogade
utredning (se bil. 3). Sakkunnige hava där dels visat, huru för
närvarande är ställt i dessa avseenden, och dels också framhållit, vilka
önskemål som måste uttalas. Sakkunniges uppgift nu blir därför enkel
och består endast uti det uttalandet, att vad som där framställts såsom
önskemål bör fixeras såsom fordringar, för den händelse statsbidrag
skall utgå. Statsbidraget bör nämligen icke utgå, oavsett vad sedan
myndigheterna därutöver vilja bjuda sköterskan. Staten bör tillse, att
distriktssköterskornas ekonomiska ställning icke blir betryckt och att de
icke tvingas att för oskälig ekonomisk ersättning utföra det samhällsviktiga
och mödosamma arbete, som distriktsvården erbjuder. En distriktssköterska
måste besitta god hälsa, krafter och arbetsglädje, om
hon skall kunna vara till gagn och glädje för den befolkning, till vars
hjälp hon är avsedd. Men ett ständigt ekonomiskt betryck bringar både
hälsa och arbetsglädje att försvinna, och därmed alstras ett sämre arbetsresultat.
Enligt vad sakkunnige förut framhållit (se bil. 3, sid. 141) borde
som villkor för tilldelning av statsbidrag fordras:

Att sköterskans sammanlagda begynnelselön blir minst 400 kronor
och slutlönen minst 600 kronor per år; att kostfrågan ordnas så, att
sköterskan hela året om har fri kost eller skälig ersättning för fri kost;
att sköterskan, då hon utövar sjukvård i medellösa hem, alltid har ersättning
för kost; endast då hon tjänstgör i bemedlades hem och där
får fri kost, bör ersättning för kost bortfalla; att fri bostad, lyse, värme
och tvätt eller tillräcklig ersättning härför ingå i löneförmånerna; att
sköterskan har rätt till en månads semester med fri vikarie och med
skäliga kostpenningar under semestertiden.

Till det nu sagda, som är ett ordagrant upprepande av vad sakkunnige
förut uttalat, vilja sakkunnige endast göra följande tillägg beträffande
den kontanta lönen. Det sades, att begynnelselönen borde
vara minst 400 kronor och slutlönen minst 600 kronor. Med hänsyn
till, att det vanliga penningevärdet framdeles säkerligen kommer att

ligga under det värde, som var det vanliga före de nuvarande krigsåren
och som var det värde, med vilket sakkunnige räknade i sitt förra betänkande,
är det dock nödvändigt, att den kontanta lönen Ilöjes med
åtminstone 100 kronor, så att begynnelselönen och slutlönen bliva minst
500 respektive 700 kronor.

Även de sist nämnda lönerna äro emellertid beräknade under förutsättning
av att penningvärdet dock ej kommer att hålla sig And nuvarande
låga nivå. Vid nu rådande penningevärder måste man nämligen
beräkna en lämplig förhöjning också av de sist föreslagna lönerna, och
bör då det ovan ifrågasatta statsbidraget naturligtAns också höjas i förhållande
till ökningen av den totala lönen. Denna förhöjning bör betraktas
som tillfälligt kristidstillägg.

Beträffande distriktssköterskornas pensionering hava sakkunnige
intet att ändra i vad de föreslagit i sitt år 1916 avgivna betänkande.
Distriktssköterskornas pensionering bör ske enligt fullkomligt samma
regler, som där föreslogs för alla i offentlig eller därmed jämförlig
tjänst anställda sköterskor. Det tillägget vilja sakkunnige dock här
gorå, att penningArärdets sjunkande bör föranleda en viss höjning av
pensionernas minimibelopp.

Sakkunnige kunna så mycket hellre vidhålla sina år 1916 gjorda
uttalanden angående distriktssköterskornas arbetsförhållanden och löneförmåner,
som nästan alla provinsial- och extra provinsialläkare, som
yttrat sig, gillat dessa deras förslag. Sakkunnige hava nämligen tillställt
alla dessa läkare ett separatavtryck av det kapitel i sakkunniges
betänkande av år 1916, som handlar om distriktssjukvården och
distriktssjuksköterskorna, och anmodat dem att dels yttra sig över de
där framlagda förslagen, dels i övrigt framlägga sina åsikter och önskningar
angående distrikts sjukvård en.

Beträffande den av sakkunnige föreslagna kontanta lönen, har
ingen enda av de tillfrågade provinsialläkarna föreslagit, att den skulle
nedsättas under det av sakkunnige • föreslagna värdet. Om sakkunnige
utgå ifrån, att den av dem år 1916 föreslagna kontanta årslönen av
minst 400 kronor i begynnelselön och miust 600 kronor i slutlön under
framtida, något så när normala förhållanden kommer att motsvaras av
500 respektive 700 kronor, de av sakkunnige nu föreslagna minsta
begynnelse- och slutlönerna, och om sakkunnige som medellön räkna
medelvärdet mellan begynnelselönen och slutlönen, där båda dessa finnas
föreslagna a\T provinsialläkarna, men eljest som medellön räkna den enda
siffra, som uppgives av läkaren, så finner man, att endast ett fåtal
läkare påyrkat högre kontant lön än den aAr sakkunnige föreslagna.

Statsbidrag för anställning av distriktssköterskor. 11

Provinsialläkarnas

uppfattning
av sakkunniges
förslag
beträffande
distriktssköterskornas

arbetsförhållanden
och
lönevillkor.

Den av sakkunnige föreslagna medellönen är 600 kronor per år. En
läkare föreslår nu 675, två 700, en 720 och en 750 kronor per år; tre
läkare föreslå 800, en föreslår 900, fem föreslå 1,000 och en föreslår
för Norrland 1,200 kronor. Om man enligt nyss gjorda antydan som
instämmanden i kommitténs förslag också räknar den av nio läkare uppställda
fordran på 600 kronor i årlig lön, så ha således sammanlagt
knappt ett femtontal läkare påyrkat annan kontant lön än den av sakkunnige
föreslagna.

I sina förslag om distriktssköterskornas löneförmåner hava sakkunnige
utgått därifrån, att sköterskorna utöver de å sid. 80 nämnda förmånerna
icke skulle hava ersättning för särskilda uppdrag. Således icke,
såsom nu ofta är fallet, särskild ersättning för desinfektion eller särskilt
dagtraktamente för vissa tjänstgöringsdagar. Storleken av de inkomster,
som sköterskan erhåller på grund av dessa extra ersättningar, är ytterst
växlande (jämför utredningen i bil. 3, sid. 137 —139), vilket gör hennes
ekonomiska situation tämligen oberäknelig. Det synes sakkunnige bättre,
att sköterskornas inkomster bliva klart och tydligt fixerade och att man
sedan av dem fordrar allt det arbete, som rimligen kan begäras för
den ersättning, som gives. Härigenom borttager man också en eljest
kanske icke alldeles oundviklig benägenhet hos sköterskan att intressera
sig mer för vissa uppgifter än för andra. Om man ändock på vissa
håll vill fasthålla vid den nu i regeln tillämpade principen att låta en del
av sköterskans lön utgå som extra ersättning för vissa särskilda åligganden,
så bör i alla händelser vederbörande myndighet vid ansökningen
om statsbidrag för viss sköterskas anställning uppgiva det minimibelopp,
vartill de beräkna denna extra ersättning per år, och böra de
förplikta sig att, om summan icke skulle nå den beräknade storleken,
själva ifylla, vad som sålunda fattas.

Sakkunniges mening, att kostfrågan för distriktssköterskorna bör
ordnas så, att sköterskan hela året om har fri tost eller skälig ersättning
för kost och att hon alltid bör hava ersättning för kost, då hon utövar
sjukvården i medellösa hem, samt att ersättning för kost endast bör
bortfalla, då sköterskan tjänstgör i bemedlades hem och där får fri kost,
har endast motsagts av sammanlagt 5 provinsialläkare.

Att distriktssköterskan bör hava fri bostad, lyse och värme eller
tillräcklig ersättning därför, har ej motsagts av någon läkare. Icke
heller hava några läkare yttrat sig mot sakkunniges förslag, att sköterskan
bör hava rätt till 1 månads semester med fri vikarie och med
skäliga kostpengar under semestertiden.

Att distriktssköterskan bör lia fria resor till och från förrättningsställena
är självfallet.

Mot sakkunniges förslag, att tjänsteläkaren bör hava rättighet och
skyldighet att icke endast leda och kontrollera sköterskans arbete, utan
även att tillse, att hennes arbetskrafter icke utnyttjas på oskäligt sätt,
och att de förmåner, som tillkomma henne, äro av nöjaktig beskaffenhet,
har icke heller någon läkare uttalat sig.

Myndigheter,
lämpliga att
handhava
distriktsv
år den.

Läkaren
bör närmast
leda och övervaka
distrikt svårdea
och
distriktssköterskorna.

10 KAPITLET

Distriktssjukvårdens handhavande samt den närmaste ledningen
och övervakningen av distriktssjukvården och
distriktssköterskorna.

Redan ovan har påpekats, att icke ens landsting, som själva i
första hand sörja för, organisera och bekosta distriktsvården, gärna kunna
själva direkt handhava denna vård. Att så göra måste åligga mera
lokala myndigheter, eventuellt de tilltänkta hälsovårdsnämnderna i läkaredistrikten
eller nämnder för mindre kommunala sammanslutningar eller
ock primärkommunernas nämnder. Dessa lokala myndigheter skulle ha
att tillse, att distriktsvården i resp. områden drives på behörigt sätt,
de skulle ha att till de penningbeviljande myndigheterna hemställa om
behövliga anslag till sjukvårdens och hälsovårdens tillgodoseende, de
skulle tillse, att medeln användas på bästa sätt o. s. v.

Angående sammansättningen av dessa lokala nämnder eller styrelser
för distriktssjukvården, så böra de utgöras av minst 3 personer.
Bland dessa tre bör den läkare, som skall vara distriktssköterskornas
förman, vara självskriven som ledamot; i övrigt synes i dessa nämnder
böra ingå minst 1 ledamot, utsedd av Konungens befallningshavande.
Om distriktsvården ordnas enhetligt i ett helt läkaredistrikt, böra de tilltänkta
hälsovårdsnämnderna i distrikten, om och när sådana nämnder
komma till, naturligtvis fungera som nämnder lör distriktsvården.

Sakkunnige hava påpekat, att statsbidrag för distriktssjukvård icke
bör förekomma, om man icke har säkra garantier för att den bedrives
på ett fullt tillfredsställande sätt. Dén omständigheten, att det är
kommunala myndigheter resp. landsting, som organisera resp. handhava
distriktsvården, utgör i och för sig ingen garanti för att distriktssjukvården
kommer att fylla de krav, man är berättigad att ställa på
densamma, om den skall erhålla statsunderstöd. Icke ens om därtill
också kommer, att distriktssköterskorna besitta full kompetens såsom

sjuksköterskor och speciellt också som distriktssköterskor, har man
säkerhet för att distriktssjukvården bliver verkligen god. Härtill fordras
dessutom oundgängligen, att distriktsvården och distriktssköterskorna
stå under ledning och övervakning av läkare. Det förhåller sig — detta
är egentligen självfallet — med distriktssjukvården på samma sätt som
med vården å sjukvårdsanstalt, nämligen så, att icke ens den mest dugande
direktion resp. nämnd och de mest kompetenta sköterskor ensamma
kunna garantera en god sjukvård, ja, man kan tvärtom med visshet
säga, att det är uteslutet, att en sjukvård kan bliva god med endast
dessa tvenne förutsättningar. Utom dessa förutsättningar fordras självfallet
eu fullt kompetent och för vårdens riktiga handhavande närmast
ansvarig läkare. En läkare, och då helst eu tjänsteläkare, måste således
bära närmaste ansvaret för och hava närmaste ledningen av distriktsvården.
Därav följer ock, att en läkare och helst en tjänsteläkare bör
vara distriktssköterskans närmaste förman. Själva det praktiska arbetet i
distriktsvården bör således organiseras, ledas och övervakas av tjänsteläkaren,
och läkaren bör hava distriktssköterskan såsom biträde för
distriktsvårdens handhavande. Angående denna sak råder fullständig
enighet bland såväl läkare som sjuksköterskor. Ingen enda av alla de
tillfrågade läkarna och ingen enda sköterska har yttrat sig i motsatt
riktning. Föreliggande, ofta allt annat än tilltalande erfarenheter visa
olämpligheten där uti, att någon annan än tjänsteläkaren, exempelvis
kyrkoherden i församlingen eller kommunalnämndens ordförande, är
sköterskans närmaste förman. Ingen annan än läkaren kan bedöma,
vilka fäll som i första hand äro i behov av sköterskans hjälp, ingen
annan än han kan bedöma, huru länge hon behöves i de olika hemmen.
Och naturligtvis kan ingen annan än läkaren bedöma, om och när eu
viss behandling kan utan fara överlåtas åt sköterskan. Om en annan
än läkaren är sköterskans närmaste förman, så leder detta ofta till ett
olycksdigert ingripande av sköterskan. Hon tvingas, ofta mot sin vilja,
att utföra behandlingar och giva råd, även där hon saknar kompetens
därtill. Åstundan att bespara kommunen utgifter för läkarebehandling
leder ofta, såsom det från olika håll klagas, till ett för den sjuke farligt
kvacksalveri. Staten bör ej understödja en sådan verksamhet, vilket
klart framgår av vad som anförts i kapitel 2. Att en tjänsteläkare skall
vara distriktssköterskornas närmaste förman, bör således vara en huvudbetingelse
för beviljande av statsbidrag. Då det emellertid kan tänkas,
att inom viss trakt förhållanden råda eller uppkomma, som göra det
önskvärt, att någon annan läkare än provinsial- eller extra provinsialläkaren
eller över huvud taget någon tjänsteläkare här är distriktsskö -

Staten bör
förmedelst
medicinalstyrelsen
öva
kontroll över
den av densamma
understödda
distrikt
svården.

terskas förman, så bör det tillåtas medicinalstyrelsen att på ansökan avvederbörande
förordna annan legitimerad läkare som sådan förman.

Att en läkare är sköterskans närmaste förman, är nödvändigt även
för att förekomma, att distriktssköterskorna överansträngas. Endast
läkaren kan bedöma, vilka krav de olika uppgifterna ställa på sköterskans
fysiska och psykiska krafter. Därtill kommer, att endast läkaren kan
bedöma vilka resurser, som måste ställas till sköterskans disposition för
att hennes verksamhet må kunua bliva till avsett gagn. Läkarens förmanskap
har i allo samma betydelse i distriktssjukvården som i anstaltssjukvården.
Då sjukvårdens krav å anstalter fordra, att sjukhusens ledande
läkare hava rätt att antaga och avskeda sköterskorna, så skulle
man ju tycka, att sjukvårdens krav med samma nödvändighet skulle
fordra, att den läkare, som skall hava närmaste ansvaret för och ledningen
av distriktsvården, även bör liava rätt att antaga och avskeda distriktssköterskan.
Endast läkaren kan ju bedöma sköterskans lämplighet eller
olämplighet för den post det gäller. En sådan anordning i distriktsvården
hindrar jo ej, att den nämnd, i vars hand distriktsvården närmast ligger,
eljest övar ledningen av denna vård, på samma sätt som särskilda direktioner
eller nämnder öva ledningen över sjukvårdsanstalternas drift. Sådana
nämnder äro ju nödvändiga såsom mellanhand mellan de i läkarevården
och sjukvården omedelbart verkande läkarna resp. sköterskorna samt de
anslagsbeviljande myndigheterna, även om de icke taga befattning med
urvalet av sjukvårdspersonal. Trots det sagda vilja sakkunnige emellertid
icke föreslå, att läkaren bör ha rätt att antaga och avskeda distriktssköterska.
Distriktsvården ställer alldeles särskilda, personliga krav på
sjuksköterskan. En distriktssköterska kan vara synnerligen lämplig i
rent sjukvårdshänseende, men hon saknar kanske i andra avseenden full
lämplighet, och då skulle lätt konflikter uppkomma mellan den läkare,
som tillsatt sköterskan, och allmänheten eller vederbörande myndighet.
Alla intressen bliva kanske väl tillgodosedda, om distriktssköterska antages
och avskedas av de i början av detta kapitel nämnda styrelserna eller
nämnderna efter av läkaren uppgjort förslag.

Det bör åligga läkare, som leder distriktssjukvård, att årligen och
efter av medicinalstyrelsen uppgjort formulär avgiva rapport till medicinalstyrelsen
och förste provinsialläkaren angående distriktssjukvården
i hans distrikt. Onskligt vore, att medicinalstyrelsen i samråd med delegerade
för provinsialläkareföreningen och svensk sjuksköterskeförening
utarbetade ett- normalreglemente för distriktssjukvårdens handhavande,
vilket reglemente även skulle innehålla bestämmelser angående de med
distriktsvård sysselsatta läkarnes och sköterskornas skyldigheter och

rättigheter särskilt ock med hänsyn till dagböckers förande resp.
granskande, och borde vederbörande myndighet, som söker statsbidrag
för anställande av distriktssköterska, vara förpliktad att i sin verksamhet
taga hänsyn till detta reglemente. Frågan om i vilken ordninghjälp
av distriktssköterska bör rekvireras, frågan om i vad mån alla
de olika läkarne inom ett distrikt böra kunna få rekvirera hennes hjälp
för vård av sjuka samt frågan om i vad mån sköterskan kan få utöva
sjukvård utom den, som åligger henne i tjänsten, och andra frågor,
som sammanhänga med hennes verksamhet, böra kunna ordnas genom
ett sådant normalreglemente. Önskar vederbörande, att annat reglemente
må gälla för distriktsvården i visst distrikt, bör hemställan härom
kunna ske till medicinalstyrelsen, på vars gotttinnande det må ankomma
att godkänna ett sådant särskilt reglemente, avsett att gälla för visst
distrikt.

Då någon kommun eller sammanslutning av kommuner respektive
något landsting önskar statsbidrag för anställning av distriktssköterska,
bör ansökan härom inlämnas till Kungl. Maj:t. Denna ansökan bör åtföljas
av uppgifter angående storleken av sköterskans kontanta årslön
samt angående den ersättning för kost, bostad, lyse, värme och tvätt,
som vederbörande myndigheter avse att bereda sköterskan. I de fall,
då kost, möblerad bostad, lyse, värme och tvätt utgå som naturaförmåner,
bör detta angivas i ansökningen.

Om vederbörande vilja låta en del av sköterskans lön utgå som
extra ersättning för vissa särskilda åligganden, så bör, såsom ovan framhölls,
vid ansökningen om statsbidrag för viss sköterskas anställning
uppgivas det minimibelopp, vartill de beräkna denna extra ersättning
per år, och böra de förplikta sig att, om summan icke skulle nå den
beräknade storleken, själva ifylla vad som sålunda fattas.

Om medicinalstyrelsen har anledning antaga, att de vissa distriktssköterskor
tillförsäkrade naturaförmånerna ej fylla berättigade anspråk,
bör den, eventuellt efter undersökning genom den av sakkunnige i deras
förra betänkande föreslagna inspektrisen, söka åstadkomma rättelse genom
hänvändelse till vederbörande myndighet.

Beträffande sköterskebostadens belägenhet, torde staten icke böra
lämna några särskilda föreskrifter. Det bör överlämnas åt vederbörande
landsting eller mer lokala myndighet att bestämma, om sköterskans
bostad skall ligga i närheten av läkarens bostad eller om den bör förläggas
på större eller mindre avstånd från densamma. Att sköterskans
bostad befinner sig i närheten av läkarens, har, såsom framhölls i
bil. 3, sid. 134—135, vissa betydande fördelar. Läkaren kan då dels lättare

Belägenheten
av sköterske
bostaden.

övervaka och leda distriktsvårdeu, dels också bättre tillse, att sköterskans
arbetskraft icke blir utnyttjad på orimligt sätt. Men i vidsträckta
distrikt med dåliga kommunikationer kan det nog också vara önskvärt,
att sköterskans bostad förlägges till de bygder, som hava största avståndet
från läkaren.

11 KAPITLET.

Sammanfattning och förslag.

En god distriktsvård är egentligen bottenorganet för en god samhällelig
sjukvård och hälsovård. Genom eu sådan distriktsvård kan
samhället nå och hjälpa dem av dess medlemmar, som äro mest i behov
av vård och hjälp, nämligen de mindre bemedlade och fattiga, som
samtidigt äro sjuka. Genom en god distriktsvård kunna frukterna av
läkekonstens, hygienens och samhällslärans framsteg fördelas även till
befolkningens stora, djupa lager.

En god distriktsvård måste främst omfatta vanlig sjukvård, barnavård,
dispensärvård och epidemivård. I den man dessa uppgifter tilllåta
det, bör distriktssköterskan även stå till förfogande för sinnessjukvården
och invalidvården.

Under och vid sidan av sin verksamhet i nu nämnda uppgifter
bör det åligga sköterskan att i hemmen meddela undervisning i personlig
hygien, i bostadens ans och vård samt i hushållning och matlagning.

Om staten understöder en distriktsvård av nämnd art, så åtager
den sig endast till ringa del principiellt nya förpliktelser, ity att staten
redan förut i stor omfattning lämnat bidrag för ändamål, som äro likartade
med dem, som man vill vinna genom denna distriktsvård.

Statsunderstöd kräves framför allt för distriktsvård på landsbygden.

Detta understöd bör kunna utdelas, oavsett om distriktsvården
organiseras och i ovigt bekostas av landsting, av enstaka kommuner
eller av grupper av kommuner.

Intet hindrar, att staten understöder såväl en allmän distriktsvård,
d. v. s. en sådan distriktsvård, där sköterskan fullgör alla inom hennes
distrikt förekommande sjukvårds- och hälsovårdsuppgifter, som en speciell
distriktsvård, d. v. s. en sådan, där sköterskan har endast en speciell uppgift,
exempelvis endast epidemivård eller dispensärvård eller barnavård.

Som villkor för statsbidrag bör förutsättas, att distriktsvården
Statsbidrag för anställning av distriktssköterskor. 12

verkligen fyller berättigade anspråk. För detta senare fordras, att
distriktssköterskorna hava en tillräcklig, allmän sköterskentbildning och
därtill en god, särskilt för distriktsvården anpassad specialutbildning samt
att de i övrigt besitta personlig lämplighet för sin uppgift som distriktssköterskor.
Statsbidrag bör därför endast givas för anställning av sådan
distriktssköterska, som genomgått allmän sköterskeutbildning i av staten
godkänd sköterskeskola och som därutöver vid en minst 1-årig, av staten
anordnad eller godkänd distriktsköterskeskola erhållit utbildning och
visat sig lämplig till distriktssköterska.

Staten bör således antingen själv eller genom avtal med lämpliginstitution
organisera den speciella utbildning, som fordras för danandet
av väl kvalificerade distriktssköterskor.

Då distriktsvård icke kan bedrivas och i alla händelser icke kan
bliva god, om den ej ledes av en läkare, så bör en sådan och då helst
en tjänsteläkare leda och ansvara för distriktsvården, vilket ock innebär,
att läkaren skall vara sköterskans närmaste förman. Statsbidrag för
anställning av distriktssköterskor bör därför endast givas, om en läkare
är distriktssköterskans närmaste förman.

De huvudregler, efter vilka den av statsmedel understödda distriktsvården
skall handhavas, böra fastställas i ett av medicinalstyrelsen utfärdat
normalreglemente, dock med rättighet för styrelsen att på ansökan
bevilja förändringar i detta reglemente, avsedda att gälla för de områden,
ansökan gäller.

Läkare, som leder av staten understödd distriktsvård, bör vara
skyldig att årligen till medicinalstyrelsen och l:ste provinsialläkaren
avgiva berättelse över den av honom ledda distriktsvården.

Bidraget av statsmedel bör vara så stort, att det täcker 1/3 av de
totalkostnader, som anställning av distriktssköterska måste draga, om
ersättningen för hennes arbete skall vara skäligt. Statsbidraget synes
därför sakkunnige böra tillsvidare utgå med 500 kronor per år för varje
anställd distriktssköterska, och bör detta statsbidrag utgå under förutsättning
dels att sköterskans kontanta årslön uppgår till minst 500 kronor
som begynnelselön och minst 700 kronor som slutlön, dels att sköterskan
därutöver erhåller fri kost samt fri möblerad bostad, värme, lyse och
tvätt, allt av tillfredsställande beskaffenhet, eller ock skälig ersättningför
dessa naturaförmåner. Därtill bör sköterskan hava rätt till minst
en månads semester med fri vikarie och skäliga kostpenningar under
semestern.

Det kunde ifrågasättas, att sakkunnige, på grundval av förestående
allmänna och principiella utredning, utarbetat förslag till förordning

eller kungörelse rörande villkoren för kommun, landsting eller annan
samfällighet, som i sin tjänst anställer distriktssköterska, för rätt att
därtill erhålla statsbidrag. Sakkunnige hava dock trott sig böra nöja
sig med den sammanfattning av huvudsynpunkterna, som inneslutes i
detta sista kapitel.

Reservation.

Undertecknade, de svenska sjuksköterskornas representanter bland
de sakkunnige, gingo med stor tvekan med om sakkunniges förslag att
staten skulle godkänna så väl 1-åriga som 2-åriga sjuksköterskeskolor.
Att vi dock då utan reservation förenade oss med övriga sakkunnige i
ett sådant förslag, berodde till stor del därpå, att vi på grund av sakkunniges
utredning kommit till insikt därom, att sjuksköterskeskolor
med blott 1-årig teoretisk och praktisk kurs vore på väg att försvinna och
därför praktiskt sett ej utgjorde någon fara för sjukvården i vårt land.

Betänkandet av 1916 tab. 10 och 11 visar nämligen, att under
åren 1911—1914 ej mindre än 10 av våra större sjuksköterskeskolor
med ett sammanlagt antal av 261 elever omlagt sina skolor till 2-åriga.
Hela antalet av 1914 från 2-åriga skolor utbildade elever var 321.
Samma år funnos 11 skolor med 1—1 V2-årig teoretisk-praktisk kurs,
varifrån årligen utexaminerades 70 elever.

Av dessa 11 skolor ha efter 1914 ej mindre än 5 skolor med ett
sammanlagt antal av 40 elever omlagt sina kurser till 2-åriga. Med
sådana siffror för ögonen kunde vi ju ej tvivla på, att de 1-åriga sjuksköterskeskolorna
med teoretisk-praktisk elevutbildning voro på väg att
helt ersättas med 2-åriga skolor och att staten alltså aldrig skulle
komma att godkänna 1-åriga sjuksköterskeskolor.

Emellertid har denna fråga nu kommit in i en helt annan ställning.
Under diskussion rörande sakkunniges betänkande av år 1916
ha nämligen som bekant Allmänna svenska läkarföreningen intagit den
ståndpunkten, att staten endast borde godkänna ett slag av sjuksköterskeskolor
och då 1-åriga skolor. Följden av detta läkarnas uttalande kan
ju lätt bliva och torde utan tvivel bliva, om detta uttalande icke bemötes,
ett uppsving för de 1-åriga sjuksköterskeskolorna.

För sjukhusens behov torde sjukhusläkarna dock med största
sannolikhet vilja behålla sköterskorna med 2-årig utbildning. Det bleve
då landsbygdens sjuksköterskedistrikt, som finge nöja sig med eleverna

från de 1-åriga skolorna. Om man nu kunde tänka sig, att de allra
bästa bland eleverna sökte sig till dessa skolor, så kunde de möjligen
efter sin distriktssköterskekurs bliva för sitt krävande arbete kompetenta.
Men nu ger tvärtom erfarenheten oavvisligt vid banden, att de bästa
eleverna från början söka skaffa sig den bästa möjliga utbildning, d. v. s.
de söka sig till de 2-åriga skolorna. Skälet, att sköterskor från 2-åriga
skolor ej skulle förslå till antalet, vilket ju vore ett synnerligen talande
och viktigt skäl, om det skulle visa sig vara sant, bortfaller, då man
vet, att som ovan framhållits nu årligen från teoretisk-praktisk sjuksköterskeskola
utexamineras 361 elever efter genomgången 2-årig och
endast 30 elever efter genomgången 1-årig teoretisk-praktisk sjuksköterskekårs,
därav 6 med D/2-årig kurs.

Då sakkunnige tydligt uttalat sig om de stora krav, som böra
ställas på en distriktssköterska, och i sitt föregående betänkande också
påpekat vikten av att väl utvälja elevmaterialet, så synes det oss vara
ett oavvisligt krav att distriktssköterskorna skola ha utgått från 2-årig
godkänd skola.

Skulle detta krav nu ej av oss fasthållas, så bleve nämligen följden
den, att snart en hel del 1-åriga sjuksköterskeskolor skulle uppstå för
utbildandet av denna stora nya grupp av sjuksköterskor. Till dessa
skolor skulle icke de bästa krafterna söka sig, men därifrån skulle dock
i väsentlig grad så väl distriktssköterskorna som den övriga sköterskekåren
i vårt land bliva rekryterad. En sådan möjlighet vilja vi icke
med vårt uttalande befordra och uttala därför den bestämda fordran, att
en 2-årig av staten godkänd sjuksköterskeskola skall ligga till grund
för distriktssköterskornas utbildning.

E. Paykull.

Anna Lönnerblad.

Agda Neger son.

B I L A G 0 R

Bilaga 1.

Några tabellariska sammanställningar rörande distriktssjukvården
och distriktssjuksköterskorna.

(Från distrikt, som utmärkts med *, hava upplysningar ej erhållits; för sammanställningarna
i tab. 1 och tab. 2 hava uppgifter uteblivit
endast från 13 distrikt.)

100

Tab. 1.

Distrikts- och epidemisköterskornas antal och fördelning å landsbygden år 1916
med hänsyn till de samfälligheter, som bestrida utgifterna för deras
anställning (enligt tjänsteläkarnes uppgifter).

Län	Antal sköterskor	Därav avlönade uteslutande av landsting	Därav avlönade av landsting ocl kommun	Därav avlönade uteslutande av kommun
Stockholms	27			2
Uppsala........			4
Södermanlands .	9			6
Östergötlands ..	19			8
Jönköpings ....	10			5
Kronobergs	in		1	7
Kalmar ....	90			5
Gottlands ...	q	lo		10
Blekinge		o
Kristianstads	47	6		1
Malmöhus......				39
Hallands		19	ii	31
Göteborgs och Bohus	10 91		—
Alvsborgs .			2
Skaraborgs	10			i
Värmlands ...				i
Örebro .....	90	10	3	3
Västmanlands .	9	9		11
Kopparbergs....	24			2
Gävleborgs ...	94			18
Västernorrlands ..	43 90	10	40 26	14
Jämtlands.....		1
Västerbottens	2		—
Norrbottens ..	9		8	2 1
Summa \|	440	177	93	170

101

Tab. 2.

Dispensärsköterskornas antal och fördelning å landsbygden år 1.9J6 med hänsyn
till de samfällig heter, som bestrida utgifterna för deras anställning
(enligt tjänsteläkarnes uppgifter).

L u n	Antal sköterskor	Därav avlönade uteslutande av landsting	Därav avlönade av landsting och kommun	Därav avlönade uteslutande av kommun
Stockholms .....
Uppsala........... Södermanlands ....	3	3	—	—
Östergötlands .............	—	_	_
Jönköpings .. ..	—	_	_	_
Kronobergs ........	1	1	_
Kalmar............	—	_
Gottlands .......	1	_	i
Blekinge ...........	—	_	_
Kristianstads ........	—	_
Malmöhus......	2	2	_
Hallands ........	2	2	_
Göteborgs och Bohus	3	1	2
Alvsborgs ...........	—	—	_
Skaraborgs .......	—	_	_
Värmlands ..........	5		5
Örebro ...............	2	2
Västmanlands ......	—	_
Kopparbergs...............	12	1	10	1
\| Gävleborgs ....	—	—	_
Västernorrlands ........	—	_
Jämtlands......	_	_
Västerbottens ....	_
Norrbottens .............	19	—	19
Summa	50	12	37	1

102

Tält).

Provincial- och extra provinsialläkames uppfattning om det behövliga

kommunvis samt dessa läkares åsikter

Län	Behovet av sköterskor vid anställning distriktsvis ;	Jämförelse emellan behovet av sköter-distriktsvis och vid anställning
Antalet distrikt, som lämnat jäm- förande uppgifter	Antalet distrikt, som ej lämnat jäm-förande uppgifter	Behovet av sköterskor vid an-ställn. distriktsvis
Antal sköterskor	Antal distrikt	Antal sköterskor	Antal distrikt
Stockholms ...........................	40-42	12	12	_	40—42	12
Uppsala.................................	12-13	4	4	—	12—13	4
Södermanlands........................	21—22	6	6	—	21-22	6
Östergötlands ........................	62-66	13	9	4	45-47	9
Jönköpings ...........................	33-35	10	8	2	31—33	8
Kronobergs ...........................	43-44	8	6	2	35	6
Kalmar .................................	36-38	12	10	2	28—30	10
Gottlands ..............................	7	4	2	2	2	2
Blekinge.................................	26	4	3	1	19	3
Kristianstads...........................	71—74	9	9	—	71—74	9
Malmöhus ..............................	53—55	12	11	1	52-54	11
Hallands.................................	12—15	4	4	—	12—15	4
Göteborgs och Bohus...............	35-36	12	8	4	28	8
Älvsborgs ..............................	61-66	15	13	2	46	13
Skaraborgs..............................	27-29	8	2	6	9—10	2
Värmlands..............................	42—45	13	12	1	41-44	12
Örebro .................................	42-43	16	15	1	39-40	15
Västmanlands ........................	29	4	4	—	29	4
Kopparbergs...........................	47-49	16	14	2	43—45	14
Gävleborgs..............................	45-49	16	12	4	39-42	12
Västernorrlands .....................	50-56	11	11	—	49—55	11
Jämtlands ..............................	46—47	9	8	1	45-46	8
Västerbottens ........................	50—54	16	14	2	38-42	14
Norrbottens ...........................	41—43	14	10	4	34-36	10
Summa	t! 931—983	248	207	1 41	\| 808- 849	\| 207

Öl

103

antalet distriktssköterskor vid anställning distriktsvis och vid anställning
angående lämpligaste anställning ssättet.

skot vid anställning kommunvis	Antal	Anställningen bör ske	!•		Summa distrikt, vilkas läkare ull frågats
distrikt, från vilka ingen uppgift lämnats angående antalet behövliga sköterskor	distrikts- vis	kommun- vis	lika gärna distrikts-vis som kommun-vis	Ingen uppgift i	Summa distrikt, vilkas läkare svarat
Heliovet av sköterskor vid an-ställn. kommunvis
Antal sköterskor	Antal distrikt
Antal distrikt
50-52	12	2	6	3	_	5	14	14
14—15	4	2	1	3	—	2	6	6
31-32	6	3	4	2	—	3	9	11
41-43	9	—	9	1	—	3	13	13
37-42	8	2	8	1	—	3	12	12
42	6	—	6	1	—	1	8	8
34—35	10	1	10	1	1	1	13	13
2	2	—	3	1	—	—	4	5
20-21	3	1	2	1	—	2	5	5
104-106	9	1	8	1	—	1	10	10
73	11	5	6	6	1	4	17	18
13-15	4	• i	1	—	1	3	5	6
30	8	i	6	1	2	4	13	13
51	13	i	13	2	—	1	16	16
9—10	2		5	—	2	1	8	8
47—49	12	3	9	2	2	3	16	18
43	15		8	4	1	3	16	16
29	4	3	1	1	1	4	7	9
49	14	3	7	6	4	2	19	19
48	12	3	8	5	2	4	19	19
56 — 57	11	2	3	6	i	3	13	15
45—46	8	1		3	i	2	10	13
37—39	14	3	1 5	7	2	5	19	20
34-35	10	1! 2	4	4	1	7	16	18
939—964	207	40	il 13T	\| 62	22	1	288	\| 305

104

Taft.

Provinsial- och extra provinsialläkaredistriktens

					8- g>	Antal
				Folk-	^ B ? » “ C:	inne-
				mängd	S s 2. o"	på varje
						sköterska
		Stockholms län.
Östhammars		prov.-läk.-distrikt .............	11,863	5	2,372
Norrtälje		y »	y	24,623	7	3,517
Rimbo		y j	y	16,591	4	4,147
Knivsta		y y	y	10,821	3	3,607
* Stockholms		y y	»	60,446	—	_ •
Södertälje		y y	y	8,565	4	2,141
Västerhaninge	y y	y	9,695	3	3,231
Botkyrka extra	y y	y	6,027	2	3,013
Äkersbergs	»	y y	» ..........	5,128	3	1,709
Värmdö	T>	» y	y	9,399	5	1,879
Dalarö	»	y y	y	1,372	3	457
Gräsö	T>	y y	y	1,191	1	1,191
Skebo	T>	y y	»	9,449	2	4,724
* Sigtuna	>	y y	y	3,261	—	—
		Uppsala län.
Tierps		prov.-läk.	-distrikt .............................	15,072	5	3,014
* Uppsala		i y	y	34,619
* Enköpings		y »	y	23,086
Lövsta extra	y y	y	6,372	2	3,186
Dannemora	T>	y y	y	5,653	3	1,884
Älvkarleby	T>	y y	y	12,135	3	4,045
		Södermanlands län.
Eskilstuna		prov.-läk.-distrikt ............	16,859	2	8,429
Strängnäs		y y	y ............	15,040	5	3,008
* Vingåkers		y y	y	17,212	—	_
Malmköpings		y y	y	18,864	8	2,357
* Björkviks		y y	y	12,356	—	—
J ulita extra	y y	y	6,190	9	3,095
Björnlunda	7>	y y	y ..................	5,241	3	1,747
*Aspa	Tf	y y	y	4,526	—	_
Gnesta	y	y »	y	5,752	2	2,876

folkmängd samt behov av distriktssköterskor.

				ce pr	tö	Äntå
			Folk-	C: CD	p er P c:	inue-
			mängd	CD Tf	E å	på varje
					erf	sköterska
	Östergötlands län.
Tjällmo	prov.-läk.-distrikt .......................................	17,525		6	2,937
Linköpings	T> »	1» .......................................	37,041		12	3,080
Ödeshögs	T) >	» .......................................	13,202		5	2,652
Motala	1 T>	» .......................................	24,212		9	2,690
Mjölby	» »	J .......................................	19,317		9	2,146
Kisa	* 7>	» ..............................	21,979		3	7,326
Åtvidabergs	7> t>	» .......................................	9,554		2	4,777
Söderköpings	T> 1>	» .......................................	32,957		10	3,295
Valdemarsviks	T> T)	»	13,163		2	6,581
Torpa extra	» T»	» ... .................	1,295		1	1,295
Rejmyra »	» »	» ...................................	5,489		1	5,489
Stegeborgs »		> .......................................	5,240		2	2,620
Boxholms »	» »	» .......................................	9,743		4	2,436
	Jönköpings län.
Jönköpings	prov.-läk.	distrikt \|	29,095		10	2,909
a Mulseryds extra	» T)	> f
Nässjö	It »	) .......................................	23,220		6	3,870
Gislaveds	» T>	» .......................................	19,344		2	9,672
Unnaryds	» »	» . .................................	12,563		4	3,140
Värnamo	J »	» ......................................	14,069		3	4,689
Vrigstads	» »	» .......................................	19,122		1	19,122
Vetlanda	» T>	>	25,040		3	8,346
Värnamo »	■» y>	» ..............................	9,872		2	4,936
* Tranås »	i >	> .......................................	13,040		—	—
* Mulseryds »		» ....................................	4,050		—	—
Gränna >	» »	> .....................................	8,621		3	2,873
	Kronobergs län.
Wäxjö	prov-läk.-distrikt .......................................	38,622		8	4,827
Åsheda	y> »	» .......................................	12,229		3	4,076
Kosta	» »	» .......................................	10,928		5	2,185
Ljungby	» S	)	20,709		6	3,451
Markaryds	1 »	»	15,500		3	5,166

106

Tab.

Provinsial- och extra provinsialläkaredistriktens

	Folk- mängd	Behövligt antal sköterskor	Antal inne-vånare på varje sköterska
Tingsryds prov.-läk.-distrikt .......................................	20,889	6	3,464
Älmhults extra » > » .......................................	14,082	10	1,408
Ryds t » » » ....................................... Kalmar län.	8,253	3	2,751
* Gamleby prov.-läk.-distrikt .......................................	20,572	—	__
Vimmerby > » » .......................................	18,222	4	4,555
Mörtfors » » » .......................................	15,809	2	7,904
Målilla » » » .......................................	16,912	5	3,382
Högsby » » * .......................................	1,200	2	6,000
Kalmar » > » .......................................	17,242	4	4,310
Emmaboda » i > .......................................	14,384	2	7,192
Söderåkra > »'' » .......................................	18,471	6	3,078
Borgholms » » » .......................................	15,341	3	5,113
Mörbylånga » » » .......................................	12,679	2	6,339
Stranda extra » » > .......................................	14,856	3	4,952
Nybro » » » » .......................................	10,682	3	3,560
Grönskåra » » > » ....................................... Gottlands län.	8,957	2	4,478
Slite prov.-läk.-distrikt.......................................	11,138	3	3,712
Wisby » » » .......................................	12,654	2	6,327
Hemse » » » .......................................	12,939	1	12,939
*Klintehamns extra » > » .......................................	5,056	—	—
Ljugarns » » » » ....................................... Blekinge län. Jämshögs \	3,606	1	3,606
* Kyrkhults extra/PI0vvläk- dl8trlkt .......................................	22,434	5	4,486
Karlshamns » » > ..................................	27,264	7	3,894
Ronneby » » » .....................................	24,827	4	6,206
Karlskrona > » • .................................	34,910	10	3.491

4 (förta.).

folkmängd samt behov av distriktssköterskor.

107

Ängelholms

Klippans

Hässleholms

Broby

* Kristianstads

Brösarps

Borrby

Båstads extra

Tollarps »

Åhus »

* Hälsingborgs
Teckomatorps
Hörby
Lunds

* Sjöbo
Anderslövs
Ystads

Trälleborgs extra
Höganäs >

Skumpa »

*Vellinge »

Eslövs »

Svedala »

Löberöds »

* Veberöds >

Kävlinge »

* Hörs »

* Röstånga »

Kungsbacka
* Falkenbergs

Kristianstads län.

prov.-läk.-distrikt ........

Malmöhus län.

prov.-läk.-distrikt ......

Hallands län.

prov.-läk.-distrikt ....

Folk- mängd	Behövligt antal sköterskor	Antal inne-vånare på varje sköterska
25,331	8	3,166
25,723	15	1,714
30,911	10	3,091
22,999	10	2,299
31,410	—	—
16,121	3	5,373
34,734	23	1,510
7,556	2	3,778
9,589	2	4,794
4,194	i	4,194
25,591
29,790	12	2,482
13,914	4	3,478
34,613	10	3,461
19,973	—	—
15,296	6	2,549
16,810	4	4,202
7,787	5	1,557
24,537	i	24,537
6,858	i	6,858
10,208		—
4,083	i	4,083
9,103	2	4,551
9,471	5	1,894
8,260	—	—
11,852	4	2,963
7,618	—	—
9,218	j —
24,374	8	3,046
31,517	—	—

108

Talj.

Provincial- och extra provinsialläkaredistriktens

		Folk- mängd	sköterskor	Behövligt antal	Antal inne-vånare på varje sköterska
Ullareds	prov.-läk.-distrikt ...........................	8,460		3	2,820
* Halmstads	T> T) Tf	30,464		—	—
Oskarströms extra	> » »	6,610		1	6,610
Torups »	» » » Göteborgs och Bohus län.	5,260		3	1,753
Tanums	• prov.-läk.-distrikt ...........................	30,617		4	12,247
Håby	> » >	34,806		10	3,480
Uddevalla	» » »	8,73		2	4,365
Orusts	T> » »	8,396		1	8,396
Tjörns	» T> »	9,612		2	4,806
Jörlanda	> Tf Tf	17,575		3	5,858
* Göteborgs	» » »	43,934		—	—
Fässbergs	extra » '' » > .................	9,969		3	3,323
Orusts västra härads » > > »	7,900		3	2,633
Styrsö och Öckerö	» » ^ »	7,358		2	3,679
Fjällbacka	» » » »	7,474		i	7,474
Fiskebäcks kils	» » * >	4,878		2	2,439
Ljungskiles	» » » »	8,060		3	2,686
'' * Strömstads	» » » » Älvsborgs län.	12,861
Billingsfors	prov.-läk.-distrikt ............................	13,599		3	4,533
Melleruds	Tf » »	17,599		7	2,514
Eds	» » >	8,734		10	873
Trollhättans	» > » .................	22,873		5	4,574
Sollebrnnns	» » >	21,782		6	3,630
Alingsås		15,800		8	1,975
Herrljunga	> » »	14,215		2	7,107
Borås	» » »	24,081		2	12,040
Ulricehamns	» » »	24,173		4	6,043
Skene	> » »	23,750		8	2,968
Svenljunga	» » »	18,213		3	6,071
* Trollhättans extra	» » >	13,985		—	—

\ (förty.).

folkmängd samt behov av distriktssköterskor.

109

	Folk- mängd	Behövligt antal sköterskor	Antal inne-vånare på varje sköterska
Lilla Edets extra prov.-läk.-distrikt .......................................	3,261	1	3,261
Högsäte rs » » > » .......................................	11,475	2	5,737
Hinna » > » » .......................................	8,171	3	2,723
Tössbo » » > » ....................................... Skaraborgs län.	7,337	2	3'',448
Hova prov.-läk.-distrikt .......................................	17,814	7	2,544
Grästorps » » » .......................	15,333	1	15,333
Lidköpings » » » .......................................	31,103	6	5,183
Mariestads » » > ...................................	21,683	5	4,336
*Skövde » » > .......................................	29,999	—	—
Vara » » j ......................................	25,674	4	6,418
Falköpings » » » .....................................	28,811	2	14,405
Hjo »x. » ............................	11,926	1	11,926
Töreboda extra » » » .......................................	7,291	3	2,430
* Tidaholms » » » > ....................................... Värmlands län.	10,116
Likenäs prov.-läk.-distrikt.................................	10,636	4	2,659
*Torsby » » » .................................	13,097	—	—
Sunne » » » .................................	20,790	5	4,158
Filipstads » » > ...............................	18,581	6	3,096
Årjängs »s » .................................	11,631	2	5,815
Arvika » » » .................................	17,909	8	2,263
Säfile » » » .................................	18,352	4	4,588
* Kils » » » .................................	21,449	—	—
Molkoms » » » .................................	21,864	6	3,644
;i:Visnums » » » .................................	9,877	—	—
Järnskogs extra » » » .................................	7,215	2	3,607
* Arvika » » » » .................................	5,099	—	—
Uddeholms » » » » .................................	16,975	5	3,395
:i:Charlottenbergs » » » > .................................	10,905	—	—
Töcksmarks » » » » .................................	2,476	i	2.476
* Glava » » » » .................................	3,648	—	—

Tab.

Provinsial- och extra provinsialläkaredistriktens

Ransäters
* Malsjö

extra prov -läk.-distrikt

Grythytteheds

Nora

Fellingsbro
Karlskoga
Fjugesta
Odensbackens
Askers unds
Ljusnarsbergs extra
Ramsbergs
Lindesbergs
Örebro
Hjortkvarns
Åmmebergs
Degerfors
Hallsbergs

Örebro län.

prov.-läk .-distrikt

Norbergs

Heby

* Kohlsva
Västerås

* Ramnäs

Skinnskattebergs extra
*Kungsörs >

* Väatanfors »

* östervåla »

Västmanlands län.

prov.-läk-.distrikt..

Älvdalens

Malungs

Mora

Rättviks

Kopparbergs län.

prov-läk.-distrikt .

Folk- mängd	Behövligt antal sköterskor	Antal inne-vånare på varje skötersk
9,065	1	9,065
7,931	—	—
11,021	2	5,510
9,882	2	4,941
13,718	5	3,347
2,328	2	1,191
12,460	2	5,516
13,279	3	4,426
10,894	3	3,631
11,578	2	5,789
4,327	1	4,327
9,775	1	9,775
22,456	8	2,807
3,690	2	1,845
5,633	1	5,633
1,734	3	578
20,399	5	4,079
14,488	5	2,897
24,454	8	3,056
18,474	—	—
27,481	15	2,380
5,786	—	—
4,403	i	4,403
7,977	—	—
7,226	—	—
8,330	—
5,283	i	5,283
7,229	2	3,614
19,921	5	3,984
11,110	1	11,110

4 (forts.).

folkmängd samt behov av distriktssköterskor.

			•	Folk- mängd	sköterskor	Behövligt antal	Antal inne-vånare på varje sköterska
Leksands * Nås Borlänge * Falu Ludvika Hedemora Lima Svärdsjö Husby * Orsa Grängesbergs Sårna Smedjebackens By Grangärde * Sävsnäs Gävle Ockelbo Söderhamns Alfta Hudiksvalls Bergsjö Järvsö Los Hofors extra Delsbo » Ljusne > Gysinge » Ovanåkers » Enångers »				16,242		5	3,248
			13,306		—	—
			35,599		6	5,933
			16,427		—	—
			6,157		1	6,157
			27,163		7	3,881
extra			4,459		3	1,486
		7,974		4	1,993
			5,974		2	2,987
			7,949		_	—
			5,415		2	2,707
			2,727		2	1,363
			13,892		2	6,946
			6,105		2	3,052
			6,836		4	1,709
			3,122		_	—
	Gävleborgs län.	15,738		6	2,623
			13,939		5	2,787
		» ..................................	25,499		6	4,249
			8,015		2	4,007
		> .........................................	11,424		2	5,712
		* ..................................	14,505		.5	2,901
		» ...................................	19,404		2	9,702
		»	3,457		1	3,457
			19,825		2	9,912
		> ....................................	10,783 4,704		6	1,797
		» .......................................		''	—
			7,838 4,948		2	3,919
				2	2,474
		> ..........................................	6,197 5,989 14,365 5,127		_	—
				3	1,996
			» .........................................		2	7,182
			» ..........................................		2	2,563 11,795
Högbo »	t	>		11,795		1

112

Tall).

Provinsial- och extra provinsialläkaredistriktens

Folk- mängd	Behövligt antal sköterskor	Antal inne-vånare på varje sköterska
11,817	4	2,954
8,612	2	2,870
17,505	6	2,917
25,702	5	5,140
21,899	10	2,189
19,315	7	2,759
6,043	3	2,314
16,072	5	3,214
24,585	2	12,292
24,847	10	2,484
6,610	1	6,610
23,124	—	—
9,106	—	—
11,348	—	—
5,659	—	—
2,586	1	2,586
4,435	3	1,478
8,190	3	2,730
17,576	11	1,597
26,427	11	2,402
5,994	1	5,994
11,557	—	—
5,266	—	—
11,730	7	1,677
9,348	5	1,876
8,441	5	1,688
3,274	—	—
3,750	2	1,875
6,084	5	1,216
10,023	—	—
3,866	3	1,288

Hotings

Ramsele

Anundsjö

Örnsköldsviks

Sollefteå

Skogs

Indals-Lidens

Härnösands

Fränsta

Sundsvalls

Alnö extra

* Vi veta varvs »

* Ytterlännäs »

* Gudmundrå »

*Rätra >

Gäddede

Föllinge

Strömsunds

Mörsils

Östersunds

Hammerdals

*Ragunda

*Hede

Hoverbergs \

Västernorrlands län.

prov.-läk.-distrikt.............

Jämtlands län.

prov.-läk.-distrikt ...

Rätans
Bräcke
Svegs
*Stuguns

Sorsele

Norsjö

*Byske

Stensele

extra » » > .....

Västerbottens län.

prov.-läk.-distrikt ........

4 (forts.).

folkmängd samt behov av distriktssköterskor

113

				ce T?	w	Antal
			Folk-	C: ctT	g s-	inne-
			mängd	ce 77	E J	på varje
					r+	sköterska
Lycksele	prov.-läk.-distrikt .......................................	8,346		3	2,782
Burträsks	9 »	» .......................................	9,311		3	3,103
Skellefteå	9 9	9 ......................................	18,970		10	1,897
* Vilhelmina	9 9	9 .......................................	8,172		—	—
Åsele	9 7>	» ...................''...................	6,577		5	1,315
Vindelns	7> 7)	9 .......................................	8,190		3	2,730
Robertsfors	9 »	9 .......................................	7,554		4	1,888
Umeå	9 7)	9 .......................................	28,563		3	9,521
* Nordmalings	9 7>	9 .......................................	10,216		—	—
Bjursholtns extra » »	9 .......................................	5,593		3	1,864
Jörns »	7) 7>	9 .......................................	4,740		2	2,370
Dorotea »	»	9 .......................................	5,040		1	5,040
Tärna »	9 9	9 .......................................	1,596		1	1,596
Lövångers »	7> 9	9 .......................................	4,290		1	4,290
Malå	Tf »	9 .......................................	3,120		5	624
*Nysätra »	9 7>	9 .......................................	3,592		—	—
* Bureå »	9 9	• » .......................................	4,692		—	—
	Norrbottens län.
*Vittangi	prov.-läk.-distrikt..........................................	1,183		—	—
Pajala	» 7>	» ..........................................	6,680		4	1,670
Över-Torneå	1> »	9 .......................................	6,214		3	2,071
Haparanda	> »	9 ..........................................	7,432		3	2,477
Gällivare	» »	9 ........................................	18,698		7	2,671
Över-Kalix	» »	» ..........................................	8,266		3	2,755
Neder-Kalix	9 »	9 ..........................................	15,132		3	5,044
	9 »	9 ......................................	8,392 6,565		1	8,392 3,282 4,369
	» 9	9 .................		2
Bodens )		9 , .... .............................	17,477		4
Edefors )
Arjeplougs	9 9	9 .........................................	3,084		1	3,084

Arvidjaurs Älvsbyns			6,708		2	3,354 2,125
	9 . ... .............................	6,376		3

Öjebyns			20,469		6	3,611

Malmbergets extra » >		5,347		1	5,347

* Kiruna			8,110 12,321		_	_
*Nederluleå	9 9	9 , . .....................................		—	—

Bilaga 2.

Några av provinsial- och extra provinsialläkarne
uttalade speciella önskemål angående
distriktssjukvården.

Såsom förut i betänkandet omnämnts, hava sakkunnige till alla provinsial-
och extra provinsialläkare i riket riktat en del förfrågningar angående
distriktssjukvården och distriktssköterskorna. Dessutom tillsände
sakkunnige alla dessa läkare ett separatavtryck av det kapitel i sakkunniges
den 22 december 1916 avgiva betänkande angående den kvinnliga sjukvårdspersonalens
utbildning och arbetsförhållanden, som handlar om distriktssjukvården
och distriktssköterskorna (nämnda kapitel är ock bifogat detta
betänkande i form av dess bil. 3). I denna framställning angående
distriktssjukvården och distriktssköterskorna hava sakkunnige bland annat
uttalat sin mening angående distriktssköterskornas arbetsförhållanden och
lönevillkor, detta särskilt ock med tanke på möjligheten av att staten
skulle komma att lämna bidrag till sådana sköterskors avlöning, och anmodades
nu de nämnda tjänsteläkarne att yttra sig angående de där gjorda uttalandena.
Genom erhållandet av detta separatavtryck hade dessa läkare
möjlighet att fatta position till och avgiva yttrande över klart formulerade
förslag angående distriktssköterskors utbildning, kontanta lön, naturaförmåner,
rätt till semester samt sättet för samarbetet med och subordinationen
under tjänsteläkaren. Dessutom anmodades nämnda tjänsteläkare
att oberoende av och utöver sakkunniges förslag uttala sin mening angående
vad som vore ägnat att främja distriktssjukvården, angående önskvärdheten
av statsbidrag för distriktssköterskors avlöning, angående behovet
av distriktssköterskor, angående lämpligaste anställningssättet för dessa o. s. v.

Läkarnes uppgifter och uttalanden i de nämnda frågorna hava av
sakkunniga utarbetats statistiskt. Dock hava sakkunniga ansett det onödigt
att återgiva allt detta statiska material i den tabellform, vari det utarbetats.
Bortsett från några få uppgifter och frågor, vilka sakkunnige ansett sig
böra belysa med tabeller (se bil. 1) har nämligen resultatet av denna
statistiska bearbetning blivit så enkelt och klart, att det knappast förtydligas
genom tabeller, utan kunnat likaväl med få ord återgivas i betänkandets
text.

118

Naturligt är dock, att samma väsentliga önskemål av olika läkare uttryckts
på olika sätt och att sakkunnige icke kunnat framställa alla de
olika nyanser, på vilka detta skett, något som dock icke torde nämnvärt
minska utredningens värde. I den mån de av läkarne uttalade önskemålen
icke redan äro i huvudsak tillgodosedda genom sakkunniges förslag
eller åtminstone grundligt diskuterade i det föreliggande betänkandet, så
anföras de nedan i denna särskilda bilaga.

Provinsialläkaren i Uppsala distrikt.

Man borde kunna uppdraga bostadstillsynen åt kommunalsköterskorna
i första hand. Dessutom fordras också resande bostads-inspektriser. Dessa
kunna vid bestämmandet av sina resplaner få ledning av kommunalsköterskornas
rapporter till förmännen (läkarne.) ''

Det är ej lätt förena distriktssköterskeverksamheten med den som
epidemisköterska. Tjänsten som epidemisköterska påkallas i allmänhet så
plötsligt, att det är en viss olägenhet däri, att sköterskorna ibland kunna
vara upptagna med vanlig sjukvård i en familj, från vilken man bar svårt
att helt hastigt rycka dem bort.

Provinsialläkaren i Eskilstuna distrikt.

Stället, där distriktssköterskorna skola vara bosatta, bör bestämmas av
landstinget i samråd med provinsialläkaren.

Provinsialläkaren i Nyköpings distrikt.

För sådana utgifter som skjuts, järnvägsbiljetter o. d. bör sköterskan
erhålla ersättning av landstinget mot inlämnande av räkning.

Provinsialläkaren i Söderköpings distrikt.

Vid varje ordinarie tjänsteläkares station placeras minst en, helst tvenne
distriktssköterskor, avsedda den ena att efter läkarens anvisning lämna
sjukvård i distriktet, den andra att såväl vara läkaren behjälplig vid mottagningen
som ock att följa honom vid besök hos sjuka, där skolad hjälp
kunde vara nödig. (Även flera andra provinsialläkare önska, att en av
distriktssköterskorna bör få biträda vid tjänsteläkarens mottagningar.)

Provinsialläkaren i Värnamo distrikt.

Distriktssköterskan bör äga rätt att genom kommunalordföranden kunna
ofördröjligen erhålla, vad som fattas familjen för nödtorftig vård av den
sjuke, det för tillfället gäller.

11!»

Provinsialläkaren i Ljungby distrikt.

Sköterskornas tillsättande, fördelning, arbetsuppgifter in. in. böra
handhavas av eu av landstinget utsedd styrelse, i vilken förste provinsialläkaren
bör vara självskriven ordförande och verkställande ledamot.

Provinsialläkaren i Karlskrona distrikt.

Sköterskan bör vid sjukdom ha fri sjukvård å länslasarettet.

Provinsialläkaren i Ronneby distrikt.

För att skydda sköterskan för överansträngning genom nattvak boren
bestämmelse finnas, att nattjänstgöringen aldrig är kostnadsfri och bör
en jämförelsevis hög taxa fastställas för nattvak.

Provinsialläkaren i Lunds distrikt.

Yarje kommun, som anställer sköterska, bör vara skyldig att utrusta
henne med, förutom nödig sjukvårdsattiralj, även tältsäng med tillbehör
samt en enkel uppsättning av kokkärl, porslin och glas för eget bruk,
varförutom hon bör hava tillgång till ett mindre linneförråd för den sjukes
räkning.

Provinsialläkaren i Anderslövs distrikt.

Lämpligast synes sköterskeanställningen ordnas sålunda, att förste provinsialläkaren,
efter att hava inhämtat uttalande av tjänsteläkarne, inkom
till landstinget med förslag över antalet sköterskor, som böra anställas i
länet, samt deras stationer och att landstinget däröver beslöt.

Provinsialläkaren i Tjörns distrikt.

För att även andra läkare än tjänsteläkaren skola få hjälp av sköterskan
till sina patienter, bör hon enligt instruktionerna vara fri att följa
alla läkares order, som hava patienter inom kommunen, så vida hon ej är
upptagen av sin kommunala tjänst.

Provinsialläkaren i Arjängs distrikt.

Distriktssköterskorna böra ha fri kost hela året, oberoende av de besökta
hemmens ekonomiska ställning. Just kostfrågan är i många fall
den obehagligaste, såväl för sköterskan som ock för de flesta hem på landet,
där en extra kosthållning för sköterskan kännes besvärlig och även
betungande, på grund varav också i ej så få fall sköterskans biträde avböj
es. Har denna sitt bestämda kostbidrag, kan hon mer självständigt
ordna matfrågan antingen inom den besökta familjen eller — om denna

120

ej är lämplig — i någon annan i grannskapet. Att hon i en del bättre
lottade familjer finge sin kost gratis, må vara henne en lämplig uppmuntran,
likaså under de tider, hon förestår en provisoriskt inrättad sjukstuga
för epidemiska fall, då kommunen ordnar kosthållet, ehuru sköterskan
ofta får anskaffa matvarorna samt är nödgad deltaga i deras beredning.

Provinsialläkaren i Åmmebergs distrikt.

I distriktssköterskas bostad bör om möjligt finnas telefon, så att
hon ständigt i sitt arbete kan rådgöra med provinsialläkaren. (Samma
önskan uttalas av flera andra läkare.)

Distriktssköterska skall ej hava rätt att för sitt arbete mottaga
betalning av allmänheten.

Provinsialläkaren i Västerås distrikt.

Distriktssköterska bör genomgå repetitionskurser (2 mån.) vart femte år.

Provinsialläkaren i Falu distrikt.

Inom Falu distrikt hava sköterskorna sina bostäder vid resp. fattiggårdar,
vilken anordning är lämplig.

Under sköterskornas semester har tjänsteläkaren rätt inkalla henne
till tjänstgöring vid inträffande av större sjuklighet, häftigare epidemi eller
dylikt.

Provinsialläkaren i Nordmalings distrikt.

Det är absolut nödvändigt att anordna så, att det efter en tids tjänstgöring
såsom distriktssköterska bliver för sköterskan möjligt, och det tämligen
lätt, att få transport till plats såsom anstaltssköterska, ty oavsett det
orättvisa i att kanske för all framtid binda henne vid möjligen ett ödebygt
distrikt, bliver det i annat fall i längden ej möjligt väl rekrytera
distr iktssköter skekåren.

Eegelbundet återkommande fortsättnings- och repetitionskurser böra
anordnas för distriktssköterskorna, och böra anslag till bevistande av dessa
kurser utgå till sköterskorna.

Provinsialläkaren i Annundsjö distrikt.

Föreslår anställandet av en konsulent i barnavård inom distriktet,
vilken ambulerar efter förordnande av tjänsteläkaren. För denna befattning
fordras en speciel kompetens. Antager att från barnsjukhusen i Stockholm
utgå flera särskilt intresserade och för sådant ändamål lämpliga, takt -

121

fulla och sin vackra uppgift hängivna barnavårderskor, som genom lämplig
persons försorg kunde anskaffas. 1 alnen finge i ett sådant fall naturligtvis
sättas högre, då man bl. a. nog ofta finge besvärligt med inackordering
ute i byarna, vilket dock genom tjänsteläkarens försorg kunde
ordnas. Dödligheten bland barn under 1 år är nog högre i denna trakt
än medeltalet i Sverige, men borde bestämt kunna nedbringas mycket på
föreslaget sätt.

Bilaga 3.

Sakkunniges utredning och förslag angående distriktssjukvården
och distriktssjuksköterskorna, framlagda
i deras den 22 december 1916
avgivna betänkande.

(Hänvisningarna i denna bilaga avse sakkunniges år 1916 avgivna betänkande.)

Distriktssköterskor äro av kommuner eller landsting anställda
sjuksköterskor, som hava till uppgift att efter tjänstgörande läkarens
i distriktet anvisning i hemmen tillse och vårda de sjuka. I huvudsak
kommer deras hjälp den fattiga eller fattigaste delen av befolkningen
till godo. Främst anlitas de för vård i hemmet av smittosamt sjuka
i alla de talrika fall, där kommunen ej har epidemisjukhus eller epidemisjukstuga
till sitt förfogande eller där den sjuke av annan anledning
ej kan överföras till vårdanstalt. Ofta får distriktssköterskan tjänstgöra
omväxlande på kommunens fasta eller provisoriskt upprättade epidemisjukstuga
och i de sjukas hem. Så länge inga epidemier härska i
-distriktet eller så länge endast spridda fall uppträda, tjänstgör hon i
de sjukas hem; uppträda fallen hopade, öppnas den fasta eller för tillfället
upprättade epidemisjukstugan, och distriktssköterskan inkallas då
ofta till tjänstgöring å denna anstalt.

Angående distriktsvårdens utveckling i vårt land hänvisas till
kap. 2: Om sjuksköterskeväsendets uppkomst och utveckling i Sverige.
Nedan skildras endast förhållandena i distriktsvården sådana de varit
•under de allra sista åren.

Av de sammanlagt 515 distriktssköterskor, som år 1912 fnnnos
i vårt land, voro 121 anställda i tjänst hos stadskommuner och 394
anställda i tjänst hos landskommuner (se bil. 2 h). Enligt en av sakkunnige
uppgjord preliminär sammanställning gällande året 1916, finnas
nu å landsbygden anställda sammanlagt 416 distriktssköterskor. Av
dessa 416 distriktssköterskor avlönas 177 av landstingen och 167 av
kommunerna, de övriga 72 avlönas delvis av landstingen och delvis av
landsortskommunerna själva. (Uppgifter saknas endast från sammanlagt
13 läkardistrikt.) Sakkunniges nedanstående utredning avser i övrigt
åren 1912—1914.

Såsom av bil. 2 h framgår, hava på sakkunniges till stads-, provinsialStatsbidrag
för anställning av distriktssköterskor. IT

Distrikts
sköterskornas
anställning
av landsting.
landsorts- och
stadskommu -ner.

126

Distrikts sköterskans åligganden.

och extra provinsialläkare utsända frågeformulär angående distriktssköterskor
(bil. 1 h) svar ingått från distrikt med sammanlagt 319 landsdistriktssköterskor
och 76 stadsdistriktssköterskor, men på grund av
olika anledningar äro läkarnes upplysningar användbara endast i den
mån de avse 283 distriktssköterskor (224 i landsorten och 59 i städer).
För dessa 283 sköterskor hade läkarne på sakkunniges anhållan även
lämnat uppgift angående resp. sköterskors namn och adress, varför till
dessa 283 sköterskor särskilda, för distriktssköterskor avsedda frågeformulär
sändes (bil. 1 j). Härpå ingingo svar från sammanlagt 232
sköterskor (se bil. 3, tab. 2 och tab. 3). Genom en sammanställning
av de sålunda av läkarne och sköterskorna erhållna uppgifterna har erhållits
ett mer än tillräckligt material för att få en fyllig och pålitlig
bild av distriktssköterskornas ställning och arbetsförhållanden.

Av 191 landsdistriktssköterskor, som själva till sakkunnige insänt
besvarade frågeformulär, hade under år 1912 102 även under en del av
året varit inkallade till tjänstgöring å sjukvårdsanstalt, 40 hade ej varit
inkallade till sådan tjänstgöring, och 49 lämna intet svar på frågan, huruvida
de under året tjänstgjort även å anstalt. Den som tjänstgjort kortaste
tiden på sjukvårdsanstalt hade tjänstgjort 6 dagar, längsta tiden var
365 dagar, medeltalet var 139 dagar. På andra håll har distriktssköterskan
intet med sjukvårdsanstalterna att skaffa, utan har endast
till uppgift att tillse och vårda de sjuka, i första hand då de smittosamt
sjuka, i deras hem. Distriktssköterskan är således i första hand till
för att biträda vid epidemisjukvården. Hon kallas därför på många håll
epidemisköterska eller distrikts- och epidemisköterska.

Så länge dessa sköterskor tjänstgöra på epidemisjukstugorna,
stämma ju deras arbetsförhållanden i stort sett med sköterskornas å
de små epidemisjukstugor, som hava vid själva sjukstugan fast anställd
sköterska, endast med den skillnaden, att den provisoriska och tillfälliga
karaktären i sjukstugans funktion och sköterskans inkallande dit till
tjänstgöring ibland kan göra sjukvården där övermåttan jäktande och
ansträngande, emedan nödig utrustning och framför allt nödigt biträde
saknas och måste i ali hast anskaffas, Huvudsakligen är emellertid
distriktssköterskornas arbete förlagt till de sjukas hem.

Det är framför allt de landsbygdens sjuka som samtidigt äro fattiga
och nödställda, med vilka distriktssköterskan kommer i beröring mer
nära än någon annan, som ej tillhör deras egen familjekrets. En framställning
om distriktssköterskornas verksamhet skulle till stor del bliva
eu intim skildring av landsbygdens fattigdom, okunnighet, fördomar och
vidskepelse och av sköterskornas strid med dessa faktorer. Här må till

127

eu liten del återgivas den iiaturtrogna skildring av dessa förhållanden,
som tecknats av den varmhjärtade, fint bildade och begåvade, av döden
dessvärre redan i unga år bortryckta sjuksköterskan fröken Estrid
Rodhe. Under titeln »Sjukvård på landsbygden» skildras i Svensk sjukskötersketidning
1912 hennes erfarenheter från några under åren 1910
och 1911 företagna studieresor.

Framställningen i Skötersketidningen lyder sålunda:

»Fredrika-Bremer-Förbundets stipendienämnd tilldelade år 1910 syster Estrid
ltodhe ett stipendium för studier av sjukvården på landsbygden. Till följd härav
företog lion åren 1910 och 1911 resor i Stockholms skärgård och i stora trakter
av Norrland. Under denna senare resa, som omfattade delar av Härjedalen och
Jämtland, Västernorrlands, Västerbottens och Norrbottens län med stora sträckor
av Lappmarken, tillryggalade Estrid Rodhe 30 mil per bil, lö mil efter hästar och
313 mil per järnväg, dessutom fick hon ibland gående taga sig fram ]/., mil eller
mera i sträck.

Redaktionen för Svensk sjukskötersketidning har erhållit benäget medgivande
av Estrid Rodhes föräldrar och Fredrika-Bremer-Förbundets stipendienämnd att få
förfoga över de anteckningar, hon gjorde på dessa resor, och fastän red. är medveten
om, att dessa försök att till ett helt samla dessa spridda, olikartade intryck
och erfarenheter ej tillnärmelsevis kan motsvara, vad Estrid Rodhe hade kunnat ge,
om hon fått leva och själv utarbeta desamma, har den dock velat rädda undan
glömskan något av det värdefulla materiel, som hennes anteckningar innehålla.
Red. har dessutom drivits av önskan att i någon, om ock ringa mån göra Estrid
Rodhes arbete för samlandet av detta materiel fruktbärande.

Totalintrycket, då man genomgår samtliga anteckningar, blir en bild av
fattigdom, resignation, okunnighet, osnygghet och på sina ställen även av förvildning
och sorgligt nog också ockrande på sjuka människors godtrogenhet; en bild.
som verkar nästan förlamande genom det tröstlösa i dess enkla, nakna sanning
Den bilden visar oss också ofantliga sträckor av vårt land, där befolkningen har
att kämpa med nästan oövervinneliga svårigheter för att vid sjukdoms- och olycksfall
eller vid förlossningar kunna erhålla något slags sakkunnig hjälp. Den visar
dessutom, att alla de kulturbärare, vilka ha mod att förlägga sin verksamhet inom
de ödsliga skogs- eller skärgårdsbygderna, måste utöva sin gärning under hårda
villkor och med mycket små resurser. — Heder åt en var, som i trohet och självförgätenhet
där bringar hjälp och tröst åt fattiga, lidande landsmän.

Förstå vi, som mången gång ända till leda njuta av kulturens och civilisationens
alla fördelar, vad det verkligen innebär att vara bosatt fjärran från nästan
allt dylikt, hänvisad att leva och verka bland en befolkning av 4 å 5 000 personer,
spridda kanske på en areal av 10- till 19 000 kv.-kilometer, där alla moderna
kommunikationer saknas, där landsvägarna, på vilka ett åkdon kan framföras, äro
få och dåliga och där den resande för att komma fram ofta är hänvisad till de
s. k. klövjevägarna, på vilka människor och djur trampa sin stig genom ödemarkerna?
Ja, det finnes trakter, där t. o. m. dylika saknas och där det är möjligt
att färdas blott vintertiden, då snö och is göra terrängen farbar. Det är mänskligt,
att ett liv under sådana förhållanden ej verkar lockande för dem, som på grund

Estrid Iiodhc
om sjukvården
å landsbygden.

av förvärvad utbildning kunna hoppas på en god framtid under lyckligare och gynnsammare
omständigheter. Men för befolkningen blir det ödesdigert, att bildade
människor sky dessa ödsliga nejder, och dess lott blir därigenom dubbelt beklagansvärd.

Läkardistrikten inom Norrland äro ofantligt stora, såsom exempelvis Arjeplougs
distrikt 146, Vilhelmina 87, Stensele 83, Sorsele 78, Malå 53 och Dorotea
47 kv.-mil. (Enligt den 1911 gällande distriktsindelningen.) Dessa distrikt ligga
intill eller efter varandra och äro beräknade för 6 läkare, men då, såsom har
inträffat, alla 6 distrikten varit utan ordinarie läkare och endast 2 kunnat få
vikarier (en pensionerad läkare och en medicine kandidat), då må man väl säga,
att de tusentals människor, som äro bosatta inom denna ytvidd av 494 kv.-mil
fjärran från städer och sjukhus och utan järnvägar, som kunna förkorta avstånden,
äro beklagansvärda, om sjukdom och lidande tillstöta. Ej må man heller förvåna
sig över, om kvacksalvare av allehanda slag bland dem finna en god jordmån,
ty när grep ej en drunknande efter det halmstrå, han kunde nå. Men även
utan ett så enastående olyckligt tillstånd, som att flera läkareplatser av brist på
sökande stå obesatta, äro förhållandena i alla fall svåra nog till följd av de stora
avstånden, ty resorna bliva både dyra och besvärliga, och då människorna många
gånger ej ha råd att söka den hjälp, de behöva, dröja de ofta till det onda gått
för långt, och då blir följden vanligen den, att det ej anses lönt att göra något.
I många svårare sjukdoms- eller olycksfall medför en transport genom fjäll- och
skogsbygder eller från avlägsna skärgårdstrakter så stora strapatser och mödor för
den sjuke, att han därav får sin motståndskraft bruten och dukar under, sedan han
val kommit under bättre förhållanden och lämplig vård å sjukhus.

En ytterlig svårighet vid vårdandet av sjuka i de fattiga hemmen är matfrågan.
Det gäller många gånger inte bara att kunna få något för den sjuke
lämpligt, utan att kunna få något alls såväl till honom som till de friska, sköterskan
själv inberäknad. Att befolkningen mången gång är undernärd framgår därav,
att många patienter under sin vistelse någon längre tid å en sjukstuga på ett i
ögonen fallande sätt »äta upp sig», liksom därav att många i början av sin vistelse
där ej fördraga maten, innan de hinna vänja sig vid densamma. Isynnerhet i
Norrland lever befolkningen mycket på kaffe och kornbröd; i deras mathållning
ingår även lingon kokta med sackarin; mjölken är otillräcklig och då gårdarna
äro små, finnes ej mycket att sälja, varför det även blir ont om kontanter.
Kommer så härtill, att folket får föra ett hårt, mödosamt liv, är ej underligt,
om många bli klena och nervösa och att trångboddhet och dålig hygien i hög
grad bana väg för tuberkulos. Denna sjukdom sprider sig bland folket på ett
fasaväckande sätt därigenom, att de olika familjemedlemmarna äta ur samma
fat ofta med en sked och ha för vana att begagna varandras kläder. Till följd
härav hålla somliga byar nästan på att do ut, människorna äro fatalister och
anse, att då Gud bestämt, att de skola do, är det ej lönt att strida emot eller
söka läkare.

De norrländska hemmen äro i allmänhet barnrika, och en barnskara på
8—17 stycken är ej sällsynt. Tyvärr är dock barnavården dålig, och många små
duka under av vanvård. Redan vid 4 månaders ålder bruka barnen få äta av de
vuxnas föda, vilken serveras småttingarna i form av »tuggor».

Vid smittosamma fall är numera desinfektion påbjuden, i en del fall utföras

densaminarj av sköterskan, annars av särskilda därtill utsedda desinfektörer, vilka
dock stundom utföra detta sitt arbete utan uppfattning av vad därmed åsyftas.
Man får dock ej allt för mycket förvåna sig över denna brist på förståelse, ty
begreppen i hälso- och sjukvård äro litet varstädes skäligen grunda. Så t. ex. tillråddes
sköterskan vid eu provisorisk sjukstuga att ej öppna fönstren för att inte
sprida smittan, under det att inom en familj, där difteri gick, det anses gå för sig
att använda vedlåren till spottlåda. I en annan familj, där ett barn både difteri,
envisades fadern att äta och dricka de matrester barnet lämnade, och till svar på
sköterskans protester häremot sade han endast: »Är jag ej herre i mitt eget hus?»
Följderna av hans envishet uteblevo ej, han fick difteri och dog liksom hans barn
gjort före honom. Vid vården av detta barn skulle sköterskan söka genomföra ett
slags isolering genom att i familjens enda rum hålla barnets saker skilda från de
övrigas. Den hjälp, hon vid denna svåra uppgift erhöll, framgår av det anförda.
Under de tre dygn, hon vårdade det difterisjuka barnet, var hennes enda viloplats
en trästol.

En sköterska kallades att vårda en hustru, som led av magsår. För att
komma till platsen måste hon först färdas på vagn ett stycke väg, sedan på släde
över en frusen sjö och sist tillryggalägga */4 mil till fots. Kvinnan hade legat sjuk
i flera dagar utan någon nämnvärd hjälp, varför sängen var förorenad av blodkräkningar
m. m. I familjens enda rum härbärgerades utom den sjuka hustrun,
mannen, 3 barn och hönsen, varförutom mannen dit drog in näten med fisk, då
han kom hem från fisket.

Ett par familjer med flera barn hade hittat på ett visserligen bekvämt, men
allt annat än hygieniskt sätt att göra sig av med avfall och orenlighet; de hade
nämligen grävt eu grop i köksgolvet och avlevererade därstädes allt dylikt i stället
för att slå bort det utomhus. Det förvånar ej, att här även fanns ohyra i massor.

Det är visst icke alltid, som den usla hygienen är beroende på bristande
tillgångar. I ett ganska välbärgat hem användes sålunda blott en handduk åt gången,
och den skulle då vara till allt, även till disken. Där serverades gröt, som åts ur
ett fat med eu sked; den sjuke, lungsotspatient. började äta, slickade så av skeden
och lät den gå vidare.

En sinnessjuk hustru väntade sitt 9:de barn; då hon tyckte, att det dröjde
för länge med barnets födelse, försökte hon klippa upp magen med en ullsax och
hann skada sig, innan hon hindrades i sitt uppsåt. I denna familj fick sköterskan
vaka 5 dygn natt och dag. Då hon på femte dygnet sade till mannen, att hon ej
orkade hålla ut på samma sätt längre, svarade han: »En sköterska ska inte sova,
det behöver hon inte.» Som synes, var det väl något, som fattades även i mannens
förstånd. Som ogift hade han legat sjuk i 18 år, men vid en eldsvåda gått upp
och sedan varit frisk. Till historien hör, att mannen någon tid efteråt slog ihjäl
sig, och att, som det hette, »hustrun sedan fick det bättre».

En sköterska kallades att vårda en hustru, som sedan någon tid låg i barnsängsfeber.
Efter en landsvägsfärd på 3 mil kom hon på aftonen fram till stugan.
Familjen utgjordes av den sjuka hustrun, en supig man och 8 barn. Smuts och
ohyra hade alldeles tagit överhand. Grannarna voro rädda för smitta och vågade
därför ej gå och se till dem. I stugan fanns ett litet rum utom det, som familjen
bebodde; där förvarades lump, trasor och allehanda skräp. Detta rum fick sköterskan
rymma ut och skura, och där lade hon den sjuka. Av några tomsäckar sydde hon

130

madrassvar, fick litet ren halm och skaffade på så sätt snygga sängkläder. Det
nyfödda barnet hade fått mat av modern och därav samt på grund av vanvård
blivit sjukt och kved och skrek. Aven de större barnen voro till ytterlighet vanvårdade;
för att få dem rena tog sköterskan dem en och en ned till den närbelägna
sjön, »skrapade» och badade dem samt klippte deras hår. De voro så fulla av
ohyra, att det blev »som en hinna» på vattnet. Snygga kläder fick hon liksom mat
dels genom att tigga i gårdarna och dels genom att för egna medel köpa tyg och
sy, dels måste kommunalordföranden hjälpa. Hustrun skulle ha sköljningar, men
ej ett enda kärl fanns rent, ej heller en gryta att värma vattnet i, förrän sköterskan
fått diska och skura.

Efter åtta dagar dog den sjuka, och mannen stod ensam med sin stora barnskara.
Naturligtvis kunde sköterskan ej lämna hemmet utan att ha fått barnen
utplanterade. Prästen, som själv hade 5 barn, tog det minsta. Så gick hon till
kommunalordföranden, som både mycket att säga om familjens gudlöshet, men efter
föreställningar från sköterskan lovade ta ett av barnen, sedan han först frågat:
»Varför tar inte syster dem själv?» Den äldsta gossen skulle stanna hos fadern, och
så småningom blevo även de andra barnen placerade.

För att själv bli snygg, efter det hon gjort rent i hemmet, måste sköterskan
ömsa kläder och tvätta sig utomhus.

Till eu av de norrländska sjukstugorna infördes en gång en pojke med etf
ben nästan avfrätt av tuberkulos. Föräldrarna hade väntat på att det skulle bli
före och att isen skulle bära för att de skulle kunna ta sig fram med den sjuke.
Ofta dröja de också i hopp om en förändring till det bättre. Det är ingen lätt
färd att frakta en sjuk på en improviserad bår över berg, myrar och moras, på
slippriga spångar eller i båt över älvar och sjöar. Ofta få många följa med för
att bytas vid att bära. För sådana färder är vintertiden bäst. Efter flera mil
genom dylika trakter kan återstå en 10—20 mil landsväg eller i bästa fall en del
därav på järnväg, innan den sjuke når bestämmelseorten, lasarettet eller sjukstugan.
Här kunna de sjuka sedan ligga månad efter månad utan att få besök av någon
av de sina.

Avskildheten och de långa avstånden göra, att människorna mycket gifta
sig inom släkten, vilket naturligtvis i längden innebär en degenerering.

Som redan nämnts är barnavården dålig. En sköterska förehöll en hustru,
att hon skötte sitt späda barn illa. »Har hon något barn då», lydde hustruns svar,
»jag har haft åtta och har allt skött dem.» Lugnt frågade sköterskan: »Hur många
leva?» Svaret: »Tre» gavs med mindre säkerhet. Det kan tilläggas, att det sista
dog kort efter.

Skogsarbetarna äro ofta utsatta för olycksfall, deras mathållning, huvudsakligen
bestående av kaffe och bröd, gör också, att deras magar bli dåliga. I ännu
högre grad än den övriga befolkningen föra de ett ohygieniskt liv, så t. ex. använda
de natt och dag, vecka efter vecka, samma kläder.

En gosse, som fått blindtarmsinflammation, fördes till närmaste lasarett, beläget
24 mil från kyrkbyn, där familjen bodde. Halva vägen med båt, resten med
skjuts. Gossens mor medföljde gående bredvid vagnen hela vägen.

I vissa trakter av Norrland mottagas i stugorna litet varstädes s. k. »luftlapare»,
»luftgäster» (bröstsjuka), vilka sprida smitta bland folket, som ej förstår
att skydda sig.»

Arten och omfattningen av eu distriktssköterskas uppgifter framgå
rätt viil redan av Estrid Rodhes skildring. Aldrig torde en sköterska
sfi ofta stå inför så i alla avseenden svåra arbetsuppgifter som distriktssköterskan,
svåra på grund av de sjukas och deras anhörigas obotliga
fattigdom, okunnighet, vidskepelse, osnygghet och misstänksamhet, svåra
på grund av de på allt upptänkbart sätt växlande sjukvårdskraven,
svåra på grund av omöjligheten att i alla allvarliga situationer kunna
inhämta läkarens råd och anvisningar. Den som är en god distriktssköterska,
väl fyller måttet som sådan, fullgör därför en sällsynt vacker''
uppgift, som kanske icke lyser sfi mycket, men värmer så mycket mer.
Inom ingen annan gren av sjukvården blir också fordran på goda
karaktärsegenskaper och goda kunskaper så ofrånkomlig som i distriktsvården.
Men långt ifrån alltid hava vederbörande haft insikt härom,
vilket framgår därav, att till distriktssköterskor antagits personer med
säkerligen alltför ringa kvalifikationer, detta åtminstone ibland emedan
man härigenom kunnat bjuda något mindre löneförmåner.

Det vill synas sakkunnige, som om kompetensvillkoren för att bliva
antagen till distriktssköterska i allmänhet satts för lågt. Av sammanställning
av läkareuppgifterna framgår, att kompetensvillkoren för sammanlagt
283 distrikt eller rättare distriktsskötersketjänster (224 landsorts-,
59 städs-) växla på följande sätt: För 8 distrikt (6 landsorts-, 2 städs-)
fordras 2-årig sköterskekurs, för 110 distrikt (103 landsorts-, 7 städs-)
fordras 1-årig kurs, för 9 distrikt (alla landsorts-) fordras G månaders
sköterskeutbildning. T ett stort antal fall äro bestämmelserna avlattade
på ett mycket svävande sätt. Så t. ex. fordras för 7 distrikt (5 landsorts-,
2 städs-) »fullständig sjuksköterskekurs», för 9 distrikt (4 landsorts-,
5 städs-) fordras »allmän sköterskeutbildning» resp. »vanlig sjuksköterskekurs»
eller »sjuksköterskekurs», för 58 distrikt (55 landsorts-,
3 städs-) fordras »kurs å sjukhus», för 14 distrikt (10 landsorts-, 4
städs-) fordras »kurs å länslasarett», för 1 distrikt (städs-) fordras
»kurs å epidemisjukhus», för 9 distrikt (7 landsorts-, 2 städs-) anföres
en uppgift, som, om man vill använda de riktiga orden, egentligen borde
hava använts för alla de andra i denna punkt omnämnda distrikten,
nämligen att inga bestämmelser härutinnan äro fastställda; för 58
distrikt (25 landsorts-, 33 städs-) hava inga upplysningar lämnats,
antagligen av sistnämnda anledning, nämligen att inga bindande bestämmelser
finnas. Endast för 127 distrikt äro således fordringarna på
allmän sköterskeutbildning klart avfattade och växla här från 6 månader
till 2 år, för 98 distrikt äro fordringarna avfattade på mycket olika sätt,
men överallt så, att de tillåta antagandet av sköterskor med den mest

Kompetensfordringar
å
distriktssköterskor.

132

växlande — och mest minimala — kompetens, och antagligen gäller
detsamma för ytterligare 58 distrikt.

Utöver fordringarna å allmän sköterskeutbildning fordras på en
del håll även viss specialutbildning. Så till exempel uppgives för 42
distrikt (rättare distriktsskötersketjänster), att där fordras utbildningi
epidemivård under 1 månad; för 14 distrikt att där fordras sådan
utbildning under 2 månader, och för 43 distrikt, att där fordras utbildning''
i epidemivård, utan att dock bestämmelser linnas angående
den tid, under vilken sköterskan skall hava utbildat sig i sådan vård.
På något enstaka ställe fordras utbildning i dispensärvård. (Nationalföreningens
mot tuberkulos kurs i dispensärvård.) I flertalet distrikt finnas
inga särskilda fordringar å specialutbildning.

För dispensärsköterskor, som anställas vid dispensär, vilken tilldelas
statsbidrag, fordras »såväl fullgod allmän sjukvårdsutbildning som
ock undervisning vid särskild dispensärkurs». (Kungl. Maj:ts nådiga
kungörelse av den 1 okt. 1914.) På tal om dispensärsköterskor vilja sakkunnige
här lämna några upplysningar om de hittillsvarande (av Nationalföreningen
mot tuberkulos anordnade) dispensärkurserna. Kurserna
omfatta en tid av 6 veckor. Undervisningsämnena äro: Bostadshygien,
personlig hygien, tuberkuloslära, huslig ekonomi, barnavård, fattigvård,
tuberkulösa hems vård. Till och med år 1914 hava sammanlagt 56
sköterskor genomgått dessa dispensärkurser. Av dessa 56 sköterskor
hava 35 fått fasta platser i dispensärvård. (Nu, år 1916, äro enbart å
landsbygden anställda 51 dispensärsköterskor.) Deras löner äro i allmänhet
1 200 kronor per år (i Norrbotten 1 000 kronor), dessutom fri
bostad, lyse och värme.

Med hänsyn till de betydelsefulla uppgifter, som åligga eu distriktssköterska,
varom mera nedan, och med hänsyn till de svåra förhållanden,
under vilka hon måste uppfylla dem, anse sakkunnige sig böra påpeka
nödvändigheten av att dessa sköterskors kvalifikationer bringas upp
på ett högt plan. Eljest blir icke distriktssköterskan den kulturens
bärare och det medkänslans sändebud, som hon bör vara för de okunniga,
fattiga och sjuka. För sin uppgift att vara en sådan bör hon vara
danad genom egna medfödda anlag å hjärtats, karaktärens och förståndets
vägnar och genom eu omsorgsfull utbildning, som tar skarpt
fasta på hennes blivande arbetsuppgifter.

Det har förut framhållits som sakkunniges mening, att sköterskornas
specialutbildning, bortsett från utbildningen i sinnessjukvård, icke har
det allmänna intresse och icke har att möta sådana svårigheter, att
staten där bör eller behöver på något sätt ingripa. Skulle ett sådant

133

ingripande tran statens sida vara påkallat, så vore det emellertid framför
allt i fråga om utbildningen till distriktssköterskor. Distriktsvården
erbjuder nämligen så särskilda egendomligheter ocli svårigheter, att eu
ordnad, obligatorisk specialutbildning för sköterskan här vore synnerligen
önskvärd, i all synnerhet som hon icke här, såsom annorstädes,
har läkarens ständiga kontroll och ledning att gå efter. Vad man av
eu distriktssköterska borde fordra är: Allmän sköterskeutbildning i

minst 1-årig godkänd sköterskeskola samt därutöver en 1-årig kurs
omfattande epidemivård, tuberkulos vård och dispensärverksamhet, sinnessjukvård,
barnavård, fattigvård och matlagning samt därtill helst
också eu tids förberedande, men avlönad praktisk tjänstgöring i ett
distrikt under en erfaren distriktssköterskas ledning. Sköterska, som
utbildats först i eu 1-årig godkänd skola och sedan genomgått eu
särskild kurs i distriktsvård, borde naturligtvis anses hava genomgått
2-årig godkänd skola. Om det framdeles skulle visa sig önskvärt, att
det finnes obligatorisk specialutbildning även för vissa andra sköterskor,
synes också denna lämpligen böra ordnas enligt antytt schema, d. v. s.
först allmän sjuksköterskeutbildning i minst 1-årig godkänd skola och
därefter specialutbildning under minst ett år, som sedan berättigar
sköterskan till den ställning och de förmåner, som tillkomma sköterskor,
vilka genomgått 2-åriga godkända skolor.

Om också ingen, som har en aning om landsortens sjukvårdsförhållanden,
kommer att anse något av de nyss uppräknade undervisningsämnena
såsom ett för distriktssköterskan icke nödvändigt kunskapsområde,
så är det emellertid dock kanske för tidigt att redan nu
införa en bestämmelse, att ingen må få anställas som distriktssköterska,
som ej har den antydda specialutbildningen. Detta redan av det skäl,
att man först måste se till, att specialkurser av antydd art för utbildning
av distriktssköterskor finnas. Till dess bör man låta sig nöja
med den början till reform, som skulle vinnas genom antagande av
sakkunniges ovan gjorda förslag angående godkännande av vissa skolor
och pensionsbidrag av staten till tjänstesköterskor, som genomgått godkända
skolor, då detta säkerligen snart leder därhän, att åtminstone
ingen anställes som sköterska i offentlig eller därmed jämförlig tjänst
och således icke heller i distriktsvård, som ej genomgått godkänd
sköterskeskola. Önskvärt vore sedan, att någon eller några av våra förnämsta
sköterskeskolor ville anordna någon distriktssköterskekurs och
att bidrag av allmänna medel gåves skolan för dessa kursers anordning.

Utom till höjning av distriktssköterskornas utbildning bör man
även sträva till att underlätta deras arbete och att göra det så eflekStatsbidrag
för anställning av distriktssköterskor. . 18

Förman

134

Bostadens

belägenhet.

tivt som möjligt. Ett medel i denna riktning är, att alltid sätta en
läkare till att vara distriktssköterskans närmaste forman. Så har man
visserligen redan nu gjort i de flesta, men icke i alla distrikt. Ty
visserligen är stadsläkaren, stadsdistriktsläkaren, dispensärläkaren, provinsial-
eller extra provinsialläkaren i regel sköterskans närmaste forman,
men det finnes ej så få exempel på, att annan person, pastor
eller kommunalnämndens resp. fattigvårdsstju-elsens ordförande eller en
särskild styrelse har detta uppdrag. Men då endast en läkare har förutsättningar
för att helt förstå innebörden av ett sjukvårdsuppdrag,
arten och omfattningen av det därmed förenade arbetet samt lämpligheten
eller olämpligheten av de av sköterskan vidtagna åtgärderna
eller behovet av resurser för sjukvårdens tillgodoseende eller behovet
av att sköterskan över huvud taget skickas till eu viss sjuk, så vore
d**t lämpligt, att sköterskan sub<»rdinerade direkt endast under tjänsteläkaren.
Att kommunalstyrelsen sedan, såsom förhållandet är i flertalet
distrikt, dessutom förordnar eu särskild nämnd för sjukvårdsangelägenheternas
tillgodoseende, därom är ju ej annat än gott att
säga, åtminstone för så vitt tjänsteläkaren är självskriven ledamot i
denna nämnd.

Önskvärt är också, att distriktssköterskans bostad, där så ske
kan, förlägges i närheten av den som förman förordnade tjänsteläkarens
bostad. Läkaren kan då på ett mer effektivt sätt övervaka och leda
sköterskans arbete. Av 191 landsortsdistriktssköterskor bo för närvarande
142 i läkarens närhet, 17 sköterskor bo 2—10 kilometer från
hans bostad, 9 bo på ett avstånd därifrån av 1—2 mil, 3 på ett avståud
av 2—3 mil, 10 på ett avstånd av 3—4 mil och enstaka bo
ännu längre bort.

Bor sköterskan i läkarens närhet, kan läkaren bättre övervaka,
att sköterskan får alla de resurser, som behövas för hennes verksamhet
i sjukvården, barnavården, dispensärvården och fattigvården. Härutinnan
utvecklas för närvarande stundom en njugghet sådan, att sköterskan
ibland rent av får vidkännas utgifter av egna medel eller får gå och
tigga ihop det nödväudigaste för att kunna uträtta något. I sådant
kan och bör läkaren genom sitt inflytande vinna förbättring.

Genom att förlägga sköterskornas bostäder till närheten av den
överordnade läkarens får man å ena sidan möjlighet till ett bättre
övervakande och en bättre ledning av sköterskans arbete samt bättre
utnyttjande av hennes arbetsförmåga, men å andra sidan även en
möjlighet till kontroll över att sköterskans krafter icke utslitas över
hövan. Distriktssköterskans arbete är ju sådant, att det icke för henne

1 8f>

såsom för anstaltssköterskall kau bli tal om regelbundna arbets- och
vilotimmar på dagen, regelbundet nattarbete eller regelbunden söndagsledighet;
varje försök till lagstiftning bär måste avvisas på grund av
arbetets egen absolut oberäkneliga och växlande natur. Desto viktigare
blir det då, att den överordnade läkaren har icke endast befogenhet
att ingripa, när så behöves, utan även har så många tillfällen som
möjligt att med egna ögon övervaka, att fordringarna på sköterskan
icke bliva orimliga. Har läkaren då minsta sinne för rimlighet i
fordringar, skall han icke tillåta att, såsom nu ej sällan händer, sköterskan
kan få vara i oavbruten tjänstgöring i flera dagar, ja veckor
utan tillfälle att få sova avklädd. Läkaren skall då också göra sin insats
gällande för att sköterskans bostad, då hon har fri sådan, fyller rimliga
krav, något som nu ej alltid är fallet.

Genom att göra läkaren till distriktssköterskans förman och genom
att förlägga sköterskans bostad i närheten av läkarens kommer den
hos sköterskan ibland tillsyneskommande lusten att på egen hand behandla
sjuka, även där möjlighet att rådfråga läkare finnes, att försvinna.
Dock må man minnas, att viktigaste medlet till förekommande
av kvacksalveri från distriktssköterskornas sida är att giva dem en god
utbildning. Ju bättre utbildning sköterskan har, dess bättre känner
hon skillnaden mellan sjukvård och läkekonst, dess bättre känner hon
den senares svårigheter och tunga ansvar, och hon tager icke i onödan
detta ansvar på sig.

I vissa trakter, nämligen i stora distrikt med dåliga kommunikationer,
kan det nog vara önskvärt, att sköterskans bostad förlägges till
de bygder, som hava största avståndet från läkaren. Står då sköterskan
vid sitt görande och låtande i telefonförbindelse med tjänsteläkaren,
kan denne leda sjukvården i dessa trakter med mindre antal sjukbesök
än eljes, varigenom han lcan ägna mera tid åt de fall, som oundgängligen
kräva hans personliga besök.

övergå vi nu till en redogörelse för de löneförmåner, som de av
landsting, stads- eller landsortskommuner anställda distriktssköterskorna
åtnjuta, så visar sammanställningen följande:

Av sammanlagt 283 distriktssköterskor erhöllo 28 (24 landsorts- Kontant lön.
och 4 städs-) 300—400 kronor i årlig lön, 7 (6 landsorts- och 1 städs-)
erhöllo 425—450 kronor, 50 (34 landsorts- och 16 städs-) erhöllo
500—550 kronor, 105 (90 landsorts- och 15 städs-) 600 kronor, 51
(47 landsorts- och 4 städs-) 650—700 kronor, 25 (21 landsorts- och 4
städs-) 720—750 kronor, 8 (1 landsorts- och 7 städs-) erhöllo 800—

850 kronor, 9 (alla städs-) erhöllo 900—1 400 kronor. Dessa sistnämnda

136

Natura förmåner.

9 sköterskor åtnjöto emellertid i regeln ej fri bostad och ej ens under
tjänstgöring fri kost, vilket förklarar deras jämförelsevis höga löner.

I regeln åtnjuta distriktssköterskorna under de dagar, då de
vårda sjuka, antingen fri kost i den sjukes hem eller också ersättningför
kost, vilken ersättning utbetalas av kommunen eller landstinget.
Ersättning utgår då med ett belopp, som växlar mellan 50 öre och
1 krona 50 öre per dag. Av de 283 distriktssköterskorna (224 landsorts-
och 59 städs-) åtnjöto 204 (176 landsorts- och 28 städs-) fri kost
i den sjukes hem, 39 (32 landsorts- och 7 städs-) erhöllo under tjäustgöringsdagarna
ersättning för kost av allmänna medel, 21 (7 landsortsoch
14 städs-) erhöllo under tjänstgöringsdagarna varken fri kost eller
ersättning för kost, för de övriga 19 sköterskorna (9 landsorts- och 10
städs-) hava uppgifter i frågan ej lämnats.

Då distriktssköterskan aldrig åtnjuter fri kost eller ersättning därför
annat än under tjänstgöringsdagar och alltid måste hålla sig med mat
själv, då hon ej har tjänstgöring, så blir ju hennes ekonomi mycket beroende
på antalet tjänstgöringsdagar. Genom fråga till distriktssköterskorna
själva hava sakkunnige därför sökt få reda på, huru många dagar på
året, de haft tjänstgöring och således fri kost eller ersättning för kost.
Av 232 distriktssköterskor (197 landsorts- och 35 städs-), som insänt
besvarade frågeformulär, lämna 187 (153 landsorts- och 34 städs-) upplysning
i kostfrågan (uppgifterna avse året 1912). Av dessa 187 meddela
3, att de haft fri kost eller ersättning för kost under 14—30 dagar, 3
under 31—60 dagar, 7 under 61—90 dagar, 16 under 91—120 dagar,
9 under 121—150 (lagar, 12 under 151—180 dagar, 13 under 181 —
210 dagar, 14 under 211—240 dagar, 12 under 241—270 dagar, 10
under 271—300 dagar, 22 under 301—330 dagar, 18 under 331—360
dagar; 12 hava ej fri kost under tjänstgöring; 36 distriktssköterskor
lämna intet svar på frågan angående huru många dagar, de haft tjänstgöring
under året med fri kost eller ersättning för kost. Av sammanställningen
framgår således, att av 151 distriktssköterskor, som lämnat
upplysning, 50 haft arbete med fri kost eller kostersättning under
3 kvartal eller därutöver, 39 hava haft sådant arbete 2 kvartal eller
därutöver och 37 under 1 kvartal eller därutöver. Naturligtvis angiver
antalet dagar, under vilka distriktssköterskan haft sjukvård med rätt
till fri kost eller ersättning för kost, icke hela antalet arbetsdagar för
henne, utan det angiver endast, huru många dagar hon varit i hel
sjukvård under dagen eller dygnet i den sjukes hem. Under ett större
eller mindre antal av de andra dagarna på året är hon upptagen

137

av besök i och resor till de sjukas hem, av desinfektioner, såromläggningar
o. s. v.

Vad man ser är, att distriktssköterskorna, vilkas kontanta löner
i genomsnitt ej nå större höjd än de å sjukvård sanstalter anställda
sköterskornas, äro väsentligt sämre ställda än sistnämnda sköterskor
med hänsyn till den viktigaste av naturaförmånerna, kosten, ity att
distriktssköterskorna hava fri kost eller ersättning därför under ibland
visserligen rätt stor, men ibland liten del av årets alla dagar.

Men även övriga naturaförmåner: Fri bostad med möbler, fri
värme och lyse, fri tvätt och fri sjukvård, vilka anstaltssköterskan
nästan alltid åtnjuter, komma ej så ofta distriktssköterskan till del.

Av 283 distriktssköterskor (224 landsorts- och 59 städs ) åtnjöto
enligt läkarnas uppgifter 110 (89 landsorts- och 21 städs-) fri bostad,
oftast med möbler; 27 (21 landsorts- och 6 städs-) åtnjöto bidrag till
byra, vanligen med 100 kronor per år, 120 (84 landsorts- och 36 städs-,
åtnjuta varken fri bostad eller hyresbidrag; om 26 distriktssköterskor
(alla landsorts-) lämnas härutinnan ingen uppgift.

Av samma 283 sköterskor åtnjöto 87 (65 landsorls-, 22 städs-;
fri värme och fritt lyse, 6 (4 landsorts-, 2 städs-) bidrag till ved, 178
144 landsorts-, 34 städs-) åtnjöto ej fri värme och lyse eller bidrag
därtill, och om 12 sköterskor (11 landsorts-, 1 städs-) lämnas ej upplysning
i frågan. Fri tvätt erhålla 45 av de nämnda sköterskorna (29
landsorts-, 16 städs-); 212 (173 landsorts-, 39 städs-) erhålla ej fri
tvätt; om 26 (22 landsorts-, 4 städs-) lämnas härutinnan ingen upplysning.
99 av sköterskorna (70 landsorts-, 29 städs-) erhålla vid sjukdom
fri läkare- och sjukvård, 139 (114 landsorts-, 25 städs-) få det ej,
och om 45 (40 landsorts-, 5 städs-) lämnas härom ingen uppgift.

För att förbättra distriktssköterskornas löneförmåner hava vederbörande
ofta bestämt, att sköterskan har rätt att i vissa fall uppbära
viss kontant extra ersättning för en del utfört arbete. Sådana extra
ersättningar erläggas antingen av kommunen resp. landstinget eller
eventuellt av dem, som anlita sköterskan, om dessa äro bemedlade.

För det första erhålla eu del sköterskor extra ersättning för
utförda desinfektioner. Av 283 sköterskor (224 landsorts-, 59 städs-;
erhålla 127 (115 landsorts-, 12 städs-) ersättning för desinfektion,
80 (52 landsorts-, 28 städs-) erhålla ej ersättning för desinfektion, 14
sköterskor (alla landsorts-) fä endast ersättning för vissa desinfektioner
och om 62 (43 landsorts-, 19 städs-) lämnas härom ingen uppgift. Då
ersättning för desinfektion lämnas, utgår den med mycket olika belopp

Extra

inkomster.

138

i de olika distrikten, växlingarna ligga mellan 50 öre och 3 kronor
per desinfektion. (Av de 115 landsortssköterskorna uppbära 22 50 öre
för varje desinfektion, 46 1 krona, 3 1 krona—1 krona 50 öre, 9 1
krona 50 öre, 6 2 kronor, 5 2 kronor 50 öre, 12 50 öre—2 kronor, 12
3 kronor för desinfektion.)

För vård av smittosamt sjuk erhålla av de nämnda 283 sköterskorna
129 (106 landsortssköterskor i 77 landsortsdistrikt och 23 stadssköterskor)
särskild dagersättning, 133 (106 landsortssköterskor i 91
landsortsdistrikt, 27 stadssköterskor) erhålla ingen dagersättning för
vård av smittosamt sjuk; för 21 sköterskor (12 landsorts- i 10 distrikt,
9 städs-) har härutinnan ingen uppgift lämnats. Då dagersättning för
vård av smittosamt sjuk lämnas, utgår den med belopp, som i olika
distrikt växla mellan 25 öre och 3 kronor per dag (av de 106 landsortssköterskor,
som få ersättning, upphålla 1125 öre per dag, 68 50
öre, 22 1 krona, 3 2 kronor och 2 3 kronor per dag).

För vård av icke smittosamt sjuk erhålla av de nämnda 283
sköterskorna 203 (168 landsortssköterskor i 134 landsortsdistrikt och
35 stadssköterskor) särskild dagersättning, 50 (28 landsortssköterskor
i 25 landsortsdistrikt och 22 stadssköterskor) erhålla härför ingen dagersättning;
för 18 sköterskor (i 11 landsortsdistrikt) råda härutinnan
växlande förhållanden och för 12 sköterskor (10 landsortssköterskor i 8
landsortsdistrikt och 2 stadssköterskor) hava uppgifterna härutinnan
ej lämnats. Då dagersättning för vård av icke smittosamt sjuk lämnas,
utgår den med ett belopp växlande mellan 50 öre och 2 kronor per
dag. (Av de 168 landsortssköterskorna, som få sådan ersättning, erhöllo
131 50 öre per dag, 29 1 krona, de övriga 8 1 krona 50 öre—2
kronor per dag.)

Det bör kanske särskilt påpekas, att de nu angivna extra ersättningarna
för sjukvård utgå till sköterskorna endast, då de tjänstgöra
dygnet om i de sjukas hem, däremot vanligen ej, då de inkallas till
tjänstgöring å sjukvårdsanstalt och icke heller då de endast göra besök
i de sjukas hem.

Av intresse skulle naturligtvis vara att veta, huru mycket distriktssköterskornas
kontanta årsinkomster ökas genom de nu nämnda extra
ersättningarna. Upplysningar härom kunna lämnas endast av sköterskorna
själva, alldenstund dessa ersättningar ibland utbetalas till sköterskorna
av allmänna medel, men i andra fall utbetalas till henne av dem, som
anlita henne. Distriktssköterskorna hava därför tillfrågats om storleken
av deras sammanlagda kontanta årsinkomst av lön och dagersättning;
skillnaden mellan denna och den kontanta årslönen angiver ju storleken

139

av de antydda extrainkomsterna under året genom dagersättningarna.
En del sköterskor hava också besvarat frågar angående storleken av
deras sammanlagda kontanta årsinkomst, under det andra sköterskor
lämnat denna liksom en del andra frågor obesvarade. Anledningen till
svarens uteblivande på bär avsedda punkt torde kanske delvis ligga däri,
att en väsentlig del av de extra inkomsterna åtgå till extra utgifter,
som äro betingade av uppdraget att vårda den sjuka, såsom resekostnader
(åtminstone i det stora flertalet fäll har sköterskan dock fria
resor till och från tjänstgöringsstället, då vården sker på anmodan av
vederbörande överordnade), extra utgifter för mat samt för tvätt vid
vård av smittosamt sjuk o. s. v. (För distriktssköterskan blir tvätt
ofta en mycket stor utgiftspost, ju större desto samvetsgrannare hon
är beträffande skyldigheten att själv fasthålla vid och även lära andra
ant!- och aseptikens krav samt vikten av den personliga hygienen.)

Av de svar, som ingått och som avse året 1912, framgår det emellertid,
att storleken av de antydda extra inkomsterna växlar högst betydligt.
För 21 sköterskor har den varit mindre än 50 kronor, för 17 sköterskor
har den växlat mellan 51 och 100 kronor, för 19 mellan 101 och 150

kronor, för 16 mellan 151 och 200 kronor, för 3 mellan 201 och 250

kronor, för 1 mellan 251 och 300 kronor, för 2 mellan 301 och 350

kronor, för 3 mellan 351 och 400 kronor samt för 2 mellan 451 och

500 kronor.

I alla händelser äro dessa extrainkomster, såsom tydligt synes
redan av dessa siffror, sällan så stora, att de helt uppväga de utgifter
för kost, bostad, värme, lyse och tvätt, distriktssköterskorna oftast men
anstaltssköterskorna nästan aldrig hava. Distriktssköterskornas ekonomiska
ställning anses även i allmänhet och är nog också i genomsnitt
sämre än anstaltssköterskornas.

Även med hänsyn till en del andra förmåner är distriktssköterskornas
ställning ofta mindre gynnsam än anstaltssköterskornas. Så t. ex. är
deras semesterfråga ogynnsammare ordnad. Av 283 distriktssköterskor
>224 landsorts-, 59 städs-) åtnjuta 36 (33 landsorts-, 3 städs-) ingen
semester; 31 (30 landsorts-, 1 städs-) hava ingen fastställd semester, de
kunna således ibland få, ibland vara utan semester; 38 (34 landsorts-,
4 städs-) hava 2 veckors semester; 4 (landsorts-) hava 2—3 veckors
semester och 174 (123 landsorts-, 51 städs-) hava 3—1 veckors semester.
Men för många distriktssköterskor gäller, att deras semester endast är
villkorlig, ity att vikarie ofta ej anskaffas, utan sköterskan får uppgiva
sin vistelseort under ‘semestern samt blir inkallad i tjänstgöring och
får avbryta sin semester, om så av vederbörande anses behövligt. Av

Semester och
förmåner vid
sjukdom.

140

Naturaförmånernas
beskaffenhet.

Sammanfattning
och
önskemål angående
dist
nkt ssjukvården
och
distriktssköterska!
na.

de 283 distriktssköterskorna äro 121 (92 landsorts-, 29 städs-) på så
sätt bundna under sin semester, 53 (43 landsorts-, 10 städs-) däremot
helt fria därunder, under det att uppgifter i frågan ej lämnats om 109
sköterskor (89 landsorts-, 20 städs-). Ofta får distriktssköterskan av
egna medel avlöna vikarien. Av de 283 distriktssköterskorna få 57
(34 landsorts-, 23 städs-) själva avlöna vikarien, 89 (56 landsorts-, 33
städs-) hava fri vikarie, om 137 (134 landsorts-, 3 städs-) lämnas härom
ingen upplysning. Semesterbidrag åtnjuta endast några få distriktssköterskor,
åtminstone har sakkunniges fråga härom besvarats jakande
endast för 15 av de 283 sköterskorna. Fri sjukvård vid sjukdom erhålla
99 distriktssköterskor (70 landsorts-, 29 städs-).

Att distriktssköterskornas förmåner kvantitativt ligga åtskilligt
under anstaltssköterskornas är av ovanstående nog tydligt. Men också
i kvalitativt hänseende äro dessa förmåner ofta mindre värda än anstaltssköterskornas.
Att den fria bostaden, då sådan lämnas, ofta ej är tillfredsställande,
framgår av sköterskornas uppgifter, men viktigast är, att
den kost distriktssköterskan får, då hon har rätt till fri sådan, ofta är
mycket dålig, ibland alldeles oätbar antingen på grund av dess egen
beskaffenhet eller på grund av den motbjudande osnyggheten vid dess
beredning, hantering och servering. Den fria kosten i den sjukes och
fattiges trånga och smutsiga hem måste även för en mycket anspråkslös
människa ofta bliva till pina och vånda. Den försakas därför också
ej sällan av sköterskan, som i stället av egna medel skaffar sig och
ibland även den sjuke bättre kost.

I en hel del distrikt har kommunal- eller hälsovårdsnämndens
ordförande eller annan person i uppdrag att tillse, att sköterskan får
lämplig och tillräcklig kost, då hon har rätt till fri kost. Men ofta
eller oftast förekommer ingen sådan tillsyn.

Hur kostfrågan och övriga förhållanden ibland kunna ställa sig
för distriktssköterskan, kan man förstå av Estrid Rodhes nyss anförda
iakttagelser.

Ovanstående utredning torde visa, hur ofullkomligt sjukvården på
landsbygden ännu är ordnad, hur mycket sämre de störa viddernas
bryggare hava det än städernas. Ingen kan väl undertrycka den
önskan, att den moderna läkekonstens välsignelser må i fullare mått
komma även de förra till del. Rättvisligen måste dock erkännas, att
landsbygdens myndigheter ej stått sysslolösa inför det svåra problemet
att bringa hjälp och läkedom även till de avlägsna kojorna. Att de
ännu icke helt mäktat lösa detta problem, medgiVa de nog gärna själva,
och de äro därför säkerligen ej heller ovilliga att lyssna till förslag

om förbättringar. Ett av de mest verksamma medlen till sådana förbättringar
är skapandet av en fullt kompetent, för arbetet hängiven
distriktssköterskekår, som arbetar under läkarnes ledning och som, utan
att själv vara i tryckt ekonomisk ställning, utrustas med de resurser,
utan ''vilka sköterskans arbete blir fruktlöst. Sakkunnige vilja i några
punkter sammanfatta sina uttalanden angående de åtgärder, som synas
behövliga för det antydda målets vinnande.

För anställning som distriktssköterska bör fordras utbildning i
allmän sjukvård under minst 1 år i godkänd 1-årig skola. Därutöver
bör, så fort ske kan, tilläggas fordran på en för ändamålet avpassad
specialkurs under minst 1 år. Distriktssköterskans löneförmåner borde
liksom anstaltssköterskans sättas så, att begynnelselönen bleve minst
400 kronor och slutlönen minst 600 kronor per år. Kostfrågan borde
ordnas så, att sköterskan hela året om har fri kost eller skälig ersättning
därför. Då sköterskan utövar sjukvård i medellösa hem, bör hon
alltid hava ersättning för kost; endast under dagar, då hon tjänstgör
i bemedlades hem och där får fri kost, bortfaller ersättning för kost.
En bestämmelse sådan som den, »att fri kost, där den kan anskaffas,
besörjes av den, som kallar sköterskan», tyckes åtminstone ibland innebära,
att sköterskan får umbära mat, när den fattige sjuke icke har
någon själv. Så får distriktssköterskans kostfråga naturligtvis ej ordnas.
Fn bostad, lyse och värme eller tillräcklig ersättning härför borde ingå
i löneförmånerna. Tjänsteläkaren bör vara sköterskans närmaste förman.
Sköterskan bör hava rätt till 1 månads semester med fri vikarie och med
skäliga kostpengar under semestertiden. Tjänsteläkaren bör hava rättighet
och skyldighet icke endast att leda och kontrollera sköterskans arbete,
utan även tillse, att hennes arbetskrafter icke utnyttjas på oskäligt
sätt och att de förmåner, som tillkomma henne, äro av nöjaktig beskaffenhet.
Att vederbörande vid fråga om distriktssköterskas avskedande
böra beflita sig om all den hänsyn varom ovan talats, då fråga var om
anstaltssköterskorna, är också tydligt.

Ovan har antytts, att det kanske är för tidigt, att redan nu i
lag stadga en viss specialutbildning för distriktssköterskor, men bliva
sakkunniges gjorda förslag antagna, så komma redan dessa mycket snart
att leda därhän, att till distriktssköterskor ej komma att antagas
personer med undermålig utbildning och att 1-årig godkänd skola blir
minimiutbilduing för distriktssköterskor liksom för andra i offentlig
tjänst anställda sköterskor. Lagstadganden, som avse att reglera särskilt
dessa sköterskors kompetens, lönevillkor och arbetsförhållanden,
torde dock enligt sakkunniges mening för närvarande ej böra genomStatsbidrag
för anställning av distriktssköterskor 10

142

föras. Skälen till sakkuuniges ståndpunkt härutinnan äro i tillämpliga
delar desamma, som anförts, då motsvarande frågor beträffande anstaltssköterskorna
behandlades. I ett helt annat läge kommer emellertid
saken, om staten besluter sig för att, jämlikt den vid 1915 års riksdag
av herr Martin Holmström väckta motionen, lämna bidrag till
kommun, som i sin tjänst anställer kvalificerad sköterska. Sakkunnige,
som av kungl. civildepartementet fått i uppdrag att inkomma med utredning
och förslag även i denna fråga, komma att senare j^ttra sig
därom i en särskild framställning.

RÄTTELSE.

Sidan .63 rad 13 nedifrån står: cirka 12 procent; bör vara: cirka 15 procent.