Hälsa på lika villkor - del 2 (Statens offentliga utredningar 2000:91)

sou 2000 91 d2

SOU 2000:91	3

Förord

Nationella folkhälsokommittén har haft tillgång till ett omfattande underlagsmaterial för den beskrivning och de förslag som lämnas i slutbetänkandet. Kommittén började sitt arbete under våren 1997 och har arbetat i tre steg. Under perioden fram till mars 1998 inriktade sig kommittén på att nå fram till vägledande utgångspunkter och principer för formulerandet av nationella folkhälsomål. Dessa principer redo- visades i kommitténs första delbetänkande Hur skall Sverige må bättre

– första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43). Material för redovisningen hämtade kommittén i såväl svensk som internationell litteratur och genom kontakter med offentliga organ och organisations- livet. Betänkandet sändes ut på egen remiss. Synpunkterna från 213 remissinstanser bildade en viktig grund för kommitténs arbete under steg två. Under detta steg från mars 1998 till december 1999 tog kom- mittén fram egna underlagsmaterial med fokus på bestämningsfaktorer för hälsan via ett stort antal expertgrupper som fördjupade sig i olika ämnen. Expertgruppernas material var av stor betydelse för de sak- kapitel i olika frågor och det förslag till en nationell strategi för folk- hälsan som redovisades i delbetänkandet Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137).

I underlagsmaterialet för kommitténs slutbetänkande har ingått syn- punkter från 209 remissinstanser på kommitténs andra delbetänkande (SOU 1999:137). Synpunkterna har haft stor betydelse som vägledning för prioriteringar av folkhälsomål och åtgärder. I underlaget har också ingått vissa nya faktauppgifter med avseende på de olika sakavsnitt som presenterades i det nämnda delbetänkandet. I dessa avsnitt behandlas olika förhållanden kopplade till människors livsvillkor och levnadsvanor, sjukdomar och skador samt till olika målgrupper. Sak- avsnitten har genom detta material kunnat uppdateras och i vissa fall resultera i nya slutsatser. De uppdaterade versionerna ingår i denna bilagedel.

Underlagsmaterial till helt nya ämnesområden jämfört med delbe- tänkandets material har tagits fram och utgör huvuddelen av det bila- gematerial som presenteras. Det gäller stress i arbetslivet och utbild- ningens respektive kulturens betydelse för hälsan. Det gäller också

4 Förord SOU 2000:91

tandhälsa, ätstörningar, genusaspekter på hälsa och villkoren för en god hälsa bland funktionshindrade respektive homo- och bisexuella perso- ner.

Bland de helt nya ämnesområdena finns även sådana som handlar om olika aktörers roller och ansvar i folkhälsoarbetet. Olika myndig- heters ansvar och samverkan belyses. Möjligheterna för hälso- och sjukvården respektive kommunerna att främja hälsoaspekter tas upp. Även organisationernas och folkbildningens betydelse som aktörer för att främja människors hälsa redovisas. Möjligheterna att styra och samordna folkhälsopolitiken och folkhälsoarbetet behandlas.

För att klargöra förutsättningarna för folkhälsopolitiken att nå fram- gång redovisas underlagsmaterial om metoder och utvecklingsbehov m.m. i folkhälsoarbetet. Mätning av folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser och fördelning tas upp. Det gör också metoder för hälso- konsekvensbedömningar och lokala välfärdsbokslut. Kunskaps- och forskningsbehov för folkhälsopolitik och folkhälsoarbete redovisas lik- som material om ekonomisk analys av folkhälsoinsatser, folkhälso- utbildning och hälsoinformation.

Samtliga underlagsmaterial har redovisats för kommittén. Kommit- tén har använt materialet i tillämpliga delar med avseende på slutbetän- kandet. Kommitténs politiska ledamöter har fattat beslut om slutbe- tänkandet. När det gäller materialet i denna bilagedel har kommittén lämnat synpunkter, och på så sätt påverkat vad som står där, men kommitténs politiska ledamöter är inte ansvariga för de beskrivningar och bedömningar som redovisas. Ledamöterna har tillsammans med kommitténs sekretariat beslutat att inte ta ställning till alla de varie- rande bedömningar och förslag som finns i respektive kapitel eftersom kommitténs ställningstaganden redan finns redovisade i slutbetänkan- det.

Att kommittén inte har tagit ställning till underlagsmaterialet inne- bär inte att det är oviktigt i stort eller när det gäller de aspekter som kommittén inte har tagit fasta på med avseende på slutbetänkandet. Tvärtom bör materialet ses som ett angeläget kunskapsmaterial med avseende på de olika områden som tas upp. Att det skall tjäna det syftet

är också vår förhoppning med utgivningen av materialet.
Redovisningen av	materialet	är	disponerad i	sex delar:
Del 1 Remissinstansernas	synpunkter	på	SOU 1999:137.	Del 2 Upp-
dateringar av sakavsnitt i SOU 1999:137. Del 3 Nya				sakavsnitt.

Del 4 Aktörer i folkhälsoarbetet. Del 5 Metoder och utvecklingsbehov i folkhälsoarbetet. Del 6 Medverkande och trycksaker. I den senare delen redovisas kommitténs sammansättning och personer som har biträtt sekretariatet med material till de båda bilagedelarna. Vidare redovisas en förteckning över tidigare betänkanden och remissammanställning.

SOU 2000:91	Förord 5

Även kommitténs underlagsrapporter och de arbetsgrupper som har tagit fram dessa redovisas liksom kommitténs debattskrifter och per- soner som har medverkat i dessa.

Merparten av bilagematerialet har skrivits eller bearbetats av kom- mitténs sekretariat. Medverkande i sekretariatet har varit huvudsekre- terare Bernt Lundgren, socionom och ekonomisk historiker samt sekre- terarna Lillemor Cedergren, socionom och MPH, Isak Reichel, fil. mag. och Susanne Öhrling, M.A. Malena Sjöberg, journalist, har medverkat t.o.m. 2000-09-30.

Stockholm i december 2000

Margareta Persson	Bernt Lundgren
Ordförande	Huvudsekreterare

SOU 2000:91	7

Innehåll

BILAGEDEL A
DEL 1 – REMISSINSTANSERNAS SYNPUNKTER PÅ
SOU 1999:137
1 Remissinstansernas synpunkter på kommitténs preliminära
nationella strategi och diskussionsfrågor i SOU 1999:137 .............		23
1.1 Allmänna synpunkter...............................................................		23
1.1.1	Antal remissinstanser..................................................	23
1.1.2 Avgränsning av redovisningen i kapitlet ....................		24
1.1.3	Övergripande synpunkter............................................	24

1.2Synpunkter på kapitel 2 Etiska utgångspunkter och

prioriteringskriterier ................................................................		26
1.2.1	Hälso- och sjukdomsbegrepp......................................	27
1.2.2 Relationen mellan välfärdspolitik och hälsopolitik ....		28
1.2.3 Individens respektive samhällets ansvar.....................		28
1.2.4	Utsatta grupper ...........................................................	29
1.2.5	Genderperspektiv och barnperspektiv ........................	29

1.3Synpunkter på kapitel 3 Vision, övergripande strategier och

hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa ....................		30
1.3.1	Kommitténs vision för ett hälsovänligt samhälle .......	30
1.3.2	Övergripande strategier och hälsopolitiska mål .........	32

1.4Synpunkter på kapitel 12 Frågor inom ramen för

betänkandet..............................................................................		39
1.4.1 Synpunkter på kapitel 12 Nya frågeställningar ..........		47
DEL 2 – UPPDATERINGAR AV SAKAVSNITT I SOU 1999:137
2 Ekonomiska och sociala villkor ......................................................		51
2.1 Arbetsliv ..................................................................................		51
2.1.1 Sammanfattning av avsnitt 4.2 i SOU 1999:137 ........		51
2.1.2	Kompletteringar..........................................................	59
2.1.3	Bedömning..................................................................	67

8 Innehåll		SOU 2000:91

2.2	Ekonomisk trygghet.................................................................		71
	2.2.1 Sammanfattning av avsnitt 4.3 i SOU 1999:137 ........		71
	2.2.2	Kompletteringar..........................................................	76
	2.2.3	Bedömning..................................................................	84
2.3	Socialt kapital, sociala nätverk och socialt stöd ......................		87
	2.3.1 Sammanfattning av avsnitt 5.2 i SOU 1999:137 ........		87
	2.3.2	Kompletteringar..........................................................	93
	2.3.3	Bedömning................................................................	102
3 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet ........................................			105
3.1	Miljöfaktorer .........................................................................		105
	3.1.1 Sammanfattning av kapitel 6 i SOU 1999:137.........		105
	3.1.2	Kompletteringar........................................................	112
	3.1.3	Bedömning................................................................	121
3.2	Grönområdens betydelse för rekreation ................................		123
	3.2.1	Sammanfattning av avsnitt 7.2 i SOU 1999:137 .....	123
	3.2.2	Kompletteringar........................................................	128
	3.2.3	Bedömning................................................................	133
3.3	Mat och matvanor..................................................................		135
	3.3.1	Sammanfattning av avsnitt 8.2 i SOU 1999:137 .....	135
	3.3.2	Kompletteringar........................................................	141
	3.3.3	Bedömning................................................................	146
3.4	Fysisk aktivitet.......................................................................		149
	3.4.1 Sammanfattning av avsnitt 8.3 i SOU 1999:137 ......		149
	3.4.2	Kompletteringar........................................................	154
	3.4.3	Bedömning................................................................	158
4 Droger .............................................................................................			161
4.1	Tobak.....................................................................................		161
	4.1.1 Sammanfattning av avsnitt 9.2 i SOU 1999:137 ......		161
	4.1.2	Kompletteringar........................................................	165
	4.1.3	Bedömning................................................................	170
4.2	Alkohol..................................................................................		173
	4.2.1 Sammanfattning av avsnitt 9.3 i SOU 1999:137 ......		173
	4.2.2	Kompletteringar........................................................	181
	4.2.3	Bedömning................................................................	188
4.3	Narkotika ...............................................................................		189
	4.3.1 Sammanfattning av avsnitt 9.4 i SOU 1999:137 ......		189
	4.3.2	Kompletteringar........................................................	194
	4.3.3	Bedömning................................................................	202

SOU 2000:91		Innehåll 9

4.4	Läkemedelsberoende .............................................................	203
	4.4.1 Sammanfattning av avsnitt 9.5 i SOU 1999:137 ......	203
	4.4.2	211
	4.4.3	213
5 Vissa sjukdomar och skador.........................................................		215
5.1	Psykisk hälsa .........................................................................	215
	5.1.1	215
	5.1.2	228
	5.1.3	235
5.2	Skador	238
	5.2.1	238
	5.2.2 ........................................................	245
	5.2.3 ................................................................	248
5.3	Hudcancer..............................................................................	250
	5.3.1 ....Sammanfattning av avsnitt 10.4 i SOU 1999:137	250
	5.3.2 ........................................................	255
	5.3.3 ................................................................	256
5.4	Allergier.................................................................................	258
	5.4.1 ....Sammanfattning av avsnitt 10.5 i SOU 1999:137	258
	5.4.2 ........................................................	267
	5.4.3 ................................................................	269

5.5Prevention av sexuellt överförbara sjukdomar och oönskade

	graviditeter.............................................................................		271
	5.5.1 Sammanfattning av avsnitt 10.6 i SOU 1999:137 ....		271
	5.5.2	Kompletteringar ........................................................	276
	5.5.3	Bedömning ................................................................	282
6 Målgrupper		....................................................................................	285
6.1	Barn och ...................................................................ungdom		285
	6.1.1 ....Sammanfattning av avsnitt 11.2 i SOU 1999:137		285
	6.1.2 ........................................................	Kompletteringar	292
	6.1.3 ................................................................	Bedömning	300
6.2	Äldre......................................................................................		303
	6.2.1 ....Sammanfattning av avsnitt 11.3 i SOU 1999:137		303
	6.2.2 ........................................................	Kompletteringar	310
	6.2.3 ................................................................	Bedömning	318
6.3	Invandrare..............................................................................		319
	6.3.1 ....Sammanfattning av avsnitt 11.4 i SOU 1999:137		319
	6.3.2 ........................................................	Kompletteringar	325
	6.3.3 ................................................................	Bedömning	333

10 Innehåll	SOU 2000:91
BILAGEDEL B
DEL 3 – NYA SAKAVSNITT
7 Regionala skillnader i hälsa och levnadsvillkor	.......................... 353

7.1Befolkningen i Sverige lever allt längre – männens

	medellivslängd ökar – kvinnornas är oförändrad ..................		353
7.2	Regionala skillnader i dödlighet............................................		354
7.3	Regionala skillnader i sjuklighet ...........................................		355
7.4	Bedömning.............................................................................		356
8 Stress i arbetslivet ..........................................................................			359
8.1	Stressbegreppet......................................................................		359
	8.1.1	Två tanketraditioner..................................................	359
	8.1.2	Biologiska effekter av långvarig stress.....................	362
	8.1.3	Vissa begrepp i samband med diskussionen om
		stress .........................................................................	364
	8.1.4	Psykosociala faktorers vidare betydelse för hälsan ..	369
8.2	Utvecklingen under senare år ................................................		370
8.3	Åtgärder mot stressutvecklingen ...........................................		375
8.4	Bedömning.............................................................................		375
9 Utbildning i ett hälsoperspektiv ...................................................			385
9.1	Inledning................................................................................		385
9.2	Grundskolan och gymnasieskolan.........................................		387
	9.2.1	Skolans ledning och organisation .............................	387
	9.2.2	Skolans styrdokument...............................................	388
	9.2.3	Situationen i skolan ..................................................	390
9.3	Pågående utvecklingsarbete...................................................		404
	9.3.1	En förnyad lärarutbildning........................................	404
	9.3.2	Elevvårdsutredningen ...............................................	405
	9.3.3	Svenska Kommunförbundets arbete med hälsa........	407
	9.3.4	Skolverkets arbete med hälsa....................................	407
	9.3.5	Folkhälsoinstitutets arbete i skolan ..........................	409
	9.3.6	Arbetarskyddsstyrelsen.............................................	412
	9.3.7	Ungdomsstyrelsen.....................................................	413
	9.3.8	Arbetslivsinstitutet....................................................	413
	9.3.9	Barnombudsmannen (BO)........................................	414
	9.3.10	Jämställdhetsombudsmannen (JÄMO).....................	414
	9.3.11	Andra myndigheters/nationella organs hälsoarbete
		riktat till skolan.........................................................	414

SOU 2000:91				Innehåll 11

	9.4	Bedömning.............................................................................		415
		9.4.1	Oroande brister .........................................................	415
		9.4.2	Utveckling pågår.......................................................	416
		9.4.3	Samordning behövs ..................................................	416
		9.4.4	Utbildning.................................................................	417
		9.4.5	Forskning ..................................................................	418
	9.5	Vuxenutbildning....................................................................		418
		9.5.1	Vuxenutbildningen växer .........................................	419
		9.5.2	Kunskapslyftsprojektet .............................................	419
		9.5.3	Bedömning................................................................	421
10	Kultur och folkhälsa......................................................................			425
	10.1	Inledning................................................................................		425
	10.2	Kulturens samband med hälsa...............................................		426
		10.2.1	Definitioner och avgränsningar ................................	428
		10.2.2	Kulturkonsumtion och kulturutövande i
			befolkningen .............................................................	430
		10.2.3	Effekter för individ och samhälle .............................	433
	10.3	Orsaker och möjligheter att påverka......................................		444
	10.4	Befintliga mål och åtgärder ...................................................		445
	10.5	Bedömning.............................................................................		449
11	Tandhälsa .......................................................................................			451
	11.1	Inledning................................................................................		451
	11.2	Förekomst av problem med tandhälsan.................................		452
		11.2.1	Tandhälsa hos barn och ungdomar ...........................	452
		11.2.2	Tandhälsa hos vuxna ................................................	453
		11.2.3	Tandhälsa hos invandrare .........................................	454
		11.2.4	Tandhälsa hos äldre ..................................................	454
		11.2.5	Tandhälsa hos funktionshindrade .............................	456
		11.2.6	Samband mellan oral hälsa och generell hälsa .........	456
	11.3	Kunskap om orsaker..............................................................		457
		11.3.1	Tobak och tandhälsa .................................................	457
	11.4	Möjligheter att förebygga......................................................		458
		11.4.1	Förebyggande arbete avseende tobak och
			tandhälsa ...................................................................	459
	11.5	Utvecklingstendenser ............................................................		459
		11.5.1	Kostnader för tandvård .............................................	460
		11.5.2	Uppsökande tandvård ...............................................	461
	11.6	Forskningsbehov....................................................................		462
	11.7	Bedömning.............................................................................		462

12 Innehåll				SOU 2000:91

12	Ätstörningar ...................................................................................			465
	12.1	Olika typer av ätstörningar ....................................................		465
	12.2	Förekomst av ätstörningar och tendenser ..............................		467
	12.3	Orsaker och möjlighet att påverka utvecklingen...................		469
	12.4	Forskningsbehov....................................................................		471
	12.5	Aktörer...................................................................................		472
	12.6	Bedömning.............................................................................		472
13 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan ...............				475
	13.1	Inledning	................................................................................	475
	13.2	Innebörden av ett genusperspektiv ........................................		476
	13.3	Behovet av ett genusperspektiv i den nationella strategin .... 477
		13.3.1	Förvärvsarbete........................................................	477
		13.3.2	Arbetslöshet ...........................................................	483
		13.3.3	Arbetsmarknadspolitiska åtgärder..........................	486
		13.3.4	Socialt kapital.........................................................	487
		13.3.5	Obetalt hemarbete ..................................................	490
		13.3.6	Sexualiserat våld ....................................................	492
		13.3.7	Flickors och pojkars villkor ...................................	497
		13.3.8	Tobak, alkohol .......................................................	501
		13.3.9	Sexualitet................................................................	502
		13.3.10	Genusinriktad mansforskning ................................	503
		13.3.11	Långsiktig satsning på forskning, metod-
			utveckling och utbildning.......................................	504
14	Hälsa och funktionshinder............................................................			505
	14.1	Inledning	................................................................................	505
	14.2	Hälsofaktorer .........................................................................		508
		14.2.1	Ekonomi .................................................................	509
		14.2.2	Arbete och utbildning.............................................	512
		14.2.3	Hälsa, funktionshinder och kön .............................	515
		14.2.4	Barn........................................................................	518
		14.2.5	Invandrare ..............................................................	520
		14.2.6	Bemötande och tillgänglighet ................................	520
		14.2.7	Kost- och levnadsvanor..........................................	521
		14.2.8	Motion och rekreation............................................	523
		14.2.9	Hälso- och sjukvården............................................	526
	14.3	Handikapporganisationernas hälsoinsatser ...........................		530
	14.4	Bedömning.............................................................................		531

SOU 2000:91		Innehåll 13

15 Homo- och bisexuellas hälsa .........................................................			537
15.1	Att ”komma ut” .....................................................................		538
15.2	Homo- och bisexuellas hälsa.................................................		539
15.3	Orsaker och möjligheter att påverka......................................		544
15.4	Befintliga mål och strategier .................................................		548
15.5	Bedömning.............................................................................		550
DEL 4 – AKTÖRER I FOLKHÄLSOARBETET
16 Individens och samhällets ansvar för hälsan ..............................			555
16.1	Inledning................................................................................		555
	16.1.1	Tidigare behandling..................................................	555
	16.1.2	Syfte och uppläggning ..............................................	556
16.2	Individens och samhällets ansvar – ömsesidig påverkan ......		557
16.3	Motiv för individen och samhället att ta ansvar för hälsan ...		559
	16.3.1	Individens motiv .......................................................	559
	16.3.2	Samhällets motiv ......................................................	560
16.4	Individens och samhällets differentierade ansvar .................		562
	16.4.1	Livsstil och levnadsvanor .........................................	562
	16.4.2	Social miljö...............................................................	563
	16.4.3	Relevanta politikområden.........................................	564
	16.4.4	Avslutande reflektioner ............................................	565
16.5	Förändringar som kan påverka ansvarsfördelningen i
	framtiden................................................................................		566
	16.5.1	Den demografiska utvecklingen ...............................	566
	16.5.2 Ett mer heterogent samhälle .....................................		567
	16.5.3 Den medicinska och tekniska utvecklingen..............		568
	16.5.4 Ökade kunskaper hos individen................................		569
	16.5.5	Internationaliseringen ...............................................	569
	16.5.6	Slutsatser...................................................................	570
17 Myndigheternas samverkan och ansvar inom
folkhälsoområdet ...........................................................................			571
17.1	Inledning................................................................................		571
17.2	Aktörernas redovisning av samverkan ..................................		572
	17.2.1	Områdesövergripande inriktning..............................	572
	17.2.2	Arbetsmiljö ...............................................................	574
	17.2.3	Arbetsmarknad..........................................................	575
	17.2.4	Ekonomisk trygghet..................................................	576
	17.2.5	Innemiljö...................................................................	576
	17.2.6	Utemiljö ....................................................................	577

14 Innehåll		SOU 2000:91
17.2.7	Tobak .....................................................................	578
17.2.8	Alkohol och narkotika............................................	578
17.2.9	Läkemedel..............................................................	579
17.2.10	Skador ....................................................................	579
17.2.11	Hudcancer ..............................................................	581
17.2.12	Mat och matvanor ..................................................	581
17.2.13	Fysisk aktivitet .......................................................	582
17.2.14	Smittskydd..............................................................	583
17.2.15	Barn och ungdom ...................................................	583
17.2.16	Äldre.......................................................................	583
17.2.17	Invandrare ..............................................................	584
17.3 Aktörernas syn på ansvarsfördelningen.................................		584
17.3.1	Arbetsmiljö och arbetsmarknad .............................	584
17.3.2	Ekonomisk trygghet ...............................................	587
17.3.3	Inne- och utemiljö ..................................................	587
17.3.4	Alkohol...................................................................	588
17.3.5	Mat, matvanor och fysisk aktivitet.........................	589
17.3.6	Allergier .................................................................	590
17.3.7	Hudcancer ..............................................................	590
17.3.8	Skador ....................................................................	590
17.3.9	Barn och ungdom ...................................................	593
17.3.10	Övriga aktörer ........................................................	594
17.4 Sammanfattning och bedömning av ansvarsfrågan...............		595
17.4.1	Sammanfattning .....................................................	595
17.4.2	Bedömning .............................................................	596
18 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård..........................................		599
18.1 Inledning	................................................................................	599
18.2 En hälso- och sjukvård som främjar hälsan...........................		600

18.2.1Hälso- och sjukvårdens insatser för att förebygga

sjukdom..................................................................

601

18.2.2Hälso- och sjukvårdens insatser för att främja

hälsa .......................................................................

606

18.2.3Hälso- och sjukvårdens bidrag som kunskaps-

	givare......................................................................	610
18.2.4 Samhällsmedicin som strategisk resurs..................		610
18.2.5	Förtydligat samarbetsansvar ..................................	613
18.3 Hinder och möjligheter..........................................................		613
18.3.1	Hinder.....................................................................	613
18.3.2	Möjligheter.............................................................	614

SOU 2000:91		Innehåll 15

18.4	Bedömning.............................................................................		616
	18.4.1 Hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan...............		616
	18.4.2	Viktiga åtgärder ........................................................	620
19 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv .................................			625
19.1	Inledning................................................................................		625
	19.1.1 Engagemanget för folkhälsofrågor har ökat .............		625
	19.1.2	Innehåll och syfte......................................................	626
19.2	Vad vill kommunerna prioritera? ..........................................		627
	19.2.1	Viktiga målområden .................................................	627
	19.2.2	Sjukdomar och skador ..............................................	629
	19.2.3	Målgrupper ...............................................................	629
19.3	Att stärka kommunernas förutsättningar – enkätsvar från
	engagerade kommunpolitiker ................................................		630
	19.3.1 Att stärka det kommunala folkhälsoperspektivet
		(fråga 1) ....................................................................	631
	19.3.2 Prioriterade områden och åtgärder (fråga 2 och 3)...		631
	19.3.3 Kommunernas behov av stöd (fråga 4).....................		632
19.4	Perspektiv på kommunernas folkhälsouppdrag.....................		633
	19.4.1	Samverkan ................................................................	633
	19.4.2	Styrning.....................................................................	635
	19.4.3	Kunskapsutveckling..................................................	636
	19.4.4	Utbildning och kompetensutveckling.......................	637
	19.4.5	Resurstillskott ...........................................................	637
	19.4.6	Nätverkens betydelse................................................	637
19.5	Bedömning.............................................................................		639
20 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på
hälsan ..............................................................................................			643
20.1	Inledning................................................................................		643
	20.1.1	Utgångspunkter och syfte .........................................	643
20.2	Intresseorganisationer som förmedlare av olika gruppers
	behov .....................................................................................		645
	20.2.1	Äldres organisationer................................................	645
	20.2.2	Funktionshindrades organisationer...........................	645
	20.2.3 Barns och ungdomars organisationer .......................		646
	20.2.4 Etniska minoriteter och invandrarorganisationer .....		647
	20.2.5	Kvinnoorganisationer ...............................................	648
	20.2.6	Homo- och bisexuellas organisationer .....................	648
20.3	Folkrörelsernas och andra föreningars roll i folkhälso-
	arbetet ....................................................................................		649
	20.3.1	Principiella utgångspunkter ......................................	649

16 Innehåll		SOU 2000:91

	20.3.2 Det civila samhällets organisationer som
		skyddsnät ..................................................................	650
	20.3.3 ”Från röst till service” ..............................................		651
20.4 Civilsamhällets organisationer som hälsofrämjande arena ...			652
	20.4.1 Överbryggande och sammanhållande socialt
		kapital .......................................................................	653
	20.4.2 Socialt kapital och hälsa ...........................................		654
	20.4.3 Föreningslivet – en hälsofrämjande arena för alla ...		655
	20.4.4 Det sociala kapitalets betydelse för vissa grupper....		657
	20.4.5 Socialt kapital i Sverige............................................		657
20.5	Bedömning.............................................................................		658
	20.5.1 Intresseorganisationer som förmedlare av olika
	gruppers behov ......................................................................		659
	20.5.2 Föreningar och folkrörelser som aktörer i
		hälsoarbetet...............................................................	659
	20.5.3 Föreningslivet som en hälsofrämjande arena ...........		660
21 Folkbildningens betydelse för hälsan...........................................			661
21.1	Bakgrund ...............................................................................		661
21.2 Folkbildningens utveckling och roll......................................			661
	21.2.1 Bildningsbegreppet – den historiska bakgrunden.....		661
	21.2.2	Grundläggande begrepp idag....................................	662
	21.2.3 Folkbildningens utveckling i stort ............................		663
	21.2.4 Exempel på projekt med folkhälsoinriktning ...........		664
	21.2.5 Folkbildningsorganisationernas egna program-
		arbeten ......................................................................	665
	21.2.6 Folkbildningens roll i vuxenutbildningen.................		666
	21.2.7	Olika målgrupper......................................................	668
	21.2.8 Folkbildningens organisatoriska roll i folkhälso-
		arbetet .......................................................................	669
21.3 Bildning som friskfaktor – folkbildningens strategiska
	roll för folkhälsoarbetet .........................................................		669
	21.3.1 Att nå människors tillit – en fråga om tillit till
		bildning.....................................................................	670
	21.3.2 Vägen till kritiskt tänkande.......................................		670
	21.3.3	Engagemang som friskfaktor....................................	670
	21.3.4	Bildning och hälsa ....................................................	672
21.4 Mål för den lokala nivån – folkbildningens betydelse ..........			673
	21.4.1	Mötesplatsens betydelse ...........................................	673
21.5 Beredskap att möta nya utmaningar ......................................			674
	21.5.1	HUGO.......................................................................	674
	21.5.2 Vem äger kroppen – synen på individen ..................		675

SOU 2000:91			Innehåll 17

	21.5.3 Utan hållbar utveckling minskar utrymmet för
		människors hälsa.......................................................	676
21.6	Bedömning.............................................................................		676
22 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet ............................			679
22.1	Inledning................................................................................		679
22.2	Förutsättningar för folkhälsostrategin att slå igenom............		680
	22.2.1 Legitimitet – sakligt och politiskt.............................		680
	22.2.2	Styrmedel..................................................................	681
22.3	En skiss till genomförande av den nationella
	folkhälsostrategin ..................................................................		682
	22.3.1	Statlig regelstyrning..................................................	682
	22.3.2	Kunskaps- och informationsstyrning........................	686
	22.3.3	Ekonomisk styrning..................................................	687
	22.3.4	Utbildning.................................................................	688
	22.3.5	Uppföljning och utvärdering ....................................	688
	22.3.6	Mekanismer för stöd och samordning i vissa fall..... 690
22.4	Bedömning.............................................................................		691
DEL 5 – METODER OCH UTVECKLINGSBEHOV I
FOLKHÄLSOARBETET
23 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser
och fördelning ...............................................................................			695
23.1	Att mäta ohälsans bestämningsfaktorer.................................		695
23.2	Att mäta ohälsan och dess konsekvenser...............................		697
23.3	Att mäta ohälsans fördelning.................................................		703
23.4	Bedömning.............................................................................		705
24 Välfärdsbokslut och HKB.............................................................			707
24.1	Inledning................................................................................		707
24.2	Välfärdsbokslut .....................................................................		708
	24.2.1 Syftet med projektet lokala välfärdsbokslut .............		708
	24.2.2	Kriterier för nyckeltalen ...........................................	710
	24.2.3	Erfarenheter från projektkommunerna .....................	712
24.3	Hälsokonsekvensbeskrivningar/bedömningar.......................		712
	24.3.1	Konsekvensbeskrivningar.........................................	712
	24.3.2	Hälsokonsekvensbeskrivningar ................................	714
	24.3.3 HKB i ett internationellt perspektiv .........................		714
	24.3.4	Exempel på hälsokonsekvensbedömningar ..............	715
	24.3.5 Hälsokonsekvensbeskrivningar på lokal och
		regional nivå .............................................................	717

18 Innehåll		SOU 2000:91

	24.3.6 Utveckling av ett verktyg för hälsokonsekvens-
		beskrivningar ............................................................	718
	24.3.7	Erfarenheter av hälsokonsekvensbeskrivningar .......	720
	24.3.8	Internationellt erfarenhetsutbyte...............................	721
24.4	Fortsatt utvecklingsarbete......................................................		722
25 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser .......................................			723
25.1	Inledning................................................................................		723
25.2	Samhällsekonomiska kostnader för ohälsan..........................		725
	25.2.1	Inledning...................................................................	725
	25.2.2	Aktuella sjukförsäkringskostnader ...........................	726
	25.2.3	Läkemedelskostnader ...............................................	727
25.3	Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser.................................		728
	25.3.1 Hur kan effekterna mätas?........................................		728
	25.3.2	Ekonomiska utvärderingsmetoder ............................	729
	25.3.3 Lönar det sig alltid att satsa ytterligare resurser
		på förbättringar? – en fråga om nytta på
		marginalen ................................................................	730
	25.3.4 Är det svårare att utvärdera folkhälsoarbete än
		sjukvård?...................................................................	731
25.4	Vad vet vi om kostnadseffektiviteten i folkhälsoinsatser? –
	inventering av genomförda studier........................................		731
	25.4.1 Strategier för att identifiera studier ..........................		732
	25.4.2	Resultat av litteratursökning.....................................	733
	25.4.3	Slutsatser...................................................................	744
25.5	Kommitténs mål och åtgärder – några synpunkter med
	avseende på en ekonomisk analys .........................................		744
25.6	Incitament i folkhälsopolitiken..............................................		745
	25.6.1 Vissa problem från incitamentssynpunkt .................		746
	25.6.2 Ökade möjligheter genom förbättring av
		infrastrukturen för folkhälsoarbete ...........................	749
25.7	Bedömning.............................................................................		750
26 Kunskaps- och forskningsbehov...................................................			753
26.1	Inledning................................................................................		753
26.2	Folkhälsoforskningens struktur .............................................		754
	26.2.1 Universitet, högskolor och sektorsforskningsorgan . 754
	26.2.2	Finansiärer av folkhälsoforskning ............................	755
	26.2.3	Folkhälsoforskningens ekonomiska omfattning.......	757
26.3	Kunskaps- och forskningsbehov............................................		758
	26.3.1 Kost och fysisk aktivitet ...........................................		764

SOU 2000:91			Innehåll 19

	26.4	Bedömning.............................................................................		771
		26.4.1 Satsning på regionala utvecklingscentra...................		772
		26.4.2	Sammanfattning av kunskapsbehov..........................	773
		26.4.3	Åtgärder ....................................................................	776
27 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning..............................				779
	27.1	Inledning................................................................................		779
	27.2	Kompetensbehov hos Folkhälsoinstitutet och andra statliga
		myndigheter...........................................................................		780
	27.3	Kompetensbehov hos kommunerna.......................................		781
	27.4	Hälso- och sjukvårdens roll och behov av
		folkhälsovetenskaplig kompetens..........................................		781
	27.5	Utbildningen i folkhälsovetenskap........................................		784
	27.6	Bedömning.............................................................................		785
28	Saklig hälsoinformation ................................................................			787
	28.1	Inledning................................................................................		787
	28.2	Saklig hälsoinformation – några principiella synpunkter......		788
	28.3	Kanaler för hälsoinformation ................................................		791
	28.4	Bedömning.............................................................................		795
DEL 6 – MEDVERKANDE OCH TRYCKSAKER
29	Medverkande och trycksaker .......................................................			799
	29.1	Inledning................................................................................		799
	29.2	Nationella folkhälsokommitténs sammansättning.................		799
	29.3	Personer som har biträtt sekretariatet vid utarbetande av
		bilagedelen.............................................................................		801
	29.4	Tidigare betänkanden och remissammanställning.................		802
	29.5	Underlagsrapporter och arbetsgrupper ..................................		803
	29.6	Debattskrifter och medverkande............................................		806

DEL 1 – REMISSINSTANSERNAS SYNPUNKTER PÅ SOU 1999:137

SOU 2000:91	23

1Remissinstansernas synpunkter på kommitténs preliminära nationella strategi och diskussionsfrågor i SOU 1999:1371

1.1Allmänna synpunkter

1.1.1Antal remissinstanser

I direktiven för Nationella folkhälsokommitténs uppdrag understryks det att kommittén bör sträva efter en bred ansats där alla samhällssek- torer vilkas verksamhet är av väsentlig betydelse för folkhälsan, beak- tas vid probleminventeringen och formuleringen av mål. Kommittén skall sträva efter en bred samverkan med aktörer inom stat, landsting, kommuner, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseföreningar. I denna samverkan ingår, framhålls det i direktiven, att fortlöpande pröva olika förslag till nationella hälsomål i en bred dialog med berörda insatser. Som ett led i denna dialog sände kommittén i egen regi sitt andra betänkande på remiss till 369 instanser varav 209 svarat. Det första delbetänkandet, Hur skall Sverige må bättre? – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43), sände kommittén ut till 509 remissinstanser varv 213 svarade.

Remissinstanserna är följande med antal svarande angivna inom parentes: 41 (38) myndigheter, 12 (8) Universitet och högskolor med folkhälsovetenskaplig utbildning, 3 (3) länsstyrelser, 21 (21) landsting och Landstingsförbundet, 7 (3) länsvisa kommunförbund och Svenska Kommunförbundet, 49 (40) kommuner, 2 (2) arbetsgivarorganisationer, 2 (2) bostadsintressenter, 23 (16) fackliga organisationer och yrkes- föreningar, 13 (8) organisationer inom alkohol- och drogområdet, 22 (2) organisationer inom området barn och ungdom, 12 (5) bildnings-

1 Redovisningen i kapitlet bygger på en sammanställning som utredare Anna Swift Johannisson, Samhällsmedicinska enheten, Örebro läns landsting har gjort på uppdrag av kommitténs sekretariat. Även de remissammanställningar som redovisas i del 3 av bilagedelen bygger på den sammanställningen.

24 Remissinstansernas synpunkter…	SOU 2000:91

förbund, 61 (20) handikapporganisationer, 7 (4) organisationer inom idrott och motion, 12 (2) invandrarorganisationer och SIOS – Sam- arbetsorgan för invandrarorganisationer I Sverige, 14 (6) organisationer inom kostområdet, 21 (6) kvinnoorganisationer, 5 (3) pensionärsorga- nisationer, 9 (6) organisationer inom tobaksområdet, 1 (1) organisatio- ner för sexuell upplysning, 1 (1) organisationer för sexuellt likaberätti- gande, 15 (6) organisationer/nätverk för lokalt och regionalt folkhälso- arbete, 3 (1), skuggrupper i kommittéarbetet, övriga 13 (5). Därutöver inkom 39 svar från instanser som inte fått betänkandet på remiss, däribland Örebro universitet, Hälsohögskolan i Jönköping, Stockholms universitet, Sveriges Försäkringsförbund, Cancerfonden och Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk hälsa, Norrtälje kommun, Finspångs kommun och IOGT-NTO juniorförbund.

1.1.2Avgränsning av redovisningen i kapitlet

I detta kapitel redovisas en del av remissinstansernas synpunkter, näm- ligen de som är av övergripande natur och som berör delbetänkandets kapitel 2 om etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier, kapitel 3 om kommitténs preliminära vision, övergripande strategier och hälso- politiska mål samt kapitel 12 där kommittén redovisar ett antal frågor som har relevans för det fortsatta utredningsarbetet. Remissinstanser- nas synpunkter på kapitlen 4-11 redovisas i del 3 som behandlar upp- dateringar av delbetänkandets olika sakkapitel.

1.1.3Övergripande synpunkter

Kommittén får beröm för sitt processinriktade arbetssätt och betänkan- det karaktäriseras som omfattande, välskrivet, ambitiöst och handgrip- ligt. Arbetarskyddsstyrelsen anser att betänkandet utgör en impone- rande kunskapsöversikt. Även Regionstyrelsen i Region Skåne menar att betänkandet utgör en värdefull kunskapsgenomgång inom folk- hälsoområdet med fokus på hälsans bestämningsfaktorer. Styrelsen anser att det är betydelsefullt att folkhälsan ses som ett gemensamt ansvar, att fokuseringen riktas mot livsvillkoren och att målen konkre- tiseras bra med övergripande strategier av väsentlig betydelse för häl- sopolitiken. Barnombudsmannen anser att betänkandet är mycket ”gediget och innehållsrikt som sammanfattar aktuell kunskap och forskning”. Folkhälsoinstitutet pekar på att kommitténs arbete utgör ”ett viktigt steg mot en syn på folkhälsa som integrerar politiska beslut på flera nivåer med ett professionellt folkhälsoarbete” Kommunförbun-

SOU 2000:91	Remissinstansernas synpunkter… 25

det i Värmland menar att betänkandet utgör ”ett omfattande material med övergripande strategier som på ett ”handgripligt” sätt behandlar orsakerna till skillnader i hälsa, samt hur ohälsa kan förebyggas”.

Flertalet remissinstanser ställer sig överlag bakom kommitténs för- slag. Visionen om hälsa anses av flertalet instanser som bra, medan vissa pekar på att den till vis del är orealistisk. Vision, strategier och mål bör få en tydligare struktur och prioriteras. Dessutom bör målen skrivas i positiva termer och målformuleringar korrespondera med redan existerande mål inom andra områden. Detta påpekas av flera instanser.

Majoriteten av remissinstanserna anser att begreppet hälsa bör tyd- liggöras. Flertalet instanser menar att ambitionen att snäva in hälso- begreppet är riktig. Vissa remissinstanser anser att genomförande- strategier, tydliga ansvarsgränser och samhällsekonomiska konsekven- ser bör belysas. Flera instanser saknar ett genderperspektiv och ett barnperspektiv. Kvinnors hälsa bör enligt vissa remissinstanser upp- märksammas i högre omfattning. Dessutom bör skolan som arbetsplats och arena uppmärksammas. Koppling mellan boendepolitik/stads- planering och folkhälsa bör på ett tydligare sätt framgå i förslagen till mål. Sjukvårdens roll anses vara mycket viktig. Några remissinstanser saknar mål för en förbättrad tandhälsa i befolkningen. De genetiska aspekterna på hälsa och skillnader i hälsa har enligt vissa instanser fått för litet utrymme. En analys om geografiska skillnader bör får större utrymme i slutbetänkandet. Standardreglerna för handikappade bör genomsyra förslagen. Samordningen av folkhälsoarbetet bör enligt majoriteten av instanserna förbättras. Flera remissinstanser menar att hälsokonsekvensbedömningar (HKB) och välfärdsbokslut utgör viktiga metoder i folkhälsoarbetet. Många remissinstanser anser att det mått på sjukdomsbördan i befolkningen (DALY) som kommittén redovisar kan användas, men att det bör utvecklas. Vissa remissinstanser menar att de ej kan ta ställning till DALY. Andra hyser stor tveksamhet till DALY eftersom t.ex. människors funktionsnedsättningar kan uppfattas som bördor för samhället. Många instanser anser att målen bör kopplas till miljömålsutredningens mål och till Agenda 21-arbetet. Ett flertal instanser pekar på att folkhälsovetenskap bör ingå i olika utbildningar. Många instanser anser att slutbetänkandet bör bli ett kortare handlings- program med de nationella målen och ansvariga aktörer, resterande sakfrågor bör ingå i ett bilagebetänkande.

En vanligt förekommande synpunkt gäller mångfalden i målsätt- ningar och strategier. Remissinstanserna har svårigheter att se en struktur och ta ställning till vad som är prioriterat bland målen. Region Skåne anser att det är svårt att finna en röd tråd mellan vision, övergri- pande strategier, hälsopolitiska mål och delmål. Vissa instanser efter-

26 Remissinstansernas synpunkter…	SOU 2000:91

lyser konkreta, mätbara mål och färre antal mål. Andra vill däremot överlämna den typen av målsättning till den lokala nivån, och menar att det är viktigare att statsmakterna lyfter fram en generell inriktning och nationella prioriteringar. Region Skåne konstaterar att det saknas en principiell måldiskussion och att det är oklart hur de nationella målen skall relatera till varandra och till olika nivåer, men förutsätter att indikatorer för folkhälsan utvecklas i syfte att utvärdera framtida insat- ser.

Behovet av samordning lyfts fram. Från kommunernas sida fram- hålls att samordning av insatser, såväl inom kommunerna som med andra lokala huvudmän är viktigt för ett fungerande lokalt arbete. Sam- tidigt pekar flera på behovet av nationell samordning; dvs. att departe- ment, myndigheter och andra nationella organ kan samordna sin verk- samhet.

Statskontoret önskar en analys som innefattar såväl en samhällseko- nomisk bedömning av målen som en analys av de ekonomiska kon- sekvenserna för de primära aktörerna, var och en och tillsammans. Valet av åtgärder måste grundas på en bedömning av åtgärdernas kost- nadseffektivitet. Därutöver vill Statskontoret att en analys görs av vilka synergieffekter som olika åtgärder kan ha.

1.2Synpunkter på kapitel 2 Etiska utgångs- punkter och prioriteringskriterier

Kommittén redovisar i kapitel 2 etiska utgångspunkter och kriterier för prioriteringar som bedöms kunna leda till en hälsopolitik som är effek- tiv i medlen och jämlik i utfallet. Den svenska social- och hälsopoliti- ken bygger på en humanistisk människosyn. Sjukdomarnas betydelse för människors möjligheter att välja och påverka sina levnadsvillkor är det avgörande kriteriet för vilka prioriteringar som kan göras när det gäller att påverka människors hälsa. Detta resonemang har betydelse för tre viktiga premisser för kommitténs syn på hälsobegreppet, på för- delningen av sjukdomars orsaker och på balansen mellan effektivitet och jämlikhet i hälsopolitiken.

Ett stort antal remissinstanser har direkt eller indirekt kommenterat betänkandets etiska slutsatser. Det förefaller finnas olika uppfattningar bland remissinstanserna om tolkningen av kommitténs hälsobegrepp. Dessutom råder oenighet om vilken typ av samhälle som krävs för att skapa förutsättningar för en god hälsa. Vissa pläderar för vardagsmakt och inflytande genom förändringar inom den offentliga sektorn framför

SOU 2000:91	Remissinstansernas synpunkter… 27

allt genom kommunalt demokratiarbete. Andra betonar de socioeko- nomiska villkoren i högre grad.

1.2.1Hälso- och sjukdomsbegrepp

Flera remissinstanser pekar på behovet av att klargöra och renodla flera begrepp, varav begreppet hälsa är centralt. Förutom begreppet hälsa påpekas att även begrepp som prevention, intervention, hälsofräm- jande, stödjande miljö, arena och livsstil bör klargöras. Många remiss- instanser anser även att det bör klargöras vad som utgör hälsopolitikens ansvar. Bl.a. bör skillnader mellan välbefinnande, egenrapporterad hälsa och sjukdom tydliggöras.

Konsortiet för akademisk folkhälsoutbildning och Mälardalens Högskola anser att det i ett politiskt dokument bör framgå vilka defini- tioner och begrepp man utgår ifrån. Även Samhällsmedicinska enheten vid landstinget i Gävle, landstinget i Uppsala och Region Skåne anser att ett ytterligare förtydligande av definitionen av hälsa vore önskvärt. Ett flertal kommuner konstaterar att det varit svårt att följa kommitténs resonemang omkring hälsobegreppet.

Majoriteten av remissinstanserna anser att kommitténs bedömning att strama upp hälsobegreppet är riktig men att ytterligare uppstramning behövs. Ett stort antal remissinstanser uppfattar den insnävning som kommittén valt som positiv. Däribland återfinns Arbetarskydds- styrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering och ett stort antal kommuner. Vissa instanser som Helsingborgs kommun är mot- ståndare till att strama upp begreppet. De tycker att folkhälsoarbete måste utgå från helheten och ett salutogent angreppssätt.

Sundsvalls kommun anser att det är tveksamt om kommittén lyckats avgränsa hälsobegreppet och efterlyser en formulering av begreppet hälsa som innebär att samhället och den enskilde kan känna igen sig och önskar något mer lättbegripligt. Kommunen anser att resonemanget om övergripande samhällsförändringar och dess betydelse för folk- hälsoutvecklingen inte följer ur kommitténs hälsodefinition.

Hälsouniversitetet i Linköping anser att synen på hälsa är en av betänkandets viktigaste frågor och att kommittén skulle ha valt ett holistiskt hälsobegrepp. Även Jämtlands läns landsting anser att det är fel att snäva in hälsobegreppet. I stället borde kommittén ha använt sig av det dynamiska begrepp som utvecklats i Ottawa-deklarationen, och som fokuserar på delaktighet och underifrånperspektiv. Helsingborgs kommun är inne på liknande tankegångar och förordar ett helhets- perspektiv och ett salutogent angreppssätt. Socialstyrelsen önskar en ökad tydlighet när det gäller innebörden av målsättningen ”en god

28 Remissinstansernas synpunkter…	SOU 2000:91

hälsa för alla och på lika villkor”. Medicinska forskningsrådet konsta- terar att vissa sjukdomstillstånd ej kan inordnas i kommitténs definition av ohälsa, dvs. de symptom som människor själva rapporterar. Rådet påpekar att det finns åtskilliga sjukdomstillstånd, bl.a. osteoporos som löper långt utan att individen själv noterar detta.

Luleå kommun ställer sig bakom den ”begränsning av det vida hälsobegreppet”, som de anser att kommittén gör. Samtidigt säger kommunen att ”en begränsning av hälsobegreppet får inte innebära en förändring i helhetssynen på miljö- och hälsofrågor som håller på att växa fram i landet.”

1.2.2Relationen mellan välfärdspolitik och hälsopolitik

Flera remissinstanser finner det svårt att förstå kommitténs resonemang om skillnaderna mellan välfärdspolitik och hälsopolitik. Samhällsmedi- cinska institutionen vid Lunds universitet menar att initiativet att lyfta fram övergripande strategier för ett hälsovänligt samhälle är synner- ligen lovvärt och konstruktivt, men samtidigt är det paradoxalt nog en av utredningens potentiella svagheter. Denna svaghet har att göra med att det kan vara svårt att separera folkhälsoaspekterna från den allmän- politiska processen. Institutionen menar att folkhälsopolitiken och folkhälsoarbetet riskerar att förlora sin legitimitet genom detta förhåll- ningssätt genom att man kan uppfatta en god allmänpolitik och en folk- hälsopolitik som samma sak. Nordiska hälsovårdshögskolan hävdar att det finns ett starkt samband mellan socioekonomisk tillhörighet och hälsa. ”Det är därför fel, att som utredningen gör, hänvisa hela begrep- pet livskvalitet, som inte har en orsaksrelation till sjukdom, till den bredare välfärdspolitiken. Gränsen mellan livskvalitet och upplevd ohälsa å ena sidan och livskvalitet i bredare bemärkelse är inte skarp.” Högskolan menar att detta talar emot den avgränsning av begreppet som kommittén önskar göra.

1.2.3Individens respektive samhällets ansvar

Flera remissinstanser anser att frågan om individens respektive sam- hällets ansvar är allt för summariskt behandlad, och bör klargöras i slutbetänkandet. Folkhälsoinstitutet uppmärksammar de nya förutsätt- ningar som det framväxande informationssamhället skapar och betonar människors rätt till saklig information utan inflytande från mark- nadskrafterna. Institutet pekar dessutom på att samhället bör medverka

SOU 2000:91	Remissinstansernas synpunkter… 29

till att skapa förutsättningar för en god hälsa. Även Umeå universitet menar att den etiska avvägningen mellan individens och kollektivets ansvar borde ha tydliggjorts. Jämtlands läns landsting anser att sam- hället tydligare bör styra mot viktiga hälsopolitiska mål, och att sam- hället har ett stort ansvar när det gäller att skapa goda förutsättningar för hälsa. I motsats till Jämtlands läns landsting konstaterar Svenska arbetsgivareföreningen att den enskilde individens grundläggande ansvar för sin egen hälsa försvinner i betänkandets senare del. Före- ningen tolkar detta som ett uttryck för paternalism. Moderata Kvinno- förbundet är inne på liknande tankegångar och förordar att kommittén ägnar mer kraft åt respekten för individen och dennes hälsa.

1.2.4Utsatta grupper

Socialstyrelsen efterlyser en diskussion om problemet att peka ut vissa grupper i befolkningen som utsatta. Barnombudsmannen anser att det är nödvändigt att fokusera på utsatta grupper, vilket starkt betonas i barnkonventionen för att skapa samhälleliga förändringar som främjar jämlikhet i hälsa. Föreningen Verdandi menar att folkhälsoarbetet hit- tills, i huvudsak appellerat till mer etablerade grupper. Sociala och ekonomiska villkor för de sämst ställda måste enligt föreningen förbätt- ras.

Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning

(HomO) påpekar att kommittén i det närmaste helt och hållet ignorerat homo- och bisexuellas hälsa. Ombudsmannen efterlyser ”en kon- sekvent inkluderande och tydligt läsbar hållning” också till den sexuella läggningens betydelse för folkhälsan i alla avsnitt i betänkan- det. Även RFSU instämmer i HomO:s kritik och finner det anmärk- ningsvärt att kommittén i det närmaste totalt negligerat homo- och bisexuellas livsvillkor.

1.2.5Genderperspektiv och barnperspektiv

Många remissinstanser efterlyser ett genderperspektiv (genus- perspektiv), däribland flera myndigheter, landsting, kommuner och intresseorganisationer. Folkhälsoinstitutet önskar ett genderperspektiv som särskilt lyfter fram kvinnors hälsa. ”Mäns hälsa har varit norm såväl inom forskning som inom sjukvård och i förebyggande folk- hälsoarbete. Däremot har hälsoproblem som främst drabbar kvinnor … uppmärksammats i betydligt mindre grad. … Avstår man från att beskriva hälsoproblem från ett systematiskt genderperspektiv finns det

30 Remissinstansernas synpunkter…	SOU 2000:91

en allvarlig risk att man fortsätter att prioritera mäns hälsa.” RFSU vill att mansfrågan beaktas i högre utsträckning ur ett hälsoperspektiv.

Jämställdhetsombudsmannen konstaterar att ett jämställdhets- perspektiv saknas. Enligt ombudsmannen hade det varit angeläget med en analys beträffande mål och strategier som behandlade jämställd- hetsperspektivet. Även Riksföreningen för kvinno- och tjejjourer i Sve- rige (ROKS) anser att betänkandet i allt väsentligt saknar ett köns- makts- och jämställdhetsperspektiv.

En del remissinstanser, däribland Barnombudsmannen och Folk- hälsoinstitutet utrycker belåtenhet med att barns och ungdomars hälsa synliggörs i betänkandet, men önskar att barnperspektivet utvecklas i slutbetänkandet.

1.3Synpunkter på kapitel 3 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa

1.3.1Kommitténs vision för ett hälsovänligt samhälle

Det övervägande intrycket är att remissinstanserna i stort är positiva till kommitténs ansats till nationell strategi. Flera instanser anser att de föreslagna visionerna och strategierna är väl avvägda. Region Skåne anser att de övergripande strategierna är väl valda och stämmer väl med vad som kan anses vara grundläggande förutsättningar för ett gott liv. Landstinget Sörmland ser det som ett riktigt beslut att utgå från hälsans bestämningsfaktorer istället för ett riskfaktor- eller sjukdomsperspek- tiv. Det valda angreppssättet tydliggör att folkhälsofrågorna till stor del är allmänpolitiska och integreras i många olika sektorers ansvarsom- råden för en genomgripande bestående effekt. Det är främst kommuner och landsting som välkomnar betänkandets vision och strategier. De är nöjda med att ett tydligt fokus sätts på ojämlikhet och att fokus för- flyttas från att arbeta mot sjukdomar till ett bredare hälsoinriktat arbete som bygger på samverkan. Örnsköldsviks kommun anser att det är ett bra upplägg som lätt kan överföras lokalt. Många lokala aktörer – kommuner, landsting och föreningar – anser att de nationella målen kommer att skapa en viktig legitimitet åt ett lokalt förankrat arbete. Dock finns det ett stort antal synpunkter på enskilda strategier.

Nordiska hälsovårdshögskolan, Barnombudsmannen, LO och

Svensk epidemiologisk förening lyfter i sitt yttrande fram att strate-

SOU 2000:91	Remissinstansernas synpunkter… 31

gierna är väl underbyggda, men Nordiska hälsovårdshögskolan saknar en strategi om ökat medborgarinflytande över lokala beslut. Även Hel- singborgs stad saknar ett medborgarperspektiv och det individuella initiativet i de nationella strategierna och målen. Kommunförbundet i Värmland och Österåkers kommun, vill lämna stort utrymme till lokala lösningar.

Socialstyrelsen anser att det råder en viss begreppsförvirring vad avser mål, strategier, förslag och åtgärder. Denna åsikt framförs även av Svenska läkaresällskapet, liksom av Nätverken för folkhälsoarbete i Större och Medelstora städer, och enskilda kommuner. Göteborgs kommun anser att tiden fram till år 2010 förefaller väl kort för att målen skall kunna visa på något resultat. Institute for Tobacco Studies anser att de mål som behandlar tobaksfrågorna måste få en längre fram- förhållning än till år 2010. Föreningen Sveriges Socialchefer ställer sig bakom visionen, men betonar behovet av helhetssyn och önskar färre mål. Denna uppfattning delas av enskilda kommuner.

Socialstyrelsen anser vidare att kommittén borde ha övervägt fram- komligheten med målstyrning visavi alternativa styrmedel och incita- ment. Även Jämtlands läns landsting efterlyser en diskussion av styr- medel och styrmodeller.

Sveriges läkarförbund menar att ”den övergripande visionen är mycket allmänt hållen och inte bindande för samhället och att ett stort ansvar läggs på individen.” Räddningsverket konstaterar att folkhälsa är det övergripande målet för samhället. Verket anser däremot att en god hälsa är ett av flera mål för individerna.

Kommun- och landstingsförbunden anser att detaljeringsnivån på målen är alltför hög och att målen bättre bör integreras i de olika poli- tikområdena. Även Kommunförbundet i Örebro län efterlyser en enk- lare struktur, och menar att kommunerna redan idag arbetar med flera av målsättningarna. En integration med exempelvis plan- och bygg- lagsstiftning och miljöbalk efterlyses. Även Arbetsmarknadsstyrelsen finner det angeläget att målbeskrivningar och indikatorer är gemen- samma för samhället i stort så att det inte utformas parallella mål för folkhälsoarbetet och för övriga politikområden.

Boverket anser att målen på ett tydligare sätt bör markera betydelsen av delaktighet, dvs. att delaktighet kan betraktas som ett överordnat mål eller som ett medel för att uppnå andra sociala aspekter på ett gott vardagsliv.

Riksidrottsförbundet anser att frågorna omkring kost och motion borde ha lyfts fram ännu tydligare i den nationella strategin, framför allt vad gäller nyttan av regelbunden motion. Även Korpen har lik- nande tankegångar och hävdar att människors möjlighet till regelbun- den motion bör göras till en övergripande strategi. Barnombudsmannen

32 Remissinstansernas synpunkter…	SOU 2000:91

önskar dock att den andra och tredje övergripande strategin utökas till att även omfatta skolan. IOGT-NTO:s juniorförbund saknar en över- gripande strategi för barns och ungdomars inflytande i samhället, något som de menar skulle ligga i linje med FN:s barnkonvention.

Kriminalvårdsstyrelsen hävdar att flera av de övergripande strate- gierna skulle, om de realiseras, i hög grad komma att påverka levnads- villkoren för kriminalvårdens klienter. Olika insatser som vidtas i syfte att förbättra folkhälsan och levnadsförhållandena anser styrelsen vara särskilt värdefulla för att uppnå en bättre hälsa hos fängelsepopulatio- nen.

Några myndigheter, däribland Folkhälsoinstitutet, Barnombuds- mannen, Ombudsmannen mot etnisk diskriminering (DO), föreslår ytterligare mål. Folkhälsoinstitutet föreslår ett nytt huvudmål; ”Alla skall ges likvärdiga och goda förutsättningar att skydda sig mot smitt- samma sjukdomar”. (DO) föreslår ett nytt mål; ”att etnisk diskrimi- nering inte skall förekomma inom något samhällsområde”. DO föreslår också att mål utformas för nationella minoriteter, i synnerhet samer och romer. Barnombudsmannen föreslår att ett särskilt mål bör formuleras kring mobbning, trakasserier och våld i skolan och att särskilda sats- ningar görs för att minska självmordsförsök bland barn och ungdomar.

1.3.2Övergripande strategier och hälsopolitiska mål

Strategi 1 – Stärk den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället

SIOS – Samarbetsorgan för invandrarorganisationer i Sverige vill lägga till mångfalden i målformuleringen. Sveriges läkarförbund anser att social gemenskap och solidaritet har en svag koppling till hälsa. Folkhälsoinstitutet anser att formuleringen bör kompletteras med föl- jande; ”öka förutsättningarna för en mer jämlik hälsa bland olika sociala och etniska grupper”. Hjärt- och lungsjukas riksförbund menar att strategin bör kompletteras med ett mål som framhåller vikten av att ägna sig åt organiserat föreningsliv. Jämtlands läns landsting vill fästa uppmärksamheten på områden i glesbygden som är utsatta från hälso- synpunkt.

Mål 1. Ökade inkomstklyftor bör motverkas

Linköpings kommun föreslår att målet omformuleras till ”inkomst- klyftorna skall minska”. Folkhälsoinstitutet menar att detta är ett

SOU 2000:91	Remissinstansernas synpunkter… 33

mycket viktigt mål, men att det bör tydliggöras för att undvika legi- timitetsproblem och anser att det är svårt att få den ekonomiska poli- tiken att underordna sig folkhälsopolitiken.

Mål 3. Långvarigt socialbidragstagande och hemlöshet måste brytas

Folkhälsoinstitutet anser att detta mål har hög relevans, eftersom det berör hur hälsan för de mest utsatta kan förbättras, medan Linköpings kommun ifrågasätter om hemlöshet är ett mått på social gemenskap.

Mål 4. Minskad politisk marginalisering

Barnombudsmannen vill i detta sammanhang lyfta fram barns och ung- domars rätt till och behov av inflytande, bl.a. i de kommunala besluts- processerna. Mål och indikatorer bör utarbetas för att mäta föränd- ringar inom detta område, anser ombudsmannen. Folkhälsoinstitutet anser att detta mål är viktigt, men att det behandlats alltför ytligt i del- betänkandet.

Mål 5. Minskad frekvens av självmord

Riksorganisationen Suicid Prevention och Efterlevandes Stöd och

Folkhälsoinstitutet välkomnar att suicidproblematiken belyses. Barn- ombudsmannen vill framför allt lyfta fram behovet av att minska fre- kvensen självmord och självmordsförsök bland unga. Sveriges läkar- förbund och Socialvetenskapliga Forskningsrådet är tveksamma till att självmord kopplas till social gemenskap.

Strategi 2 – Öka möjligheterna till integration på arbetsmarknaden – och minska utslagningen

Flera instanser anser att det är viktigt att uppmärksamma integration på arbetsmarknaden.

Mål 6. Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet

Arbetsmarknadsstyrelsen anser att det sysselsättningsmål som skall gälla är det som riksdag och regering har fastställt, dvs. att den regul- jära sysselsättningen som andel av befolkningen mellan 20 och 64 år skall öka till 80 procent år 2004. För att målet skall nås för alla etniska grupper ställs krav på omfattande och långsiktiga insatser inom en rad olika områden.

34 Remissinstansernas synpunkter…	SOU 2000:91

Mål 7. Goda möjligheter till fortbildning, omskolning och vuxenutbild- ning

Hjärt- och lungsjukas förening anser att målet bör ges tillägget ”för alla”. Folkhälsoinstitutet pekar på möjligheterna att inte bara argu- mentera utifrån perspektivet om ökad utslagning, utan att även lyfta fram möjligheterna att utveckla ett investeringsperspektiv på välfärds- utveckling och livslångt lärande.

Strategi 3 – Öka människors inflytande och trygghet i arbetslivet

Sveriges läkarförbund efterlyser i samband med denna strategi en dis- kussion om vad det innebär för hälsan att aldrig över huvud taget komma in på arbetsmarknaden. Göteborgs kommun vill i samband med denna strategi lyfta fram kommunernas arbetsgivaransvar för att bidra till en hälsofrämjande arbetsmiljö.

Mål 8. Psykiska och ergonomiska arbetskrav anpassas till individens förutsättningar. Ökade möjligheter ges till att påverka arbetsvillkoren och att utveckla ny kompetens. Oberoende av anställningsform bör alla ha likvärdiga anställningsförhållanden.

Barnombudsmannen anser att målet även bör inbegripa skolan. Denna åsikt framförs även av Folkhälsoinstitutet, som också pekar på utveck- lingsarbetet ”hälsofrämjande skola”. Institutet vill lägga till ytterligare en mening i målformuleringen: ”Öka medvetenheten om betydelsen av hälsofrämjande arbetsplatser. ”Arbetarskyddsstyrelsen anser att såväl mått som indikatorer för målet är svåranvändbara.

Strategi 4 – Öka barnfamiljernas ekonomiska och tidsmässiga utrymme

Linköpings kommun vill att begreppet ”tidsmässigt utrymme” förklaras. IOGT-NTO:s juniorförbund konstaterar att denna strategi är fokuserad på föräldrarna, och efterlyser en tydligare inriktning mot barn och ung- domar. Nätverken för folkhälsoarbete i Stora och Medelstora städer vill ändra skrivningen till ”Öka barns och föräldrars tid tillsammans”.

SOU 2000:91	Remissinstansernas synpunkter… 35

Mål 2. Minskad relativ fattigdom

Linköpings kommun anser att kopplingen mellan detta mål och barn- familjernas situation bör tydliggöras.

Linköpings kommun anser att kopplingen mellan detta mål och barn- familjernas situation bör tydliggöras. Socialhögskolan i Stockholm upp- fattar detta mål som inadekvat, och vill i stället skriva ”Ökade möjlig- heter skall ges till föräldrar med småbarn till flexibel och reducerad arbetstid”.

Strategi 5 – Ge barn och ungdomar likvärdiga förutsättningar i livet genom att minska segregationen och genom kompensatoriska åtgärder

IOGT-NTO:s juniorförbund anser att denna strategi är alldeles för smal. De efterlyser en strategi som tydligt omfattar alla ungdomar.

Mål 9. Minskad ekonomisk och etnisk boendesegregation och ökade generella kompensationsåtgärder för barn och ungdomar i utsatta områden.

Barnombudsmannen anser att målet är viktigt och bör förstärkas med ett mål för år 2020. Andelen barn som växer upp i utsatta områden bör halveras även under kommande tioårsperiod, anser ombudsmannen. Även Folkhälsoinstitutet anser att detta är en viktig åtgärd, men vill förändra indikatorn, eftersom man anser att den inte mäter om segregationen ökar eller minskar. I stället vill institutet formulera indikatorer som kan leda till en positiv utveckling av de förhållanden som kan leda till en positiv utveckling i de bostadsområden som har den största andelen utsatta innevånare. Nätverken för folkhälsoarbete i Större och Medelstora städer, liksom Ånge kommun, anser att skriv- ningen bör förtydligas. Linköpings kommun vill i stället för ”minskad segregation” skriva ”ökad integration”

36 Remissinstansernas synpunkter…	SOU 2000:91

Mål 10. Alla barn bör ges rätt till utbildning t.o.m. gymnasienivån som anpassats efter deras behov.

Barnombudsmannen efterlyser att detta mål konkretiseras. Bl.a. lyfter ombudsmannen fram språket som ett viktigt verktyg för framgångsrik utbildning. Folkhälsoinstitutet anser att målet bör omformuleras till ”…utbildning som anpassas efter deras behov till och med gymnasie- nivån”. Linköpings kommun menar att målet bör förtydligas och efter- lyser en starkare skrivning än ”bör”.

Strategi 6 – Ge äldre och personer som är långvarigt sjuka eller funktionshindrade likvärdiga möjligheter till att forma sina liv efter sina behov

Folkhälsoinstitutet, Nätverken för folkhälsoarbete i Större och Medel- stora städer och några kommuner menar att det inte är funktionellt att behandla alla äldre och långvarigt sjuka i samma mål, eftersom det handlar om insatser från olika verksamheter. Socialhögskolan i Stock- holm önskar dessutom att det hälsofrämjande arbetet tydligt prioriteras i målet. Synskadades Riksförbund föreslår ytterligare ett mål under denna strategi som handlar om möjligheten att forma sitt liv efter sina egna behov, och att få hjälp och stöd av hemtjänst eller annan personlig service.

Mål 11. Ökade möjligheter till social gemenskap och meningsfull sys- selsättning.

Hjärt- och lungsjukas förening vill ändra formuleringen till att lyda: ”Ökade möjligheter till trygghet, social gemenskap, meningsfull syssel- sättning och arbete.” Folkhälsoinstitutet anser att det bör tydliggöras att social gemenskap och meningsfull sysselsättning är viktiga även för personer som fyllt 65 år.

Mål 12. Alla äldre och långvarigt sjuka personer skall nås av ett aktivt uppsökande och hälsofrämjande arbete.

Linköpings kommun undrar vad som i detta sammanhang menas med ”äldre”. Socialvetenskapliga forskningsrådet hyser tvivel om huruvida det är baserat på forskning att ett sådant arbete främjar äldres hälsa.

SOU 2000:91	Remissinstansernas synpunkter… 37

Strategi 7 – Skapa möjligheter för en hållbar hälsoutveckling

Folkhälsoinstitutet efterlyser en ökad koppling till de nationella miljö- målen. Även Linköpings kommun, Landstinget i Uppsala och Sveriges läkarförbund föreslår ett ytterligare mål för utomhusmiljön, samt önskar ett förtydligande att målet handlar om fysisk miljö. Miljö- och hälsoskyddstjänstemannaförbundet har också uppmärksammat ovan- stående.

Mål 13. Ingen skall bli sjuk eller få symptom till följd av brister i inomhusmiljön.

Folkhälsoinstitutet anser inte att målet stämmer överens med innehållet i betänkandets kapitel om innemiljö och utemiljö. Instansen föreslår därför att målet formuleras om till ”Ingen skall bli sjuk eller få symp- tom på grund av brister i miljön.”

Mål 14. Trafikskadorna skall minska.

Kommitténs strategi om solidaritet med människor som är utsatta för livsstilsrisker har av vissa instanser uppfattats som en högriskstrategi i livsstilsfrågor.

Barnombudsmannen och Folkhälsoinstitutet föreslår att mål av- seende skador ej bör begränsas till trafikskador. Detta har även upp- märksammats av Sveriges läkarförbund, som pekar på att andra skador, t.ex. fallskador, är ett betydligt större kvantitativt problem än trafik- skador.

Strategi 8 – Öka solidariteten med dem som är sårbara för livsstilsrisker – tobaksbruk, alkoholkonsumtion, fysisk inaktivitet och fet mat.

Centrum för tillämpad näringslära anser att det är olyckligt att mat och fysisk aktivitet ”klumpas ihop med” tobak och alkohol. Instansen vill tydligare skilja på frisk- och riskfaktorer. Framför allt menar man att det är olämpligt att framställa maten som en riskfaktor. Istället föreslår instansen en alternativ strategi med lydelsen: Säkra förutsättningarna för alla att tillfredsställa grundläggande behov som trygghet, social gemenskap, hälsosam mat, fysisk aktivitet och sömn.

38 Remissinstansernas synpunkter…	SOU 2000:91

Mål 15. Tobaksrökningen bör minska.

Folkhälsoinstitutet lyfter fram skrivningen i texten som anger att andelen dagligrökare bör minskas med en procentenhet per år. Detta anser institutet är av underordnad betydelse. Det viktigaste är att till år 2010 uppnå det överordnade målet, nämligen att 90 procent av befolk- ningen är rökfri.

Mål 16. Alkoholkonsumtionen bör minska.

Folkhälsoinstitutet pekar på att för att målet skall framstå som realis- tiskt måste hänsyn tas till hur länge Sverige kan undantas från EU:s införselregler. Även Föreningen Hela Människan anför att målen för alkoholkonsumtion måste ställas i relation till vad som är realistiskt i dagsläget.

Mål 17. Matens innehåll av fett bör minska i befolkningen och kon- sumtionen av frukt och grönsaker öka.

Livsmedelsverket, Folkhälsoinstitutet och Centrum för tillämpad näringslära anser att de mått som föreslås bör justeras i enlighet med gällande närings- och kostrekommendationer. Det vore dessutom önsk- värt om målen speglade det avsedda jämlikhetsperspektivet, annars riskeras en polarisering. Livsmedelsverket och Folkhälsoinstitutet före- slår följande formulering; ”50 procent av befolkningen i alla social- grupper bör uppfylla de svenska näringsrekommendationerna avseende fettintag och frukt- och grönsakskonsumtion år 2010.”

Mål 18. Motion och fysisk aktivitet bör öka.

Folkhälsoinstitutet anser att det saknas jämlikhetsaspekter i ovan- stående mål. Vidare anför institutet att det finns ett mycket bristfälligt underlag när det gäller att mäta fysisk aktivitet. Institutet avser att lägga fram en rekommendation för Sverige som motsvarar den amerikanska, nämligen 30 minuters moderat aktivitet per dag. Linköpings kommun föreslår en högre ambitionsnivå än den som kommittén föreslår, näm- ligen att ambitionen blir motion 2 gånger per vecka.

Mål 19. Andelen människor med övervikt bör minska.

Folkhälsoinstitutet anser att det är tveksamt med ett särskilt mål för övervikt – eftersom skäl då sannolikt kommer att anföras också för mål mot undervikt. Målet bör enligt Livsmedelsverket och Folkhälsoinsti-

SOU 2000:91	Remissinstansernas synpunkter… 39

tutet formuleras som: ”80 procent av befolkningen i alla socialgrupper och åldersgrupper inklusive barn bör vara normalviktiga.”

1.4Synpunkter på kapitel 12 Frågor inom ramen för betänkandet

Kommittén reste ett antal frågor i syfte att efterhöra remissinstansernas uppfattning om det finns anledning att ytterligare behandla dessa områden.

1. WHO-målen

Frågor: Är det viktigt att de svenska målen har samma struktur som WHO-målen eller är det bättre att vi formulerar mål som vi uppfattar passar bättre in på det svenska samhället? Finns det något i WHO- målen som inte känns relevant för Sverige?

Majoriteten av remissinstanserna anser att de svenska folkhälsomålen ej behöver ha samma struktur som WHO-målen och att det är fullt till- räckligt med en tydlig koppling till dessa mål. Arbetarskyddsstyrelsen menar att en anpassning till WHO-målen skulle sätta ribban för lågt. Region Skåne anser att det inte är realistiskt att strukturera de natio- nella målen efter WHO-basis eftersom dessa är problemorienterade och inte utgår ifrån förutsättningarna för hälsan. Såväl Försäkringskasse- förbundet som Försäkringsförbundet anser att strukturen i första hand skall anpassas efter det svenska samhällets behov.

Vissa remissinstanser anser att WHO-målen kan utgöra en bas, men att anpassning efter svenska förhållanden bör ske. Helsingborgs och Umeå kommuner anser att vissa strukturer kan vara gemensamma.

Däremot finns det vissa remissinstanser som anser att det vore logiskt och värdefullt att de svenska folkhälsomålen följer WHO:s struktur. Landstinget i Halland menar att WHO-målen har flera för- tjänster som kommitténs förslag saknar. Bl.a. innehåller det en tydli- gare koppling till det hälsofrämjande perspektivet och det lyfter även fram frågan om hälsokonsekvensbeskrivningar.

40 Remissinstansernas synpunkter…	SOU 2000:91

2. Mål kring bestämningsfaktorer – ej sjukdomsutveckling

Frågor: Är kommitténs bedömning att inte i första hand formulera mål kring sjukdomar riktig? Är kommitténs bedömning att framför allt fokusera på det vi vet skapar ohälsa riktig?

Majoriteten av remissinstanserna anser att kommittén ej skall formu- lera mål kring sjukdomar. Hälsouniversitetet i Linköping och Social- högskolan i Stockholm menar att kommitténs ansats ligger väl i linje med aktuell forskning. Denna synpunkt delas med Arbetarskyddsstyrel- sen, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Försäkringskasse- förbundet och ett stort antal kommuner och landsting. Däremot anser en del instanser, däribland Österåkers kommun och Hjärt- och lung- sjukas förening att det även behövs mål för sjukdomar.

Vissa remissinstanser efterlyser en tydligare fokusering på ett hälso- främjande perspektiv. Linköpings kommun skriver; ”fokusera på de villkor och den livsstil som leder till hälsa, och i andra hand på de fak- torer som skapar ohälsa.” Nätverken för folkhälsoarbete i Stora och Medelstora städer och Falkenbergs och Katrineholms kommuner anser att det finns en skillnad mellan hälsofrämjande och sjukdomsföre- byggande. Att diskutera i termer av hälsofrämjande ökar förståelsen för ett brett sektorsövergripande ansvar. Båda begreppen behövs och till- sammans identifierar de olika sektorers specifika ansvar, och förstärker tydligheten i behovet av samverkan.

3. Synen på hälsa

Fråga: Är kommitténs bedömning att strama upp hälsobegreppet rik- tig?

Remissinstansernas synpunkter på denna fråga redovisas under av- snitt 2.2.1 Hälso- och sjukdomsbegrepp.

4. Mål som passar den lokala nivån.

Frågor: Finns det några synpunkter på hur de nationella målen skall vara utformade för att bäst stödja arbetet på den regionala och lokala nivån? Eftersom folkhälsoarbete handlar om tvärsektoriellt arbete, finns det några synpunkter på vad kommittén skall framföra i slutbe- tänkandet när det gäller organisations- och huvudmannaskapsgrän- ser?

SOU 2000:91	Remissinstansernas synpunkter… 41

Flertalet instanser pekar på behovet att tydliggöra ansvaret för folkhälsofrågor på statlig, regional och lokal nivå, däribland Lands- tinget Sörmland som menar att nationella mål bör ha en bäring på lokal och regional nivå samt ge tydliga direktiv för arbetet på dessa nivåer. Region Skåne anser att de nationella målen bör integreras på samtliga nivåer (regleringsbrev, verksamhetsplaner, budgetar m.m.) för att bli verkningsfulla. Majoriteten av kommunerna m.fl. anser att nationella mål är bra som en vägledning för den lokala nivån, men att de måste bli mer konkreta. Vidare måste ansvaret och behovet av samverkan tydlig- göras. Österåkers kommun instämmer och poängterar att man inte är intresserad av färdiga modeller eller detaljerade organisationsförslag, eftersom detaljerna måste bli föremål för lokala lösningar. Helsing- borgs kommun anser att folkhälsoarbetet måste utvecklas underifrån och inte får styras av några centrala direktiv eller ”storkampanjer”. Arbetarskyddsstyrelsen konstaterar att inom arbetsmiljöområdet har de nationella mål som satts av styrelsen varit normerande för hur yrkes- inspektionen på regional nivå och därigenom även de enskilda arbets- platserna på lokal nivå prioriterat och utfört sitt arbete. Motsvarande sektorsspecifika åtgärder skulle därför kunna prövas även inom folk- hälsoområdet anser verket.

Katrineholms kommun önskar att de mål som sätts skall kunna gå att följa upp genom officiell statistik. Örnsköldsviks kommun önskar att kommittén funderar över hur man utvecklar bra lokala nyckeltal. En- köpings kommun och Luleå kommun anser att såväl statens som pri- märvårdens roller bör förtydligas, och att glappet mellan teori och praktik bör minska.

Landstinget i Halland anser att kommittén bör överväga lagstiftning för att tydliggöra ansvarsförhållandena, och landstinget i Jönköpings län menar att det finns ett behov att skapa en gränsöverskridande budget för folkhälsofrågorna.

5. Eget ansvar – kontrakt mellan samhälle och individ?

I kapitel 1 i delbetänkandet redogörs för Storbritanniens nya hälsopoli- tik, som bl.a. innebär att man gör ett ”triangelpartnerskap” mellan medborgare, kommuner, samfund samt regeringen.

Fråga: Finns det anledning för Sverige att formulera något liknande, det vill säga uttrycka en tydlig uppfattning om vad samhället anser skall åligga individen?

42 Remissinstansernas synpunkter…	SOU 2000:91

Huvuddelen av de svarande är negativa till ett förslag om samhälls- kontrakt. De flesta yttranden anför att samhället har ett ansvar att skapa förutsättningar som gör det möjligt för människor att göra goda val. Ungdomens nykterhetsförbund anser att en sådan åtgärd skulle uppfat- tas som ”en jättelik pekpinne”. Svenska Kyrkan anser att ett kontrakt är av tveksamt värde, eftersom det bl.a. lämnar den som ”brutit kontrak- tet” och är i behov av vård i en mycket utsatt position. Hälsouniver- sitetet i Linköping m.fl. anser att frågan inte skall lösas på detta sätt, utan att man förtydligar individperspektivet och individernas möjlighet till vardagsmakt i de övergripande strategierna. Socialhögskolan i Stockholm anser att frågan redan reglerats i socialtjänst – och hälso- och sjukvårdslagstiftningen.

Föreningen Hela Människan och Sveriges Pensionärers Riksför- bund förordar försök med samhällskontrakt. Även landstinget i Örebro och Österåkers kommun anser att det finns anledning att studera utvecklingen i Storbritannien innan ställning tas i frågan.

6. DALY – ett mått på sjukdomsbörda

Frågor: Bör kommittén ta ställning till DALY, som ett mått på sjuk- domsbördan och som ett instrument för hälsopolitiska prioriteringar? Bör kommittén i så fall ställa sig bakom de beräkningsgrunder som redogörs för i kapitel 1?

Kommittén diskuterar möjligheten att som mått på sjukdomsbördan använda DALY – Disability Adjusted Life Years. Flertalet remiss- instanser anser att måttet DALY bör utvecklas och inte förkastas som metod på grund av avsaknad av alternativa metoder. Statistiska Centralbyrån menar att DALY-beräkningar av någorlunda god kvalitet är resurskrävande, och att dess användning bör utvärderas och ställas i relation till alternativa modeller och beräkningssätt. Medicinska forsk- ningsrådet anser att DALY kan ha ett värde, men pekar på att det inne- håller ett stort mått av subjektivitet. Region Skåne anser att ett ställ- ningstagande till DALY i första hand är en fråga för forskningen.

Statens beredning för medicinsk utvärdering och Nordiska hälsovårds- högskolan, anser att man bör försöka arbeta vidare med de ansatser till hälsoindex som förekommit på senare tid. Statens beredning för medi- cinsk utvärdering anser att arbetet med att utveckla denna typ av mått bör fortsätta. En sådan utveckling välkomnas även av Svenska Kyrkan, som anser att DALY-beräkningarna görs på ett sätt som man finner vara i överensstämmelse med människovärdesprincipen.

SOU 2000:91	Remissinstansernas synpunkter… 43

Handikappombudsmannen finner anledning att mycket starkt avvisa den föreslagna modellen med DALY:s. Måttet är enligt ombudsmannen etiskt tvivelaktigt och diskriminerande mot grupper som ombuds- mannen företräder eftersom människors funktionsnedsättningar ses som bördor för samhället genom måttet.

7. Levnadsvanor – inte bara en fråga om hälsoupplysning?

Fråga: Delar ni kommitténs uppfattning om livsstilsrisker?

Majoriteten av instanserna instämmer i synen på livsstilsrisker och anser att restriktioner är nödvändiga. Verdandi menar att vi måste sträva efter ett samhälle där alla har likvärdiga ekonomiska, sociala och kulturella villkor, och att detta måste vara grundinställningen när man skall arbeta med livsstilsrisker. Föreningen Hela Människan ställer sig också bakom behovet av restriktioner, men betonar att dessa måste vara förankrade i det lokala arbetet. Riksförbundet Internationella Före- ningar För Invandrarkvinnor är emot restriktioner, och anser att begreppet ”solidaritet” i stället bör förknippas med förståelse, hjälp och stöd. Centrum för tillämpad näringslära anser att restriktioner är nöd- vändiga när det gäller alkohol, men absolut inte när det gäller mat och fysisk aktivitet.

8. Påverka levnadsvanor – utan pekpinnar?

Frågor: Hur formulerar man mål omkring fysisk aktivitet och fett i kosten utan att det upplevs som ”pekpinnar” av staten mot individen? Kan en statlig kommitté formulera mål kring fysisk aktivitet och fett i kosten utan att det upplevs som pekpinnar?

Flertalet remissinstanser anser att samhällets ansvar för en opartisk häl- soinformation är viktigt och betonar särskilt de strukturella insatserna.

Föreningen Svensk Företagshälsovård, Hjärt- och lungsjukas förening, Verdandi, Forshaga och Norrtälje kommun anser att kommittén kan formulera mål kring t.ex. fysisk aktivitet och fett i kosten utan att det upplevs som pekpinnar och att det har en stor pedagogisk betydelse.

TCO, Vårdförbundet, Rinkeby Folkhälsoråd och Österåkers kom- mun lyfter fram vikten av att flera yrkesgrupper, bl.a. inom den offent- liga sektorn, ges kunskaper och mandat till såväl hälsoinformation som tillsyn. Vidare varnar TCO för kampanjer, men anser ändock att ett ”balanserat budskap fyller sin funktion långsiktigt”.

44 Remissinstansernas synpunkter…	SOU 2000:91

Ånge kommun och Sveriges Pensionärers Riksförbund anser att målen bör formuleras så att de stimulerar och uppmuntrar. Landstingen i Jönköping, Kalmar och Örebro anser att pekpinnar är förlegade, och att folkhälsoarbetet måste inrikta sig på stödjande miljöer. Västra Götalandsregionen anser att formuleringarna bör baseras på att man lyfter fram friskfaktorerna, och Linköpings kommun anser att man bör lyfta fram det lustfyllda i mat och rörelse.

9. Är det bra med nollvisioner?

Frågor: Är det bra med nollvisioner? Vilket/vilka andra områden än trafiken skall man formulera nollvisioner omkring?

Flera instanser är tveksamma till nollvisioner och lyfter fram svårig- heter med dessa i målsammanhang, däribland Räddningsverket som hävdar att det finns en stor risk med nollvisioner, om man inte lyckas skilja på vision och mål. Socialhögskolan i Stockholm anser att det är bättre att sätta upp nåbara mål. Landstinget i Halland och Rinkeby Folkhälsoråd varnar för att det kan gå inflation i begreppet. Arbetar- skyddsstyrelsen pekar dock på att det i praktiken egentligen råder ett nollvisionstänkande inom deras tillsynsområde, och lyfter också fram att dödsolyckorna i arbetslivet minskat till 1/5 av vad de var på 1960- talet. Detta menar styrelsen visar att diskrepansen mellan vision och verklighet minskar. Vägverket delar Arbetarskyddsstyrelsens åsikt om att nollvisionstänkandet även bör genomsyra folkhälsoarbetet. Region Skåne anser att nollvisioner kan utgöra inriktningsmål, som på ett pedagogiskt sätt ökar engagemanget i en viss fråga.

Ett flertal remissinstanser diskuterar möjligheterna att införa noll- visioner för bl.a. olycksfall, självmord, droger, fysisk och psykiskt våld och mobbning.

Botkyrka kommun är också tveksam till nollvisioner men kan tänka sig en nollvision om narkotika och familjevåld. Karlstads kommun kan tänkas sig nollvisioner om självmord och familjevåld. Luleå och Västerås kommuner vill ha en nollvision för ungdomars tobaks- och drogvanor. Söderköpings kommun vill ha nollvisioner för självmord och drunkningsolyckor.

SOU 2000:91	Remissinstansernas synpunkter… 45

10. Tobaksfritt på restauranger – helt eller delvis?

Fråga: Vilket alternativ för tobaksfritt på restauranger tror ni är lämpligast?

Ett 80-tal instanser har kommenterat frågan om rökning på restau- ranger. En majoritet av dessa har mer eller mindre uttalat sig för ett totalförbud. Resterande förordar alternativ två, utom i några fall, dvs. i princip rökfritt men att det är tillåtet att röka i en viss del av lokalen. Sveriges Hotell- och restaurangföretagare (SHR) är en instans som motsätter sig en ändring av nuvarande bestämmelser.

Till dem som förespråkar ett totalt rökförbud hör Arbetarskyddssty- relsen, som främst ser till de risker som rökningen innebär för perso- nalens arbetsmiljö. TCO och Vårdförbundet, stödjer förslaget med rök- fria restauranger och caféer, men säger samtidigt att det idag finns goda möjligheter att ordna utrymmen för det fåtal som ännu röker. Även Hela Människan förespråkar totalt rökfria restauranger, liksom Hjärt- och lungsjukas förening. En rökfri generation och Yrkesföreningar mot tobak stöder total rökfrihet på restauranger och påtalar att det är nöd- vändigt att speciellt uppmärksamma cafémiljöer, eftersom många ung- domar vistas där. Flera kommuner och landsting förespråkar att rökning på restauranger förbjuds. De skäl som anges varierar, men oftast handlar det om rättigheten för alla människor – och restauranganställda i synnerhet – att vistas i en rökfri miljö.

Sveriges Hotell- och restaurangföretagare anser att nuvarande lagstiftning är fullt tillräcklig, och pekar på hur ett tobakspreventivt arbete i mycket kan byggas på frivillighet. Riksförbundet Interna- tionella Föreningar för Kvinnofrågor anser att det behövs alla sorters restauranger, och att denna fråga inte behöver vara föremål för politisk reglering.

Bland de remissinstanser som stöder alternativ två – i princip tobaksfritt, men att det är tillåtet att röka i viss en del av lokalen om det inte stör andra gäster – återfinns bl.a. Region Skåne som menar att det i princip bör vara tobaksfritt men att det bör vara tillåtet att röka i en vis del av lokalen om det inte stör andra gäster. Handikappombudsmannen menar att ”för den som lider av astma, allergi eller känsliga luftrör kan det vara påfrestande eller i praktiken omöjligt att vistas i en rökig restaurangmiljö” och instämmer i att reglerna bör skärpas. Detta synsätt har också många kommuner, som egentligen är för ett förbud, men anser att det av praktiska skäl kan vara svårt att genomföra. Katrine- holms kommun, vilken vill ha rökfrihet i all offentlig miljö, kan tänka sig särskilda tillstånd för avskilda rum med god ventilation. Flera

46 Remissinstansernas synpunkter…	SOU 2000:91

instanser ser också en skärpning av lagstiftningen som ett led i en pro- cess som leder till rökfrihet i all offentlig miljö.

11. Cykelhjälmar – lag eller information?

Fråga: Vilket alternativ bör väljas – att cykelhjälm blir ett krav enligt lag eller att cyklister påverkas att använda cykelhjälm genom mer information?

Majoriteten av remissinsatserna säger nej till lag om cykelhjälm och förordar information istället för lagstiftning. Många instanser är tvek- samma till om allmänheten skulle acceptera en hjälmlag, även om det finns ett behov. Ett fåtal instanser förordar dock såväl lagstiftning som information, däribland Arbetarskyddsstyrelsen. Riksförbundet Hem och Samhälle förordar en lag eftersom information ej givit avsedd effekt.

12. Social gemenskap – hur mäter man det?

Frågor: Gemenskap, vänskap och tillit – hur kan vi se om det ökar eller minskar? Hur skall en s.k. ”kramfaktor” se ut?

Flertalet remissinstanser anser att den sociala gemenskapen och solida- riteten bör stärkas. Men hur mäter man på bästa sätt?

En ”kramfaktor” skulle kunna vara hur barnen mår, skadegörelse, levnadsnivåundersökningar, vänner.

En del remissinstanser anser att man kan genomföra kvalitativa studier, t.ex. djupintervjuer, däribland Socialhögskolan i Stockholm,

Hälsouniversitetet i Linköping. Landstinget i Halland och Umeå kommun anser att ULF-undersökningarna använder frågor som kan an- vändas i detta syfte. Folkhälsovetenskapligt Centrum vill uppmärk- samma kommittén på möjligheten att mäta social integrering och tillgång till socialt stöd med hjälp av befolkningsenkäter. Sundsvalls kommun vill föra ett arenaperspektiv till denna fråga, och föreslår att bostadsområdet blir måttenhet och kvarboende en viktig indikator, lik- som frågan om skolan är en hälsofrämjande skola. Kungälvs kommun vill utveckla nyckeltal omkring gemenskap och tillit. Dessa skulle kunna innehålla mått på mobbning och trivsel i skolan. Verdandi menar att politiskt deltagande, liksom deltagande i folkrörelser är mått på solidaritet och gemenskap och Forshaga kommun menar att vi skall fråga barnen, som är speciellt känsliga för sådana här frågor. Stock- holms stad anser att det är viktigt att människor skapar sina egna

SOU 2000:91	Remissinstansernas synpunkter… 47

gemenskaper kring gemensamma intressen eller sakfrågor och att samhället varken kan eller bör styra den processen men väl stötta och underlätta den.

1.4.1Synpunkter på kapitel 12 Nya frågeställningar

Utöver de frågor som lyfts fram ovan vill kommittén höra remiss- instanserna synpunkter på ytterligare några frågor.

1. Informationsöverskott

Frågor: Hur kan vår hälsa eventuellt påverkas av att vi idag utsätts för ett överflöd av stimuli? Om man förväntar sig att det påverkar oss negativ, vilka strategier behöver vi tillägna oss för att hantera infor- mationsflödet?

Flera remissinstanser, däribland Kristdemokratiska Kvinnoförbundet efterlyser mer forskning inom detta område. Fler kommuner anser att det är viktigt att lyfta fram frågan till debatt. Söderköpings kommun menar att rutinerna för att ta hand om information bör ses över. Lands- tinget i Halland och Borlänge kommun vill samtidigt peka på faran för marginalisering hos de grupper som ännu inte skaffat sig eller fått till- gång till informationssamhället.

2. Dygnet är inte längre dag och natt

Frågor: Hur påverkas våra sömnvanor av det förändrade samhället? Har vi försummat sömnens betydelse som en viktig hälsofaktor?

Flera remissinstanser vill uppmärksamma sömnens och den regel- bundna dygnsrytmens betydelse för hälsan, däribland Hälsouniversi- tetet i Linköping och Rinkeby folkhälsoråd .

Kristdemokratiska Kvinnoförbundet uttrycker oro över den livsstil som följer i nattlivets spår. Karlstads kommun efterlyser en översyn av arbetsvillkoren för nattarbete och en tydligare lagstiftning.

48 Remissinstansernas synpunkter…	SOU 2000:91

3. Förändrade familjemönster

Frågor: Är det orealistiskt att bygga hälsopolitiska insatser på ett tra- ditionellt familjemönster. Borde samhället mer än idag främja och stötta föräldraskapet – som man aldrig skall kunna avsäga sig?

Hälsouniversitetet i Linköping och Folkhälsovetenskapligt Centrum pekar på hur hälsopolitiken måste understödja det som är viktigt för människors hälsa. Kärlek som friskfaktor borde ha uppmärksammats mer.

Flera remissinstanser, däribland TCO, Länsstyrelsen i Skåne och Sollefteå kommun välkomnar att kommittén uppmärksammar de för- ändrade familjemönstren.

Landstinget i Blekinge och i Halland anser att det måste vara bar- nens behov som skall styra de hälsopolitiska åtgärderna.

DEL 2 – UPPDATERINGAR AV SAKAVSNITT I SOU 1999:137

SOU 2000:91	51

2 Ekonomiska och sociala villkor

2.1Arbetsliv1

2.1.1Sammanfattning av avsnitt 4.2 i SOU 1999:137

Arbetslivsfaktorernas betydelse i ett folkhälsoperspektiv

Förvärvsarbete är inte bara den viktigaste källan till vår försörjning, utan i stor utsträckning också till våra möjligheter att bli delaktiga i samhällets aktiviteter, att utvecklas och lära oss nya saker samt för att utveckla relationer till andra människor. Arbetet är kort uttryckt en viktig bas för människors identitet och sociala liv och därmed också för vår hälsa.

Trots framsteg när det gäller att förebygga arbetsrelaterade sjuk- domar och skador, finns det fortfarande många arbeten som är mono- tona, tunga och smutsiga och som kännetecknas av hög ergonomisk belastning samt kemiska och fysikaliska risker. Vissa av förändringarna i arbetslivet innebär dessutom att nya risker introduceras, t.ex. nya kemiska substanser och elektromagnetiska fält, vilka kräver ständig uppmärksamhet från sjukdomsförebyggande synpunkt. På senare år har även förekomsten av negativ stress, dvs. höga psykiska krav i kombi- nation med litet beslutsutrymme, uppmärksammats i relation till hjärt- och kärlsjukdomar, rörelseorganens sjukdomar och psykisk ohälsa.2

Förekomsten av såväl fysiska som psykosociala risker i arbetslivet varierar påtagligt mellan arbetar- och tjänstemannayrken, mellan kvin-

1Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Konsult Oliver Renborg har biträtt sekretariatet med vissa faktauppdateringar.

2Se t.ex.Westerholm P. Kön, arbete och hjärt- och kärlsjukdom. I: Yrkes- arbetande kvinnors hälsa, Stockholm 1999. Se även Karasek R, Theorell T. Healthy work. Stress, Productivity, and the Reconstruction of Working Life.

New York. Basic Books 1999.

52 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

nor och män, mellan olika åldersgrupper och mellan olika regioner. De tre viktigaste mekanismerna bakom klasskillnader i sjuklighet består av den fysiska arbetsmiljön, följd av hälsorelaterade beteenden och barn- domsförhållanden. Det område där de socioekonomiska grupperna skiljer sig mest åt är just den fysiska arbetsmiljön. Att dagligen behöva utföra tunga lyft, stå i olämpliga arbetsställningar eller utföra ensidiga arbetsrörelser är mycket mer vanligt bland arbetare än bland tjänste- män. Detsamma gäller utsatthet för farliga ämnen, buller, damm och gas etc. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på arbetsmiljöområdet är därför viktiga om målet för vår hälsopolitik är att minska den sociala ojämlikheten i hälsa.3

Samtidigt som arbetslivets effekter på hälsan uppmärksammas är det viktigt att också se arbetslöshetens direkta och indirekta hälsoeffekter. Arbetslösheten påverkar hela hälsopanoramat. Arbetslöshet medför ofta att det psykiska välbefinnandet försämras, sjukvårdsutnyttjande och läkemedelskonsumtion ökar, unga män ökar sin alkoholkonsumtion och unga kvinnor röker mer.4 Arbetslöshetens negativa ekonomiska, sociala och hälsomässiga konsekvenser påverkar även de arbetslösas familjer, framför allt barnen. Arbetsförhållandena för dem som har arbetet kvar påverkas av arbetslösheten genom ökade krav på övertidsarbete, negativ stress, rädsla för uppsägning m.m. Arbetslöshet under lång tid är en allvarlig riskfaktor för psykisk ohälsa och hjärt- och kärlsjukdom samt bidrar därmed till sociala olikheter i hälsa.

Utvecklingen av hälsoproblem i arbetslivet

Under de senaste åren har arbetslivet genomgått en mycket snabb för- ändring och förändringstakten tycks bara öka som en följd av den tek- niska utvecklingen, ökad konkurrens, ökad internationalisering m.m. En konsekvens är att många organisationer, både i privat- och offentlig sektor, ”slimmats”, vilket skapat delvis nya arbetsmiljöproblem.5

Arbetstakten har ökat för både kvinnor och män. Många kvinnor uppger även att det tunga och ensidiga arbetet ökat. Arbetet beskrivs ofta som mer stressigt och att det är mer psykiskt påfrestande. Dess- utom finns indikatorer på att konflikterna på arbetsplatserna har ökat.

3Lundberg O. Exploring causal mechanisms that generate health inequalities. In: Arve-Parés B. (red). Inequality in Health – A Swedish Perspective.

Stockholm. Socialvetenskapliga forskningsrådet, 1998.

4Janlert U. Ökad arbetslöshet – mer missbruk och psykiskt lidande. I: Steinbeck G (ed). Längre liv och bättre hälsa – en rapport om prevention. SBU och Folkhälsoinstitutet, Stockholm 1997.

5Arbetarskyddsstyrelsen och SCB. Arbetsmiljön. Stockholm 1997.

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 53

Detta gäller såväl konflikter med chefer som med arbetskamrater. Arbetstagare drabbas också oftare av våld och hot om våld från t.ex. klienter, vårdtagare m.fl. grupper.6 Allergier och hudsjukdomar är vidare ett utbrett problem i arbetslivet som drabbar unga människor och kvinnor i större utsträckning än män.7

Arbetsskador och självrapporterad ohälsa

Lagen om arbetsskadeförsäkring förändrades radikalt den 1 januari 1993. Detta gällde både begreppet arbetsskada och bedömningsgrun- derna. Den 1 juli samma år togs den förhöjda arbetsskadeersättningen bort. Sammantaget har detta inneburit att antalet prövade fall och andelen godkända arbetsskador minskat väsentligt. Exempelvis mins- kade antalet godkända arbetssjukdomar från 69 procent år 1992 till 40 procent år 1996.8 Åren 1994 till 1997 prövades ca 2 700 fall. Av dessa godkändes 34 procent. För kvinnor var siffran 23 procent och för män var motsvarande siffra 44 procent.9

Efter år 1990 har antalet anmälda arbetsskador minskat med ca en tredjedel. Antalet arbetsskador, som inkluderar arbetssjukdomar, arbetsolycksfall och färdolycksfall, är för närvarande ca 100 000 per år. Belastningsskador är den vanligaste orsaken till anmälda arbetssjuk- domar. Var tredje anmälan år 1996 berodde på belastningsbesvär. Kvinnor har större andel anmälda belastningsbesvär, vilket samman- hänger med att kvinnodominerade yrken inom t.ex. vård och omsorg karaktäriseras av tunga lyft, stress och ensidiga arbetsställningar. För män är t.ex. olämpliga arbetsställningar och kyla specifika problem. Dessa är vanliga i byggbranschen. 10

När det gäller den självrapporterade ohälsan kan följande utläsas av Statistiska Centralbyråns (SCB:s) arbetsmiljöundersökningar, som görs vartannat år. År 1997 hade var femte arbetstagare, motsvarande ca 700 000 personer, sådana fysiska besvär till följd av arbetet att de hade svårt att arbeta eller utföra de dagliga hushållssysslorna. Var femtonde, drygt 250 000, uppgav sådana besvär kopplade till stress och psykisk

6a.a.

7Lundberg O. Exploring causal mechanisms that generate health inequalities. I: Arve-Parés B. (ed). Inequality in health – A Swedish Perspective. Stockholm. Socialvetenskapliga forskningsrådet 1998.

8Arbetarskyddsstyrelsen. Kort Arbetsskadefakta. Nr 2 1998.

9Hänvisning saknas i kapitlet och i rapporten.

10Nilsson C. Arbetsskadornas utveckling inom LO-området. Stockholm. LO 1998.

54 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

påfrestning att det påverkade arbetsförmågan. Av dessa ledde en tred- jedel till sjukskrivning.11

Bland arbetare dominerar påfrestande arbetsställningar. Bland högre tjänstemän och de på mellannivån är stress och psykiska påfrestningar den vanligaste orsaken till de uppgivna besvären.

15–20 procent av lärare inom grund- och gymnasieskolan anser sig ha besvär relaterade till stress och psykiska påfrestningar. För psykolo- ger och socialarbetare respektive läkare och sjuksköterskor är motsva- rande siffror 19 respektive 13–17 procent. Jämfört med föregående undersökning år 1995 har det skett en markant ökning av denna typ av besvär.12

Arbete och förtidspensionering

Under den senaste tioårsperioden har antalet förtidspensionärer varierat kraftigt. År 1993 noterades det högsta antalet nybeviljade förtidspen- sioner, 62 000 personer. Under de senaste åren är antalet ca 40 000 per år. Eftersom antalet sysselsatta minskat under 1990-talet har andelen förtidspensionärer, mätt som andel av de sysselsatta, ökat från 8 pro- cent år 1990 till 10 procent år 1995.13

Risken att förtidspensioneras varierar påtagligt mellan olika yrken. Det finns ett tydligt och linjärt samband mellan belastningar i arbets- miljön och förtidspension. Ju större belastning ett yrke innebär desto högre är den relativa risken att förtidspensioneras.14

Män i kvinnodominerade yrken och kvinnor i mansdominerade yrken löper särskilt hög risk att förtidspensioneras.15

Den arbetsrelaterade ohälsans kostnader

Möjligheten att beräkna den arbetsrelaterade ohälsans kostnader i eko- nomiska termer är begränsade av flera olika skäl. Det står emellertid klart att dessa kostnader är mycket stora och att de ökar och att det där- för kostar mer att inte vidta några åtgärder än att göra det.

11Statistiska centralbyrån. Arbetsorsakade besvär 1998. Stockholm. Arbetar- skyddsstyrelsen och Statistiska centralbyrån 1998.

12a.a.

13Stattin M. Yrke, yrkesförändring och utslagning från arbetsmarknaden – en studie av relationen mellan förtidspension och arbetsmarknadsförändring.

Akademisk avhandling. Sociologiska institutionen Umeå Universitet 1998.

14a.a.

15a.a.

SOU 2000:91 Ekonomiska och sociala villkor 55

En svårighet är att identifiera den ohälsa som är arbetsrelaterad. Därmed är det omöjligt att mera precist beräkna de samhälleliga kost- naderna för ohälsan. Även i fråga om kostnader som tydligt kan relate- ras till arbetslivet kan det ibland vara svårt att i praktiken urskilja kostnaderna. Detta beror på att kostnaderna belastar en rad olika intressenter och att möjligheterna att särredovisa kostnaderna inom t.ex. sjukvården, socialförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken är starkt begränsade.

Statens kostnader består huvudsakligen av tre slag; lägre skatte- intäkter, lägre intäkter från arbetsgivare samt ökade utgifter för sjuk- penning, rehabilitering och förtidspension.

År 1997 uppgick kostnaderna för socialförsäkringarna till samman- lagt knappt 58 miljarder enligt RSV:s statistik. Kostnaden för sjukpen-

ning uppgick	till	ca 14 miljarder, arbetsskadeersättningen	kostade
ca 6 miljarder	och	rehabiliteringskostnaderna ca 1 miljard.	Förtids-

pensionerna och sjukbidragen svarade för 37 miljarder, dvs. för drygt 60 procent av den totala kostnaden.16

Hur stor del av socialförsäkringen som kan hänföras till arbetslivet är svårt att beräkna. En uppskattning som gjorts är att den arbetsrelate- rade ohälsan minskar bruttonationalprodukten med 180 000 kronor per sjuk person. Detta innebär att motsvarande belopp skulle kunna satsas på förebyggande åtgärder och tidig rehabilitering i syfte att hålla kvar en arbetsskadad person i produktionen.17

Arbetsgivarens kostnader för den arbetsrelaterade ohälsan är stora till följd av lägre produktivitet, störningar i produktionen, högre från- varo, ökade kostnader för rehabilitering, ökad personalomsättning samt kostnader för sjuklön. Kostnaderna för driftsstörningar, kvalitetsför- sämringar, vikarier, rekrytering, inskolning, övertid och rehabilitering är ibland mycket stora.18

Lidandet som drabbar den enskilde, t.ex. i samband med en arbets- skada, är svårt att mäta i pengar. Ofta kan ohälsan leda till försämrad livskvalitet och en kraftigt försämrad ekonomisk- och social situation. Vid tre dagars sjukdom förlorar t.ex. individen 50 procent och vid 10 dagars sjukskrivning 22 procent av lönen.19

16Riksförsäkringsverket. Socialförsäkringarnas omfattning 1996–1999. Stock- holm. RFV redovisar 1998:7.

17Arbetarskyddsstyrelsen. Den kostsamma ohälsan. Färre arbetsskador lönar sig för alla. Stockholm 1996.

18a.a.

19a.a.

56 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

Utvecklingstendenser

Den pågående utvecklingen i arbetslivet gör att arbetsmarknaden och arbetskraften blir alltmer differentierad och att skillnaderna i arbets- villkor och arbetsmiljö kommer att öka. Detta kommer att ha stor bety- delse för folkhälsan.20 En förklaring till denna utveckling är att företag och förvaltningar slimmas mer och mer för att inriktas på organisatio- nens kärnverksamhet.

I organisationens kärna finns de tillsvidareanställda med relativt god anställningstrygghet och goda utvecklingsmöjligheter när det gäller lön, arbetsinnehåll och kompetens. Till kärnan hör även de deltids- anställda. Kring denna kärna växer olika former av visstidsanställ- ningar, som skall tillförsäkra organisationen numerär flexibilitet i för- hållande till variationer i produktionen. Arbetsvillkoren och motiven för de tidsbegränsade anställningarna är mycket olikartade. En kraftig ökning har på senare tid skett av antalet behovsanställda och projekt- anställda. Kvinnor är i kraftig majoritet när det gäller behovsanställ- ningar, som är den grupp där effekten av arbetsvillkoren och otrygg- heten framkommer tydligast genom en förhöjd risk för ohälsa.

En yttre cirkel, slutligen, utgörs av uppdragstagare. En stor del av denna grupp är ensamföretagare. Idag finns ca 400 000 ensamföretag i Sverige. Mycket lite är känt om hälsosituationen bland ensamföre- tagare.21

Andra effekter av de slimmade organisationerna är att övertidsuttag och s.k. sjuknärvaro ökar. Hög sjuknärvaro kan framför allt konstateras bland lågavlönade och bland anställda som i sitt dagliga arbete tar hand om gamla, sjuka och barn, dvs. de som har människovårdande yrken.22

Samtidigt ökar kraven på utbildning. Om den framtida arbetsmark- naden i större utsträckning kommer att präglas av just-in-time anställ- ningar kommer tröskeln till de goda jobben och företagens kompe- tensutveckling sannolikt att höjas. Detta kommer att minska möjlig- heten till kompetensutveckling för de grupper som har en svag anknyt- ning till arbetsmarknaden.

Utvecklingen i vård, omsorg och skola får särskild betydelse från folkhälsosynpunkt eftersom dessa verksamheter i hög grad påverkar andra människors villkor. Fungerar äldreomsorgen har det betydelse för

20Aronsson G. Arbetsmarknadens och arbetslivets utveckling och hälso- konsekvenser. I: Nationella folkhälsokommittén. Arbetslivsfaktorer. Underlags- rapport nr 1. Stockholm 1999.

21Aronsson G, Gustavsson K och Dallner D. Arbetsvillkor och arbetsmiljö för tidsbegränsat anställda (under utarbetande).

22Aronsson G, Gustavsson K och Dallner D. Sjuk på jobbet. En empirisk studie av sjuknärvaro (under utgivning).

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 57

de ca 200 000 anställda inom denna verksamhet. Men även de hundra- tusentals äldre som är vårdtagare samt alla deras anhöriga påverkas. Utvecklingen i denna del av den offentliga sektorn har under många år kännetecknats av genomgripande och ofta förekommande förändringar. Detta gäller t.ex. styrsystem, huvudmannaskap, privatisering och kon- kurrensutsättning. Ett av syftena med dessa förändringar har varit att minska kostnader, varvid det varit ofrånkomligt att minska antalet anställda eftersom kostnaden för personalkostnaden är den ojämförligt största kostnaden. Skolan har också under lång tid varit utsatt för många stora förändringar.

Orsaker och åtgärdsbehov

Den negativa stressen framstår allt tydligare som en av de viktigaste ohälsofaktorerna. Detta gäller både i största allmänhet och i arbetslivet. Den negativa stressen avspeglar sig bl.a. i en ökad oro och lättare psy- kiska problem bland såväl skolbarn som vuxna.23

De viktigaste kontrollmöjligheterna som kan minska stressen är enligt forskarna inflytande över de demokratiska processerna i arbets- livet och i samhället i stort samt möjligheten att utveckla kunskaper och vardagskompetens.

När det gäller möjligheterna att övervaka arbetsmiljöarbetet används ibland begreppet ”institutionell effektivitet”. Vad detta begrepp vill uttrycka är att de arbetsgivare och institutioner av olika slag som har att förebygga arbetsskador och bidra till högre livskvalitet måste fungera och ha förmågan att hantera nya förhållanden i arbets- livet.

För att förstärka de positiva och möta de negativa hälsokonsekven- serna av differentiering och kravet på ökad flexibilitet behövs strategier som spänner över nuvarande sektorsgränser. Detta kan gälla samhällets insatser likaväl som forskningens.

Forskningsbehov

Den omvandling som redan skett av arbetslivet under 1990-talet kom- mer troligtvis att fortgå och förändringstakten kommer sannolikt att öka. Med anledning av denna utveckling finns det stora behov av spe- ciella forskningsinsatser. Det finns – inte minst mot bakgrund av de ökade övertidsuttagen och införandet av s.k. kundorderanpassad

23 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18.

58 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

arbetstid – ett forsknings- och kunskapsbehov när det gäller att iden- tifiera acceptabla tidsramar i arbetslivet från medicinsk, psykologisk och social synpunkt. Nya forskningsrön pekar nu allt tydligare på ett samband mellan uttröttning/stress och immunförsvarets förmåga att bekämpa infektioner. En försöksverksamhet med arbetstidsförkortning i Stockholms stad har resulterat i positiva effekter hos de anställda. Arbetstidsförkortningen har inneburit mer tid för avkoppling och fri- tidsaktiviteter. Sömnkvaliteten har förbättrats i försöksgruppen. Andra modeller som tillämpas inom hälso- och sjukvården är den s.k. poäng- modellen med flexibel arbetstid och tvättstugemodellen. Här finns en potential för hälsobefrämjande insatser både vad gäller kunskapsnivån i organisationer och hos enskilda individer.

Målförslag i avsnitt 4.2 i SOU:137

1.	Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet
2.	Hälsofrämjande arbetsmiljö och hållbar arbetsförmåga
•	Förebygg den arbetsrelaterade sjukligheten och arbetsolyckorna.
•	Psykiska och ergonomiska krav bör anpassas till individens förut-
	sättningar. Det bör ges möjlighet att individuellt och kollektivt
	påverka förutsättningarna för att leva upp till kraven och därmed
•	utveckla ny kompetens.
•	Använd arbetsplatsen som hälsoarena.
3.	Förstärkt företagshälsovård
4.	Förstärkt yrkes- och arbetslivsinriktad rehabilitering.

•Minska det fysiska och psykiska lidandet hos arbetsskadade.

•Förbättra möjligheterna till återgång i arbetet.

5. Ökad kunskap och information om arbetslivets hälsokonsekvenser

•Gör återkommande översyner av arbetsmiljöpolitiken.

•Utveckla arbetshälsokonsekvensbeskrivningar.

•Öka och utveckla kunskap, metoder och modeller till underlag för hälsofrämjande och förebyggande åtgärder inom arbetslivsområdet.

•Förstärk utbildningen om hälsoeffekter av nya arbetsformer hos aktörer inom arbetslivet.

•Utveckla samarbetet med internationella arbetshälsoenheter.

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 59

2.1.2Kompletteringar

Remissinstansernas synpunkter

Övergripande synpunkter på detta avsnitt

Ett stort antal remissvar ställer sig bakom kommitténs ståndpunkt att arbetsliv och ekonomisk trygghet är centrala frågor för framtidens folkhälsa. Till dessa hör länsstyrelsen i Skåne, landstingen i Blekinge, Halland, Sörmland, och Västernorrland. Flera kommuner lyfter fram området arbete, t.ex. Botkyrka, Enköping, Forshaga, Göteborg, Karl- stad, Västerås, Umeå, Örnsköldsvik och Östhammar.

Kommun- och Landstingsförbunden vill i sitt gemensamma remiss- svar framför allt lyfta fram de nya arbetsmiljöproblemen, som ofta drabbar yngre kvinnor.

Jämtlands läns landsting efterlyser konkreta förslag när det gäller åtgärder för att skapa hälsofrämjande arbetsplatser, försäkringskassor- nas uppdrag samt för det förebyggande arbetet.

Svenska Arbetsgivareföreningen – SAF – är kritisk mot att kom- mittén i alltför liten utsträckning samarbetat med näringslivet i sitt arbete. SAF menar att detta strider mot kommitténs direktiv att arbeta brett och processinriktat och ”med tanke på att näringslivet ger de eko- nomiska förutsättningarna för de åtgärder som en god folkhälsa baseras på. Samverkan med näringslivet hade också gett en bättre balans i resonemangen och en större realism i förslagen till åtgärder”. Även Sundsvalls kommun anser att kommittén borde ha förankrat sitt pro- cessarbete bättre hos näringslivet.

Föreningen Svensk Företagshälsovård delar i allt väsentligt kom- mitténs redogörelse för utvecklingen i arbetslivet. Föreningen ser gärna att företagshälsovården får en utökad, kvalitetssäkrad roll, vilket skulle kunna leda till metodutveckling inom arbetsmiljöområdet. Bland annat ser föreningen möjligheter att på ett aktivt sätt följa upp så kallade långa sjukfall. Även LO lyfter fram behovet av en god företagshälso- vård och de vinster som kan göras genom ett väl utvecklat samarbete med skyddsombuden. Västerås kommun anser att arbetsmiljön är en viktig folkhälsofråga och att en väl fungerande företagshälsovård är en förutsättning för ett lyckat utfall. Även Forshaga kommun trycker på vikten av en väl genomtänkt personalvård.

Svenska Kommunalarbetarförbundet efterlyser en analys av hur de fackliga parterna kan bidra till att arbetsmiljön och hälsa förbättras utan att detaljreglera allt.

60 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

Samband mellan faktorer i arbetslivet och ohälsa

SAF anser att sambandet mellan arbetsmiljö och ohälsa inte är tillräck- ligt klarlagt för att kommittén skall kunna dra de slutsatser som dras i betänkandet. Den forskning som redovisas handlar inte om ohälsa i egentlig mening utan mer om välbefinnande enligt SAF:s uppfattning. SAF efterlyser en distinktion mellan ohälsa och sjukdom å ena sidan och välbefinnande å andra, eftersom frågor som rör ohälsa och sjukdom bör prioriteras högre än frågor som berör välbefinnande. SAF anser att den stora ökningen av sjukskrivningar under de senaste åren inte beror på en ökad sjuklighet utan på ett minskat välbefinnande.

SAF anser att kommittén i fortsättningen bör ta större hänsyn till faktorer som ligger utanför arbetslivet, såsom livsstil, och i mindre utsträckning poängtera den arbetsrelaterade sjukligheten. SAF anser vidare att livet utanför arbetet numera är en betydligt viktigare orsak till ohälsa.

Arbetarskyddsstyrelsen påpekar att kunskapsgenereringen inom detta område står för tilltagande svårigheter då såväl förändringar i arbetsskadeförsäkringen som de nya anställnings- och arbetsorgani- sationsformerna försvårar möjligheterna att upptäcka samband.

Svensk Yrkes- och Miljömedicinsk förening påpekar det faktum att statistiken över arbetsskador under senare år har försämrats. Före- ningen vill också göra kommittén uppmärksam på de hälsorisker som uppstått under senare år i samband med företagshälsovårdens nedrust- ning och de förändrade villkoren på arbetsplasterna. Hotet om arbets- löshet har, menar föreningen, bidragit till att fler och fler utsätter sig för risker, något som förefaller speciellt vanligt i små och nyetablerade företag.

Stockholms stad anser att kommittén har en gammaldags syn på relationen mellan arbetsliv och hälsa. Stockholms stad menar att det finns mycket positivt i de nya arbetsorganisationerna, och pekar på flextid och distansarbete som möjligheter för exempelvis småbarns- föräldrar att själva disponera sin tid och att dela på arbetet.

Arbetsklimat och negativ stress

Rådet för Arbetslivsforskning (RALF) vill göra kommittén uppmärk- sam på att segregering inte bara är ett fenomen som drabbar invandrare, utan visionen för folkhälsan måste även omfatta att segregering på andra grunder (ålder, sexuell identitet, socioekonomiska status, funk- tionshinder, etc.) måste minska. Även Kommun- respektive Lands- tingsförbundet förfäktar en liknande åsikt.

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 61

Västra Götalandsregionen uppfattar att fenomenet ”negativ stress” är ett växande problem och att detta framföra allt drabbar kvinnor. Regionen vill därför se problemet som en jämställdhetsfråga, något som även uppmärksammas av Kommun- och Landstingsförbunden.

Centerkvinnorna lyfter fram det hårdnande klimatet på arbetsplat- serna och efterlyser åtgärder för att hantera stress, mobbning, olösta konflikter och andra frågor som bidrar till en försämrad psykisk och psykososocial hälsa. Miljöpartiet de Gröna på Södermalm uttrycker likaså oro för det hårdnande klimatet på arbetsplatserna och på arbets- marknaden, och menar att sextimmarsdagen vore ett sätt att minska hälsoriskerna i arbetet. Diskrimineringsombudsmannen vill att kom- mittén vidareutvecklar resonemanget om etnisk diskriminering på arbetsplatsen.

SIOS – Samarbetsorgan för Invandrarorganisationer i Sverige – uttrycker oro för den stress som drabbar kvinnor i vård- och service- yrken. SIOS menar att det behövs konkreta åtgärder från arbetsgivarnas sida som förbättrar arbetsmiljön och förebygger långa sjukskrivningar.

Forshaga kommun vill uppmärksamma den negativa stressen och projektanställningarna som källor till stress och ohälsa. Det är viktigt att granska vad som händer i förändringsprocesserna, menar kommu- nen. Kommunen tror att sextimmarsdagen kanske är en lösning på den ökande stressen. Även Enköpings kommun uppmärksammar proble- men, och betonar speciellt de växande klyftorna mellan hög- och lågut- bildade och att kommittén speciellt bör uppmärksamma möjligheterna till livslångt lärande.

LO anser att mycket av den ökande långtidssjukskrivningen kan till- skrivas ”inlåsningen” i arbetslivet och att vissa arbetare med kort utbildning hamnar i dåliga arbetsmiljöer och tvingas arbeta kvar där, trots en dålig hälsa. LO menar att detta ofta drabbar kvinnor och att det bidrar till belastningsbesvär, psykiska åkommor och utbrändhet. Även Sveriges Psykologförbund vill uppmärksamma frågan om kvinnors låga utbildning och deras speciella utsatthet. Förbundet vill peka på att många av kvinnorna varit drabbade av ett flertal stressfaktorer, t.ex. omorganisationer och ökade prestations- och kompetenskrav, och att behovet av åtgärder är stort.

LO vill fästa kommitténs uppmärksamhet på de flexiblare anställ- ningsformerna och anser att alla arbetstagare måste ha samma rättig- heter och samma rätt till förebyggande insatser.

Lärarförbundet påpekar att många av deras medlemmar för när- varande upplever stress och ohälsa på sina arbetsplatser. Förbundet uppmärksammar behovet av ökade resurser i kombination med en för- bättrad företagshälsovård och bättre förebyggande insatser.

62 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

SAF påpekar att hotet om arbetslöshet i kombination med de nya anställningsformerna och slimmade organisationer, som kommittén ser som en orsak till den ökade ohälsan i arbetslivet, i stället är en följd av höga arbetskraftskostnader och arbetsrättslagstiftningen.

TCO uppmärksammar problemen med förändringarna i arbetslivet, och är speciellt bekymrad över hur kvinnor i vårdande yrken drabbas. Organisationen föreslår ett antal åtgärder:

•långsiktigt mer hållbara arbetsorganisationer

•likvärdiga arbetsvillkor oavsett arbetsform

•ökad egenmakt och kontroll över det egna arbetet

•ett förändrat ledarskap som bygger på förtroende samt

•speciella insatser mot mobbning och kränkande särbehandling

Folkrörelserådet vill göra kommittén uppmärksam på ensamarbetarnas hälsoproblematik. Det handlar om en växande skara människor, som bl.a. oftast saknar tillgång till företagshälsovård.

Arbetsgivarens ansvar att eliminera eller motverka risker

Arbetarskyddsstyrelsen ifrågasätter kommitténs förslag om ekonomiskt stöd till arbetsgivare från försäkringskassan för åtgärder i syfte att eliminera eller motverka risker för sjukdom eller skada. Arbetsgivarens skyldighet att tillhandahålla en säker arbetsplats inom ramen för egen verksamhet är klart fastlagd i gällande arbetsmiljölagstiftning och avsteg från denna princip kan leda till avsteg från konkurrensneutrala principer. Även Riksförsäkringsverket är kritiskt till ett sådant förslag. RFV anser att arbetsmiljön är arbetsgivarens ansvar, och att tillsynen av arbetet skall utgöras av Yrkesinspektionen. RFV förordar dock ett ökat samarbete mellan Yrkesinspektionen och försäkringskassorna, och pekar på ett lyckat försök i Östergötland.

Landstinget Sörmland anser att förslaget att försäkringskassan skall kunna stödja mindre företag som anlitar kvalitetssäkrad företags- hälsovård är bra.

Sollefteå kommun vill lyfta fram att arbetsgivaren har ett ansvar för de anställdas hälsa, men påpekar samtidigt att företagen har ett annat ansvar, nämligen att beakta hälsoaspekterna i de produkter som före- taget framställer.

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 63

Arbetsplatsen som hälsofrämjande arena

Arbetarskyddsstyrelsen anser att avsnitten om den arbetsorganisa- toriska och psykosociala arbetsmiljön ger en dubiös bild av förhållan- dena. Styrelsen är kritisk till att begreppet hälsofrämjande arbetsplats används som en lösning på detta problem. ”En alltför entusiastisk beto- ning av detta koncept kan i sämsta fall leda till att fokus ensidigt riktas mot stärkande av arbetstagaren än mot åtgärder för att eliminera arbetsplatsens brister”, skriver styrelsen.

Försäkringskasseförbundet är mer positivt inställda till begreppet ”hälsofrämjande arbetsplats/företag”. Förbundet anser att begreppet skulle kunna lanseras som en kvalitetsstämpel som ges till företag som konsekvent arbetar för att uppnå en god arbetsmiljö. Förbundet anser att erfarenheterna från Arbetslivsfondens verksamhet bör kunna tas till vara i detta sammanhang.

Handikappombudsmannen (HO) anser att en hälsofrämjande arbetsplats måste ta sin utgångspunkt i att arbetsförhållandena anpassas efter individens behov och förutsättningar. HO vill poängtera att en sådan anpassning måste vara ett förstahandsalternativ och att denna alltid måste prövas innan andra lösningar såsom lönebidrag eller Sam- hall undersöks. Riksförsäkringsverket påpekar betydelsen av att alla som kan får ett arbete och att tillgång till trygghetssystemen därmed skapas.

Även flera handikapporganisationer lyfter fram att en god arbets- miljö, som anpassats efter arbetstagarens förmåga, är av stor vikt. För- bundet Funktionshindrade med läs- och skrivsvårigheter, Föreningen för El- och bildskärmsskadade, Hörselskadades Riksförbund, Orga- nisationen Primär Immunbrist och Riksförbundet för Trafik och Polio- skadade lyfter alla fram de svårigheter som drabbar deras medlemmar i arbetslivet och föreslår olika åtgärder som skulle främja såväl hälsa som möjligheter att påverka arbetstagarens liv och stärka dennes ekonomi.

Länsstyrelsen i Skåne är positiv till företeelsen, men önskar att kommittén undersöker möjligheten till synkronisering mellan parallella begrepp såsom ”hållbara företag”, ”jämställdhetsmärkta företag”, ”etiska företag” etc. Landstinget i Dalarna och Göteborgs kommun trycker på den viktiga roll som den offentliga sektorn har att såsom föregångare utveckla hälsofrämjande arbetsplatser för den egna perso- nalen. Här vill Landstinget i Halland speciellt peka på de insatser som görs inom området ledarskapsutveckling. Även Västra Götalands- regionen är positiv till detta begrepp, och anser att det finns stora vinster att göra i att utveckla ett sådant koncept.

64 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

Kungälvs kommun anser att begreppet ”arbetsplats” är att föredra framför ”företag”, eftersom den offentliga sektorn på så vis automatiskt omfattas.

Rehabilitering

Handikappombudsmannen trycker på behoven av en förstärkt yrkes- och arbetslivsinriktad rehabilitering. Detta ställer sig även Försäk- ringskasseförbundet bakom. Förbundet efterlyser också ökade möjlig- heter till finansiell samordning mellan försäkringskassan, hälso- och sjukvården och andra aktörer.

Även Moderata kvinnoförbundet uttrycker oro för de ökade sjuk- skrivningskostnaderna och anser att kommittén bör fokusera ytterligare på de erfarenheter som finns att samordna arbetslivsinriktad rehabilite- ring som gjorts inom t.ex. Finsam- och Socamprojekten.

Andra uppdateringar av sakunderlaget

Sysselsättning, arbetslöshet och arbetsmarknadspolitik

Arbetsmarknadssituationen har förbättrats för såväl män som kvinnor från årsskiftet 1997/98. Antalet öppet arbetslösa har minskat med drygt 40 procent (ca 160 000 personer) mellan juni 1997 och juni 2000. Under det senaste året är det framför allt arbetslösheten bland kvinnor som har minskat.

Antalet sysselsatta uppgick i juni år 2000 till 4 295 000, vilket är 105 000 fler än i juni 1999. Huvuddelen av sysselsättningsökningen har skett bland kvinnorna. Hela ökningen har skett bland fast anställda och såväl bland hel- som deltidssysselsatta. Om man tittar på perioden juni 1997–juni 2000 kan man konstatera att antalet sysselsatta har ökat med ca 200 000 personer under de senaste tre åren.

I syfte att nå målen om att minska den öppna arbetslösheten så att den uppgår till högst 4 procent av arbetskraften vid utgången av år 2000 och att andelen sysselsatta av befolkningen skall öka till 80 procent år 2004 föreslogs och preciserades i budgetpropositionen för år 2000 (prop. 1999/2000:1) ytterligare insatser. Bl.a. kommer anställningsstöd i form av skattereduktion, genom kreditering av arbetsgivarens skattekonto, som infördes år 1999 för anställning av personer som varit öppet arbetslösa eller i arbetsmarknadspolitiska åtgärder under tre år, nu att gälla alla som varit i denna situation i mer än två år. Kompetensutveckling i arbetslivet tillförs också ytterligare medel.

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 65

Ytterligare åtgärder presenterades i den ekonomiska vårpropositio- nen (prop. 1999/2000:100). Det förstärkta anställningsstödet som infördes 1999 förbättras för den som anställer en som varit arbetslös mer än fyra år. Ett särskilt stöd ges vid anställning av äldre som varit arbetslös mer än två år. Arbetsmarknadspolitiska åtgärder skall mer koncentreras till långtidsarbetslösa. En aktivitetsgaranti införs för per- soner som varit eller riskerar att vara arbetslösa mer än 24 månader. Medel avsätts för att personer som inte har a-kassa skall få höjd ersätt- ning när de deltar i arbetsmarknadspolitiska program. Den komplette- rande utbildningen för arbetslösa invandrare med utländsk utbildning inom hälso- och sjukvårdsområdet förstärks. Kompletterande utbild- ning inom läraryrken och teknik/naturvetenskap genomförs inom ramen för arbetsmarknadspolitiken. AMS och vårdhuvudmännen skall ordna utbildning för tvåspråkig personal i primärvård och äldreomsorg. För- sök med alternativ platsförmedling för invandrare genomförs. Etnisk och kulturell mångfald stimuleras i offentlig verksamhet och privata företag. Rådgivningen för invandrarföretagare skall utvecklas.

Rehabiliteringsutredningen

Sjukfrånvaron i Sverige sjönk kraftigt från slutet av 1980-talet till år 1997 för att därefter öka igen. Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (SOU 2000:78) konstaterar att sjukfrånvaron har ökat med 80 procent sedan år 1997. Utredningen menar att det allvarligaste är att antalet långtidssjukskrivningar (mer än 30 dagar) har ökat kraftigt sedan slutet av 1990-talet och att ökningen på bara några år är 80 procent (från 123 000 maj 1997 till 217 000 maj 2000). Sjukfallen ökar inte bara i antal utan även i längd, vilket bl.a. innebär att allt fler är sjukskrivna mer än ett år. Om även antalet förtidspensionärer inräk- nas konstaterar utredningen att det våren 2000 var 645 000 personer i yrkesverksam ålder som var borta från arbetslivet. Motsvarande siffra våren 1997 var 546 000 personer.

Sjukfrånvaron ökar mest bland kvinnor. Ökningen är mer än dubbelt så stor som för män. Bland olika åldersgrupper är den högst för de över 50 år. En annan tendens som framkommit enligt Rehabiliteringsutred- ningen är att ökningen varit störst inom offentlig sektor.

Vidare har antalet anmälda arbetsskador ökat och SCB:s besvärs- undersökningar för 1999 visar att en kraftig ökning skett av besvär som beror på stress och andra psykiska påfrestningar.

Rehabiliteringsutredningen har låtit SCB genomföra en speciell undersökning om arbetsmiljön och arbetsförhållandena. Av denna framgår att mer än en fjärdedel av de intervjuade går i tankar att av häl-

66 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

soskäl förändra sin nuvarande arbetssituation. Därutöver har drygt 10 procent, vilket motsvarar ca 400 000 personer totalt, också förändrat sin arbetssituation under det gångna året. Av undersökningen framgår att mer än hälften av de personer som haft arbeten med hög anspänning (höga krav och låg kontroll) övervägt en förändring av sin arbetssitua- tion.

Rehabiliteringsutredningen konstaterar även att det kommer att fin- nas ett ökat behov av arbetslivsinriktad rehabilitering som en följd av den demografiska utvecklingen. Utredningen bedömer att det år 2010 endast går två i yrkesverksam ålder på varje person över 60 år. I slutet av 1990-talet var kvoten 2,5. Vad gäller antalet förtidspensioneringar beräknar utredningen att det idag finns ett ackumulerat behov som innebär att ca 8 000 kommer att beviljas förtidspension per år.

Sjukförsäkringsutredningen

Sjukförsäkringsutredningen har avgivit ett delbetänkande, Sjukförsäk- ringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72). I del- betänkandet presenterar utredningen ett antal preliminära utvecklings- möjligheter där den stora nyheten är tanken att förlänga sjuklöneperio- den från nuvarande 14 dagar till två månader.

Av delbetänkandet framkommer en hel del fakta när det gäller antalet sjukskrivningar, sjukskrivningarnas längd, samhällets kostnader för socialförsäkringarna m.m. Man konstaterar att år 1999 var andelen långtidssjukskrivna kvinnor högre än något tidigare år, däremot var andelen långtidssjukskrivna män något lägre än jämfört med åren 1976 och 1992. Bland annat kan utläsas att de utbetalda ersättningarna år 1999 för sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning och förtidspension/sjukbidrag var på totalt 63 miljarder. Motsvarande siffra för år 1997 var 52 miljarder. År 1991 var det utbetalda ersätt- ningarna på över 70 miljarder, sedan dess har dock regelförändringar skett i systemet.

Sjukförsäkringsutredningen har i samarbete med RFV gjort en stor enkätundersökning för att belysa olika individ- och miljöfaktorers påverkan på hälsa och sjukfrånvaro. Resultatet av denna undersökning håller för närvarande på att bearbetas.

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 67

Andra utredningar m.m.

Kommitténs redovisning av situationen i arbetslivet tangeras också av andra utredningar och i forskningen. Kommittén Välfärdsbokslut har avgivit ett delbetänkande, Välfärd vid vägskäl (SOU 2000:3) som tar upp väsentliga utvecklingsdrag under 1990-talet. I detta välfärdsbokslut har grundmaterialet hämtats från SCB:s undersökningar av levnadsför- hållanden (ULF). Även Arbetslivsdelegationens slutbetänkande Indi- viden i samhället (SOU 1999:69) samt Långtidsutredningens betän- kande 1999/2000 (SOU 2000:7) innehåller vissa uppgifter som har relevans för folkhälsan.

På forskningssidan bedriver Rådet för arbetslivsforskning ett stort projekt som benämns ”Magra organisationer i arbetslivet”. Detta forsk- ningsprojekt publicerade under våren 2000 ett antal skrifter i ämnet som har stor relevans när det gäller s.k. ”slimmade organisationer”.

En arbetsgrupp i Näringsdepartementet avser att redovisa förslag om arbetsmiljöåtgärder i början av år 2001. Ett delrapport med inrikt- ning på åtgärdsområden och frågeställningar redovisades under sep- tember 2000. Delrapporten är för närvarande föremål för en bred dis- kussion i samhället.

Den demografiska utvecklingen och arbetsmarknaden

Det låga barnafödandet i kombination med de stora kommande pen- sionsavgångarna kan antas få den konsekvensen att vi framöver får ett negativt saldo när det gäller personer i förvärvsaktiv ålder, vilket kan leda till arbetskraftsbrist inom många sektorer och yrken. Detta kom- mer med stor sannolikhet att innebära ett tryck på staten och arbets- givarna att satsa mer resurser på det förebyggande arbetsmiljöarbetet och på tidig arbetslivsinriktad rehabilitering. Arbetskraftsbristen kom- mer sannolikt att utgöra ett hot mot välfärden samtidigt som den borde utgöra en positiv kraft i det förebyggande arbetsmiljöarbetet och i utvecklingen av arbetsorganisationen i vid mening. I båda fallen påver- kas folkhälsoarbetet.

2.1.3Bedömning

Förvärvsarbete är en viktig källa till försörjning, identitet och sociala relationer och har därmed en stor betydelse för vår hälsa. Hälsan påverkas också av vilket arbete vi har. Fortfarande finns arbeten som är monotona och tunga och som kännetecknas av hög ergonomisk belast- ning samt kemiska och fysikaliska risker. Vidare finns arbeten som

68 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

innebär psykiska risker och besvär bl.a. i form av negativ stress, dvs. höga psykiska krav i kombination med litet beslutsutrymme.

Utvecklingen på den svenska arbetsmarknaden har varit positiv under de senaste tre åren. Väsentligt fler har sysselsättning och färre är arbetslösa än under 1990-talets krisår. Samtidigt med denna förbättring har sjukfrånvaron ökat kraftigt, särskilt långa sjukskrivningar och för kvinnor i offentlig verksamhet. Även anmälda arbetsskador har ökat. En kraftig ökning finns i besvär som beror på stress och andra psykiska påfrestningar. Sjukfrånvaron inkl. långtidsfrånvaron var hög även under den ekonomiska högkonjunkturen i början av 1990-talet. Det som är nytt under den nu aktuella högkonjunkturen är framför allt att de som har psykiska besvär är fler och andelen kvinnor betydligt högre. Man bör möjligtvis vara något försiktig med att säga hur stor ökningen av psykiska besvär är. Tidigare kunde samma besvär döljas under andra sjukskrivningsdiagnoser. Oavsett hur stor ökningen är, så är före- komsten av stress och psykiska påfrestningar mycket stor.

Stressen i arbetslivet och kvinnors arbetssituation uppmärksammas av ett stort antal remissinstanser. Dessa betonar att det är angeläget att finna lösningar på den ökande stressen i arbetslivet. De pekar också på att det är viktigt att uppmärksamma och åtgärda kvinnors arbetsvillkor, i synnerhet de villkor som kvinnor i offentlig verksamhet har. Stress i arbetslivet diskuteras mer utförligt i kapitel 8 i denna bilagedel.

Begreppet hälsofrämjande arbetsplatser anses positivt av flera instanser, men ifrågasätts av Arbetarskyddsstyrelsen som ser en risk med begreppet genom att fokus flyttas från arbetsplatsens brister till arbetstagaren. Förslag om ekonomiskt stöd till arbetsgivare från för- säkringskassan för åtgärder i syfte att eliminera eller motverka risker för sjukdom eller skada ifrågasätts av såväl Arbetarskyddsstyrelsen som Riksförsäkringsverket. Förstärkt företagshälsovård respektive yrkes- och arbetsinriktad rehabilitering framhålls däremot som ange- läget av flera instanser.

Mot bakgrund av detta finns det inga avgörande skäl till att ändra den inriktning som föreslås i delbetänkandet utöver att det förslag bör utgå som uttrycker att försäkringskassan bör få möjlighet att bidra till att arbetsgivare vidtar åtgärder i syfte att eliminera eller motverka ris- ker för sjukdom och skada. Beträffande begreppet hälsofrämjande arbetsplatser bör betonas att detta primärt avser att fokusera arbets- platsens förutsättningar, inte beteendet hos den enskilde arbetstagaren. Hälsofrämjande arbetsplatser omfattar ett brett spektrum av faktorer som avser ledarskapsprinciper, organisationskultur, arbetsorganisa- toriska principer, en personalpolicy som integrerar hälsofrämjande åtgärder med andra frågor samt en integrerad arbetshälso- och arbe- tarskyddsorganisation.

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 69

Ett fortsatt stöd till regionala skyddsombud är angeläget, särskilt med tanke på deras medverkan vid utarbetande av handlingsprogram för arbetsmiljön m.m. i små företag där lokala skyddsombud saknas. Det är viktigt med fortsatt stöd till arbetsmiljöutbildningar.

Företagshälsovården är en viktig resurs med sin kombinerade kom- petens inom arbetsmiljö- och rehabiliteringsområden och inom hälso- och sjukvård. Företagshälsovården har efter en omorganisation under 1990-talet inte längre några statsbidrag till verksamheten. Många större företag har behållit sin företagshälsovård i samma omfattning och med samma uppgifter som tidigare, medan många mindre företag har dragit sig ur företagshälsovården i traditionell mening. Hälsoskäl talar för att alla arbetsplatser borde ha tillgång till företagshälsovård.

De genomgripande förändringarna av arbetsmarknaden och arbets- livet under 1990-talet, särskilt ökningen av besvär som beror på stress och andra psykiska påfrestningar, ger anledning till att en fördjupad undersökning görs av arbetslivsfrågorna. En arbetslivskommission bör av det skälet inrättas.

I en sådan kommissions arbete bör ingå att belysa arbetsmiljö- problemen i hela dess vidd och föreslå lösningar. Vidare bör ingå att ta fram och bedöma forskningsresultat om vad som är acceptabla tids- ramar för arbete. Den långsiktiga trenden är att allt fler ständigt eller periodvis arbetar utanför det tidsintervall på dygnet då kropp och psyke fungerar optimalt från prestationssynpunkt. Hur detta påverkar hälsan bör klarläggas. Vidare är det angeläget att undersöka vilken betydelse arbetstidens längd har för hälsan. Andra frågor av betydelse som bör undersökas i ett hälsoperspektiv är företagens internationalisering, EU- anpassning, nya former för arbetskontrakt som i vissa fall ger sämre anställningstrygghet, den nya informationstekniken, migrationen, ökade krav på kompetensutveckling, hårdare arbetstempo, neddragningar av personal inom den offentliga sektorn och färre centrala avtal mellan arbetsmarknadens parter. En arbetslivskommission bör ha en bred sammansättning och inkludera arbetsmarknadens parter.

I avvaktan på att en sådan arbetslivskommission tar ett samlat grepp på arbetslivets stora frågor är det angeläget att arbetet för en god arbetsmiljö fortsätter. I detta bör ingå anpassning av fysiska och psy- kiska arbetskrav till individens förutsättningar, att inflytandet och utvecklingsmöjligheterna ökar för såväl individer som kollektiv samt att övertidsarbetet minskar på arbetsplatserna.

Utvecklingen i Sverige under senare år har inneburit att företag och förvaltningar har slimmats allt mer och att andelen projekt- och be- hovsanställda har ökat. Som i många andra industriländer har utveck- lingen också inneburit en sjunkande efterfrågan på korttidsutbildad arbetskraft.

70 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

I och med att möjligheterna att få ett arbete respektive att behålla ett arbete idag i ökande grad handlar om samspelet mellan förändrade krav på arbetsmarknaden och människors utbildningsmässiga och hälso- mässiga förutsättningar, är de nödvändiga åtgärderna inte bara en fråga om arbetsmarknadspolitik utan i hög grad också om utbildning – och hälsa.

Många i arbetskraften har fortfarande inte gymnasial utbildning och kan behöva komplettera sin utbildning. Det gäller framför allt personer med funktionshinder, utomnordiska invandrare med kort utbildning, korttidsutbildade med yrken och arbetsuppgifter som minskar samt ungdomar som inte fullföljer sina gymnasiestudier.

Individens rätt till kommunal vuxenutbildning föreslås av Kun- skapslyftskommittén (SOU 2000:28) att utökas och att staten garanterar individerna tillgång till gymnasial kompetensnivå. Personer med utvecklingsstörning bör enligt Kunskapslyftskommittén garanteras grundläggande vuxenutbildning som andra vuxna. Detta bör ha bety- delse för dessa gruppers framtida hälsa, eftersom utbildning allmänt är positiv från hälsosynpunkt.

En del invandrare har mycket kort utbildning. Det är angeläget att vuxenutbildningen utformas så de får bättre möjligheter att bygga på sin utbildning samt att alla invandrare, kort- eller långtidsutbildade, ges goda möjligheter att lära sig svenska för att få en chans att få en för- ankring på arbetsmarknaden.

Gymnasieskolan bör utformas på ett sätt så att inga elever lämnar gymnasiet med ofullständiga betyg. Satsning på kommunal vuxen- utbildning, kompetensutveckling och livslångt lärande, genom stöd till folkbildningen, är också centralt. Diskriminering på arbetsmarknaden av utomnordiska medborgare, homosexuella och personer med funk- tionshinder bottnar oftast i bristande kunskap och måste aktivt bekäm- pas.

Arbetsgivarna har ett förstahandsansvar för rehabilitering av anställda som varit frånvarande från arbetet under en längre tid på grund av sjukdom. Inom rehabiliteringsområdet behövs ökade insatser även av försäkringskassorna. Med tidiga insatser kan det vara lättare att återgå till de tidigare arbetsuppgifterna. Det kan dessutom finnas behov av rehabiliteringsåtgärder bland personer med hälsoproblem och arbetshandikapp som fortfarande är i arbete. Om återgång till det tidi- gare arbetet inte är möjligt, innebär rehabilitering ofta någon form av utbildning för att t.ex. kunna få nya arbetsuppgifter. Allt fler som har rehabiliteringsbehov kommer att vara lite äldre, vilket ställer särskilda krav.

Personer med olika former av funktionshinder och som inte får någon anställning på den öppna arbetsmarknaden bör erbjudas anställ-

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 71

ning med t.ex. lönebidrag eller inom Samhall. Att förtidspensionera människor som både kan och vill utföra arbete är en uppenbar riskfak- tor för hälsan.

Det låga barnafödandet i kombination med de stora kommande pen- sionsavgångarna kan antas leda till arbetskraftsbrist inom många sekto- rer och yrken i ett längre tidsperspektiv. Det är med tanke på detta angeläget att resurser satsas på förebyggande arbetsmiljöarbete och tidig arbetslivsinriktad rehabilitering. Sådana satsningar ger, förutom en uthållig ekonomisk utveckling, en förbättrad hälsa i befolkningen.

2.2Ekonomisk trygghet24

2.2.1Sammanfattning av avsnitt 4.3 i SOU 1999:137

Sambandet mellan ekonomisk försörjning och hälsa

Fattigdom är den idag i särklass helt dominerande orsaken i världen till för tidig död, långvarig sjukdom och invaliditet. I länder där 80–90 procent av befolkningen tjänar mindre än 1 dollar per dag överlever mindre än 60 procent av befolkningen till 40 års ålder. I de rika län- derna och särskilt i Sverige är absolut fattigdom med näringsbrist, bostadsbrist etc. en mycket ovanlig orsak till ohälsa, även om det före- kommer t.ex. bland hemlösa. Här är det istället relativ fattigdom och inkomstskillnader i samhället som påverkar folkhälsan.

Ett stort antal studier har belyst sambandet mellan inkomstfördel- ning och folkhälsa. Av studierna framgår att sambandet mellan BNP- nivån per capita i olika länder och dödlighetsnivån är svagare än det samband som finns mellan ländernas interna inkomstspridning och dödlighetsnivån25. En stor inkomstspridning är en riskfaktor för ohälsa jämfört med en jämn inkomstfördelning.

Flera tolkningar av sambandet har förts fram. En är att samhällen med en stor inkomstspridning har en högre andel exponerade för relativ

24Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Departementsråd Illija Batljan, Socialdeparte- mentet, har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.

25Se bl.a. Wilkinson RG. Unhealthy Societies. The afflictions of inequality. London: Routledge, 1996 och Kaplan GA et al. Inequality in income and mortality in the United States. BMJ 1996; 312:999–1003.

72 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

fattigdom (exempelvis definierat som inkomst under 50 procent av medianinkomsten) och därmed, allt annat lika, en högre dödlighet. En annan förklaring är att inkomstspridningen kan påverka, och påverkas av samhällets sociala sammanhållning och tillit som viktiga förmed- lande faktorer.26,27 En del studier visar t.ex. att samhällen med stora inkomstklyftor också uppvisar svaga välfärdsinstitutioner och låga investeringar i s.k. socialt kapital, medan det omvända oftast gäller för samhällen med små inkomstklyftor.28 Starka välfärdsinstitutioner har skyddande effekter mot ohälsa. Även social integration och socialt stöd är viktiga skyddsfaktorer mot ohälsa på individnivån.29

De stora kontraster i inkomster som redovisas i de utländska stu- dierna finns inte i Sverige. I och med att inkomstklyftorna har tenderat att öka även i Sverige är dock inkomstspridningen ett observandum när det gäller folkhälsan även här.

Aktuella och representativa amerikanska studier visar på betydelsen av relativ fattigdom. Det finns många studier som handlar om denna fattigdoms effekter på barns hälsa, skolprestationer och beteende- avvikelser.30 Barn i fattiga hushåll rapporterar dålig hälsa i betydligt högre grad än övriga.31 På samma sätt har studier av dödligheten bland vuxna i yrkesverksam ålder visat ett mycket starkt samband mellan inkomst och hälsa.32

Studier om svenska förhållanden som har gjorts visar samband mellan inkomst och hälsa. I en studie33 redovisades samband mellan inkomst och symtom på såväl somatisk som psykisk ohälsa bland vuxna i åldern 35–64 år av samma storleksordning som i de utländska studierna.

26Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D: Social capital, income equality and mortality. Am J Publ Health 1997;97:1491–1498.

27Wilkinson RG. Unhealthy Societies. a.a.

28Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D: Social capital, income equality and mortality. a.a.

29Hanson BS, Isacsson SO, Janzon L, Lindell SE: Social network and social support influence mortality in elderly men. Am J Epid 1989;130:100–111.

30Brooks- Gunn J, Duncan GJ. The effects of poverty on children. Future Child 1997;7:55–71.

31Montgomery LE, Kiely JL, Pappas G. The effects of poverty, race and family structure on US children’s health: data from the NHIS 1978 and 1989 through 1991. Am J PH 1996;86:1401–1405.

32Se bl.a. McDonough P, Duncan GJ, Williams D, House J. Income dynamics and adult mortality in the US 1972-trough 1989. Am J PH 1997;87:1476–1483.

33Lundberg O Fritzell J: Income distribution, income change and health. In:

Economic change, social welfare and health in Europe. 1995, WHO-Euro 54:37–58.

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 73

Aktuella data från SCB:s ULF-material visar på ett starkt samband mellan inkomst och självskattad hälsa i dagens Sverige. Det gäller sär- skilt mått på ekonomisk stress i form av upplevda svårigheter att få pengarna att räcka till hyra och/eller mat under det gångna året samt avsaknad av kontantmarginal, definierad som svårigheter att vid behov skaffa fram 14 000 kronor på en vecka. För både män och kvinnor med dessa ekonomiska svårigheter är risken för ohälsa omkring två gånger högre än vad som gäller för befolkningen i genomsnitt.34

Kunskapen om mekanismerna bakom den relativa fattigdomens påverkan på hälsan är ofullständig, men vi vet att permanent låga inkomster och inkomstförsämringar är riskfaktorer genom den ekono- miska stress och i vissa fall skam som det innebär att inte ha samma möjligheter som andra i samhället, att behöva oroa sig för att ekonomin inte skall gå ihop etc. Vidare vet vi att ekonomisk stress och arbetslös- het i hög grad interagerar, dvs. att effekten av den ena faktorn är bero- ende av närvaron av den andra. 35 Många studier från Europa visar t.ex. att hälsoeffekten av arbetslöshet, inte minst med avseende på depres- sioner, är starkt beroende av i vilken utsträckning arbetslöshet leder till ekonomiska svårigheter. Vidare är det bevisat att också tobaksrökning är relaterad till ekonomisk stress och arbetslöshet.36 Sammanfattnings- vis är ekonomisk trygghet och dess fördelning mycket viktig för utvecklingen av folkhälsan.

Ekonomisk trygghet – utveckling och tendenser

De kraftiga försämringarna av den offentliga ekonomin och arbets- marknaden under 1990-talet har påverkat hushållens ekonomiska för- sörjning. Som ett led i den statliga budgetsaneringen sänktes nivåerna i de statliga transfereringarna och beskattningen av hushållen ökade. Dessa förändringar har enligt Finansdepartementets fördelningspoli- tiska analyser åstadkommits utan att spridningen av den ekonomiska standarden mellan olika grupper har påverkats i någon större utsträck- ning under perioden 1991–1998. Trots detta har emellertid de flesta grupper fått en försämrad ekonomisk standard under decenniet.

34Se avsnitt 4.3 i SOU 1999:137.

35Blank N, Diderichsen F. The effects of poverty on sleep problems in Sweden. Scan J Soc Welf 1997;6:91–98. Starrin B, Rantekaisu U, Hagquist C: Ekono- misk påfrestning, skamgörande erfarenheter och ohälsa under arbetslöshet. Arbetsmarknad och Arbetsliv 1998;4,2,91–108.

36Folkhälsorapport 1994. Stockholm läns landsting 1994.

74 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

Medan hushållens genomsnittliga ekonomiska standard har bedömts minska med 4 procent under perioden 1991–1998 har standarden under samma period minskat med tvåsiffriga tal för ungdomar och för ensam- stående föräldrar med två eller fler barn respektive samboende vuxna med tre eller fler barn. Vidare har barnfamiljer, unga människor, utom- nordiska invandrare och arbetslösa personer ökat sitt långvariga social- bidragstagande i stor omfattning. Dessa människors möjligheter att få fullgott ekonomiskt skydd har också försämrats beroende på föränd- ringar i kvalificeringsvillkoren i olika transfereringssystem och struktu- rella förändringar på arbetsmarknaden. Dessa förändringar ökar risken för ekonomisk marginalisering och fattigdom vilket påverkar folk- hälsan negativt.

Forskning

Det finns få svenska studier om sambandet mellan människors försörj- ningssituation och hälsa. Sådan forskning bör därför byggas ut och inriktas på bl.a.

•spridning i ekonomisk standard och hälsoutfall,

•låga inkomster respektive inkomstförändringar och hälsoutfall.

Vidare bör forskningen ta fasta på hur ohälsa, sjukdom och funktions- nedsättningar påverkar berörda individers och hushålls ekonomiska situation. Forskningen bör avse såväl svenska förhållanden som jäm- förelser mellan svenska och utländska förhållanden.

Befintliga mål och strategier

Arbetsmarknadssituationen har förbättrats för såväl män som kvinnor från årsskiftet 1997/98 genom att sysselsättningen har ökat och arbets- lösheten har minskat. Denna förändring tillsammans med förbättringar från ungefär samma tidpunkt av den offentliga sektorns ekonomi inne- bär att vissa förändringar har kunnat ske av regler, åtgärder och mål med avseende på den ekonomiska politiken, arbetsmarknaden och socialförsäkringssystemen.

I den ekonomiska vårpropositionen som har godkänts av riksdagen (prop. 1998/99:100, bet. 1998/99:FiU20, rskr. 108) redovisades vissa åtgärder som direkt påverkar individers och gruppers försörjnings- situation. De sammantagna åtgärderna är avsedda att framför allt gynna hushåll med låg ekonomisk standard. Vidare redovisades ett antal åtgärder på arbetsmarknads- och utbildningspolitikens område som ett

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 75

led i regeringens ansträngningar i att uppfylla målen avseende syssel- sättning och arbetslöshet.

Målförslag i avsnitt 4.3 i SOU 1999:137

1.	Ökade inkomstklyftor bör motverkas
•	Skatter och transfereringar bör motverka ökade inkomstklyftor.
2.	Minskad relativ fattigdom

•Försörjningssituationen för hushåll med låga inkomster bör förbätt- ras.

•Möjligheter till eget arbete bör förbättras för personer som saknar arbete.

•Nya kvalifikationsvillkor för arbetslöshets- och sjukförsäkringen bör övervägas.

•Kompensatoriska åtgärder bör finnas för barn och ungdom i utsatta områden.

•Skuldsaneringen bör omfatta fler.

3.	”Skydd” mot otrygga anställningar och inkomstförsämringar
•	En fortgående kompetensutveckling i arbetet bör stimuleras för att
•	skapa utveckling och trygghet.
•	Arbetsvillkoren för anställda i vård-, omsorgs- och utbildningsyrken
•	bör bli bättre.
•	Socialförsäkringssystem bör vara trygga och förutsägbara med
	avseende på inkomstnivåer.
4.	Ekonomisk trygghet vid arbetshandikapp
•	Samordningen mellan sjukförsäkringen/förtidspensioneringen och
	arbetslöshetsförsäkringen bör bli bättre.
5.	Mer förebyggande inslag i socialförsäkringen

•Nuvarande regler om förebyggande inslag bör tillämpas mer.

•Möjligheterna till förebyggande insatser bör vidgas.

•Försäkringskassorna bör vara aktiva i det lokala och regionala folk- hälsoarbetet.

76 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

2.2.2Kompletteringar

Remissinstansernas synpunkter

Allmänna synpunkter

Folkhälsoinstitutet anser att målet om att motverka ökade inkomst- klyftor är ett mycket viktigt mål, men att det bör tydliggöras för att undvika legitimitetsproblem. Institutet tror att det är svårt att få den ekonomiska politiken att underställa sig folkhälsopolitiken, men att det samtidigt är viktigt att den ekonomiska politiken utsätts för en gransk- ning. Mått och indikatorer som följer utvecklingen inom detta område är därför väsentliga, och bör utvecklas så att de kan användas på såväl lokal som central nivå.

Länsstyrelsen i Skåne anser att den relativa fattigdomen är en stor fråga för folkhälsan. Styrelsen anser att en ökad jämställdhet mellan könen är en kärnfråga när det gäller att förbättra villkoren på arbets- marknaden, något som man önskar att kommittén speciellt beaktar.

Linköpings kommun föreslår att målet att ökade inkomstklyftor bör motverkas ändras till ”inkomstklyftorna skall minska”.

SACO – Sveriges Akademikers Centralorganisation – är kritisk till kommitténs formulering av allmänna strategier som att ökade inkomst- klyftor bör motverkas. Organisationen anser att ”Sverige måste efter- sträva en lönebildning som stimulerar till studier och kompetens- utveckling, till vidareutveckling av yrken, till balans och flexibilitet på olika delarbetsmarknader samt till tillväxt och sysselsättning.” Fram- tida välfärd måste enligt SACO grundas på hög kvalitet i fråga om utbildning, kunskap och kompetens.

Även TCO – Tjänstemännens centralorganisation – är fundersam över skrivningarna att inkomstklyftorna inte bör öka, eftersom alltför ambitiösa planer på minskade inkomstklyftor också kan ha en negativ inverkan. TCO vill att speciell uppmärksamhet fästs vid de mest utsatta för att undvika att en grupp människor fastnar i permanent bidrags- beroende.

Socialvetenskapliga forskningsrådet anser att kommittén berör cent- rala frågor kring hur social segregation uppkommer och vidmakthålls, och efterlyser en tydligare problematisering än vad som görs i betän- kandet.

Riksförsäkringsverket påpekar att man anser att inkomsttaket för ersättning av sjukförsäkringen bör höjas, så att även människor med en årsinkomst över 7,5 basbelopp kompenseras fullt ut vid sjukdom.

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 77

Arbetslöshet som ohälsofaktor

Flera remissinstanser anser att det är viktigt att ytterligare uppmärk- samma den riskfaktor som arbetslösheten utgör. Socialstyrelsen lyfter fram denna diskussion, och varnar i sitt remissvar för två-tredjedels- samhället. Styrelsen vill uppmärksamma kommittén på diskussionerna om alternativ till lönearbete, liksom på de satsningar som genomförts för att få arbetslösa med ett långvarigt socialbidragsberoende i arbete. Diskrimineringsombudsmannen efterlyser konkreta strategier för att öka sysselsättningen bland invandrare.

Även Sveriges Läkarförbund varnar för hälsoriskerna bland de grupper som hamnar utanför arbetsmarknaden. Speciellt vill förbundet fästa kommitténs uppmärksamhet på vissa etniska grupper, exempelvis afrikanska invandrare.

SIOS – Samarbetsorgan för Invandrarorganisationer i Sverige – vill betona vikten av strategier som underlättar förverkligandet av målet ökad sysselsättning, framför allt vad gäller invandrare.

Kommunförbundet i Värmland betonar arbetslösheten som ett stort problem, speciellt i glesbygder. Förbundet anser dock att ett lokalt folkhälsoarbete som bygger på mobilisering kan fungera som en mot- vikt och ett sätt för människor och orter att bryta en negativ trend.

Linköpings kommun vill fästa uppmärksamheten på begreppet ”meningsfull sysselsättning”. Man önskar en fortsatt diskussion av vad begreppet står för och hur lösningar kan utvecklas som ger möjligheter för t.ex. äldre arbetskraft att utföra de arbetsuppgifter som kommunen menar finns. Liknande åsikter uttrycks från Laholms kommun, som menar att vi radikalt behöver förändra vår syn på arbete, och mer anpassa arbetslivet efter individernas förutsättningar och möjligheter.

Förebyggande sjukpenning

Riksförsäkringsverket delar kommitténs uppfattning att möjligheterna att få sjukpenning under behandling för att förebygga sjukdom som kan orsaka arbetsoförmåga, utnyttjas i alltför liten utsträckning. I dagsläget kan försäkringskassan betala sjukpenning i förebyggande syfte, men inte köpa behandlingar, t.ex. rökavvänjning, viktreduktion eller terapi. Detta beklagas av Försäkringskasseförbundet som efterlyser ”en friare rätt att disponera resurser för förebyggande insatser, som ur sjukförsäk- ringssynpunkt är angelägna”.

78 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

Övriga synpunkter

Konsumentverket lyfter fram en effekt av den ökande fattigdomen bland barnfamiljer, nämligen att man inte har tid och ork att ta till sig information för att förebygga skador. Risken finns att man också köper billiga produkter av sämre kvalitet, samt att man inte anser sig ha råd att förse barnen med säkerhetsutrustning såsom cykelhjälmar och flyt- västar.

Ungdomsstyrelsen påpekar att ungdomar är en grupp med litet eget inflytande, och därför speciellt beroende av välfärdspolitikens utform- ning. Man uttrycker oro för den växande psykiska ohälsan bland unga, och funderar speciellt på den generation som växt upp under nittiotalets nedskärningar. Styrelsen vill också fokusera på ojämlikheten i hälsa mellan olika grupper unga.

Landstinget Sörmland instämmer med kommittén om behovet av stöd till barnfamiljer, och anser att höjning av barnbidrag, maxtaxa i barnomsorgen och förbättrad föräldraförsäkring är angelägna åtgärder. Även Landstinget i Västernorrland uppmärksammar behovet av stöd till barnfamiljerna. SKTF – Svenska kommunaltjänstemannaförbundet

– vill framför allt värna om ensamföräldrarna, som man anser vara spe- ciellt utsatta medan PRO – Pensionärernas riksorganisation – vill spe- ciellt värna om den grupp pensionärer som har den lägsta ekonomiska standarden.

Andra uppdateringar av sakunderlaget

Värdering av olika gruppers situation under 1990-talet

Kommittén Välfärdsbokslut konstaterar i delbetänkandet Välfärd vid vägskäl (SOU 2000:3) att krisen och de svåra påfrestningar svensk ekonomi och välfärd varit utsatta för under 1990-talet har resulterat i att det på många områden först skett en kraftig försämring i början av 1990-talet, därefter en stabilisering och till sist en måttlig förbättring, dock inte till nivån före krisen. Vissa grupper har inte fått del av de förbättringar som skett de senaste åren och inkomstskillnaderna ökar som kraftigast när konjunkturen förbättras. Ensamstående (i huvudsak kvinnor) med barn och gifta/samboende med många (tre eller fler) barn uppvisar de största relativa inkomstminskningarna. Barnen har drabbats hårt på många områden. Barnfamiljernas ekonomi har urholkats och deras relativa ekonomiska position har försämrats kraftigt.

Ungdomar, invandrare och ensamstående mödrar har fått se sina levnadsvillkor försämras. Bland dessa grupper kan man se en ansam- ling av välfärdsproblem och andelen som har många problem har ökat

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 79

kraftigt. De har erfarit de största relativa försämringarna av sina inkomster och har haft svårast att komma in och hålla sig kvar på arbetsmarknaden. De utmärks också av att de inte tycks ha följt med när situationen förbättrats för de flesta övriga grupper under 1990- talets andra hälft. Ungdomar, invandrare och ensamstående mödrar har också påverkats mest av allt hårdare krav för att få socialbidrag och minskade bidragsnivåer. Trots dessa skärpningar har bidragstagarna under decenniet blivit fler samtidigt som bidragstiderna blivit längre.

Kommittén Välfärdsbokslut lyfter också fram de stora förändringar som har skett på socialförsäkringsområdet. Enligt kommittén kan man när det gäller utvecklingen för socialförsäkringar, arbetslöshetsför- säkring och familjestöd tala om en utveckling som från och med något år in på decenniet och till och med år 1997 framför allt kännetecknats av beslut som reducerar ersättningarnas nivåer och som skärper vill- koren för att uppbära ersättning. Under 1998 och 1999 har det fattats ett antal beslut i motsatt riktning när det gäller nivåerna, men i regel utan att dessa fullt återställs till de nivåer som gällde i början av årtion- det.

Kommittén Välfärdsbokslut konstaterar också att det på många områden finns stora kunskapsluckor. Detta gäller framför allt kon- sekvenserna av samhälleliga åtgärder av olika slag, men också livsvill- koren för de mest utsatta grupperna i samhället. Vidare identifierar kommittén, mot bakgrund av barnfamiljernas försämrade position, ett antal relevanta frågeställningar, bl.a. frågan hur golv- och takproble- men i arbetslöshets- och sjukförsäkringen skall lösas.

Inkomstspridningen under 1990-talet

Finansdepartementet konstaterar i analyser av inkomstfördelning och marginalisering under 1990-talet37 att spridningen i disponibla års- inkomster har varit ganska stabil under 1990-talet, men att det möjligen finns en tendens till ökad spridning under senare år. Finansdeparte- mentet gör en annan bedömning än den som redovisas i SCB:s offi- ciella statistik. Enligt den officiella statistiken finns en tydlig tendens till ökad spridning i disponibla inkomster justerade för försörjnings- börda. Gini-koefficienten ökade med drygt 11 procent (från 0,261 till 0,290) mellan åren 1991 och 1997. Finansdepartementets beräkningar visar på en ökning med knappt 4 procent. Skillnaden mot den officiella statistiken förklaras främst av att Finansdepartementet utgår från

37 Underlagsmaterialet är hämtat från Finansdepartementets fördelnings- politiska redogörelse i prop. 1999/2000:100, bilaga 3.

80 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

”bostadshushåll” vid sin analys och har en annan metod för att justera för försörjningsbörda.38 De framskrivningar av inkomstfördelningen som Finansdepartementet har gjort visar att spridningen i disponibla årsinkomster blir ganska oförändrad under åren 1998-1999.

Barnfamiljernas ekonomiska standard förefaller enligt Finansdeparte- mentets bedömning ha förbättrats något relativt andra grupper under senare år. Barnfamiljernas genomsnittliga ekonomiska standard jämfört med hela befolkningen sjönk från 99 procent år 1991 till 91 procent år 1996. Den ogynnsamma inkomstutvecklingen torde till stor del bero på arbetslösheten. En viss relativ förbättring inträffande år 1997. Fram- skrivningen pekar på att förbättringen fortsätter och att barnfamiljernas relativa standard ligger runt 93 procent redan år 1999. Höjningen av barnbidragen och skattesänkningen år 2000 kan förväntas medföra att trenden fortsätter. Andelen barn som lever i familjer med svag ekonomi har trots detta ökat, vilket torde sammanhänga med den svaga in- komstutvecklingen ensamföräldrar haft under 1990-talet.

Den senaste utvecklingen på arbetsmarknaden respektive utvecklingen avseende socialbidrag

Utvecklingen på den svenska arbetsmarknaden har varit mycket positiv de senaste tre åren. Antalet sysselsatta uppgick i juni år 2000 till 4 295 000, vilket är 105 000 fler än i juni 1999. Huvuddelen av

38 Finansdepartementets har för de egna beräkningarna gjort korrigeringar med avseende på SCB:s officiella statistik: ”Det är individernas ekonomiska välfärd som analyseras. Det innebär ett normativt ställningstagande att samtliga per- soner, barn som vuxna, ensamboende som samboende, skall ges lika stor tyngd när vi bedömer fördelningen av ekonomiska resurser. Den justerade disponibla inkomsten påförs samtliga familjemedlemmar. Den officiella statistiken visar fördelningen bland hushåll. Det innebär exempelvis att man ger fem gånger större vikt till vad som händer en ensamboende person än vad som vad händer personerna i en familj med två vuxna och tre barn.”

Fördelningen i Finansdepartementets beräkningar beskrivs för ”bostadshus- håll”. Ungdomar som bor hemma räknas här till föräldrarnas hushåll. Även andra vuxna än gifta/samboende som lever tillsammans räknas till ett hushåll. I den officiella statistiken räknas hemmaboende ungdomar som egna hushåll, vil- ket innebär att standarden hos dem och deras föräldrar inte beräknas på rimligt sätt enligt Finansdepartementet.

”Bostadshushåll” som begrepp finns endast tillgängligt för åren 1991 samt 1993–1997. Begreppet ”kosthushåll”, som används fr.o.m. år 1997, är i stort sett detsamma som ”bostadshushåll” men med ytterligare en restriktion, nämli- gen att de som bor tillsammans måste ha en gemensam hushållsekonomi och kosthållning för att räknas som ett kosthushåll.

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 81

sysselsättningsökningen har skett bland kvinnorna. Hela ökningen har skett bland fast anställda och såväl bland hel- som deltidssysselsatta. Om man betraktar perioden juni 1997–juni 2000 kan man konstatera att antalet sysselsatta har ökat med ca 200 000 personer under dessa tre år. Antalet öppet arbetslösa har under samma treårsperiod minskat med drygt 40 procent (ca 160 000 personer). Under det senaste året är det framför allt arbetslösheten bland kvinnor som har minskat.

Denna positiva utveckling på arbetsmarknaden har satt sina spår också i socialbidragsstatistiken. Enligt den senaste statistiken från Socialstyrelsen (Statistik, Socialtjänst 2000:8) minskade antalet hushåll som någon gång under året 1999 fått socialbidrag med 50 600 eller med 14 procent jämfört med 1998. Under 1999 fick ca 313 000 hushåll och 581 000 individer socialbidrag någon gång under året. Samtidigt var den genomsnittliga bidragsperioden per hushåll i stort sett oförändrad jämfört med de två senaste åren (5,8 månader). Denna har ökat successivt sedan år 1990.

Cirka 28 procent av bidragshushållen var långtidsbidragstagande, dvs. hushåll som har erhållit socialbidrag minst tio månader under ett kalenderår. Å andra sidan låg andelen kvarvarande bidragshushåll, dvs. hushåll som fått bidrag två år i följd på 6 procent – den lägsta note- ringen sedan år 1993. Den hushållstyp som hade störst andel social- bidragstagare var ensamstående kvinnor med barn där 29 procent av hushållen i befolkningen fick socialbidrag under år 1999. Sedan år 1998 har denna kategoris andel minskat med sex procentenheter.

Nyheter inom skatte- och transfereringspolitiken

Sedan delbetänkandet presenterats har riksdagen godkänt budgetpropo- sitionen för år 2000 (prop. 1999/2000:1, bet. 1999/2000:FiU1) och den ekonomiska vårpropositionen (prop. 1999/2000:100, bet. 1999/2000:FiU20). I dessa har det redovisats ett antal olika åtgärder som direkt påverkar individers och gruppers försörjningssituation. Åtgärder som presenterades i budgetpropositionen för år 2000 kan sammanfattas som följer. Barnbidragen höjs i enlighet med tidigare beslut med 100 kronor den 1 januari år 2000. Flerbarnstilläggen höjs på motsvarande sätt. Löntagarna kompenseras från och med år 2000 för en fjärdedel av egenavgifterna till pensionssystemet genom en skatte- reduktion. Som en konsekvens av skattereduktionen minskas också avdragsrätten med en fjärdedel. Gränsen för inkomster som statlig inkomstskatt skall tas ut för höjs till 254 600 kronor fr.o.m. inkomståret 2000. Det innebär att färre behöver betala statlig inkomstskatt. Skatte-

82 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

reduktionen för låginkomsttagare, som maximalt uppgår till 1 320 kro- nor per inkomsttagare och år, förlängs till och med år 2000.

I den efterföljande ekonomiska vårpropositionen (prop. 1999/2000:100) presenterades ytterligare åtgärder som direkt påverkar hushållens och individers ekonomiska resurser. Barnbidrag och studie- bidrag höjs med 100 kronor per månad den 1 januari 2001. Flerbarns- tillägg höjs relativt sett lika mycket. Barn till arbetssökande ges rätt till barnomsorg från den 1 juli nästa år. Utformning av maxtaxan inom barnomsorgen som införs 2002 presenterades också. Barn till föräldrar som är föräldralediga med yngre syskon får rätt till barnomsorg från 2002. Föräldraförsäkringen förlängs med en månad från 2002. Sam- tidigt reserveras två månader för mamman respektive pappan, mot en i dag. Allmän förskola för 4–5-åringar införs 2003. Det innebär rätt till gratis förskola för alla 4–5-åringar tre timmar om dagen, dvs. samma rätt som 6-åringar har för närvarande.

Pensionärer med låg disponibel inkomst får en bättre ekonomi genom att bostadstillägget höjs. Bidraget skall med de nya reglerna utgöra 90 procent av hela hyran upp till 4 500 kronor per månad. Höj- ningen av pensionstillskottet permanentas, och gränsen för skälig lev- nadsnivå i det särskilda bostadstillägget för pensionärer höjs.

Utredningar, lagförslag m.m.

Regeringen har tillsatt en utredning (dir. 2000:16) som skall göra en översyn av de ekonomiska familjestöden. Syftet med utredningen är att göra en analys av de samlade effekterna av de allmänna barnbidragen, underhållsstödet och bostadsbidraget till barnfamiljer. Här skall även förändringar som gäller avgifter i förskoleverksamheten och skolbarn- omsorgen, skattesystemet samt andra faktorer som har betydelse för barnfamiljernas ekonomi vägas in.

Det konstaterades i delbetänkandet (SOU 1999:137) att det har bli- vit ett växande problem att fastställa den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI) för personer med en lösare anknytning till arbets- marknaden. Vissa åtgärder har sedan dess vidtagits för att underlätta detta. Riksdagen beslutade (bet. 1999/2000:SfU12) den 31 maj år 2000 att anta det förslag som regeringen redovisat (prop. Vissa socialförsäk- ringsfrågor 1999/2000:95) om vissa förändringar när det gäller kort- tidsanställdas rätt till sjukpenning. Regeringen har, som en följd av riksdagens beslut, utfärdat lag om ändring i socialförsäkringslagen (1999:799).

Lagen innebär att i de fall det inte kan fastställas hur mycket den försäkrade personen skulle ha arbetat under de första fjorton dagarna i

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 83

en sjukperiod skall sjukpenning kunna betalas ut efter vad som kan anses skäligt med ledning av hur personen har förvärvsarbetat före sjukperioden. Detta leder till en lägre ”tröskel” att komma in i sjukför- säkringen.

Internationella jämförelser

OECD presenterade nyligen en studie om inkomstspridning och fattig- dom39 som omfattar 21 länder och baseras på nationella beräkningar för perioden från mitten av 1970-talet till mitten av 1990-talet. Enligt stu- dien hade Sverige i mitten av 1990-talet fortfarande en internationellt sett mycket jämn fördelning av de ekonomiska resurserna och en låg andel ekonomiskt svaga. Barn i Sverige har fortfarande en god relativ standard i förhållande till hela befolkningen jämfört med andra länder. Barnfattigdomen är också mycket låg i Sverige. Yngre ålderspensio- närer (65–75 år) har en god relativ standard i Sverige jämfört med andra länder medan de äldre pensionärernas (+75 år) relativa standard är internationellt sett genomsnittlig. Andelen fattiga pensionärer är mycket låg i Sverige. Inte heller är gruppen ensamstående föräldrar utsatta på det sätt som denna grupp är i flertalet länder. Den problem- grupp som identifieras som ekonomiskt eftersatt i Sverige är istället ungdomarna (18–25 år). Dessa har i Sverige lägre relativa inkomster och högre andel fattiga än i något annat undersökt land. Detta förhål- lande kvarstår även om de mätproblem som vanligen förknippas med denna grupp korrigeras.

Svensk inkomststatistik har tidigare betraktat dem som har fyllt 18 år som egna hushåll. Men de flesta ungdomar bor kvar hemma betydligt längre. Sedan en kort tid tillbaka finns det dock möjligheter att i inkomststatistiken definiera ett nytt hushållsbegrepp vid redovis- ningen av hushållens inkomster. Alla som bor ihop och har någon form av gemensam ekonomi tillhör då samma hushåll, ett s.k. kosthushåll. Detta ger bättre förutsättningar att göra jämförelser avseende inkomst- spridning mellan Sverige och andra länder i och med att man i andra länder oftast använder ett hushållsbegrepp som även innefattar vuxna barn som bor kvar hos föräldrarna.

Enligt en artikel publicerad i VälfärdsBulletinen40 reduceras inkomstspridningen i Sverige mätt med Gini-koefficienten mycket

39Förster M.: Trends in Driving Factors in Income Inequality and Poverty in the OECD Area. OECD/DEELSA. Labour Market and Social Policy Occasional Paper (publ. 2000).

40Kjell Jansson, VälfärdsBulletinen Nr 1 2000.

84 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

kraftigt om den nya definitionen används. År 1997 hamnar Gini-koeffi- cienten för kosthushåll på 0,251 mot 0,290 om ungdomar över 18 år anses bilda egna hushåll. I artikeln konstateras att när hushållsdefini- tionen anpassas till den som är den vanliga i internationella studier har Sverige den jämnaste inkomstfördelningen av jämförbara länder.41

Enligt en studie som UNICEF42 presenterat där man har undersökt hur stor andel av barnen i OECD-länderna som lever i familjer med en inkomst som är mindre än hälften av medianinkomsten i landet, och därmed betraktas som fattiga har Sverige den lägsta andelen fattiga barn, (2,6 %). Därefter kommer Norge, Finland, Belgien, Luxemburg och Danmark. Störst är den ”relativa” fattigdomen bland barn i USA med 22,4 procent och Mexico med 26,2 procent som lever i familjer med en inkomst som är mindre än hälften av medianinkomsten.

När det gäller Sverige kan det också konstateras att oavsett att Sve- rige har högst andel barn som lever med bara en förälder (21,3 %) är andelen barn med ensamföräldrar som hamnar under fattigdomsgränsen lägst i Sverige av alla OECD-länder (6,7 %).

2.2.3Bedömning

Den ekonomiska utvecklingen – och fördelningen av resurserna – är av strategisk betydelse ur ett folkhälsoperspektiv. Det finns klara belägg för att dödlighet och självrapporterad hälsa är knuten till inkomst och att denna effekt finns över hela inkomstskalan och inte bara för dem med lägst inkomst. Vidare finns ett växande empiriskt stöd för att stora inkomstklyftor i sig kan vara en riskfaktor för människors hälsa av mycket stor betydelse. Växande inkomstklyftor är mot den bakgrunden ett observandum med avseende på hälsoutvecklingen.

Den samhällsutveckling som nu pågår, med tendenser till ökande ekonomiska skillnader, med växande segregation och otillräckliga gemensamma välfärdssystem är riskfaktorer från hälsosynpunkt. Växande klyftor mellan individer och mellan olika grupper i befolk- ningen minskar gemenskapen och tilliten till varandra. Med minskad gemenskap och tillit försvåras möjligheten till solidariska lösningar som ger välfärd åt alla.

41Detta efter en jämförelse med de nordiska länderna samt ytterligare några länder både inom och utanför EU. Länder som jämfördes var Sverige, Finland, Danmark, Norge, Kanada, Tyskland, Nederländerna, Storbritannien, USA.

42UNICEF International Child Development Centre, 2000: Child Poverty in Rich Nations. Innocenti Report.

Card 1, UNICEF ICDC, Florence.

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 85

De som idag har det svårt ekonomiskt och socialt är de invandrar- grupper som bor segregerat och inte har fått en fast förankring på arbetsmarknaden. Det gäller också ensamstående mammor som under 1990-talet ökade sitt långvariga socialbidragstagande kraftigt. Även långtidsarbetslösa, funktionshindrade och vissa äldre med låg pension som måste betala höga belopp för tjänster som de är beroende av har en utsatt situation. Dessa grupper har sämre hälsa än befolkningen i genomsnitt. Ungdomar har också fått det sämre ekonomiskt än tidigare. Arbetslösheten har slagit särskilt hårt mot unga korttidsutbildade och de ekonomiska villkoren för studerande är knappa.

Människors inkomstförhållanden avspeglar främst deras relation till arbetsmarknaden och det betalda arbetet. Därmed är det viktigt att få ett arbete och att kunna behålla ett arbete. Därigenom är full sysselsättning ett angeläget mål också för folkhälsopolitiken. Denna inriktning gäller inte minst med hänsyn till att flera remissinstanser anser att det är viktigt att ytterligare lyfta fram den riskfaktor som arbetslösheten utgör.43 Flera remissinstanser pekar också på sysselsättningens och utbildningens vikt för att motverka ökande inkomstklyftor.

Några remissinstanser ifrågasätter målförslaget att motverka inkomstklyftor då sådana, enligt instanserna, kan påverka löner och ekonomisk tillväxt negativt. Uppfattningen bland forskare om inkomst- spridningens effekter på ekonomisk tillväxt skiljer sig åt. Vissa hävdar att en större lönespridning måste tillåtas för att arbetsmarknaden skall fungera effektivt. Det är också angeläget att den enskilde uppfattar att det lönar sig att utbilda sig. Höga fördelningsambitioner via skatte- och transfereringssystemen och därmed högt skattetryck kan också vara hämmande på tillväxten.

Å andra sidan hävdas mot bakgrund av andra studier att länder med höga fördelningspolitiska ambitioner har minst lika hög ekonomisk tillväxt som länder med mycket liten omfördelning och större fattig- dom. En aspekt på en jämlik fördelning är att denna kan gynna till- växten genom att fler vågar satsa och att sysselsättningsbasen breddas. Vissa studier styrker även att jämlikhet i löner och inkomster har en positiv inverkan på ekonomisk tillväxt.44,45 Med tanke på tillväxtens och inkomstfördelningens betydelse från hälsosynpunkt är det ange- läget med mer forskning på dessa områden och att eventuella målkon- flikter såväl på kort som på lång sikt analyseras.

43Det har också visats att själva hotet om arbetslösheten, oavsett om den blir verkställd eller inte, är en riskfaktor för hälsa.

44Benabou R. Unequal Societies. American Economic Review 2000 (march).

45Benabou R. Unequal Societies. NBER Working Paper 5583 1996 (may).

86 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

Socialförsäkringssystemet och arbetslöshetsförsäkringen är idag otillräckliga för att skapa trygghet vid inkomstbortfall för alla. En stor del av befolkningen har nu inkomster över det tak som finns för ersätt- ningar. Andra har på grund av intjänanderegler svårt att alls komma in i systemet och står därmed utanför ett heltäckande ekonomiskt skydd. Det betyder att många känner att de inte får ett tillräckligt skydd vid inkomstbortfall, arbetslöshet och sjukdom. Dessa brister bör åtgärdas.

Personer som har en kraftig permanent skuldsättning har enligt undersökningar ofta olika allvarliga hälsoproblem. Det är angeläget att skuldsaneringslagen ses över så att fler människor kan få sin ekonomi sanerad och att handläggningstiderna kortas.

Barn är särskilt utsatta om familjen har ekonomiska svårigheter. Det finns tydliga samband mellan barns hälsa och föräldrarnas ekonomiska och sociala villkor, även i vårt land där inga barn lever i absolut fattig- dom. Särskilt utsatta har ensamstående mammor och deras barn varit under 1990-talet. Eftersom de ekonomiska skillnaderna under det senaste decenniet ökat, finns det anledning att särskilt uppmärksamma förhållandena för ensamstående med barn.

För att i någon mån kompensera invånarna, framför allt barnen, i socialt utsatta områden är det viktigt att samhället ger mer stöd i form av olika insatser, som t.ex. skolor, kulturell verksamhet, föreningsstöd, verksamhet för barn och ungdom och utvecklad mödra- och barnhälso- vård till dessa områden än till andra.

Många äldre, funktionshindrade och långvarigt sjuka har under senare tid fått betala allt högre avgifter för tjänster som de är helt be- roende av – hälso- och sjukvård, läkemedel, färdtjänst, hemhjälp, trä- ning, fotvård samt utgifter för särskilt boende. Varje avgift i sig kanske inte är så betungande, men eftersom det ofta är samma individer som är beroende av många olika avgiftsbelagda tjänster så kan summan bli avsevärd. Detta bör åtgärdas.

Det problem som nämns i delbetänkandet att arbetshandikappade personer i vissa fall riskerar att hamna i en gråzon utan ersättning från vare sig sjukförsäkringen eller arbetslöshetsförsäkringen kvarstår, var- för det är angeläget att denna problematik följs upp och utvärderas.

I dagsläget kan försäkringskassan betala sjukpenning i före- byggande syfte, men inte köpa behandlingar, t.ex. rökavvänjning, viktreduktion eller terapi. Förslaget om mer förebyggande inslag i socialförsäkringen är mot den bakgrunden angeläget, men är egentligen inte ett förslag om ekonomisk trygghet, utan om försäkringskassans roll och ansvar inom folkhälsoområdet.

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 87

2.3Socialt kapital, sociala nätverk och socialt stöd46

2.3.1Sammanfattning av avsnitt 5.2 i SOU 1999:137

Sambandet mellan sociala relationer och hälsa

Under de senaste årtiondena har den s.k. stress-sjukdomshypotesen bli- vit den huvudsakliga teori som kommit att anknyta det sociala systemet med människors biologiska reaktioner.47 Förändringar i människors sociala miljö påverkar i grunden balansen i samspelet mellan en rad olika fysiologiska system, t.ex. mekanismerna som styr blodtryck, blodsockeromsättning, smärtuppfattning och immunförsvar. När sociala relationer förändras på makronivån i form av det sociala kittet i samhället, på organisationsnivån genom de sociala band som finns mellan människor och på individnivån i relationerna mellan familje- medlemmar, bekanta osv, påverkas människors hälsa.

För att förstå sociala relationers betydelse för folkhälsan spelar begreppet socialt kapital en central roll och då inte bara på individ- nivån utan också för förståelsen av hur sociala strukturer fungerar för relationerna i lokalsamhället, bostadsområdet, etc. Begreppet kan defi- nieras som resultatet av de resurser som investeras av individer, grup- per, organisationer etc, för att utveckla goda sociala relationer som skapar tillit hos individerna.

På det psykologiska planet är begreppet coping ett nyckelbegrepp för förståelsen av sambandet mellan sociala relationer, stress och hälsa. Detta är ett begrepp som används för att beteckna hur individer hante- rar potentiellt hotande situationer, där hotet kan vara av vilket slag som helst, socialt, psykologiskt eller materiellt. Coping översätts ibland som förmågan att hantera sin livssituation. En av de copingmöjligheter som står till buds för individen är att söka hjälp från sitt sociala nätverk i form av socialt stöd.48 Här har både det sociala nätverkets storlek och

46Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Docent Per-Olof Östergren, Samhälls- medicinska institutionen, Lunds universitet, har biträtt sekretariatet med fakta- uppdateringar.

47Cannon WB. Stresses and strains of homeostasis. Am J Med Sci 1935; 189:1–14.

48Cobb S. Social support as a moderator of life stress. Psychosom Med 1976;38:300–14.

88 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

dess resurser en avgörande betydelse för kvaliteten av det sociala stö- det. Denna kvalitet beror till stora delar på hur mycket resurser som finns i det sociala nätverket i form av trygga relationer, information eller materiella resurser. Det sociala nätverkets resurser är därför en mycket viktig del av det sociala kapitalet.

Genom detta inses den potentiella betydelsen av ett samhälles för- måga och villighet att investera i det sociala kapitalet. Detta genom insatser som syftar till att positivt utveckla resurserna i olika sociala nätverk och därmed förbättra dess medlemmars sociala stöd till var- andra. Av detta inses också tydligare hur ekonomiska investeringar kan öka det sociala kapitalet, men också hur ekonomiska uttag kan göras från det.

Investeringar i fysisk planering av bostadsområden och i stödjande miljöer, i fritidsverksamhet för ungdomar, i integrationspolitik, arbets- marknadspolitik etc, leder ofta till förbättrade förutsättningar för olika sociala nätverk, dvs. till ett ökat socialt kapital.

Socialt kapital och hälsans ojämlikhet

Risken att det sociala kapitalet skall försämras är uppenbart ojämlikt fördelad i olika sociala grupper i samhället. Detta kan bidra till en ökad ojämlikhet i folkhälsan via försämrade sociala relationer och ökad utsatthet för stress i vissa befolkningsgrupper.

Vidare har studier som genomförts av forskargrupper i England och USA visat att det finns ett kraftigare samband mellan dödlighetsnivån och den relativa skillnaden i inkomst inom ett visst geografiskt område, än mellan dödlighetsnivån och genomsnittlig inkomst i samma geogra- fiska områden.49,50,51

Socialt kapital, föreningsliv och demokrati

Välbefinnande och i förlängningen en god hälsa, är i många avseenden en fråga om att människor känner delaktighet i och uppfattar att de har möjligheter att påverka sina egna liv och samhällsutvecklingen. Kun-

49Kaplan GA, Marmor ER, Lynch JW, Cohen RD, Balfour JL. Inequality in income and mortality in the United States: analysis of mortality and potential pathways. BMJ 1996:312-999-1003.

50Wilkinson RG. Unhealthy societies. The afflictions of inequality. London: Routledge, 1996.

51Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D. Social capital, income inequality and mortality. Am J Public Health 1997;87:1491–1498.

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 89

skaper om både sig själv och omvärlden är nödvändiga för att detta skall kunna uppnås. I ett sådant perspektiv har folkrörelserna och folk- bildningen spelat en viktig roll såväl i utvecklingen och förändringen av samhället som för den enskilde. Det är också i det perspektivet som mycket av folkrörelsernas styrka och originalitet ligger, dvs. som forum för utveckling av sociala relationer och vinnande av nya kunskaper och som arena för diskussioner om inriktningen av samhällsutvecklingen och ett socialt förändringsbehov i stort.

Folkrörelserna och föreningslivet i stort utgör med andra ord en viktig del av det sociala kapitalet i det svenska samhället och skapar på många sätt goda förutsättningar för en gynnsam allmän folkhälso- utveckling och minskade sociala hälsoklyftor.

Utvecklingen av sociala relationer och hälsa i befolkningen

Under det senaste decenniet har informationsteknologin inneburit en ny och mycket omvälvande förändring av samhället, av arbetslivet och av människornas kommunikationsmönster. Vi är fortfarande i början av denna förändring.

De samhällsförändringar som har redovisats ovan har också inne- burit stora förändringar för den enskilde med uppbrott från invanda miljöer, ändringar i livsstil och värderingar kombinerat med möjlig- heter att leva mer efter eget val. Familjens roll har på så sätt kommit att förändras i grunden och dess roll som försörjningsinstitution har starkt förändrats. En konsekvens av detta är en minskning av antalet äkten- skap och nya former för samlevnad. Antalet skilsmässor har också ökat kraftigt under 1900-talet.

Sociala relationer, kön, ålder och hälsa

Då det inte finns några systematiska mätningar av sociala relationer i den svenska befolkningen är det svårt att exakt definiera vilka grupper som är mest utsatta för svaga sociala nätverk och ett svagt socialt stöd. Generellt sett anger män dock en sämre kvalitet i sina sociala relationer än kvinnor. Unga personer har ofta mycket stora sociala nätverk medan äldre har mindre. Antalet närstående personer i nätverket verkar vara mer konstant i alla åldersgrupper. Bland de äldre i befolkningen finns dock en med ålder ökande grupp med mycket små nätverk och svagt socialt stöd. Eftersom det oftast är maken/makan som är den viktigaste källan till det sociala stödet bland de allra äldsta, så utgör äldre ensam- stående kvinnor en grupp som måste anses mycket sårbara i detta hän-

90 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

seende. Detta av rent demografiska skäl eftersom kvinnor vanligen gifter sig med något äldre män och männens medellivslängd i Sverige är närmare fem år kortare än kvinnornas.

Relativt lite är känt om tendenserna för barns och ungdomars sociala relationer och sociala kapital. Många forskare menar dock att det skett en ökning av just den typ av ohälsa som anses förknippad med sviktande copingförmåga och stress, dvs. nedsatt psykisk hälsa och psykosomatiska besvär som huvudvärk, magont, trötthet, koncentra- tionssvårigheter, etc.52

I den internationella litteraturen har framför allt unga lågutbildade kvinnor, särskilt ensamstående mödrar, utpekats som en riskgrupp för social isolering och mental ohälsa.53 Aktuell forskning där dessa grup- per jämförs mellan Sverige och Storbritannien, visar att hälsoeffekterna av dessa omständigheter är betydligt starkare i Storbritannien än i Sve- rige.54 Detta tyder på att det finns avgörande skillnader mellan de båda länderna då det gäller dessa kvinnors sociala kapital.

Social klass, migration, familjeliv och hälsa

Från internationella och svenska studier vet man också att det sociala nätverkets storlek varierar med socioekonomisk tillhörighet, då flera studier visar att arbetare tenderar att ha mindre nätverk än tjänste- män.55,56 Emellertid så vet man samtidigt att enbart storleken på det sociala nätverket har ganska liten betydelse för hälsan. Det är i stället vissa kvaliteter i innehållet i de sociala relationerna som tycks ha större betydelse.57 Dessa kvaliteter beror på nätverkets resurser och förmåga att förmedla materiella resurser, information och emotionellt stöd. Nät- verk som utarmats på någon av dessa faktorer innebär att dess sociala

52Bremberg S (red). Barnrapporten. Kunskapsbaserat folkhälsoarbete för barn och ungdomar i Stockholms län. Stockholms läns landsting, 1998.

53Brown GW, Harvis T. Social origins of depression. New York: The Tree Press, 1978.

54Whitehead M, Burström B, Diderichsen F. Social policies and the pathways to inequalities in health: a comparative analysis of lone mothers in Britain and Sweden. Soc Sci Med (in press).

55Syme SL, Berkman LF. Social class, susceptibility and sickness. Am J Epidemiol 1976; 104:1–8.

56 Hanson BS. Social network, social support and health in elderly men. A population study. Doktorsavhandling vid Samhällsmedicinska institutionen, Lunds universitet. Studentlitteratur. Lund, 1988.

57 Hanson BS. Social network, social support and health in elderly men. A population study. a.a.

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 91

relationer är mindre effektiva då det gäller att hjälpa individerna att hantera sin livssituation genom en bra coping, dvs. individerna löper risk att utsättas för stress.

I Sverige har det sociala kapitalets kvalitet i storstadsområdenas invandrartäta stadsdelar diskuterats. Den senaste folkhälsounder- sökningen i Malmö visade t.ex. att de sociala relationerna bland sta- dens utlandsfödda är betydligt svagare än bland svenskfödda. Särskilt tydligt var detta för kvinnorna där upp till hälften uppgav att de sak- nade en nära vän som de kunde diskutera personliga problem med.58

Hälsoeffekterna av ombildade familjer är ofullständigt kända liksom effekterna av tätare barnafödande och av föräldrarnas ökade ålder då första barnet föds.

Effekter för individen av dåliga sociala relationer

Om man antar att sociala relationer framför allt har relevans för hälsan genom att minska individens utsatthet för stress, så betyder detta att dåliga sociala relationer kan vara involverade i orsakskedjorna till en rad olika sjukdomstillstånd.

Det är också välbelagt att sociala relationer har stor betydelse för individers beteenden, inte minst sådana beteenden som kan innebära en ökad sjukdomsrisk – t.ex. rökvanor, alkoholvanor, kost och motions- vanor, sexualvanor och olika former av riskbeteende.59

Påverkansmöjligheter

Eftersom sociala relationer är en integrerad del av ett samhälle finns det en oändlig mängd påverkansmöjligheter. Snart sagt alla insatser som förändrar samhället påverkar också de sociala relationerna. Det är dock sällsynt att sådana förändringar görs i det snäva syftet att förbättra folkhälsan. Vanligtvis har man bredare sociala och/eller ekonomiska mål för ögonen, t.ex. att öka välfärden för hela samhället eller för vissa grupper eller att öka den ekonomiska tillväxten för att ge utrymme för en ökad välfärd.

58 Lindström M, Östergren P-O, Bexell A, Hanson BS. Hälsorisker bland ut- landsfödda malmöbor. En rapportserie om malmöbornas hälsa nr 47. Samhälls- medicinska institutionen, Lunds universitet. Malmö 1997.

59 Hanson BS. Social network, social support and health in elderly men. A population study. a.a.

92 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

De senaste årens forskning om sambandet mellan socialt kapital, sociala relationer och hälsa ger anledning till att involvera folkhälso- aspekten i de allmänpolitiska diskussionerna. För det första har den rent samhällsekonomiska betydelsen av folkhälsan uppmärksammats allt mer. Inte bara så att många sjuka personer i ett samhälle medför större sjukvårdsutgifter. Det bör även tas med i beräkningen att barn med nedsatt hälsa inte tillgodogör sig kunskaperna i skolan lika bra. Människor med nedsatt hälsa är dessutom mindre produktiva i sitt arbete och fungerar sämre som resurs för sina barn, föräldrar och andra närstående. Detta har stor samhällsekonomisk betydelse.

Forskningsbehov

Det finns ett stort behov av att operationalisera de grundläggande kom- ponenterna i teorin om det sociala kapitalets roll för folkhälsan för att bedöma deras hållbarhet och hur de kan utvecklas. Särskilt viktigt är behovet av att hitta modeller som tillåter en analys av strategiska s.k. naturliga experiment, dvs. en utvärdering av effekterna av olika sam- hällsförändringar på folkhälsan via förändringar av det sociala kapi- talet. Strategiska arenor mot vilka en sådan forskning kan riktas är arbetslivet, familjesfären, förskolan och skolan samt vård- och omsorgsområdet. I all forskning inom området sociala relationer och hälsa bör genus-, socialklass- och etnicitetsperspektivet tydliggöras.

Ett annat viktigt område för tillämpad forskning om sociala relatio- ner och hälsa är arbetet med att ta fram instrument för att kunna vär- dera effekterna av politiska beslut på folkhälsan via förändringar av det sociala kapitalet. I detta ingår att utveckla metoder som folkhälsobok- slut och hälsokonsekvensbeskrivningar.

Befintliga mål och strategier

Man kan lätt konstatera att det för närvarande inte finns några uttryck- liga mål eller strategier för att förbättra folkhälsan via förbättrade sociala relationer i hela befolkningen eller i delar av den, även om folkhälsoprogram på regional nivå ofta talar om behovet av att skapa stödjande miljöer.

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 93

Målförslag i avsnitt 5.2 i SOU 1999:137

1.	Segregationen i samhället skall minska
•	Den etniska segregationen på arbetsmarknaden bör minska.
•	Den socioekonomiska, etniska och åldersmässiga segregationen i
	boendet bör minska.
2.	Det sociala kapitalet skall stärkas

•Anställnings-/arbetsvillkoren bör ge möjligheter till utveckling av sociala relationer i arbetet.

•För att de sociala relationerna utanför arbetet skall kunna vidmakt- hållas får de arbetsrelaterade kraven inte leda till en destruktiv kon- kurrens om tid och psykisk energi.

•Föräldrar med småbarn bör ges ökade möjligheter att reducera sin arbetstid.

3.Stödjande miljöer skall utvecklas

4.Kunskaperna om sociala relationers betydelse för förloppet av redan inträffad ohälsa skall användas bättre

•Det behövs en policy för vård av sjuka där insatser för att förbättra patienternas sociala situation uppvärderas.

•Det bör skapas organisatoriska förutsättningar i vården för en bättre social miljö för patienter och anhöriga.

2.3.2Kompletteringar

Remissinstansernas synpunkter

Allmänt

Ett stort antal myndigheter anger att uttrycket socialt kapital är relevant för deras respektive ansvarsområden. Det gäller Arbetarskyddsstyrel- sen, Arbetslivsinstitutet, Arbetsmarknadsstyrelsen, Barnombuds- mannen, Boverket, Glesbygdsverket, Handikappombudsmannen, Insti- tutet för psykosocial medicin, Kriminalvårdsstyrelsen, Ombudsmannen för sexuellt likaberättigande (HOMO), Ombudsmannen mot etnisk dis- kriminering, Skolverket, Statens institut för handikappfrågor i skolan, Folkhälsoinstitutet, Integrationsverket, Socialstyrelsen, Ungdomssty- relsen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet.

Folkhälsoinstitutet anser att kommittén på ett förtjänstfullt sätt tyd- liggjort sambanden mellan fysisk och psykisk hälsa i detta avsnitt och

94 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

att en bas därmed har skapats för att rätt kunna förstå olika hälsobe- teenden.

HOMO anser att kommittén i detta avsnitt ”slagit huvudet på spi- ken”, och belyser vikten av sociala relationer för att skapa en positiv identitet och känsla av samhörighet.

Mälardalens högskola framhåller värdet av att centrala förhållanden för förståelse av befolkningens hälsa nu lyfts fram. Nordiska hälso- vårdshögskolan lyfter fram att sambanden med hälsan snarare är att betrakta som biopsykosociala än psykosociala.

Att skapa delaktighet i boendet

Boverket uppmärksammar behoven av delaktighet och social gemen- skap i bostadsområdena, något som man menar har minskat under de senaste årtiondena. Boverket saknar strategier inom boendepolitiken, eftersom förändringar som åsyftas vad gäller gemenskap och social sammanhållning kräver insatser från olika politikområden. Man menar att kommittén inte tillräckligt behandlat dessa frågor. Boverket betonar betydelsen av att kommunerna har öppna planprocesser för att skapa delaktighet, att man främjar mötesplatser och samutnyttjar lokaler. Man menar att målen för folkhälsan tydligt bör markera betydelsen av delaktighet och att den starka kopplingen mellan boendepolitik och folkhälsa skall framgå.

Glesbygdsverket vill påpeka de speciella svårigheter att skapa jäm- likhet i hälsa som finns för boende i glesbygd, och pekar på de möjlig- heter som byalag, kooperativ och andra sammanslutningar ger för att skapa ett socialt kitt.

Diskrimineringsombudsmannen efterlyser strategier för att minska segregation och öka delaktigheten för invandrare. Integrationsverket lyfter fram behovet av att skapa möjligheter till gemenskap för perso- ner med annan etnisk bakgrund, segregationen i samhället återspeglas också i folkrörelserna påpekar man.

Helsingborgs kommun anser att det lokala folkhälsoarbetet och arbetet med gemenskap, delaktighet och demokratiutveckling i mångt och mycket är gemensamma processer. HSB:s Riksförbund vill peka på verksamheten inom landets bostadsrättsföreningar som ett exempel i denna fråga. Här kombineras småskalighet i förvaltning med samver- kan, vilket givet underlag till åtskilliga sociala initiativ. Även Umeå kommun vill se en närmare koppling mellan att skapa delaktighet och den fysiska planeringen i kommunen.

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 95

Moderata kvinnoförbundet anser att det är viktigt att minska segre- gationen och öka delaktigheten, men att kommittén väljer fel väg. För- bundet anser ”att kommittén inte på något vis försökt tänka i nya banor eller vilja gå de utsatta människorna till mötes, utan fortsätter på den väg som visat sig så ödesdiger för så många människor”.

Sveriges läkarförbund anser att social gemenskap och solidaritet har en svag koppling till hälsa. Förbundet anser att kommitténs resonemang är onyanserat avseende sambandet mellan relativ fattigdom, socialbidragstagande och hälsa eftersom kommittén inte har beaktat att ekonomisk stress beror på var i livscykeln man befinner sig och vilken försörjningsbörda man har.

Barn och ungdom

Skolverket anser att skolans och förskolans roll som mötesplatser och utgångspunkter för att skapa sociala relationer inte nog kan poängteras. Verket vill därutöver peka på skolans viktiga arbete med demokratiska värderingar, vilket motverkar marginalisering och spelar en viktig roll för hälsoutvecklingen. Även Lärarförbundet uppmärksammar skolans möjligheter och vill betona behovet av ytterligare stöd till skolor och förskolor i socioekonomiskt underprivilegierade områden. Lärarnas riksförbund framför liknande synpunkter och påpekar att skolan måste ha ökade resurser för att kunna axla det ansvar som kommittén lägger på den.

Barnombudsmannen vill betona behovet av goda relationer och bra nätverk för alla barn. Man för särskilt fram att det behövs mer resurser för att öka kvaliteten i barns och ungdomars verksamheter och betydel- sen av att kompensera dem som växer upp under ogynnsamma be- tingelser. BO påpekar kulturens betydelse och vikten av föreningslivet, förutsatt att t.ex idrottsrörelsens verksamheter inte blir så elitinriktade att de skrämmer bort många barn. BO vill strama upp mål om olika former av segregation.

Ungdomsstyrelsen lyfter fram det väsentliga i att ungdomar i större utsträckning bereds möjligheter till att deltaga i utformningen av de gemensamma åtagandena i samhället.

Sundsvalls kommun anser att detta avsnitt bör utvecklas. Arena- perspektivet bör lyftas fram och kommittén bör bli tydligare när det gäller att utveckla stödjande miljöer i bostadsområden och skolor.

IOGT-NTO:s juniorförbund vill markera den betydelse som de och andra ungdomsförbund har när det gäller att skapa social gemenskap och bidra till drogfrihet för barn och ungdom.

96 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

Social gemenskap

Botkyrka, Finspång, Karlstad, Umeå, Östhammar, Forshaga, Laholms och Kungälvs kommuner ser som en viktig uppgift för kommunerna att bidra till den sociala gemenskapen.

Jämtlands läns landsting vill fästa uppmärksamhet på hälsopolitiskt utsatta områden, t.ex i glesbygden.

Landstinget i Gävleborg vill uppmärksamma på att sociala gemen- skaper inte alltid är av godo, det kan handla om värderingar och be- teendenormer i olika nätverk som kan utgöra riskfaktorer för både medlemmarna själva och skada utomstående, som exempel tar man upp motorcykelgäng, veganer och vissa religiösa sekter.

HOMO påpekar att när det gäller socialt stöd och sociala relationer återstår mycket arbete för att utveckla ett klimat som är anpassat efter homo- och bisexuellas behov. Detta gäller inte minst yngre personer.

Handikappförbundens samarbetsorgan, liksom flera av deras med- lemsorganisationer, påpekar att många funktionshindrade har svårig- heter att delta i sociala gemenskaper och att kunna påverka sina liv. Det finns flera hinder, såväl psykologiska som fysiska. Att många funk- tionshindrade också har en begränsad ekonomi underlättar inte heller deltagandet.

Verdandi efterlyser ett tydligare perspektiv mot utsatta grupper i framtidens folkhälsoarbete.

Frivilligorganisationernas roll

Pensionärernas Riksorganisation och Sveriges Pensionärers Riks- förbund anser att det är viktigt att lyfta fram pensionärsorganisatio- nernas arbete. Båda förbunden anser att utan nya resurser kan man inte åta sig nya uppgifter. PRO påpekar att redan idag utförs ett hälsofräm- jande arbete, ytterligare engagemang måste ”komma från medlem- marna” och inte uppifrån.

Handikappförbundens samarbetsorgan lyfter fram handikapporga- nisationernas roll. De menar att människor kan mötas med liknande erfarenheter och därigenom stärkas. Hjärt- och lungsjukas riksförbund påpekar vikten av föreningslivet och att samhället stödjer verksamheter i syfte att stärka den sociala gemenskapen. Riksförbundet för Social och Mental hälsa, RSMH, välkomnar förslaget om att stödja själv- hjälpsgrupper, liksom oberoende kriscentra.

Riksidrottsförbundet vill poängtera idrottens roll, inte bara som ett medel för fysisk aktivitet, utan för att skapa en kamratlig och trygg

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 97

gemenskap. Deras yttrande stöds av Korpen och Selånger Bandy Ung- domsklubb.

SIOS vill påpeka vikten av att människor får utveckla sin särart, som en viktig del i ett solidariskt samhälle och framhåller invandrar- och minoritetsorganisationernas arbete för att motverka segregation och förebygga ohälsa hos olika etniska grupper.

Svenska kyrkan finner det angeläget att kyrkornas och folkrörelser- nas positiva betydelse för att skapa sociala nätverk och för att mobili- sera socialt kapital uppmärksammas. Man trycker på behovet av sam- verkan, och uttrycker en förhoppning att samhället skall finna former för att stärka folkrörelserna i detta hänseende och att detta även kan gälla kyrkorna. Även Pingstförsamlingarnas handikappverksamhet vill uppmärksamma på den hjälp i folkhälsoarbetet som församlingarna utgör.

Sällskapet Länkarna vill lyfta fram folkrörelsernas roll, de efter- lyser ökade resurser och att folkrörelsernas uppgifter i det lokala folk- hälsoarbetet lyfts fram.

Folkbildningsrådet, Rörelsefolkhögskolornas intresseorganisation, ABF och Studieförbundet Vuxenskolan lyfter alla fram folkbildningens betydelse för hälsan. Inom folkbildningen finns möjligheter till att möta grundläggande behov av kunskapstillväxt och delaktighet genom att skapa broar mellan det civila och det offentliga samhället. SV beklagar att många kommuner skurit ned resurser till verksamheten. Ett ökat stöd är nödvändigt om man skall kunna fylla den funktion som kom- mittén önskar.

Umeå och Vilhelmina kommuner anser det viktigt att lyfta fram folkrörelsernas roll.

Forskning

Socialstyrelsen anser att det är av speciellt intresse att studera effek- terna av socialt stöd till utsatta grupper och uppmuntra till interven- tionsforskning. Man uppmanar också till forskning kring begreppet ”sense of coherence”.

Socialhögskolan i Stockholm understryker behovet av ytterligare forskning, bl.a en fokusering på vad i den sociala miljön som främjar hälsa.

Socialvetenskapliga forskningsrådet anser att man istället för genomgripande strategier inom detta område först bör ge stöd till inter- ventionsstudier, eftersom kunskapsområdet är nytt.

Flera remissinstanser har förslag kring hur man kan mäta det sociala kapitalet. Ungdomens Nykterhetsförbund, Landstinget i Halland,

98 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

Falkenberg, Forshaga och Karlstads kommuner anser att förenings- aktivitet skall kunna ses som ett mått på social gemenskap. Forshaga kommun anser att man skall följa brottsutvecklingen, Karlstads kom- mun anser att sysselsättningsnivån är viktig, Kungälvs kommun vill utveckla nyckeltal om gemenskap och tillit. Sollefteå kommun föreslår fysisk kontakt, närhet, samtal och hälsningar som mått på social gemenskap. Göteborgs kommun föreslår attityd- och levnadsnivå- mätningar, samt mätningar av livskvalitet. Helsingborgs kommun pekar på möjligheten att genomföra välfärdsbokslut. Sundsvalls kommun anser att bostadsområdet kan bli en måttenhet och där kvarboende är en viktig faktor.

Landstinget i Västmanland föreslår att ett mått kan vara antalet vän- ner som en individ har, Landstinget i Jönköping anser antalet mötes- platser är en ”kramfaktor”. Landstinget Östergötland pekar på ett lokalt använt begrepp som man mäter – ”sedd-respekterad-behövd-faktor”. Landstinget i Örebro trycker på behovet av nya kreativa lösningar att mäta inom områden som man normalt inte förknippar med ohälsa eller hälsa.

Socialhögskolan i Stockholm menar att frågan om social gemenskap måste lösas genom att metoder för att genomföra kvalitativa studier utvecklas. Hälsouniversitetet och Folkhälsovetenskapligt Centrum

(båda i Linköping) anser att det är förvånande att kommittén inte upp- märksammat de möjligheter som finns att mäta social integrering som utvecklats i landstingets befolkningsenkäter.

Andra uppdateringar av sakunderlaget

Begreppet socialt kapital

Begreppet socialt kapital har kunnat synliggöra att skenbart olika ansatser inom socialepidemiologin, som tidigare levt ganska separata liv, mycket tydligt hänger samman. Det kunde exempelvis demonstre- ras redan i den kända Alameda County-studien60, som har varit ett slags avstamp för forskningen om socialt nätverk/stöd och hälsa, att det fanns ett mycket starkt samband med hög socioekonomisk status och

60 Berkman LF, Syme SL. Social networks, host resistance and mortality: a nine-year follow-up study of Alameda county residents. Am J Epidemiol 1979;109:186-204.

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 99

ett stort socialt nätverk61. Detta har bekräftats även i svenska studier62 dock utan att det lett till några mer uttalade försök att integrera dessa observationer i en övergripande teori om mekanismerna för hälsans sociala ojämlikhet.

Vidare så erbjuder begreppet socialt kapital nya möjligheter att för- stå mekanismerna bakom de måttligt lyckade försöken att förbättra individers hälsa, och särskilt förbättra hälsans jämlikhet, genom att intervenera på lokalsamhällenivå. Exempelvis gäller detta Kirsebergs- projektet i Malmö där man i den utvärdering som gjordes kunde kon- statera att projektets insatser främst fångats upp av redan resursstarka individer i området och att en avgörande faktor just var medlemskap och aktivt deltagande i viktiga sociala nätverk i detta lokalsamhälle.63

Resurssvaga individer befann sig helt enkelt utanför sådana nätverk och hamnade vid sidan av de sociala processer som skapades av pro- jektet, vilka i sin tur var viktiga bärare av den information och de nor- mer som var kärnan i projektets intervention.64 Det kunde därför kon- stateras att en intervention på lokalsamhällenivå i värsta fall kunde öka hälsans ojämlikhet, trots starka intentioner att åstadkomma motsatsen.65

Putnam pekar på tillit som en grundkomponent i det sociala kapi- talet. Tillit underlättar samarbete vilket i sin tur leder till ökad tillit på grund av ett ökat ömsesidigt beroende. Tillit har sitt ursprung i gemen- samma normer, ömsesidighet och deltagande i civilsamhällets sociala nätverk, t.ex. grannskapsföreningar, kooperativ, idrottsföreningar och politiska partier. Dessa horisontella sociala nätverk skapar gemen- samma normer samt underlättar kommunikation och informa- tionsflöde.66

61 Syme SL, Berkman LF. Social class, susceptibility and sickness. Am J Epidemiology 1976;104:1-8.

62 Hanson BS. Social network, social support and health in elderly men. A population study. a.a.

63 Göransson M, Hanson B, Lindbladh E, Östergren P-O. Using socio- economic differences in knowledge and attitudes to shape community alcohol programmes. Experiences from the Kirseberg Project. Health Promotion Int 1996;11:95-103.

64 Lindbladh E, Hanson BS. A critical analysis of different leadership approaches to community health work in Kirseberg, Sweden. Health promotion Int 1993:8:291-7.

65Lindbladh E, Hanson BS. Community-based prevention and the health equity aim - an ideal match? An evaluation of the Kirseberg Community Action Project. Int Quartely Community Health Education 1994:14:221-235.

66Putnam RD. Making democracy work. Princeton: Princeton University Press, 1993.

100 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

Putnams definition av socialt kapital som deltagande i nätverk där både normer och information förmedlas, passar mycket väl in på obser- vationerna från utvärderingen av Kirsebergsprojektet, liksom den starkt påminner om terminologi som har använts i forskningen om socialt nätverk/stöd och hälsa. Socialt nätverk har i denna forskning bl.a. delats upp i dimensionerna socialt deltagande och social förankring medan socialt stöd definierats som emotionellt stöd, informativt stöd och materiellt stöd.67 68

Putnam har i en nyligen utkommen bok – Bowling Alone – The collapse and revival of american community – definierat två typer av socialt kapital, dels ”bonding social capital” som innebär att socialt kapital håller samman en specifik grupp, dels ”bridging social capital” som överbryggar klyftor mellan grupper.69 I boken pekar Putnam också på negativa aspekter av socialt kapital, nämligen i form av samman- hållning inom t.ex. ”antisociala” organisationer. En närmare redo- visning av de två typerna av socialt kapital görs i kapitel 20.

Den hälsopolitiska debatten om socialt kapital

Den hälsopolitiska debatten kring begreppet socialt kapital och dess användbarhet har varit intensiv med starka ideologiska förtecken. Begreppets kritiker har reagerat mot det ”ekonomistiska” synsätt på hälsa där en utilitaristisk, marknadsekonomisk rationalitet på ett mer eller mindre förtäckt sätt tränger ut andra värdegrunder i hälsopoli- tiken. Ett annat inslag i debatterna har varit huruvida socialt kapital kan anses vara en produkt av staten/myndigheternas ingripande eller en produkt av civilsamhället utan motsvarande inblandning.

I USA och i Kanada har kritikerna av begreppet socialt kapital framför allt reagerat mot en mycket uttalad tolkning av begreppet i termer av att det skulle vara en produkt av civilsamhället som bäst utvecklas i frånvaro av statligt/myndighetsingripande. Följaktligen är man rädda att begreppet socialt kapital kan bli ett viktigt argument för statsapparaten att avstå från att stärka svaga befolkningsgruppers situation. Denna debatt är en del av den aktuella allmänpolitiska

67 Hanson BS. Social network, social support and health in elderly men. A population study. a.a.

68Östergren P-O. Psychosocial resources and health. With special reference to social network, social support and cardiovascular disease. (Doktorsavhandling). Lund: Studentlitteratur, 1991.

69Putnam RD. Bowling Alone – the collapse and revival of American community. New York. Simon & Schuster 2000.

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 101

debatten i USA om graden av statens engagemang för att åstadkomma större jämlikhet och rättvisa.

I Europa, kanske i synnerhet i de nordiska länderna, har begreppet socialt kapital uppfattats som positivt värdeladdat och förhållandevis okontroversiellt. Det verkar som den starka politiska polarisering som blivit tydlig, framför allt i Nordamerika, inte har kommit till stånd i de nordiska länderna, men en klar tendens till detta finns i den brittiska debatten.

Detta visar på ett tydligt samband mellan den politiska och veten- skapliga debatten vilket möjligen kan förklara den kraftiga polarisering som skett i den sistnämnda.

Mätning av socialt kapital

Olika försök har gjorts att definiera och operationalisera begreppet socialt kapital för att kunna göra empiriska studier.

Socialt kapital i empiriska forskningssammanhang har definierats dels som lokalsamhällets sociala kapital (engelska communitarian social capital), dvs. lokala normer, kunskaper och sociala relationer, dels som det institutionaliserade sociala kapitalet, dvs. som välfärds- samhällets samhälleliga institutioner.

En tredje vanlig definition av begreppet har varit i termer av socialt nätverk/socialt stöd utgående ifrån en relativt omfattande socialepide- miologisk forskning om betydelsen av dessa faktorer för individens hälsa.

Utifrån dessa mer övergripande definitioner har en rad olika försök gjorts att mer detaljerat operationalisera begreppet socialt kapital så att det skall kunna mätas empiriskt för att testa olika hypoteser, t ex hur det hänger samman med hälsa och hälsans ojämlikhet. Exempel på sådana mått som använts hittills är: Vissa gruppkaraktäristika som t.ex. utbildningsnivå, inkomstnivå etc. i olika grupper eller i geografiskt definierade områden, förekomst av generaliserade normer, socialt kitt, ”togetherness”, vardagssolidaritet, grannskapsrelationer, frivilliga ini- tiativ och graden av tillit.

I socialepidemiologiska studier har framför allt vissa gruppkarak- täristika och graden av tillit mellan individer och variabler som mäter olika aspekter av socialt nätverk/stöd använts. Flertalet av dessa studier har varit s.k. ekologiska studier (studier av populationer) men under senare tid har även metoder för multinivåanalys använts. Sådana meto- der kan kort uttryckt användas till att utröna om skillnader i hälsa mellan olika områden beror på skillnader i individuella riskfaktorer hos individerna i dessa områden, eller om det beror på skillnader i områ-

102 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

desanknutna förhållanden, t.ex. socialt kapital i form av någon av de nämnda definitionerna.

2.3.3Bedömning

Ett stort antal myndigheter anser att socialt kapital och sociala relatio- ner är viktigt inom deras respektive områden, särskilt de myndigheter som har ansvar inom planering och boende samt för frågor som gäller barn och ungdom. De kommunala remissvaren talar bl.a. om ansvaret för mötesplatser, stödjande miljöer och delaktighet. Flera av de kom- munala remissvaren tar också upp behovet av undersökningar av social gemenskap och ger förslag på hur man skulle kunna mäta denna faktor. Även en del av landstingens remissvar pekar på detta. Universitet, hög- skolor och forskningsråd tar alla upp behovet av fortsatt forskning inom området.

Frivilligorganisationernas remissvar handlar i princip om de poten- tiellt hälsofrämjande effekterna av socialt deltagande, kunskapssprid- ning (folkbildning) och positiv normbildning. Patient- och klientorga- nisationerna talar om behovet att underlätta det sociala deltagandet för personer med nedsatt hälsa eller funktionshinder.

Begreppet socialt kapital är inte helt entydigt. Nationella folkhälso- kommittén ser socialt kapital som ett samlingsbegrepp för social gemenskap och ett socialt kitt i samhället. Detta sociala kitt skapas både horisontellt och vertikalt. Civilsamhället och olika grupperingar och nätverk inom det skapar förtroende på den horisontella nivån. Men dagens samhällen fungerar inte isolerade från varandra, det räcker inte med en gemenskap i det lilla – det måste finnas en vertikal gemenskap och samhörighet i hela samhället för att tilliten i stort skall fungera. En sådan tillhörighet skapas i ett demokratiskt samhälle där medborgarna är solidariska med varandra och ömsesidigt beroende av varandra, bl.a. genom gemensamt finansierade och väl fungerande skolor, hälso- och sjukvård och välfärdssystem. Stora inkomstklyftor och hierarkier ska- par mer misstro och rädsla mellan medborgarna än samhällen där de sociala skillnaderna inte är omfattande.

Det är därför viktigt att främja social gemenskap i hela samhället. Att upprätthålla en välfärdsstruktur som gör det möjligt för alla med- borgare att känna trygghet och tillit – samhället är ”vårt” – är också en del i det demokratiska deltagandet som kan skapa en känsla av sam- manhang.

Det är också viktigt att motverka en ökande etnisk och ekonomisk boendesegregation. Människor som bor i områden där många har sociala och ekonomiska problem, har svårare att ge varandra ett positivt

SOU 2000:91	Ekonomiska och sociala villkor 103

stöd. Att ha tillgång till goda sociala nätverk, är en viktig förutsättning för att vi som individer skall klara påfrestningar i livet. Barn blir sär- skilt utsatta, eftersom det finns färre vuxna som positivt kan stödja bar- net. Den etniska och språkliga segregation som nu utvecklats försvårar ytterligare för både barn och vuxna att bli en del av det svenska sam- hället. Diskriminering och utanförskap är tydliga riskfaktorer för ohälsa.

För att i någon mån kompensera invånarna, framför allt barnen, i socialt utsatta områden är det viktigt – som framhålls i avsnittet om ekonomisk trygghet – att samhället ger mer stöd i form av olika insat- ser, som t.ex. skolor, kulturell verksamhet, föreningsstöd, verksamhet för barn och ungdom och utvecklad mödra- och barnhälsovård till dessa områden än till andra. Det är en fråga om solidaritet mellan olika samhällsgrupper, som framför allt gynnar hälsoutvecklingen hos dem som har störst risker i sina livsvillkor för att utveckla ohälsa. Det är också solidaritetshandlingar som på sikt gynnar alla gruppers hälsa, eftersom det sociala kittet och gemenskapen förstärks i hela samhället.

Civilsamhället bör stödjas i skapandet av social gemenskap och tillit mellan människor. Det handlar om att främja organisationer, nätverk och stödjande miljöer. I dagens samhälle är det viktigt att uppmärk- samma att stark social gemenskap i en isolerad grupp också kan fun- gera isolerande och skapa normer och värderingar som inte främjar en humanistisk människosyn. Att stärka civilsamhället handlar om att värna det öppna, demokratiska samhället och göra individerna starka och med ett utvecklat civilkurage.

På individnivå är det belagt att ensamhet skapar en större sårbarhet för olika situationer i livet och sämre copingförmåga. De sociala livs- villkoren avspeglas också i människors sociala kontaktnät och vän- skapsband. Även på det här området har människor i socialt gynnade positioner fler vänner och ett starkare kontaktnät än andra. Det finns därför mycket starka skäl för samhället att på alla nivåer främja stöd- jande miljöer som kan bryta isolering och ge människor möjlighet att ingå i en gemenskap. Att undervärdera behovet av gemenskap kan resultera i både mänskligt lidande och ekonomiskt dyrbar sjukvård.

För dem som vistas hela dagarna i sitt bostadsområde eller grann- skap är behovet av stödjande nätverk särskilt tydligt, inte minst för bar- nen. Bland de äldre finns en grupp som med stigande ålder har mycket små nätverk och svagt socialt stöd. Förtidspensionärer och långtids- sjuka kan ibland vara i samma situation. De är ensamstående oftare än andra och uppger att de umgås med vänner mer sällan än befolkningen i övrigt. Ensamstående män tenderar att ha både sämre fysisk och psy- kisk hälsa än andra män och lever mer isolerat. Invandrare som bor i starkt segregerade områden kan uppleva en isolering från samhället i

104 Ekonomiska och sociala villkor	SOU 2000:91

övrigt och att de egna nätverken inte ger tillräckligt stöd för att de skall bli delaktiga i det svenska samhället. Flyktingar som kommer till vårt land måste få ett respektfullt och gott bemötande för att kunna etablera sig i samhället och få nya sociala nätverk.

För att må bra har människor behov av att känna delaktighet och möjlighet att påverka sina egna liv och samhällsutvecklingen. Känsla av sammanhang och meningsfullhet är begrepp som ofta återkommer när det gäller förståelsen av varför vissa människor klarar påfrestningar bättre än andra. En viktig del i att kunna se ett sammanhang och en meningsfullhet är kunskaper om sig själv och omvärlden. I det moderna informations- och kunskapssamhället är individens behov av bildning, kunskap och personlig kompetens stort.

Att på olika sätt stödja bildningssträvanden genom den folkbildning som varit unik för Sverige är ett sätt att stärka människors möjlighet att se sammanhang och samtidigt få tillit till andra människor. Folkbild- ningen kan också ge människor makten över kunskapen. Att minska utbildnings- och bildningsklyftor mellan människor är i sig ett sätt att främja gemenskapen i samhället. Direkta kulturaktiviteter i vården har gett positiva resultat för patienternas hälsa. Kulturen som både en ska- pande och läkande kraft är underskattad.

Folkrörelsernas betydelse för folkhälsan har varit stor. Förutom att man gett individen tillhörighet så har många av organisationerna haft en direkt påverkan på hälsan, som nykterhetsrörelsens betydelse för att minska alkoholmissbruket, kooperationens för säker och bra mat och fackföreningsrörelsens påverkan när det gäller att förbättra arbetslivets förhållanden.

Det är väsentligt att forskning kring det som kallas för socialt kapi- tal utvecklas. Mycket talar för att kärnan till förståelsen av varför vissa samhällen skapar mindre ohälsa än andra, trots att genomsnitts- inkomster och utbildningsnivåer inte skiljer sig så mycket åt, handlar om det sociala kapitalet. Sverige har haft små inkomstskillnader, ett starkt välfärdssystem och ett omfattande föreningsliv – alla viktiga komponenter för att hålla det sociala kittet starkt, både vertikalt och horisontellt. Att Sverige samtidigt har en mycket god folkhälsa inter- nationellt sett har med all sannolikhet starka samband med dessa kom- ponenter.

SOU 2000:91	105

3Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet

3.1Miljöfaktorer1

3.1.1Sammanfattning av kapitel 6 i SOU 1999:137

Förekomst och hälsoeffekter av riskfaktorer i inomhus- respektive yttre miljö

Inomhusfaktorer

Det svenska bostadsbeståndet har i allmänhet en hög standard. Under de senaste decennierna har dock frågor om bristande inomhusklimat och bristande luftkvalitet i icke-industriella inomhusmiljöer fått ökad aktualitet. De faktorer som man särskilt har betonat är förekomst av radon, fukt och otillräcklig ventilation samt utsatthet för passiv rök- ning.

Radon

Radon är en radioaktiv gas som kommer från marken och från vissa byggnadsmaterial. Radongashalterna har ökat i bostäderna under de senaste decennierna som en följd av att luftomsättningen minskat när husen har tätats för att spara energi. År 1993 uppskattades att radon- halten i 70 000–120 000 småhus och i 20 000–80 000 lägenheter låg över Socialstyrelsens riktvärde (400 Bq/m3 luft).2 Sedan dess har hus åtgärdats, men långt ifrån i en omfattning som är tillfredsställande.

1Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Enhetschef Martin Eriksson, Socialstyrelsen, har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.

2Statens institut för byggnadsforskning, rapport TN:30, 1993.

106 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

Ventilation och fukt

Generellt sett har luftomsättningen i våra bostäder minskat på grund av att hus har tätats för att spara energi. Hälften av skolorna, förskolorna och lägenheterna i flerbostadshus bedömdes ha en ventilation som inte uppfyller Boverkets och Socialstyrelsens normer. I fyra av fem småhus uppfylls inte ventilationsnormerna. Cirka 10 procent av bostadsbestån- det bedöms ha fuktskador som omgående borde åtgärdas. Bristfällig ventilation är den viktigaste riskfaktorn för uppkomst av fuktiga bygg- nader. Fukt gynnar tillväxt av mögel och andra mikroorganismer samt ökar förekomsten av husdammskvalster.

Passiv rökning

Enligt en undersökning som genomförts av Miljömedicinska enheten vid Stockholms läns landsting exponeras ca 20 procent av Stockholms läns invånare dagligen för passiv rökning.3 Även om detta är en otill- fredsställande hög siffra kan det konstateras att den visar på en kraftig minskning jämfört med motsvarande undersökning i Stockholms län fem år tidigare.

De sjukdomar och besvär som är aktuella till följd av exponering för radon, otillräcklig ventilation, fukt och passiv rökning är främst astma och andra luftvägsbesvär (tobaksrök, fukt, dålig ventilation), lungcan- cer (radon, passiv rökning), hjärt- och kärlsjukdom (passiv rökning) samt allmänna symtom till följd av bristfälligt inomhusklimat. Cirka 400 000–500 000 svenskar upplever sig vara så besvärade av inom- husklimatet att de får symtom.4 En förklaring till så kallade sjuka-hus- symtom kan vara förhöjda halter av vissa kemiska ämnen i inom- husluften samt fuktiga och dåligt ventilerade byggnader. Symtomen hos de som påverkas är irritation från ögon, näsa, svalg och de nedre luftvägarna, hudreaktioner, överkänslighet, trötthet, huvudvärk, illa- mående och yrsel.

3Stockholms läns landsting, Miljöhälsorapport 1998.

4Statens institut för byggnadsforskning, rapport TN:30, 1993.

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 107

Faktorer i den yttre miljön

Vatten

Tillgången till dricksvatten i Sverige är god, men det finns fortfarande en del problem med vattenkvaliteten. Mikrobiella föroreningar i dricksvatten förekommer i viss omfattning med utbrott av mag- och tarmsjukdomar som följd. Förhöjda nitrathalter i jordbruksbygder samt radon i borrade brunnar är andra exempel på hälsorisker. Vårt dricks- vatten kan också vara en bärare av olika kemiska ämnen. Cirka 1,3 miljoner glesbygdsboende och 1,2 miljoner fritidsboende personer har vatten från enskilda brunnar. Det har uppskattats att ca 25 procent av de enskilda brunnarna i glesbygdsboende har en vattenkvalitet som är otillfredsställande. De vanligaste problemen är förhöjda halter av nitrat, nitrit, mikroorganismer, fluorid eller radon.5 Under åren 1992–1997 registrerades i Sverige 26 större utbrott av smittsamma sjukdomar orsakade av kommunalt vatten och 13 utbrott från enskilda brunnar. Ett flertal studier, både svenska och utländska, har undersökt vattenkvali- tetens betydelse för förekomst av hjärt- och kärlsjukdomar. Mycket talar idag för att hårt vatten är en skyddsfaktor mot hjärt- och kärlsjuk- dom. Enligt nya bedömningar kan även förtäring av radonhaltigt vatten vara en hälsorisk.

Luft

Tillgången till frisk luft är en väsentlig naturresurs som är av stor bety- delse för folkhälsan. Miljöhälsoutredningen (SOU 1996:124) betonade att de två stora globala miljöhoten är utsläppen av koldioxid från för- bränning av fossila bränslen, som ger upphov till växthuseffekten, och utsläppen av främst freoner, som påskyndar uttunningen av det skyd- dande ozonskiktet. Hälsoriskerna med luftföroreningar är dock i högsta grad ett tätortsproblem med många lokala källor som trafiken, energi- försörjning, uppvärmning och industriell verksamhet. Vedeldning är en annan viktig källa till hälsofarliga föroreningar i luften. De viktigaste riskfaktorerna för påverkan på luftvägarna är kvävedioxid, ozon och partiklar. Kvävedioxid är den kväveoxid som har störst betydelse från hälsosynpunkt. De mest utsatta grupperna är boende i tätorter, särskilt storstäder. Känsliga grupper är bl.a. barn och astmatiker. Personer med allergisk astma löper en ökad risk för att få mer besvär i tätort och i

5 SOU 1995:45. Grundvattenskydd. Betänkande av Grundvattenutredningen. Stockholm 1995.

108 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

trafikmiljö jämfört med vistelse i renare luft. Luftföroreningarna i lan- dets tätorter uppskattas orsaka ca 100 lungcancerfall per år.

Buller

Buller är kanske den miljöfaktor som berör störst antal människor. De största källorna till bullerstörningar är trafiken, störande grannar och buller från olika tekniska installationer i byggnader som t.ex. fläkt- motorer och ventilationssystem. Naturvårdsverket beräknar att ungefär 1,5 miljoner människor i landet utsätts för bullernivåer från trafiken utanför sin bostad som överstiger 55 dBA, vilket är det långsiktiga målet för högsta värde för buller utomhus. Besvärsstudier uppskattar att ungefär 5–10 procent av landets befolkning är mycket störda av tra- fiken och ungefär 2–6 procent är mycket störda av buller från grannar. Buller från restauranger och nattklubbar och buller från verkstäder, industrier och byggarbetsplatser ger upphov till betydande störningar. Kontinuerligt lågfrekvent ljud från verksamheter utanför bostaden kan också utgöra ett problem i boendemiljön. Höga ljudnivåer för besökare av t.ex. konserter och diskotek kan leda till skador på hörseln. Buller är också en stor arbetsmiljöfråga. Studier av yrkesmässigt exponerande tyder på att buller kan vara en riskfaktor för högt blodtryck.

Svårnedbrytbara ämnen

En potentiell risk för hälsan, t.ex. genom påverkan på immunförsvar och hormonsystem, reproduktionsstörningar, njurskador, skador på nervsystem och cancer, är upplagringen av svårnedbrytbara ämnen i miljön och i människokroppen. Det gäller tungmetaller som kadmium och kvicksilver samt olika klorerade eller bromerade organiska ämnen. Metylkvicksilverhalterna i fet ostkustfisk och i insjöfisk, främst gädda, gös, lake, abborre och ål är så höga att gravida eller ammande kvinnor samt kvinnor som planerar att snart skaffa barn helt bör avstå från att äta dessa fiskarter. Trenden är att situationen har förvärrats på grund av den pågående försurningen. Miljöhälsoutredningen uppskattade att mindre än 5 procent av landets befolkning äter insjöfisk en gång i veckan eller oftare. Om kvicksilverhalterna är höga i den fisk som denna grupp konsumerar är säkerhetsmarginalerna små avseende fos- terskador. Kadmiumhalterna i svenskt spannmål är höga och ligger nära de nivåer där hälsoeffekter kan uppstå. Trots erfarenheterna av de miljö- och hälsorisker som klorerade och bromerade föreningar för med sig, har man i allt större utsträckning börjat framställa och använda

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 109

bromerade föreningar som flamskyddsmedel i t.ex. textilier och elek- tronisk utrustning. Den trend man nu kan se, att förekomsten av brome- rade flamskyddsmedel ökar i bröstmjölk, är mycket allvarlig. Några tydliga effekter på svenska folkets hälsa som en följd av exponering för dessa ämnen kan idag i praktiken inte ses men vi ligger mycket nära de nivåer där hälsoeffekter befaras kunna uppstå och de potentiella effek- terna är mycket allvarliga.

Befintliga mål och strategier

I den miljöpolitiska propositionen, Miljö för ett hållbart Sverige (prop. 1997/98:145) anges 15 övergripande miljökvalitetsmål som vägledning för landets miljöpolitik. I direktivet till Miljömålskommittén anges att Miljöhälsoutredningens betänkande och det handlingsprogram med mål och åtgärdsinriktningar som Miljöhälsoutredningen föreslog skall beaktas i genomförandet av de 15 miljökvalitetsmålen. Enligt den miljöpolitiska propositionens mål för ”God bebyggd miljö” skall ”städer, tätorter och annan bebyggd miljö utgöra en god och hälsosam livsmiljö samt medverka till en god regional och global miljö. Män- niskor skall inte utsättas för skadliga luftföroreningar, bullerstörningar, skadliga radonhalter eller andra oacceptabla hälso- eller säkerhetsris- ker”.

Lagstiftning med avseende på inomhusmiljön

De lagstiftningar som står till buds för att åstadkomma en bättre inom- husmiljö är främst plan- och bygglagstiftningen och miljöbalken. Plan- och bygglagstiftningen gäller vid nybyggnad och den ställer krav på att byggnaders skick och egenskaper skall upprätthållas. I övriga fall kan bygglagstiftningen inte tillämpas. Miljöbalken började gälla den 1 ja- nuari 1999 och kan användas både i fråga om brukande av byggnad och för sådana frågor som rör byggnadsrelaterade hälsorisker som inte kan hanteras med stöd av bygglagarna. Enligt miljöbalken ligger ansvaret fullt ut på fastighetsägaren eller t.ex. lägenhetsinnehavaren när det gäller att se till att man inte orsakar olägenheter för människors hälsa.

Vatten

Miljöhälsoutredningen föreslog ett övergripande mål att ”Ingen skall bli sjuk av vatten från allmänna anläggningar eller enskilda vattentäk- ter”. I de nya nationella miljömålens (prop. 1997/98:145) mål för giftfri

110 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

miljö anges att ”Miljön skall vara så fri från ämnen och metaller som skapats i eller utvunnits av samhället och som kan hota människors hälsa eller den biologiska mångfalden. Halterna av ämnen som före- kommer naturligt i miljön skall vara nära bakgrundsnivåerna. Halterna av naturfrämmande ämnen skall vara nära noll.”

Luft

Av de nya nationella miljömålens mål för frisk luft framgår att ”Luften skall vara så ren att människors hälsa samt djur, växter och kulturvär- den inte skadas. Halterna av luftföroreningar överskrider inte fast- ställda lågrisknivåer för cancer, överkänslighet och allergi eller sjuk- domar i luftvägarna” (prop. 1997/98:145). I sammanfattningen av rege- ringens proposition 1997/98:56 om transportpolitik för en hållbar utveckling, framhålls att transportpolitiken skall bidra till en socialt, kulturellt, ekonomiskt och ekologiskt hållbar utveckling. I propositio- nen förs det fram att man skall använda ekonomiska styrmedel för att uppnå de transportpolitiska målen.

Buller

I de nya miljömålen anges att följande delmål bör gälla: ”Trafikbullret i tätorter bör minska så att det underskrider gällande riktvärden.” I den handlingsplan mot buller som antogs av riksdagen år 1994 är det över- gripande målet att bullerstörningarna i samhället skall begränsas kraf- tigt avseende såväl ljudnivåernas höjd som antalet människor som utsätts för buller. En byggherre/beställare har ansvar för att kraven i byggreglerna på god ljudisolering infrias i nya hus. Sedan 1 januari 1999 gäller strängare byggregler för bullerdämpning vid nybyggnad. Miljöhälsoutredningen föreslog som övergripande mål att ”Bullerstör- ningarna i samhället skall kraftigt begränsas.” Som miljökvalitetsmål föreslogs att ”Bullernivåer i tätorter bör understiga 55 dBA som ekvi- valent ljudnivå utomhus och 30 dBA som ekvivalent ljudnivå inom- hus”. Dessa värden motsvarar Naturvårdsverkets mål för buller utom- hus och Socialstyrelsens riktvärde för buller inomhus.

Svårnedbrytbara ämnen

För att nå de nya nationella miljömålens mål för giftfri miljö föreslås bl.a. att all användning av bly avvecklas, att användningen av kvick- silver inom kloralkaliindustrin avvecklas senast år 2010 och att

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 111

användningen av kvicksilver i övrigt avvecklas år 2000. Vidare föreslås att PCB-haltigt material i samhället skall kartläggas och så långt som möjligt omhändertas, att användningen av bromerade flamskyddsmedel begränsas samt att all användning av ftalater och andra mjukgörare med skadliga eller misstänkt skadliga hälso- eller miljöeffekter avvecklas på frivillig väg. Miljöhälsoutredningen föreslog som miljö- kvalitetsmål att ”Halten av miljöföroreningar i föda skall minska till en nivå där kostrekommendationer inte är nödvändiga”. Vidare föreslogs långsiktiga mål på kvicksilverhalt i fisk (0,2 mg/kg färskvikt) och kad- miumhalt i spannmål (0,1 mg/kg).

Målförslag om inomhus- och yttre miljö i kapitel 6 i SOU 1999:137

1.	Antalet sunda hus skall öka
•	Kriterier bör utarbetas för vad som kännetecknar sunda hus.
•	Funktions- och emissionskrav för byggnader och byggmaterial bör
•	anges.
•	Bristfällig ventilation, fuktiga byggnader och höga radonhalter bör
•	åtgärdas.
•	Byggmaterial som inte avger hälsofarliga ämnen bör användas.
2.	Kunskaper om brister i inomhusmiljön skall öka
•	Utbildning, information, opinionsbildning och forskning bör ut-
•	vecklas.
•	Bostäder bör miljödeklareras.
3.	Exponeringen för passiv rökning skall minska

•Information och opinionsbildning bör förstärkas.

•Tobakslagen bör skärpas och tillämpas mer kraftfullt.

4. Hälsofarliga luftföroreningar skall minska

• Kollektivtrafiken skall förbättras så att fler väljer att åka kollektivt.

• Kraven på vedpannor och vedeldning skall höjas.

• Nya fordonsbränslen och avgasrening skall utvecklas liksom alter- nativa energikällor.

5. Hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen skall minska

•Användningen av de hälsofarligaste svårnedbrytbara ämnena bör avvecklas helt.

•Skadliga ämnens förekomst i samhället skall kartläggas.

•Områden som är förorenade av skadliga ämnen skall saneras.

112 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

6. Exponeringen för buller skall minska

•Tystare trafik skall utvecklas.

•Kraven på bullerisolering av byggnader skall höjas.

3.1.2Kompletteringar

Remissinstansernas synpunkter avseende inomhusförslagen

Folkhälsoinstitutet anser att det är viktigt att poängtera de psykologiska och stressrelaterade faktorerna i målen och strategierna för yttre miljö samt inomhusmiljö. Vårdalstiftelsen påpekar att det behövs mer forsk- ning och utvecklingsarbete för att på ett brett sätt kunna utveckla en sund inomhusmiljö. Stiftelsen pekar på egna erfarenheter kring att skapa Det Sunda kontoret. Även Byggforskningsrådet påtalar behovet av ytterligare forskning och vill speciellt lyfta fram insatsområdet ”Det Sunda Huset”.

Konsumentverket ser positivt på att kommittén föreslår förbättringar vad gäller inomhusmiljön och att de fyra faktorerna radon, fukt, venti- lation och passiv rökning uppmärksammas speciellt. Verket föreslår en försiktigare formulering i strategin om hälsovådliga ämnen i byggmate- rial, eftersom ämnen som är helt utan fara knappast förekommer. Slut- ligen välkomnar verket initiativet till en gemensam miljödeklaration av bostäder.

Hyresgästernas riksförbund anser att det är hög tid för ett nytt sätt att se på planering, byggnation och förvaltning av såväl bostadsområ- den som enskilda fastigheter. Förbundet efterlyser större medinflytande från de boende och en tydligare anknytning till Agenda 21. Här pekar man samtidigt på kommunernas ansvar.

Även Länsstyrelsen i Skåne tar upp problemen med att använda begreppet hälsovådliga byggmaterial. Även bra material kan bli hälso- vådliga genom att de hanteras fel. Det är därför viktigare att fokusera på hela byggprocessen, anser länsstyrelsen. Hyresgästernas riksför- bund vill göra kommittén uppmärksam på de deklarationer av bygg- material som förekommer idag. Dessa baseras ofta på facktermer och kemiska namn, vilket gör det omöjligt för en lekman att ta ställning till eventuell hälsovådlighet. Även från HSB lyfter man fram exempel på utvecklingsarbete i syfte att förbättra miljön, exempelvis genom att använda färre kemikalier.

Läkemedelsverket har i princip inget att invända mot de föreslagna målen, men anser att läkemedel bör beaktas särskilt.

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 113

Strålskyddsinstitutet pekar på de speciella problem som hör ihop med radon, och vill göra kommittén uppmärksam på att regeringen till- satt en speciell utredning för att analysera problemen med radon i bostäder. Det är viktigt att kommitténs förslag samordnas med såväl denna utredning, som med det arbete som bedrivs av Miljömålskom- mittén. Behovet av att stämma av mot Miljömålskommittén framhålls även av Uppsala läns landsting och landstinget i Västernorrland, som föreslår att kommittén tar initiativ till ett samarbete.

Sundsvalls kommun anser att mål, mått och riktlinjer inom detta område är begränsade, och behöver ses över. Bland annat saknar kom- munen en diskussion om hur jämlikhet i hälsa skall uppnås.

Astma- och Allergiförbundet föreslår ett antal tillägg när det gäller att förbättra inomhusmiljön;

•att vid projektering av byggnader skall en hälsokonsekvensbeskriv- ning avseende allergiker vara obligatorisk

•nationella minimikrav på städning

•mål, råd och riktlinjer för att komma till rätta med pälsdjursallergen

•information, forskning och riktlinjer för att komma till rätta med överkänslighet för starka dofter.

Föreningen för el- och bildskärmsskadade efterlyser ett särskilt kapitel som tar upp elöverkänslighet, och att detta ges samma dignitet som radon, buller och tobak. Liknande åsikter framförs även från ett mindre antal privatpersoner.

Tandvårdsskadeförbundet vill uppmärksamma kommittén på det miljöhot som man anser att de tunga metaller som används inom tand- vården är.

Boverket anser att skrivningen ”Antalet sunda hus skall öka ”bör ersättas av ”Antalet osunda hus skall minska”.

Folkhälsoinstitutet föreslår ytterligare ett delmål, nämligen ”Ingen skall bli sjuk eller få symtom av brister i produkter och varor som används i hushåll och i fritidsaktiviteter”.

Arbetarskyddsstyrelsen finner det angeläget att ventilationen i bostäder och arbetsplatser förbättras, för att bl.a. förebygga allergier. Umeå kommun efterlyser riktlinjer för godtagbar ventilation.

Västra Götalandsregionen trycker på värdet av ventilation och städning i miljöer där barn och ungdomar vistas, och vill att kommittén speciellt uppmärksammar detta.

Hyresgästernas Riksförbund vill uppmärksamma kommittén på ett utvecklingsarbete som förbundet driver tillsammans med SABO och Sveriges fastighetsägarförbund, där man tillsammans arbetat fram en metod för att inventera inomhusmiljön. Metoden, MIBB, bygger på

114 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

aktivt deltagande från de boende och innebär att förutom kartläggning får de boende större kunskap och möjligheter att påverka inomhus- miljön.

Folkhälsoinstitutet anser att målet i strategikapitlet ”Ingen skall bli sjuk eller få symptom till följd av brister i inomhusmiljön” inte stämmer överens med innehållet i betänkandets kapitel om innemiljö och utemiljö. Folkhälsoinstitutet föreslår därför att målet formuleras om till ”Ingen skall bli sjuk eller få symptom på grund av brister i miljön.”

Remissinstansernas synpunkter avseende yttre miljö

Boverket menar att det redan idag finns ett stort antal föreskrifter som reglerar de verksamheter som behandlas i detta avsnitt. Mycket kan vinnas om dessa föreskrifter följs, att den redan existerande verksam- heten kvalitetssäkras, samt genom en omfattande kunskapsspridning. Verket anser vidare att kommitténs skrivningar är alltför onyanserade, och inte tar hänsyn till modern teknikutveckling. Boverket anser också att kommittén bör överväga betydelsen av samhällsplaneringen inom detta målområde. Bland annat finns behov av metodutveckling inom plan- och bygglagstiftningens tillämpning. Att genomföra sociala och hälsomässiga konsekvensanalyser inom detta område vore önskvärt. Dessutom bör kommittén fundera över möjligheterna att koppla sam- man detta målområde med det pågående miljömålsarbetet.

Även Kommunförbundet i Örebro län anser att de frågor som behandlas inom detta avsnitt på ett tydligare sätt måste kopplas till det arbete som redan pågår inom kommunerna, såväl Agenda 21-arbete, som arbetet med plan- och bygglagstiftning.

Naturvårdsverket har svårt att finna ett systematiskt angreppssätt till avsnittet, och önskar att kommittén valt att utgå från den struktur som presenterades i miljöpolitiska propositionen (prop. 1997/98:145). Ver- ket anser att följande miljökvalitetsmål bör behandlas mer utförligt:

•ingen övergödning

•levande skogar

•ett rikt odlingslandskap

•säker strålmiljö

•skyddande ozonskikt

•begränsad klimatpåverkan

Forshaga kommun pekar på att en del av målen handlar om miljöbal- kens efterlevnad, och att kommunerna i stor utsträckning saknar medel till denna typ av verksamhet. Kommunen anser också att miljöarbetet

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 115

försvåras genom en kombination av samhällets tröghet och individernas begränsade ekonomi. Miljö- och hälsoskyddstjänstemannaförbundet pekar också på svårigheterna att efterleva den lagstiftning som faktiskt finns. För att den lokala tillsynen skall fungera krävs resurser och organisation av en omfattning som kommunerna idag ofta saknar. Förbundet efterlyser ett klargörande av den lokala tillsynens roll. Även SKTF tar upp denna fråga och anser att miljö- och hälsoskyddsarbetet måste få en fristående ställning i förhållande till andra kommunala verksamheter.

Svensk Yrkes- och Miljömedicinsk förening anser att kommittén ytterligare bör belysa riskerna med metaller, främst koppar, aluminium, arsenik och mangan, som kan lösas ut i dricksvatten.

Barnombudsmannen önskar att barns och ungdomars exponering för buller uppmärksammas. Såväl fritids- som skolmiljöer blir allt bull- rigare, och många barn och ungdomar söker idag läkarvård på grund av hörselproblem. Även Kommunförbundet i Örebro län vill uppmärk- samma bullerstörningarna och dess koppling till det ökande antalet tinitusskadade. Även landstinget i Halland önskar att kommittén be- handlar tinitusskadorna. Forshaga kommun önskar att kommittén dis- kuterar flyget som störningskälla och orsak till buller.

Boverket anser att det finns behov av att klargöra de riktvärden som nyligen inrättas för buller, och att hanteringen av buller i samhällspla- neringen måste komma till tydligare uttryck än i kommitténs förslag.

Länsstyrelsen i Skåne påpekar att om bullerexponeringen skall minskas är det viktigt att tystare trafik utvecklas, och kravet på buller- isolering av byggnader höjs.

Boverket påpekar att i det transportpolitiska delmålet ”En god miljö” finns fastställda etappmål för utsläpp och buller. Dessa måste koordineras med mål från andra utredningar. Vad gäller förändringar i transportpolitiken anser Boverket att en utbyggnad av kollektivtrafiken är önskvärd, något som emellertid kommer att kräva omfattande insat- ser. Detta måste i sin tur ses som en del i ett långsiktigt hållbart trans- portsystem, och bygga på utvecklad samordning mellan aktörer i olika samhällssektorer.

Även Folkrörelserådet efterlyser en satsning på bättre kollektivtra- fik. Detta är viktigt i hela landet, även i glesbygden, anser rådet. Många glesbygdsbor tvingas idag använda bil eftersom inga alternativ finns.

Socialvetenskapliga forskningsrådet anser att trafikmiljö är ett mycket viktigt område, som dock har hamnat mellan stolarna i kom- mitténs diskussioner om miljö respektive skador. Rådet uppmanar kommittén att i slutbetänkandet ge mer utrymme åt trafikmiljö och tra- fikskador.

116 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

Länsstyrelsen i Örebro anser att det behövs tydligare centrala rikt- linjer för vedeldning, eftersom bedömningarna idag skiljer sig åt mellan olika landsdelar och kommuner.

Synskadades Riksförbund vill lägga till ett mål som handlar om att miljön bör vara utformad så att synskadade inte riskerar skador genom trafik eller andra hinder.

Andra uppdateringar av sakunderlaget

Miljömålskommittén

Miljömålskommittén har i betänkandet ”Framtidens miljö – allas vårt ansvar” ( SOU 2000:52) redovisat vad som krävs för att till nästa gene- ration kunna överlämna ett samhälle där de stora miljöproblemen är lösta. Detta betänkande är en precisering av den miljöpolitiska propo- sitionen ”Svenska miljömål – Miljöpolitik för ett hållbart Sverige (prop. 1997/98:145). Kommittén lägger fram en rad förslag som anger vad som skall uppnås till åren 2020-25, dvs. på en generations sikt. Kommittén har också tagit fram ett 70-tal etappmål som skall nås till en viss tidpunkt dessförinnan, oftast till år 2010.

Tre åtgärdsstrategier förs fram för att förverkliga miljömålen.

•Effektivisering av transporter samt av energiomvandling och ener- gianvändning.

•Giftfria och effektiva kretslopp. Farliga ämnen skall fasas ut, märk- ning ske av alla varor, producentansvaret utvidgas och varukrets- loppen göras material- och energieffektiva. Övergödningen kräver en rad insatser inom bl.a. jordbruket och fortsatt utbyggnad av avloppsrening.

•Hushållning med mark, vatten och den bebyggda miljön.

Bland annat föreslås utredningar om mer målinriktade ekonomiska styrmedel. Kommittén föreslår att miljöbalken och plan- och bygglagen får en tydligare koppling till miljömålen. Forsknings- och utvecklings- behovet specificeras för att kunskapsluckor inte skall stå i vägen för möjligheterna att uppnå målen. Sektorsmyndigheternas arbete med sektorsmål har granskats. Länsaktörer och kommuner har en viktig roll i genomförandet. Kommittén pekar ut en rad indikatorer i ett väl utvecklat uppföljningssystem.

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 117

Hälsoskyddsfrågor i miljömålsarbetet

Skyddet av människors hälsa är en av de grundläggande värden som miljömålen vilar på. Viktiga hälsoskyddsfrågor i miljömålsarbetet inne- fattas främst i målområdena ”Frisk luft”, ”Giftfri miljö”, ”Säker strålmiljö” samt ”God bebyggd miljö”. I det följande redovisas Miljö- målskommitténs förslag till mål och etappmål som berör de frågeställ- ningar som tas upp i Nationella folkhälsokommitténs slutbetänkande.

God bebyggd miljö

Miljökvalitetsmål:

Städer, tätorter och annan byggd miljö skall utgöra en god och hälso- sam livsmiljö samt medverka till en god regional och global miljö. Natur- och kulturvärden skall tas tillvara och utvecklas. Byggnader och anläggningar skall lokaliseras och utformas på ett miljöanpassat sätt och så att en långsiktig god hushållning med mark, vatten och andra resurser främjas.

Miljökvalitetsmålet innebär:

•Människor utsätts inte för skadliga luftföroreningar, bullerstör- ningar, skadliga radonhalter eller andra oacceptabla hälso- eller säkerhetsrisker.

•Boende och fritidsmiljön, utomhus- och inomhus, uppfyller höga krav på frihet från buller, tillgång till solljus och ren luft.

•Mark- och vattenområden är fria från gifter, skadliga ämnen och andra föroreningar.

•Transporter- och transportanläggningar lokaliseras och utformas så att skadliga intrång i stads- eller naturmiljön begränsas och så att de inte utgör hälso- eller säkerhetsrisker eller i övrigt är störande för miljön.

•Miljöanpassade kollektivtrafiksystem av god kvalitet finns tillgäng- liga och förutsättningarna för säker gång- och cykeltrafik är goda.

Etappmål:

•Senast år 2015 har alla byggnader en tillfredsställande inomhus- miljö, vilket innebär att:

•olägenheter som orsakas av fukt- och mögelskador är avhjälpta. Återkommande skadefall är högst 1/10 av nivån år 2000,

•inomhusluften är av fullgod kvalitet och ventilationen är ändamåls- enlig

118 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

Antalet människor som utsätts för trafikbullerstörningar överstigande de riktvärden som riksdagen beslutat om för buller i bostäder har mins- kat med 10 procent till år 2010 och med 80 procent till år 2020 jämfört med år 1998.

Säker strålmiljö

Miljökvalitetsmål:

Människors hälsa och den biologiska mångfalden skall skyddas mot skadliga effekter av strålning i den yttre miljön.

Miljökvalitetsmålet innebär:

•Stråldoser begränsas så långt det är rimligt och möjligt.

•Radonhalten inomhus i alla bostäder, förskolor och fritidshem och skolor underskrider 200 Bq/m3 år 2020. På längre sikt bör ingen individ utsättas för radonhalter överstigande 50 Bq/m3. Radonhal- ten i samtliga enskilda brunnar är lägre än 1000 Bq/m3.

•Senast år 2005 är alla skolor, förskolor, och fritidshem med radon- halter i inomhusluften överstigande 400 Bq/m3 och hälften av alla enskilda brunnar med dricksvatten över 1000 Bq/m3 åtgärdade. År 2010 är alla bostäder med radonhalter överstigande 400 Bq/m3 åtgärdade.

Frisk luft

Miljökvalitetsmål:

Luften skall vara så ren att människors hälsa samt djur, växter och kulturvärden inte skadas.

Miljökvalitetsmålet innebär:

•Halterna av luftföroreningar överskrider inte lågrisknivåer för can- cer eller riktvärden för skydd mot sjukdomar i luftvägarna eller påverkan på växter, material och kulturvärden. Riktvärdena skall sättas med hänsyn till överkänslighet och allergi.

•Halterna av marknära ozon överskrider inte de gränsvärden som satts för att hindra skador på människors hälsa, djur, växter, kultur- värden och material.

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 119

Etappmål:

•Halterna för svaveldioxid och kvävedioxid, enligt tabell, är i huvud- sak uppnådda i samtliga kommuner redan år 2005 respektive år 2010.

•Halterna av marknära ozon överskrider inte 120 mikrogram/m3 som 8-timmars medelvärde, i samtliga kommuner år 2010.

•År 2010 har utsläppen av flyktiga organiska ämnen i Sverige, exklu- sive metan, minskat med minst 55 procent från 1995 års nivå till 220 000 ton.

•Senast år 2005 skall ett etappmål för partiklar mindre än 2,5 mikro- meter (PM 2,5) fastställas. Vid samma tidpunkt skall också en första revidering ske av generationsmålen för luftkvalitet.

Giftfri miljö

Miljökvalitetsmål:

Miljön skall vara fri från ämnen och metaller som skapats i eller utvunnits av samhället och som kan hota människors hälsa eller den biologiska mångfalden.

Miljökvalitetsmålet innebär:

•Halterna av ämnen som förekommer naturligt i miljön är nära bak- grundsnivåerna.

•Halterna av naturfrämmande ämnen i miljön är nära noll.

•Den sammanlagda exponeringen i arbetsmiljö, yttre miljö och inomhusmiljö är för särskilt farliga ämnen nära noll och för övriga ämnen inte skadliga för människor.

Etappmål:

År 2010 är varor försedda med hälso- och miljöinformation. Nyproducerade varor är i huvudsak fria från;

•cancerframkallande, arvsmassepåverkande och fortplantningsstö- rande ämnen senast år 2007,

•mycket långlivade ämnen och mycket bioackumulerande ämnen senast år 2010,

•kvicksilver senast år 2003 samt kadmium och bly senast år 2010.

Sådana ämnen används inte heller i produktionsprocesser på ett sådant sätt att hälsa och miljö kan komma till skada.

120 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

Hälso- och miljörisker med användningen av kemiska ämnen har mins- kat fortlöpande fram till år 2010 enligt indikatorer/nyckeltal som fast- ställts av berörda myndigheter, liksom förekomst och användning av kemiska ämnen som försvårar återvinning av material.

Förorenade områden är identifierade samt undersökta och minst 30 procent av områden av riskklass mycket stor och stor är åtgärdade senast år 2010.

Radon i bostäder

Regeringen har tillsatt en särskild utredare med uppdrag att analysera problemet med radon i bostäder och lokaler där människor mer var- aktigt vistas (Dir. 1999:102). I uppdraget ingår att presentera förslag till ändamålsenliga och effektiva statliga åtgärder som i rimlig tid kan få ner radonhalterna under gällande gränsvärden. Utredningsarbetet skall enligt direktiven vara slutfört under år 2000.

Miljödeklaration av bostäder, skolor och daghem

Regeringen har beslutat att uppdra åt Boverket att genomföra en för- söksverksamhet med miljö- och kvalitetsdeklaration av bostäder, skolor och daghem. En miljö- och kvalitetsdeklaration kan innehålla uppgifter om t.ex. ventilation, energianvändning, radon, buller och miljöstörande ämnen. På grundval av erfarenheterna från försöksverksamheten skall Boverket föreslå utformning av en deklaration som kan användas i större omfattning. Avsikten är att deklarationen skall upprättas och till- handahållas av byggnadsägarna. Uppdraget skall redovisas senast den 30 juni 2001.

Kemikalieutredningen

Kemikalieutredningen föreslår i betänkandet ”Varor utan faror – för- slag till genomförande av nya riktlinjer inom kemikaliepolitiken” (SOU 2000:53) att de nya riktlinjerna inom kemikaliepolitiken i huvudsak bör genomföras inom EU. Kemikalieutredningen föreslår också bl.a. att kunskapskraven om kemiska ämnens hälso- och miljöegenskaper bör utvidgas, att långlivade och bioackumulerande ämnen bör avvecklas och att cancerframkallande, arvsmassepåverkande och fortplantnings- störande ämnen bör avvecklas. Utredningen föreslår bl.a. följande:

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 121

Kunskapskravet bör utvidgas. Idag finns en mycket stor kunskaps- brist om hälso- och miljöegenskaper för de kemiska ämnen som finns på marknaden sedan gammalt.

Långlivade och bioackumulerande organiska ämnen bör avvecklas. Kemiska ämnen som är mycket långlivade och som i hög grad ansamlas i organismer (är bioackumulerande) får från och med år 2010 inte finnas i kemiska produkter eller i andra varor, såsom kläder, bilar och mobiltelefoner. Från och med år 2015 får varor inte heller innehålla övriga långlivade och bioackumulerande ämnen.

Cancerframkallande, arvsmassepåverkande och fortplantningsstö- rande ämnen bör avvecklas. Idag finns redan ett förbud inom EU som innebär att kemiska ämnen som är cancerframkallande, arvsmasse- påverkande och fortplantningsstörande inte får finnas i konsumenttill- gängliga kemiska produkter. Utredningen föreslår att förbudet från och med år 2007 utvidgas till att även omfatta andra varor än kemiska pro- dukter. För hormonstörande ämnen föreslår utredningen bl.a. att arbetet bör inriktas på att möjliggöra identifiering av hormonstörande ämnen genom att testmetoderna för fortplantningsstörning utvecklas.

Utredningen lämnar förslag till fortsatt avveckling av kvicksilver, kadmium och bly. Dessutom måste övriga metaller användas på ett sådant sätt att de inte kommer ut och förorsakar skador på miljö eller människor

3.1.3Bedömning

Merparten av det arbete som bedrivs för att förebygga och undanröja hälsorisker i miljön som nämns i detta avsnitt sker med utgångspunkt från främst miljöbalken, miljömålsarbetet och kemikaliearbetet. De operativt aktiva är kommuner, länsstyrelser, centrala tillsynsmyndig- heter, sektorsmyndigheter och företag som bedriver verksamhet som omfattas av miljöbalken och miljömålen. Flera remissinstanser har mot den bakgrunden fört fram att frågorna om miljö och hälsa bör samord- nas med miljömålsarbetet.

De prioriteringar och målformuleringar som föreslagits av Natio- nella folkhälsokommittén i SOU 1999:137 stämmer väl överens med de prioriteringar som gjorts i miljömålsarbetet genom Miljömålskommit- téns betänkande ”Framtidens miljö – allas vårt ansvar”( SOU 2000:52) samt Kemikalieutredningens betänkande ”Varor utan faror – förslag till genomförande av nya riktlinjer inom kemikaliepolitiken” (SOU 2000:53). I Miljömålskommitténs betänkande har kommittén preciserat av riksdagen tidigare beslutade nationella miljökvalitetsmål som avses att nås inom en generation samt föreslagit åtgärdsstrategier, styrmedel

122 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

och ansvarsfördelning beträffande genomförande och uppföljning m.m. I Kemikalieutredningens betänkande föreslås bl.a. ökad kunskap om kemiska ämnens hälsopåverkande egenskaper och att bioackumule- rande ämnen inte skall finnas i kemiska produkter.

Mot bakgrund av att frågorna om miljö och hälsa är väl integrerade i miljöbalken och miljömålsarbetet finns det inte skäl att starta parallella aktiviteter inom miljö-hälsaområdet utifrån mål och strategier som kommittén tar fram särskilt. Det är istället angeläget att utgå från de förslag som Miljömålskommittén fört fram. Inom ramen för dessa för- slag är det dock särskilt angeläget att antalet sunda hus ökar genom funktions- och emissionskrav och att antalet hus med radonförekomst minskar. Vidare är det angeläget att bostäder miljödeklareras och att allergisäkerheten ökar i förskolor, skolor, på arbetsplatser och i övriga miljöer som allmänheten har tillträde till. När det gäller yttre miljö är det viktigt att marknära ozon, luftföroreningar och buller minskar.

Ett önskemål när det gäller den fortsatta beredningen av Miljö- målskommitténs förslag är att etappmålen ses över i vissa fall vad gäller tidpunkt för uppfyllelse så att nationella mål som berör män- niskors hälsa kan följas upp år 2010, dvs. det år som är Nationella folkhälsokommitténs referenspunkt för uppföljning. Att vissa mål även följs upp före respektive efter detta årtal utgör inget problem i sam- manhanget.

Miljömålskommittén har inte redovisat något eget förslag om passiv rökning med hänvisning till att Nationella folkhälsokommittén be- handlar frågan. Målet om att minska exponeringen för passiv rökning intar därmed en särställning eftersom den frågan inte tas upp i miljö- målsarbetet eller hanteras enligt miljöbalken eller plan- och bygglagen. Avsikten bör mot den bakgrunden vara att minska den passiva rökningen bl.a. genom lagförslag om rökfrihet på restauranger, kaféer och andra matställen som allmänheten har tillträde till.

Slutsatserna i övrigt är att det finns skäl för ett engagemang lokalt och regionalt inom ramen för folkhälsoarbetet och Agenda 21-arbetet med syftet att motivera politiker och beslutsfattare att hålla ambitions- nivån hög inom miljö-hälsaområdet. Folkhälsoarbetets och Agenda 21- arbetets roll blir då bl.a. att väcka politiskt engagemang och allmän- hetens engagemang i frågorna. Detta arbete kan stärkas om folkhälso- arbetet och Agenda 21-arbetet integreras med varandra.

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 123

3.2Grönområdens betydelse för rekreation6

3.2.1Sammanfattning av avsnitt 7.2 i SOU 1999:137

Inledning

Rekreation handlar om att människor skall få tillfälle till återhämtning från krav i arbete och hem, stimulans till nya tankar och aktiviteter samt till fysisk aktivitet. Rekreativa aktiviteter och miljöer finner vi bl.a. inom konst, litteratur, musik, hus- och landskapsarkitektur. I var- dagslivet är det viktigt att människor kan finna möjligheter till rekrea- tion utan att tid och kraft behöver spillas på att uppsöka rätt miljö och/eller innehåll. Studier har visat att rekreation är viktigt för att mot- verka en lång rad sjukdomar. Fysisk aktivitet och dagsljus, natur och kultur är betydelsefulla på olika sätt.7 Fysisk aktivitet motverkar olika folksjukdomar (se avsnitt 3.4) Dagsljus har effekter på bl.a. skelett- uppbyggnad och kan motverka nedstämdhet .8 Kultur kan få människor att få distans till sig själva på samma gång som man vilar ut och åter- hämtar sig från arbete och sysslor i hemmet.9 I kapitel 10 beskrivs kul- turens betydelse. Grönska och natur har visat sig vara verksamma inom flera områden: Dels kan grönområden, rätt planerade, leda till att fler människor lockas att gå ut och ta en promenad, få dagsljus och motion.10 Dels kan grönområdena i sig motverka stress, då det visat sig

6Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Docent Patrik Grahn, Institutionen för land- skapsplanering, Sveriges lantbruksuniversitet, Alnarp, har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.

7Fysisk aktivitet. Sid 34-51 i Levnadsvanor 2. Nationella Folkhälsokommittén, underlagsrapport nr 6, 1999.

8Küller R. & Wetterberg L. The subterranean work environment: impact on wellbeing and health. Environment International. 22, pp 33–52. 1996.

9Rapp, B. Kultur i vården visavi vården som kultur. Stockholm, 1999.

10Berggren-Bärring A-M & Grahn, P. Grönstrukturens betydelse för an- vändningen. Licentiatavhandling för Berggren-Bärring. Sveriges Lantbruksuni- versitet, Institutionen för landskapsplanering. Alnarp. Ultuna 1995.

Grahn, P. & Berggren-Bärring, A-M. Experiencing parks. Man’s basic underlying concepts of qualities and activities and their impact on park design.

Ecological Aspects of Green Areas in Urban Environments. Pp 5.97-5.101. IFPRA World Congress Antwerp Flanders Belgium 3-8 September 1995.

124 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

att natur ger en förhållandevis snabb återhämtning från stressande upplevelser.11

Den svenska allemansrätten är värdefull att bevara, inte minst ur ett jämlikhetsperspektiv. Allemansrätten medverkar till att flertalet män- niskor på ett relativt enkelt sätt kan komma ut i naturen utan allt för långa transporttider.

Förekomst och effekter

Bostadsområden

Människor som bor i villor och radhus i mindre tätorter eller i större tätorters ytterområden har i de flesta fall en god tillgång till återhäm- tande grönområden. För flerfamiljshusen är skillnaderna i tillgång mer betydande.12 Inne i de centrala delarna av tätorterna är utbudet av park- och rekreationsområden ofta inte tillräckligt. Områdena ligger ofta mer än fem minuters promenadväg från hemmen, vilket betyder att de sällan utnyttjas under vardagar. Studier visar att grönområden inom fem minuters promenadavstånd används flitigt. Fem minuter är ett tröskelvärde, då bara någon minuts längre promenad sänker använd- ningen dramatiskt. Det kan också vara så att områdena störs kraftigt av buller.

Enbart hälften av boende i flerbostadshus använder den gemen- samma gården under ett år. Studier har visat att de som helt saknar egen gård är mycket lite ute i natur, parker och grönområden. De som har en bra gård, som de är nöjda med, går också mest ut i annan natur och grönområden.13

Detta nyttjandemönster går igen när man studerar förskolor, skolor och vårdinstitutioner. Ju sämre gården är, desto mindre är man ute överhuvudtaget. En bra skolgård, förskolegård eller gård vid äldre- boende ger däremot upphov till en relativt omfattande utevistelse, inte bara på den egna gården utan också i stadens parker, grönområden och

11Ulrich, R. Effects of gardens of health outcomes. Pp 27-86 in Cooper Marcus, C. & Barnes, M. (eds) Healing Gardens. 1999.

12Gröna områden i planeringen. Boverket. Karlskrona. 1999. Bucht E. Public Parks in Sweden, 1860–1960. Agraria 56. Ultuna. 1997. Berggren-Bärring A- M & Grahn P. Grönstrukturens betydelse för användningen. SLU, Inst för landskapsplanering, Rapport 95:3. Alnarp. 1995.

13Grahn P. Om parkers betydelse. Stad & Land 93. Alnarp. 1991. Grahn P. & Larsson C. Stadens grönområden. Hur de används och vad som tilltalar besökarna. SLU och Byggforskningsrådet. Alnarp. 1997.

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 125

naturområden.14 Detta betyder att gårdsmiljöerna är av avgörande bety- delse för utevistelsens omfattning. Ser man till vissa utsatta grupper, som patienter inom den psykiatriska vården, handlar det om mer än 100 procents högre vistelse i parker, om det finns en bra gård, och för boende inom äldreomsorgen ligger siffran på drygt 400 procent fler besök.15

Enda avvikelsen från detta nyttjandemönster gäller boende i 1960- och 1970-talens flerbostadshusområden. Invånarna där utnyttjar inte de egna gårdarna speciellt mycket. Däremot används de grönområden som ligger alldeles invid gårdarna flitigt.

Åldersgrupper och kön

Undersökningar visar att barn upp till tolv års ålder är den åldersgrupp som mest nyttjar stadens grönområden. Därnäst kommer tonåringar, följt av pensionärer mellan 65 och 75 års ålder. Minst utnyttjar äldre över 75 år grönområden.

För kvinnor är den upplevda bristen på trygghet i parkerna en begränsande faktor och kvinnor anger denna orsak sju gånger oftare än män. För äldre över 75 år är det framför allt tillgängligheten, som rädslan att inte hitta en bänk att sitta på, och tryggheten som be- gränsar.16

Skolan och förskolan

Förskolornas gårdar är av mycket skiftande kvalitet och generellt sett har förskolorna och skolorna i innerstaden små ytor med mycket asfalt. De egna gårdarna används idag mer än tidigare, eftersom lägre perso- naltäthet och mindre pengar till transporter gjort utflykter till andra naturmiljöer allt svårare att genomföra.17

14Grahn P. Egen härd – Guld värd. SLU, Inst för landskapsplanering, 88:8. Alnarp. 1988.

15Ottosson J. & Grahn P. Utemiljöns betydelse för äldre med stort vårdbehov. SLU, Stad & Land 155. Alnarp. 1998.

16A.a.

17Grahn P. Egen härd – Guld värd. SLU. Inst för landskapsplanering 88:8. Alnarp. 1988. Grahn P, Mårtensson F, Lindblad B., Nilsson P. & Ekman A. Ute på dagis. SLU. Stad & Land 145. Alnarp. 1997. Grahn P. Om parkers betydel- se. SLU. Stad & Land 93. Alnarp. 1991.

126 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

Skolornas bristfälliga utemiljö har uppmärksammats under ett antal år och skolgårdarna har på många orter blivit bättre. Men trots olika insatser är skolgården på de flesta håll fortfarande en tom asfaltyta.18

Studier har visat påtagliga samband mellan utevistelse och hälsotill- stånd hos förskolebarn. De hälsotillstånd som avses gäller i första hand infektioner,19 stressåkommor, grovmotorisk förmåga och koncentra- tionsstyrka. Det finns även studier som pekar på att utevistelse skulle kunna medföra att färre barn får allergi.20 Vidare visar barngrupper i goda lekmiljöer tecken på att kunna hantera konflikter bättre.

Äldre

Forskning visar att äldre i högre grad än yngre är beroende av dagsljus för sin vitaminstatus och för att skelettet inte skall urkalkas.21 Motion är också i högsta grad nödvändigt för att bibehålla muskelmassa och rörlighet. Ny forskning visar också att blodtrycket kan påverkas gynn- samt av utevistelse och att detta i synnerhet kan gälla personer över 80 år.22 Studien visar dessutom att äldre som har möjlighet att vistas ute en timme under dagen förbättrar sin koncentrationsförmåga. Daglig

utevistelse gör att kroppen bättre kan klara såväl fysisk som psykisk påfrestning.23,24 Ändå är många äldre ofta hänvisade till att vara inom- hus.25

Ett nätverk av terapeutiska trädgårdar håller på att byggas upp över landet, dvs. trädgårdar som ger möjlighet till träning av exempelvis minnesfunktioner, armar och rygg eller som ger möjlighet till kon- templation.

18Lindholm G. Skolgården – vuxnas bilder – barnets miljö. SLU. Stad & Land

129.Alnarp. 1995.

19Söderström M. & Blennow M. Barn på utedagis hade lägre sjukfrånvaro. Läkartidningen 15, pp 1670–1672.

20von Mutius E. Towards prevention. Lancet 350 Suppl 2:SII14–7. 1997. Von Mutius E, Weiland S.K, Fritzsch C, Duhme H. & Keil U. Increasing prevalence of hay fever and atopy among children in Leipzig, East Germany. Lancet 351, 9106, pp 862–866. 1998.

21Küller R. & Küller M. Stadens grönska, äldres utevistelse och hälsa. Bygg- forskningsrådet R24:1994. Stockholm. 1994.

22Ottosson J. & Grahn P. Utemiljöns betydelse för äldre med stort vårdbehov. SLU. Stad & Land 155. Alnarp. 1998.

23Küller R. & Küller M. Stadens grönska, äldres utevistelse och hälsa.

Byggforskningsrådet R24:1994. Stockholm. 1994.

24A.a.

25Gora M. & Nordström M. Äldres liv och nära omgivning. SLU. Stad & Land

133.Alnarp. 1995.

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 127

Befintliga mål

Tidigare normer och detaljlagar upphävdes till stor del i och med att den nya plan- och bygglagen (PBL) trädde i kraft år 1987. Detta fick störst inverkan på regleringen av stadens grönområden, då alla normer som reglerade ytor och utrymmen för lek försvann. Förtätningarna accelererade.

Under senare delen av 1990-talet har två lagar stärkt grönområdenas ställning i tätorterna: plan- och bygglagen26 och miljöbalken27. Dessa två lagar ger tillsammans ett utrymme för kommuner och andra myn- digheter att skydda och utveckla grönområden i städer och tätorter.

I samband med revideringen av PBL utreddes stadens grönområden särskilt. Förslaget finns presenterat som bilaga i SOU 1994:36, och där talas om behovet av grönstrukturprogram och grönplaner. Den nya PBL ger nu också kommunerna en möjlighet att upprätta en grönstruktur- plan. Något krav på kommunerna att göra sådana planer finns inte, även om PBL anger att behovet av parker och andra grönområden skall tillgodoses.

Miljöbalken anger att alla skall ha tillgång till natur, till en hälsosam miljö samt att behovet av grönområden i tätorten och i närheten av tätorten särskilt skall beaktas. I proposition 1998/99:107 om motion och idrott för 2000-talet gör regeringen den bedömningen att det är angeläget att samhällsplaneringen, inte minst i storstadsregionerna, beaktar människors behov av grönområden och andra fria ytor som gör det möjligt för människor i alla åldrar att motionera utomhus.

När det gäller barns lekmiljöer har länder som Tyskland, England, Danmark och Norge betydligt fler såväl kvantitativa som kvalitativa krav än Sverige.

Forskningsbehov

Det behövs mer forskning kring hur ljus och grönska påverkar män- niskor fysiskt och psykiskt samt hur man i planering, byggande och lagstiftning skall påverka stadsbyggnad och friskvård. Kunskapen om vad leken fordrar i form av fysisk omgivning är otillräcklig. Dessutom behöver kunskapen om sambanden mellan en väl fungerande lekmiljö och barns hälsa förbättras.

26SOU 1994:36. Miljö och fysisk planering. Delbetänkande av Plan- och bygg- utredningen. Stockholm. 1994.

27SOU 1996:103. Miljöbalken. Huvudbetänkande av Miljöbalksutredningen. Stockholm. 1996.

128 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

Forskningen måste särskilt belysa vilka kvaliteter i utemiljön som leder till gynnsamma effekter. Exempelvis gäller detta hur utemiljön vid särskilda boendeformer skall utformas, samt hur bostadsområdenas egna gårdar respektive närparker skall vara beskaffade.

Det finns behov av att utreda samband mellan miljökvaliteter, män- niskors beteenden och hälsa. Fram till idag har endast något tvärfack- ligt projekt mellan läkare, landskapsarkitekter, sjukgymnaster och psy- kologer undersökt sådana samband.

Målförslag i avsnitt 7.2 i SOU 1999:137

1.Alla bör ha tillgång till bullerfria och trafiksäkra grönområden nära bostaden

•Förskole- och skolgårdar skall vara planerade och utformade så att de tillgodoser barns och ungdomars behov av lek, rörelse, stimulans och avkoppling.

•Miljön i anslutning till bostaden skall vara planerad och utformad så att den är tillgänglig för äldre och funktionshindrade och ger dem stimulans och avkoppling.

•Alla som bor i särskilda boendeformer skall ha tillgång till en stimulerande utemiljö.

2.Kommunerna bör i sina översiktsplaner särskilt redovisa grön- strukturen

•En separat redovisning bör göras av hur förskole- och skolgårdar och särskilda boenden är utformade.

3.Regionala grönplaner och grönstrukturprogram bör upprättas där tillgången på områden för friluftsliv är begränsad

•Allemansrätten måste försvaras, särskilt i storstadsområden och i slättbygderna.

3.2.2Kompletteringar

Remissinstansernas synpunkter

Ett flertal remissinstanser, såsom Barnombudsmannen, Boverket, Naturvårdsverket, Örnsköldsviks kommun, Östhammars kommun, Riksidrottsförbundet och Riksförbundet Hälsofrämjandet ställer sig i huvudsak bakom kommitténs ställningstaganden.

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 129

Barn i hem och skola

Barnombudsmannen vill särskilt uppmärksamma att utevistelsen för barn inte i första hand handlar om rekreation, utan om nödvändiga vill- kor för barns utveckling.

När det gäller barns lek anför Boverket svårigheterna och oklar- heterna med sin nuvarande roll, att följa upp plan- och bygglagens krav på att tillräckligt stora och lämpliga fria ytor avsätts för lek. Boverket anser att ansvaret för de allmänna lekplatserna skall förtydligas.

IOGT-NTO junior i Sollefteå betonar problematiken med skolgår- darna, som alltför ofta består av asfalt.

Grönstruktur och hållbar utveckling

Barnombudsmannen önskar särskilt uppmärksamma den gröna struktu- ren; behovet av närhet mellan hem/skola och grönområden. BO önskar att grönplaner upprättas i kommunerna.

Boverket ser den gröna strukturen ur flera aspekter: rekreation, bio- logisk mångfald samt kretsloppslösningar och kommunalteknik. Sve- rige har, påpekar Boverket, skrivit på Riokonventionen. Den stadgar, förutom planering av god hälsa, att vi skall bedriva en planering som syftar till att värna om ekosystemens långsiktiga produktionsförmåga. Städernas obebyggda mark är en värdefull resurs för detta. I den fysiska planeringen finns möjligheter att reglera hur gröna områden skall utvecklas. För att uppnå en hållbar utveckling måste den gröna strukturen behandlas tillsammans med övriga struktur- och mark- användningsfrågor i den översiktliga planeringen. Boverket anser att genom detaljplaner och områdesbestämmelser skall regleringar kunna göras bindande. Detaljplaner är ett bra sätt att säkra förekomsten av gröna områden i tätorter.

Naturvårdsverket framhåller vikten av en god grön struktur med tillgänglighet till en rik och varierad omgivning. I rapporten ”Sektors- mål för friluftsliv och naturturism” finns detta närmare belyst. Man menar att tillgång till fria, tätortsnära naturområden är lika viktiga delar av en god tätortsmiljö som funktionella trafiksystem och bostäder m.m. Därför anser man att kommunerna bör skydda dessa områden i sin kommunala planering genom exempelvis att avsätta dem som kom- munala naturreservat.

Riksidrottsförbundet påpekar att regeringens idrottspolitiska propo- sition ”En idrottspolitik för 2000-talet” ligger i linje med kommitténs mål. I propositionen slås fast att ”samhällsplaneringen bör beakta män- niskors behov av grönområden och fria ytor”.

130 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

Naturvårdsverket och Boverket önskar att perspektivet om biologisk mångfald av grönområdena lyfts fram särskilt.

Kvaliteten på grönområdena

Umeå kommun betonar två viktiga kvaliteter i grönområdena: Trygghet och tystnad. Vidare önskar man att det nära staden finns ”stimulerande” naturområden. Folkhälsoinstitutet tar upp trygghets- aspekten. Framför allt kvinnor vågar sig inte ut i vissa rekreations- områden på grund av rädsla för överfall eller ofredande. Man framhål- ler att bättre belysning, planering av vägar och buskage samt informa- tion om när rekreationsområden är befolkade är viktigt. Barnombuds- mannen önskar mer stimulerande grönområden vid bostadsområdena. Särskilt stort, hävdar man, är detta behov i förorter som vuxit upp under 1960- och 1970-talen. Fritidsodlingens Riksorganisation och Västra Götalandsregionen saknar diskussioner om koloniträdgården. Den egna odlingens betydelse för särskilt äldre är en hälsofrämjande faktor.

Grönområden som delar av fritidsutbudet

Landstinget i Gävleborg samt Riksidrottsförbundet önskar båda en för- djupad analys om den samlade kulturens betydelse för folkhälsan. Landstinget i Uppsala är inne på samma linje, men uttrycker det som den samlade fritidens betydelse för folkhälsan.

Landstinget i Jämtlands län hävdar att man inte bara bör koppla samman grönområden och landskapsarkitektur med folkhälsan, utan allt byggande och arkitektur. Det gäller framför allt att bevara och utveckla goda och mänskliga stadsmiljöer och över huvudtaget bygga miljöer så att människor är aktiva och mår bra.

Strategier

Landstinget i Västernorrlands län beklagar att det inte finns någon skrivning om möjligheterna till rekreation bland kommitténs förslag till övergripande strategier. Universitetet i Örebro efterlyser också kon- kreta strategier för genomförandet. Hur skall alla kunna ta sig till rekreationsområden inom fem minuter när utvecklingen idag är sådan att städerna blir allt trängre?

När det gäller strategier efterlyser flera remissinstanser diskussioner utifrån jämlikhetsaspekter bland olika grupper i fråga om rekreation:

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 131

Barnombudsmannen lyfter fram de funktionshindrade barnen och deras svårigheter att ta sig ut i naturen. Socialvetenskapliga forskningsrådet betonar vikten av att människor med skilda sociala förutsättningar kan få rekreation. Handikappombudsmannen samt Riksförbundet för trafik och polioskadade tar upp allas rätt att kunna ta sig ut i naturen. RTP efterlyser också krav på att funktionshindrade skall kunna ta sig ut i parker och grönområden i närmiljön liksom att de har svårt att vara med i lägerverksamhet o.dyl.

Socialvetenskapliga forskningsrådet efterlyser fler vetenskapliga källor till grönområdenas betydelse.

Andra uppdateringar av sakunderlaget

Forskning

När det gäller människors utnyttjande av och preferenser för skilda grönområden i Sverige är forskningen inom området sedan ett par decennier i huvudsak lokaliserad till SLU, Alnarp. En sammanfattning av denna forskning återfinns i Grahn & Larsson, 1997: Stadens grön- områden samt Boverket 1999: Gröna områden i planeringen. Under år 2000 skall ett projekt startas som handlar om en jämförelse mellan danskars och svenskars utnyttjande av och preferenser för skilda typer av grönområden.

Forskning om grönområdenas effekter på människors upplevelser och hälsa är knuten till amerikanska universitet och till svenska. I Sverige har vi i högre utsträckning studerat effekter på friska män- niskor; grönområdenas betydelse i vardagslivet, medan man i USA har fokuserat sin forskning på sjuka, framför allt de som drabbats av men- tal fatigue, stresstillstånd, ”utbrändhet” och koncentrationsstörningar. En del av forskningen har även gällt träningsträdgårdar vid sjukhem, sjukhus och äldreboende, s.k. horticultural therapy.

Återhämtning från stress

Hur kan det komma sig att naturen har en så snabb inverkan på åter- hämtning från stress? Utvecklingen inom modern antropologi, där bl.a. jämförelser av gener görs, visar att människan under miljontals år av

132 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

utveckling anpassats för ett liv i en särskild typ av miljö.28 Det finns anledning att misstänka att den miljö som människan utvecklats till att fungera optimalt i är att betrakta som människans urhem. Vissa fors- kare hävdar också att ju mer vår fysiska omgivning avviker från ”urhemmet”, desto mer blir vi människor känsliga för stress. Omvänt skulle då gälla att en fysisk miljö som liknar urhemmet mycket snabbt gör att vi återhämtar oss från stress. Det finns idag forskning som stö- der den hypotesen.29 Ett flertal studier visar också att natur- och grön- områden i människors vardagsmiljöer har stor betydelse för stress- nivåer och hälsa. Tillgången på sådana områden är därför att betrakta som friskfaktorer i vardagen.

Kultur

Den 18–22 juni 2000 hölls den andra internationella forskningskonfe- rensen ”On Health and Design” i Stockholm.30 Värdar var Texas A&M University och Karolinska institutet. Konferensen tog upp betydelsen av rekreation – i betydelsen konst31, musik32 och litteratur, samt inte minst arkitektur, natur och trädgård.

Konferensen omfattade flera viktiga aspekter av ämnet. Rekreation handlar om att kroppen skall få tillfälle till återhämtning från krav, till fysisk aktivitet och till stimulans till nya tankar och aktiviteter. Rek- reativa miljöer skall således bygga upp kropp och medvetande. Studier

28Orians, G.H. 1986. An Ecological and Evolutionary Approach to Landscape Aesthetics. In E.C. Penning-Rowsell and D. Lowenthal (Eds.) Meanings and Values in Landscape. London, pp., 3-25. Ulrich, R.S. 1993, Biophilia, Biophobia and Natural Landscapes. In S.R. Kellert and E.O Wilson (Eds.) The Biophilia Hypothesis, pp 73-137.

29Ulrich, R.S., Simons, R.F., Losito, B.D., Fiorito, E., Miles, M.A. & Zelson,

M. 1991. Stress Recovery During Exposure to Natural and Urban Environments. Journal of Environmental Psychology, 11, pp. 201-230. Hartig, T., Böök, A., Garvill, J., Olsson, T. & Gärling, T. 1996. Environmental Influences on Psychological Restoration. Scandinavian Journal of Psychological Restoration 37, pp. 378-393

30The 2nd International Conference on Health and Design. Integrating Design and Care in Hospital Planning for the New Millennium. 18-22 June 2000 in Stockholm, Sweden (DCHP 2000). Book of Abstracts.

31Kaye, C. & Blee, T. (Eds.) 1997. The Arts in Health Care. London

32Caine, J. 1991 The Effects of Music on the Selected Stress Behaviors, Weight, Caloric and Formula Intake, and Length of Hospital Stay of Premature and Low Birth Weight Neonates in a Newborn Intensive Care Unit. Journal of Music Therapy 18, pp. 180-182

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 133

under det senaste decenniet belägger att det finns ett samband mellan människans nervsystem och immunsystem.33 Den s.k. psykoneuro- immunologiska forskningen pekar bl.a. på kopplingen mellan stress och infektioner. Barn löper mindre risk att drabbas av infektioner om de mår bra, som t.ex. att ej utsättas för onödig stress.

Iakttagelser visar att aktiviteter inom kultur- och fritidsområdena ger positiva hälsoeffekter, såsom snabb återhämtning från stress och förnimmelse av mindre smärta. Sammantaget visar detta att människans psyke och kropp är integrerade delar av varandra.34 Humaniora och medicin har genom dessa studier kommit att närma sig varandra och integreras allt mer i forskningen. Det innebär en mindre teknisk och mer holistisk syn på begreppet hälsa.35 I kapitel 10 redovisas olika aspekter på kultur och hälsa mer utförligt.

3.2.3Bedömning

Människor har ett stort behov av återhämtning från krav i arbete och familj. Vistelse i natur, parker och grönområden ger förutsättningar för återhämtning. Det är därför viktigt att den typen av omgivning finns tillgänglig.

Det finns ett tydligt samband mellan användning av grönområden för rekreation mer allmänt och tillgången till en grön omgivning i det egna bostadsområdet. De som har en inbjudande gård vistas ute mer än de som inte har det. De som har en bra gård vistas också mer i parker eller grön områden längre bort. Studier visar att grönområden inom fem minuters promenadavstånd från bostaden används flitigt. Behovet av kommunala grönplaner påtalas av flera remissinstanser. Den gröna strukturen bör behandlas tillsammans med övriga struktur- och mark- användningsfrågor i den översiktliga planeringen. Genom detaljplaner och områdesbestämmelser är det möjligt att göra planer bindande. Grönområdena bör, som sägs i kommitténs målförslag, vara bullerfria och trafiksäkra. De bör också vara säkra i det avseendet att alla katego- rier av människor skall kunna känna trygghet när de använder områ-

33Hansson, L.Å. Psykoneuroimmunologi. Svensk Medicin no 52. 1996. Kiecolt-Glaser, J.K., Page, G.C., Marucha, P.T., MacCallum, R.C. & Glaser, R. Psychological Perspectives on Surgical Recovery: Perspectives from Psychoneuroimmonology. American Psychologist, 52, 1209-1218.

34Ulrich, R. Effects of gardens of health outcomes. Pp 27-86 in Cooper Marcus, C. & Barnes, M. (eds) Healing Gardens. 1999.

35Konarski, K. Jordmån för ett gott liv. Idéskrift från Folkhälsogruppen, nr 16. Stockholm 1992.

134 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

dena. Det kan t.ex. handla om bra belysning och att omgivningen kan överblickas lätt.

Tillgång till gröna utemiljöer i det egna grannskapet och vid för- skolor och skolor är viktigt för barns utveckling och hälsa. Det finns påtagliga samband mellan utevistelse hos förskolebarn och antalet infektioner och stressrelaterade tillstånd som drabbar dem. Barns grovmotorik och koncentrationsförmåga påverkas positivt av utevis- telse. Forskning visar också att det kan finnas samband mellan minskad allergiförekomst hos barn och utevistelsens längd, liksom mellan ute- vistelse och förmågan hos barn att kunna hantera konflikter. Det är där- för angeläget att skapa stimulerande gårdar vid förskolor och skolor. Det saknas idag riktlinjer för vilka riktlinjer som bör gälla för barns offentliga lekmiljö och utomhusvistelser i förskola och skola. Sådana riktlinjer bör utarbetas.

Äldre är i högre grad än yngre beroende av dagsljus för sin vita- minstatus och för att skelettet inte skall urkalkas. För att bibehålla muskelmassa och rörlighet är det nödvändigt med motion. Förutsätt- ningarna för äldre att vara aktiva bör uppmärksammas och i många fall förbättras. Lämpliga åtgärder i miljön är t.ex. att kommunerna regel- bundet ser över sina gångstråk, trottoarer och parkmiljöer. Miljöerna skall vara säkra både när det gäller beläggningen och eventuell for- donstrafik. Vidare är det viktigt att miljöerna ”inbjuder” positivt till promenader, jogging, boulespel m.m. och att det finns bänkar utsatta vid promenadvägar med jämna mellanrum och inom lagom avstånd så att äldre personer kan sätta sig och vila vid promenader m.m.

Äldre och funktionshindrade med nedsatt rörlighet är mer beroende än andra av bra och tillgängliga gårdar nära hemmet. Detsamma gäller dem som vistas kortare eller längre perioder på sjukhus eller i särskilt boende. Många som idag bor i särskilda boendeformer kommer sällan ut. Möjligheten att komma ut styrs både av att det rent faktiskt finns en grön och tillgänglig gård i närheten, och att det finns stöd och hjälp för att komma ut. Äldre och funktionshindrade med nedsatt rörlighet bör ha rätt kan komma ut varje dag. Det är viktigt för såväl deras fysiska som psykiska hälsa.

Allemansrätten till naturområden ger möjlighet för alla människor oberoende av social tillhörighet att komma ut i naturen. Andelen män och kvinnor som promenerar i skog och mark ökar i alla befolknings- grupper och bland såväl svenska som utländska medborgare. Friluftsliv har en stor potential att bli en hälsofaktor som ökar i betydelse. Sam- tidigt är det många människor som inte utnyttjar allemansrätten. Det kan bero på att det finns ekonomiska eller andra hinder för att ta sig till ett naturområde eller att engagemanget hindras av andra faktorer som

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 135

t.ex. att det egna bostadsområdet saknar gröna omgivningar och stimu- lans för annan naturkontakt.

Betydelsen av rekreation i form av trädgårdsodlingar framhålls av flera remissinstanser. Sådan odling tillhör de vanligaste fritidssyssel- sättningarna och är näst promenader den vanligaste fritidsaktiviteten. Med odlingsintresset följer att man rör sig utomhus, och får motion. Att få tillgång till en kolonilott om man bor i flerbostadshus kan också skapa social gemenskap i närområdet. Möjlighet till odling är särskilt viktig för de grupper som inte har tillgång till fritidshus. Det är angeläget att kommunerna ökar möjligheterna för människor att själva odla.

3.3Mat och matvanor36

3.3.1Sammanfattning av avsnitt 8.2 i SOU 1999:137

Inledning

En riktigt sammansatt kost har en stor betydelse för hälsan – både genom att främja och bevara god hälsa och genom att förebygga sjukdomar. Maten och våra matvanor har en viktig funktion som kulturbärare, mötesplats och källa till njutning.

Tillgång till säker och hälsosam mat är en mänsklig rättighet, vilket understryks i WHO:s dokument Hälsa 21.37 Ett folkhälsoarbete inriktat mot mat i vid bemärkelse bör därför omfatta både aspekterna säkra livsmedel och hälsosamma matvanor.

Matvanor

De flesta konsumenter är i dag väl medvetna om vikten av att äta varierat, sänka fett- och sockerintaget samt öka frukt- och grönsaks- konsumtionen för att motverka sjukdomar och ohälsa senare i livet.38

36Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör Liselotte Schäfer Elinder, Folkhälsoinstitutet, har biträtt sekretariatet med uppdateringar av sakunderlaget.

37WHO, Hälsa 21. Hälsa för alla på 2000-talet. WHO 1998.

38Becker W, Enghardt H, Robertson A-C. Kostundersökningar i Sverige 1950– 1990. Livsmedelsverket, Uppsala 1994.

136 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

Konsumtionen av frukt och grönt har ökat kraftigt under de senaste decennierna, men fortfarande äter vi genomsnittligt för lite grönt, för lite fibrer och för mycket socker och fett för att det långsiktigt skall vara bra för hälsan. Sju av tio svenskar anser sig inte behöva ändra sina matvanor, eftersom man tycker att man äter hälsosamt.39 Rökning och mindre hälsosamma matvanor följs ofta åt. Rökare äter mindre frukt och grönsaker och har ett lägre intag av vitamin C och karotenoider.40

Intresset för mat och matlagning har under de senaste åren ökat mar- kant både bland ungdomar och vuxna, men delar av den yngre gene- rationen anser sig inte ha tillräckliga kunskaper i att laga mat. Invand- ringen och svenskarnas ökade utlandsresande har bidragit till en större variation i utbudet av mat. Det är även en trend att köpa mer färdig- lagad mat och laga mindre mat hemma. Reklamen och det kommer- siella inflytandet inom livsmedelsområdet har ökat.

Matvanor i olika grupper

Kvinnor är mer hälsomedvetna än män och mer benägna att ändra inköps- och matvanor. De har också mer hälsosamma matvanor. Kun- skap och medvetenhet om matvanor är något lägre bland lågutbildade än bland högutbildade41. Högutbildade äter mer grönsaker och frukt och de högutbildade männen har ett lägre fettintag än de lågutbildade. Ungdomar använder i huvudsak magra alternativ av mjölk- och matfett- produkter. Däremot tenderar de att äta mindre frukt och grönsaker än barn och vuxna.42 Barn och ungdomar äter också mer godis, glass och läsk än vad vuxna gör.

Studier av äldres matvanor pekar på betydande förändringar sedan 1970-talet, med ökad konsumtion av grönsaker, spannmålsprodukter, magra mjölk- och matfettsprodukter.43 Friska äldre har generellt sett ett

39Kearney M, Gibney MJ, Martinez JA, de Almeida MDV, Friebe D, Zunft HJF, Widhalm K, Kearney JM. Perceived need to alter eating habits among representative samples of adults from all member states of the European Union. Eu J Clin Nutr. 1997;51, suppl 2, 30–35.

40Becker w. Befolkningens kostvanor och näringsintag i Sverige 1989. Livs- medelsverket, Uppsala 1994.

41Becker W, Enghardt H, Robertson A-C. Kostundersökningar i Sverige 1950– 1990. Livsmedelsverket, Uppsala 1994.

42Becker W. Må bra med frukt och grönt! Ger ett positivt kostbudskap bättre resultat? Vår föda. 1995;7:26–30.

43Expertgruppen för kost- och hälsofrågor. Verksamhetsberättelse januari 1997–december 1998. Vår föda. 1999;3.

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 137

bra intag av energi och näringsämnen.44 Näringsbrist och undernäring förekommer främst bland äldre på institutioner och inom sluten- vård.45,46,47 Riskgruppen för undernäring bland hemsjukvårdspatienter är äldre som har kort utbildning eller låg inkomst, ensamboende, per- soner med funktionshinder samt personer med depression eller andra psykiska åkommor.48

Vad påverkar matvanorna?

Det som människor själva upplever som hinder för att äta hälsosamt är framför allt brist på tid, att man inte vill avstå från mat man tycker om samt att man saknar praktisk kunskap eller möjligheter att tillaga och förvara mat.49 Grupper med lägre socialgruppstillhörighet anger att priset är en av de faktorer som har störst betydelse när man skall välja mat.50 Undersökningar av europeiska konsumentattityder visar också att priset styr människors val av livsmedel i mycket stor utsträckning.51

Internationell framtidsforskning pekar mot att industrin och s.k. pro- fessionella matlagare kommer att ta över rollen som hemmets produ- center av mat.52 Samtidigt visar forskning att konsumenten misstror

44Rothenberg E, Bosaeus I, Steen B. Intake of energy, nutrients and food items in an urban elderly population. Ageing: Clinical and Experimental Research, 5,

(2) 105–116.

45Elmståhl S. Hospital nutrition in geriatric long-stay medicine. Dietary intake, body composition and the effects of experimental studies. Lund 1987.

46Unosson M. Malnutrition in hospitalised elderly patients. Linköping 1993.

47Cederholm T. Protein-energy malnutrition in chronic disease. Clinical and immunological studies in elderly subjects with non-malignant disorders.

Karolinska institutet. Stockholm 1994.

48Socialstyrelsen. Näringsproblem bland hemsjukvårdspatienter, Äldreupp- draget 1998:12

49Lappalainen R, Saba A, Holm L, Mykkanen H, Gibney MJ. Difficulties in trying to eat healthier: descriptive analysis of perceived barriers for healthy eating. Eu J Clin Nutr. 1997;51, suppl 2, 36–40. 1997.

50Pan-EU Study on Diet and Nutrition. Tabular Report Sweden. March 1996. Dublin: Taylor Nelson AGB. 1996.

51Lennernäs M, Fjellström C, Becker W, Giachetti I, Schmitt A, Remaut de Winter A, Kearney M. Influences on food choice perceived to be important by nationally-representative samples of adults in the European Union. Eu J Clin Nutr. 1997;51:8–15.

52Menell S, Murcott A, Otterlo van A.H. The sociology of food, eating, diet and culture. Sage Publication. London 1993.

138 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

livsmedelsindustrin i allt högre grad.53,54,55,56 Under senare år har livs- medelsproducenterna intensifierat sin marknadsföring av s.k. funk- tionella livsmedel. Det är vanliga livsmedel som har modifierats i ett eller annat avseende för att ge hälsomässiga fördelar, t.ex. finns pro- dukter med tillsatta bakteriekulturer. Det är okänt hur en ökad använd- ning av dessa livsmedel kommer att påverka matvanorna i stort. I princip är det inte tillåtet att marknadsföra produkter med s.k. hälso- påståenden, dvs. formuleringar som anger att produkten har en viss effekt på hälsan.

Kvaliteten på skolmaten varierar avsevärt mellan olika kommuner.57 Från skolor i vissa områden finns positiva erfarenheter av att göra frukost tillgänglig för skolbarnen.

Ett framgångsrikt projekt är det s.k. Vägkrogsprojektet riktat till yrkesförare, som initierades av Livsmedelsverket och som har genom- förts i brett samarbete med olika aktörer. Syftet var att ge utbildning till restaurangpersonal för att de skulle kunna erbjuda lastbilschaufförer mindre fet och mer hälsosam mat.58

Erfarenheter från det s.k. Norsjöprojektet visar på möjligheter att påverka befolkningens matvanor genom en kombination av arbete på befolkningsnivå, studiesatsningar och primärvårdsarbete på individ- nivå.

Sverige har världens äldsta befolkning, 17,9 procent är över 65 år, och en ökande andel av befolkningen i glesbygd är äldre. Glesbygds- verket arbetar för att lokal livsmedels- och övrig serviceförsörjning skall upprätthållas och utvecklas.

Matvanor är en del av människors totala livsstilsmönster.59 Erfaren- heter från folkhälsoarbete visar att man med enbart informationsinsat- ser kan förvärra ojämlikheten i hälsa. Ett framgångsrikt sätt är att arbeta med målgrupper och arenor.

53Giddens A. Living in post-traditional society, In: Beck U, Giddens A, Lash S.

Reflexive Modernisation. Politics, tradition and Aesthetics in the Modern Social Order. Polity Press. Cambridge 1994.

54Fjellström C. Maten i det moderna samhället. Risk eller njutning? Scan- dinavian Journal of Nutrition Vol, 42:112–115. 1998.

55Sjöberg L. Kost och hälsa – riskuppfattningar och attityder. Rapport 1/96. Uppsala, Livsmedelsverket 1996.

56Grove-White R, Macnaghten P, Mayer S, Wyman B. Genetically Modified Organisms. Food and Public Attitudes in Britain. Lancaster University. 1997.

57Vår föda. 1999:1;18–20.

58Pearson M. Maten och jobbet. Lastbilsförares attityder till maten och jobbet. Kvantitativ studie inom Projekt Vägkrogen. Livsmedelsverkets rapport 5/98.

59Forskningsrådsnämnden. Familjen och hjärtat: en litteraturöversikt. Rapport 98:10. Stockholm. 1998.

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 139

Hälsoeffekter

Mat har främst hälsobringande effekter. Nyare forskning tyder på att personer som äter mycket frukt och grönsaker har lägre risk att drabbas av bland annat cancer och hjärtinfarkt.

Amning har stor betydelse för spädbarnets hälsa beroende på bröst- mjölkens unika egenskaper. En stark uppgång har skett av amnings- frekvensen vid 6 månaders ålder till 73 procent, vilket bedöms vara den högsta nationella genomsnittsfrekvensen bland i-länder.60

Sjukdomar som har samband med matvanor, främst hjärt- och kärl- sjukdomar, står för 22 procent av förlorade år vid dödsfall före 65 års ålder hos män.61 Regionala skillnader i matvanor, avseende konsumtion av matfett, frukt och grönsaker, grovt bröd och rökt mat, har kunnat relateras till dödlighet i hjärtinfarkt och magsäckscancer.62 De senaste decenniernas nedgång i förekomst av hjärt- och kärlsjukdomar kan till stor del förklaras med sänkta kolesterolvärden, sänkt blodtryck och minskad rökning.

Övervikt och framför allt fetma är ett snabbt ökande hälsoproblem i Sverige och övriga västvärlden. Övervikt och fetma är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän.63 Kraftig övervikt, fetma, i sådan omfatt- ning att den kan förväntas förkorta den beräknade livslängden, har nu blivit så vanlig att man räknar med att 7 procent av alla vuxna svenskar tillhör den riskgruppen. Det är särskilt anmärkningsvärt att andelen med fetma och övervikt även ökar bland yngre.

Ätstörningar (anorexi, bulimi och närliggande tillstånd) är allvarliga hälsoproblem bland tonåringar och unga vuxna. Man kan räkna med att 1,5–2 procent av tonårsflickor och unga kvinnor vid en given tidpunkt är drabbade av anorexi eller bulimi.64

Insjuknande i åldersdiabetes ökar globalt under de senaste decen- nierna. En av orsakerna till detta är troligen den kraftiga ökningen av kroppsvikten. I Sverige har uppskattningsvis 3–4 procent av befolk- ningen sjukdomen. Diabetes innebär en ökad risk för andra sjukdomar, främst hjärt- och kärlsjukdomar.

60Socialstyrelsen. Statistik – Hälsa och sjukdomar 1999:1. Amning av barn födda 1996.

61Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18. Stockholm 1997.

62Socialstyrelsens Epidemiologiska Centrum, Cancerregistret.

63Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18. Stockholm 1997.

64Socialstyrelsen. RIKSÄT – Nationellt kvalitetsregister för ätstörningsbehand- ling. 1999.

140 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

Det uppskattas att under 1994 drabbades 500 000 personer av mat- förgiftningar. Hälften av dessa ansåg sig ha blivit sjuka av mat som de ätit hemma och hälften av mat som de ätit ute.65

Forskningsbehov

Befolkningens matvanor studeras sporadiskt i nationella och regionala studier. Avsaknaden av regelbundna undersökningar och det ökande bortfallet i studierna gör att vi i dag inte har tillräckligt goda möjlig- heter att bedöma hur matvanorna förändras och hur eventuella för- ändringar är kopplade till hälsoutvecklingen. Signaler om alltmer dioxin och PCB i maten måste uppmärksammas. Ökad forskning be- hövs om metoder för att förebygga och åtgärda övervikt och fetma. Det vore angeläget att få reda på vilken inverkan undervisning i hem- kunskap har på skolungdomars matvanor och kunskaper i matlagning. Forskning behövs om invandrargruppers somatiska hälsa, näringstill- stånd och tillgång till information.

Befintliga mål

De näringsmässiga riktlinjerna för en bra kost är formulerade i de Svenska Näringsrekommendationerna (SNR).66 År 1995 fastställde regeringen den Nationella handlingsplanen för nutrition. Folkhälso- institutet och Livsmedelsverket har med utgångspunkt i handlings- planen utarbetat ett strategidokument innehållande operationella mål för myndigheternas arbete för att främja matvanorna och folkhälsan.67 Dokumentet har en bred befolkningsansats och ett hälsofrämjande perspektiv. Det innehåller också utmaningar till andra aktörer på regio- nal och lokal nivå. Mål och insatser anges inom fyra områden: utbild- ning, stöd till lokalt och regionalt arbete, konsumentstöd och storhus- håll. Totalt sju nationella myndigheter har åtagit sig ett ansvar för det statliga tvärsektoriella nutritionsarbetet.

65Lindqvist R, Andersson Y, de Jong. B, Norberg P. A summary of reported food borne diseases in Sweden 1992 to 1997, draft April 1999. Livsmedels- verket.

66Svenska näringsrekommendationer (SNR). Vår Föda 1997;48:7–14.

67Nationella mål och strategier för nutrition 1999–2004. Livsmedelsverket och Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1999.

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 141

Målförslag i avsnitt 8.2 i SOU 1999:137

1.Alla skall ha ekonomisk, fysisk och kunskapsmässig tillgång till ett livsmedelsutbud som främjar god hälsa

2.Alla skall ha tillgång till opartisk, konkret, saklig och tillämpbar information om säkra livsmedel samt hälsosamma matvanor

3.Jordbruks-, skatte- och prispolitik (nationell och inom EU) skall främja säkra livsmedel samt hälsosamma matvanor

4.Övervikt skall förebyggas

5.Barn och ungdomar skall få tillräckligt med erfarenheter, kun- skaper och färdigheter för att göra hälsosamma val av mat och måltider

6.Amning skall främjas

7.Utbudet av mat i storhushåll skall främja en god hälsa

3.3.2Kompletteringar

Remissinstansernas synpunkter

Allmänt

Generellt anser remissinstanserna att det är värdefullt att staten ger ut kostbudskap, så länge de står på vetenskaplig grund. Många påpekar att det är viktigt med stödjande miljöer. Här nämns storhushåll och skolan speciellt.

Barnombudsmannen ställer sig bakom kommitténs förslag och vill speciellt rikta uppmärksamheten på att tidigt grundlägga goda mat- vanor, samt på skolmåltidens stora betydelse. Konsumentverket under- stryker betydelsen av att hälso- och näringseffekter ges väsentlig betydelse när jordbruks-, skatte-, och prispolitik utformas. Verket är tveksamt till förenklade kostbudskap till konsumenterna.

Västerås kommun anser att det behövs metodutveckling angående hur man sprider budskap om goda kostvanor. Sollentuna kommun anser att det är viktigt att informera om goda matvanor, framför allt bland de egna personalgrupperna. Falkenbergs kommun och Hallands och Örebro läns landsting anser att kommittén borde göra en starkare koppling mellan områdena mat och miljö. Örnsköldsviks kommun och landstingen i Västernorrland och Örebro påpekar att de nationella folkhälsomålen bör stämma överens med de nationella målen och strategier för nutrition som nyligen antagits. Jämtlands läns landsting anser att kommittén kunde ha varit tuffare och bland annat föreslagit skattesänkningar på nyckelhålsmärkta livsmedel. Även Landstinget

142 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

Sörmland och Riksföreningen Företagssköterskor anser att frukt och grönsaker borde subventioneras.

Handikappförbundens samarbetsorgan vill uppmärksamma det stora behov som finns av att ytterligare markera allas möjlighet till den goda måltiden, oavsett ekonomiska och sociala omständigheter. Före- ningen Osteoporotiker önskar en massiv informationsinsats till såväl allmänhet som beslutsfattare om sambanden mellan hur benskörhet förebyggs och förekomsten av goda kost- och motionsvanor. Tand- vårdsskadeförbundet efterlyser ytterligare forskning om sambanden mellan tungmetallskador och förekomsten av fria radikaler, samt möj- ligheterna att via antioxidanter i kosten förebygga sjuklighet.

Centerkvinnorna pekar på förbundets långsiktiga arbete för säkra och hälsosamma livsmedel, och anser att Sverige har ett stort ansvar även gentemot EU att driva en hälsofrämjande mat- och jordbruks- politik. Hjärt-lungfonden menar att skolan har en viktig roll. Idrotts- högskolan vill att kommittén poängterar individens ansvar för sina kostvanor och därmed den egna hälsan.

Livsmedelsindustrins roll

Konsumentverket delar uppfattningen att livsmedelsindustrin kan bidra positivt till att utveckla väl sammansatta färdigrätter, men är tveksam till om marknadsföring av enskilda livsmedel kan bidra till en för- bättrad hälsa. Nordiska hälsovårdshögskolan påpekar att livsmedels- industrin ofta agerar stick i stäv med folkhälsomålen, och ger exempel på marknadsföring av sötade mjölkprodukter, juice, kakor, läsk och godis. KF lyfter fram konsumentkooperationens roll i arbetet kring mat och hälsa, och pekar bland annat på de förbättringar inom varuhante- ring och livsmedelshygien som genomförts.

Livsmedelsindustrierna uppger att de vill bidra till hälsosamma matvanor genom att utveckla produkter som underlättar bra val för konsumenten, ta hänsyn till myndigheternas näringsrekommendationer i produktutveckling och marknadsföring, medverka till god kunskap, främja nutrionsforskning, tillhandahålla god näringsinformation samt arbeta för en fortsatt god kvalitet i livsmedlen. Man är kritisk till kommitténs skrivning om höga svenska matpriser och menar att prisökningstakten sjunkit. Man håller inte heller med om att svenska konsumenter misstror svenska livsmedel. Vidare anser man att mycket av den information som industrin förser exempelvis småbarnsföräldrar med är både saklig och uppskattad.

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 143

De offentliga måltiderna

Umeå kommun anser att det finns ett stort behov av att kompetens- utveckla personalen som arbetar med att framställa och servera den offentliga maten. Västerås kommun och Landstinget Sörmland lyfter fram skolmåltidernas betydelse.

Idrottshögskolan vill ha en samhällsekonomisk analys av de kostnader som krävs för att förbättra maten i storhushåll, bl.a. genom utbildningsinsatser, gentemot de vinster man kan göra i bättre hälsa.

Sveriges Hotell och Restaurangföretagare påpekar vikten av arbets- måltiderna, vilka ofta intas på restaurang. Man påtalar att i alla andra länder i västvärlden finns någon form av skattemässig subvention av arbetsmåltider och man önskar att kommittén behandlar det man upp- fattar som en orimlig beskattning i Sverige.

Hjärt-lungfonden framhåller hur restauranger genom ”Vägkrogs- projektet” kan utveckla ett hälsofrämjande arbetssätt. Centerkvinnorna uppmärksammar de larmrapporter som kommit kring undernäring av gamla.

Hemkunskap

Umeå kommun, Uddevalla kommun, Landstinget Sörmland och Center- kvinnorna lyfter alla fram nödvändigheten av att stärka undervisningen i hemkunskap.

Övervikt

Landstinget i Kronoberg anser att det faktum att vi blir allt fetare också är ett hot mot den psykiska hälsan. Nordiska hälsovårdshögskolan vill starkare poängtera den klassmässiga fördelningen av fetman. Man tror inte att primärvården kan påverka överviktsepidemin särskilt mycket.

Socialvetenskapliga forskningsrådet saknar en diskussion om inter- nationella erfarenheter av att förändra matvanor i befolkningen. Man vill också uppmärksamma problematiken kring ätstörningar.

Dietisternas Riksförbund är positiva till primärvårdens roll när det gäller att bota och förebygga fetma och vill lyfta fram dietisternas roll.

Centrum för Tillämpad näringslära påpekar att fetma inte bara ska ses som en riskfaktor för diabetes utan som en folksjukdom i sig.

144 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

Livsmedelsrisker

Uddevalla kommun anser att skolorna ska servera jordnötsfri mat.

Astma och Allergiförbundet liksom Sveriges Konsumentråd efterlyser en tydligare märkning än den nuvarande ”kan innehålla spår av”. Man vill att kryddor bör anges som ingredienser och att fetters ursprung bör deklareras.

Andra uppdateringar

Livsmedelssäkerhet

Efter ett antal livsmedelsskandaler i Europa har EU-kommissionen tagit fram en vitbok om livsmedelssäkerhet.68 För att återvinna kon- sumenternas förtroende för europeiska livsmedel föreslås inrättandet av en oberoende europeisk livsmedelsmyndighet. Uppgifterna för denna myndighet föreslås bli att ge vetenskapliga råd till kommissionen om livsmedelssäkerhet, att inrätta snabba larmsystem, kommunikation med allmänheten om säkerhet och hälsa samt att arbeta i nätverk med nationella myndigheter. Vitboken talar också om att kommissionen ska framlägga en europeisk nutritionspolitik.

Matpriser

Enligt Pensionärernas Riksorganisations senaste varukorgsunder- sökning är de regionala skillnaderna i matpriser alltjämt stora. Således är samma varukorg i Jämtlands län 13 procent dyrare än i Södra Älvs- borg.

WHO:s handlingsplan

Dokumentet vilar på tre ben: 1) en nutritionsstrategi som speciellt tar hänsyn till kritiska livsperioder och utsatta grupper, 2) en livsmedels- säkerhetsstrategi samt 3) en strategi för ett uthålligt jordbruk. WHO föreslår att en ”task force” inrättas med representanter från de stora organisationerna EU, Europarådet, relevanta FN-organ såsom UNICEF och FAO, miljöorganisationer samt andra internationella myndigheter och frivilligorganisationer. Betydelsen av tvärsektoriellt samarbete betonas.

68 Commission of the European Communities. White paper on food safety. COM (1999) 719 final.

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 145

Gymnasieelevernas matvanor

Gymnasieelever från arbetarklassen äter inte frukost lika ofta som övriga. Elever som regelbundet äter skollunch har bättre kondition än elever som sällan äter lunch.69

Amning

Sverige har sedan 1970-talet haft en kraftig uppgång av hur många som ammar och hur lång tid man gör det. Alla förlossningssjukhus är nu registrerade som amningsvänliga. Trots detta finns stora regionala och lokala skillnader. Lågutbildade, unga kvinnor ammar minst. Vissa etniska grupper föredrar att ge tidiga kosttillskott och slutar därmed att enbart amma. Den långa barnledigheten i Sverige jämfört med andra länder och den svenska koden om marknadsföring av modersmjölks- ersättningar är exempel på positiva policyfaktorer.70

Ätstörningar

Tillgängliga studier tyder på en ökning av antalet personer med bulimi, medan omfattningen av anorexi förefaller vara relativt stabil sedan ca 25 år.71 Frågan om ätstörningar och möjligheten att minska före- komsten av dem handlar också om människors förhållningssätt till kropp och ätande i vidare mening. I kapitel 12 behandlas ätstörningar mer utförligt.

Hälsopåståenden

Regeringen gav i november 1999 Livsmedelsverket i uppdrag att ta fram ett underlag kring ”functional foods”. Man ville bl.a. ha en defini- tion av det man kallar produktspecifika hälsopåståenden. I uppdraget ingick att utreda konsumenternas attityder till och den eventuella nyttan med dessa livsmedel. I rapporten, som nu avlämnats, visas att konsu- menterna generellt sett är skeptiska till hälsopåståenden. Vissa anser

69 Nordlund G, Jacobson T. Gymnasieelevernas matvanor. Umeå universitet, pedagogiska rapporter, nr 58.

70Yngve A, Sjöström M. Breastfeeding in countries of the European Union and EFTA; Current and proposed recommendations, rationale, prevalence, duration and trends. Public Health Nutrition, in press.

71Ett liv av vikt – fem år senare. Folkhälsoinstitutet 1999:7.

146 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

till och med att införandet av produktspecifika hälsopåståenden mot- verkar det traditionella kostbudskapet om att äta varierat. I rapporten ges också uttryck för att effekten på folkhälsan sannolikt blir försum- bar. Det finns till och med en risk att ojämlikheten i hälsa ökar därför att svaga konsumenter skulle kunna betrakta dessa livsmedel som hälsopiller som kan uppväga en mindre hälsosam kost. Livsmedels- verket är ändå positiv till införandet av hälsopåståenden under förut- sättning av att produkterna främjar bra matvanor.72

Att påverka matvanor

En effektiv folkhälsostrategi måste fokusera på befolkningen som hel- het, det räcker inte med högriskgrupper. De analyser som har gjorts om hälsokonsekvenserna av olika interventioner för att främja goda kost- och motionsvanor visar att de mest framgångsrika karakteriseras av 1) ett integrerat och multidisciplinärt angreppssätt 2) en bred hand- lingsplan 3) att de arbetar på alla nivåer från den individuella till den politiska.73

Sapere

I projektet ”God mat i skolan” prövas en ny metod för att positivt påverka elevers attityder till mat och att integrera skolmåltiderna i det övriga pedagogiska arbetet.74 Metoden utvärderas under våren 2000.

3.3.3Bedömning

Dagens matvanor är en kombination av kulturella faktorer och av de samhällsförändringar som har skett. Utbudet av kaloririka livsmedel har ökat, marknadsföring av vissa produkter är internationell och arbetslivet har förändrats, familjelivet ser helt annorlunda ut idag jäm- fört med tidigare, jordbrukspolitiken är inte längre en nationell ange- lägenhet. Allt har sammantaget påverkat människors matvanor.

72Livsmedel för hälsa och långt liv? – utredning om produktspecifika hälsopåståenden. Rapport 6-2000. Livsmedelsverket.

73Eurodiet project. Working party 3: Foods and people. http://eurodiet.med.uoc.gr

74Mat för alla sinnen. Sensorisk träning enligt Sapere metoden. Livsmedelsverket/Stiftelsen Måltidsforskning. Januari 2000.

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 147

Matvanorna skiljer sig åt mellan människor med olika kulturell och social bakgrund, mellan könen, mellan ung och gammal och mellan olika delar av Sverige. Kunskap och medvetenhet om matens betydelse för hälsan är något lägre bland människor som är korttidsutbildade jämfört med dem som har längre utbildningar. Kvinnor äter mer hälso- samt än män och är mer benägna att förändra sina matvanor. Ungdomar äter magrare mjölkprodukter men mindre frukt och grönsaker än vuxna. Barn och ungdomar äter mer godis, glass och läsk än vuxna. Friska äldre äter generellt sett balanserat, men näringsbrist och undernäring förekommer inom särskilda boendeformer och bland vissa ensam- boende äldre.

De flesta konsumenter är medvetna om betydelsen för hälsan av att äta varierat, sänka fett- och sockerintaget och att öka frukt- och grön- sakskonsumtionen. Det som människor själva upplever som hinder för att äta hälsosamt är framför allt brist på tid, att man inte vill avstå från mat man tycker om samt att man saknar praktisk kunskap eller möjlig- heter att tillaga och förvara mat. Grupper med lägre socialgruppstill- hörighet anger att priset är en av de faktorer som har störst betydelse för valet av livsmedel.

Överkänslighet mot födoämnen är vanligare bland barn än hos vuxna. Bland barn upp till sex års ålder och bland tonåringar och unga vuxna är omkring 10 procent överkänsliga eller allergiska mot något födoämne.

Övervikt och i synnerhet fetma är ett snabbt ökande hälsoproblem som är socialt snedfördelat. Problemet är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän. Nästan hälften av den vuxna befolkningen är över- viktiga eller feta. Man räknar med att 10 procent av alla vuxna har så kraftig övervikt att de löper risk att få ett kortare liv till följd av detta. Andelen med övervikt och fetma ökar bland yngre, vilket är anmärk- ningsvärt. Vidare har insjuknandet i åldersdiabetes ökat.

Ätstörningar är ett problem bland yngre, särskilt hos flickor. Upp- gifter om ätstörningar redovisas i kapitel 12.

Amning och bröstmjölk är mycket positivt för barnet. Det har skett en kraftig uppgång av antalet kvinnor som ammar och amningstidens längd under de senaste decennierna. Det finns dock stora regionala skillnader i hur mycket och hur länge mödrarna ammar. Unga, korttids- utbildade kvinnor ammar minst.

För att förbättra matvanor bland dem som behöver det mest är det viktigt med stödjande miljöer som bra utbud i lunchrestauranger, i sko- lan och inom olika vårdformer. I skolan är det dessutom väsentligt att undervisning om mat och hälsa integreras, eftersom ohälsosamma mat- vanor ofta är associerade med andra livsstilsrisker. Metoder för detta

148 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

bör utvecklas. Samhället har ett ansvar för att den mat som serveras inom olika offentliga institutioner är god och hälsosam.

Äldre som inte längre kan laga sin mat själva bör i vissa fall få sin mat tillagad hemma, på samma sätt som svårt funktionshindrade idag kan få det genom personliga assistenter. Det är vanligt att personer med utvecklingsstörning eller psykiska funktionshinder både äter ohälsosam mat och lever inaktiva liv, med övervikt och dålig hälsa som följd. De kan i vissa fall behöva ha stöd till bra matvanor.

Livsmedelsindustrin har ett stort ansvar för att stödja goda matvanor genom att utveckla ett näringsriktigt produktsortiment. Det är angeläget att vara uppmärksam på utvecklingen av s.k. functional foods, dvs. livs- medel som har modifierats för att ge hälsomässiga fördelar, eftersom det också finns invändningar mot dessa nya produkter. Det är ännu okänt hur en ökad användning av dessa livsmedel kommer att påverka matvanorna i stort. I USA, där man har haft dessa hälsopåståenden sedan tio år, förefaller polariseringen i matvanor vara stor.

Sverige behöver mer specialiserade kostundersökningar för att kunna identifiera riskgrupper, följa trender och uppnådda effekter av folkhälsoarbetet över tid. Idag finns ingen självklar finansiär av nutri- tionsforskning utöver livsmedelsindustrin. Den forskning som gränsar till samhällsvetenskap, sociologi, psykologi och beteende är otillräck- lig. Mycket av arbetet för bättre matvanor har inte utvärderats på ett ändamålsenligt sätt och det behövs en högre lokal och regional kom- petens.

Matvanorna påverkas av politiken i stort. Hälsokonsekvensbedöm- ningar bör göras av alla politikområden som påverkar matvanorna. Det finns en nationell handlingsplan för nutrition antagen, som det är vik- tigt att stödja. Idag beslutas viktiga delar av jordbruks- och livsmedels- politiken på EU-nivå. Den nuvarande politiken tar delvis andra hänsyn än sådana som är bra för befolkningens hälsa. Det är angeläget att Sverige aktivt engagerar sig i det internationella nutritionsarbetet.

Samhället har ett stort ansvar för att se till att de livsmedel som finns är säkra och att livsmedelsmärkningen fungerar. En säker och heltäckande livsmedelsmärkning är synnerligen viktig för hälsan hos människor med födoämnesallergi eller överkänslighet.

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 149

3.4Fysisk aktivitet75

3.4.1Sammanfattning av avsnitt 8.3 i SOU 1999:137

Inledning

De dagliga aktiviteterna i det moderna samhället ställer allt mindre krav på fysisk ansträngning. Detta avspeglas bl.a. i en stadigt ökande förekomst av övervikt i befolkningen.76 För de flesta människor innebär arbete idag mindre fysiska ansträngningar än förr. Den moderna väs- terlänningen måste därför ta särskilda initiativ på fritiden för att upp- rätthålla en god fysisk funktionsförmåga. Härigenom uppstår och utvecklas olika kulturformer som individen måste förhålla sig till. Dagens stora intresse för kroppen gäller till stor del utseendet, inte primärt fysiologiska eller medicinska aspekter. Kroppens utseende och vad man skall använda kroppen till är i högsta grad kulturellt präglat.77

Betydelsen av fysisk aktivitet för god hälsa och livskvalitet är vetenskapligt underbyggd. Fysisk inaktivitet är en mycket stor medi- cinsk riskfaktor.78

Fysisk aktivitet i olika grupper

Två svenska studier har undersökt motionsvanor, fysisk prestations- förmåga och hälsotillstånd i ett urval av befolkningen.79,80 Sammantaget

75Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör Liselotte Schäfer Elinder, Folkhälsoinstitutet, har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.

76A Pan-Eu Survey on Consumer Attitudes to Physical Activity, Body-weight and Health. The Institute of European Food Studies. Trinity College. Dublin. Ireland, 1998. (BMI=vikten i kg dividerat med längden i meter i kvadrat).

77Shilling C. The Body and Social Theory. London: Sage 1993; Turner B.S. The Body & Society. London: Sage 1996;. Fagrell B. och Nilsson P. (red.) Talet om kroppen. Stockholm: HLS Förlag 1998.

78Fysisk aktivitet för nytta och nöje. Folkhälsoinstitutet 1999:8.

79Engström L.-M, Ekblom B, Forsberg A, v Koch M. och Seger J. LIV 90. Livsstil – Prestation – Hälsa. Motionsvanor, fysisk prestationsförmåga och hälsotillstånd bland svenska kvinnor och män i åldrarna 20–65 år. FOLKSAM, 1993.

80Engström L.-M. Idrottsvanor i förändring. HLS Förlag, 1989 samt Engström L-M. Idrott som social markör. HLS Förlag, 1999.

150 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

visar dessa studier att minst en fjärdedel av vuxna kvinnor och män i åldrarna 20 till 65 år är så fysiskt inaktiva att de befinner sig i en hälsomässig riskzon. Det visas också att om man definierar motion som att man minst två gånger i veckan gör något med en ansträngningsnivå motsvarande snabb promenad, så är könsskillnaderna små men ålders- skillnaderna uttalade. Omkring hälften av 20–29-åringarna var med denna definition motionärer, men endast en femtedel i åldrarna mellan 50 till 65 år. Med denna ganska generösa definition kan man säga att en tredjedel av den vuxna befolkningen är motionsutövare.

Motionsvanor avspeglar levnadsvillkor och social position. Bland medelålders visade det sig i en nyligen rapporterad studie att den egna utbildningsnivån, bostadsorten och vänners motionsutövning var mycket tydligt relaterade till benägenheten att ägna sig åt motion.81 Under de senaste decennierna har också andelen motionsutövare ökat betydligt mer bland tjänstemän än bland arbetare. Högutbildade motio- nerar betydligt mer än lågutbildade.

Motionsvanor är kopplade till livsstilen i stort. Oavsett utbildnings- nivå har de som motionerar en mer hälsofrämjande livsstil än de som inte motionerar. De som är fysiskt aktiva tänker oftare på att äta näringsriktigt och röker också betydligt mindre än de som är fysiskt inaktiva.

Barn och ungdom

Idrott är den i särklass populäraste organiserade fritidsaktiviteten bland barn och ungdom.82 Pojkar är oftare medlemmar i idrottsföreningar än flickor. Sedan slutet av 1960-talet har idrottsutövningen blivit allt mer institutionaliserad. Barns idrottande kräver större föräldramedverkan, vilket leder till en viss social snedrekrytering. Det finns också stora skillnader i idrottsvanor beroende på bostadsort/boendemiljö. En studie på fyra utvalda orter i Sverige visade mycket stora skillnader både vad gäller medlemskap i idrottsförening och regelbunden fysisk träning på fritiden.83 Barns och ungdomars idrottsvanor är tydligt relaterade till sociala, ekonomiska, etniska och kulturella förhållanden. Genom- gående är pojkarna mer aktiva än flickorna.

Antalet barn och ungdomar som inte alls ägnar sig åt regelbunden idrottsutövning har ökat under de senaste decennierna. Den s.k. spon- tanidrotten hade nästan försvunnit i slutet av 1980-talet men under

81Engström L.-M. Idrott som social markör. HLS Förlag, 1999.

82Nilsson P. Fritid i skilda världar. Ungdomsstyrelsen, 1998.

83Larsson B. och Nilsson P. Ungdom – fritid – drott. Svensk Idrottsforskning, 3, 1997.

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 151

1990-talet tycks en viss ökning ha ägt rum, nu i helt nya former som skateboard- och inlineåkning. Även om skolans idrottsundervisning medräknas kan konstateras att många barn inte får en tillräcklig fysisk träning.

Den sammanlagda obligatoriska tiden för ämnet ”idrott och hälsa” under grundskolans nio år är 500 timmar (à 60 minuter), vilket mot- svarar ungefär två 40-minuters lektioner per vecka. I vissa skolor har den enskilda eleven möjlighet att välja till fysisk aktivitet utöver detta. Sverige tillhör de nationer i Europa som har minst antal obligatoriska timmar i ämnet ”idrott och hälsa” i grundskolan. Antalet lektioner i detta ämne har minskat under de senaste decennierna samtidigt som friluftsdagarna kraftigt reducerats. På vissa skolor förekommer ingen friluftsverksamhet av betydelse.

Sammanfattningsvis kan konstateras att idrotts- och motions- utövning är ojämlikt fördelad i den svenska befolkningen. De nya motionsaktiviteterna tycks mest attrahera unga vuxna och yngre medel- ålders i de övre samhällsskikten.

Hälsoeffekter

Det finns ett mycket tydligt samband mellan omfattning av fysisk akti- vitet och hälsotillstånd.84,85,86,87 Fysisk inaktivitet ökar risken för hjärt- och kärlsjukdom, icke-insulinberoende diabetes, benskörhet och vissa cancerformer. Det har visat sig att fysisk inaktivitet har samma styrka som andra kända riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom såsom höga halter av blodfetter, rökning och högt blodtryck. Fysisk aktivitet har i vissa fall också visat sig ha en positiv effekt på milda former av depression.

De allra flesta som ägnar sig åt motion uppger att de gör det för att få rekreation och bli ”avstressade”.88 Att idrott, motion och friluftsliv

84Fentem P.H, Bassey E.J. and Blecher A. The case for exercise. Sports Council, 1978.

85Powell. Physical activity and the incidens of coronary heart disease. Ann. Rev. Public Health, 8, p 253–287, 1987.

86Pate R. Physical activity and Public Health. JAMA, 273, p 402–407, 1995. U S Department of Health and Human Services.

87Physical Activity and Health. A report of the Surgeon General. GA. Superintendent of Documents. USA, 1996.

88Engström L-M. Idrott som social markör. HLS Förlag, 1999. Engström L.- M, Ekblom B, Forsberg A, v Koch M. och Seger J. LIV 90. Livsstil – Prestation – Hälsa. Motionsvanor, fysisk prestationsförmåga och hälsotillstånd bland svenska kvinnor och män i åldrarna 20–65 år . FOLKSAM, 1993.

152 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

tillhör de populäraste fritidsaktiviteterna talar också för att fysisk akti- vitet har stor betydelse för många människors välbefinnande och livs- kvalitet.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Ökad kunskap om människors totala fysiska aktivitet är en förutsätt- ning för att kunna studera relationen till det allmänna hälsotillståndet och till vissa specifika sjukdomar. Idag vet vi en hel del om människors motionsvanor, men betydligt mindre om hur mycket man rör sig totalt. Det är viktigt att ha kunskap om omfattningen och inriktningen av idrotts- och motionsaktiviteter i befolkningen samt vilka förändringar som sker över tid. Vi vet mycket lite om de yngre barnens fysiska och motoriska aktivitet och möjligheter till utelek, samt de äldres fysiska aktivitet och villkor för kroppsövning. För alla ålderskategorier gäller det att belysa vad som hindrar respektive stimulerar till aktivitet. Vidare finns ett stort kunskapsbehov beträffande attityder och påver- kansmöjligheter. Det är också angeläget att analysera de hälsomässiga effekterna av olika typer av fysisk träning i olika delar av det svenska samhället. Skolans idrottsundervisning är närmast outforskad under 1990-talet.

Befintliga mål och strategier

I Sverige finns ingen nationell handlingsplan för fysisk aktivitet. Det finns dock angivna mål för ämnet ”idrott och hälsa” i läroplanerna för grund- respektive gymnasieskolan. Kursplanerna är styrdokument och för grundskolan sägs bl.a. att eleverna i slutet av nionde skolåret bl.a. skall ”förstå sambandet mellan mat, motion och välbefinnande”.

Idrottsutredningen från år 1998, hade som uppdrag att utvärdera det statliga stödet till idrotten och föreslå nya, tydliga mål. Som övergri- pande mål för detta stöd till idrotten föreslogs följande (SOU 1998:76): ”Statens stöd till idrotten skall stärka sådan allmännyttig ideellt organi- serad, demokratisk och medlemsstyrd barn- och ungdoms-, motions- och tävlingsverksamhet som omfattar en betydande andel av be- folkningen oberoende av kön, social och etnisk tillhörighet, eller fysiska och psykiska förutsättningar”.

År 1998 fick Folkhälsoinstitutet i uppdrag att ta fram och redovisa vilka möjligheter som finns att stimulera till ökad fysisk aktivitet bland de grupper som är minst fysiskt aktiva. Underlaget skulle belysa såväl nationella som internationella erfarenheter samt även beskriva möjliga

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 153

hälsoeffekter. Uppdraget har redovisats i skriften Fysisk aktivitet – för nytta och nöje. År 1999 har Folkhälsoinstitutet fått i uppdrag att i brett samråd med andra myndigheter planera och genomföra ett fysiskt aktivitetsår 2001.

Målförslag i avsnitt 8:3 i SOU 1999:137

1.Varje skoldag skall innehålla moment av fysisk aktivitet och ämnet idrott och hälsa ges större utrymme på schemat

•Skolgårdarna skall vara planerade så att spontan fysisk aktivitet sti- muleras.

•Vägen till skolan skall vara trafiksäker så att barnen utan risk kan gå eller cykla dit.

2.Skolans undervisning i idrott och hälsa skall bibringa eleverna sådana kunskaper och färdigheter att de stimuleras till egen fysisk aktivitet

•Eleverna skall erhålla kunskaper och färdigheter i idrott och fri- luftsliv i olika former.

•Alla barn skall lära sig simma.

3.Arbetsgivare bör stimuleras till att erbjuda någon form av motion under arbetstid eller i anslutning till arbetet

4.Alla skall ges möjlighet till fysisk aktivitet i anslutning till bostaden genom att

•cykel och gångvägar anläggs,

•lättillgängliga arenor för spontanidrott bevaras eller anläggs,

•lekytor för barnen bevaras eller anläggs,

•grönområden i närheten av bostadsområdena skyddas.

5.Särskilda insatser skall riktas till äldre

6.Särskilda insatser skall riktas till personer som har olika former av funktionshinder, eller är i behov av rehabilitering, för att öka deras möjligheter att ägna sig åt fysisk träning

154 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

3.4.2Kompletteringar

Remissinstansernas synpunkter

Allmänna synpunkter

Idrottshögskolan anser att kommittén varit alltför allmän och tämligen passiv i sina målsättningar om rörelse och fysisk aktivitet. Samtidigt säger man att vi i dagsläget saknar mycket kunskap om hur levnads- vanor påverkas. Man föreslår därför att avsnittet kompletteras med ett forskningsmål.

Jämtlands läns landsting föreslår att stödet till bredd- och motions- idrott ökas för att bättre kunna nå ”den breda massan”. Även Lands- tinget Sörmland vill öka stödet till idrottsorganisationer, framför allt till ungdomsidrotten. Riksidrottsförbundet vill peka på idrottsrörelsens möjligheter när det gäller att skapa förutsättningar för fysisk aktivitet. Man lyfter också fram den idrottspolitiska propositionen som talar om samhällsplaneringens roll.

Landstinget i Halland anser att fysisk aktivitet i första hand måste ses som en friskfaktor.

Landstinget i Västernorrland vill fästa uppmärksamheten på över- viktigas behov av rörelse.

Riksförbundet för Rörelsehindrade barn och ungdomar påpekar att rörelsehindrade barn har samma behov av rörelse och aktiv lek som andra barn, men det försvåras ofta av otillgängliga miljöer och avsak- nad av hjälpmedel.

SIOS – Samarbetsorgan för invandrarorganisationer i Sverige – påpekar att barn och ungdomar som har utländsk bakgrund idrottar mindre på sin fritid än svenska barn och ungdomar. Det gäller särskilt för flickor. Antalet äldre invandrare kommer att öka. Dessa grupper behöver uppmärksammas.

Pensionärernas Riksorganisation ställer sig bakom förslagen att förbättra möjligheterna till utevistelse för äldre och rörelsehindrade. Det finns inom detta område möjlighet att knyta an till den Nationella handlingsplanen för handikappolitiken.

Hjärt-Lungfonden ställer sig i allt väsentligt bakom kommitténs för- slag. De vill särskilt framhålla positiva exempel som skolprojektet ”Pelle Pump” och ”Hälsans Stig”.

Jägarförbundet lyfter fram jakten och den fysiska aktivitet som den innebär som en viktig friskfaktor.

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 155

Idrottsämnet i skolan

Folkhälsoinstitutet påpekar att det finns många sätt att uppmuntra barn att röra sig. Det bör inte styras centralt utan måste bestämmas av den enskilda kommunen eller skolan.

Borlänge, Uddevalla, Vilhelmina kommuner samt Västerås stad och Nordiska Hälsovårdshögskolan markerar idrottsämnets viktiga roll.

Jämtlands läns landsting, Riksföreningen Företagssköterskor, Kristdemokratiska Ungdomsförbundet, Idrottshögskolan, Riksidrotts- förbundet och Korpen vill utöka antalet idrottstimmar i skolan.

Örnsköldsviks kommun anser att det är en viktig uppgift för skolan att hjälpa alla barn att hitta former för fysisk aktivitet. Västerbottens läns landsting vill också lyfta fram skolans betydelse för barns rörelse. Västra Götalandsregionen vill särskilt uppmärksamma flickorna.

Centerkvinnorna föreslår att ämnet idrott och hälsa kompletteras med dans, som inte bara skulle ge fysisk aktivitet utan även skapa utrymme för socialt umgänge mellan pojkar och flickor.

Riksföreningen Osteoporotiker vill uppmärksamma det nära sam- band som finns mellan regelbunden rörelse och utomhusvistelse och möjligheterna att förebygga benskörhet. Föreningen menar att skolan tillsammans med föräldrarna har ett stort ansvar för att grundlägga goda vanor.

Barnombudsmannen anser att förslaget om simkunnighet bör förses med längdmått. Man påpekar också att barn från andra kulturer kan behöva lära sig simma under omständigheter som passar deras kultu- rella mönster. Ånge kommun vill ha ett mål om att alla barn skall ges möjlighet att lära sig simma.

Andra uppdateringar av sakunderlaget

Skolbarns hälsovanor

Enligt den senaste undersökningen av skolbarns hälsovanor ses en trend mot ett ökande antal fysiskt inaktiva ungdomar i årskurs 9. Anta-

let flickor som inte tränar har fördubblats, från 10 till 19 procent, under en 4-årsperiod.89

89 Svenska skolbarns hälsovanor 1997/98. Tabellrapport. Folkhälsoinstitutet 2000:5.

156 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

Benskörhet

Benskörhet har under efterkrigstiden antagit närmast epidemiska pro- portioner, sannolikt till följd av nedgången i fysisk aktivitet i befolk- ningen. Cirka 40 procent av kvinnorna och 13 procent av männen över 50 år kommer någon gång att drabbas av en fraktur till följd av benskörhet. Förebyggande insatser i form av fysisk aktivitet och ett adekvat kalciumintag är av största betydelse.90

Könsskillnader i fysisk aktivitet

I en magisteruppsats91 påpekas att kvinnors idrottsutövande sker på männens villkor och att ordet fysisk aktivitet oftast förknippas med hög ansträngningsgrad. Kvinnor underskattar i många fall den egna fysiska aktiviteten och sina möjligheter att öka denna, därför att de rör sig på ett annat sätt och med lägre ansträngning än män. Kvinnor får en högre grad av måttlig fysisk aktivitet i form av vaneinriktad kroppsrörelse än männen. Den vaneinriktade kroppsrörelsen sker med en lägre grad av medvetenhet om kroppens involvering.

De flesta studier av fysisk aktivitet problematiserar inte könsskill- nader. Den subjektiva upplevelsen är viktig att ta hänsyn till vid försök att få fler människor att bli mer fysiskt aktiva. För inaktiva kvinnor såväl som män kan en större medvetenhet om den vardagliga fysiska aktivitetens betydelse för hälsan vara en acceptabel väg bort från inaktiviteten. Om den vardagliga fysiska aktiviteten, och inte enbart idrott och motion, börjar uppfattas som en positiv statusfylld livsstil, så kan nya grupper i samhället ha en chans att känna sig mer ”värda”.

Måttlig aktivitet

Ur ett folkhälsoperspektiv bör den måttliga fysiska aktiviteten upp- muntras. Största hälsovinsterna får man om de minst aktiva blir mer aktiva. Nationell och internationell erfarenhet visar att man inte når inaktiva grupper i samhället med enbart information. Insatserna måste breddas och ta sin utgångspunkt i människors livsvillkor, livsstil och tidigare erfarenheter av idrott.

90Piehl-Aulin K, Brahm H. Benskörhet förebyggs med fysisk aktivitet, kalcium och hormoner. Läkartidningen 1999; 96: 210-214.

91Svensson L. Kvinnor och vardaglig fysisk aktivitet. Högskolan i Halmstad, 1999.

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 157

Friluftslivets betydelse

I en utredning från Kulturdepartementet92 redogörs för att friluftsliv, promenader och utflykter utan krav på prestation eller tävling är av stor betydelse för livskvalitet och hälsa. Hälsovärdet av friluftsliv rankas betydligt högre av kvinnor än av män. Att promenera och att ströva i skog och mark är en populär fritidssysselsättning som ökar med sti- gande ålder. Hos gruppen kvinnliga förtidspensionärer och långvarigt arbetslösa har det också blivit vanligare att vistas i skog och mark. Det råder betydande regionala skillnader med en högre frekvens i landets nordliga regioner. Andelen män och kvinnor som promenerar ökar i alla befolkningsgrupper även hos utländska medborgare. Betydande socioekonomiska skillnader syns även här. Naturupplevelser och gemenskap kommer högst bland önskemålen för fritiden. Friluftsliv har en stor potential att bli en betydande hälsofaktor.

Sätt Sverige i rörelse 2001

Planeringsarbetet har nu pågått i drygt ett år och en handlingsplan med tio inriktningsmål presenterades för regeringen i september 2000. I detta arbete deltar ett 70-tal myndigheter och organisationer. Hand- lingsplanen har ett brett befolkningsperspektiv och insatser koncentre- ras på de fyra arenorna förskolan/skolan, arbetsplatsen, hälso- och sjukvården samt fritiden.

Fysisk aktivitet mot belastningsskador

Rörelseorganens sjukdomar, som ofta har samband med arbetet, är de viktigaste orsakerna till långvariga sjukskrivningar och förtids- pension.93 De är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän. Andelen arbetare med värk från rörelseorganen är mer än dubbelt så stor som för tjänstemän på mellan- och högre nivå. Kvinnliga arbetare har mest värk och är mer uttröttade i kroppen än männen. Det kroppsliga arbetet ökar bland LO-kvinnorna och minskar bland männen. Mycket tunga lyft har kvinnorna inom den offentliga sektorn, oftare än män inom industrin.

92Statens stöd till friluftsliv och främjandeorganisationer. Kulturdeparte- mentet. Ds 1999:78.

93Redovisningen är hämtad från Nilsson, C. Att klara arbetslivet med hälsan i behåll. I: Nationella folkhälsokommittén. Motion och idrott – fördelar eller faror för hälsan. Stockholm: Nationella folkhälsokommittén 2000.

158 Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet	SOU 2000:91

Bland LO-medlemmar anser flertalet att deras arbetsrelaterade ohälsa beror på belastningen i arbetet. Främst är det tunga lyft och ett ensidigt arbete som orsakar ohälsa och besvär. Genom förändringar i arbetslivet ökar nu andra former av belastningsskador.

För att minska riskerna med de olika skadorna är det framför allt en förändring av arbetsmiljön som måste ske. Men det är också av bety- delse att bibehålla god rörlighet och en bra blodcirkulation genom motion och fysisk aktivitet av olika slag på fritiden – och helst även under arbetstid. Att satsa på bättre utnyttjade av den egna fritiden – att ägna sig åt motion, friluftsliv eller promenader är angeläget oavsett om den arbetsmiljö man har är bra eller dålig. Men det är än mer angeläget om arbetsmiljön innebär stress, ergonomiska risker och är fysiskt krä- vande.

3.4.3Bedömning

Det finns ett mycket tydligt samband mellan omfattningen av fysisk aktivitet och hälsotillstånd. En halvtimmes måttlig fysisk rörelse om dagen skulle minska risken för hjärt-kärlsjukdom, icke-insulinberoende diabetes, fallolyckor, benskörhet på sikt, vissa cancerformer och lättare former av depression.

Många människor rör sig alldeles för lite för att må bra. Man räknar med att omkring 45 procent av befolkningen är överviktiga eller feta. Ökningen av övervikt och fysisk inaktivitet är starkt kopplad till var- andra och till socioekonomiska förhållanden. Utöver att människor rör sig för lite handlar övervikten också i många fall om vilka matvanor människor har.

Många arbetar i yrken som innebär hård fysisk belastning. Det gäller särskilt för kvinnor i vårdyrken. Behovet av fysisk aktivitet för de grupper som har tunga lyft eller olika former av belastning på sitt arbete måste uppmärksammas mer. Det finns förmodligen en felsyn bland många människor när man tror att den som belastar kroppen under arbetstid inte behöver vara fysiskt aktiv under fritiden. Istället är det många gånger tvärt om. Om man arbetar i yrken med sned belast- ning och ensidiga rörelser, så kan behovet av motion vara ännu vikti- gare för att undvika belastningsskador och värk. Det är angeläget att arbetsgivarna åtgärdar brister i arbetsmiljön, men också att fysisk akti- vitet under arbetstid erbjuds som en naturlig del av arbetet.

Barn och ungdomar rör sig för lite. Det finns en social snedrekryte- ring till idrottsaktiviteter och antalet timmar i skolan med fysisk akti- vitet är lågt vid jämförelse med många andra nationer i Europa. Sko- lans läroplan för ämnet idrott och hälsa har förändrats, men det före-

SOU 2000:91	Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 159

faller som om läroplanens intentioner inte har slagit igenom i verklig- heten. Skolan, men också förskolan, bör i mycket högre grad ta hänsyn till inaktiva elevers behov och stimulera till fysisk aktivitet. Skolan bör också satsa på en kvalitetsutveckling av idrottsundervisningen och fortbildning av idrottslärare.

För äldre är fysisk aktivitet och möjlighet att komma ut mycket vik- tigt för att bevara och främja hälsan. I avsnitt 3.2 om grönområdenas betydelse framhålls vikten av en god planering av bostadsområden, bra gårdar, promenadvägar med bänkar m.m. I avsnitt 6.2 om äldre fram- hålls också betydelsen av att alla äldre, oavsett boendeform, ges möj- lighet att komma ut varje dag.

Vissa funktionshindrade får inte den fysiska aktivitet som är nöd- vändig för att upprätthålla sin fysiska förmåga. Det stöd som skulle behövas för att utföra viktiga rörelser som är anpassade till individen saknas ofta. Funktionshindrade bör erbjudas träning som är anpassad efter behoven.

Idrottsrörelsen inkl. handikappidrotten har betydelse för att stimu- lera till idrott och motion. Hur stödet till idrottsorganisationerna ser ut har en stor betydelse för att främja olika gruppers behov av fysisk akti- vitet. Det är angeläget att uppmärksamma breddidrottens behov i sam- band med bidragsgivning.

På samhällsnivå måste nya och starka grepp tas för att motverka trenden mot allt mer stillasittande. Fysisk aktivitet är en fråga som bör tas på allvar i planeringen av den fysiska miljön. Det måste bli prak- tiskt möjligt för alla att röra sig. Rekreationsområden måste kunna nås. Vidare måste utformningen av promenadvägar och barns skolvägar och skolgårdar etc. stimulera till fysisk aktivitet. Hälsokonsekvensbedöm- ningar bör bli en viktig del av planeringsarbetet. Att barn lär sig simma bör vara ett ansvar för skolan.

Det behövs ny forskning för att förstå mekanismerna bakom det ökande stillasittandet beroende på kön, ålder, social och etnisk till- hörighet. Det bör satsas mer på interventionsforskning om hur man lämpligast kan främja den fysiska aktiviteten i befolkningen.

SOU 2000:91	161

4 Droger

4.1Tobak1

4.1.1Sammanfattning av avsnitt 9.2 i SOU 1999:137

Förekomst

Tobakskonsumtionen har gått ner från 1980-talet och framåt bland såväl män som kvinnor. Minskningen har varit mer påtaglig bland män vilket lett till att rökning idag är mer utbredd bland kvinnor än bland män. Detta är mycket ovanligt internationellt sett. År 1998 rökte 22 procent av kvinnorna och 17 procent av männen. Den nedgång i rökandet som skedde bland ungdomar fram till 1980-talets mitt brom- sades upp i början av 1990-talet. Om det skett någon minskning av rökningen därefter är svårt att avgöra. Klart är dock att rökningen i års- kurs 9 är markant mer utbredd bland flickor än bland pojkar. I den års- kursen rökte år 1998 14 procent av flickorna och 11 procent av pojkarna. Det är osäkert om snusanvändningen bland pojkar bidrar till att rökningen är mindre utbredd bland dem än bland flickorna. Någon ökad snusning bland flickor går inte att urskilja.

Försäljningen av snus minskade kraftigt fram till år 1968, då diskus- sioner fördes om att produktionen skulle kunna läggas ned. Istället sat- sades på reklamkampanjer från det svenska tobaksbolaget och sedan dess har snusningen ökat stadigt.

Rökvanorna varierar mellan olika socioekonomiska grupper. Idag är det de välutbildade och de med god inkomst som är rökfria medan de som saknar arbete eller är lågutbildade röker. Rökning är ungefär tre gånger så vanligt bland lågutbildade som högutbildade. Rökvanorna är

1 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör Paul Nordgren, Folkhälso- institutet har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.

162 Droger	SOU 2000:91

också olika i olika familjekonstellationer enligt en aktuell undersök- ning. Hela 51 procent av ensamstående småbarnsmödrar röker medan motsvarande siffra för sammanboende småbarnsföräldrar är 23 procent. Det finns även regionala skillnader vad gäller rökvanorna. Genom- gående är rökningen mer utbredd i storstäderna. Utlandsfödda män röker betydligt mer än män födda i Sverige, däremot röker utlands- födda kvinnor mindre än kvinnor som är födda i Sverige.2

Effekter

Rökning orsakar många olika sjukdomar, bl.a. lungcancer och cancer i vissa andra organ, hjärt- och kärlsjukdomar, kronisk obstruktiv lung- sjukdom och utveckling av allergi. Förutom dessa sjukdomar påverkar rökning, genom effekten på blodkärlen, tandlossning, rynkig hud, vissa former av syn- och hörselnedsättningar, ryggbesvär, impotens, tidigare klimakterium, benskörhet, ökad risk för missfall, ofruktsamhet och plötslig spädbarnsdöd.

Sammanlagt bedöms rökningen för närvarande kräva 8 000 liv per år i Sverige. Var fjärde rökare dör i medelåldern och förlorar i genom- snitt 22 år av sitt liv. Den rökningsbetingade dödligheten minskar bland män. En ökning av skadorna kan däremot förväntas bland kvinnor och i de socioekonomiska och etniska grupper där rökningen idag fortsätter att vara mycket utbredd.

Eftersom det mesta av cigarettröken inte går till rökaren själv utan till omgivningen, är det inte överraskande att finna samma sorters ska- dor hos dem som exponeras för den s.k. miljötobaksröken som hos rökaren själv. Risken avgörs av koncentrationen av rök i luften och exponeringens längd. Man räknar med att 500 personer i Sverige dör varje år av passiv rökning. Det har även konstaterats att det finns ett samband mellan miljötobaksrök och plötslig spädbarnsdöd.

Orsaker

Människors tobaksbruk bestäms av bakomliggande faktorer som delvis är påverkbara. I början av 1900-talet började unga, välsituerade män att röka. Vid mitten av seklet började kvinnorna röka. De följde samma sociala mönster som männen. Fram till dess var rökning bland arbetar- klassens kvinnor sällsynt. Samma mönster kan skönjas vid den minsk-

2 Statistiska centralbyrån (SCB) Välfärd och ojämlikhet i ett 20-årsperspektiv. SCB-rapport nr 91. Stockholm 1997.

SOU 2000:91	Droger 163

ning av rökningen som påbörjades under 1970-talet. Det var bland de unga och välsituerade männen som rökningen först minskade.

Tobaksdebuten sker mestadels inte till följd av något välinformerat ”personligt val” vid ett beslutstillfälle. Istället sker debuten gradvis. Åtta av tio vuxna rökare har börjat röka före myndig ålder och rök- debut efter 20-årsåldern är en sällsynthet. Så gott som alla ungdomar prövar på att röka, det är oftast en gruppaktivitet förknippat med spän- ning. Hos de ungdomar som sedan fortsätter blir rökningen gradvis en alltmer ”naturlig” handling som följer omgivningens beteende. Man röker för att demonstrera samhörighet med gruppen. Förvånansvärt snabbt uppstår en vanebildning med ett fysiologiskt beroende av niko- tin. Nikotin är en beroendeframkallande drog och har en hög beroende- skapande potential (ungefär som kokain). Det är också förklaringen till att rökningen vidmakthålls, oftast i decennier.

De faktorer som inverkar på etableringen av tobaksbruk är främst av psykologisk och social natur. Det handlar om självförtroende och själv- ständighet gentemot kamrattryck, om attityder och föräldrars och kam- raters vanor. Även tobaksvarornas tillgänglighet (inkl. pris) är avgö- rande. De faktorer som främjar tobaksdebut förefaller främst vara verk- samma under tonåren.

Påverkansmöjligheter

De olika faktorer som inverkar på olika faser i tobaksbrukets uppkomst, vidmakthållande och avbrytande, är till stor del möjliga att påverka genom samhälleliga åtgärder. De faktorer vars effekter är kända och som samhället kan styra, kan samlas i några huvudgrupper; lagstiftning och andra regleringsåtgärder, prispolitik, informationsinsatser samt behandlingsåtgärder.

Lagstiftning och annan reglering

Lagstiftning för att göra gemensamhetslokaler rökfria påverkar både vanor och skyddar mot passiv rökning. Varningstexter på tobaksför- packningar bidrog i början till att öka rökarnas kunskaper om tobakens hälsorisker. Den kommersiella tobaksreklamen påverkar den allmänna bilden av tobaksbruket, följaktligen är det viktigt att så långt som möj- ligt eliminera reklamen. Ett sätt att minska tobaksvarornas tillgänglig- het för barn och ungdom är förbudet mot försäljning till minderåriga. Produktkontroll innebär att man kan sätta gränsvärden för skadliga ämnen i tobak. Priset på tobaksvaror har en väl dokumenterad effekt på

164 Droger	SOU 2000:91

konsumtionen. Det är framför allt rökarnas dagskonsumtion som mins- kar medan effekten inte är lika tydlig vad gäller antalet personer som helt slutar röka.

Informationsinsatser

Den grundläggande strategin i Sverige går ut på att få till stånd en integrerad, lokalt förankrad och kontinuerlig verksamhet i olika sam- hällssektorer. Huvuddelen av informationsarbetet utförs idag av hälso- och sjukvården, skolan, olika organisationer m.m.

Informationsverksamhet är kostnadskrävande. En svaghet är att den främst når och påverkar de grupper i samhället som är tränade att ta emot och värdera information och har stort utrymme att själva forma sin livssituation. En kraftig informationssatsning som inte åtföljs av andra samhällsstrukturella åtgärder, tenderar således att leda till ökade klyftor och förstärka ojämlikheten i hälsa, åtminstone på kort sikt.

Behandlingsinsatser

En annan viktig uppgift i samhällets tobakspolitik är att se till att rökslutarstöd finns lätt tillgängligt inom t.ex. företagshälsovården och primärvården. De rökavvänjningsprodukter, liksom reklamen för dessa, som nu lanseras är ett viktigt led för dem som vill sluta med tobak. Samtidigt gäller fortfarande att flertalet av dem som slutat med tobak har lyckats på egen hand.

Ofullständig kunskap

Kunskapen om olika påverkansmöjligheter och metoder behöver utvecklas, liksom kunskaperna om tobaksbruk och dess bestämnings- faktorer i olika grupper, t.ex. i ett etniska minoriteter och kvinnor.

Befintliga mål

Några officiella mål för arbetet mot tobak har hittills inte slagits fast i Sverige. Indirekt kan man dock – utifrån bl.a. innehållet i tobakslagen – konstatera att huvudsyftena med insatserna mot tobaksbruket har varit att barn och ungdomar inte skall börja använda tobak, att så många som möjligt skall sluta använda tobak samt att alla skall skyddas mot att ofrivilligt utsättas för tobaksrök i miljön.

SOU 2000:91	Droger 165

Sedan 1970-talet har olika lagar skärpts. Minskningen av rökningen i Sverige ter sig anmärkningsvärd i ett internationellt perspektiv. På regeringens uppdrag utarbetade Folkhälsoinstitutet under år 1998 ett underlag till en nationell handlingsplan mot tobak.

Målförslag i avsnitt 9.2 i SOU 1999:137

1. Tobakskonsumtionen skall minska

•Från år 2005 skall alla nyfödda få en rökfri livsstart.

•År 2010 skall ingen vare sig röka eller snusa före 18 års ålder.

•År 2010 skall minst 90 procent av den vuxna befolkningen vara helt rökfri.

•Bruket av tobak skall minska mest hos de grupper som har högst konsumtion.

•Bruket av snus skall inte öka.

2.Ingen skall utan eget val utsättas för tobaksrök i sin omgivning

• Restauranger skall i princip vara rökfria.

3.Licensiering skall införas för detaljhandel med tobak

4.Tillgången till rökslutarstöd skall öka

4.1.2Kompletteringar

Remissinstansernas synpunkter

Allmänna synpunkter

Remissinstanserna uttrycker i allmänhet stöd för kommitténs synsätt och förslag beträffande arbetet mot tobak. Det råder dock tveksamhet i vissa fall till hur realistiska målen är.

Folkhälsoinstitutet anser att strategierna är orealistiska framför allt därför att de inte knyts till en diskussion om behovet av resurser. Det viktigaste är enligt institutet att utveckla en samlad och konsekvent tobakspolitik. FHI anser också att tidsramarna är orealistiska, samt påpekar vikten av att resurser inte tas från det förebyggande arbetet och förs över till rökavvänjning till vuxna, utan att dessa områden hålls isär. Samtidigt som en satsning på riskgrupper inte heller får innebära att den generella ansatsen försvinner.

166 Droger SOU 2000:91

Socialstyrelsen är tveksam till huruvida strategierna om nollvisioner kommer att kunna genomföras i praktiken. Man påpekar också att kommittén är inkonsekvent i sina procentsatser, det förekommer olika siffror.

Barnombudsmannen instämmer i målen, men anser att de kommer att vara svåra att leva upp till. En orsak till detta är, menar BO, att vi i stor utsträckning saknar kunskaper om hur rökvanor utvecklas och vilka faktorer som påverkar utvecklingen.

Cancerfonden stöder i allt väsentligt utredningens synsätt, men har viss detaljkritik. Fonden anser att målen är orealistiskt högt satta, och efterlyser en precisering av vilka medel som kommer att stå till buds för ett genomförande.

Kommun- respektive Landstingsförbundet anser att det är viktigt att följa förändringar i skatte- och prispolitiken inom detta område. Eventuellt kan det, menar förbunden, bli aktuellt med ytterligare lagstiftning i tobaksfrågan.

Linköpings kommun föreslår ett tillägg; ”bruket av snus skall minska”.

Umeå universitet anser att utredningen i allmänhet borde ha tagit större hänsyn till internationella förhållanden, och att detta blir extra tydligt i tobaksavsnittet. Detta borde även ha tagit upp frågan om EU:s stöd till tobaksodling. Även Centerkvinnorna anser att stödet till EU:s tobaksproducenter bör ses över.

En Rökfri Generation ställer sig bakom kommitténs samtliga för- slag, men anser att tydliga resurser måste ges till verkställigheten.

Föreningen Farmaci mot tobak ser positivt på att kommittén utrett och insett vidden av tobakens skadeverkningar. Dock anser föreningen att de föreslagna strategierna inte innehåller den kraftiga styrka eller nytänkande som skulle kunna leda till att målen uppfylls. Föreningen förordar en kraftig satsning på strukturerad rökavvänjning med hjälp av hela hälso- och sjukvården – inklusive apoteken – samt rabattering av nikotinersättningsmedel vid vissa indikationer. Föreningen vill där- utöver se en starkare lagstiftning om rökning i offentliga miljöer samt ett massivt påverkansarbete riktat till ungdomar.

Yrkesföreningar mot tobak anser att ”inom alla sakområden i kom- mitténs betänkande gäller att möjligheten att nå de uppsatta målen är helt avhängiga andra politiska signaler och beslut eftersom de flesta på ett eller annat sätt påverkar folkhälsan. Resurser för insatser som krävs för att nå målen måste ingå i besluten. Synsättet att hälsan är värd att investera i måste anammas på alla politiska nivåer.”

Även Hjärt- lungfonden påpekar att kommittén måste beskriva vilka resurser som kan tänkas bli tillgängliga för att uppfylla de höga mål- sättningarna, och att det inte är rimligt att föreställa sig att de ideella

SOU 2000:91	Droger 167

organisationerna själva skall kunna stå som ansvariga för genomföran- det av målen. Fonden påpekar också att balansen mellan prevention och rökavvänjning är mycket viktig. Att långsiktigt påverka befolkningen att inte börja använda tobaksprodukter är långt mer kostnadseffektivt än att försöka förmå rökaren att sluta använda tobaksprodukter.

Tandvård mot tobak efterlyser ytterligare forskning, bl.a. om snus- ning och om exotiska rökverk och cigarrer.

Alna (Alkohol- och narkotikarådet) i Stockholm välkomnar kom- mitténs ansats att angripa tobaksfrågan ur en drogpolitisk, snarare än en konsumentpolitisk synvinkel.

Barnombudsmannen saknar ett genusperspektiv i strategierna. BO anser att det är viktigt eftersom det framför allt är hos unga flickor som rökningen ökar. Även LO och Lärarförbundet lyfter i sina svar fram oron för att rökningen ökar bland unga kvinnor och efterlyser förstärkta insatser mot denna målgrupp.

Centerkvinnorna vill speciellt uppmärksamma de risker som uppstår då rökning kombineras med p-piller.

Rökslutarstöd

Folkhälsoinstitutet ansluter sig till kommitténs förslag, och menar att rökslutarstöd bör ges en vid tolkning och innefatta även ökad tillgång till enkel rådgivning inom hälso- och sjukvården, ”Sluta rökalinjer” etc.

Socialstyrelsen påpekar att om arbetet med blivande mammor via mödrahälsovården skall få ett gott resultat krävs också särskilda sats- ningar på rökande pappor. Uppsala läns landsting vill vidga målsätt- ningen om de nyfödda och pekar på behovet av att även fostertiden görs rökfri. Detta lägger ett än större krav på mödrahälsovården.

Socialstyrelsen är tveksam till förslaget att införa subventioner av nikotinersättningsmedel, eftersom kostnaderna för läkemedel är stora för den offentliga ekonomin.

Cancerfonden poängterar att rökavvänjning aldrig kan ske med enbart nikotinersättningsmedel, utan bör kombineras med personliga samtal eller annat stöd.

Institutet for Tobacco Studies instämmer starkt i kommitténs förslag om ökad tillgång till rökslutarstöd. En förutsättning för att detta skall kunna genomföras är dock att en gedigen utbildning ges till berörda yrkesgrupper. ITS vill också uppmärksamma att snuset ibland kan fun- gera som nikotinersättningsmedel.

Yrkesföreningar mot tobak förespråkar en ökad satsning inom såväl grund- som vidareutbildning för berörda personalkategorier och att det

168 Droger	SOU 2000:91

behövs ett resurstillskott för detta. De förordar inte en ökad spridning av nikotinersättningsmedel.

Tandvård mot tobak anser att det bör bli möjligt att tandvården inom ramen för tandvårdsförsäkringen får ge behandling mot tobaks- beroende. Hälso- och sjukvårdens roll som är en grundpelare i rök- avvänjningen borde ha lyfts fram tydligare.

Apoteket AB anser att läkare bör ges rätten att förskriva nikotin- ersättningsmedel med rabatt.

Hjärt- och lungfonden anser att stödet till rökavvänjning bör öka, exempelvis genom att ”Sluta-Röka-linjen” permanentas.

Skolans roll

Skolverket påpekar att utvärderingar av skolans undervisning om tobak och andra droger visar att det inte är mängden undervisning i dessa frå- gor som behöver förbättras. Det finns behov av metodutveckling, och det har visat sig att de skolor som lyckats i sitt drogförebyggande arbete är skolor som främst arbetar med att främja hälsa. Att informera om risker i sig förefaller inte ge samma goda resultat.

Lärare mot tobak anser att kommittén i för liten utsträckning upp- märksammat skolans möjligheter. Man föreslår bl.a. att kursplanerna i flera ämnen ändras så att undervisning om tobak och andra droger blir obligatorisk, att resurser ges till lärarfortbildning, att undervisning om drogfrågor blir obligatoriska moment vid lärarhögskolorna, att skol- hälsovården får ökade resurser till förebyggande undervisning.

Hjärt- och lungfonden påpekar att skolan behöver tillskott av resur- ser för att kunna genomföra det arbete som kommittén förväntar sig.

Andra uppdateringar av sakunderlaget

Kommitténs beskrivning av tobaksbrukets hälsoeffekter, förekomst etc. är fortfarande aktuella. Dock måste vissa rökvanedata för år 1998 kor- rigeras. De siffror som angivits för år 1998 avser resultaten från SCB:s s.k. ULF-undersökningar, men dessa hade inte publicerats av SCB då betänkandet skrevs. I stället hämtades uppgifterna från en publikation som utgivits av det privata undersökningsföretaget VECA HB, där pre- liminära ULF-data för 1998 redovisades. Det har senare visat sig att VECA:s uppgifter härvidlag varit delvis felaktiga. ULF-data för år 1999 som redovisats under hösten år 2000 visar att 17 procent av männen och 21 procent av kvinnorna rökte år 1998.

SOU 2000:91	Droger 169

Nyare data tyder på att rökningen generellt fortsätter att minska. Under år 1999 kunde dock en ökning av den registrerade cigarettför- säljningen noteras. Likaså visade CAN:s undersökning av skolelevers drogvanor år 1999 att andelen flickor i grundskolans årskurs 9 som röker varje eller nästan varje dag har ökat jämfört med år 1998 (från 14 till 18 procent). Dessa förändringar sammanhänger sannolikt med att en sänkning av cigarettskatten i augusti 1998 ledde till en avsevärd pris- sänkning på cigaretter.

På internationell nivå sker f.n. en snabb utveckling av tobakspoliti- ken. Världshälsoorganisationen, WHO, har inlett ett arbete som syftar till att ta fram en internationell konvention mot tobak. Vid World Health Assembly har en majoritet av medlemsländerna under de senaste åren uttryckt starkt stöd för detta arbete. Ambitionen är att denna konvention skall innebära stor internationell uppslutning kring såväl allmänna mål och riktlinjer för arbetet mot tobak som konkreta insatser för att reglera tobaksvarornas egenskaper och tillgänglighet, förbjuda tobaksreklam, bekämpa tobakssmuggling, m.m. De konkreta förhandlingarna om konventionens sakinnehåll beräknas starta under hösten år 2000.

I USA har flera viktiga händelser inneburit skärpningar av tobaks- politiken. Främst är det de olika skadeståndsprocesser som inletts mot tobaksbolagen som har haft betydelse. Ett stort antal delstater har exempelvis stämt tobaksindustrin med krav på skadestånd för de ökade sjukvårdskostnader som orsakats av tobaksskador bland rökare utan privat sjukförsäkring. Denna process slutade med en uppgörelse där bolagen dels ålades att ersätta delstaterna med totalt 246 miljarder dollar under 25 år, dels förband sig att begränsa sin marknadsföring och upphöra med visst slags lobby- och opinionsbildande verksamhet. I en annan process (i Florida), där en stor grupp rökare krävt skadestånd för tobaksskador i en s.k. class action, fastställde juryn i mitten av juli 2000 ett skadestånd för tobaksbolagen på sammanlagt 145 miljarder dollar. Även om detta utslag med säkerhet kommer att överklagas, har det redan påverkat bolagens aktiekurser och lett till att minst ett av bolagen nu höjer priset på cigaretter. Bolagen har också aviserat för- ändringar i sin utåtriktade policy, t.ex. att inte längre förneka att rök- ning är skadligt och beroendeframkallande. Hittills har dock sådana påstådda policyförändringar mötts av stor misstro.

Inom EU har ett direktiv antagits om förbud mot alla former av direkt och indirekt tobaksreklam. Förbudet har dock upphävts av EG- domstolen under hösten 2000. Kommissionen beräknas återkomma med ett nytt förslag. Vidare pågår för närvarande arbete med ytterligare ett direktiv om produktkontroll, märkning m.m. av tobaksvaror. Ett förslag till sådant direktiv har behandlats i såväl ministerrådet som EU-

170 Droger	SOU 2000:91

parlamentet, och ett beslut förväntas komma redan under december 2000. Enligt förslaget skall varningstexterna på tobaksvaror skärpas och bli betydligt mer framträdande än idag, varubenämningar som ”mild”, ”light” etc. skall förbjudas m.m. EU-kommissionen har också påbörjat en rättslig process mot tobaksbolagen i USA med anspråk på ersättning för förlorade skatteintäkter på grund av cigarettsmuggling till EU som bolagen misstänks ha organiserat.

Även i andra länder, t.ex. Norge, utreds förutsättningarna för pro- cesser mot tobaksbolagen.

De rättsliga processerna har medfört att omfattande samlingar av tidigare företagsinterna dokument blivit offentliga. Dessa dokument ger unika inblickar i bolagens policies och strategier. Det framgår t.ex. att bolagen medvetet förnekat eller utsått tvivel om ”den aktiva och pas- siva” rökningens skador i sin utåtriktade opinionsbildning, samtidigt som företagsintern forskning bekräftat den oberoende forskningens slutsatser om sådana skador. Det är också uppgifter i dessa dokument som ligger till grund för t.ex. anklagelserna om att tobaksbolagen är inblandade i smuggling.

I Sverige är det f.n. omtvistat huruvida liknande skadeståndsproces- ser är möjliga. Det faktum att en domstol i en västerländsk, demokra- tisk rättsstat med marknadsekonomi funnit tobaksbolagens arbetsmeto- der brottsliga och straffvärda, torde dock få betydelse för synen på företagens status och trovärdighet även utanför USA.

4.1.3Bedömning

Tobak är den enskilt största hälsorisken i Sverige och en av de stora orsakerna till skillnaderna i hälsa mellan olika befolkningsgrupper. Ny kunskap visar att bruket av tobak inte är följden av ett fritt konsum- tionsval, utan tobak är istället en drog med snabb tillvänjning. Nästan alla som börjat röka har gjort det innan de uppnått vuxen ålder. Tobaksbruk bör därför ses ur ett drogpolitiskt perspektiv och inte som vilken konsumtionsvana som helst. Ett sådant synsätt medför att toba- ken måste bekämpas mer aktivt än som hittills har gjorts.

Förslagen i delbetänkandet när det gäller tobaksområdet kan i huvudsak kvarstå. Det gäller bl.a. inriktningen på en tobaksfri livsstart, att andelen ungdomar som röker eller snusar skall minska och att ingen utan eget val skall utsättas för tobaksrök i sin omgivning. Dock bör man revidera de årtal som anges i målen, med hänsyn till en mer rea- listisk tidsplan för implementeringen av kommitténs förslag. Det är t.ex. knappast realistiskt eller meningsfullt att fastställa mål som skall ha uppnåtts redan år 2005, med tanke på att kommitténs förslag i prak-

SOU 2000:91	Droger 171

tiken torde kunna börja genomföras tidigast under år 2002. Kommittén har i övrigt valt ett tidsperspektiv till år 2010, och detta tidsperspektiv bör då gälla samtliga mål.

Det detaljerade mål som angetts om att ”Andelen i befolkningen som dagligen röker bör minska med 1 procentenhet per år…” bör utgå. Med hänsyn till den statistiska osäkerheten hos ifrågavarande mätvärde är det inte meningsfullt att ge akt på så små förändringar på så kort tid, utan uppmärksamheten bör i första hand riktas mot den mer långsiktiga utvecklingen.

Arbetet mot tobaken skiljer sig från merparten av annat folkhälso- arbete genom att det här finns starka kommersiella intressenter som motsätter sig såväl dess mål som dess metoder. Skillnaden är mycket markant: det finns t.ex. inga företag som avsiktligt säljer osäkra bilar eller sprider smittsamma sjukdomar. En liknande situation finns egent- ligen endast inom alkoholpolitikens område, där de kommersiella intressenternas verksamhet dock sedan länge varit omgärdad av långt- gående restriktioner i helt annan omfattning än på tobaksområdet.

De kommersiella intressenterna inom tobaksområdet utgörs dess- utom till stor del av stora internationella företag som driver sofistike- rade och välfinansierade globala aktionsprogram för att främja sina syften. De är osedvanligt aktiva när det gäller att genom desinforma- tion, inflytande på forskning m.m., opinionsbildning, lobbyverksamhet etc. underminera och sabotera folkhälsoarbetet mot tobak. De är också mycket strategiskt skickliga när det gäller att finna och aktivera part- ners och sympatisörer inom olika samhällssektorer, alltifrån andra kommersiella aktörer (t.ex. inom restaurang- och reklambranschen) till debattörer, politiker och journalister.

Tobakens skadeverkningar kan minskas genom olika insatser. Det handlar om information och stöd till olika grupper, men också om lag- stiftning och restriktioner för att förhindra tillgänglighet och skydda barn, ungdom och arbetstagare för att utsättas för risker.

Alla barn bör få en tobaksfri livsstart, eftersom man vet att nikotinet och andra ämnen från tobaken förs över till fostret. Det betyder att mödrahälsovårdens arbete med att informera och stödja gravida kvin- nor som röker att sluta är synnerligen viktigt. Alla barn har rätt att växa upp i en rökfri miljö, eftersom den passiva röken är farlig. Att nå små- barnsföräldrar, framför allt genom barnhälsovården, så att barn aldrig utsätts för rök är mycket angeläget.

Ökningen under år 1999 av tobaksrökning bland unga är oroande. För att minska tobaksrökningen bland unga är det bl.a. betydelsefullt att skolan hittar sätt att förmedla information om tobakens risker samt att de miljöer som ungdomar vistas i är rökfria. Restauranger, caféer och andra serveringslokaler är idag de enda allmänna lokaler där det är

172 Droger	SOU 2000:91

tillåtet att röka. För att inte unga människor skall uppfatta rökning som en naturlig del i vuxenvärlden är det därför angeläget att rökning i dessa lokaler minimeras.

Tobaksbruket bland unga skulle troligen hämmas om den lagfästa åldersgränsen vid försäljning av tobaksprodukter efterlevdes bättre. Eftersom åldersgränsen för försäljning av tobaksprodukter inte efter- levs på ett tillfredsställande vis är det angeläget att införa ett licensie- ringssystem för försäljning av tobaksprodukter genom en ändring i tobakslagen.

För anställda inom restaurangnäringen är miljötobaksrök ett hälso- problem. Arbetstagarna utsätts för gifter genom tobaksröken som är helt förbjudna i andra arbetsmiljöer, bl.a. därför att de är cancerfram- kallande. Det är därför angeläget att även anställda i restaurang- näringen får en arbetsmiljö som är befriad från miljötobaksrök. Rökfria restaurang- och cafémiljöer är också en angelägenhet för många andra människor, bl.a. människor med astma eller andra luftvägsbesvär som för närvarande måste avstå från att vistas i rökiga miljöer. För att nå rökfrihet i restauranger och andra serveringslokaler bör tobakslagen skärpas.

Det behövs en omfattande spridning av producentobunden och sak- lig information om tobakens hälsorisker. Det behövs också information om ändringar i tobakslagstiftningen och konsekvenserna av dessa. Det ter sig inte realistiskt att sådana insatser skall kunna genomföras med tillräcklig kraft och omfattning av enbart ideella organisationer eller lokala/regionala organ. Staten bör därför tillföra ekonomiska resurser till olika insatser. Det ombildade Folkhälsoinstitutet bör få ett rege- ringsuppdrag att bedriva information till allmänheten på tobaksområdet och att samordna tobaksarbetet.

Det är viktigt att det finns stöd för personer som vill sluta röka. Hälso- och sjukvården bör ges ett större ansvar för sådant stöd. Stödet kan bl.a. ske genom telefon eller självhjälpsgrupper. Det är även viktigt att läkemedel för rökavvänjning finns lätt tillgängliga för de personer som behöver dem.

SOU 2000:91	Droger 173

4.2Alkohol3

4.2.1Sammanfattning av avsnitt 9.3 i SOU 1999:137

Inledning

Att dricka alkoholdrycker framstår för en stor del av befolkningen i vårt land som något lustfyllt. Många är samtidigt medvetna om att alkoholskador och alkoholrelaterade sjukdomar utgör ett av de verkligt stora folkhälsoproblemen. Överkonsumtion av alkohol innebär medi- cinska och sociala skadeverkningar och alkoholen utgör en av de dominerande faktorerna bakom sjukskrivningar, sjukhusvård och för- tidspensioneringar.

Internationaliseringen av samhällslivet och följderna av EU-med- lemskapet har skapat nya och begränsande villkor för den traditionella alkoholpolitiken. I alkoholfrågan har det samtidigt skett en förskjutning i den allmänna opinionen i en mera alkoholliberal riktning. Denna utveckling innebär förändrade förutsättningar för alkoholpolitiken, där nu information och opinionsbildning får en viktigare roll. Erfarenheter från narkotikaområdet visar att utvecklingen inte nödvändigtvis be- höver gå emot en folkhälsoinriktad politik.

År 1980 antog WHO det s.k. 25-procentmålet, som innebar att län- derna skulle reducera sin alkoholkonsumtion med 25 procent före år 2000. Detta mål ersattes av en ny målformulering, The European Alcohol Action Plan, från WHO:s Europaregion år 1992. År 1995 antogs vid en europeisk ministerkonferens arrangerad av WHO, Europadeklarationen om alkohol (The European Charter on Alcohol). I deklarationen fastslogs en rad strategier och etiska principer. År 1998 antog WHO ett nytt hälsopolitiskt program, Hälsa 21 – hälsa för alla på 2000-talet, som även innehåller ett alkoholpolitiskt mål. Det nya målet säger att konsumtionen inte skall överstiga 6,0 liter 100 % alkohol per år för dem som är över 18 år.4 Målet skall följas upp år 2005. WHO:s Europaregion har, slutligen, år 1999 antagit en ny version av den alkoholpolitiska handlingsplanen för Europa.

3Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör Bengt Andersson, Folkhälsoinstitutet, har biträtt sekretariatet med uppdateringar av sakunderlaget.

4Folkhälsoinstitutet. Hälsa på 2000-talet. Folkhälsoinstitutet 1999.

174 Droger	SOU 2000:91

Alkoholkonsumtionen i Sverige

Sverige har en av de lägsta registrerade försäljningsnivåerna för alko- hol inom EU-området. Även alkoholskadorna ligger på en låg nivå. Den förda politiken, som inleddes med restriktionspolitik och den s.k. motboken under åren 1914 till 1955, har begränsat konsumtionen och pressat tillbaka alkoholskadorna. När motboken avskaffades försvaga- des restriktionspolitiken. Den tillgänglighetsbegränsande alkoholpoliti- ken ersattes av en högprispolitik.

Från omkring år 1960 till mitten 1970-talet ökade alkoholkonsum- tionen kraftigt. Alkoholförsäljningen nådde sin högsta nivå år 1976 med 7,7 liter 100 % alkohol per invånare över 15 år. Därefter har en minskning skett fram till år 1984. Sedan dess har den registrerade försäljningen legat på mellan 6 och 6,5 liter.

Män och kvinnor

Enligt en riksrepresentativ konsumtionsundersökning 1998 (TEMO) var männens veckokonsumtion 14,5 centiliter 100 % alkohol medan kvinnornas var 6,3 centiliter.5 Sådana undersökningar har genomförts sedan 1982 och det har framkommit att den lägsta genom- snittskonsumtionen i befolkningen uppnåddes år 1984. Den högsta nivån inträffade 1989. Mellan mättillfällena 1996 och 1998 har den totala alkoholkonsumtionen ökat med 5 procent. Männens konsumtion ökade mera än kvinnornas. Kvinnorna ökar sin konsumtionsnivå och detta gäller särskilt yngre kvinnor och i ungdomsgrupperna. Bland gymnasieutbildade kvinnor finns en stor andel högkonsumenter. De lägst utbildade kvinnorna har en avsevärt lägre konsumtion. Bland dessa finns även färre högkonsumenter och större andel nykterister. Detta mönster går inte igen bland männen. Vid en värdering av konsumtionens konsekvenser skall beaktas att kvinnor och män påverkas fysiologiskt sett olika av alkohol på så sätt att kvinnor är mer sårbara. Den alkoholrelaterade dödligheten utvecklas något olika för män och kvinnor. Dödligheten har minskat för männen i flera sociala skikt medan den ökat för kvinnliga tjänstemän. Däremot minskar nu dödligheten för kvinnor i arbetaryrken.

5 Folkhälsoinstitutet och CAN. Drogutvecklingen i Sverige. Stockholm. Rapport nr 8 1999.

SOU 2000:91	Droger 175

Ungdomar

Bland skolungdomar i årskurs 9 finns sedan början av 1990-talet en tendens till ökning av konsumtionen. År 1990 drack pojkarna 3,0 liter 100 % alkohol per år och flickorna 1,8 liter. År 1997 var motsvarande siffror 3,2 respektive 2,0 liter. Med denna ökning har också följt en ökning av berusningskonsumtion (upplevelse av berusning) och inten- sivkonsumtion (minst en halvflaska sprit eller motsvarande vid ett och samma tillfälle). Andelen ungdomar som ofta berusar sig och som uppger sig ha intensivkonsumtion har ökat under 1990-talet.

Socioekonomiska skillnader

Fram till några år in på 1960-talet var alkoholkonsumtionen större bland personer i de högre socioekonomiska skikten. Idag är männens genomsnittliga konsumtion ungefär densamma i alla sociala skikt.6 Däremot är totalkonsumtionen högre per capita bland arbetare än bland tjänstemän. Berusningsdrickandet är högre bland arbetare men dock allra högst bland arbetslösa och studerande. Andelen som drabbas av negativa följder av alkoholkonsumtion är större bland de resurssvaga grupperna trots att konsumtionsnivån kan vara densamma. Detta kan hänga samman med sättet att dricka och med olika grad av sociala skyddsnät. Sårbarheten är således större vid samma konsumtion i de lägre sociala skikten.

Oregistrerad konsumtion

Till försäljningsstatistiken skall läggas den oregistrerade konsum- tionen, dvs. lagligt införd alkohol, insmugglad alkohol samt hembränt. Enligt KALK-undersökningen7 innebär detta att den registrerade kon- sumtionen år 1996 om 5,9 liter 100 % alkohol per invånare över 15 år ökar till 8,0 liter när man räknar in den oregistrerade konsumtionen. ”Svartspriten” utgör således ett hot mot alkoholpolitiken. Undersök- ningen visade att 35 procent av all spritkonsumtion och 13 procent av den totala konsumtionen utgörs av ”svartsprit”. Alkoholmissbrukarna svarar för den största konsumtionsandelen och ålderskategorin 18– 24 år är den vanligaste användargruppen. I 1997 års skolundersökning i

6Leifman H. Socialklass och alkoholvanor. Folkhälsoinstitutet 1998.

7Kühlhorn E, Rundstedt M, Hibell B, Larsson S, Zetterberg H. Alkohol från legala och illegala källor i mitten av 1900-talet. Stockholm: OAS 1997.

176 Droger	SOU 2000:91

årskurs 9 uppgav 38 procent av såväl pojkarna som flickorna att de någon gång det senaste året druckit hembränt.

Alkoholvanor

Alkoholvanorna i Sverige har undergått betydande förändringar under 1900-talet. Dels har olika alkoholdryckers andel av försäljningen förändrats genom att en omfördelning har skett från spritdrycker till vin och öl, dels har konsumtionsnivån fluktuerat. Restaurangserveringens andel av den totala försäljningen har ökat kraftigt. År 1984 utgjorde denna 9 procent av den totala försäljningen men år 1998 hade andelen ökat till 20 procent.

Dryckesmönstret i Sverige kännetecknas av få konsumtionstillfällen men med en hög konsumtion vid dessa tillfällen. Detta mönster har förstärkts under de senaste decennierna. Andelen personer med regel- bundet berusningsdrickande har mer än fördubblats sedan 1960-talet.

Effekter för individ och samhälle

Det finns ett samband mellan den totala konsumtionsnivån i samhället och skadenivån. Detta innebär att om konsumtionen förändras, så förändras också skador och brottslighet enligt ett förutsägbart mönster. Alkoholskador drabbar inte endast högkonsumenter, även om dessa löper högst individuell risk, utan även normalkonsumenter. Genom att dessa är så många fler kommer merparten av skadorna att beröra dessa konsumenter. Alkoholproblemen är alltså inte endast knutna till en liten grupp människor med svåra alkoholproblem trots att 10 procent av konsumenterna svarar för hälften av konsumtionen.

De direkt alkoholrelaterade dödsfallen uppgår varje år till mellan 5 000 och 6 000. Dessutom tillkommer indirekt relaterade dödsfall, t.ex. i trafiken. Alkoholen har också en roll i självmord och en rad sjukdomar, inte minst hjärt- och kärlsjukdomar. Omkring 10 procent av patienterna inom den slutna sjukhusvården lider av alkoholrelaterade sjukdomar och mellan 15 och 30 procent av dem som söker hjälp vid sjukhusens akutmottagningar är alkoholpåverkade och/eller kända missbrukare.

Mäns dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar är högre bland arbe- tare än bland tjänstemän. För kvinnor är förhållandet mera sammansatt. För kvinnor är dödligheten i levercirrhos högre bland lägre tjänstemän, medan det omvända gäller för alkoholism, alkoholpsykos och alkohol- förgiftning, där det är arbetarkategorin som drabbas värst. Den alkohol-

SOU 2000:91	Droger 177

relaterade dödligheten är störst i de tre storstadsregionerna, men medan den minskat med över 30 procent på 15 år i Stockholm och Göteborg har den ökat med 10 procent i Malmöhus län. Skillnaderna är större mellan kommuner än mellan länen. De kommuner som ligger högst har mellan fem och sex gånger högre alkoholrelaterad dödlighet än de kommuner som ligger lägst.

Alkohol spelar en betydande roll i samband med våldsbrott. Cirka 70 procent av alla gärningsmän och ungefär 40 procent av alla offer för polisanmält våld är alkoholpåverkade. Cirka 70 procent av alla gär- ningsmän och ungefär 40 procent av alla offer för polisanmält våld är alkoholpåverkade.

Vuxnas alkoholvanor har också en direkt inverkan på barns liv. Mer än 100 000 barn beräknas växa upp i hem där minst en av föräldrarna har alkoholproblem och varje år föds mellan 100 och 200 barn med skador orsakade av mödrarnas alkoholproblem.

Alkohol utgör en stor utgiftspost för samhället. Nyligen genomförda beräkningar av samhällets årliga kostnader talar om intervallet 50 till 100 miljarder kronor.8 Huvuddelen av kostnaderna utgörs av produk- tionsbortfall och vårdkostnader.

Orsaker och åtgärdbarhet

Den svenska alkoholpolitiken har kännetecknats av befolknings- inriktade åtgärder syftande till att begränsa tillgänglighet och efter- frågan på alkohol. När motbokssystemet övergavs 1955 skedde en tonviktsförskjutning från tillgänglighetsbegränsning till högprispolitik. Minskningen av den samhälleliga kontrollen av alkoholhanteringen och ett utökat internationellt utbyte har lett till en successivt ökad konsumtion och förändrade dryckesmönster. Konsumtionen ökade kraftigt mellan 1960-talets inledning till mitten av 1970-talet. Till detta bidrog även den förbättrade köpkraften och troligen även införandet av det alkoholstarkare mellanölet Den traditionella storkonsumtionen av sprit i samband med helger och veckoslut har kompletterats med ett mer eller mindre regelbundet öl- och vindrickande. En utjämning av skillnaderna i konsumtionsmönster mellan könen har samtidigt ägt rum. Alkoholdebuten har också tidigarelagts.

Till förändringarna hör även ”svartspriten”, vars betydelse ökat betydligt. Denna omfattar inte enbart hembränd sprit utan även illegal import. Den ökande illegala importen sammanhänger av allt att döma

8 Carlsson L, Ågren G, Andréasson S. Svensk alkoholpolitik – välmotiverad eller förlegad? Nationella folkhälsokommittén. Stockholm 1998.

178 Droger	SOU 2000:91

med de minskade möjligheterna till gränskontroll som följd av de öppna inre gränserna inom EU. Därtill skapar hanteringen av industriell teknisk sprit idag sannolikt för stort ”läckage” ut på den illegala marknaden. Den pågående Alkoholutredningen utreder denna fråga.

Förändringarna i villkoren för att bedriva alkoholpolitik har således förändrats och dessa nya villkor har inträffat samtidigt med den ekonomiska krisen under 1990-talet. Hög arbetslöshet kan ha lett till särskilda påfrestningar för vissa riskgrupper. De nya villkoren aktua- liserar behovet av att utvärdera effekter av förebyggande strategier och att utveckla fungerande strukturer och preventionsmetoder. Samtidigt är det viktigt att slå vakt om de delar av det alkoholpolitiska regel- systemet som inte står i konflikt med EG-rätten. När nu de generella åtgärderna riskerar att försvagas blir det nödvändigt att förstärka risk- gruppsansatserna, vilket t.ex. kan göras genom satsningar i primär- vården.9

Forskningsbehov

Det behövs mer kunskap om lokala variationer i konsumtionsmönster och om hur dessa skall tolkas. Det behövs också utbyggd kunskap om olika preventiva metoders genomslagskraft, liksom om berusnings- drickandets etiologi och om svartspriten (särskilt smuggelspriten). Då resonemangen om den medicinska nyttan av alkohol nått sådan upp- märksamhet kan även denna fråga behöva utvecklas.

Befintliga mål och strategier

Den nationella handlingsplan för alkohol- och drogförebyggande insat- ser som antogs år 1995 innehåller vissa grundläggande alkoholpolitiska målformuleringar och en övergripande strategi för det lokala före- byggande arbetet. Basen i det förebyggande arbetet skall vara insatser riktade till hela befolkningen men dessa skall kompletteras med in- satser riktade till särskilda riskgrupper eller risksituationer. Handlings- planen genomgår just nu en omarbetning med hänsyn tagen till de nya villkor som EU-medlemskapet innebär. Förutsättningarna för den tradi- tionella alkoholpolitiken har förändrats men de långsiktiga målen ligger fast.

9 Andréasson S. Vad vet vi om effekter av prevention på alkohol- och narko- tikaområdet? Föredrag på Socialtjänstforum 12–13 april i Göteborg 2000.

SOU 2000:91	Droger 179

De befolkningsinriktade primärpreventiva insatserna bygger på tre strategier. För det första gäller det att minska tillgängligheten av alko- hol. Detta åstadkommes genom prispolitik, försäljningsmonopol, åldersgränser, begräsning i utskänkningstillstånd och öppettider, polis- och tullinsatser m.m. För det andra är det fråga om åtgärder för att minska efterfrågan, vilket åstadkommes genom information och opi- nionsbildning. För det tredje handlar det om att skapa s.k. stödjande miljöer10, ett begrepp som lanserats i WHO-sammanhang och som syftar på människors möjlighet att i sin närmiljö påverka sin egen livssituation och knyta sociala kontakter och erhålla stöd.

En rad myndigheter är nu på olika sätt engagerade i alkoholfrågan. På Socialdepartementets uppdrag har Statskontoret i en rapport, Samordning mot droger (1998:22), föreslagit en förändrad myndighets- struktur inom alkohol- och narkotikaområdet. I propositionen 1998/99:134 föreslås att Folkhälsoinstitutet ombildas till en ny stabs- myndighet till regeringen.

Grundläggande för den folkhälsoinriktade alkoholpolitiken är den s.k. totalkonsumtionsmodellen.11 Enligt denna minskar alla gruppers konsumtion av att den totala konsumtionen pressas ned på en låg nivå. Instrumentet är framför allt begränsning av tillgängligheten, vilket bl.a. åstadkommes genom en högprispolitik. Modellen säger att graden av alkoholskador hänger samman med den totala konsumtionsnivån. Åtgärder som berör hela befolkningen påverkar då även avgränsade grupper, t.ex. högkonsumenterna.12 Riktade insatser till särskilt utsatta grupper och risksituationer förstärker de befolkningsinriktade åtgärder- na. Lokala och regionala alkoholpolitiska program liksom förebyg- gande åtgärder på arbetsplatser är av betydelse.

10Hanson BS. Erfarenheter av befolkningsinriktat alkoholförebyggande arbete. Forskning och fakta nr 12, 1993.

11Lederman S. Alcohol, alcoolisme, alcoolisation. Donnés scientifiques de caractère physiologique, economique et social. Paris: Presses Universitaires de France, 1956.

12Holder H, Wallack L. Contemporary perspectives for preventing alcohol problems: An empirically-derived model. J Public Health Policy 1986;324-339.

180 Droger	SOU 2000:91

Målförslag i avsnitt 9.3 i SOU 1999:137

Nationella folkhälsokommittén anger sju alkoholpolitiska mål.

1. Alkoholkonsumtionen skall minska

•Den samhälleliga kontrollen och inflytandet över försäljningen av alkoholdrycker skall vara fortsatt stark. Information och attitydska- pande insatser skall dämpa efterfrågan.

2.Höjd debutålder för alkoholkonsumtion med syftet att uppnå en alkoholfri uppväxt

•Kommunerna bör skärpa tillsynen när det gäller efterlevnaden av bestämmelser om åldersgränser för servering och inköp av både folköl och andra alkoholdrycker.

•Den uppsökande verksamheten i riskmiljöer bör intensifieras.

•Alkoholdryckernas tillgänglighet för ungdomar och studerande bör reduceras.

•Föräldrarnas roll som förebilder när det gäller formerna för alko- holkonsumtion bör uppmärksammas särskilt.

3.Alkoholrelaterade skador skall minska, särskilt i de grupper som har en omfattande konsumtion av alkoholdrycker och som samtidigt lever i en utsatt social situation

•Sjukvården och framför allt primärvården skall arbeta med iden- tifiering av riskgrupper, upplysning, information och rådgivning till riskgrupperna.

•Våldet bland missbrukare och dess effekter för anhöriga och samhället i övrigt bör ägnas särskild uppmärksamhet.

4.Informera och sprida kunskap om alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar i olika skeden i livet

•Barn- och mödrahälsovården skall sprida kunskap om alkoholens skadeverkningar.

•Skolan bör intensifiera sin information och sitt attitydskapande arbete när det gäller droger och drogmissbruk.

5. Reducerat berusningsdrickande

•Kommunerna bör skärpa kontrollen över miljöer där berusnings- drickande förekommer och förstärka den uppsökande verksamheten.

SOU 2000:91	Droger 181

6.Punktnykterhet i samband med graviditet, i väg- och sjötrafik, på arbetet samt i idrotts- och motionssammanhang

•Samhället kan stödja ideella föreningar att sprida kunskap om alkoholen och dess skadeverkningar i samband med idrottsverk- samhet.

•Arbetsgivare och fackliga organisationer bör gemensamt upp- märksamma alkoholproblem på arbetsplatsen.

•Föreningar som ej följer samhällets alkoholpolitik skall ej beviljas medel från samhället till sin verksamhet.

•Reducerad tillgång till ”svartsprit”.

•Samhällets kunskaper om hanteringen av ”svartsprit” måste bli större samtidigt som samhällets kontroll och möjligheter till att ingripa mot hanteringen av ”svartsprit” måste bli bättre, eftersom ”svartspriten” sätter den svenska alkoholpolitiken under stor press.

4.2.2Kompletteringar

Remissinstansernas synpunkter

Alkoholkonsumtionen

Flera remissinstanser uttrycker oro för att alkoholpolitiken kommer att försvagas när möjligheterna att begränsa tillgången inte längre är lika stark som den hittills varit.

Socialstyrelsen, som i allt väsentligt ställer sig bakom kommitténs skrivningar, hade önskat se en mera framskjuten plats för totalkonsum- tionsmodellen. Folkhälsoinstitutet håller fram tillgängligheten som det starkare elementet i den övergripande strategin för att förebygga alkoholproblem. Institutet befarar att information och attitydpåver- kande insatser endast har begränsad verkan. Även IOGT-NTO, liksom

Sveriges landsråd för alkohol och narkotikafrågor, poängterar att tillgängligheten är avgörande i alkoholpolitiken och att prispolitik och försäljningsmonopol är de mest effektiva inslagen för att minska alko- holkonsumtion och alkoholskador. Landsrådet trycker därför på beho- vet av ökade insatser från polis och tull.

Kommunförbundet och Landstingsförbundet är också oroade över vad ökad tillgång kan innebära i form av ökade kostnader för social- tjänst och sjukvård. Vilhelmina kommun betonar vikten av att finna åtgärder som kan minska tillgången på alkohol. Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning, HOMO, menar att det finns anledning att uppmärksamma homosexuellas hälsosituation. Framför allt bland de yngre finns det oroande tecken som tyder på att

182 Droger	SOU 2000:91

alkoholkonsumtionen är högre än medelvärdet för befolkningen. Centerkvinnorna uttrycker oro för det ökade alkoholbruket bland ung- domar, speciellt bland unga kvinnor.

Ett par remissinstanser erinrar om att vissa instrument redan idag är i funktion. Arbetarskyddsstyrelsen menar att det i realiteten redan råder en strängare lagstiftning än vad som kommittén föreslår beträffande alkohol på arbetsplatser. Lagen föreskriver att arbetsgivaren skall ha en alkohol- och drogpolicy. Rikspolisstyrelsen pekar på den lagändring som kriminaliserat förvärv och innehav av olagligt tillverkad sprit.

Orsaker och åtgärdbarhet

Folkhälsoinstitutet uppmärksammar den kraftiga sociala snedfördel- ningen av alkohol- och narkotikaskadorna och betydelsen av att man därför låter det förebyggande arbetet präglas av en social helhetssyn.

Det är vanligt förekommande att remissinstanserna utgår från barns och ungdomars situation. Barnombudsmannen efterlyser strategier för att på ett samlat sätt ta sig an hälsa och välbefinnande för de cirka 100 000 barn till missbrukare som finns i landet. Jämtlands läns landsting vill att kommunerna uppmärksammar dessa barn och ung- domar. Landstinget Kronoberg och Botkyrka och Luleå kommuner för fram barn- och ungdomsperspektivet och behovet av information och utbildning. Luleå kommun anser det särskilt viktigt att vidta åtgärder mot langning. Tyresö kommun efterlyser åtgärder för att minska tillgängligheten av folköl för ungdomar och erinrar om att det krävs resurser för detta arbete. IOGT-NTO:s juniorförbund vill se en striktare tillämpning av lagen, främst då det gäller försäljning av folköl.

Några remissinstanser är i vissa avseenden oeniga med kommittén. Livsmedelsindustrierna anser att totalkonsumtionsmodellen är felaktig och att den svenska alkoholpolitiken främst skall ägnas ungdomars alkoholvanor. Man efterlyser också en mer nyanserad rekommendation avseende alkoholintag. Om en viss mängd alkohol är nyttig borde detta framföras på så sätt att det framgår att det bästa är att dricka den ”godkända alkoholmängden” vid flera tillfällen snarare än att supa sig full fredag och lördag. Även Nordiska hälsovårdshögskolan efterlyser en diskussion om alkoholens gynnsamma effekter, som man menar måste diskuteras i det förebyggande arbetet.

SOU 2000:91	Droger 183

Befintliga mål och åtgärder

Socialstyrelsen önskar att totalkonsumtionsmodellen getts en mer fram- skjuten plats i presentationen. Gävleborgs läns landsting saknar en diskussion om de förslag som lades fram av Alkoholpolitiska kommis- sionen (SOU 1994:24), som man menar byggde på en mer konsekvent genomförd belysning av alkoholproblematiken och som innehöll mer genomarbetade och konsistenta mål. Man pekar också på de sam- hällsekonomiska aspekterna och framhåller att staten gör vinster på alkoholförsäljningen medan förlusterna belastar kommuner och lands- ting. Nordiska hälsovårdshögskolan tar också upp ekonomiska aspekter och menar att betänkandet saknar en diskussion om kostnader och framför allt om kostnadseffektivitet för alternativa strategier. Det behövs en beskrivning av förväntade effekter i relation till förväntade kostnader om man skall kunna göra rationella prioriteringar. NHV efterlyser dessutom en rangordning av föreslagna åtgärder efter förvän- tad kostnadseffektivitet och med hänsyn tagen till jämlikhetsskapande effekter.

Landstinget Sörmland efterlyser en tydligare prioriteringsordning mellan tillgänglighetsbegränsande och efterfrågereducerande åtgärder. Man anser att det finns behov av bådadera men att det samtidigt kan finnas en risk för ömsesidig erosion. Landstinget menar att det inte är givet att de båda alkoholpolitiska verktygen är effektiva komplement, utan att det kan krävas en särskild strategi för att upprätthålla respek- tive verktygs effektivitet vid parallell förekomst. Verdandi menar att dagens utgångspunkter för folkhälsoarbete måste förändras eftersom dessa metodmässigt är utformade för att passa en mer välutbildad del av befolkningen. De som har de största behoven och den sämsta hälsan lämnas bakefter och klyftorna mellan olika grupper förstärks. Sveriges Hotell- och Restaurangföretagare menar att kommittén allt för starkt håller fast vid den alkoholpolitik som gör att Sverige har en orimlig situation med stora mängder illegal alkohol och berusningsdrickande. SHR anser att en omprövning är nödvändig och att kommittén för- summat chansen att bidra till utvecklingen av en hållbar och verknings- full alkoholpolitik.

Sällskapet Länkarnas Riksförbund påpekar betydelsen av före- ningars och organisationers insatser. Riksidrottsförbundet ser det som sitt ansvar att stödja och stimulera specialidrottsförbundens i arbetet med att reducera alkoholkonsumtion i idrottssammanhang.

Landstinget Sörmland menar att en stor del av informations- insatserna kanske skall syfta till att vinna gehör för de tillgänglighets- begränsande åtgärderna snarare än att enbart ge stöd för ansatsen om personligt ansvar. Umeå kommun önskar en målinriktad metod- och

184 Droger	SOU 2000:91

kompetensutveckling av skolornas undervisning på detta område. Jämt- lands läns landsting framför samma uppfattning och lyfter samtidigt fram föräldrarnas viktiga roll som förebilder.

Örnsköldsviks kommun pekar på kultur- och fritidsförvaltningarnas verksamhet som viktiga i det förebyggande arbetet bland ungdomar. Länsstyrelsen i Örebro län påpekar att det finns ett nära samband mellan brottsförebyggande och drogförebyggande insatser. Landstinget Västernorrland önskar ett tydliggörande av behovet av samverkan på lokal och regional nivå och anser att även jämställdhetsaspekter kunde betonas mera. SIOS, Samarbetsorgan för Invandrarorganisationer i Sverige, anser att det behövs riktade åtgärder och samarbete mellan olika myndigheter och invandrarorganisationer i förebyggande arbete bland ungdomar av utländsk bakgrund.

Kommitténs förslag till mål och åtgärder

Remissinstanser ansluter sig i huvudsak till kommitténs synpunkter och förslag samtidigt som några av dem uttrycker oro för följderna av inskränkningarna i möjligheterna att i fortsättningen upprätthålla de tillgänglighetsbegränsande delarna av alkoholpolitiken. Detta fram- kommer bl.a. i Folkhälsoinstitutets remissyttrande. Socialstyrelsen hade i detta sammanhang önskat en mera framträdande presentation av den s.k. totalkonsumtionsmodellen. Därutöver saknar Gävleborgs läns landsting en diskussion om de konsekvent genomförda resonemangen i Alkoholpolitiska kommittén (SOU 1994:24). Nordiska hälsovårdshög- skolan menar att kommittén inte diskuterat kostnadseffektiviteten i alternativa strategier och att en diskussion om alkoholens gynnsamma effekter saknas. Läkemedelsverket, slutligen, tror att tillgången på etanol i form av drivmedelssprit kan komma att öka och att detta kan komma att kräva internationellt samarbete. Läkemedelsverket efterlyser ett nationellt organ för att initiera och driva alkoholfrågor.

Andra uppdateringar av sakunderlaget

Alkoholkonsumtionen

Det senaste året har några alkoholpolitiska händelser ägt rum som man kan förvänta påverkar utvecklingen.13 Taxfreehandeln med alkohol- haltiga varor avskaffades inom EU den 1 juli 1999.

13 Folkhälsoinstitutet och CAN. Drogutvecklingen i Sverige. Stockholm. Rapport nr 9 2000.

SOU 2000:91 Droger 185

Den alkoholpolitiska proposition som antogs av riksdagen hösten 1999 innebar bl.a. att partihandelstillståndet för handel med alkohol avskaffades. Rätten att bedriva partihandel kopplades i stället till vissa begrepp i lagen om alkoholskatt. Förändringen innebär att även ca 9 000 restauranger med stadigvarande tillstånd för alkoholservering omfattas av tillståndet. Köp och innehav av ”svartsprit” har förbjudits. Vidare har i några län på försök införts lördagsöppet i Systembolags- butiker. Detta försök inleddes i februari 2000 och det skall utvärderas av en forskargrupp. Sedan nyåret 2000 har ett hundratal butiker för- längt öppethållande till klockan 20 vardagskvällar. Fler systembutiker kommer att öppnas. Sveriges undantagsregler för införselregler har i förhandlingar med EU förlängts till utgången av år 2003, men under denna tid skall en successiv anpassning äga rum.

Utvecklingen av alkoholvanorna bland skolungdomar i årskurs 9 följs sedan år 1971 årligen i representativa urval av landets skolor. Vartannat år ingår även årskurs 6 i undersökningen.

I 1999 års undersökning14 ingick därför årskurs 6. I den förra under- sökningen hade 40 procent av pojkarna erfarenhet av alkohol och i 1999 års undersökning hade andelen ökat till 46 procent. Flickornas andel har under hela 1990-talet legat kring 30 procent. År 1999 var andelen 33 procent.

Berusningsdrickande förekommer bland skolungdomar i 1999 års undersökning, men 40 procent av eleverna har aldrig varit berusade. Andelen pojkar som år 1999 känner sig berusade varje eller nästan varje gång de dricker har under större delen av 1990-talet legat strax under 40 procent. År 1999 var andelen 38 procent. För flickorna är siffrorna nästan identiska. År 1999 var andelen 36 procent. I fråge- formuläret för 1998 års undersökning lades till en fråga om alkoläsk och alkoholstark cider. Den ökning som ses beträffande flickornas beräknade årskonsumtion, från 2 liter 100 % alkohol år 1997 till 2,4 liter år 1998, kan förklaras av denna fråga. I 1999 års undersökning var årskonsumtionen 2,3 liter. För pojkarna har motsvarande siffror varit 3,2 liter år 1997, 3,9 liter år 1998 och 3,9 liter år 1999. Relativt många av eleverna i årskurs 9 uppger att de druckit hembränd sprit. De tre senaste åren har andelen legat på 40 procent för såväl pojkar som flickor.

Bland mönstrande unga män uppgav år 1999 44,7 procent att de berusar sig någon gång i månaden. Denna nivå har varit tämligen oförändrad sedan början av 1990-talet. Andelen som berusar sig någon gång i veckan har däremot ökat kraftigt från 8,8 procent år 1992 till

14 Andersson B, Hibell B, Sandberg B. Skolelevers drogvanor 1999. Stock- holm. CAN 2000.

186 Droger	SOU 2000:91

18,7 procent år 1999. Bland de mönstrande uppgav år 1999 43,4 pro- cent att de druckit ”svartsprit”, vilket är en svag ökning från 1997, då andelen var 40,4 procent.

Enligt TEMO:s undersökning år 1998 i ålderskategorin 16 till 19 år var de unga männens årskonsumtion 100 % alkohol 4,8 liter och de unga kvinnornas 2,7 liter. Den alkohol som konsumeras på restauranger utgör en växande del av den totala konsumtionen. År 1985 utgjorde restaurangförsäljningen 9 procent av den totala försäljningen. Såväl 1996 som 1998 har den utgjort drygt 20 procent. Ökningen av antalet utskänkningstillstånd för restauranger följer förändringarna i dryckes- mönstren. År 1977 fanns 3 000 sådana tillstånd, år 1998 10 915 och år 1999 11 049 tillstånd.15

Samhällets kostnader för alkoholen är svåra att beräkna och få försök har gjorts, vilka är mycket osäkra skattningar. Anders Johnsson har vid tre tillfällen gjort sådana beräkningar. I den senaste skriften, utgiven våren 2000, uppskattar han de totala kostnaderna vara 110 mil- jarder år 1998.16 Detta motsvarar 6 procent av BNP. I förhållande till hans tidigare beräkning från 1988 var andelen av BNP 7 procent, vilket innebär att den då kalkylerade kostnaden 100 miljarder vid den nu genomförda borde ha varit 120 miljarder för att vara identisk. Johnsson undviker att dra några vittgående slutsatser under hänvisning till osäkerheten i beräkningsgrunderna. Det skall observeras att i beräk- ningen hänsyn tagits till intäktssidan för staten. Inom Tullverket löper ett pågående projekt, Att mäta samhällsnyttan av myndigheternas insatser, som rapporteras under år 2000. I detta projekt försöker man mäta samhällsnyttan av beslag av alkohol, narkotika och tobak.

Alkoholen har även en intäktssida för staten. Merparten av intäkter- na kommer från dryckesskatter och moms. De senare åren har dessa intäkter minskat. År 1994 var intäkterna 18,7 miljarder kronor för att år 1998 ha reducerats till 13,9 miljarder kronor. För Systembolagets del handlar det bl.a. om ökade kostnader dikterade av EU-anpassningen och när det gäller Vin & Sprit har dess monopol upphört och ett stort antal aktörer konkurrerar nu. Skatteintäkterna har framför allt minskat beträffande ölförsäljningen. Stora skillnader i beskattning grannländer emellan innebär påfrestningar för existerande skattemodeller. Skillna- derna i skattetrycket på alkohol i Sverige och Danmark illustrerar detta och förklarar också varför privatimporten ökat och varför diskussion förs om alkoholskattenivån. Medan öl i Sverige beskattas med 7,35 kronor per liter beskattas öl i Danmark med endast 3,90 kronor. Skatten på motsvarande mängd vin är i Sverige 27,20 kronor men i

15Drogutvecklingen i Sverige, a.a.

16Johnsson A. Hur mycket kostar supen? Malmö: Sober förlag 2000.

SOU 2000:91	Droger 187

Danmark 7,96 kronor. För	sprit är skatten 200,56 kronor mot
124,23 kronor.17

Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet har framlagt ett be- tänkande ”Statens folkhälsoinstitut – roll och uppgifter (SOU 2000:57). Där föreslås bl.a. att Folkhälsoinstitutet på regeringens uppdrag skall ansvara för övergripande tillsyn av lagbestämmelser som rör före- byggande insatser när det gäller alkohol, tobak och narkotika. Orga- nisationskommittén föreslår också att Folkhälsoinstitutet övertar uppgifter som rör tillsyn av alkohollagen och lagen om försäljning av teknisk sprit m.m. från Alkoholinspektionen respektive Läkemedels- verket. Vissa av de nuvarande tillsynsuppgifterna väntas dock falla bort och andra övergå till Riksskatteverket. Alkoholutredningen bereder dessa frågor. Folkhälsoinstitutet föreslås ansvara för statistiksamord- ning inom alkohol-, narkotika och tobaksområdet och svara för en nationell analys samt initiera metodutveckling.

Om regeringen bedömer att det finns behov av nationellt samord- nade informations- och attitydpåverkande insatser riktade mot allmän- heten bör Folkhälsoinstitutet enligt Organisationskommittén för Folk- hälsoinstitutet ges i uppdrag att samordna sådana insatser.

I oktober 2000 har regeringen lagt fram en ny alkoholpolitisk handlingsplan. 450 miljoner kronor avsätts på tre år för att förebygga alkoholskador. 300 miljoner går till att förstärka kommunernas arbete. Resterande 150 miljoner går till att utveckla det internationella samarbetet, stärka frivilligorganisationernas arbete samt forskning och kompetensutveckling.

Regeringen föreslår i planen att en ny kommitté tillsätts. Kommitténs uppgift är att ansvara för samordningen av insatserna på nationell nivå. Det innebär att den nuvarande samarbetskommittén, Oberoende alkoholsamarbete (OAS), upphör från den 1 januari 2001.

I planen slås målet för den svenska alkoholpolitiken fast. Alko- holens sociala och medicinska skadeverkningar skall minska. Målet skall uppnås genom sänkt total alkoholkonsumtion och åtgärder mot skadliga dryckesbeteenden.

Ändrade förutsättningar, bl.a. ändrade införselkvoter, kräver delvis nya metoder och strategier. I handlingsplanen utgår regeringen från ambitionen att den totala alkoholkonsumtionen i landet skall ha minskat till år 2005.

17 Drogutvecklingen i Sverige. Rapport 2000 a.a.

188 Droger	SOU 2000:91

4.2.3Bedömning

Remissvaren visar att det finns en oro beträffande möjligheterna att fortsättningsvis bedriva en framgångsrik alkoholpolitik. Det är för- svagningen av möjligheterna att begränsa tillgången på alkohol som väcker denna reaktion. Denna oro fanns redan innan EU-inträdet och var en viktig grund för tillkomsten av den nationella handlingsplanen för alkohol- och drogförebyggande insatser år 1995. Sedan dess har ytterligare förändringar genomförts och nya är i antågande, som t.ex. successivt ändrade införselregler och skattesänkningar på alkohol.

Det finns skäl att dela den oro som remissinstanserna uttrycker. Större tillgänglighet till alkohol genom ökad privat införsel från utlandet och skattesänkningar, som ännu inte är genomförda men skall genomföras senare, kan antas öka totalkonsumtionen och därmed alkoholskadorna i samhället. Vidare kan dessa förändringar antas öka alkoholkonsumtionen och alkoholskadorna hos ungdomar och andra som är sårbara eller i ett utsatt läge på annat sätt.

Att mot den bakgrunden upprätthålla mål om minskad alko- holkonsumtion i befolkningen respektive minskade skador av alkohol är svårt. Det krävs sannolikt extra ordinära insatser för att kortsiktigt hejda en kraftigt ökad konsumtion och skadeutveckling respektive att långsiktigt bringa ned konsumtionen och skadorna under den nu- varande nivån.

De mål och åtgärder som kommittén föreslog i SOU 1999:137 bedöms som verksamma medel för att hejda en ökning och på sikt bringa ned konsumtionen och skadorna. Utöver förslagen som sådana bedömer vi att ekonomiska resurser bör ställas till förfogande för deras genomförande. Det gäller t.ex. beträffande allmän information och attitydskapande insatser, tillsyn av åldersgränser med avseende på alko- hol, uppsökande verksamhet i riskmiljöer, särskilda satsningar i primär- vården och ytterligare satsningar inom barn- och mödrahälsovåren. Det gäller också insatser med inriktning på punktnykterhet för vissa grupper och för reducerad tillgång till ”svartsprit”.

Det alkohol- och förebyggande arbetet i Sverige har bedrivits med bitvis stor entusiasm. Ansträngningarna har emellertid inte varit särskilt vetenskapligt förankrade. Detta kan ha varit en av anledningarna till dess med tiden allt mera eroderade status inte minst bland mottagarna av informationen. Förståelsen för helnykterhet eller att endast dricka lite vid få tillfällen har minskat genom allmänna attitydförändringar. För att bli trovärdig i det förebyggande arbetet och minska alkohol- skadorna måste den information som ges vara vetenskapligt korrekt och trovärdig.

SOU 2000:91	Droger 189

Det är angeläget att såväl utvärdering av åtgärder som forskning bedrivs för att förbättra möjligheterna att minska alkoholkonsumtionen i samhället och alkoholskadorna.

4.3Narkotika18

4.3.1Sammanfattning av avsnitt 9.4 i SOU 1999:137

Förekomst och fördelning

Vid en jämförelse med de problem som alkoholmissbruket orsakar befinner sig narkotikaproblemen på en lägre nivå. Narkotikaproblemen är på samhällsnivå därför inte i första hand ett folkhälsoproblem utan snarare ett kriminal- och socialpolitiskt problem. På individnivå är däremot problemen betydande. Även i jämförelse med omfattningen av narkotikamissbruket i många andra länder är narkotikaproblemen be- gränsade.

Trots detta ses narkotikamissbruket som ett mycket allvarligt pro- blem därför att missbruket får så allvarliga konsekvenser för individen och hennes omgivning. Omfattande satsningar har gjorts för att be- gränsa narkotikans utbredning i samhället. Detta gäller inom alla sekto- rer av narkotikapolitiken, dvs. såväl i form av förebyggande arbete, rättsliga åtgärder som utveckling av vården.

Sedan mitten av 1960-talet har narkotikamissbruket uppfattats som ett allvarligt samhällsproblem. Det växte snabbt i omfattning under några år. Efter de låga noteringarna under 1980-talet har missbruket under 1990-talet åter ökat. Internationaliseringen har medfört en ökad rörlighet över gränserna samtidigt som drogerna, missbruksmönstren och inställningen till narkotika har förändrats i mera tillåtande riktning. Det pågående MAX-projektet har i en delrapport gjort en genomgång av befintligt material som speglar narkotikautvecklingen.19 Data tyder på att under 1990-talet fler unga testar narkotika, att nyrekryteringen till allvarligare former av missbruk ökar, att färre etablerade narko-

18Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör Bengt Andersson, Folk- hälsoinstitutet, har biträtt sekretariatet med uppdateringar av sakunderlaget.

19Guttormsson U, Helling S, Olsson B. Vad händer på narkotikaområdet? CAN. Stockholm 1999.

190 Droger	SOU 2000:91

maner förmås återgå till ett drogfritt liv och att konsekvenserna av missbruket har blivit allvarligare i form av stigande sjuklighet och dödlighet. Flera indikatorer tyder på att tillgången på narkotika aldrig har varit så god som idag. Granskningen av de olika rapporterna ger också bilden av att en tilltagande marginalisering i samhället bidragit till en ökad rekrytering till tungt narkotikamissbruk.

Sedan 1971 finns riksrepresentativa data från skolundersökningar i årskurs 6 och 9 samt från mönstringsundersökningar.20 Den högsta förekomsten i skolundersökningarna uppmättes de första åren men minskade redan år 1974. Ytterligare en minskning inträdde år 1983. En ökning inleddes år 1995. År 1998 hade 9 procent av pojkarna och 6 procent av flickorna i årskurs 9 någon gång använt narkotika. Under hela perioden har cannabis varit det mest använda preparatet. Mönstringsundersökningarna beskriver en likartad utveckling. Bakom förändringarna i ungdomarnas drogvanor under 1990-talet finns sanno- likt en uppluckrad inställning till droger. Det skall dock betonas att en betydande majoritet av ungdomarna intar en avståndstagande attityd till droger.

Vuxnas drogvanor och attityder till droger mäts i riksrepresentativa urval av befolkningen mellan 15–75 år. Den senaste undersökningen genomfördes 1998, och indikerade att cirka 9 procent någon gång an- vänt narkotika, vilket motsvarar närmare 650 000 personer. Den största andelen med någon form av narkotikaerfarenhet fanns i åldersgruppen 30–49 år.

Män dominerar bland dem som har drogerfarenhet. I det närmaste dubbelt så många män som kvinnor har använt narkotika. Cannabis är det vanligaste preparatet. År 1998 var andelen män som någon gång använt narkotika 13 procent. Bland kvinnor var det 7 procent. Bland elever i årskurs 9 finns inga påtagliga skillnader mellan pojkar och flickor. I åldrarna däröver uppstår en könsskillnad.

Personer med tidig och uttalad social problematik är överrepre- senterade bland de tyngre missbrukarna. Skolelever som använt narko- tika uppger i högre grad än andra elever att de trivs dåligt i skolan (24 procent jämfört med 7 procent) och de skolkar också mera än andra. Mönstringsundersökningarna visar att ungdomar med invand- rarbakgrund oftare prövar narkotika och att de som avbrutit skolgången efter grundskolan i högre grad har narkotikaerfarenhet. Ungdomar med avancerat bruk av narkotika har i högre grad än andra ungdomar psyko- sociala problem. Klientundersökningar genomförda av socialtjänsten i

20 Folkhälsoinstitutet och CAN. Drogutvecklingen i Sverige. Stockholm. Rapport 99 nr 8 1999.

SOU 2000:91	Droger 191

Stockholm21 har visat att omkring en femtedel av narkotikamiss- brukarna uppbär sjukbidrag eller förtidspension. För 55 procent av dessa klienter är socialbidrag den dominerande försörjningskällan. År 1997 var 36 procent av de tunga missbrukarna i Stockholm bostadslösa. Cirka 6 procent uppgav att de försörjde sig på kriminalitet eller prosti- tution.

Det etablerade missbruket är vanligast förekommande i de tre stor- stadsregionerna. Det är också mer än dubbelt så vanligt att boende i större städer och tätorter har prövat narkotika jämfört med boende i mindre tätorter och glesbygdsregioner

Två rikstäckande undersökningar om det tunga narkotikamiss- brukets omfattning har genomförts. Vid den första, år 197922, bedöm- des antalet tunga missbrukare vara 12 000, år 199223 bedömdes de uppgå till 17 000. Vid den senare undersökningen hade omkring hälften av missbrukarna missbrukat i tio år eller mer. Flera förhållanden pekar i riktning mot att omfattningen av det tunga missbruket ökat ytterligare under 1990-talet. Kriminalitets- och beslagsstatistik såväl som statistik från vården pekar i samma riktning. Åldersfördelningen bland de kända missbrukarna visar att de yngre blivit fler och att de äldre inte förmåtts sluta i någon större omfattning.

Narkotikamissbrukares hälsostatus är låg. De drabbas av somatiska och psykiska sjukdomar och deras överdödlighet är betydande. Injek- tionsmissbrukarna är särskilt utsatta för risk att drabbas av hepatit och andra infektionssjukdomar samt hiv/AIDS. En ny och svår form av hepatit (hepatit C) har i särskilt stor utsträckning drabbat injektions- narkomanerna. Däremot har antalet nyanmälda fall av intravenöst smittade med hiv minskat kraftigt och är nu 6 procent (år 1998) av samtliga nyanmälda hiv-positiva personer. På senare år har antalet dödsfall till följd av narkomani och förgiftning med narkotiska ämnen (en rubricering som inkluderar narkotikaklassificerade läkemedel) ökat. År 1980 registrerades 74 sådana fall. År 1985 var antalet 150 och år 1996 hade en ökning skett till 250.24

21Finne E. Socialtjänstens kontakter med missbrukare, psykiskt störda och hemlösa 1997. FoU-rapport 1998:8. Stockholm: Socialtjänsten, FoU-enheten 1998.

22Socialdepartementet. Tungt narkotikamissbruk – en totalundersökning 1979. Rapport från utredningen om narkotikamissbrukets omfattning (UNO). Stock- holm. Ds S 1980:5.

23Olsson O, Byqvist S, Gomér G. Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1992. Stockholm. CAN. Rapportserien 28 1993.

24Drogutvecklingen i Sverige. Rapport 99 a.a.

192 Droger	SOU 2000:91

Vissa narkotikamissbrukare är starkt kriminellt belastade. En under- sökning i Stockholm under 1970-talet visade att 10 procent av inbrotts- tjuvarna svarade för 90 procent av brotten. Bland dessa var cirka 75 procent narkotikamissbrukare.25,26

Narkotikamissbruket medför kostnader för samhället, men dessa är svåra att beräkna. Socialstyrelsen har beräknat att kommunernas kost- nader för missbrukarvården år 1994 uppgick till 2,4 miljarder kronor. Tullutredningen (SOU 1998:18) uppskattade den årliga totalkostnaden för samhället till cirka 6 miljarder kronor.

Orsaker och åtgärdbarhet

Bakom narkotikamissbruk finns sociala och individuella faktorer. Alla löper inte lika stor risk att utveckla missbruk och beroende. Människor som bor i socialt segregerade områden löper större risk liksom de som växt upp under svåra förhållanden i multiproblemfamiljer med miss- bruk och kriminalitet. Tillgängligheten till narkotika räknas också som en betydelsefull orsaksfaktor som förklarar förekomst av narkotika- problem i ett samhälle.

Narkotikaproblemet är ett internationellt problem, och många tecken tyder på att problemet förvärras. Liksom i alkoholfrågan på- verkas svenska förhållanden av utvecklingen i vår omvärld. Under senare år har allt fler ungdomar prövat narkotika och attityderna till narkotika har blivit mera accepterande. Internationella trender och för- ändrade livsvillkor för olika samhällsgrupper kan ligga bakom denna utveckling. Tillgången till narkotika ökar. Den svenska narkotika- politiken bygger på ett samspel mellan kontrollåtgärder, förebyggande åtgärder och vårdinsatser.

Regelverket i EU:s medlemsländer skiljer sig obetydligt från det svenska. Samtliga länder avvisar tanken på legalisering. Däremot finns vissa skillnader i rättspraxis länderna emellan, framför allt när det gäller synen på småskalig handel. Det finns också skillnader i synsättet på kontrollpolitikens allmänpreventiva effekt. Ur ett folkhälsoperspek- tiv är detta en viktig frågeställning. De som hävdar att hög upptäckts- risk och hot om straff fungerar avskräckande finner stöd för detta i en

25Persson L. Inbrottstjuvar i Stockholm – en studie av individuell brottsbelast- ning, samhällelig brottsnivå och brottsutveckling. Svensk juristtidning, septem- ber 1976.

26Solarz A. Vem blir drogmissbrukare? Droger, kriminalitet och kontroll. BRÅ-rapport 1990:3.

SOU 2000:91	Droger 193

skrift från Brottsförebyggande rådet.27 Enligt denna studie berodde minskningen i nyrekryteringen under 1980-talet åtminstone delvis på den förda politiken, som innebar en förstärkning av kontrollinsatserna.

Information och opinionsbildning samt tillskapandet av stödjande miljöer är andra inslag i narkotikapolitiken.

Kunskapsunderlaget för narkotikapolitiska ställningstaganden behö- ver vidgas genom fördjupad kunskap om hur narkotikabruket ser ut och vilka värderingar som ligger bakom ställningstaganden till bruk av nar- kotika. För att kunna få en bild av hur verkningsfulla insatta åtgärder verkligen är krävs bättre metoder för att mäta missbrukets omfattning. Ett pågående projekt av det tunga missbruket ska på regeringens uppdrag vara färdigt våren 2001.

Befintliga mål och strategier

Den alkohol- och drogförebyggande handlingsplan som presenterades 199528 är föremål för en översyn. Det yttersta målet för narkotika- politiken är enligt regeringens skrivelse till riksdagen att skapa ett narkotikafritt samhälle (Skr. 1997/98:172). En nationell ledningsgrupp har uppgiften att bygga upp och samordna det alkohol- och narkotika- förebyggande arbetet och att följa vad som görs nationellt och stödja lokal och regional mobilisering. Regionala och lokala förebyggande program utgör en viktig resurs i detta arbete.

Den illegala narkotikahanteringen är ett globalt problem som kräver internationellt samarbete. Sverige deltar aktivt i detta arbete. Folk- hälsoinstitutet föreslås att ombildas till en ny stabsmyndighet till rege- ringen inom alkohol- och narkotikaområdet. Arbetsuppgifterna skall vara att följa utvecklingen på området, ta fram nationella handlings- planer, stå för kunskapsförsörjning och utveckling av metoder samt att ta fram beslutsunderlag till regeringen. Inom rättsväsendet har en rad förändringar av lagstiftningen genomförts eller kommer att genom- föras. Narkotikakommissionen lämnar sitt slutbetänkande före utgån- gen av år 2000.

27Kühlhorn E, Kassman, A, Ramstedt M. Narkotikapolitiken och dess effekter.

Brottsutvecklingen 1994. Stockholm. BRÅ-rapport 1996:4.

28Folkhälsoinstitutet. Nationell handlingsplan för alkohol- och drogförebyg- gande insatser. Stockholm 1995.

194 Droger	SOU 2000:91

Målförslag i avsnitt 9.4 i SOU 1999:137

1.	Nyrekryteringen av missbrukare skall minska
•	Kommunernas arbete med att få ner missbruket bör effektiviseras på
	ett sådant sätt att nyrekryteringen av narkotikamissbrukare kan
	minska.
2.	Fler missbrukare skall förmås att upphöra med sitt missbruk
•	Kommunens socialtjänst bör utveckla såväl öppenvård som sluten
	vård för att fler missbrukare skall förmås att sluta med sitt missbruk.
3.	Tillgången till narkotika skall minska

•Samverkan mellan tull, polis och andra berörda myndigheter skall utvecklas och fördjupas såväl nationellt som internationellt.

4.3.2Kompletteringar

Remissinstansernas synpunkter

Remissinstanserna instämmer i huvudsak i kommitténs beskrivningar och målformuleringar, men flera önskar att narkotikamissbruk tydligare markeras vara en folkhälsofråga.

Barnombudsmannen tillstyrker kommitténs mål och strategier. Socialstyrelsen tillägger att blandmissbruk idag komplicerar arbetet för socialtjänsten och att detta aktualiserar frågan som en folkhälsofråga. CAN, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, tar också upp kopplingen mellan alkohol och narkotikamissbruk och är därför också tveksamt till kommitténs synsätt att inte uppfatta narko- tikamissbruk som ett folkhälsoproblem. CAN önskar också tydligare formulering av målen. Folkhälsoinstitutet ställer sig bakom kommittén, men påpekar samtidigt att målen kan behöva uppdateras under den aktuella tioårsperioden.

RFHL, Riksförbundet för Hjälp åt Läkemedelsmissbrukare, anser att narkotikabekämpning i första hand skall ses ur ett socialt- och folkhälsoperspektiv, men detta menar man förutsätter ett annorlunda synsätt och en annan praktik, dvs. att man byter ut ”marginaliserings- strategin” mot en ”integrationsstrategi”. Även Hela Människan (förening för socialt arbete på kristen grund) anser att narkotikan måste ses som ett folkhälsoproblem. Föreningen säger också att man kan räkna med de ideella organisationernas medverkan i preventionsarbetet.

SOU 2000:91	Droger 195

Jämtlands läns landsting anser att kommittén varit alltför försiktig och att den näst intill ignorerar de narkotikaliberala strömningar som förekommer. Landstinget betonar vikten av en stark opinion till- sammans med polisiära insatser och välutvecklade vårdformer. Lands- tinget i Västernorrland påminner också om de drogliberala strömningar som förekommer och anser det viktigt att lyfta fram det narkotikafria samhället som norm. Luleå kommun anser det viktigt med en tydlig vision om ett narkotikafritt samhälle. IOGT-NTO:s juniorförbund fin- ner inte att kommitténs skrivning motsvara den restriktiva politik som idag genomsyrar narkotikalagstiftningen. Förbundet önskar att målen tydligt preciseras.

Gävleborgs läns landsting menar att tidigare omfattande satsningar avstannade i slutet av 1980-talet och att av de tre komponenterna i narkotikapolitiken det idag endast är kontrollen som fungerar nöjaktigt. Landstinget efterlyser också en referens till den kostnadsgenomgång som redovisats av Riksrevisionsverket.29 Man skulle också önska se en diskussion om påverkansmöjligheter som tar hänsyn till att narkotika- bruket utspelas i en subkultur som radikalt skiljer sig från vad som råder i det övriga samhället.

Landstinget i Kronoberg uppmärksammar de förändrade attityderna till droger och anser att dessa motiverar informationsinsatser riktade till ungdomar och föräldrar. Centerkvinnorna önskar ökade resurser till preventionsarbetet och till kriminalvården.

Läkemedelsverket pekar på lyckosamma erfarenheter av arbetet mot narkotikaprekursorer (ämnen som behövs i framställningen av narko- tiska preparat), insatser som dock kräver resurser. Rikspolisstyrelsen erinrar om att det tillkommit ny lagstiftning som förbjuder förvärv, innehav och bruk av GHB.

Andra uppdateringar av sakunderlaget

Förekomst och fördelning

Narkotikautvecklingen i Sverige under 1990-talet kännetecknas av att tonåringar och unga vuxna i ökad utsträckning prövar droger och intar mera tillåtande attityder till bruk av vissa droger. Detta är inte unikt för Sverige. Snarare har denna utveckling kommit senare här än i många andra europeiska länder. Därtill har ökningen av drogvanorna i Sverige skett från en rekordlåg nivå. De lägsta användartalen för narkotika (nästan uteslutande cannabis) i årskurs 9 uppmättes år 1989, då endast

29 Riksrevisionsverket. Narkomanvården – om kostnader, resursutnyttjande, samordning och statlig styrning. Förvaltningsrevisionen utreder F 1993:2.

196 Droger	SOU 2000:91

3 procent av eleverna prövat narkotika. Successivt har denna andel höjts till 9 procent för pojkarna och 7 procent för flickorna vid 1999 års undersökning. Jämfört med 1998 års nivå har endast en marginell förändring skett.30,31

År 1995 genomfördes en europeisk skolundersökning bland femton- och sextonåringar (årskurs 9). ESPAD-undersökningen32 omfattade 26 länder. Det året hade 6 procent av de svenska eleverna prövat narkotika någon gång. Den högsta nivån uppmättes i Storbritannien, med 42 procent och Irland med 37 procent. I Danmark var nivån 18 procent. Nivåerna i Finland och Norge motsvarade den svenska, med 5 procent respektive 6 procent. Det var endast Litauen (3 procent) och Malta (2 procent) som hade lägre procentandelar än Sverige. Som en jämförelse kan nämnas att nivån i USA vid samma tid var 41 pro- cent. Under de senaste åren har ökningen där brutits och planat ut i såväl årskurs 9 som årskurs 11 med 46 respektive 54 procent.33

I ovannämnda undersökning får man också en bild av hur pass van- lig droganvändningen faktiskt är genom att eleverna fått svara på om de använt narkotika någon gång de senaste 30 dagarna. Med detta mått låg endast Litauen (0 procent) lägre än Sverige (1 procent). Högst låg Storbritannien med 24 procent och Irland med 19 procent. Danmarks nivå var 6 procent, Finlands 1 procent och Norges 3 procent. I USA var nivån 16 procent. Det är alltså uppenbart att, trots att Sverige följt med i en ökningstrend under 1990-talet, narkotikavanorna bland de unga ligger lågt vid en internationell jämförelse. En ny ESPAD-undersök- ning har genomförts under år 1999, men denna är ännu inte färdig- bearbetad.

Utvecklingen av mönstrandes drogvanor följer i stort sett den för- ändring som skett i årskurs 9. Sett på ett antal års sikt innebär detta ändå i det närmaste en tredubbling från 6 procent år 1992 till 17 procent år 1999. Även för de mönstrande artonåringarna är det canna- bis som dominerar. Uppgifter om unga vuxna insamlas genom

30Folkhälsoinstitutet och CAN. Drogutvecklingen i Sverige. Stockholm. Rapport 2000 nr 9.

31Andersson B, Hibell B, Sandberg B. Skolelevers drogvanor 1999. Stock- holm. CAN 2000.

32The 1995 ESPAD report. The European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs. Alcohol and Other Drug Use Among Students in 26 European Countries. Stockholm. CAN/The Pompidou Group at the Council of Europe 1997.

33Johnson L, O`Malley P, Bachman J. National Survey Results on Drug Use from Monitoring the Future Study. Volume I and II. National Institute on Drug Abuse. US Department of Health and Human Services. Washington DC 1999.

SOU 2000:91	Droger 197

telefonintervjuer med personer i åldrarna 16–24 år. Sådana undersök- ningar har genomförts åren 1994, 1996 och 1998. Andelen som prövat narkotika var 4, 10 respektive 11 procent. Omkring 3 procent av de mönstrande har använt narkotika de senaste 30 dagarna. Metodskill- nader gentemot skolundersökningarna gör att direkta jämförelser inte kan göras med dessa, och dessutom skiljer sig 1994 års undersökning från de två följande.34

Riksrepresentativa drogvaneundersökningar görs också bland vuxna, den senaste år 1998. En nordisk jämförande studie genomfördes vintern/våren 1993–1994.35 Undersökningen genomfördes som en post- enkät bland ett representativt urval i åldrarna 18–70 år. Frekvenstalen för bruk av cannabis var högst i Danmark, med 30,1 procent. I Norge hade 8,3 procent rökt cannabis, i Finland 7,3 procent och i Sverige 11,4 procent. I Danmark hade 4,1 procent använt cannabis någon gång de senaste 6 månaderna. I Norge var andelen 1,8 procent, i Finland 1,1 procent och i Sverige 1,2 procent. Män hade över lag större erfaren- het av narkotika.

Det är en genomgående trend i alla undersökningar att män be- tydligt mera än kvinnor har erfarenhet av narkotika. Missbrukar- populationer är alltid uppbyggda på detta sätt. I de två rikstäckande inventeringarna av tungt narkotikamissbruk åren 1979 och 1992 var andelen kvinnor 24 respektive 22 procent. Andelen kvinnor som lag- förts för narkotikabrott har legat stabilt kring 14 procent under åren 1975–1998. Trettio procent av dem som vårdas på sjukhus för narkotikaproblem är kvinnor, vilket alltså innebär att kvinnor får mer vård än män. Kvinnor är också något överrepresenterade när det gäller dödlighet. År 1997 avled 265 personer i en narkotikarelaterad död. Av dessa var 51 kvinnor. Av 786 hiv-smittade narkotikamissbrukare (år 1999) är 229 kvinnor.36

År 1998 genomfördes inom ramen för MAX-projektet en case- finding undersökning i 32 av de 40 större kommuner som ingick i 1992 års UNO-undersökning samt ett strategiskt urval av ytterligare 16 kom- muner, bland dem de tre storstäderna. Denna undersökning är ännu inte rapporterad. Projektet omfattar även studier av missbrukarnas krimi- nalitet och missbruksbeteende.

34Drogutvecklingen i Sverige. Rapport 2000 a.a.

35Hakkarainen P, Hübner L, Laursen L, Ödegård E. Drug use and public attitudes in the Nordic countries. Hakkarainen P, Laursen L, Tigerstedt C (eds). Discussing Drugs and Control Policy. Nordic Council for Alcohol and Drug Research, NAD publication 31. Helsinki 1996 pp125-164.

36Drogutvecklingen i Sverige. Rapport 2000 a.a.

198 Droger	SOU 2000:91

I en delrapport har studerats levnadsförhållandena bland narkoma- ner som varit vårdade åren 1987–1994.37 Undersökningen är en registerstudie. I denna framkommer att år 1987 vårdades nästan 1 800 personer med diagnosen narkomani. År 1994 hade antalet ökat till 2 853 personer. Under perioden minskade däremot den genomsnittliga vårdtiden från drygt 14 till 12 dygn. Undersökningen har fullständiga data fram t.o.m.1994, men kan redovisa att antalet vårddygn år 1997 uppgick till i genomsnitt 8,5 dagar. Antalet tvångsvårdade hade ökat under perioden. Könsfördelningen har varit konstant; drygt två tredje- delar var män. Medelåldern ökade från 31,7 år 1987 till 34,1 år 1994. Antalet nytillkomna fall har varje år legat kring 1 300 med en antydan om strax under 1 500 för åren 1995-1996. Cirka 62 procent av de vår- dade var att hänföra till de tre storstadsregionerna. Fyrtio procent kom från Storstockholmsregionen. Andelen som helt saknade arbetsinkomst ökade under perioden 1987 till 1994 från 25 procent till 49 procent. Den registrerade brottsligheten bland dem har minskat under hela 1990-talet. De mest brottsaktiva var amfetaminmissbrukarna, medan problemansamlingen var störst bland heroinisterna. Nyrekryteringen förefaller ha varit störst till heroinmissbruk.

Tullutredningen (SOU 1998:18) beräknade samhällskostnaden för narkotikan till ungefär 6 miljarder per år. I en ännu opublicerad rapport från Tullverket uppskattas samhällets kostnader för narkotikamiss- bruket uppgå till 5,4 miljarder kronor.38 I beräkningsgrunderna har där hänsyn tagits till två andra aktuella undersökningar om kostnader orsakade av narkotikamissbruk.39,40

Orsaker och åtgärdbarhet

Narkotikamissbruk är ett internationellt problem. Av EU:s befolkning på omkring 375 miljoner människor uppskattas 1 till 1,5 miljoner vara tunga missbrukare, oftast heroinmissbrukare. Dessa fördelar sig emellertid inte jämnt över unionen och inte heller inom de enskilda länderna. Heroinmissbrukarna lever marginaliserade i de största städer- na.

37Svensson D. Levnadsförhållanden bland vårdade narkomaner 1987-1994 – en registerstudie. Stockholm. CAN, rapportserien nr 58, 2000.

38Tullverket. Att mäta samhällsnyttan av myndigheternas insatser. Narkotika, alkohol, tobak och andra punktskattepliktiga varor. Stockholm. Tullverket, augusti 2000, manuskript.

39Fölster S, Säfsbäck P. Bostad sökes – en ESO-rapport om de hemlösa i folkhemmet. Stockholm. Finansdepartementet, Ds 1999:46.

40Jess K. Underhandsmaterial från Narkotikakommissionen, augusti 2000.

SOU 2000:91	Droger 199

Det mest använda preparatet är cannabis. Cannabisanvändarna är betydlig mera jämnt fördelade. De återfinnes sällan i kriminella sam- manhang eller inom vården. Mellan EU-länderna har det utvecklats olika rättsliga traditioner när det gäller bedömningen av cannabisbruk41, och det debatteras om den ena eller den andra hållningen är mest framgångsrik. I detta sammanhang har den svenska restriktiva politiken exponerats såväl från svensk sida42,43 som i utländska artiklar och skrifter44. Även utländska iakttagare menar att missbrukets utbredning i Sverige är begränsat. Såväl internationellt som nationellt förs däremot en debatt om narkotikapolitikens inriktning och om huruvida det är den förda politiken som lett till den förhållandevis gynnsamma situationen i Sverige. Detta är i mycket en akademisk debatt.

Bland ungdomar framhålles ibland att vissa narkotikapreparat inte är tillräckligt hälsofarliga för att vara förbjudna, alternativt att alko- holen i så fall också bör förbjudas.45 De uppger att de är influerade av populärkulturen. Ungdomarna ifrågasätter den hotbild som vuxen- världen utmålar. De menar att bra förebyggande arbete är det som uppfattas som trovärdigt och engagerande. Information som inte upp- fattas vara helt korrekt tas inte emot. Nyare informationsstrategier som söker påverka attityder och värderingar, men som inte utgår från ung- domarnas egna villkor och erfarenheter uppfattas som manipulerande och moraliserande och avvisas därför. Ungdomar är också negativa mot vad de uppfattar som tjat. Skolverkets undersökning om ANT-under- visningen i skolorna fann vissa brister i målformuleringar, i uppfölj- ningen av arbetet, i kompetensutvecklingen av personalen, i fråga om elevmedverkan samt i fråga om samverkan med föräldrar och det övriga närsamhället.46

Den internationella narkotikadebatten har således förts in i och på- verkat den svenska. Inte minst ungdomar verkar beröras av detta. De är också i centrum för livsstilsbudskap från populärkulturen. Drogfrågan

41EMCDDA. Extended annual report on the state of the drugs problem in the European Union 1999. Lisboa 1999.

42Folkhälsoinstitutet. Narkotikapolitik. De svenska erfarenheterna. Stockholm. Folkhälsoinstitutet 1993:3.

43Folkhälsoinstitutet och Regeringskansliet. A preventive strategy. Swedish drug policy in the 1990s. Folkhälsoinstitutet 1998:21.

44Boekhout van Solinge T. The Swedish Drug Control System. An in-depth review and analysis. Amsterdam. Uitgeverij Jan Mets/Cedro 1997.

45Narkotikakommissionen. Party, utanförskap och stress – Ett diskussions- underlag om ungdomar, narkotika och frånvarande vuxna. Stockholm. Narko- tikakommissionen , Diskussionsunderlag nr 4.

46Skolverket. Undervisningen om tobak, alkohol och andra droger. Nationella kvalitetsgranskningar 1999. Stockholm. Skolverket 2000.

200 Droger	SOU 2000:91

tycks ha ställts på sin spets av lanseringen av nya syntetiska droger i samband med att en ny musikform som lanserades världen över för ungefär tio år sedan. Flera av de nya preparaten var vid lanseringen inte narkotikaklassade.

Förutom att man kan urskilja dessa användargrupper kan konsta- teras att det är cannabis som ökar mest De nya drogerna har åtminstone inledningsvis mest dragit till sig ungdomar som man hittills inte för- knippat med bruk av droger. Anekdotiska data uppger att de avvisar alkohol som rusmedel därför att alkohol förknippas med våld och förfall medan deras egen drog, ecstasy, gör dem positiva till allt och alla. Dessa ungdomar uppfattar att de förnekas en glädjeyttring sam- tidigt som vuxna tillåter sig att påverkas av alkohol. De är också kritiska till polisens agerande mot deras dansföreställningar (”rave”), som de menar inte är detsamma som narkotikapartyn.47 Medan det allmänt anses troligt att de flesta av de ungdomar som prövat ecstasy i dessa danssammanhang inte kommer att utveckla narkotikamissbruk, är oron större beträffande de som börjar röka heroin. Sådana vanor rap- porteras nu från flera städer. Medan rave-ungdomarna kommer från fungerande hemmiljöer har den andra gruppen en mera problematisk bakgrund48, vilket narkotikamissbrukare vanligtvis har49.

I en avhandling50 visas att tonåringars normer förändrats under perioden mellan 1969 och 1995. En viktig slutsats är att tonåringarnas norm- och värdesystem fortfarande är knutet till föräldrarnas, men att kamraternas normer blivit allt viktigare. Skillnaderna har mindre med moral än med vardagliga beteenden och villkor att göra, exempelvis klädstil. Undersökningen är en påminnelse om att bruket av droger var mera utvecklat bland tonåringar för tre decennier sedan. Den ger också en fingervisning om hur man kan nalkas ungdomar med vuxenvärldens budskap.

Utvecklingen bland narkotikamissbrukarna är svår att följa. Ung- domars drogvanor kan följas genom skolundersökningar, vilka når alla i en given åldersklass. När det gäller vuxnas drogvanor kan man få en bild av dessa genom intervjuer eller enkäter i representativa urval av befolkningen. Erfarenheten visar dock att vuxna med utvecklade drog-

47Narkotikakommissionen. Party, utanförskap och stress a.a.

48Tops D, Silow M. En ny generation heroinmissbrukare i Malmö. En beskrivning av unga heroinister med svensk och utländsk bakgrund. Lund. Meddelanden från Socialhögskolan 1997:10.

49Goldberg T. Narkotikan avmystifierad. Ett socialt perspektiv. Stockholm. Carlssons bokförlag 1993.

50Chinapah E. Tonårsnormer i förändring? En empirisk studie av 15-åringar i en mellanstor svensk stad 1969 och 1995. Stockholms universitet, Psykolo- giska institutionen 2000.

SOU 2000:91	Droger 201

vanor inte nås genom sådana undersökningar. Mycket talar för att villkoren för de tunga missbrukarna försämrats.51,52 En inventering i tre kommuner visar på neddragningar av den specialiserade narkoman- vården under första hälften av 1990-talet och att öppenvård fått ersätta sluten vård. I den mån specialiserad narkomanvård finns kvar har den organiserats på ett annorlunda sätt. Nya klientgrupper i narkoman- vården har också lett till ändrade prioriteringar.53

Befintliga mål och strategier

De narkotikapolitiska insatserna syftar till att begränsa tillgången och dämpa efterfrågan på narkotika. De bygger på en balans mellan före- byggande insatser, vård och rehabilitering, kontrollåtgärder samt inter- nationellt samarbete.

Den nationella handlingsplanen för alkohol- och drogförebyggande insatser är föremål för en omarbetning. När det gäller narkotikan har regeringen i en skrivelse till riksdagen (Skr. 1997/98:172) lämnat en narkotikapolitisk redogörelse. Där har man brutit ned det övergripande målet om ett narkotikafritt samhälle i tre delmål, nämligen att nyrekry- teringen till missbruk skall minska, att fler missbrukare skall upphöra med sitt missbruk och att tillgången på narkotika skall begränsas. Den nationella ledningsgruppen har utarbetat scenarier om förutsättningarna för att bedriva denna politik.54 En narkotikakommission tillkallades och denna skall avge sitt slutbetänkande i slutet av år 2000. Flera del- betänkanden och diskussionsunderlag har presenterats. Organisations- kommittén för Folkhälsoinstitutet har avlämnat ett betänkande med förslag om en ny myndighetsstruktur.55 Kommittén föreslår att det nya folkhälsoinstitutet skall ansvara för övergripande tillsyn av lagbestäm- melser som rör förebyggande insatser när det gäller alkohol, tobak och narkotika.

51Finne E. Socialtjänstens kontakter med missbrukare, psykiskt störda och hemlösa 1997 a.a.

52Beijer U. Tiggeri – ett nygammalt fenomen. Stockholm. Socialtjänstförvalt- ningen, Forsknings- och utvecklingsenheten. FoU-rapport 1999:29.

53Narkotikakommissionen. Offensiv narkomanvård – 10 år efteråt. Stockholm. Narkotikakommissionen, Diskussionspromemoria nr 9 juni 2000.

54Nationella ledningsgruppen för alkohol- och narkotikaförebyggande insatser.

Alkohol och narkotikasituationen inför år 2005. Scenarier om drivkrafter som påverkar förutsättningarna för svensk alkohol- och narkotikapolitik. Stock- holm 1998.

55SOU 2000:57 Statens folkhälsoinstitut – roll och uppgifter. Stockholm. Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet.

202 Droger	SOU 2000:91

Genom EU-medlemskapet finns nya möjligheter att samarbeta kring den internationella narkotikahanteringen. EU har inrättat ett gemen- skapsorgan för att bemöta det ökade narkotikaproblemet i Europa- Det Europeiska Centrumet för kontroll av Narkotika och Narkotikamiss- bruk, ECNN. Det har som mål att genom objektiv, tillförlitlig och jämförbar information ge en initierad bild av narkotikasituationen i unionen. ECNN ger årligen ut en årsrapport över utvecklingen. Varje medlemsland har en s.k. focal point som står för ömsesidiga kontakter med centret. I Sverige har Folkhälsoinstitutet denna uppgift. En av de uppgifter som centret samordnar är det varningssystem för nya droger som inrättats. Tull och polis samarbetar också i ökande utsträckning inom EU:s ram och Schengensamarbetet har utvecklat särskilda regler för detta.

Ett styrinstrument för utbyggnad av preventionsarbetet har kommit i form av den deklaration som antogs vid FN:s extra generalförsam- lingsmöte om nya droger i juni 1998, UNGASS. Länderna förband sig fullfölja överenskomna åtaganden och att vid givna tillfällen under de närmaste åren rapportera om sina framsteg. I Sverige vidtogs omedel- bart åtgärder, t.ex. i form av tillsättandet av en narkotikakommission. Internationella mandat för ökade preventionssatsningar finns därmed.

Under senare år har olika forskningsrapporter om prevention presenterats. Dessa har lett till diskussioner om huruvida förebyggande åtgärder alls har effekt. Det har också framkommit att det är svårt att mäta effekter av interventioner och informationsarbete.

4.3.3Bedömning

Med hänsyn till den överproduktion av narkotika som förekommer, den ökade organisationsnivån hos narkotikaproducenterna, de nya produk- terna och den växande graden av internationalisering56 är det av största vikt att det internationella perspektivet beaktas även i utformandet av nationella strategier. Detta intryck förstärks av att vi på nationell nivå har kunnat registrera en ökad efterfrågan och mindre avståndstagande attityder till droger.

Handlingsplanen för alkohol- och drogförebyggande arbete urskiljer tre samverkande verksamhetsfält; prevention, kontroll och vård. Alko- hol och narkotika följs åt inom preventionen och i viss utsträckning inom vården. Det traditionella sättet att bekämpa alkohol- och narkotikamissbruk har varit kontrollpolitiken och utbudsbekämpningen. I alkoholfrågan beskärs nu kontrollinstrumenten, vilket gör att

56 UNDCP. World Drug Report. Oxford. Oxford University Press 1997.

SOU 2000:91	Droger 203

preventionsinsatserna får en ännu viktigare roll än tidigare. I narkotika- frågan har utvecklingen gått i andra riktningen; kontrollpolitiken har kontinuerligt byggts ut medan preventionsarbetet och vården avmattats.

Utöver en fortsatt stark kontrollpolitik måste preventionsarbetet förstärkas. Den attitydförskjutning som tycks ha ägt rum bland ung- domar gentemot vissa droger ger anledning till en skärpt uppmärksam- het. Det är en utmaning för det drogpreventiva arbetet och skolans sätt att arbeta med dessa frågor, att hitta former för att nå ungdomarna med budskapet om ett helt narkotikafritt samhälle. Att Sverige interna- tionellt sett har små drogproblem är ingen slump. Det beror sannolikt på en kombination av en mycket restriktiv syn på narkotika och aktiva ingripanden även mot s.k. småhandel, som i kombination med ett starkare socialt skyddsnät än i många andra länder gett de låga siffrorna för Sverige. Det finns ingen anledning att förändra det synsättet.

Flera remissinstanser har invänt mot det som man uppfattat som kommitténs inställning till narkotikafrågan, nämligen att den är på gränsen till att behandlas som ett folkhälsoproblem. Mot bakgrund av de ökade drogliberala strömningar som nu kan konstateras bland ungdomar, att narkotikamissbruk har allvarliga konsekvenser för en- skilda människor och att narkotikaproblemen är stora och ökande inom många länder i västvärlden är det angeläget att tydliggöra att narkotika- frågan är en folkhälsofråga som kräver skärpt uppmärksamhet.

4.4Läkemedelsberoende57

4.4.1Sammanfattning av avsnitt 9.5 i SOU 1999:137

Inledning

Beroende och missbruk av läkemedel finns dels hos patienter utan annat beroende, dels i kombinationsmissbruk hos alkohol- eller narko- tikamissbrukare.

57 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag samt en avslutande bedömning. Sammanfatt- ningen av den tidigare betänkandetexten har faktauppdaterats i viss utsträck- ning. Professor Arne Melander, Nätverk för läkemedelsepidemiologi (NEPI) har biträtt sekretariatet med denna uppdatering.

204 Droger	SOU 2000:91

Bakgrund, nuläge och prognos

De läkemedel som främst är beroendeframkallande ryms dels inom gruppen lugnande medel och sömnmedel (anxiolytika-hypnotika) dels inom gruppen centralt verkande smärtstillande medel (narkotiska anal- getika). Det har också framkommit uppgifter om att de moderna anti- depressiva medlen (s.k. SSRI, ”lyckopiller”) skulle kunna vara beroen- deskapande. Varken verkningssättet eller den kliniska erfarenheten talar emellertid i denna riktning.58 Mot den bakgrunden begränsas fram- ställningen fortsättningsvis till lugnande medel och sömnmedel respektive smärtstillande medel.

I gruppen lugnande medel och sömnmedel dominerar de s.k. bensodiazepinerna (t.ex. Rohypnol, Sobril, Temesta, Stesolid) samt icke-bensodiazepinerna Imovane, Stilnoct och Sonata. De tre senare har samma verkningsmekanism som bensodiazepinerna, och begreppet bensodiazepiner omfattar därför fortsättningsvis såväl dessa tre prepa- rat som de genuina bensodiazepinerna.

Till de smärtstillande medlen hör bl.a. kodein, dextropropoxifen, morfin, metadon och ketobemidon. Användningen av kodein (ingår bl.a. i Citadon, Codyl och Panacod) och dextropropoxifen (ingår bl.a. i Dexofen, Distalgesic, Doleron och Paraflex comp) är omfattande, framför allt inom den öppna vården, medan användningen av ”tyngre” smärtstillande medel (morfin, metadon, ketobemidon) i stort sett är begränsad till kortvarig sjukhusvård och till terminalvård, vilket bety- der att beroendeproblematiken har underordnad betydelse.

Beroende och missbruk

Professionella definitioner gör en viktig distinktion mellan beroende och missbruk; man kan vara beroende av ett medel redan vid ordinär dosering och utan att dosökning (tolerans) uppstår (och med abstinens vid försök att sluta), medan missbruk förutsätter dosökning, tolerans och bruk av extraordinära doser (patienten intar större doser än ordinerat). En del avser med missbruk allt ickemedicinskt bruk.

58 Levnadsvanor 1. Rapport från arbetsgruppen Levnadsvanor 1 till Nationella folkhälsokommittén. Underlagsrapport nr 7. Nationella folkhälsokommittén. Stockholm 1999.

SOU 2000:91	Droger 205

Psykofarmakabruket i befolkningen

Inledning

Lugnande medel och sömnmedel svarar för merparten av all psyko- farmakaförsäljning. Försäljningen av sådana medel var högst år 1972 med 68,8 definierade dygnsdoser (DDD) per 1 000 invånare och dag (DDD – den förmodade genomsnittliga dygnsdosen, då läkemedlet används av vuxen vid medlets huvudindikation). År 1991 rapporterades den lägsta försäljningen med 53,3 DDD per 1 000 invånare och dag, vilket utgjorde en minskning från år 1972 med 22 procent. De senaste åren har antalet sålda DDD av lugnande medel och sömnmedel ökat något och uppgick år 1998 till 59,9 DDD per 1 000 invånare och dag.

I befolkningen

Med utgångspunkt från data om försäljningen av lugnande medel och sömnmedel som hittills presenterats går det inte att dra några säkra slutsatser om hur omfattande detta bruk är bland befolkningen i stort. CAN har mot den bakgrunden under en följd av år låtit SIFO (1988– 1991) och TEMO (1992–1998) genomföra ett antal intervjuundersök- ningar bland ett representativt urval av befolkningen mellan 15–75 år.

Under de elva år som intervjuundersökningarna genomförts har an- delen som sagt sig använda lugnande medel och/eller sömnmedel någon gång under de senaste 12 månaderna varierat mellan 10 och 13 procent. Majoriteten av dem som använt dessa preparat under de senaste 12 månaderna före kartläggningen har gjort det endast enstaka gånger. Den andel som använder sådana medel regelbundet är mellan 2 och 3 procent av befolkningen. Det innebär att mellan 125 000 och 185 000 personer i Sverige har en mycket hög och långvarig konsum- tion av sömnmedel och lugnande medel.

Bruket av sömnmedel och lugnande medel är inte jämnt fördelat, vare sig mellan geografiska områden eller mellan olika befolknings- grupper. Det finns dels regionala skillnader men även skillnader bero- ende på ålder, kön och socialgrupp. Försäljningsstatistiken ger inte en fullständig bild av konsumtionen. Därför får sådana data kompletteras med konsumtionsundersökningar.

206 Droger	SOU 2000:91

Kön

Andelen kvinnliga brukare av lugnande medel och sömnmedel ligger genomgående högre än andelen manliga brukare enligt befolknings- undersökningarna. I regel har närmare dubbelt så många kvinnor som män använt sådana medel under senaste året. År 1998 svarade 13 pro- cent av kvinnorna och 7 procent av männen att de gjort detta. Därför är också det regelbundna bruket större hos kvinnorna.

Ålder

Det sker enligt receptstatistiken en kontinuerlig ökning av förskriv- ningarna med stigande ålder. Skillnaderna mellan män och kvinnor är störst i åldersgrupperna mellan 45 och 74 år. Båda könen har den i sär- klass högsta konsumtionen i de äldsta åldersgrupperna.

Regionala skillnader

Försäljningsstatistiken över lugnande medel och sömnmedel uppvisar stora regionala variationer. Den lägsta försäljningen redovisades för Norrbottens län med en andel på drygt 42 DDD samma år. Även Söder- manlands, Jämtlands, Örebro och Kalmar län redovisade låga andelar. För riket totalt var motsvarande siffra 59,9 samma år. Ur TEMO:s undersökningar är det svårt att utläsa något mera regelbundet regionalt mönster men användningen av lugnande medel och sömnmedel är emellertid störst i sydväst och avtar i nordöstlig riktning i vårt land.

De troligaste förklaringarna till de skillnaderna är faktorer såsom sjukvårdens utbyggnad, läkartäthet samt traditioner hos förskrivande läkare. Det bör nämnas i detta sammanhang att psykiatriker svarar för en ringa del av förskrivningen. Flera privatpraktiserande läkare har påfallande höga förskrivningstal.

Socioekonomiska skillnader

Studier i bl.a. Stockholm, Malmö och Malmöhus läns landsting har visat att skillnader i sociala och ekonomiska förhållanden kan ha stor betydelse för bensodiazepinanvändningens omfattning. Den är betyd- ligt större bland arbetslösa, förtidspensionerade, högkonsumenter av alkoholdrycker, personer med många sjukdomssymptom, änkor och boende i kommuner med höga tal för sjuklighet, arbetslöshet, suicid- benägenhet, nedsatt hälsa och med kortare medellivslängd.

SOU 2000:91	Droger 207

När det gäller utbildningsnivåns betydelse för läkemedelsberoende har det framkommit att t.ex. korttidsutbildade människor konsumerar betydligt mera bensodiazepiner.

Särskilt om beroende

Det råder stor oenighet om förekomst och utbredning av bensodiaze- pinberoende. Det finns få studier som på ett invändningsfritt sätt analyserat situationen.

Om man studerar användningen av bensodiazepiner såsom den redovisas i apotekens försäljnings- och förskrivningsstatistik har det visat sig att 15 procent av dem som fått bensodiazepiner förskrivna blir långtidskonsumenter. Detta är emellertid inte liktydigt med beroende.

Kvinnor exponeras oftare än män för bensodiazepiner och bensodi- azepinberoende är därför sannolikt vanligare hos kvinnor än hos män.

Det finns också en påtaglig regional variation som bara delvis för- klaras av skillnader i åldersfördelning och som knappast kan betingas av motsvarande skillnader i omfattningen av psykiska störningar.

Eftersom det ännu saknas tillräckliga uppgifter om förekomst och utbredning av bensodiazepinberoende kan man inte beräkna hälso- och sociala konsekvenser och inte heller kostnaderna för den ohälsa som bensodiazepinberoendet orsakar. Det är slutligen oklart i vilken ut- sträckning det finns speciella riskgrupper. Däremot syns risken för beroende öka med expositionstidens längd.

Smärtstillande medel i befolkningen

Både kodein och dextropropoxifen (DXP) kan orsaka beroende. En del forskare anser att kodeinet är ett större problem än DXP, medan andra hävdar att DXP är ett minst lika stort problem. Såväl förekomst och utbredning av kodeinberoende och kodeinmissbruk är okända av samma skäl som angivits för bensodiazepinerna och detsamma gäller även för DXP. Det finns också en svart marknad för framför allt kodein, vilket skulle kunna styrka att beroende och missbruk är vanligt med kodein.

DXP rekommenderas till patienter med medelsvår till svår smärta och i dag finns det i Sverige sju smärtstillande preparat som innehåller DXP. Av dessa är tre – Dexofen, Doloxene och Dolotard – s.k. rena preparat, där DXP är den enda smärtstillande substansen. De övriga fyra – Distalgesic, Dexodon, Doleron och Paraflex comp är s.k. kombi- nationspreparat. DXP-preparaten är de receptbelagda smärtstillande

208 Droger	SOU 2000:91

preparat som sålts mest i Sverige under 1990-talet. År 1996 låg försälj- ningen på 14,4 DDD per 1 000 invånare under en 12-månadersperiod. Det motsvarar över en miljon förskrivningar och 37,1 miljoner DDD. Försäljningen motsvarade ett värde av 64 miljoner kronor.

Varje år avlider drygt 90 000 människor och av dessa blir 5 000– 6 000 föremål för rättsmedicinsk dödsfallsutredning. Andelen personer som avlidit till följd av DXP ökade med 25 procent mellan åren 1992 till 1996 och DXP är det enskilda preparat som orsakar det ojämförligt högsta antalet dödliga förgiftningar i Sverige idag. Antalet dödliga för- giftningar där DXP orsakade eller bidrog till dödsfallet motsvarade 140–190 fall per år. Medelålders män som medicineras med DXP för smärta och som vanemässigt konsumerar alkohol är en riskgrupp när det gäller ofrivillig dödlig förgiftning på grund av den farliga kombi- nationen av DXP och alkohol. Varje år avled 30 män och tio kvinnor på det sättet i Sverige under undersökningsperioden.

Kvinnor exponeras oftare än män för kodein, liksom fallet är med bensodiazepiner. Vad gäller ålder företer kodein emellertid en annan fördelning än såväl dextropropoxifen, bensodiazepiner och de flesta andra läkemedel; det konsumeras framför allt av yngre och medelålders individer. Konsumtionen är däremot, liksom av bensodiazepinerna, mera omfattande bland de underprivilegierade grupperna, och använd- ningen av kodein och bensodiazepiner samvarierar.

Vad gäller geografiska variationer har Skåne och framför allt Malmö en högre kodeinkonsumtion än andra delar av landet. Det är särskilt anmärkningsvärt eftersom även konsumtionen av DXP är större i Malmö än den är på andra håll i landet. Det torde återspegla ett mera utbrett beroende och/eller missbruk.

Hälsomässiga och sociala konsekvenser är svåra att beräkna på grund av bristen på data avseende förekomst och utbredning.

Orsaker till utvecklingen

Kunskaperna om vad som styr konsumtionsutveckling och utveckling av missbruk inom det här området är mycket begränsade. Tillgänglig- heten och graden av tillgänglighet spelar här liksom när det gäller till- gängligheten av andra droger en betydande roll. Det finns därutöver vissa studier som pekar på att vissa specifika faktorer styr bruk och missbruk.

Tidigare studier i Malmö har understrukit sambandet mellan å ena sidan tillgänglighet (förskrivningsvillighet) och å andra sidan bruk och missbruk av barbiturater och bensodiazepiner. Det visade sig också att vissa privatpraktiserande läkare var särskilt flitiga med att skriva ut

SOU 2000:91	Droger 209

sådana mediciner som här avses. Liknande observationer har senare gjorts i Helsingborg, varvid det också har framkommit att en del pri- vatpraktiserande läkare hade en anmärkningsvärd hög förskrivning av bensodiazepiner. Omkring 30 procent av recepten kom från 2,5 procent av läkarna i staden. Liksom i övriga delar av landet kom endast en mindre del (knappt 20 procent i riksgenomsnittet) av bensodiazepin- recepten från en psykiatriker.

Den positiva hållningen som många psykiatriker naturligt nog intar till bensodiazepiner baseras alltså på erfarenheter från ett ganska begränsat, selekterat klientel. En ökad dialog mellan psykiatriker och icke-psykiatriker avseende en korrekt grund för indikation och påföl- jande förskrivning är sålunda motiverad.

Undersökningarna i Helsingborg tydde vidare på att de patienter som erhöll bensodiazepiner i allmänhet inte fick större doser per dag än vad som var rutin på andra håll men att de oftare erhöll medlen för en längre tid. Nästan hälften av alla bensodiazepinrecept omfattade möj- ligheter till utköp flera gånger på samma receptblankett, vilket kan ge förutsättningar för långtidsbruk av de aktuella preparaten. Det var även en större andel invånare i Helsingborg som fick bensodiazepiner än vad som var fallet i flera andra städer. Liknande förhållanden har påvisats i Malmö.

Den geografiska variationen blir ännu mer komplicerad när man särskiljer de bensodiazepiner som har indikationen oro-ångest (anxiolytika) från de preparat som har indikationen sömnsvårigheter (hypnotika). I de flesta län och städer används mer hypnotika än anxi- olytika; proportionen varierar i allmänhet omkring 1,5/1 till 2/1. Även i detta sammanhang finns undantag; sålunda är proportionen i Värm- lands län 1/1 men mer än 3/1 i Västerbottens län. Värmlands län ham- nar på sjätte plats avseende användningen av anxiolytika men näst sist vad gäller hypnotika. Västerbottens län visar den omvända bilden; man innehar en andraplats i hypnotikatabellen men ligger tvåa från slutet avseende anxiolytika. Det bör mot den här bakgrunden undersökas om dessa drastiska skillnader återspeglar en motsvarande skillnad i före- komsten av oro, ångest och sömnsvårigheter eller om anxiolytika används som hypnotika och omvänt. Härvid bör det också undersökas om skillnaderna mellan Värmlands- och Västerbottens län har att göra med variationerna i annan sjuklighet än den psykiska.

210 Droger	SOU 2000:91

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Det finns ett stort behov av studier som visar omfattningen och utbredningen av beroendet och missbruket av de medel som här är aktuella. Det bör undersökas om beslutsunderlagen varierar avseende indikationsställande, dosering och doseringstider vid förskrivning av bensodiazepiner, kodein och dextropropoxifen. Det bör även under- sökas varför kvinnor erhåller bensodiazepiner och dextropropoxifen oftare än män samt vad de stora regionala skillnaderna har för orsaker.

Befintliga mål och strategier

Socialstyrelsen har sedan länge engagerat sig i frågan om läkemedels- bruk respektive läkemedelsmissbruk. Myndigheten har formulerat en tydlig rekommendation (Allmänna råd från Socialstyrelsen 1990:7). Dessa rekommendationer är fortfarande aktuella. Följande riktlinjer gäller i korthet:

•Undvik att skriva ut bensodiazepiner vid de första läkarbesöken. Avvakta effekten av den psykoterapeutiska kontakten.

•Undvik rutinmässig användning av sömnmedel i sluten vård.

•Förbehåll behandlingen åt svåra fall där stöd och rådgivning inte räcker.

•Lägg fast en maximal behandlingstid.

•Dosera flexibelt. Använd medicineringen för att vinna terräng i kampen mot ångest; kombinera med andra åtgärder som fobiträning, avslappning eller sociala insatser.

•Sätt ut medicinen successivt för att minska abstinensbesvär.

•Om långvarig medicinering är ofrånkomlig bör läkaren samråda med en psykiatriker och åtminstone en gång om året pröva att sätta ut medlet.

Läkemedelsverket har även ett ansvar på detta område. Myndigheten svarar för den kliniska prövningen av preparaten och har även uppgiften att följa utvecklingen av eventuella biverkningar av dessa mediciner. Dessutom svarar myndigheten för kontroll, tillsyn och upp- följning av tillverkning och försäljning.

SOU 2000:91	Droger 211

Målförslag i avsnitt 9.5 i SOU 1999:137

1.Minskat beroende och missbruk av bensodiazepiner och narkotiska analgetika i befolkningen

•En mer restriktiv receptförskrivning som reducerar tillgängligheten av dessa medel.

•Ökad information till allmänheten och till läkarna om riskerna med förskrivning av bensodiazepiner och narkotiska analgetika samt om alternativa behandlingsmetoder.

2. Behovet av ett läkemedelsregister bör utredas

4.4.2Remissynpunkter

Läkemedelsverket anser att de av kommittén föreslagna målen och strategierna är väl avvägda och realistiska, och ställer sig bakom be- tänkandet.

Socialstyrelsen ställer sig bakom förslaget till restriktiv läkemedels- förskrivning för att minska beroende och missbruk av bensodiazepiner och narkotiska preparat och vill betona behovet av ett läkemedels- register.

Landstinget i Kronoberg uppmärksammar den ojämlika fördel- ningen av läkemedelsmissbruk; framför allt är det kvinnor, kortutbilda- de och människor som står utanför arbetsmarknaden som drabbas. Detta är viktigt att komma ihåg när man överlägger om åtgärder som att förebygga och behandla.

Landstinget i Halland anser att för att komma tillrätta med läke- medelsberoendet krävs dels omfattande utbildningsinsatser riktade till den medicinska personalen, dels förbättrad information till allmän- heten.

Landstinget i Västernorrland ställer sig bakom kommitténs skriv- ningar. Landstinget förespråkar försök med en starkt restriktiv hållning till registrering av beroendeframkallande läkemedel i kombination med en allmän uppstramning av registrering och prisbildning på läkemedels- området. Även behovet av ett personnummerbaserat läkemedelsregister bör prövas i ett sådant perspektiv.

Leksands kommun anser att det är viktigt att sjukvårdens attityder till att förskriva läkemedel förändras.

Socialvetenskapliga forskningsrådet efterlyser en fördjupad diskus- sion om varför kommittén anser att läkemedelsberoende är ett folk- hälsoproblem, medan man inte anser att narkotika är det. Rådet anser att läkemedelsberoende i första hand bör hänföras till hälso- och

212 Droger	SOU 2000:91

sjukvårdens medicinska ansvar och inte kopplas ihop med folkhälso- strategier kring alkohol och tobak. Rådet efterlyser mer nyanserad information till allmänheten, eftersom det idag bitvis råder underför- skrivning av denna typ av läkemedel eftersom patienter är skeptiska till att använda dem. Vad gäller läkemedelsregistrering anser rådet att detta kan lösas med gängse instrument inom ramen för existerande läke- medelskontroll och hälso- och sjukvård.

Även Sveriges farmacevtförbund anser att detta i först hand är en fråga som bör lösas inom ramen för hälso- och sjukvården. Förbundet lyfter också fram behovet av att se läkemedlens plats i behandlingen och att där överväga alternativ, såväl av andra läkemedel som andra behandlingsformer. Förbundet vill också peka på möjligheterna att hjälpa såväl patienter som läkare med så kallade läkemedelsprofiler.

Riksförbundet för trafik- och polioskadade anser att kommittén bättre bör beakta smärtproblematiken, och framför allt kvinnors situa- tion. Kvinnor med smärta får ofta vänta längre än män på en diagnos, vilket innebär att de oftare erbjuds medicinering utan att en adekvat diagnos ställts. Förbundet efterlyser könsspecifik information om vad som innebär optimal läkemedelsbehandling vid olika tillstånd, samt en systematisk genomgång av erfarenheter från biverkningar. Förbundet uttrycker tveksamhet när det gäller läkemedelsregister, eftersom man anser att detta kan kränka enskildas integritet.

Riksförbundet för Social och Mental Hälsa – RSHM – vill rikta skarp kritik mot kommitténs behandling av läkemedelsberoende där man begränsat framställningen till att handla om lugnande medel, sömnmedel, samt starkare smärtstillande medel. Denna begränsning ut- går inte från brukarnas upplevelse av beroende utan från en medicinsk klassificering. RSHM efterlyser ytterligare forskning, och förbättrad information till patienterna.

Riksförbundet Internationella Föreningar för Invandrarkvinnor är starkt kritiska till införandet av ett personnummerbaserat register över användningen av beroendeframkallande läkemedel, eftersom man anser att det strider mot läkarsekretessen och kränker patientens integritet.

Centerkvinnorna anser att läkemedelsfrågorna är mycket viktiga, och kräver ett stort utvecklingsarbete; nya förhållningssätt bland sjuk- vårdspersonalen, kunskapsförmedling till allmänheten, samt satsning på forskning – gärna ur ett kvinnoperspektiv.

Hela Människan vill inte ha en allmän läkemedelsregistrering, men önskar en förbättrad kontroll och uppföljning av de läkare som för- skriver stora mängder beroendeframkallande till missbrukare.

SOU 2000:91	Droger 213

4.4.3Bedömning

Beroende och missbruk av läkemedel finns såväl hos patienter utan annat beroende som i form av kombinationsmissbruk hos alkohol- och narkotikamissbrukare. Omfattningen av beroendet och missbruket är delvis oklart, bl.a. beroende på att gränsen mellan ett medicinskt och terapeutiskt motiverat bruk av läkemedel och missbruk är diffus.

Ett minskat beroende och missbruk av lugnande medel och sömn- medel (bensodiazepiner) samt av smärtstillande medel i befolkningen kan uppnås genom en mera restriktiv receptförskrivning som reducerar tillgängligheten av dessa medel. Reduktionen bör avse både antalet förskrivningar och behandlingstidens längd. All förskrivning längre än tre månader bör undvikas, åtminstone av bensodiazepiner, eftersom det saknas belägg för att längre tids behandling gör nytta medan långtids- förskrivning å andra sidan ökar riskerna för beroende.

Det är också viktigt att det sker en ökad informationsspridning om de avsevärda riskerna med långtidsanvändning av bensodiazepiner såväl till läkare som till patienter. När det gäller vissa smärtstillande preparat, bl.a. dextropropoxifen och kodein, bör det undersökas om inte alternativa smärtstillande medel som är ofarligare kan användas istället. Det är nödvändigt att åtkomligheten av flera av dessa preparat be- gränsas för att rädda ett större antal människoliv. Socialstyrelsen har en central roll i detta arbete när det gäller tillsyn, uppföljning och information.

Den viktigaste målgruppen för information och påverkan är de för- skrivande läkarna, eftersom expositionen för bensodiazepiner, kodein och dextropropoxifen som regel är en följd av receptförskrivning. Ett par svenska studier tyder på att man genom strukturerad muntlig och skriftlig information till läkare kan påverka förskrivningen av ben- sodiazepiner i en mera restriktiv riktning samt att detta i sin tur kan medföra ett minskat beroende. Liksom för bensodiazepiner har det för kodein visats att strukturerad muntlig och skriftlig information minskar förskrivningen. Det har visats att detta följs av minskat beroende och/eller missbruk. För att vara framgångsrik måste strategin omfatta råd och anvisningar om alternativa behandlingsmetoder och framförallt behandlingsformer, och ett flertal aktörer måste medverka såväl centralt som lokalt. Nyligen har Läkemedelsverket beslutat att alla dextropropoxifenrecept skall förses med särskild varningstext.

Remissinstanserna är delade i frågan om ett personnummerbaserat läkemedelsregister, det finns flera som är tveksamma till förslaget men även flera remissinstanser som är positiva.

214 Droger	SOU 2000:91

Ett personnummerbaserat läkemedelsregister skulle väsentligt underlätta att korrekt värdera läkemedlens effektivitet, säkerhet och risker vid rutinmässig förskrivning till befolkningen. Det föreligger stora svårigheter att undersöka dessa faktorer genom kliniska prövningar. Att söka information om detta i sjukvårdens journaler är så arbetskrävande att det inte är en framkomlig väg. Journalföringens kvalitet och rutiner är inte heller sådana att man kan få fram pålitliga uppgifter om effekter av läkemedelsanvändningen i rutinsjukvården. Mycket gynnsamma erfarenheter av personnummerbaserade läke- medelsregister finns t.ex. från Danmark. Av dessa skäl bör ett sådant register prövas.

SOU 2000:91	215

5 Vissa sjukdomar och skador

5.1Psykisk hälsa1

5.1.1Sammanfattning av avsnitt 10.2 i SOU 1999:137

Begreppsdefinitioner

Olika försök har gjorts att definiera psykisk hälsa, men någon enhetlig definition föreligger fortfarande inte. Istället ses psykisk hälsa ofta som motpol till psykisk ohälsa respektive till psykisk sjukdom. Frånvaron av en tydlig definition hänger bl.a. samman med frågan om normalitet och att såväl hälsa som sjukdom består av många olika komponenter. De försök som gjorts uppvisar olika synsätt. Att begreppet psykisk hälsa är mångtydigt betyder inte att det saknar relevans. Psykisk hälsa är en del av vår totala hälsa och som sådan en tillgång som hör till vår personlighet. Den är även ett resultat av den process som ingår i den enskilde individens utveckling i samspel med den sociala miljön.

Inom ramen för Socialstyrelsens nationella översyn av psykiatrin har förslag lämnats till definitioner kring psykisk sjukdom, psykisk störning och psykisk ohälsa.2 Psykisk sjukdom och psykisk störning beskrivs som en avvikelse från normaliteten och begreppen är kända och accepteras inom den medicinska professionen. Psykisk ohälsa beskrivs däremot som subjektivt upplevda och självrapporterade besvär av psykisk natur. Dessa kan – men behöver inte – ha samband med psykisk sjukdom eller psykisk störning.

1Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör Regina Winzer, Folkhälso- institutet, har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.

2Psykiatriutredningen, Socialstyrelsen 1997.

216 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

Förekomst av psykisk ohälsa, sjukdomar och självmord

Psykisk ohälsa i form av olika symtom och besvär är vanlig i befolk- ningen. Vissa besvär som nedstämdhet, trötthet, sömnstörningar, oro och ångestkänslor rapporteras av 20–50 procent av den vuxna befolk- ningen.3 Psykiska och somatiska besvär samvarierar ofta och det är inte ovanligt att enskilda individer har multipla besvär eller syndrom. Den här ofta självrapporterade psykiska ohälsan har oftast inte något sam- band med psykisk sjukdom eller psykisk störning, som grundas på en mer strikt diagnostik. Däremot kan upplevd psykisk ohälsa som pågår under en längre tid leda till t.ex. depression i klinisk mening, psyko- somatiska och somatiska besvär.

Kvinnor har en genomsnittligt sämre självskattad psykisk hälsa än män och psykiska besvär ökar med åldern, speciellt hos kvinnor. Ensamstående män, särskilt frånskilda, har högre andel psykiska besvär än gifta och sammanboende.4 Bland kvinnor är dock psykiska besvär vanligare hos gifta än hos ensamstående. Människor som bor i tätorter och i nya förortsområden i storstäder med svaga sociala nätverk har oftare psykiska besvär än vad som gäller genomsnittligt för befolk- ningen.5 Det har även visat sig att människor i lägre socioekonomiska grupper har fler och allvarligare psykiska besvär i jämförelse med dem som tillhör högre socioekonomiska grupper.6 De som saknar känsla av sammanhang7 eller är arbetslösa har tre gånger så stor risk att drabbas av psykiska besvär8. Åtskilliga studier och forskningsöversikter visar att flyktingar och invandrare har sämre psykisk hälsa än motsvarande grupper i värdlandet.

3Tibblin G, Bengtsson C, Furunäs B, Lapidus L. Symptoms by age and sex. The population studies of men and women in Gothenburg, Sweden. Scand J Prim Health Care 1990;8(1):9–17.

4Hallberg H. Divorced middle-aged men. Psychosocial and medical aspects.

Umeå University Medical Dissertations. New Series no 317, Umeå 1991.

5Dalgard O.S. Bomiljø og psykisk helse. (Akad avh) Universitetsforlaget, Oslo 1980.

6SOU 1992:37. Psykiatrin och dess patienter – levnadsförhållanden, vårdens innehåll och utveckling. Delbetänkande av Psykiatriutredningen. Stockholm. Allmänna Förlaget 1992.

7Antonovsky A. Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well. San Francisco & London. Jossey-Bass Publishers 1987.

8Stockholms läns landsting. Folkhälsorapport för Stockholms län. En rapport om hälsoutvecklingen i Stockholms län. Stockholm 1994.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 217

Psykiska sjukdomar (här avses inte självrapporterad oro) drabbar oftare än flertalet andra sjukdomar människor tidigt i livet. Psykiatri- utredningen9 konstaterade att 45 procent av samtliga personer med för- tidspension eller sjukbidrag och yngre än 45 år, har en psykiatrisk huvuddiagnos.10

Livstidsrisken vad gäller den vanligaste typen av ångesttillstånd uppskattas till knappt 5 procent för män och ca 13 procent för kvinnor upp till 65 års ålder.11 Varannan kvinna och var fjärde man drabbas någon gång i livet av depression. Antalet personer med depression ökar och enligt WHO kommer depressionstillstånd att efter hjärt- och kärl- sjukdomar bli den största orsaken till ohälsa i världen år 2020.12

Depression är ett mångtydigt begrepp som kan inbegripa sorge- reaktioner och naturlig nedstämdhet och som i de flesta fall inte kräver specialistbehandling utan kan hanteras via självhjälpsåtgärder. Risken för återfall är dock relativt stor bland dem som drabbats av depression och är bl.a. beroende på ålder, kön, familjesituation, typ av depression och symtomens svårighetsgrad.13

Psykisk sjukdom i form av psykos förekommer hos drygt 2 procent av befolkningen, varav ca en halv procent utgörs av schizofreni. För psykoser föreligger inga könsskillnader. När det gäller allvarliga psy- kotiska tillstånd uppskattas livstidsrisken att insjukna i schizofreni vara 1 procent i befolkningen. Livstidsrisken för psykos varierar mellan 2 och 5 procent.14

Självmord är ett betydande folkhälsoproblem som är relativt vanli- gare i lägre socialgrupper än högre. Trots en sjunkande självmords- frekvens sedan 1980-talet avlider drygt 1 200 personer per år till följd av självmord, vilket är 2,5 gånger fler än i trafikolyckor. Ytterligare 400 personer per år avlider av orsaker där det är osäkert om det handlar om självmord eller olyckshändelse. Cirka 75 procent av dessa fall upp- skattas vara självmord. Ytterligare ett okänt antal självmord döljer sig bakom singelolyckor, drunkning och läkemedelsförgiftning hos äldre

9God psykiatrisk vård på lika villkor? Socialstyrelsen 1997.

10SOU 1992:77. Psykiskt störda i socialförsäkringen – ett kunskapsunderlag.

Socialdepartementet. Stockholm. Allmänna förlaget 1992.

11Gräsbeck A. The epidemiology of anxiety and depressive syndromes: a prospective, longitudinal study of a geographically defined, total population: the Lundby study. Akad avh. Lunds universitet 1996.

12WHO Press Release 2. Executive Board Session 103. World Health Orga- nization Press Office, Genève 1999.

13Lilja J, Larsson S. Nya perspektiv på depression och ångest. En socialpsykologisk forskningsöversikt. Folkhälsoinstitutet, Beroendecentrum Nord & Åbo Akademi 1998.

14Ottosson J-O. Psykiatri. Stockholm. Almqvist & Wiksell Medicin 1995.

218 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

och sjuka personer. Självmord svarar för den största förlusten av lev- nadsår i yrkesverksam ålder samt är den främsta dödsorsaken för män i åldersgruppen 15–45 år och återfinns på andra plats för kvinnor i samma åldersgrupp.15

Förekomst av psykisk ohälsa bland barn och ungdomar

Psykiska besvär hos barn och ungdomar förekommer ofta som kombi- nationer av symtom från flera psykiatriska syndrom. En intervjustudie i Göteborg visar att 7 procent av 13–17-åringar har allvarliga depressiva symtom.16 4 procent har gjort ett självmordsförsök. I undersökningen konstaterades ett samband mellan depressiva symtom och skolproblem inklusive att ha blivit utsatt för mobbning. I skolenkäter riktade till 16– 17-åringar uppger 3 procent av pojkarna och 8 procent av flickorna att de har försökt ta sitt liv vid något tillfälle. De flesta studier visar att barn från lägre socialgrupper, i storstäder och invandrarbarn har fler beteendeavvikelser och problem.17,18

Besöken inom barn- och ungdomspsykiatrin ökade med 45 procent under treårsperioden 1993–96.19 Ökningen anses till största delen bero på indragning av resurser inom förskola, skola samt mödra- och barna- vårdscentraler. Mellan 12 och 15 procent har haft kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin någon gång under uppväxten. Pojkar dominerar i 7–12-årsåldern och flickor i tonåren.20

15Wasserman D. Självmord – ett försummat folkhälsoproblem. Medicinsk kommentar. Läkartidningen 1998;95(49):5593–97.

16Ivarsson T. Depression and Depressive Symptoms in Adolescence: Clinical and Epidemiological Studies. (Akad avh). Göteborg University 1998.

17Cederblad M, Höök B. Östgötastudien. Stressreaktioner och beteende- störningar hos barn på 80-talet i Östergötland. Stockholm. Rädda Barnens rapportserie 1, 1991.

18Bremberg S. Barnrapporten. Centrum för Barn och Ungdomshälsa, Sam- hällsmedicin, Stockholms läns landsting 1998.

19SOU 1998:31. Det gäller livet. Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem. Slutbetänkande av Barnpsykiatrikommittén. Stockholm. Fritzes 1998.

20Arbetsgruppen för psykisk hälsa. Psykisk hälsa. Underlagsrapport till Nationella Folkhälsokommittén. Rapport nr 10. Stockholm. Nationella folk- hälsokommittén 1999.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 219

Effekter på individ- och samhällsnivå

Nationella och internationella studier visar att en stor andel av dem som söker primärvård har psykiska och psykosociala problem. Enligt en samnordisk studie skattar en tredjedel av primärvårdens patienter sin psykiska hälsa som dålig.21,22 Det är dock endast ca 10 procent som har psykiska besvär som leder till en psykiatrisk diagnos.23 Primärvårds- patienternas psykiska besvär utgör en interaktion av psykologisk sår- barhet, yttre stress och bristande socialt nätverk.24 Den vanligaste pro- blematiken är ensamhet, familjeproblem och konflikt på arbets- platsen.25

I den nationella Psykiatriutredningen konstateras att människor med psykisk störning generellt har väsentligt sämre levnadsförhållanden än övriga i befolkningen.26 Patienter med psykisk ohälsa har högre utnytt- jande av sjukvård, socialtjänst och sjukförsäkring än andra patient- grupper.27

Stöd och vård av barn och ungdomar med psykiska problem beräk- nades till drygt elva miljarder kronor år 1996.28 Den årliga kostnaden för psykiska sjukdomar i Sverige (inkluderande sjukvård, läkemedel, sjukskrivning, förtidspensioner, socialbidrag m.m.) uppskattades till 45 miljarder kronor år 1990.29 Psykiska sjukdomar är mer kostnadskrä-

21Hansson L, Stefansson C-G, Nettelbladt P, Borgquist L, Nordström G. Psykisk ohälsa hos patienter i primärvården. En nordisk multicenterstudie. Nor- disk Medicin, 1993;108(5):145–7.

22Hemström Ö, Stefansson C G. Psykisk ohälsa. Stockholms läns landsting. Enheten för psykosocial forskning och utveckling. Rapport 1991:3.

23Goldberg D, Huxley P. Common mental disorders: a bio-social model.

London. Tavistock/Routledge 1992.

24Hansson L, Nettelbladt G, Borgquist L, Nordström G. Screening for psychiatric illness in primary care. A cross-sectional study in a Swedish health district. Soc Psychiatry Psychiatr Epid 1994 Apr;29(2):83–7.

25Karlsson K. Psykosocial ohälsa i primärvården. Allmänläkarnas bedömning av patienter med psykosocial problematik. En studie i Malmöhus läns lands- ting. Lund. Malmöhus läns landsting 1994.

26SOU 1992:37. a. a.

27Hansson L, Nettelbladt G, Borgquist L. Patterns of care in patients utilizing both primary health care and psychiatric care in a Swedish health care district.

Scand J of Primary Health Care 1990 Sep;8(3):173–8.

28SOU 1998:31. a. a.

29SBU. Behov av utvärdering i psykiatrin. Stockholm 1992.

220 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

vande än någon annan sjukdomsgrupp.30 Psykiatriutredningen konstate- rade att omkring 30 procent av förtidspensioneringarna/sjukbidragen skulle ha kunnat undvikas om rehabiliteringen varit bättre utformad efter behoven.31

Kunskaper om orsaker och möjlighet att påverka

Bristande socialt stöd, dålig arbetsmiljö eller arbetslöshet, ekonomisk stress, livsförändringar och kriser samt bristande känsla av samman- hang kan ge upphov till psykiska besvär i vuxenlivet.32,33 Åtskilliga studier har påvisat ett samband mellan ett otillräckligt socialt nätverk eller socialt stöd samt ökad sjukdom och dödlighet.34,35,36

I Socialstyrelsens rapporter om sociala förhållanden konstateras att en ansamling av problem med arbete, boende eller ekonomi ofta är koncentrerade till vissa befolkningsgrupper som arbetare, invandrare och ensamstående föräldrar. Den rapporterade psykiska ohälsan är också större i dessa grupper.

30 Lindgren B. The economic impact of illness. In: Abshagen U, Munnich F. E. (Ed). Costs of illness and benefits of drug treatment. Zuckschwerdt Verlag 1990.

31SOU 1992:77. a. a.

32Diderichsen F, Fredlund P, Norman, A. Arbetslöshet och ohälsa i Stock- holms län 1994. Socialmedicin Kronan. Nordvästra sjukvårdsområdet. Samhällsmedicinska divisionen. Stockholms läns landsting.

33Fryer D, Payne R. Being unemployed. A review of the literature on the psychological experience of unemployed. In: Cooper C. L, Robertson I. (ed).

International review of industrial and organizational psychology. Chichester. Wiley 1986.

34Berkman L. F, Syme S. L. Social networks, host resistance and mortality: A nine-year follow-up study of Alameda County residents. Am J Epid 1979;109:186–204.

35Hanson B. S. Social network, social support and health in elderly men. A population study. Akad avh. Lund. Studentlitteratur 1988.

36Orth-Gomér K, Johnson J. V. Social network interaction and mortality. A six year follow-up study of a random sample of the Swedish population. J Chronic Dis 1987;40:949–57.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 221

Barns villkor

En otrygg anknytning, som beskrivs närmare i avsnitt 7.1 om barn, har djupgående långtidseffekter för barns förmåga till socialt samspel och tendens att utveckla depressioner.37 Faktorer som psykisk sjukdom, missbruk och utvecklingsstörning ökar risken för svagheter i för- äldraförmågan. Isolering och utstötning från social gemenskap är andra negativa faktorer. Även oengagerade och inkonsekventa föräldrar är en negativ faktor.

Familjen är basen för barnens hälsoutveckling. Föräldrarnas hälso- villkor är samtidigt barnens villkor. Dessa villkor kan påverkas genom att via strukturella insatser skapar goda förutsättningar för barnfamiljer. Faktorer som minskar familjens socioekonomiska resurser påverkar barns och ungdomars utveckling. Enstaka riskfaktorer betyder inte så mycket, men en anhopning av riskfaktorer ökar frekvensen av psykiska besvär dramatiskt.38

Barnhälsovården har en betydelsefull ställning eftersom den når samtliga spädbarnsföräldrar. Den har även en stödfunktion med stor betydelse under spädbarnsåret. På vissa håll inom barnhälsovården har man börjat att systematiskt fånga upp kvinnor med depression efter förlossningen och erbjuda ett intensifierat psykosocialt stöd.39

Svenska studier visar att barn som har gått i förskola har mindre risk för senare psykiska och sociala problem. Förskolan förbättrar barnens sociala kompetens, deras förutsättningar för kunskapsutveckling och har en viktig pedagogisk uppgift att bidra till barnens emotionella utveckling.40 En bra skola kan kompensera brister i barnens hemmiljö. Studier av psykosociala skyddsfaktorer för riskbarn visar att dessa kan utveckla positiva relationer i skolan till vuxna och jämnåriga samt stärka sin självkänsla genom att klara uppställda krav.41 Effektiva anti- mobbningsprogram är viktiga hälsofrämjande insatser.

37Cicchetti D, Cohen J. D. Eds. Developmental Psychopathology; Risk, Disorder, and Adaptation. New York, J. Wiley. 1995;Vol 2.

38Cederblad M, Dahlin L, Hagnell O. Lundbyprojektet: Påverkar barnpsy- kiatriska riskfaktorer den vuxnes psykiska hälsa? Läkartidningen 1988;49:4317–21.

39Wickberg B. Postnatal Depression. (Akad avh). Göteborg University 1996.

40Bremberg S. (1998). a. a.

41Werner E. E, Smith R. S. Overcoming the odds. High risk children from birth to adulthood. Ithaca, N.Y. Cornell University Press 1992.

222 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

Arbetsmiljö och arbetslöshet

Arbetsmiljön har en avsevärd betydelse för människors hälsa och är en viktig faktor bakom de sociala skillnaderna i hälsa. För de flesta män- niskor har arbetet en positiv innebörd och – förutom att det är en inkomstkälla – ger tidsstruktur, social kontakt, deltagande i kollektiva strävanden, social status och identitet samt regelbunden verksamhet.42 I sin mest negativa form kan arbetslivet på grund av arbetssituation och organisation tyvärr även vara synonymt med stress, utbrändhet, mobb- ning och social utslagning.

Arbetsorganisation och psykosociala faktorer har fått ökad upp- märksamhet. Hög psykisk belastning är sjukdomsalstrande om det samtidigt föreligger lågt beslutsutrymme eller dåligt stöd. Omvänt leder bra stöd och goda kontrollmöjligheter i arbetet till mindre stress och högre välbefinnande.

Arbetslöshet är ett av de största folkhälsoproblemen. Arbetslöshet eller hot om arbetslöshet skapar oro och otrygghet. Förutom ekonomisk påfrestning innebär detta att det sociala nätverket tunnas ut, att den enskilde individen förlorar sin yrkesidentitet och sitt självförtroende samt löper en ökad risk för psykiska problem och missbruk.

Stödjande miljöer

Den psykiska hälsan kan påverkas genom stödjande miljöer som utvecklas tillsammans med de boende. Det kan ge ökade kontakter och trivsel i boendeområdet.43 Fritids- och kulturverksamhet ger rekreation och psykisk stimulans, och kan tjäna som en buffert mellan stress och olika sjukdomssymtom. Ideella organisationer inom idrott, kultur och folkbildning gör stora insatser av hälsofrämjande karaktär inom barn-, ungdoms- och äldreverksamhet.

Behandling

Behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin med familjeterapi, för- äldrastöd och individualterapi kan vara en preventiv åtgärd samtidigt som det är en behandlande insats. Dessutom kan familjeterapi vara en

42Jahoda M. Employment and unemployment – a social-psychological analysis. Cambridge University Press 1982.

43Lundgren S. Arbetsboksmetoden som instrument för utveckling av stödjande boendemiljö. Socialmedicinsk tidskrift 1998;3:124–28.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 223

preventiv insats för de friska syskon som finns i familjen.44 Att fånga upp barn, som finns i en miljö präglad av en anhopning av riskfaktorer, är ett viktigt förebyggande arbete som kan utföras inom mödra- och barnhälsovården samt i förskolan respektive skolan.45 Svårigheten är oftast inte att identifiera dessa barn, utan att få familjerna att acceptera att söka hjälp för problemen.

Gruppbehandling av barn till föräldrar med alkoholproblem finns inom barn- och ungdomspsykiatrin och minskar risken för att ung- domar själva skall börja missbruka alkohol eller narkotika.46 I enstaka län finns också möjlighet för familjen att få kristerapi, då en av föräld- rarna gjort ett självmordsförsök eller begått självmord.

Tidig kartläggning av ADHD, DAMP och dyslexi kan förebygga misslyckanden i skolarbetet om utredningen leder till att adekvata resurser tillförs barnet tidigt.47,48 Sekundära psykiatriska symtom kan då förebyggas.

Omhändertagande av mobbningsoffer i samarbete med skolan kan förebygga långvariga psykiska problem. Pojkar som tidigt visar ett begynnande dys-socialt beteende riskerar att i tonåren utveckla krimi- nalitet och missbruk. Att identifiera och behandla dem är därför en viktig förebyggande verksamhet.49

Bland tonårsflickor kan ätstörningar vara ett problem. Olika behandlingsprogram kan vara aktuella beroende på orsakerna i det individuella fallet.

Behandling av barn som utsatts för misshandel och sexuella över- grepp kan betraktas som en behandlande såväl som förebyggande insats. Risken för att dessa skall bli förövare som vuxna är stor om de inte fått behandling för egna traumata.50

Att förebygga missbruk av alkohol och narkotika är också en pre- ventiv åtgärd mot psykiska problem. Behandling av missbruk har störst effekt om den sätts in tidigt. Identifikationen av högkonsumenter av

44Gustafsson P. A, Engquist M-L, Karlsson B. Siblings in family therapy.

Journal of family therapy 1995;17(3):317–327.

45Sydsjö G, Wadsby M, Svedin, C. G. Barn till psykosociala riskmödrar. Stockholm. Rapport Rädda Barnen 1995.

46Gustafsson P.A, Anlén A-S, Lanneström G, Nilsson M, Rolling G. Group therapy for children of alcoholics. Nord J Psychiatry 1995;49:209–215.

47Föhrer U, Johnsen U-B. Dyslexidiagnos ställs ofta oacceptabelt sent. En retrospektiv studie av 102 skolelever. Läkartidningen 1997;94:1024–26.

48Gillberg C. Nordisk enighet om DAMP/ADHD. Aktuellt dokument sammanfattar dagens kunskap. Läkartidningen 1999;96;3330–31.

49Zigler E, Taussig C, Black K. Early Childhood Intervention. A Promising Preventative for Juvenile Delinquency. Am Psychologist 1992;47, 8:997–1006.

50Cicchetti D. et al. (1995). a. a.

224 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

alkohol inom primärvården och insatt behandling har i studier visats ha gynnsamma effekter vad gäller en minskad utveckling av manifest missbruk.

Depression

Olika riskfaktorer har associerats med depressiva tillstånd, bl.a. ärftliga faktorer. Tidpunkten för sjukdomsdebuten, förloppet i depressionen samt resultaten av självhjälpsåtgärder och insatt behandling påverkas dock av den psykosociala och fysiska miljön. Personer som är genetiskt predisponerade för depression behöver inte utveckla en depression, om de lever i miljöer som ger dem möjlighet att hantera den psykosociala stressen.

Förluster, separationer, relationsproblem, arbetslöshet, mobbning, traumatiska händelser och upplevelse av hjälplöshet och hopplöshet, predisponerar för depressionsutveckling. Depression med denna bak- grund kan påverkas via en kombination av psykoterapi, läkemedel och psykosocialt stöd. Endast var fjärde patient i primärvården som har depression identifieras emellertid.51 Detta är oroande eftersom män- niskor med svår depression uppvisar en överdödlighet i såväl somatiska sjukdomar som i självmord.52,53 Tidig identifikation och tidigt insatt behandling kan minska såväl sjukdomstidens längd som risken för åter- fall.

Schizofreni

När det gäller schizofreni är sannolikt den viktigaste biologiska risk- faktorn av genetisk natur. Om det finns en genetisk belastning hos ett barn, kan emellertid uppväxt i en välfungerande familj påtagligt minska risken att barnet senare insjuknar i schizofreni.54 Barn till schizofrena föräldrar, som är en högriskgrupp, kan följas upp och stödjas för att därigenom minska risken för insjuknande. Störningar under graviditet och förlossning är betydligt vanligare hos mödrar vars barn senare

51Bodlund O. Ångest och depression dolt problem i primärvården. Endast vart fjärde fall identifieras. Läkartidningen 1997;94:4612–18.

52Farmakoterapi vid depression. Information från Läkemedelsverket 1995; (5):309-382.

53Bingefors K. Antidepressant-treated patients. Population-based longitudinal studies. Faculty of medicine. Comprehensive summaries of Uppsala dissertations, vol 609. Uppsala university.

54Ottosson J-O. (1995). a. a.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 225

utvecklar schizofreni. Detta indikerar vikten av ett omsorgsfullt om- händertagande av mödrar under graviditeten och undvikande av förlossningskomplikationer.55

Självmord

Ett systematiskt arbete föreligger i många länder för att minska antalet självmord och reducera självdestruktivt beteende. En bred folkhälso- vetenskaplig och psykosocial ansats krävs. En utpräglad tvärsektoriell ansats tillämpas i de sex regionala nätverk som Centrum för suicid- forskning och prevention initierade år 1997 för att förebygga självmord och självmordsförsök i Sverige. Det nationella programmet för själv- mordsprevention56 anpassas i dessa nätverk till lokala förutsättningar.

Forskningsbehov

Traditionell forskning om riskfaktorer har på senare tid kompletterats med ett intresse för faktorer som skyddar och bevarar människors hälsa. Ytterligare forskning behövs kring vilka faktorer som har en positiv inverkan på den psykiska hälsan.

Ett angeläget område är forskning om samverkan mellan genetiska och psykosociala faktorer vid depression, deras uppkomst och påverkan samt forskning som utvärderar psykosociala, samtalsterapeutiska och andra icke medicinska åtgärders effektivitet vid behandling av depres- sion.

Det behövs också förbättrad kunskap om befolkningens psykiska hälsa. För detta ändamål behöver ett system utvecklas såväl centralt som regionalt för återkommande mätningar av barns och ungdomars samt vuxnas psykiska hälsa.

Förebyggandet av ångesttillstånd är fortfarande ett väsentligen out- forskat område.

55Cullberg J. Psykospatienter hjälps till bättre prognos. ”Fallskärm” för första- gångsinsjuknande. Läkartidningen 1996;93:3992–98.

56Nationella rådet för självmordsprevention. Stöd i självmordskriser – natio- nellt program för utveckling av självmordsprevention. Stockholm. Socialstyrel- sen, Folkhälsoinstitutet & Centrum för suicidforskning och prevention 1995.

226 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

Befintliga mål och strategier

Av WHO:s 21 hälsomål för Europa omfattar det sjätte målet förbättring av den psykiska hälsan.57 Av målet framgår att psykisk sjukdom och dess riskfaktorer skall reduceras, att människor bör få en ökad förmåga att hantera stressfulla livssituationer och att självmordsfrekvensen skall reduceras med minst en tredjedel.

Inom svensk hälsopolitik visar en granskning av tre decenniers utredningar på en stegvis förändring av synen på förebyggande av psy- kisk ohälsa. Under senare tid har i huvudsak tre angreppsområden avgränsats när det gäller hälsofrämjande åtgärder: socialt nätverk, arbete/sysselsättning samt upplevelse av sammanhang. För dessa områ- den finns väl underbyggda vetenskapliga underlag.58

Ett nationellt råd för självmordsprevention har tillsatts av Social- styrelsen och Folkhälsoinstitutet i samarbete med Centrum för suicid- forskning och prevention.59 Målen för verksamheten är

1)att varaktigt minska antalet självmordsförsök,

2)att därutöver så långt möjligt undanröja omständigheter som kan leda till att barn och unga tar sitt liv,

3)att tidigt upptäcka och försöka bryta stigande trender av självmord och självmordsförsök i utsatta grupper, och

4)att öka den allmänna kunskapsnivån om självmord, så att mänsklig gemenskap och samhälleliga åtgärder blir ett stöd för människor med självmordstankar eller med upplevelser av närståendes själv- mord/självmordsförsök.

Inom landstingens folkhälsoprogram förekommer såväl övergripande insatser som lokalt förankrade verksamheter.60 När det gäller hälso- främjande insatser betonar folkhälsoprogrammen betydelsen av stöd- jande miljöer, delaktighet och samverkan. Även exempel med målsätt- ningarna att bidra till meningsfull sysselsättning och social gemenskap finns. Det förebyggande perspektivet domineras av insatser med inrikt- ning på suicidprevention.

57World Health Organization. Health 21 – the health for all policy for the WHO European Region – 21 targets for the 21st century. Copenhagen 1998.

58Konarski K. Jordmån för ett gott liv. Idéskrift från Folkhälsogruppen, Nr 16. Stockholm. Allmänna Förlaget 1992.

59Nationella rådet för självmordsprevention. (1995). a. a.

60Arbetsgruppen för psykisk hälsa. (1999). a. a.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 227

Målförslag i avsnitt 10.2 i SOU 1999:137

1. Den psykiska hälsan hos barn och ungdomar skall förbättras

•Barns känslomässiga utveckling skall betonas i föräldrautbildningen och stödjande insatser bör erbjudas inom mödrahälsovård och barn- hälsovård.

•Insatserna skall öka för att nå utsatta föräldrar via mödrahälsovård och barnhälsovård.

•Den psykosociala kompetensen skall öka inom barnhälsovården.

•Barns lek- och fritidsbehov skall stimuleras i förskolan/skolan.

•Skolan och förskolan skall försöka stimulera föräldrar med svaga resurser att engagera sig i förskolan och skolan.

•Mer fokus skall riktas på barns och ungdomars sociala och emotio- nella mognad i förskolan och skolan.

•Ungdomar skall ha tillgång till ungdomsmottagningar med hög psy- kosocial kompetens.

2. Den psykiska hälsan hos vuxna skall förbättras

•Arbetslivet skall utvecklas så att den psykosociala arbetsmiljön främjas.

•Former för utbildning i emotionell förstahjälp vid psykosociala kri- ser skall utvecklas.

•Ett organiserat stöd bör införas på riskarbetsplatser.

•Företagshälsovården bör förstärkas.

•Stöd till anhöriga i vården bör utvecklas.

•Stödet till självhjälpsgrupper bör öka.

•Den psykosociala orienteringen bör öka inom äldreomsorgen.

•Alkoholmissbruk bör förebyggas.

•Depressiva tillstånd bör i högre utsträckning uppmärksammas och förebyggas.

•Psykologisk och psykosocial kompetens inom primärvården bör öka.

3. Psykiskt och fysiskt våld skall inte förekomma

•”Nolltolerans” mot alla former av såväl psykiskt som fysiskt våld och alla former av trakasserier skall skapas i samhället.

228 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

4. Självmord och självmordsförsök skall minska

•Tvärsektoriella självmordspreventiva insatser skall öka.

•Riskfaktorer och risksituationer bör förebyggas.

•Stödjande insatser gentemot riskgrupper skall öka.

5.1.2Kompletteringar

Nytt faktamaterial

Avsnittet om psykisk hälsa i SOU 1999:137 saknar några viktiga delar kring psykisk ohälsa; ohälsosam stress, posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, hemlöshet bland psykiskt sjuka och ett genderperspektiv på depression och suicid. En nyskriven text om stress och PTSD redovisas i kapitel 8.

Hemlöshet

När det gäller hemlösa personer finns å ena sidan ett samband mellan psykisk sjukdom och hemlöshet och å andra sidan mellan psykiskt störda missbrukare och hemlöshet. Det verkar som om andelen psykiskt sjuka ökar bland de hemlösa, sannolikt därför att många psykiskt sjuka har fått otillräckligt stöd i sitt boende.

”Dubbeldiagnospatienter”, dvs. psykiskt störda missbrukare be- handlas i ett delbetänkande från Kommittén för hemlösa.61 Av del- betänkandet framgår att samsjuklighet i form av svår psykisk störning och missbruks/beroendeproblem leder till ett väsentligt ökat hjälp- behov, en svår social problematik, samt stor risk för utslagning och för tidig död. Patienterna/klienterna tillhör en högriskgrupp för självmord och självmordsförsök, då alkoholmissbruk utgör den näst vanligaste psykiatriska diagnosen efter depressioner vid självmord. Enligt en undersökning har mellan 25 procent och 40 procent av dem som tar sitt liv alkoholproblem.62

Erfarenheter visar att psykiskt störda missbrukare ofta är kända inom socialtjänsten respektive psykiatrin, som åtskilda från varandra handlägger frågor om missbruk eller psykiatrisk störning, trots att det

61SOU 2000:14. Adressat okänd – om hemlöshetens bakomliggande orsaker och dynamik. Delbetänkande från Kommittén för hemlösa.

62Öjehagen A. Om människor med dubbla diagnoser. I: Alkohol och narkotika

– politik, vård, och dilemman. Stockholm. Socialvetenskapliga forskningsrådet 1999.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 229

finns ett massivt vetenskapligt stöd för att insatserna måste ske integre- rat.

Genderperspektiv på depression och suicid

I ett underlag från Nationellt centrum för suicidforskning och preven- tion av psykisk ohälsa63 framkommer några fakta som saknas i det tidi- gare betänkandet:

Vid depression är det viktigt att uppmärksamma genderskillnader. Depression tar sig olika uttryck för män och kvinnor och medför risk för underdiagnostisering bland män och därmed förhöjd självmords- risk.64 Hot mot personliga relationer är en vanlig orsak till att depres- sion utvecklas hos kvinnor, medan för män kan skälen bestå i hot mot självkänslan eller hot mot självrespekten.65

Riskfaktorer för suicidala handlingar bland kvinnor är att de har sämre social integration och sämre psykisk och somatisk hälsa än andra kvinnor och en ohälsosammare livsstil. Det förekommer oftare sui- cidala handlingar bland kvinnor som är ogifta, frånskilda samt bland unga, ensamstående, yrkesarbetande mödrar66 och hos kvinnor med utländsk härkomst67. Bland barn i åldern 10–15 år som intoxikerat sig förekommer flickor tio gånger oftare än pojkar.

Andra uppdateringar

En studie där man undersökt effekterna av antidepressiv behandling i form av kognitiv beteendeterapi bland depressiva patienter i öppen- vården visar att samtalsbehandling är lika effektiv som medicinering.68

63Ringskog, S. Depression och självmordsproblematik. Genderperspektiv.

Aktuell forskning, 2000-06-15.

64Rutz et al: Manlig depression – stressreaktion kombinerat med serotonin- brist? Läkartidningen 1996 (10):1177-1178.

65Rutz et al: Manlig depression – stressreaktion kombinerat med serotonin- brist? Läkartidningen 1996 (10):1177-1178.

66Wasserman, D. Flest självmordsförsök bland unga frånskilda mödrar. Social Forskning 1990;4: 6-7.

67Ferrada-Noli, M. Post-traumatic stress disorder and suicidal behaviour in immigrants to Sweden. Doctoral dissertation, Department of Clinical Neuroscience, Karolinska Institute, Stockholm, 1996.

68DeRubeis, RJ, et al. Medications versus cognitive behavior therapy for severely depressed outpatients: mega-analys of four randomized comparisons. Am J Psychiatry 1999 July: 1007-1013.

230 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

En annan studie visar att den bästa behandlingseffekten fås genom en kombination av antidepressiv medicinering och kognitiv beteende- terapi.69 Behandling av panikångest visar i en annan studie ett liknande resultat.70

Socialstyrelsens utvärdering av Psykiatrireformen71 visar att förut- sättningarna för att förbättra livsvillkoren för personer med psykiska funktionshinder ökat, men att mycket återstår att göra innan full del- aktighet i samhället för denna grupp har uppnåtts.

Under år 2000 utkom en rapport om psykiskt störda lagöver- trädare.72 Uppväxtmiljö, skolgång och andra sociala förhållanden för gruppen redovisas. Omfattande kontakter med barn- och ungdomspsy- kiatrin för denna grupp konstateras.

I betänkandet från ”Elevvårdsutredningen”73, förs en diskussion om dyslexi och DAMP, barnens rätt till stöd och om diagnosernas berätti- gande. Detta med anledning av att fler barn idag erhåller dessa diagno- ser. Elevvårdsutredningen föreslår att begreppet skolhälsovård ersätts med elevhälsa. Vidare betonas att skolor skall ha tillgång till personal med omvårdnads- och psykologisk, social, medicinsk, studie- och yrkesvägledande samt specialpedagogisk kompetens. Kommittén Väl- färdsbokslut berör i sitt betänkande om välfärdens utveckling under 1990-talet bl.a. resurser och nedskärningar inom förskola, skola och fritidshem.74

I förslag till Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården 75framhålls att stödet för psykisk hälsa, framför allt för barn- och ungdomar, funktionshindrade och äldre, bör förbättras. Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet och regeringen har mot bakgrund av propositionsförslaget kommit överens om att lands- tingen svarar för att

69Keller, M.B, et al. A Comparison of Nefazodone, the Cognitive Behavioral- Analysis System of Psychotherapy, and their Combination for the Treatment of Chronic Depression, The New England Journal of Medicine, May 18, 2000: 1462-1470.

70Barlow, D.H. et al. Cognitive-Behavioral Therapy, Imipramine or Their Combination for Panic Disorder. JAMA, May17, 2000:2529-2536.

71Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform (1999:1), Socialstyrelsen.

72Psykiskt störda lagöverträdare (2000:2). Socialstyrelsen.

73SOU 2000:19 Från dubbla spår till Elevhälsa - i en skola som främjar lust att lära, hälsa och utveckling. Slutbetänkande av Elevvårdsutredningen.

74SOU 2000:3 Välfärd vid vägskäl. Utveckling under 1990-talet. Delbe- tänkande av Kommittén Välfärdsbokslut.

75Prop. 1999/2000:149.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 231

•barn och ungdomar som visar tecken på problem erbjuds tidigt och adekvat stöd,

•vårdinnehållet utvecklas för barn och ungdomar med psykiska pro- blem och missbruk,

•vårdbehoven hos ungdomar i åldersgruppen 16–25 år tillgodoses genom samordnade insatser mellan barn- och ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri,

•psykiskt funktionshindrade särskilt uppmärksammas så att deras psykiatriska och somatiska vårdbehov blir tillgodosedda genom ett utvecklat samarbete mellan landstingens primärvård, psykiatrin och socialtjänsten,

•äldre med psykiatriska vårdbehov identifieras och erbjuds behand- ling.

Remissinstansernas synpunkter

Många remissinstanser påpekar sambanden mellan situationen på arbetsplatserna och ohälsa. Dessa remissinstanser redovisas under kapitel 2 om arbetsliv.

Barnombudsmannen ställer sig bakom betänkandet, men vill spe- ciellt lyfta fram barns och ungdomars situation. BO anser att särskilda strategier skall formuleras under psykisk hälsa för att motverka mobb- ning i skolan och att en särskild satsning skall göras för att minska självmord och självmordsförsök bland unga. Dessutom bör behovet av stöd för barn med traumatiska upplevelser tydliggöras.

SIOS – Samarbetsorgan för Invandrarorganisationer i Sverige – uttrycker oro för nyanlända flyktingar med obearbetade psykiska trau- mata, något som kan anses vara en varningssignal för framtida själv- mord och självmordsförsök. Den höga frekvensen av självmord och självmordsförsök bland ungdomar och vuxna i vissa etniska grupper är mycket alarmerande.

LO anser att mycket av den ökande långtidssjukskrivningen kan till- skrivas ”inlåsningen” i arbetslivet; att vissa arbetare med kort utbild- ning hamnar i dåliga arbetsmiljöer och tvingas arbeta kvar där, trots en dålig hälsa. Detta, menar LO, drabbar ofta kvinnor och bidrar till belastningsbesvär, psykiska åkommor och utbrändhet. Även Sveriges Psykologförbund vill uppmärksamma kvinnor med låg utbildning och deras speciella utsatthet. Förbundet vill peka på att många av dem varit drabbade av ett flertal stressfaktorer, omorganisation, ökade presta- tions- och kompetenskrav, och att behovet av åtgärder är stort.

Riksförbundet för Social och Mental Hälsa, RSMH, anser att kom- mittén i fortsättningen bör koncentrera sitt arbete med den psykiska

232 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

hälsan till ett mindre antal strategier. RSMH välkomnar kommitténs förslag att stödja självhjälpsgrupper, liksom oberoende kriscentra. Båda, anser RSHM, är viktiga beståndsdelar i ett skapa förutsättningar för förbättrad social gemenskap. Även brukarbaserade nätverk är vik- tiga komplement till samhällets stöd.

RSMH framför förslaget om Lex Psyke, dvs. att hälsokonsekvens- analyser, med fokus på den psykiska hälsan, föregår alla kommitté- betänkanden, motioner och propositioner etc. De anser vidare att det är nödvändigt att kommittén utförligt behandlar frågan om psykoterapins tillgänglighet och föreslår åtgärder. Psykoterapi anser instansen vara en av de viktigaste faktorerna för att förbättra den psykiska hälsan och frågan bör ej överlämnas till de enskilda landstingens godtycke. Även nedskärningen av psykoterapeututbildningen har negativa konsekven- ser för utvecklingen av folkhälsan, varför kommittén även bör upp- märksamma denna fråga.

RSMH framhåller att människor som drabbas av psykiska eller psy- kosociala besvär och är i behov av kontakter med vårdgiva- re/myndigheter känner sig frustrerade och osäkra om konsekvenserna av exempelvis dokumentationen. Kommittén bör bl.a. initiera en översyn av den information och rådgivning som länsstyrelserna är skyldiga att bedriva. De påtalar den ökande medikaliseringen av psy- kiska, psykosociala och mellanmänskliga problem, som handlar om frånvaro av en djupare förståelse av individens problematik.

RSMH framför att kommittén bör belysa vilka effekter olika pro- gram eller aktiviteter inom områdena fritid, rekreation och kultur har på människors psykiska hälsa. Slutligen anser remissinstansen att kommitténs förslag om arbetsmiljö, arbetslöshet och sysslolöshet är otillräckliga. Den så kallade sociala ekonomin eller tredje sektorn måste lyftas fram och stödjas.

Landstinget i Kronoberg anser att ett av de allvarligaste folkhälso- problemen är att människor mår psykiskt allt sämre. Det är därför utomordentligt viktigt att man på alla nivåer i samhället arbetar mot målen att förbättra den psykiska hälsan hos barn, ungdom och vuxna. Vidare påtalar instansen det faktum att svenskarna blir allt fetare och att detta är ett hot även mot den psykiska hälsan.

Folkhälsoinstitutet anser att det saknas en klar definition på begrep- pet psykisk hälsa, samt att det saknas kunskap om området. FHI före- slår därför ytterligare en målformulering; ”kunskapen kring psykisk hälsa bör öka”. FHI är angelägen om att kommittén uppmärksammar homo- och bisexuella ungdomar, vilka är speciellt utsatta för psykisk ohälsa och riskbeteenden. FHI anser att kommittén dragit för stora växlar på slutsatserna av det självmordsförebyggande arbetet i Stock-

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 233

holms skolor. Det rör sig om en enstaka studie, och om preliminära resultat, varför en mer restriktiv tolkning vore av värde.

Socialstyrelsen anser att betänkandet genomgående ger en god bild av dagsläget, och att det är speciellt angeläget att uppmärksamma barn och ungdomar. Socialstyrelsen pekar på den tendens som visar att barns och ungdomars psykiska hälsa förefaller att försämras. Styrelsen är förhoppningsfull när det gäller försök med familjecentraler, men vill se fortsatta utvärderingar.

När det gäller åtgärder pekar Socialstyrelsen på att många av de verksamheter som förutsätts agera under senare år drabbats av stora nedskärningar. Man efterlyser förslag som fäster uppmärksamheten på den stora grupp människor som under längre tid levt med stora psy- kiska problem. Socialstyrelsen uppmanar kommittén till att stödja forskning som knyter an till Aron Antonovsky och begreppet ”sense of coherence”.

Västra Götalandsregionens svar uttrycker stor oro för den växande psykiska ohälsan, framför allt när det gäller kvinnor. Svaret lyfter också fram behovet av metod- och kunskapsutveckling inom primär- vården för att möta detta.

Östhammars och Vilhelmina kommuner trycker på behovet av åtgärder mot den växande psykiska ohälsan, bland barn och ungdomar och på arbetsplatser. Även Botkyrka och Uddevalla kommuner, liksom

Landstinget i Kronoberg, ser ett stort behov av att stödja barns psy- kiska hälsa. Detta anser även Umeå kommun, som anser att det är vik- tigt att skapa goda sociala och ekonomiska villkor och att satsa på tidig upptäckt och tidiga stödinsatser. För detta behövs metod- och kompe- tensutveckling. Även Länsstyrelsen i Skåne lyfter fram behovet av metodutveckling för att förbättra de förebyggande insatserna för barns psykiska ohälsa. Länsstyrelsen vill också fästa speciell uppmärksamhet på problemen omkring sexistiska trakasserier och sexuellt våld mot och mellan barn. Även Landstinget i Örebro, liksom SKTF, vill fästa upp- märksamhet på barns och barnfamiljers psykiska hälsa.

Intresseförbundet för Schizofreni, Riks-IFS anser att speciell upp- märksamhet bör riktas mot den psykiska hälsan hos barn till psykiskt sjuka. Dessa barn löper en markant ökad risk att själva insjukna i psy- kisk sjukdom, varför preventiva, specialiserade insatser är mycket angelägna.

Sveriges Pensionärers Riksförbund – SPF – vill speciellt upp- märksamma de depressioner som drabbar äldre. Det finns, menar SPF, idag mycket kunskap om hur dessa kan lindras, botas och förebyggas. Kunskapen har dock inte nått ut till landets vårdcentraler, varför de äldre inte får det bemötande de skulle kunna få. SPF efterlyser en satsning på att sprida dessa kunskaper till primärvården.

234 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

Sveriges Dövas Riksförbund, SDR anför att den specialiserade psy- kiatriska öppenvårdsservicen för döva visserligen är relativt väl till- godosedd i tätorter. Däremot är den förebyggande psykiska hälso- vården, i form av exempelvis familjerådgivning med teckensprå- kig/dövkompetent service, ofta obefintlig. SDR menar att den kom- munala och regionala servicen till döva måste utvecklas så att gruppen tidigt får tillgång till rådgivning och stöd.

Kristdemokratiska ungdomsförbundet vill motverka ensamheten i samhället, och vill uppmärksamma immateriella värden i större ut- sträckning. Förbundet vill också se en ökad satsning på primärvården.

Riksföreningen PsykoterapiCentrum, RPC beklagar att kommittén ej har fört fram förslag angående kriscentra och psykoterapi för dem som råkat i känslomässiga svårigheter. RPC anser att dessa förslag skall ses som en form av förebyggande arbete då det gäller psykisk ohälsa på samma sätt som man tillskapar föräldragrupper och andra grupper i förebyggande syfte. Tidigare möjligheter till psykoterapi har kraftigt beskurits vilket medfört att resurssvaga grupper i mindre utsträckning kunnat erhålla behandling. Dessutom prioriteras svårare psykiska sjukdomar inom den psykiatriska vården, vilket omöjliggör samtalsterapi för sådana tillstånd som bedöms som mindre allvarliga. Det råder också en regional ojämlikhet i bedömningen av psykoterapi- behovet. För övrigt ansluter sig RPC sig i sak till betänkandet. Före- ningen vill dock trycka på behovet av ytterligare resurser som krävs inom skolornas och mödra- och barnhälsovårdens resursteam, och att resurstillskotten även bör följas av kompetensutveckling.

Riksorganisationen SPES – suicidprevention och efterlevandestöd – lyfter fram den växande ohälsan bland barn och ungdomar, och spe- ciellt det ökande antalet depressioner. SPES framhåller även behovet av olika typer av stöd- och självhjälpsgrupper. Det gäller både för per- soner som är deprimerade eller i kris, och därmed riskerar att försöka ta sitt liv, och det gäller stödet till närstående. SPES anser att suicidpre- vention bör ingå som en naturlig del i arbetsmiljöutbildningen och kopplas till arbetsplatsens krisplanering, att debriefing för arbets- och klasskamrater, lärare behövs när någon har tagit sitt liv eller gjort ett allvarligt försök. Vidare att skolpersonal får ökad kunskap om suicid- prevention. SPEC vill skapa en ”nollvision” för suicid samt verka för att begreppet ”självmord”, som man anser fördömande, arbetas bort och ersätts med ”suicid”.

Uddevalla kommun ser en tydlig koppling mellan självmords- prevention och depressionsbehandling, som man menar bör lyftas fram.

Ombudsmannen för diskriminering på grund av sexuell läggning – HomO – anser att speciell uppmärksamhet måste riktas mot unga

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 235

homo- och bisexuella, vilka utgör en utsatt grupp med ett riskfyllt bete- ende. Av största vikt är också att förebygga självmord i denna grupp.

Handikappombudsmannen påtalar behovet av att barn med neuro- psykiatriska besvär får en adekvat diagnos och behandling, något som HO anser att folkhälsoarbetet bör fokusera på. Socialhögskolan i Stockholm anser att familjecentraler är en företeelse som bör utvecklas, och pekar samtidigt på behovet av att utvärdera dessa. Ungdomsstyrel- sen pekar på ungdomsmottagningarnas stora betydelse för ungdomars tillgång till stöd och rådgivning. Norrbottens läns landsting uttrycker stor oro för de ungas psykiska hälsa, och förordar stora och breda sats- ningar för att komma till rätta med problemet.

Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar vill upp- märksamma de problem som drabbar rörelsehindrade barn och deras familjer. Ofta drabbas mödrarna av belastningsproblem och psykisk utmattning.

Jämtlands läns landsting vill fästa uppmärksamheten på skolan som miljö, och då framför allt på stressen och ohälsan bland många lärare. En förutsättning för att kunna utveckla arbetet med eleverna är att per- sonalen mår bättre.

5.1.3Bedömning

Allmänt framgår av remissinstansernas synpunkter att området psykisk hälsa uppfattas som synnerligen viktigt och angeläget att prioritera. Förekomst, utbredning, orsakssamband och effekter av insatser är komplexa och svårfångade. I sina svar pekar remissinstanserna framför allt på vikten av att satsa på barns och ungdomars psykiska hälsa, på suicidprevention, på stress och hälsoskillnaderna som manifesteras inom skola och arbetsliv.

Kropp och psyke är en helhet och när individen utsätts för påfrest- ningar påverkas både den fysiska och psykiska hälsan. Den psykiska ohälsan i form av trötthet, oro, ångestkänslor, nedstämdhet, sömn- problem och psykosomatiska besvär ökar. Sjukskrivningar med psy- kiska och psykosomatiska besvär har ökat kraftigt under de sista åren. Yngre, kortidsutbildade kvinnor uppvisar de största försämringarna. Samtidigt är det svårt att mäta den psykiska ohälsan över tid, eftersom människors attityder förändras. Attitydförändringar påverkar även hur läkarintyg skrivs. Självmord har minskat bland vuxna, men är fort- farande den vanligaste dödsorsaken bland män under 45 år. Bland unga har antalet självmord varit relativt oförändrat under många år. Oavsett hur mycket den psykiska ohälsan har ökat så är den av den storleksord- ningen att den är ett allvarligt hot mot folkhälsan.

236 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

Människor är olika sårbara för psykiska och fysiska påfrestningar i livet, en sårbarhet som delvis är genetiskt betingad men framför allt påverkas av villkoren under barndomen. Att stärka en trygg anknytning mellan barn och föräldrar under de första levnadsåren är en viktig insats för att främja den psykiska hälsan för hela livet. Därutöver är insatser under förskole- och skolperioden av yttersta vikt. Barns och ungdomars tillgång till en bred psykosocial kompetens i skolan är angeläget. Förskola, grundskola och gymnasium bör finna nya former att stödja föräldrar att engagera sig i barnens skolgång. Detta är av sär- skild betydelse för föräldrar i socialt utsatta områden och föräldrar med svaga resurser.76 När det gäller de ”nya” barnpsykiatriska diagnoserna, dyslexi och DAMP, skall inte diagnos vara en förutsättning för att ge särskilt stöd i skolan. I kapitel 6 om barn och ungdom och i kapitel 9 om utbildning redovisas förslag om barns hälsa.

Samtidigt befinner sig människor ständigt i utveckling och påverkas av den situation man befinner sig i. Det betyder att även den person som haft goda uppväxtvillkor kan bli ytterst sårbar om påfrestningar i livet blir för stora. Men det betyder också att den som från början haft en otrygg barndom kan utvecklas till att psykiskt må bra, om omstän- digheterna i livet blir gynnsamma.

Om man är utsatt för negativ stress, dvs. att ha mycket att göra men liten kontroll över sitt arbete, så är det en grogrund för psykisk ohälsa. Stressreaktioner utlöses också av att människor har för lite att göra, att inte känna sig behövda, inte känna att man har kontroll över tillvaron eller att man inte ingår i en gemenskap.

Idag kan man konstatera att situationen i arbetslivet är en viktig för- klaring till den ökande rapporterade psykiska ohälsan, eftersom ohälsan så tydligt följer vissa typer av arbetssituationer. Ekonomisk stress, otrygga ekonomiska förhållanden, viss form av segregation, arbetslös- het, diskriminerande behandling – är andra faktorer som påverkar utvecklandet av psykisk ohälsa.

Att stärka den sociala gemenskapen genom olika stödjande sociala miljöer, nätverk och föreningsliv i civilsamhället är viktigt för att vi som individer skall känna att vi ingår i ett sammanhang och att vi vet att vi kan få hjälp när vi behöver.

Det finns också starka samband mellan psykisk ohälsa och ohälso- samma levnadsvanor som t.ex. rökning, alkoholmissbruk och fysisk inaktivitet. Att bli stärkt i sin självkänsla och i viljan att överleva inte bara för stunden, utan också på sikt, är avgörande för människors val av levnadsvanor.

76 Durlak, J. Successful Prevention Programs for Children and Adolescents. Plenum, New York, 1997.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 237

Människor har stort behov av återhämtning, naturen har visat sig ha en särskilt stor betydelse för att minska stressreaktioner. Stadsplanering och hur lekmiljöer och uteplatser vid särskilda boenden ser ut är vik- tigt. Bland äldre är psykisk oro mycket vanligt. Brist på sociala relatio- ner men också att inte kunna komma ut är viktiga faktorer som påverkar den psykiska hälsan hos vissa äldre och funktionshindrade.

Inom hälso- och sjukvården finns möjligheter att tidigare än idag upptäcka psykiska problem och t.ex. signaler om självmordsbenägen- het. Man kan också initiera stöd till människor som i olika avseenden behöver stöd i krissituationer. Att förebygga, tidigt upptäcka och behandla depressioner kan innebära en suicidprevention. Den huvud- sakliga behandlingen vid depressioner är idag av farmakologisk art och detsamma gäller behandlingen av ångest. Behandlingsresurserna vad gäller samtalsterapi är i de flesta delar av landet ytterst begränsade och har t.o.m. minskat, trots att forskning visar betydelsen av samtalsterapi. Flera remissinstanser har också påtalat betydelsen av att detta. Ibland kan en kort samtalsserie räcka och kan då ses som en preventiv insats, även i de fall individen har lättare symtom som oro, stress, ned- stämdhet.

Om människor upplever sin psykiska hälsa som god, så minskar också sårbarheten för olika sjukdomar och påfrestningar. Den psykiska ohälsan är en stor utmaning för det svenska samhället och folkhälsan. För att bevara och förbättra människors psykiska hälsa behövs insatser inom ett stort antal områden. Ingen sektor kan säga att man inte är berörd i något avseende.

Forskningen om psykisk hälsa bör förstärkas, i synnerhet när det gäller sådana faktorer som har en positiv inverkan på den psykiska häl- san.

238 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

5.2Skador77

5.2.1Sammanfattning av avsnitt 10.3 i SOU 1999:137

Förekomst av skador

I befolkningen

Skador är ett stort folkhälsoproblem i Sverige, liksom i övriga delar av världen. Risken att drabbas av skador finns i alla miljöer där människor vistas och alla åldersgrupper löper risker av olika slag. Skador är den övergripande beteckningen för oavsiktliga händelser som olycksfall/ olyckshändelser och avsiktliga handlingar som självmord/självmords- försök och våld.

År 1996 registrerades i Sverige över 4 000 dödsfall till följd av ska- dor, varav 2 353 dödsfall till följd av olyckshändelser, 1 253 dödsfall genom självmord och 110 dödsfall genom våld. Dessutom har 410 dödsfall till följd av skador med osäkert uppsåt registrerats. Varje år vårdas drygt en miljon människor i Sverige i sluten vård eller uppsöker läkare till följd av skador.

Närmare 75 procent av samtliga olycksfallsskador inträffar i bosta- den, i skolan, under friluftsliv, vid motion eller vid idrott.78 År 1996 inträffade 35 623 arbetsolycksfall och 10 747 färdolycksfall (olycksfall som inträffar på väg till eller från arbetet). Samma år polisrapportera- des 15 416 vägtrafikolyckor i Sverige. Därvid omkom 537 personer medan 3 837 personer skadades svårt.79 En tiondel av alla som dödas och nästan hälften av alla som skadas i trafiken är cyklister. Mer än var tredje skadad cyklist har huvudskador.80,81

77Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Programchef, professor Lothar Schelp, Folkhälsoinstitutet, har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.

78Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18.

79Statistiska centralbyrån. Trafikskador 1996. Stockholm 1997.

80Folkhälsoinstitutet. På väg mot ett skadefritt Sverige. Rapport 1996:117.

81SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Förslag till nationellt handlingsprogram. Betänkande av Miljöhälsoutredningen. Stockholm 1996.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 239

Olika åldersgrupper

Skador är den vanligaste dödsorsaken för barn, ungdom och yngre vuxna och svarar för flest förlorade levnadsår i åldrarna upp till 44 år. I åldrarna 15–44 år är självmord den vanligaste enskilda dödsorsaken. Dödsfall bland äldre till följd av skador orsakas främst av fallolyckor.

Män och kvinnor

Kvinnor i alla åldrar skadas mindre än män i motsvarande ålder. Det föreligger skillnader mellan kvinnor och män avseende skadegrupp (olycksfallsskada, självtillfogad skada och våldsrelaterad skada), ska- demiljö (arbete, bostad, trafik, fritid), skadetyp och skadornas kon- sekvenser (dödsfall, slutenvård).

Det är dubbelt så vanligt att män begår självmord som att kvinnor gör det. Självmordstankar och självmordsförsök är däremot vanligare bland kvinnor än män i alla åldrar, utom i åldersgruppen över 75 år.82

Socioekonomiska grupper

Barn till tjänstemän har betydligt lägre dödlighet i olycksfallsskador än barn till arbetare eller jordbrukare.83 För vuxna har skadedödligheten mellan åren 1981–1992 varit dubbelt så hög bland manliga ej facklärda arbetare som bland män med tjänstemannayrken på mellan- och högre nivå.84

Etniska grupper

Ungdomar i åldern 15–18 år, med ursprung utanför Europa, har en tre- faldigt ökad risk att dö i självmord. Barn med utländskt ursprung har en ökad risk att skadas i bilolyckor och i cykelolyckor under tidiga skolår, i bostaden under spädbarns- och förskoleåren samt i skolan under skol- åren.85 För vuxna är risken för arbetsolycksfall drygt 20 procent högre bland invandrare än för den svenskfödda befolkningen, vilket dels

82Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18.

83Folkhälsoinstitutet. Samhällets olycksbarn. Stencil 1998.

84Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18.

85Hjern A. Migration till segregation. En folkhälsorapport om barn med utländskt ursprung i Stockholm. Centrum för barn och ungdomshälsa. Rapport 1998:1. Stockholm.

240 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

beror på vilket yrke de arbetar inom dels på ursprung. Personer från Latinamerika är överrepresenterade när det gäller arbetsolycksfall.

Effekter

Den mänskliga kostnaden för skador i form av lidande, sorg och funk- tionsnedsättningar är omfattande. De psykosociala konsekvenserna kan vara väl så stora som de rent medicinska skadorna. Kring varje person som begår självmord finns det t.ex. i genomsnitt fem närstående perso- ner.86

De samhällsekonomiska kostnaderna för personskador uppgick år 1990 till 63 miljarder kronor.87 Omkring 10 procent av vårddagarna vid sjukhusen ägnas åt vård av skadefall. Den sammanlagda vårdtiden uppgår till en miljon vårddagar.88

Orsaker

Människans utsatthet för skaderisker är en kombination av samhällets välfärdsnivå, den fysiska och sociala miljöns utformning och innehåll samt individens handlingsmönster. Därför är skador till följd av olyckshändelser, våldshandlingar och självmord/självmordsförsök komplexa fenomen med multifaktoriella orsaker. Skadehändelser upp- träder inte slumpmässigt i befolkningen utan är i stor utsträckning knutna till exponering för farliga miljöer. Risken att drabbas av skador finns i alla miljöer där människor vistas och därmed utgör teoretiskt alla åldersgrupper mer eller mindre potentiella riskgrupper. När pro- blemen skall analyseras och åtgärdas är det därför önskvärt att ett tvär- sektoriellt angreppssätt tillämpas.

Olycksfallsskador uppstår som ett resultat av en störning i samspelet mellan människan, den fysiska och sociala miljön och ett objekt.89

Självmordshandlingar kan ofta ses som en konsekvens av en eller flera bakomliggande riskfaktorer. Ofta rör det sig om flera samver- kande faktorer, som personlighetsstörning, olika former av missbruk,

86Folkhälsoinstitutet. Om livet känns hopplöst. Stöd till självmordsnära med- människor. Rapport 1996:116.

87Folkhälsoinstitutet. Samhällets utgifter för personskador. Rapport 1994:9.

88Björnstig U. Skadeprevention har givit stora vinster. Läkartidningen 1999;96:182–187.

89Bjärås G, Schelp L, Svanström L. Att registrera och förebygga olycksfall.

Tidens förlag. Stockholm 1989.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 241

relationsproblem, upplevelser av kränkningar, sociala och ekonomiska problem samt psykisk eller kroppslig sjukdom.90

Våld kan generellt sägas vara en indikator på utsatthet. Barnmiss- handel har vanligtvis flera orsaker. I familjer där barn misshandlas finns ofta olika riskfaktorer och problem. Kvinnomisshandel har nyli- gen utretts av Kvinnovåldskommissionen.91 Orsaker till mäns våld mot kvinnor beskrivs som komplicerade. Orsakerna måste sökas på indivi- dualpsykologiska, socialpsykologiska och strukturella nivåer, men måste också ses ur ett könsmaktsperspektiv.

Skaderiskerna i arbetsmiljön är starkt relaterade till sociala faktorer, yrke, ålder och kön. Skadornas fördelning visar att yrkesgrupper inom tillverkningsindustrin löper långt större risk för arbetsolycksfall än arbetstagare inom ledande och administrativa yrken. Kvinnor drabbas i arbetslivet av våld och hot i större utsträckning än män. 16 procent av kvinnorna och 8 procent av männen anser att risken för att bli utsatt för våld på arbetsplatsen har ökat.92

Samhällsutvecklingen under 1990-talet, har bl.a. inneburit bespa- ringar och omorganisationer inom många verksamheter. Detta kan medföra att risken för skador ökar.

Påverkansmöjligheter

Sverige har, i ett internationellt perspektiv, haft stora framgångar i det skadeförebyggande arbetet. Det har under 1900-talet skett en dramatisk minskning i skaderelaterad dödlighet för kvinnor och män i Sverige, vilket delvis är ett resultat av tvärsektoriellt organiserade skadeföre- byggande insatser. Detta beror på långsiktiga satsningar som har base- rats på epidemiologiska data och forskning kring mekanismer i skade- förloppet respektive forskning om preventionsstrategier.93 De förebyg- gande program som har visat sig fungera bra innefattar en bred tvär- sektoriell samverkan mellan praktiker, forskare och olika samhälls- sektorer på lokal, regional och nationell nivå.

90Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention, Social- styrelsen. Stöd i självmordskriser. Nationellt program för utveckling av själv- mordsprevention. Stockholm 1995.

91SOU 1995:60. Kvinnofrid. Huvudbetänkande av Kvinnovåldskommissionen.

92Arbetarskyddsstyrelsen, Statistiska centralbyrån. Arbetsmiljön 1997. Stock- holm 1998.

93Haglund BJA, Svanström L. Evidensbaserad skadeprevention. Om effekter och effektivitet i olycksfalls-, skade- och våldsförebyggande arbete. Karolinska Institutet och Folkhälsoinstitutet, Rapport 1999:22.

242 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

Det finns ett flertal vetenskapliga utvärderingar av lokala skade- förebyggande program enligt modellen för ”En säker och trygg kom- mun”. Utvärderingarna visar att en minskning av antalet olycksfalls- skador har skett med upp till 30 procent efter ett par års interven-

tion.94,95,96,97

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Det finns några områden som har behov av samlade och långsiktiga satsningar. Det gäller framförallt åtgärdsinriktad forskning kring ojäm- likhet i skaderisker, forskning kring konsumentsäkerhet samt olika datas kvalitet och tillämpbarhet. Eftersatta områden är forskning om socialt definierade risker för olycksfallsskador, våld och själv- mord/självmordsförsök, skador hos äldre människor samt studier om orsaksmönster till fallolyckor.

Det finns starka humana och samhällsekonomiska motiv för att införa ett heltäckande nationellt skaderegister, vilket är en nödvändig förutsättning för att samtliga kommuner, landsting och övriga aktörer skall få likvärdiga möjligheter att bedriva ett effektivt skadeförebyg- gande arbete.

Befintliga mål och strategier

År 1998 antog Sverige tillsammans med övriga medlemsländer i WHO:s europaregion en ny hälsopolitisk strategi med 21 mål – Hälsa 21. WHO:s förnyade mål sträcker sig fram till år 2020. Där föreslås att för barn och ungdomar skall dödlighet och funktionsnedsättningar till följd av våld och olycksfallsskador minska med minst 50 procent. När det gäller psykisk hälsa säger man att självmordsfrekvensen skall minskas med åtminstone en tredjedel. Antalet nya fall av, liksom död-

94Schelp L. Community intervention and changes in accident pattern in a rural Swedish municipality. Health Promotion 1989;2:109–125.

95Lindquist K, Timpka T, Schelp L, Åhlgren M. The WHO Safe Community program for injury prevention: evaluation of the impact on injury severity. Public Health 1998; 112:385–391.

96Svanström L, Ekman R, Schelp L, Lindström Å. The Lidköping accident prevention programme – a community approach to preventing childhood injuries in Sweden. Injury Prevention 1995;1:169–172.

97Wasserman D. Självmord – ett försummat folkhälsoproblem. Läkartidningen 1998;95:5593–5597.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 243

ligheten och hälsokonsekvenserna av våld i hemmet, genusrelaterat våld och organiserat våld skall minska med åtminstone 25 procent.

Innebörden av mål kring olycksfall och våld är att det skall ske en påtaglig och bestående minskning av antalet skador, funktionsnedsätt- ningar och dödsfall till följd av olycksfall och våld. Målet avser dels trafikolycksfall, dels alla typer av olycksfallsskador på arbetsplatser, i hemmen och på fritiden.

Nationella mål

Några officiella mål för det förebyggande arbetet inom alla skade- miljöer har hittills inte slagits fast i Sverige. Riksdagen har beslutat att det långsiktiga målet för trafiksäkerheten skall vara att ingen skall dödas eller skadas allvarligt till följd av trafikolyckor (nollvisionen). Transportsystemets utformning och funktion skall anpassas till de krav som följer av detta.98 Det övergripande hälsomålet att ingen skall ska- das på grund av förebyggbara olycksfallsrisker har fastställts i rege- ringens proposition om Svenska miljömål.99

Riksdagen har också antagit etappmål som innebär att antalet perso- ner som dödas i trafikolyckor bör ha minskat med minst 50 procent till år 2007, från 1996 års nivå.

År 1994 påbörjades ett arbete med att formulera mål och strategier för självmordsprevention. Arbetet bedrivs av Socialstyrelsen och Nationella rådet för självmordsprevention som har tillsatts av Folk- hälsoinstitutet i samarbete med Centrum för suicidforskning och pre- vention.100 Det förebyggande arbetet kan ske genom allmän själv- mordsprevention, indirekt självmordsprevention och direkt själv- mordsprevention.

I regeringens proposition 1997/1998:55, Kvinnofrid, lämnades gemensamma uppdrag till myndigheter inom rättsväsendet, social- tjänsten och hälso- och sjukvården. De skall bl.a. förebygga brott, utarbeta åtgärdsprogram och samverka med andra.

98Proposition 1996/97, betänkande 1997/98:TU4, riksdagsskrivelse 1997/98:11.

99Proposition 1997/1998:145. Svenska miljömål. Miljöpolitik för ett hållbart Sverige.

100Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention, Social- styrelsen. Stöd i självmordskriser. Nationellt program för utveckling av själv- mordsprevention. Stockholm 1995.

244 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

Samverkan mellan olika aktörer

Under de senaste årtiondena har skadepreventionen fokuserat på utvecklingen av nya strategier där samhällsinterventionsmodeller används. På svenskt initiativ lanserades år 1989 konceptet om En säker och trygg kommun, som ingår som en viktig strategi i både Folkhälso- institutets nationella och WHO:s globala skadeförebyggande program. Modellen för lokalt skadeförebyggande arbete kan tillämpas i såväl u- länder som i-länder. En viktig strategi är att nå ut till breda grupper av aktörer som på olika sätt kan bidra till och påverka det skadeförebyg- gande arbetet. Utgångspunkter är de sociala, ekonomiska och politiska strukturer samt de organisationer som finns i en kommun, en kommun- del eller en stadsdel. Arbetet bedrivs utifrån hela miljön och inte enbart utifrån individens riskbeteende. De åtgärder som genomförs får därige- nom en större genomslagskraft.

Målförslag i SOU 1999:137

1.Skador, funktionsnedsättningar och dödsfall till följd av olyckshän- delser, våldshandlingar och självtillfogade skador skall minska.

•Ett nationellt heltäckande skaderegister skall byggas upp. Registret skall omfatta alla skador som blir kända i samband med sjuk- husvård, öppenvård, primärvård, tandvård, verksamhet i förskola och skola. Registret skall vara geografiskt heltäckande.

•Dödlighet och funktionsnedsättningar till följd av olycksfall i boende-, fritids- och arbetsmiljön skall minska med 25 procent till år 2010.

•Sjukdomsbördan i dödlighet och funktionsnedsättning till följd av skador i trafikmiljön skall minska med 5 procentenheter per år till år 2010.

•Dödlighet och funktionsnedsättning till följd av våld och olycksfall

bland barn och ungdomar skall minska med minst 25 procent till år 2010.

• Självmordsfrekvensen skall minska med minst 25 procent till år 2010.

•Omfattningen av och dödlighet till följd av våld och dess hälsokon- sekvenser skall minska med minst 15 procent till år 2010.

•Elevers simkunnighet skall följas upp av skolan.

•Användningen av cykelhjälm skall öka.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 245

2.Samarbetet mellan statliga myndigheter, landsting, kommuner och näringslivet skall förbättras för att utveckla säkerhetstänkandet och utvecklingen av säkra produkter.

3.Modellen En säker och trygg kommun skall utvecklas och stödjas så att arbetssättet sprids till fler kommuner i landet.

5.2.2Kompletteringar

Remissinstansernas synpunkter

Allmänna synpunkter

Arbetarskyddsstyrelsen anser att målet om 25 procents minskning av dödlighet och funktionsnedsättningar till följd av skador i arbetsmiljön till år 2010 är realistiskt, med tanke på den snabba nedgång av döds- olyckor som skett. Däremot blir minskningen av antalet olyckor svårare ju lägre utgångstalet är.

Barnombudsmannen är kritisk till formuleringen ”trafikskadorna skall minska”, eftersom det kan ge intrycket att trafikolyckorna är den största skaderisken i samhället. BO:s egen statistik visar att små barn oftare dör av olyckor i boende- och fritidsmiljön än i trafiken. BO vill att definitionen av simkunnighet skall följa Svenska Livräddningssäll- skapets normer. Man vill också betona ansvaret för säkra produkter till barn och ungdomar.

Boverket anser att formuleringen ”trafikskadorna skall minska” är för vag och tycker att målet bör bringas i samklang med det transport- politiska målet ”En säker trafik”. Man anför vidare att kollektivtrafiken och cykeltrafiken skall öka, bilpooler stimuleras, miljöstimulerande vägavgifter införas och att den generella hastigheten bör sänkas i stä- derna.

Rikspolisstyrelsen pekar på att man inom verket håller på att utveckla en strategi för att förebygga rasism, främlingsfientlighet och homofobiska brott. De förespråkar ett väl utbyggt vägverk för att minska trafikskadorna. Övervakningen av trafikonykterhet har på senare år skärpts.

Räddningsverket påpekar att kommittén inte hanterat olyckor med små sannolikheter men stora konsekvenser. Eftersom riskhanteringen vid verksamheter som kan generera sådana olyckor bygger på andra strategier än vid verksamheter som kan generera s.k. ”vardagsolyckor” finner verket att detta är en allvarlig brist.

Umeå kommun anser att skadeförebyggande åtgärder å ena sidan kan bestå av att eliminera eller minska exponeringen för skaderisker

246 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

och å andra sidan i skyddsutrustning, restriktioner eller begränsningar. Det är här viktigt att uppmärksamma rätten att röra sig fritt och att ska- deförebyggande ej innebär inskränkningar i rörelsefriheten.

Uddevalla kommun vill se en tydlig koppling mellan vålds- och drogförebyggande arbete. Man pekar på att det ofta är svårt att enga- gera näringslivet i det förebyggande arbetet men att engagemang i brottsförebyggande arbete kan vara en ingång.

Samarbetsorganet för invandrarorganisationer i Sverige anser att det behövs speciella insatser gentemot riskgrupper som invandrare, som är överrepresenterade när det gäller skador.

Nordiska Hälsovårdshögskolan anser att kommittén i alltför liten utsträckning tagit hänsyn till ojämlikhetsperspektivet, avseende såväl kön som klass, och efterlyser ytterligare strategier.

Pensionärernas RiksOrganisation föreslår en kartläggning av äldres boendemiljöer för att motverka skador i boendemiljön. Sveriges Pen- sionärsförbund vill att det skadeförebyggande arbetet för äldre priorite- ras.

Nationellt skaderegister

Arbetarskyddsstyrelsen delar uppfattningen om behovet av ett natio- nellt heltäckande skaderegister.

Konsumentverket stödjer också förslaget om ett nationellt skade- register. Man vill också uppmärksamma produkternas roll i samband med olyckor.

Socialstyrelsen förutsätter att förslaget om skaderegister bygger på och utgör ett stöd för det utvecklingsarbete som redan pågår vid EpC.

Barnombudsmannen stöder utvecklingen av skaderegister, men an- ser att dessa gör mest nytta på lokal nivå. BO vill också inkludera en registrering av ”tillbud som nästan blev en olyckshändelse”.

Handikappombudsmannen påpekar att kommittén inte vägt kostna- derna mot nyttan av att lägga upp ett skaderegister.

Räddningsverket är tveksamt till nyttan av att bygga upp ett natio- nellt register.

Vägverket anser att kommitténs förslag är alltför omfattande för att vara realistiska. Man anser att arbetet bör koncentreras kring skador som orsakar dödsfall och invaliditet.

Umeå kommun, Uddevalla kommun, Hallands och Jämtlands lands- ting och Landstinget Gävleborg är positiva till ett skaderegister. Västra Götalandsregionen anser att detta bör placeras hos EpC på Social- styrelsen, Centrum för Skadeprevention i Stockholms läns landsting

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 247

förordar att ett register bör byggas upp efter det s.k. GIS-systemets principer.

Våld mot kvinnor

Rikspolisstyrelsen påpekar att insatserna för att förebygga brott mot kvinnor och barn skall intensifieras och förbättras.

Socialstyrelsen påpekar att man i februari i år inbjöd myndigheter med uppdrag att bekämpa våld mot kvinnor till en diskussion om en utvecklad och fördjupad modell för nationell samverkan.

Riksorganisationen för kvinnojourer i Sverige finner det märkligt att kommittén inte uppmärksammat mäns sexualiserade våld mot kvin- nor. Man uppmanar kommittén att ta till sig innehållet i Kvinnofrids- propositionen. Även RFSU föreslår ökade insatser mot manligt våld.

Andra uppdateringar av sakunderlaget

Enligt WHO omkom år 1998 5,8 miljoner människor i världen till följd av skador. År 1997 registrerades i Sverige över 4 000 dödsfall till följd av skador, varav 2 595 dödsfall till följd av olyckshändelser, 1 526 dödsfall genom självmord och 94 dödsfall genom våld.

År 1997 inträffade 34 835 arbetsolycksfall och 10 582 färdolycks- fall med personskada. 98 personer dödades vid olycksfall i arbetet. Under år 1999 polisrapporterades 15 827 vägtrafikolyckor med per- sonskada i Sverige. Därvid omkom 580 personer medan 4 043 personer skadades svårt.

Nyligen föreslog Konsumentpolitiska kommittén (SOU 2000:29) bl.a. att Socialstyrelsen ges i uppdrag att ta fram ett underlag till ett nationellt heltäckande skaderegister med data från hälso- och sjuk- vården och samordna detta med de behov av särskild information som finns angående t.ex. hem- och fritidsskador.

I utredningen Barnombudsmannen – företrädare för barn och ung- domar (SOU 1999: 65) tas bl.a. upp frågor om barns lek- och utemiljö. Utredningen anser att ansvaret för olika sakfrågor bör ligga på sek- torsansvariga myndigheter, men att det samordningsansvar för barn- säkerhetsfrågor, som Barnombudsmannen har idag, i stället bör över- föras till Folkhälsoinstitutet och integreras i institutets nationella skadepreventiva program.

Trafikansvarsutredningen (SOU 2000:43) behandlade den gällande lagstiftningen inom vägtransportsystemet, som i huvudsak ensidigt pekar ut individerna som ansvariga för trafikolyckor och trafikskador.

248 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

Detta bidrar enligt utredningens mening till en felaktig inställning till hur vi kan skapa trafiksäkerhet och motverkar trafiksäkerhetsarbetet. Utredningen föreslår att riksdagens principbeslut om Nollvisionen och systemutformarnas ansvar för säkerheten i vägtrafiken lagregleras. Utredningen föreslår också att en särskild tillsynsmyndighet, Väg- trafikinspektionen, inrättas med uppgift att säkerställa ändamålet med den nya lagen.

Under hösten år 2000 kommer Folkhälsoinstitutet att utses till ett ”Affiliate Support Centre for Safe Communities” av Världshälsooga- nisationen (WHO) och har därmed ett ansvar att utveckla, stödja och sprida modellen En säker och trygg kommun

5.2.3Bedömning

Flera remissinstanser har lämnat värdefulla synpunkter på kommitténs skadekapitel. En del synpunkter ligger dock på en sådan detaljerings- nivå att de inte kan ingå i slutbetänkandet. Det har inte framkommit några uppfattningar som ifrågasätter kommitténs tidigare förslag till mål och åtgärder på skadeområdet. Däremot bör vissa omformuleringar och kompletteringar göras.

Inom både arbetarskydds- och trafiksäkerhetsarbetet tillämpas ett tänkande som uttrycks i den s.k. nollvisionen, dvs. ”systemansvariga” tar ett stort ansvar för att undvika skador och ohälsa. På samma sätt skall den s.k. ”ansvars- och finansieringsprincipen” fungera när det gäller tillgänglighet för funktionshindrade. Varje sektor i samhället skall ta ansvar för att dess verksamhet är tillgänglig för funktionshind- rade. Alla sektorer i samhället, offentliga såväl som privata, bör enligt principerna ovan ha ett ansvar för att hälsorisker undviks. Detta bör vara särskilt tydligt när det gäller att undvika skador.

En effekt av den ökande fattigdomen bland barnfamiljer kan vara att man köper billiga produkter av sämre kvalitet, samt att man inte anser sig ha råd att förse barnen med säkerhetsutrustning såsom cykelhjälmar och flytvästar.

Olyckshändelser med små sannolikheter men med stora konsekven- ser, dvs. stora olyckor och katastrofer, kan ha stor betydelse för antalet dödade och skadade personer i olyckor under ett år (t.ex. Estonia- katastrofen och diskotekbranden i Göteborg). Det skulle vara nödvän- digt med ett nytt omfattande faktaunderlag för att kunna bedöma om det krävs nya åtgärder för att förhindra eller mildra effekterna av oväntade olyckor. Av den anledningen behandlas inte frågan här.

Frågan om ett nationellt skaderegister har granskats särskilt och bedöms som angeläget. Som bas för det säkerhetsfrämjande och skade-

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 249

förebyggande arbetet på läns- och kommunnivå är det dessutom ange- läget med regionala skaderegister med en större detaljeringsnivå än ett nationellt register.

Flera remissinstanser anser att användning av cykelhjälm för att reducera skadornas omfattning skall öka. En del förordar en lagstift- ning för cykelhjälm eftersom information inte givit nödvändig effekt. Andra vill hellre ha information än lagstiftning. Det finns förmodligen inte tillräcklig acceptans i befolkningen för införande av lagstiftning för användande av cykelhjälm. Det är dessutom en skyddsåtgärd som endast riktas mot den enskilde individen, ingen annan skadas om det inträffar en skada på grund av att cykelhjälm inte använts. När den typen av lagstiftning genomförs är det väsentligt att det finns en hög allmän acceptans för åtgärden. I dagsläget finns anledning att förstärka informationsinsatserna kring betydelsen av att använda cykelhjälm.

Folkhälsoinstitutets nationella skadeprogram arbetar med sektors- övergripande samverkan med myndigheter. Inom institutet finns kompetens vad gäller skadeepidemiologi och prevention, interventions- strategier, evaluering samt tvärvetenskapligt forskningssamarbete med universitet och högskolor. Medarbetare inom skadeprogrammet repre- senterar Sverige i internationella sammanhang. Folkhälsoinstitutet bör kunna vara den expertmyndighet som ansvarar för den sektorsöver- gripande uppföljningen och utvärderingen av insatser på skadeområdet med utgångspunkt i de nationella folkhälsomålen.

250 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

5.3Hudcancer101

5.3.1Sammanfattning av avsnitt 10.4 i SOU 1999:137

Förekomst av hudcancer i befolkningen

I Sverige registreras varje år drygt 40 000 nya cancerfall, av vilka 10 procent utgörs av hudcancer.102 Den allvarligaste formen är malignt melanom. En annan typ är skivepitelcancer. Till dessa skall läggas ett stort antal nya fall av basalcellscancer, uppskattat till cirka 25 000 per år.

Hudmelanom har ökat kraftigt de senaste tjugo åren och enligt senaste data (1997) ligger ökningen på 3,4 procent per år för män och på 2,3 procent per år för kvinnor. Även skivepitelcancer ökar bland både kvinnor och män. Skivepitelcancer i huden liksom basalcellscan- cer förekommer huvudsakligen hos äldre individer. Hudmelanom före- kommer i alla åldrar utom hos barn och är vanligare bland grupper med högre socioekonomisk tillhörighet. För övriga hudcancerformer före- ligger viss överrepresentation hos yrkesgrupper med utomhusarbete. Stora geografiska skillnader föreligger av melanomsjukdomens utbred- ning i världen. Även i Sverige förekommer sådana skillnader.

Effekter för individ och samhälle

Vetenskapligt stöd föreligger för ett samband mellan utsatthet för solens ultravioletta (UV) strålning och samtliga tre hudcancerformer.103 UV-strålningen utövar flera effekter på huden. UV-strålningen är can- cerframkallande, påverkar hudens immunkompetenta celler, kan orsaka akut brännskada (erytem) i huden samt förstöra hudens elasticitet. Vidare bör nämnas skador på ögat (grå starr). En ökad UV-strålning på grund av ozonuttunning kan leda till ett ökat antal fall av hudcancer i framtiden.

101Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Docent Henrik Ullén, Karolinska sjukhuset, har biträtt sekretariatet med uppdateringar av sakunderlaget.

102Socialstyrelsen EpC. Cancer incidence in Sweden 1997. Statistik, hälsa och sjukdomar 1999:8. Stockholm 1999.

103IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risk to humans; Vol 55; Solar and ultraviolet radiation, IARC, Lyon, 1992.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 251

Solljuset under sommarhalvåret har positiva hälsoeffekter på det psykiska välbefinnandet utöver de möjligheter som sommarklimatet i allmänhet ger till rekreation och vila. Solstrålningen ger också värme som uppfattas som välgörande. UV-strålning bör beaktas vid ljusbe- handling av depressioner104 och i relation till kroppens behov av D-vita-

min.105,106

Orsaker till utvecklingen

Omfattande epidemiologiska undersökningar från en rad nationella och internationella studier har övertygande visat på ett orsakssamband mellan solvanor och hudcancerrisk.107,108 UV-strålning från solen be- räknas svara för ca 80 procent av all hudcancer. Upprepade sol- brännskador under barn- och ungdomsåren liksom den totala livsdosen av UV-strålning har samband med risken att utveckla hudcancer109,110 En rad sociala och ekonomiska faktorer som t.ex. längre semester, charterresor, annat fritids- och rekreationsutbud, klädvanor och trenden att vara brun, kan sannolikt förklara ökningen av hudcancer.111 Om de kosmetiska solarierna också har bidragit till hudcancerns ökning är fortfarande ej helt klarlagt. Emellertid talar data för att ett frekvent användande av kosmetiskt solarium också kan öka risken för

104Terman M, Reme CE, Rafferty B, Gallin PF, Terman JS: Bright light therapy for winter depression: Potential ocular effects and theoretical implications. Photochem Photobiol 1990;51:781–792.

105Adams JS, Clemens TL, Parrish JA: Vitamin D synthesis and metabolism after UV irradiation of normal and vitamin D deficient subjects. N Eng J Med 1982;306:722–725.

106Lloyd S.A; Stratospheric ozone depletion. Lancet 1993;342 1156–1158.

107Lee JAH: Melanoma exposure to sunlight. Epid. Rev 1982;4:110–136.

108Elwood JM, Gallagher RP, Davidson J, Hill GB: Sunburn, suntan and the risk of cutaneous malignant melanoma – The Western Canada Melanoma Study. Br J Cancer 1985;51:543–549.

109MacKie RM, Aitchison T: Severe sunburn and subsequent risk of primary cutaneous malignant melanoma in Scotland. Br J Cancer 1982;46:955–960.

110Østerlind A, Tucker MA, Stone BJ, Jensen OM: The Danish case-control study of cutaneous malignant melanoma. II. Importance of UV-light exposure. Int J Cancer 1988;42:319–324.

111Marks R, Hill D (eds). The public health approach to melanoma control. Prevention & early detection. UICC, Geneva, 1992.

252 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

hudcancer.112,113,114 Det är enligt en undersökning fler flickor än pojkar som använder solarium.115 Den internationella strålskyddsexpertisen intar en mycket restriktiv hållning till det experiment på befolk- ningsnivå som solarieanvändningen utgör.116

Solskyddskrämer innehåller kemiska ämnen – filter – som absorbe- rar framför allt den del av UV-strålningen som ansetts farligast (UVB). Dagens krämer har filter mot både UVA och UVB. Solkrämerna skyd- dar mot den hudrodnad (erytem) som UV-strålningen kan ge, men ger inget skydd mot dess cancerframkallande eller immunskadande effek- ter. Användning av solskyddskrämer kan därför inge en falsk trygghet och istället leda till en ökad exponeringstid.

Utvecklingen av vanliga födelsemärken, nevi, är genetiskt styrd men påverkas också av solexponering. Dysplastiska nevi (DN) eller av- vikande födelsemärken, utgör en markör för extra hög risk att senare i livet utveckla hudmelanom.117

Påverkansmöjligheter

Hudcancer kan förebyggas, dels genom att minska exponering för UV- strålning, dels genom tidig diagnostik för att hitta förstadier eller tidiga tumörer.

112Diffey BL: Analysis of the risk of skin cancer from sunlight and solaria in subjects living in northern Europe. Photoderm 1987;4:118–126.

113Swerdlow AJ, English JSC, MacKie RM, O´Doherty CJ, Hunter JAA, Clark J, Hole DJ: Fluorescent lights, ultraviolet lamps, and risk of cutaneous melanoma. BMJ 1988;297:647–650.

114Walter SD, Marrett LD, From L, Hertzman C, Shannon HS, Roy P: The

association of cutaneous malignant melanoma with the use of sunbeds and sunlamps. Am J Epid 1990;131 (2):232–243.

115Boldeman C, Jansson B, Nilsson B, Ullén H: Sunbed use in Swedish urban adolscents related to behavioral characteristics. Prev Med 1997;26:114–119.

116SSI FS 1998:2 Föreskrift om solarier.

117Greene MH, Clark WH, Tucker MA, Elder DE, Kraemer KH, Guerry IV D,

Witmer WK, Thompson J, Matozzo I, Fraser MC: Acquired precursors of cutaneous malignant melanoma. The familial dysplastic nevus syndrome. N Eng J Med 1985;312:91–97.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 253

Erfarenheter från Australien och USA talar för att en bestående beteendeförändring beträffande solvanor går att uppnå.118,119 I Austra- lien anser man att ändrade solvanor kan kompensera ett befarat ökat antal fall av hudcancer till följd av ozonuttunningen.

I Sverige torde en snabb beteendeförändring vara svår att uppnå. Detta kan ha sin grund i landets relativa solfattighet samt i en positiv attityd till solande och brunhet som hälsotecken. Data visar att kunska- pen kring solstrålning och hudcancer är god i befolkningen.120 Trots detta praktiserar svensken inte försiktiga solvanor. Risken för hudcan- cer uppfattas som liten.121 Det förebyggande arbetet har initierats bl.a. genom en nationell samordningsgrupp mellan olika myndigheter, den medicinska professionen och andra aktörer – Arbetsgruppen för före- byggande av strålskador från solljus (AFSS). Viktigt är ett gemensamt solskyddsbudskap. Kläder och skugga är de viktigaste skyddsåtgär- derna. Solskyddskrämer utgör ett komplement.

Statens strålskyddsinstitut (SSI) har ansvar för utarbetande av före- skrifter för användning av kosmetiska solarier. Internationell strål- skyddsexpertis bedömer solarieanvändning 10 gånger per år som ”riskfri”. SSI kan till kommun överlåta tillsynen av efterlevnaden av gällande föreskrifter. Kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnd skall utöva tillsyn av hygien etc. enligt hälsoskyddslagen och miljö- balken.

Svenskars kunskaper om sambandet mellan pigmentfläckar i huden och hudcancer är också relativt goda. Många söker sjukvården för att få sina hudfläckar undersökta. Genom tidigdiagnostik (screening) av hela eller delar av befolkningen kan dödligheten i vissa cancerformer påver- kas. Denna förebyggande metod har ännu ej visats gälla hudcancer, men prövas för närvarande i vetenskapliga studier bl.a. i Sverige.

118Hill D, White V, Marks R, Borland R: Changes in sun-related attitudes and behaviours, and reduced sunburn prevalence in a population at high risk of melanoma. Eur J Ca Prev 1993;2:447–456.

119Marks R: Melanoma prevention: is it possible to change a populations behaviour in the sun? Pigment Cell Res 1994;7:104–106.

120Brandberg Y, Ullén H, Sjöberg L, Holm L-E: Sunbathing and sunbed use related to self-image in a radomized sample of Swedish adolescents. Eur J Cancer Prev 1998;7:321–329.

121Sjöberg L: Solstrålningens risker: Attityder, kunskaper och riskuppfattning. Rapport nr 3, Centrum för riskforskning, Handelshögskolan, Stockholm 1993.

254 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

Forskningsbehov

Den relativa betydelsen av solexponering i Sverige respektive på sol- semester utomlands för antalet fall av hudcancer i Sverige är inte känd och behöver vetenskapligt studeras. Värdet av tidigdiagnostik av hud- melanom (screening) av högriskgrupper respektive hela befolkningen är inte klarlagt och behöver därför analyseras i kontrollerade studier. Orsakssambandet mellan solariebruk och hudcancer kräver ytterligare vetenskapliga studier. En mer permanent ozonuttunning över norra halvklotet kan komma att kräva noggranna studier av hudcancertrender.

En mer djupgående kunskap om svenskens inställning till att ändra sina solvanor saknas och olika typer av studier av solningsbeteenden är därför viktiga. De samhälls- och sjukvårdsekonomiska konsekvenserna av en fortsatt ökning av hudcancer i landet skulle behöva analyseras.

Vidare är kunskaperna om eventuella systemeffekter vid använd- ning av solskyddskrämer ofullständiga.

Ett tvärvetenskapligt perspektiv på solning som livsstilsfråga skulle sannolikt påverka möjligheterna att uppnå en varaktig förändring av attityder och beteenden i fråga om solbrunhet som hälsoideal.

Befintliga mål, strategier och aktörer

Medicinska forskningsrådet och Spri anordnade år 1994 en konsensus- konferens om att förebygga hudmelanom och dess dokument har använts som mål för nationellt arbete.122 De viktigaste målgrupperna bedömdes vara barn och ungdomar samt individer med högt antal nevi samt de med ärftlig belastning för hudcancer. Överdriven exponering för solljus och solbrännskador särskilt under uppväxtåren skall und- vikas. Befolkningsstrategier för samordning av insatser på nationell nivå har dock ej etablerats. Inom hälso- och sjukvården bedrivs en relativt omfattande nevuskirurgi i tidigdiagnostiskt syfte ofta kombine- rad med solrådsinformation. Detta är ett patientorienterat arbete riktat till individen. Sedan år 1990 har sjukvården också tillämpat andra metoder för att öka medvetenheten om sambandet mellan hudcancer och solning, t.ex. genom Öppet hus på sjukhus, uppsökande verksam- het på badstränder samt nationella affischkampanjer. Den typen av befolkningsinriktat samhällsarbete avseende solvanor är dock mer spar- samt företrädd i landet.

122 Att förebygga utveckling av malignt hudmelanom. Konsensuskonferens 16–

18 nov. 1994. Spri tryck 256, 1994.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 255

Uppnådda effekter

Hudcancer går i stor utsträckning att förebygga genom ändrade sol- vanor och genom tidig diagnos och behandling. Vid Öppet hus-aktivi- teterna år 1990 förelåg ett stort intresse från allmänheten och media. En påverkan på antalet nya fall av hudmelanom noterades efter kampan- jen. En erfarenhet var att det är svårare att nå ut med solrådsinforma- tion än med erbjudande av gratis hudundersökning och att man framför allt nådde äldre människor med lägre risk för hudmelanom.

Målförslag i avsnitt 10.4 i SOU 1999:137

1.Antalet nya fall av alla hudcancerformer skall minska och framför allt dödligheten i hudmelanom

•UV-preventiva åtgärder på myndighetsnivå bör samordnas.

•Attityder till solbrunhet och solvanor bör förändras.

2.	Barns och ungdomars utsatthet för UV-strålning skall minska
•	Information om UV-skydd till föräldrar och personal inom barn-
	och skolhälsovård skall öka.
3.	Information om användningen av kosmetiska solarier skall
	förbättras

•Tillsynen av solarier skall förbättras.

4.Enhetliga regler skall antas för produktdeklaration av hjälpmedel för UV-skydd

•Solskyddskrämer, solglasögon och textilier skall produktdeklareras.

5.3.2Kompletteringar

Remissinstansernas synpunkter

Tre remissinstanser har yttrat sig över förslag till förebyggande åtgär- der mot hudcancer, nämligen Barnombudsmannen (BO), Läkemedels- verket samt Statens strålskyddsinstitut (SSI). Barnombudsmannen stödjer målet att minska barns och ungdomars utsatthet för UV-strål- ning. BO anser att det är viktigt att säkra bra utemiljöer för barn. Vidare efterlyser BO ett större mått av samordning mellan olika sek-

256 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

torsmyndigheters ansvar för barns utemiljöer, som mellan Boverket, Konsumentverket, Folkhälsoinstitutet, Skolverket, Vägverket m.fl.

Läkemedelsverket stödjer föreslagna mål för hudcancerpreventiva åtgärder. Verket påpekar att det föreligger brister i kunskap om even- tuella systemeffekter av solskyddskrämer och att allergirisk kan före- ligga. Man vill för att kunna utreda och minska dessa risker inte ha ett alltför snabbt införande av totalförbud mot djurtestning av s.k. inne- hållsämnen. Man betonar slutligen att på grund av stor internationell handel och EU-gemensamma bestämmelser kan arbete inom denna sektor komma att behöva bedrivas på EU-nivå.

Statens strålskyddsinstitut instämmer i kommitténs förslag till mål och strategier för ökat UV-skydd. Myndigheten är tillsammans med SMHI ansvarig för mätningar av och prognoser för UV-instrålning. Institutet har huvudansvaret för miljökvalitetsmålet Säker strålmiljö, vilket syftar till att skydda människor från skadliga effekter av strålning i den yttre miljön. En samordning med målformulering för radon efter- lyses. Vad beträffar ansvarsfördelning anser SSI att Folkhälsoinstitutet bör vara huvudaktör för informations- och fortbildningsinsatser för sundare solvanor i samverkan med andra myndigheter och organisa- tioner, främst Socialstyrelsen, Skolverket, sjukvårdshuvudmännen och olika expertorgan. SSI vill också uppmärksamma kommittén på barns speciella känslighet.

Andra uppdateringar av sakunderlaget

Vad avser förekomst av och orsaker till hudcancer har inga nya data tillförts. Inom kort avses basalcellscancer att bli registrerat i Cancer- registret – liksom tidigare malignt melanom och skivepitelcancer. Först efter ett par år torde den reala incidensen av basalcellscancer att kunna fastslås. En kartläggning av hälsoekonomiska effekter av förebyggande arbete inom hudcancerområdet är under framtagande i en region i lan- det. Data torde kunna användas för skattning av kostnadsnyttoeffekter på nationell nivå.

Nya inhemska data stödjer ytterligare sambandet mellan användning av kosmetiska solarier och melanomrisk.

5.3.3Bedömning

Hudcancer ökar kraftigt i Sverige beroende på felaktiga solvanor med ökad UV-exponering. Dessutom kan en ökad UV-strålning på grund av ozonuttunning leda till ett ökat antal fall av hudcancer i framtiden.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 257

Ökningen kan brytas genom ändrade solvanor genom förebyggande insatser på flera nivåer. Remissinstanserna instämmer i kommitténs förslag.

Att minska antalet fall av och dödligheten i den allvarligaste formen av hudcancer, hudmelanom, är det viktigaste målet för det hudcancer- förebyggande arbetet. En reducerad UV-exponering kommer samtidigt att ha en effekt på övriga två hudcancerformer. För att minska antalet nya fall av hudcancer behövs en samordning av UV-preventiva åtgärder på myndighetsnivån och att attityder till solbrunhet och solvanor förändras. Strukturella åtgärder i lokalsamhället som underlättar risk- friare hälsoval, t.ex. skuggiga utomhusmiljöer i barn- och fritidsmiljöer bör prioriteras i den fysiska landskapsplaneringen.

Det är angeläget att informationen om UV-skydd till föräldrar och personal inom barn- och skolhälsovården ökar så att barns utsatthet för UV-strålning minskar. Exempel på utvecklingsarbete utgör pedago- giska hjälpmedel för sjuksköterskor som på barnavårdscentralerna leder föräldrautbildningar.

Det är också angeläget att medicinska företrädare förmedlar solråd. Denna primärpreventiva uppgift behöver lyftas fram i sjukvårdsorga- nisationen. Budskap i livsstilsfrågor som solvanor, måste vara lik- stämmiga från hälsovårdande myndigheter och från dem som har direkt sjukvårdande arbetsuppgifter.

Information om användningen av kosmetiska solarier bör förbättras och tillsynen av solarierna hållas på en hög nivå. Allmänt gäller för solariebruk att försiktighet anbefalles. Gällande antal ”riskfria” sola- rieepisoder per år bör bli känt i befolkningen för att möjliggöra frivil- liga riskval. Vissa grupper som barn och individer med hög risk för hudcancer bör avrådas från solariebruk.

En bättre kartläggning av solariebruket i befolkningen är en förut- sättning för ett bra förebyggande arbete. Detta kräver en bättre kunskap om geografisk utbredning och antal kommersiella solarier i landet. Efterlevnaden av gällande strålskyddsföreskrifter skulle kunna stärkas liksom uppföljningen av de nya reglerna för obligatorisk information till solariebesökare som infördes den 1 januari 1999.

Det behövs enhetliga regler för produktdeklaration av hjälpmedel för UV-skydd. En EU-samordning när det gäller produktdeklaration är angelägen. Solskyddskrämer innehåller UV-filter mot hudrodnad (erytem). De innehåller dock inget säkert skydd mot dess cancerfram- kallande eller immunskadande effekter. Användningen av solskydds- krämer kan därför ge en falsk trygghet. Ett internationellt utvecklings- arbete för att standardisera UV-skyddskrav på solskyddsprodukter är initierat. Solglasögon är ofta försedda med UV-skyddsmärkning, Dock saknas allmänt antagen standard för märkningen. Bad- och fritidskläder

258 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

som saluförs i Sverige saknar däremot UV-skyddsmärkning. Import av UV-skyddsmärkta badkläder har nyligen startat.

5.4Allergier123

5.4.1Sammanfattning av avsnitt 10.5 i SOU 1999:137

Förekomst av allergi och annan överkänslighet

Allergi och annan överkänslighet har under 1990-talet framträtt som ett stort folkhälsoproblem i västvärlden. I den vuxna svenska befolkningen anser nära 40 procent att de besväras av allergi.124 För tonåringar och unga vuxna är siffran 50 procent,125 40 procent av barnen i 12–13-års- åldern och var fjärde sjuåring.126 Astma, atopiskt eksem och hösnuva är numera de vanligaste kroniska sjukdomarna bland svenska skolbarn.

Antalet allergiker har ökat stadigt under de senaste decennierna. Allergiska sjukdomar är fortfarande vanligast bland vuxna, men den kraftigaste ökningen sker hos dem som är födda efter år 1960.127 Vissa forskare talar om en fördubbling av de vanligaste allergisymtomen sedan mitten av 1970-talet, andra om en tredubbling.128 Allergikurvorna

123Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör Britta Andersson, Folk- hälsoinstitutet har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.

124SCB:s undersökning av levnadsförhållanden: ULF 1996/97.

125Kjellman M. Introduktion. I: Allergistämma 96. 7–8 november, Norra Latin, Stockholm. Tema: Inomhusmiljön. Abstracts. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1996.

126Formgren H. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet. Veten- skaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998.

127Björkstén N. Astma och allergi i en föränderlig miljö. I: Hedlin G, Nordvall L (red). Astma och allergi i en föränderlig miljö. Glaxo Wellcome AB. Mölndal 1996.

128Kjellman M. Allergiska sjukdomar ökar. Linköping okt -98; Nilsson L. Risk factors for atopic disease in childhood. Department of Health and Environment. Division of Pediatrics. Faculty of Health Sciences, Linköping University 1998; Åberg N. Epidemiologi vid astma och allergi hos svenska skolbarn. I: Hedlin G, Nordvall L (red). Astma och allergi i en föränderlig miljö. Glaxo Wellcome AB. Mölndal 1996.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 259

fortsätter att peka uppåt.129 Idag har en majoritet av befolkningen minst en familjemedlem som är allergiker.130

De allergiska symtomen kan se olika ut i olika åldrar. Överkänslig- het mot födoämnen förekommer oftare hos barn än hos vuxna och besvären dyker för det mesta upp redan under det första levnadsåret. Bland barn upp till sex års ålder och bland tonåringar och unga vuxna är ca 10 procent allergiska eller överkänsliga mot något födoämne.131 Tillförlitliga data saknas för överkänslighet mot födoämnen i den vuxna befolkningen.

Bland de allergiska hudsjukdomarna (atopiskt eksem, allergiskt kontakteksem, irritationseksem och nässelutslag) dominerar atopiskt eksem bland barn. Cirka 16 procent av alla vuxna i Sverige uppger att de har eksem eller hudutslag.132 En tiondel av befolkningen har hand- eksem. Mellan 15 och 20 procent besväras av någon kontaktallergi, varav runt 15 procent av kvinnorna och 2 procent av männen reagerar mot nickel.133,134

För astma visar studier att 4–10 procent av de vuxna berörs. 20– 40 procent av alla små barn har vid något tillfälle haft besvär som kan tyda på astma, och 5–10 procent av skolbarnen har fått en astma- diagnos.

Den allra vanligaste allergiformen är hösnuva. Förekomsten är här ganska ovanlig bland småbarn, men ökar snabbt under uppväxten för att nå en topp i tonåren och bland yngre vuxna. Av alla vuxna har 8– 22 procent, enligt olika undersökningar, allergiska symtom i ögon eller näsa.135

Den som en gång blivit fri från symtom kan under ogynnsamma omständigheter få nya besvär, eftersom kroppens allergiska reak- tionsmönster finns kvar livet ut.

När det gäller annan överkänslighet är det ont om tillförlitliga stu- dier. Allt fler rapporterar att de lider av exempelvis el-känslighet,

129Kjellman M. Muntlig uppgift. Linköping 1998.

130Nilsson L. Risk factors for atopic disease in childhood. Department of Health and Environment. Division of Pediatrics. Faculty of Health Sciences, Linköping University 1998.

131Edberg U. De vanligaste matallergenen. I: Toxikologisk bedömning av allergen. Rapport från ett seminarium, 4/98. Toxikologiska rådet. Rapport från kemikalieinspektionen. Stockholm 1998.

132SCB:s undersökning av levnadsförhållanden: ULF 1996/97.

133Meding B. Work-related skin disease. I: Kilbom Å, Messing K, Bildt T (red). Women´s health at work. Arbetslivsinstitutet. Solna 1998.

134Runt 40 procent av nickelallergikerna utvecklar handeksem.

135Formgren H. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet. Veten- skaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998.

260 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

känslighet mot amalgam, ”sjuka-hus-sjukan” och multipel kemisk känslighet. Det finns tecken som tyder på att gruppen till och med är större än allergikerna.136 I en undersökning bland kontorsanställda upp- gav totalt 45 procent att de blivit sjuka av inomhusmiljön på sin arbets- plats.137 Skilda studier visar att 10–20 procent av den vuxna befolk- ningen får andningsproblem mot olika ämnen och irritanter (bl.a. tobaksrök, damm, starka dofter och bilavgaser). Om besvär från övre luftvägarna och andra organ räknas in blir siffran ännu högre.138

Sociala samband och riskgrupper

Sambanden mellan sociala förhållanden och allergi är ett relativt nytt forskningsområde. Sammanställningar pekar dock på att allergisk hö- snuva är vanligare inom högre socialgrupper medan astma förekommer oftare hos personer i lägre socialgrupper liksom allergi mot kvalster. Cirka 7 procent av vuxna arbetare anger att de besväras av astma, medan siffran för tjänstemännen är 5 procent.139 Allergi är dubbelt så utbrett bland tätortsbarn som bland barnen på landsbygden.140 Enligt en undersökning av Åberg som utförts på värnpliktiga mellan åren 1972 och 1996 konstateras att förekomsten av astma är vanligare i norra än i södra Sverige hos såväl 18-åringar som vuxna.141

Atopi – ärftlig allergibenägenhet – är den tyngst vägande riskfaktorn för allergi och finns hos en tredjedel av befolkningen i de skandi- naviska länderna.142 Störst risk att råka ut för en allergisk sjukdom löper den som har allergianlag i släkten och dessutom tidigt i livet exponerats för allergiframkallande ämnen. I familjer utan tecken på atopi insjuknar ca 10 procent av barnen i astma, hösnuva eller eksem.

136Löwhagen O. Skriftligt utkast. Allergicentrum, Sahlgrenska universitets- sjukhuset. Göteborg 1998.

137Formgren H. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet. Veten- skaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998.

138Löwhagen O. Skriftligt utkast. Allergicentrum, Sahlgrenska universitets- sjukhuset. Göteborg 1998.

139SCB:s undersökning av levnadsförhållanden: ULF 1996.

140Formgren H. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet. Veten- skaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998; Nilsson L. Risk factors for atopic disease in childhood. Department of Health and Environment. Division of Pediatrics. Faculty of Health Sciences, Linköping University. Linköping 1998.

141Formgren H. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet. Veten- skaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998.

142Meding B. Work-related skin disease. I: Kilbom Å, Messing K, Bildt T (red). Women´s health at work. Arbetslivsinstitutet. Solna 1998.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 261

Med en allergisk förälder fördubblas till tredubblas förekomsten. Har båda föräldrarna allergiska besvär drabbas vartannat barn.143

En annan utsatt grupp är de som i sitt arbete riskerar att utveckla allergi eller försämras i sin allergisjukdom. Eksem är den vanligaste yrkeshudsjukdomen i Sverige.144 Många kvinnodominerade, lågavlö- nade yrken är utpräglade våtarbeten och därmed särskilt utsatta, t.ex. hårfrisörska, köksbiträde, livsmedelsarbetare, hemvårdare och lokal- vårdare.145 Vårdpersonal som dagligen använder skyddshandskar till- verkade av naturgummi (innehåller latexproteiner) är ytterligare en riskgrupp.146 Även yrken där händerna ofta utsätts för väta, kemikalier och nötning är en riskgrupp. Överst i statistiken över rapporterade hud- sjukdomar finns frisörer, maskinmontörer och kockar. Målare, svar- vare, svetsare, bagare, mekaniker, byggnadsarbetare och fabriks- anställda är andra utsatta grupper.147

Effekter för individ och samhälle

Allergiska symtom kan sätta sig i luftrören, huden, näsan, ögonen och mag-tarmkanalen. I värsta fall kan hela kroppens cirkulation påverkas och leda till en livshotande allergichock. Varje år inträffar runt 900 dödsfall orsakade av allergi, i första hand med astma som direkt eller indirekt orsak.148,149

Ständig oro och otrygghet, känsla av att inte räcka till, täta kontakter med sjukvården eller oförstående attityder från omgivningen är några

143Nilsson L. Risk factors for atopic disease in childhood. Department of Health and Environment. Division of Pediatrics. Faculty of Health Sciences, Linköping University 1998.

144Björkner B. Allergi och annan överkänslighet i huden. Vetenskaplig kun- skapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1994.

145Meding B. Work-related skin disease. I: Kilbom Å, Messing K, Bildt T (red). Women´s health at work. Arbetslivsinstitutet. Solna 1998.

146Silverdahl M, Lundberg M. Kartläggning av hud- och allergibesvär bland tandvårdspersonal i Uppsala län; Söderlund U, Millqvist E, Bender M. Latex allergy among nurses in the operating unit; Turjanmaa, K. IgE-medierad latexallergi – historik, prevalens-klinik-diagnostik. I: Allergistämma 98. 4–5 februari, Norra Latin. Tema: Olikhet i hälsa. Stockholm. Abstracts. Folkhälso- institutet 1998.

147Meding B. Work-related skin disease. I: Kilbom Å, Messing K, Bildt T (red). Women´s health at work. Arbetslivsinstitutet. Solna 1998.

1481996 avled 897 personer på grund av astma, vilket är en hög siffra ställd i relation till andra dödsorsaker i Sverige.

149Socialstyrelsen. Statistik. Antal döda med astma bronchiale som under- liggande eller bidragande orsak 1960-1996.

262 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

av de problem som ”allergifamiljen” kan möta. Andra problem är extra kostnader för mediciner och specialmat som kan vara svår att få tag på och som många gånger är dyr. Vardagliga rutiner som städning, mat- lagning, planering och smörjning av eksem tar inte sällan mycket tid i anspråk. Det är också belagt att barn och ungdomar med astma och allergi periodvis presterar sämre i skolan och oftare söker hjälp hos skolpsykologen jämfört med andra jämnåriga. Känsla av utanförskap och ibland till och med social isolering riskerar att följa i allergisjuk- domens spår.150 Bristande yrkesrådgivning till ungdomar som har eller haft atopiskt eksem eller astma kan också få svåra följder – med risk för sjukskrivning, omskolning och förtidspensionering senare i livet. För den som har allergiska problem kan det även vara svårt att vistas i offentliga lokaler, utöva sina fritidsaktiviteter eller delta i nöjeslivet.

De ekonomiska konsekvenserna för hela samhället är likaså påtag- liga. De totala kostnaderna för allergisjukdomarna uppskattades år 1991 till drygt 4,9 miljarder kronor och mycket tyder på att dagens kostnader är ungefär på samma nivå. Av den sammanlagda kostnaden för alla sjukdomar i Sverige svarade allergierna för 1,8 procent. Såväl direkta utgifter (vård och läkemedel) som indirekta kostnader (dödlighet, förtidspensionering och tillfällig sjukdom) har då räknats in. Den största kostnaden är att hänföra till förtidspensioneringar och till korttidssjukskrivningar.151

Orsaker och möjlighet att påverka

Vad som ytterst ligger bakom den dramatiska allergiökningen är fort- farande inte klarlagt. Forskarna har avfärdat mutationer i arvsanlagen som förklaring. Inte heller har naturligt förekommande allergen (allergiframkallande ämnen) som pollen eller pälsdjur, blivit vanligare. Den övergripande hypotesen är att det krävs ett samspel mellan indivi- dens ärftliga känslighet och exponering för ett allergen för att en allergi skall utvecklas.

Miljöföroreningar som tobaksrök, bilavgaser och kemiska substan- ser kan också utlösa symtom, liksom hudkontakt med metaller eller intag av födoämnen. Miljöfaktorer förstärker effekten av en aller- genexponering. Rökning anses här spela störst roll. Kort amnings- period, dåliga inomhusmiljöer och föroreningar i utomhusluften är andra förstärkare. Flera faktorer i miljön kan också tillsammans

150Borres M. Allergiska barn i skolan. I: Hedlin G, Nordvall L (red). Astma och allergi i en föränderlig miljö. Glaxo Wellcome AB. Mölndal 1996.

151Jacobson L, Lindgren B. Astma. De samhällsekonomiska kostnaderna.

Studier i samhällsekonomi 8. Lunds universitet 1995.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 263

påverka allergirisken. Ett exempel är kombinationen att växa upp i en fuktskadad, dåligt ventilerad bostad och att föräldrarna samtidigt röker.152

Vi tillbringar ca 90 procent av vår tid inomhus. Omkring en halv miljon människor uppger att de besväras av innemiljön. Under de senaste decennierna har inomhusmiljöerna förändrats. Husen har blivit tätare, ventilationen otillräcklig, byggprocesser har varit felaktiga och fuktskador har försämrat många inomhusmiljöer. Samband mellan ”fuktiga” byggnader å ena sidan och luftvägsbesvär, ”sjuka-hus- sjukan” samt allergier å andra sidan har säkerställts. De som redan har en allergi eller ärftliga allergianlag antas tillhöra riskgruppen.

I fuktiga miljöer trivs mögelsporer, bakterier och kvalster (små spindeldjur) som kan orsaka allergi. Dålig ventilation har kunnat kopplas till såväl sjuka-hus-symtom som kvalsterallergi. Gasformiga, irriterande ämnen som frigörs från byggnadsmaterial tros också vara en riskfaktor för allergi och annan överkänslighet. Då dammpartiklar kan vara bärare av allergiframkallande ämnen och irritera luftvägarna är dålig städning också en hälsofara.153

Den främsta källan till partiklar i inomhusluften är rökning. Flera undersökningar har visat att små barn som utsätts för passiv tobaksrök lättare insjuknar i astma än andra barn. Om mamman rökt under gravi- diteten tilltar barnets astmarisk. Många barn som redan har astma mår

152Björkstén N. Astma och allergi i en föränderlig miljö. I: Hedlin G, Nordvall L (red). Astma och allergi i en föränderlig miljö. Glaxo Wellcome AB. Mölndal 1996; European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health problem. The UCB Institute of Allergy. Braine-l´Alleud 1997;

Immunologiska reaktioner och budskap om prevention. Tre svåra frågor om allergi och försök till immunologiska svar. 21 oktober i Stockholm. Seminariedokumentation. Folkhälsoinstitutet 1997;16; SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutredningens slutbetänkande.

153Inneboken – en bok för alla som bryr sig om en hälsosam innemiljö. Folk- hälsoinstitutet och Socialstyrelsen. AB Svensk Byggtjänst. Stockholm 1998; SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutredningens slutbetänkande; Sundell J, Kjellman M. Luften vi andas utomhus. Inomhus- miljöns betydelse för allergi och annan överkänslighet. Vetenskaplig kunskaps- sammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1994; TVOC and Health in Non Industrial Indoor Environment. Report from a Nordic Scientific Consen- sus Meeting at Långholmen in Stockholm 1996; Warner A. Childhood Asthma and Indoor Environment. Linköping University Medical Dissertations No. 564. Department of Health and Environment Division of Pediatrics. Faculty of Health Sciences. Linköping 1998.

264 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

sämre och upp till en tredjedel av astmabesvären anses bero på andras rökning.154

Forskningsbelägg finns för sambandet mellan kontakt med päls- djursallergen – främst från katt – under barnets första levnadsår och ökad risk för allergi senare i livet. Detta gäller särskilt vid ärftlig aller- gibenägenhet. Astma, allergisk snuva, pipande och väsande andning samt långdragna luftvägsinfektioner kan vara några av följderna vid exponering för pälsdjur. Rökning, fukt och pälsdjur pekas sammantaget ut som de allvarligaste riskfaktorerna för astma hos småbarn.155

Även om Sveriges nivåer av luftföroreningar är låga jämfört med andra länder kan halterna av framför allt ämnen i bilavgaser och sot- partiklar orsaka hälsoeffekter. Det är klarlagt att exponering för kväve- dioxid och ozon – där största källan är vägtrafiken – allvarligt riskerar att försämra hälsotillståndet hos den som redan lider av astma och luft- rörsbesvär. Detsamma gäller svarta partiklar från ”vanlig” småskalig vedeldning. Studier har också visat att kvävedioxid och ozon förmår förstärka reaktionen på allergiframkallande ämnen.156

Nya kemiska produkter, kosmetika, hygienartiklar och byggnads- material introduceras kontinuerligt på marknaden. Idag beskrivs 3 700 olika ämnen som kontaktallergen och bland dem finns nickel som det största problemet. Även inom tillverkningen av livsmedel har under de senaste decennierna många allergirisker identifierats och misstankar

154SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälso- utredningens slutbetänkande; Sundell J, Kjellman M. Luften vi andas utomhus. Inomhusmiljöns betydelse för allergi och annan överkänslighet. Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1994.

155Ahlbom A, Backman A, Bakke J, Foucard T, Halken S, Kjellman M, Malm L, Skerfving S, Sundell J, Zetterström O. Pälsdjur inomhus – risk för allergi eller skydd mot sensibilisering/allergi? Nordisk tvärvetenskaplig granskning av den vetenskapliga litteraturen angående samband mellan främst små barns exponering för pälsdjur, sensibilisering och allergiutveckling. Utkast 1998; Inneboken – en bok för alla som bryr sig om en hälsosam innemiljö.

Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen. AB Svensk Byggtjänst. Stockholm 1998; SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälso- utredningens slutbetänkande.

156Allergistämma 98. 4–5 februari, Norra Latin, Stockholm. Tema: Olikheter i hälsa; Urban Air & Respiratory Health. A Nordic Conference, Stockholm, Sweden, November 5–6 1997. Summary. Folkhälsoinstitutet. Stockholm; Boström CE. Förändringar i utomhusmiljön, speciellt luftföroreningar. I: Hedlin G, Nordvall L (red). Astma och allergi i en föränderlig miljö. Glaxo

Wellcome AB. Mölndal 1996; Bylin G. Är det farligt att bo i stan? I: Allergistämma 98. 4–5 februari, Norra Latin, Stockholm. Tema: Olikheter i hälsa. Abstracts. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998; SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutredningens slutbetänkande.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 265

finns om ytterligare ett stort antal. Inom delar av industrin, exempelvis byggbranschen, märks emellertid ett växande intresse för att framställa allergisäkra produkter. Samråd mellan myndigheter, organisationer, näringsliv och forskare är betydelsefullt för att utveckla och skapa kon- sensus kring märkning av produkter och konsumtionsvaror. Allergi- säkra produkter och konsumtionsvaror bör tas fram i ökad omfattning i samråd mellan näringsliv, forskning, myndigheter och organisationer.

Trots att faktorerna bakom allergiernas ökning inte säkerställts vetenskapligt finns idag samlade erfarenheter som pekar på hur aller- giska sjukdomar kan förebyggas, framför allt hos små barn med ärftliga anlag att utveckla allergi. Folkhälsoinstitutet har på vetenskaplig grund formulerat en rad preventiva råd. Vissa förebyggande insatser bör rik- tas till hela befolkningen, då högriskgruppen sammantaget endast utgör en minoritet av alla som får allergi.157

Forskningsbehov

Säkrast är kunskaperna idag om allergen och tobaksrök, medan det ännu är oklart genom vilka mekanismer fukt, mögel, partiklar och kemiska ämnen inverkar på människan.158 Vad som ytterst legat bakom den kraftiga ökningen av allergierna under de senaste decennierna är också ovisst. Allergiforskningen har genom Vårdalstiftelsens tillkomst fått ett ekonomiskt tillskott.159 Forskningsbehovet inom området allergi

157Hos de personer som inte tillhör riskgruppen har dock allergiökningen varit marginell, jämfört med dem som har ärftliga allergianlag. Källa: Nilsson L.

Risk factors for atopic disease in childhood. Department of Health and Environment. Division of Pediatrics. Faculty of Health Sciences, Linköping University 1998.

158Inneboken – en bok för alla som bryr sig om en hälsosam innemiljö.

Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen. AB Svensk Byggtjänst. Stockholm 1998; SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutred- ningens slutbetänkande.

159Källor till avsnittet om befintliga mål och strategier: Allergianpassad kom- mun den 14 december 1995 i Stockholm. Idéer och erfarenheter från allergi- förebyggande arbete i kommunerna. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1996;

Allergiprogrammets utbildningsutskott. Verksamhetsberättelse 1997. Folkhälsa Sundsvall; Allergiåret 95. Redovisning och erfarenheter. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1997; Ett allergifritt samhälle. Vision och strategi. Folkhälso- institutets rapportserie 1995:2; Förebygg allergi. Nationell handlingsplan mot allergi. Faktafolder. Folkhälsoinstitutet; Förebygg allergier. Dokumentation till upptaktsmöte för Nationella mål och Nationell handlingsplan mot allergi.

15december 1997, Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998; Gör det osynliga synligt – arbeta konkret mot allergi! Gemensamma mål i det allergi-

266 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

och annan överkänslighet är dock fortsatt mycket stort och ett tvär- vetenskapligt synsätt efterlyses. Ett europeiskt samarbete har etablerats beträffande innemiljöforskning och framtagande av guidelines för att förbättra innemiljön i skolor och förskolor.

Befintliga mål och strategier

Folkhälsoinstitutet har det samordnande ansvaret för att förebygga allergi och annan överkänslighet. Övergripande mål för arbetet är att förebygga allergi och annan överkänslighet och lindra besvären för dem som redan har allergi. Allergifrågorna skall ha sin praktiska tyngdpunkt nära människorna i kommuner och landsting, vilket slogs fast redan för tio år sedan av Allergiutredningen. Vetenskapliga utvär- deringar och kontinuerligt samråd med forskarvärlden utgör grunden för de preventiva budskapen.

Det pågår ett arbete med att ta fram en nationell handlingsplan mot allergi till år 2003. Arbetet med att ta fram handlingsplanen sker i nära samverkan med berörda myndigheter, organisationer, landsting, kom- muner och näringslivet. Det långsiktiga målet är att hela Sverige med politiska beslut som underlag skall mobiliseras i kampen mot de aller- giska sjukdomarna.

År 1996 hölls den första allergistämman som sedan dess är en åter- kommande mötesplats för forskare och praktiskt verksamma. Drygt 100 kommuner har inrättat särskilda allergikommittéer, varav ett drygt 30- tal uppfyller kriterierna för en ”allergianpassad” kommun. Det kom- munala allergiarbetet i Sverige anses vara unikt ur ett internationellt perspektiv. Nätverk och andra former för utbyte av erfarenheter mellan skilda aktörer har etablerats.

förebyggande arbetet. Internt dokument 1999-01-15. Folkhälsoinstitutet; Inne- miljöåret 99. En gemensam informationssatsning för att säkra hälso- och miljöriktigt byggande, förvaltning och brukande. Projektbeskrivning. INSHE: Myndighetsgrupp för Samverkan kring Inomhusmiljö, Hälsa och Energi- effektivitet. Folkhälsoinstitutet 1997; Larsson-Toll, K och Nordling, E. Mobi- liseringskampanjen Allergiåret 1995. Förmätning 1994 och eftermätning 1996.

SIFO. Stockholm 1996; Målgruppsanalys – Allergi. Internt dokument. Folk- hälsoinstitutet 1998; Verksamhetsplanering för Folkhälsoinstitutets allergi- program. Faktafolder. Folkhälsoinstitutet 1998.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 267

Målförslag i avsnitt 10.5 i SOU 1999:137

1. Allergifrågorna skall ha hög prioritet i folkhälsoarbetet

•Det långsiktigt allergiförebyggande arbetet bör samordnas.

•Insatserna inom barn- och mödrahälsovården skall utvidgas.

2. Förekomsten av allergiframkallande ämnen i miljön skall minska

•Ingen människa skall behöva utsättas för passiv rökning.

•Tillgång till allergisäkra miljöer skall erbjudas inom exempelvis förskolan, skolan, arbetslivet och offentliga lokaler.

•Hälsofarliga luftföroreningar skall minska.

•Byggnadsmaterial eller byggnaders konstruktion skall ej kunna framkalla allergiska reaktioner, symtom på annan överkänslighet eller andra hälsobesvär.

•I arbetet med att ta fram allergisäkra produkter bör samråd ske mellan näringsliv, organisationer och forskning.

•Märkning av allergisäkra varor skall utvecklas.

5.4.2Kompletteringar

Remissinstansernas synpunkter

Barnombudsmannen ställer sig bakom förslagen, och vill framför allt lyfta fram behovet av bättre resurser till information och stöd inom mödra- och barnhälsovården och att den yttre miljön i skolor och förskolor ses över.

Folkhälsoinstitutet instämmer i stort med texten kring allergier, men vill uppmärksamma på kontaktallergier som nickelöverkänslighet. FHI föreslår en ytterligare strategi: ”Ingen skall bli sjuk eller få symptom av brister i varor som används i hushåll eller vid fritidsaktiviteter.”

Handikappombudsmannen anser att det är viktigt med ökad kunskap om orsaker till astma, allergi samt annat överkänslighet.

Läkemedelsverket instämmer i beskrivningen, men påpekar att på grund av internationell handel och EU-gemensamma bestämmelser kan arbetet med produkter behöva bedrivas på EU-nivå. När det gäller kosmetiska och hygieniska produkter varnar verket för en alltför snabb avveckling av användandet av djurförsök.

Uddevalla kommun anser att kommittén bör uppmärksamma beho- vet av en jordnötsfri kost i skolan. Örnsköldsviks kommun anser att

268 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

medborgarnas attityder och åsikter i frågan måste påverkas mot en ökad tolerans.

Landstinget i Halland välkomnar det faktum att kommittén upp- märksammar allergifrågan. Landstinget anser dock att beskrivningen tydligare borde fokuseras dels på vad som orsakar sjukdomen, dels på vad som utlöser symtom. I den aktuella beskrivningen läggs fokus på att eliminera symtom, vilket innebär en risk för att man faktiskt inte når roten till det onda. Landstinget vill i detta sammanhang fästa uppmärk- samheten på den just nu diskuterade ”hygienhypotesen” som man menar inte fått tillräckligt utrymme i betänkandet.

Västra Götalandsregionen anser att det är av stor vikt att allmän- hetens kunskaper inom detta område förbättras, och anser att skolan kan göra viktiga insatser här.

Kristdemokratiska ungdomsförbundet förordar att alla landsting och kommuner antar program för allergianpassning.

Astma och allergiförbundet anser att det är mycket viktigt att kom- mittén överväger och beskriver ansvarsfördelningen på olika sam- hällsnivåer när det gäller folkhälsoarbetet i allmänhet och arbetet mot allergi och annan överkänslighet i synnerhet. Förbundet anser att cent- rala myndigheter och organisationer måste stimuleras till samverkan för att förebygga allergier och att allergikommittéer på lokal nivå måste ges organiserat stöd.

Vårdalsstiftelsen lyfter fram behovet av fortsatt forskning inom detta område, något som stiftelsen själv bland andra avser att prioritera. Stiftelsen vill också poängtera att det allergiförebyggande arbetet har en viktig roll i det lokala förebyggande arbetet.

Centerkvinnorna vill uppmuntra till forskning och kunskapsutveck- ling. Organisationen tycker att det är bra att kommuner och landsting agerar starkt i frågan, men att staten inte får stå tillbaka från det över- gripande ansvaret.

Allergiprogrammet i Sundsvall anser att kommittén måste överväga hur ansvaret mellan olika instanser i folkhälsoarbetet skall fördelas, och att allergifrågorna i samband med detta måste ges stor prioritet.

Andra uppdateringar av sakunderlaget

Läkemedelskostnaderna på grund av allergi och astma ökade från 1983 till 1996 med 318 procent.160

160 Hansén C, Lindgren B. De samhällsekonomiska kostnaderna av allergi och astma 1996. Lunds universitet 1999.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 269

En förstående och hänsynsfull omgivning i förskola och skola är av stor betydelse för barn/elever med astma och allergi. Åtgärder för att åstadkomma en hälsosam skolmiljö för allergiker har visat sig vara hälsofrämjande även för övriga elever i skolan161. Enligt FN:s barnkon- vention, artikel 23, har handikappade barn rätt till bästa uppnåeliga hälsa och särskild omvårdnad.

5.4.3Bedömning

Allergiproblemet är i omfattning och sett till konsekvenserna alarme- rande och utgör idag ett allvarligt hot mot befolkningens hälsa och livs- föring. Kunskapen om hur allergiska besvär undviks är idag betydande även om vi inte vet grundorsakerna till uppkomsten av besvären. De preventiva budskapen har emellertid inte nått fram i önskvärd utsträck- ning och inte heller fått den praktiska genomslagskraft som krävs för ett effektivt allergiarbete. Människor med allergiska besvär måste kunna leva ett liv på lika villkor som andra människor.

För att skydda små barn mot allergi måste föräldrarna nås av pre- ventiva råd som vilar på vetenskaplig grund. Detta är av särskild bety- delse när det finns anlag för allergi i familjen. Samtliga gravida kvinnor och föräldrar till nyfödda bör erbjudas vägledning om hur de kan skydda sina barn från att utveckla allergier. Insatserna inom barn- och mödrahälsovården måste utvecklas och utvidgas för att ge nyanserade, differentierade och vid behov riktade råd om pälsdjursinnehav, val av föda, betydelsen av utevistelser m.m.

Förskola och skola bör se som sitt ansvar att skapa rutiner för ett gott omhändertagande av de allergiska eleverna, såväl medicinskt som socialt och miljömässigt. Det är ett led i att uppfylla FN:s barnkonven- tion. För att skydda allergikänsliga barn och vuxna måste allergisäkra miljöer erbjudas i förskola, skola, arbetsliv och offentliga miljöer. Stor vikt måste också läggas vid städningens betydelse.

Många människor, även barn, tvingas mot sin vilja andas in miljö- tobaksrök på restauranger, hotell, diskotek, kaféer eller i andra offent- liga miljöer som borde vara tillgängliga för alla. Forskningen har fast- lagt att passiv rökning inte bara kan förstärka allergiska reaktioner och vara till stort besvär för dem som är överkänsliga utan även medför andra hälsorisker. Små barn som utsätts för passiv rökning insjuknar

161 Astma och allergi i skolan – Råd och rekommendationer. Skolläkarföre- ningen i samverkan med Astma- och Allergiförbundet, Astma och Allergisjuk- sköterskeföreningen, Barnläkarföreningen, Folkhälsoinstitutet, Riksföreningen för skolsköterskor, Skolledarförbundet. Folkhälsoinstitutet 1999.

270 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

lättare i astma än andra barn och om mamman rökt under graviditeten ökar risken markant.

Vi tillbringar ca 90 procent av vår tid inomhus. Under de senaste decennierna har inomhusmiljöerna förändrats. Nya byggnads- och inredningsmaterial, fukt- och mögelskador, försämrad ventilation och slarvigare städning är några exempel. Många besväras av innemiljön med symtom som irritation i ögon, näsa och hals, känsla av torrhet i huden, trötthet samt huvudvärk (Sjuka-Hus-Sjuka). Astma och symtom i nedre luftvägarna beror i viss utsträckning på bristande ventilation i bostaden. Väsentligt är att byggnadsmaterial eller byggnaders kon- struktion inte framkallar allergiska reaktioner, symtom på annan över- känslighet eller andra hälsobesvär.

Nya kemiska produkter, kosmetika, hygienartiklar och byggnads- material introduceras kontinuerligt på marknaden. Idag beskrivs tusen- tals olika ämnen som kontaktallergen och bland dem finns nickel som det största problemet. Även när det gäller livsmedel har under de senaste decennierna många allergirisker identifierats och misstankar finns om ytterligare ett stort antal. Inom delar av industrin, exempelvis byggbranschen, märks emellertid ett växande intresse för att framställa allergisäkra produkter. Allergisäkra produkter och konsumtionsvaror bör tas fram i ökad omfattning i samråd mellan näringsliv, forskning, myndigheter och organisationer. Samråd mellan myndigheter, organi- sationer, näringsliv och forskare behövs för att utveckla och skapa kon- sensus kring märkning av produkter och konsumtionsvaror. För perso- ner som lider av överkänslighet mot födoämnen eller födoämnesallergi är det viktigt att livsmedelsmärkningen är heltäckande.

”Nya” symtom på olika slags överkänslighet bör uppmärksammas i forskningen. Allergi och annan överkänslighet är multifaktoriellt och berör många discipliner inom forskningen. Ett tvärvetenskapligt synsätt i allergiforskningen bör därför stimuleras.

För att åstadkomma ett framgångsrikt allergiförebyggande arbete är det viktigt att både offentlig sektor, näringsliv och ideella organ tar med allergi- och överkänslighetsaspekterna i sin verksamhet. Därtill krävs beslut som gynnar långsiktigt allergiförebyggande arbete, lands- omfattande insatser samt samordning vad gäller organisation, ansvar och resurser att driva på arbetet.

Det pågående arbetet med att ta fram en nationell handlingsplan mot allergi är angeläget. Det är också viktigt att arbetet med att göra kom- munala allergiprogram fortsätter, så att man inte hänvisar till det nationella arbetet och avvaktar med att göra alla de åtgärder man redan har kunskap om och kan vidta.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 271

5.5Prevention av sexuellt överförbara sjukdomar och oönskade graviditeter162

5.5.1Sammanfattning av avsnitt 10.6 i SOU 1999:137

Hälsofrämjande och förebyggande arbete för att minska förekomsten av sexuellt överförbara sjukdomar (STD) och minska antalet aborter har som mål att människor skall vidmakthålla ett hälsosamt sexuellt beteende eller förändra ett beteende som innebär risk att smittas med en STD eller risk för en oönskad graviditet. Folkhälsoarbetet var tidigare mest inriktat på att varna för risker och riskfaktorerna framhölls. Numera betonas sexualitets- och samlevnadsperspektivet i det hälso- främjande och förebyggande arbetet.163

Förekomst av hiv, övriga STD och aborter

Hiv

Hiv och övriga STD är ett omfattande och allvarligt hot mot folkhälsan i många länder. Enligt WHO/UNAIDS lever över 30 miljoner män- niskor idag med hiv164 och över 300 miljoner människor i världen upp- skattas vara smittade med behandlingsbara STD som t.ex. gonorré, syfilis och klamydia. Till och med år 1998 har 4 917 personer diagnos- tiserats med hiv i Sverige.

Antalet diagnostiserade fall av hiv per år i gruppen män som har sex med män har varit relativt oförändrat under de senaste åren.165 Eftersom de diagnostiserade fallen till stor del speglar smittspridningen flera år tillbaka måste utvecklingen följas under flera år. Bland de hetero- sexuellt smittade utgörs majoriteten av personer som smittats innan de

162Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör Gunilla Rådö, Folkhälso- institutet, har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.

163Folkhälsoinstitutet. En fråga för livet – ett sexualitets- och samlevnads- perspektiv på Nationell folkhälsopolicy för hiv/STD. Folkhälsoinstitutet 1997:31.

164UNAIDS. AIDS Epidemic update. UNAIDS december 1998.

165Smittskyddsinstitutet. Smittsamma sjukdomar i Sverige 1997. Epidemiolo- giska enhetens årsrapport.

272 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

flyttat till Sverige. Antalet framtida fall i den sistnämnda gruppen kan därför påverkas av invandring till Sverige av personer som kommer från områden med hög förekomst av hiv. Resande till och vistelse i länder med hög förekomst av hiv/STD kan också komma att påverka hiv/STD-utvecklingen.

Sexuellt överförbara sjukdomar

Knappt var femte person i Sverige har eller har någon gång haft en STD.166 Vanliga STD i befolkningen är klamydia, genital herpes och kondylom. Klamydia är den STD som är vanligast förekommande vad avser anmälningspliktiga STD och sprids huvudsakligen bland unga personer. 167 97 procent av alla anmälda personer är mellan 15 och 39 år. År 1998 anmäldes 15 198 fall, en ökning med 9 procent jämfört med år 1997. Beträffande gonorré ökade antalet fall något under år 1997 till 246 fall, 198 män och 48 kvinnor. Det var första gången sedan 1976 som incidensen ökade jämfört med föregående år. 26 procent var smittade homosexuellt. En majoritet av de heterosexuellt smittade männen var smittade utomlands. Anmärkningsvärt är att antalet fall ökat bland tonåringar. Syfilis är numera en ovanlig STD. Andra STD som är vanliga i befolkningen är kondylom och genital herpes. Man beräknar att ungefär en tredjedel i den yngre åldersgruppen är bärare av kondylom.168 Uppgifter om utbredningen av genital herpes är osäkra, men sjukdomen är mycket vanligt förekommande.169

STD medför mer eller mindre allvarliga symtom. Vissa STD kan om de inte behandlas leda till allvarliga komplikationer. För behand- lingsbara STD som t.ex. syfilis, gonorré och klamydia är tidig upptäckt av stor betydelse. Obehandlad STD kan leda till allvarliga komplika- tioner som infertilitet, utomkvedshavandeskap och livmoderhalscancer. En annan viktig anledning att tidigt behandla STD är att risken för att smittas med annan STD, t.ex. hiv ökar. Läkarbesök och behandling av STD är kostnadsfritt för individen för de STD som är samhällsfarliga enligt smittskyddslagen.

166Lewin B (red). Sex i Sverige. Om sexuallivet i Sverige 1996. Folkhälso- institutet 1998:11.

167Götz H, Arneborn M, Berglund T. Aktuell information från Smitt- skyddsinstitutet. Smittskydd 1999;2:16.

168Folkhälsoinstitutet, RFSU. Kondylom. 22 frågor och svar om kondylom – könsvårtor. Folkhälsoinstitutet 1997.

169Folkhälsoinstitutet. Frågor och svar om genital herpes. Folkhälsoinstitutet 1997.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 273

Oönskade graviditeter

Abortfrekvensen i olika åldersgrupper har varierat sedan abortstatisti- ken infördes år 1975. De största förändringarna har skett i de yngre åldrarna, som tidigare svarade för majoriteten av aborterna. Under den första hälften av 1990-talet sjönk antalet tonårsaborter.170 De flesta aborter genomförs idag bland kvinnor mellan 20 och 30 år. Det sam- manhänger med den ökade tendensen att senarelägga barnafödandet. Det finns stora geografiska skillnader. Studier har visat klara samband mellan antal aborter och kvinnans socioekonomiska situation. I jäm- förelse med övriga kvinnor är det fler som bor i socioekonomiskt svaga områden som genomgår abort. Enligt studien Sex i Sverige171 sker vart fjärde samlag i åldersgruppen 25 till 49 år utan graviditetsskydd och utan barnönskan.

En studie har visat att känslor av skuld och skam i samband med abort numera är ovanligt.172 En abort kan dock innebära påfrestningar, framförallt psykiska, för kvinnan och mannen. Allvarliga komplikatio- ner i samband med abort är mycket ovanliga.

Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Regelbundna undersökningar angående svenska folkets kunskap om hiv visar att kunskapsnivån är hög.173 En majoritet vet hur hiv smittar, men få personer anser sig själva vara utsatta för risk att smittas. Detta inklu- derar även dem som har tillfälliga sexuella kontakter. En annan fråga är hur bättre läkemedel och behandlingsmetoder för hiv-patienter påver- kar hiv-spridningen. Om läkemedlen minskar smittsamheten hos män- niskor med hiv kan spridningen minska. Om bättre behandlingsmetoder minskar människors benägenhet att skydda sig mot smitta kan sprid- ningen däremot öka. Det finns dessutom risk för att hiv blir resistent mot behandling och att dessa resistenta stammar sprids. Ytterligare forskning och utvecklingsarbete behövs också vad gäller graviditets- skydd för såväl kvinnor som män.

170Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum. Aborter i Sverige 1998 januari- december. Preliminär sammanställning. Statistik Hälsa och Sjukdomar 1999:33.

171Lewin B (red) a.a.

172Holmgren K. The legal abortion during very early pregnancy: women’s experiences and ethical conflicts. Karolinska Institutet. Stockholm 1994.

173Herlitz C. Allmänheten och hiv/aids – kunskaper, attityder och vanor 1986– 1997. Folkhälsoinstitutet 1998:4.

274 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

Undersökningar visar att många män som har sex med män är väl- informerade om smittvägar och säkrare sex. Psykologiska faktorer styr ofta människors till synes irrationella beteenden. En viktig faktor när det gäller den homosexuelle mannens benägenhet att skydda sig kan vara hur han upplever omgivningens attityder, om han anser sig diskriminerad på grund av sin homosexualitet. Detta bidrar till att forma hans självbild. Att stärka den homosexuella identiteten och självkänslan och påverka allmänhetens attityder till homosexualitet är därför ett viktigt led i det hiv-preventiva arbetet.

Flera undersökningar av bl.a. ungdomsgrupper visar att de som tar risker i sexlivet ofta utsätter sig för hälsorisker också på andra områ- den. De är oftare rökare eller konsumerar mer alkohol än övriga. Ett bra sex- och samlevnadsarbete syftar bl.a. till att öka medvetenheten om den egna identiteten, stärka självkänslan och öka förmågan att hantera relationer till andra människor. Det viktiga är att det preventiva arbetet tar fasta på det friska, det positiva, utan att för den skull negli- gera hälsoriskerna. Detta synsätt är också utgångspunkten för det allt- mer använda begreppet ”sexuell och reproduktiv hälsa”, där hälsa defi- nieras i positiva termer som sexuell njutning och känslomässig gemen- skap, samtidigt som begreppet innebär ett ”säkert” sexualliv utan STD och oönskade graviditeter.

Befintliga mål och strategier

Flera av WHO: s 21 hälsomål för Europa behandlar det förebyggande och hälsofrämjande arbetet av hiv/STD och oönskade graviditeter. Enligt Mål 7 skall alla länder år 2015 uppvisa en stabil minskning av incidens, dödlighet och skadliga konsekvenser av hiv-infektion, aids och andra STD.

Sedan tillkomsten av det första handlingsprogrammet mot hiv har regeringen varje år i budgetpropositionen under det s.k. aidsanslaget lämnat riktlinjer beträffande målen för insatserna och hur medlen skall prioriteras. De övergripande målen är att förebygga smittspridning av hiv, minska de negativa effekterna av epidemin i form av ångest och rädsla och att verka för solidaritet och motverka utstötning och diskri- minering av hivsmittade och riskutsatta grupper. Frivilligorganisatio- nernas arbete betonas. Med hjälp av dessa medel har verksamheter byggts upp och olika projekt har genomförts över hela landet.174 Under

174 Jarlbro G. Var det värt alla pengarna? Utvärdering av hur det särskilda bidraget för HIV-förebyggande insatser använts. Folkhälsoinstitutet utvärderar 4/1995.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 275

år 1995 utarbetade Folkhälsoinstitutet i samarbete med olika myndig- heter, kommun- och landstingsförbunden och frivilligorganisationer en nationell folkhälsopolicy för hiv/STD.175

Smittskyddslagen har regler för skydd mot att smittsamma sjuk- domar sprids i samhället. Vissa STD som hiv, klamydia, syfilis och gonorré är klassade som samhällsfarliga sjukdomar, vilket bl.a. innebär skyldighet för en person som misstänker sig vara smittad att uppsöka läkare och låta undersöka sig. En utvärdering beträffande det svenska smittskyddet med tonvikt på lagen och övriga författningar som hör till smittskyddet har genomförts. Smittskyddskommittén föreslår i sitt betänkande en ny smittskyddslag och förändringar i den straffrättsliga regleringen samt i regleringen av de s.k. bastuklubbarna.176

Målförslag i avsnitt 10.6 i SOU 1999:137

1.Ungdomar skall ges likvärdiga förutsättningar att utveckla en hälso- sam sexualitet

•Alla elever skall få återkommande sex- och samlevnadsundervis- ning.

•Elever skall få tillgång till individuell rådgivning och stöd inom grund- och gymnasieskolan.

•Ungdomar skall ha tillgång till ungdomsmottagningar med bred kompetens.

•Insatser skall riktas till ungdomar som av olika skäl behöver särskilt stöd.

2.Antalet nyinfekterade fall av sexuellt överförbara sjukdomar (STD) skall minska

•Kondomanvändning skall öka.

•Särskilda insatser skall vidtas till grupper där smitta huvudsakligen sker.

•Åtgärder skall vidtas för tidig upptäckt av smittade, effektiv behand- ling och ett gott omhändertagande

•Diskriminering och stigmatisering av hivsmittade samt deras närstå- ende skall minska.

175Folkhälsoinstitutet. Nationell folkhälsopolicy för hiv/STD – utgångspunkter och principer. Folkhälsoinstitutet 1995.

176SOU 1999:51 Smittskydd, samhälle och individ. Betänkande av 1996 års Smittskyddskommitté.

276 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

3. Antalet oönskade graviditeter skall minska

•Användning av graviditetsskydd skall öka.

•Riktade insatser skall göras till de grupper som har de högsta abort- talen.

•Preventivmedelsrådgivningen skall vara tillgänglig och kostnadsfri.

•Abortrådgivning bör erbjudas till både mannen och kvinnan.

5.5.2Kompletteringar

Remissinstansernas synpunkter

Majoriteten remissinstanser som yttrat sig över avsnittet prevention av STD och oönskade graviditeter menar att frågorna bör behandlas i ett brett perspektiv med betoning av den psykiska och sociala dimensionen av sexualitet. STD och oönskade graviditeter som en del av den sexuella och reproduktiva hälsan lyfts fram av flera instanser, liksom betydelsen av sexualiteten som främjande av människors hälsa och välmående. Förslag på hur människors reproduktiva hälsa och sexuella välbefinnande kan förbättras efterlyses.

RFSU menar att sexualiteten är en positiv kraft, en källa till njutning och tillfredsställelse och att det perspektivet måste vara tydligare. Den sexuella friheten för den enskilde skall värnas utan att det innebär ofri- het för andra. Sexualiteten skall därför grundas på ömsesidighet och respekt. RFSU understryker att sexualiteten har ett egenvärde.

Sex- och samlevnadsundervisningens betydelse betonas också av RFSU som framhåller att en god sexualundervisning kan spela en nyckelroll för ungas utveckling. Undervisningen hjälper till att bekräfta ungdomars identitet och ger dem medel att hantera sexualitet och rela- tioner. RFSU påpekar att målet om att alla elever skall få återkom- mande sex- och samlevnadsundervisning redan är inskrivet i läroplanen men att det saknas förslag på hur den kan förbättras. Man välkomnar att kommittén tar upp de äldres sexualitet.

Stockholms läns landstings verksamhet för STD-förebyggande arbete, Lafa, betonar också synen på sexualiteten som en friskfaktor och menar att detta synsätt är ett nydanande utvecklingsområde. Det förebyggande perspektivet utgår från ett traditionellt sjukdoms- perspektiv och därför är det viktigt att områdena hålls isär för att mål, strategier och forskningsbehov skall kunna synliggöras. Barnombuds- mannen anser att det viktigaste målet är att ungdomar ges lika förut- sättningar att utveckla en hälsosam sexualitet. BO är positiv till de olika strategierna och anser det vara av vikt att det förebyggande arbe- tet integreras i ett brett hälsofrämjande och förebyggande arbete. Vik-

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 277

ten av kontinuerlig forskning om ungdomar och ungdomssexualitet betonas. Dessutom saknas, enligt BO, kunskap om vilka insatser de unga själva anser har fungerat samt om viss information saknas och om informationskanalerna som används är de bästa. Skolverket understry- ker att det redan finns nationella styrdokument om att alla skall få sex- och samlevnadsundervisning.

Folkhälsoinstitutet instämmer i stort med delbetänkandet, men vill speciellt lyfta fram hiv. Man anser att överskriften bör lyda ”Prevention av hiv, övriga sexuellt överförbara sjukdomar och oönskade gravidite- ter.” Det innebär att mål 2 bör formuleras ”Antalet nyinfekterade fall av hiv och andra sexuellt överförbara sjukdomar (STD) bör minska”.

Jämtlands läns landsting anser att det är viktigt att se det STD-och abortförebyggande arbetet som en integrerad del i det lokala förebyg- gande arbetet. Landstinget i Kronoberg trycker också på behovet att se frågorna i ett brett perspektiv. Landstinget i Västernorrland önskar att en politik skulle skapas som underlättar för kvinnor att fullfölja även oönskade graviditeter. Det gäller i synnerhet kvinnor i utsatta situatio- ner som ibland efter en abort snart blir gravida igen. Västra Götalands- regionen anser att kommitténs perspektiv är för snävt och förutsätter att slutbetänkandet kommer att innehålla även den psykiska och sociala dimensionen av sexualitet och reproduktiv hälsa.

Riksförbundet för hiv-positiva, RFHP, ställer sig bakom kommitténs förslag till mål och strategier men menar att en närmare analys bör göras av varför hiv-positiva diskrimineras. RFHP betonar att det abso- lut viktigaste som måste till för att förbättra situationen för hiv-positiva är att förändra smittskyddslagen. Riksförbundet för sexuellt likaberätti- gande, RFSL, anser att det är anmärkningsvärt att kommittén bortser från de specifika faktorer i form av fördomar samt social och juridisk diskriminering, som i högsta grad påverkar homo- och bisexuellas livs- villkor och livskvalitet och följaktligen hälsan. Man menar att man inte bara kan uppmärksamma homosexualitet i det avsnitt som rör hiv och sexuellt överförbara sjukdomar.

Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning, HomO, har liknande synpunkter som RFSL. HomO påpekar att fortfa- rande går de flesta homo- och bisexuella barn och ungdomar genom hela sin skoltid utan att mötas av en relevant spegling av sin egen sexuella identitet i läromedel, undervisning, samtal eller umgänge med skolpersonal och andra elever. Inte ens ungdomsmottagningar eller skolans elevvård har i de flesta fall någon genomtänkt strategi för att möta homo- och bisexuella ungdomar på ett sätt som är ägnat att till- godose deras särskilda behov.

Riksorganisationen för kvinnojourer i Sverige, ROKS, anser att betänkandet i allt väsentligt saknar könsmakt- och jämställdhets-

278 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

perspektiv. Sexualiserat våld utgör enligt kvinnojourernas erfarenhet en tydlig orsak till ohälsosam stress hos kvinnor och barn. Många skol- barn, som upplever oro och lättare psykiska problem, är utsatta i hem- men för våld direkt eller indirekt genom att pappan utsätter mamman för våld. I den arbetsplatsrelaterade stressen ingår också sexuella tra- kasserier. ROKS anser att mäns sexualiserade våld mot kvinnor och barn skall vara ett särskilt område i folkhälsoarbetet på alla nivåer.

Andra uppdateringar av sakunderlaget

Hiv fortsätter att spridas i många länder i världen. WHO/UNAIDS upp- skattar att 33 miljoner levde med hiv i slutet av 1999.177 Mer än 65 pro- cent av hivspridningen har skett i Afrika. Hiv/aids har och kommer att få mycket allvarliga konsekvenser för utvecklingen i många länder. Detta har fått till följd att FN: s säkerhetsråd uttalat att hiv/aids-epide- min utgör en säkerhetsrisk avseende fred och stabilitet i världen. UNAIDS har antagit ett särskilt strategiprogram för Afrika som syftar till att intensifiera de förebyggande insatserna och lindra konsekven- serna av epidemin. I vissa länder i Östeuropa ökar spridningen av hiv bland injektionsmissbrukare.

I Sverige minskade antalet nydiagnostiserade hiv-fall något under 1999 till 217 fall jämfört med 252 fall 1998.178 Den största minskningen var i gruppen män som har sex med män. Beträffande övriga STD fortsätter gonorré och klamydia att öka även 1999.179,180 Detta är en trend som pågått under några år. Särskilt allvarlig är uppgången av klamydia i de yngsta åldersgrupperna. Bland män som har sex med män fortsätter ökningen av gonorré vilket kan tyda på ett ökat sexuellt risktagande. Ett ökat sexuellt risktagande i denna grupp rapporteras från flera länder som t.ex. Storbritannien, USA och Australien.181

177UNAIDS, AIDS Epidemic Update. UNAIDS December 1999.

178Smittskyddsinstitutet. Smittskydd 1 2000. Smittskyddsinstitutet 2000.

179Berglund T, Götz H. Gonorré ökar för tredje året i följd men syfilis minskar. Smittskydd 6:39-41, 2000.

180Götz H, Arneborn M. Fortsatt ökning av sexuellt överförd klamydia- infektion. Smittskydd 6:27-30, 2000.

181Grulich A. HIV risk behaviour in gay men: on the rise? BMJ 2000;320: 1487-8.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 279

Det totala antalet aborter minskade	något under 1999 till cirka

30 700, jämfört med 31 008 under 1998.182 Nedgången har skett i åldersgrupperna över 19 år, medan tonårsaborterna ökat med tre procent. Det är fjärde året i rad som tonårsaborterna ökar och det är fortfarande bland de yngre tonåringarna som ökningen är störst.

En kartläggning beträffande ungdomars attityder till sex och om dessa förändrats över tid har genomförts av Folkhälsoinstitutet på upp- drag av regeringen.183 Kartläggningen visar att skolan när det gäller kunskapsförmedling till ungdomar om sexualitet generellt fyller en viktig funktion. I vissa mångkulturella skolor är dock tidningar, tv och pornografi de mest framträdande informationskanalerna. Kartlägg- ningen visar också att kvinnors och mäns ålder för samlagsdebut under 1900-talet blivit allt lägre, skillnaden i ålder för samlagsdebut mellan män och kvinnor har minskat, fler flickor hade haft samlag första kvällen 1997 jämfört med 1989 och analsex har blivit vanligare. Stu- dier som redovisas i kartläggningen tyder på ett samband mellan anal- sex och att ha tittat på pornografisk film. Sexuellt språkbruk och sexuella trakasserier bland unga är ett problem på många skolor. Det saknas studier som visar om sexuella trakasserier blivit vanligare men det framgår att många ungdomar, framför allt flickor, uppger att de bli- vit utsatta.

Skolverket har genomfört en kvalitetsgranskning vid ett urval grund- och gymnasieskolor i landet av bl.a. sexual- och samlevnads- undervisningen.184 Granskningen visar att i endast fyra av sammanlagt 50 grundskolor och i sex av sammanlagt 29 gymnasieskolor hade alla elever en rik och varierad sexual- och samlevnadsundervisning med tydliga mål. I knappt hälften av grundskolorna utgick undervisningen i klasserna 7–9 från biologiämnet med tonvikt på kropp och biologi och mindre på identitet och manligt/kvinnligt. I elva av gymnasieskolorna förekom knappt någon undervisning alls, endast någon enstaka temadag eller besök av ungdomsmottagning.

I Norge presenterades år 1999 en rapport185 som understryker att det är de yttre sociala strukturerna som gör att homosexuella som grupp mår förhållandevis sämre än befolkningen som helhet. Utanförskapet i en kultur skapar stress, som i sin tur leder till sämre hälsa.

182Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum. Aborter i Sverige 1999 januari– december. Preliminär sammanställning. Statistik Hälsa och sjukdomar 2000:1.

183Folkhälsoinstitutet. Ungdomar och sexualitet – en presentation av aktuell kunskap. Folkhälsoinstitutet 2000.

184Skolverket. Nationella kvalitetsgranskningar 1999. Rapport nr 180 Skol- verket 2000.

185Levekår og livskvalitet blant lesbiske kvinner og homofile menn. NOVA rapport 1/99.

280 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

I en rapport om negativ särbehandling av hiv-positiva i arbetslivet konstateras att många hiv-positiva personer upplever att samhället har dåliga kunskaper om vad hiv verkligen är samt att de har upplevt, eller är rädda för, att omgivningen hyser fördomar mot dem.186 Fördomar mot de s.k. riskgrupperna bedöms också ha betydelse i sammanhanget. Av denna anledning är det många som håller sin hiv-status hemlig på arbetsplatsen.

I en rapport om homosexuellas utsatthet för brott redovisas att homosexuella var utsatta för våld och hot i dubbelt så hög utsträckning som andra.187 Många, både män och kvinnor, har varit utsatta för trakasserier, mobbning och våld redan i unga år. De unga homosexuella rapporterar om rädsla för att utsättas för brott på grund av sin sexuella läggning.

Ett förslag till nationell handlingsplan för hiv/STD-prevention för perioden 2000–2005 har, på uppdrag av regeringen, tagits fram av Folkhälsoinstitutet i samarbete med myndigheter, landsting, storstads- kommuner och frivilligorganisationer.188 I handlingsplanen konstateras att hiv och övriga STD orsakar allvarliga konsekvenser både på ett samhälleligt och individuellt plan. Det är dessa sammanlagda kon- sekvenser som ytterst motiverar att omfattande resurser sätts in för att förebygga smittspridning. Tyngdpunkten i handlingsplanen är mål för uppföljning, utvärdering och samordning av det förebyggande arbetet. En handlingsplan för det förebyggande arbetet med oönskade gravidi- teter kommer också att utarbetas av Folkhälsoinstitutet liksom strate- gier för det hälsofrämjande arbetet inom området sexuell och repro- duktiv hälsa.

Hur sexualiteten hanteras i samhället är en del i hela samhälls- utvecklingen. Utveckling från 1900-talets mitt fram till idag speglas delvis i studien Sex i Sverige. I en nyutkommen rapport beskriver Kajsa Sundström utvecklingen och refererar till undersökningens resultat beträffande tre generationers svar på frågor om sexualitet och sexualvanor.189 De yngsta som deltog i studien var 18 år och de äldsta 74 år. Under de år som personerna har levt sker samhälleliga föränd- ringar över tid som avspeglas i vanor och attityder till sexualitet. Ett

186Segersten J, Karlsson P. Negativ särbehandling av hivpositiva i arbetslivet.

Riksförbundet för hivpositiva 2000.

187Tiby E. De utsatta. Brott mot homosexuella kvinnor och män. Folkhälso- institutet 2000:3.

188Folkhälsoinstitutet. Förslag till nationell handlingsplan för hiv/STD-preven- tion 2000–2005.

189Sundström K, Centerwall E, Nilsson A, Nordenmark, L. Hur gör dom andra? Om sexualitet och samlevnad på 1990-talet. Folkhälsoinstitutet 2000:7.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 281

exempel är ålder för samlagsdebut (medelvärde) som för kvinnor sjun- kit från 19,3 år i den äldsta åldersgruppen (55-74 år) till 16,5 år i den yngsta (18–34 år). Även för männen har åldern sjunkit från 18,5 år (55–74 år) till 17 år (18–34 år). Utvecklingen sammanfattar Kaja Sundström som följer:

På 1950-talet var giftermål den officiella sanktionen av sexualiteten och sexuellt samliv inom äktenskapets ram var det enda skolan kunde anbefalla. Sedan 1970-talet är sexual- och samlevnadsundervisningens mål inte längre avhållsamhet i ungdomen utan jämställdhet och ansvarstagande.

På 1990-talet samlagsdebuterar unga män i genomsnitt ett halvt år senare än kvinnor i samma åldersgrupp.

I samma rapport beskriver Love Nordenmark hur människors sexualliv förändras mellan generationerna, s.k. ”livsskedesbeskrivningar”. Be- skrivningarna sammanfattas enligt följande:

Yngre kvinnor har ett mer varierat sexualliv än äldre kvinnor och unga kvinnor är mer tillfredsställda med sitt sexuella liv än jämnåriga män. Äldre män har mer varierad sexuell erfarenhet än jämnåriga kvinnor, men kvinnor anser oftare att de kunnat leva sexuellt som de önskat under livets gång.

Kvinnors lust varierar över tid och kvinnor i alla åldrar känner lust ibland snarare än ofta. Mäns lust är mera stabil, majoriteten av män under 50 kän- ner lust ofta, medan flertalet av de äldre uppger att de känner lust ibland.

En annan del av rapporten behandlar myter och föreställningar om sexuella vanor och dessa ställs mot de fakta som presenteras i under- sökningen Sex i Sverige. Erik Centerwall har sammanfattat dessa:

De män som debuterat tidigt värderar sitt sexuella liv högre, medan de som debuterat sent oftare tycker att de i ungdomen inte fått leva sexuellt som de önskat.

Att män uppger ett större antal samlagspartners än kvinnor kan bero på att kvinnor underrapporterat sina erfarenheter under det att män överrapporte- rat.

Faktum är att det vanligaste är att samlivet utövas i ett fast förhållande under lång tid och att de som lever i en relation i alla avseenden är mer sexuellt aktiva än andra.

I rapporten kommenteras att relativt många, både män och kvinnor, någon gång har gått med på sexuella handlingar utan att vilja det själva. Det är 28 procent av kvinnorna och 15 procent av männen som upplevt detta. På frågan om de tvingats till olika sexuella handlingar är det en lägre andel som uppger detta, 18 procent av kvinnorna och 10 procent av männen. Det finns dock inte något stöd för att det sexuella tvånget har ökat över tid. I de äldsta åldersgrupperna är detta vanligare än i övriga åldersgrupper. I studien framgick att 12,7 procent av männen har erfarenhet av prostitutionskontakter, och oftast har detta skett utom- lands.

282 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

Födelsetalen sjönk i Sverige från början av 1970-talet till början av 1980-talet. Därefter ökade barnafödandet igen, vilket berodde framför allt på att fler kvinnor födde ett tredje barn. Detta kan ha samband med förlängd föräldraledighet, bättre tillgång till barnomsorg och höjning av ersättningsnivåerna i föräldraförsäkringen och barnbidraget. Födelse- talet var 1991 2,1 barn per kvinna. Under 1990-talet sjönk barnafödan- det igen eventuellt beroende på ekonomiska besparingar och ökad arbetslöshet. År 1998 var födelsetalet 1,5 barn per kvinna. Alltfler unga väntar också med att skaffa barn till upp mot 30-års ålder. I mitten av 1960-talet var genomsnittsåldern för en förstföderska 23 år, 1995 hade den stigit till 27,5 år och 1999 var den 28,2 år.190 Man vet att fertiliteten hos kvinnor avtar med stigande ålder, vilket påverkar födelsetalen. Tendensen att vänta med att föda barn har fört med sig att allt fler kvinnor söker hjälp mot oönskad barnlöshet.

Enligt forskaren Chris Magnusson råder en allmän avsaknad av kunskap, även internationellt, om hur ungdomar formar sin sexuella identitet, sexuella värden och sexuella livsstilar. Denna avsaknad av kunskap gäller framförallt pojkar. Det finns ingen övergripande teori och få teoretiska modeller för ungdomars sexuella utveckling. Alla teo- retiker betonar sexualitetens betydelse i adolescensutvecklingen, och att handskas med sexualiteten är en viktig del i varje människas utveckling. Sexualitetens positiva effekter i adolescensen har visat sig ha betydelse för utvecklingen av en positiv självkänsla, självständighet och social kompetens. Det är ett område som det behövs mer forskning omkring.

5.5.3Bedömning

Som flera remissinstanser påpekat är sexualiteten en viktig faktor i människors liv och har betydelse för lust och livsglädje. Det hälso- främjande och förebyggande arbetet med STD och hiv samt oönskade graviditeter bör därför breddas och utgå från betydelsen av ett sexuellt välbefinnande för individen. Sexualiteten är central i människors liv och påverkas av en rad faktorer som biologiska, emotionella, sociala och religiösa. Faktorerna växlar i betydelse under olika åldrar och i samhället över tid.

Sexualiteten formas i samspel med andra och efter det samhälle där en person växer upp och lever. Hur sexuella frågor hanteras i samhället är därför viktigt, som t.ex. homosexualitet. Frågor som jämställdhet mellan könen påverkar i stor utsträckning. Även den stigmatisering och

190 SCB.

SOU 2000:91	Vissa sjukdomar och skador 283

diskriminering av hiv-positiva som finns har effekter på människors beteende. Sexualpolitiska beslut har också betydelse för att påverka synen på olika sexuella frågor t.ex. förbudet mot köp av sexuella tjänster (1999) och uppmärksamheten kring vad som skall anses som våld och tvång i porrfilmer och därmed förbjudas. Det sexualiserade våld som riktas mot unga flickor och kvinnor är en folkhälsopolitisk fråga, eftersom det påverkar hälsan i total bemärkelse.

I Sverige finns god kunskap om STD och reproduktion samt om smitt- och graviditetsskydd. Men enbart kunskap leder inte till att män- niskor använder smittskydd och preventivmedel. För att kunskapen skall omsättas i handling krävs att kunskapen står i samklang med indi- videns och samhällets attityder, samt att individen har grundläggande färdigheter, som t.ex. trygghet med den egna sexualiteten och förmåga att kommunicera med sin partner.

Hiv och övriga sexuellt överförda sjukdomar (STD) har allvarliga konsekvenser både på ett samhälleligt och individuellt plan. Hiv är den allvarligaste sjukdomen och det finns därför anledning att betona hiv särskilt. Sverige har internationellt sett ett gynnsamt läge när det gäller STD och hiv. Detta läge kan dock snabbt försämras. Diskussioner pågår för närvarande om hiv skall särredovisas eller ingå i STD- begreppet. Hiv har fortfarande en medicinsk och social särprägel efter- som bot saknas och sjukdomen är omgärdad av föreställningar, vilket gör att hivsmittade och deras närstående kan riskera stigmatisering och ibland även diskriminering. Tills vidare bör därför en särredovisning av hiv ske.

Oroande tecken ses idag vad gäller spridningen av STD i Sverige och i omvärlden. Sedan mitten av 1990-talet kan man se en ökning av gonorré och klamydia bland framförallt de yngsta sexuellt aktiva ung- domarna. I gruppen män som har sex med män har antalet fall av gonorré ökat de senaste två åren. Detta tyder på förändringar i sexuellt beteende och inger oro för att även hivsmittade kan komma att öka i denna grupp.

Under den första delen av 1990-talet sjönk antalet tonårsaborter fram till 1996, varefter en viss ökning har skett. Ökningen av tonårs- aborterna och ökningen av klamydia visar att det finns grupper av ung- domar som har ett sexuellt risktagande. Studier visar att ökningen av både aborter och STD i de yngre åldersgrupperna inte sker i alla regio- ner i landet utan att det finns stora skillnader. Studier beträffande aborter visar klara samband mellan antal aborter och kvinnans socio- ekonomiska situation. Det finns anledning att anta att de nya ”dagen- efter-pillren” kommer att förändra antalet aborter.

Prevention av hiv/STD och oönskade graviditeter måste bli än mer integrerat i det allmänna hälsofrämjande och förebyggande folkhälso-

284 Vissa sjukdomar och skador	SOU 2000:91

arbetet. Särskilt tydligt är det i de insatser som riktas till ungdomar. Sex- och samlevnadsundervisningen har betydelse för ungdomars kunskap och bidrar till att utveckla den egna sexualiteten. Särskild betydelse får skolans undervisning i en tid när ungdomar överöses med olika sexuella budskap via tv, video och Internet.

För att möta ungdomars behov av upplysning och dialog om sexu- ella frågor behöver sex- och samlevnadsundervisningen utvecklas. Enskilda ungdomars behov av individuell rådgivning förutsätter en god skolhälsovård/elevvård samt ungdomsmottagningar. Särskilt viktiga är dessa resurser för ungdomar vars hälsa riskerar att utvecklas ohälso- samt. Homo- och bisexuella ungdomars behov av positivt stöd i sin identitetsutveckling behöver särskilt uppmärksammas. Skolan och ung- domsmottagningarna måste uppmärksammas på att barn och ungdomar är olika, man får inte utgå ifrån att alla är heterosexuella, eftersom man då försvårar identitetsutvecklingen hos de homo- och bisexuella ung- domarna.

Utbildningen inom området sexualitet och samlevnad för olika yrkesgrupper, som t.ex. lärare och vårdpersonal, behöver ses över lik- som även fortbildningen.

I Sverige har två befolkningsbaserade undersökningar om sexual- vanor genomförts, den senaste år 1996. Inom området hälsofrämjande aspekter på sexualitet samt sexualiteten som friskfaktor behövs ytter- ligare kunskap.

SOU 2000:91	285

6 Målgrupper

6.1Barn och ungdom1

6.1.1Sammanfattning av avsnitt 11.2 i SOU 1999:137

Förekomst och fördelning

Svenska barns och ungdomars hälsa är generellt sett god. Spädbarns- dödligheten i Sverige, Finland och Japan, är den lägsta i världen. Det allmänna välbefinnandet, skattat med hjälp av frågeformulär till skol- barn, är också bättre i Sverige än i de flesta andra länder i Europa och Nordamerika.2 De främsta hälsoproblemen under uppväxten är nyfödd- hetsperiodens sjukdomar, missbildningar samt plötslig oväntad späd- barnsdöd. Efter spädbarnstiden är psykisk ohälsa, olycksfallsskador, infektioner samt astma och allergi, i nu nämnd ordning, de problem som främst försämrar barns och ungdomars hälsa.3

Till dessa problem bör läggas riskfaktorer för ohälsa i vuxen ålder, som grundläggs under uppväxtåren, men som vanligen inte manifeste- ras som ohälsa förrän i vuxen ålder. Dessa riskfaktorer är tobaksbruk, fysisk inaktivitet, lågt intag av frukt och grönsaker, drogmissbruk samt oskyddad sexuell aktivitet.4,5

1Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Docent Sven Bremberg, Karolinska Sjukhuset, har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.

2King A, et al. The health of youth: a crossnational survey. Copenhagen: WHO, 1996.

3Peterson S, Backlund I, Diderichsen F. Sjukdomsbördan i Sverige – en svensk DALY-kalkyl. Stockholm: Karolinska Insitutet, Folkhälsoinstitutet, Epidemiolo- giskt Centrum, Stockholms Läns Landsting, 1999.

4Murray J, Lopez A. Global burden of disease. Vol 1. Harvard: Harvard University Press, 1996.

286 Målgrupper	SOU 2000:91

De uppräknade riskfaktorerna för ohälsa i vuxen ålder är vanligare för barn och ungdom med socialt mindre gynnad bakgrund. Alkohol- bruk under tonåren utgör dock ett undantag. Fördelningen könen emellan visar på ett relativt enhetligt mönster; de flesta folkhälso- problem är vanligare bland pojkar än bland flickor. Könsfördelningen av psykiska problem och astma varierar dock över ålder. Könsprofilen, för de uppräknade riskfaktorerna för ohälsa i vuxen ålder, är sam- mansatt. Tobaksbruk och fysisk inaktivitet är vanligare bland tonårs- flickor medan alkoholbruk, lågt intag av frukt och grönsaker samt drogmissbruk är vanligare bland pojkar.

Dödligheten i de flesta vanligaste fysiska sjukdomarna, nyföddhets- periodens sjukdomar, missbildningar, plötslig oväntad spädbarnsdöd, infektioner samt olycksfallsskador, har minskat under 1990-talet. Före- komsten av astma har däremot ökat. Det är en trend som funnits under flera decennier. Ökningen av astma förefaller dock i första hand gälla mindre svåra former.

Vissa psykiska problem, främst psykosomatiska besvär, liksom dep- ressioner, förefaller också att öka. Tillgången till jämförbara undersök- ningar av psykisk ohälsa är dock mycket begränsad. Den främsta informationskällan har varit de upprepade enkätundersökningar bland skolbarn som gjorts i Folkhälsoinstitutets regi. Studierna visar att symtom som magvärk, huvudvärk, sömnsvårigheter och nedstämdhet gradvis har ökat under perioden från läsåret 1985/86 till 1997/98 såväl bland 11-åringar som bland 13- och 15-åringar.6 Flickor har oftare symptom än pojkar redan i 11-årsåldern och skillnaden mellan pojkar och flickor blir större med åldern. I skolåldern har flickor oftare inåt- vända psykiska problem, dvs. oro, ångest, depression och psykosoma- tiska symptom, medan pojkar oftare har utagerande problem, främst hyperaktivitet med koncentrationssvårigheter och utagerande beteende- störningar. Enligt Barnpsykiatriutredningen7 har 5 till 10 procent av alla barn så uttalade problem att deras dagliga liv väsentligt påverkas. Efter spädbarnsåret är således psykiska problem det största enskilda hälsoproblemet och det enda större problem som, vid sidan av astma, också ökar.

5National Institute of Public Health. Determinants of Burden of Disease in the European Community. Stockholm: National Institute of Public Health, 1997.

6Folkhälsoinstitutet. Skolbarns hälsovanor. Stockholm: Folkhälsoinstitutet, 1999.

7SOU 1998:31 Barnpsykiatriutredningen.

SOU 2000:91	Målgrupper 287

Bestämningsfaktorer

För att göra framställningen mer överblickbar när bestämningsfaktorer diskuteras används beteckningarna ”biologiska”, ”mellanliggande” och ”generella bestämningsfaktorer”. Det synsätt som ligger bakom denna indelning återfinns i betänkandet, även om beteckningarna inte används där. Biologiska faktorer är de som direkt påverkar ett sjukdomsförlopp. Sådana faktorer redovisas längre fram i texten. Mellanliggande faktorer påverkar de biologiska faktorerna, men först efter flera mellanled. Tobaksbruk kan tjäna som exempel. Generella faktorer, slutligen, be- finner sig ännu längre från de slutliga biologiska effekterna. Ett exem- pel på en sådan faktor är familjens sociala position. Faktorn betecknas som generell därför att ett flertal olika, och biologiskt åtskilda, hälso- problem påverkas av samma faktor.

Generella bestämningsfaktorer

Barnens och barnfamiljernas samlade ekonomiska, sociala, politiska och kulturella resurser är sannolikt avgörande för både deras fysiska och psykiska hälsa. En aktuell sammanställning av de resurser som barn och ungdomar har tillgång till har nyligen gjorts.8 Studien inne- fattar direkta utgifter för mat, kläder osv., betalda tjänster producerade för barn, exempelvis inom skola och sjukvård, och tjänster som utförs för barn men som ej redovisas i den formella ekonomin, exempelvis föräldrarnas insatser. De samlade insatserna fram till 18-årsdagen har ett värde av SEK 3,4 miljoner per barn/ungdom, varav familjen står för merparten.

Den markanta förbättring av barns hälsa som skett under 1900-talet kan sannolikt till stor del förklaras av de ökade resurser barn har fått tillgång till, både inom familjens ram och genom institutioner som för- skola och skola. Familjens resurser har särskilt stor betydelse under de första levnadsåren. I ett internationellt perspektiv är hälsoläget bland barn i Sverige mycket gott under denna åldersperiod. Detta förhållande kan troligen till väsentliga delar förklaras av en internationellt sett mycket låg andel fattiga barnfamiljer.

Den ekonomiska utvecklingen för barnfamiljerna i Sverige under 1990-talet har dock varit oroande. Enligt Social rapport 1997 har andelen fattiga, dvs. de som lever under socialbidragsnormen, bland

8 Dalman C, Bremberg S. Insatser för barn och ungdom i Stockholms län. Huddinge: Centrum för Barn- & ungdomshälsa, 1999.

288 Målgrupper	SOU 2000:91

ensamstående kvinnor med barn ökat från 18 procent år 1987 till 26 procent år 1994. Totalt var det år 1995 omkring 50 000 barn under 18 år som levde i familjer som får socialbidrag.9 Vogel har visat på en ökande generationsklyfta under perioden 1975–1995 och pekar ut ensamföräldrar och småbarnsföräldrar som de stora förlorarna.10

Bostadssegregationen har ökat under de senaste decennierna, sär- skilt i storstadsområdena. Den har negativa effekter på barnen i de so- cialt och ekonomiskt svagaste familjerna. Skälet är att barns hälsa inte bara påverkas av resurser som finns i den egna familjen utan även av de ekonomiska, känslomässiga och kulturella resurserna som finns i när- miljön. Vuxna är mindre beroende av närområdet eftersom de ofta har arbete och vänner utanför det egna bostadsområdet. Barn däremot har sina främsta kontakter med andra barn och vuxna i närheten av bosta- den och vanligen går de också i förskola och skola där. Barn kan utvecklas väl trots brister i familjen. Den främsta förklaringen är att barnen knyter kontakter med andra vuxna som kan engagera sig i bar- net. Om de vuxna som finns i närmiljön redan är belastade av andra problem minskar däremot denna möjlighet. Därför är bostadssegrega- tionen ogynnsam för barnen.

Mellanliggande faktorer

De viktigaste påverkbara bestämningsfaktorerna för barns fysiska hälsa är tobaksbruk, amning, olika former av olycksfalls- och skadepreven- tion, sovläge på rygg, god ventilation inomhus, samt vaccinationer. För samtliga faktorer, med de två sista undantagna, är situationen sämre för barn i familjer med låg social position. Trenden över tid har varit gynn- sam; riskfaktorerna har minskat i omfattning och spridningen av skyddsfaktorerna har ökat. Det är troligt att denna trend kan fortsätta genom utveckling av de förebyggande insatserna.

9Epidemiologiskt centrum. Social rapport 1997. SoS-rapport. 1997:14. Stockholm: Socialstyrelsen, 1997.

10Vogel J. Inkomst och fattigdom. I: Vogel J. (red.) Välfärd och ojämlikhet i 20-års perspektiv 1975–1995, Rapport 91. Levnadsförhållanden. Stockholm: Statistiska Centralbyrån, 1997.

SOU 2000:91	Målgrupper 289

Möjlighet att åtgärda

Barns psykiska hälsa bestäms av de genetiska förutsättningarna och de erfarenheter barnen gör under uppväxten. De genetiska förutsättning- arna går inte att påverka medan barnens uppväxtvillkor kan påverkas.11 Ökade påfrestningar medför ökad risk för ohälsa, men en viss påfrest- ning förefaller inte vara knuten till någon särskild form av psykisk ohälsa.12 Påfrestningar växelverkar med varandra vilket gör att den samlade effekten blir större än summan av delarna. Motsvarande gäller för skyddsfaktorer.

Under loppet av de senaste tre decennierna har det skett genomgri- pande förändringar av familjelivet i Sverige. Kvinnors deltagande i förvärvslivet har ökat, åldern då kvinnor föder sitt första barn har suc- cessivt blivit högre och barnen kommer tätare. Separationer i familjer har ökat, både bland sammanboende och gifta. Hälsoeffekterna av ombildade familjer är dock ofullständigt kända liksom effekterna av tätare barnafödande och av föräldrarnas högre ålder då första barnet föds.

Utöver betydelsen av generella resurser för barns psykiska hälsa går det att peka på särskilda skyddsfaktorer under barnens olika livsskeden.

Spädbarnstiden

De senaste decenniernas spädbarnsforskning visar att utveckling av en trygg anknytning har väsentlig betydelse för den psykiska hälsan, både under uppväxten och senare i vuxen ålder. Anknytningsmönstret utvecklas under de första levnadsåren och är därefter relativt stabilt.13 Forskning från en rad olika länder visar att omkring 40 procent av alla föräldrar inte förmår utveckla ett lyhört samspel med sitt barn.14 Det finns således en betydande potential till förbättring.

11Rutter M. Childhood experiences and adult psychosocial functioning. Ciba Found Symp 1991;156(189):189-200.

12Bergman L, Magnusson D. A person-oriented approch in research on developmenal psychopatology. Development and Psycholpatology 1997;9:291-

13Broberg A. A review of interventions in the parent-child relationship

informed by attachment theory. Acta Paediatr 2000;89 (Supple- ment 434):37-42.

14 Medicinska forskningsrådet. Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa – en analys av möjligheter och begränsningar i ett framtidsperspektiv.

Medicinska forskningsrådets State of the art-konferens 1999. Stockholm 1999.

290 Målgrupper	SOU 2000:91

Utveckling av en trygg anknytning bestäms bl.a. av samspelet mel- lan barnet och den främsta vårdgivaren, ofta mamman. Samspelet påverkas i sin tur av mammans känslighet för barnets signaler. Denna känslighet går att utveckla med hjälp av pedagogiska program.15 En version av sådana program har framgångsrikt prövats i Norge inom ramen för mödra- och barnhälsovårdens föräldragrupper.

Mammans känslighet för barnet blir nedsatt om hon själv är utsatt för påfrestningar. Otrygg anknytning är vanligare i familjer med en utsatt social situation. Påfrestningar kan balanseras av stöd från andra människor. Mödra- och barnhälsovårdens föräldragrupper erbjuder möjligheter för föräldrar att förbättra sitt sociala nätverk. Endast hälf- ten av det totala antalet blivande föräldrar deltar dock i föräldragrupper inom barnhälsovården.16 En lovande form för familjestöd är familje- centraler där öppen förskola, mödra- och barnhälsovård och socialsek- reterare, utan myndighetsutövning, samlokaliseras.

Förskoleåldern

Under förskoleåren gör föräldrarna själva de största insatserna för bar- nen. Det finns ett flertal studier som visar att olika former av stöd till föräldrar ger långsiktigt positiva effekter på barns psykiska och sociala hälsa.17 Insatser under förskoleåldern ger bättre effekt än åtgärder i skolåldern.18 Idag erbjuds dock ett begränsat föräldrastöd, främst inom barnhälsovården. Föräldrastöd är särskilt viktigt för föräldrar till barn med aggressiva och andra utagerande beteenden. Goda resultat har visats i studier både av insatser som genomförs enskilt och i grupp.19

15Broberg A. A review of interventions in the parent-child relationship informed by attachment theory. Acta Paediatr 2000;89 (Supplement 434):37-

16SOU 1999:161. Stöd i föräldraskapet. Betänkande av Föräldrautbildnings- utredningen.

17Durlak JA. Successful prevention programs for children and adolescents. New York: Plenum, 1997.

18Bremberg S. (red.) Barnrapporten. Kunskapsbaserat folkhälsoarbete för barn och ungdom i Stockholms län. Stockholm: Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting, 1998.

19Durlak JA. Successful prevention programs for children and adolescents.

New York: Plenum, 1997.

SOU 2000:91	Målgrupper 291

En annan väg att gå är att utveckla föräldrautbildningen i anslutning till förskolan. Detta var också tanken när föräldrautbildning infördes i mitten av 1970-talet.

Skolåldern

Förekomst av belastningar och skyddsfaktorer i skol- och fritidsmiljö- erna har stor betydelse för barnens psykiska hälsa under denna ålders- period. Situationen är jämförbar med den som gäller för vuxna på deras arbetsplatser. Skillnaderna, jämfört med vuxna, är dels att skolmiljön är mer homogen än arbetsmiljöer för vuxna dels att barnens rättsliga ställning är svagare än den som gäller för en vuxen arbetstagare.

Under skolåren finns olika strukturer som kan ge ungdomar indivi- duellt stöd. Vid sidan av föräldrar, grannar, lärare och fritidsledare är sannolikt skolhälsovårdens sjuksköterska den person som flest barn och ungdomar vänder sig till. Andra aktörer med färre kontakter är övrig elevvård, socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri, barnhabilitering och ungdomsmottagningarna. Samverkan mellan de olika aktörerna är ofta bristfällig.

Forskningsbehov

Tre typer av forskningsbehov är aktuella; forskning som syftar till att klargöra bestämningsfaktorer för hälsa och ohälsa, att utforma effektiva interventioner och forskning som syftar till att klargöra sambanden mellan resursinsatser och effekter inom de omfattande system som är avsedda för barn, som förskola och skola.

Målförslag i avsnitt 11.2 i SOU 1999:137

1.Barnfamiljerna skall ha en trygg situation

•De offentliga resurserna skall fördelas så att de tillgodoser alla barns behov.

•De offentliga tjänster som kommer barn till del skall ha en god och jämn kvalitet.

292 Målgrupper	SOU 2000:91

2. Den psykiska hälsan hos barn och ungdom skall förbättras

•Stödjande miljöer för barn och ungdom skall främjas och särskilt gäller det i utsatta områden.

•Mödra-, barn- och skolhälsovården samt ungdomsmottagningarna skall utvecklas. Nationella och fortlöpande mätningar av barns hälsa skall införas.

•Kvalitetskontrollen av förskola, skola och fritidsverksamhet skall förstärkas.

6.1.2Kompletteringar

Remissinstansernas synpunkter

Förekomst och fördelning

Barnombudsmannen pekar på bristerna i statistik när det gäller barn och ungdomar, särskilt när det gäller skyddsfaktorer. Ett flertal remissinstanser pekar på tendenser till försämring av barns och ung- domars psykiska hälsa. Folkhälsoinstitutet saknar en definition av psy- kisk hälsa.

Generella bestämningsfaktorer

Flera remissinstanser diskuterar betydelsen av generella bestämnings- faktorer. Vissa instanser, som exempelvis Nordiska hälsovårdshög- skolan, hävdar att det finns ett starkt samband mellan å ena sidan sociala och ekonomiska resurser och å andra sidan hälsa. Andra ifråga- sätter sambandens betydelse. Ingen av de instanser, som ifrågasätter sambanden, för dock explicit fram tveksamheter kring sambandens betydelse för barns och ungdomars hälsa. Som en följd av denna analys instämmer ett flertal remissinstanser i behovet av olika former av ekonomiskt stöd till barnfamiljer. Moderata Kvinnoförbundet anser dock att stödet inte bör ske genom transfereringar och samhälleligt stöd.

Barnombudsmannen anser att generella kompensatoriska åtgärder för barn och ungdomar i utsatta områden är viktiga och bör förstärkas med ett mål för år 2020. Andelen barn som växer upp i utsatta områden bör halveras även under kommande tioårsperiod, anser BO. Folk- hälsoinstitutet vill formulera indikatorer som kan leda till en positiv utveckling av förhållandena i bostadsområden som har den största andelen utsatta innevånare. Även svaret från Nätverken för folkhälso- arbete i Större och Medelstora städer, liksom Ånge kommun, tyder på

SOU 2000:91	Målgrupper 293

att skrivningen kring utsatta bostadsområden bör förtydligas. Lin- köpings kommun vill i stället för ”minskad segregation” skriva ”ökad integration”.

Bestämningsfaktorer på mellannivå

Ett flertal remissinstanser lyfter fram föräldrarnas betydelse. Riksföre- ningen för Barnsjuksköterskor, TCO, Uddevalla kommun samt Vård- förbundet pekar på mödra- och barnhälsovårdens betydelse, och särskilt på den föräldrautbildning som bedrivs där. Man efterfrågar metodutveckling. Socialstyrelsen och Socialhögskolan i Stockholm ser förhoppningsfullt på försöken med familjecentraler, och vill se fortsatta utvärderingar. Folkhälsoinstitutet önskar att föräldrautbildning och socialt stödjande nätverk lyfts in i ett mål.

En faktor som flera remissinstanser lyfter fram är betydelsen av barns och ungdomars möjlighet att själva påverka sin situation. Barn- ombudsmannen pekar på att barns och ungdomars livssituation i hög grad bestäms av kommunala beslut. Enligt barnkonventionen har barn och ungdomar rätt till samråd kring beslut som rör dem själva. Mål och indikatorer bör utarbetas för att mäta förändringar inom detta område, anser BO. IOGT-NTO:s juniorförbund saknar en övergripande strategi för barns och ungdomars inflytande i samhället, något som de menar skulle ligga i linje med FN:s barnkonvention. Lärarnas Riksförbund pekar på att ett ökat elevinflytande skulle stärka såväl elevernas som skolpersonalens hälsa. Barnombudsmannen och Folkhälsoinstitutet anser att förslagen om ökade möjligheter för individer att påverka sina arbetsvillkor, även bör gälla för skolan, och särskilt förskolan.

Ett flertal remissinstanser pekar på skolans betydelse. Folkhälso- institutet delar kommitténs uppfattning om vikten av läs- och skrivfär- digheter. Stockholms kommun anser att mer utrymme borde ha getts åt en diskussion om skolan som arbetsplats. Svenska Läkaresällskapet efterlyser en djupare analys av skolan som arbetsmiljö. Arbetarskydds- styrelsen påpekar att arbetsmiljön i skolan, inkluderande den psykiska arbetsmiljön, regleras i arbetsmiljölagen, i samma utsträckning som på andra arbetsplatser.

Barnombudsmannen och Handikappombudsmannen vill fästa kom- mitténs uppmärksamhet på de funktionshindrade barnen och deras spe- ciella svårigheter. Intresseförbundet för Schizofreni anser att speciell uppmärksamhet bör riktas mot den psykiska hälsan hos barn till psy- kiskt sjuka.

Barnombudsmannen och Folkhälsoinstitutet pekar på betydelsen av individuella friskfaktorer som goda kamratrelationer, självtillit, själv-

294 Målgrupper	SOU 2000:91

förtroende och social kompetens. Barnombudsmannen pekar också på att rekreation och utevistelser är viktiga för hälsan. För barnen handlar det dock inte bara om rekreation, anser BO, utan om nödvändiga vill- kor för utvecklingen.

Skolans roll

En dominerande del av remissvaren betonar skolans möjlighet till påverkan av riskbeteenden bland ungdomar. Många förslag pekar på betydelsen av enskilda skolämnen, främst av idrott och hälsa, ett ämne som flera även anser bör utökas, av hemkunskap samt av sex- och samlevnadsundervisning. Folkhälsoinstitutet, Skolverket, Tyresö och

Umeå kommuner framhåller att traditionell klassundervisning sannolikt inte påverkar dessa beteenden. De tar delvis som utgångspunkt en aktuell studie som Skolverket publicerat.20 De skolor som lyckats har ofta utgått från elevernas behov istället för att utgå från ämnet. Folkhälsoinstitutet framhåller att pedagogiska insatser kring livsstilsrisker skall ses som en del i utvecklingen av skolan som en stödjande miljö. Skolverket och Lärare mot tobak framhåller att det finns ett stort behov av åtgärdsinriktad beteendevetenskaplig forskning.

Folkhälsoinstitutet påpekar att det finns många sätt att uppmuntra hälsofrämjande beteenden, exempelvis fysisk aktivitet. Hur detta skall gå till bör inte styras centralt, utan måste bestämmas av den enskilda kommunen eller skolan. Också Sollentuna kommun påpekar att målen för att motverka livsstilsrisker måste sättas lokalt. Flera remissinstanser pekar på värdet av insatser i närmiljön som kan motverka livsstils- risker. Man pekar särskilt på god kost i form av skolmåltider, begräns- ningar av ungdomars tillgång till tobak och alkohol, samt tillgång till tillfällen för fysisk aktivitet.

Barnombudsmannen lyfter fram språket som en nyckel till en fram- gångsrik inlärning. Folkhälsoinstitutet anser att målet om utbildning i kapitel 3. bör formuleras om. En mer korrekt skrivning vore: ”…utbild- ning som anpassas efter deras behov t.o.m. gymnasienivån.”

Skolverket påpekar att flera av de strategier som föreslås på för- skole- och skolområdet redan finns angivna i olika nationella styr- dokument. Problemet är enligt Skolverket inte brist på mål inom områ- det, utan att målen inte uppfylls. Därför menar Skolverket att kommit- téns förslag i högre grad bör handla om strategier för hur målen skall uppfyllas.

20 Skolverket. Undervisningen om tobak, alkohol och andra droger. Stock- holm: Skolverket, 1999.

SOU 2000:91	Målgrupper 295

Andra uppdateringar av sakunderlaget

Förekomst och fördelning

Resultat från tre aktuella studier stärker uppfattningen om att den psy- kiska ohälsan ökar. En västsvensk serie undersökningar av högstadie- elever tyder på en ökning av psykiska symptom mellan åren 1990–1992 och 1994–1996.21 I en stor nordisk studie, som genomförts 1984 och upprepats 12 år senare, har andelen ungdomar i Sverige med psyko- somatiska symptom fördubblats.22 I en genomgång av internationell litteratur kring förekomst av depression bland ungdomar refereras 8 studier från Nordamerika och Europa där en ökning påvisats.23

Fullbordade självmord är en indikator på psykisk ohälsa. Självmord har minskat i alla grupper utom hos barn och ungdom. Självmordsför- sök ökar vidare bland unga flickor.24

Sambanden mellan etnisk bakgrund och ohälsa bland barn och ung- dom har analyserats i Stockholms län.25 Det finns en ökad förekomst av ohälsa bland barn och ungdomar till föräldrar som inte har svenska som modersmål. Överrisken kan dock nästan helt förklaras av föräldrarnas lägre sociala position.

Många folkhälsoproblem är vanligare i socialt mindre gynnande grupper26 och det finns ett samband mellan social position och ohälsa. Det innebär att hälsoläget för barn som växer upp i en familj, som har en social position som ligger strax under de mest välbeställdas, är något sämre än för barn till den mest välbeställda gruppen. Hälsoläget bland barn i genomsnittliga familjer är ännu något sämre och i de mest utsatta familjerna sämst. De sociala villkoren har således effekter för de allra flesta barn och inte bara för socialt särskilt utsatta. För ett enskilt barn har de sociala villkoren störst betydelse bland de mest

21Grufman M, Carlsten C, Krabbe M, Berg-Kelly K. Health and health behaviours among Swedish adolescents during a period of social change. Acta Paediatr 1999;88(12):1380-4.

22Berntsson L. Health and well-being in the five Nordic countries in 1984 and 1996. Göteborg: Nordic School of Public Health (thesis), 2000..

23Olsson G. Adolescent depression. Uppsala: Uppsala University (Thesis), 1998.

24Hultén A, Wasserman D. Suicide among young people aged 10-29 in Sweden. Scand J Soc Med 1992;20(2):65-72.

25Hjern A. Migration till segregation – en folkhälsorapport om barn med utländskt ursprung i Stockholm. Huddinge: Centrum för Barn- och Ungdoms- hälsa, 1998.

26Bremberg S. Bättre hälsa för barn och ungdom. En strategi för de sämst ställda. Stockholm: Folkhälsoinstitutet-Gothia, 1999:143.

296 Målgrupper	SOU 2000:91

utsatta. Men för barn- och ungdomsgruppen som helhet betyder effek- terna i mellangruppen mer. Skälet är att betydligt fler barn berörs.

Generella bestämningsfaktorer

En rapport från UNICEF publicerad i juni 2000 visar på de mycket starka samband som finns också i de rika länderna mellan barnhälsa och andelen barn som är fattiga. Rapporten gör det troligt att en väsentlig orsak till att barndödligheten i Sverige hör till den lägsta i världen, är att andelen fattiga barn i Sverige också är den lägsta bland de rika länderna.27

Utbildningsnivå diskuteras inte närmare i avsnittet om generella bestämningsfaktorer. Globalt är utbildningsnivån, särskilt bland kvin- nor, en av de viktigaste bestämningsfaktorerna för barnhälsa.28 Inom de rika länderna är också känt att barn i familjer där föräldrarna har lång utbildning också är de barn som är friskast. Orsakssambanden är inte självklara eftersom utbildningsnivå även är en indikator på social posi- tion. Sambandet mellan utbildning och hälsa är dock tydligt, även då man tagit hänsyn till ekonomi och sociala villkor.29 Det finns också starka samband mellan satsningar på utbildning och barnhälsa även inom det relativt homogena område som EU utgör.30 Detta talar för att utbildningsnivå även i ett land som Sverige är en betydande och själv- ständig bestämningsfaktor.

Bestämningsfaktorer på mellannivå

Det finns övertygande bevis för att det tidiga samspelet mellan föräld- rar och barn har stor betydelse för barnets fortsatta utveckling såväl vad avser den mer allmänna sociala/känslomässiga utvecklingen som utvecklingen av psykisk ohälsa. Studierna är alla utförda i välutveck- lade marknadsekonomier under de två senaste decennierna. Undersök- ningar i andra typer av samhällen saknas. I länderna där undersökning- arna gjorts är det vanliga mönstret att modern ensam tar hand om sitt spädbarn. Under människans samlade historia har detta mönster inte

27UNICEF. Child poverty in rich nations. Florence: UNICEF, 2000.

28World Bank. World development report 1993 - Investing in health. Oxford: Oxford University Press, 1993:330.

29Keating DP, Herzman C, ed. Developmental health and the wealth of nations. New York: Guilford, 1999.

30Bremberg S, opublicerad studie, 2000.

SOU 2000:91	Målgrupper 297

varit det vanliga. I betydligt fler samhällstyper är det flera vuxna (kvin- nor) som tillsammans tar hand om spädbarn och småbarn. Det första levnadsåret är en sårbar tid, både för barnet och för mamman/föräldern. Om det finns flera vuxna tillhands blir spädbarnet och mamman mindre utelämnade åt varandra.

Ett stort antal undersökningar visar att förskola har en skyddande effekt.31 En förutsättning för en långsiktig positiv effekt är dock att man lämnar ett stort utrymme för barnen att själva påverka vad de vill göra.32 Om man däremot främst låter de vuxna direkt styra verksam- heten finns visserligen kortsiktiga positiva effekter men inga långsik- tiga vinster. En pedagogik som lämnar utrymme för barnens initiativ kräver dock mer personal. Förskolan, liksom skolan, har under 1990- talet vidlåtits kvalitetsförsämringar. Barngrupperna på förskola och fritidshem har blivit större, samtidigt som personaltätheten har minskat. Under perioden har antalet barn per årsarbetande personal ökat med 35 procent inom förskolan och med nästan 50 procent vid fritids- hemmen.33 Denna utveckling pekar på en risk för att pedagogiken skall lämna mindre utrymme för den pedagogik som visats ge de långsiktiga skyddseffekterna.

En rapport om gravida kvinnors tobaksvanor för perioden 1983– 1996 har intresse.34 I nästan alla kommuner har en minskning av rök- ningen skett. Skillnaderna, olika kommuner emellan, har dock ökat markant. År 1983 var andelen rökare 46 procent i de kommuner där kvinnorna rökte som mest, vilket är dubbelt så mycket som i kommuner där man rökte minst (21 %). År 1996 har andelen rökare sjunkit något i kommunerna med mest tobaksbruk (36 %) medan rökning bland gra- vida nästan helt har eliminerats i vissa kommuner (4–5 %).

Den aktuella brittiska folkhälsostrategin för barn lägger särskilt ton- vikt vid den språkliga utvecklingen under förskolåren.35 Man pekar på att skolmisslyckanden, och de problem som ofta följer på detta, har sin grund i att barnen redan på lågstadiet språkligt har svårt att tillgodogöra

31Durlak JA. Successful prevention programs for children and adolescents. New York: Plenum, 1997.

32Clarke-Stewart A. Daycare. Camebridge, Massachusetts: Harward University Press, 1993.

33Skolverket. Barnomsorgen i siffror 1998 – Barn och Personal. Rapport nr.

152.Skolverket: Stockholm, 1998.

34Socialstyrelsen. Rökvanor bland gravida kvinnor och spädbarnsföräldrar 1996. Stockholm: Socialstyrelsen, 1999.

35Secretary of State for Health. Saving lives. Our healthier nation. London: The Stationery Office, 1999.36 Svensson A-K. Tidig språkstimulering av barn. Stockholm: Almquist & Wiksell (avhandling), 1993.

298 Målgrupper	SOU 2000:91

sig undervisningen. En god språklig träning under förskoleåren för alla barn, särskilt av de barn som inte har majoritetsspråket som moders- mål, ger därför skydd mot framtida skolmisslyckanden. I Sverige finns särskilda språkförskolor för barn innan de börjar inom förskolan. Kon- trollerade studier visar också att föräldrar kan främja barnens språk- utveckling om de får tillgång till material och instruktioner.36

Det finns en omfattade internationell forskning inom skolområdet som går att använda för att förstå vilka faktorer i miljön det är som främjar inlärning. En sådan miljö främjar vanligen också psykisk hälsa. Därför går den pedagogiska forskningen att använda för att förstå vilka faktorer i skolmiljön som är hälsofrämjande och vilka faktorer som har motsatt inverkan.

En god fritidsmiljö är en skyddsfaktor mot psykisk ohälsa. Det finns dock betydligt färre studier på detta område, jämfört med skolområdet. En aktuell studie gäller verksamhet på fritidsgårdar.37

En svensk studie av skolmiljön tyder på att en strukturerad miljö, av den typ som betecknas som ”effective schools”, skyddar mot alkohol- missbruk.38 En annan svensk studie bekräftar antagandena att elev- inflytande i skolan skyddar mot psykisk ohälsa.39

De riskfaktorer, som utvecklas under uppväxtåren och som har betydelse för hälsan i vuxen ålder, har inte utvecklats gynnsamt. Den genomsnittliga årskonsumtionen av alkohol har ökat både bland flickor och bland pojkar sedan slutet av 1980-talet. Från 1990-talets början har andelen skolelever som prövat narkotika mer än fördubblats. Rök- ningen bland niondeklassare ökade från mitten till slutet av 1980-talet. Därefter har nivåerna varit relativt oförändrade.40 Däremot röker nu flickor betydligt mer än pojkar. Tonårsaborterna ökar41 liksom före- komst av sexuellt överförda klamydiainfektioner. Fysisk inaktivitet har blivit vanligare. Ungdomars intag av frukt och grönsaker förefaller dock ha utvecklats i gynnsam riktning. När det gäller målet om att

37Mahoney JL, Stattin H, Magnusson D. Youth leisure activity participation and individual adjustment: The Swedish youth recreation center. International Journal of Behavioral Development (in press) 2000.

38Grosin L, personligt meddelande 2000.

39Öfverberg C, Bremberg S. Går det att förklara varför ungdomars psykiska hälsa är bättre i vissa skolor? En studie av skyddsfaktorer i olika skolmiljöer.

Stockholm: CBU, Samhällsmedicin, 2000.

40CAN. Drogutvecklingen i Sverige Rapport 2000. 2000.

41Socialstyrelsen. Aborter i Sverige 1999 januari – december, Preliminär sam- manställning. Stockholm: Socialstyrelsen, 2000.

SOU 2000:91	Målgrupper 299

matens innehåll av fett bör minska i befolkningen till högst 30 energi- procent fett, så har det redan nåtts av ungdomar i början av 1990-talet.42 Bestämningsfaktorerna kan indelas i tre grupper, (1) tillgång till yttre möjligheter att genomföra beteendet, exempelvis tillgång till tobak eller tillfällen till fysisk aktivitet, (2) sociala normer kring bete- endet samt (3) individernas egenskaper, exempelvis psykisk ohälsa, förmåga att motstå kamrattryck, etc. Samtliga tre grupper av bestäm-

ningsfaktorer går att påverka.

Elevvårdsutredningen har lagt fram sitt slutbetänkanden år 2000.43 Ett av de viktigaste förslagen är att påbörja försöksverksamhet med socialmedicinskt hälsoarbete för barn och ungdomar inom i några olika regioner/landsting. En viktig uppgift är att utveckla hälsofrämjande arbete i skolorna, men inriktningen skall också ligga på andra arenor än skolans.

I januari 2000 publicerade Skolverket en rapport om ANT-under- visningen.44 Man konstaterar att i jämförelse med det övriga samhällets förväntningar på skolan är skolans egna krav tämligen låga och otyd- liga och det kan ifrågasättas om skolan kan sägas leva upp till de krav som det övriga samhället ställer. Bristerna gällde såväl målformule- ringar, uppföljning, kompetensutveckling, elevmedverkan som samver- kan med föräldrar och det övriga närsamhället.

Bestämningsfaktorer på biologisk nivå

Nästan alla barn får tillgång till insatser inriktade mot bestämnings- faktorer på den biologiska nivån. Exempelvis får 95–99 procent av alla barn de rekommenderade vaccinerna. En viktig förklaring är en hel- täckande barn- och skolhälsovård. Utanför de nordiska länderna är det vanligt att barn från socialt mindre gynnande grupper inte får del av dessa insatser.

I delbetänkandet diskuteras endast i ringa omfattning bestämnings- faktorer för de två största fysiska hälsoproblemen, nyföddhetsperiodens sjukdomar samt missbildningar. Skälet är att mycket lite är känt om påverkbara faktorer, utöver bruk av tobak och alkohol. Låg födelsevikt

42Bergström E, Hernell O, Persson LA. Dietary changes in Swedish adolescents. Acta Paediatr 1993;82(5):472-80.

43SOU 2000:19. Från dubbla spår till Elevhälsa – i en skola som främjar lust att lära, hälsa och utveckling. Slutbetänkande av Elevvårdsutredningen. Stock- holm: Utbildningsdepartementet, 2000.

44Skolverket. Undervisningen om tobak, alkohol och andra droger. Stock- holm: Skolverket, 1999.

300 Målgrupper	SOU 2000:91

är en avgörande riskfaktor för nyföddhetsålderns sjukdomar. Före- komsten av låg födelsevikt har varit väsentligen oförändrad under de senaste decennierna.45 Dödligheten har däremot minskat markant. Det innebär att de framsteg som gjorts under det senaste decenniet väsent- ligen måste tillskrivas förbättrad sjukvård.

Liknande gäller missbildningar där förekomsten varit väsentligen oförändrad medan dödligheten har minskat.46

6.1.3Bedömning

Kapitlet tar upp psykisk ohälsa som ett av åldersgruppens främsta pro- blem. Problemen har beskrivits med ledning av gängse använda diagnosmanualer.47 Många åtgärder som handlar om att förebygga ohälsa hos barn och att undvika riskfaktorer för ohälsa i vuxen ålder behandlas under olika kapitel i delbetänkandet, som under fysisk aktivitet, tobak, skador etc. Allt som gäller barn i de andra kapitlen har inte upprepats i detta avsnitt.

Den föreslagna strategin bygger på att generella bestämningsfak- torer är avgörande för barns hälsa. Några remissinstanser ifrågasätter dessa faktorers betydelse. Man för dock inte fram några studier som stöd för ifrågasättandet. Den vetenskapliga litteraturen ger ett sam- stämmigt stöd för samband mellan familjernas ekonomiska resurser och barnens hälsa. Detta talar mycket starkt för att transfereringar är en kraftfull metod för att förbättra hälsoläget under uppväxten. Det veten- skapliga stödet för att utbildning har avgörande betydelse för hälsan är likaså robust. Detta gäller både hur det varit tidigare och hur det är idag, då kunskap och kunskapsutveckling får allt större betydelse för samhället som helhet.

Att många barn inte har en trygg anknytning har en väsentlig bety- delse för den kommande psykiska hälsan. Utveckling av en trygg anknytning bestäms av bl.a. samspelet mellan barnet och föräldrarna, oftast modern. Att stödja föräldrarna till ett fungerande socialt nätverk är en viktig faktor för att minska påfrestningarna. Det går också att hjälpa föräldrarna till att bli mer uppmärksamma på barnets signaler.

45Socialstyrelsen. Medicinsk födelseregistrering 1996. Stockholm: Social- styrelsen, 1999.

46Socialstyrelsen. Medicinsk födelseregistrering 1993 och missbildnings- registrering 1973–1993. Stockholm: Socialstyrelsen, 1996.

47Gängse använda diagnosmanualer är ICD-10 och DSM-IV. Vid epidemio- logiska beskrivningar är det en fördel att använda diagnosbegreppet eftersom en mycket stor del av all litteratur utgår från dessa begrepp.

SOU 2000:91	Målgrupper 301

Mödra- och barnhälsovården och familjecentraler är viktiga instrument för att stödja föräldrarna under denna första viktiga tid i barnets liv. Olika stöd behövs för att stärka faderskapet. När föräldrar har problem i sin samlevnad kan olika stödinsatser eller familjerådgivning hjälpa dem att fungera som föräldrar, oavsett om de fortsätter samlevnaden eller inte.

Det finns ett tydligt vetenskapligt stöd för att barnfamiljernas eko- nomiska situation är avgörande för barnens hälsa. Av stor betydelse är också att föräldrarna finns närvarande och att de interagerar med bar- nen. Vissa studier talar för att föräldrar idag ägnar mer aktiv tid åt sina barn, när de är tillsammans, jämfört med situationen för en generation sedan.48 Hur tillgång till sådan tid fördelas mellan olika grupper av för- äldrar är oklart. Likaså är det osäkert vilken mängd tid som är den optimala.

Ofta utgår diskussionen från ett föräldraperspektiv där många för- äldrar, särskilt kvinnor, upplever att de borde vara mer tillsammans med sina barn än de faktiskt är. Det är dock oklart om frågan har samma karaktär från barnens perspektiv. Förslagen om mer tid är vag och utgår från ett vuxenperspektiv. Från barnens perspektiv är det också viktigt att ”andra vuxna” finns till hands. Barnforskningen visar tydligt att ”andra vuxna” är en viktig skyddsfaktor.49 Barn till ensam- stående föräldrar klarar sig lika bra som barn i familjer med två vuxna, om man kontrollerat för moderns utbildningsnivå och föräldrarnas för- måga att hantera svårigheter.50

Även om det inte finns vetenskapliga belägg för hur mycket tid för- äldrarna behöver vara med sina barn, så är det viktigt att uppmärk- samma kraven på dagens arbetsmarknad. Många unga vuxna är inte färdiga med sina utbildningar förrän i 25-årsåldern, samtidigt som allt fler av olika skäl lämnar arbetslivet vid 55-årsåldern. Det är under en allt kortare tid som både barnuppfostran och karriär i yrkeslivet skall ske. Antalet födda barn har kraftigt gått ned och idag är åldern för förstföderskor omkring 28 år. Kraven på arbetsmarknaden har sam- tidigt hårdnat. Arbetslivet måste utformas så att föräldrar orkar ta hand om sina barn på ett bra sätt.

Förslagen om att minska segregationen och genomföra kompensato- riska åtgärder innebär att två metoder förordas för att nå målet att ge

48Andersson B, Gunnarsson L, ed. Svenska småbarnsföräldrar. Studentlitte- ratur, 1990.

49Werner EE. High-risk children in young adulthood: a longitudinal study from birth to 32 years. Am J Orthopsychiatry 1989;59(1):72-81.

50Ricciuti H. Single parenthood and child development. Journal of Family Psychology 1999;13:450.

302 Målgrupper	SOU 2000:91

barn och ungdomar likvärdiga förutsättningar. I delbetänkandet beto- nades särskilt åtgärder för barn och ungdom i utsatta områden. Men en sådan avgränsning är delvis problematisk. Insatser för enbart de mest utsatta kan visserligen vara motiverade av flera skäl, men har begrän- sad effekt om avsikten är att uppnå likvärdiga förutsättningar för alla barn. Åtgärder riktade till alla barn, men med särskild tyngd i områden där många barn behöver extra stöd är därför att föredra.

De främsta möjligheterna till att förbättra främst den psykiska häl- san ligger i en jämnare och bättre kvalitet på de tjänster som erbjuds barnfamiljer, barn och ungdom. Satsningar på förbättrad kvalitet på kommunal nivå behöver konkretiseras och brytas ned i planer i varje kommun. Ökad aktuell kunskap om hur just de barn och ungdomar lever som bor i den egna kommunen, stadsdelen eller landstinget är mycket viktig för att satsningarna skall hamna rätt. Skolans nyckelroll gör det motiverat att särskilt analysera skolans betydelse för barns och ungdomars hälsa i dessa planer.

Skolans utformning tas upp i ett stort antal remissvar. Frågan har sådan dignitet att en samlad analys av skolans roll från ett folkhälso- perspektiv är motiverad. Skolans effekter på elevernas hälsa förmedlas i första hand genom sättet på vilket man organiserar arbetet i skolan.51 Undervisning i ämnen relaterade till hälsa har en mer underordnad roll. Detta innebär att skolans utformning blir central för en diskussion av hur man skall kunna minska barns och ungdomars psykiska ohälsa, och de livsstilsrisker, som är förbundna med psykiska problem. Därför är en särskild analys av skolans betydelse för barns och ungdomars hälsa motiverad. Det som är särskilt angeläget är att tydliggöra vilka skol- karaktäristika som är särskilt betydelsefulla för barns och ungdomars psykiska hälsa och att föreslå standards för dessa egenskaper som alla skolor skall uppnå. I kapitel 9 beskrivs skolans roll särskilt.

Vissa instanser pekar på särskilda riskfaktorer som exempelvis mobbning, sexuellt våld och torftig utemiljö. Mobbning i skolan har en särskild dignitet, eftersom det är en lagstadgad skyldighet för skolled- ningen att motverka detta problem.

För att homo- och bisexuella ungdomar skall kunna utvecklas i sin identitet är det viktigt att skolan och ungdomsmottagningarna inte utgår från att alla barn och ungdomar är heterosexuella.

51 Bremberg S. Kan utbildning ge bättre hälsa? I: Nilsson A. (red.) Är Pippi Långstrump en hälsoupplysare eller hälsorisk? En antologi om hälsoarbete i skolan. Stockholm: Skolverket, 1996:139-150.

SOU 2000:91	Målgrupper 303

Betydelsen av att alla ungdomar får tillgång till gymnasieutbildning är stor. En förhållandevis stor grupp ungdomar slutför dock inte gym- nasieutbildning. Skälet är vanligen skolmisslyckanden, som börjar redan under grundskoletiden. Det är därför viktigt att tidigt förebygga skolmisslyckanden. Det sammanhänger också delvis med främjandet av en god psykisk hälsa. Förbättrade insatser bör framför allt genomföras under förskoletiden. Samtidigt måste skolan vara vaksam på de elever som halkar efter och se till att de får det stöd de behöver.

6.2Äldre52

6.2.1Sammanfattning av avsnitt 11.3 i SOU 1999:137

Utveckling av hälsa och funktionsförmåga hos äldre53

Äldres hälsa har förbättrats under den senaste 20-årsperioden enligt SCB:s ULF-undersökningar. Trots att merparten av de äldre har minst en långvarig sjukdom eller besvär anser år 1995 enligt ULF-undersök- ningarna drygt 60 procent av männen och 54 procent av kvinnorna i åldern 65–74 år att de har ett gott allmänt hälsotillstånd. Motsvarande för åldersgruppen 75–84 år är 47 procent av männen och 41 procent av kvinnorna. För gruppen 65–74 år har andelen med ett gott allmänt häl- sotillstånd ökat med 7–8 procentenheter under en 20-årsperiod.

Hjärt-kärlsjukdomar är de vanligaste långvariga sjukdomarna bland äldre, såväl män som kvinnor. Mellan 35 och 50 procent av personer i åldern 65–84 år har någon sådan sjukdom år 1995.

Psykisk ohälsa i form av ångest, oro och depressioner är vanligare bland äldre än yngre personer. Kvinnor i åldersgruppen 65–74 år, har år 1995 angivit sömnbesvär i dubbelt så hög utsträckning som männen

52Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör Anna Thille, Folkhälso- institutet har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar.

53Primär källa är Statistiska centralbyrån, Välfärd och ojämlikhet i 20-årsper- spektiv 1975–1995, Levnadsförhållanden, Rapport 91. Stockholm 1997. Utöver ULF-materialet i denna källa bygger avsnittet i huvudsak på följande referen- ser: Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 1997, SoS-rapport 1997:18; Andersson L, Hälsoläget hos äldre. I: Nationella folkhälsokommittén, Gammal och frisk?

– Om äldres hälsa, Stockholm 1998.

304 Målgrupper	SOU 2000:91

(36 % resp. 18 %). Svåra besvär av ängslan, oro eller ångest är vidare tre gånger vanligare bland kvinnor än män (6 % resp. 2 %).

Demens är ett samlingsbegrepp för ett antal sjukdomar som drabbar minne, språk, orienteringsförmåga, tankeförmåga och personlighet. Alzheimers sjukdom är den vanligaste och svarar för ca 60 procent av demenssjukdomarna. Från att i åldern 65–74 år drabba några få procent ökar därefter insjuknandet i demens kraftigt. Bland personer som är 85 år och äldre har drygt 20 procent en demenssjukdom.

Även risken att få cancer är åldersrelaterad. Den ökande medellivs- längden är i sig en viktig anledning till ökningen av cancerincidens. Det beräknas att var tredje svensk kommer att insjukna i cancer någon gång under sitt liv. Vart femte dödsfall orsakas av cancer.

Förekomst av diabetes ökar också med stigande ålder. I 70-årsåldern har ca 6 procent diabetes (typ 1 eller typ 2) och i 80-årsåldern gäller detta ca 8 procent.54 Personer med diabetessjukdom har större risk att få hjärt- och kärlsjukdom än andra.

Sjukdomar i rörelseorganen är mycket vanliga bland äldre. Ledbes- vär och värk är vanliga hos minst varannan individ. Drygt en tredjedel av kvinnorna och knappt en fjärdedel av männen över 64 år har sjuk- domar i rörelseorganen. Under perioden 1988–1995 har dock en viss förbättring skett när det gäller värk och svår värk i skuldror, axlar och nacke både bland män och bland kvinnor som är 65 år och äldre. Det- samma gäller för ryggvärk.

Osteoporos (benskörhet) är en sjukdom som utmärks av låg bentät- het och förändrad mikrostruktur i skelettet, med nedsatt hållfasthet och ökad risk för benbrott som följd. Sjukdomen drabbar i första hand kvinnor. Var tredje kvinna som blir 80 år eller äldre kommer att drab- bas av en höftfraktur. En kraftig förbättring har enligt ULF-materialet skett under de senaste decennierna när det gäller rörelsehinder. Ande- len personer i åldersgruppen 65–74 år med rörelsehinder har minskat för män från 19 till 13 procent och för kvinnor från 28 till 18 procent mellan åren 1975 och 1995. Förbättringen är ytterligare accentuerad i åldersgruppen 75–84 år där andelen med rörelsehinder har minskat från 41 till 26 procent för män och från 52 till 42 procent för kvinnor sedan år 1980.

Enligt den fördelningspolitiska redogörelsen i budgetpropositionen 1998/99:1 har ålderspensionärerna som grupp fått en genomsnittlig ökning av sin ekonomiska standard med ca 5 procent mellan åren 1991 och 1998. Denna förbättring beror helt på högre inkomster hos nytill- trädande pensionärer under perioden. Ser man istället till utvecklingen av den ekonomiska situationen för de äldre pensionärerna har dessa fått

54 I SOU 1999:137 redovisades högre siffror, vilka dock var felaktiga.

SOU 2000:91	Målgrupper 305

en genomsnittlig försämring av sin disponibla inkomst efter skatt. För perioden 1991–1996 är denna försämring 3 procent i genomsnitt.55 Skillnaderna är stora mellan olika grupper inom äldregruppen. Äldre personer med låg ATP har en avsevärt sämre situation än yngre med hög ATP. Vidare har kvinnor en sämre situation än män bl.a. beroende på att äldre kvinnor har förvärvsarbetat i mindre utsträckning än män- nen. Enligt en studie som Socialstyrelsen genomfört hade 130 000 per- soner år 1995 en inkomst som var lägre än socialbidragsnormen efter skatt och betalda boendekostnader.56

I Socialstyrelsens Ädel-ULF-studie från år 1994 redovisas uppgifter om socioekonomisk klass, hälsa och funktionsförmåga bland personer över 75 år.57 Fyra klasser belyses, nämligen okvalificerade arbetare, kvalificerade arbetare, tjänstemän samt jordbrukare och företagare. Här redovisas några värden för okvalificerade arbetare och tjänstemän.

Andelen äldre med en dålig självskattad hälsa är 22 procent bland okvalificerade arbetare och 12 procent bland tjänstemän. Motsvarande för nedsatt rörlighet är 45 respektive 35 procent. Andelen äldre som inte klarar dagliga ADL-aktiviteter (bl.a. toalettbesök, förflyttning, på- och avklädning samt dusch och bad) är 18 procent för okvalificerade arbetare och 14 procent för tjänstemän. Andel äldre som inte klarar dagliga I-ADL-aktiviteter (bl.a. matinköp, matlagning, städning, tvätt) är på motsvarande sätt 34 respektive 23 procent.

Utomlands födda personer utgjorde 10,8 procent (954 231) av befolkningen i december 1997. Andelen 65 år och äldre i den utlands- födda gruppen var 13,5 procent, dvs. fyra procentenheter lägre än andelen äldre över 65 i hela befolkningen. Bland de äldre utgjorde kvinnorna drygt 60 procent. Data som belyser äldre invandrares hälso- situation saknas i stor utsträckning. Vid en jämförelse mellan invand- rare i alla åldersgrupper och infödda svenskar i motsvarande åldrar framgår att dubbelt så hög andel, 9 procent, bland invandrarna uppger att deras allmänna hälsotillstånd är dåligt.

55Ds 1999:5, Sämre för mig, bättre för oss, Socialdepartementet.

56Socialstyrelsen, Äldrehushåll under socialbidragsnormen, Ädeluppdraget 1998:3.

57Thorslund M, Lundberg O, Parker M G, Ahacic K. Klass, hälsa och funk- tionsförmåga bland de allra äldsta. I: Socialstyrelsen (1996). Äldres hälsa, behov och bruk av service och vård, Ädelutvärderingen 1996:6.

306 Målgrupper	SOU 2000:91

Faktorer som påverkar hälsan hos äldre58

Äldres hälsa påverkas av socioekonomiska och miljömässiga livsvill- kor samt levnadsvanor på samma sätt som gäller för andra. Därtill kommer att åldrandeprocessen som sådan medför kroppsliga och andra förändringar som har betydelse för hälsan. Kroppens celler och vävna- der förändras, organens reservfunktioner minskar, funktioner som rörelseförmåga, hörsel, syn, minne m.fl. påverkas. Många fysiska och mentala funktioner är idag relativt oförändrade fram till 70–75 års ålder. Därefter blir funktionsnedsättningar allt vanligare vilket bl.a. yttrar sig i svårigheter att klara av olika dagliga aktiviteter. I avsnittet redovisas primärt olika friskfaktorer för hälsa. Riskfaktorer för sjuk- dom tas inte upp särskilt. En redovisning av sådana finns i rapporten Äldre som har utarbetats av kommitténs arbetsgrupp för äldrefrågor.59

Äldreforskare betonar den stora betydelse som den enskildes kon- troll över sin livssituation har för vidmakthållandet av hälsa och funktionsförmåga. Begreppet kontroll innebär i detta sammanhang framför allt att den enskilde har tillgång till resurser för att styra sitt liv och upprätthålla sina vanor. Det kan gälla bl.a. ekonomiska och sociala resurser, sysselsättning, tillgång till tjänster och att bostaden och den fysiska miljön är lättillgänglig. Förlust av oberoende medför sänkt livs- kvalitet som i sin tur sätter ned motståndskraften.

Andra viktiga faktorer för ett hälsosamt åldrande är bibehållen fysisk, psykisk och social aktivitet. Fysisk aktivitet har t.ex. positiva förebyggande effekter på en rad sjukdomar såsom ledbesvär, högt blodtryck, depression och ångest. Vidare finns ett klart samband mellan fysisk aktivitet och funktionsförmåga. Kondition, muskelstyrka och balans är exempel på funktioner som påverkas av fysisk aktivitet. Ris- ken för fallolyckor och frakturer minskar med regelbunden fysisk akti- vitet. Därtill minskar fysisk aktivitet risken för att insjukna och dö i hjärt- och kärlsjukdom.

Sociala aktiviteter, t.ex. gemenskap med familj, släkt och vänner, har stor inverkan på äldres hälsa. Även kontakt med djur har hälso- effekter. Det sociala nätverket är viktigt inte minst när man lämnar sin arbetsplats och blir pensionär, när livspartnern dör, när man blir sjuk eller behöver ökat socialt stöd på grund av tilltagande ålder.

58Avsnittet bygger i huvudsak på Folkhälsoinstitutet (1998), a. a.

59Nationella folkhälsokommittén, Äldre, Rapport från arbetsgruppen för äldre- frågor, underlagsrapport nr 12, Stockholm 1999.

SOU 2000:91	Målgrupper 307

Fortsatt sexuell aktivitet under ålderdomen är en hälso- och livs- kvalitetsfråga som uppmärksammas alltmer.60 Forskning om äldres sexualitet visar att många kvinnor och män fortfarande är sexuellt aktiva och har kvar ett sexuellt intresse, även i de högsta åldrarna.

Äldre människor behöver en mindre mängd energi än yngre men i allmänhet lika mycket icke energigivande näringsämnen som yngre. Vitamin D och kalcium är särskilt viktiga för äldre. Båda har betydelse för att förebygga benskörhet och frakturer. Kostfibrer är en annan ingrediens i maten som är betydelsefull. Äldres konsumtion av fiberrik mat är ibland för låg med en ökad risk för förstoppning och diabetes. Behovet av protein ökar ofta vid sjukdom.

Förmågan att känna törst avtar med stigande ålder. Tillräcklig vätsketillförsel är viktigt eftersom vattenhalten i kroppen är av stor betydelse för alla biologiska funktioner. Det har beräknats att cirka tio procent av äldre personer i Sverige i 70–80-årsåldern löper risk för undernäring i olika avseenden. Riskgrupper för undernäring är äldre med kort utbildning respektive låg inkomst, ensamboende, änkor och änklingar, personer som inte äter lagade måltider regelbundet, personer med funktionshinder samt personer med depressioner eller andra psy- kiska åkommor.

Boendestandard är en nyckelfråga när det gäller äldres hälsa. Oro för att inte kunna bo kvar i den egna bostaden kan innebära risk för psykisk ohälsa. Omvänt kan möjlighet att bo kvar och att få hjälp med standardförbättringar av boendemiljön medföra bibehållen självkänsla och psykiskt välbefinnande. Folk- och bostadsräkningen år 1990 visar att de äldres boendeförhållanden inte längre skiljer sig från befolkning- ens i övrigt i något väsentligt avseende. Faktorer som i övrigt har bety- delse för äldres möjligheter att bo kvar i den egna bostaden är t.ex. utformningen av badrummet, möjligheten att använda tvättstugan och möjlighet att utan trappsteg nå en hiss i fastigheten.

Utformningen av miljön mer allmänt är även av intresse från hälso- synpunkt. Äldre behöver kunna röra sig fritt och känna trygghet även utanför hemmet.

60 Studier om äldres sexualitet finns i bl.a. Skoog I Sexualitet hos äldre. I: Lundberg, P-O (red), Sexologi, Liber Utbildning 1994: 104–113 samt i artiklar om sexualitet i Tidskriften Äldre i Centrum nr 2/1995.

308 Målgrupper	SOU 2000:91

Påverkbarhet

Bestämningsfaktorerna för äldres hälsa är påverkbara i större utsträck- ning än vad som kanske i allmänhet uppfattas som möjligt. Ett hälso- främjande arbete bör i första hand inriktas på att ge äldre förutsätt- ningar till kontroll över sin livssituation och att leva ett aktivt liv, att bli tagen i anspråk, att uppleva deltagande och gemenskap samt att få kun- skaper, lust och intresse till att upprätthålla eller etablera en livsstil med hälsosamma levnadsvanor. Detta berör den enskilde själv och de anhöriga men är också en uppgift för hela samhället inklusive offent- liga organ som socialtjänsten och hälso- och sjukvården samt frivilliga organisationer.

Många tänkbara åtgärder ligger inom kommunernas verksamhets- ansvar, såsom boende, trafik, parkanläggningar, stöd till föreningsverk- samhet m.m. Även den kommunala vården och omsorgen har betydelse i sammanhanget genom stödet till kvarboende i den egna bostaden och utformningen av det särskilda boendet. Även företag, fackliga organisationer och intresseorganisationer och ideella organisationer har viktiga roller att spela för att ge äldre personer möjligheter och stimu- lans att fortsätta att leva som aktiva, behövda samhällsmedborgare.

Forskningsbehov m.m.

Det finns behov av kompletterande levnadsnivåundersökningar för per- soner som är 85 år och äldre. Vidare behövs en basstatistik där äldres socialgruppstillhörighet framgår. Även statistiken över äldre männi- skors användning av service, omvårdnad och vård behöver byggas ut.

Den folkhälsoforskning om äldre som redovisas i regeringens pro- position om den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) bör kompletteras i några avseenden. Det gäller bl.a. studier av skillnader i hälsa och i bestämningsfaktorer för hälsa mellan olika grupper av äldre, t.ex. i socioekonomiskt, utbildnings- mässigt och etniskt hänseende. Dessutom behövs studier av hälsofräm- jande och sjukdomsförebyggande insatser som kan bidra till att för- bättra äldres livskvalitet och begränsa och senarelägga åldersrelaterade och invalidiserande sjukdomar, däribland demenssjukdomar. Ett annat angeläget forskningsområde är att undersöka hur biståndsbedömningar av service och omvårdnad går till i praktiken både med avseende på insatser i eget boende och insatser i särskilda boendeformer.

SOU 2000:91	Målgrupper 309

Befintliga mål och strategier

För närvarande saknas svenska folkhälsopolitiska mål och strategier inom äldreområdet. Däremot finns nationella mål för äldrepolitiken i stort. Riksdagen beslutade om sådana mål i juni 1998 (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU 24, rskr. 1997/98:307). Målen för den nationella äldrepolitiken är att äldre skall

•kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag,

•kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende,

•bemötas med respekt, samt

•ha tillgång till god vård och omsorg.

Målen ger ett klart uttryck för ett hälsofrämjande perspektiv på äldre människors behov och villkor och därmed även en grund för en natio- nell folkhälsopolitik riktad till äldre.

WHO:s europaregion har i september 1998 antagit 21 nya hälsa-för- alla-mål för regionen. Sverige har ställt sig bakom de nya målen. WHO anger följande mål avseende äldre i Europa. ”Till år 2020 skall män- niskor över 65 år ha fortsatta möjligheter att kunna njuta av en god hälsa och delta aktivt i samhällslivet.”

•För 65-åringar bör den förväntade återstående medellivslängden liksom förväntad återstående livstid utan funktionshinder öka med minst 20 procent.

•Andelen 80-åringar som har tillräckligt god hälsa för att bo i en hemmiljö, som tillåter och ger dem möjlighet att behålla sitt obero- ende, sin självkänsla och sin plats i samhället, bör öka med minst 50 procent.”61

Folkhälsoinstitutet gjorde under hösten 1997 en kartläggning av hälso- främjande verksamhet för äldre i kommuner, landsting och frivilliga organisationer. Av kartläggningen framgick att fysisk aktivitet är den verksamhet som de flesta redovisat. Att skapa förutsättningar för äldre att leva ett aktivt liv i gemenskap med andra är ett syfte som framhållits av många, eftersom ensamhet och social isolering uppfattas som en faktor som bidrar till ohälsa.

61 Socialdepartementet, Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen och Nationella folkhälsokommittén (1999). Hälsa 21. En introduktion till ”Hälsa för alla” – policyn för WHO:s europaregion.

310 Målgrupper	SOU 2000:91

Målförslag i kapitel 11.3 i SOU 1999:137

1.	Äldres egenkontroll över livssituationen skall stärkas
•	Bättre möjligheter till förvärvsarbete för äldre personer skall skapas.
•	Utslagning från arbetsmarknaden av personer i åldern 50–65 år skall
•	förhindras.
•	Den ekonomiska situationen för pensionärer som har låga inkomster
	skall förbättras.
2.	Förutsättningarna för äldre att vara socialt aktiva skall förbättras

•Organisationernas hälsofrämjande aktiviteter bör stimuleras.

•Förebyggande servicetjänster skall öka.

•Uppsökande verksamhet med hälsosamtal och information om akti- viteter som främjar hälsan skall etableras.

3.Förutsättningarna för fysisk aktivitet och bra mathållning bland äldre skall förbättras

•Äldre skall erbjudas delta i gruppaktiviteter med inriktning på motion.

•Promenadvägar skall ses över med tanke på äldre.

•Alla äldre skall ha tillgång till naturkontakt.

•Information om mat till äldre, anhöriga och organisationer som riktar sig till äldre skall utarbetas och spridas.

•Äldre som bor hemma skall vid behov få sin mat tillagad.

4. Skador till följd av äldres hemmiljö skall förebyggas

•Lagen om bostadsanpassning skall ses över med inriktning att före- bygga skador i hemmiljön.

6.2.2Kompletteringar

Remissynpunkter

Remissinstanserna har följande synpunkter på förslagen om äldre i betänkandets kapitel 11:

Folkhälsoinstitutet påpekar att hälsofrämjande insatser för äldre hit- tills varit sällsynta och relativt begränsade. Utvecklingsinsatser behövs för att utveckla metoder för att nå de äldre. FHI anser också att det är viktigt att frivilligorganisationer ges stöd till sitt arbete och att arbetet bör bygga på samverkan mellan aktörer. När det gäller de äldres bostäder handlar det inte enbart om bostadsanpassning, utan att exem-

SOU 2000:91	Målgrupper 311

pelvis genom uppsökande verksamhet och hälsosamtal eliminera halk- risker.

Konsumentverket anser att metoderna för att eliminera skador till följd av fallolyckor måste spridas, och pekar på en rad utvecklingspro- jekt där detta skett. Arbetet måste bygga på bred samverkan och förut- sätter medverkan från hyresvärdar och bostadsbolag.

HOMO vill lyfta fram behovet bland homo- och bisexuella äldre att få ett särskilt boende tillsammans med andra av samma läggning.

Socialstyrelsen vill uppmärksamma de erfarenheter som finns från Danmark av uppsökande hälsosamtal för äldre.

Göteborgs kommun anser att det är angeläget att alla ges samma möjligheter till att påverka sin hälsa, och att det finns anledning att lyfta fram de äldres situation. Kommunen välkomnar diskussionerna omkring de äldres situation på arbetsmarknaden. När det gäller skapan- det av socialt stöd vill kommunen uppmärksamma arbetet med fri- villigorganisationer och -centraler.

Sollentuna kommun anser att arbetet bör kopplas till mål i den nationella äldrepolitiken. Kommunen förordar hälsosamtal med äldre, något som man anser bör kopplas till hälsokontroller. Slutligen lyfter kommunen fram behovet av bra promenadvägar, och i samband med detta god snöröjning. Även Falkenbergs kommun anser att det finns ett stort behov av goda utemiljöer och möjligheter att vistas ute för den äldre befolkningen.

Länsstyrelsen i Skåne län visar på goda erfarenheter av uppsökande verksamhet. Styrelsen menar dock att det finns stora behov av att för- bättra kommunernas omhändertagande av omsorgstagarnas hälsa. Slut- ligen visar styrelsen på problematiken omkring äldre sammanboende kvinnors hälsa. Dessa har ofta ett stort ansvar för sin make, vilket leder till osäkerhet, ängslan och psykisk ohälsa.

Landstinget i Jämtland uppmärksammar behovet av att stötta män- niskor att förebereda sig inför sin pensionering, eftersom denna ofta leder till stora förändringar framför allt socialt, vilket kan påverka hälsan i negativ riktning.

Pensionärernas Riksförbund – PRO – ställer sig bakom inriktningen av visionen. PRO efterlyser dock en mer aktuell och framåtblickande bild av hälsoutvecklingen för den äldre befolkningen och vill därför att det satsas på fördjupad forskning. Förbundet anser att WHO-målen är en bra plattform för det fortsatta arbetet. PRO vill speciellt värna om den grupp pensionärer som har den lägsta ekonomiska standarden, och är positiv till fördjupade hälsofrämjande insatser från förbundets sida. För sådana insatser behövs dock ett ekonomiskt stöd menar man. PRO anser att frågan om mat och äldres hälsa är dåligt belyst. Slutligen väl- komnar PRO en förbättring av bostadsanpassningsbidragen, samtidigt

312 Målgrupper	SOU 2000:91

som man efterlyser en granskning av bostadsbeståndet med utgångs- punkt i den äldre befolkningen.

Sveriges Pensionärers Riksförbund anser att betänkandet är mycket väl underbyggt och att de förslag som berör de äldre bör tas med till slutbetänkandet och genomföras.

Sveriges Pensionärsförbund instämmer i stort i betänkandet och vill särskilt poängtera vikten av förslagen angående de äldre på arbets- marknaden, behovet av social gemenskap, skadeproblematiken, samt läkemedelsfrågorna. Förbundet påpekar speciellt att det är viktigt att vara flexibel när det gäller pensionsålder, samt öppen för nya lösningar så att även den äldre arbetskraften kan fortsätta vara aktiv så länge ”vilja och ork håller”.

Remissinstanserna har också redovisat andra synpunkter: Karolinska Institutet poängterar att det hälsofrämjande arbetet är

dåligt utvärderat. Detta gäller särskilt verksamheter bland äldre, vilket kommittén också har påpekat.

Svenska läkaresällskapet anser att betydligt mera kraft bör ägnas åt att anpassa samhälls- och hälsoperspektiv utifrån äldre individers ökade sårbarhet och minskade autonomi.

Landstinget i Halland vill speciellt värna om rättigheten att komma ut i naturen för äldre och för människor i särskilt boende.

Umeå och Vilhelmina kommuner anser det speciellt viktigt att lyfta fram folkrörelsernas roll.

Föreningen Osteoporotiker önskar en massiv informationsinsats om sambanden mellan goda kost- och motionsvanor och förebyggande av benskörhet till såväl allmänhet som beslutsfattare.

Matens betydelse för såväl friska äldre som för äldre inom institu- tionsvården lyfts fram i flera remissvar bl.a. av Centerkvinnorna. De anser också läkemedelsfrågor vara mycket viktiga.

Uppdateringar av sakunderlaget

Utveckling av hälsa och funktionsförmåga hos äldre

Två amerikanska forskare har nyligen publicerat en översikt över den internationella utvecklingen beträffande äldres funktionsförmåga och konstaterat att andelen funktionshindrade äldre sjunker i de flesta industriländer. Även OECD konstaterar efter en genomgång av ett antal publicerade studier att det mesta talar för en trend mot bättre hälsa i OECD-länderna. Den svenska ULF-undersökningen har visat att ande- len äldre med svår ohälsa har minskat avsevärt under de senaste tjugo

SOU 2000:91	Målgrupper 313

åren, men nedskärningar inom äldreomsorgen har varit mer omfattande än vad som varit motiverat av hälsoförbättringar hos äldre.62

I en ny studie63 beskrivs olika självrapporterade hälsoproblem och funktionsnedsättningar bland män och kvinnor i åldern 55–84 år. Syftet med studien har varit att dels beskriva hälsoskillnader mellan kvinnor och män, dels undersöka om Stockholm skiljer sig från övriga landet. Jämfört med åldersgrupperna 55–74 år upplever fler av de äldre pensio- närerna, 75–84 år, sin hälsa som dålig. Bland pensionärerna över 75 år rapporterar många att de har rörelsehinder, särskilt kvinnorna. Andelen äldre med syn- och hörselproblem såväl som andelen med någon lång- varig sjukdom ökar med hög ålder, bland både män och kvinnor. Men när det gäller svår värk är det vanligare bland män 55–64 år än bland män över pensionsåldern. Kvinnorna har däremot en viss ökning av värk med högre ålder. Ängslan/oro, trötthet, sömnlöshet och huvudvärk är ungefär lika vanligt bland män i åldersgrupperna mellan 55 och 84 år. Bland de äldsta kvinnorna, 75–84 år, är andelen med dessa problem större än bland de yngre.

Generellt rapporterar fler kvinnor än män i studien olika former av hälsoproblem. Undantag är nedsatt hörsel som är betydligt vanligare bland män än bland kvinnor i samtliga åldersgrupper mellan 55–84 år.

Färre män och kvinnor i åldern 65–84 år i Stockholmsregionen rapporterar fysisk ohälsa eller funktionshinder jämfört med män och kvinnor i samma åldersgrupp i övriga landet. Det gäller t.ex. värk, ned- satt hörsel, långvarig sjukdom och behov av hjälp med s.k. I-ADL-akti- viteter (matinköp, städning, m.m.). När det gäller psykiska problem visar resultatet däremot inte några tydliga skillnader. Tuggproblem rapporterar en högre andel i Stockholms stad, framför allt männen, jämfört med övriga landet. I Stockholms stad uppger också fler män viss form av allergiska besvär jämfört med övriga landet.

Behovet av att uppmärksamma frågor om äldres tandhälsa har på senare år lyfts fram i olika sammanhang. Detta belyses i kapitel 11 i ett avsnitt om Tandhälsa hos äldre.

Äldre i åldern 65–84 år rapporterar ett bättre allmänt hälsotillstånd under 1990-talet jämfört med 1980-talet. I stort sett i samtliga områden har andelen som upplever sitt hälsotillstånd som dåligt minskat, både bland män och kvinnor, även om förändringarna i Stockholms stad och övriga Stockholms län är statistiskt osäkra.

62Batljan I, Lagergren M. Kommer det att finnas en hjälpande hand? – en analys av framtida behov och kostnader för vården och omsorgen om de äldre 2000-2030. Bilaga till Långtidsutredningen 1999/2000

63von Hamn A, Klason T. Äldres hälsa. Rapport, Projekt Äldre och folkhälsa. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2000:3.

314 Målgrupper	SOU 2000:91

En annan nyligen publicerad studie om hälsoskillnader bland äldre i Stockholms län visar att det finns stora hälsoskillnader mellan olika grupper av äldre64 som beror på ålder, kön, om man är utrikes född, civilstånd samt socioekonomiska förhållanden. Beroende på kombina- tionen av dessa faktorer finns avsevärda skillnader i risken för ohälsa.

Inom åldersgruppen 65–84 år är sannolikheten för att drabbas av svår ohälsa störst för både män och kvinnor om man är i åldern 80– 84 år, inte gift och utrikes född samt har en inkomst i lägsta inkomst- gruppen. Gruppen där sannolikheten för svår ohälsa är lägst är åldern 65–69 år, gift och född i Sverige samt har en inkomst i den högsta inkomstgruppen.

En betydelsefull faktor för ohälsa är ålder. Men studien visar att yngre äldre (65–74 år) inte behöver vara friskare än äldre äldre (75– 84 år) när hänsyn tas till socioekonomiska förhållanden, vilket mätts med inkomst. Den förväntade andelen med svår ohälsa är t.ex. högre för yngre äldre, 65–69 år, i den lägsta inkomstgruppen än för äldre äldre, 80–84 år, i den högsta inkomstgruppen. Det finns alltså ett klart samband mellan inkomst och hälsa. Ju högre inkomst desto lägre är sannolikheten för ohälsa.

Sannolikheten för svår ohälsa är något högre för kvinnor, för utrikes födda samt för personer som inte är gifta. Men när hänsyn tas till inkomst minskar en del av dessa faktorers betydelse. Jämförelse mellan en person född i Sverige och en person som är utrikes född, där båda ligger i samma inkomstgrupp, visar att den förväntade andelen med svår ohälsa är något högre för utrikes födda.

Görs jämförelsen i förväntad ohälsa mellan två personer där båda är födda i Sverige, men den ena har låg inkomst och den andre en hög inkomst blir dock skillnaderna avsevärt större. Risken för svår ohälsa är för kvinnor ungefär tre gånger så stor och för män fyra gånger så stor i den lägsta inkomstgruppen som för med dem i den högsta inkomst- gruppen.

I denna studie från Stockholms län samvarierar kommunernas och stadsdelarnas beräknade ohälsonivåer starkt med medelinkomsterna i de olika områdena.

64 von Hamn A, Klason T, Lagergren M. Rik och frisk.. Rapport 3, Projekt Äldre och folkhälsa. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum.

SOU 2000:91	Målgrupper 315

Faktorer som påverkar hälsan hos äldre

I en studie har 105 personer över 90 år intervjuats om hur de upplever sitt välbefinnande.65 Om man jämför tidigare forskning som omfattar både yngre och äldre personer, förefaller det som om livstillfreds- ställelsen ökar med åldern, men den minskar något i de riktigt höga åldrarna. Hälsan har, tvärtemot vad man tror, ingen avgörande betydel- se för välbefinnandet. Däremot är det viktigt för välbefinnandet hur man upplever sin sjukdom.

När det gäller välbefinnandet i stort visade undersökningen inte några könsskillnader. Utbildningsbakgrund har heller inte någon större betydelse, även om de som har högre utbildning tenderar att ha mera positiva känslor. Typ av bostad verkar inte ha någon betydelse för väl- befinnandet bland de allra äldsta. Att leva tillsammans med någon visar ett svagt samband med både livstillfredsställelse och positiva känslor. Familjen är viktig för livstillfredsställelsen, men vänner är ännu vikti- gare. Ekonomin är inte avgörande för välbefinnandet men med bättre ekonomi är det lättare att kunna göra sådant som man har lust till. Bra ekonomi ger också trygghet.

Fysiska aktiviteter har visat sig vara viktiga även om det bara är en liten promenad. Betydelse för livstillfredsställelsen har också sociala och intellektuella aktiviteter t. ex läsning. Resultaten i studien pekar på ett starkt samband mellan personlighet och välbefinnande vilket inne- bär att om man har ett högt välbefinnande som ung har man även det som riktigt gammal. Med åren blir man generellt sett också något mer känslomässigt stabil och mindre utåtriktad. Livsupplevelser kan påver- kas genom att de äldre gör mer av det de upplever som positivt, t.ex. deltar i läsgrupper, studiecirklar eller motion.

Även upp i hög ålder har fysisk aktivitet en positiv effekt på hälsan.66 Studien visar att andelen med svår ohälsa bland de fysiskt inaktiva är märkbart högre. Jämförelse mellan olika socioekonomiska grupper visar på stora skillnader i fysisk aktivitet. Bland dem med längre utbildning är det färre som är fysiskt inaktiva. Det är också van- ligare att de med längre utbildning ägnar sig åt kulturella aktiviteter.

Enligt studien Sex i Sverige är samlagsfrekvensen lägre i den äldre generationen, men skillnaden har snarare med parrelationen än åldern

65Hillerås P. Well-Being among the Very Old. A survey on a Sample. Aged 90 Years and above. Akademisk avhandling, Karolinska Institutet, Stockholm, 2000.

66Hillerås P. Well-Being among the Very Old. A survey on a Sample. Aged 90 Years and above. Akademisk avhandling, Karolinska Institutet, Stockholm, 2000.

316 Målgrupper	SOU 2000:91

att göra. Trots att flera äldre sagt att de haft problem i sitt sexualliv och önskat hjälp är det få som sökt hjälp. Deras behov har heller inte upp- märksammats inom sjukvården.67

Måltidsmiljöns betydelse framgår från ett försök vid ett sjukhem.68 Genom positiva förändringar i miljön förbättrades patienternas näringsintag och fysiska aktivitet. Slutsatsen var att en miljö som är anpassad till de äldre genom att det bl.a. finns tillräckligt med tid i matsituationen har stor betydelse för näringssituationen men också för aktivitet hos både friska och sjuka äldre.

Kommunala strategier

En uppföljning av Folkhälsoinstitutets kartläggning från år 1997 om hälsofrämjande verksamhet för äldre har genomförts under våren 2000.69 Till de 115 kommuner som år 1997 lämnade uppgifter om sin hälsofrämjande verksamhet för äldre har nu fogats ytterligare 98 kom- muner med redovisad verksamhet. Detta kan tolkas som att kommunernas egen hälsofrämjande verksamhet bland äldre har ökat påtagligt jämfört med 1997. Bilden av ökad omfattning av den hälso- främjande verksamheten förstärks av svaren från dem som deltog i 1997 års studie. Endast i ett fall har verksamheten avbrutits medan den har ökat i omfattning hos 65 procent av de svarande och förblivit oför- ändrad hos 33 procent.

67Lewin B.(redaktör) Sex i Sverige; Om sexualitet i Sverige 1996. Folkhälso- institutet 1998.

68Elmståhl S, Blabolil V, Kuller R, Steen B. Hospital nutrition in geriatric long-term care medicine. Effects of a changed meal enviroment. compr. gerontol 1987.

69Folkhälsoinstitutet, Folkhälsoarbete bland äldre, Regeringsuppdrag be- träffande hur det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet bland äldre har fortlöpt. Folkhälsoinstitutet 2000.

SOU 2000:91	Målgrupper 317

Tabell 5. Hur har verksamhetens innehåll förändrats sedan 1997?

Totalt antal svar: 166.

Verksamhet	Ökat		Oförändrad		Minskat eller upphört
	Antal	%	Antal	%	Antal	%
Fysisk aktivitet	79	48	66	40	6	4
Hobbyverksamhet	22	13	101	61	16	10
Kulturaktiviteter	59	36	77	47	9	5
Kurser	50	30	80	48	12	7
Matlagning	35	21	82	50	14	8
Skadeförebyggande	68	41	64	39	3	2
Uppsökande verksamhet	70	42	60	36	8	5
Kartläggning av behov	65	39	63	38	2	1
Social samvaro (ej spec.)	76	46	63	38	7	4
Hälsofrämjande verksamhet	79	48	55	33	5	3
(ej spec.)

*Det är mycket få som angivit att verksamhet har upphört och därför har de samman- förts under rubriken ”minskat eller upphört”.

Samtidigt har samverkan mellan landsting, kommuner och frivilliga organisationer också ökat sedan förra undersökningstillfället. Detta framgår bl.a. av svaren på frågan till dem som deltog i 1997 års studie om hur omfattningen av samverkan med andra organisationer har för- ändrats under de tre åren. En nästan försumbar andel av de svarande kunde ange minskad eller upphörd samverkan med en eller flera aktö- rer, medan 60 procent av svaren visade på ökad samverkan med pensio- närsorganisationerna, 40 procent på ökad samverkan med kyrkan och med studieförbunden. Sammanfattningsvis hade samverkan ökat eller hållit sig oförändrad i förhållande till samtliga samarbetspartners.

De positiva förändringarna i samverkansmönstren kommer också fram när det gäller finansiering av den hälsofrämjande verksamheten. För tre år sedan var kommunerna ensam finansiär i 64 procent av de verksamheter där man var finansiellt engagerad. I den nu aktuella stu- dien är kommunen ensam finansiär i bara 40 procent av verksam- heterna. Liknande gäller för landstingen. År 1997 var landstingen en- sam finansiär i 47 procent av verksamheterna medan motsvarande siffra nu är 19 procent. Andelen verksamheter där samfinansiering mellan kommun, landsting och organisationer förekommer har ökat väsentligt.

Av den förra kartläggningen framgick att det fanns ett stort behov av att öka samverkan mellan olika aktörer. Förbättringar har skett när det gäller samverkan men enligt samtal med representanter för centrala myndigheter och organisationer finns det en stor potential i att ytter-

318 Målgrupper	SOU 2000:91

ligare utveckla och öka samverkan mellan aktörerna på nationell, regional och lokal nivå.

6.2.3Bedömning

Remissinstanserna ställer sig i stort sett bakom den inriktning för arbetet med att främja äldres hälsa som redovisas i delbetänkandets målförslag. Folkhälsomålen med inriktning på äldre bör utgå från vik- tiga hörnpelare för hälsan som meningsfull sysselsättning, social gemenskap, fysisk aktivitet och bra mat. I detta ingår möjligheten för äldre att kunna vara fysiskt, psykiskt, kulturellt och socialt aktiva och möjligheten att kunna göra sådant som de som individer tycker är roligt, vilket är viktigt för livstillfredsställelsen.

Engagemanget när det gäller hälsofrämjande insatser bland äldre har ökat från kommunernas och landstingens sida enligt undersökningar som Folkhälsoinstitutet gjort. Samtidigt har samverkan mellan kommuner, landsting och organisationer ökat. Det är en positiv utveck- ling. Det finns en stor potential i att utveckla och öka denna samverkan.

Det finns ett behov av uppsökande verksamhet bland äldre med inriktning på hälsosamtal och information om aktiviteter som främjar hälsan. Uppfattningarna är dock olika om vid vilken ålder det är lämp- ligt att börja. Om man eftersträvar att förstärka och bevara det friska är det positivt att starta vid 65 års ålder. Om syftet däremot är att tidigt upptäcka sjukdom och funktionsförändringar så kan man börja vid en senare ålder. Det kan också uppfattas av en del personer som integri- tetskränkande att bli ”uppsökt” bara därför att man fyllt 65 år. Den för- söksverksamhet som pågår i olika kommuner, med start vid olika åld- rar, är ännu inte färdig och utvärderad. Det är därför inte möjligt att ta ställning till vid vilken ålder och på vilket sätt det uppsökande arbetet bör bedrivas, men det är önskvärt att ett sådant arbete stabiliseras som arbetsform i det hälsostödjande arbetet bland äldre.

Möjligheten till fysisk aktivitet och att komma ut och röra på sig är en viktig hälsofrämjande faktor som kan bidra till att förebygga olika sjukdomar och bryta isolering. Att ge äldre personer en praktisk möj- lighet att komma ut varje dag är en till synes självklar insats, men verkligheten ser inte ut så. Inom många äldreboenden är det sällsynt med utevistelser. Kommunerna bör ha ett självklart ansvar för att de som vistas inom olika former av äldreboenden får komma ut varje dag. Många pensionärer som inte klarar av att gå ut själva bor i eget boende. Kommunerna bör ta hänsyn till detta vid biståndsbedömningen av omvårdnads- och servicebehov, men också stödja olika frivilliga orga-

SOU 2000:91	Målgrupper 319

nisationer, t.ex. pensionärsorganisationerna, som kan ordna med pro- menadverksamhet.

Äldre människor behöver en mindre mängd energi än yngre, men i allmänhet lika mycket icke energigivande näringsämnen som yngre. Vitamin D, kalcium och fiberrik mat är viktigt. Man räknar med att ca 10 procent av personer i 70–80-årsåldern löper risk för undernäring i olika avseenden. Detta är något som kommunerna och sjukvården bör bli mer uppmärksamma på.

Utvecklingen av de äldres hälsa har stor betydelse för behoven av vård och omsorg. Genom en fortsatt positiv utveckling av de äldres hälsa kan enligt bilaga 8 till Långtidsutredningen 1999/2000 de demo- grafiskt framskrivna behoven av insatser inom äldreomsorgen under perioden 2000–2030 mer än halveras. För hälso- och sjukvårdens del kan också en kraftig begränsning ske av de demografiskt förväntade ökningarna av de äldres behov. En sådan utveckling kan påverkas genom bl.a. hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.

6.3Invandrare70

6.3.1Sammanfattning av avsnitt 11.4 i SOU 1999:137

Invandrare — en heterogen grupp

I betänkandet definieras begreppet invandrare som personer som är födda i ett annat land och som flyttat till och bosatt sig i Sverige, oav- sett personens medborgarskap och invandringsskäl.71 Invandrarbegrep- pet är emellertid omstritt och dess användning i författningar ses för närvarande över.

70Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avsnittet har skrivits av kommitténs sekretariat.

71Höglund S. Svensk forskning om diskriminering av invandrare i arbetslivet 1990-1996. En kunskapsöversikt. Sociologiska institutionen, Umeå Universitet. Uppdrag av Rådet för arbetslivsforskning i samverkan med Europaåret mot rasism och Institutet för framtidsstudier 1998, sid. 10.

320 Målgrupper	SOU 2000:91

Begreppet integration har här tre olika betydelser.72 Den första bety- delsen är förhållandet mellan helhet och delar som inom sociologin tolkats till att avse frågan om samhällets sammanhållning. Den andra betydelsen är att begreppet integration har kommit att förknippas med frågan om delaktighet i samhällsgemenskapen för etniska och kulturella minoriteter. Den tredje betydelsen betecknar integration som den process genom vilken etniska och kulturella minoriteter inlemmas i samhället.

Begreppet segregation definieras i betänkandet som ”geografisk separation mellan olika befolkningsgrupper, definierade utifrån eko- nomiska, sociala, etniska eller demografiska karaktäristika”.73

Invandrare är en mycket heterogen grupp. Skillnaderna är mycket stora såväl mellan olika etniska grupper som inom grupperna. Invand- rare som grupp utgörs av individer med olika etnisk, demografisk, kul- turell bakgrund och socioekonomisk status. Motiv till invandringen kan vara; arbetskraft, anhörig eller flykting.

Ett nytt migrationsmönster med inslag av etnisk och kulturell mång- fald i Sverige har lett till att antalet utlandsfödda personer ökat från knappt 200 000 år 1950 till ca 954 000 personer år 1997.74 Av dessa ca 954 000 har drygt 40 procent varit bosatta i Sverige 20 år eller mer och 20 procent har varit i Sverige fem år eller kortare tid. Ytterligare ca 730 000 personer är födda i Sverige och har genom minst en av sina föräldrar rötter i ett annat land. Det betyder att 1,7 miljoner personer har utländsk bakgrund.

Utveckling av hälsan hos invandrare

I SCB:s undersökning om invandrarnas levnadsförhållanden75 framgår att 9 procent år 1995 av utrikesfödda män och kvinnor i åldern 16– 74 år anser att deras hälsa är dålig. Detta är en dubbelt så hög andel som bland infödda svenskar.

72Westin C m.fl. Mångfald, integration, rasism och andra ord. Ett lexikon över begrepp inom IMER-Internationell Migration och Etniska relationer. SoS- rapport 1996:6. Socialstyrelsen. Stockholm 1999.

73SOU 1997:118. Delade städer. Underlagsrapport från Storstadskommittén, sid. 24.

74Statens invandrarverk och Statistiska Centralbyrån. På tal om… Statistik om invandring och om personer med utländsk bakgrund. Norrköping 1998.

75Statistiska Centralbyrån. Invandrares levnadsförhållanden. I: Välfärd och ojämlikhet i 20-årsperspektiv 1975-1995.Rapport 1997:91. sid. 476-490.

SOU 2000:91	Målgrupper 321

Studier av invandrares hälsa vid en speciell tidpunkt har visat att ohälsan bland invandrare i huvudsak är koncentrerad till psykisk och arbetsrelaterad ohälsa. Dessutom har invandrare, såväl barn som vuxna, sämre tandhälsa än infödda svenskar.

Trenden visar att psykisk ohälsa har ökat under senare år på grund av att antalet flyktingar ökat exempelvis från f.d. Jugoslavien och Irak. Psykisk ohälsa förekommer i synnerhet bland nyanlända flyktingar som utsatts för krig, förföljelse, tortyr eller annat trauma. Ett flertal invand- rare och i synnerhet flyktingar lider av psykiska besvär t.ex. i form av oro, ångest, sömnsvårigheter, koncentrationssvårigheter och ätstör- ningar. Vissa studier visar att personer med invandrarbakgrund har 30– 60 procents större självmordsbenägenhet än svenskfödda.76

Arbetsrelaterad sjuklighet är vanlig bland de största grupperna bland arbetskraftsinvandrarna; finländare, f.d. jugoslaver och turkar. Rörelseorganens sjukdomar, som i huvudsak är arbetsrelaterade, är den största enskilda sjukdomsgruppen bland personer med invandrarbak- grund i synnerhet bland utlandsfödda kvinnor.

Vad gäller arbetsmiljömässiga faktorer visar statistik att fysiska belastningsproblem och stressigt och enformigt arbete är de enskilda indikatorer som visar på de största skillnaderna mellan utlandsfödda och svenskfödda.77

Invandrare uppvisar också en överrepresentation vad gäller sjuk- frånvaro. Sjuktalet bland utländska medborgare ligger ca 70 procent över svenska medborgares nivå.78

Personer med invandrarbakgrund är överrepresenterade såväl vad gäller arbetsolycksfall som skador till följd av våld. En studie från Stockholms län visar att män från Etiopien/Eritrea och Korea samt kvinnor från Marocko, Gambia och Thailand löper en större risk för skador.79

Undersökningen om levnadsförhållanden hos fyra invandrargrupper födda i Chile, Iran, Polen och Turkiet visar att var femte man eller kvinna från Chile, Iran eller Turkiet upplever oro för att de själva eller

76Johansson L.M. Migration, mental health and suicide. An epidemiological psychiatric and cross-cultural study. Department of Clinicla Neuroscience, Family Medicine and Psychiatric section. Huddinge Hospital. Karoliska Institutet. Stockholm 1997.

77Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18.

78Socialstyrelsen. Invandrares hälsa och sociala förhållanden. SoS-rapport 1995:5.

79Ekblad S, Oxenstierna G och Akpinar A. Invandrarbakgrundens betydelse för sjukvård och socialförsäkring. En folkhälsorapport för Stockholms län 1998.

322 Målgrupper	SOU 2000:91

deras anhöriga skall utsättas för våld eller hot på grund av etnisk eller religiös tillhörighet.80

Förekomst av risk-/friskfaktorer i målgruppen

En rad faktorer är av betydelse för hälsotillståndet hos olika etniska grupper. Exempel på riskfaktorer som kan påverka invandrares hälsa är asyltidens längd, olika former av exponering i hemlandet t.ex. av trau- matiska livshändelser som föranlett migrationen, tidigare arbetsmiljö etc. Arbetslöshet är en avgörande riskfaktor för hälsan. Diskriminering, segregation, maktlöshet och utanförskap är exempel på andra riskfakto- rer. Arbete och sociala nätverk, delaktighet och inflytande, ett värdigt mottagande och bemötande vid ankomsten för nyanlända är istället exempel på skyddsfaktorer.

Främlingsfientlighet och rasism är vidare exempel på riskfaktorer som kan påverka människors trygghet och därmed deras hälsa. Särskilt utsatta för diskriminering, främlingsfientlighet och rasism är flyktingar från utomeuropeiska länder. Studier bekräftar att bland flertalet etniska grupper upplevs att diskriminering sker i arbetslivet, på bostadsmark- naden, inom kreditmarknaden etc.

Det finns tre signifikanta riskfaktorer för psykisk ohälsa bland invandrare och flyktingar: att vara ensamstående, ha låg socioekono- misk status samt erfarenhet av tidigare flyktingtraumatiska händelser.81 I ett växande antal bostadsområden i storstadsregionerna finns boende som har bristfälliga kunskaper i svenska språket. En stor del av de utrikesfödda umgås enbart med personer i den egna etniska gruppen och boende i områden där få svenskfödda bor, vilket bidrar till en isole- ring i förhållande till samhället i stort. Samtidigt känner många invand- rare ofta brist på förtroende och förståelse i det svenska samhället. Dessutom känner invandrare oftare ett utanförskap — ”de får för liten plats”. Den självupplevda hälsan är i regel sämre i de utsatta områdena

samtidigt som arbetslösheten och socialbidragsberoendet är stort.

Det föreligger anmärkningsvärt stora skillnader mellan olika etniska grupper och infödda svenskar när det gäller levnadsvanor som tobak,

80Socialstyrelsen. Levnadsförhållanden hos fyra invandrargrupper födda i Chile, Iran, Polen och Turkiet. Invadrarprojektet. Rapport 1998:1.

81Ekblad S, Belic K och Eriksson N-G. Health and disease among refugees and immigrants. A quantitative review approaching meta analysis. Implications for clinical practice and perspectives for further research. Part 1: Mental health outcomes. Statens institut för psykosocial miljömedicin, Karo- linska institutet. Stressforskningsrapport 1996: 267.

SOU 2000:91	Målgrupper 323

alkohol, narkotika och fysisk aktivitet. Undersökningen av fyra invand- rargrupper i åldrarna 27–60 år under år 1996 visar avsevärt stora skillnader i t.ex. rökvanor. Andelen dagligrökare är särskilt hög bland turkiska män (56 procent) och relativt låg bland iranska kvinnor (13 procent). Motsvarande andelar bland svenska män och kvinnor i motsvarande åldrar vid samma tid var 24 respektive 28 procent. Resul- taten i ovannämnda studie visar också att med undantag av personer födda i Polen så var det mindre vanligt att ha druckit alkohol under det senaste året jämfört med svenskfödda. En betydligt större andel är fysiskt inaktiva jämfört med svenskfödda.

En särskilt utsatt och sårbar grupp är flyktingbarn och gömda barn och ungdomar. Även äldre samt ensamstående mödrar med svaga sociala nätverk och långtidsarbetslösa är särskilt sårbara liksom perso- ner med arbetsrelaterad sjuklighet. En speciell riskgrupp som lider av psykisk ohälsa är flyktingar med traumatiska upplevelser, ofta i form av psykiska och fysiska skador av krig, förföljelse och tortyr. En sär- skilt utsatt och sårbar grupp är flyktingbarn.

Påverkansmöjligheter

Invandrares levnadsvillkor efter inflyttningen till Sverige har stor bety- delse för utvecklingen av hälsan. Möjligheten att få arbete och försörj- ning har en avgörande betydelse för förankring i det nya landet. Det ger förutom en ordnad ekonomi också kontaktytor och förstärkt identitet. För de personer som har svårigheter att etablera sig på arbetsmarkna- den måste förutom insatser inom den generella välfärden även andra åtgärder prövas och utvärderas. Det behövs bl.a. förändringar i bemö- tande och mottagande av asylsökande.

Forskningsbehov

Analys av olika etniska gruppers levnadsförhållanden och hälsa försvå- ras ofta av brist på data. Det saknas således rikstäckande representativa undersökningar om invandrares och flyktingars hälsotillstånd i Sverige.

Folkhälsoforskning om invandrare måste mer noggrant än hittills följa utvecklingen av etniska gruppers hälsa och sociala levnadsför- hållanden och jämföra dem med svenskföddas som lever under samma sociala förhållanden. På nationell nivå bör kontinuerligt presenteras kunskap om olika etniska gruppers hälsoutveckling jämfört med svenskföddas. En angelägen uppgift är att satsa på longitudinella och åtgärdsinriktade studier.

324 Målgrupper	SOU 2000:91

Befintliga mål och strategier

Nya mål och riktlinjer för den framtida integrationspolitiken antogs av riksdagen i december år 1997. Integrationspolitikens mål är

•lika rättigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund

•en samhällsgemenskap med samhällets mångfald som grund

•en samhällsutveckling som kännetecknas av ömsesidig respekt och tolerans och som alla oavsett bakgrund skall vara delaktiga i och medansvariga för.

I slutet av år 1998 beslutade riksdagen att tillskapa ett nytt politik- område – en nationell storstadspolitik – i enlighet med regeringens proposition Utveckling och rättvisa – en politik för storstaden på 2000- talet (prop. 1997/98:165). För den nationella storstadspolitiken har riksdagen fastställt två övergripande mål

•att ge storstadsregionerna goda förutsättningar för långsiktigt håll- bar tillväxt och därmed kunna bidra till att nya arbetstillfällen ska- pas såväl inom storstadsregionerna som i övriga landet samt

•att bryta den sociala, etniska och diskriminerande segregationen i storstadsregionerna och att verka för jämlika och jämställda lev- nadsvillkor för storstädernas invånare.

Vidare har regeringen under våren år 1999 inrättat en Storstadsdelega- tion inom regeringskansliet som har till uppgift att utveckla och sam- ordna storstadspolitiken.

Riksdagen har beslutat om tre lagar mot diskriminering i arbetslivet, vilka trädde i kraft 1 maj år 1999.82 Lagarna avser diskriminering på grund av etnisk tillhörighet, av funktionshindrade och på grund av sexuell läggning. Det är med de nya lagarna förbjudet att diskriminera både vid rekrytering och i samband med befordran, utbildning, löne- och andra anställningsvillkor m.m. Arbetsgivaren är också skyldig att utreda och åtgärda trakasserier.

Målförslag i avsnitt 11.4 SOU 1999:137

1. De nyanländas livsvillkor och hälsa skall förbättra

•Medicinska, psykologiska och sociala behov hos nyanlända som bär på traumatiska livshändelser bör kartläggas kontinuerligt.

82 Lag (1999:130) om åtgärder mot etnisk diskriminering i arbetslivet och Lag (1999:131) om Ombudsman mot etnisk diskriminering.

SOU 2000:91	Målgrupper 325

•Kapaciteten för att möta nyanlända flyktingars och även tillgodose gömda personers sjukvårds- och psykosociala behov bör öka.

•Den kulturella och språkliga kompetensen hos personal inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten samt vid mottagandet av nyan- lända vid ankomsten bör öka.

•Epidemiologisk bevakning och rapportering av nyanländas hälsa bör förstärkas.

2.	Tillträdet till arbetsmarknaden skall öka
•	Alla etniska grupper skall ha tillträde till arbetsmarknaden på
•	samma villkor som svenskfödda.
•	Det bör underlättas för invandrare med utländska examina att få
	dem omsatta till svenska förhållanden.
3.	Delaktigheten skall öka

•Sfi-undervisningen bör effektiviseras för att bättre kunskaper i det svenska språket skall kunna uppnås.

•Förskolan och skolan skall främja invandrar- och minoritetsbarns utveckling till tvåspråkiga individer med dubbel kulturell identitet och kulturkompetens.

•Mötesplatser och sociala nätverk bör skapas.

•Hälsoinformationen skall nå alla etniska grupper genom att den anpassas till mottagarnas skilda förutsättningar och behov.

6.3.2Kompletteringar

Remissinstansernas synpunkter

Integrationsverket anser att utredningen på ett förtjänstfullt sätt be- handlat invandrare som en del av befolkningen som precis som alla andra påverkas av den generella politikens utformning. Här kunde dock enligt verket ett resonemang förts om att det knappast finns några invandrarspecifika hälsoproblem eftersom invandrare inte är en grupp och invandrarskap inte kan användas som förklaring. Däremot kan vissa hälsoproblem förekomma oftare hos människor som befinner sig i en socialt och ekonomiskt utsatt situation eller som haft traumatiska upplevelser. Verket föreslår att målskrivningen ”enskilda etniska grup- per skall ges samma förutsättningar på arbetsmarknaden, bostadsmark- naden och i utbildningssammanhang som den svenskfödda befolk- ningen” ändras till ”etniciteten skall inte avgöra vilka förutsättningar en person har på arbetsmarknaden, bostadsmarknaden och i utbild-

326 Målgrupper	SOU 2000:91

ningssammanhang” eftersom det inte är relevant att tala om etniska grupper i detta sammanhang.

Statens invandrarverk (numera Migrationsverket) anser att personer som vistas illegalt i landet inte skall eller behöver omfattas av några nationella folkhälsomål och föreslår att skrivningen om gömda perso- ner skall utgå, dvs. texten ”Kapaciteten för att möta nyanlända flyk- tingars och även tillgodose gömda personers sjukvårds- och psyko- sociala behov bör öka”. Integrationsverket är mildare i sin formulering och hävdar att frivilligorganisationer eller privata sjukvårdsmottag- ningar har möjlighet att verka inom lagens ram, men att gömda perso- ner ej skall inkluderas i ett nationellt folkhälsomål. Barnombuds- mannen (BO) motsäger både SIV och Integrationsverket och vill tilläg- ga att ej folkbokförda barn skall ha samma rätt som folkbokförda att få sina sjukvårds- och psykosociala behov tillgodosedda. Så är för när- varande inte fallet, vilket strider mot artikel 2 i barnkonventionen enligt BO.

Socialstyrelsen konstaterar att tillgången på data om etnisk till- hörighet är knapphändig, vilket gör att kommitténs förslag om att ”statliga myndigheter med ansvar för folkhälsa och hälsorelaterade för- hållanden regelbundet bör rapportera om olika etniska gruppers lev- nadsförhållanden och hälsa jämfört med befolkningen i övrigt” blir svårgenomförbart. Det är enligt styrelsen oklart om kommittén menar att man skall rapportera om invandrargrupper efter födelseland från befintliga källor, eller om man skall samla information om individernas etniska tillhörighet via speciella åtgärder.

Samarbetsorgan för invandrarorganisationer i Sverige (SIOS) är oroad över hälsosituationen för invandrarkvinnor som arbetar inom vården respektive servicesektorn och som lider av stress och belastningsskador. Det behövs enligt SIOS åtgärder från arbetsgivarnas sida som förbättrar arbetsmiljön och förebygger långvariga sjukskriv- ningar och förtidspensioneringar. Enligt SIOS saknas förslag hur man skall främja hälsan hos de grupper som bott länge i Sverige, men som fortfarande har sämre hälsa än majoritetsbefolkningen. SIOS föreslår därför följande tillägg ”Hälsofrämjande åtgärder skall riktas mot etniska grupper som har bott länge i Sverige”. Centerkvinnornas riks- organisation pekar också på att invandrarkvinnor är en särskilt utsatt grupp.

Ombudsmannen mot etnisk diskriminering (DO) anser att det är positivt att kommittén uppmärksammar att invandrare är en mycket heterogen grupp. DO menar vidare att användningen av begreppet in- vandrare är alltför snäv (omfattar endast utrikesfödda personer). DO hänvisar därför till Arbetsgruppen inom Kulturdepartementet med uppgift att se över användningen av begreppet invandrare. DO anser

SOU 2000:91	Målgrupper 327

även att definitionen av begreppet integration bör tydliggöras samt att begreppet etnisk grupp bör definieras. DO delar kommitténs uppfatt- ning att arbetslöshet och diskriminering är avgörande riskfaktorer. DO vill upplysa om att ombudsmannen har mottagit ett flertal anmälningar om etnisk diskriminering inom t.ex. sjukvården, socialtjänsten och utbildningsväsendet. DO anser att diskrimineringsaspekterna bör beto- nas och att ett mål bör vara att etnisk diskriminering inte skall före- komma inom något samhällsområde. DO ifrågasätter vidare att social kompetens skall ingå som ett ämne i undervisningen och lärarutbild- ningen och att detta skulle leda till att delaktigheten ökar eftersom begreppet social kompetens ej har någon allmänt vedertagen innebörd.

Rinkeby stadsdelsförvaltning anser att det är viktigt att stärka indi- vidernas beredskap och färdigheter att göra hälsosamma val. Enligt förvaltningen kan en tänkbar åtgärd vara att föra in ämnet i Sfi-under- visningen eftersom hälsofrågorna har visat sig vara ett bra ämnes- område att fokusera på för att öka kompetensen i det svenska språket. Stadsdelsförvaltningen anser vidare att kommittén som en åtgärd bör föreslå att utveckla pedagogiskt material som är anpassade till mål- gruppen utomeuropeiska lågutbildade vuxna eftersom det saknas stöd på nationell nivå för detta.

Läkemedelsverket pekar på att alla yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården, så även apotekare och receptarier, bör omfattas av målet att det bör underlättas för invandrare med utländska examina att få dem omsatta till svenska förhållanden. Invandrare med utländska farma- ceutexamina är enligt verket en efterfrågad resurs bl.a. för Apoteket AB och läkemedelsindustrin varför åtgärder bör vidtas för att möjlig- göra tillträde till den svenska arbetsmarknaden för invandrare.

Nordiska hälsovårdshögskolan framhåller att arbetslivsinsatser kanske är av avgörande betydelse för invandrare och deras hälsa. En annan viktig åtgärd är att den epidemiologiska bevakningen och rapporteringen av invandrares hälsa ökar.

Länsstyrelsen i Västerbottens län anser att det är viktigt att skapa mötesplatser där svenska ungdomar och invandrarungdomar kan mötas och utveckla sociala relationer samt skapa naturliga mötesplatser mellan vuxna invandrare och svenskar och svenska familjer.

Landstinget i Västernorrland menar att förslagen till mål är ett steg i rätt riktning för att invandrarna skall få tillgång till det svenska sam- hället och därmed få förutsättningar för ett fullvärdigt liv. Det är vidare positivt att kommittén betonar att invandrare är en heterogen grupp med olika behov. Landstinget anser dock att kommittén bör vara tydli- gare i vad mån skillnader i ohälsa mellan invandrare och personer födda i Sverige har samband med skillnader i exempelvis socioekono- misk situation eller beror på olika kulturell bakgrund. Ett exempel på

328 Målgrupper	SOU 2000:91

detta är skrivningen att ”invandrarbakgrunden kan utgöra en riskfaktor på kariesutveckling bland barn i åldern 1–3,5 år.” Integrationsverket har samma synpunkter.

Länsstyrelsen i Skåne län anser att mål bör formuleras i syfte att bekämpa diskriminering, främlingsfientlighet och rasism riktad mot invandrare. Länsstyrelsen menar vidare att en viktig åtgärd ur ett folk- hälsoperspektiv är Socialtjänstutredningens förslag i (SOU 1999:97) till ändring av lagen om introduktionsersättning för flyktingar, vilket innebär att kommunerna skall bli skyldiga att betala introduktions- ersättning i stället för socialbidrag till skyddsbehövande som omfattas av det kommunala flyktingmottagandet. För att skapa ett framgångsrikt integrationsarbete bör enligt länsstyrelsen åtgärder inte ensidigt riktas mot invandrade utan även mot den svenska majoritetsbefolkningen i syfte att påverka attityder. Göteborgs kommunstyrelse anser också att påverkan på attityder och synsätt behöver lyftas fram ytterligare. Kom- munstyrelsen menar att balansen mellan behovet av bekräftelse i de egna kända nätverken och stävan mot ökad delaktighet i majoritets- samhället kräver ett nätverksbyggande som överbryggar olikheter och bejakar mångfald.

Enligt Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HomO) bör särskild uppmärksamhet ägnas åt homo- och bisexuella invandrares speciella situation.

Barnombudsmannen (BO) anser att avsnittet om invandrare inne- håller en övergripande och delvis intressant genomgång, men att bar- nens hälsa och situation behöver lyftas fram mer, i synnerhet de nyan- lända barnens situation och behov. BO anser att barnkompetensen bör ingå i målformuleringen om den kulturella och språkliga kompetensen hos personal inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. BO hävdar vidare att ordet främja skall bytas ut mot aktivt arbeta för i målformule- ringen ”Förskola och skolan skall främja invandrar- och minoritets- barns utveckling till tvåspråkiga individer med dubbel kulturell iden- titet och kulturkompetens.”

ABF delar uppfattningen att mötesplatser och sociala nätverk bör skapas och vill därför peka på behovet av tillgång och tillgänglighet till möteslokaler. Utvecklingen i dagsläget går dock i motsatt riktning – allt fler kommuner avvisar samhällssubventionerade möteslokaler/platser. Hälsoinformation till skilda grupper kan med fördel diskuteras i studie- cirkelns form.

SOU 2000:91	Målgrupper 329

Uppdateringar av sakunderlaget

Invandrare – en heterogen grupp

Antalet i Sverige bosatta personer, som är födda utomlands har ökat från knappt 200 000 år 1950 till drygt 970 000 i slutet av år 1999.83 Ytterligare knappt 800 000 personer, själva födda i Sverige, har minst en förälder som är född i ett annat land. Ca 1,8 miljoner personer har alltså helt eller delvis utländsk bakgrund. Av antalet utrikesfödda per- soner bosatta i Sverige år 1999 hade drygt 40 procent varit i landet i minst 20 år och drygt 60 procent i minst tio år. Endast 16 procent hade bott i Sverige en kortare tid än fem år. Under år 1999 invandrade knappt 50 000 personer, vilket är ungefär samma antal som år 1998. Sedan år 1996 är iranska medborgare den största enskilda invandrar- gruppen.84 Under den förra högkonjunkturens sista år, 1990, var arbets- lösheten bland utländska medborgare knappt 5 procent. År 1993 ökade den till 21 procent bland utrikesfödda, år 1997 var den ca 25 procent och under första hälften år 2000 har den minskat till ca 13 procent.

I Socialstyrelsens rapport ”Mångfald, integration, rasism och andra ord”85 finns bl.a. definitioner på invandrare, etnisk grupp, integration och segregation. En invandrare är en person som flyttat från ett land till ett annat för att bosätta sig där en längre tid eller permanent. Vad gäller etnisk grupp bör flera av följande kriterier vara uppfyllda för att man skall kunna tala om en etnisk grupp; gemensamt territorium, gemensam kultur, gemensam religion, gemensamt språk, externt erkännande och igenkännande, föreställning om ett gemensamt ursprung.

Regeringen beslutade i slutet av år 1998 att tillsätta en arbetsgrupp med uppgift att se över användningen av begreppet invandrare i för- fattningar som utfärdats av regeringen och i myndigheternas verksam- het (IN 1998:F). I augusti år 1999 överlämnade gruppen delrapporten

Begreppet invandrare	– användningen i	lagar och förordningar
(Ds 1999:48) och den	30 juni år 2000	överlämnades rapporten

(Ds 2000:43) Begreppet invandrare – användningen i myndigheternas verksamhet. I sin delrapport (Ds 1999:48) har arbetsgruppen förklarat att begreppet invandrare i författningssammanhang endast bör användas som en beteckning på personer som själva faktiskt har invandrat och som folkbokförts i Sverige. ”Nyanlända invandrare” bör

83Statistiska Centralbyrån. Statistisk årsbok 2000.

84Internet:http://www.scb.se

85Westin C m.fl. Mångfald, integration, rasism och andra ord. Ett lexikon över begrepp inom IMER. Internationell Migration och Etniska relationer. SoS- rapport 1999:6. Socialstyrelsen 1999.

330 Målgrupper	SOU 2000:91

avse personer som själva har invandrat för högst två år sedan. Personer med utländsk bakgrund bör avse såväl utrikes födda personer som själva invandrat som personer födda i Sverige med minst en utrikes- född förälder.

Utveckling av hälsan hos invandrare

Socialstyrelsens invandrarprojekt består av fyra rapporter som styrelsen baserar på en intervjuundersökning från år 1996 om levnadsförhållan- den för fyra invandrargrupper som kom till Sverige under 1980-talet från Chile, Iran, Polen och Turkiet. Intervjuerna bygger på SCB:s undersökning av levnadsförhållanden (ULF). Det är den hittills största undersökningen av enskilda invandrargrupper i Europa. Den första rapporten beskriver levnadsförhållanden hos fyra invandrargrupper födda i Chile, Iran, Polen och Turkiet.86

Den andra rapporten ”Social och ekonomisk förankring bland invandrare från Chile, Iran, Polen och Turkiet”87 visar bl.a. att få invandrare höjer sin utbildningsnivå i Sverige trots att studier, kurser och svenskkunskaper är mycket viktiga vad gäller invandrarnas möjlig- heter att etablera sig i Sverige och integreras genom arbete. Arbetslös- het, låga disponibla inkomster och socialbidragstagande är vanligare än bland infödda svenskar. Demografiska och socioekonomiska faktorer räcker endast till att förklara omkring hälften av invandrarnas sämre belägenhet. Invandrarnas familj och släkt utgör i hög grad deras eko- nomiska stöd, i minst lika stor omfattning som socialbidrag. Det som ryms inom begreppet ”ursprungsland” förklarar resten. Bakom förank- ringsprocessen finns även invandrarnas förväntningar i samband med ankomsten till Sverige, svenskarnas bemötande och attityder. Den upplevda diskrimineringen kan förklara en del av invandrarnas svårig- heter att förankra sig i Sverige. En stor andel av dem som kommer från medel och högre tjänstemannaskikt förlorar sin sociala position i Sve- rige och en liten andel behåller den.

Den tredje rapporten ”Fri, trygg och vilsen” 88 handlar om fördelar och nackdelar med att komma till Sverige. I studien ställdes frågor till

86Socialstyrelsen. Levnadsförhållanden hos fyra invandrargrupper födda i Chile, Iran, Polen och Turkiet. Invandrarprojektet. Rapport 1998:1.

87Socialstyrelsen. Social och ekonomisk förankring bland invandrare från Chile, Iran, Polen och Turkiet. Invandrarprojektet. Rapport 1999:9.

88Socialstyrelsen. Fri, trygg och vilsen. Invandrare från Chile, Iran, Polen och Turkiet. Om fördelar och nackdelar med att komma till Sverige. Rapport 1999:17.

SOU 2000:91	Målgrupper 331

invandrare som kom till Sverige under 1980-talet från de fyra länderna och svaren representerar de intervjuades egna kommentarer till livet i det nya landet dvs. till mötet med Sverige och svenskarna. Resultaten indikerar dels en positiv uppskattning av ett demokratiskt och väl- fungerande välfärdssamhälle, jämlikhet m.m. och dels svårigheter att förlika sig med arbetslöshet, degradering i yrkeslivet, negativ särbe- handling och känslor av främlingskap, språklig otillräcklighet m.m.

Den fjärde rapporten ”Olika villkor – olika hälsa”89 syftar till att fördjupa kunskapen om hälsoförhållandena i fyra invandrargrupper i Sverige. Resultaten visar bl.a. att svenskarna i allmänhet har bättre hälsa än invandrarna i de fyra grupperna. Personer från Polen avviker minst i hälsohänseende från infödda svenskar. Det är stora hälsoskill- nader mellan män och kvinnor i samtliga grupper. Kvinnorna har ofta mer än dubbelt så stor risk att ha olika hälsoproblem, i synnerhet problem relaterade till rörelseorganen. Psykisk ohälsa är vanlig både bland män och kvinnor. De som har svag ekonomi rapporterar också mer ohälsa, i synnerhet psykisk ohälsa. Upplevelse av diskriminering och dåliga kunskaper i det svenska språket har betydelse för hälso- utfallet i de fyra invandrargrupperna.

Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen följt utvecklingen på äldreområdet under åren 1997 till 1999. Rapporten ”Äldre födda utom- lands”90 är en uppdatering av tidigare gjorda demografiska beskriv- ningar och är avsedd att fungera som stimulans inför kommande studier inom området äldre invandrare. Ett annat syfte med rapporten är att frilägga några idéer och frågeställningar vilka kan tjäna som utgångs- punkter i diskussionen om äldre invandrare.

Socialstyrelsens rapport ”Mångkulturell sjukvård”91 beskriver möten med patienter som sker över språk- och kulturgränser och som kräver vissa specifika transkulturella kommunikationskunskaper och färdigheter. Rapportens syfte är att bidra till att transkulturella eller mångkulturella frågor utvecklas och systematiseras i läkarutbildningen.

Kommittén Välfärdsbokslut har lämnat två delbetänkanden Välfärd vid vägskäl (SOU 2000:3) och Välfärdens förutsättningar – Arbets- marknad, demografi och segregation (SOU 2000:37) som bl.a. konsta- terar att det saknas systematiska studier av segregationens konsekven- ser och att analyser av utvecklingen under 1990-talet visar att såväl den

89Socialstyrelsen. Olika villkor – olika hälsa. En studie bland invandrare från Chile, Iran, Polen och Turkiet. Rapport 2000:3.

90Socialstyrelsen. Äldre födda utomlands. En demografisk beskrivning.

Rapport. 1999:4.

91Socialstyrelsen. Mångkulturell sjukvård. En lärarhandledning för läkar- utbildningen. Rapport 1999:13.

332 Målgrupper	SOU 2000:91

ekonomiska som etniska boendesegregationen har ökat och att invand- rare har varit hårt drabbade av arbetslöshet under 1990-talet samt att de nyanländas förutsättningar har försämrats.

I en studie av Roger Andersson om etnisk och socioekonomisk seg- regation i Sverige 1990–1998 i SOU 2000:37 hävdar Andersson att Storstadskommittén på ett förenklat sätt konstaterat att storstädernas segregation är ekonomiskt/klassmässigt betingad. De viktigaste resul- taten från Anderssons studie är att storstadsregionernas segregation inte bara är en åtskillnad av höginkomsttagare från andra inkomstkate- gorier, utan segregationen har även en påtaglig etnisk profil.

Socialtjänstutredningens slutbetänkande (SOU 1999:97) Social- tjänst i utveckling föreslår att en introduktionsersättning skall lämnas istället för socialbidrag till skyddsbehövande och andra som omfattas av det kommunala flyktingmottagandet under den tid som de deltar i introduktionsprogram samt att införa ett äldreförsörjningsstöd för vissa äldre invandrare.

Posttraumatiskt stress-syndrom (PTSD) är en specifik form av stress som uppkommer vid extrema psykiska traumaupplevelser. Påfrestande livshändelser som att förlora arbetet, skilsmässa etc. leder inte till PTSD. Efter extrema påfrestningar kan olika psykiska och psykosoma- tiska sjukdomstillstånd uppstå. PTSD förekommer framför allt hos flyktingar och människor som varit utsatta för eller bevittnat våldsbrott, tortyr, krig eller katastrofer. Enligt uppgifter från Centrum för tortyr- och traumaskadade vid Karolinska Sjukhuset beräknas omkring 0,3 procent av den svenska befolkningen ha PTSD, bland vissa flyktinggrupper är 20–30 procent drabbade.

Vårdbehov bland gömda personer

Regeringen beslutade den 30 mars år 2000 att gömda barn dvs. barn till föräldrar som vistas i landet utan uppehållstillstånd, skall få fullständig hälso- och sjukvård samt tandvård. De gömda barnen får således till- gång till samma förebyggande barnhälsovård, akutvård, sjukvård och tandvård som barn som är folkhälsobokförda i landet. Beslutet ingår i en överenskommelse med Landstingsförbundet om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

SOU 2000:91	Målgrupper 333

6.3.3Bedömning

Flertalet remissinstanser är positiva till kommitténs förslag avseende invandrare och pekar bl.a. på att utredningen på ett förtjänstfullt sätt behandlat invandrare som en del av befolkningen, som precis som alla andra påverkas av den generella politikens utformning.

Begreppet invandrare är inte entydigt utan används såväl i dagligt tal som i offentliga sammanhang på en mängd olika sätt. Det föreligger för närvarande olika uppfattningar om hur snävt man skall definiera invandrare. För kommitténs vidkommande är det inte aktuellt att ta ställning till om en bred eller snäv definition bör användas. Däremot är det angeläget att ange på vilket sätt begreppet används i olika situatio- ner. Vissa remissinstanser anser också att begreppet etnisk grupp bör definieras. Begreppet etnisk grupp betecknar skilda kriterier som gemensamt territorium, gemensam kultur, språk och religion.

Remissinstanserna framhåller att invandrare är en stor tillgång i det mångkulturella Sverige och att det är angeläget att betona detta. Det finns också skäl menar instanserna att betona att etnisk diskriminering inte skall förekomma inom något samhällsområde. Således skall prin- cipen om likabehandling av människor oavsett ras och etniskt ursprung vara vägledande. Det är viktigt att uppmärksamma de hälsoeffekter som kan uppstå genom att människor behandlas på ett diskriminerande sätt.

Några remissinstanser ifrågasätter att personer som vistas illegalt i landet skall omfattas av nationella folkhälsomål. Det är mot den bak- grunden viktigt att uppmärksamma att gömda barn, dvs. barn till föräld- rar som vistas här utan uppehållstillstånd, skall erbjudas fullständig hälso- och sjukvård och tandvård enligt regeringsbeslut den 30 mars år 2000.

Det är viktigt att förbättra mottagandet och bemötandet av nyan- lända personer. Nyanlända personer med traumatiska upplevelser bör få sina medicinska, psykologiska och sociala behov tillgodosedda. Det är även angeläget att uppmärksamma de hälsofrämjande åtgärder som behöver riktas mot etniska grupper som bott länge i Sverige. Det är också viktigt att beakta att barnkompetens bör finnas tillsammans med kulturell och språklig kompetens hos personal inom hälso- och sjuk- vården och inom socialtjänsten samt vid mottagandet av nyanlända per- soner vid ankomsten till Sverige.

Kunskaper i det svenska språket påverkar många livsområden; att komma in på den svenska arbetsmarknaden, delta i samhällslivet och kunna påverka sin situation. Därmed har det också en stor betydelse för hälsan. Språkkunskapen är därför ett mycket viktigt redskap. Därför bör Sfi-undervisningens kvalitet ses över och förskolan och skolan

334 Målgrupper	SOU 2000:91

arbeta aktivt för att invandrar- och minoritetsbarn skall kunna utvecklas till tvåspråkiga individer med dubbel kulturell identitet.

Av olika skäl har invandrare svårigheter att etablera sig på arbets- marknaden. Dels beror det på arbetsgivares attityder till invandrare, dels att invandrares kompetens ej tillvaratas. Därför är det viktigt att åtgärder vidtas för att förändra attityder till invandrare. I syfte att underlätta för invandrare att etablera sig på arbetsmarknaden kan en framkomlig väg vara att arbetsgivare upprättar mångfaldsplaner. Det är även angeläget att underlätta för invandrare med utländska examina, t.ex. läkare, sjuksköterskor, farmaceuter att få examina omsatta till svenska förhållanden.

Istället för att tala om enskilda etniska gruppers förutsättningar, så bör man enligt vissa remissinstanser tala om att etniciteten inte skall avgöra vilka förutsättningar en person har på arbetsmarknaden, bostadsmarknaden och i utbildningssammanhang. Åtgärder riktade till olika etniska grupper bör ske inom ramen för det folkhälsoarbete som riktas till samtliga invånare och inte endast bestå av särlösningar. Enligt vissa remissinstanser bör barnens situation lyftas fram mer, sär- skilt de nyanlända barnens situation och i synnerhet flyktingbarnens. Mot bakgrund av att synen på homosexualitet är starkt förtryckande i vissa kulturer och t.o.m. olagligt i vissa länder finns det anledning att uppmärksamma situationen för invandrare som är homo- och bi- sexuella. Det är således viktigt att öka kunskapen om homo- och bi- sexuella invandrares situation, vilket har påtalats av vissa remiss- instanser.