SKYDD SKOPP YMPNINGENSORDNAN DE (Statens offentliga utredningar 1915:2)

BETÄNKANDE

ANGÅENDE

SKYDD SKOPP YMPNINGENSORDNAN DE

ENLIGT NÅDIG BEFALLNING

AVGIVET AV

Ål ED I Cl N ALST Y K ELSEN

JÄMTE

SÄRSKILT TILLKALLADE SAKKUNNIGA

STOCKHOLM

KUNUL. BOKTHYCKEIIIKT. P. A. NORSTEDT &i SÖNER

1913

[131641]

INNE HÅLLSFÖ RTEC KN ING.

Sid.

Underdånig skrivelse................................... v.

K Al''. I. Ur smittkoppornas och skyddskoppympningens historia........... 1.

KAP. II. Kort översikt av lagstiftning i olika länder angående skyddskoppympningcn 24.

KAP. III. Viktigare koppepidemier i Sverige åren 1847—1913 .............29.

KAP. IV. Smittkoppornas spridningssätt och hekämpnnde...............48.

KAP. V Skyddskoppympniugens vetenskapliga grund oeli iinmnnitetslärans tillämpning
på densamma...........................55.

KAP. VI. Beredning och kontroll av animal! ympämne................88.

KAP. Vll. Skyddskoppympningens olägenheter och sättet att förekomma dem.....73.

I. Ympningens olägenheter........................73.

It. Om förebyggandet av skyddskoppympningens olägenheter........90.

KAP. Vill. Författningsförslag med särskild motivering................96.

I. Förslag till lag om skyddskoppympning................96.

Särskilda motiv till förestående lagförslag...............99.

II. Förslag till Kungl. Maj:ts nådiga kungörelse angående skyddskoppympnin gen

i riket...........................114.

Särskilda motiv till förestående förslag till kungörelse..........119.

KAP. IX. Kostnadsberäkning..............................125.

Bilagor..........................................127.

1. Svante Arrhenius: Vaccinationens teoretiska grunder................129.

2. Alfred Pettersson: Smittkoppsdödligheten i Sverige under åren 1776—1875 ...... 164.

Till KONUNGEN.

I skrivelse till Eders Klinik Maj:t den 28 maj 1908 angående ändringar
i nu gällande föreskrifter rörande skyddskoppym pinligen anförde
Riksdagen, att det syntes Riksdagen otvivelaktigt, att brister vore förenade

med den nu gällande lagstiftningen angående vaceinationsväsendet. Att
dessa lins oss vore mera framträdande än hos grannfolken torde bero på,
att föreskrifterna i detta ämne vore föråldrade.

Beträffande omfattningen af en omarbetning af gällande bestämmelser
härutinnan hade Riksdagen visserligen beaktat, att bland läkarna i vårt land
och i utlandet enstaka röster höjts för vaccinationstvångets upphävande.
Emellertid vore hela vaccinationsfrågan av så allvarlig och invecklad natur,
att eu noggrann utredning i varje fall borde föregå, innan några förändringar
vidtoges i nu gällande bestämmelser härutinnan, varvid man
givetvis först borde söka efter orsakerna till de fel, som hittills vidlått
skyddskoppympning»!. Om uteslutande animal lymfa komme till användning,
och därhän torde vi snart komma i vårt land, så skulle
säkerligen åtskilliga av de anmärkningar, som framställts mot vaccinationen,
förlora sin udd; och detta torde väl ännu mera bliva fallet,
därest fordringarna höjdes i afseende på vaccinatörernas utbildning och
kompetens. Då således en allsidig utredning i detta ämne, enligt Riksdagens
mening, borde komma till stånd, skulle givetvis även frågan om
vaccinationstvångets upphävande eller begränsning komma under behandling.

På grund av vad som sålunda anförts anhöll Riksdagen, att Eders
Ivungl. Maj:t täcktes föranstalta om eu allsidig utredning rörande behovet
av ändringar i nu gällande föreskrifter rörande skyddskoppympning»! i
riket samt därefter till Riksdagen inkomma med de förslag, vartill denna
utredning kunde föranleda.

1 häröver infordrat underdånigt utlåtande av den 13 november 1908
erinrade medicinalstyrelsen, hurusom styrelsen i underdång skrivelse den 8
juni 1894 fäst uppmärksamheten på, att gällande föreskrifter rörande skyddskoppympningen
i riket daterade sig från den 29 september 1853 och redan
på grund av sin ålder vore i behov av granskning, på det att däri måtte
införas de tillägg och de ändringar, som på grund av nya tidsförhållanden
samt vunnen erfarenhet kunde betinnas behövliga och ändamålsenliga.
Särskilt framhöll styrelsen nödvändigheten av: att i en så viktig och i den
enskildes rätt ingripande angelägenhet som skyddskoppyinningen staten
utövade ett effektivt inseende över, att det med författningen avsedda syftet

VII

verkligen vunnes; att skolade vaccina,lärer utbildades, som med omdöme och
skicklighet kunde utöva skyddskoppympningen; att ett otadligt vaccind,inne
tillhandahölles allmänheten; samt att ett fullständigt och i alla detaljer
noga genomtänkt kontrollsystem infördes. Stödd på eu utförlig motivering
framlade styrelsen även ett detaljerat förslag till förnyat nådigt reglemente
för skyddskoppympningen i riket, vilket förslag, efter att hava underkastats
vederbörlig granskning, i något omarbetad form av Eders Ivungl.
Maj:t förelädes Riksdagen genom eu den 4 december 1896 avlåten proposition
i ämnet. 1 skrivelse den 5 maj 1897 anmälde emellertid Riksdagen,
att Riksdagen icke på annat sätt funnit sig kunna bifalla Eders
Kungl. Maj:ts förslag, än att anslaget till vaccinationens befrämjande
höjts med 2.800 kronor, på det Eders Kungl. Maj:t måtte komma i
tillfälle att låta bereda och tillhandahålla erforderlig mängd animal
vaccin. — Ett nytt i vissa delar omarbetat förslag till förordning angående
skyddskoppympningen i riket rönte vid 1898 års riksdag ett liknande
öde.

I)å medicinalstyrelsen icke haft någon anledning att frångå sin år
1894 uttalade mening, att delvis berättigade anmärkningar kunna framställas
mot vårt vaccinationsväsende, och då angivna missförhållanden
fortfarande i allt huvudsakligt kvarstode oförändrade, tillstyrkte styrelsen
även nu, att eu allsidig utredning rörande behovet av ändringar i gällande
föreskrifter om skyddskoppympningen i riket skulle företagas, och
syntes det styrelsen önskligt, att denna utredning anförtroddes åt särskilda
för saken intresserade och i frågan väl förfarna personer, vilka sedermera
skulle till Eders Kungl. Maj:t inkomma med de förslag, vartill utredningen
kunde föranleda.

Därefter har Eders Kung]. Maj:t genom nådigt brev den 17 september
1909 anbefallt medicinalstyrelsen att med biträde av två utav styrelsen
tillkallade sakkunniga verkställa eu allsidig utredning rörande behovet av
ändringar i nu gällande föreskrifter om skyddskoppympningen i riket samt
därefter till Eders Kungl. Maj:t inkomma med de förslag, vartill denna
utredning kunde föranleda.

Slutligen har Eders Kungl. Maj:t, för att tagas i övervägande vid
angivande av det sålunda infordrade utlåtandet, genom särskilda nådiga

Vilt

beslut till medicinalstyrelsen överlämnat nedannämnda framställningar i
ämnet, nämligen:

1) den 31 augusti 1908: från N. \V. O. Andersson i Östersund
med flera;

2) den 16 oktober 1908: från f. d. provinsialläkaren H. Helleday;

3) den 28 januari 1910: från svenska vegetariska föreningen; och

4) den 11 december 1912: två framställningar från invånare i Tranås
köping om upphävande tillsvidare av vaccinationstvånget.

För fullgörande av den medicinalstyrelsen sålunda ålagda uppgiften
bär styrelsen jämlikt ovannämnda nådiga brev den 17 september 1909
såsom sakkunniga tillkallat professoren S. A. Arrhenius och förste provinsialläkaren
i Gävleborgs län A. J. Larson, varjämte föreståndaren för statsmedicinska
anstaltens medicinskt-bakteriologiska avdelning, professoren A.
Pettersson, i enlighet med bestämmelserna i nådiga instruktionen den 18
sept. 1908, deltagit i arbetet.

Å sammanträde i medicinalstyrelsen den 28 maj 1910 uppgjordes
plan för arbetets bedrivande in- in., varefter, huvudsakligen under år 1911,
verkställdes en del förberedande arbeten och utredningar.

I)å emellertid på grund av medicinalstyrelsens alltjämt växande
arbetsbörda farhåga uppstått, att ifrågavarande arbete skulle komma att
till förmån för nödvändiga löpande arbeten fördröjas, hemställde styrelsen
i underdånig skrivelse den 25 sept. 1912 om viss åtgärd till undvikande
av denna olägenhet.

Med anledning härav har Eders Kungl. Maj:t genom nådigt brev
den 18 oktober 1912 bemyndigat medicinalstyrelsen att uppdraga åt eu
legitimerad läkare att såsom sekreterare biträda vid förevarande utredning.
Detta uppdrag har Styrelsen tilldelat förste stadsläkaren i Göteborg K. d.
Gezelius.

Sedan arbetet härefter kunnat med större fart bedrivas, får medicinalstyrelsen
nu framlägga sitt underdåniga betänkande, åtföljt av:

1. Förslag till lag om skyddskoppympning; samt

2. Förslag till Kungl. Majts nådiga kungörelse angående skyddskoppy
in pinligen i riket

järnte nödiga kostnadsberäkningar.

Ovannämnda särskilda remisser finner sig styrelsen därmed även
hava besvarat.

På grund av den sålunda förebragta utredningen får medicinalstyrelsen
i underdånighet hemställa

att Eders Kungl. Maj:t täcktes vidtaga åtgärder för nämnda författningsförslags
genomförande ävensom hos riksdagen äska därför erforderliga,
i betänkandet angivna medel.

Gust. Kjerrulf
Svante Arrhenius

Stockholm den 27

E. Sederholm
And. Larson

maj 1913.

Underdånigst
KLAS LINROTH

Fred. Bissmark
Alfred Pettersson

K. J. Gezelius.

II—131641. Bet. ang. skyddskoppympningen.

KAP. I.

Ur smittkoppornas och skyddskoppympningens historia.

Ur smittkoppornas historia må här framhållas, att sjukdomen varit
känd i Kina och Indien åtminstone 1,000 år före vår tidräkning, och att
den även i det inre av Afrika förefunnits sedan uråldriga tider. Från
något av dessa länder har den förts till Europa, ej osannolikt från Afrika
öfver Arabien och Egypten. Visst är, att de första tydliga beskrivningarna
över smittkopporna härleda sig från arabiska och egyptiska läkare,
som merendels tolkade dem antingen såsom en naturlig reningsprocess med
avstötning av för kroppen främmande beståndsdelar, dem barnet fått i
moderlivet, eller såsom en jäsning, lika nödvändig för kroppens mognad,
som jäsningsprocessen för vinets. Dessa tolkningar visa, att sjukdomen
redan på den tiden varit synnerligen allmänt utbredd inom området för
nämnda läkares erfarenhet.

I Europa synes sjukdomen hava varit känd om ej förr så mot slutet
av 500-talet e. Chr., då den finnes omnämnd från nuvarande Frankrike
och Schweiz. Under de följande århundradena kan man spåra den genom
enstaka uppgifter, men ej förrän på 1000-talet börja läkarna ingående
syssla med densamma i sina skrifter. Först korstågens mäktiga folkrörelser
giva anledning till dess allmännare spridning. Vid mitten av
1240-talet fördes kopporna med normanderna till England och därifrån
till Danmark och Island. Till Tyskland kom sjukdomen först 1493, troligen
över Holland, och något senare till Sverige och Ryssland. På 1500-talet var den emellertid allmänt känd över hela Europa och gick där under
de följande århundradena fram i epidemier, som likställde den med pesten.
Dess smittsamhet var så stor, att knappt någon människa ansågs kunna
undgå att träffas av smittkoppor, och bland de vuxna fanns sällan någon,
som ej angripits redan under barnaåren. Smittkopporna hade alltså en
utpräglad typ av barnsjukdom och väckte därför mindre uppmärksamhet.
Under dessa århundraden, då pest och krig bortryckte stora mängder av

1—131641. Skyddskoppympning eu.

den vuxna befolkningen, ansågs nämligen en sjukdom, som huvudsakligen
härjade bland de såsom mindervärdiga ansedda yngsta åldersklasserna, såsom
ett mindre ont.

Av det föregående framgår, att kopporna icke äro en sjukdom, som
kommer på tillfälliga besök i mer eller mindre utbredda epidemier såsom
koleran och pesten, vilka farsoter mellan epidemierna draga sig tillbaka till
sina utomeuropeiska härdar, utan att sjukdomen är en sedan flera århundraden
i Europa stadigt bofast farsot, som ständigt hotar med nya utbrott.

Från Europa spredo sig smittkopporna kort tid efter Amerikas upptäckt
över till denna världsdel, först till San Domingo, 1517, sedan till
Kuba och Mexiko, angrep där gammal och ung och utgjorde en av de
viktigaste anledningarna till den röda rasens utrotande. Först mot mitten

o o t

av 1800-talet har farsoten överförts till Australien.

Redan på 1500-talet hade man frångått de föregående teorierna om
kopporna såsom en jäsningsprocess och insåg deras smittsamhet. Ännu
sammanblandades de dock länge med andra farsoter, exempelvis med syfilis,
varpå namnen petite vérole och small-pox tyda, och det var först på
1600-talet, som efter Sydenham skillnad gjordes mellan koppor och mässling.
— På grund av insikten om sjukdomens smittsamhet gjorde man
från mitten av 1700-talet försök att genom isolering, karantänsåtgärder
och desinfektion hejda densamma.

De förluster, Europa under dessa århundraden led på grund av
smittkoppornas härjningar, hava approximativt beräknats till 400,000 människor
om året (Juncker). De bristande statistiska uppgifterna från dessa
tider giva oss likväl icke tillfälle att närmare följa omfattningen av de
härjningar, som sjukdomen åstadkom, och därmed dess betydelse för folkhälsan.
Det blev Sverige förbehållet att framvisa de tidigaste och pålitligaste
uppgifterna i detta avseende, då i vårt land på grund av kyrkolagen
av år 1686, som bl. a. ålade prästerskapet att föra register över
dödsfall och dödsorsaker, en dödlighetsstatistik så småningom uppstod. Först
efter 1774 föras emellertid dödsfall i mässling och i smittkoppor skilda
från varandra.

En föreställning om omfattningen av de förluster i människoliv, som
smittkopporna förorsakat Sverige, giver redan den till betänkandet fogade
grafiska tabellen I, korrigerad på sätt å tabellen angives och omfattande
tiden från 1749 intill våra dagar. Tiden efter 1774, från vilken tid, som
nyss påpekats, kopporna avgränsats från andra smittosjukdomar, belyses
dels i den såsom bilaga 2 härtill fogade berättelsen av professor Alfr.
Pettersson, och dels i kap. III av föreliggande betänkande.

Tab. 1.

Åwtzjz^aAc/ s^lco &x>4vzXe/ ''wwfåioAv -ww^wa^e -a/z*sVi/ ''Yftty — f $S^+v

( &-n£i-c^t- d*Avsxffici*Zos&*^oZttA\l*\<£ö&&xkÄo\>iX-~Ovs )

bilut »<KtwaKOTt«w« iwfjtawA»

<Fv*4 . Vgttwa^Uw»»» »nfpttwt^*

egm-UiAopptn. (-o**, m&a&lvnst)

IQrrviitAopflOt

7000

6000

2000

^ $CvrtW&A$Vv\AAAsjy''. (fé)4Ciä££<X''aaÅcs <x/vdC*x£c\s

$<xo.\s AAS(sp-wvösv9u>sxAAM}.e^e-vs -d-Cdsp^ sxMs J-cIosxasssvvvaxs XasJcJUL sx& -n-ved ^773 -h*ä/m/ <xfy*esss %>+>sxx> spoc- t)«M/ ^<)^y

■&a.££aAk} .tftff? -«tW> -3-«i£A/ 4/sdCCtZ'' <XWcoji, ^ärts ClXbMtäxA£C?ta> d^j^U^LeJCtA^-V/sOAAsiXwkospspOstS -<5-vuaÄ*vvt> &XV\\voXdk\s -to/tdes &Ö--CGCS -vvaÅsvA^HuxO

Au-ed Jkds^oX/ -esss t/i^cd^cd.-cZ''.

En målande skildring av smittkoppornas framfart vid tiden före skyddskoppympningens
införande finnes utförd av bl. a. den framstående läkaren
E. Z. Munck av Rosenschiöld1 och må ur hans skrift här anföras följande.

»Det stora elände, som människor får lida af många och elakartade koppor,
kan ej beskrifvas med ord utan blott ses i naturen, eller rättare blott kännas af
den, som har dem.

Hela kroppen från hufvud till fotter är betäckt med otaliga sammanflytande
koppor, som bränna som eld. Ansigtet är fasligen uppsvullit och vanstäldt;
ögonen äro beröfvade ljuset, näsan luften; det tillsvullnade rosslande svalget törstar
efter vatten och kan ej svälja ner det; lungorna andas en ruten stank; ur
ögonnästen flyta tårar och var, ur munnen beständigt en skarp saliv, ur tarmarna
rutne exkrementer, ofta blandade med var och blod; äfven med urinen gå ofta
bort blod och var.

Hela kroppen är en böld; den sjuke tål ej att röras vid, och sjelf kan han
ej röra sig; han ligger q vidande på ett ställe; sömnen flyr hans läger; hans outsägliga
plågor och qval störta honom i vanmakt och slummer och äfven i slumret
darra hans senor, och tänderna gnissla.

En brun skorpa betäcker slutligen hela kroppen och ansigtet, och ur remnor
framtränger ett stinkande, rutet var, som ofta uppfrätt köttet ända till benen;
man ser icke mer en människa i den sjuke — och Mor och Far, och Bror och
Syster och alla, som äro omkring den sjuke, bedja till Gud, att han dock efter så
många qvalfulla dagar och nätter måtte sluta dess förskräckliga jemmer och plågor.

Men icke alltid är den sjuke så lycklig att få sitt lidande slutad! med
döden; Ofta får han lefva beröfvad de förmåner, som Naturen ämnat honom för
att njuta lifvet.

Man har med säkerhet uträknat, att 1/20-del af menniskoslägte! förlora genom
kopporna — då de lemna ärr och andra vanskapnader efter sig — sin skönhet
och välskapnad.

En annan 20:de-del förlorar genom att kopporna efterlemnar benröta, sår,
fistlar, svagsinthet, trånsjuka, lamhet, döfhet, blindhet m. m. — sin helsa och sina
organers fria bruk —.

En annan 10:de-del blir genom kopporna alldeles ett rof för döden, som
dock icke är den beklagligaste utgång af denna sjukdom.

2/io-delar eller 1/s-del af menniskor förlorar således genom kopporna antingen
lifvet eller sin hälsa, välskapnad och sina organers bruk.

Ofvannämnda förluster äro dock icke de enda, kopporna förorsaka. Huru
stort är icke det lidande, som Mor och Far,. vän och slägtinge, ja menniskan,
utstår vid de sjukes plågor. Huru stor är icke så många Föräldrars jämmer,
som genom kopporna beröfvas kanske deras enda lefvande tröst och glädje?»

Enligt Siljeströms1 2 beräkningar bortrycktes i Sverige under åren 1749
—1800 sammanlagt ungefär 270,000 människor i kopporna. Under den

1 Till Allmänheten om Kokoppor, ett säkert förvaringsmedel emot Människokoppor.
Lund och Stockholm 1801.

2 P. A. Siljeström: Vaccinationsfrågan, Stockholm 1874.

närmaste 10-års-perioden efter 1749 beräknas, att nära 7,000 personer årligen
avlidit i sjukdomen. Sveriges folkmängd vid denna tid utgjorde endast

1,850,000 personer. Under de 10 år, som närmast föregingo vaccinationens
införande eller åren 1792—1801 dogo i Sverige 44,184 personer av smittkoppor.

Kolerans härjningar i nittonde århundradet äro rent av en obetydlighet
i jämförelse med smittkoppornas under föregående sekel. Smittkopporna
ryckte bort tusentals människor i vårt land för varje år, koleran
har uppträtt i några få epidemier. Under vårt svåraste koleraår, 1834,
dogo visserligen 12,637 personer i kolera, men i smittkoppor dogo ensamt
år 1779 15,102 människor, och år 1800 var antalet döda 12,032,
vartill dessutom kommer, att nästan lika många av de tillfrisknade blevo
vanställda eller lytta för sitt återstående liv.

Dessa och andra sammanställningar visa, hur fruktansvärt ödeläggande
smittkopporna varit. — Inom mindre än två decennier efter vaccinationens
införande i vårt land voro de emellertid så gott som utrotade.

Länge stod man i det närmaste värnlös mot farsoten. Då de isoleringsåtgärder,
som, såsom i det föregående nämnts, från mitten av 1700-talet företogos, icke visade något resultat, resignerade man också inför sjukdomen
och fann sig hellre böra under vissa förhållanden uppsöka densamma
än invänta honom såsom ett oundvikligt, tungt öde. Erfarenheten
hade givit vid handen, att den, som en gång genomgått sjukdomen, var
skyddad för framtiden, och redan Sydenham lärde, att sjukdomen förlöpte
med mindre våldsamhet i vissa epidemier samt under särskilda tider av
året och för vissa åldrar. Härav begagnade man sig för att hos barn avsiktligen
framkalla den oundvikliga sjukdomen i en lindrig form, vilket
syntes vida bättre, än att de förr eller senare ändå skulle drabbas av
smitta och då med oberäkneliga följder. För ändamålet inrättades s. k.
kopphus, och dit sändes barn vid gynnsam årstid och ålder för att »köpa»
koppor, d. v. s. avsöndringar från koppatienters utslag, varmed sjukdomen
överfördes. Ofta rörande beskrivningar från vår världsdel på detta tillvägagångssätt
finnas bevarade ända från 1690-talet och giva oss en hemsk
föreställning om den tidens fullständiga oförmåga att behärska sjukdomen,
ty tillvägagångssättet var naturligtvis ytterst osäkert, och ej sällan fann
man därvid död i stället för det sökta skyddet mot sjukdom.

Detta frivilliga bibringande av smittkoppor hade sedan uråldriga tider
begagnats i Kina och Indien, där koppornas smittämne genom varjehanda
invecklade behandlingsmetoder försvagades, så att dess användning
skulle medföra så obetydlig risk som möjligt.

Vid början av 1700-talet hade denna metod över Georgien och Cirkassien,
där den synes närmast hava varit använd såsom ett medel att bevara
kvinnornas skönhet, hunnit spridas till Konstantinopel, därifrån de första berättelserna
häröver kommo till London år 1714 genom brev från en grekisk
läkare. Karl den tolftes livmedicus Skragge hade hört talas därom under
vistelsen i Turkiet och relaterade förfaringssättet år 1715 på sin hemresa
för en läkare i Breslau, som lät offentliggöra en berättelse över metoden.
Noggrannare och utförligare skildrades tillvägagångssättet av engelska
sändebudets i Konstantinopel hustru lady Montague, som själv år 1718
låtit ympa sitt ena barn genom engelske legationens läkare Maitland. Denna
ympning med naturliga smittkoppor har kallats inoculation (variolisation).
Den sjukdom, som härvid framkallades, var emellertid äkta koppor med
såsom dessa ett allmänt, över hela kroppen utbrett utslag och gav visserligen
för individen ett gott skydd mot följande anfall av koppor, men
var på samma gång ofta anledning till nya epidemier genom att smitta
spreds till omgivningen, som i regel ej var inoculerad.

Metoden fick emellertid till en början stor användning närmast i
England, där den dock (första gången) 1723 genom ett parlamentsbeslut
blev förbjuden på grund av sina följder. Det dröjde sedan till mitten av
århundradet, innan den blev vidare allmän.

I Sverige utfördes den första inoculationen 1754 i Uppsala av professor
Aurivillius. Det har påståtts, att variolisationen hos oss aldrig
nådde någon större utbredning. Visst är också, att befolkningen åtminstone
i början gjorde starkt motstånd mot denna skyddsympning. Men
ämbetsläkarna lade sig mycket vinn om att söka sprida densamma, och i
slutet av århundradet var den mycket vanligare, än man i allmänhet föreställer
sig. Berättelserna till riksdagen om provinsialdoktorernas ämbetsförrättningar
och om medicinalverkets tillstånd åren 1761, 1765 och 1769
.redogöra ofta för variolisationer. David Schultz (v. Schultzenheim), som
flitigast torde hava utövat denna metod vid den tiden, meddelar 1761, att
han på fem år ympat 123 personer, varibland 37 av frimurarebarnhusets
barn. Olof Acrel hade ympat 29, Bergius 19, Joll. Westman i Göteborg
32 barn och d:r N. Gissler i Hernösand 20 barn i Ångermanland och Medelpad.
År 1765 hade Schultz ympat ytterligare 18 barn, Bergius också
18 och Acrel 10. Schultz såg aldrig koppsmitta spridas i följd av variolisation.
o D:r J. J:son Haartman i Abo var däremot utsatt för sådant missöde.
År 1754 ympade han professor Leches i Abo yngsta dotter. Hon
fick själv lindriga koppor, men smittade tre syskon, som fingo dem svårt,
och en av dem dog. Även professor Rosén v. Rosensteins i Uppsala
tvenne döttrar dogo efter variolisering i koppor. Av en enda läkare, d:r

Nils Aman, utsänd av Kungl. Sundhetskollegium, utfördes i Jämtland 275
variolisationer.

Variolisationen utfördes även av icke-läkare. Skoladjunkten Boding
i Härnösand fick hos doktor Gissler muntlig underrättelse om koppympningen
och ympade därefter sina tre barn med lycklig utgång. Vid
Löfsta bruk i Uppland ympades av bruksfältsskären Karth och prostinnan
Deckberg år 1768 tillsammans 122 barn, av vilka 2 dogo. — I Stockholm,
Göteborg, Kristianstad och några andra landsortsstäder funnos någon tid
koppympningshospital.

Utan att någonsin hava blivit allmän, torde sålunda variolisationen
vunnit större och större utbredning. Ytterligare detaljer härom återfinnas
i bilagan 2, sid. 165. Åtminstone på somliga ställen synes variolisationen
sålunda vid slutet av 18:de seklet hava varit ganska utbredd,
men efter 1769 finnas icke vidare några officiella rapporter angående smittkoppsympningen.
— Tydligt är, att denna ympning i hög grad måste hava
förberett befolkningen för den mildare, om ock mindre verksamma skyddskoppsympning,
som erbjöds med vaccinen.

Variolisationen höll sig emellertid kvar, även sedan skyddskoppympningen
i sin nuvarande form införts, och försvann exempelvis i Preussen
först genom förbud av 1835 och i England genom ett andra förbud år
1840. I Österrike hade den förbjudits redan på 1790-talet.

Variolisationen har först och främst sin stora betydelse såsom grundläggande
exempel på, att man genom konstgjord inympning av en sjukdom
kan åstadkomma oemottaglighet för samma sjukdom och bekräftar den från
medicinens olika områden ej sällan gjorda iakttagelsen, att erfarenhetsrön
många gånger först sent få sin vetenskapliga förklaring.

I skyddskoppympningens historia finna vi ännu ett exempel av
samma art, nämligen i de på skilda ställen gjorda iakttagelserna, att
personer, som träffats av kokoppor, voro oemottagliga för smittkoppor.
Under de tider, då smittkopporna rasade som svårast, hände ej så sällan,
att smittkoppor genom mjölkerskor, som hemma vårdade sina smittkoppsjuka
barn eller själva voro angripna av smittkoppor, vid mjölkningen
överförde sjukdomen till korna, vilka liksom flera andra av våra husdjur
äro mottagliga för densamma. Hos korna lokaliserar sjukdomen sig till
juvret och nästa mjölkerska, som mjölkade det sjuka kreaturet, utsatte sig
för möjlighet att få kokoppor. Fewster och Sutton meddelade år 1765
iakttagelser över dylik immunitet till Medicinska Sällskapet i London med
tillägg, att inoculation misslyckats med personer, som tidigare ådragit sig
kokoppor; Rolph i Gloucestershire angav vid ungefär samma tid, att denna
erfarenhet var bekant för många inokulatörer. Amtmannen Jobst Bose

omtalar 1769 i »Allgemeine Unterhaltungen von Göttingen» en iakttagelse
av samma slag, som kan hört av flera »ganz reputierlichen Personen».

Försök hade även gjorts att avsiktligt inympa kokoppor för att
vinna skydd mot smittkoppor. Så berättas genom Hellwag i Eutin (i närheten
av Lubeck) om en fru Sevell, att hon försökt att genom mjölkande av
koppsjuka kor ådraga sig kokoppor, men att, då detta misslyckades, hon med en
kniv avsiktligt skadat sig i handen och i såret ingnidit kokopplymfa. Detta
ägde rum år 1772. En skollärare Plett från trakten av Kiel ympade år
1791 tre av sina barn med kokoppor och gjorde den iakttagelsen, att dessa
tre vid en följande smittkoppsepidemi undgingo sjukdomen, som däremot
träffade deras oympade syskon. Arrendatorn Jesty i Yetminster hade
1774 ympat sin hustru och sina båda söner med kokoppor, och förblevo
dessa skyddade mot smittkoppor. En av sönerna inoculerades utan resultat,
först 15 år efter kokoppympningen samt sedan efter ytterligare 15 år.
Även från utomeuropeiska länder bringar oss historien kännedom om, att
dylika iakttagelser tidigt gjorts. Så berättar Alex. von Humboldt, att han bland
indianska herdestammar på mexikanska Cordillererna i början av 1800-talet
funnit kokoppympning känd sedan mansåldrar. Dessa uppgifter, som under
utredning av skyddskoppympningens historia så småningom kommit i
dagen, visa, att vid denna tid folk-erfarenheten redan lett in på ett spår,
som sedan med sådan framgång beträddes av läkarne. — Den, som har den
stora förtjänsten att klart hava uppfattat och tillgodogjort sig en liknande
erfarenhet, var den engelske läkaren Jenner, som själv såsom ung student
år 1768 hört en bondkvinna yttra, att hon icke kunde få smittkoppor,
alldenstund hon hade haft kokoppor. Detta yttrande gav honom
anledning till ett över 20-årigt noggrant studium av frågan, och det var
först år 1796, som Jenner vågade utföra sitt avgörande experiment. Han
ympade därvid kokoppor, som en mjölkerska ådragit sig, från denna över
på en 8-årig gosse. Sedan hos denne kokoppor utbildats, prövade han
efter 6 veckor dessas skyddande verkan genom inoculation av äkta smittkoppor
och fann därvid, att dessa ej slogo an.

Det berömda sällskap, Royal Society i London, till vilket Jenner
hänsköt sitt arbete med däri framställda åsikter, gav honom emellertid
icke något erkännande, utan varnade i stället författaren för att riskera
sitt vetenskapliga anseende på dylika frågor. Nya, mer övertygande experiment
måste därför inledas. Dessa krävde lång tid, närmast därför
att Jenner, som icke insett samhörigheten mellan smittkopporna hos människan
och kokopporna — en fråga, som först de senare årtiondenas forskningar
närmare klargjort — måste avvakta ett tillfälle av, såsom han trodde,
självständigt uppträdande kokoppor. Endast sådana kokoppor eller, i brist

på sådana, koppor, som uppträdde hos hästar (mauke) och lokaliserade
sig vid hovlederna, ansåg han sig ha användning för. Vid Jernlera nästa
försök yinpade han över kokoppor på ett barn, lymfa från detta till ett
annat barn och så vidare i en serie av 5 personer. De ympade barnen fingo
alla kokoppor och prövades med inoculation av äkta smittkoppor. Då
härigenom bevisats, att ympning från person till person av humaniserad
lymfa kunde äga rum och metoden således var praktiskt användbar, vände
sig Jenner med sina erfarenhetsrön i en skrift, utgiven 1798, direkt till
allmänheten.

Denna skrift väckte stort uppseende, som snabbt spred sig till alla
länder, överallt upptogos försöken, så mycket mer välkomna, som särskilt
under de sista åren av 1700-talet stora smittkoppepidemier rasade
nästan överallt. — I Sverige upptogs skyddskoppympningen 1801 och utfördes,
såsom å sid. 11—13 meddelade tabell utvisar, i en utsträckning, som
måste anses stor, särskilt i betraktande av att endast en relativt ringa del
av befolkningen till en början hade behov av skydd, alldenstund nästan alla
vuxna och det stora flertalet yngre personer redan voro skyddade genom
förut genomgångna smittkoppor. Den stora minskning i smittkoppor, som f. o.
m. år 1810 inträdde och som synes av samma tabell, hava motståndarna till
skyddskoppympningen velat ställa i samband med de hygieniska förbättringar,
som uppgivas hava vidtagits vid denna tid. Dessa förbättringar skulle i så
fall hava visat sin inverkan endast på smittkoppsdödligheten, men ej på
andra smittosjukdomar, vilka alla hade samma utbredning efter som före
denna tid. Det är väl sant, att redan vid tiden för skyddskoppvmpningens
införande hos oss kopporna voro stadda i avtagande, men förhållandet kan
lätt förklaras av, att den långa period av smittkoppshärjningar, som närmast
föregick denna tid, och särskilt 1800 års epidemi med över 12,000
dödsfall, efterlämnat endast ett ringa antal för koppor mottagliga individer.
Men under de närmaste årtiondena efter vaccinationens införande uteblevo
likaledes alla sådana betydande smittkoppsepidemier, varav landet förut med
5 k 6 års mellanrum städse hemsökts, och detta kan icke hava berott på
något annat än på den allt allmännare skyddskoppympningen. Ett liknande
förhållande åskådliggöres klart å bifogade grafiska tabell II över smittkoppdödligheten
i Preussen och i Österrike efter den stora epidemien i
början av 1870-talet. I båda länderna föll dödligheten högst betydligt
efter epidemiens upphörande, men steg snart återigen i Österrike, där
ingen obligatorisk ympning fanns införd, under det att för Preussen, där
obligatorisk skyddsympning infördes år 1875, dödligheten allt fortfarande
minskades. I Österrike har först från år 1891 särskilda åtgärder vidtagits
för skyddsympningens gynnande, utan att dock någotymptvång genomförts.

2—131641. Skyddskoppympningen.

Tal). IT.

Dödsfall i smittkoppor

på varje million invånare.

A) Preussen, 1847—1897.

W £

ö 2 S g Jo

--1- ------»*-• -M*---

.ninlUnllllllliH

■ II - -

£ Bni

S SS

fl * o n

mn in

B) Österrike, 1847—1897.

Igslaaa*1aa5s1sa3s1ss“s1gK g gggfegagaasa|ssss|5ass|g|

n niPinnm it n m

5ss: = as^ssii58«ä!?^§jfi§?3u?i8 2 5fc83s§§s3§is§i$585§§.s2*85

Översikt av skyddskoppympning!! i Sverige. (Jfr F. T. Berg, Hygiea 1852, s. 327.)

År.	Antal födda.	Folkmängd.	Dödli	g h e t	Antal ympado enl. Sundhetskolle-gium (medicinal-styrelsen).
i allmänhet. \|	i koppor.
1801—4........		_	_	_	omkring 25,000
1805 ..........	76,552	2,412,772	56,663	1,090	23,000
1806 ..........	—	—	—	1,482	19,000
1807 ..........	—	—	—	2,129	16,000
1808 ..........	—	—	—	1,814	6,868
1809 ..........	—	—	—	2,404	8,500
1810..........	78,916	2,377,851	75,607	824	8,000
1811..........	—	—	—	608	12,000
1812..........	—	—	—	404
1813..........	—	—	—	547 308	Uppgifter
1814..........				ofullständiga.
1815..........	85,239	2,465,066	57,829	472
1816..........	—	—	—	690	vacc.-regl. utfärdas.
1817..........	—	—	—	242	60,000
1818..........	—	—	—	305	50,170
1819..........	—	—	—	161	48,940
1820 ..........	84,841	2,584,690	62,930	143	53,272
1821..........	—	—	—	37	55,655
1822 ..........	—	—	—	11	64,593
1823 ..........	—	—	—	39	65,717
1824 ..........	—	—	—	618	86,214
1825 ..........	100,315	2,771,252	56,465	1,243	67,672
1826 ..........	—	—	—	625	61,902
1827 ..........	—	—	—	600	63,194
1828 ..........	—	—	—	257	54,744
1829 ..........	—	—	—	53	59,159
1830 ..........	94,626	2,888,082	69,251	104	68,057
1831..........	—	—	—	612	65,589
1832 ..........	—	—	—	622	65,809
1833 ..........	—	—	—	1,145	70,493
1834 ..........	—	—	—	1,049	60,411
1835 ..........	98,144	3,025,439	55,738	448	69,137
1836 ..........	—	—	—	138	77,728
1837 ..........	_	—	—	301	70,707
1838 ..........	—	—	—	1,805	74,095

År.	Antal födda.	Folkmängd.	Dödlighet	Antal ympade enl. Sundhetskolle-gium (medicinal-styrelsen).
i allmänhet.	i koppor.
1839 ..........	_	_	_	1,934	64,676
1840 ..........	98,160	3,138,887	63,555	650	69,943
1841..........	—	—	—	237	67,700
1842 ..........	—	—	—	58	70,684
1843 ..........	—	—	—	9	73,431
1844 ..........	—	—	—	6	73,560
1845 ..........	103,660	3,316,536	62,074	6	76,058
1846 ..........	—	—	—	2	75,226
1847 ..........	—	—	—	13	68,680
1848 ..........	—	—	—	71	73,580
1849 ..........	—	—	—	341	86,154
1850 ..........	110,399	3,482,541	—	1,376	94,489
1851..........	—	—	—	2,488	92,733
1852 ..........	—	—	—	1,534	85,635
1853 ..........	—	—		279	82,196
1 1854 ..........	—	—		204	97,107
1855 ..........	115,072	3,639,332	77,734	41	97,482
1856 ..........	—	—	—	52	92,310
1857 ..........	—	—	—	560	87,227
1858 ..........	—			1,289	100,633
1859 ..........	—	—	—	1,470	103,530
1860 ..........	133,162	3,641,011	67,502	708	103,582
1861..........	—	—	—	193	103,120
1862 ..........	—	—	—	148	93,749
1863 ..........	—	—	—	307	101,123
1864 ..........	—	—	—	741	101,361
1865 ..........	134,281	4,114,141	78,944	1,332	104,240
1866 ..........	—	—	—	1,217	104,490
1867 ..........	—	—	—	1,061	96,841
1868 ..........	—	—	—	1,429	85,884
1869 ..........	—	—	—	1,474	81,937
1870 ..........	119,838	4,168,525	82,449	764	88,738
1871..........	—	—	—	329	94,038
1872 ..........	—	—	—	346	95,692
1873 ..........	—	—	—	1,122	105,322
1874 ..........	—	—	—	4,063	107,636

År.	Antal födda.	Folkmängd.	Dödlighet	Antal ympade enl. Sundhetskolle-gium (medicinal-styrelsen).
i allmänhet.	i koppor.
1875 ..........	135,958	4,383,291	88,439	2,119	105,258
t 1876 ..........	_	—	—	604	106,600
1877 ..........	—	—	—	357	104,928
1878 ..........	—	—	—	202	108,100
1879 ..........	—	—	—	144	105,506
1880 ..........	134,262	4,565,668	82,753	175	110,075
1881..........	—	—	—	299	107,270
1882 ..........	_	—	—	159	107,549
1883 ..........	_	—	—	125	105,434
i 1884..........	—	—	—	58	109,098
1885 ..........	137,308	4,682,769	82,781	4	105,466
1886 ..........	—	—	—	2	113,448
1887 ..........	—	—	—	5	112,119
1888 ..........	_	—	—	9	113,177
1889 ..........	_	—	—	2	107,878
1890 ..........	133,597	4,784,981	81,824	2	107,058
j 1891 ..........	—	—	—	2	111,044
1892 ..........	—	—	—	4	113,946
1 1893 ..........	—	—	—	25	115,109
1894 ..........	—	—	—	21	109,420
1895 ..........	134,599	4,919,216	74,368		110,150
\| 1896 . . . * ......	—	—	—	2	110,771
i 1897 ..........	—	—	—	1	110,300
! 1898 ..........	—	—	—	1	110,809
1899 ..........	—	—	—	1	108,712
1900 ..........	138,139	5,136,441	86,146	2	112,460
1901..........	_	—	—	—	106,283
1902 ..........		—	—	1	115,561
1903 ..........	—	—	—	2	109,723
\| 1904..........	—	—	—	1	105,153
1905 ..........	135,409	5,294,885	82,443	3	100,012
1906 ..........	—	—	—	—	103,569
1907 ..........	—	—	—	—	113,751
1908 ..........		—	—	1	91,256
1909 ..........		—	—	—	91,318
1910..........	—	—	—	—	102,347

Att smittkopporna i länder, där skyddskoppympningen införts, visade
en betydlig minskning, kan ej bero på, att sjukdomen, såsom koleran
och pesten bruka göra, dragit sig tillbaka från vår värdsdel till sin
ursprungliga hemort, ty den fanns kvar med oförminskad kraft i europeiska
länder, som ej infört skyddskoppympningen.

För att visa den påtagliga betydelsen av skyddskoppympningen och
för att möta det av ympningsmotståndarna gjorda påståendet, att det
huvudsakligen är de svaga barnen, som falla offer för smittkopporna, således
de, som med anledning av sin svaghet ej bliva ympade och som redan
på grund därav do vid angrepp av smittkoppor, gjorde den ungerske statistikern
Körösi en undersökning beträffande de under år 1886 å sjukhusen
i Budapest avlidna patienterna. Han delade därvid upp materialet i en
grupp av dem, som dött i annan sjukdom än smittkoppor, samt en andra
grupp av dem, som dött i smittkoppor. I den förra gruppen voro 86 %
ympade. Vore ympningen utan betydelse för smittkopporna, borde procenten
ympade varit ungefär lika stor bland de i smittkoppor avlidna, men statistiken
visade i stället, att inom denna grupp endast 19 f voro ympade.

Motståndet mot skyddsympningen med kokoppor var redan från
början hårt och stödde sig på flera olika grunder. Närmast synes det ha
utgått från engelska »kirurger» (fältskärer, badare o. d.), som sysslade med
inoculation. En massa smädeskrifter mot Jenner och hans läror utsläpptes.
Jenner själv varnades offentligen i tidningarna för att stanna i London,
och vådorna av hans metod utmålades på det gruvligaste. De djuriska
vätskor, som infördes i människokroppen vid kokoppympningen, skulle föra
med sig en massa svåra följder. Så beskrevs från ett håll, att horn började
växa ut på de ympade; en annan berättade, huru ett ympat barn
börjat springa på alla fyra, råma som en ko och visa benägenhet för att
stångas.

Såsom en efterklang till dessa historier kan man räkna sådana uppgifter,
som man än i våra dagar kan få höra, nämligen att ympning
givit anledning till skabb o. d.

Men även allvarligare invändningar restes mot ympningen. Svårigheten
att bevara ympämnet verksamt, en ej utvecklad teknik vid ympningens
utförande och andra orsaker gjorde, att densamma ofta misslyckades.
Detta var en given olägenhet. Vidare fann man snart, att ympskyddet
icke var osvikligt. Jenner själv hade den övertygelsen, att skyddsympningen
medförde samma skydd som genomgångna smittkoppor och att den
ympade sålunda aldrig kunde få smittkoppor, men då man började finna,
att även ympade kunde få en utslagssjukdom, som visserligen var mildare
än smittkoppor, men för övrigt liknade dessa, väckte detta tvivel och

oro hos många. Vännerna till ympningen ville å sin sida icke ens erkänna,
att den lindriga sjukdom, som vid smittkoppepidemierna träffade
de ympade, var smittkoppor, utan kallade denna sjukdom på grund av
dess likhet med smittkoppor (variolae) för variolois och förfäktade den
åsikten, att detta var en alldeles särskild sjukdom, på vilken ympningen
icke hade någon verkan.

Förhållandet med det begränsade skydd, som ympningen ger, klargjordes
först år 1818 av Hodenpyl i Rotterdam och 1820 av Elsässer i
Stuttgart.

Obligatorisk skyddskoppympning hade emellertid påbjudits, först
år 1806 i furstendöme! Piombino och Lucca, som existerade åren 1805—
1815 och styrdes av en svåger till Napoleon, vidare i Bayern år i807, i
Danmark 1810, i Norge 1811, i Baden och Kurhessen 1815, i Sverige 1816,
i Wiirtemberg och Nassau 1818, i Hannover 1821 och i England först 1853.
I de flesta andra länder sökte man genom förordningar uppmuntra ympningen.
Skyddskoppyinpningen fick på så sätt en ganska vidsträckt användning.

Utom den direkta minskning av smittkoppornas utbredning, som
härigenom vanns, uppkom en förskjutning av smittkoppsfallens förekomst
till nya åldersklasser, i det att barnaåldern nu var skyddad efter vaccination
men medelåldern, som tidigare varit skyddad genom förut genomgångna
smittkoppor, oftare än förr träffades av smittkoppor, sedan eu förutgången
vaccination med tiden förlorat sin skyddande verkan. Professor
A. Pettersson, som i bilagan 2 statistiskt ådagalagt detta förhållande, har
betecknat det såsom ett föga önskvärt resultat av vaccinationen. Emellertid
får man icke glömma, att de nu för tiden i sin mannaålder av
smittkoppor angripna individerna, därest vaccinationen icke mellankommit,
i regel skulle fått sjukdomen såsom barn och att en stor del av dem tidigt
skulle bortryckts och sålunda aldrig kunnat såsom nu bliva nyttiga
samfundsmedlemmar. Olägenheterna av förskjutningen gjorde sig mest
gällande inom krigshärarna, där stora människoskaror samlades under
dåliga hygieniska förhållanden. Ett behov att skydda detta människomaterial
gjorde sig naturligtvis starkt gällande, och därför infördes inom
relativt kort tid obligatorisk skyddskoppympning inom flera arméer, även
sådana, som tillhörde länder, där ingen obligatorisk ympning av den övriga
befolkningen var genomförd. Så påbjöds vaccination i wurttembergska armén
1833, i preussiska 1834, i hannoveranska 1837, i den badensiska
1840, i den bayerska 1843, i den engelska 1858. Resultatet härav blev
påtagligt. Smittkoppornas utbredning bland de trupper, som underkastats
obligatorisk skyddsympning, blev betydligt mindre än bland den civila

befolkningen, som dock levde under långt bättre hygieniska förhållanden
och ej var utsatt för risken av infektion i samma grad som militären.
Särdeles belysande siffror i detta avseende finnas samlade från Preussen.

Resultatet av skyddskoppympningen blev, oaktat den flerestädes var
obligatoriskt påbjuden, ofta nog otillfredsställande på grund av svårigheten
att genomföra en effektiv kontroll över dess utförande. Såsom exempel
härpå kan anföras, att från England, där vaccinationslag antagits 1853, det
meddelas, att i London under tiden september 1853—april 1857 av på centrala
vaccinationsanstalten ympade 4,044 barn endast 852 inställde sig till
avsyning och endast för 142 intyg om lyckad ympning utfärdades. Under
perioden 1861—1869 ympades i Stockholm endast 50 % av de födda
och under samma period i hela Sverige 74 /; under 50-årsperioden
1823—1872 var resultatet för Sverige 77,5 •/•; för Bayern 1862—1871 70,25 %
och för Wiirtemberg 1854—1868 64,5 % av de ympningspliktiga. Huru
otillräckligt skyddade sålunda även länder voro, som hade obligatorisk ympning,
funnos i dessa dock tillräckligt många för smitta oemottagliga, för att
man skulle kunna konstatera, hur mycket bättre de redde sig än länder,
som ej hade infört tvångsympning. Detta har tydligast ådagalagts under
fransk-tyska kriget 1870—71. Frankrike, som var mycket illa ympat, hade
år 1869 4,164 dödsfall i smittkoppor att anteckna i skilda delar av landet.
Då kriget bröt ut, fanns ej tid till ympning, utan kopporna fingo fritt utbreda
sig såväl bland den militära som den civila befolkningen. 1 den
tyska armén, som var tämligen väl skyddsympad med stöd utav lag 1834,
inträffade under 1870 endast enstaka fall av smittkoppor, men fallen ökadas
sedan hären ryckt in i Frankrike, så att under krigets fortgång sammanlagt
4,835 sjukdomsfall förekommo bland manskapet, utgörande 61,3
på 10,000, och av dessa dogo 278, eller 5,7 % av de insjuknade och 3,5
på 10,000 i hären enrollerade personer. Samtidigt var smittkoppdödligheten
bland den civila befolkningen i Tyskland vida större, exempelvis
under år 1871 i Miinchen 8,9, i Dresden 32,6, i Berlin 63,2 fall på 10,000
invånare. Dödsfallen i hären voro sålunda avsevärt färre än bland den
hemmavarande civila befolkningen. Inom den franska armén voro sjukdoms-
och dödssiffrorna betydligt större. Statistiken är emellertid bristfällig,
alldenstund hären blev fullständigt uppriven, men uppgifter från
enskilda grupper äro officiellt kända och ge tillräcklig föreställning om
förhållandena. Så dogo t. ex. av besättningen i Metz, utgörande omkring

150,000 man, på 41/2 månader 176 personer i smittkoppor, alltså mer än
hälften så många, som under hela fälttåget dogo i hela tyska armén. I
militärlasarettet Bicétre i Paris dogo 1,074, av stadens hela besättning
1,600 man. Förlusten i hela armén enbart i smittkoppor har i rapporter,

som av franska krigsministern senare avgivits på grund av gjorda undersökningar,
beräknats till 23,400 man. Man har mot dessa siffror, sota
varit synnerligen nedslående för skyddskoppympningens motståndare, anfört
deras otillförlitlighet. Om också den franska slutsiffran endast är
approximativ, så synes den likväl såsom sådan särdeles värdefull. De
övriga uppgifterna härleda sig från officiella rapporter.

Genom tillståndet i den franska armén tick sjukdomen en stor
spridning: etter slaget vid Sedan över till Belgien; under striderna på
gränsen till Schweiz över till detta land; med Garibaldis skaror till
Italien; samt slutligen med franska krigsfångar till olika delar av Tyskland.
Från alla dessa härdar utbredde den sig åt alla håll, till England,
Österrike och Skandinavien. Oaktat sålunda hela väst- och mellaneuropa
tick lida utav dessa kopphärjningar som följd av 1870—71 års krig,
var emellertid antalet sjukdoms- och dödsfall icke så omfattande, som de
varit förut under 1700-talets nästan årligen förekommande epidemier, och
de länder, som hade obligatorisk skyddsympning genomförd, om också
mer eller mindre ofullkomlig, voro betydligt mera skonade än de länder,
där detta icke var förhållandet. I England, Bayern och Sverige dogo under
de svåraste av dessa år resp. 10,2, 10,4 och 9,3, i Preussen, Österrike och
Belgien däremot 26,2, 31,4 samt 41,6 på 10,000 invånare. Munchen förlorade
år 1871 8,9, London 24,2, Berlin 63,2, allt på 10,000 invånare. I Wien
dogo år 1872 enligt samma beräkningssätt 52,6. Under 1870—75, under
vilken tid denna allmänna epidemi varade, utgjorde dödligheten i koppor
i England, Skottland, Bayern och Sverige i årligt medeltal pr 10,000 invånare
3,16, 3,u, 3,46 och 3,33, under det att under samma period länder,
som ej hade genomfört allmän skyddsympning, såsom Preussen, Österrike,
Belgien och Nederländerna visa 9,53, 13,60, 12 »3 och 9,58 dödsfall pr 10,000.
Det sistnämnda landet hade dock under tiden (år 1872) gjort ympningen
till villkor för skolgång och på så sätt vunnit en minskad dödlighet för
åren 1873—75, uppgående till endast 0,94, 0,34 och 0,so på år och 10,000
invånare. En följd av erfarenheten från denna tid var bl. a. tillkomsten
av tyska vaccination slagen av år 1874, där det påbjöds, att varje barn
skulle ympas under 2:dra levnadsåret samt underkastas förnyad ympning
under sitt 12:te år. Tyskland har sedan dess varit det bäst ympade av
alla länder och har oaktat sitt läge med öppen gräns åt flera synnerligen
illa ympade länder hela tiden kunnat hålla en särdeles låg dödssiffra, utgörande
från år 1886, det första år, statistik är samlad från hela riket:

1886 :....... 4,2 1888 ....... 2,3

1887 ........ 3,5 1889 ....... 4,i

3—131641. Skyddskap}) ympning en.

1890 ........ 1,2 1895 0,5

1891 ........l,o 1896 0,2

1892 ........ 2,i 1897 0,i

1893 ........ 3,i 1898 0,3

1894 ........ 1,7 1899 0,5

allt på 1 million invånare.

De 28 fall på 54 millioner invånare, som uppträdde 1899, tillhörde
21 olika distrikt och visa, att smittkopporna, ehuru tillfälle till införande
i riket på många skilda håll förekommit, överallt dock genast kunde tillbak
aslås.

I Ryssland, där obligatorisk ympning icke föreskrivits, är dödligheten
i koppor synnerligen stor. Statistiska uppgifterna därifrån hafva icke
gjorts till föremål för bearbetning, men Grotjohan och Kaup uppgiva, att
exempelvis under åren 1891—93 inom landet ej mindre än 288,120 personer
dogo i smittkoppor.

Samtidigt med att man samlat dessa erfarenheter, har motståndet
mot den obligatoriska ympningen oavbrutet gjort sig gällande, starkast
kanske inom England. Parlamentet tillsatte därför också år 1889 en kommission
för en allsidig utredning av frågan.

O o o

Den engelska kommissionens utlåtande, som avgavs 1896, sammanfattas
i följande punkter:

»Beträffande det skydd, som av ympningen lämnas mot smittkoppor,
uttalas:

1) att den minskar mottagligheten för sjukdomen;

2) att den förändrar sjukdomens karaktär och gör den a) i mindre
grad livsfarlig och b) mildare och av ett mera godartat förlopp;

3) att det skydd, som vinnes mot sjukdomen, är störst under de år,
som följa omedelbart på ympningen.

Det är omöjligt att med noggrannhet bestämma, huru länge denna
period av högsta skydd varar. Ehuru ej i varje fall lika, torde denna
period i allmänhet, om den skall angivas, äga en varaktighet av gott 9
eller 10 år.»

Vad beträffar den förnyade ympningen säges:

a) att »denna återställer det skydd, som efter en tids förlopp minskats,
men att erfarenheten visar, att detta skydd ånyo avtar, så att operationen
med vissa mellantider måste förnyas för att tillförsäkra en person det
största möjliga skydd, som ympningen kan giva».

Om isolering yttrar kommissionen följande:

»Vi kunna ej anse någonting vara mera förhastat än slutsatsen, att
ympningen inom landet utan fara kan övergivas och ersättas av systematisk
isolering.

Om en sådan förändring gjordes beträffande våra nu brukliga åtgärder
mot smittkopporna och om det, som sattes i stället för skyddsympningen,
visade sig sakna förmåga att hindra sjukdomens spridning
(man kan ej förutsätta, att det skulle kunna minska faran för dem, som
angripas), så vore det omöjligt att utan rysning tänka på föjderna. För
att undvika missförstånd är det lämpligt att upprepa, att vi långt ifrån
vilja underkänna värdet av eu systematisk isolering. Vi hava redan angivit
dess vikt. Men vad som kan vinnas därmed såsom hjälpmedel vid
sidan av ympningen är en sak; något annat är, huruvida man kan med
förtroende sätta isolering i ympningens ställe.»

Av intresse är, att medan denna kommissions verksamhet fortgick,
England hemsöktes av upprepade epidemier, som därföre också noggrant
studerades. Så t. ex. en epidemi 1892—93 i Gloucester, där ympningen
länge försummats och där man med hänvisning till stadens utmärkta hygien
och låga dödlighet ansåg sig i dessa förhållanden tillräckligt skyddad
mot smittkoppor. Bland stadens 40,000 invånare inträffade emellertid
1,979 fall, av vilka 434 dogo. Av 1,168 ympade dogo 102, d. v. s. 8,7 f,
av 40, som uppgåvos vara ympade men som ej företedde spår därav, dogo
16. Av 3, om vilka man ej kände, huruvida de voro ympade eller ej,
dogo 2 och av 89, som ympats först sedan de träffats av kopporna och
sålunda för sent, dogo 27. Av 679 ej ympade dogo däremot 287, sålunda
42 %. Hela epidemien skulle med all säkerhet blivit ännu mera
svårartad, om ej antivaccinationsrörelsen givit efter, så att obligatorisk
ympning från mars 1893 kunde genomföras, varefter epidemien snart
upphörde.

En annan av dessa epidemier, den i Leicester 1892—93, har låtit
mycket tala om sig, alldenstund motiv från densamma hämtats av skyddskoppympningens
både förkämpar och motståndare. Staden förlitade sig
liksom Gloucester på sin goda hygien. Som många dessutom redan voro
ympade eller genomgått smittkoppor, sökte man att genom sträng isolering
av de sjuka jämte karantänsbehandling av deras anhöriga under 14 dagars
tid på anstalter eller i hemmen komma tillrätta med epidemien. (Leicester
smallpox stamping out system.) Av motståndarna mot skyddsympning
påpekas, att epidemien inskränkte sig till 375 sjukdomsfall med
21 dödsfall, under det att andra epidemier krävde rätt många offer. Det
torde emellertid vara oberättigat att av detta förhållande draga annan slutsats,
än att man denna gång lyckats någorlunda väl; en annan gång med

t. ex. smitta av större virulens, med mindre gynnsamma tillfällen att i tid
kunna upptäcka sjukdomsfallen in. fl. omständigheter, blir utgången helt
säkert en annan.

För att rätt bedöma skyddsympningens värde bör man tillse, hur sjukdomen
i samma epidemi ställer sig gent emot de skyddsympade och mot
dem, som ej underkastats sådan ympning. Granskas Leicesterepidemien
från denna synpunkt, visar det sig, att bland barn under 10 års ålder inträffade
2 sjukdomsfall bland ympade och 107 bland ej ympade; bland de
förre intet dödsfall, bland de senare 15. Av över 10 år gamla insjuknade
197 ympade med 2 dödsfall samt 51 ej ympade, av vilka dogo 4, d. v. s.
resp. 1,3 «/. och 7,8 % döda. Ännu tydligare framträder skillnaden exempelvis
i den nyss nämnda Gloucesterepidemien, där av 26 ympade under 10 år,
som insjuknade, 1 dog, under det att av 680 sjuka ej ympade 279 dogo.
Av dem, som voro över 10 år, insjuknade 1,185 ympade, men dogo endast
119, således 10 %, under det att av 88 ej ympade 35 dogo, således 40 %.
Samma erfarenhet gåvo de samtidigt i London, Warrington och Dewsbury
härskande epidemierna, vilka alla såsom i det föregående framhållits, särskilt
noggrant studerades av den samtidigt verksamma engelska kommissionen.

Särdeles belysande i detta sammanhang är frågan om förhållandet
med de sköterskor, som voro anställda på sjukhus, där smittkoppsjuka vårdades.
I Leicester vägrade nämligen några av dessa sköterskor vid epidemien
1892—93 att låta skyddsympa sig. Av 40 anställda hade 34 haft
smittkoppor eller blivit underkastade förnyad ympning, och av dessa träffades
en av ett lindrigt anfall av sjukdomen; hennes ympning låg 10 år
tillbaka. De övriga 6 voro motståndare till skyddsympningen; 1 ångrade
sig emellertid och blev ympad, de övriga 5 insjuknade i smittkoppor,
och en av dem dog. Vid nästa epidemi i Leicester, 1903—1904, hade man
blivit varnad av den föregående erfarenheten, och av de 74 sköterskor, som
under epidemien voro anställda vid sjukhuset, blevo alla, som ej haft smittkoppor,
ympade, och ingen enda insjuknade, under det att 2 arbetare, som
hade tillfällig anställning på sjukhuset och ej ympats, båda fingo smittkoppor.
Undersökningar på andra håll visa liknande erfarenhet. Så blev
t. ex. den under åren 1871 — 77 vid Homertonsjukhuset anställda personalen,
som uppgick till 366 personer, ympad med undantag av en person,
och denna enda fick smittkoppor. Av 137 på Highgatesjukhuset i maj
1883 anställda sköterskor hade 30 haft smittkoppor, de övriga 107 ympades
med undantag av en, och denna enda fick smittkoppor.

Engelska parlamentet beslöt år 1898 att, med ändring av vaccinationslagen
av 1853, införa bl. a. den bestämmelsen, att föräldrar, som på

heder och samvete inför domarna avgåvo förklaring, att de ansågo, att ympningen
skulle medföra faror för deras barn, och avgåvo denna förklaring,
innan barnet nått 4 månaders ålder, icke skulle vara pliktiga att inställa
detta till den ympning, som för andra är påbjuden före 6 månaders ålder.
Det kan därför vara av intresse att so följden härav för ympningen inom
de förenade rikena samt att studera smittkoppornas frekvens därsammastädes.
Enligt ett direkt genom medicinalstyrelsen begärt och mottaget
meddelande från Metropolitan Asyluras board i London (vari anmärkes,
att anmälan om antalet .sjukdomsfall i smittkoppor för England och Wales
först efter 1911 är allmänt påbjuden, vidare att sådant påbud ännu icke
tinnes för Irland samt att från Skottland först för tiden från år 1898 siffror
kunnat lämnas) utgjorde ympningarnas antal i England och Wales i % av
antalet födda:

för är 1905 ............ 75.8

1906 ............ 73.4

1907 ............ 70.9

1908 ............ 63.2

1909 ............ 59,8

1910 ............55.9

Siffrorna visa sålunda låga och därjämte för varje år fallande tal. — Antalet
dödsfall i smittkoppor var för åren 1890—1899 i absolut tal 3,989 samt
för åren 1900—1910 ej mindre än 4,371.

I Skottland utgjorde ympningarnas antal i % av födda:

för år 1905 ............ 84.6

1906 ............ 82.7

1907 ............ 75.i

1908 ............ 68.8

1909 ............ 64.7

1910 ............61.3

Även här äro talen låga, om ock ej i så hög grad som i England
och Wales, men deras fallande är lika uttalat.

Antalet sjukdomsfall i smittkoppor från år 1898 till och med 1910
utgjorde sammanlagt 6,939 med 652 dödsfall.

I Irland däremot utgjorde ympningarnes antal, likaledes i / av födda:

för år 1905 ............ 86.9

1906 ............ 87.i

1907 ............ 87.7

för år 1908 ............ 86.8

1909 ............ 84.5

1910 ............87.o

Talen äro här relativt höga, och endast 6 dödsfall i smittkoppor
förekomma under dessa sex år.

I Tyskland hava likaledes kommissioner tillsatts för att utreda frågan
om skyddskoppympningen. Den första av dessa avgav sitt utlåtande år
1885, den senare år 1898. Båda uttalade sig i bestämda ordalag för
ympningen. Den senare tyska kommissionens satser må här anföras:

»1) En genomgången koppsjukdom lämnar med sällsynta undantag
skydd mot upprepat anfall av samma sjukdom.

2) Ympning år i stånd att åstadkomma liknande skydd.

3) Varaktigheten av det genom ympning vunna skyddet mot koppor
växlar inom vida gränser, men utgör i genomsnitt 10 år.

4) För att ernå ett tillräckligt skydd genom ympning är minst en
koppa nödvändig.

5) Förnyad ympning efter förloppet av 10 år efter första ympningen
är nödvändig.

6) Ett gott ympningstillstånd hos omgivningen förhöjer det relativa
skydd, som individen förvärvat mot koppsjukdom, och ympning medför
därföre icke blott ett individuellt utan även ett allmänt gagn i förhållande
till sinittkoppsfaran.

7) Ympningen kan under vissa förhållanden vara förenad med fara
för den ympade.

Vid ympning med humaniserad lymfa är faran för överföring av
syfilis, ehuru utomordentligt ringa, dock icke helt och hållet utesluten.
Av andra ympskador förekomma påtagligen blott tillfälliga sårsjukdomar.
Alla dessa faror kunna genom sorgfälligt utförande av ympningen inskränkas
till en så ringa omfattning, att nyttan av ympningen oändligt överväger
de möjliga skadorna.

8) Sedan ympningens införande har ingen vetenskapligt påvisbar
tillväxt av vissa sjukdomar eller av dödligheten i allmänhet gjort sig gällande,
som kan anses såsom en följd av ympningen.»

Av kommissionens slutsatser må för övrigt följande anföras.

Smittkoppornas stora smittsamhet, som icke ger oss möjlighet att
med rimliga kostnader på vanligt sätt enbart med isolering och liknande
åtgärder kunna behärska deras stora dödlighet, deras smärtsamma förlopp
och svåra följ dsjukdomar, motiverar alldeles särskilda åtgärder.

Det skydd, ympningen ger, är för den, som fördomsfritt granskar
förhållandena, oomtvistligt.

Angående den tid, skyddet varar, ha åsikterna varit mycket delade,
detta dels beroende på att många gånger uppgifterna om verkställda ympningar
varit alldeles felaktiga och dels även därför, att man ansett, att om
vid eu förnyad ympning positivt resultat erhölles, detta betydde att, skyddet
vid denna tid upphört. Nu känna vi, att detta icke är fallet, utan
att skyddet räcker betydligt längre, än vad denna reaktion utvisar, och
får kontrolleras på helt annat sätt.

Utförcs ympningen med animal lymfa, äro de farhågor, som ofta
hysts för att med humaniserad lymfa vissa smittosamma sjukdomar skulle
kunna införas, hävda, då dels dessa sjukdomar aldrig finnas hos de djur,
med vilkas hjälp lymfan erhålles, och dels själva tillvägagångssättet vid
lymfans beredning utesluter en sådan fara.

Slutligen kommer farhågan för att skyddsympningen skulle nedsätta
barnens motståndskraft mot andra sjukdomar samt göra dem svagare. Dödlighets-
och sjukdomsstatistiken från det århundrade, under vilket skyddsympningen
använts, talar härvid ett fullkomligt lugnande språk, som
icke kan giva minsta stöd för en sådan farhåga.

(Referent: Gezelius.)

RA(1 frågad litteratur se sill. 54.

A''

KAP. II.

Kort översikt av lagstiftning i olika länder angående skydds koppympningen.

Danmark.

En lag av den 4 februari 1871 föreskriver, med ändring av den ursprungliga
lagen av 1810, att varje barn skall ympas före fyllda 7 år;
attest skall företes, innan ett barn mottages i skola.

Ympningen utföres av läkare (utom för vissa delar av Island); ingen

avgift.

Förnyad ympning är obligatorisk endast inom armén.

Vid koppepidemi å en plats påbjudes dock ympning för envar därstädes,
som ej haft skyddskoppor eller genomgått smittkoppor.

Finland.

Enligt förordning av 1883 äro föräldrar skyldiga att låta ympa sina
barn före uppnådda 2 års ålder, såvida icke giltiga, grunder för uppskov
kunna företes. Ympning sker under läkarnes kontroll av barnmorskor,
som anställas av staten. Lymfa tillhandahålles genom statens försorg.

Ryssland.

Obligatorisk skyddsympning är icke föreskriven.

Norge.

V mpning infördes genom Kgl. Resolution den 9 april 1802, men
blev genom lag föreskriven först den 3 april 1810 och den 19 november
1811, dock endast i den utsträckning, att intet barn får intagas i skola eller

uppfostringsanstalt utan att vara skyddsympat eller hava genomgått koppor,
med undantag dock för folkskolorna. Genomgången ympning erfordras
järn väll för konfirmation, giftermål, militärtjänst, anställning som lärling
i hantverk samt för understöds erhållande av eller upptagning i offentliga
stiftelser.

Vid koppepidemi kan allmän ympning påbjudas inom visst begränsat
område.

Ympning utföres av läkare eller auktoriserade lekmän.

Möten för kostnadsfri ympning anordnas.

Genom 1810 och 1811 års förordningar stadgas således inom Norge
allmän oympningsplikt strängt taget endast vid koppepidemi.

År 1910 ingavs emellertid till konungen af medicinaldirektören förnlaf
till ny lag om skyddsympning av ''följande innehåll:

Varje barn skall ympas senast under det 4:de levnadsåret och
underkastas förnyad ympning mellan 12:te och 14:de åren, så framt det
ej genomgått koppor eller blivit ympat under loppet av de sista 6 åren.

Allmän ympning kan dessutom påbjudas inom visst område vid
koppepidemi samt för sjömän, som avgå till koppsmittad hamn. Värnpliktige
underkastas förnyad ympning enligt föreskrifter, som utfärdas av
konungen. Medicinaldirektören kan befria från ympning av hälsoskäl eller
annan tvingande orsak.

Ympning utföres av läkare eller inom visst område av auktoriserade
lekmannavaccinatörer.

Ympning å offentliga möten är kostnadsfri, men vaccinatören betalas
av kommunerna med minst 50 öre per ympning eller förnyad ympning.

Tyskland.

Lag av den 8 april 1874 bestämmer, att vai’je barn skall ympas
före utgången av det närmast födelseåret följande kalenderåret och att
varje barn i offentlig eller enskild skola skall underkastas förnyad ympning
inom det år, då det fyller 12 år, så framt det ej haft smittkoppor
eller med framgång undergått förnyad ympning under loppet av de senaste
fem åren. För inträde i armé och flotta fordras förnyad ympning.

Ympningarna utföras uteslutande av läkare, som vunnit behörig
kompetens, och äro kostnadsfria. Staten avlönar läkarne och tillhandahåller
animal lymfa. Kommunerna äro skyldiga att anskaffa lokaler av
föreskriven beskaffenhet för ympningsmöten.

De i olika delar av riket bestående föreskrifterna om tvångsympning
vid utbrott av smittkoppsepidemi beröras ej av lagen.

4—131641. Skyddskappymp n ingen.

England.

Sedan den parlamentskommission, som var verksam under åren 1889
•—96, sammanfattat sitt utlåtande i de slutsatser, som äro återgivna å sidan
18 här ovan och av vilka framgår, att ympningens och den förnyade ympningens
gagn vid bekämpandet av smittkoppor ånyo fastslagits, antogs av
parlamentet den 12 augusti 1898, i stället för den förut från år 1853
gällande, en n)'' lag, och i denna påbjudes, att ympning av barn skall ske
före sex månaders ålder, så framt ej barnets föräldrar eller målsmän inom
4 månader efter barnets födelse inför domare på heder och samvete avgiva
en förklaring, att de anse ympningen kunna medföra skada för barnets
hälsa.

Frankrike.

Lagen av den 15 februari 1902 föreskriver, att ympning är obligatorisk
under loppet av första levnadsåret och att förnyad ympning skall
ske under det 11 och 21 levnadsåret.

Ett dekret av den 27 juli 1903 samt föreskrifter av den 28 mars
1904 innehålla närmare bestämmelser om lymfans beskaffenhet, ympningens
utförande och kontrollering m. in.

Ympning utföres av läkare med animal lymfa och kostnadsfritt; allmänna
vaccinationsmöten anordnas.

Schweiz.

Olika bestämmelser förefinnas inom de olika kantonerna.

I de flesta av dessa är ympning obligatorisk vid en ålder, som växlar
från 1 till 5 år.

I Freiburg och Graubiinden är därjämte förnyad ympning påbjuden.
I Schwuz och Wallis däremot är ympningen frivillig, men tillfälle
är lämnat för var och en att utan kostnad bli ympad.

I allmänhet äro endast läkare berättigade att ympa.

Italien.

Lag av den 22 december 1888 och reglemente av den 31 mars 1892
ordna här ympningsförhållandena.

Barn ympas under första levnadsåret och ympas ånyo i skolan, om
vid intagning där 10 år förflutit från första ympningen. Förnyad ympning
fordras dessutom vid inskrivning i hären eller flottan, för anställning
i kommunal tjänst och i vissa ämbetsbefattningar och vid intagning
i straffanstalt.

Allmän ympning äger rum vid koppepidemi.

Ympning utföres gratis; kostnaderna bäras av kommunerna, men
ympärnne lämnas av staten.

Endast läkare äro ympare.

Österrike.

Ehuru ympning ej är i lag föreskriven, är den numera allmän och
utföres gratis för obemedlade. För barn, som intagas i folkskolor, barnhus
och försörjningsanstalter, är sedan 1891 ympning obligatorisk, och förnyad
ympning av skolbarn äger rum, om vid intagning i skolan 10 år förflutit
från första ympningen. Ympare äro läkare.

Spanien.

Enligt förordning av 1903 är ympning och förnyad ympning obligatoriska
vid epidemi.

För mottagning i skola eller annan offentlig anstalt (med undantag
av sjukhus) fordras bevis om ympning eller förnyad ympning, som skall
vara utförd den förra före utgången av 2:dra levnadsåret och den senare
under tiden mellan 10:de och 20:de åren.

Holland.

Allmän obligatorisk ympning är ej genomförd. Enligt lag av 1872
skola lärare och elever vid offentliga skolor vara ympade. Skotvång förefinnes
dock icke. Ympning sker gratis på kommunernas bekostnad.

Belgien.

Ympningsattest erfordras för inträde i elementarskola och för åtnjutande
av understöd vid välgörenhetsanstalter. Alla, som underhållas av
det allmänna, äro skyldiga låta ympa sina barn. (Förordning april 1818.)

Inom provinsen Hennegau stadgas dock enligt reglemente av 1891
obligatorisk ympning av barn före 6 månaders ålder, och förnyad ympning
skall ske vid 10 eller 11 års åldern. Vid koppepidemi skola barnen ympas,
innan de bli 10 dagar gamla.

Portugal.

Skyddsympning genomförd enligt lag av mars 1899. Likaså förnyad
ympning.

Ungern.

Enligt lag av maj 1887 skall ympning vara verkställd före 1 års
ålder och upprepas före 12 års ålder. Endast läkare hava rätt att utfärda
attest om fullgjord yinpningsplikt.

Rumänien.

I juli 1893 påbjöds såväl obligatorisk ympning före 1 års ålder som
ock, att förnyad ympning skall ske före 10 års ålder.

(Referent: Larson.)

kap. in.

Viktigare koppepidemier i Sverige åren 1847—1913.

1 särskild bilaga har, såsom förut nämnts, professor Alfred Pettersson
behandlat smittkoppsdödligheten i Sverige under åren 1776—1875.

Då det emellertid kan vara av intresse att mera i detalj följa
sjukdomens spridningssätt in. m. i vårt land, har här nedan, företrädesvis
ur sundhetskollegii årsberättelser, några utdrag gjorts beträffande epidemier
från tiden efter 1847, då eu ny smittkoppsperiod inleddes i vårt land.

I sagda berättelser lämnas år 1855 en översikt av koppfarsoten
1847—1855, som enligt Tabellverkets statistik orsakade 6,347 dödsfall
och kulminerade år 1851 med 2,488 dödsfall. Sjukdomen uppgives i denna
epidemi i allmänhet hava varit lindrig; företrädesvis anmärktes dödlig
utgång bland dem, som icke varit med visshet skyddsympade. Någon
gång ehuru undantagsvis hade även sådana personer blivit angripna, som
hade ärr efter förut genomgångna smittkoppor. Där smittans ursprung
kunnat påvisas, hade den i allmänhet förorsakats genom resande eller
kringvandrande personer, som anlänt från ort, där koppor varit gängse,
eller ock genom beröring med koppsjuka, genom närvaro vid begravningar
efter i denna sjukdom avlidna o. s. v. Ympningen anges på sina ställen
hava varit mycket försummad, men hade satts i gång med kraft. Om densamma
yttras i sundhetskollegii årsberättelse 1851: »Ehuru en lyckad vaccination
visserligen ej utgjort ett tillförlitligt värn mot angrepp av sjukdomen,
har sådan dock i allmänhet under denna såväl som förutgångna koppepidemier
fortfarande bevisat sig mäktig förebygga svårare form och dödlig
utgång, vadan alltså flertalet av, om ej alla, dödsfallen träffas bland ovaecinerade
spädare barn eller på åtskilliga ställen, där försummelser i vaccinationen
uppdagats hava ägt rum.»

Tabellverket anger, att av de 6,347 döda 3,558 voro under 10 år,
993 mellan 11—25 år, 1,605 mellan 26—50 år och 191 över 50 år. 873
tillhörde städerna, 5,474 landsbygden.

I Stockholms stad förekom åren 1856—1860 en rätt utbredd koppepidemi,
som infördes i juni 1856 till staden genom en fiskhandlare från
Aland. I slutet av året var epidemien tämligen allmänt utbredd i staden, så
att antalet sjuka, som vårdats å »kopphuset», uppgick till mer än 200. Av
dessa voro 172 ympade, med 28 dödsfall, således en mortalitetsprocent av
16,2, ovisst om ympade voro 14, och av dem dogo 5, d. v. s. en mortalitetsprocent
av0 35,7, ej ympade voro 22 med 11 dödsfall, sålunda i 50 % dödlig
utgång. År 1857 fortsatte epidemien, så att antalet sjuka införda til] sjukhus
beräknades till 2,030 personer med 340 döda. I enskilda hus förekoinmo
dessutom sjukdomsfall till icke uppgivet antal. Förnyad ympning
anställdes. Detta år visar följande statistik med avseende å ympning och
dödlighet:

ympade..........sjuka 968 döda 122 mortalitetsprocent 12,6

ovisst om ympade..... » 78 » 27 » 34,6

ej ympade........ » 58 » 23 » 39,6

Av personer, som nyligen undergått förnyad ympning, voro de flesta mycket
lindrigt angripna, och högst få av dessa avledo.

År 1858 rapporterades 271 fall med 33 döda.

År 1859 anmäldes 280 sjuka och 28 döda.

År 1£{60 anmäldes 114 sjukdomsfall med 10 döda.

Under de 3 åren alltså sammanlagt 665 sjuka med 71 dödsfall.
Bland ympade sjuka var dödsprocenten 7,8, under det att för icke eller
blott ovisst ympade sjuka dödsprocenten uppgick till 28,3

Från Stockholm spreds smittan till landsbygden, och vid slutet av
år 1856 voro 10 kommuner i 5 skilda län smittade med sammanlagt 303
sjukdomsfall och 44 dödsfall. 1857 f unnos smittkoppor i 100 kommuner
av 20 län. Från de flesta kommuner angives uttryckligen, att de första
sjukdomsfallen yppats hos personer, som nyligen anlänt från Stockholm
eller annan av koppor angripen ort. De aptecknade sjukdomsfallen uppgingo
för året till 2,839 med 461 döda. År 1858 hade epidemien spritt
sig till rikets samtliga län; 300 kommuner hade känning av sjukdomen.
De sjuka detta år uppgåvos till 5,206 och av dessa dogo 659.

Farsotens kulmen inträdde år 1859, då ytterligare ett hundratal
kommuner blivit smittade, och de antecknade sjukdomsfallens antal uppgick
till 7,627 med 930 döda. — I hela riket dogo enligt tabellverket
under sistberörda tre år resp. 560, 1,289 och 1,470 personer av smittkoppor.

1860 började epidemien avtaga, så att endast från 200 komrnuner i
22 län sjukdomsfall inberättades, nämligen 3,185 med 413 döda. År 1861

avtog farsoten ytterligare; de smittade kommunerna voro 44, sjukdomsfallen
702 och dödsfallen bland dessa 78.

År 1862, epidemiens 7:e år, hade sjukdomen alldeles upphört i 9
län och i de övriga förekom den endast i enstaka fall, tills en ny spridning
inträdde å vissa trakter av Småland och Västergötland.

Under 7-års-perioden 1856 —1862 insjuknade i hela riket 20,545
personer, utgörande 5,42 pr tusen invånare. Stockholm visade största
frekvensen, 3,161 sjuka eller 25,35 per tusen invånare. Dödligheten bland
de insjuknade var störst i Skaraborgs län med 2*2,9 %. I de övriga länen
växlade dödligheten mellan 20,9 % och 5,i %, i Stockholm utgjorde den
14,9 I. 10,2 / av de sjuka voro i åldern under 10 år, 17,4 / voro 11 — 20
år och 67 % 21—50 år. Beträffande sjukdomens uppkomst iakttogs, att
å de flesta orter de första sjukdomsfallen yppats hos personer, som nyss
anlänt från koppsmittad ort eller som mottagit kvarlåtenskap efter koppsjuka
personer.

De för hela Europa betydelsefulla, på sidd. 16 och 17 redan omtalade
smittkoppsepidemierna i början på 1870-talet skonade icke heller Sverige.

Redan är 1870 var sjukdomen gängse inom 282 kommuner av rikets
samtliga län med 3,752 sjukdomsfall och 410 dödsfall. Bland städerna
företedde endast Stockholm, Göteborg, Norrköping och Malmö ett mera
betydande antal sjukdomsfall, och i 43 städer, varifrån sjukdomen omtalas,
antecknades tillsammans 1,726 sjukdoms-, och 177 dödsfall.

År 1871 insjuknade i Gävle 55, av vilka 5 dogo, i Stockholm 776
med 111 dödsfall, i Göteborg 53 med 3, i Norrköping 49 med 10 samt i
Malmö 215 med 12 dödsfall. I sammanlagt 35 städer insjuknade 1,328
personer och dogo 152, flertalet däribland utgjordes av ej ympade barn.
I åldersgruppen under 20 år uppgick antalet insjuknade till 409 och döda
till 95. Motsvarande siffror i gruppen 21—30 år, som var den därnäst
svårast angripna, voro resp. 192 och 23.

År 1872 voro städerna Stockholm, Malmö och Hälsingborg hemsökta
av ett betydligt antal sjukdomsfall, och i 24 städer, där sjukdomen varit
gängse, /örekoriimo tillsammans 1,101 sjuka och 154 döda.

År 1873 var Stockholm fortfarande i hög grad hemsökt av sjukdomen,
i det att 1,038 sjukdomsfall med 194 dödsfall där inträffade. Motsvarande
siffror voro för Norrköping 473—37, Söderhamn 83—8 och Sundsvall
470—96. Från 30 städer rapporterades tillsammans 2,414 sjukdomsfall
med 372 dödsfall. Den mest hemsökta åldersgruppen var den under
10 år med 444 insjuknade och 116 döda; i åldersgrupperna 10—20 år och
20—30 år voro motsvarande tal resp. 239 och 43 samt 264 och 46. Intresset

för förnyad ympning, som under de närmast föregående åren angives
hava varit ringa, började nu stiga; under år 1873 rapporterades också
ympningar till ett antal av 17,991 för hela riket. Såväl i ämbetsberättelser
som rapporter uttala läkarna samstämmigt den åsikten, att ympning och
förnyado ympning är det enda tillförlitliga skyddsmedlet mot smittkoppor.

År 1874 dogo enligt statistiska centralbyråns uppgifter i Sverige
4,063 personer i smittkoppor eller 940 på varje million invånare. Dödligheten
i Stockholm var särskilt stor. På 4,976 sjukdomsfall inträffade
1,206 dödsfall. Beräknad per million invånare uppgick dödligheten i
Stockholm sålunda till 8,040. Orsakerna till denna stora sjuklighet och
dödlighet i Stockholm angivas i första rummet vara försummad ympning, i
synnerhet bland arbetarebefolkningen, av vilken i vissa distrikt enligt förste
stadsläkarens berättelse 30 å 40 % ej voro ympade. Samtliga stadsdistriktsläkarna
erinra också såväl om den nu nämnda stora procenten icke ympade,
som om den svårartade beskaffenheten av de många fall av smittkoppor,
som uppträdde bland barn och den stora dödligheten bland dem. Vidare
angivas såsom orsaker till sjukdomens utbredning bostadsbrist och brist
på sjukhus, vilka förhållanden gjorde det svårt att isolera de sjuka.

Kustlänen voro mer angripna än de inuti landet belägna, städerna
mer än landsbygden. 1 48 städer förekommo sålunda 7,367 sjukdomsoch
1,453 dödsfall.

Från	Norrköping	anmälas	305	sjuka	och	8	döda.
»	Oskarshamn	»	104	»	»	10
	Karlstad	»	143	»	»	17	>
	Hudiksvall	»	283	»		35	»
>	Söderhamn	»	163	y>	»	21

Beträffande 5,427 av de insjuknade angives dödligheten i olika åldrar
sålunda:

Av	1,592	sjuka	under	10	år	dogo	745	— 46,8	%
	907	»	mellan	10—20	»		89	-- 9.8	»
2>	1,679	»	»	20—30	»	»	498	= 29,6	»
»	530		»	30—40	»	»	75	- 17,4	\>
	540		»	40—50	»	»	153	= 28,3	»
»	179	»	över	50	»	»	71	— 39,6	»

Förnyad ympning synes hava företagits i mycket stor utsträckning.
Hela antalet av dem, som detta år i riket underkastats sådan, uppgick
till 114,273 och även intresset för skyddskoppympningen i allmänhet ökades
väsentligt under trycket av den i samtliga län gängse epidemien.

Ur sund hets kollega årsberättelse må slutligen för samma år lämnas
följande utdrag angående sjukdomsförhållandena å landsbygden.

Norrtälje har förblivit befriat från den koppfarsot, som under de
senare åren varit gängse i kringliggande församlingar, genom den omsorgsfullhet,
varmed ympning och förnyad ympning företagits.

Nyköpings distrikt: Nästan alla personer över 15 år hava i alla de

av koppor angripna socknarna och i flera angränsande begagnat sig av
förnyad ympning. Ingen av dem, på vilken denna riktigt slog an, fick
svåra koppor.

Tjällmo distrikt: De sjukas isolering och allmän förnyad ympning

hava gjort, att koppsjukdomen ej tagit någon fart och i allmänhet uppträtt
lindrigt.

Växjö distrikt: Förnyad ympning har skett så allmänt som möjligt,

varigenom smittkoppors spridning förekommits.

Nedre Frykdalens distrikt: Ympning övervakas noga och verkställes

med nit. De goda följderna visa sig årligen, då koppsjuka personer hemkomma
från främmande orter, utan att smittan får någon vidare spridning.

Södermanlands län: Inom Taxinge socken har med ytterst få undantag
varenda person undergått förnyad ympning. Följden blev ock den,
att inom församlingen förekom ej ett enda fåll av smittkoppor, ehuru alla
angränsande socknar voro därav angripna.

Inom Göteborgs stad anses med säkerhet, att halva befolkningen
låtit omympa sig med anledning av den befarade koppsmittan.

Vid Hofors bruk i Gävleborgs län underkastades hela den manliga
och största delen av den kvinnliga befolkningen förnyad ympning; endast
ett par fall av smittkoppor inträffade därefter och dessa bland extra arbetare,
som icke undergått förnyad ympning.

Från år 1875 är följande att anteckna.

Sotholms distrikt: Den först insjuknade ådrog sig otvivelaktigt

smittan genom hanterande av kläder efter en föregående sommar av smittkoppor
avliden person. På samma sätt uppkommo i början av året två
fall i Sorunda, sedan man hållit bouppteckning efter en föregående år i
smittkoppor avliden person.

Karlshamns distrikt: Det övervägande antalet dödsfall i smittkoppor

förekom bland barn under 2 års ålder och i synnerhet bland sådana, som
icke ympats. Av 46 personer, som avlidit, voro sålunda 39 icke ympade.

Ronneby distrikt: Sjukdomens utbredning torde få tillskrivas den

stora uraktlåtenheten av ympningen. Såsom bevis därför anföres, att av
de 184 insjuknade 121 ej voro ympade och att ibland dessa 86 kommit
över laga ålder härför.

5—131641. Skyddskoppym p ningen.

Visby stad: Smittkoppor ditkommo i maj månad genom kläder och

hårflätor, tillhöriga en i Göteborg avliden smittkoppsjuk kvinna, och insjuknade
alla, som haft beröring med ovannämnda saker.

Värnamo distrikt: Smittkoppor uppträdde ill socknar. Isolering
av de sjuka och förnyad ympning visade sig vara de bästa medlen att
förekomma sjukdomens spridning. Såvitt känt är, angreps ingen, som
undergått förnyad ympning.

Söderåkra distrikt: 308 insjuknade, 34 döda. Nyttan av skyddsympningen
framstod under denna epidemi särdeles klar, då ingen enda, som
undergått förnyad ympning, avled. Några fingo visserligen smittkoppor,
men alltid inom 14 dagar efter ympningen, varför man med säkerhet kan
antaga, att de vid ympningstillfället redan voro smittade. Inkubationstiden
befanns konstant vara 14 dagar, endast för mindre barn befanns den
vara 12 dagar. Om skyddskoppor^ voro nära utvecklade, då sjukdomen
utbröt, intorkade de genast, och kopputslaget blev utan undantag sparsamt.
Av de med framgång ympade dogo 13 eller 7,46 % och av de icke ympade
21 eller 91 ,30 %.

Aret 1884 hotades Stockholm upprepade gånger av smittkoppor
under omständigheter, som från skilda synpunkter förtjäna uppmärksamhet.
Ur Stockholms hälsovårdsnämnds officiella berättelse för detta år
meddelas här därför i sammandrag en redogörelse för sjukdomens uppträdande.

Trenne gånger under årets förra del importerades smitta från Malmö
och en gång från London, på vilka platser mera utbredda koppepidemier
då förekommo. Men man lyckades begränsa sjukdomsfallen till ett fåtal.
Värre blev det i början av sommaren. Den 10 juni erhöll hälsopolisen
kännedom om, att smittkoppor uppträtt i ett arbetarhem på Södermalm.
Undersökningen visade, att även här smittan antagligen införts från Malmö,
nämligen med en resande gesäll, som den 14 maj några timmar uppehållit
sig i sagda, mycket torftiga hem. Dess enda möbel var en säng,
vilken delades av familjens 4 små barn. Av dem hade ett sjuknat mellan
den 19 och 24 maj samt två under första dagarna av juni. Alla tre voro
ovaccinerade; det fjärde (3-åriga) barnet, som således under flera dygn å
rad delat bädd med sina smittkoppsjuka syskon, hade »av en händelse»
nyligen blivit vaccinerat och förblev friskt. Föräldrarna uppehöllo sig
hela dagarna på sina resp. arbetsplatser, under det att de uppdragit åt
en grannkvinna att se till barnen, och förtego i det längsta sjukdomsutbrottet.
Då upptäckten skedde, företogs eu grundlig undersökning, varigenom
ytterligare uppdagades 7 fall, alla lätta att härleda från denna

samma härd. Isolering, rening och desinfektion företogos genast på övligt
sätt, och man hyste hopp om att kunna kväva även detta utbrott, sedan
alla de insjuknade intagits på huvudstadens dåvarande provisoriska epidemisjukhus
vid Hornsgatan och alla misstänkta personer ställts under observation.

Men i juli månad började det ena koppfallet efter det andra uppträda
utan att, trots noggranna efterforskningar, något samband med de
förut sjuka i form av personlig beröring kunde utletas. De nya fallen
hade dock alla ett gemensamt, nämligen att de yppades i hus uti sjukhusets
omedelbara närhet, de flesta inom 200 meters avstånd därifrån. I
allt blevo här 14 hus hemsökta. Det var alldeles uppenbart, att smittan
på ett eller annat sätt spreds direkt från sjukhuset. Ett antagande, som
redan då gjordes, har på grund av senare iakttagelser på andra håll vunnit
i trovärdighet: man antog nämligen, att smittämnet kringspriddes av flugor,
som under den rådande varma väderleken i mängd besvärade de sjuka och
med begärlighet syntes uppsöka koppruvorna.

Nämnda iakttagelse föranledde myndigheterna att i den, utanför den
då bebyggda stadsdelen på Kungsholmen belägna, s. k. Stadshagen i hast
låta uppföra en provisorisk sjukbarack, och dit flyttades alla epidemisjukhusets
kopp-patienter under natten till den 22 juli. Åtgärden visade sig
vara effektiv, ty f. o. m. den 3 augusti, således 12 dygn (smittkoppornas
inkubationstid) efter flyttningen, upphörde kopporna fullständigt i den angripna
stadsdelen, och snart var Stockholm åter fritt från farsoten.

Sammanlagt inträffade under året i staden 56 smittkoppfall. Av de
insjuknade voro 40 över och 16 under 10 år. De senare voro alla ovaccinerade.
Dödligt ändade 4 fall.

Aren 1887 och 1888 inträffade en smittkoppepidemi i Norrköping
med 15 sjuka, av vilka 1 dog; i stadens grannskap inträffade 2 fall. Antagliga
orsaken till denna epidemi var infekterad lump. Första fallet, en
kvinna, var nämligen lumpsortererska vid ett pappersbruk. Hon var ej
ympad och avled å epidemisjukhuset. I annan våning av sjukhuset vårdades
patienter med andra smittosamma sjukdomar, och av dessa personer
insjuknade två mässlingskonvalescenter, av vilka den ena, som före sitt insjuknande
i koppor blivit utskriven, sedermera smittade 4 personer. Bland
övriga, som insjuknade, var sjukhusets läkare, vidare en hantverkare, som
utfört reparationsarbeten inom sjukhusområdet, en extra tillsyningsman
vid hälsovårdsnämnden, vilken deltagit i desinfektionsarbetena, en flicka,
som utomhus sammanträffat med en tjänsteflicka å epidemisjukhuset, samt
en tvätterska vid sjukhuset. Den omnämnda tillsyningsmannen hade visserligen
blivit ympad men antagligen infekterats före ympningen, ty lind -

riga smittkoppor bröto ut, innan ympkopporna hunnit gå till. Sjukdomsfallen
voro i allmänhet av lindrig beskaffenhet utom första fallet och en
person,,, som ej blivit ympad, hos vilken konfluerande koppor uppträdde.

År 1888 företedde en lokal epidemi i Lomma, Malmöhus län, omfattande
32 sjukdomsfall med 4 dödsfall. Smittan infördes på följande
sätt. En matros från Lomma hade ombord på ett fartyg under resa från
Spanien blivit smittad av en kamrat, som antogs lida av vattenkoppor, men
som i själva verket hade smittkoppor, vilka han ådragit sig i Spanien. Bemälde
matros hemkom till sitt föräldrahem i Lomma den 9/''i och insjuknade
den 15/i med utslag och feber; 15 dagar senare insjuknade på liknande
sätt 3:e syskon samt ett par dagar därefter även fadern. Läkare
tillkallades först den 4;2. Smittan hade under tiden erhållit spridning till
grannarna och genom en av de sjuka, som var i skolåldern, jämväl till
skolan. Sedan provisoriskt sjukhus inrättats och isolering samt desinfektion
vidtagits jämte omfattande ympning, kunde sjukdomen anses hävd i
slutet av maj. Ett därefter inträffat sjukdomsfall berodde antagligen på,
att smittan överförts genom vid desinfektion undanhållna effekter. Samtliga
de, avlidna voro ej ympade.

År 1890 inträffade 15 fall i Ivalmar; första fallet d. 18 maj, då eu angkvarnsarbetare,
sysselsatt med lossning av spannmål å en ångbåt från Riga,
där smittkoppor lära hava varit gängse, insjuknade och intogs å epidemisjukhuset.
4 personer, däribland läkaren å sjukhuset, insjuknade genom
beröring med denne.

Under åren 1892—94 hemsöktes Göteborg av tvenne smittkoppsepidemier,
som tillsammans räknade 316 sjukdoms- och 28 dödsfall. Epidemien
utgrenade sig 1893—94 även till Göteboggs, Älvsborgs och Skaraborgs
län (130 sjukdomsfall och 9 dödsfall). — Ångaren »Ocean» anlände i
april 1892 till Göteborg från Egypten med lumplast; under resan hade
en matros insjuknat i koppor och avlämnats i England. Detta blev ej bekant
för de sanitära myndigheterna, förrän tre dagar efter det att fartyget
anlänt och besättningen redan avmönstrat och spritts över staden, då eu
eldare insjuknade. Andra personer, som tillhört samma besättning, insjuknade
sedan i skilda delar av staden och gåvo var på sitt håll anledning till
nya fall. I mitten av maj uppträdde oberoende av dessa 3 andra fall, som
med all sannolikhet härledde sig från en finsk emigrant. Dessa båda skilda
epidemihärdar gåvo anledning till 39 fall till och med juni månad, då sjukdomen
upphörde. Av de sjuka anträffades 24 ute i staden och 15 uppträdde
bland dem, som intagits å observationsavdelning vid epidemisjukhuset.
Två av de insjuknade voro icke ympade, de övriga voro ympade men blott en
gång; bland dessa sistnämnda dogo 3. Personer, som kommit i beröring

o o7 1 -

med koppsjuka, underkastades i stor utsträckning observation eller internerades
samt skyddsyinpades. Av dessa insjuknade 3 trenne dagar eller
något längre efter ympningen och visade jämte kopputslag även ympkoppor.
Sjukdomen förlöpte hos dem mycket lindrigt. De i tidigt stadium
,;iv sjukdomen å sjukhuset intagna hade i intet fall spritt smitta.

År 1893 uppträdde i Göteborg eu ny epidemi, som började den 14
april, då eu hustru och två barn intogos å epidemisjukhuset. Sjukdomen
både införts genom eu från England anländ sjöman, som innebott hos
nämnda familj och därunder haft utslag men, utan att sjukanmälas, sedermera
avrest till Norge. Eu annan sjöman hade, oberoende av den förre,
samtidigt insjuknat å annat ställe och den 5 maj intagits å sjukhuset.
Från dessa båda ledde farsoten sitt ursprung. Den utbredde sig över
stadsdelarna Landala, Annedal, Flaga, Masthugget, Majorna, < »lskroken och
Redbergslid samt efter hand över hela staden. Sjukdomen troddes hava upphört
med ett den 2 augusti isolerat fall; 88 fall hade då förekommit.
Den 3 oktober började emellertid sjukdomen ånyo i stadsdelen Annedal och
utbredde sig vidare, ehuru genom energiska isolerings- och desinfektionsätgärder
i regeln icke mer än ett fall uppkom inom varje egendom. Man
trodde, att denna senare omgång av epidemien uppkommit genom klädespersedlar,
som på våren blivit pantsatta och på hösten utlösts och begagnats
utan att hava desinfekterats. Utom noggrann isolering, observations(internerings-)
och desinfektionsåtgärder anordnades kostnadsfri ympning
och förnyad ympning. I skolorna och särskilt i de trakter, där smittkoppor
företrädesvis inträffat, anställdes undersökning, huruvida barnen
blivit ympade, och konstaterades därvid, att knappt en tredjedel av de under
senare åren födda hade ympats. I rapporten över epidemien säges också:
: Dåliga vaccipationsförhållanden hava utan tvivel bidragit till sjukdomens
spridning.» Arets epidemi inom staden föranledde 147 sjukdomsfall med
10 dödsfall.

Under år 1894 fortsatte epidemien inom Göteborgs stad och utbredde
sig företrädesvis inom stadsdelarna Landala, Annedal och Flaga,
så att under de tre första veckorna av januari 40 nya fall blevo bekanta.
Den 1 februari påträffades i en familj i Masthugget 4 ej ympade barn,
behäftade med koppor; och samma vecka upptäcktes 20 andra koppsjuka.
Sammanlagda antalet nya fall under februari var 69. Under mars inträffade
13 nya fall samt 1 fall i vardera av månaderna april och november.
Flela antalet insjuknade under året var 130 med 15 döda. Bland
de insjuknade voro 35 barn, av vilka 21 med säkerhet ej voro ympade,
angående de övriga 14 kunde ej säkerhet vinnas i fråga om ympning.
Av de 15 döda voro 6 barn, därav 5 ej ympade.

Från Göteborg spreds sjukdomen under år 1894 till Lindholmen i
Lundby socken och fortfor där till den 14 juli, då 58 personer insjuknat
och 5 avlidit. Vidare uppkommo spridda fall i Kvillebäcken, Lundby
socken, samt i Landvetter, örgryte och Säve socknar och slutligen vid
Partilled.

En beväringsman från Göteborg insjuknade den 25 juni å mötesplatsen
Axvall. Sedan sjukdomen diagnostiserats som smittkoppor, isolerades
den sjuke den 29 juni. Han avled den 16 juli; han hade aldrig varit
ympad. Noggrann desinfektion gjordes, och regementet hemsändes den
14 juli. Den 21 juli insjuknade en av regementets trumslagare i sitt hem
i Marums socken, och snart därefter yppades 17 andra fall å skilda ställen
inom länet, vilka sannolikt alla ådragit sig smittan vid Axvall, ehuru det
första fallet enligt uppgift blivit fullständigt isolerat och ingen av den
sjukes tältlag angripits. De smittade ställena isolerades och bevakades.
Ympning sattes allmänt i gång. Inom de smittades familjer inträffade
11 sekundära fall, utom desamma 1 fall. Av dessa voro alla ympade utom
en, vilken avled å 7:e dygnet.

Inom Älvsborgs län uppträdde smittkoppor i Alingsås, Vänersborgs,
Ulricehamns och Lilla Edets distrikt med inalles 13 fall. Sjukdomen hade
införts i maj från Göteborg till Tenge socken och därifrån till Lilla Edet
och Fors socken. Från Axvall kom sjukdomen med en hemvändande soldat
till St. Peders socken, och slutligen inträffade 3 fall i Grönshög utan
påvisbar smittokälla. Energiska isoleringsåtgärder, ympning och desinfektion
vidtogos även här.

Inom Gävleborgs län had^ redan i slutet av år 1892 inträffat ett
par fall av smittkoppor inom Amots kapellförsamling, Ockelbo distrikt.
Sjukdomen hade möjligen införts genom en kringresande, men blev känd
först den 10 januari 1893, då de sjukas antal redan utgjorde 6; inalles
insjuknade 58 personer, av vilka 3 avledo. Av dessa voro 2 ej ympade.
De flesta insjuknade eller 44 voro i en ålder mellan 11 och 40 år, nästan
alla ympade. Sedan förnyad ympning inletts, angreps ingen ytterligare.
Sjukdomen spred sig genom timmerkörare till Hanebo och Skogs socknar,
där 3 insjuknade, till Hamrånge socken med 1 fall, och till Gävle stad,
varest 6 fall inträffade utan något dödsfall. — Även till Mora socken,
Kopparbergs län, överfördes farsoten genom en person, som intogs å Mora
sjukstuga. Inalles förekommo inom Mora distikt 16 sjukdoms- och 2 dödsfall.
Kraftiga åtgärder vidtogos såväl i Gävleborgs- som Kopparbergs län.
De sjuka isolerades, ympning och förnyad ympning igångsattes och desinfektionsåtgärder
vidtogos.

o!»

I Kalmar uppträdde under år 1893 8 fall i maj—augusti månader.

Den först insjuknade hade deltagit i lossning av spannmålslast, som anlänt

från rysk hamn vid Svarta havet, varest koppor varit gängse.

År 1894 yppade sig i Jönköping 2 fall. Den först insjuknade var

en från Amerika anländ person, den andra hans sköterska.

Karlskrona hade samma år 7 fall. Sjukdomen hemfördes med korvetten
Freja. En av officerarna insjuknade i lindrig utslagssjukdom, som
ej diagnosticerades vara koppor, förrän smittan hunnit överföras till ytterligare
6 personer, alla lindrigt insjuknade. Isolering och desinfektion begränsade
epidemien.

År 1900 yppade sig i Stockholm 13 fall. Första fallet den 6 januari
var en sjökapten, som dagen förut anlänt från rysk Östersjöhamn och
som avled den 15 i samma månad. De övriga fallen inträffade i mars
och kunde ej ställas i antagligt samband med det föregående. De uppträdde
dels vid ett tryckeri, dels vid ett bokbinderi samt slutligen på
ännu ett ställe och voro i allmänhet av mycket lindrig beskaffenhet utom
hos en ej ympad, som blev ganska svårt angripen. Vid dessa verkstäder
anställda arbetare överförde sedermera smitta till sina familjer eller till
sitt umgänge. Internering eller observation av misstänkta, skyddsympning
samt desinfektion utfördes i stor omfattning.

År 1902 inträffade i Sorsele distrikt, Västerbottens län, 7 fall utan
känt ursprung. Endast en avlägset boende familj angreps.

År 1903 förekommo i Västerbottens län 30 fall, av vilka 19 i Skellefteå
och 11 i Umeå distrikt. Första fallet inträffade i Långviken den
26 februari, då en sjöman insjuknade. Han hade ditkommit den 18 februari,
sedan han avmönstrat i England den 12:e, efter att hava besökt flera
spanska och engelska hamnar. Efter honom insjuknade 5 personer i Långviken,
innan provinsialläkare tillkallades och konstaterade sjukdomen. Under
det långa dröjsmålet med att tillkalla läkare hade sjukdomen fått tillfälle
sprida sig. Extra läkare ankom till Långviken den 23 april. Genom
isolering, desinfektion in. in. hämmades sjukdomen, så att farsoten kunde
anses begränsad den 26 maj. Genom en gosse från Ragvaldsträsk, ett ställe
beläget ungefär en mil från den trakt av Skellefteå socken, som förut hemsökts
av smittkoppor, infördes sjukdomen till idiothemmet å Backen, Umeå
distrikt. Gossen, som inkom den 4 juli, insjuknade 2 dagar senare och smittade
samtliga å anstalten intagna sinnesslöa. utom två, alla lindrigt sjuka.

För år 1904 äro 11 fall av sjukdomen att anteckna från Skutskär
och Gävle. Första fallet, som uppträdde den 20 juli, var en yngling i
Skutskär, som ådragit sig smitta vid besök å en från Svarta havet kom -

iiiande ångare, bland vars besättning fåll av smittkoppor inträffat. Innan
sjukdomen upptäcktes, hade ångaren hunnit avgå till Gävle, där 3 fall av
smittkoppor, likaledes smittade av besättningen, inträffade den 2<i juli.
Härtill kommo sedermera i Gävle ytterligare 6 fall, varjämte i Skutskär
modern till den där insjuknade fick smittkoppor. Intet dödsfall förekom.
Genom isolering av de sjuka, internering av samtliga, som haft beröring
med dem, desinfektion av bostäder m. m., och skyddsympning förhindrades
^sjukdomens spridning.

År 1905 inträffade i Hagalund, Stockholms län, 3 fåll av smittkoppor
i ett hus under tiden från 20 juni till 22 juli. De konstaterades först
sistnämnda dag, och försvårades härigenom uppdagandet av sjukdomens
ursprung. Det första fallet var eu tvätterska, vars man var åkeriarbetare,
som haft körning vid Stockholms hamn. Ytterligare tvenne fåll inträffade
i samma hus, där de förut insjuknade bodde, och i 5 andra lins i samma
förstad insjuknade dessutom 15 personer.

Från Hagalund spreds smittan till Jakobsdal, där 1 fåll inträffade,
och från koppsjukstugan genom en kvinna, som varit i beröring med
sjukstugans köksföreståndarinna, till Vreten, där 4 fall i en familj uppstodo.
Inalles inträffade 25 fall, av vilka flertalet var av lindrig art, men
även några svårare, utan att dock nå von dov.

1 sammanhang med smittkoppsepidemien i Hagalund yppade sig
inom Stockholm i augusti 1 och i september 9 fall av samma sjukdom.
Det första fallet var en tillsyningsman vid hälsopolisen, som deltagit i
desinfektion av en lägenhet vid Hagalund, där smittkoppor förekommit.
Bostaden var förut utrymd, så att ingen som helst beröring mellan honom
och något föregående smittkoppsfall kunnat påvisas. Av de övriga inom
staden i smittkoppor insjuknade hade sju, därav två läkare, haft direkt
beröring med smittkoppsjuka från Hagalund. Fem isolerades i god tid,
två voro däremot i längre framskridet sjukdomsstadium, när de först iakttogos,
och hade redan då överfört smittan å tvenne andra personer, som
emellertid intagits å observationsanstalt.

År 1905 yppade sig i Karlskrona 13 sjukdomsfall, som föranledde
1 dödsfall. Sjukdomen började i ett i staden beläget skyddshem och spred
sig därifrån till i närheten boende. En fru från Karlskrona insjuknade
sedermera i Linköping men genom hennes isolering och internering av
samboende ävensom skyddyrapning i stor utsträckning hindrades sjukdomens
vidare spridning.

År 1909 konstaterades å Stureholms gods i Malmöhus län bland
från Polen den 26 mars inkomna 30 arbetare den 2 april ett fall av

smittkoppor. Don 9 april iakttogs ett osäkert fall bland galiziska arbetare,
som bodde 4 mil därifrån, samt den 20 april 2 ny fall bland polackerna.
De båda sistnämnda, som jämte de övriga ympats omedelbart efter
första sjukdomsfallet, vore icke sängliggande, knappst sjuka och hade samtidigt
rjaed kopputslaget väl utvecklade ympkoppor,

År 1911 insjuknade å Hyllinge, V. Broby socken, eu ung galizisk
arbeterska, som omkring 2 veckor förut ditkommit. Den sjuka fördes till
Hälsingborgs epidemisjukhus. 1 Hyllinge inträffade inga nya fall. Från
Hälsingborg spreds däremot smittan till Fleninge församling i Höganäs
distrikt. Den där först insjuknade hade ådragit sig smittan vid besök å
Hälsingborgs lasarett, där galiziskan vårdades, utan att sjukdomens art i
början igenkänts. Även Fleningefallet diagnosticerades ej, förrän 5 personer
i Fleninge ytterligare smittats. Genom lämpliga åtgärder förhindrades
sjukdomens vidare spridning.

Slutligen intages här ett meddelande om smittkoppsepidemien i
Stockholm 1913.1

Den ursprungliga smittokällan till epidemien, som omfattar 36 fall,
var en arbetare M., som kom från Ryssland den 30 mars och våidades å
sjukhuset S:t Göran den 3—10 april. Å detta fall ställdes emellertid ej den
rätta diagnosen, utan sjukdomen konstaterades först vid det första sekundärfallet,
den sköterska, som vårdat ovannämnda patient. Samma dag, som
diagnosen ställts, den 20 april, insändes hon till epidemisjukhuset. Redan
följande dag kommo ytterligare 12 sekundärfall, dels från S:t Göran, dels
från staden, och nästa dag ännu 5. De övriga i första hand smittade inkommo
alla inom loppet av en vecka. De i andra hand smittade inkommo
under första veckan av maj och slutligen den siste den 14 maj. 25 personer
hava blivit direkt smittade å S:t Göran, 6 i andra hand av från S:t
Göran utskrivna patienter, hos vilka sjukdomen vid utskrivningen ännu ej
hunnit till utbrott. Två blevo smittade i staden av arbetaren M., innan
denne kom till S:t Göran, och slutligen 1 i andra hand av en av dessa
båda. För 2 har etiologien ej kunnat utredas, men har sannnolikt den
ena av dessa likaledes blivit smittad av ovannämnde M., innan denne intogs
å sjukhus.

Av samtliga de 36 fallen voro 10 mycket svårartade, under det att
de återstående 26 varit mer eller mindre lindriga. Fin stor del av de senare
patienterna har kunnat stiga upp efter eu vecka, de övriga först efter 2 ända.
till 4 veckor. Allt efter sjukdomens art och den hastighet, varmed fjällningen
försiggått, hava patienterna blivit utskrivna från sjukhuset. 4} fa—7
veckor efter sjukdomens början.

1 Benäget meddelat av med. lic. Arvid I.eire.

&—13164:1. Skyddskoppympning en.

Två patienter hava dött, den ene på 14:e den andre på ll:e dygnet
efter insjuknandet; den förre var en 30 års man, den senare 48 år gammal,
båda alkoholister.

Flertalet av de sjuka hava blivit smittade genom direkt beröring
med smittkoppssjuka, men en del har säkerligen ådragit sig sjukdomen,
fastän de endast varit i närheten av koppsjuka.

I 25 fall har inkubationstiden kunnat beräknas och har i medeltal
varit 12 dagar, minst 9 och högst 14 dagar.

De insjuknade, i allmänhet äldre personer, hava alla varit vaccinerade
som barn. Av de 10 svårare fallen var en 25 år, alla de
övriga 30 år och däröver; medelsiffran för deras ålder är 39 år. Av
de 26 lättare fallen voro ett par av de äldsta, en 37-åring och eu 44-åring, revaccinerade med framgång, den förre 4 dagar, den senare 6 dagar
före sjukdomens början, och hava dessa båda sannolikt denna revaccination
att tacka för, att de fått den lindrigare formen. Tre barn i åldern
2, 21/2 och 11 år (11-åringen skall hava varit vaccinerad för 10 år sedan
men utan framgång), äro likaledes vaccinerade med positivt resultat kort
före sjukdomens utbrott. Frånräknar man dessa 5 fall, så blir medelåldern
för de återstående 21 lindrigare fallen 28 år, en siffra som alltså med 11
understiger medelåldern för de i den svårare formen insjuknade, något som
talar för, att immuniteten hos dessa i allmänhet yngre individer ännu delvis
har kvarstått.

Hos de 5 personer, som blivit vaccinerade med framgång 4—8 dagar
före insjuknandet, har vaccinationen ej framkallat absolut immunitet, men
sjukdomen har hos dem alla förlupit synnerligen lindrigt, så att man kan
säga, att dessa personer stått på gränsen mellan absolut och relativ immunitet.

De erfarenhetsrön, som undor denna epidemi gjorts, motsäga icke i
någon mån den sedan gammalt härskande åsikten, att en vaccination, som
verkligen slagit an, utgör ett skydd mot smittkoppor, som är absolut under
en viss begränsad tid — från c:a en vecka efter vaccinationen under 7
ä 8 år — och sedan relativt, och kraftigare ju närmare insjuknandet ligger
vaccinationen.

Det fall från denna epidemi, som yinpningsmotståndarne använt i
sin strid mot vaccinationen, nämligen den läkare, som vid ett kort besök
å en variola-avdelning blev smittad och senare insjuknade i Nybro, talar
ingalunda mot denna sats. Läkaren hade visserligen vid epidemiens början
blivit revaccinerad men utan framgång, sannolikt till följd av, att vaccinen,
som hade förvarats i 472 månad, var mindre verksam. A de personer, som
blevo vaccinerade med vaccin från samma rör, slog ympningen heller ej

4 3

an, varför dessa en vecka senare läte vaccinera om sig, och denna gång
alla med positivt resultat. A ifrågavarande läkare upprepades emellertid
ej ympningen med den nyanskaffade vaccinen.

Av de många exempel, som bekräfta vaccinationens effektivitet, kan
anföras följande: En 37 års man blir smittad å S:t Göran, han börjar känna
sig sjuk den 16/4, lämnar sjukhuset och reser till sitt hem i staden följande
dag. Den 21A igenkändes sjukdomen som smittkoppor, och patienten
inremitteras till epidemisjukhuset. Hans hustru, 32 år gammal och revaccinerad
för 13 år sedan, blir ej smittad, ej heller de fyra äldsta barnen
i åldern 12, 11, 10 och 5 år, vilka alla voro vaccinerade. Minsta barnet,
21/2 år gammalt, ej förut vaccinerat, vaccineras den nU men insjuknar
dock 12 dagar efter faderns hemkomst och 8 dagar efter vaccinationen i
en, sannolikt tack vare denna, lindrig form av smittkoppor.

Såsom avslutning av denna översigt meddelas här en tabell visande
till medicinalstyrelsen anmälda sjukdomsfall av smittkoppor under åren
1857—1911.

(Referent: Larson.)

Till medicinalstyrelseiä anmäld»,

(torde åtminstone före mitten av 1870-

j	1857	1858	1859	1860	1861	1862	1863	1864	1865	1866	1867
{ Stockholm.........		496	205	117	41	13	32	527	1.367	588	40
Stockholms läa ....	218	298	145	131	54	_	11	106	261	109	9
Uppsala y ... .	20	31	407	39	22	_	21	392	1:34	81	79
Södermanlands > . . . .	34	65	350	134	5S	?	—	245	276	188	250
j Östergötlands » . . . .	5	66	200	24	—	20	507	385	488	55	599
\| Jönköpings t ... .	96	260	no	75	—	139	65	22	21	87	10
I Kronobergs » . . . .	1	?	455	16	12	243	6	-	12	*)	83
Kalmar > . . . .	22	217	180	29	11	26	26	275	386	137	113
\| Gottlands > ... .	—	17	—	69	4	2	—	18	55	60	?
Blekinge > . . . .	—	30	107	210	449	120	34	2	53	161	380
Kristianstads > . . . .	—	380	2,273	548	—	—	5	—	—	?	23
Malmöhns > . . . .	40	175	1.063	1,276	21	9	8	13	48	1	153
Hallands » . . . .	?	14	91	55	—	—	15	112	29	?	7
Göteborgs o. Bohus » . . . .	133	928	182	58	2	—	325	951	227	63	84
Alvsborgs » . . . .	6	396	164	50	2	31	92	282	134	261	267
Skaraborgs > . . . .	14	394	423	10	6	57	158	153	125	99	446
Värmlands * ... .	4	1	134	39	—	7	—	2	477	765	284
Örebro » . . . .	13	40	568	40	1	4	8	21	96	80	488
Västmanlands > . . . .	flera fall	89	50	■*	—	4	2	89	311	147	79
Kopparbergs > . . . .	—	1	143	31	—	6	_	il	486	628	351
Gävleborgs > . . . .	10	50	141	188	5		1	15	449	1,236	131
Västernorrlands » . . . .	161	1,076	222	30	—	—		30	556	389	80
Jämtlands > . . . .	35	74	6	3	3	—	—	—	60	16	—
Västerbottens t ... .	—	48	25	—	5	—	48	—	o O	19	485
Norrbottens > . . . .	—	60	12	—	6	—		-	—	12	458
Samma	2,842	5,206	7.656	3.183	702	881	1.364	3,651	6.054	5178	4.889

ttjnkdomsfall av smittkoppor

talet vara betydligt för låga siffror).

1868	1869	1870	1871	1872	1873	1874	1875	1876	1877	1878	1879	1880	1881	1882
42	221	746	776	394	1.038	4,976	138	14	13	9	13	11	2	—
%	''1	120	133	167	362	1.654	124	5	2	16	_	—	5	—
93	183	15	57	17	57	757	86	4	—	8	2	2	2	1
156	79	214	40	18	149	1,238	163	77	38	28	—	45	4	12
154	225	759	395	79	778	2,643	611	2	31	5	—	—	—	6
424	126	94	37	O	90	158	544	185	4	—	12	4	16	—
460	65	15	_	73	160	173	178	107	138	46	—	15	80	-j
364	655	376	14	10	102	754	349	8	2	6	1	—	40	26
—	192	151	4	2	7	18	66	73	—	—	—	—	—	—
337	13	—	1		—	81	1.445	465	5	7	1	1		1
in	277	40	1	93	147	no	50	40	84	84	43	147	251	39
714	840	633	255	745	146	163	118	25	Öl	22	381	251	486	37
179	105	25	2	—	7	15	34	8	2	36	—	_	30	25
604	1,468	182	99	57	52	274	769	164	16	2	1	19	6	35
511	639	46	47	1	7	237	416	387	21	4	13	12	11	—
335	505	in	5	20	2	29	170	51	3	15	18	6	—	5
386	41	17	87	35	12	1,036	699	200	11	7	—	—	—	9
460	223	13	8	—	9	230	396	354	276	24	1	—	—	14
166	12	12	71	12	10	193	42	116	154	35	80	2	-	—
228	12	2	8	5	—	251	384	54	250	280	208	—	—	1
41	61	37	82	21	218	1.195	218	8	47	176	29	34	6	7
167	440	90	46	37	1,021	396	174	7	34	82	3	9	20	131
1	102	3	—	—	102	8	14	—	12	—	19	—	7	35
494	6	33	—	O	—	7	60	1	5	2	—	—	—	—
428	127	18	18	—	—	20	—	—		—	—	11	3	13
6.951	6.688	3752	2.186	1.792	4,536	16.616	7.248	2.355	1 199	894	833	569	969	697

Till medicinalstyrelsen anmälda

(torde åtminstone före mitten av 1870-

	1883	1884	1885	1886	1887	1888	1889	1890	1891	1892	1893	1894
Stockholm.........	—	57									1	1
Stockholms län ....	3	5	—	—	—	—	3	—	—	—	—	—
Uppsala > .	—	—	—	—	—	—''	—	—	—	—	—	—
Södermanlands > . . . .	5	—	—	—	3	—	1	—	—	—	—	1
Östergötlands > ... .	2	—	—	—	4	2?	—	—	1	—	—	—
Jönköpings > . . . .	1	—	—	1	—	—	—	—	—		—	3
Kronobergs > ... .	—	4	—	—	—	—	12	5	—	—	1	—
Kalmar > .	9	10	13	3	—	4	3	15	—	—	8	3
Gottlands > . . . .
Blekinge > . . . .	21	—	—	1	—	3	—	—	—	—	—	7
Kristianstads » . . . .	38	18	—	—	2	6	—	1	—	—	—	—
Malmöhus > ... .	424	376	17	1	—	35	—	—	—	—	1	—
Hallands » . . . .	2	3	—	9	—	—	—	—	1	39	148	138
Göteborgs o. Bohns > ... .	164	1	6	1	—	—	2	—	—	—	72	12
Älvsborgs t ... .	41	13	6	—	—	—	—	—	3	2	13	7
Skaraborgs > ... .	8	5	—	3	3	—	—	—	—	3	30	8
Värmlands » . . . .	64	—	—	5	—	1	—	—	—	1	—	1
Örebro > ... .	—	—	—	—	1	—	—	—	—	—	—	—
Västmanlands > . . . .	7
Kopparbergs > ... .	3	8	15	—	241	—	—	—	—	—	10	—
Gävleborgs > ... .	145	3	7	6	2	—	—	2	1	3	68	—
Västernorrlands » . . . .	4	1	1	—	—	1	—	—	—	—	—	1
Jämtlands > . . . .	—	—	—	—	4	—	—	—	—	—	—	—
Västerbottens » . . . .	—	2	—	—	—	—	—	—	—	9	—	—
Norrbottens * ... .	8	4	—	—	—	4	—	—	2	17	—	—
Summa	019	510	65	30	260	56	21	23	8	74	352	182

.sjukdomsfall av smittkoppor

talet vara betydligt för låga siffror).

1895	1896	1897	1898	1899	1900	1901	1902	1903	1904	1905	1906	1907	1908	1909	1910	1911
_	_	_	_	_	13	_	_	_	_	10	_	_	_	_	_	_
—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	25	—	—	—	—	—	—
—	—	—	—	—	—	—	—	—	2	—	—	—	—	—	—	—
										1
										1				--
—	—	—	—	—	—	—	1	—	—	—	—	—	—	—	—	—
—	—	—	—	—	—	—	2	—	—	—	—	—	—	—	—	—
—	—	—	1	—	—	-	—	—	3	—	—	—	—	—	—	—
_	_	_	_	_	_	_	_	_	_	13	_	_	_	__	__	___
																1
—	—	—	—	—	1	—	—	—	—	—	—	—	—	4	—	5
—	—	1	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—			—	—
										—
—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	2	—	—
					1			—
—	—	—	—	—	1	—	—	—	10	—	—			—	—	—
—	—	—	—	—	—	1	—	—	—	—	—	—		—	—	—
											1	1?	-	—	—	—
					—	—	7	30						''
—	—	1	1	—	16	1	10	30	15	50	1	1	—	6	—	6

KAPITEL IV.

Smittkoppornas spridningssätt och bekämpande.

I föregående kapitel hava liera exempel ur naturen gifvits angående
smittkoppornas sätt att sprida sig och uppgifter meddelats över mot farsoten
vidtagna åtgärder och deras resultat. En sammanfattning av de
lärdomar, som härav hämtats, torde nu vara på sin plats.

Smittkopporna spridas genom ett smittämne, vars natur ännu ej är
fullt känt. Det kan inympas på människor och djur och hållas vid liv
även utanför den levande organismen. Ehuru detsamma lätt dödas genom
desinfektionsmedel, har det stor förmåga att bibehålla sin livskraft i t. ex.
kläder, lump eller andra föremål, med vilka det kommit i beröring samt
i bostadslägenheter. Smittkopporna spridas sålunda ej endast genom personlig
beröring med koppsjuka utan även genom förmedling av bostäder
eller föremål, som blivit förorenade av sådana sjuka.

Smittämnet finnes i kopputslaget och, då detta kan uppstå ej endast
å huden, utan även å näsans, munnens och svalgets slemhinnor o. s. v.,
år det sannolikt, att det befinner sig i ytterst fint fördelat tillstånd i den
sjukes omedelbara närhet. På längre avstånd torde infektionen kunna
förmedlas förutom genom personer och föremål såsom bärare av smittämnet
även genom insekter (flugor).

Smittkopporna äro således, såsom namnet också angiver, ytterst
smittsamma. Det är en känd sak, att blotta vistandet för en kort stund
i ett rum, dä]- en koppsjuk i framskridet sjukdomsstadium vårdas, är tillräckligt
att överföra sjukdomen.

Beträffande det personliga överförandet av smitta är av vikt att ihågkomma,
dels att de sjuka i regel icke torde sprida smitta, förr än en eller
annan dag förgått efter utslagets framträdande, och dels att smittkoppornas
inkubationstid (utvecklingstid efter ådragen smitta) är lång, i regel 10—13
dagar, samt att sjukdomen ej sällan förekommer i så lindriga förmer, sär -

skilt hos skyddsympade, att den ej alltid uppmärksammas. Sjömän och
resande, som ådragit sig smitta ä annan ort, insjukna också ofta först
efter sin hemkomst och därvid ej sällan så lindrigt, att sjukdomen ej blir
igenkänd, förr än den blivit spridd till andra personer i hemtrakten;
även kan, såsom ofta hänt, smittämnet hemföras med sådana personers
kläder eller andra effekter. Aven enbart godsförsändelser, framför allt
begagnade kläder, lump o. d. hava upprepade gånger fört smitta till vårt
land. De i kap. III meddelade berättelserna om i Sverige åren 1855—
1913 inträffade epidemier lämna en mångfald exempel på, att smittkoppor
på något av nämnda sätt blivit införda i landet.

Sjukdomens spridningssätt och smittämnets egenskaper och i första
hand inkubationstidens längd medföra också, att det är förenat med mycket
stora svårigheter att förhindra sjukdomens inträngande i landet. Karantän
och observation kunna ej användas, då den fria samfärdseln, om dessa
åtgärder skulle effektivt genomföras, i allt för betänklig grad härigenom
skulle rubbas.

Vid sjukdomens bekämpande inom landet kan man ej heller med
samma tillförsikt begagna sig av de vapen, som vid andra epidemier vunnit
förtroende. Det torde först böra fastslås, att smittkopporna aldrig varit en
farsot, som uteslutande följt fattigdom och osnygghet i spåren. Tvärtom
hava de ofta utgjort ett gissel för de bäst lottade i samhället. Detta får
dock ej tydas så, att icke sjukdomen kan vinna större utbredning i överfyllda
bostäder och uppträda i svårare former, där trångboddhet, nöd och
osnygghet äro rådande. Att döma av den erfarenhet, man hittills vunnit,
synes det emellertid i hög grad osannolikt, att kopporna skola kunna
utrotas enbart genom förbättrad hygien. Mässlingens historia, den sjukdom,
med vilken smittkopporna i fråga om smittans intensitet närmast kunna
jämföras, talar även bestämt emot ett sådant antagande. Trots vår tids
stora hygieniska förbättringar angripas fortfarande så gott som alla personer
i vårt land av mässling alldeles som före skyddskoppympningen av
smittkoppor; att enbart genom hygieniska åtgärder — isolering, desinfektion
o. d. — sätta en gräns för mässlingens spridning, torde vara så
gott som ogörligt åtminstone utan ytterst omfattande och dyrbara anordningar.
Kopporna kunna således med avseende på spridningssätt och åtgärder,
avsedda att motarbeta deras utbredning, icke likställas med åtskilliga
andra infektionssjukdomar såsom t. ex. nervfeber, kolera, rödsot, vilka alla
framgångsrikt bekämpas genom förbättrad renhållning och andra samhörande
åtgärder. Jämförda med difteri och scharlakansfeber äro smittkopporna
betydligt mer smittsamma, vilket torde bero på bl. a. smittämnets i det
föregående omtalade natur.

7—131641. Slcyddskoppympn ingen.

Smittkoppsepidemierna från fordom och allt intill nuvarande dagar
visa, att människornas mottaglighet för smittkoppor är mycket stor och
mer allmän än för flertalet andra epidemiska sjukdomar. Såsom ovan
erinrats, har det funnits tider, då det betraktades som en naturlig sak, att
varje människa måste genomgå kopporna. Att denna mottaglighet numera
skulle vara mindre än förr, finnes ingen anledning att antaga. Farsotens
uppträdande inom illa ympade områden av ett land, synes nämligen visa,
att så icke är fallet. En av de bäst utforskade epidemier under nyare tider,
den i Chemnitz 1870—71, talar ett rätt tydligt språk i detta avseende.
Av befolkningen, 64,255 personer, voro endast 5,712 personer (9 %) oympade
och av denna del insjuknade ej mindre än 2,643 (1,840 under 5 år)
i smittkoppor, med 242 dödsfall (därav 209 under 5 år). Hela antalet
sjukdoms- och dödsfall var 3,596 och 249. Av de ympade insjuknade
således 1,6 % och av de ej ympade 46 %. Av de förra dogo endast 7,
samtliga äldre personer.

Vid kampen mot smittkopporna har således från vissa håll den moderna
epidemisjukvårdens betydelse överskattats. Skulle man med uteslutande
av ympningen endast lita till isolering och observation, måste dessa åtgärder
vidtagas i långt större utsträckning än vad som i förening med
ympning är behövligt. Kostnaderna skulle växa högst betydligt, och ingripandet
i den personliga friheten skulle bliva långt större, under det att
effekten med säkerhet skulle bliva mindre. Man hyser i allmänhet en oriktig
föreställning om forna tiders åtgärder till förhindrande av koppsmittaDS
spridning, då man ansett, att den moderna hälso- och sjukvården ej haft
någon motsvarighet under sagda tider. Dr Edwardes betonar uttryckligen
i sin skrift Smallpox and vaccination in Europé,1 att vid svåra koppepidemier
i England även före år 1834, då förnyad ympning började användas,
isolering av de sjuka med stor noggrannhet genomfördes, att deras
kläder uppbrändes samt att de närmaste anhöriga höllos internerade »allt
utan ändamål, farsoten gick genom slutna dörrar, tills den undertrycktes
genom ympningen». 1 det av Kaiserl. Gesundheitsamt i Tyskland utgivna
arbetet Blattern und Schutzpockenimpfung2 betonas även, att man i Tyskland
långt före skyddsympningens införande avspärrade den koppsjuke
och hans omgivning och förstörde av den sjuke nyttjade kläder och
föremål eller sökte desinfektera desamma, »utan att därigenom i regel
mycket uträttades». Såsom orsak härtill omnämnes smittämnets flyktighet,
så att smittan icke sällan antagits hava spritt sig med luften från hus
till hus.

1 London 1902. 2 Tredje upplagan, Berlin 1900. Julius Springer.

Epidemisjukvården inom Sverige liar under de sista åren utvecklats
i mycket anmärkningsvärd grad. Epidemisjukhus finnas numera i så gott
som alla städer, och inom många län finnas även å landsbygden sådana
sjukhus till ett betydligt antal. Dessa epidemisjukhus å landsbygden såväl
som med högst få undantag även i städerna äro emellertid ej inrättade så,
att de på ett betryggande sätt medgiva vård av våra vanligen förekommande
smittosjukdomar samtidigt med smittkoppor. På grund av smittämnets
ovanberörda flyktighet och den allmänna mottagligheten för smitta
erfordras nämligen vid smittkoppor, att de sjuka isoleras i särskilda byggnader
(paviljonger). Där så ej skett, hava vid flera tillfällen trots stor
försiktighet smittkopporna spritt sig till andra avdelningar av sjukhusen.
Lika ofta har det förekommit, att sjukhuspersonal, som ej varit skyddad
av vaccination, ådragit sig smitta. Det har kostat landet millioner att
ordna sin epidemisjukvård, som den nu befinner sig, och det kommer att
kosta ytterligare millioner att utfylla brister, som förefinnas, så att denna
sjukvård motsvarar behoven vid de hos oss vanliga epidemiska sjukdomarna.
Att därutöver vidtaga åtgärder för att med uppgivande av tvångsympningen
genom ytterligare förbättrad sjukhusvård på ett tillfredsställande
sätt bringa landet i försvarstillstånd mot smittkoppor, skulle medföra
ofantliga omkostnader — särskilda • koppsjukhus torde nämligen då bliva
nödvändiga — utan att åtgärderna det oaktat bleve betryggande.

Kostnaderna för de provisoriska åtgärder, som måst vidtagas vid de
jämförelsevis små epidemier av smittkoppor, som under de 30 senaste åren
hemsökt Sverige, hava varit mycket betydliga och lämna det oaktat bevis
därom, att isolering av de sjuka, internering och observation av de
sjukas umgänge, samt desinfektion, huru nödvändiga dessa åtgärder än
äro, endast i förening med skyddskoppympning förmått stävja en smittkoppsepidemi.

Vid bedömandet av den obligatoriska ympningens inflytande på
smittkoppornas utbredning hava hitintills statistiska uppgifter om antalet
sjukdoms- och dödsfall i smittkoppor före och efter ympningens införande
fått utgöra stödet för vår uppfattning, och har härvid det i Sverige, England,
Tyskland och Danmark in. fl. länder samlade statistiska materialet
lämnat mycket bindande bevis för den åsikten, att smittkopporna i synnerligen
anmärkningsvärd grad avtagit efter den obligatoriska ympningens
införande. I motsats härtill hava för andra länder, där ympningen varit
frivillig och på grund därav ej genomförts med tillräcklig noggrannhet,
visats, att smittkopporna allt fortfarande utgöra en ytterligt farlig folksjukdom.

Tvenne allmänt gängse misstag hava spelat in vid bedömandet av
skyddsympningens värde. Först och främst har icke tillräcklig uppmärksamhet
ägnats däråt, att ympskyddet icke får väntas vara absolut. Då så
visat sig ej vara fallet, har man därför velat frånkänna skyddskoppympningen
även det stora värde den verkligen äger. Förhållandet är ju, att
dess skyddande förmåga i allmänhet räcker med full kraft omkring 10 år och
därefter avtager, om den ock även efter denna tid är nog mäktig att kunna
förvandla en ytterst farlig sjukdom till en jämförelsevis ofarlig. Den å
sid. 50 meddelade översikten över koppornas utbredning i Chemnitz åren
1870—1872 visar, att bland ej ympade de flesta angrepos i tidigare levnadsår
och att sjukdomen i dessa fall förhållandevis ofta medförde döden,
under det att bland ympade sjuka flertalet voro äldre personer och att få
av dessa avledo. Erfarenheten från denna epidemi är ej enastående. En
stor mängd andra omfattande epidemier hava visat, att mottagligheten för
smittkoppor är mycket stor, i första rummet bland de ej ympade och därefter
bland personer, som blivit ympade på ett mindre tillfredsställande
sätt eller för lång tid sedan. Dödligheten har alltid utan jämförelse varit
större bland ej ympade.

Till ett orättvist bedömande av skyddskoppympningens värde gör även
den sig skyldig, som glömmer, att det förhållandet, att ympning blivit
verkställd, långt ifrån alltid innebär, att resultatet av ingreppet blivit
positivt, ehuru på grund av bristande kontroll så uppgives. Orsakerna till
misslyckade ympningar kunna vara av flera slag. Ympämnet kan av olika
anledningar redan före ympningen vara mindervärdigt, eller det kan vid
själva ympningstillfället förstöras genom oförsiktigt användande av desinfektionsmedel
o. d. Ymptekniken kan därjämte vara felaktig och sålunda
giva anledning till sämre resultat.

Där lekmannavaccinatörer, såsom fallet är i Sverige, i mycket stor
utsträckning ympa, kunna dessa felkällor vid ympningens utförande bliva
avsevärda. Man får icke ens lämna ur räkningen, att de officiella uppgifterna
om antalet med framgång ympade av flera skäl kunna vara felaktiga.
Redan i Tabellkommissionens underdåniga berättelse för åren 1851
—1855 anmärkes, »att ehuru det vore önskvärt, att benämningen ''vaccinerade’
i uppgifterna hade samma betydelse som ''lyckad vaccination’, det
dock med skäl torde kunna befaras, att åtminstone å landsbygden ofta
stora svårigheter skola möta för vaccinatörerna, att noggrant förvissa sig
om, huruvida vaccinationen slagit an eller icke».

Av en viss betydelse för ett gott resultat av ympningen är också,
att tillräckligt antal skyddskoppor åstadkommes ävensom en normal utveckling
av dessa. Noggranna undersökningar vid de senaste smittkopps -

epidemierna i Tyskland och England hava visat, att ett Åtal obetydligt
utvecklade ympkoppor eller ärr efter sådana ej lämnat samma garantier
mot sjukdomen, som där kopporna eller ärren varit större och till antalet
flera. Professor K. Koch uttalade redan 1884 denna åsikt, vilken sedermera
erhållit ett mycket kraftigt stöd i följande av den engelska vaccinationskopamissionen
meddelade statistik.

A sjukhus gjorda, omsorgsfulla undersökningar visade, att bland
6,839 koppsjuka, som blivit ympade, fanns:

1 ärr	hos	1,357	personer, 85	dogo = 6,2 /
2 »	»	1,971	» 115	» = 5,8 »
3 *	»	1,997	» 75	» = 3,7 »
4 »	»	1,514	» 34	» = 2,2 »

Ympningens gagn bevisas dock icke enbart av statistiken; ett ännu
viktigare bevis ligger i den erfarenhet, som blivit samlad av läkare under
mer än ett århundrade vid behandling av oräkneliga mängder koppsjuka.
Koch, som hade sett mångtaliga smittkoppsfall och själv ympat
tusentals personer, sätter denna av läkare samlade erfarenhet högst och
uttalar den åsikten, att, då sådan erfarenhet vid andra sjukdomar tilldelas
sitt fulla värde, bör detta också vara fallet vid koppor. De i
kapitel III meddelade utdragen ur medicinalstyrelsens årsberättelser om
smittkoppsepidemierna i vårt land lämna mycket ofta synnerligen talande
bevis om de läkares övertygelse, vilka under de beskrivna epidemierna
haft de sjuka under sin vård, och läkarnes övertygelse är fullt samstämmigt
den, att skyddsympningen är det viktigaste vapnet i kampen mot
smittkopporna.

Åtgärderna mot smittkopporna måste sålunda enligt medicinalstyrelsens
mening allt fortfarande bestå dels uti vidtagande av å ena sidan isolering
av sjuka, internering eller observation av personer, som varit i beröring
med de sjuka, samt desinfektion av bostäder och förbrukningsartiklar
m. m. dels å andra sidan uti skyddsympning i stor utsträckning. Vid
tillfällen, då landet är fritt från smittkoppor och ett eller annat sjukdomsfall
införes, kunna de förra åtgärderna företrädesvis användas, särskilt om
sjukdomsfallen omedelbart bliva upptäckta. Skulle däremot denna första
försvarslinje icke vara mäktig nog att hindra sjukdomens framträngande,
träder skyddsympningen i främsta rummet, och är denna då icke redan
allmänt genomförd, kunna svårigheterna att på en gång utföra den i tillräcklig
utsträckning bliva större än att de kunna övervinnas och landet
sålunda ligga öppet för sjukdomens vidare utbredning.

En kombination av obligatorisk skyddsympning med isoleringsoch
desinfektions åt g årder innebär därför det bästa och tryggaste värnet
mot kopporna. Vår snart hundraåriga erfarenhet säger oss också detsamma.

(Referenter: Gezelius och Larson.)

Rådfrågad litteratur. Utom officiella berättelser och jämförliga publikationer samt
särskilt citerade skrifter hava vid utarbetande av kapitlen I och IV huvudsakligen följande
arbeten rådfrågats:

JBlattern und Schutzpockenimpfung, Denkschrift bearbeitet im Kaiserlichen Gesundheitsamte.
Berlin 1900.

Edwardes, E. A concise history of smallpox and vaccination in Europé. London 1902.

Hwasser, I. Smärre skrifter af medicinskt innehåll. Uppsala 1839.

Hygiea. Uppsatser från skilda år af F. T. Berg, W. Djurberg, O. Medin, I. Jundell,
F. Rosander, C. Wallis m. fl.

Jochmann, G Pocken und Vaccinationslehre. Wien u. Leipzig 1913.

Kotte, W. und Hetsch, H. Pocken. Die experim. Bacteriologie und die Infectionskrankheiten.
Berlin u. Wien 1911.

Kuller. P. Geschichte der Pocken und der Impfung. Berlin 1911.

Linroth, K. Om folksjukdomarna. Stockholm 1884.

Retzius, M. C. Om vaccinationens öden i Sverige. Förh. vid de skandinaviska
naturforskarnes tredje möte. Stockholm 1842.

Rolig, F. Pocken. Handb. der inneren Medicin von Mohr u. Stachelin. Berlin 1911.

Silpfle, K. Leitfaden der Vaccinationslehre. Wiesbaden 1910.

Törnblom, A. Om smittkoppor. (Ur vår tids forskning 9.) Stockholm 1874

samt dessutom ett stort antal småskrifter både av anhängare av och motståndare till
skyddskoppympningen.

KAPITEL V.

Skyddskoppympningens vetenskapliga grund och immunitetslärans
tillämpning på densamma.

Orsaken till smittkopporna och vaccinkopporna är en levande mikroorganism.
Detta framgår med full säkerhet därav, att även en ytterst
obetydlig mängd av innehållet i en koppustel räcker att framkalla ett nytt
smittkoppfall, som i sin ordning kan ge upphov till våldsamma epidemier,
vårföre självständig förökning av smittämnet måste förutsättas. Så t. ex.
gav landsättandet i Mexiko 1520 av en koppsjuk neger från Kuba upphovet
till ohyggliga koppepidemier på Amerikas fastland.

Genom de på 1880-talet utbildade bakteriologiska undersökningsmetoderna
blevo en hel rad sjukdomsalstrare upptäckta. Aven smittoch
vaccinkoppor undersöktes upprepade gånger, men det lyckades aldrig
att påvisa något ekologiskt samband mellan de i dem påträffade bakterierna
och sjukdomen i fråga. Tvärtom visade det sig, att innehållet i de klara
blåsorna under det vesikulösa stadiet oftast var fritt från bakterier.
Senare försök ådagalade också, att variolamikroben passerar filtra, som
kvarhålla de vanliga bakterierna. Vidare fann E. Huller1, att vaccinvirus,
liksom förhållandet är med lyssans och barnförlamningens virus, icke skadas
av glycerin, som däremot dödar bakterier mer eller mindre effektivt. Tydligt
var sålunda, att sjukdomsalstraren ej var att söka bland dessa.

Redan 1887 framställde L. Pfeiffer2 den åsikten, att kopporna förorsakades
av protozoer. Han tilldelade också vissa av honom i blodet hos
koppsjuka påträffade amöbaliknande bildningar etiologisk betydelse. Dessa
befunnos emellertid vara degenerationsprodukter av celler. Däremot visade
sig de av honom i vaccinpustlernas epitelceller upptäckta bildningarna,
de s. k. vaccinkropparna, stå i genetiskt och etiologiskt samband med
sjukdomen. Efter Guarnieri3, som ådagalade, att de uppträda även i hornhinneepitelcellerna
hos kaniner, ympade i hornhinnan med kopp- eller vaccinlymfa,
erhöllo de namnet Guarnieriska kroppar. Dessa äro intill 3 u
(it = 0,ooi millimeter) stora, rundade, ovala, halvmån-, skär- eller spolformiga

bildningar, soin uppträda i epitelcellernas protoplasma i närheten av kärnan
och färgas på samma sätt som denna. Pfeiffer, Guarnieri och andra trodde,
att dessa bildningar voro protozoer och höllo dem för de parasiter, som
framkalla smitt- och vaccinkoppor. Utgående från den föreställningen,
att de vid sin tillväxt uppäta cellprotoplasman, benämnde Guarnieri dem
Cytorrhyktes variolaj resp. vaccinas. De Guarnieriska kropparna äro
specifika för smitt- resp. vaccinkoppor. Genom inympning av pustelinnehåll
från tvivelaktiga fall på kaninhornhinna kan sålunda på när- eller frånvaron
av de Guarnieriska kropparna i ympaffekten avgöras, om smittkoppor
föreligga eller icke.

Fortsatta undersökningar speciellt av Foa4 och v. Prowazek5 hava
emellertid bragt i dagen omständigheter, som icke göra ovannämnda tydning
sannolik. Bland annat visade Foa, att man medelst kemiska medel t. ex.
en 20 /»-ig koksaltlösning kunde skada eller t. o. m. åstadkomma en upplösning
av de Guarnieriska kropparna, utan att det sålunda behandlade
cellmaterialet därigenom förlorade sin förmåga att framkalla koppor.
Inuti men även utanför de Guarnieriska kropparna fann v. Prowazek korta,
ovala eller stavformiga, 1 till 1,5 ,u långa kroppar, bestående av två olikstora
kromatiska punkter omgivna av en ljus gård. I preparat färgade
efter Giemsa visade de på ena polen en mössformig annorlunda färgad
hätta. Han kallade dessa bildningar initialkroppar och betraktade dem
som början till de Guarnieriska kropparna. Ännu mindre formade beståndsdelar
påvisades i vaccinlymfa av Paschen6, i infiltrat från med vaccineller
srnittkoppvirus ympad kaninhornhinna av Casagrandi7 och Volpino8
samt av v. Prowazek i vaccinlymfa och koppustelinnehåll. Dessa kroppar
hava en storlek av 0,i—0,2 u. v. Prowazek fann, att de passerade Berkefeldfiltra,
men ej Chamberland- och ej heller kolloidfiltra av 3 vig agar.
De med de båda sistnämnda erhållna filtraten framkallade ej koppor vid
ympning. De på agarfiltrum kvarhållria kropparna äro rundade och
föröka sig genom delning efter att förut hava tilltagit något i storlek.
Inympning av dem på kaninhornhinnorna gav samma effekt som ympning
med lymfa.

Förmodligen äro dessa små kroppar att anse som koppmikroben.
De hittills gjorda iakttagelserna göra det antagligt, att de genomgå en
utvecklingscykel och med all sannolikhet giva de upphov till de Guarnieriska
kropparna, vilka äro att betrakta som en reaktionsprodukt från värdcellen,
tillsammans med vilken parasiterna leva i en slags symbios.

Frågan, huruvida smittkoppor och vaccinkoppor framkallas av samma
virus eller om båda sjukdomarna endast äro varandra mycket liknande

processer, orsakade av ytterst närstående mikrober, har varit föremål för
vidlyftiga utläggningar, och båda åsikterna hava haft sina förfäktare.
För identiteten dem emellan talar framför allt, att smittkoppor experimentellt
kunna överföras från människa på kalv (Gässner, Brown, Malphail,
Thiele, Ceely, Fischer, Freyer, Éternot och Haccin-Voigt), och att redan efter
en kalvpassage vid återympning på människa som regel ingen generaliserad
kopperuption utan endast lokal ympeffekt såsom med vaccin erhålles.
I de fall, då återympningen på människa företagits först efter några
(2 — 3) kalvpassager, har aldrig återslag till generaliserade koppor iakttagits.
Det sålunda vunna ympämnet har allt framgent förhållit sig som vanlig
vaccin. Genom antagandet av en ekologisk enhet mellan smittkoppor
och vaccin erhålles också en otvungen förklaring på den genom skyddskoppympningen
erhållna immuniteten mot smittkoppor.

Sedan långliga tider tillbaka har alltjämt den erfarenheten upprepats,
att vissa sjukdomar göra den individ, som genomgått dem, sedermera mer
eller mindre oemottaglig för samma smitta. I forntiden sökte grekerna
t. o. in. att praktiskt draga nytta av denna erfarenhet. Under den s. k.
Tukydideska pesten användes nämligen sådana personer, som förut genomgått
sjukdomen, för sysslor, vilka medförde särskild risk för smitta, såsom
till sjukskötare och till att begrava liken. Nervfeber, scharlakansfeber och
andra infektionssjukdomar medföra en sådan oemottaglighet eller som den
ock benämnes immunitet. Immuniteten kallas i sådana fall förvärvad.
Understundom visa sig somliga individer eller, i fråga om djur, somliga
arter av naturen besitta en viss större eller mindre motståndskraft mot
vissa smittämnen. Ett sådant tillstånd kallas medfödd immunitet. Mot
vissa sjukdomar inträder immuniteten först vid äldre år, under det yngre
individer lätt hemfalla åt dem. Äldre personer angripas mera sällan
t. ex. av difteri. Dylika sjukdomar kallas barnsjukdomar.

Även smittkoppor medföra sådan oemottaglighet för vidare infektion
därmed. Har en individ genomgått sjukdomen, så har han också för framtiden
förvärvat ett skydd mot densamma, vilket i en mängd fall räcker
för hela livet, i andra endast längre eller kortare tid. Erfarenheten härom
ledde till det immuniseringsförfarande, som fått namnet variolisation, vars
historia redan i kap. I behandlats.

Då smittkoppsympningen därvid utfördes med oförsvagat eller föga
försvagat virus från en koppsjuk människa, medförde den alltid den faran,
att den kunde giva upphov till nya och svåra smittkoppsfall. Det är
därför klart, att om en skyddsympningsmetod utan denna stora nackdel
uppfanns, den snabbt skulle vinna terräng.

8—131641. Skyddskoppympningen.

Även hos kor uppträder stundom, skenbart spontant, ett karakteristiskt
koppliknande utslag, lokaliserat till spenarna och juvret. Sjukdomen börjar
med feber, och efter 3—4 dagar kommer på de nämnda ställena ett utbrott
av röda fläckar, raskt utvecklande sig till små förhårdnader i huden,
papler. Paplerna tillväxa hastigt, omgivas med en röd inflammerad gård
och övergå vid 8:de—10:de dagen till en rundad, flack blåsa med klart innehåll,
som sedermera grumlas. Blåsan torkar in och den bildade skorpan
avfaller, efterlämnande ett litet rodnat ärr. Kokopporna äro liksom
människokopporna smittsamma. Regelbundet uppträdde efter det första
fallet flera sådana i samma stall eller hjord. Anmärkningsvärt var, att
endast kor, och särskilt yngre och mjölkande sådana, angrepos och att utslaget
alltid kom på spenarna och juvret. Förklaringen till detta karakteristiska
utbredningssätt fann man så småningom ligga däri, att smittämnet
överföres just med den mjölkandes händer.

Ganska ofta hände, att vid utbrott av en sådan epidemi av kokoppor
även mjölkare och mjölkerskor infekterades. Vid tillfälliga små skador på
händerna uppstodo därstädes koppor. En långvarig erfarenhet hade givit
vid handen, att sådana personer, som haft kokoppor, vid efterföljande
smittkoppsepidemier gingo fria från att insjukna.

Det var sålunda ingen fullständigt ny lära, varmed Jenner framträdde,
då han år 1798 offentliggjorde sin skrift om kokopporna. Jenner
hade för övrigt själv genom en bondkvinna erhållit kännedom om den
skyddande verkan, som kokopporna enligt folktron hade mot smittkoppor.
Han grep sig då an att studera denna fråga.1 Efter att i 20 år hava gjort
forskningar och iakttagelser rörande kokopporna, vågade han sig på det
experimentella försöket, i det han ympade en frisk gosse med kokoppor
och efter överståendet av dessa med smittkoppor. Det sistnämnda slog
fullständigt negativt ut. Genom Jenners skrift, som översattes till de
flesta språk, blev skyddskoppympningen raskt bekant och fann vidsträckt utbredning.
Därigenom erhölls också en synnerligen stor erfarenhet angående
dess verkan på smittkoppsdödligheten. Det bevismaterial, som det
statistiska studiet av denna lämnat för effektiviteten av det medelst
skyddsympningen ernådda skyddet mot smittkoppor, återfinnes på annat
ställe i detta betänkande.

För klargörande av det följande är en kort beskrivning av vaccinkoppornas
framträdande hos människan lämplig. Ympämnet införes i huden
genom en liten lesion antingen i form av en kort rispa med lancett eller
ock upprivning av epitelet medelst en trubbig (Pirquets) nål. Under de
första tvenne dagarna skiljer sig ympstället hos den första gången

1 Se närmare kap. I.

ympade icke på något sätt från andra liknande hudskador. En obetydlig
retning, traumatisk reaktion, uppstår såväl efter den förra som de
senare. Vid slutet av tredje eller början av fjärde dagen börja ympsnitten
att rodna och svälla till en liten papel, vars topp snart avplattas, så
att den påminner om en stympad kon. Från och med femte dagen är
papeln omgiven av en smal rodnad gård. I papeln differentieras snart
ett från kanten markerat centralt parti. Så småningom omvandlas detta
till en klar, genomskinlig, mångrummig blåsa. Vid sjunde dagen har
ympkoppan vanligen nått sin fulla utveckling och består då av eu rund
eller (vid längre rispor) oval, ärtstor blåsa med skarpt avsatt rand och
avplattad, i mitten insänkt topp (navel). Vid denna tid har den förutvarande
röda gården också övergått till en flera cm. bred, hyperämisk,
infiltrerad, hård och glänsande reaktionszon, areola. Även utanför denna
kan huden i större eller mindre utsträckning vara svullen. Härmed har
processen nått sin höjdpunkt, innehållet i blåsan grumlas och hon torkar
därefter till en skorpa, som avstötes, under det att de övriga symptomen
också gå tillbaka.

Det är en känd sak, att ett stort antal infektionssjukdomar förlöpa
på en viss bestämd tid, d. v. s. i stort sett tager det alltid ungefär lika
lång tid till dess tillfrisknandet börjar. Som exempel på sådana sjukdomar
kunna nämnas smittkoppor, nervfeber och pest. De studier, man
gjort för att utröna orsaken till denna regelbundenhet i förloppet, kröntes
med framgång, först sedan den experimentella forskningen över immuniteten
spritt ljus över de processer, som försiggå i djurorganismen under
förloppet av infektionssjukdomar.

Djurkroppen har visat sig äga en betydande förmåga av nybildning
av vissa kroppar, som träda i reaktion med i djurorganismen inkomna
eller införda främmande ämnen. Dessa nybildade substanser äro av olika
slag och kallas med ett gemensamt namn antikroppar. Ett slag av antikroppar
äro antitoxiner. Dessa bildas efter införandet i djurkroppen av
vissa giftiga ämnen, toxiner, och äga förmågan att neutralisera dessa i
fråga om giftverkan, ungefär som eu syra neutraliserar en bas. Däremot
utöva de ingen skadlig inverkan på den giftproducerande mikroben.
Antitoxiner äro den verksamma beståndsdelen i antidifteriserum, serum
mot stelkramp och mot ormgift.

En annan grupp av antikroppar utöva däremot en skadlig inverkan
på själva den sjukdomsalstrande mikix>organismen, som genom dem bringas
till sönderfall och död. Denna grupp kallas för den skull bakteriolytiska,
baktericida eller mikrobicida, d. v. s. bakteriedödande immunkroppar.
Sådana bildas vid infektion t. ex. med kolera och tyfus. Dessa båda

sjukdomar framkallas av stavformiga bakterier. Man kan med lätthet påvisa
förekomsten av en på dem verkande bakteriedödande immunkropp
hos ett djur, därigenom att man blandar en lagom stor kvantitet av dess
blodserum med tillräcklig mängd av den mikroorganism, som framkallar
sjukdomen i fråga, och inympar blandningen på ett för sjukdomen känsligt
djur. Djuret skyddas då mer eller mindre fullständigt för verkan av
mikroben, under det att ett djur, sprutat med lika stor mängd av sjukdomsalstraren
ensam, insjuknar och dör, om infektionsdosen varit nog
stor. I andra fall slutligen har man varken kunnat konstatera bildning av
antitoxiner eller av mikrobicida substanser. I stället synas antikroppar
bildas, som underlätta infektionsalstrarnas förstörande genom fagocytos.

Héricourt och Richet9 upptäckte år 1888, att, om man överförde blod
från en mot varkocker (stafvlokocker) immuniserad hund på en icke behandlad
sådan, denne senare därigenom förvärvade immunitet mot infektion
med dessa kocker. Sedermera visade Behring, att serum från ett
mot difteri immuniserat djur, överfört på andra, förlänar dessa immunitet
mot difteri. Denna immunitet kallas passiv, alldenstund det sålunda behandlade
djuret icke verksamt bidrager till densammas framkallande, och
den uppträder omedelbart efter den immunkroppshaltiga vätskans införlivande
med det nya djuret. Helt annorlunda förhåller sig den organism,
som genomgår en sjukdom eller på vilken ett sjukdomsalstrande agens
experimentellt införes. Djuret måste i detta fall själv bilda skyddskropparna
och för detta ändamål förbruka en större eller mindre mängd kraft, och
skyddskropparna börja bildas först efter några (4—5) dagar, varav följer,
att immuniteten också först efter denna tid börjar inträda. Detta slags
immunisering kallas aktiv immunisering och kan utföras antingen med
den levande fullvirulenta sjukdomsalstraren i utomordentligt ringa mängd
såsom vid Högyes immuniseringsmetod mot vattuskräck eller med den
levande, försvagade sjukdomsalstraren vid variolisering, kokoppympningen
och Pasteurs immunisering mot vattuskräck m. fl.; vidare med den
dödade mikroben, vid kolera, tyfus och pest; eller slutligen med den från
den producerande organismen isolerade giftiga substansen, vid difteri,
tetanus, ormgift o. a.

Bildningen av de ovannämnda tre slagen antikroppar, antitoxiner,
bakteriolytiska och fagocytosbefordrande, visar emellertid endast tre specialfall
av djurorganismens förmåga av antikroppsbildning. Såvitt man hittills
funnit, synes denna över huvud taget besitta förmågan att nybilda
ämnen, som äro i stånd att sönderdela för organismen i fråga främmande
äggvitekroppar. Införlivas på ett experimentdjur t. ex. marsvin en till
synes så oskadlig främmande äggvitelösning som blodserum från häst, så

fil

uppväcker detta hos marsvinet en nybildning av substanser (immunkroppar),
soin förmå sönderdela hästserum under bildande av giftiga klyvningsprodukter,
marsvinet immuniseras. En på visst sätt och efter bestämd tid
företagen efterföljande injektion av hästserum i lagom stor mängd kan
hos ett på så sätt preparerat djur inom några minuter framkalla de häftigaste,
eventuellt till döden ledande sjukdomssymptom. Inverkan av
immunkropparna på den främmande äggvitan, som gett upphov till deras
bildning, kan också ge sig tillkänna för blotta ögat vid hopblandning av
de båda substanserna i provrör t. ex. genom uppkomsten av eu fällning.
Man kallade detta fenomen precipitering.

På alldeles liknande sätt förhåller sig en nyligen mot smittkoppor
skyddsympad person gentemot en förnyad ympning. Inympas på en sådan
färsk, outspädd märmiskovaccinlymfa, så uppstår inom 24 timmar en reaktion
med area, vars diameter kan uppgå ända till 30 mm. och biåsbildning
kan inträda. Spädes lymfan, blir exantemet mindre och vid stark
spädning nästan omärkligt. Storleken av reaktionen står sålunda i direkt
förhållande till mängden införd lymfa. Vad som hos en ej ympad person
tager en tid av flera dygn, försiggår hos den redan ympade på en dag.
Genom immuniseringen har inträtt en omstämning av organismen, så att
den erhållit förmågan att raskt förstöra de införda främmande ämnena,
vilket yttrar sig i en hastigt inträdande reaktion, en reaktion som hos
den ej immuniserade inträder först efter någon tid. Man har benämnt
denna egenskap överkänslighet.

Har lång tid förflutit mellan den första ympningen och den förnyade,
uppträder ej reaktionen på sätt, som nyss skildrats, omedelbart, men
bildningen av exantemet påskyndas i jämförelse med förhållandet vid första
ympningen. Återigen är det arean, som raskt utvecklas, under det att
papill- och blåsbildningen liksom reduceras. Denna form har benämnts
påskyndad reaktion.

Genom ingående studium av förloppet vid bildningen av de olika
immunkropparna, har man funnit, att på 3:e—4:de dagen efter införandet
av den substans, som ger upphov till densamma, en ökning av antikroppsmängden
är påvisbar. Sedan stiger den raskt och särskilt intensivt
under 7:de—8:de dagarna. Höjdpunkten av stigningen uppnås ibland på
8:de eller 9:de dygnet, men stundom inträder den först någon dag senare.
Troligt är, att nybildningen av antikroppar börjar omedelbart efter antigenets
införande i organismen, ehuru den jämförelsevis obetydliga ökningen
i början med de relativt grova undersökningsmetoderna ej kunnat
påvisas. Friedberger och Mita hava också med tillhjälp av den för påvisande
av anafylaktisk antikropp känsligaste metoden, uppträdande av feber

efter injektion av den antikroppsbildande substansen, lyckats visa, att redan
24 timmar efter införande av den främmande äggvitan reaktionskropp
mot densamma kan påvisas.

Av det föregående är det sålunda högst sannolikt, att vaccinexantemets
uppkomst står i sammanhang med förekomsten av immunkropp hos
den ympade individen. Finnes antikroppen redan före ympningen, så uppträda
efflorescenserna så gott som genast, saknas den, så uppstå de först
vid den tid immunkroppen börjat bildas. De nå därför också sin höjdpunkt
ungefär vid tiden för immunkroppsbildningens akme. Att bristen
på immunkropp just är orsaken till att kopporna behöva tid för att utvecklas,
framgår fullt tydligt därav, att om man i stället för att göra
sex eller åtta rispor på en gång vid ympningen gör en för varje dag, så
hava ändock vid 8:e eller 10:e dagen arean för efflorescenserna uppnått
ungefär samma utveckling. Uppkomsten av dem, som blivit satta senare,
har gynnats genom den efter den första ympningen inledda immunkroppsbildningen.
Genom undersökningar beträffande bildningen av andra immunkroppar
vet man, att om så lång tid förflutit efter immuniseringen,
att de hunnit försvinna ur kroppen, så uppträda antikropparna vid ett förnyat
införande av den immuniserande substansen efter väsentligt kortare
tid än vid första tillfället. Uppkomsten av den påskyndade reaktionen vid
förnyad skyddsympning låter sig sålunda också tillfredsställande förklara
genom förloppet av antikroppsbildningen.

Uppenbart är, att även åtskilliga andra sjukdomar, vilka i allmänhet
förlöpa på en viss bestämd tid, avbrytas eller börja visa tecken på
återgång just vid den tid, då man har att vänta akme eller åtminstone
stark ökning av immunkroppsbildningen. Särdeles påtagligt är detta i
fråga om den akuta lunginflammationen, där krisen vanligen inträder vid
den tidpunkt, då man i allmänhet får akme för immunkroppsbildningen.

Vid flyktigt betraktande skulle kanske någon kunna sätta i fråga,
huruvida ovanstående framställning av sjukdomsförlopp och symptom verkligen
är med de faktiska förhållandena överensstämmande, och om egentligen
någonting vunnits av individen genom immuniseringen. I det föregående
är framhållet, att vid reinjektion av hästserum på det förut behandlade
marsvinet nästan omedelbart häftiga, eventuellt till och med till
döden ledande sjukdomssymptom uppträda och vid ympning av färsk outspädd
human vaccinlymfa på den nyligen ympade koppor uppstå inom
24 timmar. I motsatts härtill är det allmänt bekant, att sådana, som
genomgått smittkoppor, vanligen ej få dessa en gång till och, om så sker,
uppstå tvärtemot vad, som förut sagts i fråga om reinjektion af hästserum
och återinympning av vaccinlymfa, vanligen mycket lindriga symptom.

Den skenbara motsägelsen beror emellertid helt enkel därpå, att vid den
naturliga reinfektionen så liten mängd av infektionsärnne inkommer i organismen,
att endast en obetydlig reaktion t. ex. ett knappt märkbart utslag
uppträder hos den immune. Hos den mottaglige däremot, som icke
äger några immunkroppar mot infektionsämnet, förökas detta och vid
tiden för immunkropparnas uppträdande i större mängd har det hopats i
sådan grad, att vid dess förstöring en stark reaktion inträder.

Det genom skyddskoppympningen eller genom överståendet av smittkoppor
erhållna skyddet beror sålunda på uppkomsten av eu immunkropp.
Av vad natur är denna, varest bildas den, och varest finnes den hos den
immune? I analogi med förhållandet vid andra slag av immunitet sökte
man påvisa skyddskroppar i serum hos de ympade. Strauss, Chambon
och Menard10 lyckades också erhålla immunitet mot en efterföljande skyddsyrapad
genom att på kalvar överföra blod från ympade sådana, taget på
7:e dagen efter ymperuptionen. För ernående av det avsedda resultatet
var det emellertid nödvändigt att överföra stora kvantiteter (4—6 kg.)
blod. Sedermera utförde samma författare försök i större skala och kunde
då visa, att serum från rikligt ympade kalvar under tiden mellan 10:de
till 50:de dagen efter ympningen äger immuniserande egenskaper.

En skadlig inverkan av serum från ympade djur på vaccinlymfa kunde
Sternberg, Bédée, Chambon och Menard visa även i provrör. Human eller
animal vaccinlymfa blandas med serum i olika proportioner och blandningen
omskakas flitigt. Sedan den fått stå någon tid, eventuellt i isskåp,
centrifugeras den och serum avpipetteras. Bottensatsen visar sig därefter,
om serurnmängden varit nog stor, vid efterföljande ympning overksam.

Tydligt är emellertid, att blodet ej är synnerligen rikt på skyddskroppar.
Då dessutom djur, hos vilka sådana ej längre kunna påvisas i
blodet, allt fortfarande äro refraktära mot ympning, så är det klart, att
den erhållna immuniteten icke kan bero enbart på förekomsten av de mikrobicida
immunkropparna i blodet. Man har även sökt efter immunkroppar
av annan natur t. ex. precipiterande sådana, men utan säkert positivt
resultat.

Såväl kopp- som vaccinvirus har benägenhet att lokalisera sig i huden.
Om vaccinlymfa insprutas i kärlsystemet på en kanin och man inom
första dygnet rakar huden eller rycker bort håren på ett ställe på kroppen,
så uppträder därstädes, men ej för övrigt, eu kopperuption. Chauveau
iakttog efter insprutning av vaccinlymfa i blodet hos häst vaccinkoppor på
slemhinnorna. Ur blodet försvinner det insprutade virus hos kanin på ett
par timmar. Det kan några timmar längre påvisas i levern, mjälten och
benmärgen, men försvinner därefter även ur dessa. I huden håller det

sig däremot kvar åtminstone ett par dagar, och det behövs endast en retning
eller lindrig skada på huden för att det skall börja utveckla sig och
framkalla en kopperuption. Uppenbart är sålunda, att det är i huden, som
gynnsamma betingelser för dess utveckling finnas.

Ympas kanin eller apa i huden med vaccin, sker ingen övergång av
virus i blodet, och samma torde vara förhållandet hos människan. Smittkoppsvirus
har däremot kunnat påvisas i blodet hos koppinfekterade människor,
men det försvinner därur och lokaliserar sig också i huden. Ympas
en kanin i hornhinnan på ena ögat med vaccin- eller koppvirus, så uppstår
därstädes såsom förut nämnts eu inflammation, efter vilken denna hornhinna
är oemottaglig för vidare ympning. Däremot kan den andra hornhinnan
ävensom huden fortfarande ympas med framgång. Genom den
första ympningen har uppstått en lokal immunitet. De sk}Mdskroppar,
varpå denna beror, måste hava bildats i hornhinneepitelet, och hava icke
övergått i cirkulationen och vävnadssafterna, eftersom ingen allmän immunitet
uppstått. På grund av immunkroppsbildningen i hornhinnans epitelceller
är man berättigad att analogt antaga en sådan även i hudepitelet.
Att detta äger immunkroppar eller åtminstone besitter förmåga att snabbt
bilda sådana framgår även därav, att immunitet mot vaccin- och smittkoppor
finnes även sedan immunkropparna i blodet försvunnit. Huruvida
dessa immunkroppar i epitelet bildas endast på ympningsstället, eller om
även vid lokal ympeffekt en allmän antikroppsbildning i hela huden inträder,
orsakad av övergång av antikroppsbildande substanser i cirkulationen,
är icke utrett. Dock synes på grund av den regelbundet inträdande
allmänna immuniteten i huden den senare eventualiteten sannolikast.
Immuniteten hos ko- och smittkoppor är sålunda med säkerhet
till största delen en s. k. vävnadsimmunitet.

Även genom subkutan injektion av vaccinlymfa kan lika såväl som
genom kutan ympning immunitet mot förnyad skyddskoppympning framkallas.
Medelst injektion av upphettad lymfa, i vilken inga levande organismer
mer finnas, ökas också motståndskraften mot ympningen. Endast
sällan erhålles dock med upphettad lymfa fullständig immunitet, så att
kutan förnyad ympning slår fullt fel. Vanligen endast ökas motståndskraften,
så att den förlöper med påskyndad reaktion.

Beträffande sjukdomar orsakade av organismer, som, åtminstone efter
vår nuvarande kunskap, få anses stå smittkoppornas virus nära, har en
aktiv immunisering visat sig praktiskt utförbar och effektiv i fråga om
vattuskräck. På grund av det för rabies säregna förhållandet, att sjukdomen
utbryter först lång tid efter det smittämnet inkommit i kroppen,
är det, såsom Pasteur visat, möjligt, att utföra en skyddsympning under den

latenstid, som föregår sjukdomssymptomens uppträdande, inkubationstiden.
Detta möjliggöres ock därigenom, att infektionstidpunkten, bett av rasande
djur, lätt och exakt kan fastställas. Ympningen sker genom upprepade
injektioner av på visst sätt försvagat infektionsämne. Skyddsympningen
är så effektiv, att nästan alla civiliserade stater, varest vattuskräck förekommer,
inrättat anstalter för behandling av bitna människor enligt denna
metod.

Möjligheten av skyddsympning medelst försvagade bakterier upptäcktes
år 1879 av Pasteur, som fann, att höns, vilka ympats med en gammal,
förut virulent kultur av hönskolera och vilka efter att hava genomgått
lindriga symptom överstått denna infektion, blivit oemottagliga mot infektionsförsök
med fullvirulenta hönskolerabaciller. Ur Pasteurs upptäckt
framgick kunskapen om det viktiga förhållandet, att en bakteries sjukdomsalstrande
egenskaper kunna delvis eller helt och hållet gå förlorade,
men att sådana försvagade bakterier likafullt äro i stånd att framkalla
förhöjd motståndskraft mot sjukdomen i fråga. Sedermera fann man, att
även genom behandling med döda bakterier immunitet kan framkallas.

Skyddsympning av kreatur medelst försvagade bakterier har man
sedan länge använt i stor skala mot mjältbrand, mjältbrandsemfysem, svinrödsjuka
o. a. Vaccinen mot den sistnämnda sjukdomen påminner i så
måtto om kokopporna, i fråga om deras användning som vaccin mot smittkoppor
hos människa, att det är genom att låta svinrödsjukans bakterie
passera ett djur, hos vilket dess patogenitet för svin försvagas, nämligen
kanin, som man erhåller den vaccin, varmed skyddsympningen inledes.

Det är icke endast mot smittkoppor, som man söker skydda människan
medelst en aktiv immunisering. Aven mot åtskilliga andra smittosamma
sjukdomar såsom tyfoidfeber, kolera och pest har man börjat använda
samma metod. K. Pfeiffer och Kolle 11 visade, att insprutande av dödade
tyfusbaciller på människa föranledde bildning av samma immunkroppar,
som uppträda hos människan efter nervfeber och hos djur immuniserade
mot tyfusbaciller. Man hade därför grundad anledning antaga, att en
sådan behandling skulle framkalla ökad motståndskraft mot nervfeberinfektion.
Denna sjukdom hör som bekant till de vanligare inom mobiliserade
arméer. Det var därför inom dessa, som man först prövade tyfusvaccineringen.
Försök hava i stor skala gjorts inom engelska armén av
Wright och som resultat har erhållits en betydande nedsättning både i
morbiditet och mortalitet. Under det sydafrikanska kriget tyfusvaccinerades
enligts Wrights metod Vs av de engelska trupperna, ungefär 50,000 man.
Vid belägringen av Ladysmith sjuknade av 1,705 immuniserade 35 = 2,i %
och dogo 8 = 0,47 %. Av 10,529 oympade sjuknade 1,489 — 14,2 % och

9—131641. Skyddskoppympning en.

dogo 329 = 3,2 %. I Indien, varest nervfeber fordom var mycket vanlig
och mortaliteten i densamma stor, inträffade enligt Wright bland tyfusympade
6,6, men bland icke ympade 13,3 fall på 1,000 man. Mortaliteten
var 0,6i % bland de förra, 3,56 bland de senare. Enligt Leishmans uppgift
insjuknade bland de sedan år 1905 till tropikerna avsända trupperna av
de icke tyfusympade 32,8 %, av de ympade däremot endast 3,7 % i nervfeber.

Aven i tyska armén har man använt skyddsympningen mot tyfus
bland de trupper, som 1904 —1907 sändes till Sydvästafrika. Ur den av
Kuhn avgivna rapporten framgår, att bland det tyfusympade manskapet
betydligt färre insjuknade än bland de oympade, som levat under samma
förhållanden. Av 7,287 ympade insjuknade 51 på 1,000 och av 9,209
oympade 99 på 1,000. Hos de ympade hade sjukdomen dessutom ett
lindrigare förlopp. Upprepade ympningar förlänade väsentligen bättre skydd
än en enda. I Amerikas 0Förenta stater har skyddsympningen givit ej
mindre gynnsamt resultat. År 1911 var sjukligheten i nervfeber 15 gånger
lägre bland de ympade än bland de icke ympade och dödligheten bland
de förra ingen. En division på 12,800 man, som nämnda år skickades
till Texas och i vilken alla man tyfusympats, räknade icke ett enda fall
av tyfoidfeber. Fransmännen hava i Marocko likaledes konstaterat tyfusympningens
fördelaktiga inflytande på sjukligheten och dödligheten i
nervfeber.

Den profylaktiska ympningen hör likaledes till de hittills kända
mest effektiva sätten att bekämpa pest. Pestvaccinen utgöres av de dödade
pestbakterierna. I juni 1906 uppträdde i en liten japansk stad Yuasa
med 7,700 invånare pest och spred sig med ganska stor hastighet.
Japanerna igångsatte då profylaktisk pestympning med den påföljd, att
pesten snart upphörde. Från mitten av augusti till december ympades
6,492 personer och av dessa 5,587 två gånger. Bland dessa senare uppträdde
intet enda dödsfall i pest. Under pesten i Mandschuriet tillverkades
i Tokio 2,000 portioner pestvaccin om dagen.

Det har aldrig förnekats från något håll, att smittkoppor höra till
de sjukdomar, som meddela immunitet, och detta gäller såväl svåra som
lätta former. Det är vidare fullständigt bevisat, att smittkoppor kunna
överföras på kalv och att de efter några passager genom sådana fullständigt
förhålla sig som vanliga kokoppor. Ympning med denna sort
vaccin utgör sålunda endast en följdriktig användning av de kunskaper,
som studiet av immuniteten givit oss. Vad kokoppor av obekant ursprung
beträffar, så är det, som i det föregående framhållits, i högsta grad sannolikt,
att de hava samma etiologi. Skulle detta verkligen icke vara förhållandet,
så faller emellertid därigenom ingalunda kokoppsympningens berättigande

från immunitetssynpunkt. Det har nämligen visat sig, att den förvärvade
immuniteten ibland ej är absolut specifik. Vid immunisering mot ormgifter
erhållas antitoxiner, som verka skyddande mot gifter av ej fullt samma
slag som det vid immuniseringen använda. Om kokoppor och smittkoppor
framdeles skulle mot förmodan visa sig icke vara orsakade av samma
virus, så äro sjukdomarna i alla fall uppenbarligen så närbesläktade, att
man lätt inser, att de förra skydda mot de senare.

Ympning med kokoppor för ernående av skydd mot smittkoppor utgör,
som av det föregående framgår, endast det först kända och först praktiskt
utnyttjade specialfall, där man använt den aktiva immuniseringen för
bekämpande av smittsamma sjukdomar. Sådan immunisering bär visat sig
praktiskt användbar och vinner, allteftersom metoderna för densamma fullkomnas,
allt större och större utbredning i fråga om andra sjukdomar än
smittkoppor. Så länge fara för smittkoppor förefinnes, skulle det därför
vara i hög grad oklokt, att, innan en bättre metod kan sättas i stället,
och så långt hava vi ännu icke kommit, övergiva kokoppsy löpning en, som
praktiskt visat sig giva synnerligen gott resultat.

(Referent: A. Pettersson).

Litteraturhänvisningar. 1 Muller, E., Yierteljahrsschrift fur gerichtliche und offent -liche Medizin 1869, Bd 11. — 2 Pfeiffer, L., Monatshefte fur praktische Dermatologie 1887.
— 3 Guarnieri, G., Archivio per le scienze mediche 1892. — 4 Foa, A., Archives de Parasitologie
1903, Bd. 7. — 5 v. Prowazek, S., Arbeiten aus d. Kais. Gesundheitsamte Bd. 22,
23 och 26. —- 6 Paschen, E., Miinch. med. Wochenschr. 1906, Archiv för Kinderheilk. Bd.
47. — 7 Casagrandi, O., Bult. Societå Cultori Scienze Naturali, Cagliari 1908. — 8 Volpino,
G., Centralblatt f. Bakt. Orig. Bd. 46 och 49. — 9 Héricourt och Ricliet, Compt. rend. de
l’Acad. des Sciences T. 107 S. 748. — 10 Strauss, Chambon och Ménard, La semaine méd.
1890, N:o 57. — 11 Pfeiffer, R. och Rölle, It ., Zeitschrift f. Hygiene Bd 21, 1896.

Den, som önskar en ytterligare redogörelse för vaccinationens teoretiska
grunder, finner en sådan i bilagan 1 till detta betänkande, där professoren
Svante Arrhenius underkastat hithörande spörsmål en utförlig
diskussion.

Kap. VI.

Beredning och kontroll av animalt ympämne.

Animalt ympämne benämnde man förr blott den från s. k. originära
eller primära kokoppor stammande, uteslutande, såsom man trodde, på
nötkreatur fortplantade lymfa, som numera för det mesta fått namn av
»cowpox». Jämte denna originära finnas emellertid tvenne andra slag av
lymfa, nämligen »variolavaccinen» och »retrovaccinen», vilka man erhåller
genom att från människor på nötkreatur överföra lymfa från smittkoppsresp.
ymppustler. Med animalt ympämne förstår man därför numera varje
på nötkreatur odlad vaccin, oavsett vilken härkomst denna må hava.

Bollinger har nämligen för flera år sedan påvisat, att de s. k. originära
kokopporna icke äro annat än resultatet av ett oavsiktligt överförande
av smittkoppor eller koppympämne till nötkreatur och att således även de
blott giva tillfälligtvis erhållen »variola- eller retrovaccim. Det övervägande
antalet forskare håller också för alldeles avgjort, att smittkoppor genom
direkt överympning på kor hos dem framkalla kokoppor, så mycket hellre
som erfarenheten lärt, att innehållet i på sådant sätt framkallade koppor
(animal vaccin) vid inympning på människor icke orsakar smittkoppor utan
vaccinkoppor. Risel har såsom ett ytterligare bevis för, att de olika slagen
av lymfa genetiskt äro identiska, påpekat, att, om man samtidigt ympar en
kalv med variolavaccin, humaniserad lymfa och originära kokoppor, så
utveckla sig de olika slagen av pustler på fullständigt samma sätt; möjligen
förefinnes någon olikhet med avseende på den tid, vid vilken kopporna
mogna. För övrigt äro dessa varandra så lika, att även den i
ympning mest övade ej kan avgöra, till vilken ympstam den ena eller
andra koppan hör.

Överföres humaniserad lymfa på nötkreatur, erhåller man från dessas
utvecklade pustler s. k. »retrovaccin».

Idén att överföra lymfa på kor är mycket gammal och torde härstamma
från början av 1800-talet. Redan så tidigt som år 1805 överförde

<59

nämligen italienaren Troja lymfa från människor till kor för att på detta sätt
framkalla en regeneration eller, som det då hette, en purifikation av densamma.
Planmässigt genomförde Galbiati i Neapel (år 1810) denna metod Emellertid
var det först år 1840, som hans lärjunge Negri införde den verkliga
s. k. animala vaccinen, i det att han var den förste, som odlade lymfa
från kalv till kalv. Den av Troja uppfunna metoden att regenerera den
humaniserade lymfan genom att överföra densamma på kor vann emellertid
ganska snart en vidsträckt spridning även utanför Italien. Negris metod
att tillvarataga animalt ympämne bestod däri, att han på bukytan av
kalvar anlade kopp-pustler, som han därefter utskar hela. Den ur dessa
utpressade och avskrapade lymfan använde han sedan till inokulation på
människor. Från Italien spridde sig den animala ympningsmetoden hastigt
till andra länder och har sedan vunnit en alltmera ökad utbredning, så
att den numera användes i hela världen. Till Sverige infördes metoden år
1884 av dåvarande förste stadsläkaren K. Linroth, och den första kalvympningen
företogs s. å. i Stockholm av honom och professor C. Lindqvist.

Beredning av animalt ympämne, som nu är förlagd till statsmedicinska
anstalten i Stockholm, tillgår där på följande sätt.

För ändamålet användas kalvar i en ålder mellan 2 å 3 månader.

Djurets hud å undre delen av kroppen, alltifrån bakersta delen till
fram på bröstet, rakas och tvättas omsorgsfullt med såpvatten.

Med rakkniv göras därefter ytliga långsgående snitt å detta område.

I snitten ingnides ympmaterialet väl.

Därefter täckes buken mellan fram- och bakbenen med ett lager
»epidermis (en salva bestående av zinkoxid, bivax, gummi arabicum,
glycerin och vatten). På salvan lägges ett lager vadd och därefter ett
förband med gasbindor. Salvan och bomullen torka till ett relativt fast
lager, som skyddar mot förorening. Förbandet ombytes på tredje dagen.

Ympmaterialet utgöres än av animalt ympämne, än av retrovaccin,
som, såsom ovan sades, erhålles genom ympning av kalv med lymfa från
ympkoppor hos människa. Då ympning från kalv till kalv icke giver på
människa säkert verksamt ympämne mer än i tre generationer, är det
nödigt att av och till återgå till human lymfa. Retrovaccinen har hittills
tagits från barn, ympade å Allmänna barnhuset.

Fem dagar efter ympningen skördas vaccinen från kalven, som hela
tiden fötts väl med färsk, oskummad mjölk.

Efter noggrann rengöring av operationsfältet med såpvatten, avsköljning
med kokt vatten och avtorkning tages lymfan genom avskrapning
av ymppustlerna med skarp slev. Lika delar glycerin sättes omedelbart
till den avskrapade massan. Sårytan beströs med potatismjöl.

Efter några dagar slaktas djuret, och organen undersökas av veterinär
patologiskt och bakteriologiskt. Befinnes djuret friskt, anses lymfan användbar,
i motsatt fall kasseras den.

Den från dessa djur skördade lymfan försättes, såsom redan omnämnts,
genast med 1 del glycerin och sedan, strax innan den males, med ytterligare
2 delar därav.

Målningen — som avser att bringa lymfa och glycerin till en homogen
massa av lämplig konsistens — sker i Csokcrs steriliserbara lymfkvarn.

Efter målningen får lymfan stå en månad till sex veckor i isskåp
och »lagra sig». Under denna tid förstöras de i de avskrapade vaccinkopporna
befintliga främmande bakterierna nästan fullständigt, under det att vaccinmikroben
ej påverkas av glycerinen.

Efter fullbordad lagring provas ympämnet av därtill av medicinalstyrelsen
särskilt förordnad läkare.

Påfyllning sker på distributionskärl — dels rör innehållande en för
3 ympningar avsedd kvantitet, dels små flaskor beräknade för ympning
av 40 personer. Förpackningen sker i trähylsor.

Från ympningen av kalven till dess att ympämnet föreligger fullt
färdigt att utlämnas åtgår en tid av 6—7 veckor. Av en ympad kalv fås
i medeltal 1,500 portioner ympämne.

I sammanhang med frågan om ympämnets beredning torde ytterligare
något böra nämnas om lymfans bakteriehalt. Denna har genom en
av preussiska kultusministern tillsatt kommission1 underkastats noggranna
prov, varvid kommissionen kommit till följande slutresultat:

»Ett kausalsammanhang emellan bakterierna i vaccinen och inflammationssymtomen
hos den ympade förefinnes icke. De av specifika bakterier
framkallade erysipelatösa och flegmonösa inflammationer, som stundom
uppträda efter ympningen, måste betraktas såsom tillfälliga och sekundära
såraffektioner, men kunna dessa alltid genom noggrann renlighet,
vid ympningsoperationens företagande och därefter, undvikas.» Genom
åtskilliga försök, utförda av bl. a. Kirchner, vet man, att färsk lymfa är
tämligen rik på bakterier av olika slag, men att dessa bakterier hastigt
avtaga i antal, om glycerin tillsättes till lymfan, så att denna, praktiskt
sett, efter 3—4 veckors förlopp är fri från bakterier. Utav varbakterier
fann han i färsk lymfa endast staphylococcus albus, som vid utförda
djurförsök visade sig vara föga livskraftig.

1 Deéleman. Ueber den Iiacterienhalt der Schutzpockenlympbe. Arbeiten aus dem
Kaiserl. Gesundheitsamte XIV, 1898.

Ympämnets hållbarhet såsom glycerinlymfa är inskränkt. Ett yinpämne,
soin är äldre än 3 månader, bör därför i regel icke vidare användas,
enär detsamma då för det mesta förlorat sin kraft.

Svårigheter vid ympämnets anskaffande och förvaring äro följande:
Av det ovän sagda framgår, att rätt lång tid — omkring 6 veckor —
erfordras för beredande av användbart ympämne och att detta är hållbart
endast under några få månader. Dessutom får man vara beredd
på att då och då nödgas kassera ett parti lymfa, om t. ex. den kalv,
från vilken den tagits, sjuknar eller vid obduktion befunnits lida av
någon sjukdom. Det är alltså en rätt omständlig sak att städse kunna
tillhandahålla fullgott ympämne i tillräcklig mängd. Skulle, såsom från
några håll föreslagits, skyddskoppyrapningen göras obligatorisk endast
vid hotande eller inträffad smittkoppsepidemi, bleve följden den, att den
hittills brukliga årliga ympningen av barn skulle betydligt avtaga och att
det i stället vid inträffande fall av smittkoppor skulle uppstå en mycket
stark efterfrågan efter ympämne. Staten såsom leverantör av ympämne
måste då ordna sig därefter och, då ju ett smittkoppsfall kan inträffa
när som helst, städse hålla ett mycket stort lager av ympämne, betydligt
större än vad som under nuvarande förhållanden erfordras. Att lita
till hjälp från utlandet bör endast vid sällsynta undantagsfall ifrågakomma,
ty att erhålla vaccin utifrån kan, även det, understundom möta
svårigheter. Ett sammanträffande av smittkoppsepidemier både här och i
utlandet skulle nämligen lätt kunna stänga nyssnämnda utväg eller åtminstone
i hög grad försvåra densamma.

Från innevarande års (1913) smittkoppsepidemi i Stockholm må angående
svårigheten att anskaffa ympämne erinras om följande. Vid epidemiens
början fanns vid Statsmedicinska anstalten ett ganska stort förråd av
ympämne inneliggande. Emellertid blev efterfrågan genast synnerligen stor
och det inträffade tillika, att ett avsevärt parti lymfa måste kasseras, enär
den kalv, från vilken denna tagits, vid obduktionen befanns hava lidit av
sjukdom. Hjälp från utlandet måste anlitas, men ett stort parti därifrån
erhållet ympämne visade sig vara för ändamålet alldeles odugligt;
möjligen hade det skadats under transporten hit. — Ett borttagande af den
obligatoriska, årliga skyddskoppympningen skulle medföra ytterligare ökade
svårigheter, vilka ingalunda böra underskattas vid bedömandet av frågan
i dess helhet.

Kontroll av ympämne sker sålunda: Innan ympämnet utlämnas till
allmänheten, måste det, såsom redan sagts, kontrolleras med hänsyn till

sin styrka; denna kontroll utövas för närvarande av särskild av medicinalstyrelsen
utsedd läkare. I och för ympning av kalvar behöves stundom
humaniserad lymfa, vilken för det närvarande erhålles från Allmänna
barnhuset, såsom även ovan anförts.

Det synes emellertid medicinalstyrelsen önskvärt, att en förbättring
härutinnan bleve införd, så att vid Statsinedicinska anstaltens bakteriologiska
avdelning, som bereder ympämnet, en offentlig ympanstalt anordnades,
vid vilken den animala lymfan kontrollerades, erforderlig humaniserad
lymfa anskaffades och kostnadsfri skyddskoppympning utfördes. En sådan
statens ympanstalt, under ledning av med skyddskoppympningen fullt
förtrogen läkare, skulle säkert vara av stor betydelse för skyddskoppympningens
rätta utövande i vårt land. Dess betydelse för utbildning av
ympare är i annat sammanhang framhållen.

(Referent: Kjerrulf.)

Rådfrågad litteratur.

Ciaudio. Du vaccin de génisse. Nice 1881.

M. B. Freund. Die animale vaccination. Breslau 1887.

Hay. Die Kuhpockenimpfung. Wien 1890.

» Die animale vaccination. Wien 1886.

G. Kjerrulf. Ett bidrag till kännedomen om den animala vaccinationen.
M. Rieck. Die Technik der Kälberimpfung.

L. Pfeiffer. Die Vaccination. Tubingen 1884.

F. Roepcke. Die animale Impfanstalt. Stuttgart 1890.

Warlomont. Traité de la vaccine. Paris 1883.

KAP. VII.

Skyddskoppympningens olägenheter och sättet att förekomma
dem.

I. Yinpningens olägenheter.

Skyddskoppympningen avser att genom överförande av eu modifierad
och försvagad form av smittkoppor på människan skydda henne mot
verkliga smittkoppor.

Den genom ympningen (vaccinationen) sålunda överförda sjukdomen
kan icke — i motsats till smittkopporna —- spridas epidemiskt, utan endast
genom direkt ympning, avsedd eller ofrivillig, överföras från den
ympade till annan person. Med någon varsamhet är ympningen sålunda
utan faror för andra personer.

För den ympade själv kunna vissa faror och olägenheter följa, och
skall här lämnas en redogörelse för vad därutinnan i huvudsak är känt.

Då det lagförslag, som nu framlägges, avser ympning nästan uteslutande
med animal lymfa (animal vaccin), torde det vara lämpligt att först
beröra de olägenheter, som kunna vara förenade med ympning med denna
lymfa. En sådan redogörelse torde böra inledas med en kort skildring av
yinpningens normala förlopp, varför en sådan, ehuru redan i kap. V (sid.
58—59) återgiven, här upprepas.

De första dagarna efter ympningens utförande iakttagas inga eller blott
obetydliga förändringar å ympstället. Efter omkring 3 dagars förlopp börja
ympsticken att lätt ansvälia och rodna, bildande små upphöjningar (papler),
som så småningom tillväxa och omgivas av en rödfärgad ring. Därefter
börja de omvandlas till bläsor med klart innehåll, vilka på omkring 7 :e—
8:e dagen bliva fullt utvecklade, varefter innehållet i de så bildade »kopporna»
blir grumligt och varblandat för att snart torka ihop till en liten
sårskorpa (krusta), som sedan faller av, efterlämnande ett ärr i huden.
Under tiden för koppornas utveckling har äfven den omgivande vävnaden
ansvällt och rodnat. Stundom kan denna ansvällning och rodnad

10—131641. Skyddslcoppympningen.

bliva ganska betydlig, så att platsen kring kopporna ter sig som en starkt
röd, platåliknande upphöjning, som kännes varm och ömmar för tryck; ej
sällan iakttages därvid, att i närheten varande körtlar (i axelhålan vid ympning
på armen) ansvälla och bliva ömma. I och med koppornas intorkning
och avfallande gå även de omnämnda symptomen snart och fullständigt
tillbaka.

I allmänhet besväras de ympade under tiden för koppornas utveckling
endast obetydligt; tämligen vanligt är dock, att en något förhöjd temperatur,
åtföljd av allmänna sjukdomssymptom såsom huvudvärk, dåsighet
in. m. inställer sig, vilka symptom dock snart gå tillbaka. Stundom kan
febern bliva hög nog och de allmänna symptomen rätt besvärande och
även långvarigare än eljest. Snart inträder dock åter full hälsa.

Förloppet är sålunda jämförligt med vad som äger rum vid genomgåendet
av våra lättare smittsamma sjukdomar.

Vid förnyad ympning (revaccination) är förloppet, såväl det lokala
som det allmänna, mycket växlande. Ofta slår ympningen icke an; ofta
blir resultatet av densamma endast en tidigt uppträdande rodnad kring
ympsticket samt en mindre ansvällning av detta, och förändringarna gå
snart tillbaka. Ibland slår emellertid även denna ympning an ordentligt
och då ej sällan med såväl rätt betydliga lokala symptom (ansvällning av
ympställe och närliggande körtlar m. in.) som även feber och övriga ovan
nämnda allmänsymptom.

Till det nu beskrivna normala ympningsförloppet stöta emellertid
stundom en del egendomliga symptom, vilka för den med dem obekante
kunna synas allvarsammare än de äro, varför även de böra här i
korthet omnämnas.

Det kan sålunda någon gång inträffa, att i omgivningen av de genom
ympningen framkallade kopporna ett antal andra koppor visa sig.
Orsaken synes vara den, att från ympstället kopplymfa längs lymfbanorna
förts ut till omgivningen och där alstrat nya, ej avsedda koppor. Dessa
äro emellertid utan särskild betydelse och gå snart tillbaka.

En annan — och likaledes mycket sällsynt — företeelse är att
omkring 9—10 dygn efter ympningen koppor slå upp här och var
på kroppsytan, i likhet med vad som iakttages vid fall av smittkoppor
eller vattenkoppor. Förklaringen till denna s. k. »vaccina generalisata»
synes vara den, att sjukdom sgiftet (den genom ympningen överförda sjukdomens)
på vid dithörande sjukdomar vanligt sätt upptagits i blodet och
därigenom föranlett den allmänna koppbildningen. Dessa nya koppor hava
emellertid ytterst sällan visat sig innehålla ympämne; de pläga icke heller
nå full utbildning, utan gå i . regel snart .tillbaka. Anledningen till det

ovanliga förloppet antages dels vara användandet av allt för färsk och onödigt
kraftig lymfa och dels en viss egendomlighet hos somliga ympade,
yttrande sig uti ett förlångsammande av kroppens eget arbete för dess
immunisering. YmpningsförlÖppet i fråga är av stort vetenskapligt intresse;
det inträffar emellertid, som sades, mycket sällan och innebär icke
någon fara.

Förutom dessa tvenne ovanliga utvecklingsformer omtalas även,
hurusom ibland — vanligtvis omkring en vecka efter ympningens utförande
— hudutslag av växlande art, stundom liknande utslaget vid mässling,
iakttagits. Dessa utslag gå snart tillbaka och äro utan praktisk betydelse,
men hava dock här omnämnts för fullständighetens skull.

Efter detta omnämnande av det normala ympningsförloppet meddelas
här en redogörelse för de faror och olägenheter, som stundom visa
sig efter utförda yrapningar.

Om yrnparen vid ympningens utförande av ovarsamhet spiller lymfa
å andra delar av kroppsytan än å det avsedda ympstället och därvid råkar
träffa på sårnader eller eljest sjukligt förändrad hud, så kan en kraftigare
ympning inträffa, än som varit avsedd, vilket åter kan medföra svårigheter
och obehag. Då sådan ovarsamhet icke behöver förekomma, har saken
knappast annan betydelse än såsom ett »giv akt» för ymparen.

Den ympade själv kan emellertid genom egen eller omgivningens
ovarsamhet föranleda en del liknande obehag. Genom att t. ex. riva
sönder kopporna med fingrarna kan han medelst dem överföra lymfa till
andra delar av kroppen och sålunda framkalla koppor å icke avsedda ställen;
om härvid ömtåligare delar, såsom de kvinnliga könsorganen, men än
mera ögonen bliva säte för koppor, kunna obehag och någon gång faror
inträffa. Koppor på ögonlocken kunna sålunda bliva åtminstone besvärliga
nog, och om hornhinnan angripes, kan kvarstående men bliva följden
i form af nedsatt synförmåga; enstaka fall äro även kända, då synförmågan
alldeles förstörts.

Genom intim beröring med andra personer har det vidare inträffat,
att den ympade på dessa kunnat överföra lymfa och sålunda ympat dem
utan att själv veta av det. I allmänhet innebär ju detta ingen fara; om
dylik oavsedd ympning skulle träffa ett eljest sjukt barn eller ömtåligare
organ, kunna dock en del obehag följa.

Genom bristande aktsamhet kunna även andra slags svårigheter
uppstå. Om ej renlighet och snygghet iakttagas och kopporna rivas sönder
med smutsiga fingrar eller mot orena föremål o. s. v., kunna de bliva
infekterade. Om på dylikt sätt infekterade koppor gäller alldeles detsamma
s.om omändra infekterade sår.å kroppsytan.. Infektionen kan sålunda förlöpa

såsom en lindrig inflammation av lymfbanor och lymfkörtlar, som utan
varbildning snart nog går tillbaka; eller kan den leda till varbildning i
körtlarna, vilken efter varets uttömmande åter går till hälsa; någon gång
kan allmän blodförgiftning inträffa med allvarligare följder.

Men infektionen kan också bero på s. k. ros och kan då, alldeles
som förhållandet är med eljest uppträdande rosfebrar, växla från
helt lätta anfall till de mest svårartade.

En tredje form av infektion av ympkoppan har även iakttagits, yttrande
sig i blott lokala förändringar uti densamma, i det att den omvandlas
till ett mer eller mindre orent sår med ful beläggning, som sönderfaller
brandigt och även kan gripa in på omgivande vävnad för att så småningom
läkas med kvarlämnande av tydligt ärr. Dylika gangränerande
sår hava iakttagits huvudsakligen å mycket klena individer.

Nu omskrivna infektioner kunna även framkallas direkt vid ympningen,
om ymparen åsidosätter iakttagandet av erforderlig snygghet och
renlighet eller använder förorenad lymfa.

En annan art av understundom farliga komplikationer har iakttagits
vid ympning av barn lidande av eu eller annan sjukdom. Särskilt
omskrivna äro de fall, då barn med kroniskt eksem blivit ympade. Det
har därvid inträffat, att eksemet förvärrats och att ympkoppor utbrett
sig på eksematöst förändrade hudpartier i stor utsträckning. Ofta nog
slipper den ympade undan utan kvarstående men, vilket dock icke alltid
är fallet; i den utländska litteraturen finnas fall angivna, där förloppet
varit så svårt, att t. o. in. döden följt. Särskilt i de sällsynta undantagsfall,
då under sagda omständigheter en »vaccina generalisata»
utvecklat sig, har förloppet visat sig vara mycket svårartat.

Det är emellertid ingalunda vanligt, att ympning av barn med kroniskt
eksem har sådana följder. Från ympanstalten i Wien t. ex. meddelas,
hurusom barn lidande av kroniskt eksem under iakttagande av vissa
särskilda försiktighetsmått mycket väl kunnat ympas utan någon olägenhet,
Det faller likväl av sig självt, att sådana barn åtminstone under
epidemifria tider befrias från ympningen.

Ympning av personer lidande av andra hudsjukdomar såsom prurigo,
urticaria m. fl. har även visat sig olämplig, ehuru ej i samma grad som
i ovannämnda fall.

Sammanträffandet mellan ympning och en mycket smittsam hudsjukdom,
impetigo, har låtit rätt mycket tala om sig på grund av några
inträffade epidemier därav i Tyskland. Det synes som om därvid åtminstone
ibland oren lymfa orsakat spridningen; i andra fall har säkerligen
sjukdomen spritts på annat sätt, och det har endast förelegat en

tidsgemenskap med ympningen. Sjukdomen ar icke svårartad och utgången
av de med ympkoppor komplicerade fallen angives vara god.

En annan anledning till komplikationer vore, om personer med
latent sjukdom såsom difteri, barnförlamning etc. under inkubationsstadiet,
d. v. s. under en period av redan förvårvad men ännu icke utbruten
sjukdom, bleve ympade och kopporna utvecklades samtidigt med att
sjukdomen började visa symptom. Det gäller tydligtvis här endast en tillfällig
samtidighet, som är utan större betydelse, men som av okunnighet
tytts som exempel på av ympning framkallad sjukdom.

Vid ympning med animal lymfa kan syfilis icke överföras på den
ympade, ty det är till fullo känt, att denna sjukdoms mikrob icke utvecklas
å kalvar, från vilka ju lymfan tages.

Likaså behöver man icke hysa några farhågor för överförande av
tuberkulos vid ympning med animal lymfa; innan denna användes, slaktas
nämligen alltid kalven, och skulle vid den av sakkunnig veterinär därvid utförda
undersökningen några som helst tecken på tuberkulos finnas i kalvkroppen,
kasseras och förstöres all från sagda kalv tagen lymfa. Även må
här erinras om skillnaden mellan tuberkulosen hos människor och hos nötkreatur.
Beträffande skrofulös lämnas närmare redogörelse längre fram.

Några händelser av överföring av främmande sjukdomar genom
animal lymfa hava icke omtalats från Sverige. Från några andra länder
föreligga dock uppgifter om sådant överförande. Sålunda omtalas år 1901
flera fall av tetanus, framkallade av förorenad lymfa. I några andra fall
hava hudsjukdomar (herpes tonsurans och impetigo) likaledes överförts,
vilket allt tillskrives bristande noggrannhet vid lymfans beredning.

Ympning med liumaniserad lymfa (tagen från ympkoppor å människa)
kan tydligtvis medföra samma icke önskade följder, som ympning med
animal lymfa.

Därutöver kunna även andra följder tillstöta, vilka för fullständighetens
skull böra omnämnas, även om de numera äro av föga praktiskt
intresse, då ju så gott som uteslutande animal lymfa enligt nu framlagt
förslag skall användas.

Om lymfa tages från sjuk person, så föreligger i vissa fall möjligheten,
att sjukdom kan överföras till den ympade, helst om nödig försiktighet
vid ympkoppans skattning icke iakttages, så att blod eller annan vävnadssaft
från den sjuke blandas med ympkoppans innehåll. Det har sålunda
inträffat, att syfilis överförts på den ympade, ehuru i vårt land
ytterst sällan något sådant förekommit.

Det har sagts, att skrofulös och tuberkulos skulle hava i stor utsträckning
genom skyddskopj ympningen överförts till ympade. Med av -

seende på denna fråga må först erinras, att trots upprepade undersökningar
av innehållet från ympkoppor hos människor det dock aldrig lyckats
att påvisa tuberkelbaciller i sådant innehåll (Jochmann). Det har icke
heller vid något tillfälle kunnat bevisas, att skrofulös eller tuberkulos genom
ympning överförts på människor. Att många ympade — särskilt
barn — någon tid efter ympningen förete tecken på skrofulös eller tuberkulos
är en annan'' sak, som emellertid icke behöver betyda annat än
samtidighet; något förhållande av orsak och verkan behöver ingalunda
förefinnas. Skrofulös och tuberkulos äro ju mycket vanliga sjukdomar
men förekomma icke oftare bland ympade än bland icke ympade barn.
Följande iakttagelse, meddelad av förste stadsläkaren i Uppsala K. G.
Tingvall, kan här vara av intresse:

»I en familj, där farfadern dött i lungtuberkulos och fadern var behäftad
med samma sjukdom, angavs, att de fyra äldsta barnen, som alla vaccinerats vid
omkring 2 års ålder, till denna tidpunkt varit friska, men sedan fått diverse
sjukdomar och tynat av, vilket sattes i direkt samband med vaccinationen. Det
femte barnet hade ännu vid 4 års ålder ej blivit vaccinerat och angavs vara
fullt friskt. Vid min undersökning befunnos alla de 4 äldsta barnen hava tuberkulösa
åkommor, av dessa även en 9 års flicka, hos vilken vaccinationen blott
givit negativt resultat — här antogs kopporna till barnets ofärd hava ''slagit
in’. Det skenbart friska, ovaccinerade barnet hade — även röntgenologiskt fastställd
— hilus-tuberkulos. *»

Vad särskilt skrofulosen beträffar må erinras om, att den ju är en
vanlig barnsjukdom, som mycket ofta uppträder under de tidigaste levnadsåren,
alltså under den period, då barnen pläga ympas. Skrofulosen
antages bestå uti en viss konstitutionsanomali, som bland annat yttrar sig
i benägenhet för körtelansvällningar, hudutslag o. dyl., en viss egenartad
j>exsudativ diathes», vartill under vissa förhållanden och rätt ofta en tuberkulos
infektion tillstöter.

Att ympningen skulle kunna förorsaka en dylik diathes hos de
ympade, är helt och hållet uteslutet. Att hos barn, lidande av skrofulös,
ympningen i likhet med varje annan retning under ogynnsamma omständigheter
kan bidraga till att framkalla en del obehag såsom hudutslag
o. d. torde däremot icke kunna förnekas. Att så emellertid ingalunda
behöver bliva fallet, därom vittnar erfarenheten på det allra bestämdaste.
Från ympanstalten i Wien meddelas sålunda rörande denna fråga, att
barn behäftade med tuberkulos och skrofulös årligen föras till anstalten
med begäran om deras ympning — villkor för mottagande vid vissa

* Tuberkulos i körtlarna vid lungroten.

barnavårdsanstalter —; i intet enda av dessa fall har någon komplikation
eller försämring iakttagits vare sig beträffande den lokala processen eller
allmänbefinnandet. Det enda påfallande var hos dessa barn, att de lokala
retningsföreteelserna — även vid mycket kraftig lymfa — voro obetydliga,
samtidigt som en stark ansvällning av körtlarna i axelhålan iakttogs, hvilken
dock alltid inom kort gick tillbaka.

Frågan om tuberkulosens överförande genom ympningen har studerats
av många allvarliga forskare, varvid dock, såsom ovan sagts, sådan överföring
icke kunnat påvisas. Emellertid kan man icke förneka möjligheten
av, att tuberkulos kan överföras vid ympning med humaniserad lymfa,
om denna tages från ett tuberkulöst barn, särskilt om blod eller annan
vävnadssaft genom ovarsamhet vid lymfans tagande tillblandats. Att sådan
överföring icke ägt rum i någon som helst avsevärd utsträckning kan dock
under alla förhållanden med största bestämdhet påstås. Belysande i detta
hänseende är tuberkulosens förhållande under 18-hundratalet — ympningens
århundrade.

Vore påståendet, att tuberkulosen i avsevärd grad spritts genom
ympningen, riktigt, så hade denna sjukdom väl under det sagda århundradet
bort tilltaga; i stället finna vi ett gradvis avtagande av tuberkulosen.
I Sverige har man beräknat, att dödsfallen i lungtuberkulos i hela
riket 1801—10 uppgingo till 2,5i på 1,000 levande; åren 1901—1905 var
siffran 1,88. Säkrare mortalitetssiffror hava vi från Sveriges städer; under
en så pass ivrig ympningsperiod som åren 1871—80 utgjorde dödsfallen
i lungtuberkulos i dessa 3,24 på 1,000 levande; så småningom nedgick siffran,
så att den 1900—05 var 2,43, under alltjämt fortsatt allmän ympning.

Från Preussen lämnar Kirchner följande siffror. År 1876 dogo
3,io på 1,000 levande i tuberkulos; år 1908 var siffran 1,64. Det är att
märka, att under denna tid såväl ympning som förnyad ympning varit
obligatorisk i Tyskland och även kraftigt genomförts. Tilläggas må emellertid,
att animal lymfa under senare tider mer och mer allmänt använts.

Österrike är ett land med blott ofullständigt genomförd ympning;
likväl har tuberkulosen där varit mera spridd än i en del länder med väl
genomförd ympning.

Det kan således näppeligen påstås och än mindre bevisas, att ympningen
medfört spridning av tuberkulosen.

Beträffande överföring av andra sjukdomar genom ympning med
humaniserad lymfa har det ibland antagits, att några hudsjukdomar (t. ex.
impetigo) ja, t. o. m. barnförlamning överförts vid ympning, i senare fallet
därigenom, att lymfa tagits från barn, som varit smittat av, ehuru ännu
ej insjuknat uti nämnda sjukdom.

Att under epidemi avgöra, huruvida ympade, som insjukna, ådragit
sig sjukdomen genom ympningen, eller om de förvärvat den på samma
sätt som icke ympade sjuke i deras omgivning, är naturligtvis vanskligt.
Att överförande på detta sätt av smittosamma sjukdomar genom ympning
från arm till arm kan äga rum, torde icke kunna förnekas; däremot kan
säkert påstås, att det är mycket sällsynt. Emellertid utgör möjligheten
av en sådan överföring eu maning till att endast undantagsvis använda
humaniserad lymfa och att, om så göres, gå till väga med största omsorg
och särskilt noga pröva den person, från vilken lymfan skall tagas. Man
bör tydligtvis även, om möjligt, undvika att ympa, under det att annan
sjukdom än smittkoppor uppträder epidemiskt.

För att erhålla en så omfattande utredning som möjligt angående i
vårt land iakttagna olägenheter av skyddskoppympningen, har medicinalstyi’elsen
till rikets samtliga läkare utsänt ett redan förut omnämnt frågecirkulär
med, bland andra, följande fråga: »Hava under åren 1908—1912
av Eder personligen iakttagits anmärkningsvärda sjukdomsfall eller sjukdomstillstånd
såsom följder av vaccination? (Noggrann uppgift angående
varje särskilt fall önskvärd).»

Från 985 läkare hava svar inkommit. Bland dessa besvara 940
frågan med ett enkelt nej. Av de övriges svar göres här en kort sammanställning.

a) . Sjukdomsfall efter ympning hava iakttagits av nedannämnda

läkare.

A. Afzelius: Vaccina generalisata har iakttagits i ett fall; hälsa utan men
på 2—3 veckor.

J. H. Altard: I ett fall lindriga vaccineller.

W. Backström, Aug. Lindblom och B. Lindblom: inalles 4 fall av mässlingsliknande
eller annat likartat utslag 6—11 dagar efter ympning med rask
återgång till hälsa.

O. Wiman: Två fall av vaccina generalisata, »båda lindriga fall».

b) . Särskilt stark reaktion efter ympning har iakttagits i följande fall:

O. F. Lindemahn: Påfallande stark inflammation av den ympade armens utsida
i ett fall. (Fallet komplicerades av en akut halsfluss med hög feber, + 40° C,
åtföljd av 3 epileptiforma anfall; ingå dylika varken förr eller senare.)

W. Lindblom har iakttagit »ett och annat fall», åtföljt av erysipelatös
rodnad kring kopporna med hög feber och lymfadenit (körtelansvällning) efter
lege artis utförd ympning.

M. Folkes sou: I ett fall hög feber 6:e eller 7:e dagen efter ympningen;
febern varade 4—5 dagar; inga lokala symptom.

A. O. TVinberg: Vid ympning av värnpliktiga under åren 1909—12 iakttogos
inalles 13 fall av körtelansvflllningar, som utan någon komplikation gingo tillbaka.

Otto Sandberg meddelar ett fall med rätt stark rodnad och någon svullnad
å båda armarna å ympstället; på 7:e dagen feber, som efter 3 dagar gick tillbaka;
barnet sedan friskt.

C. Håkansson omtalar ett fall med stark svullnad av båda armarna;
ett annat med betydande svullnad av armarna samt feber; i båda fallen
snar hälsa.

Det är ju möjligt, att ett eller annat av de nu omnämnda fallen
snarare bort upptagas bland de av tillstötande infektion förorsakade sjukdomsfallen.
Intet fall har, såsom synes, medfört någon som helst skada utöver
det tillfälliga obehaget eller illamåendet.

c) . Spridning av ympkoppor å den ympade själv — genom rivning
med fingrarna etc. — har iakttagits i 5 fall.

Fall 1. C. F. Thunström: Kringspridda koppor här och var på kroppen
(genom rivning); läkning inom ett par veckor.

Fall 2. G. F. Lindahl: Ympkoppor å båda sidornas ögonlocksränder med
hastig läkning utan kvarstående förändringar.

Fall 3. C. F. Lindahl: En koppa å högra nedre ögonlocksranden med
varig konjunktiv^ och en större erosion på hornhinnan; efter ett par veckor läkning
utan anmärkningsvärda kvarstående förändringar.

Fall 4. G. Lamm: En koppa å vardera av ena ögats ögonlock; läkning
snart och utan men.

Fall 5. C. O. Pontén: A 4-årig flicka ympkoppor å könsdelarna samt
vätskande utslag å armen; frisk efter en vecka.

d) . Överföring av ympkoppor från den ympade till annan person har
iakttagits i 4 fåll.

Fall 1 och 2. K. G. Tingvall: 1) Till det ympade barnets moder å hennes
bröst; hälsa. 2) Till ett av den ympades syskon, som hade utbrett eksem och
på den grund uteslutits från ympning, men som fått speta på» den ympades
koppor och trots varning legat i samma säng som denna; kopporna utbreddes å
nästan hela hudytan; en del av dem bildade variga sårnader; fullständig läkning
och hälsa efter omkring 3 veckor. Det hela var plågsamt nog under koppornas
höj dstadium.

Fall 3. J. A. Pihl: Till den ympades moder å hennes ena öga; å ögonlocket
uppträdde koppor, som lätt läktes, men även hornhinnan angreps och här inträdde
visserligen även läkning men med kvarstående förändringar, som sannolikt komma
att medföra nedsatt eller förstörd synförmåga å ögat.

Fall 4. A. Nor gren: Till modern, som fick en koppa å ena handen med
retning av lymfbanorna; hälsa efter några dagar.

Av de här omnämnda 9 fallen har ett sålunda medfört kvarstående
skada; de övriga hava gått till hälsa. Anmärkas må, att dylika händelser
genom iakttagande av varsamhet lätt kunna och böra undvikas, blott uppmärksamheten
fästes på saken.

11—131641. S kyddskoppympn ingen.

e). Infektion av ympkopporna och därav föranledd sjukdom har iakttagits
vid nedanstående tillfällen.

A. J. Gråberg: Efter av barnmorska utan iakttagande »av några som helst
aseptiska eller antiseptiska försiktighetsmått» utförd ympning med lymfa från
annan ympad person uppträdde hos den ympade pyogen allmän infektion (vårfeber)
med dödlig utgång.

N. A. Ahlberg: 1) Erysipelas (rosfeber) uppträdde sedan det ympade

barnet avrivit kopporna och föräldrarna därpå insmort armen med flott ur en
smutsig dosa; gick fort till hälsa, sedan lämplig behandling inletts. 2) Smältning
av körtel i axelhålan efter ympning; hastig läkning under lämplig behandling.

A. O. ^Vinberg: En ympad värnpliktig fick en körtelansvällning, »tydligen
beroende på sekundär infektion genom bristande renlighet» från den ympades
sida; var sängliggande en vecka men förblev sjukskriven tillsammans 30 (lagar.

J. A. Ahlfors: Varig inflammation å armen 6 veckor efter ympning; kopporna
avrivna och därefter ombundna med orena trasor.

A. F. Eobbert: En 2-årig gosse fick en vecka efter ympningen klåda över
hela kroppen och under ena armen en böld, som måste skäras och länge behandlas.

J. A. Goldkuhl: I 2 fall inflammatorisk anställning av huden jämte feber
(39—40°) kvarstående en vecka och nedsatt allmäntillstånd i ena fallet ett par
och i det andra flera månader.

Fr. Clason: Ett fall av ros i armen; hastig tillbakagång under lämplig
behandling.

C. A. Äfven: En vecka efter ympningen en valnötstor böld i axelhålan;
efter öppnandet av densamma läkning efter några dagar.

J. U. W. Jacobson: Ett av klockare ympat barn fick brand i ympsåren;
septikämi (blodförgiftning) tillstötte och barnet avled.

A. Lundh: Septisk körtelansvällning i axelhålan 14 dagar efter ympning;
efter körtlarnas borttagande snabb läkning.

C. F. Thunström: Lindrig rosfeber å den ympade överarmen; hälsa inom 8

dagar.

Olof Lundberg: Rosfeber från vänstra överarmen spridande sig över axel,
rygg och bröst samt nedåt armbågen.

V. Bengtsson: Varbildning i körtlar förekommit i ett fall.

v. Matérn: »Endast ett fall, där jag kan framställa misstanke, att samband
förefunnits mellan vaccinering och påtaglig sjukdom, har jag iakttagit. Ett
kraftigt c:a 3/4 år gammalt barn, som, så vitt en mycket noggrann anamnes, inhämtad
av modern själv, synes visa, gick till vaccination fullt friskt, men som
på 4:e dagen efteråt fått ''svullnad kring ympningsstället’. Samtidigt började
det bli aptitlöst, fick kräkningar, fick ett sjukt utseende samt hade feber. Ett
par dagar efter avsyningen förevisades barnet för undertecknad. Barnet såg då
betydligt infallet ut, bar prägeln av en svår infektion. Ännu tydlig svullnad
kring vaccinationspustlerna, vilka för övrigt företedde det vanliga utseendet vid
en kraftigare reaktion. Ingen särskild körtelsvullnad i axillerna. Från tarmen
inga uttalade rubbningar (diarré el. dyl.). Kräkningar fortforo. Urinen innehöll
äggvita, blod, var samt cylindrar i större mängd. Från lungor och hjärta inga påvisbara
förändringar. Intet från näsa, svalg eller öron, vilka alla undersöktes så
noga som möjligt. Exitus efter några dagar. Diagnos: septicaemia (pyelonephritis

septica). Ingen obduktion. »Att framlägga fullt bindande bevisning, för att här
en direkt infektion förelegat från vaccinationsstället, torde vara ogörligt. Primär
eller sekundär lika omöjligt att klargöra. Moderns ofrånkomliga övertygelse om
vaccinationens skuld synes förklarlig nog.»

E. R. Ihran: Brandiga sår å koppornas plats bos två syskon; såren omkring
25 öre-stora, läktes efter omkr. 3 män.; inga menliga följder.

A. E. Lidström: I ett fäll efter krustans avstötande ett ytligt sår med dålig
läkning; läktes efter behandling; ingen rubbning i allmänna hälsotillståndet.

Av de här omnämnda omkring 20 fallen hava 3 slutat med döden.
De av läkarna Gråberg och Jacobson omnämnda fallen äro med all
önskvärd tydlighet att hänföra till fall, där genom bristande renlighet en
infektion av j^mpsåren komplicerat förloppet och åstadkommit en dödande
blodförgiftning, såsom vid infektion av vilket annat sår som helst kan inträffa.
Dessa fall böra sålunda ej komma på ympningens konto såsom sådan
utan tillhöra de fall, som kunna och böra undvikas.

Det av Lic. v. Matérn iakttagna fallet är svårare att tolka; man kan
icke förneka möjligheten av, att direkt samband förelegat mellan ympning
och sjukdom, men å andra sidan är ett bestämt uttalande i frågan icke
möjligt.

Vad de övriga sjukdomsfallen, vilka icke kvarlämnat något men för
den ympade, beträffar, äro de exempel på sådana infektioner, som med iakttagande
av varsamhet icke behöva ifrågakomma; i allt fall böra de kunna
begränsas till helt enstaka olyckshändelser.

Övriga anmälda olägenheter äro:

J). Utslag ssjukdomar såsom följder efter ympningen.

Osc. Bengtsson: I åtminstone ett 10-tal fall rätt svåra och långvariga
med feber förlöpande dermatiter (hudsjukdomar) i omedelbar anslutning till
ympningen.

C. Håkansson: Ett fall av pustulöst utslag å armarna; snart till hälsa.

Ing. Lönnberg: Impetiginösa sår och eksem omkring ympställena; fallet
gick snart till hälsa; syskonen hade samtidigt impetigo contagiosa, och från dem
torde den ympade hava smittats.

N. latin qvist erinrar sig, att något enstaka elakartat fall av eksem
och allmän fysisk nedsättning förekommit, som han ansett vara en direkt följd
av »vaccinationsingreppet».

E. F. Tliorelius: »Utbredda och särdeles ettriga eksem, stundom i förening
med feber, har jag ej så sällan observerat ss. direkt följd av vaccinationen.»

A. I. Robbert: Ett vid ympningen omkring 7 månader gammalt barn fick 1
vecka därefter ett impetiginöst eksem, liknande vattenkoppor, över hela kroppen
mest dock över armar och ben, var orolig och magrade betydligt. Barnet avled
17 dagar efter ympningen; först några dagar dessförinnan rådfrågades B,., enär
barnet blivit hest, och fann därvid en ansvällning nedanför högra stämbandet;
sedan lär sjukdomen hava utbrett sig ned till lungan. »Om det förelåg något

samband mellan vaccineringen och sjukdomen är icke gott att säkert avgöra, men
pat. hade varit frisk och frodig till vaccineringen.»

Vad de omnämnda fallen av eksem efter ympning beträffar, så må
här upprepas, hurusom man vid bedömandet härav får vara mycket försiktig.
Känt och erkänt är, att barn med anlag för eksem lätt få ett anfall
av sin sjukdom efter varjehanda retning av huden, t. ex. av vanliga
sår eller sårnader; på samma sätt retar ympningen. Om man vid ympningens
utförande gör undantag för eksematösa barn och i övrigt är varsam,
så skola säkert eksemtillfällena efter ympning hastigt avtaga. Dr. Lönnbergs
fall av impetigo och eksem hos ett barn, vars syskon hade impetigo
contagiosa, är ett gott exempel på samtidighet; syskonen, som icke ympats,
hade impetigo och den ympade fick samma sjukdom.

Den kände specialisten i hudsjukdomar Arv. Afzelius, Stockholm, skriver
V ämnet följande: »Det av allmänheten ofta påstådda sambandet mellan vaccineringen
och diverse sjukdomar (vanligen urticaria eller eksem) har jag aldrig
kunnat konstatera och är för min del övertygad, att det gällt ''post’ och ej
''propter’. Tillfälliga försämringar av en före vaccinationen förefintlig hudåkomma
i samband med vaccinationen hava varit av övergående art och kronisk urticaria
eller kroniskt eksem hos barn har i allt väsentligt enligt min erfarenhet företett
samma förlopp, vare sig dessa åkommor uppkommit före eller efter vaccinationen
eller förekommit hos ej alls eller mycket sent vaccinerade barn.»

I övrigt må hänvisas till vad ovan i detta kapitel meddelats om ympning
och eksem. Det av provinsialläkaren Robbert omnämnda dödsfallet
är med största sannolikhet icke att hänföra till ympningen; inga andra
skäl än tidsgemenskapen hava här anförts.

g). Andra sjukdomar eller sjukdomstillstånd.

J. A. Ahlfors, Göteborg, som under 5-årsperioden ympat 1,737 barn, iakttog
i ett fall 8 dagar efter ympningen akut lunginflammation, »till vars utbrott
vaccinationen tydligen icke haft någon skuld».

J. Bexelius: En frisk och kraftig 1-årig gosse fick ett par dagar efter
ympningen (animal lymfa) feber och en dubbelsidig otitis media (öroninflammation),
som medförde nedsättning av hörseln på ena örat.

G. Grapengiesser har tvenne gånger iakttagit kronisk tarmkatarr, där han
funnit >samband mellan sjukdom och vaccination sannolikt. »Det har gällt enligt
min uppfattning», säger G-., »förut övernärda barn, som tvingats att äta omättligt
även under feberdagarna efter vaccinationen och därav erhållit en kronisk enterit
följd av avmagring och anämi.»

W. Lindblom: Ett och annat barn, som före ympningen varit blomstrande
friskt men allt sedan »klent» utan någon påvisbar orsak. »Ett av mina
egna barn tillhör dessa senare fall.»

Hj. Selldén rådfrågades för en 31/* år gammal flicka d. 27/u 1912. Föräldrarna
berättade, att flickan var frisk och kry, var tjock och knubbig ända tills

hon mot föräldrarnas vilja tvångsvaccinerades, då hon blev sjuklig och fick enligt
läkares utsago engelska sjukan, ansvällning av levern och mjälten, luftrörskatarr;
hämoglobinhalten 35—40 Hon ser blek och klen ut, är mycket mager, kinkig,

grinig, har dålig matlust, förstoppning, blev sämre av den ordinerade medicinen,
arsenik, ftonnebyvatten m. m., har nu kliande utslag. Det är alldeles påtagligt,
skriver d:r Selldén, att sjukdomen är en följd av tvångsvaccinationen; den 10/i2
tillstötte feber, kräkningar m. m.

D. 22/n 12. Sjuårig gosse. Föräldrarna berättade, att gossen alltid varit frisk,
men att han på femte dygnet efter tvångsvaccineringen mot föräldrarnas protester
insjuknade med feber, blev blek, trög, olustig, dyster, utan matlust, klagar över
ont i hela kroppen, är sig alldeles olik, klagar över ont i halsen, munnen och
öronen, är kinkig, retlig, med dåligt humör, ser lidande ut, tungan belagd, har
nu varit sjuk en månads tid.

D. 2/io 12. 14-årig gosse. Fadern berättar, att gossen varit frisk tills han vid
5 års ålder blev vaccinerad; efter 6 mån. började håret falla av, så att han saknar
både ögonbryn och allt huvudhår. Dr. S. yttrar sig icke om, huruvida detta
är en följd av ympningen eller ej, men synes antaga det, eftersom han omnämnt
fallet.

Dr. Selldén meddelar vidare följande: »Sedan jag själv efter vaccination
vid 16 års ålder blev sjuk och efter den tiden knappast haft en hälsodag, utan
lidit av ständiga katarrer och reumatiska smärtor jämte neuralgier, har jag ägnat
ett ganska ingående och grundligt studium åt vaccinationsfrågan under minst
40 år och jag har observerat tusentals fall av vaccinosis, fastän jag icke däröver
fört noggranna anteckningar.»

Emil Thorelius: AD barn, som från början varit friska, frodiga och
glada, längre fram, d. v. s. efter ympningen tacklat av, fått körtelansvällningar
och besvärats av digestionsrubbningar etc. samt blivit kinkiga och besvärliga och
en verklig börda för föräldrar, har jag ofta sett och »med bästa vilja har jag ej
kunnat undgå att åtminstone misstänka vaccinationen såsom orsak eller orsaksmoment.
Huruvida det i sådana fall verkligen är fråga om post eller propter, är
naturligtvis omöjligt för mig att med visshet avgöra; men min subjektiva mening
är dock, att småbarnsvaccinationens skuldregister är vida större än mången —
kanske mest av vidskeplig vetenskapsdyrkan och dito fruktan för Kungl. Medicinalstyrelsen
— synes tro eller inbillar sig, att han tror.»

Vad de senast anförda fallen beträffar, torde följande erinran
böra göras. Det är synnerligen vanskligt att i de särskilda fallen avgöra,
huruvida ett förhållande av orsak och verkan mellan ympning och sjukdom
föreligger eller icke. Den av Lic. Thorelius skildrade sjukdomsbilden är ju
tämligen vanlig; den iaktfages mycket ofta under förhållanden, då det ej
kan vara tal om något samband med ympningen. Om man betänker,
att det stora flertalet barn ympas, så ligger det ju intet egendomligt däruti,
att ympningen då och då till tiden sammanfaller med sjukdomstillståndets
inträdande. Thorelius är ju icke heller övertygad om, att ympningen
verkligen är orsaken.

Av de ovan omtalade fallen kunna de av Hrr Bexelius (öroninflammation)

och Ahlfors (lunginflammation) omnämnda anföras såsom tydliga exempel
på samtidighet och intet annat, såsom även Ahlfors angiver; Bexelius
uttalar sig ej i saken. Dr. Selldén omnämner, hurusom han under sin
40-åriga praxis sett tusentals fall av »vaccinosis». För fem-årsperioden
omnämner han dock blott tre fall; beträffande två av dem säger han ej,
vad han själv iakttagit.

Det kan vara av intresse att här anföra några andra uttalanden i
frågan.

Vaccinatören i Stockholms andra distrikt Th. Erdmann skriver: »Oaktat
jag såsom vaccinatör sedan 25 år vaccinerat nära 17,000 barn, varav under
sista 5-årsperioden 3,000, måste jag å ovanstående fråga (huruvida anmärkningsvärda
sjukdomsfall eller sjukdomstillstånd av honom iakttagits såsom följden av
vaccination) svara ett bestämt nej!»

Han tillägger, att barnens reaktion för vaccinationslymfan är mycket
olika. Då den hos en del barn endast framkallar vackra koppor utan minsta
retning i omgivningen och barnen ej visa minsta spår av illamående eller obehag,
så kan samma lymfa hos andra barn åstadkomma större eller mindre lokal
retning kring kopporna med betydlig ansvällning och infiltration av mjukdelarna,
åtföljd av några dagars illamående och feber, detta kanske hos 1—2 procent av
de vaccinerade och vid tillfällen, då lymfan varit ovanligt kraftig och av stor
virulens. Dessa obehag hava gått tillbaka av sig själva utan något direkt ingripande.

Visserligen har någon enda gång eksem förekommit, som måhända kunnat
bero på ympning, någon enda gång också en abscess (i så fall naturligtvis orsakad
av orenhet vid ympningen), »varförutom det föresvävar mig, att jag för många
år sedan haft att göra med en erysipelas, som eventuellt kunde skylläs på vaccination».
Däremot har han aldrig sett vanliga infektionssjukdomar spridas genom
vaccination, ej heller syfilis eller tuberkulos. Han tillägger, att under de första
decennierna av hans läkarverksamhet nästan uteslutande vaccination från arm
till arm förekom o. s. v.

Livmedikus J. L. Haf''ström i Hälsingborg säger, att under de 20 år han själv
utförde all vaccination (c:a 6,000 fall), förekommo ej några anmärkningsvärda
sjukdomsfall eller sjukdomstillstånd som följder därav, endast någon gång
en mer eller mindre utbredd rodnad omkring vaccinationspustlerna. Han var
alltid noggrann att använda »klar» lymfa.

F. d. provinsialläkaren A. Håkansson i Söderköping meddelar, att under
hans 36-åriga läkarverksamhet — därav mer än 221/a år inom det folkrika Söderköpings
provinsialläkardistrikt — han, så vitt han nu kan påminna sig, aldrig
iakttagit några svårare sjukdomsfall såsom direkt följd av vaccinationen.

F. d. stadsvaccinatören i Göteborg O. Livijn meddelar, att under de 17
år han tjänstgjort såsom sådan han haft rikliga tillfällen att å c:a 16—17,000
personer observera vaccinationsresultaten, men aldrig kunnat konstatera några
mera anmärkningsvärda sjukdomsfall; endast övergående körtelansvällningar eller
efter någon eller några dagar övergående rodnad i huden.

Distriktsläkaren och vaccinatören i Stockholm E. Olsson har enligt sin
rapport icke iakttagit mera anmärkningsvärda fall än några av barnmorskor vacci -

nerade, som företett dels stark och djup lokal inflammation, dels stark lymfadenitis
axillaris, som dock i intet tall gått till suppuration. Han tillägger: »Då jag är
vaccinatör i det huvudstadsdistnkt, som har de flesta vaccinerade, och samtidigt
distriktsläkare i det distrikt, som har det största antalet fattiga sjuka, är det sannolikt,
att åtminstone inom mitt läkardistrikt boende skulle vänt sig till mig,
om svårare följder av vaccinationen inträffat. Att ej så varit fallet, torde därför
möjligen ha en viss beviskraft. Jag har aldrig fått något fall till undersökning
av sjukdom, som orsakats av vaccinationen.»

Distriktsläkaren i Stockholm G. Th. Scholander meddelar, att han under perioden
1908—12 icke inom sitt distrikt iakttagit anmärkningsvärda sjukdomsfall, som
kunnat ställas i samband med vaccinationen; ej heller har iakttagits någon av
vaccin atio nen framkallad rubbning av de vaccinerades framtida hälsotillstånd. S.
säger vidare, att dessa iakttagelser överensstämma med vad han sett under sin verksamhet
som vaccinatör från mitten av 1880-talet, varunder årligen mellan 5—600
barn vaccinerats. Icke ens under perioden av ympning från arm till arm visade sig
några skadliga följder för barnen. Ur S:s yttrande må citeras följande. »Årligen
hava närmare 100 barn vaccinerats inom Nikolai församling, i vilken jag som
distriktsläkare hela tiden haft min verksamhet. Min erfarenhet med avseende på
vaccinationens följder grundar sig sålunda icke enbart på de vid avsyningarna
gjorda iakttagelserna, utan hava dessa senare barn under eu längre tid stått under
min observation. I händelse att något allvarligare sjukdomsfall eller långvarligare
störelser i deras hälsotillstånd skulle hava inträtt, som skulle kunna
misstänkas hava orsakats av vaccinationen, skulle föräldrarna med all säkerhet
i första hand vänt sig till mig, som utfört vaccinationen.»

Sjukhusläkaren Hugo Toll i Stockholm skriver, att han icke under oårs-perioden
iakttagit några anmärkningsvärda sjukdomsfall efter vaccination och
tillägger: »Icke heller förut under en 24-årig praktik, ehuru jag årligen vaccinerat
ett antal barn. Det enda jag iakttagit har varit en lätt övergående irritation
i omgivningen av vaccinationsstället, någon gång ett lindrigt eksem, som
icke hvari ämnat bestående men.»

Till slut må antecknas, att ingen läkare anmält något av honom
iakttaget fall av överföring av vare sig syfilis eller tuberkulos genom
ympningen under den nämnda femårsperioden. I

I förenämnda frågeformulär begärdes även uppgift på de anmärkningsvärda
sjukdomsfall eller sjukdomstillstånd efter ympning under 5-årsperioden
1908—12, som till läkarna anmälts från vaccinatörer eller andra
personer.

Ur de inkomna svaren meddelas här vad som ansetts i någon mån
anmärkningsvärt.

I två fall omnämnas möjlighet av, att barnförlamning skulle hava överförts
genom ympning; i ena fallet hade lymfa tagits från ett barn, som snart
efteråt0 befanns lida av barnförlamning; i det andra från ett barn, som hade »så
svår engelsk sjuka, att det ej kunde stå på benen».

I ett fall har överföring av syfilis genom ympning ansetts sannolik; lymfan
hade, enligt vad som berättats, tagits från ett barn, som var svårt sjukt och
hade sårnader och utslag på kroppen. Den ympade gossen var 8 år vid besöket
bos den läkare, som meddelat fallet.

Om uppgifterna äro riktiga och lymfa således verkligen tagits från så
sjuka barn, som de två här ovan angivna, så hava vederbörande ympare
handlat på ett oförsvarligt sätt, ett sätt som säkerligen är högst ovanligt.
Genom användande av animal lymfa kunna dylika oförsvarligheter
icke upprepas.

I ett fall har en moder för läkaren meddelat, att ett hennes barn omedelbart
efter vaccination insjuknat i en lungsjukdom; läkaren beskriver sjukdomen
sålunda: dämpning, härda rassel och broncbialrespiration å en liten begränsad
fläck vid 3:e b. revbenets främre ända. »Uppgiften förefaller trovärdig», skriver
läkaren.

Att ingen anledning att tvivla på moderns uppgifter förefinnas, är
tydligt; en annan sak är, huruvida icke sjukdomen sannolikast endast har
^gemenskap med ympningen och intet annat. Det är naturligtvis omöjligt
att med de uppgifter, som finnas, avgöra saken.

Vidare omnämnes det kända fallet, då en volontär under gymnastikövning
och ännu innan kopporna voro läkta, ådrog sig en partiell förlamning i ena armen;
fallet betecknas av läkaren som en ren olyckshändelse.

En läkare meddelar, att 3—4 gånger mödrar för honom berättat, att deras
barn blivit klena och nedsatta till lång tid efter normalt avlupen ympning. I ett
fall omtalas, att armén efter ympningen blivit svullen, rödblå och smärtande;
bristande renlighet angives såsom orsak.

En läkare uppgiver, att vaccinatören meddelat, att någon gång urticarialiknande,
vid koppornas intorkande försvinnande exanthem (utslag) iakttagits,
men eljest inga menliga följder. Till en läkare hava under år 1912 två vaccinatörer
anmält, att kliande utslag, feber och diarré iakttagits bos ett stort antal,
• av de ympade. Läkaren erhöll för sent reda på saken för att kunna undersöka,
huruvida samband med ympningen kunde spåras; »sjukdomsyttringarna torde emellertid
hava varit obetydliga och snart övergående, ty i intet fall har man beböft
söka läkare med anledning därav».

Även meddela tva läkare, att uppgifter lämnats dem angående förekomsten
av »eksemlika utslag» resp. »utslag» å ympade efter skedd ympning.

En läkare skriver, att föräldrar i flera fall uppgivit, att deras barn från
att hava varit friska före ympningen allt sedan densamma varit klena och särskilt
att envisa utslag uppstått efter densamma.

Slutligen meddelar en läkare, att det ej så sällan förekommit, att mödrar
uppgivit, att deras barn blivit sjuka av ympningen. I de flesta fall har enligt
läkarens tro denna beskyllning varit grundlös.

De nu omnämnda andra-hands-uppgiftema äro givetvis icke av så
stor betydelse som de övriga, men hava dock icke bort uteslutas ur denna
redogörelse. Något närmare uttalande utöver vad ovan gjorts torde ej
här erfordras.

Bland förestående uppgifter ingå även sådana, som härröra från
kända och ivriga motståndare mot vaccinationen. Några ord torde av
detta och andra skäl här böra sägas angående skyddskoppympningens
vedersakare och fiender.

Det finnes utan tvivel bland dessa en del sansade personer, men det
stora flertalet utmärker sig genom lämnande av de gruvligaste skildringar i de
mest överdrivna ordalag och bilder rörande ympningens fasor. En ärlig, framstående
tysk ympningsmotståndare skriver om motsvarande förhållande i sitt
land: »Jag har själv under min mångåriga verksamhet som ympläkare samlat
åtskillig erfarenhet härutinnan och känner till sättet, på vilket dylika tidningsmeddelanden
tillkomma. De äro ofta intet annat än en hätsk blandning
av obestämda rykten, vanligt prat, ytliga iakttagelser, elakhet och
förtal. Dock måste jag framhålla, att det i regel icke är föräldrarna till
de skadade barnen och de ärliga motståndarna till ympningen, som bära
skulden för dessa lögner, utan är det mycket ofta tredje personer, som
fullfölja mål, vilka icke hava att göra med ympningen såsom sådan.»
Även här i landet äro sådana »tredje personer» väl kända, vilka icke
spara någon möda för att komma den legitima läkekonsten till livs och
vilka söka uppjaga allmänhetens fruktan för skyddskoppympningen genom
sina överdrivna skildringar. Det är ju icke så underligt, om många
i medicinska ting oerfarna personer låta skrämma sig och så med full
övertygelse deltaga i propagandan. Man har glömt bort, att smittkoppor
verkligen finnas till och att smittkopporna äro en fruktansvärd sjukdom;
man »vill icke» tro, att smittkopporna skola komma tillbaka, och därför
låter man skrämma sig av skyddskoppympningens med grella färger utmålade
fasor och väljer den bekvämare utvägen att riva ned och att hoppas,
att det skall gå bra i alla fall. I stället borde man, synes det, rikta sina
ansträngningar på att söka bota de brister, av vilka vårt främsta vapen mot
smittkopporna, skyddskoppympningen, lider. — Ett 3rttrande av den kände
ympningsmotståndaren f. d. provinsialläkaren Hj. Helleday må här citeras.
Han skriver: »Vaccinationstvång bör dock vid hotande epidemi kunna av
läkare och hälsovårdsnämnd i förening påbjudas, om och i den utsträckning
sådant synes behöfligt.» (Jämf. sid. 102.) Alltså: när faran står för
dörren, då duger »tvångsvaccinationen»; i sista stund, då tiden icke räcker

12—131641. Skyddskoppympningen.

till, då allt skall ske så snabbt som möjligt, då duger samma åtgärd, som
några rader förut av samme person kallats även i form av frivillig ympning
för »olämplig, ovetenskaplig och hälsovådlig». Han betänker icke, att under
epidemitider ympningen icke kan utföras med samma lugn och omsorg som
eljest och att man därför utsätter befolkningen för onödiga risker. Kanske
möta svårigheter att få tillräcklig och fullgod lymfa, och så kommer man
— för sent. Att i tid göra sig beredd genom ett ordentligt, väl genomfört
ympningstvång, det utmålas såsom något nära nog brottsligt, men när det
gäller allvar, när faran står för dörren, ja, då rekommenderas samma medel.

Då skyddskoppsympningens motståndare ofta tala om ympningens
skadliga inflytande på folkhälsan, kan det vara av intresse att här anföra
några uppgifter i en av statistiska centralbyrån nyligen utgiven sammanställning
rörande dödlighetsförhållanden m. m. i Sverige just under
ympningsperioden 1816—1910.1

På 1,000 invånare dogo årligen:

i åldern 0—5 år, under åren 1816—40 ......... 63,3

» » » » » » 1901—10 ......... 28,4

samtliga åldrar, » » 1816—40 ......... 23,5

» » » » 1901—10.........14,9

En betydande förbättring således; inom gruppen 0—5 år, d. v. s.
just ympningstiden, nedgingo dödstalen med mer än hälften.

Medellivslängden har under samma tid högst väsentligt förbättrats.

Aven må erinras om den tillökning i kroppslängden, som under
senare tider påvisats beträffande de värnpliktiga.

Skyddskoppyinpningen har sålunda åtminstone icke kunnat hindra,
att en glänsande ändring till det bättre inträtt i vårt folks livsduglighet
och kroppsutveckling.

H. Om förebyggandet av skyddskoppympningens olägenheter.

Första villkoret för vinnande av ett gott resultat av ympningen är,
att felfritt ympämne användes.

Förr användes uteslutande humaniserad lymfa. Denna har många fördelar,
i det att den kan lätt anskaffas och är lätt att ympa med samt i allmänhet
ger måttlig reaktion. Den behöver icke heller medföra några farliga
följder, om nöjaktig försiktighet iakttages vid dess begagnande. Person, från

1 Statistiska meddelanden Ser. A. Bd. I: 1. Dödlighets- och livslängdstabeller för
åren 1816—1910 av Kungl. Statistiska Centralbyrån.

vilken lymfan tages, inåste av läkare undersökas till utrönande av, att han
är frisk och tillhör en frisk familj. Vidare bör vid »skattningen» noga
tillses, att endast innehållet i koppblåsan tages, så att blod och annan vävnadssaft
undvikes. Enär det någon gång hänt, att annan sjukdom överförts vid
ympning med humaniserad lymfa, har dock ett kraftigt motstånd rests mot
användande av densamma, och den animala lymfan har i stället förordats.
Emellertid torde det vara olämpligt att alldeles förbjuda den humaniserade
lymfan, ty svårighet kan särskilt vid rådande smittkoppsepidemi möta
att erhålla animal lymfa i tillräcklig mängd. Om den humaniserade
lymfans användning uteslutande överlämnas åt läkarna, torde risken vara
minimal och väl uppvägas av det gagn, som av denna lymfa vid sådana
tillfällen kan väntas. — Beträffande det animala ympämnets beredningssätt
in. m. hänvisas till föregående kapitel.

Själva ympningen är i och för sig ett lätt och enkelt ingrepp, men
det måste liksom varje annan operation utföras med särskild omsorg och
under iakttagande av en noggrann aseptik (renlighet) till förebyggande av
sårinfektion. Ympningens utförande bör därför icke överlämnas åt vem som
helst. Strängt taget vore det riktigast att endast medgiva läkare att ympa,
men i vårt vidsträckta, sträckvis glest bebodda land skulle detta vålla allt för
stora svårigheter. Hittills hava hos oss klockare, skollärare och barnmorskor
till största delen utfört ympningarna, och man måste tacksamt erkänna, att
de i regel väl, ej sällan på ett förtjänstfullt sätt, skött sina åligganden
härutinnan. Då god övning i aseptikens utövande är av allra största betydelse
för att förhindra icke önskvärda följder av ympningen, torde det
dock icke vara lämpligt att fortsätta med att lämna uppdraget åt klockare
och skollärare. Yad barnmorskorna beträffar, ställer sig saken annorlunda;
de erhålla numera en synnerligen grundlig undervisning och övning i
såväl antiseptikens som aseptikens handhavande. Barnmorskorna torde därför
vara de, åt vilka ympningens utövande närmast bör överlämnas, där
läkarna icke räcka till.

Ytterligare ett skäl för en sådan begränsning är, att det erfordras
förbättrad undervisning och övning för att på ett fullt tillfredsställande sätt
kunna utföra ympningen. En sådan undervisning och tillfälle till övning
kan utan större svårighet lämnas åt läkare och barnmorskor under deras utbildningstid.
Redan nu göres så, ehuru icke i den omfattning, som är behövlig.
Särskilda kurser i ympningens teori och teknik måste därför anordnas
såväl för läkarna, vilket lämpligast torde böra ske i samband med tjänstgöringen
vid barnsjukhusen, som för barnmorskorna under deras utbildning.
Om en central ympanstalt förenades med statsmedicinska anstalten, skulle
de i Stockholm "sig utbildande barnmorskornas undervisning i skyddskopp -

ympningens utförande lämpligen kunna meddelas vid denna anstalt. På
så sätt torde denna viktiga fråga lättast kunna lösas. En liknande utbildning
bör kunna anordnas i erforderlig utsträckning även på andra håll
i vårt land, särskilt i Göteborg, där en undervisningsanstalt för barnmorskor
är förlagd.

För ett framgångsrikt utövande av skyddskoppympningen bör alltså
fordras att densamma i första rummet överlämnas åt läkarna och därnäst
åt barnmorskorna samt att åt dessa beredes tillfälle att erhålla såväl god
undervisning i ämnet som tillfälle till tillräcklig övning i ympningens
utförande. Då det kan inträffa, att varken läkare eller barnmorska kunna
erhållas till ympare, må det dock kunna medgivas även andra personer,
som genom deltagande i särskild kurs förvärvat tillräcklig insikt, att mottaga
uppdrag att vara ympare.

Vid skyddskoppympningens utövande är det av stor vikt att tillse,
att den, som skall ympas, är vid god hälsa; barn och vuxna, som lida av
akuta sjukdomar, böra erhålla uppskov med ympningen, till dess att hälsan
åter inträtt. Den, som lider av tuberkulos, skrofulös, »engelska sjukan» eller
eljest av kroniska sjukdomar, som nedsätta det allmänna hälsotillståndet,
bör icke ympas. Personer med hudutslag böra likaledes fritagas från ympningen,
så länge sjukdomen varar. Är ymparen läkare, kan han i regel
lätt nog avgöra, när han bör underlåta ympningen. Är ymparen icke
läkare, bör han i tvivelaktiga fall i regel uppskjuta ympningen, till dess
läkares omdöme kunnat inhämtas.

På det att ympningen icke måtte bidraga till spridande av smittsamma
sjukdomar, bör den på en ort, där epidemi av annan art än smittkoppor
är rådande, uppskjutas till lägligare tid. Vid kallelse till ympning
bör även tillkännagivas, att personer från sådan familj eller sådant hus,
där smittsam sjukdom för tillfället är rådande, icke skola inställa sig vid
dylikt möte.

Beträffande den tidpunkt, då ympningsmöte lämpligast bör anordnas,
äro särskilda bestämmelser av mindre vikt, endast man undviker den hetaste
årstiden, då, såsom bekant, akuta mag- och tarmkatarrer äro tämligen vanliga,
och då ett uppträdande av sådan katarr samtidigt med skyddskopporna
bör undvikas. 1 övrigt torde mötena kunna ordnas å tid, som med hänsyn
till övriga lokala och andra förhållanden befinnes passande.

Frågan om, vid vilken ålder barnen helst böra ympas, har besvarats
på olika sätt. I det förslag, som här framlagts, har på angivna skäl medgivits,
att barn i regel ej behöva ympas förrän senast under det kalenderår,
då det fyller 6 år. Genom en sådan anordning kunna föräldrarna välja
den tid de själva önska för barnens ympning. Före 3 månaders ålder

torde ympning emellertid icke böra företagas, därest icke hotande smittkoppepidemi
nödvändiggör undantag.

Vid en redogörelse för ympningens teknik torde först böra beröras
frågan om huru många skyddskoppor, som lämpligen skola anbringas å
varje person. Vid bedömandet härav böra tvenne omständigheter tagas i
betraktande. Det är genom erfarenheten känt, att antalet koppärr står i
ett visst samband med det genom ympningen åvägabragta skyddet mot
smittkoppor (se sid. 53). Ju flera och ju tydligare ärr, desto bättre skydd,
har det sagts. Å andra sidan bör ingreppet icke göras större än nödvändigt
är, helst ett färre antal koppor åtminstone i någon mån minskar tillfälle
till sårinfektion. Hittills hava ymparna handlat olika på olika platser;
somliga hava ympat 3—4 koppor å vardera armen; andra hava ympat
endast på en arm och då i regel anbragt 4 koppor på denna. Då ingreppet,
som sagts, ej bör göras större än nödvändigt är, torde man i
regel kunna inskränka sig till att anbringa 3 koppor på en arm; man bör
då vid användande av god lymfa kunna påräkna önskvärd effekt.

Angående ympningens utförande i övrigt och vad därmed sammanhänger
må här i korthet följande anföras.

Såsom redan ovan sagts, skall ympningen utföras med samma omsorg
som varje annan kirurgisk operation. Den bör sålunda utföras under iakttagande
av alla de försiktighetsmått, som fordras för att förhindra sårinfektion,
varvid dock antiseptiska medel, som verka förstörande på lymfan,
skola undvikas. Ymparen skall noga rengöra sina händer; för varje
person, som ympas, skall sterilt instrument användas; lymfan skall nogsamt
skyddas mot förorening o. s. v. Den person, som skall ympas, bör
före ympningen hava gjort sig väl ren — helst medelst varmt bad —
samt vara iklädd rena underkläder. Ympstället skall omsorgsfullt rengöras,
helst med kokt vatten och tvål och därefter avsköljas med kokt
vatten; stundom förordas även en avtvättning i behövlig utsträckning av
huden med sprit eller eter före ympningen. Efter utförd ympning bör
ympstället förbli blottat en stund, till dess de små ympsåren fått torka.
Huruvida ett förband bör anläggas eller icke, därom råda olika meningar.
I vissa fall, såsom vid föreliggande hudsjukdom, måste ympstället skyddas
medelst förband. Pauls tegminförband är det, som för närvarande har
de flesta förespråkarna.

Ympningen utföres av olika operatörer på olika sätt; den ene föredrager
en metod, den andre en annan, allt efter vad hans erfarenhet visat
honom. Sålunda brukas det vanliga insticket rätt mycket, om också det
enkla hudsnittet och korssnittet synes på senare tider mer och mer hava
kommit till användning. En annan metod är skrapmetoden, som även här

och var förordas. I verkligheten torde det vara så, att samtliga metoderna
äro dugliga, men att varje metod kan utföras med större eller mindre
skicklighet. Någon viss metod bör därför icke föreskrivas, utan kan denna
detalj överlämnas åt ymparna själva, om de äro läkare, eljest till undervisningskursernas
ledare. Såsom allmän regel bör dock föreskrivas, att
ympningen skall göras helt ytlig, så att blödning så vitt möjligt undvikes.

Av största vikt för en god utgång av ympningen och för undvikande
av skadliga följder efter densamma är, att den ympade iakttager vissa
försiktighetsmått. Han skall sålunda iakttaga noggrann renlighet, så att
ympningsstället icke kommer i beröring med orena föremål; han får icke
vidröra kopporna eller platsen för dem med sina fingrar; vid svullnad,
rodnad och klåda skola lämpliga medel däremot användas; den ympade
och hans omgivning skola vidare noga tillse, att han icke från sina koppor
överför lymfa vare sig till andra delar av sin kropp eller till andra personer,
då ju icke avsedd ympning, såsom ovan omtalats, därav kan bli
följden. För att den ympade eller hans omgivning skall kunna iakttaga
detta, bör först ooh främst kännedom om dessa förhållanden spridas; sådan
kännedom kan lämpligast meddelas därigenom, att vid varje ympning
utdelas ett tryckt meddelande om de olägenheter eller faror, som kunna
följa, och vad som bör iakttagas för att undvika dem.

För ympningsresultatens utrönande skall varje ympad person efter
lämplig tid besiktigas. Sådan besiktning är sålunda nödvändig och bör
ske helst på 7:e eller 8:e dagen efter ympningen. Då det är av vikt
att lära känna, i vad mån komplikationer av ett eller annat slag tillstöta,
böra vid besiktningarna sådana särskilt iakttagas och därvid undersökas,
huruvida de äro en direkt följd av ympningen, om de uppstått på grund
av olämplig efterbehandling, eller om de endast äro av tillfällig art. Anteckningar
över gjorda iakttagelser skola därvid av ymparna göras och
rapport avgivas till vederbörande tjänsteläkare.

Efter utförd förnyad ympning (revaccination) är besiktning tydligtvis
även önskvärd; emellertid är det särskilt vid massvaccination under
epidemitider synnerligen svårt att fordra dylik besiktning, varför det synes
praktiskt att beträffande den förnyade ympningen under epidemi avstå
från besiktningstvånget och nöja sig med att uppmana de ympade till
att underkasta sig besiktning.

Den meningen har, såsom redan förut nämnts, uttalats, att skydd skoppympningen
numera icke behöver utföras annat än då smittkoppsepidemi
inträffar eller hotar. Det torde vara lämpligt att även i detta
sammanhang något pröva riktigheten av detta uttalande. Av redogörelsen

här ovan framgår, att ympningen till förebyggande av olägenheter och faror
bör utövas under iakttagande av vissa försiktighetsmått. Att noggrant iakttaga
dessa under allmänhetens »massrusning» i och för ympning blir
synnerligen svårt. Ympningen kommer då helt säkert att utföras under
ogynnsamma förhållanden, och »tekniken» kommer med stor sannolikhet
då också att brista i ett eller annat hänseende. Bäst och säkrast är förvisso,
att ympningen i största möjliga utsträckning utföres i lugn och
ro under noggrant iakttagande av givna föreskrifter. Då smittkoppsfall
inträffa å en ort, finnas, även om ympning redan är företagen i föreskriven
ordning, tillräckligt många personer, som lika fullt behöva ympas,
och yinparna skola sålunda i alla händelser helt säkert få full sysselsättning
särskilt med hänsyn till den skyndsamhet, som då kräves.

Vill man alltså hava ett kraftigt stöd mot smittkopporna, bör man
ympa i god tid. Vill man hava ympningen utförd med minsta möjliga
risk för individen och med trygghet för gott resultat d. v. s. en ympning,
som medför största möjliga skyddskraft, så bör man också i största
möjliga mån ympa under lugna förhållanden och alltså utan tryck av
redan inträffad epidemi, så att erforderlig varsamhet kan iakttagas.

Av det sagda framgår, att, även om ympningen är en tämligen
enkel sak, en mängd omständigheter dock därvid äro att iakttaga. I förslaget
till kungl. kung. angående skyddskoppympningen i riket har därför
upptagits den bestämmelsen, att medicinalstyrelsen skall lämna närmare
råd och upplysningar härutinnan. I den skrift, som skall innehålla dessa
råd m. in., skola inflyta närmare bestämmelser och anvisningar rörande
ympningen och dess utförande. Densamma skall således även ersätta Sundhetskollegiets
numera föråldrade Handbok för vaccinatörer, vars andra upplaga
utkom år 1872.

(Referent: BissmarTc.)

Rådfrågad litteratur. Utom förut anförda arbeten bar vid detta kapitels utarbetande
använts:

Paul, Gustav. Ueber Impfschäden. Das österreichische Sanitätswesen 1904.

KAP. vin.

Författningsförslag med särskild motivering.

I. Förslag till lag om skyddskoppympning.

§ 1.

Mom. 1. Varje barn skall ympas med skyddskoppor (vaccineras)
senast under det kalenderår, under vilket det fyller sex år, så framt
barnet icke förut haft smittkoppor eller det medelst läkarintyg, avfattat i
enlighet med fastställt formulär, styrkes, att barnet på grund av sjukdom
icke utan fara för sin hälsa kan ympas.

Mom. 2. Sådant intyg gäller för en tid av högst ett år, efter
vilken tid ympningsplikt åter inträder; för förnyad befrielse kräves
nytt intyg.

Mom. 3. Slår ympning icke behörigen an, skall den upprepas
inom ett år; slår ympningen jämväl då fel, må ympningsplikten likafullt
anses fullgjord.

Mom. 4. Det åligger föräldrar, fosterföräldrar och målsmän att
ombesörja, att ympningsplikten för varje till deras omvårdnad hörande
barn och minderårig under 18 år varder i föreskriven ordning fullgjord.

Mom. 5. Vid hotande eller inträffad smittkoppsepidemi är en var
skyldig underkasta sig ympning, då sådan jämlikt § 8 påbjudits.

§ 2.

Mom. 1. Ympning skall ske med animalt ympämne (vaccin). Om
svårighet att anskaffa sådant ympämne skulle uppstå, eller förhållandena
i övrigt skulle göra det önskvärt, må dock läkare äga rätt att med den
ympningsskyldiges eller dennes målsmans medgivande ympa med humanisera!
ympämne.

Mom. 2. Då allmän ympning jämlikt § 8 påbjudits, må ingen
vägra läkare, som utfört ympning, att av ympad person taga ympämne.

§ 3.

Intages i folkskola, läroanstalt för dövstumma och blinda eller i
anstalt för sinnesslöa något barn, som ej fullgjort sin ympningsplikt, skall
sådant barn inom två månader befordras till ympning i den ordning Konungen
bestämmer. I annan allmän eller enskild skola, läro- eller uppfostringsanstalt
vare det förbjudet att till undervisning mottaga barn, som
icke företett bevis om fullgjord ympningsplikt.

§ 4.

Förnyad skyddskoppympning (revaccination) skall en var undergå, som

a) börjar fullgöra sin värnplikt eller antagits till stamrekryt,

b) första gången går i sjötjänst,

c) vinner anställning vid tullverket eller vid sjukvårdsanstalt,

d) efter avlagd medicine kandidatexamen börjar tjänstgöring vid
sjukhus,

e) antagits såsom elev vid barnmorskeundervisningsanstalt samt,

f) under hotande eller inträffad smittkoppsepidemi befinner sig å
område, för vilket jämlikt § 8 förnyad skyddskoppympning påbjudits;

dock är den, som medelst läkarintyg, avfattat i enlighet med fastställt
formulär, styrkt, att han på grund av sjukdom icke utan fara för sin
hälsa kan undergå ympning, befriad från sådan skyldighet.

§ 5.

Mom. 1. Utländsk s. k. säsongarbetare är, då han inkommer till
riket, pliktig att, om så påfordras, underkasta sig skyddskoppympning.

Mom. 2. Den, som första gången intages å tvångsarbetsanstalt, är
likaledes pliktig underkasta sig skyddskoppympning.

§ 6.

Endast legitimerad läkare samt annan såsom ympare anställd person
äger att utföra ympning med skyddskoppor, denna må ske offentligen
eller enskilt.

13—131641. Skyddskoppympningen.

§ 7.

Det tillkommer hälsovårds- eller, där sådan ej tinnes, kommunalnämnd
att handhava skyddskoppympningen inom kommunen och att för den
skull anställa tillräckligt antal ympare (vaccinatörer) och därom till vederbörande
tjänsteläkare avgiva underrättelse, att anordna ympnings- och besiktningsmöten
samt att vidtaga övriga för ändamålet erforderliga åtgärder.

§ 8-

Vid hotande eller inträffad smittkoppsepidemi skall hälsovårds- eller
kommunalnämnd, efter vederbörande tjänsteläkares hörande, inom kommunen
eller del därav påbjuda så väl ympning av alla icke förut ympade
personer av vad ålder som helst som ock förnyad ympning (^vaccination)
av personer, vilka icke genomgått smittkoppor eller icke ympats under
de senaste 5 åren, allt i den utsträckning, som befinnes erforderlig, samt
för detta påbuds fullgörande träffa nödiga anordningar.

§ 9.

Mom. 1. Till av hälsovårds- eller kommunalnämnd anställd ympare,
som är förste provinsialläkare, provinsialläkare, extra provinsialläkare eller
biträdande provinsialläkare eller vikarie för sådan läkare, utgår för inställelse
å offentligt ympnings- eller besiktningsmöte annorstädes än i stad,
köping eller municipalsamhälle, där civil tjänsteläkare är boende, ersättning
av statsmedel. År platsen för sådant möte belägen på längre avstånd
från läkarens bostad än två kilometer, utgår ersättningen efter den klass
i gällande resereglemente, som är för provinsialläkare bestämd, och i annat
fall med fem kronor i dagtraktamente utan rätt för läkaren att beräkna
reseersättning.

Mom. 2. Annan ympare, än ovan sagts, äger av vederbörande
kommun uppbära dels årligt arvode, dels ock ersättning för inställelse
vid offentligt ympnings- eller besiktningsmöte; skolande dessa förmåner
utgå efter den grund, varom vid ymparens antagande överenskommelse
träffats.

Mom. 3. För vid offentligt ympningsmöte verkställd ympning lämnas
åt alla ympare ersättning av kommunen; ersättningens storlek bestämmes
av Konungen.

§ 10.

Närmare bestämmelser rörande skyddskoppympningen i riket och
angående straffpåföljd vid brott mot denna lag utfärdas av Konungen.

!I9

Särskilda motiv till förestående lagförslag.

På collega medici förslag föreskrevs redan den 3 april 1804 bl. a.
att landshövdingarna i riket skalle söka förmå upplysta och nitiska medborgare
att såsom vaccinationsföreståndare hava inseende över skyddskoppympningen,
varjämte kyrkoherdarna skulle utse klockare eller andra
kunniga personer att densamma verkställa.

Därefter utfärdades den 14 juli 1810 eu kunglig kungörelse till
vaccinationens allmännare och säkrare befrämjande, med förbud för andra
än läkare att vaccinera, om icke intyg om förvärvad skicklighet i konsten
vederbörligen erhållits, samt med åläggande för varje husfader att till
vaccinationsföreståndaren årligen anmäla de under hans uppsikt stående
personer, som ej haft smittkoppor eller blivit vaccinerade, vilka personer
av vederbörande läkare skulle befordras till vaccination.

Fullt obligatorisk skyddskoppympning blev sedermera genom nådigt
reglemente den" 6 mars 1816 genomförd i riket, med skyldighet för var
och en att undergå sådan — barn under de två första levnadsåren.

Kyrkoråden ägde att handhava yinpningen ända till 1843, då sockennämnderna
fingo övertaga denna skyldighet.

Ehuru upprepade kontrollföreskrifter under årens lopp utfärdades,
gjorde sig dock behov av ytterligare åtgärder gällande. En ny, ännu i
kraft varande förordning stadfästes också den 29 september 1853, varigenom
1816 års reglemente skärptes i fråga om skyddsympningens
fullgörande och därjämte stadgades skyldighet för en var, »som har tillsyn
över vaccinationen eller bestyr därmed» att i möjligaste måtto befordra
^vaccination.

Då emellertid även Ivungl. Maj:ts nådiga reglemente angående skyddskoppympningen
i riket av 1853 enligt medicinalstyrelsens åsikt var i behov
av omarbetning och komplettering, framlades på styrelsens hemställan
vid 1897 och 1898 årens riksdagar kungl. propositioner angående förnyat
vaccinationsreglemente. De riksdagens utskott, som behandlade frågan,
nämligen sammansatta stats- och lagutskottet vid den förstnämnda och
lagutskottet vid den senare riksdagen, avstyrkte emellertid propositionerna.
Ur utskottens motivering må anföras följande: »Vaccinationen, sådan den
nu bedrives, synes ha tillvunnit sig allmänhetens förtroende, och är utskottet
övertygat, att detta skall framdeles bliva förhållandet i allt högre
grad. Däremot befarar utskottet, att de stränga bestämmelser, som innefattas
i Kungl. Maj:ts förslag, möjligen kunna bland befolkningen väcka

10G

ovilja, vilken särskilt torde komma att vända sig emot de föreslagna straffbestämmelserna.
Förtroendet för skyddskoppympningen skulle enligt utskottets
förmenande t. o. m. därigenom kunna rubbas.» I enlighet härmed
avslogos också propositionerna vid båda riksdagarna.

Nästa gång frågan kom före var vid 1908 års riksdag, då av enskild
motionär framställning gjordes, att åtgärder måtte vidtagas för vaccinationstvångets
avskaffande eller begränsning och i samband därmed sådana
bestämmelser meddelas, som kunde anses nödiga för allmän säkerhet beträffande
ovaccinerade, när epidemi på någon ort hotade.

Vid samma riksdag väcktes vidare förslag om åstadkommande av
en allsidig utredning rörande behovet av ändringar i nu gällande föreskrifter
angående skyddskoppympningen i riket.

Båda kamrarna beslöto i anledning av nämnda framställningar att
i skrivelse till Kungl. Maj:t anhålla, det Kungl. Maj:t täcktes föranstalta
om sådan utredning samt därefter till riksdagen inkomma med de förslag,
vartill densamma kunde föranleda; och anbefallde Kungl. Maj:t genom
beslut den 17 septemder 1909 medicinalstyrelsen att inkomma med förslag
uti i frågavarande avseende.

Emellertid väcktes vid 1912 års riksdag ytterligare, inom så väl första
som andra kammaren, av enskilda ledamöter motioner, att riksdagen ville
besluta att ingå till Kungl. Maj:t med framställning, att åläggandet för
föräldrar att låta vaccinera sina barn måtte upphävas eller, om detta nu
ej skulle kunna ske, att den nämnda tvångsbestämmelsen måtte suspenderas,
intill dess den pågående utredningen i vaccinationsfrågan framlagts
och lett till resultat. Riksdagen beslöt med anledning härav en hemställan,
att den av 1908 års riksdag begärda utredningen måtte slutföras
så tidigt, att nya bestämmelser i ämnet kunde, om möjligt, under år
1913 utfärdas.

Såsom av föregående framgår, har vårt land sålunda i nära 100 år
haft obligatorisk skyddskoppympning genomförd, men vi hava ingalunda
därför under denna tid varit befriade från smittkoppor, utan hemsökts
av upprepade, delvis ganska svåra epidemier.

Anledningen härtill har redan i det förslag till förnyat nådigt reglemente
för skyddskoppympningen i riket, som av medicinalstyrelsen avgavs
den 8 juni 1894, utförligen behandlats och befunnits huvudsakligen bero
därpå, att en stor del av landets befolkning på grund av bristande kontroll
aldrig blivit ympad. Många hava undandragit sig ympning av ren liknöjdhet,
då de på grund av de relativt sällan uppträdande epidemierna

101

ansett den överflödig; andra hava varit principiella motståndare till ympningen
och av denna anledning avsiktligt hållit sig undan.

En ytterligare anledning till, att upprepade epidemier här ej kunnat
undvikas, har varit den, att ingen allmän förnyad skyddskoppympning
(^vaccination) funnits påbjuden, vilket gjort, att även de, som en gång
underkastats ympning, på grund av att dennas skyddande förmåga icke
gör sig gällande mer än ett begränsat antal år, efter denna tid ånyo varit
mottagliga för smittkoppor.

Då nu 60 år förflutit, sedan gällande vaccinationsförordning utfärdades,
hava naturligtvis förhållanden hunnit inträda, som göra, att icke
endast skärpt kontroll över förordningens efterlevande visat sig nödig,
utan även andra, av den praktiska erfarenheten eller vetenskapens utveckling
betingade ändringar däri behöva genomföras.

I själva huvudfrågan, om nödvändigheten av den obligatoriska
skyddskoppympningens bibehållande, har medicinalstyrelsen varit fullt enig
såväl inom sig som med samtliga de för utredningen av denna fråga tillkallade
sakkunniga. Såsom stöd för sin mening hänvisar styrelsen till
hela den föregående framställningen. Styrelsen har därjämte fått erfara
den svenska läkarekårens mening i denna fråga. På ett frågecirkulär, som
utskickats till alla Sveriges läkare med begäran om vissa uppgifter rörande
vaccinationen, hava från icke mindre än 985 av landets till ungefär 1,400
uppgående läkare svar inkommit, och i svaren har en mycket stor del av
läkarna även uttalat sig för behoVet av den obligatoriska skyddskoppympningens
bibehållande, ett fåtal däremot. Det stora flertalet av dem,
som yttrat sig för den obligatoriska ympningen, har utan vidare angivit
sin ståndpunkt, men många hava mer eller mindre utförligt motiverat sin
åsikt. Så hava också vaccinationsmotståndarna gjort.1

1 Ur läkarnas yttranden meddelas följande utdrag; först några, som uttalade sig för
vaccinationens bibehållande:

Prov.-Läkaren K. Arnell, Ramsele: Jag anser vaccinationen, såsom den nu utföres,

ofarlig och vaccinationstvångets upphävande för ett mycket riskabelt experiment.

F. d. regementsläkaren O. A. Guilletmot, Norrköping. Nyttan av vaccinationen
torde ingen läkare kunna förneka, åtminstone ej den, som överlevat två epidemier i Norrköping.

Förre provinsialläkaren Adolf Håkanson, Söderköping: Så vitt min erfarenhet ger

vid handen, och jag har granskat journaler över säkert mer än 20,000 ympningar, finnas
inga skäl att övergiva den nuvarande lagstadgade ympningen. Det högröstade skrän mot
denna sanitära åtgärd, som synnerligen från diornöopatiskt» håll låtit höra sig och dessvärre
lyckats rent av förleda allmänna opinionen på vissa orter, anser jag icke böra föranleda till
annan åtgärd, än att alltjämt vidhålla den obligatoriska vaccinationen såsom en ur folkhälsans
synpunkt betydelsefull faktor.

102

Den överväldigande enigheten hos den kår, som torde vara den enda,
som med sakkunskap kan bedöma frågan om den obligatoriska skyddskopp Med.

Lic. Isak Nilson, Åstorp: AU medelst allmänna hygieniska åtgärder i längden

effektivit hindra smittkoppornas spridande på Sveriges landsbygd är icke möjligt ens med
stora kostnader.

F. d. provinsialläkaren H. Nordenström: Obligatorisk vaccination är fortfarande

nödvändig; ett stadgande, som avsåge dess upphävande, vore ett högst betänkligt steg.

Fängelseläkaren Th. Petrén, Malmö: Om alla länder så länge som Sverige haft

obligatorisk vaccinering, skulle man troligen nu kunnat utan risk borttaga den.

Förste stadsläkaren H. Söderbaum, Karlstad: Ett upphävande av vaccinationstvånget
skulle, anser jag, förr eller senare hämna sig genom utbredda koppepedimier.

Överläkaren Hugo Pott, Stockholm: Kokopporna äro av allt att döma en lindrig

och ofarlig sjukdom. En lång erfarenhet synes mig bestyrka, vad som förut teoretiskt tyckes
klart, att ett övervinnande av ett sjukdomstillstånd alltid i organismen skapar ett extra tillskott
av motståndskraft mot nya, svårare sjukdomar, även där det icke också, som i fråga
om vaccinationen, giver individen en specifik sådan. Därför har jag lärt mig att hälsa varje
fullt tillfrisknande från en barnsjukdom, icke blott som en lycka för tillfället, utan som en
given härdning mot kommande ont. Och att tillfrisknandet från vaccinkopporna är fullständigt,
är för mig höjt över varje tvivel.

F. d. fördelningsläkaren dr Ernst Westerlund, Enköping: Tvångsvaccination med
animal vaccin under sträng aseptiskt kontroll över dess utförande är vad undertecknad anser
vara bäst.

Bland de inkomna 985 svaren visa endast 12 större eller mindre tvekan; alla dessa
senare återgivas här i väsentliga delar.

Badläkaren W. Bergwall, Norrköping: Då tvångsvaccinering numera genom de

förbättrade hygieniska förhållandena m. m. är obehövlig, bör den bortttgas med uttalande
av den oerhört stora nytta den gjort. Ständig tillgång på fullgod vaccin bör dock finnas
för vaccination av dem, som önska bliva vaccinerade.

Förre provinsialläkaren Hjalmar Ilelleday, Östersund, sammanfattar sin ståndpunkt
sålunda:

1. Nuvarande raccinationstvång måste anses högst orättfärdigt, då nu äntligen t. o. m.
framstående ympvänner framhålla dess förmåga att ofta framkalla en »exsudativ diathes»,
som väl nära sammanfallar med skrofulös.

2. Under sådana förhållanden måste även frivillig vaccination annat än vid epidemi
anses olämplig och ovetenskaplig samt hälsovådlig.

3. Erfarenheten med hälsovårdsstadgan av 1874 visar, att vaccinationen numera
måste anses vara i regel obehövlig även vid yppade enstaka smittkoppsfall.

4. Förbättrad terapi och enskild hygien peka åt samma håll.

5. Vaccinationstvång bör dock vid hotande epidemi kunna av läkare och hälsovårdsnämd
i förening påbjudas, om och i den utsträckning sådant synes behövligt.

6. Staten Iowas variolinmetod bör dock snarast undersökas och eventuellt ersätta
vaccinlymfa.

Överläkaren dr Israel Holmgren, Stockholm: Vaccinationen bör enligt min mening

under inga omständigheter anförtros åt andra än läkare. Jag anser vidare, att icke tillräckliga
skäl föreligga att under nuvarande förhållanden bibehålla en obligatorisk folkvaccinering,
framför allt icke i så tidig ålder. Jag undrar, om icke isolering av smittokällan på rigoröst
sätt jämte en lag om obligatorisk vaccinering av dess omgivning i alla åldrar och i den ut -

103

ympningens behövlighet från hygienisk synpunkt, förtjänar naturligtvis
det största avseende. Här bör även anmärkas," att samtliga de avstyrkande

sträckning, som av de medicinska myndigheterna i varje särskilt fall påbjöds, skulle vara
bättre. Eu sådan lag måste vara utrustad med sådana straffbestämmelser, att den bleve
absolut effektiv. Dessutom skulle den frivilliga vaccineringen under icke epidemitid uppmuntras
och underlättas.

Extra provinsialläkaren G. Krikortz, Båstad: Det synes mig, att vaccinationen nu

skulle kunna göras fakultativ och obligatorisk endast i omgivningen av ett förekommande
smittkoppsfall.

Provinsialläkaren Anders Lindwall, Berg (Jämtland): Man anser med fog, att

tvångsvaecination icke må få ske, förrän det visat sig, att den sjukdom, som ympningen
avser att förebygga eller mildra, trots all vaksamhet vunnit insteg och spridning inom en
landsdel eller landet i dess helhet. Tillråder därför bestämt upphävandet av spädbarns
allmänna tvångsvaccinering.

Förre provincialläkaren A. Moberg er, Högsby: Min övertygelse är, att vaccinations tvånget

bör avskaffas, åtminstone till dess vid smittkoppors förekomst andra sanitära åtgärder
å orten visat sig otillräckliga, men att frivillig ympning bör anordnas.

Med. Lic. N. A. Nilsson, Örebro: Vaccinationen bör hädanefter vara en fullt fri villig

sak, möjligen obligatorisk vid hotande epidemi. Numera kan ju fullständig isolering
åstadkommas, och då faller det viktigaste skälet till vaccinering obligatoriskt alldeles bort.

Med. Lic. Oscar Nyström, Göteborg: Befäl och manskap vid flottan ävensom sjöfarande
på utrikes ort böra vara underkastade tvångsvaecination och vaccination likaledes
vara obligatorisk vid hotande epidemi, men i övrigt beroende på frivillig anmälan hos
läkaren.

Med. Lic. Emil Thorelius, Eorsbaga, anser vaccinationen överflödig och säger: Skall
fråw^svaccinering förekomma, så synes den böra förläggas till den tid, da barnet närmar sig
skolåldern.

Provinsialläkaren Noak Palmquist, Tierp: Jag tror det vore med svenska folkets
önskan överenstämmande, om vaccinationen på försök suspenderades pa ett visst antal ar.

Med. Lic. Wilhelm Sjögren, Sollefteå: Angående vaccinationen är undertecknad av
den åsikten, att tvång därtill bör avskaffas och vaccinationen bli frivillig:

1. emedan smittkopporna så gott som fövsvunnit ur landet;

2. emedan, på grund av den till tiden begränsade immuniteten, de flesta nu levande
äro att betrakta som icke skyddade och revaccinationen avtar;

3. emedan en lag, som påbjuder obligatorisk vaccinering, icke kan uppehållas, emedan
det i vår demokratiska tid är ogörligt att tvinga 100,000-tals föräldrar att mot. sin vilja
vaccinera sina barn.

Förre provinsialläkaren dr ffj. Selldén, Göteborg: Vaccinationsspörsmålet bottnar egentligen
i den stora kulturfrågan: skall en konfession, den må vara religiös, medicinsk eller
politisk etc., hava makt att överväldiga alla andra konfessioner och påtvinga dem sin privata
trosbekännelse och detta i det upplysta och frisinnade tjugonde seklet? Skall den allena
saliggörande allopatien och med den vaccinationssekten få förtrycka alla oliktänkande under
en liberal regering? Ingen kan förneka, att denna situation är kulturvidrig och stridande
mot den allmänna folkrätten. Till dess tvångsvaccinationen blir upphävd, ansluter jag mig
till förslaget att uppskjuta vaccinationen, tills barnen nått sju års ålder.

Vidare får jag vördsamt anhålla, att nöuiga föreskrifter utfärdas, så att vaccineringen

104

eller tveksamt hållna svaren, kanske med ett undantag, dock hålla på åtminstone
frivillig skyddskoppympning och de flesta även på tvångsympning
vid epidemier. De underkänna alltså icke ympningens värde."

De huvudsakliga ändringar medicinalstyrelsen genom det nu framlagda
förslaget förordat äro: l:o) att barn i regeln skola vara ympade
först under det kalenderår, då de fylla sex år, i stället för som nu före
uppnådda två år, 2:o) att förnyad ympning (^vaccination) göres obligatorisk
för värnpliktiga och för utövarna av sådana yrken, att de i högre grad
än andra löpa fara att utsättas för koppsmitta, och 3:o) att ympningen i
i största möjliga utsträckning skall utföras med animalt ympämne. Vidare
föreslås 4:o) att, så långt det låter sig göra, endast läkare skola utföra
skyddskoppympning, samt 5:o) att staten skall övertaga en ökad del av
kostnaden för vaccinationsväsendet. Dessutom föreslås en del förenklingar
och förbättringar i kontrollen över ymp väsendet.

Motiven för de särskilda föreskrifterna torde behöva något närmare
angivas och behandlas därför här nedan paragraf för paragraf.

§ I Såsom

av redogörelsen i Kap. II framgår, är obligatorisk skyddskoppympning
genomförd i de flesta länder. I England är densamma
förlagd till det första halvåret av barnets liv, i Frankrike, Italien, Ungern
och Rumänien till första levnadsåret, i Tyskland, Sverige och Finland
till det andra, samt i Danmark till före 7:e året. I vissa länder är tvånget
indirekt, i det att fullgjord ympning är uppställd såsom villkor för tillträde
till skolor; så är förhållandet i Holland, Belgien, Norge och
Österrike.

Den tidigaste barnaåldern är, såsom statistiken lär, den för sjukdomar
och dödsfall mest utsatta. Många av de sjukdomar, som träffa barn i
denna ålder, tros nu, ehuru helt visst med orätt, bero på skyddsympningen,
som sålunda ofta får bära skulden för dessa åkommor. Det kan därför ur
denna synpunkt vara befogat att uppskjuta ympningen till en tidpunkt,
då barnet vunnit bättre krafter och stadigare hälsa, men innan det nått

utföres enligt Jernlera ursprungliga metod med lymfan »A», och att alla surrogater för Jernlera
älsta lymfa och särskilt kalvlymfan genast förbjudas. — — — — — — — —

Är nu hela denna attiralj absolut nödvändig? De fysiatriskä läkarna sedan Sydenham
och de indiska sjukvårdarna sedan tusentals år tillbaka ha botat smittkoppor med
vatten, diet, frisk luft m. m. Äro vi »sena tiders barn» i tjugonde seklet så mycket sämre
terapeuter?

105

skolåldern och sålunda dels bliver mera utsatt för smitta och faror från
andra håll än hemmet och dess omgivning, dels även i sin tur mera farligt
för andra.

Det är vidare otvivelaktigt förbundet med viss svårighet att få barnen
i den tidigaste åldern inställda till vaccinationsmöten och avsyningar,
särskilt på landet, och mödrarna äro helt naturligt mera känsliga för
ingrepp å barnen under deras tidigaste år, än om ympningen förlägges
till barnets här föreslagna mer framskridna ålder.

Kontrollen över utförd ympning skulle också kunna vinna betydligt
i effektivitet genom att ställas i samband med börjande skolgång, helst då
denna vidtager så snart efter ympningen, som här förutsättes.

I fråga om tiden för ympningens verkställande hava även många av
läkarkårens medlemmar i svaren på förut angivna cirkulär uttalat sig för
ett framflyttande av densamma, en del utan angivande av någon tid, ett
flertal, nämligen 84, med förordande av tid i närheten av skolålderns inträde.
1

1 Såsom motiv till framflyttning har anförts av:

Förste provinsialläkaren A. Christer-Nilsson, Karlskrona: Med skolpliktighetsålderns
inträdande borde all vaccination vara gjord och först då laga ansvar för dess försummande
inträda.

Förste provinsialläkaren G. H. Dovertie, Jönköping: Ehuru jag anser vaccinationen
bäst ske under de första levnadsmånaderna, så vore det kanske skäl att föreskriva, att den
borde ske före fyllda 7 år och innan barnen intagas i allmän skola. Effektiv kontroll bör
då anordnas.

Förste provinsialläkaren J. J. Eliinger, Linköping: Vaccinationens nytta och nödvändighet
hava genom den fördomsfria vetenskapliga forskningen blivit ådagalagda, och erfarenheten
har visat, att tvångsvaccination är behövlig. Vårt vaccinationsreglemente torde böra
ändras framför allt på den grund, att kopporna ej längre äro en i Sverige inhemsk sjukdom.
Förut var vaccinationen av de späda barnen en tvingande nödvändighet. De voro starkt
utsatta för faran att smittas med kopporna. Numera, då smittan alltid, när fall av sjukdomen
uppkommer här i landet, blivit på nytt införd från utlandet, är faran för att de späda barnen
skola först angripas betydligt minskad. Bestämmelsen, att barnen skola vara vaccinerade
före utgången av andra levnadsåret, torde därför böra ändras och längre anstånd medgivas.
Under andra levnadsåret, den tid, då barnen i regel nu skola vaccineras, kommer t. ex. den
så vanliga och i början så smygande engelska sjukan oftast till svårare utbrott. Det är ej
så underligt, att allmänheten sedan kritiklöst skyller all den sjuklighet, man därefter ser
utveckla sig hos barnen, på vaccinationen. Under de första levnadsåren är dödligheten också
störst. Mer än under någon annan ålder löper vaccinationen vid den tid, den nu bör utföras,
faran att med orätt få skulden för ont, som den icke åstadkommit. Men det kan ej heller
vara lyckligt, att en kropp, i vilken en smygande kronisk sjukdom är under utveckling, utan
mycket tvingande skäl ytterligare belastas med det arbete, som måste försiggå inom densamma
efter vaccinationen för immunitetens förvärvande. Jag anser, att vaccinationen bör vara
utförd senast under 7:e levnadsåret.

Distriktsläkaren Thor Er dman, Stockholm: En sak, som vore värd att tagas i

14—i3164l. Skyddskoppympning en.

106

I § 1 mom. 1 och 2 angivas vidare, under vilka villkor ympning
kan få uppskjutas, samt i mom. 3 huru vid felslagen ympning skall

övervägande är, huruvida barnens åldergräns, inom vilken de skola vaccineras, bör framflytta,
något, t. ex. från 2 till 4 ä 5 år. Dels äro barnen då kraftigare, och de vanliga barnsjukdomarna,
som nu komma efter vaccinationen och som av föräldrarna tillskrivas densammas
skulle en stor del av barnen vid 5 års ålder kanske redan hava genomgått, och den anledning,
som vaccinationens motståndare nu begagna sig av i sin agitation mot densamma,
skulle således förekomma mindre ofta.

Med. Lic. H. von Matérn, Stockholm: Vaccinera ej barn i späd ålder, under 2 år,
därför att

l:o) vi ej så alldeles veta, om vi icke störa barnets allmänna tillstånd och nutrition;

2:o) mödrarna under barnets spädare ålder reagera på ett känsligare sätt för ingrepp
på detsamma;

3:o) dödligheten bland de späda barnen är relativt stor, och vaccineringen därför
utgör ett ingrepp i onödan på många av dem och således är opraktisk vid den åldern;

4:o) en förskjutning framåt av tiden för vaccinering under våra nuvarande välbetänkta
säkerhetsanordningar, epidemiologiskt sett, icke spelar någon ogynnsam roll;

o:o) färre klagomål skulle avhöras.

Med. Lic. E. Norden/elt, Göteborg: Enligt min mening skulle den största motviljan

mot vaccineringen försvinna, om fordran på densammas fullgörande ställdes mellan 5 och 7
år eller före fyllda 7 år. Många barn, särskilt s. k. flaskbarn, äro i späd ålder klena eller
hava eksem och äro sålunda då ej lämpade för vaccinering.

Med. Lic. Emil Olson, Stockholm: Om vaccinationen finge uppskjutas till något

högre ålder, undginges på grund av den efter de första levnadsåren minskade barnadödligheten
en hel del fall av sjuklighet och död, som nu oförskyllt tillskrivas vaccinationen; därvid vore
ock lättare för läkaren att avgöra, om sådan sjuklighet, som ovan nämnts, förelåge. Även
torde tagas hänsyn till det psykologiska förhållandet, att mödrar i allmänhet äro mera rädda
om barnen, ju yngre de äro, och deras omotiverade fruktan för vaccinationen därför desto
större, ju yngre barnen äro, då de skola underkastas vaccination.

Andre stadsläkare A7. A. Ryberg, Lund: Tiden för vaccinationen bör framflyttas

förslagsvis till före fyllda 5 år. Erfarenheten visar nämligen, att det mången gång är motbjudande
för föräldrarna att låta framkalla en sjukdom hos deras späda barn, vilket kanske
dittills fullständigt undgått alla sjukdomar. När barnet däremot är 4—5 år gammalt, har det
säkerligen någon gång varit sjukt och föräldrarnas rädsla i sagda avseende är då betydligt mindre.

Provinsialläkaren Olof Sundeil, Karlskoga: Med hänsyn till den bland allmänheten

ej ovanliga benägenheten att sätta en hel del av den tidigare barnaålderns sjukdomar,
såsom rachitis, scrofulos, diverse hudsjukdomar m. m. i samband med vaccinationen och för
att få immuniteten mot smittkoppor förlagd till den livsperiod, då densamma torde vara mest
behövlig, synes mig önskvärt, att tiden för vaccinationen bestämdes till skolålderns början.

Mot ett framflyttande av ympningen har endast ett fåtal uttalat sig och dessas yttranden
anföras här alla:

Distriktsläkaren J. Ahlfors Göteborg: Då min erfarenhet givit mig den bestämda
uppfattningen, att späda barn hava mindre olägenhet av vaccinationen än skolbarn och äldre,
anser jag, att normala tiden bör vara från barnets 4:e till 18:e levnadsmånad.

Stadsläkaren J. S. Almer, Varberg: Att tvångsvaccinationen skulle uppskjutas till

skolåldern, vore helt visst att komma ur askan i elden. Ju äldre barnet blir, desto svårare

107

förfaras. Härom har förut icke någon bestämmelse förelegat, vilket vållat
en viss osäkerhet.

Om ympare finner, att person, som skall ympas, är behäftad med
sådan sjukdom, att ympning ej lämpligen bör ske, bör han, även om
läkarbetyg härom icke föreligger, avstå från ympning och, om han ej älskare,
hänvisa till sådan för erhållande av utlåtande. I råd och anvisningar,
som av medicinalstyrelsen lära komma att utfärdas, kommer närmare
handledning i denna och liknande frågor att meddelas.

Under förutsättning, att gott ympämne tillhandahålles, att detta
förvaras och behandlas med omsorg, samt att ympningen utföres sakkunnigt,
bör en förnyad ympning, om den första slagit fel, vara fullt tillräcklig.
Därför har icke, såsom i föregående förslag, här upptagits ännu en tredje,
då även den andra ympningen misslyckats. Så väl den engelska som den
tyska lagen fordrar dock tre ympningar, innan — om alla dessa slå fel —
ympningsplikten anses vara fullgjord.

I kungl. propositionen med förslag till förnyat reglemente angående
skyddskoppympningen, som förelädes 1897 och 1898 årens riksdagar,
framhölls fördelarna av att använda animalt ympämne, men ansågs tillräcklig
mängd därav svårligen kunna anskaffas, och föreslogs därför, att läkare,
men också endast dessa, skulle få uppsamla humaniserad lymfa. Efter
denna tid har emellertid staten övertagit den sedan 1884 av Stockholms

blir det att handskas med, och föräldrarna bli omedgörligare och detta så mycket mer, som
vid den föreslagna åldern barnens vilja är föräldrarnas lag i många fall.

Förste stadsläkaren A. J. Ekelund, Karlskrona: Nuvarande åldersgränsen synes mig
kunna framflyttas ett eller annat år, men ej så långt som till åldern för barnets skolpliktighetstid.

Extra provinsialläkaren G. Fjellander, Långshyttan: Barn böra vaccineras under

första levnadsåret, men om detta försummats, när de börja skolan.

Med. Lic. J. Hind marsk, Göteborg: Vaccinationen bör företagas så tidigt som

möjligt, helst under första levnadsåret, då barnen ej komma åt att avriva sårskorporna,
vilket innebär en stor fördel.

Extra provinsialläkaren H. Hofstedt, Östervåla: Anser, att uppskjutandet av vaccinationen
till en längre framskriden ålder i mer än ett avseende skulle vara olyckligt; det
motstånd, som från barnets sida vid en ålder, då det redan kan fatta vad som försiggår med
detsamma, skulle resas mot ett, låt vara lindrigt, ingrepp, skulle bliva till stort obehag.

Provinsialläkaren N. A. Lundh, Nordmaling: Tvångsvaccinationen åtminstone före

2 års ålder bör bibehållas.

Förste provinsialläkaren G. A. Sjödahl, Växjö: Att uppskjuta vaccinationens verk ställande

till t. ex. före 7:e levnadsåret, anser jag vara förfelat, enär kopporna äro en barnsjukdom
.

108

hälsovårdsnämnd drivna beredningen av ympämne i Stockholm, och ympanstalten
lagts under bakteriologiska avdelningen av statsmedicinska anstalten.
Beredandet av ympämne i tillräcklig mängd och av bästa beskaffenhet
bör därföre numera vara betryggat.

Visserligen har det varit ytterst sällsynt, att sjukdomar överförts
med humaniserad lymfa, och detta fastän ympningen i så stor utsträckning,
som i vårt land varit förhållandet, handhafts av personer utan särskild
sakkunskap vid bedömande av, huruvida sjukdom förelegat hos det barn,
från vilket ympämne hämtats, eller ej, men det är tillräckligt, att
möjlighet för överförande av sjukdom vid användande av humaniserad
lymfa föreligger, för att det bör tillses, om icke den skyddsympning,
staten kräver, må kunna fullgöras utan någon risk för individen. Om i
samband med smittkoppsepidemi brist på ympämne skulle inträda, vilket
vid flera tillfällen i olika länder inträffat, bör dock humaniserad lymfa
få komma till användning, men endast därest ympningen verkställes av läkare
och med av läkare insamlad lymfa. Någon gång förekommer, att vid
ympning särskilt påfordras, att humaniserad lymfa skall användas, och bör
detta då under samma förutsättningar kunna ske.

Ympning med animal lymfa kräver mer utvecklad teknik och
ställer därför större fordringar på ymparens utbildning, men detta ympämne
är att anse som ofarligt, och dess beskaffenhet kan noggrant kontrolleras.
Nästan överallt i andra länder användes därför också numera sådan lymfa,
och även här i landet har bruket av densamma blivit allt allmännare.

Ett stort antal läkare har även uttalat sig för ett uteslutande användande
av animal lymfa, en del med angivande av motiv.1

En viss svårighet att erhålla verksam animal lymfa har betonats av
rätt många läkare, vilka framhållit de olägenheter, som härigenom uppstått.
Dessa svårigheter torde dock i flertalet fall bero på felaktig förva -

1 Så anför t. ex.:

Stadsläkaren A. O. Berggult, Söderköping: Då det synes mig otvivelaktigt, att den
vaccination från barn till barn, som ännu här och var äger rum, om den ock i allmänhet
ej visat sig medföra några menliga följder, dock kan vara riskabel, anser jag densamma
höra helt och hållet förbjudas.

Dr A. Pihl, Göteborg: Motviljan mot vaccinering härrör i många fall från använ dande

av human vaccin.

Överläkare dr H. Wetterdal, Stockholm: Att numera endast fullt tillförlitlig ani mal

vaccin bör ifrågakomma och vaccinationen »från arm till arm» så väl som med human
lymfa förbjudas, synes mig självfallet.

Endast en läkare har särskilt uttalat sig för den humaniserade lymfan, nämligen
extra provinsialläkaren It. Hagelin, Herrljunga, som framhåller, att vaccin från friska barn
vore bäst och verksammast.

109

ring av lymfan samt bristfällig teknik och kunna därför båda dessa anledningar
till ympningens misslyckande beräknas falla bort, då ympningen
lägges i mer kompetenta händer, än förut varit förhållandet. Det är
emellertid nödvändigt att största omsorg ägnas så väl åt lymfans beredning
som åt dess handhavande.1

§ 3.

Lika viktigt, som att staten underlättar ympningens fullgörande och
svarar för att densamma utföres å ett för individens hälsa oskadligt sätt,
lika nödvändigt är det, att inseende utövas däröver, att det med åtgärden
avsedda syftemålet verkligen vinnes. För detta ändamål måste en betryggande
kontroll utövas, och denna förlägges lättats till intagningen i
skolorna, vilken till tiden plägar sammanfalla med eller komma kort efter
den tid, som nu föreslagits såsom gräns för tillåtelsen att vara oympad.
Såsom allmän regel bör därför uppställas det villkor för inträde i undervisningsanstalt,
att intyg lämnas om fullgjord ympning, och synes inskränkning
häruti böra göras, endast där svårighet med skolpliktens fullgörande
kan uppstå genom detta villkor, såsom vid intagning i folkskola,
skola för dövstumma eller blinda samt anstalt för sinnesslöa. I fråga om
barn, som intagas i sådan undervisningsanstalt, bör visserligen intyg i
nämnt avseende fordras, men, om sådant av en eller annan anledning
icke kan företes, må inträde visserligen ej förvägras, men i stället bör
föreskrivas, att ympning inom kortare, bestämd tid skall ske. Kontrollen
över dess fullgörande bör, såsom i § 4 av kungörelsen angående skyddskoppympning
föreslås, utövas genom samverkan mellan hälsovårds- och
skolmyndigheterna samt ymparen.

§ 4.

Snart nog efter kokoppympningens framkomst fann man, såsom
ovan framhållits, att denna icke skyddade för mer än ett begränsat antal

1 Följande uttalanden av läkare må anföras.

Stadsläkaren Fr. Bunth, Norrköping: Det bästa vaccinämne bör användas. Upprepade
resultatlösa ympningar med dålig vaccin har till följd, att allmänbeten förlorar förtroendet
icke blott för vaccinen utan även för vaccinationens gagn och betydelse.

Prov.-läkaren Johan Larsson, Svenljunga: Utom direkt av agitation har allmänhetens
förtroende till vaccinationen även nedsatts av de mångenstädes misslyckade ympningarna
med den nu allmänt påfordrade animala vaccinen.

Provinsialläkaren S. Rietz, Ronneby: Dessa misslyckade ympningar äro tydligen ej

heller uppmuntrande för vaccinatörerna, och hos befolkningen uppstår en viss likgiltighet
mot åtgärden, vilken för vaccinationen är väl så farlig som all agitation mot densamma.

Överläkaren iV. V. Åkerblom, Falun, framhåller särskilt, att den utlämnade vaccinens
virulens, om möjligt, bör angivas.

år. Jenner själv var väl på sin tid fullt övertygad om, att skyddet skulle
räcka för hela livet. Att så ej var fallet, utgjorde en av anledningarna
till, att ympningen från många håll möttes med misstro. Sedan man
emellertid väl kommit till insikt om, hur saken förhöll sig, började förnyad
ympning (revaccination) att införas, och då närmast för skyddande
av krigshärarna. Det första land, som påbjöd revaccination var Wiirtemberg
år 1829, och det ena landet efter det andra följde exemplet, Sverige
för sin del år 1849.

Men även förnyad ympning av befolkningen i dess helhet har införts
i flera länder, såsom framgår av redogörelsen i kap. II angående vaecinationslaffstiftnino-en
i olika länder. Senast har revaccination införts i
Frankrike (år 1902), där den första ympningen skall ske vid ett års ålder,
och två förnyade ympningar verkställas, nämligen vid 11 och vid 21
års ålder.

Med den erfarenhet, vi numera äga om varaktigheten av vaccinationsskyddet
mot smittkoppor, vilket kan räknas till omkring 10 år för
sjukdom och 20 år för död, kan man vid förläggande av ympningen till
6-års-åldern räkna på skydd åtminstone mot död i smittkoppor till den
tid, då den manliga befolkningen inkallas till sin första värnpliktsövning.
Skola de värnpliktiga stå fullt beredda för sin uppgift, får icke en så
viktig del av dess utrustning saknas, som förnyad skyddskoppympning.
Eu sådan åtgärd kan nämligen icke medhinnas vid en på grund av krigsfara
påbjuden mobilisering, och att utan revaccination skicka de värnpliktige
i fält och utsätta dem för att där komma i kontakt med smittkoppsfara,
skulle kunna svårt hämna sig. Exempel i detta avseende hava anförts
på sidan 16.

I sundhetscollegii cirkulär den 15 febr. 1849 föreskrevs att, »det
skall hvarje rekryt inom den indelta armén vid första möte eller sammandragande
af kår och vid den värfvade vid antagandet, af vederbörande
läkare vid regementet eller kåren vaccineras utan avseende derpå, att rekryten
möjligtvis genomgått naturliga koppor eller styrkt sig vara förut
med skyddskoppor ympad». Genom nådigt brev av den 11 mars 1904
föreskrev Kungi. Maj:t »att värnpliktig så fort ske kunde efter början av
berörda tjänstgöring skulle med animal vaccin ympas, så framt han däremot
icke gör invändning».

Genom den föreslagna föreskriften om obligatorisk förnyad ympning
av värnpliktiga och stamanställda, utan den i sistanförda författning medgivna
frivilligheten, skulle man få största delen av den manliga befolkningen
skyddad. Och denna del av befolkningen är därav i större behov
än kvinnorna, vilka, enligt vad vi känna av vår statistik, i långt mindre

"råd träffas av smittkopporna, troligen av den grund, att de mindre äro
utsatta för infektion.

Bland yrken, vilkas utövare i särskilt hög grad äro i behov av skydd
för smittkopporna, är sjömännens det viktigaste. Smittkopporna äro icke
numera inhemska hos oss, utan införas alltid utifrån, och detta har hittills
nästan regelbundet skett sjöledes. Ju livligare förbindelser vi få med
främmande länder, desto större blir risken att sjöledes få in smittkopporna
i landet. Det är därför av vikt att skydda landet genom obligatorisk, förnyad
ympning av sjömän, vilket också i denna § föreslagits.

Då koppornas smittämne är synnerligen livskraftigt och därför ej
sällan vidhäftar begagnade kläder, lump in. fl. artiklar, bör, även tullverkets
personal, som, förutom vid beröringen med fartygsbesättningarna,
även kunna utsättas för smitta vid sysslandet med sådana varor, bliva underkastad
förnyad ympning.

Slutligen synes särskilt skydd böra beredas den stora befolkningsgrupp,
som sysslar med sjukvård, nämligen läkare, sjukhuspersonal och barnmorskor.

För införande av obligatorisk förnyad ympning har ett stort antal
läkare uttalat sig, i första hand de, som bära närmaste ansvaret för härens
krigsduglighet.* 1

§ 5.

Med s. k. säsongarbetare, som inkomma hit från länder, där skyddsympning
är ofullständigt genomförd och smittkoppor sålunda ofta rådande,

1 Så yttrar fördelningsläkaren O. P. Sörensen, Jönköping: All krigserfarenhet visar, att
revaccination av härens personal är nödvändig. Revaccination kan icke företagas vid en
eventuell mobilisering, dels på den grund, att vaccin i tillräcklig mängd icke torde kunna
anskaffas, och dels på den grund, att förhållandena under början av ett fälttåg otvivelaktigt
komme att medföra ett antal fall av temporär tjänsteoduglighet, förorsakad av komplikationer
till ympningen.

Fördelningsläkaren J. T. Thorné skriver: Beträffande revaccination av värnpliktige

är denna med nuvarande bestämmelser ett rent spektakel och till föga eller ingen nytta för
arméen i dess helhet. Bör vara obligatorisk.

I samma riktning uttala sig regementsläkarna L. Forsmark, Stockholm, F. M. Mehn,
Gävle, P. Neuman, Göteborg, Arthur Söderberg, Halmstad, förste marinläkaren E. Setterblom,
Vaxholm, bataljonsläkarna K. Lindblad, Stockholm, Sven Åkerlund, Halmstad m. fl.

Fördelningsläkaren Fr. Netzler, Stockholm, yttrar: Det är svårt att förstå, på vad

grund en klasslag kunnat stiftas sådan som att beväringsrekryter skola hava rätt neka att
låta vaccinera sig, under det att detta är obligatoriskt för stamrekryter. Borde ej båda
dessa kategorier, som i allt annat äro likställda inför lagen, även i detta fall vara det, så
att alla måste vaccineras? Exemplet har ett stort inflytande på hela befolkningen.

Regementsläkaren I. Rosengren, Uddevalla säger: Antingen må bestämmelsen om de
värnpliktiges vaccinering helt och hållet bortfalla, eller också skola alla utan invändning
underkasta sig ympning. När det gäller soldater, finns intet tredje.

112

har sjukdomen, såsom erfarenheten nyligen lärt oss och som närmare
omtalats på sid. 41, stundom införts i landet. För att förebygga sådant
böra dylika arbetare vara pliktiga underkasta sig skyddskoppympning, och
hälsovårdsmyndigheterna böra utrustas med rätt att föranstalta om ympning
i den utsträckning och vid de tillfällen, sådant befinnes nödigt.

Den lösa befolkning, som går under namn av »lösdrivare» eller »luffare»,
är av många anledningar en farlig förmedlare av smittsamma sjukdomar,
och detta gäller i alldeles särskilt grad kopporna med deras smittsamhet
och långa inkubationstid. Att åtgärder vidtagas för förebyggande
av smittans spridande denna väg, är därför synnerligen viktigt,
och medicinalstyrelsen föreställer sig, att ^vaccination av dem, som intagas
på tvångsarbetsanstalt, därför icke bör underlåtas.

§ 6.

Avser att göra rätten att med vaccin ympa beroende av särskild
kompetens. Sådan förvärvas alltid av läkare. För att bereda tillgång på
kompetenta ympare, som ej äro läkare, har styrelsen tänkt sig, att särskilda
kurser skulle genom medicinalstyrelsens försorg anordnas, och har
en bestämmelse därom intagits i förslaget till kungl. kungörelse angående
skyddskoppympningen.

§ 7.

De nu gällande bestämmelserna om sockennämnds och vaccinationsföreståndares
roll vid vaccinationen, synas nu böra ändras därhän, att
samma myndighet, som har ansvaret för kommunernas hälsovårdsangelägenheter
i övrigt, även får befattning med skyddskoppsympningen.

§ 8.

Då genom den föreslagna lagen en stor del barn under 6 års ålder
ej är ympad samt kvinnorna och en del av den vuxna manliga befolkningen
ej blivit ympade mer än en gång, är det nödvändigt, att i tider,
då smittkoppsepidemi hotar eller redan utbrutit, en allmän ympning av
personer i alla åldrar utan dröjsmål kan företagas i den utsträckning, som
befinnes nödig. I nu gällande förordning gives icke någon befogenhet
för vederbörande myndigheter att påbjuda allmän ympning resp. förnyad
ympning, men allmänheten är, såsom erfarenheten givit vid handen, dock
i farans stund i allmänhet villig att underkasta sig skyddsympning. Ett
fastslående av skyldigheten från individens sida och befogenheten från det

allmännas att anordna allmän ympning vid behov torde därför ieke möta
hinder från annat håll än vaccinationens motståndare, och hänsyn till
dem har icke ansetts här vara på sin plats.

§ 9.

Då staten i sitt och de enskilda kommunernas intresse påbjuder en
åtgärd, som var och en måste underkasta sig, torde det få anses såsom
skäligt, att kostnaderna härför drabba både stat och kommun, och att den
enskilde, om han fullgör sin plikt i enlighet med givna bestämmelser,
är befriad från kostnader härför. Här föreslås, att staten skall bära
kostnaderna för de tjänsteresor, som vissa läkare-ympare efter fastställd
reseplan behöva göra för verkställande av ympning och efterbesiktning å
offentligt ympningsmöte; på kommunerna skulle komma dels ersättning
enligt av Konungen fastställd taxa för å offentligt möte verkställda ympningar
jämte besiktning och intyg däröver, dels skäligt arvode åt vissa
ympare. Den, som ej vill underkasta sig ympning på offentligt möte, bör
rimligtvis själv betala ymparens besök enligt enskild överenskommelse.

Kostnaderna för de tjänsteresor för ympningens fullgörande, som
skulle drabba staten, kunna icke direkt angivas. Utredning härom kan
svårligen utföras, emedan det är omöjligt att på förhand beräkna, i vilken
utsträckning läkare med rätt till ersättning av statsmedel komma att användas
i och för ympningen. Ett ungefärligt begrepp om kostnaderna kan
emellertid fås genom jämförelse med det med dessa ympningsresor i avseende
på resornas omfång mest likställda uppdrag, för vilket ersättning
av statsmedel redan utgår, nämligen tillsynen av sinnessjuka och idioter i
kommunerna. Kostnaden för denna tillsyn uppgick i medeltal för 10-årsperioden
1902-1911 till 33,750 kr. årligen. De resor, denna tillsyn kräver,
torde emellertid kunna antagas vara mer omfattande än vad som kan bli
förhållandet med dem för skyddskoppympningens fullgörande, vadan kostnaden
för dessa böra kunna beräknas åtminstone icke överskrida de förra.
Att läkare framdeles komma att anlitas för ympning i allt större utsträckning,
är väl antagligt; i den mån så sker, komma givetvis även kostnaderna
att ökas, varför en ökning av nu erforderligt statsanslag längre
fram torde bliva behövligt.1

1 För ympningens kostnadsfria utförande härå många av läkarna uttalat sig, bl. a.
förste provinsialläkarne A. Christer-Nilsson, Karlskrona, G. hl. Dovertie, Jönköping, Nils
Englund, Vänersborg, A. P. Söderberg, Halmstad, C. G. Theorin, Kristianstad, och G.
Windahl, Falun.

15—131641. Skyddskoppy mp n ingen.

114

II. Förslag till Kungl. Maj:ts nådiga kungörelse angående skyddskoppjmp ningen

i riket.

Jämlikt § 10 av lagen om skyddskoppsymning i riket av den
19 och med upphävande av nådiga reglementet för skyddskoppympningen
i riket den 29 september 1853 förordnas som följer.

§ 1.

Mom. 1. Person, som blivit ympad med skyddskoppor, skall därefter
å av ymparen utsatta tid och ställe tillstädcskomma för undergående
av besiktning till utrönande av ympningens påföljd.

Mora. 2. Det åligger därvid ymparen att för varje ympad person
utfärda intyg enligt fastställt formulär om utförd ympning och dess
resultat.

Mom. 3. Fritagen från skyldighet att inställa sig för besiktning
är den, som undergått förnyad ympning i enlighet med § 4 f) av lag om
skyddskoppsympning.

§ 2.

Mom. 1. Animalt ympämne, avsett för offentlig ympning, utlämnas
efter rekvisition kostnadsfritt från medicinalstyrelsens vacinationskontor
till hälsovårds- och kommunalnämnder, förste provinsialläkare och i tjänst
anställda ympare.

Mom. 2. Animalt ympämne, avsett för enskild ympning, försäljes
genom medicinalstyrelsens försorg.

§ 3.

Mom. 1. Varje ympare skall i särskild, enligt av medicinalstyrelsen
fastställt formulär upprättad journal anteckna varje av honom utförd ymp Stadsläkaren

Jolian Dahl, Ronneby yttrar: Såväl vaccination som besiktning bör

vara avgiftsfri och bekostas av allmänna medel. Proceduren framstår utan direkta penningeutlägg
måhända tydligare såsom, vad den i själva verket skall vara, en medborgerlig plikt.

Lasarettsläkare O. Mossberg, i Örebro: Oviljan mot vaccinationen bland de mindre

bemedlade och fattiga torde vara att söka bl. a. däri, att det tvång, den pålägger, tillika
är förenat med en om ock ringa utgift.

Distriktsläkaren V. Söderbaurn Eskilstuna: De utgifter, som föranledas av resa för

vaccinationens handhavande, synas mig med lika stort fog böra drabba statsverket som exempelvis
reseutgifter för besiktigande av minderåriga i fabrik, ja i ännu högre grad, då
vaccinationen innebär en profylaktisk åtgärd för riket i dess helhet.

115

ning, mod arigivando av dess påföljd, och årligen före den 10 december till
vederbörande pastorsämbeten insända utdrag ur journalen för tiden från
och med den 1 december föregående år.

Mom. 2. Det åligger därefter pastorsämbete att med stöd av dessa
journalutdrag i kyrkoboken anteckna med framgång utförd ympning eller
eljest fullgjord lympningsplikt. Journalutdragen överlämnas, efter gjorda
anteckningar, senast den 31 nästföljande december till vederbörande hälsovårds-
eller kommunalnämnd.

Mom. 3. I stad, köping eller municipalsamhälle med egen tjänsteläkare
skola utdragen före januari månads utgång överlämnas till denne.
A övriga orter insändas utdragen inom samma tid till vederbörande provinsial-
eller extra provinsialläkare.

Mom. 4. Summarisk förteckning av utdragen upprättas av samtliga
i denna paragraf uppräknade tjänsteläkare och bifogas den årsberättelse,
det åligger dem att avgiva till medicinalstyrelsen.

§ 4.

Mom. 1. Då pastorsämbete uppgör föreskrivna förteckningar å skolplikt^
barn, skall därå anteckning göras om fullgjord ympningsplikt.

Mom. 2. Skolpliktiga barn, som anmälas till intagning i folkskola,
läroanstalt för dövstumma eller blinda eller ock i anstalt för sinnesslöa
och som icke hava fullgjort sin ympningsplikt, skola av föreståndaren eller, där
sådan icke tinnes, av den lärare, som av vederbörande skolråd eller styrelse
därtill utses, uppföras å en särskild lista, vilken senast 14 dagar efter
barnens mottagande i skolan överlämnas till hälsovårds- eller kommunalnämnden
i den kommun, där skolan eller anstalten är belägen.

Mom. 3. Det åligger hälsovårds- eller kommunalnämnden att, där
inga särskilda hinder föreligga, med överlämnande av listan till vederbörande
ympare, befordra de försumliga till ympning senast inom en månad.
Ymparen skall därvid dels föra journal såsom i § 3 säges och dels å
ovannämnda lista införa anteckning om utförd ympning och dess resultat.
Listan skall därefter förvaras i skolan eller anstalten.

§ 5.

Mom.l. Kompetent till ymparebefattning är:

a) legitimerad läkare,

b) barnmorska eller annan person, som med vitsord om godkända
insikter genomgått i mom. 2 omnämnd kurs.

in;

Mynt. 2. Kurser i skyddskoppsympning anordnas årligen genom
medicinalstyrelsens försorg.

Mom. 3. Vid denna kungörelses ikraftträdande redan anställda ympare
må fortfarande kvarstå i sin tjänst, om vederbörande hälsovårdsmyndighet
efter tjänsteläkarens hörande det medgiver.

§ 6.

Mom. 1. I stad, köping eller municipalsamhälle med egen tjänsteläkare
och i kommun, där civil tjänsteläkare eljest är bosatt, har endast
läkare rätt att ympa med skyddskoppor, så vida icke Konungens befallningshavande
efter vederbörande förste provinsialläkares hörande annorlunda bestämt,
och är varje å sådan ort bosatt, i civil tjänst anställd läkare skyldig
att av vederbörande hälsovårds- eller kommunalnämnd mottaga uppdrag
att vara ympare i kommunen.

Mom. 2. I övriga delar av riket må, då svårighet möter att till ympare
erhålla läkare, annan kompetent person till ympare antagas, skolande
i främsta rummet barnmorskor därvid ifrågakomma.

§ 7.

Vid anordnande av offentliga ympning^- och besiktningsmöten skall,
där ersättning av statsmedel jämlikt gällande lag utgår, hälsovårds- eller
kommunalnämnd efter ymparens hörande uppgöra plan för dessa möten
och i god tid underställa densamma vederbörande förste provinsialläkare
för granskning och godkännande.

~ O o

§ 8.

Mom. 1, För varje vid offentligt ympningsmöte med framgång utförd
ympning och däröver utfärdat intyg ävensom för felslagen ympning, som
föranlett intyg om fullgjord ympningsplikt samt för varje utförd förnyad
ympning (^vaccination) och däröver utfärdat intyg, där sådant är föreskrivet,
äger ympare att av kommunen uppbära en ersättning av 50 öre.

Mom. 2. Förnyat sådant intyg, varom i § 1 mom. 2 av denna
kungörelse förmäles, betalas med 50 öre av den, som begär intyget.

Mom. 3. För enskilt utförd ympning jämte intyg utgår ersättning
enligt överenskommelse.

117

§ 9.

Mom. 1. Högsta tillsynen över skyddskoppympningen i riket tillkommer
medicinalstyrelsen, som äger att meddela råd och anvisningar
rörande skyddskoppympningens utövning, att fastställa formulär för i
lagen om skyddskoppympning och i denna kungörelse omnämnda intyg,
journaler, journalutdrag och listor m. in. samt vidtaga alla de åtgärder
för skyddskoppympningens behöriga vidmakthållande, som av styrelsen bero,
och i övrigt, där så erfordras, till Kungl. Majrts prövning hemställa, vad
styrelsen i detta avseende finner nödvändigt eller gagneligt.

Mom. 2. Konungens befallningshavande skola, var inom sitt län,
vaka däröver, att alla kommuner äga tillräckligt antal ympare och att
vederbörande kommunala hälsovårdsstyrelser fullgöra, vad dem med hänsyn
till skyddskoppympningen åligger, för vilket ändamål Konungens befallningshavande
även äger att, då sådant finnes vara av nöden, förelägga lämpliga
viten. När till Konungens befallningshavandes kunskap kommer, att å någon
ort missförhållanden med hänsyn till skyddskoppympningen i ett eller annat
avseende förefinnas, skall Konungens befallningshavande tillse, att tjänliga
åtgärder för dessas undanröjande vidtagas.

Mom. 3. Beträffande förste provinsial-, provinsial-, extra provinsial-,
stads-, köpings- och municipalläkares åligganden i avseende å skyddskoppympningen
stadgas i nådiga läkarinstruktionen.

§ 10.

Där i stad, som ej deltager i landsting, särskilda förhållanden påkalla
undantag från de i denna förordning meddelade föreskrifter, vill
Kungl. Maj:t, på därom av stadsfullmäktige efter hälsovårdsnämndens hörangjord
framställning, taga i övervägande, huruvida sådant undantag må
medgivas; skolande, när sålunda ifrågasatt undantagsbestämmelse anses föranleda
särskild kostnad, framställningen åtföljas av bevis, att staden åtagit
sig kostnadens bestridande.

§ 11.

Mom. 1. Målsman samt envar person över 18 år, som utan giltigt
skäl uraktlåter att fullgöra vad honom enligt §§1,4 och 5 i gällande lag
om skyddskoppympning och denna kungörelse åligger, straffes med böter
från och med två till och med tjugu kronor. Visar sålunda sakfälld person
fortfarande försumlighet eller tredska med hänsyn till uppfyllandet

118

av ifrågavarande skyldighet, äger vederbörande hälsovårds- eller kommunalnämnd
förelägga honom viss tid, inom vilken, vid vite, berörda skyldighet
skall vara fullgjord. Försittes vitet, äger nämnden att genom nytt vite
göra sig hörsammad eller anmäla förhållandet hos Konungens befallningshavande.
Av kommunalnämnd förelagda viten må tillhopa ej överstiga
tjugu kronor.

Mom. 2. Vägrar någon att under de i § 2 av gällande lag om
skyddskoppympning anförda omständigheter låta taga ympämne, straffes
med böter från och med två till och med femtio kronor.

Mom. 3. Om föreståndare för skola eller anstalt, som i § 3 av
gällande lag om skyddskoppympning och § 4 av denna kungörelse avses,
eller ympare underlåter att fullgöra vad honom enligt sagda lag och denna
kungörelse åligger, böte, där underlåtenheten icke enligt allmän lag är
belagd med högre ansvar, från och med två till och med femtio kronor.
Låter ympare sig ej härav rätta, äger medicinalstyrelsen att, efter förutgången
varning, fråntaga honom rättigheten att ympa.

Mom. 4. Visar ympare vid skyddskoppympningens verkställande
vårdslöshet, oförstånd eller oskicklighet, böte, där ej straff'' enligt allmän
lag bör följa, från och med tio till och med etthundra kronor.

Mom 5. Verkställer någon skyddskoppympning utan att vara därtill
berättigad, straffes med böter från och med tio till och med tvåhundra
kronor.

§ 12.

Böter och viten efter denna kungörelse och de i enlighet med densamma
meddelade föreskrifter tillfalla kommunens kassa. Saknas tillgåna’

Ö C*

till fulla gäldandet av dessa böter och viten, skola de förvandlas enligt
allmän lag.

§ 13.

Mål angående förseelser mot denna kungörelse eller mot de enligt
detsamma meddelade föreskrifter lyda under allmänt åtal och skola anhängiggöras
på sätt i nådiga hälsovårdsstadgan för riket den 25 september
1874 för andra förseelser mot hälsovårdsföreskrifter finnes stadgat.

Denna kungörelse länder till efterrättelse från och med den

119

Särskilda motiv till förestående förslag till kungörelse.

§ 1.

Innehåller bestämmelser angående granskning av ympningens resultat.
Även då detta utfaller negativt, skall intyg avgivas, för att på så sätt giva
den ympningspliktige tillfälle att vid den förnyade ympning, som lagen
för sådant fall påbjuder, styrka föregående försök. Vid tillfällen av hotande
eller inträffad smittkoppsepidemi, då allmän ympning i_enlighet med § 4 f)
och § 8 av förslag till lag om skydskoppympning påbjudes, stadgas ingen
efterbesiktning, då fordran därpå vid dylikt tillfälle kunde vålla stora
svårigheter.

§ 2.

Genom ympämnets kostnadsfria utlämnande för den offentliga yrapningen
komma givetvis statsmedicinska anstaltens inkomster av försålt
ympämne att sjunka. Anstaltens bakteriologiska avdelning har hittills levererat
ympämne, som lämnat en inkomst av närmare 12,000 kronor årligen,
vilka medel med undantag av omkring 20 *, som åtgått i omkostnader för
försäljningen av ympämnet, använts för bestridande av utgifter för sagda
avdelning. Genom den ändring, som här föreslagits, blir alltså nödvändigt
att höja anslaget till statsmedicinska anstaltens bakteriologiska avdelning med
förslagsvis 10,000 kr. årligen. Den inkomst, som kan följa av försäljning av
animal ympämne för enskild ympning, torde nämligen endast kunna beräknas
täcka kostnaderna för ympämnets utdelning och den ökning uti arbetet med
beredande av ympämne, som kan antagas bliva följden av, att detsamma
jämlikt förslaget skall i stor utsträckning lämnas kostnadsfritt.

För närvarande upptager riksstaten å sjette huvudtiteln ett anslag av
7,700 kronor årligen för vaccinationens befrämjande. Av detta anslag
hava 3,400 kr. årligen utgått till arvoden åt vaccindepåföreståndare. Jämlikt
nu framlagt förslag komma dessa arvoden att bortfalla. Anslaget
har i övrigt använts för avlöningar vid medicinalstyrelsens vaccinationskontor,
900 kr., för kontroll över ympämne, omkring 250 kr., till belöningar
och understöd åt behövande vaccinatörer, omkring 1,800 kr., samt
för diverse tryckningskostnader o. d., vilka alla utgifter fortfarande skulle
utgå. De besparade medlen skulle tagas i anspråk för anordnande av
undervisningskurser för ympare, varom i motiveringen till § 6 närmare
meddelas, men torde icke för detta ändamål förslå.

12Ö

§ 3.

Innebär en betydlig förenkling för rapporters avgivande och vidare
bearbetning. Prästerskapet skulle befrias från de tidsödande utdragen ur
kyrkoböckerna över ympningspliktiga samt direkt från ymparen få mottaga
förteckning över dem, som fullgjort sin ympningsplikt, varom anteckning
''skulle göras på förut påbjudet sätt i kyrkobok och sedan vid utfärdande av
prästbevis.

Flera läkare hava påpekat, att f. n. rapporterna över utförda ympningar
så sent inkomma till pastorsämbetena, att många ympade dessförinnan
hunnit avflytta från församlingen, och att därför ingen anteckning
om vaccination kunnat göras i utflyttningsbetygen. Följden bliver, att
mången ympad på sin nya hemort med orätt antecknas såsom ej ympad.
Det vore därför ömkligt, om ymparnas listor kunde inlämnas till'' pastorsämbetena
i god tid före höstflyttningarna. Men ympningarna utföras på
många orter under september månad, och flyttningarna åtminstone i städerna
ske den lista oktober. Det är därför omöjligt att få in listorna i
önskad tid annat än möjligen på enstaka ställen å landsbygden. Med
den omläggning av . vaccinationen, som föreslagits, varigenom kontrollen
över fullgjord ympning blir förlagd till skolan och till året efter det, då
ympningen senast skall ske, torde den påpekade bristen icke vara av
någon större betydenhet.

§ 4.

Här stadgas om tillvägagångssättet för ympnings verkställande å barn,
intagna i folkskolor och en del andra undervisningsanstalter utan intyg
om undergången ympning. Dessa skolor torde nämligen på grund av
gällande föreskrift angående skolplikt icke såsom andra skolor kunna avvisa
ovaccinerade barn.

§§ 5 och 6.

De i dessa paragrafer införda bestämmelserna angående kompetens
såsom ympare och rätt att utöva ympning höra till de viktigare ändringar,
som i förordningen föreslagits. De innehålla dock ingalunda någon nyhet,
som skulle bliva utmärkande för vårt land. Tvärtom har fordran på större
kompetens hos ymparna sedan lång tid tillbaka varit fastställd i flertalet stater.
. .Så blev t. ex. i England redan 1853 bestämt, att ymparna skulle vara
legitimerade läkare, och för dessa blevo tidigt särskilda kurser anordnade
vid vissa offentliga ympningsanstalter, som ensamma äga rätt att utfärda
eif orderliga kompetensbetyg. I Tyskland äro sedan 1885 noggranna före -

121

skrifter utfärdade angående fordringarna på ympare. Även där få endast
läkare befatta sig med ympning. Likaså i Danmark, Frankrike, Italien
in. fl. länder.

Det är också naturligt, att medicinsk sakkunskap är av betydelse
så väl för själva ingreppets riktiga utförande som ock för bedömande av
en del med ympningen förbundna tillfälligheter. Medicinalstyrelsen har
emellertid icke kunnat taga steget fullt ut och föreslå, att all ympning
skall verkställas av läkare, då på landsbygden i en del orter svårigheter
härigenom möjligen skulle uppstå att på grund av de stora avstånden få
ympningen genomförd.

Den yrkesgrupp, ur vars led man då närmast skulle söka ersättning
för läkare, är barnmorskornas, som på grund av utbildning i aseptik torde
vara den lämpligaste.

Särskild undervisning bör meddelas läkarna under deras medicinska
kurs samt barnmorskorna och möjligen andra personer, som skola anställas
såsom ympare, vid särskilt för ändamålet anordnade kurser.1

1 Över de nuvarande ymparnas på vissa håll ådagalagda inkompetens ävensom angående
nödvändigheten av ökade fordringar för dem, som meddelas rätt att utföra ympning,
hava många av läkarna i sina ovannämnda yttranden uttalat sig.

Förste prov.-läkaren d-.r G. H. Dovertie, Jönköping: Det bör tagas under övervägande,
om ej i städerna borde föreskrivas, att läkare skulle anställas som vaccinatörer; vaccination
från arm till arm bör få göras endast av läkare.

Förste prov.-läkaren G. Ekeroth, Göteborg: Beträffande vaccination i städerna

borde föreskrift givas, att densamma finge uteslutande handhavas av läkare.

Med. Lic. S. E. Krikortz, Stockholm: Vaccinationen torde i största möjliga utsträckning
böra göras av läkarna själva eller av de biträden de under kvarstående eget ansvar

kunde anförtro uppgiften.

Extra prov.-läkaren N. Kruuse, Äs: Vaccinationen borde överallt och uteslutande

verkställas av legitimerade läkare.

Prov.-läkare Lindfelt, Tjörn: Vaccinationen handhaves ännu på ett och annat ställe

å landsbygden av personer, som sakna kunskap om anti- och aseptik, vilket är ett missförhållande,
som jag anser vara en av de viktigaste orsakerna till, att vaccinationen på ett eller
annat ställe kommit i misskredit hos allmänheten.

Med. Lic. G. Lindström, Stockholm: Frågan är, huruvida de särskilt på landsbygden

med denna lilla operations utförande mest sysselsatta personer äro detta sitt värv vuxna?

Lasarettsläkare P. E. Lindström, Gälve: Får framhålla önskemålet, att vaccinationen
blott anförtros åt läkare.

Regementsläkare O. Livijn, Göteborg: Jag skulle önska, att all vaccination lades i

läkarnas händer.

Prov.-läkare C. M. Ljungdahl, Tanurashede: Kan vaccinationen ej handhavas utav

läkare, borde varje barn kostnadsfritt undersökas av läkare, som borde lämna attest över
att, så vitt han kunde finna, hinder för barnets vaccinering ej förelåg. Först därefter skulle
barnet vaccineras.

16—131641. Sky dd t köp inympning fri.

Medicinalstyrelsen har också, i § 5 inom. 2, föreslagit anordnande
av särskilda kurser i skyddskoppympning.

För legitimerad läkare hava inga särskilda kurser påyrkats i förslaget,
men medicinalstyrelsen förutsätter, att obligatorisk undervisning i skydds Extra

prov.-läkaren M. Nordman, Vellinge: Jag anser, att vaccinationen bör för rättas

endast av läkaren, dels emedan därigenom den största garanti vinnes, att den förlöper
utan komplikationer, dels emedan därvid allmänheten samtidigt kan få en riktig uppfattning
om vaccinationens nödvändighet och ofarlighet, något som endast den sakkunnige kan på övertygande
sätt meddela.

Extra prov.-läkaren A. Norgren, Nyland: Jag anser, att vaccinationen hädanefter

skall handhavas av läkare.

Lasarettsläkaren P. H. Radon, Sundsvall: Vid uppgörande av förslag till nytt vaccinationsreglemente
borde sättas ifråga, huruvida ej all vaccination skulle utföras av läkare.

Förste prov.-läkaren Sjödahl, Växjö: Ympningen borde verkställas av läkare.

Prov.-läkaren G. Stéenhoff, Stockholm: Jag anser, att bland ledande principer vid

upprättande av nytt reglemente följande bör intaga en framskjuten plats: noggrann hygienisk
utbildning av vaccinatörer — jag har sett sådana som torka barnens armar med smutsiga
näsdukar, fukta lansetten med saliv, hålla utensilier med läpparna och utföra operationen
med otvättade händer.

Stadsläkaren O. Sundelius, Örebro: Fullständiga föreskrifter rörande nödiga försiktighetsåtgärder
vid ympnings verkställande böra utfärdas, och ingen bör fa rättighet att vaccinera,
som icke med säkerhet kan antagas kunna på noggrannast möjliga sätt följa gällande föreskrifter
i berörda hänseende. Mycket skulle säkerligen vinnas för främjande av vaccinationsväsendet,
om vaccinering under alla förhållanden endast kunde verkställas av fullt sakkunnig
person och på allmän bekostnad.

Prov.-läkaren A. Söderlind, Vittangi: Enligt mitt förmenande borde tjänsteläkarna

utföra vaccinationerna. Till och med i detta distrikt, som är det största i riket till sin utsträckning,
skulle en sådan anordning utan större svårighet låta sig genomföra.

Lasarettsläkaren K. G. Söderlund, Sollefteå: Vaccinationen bör sa vitt möjligt verkställas
endast av läkare.

Med. Lic. H. C. Tharn, Tranås: Det kan ej nekas, att utövandet av vaccinationen
skett på mindre tillfredsställande sätt och att detta från början varit ägnat att väcka opinion
mot vaccinationen; det bör därför vara fastslaget, att vaccinationen blott far utövas av
läkare eller annan med aseptisk särbehandling fullt förtrogen person, som förvärvat sig nödig
kompetens.

Stadsläkaren K. G. Tingvall, Uppsala: Måhända kunde tiden vara inne att åtminstone
för städerna föreskriva, att endast läkare och av dem antagna personer under deras omedelbara
tillsyn skulle fa utöva skyddskoppympningen.

Professor J. Wairn, Stockholm, påyrkar lagstadgande, att endast legitimerad läkare
må äga rätt att vaccinera från arm till arm.

Prov.-läkaren O. A. Wallström, Sollefteå, anser, att vaccination bör utföras endast
av läkare eller under läkarekontroll.

Prov.-läkaren O. Westberg, Rimbo: Bäst vore, om vaccinationerna endast anförtroddes
åt läkare. Har märkt, att där klagomål över följdsjukdomar efter vaccinationen förekommit,
vaccinatören gjort ett snuskigt intryck, händernas vård har varit påfallande dålig.

Förste prov.-läkaren G. "Windahl, Falun: Lämpligt synes vara och numera även

möjligt, att vaccinationen verkställes av läkare.

123

koppympning framdeles kommer att anordnas vid de medicinska läroanstalterna,
och torde särskilt förslag härom böra utarbetas av de medicinska
fakulteterna och karolinska institutet.

För övriga ympare måste tydligtvis särskilda kurser anordnas. Då
närmast läkarna, eldigt medicinalstyrelsens mening, huvudsakligen barnmorskor
böra antagas till ympare, synes det lämpligt, att dessa kurser
anordnas i städer, där barnmorskeundervisningsanstalter äro förlagda. I
Stockholm torde, om en central ympanstalt kommer till stånd, undervisningen
också lämpligen förläggas till denna. Visserligen erhålla barnmorskeeleverna
redan nu någon undervisning i vaccination vid barnmorskeundervisningsanstalterna,
men den är föga ingående och det synes lämpligast,
att undervisningen uti skyddskoppympning meddelas av läkare, som
äro särskilt förtrogna därmed, samt att eleverna därvid få tillfälle att se
och deltaga i ympning i större skala.

Något detaljerat förslag i denna del är ännu icke utarbetat, dä
medicinalstyrelsen ansett sig först böra avvakta, huru det nu framlagda
förslaget i dess helhet blir mottaget. Saken kan sedan utan svårighet utredas
och ordnas.

Tydligtvis kräves ökad utgift för dessa kurser ävensom för den ifrågasatta
ympanstalten. Ovan, sid. 119, omnämndes att, genom antagande av
nu framlagt förslag, 3,400 kr. skulle årligen inbesparas å anslaget till vaccinationens
befrämjande. Genom anslagets höjande från 7,700 till 12,700
kronor torde tillräckliga medel för dessa nya behov kunna beredas.

§ 7.

Genom bestämmelserna i denna paragraf utövas kontroll däröver, att
ympnings- och besiktningsmöten bliva på lämpligt sätt och med minsta
kostnader anordnade.

§ 8.

Fastställer taxa för ympning, verkställd å offentligt ympningsmöte.

Prov.-läkaren Th. Wolf: I de nordliga trakter, där jag förr käft min verksamhet,

hava vaccinatörer tjänstgjort, särskilt i Dorotea distrikt, som aldrig åtnjutit någon undervisning
i ympnings verkställande.

Prov.-läkaren K. E. Wykrnan, Mörtfors: Läkare borde alltid, om möjligt, förrätta

vaccinationen.

Överläkaren A7. V. Åkerblom, Falun, säger om vaccinationen: Bör utföras av läkare
eller under läkares uppsikt. Detta torde möjliggöras, om vaccinationen uppskjutes till och
göres i samband med barnens skolgång.

124

§ 9.

Har sin motsvarighet i §§ 24 och 25 av nådiga reglementet den 29
sept. 1853.

§ 10.

Särskilda föreskrifter för vaccinationen i städerna har icke för närvarande
ansetts erforderliga. För det fall att, såsom förhållandet hittills varit i
huvudstaden, dylika föreskrifter för större städer skulle visa sig behövliga,
böra dock undantagsbestämmelser för dem kunna komma till stånd. Sättet
och förutsättningen härför angivas i denna paragraf.

§§ 11—13

innehålla straffbestämmelser.

Bestämmelser om belöningar till förtjänstfulla ympare hava icke
ansetts vidare böra, såsom i § 22 av nådiga reglementet av 1853, ingå i
vaccinationsförordningarna. Detta innebär emellertid icke, att medicinalstyrelsen
velat föreslå någon ändring'' i nu tillämpade praxis med belöningsmedaljers
utdelande. Men styrelsen torde även utan direkta stadganden
vara oförhindrad att i särskilda fall göra underdånig anmälan hos
Kungl. Maj:t, då belöningar eller understöd för ympare befinnas på sin
plats.

Kostnadsberäkning.

Bifall till här framlagda förslag till skyddskoppympningens ordnande
i riket skulle medföra följande ökade kostnader för statsverket:

1 § 9 av förslag till lag om skyddskoppympning föreslås
ersättning av statsmedel till vissa läkare för av dem företagna
tjänsteresor till offentliga ympnings- och besiktningsmöten. Omkostnaderna
härför hava ansetts bliva ungefär lika med kostnaderna
för besiktningar av sinnessjuka och idioter, vilka kostnader
i medeltal uppgått till 33,750 kronor årligen, varvid dock
anmärkts att, i den mån läkare framdeles alltmera komma att
anlitas såsom ympare, kostnaderna för ympningens utövande
även komrne att ytterligare ökas. Då det synts medicinalstyrelsen
lämpligt, att sagda kostnader bestridas av anslaget
för allmän hälso- ock sjukvård, föreslås alltså en höjning av

nämnda anslag med i runt tal..............kr. 35,000

I § 2 av förslaget till nåd. kungörelse angående skyddskoppympningen
i riket bestämmes, att animalt ympämne för
offentlig ympning skall kostnadsfritt utlämnas. Såsom i motiveringen
till sagda § anföres, kommer en sådan bestämmelse
att medföra en minskning av statsmedicinska anstaltens bakteriologiska
avdelnings inkomster med omkring 10,000 kronor
om året. Då dessa medel allt fortfarande äro för bestridande
av avdelningens kostnader erforderliga, kräves alltså en förhöjning
av anslaget till Statsmedicinska anstalten med.....» 10,000

Uti § 5 av samma kungörelse bestämmes, att kurser i
skyddskoppympning skola genom medicinalstyrelsens försorg
årligen anordnas. I motiveringen till paragrafen meddelas vidare,
att styrelsen på angivna grunder icke utarbetat detaljerat
förslag i ärendet. Frågan beröres även i betänkandet kap. VI

Transport kr. 45,000

126

Transport kr. 45,000

sid. 72 och kap. VII sid. 91—92, och framgår av det sagda,
att en statens ympanstalt enligt styrelsens mening lämpligen
borde anordnas i Stockholm, vid vilken anstalt såväl kontroll
av ympämnet kunde ske som även undervisningskurser åtminstone
för andra än läkare hållas. Uteslutet är icke heller, att
ympämnets fördelning och försäljning, som nu handhaves av
medicinalstyrelsens vaccinationskontor, kunde överlåtas på denna
anstalt. Undervisningskurser böra dessutom anordnas på ytterligare
en eller ett par platser i riket,särskilt i Göteborg.

De härför erforderliga kostnaderna hava i frågans nuvarande
skick icke kunnat med säkerhet angivas. Emellertid
må följande här anföras. För närvarande utgår ett anslag av
7,700 kronor årligen till vaccinationens befrämjande. Av dessa
medel användas 900 kronor om året till arvoden vid vaccinationskontoret,
omkr. 250 kronor för kontrollering av ympämne
samt omkr. 1,800 kronor till vaccinationsbelöningar och understöd
åt ympare, omkostnader vilka även framgent om ock på
förändrat sätt böra utgå. De 3,400 kronor däremot, som hittills
årligen utgått till vaccindepåföreståndarna i riket, komma enligt
nu framlagt förslag att besparas.

Efter approximativ beräkning finner styrelsen det antagligt,
att kostnaderna för ympanstalt och undervisning i skyddskoppympning
jämte kontroll och fördelning av ympämne samt
för utdelning av belöningar och understöd skulle kunna bestridas
från anslaget till vaccinationens befrämjande, om detsamma
höjdes från 7,700 kronor till 12,700 kronor.

Medicinalstyrelsen får alltså föreslå, att anslaget för
vaccinationens befrämjande måtte höjas med........»___5,000

Summan ökade kostnader uppgår alltså till......kr. 50,000

BILAGOR

129

Bilaga 1

Vaccinationens teoretiska grunder

Svante Arrhenius.

1) En av de allra mest förhärjande folksjukdomarna var före skyddskoppympningens
införande kopporna. Troligen har denna sjukdom sedan mycket lång
tid förekommit i östra Asien; i Europa fann den först i sjätte århundradet och
ännu mer vid tiden för korstågen en stark utbredning och omnämndes i Sverige
först år 1578 av Benedictus Olai, ehuru den möjligen dessförinnan sporadiskt
förekommit i vårt land. Först år 1736 omnämnes en verklig koppepidemi hos oss,
nämligen i Västerås enligt Siljeström. Genom den allt mer tilltagande samfärdseln
ökades mot mitten av 1700-talet koppornas spridning, så att de gåvo upphov till
verkliga farsoter, vilka periodvis uppblossade. Enligt den av rektor P. A. Siljeström
och professor A. Pettersson meddelade statistiken var på 1700-talet tiden
mellan två dylika häftiga utbrott i medeltal endast 5,4 år, sedermera har denna
tidrymd tilltagit till i medeltal 8,2 år, vilket synes hänga samman med den
särskilt efter skyddskoppympningens införande hos oss i början av 1800-talet
starkt avtagande utbredningen av denna sjukdom (P. A. Siljeström, Vaccinationsfrågan,
Stockholm 1874, s. 21; A. Pettersson, Ann. Pasteur, 26, 637, 1912).

2) Det torde ej förefalla egendomligt, att man även hos jämförelsevis
ociviliserade folk och för mycket länge sedan sökte medel mot denna sjukdom,
som syntes oundgänglig för en var. Det enklaste av dessa medel var smittkoppsinokulationen.
Dennas, som ock kallas variolation (av variola, lat. koppor),
införande beror på iakttagelsen att den, som en gång haft kopporna, sedermera
är nästan alldeles oemottaglig för denna sjukdom eller, som det ock kallas, är
inmun mot densamma. Metoden ifråga, som synes ha använts redan för omkring
2500 år sedan i Kina och Ostindien, består däruti att man inför koppsmitta på en
förut frisk och av kopporna oberörd person, vilken efter överstånden sjukdoms
slut är oemottaglig för Koppsmitta. Till ympningen användes genom förvaring,
rökning m. m. försvagat koppgift. Denna smittkoppympning var emellertid icke
ofarlig — dödligheten däri i Europa uppges dock till endast 0,3 å 2 procent,
medan dödligheten i smittkoppor samtidigt var omkring 30 procent. — Den föranledde
någon gång, likasom genomgångna smittkoppor, livslång sjukdom och gav
stundom upphov till epidemier. Man använde den huvudsakligen för barn i den
mening, att ett ungt människoliv i alla händelser har vida mindre värde än livet
hos en person i dess kraftigaste ålder. Lady Montague, hustru till en engelsk
ambassadör, lät 1717 i Konstantinopel sin husläkare Maitland ympa sin son med
smittkoppor och införde 1721 smittkoppympningen i England, där Maitland ut 17—131641.

Skyddskoppympningen.

130

förde ett stort antal ympningar, varifrån den spred sig till det övriga Europa.
I Sverige infördes den år 1756 (av Aurivillius i Uppsala, i Finland 1754 av
Haartman i Abo) och många berättelser om sorgliga av densamma förorsakade
dödsfall äro välkända (så dogo den berömde nppsalaläkaren Roséns båda döttrar
sedan de ympats 1756). Befolkningen var också däremot, men läkarna genomförde
den likväl hos oss i tämligen stor utsträckning, dock endast bland de högre klasserna.
I utlandet blev den på åtskilliga håll förbjuden på grund av den därmed
förenade smittofaran.

3) Lyckligtvis hade erfarenheten funnit en annan vida ofarligare metod,
nämligen ympningen med kokoppor. Troligen hade tillfälligheten iärt befolkningen
på skilda ställen denna slags skyddsympning, den var känd såväl i den
gamla som i den nya världen. Enligt Alexander Humboldt använde mexikanska
bergfolk, som han besökte år 1803, kokoppympning1 sedan gammalt, i Anderna
var den också i bruk. Man hade nämligen funnit att personer, särskilt mjölkdejor,
som angripits av en hos nötkreatur förekommande och i synnerhet på
kojuver utslag givande sjukdom, de så kallade kokopporna, voro oemottagliga för
smittkoppor. Man vet att en engelsk arrendator Benjamin Jesty år 1774 vaccinerade
sin hustru och sina barn; 1791 ympade tysken Plett tre barn. Den förste
läkare, som utförde ympning med kokoppor, var Jenner 1796. Den vaccinerade,
en 8-årig pojke, visade sig 6 veckor senare oemottaglig vid smittkoppympning.
1798 publicerade Jenner sina erfarenheter och hans bok väckte ett oerhört uppseende
och översattes till flera olika språk.

Den stora förskräckelse som förorsakats av koppornas härjningar på 1700-talet — det uppges att 95 procent av Europas befolkning under detta århundrade
angrepos av kopporna, enligt den berömde engelske läkaren Sydenham var det
ytterst ovanligt att träffa någon person, som undgick smittkopporna under sitt
hela liv — gjorde att man i vidsträckta kretsar använde det nva medlet. I augusti
1800 voro redan 15,000 personor i England vaccinerade och 5,000 bland dem
hade ympats med smittkoppor och lyckligt bestått provet. Även till utlandet
spred sig hastigt kunskapen om det nya skyddsmedlet och de första vaccinationerna
i Sverige ägde rum 1801 (genom Munck av Rosenschöld i Lund). 1805 voro
redan 47,258 personer vaccinerade, allt på frivillighetens väg — detta berodde
väl på att kopporna härjade våldsamt under åren 1800—1801 — och under perioden
1811—1816 uppgick de vaccinerades antal till 44 procent av de nyföddas enligt
prof. A Petterssons statistik. — Vid denna tid ympades ej blott nyfödda utan
även äldre personer i stort antal. — Från år 1816 var vaccinationen i vårt land
föreskriven enligt lag — omkring 75 procent nyfödda vaccinerades därefter.

4) Sedan 1802 ha koppornas våldsamt härjande epidemier försvunnit, utan
tvivel genom kokoppympningens inflytande. Ett kraftigt utbrott som började
1805 i England och småningom nådde vårt land bortryckte 1807—1809 6,347
personer, medan utbrotten 1778—1780 kostat 25,083, 1783—1785 21,448, 1788—1790
18,117, 1794—1796 15,197 och 1799—1801 21,845 personer livet. Epidemierna
1850—1852 och 1873—1875 voro de svåraste efter skyddskoppympningens införande,
de bortryckte 6,398 och 7,204 personer, och härjade sålunda ej så våldsamt
som på 1700-talet, oaktat befolkningen under tiden starkt tillvuxit och samfärdseln
tilltagit i ytterligt hög grad.

1 Kokoppympningen kallas vaccination av vacca, lat. ko.

1805 års koppepidemi i England är märklig även av den grund, att åtskilliga
personer som vaccinerats, då avledo i koppor, vilket väckte en viss misstro
mot vaccinationen. Jenner ville aldrig medge, att koppskyddet småningom
minskas, men erfarenheten visade, att så var fallet och att för säkerhets skull
vaccinationen stundom borde förnyas. I alla fall angrepos de en gång vaccinerade
ej så svårt som de ovaccinerade. Tilltron till vaccinationens stora nytta återvände
med den alltmer ökade erfarenheten. En annan märkvärdig koppepidemi
var den av 1870—1872 i Tyskland, vilken i Preussen 1871 bortryckte (10,000 personel’
bland 25 millioner invånare. Den spriddes av fångar från Frankrike, där vaccinationen
var mycket bristfällig, och åstadkom stor förödelse ej blott i Preussen
utan även i andra europeiska länder t. ex. Sverige 1873—1875, ja till och med i
utomeuropeiska länder på grund av den starka samfärdseln.

5) Orsaken till den immunitet mot smittkoppor, som förvärvas efter
genomgående av kokoppsjukan var till en början mycket gåtfull. Först genom
studiet av de av bakterier förorsakade smittosamma sjukdomarna, som erbjuda
den största likhet med smittkopporna, har det blivit möjligt att bilda sig ett
klart omdöme om dessa senares natur. 1850 upptäckte den franske läkaren
Davaine, att blodet hos nötkreatur, som varit angripna av och dött i den svåra
sjukdomen mjältbrand, vimlar av ett slags bakterier som hastigt föröka sig. 1863
visade han att införandet av ,dessa bakterier i ett friskt nötkreaturs blod hos
detta åstadkommer mjältbrand. Denna studerades av den store mästaren Pasteur,
som fann ett medel mot denna nötboskaps- och fårahjordar förödande sjukdom
(1881). Han följde samma väg som lett honom till upptäckten av ett skyddsmedel
mot hönskoleran. Genom att odla mjältbrandsbacillen vid hög temperatur
(42—43° C.) lyckades han att småningom försvaga bacillens giftighet (virulens),
så att denna efter 8 dagars behandling icke förorsakade dödsfall; den åstadkommer
då endast en gynnsamt förlöpande godartad sjukdom. Djur som genomgått denna
behandlades sedermera med starkare gift, taget från kulturer av mjältbrandsbaciller,
som ej försvagats i så hög grad som de förut nämnda. Efter denna
andra behandling med påföljande sjukdom äro försöksdjuren skyddade även mot
de kraftigaste mjältbrandskulturer. Genom denna mjältbrandsympning räddade
Pasteur ofantliga värden åt de franska boskapsskötarna.

Mjältbrandsbacillen har den för dess studium stora fördelen, att den är
ytterst lätt iakttagbar under mikroskopet — i själva verket är den den största
bland de sjukdomsalstrande bacillerna och var den första som upptäcktes. Det
var därför möjligt att följa bacillens utveckling på olika stadier och därigenom
få en fullt klar uppfattning av sjukdomsförloppet efter ympning med mjältbrandsbaciller
av olika giftighet. Liknande är förhållandet med hönskoleran mot vilken
skyddsympning införts av Pasteur 1880. Pasteur ställdes emellertid något senare
(1885) inför ett annat problem, nämligen botande av vattuskräck. Han använde
därvid en liknande metod som vid förebyggande av mjältbrand. Han försvagade
giftet i ryggmärg eller hjärna från djur — vanligen med vattuskräck ympade kaniner
som dött i sjukdomen — genom att förvara det en längre tid i torr och kolsyrefri
luft. Därefter inympades det försvagade giftet på patienten, som sedan
behandlades med allt starkare gift. Resultatet var gynnsamt. I detta fäll voro
de sjukdomsalstrande mikroberna osynliga även med de starkaste mikroskop.
Efter detta kunde det ej vara något tvivel underkastat, att de bakteriella sjukdomarna
kunna förekommas eller i vissa fall, nämligen om de förlöpa mycket

132

långsamt, botas genom inympning av försvagat gift, som ej åstadkommer dödlig
sjukdom och sedermera användande av starkare gift av samma slag. Till slut
förmår kroppen att uthärda även det starkaste gift av detta slag, vilket direkt
använt skulle med sannolikhet hava medfört döden.

Man kan ofta undvika denna stegvis skeende immunisering, såsom exempel
må anföras, att ungraren Högges använde oförsvagat vattuskräcksgift från djurhjärna
i ytterst stor utspädning för att immunisera mot vattuskräck och nådde
ännu gynnsammare resultat än med den omständliga Pasteurska metoden.

6) Dessa metoder kallas aktiv immunisering. De bero därpå att djurorganismen,
då bakterier, som avsöndra gift, införas i densamma, reagerar däremot
genom att dels oskadliggöra bakterierna, som angripas av de vita blodkropparna,
dels också genom att utveckla motgift, som omintetgöra bakteriegiftenas verkningar.
Dessa motgifts verkningar kunna studeras under enklare förhållanden,
om man uttager dem ur det behandlade djurets kroppsvätskor, vanligen ur dess
blod, och blandar dem med bakteriegift, som avskilts från de bakterier som
åstadkommit dem. Man finner då att en bestämd mängd motgift är nödvändig
för att binda eu given mängd gift, så att en oskadlig blandning uppkommer, då
de sammanföras. Detta kan prövas på försöksdjur, vanligen marsvin eller på
djur- eller växtceller, vilka påverkas av giftet, vanligast användas därtill röda
blodkroppar. De förhållanden, som äro förhärskande vid denna giftbindning, äro
alldeles desamma, som de vilka reglera neutralisationen av en syra och en bas
och vilka äro noggrant kända från den fysikaliska kemiens erfarenhetsområde.
Yi ha sålunda genom talrika försök vunnit en fullkomlig översikt av dessa omständigheter,
som betinga oskadliggörandet av bakterie- och även andra gift
genom de efter dessas införande i djurkroppen bildade motgiftena.

Om således ett gift från en bakterie införes i djurkroppen, avsöndrar denna
i allmänhet ett motgift. År den införda dosen alltför stark, hinner kroppen ej
att åstadkomma den nödiga mängden motgift, innan giftverkan i dess svåraste
grad, det vill säga med dödlig påföljd, inträtt. År däremot dosen ringa, blir produktionen
av motgift nog hastig för att ett oskadliggörande av den införda giftmängden
kan äga rum, sedan emellertid djuret genomgått en mer eller mindre
häftig sjukdom till följd av giftets inverkan. Den mängd motgift, som djurkroppen
förmår producera är ofta måDga tusen, stundom t. ex. vid insprutning av difterigift
eller av stelkrampsgift, många millioner gånger större än den, som är nödig
för det insprutade giftets oskadliggörande. Man måste därför antaga att djurkroppen,
när den en gång blivit inriktad på att producera motgift mot ett i densamma
infört gift, fortsätter därmed långt efter sedan det införda giftet praktiskt
taget oskadliggjorts. (Jfr s. 146). Motgiftsproduktionen kan ofta stegras till en
stor höjd genom att, sedan djuret börjat producera motgift, införa ökade doser
av giftet, vilka djuret i dess naturliga tillstånd ej skulle förmått uthärda. På
detta sätt går man tillväga vid tillverkning av difterimotgift genom hästar, i
vilkas blodbana alltmer ökade doser av gift från difteribaciller tid efter annan
införas.

När vi väl lärt känna denna jämförelsevis enkla process, som utlöses då
bakteriegift införas i djurkroppen, är det ej svårt att bilda sig ett begrepp om,
huru det tillgår i djurkroppen vid den art av aktiv immunisering, då levande
bakterier införas i djurkroppen, oaktat förhållandena i hög grad invecklas därigenom
att bakterierna tilltaga i antal. Införas till en början starkt försvagade

bakterier, hinna dessa ej att avsöndra en för framkallande av dödsfall tillräcklig

Siftmängd förrän djurkroppen kommit i gång — därtill fordras vanligen några
agar — med sin produktion av motgift i så stor mängd att giftet sakta neutraliseras.
Medan detta sker, hinna motgift att oskadliggöra och de vita blodkropparna
att bortföra bakterierna, och den av dem framkallade sjukdomen är
övervunnen. Djurkroppen fortfar emellertid att producera nya stora mängder av
motgift och djuret förmår nu att mottaga ett inträngande av en stor dos vida
livskraftigare bakterier och neutralisera det av dem avsöndrade giftet, varvid
efter några dagar en livligare motgiftsavsöndring inträder, så att det producerade
motgiftet vida överväger den giftmängd, som hinner bildas, innan bakterierna till
fullo oskadliggjorts av motgifterna och avlägsnats av de vita blodkropparna. På
detta sätt kan kroppens motståndskraft mot gift stegvis ökas antingen genom ett
mycket stort antal insprutningar av bakteriekulturer av alltmer stigande giftkraft,
såsom vid behandling av vattuskräck eller genom ett ringa antal sådana, exempelvis
två vid immunisation mot mjältbrand. Stundom är en enda ympning tillräcklig
såsom vid vanlig skyddskoppympning.

7) Efter vad som ovan sagts, är det ju högst sannolikt, att de varelser,
som inympas vid vaccinationen, äro verkliga smittkoppsmikrober fastän av försvagad
natur. Dessa äro ej med säkerhet kända. Prowazek anser dem vara ett
slags protozoer 1 urdjur) av ''/4°oo till V2000 millimeters storlek. Sådana nära synbar
hetsgränsen med mikroskop liggande mikrober har Prowazek iakttagit till stort
antal i de så kallade Guarnieri’ska kropparna, som tydligast framträda i hornhinnan
hos kaniner, sedan denna ympats med smittkoppslymfa eller vaccin. De förekomma
också i kopp-pustlen ävensom i vaccinlymfa. (Jfr G. Jochmann i Pocken- und
Vaccinationslehre, Wien und Leipzig, A. Hölder 1913, s. 12 samt nästföljande
uppsats av prof. A. Pettersson.) Att smittkopps- och vaccinmikroberna äro av
samma art är redan högeligen sannolikt på grund av Prowazeks iakttagelse, men
ännu mer emedan ett motgift i allmänhet är, såsom det heter, »specifikt», det vill
säga endast hjälper mot det gift, som förorsakat dess alstring. Om således det
efter vaccination med kokoppor alstrade motgiftet åstadkommer immunitet mot,
d. v. s. förhindrar de skadliga verkningarna av smittkoppor, så är redan detta
ett bevis för att kokoppor äro av samma art som smittkoppor, ehuru mindre livskraftiga.
Men man har också ett direkt bevis. Ett stort antal läkare, först
Thiele i Kasan och Ceely i Aylesbury, ha lyckats att överföra smittkoppor på
kor. Det går också att överföra smittkoppor på andra djur, såsom getter, bufflar,
apor, hästar, åsnor, svin och kaniner. De av kor på detta sätt erhållna kopporna
övergingo efter några nya överföringar på kor till vanliga kokoppor och äro av
jämförelsevis ofarlig art för djuren. De så framkallade kokopporna kunde användas
för vaccinationsändamål, särskilt har Voigt på detta sätt framställt god vaccin.
Det är därför troligt att kokopporna i allmänhet uppkommit genom smitta från
smittkoppsförande personer. Sedan ha mjölkande friska personer smittats av de
på detta sätt infekterade korna och fått den art av försvagade smittkoppor, som
kallas kokoppor, och därefter varit oemottagliga för smittkoppor. — Detta var
Pasteurs åsikt, som motsades av Chauveau, men blivit erkänd efter försök av
Thiele, Ceely, King, Hime, Klein, Copeman, Eischer, Yoigt, Ereyer, Stumpf,
Jungels, Wtirm och Kiilz m. il.1 — Då i äldre tider nästan ingen förskonades från

1 Jämför en avhandling av Carriére och Tomarkin i Ilapports dn ler Congr. Intern, de pathologie
cornparie. T. 1, s. 642, Paris 1913.

134

smittkoppor, väckte immuniteten naturligtvis stort uppseende, så att till och
med den i medicinska frågor oskolade lantbefolkningen förmådde utreda orsaken
därtill och sålunda upptäckte kokoppornas skyddande inverkan mot smitta från
smittkoppor.

8) Iför att erhålla en klarare överblick över immuniseringens väsen vid
vaccination, måste vi kvantitativt studera de förhållanden, som inträda vid immunisering
i allmänhet. Överskådligast äro försöken med passiv immunisering, vid
vilken en viss kvantitet motgift insprutas i ett djurs kropp och småningom försvinner
därifrån. Genom att taga prov på kroppsvätskorna, varvid med förkärlek
blodets serum, d. v. s. blodvätska, från vilken fibrin och blodkroppar blivit avskilda,
användes, kan man bestämma bur mycket motgift som finnes kvar i den
ifrågavarande vätskan. Motgiftets mängd i en viss volym av vätskan kan nämligen
jämförelsevis noggrant mätas genom att undersöka den mängd gift, som
måste tillsättas till sagda volym, innan skadlig verkan av blandningen å försöksdjur,
hvartill vanligen användas marsvin, visar sig.

Ett typiskt exempel på ett sådant försök förekommer i ett av de äldre
arbetena å detta område, nämligen i en avhandling av Bulloch om varaktigheten
av passiv immunisering med antidifteriserum (tryckt i den engelska tidskriften
Journal of pathology and bacteriology 1898 sid. 274).

Bulloch insprutade under buden (så kallad »subkutan injektion») på en 160
kilogram vägande åsna en dosis antidifteriserum innehållande 250,000 enheter i
ett godtyckligt mått. Före operationen både eu åderlåtning verkställts och, såsom
var att vänta, visade det därvid vunna blodserumet icke någon motgiftsverkan
mot difterigift. Om nu motgiftet fördelade sig likformigt över åsnans hela kropp,

så skulle på varje gram därav kommit omkring 1,5

1 250,000\

160^00/

enheter motgift.

Fördelades åter motgiftet på djurets blodmassa, som av Bulloch beräknades till
omkring 13 liter, så skulle på varje kubikcentimeter av denna ha fallit omkring

enheter. En åderlåtning en halv timme efter operationen gav om -

i 250,000]

> 13,000 /

kring 2 enheter, en sådan företagen en dag senare återigen 16 enheter pr ce., d. v. s.
något mindre än de 19 enheter som beräknats under antagade att allt motgiftet
störtat sig på blodvätskan. Då ju beräkningen av blodvätskans massa likaväl
som mätningen av motgiftet kan vara åtskilliga (omkring 10) procent oriktig,
finner man att antagandet om motgiftets fullkomliga upptagande i blodmassän
ganska nära överensstämmer med verkligheten. — Én mindre del stannar utan
tvivel i andra kroppsvätskor. — Att vid den en halv timme efter operationen
företagna åderlåtningen endast omkring en niondel av motgiftet hunnit förflytta
sig från det under huden belägna insprutningsstället till blodmassan, torde icke
vara förvånande. Snarare är det egendomligt, att en så stor del av motgiftet
på denna korta tid hunnit transporteras till blodådrorna.

Fyra dagar senare tog Bulloch ett nytt blodprov och fann endast 11 enheter
motgift i varje kubikcentimeter av blodvätskan. Han tog sedermera nya
prov ända till den 126:e dagen och fann att motgiftmängen regelbundet avtog
såsom ju var att vänta. Försöket avbröts efter den 126:e dagen emedan halten
av motgift då sjunkit under en enhet och någon noggrannhet i bestämningen av
dess mängd ej sedermera kunde förväntas.

135

9) Vi måste nu bilda oss en föreställning om på vad sätt motgiftet småningom
försvinner ur blodet. Man kunde möjligen antaga att det avsöndrades
genom några körtlar, exempelvis njurarna, i vilket fall man borde kunde påvisa motgiftet
i urinen. Bullocb visade att så icke är fallet och talrika liknande undersökningar
ha ådagalagt, att i blodet införda motgift eller andra liknande kroppar icke
i märkbar grad avföras medelst körtlarnas avsöndringar —• i mjölkvätskan finner
man dock ofta en ringa del av motgiftet vid aktiv immunisering. Dessa kroppar
sönderfalla således inom blodet på ett eller annat sätt, troligen under inverkan
av det i blodet genom andningen upptagna syret och möjligen under medverkan
av de i blodet befintliga vita blodkropparna, vilka MetchnikoiF och hans skola
tillskriva ett slags renhållningstjänst mot i blodet inträngda främmande beståndsdelar.
— Enligt undersökningar av Hamburger, Dehne och Sacharoff utfälles delvis
motgiftet jämte medföljande serum av ett så kallat präcipitin (se nedan sid.
140), som bildas i blodet såsom motkropp mot det insprutade främmande blodserumet
och har egenskapen att utfälla detsamma.

Om nu en kropp småningom sönderfaller eller försvinner under oförändrade
yttre omständigheter såsom temperatur och mängd av på densamma inverkande
kemiska reagens såsom syre, så följes därvid en lag för kemiska reaktioner,
vilken helt enkelt utsäger, att varje molekyl av den söderfallande eller försvinnande
kroppen vid sin sönderdelning eller vid sitt avlägsnande är oberoende av
de andra molekylerna av samma kropp (lagen för så kallade monomolekylära
kemiska reaktioner). Av denna följer, att under en viss tid en given bråkdel av
de då förefintliga molekylerna försvinner, så att om såsom i förevarande fall
hälften av motgiftet finnes kvar efter 37,5 dagar, så finnes efter 75 dagar endast
en fjärdedel kvar, efter 112,5 dagar en åttondedel, efter 150 dagar en sextondedel
och så vidare. Det är att märka, att även om motgiftet delvis utfördes ur blodet
med körtelavsöndringarna, så borde sannolikt samma lagbundenhet gälla. Bomstein,
synes vara den förste som, genom sina nedan anförda försök, letts att uttala
nyssnämnda lag (1897; jfr s. 139).

För att nu undersöka, huruvida dessa enkla förutsättningar gälla för det
av Bulloch beskrivna fallet, har jag nedan sammanställt hans mätningar med
värden, som beräknats under antagande av att motgiftet till hälften försvinner på
37,5 dygn.

Tält. 1. Försvinnande av difteriserum vid passiv inmunisering av åsna.

Bulloch.

i dygn.	Mängd motgift	pr ce. serum
observerad.	beräknad.
0.......	......0	0
0.02 . . . .	......2	(11,8)
1.......	......16	11,6
4.......	.......11	11
24.......	.......7,5	7,6
48.......	.......5,5	4,9
60.......	.......4,5	3,9
77.......	.......3,2	2,8
100.......	.......1,3	1,9
126......	.......0,9	1,2

136

Överensstämmelsen mellan de observerade och de beräknade värderna är i
allmänhet ganska god, såsom ock närstående kurva visar, där observationerna äro
angivna medelst kors och den utdragna kurvan anger de beräknade värdena. Vi
finna således den naturliga regeln på det hela bekräftad. Likväl måste vi framhålla,
att den efter en halv timme gjorda iakttagelsen, på grund av att motgiftet
ännu ej hunnit transporteras till djurets ådror från insprutningsstället, ger ett
värde som ligger långt under det enligt ett dylikt antagande beräknade. Vidare
finna vi vid jämförelse mellan de efter ett och fyra dygn iakttagna värdena, att
den i blodmassan efter ett dygn befintliga mängden av motgiftet (mängden 16
enheter) dels är något mindre än den (19 enheter), som beräknats för den händelse
att allt motgift församlats i blodet, vilket ju är naturligt, då någon del sannolikt
stannat i kroppsvävnaderna, dels också är vida större än den ur värdet vid 4

120 130

Fig. 1.

dygn beräknade motgiftsmängden (11,6 enheter). Denna sista omständighet visar
att motgiftet i början försvinner vida hastigare än längre fram, en iakttagelse,
som man alltid kan göra, om man låter observationerna följa tillräckligt tätt
efter varandra. Detta hastiga försvinnande till en början beror troligen därpå,
att en del av motgiftet, vilket ju i mycket ringa mängd förekommer i blodvätskan,
delvis adsorberas av, det vill säga häftar vid, de fasta kroppar som stå i beröring
med blodmassan, såsom blodkroppar och kärlväggar, eller ock av det präcipitat,
som bildas enligt Hamburgers med fleras undersökningar (jfr sid. 135).
►sedermera iakttages mellan omkring det 40:e och det 80:e dygnet en obetydligt
större motgiftsmängd än den beräknade, vilket möjligen beror på att den vid
kärlväggarna och blodkropparna samt präcipitatet häftande mängden sakta återbördas
till blodet. Att detta ej äger rum även längre fram i tiden beror sannolikt
på, att de sista vidhäftande spåren fasthållas med en alltmer stegrad styrka, så

187

att nyssnämnda effekt ej kommer att göra sig gällande. För övrigt börja här
försöksfelen att bli synnerligen stora, så att ett noggrant följande av försöksresultatens
detaljer ej med tillräcklig skärpa kan äga rum. På det hela taget
finna vi, att motgiftet ganska snabbt föres från insprutningsstället till blodmassan,
att det sedermera under den första tiden hastigt försvinner ur denna,
troligen genom avlagring på fasta kroppar (före fjärde dygnet), och att därefter
processen med motgiftets sönderfallande äger rum efter den enkla fysikaliskkemiska
lag, som gäller för så kallat spontant sönderfallande av kemiska ämnen.

10) Om serumet, i stället för att insprutas under huden, direkt införes i
ådrorna (genom s. k. »intravenös injektion»), bortfaller den första delen av förloppet,
nämligen då motkroppen transporteras till blodmassan. Madsen och Jörgensen ha
undersökt detta förhållande vid insprutning av tyfus- och kolera-agglutinin,1 som
förut beretts genom införande av dödade tyfoid- eller kolerabaciller uti blodbanan
av åtskilliga djur. De undersökte agglutininhalten i det med agglutinin
behandlade djurets serum strax efter insprutningen. De funno att halten i de
flesta fäll var just så stor som de beräknat under antagande av, att agglutinin et
jämnt fördelades i blodmassan, som antogs vara en trettondedel av djurets vikt.
Man finner likväl att om det behandlade djuret var en kanin, så var den beräknade
halten omkring 1,3 gånger större än den observerade, vilket möjligen kunde
förklaras genom antagande att, då vid försöken insprutades så mycket serum, som
motsvarar en tjugondedel av djurets kroppsvikt, kaninens blodmängd är omkring
en åttondedel av kroppsvikten i stället för eu trettondedel. — Detta är dock
osannolikt, enligt Schurer (Arch. f. exp. Path. 66, 171, 1911) är förhållandet en
sjuttondedel, man får således anta stark adsorption (Axel Jörgensen och Torvald
Madsen, Festskrift ved indvielsen af Statens Seruminstitut, Köpenhamn 1902,
Avhandling 6, sid. 27).

De av Madsen och Jörgensen i form av kurvor meddelade resultaten visa,
att ett hastigt avtagande av den insprutade motkroppen i de flesta fall äger rum
under det första eller de två första dygnen efter motkroppens insprutning, medan
sedermera ett långsamt regelbundet avtagande äger rum. Det plötsliga fallets
storlek kan man bestämma genom att förlänga kurvan bakåt. Så finner man i
de två första kurvorna å sidan 21 i anförda avhandling, att agglutininhalten vid
insprutning av tyfusagglutinin i en get plötsligt sjunker från 50 till 27 enheter,
vid insprutning i en kanin från 83 till 38 enheter, d. v. s. i båda fallen till
omkring hälften. Kurvorna på sid. 22 i sagda avhandling visa vid. insprutning
av tyfoidagglutinin i kaniner ett fall under ett dygn från omkring 625 till
omkring 360 enheter och från omkring 900 till omkring 400 enheter i ett annat
fäll, således också här till omkring hälften. I allmänhet kan man säga att ett
sjunkande till hälften i dylika fall normalt förekommer; jfr också Bo ms tern s
försök s. 139. Liknande plötsliga fall förekomma i kurvorna å sid. 25 och sid.
34 i samma avhandling. I allmänhet synas kaniner visa en ovanligt stark
adsorption av agglutininet, vilket även framgår av undersökningarna omedelbart
efter insprutning (jfr ovan).

Ett dylikt fäll av starkt avtagande under det första dygnet och sedermera
långsammare försvinnande är iakttaget och beräknat av Madsen efter en empirisk

1 Agglutinin (av lat. agglutinare, hoplimma.) kallas kroppar, som »sammangyttra» små orga^
nismer sådana som blodkroppar eller baciller (varvid bacillernas livaktighet ofta försvagas).

18—131641. Skyddskoppympningen.

138

formel. Jag giver nedan en ny beräkning därav efter den ovan anförda lagen
för monomolekylära reaktioner.

Tdb. 2. Intravenös injektion av tyfoid-agglutinin i en get.
Jörgensen och Hadsen.

Tid i dygn.
0 . .
0.3 .

1 . .

3 . .

5 . .

8 . .
11 . .
15 . .

Mängd agglutinin pr ce.

observerad.	beräknad.
. . 909	361
	340
. . 333	250
. . 208	208
. . 167	173
. . 125	131
. . 100	100
. . 91	69

Som man ser, stämma de under första dygnet observerade värdena alls
icke överens med de beräknade värdena utan äro mycket för stora. Det omedelbart
efter injektionen funna värdet är ända till 2,5 gånger större än det beräknade,
varvid antagits att agglutininhalten sjunker till hälften på 7,5 dygn. Detta visar
att omkring 60 procent av agglutininet häftar vid de fasta kroppar som stå i
beröring med blodet, medan enligt Bullochs försök endast omkring 25 procent av
antidifteriserumet på detta sätt försvinner ur blodet. Det är ju också fullt överensstämmande
med agglutininets natur, att det bör i hög grad häfta fast vid
fasta kroppar, med vilka det kommer i beröring.

11) En ännu häftigare adsorption av i blodmassan hos en kanin införda
främmande äggviteämnen fann von Dungern (Die Antikörper, Jena, G. Eischer
1903, s. 91). Han insprutade blodplasma från kräftdjuret Maja squinado (sjöspindeln)
och fann att den däri innehållna kropp, som fälles av motsvarande
präcipitin (av lat. prcecipitare, fälla ut kemiskt), till 75 procent försvinner ur
blodet under de tre första timmarna, medan försvinnandet sedermera sker
jämförelsevis långsamt. Han fann också, att om en ej alltför obetydlig dos av
blodserum från den vanliga bläckfisken, Octopus vidga,ris, först införts i kaninens
ådror och Maja-serumet först 2,5 timme senare insprutades, så höll sig detta
senare kvar i blodet, så att hälften fanns kvar efter två dygn (s. 95). Vid
adsorption hindrar också upptagande av en kropp delvis att en ny kropp upptages
av den adsorberande fasta kroppen. Däremot försvann Maja-serumet hastigare
ur blodbanan om det insprutades i en kanin som en gång förut behandlats med
Maja-serum och som leverarat Maja-präcipitin. v. Dungern väntade med den
nya insprutningen så länge att det ej kunde påvisas något präcipitin i kaninens
blod. Uppenbarligen förmådde denna mot Maja-serum immuniserade kanin att
hastigt leverera ett präcipitin, som till en del utfällde Maja-plasmat (sid. 97).
Ett sådant förhållande motsvarar, såsom vi nedan skola se, det som är karakteristiskt
för aktivt immuniserade djur.

12) Som ovan sagt, adsorberas immunsera i allmänhet ej fullt så häftigt
som präcipitabla äggvitekroppar och de dem i många avseenden närstående agglu -

139

tininerna. Bomstein har gjort några försök angående försvinnande av antidifteriserum
i blodet av hundar och kaniner, vid vilka ett plötsligt försvinnande ungefär
till hälften omedelbart (under första dygnet) efter insprutningen är mycket tydligt
(Zentralblatt f. Bakteriologie, 22, 587, 1897).

Talj. 3. Passiv inmunisering av hundar med antidifteriserum.

Bomstein.

Tid i dygn.	Halt av antidifteriserum, observerad.	Sernmbalt, beräknad.
Hand 1.	Hund 2.	Hand 3.	Medeltal.
0........	7	7	7	7	(3,47)
1........	3	3	2,5	2,83	2,8
5........	1,5	1	1	1,17	1,19
9........	0,6	0,5	0,4	0,5	0,51
13........	0,3	0,2	0,2	0,23	0,22

Beräkningen är gjord under antagande att serumhalten sjunker till hälften
under loppet av tre och ett fjärdedels dygn. Den första bestämningen av antidifteriserum-mängden
i blodet vid tiden 0, d. v. s. omedelbart efter insprutningen,
skedde enligt antagandet, att motgiftet i fråga fördelar sig likformigt i hela
blodmassan, som befunnits utgöra omkring en trettondedel av kroppsvikten.
Antagandet är berättigat efter Madsens och Jörgensens ovannämnda undersökningar.
Under första dygnet äger ett plötsligt sjunkande till 40 procent rum,
medan sedermera under det regelbundna antagandet 4,3 dygn äro nödvändiga för
en dylik sänkning. Sedermera foga sig de gjorda iakttagelserna mycket väl i
den antagna lagbundenheten. Detsamma gäller för passiv immunisering av ett
marsvin med difteriserum I detta fall försvann antidifteriserumet så att efter
första dygnet endast 30 proc. återstodo, sedermera sjönk det till hälften redan på
3 dagar. Halten omedelbart efter insprutningen beräknades under antagandet,
att marsvinets blodmassa utgör en tjugondedel av djurets totalmassa. Under
första dygnet sjunker antidifterihalten i samma förhållande som senare under
5,2 5 dygn.

Talj. 4. Passiv immunisering av marsvin med antidifterigift.

Bomstein.

Tid i dygn.
0 • . .
1 . . .
5 . . .
9 . . .
13 . . .
17. . .

Halt av antikropp,
observerad. beräknad.

50
15,0
. 6,0
2,5
. 1,0
. 0,5

(18,9)

15,0

6,0

2,4

0,95

0,38

140

Det är påfallande att den passiva immuniseringen med antidifterigift försvinner
desto hastigare, ju mindre det djur är, som blivit immuniserat. Hos
marsvinet sjönk motkroppen till hälften på 3 (lagar, hos hunden på 3,5 dygn,
hos åsnan först på 37,5 dygn. Uppenbarligen är hästdjurens förmåga att länge
hålla antidifteriserum synnerligen gynnsam för deras användande till produktion
av detta motgift.

Agglutininerna försvinna i allmänhet långsammare utom under första
dygnet, varvid likväl undantag göres för difteri an ti toxins förhållande i hästdjur.
Detta beror väl delvis på deras adsorption till blodkärlsväggarna och blodkropparna.
Hos kanin uppgår tiden för försvinnande till hälften, enligt Jörgensens
och Madsens siffror till mellan 5 och 6 dygn i olika fall, hos get till 7,5 dygn,
allt för tyfoidagglutinin. Ett intressant förhållande påvisades av Jörgensen och
Madsen nämligen att tyfoidagglutinin ur kaninblod höll sig omkring 2,5 gånger
så länge i en kanins ådror, som tyfoidagglutinin ur getblod. Detta stämmer väl
överens med Hamburgers m. fl:s iakttagelser att försvinnandet delvis beror på
präcipitatbildning. Efter insprutning av kaninserum i kaniner bildas nämligen
intet präcipitin, såsom efter insprutning av artfrämmande serum. Däremot
visade de båda agglutininen ingen iakttagbar skillnad, om de infördes i en gets
blodbana. (Präcipitatbildningen kan också ibland efter insprutning av främmande
serum vara obetydlig.) Jörgensen och Madsen uttalade sig därför ej för någon
allmän lagbundenhet i avseende på agglutininerna, oaktat Behring trott sig för
antitoxiner finna att de hålla sig längre i blodet av det djurslag, ur vars blod de
själva härstamma, vilket också överensstämmer med Hamburgers m. fl:s iakttagelser
(jfr s. 135). Detta synes ju i och för sig icke osannolikt. Ett djur bildar
i _ allmänhet ej motkroppar mot kroppsvätskor, som härstamma från samma slags
djur, som det i vars blodbana de införas. Eör den här behandlade frågan är
detta förhållande emellertid av underordnat intresse.

13) I förutnämnda fall ha antikroppar införts i blodet och deras försvinnande
undersökts. Det har naturligtvis också sitt intresse att erfara huru
länge naturligt serum eller blodkroppar från ett djur kunna hålla sig i ett
annat djurs blodbana, von Dungern har anställt en del sådana försök. Han
införde serum från krustacéen Maja squinado (sjöspindeln) i kaniners blodmassa
och fann att det hastigt försvann ur kanin blodet. Efter tre timmar hade Majaserumet
sjunkit till en fjärdedel. Då infördes en ny dos Maja-serum. Detta
hade icke nämnvärt avtagit efter 3 timmar, först efter sex timmar hade det
sjunkit till en fjärdedel (anförda avhandling s. 91). Härav sluter von Dungern,
att en bindning av Maja-serumet äger rum och att följaktligen nyinfört serum
ej så lätt bindes. Grenom att först införa Octopus-serum och 21 /a timme senare
Maja-serum lyckades han påvisa detta senares närvaro ännu efter 2 dagar, då
det blott försvunnit till hälften — vid försök efter tre dagar kunde det ej vidare
påvisas (anf. st. s. 911, jfr ovan s. 138).

I detta fall bildar det med serum behandlade djuret (kaninen) en motkropp
— präcipitin — mot det införda serumet. Förstöringen därav går då raskt. Helt
annat synes förhållandet vara då sjöspindel-serumet införes i blodbanan av djur,
som ej bilda motkroppar. Ett sådant djur är bläckfisken, Eledone moschata.
Maja-serum, som infördes i detta djurs blodbana, var ännu ej efter 7 dagar försvunnet
ur bläckfiskens blod, efter 14 dagar var det däremot borta. Liknande
försök utfördes med den s. k. sjöharen, Aplysia depilans, som ej heller bildar mot -

141

kroppar mot sjöspindelns serum, som också kunde påvisas lios sjöharen liera veckor
efter sedan det insprutats (von Dungern, Die Antikörper, s. 8Ö och 81).

Tetanusgift angriper varmblodiga djur, som därvid bilda motgift, men har
ej nämnvärd inverkan på kallblodiga, t. ex. sköldpaddor och ödlor. Metschnikoff
fann att tetanusgift i 2 månader efter insprutning kan påvisas i ödlors blod,
medan det stannar högst några dagar i höns’ blod, ännu mycket kortare tid i
däggdjurs såsom kaniners. Landois, som studerat den s. k. transfusionen, det vill
säga överföring av blod från ett djur i ett annat djurs blodbana, fann att röda
blodkroppar frän får försvinna efter några minuter i hundars ådror, efter 3 timmar
i kaniners. Likaså försvunno främmande blodkroppar på några minuter i grodans
ådror. En iakttagelse, att röda blodkroppar från hund kunna hålla sig två
dagar i kattors ådror, antyder att hållbarheten stundom är något större än de
föregående försöken utvisa. (Landois: Lie Transfusion des Blutes, Leipzig 1875).

Sachs använde en vida bättre metod, nämligen med hämolysiner, för att
undersöka dessa förhållanden. Han införde röda blodkroppar frän oxblod uti
ör-venen av kaniner och fann spår av ox-blodkropparna ännu efter 41 å 92 (i medeltal
57) timmar, däremot voro de försvunna efter 46 å 116 (i medeltal 72)
timmar. (H. Sachs, Archiv fiir Anatomie und Physiologie, Physiol. Abt. 1903, s. 495.)

Otvivelaktigt beror den korta varaktigheten hos de undersökta blodkropparna
därpå, att de infördes i djur som mot dessa bildade motkroppar — i detta
fall hämolysiner.

Todd och White visade att blod från ett nötkreatur försvinner ur ett annat
nötkreaturs blodbana efter fyra dygn (Proc. Roy. Soc. Ser B, 84, 255. 1911). I detta
fall bildas emellertid intet hämolysin, då blodkropparna införas i blodådrorna på
djur av samma slag, från vilket de själva tagits.

Koppympningen är en så kallad aktiv immunisering, vid vilken den främmande
kroppen införes i blodbanan, varefter motkroppar bildas. Sachs fann vid
sina nyssnämnda försök, att det nybildade hämolysinet i allmänhet kunde påvisas
först då de främmande röda blodkropparna försvunnit ur kaninens blod. Stundom
kunde de likväl påvisas något förr. Denna tid som åtgår, innan motkropp i
märkbar mängd bildas, kallas inkubations- eller latenstid. Denna var således vid
Sachs försök mellan 46 och 116 timmar. Att motkropparna ej förr observeras,
beror utan tvivel därpå, att de bindas av den insprutade kroppen. Så upptages
det nybildade hämolysinet i förevarande fall av de införda röda blodkropparna
från oxblod och kunna därför icke påvisas i kaninens blod-serum, förrän de
röda oxblodkropparna blivit förstörda. Denna inkubationstid var således vid Sachs’
försök i medeltal 72 timmar, vilket fullkomligt stämmer överens med en äldre
bestämning av Bulloch, som funnit inkubationstiden hos kaniner efter införande
av oxblodkroppar i kaninens blodådror vara 3 dygn. Vida längre, nämligen 7 dygn,
varar denna tid om oxblodkropparna införts genom insprutning under kaninens
hud (så kallad »subkutan injektion»), i vilket fall omkring 4 dagar uppenbarligen
tagas i anspråk, innan de införda blodkropparna i märkbar mängd hinna överföras
från insprutningsstället till blodådrorna. (H. Sachs: anförda ställe.)

14) Jörgensen och Madsen ha utfört ett stort antal försök angående aktiv
immunisation (beskrivna i Festskrift ved indvielsen av Statens Seruminstitut, avhandling
Yl). De införde subkutant i getter, av vilka tre förut varit behandlade
med levande kulturer av tyfoidbaciller, den fjärde åter förut varit fri från insprutning,
20 kubikcentimeter av dylik kultur. De förstnämnda hade eu inkuba -

142

tionstid av endast tre dagar, den sistnämnda av sex dagar. Liknande erfarenhet
gjorde von Dungern (anförda ställe sid. 88) vid intravenös insprutning av Majaserum
i kaniner. Latenstiden var alltid störst efter den första insprutningen,
mindre efter en andra insprutning och ännu mindre efter en tredje, och detta
även om så lång tid förflutit mellan de olika insprutningarna, att den bildade
motkroppen, i detta fall ett präcipitin, ej fanns kvar i märkbar mängd i blodet.
Såsom exempel må anföras, att latenstiderna i ett fall voro första gången sex,
andra gången fyra och tredje gången tre dagar. Detta förhållande visar, att
djurkroppen, då den reagerar mot skadliga yttre inflytanden, i ifrågavarande fall
gör detta dess snabbare ju flera gånger han varit utsatt för dylika påverkningar.
Salomonsen och Madsen funno vid försök med ett sto, som länge producerat difteriserum,
att latenstiden vid förnyade insprutningar av difterigift uppgick till
4 dygn (Yidenskabernas Selskabs i Köpenhamn Oversigt S. 446, 1896, planschen),
eller något mer än i förutnämnda fall.

Efter denna inkubationstid inträder en kraftig produktion av motkropp
under 8 dagar (i ett enstaka fall fyra dagar, se anförda avh. kurvan 11) vid
Madsens och Jörgensens försök med kaniner och getter, däremot under endast
fyra ä fem dagar vid Salomonsens och Madsens försök med hästar. Blodserumets
halt av motkropp, i förra fallet agglutinin, i det senare antidifteriserum, tilltager
under denna tid med mycket nära lika stora belopp för varje dag, intill dess ett
maximum nåtts, det s. k. akme (jfr Jörgensens och Madsens kurvor n:r 1, 2, 3, 4,
5, 11, och 12 a i nyssnämda avhandling). Efter detta sjunker blodets halt av
motkropp hastigt och mycket nära på samma sätt som efter passiv immunisation.
Efter injektion i ett redan immuniserat djur med stark halt av motkropp i
blodet, minskas vanligen densamma icke obetydligt — Wright kallar detta för
den negativa fasen —, likaså efter åderlåtningar. Tydligen rubbas djurets förmåga
att producera motkropp genom dessa ingrepp. Sä sjönk antitoxinhalten
hos den av Salomonsen och Madsen med difterigift behandlade hästen efter insprutning
av gift (1 liter giftlösning) en gång från 100 till 65, en följande gång
endast från 120 till 105, efter åderlåtning, varvid 7 liter blod avtappades, en gång
från 120 till 85, en följande gång från 85 till 70. I allmännhet bli rubbningarna,
som ovan antytts, mindre för varje gång ett nytt likartat ingrepp verkställes.

Sedan den högsta punkten, akme, nåtts efter den sista insprutningen av
gift, visade denna hästs blodserum nedanstående antitoxinhalt, vilken beräknats
på samma sätt som vid passiv immunisation under antagande att halten sjunker
till hälften på 23 dagar.

Tdb. 5. Aktivt immuniserad häst. Antidifteriserum-halt.

Salomonsen och Madsen.

Tid. i Antidifteriserumhalt.

dygn. Observ. Beräknad.

0 ............ 135 127 (akme).

2 ............120 120

4 110 113

8............100 100

15 ............ 85 82

Även här visar sig det snabbare avtagandet (15 enheter) under de första
två dagarna, vilket är omkring dubbelt större än det beräknade (7 enheter), alldeles
som vid passiv immunisering.

Ett annat fall är givet av Jörgensen och Madsen (anförda ställe sid. 12).
En förut mot koleravibrioner aktivt immuniserad get erhöll en injektion av 40 ce.
koleravibrion-kultur och visade följande agglutininhalt i blodet vid nedanskrivna
tider. Detta försök är återgivet i kurvan fig. 2.

Tab. 6.

Tid i
dygn.

0,5

8
10
11
12
13
18
21
26

Med koleravibrioner aktivt immuniserad get.
Jörgensen och Madsen.

Agglutininhalt.

Observ. Beräknad.

. 4	4]	injektion.
. 3	4
. 3	4	, inkubationstid.
4	*)
. 10	10
. 25	30
. 50	50
. 65	70	> stegringstid.
. 90	90
. 125	no	akme.
. 100	60 } plötsligt fall.
. 59	561
. 50	53
. 42	49	regelbundet
. 33	35	fallande.
. 28	28
. 20	20

Under inkubationstiden, då det nybildade agglutininet upptages av de insprutade
vibrionerna, är agglutininhalten oförändrad, sådan den var strax före
försökets början. En ringa sjunkning förmärkes under det första dygnet, troligen
såsom följd av det operativa ingreppet. Med det tredje dygnet börjar stegringsperioden,
under vilken agglutininhalten i blodet ökas med omkring 20 enheter
för varje dag. Den under denna förutsättning beräknade agglutininhalten stämmer
inom försöksfelen överens med de observerade siffrorna. På den åttonde dagen
uppnås höjdpunkten, akme, med 125 enheter. Denna motsvarar en kris, varefter
djurkroppen småningom återvinner jämvikten under stadigt sjunkande av agglutininhalten
i blodet. Till en början, 8.—11. dygnet, sker detta plötsligt, såsom
ovan visats vara fallet vid passiv immunisering med agglutinin, så att omkring
hälften av agglutininet försvinner ur blodet, troligen för att absorberas av präcipitat,
uppkomna ur de i den insprutade kulturen förefintliga äggvitekroppar
och motsvarande präcipitin, som framträder vid tiden för akme. Slutligen sjunker

144

agglutininmängden sakta till hälften på omkring tio dagar, såsom överensstämmelsen
mellan de observerade och de beräknade värdena under tiden från det elfte
till det tjugosjätte dygnet visa. Avtagandet går något långsammare än efter
passiv immunisering, troligen på grund av den stora agglutininmängd, som hopats
på i blodbanan befintliga fasta kroppar, och som småningom återinföres i blodet
och delvis ersätter de ur detsamma försvunna agglutininmängderna.

Fig. 2.

Såsom ett andra exempel kan tjäna en serie av försök, utförda med en
aktivt immuniserad get, som erhöll en subkutan injektion av en kubikcentimeter
av tyfoid-bacill-kultur. Tyfoidagglutinhalten visade följande gång.

Tab. 7. Aktiv imfnunisering av en get med tyfoid-bacill-kultur.

Jörgensen och Hadsen.

Tid i Agglutininhalt.

dygn.	Observ.	Beräknad.
0.......	........136	1361 injektion.
1.......	........136	136 ) inknbationstid.
3.......	........188	184 i
5.......	........268	272	[ stegringstid.
7.......	........367	358	1 akme. plötsligt fall.
9.......	........442	444 (367) J

145

Tid i
dygn.

Agglutininhalt
Observ. Beräknad.

. 323 323

. 286
. 225
. 196
. 151

. 117 133

285

221

183

151

falltid för
regelbundet
avtagande.

Inkubationstiden räcker här i endast omkring två dagar, ty för andra dagen
finner man ur värdet (43 enheter) på den dagliga stegringen värdet 141, vilket
inom försöksfelen överensstämmer med det konstanta värdet 136 under inkubationstiden.
Då krisen i agglutininproduktion efter den 9. dagen nåddes, vilket troligen
ej skedde förrän omedelbart före den 11. dagen, då således inemot 530 enheter
borde funnits, sjönk agglutininhalten plötsligt till 323 enheter eller till 60 procent.
Det är just emedan vid agglutininerna en dylik stark minskning är vanlig, som det
är sannolikt, att akme inträffat först omedelbart före den 11. dagen.

Efter akme sjunker agglutininhalten mycket regelbundet med en hastighet
som motsvarar ett avtagande till hälften på elva dagar.

Slutligen vilja vi betrakta det enda exempel, som Jörgensen och Madsen
lämnat angående aktiv immunisation av ett djur, som förut ej varit utsatt för
någon som helst behandling. Det var en get, som erhöll en subkutan injektion
av 20 kubikcentimeter tyfoid-bacill-kultur.

Tdb. 8. Aktiv immunisering av en »färsk» get med tyfoid-baciller.
Jörgensen och Madsen (sid. 17).

Tid i
dygn.
0
1

Agglutininhalt.

Observ. Beräknad.

0 0 |

q U ( injektion.

( inkubationstid.
0 0 |

6 ............ 1,250 1,250

8 ............ 5,000 5,250

11 ............ 10,000 11,250 fStegringStid 13

............ 16,667 15,250.

16 12,500 12,0001

20 ............ 5,000 6,900 i falltid.

26 ............ 2,750 3,010 |

Under stegringstiden ökades agglutininhalten med omkring 2,000 enheter
per dygn. Därur kan man beräkna att vid det sjätte dygnet, då agglutininhalten
uppgick till 1,250 enheter, stegringstiden varat i 0,6 dygn, d. v. s. inkubationstiden
varat i 5,4 dygn, eller omkring 3 dygn längre än i de båda förutnämnda
fallen, då inkubationstiden var 2,7 och 2 dygn. Detta förhållande är

19—131641. Sky dd skoppympning en.

karakteristiskt; ett på förhand immuniserat djur reagerar mycket hastigare än
ett ej förut behandlat. Detta beror naturligtvis, om vi få antaga att förhållan
dena äro likartade med det av Sachs vid hämolysinbildning studerade, därpå, att
om en motkropp förut finnes inom djuret, om dess mängd också är jämförelsevis
ringa, så hinner denna att ganska snabbt (inom 2 å 3 dygn) neutralisera giftet
från de inträngande bacillerna, varefter den nyproducerade motkroppen blir fri i
blodmassan (jfr nedan s. 148). Därmed sammanhänger också troligen den oerhört
starka produktionen av antitoxin under stegringstiden, då under för övrigt lika
förhållanden inkubationstiden varit lång. Bacillerna ha under den första tiden
fått ostört öka sig, så att djurkroppen ej förmått att övervinna dem förrän den
bragt upp agglutinin- (eller i allmänhet motkropps-) produktionen till en mycket
ansenlig höjd. Därefter fortfar denna starka produktion under stegringstiden, som
i detta fall synes ha fortsatt till omkring den 15:e dagen, då agglutininhalten
beräknas till omkring 19,250 enheter. Därefter kom det starka fallet till omkring
60 procent (12,000 enheter) följande dag, varefter det regelbundna avtagandet vidtog.
Oaktat observationerna under falltiden äro få ocn försöksfelen synas vara
jämförelsevis stora, kan man dock med säkerhet sluta sig till att avtagandet skett
omkring dubbelt så snabbt, som i de två näst föregående fallen, eller till hälften
under omkring fem dygn, med hjälp av vilken siffra de beräknade värdena under
falltiden bestämts. Uppenbarligen har vid den under lång tid genom förnyade
insprutningar aktivt immuniserade geten antikroppen haft tillfälle att tränga in i
kroppens avlägsnaste och mest otillgängliga vävnader och försvinner därför endast
mycket långsamt. Den har så att säga vandrat motsatt väg mot den vilken
småningom passeras efter subkutan injektion vid passiv immunisation.

15) Bland de vävnader, som upptaga gift och motgift, förtjäna nerverna
och hjärnan, som ha en fettartad (lipoidartad) karaktär, särskild uppmärksamhet,
därför att bakteriegiftenas inträngande i dem är anledningen till några
av de svåraste infektionssjukdomarna, särskilt har stelkramp (tetanus) i detta avseende
studerats. Endast ytterst långsamt upptaga dessa vävnader gift och
deras motkroppar ur blodbanan, varför inkubationstiden i motsvarande fall ofta är
mycket lång, så vid vattuskräck flera veckor, ja, till och med månader, allt efter
infektionens styrka och infektionshärdens avstånd från det centrala nervsystemet,
vid stelkramp 18 dygn o. s. v. De giftmängder, som avlagrats i dessa delar,
synas icke vara underkastade den snabba sönderdelning, som de som cirkulera i
blodbanan och de förorsaka därför under långa perioder bildning av antitoxin som
avföres till blodet, sedan det med denna vätska kretsande förrådet blivit uttömt.
Det är ju till och med ej alldeles otänkbart, att bakteriegiftet förekommer i nervpartierna
bundet och därigenom oskadliggjort av större antitoxinmängder, och att
neutralisationsprodukten, så kallat toxin-antitoxin, sakta återbördas till blodbanan,
där dissociation d. v. s. sönderfallande i gift och motgift, här på grund av vattnets
i blodvätskan inverkan, inträder, så att små giftmängder bli fria och vidmakthålla
en långsam antitoxinbildning. 1 alla händelser behålla stundom djur, som
behandlats med upprepade insprutningar av tyfoidbaciller, under långa tider, flera
månader, en märkbar mängd agglutinin i blodet. Liknande är otvivelaktigt
grunden till den ytterst långvariga immunitet, som man finner hos individer,
som genomgått åtskilliga sjukdomar såsom difteri, scharlakansfeber, mässling, kikhosta
och äfven smittkoppor.

147

Ett sådant fall av mycket långsamt avtagande immunitet är studerat av
den kände engelske immunitetsforskaren Sir Almroth Wright. Han undersökte
förekomsten av ett specifikt agglutinin i blodet hos personer som varit angripna
av Malta-feber. Hetta agglutinin kan påvisas lång tid efter patienternas tillfriskande.
I åtta fall undersökta inom 6 månader efter tillfriskandet var agglutininhalten
i medeltal 350 (i det av Wright antagna måttet). I aderton tall,
undersökta mellan 6 och 12 månader efter tillfrisknandet var halten omkring 250.
I sju fall undersökta mellan ett och två år efter tillfrisknandet var den i medeltal
100. Därefter var agglutininhalten mindre, stundom endast 1, d. v. s. nätt
och jämnt märkbar, ett fall visade likväl ännu efter sju och ett hälft år agglutininhalten
20.

I ett sådant fall (av Wright betecknat såsom fallet 7) sjönk agglutininhalten
så pass regelbundet, att det låter använda sig för beräkning. Dennas
resultat har jag återgivit i nedanstående tabell.

Tab. 5. Blodets halt av agglutinin hos en f. d. patient i Malta-feber.

Enligt Wright.

Tid i		Agglutininhalt.	Agglutininhalt.
dygn.		Observ.	Beräknad.
0 . . .	4	......1,300	1,600
6 . . .		......1.000	1,160
13 . . .		...... 800	810
19 . . .		...... 600	602
25 . . .		...... 420	456
33 . . .			325
40 . . .		...... 270	250
48 . . .		...... 200	195
58 . . .		...... 150	153
71 . . .		...... 130	125

Såsom av anförda siffror framgår, stämmer beräkningen alldeles oväntat
väl överens med erfarenheten — försöksfelen äro i detta fall synnerligen stora. Det
har därvid antagits, att agglutininhalten sjunker till hälften på tolv dygn. I olikhet
mot i förutnämnda fall har det emellertid icke antagits, att den sjunker mot
värdet noll, utan mot ett annat värde, som i enlighet med observationerna satts
lika med 100 enheter. Detta beror tydligen därpå att patientens kropp alltjämt
producerar agglutinin och detta vid ifrågavarande tidpunkt i så pass hög grad,
att blodets agglutininhalt därigenom skulle hållas vid en nöjd av 100 enheter. Denna
produktion av agglutinin minskas också småningom och sannolikt efter en liknande
lag som blivit given ovan för försvinnandet av främmande kroppar ur blodbanan
och därmed följer parallellt agglutininhalten i blodet. Det är otvivelaktigt
denna art av agglutinin som av Wright iakttagits ett år efter tillfrisknandet eller
ännu senare. Det är ju högst sannolikt, att den långvariga immunitet som iakttagits
efter åtskilliga sjukdomar, bland annat smittkoppor och kokoppor hos människor
motsvarar just en dylik långsamt avtagande produktion av motgift mot

148

de inträngande mikroberna och av dem frambragt gift. (Sir A. E. Wright
Studies on immunisation, London 1909, S. 22 och 30, the Lancet 9 Sept. 1899).

16) Wright gör i avseende på bildning av agglutininer en mycket intressant
iakttagelse. Han anför att Courmont hos lik efter tyfoidfeber undersökt de
olika kroppsdelarnas halt av agglutinin och fastställt, att blodet i mjälten innehåller
vida mindre mängder tyfoidagglutinin än blodet från hjärtat. Wright
fullföljde denna undersökning och visade att serum från mjälten vid dödsfall i
tyfoidfeber eller maltafeber innehåller vida mindre (ända till omkring 20 gånger
i förra fallet och 50 gånger i det senare) specifikt agglutinin än blodet från
hjärtat. Samtidigt visade han att mjältens blod innehöll tyfoidbaciller eller meliten -sismikrober (maltafeberns mikrober) i mycket högre grad än hjärtblodet. På samma
sätt ådagalade han att serum från de så kallade Peyerska fläckarna efter tyfoidfeber
innehåller vida mera baciller och vida mindre (10 gånger) agglutinin än serum
från hjärtblodet. Han sluter därav, att baciller och mikrober i smittosamma sjukdomar
draga sig tillbaka till sådana delar av kroppen, som innnehålla ringa
mängder motgift. Hetta stämmer dock föga väl överens med den allmänt gjorda
iakttagelsen att motgifterna huvudsakligen produceras av mjälten — med vilken
för övrigt Peyerska fläckarna visa en viss likhet — där också de vita blodkropparna
som förgöra baciller bildas. (Studies on immunisation S. 36, the Lancet 23
Hec. 1899.)

17) En annan åskådning av denna företeelse erbjuder sig likväl självmant.
Såsom Wright säger, »en del av bakterierna föras av blodströmmen till mjälten,
där de bilda kolonier, och avsöndra ett gift som oskadliggöres av motsvarande
agglutinin». Hetta gift åstadkommer en retning hos mjälten, som därigenom föranledes
att producera agglutinin i stigande mängd, allt eftersom bakteriekolonierna
tillväxa. Till en början är produktionen så ringa, att den åtgår för bindning
av de bakteriella gifterna, som därigenom omgivas med en zon av neutraliserat
agglutinin, vilken består av en koagulerad äggvitekropp, som betydligt förlångsammar
nybildat agglutinins framträngande för bakteriegiftets oskadliggörande.
Om agglutininer förefunnos före bakteriernas inträngande, avta dessa märkbart
i mängd — detta motsvarar inkubationsperiodens av Wright s. k. negativa
fas. Hå produktionen av agglutinin blivit starkare, avföres detta till blodet
i alltmer stegrad mängd, allteftersom bakteriemängden i mjälten växer. Hetta
motsvarar stegringsperioden. Slutligen blir halten av agglutinin och andra
motkroppar så stor i mjältens blod, att tillströmningen genom det koagulerade
hyllet kring bakterierna blir tillräcklig för att — såsom Wright framhåller —
neutralisera däri innehållna bakteriegift och oskadliggöra bakterierna. I detta
ögonblick inträffar höjdpunkten »akme». Retningen på mjälten genom bakteriegift
upphör, därmed också produktionen av motgift och den därmed följande febern.
Om emellertid patienten förut avlider, neutraliseras det i mjältens blod befintliga
agglutininet till stor del av giftet från bakteriekolonierna, och agglutininhalten
blir därför högst obetydlig mot i det rena blodet, som från mjälten strömmar till
blodbanan. Andra mikrober draga sig ofta tillbaka till benmärg, lungor, lever och
njurar utom till mjälten. Kolerabacillen håller sig endast till tarmen. I dessa fäll
kunna liknande betraktelser göras. Bakterier, som ur blodbanan förts ut i vävnaderna
t. ex. i huden eller slemhinnorna, störas icke nämnvärt till följd därav
att agglutinintillförseln till vävnadsvätskan genom hårrörskärlens väggar är jämförelsevis
obetydlig. He bilda där stora kolonier, som ofta kännetecknas genom

149

utslag (fläckar, papler eller pustler). Det är lätt att förstå, att agglutininhalten
i dessas närhet skall bli ytterst ringa, såsom erfarenheten visat. Dessa bakterier
avlägsnas vanligen genom avstötning (ofta fjällbildning å huden eller epitelavstötning
i tarmen), varvid smittofaran är utomordentligt stor. Aven motgift
kunna länge hålla sig i huden, särskilt anses detta vara fallet för smittkopporna,
där immuniteten antages hava sitt säte i huden (Jochmann 1. c. S. 22b).

Det lyckas emellertid att frambringa motgift i stor mängd, icke allenast
genom inympning av levande bakterier, utan även genom insprutning av döda
mikrober eller deras gift uti kroppen. På detta sätt vinnes exempelvis antidifteriserum
och motgift mot tetanusbacillen. Det ligger nära till hands att för
denna process antaga ett liknande förlopp. Av blodströmmen föras de giftiga
kropparna eller giftena till mjälten och andra motgiftproducerande organ såsom
benmärgen. Giftena uppmagasineras ofta i lipoidhaltiga organ såsom lever, mjälte,
ryggmärg, hjärna o. s. v. De kunna ej liksom bakterierna, levande eller döda,
innesluta sig i ett jämförelsevis ogenomträngligt hylle bildat av deras produkter
och dessas fällningar med tillströmmande motkroppar. De kunna emellertid undandraga
sig förstörelse på ett annat sätt, nämligen genom att intränga i fettartade
ämnen (s. k. lipoider) i omgifningen, i vilka antitoxinerna ej förmå att
i nämnvärd grad lösa sig. Genom retningen från giftet uppkommer en stark produktion
av motgift, som ej förmår framtränga till giftet, utan avföres till blodbanan,
där det kan hopas i mängder som millionfalt överväga den däremot ekvivalenta
mängden av det införda giftet. Endast ytterst långsamt försvinner detta
genom långsam diffusion ut mot blodet. På detta sätt kan man giva en förklaring
av den efter vissa sjukdomar mycket kraftiga och ytterst långsamt avtagande
immuniteten även långt efter bakteriernas avlägsnande ur kroppen, såsom vid
maltafeber, koppor, scharlakansfeber o. s. v. Endast sådana fall, som, såsom
Wright anmärker, utmärka sig genom en ytterst ymnig produktion av motgift i
blodet, särskilt difteri och stelkramp, ägna sig för serumproduktion för serumterapeutiska
ändamål. I andra fäll åter, såsom vid influensa, lunginflammation,
kolera, blodförgiftning o. s. v., åstadkommer sjukdomen icke någon märkbar eller
endast mycket kortvarig (aktiv) immunitet. Det under sjukdomen producerade motgiftet
försvinner under tillfriskningsstadiet, så att en ny infektion strax därefter
kan äga rum. Bakteriegiftena behållas uppenbarligen i dessa fall icke i någon
för uttvättning genom blodströmmen otillgänglig del av kroppen och kunna därför
endast under kort tid (några dygn medan de förstöras i blodet) förorsaka bildning
av motgift. I dylika fall är framgången såväl av aktiv som av passiv immunisering
av kort varaktighet, stundom ingen alls. Men även i fall, där den aktiva
immnniseringen är så gott som fullkomlig, har man stundom icke haft framgång
med den passiva immuniseringen, emedan det icke lyckats att åstadkomma
ett nog kraftigt immunserum.

18) Till denna grupp höra kopporna. Tre franska läkare Béclére, Chambon
och Ménard insprutade stora massor av serum från kalvar, som nyss genomgått
kokopporna, uti blodet på andra kalvar, som därefter visade sig endast i mycket
ringa grad aDgripas av inympade kokoppor. (Aunales de lTnstitut Pasteur
25 dec. 1893 och 25 jan. 1896.) Béclére visade också att om detta serum får någon
tid stå blandat med vaccin, så förlorar vaccinet sin giftighet. Nitton koppatienter
behandlades med dylikt serum men utan framgång, i det sju avledo. Däremot
har Borrel lyckats skaffa ett serum, som är tillräckligt kraftigt att skydda

mot fårkoppor. Det användes med framgång i Tunis. Chaumier prövade detta
serums användbarhet på koppsjuka i Marseille, men utan något resultat (Rapports
du l:er Congr. intern, de pathologie comparée s. 560. Paris 1912). Teissier, Gastinel
och Marie insprutade serum från nyss tillfrisknade koppatienter på kaniner
och funno att de få svagare kokoppor om de 2 ä 6 dagar efteråt vaccineras,
än kaniner, som ej behandlats. Gick vaccinationen före serumbehandlingen, hade
denna inverkan endast om kortare tid än 4b timmar förflutit mellan vaccinationen
och seruminsprutningen. Kopporna ägna sig därför ej för serumbehandling,
såsom även Camus funnit (jfr Comptes Rendus de l’Acad. d. Sciences å Paris
Bd 156, s. 82, 1913).

Det är nämligen på grund av inkubationstidens längd, 10 till 14 dagar,
hos koppsmittade nästan otänkbart att man skulle kunna inskrida med serumbehandling
inom 48 timmar efter smittotillfället. Man skulle då behandla alla
misstänkta fall, d. v. s. alla personer som kunde antagas ha varit i beröring med
koppsjuka. Men i detta fall är vaccinationen oändligt överlägsen, då vaccin kan
anskaffas för millioner människor, serum kanske för några hundra personer. Dessutom
är serumet ytterst svagt, så att stora doser därav måste användas, vilket
medför svåra olägenheter (serumsjukdom o. s. v.)1)

På liknande grund är kokoppympning (vaccination), sedan kopputslagen
visat sig, utan någon gynnsam verkan. En ringa verkan av vaccinationsskyddet
kan iakttagas först på fjärde dygnet och fullt skydd anses inträffa nio ä tio
dagar efter vaccinationen, som därför måste ha utförts minst fyra — för fullt
skydd minst nio — dygn före det s. k. prodromstadiet, då sjukdomen bryter ut, om
någon som helst effekt av densamma skall iakttagas. Wright anser till och med
att vaccination är skadlig, om smittkoppssmitta inträder under inkubationstiden
för kokopporna, vilken utgör omkring fyra, stundom fem å sex dygn efter vaccinationen.
Då inträffar nämligen den så kallade negativa fasen, under vilken de i
kroppsvätskorna befintliga skyddsämnena •— de må nu vara en svag rest av immunitet
från en långt förut företagen vaccination, eller de av Wright påvisade naturliga
skyddsämnena, de så kallade opsoninerna — förefinn as i ringare mängd, till
följd av vaccinens inverkan, än före vaccinens införande. Till följd därav är
människokroppen enligt Wright under detta stadium mera försvarslös mot smittkoppssmittan
än före vaccinationen (Wright anf. st. s. 234). Emellertid har Wright
ej anfört någon erfarenhet angående koppor, som kunde styrka hans påstående,
som är hämtat från staphylokokksjukdomarnas område. Tvärtom har man den
erfarenheten, att en person, t. ex. en sjukskötare, genom att vaccinera sig omedelbart
förrän han kommer i beröring med en koppsjuk, ej är mottaglig för
koppsmitta eller åtminstone får koppor i en ytterligt lindrig form. Då inkubationsstadiet
vid smittkoppor omfattar ej mindre än 10 till 14 dygn, så är det
tydligt att vaccination bör vara fullt effektiv, även om den företagits ett, stundom

1 Man har därför också infört vaccination mot fårkoppor i Algeriet. Från 1 Jan. till 15 Juni
1913 ha 1,245,000 får vaccinerats därstädes, utan att någon olägenhet därav visat sig. Metodens fullkomliga
oskadlighet är därigenom på ett glänsande sätt ådagalagd. Vaccinationen skyddar fullkomligt,
så vitt hittills utförda försök visa, under över ett år. Obligatorisk vaccination har därför påbjudits i
Algeriet, genom kungörelse av den 29 April 1913, att verkställas vid tecken till utbrytande fårkoppsepidemi
eller om fårahjordsägarne uttrycka önskan därom. Även i Sydfrankrike ha försök med vaccination
mot fårkoppor utförts med god framgång. (Bridré och Boqnet, Comptes Rendus de l’Acad. d.
Siences ä Paris 150, s. 1,934, 1913).

151

ända till fem dygn efter smittotillfället. Detta beror uppenbarligen på smittkoppornas
långa inkubationstid 10—14 dygn, jämförd med vaccinationskoppornas 3—5
dygn (se sid. 160 och 161). Ett fall liknande det vid vattuskräck föreligger alltså
och det bar många gånger lyckats att genom hastigt inskridande, med vaccination
avklippa koppepidemier. Sacco, »Italiens Jeoner», var särskilt berömd för
sin verksamhet i denna riktning för omkring 100 år sedan.

Enligt William Hanna, Studies in Smallpox and vaccination, Bristol 1913,
befanns det vid undersökning av 1,163 fall av smittkoppor under en svår epidemi
1902—1903 i Liverpool, att revaccination skyddar fullkomligt om den utföres
inom tre dygn efter smittotillfället; en första vaccination har möjligen något
mindre effekt, men skyddar även den mot de svåra koppformerna, om den företages
inom åtta dygn efter infektionen. _

19) Angående bakterier» tillväxt i närlösning och särskilt i serum loreligo-a
några synnerligen intressanta undersökningar av Tor Carlson (Meddel. fr.
K Vetenskapsakademiens Nobelinstitut, Bd I N:o 10, 1911) och av Miss Harnette
Chick (Journal of Hygiene, Vol 12, p. 414, 1913). . , „

Carlson odlade bakterier i en närlösniDg innehållande asparagm och åtskilliga
salter. En ringa mängd bakterier sattes till denna vätsKa och den mängd
syrgas, som förbrukades på viss tid, gav ett matt pa tillväxthastigheten. .Denna
blev ej märkbar förrän efter en viss tid, den s. k. inkubationstiden, 10—18 timmar,
under vilken bakterierna på okontrollerbart sätt tilltogo i antal. Därefter tultogo
de först med alltjämt växande hastighet, sedan nära nog med oförändrad
hastighet, ända till dess denna snabbt avtog på grund av näringsbrist. Såsom exempel
må anföras några siffror för den vanliga colibacillen och för bacillus fiuorescens
liquefaciens.

Tab. 10. Tillväxt av Bacillus Coli vid 25° C.

Enl. T. Carlson.

Tid i	Förbrukad	Tillväxt-	Tid i	Förbrukad	Tillväxt-
timmar.	syremängd, ce.	Fastighet.	timmar.	syremängd, ce.	hastighet.
0 .	. . . . 6,3	—	9.75 .	. . . 89,3	20,4
2	.... 11,8	2,75	10,25 .	. . . 100,6	22,0
3,25 .	.... 16,8	4	10,75 .	. . . 112,8	24,4
4,25 .	.... 22,0	5,2	11.25 .	. . . 125,5	25,4
5.25 .	.... 28,4	6,4	11,75 .	. . . 139,4	27,8
6,25 .	.... 37.3	8,9	12,25 .	. . . 153,8	28,8
6,75 .	.... 42,3	10	12.75 .	. . . 168,5	29,4
7.25 .	.... 48,0	11,4	13.25 .	. . . 183,9	30,8
7,75 .	.... 54,7	13,4	14.25 .	. . . 212,2	28,3
8.25 .	.... 62.1	14,8	15 .	. . . 229,3	22,8
8.76 .	.... 69.9	15,c	15,75 .	. . . 239,1	13,1
9,25 .	.... 79,1	18,4	16,25 .	. . . 241,5	4,8

152

Tab. 11. Tillväxt av Bacillus fluorescens liquefaciens vid 25° C.

Enl. T. Carlson.

Tid i Förbrukad Tillväxt- Tid i Förbrukad Tillväxt timmar.

syremängd, ce. hastighet. timmar. syremängd, ce. hastighet.

0 5,2 — 6.5.....94.3 33

1 8^9 3,7 7 113,7 38,8

2 13,9 5,0 7,5 135,7 44,0

3 21,6 7,7 8 158,8 46,2

4 34,2 12,6 8,5 182,8 48.0

5 52,2 18,0 9 205,5 45,4

5,5 ..... 63,6 22,8 9,5 223,6 36,2

6 77,8 28.4 10 233,8 20,4

10,25 ..... 235,9 8,4

mang &.

11 tunrruzj''

Dessa siffror äro grafiskt framställda i Fig. 3. Den utdragna kurvan anger
den förbrukade syremängden, som är ett mått på totalmängden bakterier, den
prickade kurvan anger tillväxthastigheten, vars skala står till höger, medan skalan
för bakteriemängden står till vänster. De två kurvorna äro längst till vänster,
d. v. s. vid överflöd på näring nära jämnlöpande, vilket antyder att tillväxten är
proportionell mot bakteriernas antal; varje bakterie förökar sig ostörd av de andra.

Det visar sig att man kan fullkomligt noggrant beräkna siffrorna i de två
tabellerna om man antar, att bakterierna vid överflöd av näring fördubbla sig i
antal på en viss tid, det vill säga exponentiellt. Siffrorna i början av tabellerna
ange att colibacillen fördubblas i antal på omkring 21/-i timme, bacillus fluorescens
på l1/2 timme. Denna förökningskastighet beror på bacillernas livskraft
och är olika för olika stammar av samma art. Dessutom antas att tillväxthastigheten
efter en viss enkel lag beror på näringsmängden. Då denna börj''ar starkt
avtaga, äger också en stark minskning i tillväxthastigheten rum, såsom synes
vid slutet av tabellerna. Såsom ett övergångsstadium mellan dessa ligger den tid,
under vilken tillväxten sker hastigast, vilket inträffar då näringen är förbrukad till
mellan omkring 45 och 95 procent. Under detta huvudskede av tillväxten pågår denna
med nära nog oförändrad hastighet, motsvarande en förbrukning av omkring 32
ce. syrgas i timmen för colibacillen och 44 ce. för fluorescensbacillen.

Vida mera invecklade äro förhållandena vid odling av bakterier i blodserum.
Miss Chick gjorde ett stort antal försök angående colibaciller i kaninserum och
tyfoidbaciller i getserum. Till en början iakttogs en inkubationstid med negativ
fas, sedan ett starkt tilltagande av bacillerna och därpå ett i början hastigt
sedan långsammare avtagande av bacillernas antal. I tvä fall iakttogs sedermera
återigen en hastig tillväxt hos dem. Det starka avtagandet efter den första tillväxten
uteblev om serumet under 20 minuter varit upphettat till 55 ä 57" C.
Vid en sådan upphettning förstöres det så kallade alexinet (alexin betyder skyddskropp)
i blodet, vilket man funnit spela en ytterst viktig roll vid förstörande
av främmande celler (bakterier eller blodkroppar från djur av annan art) i blodvätskan.
Såsom exempel må följande tabell tjäna.

Tnh. 12. Inverkan av normalt kaninserum på Baderium Coli commune vid 40,3° C.

Enl. Miss Harriette Chick.

	Bakterie-	Tillväxt-
Tid i	antal.		hastighet
timmar.	Obs.	Ber.	pr. timme.
0,08 ....	.... 338		-	Inkubationstid,
0,52 ....	.....181	(159)	— 360 ( negativ fas.
1,1 ....	.... 239	(240)	+ 100
1,7 ....	.....360	(367)	+ 202	Stegringstid.
2.4 ....	.....604	(604i	+ 349
3,0 ....	.... 267	(152)	— 562
3.5 ....	.... 45	(48;	— 444
4.0 ....	.... 12	(15)	— 66
4,5 ....	.... 4,2	(4.8)	— 16	Tid för regelbundet avtagande.
5,2 ....	.... 1	(1)	— 5
12.4 ....	.... 0,36	(0)	- 0,1
22,0 ....	.... 0,1		— 0,02
25,0 ....	.... 4,300		+ 1,433	Andra tilltagandet.

En grafisk framställning av dessa siffror är given i Eig. 4. För att ej få
alltför stor utsträckning på figuren, varigenom överskådligheten skulle ha förlorats,
har jag låtit höjdskalan, som står angiven till höger, införas såsom pro 20—131641.

Sky ddskoppympn ingen.

154

portionell mot kvadratroten ur bakteriantalet. Kurvan 4 liknar i dess början Fig.
2. Inkubationstiden varar i detta fall ej mer än en halvtimme. Sedan kommer
stegringstiden som tar slut 2,6 timmar efter försökets början. Den prickade kurvan,
som anger tillväxthastigheten, är jämlöpande med den utdragna kurvan likasom
vid Carlsons försök och detta gäller även för nästa period, avtagandets.
Detta visar att såväl tillväxten, som sedermera minskningen av bakterierna, sker
i proportion mot deras antal d. v. s. varje bakterie förökas eller dör oberoende av
de andra. Tilltagandet till det dubbla sker under stegringstiden på den korta
tiden av en timme. Under det därpå följande avtagandet sjunker bakteriehalten
till hälften på 18 minuter. De inom parentes stående siffrorna äro beräknade
under vissa förutsättningar och stämma inom försöksfelen med de observerade värdena.
Efter en mindre oregelbundenhet vid tiden 10 timmar löper kurvan jämt
till dess vid tiden 25 timmar en plötslig ökning av bakterieantalet inträffar,
vartill ingen motsvarighet finnes i immuniseringskurvan Fig. 2, men väl till eu
viss grad i smittkoppornas sjukdomsförlopp.

±900

3600

5300

7600

900

±00

700

tbrvrictr

Alla processer förlöpa här vida snabbare än vid den aktiva immuniseringen,
om vars förlopp de i hög grad påminna. Den negativa fasen och inkubationstiden
äro till ända redan efter omkring en timme. Beräkningen ger 48 minuter.
Denna inkubationstid får väl snarast anses såsom en anpassningstid för
bakterierna till den nya omgivningen, den förekommer nämligen även vid användande
av serum som upphettats till 56° C. under 20 minuter. Sedan kom stegringsperioden,
då bakterieantalet under omkring 1,6 timme tilltog till det tredubbla
värdet. Därpå följde under omkring 3 timmar perioden för det regelbundna avtagandet,
då bakteriemängden sjunker till 1 d. v. s. blir nästan omärklig. Andra serier
av Miss Chick visa, att detta avtagande i allmänhet sker vida hastigare i början
än längre fram. Sedermera håller sig bakteriemängden vid ett ytterst lågt värde
och skjuter hastigt i höjden efter 22 timmar. Detta motsvarar det s. k. suppura -

tionsstadiet hos smittkoppor (jfr nedan s. 160), då sjukdomen når sin farligaste
höjd. Vid lägre temperaturer förlöpa alla de olika skedena av bakterieutvecklingen
långsammare, 2,r. gånger så långsamt, om temperaturen sänkes 10°.

De av Miss Chick gjorda iakttagelserna äro av det allra största intresse.
De visa att serumet även utanför kroppen under stegringsstadiet producerar ett
ämne (motgift), som tillsammans med det i serumet befintliga alexinet dödar bakterierna.
Bildningen av ett för mikroorganismerna skadligt ämne (motkropp) är
således icke nödvändigt en livsprocess. Uppträdandet av det andra stegringsstadiet,
vilket motsvarar suppurationsstadiet hos kopporna, beror uppenbarligen på
det för bakterierna skadliga ämnets försvinnande ur serumet, om det ej, såsom
väl är möjligt, beror på en ny infektion. Detta försvinnande kan ha skett antingen
till följd av ett slags förbrukning genom inträngande i bakterierna eller
genom neutralisering medelst av bakterierna avgivna produkter, eller ock kan
det bakteriedödande ämnet helt enkelt av sig självt ha sönderfallit, möjligen
under medverkan av luftens syre eller av de i serumet normalt förekommande
ämnena. Det kan ock tänkas att alexinet sönderdelats under den långa försökstiden
vid 40° C. Enligt Båss bildas alexin först under kroppstemperatur, vilket
häntyder på dess sönderfallande vid högre temperaturer.

Möjligt är också att några få av de kraftigaste bakterierna bli kvar och
bilda en för alexin okänslig stam.

20) På den långvariga immuniteten beror skyddskoppympningens varaktiga
verkan. Jörgensen och Madsen hava givit talrika exempel på hur djurkroppen
förhåller sig om tyfoid- eller kolerabaciller insprutas i ett djur, vars blod innehåller
antikroppar mot dessa baciller. I fall mängden antikropp är tillräckligt
stor, förmår denna att utan vidare oskadliggöra de införda bacillernas och de av
dem producerade giftenas verkan. Mängden antikropp i blodet förändras icke
märkbart därav utan dess ändring med tiden förlöper så som om ingen insprutning
ägt rum. Är åter agglutininmängden liten, jämförd med den införda bakteriemängden,
reagerar djurkroppen och en ökad produktion av antikropp blir slutligen
följden. Stundom föregås denna ökning, särskilt vid insprutning av difterigift,
av7 en minskning (negativ fas) av jämförelsevis kort varaktighet (jfr s. 142).

Vi ha att föreställa oss att liknande förhållanden äga rum då koppsmitta
träffar en koppympad person. Har ympningen försiggått för kort tid sedan, är
hela kroppen genomträngd av en viss mängd motgift, som upphäver verkan av
de jämförelsevis små giftmängder, som produceras av de i ringa antal inträngande
mikroberna, vilka vi visserligen ännu ej lyckats med säkerhet iakttaga på grund
av mikroskopets otillräcklighet. Är åter smittan intensiv, såsonj vid den av dr.
Fabian Rosander (i Hygiea 1895 s. 680) skildrade epidemien i Ämots kapellförsamling
i Gävleborgs län, inträffar den andra möjligheten, nämligen att motgiftet
ej är tillräckligt för att oskadliggöra det nybildade giftet; en häftig sjukdom
med ny produktion av motgift inträder, och denna sjukdom kan bliva så våldsam
att, oaktat förut genomgången sjukdom (här kokoppor) av liknande slag förmildrar
nya fall av densamma, utgången likväl bliver dödlig. — För att här
närmare antyda, vad som ovan avsetts med »intensiv smitta» vill jag anföra några
ord av dr. Rosander (anförda ställe s. 681). Innan effektiv isolation kunde införas
genom inrättande av sjukstugor hade 44 dagar förgått (16 dec. 1892 till
28 jan. 1893) och »cirka 88 % av dem som insjuknade voro redan angripna, innan
någon enda person hunnit avföras från sitt smittade hem och detta desinficieras.

156

Och under tiden voro samtliga i dessa gårdar boende människor i högsta grad
utsatta för sjukdomsgiftet. I de flesta fåll bodde alla gårdens folk hopträngda
i ett och samma rum, köket. Och de bodde så av gammal vana, som de nu icke
ville ändra bara för sjukdomens skull, tv för densamma voro de rätt likgiltiga.
I dessa stugor och rum var nu hygienen den mest eländiga . . . ingen renlighet.»
Bland 100 personer insjuknade 33; 67 förblevo friska. Endast tre voro icke förut
vaccinerade eller hade icke haft smittkoppor, bland dessa förblev dock en frisk,
tvä, båda späda barn, sjukna de och dogo. Bland de 28 sjuka, som voro vaccinerade
dog en, vaccinerad för 14 år sedan, som en längre tid varit av svag hälsa.
Utan tvivel har dr. Rosander rätt däruti att vaccinationens allmänna användning
hindrade en mycket stark dödlighet — den brukar under förhållanden som de här
skildrade uppgå till omkring 40 procent hos ovaccinerade.

Det är ju tydligt att i sådana fall, då genom befolkningens trångboddhet,
bristande renlighet, okunnighet och likgiltighet, en stor massa smittofrön under
den långa inkubationstiden — omkring 12 dagar — införas i kroppen, den av
mikroberna alstrade giftmängden kan bli så stor, att den förefintliga mängden av
motgift, särskilt om lång tid förlupit sedan vaccinationstillfället, ej är tillräcklig
för att oskadliggöra det gift, som alstrats av koppmikroberna. I d}dika fall
inträffar sjukdom, men i medeltal av vida lindrigare art än då en ovaccinerad
eller ej förut av koppor hemsökt person angripes.

Härav framgår otvivelaktigt att det tilltagande sunda levnadssättet sannolikt
spelar en mycket stor roll vid förminskandet av smittkoppornas härjningar. Detta
gäller även för de ovaccinerade. Sannolikt få vi i denna omständighet delvis
söka anledningen till den successiva minskningen i koppornas härjningar under
de fyrtio åren närmast före vaccinationens obligatoriska införande i Sverige 1816.

1 motsatt riktning mot den förbättrade hälsovården och den ökade försiktigheten
hos allmänheten verkar den på senare tider starkt tilltagande rörligheten
hos befolkningen. Genom de högeligen förbättrade kommunikationsmedlen
har en hastig smittoöverföring på mycket stora avstånd blivit möjlig. Det uppgives
ju också, att den svåra koppepidemien i Tyskland i början av 1870-talet
huvudsakligen berodde på smittoöverföring genom franska krigsfångar, som förlädes
till tyska orter. Från Tyskland spridde sig farsoten över hela den civiliserade
världen. På den starka folkomsättningen berodde väl också, att denna
epidemi tog så våldsamma former i Stockholm jämfört med det övriga Sverige.
Dödligheten var i Stockholm år 1874, det värsta året under denna epidemi i
Sverige 0,83 procent, mot 0,065 procent för det övriga Sverige.

21) Då kroppens halt av motgift minskas med åren efter ovan angivna
lag, är det ej alltför påfallande att dödligheten i koppor bör stiga med tilltagande
ålder efter en liknande lag. En engelsk författare Brownlee har uti en artikel i
Proceedings of the royal society of Edinburgh, Band 31, sid 627—634, 1911, sökt
att visa att detta är förhållandet. Till en början visar han att detta inträffar
för åtskilliga sjukdomar, som i vissa avseenden likna kopporna, nämligen mässling,
kikhosta och scharlakansfeber, där dödligheten minskas med stigande ålder,
samt för tyfoidfeher, där dödligheten stiger med patienternas ålder. Såsom exempel
kunna vi anföra:

157

Tab. 13.

Ålder.

1— 2 år

2— 3 .

3— 4 »

4— 5 >

5— 6 >

6— 7 .

7— 8 »

8— 9 .

9— 10»

Dödlighet i mässling i procent.

Brownlee.

Observerad. Beräknad.

. 26,1	25,0
. 15,5	16,0
. 10,4	10,2
. 5,0	G,5
	4.2
■ 2,7	2,7
. 1,4	1,7
. 1.5	1,1
. 0,4	0,7

I detta fall är det huvudsakligen kroppens motståndsförmåga som ökas
med stigande ålder och, enligt ovanstående beräkning, som mycket väl stämmer
överens med erfarenheten, så, att motståndsförmågan fördubblas, eller med andra
ord mortaliteten avtar till hälften under en tidrymd av endast 1,55 år.

Motsatsen äger rum för tyfoidfeber vid en ålder över 25 år, såsom nedanstående
tabeller över statistik från Glasgow och London visa.

Tab. 14. Statistik över tyfoidfeber i London och Glasgow.

Brownlee.

London. Glasgow.

Dödsprocent. Dödsprocent.

Ålder. Fall. Dödsfall. Obs. Ber. Fall. Dödsfall. Obs. Ber.

25-35 år........ 3,245 574 17,6 17,7 841 147 17,6 17,7

35—45 »........ 2,965 842 28,3 26,0 648 183 28,3 26,0

45—55 »........ 1,829 834 45,4 38,2 309 127 41,0 38,2

55—65 »........ 881 479 54,4 56,1 107 57 53,0 56,1

65—75 »........ 272 203 74,7 82,4 20 16 80,0 82,4

Här har tydligen kroppens motståndskraft mot sjukdomen minskats med
stigande ålder och dödligheten fördubblas, såsom räkningen visar, på 18 år.

Liknande är förhållandet med dödligheten bland vaccinerade över 20 år.
Detta beror väl dels på avtagande i kroppens motståndskraft med stigande ålder
dels ock huvudsakligen på avtagande av vaccinens skyddskraft, då de flesta engelsmän
endast vaccinerats en gång — i deras tidiga ungdom. Förhållandet betyses
av följande tabell.

Tab. 15. Statistik över smittkoppor bland vaccinerade i Gloucester 1895—96.

Brownlee.

Ålder. Sjukdoms- Döds- Dödlighetsprocent.

fall. fall. Obs. Ber.

20-30 år................ 367 23 6,2 8,1

30-40 »................ 272 29 10,6 10,6

40-50 »................ 142 21 14,8 13,8

50—60 »................63 12 19,8 18,0

60—70 »................. 34 8 23,5 23.6

70-80 >................ 13 4 30,8 30,8

158

Procenten av dödsfall tilltager här mycket långsamt nämligen till det
dubbla på 26 år. Vaccinationens skyddande förmåga är vida större än man vanligen
föreställer sig.

22) Ett annat och mera mot praktiken svarande sätt att uppskatta denna
förmåga är att angiva dödlighetsprocenten för vaccinerade och för ovaccinerade, vilka
angripits av kopporna. En sådan framställning har Brownlee lämnat under följande
form. Om dödligheten hos de på hospitalet i Sheffield intagna ovaccinerade
varit 40 procent, medan den hos de där intagna vaccinerade varit 8 procent, så
uttryckes detta så att skillnaden 32 procent, d. v. s. 80 procent av den som jämförelsepunkt
tagna dödligheten hos ovaccinerade, nämligen i detta exempel 40
procent, varit skyddade genom vaccinationen. Dessa 80 procent kallas skyddsprocent.
Denna har nedan tabellerats.1 Då uppenbarligen materialet varit något
för svagt att uppdelas på 5-årsgrupper utan att stora tillfälliga ojämnheter skulle
uppstå, har jag bredvid de observerade värdena skrivit utjämnade sådana, efter

formeln b; = - +—, där a, b och c äro tre konsekutiva observationer.

Talj. 16. SJcycldsprocent hos vaccinerade i Sheffield 1887—88 och
London 1870—72 och 1902.

Brownlee.

Skyddsprocent av vaccina- Skyddsprocent av vaccina- Skyddsprocent mot dödsfall,
tionen mot sjukdomsfall, tionen mot dödsfall, London 1870—72 och 1902.
Sheffield 1887. Sheffield 1887.

Ålder i år.	Observ.	Utjäm- nad.	Beräk- nad.	Observ.	Utjäm- nad.	Beräk- nad.	Observ.	Utjäm- nad.	Beräk- nad.
0-5 . .	. . 80	(90)	90	100	(100)	91	10O	(100)	91
5—10 .	. . 64	69	70	79	84	84	76	S2	84
10-15 .	. . 67	60	54	78	78	78	76	74	7b
15—20 .	. . 43	47	42	76	74	72	67	68	72
20—25 .	. . 35	33	33	67	65	66	60	63	66
25-30 .	. . 17	22	25	49	55	61	63	59	61
30—35 .	. . 16	16	19	55	53	56	49	52	56
35-40 .	. . 15	14	15	53	50	52	45	48	52
40—45 .	. . 10	13	12	38	48	48	52	50	48
45—50 .	. . 17	10	it	64	53	44	52	52	44
50-55	. —4	7	7	48	51	41	53	53	41
55-60	. . 5	5	6	49	49	38	53	51	38
60—65 .	. . 11	—	4	49	—	—	46	—	—

Beräkningen, som stämmer ganska val överens med de utjämnade värdena,
anger att skyddsprocenten mot insjuknande sjunker till hälften på 13,7 år, medan
däremot skyddsprocenten mot dödsfall fordrar ej mindre än 43 är för att sjunka
till hälften. I detta fall är skyddsprocenten beräknad ur hela antalet av vaccinerade
och hela antalet av ovaccinerade personer i vardera av de två städerna.

1 I själva verket har eu vida mera komplicerad beräkningsmetod använts för att finna skyddsprocenten
eller det så kallade korrelationstalet; jämför Brownlee, Biometrika, 4, 331, 1905—1906. Teorien
för denna beräkningsmetod är given av prof. Karl Pearson i Phil. Träns, Ser. A. 195, 1, 1901, London.

Skyddsprocenten i fråga om dödsfall visar eu påfallande likartad gång i
de båda serierna frän Sheffield och London, överensstämmelsen mellan observation
och beräkning är ganska god till och med det 45:e levnadsåret. Sedan visar iakttagelsen
att skyddsprocenten ej, såsom man borde vänta, sjunker med ökad ålder,
utan tvärtom håller sig mycket nära oförändrad mellan 32 och 62 års-åldern.
Huruvida detta förhållande får tillskrivas ett allt för litet statistiskt material
för dessa åldersklasser, kan ej besvaras förr än en fylligare statistik föreligger.
I alla händelser visar sig intet tecken till en dylik egendomlighet uti siffran för
skyddsprocenten mot sjukdomsfall, vilken också innehåller omkring fem gånger
så många fäll. Påfallande är också att den första observerade siffran i sjukdomsfallsserien
är för låg, däremot den motsvarande i dödsfallsserien för hög, vilket
tyder på att någon större betydelse ej kan tillmätas denna avvikelse.

Att siffrorna för dödsfall sjunka vida långsammare än de för sjukdomsfall,
beror naturligtvis på den väl bekanta omständigheten, att de, som blivit
vaccinerade eller en gång genomgått koppsjukdomen, vanligen träffas av lindriga
sjukdomsformer, då de ådraga sig koppsmitta. Hå detta förhållande starkt framträder
även vid de högsta åldrar, och då sannolikt antalet av re vaccinerade och
av dem, som en gång haft smittkoppor, i dessa åldersklasser är allt för litet för
att i högre grad inverka på resultatet, visar det, att vaccinationen ännu efter ett
femtiotal år lämnar eu mycket utpräglad efterverkan. varav man kan sluta till
att koppmotgiftet ännu efter en så lång tidrymd ej helt och hållet försvunnit ur
organismen. Detta motgift skulle således förhålla sig helt annorlunda i avseende
på sin förmåga att hålla sig kvar i kroppen, än de motgift som noggrant
undersökts av Bomstein, Bulloch, Jörgensen och Madsen m. fl. Däremot skulle
smittkopporna i detta avseende sannolikt intaga samma ställning som åtskilliga
andra sjukdomar, vilka endast ytterst sällan mer än en gång träffa samma person.
En medelställning intager maltafebern, jfr ovan s. 146.

En undersökning av K. Shiga och N. Kii (i en Festskrift för Ogata, citerad
i Weichardts Jahresbericht iiber die Ergebnisse der Immunitätsforschung, Band
6, s. 503, 1910) synes häntyda på en alldeles ovanlig hållbarhet hos motgiftet
mot smittkoppor. De funno hos kalvar, som ympats med vaccin, motgift uti blodserum
efter 5 å 10 dygn. Mängden därav tilltog därefter starkt och nådde ett
maximum efter en månad, vilket bibehölls under ej mindre än tio månader, men
sannolikt längre, vilket likväl ej kunde konstateras, då undersökningen ej fortsattes
längre. Om man får sätta tro till denna enstaka iakttagelse som endast delvis
överensstämmer med äldre undersökningar (jfr Jochmann 1. c. s. 230), skulle vaccinskyddets
långvarighet stå i synnerligt god överensstämmelse därmed. Det sannolikaste
är väl att motgiftet likasom vid de flesta andra aktiva immuniseringar,
sedan akme nåtts, plötsligt sjunker under någon eller några få dagar, sedermera
sakta och regelbundet avtar enligt lagen för monomolekylära reaktioner för att
slutligen lämna en liten rest, som, återinvandrande från den övriga organismen och
särskilt från huden (jfr Jochmann 1. c. s. 233) möjligen också från lever, mjälte
och benmärg,1 som synas spela en viss roll vid beredningen av motgift, ytterst
långsamt avtager, så att den behöver tiotal av år för att sjunka till det halva

1 Levern, njurarna och benmärgen äro välkända för deras stora halt av lipoider (fettartade
kroppar), sådana saknas ej heller i mjälten. Mjälten och benmärgen äro bekanta för deras starka produktion
av vita och röda blodkroppar. Benmärg, lever, njurar och mjälte samt i allmänhet körtlar visa
sig hos kopplik innehålla härdar, som sönderfalla (nekrotiseras), dit mikroberna tydligen samlats.

värdet. Vanligen vill man ej gärna antaga ett dylikt förblivande av motkropp
uti organen, utan antar ett slags kos cellerna särskilt i huden förefintlig stridsberedskap
(allergi), som vunnits genom vaccinationen. Men man måste väl antaga
att allergien beror på något ämne, som efter vaccination eller koppsjukdom förefinnes
i cellerna, och vilket förut saknades där, vilket ju är lika svårförståeligt som
den långvariga förekomsten av motkropp.

23) Den vanliga smittkoppssj u k do men är naturligtvis ett specialfall av
aktiv immunisation, i det att bakterier utifrån införas i kroppen, vid smittkoppor
troligen i de flesta fåll genom andningsorganen. Här är inkubationsstadiet
jämförelsevis långt, vanligen 10 till 14 dagar, efter smittans ådragande,
varefter de första sjukdomssymtomen iakttagas. Därefter inträder det så kallade
prodromstadiet eller initialstadiet omfattande tre till fyra dygn. Detta
motsvarar stegringsstadiet, som kan betecknas såsom en häftigt framskridande
sjukdom. Prodromstadiet är bland annat karakteriserat av frossbrytningar och
tilltagande feber. Sedan detta nått sin höjdpunkt, akme, inträder det så kallade
eruptionsstadiet, motsvarande det plötsliga fallet i halt av motgift uti blodet;
även vid koppor ha Shiga och Kii observerat motkroppar i patientens blod. Detta
överensstämmer med erfarenheten om koppserum (jfr s. 149). Under eruptionsstadiet
sjunker febern plötsligt och allmäntillståndet förbättras. De kända kopputslagen
framträda. På 8—10:e dagen inträffar hos icke vaccinerade vanligen en stegring
i febern, som ofta medför dödlig utgång (suppurationsstadiet); i annat fall inträder
förbättring med fall av febern och intorkande av kopporna. Ännu har
man icke undersökt blodets växlande halt av motkroppar under dessa olika skeden,
i annat fåll skulle man sannolikt ha funnit grunden till växlingarna i febern och
dess dubbla höjdpunkter.

Jochmann (1. c. s. 53) antar, att febern under suppurationsstadiet beror på
ett upptagande i blodet av varet från koppustlerna, det vill säga är en resorptionsfeber.
Denna är hos vaccinerade svag på grund av den ringa bildningen av
koppustler i dessa fall som förlöpa lindrigt. Stundom inträffar döden under
suppurationsstadiet på grund av blodförgiftning.

Vid ympning av smittkoppor eller kokoppor inträder vanligen icke något sådant
dubbelt maximum och det synes även därför troligt att det andra febermaximet
vid smittkoppor beror på ett slags ny infektion från varhärdarna eller möjligen av
s. k. endotoxiner, som frigöras vid mikrobernas upplösning. Vid ett försök som
Maitland utförde den 20 augusti 1721 i London med sex dödsdömda förbrytare,
som utlämnats för prövning av smittkoppympningens värde, indroppades tre till
fyra droppar kopplymfa i vartdera av tre huasår, som anbragts på vardera delinkventen.
De första dagarna iakttogs ingen ändring i hälsotillståndet utom vid
såren, som svullnade, blevo ömma och avsöndrade rikligt med var. Hos en bland
delinkventerna, som ett år förut haft smittkoppor, uteblevo också dessa företeelser.
De övriga fem fingo under natten mellan den 25 och 26 augusti smärtor i rygg
och huvud, frosskakningar och därpå hetta med ansiktsrodnad. Inkubationsstadiet
är således av vida mindre varaktighet vid smittans införande i blodet än
efter vanlig överföring av smitta, 5 dar mot 12. Den 27 augusti kommo de första
utslagen som visade sig motsvara en mild smittkoppsform, så kallad varioloid. Den
30 augusti började utslagen att torka in och den 3 september var hälsan fullt
återställd, (jfr. Jul. Petersen: Kopper og koppeindpodning, Kbhvn. 1896, s. 87). Peiper
beskriver följderna av kokopp3ympning sålunda: Inkubationstiden varar tre stundom

161

ända till fem dagar. På fjärde, stundom först sjätte dagen inträder feber — samtidigt
iakttages den första, ofullkomliga, skyddsverkan mot koppsmitta — man
anger vanligen att den första skyddsverkan iakttas under det femte dygnet.
Tydligen äro vi nu inne på stadiet för hastig stegring av blodets halt av motgift.
Febern växer och når sitt maximum på det åttonde till det nionde dygnet. Från
det åttonde eller vanligen det nionde dygnet är blodets halt av motgift så stor
att skyddet mot smittkoppor är fullständigt. Den elfte dagen inträffar det plötsliga
fallet i febern. Skorporna efter de därefter uppträdande kopporna fälla av
mellan det 18:e och 26:e dygnet. Vid ^vaccination inträffar maximet redan det
femte eller sjätte dygnet. (Peiper: Art. »Impfung» s. 274 och 275 i 6 bandet av
Realencyklopädie d. ges. Heilkunde, 4 uppi., Berlin 1909; jfr: A Leire, Hygiea
1913, s. 417).

24) Naturligtvis inträffa högst olika individuella egendomligheter vid smitta
eller ympning, allt efter den träffade personens motståndskraft mot sjukdomen.
Såsom motsvarighet må anföras ett exempel hämtat från Jörgensens och Madsens
arbete (anförda ställe sid. 12 och 13). Tre kaniner hade immuniserats samtidigt
och på samma sätt mot tyfoidbaciller. De erhöllo samtidigt var sin insprutning
av 1 ce. tyfoidbacillkultur (samma för alla). Under inkubationstiden,
som varade mellan ett och två dygn, var agglutininhalten densamma som vid
insprutningen, nämligen 154 enheter för den första, 40 för den andra och endast
8 för den tredje kaninen. Akme nåddes den nionde dagen och agglutininhalten
uppgick då till 500 enheter för den första, 1820 enheter för den andra och endast
30 enheter för den tredje kaninen, som således var nästan fullkomligt immun.

På samma sätt visa olika personer olika mottaglighet för smittkoppssmitta
och den sjukdom som utvecklar sig hos dem är stundom mild stundom mycket
elakartad. På 1700-talet drabbades nästan alla av smittkopporna och det är
mycket sannolikt, att de som endast i ringare grad voro mottagliga för sjukdomen
och således överlevde densamma, delvis förärvde denna egenskap till sina
efterkommande, och att epidemierna huvudsakligen därför alltjämt mera avtogo
i styrka vid 1700-talets slut och 1800-talets början (jfr s. 156).

Om denna åsikt är riktig, bör denna nedärvda relativa okänslighet mot
smittkopporna småningom försvinna efter vaccinationens allmänna införande. Man
finner också, att efter den starka nedgången i koppornas härjningar i början av
1800-talet i Sverige en stegring av dödsfallens antal i denna sjukdom ägde rum
redan 1851 (5,398 dödsfall 1850—52) samt åren 1865—69 (antal dödsfall 6,517) och
allra mest under epidemien 1872—75, då i Stockholm dödstalet steg till 83
på 10,000 invånare eller nära lika högt som i Sverige vid den utomordentligt
svåra koppfarsoten 1800—02. (A. Russel Wallace, App. N:r 2 i 3rd report of
the royal commission on vaccination, London 1890, s. 179.)

Siljeströms betänklighet att smittkopporna åter skulle blossa upp till följd
av vaccinationen har således, oaktat den sedermera ej blivit besannad, möjligen
en smula av berättigande. I alla händelser torde man ej kunna godkänna hans
förklaring, som upptagits av Wallace, nämligen att dödligheten bland vaccinerade
skulle vara så oerhört mycket mindre (i allmänhet omkring 5 gånger, stundom
ända till 25 ä 30 gånger) än bland ovaccinerade, därför att de i sanitärt avseende
bäst ställda underkasta sig vaccination medan samhällets svagaste lager ej
bekymra sig därom. Den som studerat Julius Petersens utomordentligt intressanta
historiska framställning (i anförda arbete s. 24—69) angående koppornas härjningar

21—131641. Skyddskoppympningen.

162

under 1700-talet finner att de engelska, franska och österrikiska furstehusen på
det hemskaste sätt härjades och delvis utrotades av koppfarsoten, vilket, i förbigående
sagt, hade större inflytande på den politiska historien, än krig och diplomatiska
ingrepp vid denna tid. Naturligtvis voro de nämnda furstehusen i sanitärt
och hygieniskt avseende vida bättre ställda än befolkningen i allmänhet, men de
synas därigenom icke hava varit försatta i någon gynnsammare ställning mot
koppdöden. Man kan ju också anföra naturfolken, bland vilka endast de kraftigaste
individerna nå mogen ålder. Hos dem finnes ingen nedärvd motståndskraft
mot smittkopporna, då dessa första gången hemsöka dem. De do också massvis.
Så härjades de spanska lydrikena i Amerika på det förfärligaste sätt, då kopporna
första gången nådde dem (1517), och vid den koppfarsot som hemsökte Grönland
1735, blevo endast 6 personer skonade av döden bland 2,000 av sjukdomen angripna
(jfr S. Arrhenius: Smittkoppor, s. 12—21 och 80—82. Stockholm, H. Geber
1913).

Dessa lärdomar visa, att det vore högst oriktigt att på grund av koppornas
lindriga framfart under den senaste tiden i vårt land sluta sig till att icke ett
nytt uppblossande av dem kan inträffa då flera släktled blivit skonade. Tvärtom
är det sannolikt att eu sådan fara föreligger. Den lyckliga ställning vi nu i
detta avseende intaga, torde huvudsakligen bero därpå att ej blott vaccinationen
hos oss är ganska allmän (omkring 70 ä 80 procent) utan också därpå att våra
grannar, med vilka samfärdseln hos oss är störst, genom vaccination och noggrann
uppsikt hålla sina områden fria från den förskräckliga farsot, vars rysliga härjningar
hos oss allt mer börja falla i glömska.

163

INNEHÅLL.

Sid.

1) Koppornas första uppträdande......................12!)

2) Smittkoppsympning (variolation).....................129

3) Kokoppsympning (vaccination)......................130

4) Märkligare koppepidemier........................130

5) Pasteurs arbeten om ympning till förekommande av sjukdomar........131

6) Aktiv immunisering ..........................132

7) Vaccinens natur............................133

8) Passiv immunisering och dess varaktighet.................134

9) Teori för försvinnande av främmande kroppar ur hlodet...........135

10) Madsens och Jörgensens försök......................137

11) von Dungerns försök med blod från ryggradslösa djur............138

12) Bomsteins försök med antidifteriserum och den därvid funna lagbundenheten . . .138

13) Försvinnande ur blodet av serum eller blodkroppar från djur av främmande art.

Inkuhationstid..........................• • 140

14) Förloppet vid aktiv immunisering med bakterieemulsioner...........141

15) Långsamt avtagande immunitet.......................146

16) Courmonts och Wrights undersökningar..................148

17) Teori för den aktiva immuniseringen...................148

18) Koppserum..............................149

19) Tillväxt av bakterier i närlösning och i blodserum .............151

20) Immunitet mot koppor.........................155

21) Ändring av dödligheten i smittosamma sjukdomar med levnadsåldern......156

22) Jämförelse mellan sjukdomsfall och dödlighet i smittkoppor hos vaccinerade och

hos ovaccinerade...........................158

23) Förloppet vid smittkoppssjukdom. efter variolation och efter vaccination.....160

24) Naturlig motståndskraft mot smitta....................161

164

Bilaga 2.

Smittkoppsdödligheten i Sverige under åren 1776—1875

Alfred Pettersson.

Genom kyrkolagen av år 1686 ålades Sveriges prästerskap att föra förteckning
över giftermål, födelser och dödsfall i församlingarna. Icke lång tid efteråt
började man tänka på att använda dessa anteckningar för åstadkommande av en
statistik för hela landet. Yårt lands befolkningsstatistik går sålunda tillbaka
till mitten av 18:de århundradet. Från och med 1749 blevo regelbundet fullständiga
tabeller utarbetade över förändringarna i folkstockens storlek genom födelser,
dödsfall, flyttningar o. s. v. Rapporterna över dödsfall skulle förutom den
dödes ålder även innehålla dödsorsaken. Tack vare denna anordning samlades ett
material av stort vetenskapligt värde även för studiet av de smittosamma sjukdomarna
och man är i stånd att noggrant bestämma frekvensen och utbredningen
i landet av flere av dem ända sedan 1749.

Yad smittkopporna beträffar, så upptogos de i rapporterna tillsammans
med mässling ända till 1774. Sedan dess nava de båda sjukdomarna upptagits
var för sig. Ända från och med nämnda år bar man sålunda i Sverige exakta
uppgifter på dödligheten i smittkoppor. Ett studium av denna bar särskilt intresse,
emedan den tillåter oss att avgöra vaccinationens inflytande på dödligheten
i nämnda sjukdom. Man bar också flere gånger sökt betjäna sig av vårt
lands statistik för detta ändamål. Överraskande är, att icke blott vaccinationens
anhängare utan även dess motståndare trott sig däri kunna erhålla stöd för sina
åsikter, och den har sålunda fått tjäna till att söka bevisa två fullständigt motsatta
saker, nämligen vaccinationens skyddsverkan mot smittkopporna och dess
mer eller mindre fullständiga saknad av sådan. I allmänhet bar man vid materialets
utnyttjande nöjt sig med att jämföra dödligheten i smittkoppor före och
efter den tidpunkt, då vaccinationen infördes. Då smittkoppsdödligheten, som vi
av det följande skola finna, redan före vaccinationens påbörjande i vårt land var
i avtagande, lämnar enbart en sådan jämförelse intet bindande bevis för vaccinationens
inverkan på densamma.

Men man kan också undersöka dödsfallens fördelning på olika åldersgrupper
före och efter den tidpunkt, då vaccinationen påbörjades. För den händelse
att smittkoppsdödsfallen efter vaccinationens införande skulle visa sig hava
inträffat bland helt andra åldersklasser, än fallet var före densamma, så har man
all anledning antaga, att vaccinationen varit orsaken till denna förändring. Jag
har därför behandlat materialet även från denna synpunkt. Då sedan 1876 endast
ganska få fäll av smittkoppor förekommit i Sverige, har jag icke utsträckt mina
undersökningar utöver denna tidpunkt och för att erhålla en avrundad tidsperiod
av 100 år har jag börjat först med år 1776. Statistiska Centralbyråns rikstabel -

165

ler upptaga till år 1801 dödsfallen i femårsgrupper. Den första gruppen, från
0—5 år, är dessutom delad i tre undergrupper innefattande 0—1, 1—3 och 3—5
år. Från och med 1802 till och med 1859 upptaga tabellerna för åldrarna ovan
10 år endast tre klasser, nämligen grupperna 10—25, 25—50 och ovan 50 år.
Från 1860 stå primäruppgifterna från församlingarna till förfogande.

Ehuru jag icke Funnat uppställa hela materialet i åldei-sgrupper på fem
år, den anordning, som erbjuder det största intresset för ändamålet i fråga, har
jag dock sökt behålla denna uppställning så långt möjligt. Endast under perioden
1801—1860 hava ovanför 10:de året femårsgrupperna måst ersättas med de
ovannämnda större grupperna. Dessutom har jag lämnat en översikt av materialet,
anordnat i sin helhet efter dessa större åldersgrupper. De stora epidemierna
återkomma, såsom av tab. 1 synes, först efter jämförelsevis stora intervall,
som växla i längd. För att erhålla någorlunda tillförlitliga resultat böra
de tidsperioder, vilkas dödlighet man vill jämföra med varandra, icke vara allt
för korta. För den skull har materialet i sistnämnda tabell fördelats på tioårsperioder.

Vaccination utfördes i Sverige för första gången år 1801. Från år 1816
är vaccinationen obligatorisk i vårt land. Under femårsperioden 1801—1805 uppgick
antalet vaccinerade till 47,258 eller 13 % av alla födda barn. Under perioden
1806—1810 vaccinerades 25 % och 1811—1816 steg antalet till 44 % av alla
födda. Detta måste anses som ett mycket gott resultat av den frivilliga vaccinationen.
Man torde icke misstaga sig, om man betraktar vaccinationens snabba
utbredning som ett indirekt resultat av det arbete, som förut nedlagts på utbredandet
av variolisationen. Det har påståtts, att variolisationen aldrig nådde någon
större utbredning i Sverige. Dock synes den ha varit vanligare, än man i
allmänhet föreställer sig. Den första inoculationen utfördes 1754 i Uppsala av
professor Aiirivillius. Befolkningen gjorde starkt motstånd mot denna skyddsympning.
Men ämbetsläkarne lade sig mycket vinn om att söka sprida densamma.

Berättelserna till riksdagen från 1761 till 1769 1 redogöra ofta för utförda
variolisationer. Schulz, som flitigast torde hava utövat variolisationen, meddelar
1761, att han på fem år ympat endast 123 personer, varibland 37 av frimurarebarnhusets
barn. Olof Acrel hade ympat 29; Bergius 19; Joll. Westman i Göteborg
32 barn och Gissler i Härnösand 20 stycken i Ångermanland och Medelpad.
1765 hade Schulz ympat ytterligare 18 barn, Bergius också 18 och Acrel 10.
Schulz såg aldrig naturliga koppor uppträda i följd av variolisationen. Haartman
i Åbo var däremot utsatt för sådant missöde. År 1754 ympade han därstädes
professor Leches yngsta dotter. Hon fick lindriga koppor, men smittade
tre syskon, som fingo dem svårt och en av dem dog. Variolisationen utfördes
även av icke läkare. Adjunkten Boding i Härnösand fick hos Gissler muntlig
underrättelse om koppympningen och ympade sina barn med lycklig utgång. Av
en enda läkare, dr ATils Aman, utsänd av Kung!. Sundhetskollegium, utfördes i
Jämtland 275 variolisationer. Vid Löfsta bruk i Uppland ympades av bruksfältskären
Karth och prostinnan JDeckherg 1768 tillsammans 122 barn, av vilka 2

1 Berättelser rörande provinsialdoktorernas ämbetsförrättningar. Stockholm, 1761. Berättelser
rörande medicinalverkets tillstånd, 1765 och 1769. För kännedomen om dessa berättelser har jag att
tacka prof. E. Almquist.

160

Tabell I. Dödsfall i smittkoppor i Sverige åren 1776—1875.

Å r.	Döds- fall.	Å r.	Döds- fall.	Å r.	Döds- fall.	Å r.	Döds- fall.
1776 .....	1,503	1801.....	6,057	1826 .....	625	1851.....	2,488
1777 .....	1,943	1802 .....	1,533	1827 .....	600	1852 .....	1,534
1778 .....	6,607	1803 .....	1,464	1828 .....	257	1853 .....	279
1779 .....	15,102	1804 .....	1,450	1829 .....	53	1854 .....	204
1780 .....	3,374	1805 .....	1,090	1830 .....	104	1855 .....	41
1781.....	1,485	1806 .....	1,482	1831.....	612	1856 .....	52
1782 .....	2,482	1807 .....	2,129	1832 .....	622	5857 .....	560
1783 .....	3,915	1808 .....	1,814	1833 .....	1,145	1858 .....	1,289
1784 .....	12,453	1809 .....	2,404	1834 .....	1,049	1859 .....	1,470
1785 .....	5,080	1810.....	824	1835 .....	445	1860 .....	708
1786 .....	671	1811.....	698	1836 .....	138	1861.....	193
1787 .....	1,771	1812.....	404	1837 .....	361	1862 .....	148
1788 .....	5,460	1813.....	547	1838 .....	1,805	1863 .....	307
1789 .....	6,764	1814.....	308	1839 .....	1,934	1864 .....	741
1790 .....	5,893	1815.....	472	1840 .....	650	1865 .....	1,336
1791.....	3,101	1816.....	690	1841.....	237	1866 .....	1,217
1792 .....	1,939	1817.....	242	1842 .....	58	1867 .....	1,061
1793 .....	2103	1818.....	305	1843 .....	9	1868 .....	1,429
1794 .....	3,964	1819.....	161	1844 .....	6	1869 .....	1,474
1795 .....	6,740	1820 .....	143	1845 .....	6	1870 .....	764
1796 .....	4,493	1821.....	37	1846 .....	2	1871.....	329
1797 .....	1,754	1822 .....	11	1847 .....	13	1872 .....	346
1798 .....	1,357	1823 .....	39	1848 .....	71	1873 .....	1,122
1799 .....	3,756	1824 .....	618	1849 .....	341	1874 .....	4,063
1800 .....	12,032	1825 .....	1,243	1850 .....	1,376	1875 .....	2,019

dogo. I Stockholm, Göteborg, Kristianstad och några andra landsortsstäder funnos
någon tid koppympningshospital. Efter 1769 finnas inga vidare rapporter.

Utan att bliva allmän torde dock variolisationen hava vunnit större och
större utbredning. 1 Hammerdals pastorat i Jämtland uppgick år 1770 antalet
dittills ympade barn till över 150. Kyrkoherden Olof Örnberg hade i Skellefteå
ympat 120 barn, däribland sina nio egna, och i Kalix församling föranstaltade
han 1782 om ympning av 570 barn.1 I Göteborg inympades enligt Almquist1 2 av
Carlancler 1794 300—400 barn och år 1799 omkring 600 med koppvirus. Vid

1 Sulphers, A., Beskrivning över Norrland.

2 Almquist, E., Bihang till Göteborgs hälsovårdsnämnds berättelse 1889.

167

denna tid uppgick de i staden föddea antal till endast 400—500 per år. Åtminstone
på somliga ställen synes varioiisationen vid slutet av 18:de seklet sålunda
kava varit ganska utbredd. Tydligt är, att smittkoppsympningen i hög grad preparerat
befolkningen för vaccinationen, den mildare, men också mindre verksamma
formen av skyddsympning.

När man närmare studerar antalet dödsfall i smittkoppor under de hundra
åren, finner man, att de hastigt avtogo efter år 1801 och att de efter år 1810
voro i stort sett relativt få ända till perioden 1865—1875. Denna minskning blir
ännu mer påtaglig, om man sätter dödsfallen i relation till befolkningens storlek,
vilken under denna tid naturligtvis ökats. Tabell IV angiver antalet dödsfall i
smittkoppor på 100,000 invånare i de olika åldersgrupperna. För beräkningen
härav har jag använt Gustav Sundbärgs »medelfolkmängd». 1

Vaccinationen börjades i Sverige vid slutet av 1801. Den minskning av
dödsfall i smittkoppor, som omedelbart därefter inträdde, kan man emellertid icke
tillskriva vaccinationen enbart. Redan före dennas påbörjande var nämligen
smittkoppsdödligheten i sjunkande. Under åren 1776—1780 dogo 274,2 pa

100,000 invånare i smittkoppor och under de tre följande femårsperioderna 237,4,
190,2 och 160,4. Under femårsperioden 1796—1800 steg mortaliteten i smittkoppor
till 200,8 på grund av den stora epidemien år 1800, men den avtog omedelbart
på nytt, så att den under åren 1801—1805 icke nådde högre än till 97,3
dödsfall på 100,000 invånare. Epidemien år 1800 orsakade endast en tillfällig
höjning på den kurva, som uttrycker dödligheten i smittkoppor och som annars
vid denna tid var i tydligt nedgående. Ökningen är för övrigt ej större, än att,
om jämförelse göres mellan tioårsperioder, någon stigning i kurvan ej gör sig
gällande, utan sänkningen är oavbruten (se tab. III). En enkel beräkning visar,
att antalet vaccinerade under femårsperioden närmast efter vaccinationens införande
var alldeles för litet i förhållande till befolkningens storlek för att kunna

förklara den inträdda minskning
endast kunnat hava

;en i dödsfall i smittkoppor och att vaccinationen
uua,„ ixau»eu ^ del däri. Under denna period vaccinerades 47,258

personer. Man torde icke misstaga sig, om man antar, att de allra flesta av dem
voro barn under fem år. Om man drager antalet vaccinerade från medelbefolkningen
under fem år, så återstår det antal personer i denna åldersgrupp, på vilka
vaccinatiouen icke utövat något inflytande. Vi antaga vidare, att alla dödsfall
ä°*t rum bland de icke vaccinerade. Det är då lätt att beräkna dödsfallen
bland “dessa på 100,000 invånare inom nämnda årsklass. Denna beräkning ger
755,2, ett tal, som är betydligt mindre än det minsta för någon föregående femårsperiod,
nämligen 1,001,9 under åren 1791—1795. Detta visar, att dödsfallen
i koppor skulle hava minskats, även om ingen vaccination utförts. Man kan naturligen
göra en liknande uppskattning även för följande femårsperioder. Antalet
vaccinerade var under 1806—1810 93,595 eller 25 °/„ av de födde, 1811—1815
175,632 eller 44 % och 1816—1820 289,797 eller 72 %. Sedan dessa vaccinerade
fråndraga från folkmängden, te sig dödsfallen beräknade på 100,000 invånare i
åldersgruppen 0—5 år på följande sätt.

1776-80, 1,696,2; 1781-85, 1,440,7; 1786-90, 1,227,2; 1791-95, 1,001,9;
1796—00, 1,257,3; 1801—05, 755,2; 1806—10, 677,2; 1811—15, 307,6; 1816—20,
603 1; 1821—25, 1,174,8.

1 Sundbärg, Gustav, Statistisk tidskrift, 1908.

168

Tabell II. Dödsfall i koppor åren 1776—1875.

Ålder.	1776-1780	1781-1785	1786-1790	1791-1795	1796-1800	1801-1805	1806-1810.
0-1 ir.....	7,829	5,977	6,160	5,360	6,548	3,323	2,390
1—2 ».....	8,854	7,816	6,529	5,752	7,696	3,931	2,778
3—5 ».....	6,250	6,091	3.921	3,255	4,634	2,256	1,566
0—5 ».....	22,933	19,884	16,610	14,367	18,878	9,510	6,744
5—10 > .....	4,096	3,733	2,808	2,673	3,341	1,591	1,383
10—15 >.....	944	1,124	656	544	734 1
15-20 >.....	352	426	288	177	243	458	461
20-25 ».....	139	177	123	25	45 1
25—30 ».....	36	44	37	20	40
30—35 >.....	17	9	18	5	29
35-40 ».....	5	5	9	3	14	27	36
40—45 >.....	3	3	1	_	7
45—50 > .....	1	1	2	_	3
50-55 > .....	—	1	_	1	2 I
55—60 ......	—	—	2	—	6 1	8	29
60- ».....	3	8	5	2	6 1
	28,529	25,415	20,559	17,847	23,392	11,594	S,653
Ålder.	1811-1815.	1816-1820.	1821-1825.	1826-1830.	1831-1835.	1836-1840.	1841-1845.
0—1 år.....	761	468	698	694	1,634	1,817	112
1—3 >.....	676	366	355	319	659	736	45
3—5 >.....	376	189	148	104	248	333	13
0—5 år.....	1,813	1,023	1,201	1,117	2,541	2,886	170
5-10 ......	375	241	142	96	231	402	15
10—15 > .....	1
15—20 >.....	1 216	248	406	248	431	620	44
20-25 >.....
25—30 >.....
30—35 >.....
35-40 >.....	■ 20	26	197	168	642	950	55
40—45 >.....
45-55 >.....
50—55 >.....
55—60 ».....	f 5	3	2	10	28	30	32
60— ».....	1
	2,429	1,541 \|	1,948	1,639	3,873	4,888	316

169

Tabell II (forts).

Ålder.	1846-1850.	1851-1855.	1856-1860.	1861-1865.	1866-1870.	1871-1875.
0—1 är...........	537	1,676	1,346	971	2,401	1,911
1—3 »...........	216	491	358	289	704	696
3—5 ............	97	173	144	94	201	293
0—5 är...........	850	2,340	1,848	1,354	3,306	2,900
5-10 >...........	145	223	152	97	203	369
10-15 >.........1				1 59	74	174
15-20 »..........1	290	703	541	65	145	276
20—25 >..........J				l 149	258	530
25-30 »..........				180	291	503
30—35 »..........				192	351	634
35-40 >..........	467	1,139	1,292	195	308	627
40-45 >..........				143	313	517
45-50 >..........				102	213	459
50—55 >..........\|				f 77	184	322
55-60 >..........	51	141	246	60	136	236
60- >..........j				52	158	332
	1,803	4,540	4,079	2,725	5,945	7,879

Denna beräkning är emellertid till fördel för vaccinationen. Med säkerhet
dogo under loppet av femårsperioden somliga av de vaccinerade i andra sjukdomar
och blevo sålunda redan därigenom eliminerade från medelfolkmängden.
Kanske vaccinerade man i början även barn äldre än fem år. Sannolikt dog
också en eller annan vaccinerad i koppor. Icke desto mindre framgår av denna
uträkning, att mortaliteten i koppor oavbrutet sjönk ända till femårsperioden
1816—1820. Därefter visa siffrorna åter en höjning av mortaliteten. Man skulle
visserligen kunna säga, att smittkoppsdödlighetens sjunkande berott på, att
smittkoppshärdarna genom vaccinationen så att säga instängts, så att smittan ej
spritts därifrån. Vaccinationen utfördes emellertid i början företrädesvis bland
de bättre situerades barn, d. v. s. på individer, som ej voro speciellt utsatta för
sjukdomen. För resten, om en vaccination av 44 % av de de nyfödde under femårsperioden
1811—1815 hade förmått bilda en sådan barriär mot spridningen av
kopporna, att endast 128,5 dödsfall inträffade på 100,000 invånare i åldersgruppen
0—5 år, så skulle det vara svårt att förstå, varför vaccinationen av 71,5 %
av de födde under åren 1831—1835, 75 % 1836—40 och 74 % under 1866—70 icke
förmådde nedbringa dödligheten i samma åldersgrupp till mindre än resp. 130,0
147,5 och 124,2 på 100,000 invånare.

Det finnes ännu ett skäl, som pekar hän på, att dödligheten i smittkoppor
vid slutet av 18:de seklet var stadd i sjunkande, vilket fortsatte även någon tid
efter sedan vaccinationen införts oberoende av denna. Om man jämför mortalite 22—131641.

Skyddskoppympningen.

ten i koppor i åldersgrupperna 0—1 och 1—3 år, så finner man, att antalet dödsfall
varit ungefär lika i båda grupperna, endast obetydligt större i den senare,
ända till femårsperioden 1811—1815. Efter denna tidpunkt blir antalet dödsfall
i första gruppen påtagligt större än i den andra. Uppenbarligen är det vaccinationen,
som sänkt dödligheten i den senare. Bland barn under ett år blev väl
vaccinationen mindre ofta utförd än bland de övriga av femårsgruppen. Icke
desto mindre sjönk dödligheten bland barn i första levnadsåret oavbrutet från
1776 ända till 1821, d. v. s. under en tidrymd av ungefär 40 år.

Orsaken till denna minskning i dödligheten i smittkoppor i slutet av 18:de
och början av 19:de århundradet känna vi icke. Möjligen beror den till någon
del på variolisationen. Detta är dock antagligt endast i fråga om 18:de seklet,
ty man får antaga, att vaccinationens införande på en gång gjorde slut på smittkoppsympningen.
För resten torde variolisationen dock aldrig nått sådan utbredning,
att den tillfredsställande skulle kunna förklara sänkningen i dödligheten.

Tabell III. Dödsfall i koppor 1776—1875 på tioårsperioder.

Ålder.	1776- 1785.	1786- 1795.	1796- 1805.	1806- 1815.	1816- 1825.	1826- 1835.	1836- 1845.	1846- 1855.	1856- 1865.	1866- 1875.
0—1	år.....	13,806	11,520	9,871	3,151	1,166	2,328	1,929	2,213	2,317	4,312
1—3	>.....	16,670	12,281	11,627	3,464	721	978	781	707	642	1,400
3-5	».....	12,341	7.176	6,890	1,942	337	352	346	270	238	494
5—10	>.....	7,829	5,481	4,932	1,758	383	327	417	368	249	572
10—25	>.....	3,162	1,843	1,530	677	654	679	664	993	814	1,457
25—50	>.....	124	95	114	56	223	810	1,005	1,606	2,104	4,221
50-	>.....	12	10	22	34	5	38	62	192	435	1,368
		53,944	38,406	34.986	11,082	3,4S9	5,512	5,204	6,349	6,804	13,824

Det är emellertid ingalunda i alla femårsgrupper, som en minskning i dödligheten
i smittkoppor inträder. Före vaccinationen blevo dödsfallen i de högre
åldersklasserna allt sällsyntare. Efter densammas införande förmärkes snart en
ökning av dödsfallen, vilken i de högsta åldersklasserna blir ganska betydande.

Redan en blick enbart på antalet dödsfall i koppor ger genast vid handen,
att de fördela sig helt annorlunda på de olika åldersklasserna efter vaccinationens
införande än före densamma. Låtom oss till en början bortse från ökningen
av befolkningen och endast undersöka procenttalet dödsfall av hela antalet döda
i smittkoppor i de olika åldersperioderna.

I första gruppen, 0—1 år, minskas antalet dödsfall högst betydligt, vilket
är helt naturligt, då smittkoppsdödligheten i allmänhet starkt avtagit. Procenten
dödsfall inom denna åldersklass av hela antalet dödsfall i smittkoppor förblir
emellertid under de senare femårsperioderna densamma och i de sista t. o. m.
något litet större än i de första, d. v. s. före vaccinationens påbörjande. I de
andra åldersklasserna under 10 år har antalet dödsfall mer eller mindre påfallande
avtagit. Den andra åldersgruppen, 1—3 år, visade före vaccinationen den
största absoluta dödligheten. Efter vaccinationens införande började inom den -

171

Tabell IV. Dödligheten i koppor på 100,000 invånare åren 1776—1875.

Ålder.	1776-1780.	1781-1785.	1786-1790.	1791-1795.	1796-1800.	1801-1805.	1806-1810.
0-1 år.....	2,517,1	2,011,2	2,075,8	1,687,8	2,049,8	1,074,8	763,9
1—3 ......	1,628,7	1,426,9	1,207,8	1,000,2	1,277,0	664,8	476,4
3—f) >.....	1,256,7	1,139,4	759,8''	600,1	799,8	211,0	276,6
0—5 år.....	1,696,2	1,440,7	1,227,2	1,001,9	1,257,3	635,9	460,7
5-10 i .....	428,7	371,0	266,2	245,8	282,9	129,7	112,3
10—15 > .....	93,6	113,2	64,4	50,6	65,9 \|
15-20 » .....	37,3	44,8	31,0	18,4	23,9	14,2	13,9
20-25 ».....	14,8	18,4	13,0	6,0	9,9 j
25-30 > .....	4,2	5,0	4,2	2,2	4,6
30—35 >.....	2,2	1,0	2,1	0,6	2,7
35-40 >.....	0,6	0,6	1,2	0,4	1,7	0,7	0,9
40-45 >.....	0,4	0,4	0,1	—	0,9
45 - 50 > .....	0,18	0,18	0,36	—	0,4
50—55 >.....	—	0,19	—	0,19	0,3 \|
55-60 >.....	—	—	0,4	—	1,4	0,4	1,3
60- >.....	0,3	0,9	0,5	0,2	0,5 1
	274,8	237,4	190,2	160,4	200,8	97,3	71,7
Ålder.	1811-1815.	1816-1820.	1821-1825.	1826-1830.	1831-1335.	1836-1840.	1841-1845.
0—1 år.....	217,6	127,8	170,0	168,0	399,6	439,4	25,4
1—3 >.....	117,4	56,2	48,2	40,9	84,8	93,7	5,5
3—5 >.....	69,2	31,2	21,6	13,2	32,8	43,9	1,7
0-5 » .....	123,5	63,2	65,7	57,1	130,7	147,5	8,4
5-10 >.....	31,7	19,4	10,2	6,0	13,7	23,6	0,8
10-15 . . . . . \|
15—20 > . . . .	6,4	7,2	11,5	6,0	10,5	13,7	0,9
20-25 . . . . . ]
25—30 . . . . .
30-35 > . . . .
35—40 .....	0,5	0,6	4,5	3,6	13,8	19,7	1,1
40—45 .....
45-50 . . . . .	1 ,
50-55 . . . . . \|
50 -60 > . . . . .	0,2	0,1	0,1	0,4	1,1	1,2	1,2
60- ..... 1
	20,1	12,2	14,6	11,5	26,3	31,7	1,9

172

Tabell IT (forts).

Ålder.	1846-1850.	1851-1855.	1856-1860.	1861-1865.	1866-1870.	1871-1875.
0—1 år...........	117,7	335,4	243,2	163,1	431,1	327,8
1—3 >...........	25,1	53,6	36,3	26,7	66,3	66,9
3—5 >...........	11,8	20,5	16,0	9,4	19,4	30,8
0-5 »...........	39,8	103,5	55,8	50,6	124,2	112,7
5-10 ............	8,1	11,9	7,7	4,5	8,5	15,4
10-15 »..........1				( 3,0	2,8	7,6
15-20 >..........	5,9	14,0	10,6	\| 3,6	7,6	13,8
20-25 >..........]				l 9,5	15,4	31,0
25—30 >..........				11,6	19,0	33,6
30—35 >..........				13,4	24,2	45,4
35—40 >..........	8,6	19,7	20,9	14,0	22,8	46,6
40-45 >..........				11,4	23,8	41,4
45-50 >..........				9,8	18,8	37,8
50-55 »..........1				[ 9,2	19,4	30,2
55—60 >..........i	1,8	4,9	8,4	{ 8,8	18,4	27,8
60— »..........1				1 3,1	9,2	18.4
	10,6	25,5	21,9	13,6	28,5	36.9

samma en sänkning i dödligheten, ökande i storlek för varje tioårsperiod. Skillnaden
mellan den första och de två sista tioårsperioderna i den här avhandlade
tidrymden uppgår till 20 %, då dödsfallen nedgått från 30 % under tioårsperioden
1776—1785, till 9,5 / under åren 1856—1865 och 10,1 % 1866—1875. Sänkningen
är ungefär lika stor i fråga om barn i åldern fyra och fem år, nämligen från
22 % 1776—1785 till 3,5 % under de två tioårsperioderna 1856—1865 och 1866—
1875. Alltifrån 1826 och särskilt under de två sistnämnda perioderna har antalet
dödsfall varit minst i åldersgruppen 3—5 år, om man bortser från den del
av befolkningen, som uppnått 50 år. I åldersgruppen 6—10 år är minskningen
allt fortfarande synnerligen påtaglig, om också ej så stark som i det föregående.
Då man icke känner några dylika förändringar i de smittosamma sjukdomarnas
härjningar i allmänhet och ej heller i fråga om smittkoppornas före
vaccinationens införande, så måste man söka orsaken därtill i den förändring,
som den mänskliga organismen undergått vid vaccineringen.

I denna ändring i smittkoppsdödsfallens uppträdande i de olika åldersklasserna
har man enligt min mening ett oomtvistligt bevis för effekten av vaccinationen.
Då denna vanligen icke utfördes förrän i slutet av andra levnadsåret
eller till och med ännu senare, kan man ej vänta sig den starkaste synliga verkan
inom åldergruppen 1—3 år, utan först i gruppen 3—5 år.

Inom åldersgruppen 10—25 år avtager antalet dödsfall något i början,
bliver därefter ungefär konstant för att sedan något ökas. Dödsfallen i koppor

173

inom åldersgruppen äro under de tre sista tioårsperioderna mer än dubbelt så
talrika som under de tre första.

Den största ökningen i antalet dödsfall träffas i åldersgruppen 25—50 år.
Deras antal under tioårsperioderna 1856—1865 och 1866—1875 är nästan lika
stort som bland barn intill ett år vid samma tid. Procenttalet för åldersgruppen
av alla dödsfall i smittkoppor under tioårsperioden stiger från 0,2 % 1776—1785
och 1786 — 1795 ända till 30,9 % resp. 30,5 % under tioårsperioderna 1856—1865
och 1866—1875. Nästan en tredjedel av alla dödsfall i smittkoppor inträffade
sålunda under dessa år bland de individer, som befunno sig i den verksammaste
delen av sitt liv. På liknande sätt förhåller det sig bland den del av befolkningen,
som hunnit över 50 år. Procenten dödsfall liar höjt sig från 0,02 till 9.9,
Effekten av vaccinationen är sålunda inom dessa åldersklasser helt och hållet
motsatt, mot vad man eftersträvar.

Tabell V. Procent dödsfall inom nedanstående åldersklasser av hela dödligheten
i smittkoppor under tioårsperiod.

Ålder.	1776- 1785.	1786- 1795.	1796- 1805.	1806- 1815.	1816- 1825.	1826- 1835.	1836- 1845.	1846- 1855.	1856- 1865.	1866- 1875.
0—1 år.....	25,4	30,0	28,2	28,4	33,4	42,2	37,0	34,8	34,0	31,2
1-3 >.....	30,9	31,7	33,2	31,2	20,7	17,7	15,0	11,1	9,5	10,1
3-5 >.....	22,9	18,7	19,7	17,5	9,7	6,4	6,6	4,2	3,5	3,6
5-10 >.....	14,5	14,2	14,1	15,8	10,9	5,9	8,0	5,8	3,6	4,1
10-25 >.....	5,8	4,7	4,4	6,1	18,8	12,3	12,7	15,6	12,0	10,5
25—50 >.....	0,2	0,2	0,3	0,5	6,3	14,7	19,3	25,3	30,9	30,6
50- >.....	0,02	0,02	0,06	0,3	0,1	0,7	1,2	3,0	6,4	9,9

Dödsfallen inom åldersgruppen 25—50 år hava, ekonomiskt sett, en helt
annan betydelse än de, som inträffa under de första levnadsåren. A priori är
det alldeles tydligt, att ett liv på 25 år representerar ett betydligt mycket större
värde än ett på ett eller 2 år. Överflyttandet av dödsfall till åldersgruppen 25
—50 år betyder sålunda en väsentlig ekonomisk förlust, under förutsättning att
dödsfallens antal ej i hög grad minskas. Redan sedan länge visste man genom
statistiker från sjukhus och rapporter över epidemier, begränsade till smärre områden,
att dödsfallen ibland vaccinerade angripna av koppor voro talrikare bland
de äldre än bland barn och ungdom. I vårt land har E. Almquist1 fäst uppmärksamheten
på detta förhållande för staden Göteborg. Tydligt är, att kännedomen
om storleken av den risk, som befolkningen i den mognare åldern numera
löper i händelse av en koppepidemi, är av allra största betydelse.

Kopporna skydda mot en ny infektion med denna sjukdom. Det är sällsynt,
att en person angripes två gånger av densamma och ännu sällsyntare, att
sjukdomen andra gången medför dödlig utgång. I fråga om denna kan man sålunda
säga, att kopporna giva en nästan fullständig immunitet. Ju mer åldern

1 Almquist, E., Sv. Läkaresällskapets förhandlingar 1908, s. 231.

174

framskred desto färre till antalet blevo under den förvaccinatoriska tiden de individer,
som voro i stånd att ådraga sig dödligt förlöpande koppor. Också sjönk
före vaccinationens införande dödligheten i smittkoppor stadigt i befolkningens
högre åldrar, emedan de individer, som genomgått kopporna, blevo allt talrikare.
I åldersgrupperna ovan 20 år var mortaliteten i smittkoppor då stundom nästan
ingen. Efter vaccinationens införande bar förhållandet blivit helt annorlunda.

Låtom oss tänka över, vilken förändring en immunisering sådan som vaccinationen
bör framkalla beträffande dödligheten i smittkoppor. Nu för tiden är
man fullt överens om, att denna immunisering endast bar en begränsad skyddseffekt.
Hos olika personer räcker skyddet emellertid olika lång tid. I)å vaccinationen
i allmänhet företages i andra levnadsåret, så bör den förvärvade immuniteten
vara fullständigast och dödsfallen i koppor följaktligen minst talrika strax
efter denna tidpunkt. Ju längre tid som förlupit efter vaccinationen, desto talrikare
bliva de individer, som återigen äro mottagliga för smittkoppsinfektion,
och således böra dödsfallen bliva flera. Detta är just precis, vad som framgår ur
tabellerna. De visa, att det genom vaccineringen förvärvade skyddet avtager betydligt
efter någon tid. För att rätt kunna uppskatta denna förminskning måste
man känna antalet dödsfall i förhållande till folkmängden i de olika åldersgrupperna.

Av vad som sagts framgår, att den vaccinationsmetod, som hittills använts hos
oss, icke förlänar ett tillräckligt skydd gentemot kopporna. Med tanke på dödsriskens
överflyttande på de värdefullare liven skulle man möjligen till och med kunna sätta i
fråga, om den, ekonomiskt sett, givit avsevärt resultat. Säkert är, att om eu koppepidemi
nu utbröte, den skulle kräva synnerligen talrika offer bland befolkningen över
20 år. Det är sålunda nödvändigt att förbättra denna immunitet, om man överhuvud
taget vill bekämpa kopporna på den vägen. Denna förbättring sker genom ^vaccination.
Det gäller då att veta, vid vilken tidpunkt man skall ^vaccinera. Klart
är, att det icke finnes någon anledning att tillgripa denna åtgärd vid den ålder,
där tabellerna icke angiva någon ökning i dödligheten i smittkoppor. Men den
är påkallad vid den ålder, då en sådan ökning gör sig gällande. Vill man undersöka
vårt material från denna synpunkt, så kan man ej börja förrän efter 1859,
då i de föregående tabellerna de åldrar ovanför fem år, vilka intressera oss, äro
fördelade på endast två grupper, 5—10 och 10—25 år. Av dessa är den senare,
i vilken försvagningen av den genom vaccinationen förvärvade immuniteten börjar
giva sig tillkänna genom ökade dödsfall i smittkoppor, för stor för att kunna
lämna några upplysningar om, när revaccinationen bör företagas. Från och med
1860 kunna däremot sammanställningar av dödsfallen göras, vilka lämna värdefulla
upplysningar. Vid denna tid var också den obligatoriska vaccinationen väl
genomförd. Tabell IV innehåller dödsfallen i smittkoppor på 100,000 invånare
inom de olika åldersgrupperna. Dödligheten är minst i gruppen 11—15 år. I
den följande har den blivit något litet större, men den verkliga ökningen kommer
först i åldersgruppen 21—25 år. ökningen av dödsfallen når sin höjdpunkt
i åldersgruppen 36—40 år, därefter sjunka de återigen. I allmänhet kan man
säga, att den genom vaccinationen förvärvade smittkoppsimmuniteten räcker i 15
å 20 år. Hos somliga har den en ännu längre varaktighet.

Detta resultat är fullkomligt överensstämmande med de observationer och
beräkningar, som gjorts av F. Bosancler 1 i fråga om en liten epidemi på 100 fall

1 Rosander F., Hygiea 1895.

175

i en begränsad trakt av Gästrikland å*en 1893 och 1894. Han konstaterade, att
inga svåra fall förekommo bland dem, som befunno sig i de 10 första levnadsåren
efter vaccinationen. Av dem, som befunno sig emellan 10—20 är efter densamma,
fingo 17 % svåra koppor, och bland dem, som vaccinerats för 20 till 30
år tillbaka, steg antalet av dessa till 43 /. Rosander fixerar tidpunkten för
revaccinationen till 20:de året. Det är sålunda synnerligen lämpligt, som sker,
att revaccinera de värnpliktige. Men det är nödvändigt att tillse, att den första
vaccinationen utföres omsorgsfullt för att en immunitet må erhållas, som räcker
till och med 20:de året. I annat fall kan icke ett så långt uppskov rättfärdigas
från vetenskaplig ståndpunkt. Då det vidare icke gärna kan komma i fråga att
revaccinera mer än en gång, så är det naturligt, att man även därför bör söka
få det genom vaccinationen förvärvade skyddet så långvarigt som möjligt.

Sänkningen av mortaliteten i smittkoppor i åldrarna ovan 40—50 åren har
naturligtvis intet att göra med vaccinationen. Den är ett uttryck för den större
motståndskraft, som kommer med åren, mot sjukdomen.

Tabell YI. Dödsfallens fördelning på könen.

			1776-	-1800.			1860-	1875.1
	Män.	Kvinnor.	Män.	Kvinnor.
Dödsfall,	Medel- folkmängd.	Dödsfall.	Medel- folkmängd.	Dödsfall.	Medel- folkmängd.	Dödsfall.	Medel- folkmängd.
0-1	år ....	16,181	31,098	15,693	30,582	2,886	58,227	2,674	56,957
1—3	» ....	17,863	55,936	18,784	56,448	896	107,360	844	105,171
3-5	» ....	11,880	53,077	12,271	53,688	320	100,156	286	98,621
5—10	> ....	8,410	106,002	8,241	105,210	370	232,448	315	230,088
10-15	» ....	2,014	104,045	1,988	103,824	165	210,572	150	209,390
15-20	> ....	731	94,236	755	97,305	236	188,273	266	188,059
20-25	> ....	295	89,417	294	98,114	557	165,142	427	169,553
25—30	> ....	92	82,310	85	91,203	623	147,452	418	156,831
30—35	> ....	36	77,892	36	84,633	731	136,987	505	147,599
35—40	> ....	21	65,549	15	75,176	730	131,111	442	141,288
40-45	» ....	8	64,465	6	69,435	629	122,030	382	131,602
45—50	> ....	3	54,189	4	60,281	507	107,998	297	118,542
50-55	> ....	3	48,131	1	54,620	360	88,264	245	99,970
55—60	> ....	3	39,065	5	46,102	261	69,090	183	81,788
60-	> ....	12	81,389	12	106,316	299	146,037	253	199,655
		57,552	1,050,752	58,190	1,132,937	9,570	2,011,647	7,687	2,132,115

1 Medelfolkmängden hänför sig till perioden 1861—1875.

176

Överraskande är relationen mellan (Jödsfallen bland de båda könen efter vaccinationens
införande. Denna framgår av tab. Yl. Före vaccinationen dogo
lika många män som kvinnor i koppor. Efter densamma bar detta ändrats till
förmån för kvinnorna. Framför allt gör sig den större dödligheten bland män
märkbar ovan 20 år. På 100 dödsfall bland kvinnor komma 150 dödsfall bland
män. Detta förhållande är så mycket ogynnsammare, som männen redan förut
voro i minoritet. Det är icke troligt, att vaccinationen direkt verkat i denna
riktning. Antagligare är, att männen, vilka föra ett rörligare liv och komma i
beröring med större mängd människor, lättare ådraga sig sjukdomen än kvinnorna,
som genom sin sysselsättning äro mera bundna vid hemmet. Skulle det
vara riktigt, att morbiditeten är större hos män än hos kvinnor, så bör givetvis
även mortaliteten bliva större. Morbiditeten för den angivna tiden kan emellertid
icke utrönas, då inga anteckningar därom finnas.

Sammanfattning.

I Sverige var dödligheten i smittkoppor i tydligt avtagande redan före
den tidpunkt, då vaccinationen infördes. Den sänkning, som inträdde under den
närmaste tiden därefter, kan ej heller anses vara orsakad av vaccinationen enbart,
då denna utfördes i alldeles för ringa utsträckning för att kunna framkalla en
så stor effekt.

Bland de lägsta åldersklasserna, oni man undantager den på 0—1 år, är
däremot vaccinationens gynnsamma inverkan på dödligheten i smittkoppor oomtvistlig.

Ett annat, men föga önskvärt resultat, som vaccinationen medför, är ökningen
av dödligheten i smittkoppor i åldersgrupperna ovan 20 år.

Yaccinationen skyddar mot dödsfall i Koppor under en tidrymd av 15 till

20 år.

Efter vaccinationens införande har fördelningen av dödsfallen i koppor
bland könen i den mognare åldern blivit en annan än förut, i det att antalet män,
som duka under för koppor, numera är mycket större än antalet kvinnor.