På den assistansberättigades uppdrag. God kvalitet i personlig assistans - ändamålsenlig användning av assistansersättning, del 2
Statens offentliga utredningar 2005:100
3Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans
3.1En splittrad bild
3.1.1Vad innebär tillsyn och annan kontroll?
Tillsyn
Det finns flera former av kontroll i samband med personlig assistans. Kontrollerna kan eller skall utföras av en rad aktörer, från den assistansberättigade och den anordnare, som denne valt, till statliga myndigheter.
En viktig form av kontroll är tillsyn. Vad som menas med tillsyn är dock inte givet. I flera sammanhang har tillsynsbegreppet kritiserats för att vara otydligt. Begreppet används i dag som övergripande beteckning för bl.a. kontroll, granskning, normering, information och rådgivning. I slutbetänkandet Tillsyn. Förslag om en tydligare och effektivare tillsyn (SOU 2004:100) föreslår Tillsynsutredningen en relativt snäv definition av tillsynsbegreppet som också bör skrivas in i en allmän lag om tillsyn. Enligt tillsynsutredningen är tillsyn en oberoende och självständig granskning av tillsynsobjekt som syftar till att kontrollera om dessa uppfyller de krav och villkor som följer av lag.1 Med tillsynsobjekt avses här den personliga assistans som utförs av en anordnare. Objektsansvarig kan vara en kommun, ett kooperativ, ett företag eller en assistansberättigad som själv anställer sina assistenter.
Tillsynsutredningen pekar på att det finns ett nära samband mellan tillsyn och normering:
1 Med tillsyn avser utredningen ”oberoende och självständig granskning av tillsynsobjekt som syftar till att kontrollera om tillsynsobjektet uppfyller de krav och villkor som följer av lag, EG-förordning eller annan föreskrift och av särskilda villkor som har meddelats i anslutning till sådana föreskrifter samt beslut om åtgärder som syftar till att vid behov åstadkomma rättelse av den objektsansvarige”.
87
| Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans | SOU 2005:100 |
Tillsyn förutsätter tydliga normer om vad som är ”rätt eller fel”. Det behövs mätmetoder eller bedömningsgrunder som operationaliserar kraven på ett sådant sätt att det går att avgöra om de uppfylls eller ej.
Utredningens slutsats är att tillsynen måste anpassas till den offentliga regleringen (och avsikterna bakom denna) inom det tillsynspliktiga området. Ju mer statsmakterna – eller EU – vill överlåta till aktörerna inom ett politikområde att själva utforma förhållandena inom området, desto mindre blir möjligheterna för tillsynsorganen att ställa precisa krav på tillsynsobjekten och därmed använda de sedvanliga instrumenten inom tillsyn, t.ex. förelägganden och sanktioner. Tillsynsutredningen varnar för att tillsynsorgan kan komma att fylla ut regelverk, som avsiktligen är tänkta att ge flexibilitet i det enskilda fallet, om inte sambandet mellan den offentliga regleringens utformning och tillsynens förutsättningar analyseras.
Normering kan ske på olika sätt. Vilka normer som Tillsynsutredningen anser vara tillsynsgrundande framgår av dess förslag till definition av tillsynsbegreppet. Bland normer som inte är tillsynsgrundande nämner utredningen nationella handlingsplaner för ett visst politikområde, nationella mål som inte är reglerade i författning, avtal mellan parter som t.ex. staten och kommunförbunden, mål satta i en mål- och resultatstyrningsprocess och politiska uttalanden i t.ex. en proposition. Inte heller kan regler som utvecklas inom en bransch eller profession ligga till grund för tillsyn, om det inte finns en direkt referens till dessa i lagar och förordningar.
Tillsynsutredningens förslag behandlas nu av regeringen. Tills vidare är det rimligt att använda tillsynsbegreppet med de olika innebörder som regering, riksdag och olika myndigheter lagt in i det. I Assistanskommitténs direktiv anges ingen särskild innebörd av tillsynsbegreppet eller andra former av kontroll. Vi har valt att använda begreppet på ett sådant sätt att bedömningar och förslag kan förenas både med den vidare betydelse som det har i dag vid social tillsyn och den snävare betydelse som kan bli resultatet av regeringens behandling av Tillsynsutredningens slutbetänkande. Våra bedömningar och förslag i kapitel 5–8 utgår från en relativt snäv innebörd av tillsynsbegreppet, men vi lyfter också fram sambandet mellan tillsyn och utveckling.
88
| SOU 2005:100 | Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans |
Uppföljning och kostnadskontroll
Tillsynsutredningen uppmärksammade betydelsen av en tydligare begreppsapparat kring tillsynen, men klargjorde inte förhållandet mellan tillsyn och andra kontrollinstrument som t.ex. uppföljning och kostnadskontroll. Några allmänt accepterade definitioner av dessa begrepp är också svåra att hitta. Ekonomistyrningsverket beskriver syftet med uppföljningar som att man oftast skall kunna vidta olika korrigerande åtgärder innan det är för sent eller som en utgångspunkt för att kunna göra djupare analyser. Uppföljningar kan ske vid enstaka tillfällen även om de normalt sker löpande. Denna löpande karaktär gör att data bör vara lättillgängliga.
Uppföljning och kostnadskontroll ingår som en del av tillsynen inom vissa områden medan de inte gör det inom andra. Skolverkets tillsyn av fristående skolor avser främst kvalitetsfrågor, men inrymmer också en diskussion med respektive skola om rimligheten i den budget som den upprättar för de medel som staten betalar ut. Länsstyrelsernas sociala tillsyn är koncentrerad till kvalitetsfrågor, medan kommunerna förväntas svara för den ekonomiska uppföljningen och kontrollen som en del av sitt huvudmannaskap (i vilket upphandling och avtalsskrivande med enskilda aktörer ingår). Situationen är likartad inom hälso- och sjukvården, där Socialstyrelsen bedriver individ- och verksamhetstillsyn av kvalitet och säkerhet medan landsting och kommuner ansvarar för kostnadsfrågorna. Att ekonomisk kontroll å andra sidan kan bedrivas i betydande omfattning utan att vara knuten till tillsyn ger skatteområdet prov på. Skatteverket genomför ett stort antal kontroller av om skatter och sociala avgifter betalas enligt gällande regler. Den enda lagstadgade tillsyn som Skatteverket bedriver är dock kronofogdemyndigheternas tillsyn av konkursförfarande.
3.1.2Vilka har i dag tillsyn eller annan kontroll vid personlig assistans?
Ett sätt att beskriva de olika formerna av kontroll i samband med personlig assistans är att skilja på två sorters kontrollfunktioner: dels de kontrollfunktioner som är aktuella fram till att ett beslut om personlig assistans är fattat, dels de kontrollfunktioner som är aktuella vid utförandet av assistansen. I detta delbetänkande
89
| Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans | SOU 2005:100 |
behandlar vi, i enlighet med våra direktiv, praktiskt taget enbart den senare gruppen kontrollfunktioner.
Den enskilde individen har en nyckelroll
Utgångspunkten för dagens system är att den enskilde individen, som ansöker om och beviljas personlig assistans, skall ha så stort självbestämmande som möjligt över sin assistans. Det innebär att den grundläggande kontrollen över assistansen skall utövas av den assistansberättigade. Övriga aktörer skall ge goda förutsättningar för den assistansberättigade att utföra denna kontroll och vid behov komplettera kontrollen med mer strukturella eller oberoende insatser.
Centrala inslag i den enskilde individens kontroll är möjligheten att ansöka om personlig assistans, möjligheten att överklaga beslut om personlig assistans samt möjligheten att fritt välja och byta assistansanordnare. För att den enskilde individen skall kunna bestämma över assistansen krävs kunskap om rättigheter, information om vilka anordnare som det går att välja mellan, överblick över skillnader mellan dessa och insikt om hur ersättning för personlig assistans används och redovisas hos olika anordnare.
Kontrollfunktioner fram tills att ett beslut om personlig assistans är fattat
Försäkringskassan (huvudkontor och 21 länskontor inom samma myndighet) ansvarar för intern kvalitetskontroll av arbetet med att bedöma och fatta beslut om personlig assistans samt utbetalning av statlig assistansersättning. Kommunen (290 olika myndigheter) ansvarar för intern kvalitetskontroll av arbetet med att bedöma och fatta beslut om personlig assistans samt hantera medel för personlig assistans enbart enligt LSS. Kommunerna har dessutom ett primärt tillsynsansvar för LSS-insatser.
Länsrätten (21 stycken), kammarrätten (4 stycken) och Regeringsrätten säkerställer genom den enskildes överklagandemöjligheter att rätt beslut fattas om behov av personlig assistans. Regeringsrätten utvecklar praxis inom området. Här handlar det alltså inte om löpande uppföljningar utan om att vid behov korri-
90
| SOU 2005:100 | Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans |
gera beslut som fattats av andra eller om att tydliggöra innebörden av vad riksdag och regering beslutat.
JO har tillsyn över Försäkringskassan och kommunerna. Justitiekanslern (JK) kan fatta beslut om att en enskild har rätt till ekonomisk kompensation till följd av att Försäkringskassan gjort sig skyldig till ett skadeståndsgrundande fel i handläggningen.
Länsstyrelsen (21 olika myndigheter) har tillsyn över kommunernas insatser enligt LSS och andra gällande bestämmelser. Fram tills att ett beslut om personlig assistans är fattat gäller det bl.a. information om rättigheter enligt LSS.
Socialstyrelsen har nationell tillsyn över socialtjänst och verksamhet enligt 25 LSS. Till skillnad från länsstyrelserna förutsätts Socialstyrelsen inte bedriva tillsyn på individ- eller verksamhetsnivå. Istället handlar myndighetens tillsyn om att följa, stödja och utvärdera verksamheten samt informera om den och stimulera till vidareutveckling.
Kontrollfunktioner i samband med utförande av personlig assistans
Vid sidan av den assistansberättigade har assistansanordnaren (290 kommuner, cirka 330 kooperativ och företag samt cirka 350–400 assistansberättigade som är arbetsgivare för sina assistenter) ansvar för det egna arbetet enligt gällande bestämmelser. Det innebär bl.a. att anordnaren systematiskt skall utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten, dokumentera verksamheten och enligt vad som anges i gällande regler kunna redovisa använda assistanstimmar. Utgångspunkten i dagens system är att anordnaren i första hand skall kunna redovisa detta inför den assistansberättigade, på vars uppdrag anordnare arbetar. Anordnaren skall också ge tillsynsmyndigheterna de uppgifter dessa efterfrågar och andra kontrollinstanser den information som dessa har rätt att kräva.
Länsstyrelsen och Socialstyrelsen har olika uppgifter inom den sociala tillsynen av kvalitet i verksamheter med personlig assistans. Även kommunen har i dag ett tillsynsansvar inom detta område. Som framgår av avsnitt 3.2 finns det dock betydande oklarheter när det gäller dessa myndigheters ansvar och arbete, särskilt när det gäller länsstyrelsernas tillsyn av den verksamhet som enskilda assistansanordnare bedriver.
91
| Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans | SOU 2005:100 |
Arbetsmiljöverket (en central del och 10 distrikt) har ansvar för tillsyn av arbetsmiljöfrågor för alla juridiska personer som bedriver verksamhet med personlig assistans.
Försäkringskassan ansvarar för uppföljning och kontroll av assistansersättning enligt LASS. I dag gäller denna uppföljning och kontroll främst använda assistanstimmar. Som framgår av avsnitt 3.4 har Försäkringskassan begränsade möjligheter att genomföra detta uppdrag och små befogenheter att följa upp och kontrollera till vad assistansersättning används.
Kommunen har ett motsvarande ansvar för att följa upp och kontrollera medel för personlig assistans enbart enligt LSS. Kommunerna har också små möjligheter att följa upp och kontrollera till vad ersättning används.
Skatteverket (huvudkontor och lokalkontor i varje kommun) ansvarar för kontroll av att skatter och sociala avgifter betalas av anordnare.
3.2Social tillsyn
3.2.1Begrepp, organisation och utveckling
Tillsynsbegreppet inom det sociala området
Staten har ett ansvar för att säkerställa efterlevnaden av de lagar och föreskrifter som riksdag och regering beslutat om hos de huvudmän som ansvarar för uppgifter och verksamheter enligt socialtjänstlagen (2001:453; SoL) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Ett viktigt kontroll- och styrinstrument som staten förfogar över är tillsyn. Andra viktiga styrmedel är t.ex. statliga bidrag, föreskrifter, allmänna råd och sanktionsåtgärder. Staten kan även bidra med insatser som kan stimulera en utveckling av verksamheter som t.ex. kunskapsutveckling och kunskapsförmedling. De senare är insatser som kan vara nära förknippade med tillsynsuppgiften.
När det gäller tillsynsbegreppet inom den sociala tillsynen var Socialtjänstutredningen i sitt slutbetänkande Socialtjänst i utveckling (SOU 1999:97) inne på tankar som liknar Tillsynsutredningens. Socialtjänstutredningen föreslog att det i socialtjänstlagen skulle införas en bestämmelse som klargör att tillsyn är kontroll av laglighet och rättssäkerhet i individärenden och verksamheten. Efter synpunkter från bl.a. länsstyrelserna valde regeringen att inte
92
| SOU 2005:100 | Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans |
följa Socialtjänstutredningen på denna punkt. I förslaget till ny socialtjänstlag (prop. 2000/01:80) skriver regeringen att det kan finnas fördelar med att tydliggöra och avgränsa tillsynsbegreppet i lagstiftningen. Men regeringen tillägger att en snävare definition kan begränsa utvecklingen att finna nya sätt att utöva tillsyn och sprida kunskap. I förslaget till ny socialtjänstlag preciserar dock regeringen tillsynsmyndighetens uppgift till att ”bedöma kvalitet och säkerhet i den verksamhet som är föremål för tillsyn”.
Ansvar och organisation2
Tillsynen av uppgifter och verksamheter enligt Socialtjänstlagen och LSS utövas i dag av Socialstyrelsen och de 21 länsstyrelserna samt i viss utsträckning av kommunerna:
•Socialstyrelsen utövar tillsyn nationellt och länsstyrelserna ansvarar för den operativa tillsynen inom länen. Tillsynen gäller verksamheter som drivs både i kommunal och i enskild regi. Socialstyrelsen är regeringens expert- och tillsynsmyndighet för verksamhet som rör socialtjänst, hälsoskydd, smittskydd och hälso- och sjukvård. Rollen som expert- och tillsynsmyndighet innebär att Socialstyrelsen genom normering, tillsyn och kunskapsförmedling påverkar huvudmän och yrkesverksamma.
•Länsstyrelsens verksamhet bygger på principen om den samordnade länsförvaltningen, vilket bl.a. innebär att länsstyrelsen skall svara för den statliga förvaltningen på regional nivå om inte särskilda skäl talar för en annan ordning. Myndighetens roll är att vara statens regionala företrädare och samordna de statliga intressena i de frågor som statsmakten lagt på länsstyrelsen.
•Utöver tillsynsuppgiften har länsstyrelserna att pröva tillstånd till enskild verksamhet enligt SoL och LSS. De skall vidare pröva ansökningar om överflyttning av ärenden till andra kommuner och, under särskilt angivna förutsättningar, pröva om personakter i enskild verksamhet får omhändertas. Både Socialstyrelsen och länsstyrelserna fördelar dessutom statsbi-
2 De inledande delarna av detta avsnitt bygger på regeringens direktiv till den särskilde utredare som skall se över och väga förändringar så att tillsynen inom socialtjänsten skall stärkas och bli tydligare (dir. 2004:178).
93
| Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans | SOU 2005:100 |
drag och utvecklingsmedel till olika verksamheter, bl.a. för områden som är eftersatta i tillsynen.
•Kommunerna har löpande tillsyn över tillståndspliktig, enskild verksamhet, som bedrivs inom kommunens gränser – både tillstånd som givits med stöd av SoL och tillstånd som givits med stöd av LSS. Om kommunen får kännedom om missförhållanden i enskild verksamhet, som står under länsstyrelsens tillsyn, skall socialnämnden underrätta länsstyrelsen om detta.
Tillsynen skall bidra till att lagar inom det sociala området och intentionerna bakom dessa efterlevs av kommuner, entreprenörer och andra enskilda som driver tillståndspliktig verksamhet enligt SoL och LSS. Det innebär att myndighetsutövningen skall bedrivas rättssäkert, att alla som har behov av socialtjänstens insatser skall få tillgång till de insatser de har rätt till, att insatserna skall vara av god kvalitet samt att intentionerna bakom sociallagstiftningen skall få genomslag i socialtjänstens verksamhet. Tillsynen syftar även till att uppnå en likvärdig verksamhet över hela landet samt till att stimulera planering inom socialtjänstverksamhet samt vidare- och metodutveckling av socialtjänsten. Enligt länsstyrelserna fanns det år 2003 cirka 15 000 tillsynsobjekt. Antalet kan dock variera beroende på hur ett tillsynsobjekt definieras.
Drygt 3,5 procent av de totala verksamhetskostnaderna hos länsstyrelserna användes för verksamhetsgrenen social tillsyn år 2003. Det motsvarar cirka 120 miljoner kronor. Kostnadsandelen uppvisar en relativt stor variation mellan länsstyrelserna, från drygt en procent till drygt åtta procent, vilket avspeglar bl.a. länets storlek, omfattning och inriktning av uppdraget, uppgifter, prioriteringar samt resurser. Riksdagen beslutade år 2003 att tillsynen av vård och omsorg om äldre skulle förstärkas (prop. 2002/03:1 utgiftsområde 9, bet. 2002/03:SoU1, rskr. 2002/03:81 samt prop. 2002/03:1 utgiftsområde 18, bet. 2002/03:BoU1, rskr. 2002/03:68). Sammanlagt 50 miljoner kronor avsattes till länsstyrelserna och Socialstyrelsen för att anställa äldreskyddsombud vid länsstyrelserna samt för att öka antalet operativa tillsynsinsatser samt utveckla tillsynen av insatser i äldreomsorgen vid Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter för tillsyn av hälso- och sjukvården.
Regeringen tillkallade i slutet av år 2004 en särskild utredare för att se över och överväga förändringar i organisationen och ansvarsfördelningen av den statliga tillsynen inom socialtjänstens område. Enligt direktiven (dir. 2004:1789) skall utredaren utgå från att till-
94
| SOU 2005:100 | Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans |
synsansvaret skall stärkas och göras tydligare, att tillsynsfunktionens sårbarhet skall minska samt att tillsynen skall fungera samordnat, strukturerat och effektivt med ett tydligt jämställdhetsperspektiv. Utredaren skall även analysera hur andra till den statliga tillsynen näraliggande uppgifter inom socialtjänstens område kan påverkas av eventuella förändringsförslag när det gäller den statliga tillsynen och vid behov överväga förändringar i organisationen och ansvarsfördelningen av dessa uppgifter. Uppdraget skall redovisas senast den 1 juli 2007.
Den sociala tillsynens framtida organisation kan också komma att påverkas av Ansvarskommitténs överväganden och förslag. Ansvarskommittén skall enligt tilläggsdirektiv (dir. 2004:93) analysera regeringens och statliga myndigheters kontrollverksamhet. Om kommittén finner det motiverat så skall den lämna principiella förslag på hur denna verksamhet skall organiseras för att åstadkomma en effektiv och samtidigt väl förankrad kontroll av den offentligt finansierade verksamheten. Ansvarskommittén skall redovisa resultaten av sitt arbete senast den 28 februari 2007.
Utveckling3
Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens tillsynsverksamhet har genomgått förändringar samtidigt som samarbetet mellan länsstyrelserna och Socialstyrelsen har utvecklats under åren. När socialtjänstlagen (1980:620) trädde i kraft år 1982 var inriktningen att tillsynen skulle vara vägledande och tillhandahålla kunskapsunderlag. Bakgrunden till ett ändrat synsätt på tillsynen, med färre detaljanvisningar och mindre traditionell myndighetskontroll, var utvecklingen mot förstärkt kommunal självstyrelse. Främst under 1990-talet och senare har tillsynen utvecklats inom Socialstyrelsen samt inom och mellan länsstyrelserna samt i samverkan mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna. Socialstyrelsens inriktning har ändrats mot framför allt uppföljning och utvärdering av den sociala sektorns verksamheter. Länsstyrelserna har samtidigt ägnat mer tid åt tillsyn som de själva initierat.
3 De inledande delarna av detta avsnitt bygger på regeringens direktiv till den särskilde utredare som skall se över och väga förändringar så att tillsynen inom socialtjänsten skall stärkas och bli tydligare (dir. 2004:178).
95
| Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans | SOU 2005:100 |
Den operativa tillsynen, som genomförs av länsstyrelserna, har utvecklats under 1990-talet och senare. Av länsstyrelserna initierad verksamhetstillsyn har ökat i omfattning och utvecklats. Arbetet sker mer planlagt, mer strukturerat med inslag av både kontrollerande och främjande inslag där återföring getts större utrymme. Uppföljning av allvarliga brister har blivit vanligare och länsstyrelserna har i större utsträckning än tidigare kunnat redovisa konkreta resultat av tillsynen. Samarbetet mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna har haft stor betydelse för utvecklingen av tillsynsarbetet. En del länsstyrelser har även drivit ett eget utvecklingsarbete där de prövat olika metoder.
Enligt myndigheternas regleringsbrev skall samverkan mellan länsstyrelserna och Socialstyrelsen vidareutvecklas i syfte att uppnå ökad samordning såväl mellan länsstyrelserna som mellan den regionala och nationella tillsynen inom socialtjänstområdet. Även samordningen när det gäller tillsynen över socialtjänsten och hälso- och sjukvården skall öka och brister och missförhållanden i huvudmännens verksamhet minska. Socialstyrelsen och länsstyrelserna antog i december 2000 ett nationellt program för social tillsyn. Myndigheterna samverkar för att genomföra programmet. Den samverkansgrupp som leder arbetet tog år 2002 fram ett gemensamt utvecklingsprogram för social tillsyn. Utgångspunkten för tillsynen är den enskilde brukarens behov av socialtjänstens insatser och hur dessa tillgodoses inom ramen för gällande lagstiftning. Socialstyrelsen och länsstyrelserna skall gemensamt utveckla generella bedömningskriterier inom några av tillsynens områden. Arbetet med att utveckla bedömningskriterier beräknas pågå i en första fas till våren 2006.
3.2.2Social tillsyn av enskilda verksamheter
En lång rad enskilda verksamheter står under tillsyn. Ofta är tillsynen då knuten till att statliga myndigheter ger tillstånd för en verksamhet eller kräver att yrkesutövare inom en verksamhet skall vara godkända av myndigheten eller av en viss organisation.
Inom socialtjänsten står flera former av enskild verksamhet under tillsyn av länsstyrelsen, som också ger tillstånd för dessa verksamheter. Det gäller bl.a. hem för vård eller boende, hem för viss annan heldygnsvård och hem eller öppen verksamhet för vård under en begränsad del av dygnet. (Undantagna från tillstånds-
96
| SOU 2005:100 | Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans |
plikten är bl.a. familjehem och entreprenader.) Av 4 kap. 1 § socialtjänstförordningen (2001:937) framgår vad en ansökan om tillstånd för enskild verksamhet inom socialtjänsten skall innehålla. Det handlar om vem som skall driva verksamheten, vilken omfattning verksamheten skall ha, för vilka vårdbehövande verksamheten är avsedd, hur verksamheten skall finansieras, vem som skall förestå verksamheten, vilken personal som verksamheten skall ha samt personalens utbildning och erfarenhet.
Länsstyrelserna har utarbetat gemensamma bedömningsgrunder för tillstånd att bedriva enskild verksamhet enligt SoL respektive LSS.4 Enligt 23 § LSS får en enskild person inte utan tillstånd yrkesmässigt bedriva sådan verksamhet som avses i 9 § 6–10.5 Generellt ställs det samma krav på verksamhet enligt LSS som bedrivs som enskild verksamhet som för verksamhet som bedrivs av kommunen. Verksamhetens mål och allmänna inriktning framgår av 5–7 §§ i LSS.
Länsstyrelserna betonar att all verksamhet enligt LSS skall syfta till goda levnadsvillkor för den funktionshindrade. Länsstyrelsen anser därför att vissa grundläggande kvalitetskrav bör vara uppfyllda:
•mål skall finnas för verksamheten,
•kompetens och resurser av olika slag som överensstämmer med målen för verksamheten och målgruppen skall finnas,
•verksamheten skall följas upp och utvärderas samt vid brister åtgärdas,
•rutiner för trygghet och säkerhet skall upprättas,
•rutiner för samverkan med uppdragsgivare/beslutande myndighet och eventuella andra organisationer eller myndigheter skall finnas,
•samverkansformer med föräldrar och/eller gode män skall finnas.
4Riktlinjer för tillstånd att bedriva enskild verksamhet enligt socialtjänstlagen. Oktober 2001 & Riktlinjer för tillstånd att bedriva enskild verksamhet enligt 23 § lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Oktober 2001.
5Dessa insatser är (9.6 §) korttidsvistelse utanför det egna hemmet, (9.7 §) korttidstillsyn för skolungdom över 12 år utanför det egna hemmet i anslutning till skoldagen samt under lov, (9.8 §) boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn och ungdomar som behöver bo utanför föräldrahemmet, (9.9 §) boende med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna samt (9.10 §) daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder som saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig.
97
| Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans | SOU 2005:100 |
Dessutom ställer länsstyrelserna krav på föreståndare och övrig personal, bl.a. lämplighet som granskas genom vandelprövning, och de lokaler där verksamheten bedrivs. Ekonomiska faktorer som kan påverka kvalitet och säkerhet i verksamheten beaktas vid tillståndsgivningen och verksamhetens budget skall därför redovisas vid ansökan om tillstånd. Budgeten bör innehålla en specificering av driftskostnader, fastighetskostnader, förvaltningskostnader samt personalkostnader. En mer ingående granskning av de ekonomiska förutsättningarna kan bli aktuell efter resultatet av vandelprövningen. De nationella målen för handikappolitiken och frågor om jämställdhet, etnisk mångfald och miljömål skall beaktas vid tillståndsgivningen.
Av LSS-förordningen framgår att länsstyrelsen skall utfärda ett skriftligt bevis när tillståndet har meddelats. I beviset skall anges vem som skall driva verksamheten, vilken verksamhet som skall bedrivas, högsta antal personer som samtidigt kan få stöd och service där, vem som är föreståndare samt övriga villkor som är förenade med tillståndet. Ett tillstånd skall meddelas tills vidare eller för viss tid. I sina riktlinjer skriver länsstyrelserna att ägaren skall söka nytt tillstånd om denne vill förändra verksamheten, t.ex. utöka antalet platser, byta lokal, ändra åldersgrupp eller byta föreståndare. Riktlinjerna anger vidare att tillstånd inte får överlåtas. Vid ägarbyte skall därför ny ansökan göras och nytt tillstånd utfärdas.
Ett tillstånd kan upphöra att gälla om tillståndshavaren begär detta. Verksamhet kan även upphöra på grund av att länsstyrelsen förbjudit fortsatt verksamhet. Ett tillstånd kan inte vara vilande. Om ingen verksamhet bedrivs, skall länsstyrelsen fatta beslut om att tillståndet upphör att gälla. Vid konkurs kan verksamheten, med stöd av befintligt tillstånd, drivas vidare av konkursförvaltaren till dess att den är avvecklad eller ny innehavare med nytt tillstånd övertagit verksamheten. En förutsättning är dock att inte andra förändringar av verksamheten lägger hinder i vägen. Länsstyrelsen har möjlighet att genom föreläggande ställa villkor för drift under konkursförvaltare.
98
| SOU 2005:100 | Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans |
3.2.3Social tillsyn vid personlig assistans i dag
Regelverk och förarbeten
Enligt 25 § LSS har Socialstyrelsen den centrala tillsynen över verksamheten enligt lagen. Socialstyrelsen skall följa, stödja och utvärdera verksamheten samt informera om den och stimulera till vidareutveckling. Länsstyrelsen har, enligt 26 § LSS, tillsyn över verksamhet inom länet enligt lagen och får då inspektera verksamheten. Här görs inget undantag för personlig assistans. Enskilt anordnad personlig assistans hör däremot inte till de enskilda verksamheter som omfattas av tillståndsplikt enligt 23 § LSS.
Handikapputredningen föreslog i sitt slutbetänkande (SOU 1991:46) att respektive central myndighet skulle ha tillsyn över verksamheter enligt LSS inom sina ansvarsområden och att en central myndighet skulle ha det övergripande tillsynsansvaret. I propositionen om stöd och service till vissa funktionshindrade (prop. 1992/93:159 Bilaga 1) menade regeringen att tillsynen enligt LSS inte skulle avvika i förhållande till vad som gäller för socialtjänsten. Socialstyrelsen skulle vara central tillsynsmyndighet och länsstyrelsen vara tillsynsmyndighet på länsnivå för hela den verksamhet som regleras i LSS.
I Assistanskommitténs direktiv skriver regeringen att det finns oklarheter kring huruvida enskilda assistansanordnares verksamhet omfattas av länsstyrelsernas eller Socialstyrelsens tillsynsansvar enligt 25–26 §§ LSS. De besök som Assistanskommitténs sekretariat genomfört hos nio länsstyrelser i början av år 2005 understryker detta. På frågan om länsstyrelsen har tillsyn över enskilda assistansanordnare har det givits tre olika svar.
Erfarenheter och synpunkter från länsstyrelser
Flertalet besökta länsstyrelser säger att de har tillsyn över den personliga assistans som anordnas av kommuner, men inte av assistans som enskilda anordnare svarar för. I ett par fall uppges detta på länsstyrelsens webbplats med information till allmänheten. Några länsstyrelser konstaterar att deras roll i förhållande till enskilda assistansanordnare kanske inte stämmer med vad som anges i 26 § LSS. De säger att tolkningen präglats av att de sett tillstånd som förutsättning för tillsyn samt att det är svårt att se vad tillsyn av enskilt anordnad assistans i praktiken skulle handla om,
99
| Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans | SOU 2005:100 |
då den assistansberättigade själv ytterst bestämmer vad som är god kvalitet i verksamheten och väljer anordnare.
En länsstyrelse tolkar dock, med stöd av sekretesslagen, sin uppgift så att den har tillsyn över personlig assistans enligt LSS. Denna länsstyrelse säger sig inte ha tillsyn över assistans som bekostas genom den statliga assistansersättningen, inte heller när den utförs av kommuner. Ytterligare en länsstyrelse har i ett konkret ärende agerat för att en assistansberättigad skulle kunna byta från en enskild assistansanordnare till en annan. Den assistansberättigade ville göra det, men var genom avtal bunden under en längre tid till en anordnare som inte utförde assistansen på önskat sätt. Även om inte heller denna länsstyrelse ser som sitt uppdrag att ha tillsyn över enskilda assistansanordnare, så utgår den i praktiken från den assistansberättigades situation och inte från vem som anordnar assistansen om det föreligger allvarliga missförhållanden.
I det refererade ärendet om enskilt anordnad assistans sköttes kontakterna med de olika anordnarna av kommunen och inte direkt av länsstyrelsen. Flera länsstyrelser pekar också på de nära kontakterna med kommunerna och deras roll som primära tillsynsmyndigheter inom LSS-området. I den mån länsstyrelserna möter frågor om assistenternas arbetsmiljö så slussas frågorna vidare till Arbetsmiljöverket, vars tillsynsansvar inom det området uppfattas vara tydligt.
Ärenden och frågor om personlig assistans spelar en blygsam roll i dagens sociala tillsyn. Enligt Socialstyrelsens databas över den sociala tillsynen gjordes år 2004 sammanlagt 79 tillsyner på grund av klagomål, s.k. individtillsyner, där länsstyrelser granskade personlig assistans, vilket var tio färre ärenden än året innan. Det handlade i huvudsak om handläggningsprocessen och verkställighet av gynnande domar och beslut. Någon tillsyn av verksamheter för anordnande av personlig assistans finns inte noterad i databasen. Det finns ingen uppgift om tillsyn av verksamheter för anordnande av personlig assistans i databasen. Totalt gjordes 2 607 individtillsyner och 2 943 verksamhetstillsyner under år 2004.
De tillsynsärenden som förekommit har i huvudsak gällt kommunalt anordnad assistans. Ärendena om enskilt anordnad assistans är få och berör ofta på något sätt även kommunen. Assistansberättigade som är arbetsgivare för sina assistenter förekommer i några ärenden. Återkommande frågor i anmälningar och ärenden som berör utförande av personlig assistans är bl.a. dessa:
100
| SOU 2005:100 | Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans |
•den kommunala assistansen liknar alltför mycket hemtjänst och ger inte utrymme för den assistansberättigades inflytande,
•kommunerna inkluderar inte bilkörning i personlig assistans,
•kommuner och enskilda anordnare hanterar inte assistansersättningen korrekt eller redovisar inte hur ersättningen används för assistansberättigade eller deras företrädare,
•kommuner betalar inte ut ersättning till assistansföretag.
Flertalet länsstyrelser pekar på att bemötandefrågor ofta förekommer i ärenden som gäller assistans eller LSS- och handikappfrågor i övrigt. De tillägger att det i all tillsyn är svårt att komma åt brister i bemötandet.
När det gäller telefonsamtal är skillnaderna betydande mellan länsstyrelserna. Somliga länsstyrelser får mest klagomål och frågor på kommuner i samband med personlig assistans medan andra mest märker kritik mot enskilda anordnare. Samtal kommer från bl.a. assistansberättigade och anhöriga, men också från assistenter och i vissa fall kommuner som har synpunkter på enskilda assistansanordnares verksamhet. Några länsstyrelser uppger att telefonförfrågningarna ökat under senare tid medan andra säger att det varit relativt många frågor ända sedan LSS trädde i kraft. Andra länsstyrelser får över huvud taget bara ett fåtal frågor om assistans.
Några länsstyrelser nämner bristande information till assistansberättigade som en orsak till ärenden och frågor. De har erfarenhet av att de assistansberättigade inte får veta sina rättigheter att bestämma över assistansen eller välja annan anordnare. De säger också att assistansberättigade inte får information om andra möjliga insatser enligt SoL och LSS och därför bara ansöker om personlig assistans. Flera länsstyrelser har kommit i kontakt med situationer där gode mäns roll varit oklar eller deras agerande tveksamt. De har också sett exempel på att det är tveksamt om barns önskemål tillgodosetts. Deras talan har då förts av föräldrar, gode män eller anordnare som fått fullmakt.
Det förekommer att länsstyrelser har kontakt med Försäkringskassan vid vissa frågor eller ärenden om personlig assistans. Kontakterna med kommunerna varierar. Några länsstyrelser har gemensamma temadagar och liknande om LSS-frågor, andra har i huvudsak kontakt i samband med ärenden och frågor.
I ett län pågår sedan flera år en organiserad samverkan mellan länsstyrelse, Försäkringskassa, kommuner och landsting. Samverkan sker inom ramen för länsstyrelsens referensgrupp för LSS-
101
| Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans | SOU 2005:100 |
frågor som arrangerar möten för handläggare på olika myndigheter, temadagar och utbildningar. Samarbetet i referensgruppen har givit goda möjligheter att föra värdefull information om LSS vidare till kommuner och andra berörda, t.ex. information om aktuella domar. Individärenden diskuteras aldrig i referensgruppen, men genom att ta upp principfrågor har det gått att skapa samsyn i många frågor och ett gott klimat för diskussioner. Kommuner och Försäkringskassan gör nu konsekvent gemensamma hembesök vid LASS-utredningar i länet. Det har också blivit lättare för handläggarna att diskutera assistans som en av flera LSS-insatser med den assistansberättigade vid hembesöken, även om det inte är vanligt att andra insatser blir aktuella.
Som mest har det varit ett hundratal deltagare vid arrangemangen, som minst 40–50 deltagare. Även kommunpolitiker, företrädare för organisationer för assistansberättigade, enskilda assistansanordnare och landstinget har deltagit i arrangemangen. Arbetet har genomförts inom ramen för länsstyrelsens och Försäkringskassans vanliga budget. Denna länsstyrelse har bara fått ett fåtal klagomål och anmälningar om personlig assistans, såväl när det gäller kommuner som enskilda anordnare. Alla frågor har dock inte kunnat lösas genom samverkan.
Erfarenheter och synpunkter från andra aktörer
Även Försäkringskassans länskontor får anmälningar om missförhållanden eller misstänkta brister i verksamheter med personlig assistans, inte minst om påstådda kvalitetsbrister. Ett av de länskontor som Assistanskommitténs sekretariat besökt säger att det är ett problem att allmänhet och massmedier tror att Försäkringskassan har tillsyn över dessa verksamheter. Detta skapar förväntningar på utredningar och åtgärder som Försäkringskassan inte kan infria.
Anmälningar och uppgifter om brister i verksamheter med personlig assistans kan, enligt de länskontor som Assistanskommitténs sekretariat besökt, gälla att assistansberättigade utnyttjas av anordnare och assistenter, att assistans inte utförs som det är tänkt, att assistenter utnyttjas utan lön under provperioder och gode män inte alltid tar sitt ansvar och ger assistansberättigade det stöd de behöver för sitt självbestämmande. Det är inte heller ovanligt med uppgifter om att assistansersättning används till annat än personlig
102
| SOU 2005:100 | Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans |
assistans. Några länskontor berättar om misstänkta oegentligheter hos enskilda assistansanordnare, som bl.a. anklagas för att ge ekonomiska förmåner till assistansberättigade som väljer anordnaren. I storstadsregioner uppges särskilt att företag aktivt rekryterar assistansberättigade i vissa områden. Andra länskontor säger att det är relativt få problem med enskilda assistansanordnare, men desto större svårigheter med kommuner på grund av deras bristfälliga redovisningssystem.
Anmälningarna och uppgifterna gäller ofta frågor som Försäkringskassan inte har ansvar att arbeta med. I de fall de uttryckligen gäller användningen av assistanstimmar och assistansersättning är det ofta svårt för myndigheten att få fram en korrekt bild av förhållandena. I vissa fall har länskontoren använt uppgifter från Skatteverket för att få en bild av om skatter och sociala avgifter betalats enligt gällande regler. Också detta har dock visat sig vara svårt.
De länskontor inom Försäkringskassan som Assistanskommitténs sekretariat besökt efterlyser större befogenheter och ökad kompetens att följa upp och kontrollera vad assistansersättningen används till. De vill också att tillsynen av kvalitet i personlig assistans skärps, antingen genom ökat ansvar för kommunen eller för länsstyrelsen, gärna i förening med tillståndskrav för enskilda assistansanordnare. Några länskontor önskar att en expertgrupp på läns- eller riksnivå inrättas inom Försäkringskassan för att ta över utredningar om fusk och bedrägerier från enskilda handläggare.
Kommitténs referensgrupper för assistansberättigade, kommuner och enskilda assistansanordnare har också kommenterat dagens sociala tillsyn. Deras erfarenheter är att det knappast bedrivs någon tillsyn av enskilda verksamheter med personlig assistans. Inte heller tycks den sociala tillsynen av kommunernas arbete med personlig assistans vara särskilt omfattande. Kommunerna och de enskilda assistansanordnarna har varit överens om att det behövs en mer aktiv tillsyn, i förening med tillståndskrav för enskilda assistansanordnare, för att säkerställa god kvalitet i verksamheter med personlig assistans, och då särskilt den assistansberättigades självbestämmande. Referensgruppen för assistansberättigade har i huvudsak också varit positiv till detta.
103
| Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans | SOU 2005:100 |
3.2.4Tidigare utredningar m.m. om social tillsyn vid personlig assistans
Tillsyn i samband med personlig assistans har berörts i flera utredningar och rapporter sedan mitten av 1990-talet. Socialstyrelsen föreslog i Årsrapport 1995 – Handikappreformen att tillsynsansvaret skulle preciseras i de fall den enskilde väljer att vara arbetsgivare för sina personliga assistenter eller anlitar någon annan än kommunen som arbetsgivare. RFV var i rapporten Assistansersättning – översyn av ersättningen för personlig assistans år 1999 inne på liknande tankar. RFV föreslog, efter samråd med Socialstyrelsen, att det i lagstiftningen slås fast att de som anordnar personlig assistans enligt LSS oh LASS skall omfattas av det tillsynsansvar som gäller i övrigt för LSS. Förslaget syftade till att tydliggöra att alla assistansanordnare bör behandlas lika när det gäller tillsyn.
Socialstyrelsens rapport Stöd till assistansberättigade vid privat anordnad assistans
Socialstyrelsen hade år 2000 i uppdrag av regeringen att utreda förutsättningarna för och lämna förslag till en utvidgning av länsstyrelsernas och Socialstyrelsens tillsynsansvar enligt LSS till att gälla även personlig assistans som anordnas av andra än kommunen. Uppdraget redovisades samma år i rapporten Stöd till assistansberättigade vid privat anordnad assistans.
Socialstyrelsen uppfattade två syften med en utvidgad tillsyn till privata anordnare av personlig assistans: att bidra till en generell kvalitetskontroll av sådan assistans och att stärka den enskildes ställning i situationer där assistansen inte fungerar. En viktig fråga var om bristande tillsyn leder till en sämre kvalitet av den assistans som ges av privata anordnare. Utredningen gällde i första hand den personliga assistans som inte anordnas av den enskilde funktionshindrade själv utan bedrivs i ”lite större skala”. Socialstyrelsen tog inte upp problem som har att göra med den arbetsgivarroll som den assistansberättigade eller den privata anordnaren har utifrån arbetsrätts- och arbetsmiljölagstiftning. Inte heller berördes frågor som gäller om den erhållna assistansersättningen används till rätt ändamål. Sådana frågor bedömdes höra till RFV:s tillsynsansvar.
104
| SOU 2005:100 | Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans |
Efter kontakter med brukarorganisationer, länsstyrelser, kommuner och privata assistansanordnare drog Socialstyrelsen slutsatsen att det inte fanns
någon direkt anledning att för närvarande föreslå en utvidgning av länsstyrelsernas tillsynsansvar till att även omfatta privat assistans.
Att utveckla kvaliteten på insatserna och stärka den enskildes ställning bedömdes vara möjligt även inom nuvarande regelsystem.
Socialstyrelsen såg vidare en risk för att en utökad tillsyn skulle komma i konflikt med LSS:s intentioner om inflytande och självbestämmande för den enskilde assistansberättigade. Dessutom bedömdes kommunen redan ha ett ansvar att följa upp insatser enligt LSS till den enskilde assistansberättigade. Om den assistansberättigade ändå inte får den hjälp som behövs kan denne begära ett ingripande från länsstyrelsen som tillsynsmyndighet. Länsstyrelsen har dock, enligt Socialstyrelsen, ingen möjlighet att tvångsvis genom inspektion eller liknande granska den privata anordnarens verksamhet. För att göra det krävs att anordnaren har tillstånd för enskild verksamhet enligt 23 § LSS. (Hur detta förhåller sig till 26 § LSS, där det anges att länsstyrelsen inom länet har tillsyn över verksamhet enligt LSS och då får inspektera verksamheten, kommenteras inte.)
Av Socialstyrelsens rapport framgår att länsstyrelsernas tillsyn över den kommunala assistansen inte kunde anses särskilt effektiv. Under år 1999 öppnades totalt 30 individtillsynsärenden gällande personlig assistans i landet. Länsstyrelserna uppgav att de sällan fick in klagomål på personlig assistans. Av samtliga länsstyrelser var det bara tre som uppgav att de hade kvalitetskriterier.
Riksrevisionens rapport Personlig assistans till funktionshindrade
Riksrevisionen kommer i rapporten Personlig assistans till funktionshindrade (2004) till andra slutsatser än Socialstyrelsen. Många olika omständigheter talar enligt Riksrevisionen för att det finns ett behov av stärkt tillsyn av personlig assistans, ”främst givetvis medborgarnas behov av skydd och behovet av kvalitet i assistansen”. Behovet gäller såväl för personlig assistans som anordnas av kommunen som enskilt. Flera av de skäl som Riksrevisionen nämner för utökad tillsyn gäller för alla former av personlig assistans. Det handlar bl.a. om skydd för de mest utsatta grupperna i samhället,
105
| Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans | SOU 2005:100 |
assistenternas arbetsvillkor och arbetsmiljö, likställighet mellan personlig assistans och annat stöd åt funktionshindrade samt assistansreformens legitimitet.
Riksrevisionen konstaterar att privata företag som anordnar assistans ”är befriade från tillsyn och behöver inte ha tillstånd för att bedriva verksamheten”. Liksom Socialstyrelsen härleder Riksrevisionen förhållandet till reformens utgångspunkt att assistansen skulle styras helt av den assistansberättigade. Riksrevisionen hävdar dock att detta inte blivit fallet. Istället handlar det om människor i beroendeställning som bör ha rätt till det skydd som kan ges genom tillsyn av assistansanordnarna. Till skillnad från Socialstyrelsen lägger Riksrevisionen in effektivitet och kostnadskontroll i sin analys av behovet av utökad tillsyn:
Legitimiteten i assistansreformen är svår att försvara i längden om inte de stora satsningarna i pengar kombineras med ett tydligt ansvarstagande för kvaliteten i de insatser som finansieras med offentliga medel.
Det är tydligt att Riksrevisionen ser tillsyn som en viktig del av ökad statlig normering och kontroll av verksamheter med personlig assistans. Under rubriken ”Behov av stärkt tillsyn” skriver Riksrevisionen att brister i normgivningen skapar osäkerhet och bidrar till onödigt höga administrationskostnader och till fördröjningar i handläggningen. Vidare finns möjligheter till missbruk av assistansersättningen och exempel på att olika roller kan blandas samman på ett kanske olyckligt sätt. Genom ett tydligare regelverk, i kombination med kontroller och tillsyn av att reglerna efterlevs, skulle missbruket kunna försvåras eller förhindras. Riksrevisionen skriver att detta inte behöver innebära att den enskildes inflytande och självbestämmande minskar.
Barn och unga med personlig assistans
Barnombudsmannen (BO) genomförde i samarbete med handikapporganisationerna år 2001 en enkätundersökning bland barn med funktionshinder och deras föräldrar.6 Bland annat mot bakgrund av resultaten från denna undersökning har BO föreslagit att personliga assistenter bör lämplighetstestas innan de anställs hos
6 Många syns inte men finns ändå. BO:s rapport till regeringen 2002. Barnombudsmannen 2002.
106
| SOU 2005:100 | Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans |
barn eller unga. Enligt BO bör personliga assistenter också ges adekvat utbildning och kontinuerlig fortbildning i de frågor de skall behärska för att klara av sitt viktiga arbete. BO vill att personliga assistenter får särskild träning i att hantera sin speciella roll för barnen.
Under åren 2005–2006 arbetar BO för att stimulera länsstyrelserna i deras arbete med att öka kunskapen om barnkonventionen och hur man kan anlägga ett verkligt barnperspektiv i sin verksamhet. Detta har skett genom föreläsningar och utbildningstillfällen med ledning och personal vid olika länsstyrelser. Barnombudsmannen har även samlat representanter för länsstyrelserna vid en träff för att underlätta konkret utbyte av erfarenheter mellan alla dessa aktörer. Tillsammans med länsstyrelsen i Skåne har Barnombudsmannen tagit fram en rapport som visar i vilken grad man lyssnat till barn på institution och hur man kan göra det.7 Barnombudsmannen genomför nu en enkätundersökning bland samtliga länsstyrelser för att få en samlad bild av hur långt dessa kommit i sitt arbete med att utveckla ett barnperspektiv inom den egna verksamheten.
RFV konstaterar i en rapport år 2004 att det i dagsläget inte går att säga i vilken utsträckning som utförandet av personlig assistans verkligen främjar barnets utveckling, bidrar till delaktighet, jämlikhet och ett självständigt liv.8 Barn och unga med personlig assistans och assistansersättning är en i många avseenden utsatt grupp. Assistansanordnare har inte någon skyldighet att enligt lag genomföra kontroller av personliga assistenters lämplighet. Det finns inte heller någon myndighet med ett övergripande ansvar att tillse privata anordnare som utför personlig assistans åt barn.
3.2.5Tillsyn, värdighet och frihet – några etiska aspekter
Etisk analys
Som framgått har etiska bedömningar av bl.a. Socialstyrelsen tidigare anförts som argument mot tillsyn av verksamheter med personlig assistans. Assistanskommittén har bett teol.dr. Erik Blennberger vid Ersta & Sköndal Högskola – samt ledamot i
7Vi har så mycket att säga! Barnombudsmannen rapporterar BR2004:08, Barnombudsmannen 2004.
8Barns rätt till personlig assistans & assistansersättning – en kartläggning och analys av utvecklingen 1996–2002 (RFV Analyserar 2004:9). Riksförsäkringsverket 2004.
107
| Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans | SOU 2005:100 |
Socialstyrelsens etikråd för sociala frågor – att analysera hur statlig tillsyn av verksamheter med personlig assistans förhåller sig till assistansreformens mål och intentioner. Han tar i ett underlag till kommittén (se bilaga 10) bl.a. upp tillsyn i förhållande till den assistansberättigades värdighet samt frihet-självbestämmande, som han ser som handikappolitikens kärnbegrepp.
Blennberger konstaterar att ett människovärde kan nonchaleras eller kränkas genom att en person inte respekteras. Tillsyn kan sägas ha en bakgrund i en generell misstänksamhet om att det kan finnas oegentligheter och dålig kvalitet inom samhälleliga verksamheter. Det är inte minst tydligt när det gäller polisiär tillsyn inom trafiken, t.ex. fartkontroller, kontroll av passagerare på en flygplats eller tillsyn av livsmedelshantering och tillämpning av utskänkningsrättigheter. Men finns det någon rimlighet i att hävda att tillsyn och kontroll av dessa slag innebär en kränkning och ett integritetshot mot bilister, flygtrafikanter, livsmedelshandlare, livsmedelskonsumenter, krögare eller kroggäster? Ett regelverk för tillsynsarbete kan ha inslag som enskilda aktörer kan vara obekväma med, och tillsyn kan genomföras med ett bemötande som är misstänksamt och mästrande. I sig kan tillsyn rimligtvis inte uppfattas som ett hot mot medborgarens integritet, enligt Blennberger. Tillsyn ligger i stället i medborgarens intresse, men den måste utgå ifrån normeringskriterier som är relevanta och rimliga och måste genomföras med respekt och hänsyn.
Vidare konstaterar Blennberger att tillsyn, t.ex. i förening med tillståndsprövning, marginellt kan minska antalet anordnare som en assistansberättigad kan välja mellan. Samtidigt är det troligt att tillsyn kan leda till en förstärkning av den assistansberättigades valfrihet och självbestämmande när det gäller insatsens karaktär och kvalitet. Blennberger pekar på att valfrihet är ett begrepp med flera dimensioner vid personlig assistans. Det handlar inte bara om val av anordnare eller typ av anordnare utan också om val av de personliga assistenterna och om val av när, hur och var assistansen utförs. Tillsynsverksamheten kan ha den assistansberättigades valfrihet i dessa senare sammanhang som ett viktig normerande kriterium. Det kan innebära krav på förändring för sådana anordnare som inte ger brukarna tillräckligt med valfrihet, t.ex. genom hur avtal om personlig assistans utformas. Tillsyn kan i den meningen bli ett stöd för brukares valfrihet och självbestämmande.
108
| SOU 2005:100 | Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans |
Ytterligare ett viktigt argument är, enligt Blennberger, att en offentligt finansierad verksamhet i längden kan få svårt att hävda sin legitimitet om den inte är föremål för det offentligas tillsyn och kontroll. Det finns ett allmänt och rimligt samhälls- och medborgarintresse att ha en god bild av kvalitet och kostnadseffektivitet inom de verksamheter som ligger under demokratiska beslut och offentlig finansiering. Detta senare argument innebär att frågan om tillsyn vad gäller personlig assistans – liksom inom alla andra offentliga verksamheter – inte bara kan avgöras utifrån bedömningar av hur den assistansberättigades valfrihet påverkas av tillståndsprövning och tillsyn.
Sammanfattningsvis hävdar Blennberger att tillsynsfrågor bör diskuteras i en saklig ton med avsikten att regelverket utformas på ett sådant sätt att det leder till de bästa konsekvenserna för alla som berörs och för samhället i stort. Den diskussionen bör bl.a. beakta vad som händer om det saknas tillsyn inom ett viss område, vilket i praktiken kan innebära att enskilda människor kan drabbas hårt genom att deras behov inte tillgodoses.
Seminarium om etiska aspekter
Huvudtankarna i Blennbergers underlag diskuterades vid ett seminarium som Assistanskommittén arrangerade i april 2005 (se bilaga 11). Vid seminariet deltog företrädare för brukarorganisationer lika väl som för myndigheter och assistansanordnare. Blennbergers resonemang mötte inga allvarliga invändningar. Tvärtom underströk flera deltagare att statlig tillsyn, i förening med tillståndskrav för enskilda assistansanordnare, kan bidra till att den assistansberättigade får större möjligheter att använda sin valfrihet som ett medel för ökat självbestämmande. Samtidigt underströk flera deltagare att tillsynen måste utformas med tanke på särskilda förhållanden som finns just vid personlig assistans, främst den assistansberättigades nyckelroll för kvalitetskontrollen. Tillsyn får inte genomföras så att statliga myndigheter tar över denna kontrollfunktion, de måste tvärtom syfta till att stärka denna.
Det är också viktigt att tillsynen utformas med tanke på de olika former av val som den assistansberättigade skall kunna göra vid personlig assistans. Det handlar dels om ”marknadsval” mellan olika anordnare, dels om ”arbetsledarmässiga” val för att styra assistansen inom ramen för en viss anordnares verksamhet. Dessa båda
109
| Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans | SOU 2005:100 |
valmöjligheter går tillbaka på olika sätt att uppfatta och utveckla välfärden, men är båda inbyggda i assistansreformen.
3.2.6Social tillsyn i andra länder
Personlig assistans finns inte bara i Sverige. Det kan vara intressant att mycket översiktligt se hur den sociala tillsynen av personlig assistans är organiserad i några andra länder. Den svenska modellen för social tillsyn har direkta motsvarigheter i de nordiska grannländerna. Också i Danmark, Finland och Norge ligger ansvaret hos statliga myndigheter på regional nivå. Dessa kallas statsamtmanden, länsstyrelsen respektive fylkesmannen. I Danmark finns det dessutom möjligheter att vända sig till Indenrigsog Sundhedsministeriet med klagomål på statsamtmandens beslut. I samtliga dessa länder ansvarar kommunerna för beslut om och finansiering av personlig assistans. I Norge har personlig assistans bl.a. tagits upp i anslutning till att fylkesmännen i samverkan med det statliga Helsetilsynet, som har tillsyn över hälso- och sjukvården, granskat kommunernas insatser för vuxna med långvariga och sammansatta behov. I övrigt tycks personlig assistans inte ha berörts i någon större utsträckning i den sociala tillsynen.
Det nordiska systemet kontrasterar mot t.ex. den samlade statliga tillsyn inom det sociala området som finns i Storbritannien. Där arbetar sedan år 2004 en ny myndighet, Commission for Social Care Inspections (CSCI), med tillsyn av lokala verksamheter inom det sociala området. (Myndigheten motsvaras av en likaledes ny statlig inspektion inom hälso- och sjukvården, med vilken den samverkar på olika sätt.) CSCI registrerar dessa verksamheter och inspekterar dem regelbundet, minst en eller två gånger om året. Vid inspektioner av kommunala verksamheter uppmärksammas bl.a. i vilken utsträckning som verksamheterna nått upp till nationellt fastställda mått och kriterier på god kvalitet. Resultaten publiceras årligen på Internet i form av ett samlat betyg på kommunernas sociala verksamhet. Betyget anges i stjärnor, på en skala från noll till tre. Personlig assistans, som förekommer i olika former i Storbritannien, ingår inte i de insatser som CSCI uppmärksammar i sin tillsyn.
110
| SOU 2005:100 | Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans |
3.3Arbetsmiljötillsyn
Som framgår av våra direktiv råder ingen större oklarhet om tillsynen av arbetsmiljö vid personlig assistans. Arbetsmiljölagen (1977:1160) gäller för alla juridiska personer som bedriver verksamhet med personlig assistans. Om den enskilde själv är arbetsgivare för sina personliga assistenter, gäller i stället lagen (1970:943) om arbetstid m.m. i husligt arbete. Arbetsmiljöverket utövar tillsyn enligt båda lagarna. Lagen om arbetstid m.m. i arbetsgivarens hushåll ställer betydligt lägre krav på arbetsgivaren och ger tillsynsmyndigheten sämre möjligheter att ingripa mot brister i arbetsmiljön.
En särskild utredare som nu ser över vissa delar av arbetsmiljölagen skall pröva om det är lämpligt att upphäva undantaget i AML när det gäller arbete i arbetsgivarens hushåll (dir. 2004:91). Om ett upphävande av undantaget föreslås, skall utredaren föreslå nödvändiga ändringar i lagen om arbetstid m.m. i arbetsgivarens hushåll. Utredaren skall redovisa uppdraget senast den 1 mars 2006.
Om länsstyrelserna haft en något vacklande hållning inför personlig assistans så har Arbetsmiljöverket varit mer aktivt. Åren 2001–2002 kartlade Arbetsmiljöverket de personliga assistenternas arbetsmiljö.9 Omkring 150 inspektioner genomfördes i verkets samtliga distrikt. Totalt ledde tillsynsinsatsen till 120 inspektionsmeddelanden med totalt nästan 700 krav på förbättringar. Bakom inspektionerna låg signaler från den nya och snabbt växande yrkeskåren av personliga assistenter om problem, såväl psykosociala, organisatoriska och ergonomiska.
Vanliga brister, som Arbetsmiljöverket konstaterade, var att arbetsgivaren inte bedriver något aktivt förebyggande arbetsmiljöarbete för att bedöma och åtgärda problem, att det är oklart vad som ingår i assistentens arbetsuppgifter om hur risker skall undvikas och att assistenternas behov av arbetsledning och stöd inte tillgodoses. Arbetsmiljöverket lyfter i sin rapport också fram exempel på kommunala och enskilda anordnare som aktivt arbetar med att förebygga de arbetsmiljörisker som är vanliga inom yrkesgruppen.
Arbetsmiljöverket framhåller i sin rapport att personliga assistenter behöver känna till innehållet i LSS, sekretesslagen, yrkesrollen, lyft- och förflyttningsteknik och konflikthantering. Där-
9 Personliga assistenters arbetsmiljö. Ett riksövergripande projekt. Rapport 2002:5. Arbetsmiljöverket 2002.
111
| Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans | SOU 2005:100 |
utöver krävs kompletterande kunskaper om olika, framför allt den aktuelle assistansberättigades, funktionshinder. Vidare konstaterar Arbetsmiljöverket att LSS inte innehåller något om det arbetsmiljöansvar som följer med arbetsgivaransvaret och som gäller alla verksamheter som drivs av en juridisk person.
3.4Uppföljning och kontroll av assistansersättning
3.4.1System för uppföljning och kontroll
Sedan den 1 januari 2005 bildar det tidigare Riksförsäkringsverket och de tidigare försäkringskassorna den nya myndigheten Försäkringskassan. RFV hade tillsyn över de lokala försäkringskassorna. Den nya myndigheten har inget tillsynsansvar; den granskning av bl.a. behovsbedömningar och ekonomihantering som låg i RFV:s tillsyn är nu istället en fråga om intern kvalitetskontroll inom Försäkringskassan. För den formella tillsynen över Försäkringskassans handläggning ansvarar Justitieombudsmannen (JO).
Både nationellt och lokalt har Försäkringskassan (inklusive det tidigare RFV) arbetat med att följa upp och kontrollera den statliga assistansersättningen. LASS-ärenden ingår också i Försäkringskassans kvalitetssäkringsprogram Qben II. Varje månad tar systemet fram ett urval ärenden per förmånsslag och försäkringskassa för granskning som görs av kassorna med hjälp av ett frågeformulär som tagits fram av RFV. Resultatet presenteras månadsvis i fasta rapporter. Dessa visar bl.a. andelen ärenden med fullständigt beslutunderlag, hur många beslut som är rätt samt om verkställigheten är rätt.
Dessutom har en beskrivning av processen för utredning, beslut och utbetalning av ersättning enligt LASS utarbetats. Processen är främst ett stöd vid handläggning och inget kontrollinstrument i sig. Beskrivningen avser handläggningen av ett ”normalärende” och består av fem delprocesser: utredning och beslut, val/kontroll av anordnare, utbetalning, förhöjt timbelopp och fakturering. För varje delprocess finns en processkarta, som visar flödet av aktiviteter som ingår i handläggningen av ett LASS-ärende, och en processbeskrivning som beskriver processens aktiviteter mer utförligt.
112
| SOU 2005:100 | Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans |
RFV:s tidigare tillsyn
RFV bedrev tre former av direkt tillsyn:
•systemtillsyn i enlighet med det s.k. tillsynsprogrammet. Enligt detta skulle i princip alla förmånsslag granskas under en fyraårsperiod, där 2002 var det sista året,
•riktad tillsyn som kunde motiveras av en impuls från t.ex. systemtillsyn, regeländringar eller JO-ärenden. Insatserna planerades årligen och fokuserades på de förmånsslag eller beslutstyper som inte ingår i Qben II. Förutom att granska ett förmånsslag genomförde RFV en del tillsynsinsatser på ”tvären”, t.ex. av beslutstyper och åtgärder som finns i flera förmånsslag. Det kunde gälla tillsyn av beslut om avslag, nedsättning, indragning eller omprövning av förmån. Det kunde också gälla hantering av ärenden om återbetalningsskyldighet samt hur försäkringskassorna följer förvaltningslagen eller barnkonventionen,
•enskild tillsyn, där ärenden ofta lades ofta upp med anledning av att en enskild person vänder sig till RFV. En person kunde ha klagomål på att en försäkringskassa inte tillämpat förvaltnings- eller offentligrättsliga regler på ett korrekt sätt. RFV hade en särskild policy för hur denna tillsyn skulle handläggas. Tillsynen kunde utmynna i kritik av olika grad. Handläggningen liknar JO:s. RFV:s ärenden sammanställdes löpande i en förteckning.10
Till detta kom RFV:s arbete med skadestånd och normering som har beröringspunkter med tillsynen. En enskild som ansåg sig blivit utsatt för ett skadeståndsgrundande fel på försäkringskassan och genom detta orsakats skada kunde begära ersättning som motsvarade skadans storlek. RFV handlade sådana ärenden. RFV hörde den aktuella försäkringskassan och tog därefter ställning till om det förekommit en felaktig handläggning samt till om den enskilde drabbats av en ekonomisk skada. Om så hade skett förelades den aktuella försäkringskassan att ersätta skadan. Detta gjordes på Justitiekanslerns överlämnande.
Utöver de föreskrifter med bemyndigande för RFV som fanns i andra författningar gällde vad som föreskrivs i förordningen (1998:562). Förordningen gav RFV ett normgivnings-
10 Riksförsäkringsverkets tillsyn. Riksförsäkringsverket 2003.
113
| Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans | SOU 2005:100 |
bemyndigande och ett bemyndigande att meddela verkställighetsföreskrifter. Enligt 12 § förordningen (1993:1091) om assistansersättning skulle RFV meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för verkställighet av LASS. Detta gjordes i RFV:s föreskrifter (RFFS 1993:24) om assistansersättning. I dessa föreskrifter ställer RFV bl.a. krav på skriftligt avtal mellan assistansberättigade och anordnare för utbetalning direkt till anordnaren på den enskildes begäran. I fråga om LASS hade RFV inte givits något bemyndigande att meddela normer.
En mer indirekt normering var RFV:s utgivning av vägledningar, med beskrivningar av vad som gäller inom de olika försäkringsområdena. Det fanns emellertid ingen skyldighet för försäkringskassorna att följa vägledningarna. Vidare hade RFV en juridisk enhet (ombudsenheten) som följde rättspraxis och drev ärenden i förvaltningsdomstol. Det handlade om ärenden av principiellt intresse och sådana som drevs av ”tillsynsmässiga” skäl. Ärendena anmäldes i huvudfallet av försäkringskassornas tjänstemän, men togs också in med anledning av publicitet kring en viss sakfråga.
Försäkringskassans arbete i dag
Som framgått upphörde RFV:s tillsynsuppdrag vid årsskiftet 2004/2005. Istället förväntas Försäkringskassan bedriva en starkare internkontroll.
Inom Försäkringskassan inrättas ett allmänt ombud som överklagar Försäkringskassans beslut och följer detta genom de rättsliga instanserna. Försäkringskassans enhet för överklagande kommer att driva övriga ärenden. Försäkringskassan kommer också att utfärda ”rättsliga ställningstaganden” för situationer då det saknas regler och praxis. Vid sidan av detta kommer Försäkringskassan, som tidigare, att utfärda föreskrifter och allmänna råd.
I dag kontrollerar Försäkringskassan användningen av den statliga assistansersättningen endast genom att den assistansberättigade redovisar hur många assistanstimmar denne använt, vem som arbetat som personlig assistent och till vilka kostnader ersättning som utgått med förhöjt timbelopp använts.
Varje månad ger den assistansberättigade in två sammanställningar till Försäkringskassan, dels över vilka personliga assistenter som arbetat, som berörda assistenter skriver under, dels över hur många timmar som använts, som den assistansberättigade skriver
114
| SOU 2005:100 | Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans |
under. Den senare sammanställningen kallas räkning och ligger till grund för kommande månads utbetalning av assistansersättning. Det är mot redovisning av hur timmarna använts som Försäkringskassan gör den månatliga avräkningen och slutavräkningen. Avräkningarna syftar till att kontrollera hur många assistanstimmar den assistansberättigade använt under en månad och under tidsperioden, som hittills varit som längst sex månader. Inte använda timmar under tidsperioden kan inte sparas.
Den assistansberättigade som beviljats assistansersättning med förhöjt timbelopp skall i samband med slutavräkningen också redovisa till vilka kostnader ersättningen i sin helhet använts. Till grund för beslutet om förhöjt timbelopp ligger en budget. Försäkringskassan har denna som underlag vid sin bedömning.
RFV:s förslag till förbättrad kostnadskontroll
Som framgått utredde RFV under år 2004, på uppdrag av regeringen, möjligheterna att förbättra kostnadskontrollen av företag, assistansanordnare, som förmedlar personliga assistenter. Förslag till skärpta regler presenterades i rapporten Reglering av kostnader och ekonomisk kontroll av den statliga assistansersättningen (RFV Anser 2004:3). Förslagen syftar till att säkerställa att de som arbetar seriöst med att anordna personlig assistans skall kunna göra det utan konkurrens av företag som använder ersättningen för andra ändamål än avsedda. RFV:s förslag innebär att assistansanordnarna blir skyldiga att redovisa vad assistansersättningen använts till. Enligt RFV ger detta den enskilde assistansmottagaren ökade möjligheter att överblicka sin ersättning, vilket främjar målsättningen med självbestämmande. Förslaget syftar även till att öka företagens benägenhet att betala ut avtalsenliga löner till de personliga assistenterna och att i ökad grad satsa på kompetensutveckling.
RFV:s förslag kommenteras mer ingående i kapitel 6. En sammanfattning av RFV:s förslag finns i bilaga 12.
115
| Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans | SOU 2005:100 |
3.4.2Resultat av genomförda uppföljningar och kontroller
På länsnivå har flera uppföljningar och kontroller av assistansersättningen genomförts av de olika försäkringskassor som fanns före den 1 januari 2005. Assistanskommittén har sett några exempel från slutet av 1990-talet och början av 2000-talet som refereras här. Säkert finns det fler exempel på sådana lokala uppföljningar.
Försäkringskassan i Skåne län genomförde åren 2001–2002 ett par studier för att förbättra rutinerna för kontroll vid utbetalning av assistansersättning. I en s.k. effektivitetsrevision hävdar den anlitade konsulten att det inte i något annat system inom försäkringskassornas arbetsområde fanns så stora risker för missbruk som i systemet för utbetalning av assistansersättning. Inte vid något annat stöd betalas det ut så mycket ersättning till en enda aktör av en anställd person vid försäkringskassan. I effektivitetsrevisionen refereras flera konkreta exempel på misstänkta oegentligheter vid tidrapportering och användning av assistansersättning.11 En slutsats är att det inte gått att ”komma hela vägen fram” i något av dessa exempel. Även om systemet för utbetalning av assistansersättning tycks fungera förhållandevis bra föreslår rapportförfattaren dels att försäkringskassan skall få möjlighet att betala ersättning till en annan anordnare om kvalitet och kvantitet i den givna assistansen brister, dels att försäkringskassan borde låta en specialistinriktad kontroll- och analysverksamhet delta i hanteringen av assistansersättning.
Internrevisionen vid Dalarnas läns Allmänna Försäkringskassa har gjort eller varit med om att göra flera uppföljningar av assistansersättningen. Den senaste större granskningen genomfördes år 2002.12 Av de 24 enskilda assistansanordnare som då var verksamma i Dalarna valdes sex ut för revision. (Uppföljningen omfattade inte assistansberättigade som är arbetsgivare för sina assistenter.) Det samlade intrycket var tillfredsställande, men för ett av de granskade företagen blev resultatet ett återkrav från Försäkringskassan. Brister som inte föranledde någon direkt åtgärd var att ett av företagen inte följde gällande arbetstidsregler och att rapporteringen av använda timmar inte sköttes som den skulle. Rapportförfattaren pekar på att den schabloniserade timersättningen fått en del oönskade effekter och att skillnaderna i kostnad per
11 Effektiv assistansersättning – effektivitetsrevision av processen utbetalning av assistansersättning. Staffan Ivarsson. 2001-12-10.
12 Granskning av assistansersättning 2002 – Var det så här det var tänkt. Lennart Pettersson, Internrevisionen, Dalarnas läns Allmänna Försäkringskassa. 2003-03-17 (Dnr. 84-2003).
116
| SOU 2005:100 | Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans |
arbetad timme var stor mellan de sex granskade anordnarna. I revisionen gick det inte heller att se någon koppling mellan de administrativa kostnadernas utveckling och timersättningen. En slutsats är att det inte finns något skäl att betala ut samma belopp för administration oavsett timmar. Generellt utgör den schabloniserade timersättningen ett ekonomiskt incitament för att starta företag som anordnar personlig assistans, konstaterar rapportförfattaren, som efterlyser åtgärder mot oskäliga vinster hos vissa anordnare.
Västra Götalands Allmänna Försäkringskassa genomförde år 2003 en uppföljning av hur fem assistansberättigade som är arbetsgivare för sina assistenter hanterat assistansersättningen. Dessa fem valdes ut slumpmässigt av de sammanlagt 37 personer som då anordnade sin assistans på detta sätt i Göteborg. Kontrolluppgifter begärdes in från Skattemyndigheten för löner och sociala avgifter. Vidare granskades timrapporter och räkningar från de utvalda personerna. Uppföljningen visade att två av de fem assistansberättigade haft lönekostnader som motsvarade RFV:s rekommendation på 87 procent av assistansersättningen. I fyra av de granskade ärendena återstod i genomsnitt 25 000 kronor per månad av assistansersättningen för administration, utbildning, omkostnader m.m. sedan löner och lönebikostnader betalats. I det femte ärendet var motsvarande belopp drygt 74 000 kronor per månad. Västra Götalands Allmänna Försäkringskassa ifrågasätter i uppföljningen om de belopp som återstår efter att löner och lönebikostnader utbetalats verkligen motsvarar de övriga utgifter som de assistansberättigade haft för sin personliga assistans. Myndigheten påpekar också att den assistansberättigade inte heller behöver redovisa hur ersättningen använts.
117
4Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans
4.1Kvalitetsarbete i dag
4.1.1Kvalitetsbegreppet
Ordet kvalitet kommer från latinet och betyder “egenskap”. En vanlig definition av kvalitet är “alla sammantagna egenskaper hos ett objekt eller en företeelse som ger dess förmåga att tillfredsställa uttalade och underförstådda behov”. Definitionen finns i en ISO- standard (SS-ISO 8402) och används bl.a. i Socialstyrelsens allmänna råd om kvalitetssystem inom omsorgerna om äldre och funktionshindrade SOSFS 1998:8(S).1
I Socialstyrelsens allmänna råd definieras ytterligare några viktiga begrepp i sammanhanget. Kvalitetssystem anges vara ”organisatorisk struktur, rutiner, processer och resurser som är nödvändiga för ledning och styrning av verksamheten med avseende på kvalitet”. Kvalitetssäkring definieras som ”alla inom ramen för ett kvalitetssystem planerade och systematiska aktiviteter, presenterade i nödvändig utsträckning, som skapar tillräcklig tilltro till att ett objekt kommer att uppfylla kvalitetskrav”. Kvalitetsutveckling och kvalitetsförbättring anges vara ”åtgärder som vidtas inom en organisation för att öka verkan och effektiviteten hos aktiviteter eller processer i avsikt att ge en större nytta bde åt organisationen och dess kunder”.
Andra vanliga begrepp i samband med kvalitet är kvalitetsindikatorer eller kvalitetsmått. Med stöd av kvalitetsindikatorer kan resultaten i vård och omsorg utvärderas och jämföras. Begreppen indikator och kvalitetsmått används idag synonymt. En indikator eller ett kvalitetsmått skall användas för att mäta och följa upp måluppfyllelsen i syfte att synliggöra kvaliteten för olika intressenter. Det bakomliggande syftet är att initiera kvalitetsförbättringar, men
1 Socialstyrelsen arbetar nu med allmänna råd om kvalitetssystem också för insatser enligt LSS.
119
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
också att svara mot medborgarnas demokratiska rättigheter att ha insyn och tillgång till information. Grovt sett finns det tre former av kvalitetsindikatorer eller kvalitetsmått: strukturmått som speglar förutsättningarna, processmått som speglar vad som faktiskt görs och resultatmått som speglar resultat och effekter. 2
Vad är då kvalitet i personlig assistans? Vilka egenskaper är viktiga att säkra, utveckla och eventuellt mäta på ett systematiskt sätt? De ovan refererade begreppen har blivit vanliga inom andra sociala områden under senare år, men återkommer mindre ofta i texter om personlig assistans. Att döma av det kvalitetsarbete som presenteras i det här kapitlet så handlar kvalitet i fråga om personlig assistans ofta om regler, kanske oftare än annars i kvalitetsarbete inom sociala områden. Referenser till lagstiftning och förarbeten återkommer medan forskning och annan systematisk kunskapsutveckling mer sällan berörs. Inriktningen på regler understryks av intresset för avtal mellan assistansberättigade och assistansanordnare.
Det kan också noteras att de mer eller mindre uttalade kvalitetsmål som förekommer när det gäller personlig assistans bygger på olika urval av de inledande paragraferna i LSS och i prop. 1992/93:159. Urvalen motiveras i regel inte. Det är t.ex. vanligt att utgå från formuleringarna i 5–6 §§ LSS om jämlikhet i levnadsvillkor, full delaktighet i samhällslivet, målet att den enskilde får möjlighet att leva som andra, respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet samt att den enskilde skall i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges. Mer sällan verkar andra formuleringarna i de inledande paragraferna i LSS vägleda kvalitetsarbetet. Det gäller t.ex. kraven i 5 § LSS på att verksamheten skall bedrivas i samarbete med andra berörda samhällsorgan och myndigheter och att det skall finnas den personal som behövs för att ge gott stöd och god service. Och det gäller kravet i 7 § LSS på att insatserna skall vara varaktiga.
En aspekt på kvalitet som sällan nämns är hantering och redovisning av assistansersättning. Vid personlig assistans är det dock ett centralt kvalitetskriterium att den assistansberättigade har insyn i hur ersättningen hanteras och själv bestämmer över detta. Utan insyn är det svårt att jämföra olika assistansanordnare och därmed
2 Modell för kvalitetsindikatorer. kvalitetsindikatorer. Socialstyrelsen 2005 omsorg. Socialstyrelsen 2005.
| Rapport | från InfoVU-projektets nätverk | för |
| & Mäta | och öppet redovisa resultaten i vård | och |
120
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
också att fullt ut använda valfriheten. Om den assistansberättigade inte kan bestämma över hur ersättningen används, t.ex. inom ramen för ett avtal med en assistansanordnare, så finns det en risk att den personliga assistansen inte leder till makt över det egna livet som det är tänkt i assistansreformens förarbeten.
4.1.2Forskning
Forskningen när det gäller personlig assistans har till stor del handlat om hur det är att vara assistansberättigade eller om assistenternas arbetsförhållanden. Relativt lite har skrivits om olika anordnare och vilken betydelse som dessa har för kvalitet och kostnader.
Socialstyrelsen gav nyligen ut en inventering av forskningsläget när det gäller personlig assistans. 3
Inventeringen, som gjorts av Nina Nikku vid Linköpings universitet, visar att en stor del av forskningen hittills handlat om den assistansberättigades upplevelse av makt och beroende vid personlig assistans och om de personliga assistenternas yrkesroll och arbetsmiljö. De organisatoriska studier som genomförts lyfter, enligt Nina Nikku, fram den svenska välfärdens marknadsanpassning, exemplifierad av den kundvalsmodell som ger assistansberättigade frihet att välja producent. En slutsats är att utvecklingen av ägarformer och utbud är avhängiga offentliga regleringar och stöd. Faktorer som påverkar etableringen av assistansverksamhet är t.ex. begränsningar av företagens vinstutrymme, accepterande av andra värdekoncept samt reglering av tillsyn och kvalitetsmätning. Nina Nikku fann relativt få arbeten om kvalitet vid personlig assistans. Trots detta nämner hon inte kvalitetsarbete eller kvalitetsfrågor i vidare mening som en av de kunskapsluckor som fortsatt forskning bör försöka fylla.
En forskare som tidigt studerat LSS är Barbro Lewin vid Uppsala Universitet. År 1998 lade hon fram doktorsavhandlingen Funktionshinder och medborgarskap. Tillkomst och innebörd av de två rättighetslagarna omsorgslagen och LSS som komplement till socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Barbro Lewins sammanfattande slutsats var att det behövs mer paternalism för att stärka den enskildes autonomi på det sätt som LSS syftar till. Med det menar hon att handläggare/experter mer aktivt måste tolka de
3 Personlig assistans. En inventering av forskningsläget, Socialstyrelsen 2005.
121
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
behov som människor med funktionshinder har och lotsa dem genom myndighetsdjungeln så att de får sina lagstadgade rättigheter. Människor med funktionshinder är inte de starka medborgare som politikerna antog vid tillkomsten av LSS. När den enskilde väl kräver sin lagstadgade rätt skall autonomin tala, dvs. rätten att själv bedöma sina behov, att få det stöd man själv väljer i den omfattning man själv anser nödvändigt. Rätten att ha sista ordet i behovsbedömningen har svenska folket genom riksdagsbeslut tillerkänt människor med svåra funktionshinder.
Agneta Hugemark, också hon vid Uppsala Universitet, har i olika sammanhang studerat och diskuterat personlig assistans utifrån olika anordnares betydelse. Det är främst hennes och kollegan Charlotte Mannerfelts forskning som de organisatoriska slutsatserna i Socialstyrelsens forskningsöversikt bygger på. I antologin Personlig assistans och medborgarskap från år 2004 skriver Agneta Hugemark om valfrihet och utbud när det gäller personlig assistans. Hon skiljer på två uppfattningar om självbestämmande, som hon menar förekommer i samband med personlig assistans. Dels handlar det om en definition av självbestämmande med utgångspunkt från en marknad där faktorer som assistansanordnarnas antal och art är viktiga, dels handlar det om en definition med utgångspunkt från arbetsledningen där möjligheterna att påverka organisationen ”inifrån” är centrala. Från statsvetenskapen lånar Hugemark distinktionen mellan ”exit” och ”voice” för att beskriva skillnaden mellan dessa båda synsätt. I det första fallet kan den enskilde göra sin vilja gällande genom att byta anordnare, i det andra fallet genom att göra sin röst hörd gentemot t.ex. en kommun eller ett företag.
Agneta Hugemark konstaterar att den framtida utvecklingen på assistansområdet långt ifrån är entydig, hur självbestämmandet än definieras. Såväl politiska initiativ som olika assistansanordnares och assistansberättigades agerande får stor betydelse för möjligheterna till ”exit” och/eller ”voice”. Hugemark kommenterar även frågan om tillsyn och annan kontroll av personlig assistans. Att frågan över huvud taget reses kan tolkas som ett tecken på att det finns tvivel om att fri företagsamhet och valfrihet med automatik resulterar i att personer med funktionshinder får det alternativ som är mest fördelaktigt för dem. Hon skriver att många och motstridiga synpunkter och intressen kommer till uttryck i Socialstyrelsens utredning från år 2000 om behovet av utökad tillsyn. Å ena sidan framförs spörsmål om verksamheternas kvalitet, å andra sidan
122
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
synpunkter om att statlig tillsyn är överflödig eftersom det sker en tillsyn på bästa sätt genom att den assistansberättigade själv väljer anordnare. Resultatet blir snarare tveksamhet än något tydligt ställningstagande för eller emot kontroll.
En annan forskare som studerat utbudet av assistansanordnare är Lars Norén vid Handelshögskolan vid Göteborgs universitet. I slutet av 1990-talet jämförde han de ”kundvalsmarknader” som etablerats för fristående skolor respektiver personlig assistans.4 Norén drar slutsatsen att två olika servicekoncept hade utvecklats för personlig assistans. Det ena är kommunens, som står för trygghet och det yttersta ansvaret gentemot den assistansberättigade. Det andra är den alternativa utförarens, som bygger på personlig frihet och ett oberoende liv. Det finns dock vissa skillnader mellan de alternativa utförarna. Vissa tar hand om administrationen, medan andra stödjer uppdragsgivaren – dvs. den assistansberättigade – i att utforma en fungerande assistans. Norén pekar på en rad svårigheter vid ”design av kundvalsmarknader”, inte minst svårigheter för medborgare att få den information som krävs för att välja. Han ser dock inte de studerade kundvalsmarknaderna som misslyckanden – snarare menar han att de har mycket kvar att bevisa.
I en studie av kundval för äldre och funktionshindrade i Norden skriver Per Gunnar Edebalk och Marianne Svensson vid Lunds universitet att personlig assistans för personer med funktionshinder finns i alla nordiska länder.5 De noterar dock skillnader i reglering, organisation och omfattning. Den starkaste rättigheten till personlig assistans finns i Sverige, där staten också är delaktig i finansieringen. I Sverige krävs inte heller att den assistansberättigade skall vara arbetsledare för att få assistans, vilket är ett krav i Danmark, Norge och Finland. Utifrån tidigare forskning ringar Edebalk och Svensson in några kritiska punkter vid den assistansberättigades val av anordnare. Det gäller bl.a. neutraliteten hos kommunala biståndsbedömare som ger information om rättigheter och alternativ, men också tillgången till information om vad som händer om tjänsten uteblir eller försenas.
4Lars Norén. Valfrihet till varje pris. Om design av kundvalsmarknader inom skola och omsorg. Bokförlaget BAS, Handelshögskolan, Göteborgs universitet 2003.
5Kundval för äldre och funktionshindrade i Norden. Konsumentperspektivet, Per Gunnar Edebalk & Marianne Svensson, Nordiska Ministerrådet, TemaNord 2005:507.
123
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
Edebalk och Svensson skriver att ett kundvalssystem överlåter en del av ansvaret för kvalitetskontrollen till brukarna. I detta sammanhang noterar de att personliga assistenter – eller assistansanordnare – inte certifieras i något nordiskt land. När det gäller kvalitetsstudier konstaterar de att dessa i allmänhet brukar visa på en stor andel nöjda eller mycket nöjda brukare av omsorg, stöd och service. De refererar till norska undersökningar som visar på en hög tillfredsställelse bland assistansberättigade. De upplever en ökad flexibilitet och livskvalitet samt ett ökat medbestämmande. Som en viktig orsak till tillfredsställelsen nämns möjligheten att välja en egen personlig assistent. Edebalk och Svensson tillägger dock att de funnit överraskande lite vetenskaplig nordisk forskning om kundval från ett konsumentperspektiv. Inte minst efterlyser de mer kunskap om olika kvalitetssäkringssystem i kundvalssystem. De tar upp frågan om de mest sköra och svaga brukarna bör ha möjlighet till ett personligt ombud i syfte att förstärka deras konsumentskydd och även att ge hjälp i själva valsituationen.
4.1.3Aktuellt utvecklingsarbete
Intresseorganisationer och olika assistansanordnare har arbetat med att utveckla kvaliteten i personlig assistans. Det handlar bl.a. om att ställa upp mål för arbetet, genomföra uppföljningar och förbättra stödet till såväl assistansberättigade som assistenter och arbetsledare i t.ex. kommunerna. Utbildningar och konferenser har också arrangerats. Mycket av detta har genomförts lokalt eller regionalt. Som framgår nedan har utvecklingsarbetet inte minst kommit att gälla de avtal om personlig assistans som upprättas mellan assistansberättigade och assistansanordnare.
Projekt Assistansutveckling
Projekt Assistansutveckling var ett samarbetsprojekt mellan fyra brukar- och handikapporganisationer, den fackliga organisationen Kommunal och Svenska Kommunförbundet. Projektet arbetade med kvalitetsutveckling av kommunalt driven personlig assistans och genomfördes under 2001–2004. Elva kommuner deltog i projektet. I varje kommun fanns en lokal referensgrupp där deltagarkommunerna samarbetade med lokala representanter för de
124
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
assistansberättigade och assistenterna. Samtliga representanter för assistansberättigade och assistenter ingick dessutom i tre kommunövergripande grupper. Inom ramen för projektet genomfördes kvalitetsundersökningar, utbildningar och andra utvecklingssatsningar.
Kvalitetsundersökningen bland assistansanvändare innehöll frågor om dessa
•har de assistanstimmar som de behöver,
•får assistans på beviljade timmar,
•själva utformar annonser efter assistenter,
•bestämmer vilka assistenter som skulle anställas,
•bestämmer vad assistenten skall göra,
•avgör om en assistent skall sägas upp,
•har erfarenhet av annan anordnare än kommunen,
•träffat och lärt upp en vikarie,
•alltid eller för det mesta får sina assistansomkostnader täckta,
•alltid eller för det mesta litar på att assistenterna håller tystnadsplikten,
•tycker att kommunens introduktion till assistenterna är bra,
•har stöd i sin roll som arbetsledare/assistansberättigade,
•kan påverka vilken fortbildning som assistenterna erbjuds,
•vill ha utbildning för egen del,
•alltid eller för det mesta är nöjda med den assistans de får.
Undersökningen bland assistenter handlade om bl.a. tid i yrket, tjänstgöringsgrad, synpunkter på introduktion och arbetsledning, samarbetet med den assistansberättigade samt kunskaper och utbildning. Arbetsledarna tillfrågades om bl.a. egen kompetens, tid för arbetsuppgifterna, möjlighet till egen handledning och fortbildning, stöd till assistenter, assistansberättigade och deras företrädare samt utvecklings- och avslutningssamtal med assistenter och utvärderingssamtal med assistansberättigade.
Det är svårt att dra generella slutsatser av svaren. Av 330 assistansanvändare svarade något mindre än hälften, och av 365 tillfrågade assistenter svarade 200, dvs. drygt hälften. Endast 25 arbetsledare tillfrågades, av vilka 14 svarade.
125
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
Vägledningsprojektet
Vägledningsprojektet genomförs av Föreningen JAG tillsammans med Intresseföreningen för Assistansberättigade (IfA). Projektet tar fram och sprider Vägledningspärmen, ett informationsmaterial som kan utgöra stöd och verktyg för assistansanordnare. Syftet är att befästa kvaliteten på den personliga assistansen genom att klargöra assistansverksamhetens förutsättningar och tydliggöra yrkesrollen personlig assistent. Målet är att vägledningsmaterialet skall nå alla arbetsgivare för personliga assistenter i hela landet, från de största kommunerna och kooperativen till de egna arbetsgivarna.
Projektet startade i september 2002. Under det första projektåret togs materialet i Vägledningspärmen fram. Tiden därefter har använts för presentationer av pärmen på seminarier över hela landet och för alla arbetsgivare för personliga assistenter. Vägledningspärmen är indelad i kapitel om bl.a. assistansanordnarens uppdrag, lagar och regler, administration, anställningsfrågor, arbetsmiljö, kvalitetssäkring, olika assistanssituationer och lagtexter. Olika förslag på blanketter, avtal, riktlinjer, policytexter m.m. bifogas pärmen.
I kapitlet om assistansanordnarens uppdrag skiljs arbetsgivaransvaret från arbetsledaransvaret. Assistansanordnarens arbetsgivaransvar bestäms av gällande lagstiftning och rättspraxis, kollektivavtal, individuella avtal och sedvänjor på arbetsmarknaden/arbetsplatsen. Arbetsledaransvaret avser här ansvaret hos den person som enligt avtal med anordnaren har åtagit sig vissa uppgifter eller en person som arbetsgivaren har anställt som arbetsledare, dvs. den assistansberättigade, dennes företrädare eller annan person.
Vidare beskrivs ett antal önskvärda rutiner i hanteringen av uppdrag att anordna personlig assistans. Det handlar om rutiner som säkerställer att anordnaren och den assistansberättigade får all information som behövs inför ett nytt assistansuppdrag, introduktion av ny assistansanvändare, utbildning för assistansanvändare, fortlöpande information, stöd till assistansberättigade, erfarenhetsutbyte och utvärdering av assistansuppdraget genom samtal mellan anordnaren och den assistansberättigade.
I Vägledningspärmen bifogas några förslag till avtal och överenskommelser. Det handlar om avtal/överenskommelser för:
126
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
•personlig assistans i kommunal regi (med underrubrikerna arbetsgivare, personalkostnader, avgift, assistansomkostnader, redovisning, utbildning, anställning av assistenter, arbetsgivarens skyldigheter, kontaktperson, assistansersättningens användningsområde, avtalets giltighet och upphörande),
•personlig assistans i kooperativ eller privat regi när assistansanordnaren är mottagare av assistansersättningen (med underrubrikerna ansvarsförhållande, rekryterings- och anställningsfrågor, personalkostnader, ekonomi, avgift, assistansomkostnader, redovisning, utbildning och avtalets giltighet),
•personlig assistans i kooperativ eller privat regi när den assistansberättigade är mottagare av assistansersättningen (med underrubrikerna ansvarsförhållande, rekryterings- och anställningsfrågor, personalkostnader, ekonomi, redovisning, utbildning och avtalets giltighet).
Dessutom bifogas ett förslag till uppföljningssamtal mellan assistansberättigad och assistansanordnare (med underrubrikerna samarbete, avtalet mellan dig som ersättningsberättigad och oss som assistansanordnare, ditt beslut om assistans, den/de personliga assistenterna, utbildning och information).
I ett senare kapitel om kvalitetssäkring beskrivs god kvalitet i en verksamhet med personlig assistans som ”i grunden att på bästa sätt tillgodose den ersättningsberättigades efterfrågan”, en formulering som inte är direkt hämtad från lagstiftningen eller förarbetena. Detta framgår också längre fram i kapitlet, där tre kvalitetsmål för personlig assistans urskiljs i LSS och ett i lagens förarbeten:
•syftet med personlig assistans är att ge den enskilde möjlighet att leva som andra (5 §),
•verksamheten skall vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet (6 §),
•den enskilde skall genom insatserna tillförsäkras goda levnadsvillkor och insatserna skall vara anpassade till mottagarens individuella behov (7 §),
•den personliga assistenten skall vara knuten till den enskilde, inte till verksamheten (prop. 1992/93:159).
I texterna om kvalitetssäkring följer Vägledningspärmen nära formuleringarna i Socialstyrelsens allmänna råd om kvalitetssystem inom omsorgerna om äldre och funktionshindrade
127
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
(SOSFS 1998:8). De rutiner som föreslås för kvalitetssäkring betonar bl.a. avtalet mellan anordnare och assistansberättigade. För att uppnå de kvaliteter som beskrivs i kapitlet bör kvalitetsrutinerna säkerställa att
•den ersättningsberättigade ges möjlighet att själv bestämma hur den egna assistansen skall utformas inom ramarna för lagar, kollektivavtal och regler som anordnaren har,
•den enskildes integritet respekteras och tillmötesgås i enlighet med LSS intentioner,
•den ersättningsberättigade får det stöd som efterfrågas och erbjuds i enlighet med upprättat avtal.
Metoder som kan användas för kvalitetsundersökning uppges vara enkätundersökning eller samtal. En viktig del av kvalitetssäkringen är att säkerställa den enskildes rättssäkerhet. Det kan t.ex. ske genom att beslut, avtal och annat som rör den enskilde skall vara tydliga och kunna förstås samt verkställas, dokumenteras och vid behov omprövas. Andra rutiner för kvalitetssäkring som nämns är dokumentation av överföring av information på ett sätt som skyddar den enskildes integritet, information och kunskaper som alla berörda efterfrågar och/eller behöver, hantering av avvikelser och klagomål samt egenkontroll, uppföljning och återföring av erfarenheter.
Socialstyrelsens och länsstyrelsernas bedömningskriterier
Socialstyrelsen och länsstyrelserna bedriver ett projekt för att utveckla bedömningskriterierna för social tillsyn. Några etablerade bedömningskriterier för tillsyn av verksamhet med personlig assistans finns ännu inte. I samband med att länsstyrelserna under slutet av 1990-talet utarbetade mallar för den sociala tillsynen togs dock ett frågeunderlag fram vid tillsyn av personlig assistans. Frågeunderlaget, som utarbetades av länsstyrelsen i Gotlands län, har knappast alls använts och inte heller utvecklats sedan det tillkom år 1997.
Ett arbete som Socialstyrelsen genomfört tillsammans med länsstyrelserna under åren 2002–2004 för att kraftsamla tillsynen över kommunernas insatser för personer med psykiska funktionshinder kan vara intressant i detta sammanhang, även om det inte gäller LSS-insatser. Inom detta arbete togs bedömningsgrunder fram med
128
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
stöd av anlitade forskare. Bedömningsgrunderna utgår från psykiatrireformens intentioner och den lagstiftning som reformen initierade. Eftersom lagstiftningen har en i huvudsak målinriktad utformning har tillsynsmyndigheterna haft att ”översätta” politikernas intentioner om mer övergripande krav på kommunernas verksamhet skall kunna formuleras. Sådana krav skall på ett tydligt sätt kunna relateras till kommunernas ansvar för att personer med psykiska funktionshinder skall ”få möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra”, enligt vad som anges i 5 kap. 7 § SoL.
Bedömningsgrunderna bygger dock inte enbart på lagstiftningen och dess förarbeten utan även på den kunskap som utvecklats genom olika utvärderingar. Erfarenhetskunskap hos organisationer som Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH) och Schizofreniförbundet har också varit viktig och tagits till vara genom samverkan med dessa organisationer i en referensgrupp. Även om brukarorganisationerna ansett att de konkreta kraven på kommunerna är för lågt ställda så står de ändå bakom valet av granskningsområden och kriterier för tillsynen. Efter den tillsyn som genomförts skall bedömningsgrunderna utvärderas och revideras.
Socialstyrelsen har i andra sammanhang urskilt kriterier för god kvalitet när det gäller andra insatser som anges i LSS. Det gäller bl.a. dessa kriterier för god kvalitet enligt lagens (LSS) målparagrafer och Socialstyrelsens allmänna råd om lagen:
•verksamheten skall främja jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet,
•verksamheten skall vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet,
•den enskilde skall i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges,
•den enskilde skall genom insatserna tillförsäkras goda levnadsvillkor,
•insatsen skall anpassas till mottagarens individuella behov och vara lätt tillgänglig och stärka den enskildes förmåga att leva ett självständigt liv.6
6 Instrument för att mäta kvalitet inom daglig verksamhet (LSS). Socialstyrelsen 1997.
129
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
Webbportal om personlig assistans
Independent Living Institute fick under år 2004 projektmedel från Konsumentverket för att ta fram information riktad till assistansberättigade och andra intressenter när det gäller personlig assistans. Syftet är att göra det lättare för den assistansberättigade att överblicka de olika alternativ som finns inom området och veta vilka möjligheter och rättigheter man har som assistansberättigad. Resultatet skall bli en övergripande webbplats på Internet, en s.k. portal, för information och tjänster som berör personlig assistans. Ett uttalat syfte i projektbeskrivningen från oktober 2004 är att öka tillgången till vägledning och stöd så att fler assistansberättigade aktivt skall välja assistansanordnare eller själva bli arbetsgivare för sina assistenter.
Enligt projektbeskrivningen skall portalen erbjuda dessa tjänster:
•gratis information om assistansbrukares rättigheter och aktuella rättsfall,
•gratis upplysning, råd och stöd i alla assistansfrågor oavsett tjänsteleverantör och bostadsort,
•gratis hjälp med assistentrekrytering,
•gratis opartisk, kritisk konsumentinformation om assistansanordnare, deras tjänster och kvalitet,
•information, verktyg, manualer och stöd som underlättar arbetsgivaransvaret.
Produkter som skall bli tillgängliga genom portalen är bl.a. ett löne- och administrationssystem för arbetsgivare, en assistentförmedling, en handbok för assistansbrukare och ett diskussionsforum där assistansbrukare finner och ger råd till varandra. Företaget Funka Nu har gjort en förstudie av de marknadsmässiga förutsättningarna att starta en webbportal och tagit kontakt med olika intressenter för att kunna driva arbetet vidare.
IfA-godkännande
1995 började IfA godkänna assistansanordnare. Godkännandet syftar till att hjälpa enskilda medlemmar att välja en seriös assistansanordnare och att hjälpa assistansanordnarna att uppnå hög kvalitet. Att bli IfA-godkänd innebär att anordnaren uppfyller
130
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
vissa baskrav som IfA ställer, i enlighet med grundtankarna i LSS, på seriösa assistansanordnare.
IfA-godkännandet innebär att verksamheten skall uppfylla de krav som IfA ställer på IfA-godkända assistansanordnare. Verksamhetens ledning fyller i en blankett som IfA tillhandahåller. Svaren styrks genom att anordnaren bifogar ett exemplar av det avtal som tecknas mellan verksamheten och den assistansberättigade. Vidare skall assistansanvändare i verksamheten bekräfta verksamhetens kvalitet. De assistansanvändare som anlitar anordnaren skall svara på en enkät som IfA tillhandahåller. Enkätens syfte är att bekräfta de svar verksamheten har lämnat. Enkäten har även en del som kan hjälpa anordnaren att arbeta med kvalitetssäkring. Enkäten till den assistansberättigade skickas till anordnaren när ovan nämnda blankett och avtal har skickats in, under förutsättning att assistansanordnaren uppfyller de krav som IfA ställer. Anordnaren distribuerar sedan själv enkäten till samtliga medlemmar/kunder och bifogar ett svarskuvert ställt till IfA, som sammanställer svaren och sänder sammanställningen till anordnaren.
Dessa villkor gäller för ett IfA-godkännande (villkoren gäller under förutsättning att den assistansberättigade tar hänsyn till de avtal och lagar som styr verksamheten samt det budgetutrymme som gäller för den assistansberättigade):
Brukarens ställning i verksamheten
1.Avtalet mellan brukaren och assistansanordnaren skall klarlägga rättighets- och ansvarsfördelning dem emellan.
2.Brukaren (eller i förekommande fall brukarens företrädare) skall ha rätt att åta sig arbetsledningsuppgifter i sin egen assistans. I de fall brukaren eller brukarens företrädare inte vill eller kan åta sig arbetsledningsuppgifter skall det klart framgå vem som har ansvaret. Arbetsledarens uppdrag är då att i nära samråd med brukaren eller brukarens företrädare utforma den enskilde brukarens assistans enligt intentionerna i LSS angående självbestämmande, valfrihet och personlig integritet.
3.Brukaren eller brukarens ställföreträdare skall ha rätt att bestämma vilka assistenter som anställs samt ha ett avgörande inflytande över schemaläggning och arbetsinnehåll. Arbetsgivaren kan inte motsätta sig ett anställningsförhållande utan
131
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
saklig motivering. Brukaren skall inte begränsas till att välja bland assistenter som redan finns anställda i verksamheten utan skall kunna välja att rekrytera helt fritt. Brukaren skall ha rätt att få annonsera efter nya assistenter eller få hjälp av anordnaren att göra detta.
4.Brukaren skall ha ett avgörande inflytande över lön och anställningsform för assistenterna inom de ramar som anordnaren uppställer. Anordnaren får inte sätta upp regler som är annorlunda (sämre) än de regler som gäller enligt det kollektivavtal som anordnaren tillämpar.
5.Det skall i avtal/stadgar regleras vad som gäller vid utträde ur verksamheten. Om en brukare vill säga upp avtalet med anordnaren får uppsägningstiden vara högst 3 månader. Avtalet får ej innehålla någon form av bindningstid. Hur eventuellt kvarstående uppsägningskostnader skall hanteras kan regleras i avtalet.
6.Brukaren skall ha rätt att avgöra om uppsägning av sina assistenter.
Kvalitetsfrågor
7.Anordnaren ansvarar för att den person som åtar sig arbetsledningsuppgifter har nödvändig kunskap eller erbjuds den utbildning som behövs för uppdraget.
8.Det skall finnas skriftlig information om vilket stöd och vilken service assistansanordnaren erbjuder brukaren.
9.Brukaren skall ha möjlighet att välja var han eller hon vill köpa utbildning, såväl arbetsledarutbildning som utbildning till sina assistenter.
10.Det skall finnas särskilda rutiner som syftar till att trygga brukarens integritet både externt och internt i verksamheten.
Ekonomiska frågor
11.Det skall finnas klara regler för hur den enskilde får sina assistansomkostnader täckta och vilka redovisningsrutiner som gäller för dessa medel.
132
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
12.Anordnaren skall på begäran av brukaren vara denne behjälplig att upprätta en budget över den egna assistansersättningen.
13.Brukaren skall varje månad på begäran kunna erhålla redovisning över förbrukade respektive kvarstående timmar och medel.
Arbetsgivaransvar
14.Anordnaren skall fullt ut fullgöra de åtaganden som arbetsgivaransvaret för brukarens personliga assistenter innebär.
15.Anordnaren skall vara ansluten till en arbetsgivarorganisation som tecknar kollektivavtal för personliga assistenter med Kommunalarbetarförbundet.
16.Anordnaren skall följa kollektivavtal och verka för en god arbetsmiljö.
Det finns i dag ett trettiotal IfA-godkända anordnare, vilket motsvarar ungefär var tionde enskild anordnare av personlig assistans.7 Sex av de IfA-godkända anordnarna är s.k. riksanordnare, som är beredda att anlitas av assistansberättigade i samtliga län.
Inom organisationer och nätverk för assistansanordnare diskuteras olika former för certifiering av assistansanordnare som alternativ eller komplement till IfA-godkännande.
Svenska Kommunförbundets förslag till offert, avtal m.m.
Svenska Kommunförbundet (nu Sveriges Kommuner och Landsting) har utarbetat blanketter för begäran om utbetalning, avtal om personlig assistans och offert eller erbjudande om personlig assistans.8 Svenska Kommunförbundet betonar att förslagen till blankett inte innebär att kommunen och den enskilde måste träffa avtal enligt en viss modell.
Enligt Svenska Kommunförbundet bör kommunens erbjudande att åta sig uppdraget som assistansanordnare lämnas i form av en offert där kommunens erbjudande och villkor presenteras. Offerten gör det möjligt för den enskilde att jämföra olika
7Se IfA:s information på Internet (www.intressegruppen.info).
8Kommunen som assistansanordnare - avtal m.m. Cirkulär 2004:32. Svenska Kommunförbundet 2004.
133
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
assistansanordnares erbjudanden och villkor, vilket underlättar den enskildes val. En kommun är dock alltid skyldig att på den enskildes begäran åta sig uppdraget. Även i sådana ärenden gäller kommunens erbjudande och villkor enligt offerten, enligt Svenska Kommunförbundets cirkulär.
Förslaget till offert/erbjudande innebär bl.a. att
•den ersättningsberättigade överlämnar Försäkringskassans utredning och beslut till kommunen och att kommunen utför assistansen enligt detta underlag,
•den ersättningsberättigade överlämnar arbetsgivaransvaret till kommunen som svarar för bl.a. rekrytering och anställning av assistenter, lönesättning, arbetsledning, schemaläggning, arbetsplatsmöten, fortbildning och åtgärder för att tillgodose kraven på arbetsmiljön,
•den ersättningsberättigade genom samråd har inflytande över rekryteringen av assistenten och tillsammans med företrädare planerar assistansens uppläggning och genomförande,
•assistansen endast utförs inom Sverige om inte kommunen vid varje enskilt tillfälle medger undantag,
•bilkörning åt den ersättningsberättigade inte ingår i kommunens åtaganden,
•den ersättningsberättigade medger att nödvändiga hjälpmedel används och åtar sig att verka för en god arbetsmiljö,
•kommunens personal har tystnadsplikt om personliga förhållanden enligt sekretesslagen,
•kommunen ansvarar för skador som orsakats den ersättningsberättigade i den omfattning som följer av allmänna skadeståndsrättsliga regler,
•den ersättningsberättigade i förväg skall ansöka om tillfälligt utökat behov av assistans, anmäla planerat avbrott i assistansen och önskemål om byte av assistent samt snarast göra anmälan till kommunen om han eller hon är missnöjd med kommunen,
•uppdraget upphör genom skriftlig uppsägning och att uppsägningstiden är tre månader om inte överenskommelse träffats om annan tid.
Svenska Kommunförbundet skriver att kommunen i avtalet skall ange hur många dagar i förväg den enskilde skall anmäla planerade förändringar i assistansen för att kunna planera assistenternas arbete. För att underlätta för kommunens handläggare och de
134
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
personliga assistenterna samt den enskilde bör kommunen tydliggöra hur kommunen organiserat sin assistansverksamhet. Informationen kan innehålla uppgifter om t.ex. arbetsledning, hur rekryteringen av assistenter går till, introduktion, arbetsplatsmöten, fortbildning, omkostnader för assistenten, hantering av skadeanmälan, handläggning av klagomål och anställdas anmälningsskyldighet.
Svenska Kommunförbundet har också utarbetat ett förslag till fullmakt för ersättningsberättigad att ansöka om sjuklöneersättning hos kommunen vid ordinarie assistents sjukdom och ett förslag till avtal med andra assistansanordnare om sjuklöneersättning enligt LSS.9 Kommunen är, som framgått, skyldig att på den enskildes begäran tillhandahålla personlig assistans under ordinarie assistents sjukdom om den assistansberättigade valt annan anordnare än kommunen. Svenska Kommunförbundet skriver att kommunens skyldighet kan fullgöras genom att kommunen faktiskt utför assistansen eller betalar sjuklöneersättning till den assistansberättigade som själv ordnar sin assistans. Överenskommelse kan också, på den enskildes uppdrag, träffas mellan kommunen och den enskilde assistansanordnaren om att sådan sjukersättning skall utbetalas direkt till assistansanordnaren.
Kvalitetssystem
Formella krav på systematiskt kvalitetsarbete infördes i LSS först den 1 juli 2005. Någon samlad bild av hur olika anordnare arbetar med att följa upp och säkra kvaliteten finns inte. Särskilt i vissa kooperativ finns det en inbyggd och automatisk kvalitetssäkring i att den assistansberättigade är arbetsledare för sina assistenter. Hos kooperativen har de assistansberättigade också ett direkt inflytande över verksamheten genom sitt medlemskap och sin möjlighet att delta i de gemensamma beslutsformerna. Vissa anordnare genomför systematiska enkäter och uppföljningssamtal bland de assistansberättigade. Enkäterna och uppföljningssamtalen kan bygga på allmänt förekommande kvalitetssystem eller vara utformade direkt för den personliga assistans som en viss anordnare bedriver.
Ett exempel på systematiskt kvalitetsarbete med återkommande enkäter kan hämtas från Frösunda LSS AB. Där genomförs undersökningar bland assistansberättigade, deras närstående/anhöriga,
9 Avtal om sjuklöneersättning enligt LSS. Cirkulär 1997:164. Svenska Kommunförbundet 1997.
135
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
medarbetare och samarbetsparter två gånger per år utifrån gällande regelverk och på basen av forskning inom tjänsteområdet. Undersökningarna genomförs av ett externt företag för att säkerställa anonymiteten vid bearbetning och rapportering. Resultaten återförs inom 14 dagar till dem som har svarat. Genom enkäterna får assistansberättigade t.ex. betygsätta verksamheten på en femgradig skala när det bl.a. gäller bemötande, delaktighet, arbetsledning, information, personalens kompetens och möjligheter att själv kunna påverka. Personliga assistenter får på motsvarande sätt bedöma bl.a. mål och värderingar hos anordnaren, utbildning och kompetens, information, arbetsmiljö, arbetsplatsträffar, stress och stöd av närmaste chef.
4.2Användning av assistansersättning
4.2.1Regleringar och beräkningar
Kostnader för personlig assistans enligt förarbeten till LSS och LASS
Enligt 9 a § styckena 1–2 LSS avses med personlig assistans ett personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med sina grundläggande behov. Den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov har även rätt till personlig assistans för andra personliga behov.
Enligt förarbetena skall personlig assistans vara förbehållen krävande eller i olika avseenden komplicerade situationer, i regel av mycket personlig karaktär. Avsikten är att personlig assistans också skall ges i andra situationer där den enskilde behöver kvalificerad hjälp och som ingår i det dagliga livet, t.ex. om personen behöver hjälp med att komma ut i samhället, för att studera, delta i daglig verksamhet eller kunna behålla ett arbete (prop. 1992/93:159). Meningen är dock inte att assistansen för den assistansberättigade personen till alla delar skall ersätta insatser enligt socialtjänstlagen, t.ex. hjälp i hemmet. Städning, inköp och liknande uppgifter som inte görs tillsammans med den enskilde som ett led i det personliga stödet till henne eller honom skall inte tas med i beräkningen av behovet av personlig assistans (prop. 1992/93:159).
Personlig assistans är alltså avsedd för en viss typ av situationer som förutsätter en viss typ av stöd med en viss kvalitet (se 5–7 §§ LSS). Är det inte fråga om en sådan situation eller ett sådant stöd
136
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
med angiven kvalitet gäller andra insatser. Det kan handla om en person som behöver enstaka stödinsatser i hemmet, t.ex. städning och mathållning, som inte faller in under definitionen på så sätt att detta inte behöver vara personligt, utföras med kontinuitet eller förutsätta ingående kunskaper om den stödbehövande. Men för den person som behöver stöd med de grundläggande behoven kan också detta ingå i den personliga assistansen.
Enligt förarbetena (prop. 1992/93:159) skall ersättningen för personlig assistans baseras på lönekostnader för assistenten eller på de avgifter – motsvarande i princip assistentens lönekostnader – en anordnare debiterar för att utföra assistansen. I lönekostnader anses ingå grundlön, lagstadgade sociala avgifter, sjuklön, särskilda lönekostnader, semesterersättning, OB-tillägg, jour- och beredskapsersättning, övertids- och mertidsuttag, traktamente, semesterlön, försäkringar enligt kollektivavtal eller liknande, ersättningar enligt förtroendemannalagen och arbetsmiljölagen, uppsägningslön och lön under permission samt övriga avtalsreglerade kostnader (jfr RFV:s Vägledning 2003:6).
I förarbetena (prop. 1992/93:159) behandlas andra kostnader för personlig assistans än lön knapphändigt. Det sägs emellertid att administrationskostnader i viss mån bör beaktas. I samband med att riksdagen införde en schabloniserad ersättning uttalades det i förarbetena bl.a. att den assistansberättigade själv, inom ramen för det fastställda beloppet, får avgöra hur stor del som skall användas till lön, andra anställningskostnader, administration och andra kringkostnader (prop. 1996/97:150). I denna del är det främst ”andra kringkostnader”, som brukar benämnas som omkostnader för assistenten eller kostnader för administration och utbildning, som är av intresse.
Kostnader för personlig assistans enligt RFV
Riksförsäkringsverket anger i sina allmänna råd (RAR 2002:6) att kostnader för lön och andra anställningsförmåner vid personlig assistans bör motsvara 87 procent av timbeloppet. Denna typ av kostnader bör omfatta:
•grundlön,
•lagstadgade sociala avgifter,
•sjuklön,
•särskilda lönekostnader,
137
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
•semesterersättning,
•OB-tillägg,
•jour- och beredskapsersättning,
•övertids- och mertidsuttag,
•traktamente,
•semesterlön,
•försäkringar enligt kollektivavtal eller liknande,
•ersättningar enligt förtroendemannalagen och arbetsmiljölagen,
•uppsägningslön och lön under permission samt övriga avtalsreglerade kostnader.
Utöver den enskildes lön tillkommer också de sociala avgifter som en arbetsgivare med kollektivavtal betalar.
RFV har gjort vissa beräkningar och utfärdat vissa rekommendationer om de kostnader vid sidan av lön som assistansersättning kan användas till. Det gäller omkostnader, administrationskostnader och utbildningskostnader:
•Omkostnader. I RFV:s Allmänna råd, RAR 2002:6, anges assistansomkostnader vara resor, arbetskläder, inträdesavgifter och liknande kostnader för assistenten vid aktiviteter tillsammans med den assistansberättigade. RFV anger att omkostnader för assistenten vid gemensamma aktiviteter med den ersättningsberättigade personen kan uppgå till 1–2 procent av ersättningen.
•Administrationskostnader. Enligt RFV:s Allmänna råd, RAR 2002:6, är administrationskostnader lönekostnader för administrativ personal, reseersättningar och traktamente till administrativ personal, lokalkostnader, driftskostnader, inventariekostnader, revision, företagsförsäkringar, avgift till arbetsgivarorganisation eller branschorganisation, personalvård och kostnader för rekrytering. Kostnader för marknadsföring och investeringar nämns inte i något dokument, men bör anses som en kostnad som kan ingå i administration. RFV anger att kostnaderna för ”administration av assistansen” kan uppgå till 5–8 procent av assistansersättningen.
•Utbildningskostnader. Enligt RFV:s Allmänna råd, RAR 2002:6, är utbildningskostnader lön vid introduktion, handledning, utbildning, fort- och vidareutbildning och handledning, kostnader för lärare/föreläsare, lokalkostnad, kostnader för utbildning av administrativ personal och arbetsledare samt
138
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
personalsamråd i form av assistenternas gemensamma träffar för genomgång och information. RFV anger att kostnaderna för utbildning av assistenter och arbetsledare kan uppgå till 3– 5 procent av ersättningen.
RFV har också angivit vissa principer för den assistansberättigades möjligheter att omfördela icke utnyttjade timmar inom en avräkningsperiod (jfr RFV:s Vägledning 2003:6).
Försäkringskassans beräkning av lönekostnader för år 2006
Nedanstående tabell visar Försäkringskassans beräkning av assistansersättningen och fördelningen mellan löner och övriga kostnader som underlag för regeringens beslut om timersättningsbeloppet år 2006. Beräkningarna utgår bl.a. från det avtal som gäller för Sveriges Kommuner och Landsting.
I tabellen uppgår löneandelen till drygt 87 procent. Denna tabell ligger till grund för beräkningen av nivån på den assistansersättning som betalas ut per timme. Tillägget för OB på 11,5 procent bygger på att om andelen ökar så skall det bli aktuellt med förhöjd ersättning i enlighet med vad som sägs i de allmänna råden.
139
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
Tabell 3 Försäkringskassans beräkning av assistansersättningen och fördelningen mellan löner och övriga kostnader som underlag för regeringens beslut om timersättningsbeloppet år 2006
Förutsättningar
| Beräknad timlöneökning | 3,74 % | 3,69 % | 3,92 % |
| Konsumentprisindexökning | 0,5 % | 1,1 % | 2,3 % |
| OB-tillägg | 11,50 % | 11,50 % | 11,50 % |
| Semesterlönetillägg | 13,00 % | 13,00 % | 13,00 % |
| Arbetsgivaravgifter | 32,70 % | 32,70 % | 32,70 % |
| Avtal | 2,89 % | 2,89 % | 2,89 % |
| Pension, kalkyl inklusive skatt | 6,21 % | 6,59 % | 6,95 % |
| Beräkningar, kronor: | |||
| Grundlön | 101,39 | 105,13 | 109,25 |
| OB-tillägg | 11,66 | 12,09 | 12,56 |
| Semesterlönetillägg | 13,18 | 13,67 | 14,20 |
| Summa | 126,23 | 130,89 | 136,02 |
| Arbetsgivaravgifter | 41,28 | 42,80 | 44,48 |
| Avtalsavgifter | 3,65 | 3,78 | 3,93 |
| Pensionsavgifter, kalkyl inklusive skatt | 7,84 | 8,63 | 9,45 |
| Summa avgifter: | 52,76 | 55,21 | 57,86 |
| Summa arbetskostnader: | 178,99 | 186,10 | 193,88 |
| Övriga kostnader: | 26,01 | 25,90 | 26,83 |
Källa: RFV:s Förslag till assistansersättningens timbelopp för 2005.
De avtal som finns på detta område omfattar Sveriges Kommuner och Landsting (vilket inkluderar KFS), KFO och Vårdföretagarna. Det finns skillnader mellan avtalen både om vi ser till löner och avtalsförsäkringar. När det gäller vissa avtalsförsäkringar ligger Sveriges Kommuners och Landstings avtal i genomsnitt lite högre än övriga. Skillnaderna är dock inte stora.
Tabellen beskriver kostnaderna utifrån en fiktiv timme. Sett till den verkliga lönen kommer siffrorna många gånger att se annorlunda ut. För vissa assistenter blir den totala lönekostnaden lägre än 87 procent och för andra högre, beroende på mängden OB, övertid, jour, mertid osv. Har en anordnare stor personalomsättning, eller många assistenter som måste gå dubbelt vid introduktion, ökar de totala kostnaderna för löner. I vissa fall kan uppsägningar leda till dubbla lönekostnader. För en anordnare med
140
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
både få OB-timmar och andra extra kostnader utöver grundlönen minskar de samlade lönekostnaderna i motsvarande grad.
En redovisning från en stor anordnare visar att lönekostnaden hos denne i dag omfattar relativt stora belopp för olika utbildningar, planeringsdagar, studiebesök, arbetsplatsträffar, introduktion, avgångsvederlag m.m. Vid dessa tillfällen utförs assistansen av någon annan som också uppbär lön för arbetet. Avtalsförsäkringarna för en privat anordnare som är ansluten till Vårdföretagarna varierar med de anställdas ålder.
4.2.2Redovisning av intäkter och kostnader för personlig assistans
Det finns två olika sätt att redovisa kostnader för personlig assistans: individuell och kollektiv redovisning. Redovisningarna är inte kopplade till några krav på redovisning till de myndigheter som betalar ut assistansersättning, utom vid förhöjd ersättning där kostnader för varje assistansberättigad skall redovisas till Försäkringskassan. Redovisningarna används således främst internt hos assistansanordnare. Ofta, men inte alltid, är de tillgängliga för de assistansberättigade.
Den individuella redovisningen innebär att varje intäkt och kostnad redovisas för varje assistansberättigad. Den assistansberättigade räknas som ett ”objekt” (vanlig beteckning i kommuner med individuell redovisning) eller ”projekt” (vanlig beteckning hos enskilda assistansanordnare). Vissa gemensamma kostnader, t.ex. administration, fördelas på samtliga assistansberättigade på vars uppdrag anordnaren utför personlig assistans. Genom att se hur stora intäkterna är för varje assistansberättigad, och hur stora kostnader den assistansberättigade har för sin assistans, kan assistansberättigade och anordnare få ett underlag för beslut om hur intäkter och kostnader skall fördelas framöver. Ofta upprättas en budget som bygger på beräknade intäkter och kostnader, vilket underlättar möjligheten att för varje enskild göra uppföljningar och planera assistansverksamheten. Vissa anordnare tillämpar en strikt individuell fördelning som innebär att man inte omfördelar medel mellan assistansberättigade. Andra har ett mer kollektivt system, där eventuella överskott från en assistansberättigad internt överförs till andra assistansberättigade vars intäkter inte räcker till för de kostnader som uppstår.
141
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
Kollektiv redovisning innebär att intäkter och kostnader redovisas för samtliga assistansberättigade på vars uppdrag anordnaren utför personlig assistans. Överskott från en assistansberättigad kan också här överföras till andra assistansberättigade.
Många assistansanordnare som Assistanskommittén haft kontakt med uppger att den individuella redovisningen har stora fördelar eftersom den underlättar möjligheterna att ha en god kontroll över kostnader och intäkter i verksamheten. Den assistansberättigades möjligheter att planera och bestämma över sin assistans kan också underlättas med en individuell redovisning, vilket inte minst vissa kooperativ framhåller.
Ett vanligt argument mot individuell redovisning från bl.a. kommunala företrädare är att den medför höga administrativa kostnader. Assistanskommitténs sekretariat har diskuterat kostnadsfrågan med företrädare för flera kommuner. Det gjordes bl.a. vid besök i tre kommuner som tillämpar individuell redovisning och en kommun som redovisar assistansen kollektivt.10 Vidare har kostnadsfrågan tagits upp vid andra träffar med kommunala företrädare. Dessa kontakter ger givetvis ingen samlad bild av förutsättningarna att införa individuell redovisning i kommuner som i dag endast redovisar kollektivt, men de pekar på intressanta erfarenheter inom området.
Vid alla dessa tillfällen har kommunföreträdarna framhållit att en intern individuell redovisning varken är särskilt dyr eller svår att tillämpa. De har också påpekat att en individuell redovisning av intäkter och kostnader för personlig assistans ryms inom de redovisningssystem som redan finns inom kommunerna. De tre besökta kommunerna, som internt redovisar sina kostnader och intäkter individuellt, menar att de på sikt tjänar på detta eftersom de får en bättre kontroll över sina kostnader. Genom den individuella redovisningen kunde assistansberättigade hos två av de besökta kommunerna också få förhöjd ersättning, vilket ökade intäkterna.
De enskilda anordnare som Assistanskommittén haft kontakt med, genom våra referensgrupper eller på andra sätt, har internt någon form av individuell redovisning. Det finns stora likheter mellan systemen för individuell redovisning bland medlemmarna i vår referensgrupp för enskilda assistansanordnare, trots att de är mycket olika i storlek.
10 De tre besökta kommunerna med individuell redovisning – Borlänge, Botkyrka och Piteå – ingår i Assistanskommitténs referensgrupp för kommuner.
142
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
Samtliga kommuner med intern individuell redovisning, som vi haft kontakt med, fördelar medel mellan assistansberättigade. Detsamma gör också några av de enskilda anordnarna med individuell redovisning.
Hos kooperativ och vissa företag, som vi haft kontakt med, är uppgifter om intäkter och kostnader från den individuella redovisningen tillgängliga också för den assistansberättigade.
4.2.3Löner till personliga assistenter
I likhet med arbetsmarknaden i övrigt bestäms lönerna för de personliga assistenterna genom förhandlingar med arbetsmarknadens parter i de fall kollektivavtal gäller. Det finns i dag fem arbetsgivarorganisationer som sluter kollektivavtal rörande personliga assistenter med Kommunal.11 Sveriges Kommuner och Landsting är den största, därefter följer KFO och Vårdföretagarna.
Assistanskommittén har tagit del av en samlad löneinformation för de personliga assistenterna för år 2003, som redovisas i rapporten Personliga assistenters arbetssituation, utgiven av Kommunal. Därutöver har kommittén också studerat statistik som avser lönerna år 2004 inom KFO:s och Sveriges Kommuners och Landstings avtalsområde.
Lönen för personliga assistenter visar på stora variationer. De kollektivavtal som träffas anger de ramar som skall gälla vid lönesättningen. Olika individuella och lokala förhållanden spelar sedan en stor roll när lönen bestäms för den anställde. För att ge ett exempel redovisas nedan grundprinciperna för det löneavtal som träffats mellan KFO och Kommunal. I detta avtal har följande grundläggande principer för lönesättningen bestämts:12
•Lönesättningen och lönebildningen skall bidra till att företagen och föreningarna når uppsatta mål för verksamheten.
•Lönesättningen skall stimulera till förbättringar av effektivitet och kvalitet.
•Lönesättningen skall vara differentierad efter individuella eller andra grunder.
•Lönerna skall bestämmas med hänsyn till ansvaret och svårighetsgraden i respektive befattning och den enskilde arbetstagarens sätt att uppfylla dessa krav. Lönen bör öka med
11Sveriges Kommuner och Landsting, KFO, KFS, Vårdföretagarna och Arbetsgivaralliansen.
12Marknadslöneinformation, personliga assistenter. KFO september 2004.
143
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
stigande svårighetsgrad och med arbetstagarens prestation och duglighet. Parterna konstaterar att även marknadskrafterna påverkar löneavvägningen.
•Faktorer som ledningsförmåga, omdöme och initiativ, ekonomiskt ansvar, samarbetsförmåga samt idérikedom och innovationskraft är av särskild betydelse vid lönesättningen.
•Vid lönejämförelser beaktas även förmåner vid sidan av kontantlönen.
•Samma principer för lönesättningen skall gälla för kvinnor och män liksom för yngre och äldre arbetstagare.
•Ovan angivna principer för lönesättningen kan utvecklas och kompletteras av de lokala parterna.
Löner år 2003
Oavsett avtalsområde uppvisar statistiken stora skillnader i löner mellan assistenterna. Lönerna redovisas i form av percentiler. Med percentil avses hur stor andel som ligger över respektive under en viss lönesumma. Den lägsta nivån är 10:e percentilen och med det avses att 10 procent tjänar mindre än lönen på denna nivå och 90 procent tjänar mer. En lönenivå på 90:e percentilen innebär att 10 procent tjänar mer och 90 procent mindre.
Nedan redovisas lönerna för olika avtalsområden.13
Kommunalt anställda assistenter
För assistenter anställda inom kommunerna låg medianlönen (motsvarar 50:e percentilen, dvs. lika många tjänar mer som mindre än denna lön) på 15 700 kronor.14 Lönen för den högsta percentilen uppgick till 17 500 kronor. Det innebär att 10 procent tjänade mer än denna lön. För den lägsta tiondelen var lönen runt 14 000 kronor, vilket betyder att 10 procent hade en lägre inkomst. Dessa
13 KFS följer avtalet för SKL även om lönerna kan skilja sig en del. När det gäller Vårdföretagarna saknas i dag statistik motsvarande den som gäller övriga avtalsområden. För assistenter anställda av företag anslutna till Vårdföretagarna finns endast uppgifter från Kommunals rapport, dvs. för år 2003. Uppgifterna omfattar inte alla anställda. Statistiken visar på en mycket stor spridning. De högsta lönerna hade assistenterna i Västra Götaland och de lägsta assistenterna i Norrland. I den 90:e percentilen för Västra Götaland låg lönerna på cirka 22 000 kronor medan de uppgick till drygt 13 000 kronor i den lägsta percentilen för Norrland. Medianlönen låg på drygt 16 000 kronor.
14 Personliga assistenters arbetssituation. Kommunals rapport 2004.
144
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
siffror inkluderar både dem som är anställda med månadslön enligt HÖK-avtalet och dem som är anställda med timlön enligt PAN- avtalet.15 Majoriteten av kommunalt anställda omfattas av HÖK- avtalet.
Sveriges Kommuners och Landstings statistik för år 2004 redovisar inga samlade uppgifter för dem som är anställda med månadslön respektive med timlön. För år 2004 var medianlönen för månadsanställda 16 548 medan medianlönen för dem som hade timlön uppgick till 14 916 kronor. Den 10:e percentilen uppgick till 14 905 kronor och den 90:e percentilen till 18 050 kronor för månadsanställda. Motsvarande uppgifter för timanställda var 13 695 respektive 17 193 kronor.
Vissa regionala spridningar förekommer. Högsta lönen hade assistenter som bor i Stockholm medan assistenterna i norra Sverige tjänade minst. Löneskillnaden uppgick till cirka 300 kronor i månaden för månadsanställda assistenter. Motsvarande skillnad för anställda med timlön var knappt 400 kronor i månaden. Spridningen blir större om man ser till åldern. Ju äldre assistenten är desto högre blir lönen. Löneskillnaden för månadsanställda mellan de yngsta och äldsta var cirka 1 000 kronor i varje percentil.
Assistenter anställda inom KFO:s avtalsområde
Av Kommunals rapport framgår att medellönen år 2003 för månadsavlönade assistenter inom detta avtalsområde var 16 300 kronor i månaden. För hela riket låg den högsta percentilen på drygt 20 000 kronor och den lägsta på 15 000 kronor. Lägst lön hade assistenter som bor i norra Sverige, näst lägst låg Stockholm och högst södra Sverige. Den stora majoriteten är dock timanställda och tjänar i genomsnitt lägre.
KFO har presenterat lönestatistik som avser september månad 2004. Den omfattar fyra percentiler och uppgifterna rör åldersklasser och geografiska förhållanden. Det finns vissa tydliga generella skillnader. De som var äldre hade i allmänhet högre lön än dem som var yngre. För anställda med månadslön, i den högsta percentilen, tjänade de som var 50–64 år 20 580 kronor i månaden medan motsvarande lön för dem som var 18–24 år låg på 18 205
15 HÖK står för Huvudöverenskommelse och omfattar dem som är tillsvidareanställda. PAN står för Personlig assistent och gäller dem som är anställda på anmodan av den assistansberättigade för att arbeta hos henne eller honom.
145
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
kronor. Det är alltså en skillnad på drygt 2 300 kronor. I den lägsta percentilen tjänade den yngsta åldersgruppen 14 486 kronor och den äldsta 14 660 kronor.
Anställda med timlön som var 50–64 år tjänade i högsta percentilen 18 075 kronor i månaden. För den yngsta åldersgruppen uppgick månadslönen till 17 200 kronor. I den lägsta percentilen var motsvarande löner 14 964 respektive 14 284 kronor. Beräkningarna bygger på att arbetstiden uppgår till 172 timmar i månaden.
Det finns också märkbara regionala löneskillnader. Assistenter i södra Sverige hade den högsta månadslönen medan assistenterna i Stockholm hade lägst månadslön. När det gällde de anställda med timlön var de högst avlönade i norra Sverige och lägst i Stockholm.
Kommentar
Som framgår av statistiken är spridningen i löner stor bland de personliga assistenterna. Skulle vi granska löneförhållandena på individnivå blir spridningen ännu större. De som är timavlönade har normalt lägre lön än dem som är anställda med månadslön. Här är skillnaderna särskilt påtagliga inom kommunerna.
Det finns arbetsgivare som inte är medlem i någon arbetsgivarorganisation. Vissa av dessa följer säkert i huvudsak de lönevillkor som anges i kollektivavtal. Det finns dock, av naturliga skäl, inte någon samlad statistik över de löner som gäller för de oorganiserade arbetsgivarna.
4.2.4Ekonomiska effekter av kommunernas basansvar
Som nämnts är kommunerna skyldiga att ingripa om assistenten hos en enskild anordnare på grund av sjukdom eller annan orsak inte kan utföra sitt arbete. Någon samlad bild av kommunernas kostnader i samband med basansvaret finns inte. En indikation på att kostnader för sjuklöneersättning m.m. ökar kan vara att kommunernas sammanlagda kostnader för personlig assistans nästan fördubblades åren 1999–2003 samtidigt som antalet personer med assistans enbart enligt LSS bara ökade marginellt.
146
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
Assistanskommittén har sett flera exempel på kostnader i bl.a. kommuner som internt tillämpar en individuell redovisning. I vårt fortsatta arbete kommer vi att uppmärksamma frågan om vad kommunens basansvar skall omfatta och vilka ekonomiska konsekvenser detta får.
Svenska Kommunförbundet – nu Sveriges Kommuner och Landsting – har i flera sammanhang uppmärksammat frågan om kostnader för kommunernas basansvar. Frågorna berördes i projektet Handikappnycklar som bedrevs under åren 2001–2002 i bl.a. Borlänge. Syftet med projektet var att utveckla en modell för uppföljning av kostnaderna inom den samlade handikappomsorgen
– ett redskap för att kunna analysera och jämföra sin verksamhet både internt, med andra och över tid. Svenska Kommunförbundet har också pekat på att kommunernas kostnader för basansvaret inte fångas i den statistik som Socialstyrelsen samlar in om kommunala insatser enligt LSS.
I Assistanskommitténs enkätundersökningar bland kommuner och enskilda assistansanordnare har dessa fått besvara frågor som gällde hur ofta och på vilket sätt kommunerna bistår de enskilda anordnarna. Av enkätsvaren framgår att kommuner ibland måste bistå företag och kooperativ för att deras brukare skall få den assistans de behöver, men att det inträffar sällan. Frågorna formulerades på olika sätt till de båda intressenterna. Tabell 4–6 ger dock entydiga besked.
147
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
Tabell 4 Hur ofta och på vilket sätt bistår kommunerna de enskilda anordnarna. Svar från kommuner
| Vid vilka tillfällen | Mycket ofta | Ganska ofta | Ganska | Mycket | Vet ej/ej | Aldrig |
| behöver kommunen | sällan | sällan | svar | |||
| bistå med andra | ||||||
| anordnare | Procent | Procent | Procent | Procent | Procent | Procent |
| Vid sjukdom | 9 | 9 | 19 | 25 | 1 | 38 |
| Under kvällar och | 8 | 3 | 5 | 18 | 5 | 63 |
| nätter | ||||||
| Tillfällig utökning vid | 0 | 9 | 16 | 13 | 6 | 56 |
| resor | ||||||
| Under semestrar | 1 | 4 | 9 | 15 | 6 | 65 |
| När det är ont om | 1 | 1 | 14 | 28 | 4 | 53 |
| personal | ||||||
| Under veckoslut | 1 | 1 | 6 | 20 | 4 | 68 |
| (lördag och söndag) | ||||||
| När en brukare byter | 0 | 1 | 4 | 24 | 10 | 61 |
| anordnare | ||||||
| Andra tillfällen | 0 | 1 | 4 | 9 | 20 | 66 |
| Under övriga helg- | 0 | 0 | 6 | 18 | 9 | 68 |
| dagar | ||||||
Tabell 5 Hur ofta och på vilket sätt bistår kommunerna de enskilda anordnarna. Svar från enskilda assistansanordnare
| Vem ansvarar för assistans till före- | …under helger? | … på natten? | … vid brist på |
| tagets/kooperativets brukare? | personal? | ||
| Procent | Procent | Procent | |
| Alltid företaget/kooperativet | 94 | 83 | 85 |
| Oftast företaget/kooperativet, kom- | 2 | 10 | 7 |
| munen träder in ibland | |||
| Oftast kommunen | 0 | 0 | 1 |
| Alltid kommunen | 0 | 1 | 1 |
| Andra svar | 4 | 7 | 7 |
| Ej svar | 1 | 1 | 0 |
(Siffrorna är avrundade varför andelen inte alltid blir 100 procent).
148
SOU 2005:100 Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans
| Tabell 6 | Arbetsgivarskap vid tillfällig utökning och vikarier vid assistenters | ||
| sjukdom. Svar från enskilda assistansanordnare | |||
| Vem är arbetsgivare … | … vid tillfällig utökning av | … för vikarier vid assisten- | |
| assistansen i samband med | ters sjukdom? | ||
| t.ex. resor? | |||
| Procent | Procent | ||
| Alltid företaget/kooperativet | 91 | 90 | |
| Oftast företaget/kooperativet, | 2 | 6 | |
| kommunen träder in ibland | |||
| Oftast kommunen | 2 | 1 | |
| Alltid kommunen | 1 | 1 | |
| Andra svar | 4 | 5 | |
| Ej svar | 2 | 1 | |
(Siffrorna är avrundade varför andelen inte alltid blir 100 procent).
Tabell 4–6 visar hur ofta kommunen måste bistå enskilda anordnare. Frekvensen behöver dock inte säga hela sanningen. Det framgår av ett antal öppna svar från dem som besvarat kommunenkäten. Vissa ser ansvaret att fungera som ”back up” för enskilda anordnare som ett problem och menar att de enskilda anordnarna inte alltid tar sitt ansvar. Dessa synpunkter har också framförts vid de tillfällen som Assistanskommittén mött företrädare för kommuner.
När en assistent hos en enskild anordnare är sjuk och det krävs en sjukvikarie, är det vanligaste alternativet att kommunen ger ekonomisk ersättning. Bland kommunerna svarar 75 procent att de alltid eller oftast ger ekonomisk ersättning. Av de enskilda anordnarna uppger 77 procent att de erhåller sjukersättning från kommunerna.
Det är också vanligt att kommunerna har avtal om ersättning för sjuklön med de enskilda anordnarna. En majoritet på 90 procent av kommunerna har sådana avtal med flertalet eller några av assistansanordnarna.
Av de öppna svaren från kommunerna framgår att det uppfattas som ett problem att kommunerna skall betala sjuklönen för assistenter som är anställda hos enskilda anordnare. Vissa menar att det inte skapar något större intresse hos dessa anordnare att försöka minska sjukfrånvaron. Enkätsvaren ger inget besked om hur stora kostnader kommunerna har för dessa sjuklöner. Det finns inte heller någon samlad statistik över detta och vi har inte fått tillräckligt många uppgifter från olika kommuner för att kunna dra några slutsatser.
149
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
4.2.5”Missbruk” av assistansersättning
I olika sammanhang har det förekommit exempel på att vissa enskilda anordnare använt den del av assistansersättningen som ”blivit över” sedan löner och andra nödvändiga kostnader betalats till stora vinster för ägare och fri konsumtion för assistansberättigade. Varningar för att assistansersättning använts till annat än kostnader för personlig assistans har kommit från bl.a. IfA och Svenska Kommunförbundet sedan den schabloniserade timersättningen infördes. Riskerna för sådana användningar uppmärksammades i Riksrevisionens rapport om personlig assistans år 2004. Att bedöma omfattningen av dessa användningar är emellertid svårt. Riksrevisionen pekade ut ett enskilt företag i sin rapport med hänvisning till information på dess hemsida på Internet, men utan att säga att detta företag begått något formellt fel. Massmedier har beskrivit enstaka exempel på att relativt stora belopp använts till annat än personlig assistans.16
Det var bl.a. dessa exempel som år 2004 föranledde regeringen att ge RFV i uppdrag att se över det nuvarande systemet med schabloniserad timersättning (se 3.4 och kapitel 6). RFV presenterade inget ytterligare underlag om hur ofta assistansersättning används till annat än personlig assistans i den rapport som verket lämnade till regeringen. Assistanskommittén har inte heller några ytterligare konkreta uppgifter om sådana användningar av assistansersättningen. I den enkät som kommittén genomfört bland enskilda anordnare uppger 33 procent av de svarande att brukaren inte får behålla någon del av överskottet från assistansersättningen medan 41 procent säger att det inte blir något överskott. Att 23 procent uppger att brukaren får behålla någon del av ersättningen är svårtytt. Det kan handla om trivselpengar. Men några anordnare som svarat att brukarna får behålla en del av ersättningen kan ha syftat på den assistansberättigades möjlighet att, enligt gällande regler, spara en viss del av ersättningen för framtida behov, t.ex. för omkostnader.
Många av de aktörer som Assistanskommittén haft kontakt med har dock givit konkreta bilder av vad det kan handla om. Myndigheter som betalar ut assistansersättning säger sig stå maktlösa inför situationer där de uppfattar att ersättningen används till annat än personlig assistans. Arbetsgivarorganisationer pekar på att deras
16 T.ex. Göteborgs-Posten den 31 oktober och den 1 november 2004 samt Kaliber i Sveriges Radio P 1 den 5 november 2004.
150
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
medlemmar, som följer kollektivavtal, riskerar att slås ut av enskilda anordnare som betalar låga löner till personliga assistenter och tillåter en relativt fri användning av överskott av assistansersättning. Flera kommuner och enskilda anordnare, som sekretariatet haft kontakt med, uppger att assistansberättigade frågar om dessa kan erbjuda ”trivselpengar”, dvs. överskott av assistansersättningen som kan användas fritt av den assistansberättigade. Varken i informationsmaterial från olika anordnare eller i de avtal mellan brukare och anordnare som sekretariatet studerat går det dock att se vilka anordnare som verkligen erbjuder ”trivselpengar”.
4.3Assistanskommitténs enkät till assistansberättigade
4.3.1Genomförande
För att få en bättre kunskap om hur assistansberättigade ser på den personliga assistansen, gav Assistanskommittén SCB i uppdrag att genomföra en enkätundersökning som riktade sig till personer vilka erhåller assistansersättning genom Försäkringskassan.
Undersökningen genomfördes i början av år 2005 som en postenkät till 915 slumpmässigt utvalda personer som får sin assistans genom kommunen, kooperativ eller annan serviceorganisation, som ofta är ett privat företag. Assistansberättigade som själva är arbetsgivare för sina assistenter ingår därmed inte i undersökningen.
Tekniska data för undersökningen redovisas i bilaga 6. Här sammanfattas endast uppgifterna i bilagan.
4.3.2Resultat
Enkäten visar att de allra flesta svarande, drygt 70 procent, har kunnat välja assistansanordnare. Det innebär att knappt 30 procent saknat denna möjlighet. Som framgår av tabell 7 har assistansberättigade med kommunal assistans sämre valmöjligheter än övriga. 59 procent uppger att de inte kunnat välja mellan fler än en assistansanordnare.
151
Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans SOU 2005:100
| Tabell 7 | Andel som kunnat välja mellan fler än en assistansanordnare | ||||
| (procent) | |||||
| Har du kunnat välja mellan fler än | Kommunal | Brukar- | Annan | Totalt | |
| en assistansanordnare? | kooperativ | serviceorg. | |||
| Procent | Procent | Procent | Procent | ||
| Ja | 59 | 89 | 93 | 71 | |
| Nej | 41 | 11 | 7 | 29 | |
Ungefär hälften av dem som besvarat enkäten uppger att de kunna vara med och påverka vilka krav som skall ställas på de assistenter som assistansanordnaren söker via arbetsförmedlingen eller annons. De som har assistans i kommunal regi har dock sämre möjligheter att påverka än de övriga.
Samma mönster visas i tabell 8 som gäller möjligheten att välja assistenter. Som framgår har personer som är med i brukarkooperativ den bästa valmöjligheten.
Tabell 8 Andel som kunnat välja assistenter (procent)
| Kan du välja vilka assistenter du | Kommunal | Brukar- | Annan | Totalt |
| vill ha? | kooperativ | serviceorg. | ||
| Procent | Procent | Procent | Procent | |
| Ja, helt | 43 | 89 | 81 | 58 |
| Ja, men endast bland dem | 42 | 10 | 16 | 32 |
| anordnaren anvisar | ||||
| Nej | 14 | 2 | 4 | 10 |
(Siffrorna är avrundade varför andelen inte alltid blir 100 procent).
Av dem som besvarade enkäten får 70 procent i stor utsträckning bestämma när de skall ha sin assistans. Bestämmanderätten varierar mellan anordnarna. Av dem som valt brukarkooperativ uppger 87 procent att de får bestämma i stor utsträckning, vilket kan jämföras med 64 procent av dem som har kommunal assistans.
Likartade svar ges på frågan om man får bestämma över vilka arbetsuppgifter assistenterna skall utföra. Tabell 9 visar att 65 procent får bestämma över arbetsuppgifterna i stor utsträckning men att det finns stora skillnader mellan anordnarna.
152
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
Tabell 9 Andel som får bestämma över assistenternas arbetsuppgifter (procent)
| Får du bestämma över vilka arbets- | Kommunal | Brukar- | Annan | Totalt |
| uppgifter assistenterna skall utföra åt | kooperativ | serviceorg. | ||
| dig? | Procent | Procent | Procent | Procent |
| Ja, i stor utsträckning | 55 | 90 | 78 | 65 |
| Ja, i viss utsträckning | 34 | 7 | 18 | 27 |
| Nej | 11 | 2 | 3 | 8 |
(Siffrorna är avrundade varför andelen inte alltid blir 100 procent).
Hälften svarade att deras assistenter har en bra kompetens för sina arbetsuppgifter. Ytterligare 35 procent menade att de har en ganska bra kompetens. Här var det inga skillnader mellan anordnarna.
Det är stora skillnader när det gäller assistenternas fortbildningar. Hälften av de svarande från brukarkooperativen anser att assistenterna i stor utsträckning erbjuds fortbildning. För de privata arbetsgivarna är andelen 29 procent och för kommunerna 5 procent.
Totalt uppger 57 procent av de svarande att assistansanordnaren i stor utsträckning kan erbjuda den personliga assistans som de allra helst vill ha. Tabell 10 visar hur svaren fördelas mellan olika anordnare
Tabell 10 Andel som uppger att assistansanordnaren kan erbjuda den personliga assistans som den assistansberättigade vill ha (procent)
| Kan din assistansanordnare erbjuda | Kommunal | Brukar- | Annan | Totalt |
| dig den personliga assistans som du | kooperativ | serviceorg. | ||
| allra helst vill ha? | Procent | Procent | Procent | Procent |
| Ja, i stor utsträckning | 48 | 74 | 70 | 57 |
| Ja, i viss utsträckning | 31 | 16 | 21 | 27 |
| Nej | 8 | 5 | 3 | 6 |
| Vet inte | 13 | 5 | 6 | 10 |
Resultaten i tabell 11 visar att 48 procent av de svarande med kommunal assistans uppger att de inte haft några riktiga valmöjligheter.
153
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
Tabell 11 Orsak till val av assistansanordnare (procent)
| Varför har du valt den assistans- | Kommunal | Brukar- | Annan | Totalt |
| anordnare du har i dag? | kooperativ | serviceorg. | ||
| Procent | Procent | Procent | Procent | |
| Ger mig stor bestämmanderätt över | 25 | 78 | 69 | 42 |
| min personliga assistans | ||||
| Har krångliga regler för min person- | 19 | 28 | 29 | 22 |
| liga assistans | ||||
| Fanns inga riktiga valmöjligheter | 48 | 7 | 12 | 3 |
| Annat alternativ | 21 | 24 | 23 | 22 |
Enligt Försäkringskassans regler skall det finnas ett skriftligt avtal mellan den assistansberättigade och anordnaren för att assistansersättning skall betalas ut. Av svaren att döma gäller inte detta alltid. Av de svarande som har kommunal assistans uppger 48 procent att det finns ett skriftligt avtal med anordnaren. För dem som valt brukarkooperativ är motsvarande andel 91 procent och för övriga anordnare 86 procent.
4.3.3Kommentarer
Enkätredovisningen ovan visar att det många gånger skiljer sig mellan anordnarna när det gäller valmöjligheter och bestämmanderätt. Överlag har assistansberättigade minst att säga till om när de har assistans i kommunal regi.
Assistanskommittén har också ställt frågor som visar på hur det ser ut mellan män och kvinnor samt mellan olika åldersgrupper. Det finns skillnader mellan könen men de är överlag små. På ett par områden är de dock lite tydligare. Männen har i större utsträckning kunnat välja mellan fler än en anordnare i jämförelse med kvinnorna. För männens del har 76 procent haft den möjligheten medan andelen är 67 procent för kvinnorna. Vidare har männen haft större möjligheter än kvinnorna att välja assistenter. Andelarna är 64 respektive 53 procent.
Det finns också vissa åldersskillnader. Rent generellt tycks de som är äldre än 55 år ha sämre påverkansmöjligheter och sämre valfrihet än de yngre åldersgrupperna. Både i fråga om att kunna påverka kraven i samband med rekrytering av assistenter och möjligheten att välja assistenter har den äldre åldersgruppen ett
154
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
sämre läge. Skillnaderna kan till viss del förklaras av att äldre i högre utsträckning än de yngre har assistans i kommunal regi.
Köns- och åldersskillnaderna är oftast små. Genom att de förekommer förhållandevis ofta kan det finnas skäl att uppmärksamma dem. Det tyder på att det inte bara är slumpen som uttrycks i svaren.
Som framgår av statistiken tycks assistansen fungera väl för de allra flesta. Samtidigt bör vi ta med i beräkningen att även små tal kan beröra fler än tusen personer. När nästan 30 procent uppger att de inte har kunnat välja assistansanordnare representerar det fler än 3 000 personer. Statistiken visar också att det kanske är fler än 700 personer som inte får den assistans de vill ha.
4.3.4En inbyggd osäkerhet i statistiken
De resultat av enkätundersökningen som redovisas här bör tolkas med försiktighet. Urvalet av assistansberättigade som har givit kommun, kooperativ och företag i uppdrag att anordna assistansen har gjorts av Försäkringskassan. Som framgår av avsnitt 2.3.1 kan det finnas vissa felkällor i deras uppgifter om anordnartyper. En granskning av underlaget för Försäkringskassans statistik över anordnartyper visar att 8–9 procent av dessa uppgifter är felaktiga i Västra Götalands län. Andelen assistansberättigade som valt kommun eller kooperativ har överskattats medan andelen som valt företag har underskattats.
Det innebär att assistansberättigade som här redovisas under rubriken kooperativ kan ha givit ett företag i uppdrag att anordna assistansen. Såväl omfattning som effekter av detta går inte att fastställa. En möjlighet är att skillnaderna mellan företag och kooperativ skulle ha blivit något större om urvalet av svarspersoner varit mer träffsäkert.
Vidare innebär osäkerheten i urvalet av svarspersoner att den viktning vi gjort av svaren leder till att kommunerna representerar en för stor grupp i vår redovisning. För att ge ett exempel. I tabell 8 anges att 58 procent av de svarande helt får välja vilka assistenter de vill ha. Eftersom kommunal assistans inte representerar så många personer som har räknats med i underlaget så kan det vara fler än 58 procent som har full bestämmanderätt. Samma fel i statistiken uppstår också när siffror presenteras i absoluta tal.
155
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
Osäkerheten leder dock inte till några stora korrigeringar när det gäller viktningen och för en enskild tabell kan det som mest handla om några få procentandelar.
4.4Analys av avtal mellan assistansberättigade och anordnare
4.4.1Genomförande
Assistanskommittén har begärt in avtal mellan assistansanordnare och assistansberättigade. Försäkringskassan har skickat in ett urval avidentifierade avtal, fördelat på både större och mindre företag, kooperativ samt kommuner. Kommittén har analyserat 138 avtal fördelat på nio försäkringskassor.17 Analysen har vi gjort genom att ställa frågor rörande områdena arbetsgivaransvar, ersättning, kvalitet och formalia som är vanligt mellan säljare av tjänster och köpare. Frågorna framgår av rubrikerna nedan. Det har handlat om 95 företag (i huvudsak aktiebolag), 24 kommuner och 16 kooperativ. Flera anordnare har verksamhet på olika platser.
4.4.2Övergripande kommentar
Genomgången av avtalen visar att det inte finns någon enhetlighet på ”assistansmarknaden”. Enbart en hastig överblick av de nu analyserade avtalen visar med all tydlighet att det inte finns någon branschpraxis. Det gäller vare sig det handlar om arbetsgivarrollen, hur anordnarens ersättning bestäms, kvaliteten på utförd assistans eller normal formalia som t.ex. uppsägningstider och ansvarsförsäkringar. Det saknar betydelse om jämförelsen görs mellan olika anordnarformer eller inom en anordnarform. Inte ens Svenska Kommunförbundets försök till att standardisera kommunernas utförarroll har haft fullt genomslag bland kommunerna. Vissa kommuner använder visserligen ”offerten”, men minst lika många kommuner har egna varianter på avtal.
En jämförelse av avtalen inom de olika formerna visar emellertid att kooperativens avtal liknar varandra mest. Dessa avtal tar dessutom i större utsträckning hänsyn till den assistansberättigades intresse jämfört med andra anordnares avtal. Det kan tyckas falla
17 Gävleborg, Östergötland, Jämtland, Norrbotten, Skåne, Stockholm, Uppsala, Värmland och Västra Götaland.
156
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
sig naturligt då den assistansberättigade i huvudfallet är medlem i kooperativet som därigenom kan sägas, i vart fall organisatoriskt, själv anordna sin assistans.
Genomgången har också visat att det förekommer att anordnare tillämpar olika avtalsvillkor gentemot assistansberättigade.
Påståendet att ett visst avtal mer ser till en assistansberättigads intresse utgår ifrån de krav enligt lag och förarbeten som en assistansberättigad kan ställa på kvalitet i form av bl.a. inflytande och insyn i sin anordnares verksamhet. Avtalet visar emellertid enbart vad en assistansberättigad och en anordnare kommit överens om. Det visar inte under vilka omständigheter avtalet kommit till. Slutsatsen att en anordnare styrt en assistansberättigad i en viss riktning mot dennes vilja är inte självklar enbart utifrån en analys av villkoren i ett avtal. En assistansberättigad kan ju tänkas ha önskat att ”avtala bort” ett inflytande. Det kan inte uteslutas att en assistansberättigad i ett enskilt fall inte vill ha mer än just ett begränsat inflytande.
4.4.3Resultat
Vår genomgång och analys av avtalen visar följande:
1.Arbetsgivaransvar. Medan de flesta enskilda verksamheterna har mer eller mindre detaljerade villkor om sitt åtagande använder sig kooperativen och kommunerna sig generellt av villkor som får tjänsten att likna hjälp med bemanning. Företagen specificerar ofta sitt uppdrag genom att ange att de sköter t.ex. fakturering, löneberedning, inbetalningar av skatter och sociala avgifter samt har arbetsgivaransvar. Kooperativ och kommuner, men också flera företag, definierar uppdrag som så att de ”tillhandahåller” eller ”är arbetsgivare” för de personliga assistenterna.
2.Hur hanteras ersättningen? På denna punkt har i stort sett samtliga anordnare angett att respektive anordnare tar hand om ersättningen.
3.Regleras anordnarens ersättning? Ingen kommun har i avtalen angett om det tas ut en särskild avgift för att tillhandahålla personlig assistans. Få enskilda anordnare reglerar om avgifter. Det saknas enhetlighet. En anordnare anger t.ex. att den tar en administrativ avgift med 15 procent medan en annan anordnare utför assistans mot en ersättning på 7 900 kr per månad. Det
157
| Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans | SOU 2005:100 |
finns exempel på avgift från 8 kr till 20 kr per timme eller 8 till 18 procent av ersättningen.
4.Tillämpas kollektivavtal? I 49 avtal nämns att det finns kollektivavtal.
5.Fullmakt att företräda. I avtalen finns tre typer av fullmakter, dvs. rätt för assistansanordnaren att få assistansersättningen utbetald på sitt konto, anordnaren sköter kontakterna med olika myndigheter eller att anordnaren har rätt att företräda den assistansberättigade i domstol.
6.Vem är arbetsledare? I de få fall det tas upp saknas enhetlighet om vem som är arbetsledare. I avtalen med kooperativen är det ofta den assistansberättigade.
7.Är anordnaren representerad i länet? I viss utsträckning finns det, i vart fall om man utgår från de avtal vi fått in, lokalt etablerade anordnare i form av företag på samtliga platser vi nu fått avtal från. Flera anordnare i form av företag finns över hela landet.
8.Regleras om assistenternas fortbildning? I 46 avtal regleras om assistenters fortbildning.
9.Utvecklas den assistansberättigades arbetsledarstöd? I 21 avtal regleras det om att utveckla den assistansberättigades arbetsledarstöd.
10.Vem väljer assistenter? Det saknas enhetlighet i frågan om vem som väljer assistenter. Påfallande ofta nämns detta inte över huvud taget. I något fall kan anordnaren motsätta sig att anställa anhöriga.
11.Kan den assistansberättigade byta ut personlig assistent? Möjligheten att byta ut personlig assistent nämns i 24 avtal.
12.Vem tillsätter vikarier? I 45 avtal regleras vem som tillsätter vikarier. Det finns olika varianter.
13.Vem handleder assistenter? I 37 avtal nämns detta. Det kan vara anordnaren eller den assistansberättigade.
14.Vem utformar assistansen? I 68 avtal regleras något om vem som utformar assistansen. Det saknas enhetlighet.
15.Regleras sjukhusvistelse? Det förekommer att assistansanordnare villkorar om den situation som uppstår när en assistansberättigad vistas på sjukhus. Ofta handlar villkoren om att personlig assistans utförs så länge ersättning för personlig assistans betalas ut.
158
| SOU 2005:100 | Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans |
16.Systematiskt kvalitetsarbete med uppföljning av målen i LSS. Tio avtal innehåller beskrivningar som kan betecknas att gälla ett kvalitetsarbete i form av uppföljning av LSS-målen.
17.Individuell redovisning. I ett fyrtiotal avtal förekommer villkor om att den assistansberättigade har rätt till någon form av insyn. Det förekommer olika benämningar som bl.a. ”klientmedelskonto”, ”assistanskonto” och ”fullständig insyn”. Det är ofta svårt att reda ut om det gäller omkostnader eller hela ersättningen.
18.Utgår kontant ersättning till den assistansberättigade? I inget avtal anges att någon ersättning utgår till den assistansberättigade.
19.Regleras om överblivna medel? I ett femtiotal avtal i enskild verksamhet förekommer beskrivningar om hur överblivna medel skall förvaltas. Enhetlighet saknas.
20.Omkostnadsersättning. I ett åttiotal avtal finns det beskrivningar om den assistansberättigades assistenters omkostnader. Det saknas enhetlighet. Några anordnare avsätter en viss del av ersättningen för omkostnader.
21.Bindningstid. Det finns ett fåtal avtal med bindningstider. Dessa är allt från några månader till två år.
22.Uppsägningstid. Uppsägningstider finns i nästan alla avtal. Det saknas enhetlighet. I huvudfallet handlar det om två till tre månaders uppsägningstider. Men det är inte ovanligt med så lång uppsägningstid som sex månader.
23.Regleras om tvist? I ett trettiotal avtal med enskilda verksamheter förekommer regler om hur tvist skall lösas. Det saknas enhetlighet. Avtalsvillkoren handlar om konflikter både mellan den assistansberättigade och assistent samt mellan den assistansberättigade och anordnaren. I en del fall hänvisas tvisten till en angiven domstol, t.ex. skiljedomstol.
24.Regleras om ansvarsförsäkring? I ett fyrtiotal avtal med enskild verksamhet regleras om ansvarsförsäkring.
25.Regleras om sekretess angående avtalet? I tolv avtal regleras någon form av sekretess för den assistansberättigade.
26.Regleras om sekretess för personlig assistent? I 35 avtal regleras om sekretess för anordnarens personliga assistenter.
27.Regleras om arbetsmiljö? I 34 avtal finns det beskrivningar gällande arbetsmiljö- och/eller arbetsskyddsfrågor.
159
5 En tydligare och mer aktiv tillsyn
5.1God kvalitet i verksamheter med personlig assistans
Assistanskommitténs bedömning
•Det behövs en tydligare och mer aktiv tillsyn av verksamheter med personlig assistans. Det gäller oavsett om kommunen eller staten finansierar assistansen eller om den anordnas i kommunal eller enskild regi.
•Formerna för tillsynen och det dagliga tillsynsarbetet bör utformas så att flera olika intressenter har nytta av tillsyn av personlig assistans. Det gäller assistansberättigade och organisationer för assistansberättigade, anordnare och anordnarorganisationer, assistenter och deras fackliga företrädare, forskare, stat och kommuner samt medborgare.
5.1.1Motiv
När assistansreformen genomfördes berördes tillsynen bara kortfattat i förarbetena. I princip antogs den enskildes rätt att byta anordnare ersätta behovet av statlig tillsyn. Detta har också senare återkommit som motivering till att det inte behövs förstärkt tillsyn av enskilda assistansanordnare.
Vid de kontakter vi haft med företrädare för organisationer för assistansberättigade, anordnare och statliga myndigheter har vi mött en stor samstämmighet om att det behövs en tydligare och mer aktiv tillsyn av personlig assistans. Det finns en oro över att många assistansberättigade inte har reella möjligheter att utöva sitt självbestämmande på det sätt som förutsätts i förarbetena till LSS och LASS. Referat av tillsynsärenden och frågor till myndigheter i samband med assistans tyder på att det förekommer mer problem än vad som är acceptabelt när det gäller människor med svåra funk-
161
| En tydligare och mer aktiv tillsyn | SOU 2005:100 |
tionshinder, som är beroende av assistansen och inte alltid har lätt att göra sin röst hörd. De avtal som sekretariatet analyserat tyder också på konkreta brister. Det gäller inte minst de assistansberättigades möjligheter till ett verkligt inflytande över assistansen, men också bl.a. formerna för att lösa problem och tvister som kan uppstå mellan assistansberättigade och anordnare.
Resultaten från de enkätundersökningar vi genomfört bland assistansberättigade och assistansanordnare bekräftar att det finns oklarheter i samband med avtal om personlig assistans. Den enkätundersökning som genomförts bland assistansberättigade visar också skillnader i de assistansberättigades möjligheter till inflytande och självbestämmande. Det gäller dels i förhållande till kön och ålder, dels i förhållande till vilken typ av anordnare som svarar för den personliga assistansen.
Vi vill understryka att dessa problem och brister inte handlar om huvuddelen av den personliga assistans som utförs. Resultaten från vår enkätundersökning bland assistansberättigade tyder på en generellt god kvalitet i den personliga assistansen och på goda möjligheter för en fortsatt positiv utveckling. Att det har uppkommit ett brett utbud av assistansanordnare stämmer också väl överens med förhoppningarna om en stegvist ökande mångfald av assistansanordnare som finns i förarbetena till LSS och LASS. Det finns dock skäl att förstärka den positiva utvecklingen genom en social tillsyn som kan bevaka och säkerställa de assistansberättigades rättigheter samt vara ett stöd för kvalitetsarbetet när det gäller personlig assistans.
Det kan finnas svårigheter att utöva tillsyn av verksamheter med personlig assistans, som i så stor utsträckning skall styras av den assistansberättigade. De etiska frågorna i samband med detta har vi tagit upp såväl med etisk expertis som med företrädare för assistansberättigade och assistansanordnare. Dessa kontakter har övertygat oss om att dessa svårigheter inte omöjliggör tillsyn av verksamheter med personlig assistans, men de ställer stora krav på att tillsynen utformas med hänsyn till den personliga assistansens särskilda förutsättningar och egenskaper.
När det gäller tillsynsbegreppet ansluter vi oss till den innebörd som detta har i förslaget till ny socialtjänstlag (prop. 2000/01:80). Där definierar regeringen tillsynsmyndigheternas uppgifter som att bedöma kvalitet och säkerhet i den verksamhet som är föremål för tillsyn. Regeringen understryker vidare sambandet mellan tillsyn
162
| SOU 2005:100 | En tydligare och mer aktiv tillsyn |
och utveckling inom det sociala området. Tillsynsutredningen har föreslagit en snävare definition av tillsynsbegreppet i sitt slutbetänkande (SOU 2004:100). Förslaget behandlas nu av regeringen. Vi vill framhålla att ett snävare tillsynsbegrepp när det gäller personlig assistans förutsätter ett nära samspel med utvecklingsinsatser inom området.
I våra direktiv pekar regeringen särskilt ut tillsynen av enskilda assistansanordnare som oklar. Vid kontakter med länsstyrelser har vi kunnat konstatera att det också finns oklarheter och olika tolkningar av tillsynen av kommunalt anordnad personlig assistans. Vi vill därför understryka att en tydligare och mer aktiv tillsyn skall avse all personlig assistans, oavsett om kommunen eller staten finansierar den eller om den anordnas i kommunal eller enskild regi. De undersökningar som vi genomfört och de kontakter vi haft ger inte någon bild av att det generellt skulle finnas mer utbredda kvalitetsproblem hos enskilda assistansanordnare än hos kommuner.
5.1.2Intressenter
Flera olika intressenter bör ha nytta av tillsynen av personlig assistans. Deras olika behov och önskemål måste därför uppmärksammas både när formerna för tillsynen fastställs och i det dagliga tillsynsarbetet.
Assistansberättigade och organisationer för assistansberättigade
Den som är berättigad till personlig assistans har ett uppenbart intresse av att de mål och krav för assistansen som anges i LSS och LASS uppfylls. Det gäller inte minst de mål och krav som gäller den assistansberättigades inflytande och självbestämmande. En rätt bedriven tillsyn av personlig assistans bidrar till att målen uppfylls och kraven efterlevs. Istället för att hota den assistansberättigades valfrihet kan en tydligare och mer aktiv tillsyn tvärtom säkerställa den för fler assistansberättigade. Underlag från tillsynsarbetet kan t.ex. användas för att förbättra informationen om olika sätt att anordna och utföra personlig assistans.
163
| En tydligare och mer aktiv tillsyn | SOU 2005:100 |
På motsvarande sätt bör organisationer för assistansberättigade kunna använda resultat av tillsynsarbetet för att peka på behov av utveckling och förbättring av den personliga assistansen. Dessa organisationer bör också få möjligheter att delta i arbetet med att utforma de kriterier som används i tillsynen.
Anordnare och anordnarorganisationer
Kommuner och enskilda assistansanordnare har ett gemensamt intresse av likvärdiga förutsättningar för att erbjuda en personlig assistans. En tydligare och mer aktiv tillsyn av personlig assistans, oavsett vem som finansierar eller anordnar insatsen, kan bidra till att motverka osunda konkurrensförhållanden, i synnerhet sådana som innebär brott mot gällande regler eller åsidosättande av intentionerna bakom assistansreformen. Därmed kan tillsynen bidra till att mångfalden av assistansanordnare består med såväl kommunala som olika enskilda anordnare av olika storlek och med olika regional hemvist. Vidare kan en tydlig och förutsägbar tillsyn utgöra ett bra underlag för anordnarnas egen verksamhetsutveckling, möjliggöra jämförelser mellan anordnare och bidra till samstämmighet i tolkningen av regelverket.
Anordnarorganisationer ska, i likhet med organisationer för assistansberättigade, kunna använda resultat av tillsynsarbetet för egna förbättringar av den personliga assistansen. Anordnarorganisationernas erfarenheter bör tas till vara i arbetet med att utforma de kriterier som används i tillsynen.
Personliga assistenter och deras fackliga företrädare
De personliga assistenterna har givetvis intresse av såväl en god arbetsmiljö som goda möjligheter att ge assistansanvändarna det stöd och den service som dessa har rätt till. En tydligare och mer aktiv tillsyn av kvalitet i personlig assistans kan innebära viktiga kompletteringar av den tillsyn som redan bedrivs av arbetsmiljön. Tydligare krav på avtal om personlig assistans mellan assistansberättigade och anordnare bör också bidra till större tydlighet inom områden som är viktiga för assistenternas arbetssituation.
164
| SOU 2005:100 | En tydligare och mer aktiv tillsyn |
Assistenternas fackliga företrädare skall kunna använda resultaten av tillsynsarbetet för egna förbättringar av den personliga assistansen. Assistenternas och deras fackliga företrädares erfarenheter bör också tas till vara i arbetet med att utforma de kriterier som används i tillsynen.
Forskare
Ett systematiserat tillsynsarbete, byggt på generella kriterier, kan ge ett viktigt underlag för forskning om personlig assistans.
Stat och kommuner
Staten och kommunerna, som finansierar den personliga assistansen, har ett intresse av att kunna följa att de gemensamma resurserna som avsätts för personlig assistans används i enlighet med vad som anges i lagstiftningen. Staten har dessutom intresse av och ansvar för att följa upp att de mål och krav som riksdagen fastställt för personlig assistans uppfylls och efterföljs i praktiken, oavsett vem som finansierar insatsen. Det är en viktig uppgift för en tydligare och mer aktiv tillsyn att ge regering och riksdag underlag på dessa punkter. På motsvarande sätt är det viktigt att regering och riksdag ger de myndigheter som ansvarar för tillsynen tydliga direktiv, relevanta och effektiva verktyg och nödvändiga resurser för tillsynsarbetet.
Medborgare
I ett demokratiskt samhälle utgör tillsyn ett viktigt instrument för att inrikta en verksamhet så att den tillgodoser de rättmätiga krav som medborgare ställer enligt de utfästelser som gjorts i lagstiftningen. Tillsynen får därmed ett tydligt medborgarperspektiv och ses som en granskning av medborgarnas uppdrag. Resultat från tillsynen skall också kunna användas i den fria diskussionen om politikens utformning och verkställigheten av politiskt beslutade regler.
165
| En tydligare och mer aktiv tillsyn | SOU 2005:100 |
5.1.3Förutsättningar
Vi bedömer att en tydligare och mer aktiv tillsyn av personlig assistans kräver
•en samlad syn på personlig assistans oavsett finansiär och anordnare,
•ett tydligare ansvar för tillsynen,
•tydligare kriterier för vad som är god kvalitet i personlig assistans,
•tillstånd för enskilda assistansanordnare.
Våra överväganden och förslag på dessa punkter behandlas i de följande avsnitten. De resurser som vi bedömer vara nödvändiga för en tydligare och mer aktiv tillsyn berörs i kapitel 7.
5.2En samlad syn på personlig assistans oavsett finansiär och anordnare
Assistanskommitténs bedömning
•En tydligare och mer aktiv tillsyn av personlig assistans måste utgå från en samlad syn på insatsen personlig assistans. Något annat strider mot assistansreformens intentioner.
Assistanskommitténs förslag
•LASS kompletteras med ett stycke om att reglerna i LSS i tillämpliga delar också gäller vid personlig assistans för vilken det utgår assistansersättning.
•LSS kompletteras och förtydligas så att även Försäkringskassans ansvar för insatsen personlig assistans framgår i denna lag.
5.2.1Motiv
Av förarbetena till LSS och LASS framgår att personlig assistans betecknar en av de insatser som vissa personer med funktionshinder har rätt till enligt LSS och att den statliga assistansersättningen, som regleras i LASS, är en del av den administrativa kon-
166
| SOU 2005:100 | En tydligare och mer aktiv tillsyn |
struktionen kring denna rätt. En tydligare och mer aktiv tillsyn av personlig assistans måste utgå från den enskilde individen och inte från ett organisationsperspektiv på assistansen. Tendenser att skilja personlig assistans enligt de båda lagarna strider mot assistansreformens intentioner. Det gäller såväl individperspektivet som strävan efter helhetssyn på insatser för att tillgodose den enskilde individens behov.
I enlighet med direktiven avser vi att återkomma till de övergripande frågorna om ansvaret för personlig assistans i slutbetänkandet.
5.2.2Förtydliganden i LSS och LASS
För att markera det nära sambandet mellan LSS och LASS föreslår vi att 3 § LASS kompletteras med ett stycke om att LSS i tillämpliga delar också gäller för personlig assistans för vilken det utgår assistansersättning. Det gäller bl.a. regler om kvalitet, dokumentation och tillsyn. I dag saknas en sådan tydlig koppling till LSS i LASS.
Vi föreslår också att LSS förtydligas. Det betyder att 2 § LSS kompletteras med ett stycke som hänvisar till Försäkringskassans ansvar enligt LASS för personlig assistans. För att understryka att personlig assistans är den samlande beteckningen för de olika insatser som anges i 9 § LSS föreslås denna punkt helt enkelt lyda ”personlig assistans”. De olika delar av insatsen som nu beskrivs i punkten förtydligas och flyttas till 9 a § LSS, där vissa särskilda omständigheter kring personlig assistans beskrivs.
5.3Ett tydligare ansvar för tillsynen
Assistanskommitténs bedömning
•Staten bör ha det samlade ansvaret för tillsyn av verksamheter med personlig assistans. Frågor om personlig assistans bör bli en del av statens sociala tillsyn.
•Den sociala tillsynen av verksamheter med personlig assistans bör dels bedrivas genom enskilda ärenden som bygger på anmälningar och andra kontakter, dels genom löpande inspektioner av verksamheter med personlig assistans.
167
| En tydligare och mer aktiv tillsyn | SOU 2005:100 |
•Ökad samverkan mellan olika berörda statliga myndigheter i syfte att belysa såväl kvalitetssom arbetsmiljö- och kostnadsfrågor är en viktig del av utvecklingen av en tydligare och mer aktiv tillsyn.
Assistanskommitténs förslag
•LSS preciseras så att det framgår att länsstyrelsernas tillsyn avser all verksamhet enligt denna lag, dvs. utan undantag med hänsyn till andra regler eller omständigheter. LSS kompletteras också med en bestämmelse som anger att länsstyrelserna skall främja samverkan mellan andra berörda myndigheter.
•LSS ändras så att det framgår att kommunerna inte har tillsyn över enskilda personer som bedriver verksamhet med personlig assistans.
•Bestämmelserna om anmälningsskyldighet i LSS ändras så att de bättre överensstämmer med förutsättningarna vid personlig assistans.
5.3.1Motiv
Regeringen skriver i våra direktiv att det finns oklarheter kring tillsynen av enskilda assistansanordnare. Våra kontakter med länsstyrelser och andra aktörer bekräftar detta. De visar också att det finns oklarheter om länsstyrelsernas tillsyn av kommunalt anordnad personlig assistans. En förutsättning för en tydligare och mer aktiv tillsyn av assistansen är därför att olika myndigheters ansvar för tillsyn klarläggs.
5.3.2Statliga myndigheters ansvar
Redan i dag har staten ett huvudansvar för tillsynen av personlig assistans. Ansvaret är i dag delat på flera myndigheter. Med våra förslag blir ansvaret tydligare, men inte helt samlat. Detta ligger i linje med hur den sociala tillsynen i övrigt är utformad och organiserad.
168
| SOU 2005:100 | En tydligare och mer aktiv tillsyn |
Socialstyrelsen
När det gäller den sociala tillsynen tillmäter vi Socialstyrelsens nationella roll stor vikt för normering och kunskapsutveckling, såväl av tillsynens arbetsmetoder som av innehållet i den personliga assistansen. Vi återkommer till detta i följande avsnitt. Vi bedömer att 25 § LSS, som anger Socialstyrelsens uppgifter i sammanhanget, är tillräckligt tydligt formulerad. Som framgått vill vi genom ett tillägg i 3 § LASS förtydliga att dessa uppgifter också gäller vid personlig assistans som anordnas enligt denna lag.
Länsstyrelsen
Vårt förslag om en tydligare och mer aktiv tillsyn bygger på att tillsyn av kvalitet i verksamheter med personlig assistans integreras i den statliga sociala tillsyn som redan bedrivs på individ- och verksamhetsnivå när det gäller andra insatser enligt LSS. För denna sociala tillsyn ansvarar de 21 länsstyrelserna enligt 26 § LSS. Som redan framgått uppfattar olika länsstyrelser dessa uppgifter på olika sätt. Ingen länsstyrelse som vi varit i kontakt med uppfattar sig ha tillsyn över all personlig assistans, oavsett finansiär eller anordnare. Vare sig dessa tolkningar är välgrundade eller ej, bedömer vi att länsstyrelsernas ansvar för tillsynen av personlig assistans bör förtydligas. Vi föreslår att 26 § LSS preciseras så att det framgår att länsstyrelsernas tillsyn avser all verksamhet enligt denna lag, dvs. utan undantag med hänsyn till andra regler eller omständigheter. Som framgått föreslår vi också ett tillägg i 3 § LASS för att förtydliga att det som anges om länsstyrelsernas tillsyn i LSS också gäller vid personlig assistans som finansieras med assistansersättning.
Vi föreslår att länsstyrelsernas ansvar och arbete, som vid annan social tillsyn inom LSS-området, skall handla om kvalitetsfrågor utifrån de syften och mål som anges i lagar och förordningar. Länsstyrelserna skall inte ansvara för ekonomiska uppföljningar och kontroller av till vad assistansersättning används. Det ansvaret ligger också här på den eller de myndigheter som betalar ut ersättning till verksamheten. Den tillsyn som länsstyrelserna i dag har av kommunernas insatser enligt SoL och LSS påverkas inte av våra förslag. Däremot kan en tydligare och mer aktiv tillsyn av verksamheter med personlig assistans ge länsstyrelserna ökad anledning
169
| En tydligare och mer aktiv tillsyn | SOU 2005:100 |
att också beakta insatsen personlig assistans vid sin tillsyn av kommunernas planering av insatser för funktionshindrade, utbud av andra insatser enligt LSS samt information om funktionshindrades rättigheter.
Det kan finnas problem med att integrera tillsyn av verksamheter med personlig assistans i dagens organisation med 21 olika länsstyrelser. En koncentration till ett färre antal någorlunda jämnstora regionala enheter, eventuellt inom en samlad organisation som hos Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket, skulle ha tydliga fördelar när det gäller tillsyn av verksamheter med personlig assistans. Att förstärka samtliga länsstyrelser för att de skall kunna arbeta med tillsyn och tillståndsgivning vid personlig assistans är en relativt dyr lösning med tanke på att många mindre länsstyrelser trots allt torde ha ett mindre antal anordnare inom det egna länet. Även med en sådan resursförstärkning är risken stor att tillsynen blir sårbar genom den glesa organisationen. Möjligheten att genomföra gemensamma satsningar förbättras inte heller med dagens organisation. Det är ett starkt önskemål från vår sida att den särskilde utredare som nu ser över den sociala tillsynen överväger möjligheterna att skapa en annan organisation utifrån våra intryck och bedömningar när det gäller personlig assistans. Vi konstaterar också att Ansvarskommittén nu diskuterar behov av större statliga regionala enheter genom länssammanslagningar för att om möjligt reducera antalet landsting och länsstyrelser, exempelvis till 6–9 enheter.1
Vi föreslår vidare att regeringen ger länsstyrelserna i uppdrag att bedriva en löpande inspektionsverksamhet med granskningar av och dialoger med alla assistansanordnare i länet under en viss tidsperiod. En period på två år kan vara lämplig, men perioden bör kunna förändras efter hand om det finns goda skäl till detta. Det är viktigt att tillsynen fungerar som stöd för och incitament till fortsatta kvalitetsförbättringar. Länsstyrelsernas tillsyn av verksamheter med personlig assistans bör därför inte begränsas till punktgranskningar vid misstänkta brister eller missförhållanden hos enstaka anordnare. Länsstyrelsen har redan i dag enligt 26 § LSS rätt att inspektera verksamheter som står under tillsyn, men regelbundna granskningar förekommer inte i hela landet inom LSS- området. En sådan tillsyn liknar däremot den som Skolverket
1 Se underlagsrapporter från Nordregio, Socialstyrelsen och Institutet för tillväxtpolitiska studier till Ansvarskommittén på kommitténs webbplats (www.sou.gov.se/ansvar).
170
| SOU 2005:100 | En tydligare och mer aktiv tillsyn |
bedriver av såväl fristående skolor som kommunala skolor. Vid inspektionerna bör länsstyrelserna granska anordnarens dokumentation (inklusive avtal med assistansberättigade) av hur arbetet bedrivs i förhållande till normeringen inom området. Givetvis skall länsstyrelserna vid inspektionerna lägga stor vikt vid de assistansberättigades och assistenternas synpunkter och erfarenheter av verksamheten.
När det gäller sanktioner vid missförhållanden hos en assistansanordnare kommer länsstyrelserna att förfoga över samma instrument som inom den övriga sociala tillsynen. De kontakter vi haft med länsstyrelser och andra berörda visar att det finns olika uppfattningar om huruvida dessa sanktioner i dag är tillräckliga. Det är t.ex. en komplicerad och långdragen process att återkalla ett tillstånd för en enskild verksamhet enligt LSS. Det finns också skillnader mellan sanktionsmöjligheter i social tillsyn och i t.ex. arbetsmiljötillsyn. Att ta ställning till sanktioner vid social tillsyn är en uppgift för den särskilde utredare som nu ser över den sociala tillsynen. Vi understryker vikten av att denna fråga behandlas så att även sanktioner mot verksamheter med personlig assistans beaktas, även om erfarenheterna av social tillsyn av dessa verksamheter i dag är begränsade.
Andra statliga myndigheter
Våra förslag om social tillsyn av verksamheter med personlig assistans påverkar inte andra statliga myndigheters ansvar för andra former av tillsyn, uppföljning och kontroll av dessa verksamheter eller ersättning till dessa.
Samråd och samverkan mellan myndigheter
En tydligare och mer aktiv tillsyn förutsätter att samverkan mellan olika berörda statliga myndigheter utvecklas så att sambanden mellan kvalitets- och kostnadsfrågor uppmärksammas i tillsynen. Vårt intryck är att statliga myndigheter ibland drar onödigt snäva gränser för sina insatser utan att informera, samråda och där det är möjligt samverka med andra berörda myndigheter. Men vi har också sett exempel på att myndigheter har löpande kontakt med varandra utan särskilda organisatoriska lösningar eller särskilda
171
| En tydligare och mer aktiv tillsyn | SOU 2005:100 |
regleringar. Det finns i dag t.ex. en nationell samverkansgrupp för social tillsyn som bör kunna dra upp riktlinjer och presentera effektiva arbetsformer för samråd och samverkan mellan berörda myndigheter. Länsstyrelserna samverkar också på regional nivå, där det bl.a. förekommit att en länsstyrelse genomfört tillsynsinsatser i ett angränsande län.
Att hitta konkreta former för samverkan inom ramen för dagens system med olika tillsyns-, uppföljnings- och kontrollansvariga myndigheter är i första hand dessa myndigheters egen uppgift. I den uppgiften ingår givetvis att alltid tydliggöra vilket ansvar som olika myndigheter har. Vi vill dock särskilt uppmärksamma utbytet av information och möjligheterna till gemensam tillsyn. Informationsutbytet mellan länsstyrelsens, Försäkringskassans och Arbetsmiljöverkets tillsyn bör förbättras genom rutinmässiga kontakter över myndighetsgränserna när någon av dessa myndigheter agerar i förhållande till verksamheter med personlig assistans. Lokala samverkansgrupper av det slag som vi sett exempel på när det gäller länsstyrelsen och Försäkringskassan bör främjas aktivt av regeringen i egenskap av uppdragsgivare. Vidare bör lokala möjligheter till gemensam tillsyn tas till vara av länsstyrelsen och Arbetsmiljöverket, t.ex. vid vissa av de löpande inspektioner vi föreslår. Möjligheter att samordna inspektionerna med Försäkringskassans uppföljning och kontroll av assistansersättning bör också utvecklas och tas till vara.
För att markera vikten av samverkan vid tillsyn och andra former av kontroll på verksamhetsnivå mellan berörda myndigheter föreslår vi att 26 § LSS kompletteras med en bestämmelse om att länsstyrelserna skall främja sådan samverkan. Vid samverkan i individärenden skall givetvis de regler som gäller för sekretess och informationsutbyte respekteras.
5.3.3Kommunernas ansvar
Kommunerna har i dag en viktig roll i den sociala tillsynen. När det gäller enskilda verksamheter med stöd och service till vissa personer med funktionshinder framgår detta ansvar av 23 § LSS. Flera länsstyrelser har framhållit att den kommunala tillsynen för dem utgör en nödvändig bas för det egna arbetet, inte minst av praktiska skäl. Andra länsstyrelser har önskat en mer samlad statlig
172
| SOU 2005:100 | En tydligare och mer aktiv tillsyn |
tillsyn inom det sociala området. Att ta ställning i denna fråga ingår inte i kommitténs uppdrag. Vi ser dock problem med att basera tillsynen av i första hand enskilda assistansanordnare på kommunernas insatser.
Kommunerna har i dag flera roller i förhållande till de enskilda assistansanordnarna. De finansierar en del av verksamheten, de är skyldiga att anordna assistansen i vissa situationer där den enskilde anordnaren inte gör det, de skall hålla ett vakande öga över den assistans som utförs och de kan i vissa fall uppfattas som konkurrenter till de enskilda anordnarna. Vidare skiljer sig personlig assistans från andra insatser enligt SoL och LSS genom att de enskilda anordnarna arbetar direkt på uppdrag av de assistentberättigade och inte på uppdrag av kommunerna. En enskild assistansanordnare är inte heller skyldig att underrätta en kommun om att denna bedriver verksamhet med personlig assistans inom kommunen.
Mot denna bakgrund bedömer vi att staten bör ha det samlade ansvaret för tillsynen av enskilda assistansanordnare och deras verksamhet. Vi föreslår att 23 § LSS stycket ändras så att det framgår att kommunerna inte har tillsyn över enskilda personer som bedriver verksamhet med personlig assistans. Konsekvenserna av detta har vägts in i våra förslag till resursförstärkningar för bl.a. länsstyrelserna i kapitel 7.
Vi vill dock framhålla att kommunerna kommer att kunna ge viktiga bidrag till länsstyrelsernas tillsyn av enskilda assistansanordnare. Genom sitt övriga arbete enligt SoL och LSS kan de få viktig kunskap om situationen för assistansberättigade som valt enskilda assistansanordnare, som behöver komma länsstyrelserna till del. Det framgår redan i dag av LSS-förordningen att en kommun till länsstyrelsen skall anmäla allvarliga missförhållanden i enskild verksamhet som den får kännedom om.
5.3.4Anmälningsskyldighet vid allvarliga missförhållanden
Sedan den 1 juli 2005 omfattar LSS en bestämmelse om anmälningsskyldighet vid allvarliga missförhållanden som rör en enskild individ. Vi föreslår att 24 a § LSS ändras så att den tydligare överensstämmer med förutsättningarna vid personlig assistans. Som framgått föreslår vi att kommunen inte skall ha någon tillsyn över enskilda assistansanordnare. Det gör att nuvarande formuleringar
173
| En tydligare och mer aktiv tillsyn | SOU 2005:100 |
om anmälan till tillsynsmyndigheten blir oklara. Vi vill också att den som arbetar hos en enskild assistansanordnare skall kunna anmäla ett allvarligt missförhållande direkt till tillsynsmyndigheten.
5.4Tydligare kriterier för att bedöma kvalitet vid personlig assistans
Assistanskommitténs bedömning
•Som underlag för tillsyn och tillstånd behövs en tydligare normering av kvalitet i personlig assistans.
•Kvalitetsarbete vid personlig assistans bör syfta till att säkerställa att vissa mål uppnås och vissa krav uppfylls samt möjligheterna att göra detta på olika sätt, så att det värde som finns i mångfalden bevaras. Den assistansberättigades upplevelse av assistansen och dess effekter är utgångspunkt för kvalitetsarbetet. Kvalitet i hela processen, från den information som ligger till grund för ansökan om personlig assistans till förbättringar av den assistans som utförs, bör beaktas.
•Kriterier som klargör förutsättningarna för hur assistansen utförs bör snabbt formuleras som underlag för tillsynen i ett första skede. I första hand handlar detta om preciseringar av vad som nu anges i lagstiftningen och förarbeten.
•Kriterier som kan användas för att avgöra om förutsättningarna är tillräckliga och de rätta för att uppnå målen för personlig assistans bör utvecklas efter hand av Socialstyrelsen. Sådana kriterier kan inte formuleras innan det finns en systematiskt uppbyggd kunskap att referera till.
Assistanskommitténs förslag
•Krav på skriftliga avtal mellan den som är berättigad till personlig assistans enligt LSS eller LASS och den anordnare som denne väljer införs i LSS. Kravet skall gälla oavsett om assistansen enbart finansieras av kommunen eller med assistansersättning. Kravet skall också gälla oavsett om assistansen anordnas i kommunal eller enskild regi. Assistansberättigade som är arbetsgivare för sina assistenter omfattas inte av kravet.
174
| SOU 2005:100 | En tydligare och mer aktiv tillsyn |
•LSS kompletteras med bestämmelser om skriftliga avtal om personlig assistans med vissa preciserade krav på avtalens utformning och innehåll.
•Socialstyrelsen får i uppdrag av regeringen att, i samverkan med länsstyrelserna, bedöma det underlag som nu finns för att utveckla bedömningskriterier när det gäller måluppfyllelse vid personlig assistans och föreslå hur underlaget kan förbättras och bedömningskriterier kan utvecklas på sikt.
5.4.1Motiv
Flera av de aktörer som vi haft kontakt med pekar på att en tydligare och mer aktiv tillsyn förutsätter tydliga kriterier för den kvalitet som tillsynen skall avse. Särskilt länsstyrelserna framhåller att det är omöjligt för dem att bedriva tillsyn om det inte finns ”något att tillsyna mot”. Bristen på normering förefaller vara ett skäl till att länsstyrelserna i dag inte i större utsträckning bedriver tillsyn av kommunalt anordnad assistans. På ett mer generellt plan har Tillsynsutredningen markerat sambandet mellan normering och tillsyn.
Vi instämmer i att tillsyn kräver tydligare kriterier för att bedöma kvaliteten i personlig assistans. Tydligare kriterier gör tillsynen mer enhetlig över landet och förutsägbar för assistansberättigade och anordnare. Kriterierna skall, i enlighet med våra bedömningar ovan, gälla all personlig assistans, oavsett hur den finansieras och anordnas.
Tydligare bedömningskriterier måste givetvis utgå från de mål och krav som gäller för personlig assistans. En viktig fråga är hur kriterierna skall utformas så att de slår vakt om de mål och krav som gäller den assistansberättigades inflytande och självbestämmande. Länsstyrelserna har i dag tillsyn över andra LSS-verksam- heter som utgår från samma mål i lagstiftningen om integritet, självbestämmande och kontinuitet som gäller för personlig assistans. Här kan dock tillsynen få en stabil grund genom bl.a. formella utbildningskrav på föreståndare och personal och krav på lokaler där verksamheten utförs. Sådana krav är inte möjliga att ställa vid personlig assistans. Där är kvaliteten direkt länkad till de övergripande målen och kraven i LSS.
175
| En tydligare och mer aktiv tillsyn | SOU 2005:100 |
Vi vill dock peka på att lagstiftningen inte ställer några andra krav på självbestämmande och inflytande vid personlig assistans än vid de övriga insatser som anges i 9 § LSS. Det är i lagens förarbeten som vissa aspekter av dessa krav lyfts som centrala vid personlig assistans. Det gäller bl.a. valfrihet, som det föredragande statsrådet lägger stor vikt vid i avsnittet om personlig assistans i regeringens proposition Stöd och service till vissa funktionshindrade (prop. 1992/93:159). Som framgår av Tillsynsutredningens slutbetänkande (SOU 2004:100) kan den typen av uttalanden inte vara tillsynsgrundande.
Mot den bakgrunden är det viktigt att också de intentioner som särskilt fanns bakom införandet av rätten till personlig assistans formaliseras i bedömningskriterier som kan ligga till grund för tillsyn. Det gäller bl.a. de olika former av valfrihet för den assistansberättigade som anges i förarbetena till LSS och LASS, men inte direkt i lagstiftningen.
5.4.2Kvalitet i personlig assistans
Det är vanligt att definiera kvalitet som ”alla sammantagna egenskaper hos ett objekt eller en företeelse som ger dess förmåga att tillfredsställa uttalade och underförstådda behov”. Definitionen finns i en ISO-standard (SS-ISO 8402) och används i Socialstyrelsens allmänna råd om kvalitetssystem inom omsorgerna om äldre och funktionshindrade SOSFS 1998:8(S). I de allmänna råden nämns särskilt sociala, fysiska, medicinska, psykiska och existentiella behov.
I princip bör samma definition kunna tillämpas för kvalitet i personlig assistans. Det finns dock några förhållanden som är speciella vid personlig assistans.
Dels bygger personlig assistans på ett snävare behovsbegrepp än den citerade kvalitetsdefinitionen i Socialstyrelsens allmänna råd när det gäller vad insatsen skall bestå av. I 9 a § LSS anges ”grundläggande behov” som ett krav för personlig assistans. Dessa beskrivs som hjälp med personlig hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade. Motsvarande krav på grundläggande behov gäller inte för andra insatser enligt LSS eller SoL, som är utgångspunkt för de allmänna råden.
176
| SOU 2005:100 | En tydligare och mer aktiv tillsyn |
Dels bygger insatsen personlig assistans enligt förarbetena till LSS på en starkare betoning av den enskilde assistansberättigades möjligheter att själv bestämma över hur insatsen utförs och därmed avgöra vad som är god kvalitet än vid andra insatser för personer med funktionshinder. Det handlar inte enbart om att tillgodose grundläggande behov. Det är också viktigt hur assistansen utförs. Den assistansberättigades möjligheter att bestämma när, hur och vem som ger assistans tillmäts stor betydelse i förarbetena.
Kvalitetsarbete vid personlig assistans bör syfta till att säkerställa att vissa mål uppnås och vissa krav uppfylls samt möjligheterna att göra detta på olika sätt så att det värde som finns i mångfalden bevaras. Den assistansberättigades upplevelse av assistansen och dess effekter är utgångspunkt för kvalitetsarbetet. Kvalitet i hela processen, från den information som ligger till grund för ansökan om personlig assistans till förbättringar av den assistans som utförs, bör beaktas ur ett individperspektiv.
För att få fram relevanta och användbara kvalitetskriterier för tillsyn av personlig assistans föreslår vi en tvådelad strategi:
•Kriterier som klargör förutsättningarna för hur assistansen utförs.
I första hand handlar detta om preciseringar av vad som nu anges i lagstiftning och sägs i förarbeten. Sådana kriterier bör snabbt formuleras som underlag för tillsynen i ett första skede. Kriterierna kommer också direkt att förbättra de assistansberättigades möjligheter att jämföra olika anordnare och bidra till utveckling av kvalitetsarbete hos olika anordnare.
•Kriterier som kan användas för att avgöra om förutsättningarna är tillräckliga och rätta för att uppnå målen för personlig assistans.
Sådana kriterier måste bygga på en systematiskt uppbyggd kunskap och samlad erfarenhet. I dag saknas till stor del sådant underlag. Att utforma bedömningskriterier för om lagstiftningens mål och krav uppfylls måste därför få ta viss tid.
Som vi konstaterar bör arbetet med god kvalitet i personlig assistans inte enbart handla om utförandet. God kvalitet för den enskilde individen handlar också om bl.a. tillgång till information om rättigheter och olika sätt att anordna assistansen, kontakter med de myndigheter som bedömer behov och fattar beslut om personlig assistans samt tillgång till komplement och alternativ till personlig assistans. Vi återkommer till dessa frågor i vårt slutbetänkande.
177
| En tydligare och mer aktiv tillsyn | SOU 2005:100 |
Som vi redan betonat måste personlig assistans utföras med hänsyn till de enskilda assistansberättigades förutsättningar. En del av detta är att anordnare, som utför assistans på uppdrag av barn och unga funktionshindrade, hela tiden arbetar med ett tydligt barnperspektiv i verksamheten. Det handlar om att alltid låta barnet eller den unge själv få komma till tals och om att ge de personliga assistenterna den utbildning och fortbildning samt det övriga stöd som dessa behöver för att ge barnen en personlig assistans av god kvalitet. Det är därför viktigt att länsstyrelserna för in ett barnperspektiv i sin tillsyn av verksamheter med personlig assistans. Det arbete som BO bedrivit tillsammans med några länsstyrelser om barnperspektivet i bl.a. social tillsyn utgör en god grund för dessa insatser. I vårt fortsatta arbete kommer vi också att fördjupa diskussionen om ett barnperspektiv vid personlig assistans och eventuellt ge ytterligare underlag för tillsynen.
5.4.3Kriterier som klargör förutsättningarna för hur assistansen utförs
Sedan assistansreformen genomfördes har det utvecklats rutiner för att skriva avtal om personlig assistans mellan assistansberättigade och anordnare. Detta gäller både när kommuner och enskilda anordnare svarar för den personliga assistansen. Vi ser mycket positivt på denna utveckling. Skriftliga avtal är ett viktigt instrument för att reglera det ömsesidiga förhållandet mellan assistansberättigade och anordnare. Genom skriftliga avtal blir det tydligt vilka förpliktelser dessa har gentemot varandra och vad detta innebär för de personliga assistenternas arbetsförhållanden.
Efter att ha analyserat ett antal exempel på sådana avtal kan vi konstatera att det finns stora skillnader mellan olika anordnare när det gäller tydligheten i hur olika aspekter på den personliga assistansen avtalas. Det finns t.ex. betydande brister i beskrivningen av hur anordnare systematiskt arbetar med att uppnå god kvalitet i verksamheten. Som framgår av våra enkätundersökningar bland kommuner och enskilda assistansanordnare skriver inte alla assistansanordnare avtal med assistansberättigade. Vi kan också konstatera att lagstiftning och förarbeten inte innehåller några krav på skriftliga avtal om personlig assistans. Inte heller ger de direkta anvisningar om hur sådana avtal skall utformas. Att utarbeta mallar
178
| SOU 2005:100 | En tydligare och mer aktiv tillsyn |
för avtal om personlig assistans har varit en viktig del av kvalitetsutvecklingen inom området, men de olika mallar som nu finns är relativt olika.
Mot denna bakgrund föreslår vi att krav på skriftliga avtal mellan den assistansberättigade och den anordnare som denne väljer införs i LSS. Ändringen föreslås i lag och inte förordning med hänvisning till 8 kap. 2 § regeringsformen, som anger att föreskrifter om enskildas personliga ställning och deras inbördes personliga och ekonomiska förhållanden skall meddelas genom lag. Detta krav skall gälla oavsett om assistansen enbart finansieras av kommunen eller med assistansersättning. Kravet skall också gälla oavsett om assistansen anordnas i kommunal eller enskild regi. Assistansberättigade som är arbetsgivare för sina assistenter omfattas inte av kravet.
Vi föreslår också regler i LSS om avtalens utformning och innehåll. Avtalen skall vara tydliga och lättfattliga samt reglera verksamheten på vissa punkter som är centrala för god kvalitet i personlig assistans. Vårt förslag innebär att ett skriftligt avtal om personlig assistans alltid minst skall innehålla uppgifter om vad som överenskommits om
1.innebörd av arbetsgivaransvar och former för arbetsledning,
2.anordnarens arbete för god kvalitet och god kompetens samt hur verksamheten skall dokumenteras,
3.den assistansberättigades möjligheter till inflytande över när, hur, var och av vem assistansen utförs,
4.hur anordnaren tillgodoser stödbehovet under tid då ordinarie personal tillfälligt saknas,
5.om vad som gäller för de personliga assistenternas arbetsmiljö ,
6.hur anordnaren reglerar förhållandet med anställda i fråga om anställningsvillkor och ansvarsförsäkringar,
7.hur den assistansberättigade kan se vad anordnaren har använt ersättning för personlig assistans till,
8.anordnarens kostnader för administration av assistansen,
9.regler för omkostnader och sparande av assistansersättning samt ekonomiska konsekvenser vid byte av assistansanordnare,
10.bindningstid, uppsägningstid och former för tvistlösning.
Vi föreslår också att avtalen innehåller information om anmälningsplikten (”lex Sarah”) enligt 24–24 d §§ LSS och om tystnadsplikt enligt 29 § LSS.
179
| En tydligare och mer aktiv tillsyn | SOU 2005:100 |
I författningskommentarerna i kapitel 8 preciserar vi innebörden av dessa krav.
Vi vill understryka betydelsen av att kraven på avtalen ingår i lagstiftningen. Det innebär att ytterligare krav inte kan läggas till utan en prövning av riksdagen. Såväl för assistansberättigade som för anordnare är det viktigt med stabilitet och förutsebarhet när det gäller krav på hur den personliga assistansen skall utföras. De punkter som vi tar här är relativt många, men efter kontakter med assistansberättigade, anordnare och berörda myndigheter bedömer vi att de är nödvändiga som en grund för personlig assistans av god kvalitet. Reglerna i lagen syftar inte till att i detalj ange hur den personliga assistansen skall utformas. Den assistansberättigade och anordnaren fyller själv avtalet med innehåll som minst omfattar de ämnesområden som beskrivs i bestämmelsen.
Skriftliga avtal ger en god grund för tillsyn av att de lösningar som den assistansberättigade och assistansanordnaren väljer är i enlighet med de syften och krav som anges i 5–7 §§ LSS samt andra gällande författningar. Anordnare skall därför alltid hålla de skriftliga avtalen tillgängliga för Länsstyrelsen i den assistansberättigades hemlän. Det är också viktigt att Försäkringskassan inkräver kopia av skriftligt avtal mellan assistansberättigade och assistansanordnare innan assistansersättning utbetalas. Vi föreslår att Försäkringskassan får en uttrycklig rätt att införa sådana krav genom ett bemyndigande som införs i 6 § LASS.
Vi har övervägt möjligheten att föreskriva vissa gränser för bindnings- och uppsägningstider för avtalen. Den analys av avtal som vi genomfört visar på stora variationer i dessa avseenden, även om flertalet avtal har helt acceptabla tidsintervall. Eftersom vi inte vill att staten i detalj skall föreskriva vad assistansberättigade och anordnare kommer överens om, avstår vi från att föreslå att tidsgränser skrivs in i lagstiftningen. Det finns också en risk att en maximigräns bli normerande. Vi vill dock understryka att uppsägningstider för avtalen som överskrider vad som kan motiveras av anordnarens anställningsavtal med de personliga assistenterna inte är förenliga med den assistansberättigades valfrihet enligt 5–7 §§ LSS. I regel torde endast uppsägningstider på högst tre månader vara försvarbara.
De krav på avtalen som vi föreslår utesluter inte andra insatser för att utveckla dessa som instrument för god kvalitet i personlig assistans. Det gäller bl.a. IfA:s arbete med att godkänna avtal hos
180
| SOU 2005:100 | En tydligare och mer aktiv tillsyn |
anordnare utifrån ytterligare kriterier på innehåll och uppföljning av det som avtalas än de som vi föreslår. Tvärtom är sådana insatser viktiga för det fortsatta utvecklingsarbetet, även om de inte kan ligga till grund för tillsyn.
5.4.4Kriterier som kan användas för att avgöra om förutsättningarna räcker
Som vi redan konstaterat är det angeläget att tillsynen på sikt också kan arbeta med kriterier för att bedöma om målen för personlig assistans uppfylls. Är t.ex. olika förutsättningar för inflytande och självbestämmande tillräckliga för att de assistansberättigade verkligen påverkar utformningen av assistansen?
Socialstyrelsen arbetar nu i samverkan med länsstyrelserna med att utveckla generella bedömningskriterier för den sociala tillsynen. Vi föreslår att bedömningskriterier som avser personlig assistans särskilt uppmärksammas i anslutning till det arbetet framöver och att länsstyrelserna bör få i uppdrag av regeringen att i ett första skede bedöma det underlag som nu finns och föreslå hur underlaget kan förbättras och bedömningskriterier kan utvecklas på sikt. Vi avser att återkomma till den frågan i vårt slutbetänkande, där vi även behandlar bl.a. frågor om behovsbedömning, komplement och alternativ till personlig assistans.
Inte heller här handlar det om att slå fast krav på olika sätt att anordna och utföra assistans. Men det bör bli möjligt att bedöma om olika sätt att arbeta leder till de mål som anges i LSS och nämns i förarbetena. Även med tydliga kriterier för vad som avtalas mellan assistansberättigade och anordnare kan avtalens innehåll – och tillämpningen av det – i vissa fall innebära bristande jämlikhet i levnadsvillkor och bristande delaktighet i samhällslivet.
I första hand bör det vara varje anordnares ansvar att följa upp om den personliga assistans som utförs leder till eftersträvade effekter för de assistansberättigade och att uppföljningarna blir en del av det ständiga förbättringsarbete som anordnaren bör bedriva. Tillsynen bör inriktas på att kontrollera att sådana uppföljningar genomförs på ett relevant sätt och att resultaten används för förbättringar. Enhetliga bedömningskriterier bör vara ett stöd såväl för anordnarnas eget kvalitetsarbete som för länsstyrelsernas tillsyn.
181
| En tydligare och mer aktiv tillsyn | SOU 2005:100 |
Det är t.ex. viktigt att utifrån de mål som finns i regelverket beskriva vilka resultat som är önskvärda vid personlig assistans. Sådana resultat kan t.ex. vara dessa:
•Grundläggande behov enligt 9 a § LSS tillgodoses genom ett personligt utformat stöd av ett begränsat antal personer.
•Den som är berättigad till personlig assistans i största möjliga utsträckning påverkar när, hur, var och av vem assistansen utförs.
•De övriga krav på utförandet av assistansen som anges i 5–7 §§ LSS tillgodoses i den utsträckning som krävs för att assistansen skall främja goda och jämlika levnadsvillkor samt full delaktighet i samhällslivet.
Social tillsyn hänger över huvud taget nära samman med insatser för att utveckla verksamheter enligt SoL och LSS. Under senare år har den förebyggande dimensionen av den sociala tillsynen utvecklats genom bl.a. dialog med kommuner och kontakter med brukarorganisationer. Även om Tillsynsutredningen föreslagit ett snävare tillsynsbegrepp än vad som ligger till grund för den sociala tillsynen är det viktigt att slå vakt om kopplingen mellan tillsyn, normering och utveckling. Det handlar inte bara om att lägga ribban på en viss nivå och övervaka att den inte sänks. Det handlar också om att successivt kunna höja den.
Det är därför viktigt att staten, i anslutning till insatser för en tydligare och mer aktiv tillsyn av personlig assistans, stärker förutsättningarna för utvecklingsarbete hos organisationer för assistansberättigade, anordnare och anordnarorganisationer, myndigheter och andra berörda aktörer. Vi avser att återkomma också till den frågan i slutbetänkandet.
182
| SOU 2005:100 | En tydligare och mer aktiv tillsyn |
5.5Tillstånd för enskilda assistansanordnare
Assistanskommitténs bedömning
•Tillståndsplikt för enskilda assistansanordnare är ett viktigt medel för att uppnå en tydligare och mer aktiv tillsyn av personlig assistans. Tillstånd för enskilda assistansanordnare kan också göra det lättare för de assistansberättigade att överblicka vilka anordnare som finns att välja på. De krav på tillstånd för annan enskild verksamhet enligt LSS kan dock bara delvis användas för tillstånd till enskilda assistansanordnare.
Assistanskommitténs förslag
•LSS kompletteras med en bestämmelse om att också enskilda personer som bedriver verksamhet med personlig assistans måste ha fått tillstånd för detta av länsstyrelsen i det län där den assistansberättigade är bosatt. Bestämmelserna i LSS om sanktioner och överklaganden skall gälla också vid tillstånd till enskilda assistansanordnare.
•LSS-förordningen kompletteras med särskilda bestämmelser om de krav som bör ställas för tillstånd till enskilda assistansanordnare.
•Assistansberättigade och andra intresserade skall på Internet kunna se vilka enskilda anordnare som beviljats tillstånd.
•Det införs en bestämmelse i LSS om att assistansberättigade som är arbetsgivare för sina assistenter enligt 23 § LSS skall vara skyldiga att anmäla sin verksamhet hos länsstyrelsen.
5.5.1Motiv
Samtliga länsstyrelser som sekretariatet varit i kontakt med ser tillstånd för enskilda assistansanordnare som en förutsättning för tillsyn av dessa, i enlighet med vad som gäller för annan enskild verksamhet enligt LSS. Enligt flera länsstyrelser är frånvaron av tillståndsplikt för enskilda assistansanordnare ett viktigt skäl till att det inte utövas någon tillsyn av dessa. Även berörda statliga myndigheter, kommuner, arbetsgivarorganisationer för enskilda anordnare och organisationer för assistansberättigade är positiva till en tillståndsplikt för enskilda assistansanordnare.
183
| En tydligare och mer aktiv tillsyn | SOU 2005:100 |
En viktig fråga i detta sammanhang är om tillstånd för enskilda assistansanordnare innebär en allvarlig inskränkning i den assistansberättigades valfrihet. Som framgått anges valfrihet som ett huvudbegrepp i förarbetena till LSS och LASS. När det gäller personlig assistans pekas tre former av valfrihet ut som centrala: val av anordnartyp/anordnare, val av personliga assistenter samt val av när, hur och var assistansen skall utföras.
Vi har inget underlag för att avgöra hur många enskilda anordnare som inte skulle få tillstånd eller som skulle välja att avveckla verksamheten framför att söka tillstånd. Även om det inte finns anledning att tro att antalet enskilda assistansanordnare skulle minska kraftigt genom införande av tillståndsplikt, är det givetvis möjligt att resultatet skulle bli en viss begränsning av utbudet och därmed av den assistansberättigades möjligheter att välja anordnare.
Samtidigt kommer en rätt utformad tillståndsplikt att säkerställa den assistansberättigades möjligheter att, inom ramen för de begränsningar som lagstiftningen anger, ha inflytande över när, hur, var och av vem assistansen utförs oavsett vilken enskild anordnare som den assistansberättigade väljer. En tillståndsplikt för enskilda assistansanordnare kan jämföras med de olika former för tillstånd och legitimationer som gäller i verksamheter där människor i dag får ett visst skydd av samhället genom tillstånd och legitimation men samtidigt har goda valmöjligheter, t.ex. vid köp av lägenheter och fastigheter, banktjänster och advokathjälp.
Tillstånd för enskilda assistansanordnare kan också göra det lättare för de assistansberättigade att överblicka vilka anordnare som finns att välja på. I dag är detta i praktiken omöjligt.
Mot denna bakgrund bedömer vi att tillståndsplikt för enskilda assistansanordnare är ett viktigt medel för att uppnå en tydligare och mer aktiv tillsyn av personlig assistans. Vi föreslår att 23 § LSS kompletteras med en bestämmelse om att också enskilda personer som bedriver verksamhet med personlig assistans måste ha fått tillstånd för detta av länsstyrelsen i det län där den assistansberättigade är bosatt. Bestämmelserna i LSS om sanktioner och överklaganden skall gälla också vid tillstånd till enskilda assistansanordnare.
184
| SOU 2005:100 | En tydligare och mer aktiv tillsyn |
5.5.2Tillståndsgrunder och handläggning
Tillståndskrav
Tillståndskrav för enskilda verksamheter när det gäller 9 § 6–10 LSS anges i Förordning (1993:1090) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Som flera länsstyrelser och andra berörda påpekar kan dessa krav bara delvis användas för tillstånd till enskilda assistansanordnare. Det är inte rimligt att ställa krav på lokaler och viss utbildning hos föreståndare och övrig personal för anordnande av personlig assistans. Däremot bör vandelprövning också ingå i tillståndsförfarandet liksom krav på systematiskt arbete för god kvalitet och god kompetens i verksamheten. Vandelprövningen kan bl.a. omfatta kontakter med andra berörda myndigheter om anordnarens tidigare verksamhet eller pågående verksamhet i andra delar av landet.
Vi föreslår att avsnittet Enskilda anordnare i LSS-förordningen kompletteras med särskilda bestämmelser om de krav som bör ställas för tillstånd till enskilda assistansanordnare. Ansökan skall ange
•vem som skall bedriva verksamheten,
•hur verksamheten skall bedrivas och hur detta avtalas mellan anordnaren och de assistansberättigade som väljer anordnaren,
•anordnarens rutiner för kontakter med de assistansberättigade som väljer anordnaren, med personalen och med berörda myndigheter ,
•personalen och dess kompetens.
Vi har valt att låta dessa punkter vara relativt lika de som gäller för annan enskild verksamhet enligt LSS, men vi har tonat ned de krav som annars gäller för lokaler och administration. Eftersom tillstånden skall sökas och utfärdas i respektive län är det dock viktigt att anordnaren på ett tillfredsställande sätt kan beskriva hur kontakterna med assistansberättigade, assistenter och annan personal samt berörda myndigheter skall hanteras om t.ex. anordnaren har sitt huvudkontor i ett annat län. Det innebär inte att varje assistansanordnare måste ha ett lokalkontor i varje län där anordnaren är verksam. Det är dock viktigt att det finns rutiner som gör det möjligt för dem som direkt berörs av verksamheten att ha direkt kontakt med en företrädare för anordnaren i länet.
185
| En tydligare och mer aktiv tillsyn | SOU 2005:100 |
Med tanke på den assistansberättigades valmöjligheter och inflytande vill vi inte lägga formella utbildnings- eller erfarenhetskrav på den som bedriver verksamheten och dess personal, främst de personliga assistenterna. Det viktigaste är inte att ansökan beskriver en viss kompetens hos anordnaren när verksamheten startar utan att anordnaren kan beskriva hur kompetensen kontinuerligt skall utvecklas och svara mot vad de assistansberättigade behöver och efterfrågar. En förutsättning för tillstånd skall dock vara att det framgår av ansökan att den som skall bedriva verksamheten har god kunskap om den lagstiftning som styr verksamheten, inklusive lagstiftning om arbetsmiljö och hantering av ersättning för personlig assistans, samt kunskaper om förhållningssätt, bemötande och ekonomi. Av ansökan skall också framgå hur personalens kunskaper skall säkerställas och hållas aktuella när det gäller lagstiftning, andra gällande regler samt vad som i övrigt krävs för att ge den assistansberättigade personlig assistans.
För verksamheter som utför personlig assistans på uppdrag av barn och unga assistansberättigade är det viktig att beskrivningen av personalens kompetens omfattar former för utbildning, fortbildning och det övriga stöd som de personliga assistenterna behöver för att ge barnen en personlig assistans av god kvalitet. I övrigt återkommer vi till dessa frågor i vårt fortsatta arbete med att bl.a. studera assistenternas yrkesroll.
Våra förslag om tillstånd för enskilda assistansanordnare leder också till vissa andra förändringar i LSS-förordningen. Flera bestämmelser behöver numreras om. Förslagen medför dessutom vissa konsekvensändringar av gällande bestämmelser.
Tillståndsprövning
Med dagens sociala tillsyn blir det drygt tjugo olika myndigheter som kommer att ansvara för tillstånd till verksamheter med personlig assistans. Länsstyrelserna har, som vi tidigare nämnt, utarbetat gemensamma kriterier för tillstånd till enskilda verksamheter enligt LSS och SoL. Detta är nödvändigt också för tillstånd till enskilda assistansanordnare. Handläggningen av dessa måste svara mot högt ställda krav på enhetlighet i landet och förutsebarhet i bedömningen. Precis som vid vissa andra enskilda verksamheter med sociala tjänster kan Socialstyrelsen behöva
186
| SOU 2005:100 | En tydligare och mer aktiv tillsyn |
formalisera tillståndsgrundande krav i sin normering. Vi överlämnar till länsstyrelserna och Socialstyrelsen att tillsammans finna lämpliga former för detta.
Ansökningar om tillstånd för enskild verksamhet med personlig assistans måste givetvis prövas noga så att förtroendet för såväl tillsynsmyndigheten som den personliga assistansen upprätthålls. Samtidigt får prövningen inte innebära att tillståndsgivningen tar så lång tid att den assistansberättigades möjligheter att välja en viss anordnare i praktiken sätts ur spel av administrativa skäl. Vi bedömer att handläggningstiderna bör begränsas på ett sätt som är förenligt med de uppsägningstider som kan förekomma när assistansberättigade byter anordnare. Handläggningstiderna kommer t.ex. att kunna bli kortare än vid andra ansökningar om tillstånd för enskilda verksamheter enligt LSS eftersom tillståndsansökningar för enskilda verksamheter med personlig assistans inte skall remitteras till kommunen.
När det gäller tillstånd för anordnare som inte har tillstånd i något annat län bör handläggningstiden inte överskrida fyra månader, förutsatt att länsstyrelsen får tillgång till de uppgifter som behövs för prövningen. Ansökningar från anordnare som redan har tillstånd för verksamhet med personlig assistans i ett eller flera län bör handläggas inom högst två månader, också under förutsättning att länsstyrelsen får tillgång till de uppgifter som behövs för prövningen. I dessa fall är det främst beskrivningar av lokala förhållanden och rutiner som behöver prövas liksom vandeln hos de personer som ansvarar för dessa. Generella verksamhetsbeskrivningar som legat till grund för beviljade tillstånd i andra län måste kunna godkännas utan ytterligare granskning, om det inte framkommer uppgifter om att det finns problem med dessa beskrivningar från län där assistansanordnaren har tillstånd. Vi vill understryka att de handläggningstider som vi angivit inte bör utvecklas till normaltider för handläggningen av tillstånd. Fortfarande gäller de allmänna principerna om handläggning hos förvaltningsmyndighet (jfr prop. 1989/90:40).
Försäkringskassan har i vissa fall möjlighet att betala ut assistansersättning till anordnare utan tillstånd. Detta sker bara under en begränsad tid, som är beroende av länsstyrelsens handläggning. Om länsstyrelsen beviljar tillstånd fortsätter Försäkringskassan att betala ut ersättning till den anordnare som fått till-
187
| En tydligare och mer aktiv tillsyn | SOU 2005:100 |
stånd. Avslår länsstyrelsen ansökan upphör Försäkringskassan att betala ut ersättning till den anordnaren.
Vidare vill vi framhålla att det praktiska arbetet med ansökan om och prövning av tillstånd för personlig assistans inte får bli så omfattande att det hotar att slå ut de många mindre kooperativ och företag som i dag anordnar personlig assistans. Vårt intryck är att mindre anordnare ofta erbjuder särskilda kvaliteter i den personliga assistansen som t.ex. kunskaper i andra språk än svenska. En koncentration till enbart större enskilda anordnare är därför inte önskvärd och det får inte bli så att själva tillståndsförfarandet leder till ett sådant resultat.
En praktisk fråga vid tillståndsgivning för enskilda assistansanordnare gäller förekomsten av avtal. Vi föreslår att ansökan om tillstånd skall innehålla en beskrivning av hur den planerade verksamheten avtalas med de assistansberättigade som väljer anordnaren. I de fall då det inte redan finns exempel på avtal mellan assistansberättigade och anordnaren är det rimligt att ansökan i efterhand kompletteras med kopia på ett exempel på hur avtalen i praktiken utformas.
Eftersom vi bedömer att kommunerna inte bör bedriva tillsyn över enskilda assistansanordnare föreslår vi att länsstyrelserna inte skall bereda kommuner möjlighet att yttra sig över tillståndsansökan och att anmälan om nedläggning av enskild verksamhet med personlig assistans enbart skall göras till länsstyrelsen. Med tanke på kommunernas basansvar vid personlig assistans skall länsstyrelserna dock underrätta berörda kommuner om vilka tillstånd som beviljats och eventuellt dragits in samt vilka verksamheter som lagts ned. Kommuner där en anordnare är eller har varit verksam kan också ha kunskap om eventuella missförhållanden som bör inhämtas vid länsstyrelsens tillståndsprövning.
Övergångsregler
Ett mycket stort antal tillståndsansökningar kommer att behöva prövas direkt när ett krav på tillstånd för enskilda verksamheter med personlig assistans införs. För att hantera detta föreslår vi att länsstyrelserna samverkar på nationell och/eller regional nivå. Dels handlar det om att utnyttja resurser på ett effektivt sätt, dels om att tidigt hitta rutiner för likvärdig bedömning i hela landet. Vi åter-
188
| SOU 2005:100 | En tydligare och mer aktiv tillsyn |
kommer i kapitel 8 till de resursmässiga och organisatoriska konsekvenserna av detta. Här vill vi bara klargöra att det behövs övergångsregler under detta första skede för att anordnare skall kunna fortsätta sin verksamhet i väntan på att ansökan beviljas eller avslås. Vi föreslår att samtliga enskilda assistansanordnare som varit verksamma i ett län innan kravet på tillstånd börjat gälla skall kunna fortsätta som anordnare utan tillstånd i upp till sex månader under förutsättning att det till länsstyrelsen inkommit en ansökan om tillstånd från denne anordnare.
Förelägganden och indragning av tillstånd
Länsstyrelsen skall, som vid annan tillståndspliktig verksamhet enligt LSS, kunna förelägga en enskild anordnare att avhjälpa allvarliga missförhållanden eller dra in tillstånd om missförhållandena inte avhjälps. Vi föreslår att den anordnare som förelagts förändringar i verksamheten skall meddela de assistansberättigade som anordnaren har gällande avtal med om föreläggandet och vad detta innebär. Länsstyrelsen skall också informera Försäkringskassan om förelägganden som gäller enskilda assistansanordnare så att Försäkringskassan får möjlighet att överväga om det finns anledning att också följa upp och kontrollera hur denne anordnare hanterat statlig assistansersättning.
5.5.3Tillstånd som underlag för information till den assistansberättigade
Tillstånd för enskilda assistansanordnare ger nya möjligheter att överblicka utbudet av anordnare som den assistansberättigade kan välja bland. Denna möjlighet bör tas till vara på samma sätt som Skolverket gjort när det gäller information om tillstånd till fristående skolor. Vi föreslår därför att staten inrättar en databas med information om den assistansberättigades lagfästa valmöjligheter, vilka enskilda assistansanordnare som har tillstånd samt information om möjligheter att välja kommunen som anordnare och om möjligheten att själv vara arbetsgivare för sina assistenter. Vi föreslår vidare att databasen skall vara sökbar för allmänheten på Internet. Genom länkar från bl.a. Försäkringskassans, kommunernas och olika organisationers webbplatser till läns-
189
En tydligare och mer aktiv tillsyn SOU 2005:100
styrelsernas information kan denna bli känd och använd av assistansberättigade.
Socialstyrelsen bör få i uppdrag att i ett första skede samordna arbetet med att bygga upp databasen och föreslå organisation och finansiering för den fortsatta driften. Utgångspunkten skall vara att länsstyrelserna bygger upp ett system för att kontinuerligt uppdatera informationen i databasen utifrån de tillstånd som beviljas och eventuellt dras in. Information om länsstyrelsernas tillsynsarbete genom t.ex. inspektioner bör inarbetas i materialet i databasen. Exempel på hur detta kan göras finns i Skolverkets databas över fristående skolor.
Som alla andra informationsaktiviteter är det angeläget att databasen utformas, drivs och hålls tillgänglig utifrån användarnas behov och förutsättningar. Det måste t.ex. vara möjligt att få en samlad bild av utbudet av enskilda anordnare i landet lika väl som av de anordnare som är etablerade i respektive län. I den mån anordnare har en särskild inriktning på t.ex. vissa funktionshinder så skall det vara möjligt att få den informationen direkt i databasen. Hur databasen skall bli känd och enkel att hitta på Internet måste ägnas stort utrymme under uppbyggnadsfasen. Behovet av kompletterande, tryckt information skall också beaktas. Inte minst med tanke på de olika funktionsnedsättningar som assistansberättigade personer kan ha är det nödvändigt att databasen uppfyller mycket högt ställda krav på god tillgänglighet för användarna.
5.5.4Anmälningsplikt för assistansberättigade som är arbetsgivare för sina assistenter
En mindre grupp assistansberättigade är själva arbetsgivare åt sina assistenter. De länsstyrelser vi haft kontakt med är skeptiska till att införa krav på tillstånd också för dessa. Vi bedömer att det i dag inte är nödvändigt eller rimligt att kräva samma typ av tillstånd för dessa som för kooperativ och företag. Vi föreslår dock att assistansberättigade som är arbetsgivare för sina assistenter enligt 23 § LSS skall vara skyldiga att anmäla sin verksamhet hos länsstyrelsen. Anmälan bör innehålla en beskrivning av verksamheten och av hur personalens kompetens skall säkerställas och utvecklas. Efter att anmälan inkommit till länsstyrelsen bör den assistansberättigade få en samlad information om vilka krav som ställs på
190
| SOU 2005:100 | En tydligare och mer aktiv tillsyn |
verksamheter med personlig assistans. Denna information bör utarbetas av länsstyrelsen tillsammans med Arbetsmiljöverket och Försäkringskassan.
Den assistansberättigade som till länsstyrelsen anmäler att han eller hon är arbetsgivare för sina assistenter skall vidare omfattas av samma tillsyn och samma sanktionsmöjligheter som anordnare som beviljats tillstånd för verksamhet med personlig assistans. Vi bedömer dock att tillsynen av verksamheten hos assistansberättigade som är arbetsgivare för sina assistenter särskilt bör inriktas på administrativa rutiner, former för stöd och kompetensutveckling och assistenternas arbetsförhållanden. Det är därför önskvärt att denna tillsyn så långt möjligt genomförs i samverkan med Arbetsmiljöverket, Försäkringskassan och eventuellt också Skatteverket.
Assistansberättigade som är arbetsgivare för sina assistenter kommer, som framgår av våra överväganden och förslag om en ändamålsenlig användning av assistansersättningen, att omfattas av samma system för uppföljning av assistansersättning som andra anordnare. En särskild utredare ser nu över om de nuvarande undantagen från arbetsmiljölagstiftningen för assistansberättigade som är arbetsgivare skall tas bort. Vi utgår från att detta kommer att ske, för att skapa enhetliga former för tillsynen av verksamheter med personlig assistans. Vidare genomför Skatteverket nu en undersökning av om det förekommer svarta pengar hos assistansberättigade som är arbetsgivare för sina assistenter.
Under arbetet har vi mött farhågor för att frånvaron av tillstånd för assistansberättigade som är arbetsgivare för sina assistenter kan leda till att fler väljer denna anordnartyp än i dag utan att fullt ut vilja och kunna ta konsekvenserna av arbetsgivaransvaret.
Vi vill understryka att det är positivt att fler assistansberättigade väljer att vara arbetsgivare för sina assistenter, förutsatt att de känner till vad arbetsgivaransvaret innebär och vill och kan ta på sig detta ansvar. Några av de tillsynsärenden som länsstyrelser haft om personlig assistans avser assistansberättigade som är egna arbetsgivare, inte minst deras förhållande till personliga assistenter, men det finns i dag ingen anledning att särskilt prioritera denna anordnartyp vid tillsynen.
Regeringen bör dock följa utvecklingen och vid behov se över om det behövs ytterligare krav för assistansberättigade som är egna arbetsgivare. Det senare gäller i synnerhet om denna anordnartyp
191
| En tydligare och mer aktiv tillsyn | SOU 2005:100 |
även i fortsättningen inte fullt ut kommer att omfattas av arbetsmiljötillsynen. Försäkringskassan kan för övrigt redan i dag, med stöd av 12 § LASS, besluta att assistansersättning skall betalas ut till en kommunal myndighet eller till någon annan person om en ersättningsberättigad till följd av ålderdomssvaghet, sjuklighet, långvarigt missbruk av beroendeframkallande medel eller någon annan liknande orsak är ur stånd att själv ta hand om assistansersättningen.
192