En utvärdering av delar av beslutsprocessen för nationell högspecialiserad vård (Rapport från riksdagen 2024/25:RFR11)

rfr 2024/25 RFR11

Rapporter från riksdagen 2024/25:RFR11

Socialutskottet SoU

En utvärdering av delar av beslutsprocessen för nationell högspecialiserad vård

En utvärdering av delar av

beslutsprocessen för nationell

högspecialiserad vård

ISSN 1653-0942

ISBN 978-91-7915-133-1 (tryck)

ISBN 978-91-7915-134-8 (pdf)

Tryck: Riksdagstryckeriet, Stockholm 2025

2024/25:RFR11

Förord

I april 2022 beslutade socialutskottet att inleda en förstudie om 2018 års lagändringar i fråga om nationell högspecialiserad vård. I april 2023 beslutade utskottet att hålla en offentlig utfrågning om den nationella högspecialiserade vården. Utfrågningen genomfördes i september 2023 (se 2023/24:RFR2). Ut- skottet beslutade den 13 februari 2024 att genomföra en utvärdering av delar av den nya beslutsprocessen för nationell högspecialiserad vård.

Utvärderingen har nu genomförts av utskottets uppföljnings- och utvärde- ringsgrupp, där följande ledamöter ingår: Mikael Dahlqvist (S), Carita Boulwén (SD), Malin Höglund (M) och Nils Seye Larsen (MP). Ledamoten Ulrika Westerlund (MP) ingick i gruppen fram till den 11 mars 2025, då hon ersattes av Nils Seye Larsen (MP).

Underlag till utskottets utvärdering har tagits fram av utvärderaren Joakim Skotheim vid riksdagens utvärderings- och forskningssekretariat (RUFS) i samarbete med utskottshandläggaren Josefin Palmquist vid socialutskottets kansli och administrativa utskottsrådet Mikael Pyka. I arbetet har även utvär- deraren Madeleine Nyman, utredaren Roger Aule och sekretariatschef Thomas Larue, samtliga vid RUFS, samt kanslichef Cecilia Back, föredraganden Anna Rune Waite och utskottshandläggaren Elin Nyberg, samtliga vid socialutskottets kansli, deltagit i olika faser av projektet.

Uppföljnings- och utvärderingsgruppen överlämnar härmed sin rapport där resultaten av utvärderingen redovisas.

Stockholm i april 2025

Malin Höglund (M), sammankallande

Mikael Dahlqvist (S)

Carita Boulwén (SD)

Nils Seye Larsen (MP)

2024/25:RFR11

Innehållsförteckning
Förord .............................................................................................................		3
Sammanfattning..............................................................................................		9
1 Inledning ....................................................................................................		13
1.1	Beslutsprocessen består av åtta olika steg ............................................	13
1.2	Syfte, frågeställningar och avgränsningar ............................................	14
1.2.1 Utskottets arbete med uppföljning och utvärdering ..............................		14
1.2.2 Syfte och frågeställningar.......................................................................		15
1.2.3 Avgränsningar.........................................................................................		16
1.3	Metod och genomförande.....................................................................	16
1.3.1 Dokument och statistik ...........................................................................		17
1.3.2 Intervjuer .................................................................................................		17
1.3.3 Aktgranskning.........................................................................................		17
1.3.4 Enkät om uppföljning och utvärdering ..................................................		19
1.3.5 Faktagranskning......................................................................................		19
1.4	Disposition ...........................................................................................	19
2 Beslutsprocessen för NHV.........................................................................		21
2.1	Bakgrund till riksdagsbeslutet om NHV...............................................	21
2.1.1 Ökad koncentration väntades .................................................................		23
2.1.2 Vårdkvalitet och ekonomisk effektivitet fortfarande i fokus ................		23
2.2	Dagens beslutsprocess för NHV ...........................................................	24
2.2.1 Nationellt programområde ger förslag på vårdområden att
genomlysa (steg 1) ...........................................................................................		24
2.2.2 Sakkunniggrupperna tar fram underlag (steg 2)....................................		25
2.2.3 Remiss av underlaget och konsekvensanalys (steg 3)...........................		27
2.2.4 Socialstyrelsen fattar beslut (steg 4) ......................................................		27
2.2.5 Regioner ansöker om tillstånd (steg 5) ..................................................		28
2.2.6 Beredning av ansökningar inför beslut (steg 6).....................................		28
2.2.7 Nämnden för NHV bereder och beslutar om tillstånd (steg 7) ...........		29
2.2.8 Uppföljning och utvärdering av tillstånden (steg 8)..............................		29
2.3	Statistik om NHV .................................................................................	30
2.3.1 Vårdområden som övergått från rikssjukvården till NHV....................		30
2.3.2 Tillstånd som har beviljats i enlighet med den nya
beslutsprocessen...............................................................................................		31
2.3.3 Vårdområden som är under beredning, pågående utlysningar
och övriga steg i beslutsprocessen ..................................................................		33
3 Tidigare utvärderingar m.m. ......................................................................		35
3.1	Socialutskottets process med den aktuella utvärderingen.....................	35
3.1.1 Statistik om vårdkvalitet och patientsäkerheten saknas ........................		37
3.1.2 Jämförbara ekonomiska indikatorer saknas alltjämt .............................		38
3.2	Utvärdering av arbetsprocesser för NHV .............................................	40
3.2.1 Beslutsprocessen fungerar överlag väl ..................................................		40
3.2.2 Förbättringsförslag tas om hand.............................................................		40
3.2.3 Ytterligare justeringar kan göras av beslutsprocessen ..........................		40
3.2.4 Det är önskvärt att stärka överblicksbilden av arbetet med NHV ........		41
3.3	Socialutskottets offentliga utfrågning om NHV ...................................	41
4 Sakkunniggrupperna tar fram underlag (steg 2).........................................		45
4.1	Steg 2 i beslutsprocessen har utvecklats ...............................................	46

	INNEHÅLLSFÖRTECKNING		2024/25:RFR11
4.2	Socialstyrelsen har tagit fram instruktioner och krav för
sakkunniggruppernas yttranden ..................................................................		47
4.3	Kvaliteten på sakkunniggruppsunderlagen ...........................................	47
4.4 Sammanvägd bedömning .....................................................................		48
4.5	Definition av den vård som bara ska bedrivas på nationella
högspecialiserade vårdenheter ....................................................................		49
4.5.1 Flertalet SKG:er lyfter fram vårdområden som bör genomlysas
för samverkansregional nivåstrukturering ......................................................		50
4.5.2 Antal vårdenheter som ska bedriva NHV..............................................		51
4.6	Det befintliga vårdområdet i dag ..........................................................	53
4.7	Beskrivningen av forskning, internationell utblick och
samverkan ..................................................................................................		55
4.8	Framåtblick och förväntade vårdvolymer.............................................	56
4.9	Förslag till särskilda villkor ..................................................................	58
4.9.1 Kritisk personalkompetens .....................................................................		58
4.9.2 Kritisk utrustning eller speciella lokaler ................................................		59
4.9.3 Andra förutsättningar för att vården inom det definierade
området ska kunna bedrivas ............................................................................		59
4.9.4 Övriga villkor..........................................................................................		59
4.10 Konsekvensanalyserna .......................................................................		60
4.10.1 Barnperspektiv ......................................................................................		60
4.10.2 Patient- och närståendeperspektiv........................................................		61
4.10.3 Kunskaps- och kompetensöverföring ..................................................		61
4.10.4 Forskning och utbildning......................................................................		62
4.10.5 Närliggande vård ..................................................................................		62
4.10.6 Akutsjukvård.........................................................................................		62
4.10.7 Vårdkedjan............................................................................................		63
4.10.8 Verksamhetsperspektiv ........................................................................		63
4.10.9 Sjuktransporter......................................................................................		64
4.11 Bedömningen av uppföljning och utvärdering ...................................		65
4.12 Genomlysningen av vissa vårdområden bordläggs eller
avslutas .......................................................................................................		66
4.13 Socialstyrelsens årliga webbenkät ......................................................		67
5 Remiss av underlaget och konsekvensanalys (steg 3)................................		69
5.1	Socialstyrelsens rutindokument ............................................................	70
5.2	De tre först anlitade systemexperternas bedömning av
beslutsprocessen i B1 .................................................................................		70
5.2.1 Skälen till avhoppen ...............................................................................		71
5.2.2 Kvarstående kritik mot beslutsprocessen...............................................		72
5.2.3 Störst problem med att bedöma antalet vårdutförare ............................		74
5.2.4 Brister i beslutsprocessen .......................................................................		74
5.3	Utvecklingen av uppdragsbeskrivningen för B1...................................	75
5.4	Socialstyrelsens beslut om ändrat arbetssätt för
beredningsgruppen .....................................................................................		76
5.5	De nytillträdda systemexperternas bedömning av
beslutsprocessen i B1 .................................................................................		79
5.5.1 Beslutsprocessen fungerar bättre i dag ..................................................		79
5.5.2 Fortfarande svårt att bedöma systemkonsekvenserna ...........................		80
5.5.3 Åtgärder för att bättre bedöma effekterna på sjukvårdssystemet
saknas ...............................................................................................................		81

2024/25:RFR11	INNEHÅLLSFÖRTECKNING
	5.5.4 Värdefullt med målbild för NHV – men den påverkar inte
	gruppens arbete ................................................................................................		82
	5.5.5 Bättre beslutsunderlag genom återremittering av ärenden....................		83
	5.5.6 Effektivare arbete med förmöte .............................................................		84
	5.5.7 Remissunderlagens kvalitet kan förbättras ............................................		84
	5.5.8 Bra stöd från Socialstyrelsen..................................................................		85
	5.6	Beredningsgrupp 1:s yttranden om vårdområden som föreslås
	bli NHV ......................................................................................................		85
	6 Regioner ansöker om tillstånd (steg 5) ......................................................		90
	6.1	Regionernas ansökningar om att bedriva NHV ....................................	90
	7 Beredning av ansökningar inför beslut (steg 6) .........................................		93
	7.1	Verksamhetsplaner ...............................................................................	94
	7.1.1 Mindre justeringar av mallen för verksamhetsplaner har gjorts ...........		94
	7.1.2 Tillräckliga underlag till B2 ...................................................................		94
	7.1.3 Avsaknad av objektiva kvalitetsdata försvårar B2:s arbete ..................		96
	7.2	Riskanalyser och kontinuitetsplaner .....................................................	97
	7.2.1 Möjligen svårt att bedöma riskanalyser och kontinuitetsplaner ...........		97
	7.3	Konsekvensanalyser .............................................................................	98
	7.3.1 Konsekvensanalysernas trovärdighet är avgörande ..............................		99
	7.3.2 Risken för negativa systemeffekter är en viktig fråga för
	samverkansregionerna .....................................................................................		99
	7.3.3 Ansökningar om NHV-tillstånd görs inom strategiska områden .......		101
	7.3.4 De mindre universitetssjukhusen måste identifiera potentiella
	NHV-områden................................................................................................		102
	7.4	Forskning............................................................................................	103
	7.5	Helhetsbedömning av en ansökan ......................................................	104
	7.5.1 Om de sökande uppfyller de generella villkoren diskuteras i
	princip aldrig ..................................................................................................		105
	7.5.2 Tidigare erfarenhet av ett vårdområde har stor betydelse vid
	tilldelning av NHV-tillstånd ..........................................................................		105
	7.6	Socialstyrelsens arbete........................................................................	107
	7.6.1 Effektivare arbete i B2 genom förmöten och individuella
	avstämningar ..................................................................................................		108
	7.6.2 Vissa kontakter mellan de båda beredningsgrupperna........................		109
	7.6.3 Tät dialog mellan Socialstyrelsen och kontaktpersonerna vid
	universitetssjukhusen .....................................................................................		109
	7.7	Ordföranderollen ................................................................................	110
	7.8	Beslut om B2:s yttranden ...................................................................	112
	7.8.1 Kortfattade beslut om tilldelning av NHV-tillstånd – ibland utan
	tydliga motiveringar.......................................................................................		112
	7.8.2 Risk att hela processen ifrågasätts vid utförliga
	beslutsmotiveringar........................................................................................		113
	7.8.3 Mer detaljerade beslutsmotiveringar efterfrågas sällan av
	regionerna som ansöker .................................................................................		114
	7.8.4 Beredningsgruppen eftersträvar konsensusbeslut ...............................		115
	7.8.5 Ibland är medlemmarna i beredningsgruppen inte överens ................		116
	7.8.6 Objektivitet i beslutsfattandet är en utmaning .....................................		117
	7.8.7 Öppnare arbetsklimat i gruppen...........................................................		119
	7.9	Beslut om antal vårdutförare inom ett vårdområde ............................	119
	7.9.1 Representanterna för B2 efterfrågar flexibilitet när de föreslår
	vårdutförare ....................................................................................................		120

INNEHÅLLSFÖRTECKNING		2024/25:RFR11
7.9.2 Juridiska hinder för att implementera ett intervallsystem ...................	121
7.9.3 Beslut om rekommenderat antal vårdutförare följs inte alltid ............	122
8 Uppföljning och utvärdering av tillstånden (steg 8).................................	124
8.1 Årsrapportering från tillståndshavarna ...............................................	125
8.1.1 Fem olika kategorier av uppföljningsmått ska inrapporteras..............	126
8.1.2 Vissa tillståndshavare uppfyller inte de generella och särskilda
villkoren..........................................................................................................	130
8.1.3 Antalet inrapporterade avvikelser följer fördelningen av
tillstånden .......................................................................................................	131
8.2 Tillståndshavarnas inrapportering av förändringar i
verksamheten............................................................................................	132
8.2.1 Tillståndshavarnas egenkontroller ska säkra verksamhetens
kvalitet ............................................................................................................	132
8.2.2 Relativt vanligt att tillståndshavarna identifierar mindre
avvikelser i verksamheten .............................................................................	133
8.2.3 Få förändringar av verksamheter inrapporterades till
Socialstyrelsen under perioden 2019–2024 ..................................................	134
8.3 Årlig uppföljning och svar på specifika frågor ...................................	134
8.3.1 Värdefullt med regelbundna möten mellan Socialstyrelsen och
tillståndshavarna.............................................................................................	135
8.3.2 Kontaktpersonerna för NHV vid universitetssjukhusen är
positivt inställda till uppföljningsmöten men ser mindre värde med
återkommande möten.....................................................................................	136
8.3.3 Fler och mer strukturerade möten mellan Socialstyrelsen och
tillståndshavare...............................................................................................	137
8.4 Fördjupade uppföljningar ...................................................................	138
8.4.1 Uppföljning av systemkonsekvenser av NHV ....................................	138
8.4.2 Fördjupad uppföljning av samverkan mellan tillståndshavare
som bedriver NHV.........................................................................................	139
8.4.3 Uppföljning och analys av väntetider till hjärttransplantation............	140
8.5 Socialstyrelsens arbete med uppföljning och utvärdering av
NHV-tillstånd ...........................................................................................	141
8.5.1 Systemkonsekvenser identifieras inte i den årliga uppföljningen
av NHV-tillstånd ............................................................................................	142
8.6 Socialstyrelsens uppstartsmöten med verksamhetsansvariga .............	145
8.6.1 Värdefullt med möte vid uppstart av NHV-verksamhet .....................	145
8.6.2 Regelbundna avstämningar mellan Socialstyrelsen och
universitetssjukhusens kontaktpersoner ........................................................	147
8.7 Tillståndsutvärderingar av NHV-tillstånden.......................................	147
8.7.1 Systemkonsekvenser bör analyseras i tillståndsutvärderingarna ........	148
8.7.2 Viss oklarhet när det gäller om Socialstyrelsen eller en annan
extern utvärderare ska genomföra utvärderingarna ......................................	149
8.8 Tidsbegränsade tillstånd jämfört med tillstånd som gäller tills
vidare........................................................................................................	151
8.8.1 Tillsvidaretillstånd föredras..................................................................	153
8.8.2 Viktigt att kunna ompröva tillstånd .....................................................	155
9 Iakttagelser och bedömningar ..................................................................	157
Referenser ...................................................................................................	164
Bilaga 1
Genomgångna sakkunnigrapporter indelade efter årtal då uppdraget
gavs från Socialstyrelsen ............................................................................	173

2024/25:RFR11	INNEHÅLLSFÖRTECKNING
	Bilaga 2
	Enkät till tillståndshavare om uppföljning och utvärdering ........................	176
	Bilaga 3
	Tillstånd att bedriva rikssjukvård som övergick till NHV den 1 juli
	2018 ............................................................................................................	184
	Bilaga 4
	Tillstånd att bedriva NHV som beviljats efter den 1 juli 2018 ...................	188
	Bilaga 5
	Pågående steg i Socialstyrelsens beslutsprocess .........................................	194
	Bilaga 6
	Uppdragsbeskrivning för sakkunniga i arbetet med NHV 2022-09-14.......	195
	Bilaga 7
	Sakkunniggruppernas förslag om samverkansregional
	nivåstrukturering.........................................................................................	199
	Bilaga 8
	Avslutade och bordlagda områden..............................................................	205
	Bilaga 9
	Den första beredningsgruppens yttranden om sakkunniggruppernas
	förslag om koncentration av vårdområden..................................................	207
	Bilaga 10
	Analys av motiveringar till beslut om regioners NHV-ansökningar...........	225
	Bilaga 11
	Tillståndshavare som inte uppfyllde alla generella och särskilda
	villkor för verksamhetsåret 2023 ................................................................	230
	Bilaga 12
	Tillståndshavarnas inrapportering av särskilda händelser 2019–2024 ........	235
	Bilaga 13
	Årliga möten mellan Socialstyrelsen och tillståndshavarna 2020–2024 .....	240

2024/25:RFR11

Sammanfattning

Riksdagen beslutade i mars 2018 om ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) som innebar en ny beslutsprocess för den nationella högspeciali- serade vården (NHV). Sedan lagändringarna avses med NHV offentligt finan- sierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter men inte till varje samverkansregion för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen ska kunna upprätthållas och för att hälso- och sjukvår- dens resurser ska kunna användas effektivt.

Socialutskottets uppföljnings- och utvärderingsgrupp (nedan kallad grup- pen) konstaterar inledningsvis – och efter ett omfattande förstudiearbete – att det finns allvarliga hinder för att utvärdera några av NHV-reformens ovan- nämnda lagbundna syften, t.ex. på grund av att det saknas statistik och jämförbara ekonomiska indikatorer. Det är enligt gruppen centralt att reformer i viktiga samhälleliga verksamheter ska kunna följas upp och utvärderas. Detta är sär- skilt viktigt när reformerna berör för medborgarna viktiga frågor som påverkar dem direkt och på ett betydelsefullt sätt, till exempel i hälso- och sjukvårds- frågor. Det vore därför angeläget att regeringen på lämpligt sätt uppmärksam- mar dessa hinder och bidrar till en lösning av dessa.

Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag utformat en beslutsprocess för koncentration av NHV. Beslutsprocessen består av åtta olika steg, från förslag om potentiella vårdområden till uppföljning och utvärdering av tillstånden. Den här utvärderingen har inriktats på att beskriva och analysera följande fem frågeställningar:

•Vilken kvalitet har de underlag som tas fram av sakkunniggrupperna (SKG) i beredningsprocessen (steg 2)?

•Vilken kvalitet har de underlag som skickas till beredningsgrupp 1 (B1) i beredningsprocessen (steg 3)?

•Vilken kvalitet har regionernas ansökningar om tillstånd att bedriva NHV (steg 5)?

•Hur arbetar beredningsgrupp 2 (B2) med beredningen av inkomna ansök- ningar och finns det några brister i arbetet (steg 6)?

•Hur fungerar Socialstyrelsens uppföljning och utvärdering av de beslutade tillstånden (steg 8)?

Generellt om beslutsprocessen för NHV

Huvudanledningen till reformen för högspecialiserad vård var att den tidigare berednings- och beslutsprocessen för rikssjukvården ansågs vara alltför tidskrävande och ineffektiv i förhållande till antalet beslutade tillstånd. Utifrån utvärderingens underlag bedömer gruppen att den beslutsprocess som Social- styrelsen utformade på uppdrag av regeringen för koncentration av NHV har hanterat dessa problem. Gruppen bedömer att det högre antalet nya tillstånds-

2024/25:RFR11SAMMANFATTNING

områden som har beslutats efter det att reformen trätt i kraft visar att besluts- processen i stort sett fungerar effektivt.

I det följande presenterar nu gruppen sin bedömning av de olika beslutsstegen i NHV-processen.

Sakkunniggrupperna tar fram underlag (steg 2)

I steg 2 i beslutsprocessen ska SKG:erna ta fram beslutsunderlag för vilka delar i vårdkedjan som kan vara aktuella för NHV för olika vårdområden samt hur många enheter som ska bedriva sådan vård. Såvitt gruppen kan bedöma håller dessa underlag genomgående en god kvalitet. Vidare visar utvärderingen i denna del att samtliga SKG-underlag följer Socialstyrelsens mallkrav även om det förekommer vissa mindre luckor i enstaka SKG-underlag. Gruppen menar att samverkan med andra NHV-områden kan tydliggöras i underlagen då det skulle kunna underlätta B1:s arbete med att göra en övergripande analys av systemeffekterna av en nivåstrukturering. Ett potentiellt problem är att det riskerar att uppstå oönskade inlåsningseffekter. Detta beror på att regioner som inte redan bedriver omfattande vård inom området sannolikt kan ha begrän- sade möjligheter att etablera en sådan enhet, även om de har god framförhåll- ning. Gruppen konstaterar att det ännu inte har fastställts någon formell process för den vårdvolym som SKG:erna anser bör genomlysas på samver- kansregional eller sjukvårdsregional nivå. Enligt gruppens mening vore det eftersträvansvärt att staten efterfrågar och följer upp hur regionerna hanterar de delar av vården som har föreslagits för sådan genomlysning.

Remiss av underlaget och konsekvensanalys (steg 3)

Efter remiss skickas underlagen vidare till B1 som i sitt yttrande till Socialsty- relsen ska belysa systemkonsekvenserna för hälso- och sjukvårdssystemet när viss vård koncentreras, inklusive i fråga om hur många enheter sådan vård ska bedrivas på. Gruppen noterar att Socialstyrelsen genom åren har utvecklat uppdragsbeskrivningen och arbetsrutinerna för B1. Dessa förändringar har enligt gruppen hanterat delar av den kritik som har framförts, och beslutspro- cessen i B1 fungerar bra. Ett problem är dock att det fortfarande är svårt att bedöma systemkonsekvenserna i hälso- och sjukvårdssystemet och att det inte finns några uppenbara åtgärder att vidta i fråga om arbetssätt för att det ska gå lättare att bedöma dessa konsekvenser. Utvärderingen visar att det alltid kom- mer att finnas en viss osäkerhet kring hur besluten påverkar angränsande vård- områden eftersom SKG:ernas underlag fokuserar på enskilda vårdområden. Slutligen menar gruppen att B1 sannolikt fungerar som en motvikt mot den eventuella förekomsten av regionala särintressen i SKG:erna.

SAMMANFATTNING2024/25:RFR11

Regioner ansöker om tillstånd (steg 5)

Av utvärderingen framgår det att Socialstyrelsen har standardiserat mallen för regionernas ansökningar om NHV-tillstånd. Utvärderingen visar också att re- gionerna i stor utsträckning följer mallen och att det innebär att ansökningar som innehåller information utöver det som mallen föreskriver därmed inte har gynnats när tillstånden fördelats.

Beredning av ansökningar inför beslut (steg 6)

I steg 6 i beslutsprocessen bereder B2 inkomna ansökningar om att bedriva NHV inom ett vårdområde. B2 ska i sitt yttrande föreslå vilken eller vilka vårdgivare som ska beviljas tillstånd att bedriva NHV. Utvärderingen visar att risken för eventuella systemeffekter diskuteras återkommande i B2. Gruppen noterar att denna fråga är viktig, inte minst för de regioner där de mindre uni- versitetssjukhusen är lokaliserade, samt att risken för negativa systemeffekter ökar ju fler vårdområden som nivåstruktureras. Utvärderingen visar att verk- samhetsplanen och de inkomna underlagen från regionerna är tillräckliga för att B2 ska kunna fatta välunderbyggda beslut. Gruppen vill understryka att en viktig uppgift för B2 är att säkerställa en geografiskt sett ändamålsenlig för- delning av tillstånden i sina förslag till beslut till Nämnden för NHV. Av ut- värderingen framgår det att tidigare erfarenhet av den sökta vården är viktigt vid tilldelning av NHV-tillstånd. Såvitt gruppen kan bedöma kan det gynna de större universitetssjukhusen. Gruppen konstaterar att arbetsordningen där B2 eftersträvar konsensusbeslut när det gäller vilka regioner som ska tilldelas till- stånd att bedriva NHV har fungerat effektivt. Av utvärderingens underlag framgår det att förslagen till beslut i yttrandena i allmänhet är mycket fåordiga, och B2 redovisar inte tydliga motiveringar och beskrivningar av enskilda an- sökningars styrkor och svagheter. Gruppen anser att tillvägagångssättet har bi- dragit till att skapa en fungerande arbetsprocess i B2.

Uppföljning och utvärdering av tillstånden (steg 8)

Enligt steg 8 i beslutsprocessen ska befintliga tillstånd förvaltas genom årlig uppföljning, fördjupad uppföljning och tillståndsutvärdering. Såvitt gruppen kan bedöma finns det ett stort stöd från t.ex. tillståndshavarna och kontaktper- sonerna vid universitetssjukhusen i fråga om hur Socialstyrelsen arbetar med uppföljning och utvärdering. Gruppen vill också lyfta fram den viktiga bety- delse som tillståndshavarnas egenkontroll har i detta steg i beslutsprocessen. Socialstyrelsen håller på att utveckla en process för att genomföra tillstånds- utvärderingar 4–6 år efter besluten. Det är enligt gruppens mening olyckligt att det primära syftet med tillståndsutvärderingarna är att följa upp vården inom tillståndet och inte att fånga upp eventuella systemkonsekvenser som kan uppstå i hälso- och sjukvårdssystemet. I utvärderingen framkommer olika ar- gument fråga om huruvida Socialstyrelsen eller en annan extern utvärderare ska genomföra utvärderingarna av NHV-tillstånden. Av utvärderingen

2024/25:RFR11SAMMANFATTNING

framgår det att det finns ett starkt stöd för tillsvidaretillstånd framför tidsbe- gränsade NHV-tillstånd.

2024/25:RFR11

1Inledning

Riksdagen beslutade i mars 2018 om en ny beslutsprocess för den högspecia- liserade vården.1 Beslutet innebar att riksdagen antog regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. Samtidigt ersattes det dåvarande systemet med rikssjukvård och nationell nivåstrukture- ring av cancervården av en ny beslutsprocess för nationell högspecialiserad vård (NHV).

I det gamla systemet var den högspecialiserade vården koncentrerad på na- tionell nivå genom systemet för rikssjukvård och genom regionala cancercentrum i samverkan (RCC). Rikssjukvårdssystemet infördes 2007. Huvudanledningen till beslutet om den nya beslutsprocessen var enligt propositionen från 2017 att berednings- och beslutsprocessen för rikssjukvården ansågs vara alltför tidskrävande och ineffektiv i förhållande till antalet beslutade tillstånd.2

Målet med NHV är att koncentrera offentligt finansierad hälso- och sjuk- vård till en eller flera enheter men inte till varje sjukvårdsregion. Syftet är att upprätthålla kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen samt att använda hälso- och sjukvårdens resurser effektivt. Vid bedömningen av om en åtgärd ska anses vara NHV ska hänsyn tas till om vården är komplex eller sällan förekommande och om den kräver en viss volym, multidisciplinär kom- petens eller stora investeringar eller om den medför höga kostnader. NHV kan omfatta såväl kirurgiska, diagnostiska och rehabiliterande åtgärder som andra behandlande åtgärder. Beslut om vilken hälso- och sjukvård som ska vara NHV och vid hur många enheter den ska bedrivas fattas av Socialstyrelsen.3

1.1 Beslutsprocessen består av åtta olika steg

Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att utforma en beslutsprocess för koncentration av NHV. Beslutsprocessen består av åtta olika steg, från för- slag om potentiella vårdområden till uppföljning och utvärdering av tillstån- den:

•Ett nationellt programområde (NPO) ger förslag på vårdområden att ge- nomlysa (steg 1).

•Sakkunniggrupperna (SKG:erna) tar fram beslutsunderlag för vilka delar i vårdkedjan som kan vara aktuella för NHV för olika vårdområden samt för hur många enheter sådan vård ska bedrivas på (steg 2).

•Efter remiss skickas underlagen vidare till beredningsgrupp 1 (B1) som i sitt yttrande till Socialstyrelsen ska belysa positiva och negativa konse- kvenser för hälso- och sjukvårdssystemet när viss vård koncentreras, in- klusive i fråga om hur många enheter sådan vård ska bedrivas på (steg 3).

1Se prop. 2017/18:40, bet. 2017/18:SoU18, rskr. 2017/18:176.

2Prop. 2017/18:40 s. 26–27.

3Ibid. s. 32 och 37.

2024/25:RFR11

1 INLEDNING

•Socialstyrelsen fattar sedan beslut om vad som ska vara NHV och vid hur många enheter denna vård ska bedrivas (steg 4).

•Därefter ansöker regioner om tillstånd för att bedriva denna sorts NHV (steg 5).

•Inkomna ansökningar om att bedriva NHV inom ett vårdområde bereds av beredningsgrupp 2 (B2). I sitt yttrande föreslår B2 vilken eller vilka vård- givare som ska beviljas tillstånd att bedriva NHV inom det aktuella vård- området (steg 6).

•Beslut om tillstånd att bedriva NHV fattas av Nämnden för NHV (NNHV) som består av en ordförande och representanter för sjukvårdsregionerna (steg 7).

•Slutligen ska befintliga tillstånd förvaltas genom årlig uppföljning, fördju- pad uppföljning och tillståndsutvärdering (steg 8).4

Sedan den nya beslutsprocessen trädde i kraft hade det fram t.o.m. november 2024 fattats beslut om totalt 47 NHV-områden. Därutöver övergick 14 vård- områden som definierades som rikssjukvård till NHV-systemet.5 Av Social- styrelsens årliga uppföljning av NHV framgår att totalt 97 tillståndshavare bedrev vård inom 40 tillståndsområden och behandlade drygt 7 500 patienter under 2023. Motsvarande siffra för året innan var 35 tillståndshavare som be- handlade knappt 2 800 patienter.6 Det kan jämföras med att ca 830 000 pati- enter vårdades inom slutenvården 2022.7

1.2 Syfte, frågeställningar och avgränsningar

1.2.1 Utskottets arbete med uppföljning och utvärdering

Av 4 kap. 8 § regeringsformen framgår att varje utskott ska följa upp och ut- värdera riksdagsbeslut inom deras respektive ämnesområden. Av förarbetena8 framgår att utskottens uppföljning och utvärdering av riksdagsbesluten inom deras respektive ämnesområden ingår i riksdagens granskning av rikets sty- relse och förvaltning. Riksdagen har även sedan tidigare beslutat om riktlinjer för utskottens arbete med uppföljning och utvärdering.9 Av riktlinjerna fram- går bl.a. att uppföljning och utvärdering bör fungera som ett instrument för att bedöma vilka eventuella justeringar som kan behövas i budgetar eller lagstift- ning.

Den här utvärderingen är en del av socialutskottets arbete med denna upp- gift. Arbetet med utvärderingen inleddes under slutet av våren 2022. Seder-

4https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/.

5Skillnaden mellan det totala antalet beslutade tillståndsområden och de tillståndsområden som det inrapporteras statistik om beror på att vissa NHV-områden är under uppstart eller att de ännu inte har kommit igång med inrapporteringen av årsstatistik.

6https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/arlig-uppfoljning/.

7https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/sta- tistik/2023-6-8642.pdf.

8Prop. 2009/10:80 s. 117.

9Framst. 2005/06:RS3, bet. 2005/06:KU21.

1 INLEDNING

2024/25:RFR11

mera kom flera moment att ingå i utskottets projekt (se avsnitt 3.1). Den 13 februari 2024 beslutade socialutskottet att – med utgångspunkt i en förstudie framtagen av utskottets arbetsgrupp för uppföljning och utvärdering – genom- föra en huvudstudie med en utvärdering av delar av den nya beslutsprocessen för NHV (se § 3 i socialutskottets sammanträdesprotokoll 2023/24:29).

Utvärderingen har genomförts av socialutskottets arbetsgrupp för uppfölj- ning och utvärdering (nedan kallad gruppen). Underlaget till gruppens utvär- dering har sammanställts av riksdagens utvärderings- och forskningssekreta- riat (RUFS) i samråd med socialutskottets kansli.

1.2.2 Syfte och frågeställningar

Syftet med socialutskottets utvärdering var att granska utvalda aspekter av NHV:s nya beslutsprocess för att ge utskottet ökade kunskaper och underlag inför kommande behandlingar av riksdagsärenden som rör NHV. Inom ramen för det omfattande förstudie- och förberedelsearbetet som utskottets arbets- grupp genomförde under främst 2022 och 2023 undersöktes även andra aspekter och syften med en eventuell huvudstudie. Dessa kunde dock av olika skäl inte genomföras (se avsnitt 3.1). Utvärderingen inriktades därmed på att beskriva och analysera följande frågeställningar:

•Vilken kvalitet har de underlag som tas fram av sakkunniggrupperna (SKG) i steg 2 i beredningsprocessen?

–Tar SKG:erna upp och motiverar om de inte kan besvara alla frågor som ställs vid genomlysningen av ett vårdområde i förslaget till beslut?

–Vilka är de huvudsakliga orsakerna till om det uppstår svårigheter att ta fram underlag som ger fullständiga svar inför fortsatt beredning av ett ärende?

–För de fall SKG:ernas underlag brister i svar på alla frågeställningar, varför uppkommer dessa brister och vilka åtgärder kan man vidta?

•Vilken kvalitet har de underlag som skickas till beredningsgrupp 1 (B1) i samband med steg 3 i beredningsprocessen?

–Finns det enligt B1 några återkommande områden där SKG:ernas un- derlag brister?

–Finns det åtgärder som kan vidtas för öka möjligheten att bedöma sy- stemeffekter av en nivåstrukturering?

–Hur vanligt är det att B1 återremitterar ett underlag till en SKG på grund av brister i underlaget?

•Vilken kvalitet har regionernas ansökningar om tillstånd att bedriva NHV (steg 5)?

–Hur vanligt förekommande är det att regionernas ansökningar går ut- anför standardiserade underlag?

2024/25:RFR11	1 INLEDNING
	• Hur arbetar beredningsgrupp 2 (B2) med beredningen av inkomna ansök-
	ningar och finns det några brister i arbetet (steg 6)?
	– Är underlagen tillräckliga för att B2 ska kunna fatta välunderbyggda
	beslut
	– Hur fungerar Socialstyrelsens stöd till gruppens arbete?
	• Hur fungerar Socialstyrelsens uppföljning och utvärdering av de beslutade
	tillstånden (steg 8)?
	– Fångas förekomsten av eventuella systemeffekter som inte förutsågs
	vid beredningen av området upp?
	– Fungerar systemet med tillstånd som gäller tills vidare som det var
	tänkt när beslutet om den nya beslutsprocessen togs?
	– Vilka för- och nackdelar skulle det finnas med regelbundna utvärde-
	ringar av tillstånden som t.ex. genomförs av en extern part?

1.2.3 Avgränsningar

Fokuset för denna utvärdering har varit att följa upp hur delar av beslutspro- cessen för NHV fungerar. De mål som NHV avser att leda till, dvs. att hälso- och sjukvårdens kunskap, kvalitet och patientsäkerhet ska utvecklas och förbättras samtidigt som resurserna används på ett effektivt sätt, har alltså inte varit i fokus i detta arbete (se även avsnitt 3.1).

Det finns stora metodologiska problem som gör det svårt att utvärdera NHV i vissa hänseenden. Det går inte säga något om kausalitet och effekter av nivå- struktureringen på grund av bl.a. avsaknaden av data. Avsaknaden av data innebär också att det inte går att följa effekterna av den nya beslutsprocessen i fråga om kvalitet och patientsäkerhet. Det saknas även data när det gäller patientsäkerhet nedbruten på vårdnivå som definieras som NHV.

NHV förknippas normalt sett med stora investeringar eller höga kostnader. Det saknas underlag för att följa upp eller utvärdera hälso- och sjukvårdens resursutnyttjande. Till exempel saknas statistik om kostnaderna (ex ante och ex post) för sjukvård som klassificeras som NHV. Det är mycket svårt, om det ens är möjligt, att mäta resursåtgången före och efter koncentration till riks- sjukvård och senare NHV. Det finns inte heller något enhetligt system för debitering av patienter för NHV. Regionerna tillämpar olika pris- och ersätt- ningsmodeller, och det är svårt att jämföra dessa kostnader när regionerna skickar patienter över regiongränserna.

1.3 Metod och genomförande

I arbetet med utvärderingen har en kombination av kvalitativ och kvantitativ metod tillämpats.

1 INLEDNING

2024/25:RFR11

1.3.1 Dokument och statistik

Utvärderingen omfattar en genomgång av publicerat material i form av t.ex. statistik, riksdagstryck, utredningar, underlag och rapporter från relevanta myndigheter, framför allt Socialstyrelsen, och universitetssjukhusen. Alla kontaktpersoner vid universitetssjukhusen, förutom Universitetssjukhuset i Örebro, lämnade skriftliga svar på frågor om bl.a. Socialstyrelsens arbetssätt (riktlinjer, rutiner, upplägg, former och möten) och uppföljning och utvärde- ring av de beslutade NHV-tillstånden.

1.3.2 Intervjuer

Inom ramen för utvärderingen har aktörer intervjuats (t.o.m. december 2024) Intervjuerna genomfördes som fysiska intervjuer, digitala intervjuer och tele- fonintervjuer. Syftet med intervjuerna var att få fördjupad kunskap om besluts- processen för NHV, med fokus på de delsteg som nämns ovan. Intervjuerna var semistrukturerade, dvs. frågorna var förberedda men intervjuerna forma- des till viss del utifrån de intervjuades svar.

Flera intervjuer gjordes med Socialstyrelsen. Därutöver intervjuades repre- sentanter för de båda beredningsgrupperna. En gruppintervju gjordes med de tre f.d. systemexperterna i B1. Intervjuer gjordes också med två av de nya sy- stemexperterna i B1 samt med representanten för NPO akut vård som har suttit i gruppen sedan 2021 och därmed har erfarenhet av att arbeta i både den gamla och den nybildade konstellationen av gruppen. Därutöver intervjuades Björn Eriksson som har varit ordförande i B1 efter att den ombildades. Björn Eriks- son var generaldirektör för Läkemedelsverket och ordförande i B1 i cirka ett år till dess att han avgick och påbörjade sin anställning som generaldirektör för Socialstyrelsen.

Intervjuer gjordes med elva av de tolv personer som sitter i B2 och arbetar med steg 6 i beredningsprocessen. Även Thomas Rolén, som är generaldirek- tör för Domstolsverket och ordförande i gruppen, intervjuades.

Slutligen intervjuades samordnaren för NHV vid Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och Socialdepartementet.

1.3.3 Aktgranskning

Steg 2

Under det inledande arbetet med processteg 2 och sakkunniggruppernas fram- tagande av underlag för beslut om ett vårdområde ska nivåstruktureras be- dömde Riksdagsförvaltningen (RUFS och socialutskottets kansli i samråd) att en analys av dessa underlag lämpligtvis borde göras av en extern sakkunnig med medicinsk kompetens. Socialutskottets arbetsgrupp för uppföljning och utvärdering gav förvaltningen i uppdrag att anlita utredaren Gunilla Gunnarsson för att analysera alla sakkunniggruppsunderlag (jfr tjänsteanteckningen från den 2 april 2024). Gunilla är f.d. nationell cancersamordnare på SKR och ord-

2024/25:RFR11	1 INLEDNING
	förande i Regionala cancercentrums nationella samverkansgrupp, och hon be-
	drev arbetet fr.o.m. början av april 2024 t.o.m. slutet av augusti 2024.10
	En granskning gjordes av 64 sakkunniggruppsunderlag från NHV-processen,
	omfattande perioden fr.o.m.2018 t.o.m. mars 2024. Dessa underlag, som utgör
	Socialstyrelsens remissversioner, finns listade i bilaga 1. I arbetet ingick att
	analysera dels sakkunniggruppsunderlag för de vårdområden som hade beslu-
	tats i enlighet med den nya beslutsprocessen fram t.o.m. mars 2024, dels sak-
	kunniggruppsunderlag för de vårdområden som var under beredning eller som
	hade bordlagts eller avslutats under beredningsprocessen.
	I uppdraget ingick inte att gå igenom remissvar om sakkunniggruppsun-
	derlag eller SKG:ernas efterföljande eventuella kompletteringar. Inte heller
	ingick de 14 vårdområden som överfördes till NHV från tidigare gällande riks-
	sjukvård. För dessa vårdområden har inget nytt sakkunnigarbete genomförts.
	Inte heller ingick i uppdraget de områden som åren före riksdagsbeslutet
	2018 nationellt nivåstrukturerats inom cancervården genom RCC:s rekom-
	mendation och beslut i alla regioner.11 I samtliga dessa fall har besluten varit
	oförändrade jämfört med cancerområdets tidigare nivåstrukturering.
	Utredarens granskning omfattade endast SKG:ernas ursprungliga underlag,
	medan Socialstyrelsens NHV-beslut baseras på dessa underlag, remissvar och
	eventuella ändringar genomförda av SKG:erna samt yttranden från B1. Detta
	innebär att eventuella brister i en genomlysning kan korrigeras i det efterföl-
	jande steg 3, vilket säkerställer att Socialstyrelsen har ett fullständigt underlag
	vid sitt beslut i steg 4. Den externa utredaren gjorde därtill vissa reflektioner
	och konstateranden samt hade förbättringsförslag som ibland handlade om öv-
	riga steg i beslutsprocessen.
	Steg 3
	För att besvara frågeställningarna om steg 3 och att B1 ska yttra sig om kon-
	sekvenserna av förslagen på hälso- och sjukvårdssystemet i sin helhet har
	gruppens yttranden analyserats. Analysen omfattar 76 vårdområden där
	SKG:er har föreslagit att vården ska utgöra NHV.
	Steg 5
	Slutligen har också en analys av regionernas ansökningar om tillstånd att be-
	driva NHV (steg 5) gjorts i syfte att bedöma deras kvalitet. Analysen omfattar
	de 16 vårdområden där NNHV har avslagit en eller flera ansökningar. I nämn-
	dens yttranden redogörs också för B2:s förslag till beslut. Utredaren Gunilla
	Gunnarsson fick i uppdrag att analysera om det fanns uppgifter i som inte hade
	efterfrågats ansökningarna och om skillnader i ansökningarnas utseende och
	10 Gunnarsson, G. (2024). Rapport av uppdrag gällande steg 2 av NHV inom ramen för soci-
	alutskottets utvärdering. Se dnr 1545–2023/24 för uppdragsavtalet.
	11 De områden som det avser är kurativt syftande peniscancerkirurgi, kurativt syftande vård
	vid vulvacancer, retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer, isolerad hyperterm
	perfusion och cytoreduktiv kirurgi kombinerad med varm cellgiftsbehandling i bukhålan för
	patienter med spridd cancer i bukhinnan (CRS/HIPEC).

1 INLEDNING

2024/25:RFR11

innehåll till följd av sådana uppgifter kunde ha påverkat beslut om vårdutfö- rare. Utredaren gjorde en första analys av fyra vårdområden (se bilaga 10).

1.3.4 Enkät om uppföljning och utvärdering

För att besvara hur Socialstyrelsens uppföljning och utvärdering av de beslu- tade tillstånden fungerar (steg 8) skickade RUFS en enkät till verksamheter med tillstånd att bedriva NHV som vid minst ett tillfälle har inrapporterat ett antal uppföljningsmått och villkorsuppfyllelse till Socialstyrelsen (se bi- laga 2). Kontaktuppgifterna förmedlades av kontaktpersonerna vid universi- tetssjukhusen.

Enkätundersökningen genomfördes av RUFS i enlighet med arbetsgrup- pens förstudie. RUFS utarbetade en enkät i samråd med socialutskottets kansli. Enkätfrågorna stämdes av med kontaktpersonen för NHV vid Karolinska Uni- versitetssjukhuset i syfte att säkerställa att de var tydliga.

Enkäten skickades till sammanlagt 101 personer och besvarades av 94 per- soner, vilket motsvarar en svarsprocent på 93 procent.12 Enkäten besvarades av 33 mottagare i Region Stockholm, 20 i Västra Götalandsregionen, 20 i Re- gion Skåne, 11 i Region Uppsala, 5 i Region Linköping, 4 i Region Västerbot- ten och 1 i Region Örebro. Tre svar uteblev från Region Skåne och fyra från Västra Götalandsregionen. Den höga svarsprocenten innebär att det inte finns någon risk för s.k. bortfallsfel i form av uteblivna svar. Sammanlagt skickades två påminnelser till de som inte hade besvarat enkäten.

1.3.5 Faktagranskning

Ett utkast till denna rapport (förutom kapitlet med iakttagelser och bedöm- ningar) har faktagranskats av de myndigheter och organisationer som lämnat information till utvärderingen.

1.4 Disposition

I kapitel 2 beskrivs dels det gamla rikssjukvårdssystemet och bakgrunden till NHV-reformen, dels den nya beslutsprocessen för NHV och processens åtta olika delprocesser. I samma kapitel redogörs också för statistik om NHV, dels om vårdområden som har övergått från rikssjukvården till NHV, dels om till- stånd som har beviljats i enlighet med den nya beslutsprocessen. Även statistik om vårdområden som är under beredning, pågående utlysningar och övriga steg i beslutsprocessen beskrivs i kapitlet.

I kapitel 3 redovisas socialutskottets process med föreliggande utvärde- ringsprojekt med fokus på arbetsgruppens överväganden och bedömningar

12Under 2024 inrapporterade sammanlagt 97 tillståndshavare statistik om den högspeciali- serade vården. Det högre antalet mottagare av enkäten beror på att vissa tillstånd delas upp i undertillstånd, t.ex. mellan barn och vuxna. Vissa universitetssjukhus önskade därför att en- käten skulle besvaras av två personer.

2024/25:RFR11	1 INLEDNING
	under förstudiearbetet. I kapitlet redogörs också för de viktigaste slutsatserna
	från den utvärdering av beslutsprocessen för NHV som genomfördes på upp-
	drag av Socialstyrelsen samt för utskottets offentliga utfrågning om NHV.
	I kapitel 4 redovisas en bedömning av kvaliteten på de underlag som
	SKG:erna tar fram i steg 2 i beredningsprocessen.
	I kapitel 5 redovisas hur arbetet bedrivs i B1 och om de i beredningsgruppen
	t.ex. anser att det finns några återkommande områden där SKG:ernas underlag
	brister (steg 3).
	I kapitel 6 redovisas en bedömning av kvaliteten på regionernas ansök-
	ningar om tillstånd att bedriva NHV (steg 5).
	Därefter i kapitel 7 redovisas hur B2 arbetar med beredningen av inkomna
	ansökningar och om de i beredningsgruppen upplever att det finns några bris-
	ter i arbetet (steg 6).
	I kapitel 8 redogörs för hur Socialstyrelsens uppföljning och utvärdering av
	de beslutade tillstånden fungerar (steg 8).
	Avslutningsvis redovisas i kapitel 9 de iakttagelser och bedömningar som
	gjorts under utvärderingen.

2024/25:RFR11

2 Beslutsprocessen för NHV

Sammanfattning: Hösten 2017 bedömde regeringen att den tidigare rikssjuk- vårdsprocessen – som infördes 2007 – tog tid och var ineffektiv och att den högspecialiserade vården behövde koncentreras i ökad utsträckning till färre sjukhus i landet och till färre utförare. Riksdagen ställde sig bakom regering- ens förslag till den NHV-reform som trädde i kraft sommaren 2018.

Den nuvarande beslutsprocessen består av åtta olika steg. Målet med pro- cessen är att identifiera NHV-områden, fatta beslut om dessa, besluta om de vårdenheter som beviljas NHV-tillstånd och följa upp beviljade tillstånd.

I samband med att reformen trädde i kraft övergick rikssjukvårdens 15 vårdområden till NHV. De tre största universitetssjukhusen (Karolinska, Sahl- grenska respektive Skånes Universitetssjukhus) hade flest rikssjukvårdstill- stånd före reformen. I slutet av 2024 hade totalt 47 tillstånd (fördelade på totalt 133 vårdenheter) beviljats i enlighet med den nuvarande beslutsprocessen. Samma tre universitetssjukhus har flest tillstånd för att bedriva NHV. Få NHV-tillstånd beviljades åren direkt efter NHV-reformen. Under åren därefter har antalet beviljade tillståndsområden gått upp väsentligt.

2.1 Bakgrund till riksdagsbeslutet om NHV

Redan fr.o.m. den 1 januari 2007 koncentrerades högspecialiserad vård. Detta skedde genom riksdagens tidigare beslut13 om att upprätta ett system för riks- sjukvård. Det dåvarande systemet utgjordes av Rikssjukvårdsnämnden (RSN) som var ett särskilt beslutsorgan vid Socialstyrelsen inrättat på uppdrag av re- geringen. RSN hade i uppgift att besluta om dels vilka verksamheter som skulle räknas som rikssjukvård, dels vilka enheter inom hälso- och sjukvården som skulle få tillstånd att bedriva den utsedda verksamheten. I nämnden satt representanter för landstingen, Vetenskapsrådet, Statens beredning för medi- cinsk och social utvärdering (SBU) och Kammarrätten i Stockholm. Ordförande i nämnden var Socialstyrelsens generaldirektör. Den dåvarande rikssjukvårds- processen bestod av fyra definierade delprocesser: initiering, definitionsutred- ning, tillståndsutredning och uppföljning/utvärdering. Det tog totalt tre och ett halvt till fyra och ett halvt år att utreda och besluta om huruvida ett område skulle räknas som rikssjukvård eller ej och var vården skulle bedrivas. Till- stånd att bedriva rikssjukvård gavs för fem år, och verksamheterna följdes upp vart tredje till vart femte år.

Därutöver kan nämnas att 2009 avlämnade en statlig utredning betänkandet ”En nationell cancerstrategi för framtiden”.14 Under 2010 bildades sex regionala cancercentrum (RCC). Dessa erhöll tio arbetsområden, varav en plan för

13Prop. 2005/06:73 och bet. 2005/06:SoU23.

14SOU 2009:11.

2024/25:RFR11	2 BESLUTSPROCESSEN FÖR NHV
	nivåstrukturering av cancervården var ett. Samtidigt slöt regeringen och dåva-
	rande SKL (nuvarande SKR) 2011 en överenskommelse om att landstingen
	skulle påbörja arbetet med en nivåstrukturering på nationell nivå för sällsynta
	och särskilt svårbemästrade cancersjukdomar.
	Den dåvarande regeringen beslutade15 i april 2014 att tillkalla en särskild
	utredare med uppgift att lämna förslag till hur den högspecialiserade vården
	kunde utvecklas genom en ökad koncentration. Utredningen överlämnade i
	november 2015 sitt slutbetänkande16 till regeringen.
	Efter remissbehandling och beredning lämnade regeringen i november
	2017 en proposition17 med förslag om en ny beslutsprocess för den högspeci-
	aliserade vården som skulle ersätta den nationella samordningen av rikssjuk-
	vården och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. I propositionen
	anförde regeringen bl.a. att den högspecialiserade vården behövde koncentreras
	i ökad utsträckning till färre sjukhus i landet och till färre utförare. Ett grund-
	läggande problem var enligt regeringen att den högspecialiserade vården då
	nivåstrukturerades genom två system, dels genom systemet för rikssjukvård
	och beslut av RSN, dels genom samordningen av cancervården och beslut av
	sjukvårdshuvudmännen. Vidare bedömde regeringen att rikssjukvårdsprocessen
	tog tid och var ineffektiv. Den uppdelade processen och valet av smala områden
	för koncentration hade enligt regeringen begränsat överblickbarheten och möj-
	ligheten att göra korrekta konsekvensbedömningar i fråga om patienternas
	behov av en sammanhållen vård, akutuppdraget och forskning och utbildning
	m.m.
	Enligt regeringen hade utredningen visat att om patienterna fått bestämma
	hade en större andel av den högspecialiserade vården redan varit koncentrerad
	till färre vårdenheter än vad den var då. Regeringens förslag syftade därför till
	en ökad nivåstrukturering och koncentration av den högspecialiserade vården
	till färre sjukhus i landet och till färre utförare. Det skulle enligt regeringen
	vara till nytta för patienterna och leda till en bättre och mer jämlik hälso- och
	sjukvård om patientvolymerna ökade per sjukhus eller annan vårdenhet och
	per behandlare. Regeringen anförde att detta var själva kärnan i den ovan-
	nämnda utredningens slutsatser, vilket även remissinstanserna hade instämt i.
	Regeringen anförde vidare att trots införandet av rikssjukvårdssystemet 2007
	så hade koncentrationen av den högspecialiserade vården i Sverige gått lång-
	samt, och endast en liten del av den högspecialiserade vården hade därför kon-
	centrerats.18
	Enligt regeringen var utgångspunkten för förslaget patienternas tillgång till
	högspecialiserad vård av hög kvalitet. Vidare menade regeringen att alla borde
	ha tillgång till sådan vård oberoende av var i landet de bodde. En ökad kon-
	centration av högspecialiserad vård skulle gagna patienterna och leda till en
	bättre och mer jämlik hälso- och sjukvård.19
	15 Dir. 2014:56.
	16 SOU 2015:98.
	17 Prop. 2017/18:40.
	18 Ibid. s. 25–26.
	19 Ibid. s. 26–27.

2 BESLUTSPROCESSEN FÖR NHV

2024/25:RFR11

Riksdagen godkände regeringens förslag20, vilket innebar att den nya be- slutsprocessen för den nationella högspecialiserade vården (NHV) trädde i kraft den 1 juli 2018 och ersatte rikssjukvårdssystemet och cancervårdens då- varande nationella nivåstrukturering. Riksdagens beslut innebar även bl.a. att en definition av NHV slogs fast och att ett nytt system skulle utformas av So- cialstyrelsen – utifrån riksdagens beslut och regeringens proposition (se avsnitt 2.2 nedan).

2.1.1 Ökad koncentration väntades

Den nya beslutsstrukturen förväntades enligt regeringen såväl leda till en ökad nivåstrukturering och koncentration av den högspecialiserade vården som vara till nytta för patienterna och leda till en bättre och mer jämlik hälso- och sjuk- vård. Det sistnämnda gällde under förutsättning att patientvolymerna ökade per sjukhus eller annan vårdenhet och per behandlare.21

2.1.2 Vårdkvalitet och ekonomisk effektivitet fortfarande i fokus

Noterbart är att redan vid riksdagens ursprungliga beslut om rikssjukvård fanns ett tydligt fokus på vårdkvalitet och ekonomisk effektivitet.22 Således utgjorde NHV-reformen i dessa delar en förlängning av redan existerande po- litiska ambitioner kring koncentrationen av viss vård. Särskilt behovet av att kunna genomföra ekonomiska jämförelser mellan olika vårdinrättningar för att finna effektivitet i verksamheten lyftes upp vid det tidigare beslutet om riks- sjukvården 2006. Exempelvis angav regeringen då att vid likvärdig kvalitet borde den enhet som har bäst förutsättningar att driva verksamheten effektivt ges tillstånd (se prop. 2005/06:73 s. 29). Dåtidens system hade brister i detta avseende, vilket regeringen påpekade i sin proposition från februari 2006 när den konstaterade att det då saknades system för att mäta och jämföra kvalitet och ekonomi i sjukvården. Den dåvarande regeringen avsåg då att ge ett myn- dighetsuppdrag till Socialstyrelsen i syfte att utarbeta sådana system.23

20Bet. 2017/18:SoU18. Riksdagsbeslutet innebar även att riksdagen beslutade om tre s.k. tillkännagivanden till regeringen: 1) Regeringen borde ge Socialstyrelsen i uppdrag att säkerställa patientsäkerheten också när det gällde den akuta vården i alla regioner. 2) Re- geringen borde även regelbundet följa upp den nya beslutsprocessen för den nationella högspecialiserade vården, inklusive konsekvenserna för akutsjukvården samt för universitets- sjukhusen. 3) Regeringen borde tillsätta en parlamentarisk utredning för att klarlägga förut- sättningarna för en ändamålsenlig ansvarsfördelning mellan staten och dåvarande huvudmän när det gällde sjukvården. Vad gäller tillkännagivande 1 och 2 bedömde regeringen i sin skrivelse 2018/19:75 (s. 113) att dessa hade tillmötesgåtts genom regeringens beslut i juni 2018 om att ge Socialstyrelsen i uppdrag att löpande följa upp och återrapportera om genom- förandet av och tidsplanen för den nya NHV-beslutsprocessen. Vad gäller tillkännagivande

3angav regeringen i sin skrivelse 2023/24:75 (s. 182) att det kunde ses som slutbehandlat genom regeringens uppdrag i juni 2023 till en parlamentariskt sammansatt kommitté att ta fram beslutsunderlag som möjliggör ett stegvist och långsiktigt införande av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården (dir. 2023:73).

21Prop. 2017/18:40 s. 25–26.

22I sammanhanget kan även nämnas att redan under 1980-talet fokuserades målen för riks- planeringen av den högspecialiserade sjukvården på hög medicinsk säkerhet och kvalitet, vård på lika villkor för alla i hela landet samt rationell drift och god ekonomi (se prop. 2005/06:73 s. 9 och prop. 2017/18:40 s. 12).

23Prop. 2005/06:73 s. 34.

2024/25:RFR11

2 BESLUTSPROCESSEN FÖR NHV

2.2 Dagens beslutsprocess för NHV

Socialstyrelsen fick i början av 2017 i uppdrag av regeringen att utforma en beslutsprocess för koncentration av NHV. En del av uppdraget var att ta fram en plan för att fasa ut det tidigare systemet med rikssjukvård. Socialstyrelsen skulle dessutom ta fram mallar för de kravbeskrivningar som ska uppfyllas av verksamheter som bedriver NHV och en tidsplan för tillsättande av SKG:er samt för gruppernas arbete.24

Sommaren 2017 redovisade Socialstyrelsen ett förslag till beslutsprocess för att nivåstrukturera den nationella högspecialiserade vården.25

Beslutsprocessen består av flera olika steg, från förslag om potentiella vård- områden till uppföljning och utvärdering av tillstånden (se figur 1 nedan).

Figur 1 Den nya beslutsprocessen

Källa: Socialstyrelsen.

För att leda och driva på arbetet har Socialstyrelsen tagit fram mallar för de olika processtegen. Huvudprocessen består av åtta delprocesser (steg 1–8).

2.2.1Nationellt programområde ger förslag på vårdområden att genomlysa (steg 1)

Det första steget innebär en genomlysning av vårdområden och framtagande av förslag på områden och hälso- och sjukdomstillstånd som kan bli aktuella för NHV. De nationella programområdena (NPO)26 består av grupper som har i uppgift att gå igenom sina respektive vårdområden i syfte att ta fram förslag på vilken vård som skulle kunna koncentreras på nationell nivå. I invente- ringen av respektive område ska hänsyn tas till det nationella och internatio- nella kunskapsläget (riktlinjer, vårdprogram, resultat m.m.).27

Den s.k. bruttolistan är en lista med inkomna förslag på vårdområden som ska genomlysas. Den revideras återkommande för att vara relevant när vården

24Prop. 2017/18:40 s. 43.

25Socialstyrelsen (2017) Att nivåstrukturera nationell högspecialiserad vård och https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell-hog- specialiserad-vard/.

26År 2018 gick alla regioner samman i ett nationellt system för kunskapsstyrning. Alla regi- oner har politiskt förbundit sig att stödja modellen och bidra med resurser och kompetens. I dag finns 26 nationella programområden som leder kunskapsstyrningen inom sitt respektive område. Ett programområde består av experter med bred kompetens inom respektive område och representation från samtliga sjukvårdsregioner.

27Socialstyrelsen (2017).

2 BESLUTSPROCESSEN FÖR NHV

2024/25:RFR11

ständigt utvecklas. Under 2020 gjordes vissa förändringar; bl.a. kategoriserade Socialstyrelsen vårdområden utifrån potentiella samband och likheter mellan områdena.28

Den ursprungliga bruttolistan från 2019 bestod av 495 rader med förslag på vårdområden att genomlysa. I september 2021 reviderades listan till 256 rader med förslag på vårdområden. De kvarvarande områdena kunde vara snarlika varandra, beröra olika delar av samma vårdkedja, vara beroende av samtidig genomlysning eller vara helt fristående. Socialstyrelsen har underlättat arbetet genom att skapa en dialog mellan NPO:erna och klustra, samla ihop, förslag. Antalet NPO:er ökade från 22 stycken 2019 till 26 stycken 2021.29

I den bruttolista som kom i november 2023 hade pågående genomlysningar tagits bort, och mer information om dem gavs i stället på Socialstyrelsens webbplats. Bruttolistan listade nio områden för framtida genomlysning och fyra områden för fortsatt och fördjupad dialog med NPO:er och andra rele- vanta aktörer. Därutöver listades 15 identifierade områden där Socialstyrelsen avvaktade med att gå vidare eftersom andra arbeten pågick eller eftersom om- rådena tangerade redan beslutade tillståndsområden.30

I den senaste bruttolistan, som kom i november 2024, hade antalet områden för framtida genomlysningar minskat till sju. Totalt identifieras där 13 områden för fortsatt och fördjupad dialog samt 3 områden där Socialstyrelsen avvaktar andra arbeten.31

Socialstyrelsen gör därefter en bedömning av vilka områden som kan bli föremål för genomlysning och av områden där det kan krävas en fördjupad diskussion om huruvida och i vilken utsträckning de uppfyller kriterierna för NHV. I samband med detta arbete identifieras områden där NPO:erna kan börja nominera sakkunniga för fortsatt dialog och en ytterligare konkretisering av möjliga vårdområden som kan nivåstruktureras.32 Det är sedan Social- styrelsen som efter intervjuer med de nominerade fastställer sakkunniggrup- perna.33

2.2.2 Sakkunniggrupperna tar fram underlag (steg 2)

SKG:ernas uppdrag är att utifrån patienternas behov ta fram beslutsunderlag för vilka delar av vårdkedjan som kan vara aktuella för NHV för olika vård- områden. För att uppnå högre effektivitet, enhetlighet och tydlighet genomför Socialstyrelsen rekryteringssamtal med de sakkunniga (utifrån inkomna nomi- neringar). Med detta arbetssätt får Socialstyrelsen en bättre insyn i området och bättre möjlighet att bedöma genomförbarheten. I syfte att skapa bättre för- utsättningar för ett effektivt och kvalitativt arbete genomför Socialstyrelsen

28Socialstyrelsen (2021a). Bruttolistan 2021.

29Ibid.

30Socialstyrelsen (2023a). Bruttolistan 2023.

31Socialstyrelsen (2024d). Bruttolistan 2024.

32Socialstyrelsen (2023a).

33https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/.

2024/25:RFR11	2 BESLUTSPROCESSEN FÖR NHV
	introduktionsutbildningar för sakkunniga om NHV och deras uppdrag som
	sakkunniga.34
	SKG:er för aktuella områden och hälso- och sjukdomstillstånd tas fram
	successivt. Grupperna ska bestå av sju till nio sakkunniga inom det aktuella
	området. Deltagarna i grupperna förväntas vara experter inom sina respektive
	områden, dvs. de ska ha relevant kunskap och legitimitet inom områdena (klinisk
	och/eller vetenskaplig) med representation från relevanta nationella vårdpro-
	gram, riktlinjer och kvalitetsregister. För att uppnå representation från hela
	landet ska experter från alla samverkansregioner vara med. Deltagarna i
	grupperna representerar inte en region, ett sjukhus eller en enskild klinik, men
	de ansvarar för att det sker en dialog och förankring i sina respektive sam -
	verkansregioner. Patientföreträdare ska även ingå i grupperna för att därige-
	nom säkerställa patient- och närståendeperspektivet. Slutligen ska grupperna
	vara jämställt sammansatta, och om det behövs för vårdområdet ska där finnas
	en multiprofessionell kompetens. Socialstyrelsen leder gruppernas arbete.35
	Arbetet i SKG:erna handlar om att skapa ett mer detaljerat underlag för
	vilken vård som kan vara aktuell för koncentration och vilka förslag till villkor
	som ska gälla för den specifika vården. Socialstyrelsen har tagit fram mallar
	för SKG:ernas arbete i fråga om verksamhetsbeskrivning, konsekvensanalys
	och sammanvägd bedömning. Grupperna ska beakta hela vårdkedjan i sina
	analyser. Socialstyrelsen har även tagit fram kriterier för val av åtgärder för
	genomlysning; dessa är vårdvolym, kompetens, effektivt resursutnyttjande,
	vårdkedjan och tillgänglighet.36
	I den utsträckning som det är möjligt gör Socialstyrelsen uttag från patient-
	registret. Det saknas emellertid ofta ändamålsenliga diagnos- och åtgärdskoder
	för de vårdområden som genomlyses och därmed registerutdrag som kan an-
	vändas som underlag i SKG:ernas arbete. Socialstyrelsen arbetar sedan 2022
	med att se om arbetet med diagnos- och åtgärdskoder kan utvecklas ytterligare.37
	SKG:erna ger sedan en rekommendation om hur många enheter som be-
	hövs i landet för att man ska uppnå en jämlik och resurseffektiv vård. Det finns
	sex samverkansregioner i landet, och en viss typ av NHV får som mest utföras
	vid fem nationella enheter. Det är utifrån SKG:ernas förslag som Socialstyrelsen
	beslutar om vilken vård som ska koncentreras samt om hur många vårdenheter
	som ska bedriva den.38 Socialstyrelsen utvärderar löpande SKG:ernas arbete
	(se avsnitt 4.13).

34Widenlou Nordmark, A. (2023). Utvärdering av arbetsprocesser för Nationell högspeciali- serad vård.

35Socialstyrelsen (2017) och https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/reg- ler-och-riktlinjer/nationell-hogspecialiserad-vard/.

36Socialstyrelsen (2017).

37Widenlou Nordmark, A. (2023).

38Prop. 2017/18:40 s. 36 och Socialstyrelsen (2017).

2 BESLUTSPROCESSEN FÖR NHV

2024/25:RFR11

2.2.3 Remiss av underlaget och konsekvensanalys (steg 3)

SKG:ernas förslag skickas ut på bred remiss till berörda intressenter, t.ex. sjuk- vårdshuvudmän, patientorganisationer och berörda myndigheter. Synpunkter tas in med syftet att kvalitetssäkra och förankra förslagen samt att komplettera konsekvensanalyserna av att koncentrera viss vård. När SKG:erna har getts möjlighet att lämna sina yttranden över remissvaren skickas underlagen till B1.39

B1 gör övergripande analyser av systemeffekterna och förmågan att bedriva akut sjukvård. Gruppen ska i sina yttranden till Socialstyrelsen belysa even- tuella positiva och negativa konsekvenser för hälso- och sjukvårdssystemet när viss vård koncentreras.

I syfte att effektivisera arbetet har Socialstyrelsen gjort ett antal föränd- ringar i beslutsprocessen under de senaste åren. Myndigheten har t.ex. inrättat en kanslifunktion som har tagit fram instruktioner för remissvar och standar- diserat omhändertagandet av remissvar. En annan förändring är att myndig- heten har inrättat en intern funktion som kvalitetsgranskar alla underlag för att därigenom säkerställa enhetlighet, framför allt i fråga om definitionerna och de särskilda villkoren.40

2.2.4 Socialstyrelsen fattar beslut (steg 4)

Definitionsprocessen avslutas med att Socialstyrelsens generaldirektör fattar beslut om vilka åtgärder som ska nivåstruktureras och på hur många vården- heter i landet vården ska bedrivas (utifrån SKG-rapporten, B1:s yttrande, B1:s underlag och remissvaren).41

För att effektivisera arbetet har Socialstyrelsen inrättat en kanslifunktion som sköter det administrativa arbetet och tar fram enhetliga beslutsunderlag. En central skillnad i jämförelse med rikssjukvården är att beslut om NHV ska sätta stort fokus på den totala patientnyttan och på att upprätthålla god kvalitet, hög patientsäkerhet och effektiv användning av hälso- och sjukvårdens resur- ser. En annan skillnad är att definitionerna av vårdområden har gått från att vara förutbestämda diagnos- och åtgärdskoder, t.ex. enskilda åtgärdskoder inom kirurgi, till att vara bredare definitioner inom patientens vårdflöde. Detta arbetssätt ställer delvis nya krav på regionernas förmåga att hantera vård- och patientflöden, t.ex. kan ersättningsfrågor vara svåra att hantera.42

Ytterligare en skillnad är att beslut aldrig fattas ett i taget. I stället hanteras flera vårdområden parallellt för att det bl.a. ska gå att klustra dem och ta hän- syn till samband mellan dem.43

39Socialstyrelsen (2017) och https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/reg- ler-och-riktlinjer/nationell-hogspecialiserad-vard/.

40Widenlou Nordmark, A. (2023).

41Socialstyrelsen (2017) och https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/reg- ler-och-riktlinjer/nationell-hogspecialiserad-vard/.

42Widenlou Nordmark, A. (2023).

43Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

2024/25:RFR11

2 BESLUTSPROCESSEN FÖR NHV

2.2.5 Regioner ansöker om tillstånd (steg 5)

Efter att Socialstyrelsen har fattat beslut om NHV görs en utlysning av till- stånd. Målet är att skapa en transparent ansökningsprocess där det tydligt framgår vilket material som efterfrågas. Regioner som ansöker om att bedriva vården ansvarar för att uppfylla såväl de generella villkoren som de särskilda villkoren för tillståndsområdet.44 Villkoren tar upp regionernas ansvar, när verksamhet ska påbörjas, förändringar i verksamheten, samverkan, riskanalys och konti- nuitetsplan, uppföljning och utvärdering samt forskning och utveckling.

För att uppnå en jämlik vård samt bästa möjliga vårdkvalitet och resursut- nyttjande ska regionerna samverka med andra regioner som bedriver vård inom samma tillståndsområde. Samma krav på samverkan gäller mellan utfö- rare och de vårdgivare som remitterar patienter till sådan vård. Regionerna ska genom samverkan medverka till kunskapsspridning i hälso- och sjukvården.45

I syfte att effektivisera delprocessen har Socialstyrelsen standardiserat, tyd- liggjort och förenklat ansökningarna, inklusive verksamhetsplanen för ansökan. Det har även lagts ett ökat fokus på systemkonsekvenserna av att eventuellt inte tilldelas ett tillstånd. Det har också inrättats en kanslifunktion hos Social- styrelsen som ansvarar för all administration av ansökningar, och enheten för högspecialiserad vård har regelbunden dialog med kontaktpersonerna i respek- tive region med universitetssjukhus.46

2.2.6 Beredning av ansökningar inför beslut (steg 6)

Innan Nämnden för NHV (NNHV) beslutar om tilldelning av tillstånd begär Socialstyrelsen ett yttrande från B2.47 Gruppens uppdrag är att värdera de an- sökningar som kommit in från regionerna och ta fram ett förslag på vilken eller vilka vårdgivare som ska få tillstånd att bedriva viss NHV. Deras förslag ska beakta ett antal områden, nämligen akutuppdraget, transporter, ett nationellt ersättningssystem, utbildning och forskning och regional nivåstrukturering i samband med det nationella genomförandet. Dessutom ska de se till den sam- lade patientnyttan, dvs. även bedöma eventuella konsekvenser för patienter som inte ingår i definitionen. Gruppen ska även ta ställning till om det blir en ändamålsenlig fördelning av tillstånden geografiskt.48

B2 består av två personer från varje samverkansregion, dvs. 12 personer. Tillsammans ska personerna representera flera perspektiv: länssjukvård, akut vård, universitetssjukhusvård och medicinsk fakultet, dvs. forskning och ut- bildning. Gruppen leds av en extern ordförande som inte har några kopplingar till enskilda regioner.49

444 kap. HSLF-FS 2018:48.

45Ibid. 4 kap. 4 §.

46Widenlou Nordmark, A. (2023).

47https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/.

48Socialstyrelsen, intervju, 2022-04-06.

49https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/.

2 BESLUTSPROCESSEN FÖR NHV

2024/25:RFR11

2.2.7 Nämnden för NHV bereder och beslutar om tillstånd (steg 7)

NNHV beslutar om vilken eller vilka regioner som får tillstånd att bedriva NHV.50 Den beslutar även om vilka särskilda villkor som gäller för tillstånden, utöver de generella villkor som Socialstyrelsen har fastställt.51 Patienternas bästa ska vara utgångspunkten vid bedömningen av vilka regioner som ska få tillstånd att bedriva NHV.52

NNHV består av sex ledamöter från samverkansregionerna. Socialstyrel- sens generaldirektör är ordförande i nämnden. De sex ledamöterna, samt ersät- tarna för dessa, utses av regeringen. Nämnden träffas vid fyra tillfällen varje år.53 För att kunna fatta väl underbyggda beslut om fördelningen av tillstånd behöver nämnden fullgoda beslutsunderlag (som har tagits fram i tidigare pro- cessteg). I syfte att effektivisera arbetet har Socialstyrelsen inrättat en kansli- funktion med utredare som förbereder alla ärenden och presenterar dem vid nämndmötet. För att kunna lyfta eventuella knäckfrågor har kanslifunktionen regelbundna möten med nämndens ordförande och ställföreträdande general- direktör och chefsjurist både inför och efter nämndmötena. Socialstyrelsen ut- värderar nämndens arbete genom en enkät inför att nämndens ledamöter byts ut.54

2.2.8 Uppföljning och utvärdering av tillstånden (steg 8)

Tillstånd att bedriva NHV ska följas upp genom dels egenkontroll och årsrap- porter, dels Socialstyrelsens återkommande fördjupade uppföljningar. Det hu- vudsakliga syftet med att följa upp tillståndsområdet är att säkerställa att vården bedrivs i enlighet med de uppdrags- och kravbeskrivningar som är grunden för tillstånden. Syftet är att följa upp att målet med god och jämlik vård nås samt att verksamheterna uppfyller de generella villkoren. Resultaten av uppföljningarna redovisas på Socialstyrelsens webbplats för den högspeci- aliserade vården.55

I arbetet med uppföljning och utvärdering av tillstånden ingår framtagning av uppföljningsmått, årsrapporteringar från tillståndshavare, årliga analyser av inrapporterade data, återkommande fördjupade uppföljningar samt tillstånds- utvärderingar 4–6 år efter att tillstånden börjat gälla.56

Enligt 4 kap. 8 § Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2018:48) om NHV ska verksamheter med tillstånd att bedriva NHV senast den 1 april varje år rapportera ett antal uppföljningsmått, t.ex. antal patienter, remitteringsmöns- ter, vårdtider och komplikationer, och villkorsuppfyllelse till Socialstyrelsen för föregående år. Dessa uppgifter är tillgängliga för alla som önskar ta del av

50Nämnden ersätter den gamla rikssjukvårdsnämnden.

51HSLF-FS 2018:48 4 kap.

52Prop. 2017/18:40 s. 49–53.

53Ibid. s. 51 och https://www.socialstyrelsen.se/om-socialstyrelsen/organisation/rad-och- namnder/namnden-for-nationell-hogspecialiserad-vard/.

54Widenlou Nordmark, A. (2023).

55Prop. 2017/18:40 s. 58–60.

56Widenlou Nordmark, A. (2023).

2024/25:RFR11	2 BESLUTSPROCESSEN FÖR NHV
	de inrapporterade uppgifterna på Socialstyrelsens webbplats under Årlig upp-
	följning.57
	Vårdgivarna (dvs. tillståndshavarna) ska också enligt 5 kap. 2 § Socialsty-
	relsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för
	systematiskt kvalitetsarbete utföra egenkontroller.
	Vidare ansvarar Socialstyrelsen för att göra regelbundna och fördjupade
	uppföljningar och utvärderingar av tillstånden, t.ex. genom att vid behov göra
	registerbaserade analyser för att bättre kunna förstå eller förklara skillnader
	som identifierats i analysen av den årliga uppföljningen.58

2.3 Statistik om NHV

Socialstyrelsen redovisar bl.a. uppföljningen av tillstånd att bedriva NHV samt statistik om NHV på en gemensam webbplats för den högspecialiserade vår- den som är tillgänglig för allmänheten.59

Nedan redogörs för aktuell statistik om vårdområden inom processen för NHV och statusen för dessa.60

2.3.1 Vårdområden som övergått från rikssjukvården till NHV

Genom det system för rikssjukvård som infördes den 1 januari 2007 koncen- trerades en del av den högspecialiserade vården i Sverige. Med rikssjukvård avsågs hälso- och sjukvård som bedrevs av ett landsting (numera region) men som hade hela landet som upptagningsområde.61

Riksdagens beslut om den nya beslutsprocessen för högspecialiserad vård innebar att tillstånd att bedriva rikssjukvård skulle fortsätta att gälla när lagändringen trädde i kraft. Motiveringen till detta var att det ansågs vara vik- tigt att ta till vara den koncentration av högspecialiserad vård som hade upp- nåtts genom rikssjukvården.62

Vid tidpunkten för ikraftträdandet av lagändringarna i hälso- och sjukvårds- lagen var det totalt 15 vårdområden som definierades som rikssjukvård. Denna vård bedrevs vid sammanlagt 27 kliniker och enheter; se bilaga 3 som redogör för dessa vårdområden och antalet patienter som fick vård under perioden 2019–2023. Tillståndet för tre av vårdområdena började gälla den 30 juni 2018, dvs. samtidigt som den nya beslutsprocessen trädde i kraft.

57 Ibid.

58 https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/pagaende-arbete/steg-8-uppfoljning-av-nationell-hogspecialiserad- vard/.

59 https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/.

60 Socialstyrelsen följer upp NHV och publicerar nya resultat en gång per år på sin webbplats. Den statistik som redovisas i den här rapporten är hämtad därifrån.

61 Prop. 2017/18:40 s. 14.

62 De dåvarande tillstånden för rikssjukvård var tidsbegränsade och gällde i regel över en period om fem år. Tillstånden enligt det nya systemet gäller i stället tills vidare. Prop. 2017/18:40, bet. 2017/18:SoU18, rskr. 2017/18:176.

2 BESLUTSPROCESSEN FÖR NHV

2024/25:RFR11

Antalet patienter som behandlades under perioden 2019–2023 skiljer sig kraftigt mellan de olika vårdområdena. De vårdområden som hade flest pati- enter var de för vård av brännskador och hjärtkirurgi på barn och ungdomar. Antalet patienter för dessa vårdområden har legat på drygt 200 per år vid respektive vårdenhet under hela perioden. För andra vårdområden finns det regioner och enskilda sjukhus som har haft cirka tio patienter per år.

För flertalet (tolv stycken) av vårdområdena har två regioner och sjukhus beviljats tillstånd att bedriva rikssjukvård som överförts till NHV. För tre av vårdområdena har det endast utsetts en utförare. Inom rikssjukvårdssystemet kunde det vara maximalt två utförare.

Region Skåne (sju tillstånd), Region Stockholm (nio tillstånd) och Västra Götalandsregionen (sju tillstånd) har beviljats flest tillstånd att bedriva NHV. Därutöver har Region Uppsala beviljats två tillstånd och Region Västerbotten och Region Östergötland ett tillstånd vardera att bedriva sådan vård.

De tre största universitetssjukhusen hade flest tillstånd genom det gamla systemet för rikssjukvård. Skånes Universitetssjukhus och Sahlgrenska Universitetssjukhuset arbetar med sju tillstånd vardera, och Karolinska Uni- versitetssjukhuset arbetar med sex tillstånd att bedriva sådan vård. Vidare har Akademiska sjukhuset i Uppsala och Sankt Eriks ögonsjukhus två tillstånd vardera. Tre sjukhus (Södersjukhuset, Norrlands Universitetssjukhus och Uni- versitetssjukhuset i Linköping) har ett tillstånd vardera.

2.3.2Tillstånd som har beviljats i enlighet med den nya beslutsprocessen

Sedan den nya beslutsprocessen trädde i kraft hade det t.o.m. november 2024 fattats beslut om totalt 47 vårdområden inom NHV. Som framgår av bilaga 4 har NNHV beviljat tillstånd till sammanlagt 133 vårdenheter att bedriva denna vård. I genomsnitt innebär det att knappt tre regioner har beviljats tillstånd att bedriva NHV per vårdområde sedan lagändringarna trädde i kraft. Maximalt kan fem vårdenheter/regioner få tillstånd att bedriva NHV inom ett vårdområde.

Det beviljades få tillstånd att bedriva NHV åren direkt efter det att lagänd- ringarna trätt i kraft. För 2020 och 2021 fattades beslut om vårdutförare för två respektive tre vårdområden, eftersom Socialstyrelsen fick i uppdrag att testa processtegen i ett antal pilotområden. Motsvarande siffror för tillstånd som började gälla 2022, 2023 och 2024 är 9, 13 respektive 12 vårdområden. Ytter- ligare åtta tillståndsområden börjar gälla under 2025.

Socialstyrelsen och SKR anser att den nya beslutsprocessen fungerar effek- tivt. De menar att ett bevis på att processen i stort sett fungerar som den ska är det faktum att antalet beviljade tillståndsområden inom NHV har ökat relativt kraftigt.63 Denna bild bekräftas av Socialdepartementet.64 Utvecklingen åskåd- liggörs i diagrammet nedan som visar vilket år tillståndsområdena började eller börjar gälla.

63Socialstyrelsen, intervju, 2022-04-06 och 2024-06-10, samt SKR, digitalintervju, 2022-05-03.

64Socialdepartementet, intervju, 2022-06-03.

2024/25:RFR11	2 BESLUTSPROCESSEN FÖR NHV
	Diagram 1 Ikraftträdande för tillstånd att bedriva rikssjukvård respektive
	NHV

Källa: Egen bearbetning av Socialstyrelsens data.

Det finns statistik om antalet vårdade patienter för verksamhetsperioden 2021– 2023 för de tillståndsområden där tillståndet började gälla 2020 och åren där- efter, dvs. för 40 av de 61 beviljade vårdområdena. Det kommer en första inrapportering för ytterligare 13 tillståndsområden i mars 2025.

Antalet vårdade patienter som behandlades inom något av vårdområdena som det finns redovisad statistik om varierar kraftigt. Till exempel hade Södersjukhuset i Region Stockholm över 700 patienter inom vårdområdet endometrioskirurgi under 2023, medan Karolinska Universitetssjukhuset samma år inte hade någon patient inom vårdområdet Exit.65 Antalet behandlade pati- enter varierar också relativt kraftigt mellan enskilda sjukhus som bedriver samma vård.66

65Exit är en avancerad form av kejsarsnitt som utförs för att säkerställa fri luftväg hos fostret.

66https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/arlig-uppfoljning/.

2 BESLUTSPROCESSEN FÖR NHV

2024/25:RFR11

Samma tre regioner vars tillstånd övergick från rikssjukvården till NHV har beviljats flest tillstånd att bedriva NHV i enlighet med den nya beslutsprocessen. Tillstånden fördelades per region enligt nedan:

•Region Stockholm: 38 tillstånd

•Region Skåne: 28 tillstånd

•Region Uppsala: 18 tillstånd

•Region Västerbotten: 5 tillstånd

•Region Västernorrland: 1 tillstånd

•Region Örebro län: 2 tillstånd

•Region Östergötland: 8 tillstånd

•Västra Götalandsregionen: 33 tillstånd.

På samma sätt som för vården som övergick från rikssjukvård till NHV har de tre största universitetssjukhusen beviljats en stor andel av tillstånden att bedriva NHV i enlighet med den nya beslutsprocessen. Karolinska Universitetssjuk- huset har beviljats 29 tillstånd, Sahlgrenska Universitetssjukhuset har fått 29 tillstånd och Skånes Universitetssjukhus har fått 25 tillstånd. Vidare har Aka- demiska sjukhuset i Uppsala beviljats 16 tillstånd. Norrlands Universitetssjuk- hus och Universitetssjukhuset i Linköping har beviljats fyra respektive sex till- stånd. Fyra sjukhus har fått ett tillstånd vardera: Sankt Eriks ögonsjukhus, Sundsvalls sjukhus, Södersjukhuset och Universitetssjukhuset i Örebro, me- dan Danderyds sjukhus har fått två tillstånd. Två tillstånd vardera har även tilldelats Region Skåne respektive Stockholms läns sjukvårdsområde. Vård- området könsdysfori har getts till tre regioner som ska bedriva vården i sam- arbete med tre övriga regioner. I mitten av november 2024 saknades det upp- gifter om 11 specifika vårdutförare inom 4 NHV-områden (dysmeli, perifer facialispares och skelettdysplasier).

RUFS har gått igenom Socialstyrelsens statistik över inkomna ansökningar om att bedriva NHV sedan den nya beslutsprocessen trädde i kraft fram till november 2024. Genomgången visar att regioner nekades tillstånd att bevilja sådan vård vid totalt 31 tillfällen (av totalt 86 ansökningar inom 19 vård- områden).67

2.3.3Vårdområden som är under beredning, pågående utlysningar och övriga steg i beslutsprocessen

Utöver de 61 tillståndsområden inom NHV som har beviljats, dvs. både gamla tillstånd som övergick från rikssjukvården till NHV (14) och nya områden som har beretts i enlighet med den nya beslutsprocessen (47), finns det områden som befinner sig i tidigare steg av beslutsprocessen (se bilaga 5).

Arbetet med att identifiera nya tillståndsområden utgår från den s.k. brutto- listan. Det görs en löpande kartläggning (steg 1) där de olika NPO:erna nomi- nerar sakkunniga, och Socialstyrelsen fastställer SKG:er som arbetar vidare i

67Se t.ex. bilaga 10.

2024/25:RFR11	2 BESLUTSPROCESSEN FÖR NHV
	nästa steg i beslutsprocessen. I november 2024 pågick rekrytering och nomi-
	nering av sakkunniga för knappt tio vårdområden.
	Det pågår även arbete i SKG:erna (steg 2). En genomlysning av nya vård-
	områden görs i sex SKG:er.
	I november 2024 var totalt nio vårdområden i steg 3 i beslutsprocessen, dvs.
	i steget med pågående remisser eller beredning i B1. Socialstyrelsen beslutar
	därefter vilka områden som ska utgöra NHV och hur många utförare som ska
	få tillstånd (steg 4).
	När Socialstyrelsen har fattat beslut om ett tillståndsområde sker en utlys-
	ning, och regionerna kan då ansöka om tillstånd att få bedriva NHV (steg 5). I
	november 2024 fanns det inte några pågående utlysningar.
	I början av november 2024 var det fyra vårdområden som befann sig i be-
	redningsfasen inför kommande nämndbeslut (steg 6).68
	Totalt har 28 vårdområden bordlagts eller avslutats i olika skeden av be-
	slutsprocessen. Av vårdområdena har fem avslutats efter kartläggning och ett
	bordlagts efter kartläggning (steg 1). Åtta vårdområden har avslutats efter ge-
	nomlysning, och två vårdområden har bordlagts efter genomlysning (steg 2).
	Vidare har åtta respektive tre vårdområden avslutats eller bordlagts efter re-
	miss och beredning (steg 3). Slutligen har ett ärende bordlagts efter beslut i
	steg 4.69

68https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/pagaende-arbete/steg-6-beredning/.

69https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/pagaende-arbete/avslutade-och-bordlagda-vardomraden/.

2024/25:RFR11

3 Tidigare utvärderingar m.m.

Sammanfattning: Processen med denna utvärdering har omfattat olika mo- ment, och förstudiearbetet har tagit tid då det initialt fokuserades på NHV- reformens huvudsakliga lagbundna syften, dvs. kvaliteten, patientsäkerheten, kunskapsutvecklingen samt ett mer effektivt användande av hälso- och sjuk- vårdens resurser. Dessvärre saknas såväl statistik och andra mått i fråga om kvaliteten i vården och patientsäkerheten som jämförbara ekonomiska indika- torer. Avsaknaden av ett system för ekonomiska jämförelser i sjukvården framstår som uppseendeväckande av flera skäl. Socialstyrelsen har emellertid inte i uppdrag att ta fram sådan statistik.

Socialutskottet höll en offentlig utfrågning om NHV hösten 2023 som fokuserades på två teman: dels på kunskap om och erfarenheter och konse- kvenser av den nya beslutsprocessens funktionssätt, dels på huruvida NHV- reformen har lett till ökad kvalitet, patientsäkerhet och kunskapsutveckling samt ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser.

Den externa utredare som Socialstyrelsen tillsatte för att genomföra en ut- värdering av arbetsprocesser för NHV presenterade de viktigaste slutsatserna i utvärderingen. Den övergripande bild som presenterades var att processen i stort var ändamålsenlig och att det fanns mindre utmaningar som behövde kor- rigeras. Därefter följde en presentation av enhetschefen vid enheten för högspecialiserad vård hos Socialstyrelsen som poängterade att mycket i be- slutsprocessen handlar om att skapa tillit till besluten, eftersom man sannolikt aldrig kommer att kunna ta fram fullgoda högevidensgraderade vetenskapliga underlag i alla delar när det gäller den mest avancerade vården. Vid utfråg- ningen delade tidigare medlemmar i beredningsgrupp 1 (B1) med sig av sina erfarenheter och pekade på de problem som de ansåg fanns i B1:s arbete. En utmaning som nämndes var att det kan bli svårare att bedöma eventuella sy- stemeffekter som kan uppstå i sjukvårdssystemet i takt med att allt fler vård- områden nivåstruktureras, vilket ökar komplexiteten. Några representanter för universitetssjukhusen delade också med sig av sina erfarenheter av nivåstruk- tureringen.

Våren 2023 presenterades på uppdrag av Socialstyrelsen en utvärdering av beslutsprocessen för NHV som visade att processens åtta delmoment funge- rade överlag väl och att det fanns ändamålsenliga styr- och stöddokument för respektive moment.

3.1Socialutskottets process med den aktuella utvärderingen

Den 7 april 2022 beslutade socialutskottet att inleda en förstudie om 2018 års lagreform för NHV (se 9 § utskottets sammanträdesprotokoll 2021/22:47). Av utskottets beslutsprotokoll framgick att förstudien skulle genomföras inom

2024/25:RFR11

3 TIDIGARE UTVÄRDERINGAR M.M.

ramen för socialutskottets uppföljnings- och utvärderingsarbete och med stöd av riksdagens utvärderings- och forskningssekretariat (RUFS). Enligt samma protokoll skulle projektet påbörjas under våren 2022.70 I enlighet med beslutet inleddes arbetsgruppens förstudiearbete med fokus på reformens huvudsakliga syften, dvs. de fyra kriterier som anges i 2 kap. 7 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) – a) kvaliteten, b) patientsäkerheten, c) kunskapsutvecklingen samt

d)ett mer effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser. Dessa fyra syften genomsyrade även den nya beslutsprocess som skulle upprättas i och med NHV-reformen. I förarbetena till det nya systemet angavs t.ex. att sak- kunniggrupperna skulle ta fram kunskapsunderlag med hjälp av mallar inför beslut om vad som skulle räknas som NHV. Dessa mallar skulle delas in i tre olika rubriker: verksamhetsbeskrivning, konsekvensanalys och sammanvägd bedömning. Konsekvensanalysen skulle enligt förarbetena71 belysa hur ett be- slut kunde komma att påverka bl.a. vårdkvalitet, utbildning, forskning och kompetensförsörjning samt resursutnyttjandet för patienter och vårdgivare. I den sammanvägda bedömningen skulle enligt förarbetena ingå bl.a. vad som behövdes för att bedriva NHV, inklusive en ekonomisk värdering. Indikatorer för varje område skulle utvecklas och beskrivas, t.ex. i fråga om patientvolym, remitteringsmönster samt tillståndens och åtgärdernas komplexitet. Dessutom skulle en plan för hur verksamheterna skulle utvärderas i framtiden ingå, enligt det förslag till beslutsprocess som Socialstyrelsen lämnade till regeringen 2017 (och som återgavs i propositionen till 2018 års reform). Därutöver kan här i sammanhanget nämnas andra generella syften som gäller för NHV-systemet: Regionerna ska uppfylla de generella villkor som framgår av Socialstyrelsens föreskrifter om NHV.72 I syfte att uppnå en jämlik vård samt bästa möjliga vårdkvalitet och resursutnyttjande ska regionen samverka med de vårdgivare som remitterar patienter till vård som drivs som NHV.73

Efter riksdagsvalet 2022 fortsatte förstudiearbetet i socialutskottets arbets- grupp74. Under tidig vår 2023 intensifierades gruppens förstudiearbete, och även utskottet diskuterade projektet.75 Arbetsgruppen hade då – med stöd i det underlag som RUFS i samråd med socialutskottets kansli hade sammanställt – konstaterat att det fanns metodologiska svårigheter för en utvärdering av flera av reformens viktigaste syften – se a, b och d ovan. I ett första läge identifierade

70RUFS inledde i samråd med socialutskottets kansli arbetet med att sammanställa underlag till utskottets/arbetsgruppens förstudie under senvåren 2022 (månadsskiftet maj/juni). Det huvudsakliga arbetet fick dock förläggas till efter riksdagsvalet 2022, när den nyvalda riks- dagen och socialutskottet skulle inleda den nya valperiodens verksamhet (se även fotnot 75 nedan).

71Prop. 2017/18:40 s. 44.

72HSLF-FS 2018:48.

734 kap. 4 § HSL.

74Den 13 december 2022 beslutade socialutskottet att utse följande fyra av utskottets leda- möter till att ingå i arbetsgruppen för uppföljning och utvärdering: Malin Höglund (M), sam- mankallande, Mikael Dahlqvist (S), Carita Boulwén (SD) samt Ulrika Westerlund (MP). (Se

10§ utskottets sammanträdesprot. 2022/23:15.)

75Den 21 februari 2023 informerades socialutskottet om arbetet med förstudien (se 2 § ut- skottets sammanträdesprot. 2022/23:22). Den 20 april 2023 diskuterades socialutskottets på- gående projekt om utvärdering av den nationella högspecialiserade vården (se 4 § prot. 2022/23:33).

3 TIDIGARE UTVÄRDERINGAR M.M.

2024/25:RFR11

gruppen tre preliminära alternativa inriktningar för en eventuell huvudstudie:

i)en uppföljning av den nya beslutsprocessen för NHV, ii) en utvärdering av en del av reformens syfte när det gällde kunskapsspridning (se c ovan) samt

iii)en öppen utfrågning om NHV i syfte att öka utskottets och arbetsgruppens kunskap om olika aspekter av NHV-reformen (och eventuellt möjliggöra en förnyad förstudiefas där en inriktning på en huvudstudie skulle kunna tas fram). Den 25 april 2023 beslutade socialutskottet på gruppens förslag att hålla en of- fentlig utfrågning om den nationella högspecialiserade vården (se 5 § utskot- tets sammanträdesprotokoll 2022/23:34). Utfrågningen genomfördes den 28 september 2023. (Se 2023/24:RFR2 och avsnitt 3.3 nedan.)

Den offentliga utfrågningen var inriktad på två teman. Det första temat för utfrågningen syftade till att lyfta fram såväl positiva som negativa kunskaper om och erfarenheter av hur den nya beslutsprocessen fungerade samt arbetet i processens olika steg och möjliga förbättringsförslag. Centralt var bl.a. att be- lysa om beslutsprocessen blivit snabbare och om tillståndsbesluten följt lagens intentioner. Det andra temat fokuserades på om reformen hade lett till ökad kvalitet, patientsäkerhet och kunskapsutveckling samt ett effektivt använ- dande av hälso- och sjukvårdens resurser. Relaterade frågor var bl.a. om pati- enterna hade tillgång till högspecialiserad vård oberoende av var de bodde samt om nivåstruktureringen påverkade närliggande vårdområden och kompe- tensförsörjningen.

Efter utfrågningen fortsatte arbetsgruppen under hösten 2023 att arbeta på en förnyad förstudie. Den 13 februari 2024 presenterade utskottets arbetsgrupp för uppföljning och utvärdering sin förstudie med förslag till utvärdering av delar av den nya beslutsprocessen för NHV (se 3 § utskottets sammanträdes- protokoll 2023/24:29). Utskottet beslutade därefter att genomföra en huvud- studie med utgångspunkt i förstudien och förslaget från arbetsgruppen (se av- snitt 1.2.2 ovan).

Nedan återges de metodologiska svårigheter som under hösten 2022 och våren 2023 bedömdes hindra en större utvärdering av NHV-reformen i de de- lar som avsåg reformens huvudsakliga syften enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

3.1.1 Statistik om vårdkvalitet och patientsäkerheten saknas

Socialstyrelsen och SKR framhöll tidigt i projektet (hösten 2022) att det finns stora metodologiska problem som gör det svårt att utvärdera NHV i vissa hän- seenden. Problemet vid en utvärdering av alla de fyra rekvisiten i lagen är att det krävs kunskap om ursprungsläget när vården gjordes tillståndspliktig. Så- dan statistik saknas i hög utsträckning. En annan svårighet är att kunna visa på kausala samband, dvs. att eventuella förändringar beror på NHV och inte på andra faktorer.76 När det gått tillräckligt lång tid, dvs. det finns inrapporterade årsdata för ett flertal år, så att det finns synliga trender, kan man däremot dra

76SKR, digitalintervju, 2022-09-15, Socialstyrelsen, mejl, 2024-09-06 och Socialstyrelsen, intervjuer, 2022-09-19 och 2024-09-10.

2024/25:RFR11	3 TIDIGARE UTVÄRDERINGAR M.M.
	vissa slutsatser om enskilda vårdområden som har nivåstrukturerats. Ett exempel
	är att barnhjärtkirurgin uppvisar betydligt bättre vårdresultat efter koncentratio-
	nen. Små patientvolymer innebär emellertid att det är svårt att utläsa tydliga
	trender. Lite längre tidsserier om viktiga vårdresultat som överlevnad och van-
	liga komplikationer finns bara för ett begränsat antal vårdområden (framför
	allt områden som reglerades via det gamla systemet med rikssjukvård).77
	När det gäller patientsäkerhet och NHV saknas det statistik hos Inspektio-
	nen för vård och omsorg (Ivo) nedbruten på de vårdområden som definieras
	som NHV. Ivo kan enbart ta fram statistik om patientsäkerhet uppdelad på
	ärendeslag och verksamhetsområde eller verksamhetstyp.78 Socialstyrelsen
	har inte heller fått någon indikation på att det skulle finnas några Ivoanmäl-
	ningar som rör NHV.79
	Enligt Socialstyrelsen har varken myndigheten eller någon annan aktör be-
	räknat hur stor andel av vården som i dag omfattas av nivåstruktureringen (i
	procent eller monetärt). En sådan beräkning torde vara svår att göra, bl.a. ef-
	tersom man skulle behöva avgöra vilken enhet som skulle vara relevant, t.ex.
	antal patienter och vårdbesök. Oaktat detta kan man konstatera att NHV utgör
	en liten andel av det totala antalet årliga slutenvårdstillfällen. Det enda un-
	derlaget som finns där frågan närmare har undersökts är slutbetänkandet från
	utredningen om högspecialiserad vård80.
	Det har alltså inte gjorts någon reviderad uppskattning av hur stor andel av
	vården som förväntas vara nationellt nivåstrukturerad i framtiden. Socialsty-
	relsen uppger att man inte heller planerar att göra någon sådan beräkning.81

3.1.2 Jämförbara ekonomiska indikatorer saknas alltjämt

NHV ska enligt ovan leda till ett effektivt användande av hälso- och sjukvår- dens resurser. Sådan vård är normalt sett förknippad med stora investeringar eller höga kostnader. Regeringen gjorde i propositionen om den nya besluts- processen bedömningen att NHV sannolikt skulle ge tydliga samhällsekono- miska vinster och att det på sikt sannolikt skulle leda till effektiviseringar och minskade kostnader.82 På grund av avsaknaden av statistik om kostnaderna (ex ante och ex post) för sjukvård som klassificeras som NHV bedömde arbets- gruppen efter samråd med RUFS och utskottskansliet att det var mycket svårt att ta fram underlag för att följa upp hälso- och sjukvårdens resursutnyttjande.

Socialdepartementet har inom ramen för denna utvärdering uppgivit att det aldrig har varit tal om att basera ett beslut om att ett vårdområde ska pekas ut som NHV på någon monetär beräkning eller uppskattning. Enligt departemen- tet har nivåstruktureringen och målet om resurseffektivitet handlat om att dels samla kunskap och kompetens då ett begränsat antal personer de facto har

77 Socialstyrelsen, intervju, 2024-09-10.

78 Ivo, mejl, 2022-10-06.

79 Socialstyrelsen, mejl, 2022-10-07.

80 SOU 2015:98.

81 Socialstyrelsen, mejl, 2022-08-16.

82 Prop. 2017/18:40 s. 71.

3 TIDIGARE UTVÄRDERINGAR M.M.

2024/25:RFR11

kompetens inom ett snävt avgränsat sjukdomsområde, dels undvika att alltför många sjukhus köper in dyr medicinteknisk utrustning. Det har inte gjorts nå- got arbete för att utveckla indikatorer eller andra jämförelsemått när det gäller resurseffektivitet. Beslut om att nivåstrukturera vårdområden har primärt fo- kuserats på kvaliteten på vården och på god vård för den enskilda patienten.83

Det finns enligt SKR inget enhetligt system för debitering av patienter för NHV. Sjukhusen tillämpar alternativen ”löpande räkning” (KPP-debitering, kostnad per patient), fasta priser för enskilda ”produkter” (läs: behandlingar) eller kombinationer av dessa. Regionerna tillämpar alltså olika pris- och er- sättningsmodeller, och det är svårt att jämföra dessa kostnader när man skickar patienter över regiongränserna.84

Av propositionen från 2017 framgår det att Socialstyrelsen vad gäller eko- nomisk effektivitet inte hade lyckats identifiera vilka data som behövdes för att kunna visa på förväntade effektivitetsvinster från koncentrationen i riks- sjukvårdssystemet. Orsaken var att verksamheterna hade många förgreningar in i olika specialiteter och sjukhusgemensamma resurser, vilket gjorde det svårt att följa upp eventuella vinster i fråga om resurseffektivitet.85 En annan svårighet vid en analys av resurseffektiviteten var enligt SKR att om man t.ex. koncentrerade ett visst vårdområde från fyra till två utförare skulle man teore- tiskt sett kunna beräkna hur många läkare, sjuksköterskor och vårdplatser vår- den utnyttjade före respektive efter koncentrationen. Men om en del av den frigjorda kapaciteten vid de enheter som lämnade ifrån sig verksamhet fylldes av annan verksamhet blev det svårt att följa upp resurseffektiviteten.86

Oaktat det ovannämnda är det – av de skäl som anges nedan – uppseende- väckande att ekonomiska indikatorer för att mäta och jämföra resursanvänd- ning och därmed effektivitet alltjämt saknas. För det första framgår det explicit av lagförarbetena att med ett ”effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser” (se 2 kap. 7 § hälso- och sjukvårdslagen) avsågs inte bara en mer effektiv samordning för t.ex. högre vårdkvalitet eller en mer effektiv använd- ning av personal, utrustning och lokaler, utan att denna effektivitet bör gälla flera avseenden. För det andra var ett effektivare resursutnyttjande ett av de bärande motiven87 till att regeringen – i sin avvägning mellan olika intressen – bedömde att NHV-reformen innebar en godtagbar inskränkning i den kommu-

83Socialdepartementet, intervju, 2022-06-03.

84SKR, mejl, 2022-05-31.

85Prop. 2017/18:40 s. 17.

86SKR, mejl, 2022-05-31. Region Östergötland och SKR har arbetat med frågan om pris- modeller och lade 2020 fram ett konkret förslag (på en fast pris-modell). Arbetet upphörde på grund av pandemin. Som ett första steg ville man försöka mäta de fakturerade kostnaderna i samband med NHV inom ett begränsat antal pilotområden. Samtidigt menade SKR att arbetet sannolikt inte skulle leda till att man kunde göra meningsfulla historiska jämförelser. SKR bjöds in till ett möte med NNHV våren 2023 för att uppdatera nämnden om SKR:s pågående arbete med gemensamma ersättningsfrågor (se mejl, 2024-12-20, samt Social- styrelsen, dnr 3.5-677/2023). Under mötet diskuterades bl.a. transparens i prissättning och möjligheten för respektive region att genomföra en kostnadskartläggning av den högspe- cialiserade vård som bedrivs. Vid mötet redogjordes för hittills genomfört arbete och kartläggningen av vårdområdet vulvacancer avseende remittentens kostnad och utförarens faktureringsmetod. Kartläggningen visade att både faktureringsmetoden och det genomsnitt- liga fakturabeloppet varierade mellan de fyra nationella högspecialiserade vårdenheterna.

87Prop. 2017/18:40 s. 69–70.

2024/25:RFR11	3 TIDIGARE UTVÄRDERINGAR M.M.
	nala självstyrelsen i enlighet med 14 kap. 3 § regeringsformen. För det tredje
	kan det konstateras att avsaknaden av system för att mäta och jämföra kvalitet
	och ekonomi i sjukvården uppmärksammades av regeringen redan 2006 (jfr
	avsnitt 2.1.2 ovan).

3.2 Utvärdering av arbetsprocesser för NHV

Socialstyrelsen beställde senhösten 2022 en extern utvärdering för att genom- lysa beslutsprocessen för NHV. Utvärderingen var färdig i mars 2023 och fo- kuserades på tre av processtegen, nämligen steg 3 (remiss av underlaget och konsekvensanalys), steg 6 (beredning inför beslut) och steg 8 (uppföljning). Nedan redogörs kort för utredningens slutsatser.88

3.2.1 Beslutsprocessen fungerar överlag väl

Enligt utvärderingen fungerar beslutsprocessens åtta delmoment överlag väl, och det finns ändamålsenliga styr- och stöddokument för respektive moment. Vidare ansåg utredaren att Socialstyrelsen hade arbetat aktivt med att löpande göra justeringar i arbetsprocessen för att förbättra såväl kvaliteten som effek- tiviteten. Detta arbete hade lett till förbättringar i stöddokument och mallar samt förändringar i den interna organisationen för att bättre understödja be- slutsprocessen. Socialstyrelsens medarbetare uppgavs ha ett högt förtroende hos intressenterna.

Utredaren menade också att de delar av målet som handlade om att identi- fiera områden, fatta beslut om vad som ska utgöra NHV och besluta om till- stånd verkade vara uppfyllda. Detta indikerades av det faktum att processen hade resulterat i beslut och givna tillstånd för drygt 40 vårdområden under perioden från 2019 fram till början av 2023. Uppföljning av utdelade tillstånd hade endast genomförts i begränsad omfattning. Det innebar att det saknades tillräckligt underlag för att bedöma den delen av målet.

3.2.2 Förbättringsförslag tas om hand

Utredaren ansåg att ansatsen med ett antal pilotområden för att skapa ett lä- rande hade bidragit till att skapa en kultur där det fanns förutsättningar för att ta till vara erfarenheter och förslag på förbättringar.

3.2.3 Ytterligare justeringar kan göras av beslutsprocessen

Det var enligt intervjuade personer i utvärderingen svårt att få en överblick över hela arbetet med NHV, och det saknades en samlad översikt över vad som var utrett och beslutat samt vad som kunde komma att utredas. Utredaren me- nade att det därför var viktigt att Socialstyrelsen fortsatte sitt arbete med att

88 Widenlou Nordmark, A. (2023). Socialstyrelsen anlitade Arvid Widenlou Nordmark för uppdraget. Han har tidigare bl.a. varit enhetschef vid Socialstyrelsen.

3 TIDIGARE UTVÄRDERINGAR M.M.

2024/25:RFR11

utveckla kommunikationen och tillgängliggöra information om NHV för att bidra till en tydligare överblicksbild för intressenterna.

När det gäller B1 konstaterade utredaren att uppdraget var komplext, inte minst den del som innebar att gruppen skulle ta ställning till om de positiva effekterna för hälso- och sjukvårdssystemet övervägde för varje vårdområde som bereddes. Utredaren konstaterade att det fanns skäl att se över om grup- pens uppdrag var rimligt. Man borde även se över frågan om det fanns skäl att starkare knyta ihop övergången från SKG:ens underlag till beredningsgrup- pens yttrande. Enligt utredaren kan individuella avstämningar med ledamö- terna i B1 bidra till att stärka beredningen ytterligare. När det gäller risken för målkonflikter i SKG:erna ansåg utredaren att det nuvarande arbetssättet han- terar många av riskerna och konflikterna och att dagens system med regional representation är ändamålsenlig.

3.2.4Det är önskvärt att stärka överblicksbilden av arbetet med

NHV

Det framgick att Socialstyrelsen redan gör ett antal insatser och ständigt förbättrar arbetsprocessen. Utredaren menade att myndigheten tydligare kan systematisera reflektionsmoment även för B1 genom någon form av årssam- manfattning eller regelbunden tillbakablick för att stärka helhetsbilden och samtidigt skapa en översikt inför kommande vårdområden.

Slutligen ansåg utredaren att det fanns potential att stärka de båda bered- ningsgruppernas och nämndens kollektiva minne genom att inleda varje möte med att tillsammans titta på vilka ärenden som hanterats tidigare. Vid en sådan genomgång kan man också ta upp fördelningen av tillstånd, vilka volymer av patienter de förväntas omfatta samt hur man resonerat vid de senaste bered- ningarna. Syftet skulle enligt utredaren vara att ge deltagarna bättre möjlig- heter att få en uppdaterad och kontinuerlig överblicksbild.

3.3 Socialutskottets offentliga utfrågning om NHV

Socialutskottet höll en offentlig utfrågning om NHV den 28 september 2023. Den offentliga utfrågningen hade två separata teman. Det första temat fokuse- rades på hur den nya beslutsprocessen för NHV fungerade, och det andra temat fokuserades på om beslutsprocessen hade genererat den nytta för patienter som avsågs med reformen. Nedan redogörs för de frågor som togs upp av olika aktörer när det gällde hur beslutsprocessen för NHV fungerade.89

Utredaren Arvid Widenlou Nordmark inledde utfrågningen med att presentera de viktigaste slutsatserna från Socialstyrelsens uppdrag att utvärdera besluts- processen för NHV (se avsnitt 2.2). Den övergripande bild som han presen- terade var att processen i stort var ändamålsenlig och att det fanns mindre utmaningar som behövde korrigeras, t.ex. i fråga om det uppdrag som B1 har.

892023/24:RFR2 Offentlig utfrågning om nationell högspecialiserad vård.

2024/25:RFR11	3 TIDIGARE UTVÄRDERINGAR M.M.
	Därefter följde en presentation av enhetschefen vid enheten för högspecia-
	liserad vård hos Socialstyrelsen som poängterade att mycket i beslutsprocessen
	handlade om att skapa tillit till besluten, eftersom myndigheten sannolikt ald-
	rig skulle kunna ta fram fullgoda högevidensgraderade vetenskapliga underlag
	i alla delar när det gällde den mest avancerade vården. Det saknades kvalitets-
	register och goda studier som visade nyttan av att koncentrera viss vård.
	Förutsättningarna och resursfördelningen att bedriva NHV ser olika ut mel-
	lan universitetssjukhusen, vilka varierar i storlek, omfattning, patientunderlag,
	erfarenhet och kompetens etc. Avsaknaden av ett nationellt ersättningssystem
	spelar roll för tillgången till NHV. I sin presentation redogjorde Socialstyrel-
	sens representant också för bl.a. skillnader och likheter mellan systemet med
	NHV och rikssjukvårdssystemet.
	Två tidigare medlemmar i B1 delade därefter med sig av sina erfarenheter
	av att arbeta i gruppen. Båda personerna satt i gruppen från 2019 tills de avgick
	våren 2023. De underströk att även om de såg problem med de dåvarande ar-
	betsformerna i B1 så var NHV-arbetet mycket viktigt och positivt för utveck-
	lingen av svensk hälso- och sjukvård. I sina presentationer lyfte de fram att
	arbetet i gruppen var omfattande. För att gruppen skulle kunna ta fram ett
	välunderbyggt yttrande om effekterna på systemnivå för det svenska hälso-
	och sjukvårdssystemet av en föreslagen vårdkoncentration förutsattes det att
	SKG:ernas underlag var av hög kvalitet. Kritik riktades mot förutsättningarna
	att arbeta i B1, och de menade att allteftersom fler vårdområden nivåstruktu-
	rerades ökade komplexiteten och det blev allt svårare att bedöma systemeffek-
	ter. Andra brister som försvårade arbetet i gruppen var att barnperspektivet i
	princip saknades i SKG:ernas utlåtanden och att forskningsfrågor inte kom in
	i tillräcklig utsträckning i diskussionen. Vidare ansåg de att den medicinska
	kompetensen hos de experter som utformar de underlag som därefter levereras
	till beredningsgruppen borde vara högre samt att beviljade tillstånd borde ut-
	värderas, förslagsvis externt och vart femte år, då det skulle vara kvalitetsdri-
	vande.
	Representanterna för Karolinska Universitetssjukhuset underströk att nivå-
	strukturering i princip var en bra idé. Samtidigt menade de att det var viktigt
	att komma ihåg att vården och olika vårdmetoder utvecklas kontinuerligt och
	att vårdområden som har definierats som NHV inte nödvändigtvis behöver
	vara det i framtiden. De nämnde också flera risker och oönskade effekter med
	den nuvarande beslutsprocessen. Inlåsningseffekter riskerade att leda till stag-
	nation av utvecklingen. Det kunde uppstå randzonseffekter, vilket innebar att
	närliggande vårdområden kunde påverkas negativt om det inte gjordes en
	noggrann systemanalys. Vidare ansåg de att det var bekymmersamt att inget
	universitetssjukhus och ingen universitetssjukvårdsregion tilläts vara helt
	komplett. Representanten för Karolinska Universitetssjukhuset menade att det
	faktum att man skulle fördela uppdragen jämnt riskerade att leda till försämrad
	internationell konkurrenskraft när man inte riktigt kunde delta fullt ut vid alla
	möten.

3 TIDIGARE UTVÄRDERINGAR M.M.

2024/25:RFR11

Representanten för universitetssjukvården i Region Västerbotten och för Norrlands Universitetssjukhus lyfte fram det faktum att den nya beslutspro- cessen innebar att man kunde hamna i situationer som låg väldigt nära det som var sjukvårdsregional vård. Enligt henne hade systemet gått från att handla om snävare diagnos- och åtgärdskoder, t.ex. inom kirurgi, till att vara en modell för allt. Vårdsystemet för NHV passade inte nödvändigtvis för alla vårdområ- den. Det fanns en risk att patienter utanför NHV-systemet kunde drabbas ne- gativt av vissa av de beslut som var kopplade till NHV. Hon menade också att det var viktigt för mindre universitetssjukhus med mindre patientunderlag att bibehålla en kärnkompetens, dels eftersom sjukhusen har en läkarutbildning, dels eftersom sjukhusen måste kunna bedriva klinisk forskning. Liksom tidi- gare talare betonade hon att det inte var önskvärt med statiska tillstånd då det riskerade att medföra inlåsningseffekter. Det var sålunda viktigt med återkom- mande utvärderingar av tillstånden.

Därefter följde en möjlighet för ledamöterna att ställa frågor. De frågor som ställdes gällde t.ex. om den höga hastigheten för tillståndsbesluten påverkade möjligheten att hinna med att utvärdera alla områden och hur Socialstyrelsen hade arbetat vidare med att följa upp tidigare fattade beslut om NHV.

Socialstyrelsen svarade att arbetsprocessen innebar att man inte behövde arbeta forcerat utan snarare kunde ta fram flera vårdområden parallellt. När det gällde uppföljning av tidigare fattade beslut betonade Socialstyrelsen vik- ten av detta arbete. Till exempel hade myndigheten inrättat ett uppföljnings- system för alla de tidigare beslutade rikssjukvårdområdena och genomfört en baslinjeundersökning för att få en samlad bild av hur hälso- och sjukvårdssy- stemet såg ut för att kunna följa systempåverkan utifrån de fattade besluten.

En fråga ställdes om hur man på bästa sätt kunde göra en analys av system- effekterna och hur man borde agera för att öka redundansen i systemet.

Representanten för Universitetssjukhuset i Örebro menade att det var svårt att beskriva hur redundansen i systemet borde hanteras. En av de största utma- ningarna är tidsperspektivet, särskilt med tanke på att det tar lång tid att bygga upp kompetens medan den kan raseras betydligt snabbare. Ledtiderna är långa, och det kan ta mellan tio och femton år innan expertfunktioner är fullt etable- rade. Om vården i allt högre grad skulle koncentreras till enbart tre storstads- regioner skulle det innebära en betydande sårbarhet, inte bara ur ett geografiskt perspektiv utan även ur ett beredskapsperspektiv. Det borde finnas en tydlig miniminivå för universitetssjukvården i hela landet.

Andra frågor som ställdes rörde hur systemkonsekvenserna kunde ses över, hur beslut omprövades och varför forsknings- och barnperspektivet inte alltid fanns med i beslutsunderlagen.

Utredaren Arvid Widenlou Nordmark betonade vikten av att aktörerna i beslutsprocessen återkommande hålls uppdaterade om vilka beslut som har fattats, dvs. att det genomförda arbetet visualiseras. Han betonade också upp- följningsdelens betydelse i beslutsprocessen.

Socialstyrelsen betonade att möjligheten att ompröva tidigare fattade beslut är en väldigt viktig del i den årliga uppföljningen. Till exempel kan ett tillstånd

2024/25:RFR11	3 TIDIGARE UTVÄRDERINGAR M.M.
	återkallas om utvecklingen har gått framåt och man inte längre bedömer att
	vården behöver klassificeras som NHV. Ett annat exempel är att man kan be-
	höva ompröva beslut om definitionen har blivit omodern eller behöver föränd-
	ras på något sätt.
	På frågorna om huruvida forsknings- och barnperspektivet fanns med i un-
	derlagen svarade Socialstyrelsen att forsknings- och utvecklingsperspektivet
	är en viktig del för SKG:erna att belysa. Det finns inte alltid aktuell och rele-
	vant forskning inom mindre vårdområden, och tillstånden syftar därför till att
	stärka forskningen när sådan saknas. Vidare är barnperspektivet en central fak-
	tor för SKG:erna att beakta där det är relevant. Enligt Socialstyrelsen fanns det
	ett antal områden där sakkunniga hade påtalat utmaningen när man går från
	barnsjukvården över till vuxensidan. Det fanns exempel, t.ex. i fråga om rygg-
	märgsskaderehabilitering, där ärenden hade återremitterats till en SKG ef-
	tersom beredningsgruppen ansett att barnperspektivet inte hade belysts till-
	räckligt.
	Slutligen ställdes det frågor om hur man skulle kunna säkerställa att Sveri-
	ges universitetssjukhus stärker vår internationella konkurrenskraft, om risker
	för att det skulle kunna uppstå jävssituationer, om behovet av en oberoende
	risk- och konsekvensanalys och om hur Socialstyrelsen såg på kravet att ha en
	omprövning av NHV-tillstånden vart femte år.
	Representanten för Karolinska Universitetssjukhuset betonade vikten av att
	de största universitetssjukhusen gavs möjligheten att vara störst, gärna i sam-
	arbete med de mindre universitetssjukhusen, och menade att det skulle gynna
	utvecklingen av universitetssjukvården.
	En tidigare medlem i B1 svarade att det var viktigt att göra en riskanalys
	och närmare analysera var man befann sig och hur man skulle agera i framti-
	den. När det gällde risken för jäv menade han att risken för jävssituationer var
	ganska betydande eftersom Sverige är ett litet land. Av den anledningen kan
	man behöva ta in experter från andra länder.
	Socialstyrelsen svarade att det fanns ett behov av att se över tillstånden år-
	ligen, då en uppföljning vart femte år inte var tillräcklig. Den årliga gransk-
	ningen kan leda till olika åtgärder och i vissa fall även till en omprövning,
	återkallande eller ny utlysning av tillstånd. Även om det dittills inte hade varit
	aktuellt skulle en sådan situation kunna uppstå som en del av förvaltningen av
	tillstånden. Det är därför nödvändigt att kontinuerligt ställa frågan om dagens
	fördelning av tillstånd skapar största möjliga patientnytta och vilka åtgärder
	som krävs för att säkerställa den bästa vården. Det har förekommit fall där
	tillståndshavare inte fullt ut har levt upp till de ställda villkoren, men dessa
	brister har åtgärdats utan att det har funnits skäl att återkalla tillståndet. Social-
	styrelsen har hittills inte heller återkallat tillstånd som en vårdgivare fått för att
	man senare har bedömt att vården kan bedrivas på fler platser.

2024/25:RFR11

4 Sakkunniggrupperna tar fram underlag (steg 2)

Sammanfattning: Enligt Socialstyrelsens mallar ska sakkunniggrupperna (SKG) ta fram ett underlag som bl.a. innehåller deras förslag till NHV inom vårdområdena (definition). Underlagen ska innehålla förslag om antal enheter som vården ska bedrivas på, om vilka krav och villkor som ska fastställas för framtida NHV-enheter och om hur enheterna ska följas upp. Dessutom ska underlagen omfatta en konsekvensanalys av förslagen.

Socialutskottets arbetsgrupp har anlitat en extern medicinsk sakkunnig ut- redare för att bedöma kvaliteten på underlagen och finna eventuella brister. Utredaren konstaterade att underlagens kvalitet generellt är god, med hög pa- tientrepresentation i arbetet och möjlighet till justeringar efter remiss av un- derlagen, samt att alla SKG-underlag uppfyller Socialstyrelsens mallkrav. Samtliga underlag uppfyller även kraven för mallavsnittet definition, dock ge- nererar remissbehandlingen ofta synpunkter på definitionerna och önskemål om förtydliganden.

Andra exempel på slutsatser från utredaren som redovisas i detta kapitel är: Staten bör efterfråga och följa upp regionernas hantering av samverkansregi- onal nivåstrukturering. Vad gäller kritisk personalkompetens ifrågasätts vård- givares möjlighet att få NHV-tillstånd utan att tidigare ha bedrivit den aktuella vården. Socialstyrelsen betonar att det är den samlade patientnyttan som ska styra fördelningen av tillstånd och att myndigheten inte värderar ansökning- arna. Det är B2 och ytterst NNHV som har till uppgift att värdera ansökning- arna.

Uppföljning av NHV bör möjliggöra utvärdering av de problem som är mo- tivet för vården. SKG:erna lägger fram förslag till uppföljningsmått i de un- derlag som remitteras. Konsekvensanalyserna kan förtydligas. Det är också svårt att avgöra patientrepresentanternas inverkan på sakkunnigutlåtandenas utformning. Genomgången visar att akutsjukvården sällan påverkas.

En sakkunniggrupp har flera möjligheter när den utvärderar potentiell NHV. Gruppen kan antingen presentera olika förslag eller välja att inte fortsätta pro- cessen för det specifika vårdområdet. Det är alltså inte givet att all vård som utreds kommer att klassificeras som NHV. En SKG ska också ge en rekom- mendation om hur många enheter som behövs i landet för att man ska uppnå en jämlik och resurseffektiv vård.

När SKG:erna har tagit fram sina förslag skickas dessa på bred remiss. Syf- tet med remisserna är att få en mer komplett bild av vilka konsekvenser som kan uppstå när viss vård koncentreras samt att få synpunkter på definitionerna och förslagen i fråga om antal enheter. Efter remissperioden får SKG:erna möjlighet att behandla de inkomna synpunkterna. De kan då justera, revidera eller helt dra tillbaka sina ursprungliga förslag.

2024/25:RFR11	4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)
	I den här utvärderingen anlitades en extern utredare för att analysera alla
	sakkunniggruppsunderlag med förslag på NHV och hur många enheter sådan
	vård ska bedrivas på. Syftet var att bedöma underlagens kvalitet och om det
	fanns några brister eller andra avvikelser i dessa underlag. Vissa av de un-
	derlag som det hänvisas till i kapitlet har inte resulterat i NHV.90

4.1 Steg 2 i beslutsprocessen har utvecklats

Socialstyrelsen inledde arbetet med SKG:er inom några pilotområden våren 2018 (se bilaga 1). Erfarenheterna från detta arbete visade att grupperna be- hövde mer avgränsade och specificerade områden att granska och att grupper- nas storlek skulle begränsas.

Efter pilotfasen har Socialstyrelsen kontinuerligt utvecklat arbetet med SKG:erna och dessutom etablerat en stödjande kanslifunktion. Myndigheten har infört flera förändringar, såsom rekryteringssamtal med nominerade sak- kunniga, introduktionsutbildning och ett ökat fokus på gruppsammansättning. Socialstyrelsen har också utvecklat mallar och tidsramar. Vårdområdesdefini- tionerna har framför allt förändrats från rikssjukvårdens specifika diagnos- och åtgärdskoder till den nationella högspecialiserade vårdens bredare definitioner inom patienters vårdflöde. Dessutom arbetar myndigheten med att identifiera samband mellan olika vårdområden för att kunna genomlysa områden med stora beroenden samtidigt.

Under 2022–2023 genomförde Arvid Widenlou Nordmark en utvärdering av beslutsprocessen för NHV. När det gäller steg 2 pekade flera intervjuade på svårigheter med att ta fram heltäckande underlag inför fortsatt beredning av ett ärende, t.ex. i fråga om volymer, påverkan på närliggande områden, utbild- ning, akutvård och transporter. Det framgår av utvärderingen att det sällan har riktats kritik mot att sakkunniggruppernas underlag skulle vara alltför bristfäl- liga.91

Vid socialutskottets offentliga utfrågning om NHV i september 2023 dis- kuterades bl.a. steg 2 av beslutsprocessen. En av de f.d. experterna i B1 under- strök att kvaliteten på underlagen från SKG:erna är avgörande för B1-gruppens bedömning. Enligt Socialstyrelsen är SKG:erna centrala i genomlysnings- arbetet, och remissinstanserna behöver få tillräcklig tid för sin uppgift. Social- styrelsen menade att mycket i NHV-processen handlar om att skapa tillit till besluten. Det kommer aldrig att finnas fullgoda högevidensgraderade veten- skapliga underlag i alla delar när det kommer till den mest avancerade vården eftersom det handlar om sällsynt vård. För sådan vård finns det sällan kvali- tetsregister och goda studier som visar på att koncentration av viss vård kom- mer att leda till en viss effekt.92

90 När inget annat anges baseras detta kapitel med undantag för avsnitt 4.13 på Gunnarsson, G. (2024).

91 Widenlou Nordmark, A. (2023).

92 2023/24:RFR2.

4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)

2024/25:RFR11

Socialstyrelsen prövade under 2023 ett nytt grepp inom vårdområdet avan- cerad matstrupskirurgi som hade varit vilande sedan 2021. Den ursprungliga SKG:en var oenig i sitt förslag om vad som skulle utgöra NHV. Universitets- sjukhusens kontaktpersoner har tillsammans med Socialstyrelsen sett över det tidigare underlaget. Uppdraget att genomlysa området har sitt ursprung i RCC:s arbete med nivåstrukturering av malign matstrupskirurgi (esofagus- kirurgi), men uppdraget har utökats med avancerad benign matstrupskirurgi. Detta underlag var under remissbehandling i augusti 2024.

Ett annat exempel är hanteringen av malign hypertermikänslighet, som blev det första området att hanteras i en snabbprocess, med målet att effektivisera processen för redan koncentrerade områden och där det finns förslag på for- malisering inom systemet för NHV. Detta gjordes av Socialstyrelsen med hjälp av en sakkunnig och kontaktpersoner vid universitetssjukhusen, följt av ordinarie remissbehandling och yttrande från B1 före NHV-beslut.

4.2Socialstyrelsen har tagit fram instruktioner och krav för sakkunniggruppernas yttranden

Den externa utredaren konstaterar att det saknas en komplett sammanställning över de uppgifter som Socialstyrelsen har begärt från SKG:erna sedan upp- starten av NHV. Det skriftliga underlaget utgör bara en del av den totala in- struktion som SKG:erna får. Grupperna får t.ex. också underlag för interna- tionell utblick, underlag från Patientregistret samt muntliga instruktioner.

För sitt arbete har SKG:erna tillgång till en rapportmall. Både mallen och uppdragsbeskrivningen till gruppmedlemmarna (se bilaga 6) anger vilka upp- gifter som ska redovisas. En SKG ska göra en sammanvägd bedömning av ett vårdområde, och därutöver ska den redovisa uppgifter om definition, det befintliga vårdområdet, forskning, internationell utblick och samverkan, fram- åtblick och förväntade vårdvolymer, förslag till särskilda villkor, konsekvens- analys och uppföljning och utvärdering.

Nedan redogörs för de observationer och slutsatser som framkom vid den externa utredarens granskning av de sakkunniggruppsunderlag som har gått ut på remiss.

4.3 Kvaliteten på sakkunniggruppsunderlagen

SKG:erna har i samtliga fall besvarat majoriteten av Socialstyrelsens frågor som behövs för att bedöma om vården ska klassas som NHV. Även om svaren varierar i omfattning anses de vara tillräckliga. Detta gäller både underlagen från pilotområden 2018 och senare års underlag.

Utredaren menar att eftersom en tjänsteman på Socialstyrelsen medverkar i arbetet finns alla möjligheter att se till att sakkunniggrupperna besvarar frå- gorna inför fortsatt beredning av ett ärende. Även om grupperna kan lägga

2024/25:RFR11	4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)
	olika vikt vid olika aspekter i sina svar, bedöms detta inte ha någon avgörande
	påverkan på Socialstyrelsens beslut.
	Av 64 granskade genomlysningar har 47 haft direkt patientrepresentation i
	SKG:ens arbete. I ytterligare tio genomlysningar har patientrepresentanter
	bidragit med synpunkter på t.ex. rapportutkast. Endast sju fall saknade helt
	patientmedverkan. Utredaren konstaterar att det är en hög patientrepresentation
	i arbetet. Det fanns enligt Socialstyrelsen inte relevanta representanter för om-
	råden som t.ex. högisoleringsvård vid högsmittsamma sjukdomar, ECMO vid
	primär respiratorisk svikt och hyperbar oxygenbehandling. Samtliga underlag
	går ut på bred remiss till regioner, myndigheter, patient- och professionsför-
	eningar samt SKR. Remisserna publiceras även på Socialstyrelsens webbplats,
	där vem som helst kan lämna synpunkter. Vanligtvis inkommer 30–50 re-
	missvar. Utredaren menar att remissbehandlingen och B1:s bedömning funge-
	rar dels som en kvalitetssäkring, dels som en indikation på vad det är möjligt
	att få stöd för vid efterföljande nämndbeslut.
	Efter remissrundan kan SKG:erna komplettera eller modifiera sina rappor-
	ter samt förtydliga sin argumentation. Det är vanligt med förtydliganden, och
	ibland ändras även definitioner eller antalet enheter som föreslås få bedriva
	den aktuella vården. Därefter granskar B1 både remissvaren och SKG:ernas
	kompletterade underlag innan Socialstyrelsen fattar sitt beslut om NHV. De
	ursprungliga rapporter som granskats av utredaren utgör således bara en del av
	beslutsunderlaget.

4.4 Sammanvägd bedömning

Under rubriken Sammanvägd bedömning i SKG:ernas mallar och underlag ska det framgå vad inom det genomlysta vårdområdet som föreslås bli NHV och vid hur många enheter sådan vård ska bedrivas. Den föreslagna högspeciali- serade vården ska vara komplex, sällan förekommande, kräva viss volym och multidisciplinär kompetens, kräva stora investeringar eller medföra höga kost- nader.

I denna del av underlaget presenteras en kortfattad sammanfattning av in- formation som sedan behandlas mer detaljerat under specifika punkter senare i dokumentet. Konsekvenserna av koncentrationen ska beskrivas kortfattat, liksom om akutsjukvård eller närliggande vård påverkas.

Utredarens granskning av sakkunniggruppsunderlagen visar att alla un- derlag motsvarar Socialstyrelsens innehållskrav för den sammanvägda bedöm- ningen.

Underlagen innehåller också motiveringar för de kompetenser som behövs för multidisciplinär vård. Multiprofessionaliteten är ofta omfattande med ex- empelvis läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster m.fl. professioner. Utredaren noterar att antalet motiverade specialiteter inte är lika omfattande, dock ingår i princip alltid minst två specialiteter, och i de flesta fall betydligt fler.

4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)

2024/25:RFR11

4.5Definition av den vård som bara ska bedrivas på nationella högspecialiserade vårdenheter

Under denna punkt i mallen ska SKG:erna beskriva vilken vård som bara ska bedrivas på nationella högspecialiserade vårdenheter med tillstånd. Grupperna ska också tydliggöra vilka patienter eller vilken patientgrupp som avses och vilken vård för dessa som bör koncentreras. Vidare ska grupperna beskriva och motivera vad med stark koppling till den föreslagna vården som inte ska ingå i koncentrationen. Det ska också framgå om det finns angränsande områ- den som bör genomlysas separat för NHV, som identifierats för genomlysning i framtiden för NHV eller som bör genomlysas för samverkansregional nivå- strukturering. Avslutningsvis ska SKG:erna föreslå vid hur många enheter NHV ska bedrivas och om den föreslagna vården bör delas upp i subgrupper med olika antal enheter.

Enligt utredarens bedömning specificerar SKG:erna vilken vård som ute- slutande ska utföras vid nationella högspecialiserade vårdenheter med till- stånd. Bedömningsfasen beskrivs som viktig och utmanande och kräver ett multidisciplinärt tillvägagångssätt för den föreslagna komplexa vården. Denna bedömning kan genomföras via fysiska besök, digitala möten eller multidisci- plinära ronder tillsammans med inremitterande sjukhus. Bedömningen kan resultera i antingen rekommendationer om åtgärder vid en nationell högspeci- aliserad vårdenhet eller vid patientens hemmasjukhus. Under denna rubrik av- gränsas även områden som har stark anknytning till definitionen men som inte ska inkluderas i den eller koncentreras på nationell nivå.

Utredaren konstaterar att samtliga underlag uppfyller beskrivningskraven, men hon noterar att remissbehandlingen ofta genererar synpunkter på definitioner och önskemål om ändringar eller förtydliganden. Det är vanligt att underlaget kompletteras med förtydliganden innan B1 gör sin bedömning, vilket innebär att den definition som Socialstyrelsen beslutar om kan skilja sig från genom- lysningens ursprungliga definition. Ett exempel på detta är avancerad bäcken- kirurgi, där definitionen avgränsades och antalet nationella högspecialiserade vårdenheter reducerades från fyra till tre vid NHV-beslutet.93 Det är vanligare att delar av definitionen tas bort än att den utökas vad avser koncentration.

Anledningen till att det är vanligare att definitioner smalnas av är att det är vanligare att remissinstanser har synpunkter på och avstyrker delar av den vård som föreslås vara NHV än att de vill utvidga definitionen.94

Under det senaste året har Socialstyrelsen vid två tillfällen korrigerat defi- nitionen genom att flytta delar av den till särskilda villkor innan beslut om NHV har tagits. Socialstyrelsens beslut baseras i dessa fall på remissynpunkter och B1:s yttranden. Detta gäller dysmeli, där handkirurgi flyttats till särskilda

93Socialstyrelsen, dnr 30123/2020.

94Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

2024/25:RFR11	4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)
	villkor,95 samt Differences in Sex Development, där tillgång till och gemen-
	samt ansvar för genital kirurgi har flyttats till särskilda villkor.96
	När något flyttas till särskilda villkor innebär det att den enhet som får till-
	stånd måste bygga upp det som ska erbjudas andra regioner innan tillståndet
	träder i kraft, om enheten inte redan har kompetensen, samtidigt som de som
	inte fått tillståndet inte är förbjudna att utföra den vården. Detta resulterar i en
	svagare form av koncentration, men Socialstyrelsen säkerställer att kompetensen
	och erfarenheten finns hos nationella högspecialiserade vårdenheter i framti-
	den. Utredaren konstaterar att det blir särskilt viktigt att Socialstyrelsen följer
	upp konsekvenserna för jämlik vård av de delar som ingår i särskilda villkor.

4.5.1 Flertalet SKG:er lyfter fram vårdområden som bör genomlysas för samverkansregional nivåstrukturering

SKG:er redogör generellt för vad som har stark koppling till en definition men som inte ska ingå i definitionen, och i några fall nämns områden som i framti- den bör genomlysas nationellt. Nästan alla SKG:er lyfter fram områden som bör genomlysas för samverkansregional nivåstrukturering.97 I några fall har SKG:erna även rekommenderat nivåstrukturering till samtliga universitets- sjukhus. Till exempel har SKG:en för epilepsikirurgisk utredning och behand- ling avgränsat definitionen från flera områden som gruppen angett bör finnas på alla universitetssjukhus.98

Utredaren noterar att SKG:erna oftast anger att vissa områden bör nivå- struktureras medan vissa SKG:er anger att områdena bör genomlysas för sam- verkansregional nivåstrukturering, vilket är en något svagare skrivning än ut- tryckligt ”bör nivåstruktureras”.

I bilaga 7 listas de områden SKG:er identifierat som aktuella för samver- kansregional nivåstrukturering. Utredaren anser att det är en omfattande vård- volym som SKG:erna anser bör genomlysas på vårdnivån samverkansregion eller sjukvårdsregion.99 Förutom den vård som av SKG:erna utpekas under rubriken definition så anser också några SKG:er att NHV-tillstånd kan få till följd att annan vård måste flyttas av belastningsskäl, vilket exemplifieras i konsekvensanalysen för rekonstruktiv kirurgi vid inflammatorisk tarmsjuk- dom.100

Av underlagen och SKG:ernas kompletteringar efter remissbehandling framgår vikten av en fungerande vårdkedja för patienten och att samverkan mellan vårdkedjans olika steg fungerar, inte minst mellan nationella

95 Socialstyrelsen, dnr 17800/2022.

96 Socialstyrelsen, dnr 29988/2022.

97 I rapporterna kallas denna nivåstrukturering sjukvårdsregional (regionernas benämning), samverkansregional (statens benämning som används i denna granskning) samt regional ni- våstrukturering, där den senare beskrivs på ett sätt som indikerar sjukvårdsregional nivåstruk- turering. Den externa utredaren uppger att Socialstyrelsens tjänstemän bekräftar att benäm- ningarna inte varit konsekventa i rapporterna.

98 Socialstyrelsen, dnr 30120/2020.

99 Utredaren har inte kunnat uppskatta vårdvolymerna men konstaterar att de är betydligt mer omfattande än den vård som hittills koncentrerats nationellt.

100 Socialstyrelsen, dnr 30124/2020.

4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)

2024/25:RFR11

högspecialiserade vårdenheter och den sjukvårdsregionala vården. Detta un- derstryker enligt utredaren behovet av arbete med samverkansregional nivå- strukturering. Socialstyrelsen har dock inget uppdrag utöver NHV gällande ni- våstrukturering. SKG:ernas förslag om samverkansregional nivåstrukturering överlämnas årligen till SKR:s samordnare för NHV och kunskapsstyrningsor- ganisationen för fortsatt omhändertagande. Frågan har diskuterats inom SKR i nätverket för universitetssjukhusdirektörer och i hälso- och sjukvårdsdirek- törernas nätverk, men ingen formell hanteringsordning för förslagen har be- slutats. Utredaren anser därför att staten bör efterfråga och följa upp regioner- nas hantering av samverkansregional nivåstrukturering.

4.5.2 Antal vårdenheter som ska bedriva NHV

Under rubriken Antal vårdenheter som ska bedriva NHV i mallen föreslår också SKG:erna hur många enheter som ska bedriva NHV samt om en mindre del av vården (t.ex. sällankirurgi med låg volym) ska koncentreras till färre enheter (dvs. en eller ett par av det totala antalet).

Utredaren konstaterar att antalet patienter, bedömningar och ingrepp per enhet påverkas av flera faktorer, såsom vårdens art, men också tillgången till lokaler och intensivvård utgör underlag för en vårdenhet. En vanlig volym är 40–50 åtgärder årligen kombinerat med ett högre antal bedömningar. Vid mycket få fall eller höga volymer görs dock oftast andra bedömningar.

När vården redan är koncentrerad till färre än sex enheter och en SKG be- dömer att denna vård fungerar väl, föreslås vanligen det antal enheter som re- dan finns. Detta motiveras med att vården fungerar bra, att enheterna besitter värdefull kunskap och kompetens, att fungerande vårdkedjor existerar och att vården inte bör slås sönder. SKG:en eftersträvar dock en formalisering av ett i praktiken fungerande system och argumenterar för att koncentration kommer att medföra kvalitetsvinster och ökad forskning, vilket exemplifieras av vård- området neuroendokrina tumörer i buken.101 Samtidigt beskrivs ofta ojämlik vård och att en SKG genom NHV-beslut önskar inkludera även patienter som tidigare inte remitterats vidare.

Utredaren menar att trovärdigheten skulle stärkas om det specificerades vilka regioner som inte remitterar patienter och vilka sjukhus som handlägger ett fåtal fall själva. Socialstyrelsen menar att detta ofta är väldigt svårt att un- derbygga med registerutdrag och att underlagen är baserade på de sakkunnigas erfarenhet.102

Det finns indikationer på att SKG:er som föreslår samma antal enheter som i nuläget utgår från dagens enheter. Detta kan beskrivas mer eller mindre öp- pet. En SKG:s rapport om koagulationssjukdomar är explicit med önskemålet att de tre befintliga enheterna ska fortsätta som nationella högspecialiserade vårdenheter. Socialstyrelsen beskriver sakkunnigrapportens syn på följande sätt:

101Socialstyrelsen, dnr 5.3-12838/2019-18.

102Socialstyrelsen, mejl, 2024-09-30.

2024/25:RFR11

4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)

Idag finns tre nationella koagulationsmottagningar i Sverige. Det finns ett etablerat samarbete mellan dessa mottagningar och remittenterna från olika delar av Sverige. Dessa tre mottagningar har dock inget formellt na- tionellt uppdrag. Färre enheter skulle slå sönder välfungerande vårdkedjor och leda till hög belastning på kvarvarande enheter. Fler enheter skulle vara svåra att bemanna med rätt kompetens och riskera att fördyra vården. Sakkunniggruppen finner att en formalisering av de befintliga nationella koagulationsmottagningarna till nationella enheter för högspecialiserad vård ökar förutsättningarna för att säkra kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen samtidigt som ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser kan uppnås.103

Både Socialstyrelsen och NNHV har i sina beslut följt rekommendationen att utse dagens tre befintliga enheter till nationella högspecialiserade vårdenheter. Utredaren reser frågan om det kan tolkas som misstro mot regionernas för- måga att säkra kvalitet, patientsäkerhet och kunskapsutveckling genom sam- verkan och överenskommelser när hela NHV-processen gås igenom för att be- fästa ett redan väl fungerande system. Vid sådana beslut bör Socialstyrelsen prioritera uppföljning av jämlik vård och säkerställa att patienter med långa resvägar verkligen får NHV när sådan vård ska ges (steg 8).

Alla SKG:er ska motivera alla förslag till antal enheter. De SKG:er som föreslår fem enheter ska argumentera för detta antal samt under rubriken ”Framåtblick” motivera varför de inte föreslår fyra eller sex enheter. Argu- ment mot fyra enheter presenteras genomgående, men argument mot sex en- heter saknas i de allra flesta fall. Många av de som föreslår fem enheter redo- visar relativt höga vårdvolymer och argumenterar för behovet av geografisk spridning.

Utredaren anser att SKG:erna i de fallen borde ha ombetts resonera kring varför inte samverkansregional nivåstrukturering med sex enheter övervägdes när samtidigt fem enheter föreslås. Det gäller när sakkunniggrupperna bedö- mer att volymen är relativt hög eller påtalar risk för undanträngning av annan vård och risk för att vårdgarantin inte kan hållas. Detta gäller exempelvis avan- cerad endometrioskirurgi,104 svåra hudsymtom105 och svåra ätstörningar.106

Socialstyrelsen poängterar att det finns en hög komplexitet i diskussionerna och de sakkunnigas personliga ställningstaganden. Det förs ofta resonemang om varför samverkansregional nivåstrukturering är eller inte är lämplig när det är aktuellt.107

I genomlysningen av vårdområdet extrakraniella kärlanomalier föreslås fem enheter, vilket finns i dag. Samtidigt saknas vårdprogram, kvalitetsregis- ter och ett nationellt nätverk för samverkan, och diagnoskoderna är bristfälliga. SKG:en uppskattar att 2 600 patienter behöver en NHV-bedömning och ställ- ningstagande till ytterligare behandling. Gruppen bedömer också att ca 5 000 åtgärder per år behövs totalt, inte enbart för NHV. Argument mot sex enheter

103Socialstyrelsen, dnr 15958/2022.

104Socialstyrelsen, dnr 7828/2018.

105Socialstyrelsen, dnr 36562/2019.

106Socialstyrelsen, dnr 13056/2019.

107Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)

2024/25:RFR11

finns, samtidigt som volymen är hög och långa vårdtider noteras där barn utgör en stor andel av patienterna.108 Utredaren frågar sig om en samverkansregional nivåstrukturering kombinerad med en satsning på grundläggande arbete som vårdprogram och uppföljningsmöjligheter hade varit ett alternativ. Vårdområ- det avslutades efter remiss och beredning (steg 3).109

Hanteringen av den andra ytterligheten – en eller två enheter – behöver också diskuteras. Om vårdvolymerna är låga (en handfull per år) och det går att planera vården föreslår SKG:erna ibland en enhet. Men även vid färre än tio åtgärder årligen föreslås oftast två enheter av sårbarhetsskäl. Det är oklart hur kompetens då ska upprätthållas vid två enheter. Remissvar har även före- slagit tre enheter av sårbarhetsskäl vid 10–20 fall årligen. Det förs enligt utre- daren sällan ett resonemang om samverkan med enheter utanför Sverige.

Förutom att det är en fördel om patienter kan omhändertas även när en enhet sviktar, beskrivs möjligheten till förnyad medicinsk bedömning (tidigare be- nämnd second opinion) inom Sverige som en fördel. Enheterna ska samverka kliniskt och forska tillsammans, men någon SKG beskriver även konkurrens mellan vårdenheter som en fördel. Utredaren saknar en tydlig bild av Social- styrelsens resonemang kring begreppet sårbarhet, särskilt i relation till upp- rätthållande av kompetens. Ett exempel är vårdområdet barn med perifer facialispares (cirka fem fall per år) där det föreslås två vårdenheter.110 Där me- nar utredaren att det går att ställa frågan om det finns möjlighet till nordisk samverkan. Samtidigt menar Socialstyrelsen att frågan är oproblematisk när beslutet gäller en enhet. Det finns alltid ett krav på internationell samverkan i särskilda villkor om beslut tas om en enhet.111

4.6 Det befintliga vårdområdet i dag

SKG:erna ska redovisa uppgifter om hur vården är strukturerad när de gör sin genomlysning samt uppskatta den aktuella vårdvolymen. Vidare bör grup- perna ta upp kostnader och investeringar av dyrare slag. Under rubriken kan SKG:erna också beskriva nationella ojämlikheter.

Av utredarens granskning framgår att flera SKG:er pekar på flera brister, t.ex. avsaknad av nationella vårdprogram, kvalitetsregister eller annan upp- följning. Den samverkansregionala nivåstruktureringen har inte implemente- rats fullt ut. Befintliga riktlinjer följs inte konsekvent, vilket leder till att patienter omhändertas på olika sätt och inte alltid remitteras vidare för multi- disciplinära bedömningar eller avancerade behandlingar när så krävs.

Enligt Socialstyrelsen är det ofta av ovanstående skäl som SKG:er har svårt att fullt ut besvara alla frågeställningar i sina rapporter.112

108Socialstyrelsen, dnr 37909/2022.

109https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/pagaende-arbete/avslutade-och-bordlagda-vardomraden/.

110Socialstyrelsen, dnr 20151/2022.

111Socialstyrelsen, mejl, 2024-09-30.

112Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

2024/25:RFR11

4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)

Flera SKG:er beskriver vården som ojämlik. Som en lösning på dessa struk- turella problem föreslås ibland att vissa vårdområden ska klassificeras som NHV.

Ibland föreslår SKG:erna att en nationell högspecialiserad vårdenhet ska kunna utveckla vårdprogram och riktlinjer, initiera forskning inom området och etablera uppföljning i register och därmed skapa bättre beslutsunderlag för framtida beslut. Enligt utredarens uppfattning är en framgångsfaktor för att bli NHV att vårdområdet redan har etablerade nationella riktlinjer eller ett natio- nellt vårdprogram, fungerande registeruppföljning med tillgänglig volymsta- tistik samt informell nationell samverkan innan det definieras som NHV.

Volymbeskrivningarna är ibland bristfälliga på grund av historiskt bris- tande uppföljning av vårdområdet, avsaknad av kvalitetsregister, avsaknad av koder för åtgärder samt brister i patientregistret.113 SKG:erna har i vissa fall genomfört egna kartläggningar genom förfrågningar till behandlande kliniker eller gjort egna bedömningar genom att extrapolera från enskilda sjukhus data. Trots dessa begränsningar bedömer utredaren att SKG:erna har gjort sitt yt- tersta för att uppskatta vårdvolymerna.

Vårdvolym är dock bara en faktor att väga in, och vårdens komplexitet med behov av multidisciplinär handläggning är en annan viktig faktor. Alla SKG:er beskriver genomgående vilka kompetenser som krävs för NHV-klassificerad vård. Särskilt betonas vikten av specialister med direkt erfarenhet av den ak- tuella vården. Detta innebär i praktiken att regioner som inte redan bedriver omfattande vård inom området inte heller har någon chans att etablera en sådan enhet. Socialstyrelsen menar emellertid att regionerna har möjlighet att rekry- tera personal med erfarenhet och särskild kompetens.114

Utredaren menar att NHV-systemet därmed prioriterar vårdkvalitet men be- gränsar en geografisk planering om staten skulle önska en sådan. Denna slut- sats stämmer enligt Socialstyrelsen inte riktigt. Det finns exempel på områden där tillstånd har tilldelats regioner som har presenterat en verksamhet i sin an- sökan och tilldelats tillstånd även fast verksamheten inte har funnits på plats fullt ut när tillstånden har fördelats.115

Socialstyrelsen anser att det tydligaste exemplet på ett sådant område är fördelningen av NHV-tillstånden för ryggmärgsskador. Här delade NNHV ut tillstånden efter att B2 bl.a. i sitt yttrande hade gjort bedömningen att det fanns ett värde för patientgruppen att denna vårdform hade viss geografisk sprid- ning.116 Gruppen uttryckte sig på följande sätt:

Beredningsgruppen anser att den föreslagna fördelningen på bästa sättet kan utveckla vården för ryggmärgsskadade patienter i Sverige. Bedöm- ningen utgår från den samlade patientnyttan och tar hänsyn både till be- folkningsmängd i olika delar av landet samt behovet av att vårdområdet finns inom ett geografiskt rimligt avstånd för patienter i hela landet.

113Patientregistret ger underlag för statistik om sjukdomar och behandlingar i den svenska specialistvården. Se https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/register/patientregistret/.

114Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

115Socialstyrelsen, mejl, 2024-09-30.

116Socialstyrelsen, mejl, 2024-11-05.

4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)

2024/25:RFR11

Vårdområdet bedöms vidare bäst utvecklas och få önskad robusthet genom att två centra får tillstånd att bygga upp vård för samtliga ryggmärgsska- dade patienter, inklusive barn och patienter med höga skador. Att tilldela ett tillstånd till Region Västerbotten säkrar behoven hos patienter i den norra delen av Sverige. Att tilldela ett tillstånd till Region Skåne säkrar närhet till en stor befolkningsmängd. Att tilldela regionerna Stockholm och Västra Götalandsregionen tillstånd möjliggör etablerandet av robusta en- heter för nationell högspecialiserad vård med ett samlat uppdrag för alla patientgrupper i regioner med hög befolkningstäthet.117

Stora investeringar är sparsamt beskrivna i underlagen, med undantag för det om vårdområdet arbets- och miljödermatologi.118 Detta kan bero på att den föreslagna vården redan bedrivs vid en befintlig enhet, vilket gör kostnaderna och investeringarna mer överblickbara. Specifika investeringsbelopp anges inte, vilket heller inte efterfrågas av Socialstyrelsen.

Vissa kostnadsdrivande faktorer kan dock utläsas ur underlagen, såsom be- hov av intensivvård eller krav på jourverksamhet dygnet runt. Som exempel anger den SKG som genomlyst epilepsikirurgisk utredning och behandling att vården är kostsam på grund av att det krävs vak dygnet runt av flera unika kompetenser samt att det är en dyr diagnostisk utredning.119

4.7Beskrivningen av forskning, internationell utblick och samverkan

Under rubriken som beskriver forskning, internationell utblick och samverkan redovisar SKG:erna information om pågående forskning inom sina respektive vårdområden. Grupperna ska också redogöra för om andra länder koncentrerat vården och vad detta lett till samt på vilket sätt Sverige samverkar internationellt.

Enligt utredaren beskriver många SKG:er att det förekommer aktiv forsk- ning inom vårdområdet i stort men att forskningen är närmast obefintlig inom det specifika område som enligt förslaget ska definieras som NHV.

Detta förklaras ofta med att vården i dag bedrivs med stor spridning, vilket omöjliggjort meningsfull forskning, eller att den totala volymen är så begrän- sad att internationell samverkan krävs för att uppnå tillräckligt forskningsun- derlag. Det framkommer även i fall där nationella kvalitetsregister existerar att dessa kan sakna relevanta indikatorer för just den vård som ligger inom den definition som föreslås för NHV.

I genomlysningarna beskriver SKG:erna hur andra länder har organiserat och eventuellt koncentrerat motsvarande vård. Beskrivningarna fokuseras hu- vudsakligen på de nordiska länderna, med vissa utblickar mot övriga Europa. Det framkommer att den nationella koncentrationen varierar betydligt mellan både länder och vårdområden, från hög grad av koncentration till ingen natio- nell samordning alls.

117Socialstyrelsen, dnr 3984/2021.

118Socialstyrelsen, dnr 5.3-16647/2022.

119Socialstyrelsen, dnr 30120/2020.

2024/25:RFR11	4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)
	De flesta SKG:er rapporterar ingen formell internationell samverkan. Dock
	deltar vissa vårdområden i internationella nätverk för kunskaps- och erfaren-
	hetsutbyte eller i utvecklingen av internationella riktlinjer för diagnostik och
	behandling. Ett fåtal beskriver även klinisk samverkan genom exempelvis pa-
	tientutbyte mellan länder.
	Det finns ingen rubrik i sakkunnigrapporten för att beskriva vinsterna med
	samverkan med andra NHV-områden. Den nationella samverkan, och särskilt
	beroendet av annan NHV, har ingen framträdande roll i underlagen. Utredaren
	menar att detta möjligen kan förklaras av att behovet av samverkan med andra
	vårdområdens nationella högspecialiserade vårdenheter var mindre relevant
	när NHV-reformen inleddes, men kan förväntas öka i takt med att fler områden
	tilldelas tillstånd.
	Vissa SKG:er belyser dock specifika samverkansbehov. Exempelvis under-
	stryker gruppen för vårdområdet tarmrehabilitering för barn nödvändigheten
	av samverkan mellan neonatologi och barnkirurgi.120 Därmed pekas också den
	befintliga organisationen med fyra enheter ut som den bästa lösningen att for-
	malisera. Inom vårdområdet visceral transplantation sker samverkan mellan
	de nationella högspecialiserade vårdenheterna för tarmrehabilitering för barn
	och vård av tarmsvikt för vuxna.121 Inom vårdområdet thoraxapertursyndrom
	samverkar man med handkirurgi för plexus brachialisskador, ett område som
	redan koncentrerats till två enheter genom tidigare rikssjukvård.122 Utredaren
	föreslår att framtida SKG:ers genomlysningar tydligare ska motivera behovet
	av såväl nationell samverkan som samverkan med andra nationella högspeci-
	aliserade vårdenheter. Samtidigt menar Socialstyrelsen att detta regleras an-
	tingen i SKG-underlagen, bl.a. under ”närliggande områden” (när det är
	motiverat), eller i särskilda villkor, där så är aktuellt.123
	Utredaren anser att en förenklad och snabbare arbetsgång för beslut om
	NHV bör övervägas. Som exempel pekar man inom vårdområdet svåra kro-
	niska lungsjukdomar hos barn på vikten av samverkan med vården vid cystisk
	fibros. Enligt SKG:en är detta område redan välfungerande och koncentrerat,
	varför en fullständig genomlysning inte anses som nödvändig.124 Det är enligt
	Socialstyrelsen oklart vad en snabbare arbetsgång betyder. Alla vårdområden
	som definieras som NHV behöver remitteras.125

4.8 Framåtblick och förväntade vårdvolymer

Under rubriken Framåtblick och förväntade vårdvolymer beskriver SKG:erna framtiden med förväntade vårdvolymer och utveckling framöver. Grupperna anger varför vården bör koncentreras och vilka problem en koncentration för- väntas lösa. I samma avsnitt ska grupperna beskriva för- och nackdelar med

120 Socialstyrelsen, dnr 30125/2020.

121 Socialstyrelsen, dnr 30125/2020.

122 Socialstyrelsen, dnr 42722/2022.

123 Socialstyrelsen, mejl, 2024-09-30.

124 Socialstyrelsen, dnr 5.3–36552/2019.

125 Socialstyrelsen, mejl, 2024-09-30.

4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)

2024/25:RFR11

olika antal enheter samt ett tänkt framtida vårdflöde med nationella högspeci- aliserade vårdenheter.

Utredaren konstaterar att SKG:erna genomgående beskriver att framtida vårdvolymer är svåra att förutsäga med precision. En förbättrad vård med snabbt och relevant omhändertagande av tidiga symtom kan reducera långsik- tiga vårdbehov och därmed minska det totala vårdbehovet. Korrekt genetisk rådgivning kan även bidra till att minska sjukdomsbördan. Samtidigt kan ut- vecklingen av nya behandlingsmetoder leda till att patienter lever betydligt längre och därmed behöver kontinuerlig vård under en längre period. Tydligare riktlinjer och vårdkedjor till NHV kan resultera i att fler patienter identifieras och remitteras, vilket ökar belastningen på de nationella högspecialiserade vårdenheterna. Invandring kan också öka vårdbehovet för vissa specifika sjuk- domar. Därför kan sällan bedömningar av hur många nationella högspeciali- serade vårdenheter som behövs baseras på säkra framtidsprognoser, utan man utgår i stället från bedömningar av nuläget.

Under rubriken beskriver oftast SKG:erna hur NHV skulle kunna fungera när den fungerar som bäst och vilka utmaningar den då skulle kunna lösa. En koncentration av vården skulle kunna medföra att tydliga remitteringsvägar gör att fler patienter identifieras och får korrekt vård, att forskningen kan ut- föras och öka i omfattning och att resurser används mer effektivt. Många fram- håller att kompetensförsörjningen skulle underlättas av ett tydligt beslut om NHV för området. De flesta SKG:erna ser en fungerande vårdkedja där uni- versitetssjukhusen har en central roll. I konsekvensanalyserna ses en risk med att så inte är fallet, och man identifierar risker med direktremittering från läns- sjukhus eller primärvård av andra skäl än att patienterna av akuta skäl bör skickas direkt, vilket kan skapa oklarheter vid återremittering. Det är inte alltid tydligt beskrivet hur vårdkedjan kan variera mellan olika vårdområden som har koncentrerats eller huruvida primärvården i patientens hemregion kan re- mittera direkt till en nationell högspecialiserad vårdenhet eller måste gå via regional eller sjukvårdsregional verksamhet.

I senare sakkunniggruppsutlåtanden föreslås oftare digital samverkan med andra vårdnivåer, vilket kan reducera patienternas resebehov för bedömning vid nationella högspecialiserade vårdenheter. Detta ses som fördelaktigt för både patienter och inremitterande vårdgivare som blir mer involverade i vården. Många definitioner av NHV bygger till stor del på att komplexa bedömningar ska göras av erfarna multidisciplinära team. Behandling och uppföljning ska ske i hemregionen eller den sjukvårdsregion som patienten tillhör, ofta i kon- takt med nationella högspecialiserade vårdenheter. Det finns dock en risk att dessa enheter inte får tillräcklig praktisk erfarenhet av den vård som de ska ge komplicerade råd om. Ett exempel är definitionen av tarmsvikt hos vuxna som huvudsakligen omfattar bedömningar snarare än praktisk vård vid de natio- nella högspecialiserade vårdenheterna.126 För- och nackdelar med olika antal

126Socialstyrelsen, dnr 30125/2020.

2024/25:RFR11	4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)
	enheter återspeglar osäkerheten i fråga om framtida volymer, uppbyggnads-
	kostnader och påverkan på resvägar.

4.9 Förslag till särskilda villkor

SKG:erna ger förslag på särskilda villkor som ska vara vägledande vid tilldel- ning av tillstånd. Efter inkomna remissynpunkter kan villkoren justeras innan regionerna får underlaget för sina ansökningar. När regionerna ansöker om tillstånd måste de besvara hur de uppfyller dessa villkor. Det är NNHV som fattar det slutgiltiga beslutet om vilka särskilda villkor som ska gälla för till- stånden. I steg 8 följer Socialstyrelsen upp att de särskilda villkoren uppfylls.

Därutöver finns det också generella krav som gäller för alla nationella högspecialiserade vårdenheter. Dessa krav regleras i föreskrifter.127

SKG:erna lämnar förslag på fyra kategorier av särskilda villkor, vilka följer nedan.

4.9.1 Kritisk personalkompetens

Kritisk personalkompetens ska beskrivas. Mer specifikt ska SKG:erna ange vilka som ska ingå i det multidisciplinära teamet och vilken specifik erfarenhet inom det definierade området som ska finnas.

Enligt utredaren beskriver SKG:erna genomgående vilka professioner och specialiteter inom olika discipliner som är viktiga för att bedriva vården.

Samtliga SKG:er betonar att personalen (och vårdenheterna) ska ha specifik erfarenhet, kunskap och kompetens genom praktiskt arbete inom det definie- rade området. Utredaren menar att detta väcker frågan om det går att få tillstånd utan att tidigare ha bedrivit den aktuella vården (steg 5–7 i besluts- processen). I praktiken medför dessa krav att nya vårdenheter inte kan etablera sig, även om de har god framförhållning. En ny enhet kan sannolikt inte vid ansökningstillfället garantera rekrytering av personal med tidigare erfarenhet, och en ansökan som baseras på planerad upplärning av flera personer vid andra enheter kommer troligen inte att godkännas. Av konkurrensskäl kan det dess- utom vara svårt att få tillgång till sådan upplärning vid befintliga enheter.

Utredaren menar därför att det skulle vara klargörande om Socialstyrelsen förtydligar att det endast går att söka tillstånd om den sökande redan bedriver den aktuella vården i viss omfattning. Detta sätt att säkerställa vårdkvalitet medför samtidigt enligt henne att en geografiskt jämlik vård inte kommer att uppnås genom systemet för NHV.

Socialstyrelsen betonar att det är den samlade patientnyttan som ska styra fördelningen av tillstånd och att myndigheten inte värderar ansökningarna. Det är B2 och ytterst NNHV som har till uppgift att värdera ansökningarna och hur tungt erfarenhet, kompetens och volymer ska väga i relation till geografi och jämn fördelning. NHV ska dessutom vara nationellt tillgänglig, dvs. för alla

127 Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2018:48) om nationell högspecialiserad vård.

4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)

2024/25:RFR11

21 regioner, och geografisk tillgänglighet ska eftersträvas oavsett till vilka vårdgivare tillstånden ges.128

4.9.2 Kritisk utrustning eller speciella lokaler

Under rubriken Kritisk utrustning eller speciella lokaler anger SKG:erna ut- rustning eller lokaler som har stark koppling till definitionen, t.ex. strålutrust- ning eller särskild intensivvårdsutrustning.

4.9.3Andra förutsättningar för att vården inom det definierade området ska kunna bedrivas

SKG:erna ska beskriva behov av andra medicinska områden eller vårdåtgärder som måste finnas för att den föreslagna NHV:en ska kunna bedrivas, t.ex. möj- lighet att akut konsultera en barnkirurg, en psykolog, ett smärtteam och liknande resurser.

4.9.4 Övriga villkor

Under rubriken Övriga villkor anger samtliga SKG:er olika men återkom- mande allmänna krav. Socialstyrelsen skulle enligt utredaren kunna samman- ställa dessa krav som gäller alla nationella högspecialiserade vårdenheter. Utredaren föreslår att man antingen inkluderar dessa återkommande punkter i samtliga tillstånd eller, om det är möjligt, kompletterar Socialstyrelsens gene- rella villkor med dem. De återkommande punkterna är följande:

•Nationella högspecialiserade vårdenheter ska vara kunskapscentrum och bistå med konsultationer och kunskapsspridning.

•Nationella högspecialiserade vårdenheter ska bidra till att ta fram och upp- datera nationella vårdprogram och nationella riktlinjer.

•Nationella högspecialiserade vårdenheter ska gemensamt ansvara för nationella multidisciplinära konferenser när så är lämpligt.

•Nationella högspecialiserade vårdenheter ska gemensamt sätta upp remiss- kriterier.

•Nationella högspecialiserade vårdenheter ska bidra till att forskning be- drivs inom det aktuella sjukdomsområdet och tillståndsområdet.

•Nationella högspecialiserade vårdenheter ska verka för att etablera ett in- ternationellt samarbete för såväl vård som forskning inom tillståndsområ- det.

•Nationella högspecialiserade vårdenheter ska erbjuda auskultation för samverkande parter i vårdkedjan.

•Nationella högspecialiserade vårdenheter ska följa upp vården strukture- rat, t.ex. genom kvalitetsregister.

128Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

2024/25:RFR11	4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)
	• Nationella högspecialiserade vårdenheter ska ansvara för överrapportering
	till inremitterande enheter. I överrapporteringen bör individuella vårdpla-
	ner med planerad uppföljning och kontaktuppgifter till nationella högspe-
	cialiserade vårdenheter ingå.
	• Nationella högspecialiserade vårdenheter ska följa upp och sammanställa
	patientrapporterade mått.
	• Nationella högspecialiserade vårdenheter ska samverka med patientföre-
	ningar och underlätta för patienterna att få kontakt med sådana.

4.10 Konsekvensanalyserna

SKG:erna ska konsekvensbeskriva sina förslag till NHV i följande delar som redogörs för nedan.

4.10.1 Barnperspektiv

SKG:erna ska beskriva barnperspektivet om det är tillämpligt. Det framgår inte på ett tydligt sätt vad det innebär att ha ett barnperspektiv i underlagen, och de flesta genomlysningar som omfattar barn beskriver inget utöver det rent medicinska.

Socialstyrelsen anser att det som står i mallen om barnperspektiv är väldigt tydligt men efterfrågar ändå förslag på hur det skulle kunna bli ännu tydli- gare.129

Utredaren konstaterar att SKG:erna i vissa fall lyfter fram betydelsen av patienthotell samt möjlighet till lekterapi och skola. I Socialstyrelsens nuva- rande mall för redovisning framhålls följande:

De förslag som utarbetas inom arbetsprocessen för nationell högspeciali- serad vård och som berör barn tar hänsyn till barnens perspektiv, oavsett om barnen är ursprunglig eller indirekt målgrupp för förslaget och dess konsekvenser av en eventuell vårdkoncentration. Barnkonventionen slår bland annat fast att alla barn är lika värda och har samma rättigheter, att barn har rätt till liv och utveckling och rätt till hälsa och sjukvård. Barn har också rätt att respekteras för vad de tycker och tänker. Barnets bästa ska alltid komma i första hand.

Några exempel på NHV-områden där det finns lite mer uttalade skrivningar om barn är rekonstruktiv kirurgi vid inflammatorisk tarmsjukdom130 och osteogenesis imperfecta som dels beskriver den aktuella vården av barn utförligt, dels påtalar vikten av överföringen mellan barn- och vuxenvården.131 Även för vårdområdet vaskulärt Ehlers-Danlos syndrom finns det särskilda skrivningar om barn.132 Utredaren konstaterar att för att underlätta framtida gransknings- arbete skulle det vara värdefullt om Socialstyrelsen utvecklade tydliga riktlinjer för hur barnperspektivet ska integreras i kommande rapporter.

129 Ibid.

130 Socialstyrelsen, dnr 30124/2020.

131 Socialstyrelsen, dnr 12954/2019.

132 Socialstyrelsen, dnr 37910/2022.

4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)

2024/25:RFR11

4.10.2 Patient- och närståendeperspektiv

Utredaren menar att det är omöjligt att avgöra patientrepresentanternas inverkan på sakkunnigutlåtandenas utformning. Det finns dock utrymme att vidare- utveckla patient- och närståendeperspektivet genom fördjupad dialog med patientrepresentanterna.

Socialstyrelsen ifrågasätter behovet av att kunna avgöra patientrepresentan- ternas inverkan vid framtagandet av utlåtandena. Enligt myndigheten ska SKG:en samlat stå bakom rapporten, och uppgiften för samtliga experter, in- klusive patientrepresentanterna, är att se till patientnyttan.133

Utredaren konstaterar att ett genomgående mönster visar att kvalificerad vård och bästa kompetens prioriteras framför geografisk närhet till behand- lingsenheten. Detta resonemang återspeglar sannolikt vad patientrepresentan- terna uttryckt.

Socialstyrelsen påtalar att det inte går att avgöra vad några enskilda delta- gare i SKG:erna anser i ett ärende. Socialstyrelsen har valt att göra på det sättet för att i största möjliga mån hålla SKG:erna eniga och få dem att tillsammans ta fram förslag. Alla i en SKG, inklusive patientrepresentanten, är eniga i fråga om förslaget om inget annat anges.134

Vid långvariga vårdförlopp betonas behovet av anhörigboenden i form av patienthotell. I två genomlysningar lyfts patientperspektivet fram genom di- rekta citat, dels i den om rekonstruktiv kirurgi vid inflammatorisk tarmsjuk- dom,135 dels i den om tarmrehabilitering för barn (som citerar föräldrarna till ett sjukt barn).136 I genomlysningen om rekonstruktiv kirurgi redogörs även för patientrepresentantens synpunkter på antalet vårdenheter, och i genomlys- ningen om prematuritetsretinopati redogörs för att patientrepresentanten lyft fram vikten av en strukturell integrering av de nationella högspecialiserade vårdenheterna med den befintliga vårdkedjan.137

Underlaget för stamcellstransplantation vid systemisk skleros belyser en problematisk situation där 30 procent av patienterna i Riksföreningen för systemisk skleros saknar kontakt med reumatologisk specialistvård. I rappor- ten framhålls därför att det är mer angeläget att utveckla omfattande vårdpro- gram och behandlingsriktlinjer än att införa NHV.138

4.10.3 Kunskaps- och kompetensöverföring

Samtliga SKG:er uttrycker en stark tilltro till att kunskapsnivån kommer att öka om vården blir NHV. Denna kunskapsökning förväntas inte begränsas till nationella högspecialiserade vårdenheter, utan möjlighet och skyldighet finns att föra över kunskap genom riktlinjer och utbildningssatsningar till inremitte- rande och de enheter som tappar vården genom att inte ha tillstånd.

133Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

134Socialstyrelsen, mejl, 2024-09-30.

135Socialstyrelsen, dnr 30124/2020.

136Socialstyrelsen, dnr 30125/2020.

137Socialstyrelsen, dnr 5.3-36556/2019.

138Socialstyrelsen, dnr 36559-2019.

2024/25:RFR11	4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)
	Möjligheterna till digital kunskapsöverföring och digital konsultation förbätt-
	rar läget. Endast ett fåtal av SKG:erna har valt att inte kommentera kunskaps-
	och kompetensöverföring i sina yttranden.

4.10.4 Forskning och utbildning

Det råder konsensus bland SKG:erna om att forskningsmöjligheterna kommer att förbättras genom en koncentration av vården. Dock framkommer särskilda utmaningar inom mindre vårdområden. Exempelvis lyfter de som genomlyst vårdområdena hjärtsjukdom och graviditet problematiken med konkurrens om resurser med större medicinska områden. För läkarutbildningen går mening- arna isär – medan vissa SKG:er betonar nödvändigheten av att erbjuda ST- läkare praktiktjänstgöring vid nationella högspecialiserade vårdenheter, ut- trycker andra oro för att utbildningsplatserna kan bli alltför begränsade på de specialiserade enheterna.

Socialstyrelsen understryker att det beror på vilket vårdområde och vilken specialitet det handlar om. NHV-patienterna är de mest sällan förekommande, och praktiktjänstgöring som rör NHV är därför inget som ingår i grundutbild- ningen utan det kommer först i slutet av en specialiseringstjänstgöring. Myn- digheten menar vidare att det faktum att det förekommer särskilda utmaningar inom mindre vårdområden i sig är ett argument för att koncentrera sådan vård.139

4.10.5 Närliggande vård

Påverkan på angränsande vårdområden bedöms generellt som begränsad, hu- vudsakligen på grund av de ofta små patientvolymerna. Dock finns det undantag. Till exempel varnar de som genomlyst vårdområdet huvud- och halsparagang- liom för att den benigna kirurgin riskerar att trängas undan och argumenterar för att resurstillskott behövs140, och för vårdområdet hyperbar oxygenbehand- ling specificeras ett flertal specialiteter utanför de nationella högspecialiserade vårdenheterna som behöver säkra resurser.141

4.10.6 Akutsjukvård

Akutsjukvårdsfrågan har givits särskild tyngd i utredningsprocessen, dels ge- nom specifik fråga till SKG:erna, dels i beredningsgruppernas arbete. Både B1 och B2 har formats för att identifiera potentiella effekter på akutsjukvården och säkra att de beaktas i beslutsfattandet.142

Alla SKG:er har besvarat frågan om akutsjukvård. Enligt utredaren visar genomgången att akutsjukvården sällan påverkas. Däremot påverkas ofta ope- rationsutrymmen och intensivvårdskapaciteten. Intensivvården identifieras

139 Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

140 Socialstyrelsen, dnr 12826/2019.

141 Socialstyrelsen, dnr 14028/2022.

142 Socialstyrelsen. Lägesrapport 2019. Dnr 5.3-5197/2019.

4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)

2024/25:RFR11

genomgående som ett område i behov av resursförstärkning. Flera SKG:ers genomlysningar av vårdområden som utgått från intensivvårdskrävande vård har avslutats innan beslut om NHV fattats. Det gäller t.ex. ECMO vid primär respiratorisk svikt (efter steg 2) och barnintensivvård (efter steg 3). Detta väcker enligt utredaren frågan om intensivvårdskrävande verksamheter är sär- skilt komplexa att hantera inom NHV-systemet. Samtidigt finns exempel som genomlysningen av vårdområdet avancerad bäckenkirurgi, där NHV-beslut har fattats trots att det medför omfattande behov av både operations- och in- tensivvårdsresurser.

Utredaren föreslår att fokuset skiftas från akutvård till intensivvård och ope- ration, både i SKG:ernas och B1:s arbete. Dessutom föreslår utredaren en stat- lig översyn av Sveriges intensivvårdskapacitet och dess geografiska placering, med anledning av att många NHV-beslut nu har fattats.

Socialstyrelsen påtalar att myndigheten har ett särskilt uppdrag att bevaka akutperspektivet. Om intensivvård och operation är av vikt så tas det upp i konsekvensanalyserna då de delarna ingår i begreppet akutvård. Socialstyrelsen betonar samtidigt att varje sjukhus (i realiteten region) som väljer att ansöka om att bedriva högspecialiserad vård inom ett område där sådana resurser kommer att krävas måste avgöra om de har kapacitet för det. Det vore enligt Socialstyrelsen inte rimligt att lägga den bedömningen på SKG:erna i steg 2 som inte vet hur tillstånden kommer att fördelas.143

4.10.7 Vårdkedjan

Konsekvenserna för vårdkedjan beskrivs oftast som mindre betydande, men dessa bedömningar bygger på förutsättningen att kommunikationen är god och att remissreglerna är tydliga. Det finns dock exempel på otydlighet inom vissa SKG:er, såsom i fallet med vårdområdet medfödda immunologiska sjukdomar där ansvarsfördelningen mellan regional och sjukvårdsregional nivå var oklar.144 Enligt utredaren borde Socialstyrelsen på ett tydligare sätt klargöra vilken typ av kontinuitet som avses, oavsett om det handlar om kontinuitet med vårdgivare, ansvarig vårdpersonal, vårdnivå eller en kombination av dessa.

4.10.8 Verksamhetsperspektiv

Alla SKG:er beskriver konsekvenserna för framtida nationella högspeciali- serade vårdenheter, men inte alla beskriver konsekvenserna för de inreremit- terande klinikerna eller de enheter som kommer att avveckla verksamhet. Exempelvis beskrivs inga konsekvenser för vårdområdena extraktion av

143Socialstyrelsen, mejl, 2024-09-30.

144Socialstyrelsen, dnr 15345/2022.

2024/25:RFR11

4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)

pacemakerutrustning,145 moyamoya146 eller perifer facialispares.147 Många SKG:er beskriver däremot behovet av utökade resurser.

Utredaren menar att detta väcker frågor om hur man ska hantera situationen om SKG:erna framhäver att nationella högspecialiserade vårdenheter blir kostnadskrävande, både när det gäller själva vården och de resurser som be- hövs för forskning, samverkan, resor och internationella möten.

Socialstyrelsen betonar att det på kort sikt ofta kan vara kostnadsdrivande att uppfylla krav som inte redan uppfylls, men på lång sikt är det en besparing i och med att vården utvecklas positivt och färre regioner behöver upprätthålla kompetens och utrustning m.m.148

Utredaren anser att det vore av intresse att undersöka vem som ska ansvara för att följa upp om nivåstruktureringen resulterar i ökade eller minskade vård- kostnader för de inremitterande enheterna.

Varje nationell högspecialiserad vårdenhet har också ett ansvar, vilket be- skrivs i genomlysningen av vårdområdet svåra kroniska lungsjukdomar hos barn.

Varje nationell högspecialiserad vårdenhet har ett ansvar att kunna erbjuda den bästa kunskapen på området, den bästa diagnostiken och den bästa be- handlingen. Det är således NHV-enhetens ansvar att säkerställa den egna kompetensförsörjningen och vidareutbildningen, samt att tillse att kun- skap, riktlinjer och rutiner når övriga sjukhus och regioner i landet. I upp- byggnaden av strukturer för NHV-enheter behöver det därför vara tydligt att NHV-enheten har ett ansvar i att vara ett stöd och en resurs för både patienten och sjukvården på hemorten.149

Några SKG:er, t.ex. de som genomlyst vårdområden som avancerad endo- metrioskirurgi,150 nätkirurgi vid prolaps och urininkontinens151 samt osteoge- nesis imperfecta,152 uttrycker farhågor om att vårdgarantin inte kommer att kunna upprätthållas. Utredaren anser att det är oacceptabelt att koncentratio- nen av vård till färre enheter kan leda till att vårdgarantin inte kan hållas. Socialstyrelsen säger att farhågorna om dessa konsekvenser inte har besannats och understryker att man årligen följer tillgängligheten i samtliga NHV - områden.153

4.10.9 Sjuktransporter

Alla SKG:er redovisar konsekvenserna för sjuktransporter, men påverkan på dessa tycks vara marginell. I många fall transporteras patienterna redan då ge- nomlysningen görs, i andra fall är volymerna låga, och många gånger är vården så planerad att resor kan ske med allmänna kommunikationer eller egen bil. Det påpekas också att behovet av sjuktransporter kan minska i framtiden tack

145Socialstyrelsen, dnr 30111/2020.

146Socialstyrelsen, dnr 7825/2018.

147Socialstyrelsen, dnr 20151/2022.

148Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

149Socialstyrelsen, dnr 5.3 36552/2019.

150Socialstyrelsen, dnr 7828/2018.

151Socialstyrelsen, dnr 12391/2018–19.

152Socialstyrelsen, dnr 12954/2019.

153Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)

2024/25:RFR11

vare samlat multiprofessionellt omhändertagande och ökad digitalisering med fler digitala möten och ronder.

Få vårdområden kräver speciella transporter som innebär stora investe- ringar, men exempel på sådana områden är högisoleringsvård vid högsmitt- samma sjukdomar som kräver transportisolatorer154 och prematuritetsretino- pati155,156. Baserat på en analys av SKG:ernas genomlysningar anser utredaren att konsekvenser för sjuktransporter är ett område som skulle kunna tonas ned till förmån för andra viktiga områden.

4.11 Bedömningen av uppföljning och utvärdering

SKG:erna ska lägga fram förslag på uppföljningsmått för årlig rapportering av den definierade vården. Det handlar om bakgrunds-, tillgänglighets-, resultat- och överrapporteringsmått samt patientrapporterade mått. Socialstyrelsen föl- jer årligen upp tillståndsområdena i syfte att se om målet med god och jämlik vård uppfylls (steg 8).

Utredaren anser att uppföljning av NHV bör läggas upp på ett sätt som gör att det kan utvärderas om NHV påverkar de problem som är motivet för NHV.

Alla SKG:er lägger fram förslag på uppföljningsmått för årlig rapportering till Socialstyrelsen av den definierade vården. I sakkunnigrapporterna fram- kommer det ofta att nyttjandet av den vård som SKG:erna föreslår är ojämnt fördelat över landet. Till exempel beskrivs vårdområdet epilepsikirurgi på ett sådant sätt.157 Det är enligt utredaren oklart om Socialstyrelsen har definierat ett enhetligt ”kit” av uppföljningsmått som alla tillståndshavare ska besvara, vilket skulle ge insikt i om NHV medför mer jämlik vård. En avsaknad av bakgrundsmått, t.ex. inremitterande region och patientens hemregion, i vissa av SKG:ernas förslag är en brist som bör åtgärdas i Socialstyrelsens uppfölj- ning.

Varje tillståndsområde ska enligt Socialstyrelsen ha totalt 5–10 mått inom kategorierna bakgrundsmått, tillgänglighetsmått, resultatmått, patientrappor- terat mått och överrapporteringsmått. Alla områden rapporterar antal patienter, fördelat på kön och hemregion. I den mån det är möjligt används samma typ av mått för olika tillståndsområden, men eftersom tillståndsområdena har olika karaktär behöver det också tas fram specifika mått som är relevanta för aktuellt tillståndsområde. Socialstyrelsen anser att det också är viktigt att ha i åtanke att SKG:erna tar fram förslag på en väldigt övergripande nivå och att det stora arbetet med uppföljningsmåtten görs tillsammans med representanter för verk- samheterna inför att tillstånden ska börja gälla.158

En tydlig koppling mellan det som SKG:erna bedömt som problem som NHV ska bidra till att lösa och en framtida uppföljning är att föredra. Ett

154Socialstyrelsen, dnr 36544/2019.

155Socialstyrelsen, dnr 5.3-36556/2019.

156Socialstyrelsen, dnr 36566/2019.

157Socialstyrelsen, dnr 30120/2020.

158Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

2024/25:RFR11	4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)
	exempel på detta finns i fråga om vårdområdet resttillstånd efter polio. Här
	skulle t.ex. faktorer som antal egenremisser och specialistvårdsremisser kunna
	följas upp när det gäller jämlik vård.159
	Ett vanligt skäl till införande av NHV är en bristande och ojämn kunskapsnivå
	över landet, vilken ofta resulterar i sena diagnoser. SKG:erna räknar med att
	koncentrationen av resurser och kunskap på utvalda nationella högspecialiserade
	vårdenheter kommer att höja kunskapsnivån, vilket i sin tur ska möjliggöra
	spridning av denna kunskap. Samtidigt finns det en risk för kunskapstapp när
	läkare som tidigare haft ansvar för specifika patientgrupper nu hänvisar dessa
	till andra. För att motverka detta är det avgörande med en bättre kunskaps-
	spridning över hela landet, vilket också innefattar att etablera tydliga remiss-
	rutiner.
	Eftersom kunskapsspridning är avgörande för tidig diagnos är det viktigt
	att undersöka om det finns samordnade insatser för NHV i detta avseende.

4.12 Genomlysningen av vissa vårdområden bordläggs eller avslutas

I bilaga 8 redovisas de områden som har bordlagts eller avslutats inom ramen för Socialstyrelsens process. Dessa områden har hanterats olika; vissa ärenden har bordlagts eller avslutats efter remissbehandling, medan andra har avslutats tidigare utan något offentligt underlag eller med enbart en tjänsteanteckning. Utredaren poängterar att det är viktigt att notera att även om ett område har avslutats kan Socialstyrelsen senare besluta att ta upp det för ny bedömning. Det är också möjligt att delar från vissa avslutade områden kan ha integrerats i andra NHV-områden inom s.k. särskilda villkor.

Utredaren konstaterar att följande slutsatser kan dras av granskningen av dessa bordlagda och avslutade områden.

För det första behöver strukturen på hela vårdområdet vara tydligt utveck- lad innan en ansökan om NHV-tillstånd görs. Det har ibland funnits en för- hoppning hos SKG:erna att NHV ska skapa en sådan struktur för vårdområdet, men i själva verket underlättas beslut om NHV av existerande nationella vård- program eller riktlinjer, uppföljningsmöjligheter i register samt en fungerande nationell samverkan och ett fungerande nationellt vårdflöde. Dessa faktorer bidrar till en ökad tydlighet om volymer och gör det lättare att avgränsa defi- nitionerna.

Socialstyrelsen menar att väldigt få vårdområden skulle bli aktuella för NHV om det fanns krav på att det redan skulle finnas t.ex. nationella vårdpro- gram eller riktlinjer för områdena eftersom det företrädesvis bara är stora områden som har det.160

Ett exempel på ett avslutat område är hyperbar oxygenbehandling, som av- slutades efter steg 3. Underlaget för vårdområdet omfattade endast den civila

159 Socialstyrelsen, dnr 30119/2020.

160 Socialstyrelsen, mejl, 2024-09-30.

4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)

2024/25:RFR11

hälso- och sjukvården, vilket väcker frågor om samarbetet med t.ex. militären och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Detta var enligt Social- styrelsen en anledning till att området avslutades. Ingången var att man ville försöka ta in beredskapsperspektivet vid hanteringen av ärendet och då inklu- dera Försvarsmakten i dialogen.161 Enligt utredaren anges det att elektiva be- handlingar, dvs. då ingreppet är planerat, kan bli regionala inom 5–15 år men att området just nu bör betraktas som NHV för att säkerställa ett ordnat införande. Dock saknas det nationella riktlinjer för akuta hyperbara oxygen- behandlingar, och det är oklart hur ett multidisciplinärt team skulle fungera.

För det andra är det inte kvalitetsbrister i SKG:ernas underlag med eventu- ellt bristande svar på frågor från Socialstyrelsen som leder till bordläggningar eller nedlagda områden. I stället handlar det om vad som framkommer i un- derlagen som gör att den definierade vården ifrågasätts.

För det tredje bör den definierade vården tydligt utgå från den aktuella patientgruppen eller diagnosen. B1 har avslagit NHV-ansökningar där fokus legat på en specifik ”metod”. Exempel på sådana avslag inkluderar vårdområ- den som brachyterapi vid huvud- och halscancer, avancerade åtgärder i nedre luftvägarna samt transbronkiell subpleural lungbiopsi med kryoteknik.

För det fjärde kan avgränsningen mot andra nationella högspecialiserade vårdenheter ibland vara otydlig, vilket har påpekats för vårdområdet avance- rade åtgärder i nedre luftvägarna.

Slutligen kan oenighet uppstå inom SKG:er. Det hände t.ex. i fråga om vårdområdet ECMO vid primär respiratorisk svikt, där ärendet avslutades efter genomlysning i steg 2. SKG:en fick möjlighet att justera sin rapport efter re- missvaren. Detta ledde till oenighet inom SKG:en och till att B1 ansåg att man inte kunde ta ställning i ärendet.

4.13 Socialstyrelsens årliga webbenkät

Socialstyrelsen skickar ut en årlig webbenkät till alla ledamöter i SKG:erna som en del i arbetet med att kontinuerligt följa upp beslutsprocessen. Webb- enkäten riktas till alla ledamöter, dvs. både medicinskt sakkunniga och patient- företrädare, och resultatet redovisas aggregerat för alla vårdområden som remitterats samtidigt. Sedan 2020 görs årliga uppföljningar av arbetet i SKG:erna.

Socialstyrelsens uppföljning 2020 visade att alla respondenter (100 pro- cent) instämde helt eller till stor del i dels att kontakterna med och stödet från Socialstyrelsen fungerade väl, dels att de hade fått komma till tals och blivit lyssnade på. Flertalet av respondenterna (90 procent) instämde också helt eller till stor del i att rapportmallen för genomlysning fungerade väl för ändamålet. I princip alla respondenter (98 procent) uppgav även att de instämde helt eller till stor del i att arbetet i SKG:erna var relevant i arbetet för ökad kvalitet,

161Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

2024/25:RFR11	4 SAKKUNNIGGRUPPERNA TAR FRAM UNDERLAG (STEG 2)
	patientsäkerhet och kunskapsutveckling samt ett effektivt användande av
	hälso- och sjukvårdens resurser på nationell nivå.162
	Uppföljningen 2021 visade att flertalet av respondenterna (94 procent)
	instämde helt eller till stor del i att kontakterna med och stödet från Socialsty-
	relsen fungerade väl. Cirka tre fjärdedelar (74 procent) instämde helt eller till
	stor del i att rapportmallen för genomlysning fungerade väl för ändamålet.
	Över 90 procent instämde också helt eller till stor del i att de hade fått komma
	till tals och blivit lyssnade på. På frågan om arbetet i SKG:erna var relevant i
	arbetet för att nå de fyra målen med NHV-reformen var det 71 procent som
	instämde helt eller till stor del i att så var fallet, medan 21 procent instämde
	till viss del.163
	Enkäterna 2022 visade att 95 procent respektive 96 procent av responden-
	terna instämde helt eller till stor del i att kontakterna med och stödet från So-
	cialstyrelsen fungerade väl. När det gällde rapportmallen instämde 76 procent
	respektive 86 procent helt eller till stor del i att mallen fungerade bra för än-
	damålet. Flertalet av de svarande (91 procent för respektive enkätomgång)
	uppgav att de helt eller till stor del hade fått komma till tals och blivit lyssnade
	på i gruppens arbete. Frågan om arbetet i SKG:erna var relevant i arbetet för
	att uppnå de fyra målen med reformen utgick från enkäterna och ersattes av en
	fråga om huruvida respondenterna ansåg att gruppens arbete kunde bidra till
	en god och jämlik vård för patienterna. Av respondenterna svarade 81 procent
	respektive 91 procent att de instämde helt eller till stor del i att så var fallet.164
	Enkäten 2023 visade ungefär samma resultat. Alla utom en respondent (97
	procent) uppgav att de instämde helt eller till stor del i att kontakterna med och
	stödet från Socialstyrelsen fungerade väl. Flertalet av respondenterna (91 pro-
	cent) instämde också helt eller till stor del i att rapportmallen fungerade bra
	för ändamålet. När det gällde frågan om de hade fått komma till tals och blivit
	lyssnade på uppgav 94 procent att de instämde helt eller till stor del i det.
	Knappt 80 procent instämde helt eller till stor del i att SKG:ernas arbete kunde
	bidra till en god och jämlik vård för patienterna.165
	Enkätresultaten pekar på att deltagarna i SKG:erna anser att beslutspro-
	cessen överlag fungerar väl samt att Socialstyrelsens stöd till grupperna är
	ändamålsenligt. Det går att filtrera fram resultat för medicinska experter re-
	spektive för patientföreträdare samt svar uppdelat på samverkansregioner och
	på olika SKG:er. Inga noterbara skillnader i svaren förekommer mellan sak-
	kunniga och patientföreträdare. Samtidigt är det viktigt att ha i åtanke att de
	sakkunniga dominerar i grupperna.

162Socialstyrelsen (2020b). Utvärdering SKG.

163Socialstyrelsen (2021b). Utvärdering SKG omgång 2.

164Socialstyrelsen (2022b) Utvärdering SKG 220120 och Socialstyrelsen (2022c) Utvärdering SKG 220401.

165Socialstyrelsen (2023b). Utvärdering SKG 231208.

2024/25:RFR11

5 Remiss av underlaget och konsekvensanalys (steg 3)

Sammanfattning: B1:s tre systemexperter avgick våren 2023 på grund av stor oro för vad de såg som betydande brister i beslutsprocessen, främst att nivå- struktureringar riskerade att leda till negativa systemkonsekvenser på andra vårdområden. Experterna hade särskilt svårt att avgöra det optimala antalet vårdenheter, inte minst när ärenden närmade sig en regional nivåstrukturering. Delar av den dåvarande B1 höll på eget initiativ egna förmöten för att kom- pensera för vad de upplevde som brister i den ordinarie processen. Dessa för- möten informerades Socialstyrelsen inte om. Socialstyrelsen anser att kritiken mot beslutsprocessen inte är rättvisande och menar bl.a. att det faktum att de f.d. systemexperterna yttrade sig om totalt 60 vårdområden, varav de tillstyrkte 41 av ärendena, pekar på detta.

Socialstyrelsen har efter avhoppen i B1 utvecklat uppdragsbeskrivningen och arbetsrutinerna för gruppen, t.ex. hålls förmöten innan ordinarie möten i gruppen för att identifiera oklarheter och säkerställa bra beslutsunderlag. Andra förändringar är bl.a. att antalet systemexperter utökats till fyra och att ordföranden – som tidigare kom från Socialstyrelsen – har ersatts av en externt tillsatt ordförande.

Den nya B1 bildades i slutet av 2023, och medlemmarna är ense om att arbetsprocessen i gruppen fungerar bra. Oaktat detta kvarstår utmaningar, sär- skilt kring systemkonsekvenserna av en nivåstrukturering på närliggande vårdområden och andra delar av verksamheten. En komplicerande faktor är att negativa systemkonsekvenser också beror på vilken eller vilka nationella högspecialiserade vårdenheter som till slut beslutas få utföra en viss NHV, något som B1 inte har inflytande över. Gruppmedlemmarna är eniga om att SKG-underlagen håller en ändamålsenlig kvalitet och att det därför inte finns några uppenbart enkla åtgärder för att bättre kunna bedöma systemkonsekven- serna på närliggande vårdområden. En viktig del i B1:s arbete är att identifiera och motverka regionala särintressen, särskilt vad gäller förslag om antal vård- enheter.

B1 hade t.o.m. maj 2024 yttrat sig om totalt 76 vårdområden där SKG:er hade föreslagit NHV, varav 16 av ärendena bereddes av den nya B1. Totalt har B1 tillstyrkt 53 vårdområden som lämpliga att nivåstrukturera. Av dessa ären- den togs 41 av besluten innan den nya B1 tillträdde. I 18 fall har B1 avstyrkt en nivåstrukturering, varav alla ärenden utom ett bereddes av den gamla gruppen. B1 har vid sex tillfällen tillstyrkt ett vårdområdes nivåstrukturering men motsatt sig det föreslagna antalet enheter och konsekvent föreslagit färre enheter än SKG:erna.

Sakkunniggruppernas förslag skickas ut på bred remiss till berörda intressen- ter, t.ex. sjukvårdshuvudmän, patientorganisationer och berörda myndigheter.

2024/25:RFR11	5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)
	Syftet är att komplettera konsekvensanalyserna av att koncentrera viss vård.
	Grupperna ska sedan ta ställning till de inkomna remissynpunkterna, och de
	har möjlighet att justera, revidera eller dra tillbaka sina förslag.
	Underlagen skickas därefter vidare till B1 som i sitt yttrande till Socialsty-
	relsen ska belysa såväl positiva som negativa konsekvenser för hälso- och
	sjukvårdssystemet när viss vård koncentreras, inklusive i fråga om hur många
	enheter sådan vård ska bedrivas på.

5.1 Socialstyrelsens rutindokument

I Socialstyrelsens rutindokument för detta steg i beslutsprocessen klargörs de olika aktörernas roller och ansvar.166 Arbetet med steg 3 utgår från att SKG:erna har tagit fram ett färdigt underlag i remissversion. Hela steg 3 be- räknas ta cirka fyra månader och inkluderar en remissperiod, sammanställning av remissvar, ett SKG-remissmöte samt sammanställning av yttrandet med eventuella förtydliganden från ett B1-möte.

Socialstyrelsen ansvarar för att SKG:ernas underlag skickas ut på remiss, att synpunkter på remissversionerna sammanställs och presenteras för SKG:erna samt att SKG:erna ges förutsättningar att inkomma med förtydli- ganden eller revidering av underlagen vid behov. Socialstyrelsens medarbetare ska bistå B1 med underlag, bl.a. genom sammanställningar av remissvar och originalremissvar och genom att delta vid B1-möten.

SKG:erna ansvarar för att förtydliga eller ändra sina förslag till NHV i fråga om definitioner och antal enheter samt sina förslag till villkor och konsekvens- analyser.167

B1 ansvarar för att analysera den potentiella påverkan på hälso- och sjuk- vårdssystemet, baserat på SKG:ernas underlag i form av remissversioner och sammanställningar av remissvar samt gruppernas svar på dessa. B1 ska även lämna ett yttrande till Socialstyrelsen inför beslutet. Gruppen ska enligt rutin- dokumentet för det här steget i beslutsprocessen ha alla dokument cirka två veckor innan sitt möte.168

5.2 De tre först anlitade systemexperternas bedömning av beslutsprocessen i B1

De tre systemexperter som hade ingått i B1 sedan dess tillkomst avsade sig sina uppdrag i början av maj 2023.169

166Socialstyrelsen (2024a). Rutin för Steg 3 i arbetet med nivåstrukturering.

167Ibid.

168Ibid.

169Bålfors, E., Naroskyin, B. och Schollin, J. (2023). Brev till generaldirektören för Social- styrelsen, 2023-05-02.

5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)

2024/25:RFR11

5.2.1 Skälen till avhoppen

De f.d. systemexperterna sa att de tidigt insåg att det saknades förutsättningar för dem att fullfölja sitt arbete i B1. Enligt experterna gjorde bristande kvalitet i underlagen och kunskapsluckor att de inte kunde fullfölja sina uppdrag. Socialstyrelsen har för sin del betonat att den externt tillsatta utredaren av be- slutsprocessen för NHV inte funnit några uppenbara kvalitetsbrister.170 Utre- darens bedömning är att delprocessen (steg 3) uppfyller sitt syfte och mål men att det utifrån intervjuerna finns utrymme för att se över delmoment för att stärka förutsättningarna för B1 att bidra i processen.171

Det är också enligt Socialstyrelsen viktigt att ha i åtanke att de f.d. system- experterna yttrade sig om totalt 60 vårdområden där SKG:er hade förslagit att vården skulle nivåstruktureras och att de tillstyrkte 41 av ärendena. Socialsty- relsen hänvisar också till resultaten från den årliga webbenkäten till alla leda- möter i SKG:erna som bl.a. visar att beslutsprocessen överlag fungerar väl (se avsnitt 4.13).172

De f.d. systemexperterna tog upp de upplevda bristerna vid flera tillfällen under 2021 med Socialstyrelsen, inklusive med den chef för avdelningen för kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården som var ordförande i gruppen. Inte minst lyfte de frågan om vilka effekter en nivåstrukturering riskerar att leda till på lite längre sikt. De upplevde att det fanns en ovilja hos Socialstyrelsen att diskutera de problem som de identifierade.173 Socialstyrelsen anser för sin del att det fanns en lyhördhet att omhänderta synpunkter från B1 och en vilja att förbättra processen. Till exempel beställdes en extern utvärdering för att genomlysa beslutsprocessen för NHV under senhösten 2022 (se avsnitt 3.2). Andra åtgärder som vidtogs var t.ex. att områden klustrades, att det gavs möj- lighet att pausa processen där samband fanns och att diskussionsmöten hölls med B2.174

I ett brev som systemexperterna skickade i slutet av augusti 2022 till Social- styrelsen och myndighetens generaldirektör påtalade de brister i den besluts- process som föregick beredningen i B1. De menade att de inledande ärendena inte hade varit särskilt svåra att ta ställning till, men allt eftersom arbetet fort- gick insåg de att ärendena kunde leda till konsekvenser för helheten i det svenska sjukvårdssystemet som sträckte sig långt utanför det enskilda beslutet för varje enskilt tillståndsområde. Problemet, enligt de f.d. systemexperterna, var att det saknades en målkarta och att det blev allt svårare att greppa de sam- mantagna konsekvenserna för hela systemet, t.ex. risken för kompetensbrister och påverkan på utbildning och forskning. Behandlingen av specifika sjuk- domstillstånd kräver ofta expertis från flera närliggande medicinska områden. Detta innebär att förändringar i hur ett visst tillstånd hanteras kan få betydande konsekvenser för vården av andra sjukdomar. De f.d. systemexperterna före-

170Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

171Widenlou Nordmark, A. (2023).

172Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

173Bålfors, E., Naroskyin, B. och Schollin, J., gruppintervju, 2024-10-28.

174Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

2024/25:RFR11	5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)
	slog att det skulle tillsättas en utredning med uppdraget att kartlägga de sam-
	manlagda effekterna på systemnivå och göra en risk- och konsekvensanalys
	utifrån det aktuella läget och olika scenarier.175
	Socialstyrelsen pekar för sin del på den egeninitierade baslinjeundersök-
	ningen från 2022 (se avsnitt 8.4.1) som en möjlig ingång för att kunna följa
	upp eventuella systemkonsekvenser av NHV.
	De f.d. systemexperterna menade att det fanns betydande luckor i underlagen
	som gjorde det svårt att bedöma sambanden i vården mellan vissa sjukdoms-
	grupper samt sambandens påverkan på kompetensförsörjning och kvalitet i
	närliggande områden. Enligt de f.d. systemexperterna hade uppföljningen av
	utdelade tillstånd förbättrats, även om den delen av beslutsprocessen borde ut-
	vecklas ytterligare. Det kvarstod emellertid brister när det gällde kvaliteten i
	urvalet och analysen av lämpliga områden för NHV.176

5.2.2 Kvarstående kritik mot beslutsprocessen

De tre f.d. systemexperterna menar att som beslutsprocessen är uppbyggd är det endast B1 som i steg 3 har i uppdrag att bedöma systemkonsekvenserna av en nivåstrukturering av ett vårdområde. De bedömer att detta är ett problem som alltjämt består. Ett problem är att de sakkunniga som arbetar i steg 2 inte har något ansvar för att deras yttrande ska möjliggöra en analys av systemkon- sekvenserna. Samtidigt betonar de f.d. systemexperterna att ingen kritik ska riktas mot SKG:erna, vilka tar fram yttrandena i enlighet med Socialstyrelsens kriterier för arbetet.177

Enligt Socialstyrelsen är det inte möjligt att samtidigt vara sakkunnig inom ett vårdområde och systemexpert. Det är därför enligt myndigheten rimligt att B1 bedömer risken för att systemkonsekvenser ska uppstå till följd av en ni- våstrukturering, medan SKG:erna har i uppdrag att ta fram underlag med för- slag till beslut.178

De tre f.d. systemexperterna menar att risker och konsekvenser för natio- nella högspecialiserade vårdenheter som allvarligt kan påverka sjukvårdssy- stemet tas upp i en del SKG:ers utlåtanden och även i remissvaren, särskilt från regionerna. Det kan t.ex. enligt dem gälla att en NHV-indelning kan med- föra risk för begränsade stödresurser som operations- och intensivvård, radio- logi eller problem med kompetensförsörjning. De menar att sådana allvarliga risker och konsekvenser bör bli föremål för fördjupad analys, beredskap för hantering och kontinuerlig uppföljning ur ett systemperspektiv.179

Ett annat problem är att Socialstyrelsens medarbetare har bristande erfaren- het av att arbeta med systemövergripande frågor och därmed saknar insikt när det gäller att besluta om arbetsformer som möjliggör en analys av system-

175 Bålfors, E., Naroskyin, B. och Schollin, J. (2022). Synpunkter på NHV-processen från Beredningsgrupp 1, 2022-08-25.

176 Bålfors, E., Naroskyin, B. och Schollin, J. (2023).

177 Bålfors, E., Naroskyin, B. och Schollin, J., gruppintervju, 2024-10-28.

178 Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

179 Bålfors, E., Naroskyin, B. och Schollin, J., mejl 2025-01-16.

5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)

2024/25:RFR11

konsekvenser som kan uppstå inom svensk hälso- och sjukvård.180 En av de f.d. systemexperterna, Jens Schollin, berättade följande under en gruppintervju:

Vi möttes av en okunskap från Socialstyrelsen om vad nationell högspeci- aliserad vård innebär, samt dess plats i det svenska hälso- och sjukvårds- systemet. Beredning av de enskilda ärendena var ibland undermålig, inte minst när det gällde avgränsningen av vården och de risker för randzons- effekter inom de regioner där universitetssjukhusen inte beviljas ett till- stånd … Vi vänder oss mot det sekventiella arbetssättet inom nationell högspecialiserad vård. Arbetssättet innebär att man steg för steg beslutar om nya vårdområden som ska nivåstruktureras. Ett sådant stuprörstänk in- nebär att man omöjligen kan få en helhetsbild över hur sjukvården påver- kas vid en fortsatt nivåstrukturering.181

De f.d. systemexperterna menar att den stora risken med den hittills genom- förda nivåstruktureringen är att man ännu inte har sett vilka effekter som det kan få för den svenska hälso- och sjukvården på lite längre sikt. Det faktum att NHV-tillstånden gäller tills vidare innebär att det blir ännu viktigare att man inte fattar förhastade beslut. Om verksamheter tvingas att upphöra med en medicinsk verksamhet på grund av att den ska definieras som NHV så är det oerhört svårt och tar lång tid att bygga upp verksamheten igen om det mot förmodan skulle bli aktuellt.182

Socialstyrelsen hade enligt de f.d. experterna ett tryck på sig att leverera snabba beslut om nya NHV-områden. Detta var sannolikt ett resultat av den kritik som riktades mot de långa beslutsprocesserna inom rikssjukvårdssyste- met. Det uppstod en dissonans mellan å ena sidan det som de uppfattade som en önskan att fatta snabba beslut och å andra sidan önskemålet att reflektera och fatta kvalitetsunderbyggda beslut. Det går inte att ”putsa” beslutsproces- sen och därmed effektivisera densamma.

De f.d. systemexperterna anser vidare att det i början var problematiskt att gruppen inte hade något som helst inflytande över urvalet av de ärenden som skulle beredas i gruppen. Efter att gruppen hade riktat kritik mot detta arbets- sätt började Socialstyrelsen efter ett tag att klustra närliggande vårdområden, vilket bidrog till att förenkla arbetet. De f.d. systemexperterna vidhåller dock uppfattningen att det vore bra om processen pausades och det gjordes en mer genomgripande analys av de eventuella systemkonsekvenser som riskerar att uppstå på lite längre sikt, inte minst för sjukvården i norra Sverige.183

Socialstyrelsen för sin del anser att processen drevs fram av uppdragsgiva- ren i nära samråd med Regeringskansliet och NNHV och att beredningen av ärendena var väl planerad 184

180Bålfors, E., Naroskyin, B. och Schollin, J., gruppintervju, 2024-10-28.

181Ibid.

182Ibid.

183Ibid.

184Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

2024/25:RFR11

5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)

5.2.3 Störst problem med att bedöma antalet vårdutförare

Det var enligt de f.d. experterna mest problematiskt att avgöra hur många natio- nella högspecialiserade vårdenheter man skulle föreslå då ett sådant beslut bygger på god kunskap om patientvolymer och detaljerad kunskap om de till- tänkta utförarna av vården. De f.d. experterna menar att bättre beslutsunderlag kan tas fram trots att det ofta saknas specifik statistik om den vård som är aktuell för nivåstrukturering.185

De f.d. systemexperterna menar att nivåstruktureringen användes för att lösa gamla problem inom sjukvården. Ett sådant exempel är intensivvårds- transporter. Gruppen avstyrkte flera sådana förslag. Det blir svårare att yttra sig i ett ärende när antalet föreslagna vårdutförare närmar sig en samverkans- regional nivåstrukturering. Det är väldigt sällan som det går att motivera att det ska vara fem vårdutförare inom ett definierat område i stället för att alla universitetssjukhus ska bedriva sådan vård.186 En av de f.d. systemexperterna, Eva Bålfors, sade följande under en gruppintervju apropå gruppens avslag:

Antalet avslag på de ärenden som bereddes i gruppen ökade över tid i grup- pen. De första ärendena som vi beredde var ganska så självklara, inklusive RCC-ärendena (regionala cancercentrum), men sedan ökade andelen alltmer komplexa vårdområden där det inte var lika självklart att en koncentration av vården var den bästa vägen framåt. Det var alltifrån oklart definierade vårdområden till vårdområden där förslaget att nivåstrukturera utgick från en metod och inte utifrån en bedömning om vilka patienter som ska få be- handling med metoden.187 Detta bidrog till insikten att förutsättningarna att bedriva ett effektivt arbete inte fanns.

5.2.4 Brister i beslutsprocessen

De f.d. systemexperterna understryker att det aldrig fanns någon anledning att framföra direkt kritik mot hur medarbetarna på Socialstyrelsen utförde sitt ar- bete under den tid som gamla B1 arbetade. Socialstyrelsen hade lång framför- hållning, levererade underlag i god tid och bidrog på andra sätt så att besluts- processen flöt på.

De upplevde emellertid att arbetet i B1 ibland var alltför forcerat. Av den anledningen började de att ha egna regelbundna förmöten tillsammans med representanten för NPO akut vård. Mötena ansågs nödvändiga eftersom de f.d. systemexperterna upplevde att det inte fanns utrymme för fördjupande dis- kussioner vid de ordinarie mötena.188 Enligt Socialstyrelsen informerade B1 inte myndigheten om förmötena, utan de genomfördes utan myndighetens kännedom. Representanterna för B1 framförde heller aldrig någon önskan om att genomföra regelbundna förmöten till Socialstyrelsen.189

185Ibid.

186Ibid.

187Se t.ex. Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens för- slag om koncentration av avancerade endoskopiska åtgärder i nedre luftvägarna och trans- bronkiell subpleural lungbiopsi med kryoteknik, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3– 119/2022.

188Bålfors, E., Naroskyin, B. och Schollin, J., gruppintervju, 2024-10-28.

189Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)

2024/25:RFR11

Enligt de f.d. systemexperterna var ett annat problem att det var få kontakter mellan B1 och SKG:erna eller B2. Socialstyrelsen var tydlig med att gruppen enbart skulle fokusera på sin del av beslutsprocessen och att de övriga aktö- rerna ansvarade för sina delar av processen.190

Socialstyrelsen betonar för sin del att myndigheten tillmötesgick B1 genom att arrangera ett flertal möten mellan olika konstellationer. Socialstyrelsen bjöd även in B1 att auskultera hos en SKG för att på det sättet skaffa sig för- förståelse och kunskap om hur arbetet bedrevs och hur myndigheten arbetade.191

5.3 Utvecklingen av uppdragsbeskrivningen för B1

Socialstyrelsen tog 2020 fram en uppdragsbeskrivning till de representanter som ingår i B1.192 I uppdragsbeskrivningen poängteras att gruppens uppdrag är att yttra sig om effekterna av den föreslagna vårdkoncentrationen för det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. B1 ska göra en analys på systemnivå som ska ligga till grund för ett yttrande om huruvida de positiva effekterna av den föreslagna vårdkoncentrationen överstiger eventuella negativa effekter för hälso- och sjukvårdssystemet.

I den senaste versionen av uppdragsbeskrivningen från slutet av 2023 po- ängteras att frågan ska besvaras genom att nedanstående perspektiv diskuteras:

•påverkan på akutsjukvården

•påverkan på närliggande vårdområden

•geografiska aspekter

•transporter

•kompetensförsörjning

•påverkan på utbildning och forskning.

B1 ska formulera yttrandet i en konsensusliknande process. I yttrandet ska gruppen motivera sitt ställningstagande, ta särskild hänsyn till varje regions behov av att kunna bedriva akutsjukvård samt lyfta fram eventuella förutsätt- ningar för att vården ska kunna koncentreras, inte minst om man anser att be- slutsunderlaget behöver revideras när det gäller förslag till särskilda villkor eller antal platser där vården ska bedrivas.

En förändring i arbetssättet som framgår av den senaste versionen av upp- dragsbeskrivningen från 2023 är att Socialstyrelsen genomför förberedande samtal före det schemalagda mötet i syfte att identifiera eventuella oklarheter. Genom detta förfarande säkerställs att relevanta personer kan bjudas in till mötena samt att nödvändiga förtydliganden vid behov kan begäras in för att effektivisera besluten vid de ordinarie mötena.

190Bålfors, E., Naroskyin, B. och Schollin, J., gruppintervju, 2024-10-28.

191Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

192Socialstyrelsen (2020a) Uppdragsbeskrivning för Socialstyrelsens beredningsgrupp 1 i ar- betet med nationell högspecialiserad vård och Socialstyrelsen (2023c) Uppdragsbeskrivning för Socialstyrelsens beredningsgrupp 1 i arbetet med nationell högspecialiserad vård.

2024/25:RFR11	5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)
	Ett avsnitt i uppdragsbeskrivningen beskriver kort deltagarna i B1. Gruppen
	består av medlemmar med varierad bakgrund för att möjliggöra en övergri-
	pande analys av den föreslagna vårdkoncentrationens effekter på hög nivå,
	samtidigt som den inkluderar nödvändig expertis inom relevanta områden.
	Tidigare bestod gruppen av tre systemexperter på hälso- och sjukvård och
	en representant för NPO akut vård. Chefen för avdelningen för kunskapsstyr-
	ning för hälso- och sjukvården hos Socialstyrelsen var ordförande vid grup-
	pens möten. Ordföranden ska inte påverka innehållet i B1:s yttrande. Gruppens
	arbete stöds av kanslifunktionen vid Socialstyrelsen, vilken bl.a. praktiskt
	samordnar fysiska möten, skickar ut underlag till deltagarna och hjälper till att
	sammanställa yttrandet. Sedan juni 2023 består B1 av fyra systemexperter på
	hälso- och sjukvård, en representant för NPO akut vård och en extern ordfö-
	rande som utses av Socialstyrelsen. Liksom tidigare sköter Socialstyrelsens
	medarbetare all administration runt gruppen.
	Enligt uppdragsbeskrivningen från 2020 skulle systemexperterna ha föl-
	jande kvalifikationer: hög legitimitet och integritet, god kännedom om hälso-
	och sjukvårdssystemet, lång erfarenhet av arbete i ledande befattning och
	oberoende. I motsvarande beskrivning från 2023 har kvalifikationen obero-
	ende utgått och i stället ersatts av kvalifikationerna god kunskap om forskning
	och utbildning och kunskap om universitetssjukvårdens förutsättningar.
	Slutligen betonas i uppdragsbeskrivningen att det är önskvärt att gruppen
	är stabil över tid så att den kan bygga upp erfarenhet av vilka frågor som
	återkommer och måste belysas inför myndighetens beslut. Av den senaste
	versionen av uppdragsbeskrivningen framgår det att förordnandet är tidsbe-
	gränsat och att inriktningen är att gruppens medlemmar löpande ska bytas ut.
	Socialstyrelsen ska genomföra individuella samtal med varje gruppmedlem på
	årsbasis. Syftet med dessa samtal är dels att identifiera potentiella förbättrings-
	områden, dels att möjliggöra en utvärdering av det utförda arbetet.

5.4 Socialstyrelsens beslut om ändrat arbetssätt för beredningsgruppen

Socialstyrelsen har genom åren beslutat om flera förändringar i B1:s arbetssätt. Flera av förändringarna genomfördes som en direkt respons på dels den utvär- dering av beslutsprocessen för NHV som Arvid Widenlou Nordmark genom- förde i början av 2023,193 dels att de tre f.d. systemexperterna i B1 avsade sig sina uppdrag våren 2023. Socialstyrelsen uppger också att man hade en relativt god bild över vilka brister som fanns i B1:s arbetssätt.194

Socialstyrelsen menar att en genom att förmedla en utvecklad översiktsbild över vilka områden som är beslutade om i systemet och vilka som är kom- mande, i förhållande till de som B1 hanterar, kan bidra till att skapa en bättre kunskap om och förståelse för eventuell systempåverkan som kan uppstå i

193 Widenlou Nordmark, A. (2023).

194 Detta avsnitt baseras på en intervju med Socialstyrelsen 2024-09-24.

5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)

2024/25:RFR11

hälso- och sjukvårdsystemet. I dag förmedlas en sådan överblicksbild åter- kommande vid B1:s möten. En annan förbättring är den nya sammansätt- ningen i gruppen, där Socialstyrelsen valde att stärka aktuell kunskap om forskning och utbildning genom de nya ledamöterna.

I processutvärderingen lyfte den av Socialstyrelsen tillsatta utredaren fram att det kan finnas skäl att starkare knyta ihop övergången från SKG:ernas slut- förande av underlag till B1:s mottagande av det. Socialstyrelsen delar denna uppfattning och uppger att den nuvarande gruppen vid flera tillfällen har valt att ställa kompletterande frågor till SKG:erna. Utredaren menade att en möj- lighet kan vara att representanter för SKG:erna kan vara på plats och svara på eventuella frågor om underlaget. Socialstyrelsen motsätter sig inte ett sådant arbetssätt men säger också att det kan vara svårt att bjuda in en hel SKG, och då aktualiseras frågan om vem eller vilka från gruppen som ska bjudas in.195

Enligt Socialstyrelsen hade myndigheten funderat på behovet av att ha en planerad omsättning av representanterna i B1. Det finns både för- och nackde- lar med kontinuitet. En nackdel är att arbetet i gruppen riskerar att stagnera. Det var enligt Socialstyrelsen olyckligt att alla de tre dåvarande representan- terna för gruppen valde att avgå samtidigt under våren 2023. Den första kon- stellationen av B1 arbetade aktivt med uppdraget från uppstarten av arbetet med NHV till dess att den hade sitt sista möte i september 2022. En planerad omsättning i gruppen skulle ha varit att föredra i stället för att man förlorade all upparbetad erfarenhet vid ett och samma tillfälle. Socialstyrelsen menar att tidsbegränsade förordnanden, tillsammans med individuella samtal med gruppmedlemmarna för att diskutera deras (framtida) arbete i gruppen, är åt- gärder som innebär att man förhoppningsvis inte hamnar i samma situation igen. Förordnandena gäller nu i två år med möjlighet till förlängning.

Socialstyrelsen lyfter fram det faktum att B1 (och B2) inte har fått någon kritik när det gäller de yttranden som de har skrivit. Myndigheten valde vid ett enda tillfälle att inte besluta i enlighet med B1:s yttrande från november 2021.196 Enligt Socialstyrelsen vägde patientperspektivet tyngre för vårdom- rådet svåra hudsjukdomar, och man valde att gå vidare med en nivåstrukture- ring trots B1:s avstyrkan. Socialstyrelsen uppger att det inte inkom några ne- gativa reaktioner på beslutet från någon aktör, inklusive B1.197

Ett återkommande medskick från den gamla B1 var att besluten i största möjliga utsträckning borde baseras på korrekta uppgifter om antal patienter och inte uppskattningar från en SKG. Socialstyrelsen menar att det ligger i B1:s uppdrag att påtala brister i underlagen som gör det svårt att göra en över- gripande analys av systemeffekterna. Problemet är att det ofta saknas kvali- tetsregister för de vårdområden som kommer i fråga för att nivåstruktureras, eftersom det rör sig om snävt definierade sjukdomsområden med ofta ett litet antal patienter. Socialstyrelsen uppger att myndigheten har påtalat för de nya

195Widenlou Nordmark, A. (2023).

196Socialstyrelsen, dnr 5.3–3982/2021.

197Socialstyrelsen, telefonintervju, 2024-12-18.

2024/25:RFR11	5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)
	representanterna i gruppen att avsaknaden av kvalitetsregister innebär att B1
	måste göra kvalificerade bedömningar av t.ex. antalet patienter.
	Beslutet att tillsätta en extern ordförande berodde på de goda erfarenheterna
	av att ha en sådan ordförande i B2. Socialstyrelsen bedömde att det fanns skäl
	att tydliggöra att det är en extern grupp som arbetar oberoende av Socialsty-
	relsen. Chefen för avdelningen för kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården
	hos Socialstyrelsen, som tidigare var ordförande i B1, deltar även i linjeorga-
	nisationen som bereder det slutliga beslutet om NHV innan myndighetens ge-
	neraldirektör slutligen i steg 4 fattar beslut om vilken vård som ska nivåstruk-
	tureras och på hur många vårdenheter i landet som vården ska bedrivas.198
	Socialstyrelsen understryker att ordförandens roll i B1 är att verka för att
	gruppen fattar konsensusbeslut. Det är därför viktigt att ordföranden uppfattas
	som fullständigt neutral.199
	Beslutet att utöka B1 med en person berodde på att Socialstyrelsen be-
	dömde att det fanns ett behov av att stärka och bredda kompetensen i gruppen.
	Det hade inkommit signaler om att det var svårt att säkerställa att bl.a. forsk-
	ning och utbildning togs om hand i arbetet. Därav tillkom kvalifikationerna
	”god kunskap om forskning och utbildning” och ”kunskap om universitets-
	sjukvårdens förutsättningar” i uppdragsbeskrivningen för de personer som
	skulle ingå i B1. Socialstyrelsen bedömde att det var viktigt att representan-
	terna för gruppen var mer aktiva i hälso- och sjukvårdssystemet, och kvalifi-
	kationen ”oberoende” slopades i den nya uppdragsbeskrivningen för gruppens
	arbete. Socialstyrelsen menar att det vore en stor nackdel att inte vara en del
	av det system som man är tänkt att analysera. Initialt när processen var ny
	bedömdes det vara viktigt att representanterna för B1 hade lämnat sina aktiva
	yrkeskarriärer inom svensk hälso- och sjukvård. Kvalifikationen ”oberoende”
	var ett arv från rikssjukvården, där det var vanligt förekommande att anklagel-
	ser om jäv framfördes när olika förslag till rikssjukvårdsområden diskuterades.
	Beslutsprocessen har satt sig, och de olika aktörerna har kommit att acceptera
	varandras roller. Därtill menar Socialstyrelsen att beslutsprocessen är mycket
	mer transparent, vilket innebär att risken för motsvarande anklagelser är liten
	i dag jämfört med hur det var med rikssjukvårdssystemet.
	Förtydligandet att avstämning innan mötet ska äga rum för att fånga upp
	eventuella otydligheter tillkom i den nya uppdragsbeskrivningen på grund av
	de goda erfarenheter som man hade av ett likande arbetssätt i B2. Det handlar
	alltså om korta avstämningar för att säkerställa att gruppen har tillräckligt med
	underlag för att kunna ta ställning i ett ärende.200 Eventuella problem kan und-
	vikas om mötena sker mer formaliserat och man har en gemensam avstämning.
	Socialstyrelsen uppger att det alltid finns möjlighet att ha uppföljningsmöten
	om gruppen inte lyckas enas om ett beslut i ett ärende.
	198 Socialstyrelsen, telefonintervju, 2024-12-18.
	199 Ibid.
	200 Den första konstellationen av B1 hade ibland egna avstämningar, dvs. utan att Socialsty-
	relsens kansli medverkade.

5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)

2024/25:RFR11

Slutligen specificeras i den senaste versionen av uppdragsbeskrivningen att ett yttrande ska besvara ett antal frågeställningar, t.ex. om transporter och på- verkan på närliggande vårdområden. Enligt Socialstyrelsen handlade det om ett förtydligande. I princip alla yttranden från B1, förutom de om några inle- dande pilotområden, besvarar de listade frågeställningarna.

5.5De nytillträdda systemexperternas bedömning av beslutsprocessen i B1

När de tre dåvarande systemexperterna avgick våren 2023 påbörjade Social- styrelsen ett arbete med att rekrytera nya medlemmar till B1. Detta arbete fort- gick under våren samma år, och den nybildade gruppen hade sitt första möte i juni 2023.

5.5.1 Beslutsprocessen fungerar bättre i dag

Alla de nya systemexperterna är ense om att beslutsprocessen när det gäller arbetet i B1 fungerar bra. Daniel Janson Thorfinn har suttit i B1 sedan 2021 som representant för NPO akut vård. Därmed har han erfarenhet av att arbeta i både den gamla och den nybildade konstellationen av gruppen. Han menar att arbetssättet har förändrats sedan ombildningen av gruppen:

Arbetssättet i B1 har förändrats och effektiviserats. Jag kan konstatera att arbetet flyter på bättre nu. Det beror i första hand på andra faktorer än personliga faktorer. Arbetet hade sannolikt kunnat fungera lika bra i den gamla gruppen med de förändringarna i arbetssättet som gäller i dag. Det har tillkommit en extern ordförande och vi har förmöten, vilka innebär att man kommer bättre förberedd till mötena i gruppen. En annan förändring är att det är tätare kontakter mellan gruppen och sakkunniggrupperna. Tidigare var det en tydligare åtskillnad mellan de två stegen i arbetspro- cessen.201

Sedan återstarten av arbetet har B1 haft möten med bl.a. B2 och NNHV i syfte att utveckla arbetet och skapa sig en bättre förståelse för NHV-processen. Det finns en uttalad ambition att ha en dialog med andra grupper som arbetar inom beslutsprocessen.202

Den gamla konstellationen av B1 var mer homogen, medan den nya grupp- sammansättningen är något bredare när det gäller representanternas kompe- tensprofiler. Det är inte minst viktigt att antalet ledamöter i gruppen ökade från tre till fyra personer. Det har skapat utrymme för att få in fler kompetenser i gruppen.203

Beslutsfattandet underlättas av att ordföranden i gruppen inte kommer från

Socialstyrelsen. I den gamla konstellationen blev det lite av en ”vi och dom”-

känsla. Ibland uppstår olika syn i en fråga, och gruppens arbete underlättas om

201Janson Thorfinn, D., intervju, 2024-10-24.

202Janson Thorfinn, D., intervju, 2024-10-24, Spak, E., digitalintervju, 2024-11-05 och Wittgren, H., intervju, 2024-10-30.

203Janson Thorfinn, D., intervju, 2024-10-24.

2024/25:RFR11	5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)
	det är en extern, helt oberoende, ordförande till skillnad från när ordföranden
	var en representant för Socialstyrelsen. Det kunde ibland upplevas som pro-
	blematiskt att Socialstyrelsens chef för avdelningen för kunskapsstyrning för
	hälso- och sjukvården skulle gripa in vid de tillfällen när det uppstod oenighet
	i gruppen.204

5.5.2 Fortfarande svårt att bedöma systemkonsekvenserna

Trots de förändringar som har gjorts i beslutsprocessen för arbetet i B1 kan man inte förvänta sig att gruppen fullt ut ska kunna bedöma systemkonsekven- serna av enskilda beslut. Gruppens förslag till beslut begränsas av de underlag som tillställs gruppen, och underlagen från SKG:erna fokuseras på enskilda vårdområden. Det innebär att det alltid finns ett mått av osäkerhet när det gäller påverkan på närliggande vårdområden. Det gäller inte minst i fråga om effekter som riskerar att uppstå efter ett antal år. Samtidigt behöver inte nödvändigtvis negativa konsekvenser av en nivåstrukturering uppstå mellan närliggande vårdområden, utan negativa konsekvenser kan uppstå inom andra delar av verksamheten, t.ex. bristande kapacitet inom diagnostik, radiologi och anes- tesi. Huruvida negativa systemkonsekvenser uppstår eller inte beror också på vilken eller vilka nationella högspecialiserade vårdenheter som till slut beslu- tas få utföra en viss NHV. Detta är en del av beslutsprocessen som B1 inte har något inflytande över.205 Emma Spak som är representant för B1 säger föl- jande:

Den stora svårigheten är att bedöma ackumulerade effekter i hela NHV- systemet, eftersom också valet av vårdenheter som ska utföra vården då har en stor betydelse när det gäller tillkomsten av negativa systemkonse- kvenser. Dessutom handlar vilka konsekvenser som kan uppstå också om hur man väljer att organisera all annan vård som finns runt omkring det föreslagna NHV-området vid det enskilda universitetssjukhuset.206

Den största svårigheten i B1 är enligt alla som har intervjuats att föreslå hur vårdsystemet ska organiseras när det gäller antalet högspecialiserade natio- nella vårdenheter. Komplexiteten ökar ju mer man närmar sig en samverkans- regional nivåstrukturering.207 Varje ärende är unikt, men enligt de intervjuade ställs det högre krav på underlagen från SKG:er när antalet föreslagna till- ståndshavare närmar sig en samverkansregional nivåstrukturering.208

Daniel Janson Thorfinn som är representant för NPO akut vård i B1 säger att risken för eventuella systemkonsekvenser har minskat på grund av att B1

204 Ibid.

205 Eriksson, B., intervju, 2024-11-12, Janson Thorfinn, D., intervju, 2024-10-24 och Spak, E., digitalintervju, 2024-11-05.

206 Spak, E., digitalintervju, 2024-11-05.

207 https://skr.se/skr/halsasjukvard/vardochbehandling/ansvarsfordelningsjukvard.64151.html. Sverige är indelat i sex sjukvårdsregioner (Norra, Stockholm-Gotland, Mellansverige, Syd- östra, Västra samt Södra). Samverkansregional nivåstrukturering är den samverkan som fö- rekommer mellan sjukvårdsregionerna avseende prislistor och var särskilda specialiteter ska finnas.

208 Eriksson, B., intervju, 2024-11-12, Janson Thorfinn, D., intervju, 2024-10-24, Spak, E., digitalintervju, 2024-11-05 och Wittgren, H., intervju, 2024-10-30.

5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)

2024/25:RFR11

har berett ett stort antal av de mer komplexa vårdområdena som ingår i brut- tolistan. Därtill har de vårdområden som bereds ändrat karaktär. Initialt var det fler vårdområden där det fanns tydliga motiv för att koncentrera vården till färre vårdenheter för patienternas bästa. I dag tenderar det att vara fler ärenden med vårdområden som bedöms vara eftersatta och där man vill höja statusen på vården genom att besluta om NHV.209 Socialstyrelsen menar att det är en logisk utveckling eftersom man har försökt att prioritera att arbeta med de vårdområden som NPO:erna anser vara högst prioriterade.210

5.5.3Åtgärder för att bättre bedöma effekterna på sjukvårdssystemet saknas

De intervjuade representanterna för B1 är eniga om att det skulle vara önskvärt att det var enklare att bedöma förekomsten av systemeffekter på hela sjuk- vårdssystemet. Det finns emellertid inga uppenbara åtgärder i fråga om arbets- sätt som kan vidtas för att åstadkomma detta. Till exempel finns det enligt de intervjuade inga återkommande brister i underlagen från SKG:erna. En förkla- ring till detta är att underlagen och vilken information som de ska innehålla har utvecklats. Håkan Wittgren som är systemexpert i B1 uttrycker det på föl- jande sätt:

Nu när det har beslutats om ett antal NHV-områden så finns det ett behov av att utveckla systematiken när det gäller att kunna bedöma förekomsten av beroenden mellan olika vårdområden. Det saknas i dag sådan kunskap, vilken är nödvändig för att kunna identifiera eventuella systemeffekter i hela sjukvårdssystemet. Samtidigt ser jag inga enkla åtgärder som kan vid- tas för att åstadkomma detta.211

Emma Spak från B1 menar att ett viktigt redskap som man kan använda som representant för B1 är att ställa frågor till och begära in kompletterande un- derlag från SKG:erna. Till exempel har B1 för vårdområdet vingskapula212 be- gärt att få ställa kompletterande frågor till SKG:en samt träffa representanter för SKG:en för att ställa frågor om definitionen av vården direkt till den innan de tar vidare ställning i ärendet.213

Johan Rinder är kontaktperson vid Karolinska Universitetssjukhuset. Han menar att en potentiell metod är att göra en preliminär bedömning av vilka regioner eller vårdgivare som kan komma att bli aktuella för NHV-uppdraget och därefter analysera om samma regioner eller vårdgivare redan har utma- ningar kapacitetsmässigt genom att titta på deras vårdgarantiuppfyllelse re- spektive tider för standardiserade vårdförlopp i fråga om cancervård.214

Invändningar kan resas mot hur arbetet bedrivs i andra delar av beslutspro- cessen som i slutänden påverkar B1, t.ex. hur vårdområden nomineras (steg 1)

209Janson Thorfinn, D., intervju, 2024-10-24.

210Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

211Wittgren, H., intervju, 2024-10-30.

212Ett sjukdomstillstånd som uppstår när nedre spetsen på skulderbladet buktar ut på kroppen likt en vinge.

213Spak, E., digitalintervju, 2024-11-05.

214Rinder, J., mejl, 2025-01-10.

2024/25:RFR11	5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)
	och hur SKG:er tillsätts (steg 2). Nomineringarna rör ibland områden som re-
	dan har koncentrerats och ibland områden som anses eftersatta eller anses be-
	hövas på fler enheter, dvs. andra drivkrafter än den patientgynnande koncent-
	ration av avancerad vård som är det primära målet med NHV. Till exempel
	har det funnits vårdområden, t.ex. intensivvårdstransporter, där gruppen har
	diskuterat huruvida det föreslagna NHV-området verkligen är att betrakta som
	högspecialiserad vård eller om det är andra bevekelsegrunder från SKG:erna
	som gör att de föreslår en nivåstrukturering. Det kan handla om att regionerna
	inte lyckas ta fram ett gemensamt vårdprogram inom ramen för det nationella
	systemet för kunskapsstyrning som handlar om att utveckla, sprida och använda
	bästa möjliga kunskap inom hälso- och sjukvården.215 Representanterna för B1
	är eniga om att sådana problem inte ska lösas genom beslut om att vården ska
	bli tillståndspliktig NHV.216
	Ibland kan det bli en alltför snävt avgränsad kompetensprofil på SKG:erna,
	eftersom sjukvårdsregionerna nominerar sina främsta företrädare inom ett
	vårdområde. Det är ofta personer med en likartad bakgrund, både kliniskt och
	forskningsmässigt. Gruppernas arbete skulle eventuellt vara betjänt av att
	grupperna i viss utsträckning bestod av personer med kompletterande kompe-
	tenser. Ett annat problem är att förslag om antalet vårdenheter som ska ges
	tillstånd att bedriva den aktuella vård som diskuteras kan påverka den egna
	arbetssituationen. Bristerna i förslagen gäller framför allt frågan om antalet
	enheter som vården ska bedrivas på, där det ofta föreslås ett högre antal
	nationella högspecialiserade vårdenheter än vad patientvolymerna kräver. Un-
	derlagen framstår inte alltid som helt fria från regionala eller sjukvårdsregio-
	nala särintressen. En av gruppens viktigaste uppgifter är därför att försöka
	identifiera opportunistiskt beteende och landa i ett förslag till beslut som så
	långt det är möjligt identifierar de systemeffekter som kan tänkas uppstå.217
	Socialstyrelsen delar denna uppfattning och menar att B1 fungerar som en
	motvikt mot regionala särintressen i SKG:erna. Styrkan i B1 är att dess med-
	lemmar kan förhålla sig objektiva när de bereder ett ärende. Könsdysfori är
	enligt Socialstyrelsen ett bra exempel på ett område där de sakkunniga hade
	svårt att komma överens om antalet vårdenheter.218

5.5.4Värdefullt med målbild för NHV – men den påverkar inte gruppens arbete

Varje möte inleds med att Socialstyrelsen presenterar en överblickbild över vilka tillstånd som är hanterade, pågående och möjliga och hur de är fördelade. Detta arbetssätt bidrar till att uppdatera gruppen om var man befinner sig i

215https://skr.se/skr/halsasjukvard/utvecklingavverksamhet/systemforkunskapsstyr- ning.48276.html.

216Janson Thorfinn, D., intervju, 2024-10-24, Spak, E., digitalintervju, 2024-11-05 och Wittgren, H., intervju, 2024-10-30.

217Eriksson, B., intervju, 2024-11-12, Janson Thorfinn, D., intervju, 2024-10-24 och Spak, E., digitalintervju, 2024-11-05.

218Socialstyrelsen, intervju, 2024-09-24.

5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)

2024/25:RFR11

processen och skapar en bättre förståelse för vilka beroenden som finns mellan olika vårdområden.219

Emma Spak anser att det finns en förhållandevis klar målbild för arbetet i B1, förutom att det råder en viss oklarhet när det gäller hur länge arbetet ska fortgå.220

Daniel Janson Thorfinn bedömer inte att beredningen av de enskilda ären- dena påverkas av den presenterade målbilden, även om transparensen har för- bättrats. Han menar emellertid att den grundläggande problematik som den gamla gruppen inklusive han själv har lyft alltjämt består; den långsiktiga mål- bilden för nivåstruktureringen av svensk hälso- och sjukvård är otydlig.221

5.5.5 Bättre beslutsunderlag genom återremittering av ärenden

Representanterna för gruppen är eniga om att det i några ärenden har funnits ett behov av att återremittera ärenden till de berörda SKG:erna. Underlagen, inklusive yttrandena från SKG:erna, har i vissa fall inte kunnat besvara alla frågeställningar som man har identifierat i samband med beredningen av vissa ärenden. B1 har velat ha en utökad dialog med SKG:erna för att helt enkelt få bättre beslutsunderlag.222 Detta uppgav även de f.d. systemexperterna i B1.

Den f.d. ordföranden i B1 menar att det var en naturlig utveckling av B1:s arbetssätt och att ett ökat fokus ligger på att bedöma systemkonsekvenserna av en fortsatt nivåstrukturering. Tempot sänktes efter dialog med uppdragsgiva- ren.223

Daniel Janson Thorfinn menar att förändringen är ett resultat av den för- ändrade beslutsprocessen. Arbetet har integrerats, och det finns i dag fler till- fällen när ärendena diskuteras, t.ex. vid förmötena där B1 och Socialstyrelsen medverkar. Socialstyrelsen har också successivt förändrat sitt arbetssätt när det gäller det stöd som de tillhandahåller till SKG:erna. Daniel Janson Thor- finn upplever att Socialstyrelsens medarbetare kommer bättre förberedda till mötena och har djupare kunskap om vilka argument som ligger till grund för gruppernas ställningstagande. Det finns därmed bättre förutsättningar för en konstruktiv diskussion i B1, och det har fallit sig naturligt att ställa komplet- terande frågor till SKG:erna. Ett lägre arbetstempo och mer reflekterande ar- betssätt i B1 är naturligt eftersom det har beslutats om ett förhållandevis stort antal NHV-områden på kort tid och en stor andel av de vårdområden som fanns med på bruttolistan har beretts.224

Återremitteringen till SKG:erna har gällt ärenden där gruppen t.ex. inte an- sett sig kunna ta ställning på grund av oklarheter i definitionen. När det gällde vårdområdet extrakraniella kärlanomalier konstaterade B1 att förslaget från

219Eriksson, B., intervju, 2024-11-12 och Wittgren, H., intervju, 2024-10-30.

220Spak, E., digitalintervju, 2024-11-05.

221Janson Thorfinn, D., intervju, 2024-10-24.

222Janson Thorfinn, D., intervju, 2024-10-24, Spak, E., digitalintervju, 2024-11-05 och Witt- gren, H., intervju, 2024-10-30.

223Eriksson, B., intervju, 2024-11-12.

224Janson Thorfinn, D., intervju, 2024-10-24.

2024/25:RFR11	5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)
	SKG:en var relativt brett och omfattade stora patientvolymer. Av den anled-
	ningen begärde B1 att SKG:en skulle förtydliga och utveckla vilken patient-
	nytta NHV skulle tillföra som inte kunde uppnås med den befintliga organi-
	sationen och besvara frågor om kompetensförsörjning samt antalet föreslagna
	enheter jämfört med antalet i övriga nordiska länder.225

5.5.6 Effektivare arbete med förmöte

Förmötena äger rum cirka en vecka innan ordinarie möten. Inför förmötena har representanterna för B1 hunnit orientera sig i ärendena, och de kan då dis- kutera eventuella utstående frågor. Förmötena fyller flera viktiga funktioner; dels kommer representanterna för gruppen bättre förberedda till de ordinarie mötena, dels säkerställs att underlaget är tillräckligt för att gruppen ska kunna fatta beslut vid de ordinarie mötena. Om gruppen identifierar oklarheter och brister i yttrandena från SKG:erna har den möjlighet att begära in komplette- rande information, t.ex. om det saknas statistik eller finns oklarheter som be- höver klargöras. SKG:ernas yttranden över de inkomna remissynpunkterna kommer in relativt sent i processen. Det är vanligt förekommande att dessa yttranden diskuteras i samband med förmötena.226 En annan fördel enligt en f.d. ordförande i B1 är att det underlättar planeringen och upplägget inför kom- mande möten.227

5.5.7 Remissunderlagens kvalitet kan förbättras

Enligt den f.d. ordföranden i B1 gör Socialstyrelsen kontinuerliga förbättringar för att öka remissvarens kvalitet. Inför kommande remissomgångar kommer t.ex. en uppdaterad remissmall att användas för att underlätta för remissinstan- serna att fokusera på det som är av störst betydelse. I de flesta fall svarar samt- liga regioner på remisserna.228

Remissynpunkterna är centrala för att gruppen ska kunna fatta ett så bra beslut som möjligt. Inkomna remissynpunkter är av varierande kvalitet, men som helhet ställs i dem rimliga frågor om förslagens utformning. SKG:erna består av medicinska experter som, åtminstone ibland, tenderar att vara alltför ”inåtblickande”. Remissynpunkterna är viktiga då de ofta ger ett komplette- rande perspektiv på de frågeställningar som de medicinska experterna i SKG:erna lyfter fram. En del remissvar är väl underbyggda, medan en del bara är standardsvar som inte bidrar till en ökad förståelse för de problem som kan tänkas uppstå vid en nivåstrukturering. Det förekommer att vissa remissinstan- ser återkommande inkommer med i princip samma yttrande. Ett problem är att det ibland blir tydligt att ett remissvar från en region har skrivits av den berörda

225 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens kompletterande frågor angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av extrakraniella kärlanomalier, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 1620/2024. Ärendet var under beredning i mitten av november 2024.

226 Janson Thorfinn, D., intervju, 2024-10-24, Spak, E., digitalintervju, 2024-11-05 och Wittgren, H., intervju, 2024-10-30.

227 Eriksson, B., intervju, 2024-11-12.

228 Ibid.

5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)

2024/25:RFR11

kliniken för ett specifikt vårdområde och att frågan inte har beretts på någon högre ledningsnivå inom regionen.229 Emma Spak säger följande om den ibland bristfälliga förankringen av remissvaren:

En önskan hade ju varit att fler remissvar som kom från regionerna var välförankrade på en högre beslutsnivå; även om besluten i sig är tagna på en högre nivå har man inte haft en fördjupad diskussion i regionen. Det innebär att eventuella effekter på systemnivå ibland är dåligt belysta.230

5.5.8 Bra stöd från Socialstyrelsen

De intervjuade representanterna för gruppen är eniga om att Socialstyrelsens stöd till gruppens arbete fungerar på ett effektivt sätt. Allt praktiskt fungerar, t.ex. i fråga om tillgång till underlag och stöd till gruppen inför och i samband med möten, och Socialstyrelsens medarbetare kan nästan alltid besvara de frå- gor som uppkommer. All dokumentation kommer i god tid, och det finns rela- tivt gott om tid för inläsningen av underlaget. Gruppen upplever att den har ett ganska stort spelrum i fråga om hur den hanterar ärendena. Vidare menar de intervjuade att den medicinska expertisen för ett ärende finns hos de personer som sitter i den SKG som bereder ärendet. Socialstyrelsens personal ska ha en generell kunskap och framför allt ska de vara experter på beslutsprocessen för NHV.231 Björn Eriksson har i egenskap av f.d. ordförande i B2 sagt följande:

Socialstyrelsens tjänstemän fungerar som en brygga mellan steg 2 och steg 3 i arbetsprocessen. De har god kunskap om hur sakkunniggrupperna har resonerat och på vilka grunder de har landat i ett förslag till beslut när det gäller dels definitionen av ett vårdområde, dels antalet vårdutförare.232

Björn Eriksson menar i sin nuvarande roll som gd för Socialstyrelsen att ruti- nerna för beslutsprocessen fungerar väl, vilket bekräftas i de enskilda avstäm- ningar med representanterna för B1 som Socialstyrelsen tillsammans med den nya B1-ordföranden nyligen har genomfört. Frågan om Socialstyrelsens stöd och arbetssätt har särskilt adresserats och samtliga representanter lyfte fram det goda samarbetet, välfungerande arbetssätt och stödet från Socialstyrelsens kansli, t.ex. kansliets medverkan vid både förmöten och ordinarie B1-samman- träden.233

5.6Beredningsgrupp 1:s yttranden om vårdområden som föreslås bli NHV

B1 ska yttra sig om konsekvenserna av förslag på hälso- och sjukvårdssyste- met i in helhet. I bilaga 9 redovisas en sammanfattning av B1:s yttranden, med

229Janson Thorfinn, D., intervju, 2024-10-24, Spak, E., digitalintervju, 2024-11-05 och Wittgren, H., intervju, 2024-10-30.

230Spak, E., digitalintervju, 2024-11-05.

231Eriksson, B., intervju, 2024-11-12, Janson Thorfinn, D., intervju, 2024-10-24, Spak, E., digitalintervju, 2024-11-05 och Wittgren, H., intervju, 2024-10-30.

232Eriksson, B., intervju, 2024-11-12.

233Ibid.

2024/25:RFR11	5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)
	fokus på de ärenden där gruppen har avstyrkt eller haft någon invändning mot
	något SKG-underlag.234
	B1 hade t.o.m. maj 2024 yttrat sig om totalt 76 vårdområden där SKG:er
	hade föreslagit att vården skulle utgöra NHV. Av dessa hade 16 av ärendena
	beretts av den nybildade B1-gruppen. Totalt har B1 tillstyrkt 53 vårdområden
	som lämpliga att nivåstrukturera. Av dessa ärenden togs 41 av besluten innan
	de nya representanterna för B1 tillträdde. Det innebär att 68 procent av vård-
	områdena tillstyrktes i den gamla konstellationen av B1, jämfört med 75 pro-
	cent i den nybildade gruppen. För alla ärenden har B1 gjort bedömningen att
	den aktuella vården varit komplex och sällan förekommande samt att den krävt
	en viss volym och multidisciplinär kompetens. B1 har ansett att en koncentra-
	tion av den aktuella vården skulle öka förutsättningarna för att förbättra kvali-
	teten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen samtidigt som ett effektivt
	användande av hälso- och sjukvårdens resurser skulle kunna uppnås.
	Vanligt förekommande skrivelser vid tillstyrkan är att akutsjukvården och
	transporter inte kommer att påverkas av en koncentration av den föreslagna
	vården. Vid de tillfällen då transportbehovet har bedömts öka har B1 ansett att
	fördelarna med koncentrationen av den aktuella vården har övervägt nackde-
	larna med det ökade transportbehovet. Likaledes har B1 återkommande skrivit
	att en koncentration av vårdområdet bedömts ge ökade möjligheter till forsk-
	ning och kunskapsutveckling. Utbildning har inte nämnts lika ofta i yttran-
	dena, men när det gjorts så har det påtalats att en koncentration också skulle
	gynna detta område. När det gäller påverkan på närliggande områden har B1
	ibland bedömt att en koncentration skulle kunna medföra risk för det. För att
	hantera sådana risker har B1 lyft fram vikten av t.ex. samordning av gemen-
	samma resurser. För vård som redan varit koncentrerad har beslut om att defi-
	niera den som NHV bedömts kunna medföra en större jämlik tillgång till be-
	handlingen och en ökad transparens.
	Samtidigt har den föreslagna vården ofta gällt områden med små patient-
	volymer, vilket inneburit att koncentrationen har bedömts medföra en liten risk
	för undanträngning av närliggande vård och hälso- och sjukvårdssystemet som
	helhet. Geografiska aspekter har ofta berörts kortfattat och oftast använts för
	att motivera det föreslagna antalet enheter. I vissa fall har B1 också hävdat att
	den geografiska fördelningen varit av underordnad betydelse då det handlat
	om enstaka besök för varje patient. När det gäller vårdområden med en till-
	ståndshavare har man ofta betonat betydelsen av att tillståndshavaren aktivt
	samverkar och samarbetar med internationella vårdgivare för att öka möjlig-
	heterna till forskning och utveckling. En återkommande formulering är att vår-
	den redan är koncentrerad till det antal enheter som föreslås, varför påverkan
	på hälso- och sjukvårdssystemet bedöms bli liten.
	B1 har avstyrkt totalt 18 vårdområden som de ansett olämpliga att nivå-
	strukturera, varav ett (1) av ärendena bereddes av den nybildade B1-gruppen.
	En vanligt förekommande motivering är att det inte har funnits någon likrikt-
	234 Detta avsnitt baseras på bilaga 9 om ingen källa anges.

5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)

2024/25:RFR11

ning i remissinstansernas yttranden om SKG:ernas förslag. Det har därför varit svårt att uttala sig om konsekvenserna för akutsjukvården, transporterna, när- liggande områden samt forskning och utbildning. Denna motivering används t.ex. för att motivera avslag på förslag som rör fyra delområden inom huvud- och halscancer. Förslag avstyrks också när B1 anser att det finns oklarheter i fråga om vårdvolymerna, t.ex. för viss vård vid handläggning av svåra hud- sjukdomar.

B1 har vid ett tillfälle bedömt att de inte kunnat ta ställning till en SKG:s förslag. Ärendet gällde ECMO vid primär respiratorisk svikt, och B1 konsta- terade att medlemmarna i sakkunniggruppen var oeniga efter remitteringen när det gällde både definition och antal enheter. Vid ett tillfälle har beredningen gällt ett tidigare berett ärende, nämligen högisoleringsvård vid högsmittsamma sjukdomar. B1 tillstyrkte då att ändra beslutet om NHV på så sätt att kirurgi vid högisoleringsvård togs bort från definitionen och tillfogades särskilda vill- kor.

B1 har också vid enstaka tillfällen avstyrkt delar av en definition, t.ex. i fråga om vårdområdet viss vård vid förvärvade ryggmärgsskador. Avstyrkan gällde sekundär rehabilitering och varaktig uppföljning då B1 ansåg att denna vård bör äga rum på regional och lokal nivå, eftersom den berörda patientgrup- pen är i behov av tillgång till nära hälso- och sjukvård.

Socialstyrelsen säger att det var väntat att B1 skulle avstyrka ärenden om ett antal vårdområden som de ansåg som olämpliga att nivåstrukturera. Myn- digheten ser utmaningar med genomlysning av infrastrukturella och organisa- toriska resurser inom NHV. Det gäller t.ex. vårdområdena intensivvårdstrans- porter och ECMO vid primär respiratorisk svikt.235

Akutsjukvården nämns vid ett fåtal tillfällen. Ett exempel är avstyrkan av ett ärende om vårdområdet barnintensivvård, där B1 menade att akutsjukvår- den i de regioner som inte bedrev barnintensivvård som NHV skulle riskera att påverkas negativt. Ett annat exempel rör hyperbar oxygenbehandling236, där man i de inkomna remissvaren lyfte frågan om det fanns behov av en större nationell analys av området innan det bestämdes om det skulle omvandlas till NHV eller organiseras nationellt på något annat sätt. Vidare menade gruppen att det fanns geografiska aspekter av förslaget om akuta behandlingar.

Frågan om effekter på akutsjukvården var enligt Socialstyrelsen en viktig fråga när den nya beslutsprocessen diskuterades. I propositionen som föregick beslutet skrev regeringen att det är relevant att inkludera effekterna på akut- sjukvården i SKG:ernas analyser, eftersom det på förhand inte går att veta vilken vård som kommer att definieras som NHV.237 Samtidigt konstaterar Socialstyrelsen att effekter på akutsjukvården är en fråga som relativt sällan diskuteras i B1, eftersom den sällan är relevant. Merparten av den nationella högspecialiserade vården är s.k. elektiv lågvolymvård. Socialstyrelsen menar

235Socialstyrelsen, intervju, 2024-09-24.

236Behandlingsmetod som innebär att patienten andas in ren syrgas under högre tryck än atmosfärstrycket.

237Prop. 2017/18:40 s. 80.

2024/25:RFR11	5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)
	att akutsjukvården bör ses ur ett bredare perspektiv där också intensivvårds-
	platser och operationskapacitet ingår. En koncentration av vård kan leda till en
	ökad risk för att patienter måste omfördelas till andra sjukhus. Representanten
	för NPO akut vård i B1 har därför en viktig roll att bevaka denna fråga. Sam-
	tidigt konstaterar Socialstyrelsen att koncentration av vård är ett medvetet val
	för att bereda plats för den mest komplexa vården på universitetssjukhus.238
	Barnperspektivet nämns relativt sällan i B1:s yttranden. Det var också nå-
	got som lyftes fram av de gamla representanterna för B1.239 Ett undantag är
	yttrandet om moyamoya sjukdom och syndrom240, där B1 menade att SKG:ens
	underlag på ett tydligare sätt kunde ha beskrivit barnperspektivet. Samtidigt
	konstaterade B1-gruppen att SKG:en hade berört kravet på specifik barnkom-
	petens i förslagen till särskilda villkor för att bedriva vården. Andra exempel
	då barnperspektivet nämnts i yttranden från B1 rör sällsynta njursjukdomar,
	perifer facialispares och Differences in Sex Development. För vårdområdet
	Differences in Sex Development kommenterades barnperspektivet både i
	fråga om hur närliggande områden påverkas och i samband med geografiska
	aspekter.
	Socialstyrelsen menar att barnperspektiv alltid beaktas för de vårdområden
	där frågan är relevant. Myndigheten konstaterar dock att det relativt sällan är
	relevant att belysa barnperspektivet. Ett undantag gjordes i fråga om vårdom-
	rådet ryggmärgsskador, där SKG:en fick uppdatera sitt yttrande på grund av
	att barnperspektivet inte hade beaktats. Det berodde på att det saknades ade-
	kvat kompetens i SKG:en. Kritiken mot att barnperspektivet saknas kan enligt
	Socialstyrelsen bero på att barnperspektivet inte tydliggörs på ett explicit sätt.
	Ett exempel på ett sådant fall är vårdområdet könsdysfori, där det i allra högsta
	grad är ett barnperspektiv att säkra att man inte genomför medicinska ingrepp
	som är irreversibla utan att först ha gjort en noggrann multidisciplinär utred-
	ning. Ett annat exempel är vårdområdet svårbehandlade ätstörningar, där B1
	tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och att den skulle
	koncentreras till fem enheter för vuxna och tre enheter för barn.241
	Den nybildade B1 har för tre vårdområden bedömt att den inte kunnat ta
	ställning. I stället har den då hänvisat ärendena tillbaka till SKG:erna och bett
	dem att kommentera ett antal frågor om villkoren för de tilltänkta tillstånden,
	t.ex. i fråga om definitioner och kompetensförsörjning.
	Några gånger har B1 föreslagit en justerad formulering i definitionen av ett
	undertillstånd. Det var t.ex. fallet för vårdområdet svårbehandlad epilepsi, där
	man bedömde att det var viktigt för att inte begränsa utveckling och nya me-
	toder inom området. För vårdområdet lymfödemkirurgi lyfte B1 fram behovet
	av att komplettera med särskilda villkor för att säkerställa att alla patienter
	efter en individuell bedömning skulle få tillgång till den kirurgi som var och
	238 Socialstyrelsen, intervju, 2024-09-24.
	239 2023/23:RFR2.
	240 Moyamoya är en sällsynt sjukdom som drabbar hjärnans blodkärl och leder till försämrad
	blodcirkulation med återkommande attacker av övergående neurologiska symtom eller
	stroke.
	241 Socialstyrelsen, intervju, 2024-09-24.

5 REMISS AV UNDERLAGET OCH KONSEKVENSANALYS (STEG 3)

2024/25:RFR11

en behövde. B1 avstyrkte även delar av SKG:ens förslag till definition för vårdområdet Differences in Sex Development och föreslog att den genitala kirurgin skulle flyttas till särskilda villkor.

B1 har vid sammanlagt sex tillfällen tillstyrkt förslag från SKG:er om att nivåstrukturera vårdområden men samtidigt avstyrkt det föreslagna antalet enheter där denna vård skulle bedrivas. Dessa ärenden rörde vårdområdena nätkirurgi vid prolaps och urininkontinens, cancer i hörselgången, stamcells- transplantation vid systemisk skleros, skelettdysplasier och medfödd immuno- logisk sjukdom.242 En avstyrkan gällde undertillståndet klaffkirurgi till vård- området neuroendokrina tumörer i buken samt avancerade binjuretumörer. Vid samtliga tillfällen föreslog B1 en minskning av antalet enheter jämfört med SKG:ernas förslag. Till exempel ansåg B1 när det gällde vårdområdet skelettdysplasier att patientvolymerna motiverade ett lägre antal enheter för att säkerställa och upprätthålla kompetens och samtidigt uppnå ett effektivt an- vändande av hälso- och sjukvårdens resurser. Vid tre tillfällen var medlem- marna i SKG:erna oeniga när det gällde antalet vårdutförare. Dessa ärenden rörde vårdområdena könsdysfori, fertilitetsbevarande kirurgi vid livmoder- halscancer och avancerad bäckenkirurgi. B1 landade konsekvent i bedöm- ningen att det lägre antalet vårdutförare var lämpligt i samtliga fall.

242Vårdområdena skelettdysplasier och medfödd immunologisk sjukdom bereddes av den nybildade B1-gruppen.

2024/25:RFR11

6 Regioner ansöker om tillstånd (steg 5)

Sammanfattning: Socialstyrelsen har standardiserat mallen för regionernas ansökningar om NHV-tillstånd för att göra processen transparent och effektiv. Regionerna ska i sina ansökningar redogöra för hur de uppfyller generella och särskilda villkor för vården. Detta innefattar beskrivningar av forskning, ut- veckling, uppföljning, samverkan, riskanalyser och kontinuitetsplaner.

I den externa utvärdering som Socialstyrelsen beställde hösten 2022 väcktes frågan om huruvida ansökningar som hade gått utanför mallen och kompletterats med ytterligare information hade gynnats vid fördelningen av NHV-tillstånd. För att bedöma denna fråga har regionernas ansökningar om att bedriva NHV analyserats. I utredningen har totalt 75 ansökningar om att få bedriva NHV granskats, där en eller flera regioner har nekats tillstånd att få bedriva sådan vård. Det rörde sig om 27 avslag inom totalt 16 vårdområden.

Den här utvärderingen visar att regionerna i hög grad följer mallen, delvis på grund av att mallen inte medger särskilt mycket utrymme för annat än ef- terfrågad information. Ansökningarna har även enligt Socialstyrelsen blivit mer jämförbara över tid.

I steg 5 i beslutsprocessen ansöker regioner om tillstånd att bedriva NHV. Socialstyrelsens mål med delprocessen är att NNHV ska ha ett fullgott un- derlag så att beslut kan tas vid första beredningstillfället utan att ärendet re- mitteras tillbaka. För att effektivisera delprocessen har myndigheten standar- diserat och förenklat regionernas ansökningar om att bedriva NHV.

6.1 Regionernas ansökningar om att bedriva NHV

Socialstyrelsens framtagna mall som regionerna ska använda vid ansökan om att bedriva NHV innehåller ett antal rubriker.243 I mallen anges ett maximalt antal ord för svar på en del mer omfattande frågeställningar. Regionerna ska redogöra för hur de uppfyller de generella villkoren för verksamheten enligt

4kap. Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2018:48) om NHV. Förutom att regionerna ska ge en övergripande verksamhetsbeskrivning i sina ansökningar så ska de även beskriva hur de arbetar med eller avser att arbeta med t.ex. forskning och utveckling samt uppföljning och utvärdering. Dessutom ska de sökande ange hur de planerar att arbeta med samverkan med dels andra regi- oner som bedriver vård inom samma tillståndsområde, dels de vårdgivare som remitterar patienter för sådan vård. Vidare ska de redovisa riskanalyser med kontinuitetsplaner för de aktuella vårdområdena.

243Blanketten finns på Socialstyrelsens webbplats: https://www.socialstyrelsen.se/kunskaps- stod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell-hogspecialiserad-vard/pagaende-arbete/steg- 5-ansokan/.

6 REGIONER ANSÖKER OM TILLSTÅND (STEG 5)

2024/25:RFR11

Regionerna ska också beskriva hur de avser att uppfylla de särskilda villkor som gäller för vårdområdena. Det kan handla om att redogöra för hur de avser att säkra tillgången till medicinsk kompetens och medicinska resurser (utrust- ning, lokaler etc.), om hur de ska uppfylla krav på att utveckla t.ex. vårdplaner och om att bedöma konsekvenserna av att tilldelas eller inte tilldelas tillstånd.

Enligt Widenlou Nordmarks utvärdering av beslutsprocessen för NHV upp- fyller delprocessen målet att det ska vara en transparent ansökningsprocess och att det ska finnas välfungerande mallar för utlysning och ansökan. Flera respondenter som intervjuades i utvärderingen menade att det ibland hade upp- stått situationer där några ansökningar hade gått utanför mallen och komplet- terats med ytterligare information. Det fanns därmed risk att det kunde påverka den fortsatta beredningen av vilka enheter som skulle beviljas tillstånd.244

I utredningen har totalt 75 ansökningar om att få bedriva NHV granskats, där en eller flera regioner har nekats tillstånd att få bedriva sådan vård. Det rörde sig om 27 avslag inom totalt 16 vårdområden. För att kunna bedöma frågan hur vanligt det är att regionernas ansökningar går utanför mallen har regionernas ansökningar om att bedriva NHV (verksamhetsplaner och bilagor) analyserats för de aktuella vårdområdena. Analysen inkluderade även bilagor som bifogades till ansökningarna.245

En inledande analys gjordes av fyra vårdområden (avancerad bäckenki- rurgi, epilepsikirurgi, gendermatoser och prematuritetsretinopati) av den ex- terna utredare som anlitats.246 Den externa utredarens bild är att ansökningarna följer mallen och att ansökningarna omfattar ca 20–30 sidor. Begränsningen av antalet sidor är ett resultat av mallens instruktioner. I ett fall finns material som inte hade efterfrågats i bilagor (tre bilagor till Region Uppsalas ansökan om epilepsikirurgi). Sammanfattningsvis bedömde utredaren att en granskning av alla områden där avslag har förekommit inte kommer att kunna besvara frågan om uppgifter som inte har efterfrågats har påverkat nämndens beslut om vilka vårdutförare som ska beviljas tillstånd att utföra vården. Den mall som ska följas medger inte särskilt mycket utrymme för annan än efterfrågad information.247 Det finns alltså ingen uppenbar risk att ansökningar som går utanför mallen premieras när NHV-tillstånd ska fördelas. Det faktum att an- sökningarna är relativt likartade sett till innehåll och omfång innebär att del- processen är transparent och rättssäker.

Ovanstående bild bekräftades när resterande tolv vårdområden analysera- des inom ramen för socialutskottets utvärdering. Mallen sätter ramarna för hur omfattande regionernas ansökningar kan vara. Majoriteten av ansökningarna omfattade 25–35 sidor även om ett fåtal ansökningar var mer omfattande. Till exempel var Region Uppsalas verksamhetsplan för neuroendokrina tumörer i

244Widenlou Nordmark, A. (2023).

245Se referensavsnittet där regionernas inkomna ansökningar om att bedriva NHV specifice- ras separat.

246Analysen gjordes av Gunilla Gunnarsson, bl.a. läkare och specialist i tumörsjukdomar, tidigare nationell cancersamordnare vid SKR och ansvarig för tillgänglighetsdelegationens arbete.

247Gunnarsson, G., mejl, 2024-03-03.

2024/25:RFR11	6 REGIONER ANSÖKER OM TILLSTÅND (STEG 5)
	buken och avancerade binjuretumörer (NET) 44 sidor lång, med två bilagor
	som uppgick till 28 sidor. Merparten av dessa sidor avsåg publikationer inom
	området. Ett annat exempel är Region Östergötlands ansökan i fråga om vård-
	området ryggmärgsskador som totalt, inklusive ett antal bilagor, var på drygt
	150 sidor.
	Socialstyrelsen bedömer att regionerna i hög grad följer mallen och att det
	endast förekommer mindre avvikelser i ansökningarna mellan de sökande regi-
	onerna. Mer omfattande ansökningar skapar problem när man ska jämföra
	ansökningar med varandra. Samtidigt poängterar Socialstyrelsen att arbetspro-
	cessen i stort sett är densamma men att mallarna och regionernas arbetssätt har
	utvecklats positivt. Det innebär att ansökningarna därmed har blivit mer jäm-
	förbara över tid. Trots denna positiva utveckling kan det uppstå svårigheter i
	beredningen, inte minst vid de tillfällen när det är fler sökande än antal tillstånd
	att fördela.248
	Enligt flera representanter för B2 skiljer sig inte ansökningarnas kvalitet åt
	mellan större och mindre regioner trots att de tre stora regionerna har mer re-
	surser till att arbeta med NHV. För enskilda ansökningsområden kan kvali-
	teten variera, inte minst i fråga om hur tydligt olika områden är beskrivna, men
	det beror inte på den sökande regionens storlek. Socialstyrelsens mall har bi-
	dragit till att strömlinjeforma arbetet, vilket i förlängningen innebär att bered-
	ningsgruppens arbete underlättas såtillvida att det blir enklare att jämföra de
	olika ansökningarna med varandra.249 Johan Rosenqvist från samverkansregion
	Linköping lyfter fram att universitetssjukhusens kontaktpersoner för NHV har
	en viktig roll när regioner ansöker om att få bedriva NHV eftersom de har
	kunskap om vilka uppgifter som förväntas ingå i en ansökan.250

248Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10.

249Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17, Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., di- gitalintervju, 2024-04-19 och Köhler, M., intervju, 2024-04-29.

250Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17.

2024/25:RFR11

7 Beredning av ansökningar inför beslut (steg 6)

Sammanfattning: B2 ska yttra sig om vilken eller vilka vårdgivare som ska beviljas tillstånd att bedriva NHV utifrån den samlade patientnyttan och med ett nationellt perspektiv.

Enligt B2:s medlemmar är underlagen i ansökningarna tillräckligt utförliga för att det ska gå att fatta välgrundade beslut. Det finns dock vissa utmaningar, t.ex. att det är brist på objektiva kvalitetsdata, att ansökningarna i princip är nulägesbeskrivningar och att skillnaderna mellan de sökande ibland är små.

Riskanalyser och kontinuitetsplaner upplevs som svårbedömda av B2. Det finns en tendens att regioner undervärderar risker i sina ansökningar, men det balanseras av att regionerna har god kännedom om varandras verksamheter. Konsekvensanalyserna ses som en viktig del av ansökningarna, framför allt för mindre universitetssjukhus. Risken för negativa systemeffekter diskuteras återkommande i B2. Även forskning är en central del i bedömningen av an- sökningar, där aktiv forskning anses borga för vårdutveckling och god vård- kvalitet.

B2 gör en samlad bedömning av alla delar i en ansökan. Fokus ligger på att diskutera de särskilda villkor som är specifika för respektive tillståndsområde. De generella villkoren för ett vårdområde diskuteras sällan, utan fokus ligger i stället på de särskilda villkoren. Tidigare erfarenhet, upparbetad kompetens, etablerade samarbeten och historiska patientvolymer väger tungt i B2:s be- dömning. Några intervjuade menar att detta skapar en inlåsningseffekt som riskerar att utarma de mindre universitetssjukhusen.

B2 strävar efter att uppnå konsensus i sina beslut. Beslutsmotiveringarna är dock ofta kortfattade och ibland saknas tydliga motiveringar, vilket begränsar insynen i bedömningarna och vad som ligger till grund för tillstyrkanden eller avslag. Kritik har inte riktats mot processen eller besluten.

Socialstyrelsen uppfattas överlag som kompetent och stödjande i proces- sen, med en roll som är primärt administrativ och processledande. Myndig- heten har utvecklat sitt arbetssätt över tid, t.ex. genom förmöten före ordinarie möten i B2 och en tät dialog med kontaktpersoner vid universitetssjukhusen.

B2 efterfrågar större flexibilitet i fråga om att anpassa antalet vårdutförare utifrån faktiska omständigheter under ansökningsprocessen. Enligt Socialsty- relsen finns det juridiska hinder för ett s.k. intervallsystem, då det skulle inne- bära en förflyttning av beslutsansvaret från myndigheten till nämnden för NHV.

Innan NNHV beslutar om tilldelningen av tillstånd begär Socialstyrelsen i steg 6 in ett yttrande från B2. Gruppen ska ta fram ett förslag på vilken eller vilka vårdgivare som ska få beviljas tillstånd att bedriva NHV. I kapitlet berörs också kort NNHV:s beslut om beredningsgruppens yttranden.

2024/25:RFR11

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

7.1 Verksamhetsplaner

Den generella uppfattningen bland de intervjuade representanterna för B2 är att de underlag som de får är tillräckligt utförliga för att gruppen ska kunna fatta välunderbyggda beslut om ansökningarna. Vissa delar av ansökningarna kan dock vara svårare att bedöma, t.ex. risk- och konsekvensanalyser. Trots dessa utmaningar är representanterna för B2 ense om att den kunskap om det svenska hälso- och sjukvårdssystemet och den erfarenhet som finns i bered- ningsgruppen ger en tillräcklig grund för att fatta välunderbyggda beslut.251

7.1.1Mindre justeringar av mallen för verksamhetsplaner har gjorts

Socialstyrelsen uppger att det har gjorts mindre förändringar av den framtagna mall som regionerna ska använda för att ansöka om att bedriva NHV.252 I verk- samhetsplanen ska de sökande regionerna lämna en övergripande verksam- hetsbeskrivning och redogöra för bl.a. vårdprocessen, forskning, utbildning och utveckling. Dessutom ska de göra en konsekvensanalys av hur olika delar av verksamheten kommer att påverkas. I verksamhetsplanen ingår även frågor om villkoren för verksamheten, och de sökande ska göra en riskanalys och kontinuitetsplan för verksamheten.

Socialstyrelsen har strävat efter att utveckla en mall som ska göra det enklare att jämföra ansökningarna med varandra. Det sker också en löpande utveckling av mallen. Socialstyrelsen utvecklade mallen under hösten 2024 tillsammans med kontaktpersonerna för universitetssjukhusen. Syftet var att göra det lättare för B2 att jämföra ansökningar. Före justeringen ansågs t.ex. beskrivningen av forskningsorganisationen vara alltför generell och inte foku- serad på det specifika NHV-område som ansökningarna gällde. I dagens mall ska de sökande endast lista de tio mest relevanta publikationerna från de sen- aste tio åren samt de tre mest relevanta pågående forskningsstudierna. Social- styrelsen vidtar inga åtgärder om en ansökan avviker från mallen, t.ex. om vissa avsnitt överskrider det rekommenderade maximala antalet tecken eller kompletteras med ett flertal bilagor. Allt material, inklusive eventuella bilagor, vidarebefordras till B2 för fortsatt beredning.253

7.1.2 Tillräckliga underlag till B2

Intervjuerna ger en nyanserad bild av huruvida ansökningarna från regionerna är tillräckliga för att B2 ska kunna enas om ett yttrande över förslag till beslut och NNHV ska kunna fatta välunderbyggda beslut när det gäller vilken eller

251Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19, Dabrosin Söder- holm, J., digitalintervju, 2024-05-20, Karlsson, S. och Luts, L. digitalintervju, 2024-04-25, Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17, Claesson, J., digitalintervju, 2024-04-30 och Ti- bell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25, Ekberg-Jansson, A., digitalintervju, 2025-05-21 och Köhler, M., intervju, 2024-04-29.

252Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10.

253Ibid.

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

2024/25:RFR11

vilka regioner som ska beviljas tillstånd att bedriva NHV. Ansökningarna kunde inledningsvis skilja sig åt både vad gällde innehåll och omfattning. Regionerna som hade erfarenhet av det gamla rikssjukvårdssystemet skulle plötsligt skriva korta och mer koncisa ansökningar. Det blev en lärprocess för både de sökande regionerna, representanterna för B2 och Socialstyrelsen. Ansökningarnas kvalitet har förbättrats över tid, mycket tack vare den standar- diserade mall som utvecklats i samarbete med Socialstyrelsen. Denna mall har bidragit till att göra ansökningarna mer jämförbara och koncisa. Samtidigt har det varit en process där gruppens rutiner har utvecklats över tid, precis som Socialstyrelsens stöd till gruppens arbete.254

Samtidigt finns det vissa utmaningar när det gäller bedömningen av ansök- ningarna. Samverkansregion Stockholm menar att en utmaning som kompli- cerar gruppens arbete är att ansökningarna bereds isolerat samtidigt som ett stort antal vårdområden har nivåstrukturerats. Det innebär att risken för nega- tiva systemeffekter ökar, t.ex. kan det uppstå kapacitetsbrister inom delar av sjukvårdssystemet.255 Enligt samverkansregion Göteborg kompliceras bedöm- ningen av de inkomna ansökningarna när det är fler sökande än tillstånd att fördela, inte minst om det är små skillnader i kvalitet mellan de sökande.256

Enligt ordföranden i gruppen kan det förekomma att regionernas ansök- ningar skiljer sig åt i vissa avseenden; t.ex. kan en region ha lyft fram den forskning som bedrivs mer än andra regioner. Det kan vid sådana tillfällen uppstå en diskussion om hur man ska väga olika delar av ansökningen mot varandra.257

Jonas Claesson från samverkansregion Uppsala/Örebro menar att det ibland kan vara svårt att fatta välunderbyggda beslut i gruppen eftersom en ansökan aldrig kan spegla hela verksamheten. Det är inte helt säkert att den region som tilldelas ett NHV-tillstånd faktiskt kommer att prestera bättre än en region vars ansökan avslås. Det är enligt honom i princip omöjligt att beskriva en verk- samhet och samtidigt enbart förhålla sig till den mall som Socialstyrelsen har tagit fram.258 Han uttrycker det på följande sätt:

Den nuvarande arbetsprocessen innebär att en sökande region ska beskriva verksamheten, vilka resultat som man har uppnått, vilken forskning som bedrivs, vilken utbildning man deltar i och hur man planerar att fortsätta att bedriva verksamheten om man beviljas ett NHV-tillstånd. Det går inte entydigt och baserat på objektiva fakta att säga att verksamhet A är bättre än verksamhet B, som i sin tur är bättre än verksamhet C. Det gick inte i det gamla rikssjukvårdssystemet och det går inte heller i det nya systemet. Det som går att säga är att en inkommen ansökan beskriver en väl funge- rande verksamhet och att den sannolikt kommer att kunna leverera goda resultat om ansökan beviljas … Det tycker jag är en insikt man måste

254Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19, Dabrosin Söder- holm, J., digitalintervju, 2024-05-20, Karlsson, S. och Luts, L. digitalintervju, 2024-04-25, Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17, Claesson, J., digitalintervju, 2024-04-30 och Ti- bell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25.

255Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25.

256Ekberg-Jansson, A., digitalintervju, 2025-05-21.

257Rolén, T., intervju, 2024-05-15.

258Claesson, J., digitalintervju, 2024-04-30.

2024/25:RFR11

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

komma till. Vi kommer aldrig att hamna i ett läge där vi får en helt objektiv och oantastlig beslutsprocess där besluten baseras på en rangordning av ansökningarna utifrån ett antal fastlagda kriterier.259

Ett problem med ansökningarna är att de i realiteten är nulägesbeskrivningar av en vårdverksamhet. Svårigheten ligger i att bedöma om en verksamhet kan leverera den vård som den sökande regionen utlovar vid tidpunkten när ett tillstånd träder i kraft. Allt arbete, även om det är väldigt tydligt formulerat, kräver en startsträcka innan en nationell högspecialiserad vårdenhet kommer igång och etablerar tydliga rutiner.260 Johan Rosenqvist från samverkansregion Linköping uttrycker det på följande sätt:

En verksamhetsplan beskriver dels vilken kompetens man har i dag, dels hur man avser att trygga den i framtiden. Det är svårt att ifrågasätta inne- hållet i en verksamhetsplan. I stort sett måste beredningsgruppen gå på vad man [en region] faktiskt skriver i sin ansökan.261

Även representanterna för samverkansregion Stockholm anser att det ibland kan vara svårt att värdera en sökande vårdenhets kapacitet att faktiskt hantera ett framtida uppdrag. De menar att det också kan vara problematiskt att värdera volym och kvalitet. De två parametrarna är enligt samverkansregionen inte objektivt fastställda i ansökningarna, vilket innebär att det kan vara svårt att värdera och ställa olika ansökningar mot varandra.262

Kontaktpersonen vid Karolinska Universitetssjukhuset menar att det saknas en skriftlig, fastställd och transparent process för systematisk utvärdering av inkomna ansökningar. Arbetet i B2 bygger i stället på en samlad bedömning och strävan efter att nå konsensus.263

7.1.3 Avsaknad av objektiva kvalitetsdata försvårar B2:s arbete

Ett problem som lyfts fram av flera av de intervjuade om arbetet i B2 är att bristen på objektiva kvalitetsdata gör det svårt att objektivt värdera de olika regioner som ansöker om att bedriva NHV. Flera av samverkansregionerna anser att arbetet i B2 skulle underlättas om det fanns större tillgång till sådana data, t.ex. i form av nationella kvalitetsregister, för de tilltänkta vårdområden som är föremål för nivåstrukturering. Ett nationellt kvalitetsregister innehåller individbaserade uppgifter om diagnoser och problem, insatta åtgärder och re- sultat inom hälso- och sjukvård.264

Enligt Socialstyrelsen saknas ofta kvalitetsregister eftersom de vårdområ- den som nivåstruktureras vanligtvis omfattar ett begränsat antal patienter.265 Utredare från Socialstyrelsen exemplifierar problematiken på följande sätt:

259Ibid.

260Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17.

261Ibid.

262Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25.

263Rinder, J., mejl, 2025-01-10.

264Dabrosin Söderholm, J., digitalintervju, 2024-05-20, Köhler, M., intervju, 2024-04-29, Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19 och Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-04-25.

265Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10.

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

2024/25:RFR11

Om all klaffkirurgi i Sverige skulle koncentreras, då skulle det vara ganska lätt att ta fram kvalitetssiffror, t.ex. när det gäller antalet årliga klaffopera- tioner och vad de har för komplikationsfrekvens … Men det är ju inte den vanliga klaffkirurgin som vi koncentrerar. Utan det kan t.ex. handla om klaffkirurgi hos en patient med neuroendokrina tumörer där det kanske är färre än tre patienter per år i Sverige.266

Enligt Socialstyrelsen skulle en förbättrad tillgång till statistik i form av kva- litetsregister inte nödvändigtvis förenkla gruppens beredning av olika ärenden. Representanterna för beredningsgruppen skulle fortfarande kunna vara oeniga om hur statistiken skulle tolkas och om den var relevant.267

Jonas Claesson från samverkansregion Uppsala/Örebro delar uppfattningen att en bättre tillgång till statistik inte nödvändigtvis löser alla problem. Det kvarstår alltid en svårighet att tolka statistiken. En vårdenhet kan t.ex. få ett sämre utfall om den behandlar patienter som är allvarligt sjuka jämfört med en vårdenhet som behandlar patienter som har en något positivare prognos.268

Ett annat problem enligt Johan Rinder, som är kontaktperson vid Karolinska Universitetssjukhuset, är att objektiva kvalitetsdata delges Socialstyrelsen och B2 i många ansökningar. Det är emellertid otydligt hur dessa värderas. B2:s praxis att undvika att detaljerat motivera sina förslag till beslut ger inte ut- rymme för att redovisa jämförelser av befintliga kvalitetsdata.269

7.2 Riskanalyser och kontinuitetsplaner

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om NHV ska regionerna bedöma risken för oförutsedda händelser som kan påverka tillgången på personal, lokaler eller utrustning. Regionerna ska sedan med utgångspunkt i riskanalyserna upprätta kontinuitetsplaner som säkerställer att vården kan erbjudas inom medicinskt motiverad tid, även i de fall en sådan oförutsedd händelse har inträffat. Identi- fierade risker ska beskrivas och värderas enligt en femgradig skala (där 1 = mycket låg risk och 5 = mycket hög risk).270

7.2.1Möjligen svårt att bedöma riskanalyser och kontinuitetsplaner

Flera i B2 menar att riskanalyser och kontinuitetsplaner är svårbedömda men att de kan vara avgörande d ärenden med flera likvärdiga sökande. Sökande regioner tenderar att undervärdera risker i sina ansökningar då det kan öka deras chanser att beviljas ett NHV-tillstånd. Medlemmarna i B2 upplever inte att de sökande regionerna är medvetet oärliga, utan det handlar snarare om att de är optimistiska när de redogör för de utmaningar som verksamheten kan stå inför i framtiden. Samtidigt framhålls att samverkansregionerna har god känne- dom om varandras verksamheter, vilket minskar risken för att allvarliga brister

266Ibid.

267Ibid.

268Claesson, J., digitalintervju, 2024-04-30.

269Rinder, J., mejl, 2025-01-10.

2704 kap. 6 § HSLF-FS 2018:48.

2024/25:RFR11

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

förbises.271 En representant för samverkansregion Linköping belyser proble- matiken med att skriva en riskanalys på följande sätt:

Ingen sökande gör en riskbedömning där man lyfter fram problemområden som gör det svårare att faktiskt beviljas ett tillstånd [att bedriva NHV]. Sökande pekar på eventuella bristområden, men fokus ligger då på att lyfta fram att man avser att vidta åtgärder som hanterar dessa brister. Man får aldrig glömma att de är en sorts partsinlagor. En region ansöker för att man vill beviljas ett tillstånd att bedriva en viss vård, vilket gör att det alltid finns en risk att man undervärderar vissa risker. Det är jättesvårt att bedöma vad en siffra betyder för ett universitetssjukhus jämfört med ett annat.272

Några intervjuade menar att riskerna ofta är likartade i fråga om alla sökande för ett vårdområde, vilket försvårar jämförelsen mellan olika ansökningar. Alltför ofta beskrivs risker som inte rör den specifika verksamheten, utan det rör sig snarare om generella risker som gäller för alla sökande. Socialstyrelsen skulle kunna ge tydligare instruktioner om vilka riskområden en sökande bör belysa i en ansökan för att öka kvaliteten i denna del av ansökan.273

Enligt Socialstyrelsen innebär det faktum att samverkansregionerna har god kunskap om varandras verksamheter att risken för att sökande regioner ned- värderar de risker som kan uppstå i verksamheten är liten. Om det visar sig att tidigare ansökningar har varit undermåliga kan det ju i realiteten påverka de framtida chanserna att beviljas ett NHV-tillstånd.274

Isamband med uppstarten av NHV-verksamheten för svårbehandlade ät- störningar den 1 december 2023 meddelade Västra Götalandsregionen och Region Skåne att de inte fullt ut kunde uppfylla de krav som följde med tillståndet. Den bristande kapaciteten var något som borde ha identifierats i regionernas riskanalyser. Samtidigt hade enligt Jonas Claesson från samver- kansregion Uppsala/Örebro ett avslag på ansökningarna inneburit att det hade funnits färre vårdutförare och därmed sannolikt färre vårdplatser i framtiden.275

7.3 Konsekvensanalyser

I verksamhetsplanerna ska de sökande bedöma konsekvenserna av att tilldelas eller inte tilldelas ett NHV-tillstånd. Beskrivningen av konsekvenserna ska utgå från den sökande regionens verksamhet, men den ska även belysa konse- kvenser för hela samverkansregionen. Konsekvenserna ska beskrivas för pa- tienter, akutsjukvård, transporter och forskning och utbildning.276

271Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-04-25, Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-

04-17, Dabrosin Söderholm, J., digitalintervju, 2024-05-20, Fållbäck-Svensson, N. och Berg- ström, U., digitalintervju, 2024-04-19, Köhler, M., intervju, 2024-04-29 och Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25.

272Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17.

273Dabrosin Söderholm, J., digitalintervju, 2024-05-20 och Ekberg-Jansson, A., digitalinter- vju, 2024-05-21.

274Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10.

275Claesson, J., digitalintervju, 2024-04-30.

276Socialstyrelsens mall.

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

2024/25:RFR11

7.3.1 Konsekvensanalysernas trovärdighet är avgörande

Regionerna ser generellt konsekvensanalyserna som en viktig del av ansök- ningarna om att bedriva NHV, men det framkommer vissa skillnader i fråga om hur betydelsefulla de anses vara. Konsekvensanalyserna kan vara mer av- görande för de mindre universitetssjukhusen jämfört med de större universi- tetssjukhusen om det finns en uppenbar risk att förlusten av ett NHV-tillstånd skulle kunna medföra allvarliga konsekvenser för deras kärnverksamhet och profil.

Flera representanter för B2 framhåller att trovärdigheten i konsekvensana- lyserna är avgörande och att de måste baseras på tydliga fakta och statistik snarare än generella och överdrivna påståenden. Det är viktigt att regionerna är tydliga när det gäller att beskriva eventuell påverkan på närliggande vård- områden, inklusive påverkan på utbildning och forskning, samt omfattningen av en sådan påverkan. Det är inte tillräckligt att en sökande region i sin be- skrivning av systemeffekter enbart beskriver allmängiltiga orsakssamband, dvs. allmän systempåverkan, som i princip kan förväntas gälla för alla univer- sitetssjukhus. Det är viktigt att en konsekvensanalys fokuseras på specifika problem som kan uppstå inom det egna sjukhuset och den egna regionen. Kon- sekvensbeskrivningarna har utvecklats över tid och är i dag inte lika allmänt hållna utan fokuseras i högre utsträckning på vilka specifika effekter som ris- kerar att uppstå vid en tillstyrkan respektive ett avslag på en ansökan.277

Till exempel menar Mikael Köhler från samverkansregion Uppsala/Örebro att det är få sökande som faktiskt kan visa att negativa effekter kan uppstå vid ett avslag på en ansökan.278

Socialstyrelsen betonar att de sökande ansvarar för att de på ett tydligt sätt beskriver konsekvenserna och inte överdriver riskerna av att inte beviljas ett NHV-tillstånd. Samtidigt kan det enligt myndigheten ibland vara svårt att vär- dera de inkomna konsekvensanalyserna.279

7.3.2Risken för negativa systemeffekter är en viktig fråga för samverkansregionerna

Enligt ordföranden i B2 är risken för negativa systemeffekter en fråga som återkommande diskuteras i gruppen. B1 gör en övergripande analys av system- effekterna medan B2 ska hantera eventuella systemeffekter som kan uppstå beroende på vilka vårdutförares ansökan som beviljas respektive avslås. I den proposition som föregick övergången från rikssjukvårdssystemet till NHV be- rördes inte eventuella negativa systemeffekter för enskilda sjukhus.280 Ordfö- randen i B2 konstaterar följande:

277Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17, Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-

04-25, Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25 och Fållbäck-Svensson, N. och Berg- ström, U., digitalintervju, 2024-04-19.

278Köhler, M., intervju, 2024-04-29.

279Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10.

280Rolén, T., intervju, 2024-05-15.

2024/25:RFR11

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

Det faktum att man nivåstrukturerar vården innebär att det finns en risk för att det uppstår systemeffekter. Positiva systemeffekter är något eftersträ- vansvärt, dvs. att kvaliteten av den utförda vården ökar när vården koncen- treras. Negativa systemeffekter är något som kan uppstå, och det är dessutom något som man har kalkylerat med i och med att man drev igenom refor- men. Förlorar ett sjukhus alltför mycket kompetens inom närliggande vårdområden på grund av att flera vårdområden blir NHV, då kan det upp- stå situationer där vården på närliggande vårdområden påverkas nega- tivt.281

Socialstyrelsen menar att riskerna för negativa systemeffekter ibland över- drivs, även om det är en faktor som det inte går att bortse från vid beredningen av ansökningarna. De flesta NHV-områdena är snävt definierade och rör i nor- malfallet ett begränsat antal patienter. Universitetssjukhusen har en bred bas inom t.ex. thoraxkirurgi, neurokirurgi och komplex genetisk diagnostik. Ett förlorat NHV-tillstånd kan enligt Socialstyrelsen innebära en tung förlust av ett område för ett universitetssjukhus men kanske inte negativa konsekvenser för den vård som bedrivs vid sjukhuset.282

Av intervjuerna framgår det att risken för systemeffekter är en viktig fråga för regionerna, inte minst för de mindre universitetssjukhusen. Detta åter- speglas i flera aspekter av deras diskussioner och överväganden. I början var B2 inte lika observant när det gällde eventuell systempåverkan. Det var san- nolikt en konsekvens av att man inte hade kommit speciellt långt i arbetet med att nivåstrukturera vården för NHV. Flera samverkansregioner menar att ju fler beslut som fattas i enlighet med den nya beslutsprocessen, desto mer ökar risken att det kan uppstå negativ systempåverkan när nya tillståndsområden tillkommer.283

Johan Rosenqvist från samverkansregion Linköping bedömer att när en re- presentant för gruppen lyfter upp potentiella systempåverkande effekter är de relevanta i merparten av fallen. Det kan handla om ett viktigt profilområde där ett sökande universitetssjukhus varken är störst i landet eller allra mest fram- stående sett till den forskning som bedrivs, men området är en central del av sjukhusets verksamhet. Risken för negativ systempåverkan har enligt Rosen- qvist vid flera tillfällen påverkat gruppens förslag till beslut.284

Samtidigt anser samverkansregion Stockholm och samverkansregion Göteborg att det är svårt att bedöma eventuella systemkonsekvenser. Samver- kansregionerna menar att effekterna av att förlora ett eller två kompetensom- råden inom ett vårdområde som nivåstruktureras kanske inte märks hos det enskilda sjukhuset. Svårigheten ligger i att bedöma vilka eventuella negativa effekter som riskerar att uppstå om ytterligare närliggande vård nivåstruktureras. Samverkansregionerna menar att den väg framåt som man har valt inom hjärt- området förefaller logisk, dvs. att Socialstyrelsen försöker att klustra ihop ett

281Ibid.

282Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10.

283Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19, Dabrosin Söder- holm, J., digitalintervju, 2024-05-20, Köhler, M., intervju, 2024-04-29 och Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-04-25.

284Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17.

100

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

2024/25:RFR11

antal närliggande vårdområden och bereda dessa gemensamt.285 Annika Tibell från samverkansregion Stockholm säger följande:

Det är svårt att värdera eventuella randzonseffekter eller undanträngnings- effekter och att vi faktiskt har kapacitet att ta oss an ett uppdrag. När man ansöker om ett uppdrag då gäller det att ta höjd för att det finns utrymme att klara av övriga uppdrag som har nivåstrukturerats. Till exempel är in- tensivvård och inte minst barnintensiv en trång sektor.286

Enligt samverkansregion Lund/Malmö har B2 alltmer börjat att diskutera den samlade effekten av de beslutade NHV-områdena. Beredningsgruppens upp- gift är att bedöma när ett förlorat tillstånd och därmed i förlängningen tappad kompetens för ett sjukhus riskerar att leda till negativa effekter för andra patient- grupper i den sjukvårdsregionen.287 Jonas Claesson från samverkansregion Uppsala/Örebro understryker betydelsen av att Socialstyrelsen klustrar och pa- rallellt bereder områden som hör ihop.288

Enligt Socialstyrelsen kan en process pausas när som helst om man behöver invänta ett område som påverkar ärendet. Till exempel så hanterades de tre psykiatriområdena parallellt. Likaså hanterades de infrastrukturella förslagen parallellt. Socialstyrelsen uppger att de gjorde ett omfattande arbete med att klustra hela bruttolistan och förde gemensamma dialoger med NPO:erna i ar- betet.289

7.3.3Ansökningar om NHV-tillstånd görs inom strategiska områden

Alla som intervjuades för Socialstyrelsens rapport om uppföljning av system- konsekvenser av NHV var eniga om att universitetssjukhusen ansöker om NHV-tillstånd inom de vårdområden där de uppfattar att de har både forskning och klinisk verksamhet av god kvalitet. I regel söker de större universitetssjuk- husen alla tillstånd som utlyses. De mindre universitetssjukhusen söker i regel endast de NHV-tillstånd som de bedömer vara nödvändiga för deras långsik- tiga verksamhet. När de mindre universitetssjukhusen avstår från att ansöka om NHV-tillstånd kan det bero på flera saker. För det första kan det bero på att de saknar egen verksamhet och att de redan remitterar patienter till andra sjukhus vid behov. För det andra kan det bero på att de enbart har endera forsk- ning eller klinisk verksamhet. Slutligen kan det förekomma att de inte ansöker om tillstånd trots att de både bedriver forskning och klinisk verksamhet av god kvalitet. Vid de tillfällen då samma kompetens och resurser krävs för två eller flera NHV-områden förekommer det att de mindre universitetssjukhusen endast ansöker om tillstånd att bedriva NHV inom ett av dessa områden.290

285Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25 och Ekberg-Jansson, A., digitalintervju, 2024-05-21.

286Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25.

287Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-04-25.

288Claesson, J., digitalintervju, 2024-04-30.

289Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

290Socialstyrelsen (2022a). Utgångspunkter för uppföljning av systemkonsekvenser av nationell högspecialiserad vård.

101

2024/25:RFR11	7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)
	Ovanstående bild bekräftades vid intervjuer med representanterna för B2.
	De mindre universitetssjukhusen ansöker om NHV-tillstånd då rör det sig om
	kärnverksamhet som de inte vill riskera att förlora. Regionerna är då tydliga
	med att det skulle leda till negativa följdverkningar på andra närliggande vård-
	områden om de inte beviljades ett sökt NHV-tillstånd.291
	Samtidigt uppger Socialstyrelsen att det förekommer att universitetssjukhus
	ansöker om flera tillstånd för att bedriva NHV som kräver samma kompetens.
	Till exempel har region Östergötland tre NHV-tillstånd för plastkirurgiska
	uppdrag (brännskador, könsdysfori och facialispares) där regionen har pekat
	på synergieffekterna mellan vårdområdena.292

7.3.4 De mindre universitetssjukhusen måste identifiera potentiella NHV-områden

Enligt samverkansregion Lund/Malmö och samverkansregion Linköping går det inte att bortse från att nivåstruktureringen av vården ska leda till färre ut- förare i syfte att öka vårdkvaliteten för patienterna. Samtidigt behöver också de mindre universitetssjukhusen bedriva NHV för att de ska kunna fungera som effektiva universitetssjukhus när det gäller forskning och utbildning. Det gör de enklast genom att kraftsamla inom några profilområden.293

De mindre universitetssjukhusen, t.ex. Universitetssjukhuset i Linköping och Norrlands Universitetssjukhus, uppger att de har kartlagt de vårdområden där de bedömer att de har en stark klinisk verksamhet och stark forsknings- verksamhet och där de är ledande eller bland de ledande när det gäller att kunna erbjuda vård av högsta kvalitet. När nya vårdområden kommer i fråga för att nivåstruktureras görs alltid en analys av om dessa områden kommer att beröras.294

Enligt samverkansregion Linköping och samverkansregion Umeå är hyper- trofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM) ett exempel på ett kompetensom- råde som bedöms vara centralt för sjukhusens verksamhet. Socialstyrelsen har beslutat att denna vård ska koncentreras till två enheter. Efter ansökan och beredning är tillståndsområdet dock för tillfället bordlagt (i november 2024). B2 bedömde att HOCM inte kunde betraktas som en isolerad diagnos, och medlemmarna i gruppen var eniga om att för många faktorer var osäkra i fråga om t.ex. systempåverkan, evidens och metoder samt kommande NHV inom hjärtområdet.295

Även Region Örebro på det sätt som beskrevs för Universitetssjukhuset i Linköping och Norrlands Universitetssjukhus ovan och menar att det är viktigt

291 Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10, Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digital- intervju, 2024-04-19, Dabrosin Söderholm, J., digitalintervju, 2024-05-20 och Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-04-25.

292 Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

293 Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-04-25 och Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17.

294 Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19 och Dabrosin Sö- derholm, J., digitalintervju, 2024-05-20.

295 Ibid.

102

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

2024/25:RFR11

att säkerställa att inte alltför breda områden blir NHV. Enligt regionen är ett exempel vårdområdet avancerad bäckenkirurgi, där många operationer är vo- lymvård och kompetensen måste finnas på alla universitetssjukhus för att de ska kunna ta hand om traumapatienter som kräver sådan kirurgi. Det är enligt regionen viktigt att säkerställa att vårdområden som blir NHV inte blir så brett definierade att det i förlängningen leder till negativa systemkonsekvenser.296 Socialstyrelsen menar att avancerad bäckenkirurgi inom NHV inte är volym- vård.297

Akademiska sjukhuset i Uppsala kan betraktas som ett stort universitets- sjukhus. Sjukhuset har ca 30 procent utomlänsvård och är världsledande inom ett flertal vårdområden. Kontaktpersonen för Akademiska sjukhuset i Uppsala uppger att regionen inte främst ansöker om att få bedriva NHV för att upprätt- hålla kärnverksamheter, utan ansökningar görs baserat på kompetens inom välutvecklade profilområden.298

Representanterna för samverkansregion Stockholm delar ovanstående upp- fattning men poängterar samtidigt att Sjukvårdssverige behöver några tämli- gen kompletta universitetssjukhus. I annat fall skulle det riskera att få negativa konsekvenser för utbildningen och forskningen. De sjukhus som avses är Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus. Samtidigt understryker samverkansregionen att det är viktigt att de övriga universitetssjukhusen är profilerade inom ett antal vård- områden, just för att de ska kunna fungera som universitetssjukhus.299

7.4 Forskning

Enligt verksamhetsplanerna ska sökande regioner i sina ansökningar redogöra för den forskning som har bedrivits inom NHV-området under de senaste 10 åren. Ansökningarna ska också innehålla kortfattade forskningsplaner som be- skriver forskningsinfrastruktur och nationella och internationella samarbeten de kommande fem åren. För ensamutförare gäller det särskilda villkoret att de ska ha ett internationellt samarbete för att säkra redundans om de har svårt att leverera vård inom tillståndsområdet, i kombination med att de som bedriver NHV ska forska och ha god kunskap inom sitt område.300

Flera samverkansregioner betonar att forskningen är en central del i bedöm- ningen av NHV-ansökningar. Aktiv forskning borgar för att vården utvecklas och bidrar i förlängningen till att säkra god vårdkvalitet inom vårdområdet.301 En komplicerande faktor när det gäller forskning är att den ofta bedrivs i kon- kurrens med andra vårdutförare och lärosäten. I det gamla rikssjukvårdssystemet var konkurrensen mellan olika tillståndshavare tydligare, medan tillstånds-

296Claesson, J., digitalintervju, 2024-04-30.

297Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

298Nowinski, D., mejl, 2025-01-23.

299Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25.

300Socialstyrelsens mall.

301Köhler, M., intervju, 2024-04-29, Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalinter- vju, 2024-04-19, Dabrosin Söderholm, J., digitalintervju, 2024-05-20 och Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25.

103

2024/25:RFR11

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

havare ska samarbeta i det nya NHV-systemet. Det är viktigt att man i utvär- deringar av tillståndshavare följer upp att de också samarbetar inom forskning- en.302

Socialstyrelsen och flera samverkansregioner konstaterar att regioner rela- tivt ofta inte bedriver aktiv forskning inom NHV-områden som de söker till- stånd för, eftersom vårdområdena är snävt avgränsade. Det gäller inte minst vårdområden med få patienter och där endast ett eller två tillstånd ska fördelas. För ensamutförare är ett av kraven att tillståndshavaren ska hålla sig uppdate- rad med de senaste forskningsrönen.303

Gäller det däremot NHV med stora patientvolymer, t.ex. inom gynekologi, förväntas de sökande ha en upparbetad forskningsverksamhet redan inom om- rådet i stort, men inte alltid inom de avgränsade NHV-områdena, vid ansök- ningstillfället.304

Johan Dabrosin Söderholm från samverkansregion Linköping betonar t.ex. betydelsen av att brännskadecentrum vid Universitetssjukhuset i Linköping har full koll på den internationella forskning som bedrivs inom vårdområdet.305 Ett annat exempel är beslutet om NHV när det gäller viss vård vid malign hypertermikänslighet, vilket är en ärftlig muskelsjukdom som kan orsaka livs- hotande symtom under sövning med vissa narkosmedel. Enligt Socialstyrel- sens beslut ska denna vård bedrivas vid en enhet, och tillståndshavaren ska

etablera ett internationellt samarbete inom tillståndsområdet.306

En utmaning som nämns av några av de intervjuade representanterna för B2 är att beskrivningarna av forskningen i ansökningarna ofta är summariska eller inte tillräckligt relevanta för det specifika vårdområdet. Arbetet i bered- ningsgruppen skulle effektiviseras om de ansökningar som skickades in kvalitets- säkrades.307

7.5 Helhetsbedömning av en ansökan

Flera uppgiftslämnare beskriver att bedömningen av de inkomna ansökning- arna sker genom att representanterna för B2 gör en helhetsbedömning där gruppen väger in alla delar av ansökningarna. Det är viktigt att de sökande regionerna kan beskriva att det kommer att finnas ett fungerande processflöde för patienterna. Vid bedömningen granskar B2 hela vårdkedjan, från remiss till eftervård och rehabilitering. B2 tittar på verksamhetens robusthet, perso- nalförsörjning och förmåga att hantera ökade patientvolymer. Historiken och

302Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10, Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digital- intervju, 2024-04-19, Ekberg-Jansson, A., digitalintervju, 2024-05-21, Rosenqvist, J., digi- talintervju, 2024-04-17, Köhler, M., intervju, 2024-04-29.

303Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10, Dabrosin Söderholm, J., digitalintervju. Fållbäck- Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19, Köhler, M., intervju, 2024-04-

29och Ekberg-Jansson, A., digitalintervju, 2024-05-21.

304Ekberg-Jansson, A., digitalintervju, 2024-05-21.

305Dabrosin Söderholm, J., digitalintervju, 2024-05-20.

306Socialstyrelsen, dnr 5.3-41216/2023.

307Köhler, M., intervju, 2024-04-29 och Ekberg-Jansson, A., digitalintervju, 2024-05-21.

104

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

2024/25:RFR11

befintlig verksamhet väger tungt – sökande bör redan bedriva relevant vård och kunna visa resultat.308

7.5.1Om de sökande uppfyller de generella villkoren diskuteras i princip aldrig

Frågan om de sökande sjukhusen uppfyller de generella villkoren för en ansö- kan diskuteras i princip aldrig. Alla sökande är universitetssjukhus, och det borgar för att de bedriver vård av hög kvalitet.309 När B2 sammanträder är det helt enkelt en fråga att ”bocka av” innan diskussionen går vidare för att i stället fokusera på hur de sökande uppfyller de särskilda villkoren för ett vårdom- råde.310 En representant för samverkansregion Linköping menar att en anled- ning till att i princip alla sökande regioner bedöms uppfylla de generella, men också de särskilda, villkoren kan vara att regioner endast ansöker om de känner sig trygga i fråga om att de uppfyller kraven. En annan, outtalad, anledning är att arbetet i gruppen inte är betjänt av att man börjar ifrågasätta varandra.311

Oavsett hur arbetet organiseras påtalar alla intervjuade att det är vanligt att man konsulterar medicinskt sakkunniga vid respektive universitetssjukhus om det behövs kompletterande information eller för att få kunskap om något spe- cifikt vårdområde som bereds. Det kan handla om att få kunskap om vilka erfarenheter man har av kliniker som kan komma i fråga för att beviljas till- stånd att bedriva NHV.

7.5.2Tidigare erfarenhet av ett vårdområde har stor betydelse vid tilldelning av NHV-tillstånd

Intervjuerna med representanter för B2 visar att det finns en ganska samstämmig uppfattning om betydelsen av tidigare erfarenhet och historik när det gäller tilldelning av tillstånd att bedriva NHV.

De flesta intervjuade betonar att upparbetad kompetens, etablerade samar- beten, erfarenhet och tidigare patientvolymer spelar en viktig roll vid bedöm- ningen av ansökningar. Detta motiveras med att större volymer bidrar till att utveckla högre kompetens, bättre vårdkvalitet och effektivare resursutnytt- jande. Hela tanken med NHV bygger på att träning ger färdighet och att man ska koncentrera vården för patienternas bästa. Tidigare erfarenhet anses också skapa förtroende för att en region kan hantera ett framtida NHV-uppdrag. Flera representanter framhåller att NHV-systemet ska vara mer framåtblickande än det tidigare rikssjukvårdssystemet. Det innebär att man också lägger vikt vid hur regioner planerar att utveckla verksamheten framöver, inklusive i fråga om forskning och utbildning inom området. Samtidigt går det inte att bortse från

308Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-04-25, Dabrosin Söderholm, J., digitalin- tervju, 2024-05-20, Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17, Ekberg-Jansson, A., digital- intervju, 2024-05-21, Köhler, M., intervju, 2024-04-29, Fållbäck-Svensson, N. och Berg- ström, U., digitalintervju, 2024-04-19 och Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25.

309Ibid.

310Rolén, T., intervju, 2024-05-15.

311Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17.

105

2024/25:RFR11

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

att regioner enbart ansöker om att bedriva NHV om de redan har erfarenhet och kompetens inom det blivande tillståndsområdet.312 Ann Ekberg-Jansson från samverkansregion Göteborg uttrycker ovanstående resonemang på föl- jande sätt:

Nationell högspecialiserad vård ska vara mer framåtblickande om man jämför med det gamla rikssjukvårdssystemet. Tidigare erfarenhet och upp- arbetade vårdvolymer, inklusive remisser från andra regioner, är en viktig bedömningsgrund när man jämför ansökningar med varandra. Tidigare er- farenhet skapar ett förtroende för att man kommer att klara av ett framtida NHV-uppdrag. Om man har erfarenhet och andra nödvändiga resurser på plats handlar det om att skala upp verksamheten för att därmed kunna ta hand om en ökad patientvolym.313

De vårdområden som nivåstruktureras finns i den överväldigande majoriteten av fall endast vid universitetssjukhusen. Ett exempel på undantag är vårdom- rådet ätstörningar, där vården har koncentrerats till Stockholms läns sjukvårds- område, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Akademiska sjukhuset i Uppsala, Sundsvalls sjukhus samt Region Skånes Förvaltning psykiatri, habilitering och hjälpmedel. För vissa vårdområden är vården redan nivåstrukturerad, dvs. det är enbart ett eller två universitetssjukhus som utför vissa behandlingar. Det skulle i princip vara otänkbart att enas om ett yttrande om tilldelning av till- stånd som inte omfattar dessa verksamheter. När antalet ansökningar matchar antalet tillstånd handlar det enbart om en formalisering av en redan etablerad nivåstrukturering.314

Det finns en medvetenhet om att fokus på historiska volymer och erfarenhet kan gynna de större universitetssjukhusen, särskilt i Stockholm, Göteborg och Skåne. För att NHV ska kunna bedrivas måste det finnas en robusthet i orga- nisationen, och det krävs ofta betydande resurser. Det innebär väldigt ofta att de större universitetssjukhusen har en automatisk fördel i och med att de har större patientunderlag och mer resurser i form av personal och medicinsk in- frastruktur.315

Några intervjuade uttrycker oro för att detta skapar en inlåsningseffekt, vilket kan leda till en koncentration av tillstånd som riskerar att utarma de mindre universitetssjukhusen.316 Johan Rosenqvist från samverkansregion Linköping menar att storleken på universitetssjukhusen har betydelse för fördelningen av NHV-tillstånd, inte minst om färre än tre tillstånd ska fördelas inom ett vård- område. Han menar att det är ganska ovanligt att något av de mindre universitets- sjukhusen ansöker om att få bedriva sådan NHV. Samtidigt är det enligt honom inte konstigt att de tre stora universitetssjukhusen tilldelas fler tillstånd då

312Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19, Claesson, J., digi- talintervju, 2024-04-30, Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17, Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-04-25, Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25 och Dabro- sin Söderholm, J., digitalintervju, 2024-05-20.

313Ekberg-Jansson, A., digitalintervju, 2024-05-21.

314Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19 och Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-04-25.

315Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10.

316Claesson, J., digitalintervju, 2024-04-30 och Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17.

106

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

2024/25:RFR11

befolkningsunderlagen är större för dem och man bedriver mer forskning vid dessa sjukhus.317

Vid situationer när alla ansökningar bedöms som likvärdiga och då man inte kan skilja dem åt baserat på rent kvalitativa grunder kan man inför försla- gen till beslut eventuellt gå tillbaka och titta på den historiska fördelningen av NHV-tillstånd. Detta kan innebära att man väljer att tilldela ett tillstånd till en region som tidigare fått färre tillstånd, för att upprätthålla en balans och säker- ställa att det finns livskraftiga universitetssjukhus i hela landet. Man har då enligt ordföranden i B2 inte frångått lagens intentioner, utan man kan på ob- jektiva grunder fatta ett bra beslut.318 Det finns enligt samverkansregion Upp- sala/Örebro och samverkansregion Linköping en outtalad förståelse mellan regionerna att det är konstruktivt att agera på det sättet.319

7.6 Socialstyrelsens arbete

Socialstyrelsen och de tjänstemän som arbetar med B2 upplevs överlag som kompetenta, och de tillhandahåller ett bra stöd till gruppen. Myndigheten har sedan arbetet i B2 påbörjades utvecklat arbetsprocessen och genomgående för- bättrat densamma. Det upplevs inte orsaka några problem att Socialstyrelsens medarbetare inte är medicinska experter på de olika vårdområdena. De har skapat en process utifrån de instruktioner som myndigheten har fått som är transparent, tydlig och så enkel som möjlig.320

Socialstyrelsen menar att deras roll primärt är administrativ och processle- dande, inte medicinskt rådgivande. Samtidigt har samtliga utredare en bak- grund inom vården eller medicinsk forskning och mycket god kännedom om sjukvårdssystemet. Det är naturligtvis viktigt att de har en god grundförståelse för vårdområdena för att de på ett bra sätt ska kunna bistå gruppen när frågor och problem uppstår under beredningen av ett ärende. Den grundförståelsen får Socialstyrelsens tjänstemän dels genom att de leder arbetet när NPO:erna i steg 1 i beslutsprocessen lägger fram förslag på vårdområden för eventuell genomlysning, dels leder tjänstemännen arbetet i steg 2 med SKG:ernas ge- nomlysning av vårdområden.321 Enligt Ann Ekberg-Jansson från samverkans- region Göteborg är det en stor fördel att det har funnits en kontinuitet när det gäller vilka personer inom myndigheten som har arbetat med NHV. Av den anledningen har de god kunskap om hur arbetet i gruppen har bedrivits sedan den bildades.322

Socialstyrelsens roll har delvis förändrats över tid. Flera av de intervjuade anser att Socialstyrelsens tjänstemän inledningsvis var mer styrande i sitt ar- bete men att de över tid har blivit mer lyhörda och flexibla. Detta antyder en

317Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17.

318Rolén, T., intervju, 2024-05-15.

319Köhler, M., intervju, 2024-04-29 och Dabrosin Söderholm, J., digitalintervju, 2024-05-20.

320Rolén, T., intervju, 2024-05-15, Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17, Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-04-25, Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25, Köhler, M., intervju, 2024-04-29 och Claesson, J., digitalintervju, 2024-04-30.

321Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10.

322Ekberg-Jansson, A., digitalintervju, 2024-05-21.

107

2024/25:RFR11	7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)
	viss initial spänning kring rollfördelningen mellan myndigheten och bered-
	ningsgruppen, även om denna spänning har minskat över tid. Det finns exempel
	på beredningar av enskilda vårdområden där det har rått oenighet i gruppen,
	och då har Socialstyrelsen varit beredd att backa och ta hem frågorna och om-
	pröva hur ett ärende ska hanteras framgent.323
	Samverkansregion Lund/Malmö och samverkansregion Uppsala/Örebro
	menar att anledningen till att Socialstyrelsen initialt var mer styrande kan ha
	varit dels att det inte fanns några fastställda arbetsrutiner, dels att representan-
	terna för gruppen inte hade någon vana av att bereda ärendena. Det innebar att
	Socialstyrelsen presenterade egna förslag till fördelningar av vissa vårdområden
	i syfte att driva gruppens arbete framåt.324

7.6.1 Effektivare arbete i B2 genom förmöten och individuella avstämningar

Socialstyrelsen införde under 2020 förmöten med samverkansregionerna inför ordinarie möten i B2, vilket också genomförs i B1 (se avsnitt 5.5.6). Förmö- tena i B1 hålls med hela gruppen för att stämma av underlag inför ordinarie möten. I B2 handlar det om individuella avstämningar med respektive samver- kansregion inför ett ordinarie möte. Dessa möten ger möjlighet för represen- tanterna i B2 att dela information och perspektiv som inte alltid fullt ut framgår av de formella ansökningshandlingarna. Socialstyrelsen anser att förmötena är viktiga då de underlättar planeringen, effektiviserar beredningsprocessen och främjar öppenhet och dialog. De medför också att man kan lägga merparten av tiden på de ärenden där samverkansregionerna är oense. Innan ett ordinarie möte i gruppen äger rum så hålls också ett förmöte med ordföranden i gruppen där man går igenom dagordningen och han informeras om de olika samver- kansregionernas positioner i fråga om fördelningen av tillstånden.325

Ordföranden i B2 betonar att dessa förmöten med Socialstyrelsens tjänste- mannagrupp fyller en viktig funktion och att de underlättar gruppens fortsatta beredning av ärendena, inte minst att identifiera ärenden där det råder oenig- het. Han uppger att det skapar en möjlighet för honom att effektivera samman- trädena, t.ex. genom att redan i förväg bestämma hur han ska fördela ordet.326

Flera av representanterna för B2 delar uppfattningen att förmötena är tids- besparande och att de har bidragit till att effektivisera arbetet. Merparten av tiden kan läggas på ärenden där regionerna inte är eniga, dvs. i praktiken vård- områden där det finns fler sökande än vårdtillstånd.327

323 Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19 och Dabrosin Sö- derholm, J., digitalintervju, 2024-05-20.

324 Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-04-25 och Köhler, M., intervju, 2024-04-29. 325 Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10 och Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

326 Rolén, T., intervju, 2024-05-15.

327 Dabrosin Söderholm, J., digitalintervju, 2024-05-20, Köhler, M., intervju, 2024-04-29, Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19, Rosenqvist, J., digi- talintervju, 2024-04-17, Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-04-25 och Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25.

108

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

2024/25:RFR11

Den komplexa beredningsprocessen när det gällde vårdområdet rygg- märgsskador var anledningen till att Socialstyrelsen började med individuella avstämningar med samverkansregionerna. NNHV återremitterande ärendet till gruppen eftersom nämnden ansåg att den inte kunde ta ställning till två sepa- rata yttranden i ett enskilt ärende. Socialstyrelsen säger att de enskilda avstäm- ningarna med samverkansregionerna innan ärendet togs upp på nytt bidrog till att gruppen till slut kunde enas om ett gemensamt yttrande. NNHV beslutade i enlighet med gruppens förslag i oktober 2021.328 B2 enades om att fortsätta med de individuella avstämningarna innan ärenden tas upp vid ordinarie mö- ten i gruppen.329

Inledningsvis presenterade Socialstyrelsen inte de enskilda samverkansre- gionernas uppfattning i ett ärende utan endast hur många samverkansregioner som förordade en specifik fördelning av tillstånden. Sedan våren 2024 redogör Socialstyrelsen dock kort för de olika samverkansregionernas position i ären- dena, vilket man inom B2 enades om var att föredra.330 Det öppnare klimatet är också ett resultat av att många har suttit länge i gruppen, man har lärt känna varandra och man har byggt upp ett förtroende för varandras kompetenser.331

7.6.2 Vissa kontakter mellan de båda beredningsgrupperna

Socialstyrelsen säger att möten mellan de båda beredningsgrupperna sker uti- från behov och om det finns önskemål från B1 eller B2 samt att de kan vara viktiga för beslutsprocessens legitimitet. Beslutsstegen i de båda berednings- grupperna är tydligt åtskilda, men det är viktigt att bägge grupperna förstår hur man arbetar i respektive steg.332

Det förekommer alltså inga formella avstämningar mellan grupperna men flera samverkansregioner pekar på att det är viktigt att grupperna har kon- takt.333 Samverkansregion Stockholm anser att mötena bidrar till att ge grup- perna bättre förståelse för varandras arbetsprocesser.334 Enligt samverkansregion Uppsala/Örebro vore det värdefullt om kontakterna mellan de båda bered- ningsgrupperna formaliserades, dvs. om det hölls fler regelbundna möten, då grupperna skulle kunna lära sig ännu mer av varandra.335

7.6.3Tät dialog mellan Socialstyrelsen och kontaktpersonerna vid universitetssjukhusen

Socialstyrelsen uppger att de har en tät dialog med kontaktpersonerna vid uni- versitetssjukhusen. Kontaktpersonerna har dubbla roller; dels är de myndighe-

328https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/oversikt/forvarvade-ryggmargsskador/.

329Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10.

330Socialstyrelsen, telefonintervju, 2024-12-18.

331Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10.

332Ibid.

333Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-04-25 och Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19.

334Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25.

335Claesson, J., digitalintervju, 2024-04-30.

109

2024/25:RFR11	7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)
	tens förlängda arm till de enheter som har beviljats tillstånd att bedriva NHV,
	dels fungerar de som de nationella enheternas ingång till Socialstyrelsen och
	stöttar t.ex. de verksamheterna i frågor om beslutsprocessens olika skeden.336
	Kontaktpersonernas arbete har också utvecklats såtillvida att de också tar
	vid när t.ex. medlemmarna i SKG:erna eller B2 är oeniga. Vårdområdet hy-
	pertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM) bordlades när B2 beredde ären-
	det. Socialstyrelsen initierade sedan genom kontaktpersonerna en kartläggning
	av flera vårdområden som rör hjärtsjukdomar. Tanken är att myndigheten till-
	sammans med kontaktpersonerna på respektive universitetssjukhus ska titta på
	alla nominerade områden som rör hjärt-kärlsjukdomar – både områden som är
	kvar på bruttolistan och områden som bordlagts under genomlysning eller be-
	redning. Syftet med arbetet är att kartlägga hur vården bedrivs i dag, analysera
	vilka behov och utmaningar som förekommer och bedöma om det finns berö-
	ringspunkter mellan områdena. Socialstyrelsen understryker att eftersom det
	är universitetssjukhusens hjärt-kärlverksamheter som bedriver den här vården
	är det viktigt att deras respektive behov belyses. Förhoppningen är att en sådan
	bredare kartläggning ska hjälpa Socialstyrelsen att starta rätt SKG:er samt dra
	nytta av eventuella synergier mellan grupper.337
	Ett annat exempel är att Socialstyrelsen 2023 inledde ett arbete tillsammans
	med kontaktpersonerna för att se över SKG:ernas underlag inom området
	avancerad esofaguskirurgi, dvs. ovanliga fall av kirurgi på matstrupen. Arbete
	startades eftersom de inom den ursprungliga SKG:en var oeniga i sitt förslag
	om vad som skulle utgöra NHV. Syftet med arbetet är att undersöka om det
	går att enas om ett förslag till vård som ska utgöra NHV och kan remitteras
	brett.338

7.7 Ordföranderollen

Av intervjuerna med samverkansregionerna och Socialstyrelsen framgår det att ordförandens roll har varit central för att skapa ett konstruktivt arbetsklimat, driva processen framåt och hantera meningsskiljaktigheter som skapar förut- sättningar för gruppen att föreslå konsensusbeslut.

Thomas Rolén är generaldirektör för Domstolsverket och har varit ordfö- rande i B2 sedan gruppen bildades.339 Enligt Socialstyrelsen har ordförandens roll i gruppen inte förändrats över tid. Det är enligt Socialstyrelsen en fördel att ordföranden i gruppen kan ses som helt objektiv eftersom han inte är me- dicinskt sakkunnig och inte har någon koppling till något universitetssjukhus eller någon sjukvårdsregion. Socialstyrelsen betonar också vikten av att ord- föranden i B2 har en god förståelse för svensk statsförvaltning, vana av att leda

336 Socialstyrelsen (2024b). Årsrapport Nationell högspecialiserad vård 2023.

337 Socialstyrelsen, mejl, 2024-05-31.

338 Socialstyrelsen (2024b).

339 Enligt Socialstyrelsen föreslogs Thomas Rolén som ordförande med tanke på hans långa erfarenhet av utredningsarbete, både parlamentariskt och som särskild utredare, och som kammarrättspresident i Kammarrätten i Stockholm (Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10). Han har tidigare också varit expeditionschef på Justitiedepartementet och ordförande i Do- marnämnden.

110

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

2024/25:RFR11

komplicerade diskussioner och legitimitet m.m.340 Kristina Wikner från Social- styrelsen betonar ordförandens betydelse för gruppen på följande sätt:

Det är helt avgörande för gruppens arbete att alla representanter litar fullt ut på hans oberoende. Det skapar en legitimitet för gruppens arbete vars betydelse man inte kan överskatta. Man får inte glömma att man har gått från rikssjukvården där man snarare hade som tradition att jävsanklaga både oss på myndigheten och medicinska experter. Det är något som vi inte har sett i det här systemet. Av den anledningen var det viktigt att hitta en ordförande som kunde ses som neutral och opartisk.341

Några samverkansregioner lyfter fram ordförandens betydelse för gruppens arbete. Inledningsvis hade representanterna för gruppen svårt att prata med varandra, men i dag arbetar man konstruktivt och är öppna gentemot varandra. Det konstruktiva arbetssättet har bibehållits trots att ett antal ledamöter har lämnat gruppen och nya ledamöter har tillkommit. Socialstyrelsens kansli och gruppens ordförande har spelat en viktig roll när det gäller hur gruppdynamiken har utvecklats.342 Även Mikael Köhler som är representant för samverkansreg- ion Uppsala/Örebro betonar ordförandens betydelse för gruppens arbete:

Ordföranden i beredningsgrupp 2 gör totalt sett ett mycket bra arbete. Han har ett subtilt arbetssätt som gör att flertalet ärenden kan beredas utan några som helst komplikationer. Jag tror att det har varit värdefullt att ordföran- den är en f.d. domare. Han agerar smidigt och han lyssnar på alla i gruppen men i slutändan tar han ändå en tydlig ställning i ett ärende. Han har genom sitt agerande bidragit till att gruppen också har lyckats fatta konsensusbe- slut i komplexa ärenden där regionerna initialt har stått långt ifrån varandra när det gäller vilka regioner som ska föreslås beviljas ett tillståndsbeslut. Han har ju också fördelen att han kan ikläda sig en helt objektiv tjänste- mannaroll till skillnad från regionrepresentanterna som även om de ska fatta beslut som är bäst för hela hälso- och sjukvården i Sverige i grunden representerar en region.343

Thomas Rolén menar att det är viktigt i rollen som ordförande i B2 att ha er- farenhet av att leda förhandlingar och att få ihop ibland motstridiga viljor. Som processen fungerar så kan det förekomma att det finns tre tillstånd att fördela inom ett tillståndsområde och fem sökande regioner. Oftast är det små skillna- der i kvalitet mellan de sökande. Det innebär att det ibland är intensiva för- handlingar med regioner som inledningsvis har helt olika uppfattningar när det gäller vilka av de sökande som de anser bör tilldelas tillstånden. Det ställer stora krav på samtliga representanter för gruppen att vara lyhörda och samar- betsvilliga. Thomas Rolén betonar betydelsen av att bygga upp ett förtroende för varandra i gruppen för att samarbetet ska fungera effektivt och man ge- mensamt ska kunna enas om välunderbyggda förslag till beslut.344

340Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10 och Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

341Ibid och Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

342Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19 och Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-04-25.

343Köhler, M., intervju, 2024-04-29.

344Rolén, T., intervju, 2024-05-15.

111

2024/25:RFR11

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

7.8 Beslut om B2:s yttranden

Medlemmarna i B2 eftersträvar konsensusbeslut när de föreslår vilka regioner som ska tilldelas tillstånd att bedriva NHV inom olika vårdområden. Processen har hittills fungerat väl, med få ifrågasättanden av besluten i efterhand. De korta motiveringarna underlättar även för NNHV, som fattar de slutgiltiga be- sluten.345

7.8.1Kortfattade beslut om tilldelning av NHV-tillstånd – ibland utan tydliga motiveringar

En analys har gjorts av de beslut som NNHV har fattat för de 16 vårdområden där en eller flera ansökningar har avslagits (se bilaga 10). I nämndens beslut redogörs också för B2:s yttranden över förslag till beslut.346

Av genomgången av vårdområdena i bilagan framgår att det alltid finns en samlad bedömning om att de som enligt förslaget ska tilldelas tillstånd har bäst förutsättningar att bedriva och utveckla verksamheten i framtiden. I övrigt är motiveringarna mycket fåordiga, och det ges inga detaljerade beskrivningar av enskilda ansökningars styrkor och svagheter. För drygt hälften av de redovi- sade vårdområdena saknas i princip helt motiveringar till tillstyrkan respektive avslag, förutom den samlade bedömningen. För resterande vårdområden är motiveringarna relativt knapphändiga. Som motiveringar för tillstyrkan anges att regionerna bedriver en komplett verksamhet, att det finns en geografisk närhet mellan regioner, att regionerna bedriver ett utvecklat samarbete och att regionerna har lång erfarenhet inom vårdområdet. Motiveringarna för avslag tar t.ex. upp att regionen inte bedriver en komplett verksamhet och att det där- med finns en sårbarhet, att ett NHV-tillstånd skulle ge en bristande geografisk spridning och att det skulle påverka närliggande patientgrupper.

Den externa utredaren Gunilla Gunnarsson konstaterar att en återkom- mande formulering är ”har bäst förutsättningar att bedriva och utveckla viss vård”. Alla beslut ”har patientens bästa som utgångspunkt”. Eftersom moti- veringar saknas eller är fåordiga går det inte att utesluta att andra faktorer än ansökningarna kan påverka B2 och senare nämnden när den fattar beslut. Det skulle t.ex. kunna vara kunskaper om sökande regioner som framkommer i B2 eller direkta kontakter med regionerna.347

Det kan konstateras att det är svårt att utläsa vilka faktiska skillnader mellan regionernas ansökningar som avgör huruvida de beviljas eller nekas tillstånd att bedriva NHV inom ett tillståndsområde. Av analysen (se bilaga 10) av vårdområdena framgår det att besluten ofta saknar tydliga motiveringar i fråga om t.ex. personella resurser, erfarenhet, forskning och internationell samverkan.

345Rolén, T., intervju, 2024-05-15 och Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10.

346Den externa utredaren Gunilla Gunnarsson gjorde en inledande analys av fyra av vårdom- rådena. Gunilla Gunnarssons iakttagelser och slutsatser bekräftades när RUFS analyserade resterande 12 vårdområden.

347Gunnarsson, G., mejl, 2024-03-03.

112

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

2024/25:RFR11

Varken B2 eller NNHV berör riskanalyserna med tillhörande kontinuitetsplaner i sina motiveringar.

Genomgående beslutar NNHV i enlighet med vad B2 föreslår i sina yttranden. För i princip samtliga ansökningar inom de 16 vårdområdena gäller att B2 och nämnden bedömt att de sökande regionerna har förutsättningar att kunna upp- fylla både de generella villkoren och de särskilda villkoren. I ett fall, nämligen i fråga om vårdområdet neuroendokrina tumörer i buken (NET), kom B2 fram till att en region inte hade förutsättningar att uppfylla de generella villkor som framgår av 4 kap. Socialstyrelsens föreskrifter om NHV samt SKG:ens förslag till särskilda villkor för det aktuella tillståndet, varvid gruppen föreslog att nämnden skulle avslå ansökan. NNHV beslutade i enlighet med B2:s för- slag.348

7.8.2Risk att hela processen ifrågasätts vid utförliga beslutsmotiveringar

De kortfattade beslutsmotiveringarna beror enligt Socialstyrelsen på att grup- pens yttrande baseras på en sammanvägd bedömning av de olika områden som tas upp i verksamhetsplanerna, t.ex. forskning, kompetens och risker. Försla- gen till beslut handlar om att bedöma ibland mycket små skillnader mellan de sökande, och sådana diskussioner går det inte att på ett enkelt sätt summera i ett yttrande.349

Enligt ordföranden i B2 skrivs besluten baserat på de rekvisit som lagen ställer upp. Det finns inte anledning att utveckla motiveringarna mer än vad som krävs för att uppfylla lagens krav eftersom det kan riskera att ge upphov till olika tolkningar och diskussioner. Det finns dessutom inte någon möjlighet till överprövning av ett beslut som fattas av NNHV.350

Socialstyrelsen upplever inte att det nuvarande arbetssättet har påverkat transparensen eller att tilliten till besluten har ifrågasatts. Det är snarare en praxis som B2 har arbetat fram och som gruppen tycker är ändamålsenlig. Ar- betssättet kan enligt myndigheten vara en bidragande orsak till att man har lyckats fatta beslut om ett stort antal NHV-områden på relativt kort tid om man jämför med rikssjukvårdssystemet. Skillnaderna mellan sökandena kan ibland vara mycket små, och sådana små skillnader kommer man aldrig att kunna förmedla skriftligen i ett yttrande.351

Representanter för gruppen anser att det nuvarande systemet fungerar väl och att tydligare motiveringar skulle riskera att skapa onödiga konflikter utan att öka tilliten till systemet. Det skulle sannolikt vara svårt att komma överens om sådana motiveringar i gruppen, och risken är att man skulle ta ett steg

348Socialstyrelsen, dnr 8.9-33115/2021.

349Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10.

350Rolén, T., intervju, 2024-05-15.

351Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10.

113

2024/25:RFR11	7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)
	tillbaka och närma sig den långsamma beredningsprocess som kännetecknade
	rikssjukvårdssystemet.352
	En företrädare för samverkansregion Linköping uttrycker det som att B2:s
	fokus ligger på själva diskussionen som föregår förslaget till beslut och inte på
	hur förslaget till NNHV motiveras.353
	Det skulle vara svårt att skriva en beslutsmotivering som tar upp ofta
	mycket små skillnader mellan olika sökande. Förslagen till beslut baseras
	ibland på många olika parametrar, som t.ex. geografisk lokalisering, vårdkva-
	litet, eventuella effekter på annan vård som inte är NHV och vilken forskning
	som bedrivs. Det skulle även vara svårt att inkludera risken för negativa
	systemkonsekvenser i en sammantagen beslutsmotivering då regioner ofta an-
	för samma argument. Underlaget som beskriver hur en region avser att bedriva
	viss vård i framtiden bygger på kvalificerade bedömningar som gäller rekry-
	tering av personal och ombyggnad av lokaler etc.354
	Det finns enligt kontaktpersonen vid Karolinska Universitetssjukhuset en
	risk att de korta beslutsmotiveringarna äventyrar trovärdigheten i bedömningen
	av ansökningarna och därmed hela NHV-systemet.355

7.8.3Mer detaljerade beslutsmotiveringar efterfrågas sällan av regionerna som ansöker

Flera representanter för samverkansregionerna bekräftar bilden av att de poli- tiska företrädare som sitter i NNHV inte vill ha beslutsmotiveringar där skill- nader när det gäller styrkor och svagheter i de enskilda regionernas ansök- ningar tydligt framgår. Det skulle skapa onödig friktion utan att skapa något mervärde för beslutsprocessen.356

Arbetsprocessen i B2 fungerar i stort sett utan några komplikationer, och i princip inga förslag till beslut har blivit ifrågasatta i efterhand. Det har före- kommit vid ett fåtal tillfällen att Socialstyrelsen har fått frågor om enskilda beslut, dock inte om den specifika beslutsmotiveringen. Region Stockholm hade t.ex. frågor om avslagsbeslutet om att bedriva epilepsikirurgisk utredning och behandling.357 Det kan enligt representanterna för samverkansregion Lund/Malmö förekomma frågor om enskilda förslag till beslut. Utgångspunkten är då att hänvisa till beredningsgruppens beslutsprocess och att man betonar att det är gruppens sammanvägda bedömning som ligger till grund för ett be- slut.358

352Claesson, J., digitalintervju, 2024-04-30 och Dabrosin Söderholm, J., digitalintervju, 2024-05-20.

353Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17.

354Dabrosin Söderholm, J., digitalintervju, 2024-05-20, Karlsson, S. och Luts, L., digitalin- tervju, 2024-04-25, Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19, Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17 och Claesson, J., digitalintervju, 2024-04-30.

355Rinder, J., mejl, 2025-01-10.

356Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19, Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25 och Köhler, M., intervju, 2024-04-29.

357Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10.

358Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-04-25.

114

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

2024/25:RFR11

Några representanter för samverkansregionerna bekräftar bilden av att regi- onerna inte efterfrågar detaljerade beslutsmotiveringar. De menar att det är viktigt att man tydligt skiljer mellan gruppens interna arbete och vilken in- formation man förmedlar till den egna organisationen. Det finns en outtalad överenskommelse i gruppen att man inte ska prata om de specifika motiven till gruppens förordade fördelning av tillstånd.359

Ann Ekberg-Jansson från samverkansregion Göteborg säger att det visser- ligen kunde vara värdefullt med tydligare motiveringar när den egna regionens ansökan avslås och man får efterföljande frågor, men hon ser också nackdelar med en sådan process. Inte minst skulle det sannolikt vara svårt att komma överens om skrivningar som lyfter fram brister i verksamheten för den region vars ansökan avslås i förslaget.360

Men det finns också de som skulle vilja ha motiveringar till besluten. Till exempel menar samverkansregion Stockholm och samverkansregion Umeå att det trots svårigheterna ibland vore önskvärt med utförligare beslutsmotive- ringar ur transparenssynpunkt, inte minst om det rör sig om majoritetsbeslut, vilket var fallet för vårdområdet epilepsikirurgi. Förslaget till beslut föregicks av långa diskussioner, och en majoritet i beredningsgruppen föreslog att tre regioner skulle beviljas tillstånd med motiveringen att de hade ett väl utvecklat och upparbetat samarbete samt att två regioners ansökningar skulle avslås.361

7.8.4 Beredningsgruppen eftersträvar konsensusbeslut

Enligt ordföranden i B2 är ambitionen att gruppens förslag till beslut alltid ska fattas i full enighet. Om man inom gruppen inte kan komma överens då bord- läggs ärendena normalt sett. Ordföranden i B2 betonar att det är viktigt att regionerna inte ser sig som ”vinnare eller förlorare” utan att förslagen till be- slut fattas utifrån de rekvisit som gäller för NHV avseende kvalitet, patientsä- kerhet och kunskapsutveckling samt ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser.362

Socialstyrelsen konstaterar att det endast är i undantagsfall som man inte har lyckats att enas om ett förslag i gruppen.363

Genomgången av de 16 vårdområdena där en eller flera ansökningar har avslagits visar att det var enhälliga beslut som fattades i beredningsgruppen i 15 av fallen. I ett av fallen, nämligen i fråga om epilepsikirurgi, fattades ett majoritetsbeslut. Det fattades även ett majoritetsbeslut om vilken region som ansågs ha bäst förutsättningar att bedriva och utveckla undertillståndet sällan- kirurgi. För tillståndet könsdysfori gjordes bedömningen att ingen av de sö- kande regionerna fullt ut kunde uppfylla de generella och särskilda villkoren.

359Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17 och Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19.

360Ekberg-Jansson, A., digitalintervju, 2024-05-21.

361Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25 och Fållbäck-Svensson, N. och Berg- ström, U., digitalintervju, 2024-04-19.

362Rolén, T., intervju, 2024-05-15.

363Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10.

115

2024/25:RFR11

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

Av den anledningen beslutade nämnden om en samverkansmodell där tre regi- oner skulle samverka med tre andra regioner (se bilaga 10). NNHV motiverade beslutet med att samverkansmodellen bäst skulle gagna patienterna samt att de tre regioner som beviljades tillstånd hade förutsättningar att utföra den köns- bekräftande kirurgin.364

Ovanstående visar enligt Socialstyrelsen att beslutsprocessen är robust och att regioner vars ansökan avslås ändå har stått bakom beslut. Socialstyrelsen uppfattar det som om att det råder en enighet i gruppen om att den ska komma fram till gemensamma förslag som alla står bakom. Ett viktigt resultat av detta är att gruppen blir starkare och det underlättar förankringsarbetet i hemregi- onen, inte minst vid de tillfällen när en eller flera ansökningar har avslagits.365

Även Mikael Köhler från samverkansregion Uppsala/Örebro understryker att konsensusbeslut gör det enklare att kommunicera med hemregionen när en ansökan har avslagits. Det är viktigt att gruppen står bakom de föreslagna be- sluten, i annat fall finns det en risk för att samarbetsklimatet i gruppen skulle försämras.366 Jonas Claesson från samverkansregion Uppsala/Örebro har ut- tryckt följande:

Ett ärende med lika många tillstånd som sökande är enkelt att hantera. Det handlar egentligen bara om att identifiera om det finns några kvalitetsbris- ter eller risker som gör att någon faktiskt inte bör tilldelas ett tillstånd. När det är färre tillstånd än sökande blir det betydligt besvärligare. Det gäller då att komma till mötet med ett eget balanserat förslag till fördelning. Det är viktigt att man kan redogöra för hur man har kommit fram till sitt ställ- ningstagande. Man måste lyssna på varandras argument, och man måste då vara beredd att revidera sitt ställningstagande. Det går inte att komma till ett möte med en kompromisslös inställning, då faller hela idén med arbetsprocessen. Ambitionen är att det i slutänden ska bli ett konsensusbe- slut.367

7.8.5 Ibland är medlemmarna i beredningsgruppen inte överens

Ärenden som bereds i B2 har passerat tidigare delsteg där de har kunnat av- slutas. Förslag kan avslutas redan i samband med att NPO:erna ska ge förslag på vårdområden att genomlysa. Regionerna ingår som experter i de olika SKG:erna och sedan har de också möjlighet att inkomma med remissvar på underlagen innan B1:s arbete vidtar.

Ett exempel på ett vårdområde som har bordlagts efter genomlysning i en SKG är s.k. GUCH kateterintervention/ablationer, vilket rör hjärtkirurgi på vuxna med medfödda hjärtfel. Enligt Socialstyrelsen var SKG:en oenig om bl.a. hur många vårdenheter som skulle medges tillstånd att bedriva vården. Ett annat vårdområde där NPO-gruppen för nervsystemets sjukdomar tillsam-

364Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård; viss vård vid könsdysfori, dnr 8.9-32782/2021, dnr 8.9-32939/2021, dnr 8.9-33264/2021, dnr 8.9- 32403/2021, dnr 8.9-33291/2021, beslut 2023-03-08.

365Ibid.

366Köhler, M., intervju, 2024-04-29.

367Claesson, J., digitalintervju, 2024-04-30.

116

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

2024/25:RFR11

mans med de neurokirurgiska klinikerna är ense om att det inte är lämpligt att

ytterligare besluta om NHV är inom neurokirurgin.368

Ett exempel på tillståndsområde där förslaget till beslut föregicks av svåra diskussioner var ryggmärgsskador, där det var sex sökande till fyra tillstånd. B2 kunde inte komma överens om ett förslag för vårdområdet utan gav i stället två olika förslag till NNHV, som dock inte accepterade en sådan arbetsord- ning. Ärendet återremitterades till B2 med budskapet att gruppen behövde komma överens om ett förslag för nämnden att ta ställning till.369 Berednings- gruppen yttrade sig slutgiltigt i ärendet i augusti 2021. Enligt B2 bedrev region Östergötland en vård av högsta kvalitet, speciellt inom området barnrehabili- tering. Sjukhusets ansökan avslogs eftersom man behövde fördela tillstånden så att man säkerställde att vård fanns tillgänglig inom ett rimligt avstånd för patienter i hela landet. B2 bedömde inte att region Uppsala hade förutsätt- ningar att vara ett komplett center då regionen inte hade ansökt om att få bedriva vård för patientgruppen med höga skador. NNHV avslog regionernas ansökningar i enlighet med beredningsgruppens förslag.370

7.8.6 Objektivitet i beslutsfattandet är en utmaning

Objektivitet i beslutsfattandet är en utmaning som B2 aktivt arbetar med. Flera av de intervjuade menar att frågan om hur objektivitet säkerställs i beslutsfat- tandet, särskilt när den egna regionen har ansökt om tillstånd att bedriva NHV, ibland kan vara komplicerad. I intervjuerna framkommer en komplex bild där representanterna balanserar mellan sitt uppdrag att fatta nationellt gynnsamma beslut och deras koppling till den egna regionen.

Enligt Socialstyrelsen kan uppgiften att representera en samverkansregion vara mer eller mindre komplicerad. Det är enkelt vid de beredningstillfällen när det finns lika många sökande som tillstånd att fördela. Svårigheter kan uppstå när det är en konkurrens mellan regionerna om de utlysta tillstånden.371 Som tidigare har påtalats har en eller flera ansökningar avslagits i 16 fall i samband med behandlingen av olika NHS-områden (se bilaga 10).

Inledningsvis när B2 hade sina första möten upplevde flera samverkansregi- oner svårigheter i och med att alla agerade mer opportunistiskt och mer såg till den egna regionens intressen. Till exempel fick den region vars ansökan man diskuterade lämna rummet. Ganska snart insåg gruppen att ett sådant arbets- sätt inte fungerade. I dag förs en dialog, och deltagarna lyssnar mer konstruk- tivt på andra regioners anförda argument. Det skulle dessutom framkomma under beredningen av ett ärende om en region argumenterade för den egna regionens ansökan baserat på i grunden svaga, eller rent av bristfälliga, argu- ment. De gånger som B2 inte har kunnat komma överens, t.ex. i fråga om NHV-området HOCM, har det inte berott på att regioner anfört bristfälliga

368Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10 och Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

369Ibid.

370Socialstyrelsen, mejl, 2024-05-31 och Socialstyrelsen, dnr 5.3-7833/2020.

371Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10.

117

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6) argument utan på att alla ansökningar varit starka och det varit små kvalitets- skillnader mellan de sökande.372 Några av samverkansregionerna betonar att de ser sitt uppdrag som att fatta beslut som är bäst för hela landet och inte för den egna regionen.373 Det handlar enligt Mikael Köhler från samverkansregion Uppsala/Örebro om att så långt som möjligt koppla bort sin regionala arbetsroll. Vid de tillfällen då det uppstår allianser i samband med en ansökan beror det inte på s.k. kohandel utan sna- rare på att de sökande samarbetar inom ett vårdområde.374 Nina Fållbäck- Svensson från samverkansregion Umeå har uttryckt följande: Jag är övertygad om att de flesta som sitter i beredningsgrupp 2 har per- spektivet att man är en del av helheten, dvs. man ska inte agera opportun- istiskt och enbart i syfte att gynna det egna universitetssjukhuset eller sam- verkansregionen. Jag sitter inte där för att företräda våra ansökningar, utan de beslut som fattas tas uteslutande med patienternas bästa för ögonen.375 Enligt Mikael Köhler från samverkansregion Uppsala/Örebro kan enskilda samverkansregioner ibland spela en viktig roll när det gäller att överbrygga meningsskiljaktigheter i gruppen. Han lyfter fram att samverkansregion Umeå alltid har varit väldigt bra på att bedöma olika ärenden.376 Flera intervjuade erkänner emellertid att det kan vara utmanande att vara helt objektiv, särskilt när den egna regionen har ansökt om tillstånd. Det gäller inte minst vid de tillfällen som ett NHV-tillstånd rör ett för sjukhuset centralt kompetensområde och det står och väger mellan de sökande, dvs. kvalitets- skillnaderna mellan de sökande är små.377 Annika Tibell från samverkansregion Stockholm har uttryckt följande: Vi lägger vår tid och vår diskussion på enskilda ansökningar som ligger i gränszonen. Ärenden som är självklara behöver vi inte diskutera, vare sig det rör sig om ett självklart bifall eller ett självklart avslag. Det uppstår naturligtvis situationer där vi inte kan ta ett snabbt beslut i ett ärende. Re- presentanterna som sitter i gruppen har inte alltid tillräcklig expertis för att kunna fatta ett beslut. Vanligtvis skjuts då beslutet upp, och det finns tid att stämma av ett ärende med de medicinska experterna i hemregionen.378 Johan Rosenqvist från samverkansregion Linköping menar att de svåraste dis- kussionerna förs vid de tillfällen när fyra eller fem tillstånd ska fördelas och alla samverkansregioner ansöker. Man ligger då nära en samverkansregional nivåstrukturering, och det handlar om att någon enstaka samverkansregion inte ska beviljas tillstånd att bedriva specifik vård.379 372 Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17, Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024- 04-25, Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19 och Ekberg- Jansson, A., digitalintervju, 2024-05-21. 373 Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25, Dabrosin Söderholm, J., digitalintervju, 2024-05-20 och Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19. 374 Köhler, M., intervju, 2024-04-29. 375 Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19. 376 Köhler, M., intervju, 2024-04-29. 377 Dabrosin Söderholm, J., digitalintervju, 2024-05-20, Claesson, J., digitalintervju, 2024- 04-30, Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-04-25 och Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25. 378 Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25. 379 Rosenqvist, J., digitalintervju, 2024-04-17.

2024/25:RFR11

118

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

2024/25:RFR11

7.8.7 Öppnare arbetsklimat i gruppen

Arbetet i B2 har utvecklats över tid. Denna utveckling har skett till följd av gruppens mognad och som respons på de utmaningar och erfarenheter som uppstått under arbetets gång.

B2 har sedan den bildades haft regelbundet återkommande internat. Dessa har varit viktiga när det gäller att skapa en gemensam målbild för gruppen. Gruppens arbetssätt är en återkommande punkt som diskuteras vid dessa till- fällen. Vid gruppens internat i januari 2024 beslutades t.ex. att kansliet för att undvika tidspress ska boka in flera möten med gruppen när ärendena ska dis- kuteras. För områden där det är lika många sökande som tillstånd att fördela räcker det normalt med ett enda möte. Vid de tillfällen då det är konkurrens om tillstånden tar beredningen längre tid, och det finns ofta behov av att ta hem ärendena för fortsatt diskussion i hemregionen. Att fler möten kan bokas in nu är delvis ett resultat av att takten för att utlysa nya vårdområden har minskat.380 Förändringen i arbetssätt är enligt samverkansregion Lund/Malmö något som flera representanter för gruppen har efterfrågat.381

Ordföranden i B2 beskriver att förtroendet mellan gruppens representanter har utvecklats över tid, vilket har bidragit till en mer öppen och konstruktiv diskussion. Under de inledande mötena var han tydlig med att gruppen måste bortse från regionala intressen och att fokus enbart skulle ligga på att komma överens om den bästa lösningen för hela hälso- och sjukvården. Det har också varit viktigt att gruppen har varit relativt stabil och att många av representan- terna har suttit i gruppen sedan den bildades. Ordföranden i gruppen brukar ha något inledande möte med nya representanter för gruppen för att informera om hur man arbetar i gruppen.382

Några intervjuade uppger att det relativt ofta händer att regionerna ändrar uppfattning under ett möte baserat på att de har fått ta del av ny information i ett ärende. Ibland när diskussionerna är mer låsta förekommer det att man tar en paus, och representanterna för gruppen för informella diskussioner och man har möjlighet att ta kontakt med personer i hemregionen.383

7.9 Beslut om antal vårdutförare inom ett vårdområde

Det finns en pågående diskussion mellan representanterna för B2 om fördel- ningen av tillstånd att bedriva NHV. Centralt i diskussionen står frågan om huruvida man bör använda ett s.k. intervallsystem i stället för ett absolut antal tillstånd vid fördelning av dem till vårdutförare.

380Socialstyrelsen, 2024-06-10 och Rolén, T., intervju, 2024-05-15.

381Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-04-25.

382Rolén, T., intervju, 2024-05-15.

383Fållbäck-Svensson, N. och Bergström, U., digitalintervju, 2024-04-19, Köhler, M., inter- vju, 2024-04-29 och Claesson, J., digitalintervju, 2024-04-30.

119

2024/25:RFR11

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

7.9.1Representanterna för B2 efterfrågar flexibilitet när de föreslår vårdutförare

Frågan om huruvida B2 vid en beredning av ett ärende endast ska förhålla sig till ett fast angivet antal vårdtillstånd eller om det ska finnas ett intervall att förhålla sig till har varit uppe för diskussion i gruppen flera gånger. Gruppen har även tagit upp frågan med både den gamla och den nya konstellationen av B1. B1 har hittills varit negativt inställd till att ange ett intervall när det gäller antalet vårdutförare.384

Flera representanter för gruppen har uttryckt en önskan om större flexibilitet när det gäller beslut om antal vårdutförare. De argumenterar för att ett intervall skulle ge dem bättre möjlighet att anpassa förslag till beslut efter faktiska för- hållanden. Deras oro är att ett bestämt antal tillstånd riskerar att skada etable- rade samarbetsstrukturer och leda till att man måste bortse från nytillkommen information om de sökande som framkommer under ansökningsprocesser. Så- dana rigida förutsättningar riskerar i värsta fall att skada förtroendet för hela NHV-processen, enligt dem. De poängterar samtidigt att det inte rör sig om ett underkännande av B1:s utförda arbete, utan ett beslut kan behöva revideras av flera anledningar.385 Enligt representanterna för samverkansregion Lund/Malmö kan det ibland vara först när man har ansökningarna framför sig i B2 som man bäst kan bedöma antalet lämpliga vårdutförare.386

Flera av de intervjuade lyfter fram fallet HOCM, dvs. ärendet om viss vård vid hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, som exempel på ett förslag där be- slutet om antal vårdutförare inte var optimalt. Det föreslogs att denna vård skulle bedrivas vid två enheter, men det var fem sökande.387 Ärendet har bord- lagts på grund av svårigheter att komma överens i B2.388

Socialstyrelsen har därefter bedrivit ett inledande planeringsarbete kring hjärtområdena där HOCM ingår. Tanken var att myndigheten tillsammans med kontaktpersonerna på respektive universitetssjukhus skulle titta på alla nominerade områden som berör hjärt-kärlsjukdomar – både områden som var kvar på bruttolistan och områden som bordlagts under genomlysning eller be- redning. Syftet med arbetet var att kartlägga hur vården bedrivs, analysera vilka behov och utmaningar som förekommer och bedöma om det finns berö- ringspunkter mellan områdena. Arbetet gjordes i samarbete med kontaktper- sonerna för NHV vid universitetssjukhusen, med hjälp av de kardiologiska och thoraxkirurgiska verksamheterna. Socialstyrelsen understryker att eftersom det är universitetssjukhusens hjärta-kärlverksamheter som bedriver den här vården är det viktigt att deras respektive behov belyses. Förhoppningen var att en sådan bredare kartläggning skulle hjälpa Socialstyrelsen att starta rätt

384Rolén, T., intervju 2024-05-15.

385Rosenqvist, J., 2024-04-17, Dabrosin Söderholm, J., digitalintervju, 2024-05-20, Köhler, M., intervju, 2024-04-29 och Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25.

386Karlsson, S. och Luts, L., digitalintervju, 2024-04-25.

387Socialstyrelsen, dnr 13045/2019.

388https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/oversikt/hypertrofisk-obstruktiv-kardio-myopati-hocm/.

120

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

2024/25:RFR11

SKG:er samt dra nytta av eventuella synergier mellan olika områden. En dia- log ska enligt planen startas under våren 2025.389

7.9.2 Juridiska hinder för att implementera ett intervallsystem

Det finns enligt Socialstyrelsen juridiska hinder för att implementera ett s.k. intervallsystem. Socialstyrelsen betonar att B1 är fri att skriva vad den vill i sitt yttrande, dvs. om den skulle vilja ange antalet enheter som ett intervall så är det helt upp till den.

Socialstyrelsen gör dock bedömningen att ett s.k. intervallsystem skulle förflytta beslutsansvaret från Socialstyrelsen till nämnden, vilket inte var lag- stiftarens intention. Enligt 7 kap. 5 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska den myndighet som regeringen bestämmer besluta om vilken hälso- och sjuk- vård som ska utgöra NHV och vid hur många enheter sådan vård ska bedri- vas.390

Om Socialstyrelsen i definitionsbeslutet formulerar sig som att vården ska bedrivas ”vid som mest x antal enheter” förflyttas ansvaret för att besluta om hur många enheter vården ska bedrivas vid från Socialstyrelsen till nämnden. Detta gäller, om än inte lika tydligt, även för formuleringar som rör ett intervall med enheter. Socialstyrelsen anser att den lösning som ligger närmast lagstif- tarens intention är att SKG:en kommer med ett förslag på ett lämpligt antal vårdutförare som B1 kan yttra sig över, att myndigheten beslutar om antalet enheter och att NNHV sedan beslutar om tillståndstilldelningen.391

Vidare betonar Socialstyrelsen att frågan om antalet vårdutförare inom ett tilltänkt vårdområde inte ska utgå från det antal som är verksamma inom vård- området när ärendet behandlas. Det handlar om patientnytta och om att säkra en högre kvalitet i framtiden och hushålla med samhällets resurser. Frågan om antal vårdutförare tas upp av SKG:en tidigt i beslutsprocessen (se avsnitt 4.5.2). SKG:en ger en rekommendation om hur många enheter som behövs i landet för att man ska uppnå en jämlik och resurseffektiv vård.392 Ett förslag som utgår ifrån hur vården bedrivs före en koncentration skulle enligt Social- styrelsen göra B2:s arbete lättare. Ett sådant förhållningssätt skulle dock stå i direkt motsättning till intentionen med lagstiftningen, dvs. att koncentrera vård för att uppnå större patientnytta. Det finns dessutom möjligheter för vårdutfö- rarna att lämna eventuell ytterligare information som en SKG har missat att ta upp i sitt underlag i samband med remissrundan.393

389Socialstyrelsen, mejl, 2024-05-31 och Socialstyrelsen (2024d).

390Socialstyrelsen, mejl, 2024-06-14.

391Socialstyrelsen, mejl, 2024-06-17.

392Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10.

393Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

121

2024/25:RFR11

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

7.9.3Beslut om rekommenderat antal vårdutförare följs inte

alltid

Socialstyrelsen har vid ett tillfälle frångått att specificera ett bestämt antal vårdutförare. För NHV-området viss vård vid prolaps och urininkontinens be- slutade myndigheten att denna vård skulle bedrivas vid minst tre och maximalt fyra enheter i Sverige.394 Till slut fattade NNHV beslut om att tre regioner skulle beviljas tillstånd att bedriva vården.395

Det har vid två tillfällen inträffat att det har utsetts färre vårdutförare än det antal som Socialstyrelsen beslutade. För vårdområdet viss vård vid endo- metrios beslutade Socialstyrelsen att vården skulle bedrivas vid fem enheter.396 SKG:en och B1 föreslog att avancerad kirurgi vid endometrios skulle bedrivas vid fem enheter för att dels minska risken för undanträngning av annan verk- samhet samtidigt som kompetensen för den svåra endometrioskirurgin upp- rätthölls, dels säkerställa en bra geografisk spridning av denna vård. Seder- mera inkom det dock endast fyra ansökningar som uppfyllde kraven för att få bedriva denna vård, och det resulterade i ett beslut om att endast fördela till- stånd till dessa fyra vårdutförare.397 Enligt samverkansregion Stockholm visar ärendet att det vore bättre om det fanns en flexibilitet i systemet och att man i B2 hade ett intervall av vårdutförare att förhålla sig till i sina förslag till beslut.398

För vårdområdet viss vård vid systemisk amyloidos beslutade Socialstyrelsen att vården skulle bedrivas vid fyra enheter.399 Tre regioner har därefter tillde- lats tillstånd att bedriva hela eller delar av vården, och det kvarstår ett vakant tillstånd att bedriva vård inom en del av definitionen.400

Rent juridiskt så är de två ovannämnda tillstånd som inte har fördelats fort- farande vakanta då Socialstyrelsens beslut om antal vårdutförare fortfarande gäller. Hittills har det inte framkommit någon information som pekar på att det förekommer några problem för de två tillståndsområdena där det finns vakanta tillstånd. Socialstyrelsen följer årligen volymer och tillgänglighet systematiskt och kommer om så är lämpligt att ändra beslut om antal utförare som en del av myndighetens förvaltning 401

Socialstyrelsen beslutade att vårdområdet könsdysfori skulle koncentreras till tre enheter.402 Fem regioner ansökte därefter om att få bedriva vård inom vårdområdet. B2 bedömde dock att ingen av de sökande regionerna fullt ut kunde leva upp till de generella och särskilda villkoren för att bedriva vården. Lösningen blev en samverkansmodell med tre tillståndshavare och tre under-

394Socialstyrelsen, dnr 12391/2018-73.

395https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/oversikt/prolaps-och-urininkontinens/.

396Socialstyrelsen, dnr 5.3-7828/2018.

397https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/oversikt/endometrios/.

398Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25.

399Socialstyrelsen, dnr 30116/2020.

400https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/oversikt/systemisk-amyloidos/.

401Socialstyrelsen, intervju, 2024-06-10.

402Socialstyrelsen, dnr 13381/2019.

122

7 BEREDNING AV ANSÖKNINGAR INFÖR BESLUT (STEG 6)

2024/25:RFR11

leverantörer, dvs. alla sex samverkansregioner berördes av beslutet.403 Enligt samverkansregion Stockholm beslutade NNHV alltså om en form av samver- kansregional nivåstrukturering trots att det gällde NHV och att det maximalt skulle få finnas fem utförare.404 Socialstyrelsen bedömde att den lösningen bäst gagnade patienterna utifrån att ingen region kunde leva upp till villkoren om t.ex. tillgänglighet och kompetens.405

403Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård – viss vård vid könsdysfori, dnr 8.9-32782/2021, dnr 8.9-32939/2021, dnr 8.9-33264/2021, dnr 8.9- 32403/2021 och dnr 8.9-33291/2021.

404Tibell, A. och Ahlsson, A., intervju, 2024-04-25.

405Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

123

2024/25:RFR11

8 Uppföljning och utvärdering av tillstånden (steg 8)

Sammanfattning: NHV följs upp genom årsrapporter och egenkontroller från tillståndshavarna, och ca 75 procent av dem instämmer helt eller delvis i att uppföljningsmåtten ger en god bild av kvaliteten på vården. Samtidigt upp- ger närmare 60 procent att det finns behov av att förändra något eller några av måtten. Cirka hälften av tillståndshavarna uppger att det finns villkor för deras NHV-tillstånd som de inte helt, eller bara delvis, uppfyller. Det är relativt van- ligt att tillståndshavarna i sina egenkontroller identifierar mindre avvikelser som inte behöver inrapporteras till Socialstyrelsen. Under perioden 2019– 2024 inrapporterades större förändringar i verksamheten för ca 2–3 vårdområ- den per år.

En enkät visar att nästan 80 procent av tillståndshavarna anser att uppfölj- ningsmötena efter den första årsrapporteringen är värdefulla och att det vore värdefullt med årligt återkommande möten för att diskutera uppföljning och utvärdering.

Vid behov gör Socialstyrelsen ytterligare fördjupad uppföljning av NHV. Det kan t.ex. handla om att göra registerbaserade analyser för att bättre kunna förstå eller förklara skillnader som identifierats i analysen av den årliga upp- följningen. En del av den fördjupade uppföljningen kan också handla om att fördjupat följa upp generella och särskilda villkor utifrån olika teman, t.ex. samverkan.

Cirka 80 procent av tillståndshavarna anser att Socialstyrelsens uppfölj- ningsarbete fungerar effektivt, även om önskemål om förbättringar finns. Kon- taktpersonerna vid universitetssjukhusen skulle önska att Socialstyrelsen i uppföljningsarbetet också försökte identifiera eventuella systemkonsekvenser.

En majoritet av tillståndshavarna anser att uppstartsmöten för nya till- ståndshavare är värdefulla. Socialstyrelsen genomför regelbundna avstäm- ningsmöten med kontaktpersonerna vid universitetssjukhusen där diskussio- ner förs om gemensamma tillståndsområden och de informerar varandra om NHV-arbetet.

Socialstyrelsen håller på att utveckla en process för att utvärdera NHV-till- stånden och planerar att genomföra tillståndsutvärderingar 4–6 år efter beslu- ten. Såväl kontaktpersoner vid universitetssjukhusen som tidigare och nuva- rande representanter för B1 betonar att Socialstyrelsens utvärderingar också bör fånga upp negativa systemeffekter hos remittenter och de vårdutförare som har fått avslag på en NHV-ansökan. En viss oenighet råder i fråga om huruvida Socialstyrelsen eller externa aktörer bör ansvara för utvärderingarna. Flertalet av tillståndshavarna anser att tillsvidaretillstånd är att föredra framför tidsbe- gränsade NHV-tillstånd. Kontaktpersonerna vid universitetssjukhusen delar denna uppfattning men understryker att det är viktigt att det går att ompröva tillstånd.

124

8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)

2024/25:RFR11

Socialstyrelsen menar att myndighetens årliga och fördjupade uppföljningar av enskilda tillstånd och tillståndsområden är viktiga verktyg vid förvaltningen av NHV. Syftet är att se om målet med god och jämlik vård uppfylls.406 Den aktiva förvaltningen av NHV-tillstånden innebär att den högspecialiserade vården följs upp dels genom årsrapportering och egenkontroll från tillstånds- havarna, dels genom Socialstyrelsens återkommande fördjupade uppföljningar av tillstånden. Socialstyrelsen kan också initiera uppföljningar av enskilda frå- geställningar med anledning av t.ex. särskilda händelser.407

8.1 Årsrapportering från tillståndshavarna

Verksamheter med tillstånd att bedriva NHV ska senast den 1 april varje år rapportera ett antal uppföljningsmått och villkorsuppfyllelse som avser före- gående år till Socialstyrelsen.408 Alla SKG:er lägger i steg 2 i tillståndsprocessen fram förslag på uppföljningsmått för årlig rapportering av den definierade vården. Inför att tillstånden ska börja gälla utarbetar verksamhetsföreträdare tillsammans med utredare på Socialstyrelsen uppföljningsmått för respektive tillståndsområde. Årsrapporteringen ska beskriva verksamhetens vårdresultat och redogöra för hur verksamheten har uppfyllt villkoren för tillståndet att be- driva NHV. De inrapporterade uppföljningsmåtten analyseras av Socialstyrel- sen, och alla data publiceras på myndighetens webbplats. Socialstyrelsen följer särskilt trender över åren. Enligt Socialstyrelsen innebär små patientvolymer och korta tidsserier att ett årligt utfall inte är tillräckligt för att värdera resulta- ten.409 Syftet med årsrapporterna är att Socialstyrelsen ska kunna följa vårdvo- lymer, remitteringsmönster, tillgänglighet och vissa resultat samt identifiera eventuella avvikelser som kräver ytterligare uppföljning. Myndigheten kom- municerar med tillståndshavarna på olika sätt. Vid mindre frågor, t.ex. vid misstanke om att årsdata innehåller felregistreringar, sker den huvudsakliga kommunikationen via mejl. Identifierade avvikelser kan diskuteras vid möten med tillståndshavare för att de involverade aktörerna kunna förstå och förklara de skillnader som har identifierats i analysen. Eventuella skillnader i uppfölj- ningsmåtten mellan vårdutförare kan medföra att Socialstyrelsen bedömer att det finns behov av att påbörja en fördjupad uppföljning av tillståndshavaren eller tillståndshavarna för att analysera orsaker och effekter samt föreslå för- bättringsområden. Myndighetens analyser kan även identifiera mindre avvi- kelser som inte kräver omedelbar åtgärd, även om det kan finnas anledning att följa dessa avvikelser noggrant i samband med kommande års inrapportering. I de fall det krävs (efter ett avstämningsmöte) begär Socialstyrelsen att till- ståndshavaren skapar en åtgärdsplan. Regionerna är skyldiga att på Social-

406Socialstyrelsen, intervju, 2024-09-10.

407https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/arlig-uppfoljning/.

4084 kap. 8 § Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2018:48) om nationell högspecialiserad vård.

409Socialstyrelsen, mejl, 2024-06-19 och Socialstyrelsen, intervju, 2024-09-10.

125

2024/25:RFR11	8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)
	styrelsens begäran skicka in kompletterande uppgifter utöver vad som följer
	av den årliga inrapporteringen.410
	Socialstyrelsen presenterade en årsrapport för 2023 om den nationella
	högspecialiserade vården. Det var den första årsrapporten som summerade ett
	verksamhetsår och myndighetens aktiva förvaltning av NHV. Socialstyrelsen
	publicerar en rapport för att komplettera den årliga uppföljningen med vad
	myndigheten har sett och agerat på som ett led i den aktiva förvaltningen. Års-
	rapporten är tänkt att komplettera den rapport som myndigheten lämnar årli-
	gen till Socialdepartementet samt Socialstyrelsens årsredovisning där NHV
	har ett eget kapitel.411

8.1.1 Fem olika kategorier av uppföljningsmått ska inrapporteras

Socialstyrelsen tillsätter en grupp bestående av verksamhetsföreträdare från tillståndsenheterna och utredare från Socialstyrelsen för att bestämma vilka uppföljningsmått som ska rapporteras. Gruppens arbete leds av utredare från Socialstyrelsen. Två utredare från Socialstyrelsen utses som ansvarar för att utarbeta uppföljningsmått inom det aktuella tillståndsområdet. En förfrågan skickas till kontaktpersoner på universitetssjukhusen för att få namn och kon- taktuppgifter till en eller två verksamhetsföreträdare från varje tillståndsenhet. Utredarna tar därefter kontakt med verksamhetsföreträdarna och bjuder in dem till ett introduktionsmöte. (I första hand arrangeras gemensamma, generiska introduktionsmöten där deltagare från flera olika tillståndsområden kan ingå.)412

Efter introduktionsmötet kallas de utsedda personerna till arbetsmöten (ca 2–3 stycken arbetsmöten som är 1,5 timmar långa). Arbetet utgår från SKG:ernas förslag på uppföljningsmått och eventuella synpunkter från remiss- instanser. På arbetsmötena utarbetas totalt fem till tio uppföljningsmått. Dessa mått omfattar bakgrundsmått, tillgänglighetsmått, resultatmått, patientrappor- terade mått och överrapporteringsmått. Uppföljningsmåtten måste tas fram, förankras och godkännas av verksamheterna innan vårdtillstånden börjar gälla, eftersom tillståndsenheterna måste kunna samla in korrekta data för uppfölj- ning.413

I den mån det är möjligt används samma typ av mått för olika tillståndsom- råden. Men eftersom de olika tillståndsområdena har olika karaktär behöver man också ta fram specifika mått som är relevanta för de olika tillståndsområ- dena. Till exempel ska det alltid finnas med uppgifter om antal patienter (för- delat på kön, fördelat på barn och vuxna eller ålder när det är aktuellt och fördelat på hemregion) och tillgänglighet (t.ex. tid från remiss till nationell högspecialiserad vård, andel patienter som kommer till NHV inom rekommen-

410 Socialstyrelsen (2024b), Socialstyrelsen, mejl, 2024-06-25 och Socialstyrelsen, intervju, 2024-09-10.

411 Socialstyrelsen, mejl, 2024-06-25.

412 Socialstyrelsen, mejl, 2024-09-06 och Socialstyrelsen (2024c) Uppdragsbeskrivning för uppföljningsmått.

413 Ibid.

126

8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)

2024/25:RFR11

derad tid). På grund av de olika NHV-områdenas olika karaktär kan olika upp- följningsmått tas fram för olika områden. För NHV-områden med ett mycket litet antal patienter, som t.ex. högisoleringsvård vid högsmittsamma sjukdomar, är det orimligt att använda samma typ av mått som för områden med ett be- tydligt större antal patienter, som t.ex. könsdysfori. Skillnader i framtagna uppföljningsmått kan också bero på att vårdområdena har helt olika karaktär.414

En reflektion från Socialstyrelsen är att SKG:erna ofta har höga ambitioner och vill följa upp vården mer noggrant än vad som är möjligt för nationella högspecialiserade vårdenheter att rapportera. Det är först när det finns en tyd- lig definition och det har beslutats vilka verksamheter som ska bedriva vården som det med säkerhet går att säga vilka uppföljningsmått som är möjliga och relevanta att tillämpa.415

Uppföljningsmåtten

De uppföljningsmått som finns för de olika NHV-områdena delas upp i nedan- stående fem kategorier. Data för alla mått samlas in årligen, med några få undantag.416

Bakgrundsmått samlas in för att kunna följa utveckling, remitteringsmöns- ter och patientfördelning inom NHV. En skillnad jämfört med övriga uppfölj- ningsmått är att det inte finns någon önskvärd riktning på bakgrundsmåtten. Måtten följer antal patienter och antal behandlingar inom NHV, ålder och kön på patienterna samt patienternas geografiska hemvist. Måtten kan också mäta t.ex. vårdtid och hur svårt sjuka patienterna är.

Tillgänglighetsmått är mått som på olika sätt följer tillgänglighet till den vård som har nivåstrukturerats. Till exempel kan måtten mäta hur stor andel av de remitterade patienterna som får ett besök vid en nationell vårdenhet inom rekommenderad tid eller hur långa väntetiderna till vårdenheterna är. Tillgäng- lighetsmåtten kan också följa i vilken utsträckning en nationell vårdenhet måste remittera patienter till en annan vårdenhet. Till skillnad från bakgrunds- måtten har dessa mått oftast en önskvärd riktning som vårdenheterna ska ar- beta mot, t.ex. kortare väntetider för patienter innan de får en behandling, men de kan även vara deskriptiva. Socialstyrelsen understryker att dessa mått ibland beror på faktorer som vårdgivaren inte kan påverka, t.ex. tillgång till organ för transplantation och hur sjuka patienterna är vid remittering. Eventuella skillnader i utfall mellan olika tillståndshavare och olika tidsperioder behöver därför analyseras närmare.

Resultatmått417 visar effekten av behandlingar, som t.ex. överlevnad, åter- inläggning och eventuella komplikationer efter ett ingrepp. I likhet med till- gänglighetsmått har dessa mått en önskvärd riktning som vårdenheterna ska arbeta mot. En annan likhet med tillgänglighetsmåtten är att resultaten kan

414Socialstyrelsen, mejl, 2024-09-06 och Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

415Ibid.

416https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/arlig-uppfoljning/begrepp-och-definitioner/.

417Tidigare medicinska resultatmått.

127

2024/25:RFR11	8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)
	bero på en rad faktorer som vårdgivaren inte kan påverka och behöver tolkas
	med det i åtanke. Enligt Socialstyrelsen ska dessa mått vara relativt få och
	övergripande, och de ska spegla vården för de patienter som faller inom ramen
	för definitionen. Resultatmåtten kan inte ersätta vårdenheternas egna kvalitets-
	uppföljningar och resultat från eventuella kvalitetsregister.
	Patientrapporterade mått ska bidra till att öka patientdelaktigheten inom
	vården. En viktig skillnad jämfört med övriga kliniska mått är att de ger ett
	patientperspektiv på vården. Patientrapporterade mått kan fås från dels PROM
	(Patient Reported Outcome Measures) som visar hur patienterna skattar sin
	sjukdom och hälsa efter viss vård, dels PREM (Patient Reported Experience
	Measures) som mäter hur patienterna upplever vården. Fördelen med patient-
	rapporterade mått är att de visar hur patienterna mår eller vad de vill ha ut av
	en behandling. Även dessa mått har en önskvärd riktning som vårdenheterna
	ska arbeta mot.
	Överrapporteringsmåtten ska bidra till att säkerställa en trygg övergång till
	vården i patienternas hemregion och öka patientsäkerheten. Ett annat syfte är
	att de kan bidra till att främja samverkan mellan tillståndshavare och remitten-
	ter. Till exempel kan ett mått visa om och hur tillståndshavarna återrapporterar
	patienter till hemortsläkare eller remitterande sjukhus eller visa andelen pati-
	enter som får en individuell vårdplan vid utskrivning. I likhet med flertalet
	uppföljningsmått ovan så har dessa mått en önskvärd riktning som vårdenhet-
	erna ska arbeta mot.
	Uppföljningsmåtten ger en delvis god bild av kvaliteten på den
	utförda vården
	Som framgår av diagram 2 nedan uppger 15 procent av tillståndshavarna att
	de instämmer helt och 60 procent att de instämmer delvis med påståendet att
	uppföljningsmåtten för NHV-området ger en god bild av kvaliteten på den ut-
	förda vården. 13 procent av de svarande uppger att de delvis inte instämmer i
	att uppföljningsmåtten ger en god bild av kvaliteten för den nationella högspe-
	cialiserade vård som utförs.

128

8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)

2024/25:RFR11

Diagram 2 Ger uppföljningsmåtten för NHV-området en god bild av kvaliteten på den utförda vården?

Instämmer inte alls

Instämmer delvis inte 12,8

Varken instämmer eller instämmer

inte12,8

Instämmer delvis 59,6

Instämmer helt 14,9

0 10 20 30 40 50 60 70 Procent

Källa: RUFS-enkät hösten 2024.

Som svar på en uppföljande fråga till det som återges i diagram 2 uppgav näs- tan 60 procent av de svarande att det finns behov av att förändra något eller några av de uppföljningsmått som finns för NHV-området. Det kan t.ex. handla om att slopa tidigare framtagna uppföljningsmått, revidera mått eller utveckla nya mått. Drygt 30 procent svarade att de inte såg något sådant behov och drygt 10 procent hade ingen åsikt i frågan.

Totalt anser 54 tillståndshavare att uppföljningsmåtten behöver förändras för det egna NHV-området. De uppföljningsmått som de ser störst behov av att utveckla är medicinska resultatmått (30), patientrelaterade mått (24) och tillgänglighetsmått (19). Något färre tillståndshavare ser utvecklingsbehov för överrapporteringsmått (13) och bakgrundsmått (12).

Några av kontaktpersonerna för NHV vid universitetssjukhusen menar att uppföljningsmåtten ger en begränsad bild av kvaliteten på den utförda vården gällande grundläggande kvalitetsmått. Det är samtidigt en utmaning att hitta mått som är relevanta för alla intressenter kring ett vårdområde. Först när det finns längre tidsserier för de respektive tillstånden och definitionen av måtten har finslipats finns det förutsättningar för att kunna bedöma kvaliteten på ett övergripande plan.418 Det är enligt Ulrica Bergström som är kontaktperson för Norrlands Universitetssjukhus svårare att hitta lämpliga mått för vissa till- ståndsområden som belyser patientnytta, medan t.ex. ledtider kopplat till vård- förlopp är enklare att registrera.419 Johan Rinder som är kontaktperson för Ka- rolinska Universitetssjukhuset anser att tillgänglighetsmåtten delvis är felakt- iga då det inte är NHV-patienters tillgång till vård som behöver följas utan snarare tillgängligheten för alla andra patienter som är i behov av samma

418Karlsson, S., mejl, 2024-10-31, Rexius, H., mejl, 2024-11-01 och Dabrosin Söderholm, J., mejl, 2024-11-04.

419Bergström, U., mejl, 2024-11-07.

129

2024/25:RFR11	8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)
	kompetenser och vårdinfrastruktur.420 Socialstyrelsen anser för sin del att det
	är rimligt att myndigheten fokuserar på att följa tillgängligheten till den vård
	som gjorts tillståndspliktig och inte får utföras av andra. Myndigheten anser
	vidare att det inte ingår i dess uppdrag att följa andra patienter som är i behov
	av samma kompetenser och vårdinfrastruktur.421
	Daniel Nowinski som är kontaktperson vid Akademiska sjukhuset i Upp-
	sala anser att måtten inte alltid ger en god bild av kvaliteten. I nationella kva-
	litetsregister görs ett systematiskt och omfattande arbete för att säkerställa att
	data är jämförbara, men det har endast delvis gjorts för rapportering av NHV.
	Bakgrundsmåtten och tillgänglighetsmåtten får betraktas som mer tillförlitliga
	än resultatmåtten, men även här kan det finnas problem med datakvalitet, t.ex.
	när det gäller hur NHV-definitioner har tillämpats. Uppföljningsmåtten ger så-
	ledes en relativt grov bild där större skillnader mellan utförare kan signalera
	behov om fördjupad uppföljning. Enligt Daniel Nowinski skulle kanske Social-
	styrelsen kunna samarbeta med något av landets registercentrum för att ut-
	veckla uppföljning baserad på kvantitativa data. Ett annat förslag är att sam-
	ordna patientrapporterade utfallsmått med den nationella patientenkäten.422 En
	aspekt som Socialstyrelsen lyfter fram är att många av de vårdområden som
	har definierats som NHV är alltför små och därför inte registrerar sina resultat
	i något kvalitetsregister.423

8.1.2 Vissa tillståndshavare uppfyller inte de generella och särskilda villkoren

Som har beskrivits tidigare i rapporten är varje tillstånd inom NHV förknippat med generella och särskilda villkor som tillståndshavarna ska uppfylla för att få bedriva vården. Tillståndshavarna ska årligen inrapportera om de uppfyller dessa villkor. De generella villkoren anges i 4 kap. Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2018:48) om NHV. Tillståndshavarna ska samverka med dels andra regioner som bedriver vård inom samma tillståndsområde, dels de vård- givare som remitterar patienter för sådan vård. När det gäller forskning och utveckling ska tillståndshavarna säkerställa att forskning som kan ha betydelse för den vård som omfattas av beslutet kan bedrivas inom området genom att efter samråd med berörda universitet och högskolor fastställa de processer och rutiner som behövs. Tillståndshavarna ska också utöva egenkontroll samt göra en riskanalys och upprätta en kontinuitetsplan som ska säkerställa att vården kan erbjudas även om oförutsedda händelser inträffar. De särskilda villkoren är förknippade med ett specifikt vårdområde och fastställs i samband med be- slut om tillstånd. Ett exempel på särskilt villkor kan vara att tillståndshavarna ska ta fram vårdprogram inom det definierade tillståndsområdet.424

420 Rinder, J., mejl, 2024-11-04.

421 Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

422 Nowinski, D., mejl, 2024-11-07,

423 Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

424 https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/arlig-uppfoljning/begrepp-och-definitioner/.

130

8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)

2024/25:RFR11

Tillståndshavarna rapporterar årligen in om de har uppfyllt villkoren,och informationen redovisas på Socialstyrelsens webbplats för alla de olika till- ståndsområdena. Våren 2024 uppdaterades denna information med 2023 års data för totalt 40 olika vårdområden. En närmare analys visar att för 22 av vårdområdena uppgav tillståndshavarna att de uppfyllde alla villkor, dvs. både generella och särskilda sådana, som följde med NHV-tillståndet. Det innebär att för 18 vårdområden var det en eller flera tillståndshavare som uppgav att de delvis eller inte alls uppfyllde alla de fastställda villkoren. Samtidigt är det viktigt att ha i åtanke att det endast var enstaka villkor som inte uppfylldes.

Hur Socialstyrelsen agerar när en tillståndshavare informerar om att den inte fullt ut kan uppfylla de generella och särskilda villkoren för ett vårdom- råde beror på vilket eller vilka villkor det gäller och vilken information till- ståndshavaren har lämnat. Hur myndigheten agerar beror också på om bristen hindrar vårdutföraren från att utföra sitt uppdrag eller om det handlar om mindre avvikelser där tillståndshavaren har en kontinuitetsplan som gör att den kan fortsätta att utföra sitt uppdrag.425

Vårdgivare som har nya tillståndsområden bedöms initialt något mindre strikt om de inrapporterar några brister när det gäller uppfyllelsen av de gene- rella och särskilda villkoren. För ett nytt tillståndsområde med flera utförare, som t.ex. könsdysfori, kan det av förklarliga skäl ta längre tid innan alla rutiner och strukturer är på plats. Lösningen för att skapa patientnytta inom ett sådant område är inte att återkalla tillståndet eller be om en åtgärdsplan som första åtgärd. Till exempel kan det ta ganska lång tid att ta fram vårdprogram för olika vårdutförare inom ett tillståndsområde.426

8.1.3Antalet inrapporterade avvikelser följer fördelningen av tillstånden

I bilaga 11 redovisas de NHV-områden där en eller flera tillståndshavare inte uppfyller de generella och särskilda villkoren. Det har inrapporterats 49 av- vikelser (av totalt drygt 400 frågor om villkor), varav 36 av avvikelserna inrapporterades av något av de tre stora universitetssjukhusen. Karolinska Uni- versitetssjukhuset inrapporterade hälften av avvikelserna. En förklaring till det är att de största universitetssjukhusen dominerar när det gäller tilldelning av tillstånden.

40 av avvikelserna inrapporterades som att tillståndshavarna delvis upp- fyllde villkoren. Det innebär sålunda att tillståndshavarna bedömde att verk- samheten inte uppfyllde villkoret i fråga om nio av avvikelserna. För flertalet av vårdområdena inrapporterade tillståndshavaren eller tillståndshavarna en avvikelse. Åtta tillståndshavare rapporterade att de inte uppfyllde två av vill- koren, medan tre tillståndshavare bedömde att de inte uppfyllde tre eller fler av villkoren.

425Socialstyrelsen, mejl, 2024-09-06.

426Socialstyrelsen, intervju, 2024-09-10.

131

2024/25:RFR11	8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)
	En analys visar att den vanligaste inrapporterade avvikelsen avsåg att till-
	ståndshavaren inte uppfyllde kravet på att tillsammans med övriga tillstånds-
	havare ha utarbetat ett vårdprogram inom området. Totalt 17 sådana avvikelser
	inom nio vårdområden inrapporterades. Det finns enligt Socialstyrelsen inget
	som säger att vårdprogram ska vara färdigställda de första åren efter ikraftträ-
	dandet av NHV-tillstånd.427
	Tolv av tillståndshavarna inrapporterade att det fanns brister när det gällde
	kravet på att bidra till att forskning bedrivs inom området. Tio tillståndshavare
	gjorde bedömningen att de inte fullt ut uppfyllde de generella villkor som
	gällde för verksamheten enligt 4 kap. Socialstyrelsens föreskrifter om NHV.
	Tillståndets ikraftträdande förefaller inte ha någon betydelse för förekomsten
	av inrapporterade avvikelser. Vårdområden med tillstånd som trädde i kraft
	under perioden 2021–2023 dominerar och utgör närmare bestämt 13 av de 18
	områdena. Samtidigt var det också under denna period som en hög andel av
	NHV-områdena beslutades. Avvikelser inrapporterades också för tre av de
	gamla rikssjukvårdområdena som övergick till NHV. Det gäller vårdområdena
	hjärttransplantation, hjärtkirurgi på vuxna med medfödda hjärtfel och svåra
	brännskador.

8.2Tillståndshavarnas inrapportering av förändringar i verksamheten

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om NHV ska regionerna skyndsamt an- mäla förändringar i deras verksamhet som påverkar deras förutsättningar att uppfylla villkoren för verksamheten.428

8.2.1Tillståndshavarnas egenkontroller ska säkra verksamhetens kvalitet

Utöver den årliga inrapporteringen av uppföljningsmått och villkorsuppfölj- ning ska tillståndshavarna utöva egenkontroll för att säkra verksamhetens kva- litet i enlighet med Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

Föreskrifterna ska tillämpas i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i sådan verksamhet som omfattas av bl.a. hälso- och sjukvårdslagen.429 Egenkontroll definieras som systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem.430

Egenkontrollerna ska göras med den frekvens som krävs för att vårdgivarna ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Egenkontrollerna kan innefatta

427Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

4284 kap. 3 § HSLF-FS 2018:48.

4291 kap. 1 § SOSFS 2011:9.

430Ibid. 2 kap. 1 §.

132

8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)

2024/25:RFR11

•jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regi- onala kvalitetsregister enligt 7 kap. patientdatalagen (2008:355)

•jämförelser av verksamhetens resultat dels med uppgifter i öppna jämfö- relser, dels med resultat för andra verksamheter

•jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat

•målgruppsundersökningar

•granskningar av journaler, akter och annan dokumentation

•undersökningar av om det finns förhållningssätt och attityder hos persona- len som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet

•analyser av uppgifter från patientnämnder

•insamling av synpunkter från revisorer och intressenter.431

8.2.2Relativt vanligt att tillståndshavarna identifierar mindre avvikelser i verksamheten

Avvikelser som identifieras i samband med egenkontroller och som bedöms innebära en liten risk för negativ påverkan på NHV-verksamheten behöver inte inrapporteras till Socialstyrelsen.

Knappt 40 procent av tillståndshavarna svarade ja på frågan om det upp- täcks förändringar i verksamheten i samband med egenkontroller som inte in- rapporteras till Socialstyrelsen. Drygt 30 procent svarade nej på frågan, medan nästan lika många svarade vet ej. Av de som svarade ja (36 stycken) på frågan ovan uppgav över 80 procent att de hade upptäckt en till två sådana föränd- ringar av rutinkaraktär i NHV-verksamheten.

Den vanligaste typen av avvikelser som inte har inrapporterats till Social- styrelsen rör ändrade rutiner på avdelningarna eller brister i rutiner (14 stycken). Några tillståndshavare uppgav att tillståndet var nytt, eller relativt nytt, och att rutiner var under uppbyggnad eller att mindre saker upptäckts som behövde justeras.

Den näst vanligaste typen av avvikelser som inte har inrapporteras till So- cialstyrelsen rör tillfälliga förändringar i personalgruppen (nio stycken), t.ex. vid sjukskrivningar och då personal byter arbetsuppgifter. Det kan också handla om lite kortare, men återkommande, perioder med brist på vårdplatser på grund av personalbrist, t.ex. brist på specialistsjuksköterskor. De bristande personella resurserna kan leda till mindre förseningar av t.ex. operationer. Den sammantagna bedömningen, enligt tillståndshavarna, är att bristerna inte på- verkat NHV-uppdraget.

Fyra tillståndshavare uppger resursbrist, framför allt i fråga om tillgång till lokaler, som en avvikelse som har identifierats inom ramen för egenkontrollen. Det kan handla om en temporär nedgång i antalet vårdplatser eller operations- salar av orsaker som står utanför tillståndshavarens kontroll, t.ex. vid inflöde av patienter med komplikationer på grund av RS-virus. En tillståndshavare

431Ibid. 5 kap. 2 §.

133

2024/25:RFR11	8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)
	uppger att de vid varje sådant tillfälle gör en analys för att säkerställa att till-
	ståndsområdet inte påverkas.
	Andra typer av avvikelser som förekommit gäller handläggningstider, bris-
	ter vid remisshantering och behov av ökad kommunikation om patienter med
	hemlandsting.

8.2.3 Få förändringar av verksamheter inrapporterades till Socialstyrelsen under perioden 2019–2024

Tillståndshavare kan också identifiera s.k. särskilda händelser som bedöms kunna påverka kvaliteten på vård som ges inom ramen för ett NHV-tillstånd. Sådana ärenden ska som ovan angavs skyndsamt inrapporteras till Socialsty- relsen i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter om NHV.

Av bilaga tolv framgår att det inrapporterades förändringar i verksamheten för cirka två till tre vårdområden per år under perioden 2019–2024. En enskild tillståndshavare kan ha informerat Socialstyrelsen om flera individuella hän- delser. Undantaget var 2022 då inga avvikelser inrapporterades till Socialsty- relsen. Inledningsvis var det få nya tillståndsområden, och de inkomna ären- dena rörde därmed företrädesvis gamla rikssjukvårdsområden.

De inrapporterade förändringarna i verksamheten avsåg olika händelser, som t.ex. bemanningsproblem, svårighet att rekrytera och behålla vissa personal- kategorier, som intensivvårdssjuksköterskor, samt problem med materialleve- ranser. Till exempel informerade Region Stockholm Socialstyrelsen att det fanns en hotande kompetensbrist inom NHV-området barnglaukom och barn- katarakt på grund av att två specialiserade kirurger hade sagt upp sig, vilket hotade delar av operationsverksamheten. På Socialstyrelsens begäran lämnade regionen in en kontinuitetsplan. Vid ett uppföljande möte slogs det fast att verksamheten skulle fortsätta enligt den inskickade kontinuitetsplanen och att de två tillståndshavarna skulle ha regelbundna avstämningar med varandra.

Andra händelser avsåg samarbetsavtal mellan tillståndshavare, en justerad verksamhetsplan, uppkomna problem på grund av coronapandemin och ned- satt förmåga för tillståndshavare i fråga om att lägga in patienter i behov av inneliggande vård i samband med uppstarten av ett tillståndsområde.

8.3 Årlig uppföljning och svar på specifika frågor

Socialstyrelsen analyserar de årliga data som tillståndshavarna skickar in. Syftet med den årliga analysen är att identifiera eventuella avvikelser i rapporte- ringen och följa upp dessa med tillståndshavarna för att förstå och förklara orsakerna.432

Myndigheten har också ett uppföljande möte med alla tillståndsenheter som rapporterar in data första gången. Syftet är att fånga upp problem i inrapporte- ringen som rör t.ex. formuleringar i uppföljningsmått, hur måtten redovisas på

432 Socialstyrelsen, mejl, 2024-09-06.

134

8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)

2024/25:RFR11

Socialstyrelsens webbplats och att enheterna rapporterar samma sak. När det gäller uppföljningsmåtten kan det ibland vara bättre att ta fram ett nytt mått och stryka ett gammalt mått, även om intentionen är att måtten ska vara håll- bara över tid för att man ska kunna följa trender.433

8.3.1Värdefullt med regelbundna möten mellan Socialstyrelsen och tillståndshavarna

Nästan fyra femtedelar av de som besvarade enkäten ansåg att det uppföljande möte som ägde rum efter den första årsrapporteringen av data var mycket värdefullt eller ganska värdefullt för att utveckla inrapporteringen av den ge- nomförda vården. Cirka fem procent uppgav att ett sådant möte var inte helt värdefullt eller inte alls värdefullt. De resterande svarande uppgav svarsalter- nativet varken eller (se diagram 3).

Diagram 3 Är Socialstyrelsens uppföljande möte efter första årsrapporteringen av data värdefullt?

Inte alls värdefullt	2,1
Inte alls värdefullt	2,1
Inte helt värdefullt	3,2
Inte helt värdefullt	3,2
Varken eller		16
Varken eller		16
Ganska värdefullt				36,2
Ganska värdefullt				36,2
Mycket värdefullt					42,6
Mycket värdefullt					42,6

0	10	20	30	40	50
					Procent

Källa: RUFS-enkät hösten 2024.

En annan fråga i enkäten till tillståndshavarna tog upp om det vore värdefullt med årligt återkommande möten med Socialstyrelsen (och andra tillstånds- havare) för att diskutera uppföljning och utvärdering av verksamheten (se diagram 4). Med sådana möten avses möten som inte initieras på grund av Socialstyrelsens uppföljning av inrapporterade avvikelser etc.

433Ibid.

135

2024/25:RFR11	8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)
	Diagram 4 Skulle årligt återkommande möten med Socialstyrelsen för att
	diskutera uppföljning och utvärdering av verksamheten vara värdefulla?

	Inte alls värdefullt	2,1


	Inte helt värdefullt		6,4
	Inte helt värdefullt		6,4
	Varken eller			11,7
	Varken eller			11,7
	Ganska värdefullt					36,2
	Ganska värdefullt					36,2
	Mycket värdefullt						43,6
	Mycket värdefullt						43,6

	0	10		20	30	40	50
							Procent

Källa: RUFS-enkät hösten 2024.

Även på denna fråga var svaret entydigt. Nästan 80 procent av de svarande uppgav att sådana möten skulle vara ganska värdefulla eller mycket värdefulla. Knappt 10 procent svarade att det skulle vara inte helt värdefullt eller inte alls värdefullt.

Socialstyrelsen har alltid möten om myndigheten bedömer att det behövs när den årliga inrapporteringen är klar. Enligt Socialstyrelsen vore det orimligt att organisera sådana möten hos de verksamheter där det efter den årliga in- rapporteringen inte finns några frågetecken.434

8.3.2Kontaktpersonerna för NHV vid universitetssjukhusen är positivt inställda till uppföljningsmöten men ser mindre värde med återkommande möten

Alla kontaktpersoner anser att det uppföljande möte som ägde rum efter den första årsrapporteringen var värdefullt. Det är ofta då som enheterna upptäcker problem i de framtagna uppföljningsmåtten. Det kan t.ex. gälla tolkningen av vilka patienter som ska inkluderas, definitionen av start och stopp för vissa tillgänglighetsmått och svårigheter med att ta fram data. Efter mötet kan man t.ex. justera den tekniska beskrivningen av otydliga mått för att säkerställa att uppföljningen inom ett tillståndsområde blir mer enhetlig.435

Samtidigt innebär det stora antalet beslutade NHV-tillstånd en begränsning för att organisera enskilda möten för tillståndsområdena. Det skulle däremot t.ex. vara möjligt att organisera ett stormöte med workshoppar etc. för att möj- liggöra lärande mellan olika NHV-områden.436

434Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

435Bergström, U., mejl, 2024-11-07, Karlsson, S., mejl, 2024-10-31, Nowinski, D., mejl, 2024-11-07, Rexius, H., mejl, 2024-11-01, Rinder, J., mejl, 2024-11-04 och Dabrosin Söder- holm, J., mejl, 2024-11-04.

436Nowinski, D., mejl, 2024-11-07 och Rinder, J., mejl, 2024-11-04.

136

8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)

2024/25:RFR11

Enligt Helena Rexius som är kontaktperson för NHV vid Sahlgrenska Uni- versitetssjukhuset skulle man kunna tänka sig att tillståndshavarna i samband med den årliga inrapporteringen också får frågan om det är något som de skulle vilja lyfta upp till Socialstyrelsen. Baserat på de synpunkterna skulle Social- styrelsen kunna planera in eventuella extra uppföljningsmöten.437

Två av kontaktpersonerna för NHV vid universitetssjukhusen ser inget mer- värde med att organisera återkommande möten för uppföljning och utvärde- ring.438

8.3.3Fler och mer strukturerade möten mellan Socialstyrelsen och tillståndshavare

Som beskrevs ovan kan möten med tillståndshavare initieras av att Socialsty- relsen identifierar avvikelser i samband med analysen av de data som inrap- porteras årligen. Därutöver hålls också ett uppföljande möte med alla som inrapporterar data för första gången.

Av bilaga 13 framgår att de möten som ägde rum under 2020 och 2021 rörde enbart de gamla vårdområden som reglerades i den gamla rikssjukvården och som sedermera övergick till NHV, t.ex. hjärt-, lung- och levertransplanta- tioner och svåra brännskador. Under 2020–2021 var det relativt få nya till- ståndsområden, enbart tillstånden för några av pilotområdena inom kvinno- sjukdomar trädde i kraft under dessa år, och den verksamheten hade inte hållit på tillräckligt länge för att rapportera in data samt generera uppföljningsmöten.

Vårdgivare med nya tillståndsområden gjorde sina första inrapporteringar under de två därpå följande åren, men antalet möten var fortfarande relativt få. Vårdgivare med ett stort antal tillståndsområden för NHV, närmare bestämt 19 vårdområden, hade sina första årliga uppföljningsmöten under våren 2024 i samband med deras första inrapportering av uppföljningsmått och villkors- uppfyllelse till Socialstyrelsen. Därutöver hölls också möten med en handfull tillståndshavare med anledning av Socialstyrelsens analys av inrapporterade årsdata för 2023.

Av bilaga 13 framgår att några diskussionsområden var mer frekvent åter- kommande. Det vanligaste diskussionsämnet var uppföljningsmåtten. Dis- kussionerna handlade om tolkning av måtten, utveckling av nya mått, modifi- eringar och omformuleringar av uppföljningsmåtten samt borttagning av mått.

Ett annat ämne som diskuterades relativt ofta var remitteringsmönster och tid till behandling. Det kan handla om skillnader i fråga om fördelning av pa- tienter mellan tillståndshavare och tänkbara orsaker som kan förklara dessa skillnader, t.ex. historiska remitteringsmönster. Det förekom också att till- ståndsenheterna diskuterade huruvida det var en underremittering av patienter som borde remitteras till NHV från remitterande regioner, möjligtvis på grund av remittentens ekonomiska förhållanden.

437Rinder, J., mejl, 2024-11-04.

438Karlsson, S., mejl, 2024-10-31 och Dabrosin Söderholm, J., mejl, 2024-11-04.

137

2024/25:RFR11	8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)
	Andra ämnen som diskuterades var skillnader i definitionen av tillståndet,
	väntetider, vårdtider och avsaknaden av vårdprogram och riktlinjer. Av för-
	klarliga skäl diskuterades också coronapandemins påverkan när det gällde till-
	gänglighet till vård.
	Noterbart är att inrapporteringen över tid alltmer har formaliserats, med
	start 2022. Minnesanteckningarna för de 19 vårdområden som hade sina första
	årliga uppföljningsmöten då beskriver de deltagande sjukhusen och region-
	erna, en genomgång av uppföljningsmått för områdena, en utvärdering av hur
	inrapporteringen har gått, en diskussion om eventuella behov av revideringar
	i måtten samt övrig information, ofta relaterad till villkorsuppfyllnad, t.ex. för
	de generella och specifika villkor som gällde för tillstånden. Dessa fem ele-
	ment utgör den grundläggande strukturen för varje rapport, vilket ger en kon-
	sekvent och jämförbar översikt över situationen för varje NHV-område. Alla
	rapporter innehåller dessa element; dock kan detaljnivån och mängden infor-
	mation variera något mellan olika områden beroende på deras specifika situ-
	ation och utmaningar.

8.4 Fördjupade uppföljningar

Socialstyrelsen ansvarar för att göra återkommande fördjupade uppföljningar av tillstånden. De fördjupade uppföljningarna utförs av ansvariga utredare vid Socialstyrelsens avdelning för analys i dialog med utredare från enheten för högspecialiserad vård.439

Fördjupade uppföljningar kan göras av tematiska områden som komple- ment till den årliga inrapporteringen från tillståndshavarna. Syftet med dessa uppföljningar är att följa upp hur de generella och särskilda villkoren i Social- styrelsens föreskrifter följs, att tematiskt följa upp villkor, att sprida goda exempel och att göra registerbaserade analyser, t.ex. av väntetider till trans- plantation.440 Sedan NHV-systemets tillkomst har det gjorts tre fördjupade uppföljningar.441

8.4.1 Uppföljning av systemkonsekvenser av NHV

Socialstyrelsen genomförde 2022 en baslinjeundersökning för att senare kunna följa upp eventuella systemkonsekvenser av NHV, dvs. det gjordes en studie av utgångsläget i hälso- och sjukvårdssystemet före NHV och föränd- ringstryck utöver NHV. I studien undersöktes även hur eventuella förändringar för patientgrupper utanför NHV kan följas.442 Grundtanken med NHV är att den förväntas leda till högre vårdkvalitet för de patientgrupper som omfattas av NHV-tillstånd. Socialstyrelsen konstaterar att det inte kan uteslutas att nivå-

439 Socialstyrelsen, mejl, 2024-09-06.

440 Socialstyrelsen (2024b).

441 I januari 2025 arbetade Socialstyrelsen med fördjupade uppföljningar om levertransplan- tationer, lungtransplantationer och endometrios.

442 Socialstyrelsen (2022a).

138

8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)

2024/25:RFR11

struktureringen och koncentrationen av viss vård när fler vårdområden defini- eras som NHV kan orsaka negativa systemeffekter, dvs. medföra att annan vård och därigenom andra patientgrupper påverkas negativt. Dessa system- konsekvenser kan man enligt Socialstyrelsen inte alltid förutse vid genomlys- ningen av ett enskilt vårdområde. I Socialstyrelsens studie redovisas resultaten av en registerstudie (t.ex. en studie av sysselsatta läkare och sjuksköterskor vid varje universitetssjukhus, inklusive specialister inom bas-, gren- och tilläggs- specialiteter), en enkätundersökning till regionerna och en intervjustudie med företrädare för varje universitetssjukhus.

I Socialstyrelsens studie klassificeras ungefär 95 000 vårdtillfällen som uni- versitetssjukvård. Den största andelen av denna vård genomförs vid Karo- linska Universitetssjukhuset. Där utförs 24 procent av vården, vilket är nästan lika mycket som de tre minsta universitetssjukhusen utför tillsammans. (Uni- versitetssjukhuset i Linköping står för 11 procent, Norrlands Universitetssjuk- hus står för 8 procent och Universitetssjukhuset i Örebro står för 5 procent.) De tre resterande universitetssjukhusen står för drygt hälften av universitets- sjukvården; vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset utförs 19 procent, vid Skå- nes Universitetssjukhus 17 procent och vid Akademiska sjukhuset i Uppsala 15 procent. Cirka 10 000 av de komplexa elektiva vårdtillfällena sker på uni- versitetssjukhus utanför den egna samverkansregionen.

De berörda universitetssjukhusens bedömning av eventuella systemkonse- kvenser av NHV redovisas också i den nämnda studien. Bedömningarna redovisas utifrån ett patient- respektive verksamhetsperspektiv, dvs. utifrån konsekvenserna för den vårdverksamhet som möter patienterna, enskilda uni- versitetssjukhus och universitetssjukvården som helhet. 443

Enligt Socialstyrelsen bör den registerstudie som gjordes i rapporten upp- repas i syfte att identifiera eventuella systemeffekter av NHV och behov av fördjupad uppföljning. Socialstyrelsen menar vidare att den metodik som användes i rapporten ger möjlighet att över tid och även retroaktivt följa po- tentiella systemkonsekvenser ur patientperspektivet för populationer utanför NHV. Slutligen menar Socialstyrelsen att det också krävs en fördjupad uppfölj- ning för att säkerställa omfattningen av faktisk kompetensförflyttning till följd av beslut om NHV. Syftet är att undersöka om NHV-systemet förflyttar kompe- tens i en sådan omfattning att det riskerar att påverka de mindre universitetssjuk- husens möjligheter att bedriva läkarutbildning och avancerad akutsjukvård.

Socialstyrelsen har inte beslutat om när den avser att gå vidare med de möj- liga utvärderingar som beskrivs i rapporten.444

8.4.2Fördjupad uppföljning av samverkan mellan tillståndshavare som bedriver NHV

Under 2023 gjorde Socialstyrelsen en fördjupad uppföljning av det generella villkoret om samverkan mellan nationella högspecialiserade vårdenheter inom

443Ibid.

444Socialstyrelsen, mejl, 2024-09-06.

139

2024/25:RFR11	8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)
	ett och samma tillståndsområde. Syftet med uppföljningen var att sprida goda
	exempel. Resultaten av undersökningen presenterades i början av december
	2023.445 Socialstyrelsen skickade ut enkäter till nationella högspecialiserade
	vårdenheter som hade rapporterat in uppföljningsmått minst en gång. Därutöver
	genomfördes intervjuer med några utvalda nationella högspecialiserade vård-
	enheter
	För området struktur och rutiner visade Socialstyrelsens enkät att 84 pro-
	cent av de nationella högspecialiserade vårdenheterna hade regelbundna mö-
	ten och upparbetade rutiner för att diskutera patientfall. Av enheterna hade 47
	procent ett gemensamt remitteringsförfarande, t.ex. gemensamma mallar, och
	78 procent uppgav att de samarbetade vid särskilda händelser. Med särskilda
	händelser avses störningar som påverkar hälso- och sjukvårdens infrastruktur,
	t.ex. resursbrist, utbrott av smittor och avbrott i it-, el- eller vattenförsörjnings-
	systemen. När det gäller kunskapsspridning uppgav de nationella högspeciali-
	serade vårdenheterna att de aktivt arbetade med kompetensutveckling, dels
	inom det multiprofessionella teamet (86 procent), dels mellan nationella en-
	heter (78 procent), dels för remittenter (78 procent). För området handläggning
	av patienter uppgav 72 procent att det fanns upparbetade rutiner för vilka pa-
	tienter som skulle till vilken nationell enhet. 22 procent av de nationella
	högspecialiserade vårdenheterna svarade att det fanns gemensamma väntelis-
	tor eller andra typer av gemensamma kösystem. 89 procent av respondenterna
	uppgav att det fanns rutiner för att diskutera patienter, t.ex. vid multidiscipli-
	nära konferenser. 69 procent av de svarande uppgav att de hade utvecklat ge-
	mensamma vårdprogram. Slutligen uppgav 83 procent av respondenterna att
	de bedrev gemensamma forskningsprojekt och 81 procent att de arbetade med
	att utveckla nationella kvalitetsregister för patientgrupper. En något lägre an-
	del, 69 procent, svarade att de var medskaparare av sampublikationer med
	andra vårdutförare.

8.4.3 Uppföljning och analys av väntetider till hjärttransplantation

I samband med att rikssjukvården överfördes till NHV infördes en mer struk- turerad och transparent årlig uppföljning. Av den anledningen beslutade Social- styrelsen att genomföra en fördjupad utvärdering av väntetider till hjärttrans- plantation, med stöd av individdata, för att ytterligare analysera om det fanns variationer i väntetider beroende på transplantationscentrum, sjukvårdsregion och tidsperiod. Resultatet av uppföljningen presenterades i juni 2024.446

Det är tydligt att framför allt Skånes Universitetssjukhus lyckades minska sina väntetider under perioden 2019–2022. Detta kan delvis förklaras av na- turliga variationer i patientpopulationen som remitteras och listas samt av till- gången på organ, vilket historiskt sett har varierat över tid. En betydande faktor

445 Socialstyrelsen (2023d). Nationell högspecialiserad vård – Fördjupad uppföljning om samverkan mellan NHVe.

446Socialstyrelsen (2024e). Organdonation och transplantation i Sverige 2023.

140

8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)

2024/25:RFR11

verkar dock vara de gemensamma förändringar i organallokeringen som trans- plantationsenheterna har enats om, tillsammans med nya riktlinjer för immuno- logiska aspekter vid transplantation. Dessa förändringar är särskilt relevanta för patienter som får en pump, vilket kan ha bidragit till de kortare vänteti- derna. Förändringarna infördes efter att Skånes Universitetssjukhus och Sahlgrenska Universitetssjukhuset genomförde en omfattande analys av vänte- listorna 2018/2019.447

8.5Socialstyrelsens arbete med uppföljning och utvärdering av NHV-tillstånd

På Riksdagsförvaltningens enkätfråga om huruvida tillståndshavarna ansåg att Socialstyrelsens arbetssätt (i fråga om riktlinjer, rutiner, upplägg, former och möten) med uppföljning och utvärdering av NHV-tillstånd fungerade effektivt svarade 80 procent att de instämde helt eller delvis. Ungefär 10 procent av respondenterna svarade att de varken instämde eller inte instämde. Det innebär att det endast var knappt 10 procent som var missnöjda med Socialstyrelsens arbete med uppföljning och utvärdering av NHV-tillstånd.

Diagram 5 Fungerar Socialstyrelsens arbete med uppföljning och utvärdering av NHV-tillstånd effektivt?

Instämmer inte alls 1,1

Instämmer delvis inte		8,5
Varken instämmer eller instämmer			10,6
Varken instämmer eller instämmer
inte
inte
Instämmer delvis						47,9
Instämmer delvis						47,9
Instämmer helt					31,9
Instämmer helt					31,9

0	10		20	30	40	50	60
						Procent

Källa: RUFS-enkät hösten 2024.

En fråga i enkäten tog upp om respondenterna hade några förslag på hur Social- styrelsens arbetssätt skulle kunna förbättras. Knappt hälften (46 stycken) av de svarande lämnade fritextsvar på frågan. Fritextsvaren gav inte en entydig bild, men 19 stycken av de svarande tog upp brister i uppföljningsmåtten och att Socialstyrelsen skulle kunna utveckla denna del av beslutsprocessen.

447Ibid.

141

2024/25:RFR11	8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)
	Flera av de svarande menade att utfallsmåtten inte alltid är relevanta och att
	de inte alltid speglar vårdens kvalitet. Det borde enligt de svarande vara möj-
	ligt att utgå från hur kvalitetsregister är uppbyggda om man ska titta på hur
	vård bedrivs och kan förbättras.448 Uppföljningsdata är enligt några av de sva-
	rande ganska trubbiga mått, och det är oklart vad Socialstyrelsen egentligen
	gör med dessa data, dvs. hur myndigheten utvärderar verksamheten utifrån de
	data som rapporteras in. Någon enstaka svarande tog upp att det saknades mått
	för KPP, kostnad per patient, och andra ekonomiska mått.
	Av de svarande föreslog fem stycken att Socialstyrelsen skulle genomföra
	avstämningsmöten eller utvärderingar efter fem år för att gå igenom uppdraget
	med hjälp av förtydliganden i tillståndet, avgränsningen av ett NHV-tillstånd
	samt reflektioner över samarbete mellan tillståndshavare och remittenter.
	Fem svarande tog också upp hur Socialstyrelsen arbetar med stöd till remit-
	terande regioner som inte har tillstånd att utföra vården och hur myndigheten
	följer upp att det sker en remittering av alla patienter som ska remitteras för
	högspecialiserad vård.449
	Därutöver tog respondenterna i enstaka svar upp behovet av avstämningar,
	både före och efter årsrapporteringen. En avstämning med Socialstyrelsen och
	andra tillståndshavare före varje årsrapport åtminstone initialt vore enligt dem
	bra för att uppnå en samstämmighet kring tolkningen av uppföljningsmåtten.
	Även flera kontaktpersoner för NHV vid universitetssjukhusen anser att
	Socialstyrelsens arbete med NHV fungerar effektivt. Arbetsprocessen har bli-
	vit tydligare över tid, vilket kan bero på dels att Socialstyrelsen har reviderat
	sina rutiner och arbetssätt, dels att kontaktpersonernas erfarenhet av att arbeta
	med NHV också har bidragit positivt. Socialstyrelsen har god tillgänglighet
	för frågor, och myndigheten är lyhörd för synpunkter.450

8.5.1 Systemkonsekvenser identifieras inte i den årliga uppföljningen av NHV-tillstånd

I Arvid Widenlou Nordmarks utvärdering från 2023 väcktes frågan om man alltid ska kunna förvänta sig att B1 ska kunna ta fram en fullständig konse- kvensbild. Han menade att uppföljningar och lärande måste komplettera arbe- tet med att få en fullständig bild av eventuella systemkonsekvenser.

Av Riksdagsförvaltningens enkät framgår att nästan 80 procent av till- ståndshavarna instämde helt eller delvis i att de hade tillräcklig kapacitet för att hantera såväl NHV-patienter som andra patienter med behov av samma kompetenser och vårdinfrastruktur. Samtidigt var det knappt 13 procent som delvis inte instämde eller inte alls instämde i att så var fallet (se diagram 6).

448 Socialstyrelsen har uppgett att mått från kvalitetsregister används när de finns tillgängliga. Det saknas kvalitetsregister för många av vårdområdena. Den årliga uppföljningen syftar inte till att ersätta den kvalitetsuppföljning som görs med hjälp av kvalitetsregister i de fall det finns sådana (Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27).

449 Socialstyrelsen har uppgett att myndigheten följer remitteringsmönster för alla områden årligen.

450 Karlsson, S., mejl, 2024-10-31, Nowinski, D., mejl, 2024-11-07, Rexius, H., mejl, 2024- 11-01, Rinder, J., mejl, 2024-11-04 och Dabrosin Söderholm, J., mejl, 2024-11-04.

142

8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)

2024/25:RFR11

Nio tillståndshavare som besvarade enkäten bedömde att det fanns otill- räcklig kapacitet inom t.ex. radiologi, laboratorieanalyser, intensivvårdsplatser och operationskapacitet för både NHV-uppdraget och övriga patienter. Drygt 60 procent upplevde emellertid att kapaciteten var tillfredsställande för att klara av alla patienter.

Diagram 6 Är kapaciteten tillfredsställande för att hantera såväl NHV- patienter som andra patienter med behov av samma kompetenser och vårdinfrastruktur? (

Instämmer inte alls 1,1

Instämmer delvis inte			11,7
Varken instämmer eller instämmer		8,5
Varken instämmer eller instämmer
inte
inte
Instämmer delvis				25,5
Instämmer delvis				25,5
Instämmer helt								53,2
Instämmer helt								53,2

0	10		20	30	40	50		60
							Procent

Källa: RUFS-enkät hösten 2024.

På frågan om tillståndshavarna hade omfördelat patienter till andra vårdgivare för att klara målsättningen att fullgöra NHV-uppdraget inom vårdgarantitiden svarade 22 procent ja medan 78 procent svarade nej.

Totalt besvarade 17 av de 21 tillståndshavare som hade svarat ja på frågan följdfrågan om huruvida tillståndshavarna kunde uppskatta hur många patienter de hade omfördelat till andra vårdgivare för att klara målsättningen att fullgöra NHV-uppdraget inom vårdgarantitiden samt uppge det eller de huvudsakliga skälen till omfördelningen. När det gäller antalet patienter som hade omförde- lats till andra vårdgivare varierade antalet kraftigt mellan de olika vårdgivarna. Omfördelningen gällde alltså inte NHV-patienter. Fyra av tillståndshavarna uppgav att de inte kunde specificera ett antal. Sedan fanns det åtta vårdområden där ett begränsat antal patienter (mellan 2 och 50) hade omfördelats till andra vårdgivare, framför allt inom regionen.

Fyra andra tillståndshavare hade varit tvungna att omfördela ett större antal patienter. Till exempel uppgav en tillståndshavare att på ett år uppgick antalet till ca 100 patienter som behövde tas om hand av en extern vårdgivare. I detta fall upphandlades privat vård då resten av regionen inte hade möjlighet att ta emot dessa patienter då även de hade ett begränsat operationsutrymme. Ett annat exempel var att en annan vårdgivare hade en pågående omfördelning av patienter. För att klara NHV-uppdraget omfördelade de cirka två patienter per vecka till en annan vårdgivare i regionen.

143

2024/25:RFR11	8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)
	Det huvudsakliga skälet till att tillståndshavarna tvingas att omfördela pati-
	enter uppgavs vara vårdplatsbrist och bristande tillgänglighet till operation.451
	Till exempel uppgav en tillståndshavare att den trots omfördelning inte klarade
	av att leva upp till vårdgarantin. Den tillståndshavaren behövde mer operations-
	utrymme för sina patienter. NHV-uppdraget hade inte givit något extra ope-
	rationsutrymme, och de dagar då NHV-patienter opererades blev det färre pati-
	enter per operationsdag.
	En tillståndshavare påtalade att omfördelningen av patienter inte nödvän-
	digtvis berodde på NHV-uppdraget, som trots allt utgör en begränsad andel av
	den totala vården, utan kunde bero mer på den allmänt pressade bemannings-
	situation som de upplevde. Det hade medfört att de hade behövt omfördela
	patienter oavsett om det funnits NHV-patienter på plats eller inte.
	Enligt kontaktpersonen för NHV vid Karolinska Universitetssjukhuset vi-
	sar Socialstyrelsens genomförda basanalys452 att det förekommer negativa
	randzonseffekter på såväl patient- om sjukhusnivå. Uppföljning är enligt kon-
	taktpersonen synonymt med monitorering av följsamheten till uppdraget inom
	ramen för definition och avgränsning, villkorsuppfyllelse samt fastställda upp-
	följningsmått inklusive tillgänglighet, medan utvärdering signalerar att NHV-
	uppdraget ställs i relation till tiden före NHV, annan närliggande vård samt
	den utveckling som sker inom området. Det vore t.ex. önskvärt att det gick att
	belysa hur tillgången till kompetenser och infrastruktur påverkas mellan olika
	men närliggande NHV-områden. Kontaktpersonen menar vidare att SKG:er-
	nas konsekvensanalyser som tar upp påverkan på t.ex. akutsjukvård, transpor-
	ter, utbildning och forskning borde ligga till grund för en horisontell analys av
	relationen till andra befintliga NHV-områden.453
	Kontaktpersonen för NHV vid Karolinska Universitetssjukhuset anser att
	det fordras tydliga spelregler och absolut transparens för att utveckla utvärde-
	ringen av NHV i allmänhet och NHV-områden specifikt. NHV-tillstånd är
	väldigt viktiga för de flesta universitetssjukhus. Därtill är de förenade med
	sjukhusens ekonomi såtillvida att de externa kostnaderna ökar om de inte har
	ett NHV-tillstånd. Dessa förutsättningar kan påverka tillståndshavarnas bered-
	villighet att redovisa tillkortakommanden såsom undanträngningseffekter, för-
	ändringar i kompetenstillgång eller infrastrukturell kapacitet.454
	Även andra kontaktpersoner anser att Socialstyrelsens nuvarande årliga
	uppföljningar inte lyckas fånga upp förekomsten av systemeffekter. Uppfölj-
	ningarna visar enligt dom inte effekter utanför NHV-systemet – effekter hos
	andra vårdgivare eller inom andra vårdområden. Teoretiskt kan tillgänglig-
	hetsmåtten i NHV-uppföljningen indirekt fånga vissa systemeffekter. Ett ex-
	empel kan vara om skillnader i tillgänglighet skulle bero på undanträngning
	451 Socialstyrelsen har påtalat att omfördelning av patienter inte nödvändigtvis behöver vara
	negativt, utan det kan möjliggöra ökade volymer för länssjukhus (Socialstyrelsen, mejl, 2025-
	01-27).
	452 Se avsnitt 8.4.1.
	453 Rinder, J., mejl, 2024-11-04.
	454 Ibid.

144

8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)

2024/25:RFR11

p.g.a. att en region har fler uppdrag än den har kapacitet för.455 Socialstyrelsen anser för sin del att uppföljning av systemkonsekvenser och årlig uppföljning av respektive tillstånd behöver hållas i separata spår.456

8.6Socialstyrelsens uppstartsmöten med verksamhetsansvariga

I syfte att effektivisera arbetet kallar Socialstyrelsen sedan 2023 till s.k. upp- startsmöten med verksamhetsansvariga. Kallelser till dessa möten skickas ut till alla nya tillståndshavare kort efter att NNHV har fattat beslut. Vid de här mötena har verksamhetschefer och utförare av den nationella (högspeciali- serade) vården samt kontaktpersoner från berörda regioner deltagit. Kontakt- personerna är viktiga vid uppstart av nya NHV-verksamheter samt för att utveckla och säkra samverkan mellan olika nationella högspecialiserade vård- enheter inom samma tillståndsområde samt med remittenter. Vid uppstartsmö- tena ska ansvarsfördelningen, samarbeten, uppdrag och förväntningar på vårdenheterna klargöras.457

8.6.1 Värdefullt med möte vid uppstart av NHV-verksamhet

I Riksdagsförvaltningens enkät svarade 65 procent av tillståndshavarna att de eller någon annan person vid deras vårdenhet hade deltagit i ett uppstartsmöte för NHV-verksamheten. En fjärdedel svarade nej på samma fråga, och reste- rande knappt 20 procent kunde inte besvara frågan.

Av dem som svarade ja på frågan ansåg drygt 80 procent att det hade varit ganska värdefullt (36 procent) eller mycket värdefullt (45 procent) att delta i mötet. 11 procent svarade varken eller, och resterande 8 procent ansåg att det inte hade varit helt värdefullt (se diagram 7).

455T.ex. Nowinski, D., mejl, 2024-11-07 och Rexius, H., mejl, 2024-11-01.

456Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

457Socialstyrelsen (2024b).

145

2024/25:RFR11	8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)
	Diagram 7 Var uppstartsmötet värdefullt i samband med uppstarten av
	NHV-verksamheten?

	Inte alls värdefullt	0
	Inte alls värdefullt	0
	Inte helt värdefullt
	Inte helt värdefullt		7,5
	Varken eller			11,3
	Varken eller			11,3
	Ganska värdefullt					35,8
	Ganska värdefullt					35,8
	Mycket värdefullt							45,3
	Mycket värdefullt							45,3

	0	10		20	30	40	50
							Procent

Källa: RUFS-enkät hösten 2024.

En fråga tog upp vilka erfarenheter respondenterna hade av uppstartsmötena och hur de hade påverkat uppstarten av NHV-verksamheten inom tillstånds- området. Totalt besvarade 32 tillståndshavare enkätfrågan. Av dessa lyfte flertalet fram positiva erfarenheter av att delta i uppstartsmöten i sina kommentarer. I nästan 20 av kommentarerna togs det upp att det var värdefullt att träffa dels Socialstyrelsen, dels de andra tillståndshavarna. Enligt respondenterna tydlig- gjordes Socialstyrelsens förväntningar på verksamheten under uppstartsmö- tena, och eventuella frågetecken kunde rätas ut. Mötena innebar också en möj- lighet för tillståndshavarna att påbörja en diskussion om uppdraget och lägga grunden för ett samarbete med de andra berörda vårdenheterna.

Fem av tillståndshavarna hade mer negativa erfarenheter av sina möten. Mer specifikt menade de att mötena inte hade något mervärde och att Social- styrelsen kunde ha varit mer behjälplig i samband med uppstarten av NHV- verksamheten. De upplevde att de efter att ha beviljats ett NHV-tillstånd fick lite stöd från Socialstyrelsen och hade önskat en tydligare styrning och ett tyd- liggörande av uppdraget.

Uppstartsmöten är enligt kontakterspersonerna för NHV vid universitets- sjukhusen viktiga för nya tillståndshavare eftersom de får en direktkontakt med Socialstyrelsen. Mervärdet ligger i att ha en gemensam uppstart med So- cialstyrelsen och andra tillståndshavare och att stämma av regelverk, klargöra Socialstyrelsens förväntningar, skapa en gemensam bild när det gäller arbete med uppföljningsmått och få möjlighet att reda ut eventuella oklarheter. Kon- taktpersonerna får också kunskap om ifall det finns någon specifik problematik som verksamheterna behöver central hjälp med att lösa.458

458Bergström, U., mejl, 2024-11-07, Karlsson, S., mejl, 2024-10-31, Nowinski, D., mejl, 2024-11-07, Rexius, H., mejl, 2024-11-01, Rinder, J., mejl, 2024-11-04 och Dabrosin Sö- derholm, J., mejl, 2024-11-04.

146

8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)

2024/25:RFR11

Enligt Helena Rexius har Socialstyrelsens arbete utvecklats, och vid de sen- aste uppstartsmötena har verksamheterna uppmärksammats på punkter i de särskilda villkoren där Socialstyrelsen har erfarenhet av att det brukar krävas en hel del förberedelser och samarbete.459

8.6.2Regelbundna avstämningar mellan Socialstyrelsen och universitetssjukhusens kontaktpersoner

Enheten för högspecialiserad vård hos Socialstyrelsen har sedan slutet av 2023 regelbundna möten och avstämningar med universitetssjukhusens kontaktper- soner för NHV. Den utökade samverkan innebär att kontaktpersonerna kan stämma av frågor som gäller gemensamma tillståndsområden och att Social- styrelsen kan informera om vad som händer inom arbetet med NHV. Kontakt- personerna är viktiga vid uppstart av nya NHV-verksamheter och för att utveckla och säkra samverkan mellan olika nationella högspecialiserade vård- enheter inom samma tillståndsområde samt med remittenter. Socialstyrelsen har också samarbetet med kontaktpersonerna i arbetet med att kartlägga hjärt- sjukvården. Socialstyrelsen kan också ta upp frågor som inkommit till myn- digheten där det finns behov av samverkan, t.ex. då man inom en SKG inte har kunnat nå konsensus i fråga om ett tillståndsområde. Kontaktpersonerna kan då arbeta vidare med ett ärende; alternativet hade varit att lägga ned genom- lysningen av ett område.460

Socialstyrelsen har diskuterat upplägget med kontaktpersonerna, som är positiva till att fortsätta med arbetssättet. Myndigheten planerar dock att förändra och utveckla arbetssättet ytterligare. I stället för att bara ha ett inle- dande möte planerar Socialstyrelsen att också ha ett uppföljande möte för till- ståndsområden där det är mer komplicerat att starta NHV-verksamheten, t.ex. vårdområden med flera tillståndshavare där samarbetsformerna är relativt outvecklade. Ett exempel på sådant område är det för sällsynta njursjukdomar, där NHV-tillstånden börjar gälla hösten 2025.461

Kontaktpersonerna har goda erfarenheter av de regelbundna avstämningarna med Socialstyrelsen. Enligt kontaktpersonen vid Universitetssjukhuset i Lin- köping finns en lyhördhet som gör att eventuella oklarheter enkelt och direkt kan redas ut.462

8.7 Tillståndsutvärderingar av NHV-tillstånden

Socialstyrelsen arbetar med att utveckla en process för översyn av beslutade NHV-områden, dvs. tillståndsutvärdering. Tillståndsutvärderingen innefattar omvärldsbevakning och analyser av volymer och remitteringsmönster samt en

459Rexius, H., mejl, 2024-11-01.

460Socialstyrelsen, intervju, 2024-09-10.

461Socialstyrelsen, mejl, 2024-09-06 och Socialstyrelsen, intervju, 2024-09-10.

462Bergström, U., mejl, 2024-11-07, Karlsson, S., mejl, 2024-10-31, Nowinski, D., mejl, 2024-11-07, Rexius, H., mejl, 2024-11-01, Rinder, J., mejl, 2024-11-04 och Dabrosin Sö- derholm, J., 2024-11-04.

147

2024/25:RFR11	8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)
	utvärdering av om definitionen och antalet enheter behöver uppdateras. Syftet
	med tillståndsutvärderingarna är att utvärdera tillståndsområdena för att se om
	definitionerna och antalet enheter är ändamålsenliga eller om en omprövning
	behöver ske, dvs. att få en bild av om intentionen med koncentration av aktuell
	vård är uppfylld. En tillståndsutvärdering av ett område kan leda till att Social-
	styrelsen bedömer att aktuella tillstånd är ändamålsenliga och att inga föränd-
	ringar behöver göras. I vissa fall kan en tillståndsutvärdering också resultera i
	att en ny sakkunniggrupp tillsätts eftersom tillståndet behöver ändras eller i att
	en fördjupad uppföljning behöver initieras.463
	En tillståndsutvärdering ska enligt planen genomföras inom 4–6 år efter
	NHV-beslutet, och under denna tillståndsutvärdering kommer Socialstyrelsen
	att ha en dialog med de nationella programområdena, tillståndsenheterna och
	remittenter och analysera data för de patientrapporterade mått som ingår i den
	årliga uppföljningen. Socialstyrelsens arbete med att ta fram en delprocess och
	rutin för att beskriva när och hur tillståndsområden ska omvärderas sker inom
	ramen för myndighetens arbete med att utveckla en process för tillståndsutvär-
	deringar. Enligt tidsplanen kommer en första tillståndsutvärdering att göras för
	några pilotområden under 2026. Därefter är den preliminära planen att man
	ska genomföra cirka tio tillståndsutvärderingar per år.464
	Det är enligt Socialstyrelsen viktigt att man inte hamnar i en situation där
	man genomför en renodlad utvärdering av tillståndshavare, vilket var fallet
	inom rikssjukvårdssystemet där det gjordes återkommande och djupgående ut-
	värderingar inför omprövningen av definitioner och tillstånd att bedriva spe-
	cifik rikssjukvård. De resurskrävande omprövningarna av tillstånden var ett av
	skälen till att man valde att slopa det gamla systemet.465
	Det är svårt att följa upp eventuella (negativa) systemeffekter för varje en-
	skilt område. Tillståndsutvärderingarna kommer till viss del att kunna fånga
	förekomsten av negativa systemeffekter hos remittenter eller tillståndshavare.466

8.7.1 Systemkonsekvenser bör analyseras i tillståndsutvärderingarna

Tillståndsutvärderingarna av de nationella högspecialiserade vårdenheterna syftar till att följa upp vården inom tillståndet och är inte utformade för att fånga upp eventuella systemkonsekvenser som uppstår i hälso- och sjukvårds- systemet. Socialstyrelsen understryker att deras uppdrag är att utvärdera NHV och de beslut som har fattats och att någon annan aktör bör ges i uppdrag att utvärdera reformen och eventuella systemkonsekvenser.467

Flera av kontaktpersonerna vid universitetssjukhusen betonar emellertid att det vore önskvärt att tillståndsutvärderingarna inkluderade sådana frågor. Det

463 Socialstyrelsen, mejl, 2024-09-06, Socialstyrelsen, intervju, 2024-09-10 och Socialstyrel- sen, mejl, 2025-01-27.

464 Ibid.

465 Socialstyrelsen, intervju, 2024-09-10.

466 Ibid.

467 Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

148

8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)

2024/25:RFR11

skulle innebära att utvärderingarna inte begränsades till att omfatta tillstånds- havarna utan också inkluderade remittentsjukhus och universitetssjukhus som ansökt om men fått avslag på en NHV-ansökan.468

Såväl nuvarande som f.d. representanter för B1 betonar också vikten av att man i tillståndsutvärderingarna också inkluderar såväl universitetssjukhus, en- heter och regioner som inte har NHV och således förlorar patientunderlag för en eller flera diagnoser som de aktörer som har fått avslag på sin ansökan samt de som remitterar patienter för NHV.469

Enligt Emma Spak från B1 bör en tillståndsutvärdering inkludera om syftena med reformen har uppnåtts, dvs. hur kvaliteten, forskningen och patientnyttan har påverkats. Det handlar om att bedöma de totala systemeffekterna på hela hälso- och sjukvårdssystemet och om koncentrationen har negativt påverkat för- mågan att bedriva annan vård. Lika viktigt är att bredda tillståndsutvärde- ringen så att den inbegriper dels de vårdutförare som inte beviljades tillstånd att utföra vården, dels de sjukhus som remitterar patienter för NHV. Samtidigt är det enligt Emma Spak viktigt att ha i åtanke att de olika tillstånden att bedriva NHV skiljer sig åt. Man kan sannolikt inte förvänta sig stora positiva effekter för vårdområden där NHV-besluten i princip har handlat om att be- fästa befintliga strukturer.470

Enligt Socialstyrelsen är en svårighet när det gäller att bedöma ett NHV- område att fokus ligger på de patienter som har remitterats för sådan vård. Det är svårare att få fram uppgifter om patienter som av någon anledning inte har remitterats för nationell högspecialiserad vård.471

8.7.2Viss oklarhet när det gäller om Socialstyrelsen eller en annan extern utvärderare ska genomföra utvärderingarna

En något splittrad bild framkommer när det gäller vilken aktör som bör ansvara för att genomföra en extern utvärdering av NHV-tillstånden.

Socialstyrelsen anser att det är svårt att utvärdera tillstånden om man inte har deltagit i arbetet. Myndigheten exemplifierar med Europeiska referensnät- verket för sällsynta hälsotillstånd, där en privat konsultfirma fick i uppdrag att utvärdera alla sådana tillstånd. När detta gjordes uppstod en stor tillitskris till systemet då de som utvärderade detta inte var insatta i områdena och de för- hållanden som råder inom sjukvården och då i synnerhet i fråga om varje lands förutsättningar på nationell nivå att bedriva vård.472

På frågan i Riksdagsförvaltningens enkät om uppföljningen av NHV-till- stånden också borde göras av en oberoende extern aktör svarar 64 procent av

468Bergström, U., mejl, 2024-11-07, Nowinski, D., mejl, 2024-11-07, Rexius, H., mejl, 2024-

11-01 och Dabrosin Söderholm, J., mejl, 2024-11-04.

469Bålfors, E., Naroskyin, B. och Schollin, J., gruppintervju, 2024-10-28, mejl, 2025-01-16, Spak, E., digitalintervju, 2024-11-05 och Wittgren, H., intervju, 2024-10-30.

470Spak, E., digitalintervju, 2024-11-05.

471Socialstyrelsen, intervju, 2024-09-10.

472Socialstyrelsen, mejl, 2024-09-06.

149

2024/25:RFR11	8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)
	tillståndshavarna nej. Det innebär sålunda att 36 procent av tillståndshavarna
	förordar att externa aktörer också ska delta i uppföljningsarbetet.
	Av de 34 tillståndshavare som förordar en extern utvärdering av tillstånden
	anser 59 procent att det bör ske efter fem år. Resterande 41 procent anser att
	en utvärdering bör ske först efter sex år eller mer. En extern utvärdering av
	tillstånden skulle enligt de tillståndshavare som förordar en sådan lösning leda
	till en mycket stor (29 procent) eller en stor (53 procent) ökning av tilliten till
	fördelningen av befintliga tillstånd och till NHV-systemet som helhet. De res-
	terande svarande bedömer att det skulle leda till endera en måttlig (12 procent)
	eller en liten (6 procent) ökning av tilliten.
	Totalt besvarade 57 tillståndshavare frågan om varför de inte anser att ex-
	terna utvärderingar av NHV-tillstånden behövs. Det vanligaste argumentet
	(som framfördes av 21 respondenter) var att Socialstyrelsen ska ansvara för
	och genomföra utvärderingarna av NHV-tillstånden eftersom myndigheten har
	tillräcklig kompetens och bra vetenskaplig och praktisk erfarenhet av NHV.
	Flera av tillståndshavarna ansåg också att Socialstyrelsen kan betraktas som
	en oberoende extern aktör. Socialstyrelsen ansvarar för att driva NHV-processen,
	och det finns en risk att det snarare skulle bli otydligt att tillföra ytterligare
	uppföljning utöver tillsynsmyndighetens uppföljning.
	Det näst vanligaste argumentet (som gavs av 17 respondenter) var att en
	extern granskning skulle leda till ökad administration som inte skulle tillföra
	vården något mervärde. En extern utvärderare har inte varit med om hela pro-
	cessen, vilket i sig ses som problematiskt för att genomföra en utvärdering. De
	resurskrävande omprövningarna av tillstånden i rikssjukvårdssystemet var en
	av anledningarna till att det gamla systemet slopades.
	Det tredje vanligaste argumentet (som 11 respondenter angav) var att det
	redan görs externa granskningar, t.ex. via kvalitetsregister där det görs regel-
	bundna granskningar eller genom deltagande i europeiska referensnätverk.
	Några enstaka kommentarer tar upp att externa granskare skulle behöva
	hämtas från utlandet och att utvärderingen skulle försvåras eftersom förhållan-
	dena mellan länder ser olika ut samt att idén med extern utvärdering är god
	men att det inte skulle medföra något mervärde. Däremot ansåg vissa respon-
	denter att det bör finnas möjlighet till extern utredning om t.ex. en NHV-enhet
	inte levererar i nivå med andra eller om en verksamhet genererar anmälningar.
	De f.d. representanterna för B1 understryker att det är positivt att det kom-
	mer att genomföras en uppföljning av NHV-tillstånden, dock menar de att det
	är olyckligt att Socialstyrelsen kommer att ansvara för arbetet. För trovärdig-
	hetens skull borde också externa aktörer delta, t.ex. en eller två internationella
	medbedömare samt någon annan relevant myndighet. En sådan myndighet
	skulle t.ex. kunna vara Inspektionen för vård och omsorg.473 De anser att ut-
	värderingar av tillstånd bör göras öppet och kompletteras med en kvalificerad
	bedömargrupp där modeller för utvärdering kan tas från andra liknande
	473 Bålfors, E., Naroskyin, B. och Schollin, J., gruppintervju, 2024-10-28.

150

8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)

2024/25:RFR11

sektorer i samhället – som t.ex. universitetssektorn, där detta förekommer re- gelbundet.474

Även kontaktpersonerna vid universitetssjukhusen har olika uppfattning i frågan. Två av kontaktpersonerna anser att en extern part bör följa upp NHV- tillstånden. Kontaktpersonen vid Karolinska Universitetssjukhuset anser att en objektiv analys vore välkommen och att en sådan endast torde kunna genom- föras av extern part.475 Kontaktpersonen vid Universitetssjukhuset i Linköping anser att en extern utvärdering kan ske med internationella sakkunniga paneler som granskar, förslagsvis vart femte år. Detta skulle dock medföra en ganska stor och kostsam administration i och med att det handlar om ett stort antal NHV-områden. En annan och enklare möjlighet är att enheterna inom varje tillståndsområde granskar varandra. Det skulle bygga in ett lärande i uppfölj- ningen. Det ingår på sätt och vis redan i NHV-uppdraget, men ett tydligare självgranskande uppdrag skulle bidra till att säkerställa att patienterna får den effektiva, kunskapsbaserade och jämlika spjutspetsvård som NHV syftar till.476

Tre av kontaktpersonerna anser att Socialstyrelsen ska ha huvudansvaret för att följa upp NHV-tillstånden och att Socialstyrelsen måste förutsättas vara en oberoende myndighet i förhållande till de olika tillståndshavarna. Samtidigt är det enligt dem viktigt med transparenta beslutsunderlag under hela bered- ningsprocessen. I praktiken är det svårt att hitta andra oberoende parter med kompetens att följa upp den högspecialiserade vården och dess funktionalitet i det svenska sjukvårdsystemet.477 Det finns enligt en annan kontaktperson en risk att det endast skulle medföra en ökad administration om externa parter anlitades.478

En kontaktperson är tveksam men menar att professionsföreningarna skulle kunna medverka vid tillståndsutvärderingarna för att bedöma den medicinska utvecklingen och hjälpa till att bedöma eventuella systemeffekter som har upp- stått i hälso- och sjukvårdssystemet i sin helhet.479 Socialstyrelsen uppger att relevanta NPO:er kommer att medverka vid tillståndsutvärderingarna.480

8.8Tidsbegränsade tillstånd jämfört med tillstånd som gäller tills vidare

I rapporten Träning ger färdighet – Koncentrera vården för patientens bästa av Utredningen om högspecialiserad vård slogs det fast att tillstånd att bedriva NHV inte skulle vara tidsbegränsade, vilket de var i systemet för rikssjukvård. Utredningen gjorde bedömningen att en särskild utvärdering i syfte att förnya eller omfördela befintliga tillstånd skulle ta oproportionerligt stora resurser i anspråk för både den ansvariga myndigheten och sjukvårdshuvudmännen.

474Bålfors, E., Naroskyin, B. och Schollin, J., mejl, 2025-01-16.

475Rinder, J., mejl, 2024-11-04.

476Dabrosin Söderholm, J., mejl, 2024-11-04.

477Nowinski, D., mejl, 2024-11-07 och Rexius, H., mejl, 2024-11-01.

478Karlsson, S., mejl, 2024-10-31.

479Bergström, U., mejl, 2024-11-07.

480Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-27.

151

2024/25:RFR11	8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)
	Därtill slog man fast att förutsättningarna skulle bli kortsiktiga för de vårdgi-
	vare som bedrev högspecialiserad vård. Verksamheter som beviljats tillstånd
	att bedriva NHV ska få ha kvar tillståndet så länge vården inom det aktuella
	området inte omdefinieras, givet att man uppfyller de krav som ställts för till-
	ståndet. Enligt utredningen borde tillstånd att bedriva NHV i stället följas upp
	genom egenkontroller, årsrapporter och återkommande fördjupade uppfölj-
	ningar.481
	Riksdagen beslutade i enlighet med propositionens förslag att tillstånden
	för NHV ska gälla tills vidare men kunna omprövas och återkallas under vissa
	förutsättningar. En verksamhet som har beviljats tillstånd att bedriva NHV får
	ha kvar tillståndet så länge vården inom det aktuella området inte omdefinieras,
	givet att verksamheten uppfyller de krav som ligger till grund för tillståndet.482
	Flera remissinstanser, t.ex. Karolinska Universitetssjukhuset, Lunds uni-
	versitet och Skåne läns landsting, påpekade att tillstånd som gäller utan tids-
	begränsning kan medföra en risk för inlåsningseffekter. De menade att en
	verksamhet som inte får tillstånd i första omgången kommer att få svårt att
	konkurrera om ett framtida tillstånd, vilket kan leda till försvagad utvecklings-
	kraft inom området över tid. Incitament för kontinuerlig kvalitetsförbättring
	och ökad patientnytta skapas genom att verksamheter konkurrensutsätts. Ka-
	rolinska Universitetssjukhuset menade att det måste finnas en möjlighet att
	omfördela tillstånd när en annan vårdgivare kan erbjuda ett vårdalternativ med
	högre patientnytta än befintliga tillståndshavare. Regeringen menade att ett
	system med tillstånd som ska gälla tills vidare i praktiken innebär att det skapas
	en inlåsningseffekt. Regeringen hänvisade dock till Skåne läns landstings på-
	pekande att även ett tidsbegränsat tillstånd knappast kan ges en kortare löptid
	än 5–7 år, med tanke på de investeringar och den kompetensförsörjning som
	krävs. Sammantaget ansåg regeringen att fördelarna med att lämna tillstånden
	obegränsade i tid överväger nackdelarna, inte minst sett till den uteblivna ad-
	ministration som det valda alternativet innebär.483
	Av propositionen framgår det att tillstånden att bedriva NHV bör kunna
	återkallas under vissa förutsättningar eftersom de föreslås gälla tills vidare. Ett
	tillstånd att bedriva NHV ska enligt propositionen kunna återkallas av ansvarig
	myndighet i tre fall: om verksamheten inte längre uppfyller de generella och
	specifika villkoren för tillståndet, om förutsättningarna för tillståndet har änd-
	rats (dvs. om det inte längre är aktuellt att koncentrera vårdområdet eller om
	det bör koncentreras i en annan omfattning än tidigare) eller om tillståndsha-
	varen begär det.484
	Socialstyrelsen informerade NNHV våren 2023 att myndigheten skulle till-
	skriva regeringen om att sanktionsmöjligheter borde författningsregleras.485
	Socialstyrelsen skickade i juni 2023 in en begäran till regeringen om att för-
	fattningsreglera sanktionsmöjligheter mot regioner som bedriver NHV utan
	481 SOU 2015:98, s. 177–178 och 193.
	482 Prop. 2017/18:40 s. 52.
	483 Ibid. s. 53.
	484 Ibid. s. 53–54.
	485 Socialstyrelsen, dnr 3.5-677/2023.

152

8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)

2024/25:RFR11

tillstånd. Enligt myndighetens erfarenhet diskuteras avsaknaden av konsekvenser av att inte följa regelverket återkommande i beslutsprocessens olika steg. Myndigheten motiverade sin begäran med att det hade blivit tydligt att sankt- ionsmöjligheter behövdes för att bibehålla funktionen i och tilltron till syste- met.486 Regeringen hade inte återkommit i ärendet i början av januari 2025.487

8.8.1 Tillsvidaretillstånd föredras

En stor majoritet (80 procent) av tillståndshavarna förordar den nuvarande ord- ningen med NHV-tillstånd som gäller tills vidare, medan resterande 20 procent anser att NHV-tillstånden borde vara tidsbegränsade.

Totalt uppger 75 av tillståndshavarna att tillsvidaretillstånd är att föredra. I diagram 8 nedan anges de huvudsakliga anledningarna till deras ståndpunkt. Den viktigaste anledningen är att verksamheten har byggt upp värdefull kom- petens och erfarenheter som skulle riskera att gå förlorade, tätt följt av dels att relevant forskning skulle riskera att påverkas, dels att verksamheten har eta- blerat samarbeten med andra tillståndshavare. Även det faktum att tillstånds- havare har investerat i infrastruktur och personal bedöms var en viktig anled- ning. Andra anledningar som lyfts fram av tillståndshavarna är bl.a. att det krävs långsiktighet för att utveckla verksamheten och säkra kompetensförsörj- ning och återväxt och att verksamheten har etablerat internationella nätverk för att ligga i frontlinjen för sitt uppdrag. Det skulle vara svårt att tänka sig att ett annat sjukhus skulle kunna ta över verksamheten med bibehållen eller bättre kvalitet efter ett antal år.

486 Socialstyrelsen (2023e). Framställan om författningsreglering av sanktionsmöjligheter mot regioner som bedriver nationell högspecialiserad vård utan tillstånd.

487Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-03.

153

2024/25:RFR11	8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)
	Diagram 8 Vilka är de huvudsakliga anledningarna till att NHV-tillstånd
	som gäller tills vidare är att föredra? (flera svarsalternativ möjliga)

	Annan anledning, specificera		17
	Annan anledning, specificera		17
	Verksamheten bedriver relevant
	forskning som skulle riskera att					67
	påverkas
	Verksamheten har etablerat
	samarbeten med andra					63
	tillståndsinnehavare
	Verksamheten har investerat i				51
	infrastruktur och personal				51
	infrastruktur och personal
	Verksamheten har byggt upp
	värdefull kompetens och					71
	erfarenheter som skulle riskera att					71
	erfarenheter som skulle riskera att
	gå förlorade
	0	20		40	60	80
						Procent

Källa: RUFS-enkät hösten 2024.

Av de 19 tillståndshavare som förordar tidsbegränsade tillstånd anser 53 pro- cent att tillstånden borde gälla i sex till åtta år, 32 procent att tillstånden borde gälla i fyra till fem år och resterande 16 procent att tillstånden borde gälla längre än åtta år.

Kontaktpersonerna för NHV vid universitetssjukhusen är eniga om att NHV-tillstånden bör gälla tills vidare.488 Johan Dabrosin Söderholm som är kontaktperson vid Universitetssjukhuset i Linköping understryker att tillsvida- retillstånd innebär att de regioner som har beviljats ett tillstånd kan satsa lång- siktigt på kompetensförsörjning, forskning och utveckling inom området, vilket säkrar kompetens inom området nationellt.489 Daniel Nowinski som är kontaktperson vid Akademiska sjukhuset i Uppsala anger tre huvudsakliga skäl som argument för sin ståndpunkt: För det första kräver utveckling och förvaltning av nationella högspecialiserade vårdenheter långsiktiga förutsätt- ningar. För det andra leder återkommande omprövningar till omfattande

488Bergström, U., mejl, 2024-11-07, Karlsson, S., mejl, 2024-10-31, Nowinski, D., mejl, 2024-11-07, Rexius, H., mejl, 2024-11-01, Rinder, J., mejl, 2024-11-04 och Dabrosin Sö- derholm, J., mejl, 2024-11-04.

489Dabrosin Söderholm, J., mejl, 2024-11-04.

154

8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)

2024/25:RFR11

administration. För det tredje fasas inaktuella behandlingar ut inom ramen för egenkontroller och NHV-uppföljning.490

De tre f.d. representanterna för B1 anser att ett problem med NHV-systemet är att tillstånden gäller tills vidare utan att de i princip ifrågasätts. Problemet är allvarligare för de vårdområden som har få eller t.o.m. endast en tillstånds- havare, då sådana situationer kan leda till bristfällig eller obefintlig konkurrens mellan olika vårdutförare. Samtidigt understryker de f.d. representanterna att det vore kontraproduktivt att ha tillstånd där vårdutförare ska bytas ut med en viss periodicitet. En vårdutförare ska ha möjlighet att komma till rätta med eventuella problem, och ett tillstånd ska endast utlysas på nytt om det finns allvarliga missförhållanden (som dessutom inte åtgärdas). Vårdutförare inve- sterar i rekrytering av personal, kompetenshöjande insatser och annan kring- liggande infrastruktur.491

8.8.2 Viktigt att kunna ompröva tillstånd

Enligt 7 kap. 5 a § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) gäller NHV-tillstånd tills vidare, och de är förenade med villkor. Av samma paragraf framgår det att ett tillstånd får återkallas om villkoren för det inte längre är uppfyllda, om förutsättningarna för tillståndet har ändrats eller om tillståndshavaren begär det.

Tillstånden som delas ut inom NHV-systemet gäller tills vidare, men Social- styrelsen följer upp tillstånden kontinuerligt och beslut kan omprövas. So- cialstyrelsen har en rutin för hantering av information som kan leda till om- prövning av en definition eller återkallelse av tillstånd. Sådan information kan lämnas till myndigheten på olika sätt, exempelvis av tillståndshavare, re- mittenter eller en annan statlig myndighet. Socialstyrelsen kan också identifiera ett behov av omprövning eller återkallande av tillstånd i analysen av den årliga uppföljningen eller i samband med en tillståndsutvärdering.492

Det kan t.ex. handla om att en tillståndshavare inte kan uppfylla villkoren för att bedriva vården inom NHV-definitionen. I dessa fall påbörjas en dialog med tillståndsenheterna och uppföljningen fortsätter. I förlängningen kan ett tillstånd återkallas i NNHV, om problemen inte åtgärdas. Det kan också handla om att vården inte längre uppfyller kriterierna för NHV (exempelvis om vården kan utföras i alla samverkansregioner), att det behövs fler eller färre utförande enheter eller att det finns behov av att definiera om området.493

Om det blir aktuellt med en omprövning görs den enligt den ordinarie ar- betsprocessen, och en ny sakkunniggrupp tillsätts. Nya beslut fattas av Social- styrelsen och NNHV. Ett tillstånd får återkallas om villkoren för det inte längre uppfylls, om förutsättningarna för tillståndet har ändrats eller om tillståndsha- varen begär det (se SFS 2018:143 Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen).494

490Nowinski, D., mejl, 2024-11-07.

491Bålfors, E., Naroskyin, B. och Schollin, J., gruppintervju, 2024-10-28.

492Socialstyrelsen, mejl, 2025-01-28.

493Ibid.

494Ibid.

155

2024/25:RFR11	8 UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV TILLSTÅNDEN (STEG 8)
	Socialstyrelsen konstaterar att det hittills inte har varit aktuellt att återkalla
	ett NHV-tillstånd. Tillståndshavarna är enligt myndigheten transparenta när
	det gäller att informera om uppkomna brister i verksamheten. Egenkontrollen
	spelar alltså en viktig roll när det gäller hela systemets funktionalitet. Tröskeln
	för att återkalla ett tillstånd ligger på en relativt hög nivå, eftersom det sanno-
	likt inte skulle gynna patienterna om så skedde. På grund av att det rör sig om
	tillståndspliktig vård har man lyckats att hantera de problem som har uppstått,
	t.ex. inom ögononkologin.495
	Flera av kontaktpersonerna vid universitetssjukhusen betonar att det är vik-
	tigt att NHV-tillstånd kan omprövas. Kontaktpersonen vid Sahlgrenska Uni-
	versitetssjukhuset understryker att processen för en sådan omprövning måste
	vara transparent, med tydliga varningssignaler och tid för enheten att bättra sig
	innan ett tillstånd eventuellt dras in.496
	Karolinska Universitetssjukhusets kontaktperson menar att det måste fin-
	nas tydliga kriterier för när en omprövning av ett NHV-tillstånd kan begäras.
	All vård utvecklas, och det måste därför finnas utrymme att genomföra för-
	ändringar inom NHV-uppdragen. Kontaktpersonen vid Karolinska Universitets-
	sjukhuset understryker också att man skulle kunna göra en översyn av NHV-
	tillstånd för att ge andra vårdgivare möjlighet att samarbeta med nationella
	högspecialiserade vårdenheter.
	Kontaktpersonen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala betonar att det är
	nödvändigt att NHV-tillstånd kan ändras i fråga om definitioner och antalet
	utförare eller återkallas helt och hållet. Om en utförare har upprepade svårig-
	heter med att uppfylla NHV-kraven eller om förändrade volymer inom ett
	område påverkar avvägningen mellan koncentration och redundans skulle det
	kunna bli aktuellt att ändra antalet utförare. Stora förändringar, skillnader eller
	systemeffekter som skulle motivera sådana ändringar borde kunna detekteras
	vid Socialstyrelsens uppföljning.497
	Kontaktpersonen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala menar att en mekanism
	för omprövning av tillstånd därför bör definieras tydligare. Denna skulle
	kunna aktiveras om systematisk uppföljning av NHV-området visar system-
	effekter, om vårdvolymerna förändras mycket, om definitionen visar sig vara
	inadekvat eller om ojämlik vård kan befaras, t.ex. vid stora och bestående
	skillnader i kvalitet. Det är nödvändigt att universitetssjukhusregioner som inte
	innehar det tillstånd som följs upp får insyn och möjlighet att bidra till upp-
	följningen för att täcka in systemeffekterna.498

495Socialstyrelsen, intervju, 2024-09-10.

496Rexius, H., mejl, 2024-11-01.

497Nowinski, D., mejl, 2024-11-07.

498Ibid.

156

2024/25:RFR11

9 Iakttagelser och bedömningar

Sedan 2011 finns i regeringsformen en reglering för att tydliggöra riksdagens och utskottens ansvar för uppföljning och utvärdering av fattade riksdagsbe- slut. Grundlagsutredningen betonade (SOU 2008:125, s. 301 f.) att riksdagen har ett övergripande ansvar för verkningarna av de beslut som fattas och att det därför finns anledning för riksdagen att följa upp hur tidigare beslut har genomförts, vad som presterats inom olika verksamhetsområden och vilka ef- fekterna blivit. Även om denna granskning primärt tar sikte på verkningarna av tidigare riksdagsbeslut framhöll utredningen att den även innefattar en kon- troll av regeringen och andra myndigheter. Som regeringen uttalade i grund- lagsärendet (prop. 2008/09:80 s. 117) ingår i riksdagens granskning av rikets styrelse och förvaltning den uppföljning och utvärdering av riksdagsbesluten som varje utskott gör inom sitt ämnesområde. Regeringen påminde även då om att redan Grundlagberedningen betonade (SOU 1972:15, s. 116) såväl att det var angeläget att utskotten i riksdagen systematiskt intresserade sig för hur fattade beslut utfallit i verkligheten och att erfarenheterna av detta lades till grund för nya ställningstaganden för framtiden som att riksdagens kontroll- makt borde stärkas, vilket en systematisk uppföljning från utskottens sida skulle bidra till. Konstitutionsutskottet delade utredningens och regeringens bedömningar (bet. 2009/10:KU19 s. 31).

I juni 2006 beslutade riksdagen om riktlinjer för dess och utskottens arbete med uppföljning och utvärdering. En viktig utgångspunkt i dessa riktlinjer är riksdagens ställning som central länk i styrkedjan när det gäller både ekono- misk styrning och regelstyrning. För att styrningen ska fungera måste riksda- gen få information om resultaten. En väsentlig aspekt som nämns explicit i riksdagens riktlinjer är om lagar som riksdagen beslutat om har fått avsedda effekter (se framst. 2005/06:RS3 s. 132). Utskottens uppföljning och utvärde- ring innefattar således att på olika sätt samla in information om uppnådda re- sultat i förhållande till bl.a. lagstiftning (a. framst. s. 12).

Allvarliga hinder för att utvärdera några av NHV-reformens lagbundna syften

I den lagstiftning som här är i fokus för socialutskottets utvärdering – dvs. 2 kap. 7 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) – beskrivs tydligt avsedda ef- fekter. Med nationell högspecialiserad vård (NHV) avses offentligt finansierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter men inte till varje samverkansregion för att kvaliteten, patientsäkerheten och kun- skapsutvecklingen ska kunna upprätthållas och hälso- och sjukvårdens resur- ser ska kunna användas effektivt. Efter ett omfattande förstudiearbete kunde socialutskottets uppföljnings- och utvärderingsgrupp (nedan kallad gruppen) konstatera att det saknades såväl statistik och andra tillräckligt precisa mått för

157

2024/25:RFR11	9 IAKTTAGELSER OCH BEDÖMNINGAR
	kvaliteten i vården och patientsäkerheten som jämförbara ekonomiska indika-
	torer. Ett antal av NHV-reformens lagbundna syften kan således inte utvärde-
	ras. Gruppen ser detta som allvarligt. När regeringen bereder reformer behöver
	den enligt gruppen även inkludera beredning av hur dessa ska följas upp och
	utvärderas i efterhand. Detta är enligt arbetsgruppen än mer angeläget när re-
	formerna berör för medborgarna viktiga frågor som påverkar dem direkt och
	på ett betydelsefullt sätt, t.ex. i hälso- och sjukvårdsfrågor. Förstudiearbetet
	visade (se avsnitt 3.1 ovan) bl.a. att vissa av hindren mot en utvärdering varit
	kända sedan länge, vilket enligt gruppen är allvarligt. Det är centralt att refor-
	mer i viktiga samhälleliga verksamheter ska kunna följas upp och utvärderas.
	Problemet med de utvärderingshinder som nämns ovan är bl.a. att de på sikt
	riskerar att urholka reformens legitimitet. Det vore därför angeläget att rege-
	ringen på lämpligt sätt uppmärksammar dessa hinder och bidrar till en lösning
	av dessa. Detta så att framtida utvärderingar av NHV-reformen kan avgöra
	huruvida den uppfyllde dess lagbundna syften
	Nedan lämnar gruppen sina bedömningar och iakttagelser utifrån den ge-
	nomförda utvärderingen som i stället har fokuserats på utvalda aspekter av
	NHV:s nya beslutsprocess (jfr avsnitt 1.2.2).

Beslutsprocessen för NHV fungerar i stort sett effektivt

Huvudanledningen till reformen var att den tidigare berednings- och besluts- processen för rikssjukvården ansågs vara alltför tidskrävande och ineffektiv i förhållande till antalet beslutade tillstånd. Utifrån utvärderingens underlag be- dömer gruppen att den beslutsprocess som Socialstyrelsen utformade på upp- drag av regeringen för koncentration av NHV har hanterat dessa problem.

Såvitt gruppen kan bedöma visar det högre antalet nya tillståndsområden som har beslutats efter det att reformen trätt i kraft att beslutsprocessen i stort sett fungerar effektivt. En jämförelse visar att det var totalt 15 vårdområden som definierades som rikssjukvård, medan det därefter t.o.m. november 2024 har fattats beslut om 47 vårdområden inom NHV. Att få nya tillståndsområden beviljades åren som följde direkt efter det att lagen trädde i kraft var en logisk konsekvens av att Socialstyrelsen testade processtegen i ett antal pilotområden. Antalet beviljade tillståndsområden inom NHV ökade därefter påtagligt under perioden 2022–2024.

Gruppen noterar att t.o.m. november 2024 har ytterligare 28 ärenden om vårdområden har bordlagts eller avslutats ytterligare 28 vårdområden bord- lagts eller avslutats i olika skeden av beslutsprocessen. Utvärderingen visar enligt gruppen att ärenden om vårdområden som har bordlagts eller avslutats inte beror på kvalitetsbrister i SKG:ernas underlag eller eventuellt ofullstän- diga svar på Socialstyrelsens frågor. I stället är det vad som framkommer i underlagen som leder till att den definierade vården ifrågasätts.

158

9 IAKTTAGELSER OCH BEDÖMNINGAR

2024/25:RFR11

Sakkunniggruppernas underlag håller genomgående en god kvalitet (steg 2)

Riksdagsförvaltningen anlitade en extern medicinskt sakkunnig som stöd i analysen av kvaliteten på underlagen från SKG:erna. Gruppen vill inlednings- vis understryka att det är viktigt att SKG:ernas underlag håller en hög kvalitet för att möjliggöra en fortsatt effektiv beredningsprocess när B1:s arbete tar vid i nästa steg i beslutsprocessen (steg 3). Såvitt gruppen kan bedöma i ljuset av såväl utvärderingens underlag som det analysstöd som gruppen erhöll genom den ovannämnda sakkunnige tycks underlagens kvalitet överlag vara hög, med god patientrepresentation i processen och möjlighet till justeringar efter re- miss. Vidare visar utvärderingen i denna del att samtliga SKG-underlag följer Socialstyrelsens mallkrav.

Utvärderingens underlag visar även att det är vanligt att underlag justeras med förtydliganden från remissbehandlingen innan B1 genomför sin bedöm- ning. Enligt gruppen visar detta på den betydelse som remissinstanserna har i beredningsprocessen för att säkerställa att det finns ett stöd från de berörda intressenterna i fråga om att nivåstrukturera ett vårdområde.

Utifrån utvärderingens underlag kan gruppen konstatera att vissa mindre luckor finns i enstaka SKG-underlag. Till exempel motiverar inte SKG:erna alltid alla förslag till antal enheter. Andra exempel är att SKG:er endast i un- dantagsfall beskriver om det finns behov av stora investeringar och att konse- kvensanalyserna i vissa av underlagen hade tjänat på att förtydligas.

Samverkan med andra NHV-områden kan tydliggöras i underlagen (steg 2)

Såvitt gruppen kan bedöma i dagsläget kan det sannolikt finnas ett värde i att tydligare beskriva potentiell samverkan med andra nationella högspeciali- serade vårdenheter i SKG:ernas underlag. Av utvärderingen framgår att en sär- skild rubrik om samverkan med andra NHV-områden saknas och att beroendet av andra nationella högspecialiserade vårdområden inte alltid framgår tydligt av underlagen. Behovet av denna samverkan kan enligt gruppen troligen för- väntas bli allt viktigare i takt med att fler områden får tillstånd. Gruppen menar att en särskild rubrik i SKG:ernas underlag som belyser beroendet av annan NHV sannolikt skulle kunna underlätta B1:s arbete med att göra en övergri- pande analys av systemeffekterna av en nivåstrukturering.

Svårt för regioner att etablera enheter som kan komplettera eller ersätta redan etablerade enheter (steg 2)

Utvärderingen visar att vård som föreslås klassificeras som NHV är komplex och att det i praktiken krävs specialister med direkt erfarenhet av den aktuella vården. Såvitt gruppen kan bedöma i dagsläget kan detta innebära att regioner som inte redan bedriver omfattande vård inom ett visst område sannolikt kan ha begränsade möjligheter att etablera en sådan enhet även om de har god

159

2024/25:RFR11	9 IAKTTAGELSER OCH BEDÖMNINGAR
	framförhållning. Gruppen noterar i sammanhanget att Socialstyrelsen lyft fram
	regionernas möjlighet att rekrytera personal med erfarenhet och särskild kom-
	petens. Enligt gruppen går det emellertid inte att utesluta att det kan skapa en
	oönskad inlåsningseffekt om det blir nödvändigt att ändra vårdutbudet.

Staten bör följa upp hur regionerna hanterar samverkansregional nivåstrukturering (steg 2)

Av utvärderingens underlag framgår det att den vårdvolym som SKG:erna an- ser bör genomlysas på samverkansregional eller sjukvårdsregional nivå är om- fattande. SKG:erna har föreslagit att delar av eller hela vården inom totalt 30 vårdområden är lämpliga för samverkansregional nivåstrukturering. SKG:er- nas förslag om samverkansregional nivåstrukturering överlämnas årligen till SKR:s samordnare för NHV och kunskapsstyrningsorganisationen för vidare hantering. Gruppen konstaterar att det ännu inte har fastställts någon formell process för hur förslagen ska omhändertas. Enligt gruppens mening vore det eftersträvansvärt att staten efterfrågar och följer upp hur regionerna hanterar de delar av vården som SKG:erna har föreslagit bör genomlysas för samver- kansregional nivåstrukturering.

Beslutsprocessen i B1 fungerar bra (steg 3)

Gruppen noterar att Socialstyrelsen genom åren har utvecklat uppdragsbe- skrivningen och arbetsrutinerna för B1. Dessa förändringar har enligt gruppen hanterat delar av den kritik som framfördes av de f.d. systemexperterna i B1. Av utvärderingen framgår det att de nuvarande representanterna för gruppen är ense om att beslutsprocessen i B1 i stort sett fungerar bra och att Socialsty- relsens stöd till B1:s arbete fungerar effektivt.

Det är fortfarande svårt att bedöma systemkonsekvenserna i hälso- och sjukvårdssystemet (steg 3)

Av utvärderingens underlag framgår det emellertid att man inte kan förvänta sig att B1 fullt ut kommer att kunna bedöma systemkonsekvenserna av en- skilda beslut. Utvärderingen visar även att det riktas kritik mot att det alltid kommer att finnas en viss osäkerhet kring hur besluten påverkar angränsande vårdområden eftersom SKG:ernas underlag fokuserar på enskilda vårdområ- den. En komplicerande faktor när det gäller bedömningen av eventuella sy- stemkonsekvenser är att det också beror på vilka nationella högspecialiserade vårdenheter som slutligen får uppdraget att utföra en viss NHV. Såvitt gruppen kan bedöma är detta en del av beslutsprocessen där B1 saknar inflytande.

Gruppen noterar att både den gamla och den nya B1 pekar på att det finns en risk att de långsiktiga konsekvenserna på sjukvårdssystemet av den hittills genomförda nivåstruktureringen ännu inte har blivit tydliga. Den risken finns i fråga om både närliggande vårdområden och andra delar av verksamheten.

160

9 IAKTTAGELSER OCH BEDÖMNINGAR

2024/25:RFR11

Gruppen konstaterar även att varken den gamla eller den nya konstellationen av B1 har fått någon kritik för de yttranden som de skrivit.

Det saknas uppenbara åtgärder som kan vidtas för att bättre bedöma systemeffekterna (steg 3)

Utvärderingens underlag visar att det inte finns några uppenbara åtgärder att vidta i fråga om arbetssätt för att det ska gå lättare att bedöma systemeffek- terna. Gruppen noterar att t.ex. representanterna för den nuvarande B1 anser att det inte heller finns några återkommande brister i underlagen från SKG:erna.

Av utvärderingen framgår det att en utmaning för B1 är att underlagen från SKG:erna inte alltid är fria från regionala eller sjukvårdsregionala särintressen. B1 har vid flera tillfällen föreslagit en minskning av antalet vårdenheter jäm- fört med en SKG:s förslag. Även vid de tillfällen som SKG:erna var oeniga inbördes landade B1 konsekvent i bedömningen att det lägre antalet vårdutfö- rare var lämpligt. Enligt gruppen visar detta sannolikt att B1 fungerar som en motvikt mot den eventuella förekomsten av regionala särintressen i SKG:erna. Såvitt gruppen kan bedöma är återremittering av ärenden till de berörda SKG:erna viktigt för att få ett bättre beslutsunderlag.

Socialstyrelsens standardiserade mall för att ansöka om NHV- tillstånd följs av regionerna (steg 5)

Av utvärderingen framgår det att Socialstyrelsen har standardiserat mallen för regionernas ansökningar om NHV-tillstånd för att göra processen mer trans- parent och effektiv. Utvärderingen visar dels att regionerna i stor utsträckning följer mallen, bl.a. eftersom den ger ett begränsat utrymme för annan infor- mation än den som efterfrågas, dels att Socialstyrelsen anser att ansökningarna har blivit mer jämförbara över tid. Gruppen konstaterar att ansökningar som innehåller information utöver det som mallen föreskriver därmed inte har gyn- nats när tillstånden fördelats.

B2 kan fatta välunderbyggda beslut (steg 6)

Utvärderingen visar att de intervjuade representanterna för B2 är ense om att verksamhetsplanen och de inkomna underlagen från regionerna är tillräckliga för att gruppen ska kunna enas om ett yttrande över förslag till beslut när det gäller vilken eller vilka regioner som ska beviljas tillstånd att bedriva NHV. Av utvärderingens underlag framgår att det ibland kan förekomma svårigheter som B2 måste hantera i sitt arbete. Det kan t.ex. handla om att det saknas ob- jektiva kvalitetsdata, att ansökningarna i princip är nulägesbeskrivningar och att skillnaderna mellan de sökande ibland är små. Gruppen konstaterar att ar- betet i B2 underlättas av att Socialstyrelsen tillhandahåller ett bra stöd till be- redningsgruppen.

161

2024/25:RFR11	9 IAKTTAGELSER OCH BEDÖMNINGAR
	Gruppen vill understryka att en viktig uppgift för B2 är att säkerställa en
	geografiskt sett ändamålsenlig fördelning av tillstånden i sina förslag till beslut
	till Nämnden för NHV. Såvitt gruppen kan bedöma eftersträvar B2 en geogra-
	fisk spridning av tillstånden när flera NHV-tillstånd ska fördelas.

Risken för eventuella systemeffekter diskuteras återkommande i B2 (steg 6)

Utvärderingen visar att risken för eventuella systemeffekter diskuteras åter- kommande i B2. Gruppen noterar att frågan är viktig, inte minst för de regioner där de mindre universitetssjukhusen är lokaliserade. Det framgår av utvärde- ringen att flera samverkansregioner framhåller att ju fler vårdområden som nivåstruktureras, desto större blir risken för negativa systemeffekter, särskilt när nya tillståndsområden tillkommer. Gruppen konstaterar att en central fråga som inte uppmärksammades i den proposition som föregick övergången från rikssjukvårdssystemet till NHV var förekomsten av eventuella negativa system- effekter som kan uppstå för enskilda sjukhus eller regioner.

Tidigare erfarenhet av den sökta vården är viktigt vid tilldelning av NHV-tillstånd (steg 6)

Av utvärderingen framgår det att representanterna för B2 gör en helhets- bedömning av alla delar av de inkomna ansökningarna. Vid bedömningen av ansökningarna beaktas faktorer som upparbetad kompetens, etablerade samar- beten, erfarenhet samt tidigare patientvolymer inför beslut om att tilldela till- stånd för att bedriva NHV. Såvitt gruppen kan bedöma är det faktorer som kan gynna de större universitetssjukhusen när NHV-tillstånd fördelas.

B2:s strävan att nå konsensusbeslut har fungerat effektivt (steg 6)

Gruppen konstaterar att arbetsordningen där B2 eftersträvar konsensusbeslut när det gäller vilka regioner som ska tilldelas tillstånd att bedriva NHV har fungerat effektivt. Av utvärderingens underlag framgår det att förslagen till beslut i yttrandena i allmänhet är mycket fåordiga, och B2 redovisar inte tyd- liga motiveringar och beskrivningar av enskilda ansökningars styrkor och svagheter. Vidare berörs vissa delar av ansökningarna sällan, eller inte alls. Det gäller t.ex. riskanalyserna och kontinuitetsplanerna. Gruppen anser att till- vägagångssättet har bidragit till att skapa en fungerande arbetsprocess i B2. Så långt gruppen kan bedöma i dagsläget verkar det vara svårt att summera och redogöra för de ibland mycket små skillnaderna som förekommer mellan de sökande.

162

9 IAKTTAGELSER OCH BEDÖMNINGAR

2024/25:RFR11

Starkt stöd för Socialstyrelsens arbete med uppföljning och utvärdering av NHV-tillstånden (steg 8)

Gruppen konstaterar att NHV-tillstånden förvaltas aktivt och att den högspe- cialiserade vården följs upp dels genom tillståndshavarnas årsrapportering och egenkontroll, dels genom Socialstyrelsens återkommande fördjupade uppfölj- ningar av tillstånden. Såvitt gruppen kan bedöma finns det ett stort stöd från t.ex. tillståndshavarna och kontaktpersonerna vid universitetssjukhusen i fråga om hur Socialstyrelsen arbetar med uppföljning och utvärdering. Gruppen vill lyfta fram den viktiga roll som egenkontrollerna spelar när det gäller hela sy- stemets funktionalitet, dvs. att tillståndshavarna ska informera Socialstyrelsen om uppkomna brister i verksamheten.

Tillståndsutvärderingar är viktiga och de bör också identifiera eventuella systemkonsekvenser (steg 8)

Gruppen vill lyfta fram att Socialstyrelsen håller på att utveckla en process för att genomföra tillståndsutvärderingar 4–6 år efter besluten. Det är enligt grup- pens mening olyckligt att det primära syftet med tillståndsutvärderingarna är att följa upp vården inom tillståndet och inte att fånga upp eventuella system- konsekvenser som kan uppstå i hälso- och sjukvårdsystemet. Såvitt gruppen kan bedöma vore det önskvärt att Socialstyrelsens utvärderingar också fångar upp negativa systemeffekter hos remittenter och de vårdutförare som har fått avslag på en NHV-ansökan.

I utvärderingen framkommer olika argument i fråga om huruvida Social- styrelsen eller en annan extern utvärderare ska genomföra utvärderingarna av NHV-tillstånden.

Starkt stöd för tillsvidaretillstånd (steg 8)

Av utvärderingen framgår det att det finns ett starkt stöd för tillsvidaretillstånd framför tidsbegränsade NHV-tillstånd. Gruppen konstaterar att en stor majo- ritet av de tillståndshavare som besvarade Riksdagsförvaltningens enkät och kontaktpersonerna vid universitetssjukhusen förordar sådana tillstånd.

163

2024/25:RFR11

Referenser

Riksdagstryck

Betänkande 2005/06:KU21 Riksdagen i en ny tid.

Betänkande 2005/06:SoU23 Nationell samordning av rikssjukvården.

Betänkande 2017/18:SoU18 En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården.

Framställning 2005/06:RS3 Riksdagen i en ny tid.

Proposition 2005/06:73 Nationell samordning av rikssjukvården.

Proposition 2009/10:80 En reformerad grundlag.

Proposition 2017/18:40 En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vår- den.

Rapport från riksdagen 2023/24:RFR2 Offentlig utfrågning om nationell högspecialiserad vård.

Riksdagsskrivelse 2017/18:176.

Skrivelse 2018/19:75 Riksdagens skrivelser till regeringen – åtgärder under 2018.

Skrivelse 2023/24:75 Riksdagens skrivelser till regeringen – åtgärder under 2023.

Författningar

Hälso- och sjukvårdslag (2017:30).

SFS 2018:143 Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Föreskrifter

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om lednings- system för systematiskt kvalitetsarbete.

Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2018:48) om nationell högspeciali- serad vård.

Övriga skriftliga referenser

Bålfors, E., Naroskyin, B. och Schollin, J. (2022). Synpunkter på NHV-processen från Beredningsgrupp 1, 2022-08-25.

164

REFERENSER2024/25:RFR11

Bålfors, E., Naroskyin, B. och Schollin, J. (2023). Brev till generaldirektören för Socialstyrelsen, 2023-05-02.

Direktiv 2014:56 Utveckling av den högspecialiserade vården.

Direktiv 2023:73 Ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården.

Gunnarsson, G. (2024). Rapport av uppdrag gällande steg 2 av NHV inom ramen för socialutskottets utvärdering, 2024-08-21.

Socialstyrelsen (2017). Att nivåstrukturera nationell högspecialiserad vård.

Socialstyrelsen (2020a). Utvärdering SKG.

Socialstyrelsen (2020b). Uppdragsbeskrivning för Socialstyrelsens bered- ningsgrupp 1 i arbetet med nationell högspecialiserad vård, dnr 1.3- 15347/2021, 2020-01-13.

Socialstyrelsen (2021a). Bruttolistan 2021, dnr 110/2021.

Socialstyrelsen (2021b). Utvärdering SKG omgång 2.

Socialstyrelsen (2022a). Utgångspunkter för uppföljning av systemkonse- kvenser av nationell högspecialiserad vård.

Socialstyrelsen (2022b). Utvärdering SKG 220120.

Socialstyrelsen (2022c). Utvärdering SKG 220401.

Socialstyrelsen (2023a). Bruttolistan 2023, dnr 771/2023.

Socialstyrelsen (2023b). Utvärdering SKG 231208.

Socialstyrelsen (2023c). Uppdragsbeskrivning för Socialstyrelsens bered- ningsgrupp 1 i arbetet med nationell högspecialiserad vård, 2023-11-24.

Socialstyrelsen (2023d). Nationell högspecialiserad vård – Fördjupad upp- följning om samverkan mellan NHVe, powerpointpresentation, 2023-12-08.

Socialstyrelsen (2023e). Framställan om författningsreglering av sanktions- möjligheter mot regioner som bedriver nationell högspecialiserad vård utan tillstånd, dnr 3.5-36236/2022.

Socialstyrelsen (2024a). Rutin för Steg 3 i arbetet med nivåstrukturering, in- ternt pm.

Socialstyrelsen (2024b). Årsrapport Nationell högspecialiserad vård 2023, dnr 17777/2024.

Socialstyrelsen (2024c). Uppdragsbeskrivning för uppföljningsmått, pm 2024-01-10.

Socialstyrelsen (2024d). Bruttolistan 2024, dnr 1777/2024.

165

2024/25:RFR11REFERENSER

Socialstyrelsen (2024e). Organdonation och transplantation i Sverige 2023, juni 2024.

Socialstyrelsen, dnr 7825/2018.

Socialstyrelsen, dnr 7828/2018.

Socialstyrelsen, dnr 12391/2018/19.

Socialstyrelsen, Beslut om nationell högspecialiserad vård – viss vård vid pro- laps och urininkontinens, dnr 12391/2018-73, 2020-03-31.

Socialstyrelsen, Beslut om nationell högspecialiserad vård, dnr 5.3- 7828/2018, 2019-08-29.

Socialstyrelsen, dnr 5.3-12838/2019/18.

Socialstyrelsen, Lägesrapport 2019, dnr 5.3-5197/2019.

Socialstyrelsen, dnr 5.3–36552/2019.

Socialstyrelsen, dnr 5.3-36556/2019.

Socialstyrelsen, dnr 12826/2019.

Socialstyrelsen, dnr 12954/2019.

Socialstyrelsen, Beslut om nationell högspecialiserad vård – viss vård vid hy- pertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM), dnr 13045/2019, 2021-06-29.

Socialstyrelsen, dnr 13056/2019.

Socialstyrelsen, dnr 13381/2019.

Socialstyrelsen, dnr 36544/2019.

Socialstyrelsen, dnr 36559/2019.

Socialstyrelsen, dnr 36562/2019.

Socialstyrelsen, dnr 36566/2019.

Socialstyrelsen, dnr 5.3-7833/2020.

Socialstyrelsen, dnr 30111/2020.

Socialstyrelsen, dnr 30119/2020.

Socialstyrelsen, dnr 30120/2020.

Socialstyrelsen, dnr 30123/2020.

Socialstyrelsen, dnr 30124/2020.

Socialstyrelsen, dnr 30125/2020.

166

REFERENSER2024/25:RFR11

Socialstyrelsen, Yttrande från beredningsgrupp 2 angående tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård – viss vård vid förvärvade ryggmärgsskador, dnr 3984/2021, 2021-08-19.

Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård – viss vård vid könsdysfori, dnr 8.9-32782/2021, dnr 8.9-32939/2021, dnr 8.9-33264/2021, dnr 8.9-32403/2021 och dnr 8.9-33291/2021, 2023-03-08.

Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av allvarliga hudsjukdomar, Yttrande berednings- grupp 1, dnr 5.3–3982/2021, 2021-11-26.

Socialstyrelsen, dnr 8.9-33115/2021.

Socialstyrelsen, Lägesrapport 2022, dnr 5.3–113/2022.

Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av avancerade endoskopiska åtgärder i nedre luft- vägarna och transbronkiell subpleural lungbiopsi med kryoteknik, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–119/2022, 2022-02-23.

Socialstyrelsen, dnr 5.3-16647/2022.

Socialstyrelsen, dnr 14028/2022.

Socialstyrelsen, dnr 15345/2022.

Socialstyrelsen, dnr 15958/2022.

Socialstyrelsen, dnr 17800/2022.

Socialstyrelsen, dnr 20151/2022.

Socialstyrelsen, dnr 29988/2022.

Socialstyrelsen, Beslut om nationell högspecialiserad vård – viss vård vid systemisk amyloidos, dnr 30116/2022, 2022-04-05.

Socialstyrelsen, dnr 37909/2022.

Socialstyrelsen, dnr 37910/2022.

Socialstyrelsen, dnr 42722/2022.

Socialstyrelsen, dnr 3.5-677/2023.

Socialstyrelsen, Beslut om nationell högspecialiserad vård – viss vård vid ma- lign hypertermikänslighet, dnr 5.3-41216/2023, 2023-12-19.

Socialstyrelsen, Beredningsgruppens kompletterande frågor angående sak- kunniggruppens förslag om koncentration av extrakraniella kärlanomalier, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 1620/2024, 2024-05-07.

SOU 2009:11 En nationell cancerstrategi för framtiden.

SOU 2015:98 Träning ger färdighet – Koncentrera vården för patientens bästa.

Widenlou Nordmark, A. (2023). Utvärdering av arbetsprocesser för nationell högspecialiserad vård.

167

2024/25:RFR11REFERENSER

Regionernas ansökningar om att bedriva NHV (kapitel 6)

Region Dalarna (2019). Verksamhetsplan endometrioskirurgi.

Region Skåne (2019). Verksamhetsplan endometrioskirurgi.

Region Skåne (2020a). Verksamhetsplan moyamoya.

Region Skåne (2020b). Rekonstruktiv kirurgi efter förlossning.

Region Skåne (2020c). Verksamhetsplan ryggmärgsskador.

Region Skåne (2021a). Verksamhetsplan huvud- och halsparagangliom.

Region Skåne (2021b). Verksamhetsplan könsdysfori.

Region Skåne (2021c). Verksamhetsplan livmoderhalscancer.

Region Skåne (2021d). Verksamhetsplan NET i buken.

Region Skåne (2021e). Verksamhetsplan neuromuskulära sjukdomar.

Region Skåne (2021f). Verksamhetsplan PSC.

Region Skåne (2022a). Verksamhetsplan epilepsikirurgi.

Region Skåne (2022b). Verksamhetsplan prematuritetsretinopati.

Region Skåne (2022c). Verksamhetsplan kroniska lungsjukdomar hos barn.

Region Skåne (2022d). Verksamhetsplan stamcellstransplantationer vid syste- misk skleros.

Region Skåne (2023). Verksamhetsplan avancerad bäckenkirurgi.

Region Stockholm (2019). Verksamhetsplan endometrioskirurgi.

Region Stockholm (2020a). Verksamhetsplan moyamoya.

Region Stockholm (2020b). Rekonstruktiv kirurgi efter förlossning.

Region Stockholm (2020c). Verksamhetsplan ryggmärgsskador.

Region Stockholm (2021a). Verksamhetsplan huvud- och halsparagangliom. Region Stockholm (2021b). Verksamhetsplan könsdysfori.

Region Stockholm (2021c). Verksamhetsplan livmoderhalscancer.

Region Stockholm (2021d). Verksamhetsplan NET i buken.

Region Stockholm (2021e). Verksamhetsplan neuromuskulära sjukdomar. Region Stockholm (2021f). Verksamhetsplan PSC.

Region Stockholm (2022a). Verksamhetsplan epilepsikirurgi.

Region Stockholm (2022b). Verksamhetsplan prematuritetsretinopati.

168

REFERENSER2024/25:RFR11

Region Stockholm (2022c). Verksamhetsplan kroniska lungsjukdomar hos barn.

Region Stockholm (2022d). Verksamhetsplan stamcellstransplantationer vid systemisk skleros.

Region Stockholm (2023a). Verksamhetsplan avancerad bäckenkirurgi.

Region Stockholm (2023b). Verksamhetsplan gendermatoser.

Region Uppsala (2019). Verksamhetsplan endometrioskirurgi.

Region Uppsala (2020a). Verksamhetsplan moyamoya.

Region Uppsala (2020b). Rekonstruktiv kirurgi efter förlossning.

Region Uppsala (2020c). Verksamhetsplan ryggmärgsskador.

Region Uppsala (2021a). Verksamhetsplan huvud- och halsparagangliom. Region Uppsala (2021b). Verksamhetsplan könsdysfori.

Region Uppsala (2021c). Verksamhetsplan livmoderhalscancer.

Region Uppsala (2021d). Verksamhetsplan NET i buken.

Region Uppsala (2021e). Verksamhetsplan neuromuskulära sjukdomar.

Region Uppsala (2021f). Verksamhetsplan PSC.

Region Uppsala (2022a). Verksamhetsplan epilepsikirurgi.

Region Uppsala (2022b). Verksamhetsplan prematuritetsretinopati.

Region Uppsala (2022c). Verksamhetsplan kroniska lungsjukdomar hos barn. Region Uppsala (2023a). Verksamhetsplan avancerad bäckenkirurgi.

Region Uppsala (2023b). Verksamhetsplan gendermatoser.

Region Värmland (2019). Verksamhetsplan endometrioskirurgi.

Region Västerbotten (2020). Verksamhetsplan ryggmärgsskador.

Region Västerbotten (2021a). Verksamhetsplan NET i buken.

Region Västerbotten (2021b). Verksamhetsplan PSC.

Region Västerbotten (2022). Verksamhetsplan kroniska lungsjukdomar hos barn.

Region Örebro län (2021). Verksamhetsplan neuromuskulära sjukdomar.

Region Örebro län (2023). Verksamhetsplan avancerad bäckenkirurgi.

Region Östergötland (2020a). Rekonstruktiv kirurgi efter förlossning.

Region Östergötland (2020b). Verksamhetsplan ryggmärgsskador.

169

2024/25:RFR11REFERENSER

Region Östergötland (2021a). Verksamhetsplan könsdysfori.

Region Östergötland (2021b). Verksamhetsplan NET i buken.

Region Östergötland (2021c). Verksamhetsplan neuromuskulära sjukdomar.

Region Östergötland (2021d). Verksamhetsplan PSC.

Region Östergötland (2022). Verksamhetsplan epilepsikirurgi.

Västra Götalandsregionen (2019). Verksamhetsplan endometrioskirurgi.

Västra Götalandsregionen (2020a). Verksamhetsplan moyamoya.

Västra Götalandsregionen (2020b). Verksamhetsplan ryggmärgsskador.

Västra Götalandsregionen (2021a). Verksamhetsplan huvud- och halspara- gangliom.

Västra Götalandsregionen (2021b). Verksamhetsplan könsdysfori.

Västra Götalandsregionen (2021c). Verksamhetsplan livmoderhalscancer.

Västra Götalandsregionen (2021d). Verksamhetsplan NET i buken.

Västra Götalandsregionen (2021e). Verksamhetsplan neuromuskulära sjukdo- mar.

Västra Götalandsregionen (2021f). Verksamhetsplan PSC.

Västra Götalandsregionen (2022a). Verksamhetsplan epilepsikirurgi.

Västra Götalandsregionen (2022b). Verksamhetsplan prematuritetsretinopati.

Västra Götalandsregionen (2022c). Verksamhetsplan kroniska lungsjukdomar hos barn.

Västra Götalandsregionen (2022d). Verksamhetsplan stamcellstransplantatio- ner vid systemisk skleros.

Västra Götalandsregionen (2023). Verksamhetsplan avancerad bäckenkirurgi.

Intervjuer och korrespondens

Bergström, U. (kontaktperson för Norrlands Universitetssjukhus och represen- tant i B2 för samverkansregion Umeå), mejl, 2024-11-07.

Bålfors, E., Naroskyin, B. och Schollin, J. (tidigare systemexperter i B1), gruppintervju, 2024-10-28, mejl, 2025-01-16.

Claesson, J. (hälso- och sjukvårdsdirektör för Region Örebro och representant i B2 för samverkansregion Uppsala/Örebro), digitalintervju, 2024-04-30.

Dabrosin Söderholm, J. (kontaktperson för Universitetssjukhuset i Linköping och representant i B2 för samverkansregion Linköping), digitalintervju, 2024- 05-20, mejl, 2024-11-04.

170

REFERENSER2024/25:RFR11

Ekberg-Jansson, A. (chef för forskning, utbildning och utveckling i Västragö- talandsregionen och representant i B2 för samverkansregion Göteborg), digi- talintervju, 2025-05-21.

Eriksson, B. (f.d. ordförande i B1), intervju, 2024-11-12.

Fållbäck-Svensson, N. (förbundsdirektör för Norra sjukvårdsregionförbundet och representant i B2 för samverkansregion Umeå) och Bergström, U. (strateg för universitetssjukvården i Region Norrbotten och representant i B2 för sam- verkansregion Umeå), digitalintervju, 2024-04-19.

Gunnarsson, G., mejl, 2024-03-03.

Ivo, mejl, 2022-10-06.

Janson Thorfinn, D. (representant i B1 för NPO akutvård), intervju, 2024-10-24.

Karlsson, S. (kontaktperson för Skånes Universitetssjukhus och representant i B2 för samverkansregion Lund/Malmö), mejl, 2024-10-31.

Karlsson, S. (kontaktperson för Skånes Universitetssjukhus och representant i B2 för samverkansregion Lund/Malmö) och Luts, L. (direktör vid Södra sjuk- vårdsregionen och representant i B2 för samverkansregion Lund/Malmö), di- gitalintervju, 2024-04-25.

Köhler, M. (hälso- och sjukvårdsdirektör för Region Uppsala och representant i B2 för samverkansregion Uppsala/Örebro), intervju, 2024-04-29.

Nowinski, D. (kontaktperson för Akademiska sjukhuset i Uppsala), mejl, 2024-11-07, mejl 2025-01-23.

Rexius, H. (kontaktperson för Sahlgrenska Universitetssjukhuset), mejl, 2024- 11-01.

Rinder, J. (kontaktperson för Karolinska Universitetssjukhuset), mejl, 2024- 11-04, mejl, 2025-01-10.

Rolén, T. (ordförande i B2), intervju, 2024-05-15.

Rosenqvist, J. (hälso- och sjukvårdsdirektör för Region Kalmar län och repre- sentant i B2 för samverkansregion Linköping), digitalintervju, 2024-04-17.

Socialdepartementet, intervju (Halle, C., biträdande enhetschef vid enheten för folkhälsa och sjukvård, Eklund, S., tf. gruppchef vid enheten för folk- hälsa och sjukvård, och Persson, L., myndighetshandläggare för Socialstyrel- sen vid enheten för folkhälsa och sjukvård), 2022-06-03.

Socialstyrelsen, intervju (Wikner, K., chef för enheten för högspecialiserad vård, och Lövkvist, L., utredare), 2022-04-06, intervju (Wikner, K. och Löv- kvist, L.), 2022-09-19, mejl 2022-08-16, mejl 2022-10-07, mejl 2024-05-31, intervju (Wikner, K., Anthoney-Oscarson, E., processledare vid enheten för högspecialiserad vård, och Lord, A., utredare vid enheten för högspeciali- serad vård), 2024-06-10, mejl, 2024-06-14, mejl 2024-06-17, mejl 2024-06-

171

2024/25:RFR11REFERENSER

19, mejl 2024-06-25, mejl 2024-09-06, mejl 2024-09-10, intervju (Wikner,

K.och Anthoney-Oscarson, E.), 2024-09-10, intervju (Wikner, K. och Anthoney-Oscarson, E.), 2024-09-24, mejl 2024-09-30, mejl, 2024-11-05, telefonintervju (Wikner, K.), 2024-12-18, mejl 2024-12-20, mejl 2025-01- 03, mejl 2025-01-27.

Spak, E. (representant i B1), digitalintervju, 2024-11-05.

Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), digitalintervju (Grip, L., f.d. ansva- rig för SKR:s arbete med NHV, och Spak, E., sektionschef vid avdelningen för vård och omsorg), 2022-05-03, mejl 2022-05-31, digitalintervju (Grip, L.) 2022-09-15.

Tibell, A. (direktör för forskning, utbildning, utveckling och innovation vid Karolinska Universitetssjukhuset och representant i B2 för samverkansregion Stockholm) och Ahlsson, A. (hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Stockholm och representant i B2 för samverkansregion Stockholm), intervju, 2024-04-25.

Wittgren, H. (representant i B1), intervju, 2024-10-30.

Webbplatser

Socialstyrelsens webbplats.

Sveriges Kommuner och Regioners webbplats.

172

2024/25:RFR11

BILAGA 1

Genomgångna sakkunnigrapporter indelade efter årtal då uppdraget gavs från Socialstyrelsen

2018 Pilotområden

•Avancerad kirurgi vid endometrios

•Avancerad fostermedicin (Exit ex utero intrapartum treatment)

•Trofoblastsjukdomar

•Avancerad rekonstruktionskirurgi – avancerad rekonstruktiv kirurgi vid anal inkontinens och ano- och rektovaginala fistlar efter förlossning

•Avancerad rekonstruktionskirurgi – nätkirurgi vid prolaps och urininkonti- nens

•Genetisk diagnostik och rådgivning i relation till reproduktion – preimplantatorisk genetisk diagnostik

•Gravida med svår maternell sjukdom – hjärtsjukdom vid graviditet

•Avancerad Parkinsonbehandling

•Ryggmärgsskador

•Moyamoya

2019

•Fertilitetsbevarande kirurgi vid livmoderhalscancer

•Botande kirurgi vid peniscancer

•Cytoreduktiv kirurgi kombinerad med varm cellgiftsbehandling i bukhålan för patienter med spridd cancer i bukhinnan CRS/HIPEC

•Isolerad hyperterm perfusion

•Retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer

•Kurativt syftande vård vid vulvacancer

•Huvud- och halstumörer – huvud- och halsparagangliom

•Huvud- och halscancer, fyra delområden

•Brachyterapi vid huvud- och halscancer

•Könsdysfori

•Neuroendokrina tumörer – neuroendokrina tumörer i buken och avance- rade binjuretumörer, feokromocytom och abdominella paragangliom

•Osteogenesis imperfecta

•Svårbehandlat självskadebeteende

•Svårbehandlade ätstörningar

•Omhändertagande av svåra komplikationer vid leversjukdom – transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt – TIPS

173

2024/25:RFR11	BILAGA 1 GENOMGÅNGNA SAKKUNNIGRAPPORTER INDELADE EFTER ÅRTAL DÅ UPPDRAGET
	GAVS FRÅN SOCIALSTYRELSEN
	• Omhändertagande av svåra komplikationer vid leversjukdom – patienter
	med leversvikt i behov av intensivvård där levertransplantation kan vara
	indicerat
	• Omhändertaganden av svåra komplikationer vid leversjukdom – avancerad
	invasiv diagnostik och behandling av patienter med primär skleroserande
	kolangit
	• Vissa neuromuskulära sjukdomar

2020

•Högisoleringsvård vid högsmittsamma sjukdomar

•Avancerade endoskopiska åtgärder i nedre luftvägarna

•Svåra kroniska lungsjukdomar hos barn

•Stamcellstransplantation vid särskilda tillstånd, t.ex. autoimmun sjukdom

•Stamcellstransplantation vid systemisk skleros

•Avancerad barnanestesi och barnintensivvård – barnintensivvård

•ECMO vid primär respiratorisk svikt

•Interregionala intensivvårdstransporter

•Prematuritetsretinopati

•Svåra hudsymtom

•Avancerad esofaguskirurgi

•Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM)

2021

•Extraktion av pacemakerutrustning

•Avancerad bäckenkirurgi

•Systemisk amyloidos

•Resttillstånd efter polio

•Utredning/genterapi vid ärftliga näthinnesjukdomar

•Medfödda metabola sjukdomar inklusive nyföddhetsscreening

•Svårbehandlad epilepsi – epilepsikirurgisk utredning och behandling

•Rekonstruktiv kirurgi vid inflammatorisk tarmsjukdom

•Tarmrehabilitering för barn

•Vård vid tarmsvikt hos vuxna

•Visceral transplantation

2022

•Arbets- och miljödermatologi

•Differences in sex development

•Dysmeli

•Hyperbar oxygenbehandling

•Koagulationssjukdomar

•Medfödda immunologiska sjukdomar

174

GENOMGÅNGNA SAKKUNNIGRAPPORTER INDELADE EFTER ÅRTAL DÅ UPPDRAGET GAVS FRÅN	2024/25:RFR11
SOCIALSTYRELSEN BILAGA 1

•Skelettdysplasier

•Perifer facialispares

•Sällsynta njursjukdomar

•Malign hypertermikänslighet

2023

•Extrakraniella kärlanomalier

•Sällsynta bindvävssjukdomar och vaskulära sjukdomar – Vaskulärt Ehlers-Danlos syndrom

•Lymfödemkirurgi

•Thoraxapertursyndrom (TOS)

•Vingskapula

175

2024/25:RFR11

BILAGA 2

Enkät till tillståndshavare om uppföljning och utvärdering

1 Bakgrundsfrågor: Vid vilket universitetssjukhus/annan vårdgivare bedrivs den nationella högspecialiserade vården?

Akademiska sjukhuset, Uppsala

Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Skånes Universitetssjukhus

Universitetssjukhuset i Linköping

Universitetssjukhuset, Örebro

Annan vårdgivare, t.ex. annat sjukhus eller sjukvårdsområde (speci- ficera nedan)

2 Bakgrundsfrågor: Verksamheter med NHV-tillstånd rapporterar varje år ett antal uppföljningsmått och villkorsuppfyllelse till Socialstyrelsen. Hur många gånger har er verksamhet inrapporterat dessa uppgifter?

1 år

2 år

3 år

4 år

5 år

176

ENKÄT TILL TILLSTÅNDSHAVARE OM UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING BILAGA 2

2024/25:RFR11

3 Socialstyrelsen: Bedömer ni att Socialstyrelsens arbetssätt (riktlinjer och rutiner, upplägg, former, möten) med uppföljning och utvärdering av NHV- tillstånd fungerar effektivt?

Instämmer helt

Instämmer delvis

Varken instämmer eller instämmer inte

Instämmer delvis inte

Instämmer inte alls

4 Socialstyrelsen: Har ni några förslag på hur arbetssättet skulle kunna förbättras?

5 Årlig uppföljning: Bedömer ni att det uppföljande möte som ägde rum efter er första årsrapportering av data var värdefullt för att utveckla inrapporteringen av den genomförda vården?

Mycket värdefullt

Ganska värdefullt

Varken eller

Inte helt värdefullt

Inte alls värdefullt

177

2024/25:RFR11

BILAGA 2 ENKÄT TILL TILLSTÅNDSHAVARE OM UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING

6 Årlig uppföljning: Anser ni att det vore värdefullt med årliga möten med Socialstyrelsen (och andra tillståndshavare inom ert NHV-område) för att diskutera uppföljning och utvärdering av verksamheten? Med sådana möten avses möten som inte initieras på grund av Socialstyrelsens uppföljning av inrapporterade avvikelser etc.

Mycket värdefullt

Ganska värdefullt

Varken eller

Inte helt värdefullt

Inte alls värdefullt

7 Årlig uppföljning: Hur ofta borde sådana uppföljningsmöten äga rum?

1 gång per år

Med två års intervall

Med tre års intervall eller mer sällan

8 Egenkontroller: Upptäcks förändringar i NHV-verksamheten i samband med egenkontrollen som inte inrapporteras då de bedöms vara av rutin- karaktär och därmed ge liten risk för negativ påverkan på NHV- verksamheten?

Nej

Vet ej

9 Hur många gånger per år uppskattar ni att ni upptäcker sådana förändringar av rutinkaraktär i NHV-verksamheten?

1–2 tillfällen per år

3–5 tillfällen per år

>5 tillfällen per år

178

ENKÄT TILL TILLSTÅNDSHAVARE OM UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING BILAGA 2

2024/25:RFR11

10 Egenkontroller: Vilken typ av händelser avser dessa mindre avvikelser som ni inte har inrapporterat till Socialstyrelsen?

11 Uppföljningsmått: Bedömer ni att uppföljningsmåtten för ert NHV- område ger en god bild av kvaliteten på den utförda vården?

Instämmer helt

Instämmer delvis

Varken instämmer eller instämmer inte

Instämmer delvis inte

Instämmer inte alls

12 Uppföljningsmått: Bedömer ni att det finns något behov av att förändra något/några av de uppföljningsmått som finns inom NHV-området? (T.ex. slopa uppföljningsmått, revidera mått eller utveckla ett nytt mått som ni bedömer saknas.)

Nej

Ingen åsikt

13 Uppföljningsmått: Vilka kategorier av uppföljningsmått skulle behöva revideras och/eller utvecklas?

Bakgrundsmått

Tillgänglighetsmått

Medicinska resultatmått

Patientrapporterade mått

Överrapporteringsmått

179

2024/25:RFR11

BILAGA 2 ENKÄT TILL TILLSTÅNDSHAVARE OM UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING

14 Uppstartsmöten med verksamhetsansvariga: I syfte att effektivisera arbetet har Socialstyrelsen börjat kalla till s.k. uppstartsmöten med alla nya tillståndshavare kort efter att nämnden för NHV har fattat beslut. Har ni (eller någon annan person vid er vårdenhet/klinik eller motsvarande) deltagit vid ett sådant möte?

Nej

Vet ej

15 Uppstartsmöten med verksamhetsansvariga: Anser ni att uppstartsmötet var värdefullt för er när ni startade upp er NHV-verksamhet?

Mycket värdefullt

Ganska värdefullt

Varken eller

Inte helt värdefullt

Inte alls värdefullt

16 Uppstartsmöten med verksamhetsansvariga: Kan ni kort redogöra för hur uppstartsmötet, positivt och negativt, påverkade uppstarten av tillståndsområdet?

180

ENKÄT TILL TILLSTÅNDSHAVARE OM UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING BILAGA 2

2024/25:RFR11

17 Systemeffekter: Bedömer ni att er kapacitet är tillfredsställande för att hantera såväl NHV-patienter som andra patienter med behov av samma kompetenser och vårdinfrastruktur?

Instämmer helt

Instämmer delvis

Varken instämmer eller instämmer inte

Instämmer delvis inte

Instämmer inte alls

18 Systemeffekter: Har ni omfördelat sådana andra patienter (jämför föregående fråga) till andra vårdgivare för att klara målsättningen att fullgöra NHV-uppdraget inom vårdgarantitiden?

Nej

19 Kan ni uppskatta hur många patienter ni har omfördelat till andra vårdgivare för att klara målsättningen att fullgöra NHV-uppdraget inom vårdgarantitiden samt uppge det/de huvudsakliga skäl(en) till omfördelningen?

20 Systemeffekter: Bedömer ni att den kapaciteten (t.ex. radiologi, laboratorieanalyser, intensivvårdsplatser och operationskapacitet) är tillfredsställande för både NHV-uppdraget och övriga patienter?

Nej

Vet ej

181

2024/25:RFR11

BILAGA 2 ENKÄT TILL TILLSTÅNDSHAVARE OM UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING

21 Tidsbegränsade tillstånd jämfört med tillstånd som gäller tills vidare: Anser ni att NHV-tillstånd ska gälla tills vidare eller bör de tidsbegränsas?

Tills vidare

Tidsbegränsas

22 Tidsbegränsade tillstånd jämfört med tillstånd som gäller tills vidare: Hur länge anser ni att ett tidsbegränsat tillstånd ska gälla?

4–5 år

6–8 år

>8 år

23 Tidsbegränsade tillstånd jämfört med tillstånd som gäller tills vidare: Vilka är de huvudsakliga anledningarna till att ni anser att tillstånd som gäller tills vidare är att föredra?

Verksamheten har byggt upp värdefull kompetens och erfarenheter som skulle riskera att gå förlorade

Verksamheten har investerat i infrastruktur och personal

Verksamheten har etablerat samarbeten med andra tillståndshavare

Verksamheten bedriver relevant forskning som skulle riskera att på- verkas

Annan anledning, specificera

24 Extern utvärdering av tillstånden: Anser ni att uppföljningen av NHV- området (förutom av Socialstyrelsen) också skulle göras av en oberoende extern part?

Nej

182

ENKÄT TILL TILLSTÅNDSHAVARE OM UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING BILAGA 2

2024/25:RFR11

25 Extern utvärdering av tillstånden: Hur ofta anser ni att en oberoende extern granskning skulle göras av ert NHV-område?

Efter ca 5 år

Efter ca 6–7 år

Efter >7 år

26 Extern utvärdering av tillstånden: Hur stor ökning av tilliten till fördelningen av befintliga tillstånd och NHV-systemet skulle en sådan oberoende extern uppföljning innebära?

Mycket stor

Stor

Måttlig

Liten

27 Extern utvärdering av tillstånden: Varför anser ni inte att externa utvärderingar av NHV-tillstånden behövs?

183

2024/25:RFR11

BILAGA 3

Tillstånd att bedriva rikssjukvård som övergick till NHV den 1 juli 2018

Vårdområde	Region	Sjukhus	Giltighetstid	Antal patienter	Antal patienter	Antal patienter	Antal patienter	Antal patienter
				2019	2020	2021	2022	2023
Anorektala
och urogeni-
tala missbild-			Tillståndet
ningar, Hirsch-		Skånes	gäller från 30
sprungs sjuk-	Region	universitets-	juni 2018 och
dom	Skåne	sjukhus	tills vidare.	41	23	21	24	15
		Karolinska
	Region	universitets-
	Stockholm	sjukhuset	Se ovan.	36	39	38	56	38
			Tillståndet
			gäller från 31
Barnglaukom			januari 2013
och barnkata-	Region	Sankt: Eriks	och tills vi-
rakt	Stockholm	ögonsjukhus	dare.	11	23	13	10	16
	Västra	Sahlgrenska
	Götalands-	Universitets-
	regionen	sjukhuset	Se ovan.	9	9	13	9	8
			Tillståndet
			gäller från
Cochlea-		Karolinska	1 januari 2012
implantat på	Region	Universitets-	och tills vi-
barn	Stockholm	sjukhuset	dare.	11	24	15	15	14
			Tillståndet
			gäller från
Hjärtkirurgi		Skånes	1 juli 2008
på barn och	Region	Universitets-	och tills vi-
ungdomar	Skåne	sjukhus	dare.	242	234	251	242	223

184

TILLSTÅND ATT BEDRIVA RIKSSJUKVÅRD SOM ÖVERGICK TILL NHV DEN 1 JULI 2018 BILAGA 32024/25:RFR11

Vårdområde	Region	Sjukhus	Giltighetstid	Antal patienter	Antal patienter	Antal patienter	Antal patienter	Antal patienter
				2019	2020	2021	2022	2023
	Västra	Sahlgrenska
	Götalands-	Universitets-
	regionen	sjukhuset	Se ovan.	232	201	206	202	203
			Tillståndet
Hjärtkirurgi			gäller från
på vuxna med		Skånes	1 juli 2009
medfödda	Region	Universitets-	och tills vi-
hjärtfel	Skåne	sjukhus	dare.	21	21	15	15	21
	Västra	Sahlgrenska
	Götalands-	Universitets-
	regionen	sjukhuset	Se ovan.	23	14	22	31	13
			Tillståndet
			gäller från
		Skånes	1 juli 2010
Hjärt-	Region	Universitets-	och tills vi-
transplantation	Skåne	sjukhus	dare.	27	28	36	31	37
	Västra	Sahlgrenska
	Götalands-	Universitets-
	regionen	sjukhuset	Se ovan.	32	26	30	23	31
			Tillståndet
			gällde från
			1 januari
			2013. Sedan
			den 1 mars
			2021 är även
			tillståndsom-
			rådet Foster-
Intrauterina			terapi kon-
behandlingar,		Karolinska	centrerat till
inkl. foster-	Region	Universitets-	samma vård-
terapi	Stockholm	sjukhuset	enhet.			41	45	59

185

2024/25:RFR11BILAGA 3 TILLSTÅND ATT BEDRIVA RIKSSJUKVÅRD SOM ÖVERGICK TILL NHV DEN 1 JULI 2018

Vårdområde	Region	Sjukhus	Giltighetstid	Antal patienter	Antal patienter	Antal patienter	Antal patienter	Antal patienter
				2019	2020	2021	2022	2023
			Tillståndet
			gäller från
		Akademiska	1 januari
Kraniofacial	Region	sjukhuset i	2012 och tills
kirurgi	Uppsala	Uppsala	vidare.	39	26	33	39	28
	Västra	Sahlgrenska
	Götalands-	Universitets-
	regionen	sjukhuset	Se ovan.	81	80	80	51	71
			Tillståndet
			gäller från
		Karolinska	1 juli 2010
Levertrans-	Region	Universitets-	och tills vi-
plantation	Stockholm	sjukhuset	dare.	84	90	70	73	93
	Västra	Sahlgrenska
	Götalands-	Universitets-
	regionen	sjukhuset	Se ovan.	90	76	94	85	94
			Tillståndet
			gäller från
		Skånes	1 juli 2010
Lungtrans-	Region	Universitets-	och tills vi-
plantation	Skåne	sjukhus	dare.	16	12	18	16	21
	Västra	Sahlgrenska
	Götalands-	Universitets-
	regionen	sjukhuset	Se ovan.	40	39	33	34	65
Medfödda			Tillståndet
missbild-		Skånes	gäller från 30
ningar på	Region	Universitets-	juni 2018 och
matstrupen	Skåne	sjukhus	tills vidare.	6	6	15	8	9
		Karolinska
	Region	Universitets-
	Stockholm	sjukhuset	Se ovan.	16	18	22	10	15

186

TILLSTÅND ATT BEDRIVA RIKSSJUKVÅRD SOM ÖVERGICK TILL NHV DEN 1 JULI 2018 BILAGA 32024/25:RFR11

Vårdområde	Region	Sjukhus	Giltighetstid	Antal patienter	Antal patienter	Antal patienter	Antal patienter	Antal patienter
				2019	2020	2021	2022	2023
			Tillståndet
		Skånes	gäller från 30
Medfött dia-	Region	Universitets-	juni 2018 och
fragmabråck	Skåne	sjukhus	tills vidare.	3	7	11	8	8
		Karolinska
	Region	Universitets-
	Stockholm	sjukhuset	Se ovan.	20	20	18	17	12
			Tillståndet
			gäller från
Plexus			1 januari
brachialis-	Region	Söder-	2016 och tills
skador	Stockholm	sjukhuset	vidare.	12	8	14	18	16
		Norrlands
	Region	Universitets-
	Västerbotten	sjukhus	Se ovan.	11	17	16	26	30
			Tillståndet
			gäller från
		Akademiska	1 juli 2010
Svåra bränn-	Region	sjukhuset i	och tills vi-
skador	Uppsala	Uppsala	dare.	212	317	137	229	216
		Universitets-
	Region	sjukhuset i
	Östergötland	Linköping	Se ovan.	276	284	278	211	261
			Tillståndet
			gäller från
			1 juli 2009
Ögon-	Region	Sankt Eriks	och tills vi-
onkologi	Stockholm	ögonsjukhus	dare.	134	80	136	107	140

Källa: https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell-hogspecialiserad-vard/oversikt/ och statistik från Socialstyrelsens årliga upp- följning av nationell högspecialiserad vård.

187

2024/25:RFR11

BILAGA 4

Tillstånd att bedriva NHV som beviljats efter den 1 juli 2018

Vårdområde	Region	Sjukhus	Giltighetstid
Arbets- och miljödermatologi	Region Skåne	Skånes universitetssjukhus	Tillståndet gäller från 2 januari 2025 och tills vidare.
Bäckenkirurgi	Region Skåne	Skånes universitetssjukhus	Tillståndet gäller från 1 juli 2024 och tills vidare.
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Se ovan.
Dysmeli*	Region Stockholm		Tillståndet gäller från 1 september 2025 och tills vi-
			dare.
	Region Västerbotten		Se ovan.
	Region Örebro län		Se ovan.
	Västra Götalandsregionen		Se ovan.
Endometrioskirurgi	Region Stockholm	Södersjukhuset AB	Tillståndet gäller från 1 januari 2021 och tills vidare.
	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Se ovan.
	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Se ovan.
	Region Uppsala	Akademiska sjukhuset i Uppsala	Se ovan.
Epilepsikirurgisk utredning och behand-	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Tillståndet gäller från 1 juli 2024 och tills vidare.
ling
	Region Uppsala	Akademiska sjukhuset i Uppsala	Se ovan.
	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Se ovan.
	(inkl. undertillstånd för
	sällankirurgi)
Exit	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 maj 2020 och tills vidare.
Extraktion av pacemakerutrustning	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Tillståndet gäller från 1 januari 2024 och tills vidare.
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
	Region Uppsala	Akademiska sjukhuset i Uppsala	Se ovan.
	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Se ovan.

188

		TILLSTÅND ATT BEDRIVA NHV SOM BEVILJATS EFTER DEN 1 JULI 2018 BILAGA 4		2024/25:RFR11

Vårdområde	Region	Sjukhus	Giltighetstid
Fosterterapi	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 mars 2021 och tills vidare.
			Tillståndet för vårdområdet intrauterina behandlingar
			gäller från 1 januari 2013 och tills vidare.
Gendermatoser	Region Uppsala	Akademiska sjukhuset i Uppsala	Tillståndet gäller från 1 januari 2024 och tills vidare.
Cytoreduktiv kirurgi (CRS) och hyper-	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Tillståndet gäller från 1 januari 2023 och tills vidare.
term intraperitoneal kemoterapi (HIPEC)
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
	Region Uppsala	Akademiska sjukhuset i Uppsala	Se ovan.
	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Se ovan.
HH-paragangliom	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Tillståndet gäller från 1 oktober 2022 och tills vidare.
	Region Uppsala	Akademiska sjukhuset i Uppsala	Se ovan.
Högisoleringsvård vid högsmittsamma	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 januari 2025 och tills vidare.
sjukdomar
	Region Östergötland	Universitetssjukhuset i Linköping	Se ovan.
Intensivvård när levertransplantation är	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 oktober 2022 och tills vidare.
indicerat
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
Isolerad hyperterm perfusion	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 januari 2023 och tills vidare.
Koagulationssjukdomar	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Tillståndet gäller från 1 september 2025 och tills vidare.
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Se ovan.
Kroniska lungsjukdomar hos barn	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset (inkl.	Tillståndet gäller från 1 juli 2023 och tills vidare.
		undertillstånd för interstitiella lungsjuk-
		domar och lung/thorax- eller nedre luft-
		vägsmissbildningar)
	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Se ovan.
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset/Astrid	Se ovan.
		Lindgrens barnsjukhus (inkl. undertill-
		stånd för interstitiella lungsjukdomar och

189

2024/25:RFR11BILAGA 4 TILLSTÅND ATT BEDRIVA NHV SOM BEVILJATS EFTER DEN 1 JULI 2018

Vårdområde	Region	Sjukhus	Giltighetstid
		lung/thorax- eller nedre luftvägsmiss-
		bildningar)
	Region Västerbotten	Norrlands Universitetssjukhus	Se ovan.
Könsdysfori	Region Stockholm	Region Stockholm samarbetar med Regi- Tillståndet gäller från 1 januari 2024 och tills vidare.
		on Uppsala.
	Region Östergötland	Region Östergötland samarbetar med	Se ovan.
		Region Skåne.
	Västra Götalandsregionen	Västra Götalandsregionen samarbetar	Se ovan.
		med Region Västerbotten.
Malign hypertermikänslighet	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Tillståndet gäller från 2 januari 2025 och tills vidare.
Medfödd metabol sjukdom, inkl. nyfödd-	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Tillståndet gäller från 1 juli 2024 och tills vidare.
hetsscreening
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Se ovan.
Moyamoya	Region Uppsala	Akademiska sjukhuset i Uppsala	Tillståndet gäller från 1 april 2022 och tills vidare.
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
Neuroendokrina tumörer i buken och	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 april 2023 och tills vidare.
avancerade binjuretumörer (NET)
	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Se ovan.
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
	Region Uppsala	Akademiska sjukhuset i Uppsala	Se ovan.
Neuromuskulära sjukdomar	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 april 2023 och tills vidare.
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Se ovan.
	Region Östergötland	Universitetssjukhuset i Linköping	Se ovan.
Nätkirurgi vid prolaps och urininkonti-	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 oktober 2022 och tills vidare.
nens
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Se ovan.

190

		TILLSTÅND ATT BEDRIVA NHV SOM BEVILJATS EFTER DEN 1 JULI 2018 BILAGA 4		2024/25:RFR11

Vårdområde	Region	Sjukhus	Giltighetstid
Osteogenesis imperfecta	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 januari 2023 och tills vidare.
	Region Östergötland	Universitetssjukhuset i Linköping	Se ovan.
	Region Uppsala	Akademiska sjukhuset i Uppsala	Se ovan.
Perifer facialispares*	Region Uppsala		Tillståndet gäller från 1 september 2025 och tills vidare.
	Region Östergötland		Se ovan.
	Västra Götalandsregionen		Se ovan.
Preimplantatorisk genetisk diagnostik	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 mars 2021 och tills vidare.
(PGD)
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
Prematuritetsretinopati (ROP)	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 januari 2023 och tills vidare.
	Region Skåne	Skånes universitetssjukhus	Se ovan.
	Region Stockholm	Sankt Eriks ögonsjukhus AB	Se ovan.
Primär skleroserande kolangit (PSC)	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 oktober 2022 och tills vidare.
	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Se ovan.
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
	Region Västerbotten	Norrlands Universitetssjukhus	Se ovan.
	Region Uppsala	Akademiska sjukhuset i Uppsala	Se ovan.
RCC Livmoderhalscancer	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 oktober 2022 och tills vidare.
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
RCC Peniscancer	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Tillståndet gäller från 1 januari 2022 och tills vidare.
	Region Örebro län	Universitetssjukhuset Örebro	Se ovan.
Rekonstruktiv kirurgi efter förlossning	Region Stockholm	Danderyds sjukhus AB	Tillståndet gäller från 1 oktober 2022 och tills vidare.
	Region Östergötland	Universitetssjukhuset i Linköping	Se ovan.
Resttillstånd efter polio	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Tillståndet gäller från 1 januari 2024 och tills vidare.
	Region Stockholm	Danderyds sjukhus	Se ovan.
	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Se ovan.
Ryggmärgsskador	Region Västerbotten	Norrlands Universitetssjukhus	Tillståndet gäller från 1 april 2023 och tills vidare.
	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Se ovan.

191

2024/25:RFR11BILAGA 4 TILLSTÅND ATT BEDRIVA NHV SOM BEVILJATS EFTER DEN 1 JULI 2018

Vårdområde	Region	Sjukhus	Giltighetstid
	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Se ovan.
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
Självskadebeteende	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 januari 2023 och tills vidare.
	Region Skåne	Region Skåne, Förvaltning psykiatri, ha-	Se ovan.
		bilitering och hjälpmedel
	Region Stockholm	Stockholms läns sjukvårdsområde	Se ovan.
Skelettdysplasier*	Region Skåne		Tillståndet gäller från 1 september 2025 och tills vi-
			dare.
	Region Stockholm		Se ovan.
	Region Uppsala		Se ovan.
	Västra Götalandsregionen		Se ovan.
Stamcellstransplantation vid systemisk	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Tillståndet gäller från 1 januari 2023 och tills vidare.
skleros
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
Svåra hudsymtom	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Tillståndet gäller från 1 juli 2024 och tills vidare.
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
	Region Uppsala	Akademiska sjukhuset i Uppsala	Se ovan.
	Region Östergötland	Universitetssjukhuset i Linköping	Se ovan.
	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Se ovan.
Systemisk amyloidos	Region Uppsala	Akademiska sjukhuset i Uppsala	Tillståndet gäller från 1 juli 2024 och tills vidare.
	Region Västerbotten	Norrlands universitetssjukhus	Se ovan.
	Region Stockholm	Karolinska universitetssjukhuset	Se ovan.
Sällsynta njursjukdomar	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Tillståndet gäller från 1 september 2025 och tills vi-
			dare.
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
	Region Uppsala	Akademiska sjukhuset i Uppsala	Se ovan.
	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Se ovan.
Tarmrehabilitering för barn	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Tillståndet gäller från 1 januari 2024 och tills vidare.

192

		TILLSTÅND ATT BEDRIVA NHV SOM BEVILJATS EFTER DEN 1 JULI 2018 BILAGA 4		2024/25:RFR11

Vårdområde	Region	Sjukhus	Giltighetstid
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
	Region Uppsala	Akademiska sjukhuset i Uppsala	Se ovan.
	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Se ovan.
Testikelcancer	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 januari 2023 och tills vidare.
	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Se ovan.
Transjugulär intrahepatisk shunt (TIPS)	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 oktober 2022 och tills vi-
			dare.
	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Se ovan.
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
	Region Uppsala	Akademiska sjukhuset i Uppsala	Se ovan.
Trofoblastsjukdom	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 juli 2020 och tills vidare.
Visceral transplantation	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 januari 2024 och tills vidare.
Vulvacancer	Region Skåne	Skånes Universitetssjukhus	Tillståndet gäller från 1 januari 2023 och tills vidare.
	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Se ovan.
	Region Östergötland	Universitetssjukhuset i Linköping	Se ovan.
	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Se ovan.
Vård vid tarmsvikt hos vuxna	Region Stockholm	Karolinska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 januari 2024 och tills vidare.
	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Se ovan.
Ätstörningar	Västra Götalandsregionen	Sahlgrenska Universitetssjukhuset	Tillståndet gäller från 1 december 2023 och tills vi-
			dare.
	Region Skåne	Region Skåne, Förvaltning psykiatri, ha-	Se ovan.
		bilitering och hjälpmedel
	Region Stockholm	Stockholms läns sjukvårdsområde	Se ovan.
	Region Västernorrland	Sundsvalls sjukhus	Se ovan.
	Region Uppsala	Akademiska sjukhuset i Uppsala	Se ovan.

*I mitten av november 2024 saknades det uppgifter om 11 specifika vårdutförare inom 4 NHV-områden (dysmeli, perifer facialispares och skelettdysplasier). Källa: https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell-hogspecialiserad-vard/oversikt/.

193

2024/25:RFR11

BILAGA 5

Pågående steg i Socialstyrelsens beslutsprocess

Steg 1 Kartläggning

Rekrytering och nominering av sakkunniga:

•Avancerad ortopedisk kirurgi

•Barnmisshandel

•Hjärttumörer

•Kronisk komplex venös sjukdom

•Mastocytos

•Neurofibromatos typ 2

•Reumakirurgi

•Thoraxdeformiteter.

Steg 2 Genomlysning (pågående sakkunniggrupper)

Pågående arbete:

•Analcancer

•Endokrin orbitopati

•Fistlar till och från luftvägarna

•Huntingtons sjukdom

•Sällsynta motorikstörningar

•Trakealresektion/trakealkirurgi.

Steg 3 Remiss

Pågående remisser:

•Extrakraniella kärlanomalier

•Matstrupskirurgi

•Sällsynta bindvävs- och vaskulära sjukdomar

•Thoraxapertursyndrom

•Vingskapula.

Under beredning:

•Differences in Sex Development

•Lymfödemkirurgi

•Medfödda immunologiska sjukdomar

•Rekonstruktiv kirurgi vid inflammatorisk tarmsjukdom.

194

2024/25:RFR11

BILAGA 6

Uppdragsbeskrivning för sakkunniga i arbetet med NHV 2022-09-14

195

2024/25:RFR11

BILAGA 6 UPPDRAGSBESKRIVNING FÖR SAKKUNNIGA I ARBETET MED NHV 2022-09-14

196

UPPDRAGSBESKRIVNING FÖR SAKKUNNIGA I ARBETET MED NHV 2022-09-14 BILAGA 6

2024/25:RFR11

197

2024/25:RFR11

BILAGA 6 UPPDRAGSBESKRIVNING FÖR SAKKUNNIGA I ARBETET MED NHV 2022-09-14

198

2024/25:RFR11

BILAGA 7

Sakkunniggruppernas förslag om samverkansregional nivåstrukturering

Med kursiverad stil anges rubrikvis de vårdområden som en SKG föreslagit som NHV. I genomlysningen av de olika vårdområdena identifierade SKG:erna den vård som anges under de kursiverade rubrikerna som vård för samverkans- regional, sjukvårdsregional eller regional nivåstrukturering.

Arbets- och miljödermatologi

•Utredning på hudmottagning avseende basserie med relevansbedömning och ställningstagande till eventuellt vidare utredning. Adekvata arbets- och miljödermatologiska utredningar samt eventuella psykosociala insatser och riktad sekundärprevention i riskmiljöer.

Avancerad bäckenkirurgi

•Viss primär kirurgi eller recidivkirurgi vid såväl rektalcancer som urin- blåsecancer och gynekologisk cancer (beskrivningen kan ha påverkats av en ändrad definition före beslut om NHV).

Avancerad esofaguskirurgi (matstrupskirurgi)

•Kirurgi vid ej avancerad esofaguscancer.

•Låga esofagusdivertiklar med resektionsbehov.

•Primär rekonstruktion i samband med esofagektomi, esofagusresektion en- ligt Ivor Lewis, McKeown eller Orringer samt rekonstruktion av esofagus via buken.

•Endoluminal diagnostik och behandling, inklusive endoskopisk mukosa- resektion och endoskopisk submukosadissektion vid premaligna och tidiga maligna tillstånd i esofagus.

•Behandling av akalasi.

•Viss endoskopisk behandling av fistlar.

Avancerad rekonstruktionskirurgi efter förlossning

•Kombinerad rektal och vaginal prolaps.

•Utredning och eventuell kirurgi (vid både inkontinens och prolapsopera- tioner) av unga kvinnor. Observera dock att insättning och borttagande av nät och slyngor ingår i definitioner.

•Levatorskador.

•Patienter med misstanke om malignitet.

•Svåra förlossningsskador, akut eller semiakut omhändertagande.

199

2024/25:RFR11	BILAGA 7 SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG OM SAMVERKANSREGIONAL NIVÅSTRUKTURERING
	• Missade bristningar, grad II.
	•	Smärttillstånd i bäckenbotten.
	•	Rektusdiastas.
	• Missbildningar hos kvinnor, t.ex. blåsextrofi.
	• Utredning och konservativ behandling av anal inkontinens och anorektala
		fistlar.
	•	Abdominella prolapsnät.

Avancerade endoskopiska åtgärder i nedre luftvägarna och transbronkiell subpleural lungbiopsi med kryoteknik

•Sakkunniggrupperna föreslår en lång rad åtgärder som bör nivåstrukture- ras i samverkansregion. De preciseras ej här då båda vårdområdena är bordlagda av Socialstyrelsen och området för samverkansregional nivå- strukturering därmed sannolikt har ökat i omfattning.

Binjurebarkscancer

•Initial bedömning vid alla former av binjuretumörer, inklusive initial dia- gnostik såsom FDG PET eller 11C-metomidat-PET/CT och patologisk diagnostik. Vård vid binjurebarksadenom, aldosteronproducerande, binjure- tumörer 4–6 cm med radiologiskt benigna karakteristika, cushingtumörer utan malignitetsmisstanke, binjuremetastaser från annan lokal, avser främst kirurgi och neuroblastom.

Differences in Sex Development

•Turner utan Y-kromosom.

•Klinefelters syndrom.

•Glukokortikoidbehandling vid Congenital adrenal hyperplasia.

ECMO vid primär respiratorisk svikt

•All ECMO-behandling.

Feokromocytom och abdominella paragangliom (sammanfaller delvis med binjurebarkscancer)

•Initial bedömning vid alla former av binjuretumörer, inklusive initial diagno- stik såsom 123I MIBG-scintgrafi och 68Ga-DOTA-somatostatinanalog- PET/CT och patologisk diagnostik. Vård vid okomplicerade feokromocytom, uppföljning, binjurebarksadenom aldosteronproducerande, binjuremetastaser från annan lokal kirurgi och neuroblastom.

200

SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG OM SAMVERKANSREGIONAL NIVÅSTRUKTURERING BILAGA 7

2024/25:RFR11

Fertilitetsbevarande kirurgi vid livmoderhalscancer

•Kirurgisk behandling med radikal hysterektomi och behandling med kurativ radiokemoterapi.

•Medicinsk onkologisk behandling och postoperativ adjuvant radiokemote- rapi av livmoderhalscancer.

Graviditet och följande sjukdomar/tillstånd

•Svår leversjukdom (cirrotisk med portal hypertension, TIPS).

•Invasiv placenta.

•Svår njursjukdom (känd HUS).

•Medfödda metabola sjukdomar.

•Svår koagulationsrubbning/hematologisk sjukdom .

•Cystisk fibros.

•Hotande förtidsbörd.

•Allvarliga immuniseringar.

•Gravida med missbruk.

•Allvarlig reumatologisk sjukdom.

•GI missbildningar.

•Cancer pågående.

•Organtransplanterade.

•Svår neurologisk sjukdom (exempelvis MMC, spinalskada, Dystrofia myotonika, myastenia gravis).

•Infektionssjukdomar (hiv).

•Hjärtsjukdom.

•Portal hypertension hos kvinna i reproduktiv ålder.

Huvud- och halscancer

•Onkologisk behandling (radio- och kemoterapi).

•Sannolikt den kirurgi som föreslogs av SKG för NHV och där området avslutats av Socialstyrelsen.

Högisoleringsvård vid högsmittsamma sjukdomar

•Vård för högsmittsam allvarlig infektion nivå 2.

Koagulationssjukdomar

•Upprätta regionala mottagningar som kan svara på frågor inom trombos- området.

Könsdysfori

(Det följande beskrivs som bör erbjudas i varje sjukvårdsregion och som even- tuellt är aktuellt för nivåstrukturering.)

201

2024/25:RFR11	BILAGA 7 SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG OM SAMVERKANSREGIONAL NIVÅSTRUKTURERING
	• Könsdysfori och samtidig psykisk ohälsa som ska utredas.
	•	Mastektomi och bröstplastik.
	•	Hårborttagning.
	•	Hysterosalpingo-ooforektomi.
	• Hjälpmedel, t.ex. peruk, bröstprotes, penisprotes.
	•	Fertilitetsbevarande behandling.

Lymfödemkirurgi

•Konservativ lymfödembehandling.

Neuroendokrina tumörer i buken

•Initial bedömning vid alla former av NET, inklusive initial diagnostik såsom 68Ga-DOTA-somatostatinanalog-PET/CT och patologisk diagno- stik.

•Vård vid: NEC o Icke avancerad tunntarms-NET, exempelvis: vardagliga kontroller, monitorering, palpation av mesenterium och tunntarm, icke avancerade ventrikel-, rektal- och appendix-NET, levermetastaser från NET, exempelvis: kirurgisk resektion, radiofrekvensablation och övrig lever- artärembolisering och NET utanför buken: NET i thymus, lungor, ovarier/ testiklar, hypofys, Merkelcellscarcinom.

Neuromuskulära sjukdomar

•Bedömning inför samt utförande av större ortopediska ingrepp såsom komplexa sen/muskel- och skelettingrepp (t.ex. sentransposition, bäcken- osteotomi och skoliosingrepp).

•Behov av högspecialiserad vård kopplad till graviditet hos patienter med neuromuskulära sjukdomar.

Omhändertagande av svåra komplikationer vid leversjukdom

•Uppenbart maligna förändringar i lever och/eller gallvägar.

•Leversvikt vid absoluta kontraindikationer för levertransplantation.

•Postoperativ leversvikt efter leverkirurgi.

•Patienter med känd nedsatt leverfunktion, dekompenserad cirros, med behov av stor elektiv kirurgi.

Osteogenesis imperfecta

•Ultraljud hos foster där osteogenesis imperfecta misstänks.

•Förlossningar av barn som misstänkts ha osteogenesis imperfecta.

202

SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG OM SAMVERKANSREGIONAL NIVÅSTRUKTURERING BILAGA 7

2024/25:RFR11

Parkinsons sjukdom

•Bedömning inför behandling och avancerad behandling av Parkinsons sjukdom.

Prematuritetsretinopati

•Barn med dåligt allmäntillstånd som inte kan transporteras och sövas ska behandlas på befintlig plats efter bedömning tillsammans med nationella högspecialiserade vårdenheter.

•Screening vid ROP med vidvinkeldokumentation bör göras på samtliga neonatalkliniker.

Rekonstruktiv kirurgi vid inflammatorisk tarmsjukdom

•All abdominell tarmkirurgi.

Resttillstånd efter polio

•Genomförande av fortsatt och livslång rehabilitering, behandling och upp- följning av patienter med resttillstånd efter polio enligt den rehabiliterings- plan som har upprättats på nationella högspecialiserade vårdenheter.

Skelettdysplasi

•Team för skelettdysplasi för vuxna och barn.

•Kirurgin för skelettdysplasi.

Stamcellstransplantation vid systemisk skleros

•Autolog hematopoetisk stamcellstransplantation vid inflammatoriskt aktiv multipel skleros.

•Autolog hematopoetisk stamcellstransplantation vid andra inflammato- riska neurologiska sjukdomar, inklusive myastenia gravis, kronisk inflamma- torisk demyeliniserande polyneuropati och neuromyelitis optica-spectrum- sjukdomar.

Svåra kroniska lungsjukdomar hos barn

•Vård av prematurt födda barn med kvarstående svårt sviktande lungfunktion vid fullgången ålder.

•Barn med respiratorisk insufficiens och sömnrelaterade andningsproblem.

Tarmrehabilitering för barn

•Behandling av tarmsvikt med tillväxtstimulerande hormon efter samråd med nationella högspecialiserade vårdenheter.

203

2024/25:RFR11

BILAGA 7 SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG OM SAMVERKANSREGIONAL NIVÅSTRUKTURERING

Tarmsvikt hos vuxna

•Viss vård vid tarmsvikt.

Vaskulärt Ehlers-Danlos syndrom

•Vaskulära bindvävssjukdomar som Marfans syndrom och Loeys-Dietz syndrom.

204

2024/25:RFR11

BILAGA 8

Avslutade och bordlagda områden

Mellan 2018 och 2022 avslutades och bordlades sammanlagt 29 vårdområden efter inledande samtal eller efter genomlysning i SKG:er.499 I nedanstående lista har även områden som avslutades eller bordlades under 2023–2024 t.o.m. juli 2024 lagts till; dessa uppgifter är tagna från Socialstyrelsens webbsida om högspecialiserad vård.500 För de vårdområden som inte har kommenterats är handläggningen oklar. De genomlysningar som har en diarieförd rapport ingår i underlaget för denna granskning och anges för vårdområdet med ”SKG-rap- port in anafylaxi och svår överkänslighet mot anestesiläkemedel” (avslutat vårdområde efter kartläggning i steg 1). Följande områden har bordlagts eller avlutats:

•Avancerad Crohns sjukdom (avslutat vårdområde efter remiss och bered- ning i steg 3)

•Avancerad endoskopisk diagnostik och behandling i nedre luftvägarna (bordlagt vårdområde efter remiss och beredning i steg 3); SKG-rapport ingår i underlaget

•Avancerad fosterdiagnostik

•Avancerad neurokirurgi

•Avancerad Parkinsonsbehandling (avslutat vårdområde efter remiss och beredning i steg 3)

•Barnintensivvård (BIVA) (avslutat vårdområde efter remiss och beredning

isteg 3); SKG-rapport ingår i underlaget

•Early onset scolios (avslutat område efter genomlysning i steg 2)

•ECMO vid primär respiratorisk svikt (avslutat område efter genomlysning

isteg 2); SKG-rapport ingår i underlaget

•Gravida med svår maternell sjukdom (avslutat område efter genomlysning

isteg 2)

•GUCH-kateterinterventioner (bordlagt vårdområde efter genomlysning i steg 2)

•Hereditär njurcancer

•Hereditärt angioödem (avslutat efter kartläggning i steg 1)

•Hjärtsjukdom och graviditet (avslutat vårdområde efter remiss och bered- ning i steg 3); SKG-rapport ingår i underlaget

•Huvud/halscancer-Brachyterapi (avslutat vårdområde efter remiss och be- redning i steg 3); SKG-rapport ingår i underlaget

•Huvud/halscancer Cancer i hörselgången (avslutat vårdområde efter re- miss och beredning i steg 3); SKG-rapport ingår i underlaget

499Socialstyrelsen, dnr 5.3–113/2022.

500https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell- hogspecialiserad-vard/pagaende-arbete/avslutade-och-bordlagda-vardomraden/.

205

2024/25:RFR11	BILAGA 8 AVSLUTADE OCH BORDLAGDA OMRÅDEN
	• Huvud/halscancer- Hypofarynxcancer (avslutat vårdområde efter remiss
		och beredning i steg 3); SKG-rapport ingår i underlaget
	•	Huvud/halscancer-Lågvolymskirurgi (lokoregionala recidiv) (avslutat
		vårdområde efter remiss och beredning i steg 3); SKG-rapport ingår i un-
		derlaget
	• Huvud/halscancer-Nasofarynxcancer (avslutat vårdområde efter remiss
		och beredning i steg 3); SKG-rapport ingår i underlaget
	• Huvud/halscancer- Sinonasal cancer (avslutat vårdområde efter remiss och
		beredning i steg 3); SKG-rapport ingår i underlaget
	• Hyperbar oxygenbehandling (HBO) (avslutat vårdområde efter remiss och
		beredning i steg 3); SKG-rapport ingår i underlaget
	• Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM) (bordlagt vårdområde ef-
		ter remiss och beredning i steg 4); SKG-rapport ingår i underlaget
	• Interregionala intensivvårdstransporter (bordlagt vårdområde efter remiss
		och beredning i steg 3); SKG-rapport ingår i underlaget
	• Kardiomyopatier (avslutat vårdområde efter genomlysning i steg 2)
	• Kateteringrepp vid strukturell sjukdom (avslutat vårdområde efter genom-
		lysning i steg 2)
	•	Lungcancer
	• PANDAS – Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated
		with streptococcal infections
	• Prematurfödda barn (avslutat vårdområde efter genomlysning i steg 2)
	• Reumaortopedisk kirurgi, barn (avslutat vårdområde efter kartläggning i
		steg 1)
	• Stamcellstransplantation vid multipel skleros (avslutat vårdområde efter
		genomlysning i steg 2)
	• Svåra sömnstörningar (avslutat vårdområde efter genomlysning i steg 2)
	•	Svåra tvångssyndrom
	• Sällsynta odontologiska hälsotillstånd (avslutat vårdområde efter kartlägg-

ning i steg 1)

• TBC thoraxkirurgi – överfördes till en annan genomlysning

• Thyroidea – avancerad thyroideacancer, thyroideakirurgi på barn (avslutat vårdområde efter kartläggning i steg 1)

• Transbronkiell subpleural lungbiopsi med kryoteknik (avslutat vårdom- råde efter remiss och beredning i steg 3); SKG-rapport ingår i underlaget

• Transplantationer (njure, pankreas, ö-cell) (bordlagda vårdområden efter steg 1)

• Ärftliga näthinnesjukdomar (avslutat vårdområde efter remiss och bered- ning i steg 3); SKG-rapport ingår i underlaget.

206

2024/25:RFR11

BILAGA 9

Den första beredningsgruppens yttranden om sakkunniggruppernas förslag om koncentration av vårdområden

Nedan sammanfattas kortfattat flertalet av B1:s yttranden. Fokus ligger på att redogöra för när B1 har avstyrkt eller invänt mot något SKG-underlag, alter- nativt hur B1 har argumenterat vid de tillfällen som medlemmarna i en SKG har varit oeniga. I sammanställningen redogörs också för vårdområden som har avbrutits i ett senare skede av beredningsprocessen.

De tidigare medlemmarna i B1, Barbro Naroskyin, Jens Schollin och Eva Franklin Bålfors, beredde alla yttranden t.o.m. den 9 september 2022 tillsam- mans med en representant för NPO akut vård. Alla yttranden därefter har be- retts av Magnus Hultin, Emma Spak, Håkan Wittgren, Jan Zedenius och en representant för NPO akut vård.

Underlag för beslut om nationell högspecialiserad vård tre områden

I underlaget behandlades tre områden: avancerad kirurgi vid endometrios, tro- foblastsjukdomar och Exit. För alla tre områdena gjorde B1 bedömningen att de positiva effekterna av den föreslagna koncentrationen skulle överstiga eventuella negativa effekter för hälso- och sjukvårdssystemet. B1 hade inga övriga synpunkter i fråga om trofoblastsjukdomar. B1 menade att området en- dometrios låg nära regional nivå. Gruppen ansåg att det fanns stora fördelar med att koncentrera denna vård, bl.a. skulle forskning och utveckling förbätt- ras. Av detta skäl stödde B1 SKG:ens förslag om fem enheter. B1 ansåg att området Exit borde koncentreras men menade att det var tveksamt om en kon- centration på nationell nivå skulle ge önskad effekt och att en koncentration på nordisk eller europeisk nivå vore att föredra. Om vården ändå koncentrera- des på nationell nivå borde den enligt B1 endast bedrivas vid en enhet för att säkerställa att de positiva effekterna översteg de negativa effekterna för hälso- och sjukvårdssystemet.501

Förvärvade ryggmärgsskador

B1 tillstyrkte delar av SKG:ens förslag om att viss vård vid förvärvade rygg- märgsskador skulle utgöra NHV och koncentreras till fyra enheter samt att en del av vården skulle koncentreras ytterligare och bedrivas vid en enhet respektive en till två enheter. Gruppen baserade sin bedömning på bl.a. den geografiska

501 Socialstyrelsen, Yttrande angående underlag för beslut om nationell högspecialiserad vård, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–8336/2019, 2019-05-22.

207

2024/25:RFR11	BILAGA 9 DEN FÖRSTA BEREDNINGSGRUPPENS YTTRANDEN OM SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG
	OM KONCENTRATION AV VÅRDOMRÅDEN
	aspekten, dvs. att enheterna skulle få en bra geografisk spridning. Avstyrkan
	gällde förslaget om att sekundär rehabilitering och varaktig uppföljning skulle
	utgöra NHV. B1 menade att denna vård borde ges på regional och lokal nivå,
	eftersom patientgruppen behövde tillgång till nära hälso- och sjukvård. Av ytt-
	randet framgår att flera av remissinstanserna lyfte fram problematiken kring
	att koncentrera den sekundära rehabiliteringen och den varaktiga uppfölj-
	ningen.502

Fosterterapi

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och att den skulle koncentreras för vuxna till en enhet.503

Gravida med svår maternell sjukdom –hjärtsjukdom och graviditet

B1 tillstyrkte SKG:ens senaste förslag om att vården inte skulle utgöra NHV med motiveringen att gruppen, liksom SKG:en, hade beaktat att ett flertal re- missinstanser uttryckt sig negativt till förslaget, som de menade skulle ge oönskade effekter på hälso- och sjukvårdssystemet. B1 konstaterade att pa- tientgruppen fick god vård på regional nivå och att det ibland kunde handla om akuta åtgärder. En koncentration av vården på nationell nivå skulle ha kunnat påverka möjligheten att ta hand om gravida med svår hjärtsjukdom region- alt.504

Preimplantatorisk genetisk diagnostik

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till två enheter för vuxna.505

Avancerad rekonstruktiv kirurgi vid anal inkontinens och ano- och rektovaginala fistlar efter förlossning

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till två enheter. SKG:ens underlag och de inkomna remissvaren hade delvis olika syn på hur området skulle komma att utvecklas volymmässigt. Vissa menade att patientgruppen och ingreppen skulle bli vanligare då det

502 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av viss vård vid förvärvade ryggmärgsskador, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–8336/2019, 2019-08-15.

503 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av vårdområdet fosterterapi som nationell högspecialiserad vård, Yttrande be- redningsgrupp 1, dnr 5.3–653/2020, 2020-02-05.

504 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av vårdområdet gravida med svår maternell sjukdom –hjärtsjukdom och gra- viditet, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–653/2020, 2020-02-05.

505 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av vårdområdet preimplantatorisk genetisk diagnostik som nationell högspeci- aliserad vård, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–653/2020, 2020-02-05.

208

DEN FÖRSTA BEREDNINGSGRUPPENS YTTRANDEN OM SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG OM	2024/25:RFR11
KONCENTRATION AV VÅRDOMRÅDEN BILAGA 9
fanns ett uppdämt behov, medan andra menade att medvetenheten kring denna
problematik hade blivit så stor att man i framtiden skulle kunna hantera för-
lossningskomplikationer direkt. B1 ansåg att det var viktigt att ha två enheter
eftersom det inte gick att se en entydig utveckling.506

Moyamoya sjukdom och syndrom

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till två enheter. Gruppen menade att SKG:ens utredning på ett tydligare sätt kunde ha beskrivit barnperspektivet men konstaterade att den i förslagen till särskilda villkor hade tagit med de specifika barnkompetenser som behöv- des för att bedriva denna vård. I yttrandet hänvisade B1 också till inkomna remissvar och att det fanns olika syn på hur många enheter som borde bedriva denna vård. Tre remissinstanser menade att den låga patientvolymen innebar att vården borde bedrivas vid en enhet. B1 ansåg bl.a. att den stora risken för återfall hos denna patientgrupp motiverade att vården skulle bedrivas vid två enheter.507

Nätkirurgi vid prolaps och urininkontinens

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV. SKG:en fö- reslog att vården skulle bedrivas vid fem enheter. Beredningsgruppen be- dömde i stället att vården borde bedrivas vid tre enheter eftersom det av SKG:ens svar på remissyttranden framgick att volymerna av kirurgin var på nedåtgående. B1 bedömde att det fanns en risk för att för många enheter skulle bedriva kirurgin för att man skulle kunna upprätthålla kompetensen hos de team som skulle ta hand om patienterna. Vidare menade B1 att det var viktigt att ingreppet utfördes på få ställen med hög kvalitet även om färre enheter kunde innebära en högre belastning per enhet.508

Svårbehandlade ätstörningar

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till fem enheter för vuxna och tre enheter för barn.509

506Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av vårdområdet avancerad rekonstruktiv kirurgi vid anal inkontinens och ano- och rektovaginala fistlar efter förlossning som nationell högspecialiserad vård, Yttrande be- redningsgrupp 1, dnr 5.3–658/2020, 2020-02-20.

507Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av vårdområdet moyamoya sjukdom och syndrom som nationell högspeciali- serad vård, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–658/2020, 2020-02-20.

508Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av vårdområdet nätkirurgi vid prolaps och urininkontinens som nationell högspecialiserad vård, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–658/2020, 2020-02-20.

509Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av viss vård vid svårbehandlade ätstörningar, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–658/2020, 2020-10-27.

209

2024/25:RFR11	BILAGA 9 DEN FÖRSTA BEREDNINGSGRUPPENS YTTRANDEN OM SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG
	OM KONCENTRATION AV VÅRDOMRÅDEN

Svårbehandlat självskadebeteende

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till tre enheter för vuxna och två enheter för barn.510

Huvud- och halsparagangliom

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till två enheter. Bedömningen baserades bl.a. på den låga förväntade volymen patienter och möjligheten till samlad hög kompetens.511

Neuroendokrina tumörer i buken samt avancerade binjuretumörer

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och om att viss vård vid neuroendokrina tumörer i buken samt avancerade binjuretumörer skulle koncentreras till fyra enheter. SKG:en föreslog även att subgruppen klaffkirurgi skulle bedrivas vid två enheter. Med hänvisning till det låga anta- let patienter föreslog dock B1 i stället att denna kirurgi skulle bedrivas vid en enhet, med kravet att denna enhet hade en bra kontinuitetsplanering om den skulle drabbas av oväntade händelser.512

Tre förslag om koncentration av viss vård vid omhändertagande av svåra komplikationer vid leversjukdom

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att patienter med leversvikt i behov av in- tensivvård där levertransplantation kan vara indicerat skulle utgöra NHV och att denna skulle bedrivas vid två enheter. Samtidigt tillstyrkte B1 sakkunnig- gruppens förslag om att patienter med primär skleroserande kolangit, med ny- tillkommen dominant stenos eller annan nytillkommen misstänkt dysplastisk förändring i lever eller gallgångar, skulle utgöra NHV och att denna vård skulle bedrivas vid fem enheter. Dessutom tillstyrkte B1 sakkunniggruppens förslag om att transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt oavsett orsak och indikation skulle utgöra NHV och att denna vård skulle bedrivas vid fyra enheter. SKG:en föreslog sedan en justerad version av definitionen för inten- sivvård där levertransplantation kan vara indicerat.513

510 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av viss vård vid svårbehandlat självskadebeteende, Yttrande berednings- grupp 1, dnr 5.3–658/2020, 2020-10-27.

511 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av vårdområdet huvud- och halsparagangliom, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–658/2020, 2020-10-27.

512 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av viss vård vid neuroendokrina tumörer i buken samt avancerade binjure- tumörer som nationell högspecialiserad vård, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–658/2020, 2020-10-27.

513 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens tre förslag om koncentration av viss vård vid omhändertagande av svåra komplikationer vid leversjuk- dom, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–658/2020, 2020-10-27.

210

DEN FÖRSTA BEREDNINGSGRUPPENS YTTRANDEN OM SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG OM	2024/25:RFR11
KONCENTRATION AV VÅRDOMRÅDEN BILAGA 9

Könsdysfori

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till tre enheter. När det gällde geografiska aspekter ansåg B1 att av- stånden till nationella högspecialiserade vårdenheter kunde komma att öka för patienterna, dock bedömde man att nyttan av en koncentration skulle överväga besvären med eventuellt längre resande. B1 konstaterade att medlemmarna i SKG:en hade delade åsikter om antalet vårdenheter. Två sakkunniga samt pa- tientrepresentanten förordade fem vårdenheter, varav tre enheter skulle an- svara för kirurgi, två sakkunniga föreslog tre enheter som skulle ansvara för all föreslagen vård och övriga sakkunniga förordade fyra vårdenheter, varav tre skulle ansvara för kirurgi. B1 tillstyrkte förslaget om att all vård skulle be- drivas vid tre enheter och att samma enheter skulle ansvara för viss könsbe- kräftande kirurgi. En sådan lösning skulle ge en integrerad och sammanhållen vårdkedja för patientgruppen och bättre förutsättningar för kompetensförsörj- ning av kritisk kompetens. Vidare menade B1 att tre enheter skulle ge ökade förutsättningar för uppföljning och forskning och möjlighet till kunskapsut- veckling i fråga om patientgruppen.514

Fertilitetsbevarande kirurgi vid livmoderhalscancer

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till två enheter. Medlemmarna i SKG:en var oeniga om antalet enheter efter remissrundan, där hälften ansåg att vården borde koncentreras till tre en- heter och hälften att den borde koncentreras till två enheter. B1 ansåg att två enheter var lämpligt med hänvisning till att det rörde sig om ett förhållandevis lågt antal patienter per år samt att vaccination mot HPV innebär att cancerfor- men förväntas minska i framtiden.515

Neuromuskulära sjukdomar

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till fyra enheter för vuxna och två för barn. I sitt yttrande konstaterade B1 att SKG:en hade reviderat sitt förslag efter att den hade tagit del av remiss- instansernas synpunkter. Ett flertal remissinstanser föreslog att definitionen av de neuromuskulära sjukdomar som skulle utgöra NHV skulle förtydligas och breddas. B1 instämde alltså i SKG:ens slutliga förslag.516

514Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av viss vård vid könsdysfori som nationell högspecialiserad vård, Yttrande be- redningsgrupp 1, dnr 5.3–658/2020, 2020-10-28.

515Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av viss vård avseende fertilitetsbevarande kirurgi vid livmoderhalscancer, Ytt- rande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–658/2020, 2020-10-28.

516Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av viss vård vid neuromuskulära sjukdomar, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–658/2020, 2020-10-28.

211

2024/25:RFR11	BILAGA 9 DEN FÖRSTA BEREDNINGSGRUPPENS YTTRANDEN OM SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG
	OM KONCENTRATION AV VÅRDOMRÅDEN

Osteogenesis imperfecta (OI)

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till tre enheter. Den relativt låga volymen patienter innebar att en kon- centration på det sätt som SKG:en hade föreslagit var lämplig.517

Peniscancer

B1 delade Socialstyrelsens bedömning av att aktuell vård skulle utgöra NHV och koncentreras till två enheter. De inkomna remissynpunkterna stödde till största delen den rådande ordningen, men en remissinstans var negativ till de- finitionen och ett fåtal var negativa till antalet enheter. Vården hade sedan 2015 varit koncentrerad till två enheter inom ramen för RCC:s arbete med ni- våstrukturering.518

Brachyterapi vid huvud- och halscancer

B1 avstyrkte SKG:s förslag att vårdområdet skulle utgöra NHV med moti- veringen att området redan var koncentrerat till få enheter samt att det pågick stu- dier som jämförde metoden med andra behandlingsalternativ. Dessutom kon- staterade B1 att området utgick från en metod och inte utifrån en bedömning av vilka patienter som skulle få behandling med metoden.519

Huvud- och halscancer – fem delområden

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag till definition av delområde 1, cancer i hörsel- gången. Gruppen avstyrkte däremot SKG:ens förslag när det gällde antalet en- heter och föreslog att vården skulle bedrivas vid en enhet. B1 avstyrkte också de fyra övriga förslagen om att delområdena 2 till 5 (sinonasal cancer, nasofa- rynxcancer, hypofarynxcancer och tekniskt avancerad lågvolymskirurgi) skulle utgöra NHV. Det var enligt B1 svårt att uttala sig om konsekvenserna för akutsjukvården, transporterna, närliggande områden samt forskning och utbildning eftersom det inte fanns någon likriktning i remissinstansernas ytt- randen över SKG:ens förslag. B1 menade därmed att det inte gick att uttala sig om patientnyttan av att koncentrera delområde 2–5. B1 menade att den aktu- ella vården skulle bedrivas vid en enhet för delområde 1 med motiveringen att patientvolymen endast var ungefär 10 patienter/år. B1 ansåg dock att delområde 1

517Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av vårdområdet osteogenesis imperfecta (OI), Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–658/2020, 2020-10-28.

518Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av kurativt syftande behandling vid peniscancer, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–658/2020, 2020-10-28.

519Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av brachyterapi vid huvud- och halscancer, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–3982/2021–1, 2021-05-31.

212

DEN FÖRSTA BEREDNINGSGRUPPENS YTTRANDEN OM SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG OM	2024/25:RFR11
KONCENTRATION AV VÅRDOMRÅDEN BILAGA 9
inte borde beslutas eller utlysas förrän Socialstyrelsen hade tittat vidare på res-
terande områden inom huvud- och halscancerområdet.520

Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM)

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till två enheter. Av yttrandet framgick att det fanns ett brett stöd hos remissinstanserna för SKG:ens förslag på antal enheter.521

Allvarliga hudsjukdomar – två delområden

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag till definition av delområde 2; handläggning av gendermatoser skulle utgöra NHV och bedrivas vid en enhet. Däremot av- styrkte B1 förslaget om att delområde 1, viss vård vid handläggning av svåra hudsjukdomar, skulle utgöra NHV, då det fanns oklarheter i fråga om vård- volymerna. Några remissinstanser, bl.a. Västra Götalandsregionen och pro- fessionsföreningen, hade uttryckt tveksamheter kring de stora vårdvolymerna. Av den anledningen ville B1 avvakta SKG:ens klargörande innan den på nytt beredde ärendet.522

Prematuritetsretinopati (ROP)

B1 tillstyrkte dels SKG:ens förslag om att viss vård vid prematuritetsretinopati skulle utgöra NHV och bedrivas vid tre enheter. Vidare tillstyrkte B1 även förslaget om att koncentrera den kirurgiska behandlingen vid ROP ytterligare och att den behandlingen skulle utföras vid en av de tre enheterna.523

Stamcellstransplantation vid systemisk skleros

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att viss vård vid stamcellstransplantation vid systemisk skleros skulle utgöra NHV. B1 avstyrkte däremot SKG:ens för- slag när det gällde antal enheter och föreslog att vården skulle bedrivas vid två enheter. SKG:en hade föreslagit att vården skulle bedrivas vid tre enheter, men B1 menade att de små volymerna endast motiverade två enheter. B1 beaktade även professionsföreningens remissvar och den internationella utblicken i sin bedömning. Två enheter ökade enligt B1 förutsättningarna för att förbättra vårdkvaliteten, patientsäkerheten samt kunskapsutvecklingen för patienterna.

520Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av huvud- och halscancer 5 delområden, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3– 3982/2021–2, 2021-05-31.

521Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av viss vård vid hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM), Yttrande be- redningsgrupp 1, dnr 5.3–3982/2021–3, 2021-05-31.

522Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av allvarliga hudsjukdomar, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–3982/2021– 4, 2021-05-31.

523Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av viss vård vid prematuritetsretinopati (ROP), Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–3982/2021–5, 2021-05-31.

213

2024/25:RFR11	BILAGA 9 DEN FÖRSTA BEREDNINGSGRUPPENS YTTRANDEN OM SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG
	OM KONCENTRATION AV VÅRDOMRÅDEN
	En sådan koncentration skapade också bättre förutsättningar för forskning,
	strukturerad uppföljning och utvärdering av nya metoder inom området.524

Svåra kroniska lungsjukdomar hos barn

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till fyra enheter för vuxna och att vården skulle koncentreras ytterligare till två enheter för barn.525

Koncentration av huvud- och halscancer – fyra delområden

B1 avstyrkte SKG:ens förslag om att delområdena 1 till 4 (cancer i hörsel- gången, sinonasal cancer, nasofarynxcancer och hypofarynxcancer) skulle utgöra NHV. Gruppen avstyrkte även SKG:ens förslag till uppdelning i fyra delområden. Avstyrkan motiverades med hänvisning till att patientvolymerna var osäkra och att det var svårt att uttala sig om konsekvenserna för akutsjuk- vården, transporterna, närliggande områden samt forskning och utbildning. Områdesindelningen bedömdes riskera att leda till en fragmentering av vården inom området. Vidare menade B1 att den inte såg någon likriktning i remiss- instansernas yttranden över SKG:ens förslag.526

Allvarliga hudsjukdomar

B1 har i ett tidigare yttrande tillstyrkt att delområde två, gendermatoser, ska utgöra NHV och bedrivas vid en enhet. Beredningsgruppen avstyrkte SKG:ens förslag om att delområde ett, handläggning av svåra hudsjukdomar, skulle ut- göra NHV och bedrivas vid fem enheter. Enligt B1 skulle viss vård vid hand- läggning av svåra hudsymptom kunna utgöra NHV. Den skulle dock i så fall bedrivas vid färre enheter än vad sakkunniggruppen föreslog, och definitionen behövde avgränsas ytterligare. SKG:ens förslag riskerade att ge för stora ne- gativa konsekvenser på systemnivå. Förslaget innebar att en samverkansregion inte bedrev vård vid allvarlig hudsjukdom, vilket i förlängningen skulle riskera att försämra för hudpatienter totalt sett i Sverige.527

524Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av stamcellstransplantation vid systemisk skleros, Yttrande berednings- grupp 1, dnr 5.3–3982/2021–6, 2021-05-31.

525Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av svåra kroniska lungsjukdomar hos barn, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–3982/2021–7, 2021-05-31.

526Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av huvud- och halscancer, fyra delområden, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–3982/2021, 2021-11-26.

527Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av allvarliga hudsjukdomar, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–3982/2021, 2021-11-26.

214

DEN FÖRSTA BEREDNINGSGRUPPENS YTTRANDEN OM SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG OM	2024/25:RFR11
KONCENTRATION AV VÅRDOMRÅDEN BILAGA 9

Avancerade endoskopiska åtgärder i nedre luftvägarna och transbronkiell subpleural lungbiopsi med kryoteknik

B1 avstyrkte SKG:ens förslag om att vårdområdet skulle bli NHV med moti- veringen att dessa områden utgick från en metod och inte utifrån en bedömning av vilka patienter som skulle få behandling med metoden. Det var därmed svårt att uttala sig om konsekvenserna för akutsjukvården, transporterna, när- liggande områden samt forskning och utbildning. B1 tillstyrkte inte SKG:ens förslag om att brachyterapi och hellunglavage skulle utgöra NHV, eftersom områdena var mycket begränsade och redan tydligt koncentrerade.528

Cytoreduktiv kirurgi kombinerad med varm cellgiftsbehandling i bukhålan för patienter med spridd cancer i bukhinnan

B1 delade Socialstyrelsens bedömning att den aktuella vården skulle utgöra NHV och koncentreras till fyra enheter. De remissynpunkter som lämnades stödde till största delen den rådande ordningen, och vården hade sedan 2016 varit koncentrerad till fyra enheter inom ramen för RCC:s arbete med nivå- strukturering.529

Isolerad hyperterm perfusion

B1 delade Socialstyrelsens bedömning att den aktuella vården skulle utgöra NHV och koncentreras till en enhet. De remissynpunkter som lämnades stödde till största delen den rådande ordningen, och vården hade sedan 2016 varit koncentrerad till en enhet inom ramen för RCC:s arbete med nivåstrukture- ring.530

Medfödda metabola sjukdomar

Beredningsgruppen tillstyrkte SKG:ens förslag om att viss vård vid medfödda metabola sjukdomar skulle utgöra NHV och bedrivas vid tre enheter, varav två enheter skulle ansvara för riktad diagnostik. Gruppen tillstyrkte även SKG:ens förslag om att koncentrera nyföddhetsscreeningen ytterligare till en enhet.531

528Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av avancerade endoskopiska åtgärder i nedre luftvägarna och transbronkiell subpleural lungbiopsi med kryoteknik, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–119/2022, 2022- 02-23.

529Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av cytoreduktiv kirurgi kombinerad med varm cellgiftsbehandling i bukhålan för patienter med spridd cancer i bukhinnan, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–119/2022, 2022-02-23.

530Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av isolerad hyperterm perfusion, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3– 119/2022, 2022-02-23.

531Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av viss vård vid medfödda metabola sjukdomar, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–119/2022, 2022-02-23.

215

2024/25:RFR11	BILAGA 9 DEN FÖRSTA BEREDNINGSGRUPPENS YTTRANDEN OM SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG
	OM KONCENTRATION AV VÅRDOMRÅDEN

Extraktion av pacemakerutrustning

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till fyra enheter.532

Svårbehandlad epilepsi

B1 tillstyrkte SKG:ens efter remissrundan något förändrade förslag om att vår- den skulle utgöra NHV och bedrivas vid tre enheter, varav en skulle ha ett undertillstånd för avancerad utredning och kirurgi. B1 föreslog en justerad for- mulering i definitionen för undertillståndet för att inte begränsa utveckling och nya metoder inom området.533

Systemisk amyloidos

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och bedrivas vid fyra enheter, varav två även skulle utföra avancerad analys eller utvärdering av vävnadsmaterial och minst två enheter skulle handlägga ATTRv-amyloidos. Dock ansåg B1 att antalet enheter som skulle handlägga ATTRv-amyloidos skulle anges som ”två enheter”.534

Retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer

B1 tillstyrkte Socialstyrelsens bedömning att den aktuella vården skulle utgöra NHV och koncentreras till två enheter. De remissynpunkter som lämnades stödde den rådande ordningen, och vården hade sedan 2016 varit koncentrerad till två enheter inom ramen för RCC:s arbete med nivåstrukturering.535

Kurativt syftande behandling av vulvacancer

B1 tillstyrkte Socialstyrelsens bedömning att den aktuella vården skulle utgöra NHV och koncentreras till fyra enheter. De remissynpunkter som lämnades stödde till största delen den rådande ordningen, och vården hade sedan 2016 varit koncentrerad till fyra enheter inom ramen för RCC:s arbete med nivå- strukturering.536

532 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av extraktion av pacemakerutrustning, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3– 119/2022, 2022-02-23.

533 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av svårbehandlad epilepsi, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–119/2022, 2022-02-23.

534 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av viss vård vid systemisk amyloidos, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3– 119/2022, 2022-02-23.

535 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer, Yttrande bered- ningsgrupp 1, dnr 5.3–119/2022, 2022-02-23.

536 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av kurativt syftande behandling av vulvacancer, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–119/2022, 2022-02-23.

216

DEN FÖRSTA BEREDNINGSGRUPPENS YTTRANDEN OM SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG OM	2024/25:RFR11
KONCENTRATION AV VÅRDOMRÅDEN BILAGA 9

Avancerad bäckenkirurgi

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till tre enheter för vuxna. I yttrandet betonade B1 att man såg positivt på att SKG:en i sitt svar på remissyttranden utifrån de synpunkter som lämnats förtydligat och reviderat definitionen. Medlemmarna i SKG:en var inte överens när det gällde antalet enheter som vården borde bedrivas på; några sakkunniga ansåg att tre enheter var optimalt, och några ansåg att fyra var optimalt. B1 landade i bedömningen att vården borde bedrivas vid tre enheter. Moti- veringen var att de uppskattade patientvolymerna borde kunna hanteras på tre enheter.537

Visceral transplantation

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncentreras till en enhet. I yttrandet konstaterade B1 att området redan var koncentrerat till en enhet och att det var ett brett stöd hos remissinstanserna för att området skulle bli NHV.538

Vård vid tarmsvikt hos vuxna

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till två enheter.539

Tarmrehabilitering för barn

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till fyra enheter.540

Ärftliga näthinnesjukdomar

B1 avstyrkte SKG:ens förslag om att vårdområdet skulle bli NHV. I yttrandet konstaterade B1 att många remissinstanser inte tillstyrkte SKG:ens ursprung- liga förslag om att koncentrera en stor del av utredningen av ärftliga näthinne- sjukdomar. En sådan koncentration skulle enligt remissinstanserna riskera att gå ut över möjligheten att utreda andra närliggande sjukdomsgrupper med be- hov av samma kompetens och utredning, vilket B1 ansåg var ett starkt skäl att avstå från att koncentrera området som NHV. Vidare hade flera remissinstanser i

537Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av avancerad bäckenkirurgi, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–119/2022, 2022-05-24.

538Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av visceral transplantation, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–119/2021, 2022-05-24.

539Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande gällande vård vid tarmsvikt hos vuxna, Ytt- rande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–119/2021, 2022-05-24.

540Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av tarmrehabilitering för barn, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–119/2022, 2022-05-24.

217

2024/25:RFR11	BILAGA 9 DEN FÖRSTA BEREDNINGSGRUPPENS YTTRANDEN OM SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG
	OM KONCENTRATION AV VÅRDOMRÅDEN
	likhet med majoriteten av SKG:en (efter remiss) föreslagit att man skulle ringa
	in utredning inför avancerad behandling och den avancerad behandlingen som
	NHV. B1 bedömde dock att inte heller denna del borde bli NHV då sådana
	behandlingar var relativt nya och fortfarande under utveckling. Systemet med
	NHV är enligt B1 inte primärt till för ett strukturerat införande av nya avance-
	rade behandlingar, utan sådan behandling kan i så fall vara en del av en mer
	omfattande definition.541

Resttillstånd efter polio

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till tre enheter. I yttrandet konstaterade B1 att det fanns ett starkt stöd hos remissinstanserna för SKG:ens förslag.542

Inflammatorisk tarmsjukdom

B1 avstyrkte SKG:ens förslag om att vårdområdet skulle utgöra NHV med motiveringen att underlaget inte tydliggjorde patientnyttan av den föreslagna koncentrationen. Vidare var flera regioner i sina remissvar negativa till defini- tionen. Det var svårt att bedöma konsekvenserna av koncentrationen och an- talet enheter som vården skulle bedrivas på eftersom det saknades information i underlaget om på vilka sjukhus dessa patienter behandlades vid den tidpunkten. Slutligen konstaterade B1 att underlaget var framtaget med fokus på kirurgi trots att merparten av dessa patienter behandlades och följdes av gastroentero- loger. Den föreslagna vården hade beröringspunkter med förslagen om NHV för avancerad Crohns sjukdom samt vård för vuxna patienter med tarmsvikt som inte framgick tydligt nog. B1 ansåg att förslaget skulle behöva diskuteras ytterligare tillsammans med sakkunniga och i den diskussionen inkludera ovannämnda områden.543

Avancerad Crohns sjukdom

B1 tillstyrkte inte SKG:s förslag om att avancerad Crohns sjukdom, enligt den föreslagna definitionen, skulle utgöra NHV. Underlaget tydliggjorde inte pa- tientnyttan av den föreslagna koncentrationen. Därtill konstaterade B1 att flera regioner i sina remissvar var negativa till definitionen. Det framgick inte heller av underlaget på vilka sjukhus dessa patienter behandlades vid den tidpunkten. Denna brist gjorde det svårt att bedöma konsekvenserna av koncentrationen

541 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av ärftliga näthinnesjukdomar, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–119/2022, 2022-05-24.

542 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av resttillstånd efter polio, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–119/2022, 2022-05-24.

543 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av inflammatorisk tarmsjukdom, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3– 119/2022, 2022-05-24.

218

DEN FÖRSTA BEREDNINGSGRUPPENS YTTRANDEN OM SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG OM	2024/25:RFR11
KONCENTRATION AV VÅRDOMRÅDEN BILAGA 9
och antalet enheter som vården borde bedrivas på. Slutligen konstaterade B1
att underlaget var framtaget med fokus på kirurgi trots att merparten av dessa
patienter behandlades och följdes av gastroenterologer. Den föreslagna vården
hade beröringspunkter med förslagen om NHV inom rekonstruktiv kirurgi vid
inflammatorisk tarmsjukdom samt vård för vuxna patienter med tarmsvikt som
inte framgick tydligt nog. B1 ansåg att förslaget skulle behöva diskuteras
ytterligare tillsammans med sakkunniga och i den diskussionen inkludera
ovannämnda områden.544

Barnintensivvård

B1 avstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och bedrivas vid fem enheter. De positiva effekterna av att koncentrera den aktuella vården skulle inte överväga eventuella negativa effekter på hälso- och sjukvårdssyste- met. B1 menade att det fanns en risk dels för att akutsjukvården i de regioner som inte bedrev barnintensivvård som NHV skulle kunna påverkas, dels för att närliggande områden skulle kunna påverkas av en sådan koncentration. I yttrandet lyfte B1 fram att det föreslagna vårdområdet utgick från ett arbetssätt och att varken SKG:en eller remissinstanserna hade kunnat visa att de positiva fördelarna övervägde eventuella nackdelar med att definiera området som NHV.545

ECMO vid primär respiratorisk svikt

B1 kunde inte ta ställning till SKG:ens förslag om koncentration av ECMO- behandling vid primär respiratorisk svikt. Remissvaren till SKG:ens ursprung- liga förslag var divergerande. Medlemmarna i SKG:en var efter remitteringen oeniga både gällande definitionen och antalet enheter. Det fanns därmed inte något förslag för B1 att ta ställning till.546

Högisoleringsvård vid högsmittsamma sjukdomar

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till två enheter. I yttrandet tillstyrkte B1 även SKG:ens definitionstillägg som hade tillkommit efter remitteringen av förslaget.547

544Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av avancerad Crohns sjukdom, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–119/2022, 2022-05-28.

545Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av barnintensivvård, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–119/2022, 2022-09-

546Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av ECMO vid primär respiratorisk svikt, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3– 119/2022, 2022-09-09.

547Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av högisoleringsvård vid högsmittsamma sjukdomar, Yttrande berednings- grupp 1, dnr 5.3–119/2022, 2022-09-09.

219

2024/25:RFR11	BILAGA 9 DEN FÖRSTA BEREDNINGSGRUPPENS YTTRANDEN OM SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG
	OM KONCENTRATION AV VÅRDOMRÅDEN

Intensivvårdstransporter

B1 valde att inte tillstyrka SKG:ens förslag om att koncentrera intensivvårds- transporter. Gruppen föreslog att Socialstyrelsen skulle bordlägga förslaget i avvaktan på det arbete som regionerna hänvisade till i sina remissvar och göra en bedömning av hur långt regionerna kommit inom 12 månader. B1 konstaterade att det fanns tydliga skäl för samordning inom detta område och att regionerna hade initierat ett eget, pågående arbete. Det fanns enligt B1 tydliga risker med att införa ytterligare ett nytt sätt att hantera transporterna utöver den mångfald av lösningar som redan fanns.548

Malign hypertermikänslighet

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till en enhet. I yttrandet konstaterade B1 att definitionens formulering gav utrymme att utreda patienter där t.ex. helgenomsekvensering redan är ge- nomförd på hemmaplan. Därtill konstaterades att förslaget hade stort stöd hos remissinstanserna.549

Arbets- och miljödermatologi

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till en enhet. När det gällde påverkan på närliggande områden konstate- rade B1 att nivån under den nationella nivån var viktig och att det var viktigt att det fanns rätt kompetens på samverkansregional nivå och en samverkan för att patientnyttan av förslaget skulle bli optimal för att syftet med jämlik till- gång till den högspecialiserade vården skulle kunna uppnås. När det gällde antalet enheter ansåg B1 att den aktuella vården borde bedrivas på en enhet, men underströk också att det var av vikt att denna enhet kompletterades med en fungerande regional nivå.550

Perifer facialispares

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till tre enheter för vuxna, varav två av dessa även skulle omhänderta barn. Gruppen menade vidare att specifika enheter för vård av barn inom

548Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av intensivvårdstransporter, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–119/2022, 2022-09-09.

549Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av viss vård vid malign hypertermikänslighet, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–674/2023, 2023-11-23.

550Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om viss vård vid arbets- och miljödermatologi, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–674/2023, 2023-11-23.

220

DEN FÖRSTA BEREDNINGSGRUPPENS YTTRANDEN OM SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG OM	2024/25:RFR11
KONCENTRATION AV VÅRDOMRÅDEN BILAGA 9
definitionen skulle säkra det postoperativa omhändertagandet och kringresur-
serna som var specifika för barn.551

Hyperbar oxygenbehandling

B1 avstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV med moti- veringen att evidensläget för denna typ av behandling till viss del var svagt och att vården inom kort kanske skulle behöva finnas i alla sjukvårdsregioner. De remissvar som lämnades lyfte fram frågan om det fanns behov av en större nationell analys av detta område innan det bestämdes om det skulle bli NHV eller om det skulle organiseras nationellt på något annat sätt. B1 delade denna uppfattning och ansåg dels att akutsjukvården skulle kunna påverkas negativt av en nivåstrukturering, dels att det fanns geografiska aspekter av förslaget om akuta behandlingar. Det föreslagna antalet enheter för akuta behandlingar skulle också riskera att låsa in vården geografiskt på ett ogynnsamt sätt för hela landet.552

Högisoleringsvård vid högsmittsamma sjukdomar

Beredningsgruppen tillstyrkte att ändra beslutet om NHV på så sätt att kirurgi vid högisoleringsvård skulle tas bort från definitionen och tillfogas särskilda villkor.553

Koagulationssjukdomar

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till tre enheter. I yttrandet konstaterade B1 att det redan fanns en upp- arbetad struktur med tre enheter som bedrev vård för patienter med koagulations- sjukdomar. B1 menade att dessa enheter fungerade som kompetenscentrum och också tog hand om många av patienterna inom definitionen.554

Dysmeli

B1 tillstyrkte delvis SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och bedrivas vid fyra enheter. Däremot avstyrkte B1 förslaget om att utförande av avancerad kirurgi vid dysmeli skulle utgöra NHV. Många remissinstanser avstyrkte förslaget med motiveringen att det redan fanns ett strukturerat

551Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av viss vård vid perifer facialispares, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3– 674/2023, 2023-11-23.

552Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av hyperbar oxygenbehandling, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3– 674/2023, 2023-11-23.

553Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande avseende ändring av beslutet om högisole- ringsvård vid högsmittsamma sjukdomar som nationell högspecialiserad vård, Yttrande be- redningsgrupp 1, dnr 5.3–674/2023, 2023-11-23.

554Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande avseende angående sakkunniggruppens för- slag om koncentration av viss vård vid koagulationssjukdomar, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3–674/2023, 2023-11-23.

221

2024/25:RFR11	BILAGA 9 DEN FÖRSTA BEREDNINGSGRUPPENS YTTRANDEN OM SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG
	OM KONCENTRATION AV VÅRDOMRÅDEN
	samarbete inom handkirurgin. B1 tillstyrkte det förslag till definition som
	SKG:en föreslagit efter remittering, då den till viss del hade tagit hänsyn
	till de remissynpunkter som lämnats. B1 konstaterade när det gällde påver-
	kan på närliggande områden att det fanns en risk att protesförsörjning för
	andra patientgrupper, som hade liknande vårdbehov, skulle komma att nedpri-
	oriteras när patienter inom NHV-systemet prioriterades i regionernas protes-
	budgetar. Det krävdes därför ett fördjupat uppföljningsarbete kring patienterna
	inom närliggande områden.555

Sällsynta njursjukdomar

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till fyra enheter. I fråga om antalet enheter som den aktuella vården skulle bedrivas på beaktade B1 att den del som gällde vård av barn till stor del redan var koncentrerad till fyra enheter. B1 menade att det var logiskt att samma antal enheter skulle etableras för vuxna, eftersom enheterna skulle kunna dra nytta av att all vård inom definitionen bedrevs vid samma enheter.556

Skelettdysplasier

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV men avstyrkte däremot SKG:ens förslag om att vården skulle bedrivas vid fem respektive tre enheter. Enligt B1 motiverade patientvolymerna att den aktuella vården skulle bedrivas vid högst fyra enheter för att säkerställa och upprätthålla kompetens och samtidigt uppnå effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser. Därtill menade B1 att det skulle vara utmanande att kompetensförsörja fem enheter. SKG:en föreslog att det skulle finnas tre enheter som utredde patienter när en diagnos inte hade kunnat fastställas. B1 menade i stället att fyra kom- pletta enheter skulle kunna omhänderta vården inom hela definitionen.557

Differences in Sex Development

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till fyra enheter. Gruppen avstyrkte däremot SKG:ens förslag om att den genitala kirurgin skulle ingå i definitionen och föreslog i stället att den skulle flyttas till särskilda villkor. Barnperspektivet kommenterades både för hur när- liggande områden skulle kunna påverkas och för geografiska aspekter. SKG:en hade avgränsat bort all kirurgi inom ramen för NHV-tillståndet för

555 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av viss vård vid dysmeli, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3-674/2023, 2023- 11-24.

556 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av viss vård vid sällsynta njursjukdomar, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3- 674/2024, 2023-11-24.

557 Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av viss vård vid skelettdysplasier, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 5.3- 674/2023, 2023-11-24.

222

DEN FÖRSTA BEREDNINGSGRUPPENS YTTRANDEN OM SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG OM	2024/25:RFR11
KONCENTRATION AV VÅRDOMRÅDEN BILAGA 9
viss avancerad barn- och ungdomskirurgi. Denna avgränsning innebar enligt
B1 att andra områden inte skulle påverkas negativt. I fråga om geografiska
aspekter konstaterade B1 att det redan fanns fyra enheter som arbetade med
denna patientgrupp med barn.558

Extrakraniella kärlanomalier

B1 konstaterade att det förslag som SKG:en hade tagit fram var relativt brett och innehöll stora patientvolymer. Av den anledningen valde B1 att ställa några frågor till SKG:en innan man ansåg sig kunna ta ställning i ärendet. Kompletteringarna gällde att SKG:en skulle motivera vilken patientnytta NHV skulle tillföra som inte kunde uppnås i den befintliga organisationen. Sakkun- niggruppen ombads också att besvara frågor om kompetensförsörjning och om antalet föreslagna enheter jämfört med övriga nordiska länder.559

Lymfödemkirurgi

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till tre enheter. En majoritet av remissinstanserna var positiva till SKG:ens förslag. B1 lyfte fram behovet av att komplettera de särskilda villko- ren för att säkerställa att alla patienter efter en individuell bedömning fick till- gång till den kirurgi som de behövde.560

Medfödd immunologisk sjukdom

B1 tillstyrkte delvis SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV. B1 avstyrkte däremot SKG:ens förslag om antalet enheter och föreslog att vården skulle bedrivas vid tre enheter. SKG:en föreslog att den aktuella vården skulle bedrivas vid fyra enheter, varav tre skulle handlägga larm och dirigering av den fortsatta handläggningen av barn. Det skulle enligt B1 vara bättre för pa- tientgruppen och kunskapsutvecklingen samt bli en tydligare helhet för remit- tenter om det fanns tre enheter som kunde utföra all vård inom definitionen. B1 tillstyrkte SKG:ens förslag till definition. B1 hade ställt kompletterande frågor till SKG:en och efter att ha tagit del av svaren på dessa ansåg B1 att det var bra att det framgick att stamcellsbehandling av patienterna skulle ske inom NHV.561

558Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av Differences in Sex Development, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 1620/2024, 2024-05-07.

559Socialstyrelsen, Beredningsgruppens kompletterande frågor angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av extrakraniella kärlanomalier, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 1620/2024, 2024-05-07.

560Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av lymfödemkirurgi, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 1620/2024, 2024-05-07.

561Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av medfödd immunologisk sjukdom, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 1620/2024, 2024-05-07.

223

2024/25:RFR11	BILAGA 9 DEN FÖRSTA BEREDNINGSGRUPPENS YTTRANDEN OM SAKKUNNIGGRUPPERNAS FÖRSLAG
	OM KONCENTRATION AV VÅRDOMRÅDEN

Rekonstruktiv kirurgi vid inflammatorisk tarmsjukdom

B1 tillstyrkte SKG:ens förslag om att vården skulle utgöra NHV och koncen- treras till fem enheter, varav två skulle utföra Kocks reservoar och re-do ki- rurgi. SKG:en hade enligt B1 bemött remissinstansernas fråga om påverkan på närliggande områden. I fråga om antalet enheter betonade B1 att fem enheter skulle möjliggöra en geografisk spridning av enheterna förutsatt att verksam- heter i hela landet ansökte om att få bedriva denna vård. En enhet skulle vara tillräckligt för den förslagna vård som skulle bedrivas i undertillstånden, men det var ur redundanssynpunkt rimligt med två enheter som var samlokaliserade.562

Thoraxapertursyndrom

B1 konstaterade att flera remissinstanser hade haft invändningar mot områdets definition. Av den anledningen valde B1 att ställa några frågor till SKG:en innan man ansåg sig kunna ta ställning i ärendet. Frågorna gällde vilka vinster som skulle uppstå om en ytterligare koncentration genomfördes i vissa under- tillstånd och hur samarbetet eller samlokalisationen med en plexuskirurg skulle kunna se ut.563

Vingskapula

I samband med beredningen av ärendet uppmärksammade B1 vissa systemef- fekter. Den befintliga vården var enligt B1 inte synkroniserad i fråga om var man provade ut och tillverkade ortoser och var kirurgin för denna patientgrupp skedde. En koncentration av vården till samma enheter skulle riskera att slå sönder väl fungerade ortopedtekniska enheter. Därtill menade B1 att det var oklart huruvida ortosbehandlingen rymdes under vetenskap och beprövad er- farenhet. Den sammantagna bedömningen var att det vid det tillfället var svårt att uttala sig om huruvida de positiva effekterna av en koncentration av patient- gruppen skulle överväga de eventuellt negativa effekterna för hälso- och sjuk- vårdssystemet. B1 ville därför ställa kompletterande frågor till SKG:en och träffa representanter för SKG:en för att kunna ställa frågor om definition för vården direkt till dem innan man tog vidare ställning i ärendet.564

562Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av rekonstruktiv kirurgi vid inflammatorisk tarmsjukdom, Yttrande bered- ningsgrupp 1, dnr 1620/2024, 2024-05-07.

563Socialstyrelsen, Beredningsgruppens kompletterande frågor angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av thoraxapertursyndrom, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 1620/2024, 2024-05-07.

564Socialstyrelsen, Beredningsgruppens kompletterande frågor angående sakkunniggruppens förslag om koncentration av vingskapula, Yttrande beredningsgrupp 1, dnr 1620/2024, 2024- 05-07.

224

2024/25:RFR11

BILAGA 10

Analys av motiveringar till beslut om regioners NHV-ansökningar

En analys har gjorts av de beslut som NNHV har fattat för de 16 vårdområden där en eller flera ansökningar har avslagits. 565 I nämndens yttranden redogörs också för B2:s förslag till beslut. Nedan redogörs kort för beslutsmotivering- arna för de 16 vårdområdena där en eller flera regioner har nekats tillstånd att bedriva NHV.

•Avancerad bäckenkirurg (fem ansökningar och två avslag) – De tre regi- oner som tilldelades tillstånd bedömdes ha en mer komplett verksamhet där helheten mellan kolorektalkirurgi, gynekologi och urologi hade bättre förutsättningar att fungera optimalt. En region bedömdes när det gällde den gynekologiska delen av definitionen i ansökan bedriva en väl utbyggd vård och dessutom forskning på hög nivå inom området. Beredningsgruppen bedömde emellertid, enligt ovan, att tre regioner bedrev en mer komplett verksamhet. Avslag till en region motiverades dessutom med att den be- fintliga verksamheten inte bedrevs i samma omfattning som övriga sökan- des verksamhet.566

•Endometrioskirurgi (sex ansökningar och två avslag) – Socialstyrelsen hade beslutat att viss vård vid endometrios skulle utgöra NHV och bedri- vas vid fem enheter. Initialt ansökte sex regioner om tillstånd att bedriva denna vård. En av regionerna återkallade dock sin ansökan under bered- ningsprocessen, varvid nämnden avskrev ansökan. Beredningsgruppen fann sedan vid en samlad bedömning att en region inte hade förutsättningar att uppfylla samtliga villkor för det aktuella tillståndet, varvid gruppen fö- reslog att nämnden skulle avslå ansökan. Nämnden motiverade beslutet att avslå ansökan med att man särskilt beaktat den aktuella verksamhetens för- utsättningar för att bidra till kunskapsutveckling, klara personalförsörj- ningen och bedriva forskning om och utveckling av den vård som det ak- tuella tillståndet avsåg. Slutsatsen blev att det fanns en viss sårbarhet i verksamheten. Beredningsgruppen skrev i sitt yttrande att den aktuella vår- den under en övergångsperiod kunde bedrivas vid fyra enheter. Ingen sär- skild motivering gavs i beredningsgruppens yttrande om de fyra regioner som enligt gruppens förslag skulle beviljas tillstånd att bedriva NHV.567

565Se också Gunilla Gunnarsson, mejl, 2024-03-03. Utredaren gjorde en analys av fyra av vårdområdena (avancerad bäckenkirurgi epilepsikirurgi, gendermatoser och prematuritetsre- tinopati).

566Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård; avance- rad bäckenkirurgi, dnr 8.9-11323/2023, dnr 8.9-12089/2023, dnr 8.9-12197/2023, dnr 8.9- 11746/2023, dnr 8.9-11899/2023, beslut 2023-05-24.

567Region Värmland, mejl, 2020-01-23, Socialstyrelsen, Beredningsgruppens yttrande angående tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård; endometrios, dnr 5.3-659/2020, yttrande 2020-02-11 och Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad

225

2024/25:RFR11	BILAGA 10 ANALYS AV MOTIVERINGAR TILL BESLUT OM REGIONERS NHV-ANSÖKNINGAR
	• Epilepsikirurgi (fem ansökningar och två avslag) – En majoritet i bered-
	ningsgruppen föreslog att tre regioner skulle tilldelas tillstånd med moti-
	veringen att de hade ”ett väl utvecklat och upparbetat samarbete”, medan
	det inte lämnades någon motivering till den region som tilldelades under-
	tillståndet sällankirurgi.568
	• Gendermatoser (två ansökningar och ett avslag) – Beredningsgruppen mo-
	tiverade beslutet att tilldela tillståndet till en region med att den hade lång
	erfarenhet av vårdområdet, redan bedrev NHV för brännskadade patienter
	samt var med i European Reference Network for rare skin disease. I ansökan
	beskrevs inte samverkan med enheten för brännskadevård alls, men däre-
	mot beskrevs möjlig samverkan med NHV-området ”svåra hudsym-
	tom”.569
	• Huvud- och halsparagangliom (fyra ansökningar och två avslag) – Det ges
	ingen motivering, varken för tillstyrkan eller för avslag. Beredningsgrup-
	pen menade att ”en samlad bedömning” visade att två regioner hade ”bäst
	förutsättningar att bedriva och utveckla aktuell vård i framtiden” och att
	två regioners ansökningar borde avslås.570
	• Kroniska lungsjukdomar hos barn (fem ansökningar och ett avslag) – Be-
	redningsgruppen föreslog att nämnden skulle bevilja regionerna tillstånd
	att bedriva den aktuella vården och framförde att gruppen vid bedöm-
	ningen haft patienternas bästa som utgångspunkt. En motsvarande moti-
	vering användes vid fördelningen av undertillstånd till en region. Avslaget
	till en region motiverades med att övriga regioner hade bäst förutsättningar
	att bedriva och utveckla den aktuella vården.571
	• Könsdysfori (fem ansökningar och två avslag) – Beredningsgruppen be-
	dömde att ingen av de sökande regionerna kunde ensam fullt ut leva upp
	till de generella och särskilda villkor som gällde för tillståndet, t.ex. i fråga
	om att de skulle erbjuda könsbekräftande kirurgi. De tre regioner som till-
	delades tillstånd bedömdes uppfylla dessa villkor under förutsättning att
	de använde sig av underleverantörer (regioner med universitetssjukhus). I
	sitt yttrande betonade beredningsgruppen att de tre regionerna skulle hållas
	ansvariga för att samverkansmodellen fungerade. Beredningsgruppen me-
	nade vidare att det var mycket viktigt att tillståndshavarna samverkade och
	såg till att ta ett gemensamt nationellt ansvar i fråga om väntelistan och
	tillgången till utredning. Slutligen betonade beredningsgruppen att verksam-

vård; endometrios, dnr 5.3-37169/2019, dnr 5.3-37243/2019, dnr 5.3-37773/2019, dnr 5.3- 37778/2019, dnr 5.3-37783/2019, dnr 5.3-37786/2019, beslut 2020-03-25.

568Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård; epilep- sikirurgisk utredning och behandling, dnr 8.9-37935/2022, dnr 8.9-38126/2022, dnr 6.9- 38214/2022, dnr 8.9-37756/2022, dnr 8.9-38146/2022, beslut 2023-03-08.

569Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård; gender- matoser, dnr 8.9-12088/2023, dnr 8.9-12196/2023, beslut 2023-05-24.

570Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård; viss vård vid huvud- och halsparagangliom, dnr 8.9-32399/2021, dnr 8.9-32584/2021, dnr 8.9- 32721/2021, dnr 8.9-33263/2021, beslut 2022-03-09.

571Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård; svåra kroniska lungsjukdomar hos barn, dnr 8.9-748/2022, dnr 8.9-898/2022, dnr 8.9-2403/2022, dnr 8.9-2449/2022, dnr 8.9-2636/2022, beslut 2022-05-18.

226

ANALYS AV MOTIVERINGAR TILL BESLUT OM REGIONERS NHV-ANSÖKNINGAR BILAGA 10

2024/25:RFR11

heterna skulle följas upp extra noga då delar av vårdkedjan ingick i en samverkansmodell med underleverantörer.572

•Livmoderhalscancer (fyra ansökningar och två avslag) – Beredningsgruppen gav ingen specifik motivering till de två regioner som föreslogs få bedriva NHV inom vårdområdet fertilitetsbevarande kirurgi vid livmoderhalscancer. Däremot konstaterade gruppen i sina yttrande till de två regioner vars ansökningar enligt förslaget skulle avslås att de regioner som beviljades tillstånd att bedriva vården redan utförde ett bredare arbete med vård, forskning och utbildning inom området fertilitet.573

•Moyamoya (fyra ansökningar och två avslag) – Beredningsgruppen gjorde den samlade bedömningen att två regioner hade ”bäst förutsättningar att bedriva och utveckla aktuell vård i framtiden”, och gruppen föreslog att nämnden skulle avslå två regioners ansökan. Nämnden tillstyrkte bered- ningsgruppens förslag till beslut och konstaterade vidare att det var en för- del att de båda enheterna som skulle beviljas tillstånd låg geografiskt nära varandra eftersom det gav dem möjlighet att utveckla ett mycket nära sam- arbete och kompetensutbyte inom det aktuella vårdområdet där patientfal- len var få.574

•NET i buken (sex ansökningar och två avslag) – Ingen specifik motivering gavs till de regioner som beviljades tillstånd att bedriva den vård som av- såg neuroendokrina tumörer och avancerade binjuretumörer mer än att de hade bäst förutsättningar att bedriva och utveckla den aktuella vården i framtiden. Det tillstånd som en region fick för att bedriva vård som skulle koncentreras ytterligare motiverades med att ”en sammanvägd bedöm- ning” visade att regionen hade bäst förutsättningar att bedriva och utveckla denna vård. En regions ansökan ska enligt förslaget avslås trots att regi- onen bedrev högklassig vård inom delar av det definierade området. Be- redningsgruppen föreslog också att en annan regions ansökan skulle avslås eftersom regionen inte hade ansökt om hela tillståndet utan i sin ansökan delat upp huvudtillståndet i delar. Gruppen bedömde att regionen inte hade förutsättningar att uppfylla de generella villkor som framgår av 4 kap. So- cialstyrelsens föreskrifter om NHV samt SKG:ens förslag till särskilda villkor för det aktuella tillståndet.575

•Neuromuskulära sjukdomar (sex ansökningar och två avslag) – Bered- ningsgruppen använde standardformuleringar i sitt förslag om vilka regi-

572Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård; viss vård vid könsdysfori, dnr 8.9-32782/2021, dnr 8.9-32939/2021, dnr 8.9-33264/2021, dnr 8.9- 32403/2021, dnr 8.9-33291/2021, beslut 2023-03-08.

573Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård; viss vård vid fertilitetsbevarande kirurgi vid livmoderhalscancer, dnr 8.9-32394/2021, dnr 32784/2021, dnr 32936/2021, dnr 8.9-33260/2021, beslut 2022-03-09.

574Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård; moyamoyasjukdom och syndrom, dnr 5.3-32381/2020, 5.3-32386/2020, dnr 5.3- 32382/2020, dnr 5.3-32384/2020, beslut 2021-10-13.

575Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård; viss vård vid neuroendokrina tumörer i buken och avancerade binjuretumörer, dnr 8.9- 32390/2021, dnr 8.9-32413/2021, dnr 32576/2021, dnr 8.9-33115/2021, dnr 33266/2021, dnr 8.9-33292/2021, beslut 2022-03-09.

227

2024/25:RFR11

BILAGA 10 ANALYS AV MOTIVERINGAR TILL BESLUT OM REGIONERS NHV-ANSÖKNINGAR

oner som skulle beviljas tillstånd att bedriva NHV inom vårdområdet viss vård vid neuromuskulära sjukdomar. En regions ansökan om att bedriva den vård som skulle koncentreras ytterligare och som avsåg barn och ung- domar avslogs med motiveringen att vårdområdet skulle utvecklas bäst och få önskad robusthet genom att samma centrum fick tillstånd att bygga upp vård för barn och ungdomar och att göra riktade utredningar av meta- bola och mitokondriella sjukdomar.576

•Prematuritetsretinopati (fyra ansökningar och ett avslag) – Inga moti- veringar gavs till tilldelning eller avslag i fråga om varken huvud- eller undertillståndet. Formuleringen ”har bäst förutsättningar att bedriva och utveckla denna vård i framtiden” används.577

•Primär skleroserande kolangit (sex ansökningar och ett avslag) – Bered- ningsgruppen använde standardformuleringar i sitt förslag om vilka regioner som skulle beviljas tillstånd att bedriva aktuell NHV. Beredningsgruppen motiverade avslaget till en region med att den föreslagna tilldelningen av tillstånd till fem regioner gav en önskad geografisk spridning av enhet- erna.578

•Rekonstruktiv kirurgi efter förlossning (fyra ansökningar och två avslag) – Beredningsgruppen motiverade inte specifikt varför den föreslår att två av regionerna tilldelas tillstånd att bedriva NHV inom det aktuella vårdområdet. Det saknades också motiveringar i yttrandet om varför gruppen föreslår att två regioners ansökningar ska avslås. Nämnden skrev i sin bedömning att den även hade beaktat påverkan på närliggande patientgrupper som skäl till de regioner som hade fått avslag på sina ansökningar. I den regions ansökan som enligt förslaget skulle bifallas bifogades ett stödbrev från ett universitet. I brevet underströks de stabila strukturer för samarbete som medfört en mycket god samverkan mellan universitetssjukhuset och uni- versitet inom vårdområdet.579

•Ryggmärgsskador (sex ansökningar och två avslag) – Beredningsgruppen föreslog att fyra regioners ansökningar om tillstånd skulle bifallas. Grup- pens motivering var att den föreslagna fördelningen på bästa sättet kunde utveckla vården för ryggmärgsskadade patienter i Sverige. Bedömningen utgick från dels den samlade patientnyttan, dels befolkningsmängden i olika delar av landet och dels behovet av att vårdområdet skulle finnas

576Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård; viss vård vid neuromuskulära sjukdomar, dnr 8.9-31306/2021, dnr 8.9-32412/2021, dnr 8.9- 32570/2021, dnr 8.9-32889/2021, dnr 8.9-33270/2021, dnr 8.9-33286/2021, beslut 2022-03-

577Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård prema- turitetsretinopati, dnr 8.9-923/2022, dnr 8.9-1164/2022, dnr 8.9-2405/2022, dnr 8.9- 2638/2022, beslut 2023-05-18.

578Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård; viss vård vid primär skleroserande kolangit, dnr 8.9-32382/2021, dnr 8.9-32407/2021, dnr 8.9- 32943/2021, dnr 8.9-33114/2021, dnr 8.9-33274/2021, dnr 8.9-33290/2021, beslut 2021-12-

579Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård; viss vård vid avancerad rekonstruktiv kirurgi vid anal inkontinens och ano- och rektovaginala fistlar efter förlossning, dnr 5.3-32393/2020, dnr 5.3-32392/2020, dnr 5.3-32396/2020, dnr 5.3-32397/2020, beslut 2021-10-13.

228

ANALYS AV MOTIVERINGAR TILL BESLUT OM REGIONERS NHV-ANSÖKNINGAR BILAGA 10

2024/25:RFR11

inom ett geografiskt avgränsat rimligt avstånd för patienter i hela landet. Avslagen på ansökningarna om att bedriva denna vård motiverades inte. När det gällde undertillståndet för samtliga ryggmärgsskadade patienter, inklusive barn och patienter med höga skador, bedömde beredningsgrup- pen att vårdområdet skulle utvecklas bäst och få önskad robusthet genom att två centrum gavs tillstånd att bygga upp denna vård. Beredningsgruppen föreslog att en regions ansökan skulle avslås då regionen inte bedömdes ha förutsättningar att skapa ett komplett centrum då den inte hade ansökt om att få bedriva vård för patientgruppen med höga skador. Det föreslogs också att en regions ansökan skulle avslås då ansökan om undertillståndet endast omfattade vård för höga skador och inte också omfattade barn och ungdomar. Beredningsgruppen konstaterade att en annan region bedrev en högkvalitativ barn- och ungdomsverksamhet på området och att den på flera sätt var unik i Sverige trots att den var volymmässigt liten. Trots det menade beredningsgruppen att den robusthet som krävdes för framtiden skulle säkerställas på bästa sätt om man endast hade två stora centrum med ansvar för underverksamheten, då det skulle generera större sammantagen patientnytta på lång sikt. Det tillsammans med den geografiska placeringen innebar att man föreslog att regionens ansökan skulle avslås.580

•SCT vid systemisk skleros (tre ansökningar och ett avslag) – Berednings- gruppen skrev i sina yttranden att de två regioner som den föreslog skulle beviljas tillstånd att bedriva den aktuella vården hade bäst förutsättningar att bedriva och utveckla den aktuell vården i framtiden. Ingen specifik mo- tivering gavs till den region vars ansökan enligt förslaget skulle avslås. En region, vars ansökan enligt förslaget skulle beviljas, bifogade som bilaga en separat inlaga från Reumatikerförbundet om att den aktuella kliniken hade en lång tradition av att fungera som en nationell resurs för svårare fall av systemisk skleros samt att regionen i fråga hade erfarenhet av vård över regiongränser.581

580Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård; förvär- vade ryggmärgsskador, dnr 5.3-7313/2020, dnr 5.3-7795/2020, dnr 5.3-7833/2020, dnr 5.3- 7926/2020, dnr 5.3-8125/2020, dnr 5.3-8128/2020, beslut 2021-10-13.

581Socialstyrelsen, Ansökan om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård; stam- cellstransplantationer vid systemisk skleros, dnr 8.9-895/2022, dnr 8.9-1001/2022, dnr 8.9- 2406/2022, beslut 2022-05-18.

229

2024/25:RFR11

BILAGA 11

Tillståndshavare som inte uppfyllde alla generella och särskilda villkor för verksamhetsåret 2023

Tillståndsområde	Ikraftträdande	Tillståndshavare	Villkor	Uppfylls villkoret?
				(nej/delvis)
Endometrioskirurgi (4)*	1 januari 2021 Sahlgrenska Universitets-		Har regionen tillsammans med övriga regioner med	Delvis
		sjukhus	tillstånd utarbetat ett gemensamt vårdprogram för
			patienter inom avancerad endometrioskirurgi?
			Uppfyller regionen de krav på kompetens, resurser	Delvis
			och övrigt som specificeras i särskilda villkor?
		Skånes Universitetssjuk-	Har regionen tillsammans med övriga regioner med	Delvis
		hus	tillstånd utarbetat ett gemensamt vårdprogram för
			patienter inom avancerad endometrioskirurgi?
		Södersjukhuset	Har regionen tillsammans med övriga regioner med	Delvis
			tillstånd utarbetat ett gemensamt vårdprogram för
			patienter inom avancerad endometrioskirurgi?
Exit (1)*	1 januari 2020 Karolinska Universitets-		Har regionen uppfyllt de generella villkor som gäl-	Delvis
		sjukhus	ler för verksamheten enligt 4 kap. Socialstyrelsens
			föreskrifter om NHV (som gäller samverkan, kun-
			skapsspridning, kontinuitetsplan, egenkontroller
			och forskning och utveckling)?
			Har regionen säkerställt internationellt samarbete	Nej
			för att motverka sårbarheten av att vara ensamutfö-
			rare i Sverige?
			Har regionen bidragit till att forskning bedrivs inom	Nej
			området?
Fosterterapi – intrauterina	1 mars 2021	Karolinska Universitets-	Har regionen uppfyllt de generella villkor som gäl-	Delvis
behandlingar (1)*	(Intrauterina	sjukhus	ler för verksamheten enligt 4 kap. Socialstyrelsens
	behandlingar är		föreskrifter om NHV (som gäller samverkan, kun-
	koncentrerade

230

TILLSTÅNDSHAVARE SOM INTE UPPFYLLDE ALLA GENERELLA OCH SÄRSKILDA VILLKOR FÖR VERKSAMHETSÅRET 2023 BILAGA 112024/25:RFR11

Tillståndsområde	Ikraftträdande	Tillståndshavare	Villkor	Uppfylls villkoret?
				(nej/delvis)
	sedan 2013 och		skapsspridning, kontinuitetsplan, egenkontroller
	fosterterapi se-		och forskning och utveckling)?
	dan den 1 mars
	2021.)
			Har regionen säkerställt internationellt samarbete	Nej
			för att motverka sårbarheten av att vara ensamutfö-
			rare i Sverige?
			Har regionen bidragit till att forskning bedrivs inom	Nej
			området?
			Uppfyller regionen de krav på kompetens, resurser	Delvis
			och övrigt som specificeras i särskilda villkor?
Förvärvade ryggmärgsska-	1 april 2023	Karolinska Universitets-	Har regionen tillsammans med övriga regioner med	Delvis
dor (4)*		sjukhus	tillstånd utarbetat ett nationellt vårdprogram avse-
			ende aktuell vård vid ryggmärgsskador?
		Norrlands Universitets-	Har regionen tillsammans med övriga regioner med	Delvis
		sjukhus	tillstånd utarbetat ett nationellt vårdprogram avse-
			ende aktuell vård vid ryggmärgsskador?
		Sahlgrenska Universitets-	Har regionen tillsammans med övriga regioner med	Delvis
		sjukhus	tillstånd utarbetat ett nationellt vårdprogram avse-
			ende aktuell vård vid ryggmärgsskador?
		Skånes Universitetssjuk-	Har regionen tillsammans med övriga regioner med	Delvis
		hus	tillstånd utarbetat ett nationellt vårdprogram avse-
			ende aktuell vård vid ryggmärgsskador?
Hjärtkirurgi på vuxna med	1 januari 2009	Sahlgrenska Universitets-	Har patienters och närståendes upplevelser av vår-	Delvis
medfödda hjärtfel (2)*		sjukhus	den följts upp och ingått i verksamhetens systema-
			tiska förbättringsarbete?
		Skånes Universitetssjuk-	Har patienters och närståendes upplevelser av vår-	Delvis
		hus	den följts upp och ingått i verksamhetens systema-
			tiska förbättringsarbete?
Hjärttransplantation (2)*	1 juli 2010	Sahlgrenska Universitets-	Har patienters och närståendes upplevelser av vår-	Nej
		sjukhus	den följts upp och ingått i verksamhetens systema-
			tiska förbättringsarbete?

231

2024/25:RFR11BILAGA 11 TILLSTÅNDSHAVARE SOM INTE UPPFYLLDE ALLA GENERELLA OCH SÄRSKILDA VILLKOR FÖR VERKSAMHETSÅRET 2023

Tillståndsområde	Ikraftträdande	Tillståndshavare	Villkor	Uppfylls villkoret?
				(nej/delvis)
Huvud- och halsparagang-	1 oktober 2022	Akademiska sjukhuset i	Har regionen tillsammans med övriga regioner med	Delvis
liom (2)*		Uppsala	tillstånd utarbetat ett vårdprogram inom området?
		Skånes Universitetssjuk-	Har regionen tillsammans med övriga regioner med	Delvis
		hus	tillstånd utarbetat ett vårdprogram inom området?
Intensivvård där levertrans-	1 oktober 2022	Karolinska Universitets-	Har regionen uppfyllt de generella villkor som gäl-	Delvis
plantation kan vara indice-		sjukhus	ler för verksamheten enligt 4 kap. Socialstyrelsens
rat (2)*			föreskrifter om NHV (som gäller samverkan, kun-
			skapsspridning, kontinuitetsplan, egenkontroller
			samt forskning och utveckling)?
Kroniska lungsjukdomar	1 juli 2023	Karolinska Universitets-	Har regionen bidragit till att forskning bedrivs inom	Delvis
hos barn (4)*		sjukhus	området?
Medfött diafragmabråck	30 juni 2018	Karolinska Universitets-	Har tillståndshavarna gemensamt utvecklat ett	Nej
(2)*		sjukhus	nationellt system för kvalitets- och resultatjämförel-
			ser för kirurgi vid medfött diafragmabråck?
		Skånes Universitetssjuk-	Har tillståndshavarna gemensamt utvecklat ett	Nej
		hus	nationellt system för kvalitets- och resultatjämförel-
			ser för kirurgi vid medfött diafragmabråck?
Moyamoya sjukdom och	1 april 2022	Akademiska sjukhuset i	Har regionen tillsammans med övriga regioner med	Delvis
syndrom (2)*		Uppsala	tillstånd verkat för framtagande av vårdprogram
			och internationellt samarbete inom området?
		Karolinska Universitets-	Har regionen bidragit till forskning inom området?	Delvis
		sjukhus
Nätkirurgi vid prolaps och	1 oktober 2022	Karolinska Universitets-	Har regionen uppfyllt de generella villkor som gäl-	Delvis
urininkontinens (3)*		sjukhus	ler för verksamheten enligt 4 kap. Socialstyrelsens
			föreskrifter om NHV (som gäller samverkan, kun-
			skapsspridning, kontinuitetsplan, egenkontroller
			samt forskning och utveckling)?
			Har regionen bidragit till att forskning bedrivs inom	Delvis
			området?
		Sahlgrenska Universitets-	Har regionen uppfyllt de generella villkor som gäl-	Delvis
		sjukhus	ler för verksamheten enligt 4 kap. Socialstyrelsens
			föreskrifter om NHV (som gäller samverkan,

232

TILLSTÅNDSHAVARE SOM INTE UPPFYLLDE ALLA GENERELLA OCH SÄRSKILDA VILLKOR FÖR VERKSAMHETSÅRET 2023 BILAGA 112024/25:RFR11

Tillståndsområde	Ikraftträdande	Tillståndshavare	Villkor	Uppfylls villkoret?
				(nej/delvis)
			kunskapsspridning, kontinuitetsplan, egenkontroller
			samt forskning och utveckling)?
			Har regionen bidragit till att forskning bedrivs inom	Delvis
			området?
		Skånes Universitetssjuk-	Har regionen uppfyllt de generella villkor som gäller	Delvis
		hus	för verksamheten enligt 4 kap. Socialstyrelsens
			föreskrifter om NHV (som gäller samverkan, kun-
			skapsspridning, kontinuitetsplan, egenkontroller
			samt forskning och utveckling)?
			Har regionen bidragit till att forskning bedrivs inom	Delvis
			området?
Osteogenesis imperfecta	1 januari 2023	Karolinska Universitets-	Har regionen verkat för framtagande av vårdpro-	Delvis
(3)*		sjukhus	gram inom det definierade området?
		Universitetssjukhuset i	Har regionen uppfyllt de generella villkor som gäl-	Delvis
		Linköping	ler för verksamheten enligt 4 kap. Socialstyrelsens
			föreskrifter om NHV (som gäller samverkan, kun-
			skapsspridning, kontinuitetsplan, egenkontroller
			samt forskning och utveckling)?
			Har regionen bidragit till forskning inom området?	Nej
Preimplantatorisk genetisk	1 mars 2021	Karolinska Universitets-	Har regionen tillsammans med övriga regioner med	Delvis
diagnostik (2)*		sjukhus	tillstånd utarbetat ett gemensamt vårdprogram för
			patienter inom PGD?
			Nyttjar regionen patientrapporterade mått för att ut-	Delvis
			veckla verksamheten?
		Sahlgrenska Universitets-	Har regionen tillsammans med övriga regioner med	Delvis
		sjukhus	tillstånd utarbetat ett gemensamt vårdprogram för
			patienter inom PGD?
			Har regionen bidragit till att forskning bedrivs inom	Delvis
			området?
Primär skleroserande	1 oktober 2022	Norrlands Universitets-	Har regionen bidragit till forskning och kompetens-	Delvis
kolangit (5)*		sjukhus	utveckling inom området?

233

2024/25:RFR11BILAGA 11 TILLSTÅNDSHAVARE SOM INTE UPPFYLLDE ALLA GENERELLA OCH SÄRSKILDA VILLKOR FÖR VERKSAMHETSÅRET 2023

Tillståndsområde	Ikraftträdande	Tillståndshavare	Villkor	Uppfylls villkoret?
				(nej/delvis)
			Har regionen verkat för framtagande av vårdpro-	Delvis
			gram inom det definierade området?
			Uppfyller regionen de krav på kompetens, resurser	Delvis
			och övrigt som specificeras i särskilda villkor?
Svåra brännskador (2)*	1 januari 2010	Akademiska sjukhuset i	Har tillståndshavarna gemensamt utvecklat ett över-	Delvis
		Uppsala	gripande nationellt vårdprogram avseende behand-
			ling av svåra brännskador?
		Universitetssjukhuset i	Har tillståndshavarna gemensamt utvecklat ett över-	Delvis
		Linköping	gripande nationellt vårdprogram avseende behand-
			ling av svåra brännskador?
Svårbehandlat självskade-	1 januari 2023	Stockholms läns sjuk-	Har regionen bidragit till att forskning bedrivs inom	Nej
beteende (3)*		vårdsområde	området?
TIPS (4)*	1 oktober 2022	Akademiska sjukhuset i	Har regionen verkat för framtagande av vårdpro-	Delvis
		Uppsala	gram?
		Sahlgrenska Universitets-	Har regionen uppfyllt de generella villkor som gäl-	Delvis
		sjukhus	ler för verksamheten enligt 4 kap. Socialstyrelsens
			föreskrifter om NHV (som gäller samverkan, kun-
			skapsspridning, kontinuitetsplan, egenkontroller
			samt forskning och utveckling)?
		Skånes Universitetssjuk-	Har regionen uppfyllt de generella villkor som gäl-	Delvis
		hus	ler för verksamheten enligt 4 kap. Socialstyrelsens
			föreskrifter om NHV (som gäller samverkan, kun-
			skapsspridning, kontinuitetsplan, egenkontroller
			samt forskning och utveckling)?
			Har regionen bidragit till forskning och kompetens-	Delvis
			utveckling inom området?

* Siffran inom parentes anger det totala antalet tillståndshavare för NHV-området.

234

2024/25:RFR11

BILAGA 12

Tillståndshavarnas inrapportering av särskilda händelser 2019–2024

Nedan redogörs för de förändringar i verksamheten som tillståndshavare in- rapporterade under åren 2019–2024. Ärenden som inkom t.o.m. juni 2024 in- går i analysen.

Inrapporterade händelser under 2019

Flera ärenden som tillståndshavarna tog upp under 2019 rörde NHV-området svåra brännskador. Akademiska sjukhuset i Uppsala informerade i ett brev om svårigheten att rekrytera och behålla intensivvårdssjuksköterskor. Sjukhuset informerade om att man granskade möjligheten att flytta brännskadade patienter med intensivvårdsbehov till centralintensiven.582 Sjukhuset infor- merade också Socialstyrelsen om att denna svårighet fick till följd att bränn- skadade intensiv- och intermediärvårdspatienter skulle vårdas på den centrala intensivvårdsavdelningen under semesterperioden för att man skulle kunna säkerställa att medarbetarna fick semester.583 I början av hösten samma år informerade återigen Akademiska sjukhuset i Uppsala om en störning i verksamheten som bedömdes påverka området svåra brännskador. Ett byte av leverantör av förbrukningsmaterial hade medfört att de fått stora problem med leveranser av engångsmaterial. Sjukhuset fick därför ställa in planerad kirurgi för att säkerställa att man skulle kunna bedriva vården på ett säkert sätt. Man hade kommit överens med brännskadeenheten vid Universitetssjukhuset i Linköping att brännskadepatienter tills vidare skulle hänvisas till dem.584

Västra Götalandsregionen informerade Socialstyrelsen 2019 om att Sahl- grenska Universitetssjukhuset behövde stänga sex operationssalar på thorax- operation på grund av arbetsmiljömässiga problem. Bedömningen var att verksamheten för NHV inte skulle beröras då man planerade att evakuera den berörda vården till andra operationssalar.585 Sahlgrenska Universitetssjukhuset meddelade Socialstyrelsen att man hade anställt en överläkare med specifik kompetens inom viss avancerad barn- och ungdomskirurgi.586

582 Akademiska sjukhuset, Potentiella förändringar i verksamheten, behandling av svåra brännskador som rikssjukvård i Region Uppsala, AS2019-0189, 2019-03-04.

583Akademiska sjukhuset, Förändringar i verksamheten, behandling av svåra brännskador som rikssjukvård i Region Uppsala, AS2019-0189, 2019-05-09 och Socialstyrelsen, Tjäns- teanteckning, dnr 5.3-5197/2019-44, 2019-05-23.

584Akademiska sjukhuset, mejl, 2019-10-10.

585Socialstyrelsen, Tjänsteanteckning, dnr 5.3-30943/2018, 2019-10-17.

586SLL, mejl, 2019-10-28.

235

2024/25:RFR11

BILAGA 12 TILLSTÅNDSHAVARNAS INRAPPORTERING AV SÄRSKILDA HÄNDELSER 2019–2024

Inrapporterade händelser under 2020

År 2020 informerade Region Skåne och Region Stockholm Socialstyrelsen om att de hade ingått ett samarbetsavtal om handläggning av blåsextrofi som utgör en del av tillstånden för anorektala urogenitala missbildningar, Hirschsprungs sjukdom. Regionerna hade kommit överens om att dessa patienter i första hand skulle handläggas vid Karolinska Universitetssjukhuset.587

Akademiska sjukhuset i Uppsala meddelade Socialstyrelsen under både vå- ren och hösten 2020 att belastningen på vården ökade på grund av corona- pandemin och att det potentiellt kunde komma att påverka intensivvården av brännskadade. Det fanns enligt sjukhuset ingen risk för omedelbar påverkan på brännskadevården, men man hade utformat planer för att hantera ökade vo- lymer av intensivvård i olika omfattning.588 Akademiska sjukhuset i Uppsala informerade ett par månader senare Socialstyrelsen om att ett utbrott med spridning av multiresistenta bakterier innebar att de var tvungna att införa ett intagningsstopp för patienter med intensivvårdskrävande brännskador till den berörda avdelningen. Av den anledningen skulle sådana patienter i första hand hänvisas till Universitetssjukhuset i Linköping. Utifall samtliga brännskade- intensivvårdsplatser blev fullbelagda skulle en dialog mellan de två tillstånds- havarna vidta om vilket sjukhus som hade bäst förutsättningar att kunna hand- lägga patienter på en annan intensivvårdsplats.589 Socialstyrelsen hade ytterli- gare kontakter med Akademiska sjukhuset i Uppsala i ärendet under juni månad för att bl.a. diskutera hur saneringen av den berörda avdelningen fortskred.590 Avdelningen öppnades åter efter sommaren 2020.591

Inrapporterade händelser under 2021

Tillstånden för NHV-området endometrioskirurgi började gälla den 1 januari 2021. Två av tillståndshavarna, Akademiska sjukhuset i Uppsala och Sahl- grenska Universitetssjukhuset, informerade Socialstyrelsen att verksamheten inte hade kunnat bedrivas i planerad omfattning på grund av den pågående coronapandemin. Den ökade belastningen innebar att vården fick bedrivas i reducerad omfattning, speciellt vad avsåg slutenvården. Sahlgrenska Univer- sitetssjukhuset bedömde remisser och planerade för kirurgi, men man genom- förde inte några kirurgiska ingrepp som kunde vänta mer än 30 dagar.592

Region Stockholm informerade i februari 2021 Socialstyrelsen om att det fanns risk för kompetensbrist inom NHV-området barnglaukom och barnkata- rakt på grund av att två specialiserade kirurger hade sagt upp sig samt att det innebar att regionen inte kunde erbjuda operationer inom området barnkata-

587Karolinska universitetssjukhuset, mejl, 2020-11-17.

588Akademiska sjukhuset, mejl, 2020-03-17 och Socialstyrelsen, Tjänsteanteckning, dnr 5.3- 37215/2019, 2020-11-12.

589Akademiska sjukhuset, Potentiella förändringar i verksamheten, behandling av svåra brännskador som NHV-vård i Region Uppsala, dnr AS2020-0200-2.

590Socialstyrelsen, Tjänsteanteckning, dnr 5.3-37415/2019, 2020-06-11.

591Akademiska sjukhuset, mejl, 2021-03-18.

592Akademiska sjukhuset, mejl, 2021-02-11 och Västra Götalandsregionen, mejl, 2021-01-

236

TILLSTÅNDSHAVARNAS INRAPPORTERING AV SÄRSKILDA HÄNDELSER 2019–2024 BILAGA 12

2024/25:RFR11

rakter senare under våren. Det fanns ingen möjlighet att omfördela resurser eller kompetens eftersom verksamheten var en högt specialiserad nisch. Man undersökte om det fanns möjliga lösningar för att hantera det uppkomna problemet, t.ex. via bistånd från den andra tillståndshavaren Sahlgrenska Uni- versitetssjukhuset eller hos andra nordiska sjukhus. Region Stockholm ställde frågan till Socialstyrelsen om regionen skulle få ha kvar uppdraget inom glau- kom även om de inte kunde erbjuda kataraktkirurgi.593 Socialstyrelsen medde- lade att den avsåg att kalla de båda tillståndshavarna till ett möte för att få en bättre bild av hur de arbetade med det uppkomna problemet.594 Region Stock- holm lämnade på Socialstyrelsens begäran in en kontinuitetsplan senare under våren. I planen beskrevs bl.a. samarbetet mellan de två tillståndshavarna.595 Socialstyrelsen hade inget att invända mot planen.596 Vid ett uppföljande möte i början av sommaren samma år slogs det fast att verksamheten skulle fortsätta enligt den inskickade kontinuitetsplanen och att verksamheterna skulle ha re- gelbundna avstämningar med varandra.597

Inför sommaren 2021 informerade Akademiska sjukhuset i Uppsala Social- styrelsen om att patienter som behövde intensivvård av brännskador skulle om- lokaliseras till sjukhusets centrala intensivvårdsavdelning, precis som tidigare somrar. Förändringen innebar en reduktion av kapaciteten.598

Inrapporterade händelser under 2023

Region Stockholm lämnade under våren 2023 in en justerad verksamhetsplan för tillståndsområdet svårbehandlade ätstörningar till Socialstyrelsen. I den verksamhetsplan som bifogades regionens ursprungliga ansökan angavs att den nationella högspecialiserade vården skulle bedrivas av två aktörer. Regi- onen fattade därefter beslut om att vården skulle bedrivas i egen regi vid Stock- holms läns sjukvårdsområde. Beslutet motiverades av att en koncentration av vården i egen regi förväntades innebära en bibehållen hög förmåga att bedriva forskning och säkra kompetens. Vidare förväntades beslutet medföra en ökad koncentration av kunskap, forskning och utveckling nationellt inom det aktu- ella NHV-området.599 Socialstyrelsen hade inga invändningar mot den juste- rade verksamhetsplanen och menade att Region Stockholm alltjämt skulle ha förutsättningar att bedriva och uppfylla villkoren för den tillståndspliktiga vården.600

593Region Stockholm, Angående hotande kompetensbrist i Region Stockholm för genomfö- rande av uppdraget ”åtgärd av katarakt och glaukom för barn”, brev, 2021-02-17.

594Socialstyrelsen, mejl, 2021-02-19.

595Socialstyrelsen, Minnesanteckning uppföljande möte angående barnkatarakt, dnr 5.3- 112/2021, 2021-04-15 och Sankt Eriks ögonsjukhus: Kontinuitetsplan – Nationell högspeci- aliserad vård för ögononkologi, 2021-05-06.

596Socialstyrelsen, Minnesanteckning information angående ögononkologi, dnr 5.3- 112/2021, 2021-05-11.

597Socialstyrelsen, Minnesanteckning uppföljande möte angående barnkatarakt, dnr 5.3- 112/2021, 2021-06-16.

598Akademiska sjukhuset, mejl, 2021-06-21.

599Region Stockholm, mejl, 2023-05-31, inklusive justerad verksamhetsplan för svårbehand- lade ätstörningar, 2023-05-30.

600Socialstyrelsen, Tjänsteanteckning, dnr 5.3-772/2023, 2023-08-30.

237

2024/25:RFR11	BILAGA 12 TILLSTÅNDSHAVARNAS INRAPPORTERING AV SÄRSKILDA HÄNDELSER 2019–2024
	Hösten 2023 lämnade Akademiska sjukhuset i Uppsala in en skrivelse till
	Socialstyrelsen om phrenicusstimulering inom tillståndsområdet kroniska
	lungsjukdomar hos barn.601 En patient hade blivit remitterad till sjukhuset för
	denna åtgärd trots att denna vård skulle utföras hos någon av de fyra tillstånds-
	havarna. Enligt Socialstyrelsen uppgav de fyra tillståndshavarna att det i pla-
	neringen vid uppstart av verksamheten inte hade varit tydligt vem som skulle
	utföra phrenicusstimulering. Tillståndshavarna skulle senare under hösten
	2023 lämna in en skriftlig plan för hur de tillsammans planerar att omhänderta
	patienter med behov av denna åtgärd och hur det särskilda villkoret ska upp-
	fyllas på kort och lång sikt. Vid mötet framhöll tillståndshavarna att det vore
	bra om Socialstyrelsen på ett tydligare sätt betonade vikten av att tillståndsha-
	varna tillsammans inför en uppstart går igenom de särskilda villkoren för att
	säkerställa att dessa uppfylls. Socialstyrelsen förslogs lyfta fram detta i sam-
	band med de introduktionsmöten som hålls för nya tillståndsområden.602 Till-
	ståndshavarna lämnade in en handlingsplan till Socialstyrelsen där de angav
	att Västra Götalandsregionen som hade erfarenhet av metoden från andra pa-
	tientgrupper skulle utvidga verksamheten till att också omfatta barn med svåra
	lungsjukdomar. Enligt planen skulle behandlingarna påbörjas i februari
	2024.603 Socialstyrelsen konstaterade att den handlingsplan som lämnats in sä-
	kerställde att patienterna fick tillgång till den aktuella behandlingen då och i
	framtiden samt att myndigheten inte såg någon anledning att följa upp ärendet
	ytterligare.604
	Samma dag som tillstånden för NHV-området svårbehandlade ätstörningar
	trädde i kraft, den 1 december 2023, meddelade två regioner att de hade nedsatt
	förmåga att lägga in patienter i behov av inneliggande vård. Västra Götalands-
	regionen uppgav att de inte hade möjlighet att vårda barnpatienter inneligg-
	ande på det sätt som de angett i verksamhetsplanen. Uppstarten av den planerade
	familjevårdsavdelningen för patienter yngre än 16 år hade försenats på grund
	av oförutsedda problem. Förändringen av den befintliga verksamheten visade
	sig vara mer komplex då den påverkade övriga patientgrupper och involverade
	medarbetare. Vidare visade sig lokalfrågan vara en större utmaning än väntat.
	Samtidigt meddelade Region Uppsala att de hade svårt att erbjuda sådan vård
	för både barn och vuxna även om de hade viss möjlighet att erbjuda inneligg-
	ande vård. Vårdområdet var en ny vårdform för Akademiska sjukhuset i Upp-
	sala, vilket innebar att verksamheten byggdes upp från grunden. Uppstarten
	försenades av dels brist på för verksamheten anpassade lokaler för heldygns-
	vård, dels svårigheter kopplade till rekrytering, speciellt av sjuksköterskor.
	Regionen aviserade ett stegvis öppnande av verksamheten. Regionerna pre-
	senterade en åtgärdsplan där bristerna skulle vara omhändertagna till senast i
	mitten av augusti 2024. De uppkomna bristerna innebar att Socialstyrelsen
	601 Tillståndsområdet började gälla den 1 juli 2023.
	602 Socialstyrelsen, Anteckning från möte med tillståndsinnehavarna för NHV-tillståndet kro-
	niska lungsjukdomar hos barn, dnr 772/2023, 2023-10-20.
	603 Västra Götalandsregionen, mejl, 2023-11-14, inklusive handlingsplan från de fyra till-
	ståndshavarna.
	604 Socialstyrelsen, Tjänsteanteckning, dnr 772/2023, 2023-12-01.

238

TILLSTÅNDSHAVARNAS INRAPPORTERING AV SÄRSKILDA HÄNDELSER 2019–2024 BILAGA 12

2024/25:RFR11

hade månatliga avstämningar med samtliga tillståndshavare. Avstämningarna rörde hur många patienter som hade bedömts behöva inläggning för s.k. slu- tenvård samt hur många av dessa som hade behövt hänvisas till andra till- ståndshavare. Vid de fem avstämningsmöten som hölls t.o.m. maj 2024 med- delade Västra Götalandsregionen och Region Uppsala att de inte hade behövt skicka några patienter till andra regioner på grund av resursbrist. De övriga tre regionerna meddelade genomgående att de hade kapacitet enligt plan.

Inrapporterade händelser under 2024

I början av 2024 informerade Region Stockholm om läget inom tillståndsom- rådet förvärvade ryggmärgsskador. Tillstånden för området började gälla den 1 april 2023, och vården har sedan dess utförts av Karolinska Universitetssjuk- huset tillsammans med tre andra aktörer i vårdkedjan. En av dessa aktörer meddelade att den stod inför ekonomiska utmaningar med hot om nedlägg- ning. Utifall verksamheten läggs ned så försäkrade Karolinska Universitets- sjukhuset att den aktuella vården inom NHV-uppdraget skulle kunna säkras i samarbete med de två övriga vårdaktörerna.605

Region Uppsala informerade Socialstyrelsen i maj 2024 om en utveckling av vårdprocessen riktad mot svårbehandlade ätstörningar för vuxna i syfte att erbjuda en mer individanpassad vård, med fokus på färdighetsutveckling. En- ligt beskrivningen inleds vården i heldygnsvård för att sedan gradvis övergå till patientnära hotell i kombination med intensiv dagsjukvård.606

605Region Stockholm, mejl, 2024-02-20.

606Akademiska sjukhuset, mejl, 2024-05-03.

239

2024/25:RFR11

BILAGA 13

Årliga möten mellan Socialstyrelsen och tillståndshavarna 2020–2024

Nedan redogörs för de möten som Socialstyrelsen har haft med tillståndsha- varna från 2020 till september 2024.

Möten mellan Socialstyrelsen och tillståndshavarna 2020

Vid mötet om NHV-området viss kraniofacial kirurgi diskuterades förekoms- ten av skillnader i fördelningen av patienter mellan tillståndshavare och tänk- bara orsaker som kunde förklara dessa skillnader. Skillnaden mellan de två tillståndshavarna Akademiska sjukhuset i Uppsala och Sahlgrenska Universitets- sjukhuset förklarades av att remitteringen från storstadsregionerna i högre utsträckning sker till en av vårdenheterna, medan den andra vårdenhetens upptagningsområde har sin bas i andra delar av landet. Behov av vidare indi- katorutveckling diskuterades också vid mötet. Man kom överens om att ersätta ett mått med ett nytt tillgänglighetsmått som redovisar andelen patienter som får vård inom en medicinskt rekommenderad tid.607

Vid ett möte diskuterades både hjärt- och lungtransplantationer med de två tillståndshavarna från Region Skåne och Västra Götalandsregionen. För hjärt- transplantationer diskuterades skillnader i väntetid mellan de två vårdenhet- erna och vad de kunde tänkas bero på. Man diskuterade också det pågående arbetet för att försöka minska väntetiderna, t.ex. genom att ha en gemensam väntelista. Diskussionspunkterna om lungtransplantation handlade dels om skillnader i antal transplantationer och orsaker till detta, dels om skillnader i vårdtid efter transplantation mellan de båda enheterna och det arbete som ge- nomförs för att minska vårdtiderna.608

Vid mötet där NHV-området levertransplantation diskuterades fokuserade mycket av diskussionen på uppföljningsmåtten. Vårdenheterna tolkade måttet ”tid till transplantationskonferens” olika, och man beslöt därför att ta bort in- dikatorn. Karolinska Universitetssjukhuset och Sahlgrenska Universitetssjuk- huset fick i uppdrag att ta fram ett bättre mått för att se hur länge patienterna fick vänta innan de kom till en konferens eller väntelista. Man beslöt också att vårdenheterna tillsammans i sin egenkontroll behövde titta på om deras olika utredningssätt var jämlika för patienterna. Tillståndshavarna diskuterade också att det för vissa indikatorer var otydligt om det skulle rapporteras antal transplantationer eller patienter. Socialstyrelsen skulle se till att indikatorbe- skrivningen uppdaterades.609

607Socialstyrelsen, mejl, 2020-08-11, Akademiska sjukhuset i Uppsala, mejl, 2020-09-11 och Socialstyrelsen, mejl, 2020-06-11.

608Socialstyrelsen, mejl, 2020-09-08.

609Socialstyrelsen, mejl, 2020-09-15.

240

ÅRLIGA MÖTEN MELLAN SOCIALSTYRELSEN OCH TILLSTÅNDSHAVARNA 2020–2024 BILAGA 13

2024/25:RFR11

Under ett uppföljningsmöte diskuterades eventuella skillnader mellan till- ståndshavare för tre olika NHV-områden: kirurgi vid medfödda missbild- ningar på matstrupen, kirurgi vid medfött diafragmabråck och viss kirurgi vid vissa anorektala och vissa urogenitala missbildningar samt vid Hirschsprungs sjukdom. Vid mötet togs också upp behov av vidare indikatorutveckling och hur data redovisas. Ett generellt medskick var att ålder som uppföljningsmått var ointressant om patienterna inte redovisades uppdelade efter diagnos. Man kom överens om att vårdenheterna skulle samråda och återkomma med ett förslag på ett nytt mått. För vårdområdet kirurgi vid medfött diafragmabråck diskuterades att vårdenheterna hade olika patientantal. Förklaringen till skill- naderna var dels att det fanns en naturlig variation, dels att en stor andel av patientgruppen historiskt hade remitterats till Karolinska Universitetssjukhuset. Socialstyrelsen föreslog att verksamheterna skulle arbeta med gemensamma väntelistor och fördela patienter sinsemellan. 610

Årsuppföljningen för NHV-området svåra brännskador fokuserades bl.a. på måttet patientrapporterad livskvalitet och på det faktum att en av tillståndsha- varna hade påbörjat sådana mätningar. Det konstaterades att Universitetssjuk- huset i Linköping och Akademiska sjukhuset i Uppsala hade tolkat måttet antal patienter olika. Man kom överens om åtgärder så att båda vårdenheterna skulle tolka definitionen på samma sätt. I övrigt konstaterades det att inget vårdpro- gram hade tagits fram ännu.611

Ett separat möte hölls om väntetider för hjärttransplantation, där Skånes Universitetssjukhus och Sahlgrenska Universitetssjukhuset informerade om sitt samarbete och berättade att de tillsatt en arbetsgrupp som skulle komma med ett förslag för en nationell prioritering eller nationell väntelista för hjärt- transplantationspatienter, innehållande både förslag av mer kortsiktig karaktär och mer långsiktiga förslag. Man kom även överens om att nationella högspe- cialiserade vårdenheter skulle dela sina presentationer och mötesanteckningar som de för vid gemensamma möten med sina remittenter. Slutligen beslutades att de nationella högspecialiserade vårdenheterna var ansvariga för att tillsam- mans med andra sjukhus som lägger pumpar ta fram ett gemensamt vårdpro- gram för detta.612

Möten mellan Socialstyrelsen och tillståndshavarna 2021

Socialstyrelsen kallade tillståndshavarna för NHV-området svåra brännskador till ett möte för att göra en generell uppföljning och för att få svar på två specifika frågor om patientfördelningen mellan tillståndsenheterna och re- mitteringsmönster till de nationella enheterna. Sedan tidigare hade enheterna gemsamma rutiner för registrering, men skillnader i registrering mellan de två tillståndshavarna för polikliniskt behandlade barn respektive vuxna

610Socialstyrelsen, mejl, 2020-08-26 och Socialstyrelsen, mejl, 2020-09-11.

611Socialstyrelsen, mejl, 2020-09-17.

612Socialstyrelsen, Minnesanteckning möte angående väntetider hjärttransplantation, dnr

5.3-37415/2019, 2020-12-09.

241

2024/25:RFR11	BILAGA 13 ÅRLIGA MÖTEN MELLAN SOCIALSTYRELSEN OCH TILLSTÅNDSHAVARNA 2020–2024
	aktualiserade frågan om de behövde uppdateras. Det var enligt tillståndsenhet-
	erna en underremittering av patienter som borde remitteras till NHV från vissa
	remitterande regioner. Socialstyrelsen avsåg att ta upp frågan till NNHV, och
	tillståndsenheternas kontaktpersoner skulle ta upp frågan i sina forum. Därut-
	över diskuterades uppföljningsmått och ett förslag om att något av dessa mått
	borde visualiseras på Socialstyrelsens webbplats.613
	Vid uppföljningsmötet med tillståndshavarna för NHV-området lungtrans-
	plantation diskuterades också specifika frågor om patientfördelning, väntetider
	och vårdtider mellan de två tillståndshavarna. Det konstaterades att antalet pa-
	tienter som behandlades på de olika enheterna skilde sig åt. Det berodde på
	olika stora upptagningsområden, donationsområden och remittentflödet. I
	syfte att säkerställa att bedömningarna gjordes likvärdiga på de båda enheterna
	skulle de se över sina rutiner kring uppsättning på väntelistan för transplanta-
	tion. Även tiden på väntelistan för transplantation skilde sig åt. De båda enhet-
	erna arbetade gemensamt för att korta ned tiderna och jämna ut skillnaderna.
	Det konstaterades att de aktuella väntetiderna hade förkortats. Slutligen po-
	ängterade Socialstyrelsen vikten av att enheterna skulle föra en dialog med
	remittenterna.614
	De två tillståndsenheterna för NHV inom avancerad barn- och ungdoms-
	kirurgi kallades till möte för att göra en generell uppföljning och få svar på en
	specifik fråga om patientfördelningen mellan enheterna. Den ojämna fördel-
	ningen av patienterna uppgavs bero på att en region hade fått ett större upp-
	tagningsområde beroende på historiska remitteringsmönster. För att komma
	till rätta med detta problem hade en region ändrat sina rutiner för remittering
	av patienter. Socialstyrelsen meddelade att myndigheten skulle fortsätta att
	följa detta rapporteringsmått. Vid mötet diskuterades också för- och nackdelar
	med att ha en snäv respektive vid definition av vårdområdet. Vidare diskute-
	rades en eventuell utveckling av uppföljningsmåtten för vårdområdet. Slutli-
	gen belyste tillståndsenheterna en problematik med att vissa patienter som
	borde remitteras för nationell högspecialiserad vård inte fick denna möjlighet,
	möjligtvis på grund av ekonomiska förbehåll hos remittenten. Frågan skulle
	tas upp med NNHV.615
	Tillståndshavaren för NHV-området ögononkologi kallades till möte för
	uppföljning och analys av en nedgång av antalet patienter som vårdats för
	uvealt melanom.616 Enheten menade att nedgången under 2020 kunde vara en
	pandemieffekt, dels beroende på att patienter över 60 år troligtvis följde re-
	striktionerna och därmed sökt mindre vård, dels beroende på att resor till
	NHV-enheten kunde ha varit en begränsande tröskel då flera patienter som
	remitterats inte kommit för undersökning.

613Socialstyrelsen, Minnesanteckning, dnr 5.3-112/2021, 2021-09-15.

614Socialstyrelsen, Minnesanteckningar uppföljningsmöte NHVe lungtransplantation, dnr

5.3-931/2021, 2021-10-12.

615Socialstyrelsen, Minnesanteckning, dnr 5.3-931/2021, 2021-10-14.

616Socialstyrelsen, Minnesanteckning, dnr 931/2021, 2021-10-27.

242

ÅRLIGA MÖTEN MELLAN SOCIALSTYRELSEN OCH TILLSTÅNDSHAVARNA 2020–2024 BILAGA 13

2024/25:RFR11

Möten mellan Socialstyrelsen och tillståndshavarna 2022

Under 2022 önskade Socialstyrelsen att få ta del av Region Stockholms kon- tinuitetsplan för NHV-området ögononkologi. Regionen lämnade in den i bör- jan av april 2022.617

Under 2022 hade Socialstyrelsen möten med tillståndshavarna för NHV- områdena preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD), endometrios, svåra brännskador, barnglaukom och barnkatarakt och plexus brachialisskador.618 Vid dessa möten diskuterades flera återkommande teman. För alla områden diskuterades behovet av att utveckla eller revidera uppföljningsmått för att göra dem mer relevanta eller lättare att tolka. För tillståndsområdet svåra brännskador fördes en generell diskussion om uppföljningsmåtten, t.ex. att bakgrundsmåtten behövde delas upp i underkategorier. Socialstyrelsen skulle återkomma med en planering för uppdatering av måtten. Uppföljningsmåtten behövde kompletteras med patientrapporterade mått och mått för överrappor- tering. Socialstyrelsen underströk att årsrapporteringen för tillståndsområdena barnglaukom och barnkatarakt, plexus brachialisskador och PGD behövde kompletteras och att verksamheterna behövde ta fram patientrapporterade mått och överrapporteringsmått. Vid mötet för tillståndsområdet barnglaukom och barnkatarakt nämndes det att det pågick forskning på området och att mått för att följa PROM och PREM hade börjat utvecklas. Arbete med eller behov av gemensamma vårdprogram eller riktlinjer diskuterades för flera områden, som t.ex. svåra brännskador. Tillståndshavarna inom vårdområdet endometrios menade att det var svårt att ta fram ett gemensamt vårdprogram.

Pandemins påverkan på tillgänglighet diskuterades för några vårdområden. Det nämndes att NHV-tillstånden för endometrios började gälla mitt i pande- min med alla utmaningar som det innebar, som t.ex. viss undanträngning av elektiv vård. Tillgänglighet till vårdenheterna diskuterades också i relation till vårdkön efter pandemin. Skillnader i tillgänglighet mellan vårdenheterna för tillståndsområdet plexus brachialisskador förklarades delvis av pandemins på- verkan. Specifikt nämndes att Stockholm påverkades mer av pandemin än Umeå.

Tillståndshavarna för vårdområdet barnglaukom och barnkatarakt diskute- rade skillnader mellan vårdenheterna när det gällde de inrapporterade uppfölj- ningsmåtten. De menade att skillnaderna för resultatmåttet efterstarr berodde på att vårdenheterna använde olika behandlingsmetoder och att det inte ut- gjorde ett praktiskt problem. För tillståndsområdet endometrios visade upp- följningsmåttet individuell vårdplan olika utfall på de olika enheterna.

617Region Stockholm, mejl, 2023-04-06.

618Socialstyrelsen, mejl, 2024-06-25, Socialstyrelsen, Minnesanteckning för möte med en- heterna för endometrios angående årlig uppföljning, dnr 14016/2022, 2022-09-21, Socialsty- relsen, Minnesanteckning för möte med enheterna för PGD angående årlig uppföljning, dnr 14016/2022, 2022-09-27, Socialstyrelsen, Minnesanteckningar: Möte med tillståndsenhet- erna för plexus brachialisskador angående årlig uppföljning, dnr 14016/2022, 2022-10-04, Socialstyrelsen, Minnesanteckning: Möte med tillståndsenheterna för svåra brännskador an- gående årlig uppföljning, dnr 14016/2022, 2022-10-05 och Socialstyrelsen, Minnesanteck- ning: Möte med tillståndsenheterna för barnglaukom och barnkatarakt angående årlig upp- följning, dnr 14016/2022, 2022-10-12.

243

2024/25:RFR11	BILAGA 13 ÅRLIGA MÖTEN MELLAN SOCIALSTYRELSEN OCH TILLSTÅNDSHAVARNA 2020–2024
	Tillståndshavarna diskuterade vad som ingick i begreppet vårdplan och att de
	tolkade detta lika. Skillnader i antalet opererade patienter mellan tillståndsha-
	varna diskuterades för vårdområdet plexus brachialisskador. En förklaring
	kunde vara att de hade olika innehåll på återbesöksmottagningar eller olika
	operationsindikationer. Underremittering diskuterades inte explicit vid mö-
	tena, med undantag för tillståndsområdet svåra brännskador. För det tillstånds-
	området hade fler patienter behandlats inom definition för NHV-tillståndet
	från de regioner som innehade tillstånd. Tillståndshavarnas tolkning var att
	närheten till enheterna gjorde det lättare att remittera dit. Samtidigt noterades
	att det också kunde finnas en viss underremittering från övriga landet. Flera av
	tillståndshavarna för de övriga områdena diskuterade skillnader i patientantal
	mellan regioner. Detta kan indirekt relatera till frågor om remitteringsmönster,
	men det uttrycks inte specifikt som underremittering.
	Möten mellan Socialstyrelsen och tillståndshavarna 2023
	Under 2023 skickade nationella högspecialiserade vårdenheter för 21 till-
	ståndsområden in data till Socialstyrelsen. Några av tillståndshavarna rappor-
	terade in uppföljningsmått och villkorsuppfyllelse till Socialstyrelsen för
	första gången. Vid de efterföljande mötena gick man igenom uppföljnings-
	måtten och diskuterade om något i måttbeskrivningarna behövde ändras till
	nästkommande år. För t.ex. vårdområdet moyamoya diskuterades slopande re-
	spektive revidering av mått för antal patienter. Tillståndshavarna blev varse att
	uppföljningsmåttet multidisciplinära handläggningstillfällen kunde tolkas
	olika. Det bedömdes också vara förklaringen till att det var en stor skillnad i
	volymer mellan de två vårdenheterna i Region Uppsala och Region Stock-
	holm. Vid mötet kom man överens om att enheterna tillsammans skulle jobba
	fram gemensamma inklusions- och exklusionskriterier för vården inom defi-
	nitionen och sinsemellan tydliggöra vad som skulle definieras som ett hand-
	läggningstillfälle inom NHV. Det framkom också att det pågick ett arbete med
	att ta fram uppföljningsmått för uppföljning av livskvalitet hos de båda till-
	ståndshavarna.619
	Mötet som rörde årsuppföljning av tillståndsområdet peniscancer hade
	samma upplägg. Av årsrapporteringen framkom det att det var stora skillnader
	i antal patienter mellan de båda tillståndshavarna i Region Skåne och Region
	Örebro län. Vid mötet framkom det att en förklaring kunde vara att enheterna
	hade tolkat definitionen av kurativt syftande kirurgi olika. En annan förklaring
	kunde vara att traditionella remissvägar hade medfört att en av enheterna hade
	fått ett större patientflöde. Vårdenheterna i de båda regionerna skulle åter-
	komma till Socialstyrelsen om det behövdes en uppdatering av den tekniska
	beskrivningen av den population som dessa mått baserades på. Enheterna kom
	också överens om att uppdatera beskrivningen av måtten vårdtid hos enheterna
	och tillgänglighet eller tid till behandling.620
	619 Socialstyrelsen, mejl, Minnesanteckningar årsuppföljning NHV moyamoya, 2023-04-21.
	620 Socialstyrelsen, mejl, Minnesanteckningar möte årsuppföljning NHV peniscancer, 2023-
	04-21.

244

ÅRLIGA MÖTEN MELLAN SOCIALSTYRELSEN OCH TILLSTÅNDSHAVARNA 2020–2024 BILAGA 13	2024/25:RFR11
Till följd av den årliga analysen av tillståndsområdena såg Socialstyrelsen
behov av att följa upp några av tillståndsområdena ytterligare. Tillståndsha-
varna för vårdområdet behandling av barn med cochleaimplantat uppgav att
de under de senaste åren hade arbetat med att utveckla ett vårdprogram. Kravet
på vårdprogram ingick i tillståndsområdets särskilda villkor. Socialstyrelsen
efterfrågade en tidsplan för när de beräknade att vårdprogrammet skulle finnas
på plats.621 Regionen informerade Socialstyrelsen om att vårdprogrammet be-
räknades vara färdigställt till våren 2024.622
För vårdområdet endometrioskirurgi noterades att det fanns skillnader mel-
lan de nationella enheterna när det gällde antalet patienter som bedömdes samt
andelen av dem som bedömts som sedan opererades. Enligt tillståndshavarna
skilde de sig inte åt i fråga om registreringen, utan skillnaderna berodde sna-
rare på att en region fick fler remisser och att patienterna kanske var något
mindre utredda än dem som remitteras till de andra regionerna. Socialstyrelsen
ansåg att det fanns behov av att fortsätta att följa frågan.623
Socialstyrelsen noterade att för vårdområdet kraniofacial kirurgi skilde sig
andelen komplikationer åt mellan vårdutförarna. Myndigheten tog upp detta
med vårdutförarna, som skulle starta upp ett arbete med att kvalitetssäkra att
de registrerade komplikationer på samma sätt. Vid mötet diskuterades flera
uppföljningsmått, tillgänglighet (dvs. nationella högspecialiserade vårdenhet-
ers förmåga att omhänderta patienterna inom en medicinskt motiverad tid),
patientrelaterade mått (PROM eller PREM) och överrapporteringsmått (t.ex.
att svara inremitterande enheter och skicka med patienter en vårdplan eller ett
utskrivningsmeddelande). Vårdenheterna skulle återkoppla till Socialstyrelsen
i slutet av 2023. Slutligen diskuterades Socialstyrelsens pågående arbete med
att harmonisera definitioner från äldre rikssjukvårdstillstånd, dvs. från koder
till text. De båda tillståndshavarna framförde att definitionerna i stort sett fun-
gerade väl. 624
Socialstyrelsen noterade skillnader i remitteringsmönster för tillståndsom-
rådena lungtransplantation samt behandling av svåra brännskador, och en dia-
log och arbete startades upp tillsammans med vårdutförarna. Därtill skulle en
fördjupad uppföljning av väntetider till lungtransplantation genomföras under
2024.625 Vid den årliga uppföljningen av vårdområdet lungtransplantation dis-
kuterades också utvärderingsmått, bl.a. patientrapporterade mått och överrap-
porteringsmått. Vårdenheterna lyfte också upp frågan om huruvida oplanerade
reoperationer var ett bra resultatmått eller inte beroende på att det fanns en
småtalsproblematik då det var få patienter som transplanterades. Det viktigaste
resultatmåttet, enligt vårdenheterna, var i stället mortaliteten för patienterna.
Det fördes en diskussion om väntetider och genomförda förändringar i prio-

621Socialstyrelsen (2024). Årsrapport Nationell högspecialiserad vård 2023, dnr 17777/2024.

622Region Stockholm, mejl, 2023-08-23.

623Socialstyrelsen, Möte med NHV-enheterna för endometrioskirurgi, dnr 12414/2023, 2023-11-22.

624Socialstyrelsen, Möte med NHV-enheterna för kraniofacial kirurgi, dnr 12414/2023, 2023-09-25.

625Socialstyrelsen (2024).

245

2024/25:RFR11	BILAGA 13 ÅRLIGA MÖTEN MELLAN SOCIALSTYRELSEN OCH TILLSTÅNDSHAVARNA 2020–2024
	riteringen av patienter som medfört att skillnaderna i väntetider mellan vård-
	enheterna hade minskat.626

Möten mellan Socialstyrelsen och tillståndshavarna 2024

Tillståndshavarna för ett stort antal NHV-områden, närmare bestämt 19 vårdområden, hade sina första årliga uppföljningsmöten under våren 2024 i samband med deras första inrapportering av uppföljningsmått och villkors- uppfyllelse till myndigheten.627

I minnesanteckningarna finns en beskrivning av deltagande sjukhus och regioner, en genomgång av uppföljningsmått för området, en utvärdering av hur inrapporteringen har gått, en diskussion om eventuella behov av revide- ringar i måtten samt övrig information, ofta relaterad till villkorsuppfyllnad, t.ex. när det gäller de generella och specifika villkor som gäller för tillstånden. Dessa fem element utgör den grundläggande strukturen för varje rapport, vil- ket ger en konsekvent och jämförbar översikt över situationen för varje NHV- område. Alla rapporter innehåller dessa element, dock kan detaljnivån och mängden information variera något mellan olika områden beroende på deras specifika situation och utmaningar.

För nio av tillståndsområdena rapporterade samtliga tillståndshavare att de uppfyllde samtliga villkor som var förenade med tillståndsområdet. Det inne- bär att det för lika många tillståndsområden var en eller flera tillståndshavare som uppgav att de delvis inte uppfyllde villkoren för tillståndsområdet. Det är

626 Socialstyrelsen, Lungtransplantation – årlig uppföljning, dnr 12414/2023, 2023-10-20.

627 När inget annat anges är informationen hämtad från följande minnesanteckningar: Social- styrelsen, Tillståndsområde Fertilitetsbevarande kirurgi efter livmoderhalscancer – upp- följning i samband med första inrapportering, dnr 6434/2024, 2024-04-10, Socialstyrelsen, Tillståndsområde Intensivvård där levertransplantation kan vara indicerat – uppföljning i samband med första inrapportering, dnr 6434/2024, 2024-04-10, Socialstyrelsen, Tillstånds- område Isolerad hyperterm perfusion – uppföljning i samband med första inrapportering, dnr 6434/2024, 2024-04-10, Socialstyrelsen, Tillståndsområde Kroniska lungsjukdomar hos barn

– uppföljning i samband med första inrapportering, dnr 6434/2024, 2024-04-10, Socialsty- relsen, Tillståndsområde Nätkirurgi efter prolaps och urininkontinens – uppföljning i samband med första inrapportering, dnr 6434/2024, 2024-04-12, Socialstyrelsen, Tillstånds- område CRS/HIPEC – uppföljning i samband med första inrapportering, dnr 6434/2024, 2024-04-15, Socialstyrelsen, Tillståndsområde Osteogenesis imperfecta (OI) – uppföljning i samband med första inrapportering, dnr 6434/2024, 2024-04-15, Socialstyrelsen, Tillstånds- område Prematuritetsretinopati (ROP) – uppföljning i samband med första inrapportering, dnr 6434/2024, 2024-04-15, Socialstyrelsen, Tillståndsområde Huvud- och halsparagang- liom – uppföljning i samband med första inrapportering, dnr 6434/2024, 2024-04-16, Social- styrelsen, Tillståndsområde Primär skleroserande kolangit – uppföljning i samband med första inrapportering, dnr 6434/2024, 2024-04-16, Socialstyrelsen, Tillståndsområde Rekon- struktiv kirurgi efter förlossning – uppföljning i samband med första inrapportering, dnr 6434/2024, 2024-04-19, Socialstyrelsen, Tillståndsområde Ryggmärgsskador – uppföljning i samband med första inrapportering, dnr 6434/2024, 2024-04-19, Socialstyrelsen, Tillstånds- område Svårbehandlat självskadebeteende – uppföljning i samband med första inrappor- tering, dnr 6434/2024, 2024-04-19, Socialstyrelsen, Tillståndsområde Stamcellstransplantat- ioner vid systemisk skleros – uppföljning i samband med första inrapportering, dnr 6434/2024, 2024-04-22, Socialstyrelsen, Tillståndsområde Testikelcancer – uppföljning i samband med första inrapportering, dnr 6434/2024, 2024-04-23, Socialstyrelsen, Tillstånds- område Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) – uppföljning i samband med första inrapportering, dnr 6434/2024, 2024-04-24, Socialstyrelsen, Tillståndsområde Neuro- endokrina tumörer i buken och avancerade binjuretumörer – uppföljning i samband med första inrapportering, dnr 6434/2024, 2024-05-21 och Socialstyrelsen, Tillståndsområde Vulva- cancer – uppföljning i samband med första inrapportering, dnr 6434/2024, 2024-05-27.

246

ÅRLIGA MÖTEN MELLAN SOCIALSTYRELSEN OCH TILLSTÅNDSHAVARNA 2020–2024 BILAGA 13

2024/25:RFR11

värt att notera att i de flesta fall där villkor inte helt uppfylldes, handlade det om pågående arbete med att utveckla arbetsprocessen, särskilt för forskning och vårdprogram. I flera fall arbetade enheterna aktivt för att uppfylla dessa villkor fullt ut, och Socialstyrelsen hade inga ytterligare kommentarer om avvikelserna För tillståndsområdet osteogenesis imperfecta var det en till- ståndshavare som uppgav att den höll på att ta fram en kontinuitetsplan. Social- styrelsen underströk vikten av att en sådan plan skulle komma på plats under året.

Generellt sett verkar de flesta enheter ha kunnat rapportera in data enligt plan, men det fanns några återkommande problem. Skillnader i hur olika en- heter hade tolkat eller rapporterat vissa mått observerades för drygt hälften av tillståndsområdena. Modifieringar och omformuleringar av uppföljningsmåtten diskuterades av flertalet av tillståndshavarna. Det förekom också diskussioner om att lägga till och att ta bort uppföljningsmått. De problem som nämndes inkluderade svårigheter med att automatisera datautdrag för vissa mått och att det fanns behov av manuell granskning av journaler för att få fram vissa data samt skillnader i hur olika enheter tolkade och registrerade data i sina system och att det kunde förekomma problem med att särskilja NHV-patienter från andra patienter i systemen. Det pågår arbete med att utveckla och förbättra patientrelaterade uppföljningsmått (PROM/PREM) inom en majoritet av till- ståndsområdena. Vissa områden använder redan sådana mått men arbetar på att förbättra dem eller öka svarsfrekvensen, medan andra är i planeringsstadiet.

Av mötena framgick det att antalet patienter som skulle ha en viss högspe- cialiserad vård sannolikt hade underrapporterats för en handfull områden. För tillståndsområdet fertilitetsbevarande kirurgi efter livmoderhalscancer förvän- tade tillståndshavarna sig minst det dubbla antalet patienter (20–30 patienter per år) jämfört med vad som rapporterades. Förutom en underremittering kunde en förklaring vara att indikationen för operationen hade smalnats av bl.a. på grund av ny tumörstadieindelning. Färre patienter rapporterades också för tillståndsområdet prematuritetsretinopati (ROP) jämfört med det uppskat- tade antalet patienter i SKG:ens underlag. För tillståndsområdet CRS/HIPEC noterades en minskad remittering från en region. Även för tillståndsområdet ryggmärgsskador noterades att vissa regioner inte hade remitterat patienter un- der det första året, vilket kunde tyda på underrapportering. Det är viktigt att notera att det i många fall är svårt att avgöra om det handlar om faktisk under- rapportering eller om det beror på andra faktorer som färre remisser eller olika tolkningar av vilka patienter som ska inkluderas i rapporteringen. I vissa fall kan det som först verkar vara underrapportering visa sig bero på skillnader i hur enheterna tolkat och implementerat rapporteringskraven.

Socialstyrelsen begärde i maj 2024 att tillståndshavarna för området be- handling av svåra brännskador skulle lämna in en deklaration av hur de var för sig och i samverkan skulle uppfylla de villkor som var kopplade till tillstånden under sommarperioden 2024. Bakgrunden till begäran var att sommarperioden innebar bemanningsutmaningar inom särskilt intensivvården. De två tillstånds-

247

2024/25:RFR11	BILAGA 13 ÅRLIGA MÖTEN MELLAN SOCIALSTYRELSEN OCH TILLSTÅNDSHAVARNA 2020–2024
	havarna bedömde att de skulle klara att leva upp till villkoren för NHV-till-
	stånden under den aktuella perioden.628
	I början av september 2024 slutförde Socialstyrelsen analysen av inrappor-
	terade årsdata för 2023. Socialstyrelsen identifierade totalt sex områden (en-
	dometrios, Exit, fosterterapi, levertransplantationer, svåra brännskador och
	ögononkologi) med avvikelser som kommer att följas upp med tillståndsha-
	varna. Avvikelserna som kommer att följas upp handlar t.ex. om internationell
	samverkan, skillnader mellan vårdutförare när det gäller andel patienter som
	tas upp till multidisciplinär konferens inom en fastställd tid, remitteringsmönster
	och tid till behandling.629

628Region Östergötland, mejl, 2024-05-30.

629Socialstyrelsen, intervju, 2024-09-10.

248

RAPPORTER FRÅN RIKSDAGEN		2022/23
2022/23:RFR1	FINANSUTSKOTTET
	Öppen utfrågning om den aktuella penningpolitiken den 20 oktober
	2022
2022/23:RFR2	FINANSUTSKOTTET
	Översikt med internationella exempel på uppföljning och
	utvärdering av centralbanker
2022/23:RFR3	FINANSUTSKOTTET
	Öppen utfrågning om finansiell stabilitet i svensk ekonomi i ljuset
	av hög inflation och högre räntor
2022/23:RFR4	FINANSUTSKOTTET
	Öppen utfrågning om Riksbankens årsredovisning 2022 och det sen-
	aste penningpolitiska beslutet från februari 2023
2022/23:RFR5	FINANSUTSKOTTET
	Utvärdering av penningpolitiken 2022
2022/23:RFR6	FINANSUTSKOTTET
	Öppen utfrågning om Finanspolitiska rådets rapport, Svensk
	finanspolitik 2023
2022/23:RFR7	FINANSUTSKOTTET
	Öppen utfrågning om penningpolitiken 2022

RAPPORTER FRÅN RIKSDAGEN		2023/24
2023/24:RFR1	FINANSUTSKOTTET
	Öppen utfrågning om den aktuella penningpolitiken
	den 17 oktober 2023
2023/24:RFR2	SOCIALUTSKOTTET
	Offentlig utfrågning om nationell högspecialiserad vård
2023/24:RFR3	CIVILUTSKOTTET
	Offentligt sammanträde om vårdnad, boende och umgänge vid våld
	i familjen.
2023/24:RFR4	NÄRINGSUTSKOTTET
	Näringsutskottets offentliga sammanträde om energilagring
2023/24:RFR5	TRAFIKUTSKOTTET
	Offentligt sammanträde om artificiell intelligens (AI)
2023/24:RFR6	SOCIALUTSKOTTET
	Offentligt sammanträde om reformen av EU:s
	läkemedelslagstiftning
2023/24:RFR7	TRAFIKUTSKOTTET
	Planera laddinfrastruktur för vägtrafik – en kunskapsöversikt
2023/24:RFR8	FINANSUTSKOTTET
	Den demokratiska granskningen av centralbanker – En
	forskningsöversikt
2023/24:RFR9	CIVILUTSKOTTET
	Offentligt sammanträde – Hur säkerställer vi ett bostadsbyggande
	som möter behov och efterfrågan i hela landet?
2023/24:RFR10	FINANSUTSKOTTET
	Offentligt sammanträde om finansiell stabilitet i en osäker omvärld
	– hur påverkas Sverige?
2023/24: RFR11	MILJÖ- OCH JORDBRUKSUTSKOTTET
	Utvärdering av förädlingsindustrin och detaljhandeln för livsmedel
2023/24: RFR12	TRAFIKUTSKOTTET
	Offentligt sammanträde om trafikens elektrifiering
2023/24: RFR13	FINANSUTSKOTTET
	Riksbankens årsredovisning 2023 och den aktuella penningpolitiken
2023/24: RFR14	SOCIALUTSKOTTET
	Offentligt sammanträde om civilt försvar och krisberedskap inom
	hälso- och sjukvården
2023/24:RFR15	FINANSUTSKOTTET
	Svensk penningpolitik 2023
2023/24:RFR16	NÄRINGSUTSKOTTET
	Näringsutskottets offentliga sammanträde om en forsknings- och
	innovationspolitik för ett konkurrenskraftigt näringsliv
2023/24:RFR17	FINANSUTSKOTTET
	Offentligt sammanträde om Finanspolitiska rådets rapport,
	Svensk finanspolitik 2024

RAPPORTER FRÅN RIKSDAGEN		2023/24
2023/24:RFR18	FINANSUTSKOTTET
	Offentligt sammanträde med utfrågning av Riksbankens direktion
	om penningpolitiken 2023
2023/24:RFR19	CIVILUTSKOTTET
	Offentligt sammanträde om överskuldsättning

RAPPORTER FRÅN RIKSDAGEN		2024/25
2024/25:RFR1	SOCIALFÖRSÄKRINGSUTSKOTTET
	Arbetslivsinriktad rehabilitering för sjukskrivna med stressrelaterad
	ohälsa – en utvärdering
2024/25:RFR2	FINANSUTSKOTTET
	Offentligt sammanträde med utfrågning av Riksbankens direktion
	om penningpolitiken 2024
2024/25:RFR3	FÖRSVARSUTSKOTTET
	Uppföljning av det civila försvaret – erfarenheter från tre beredskaps-
	sektorer
2024/25:RFR4	FINANSUTSKOTTET
	Finansutskottets offentliga sammanträde om finansiering av ny
	kärnkraft
2024/25:RFR5	NÄRINGSUTSKOTTET
	Näringsutskottets offentliga sammanträde om företag som
	brottsverktyg
2024/25:RFR6	CIVILUTSKOTTET
	Civilutskottets offentliga sammanträde om civilt försvar
2024/25:RFR7	FINANSUTSKOTTET
	Offentligt sammanträde med utfrågning av Finansiella stabilitetsrådet
2024/25:RFR8	ARBETSMARKNADSUTSKOTTET
	Arbetsmarknadsutskottets offentliga sammanträde om läget på
	arbetsmarknaden och arbetslösheten
2024/25:RFR9	FINANSUTSKOTTET
	Offentligt sammanträde om Riksbankens årsredovisning 2024 och
	den aktuella penningpolitiken
2024/25:RFR10	TRAFIKUTSKOTTET
	Offentligt sammanträde om det civila försvaret och transporter

Beställningar: Riksdagens tryckeriexpedition, 100 12 Stockholm

telefon: 08-786 58 10, e-post: order.riksdagstryck@riksdagen.se

Tidigare utgivna rapporter: www.riksdagen.se under Dokument & lagar