Regeringens proposition
2000/01:36

Sjukhus med vinstsyfte

Prop.

2000/01:36

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 26 oktober 2000

Göran Persson

Lars Engqvist

(Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att en lag om inskränkning i landstingens rätt att
överlämna driften av akutsjukhus till annan införs. Det föreslås att upp-
giften att ansvara för driften av ett sådant akutsjukhus inte får överlämnas
till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt
ägare eller motsvarande intressent. Lagen föreslås träda i kraft den
1 januari 2001 och gälla till utgången av år 2002. Den skall inte gälla
akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med landstinget.

1 Riksdagen 2000/01. 1 saml. Nr 36

Innehållsförteckning

Prop. 2000/01:36

1 Förslag till riksdagsbeslut.................................................................3

2 Lagtext...............................................................................................3

2.1 Förslag till lag om inskränkning i landstingens rätt att

överlämna driften av akutsjukhus till annan.......................3

3 Ärendet och dess beredning..............................................................4

4 Bakgrund och utgångspunkter..........................................................4

5 Konstitutionella regler och gemenskapsrätten m.m..........................7

6 Viss annan relevant lagstiftning........................................................8

7 Landstingets ansvar.........................................................................10

8 Privatvård.......................................................................................10

9 Skyldigheter och ansvar - numera lika villkor...............................11

10 Olika driftsformer...........................................................................11

11 Begreppet sjukhus...........................................................................13

12 överväganden och förslag..............................................................14

12.1 Landstingets möjlighet att överlämna driften av ett

akutsjukhus inskränks.......................................................14

12.2 Preciserad definition av sjukhusbegreppet?.....................20

12.3 Övergångsregler................................................................21

13 Författningskommentar...................................................................22

Bilaga 1 Departementspromemorians lagförslag.............................25

Bilaga 2 Förteckning över inbjudna remissinstanser.......................27

Bilaga 3 Lagrådsremissens lagförslag.............................................28

Bilaga 4 Lagrådets yttrande.............................................................30

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträdet den 26 oktober 2000... 55

1 Förslag till riksdagsbeslut 2000/01:36

Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till lag om
inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till
annan.

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1 Förslag till lag om inskränkning i landstingens rätt att
överlämna driften av akutsjukhus till annan

Härigenom föreskrivs följande.

1 § Genom denna lag inskränks landstingens rätt enligt 3 § hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) att sluta avtal med någon annan om att utföra
de uppgifter som landstingen ansvarar för enligt den lagen.

Vad som i denna lag sägs om landsting gäller även kommun som inte
ingår i ett landsting.

2 § Uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus får inte efter upp-
handling enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling eller på an-
nat sätt överlämnas till den som avser att driva verksamheten med syfte
att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent.

Med akutsjukhus förstås vårdinrättning som är inrättad för sluten vård
och som har särskild akutmottagning för den som behöver omedelbar
hälso- och sjukvård.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2001 och gäller till utgången av
år 2002. Lagen gäller inte akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs en-
ligt avtal med landstinget.

1 * Riksdagen 2000/01. 1 saml. Nr 36

3 Ärendet och dess beredning Pr°P- 2000/01:36

I regeringsförklaringen den 14 september 1999 uttalades bl.a. alt en
mångfald av alternativa driftsformer i hälso- och sjukvården bejakas,
men att svenska sjukhus inte skall drivas utifrån privata vinstintressen. I
Regeringskansliet (Socialdepartementet) utarbetades en promemoria Om
sjukhus med vinstsyfte (S2000/2921/J). Promemorians lagförslag finns i
bilaga 1. De remissinstanser som anges i bilaga 2 bereddes tillfälle att
lämna synpunkter på förslaget, dels vid ett remissmöte den 2 maj 2000,
dels om så önskades även skriftligt. De synpunkter som redovisades vid
remissmötet överensstämmer i allt väsentligt med de som har redovisats
skriftligt. De skriftliga synpunkterna samt en bandupptagning från mötet
finns tillgängliga i Socialdepartementet. Synpunkter har därutöver in-
kommit från de övriga instanser som anges i nämnda bilaga. En samman-
ställning av remissyttrandena finns tillgänglig i Socialdepartementet
(S2000/2921/J). Därutöver har Nämnden för offentlig upphandlig (NOU)
beretts tillfälle att underhand lämna synpunkter.

I denna proposition behandlar regeringen frågan om driftsformer för
sjukhus. Andra frågor om utvecklingen inom hälso- och sjukvården, bl.a.
frågan om mångfald av vårdgivare i vården, tas inte upp i detta samman-
hang. Dessa och ytterligare frågor om hälso- och sjukvården tas upp i
propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjuk-
vården som regeringen beslutat den 8 juni 2000 (prop. 1999/2000:149).

Som framgår av avsnitt 12.1 är det regeringens avsikt att den före-
slagna lagstiftningen under mandatperioden skall ersättas med ett nytt
regelverk.

Lagrådet

Regeringen beslutade den 8 juni 2000 att inhämta Lagrådets yttrande
över de lagförslag som finns i bilaga 3. Lagrådets yttrande finns i bilaga
4. Lagrådets synpunkter på förslagen behandlas i samband med att sak-
frågorna diskuteras i den allmänna motiveringen eller i anslutning till att
bestämmelserna kommenteras i författningskommentaren. Därutöver har
redaktionella ändringar gjorts i förhållande till den till Lagrådet remitte-
rade texten. Regeringen har följt Lagrådets synpunkter till utformning av
lagtexten. Den första paragrafen i den föreslagna lagen har inte granskats
av Lagrådet. Bestämmelsen är emellertid av enkel beskaffenhet. Lag-
rådets hörande skulle därför sakna betydelse vad gäller denna. Vidare har
den föreslagna inskränkningen av landstingens rätt att överlåta driften av
akutsjukhus efter Lagrådets granskning gjorts tidsbegränsad.

4 Bakgrund och utgångspunkter

Svensk hälso- och sjukvård befinner sig i en omfattande förändringspro-
cess. Gamla strukturer och invanda arbetsformer måste ifrågasättas och
förändras för att medborgarnas krav på bästa möjliga hälso- och sjukvård

skall kunna tillgodoses. Denna utveckling kräver att hälso- och sjukvår-
den hittar nya arbetssätt med förändrade driftsformer.

I propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och
sjukvården (prop. 1999/2000:149) framhålls betydelsen av ökad mång-
fald av vårdgivare, och det önskvärda i att sjukvårdshuvudmännen i
större utsträckning tecknar vårdavtal med privata, kooperativa och ideella
vårdgivare i den öppna vården.

Samtidigt som denna utveckling uppmuntras är det enligt regeringens
uppfattning viktigt att inte kommersiella intressen tillåts ta överhanden
och försvåra möjligheten att upprätthålla de grundläggande principerna
för en allmän hälso- och sjukvård. Grunden skall bevaras. Hälso- och
sjukvården skall vara demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges
utifrån behov.

Sverige saknar, till skillnad från vissa andra länder, regler för i vilka
ägar- och driftsformer som hälso- och sjukvården kan bedrivas. Eftersom
hälso- och sjukvården har dominerats helt av den offentligt drivna vården
har en sådan reglering hittills inte ansetts nödvändig.

För att de grundläggande demokrati- och jämlikhetsmålen skall kunna
upprätthållas samtidigt som alternativa driftsformer släpps in är det nöd-
vändigt att även Sverige reglerar var i hälso- och sjukvården som privata
vinstintressen inte får förekomma. För närvarande finns det inte skäl att
särskilt reglera driftsformerna i den öppna hälso- och sjukvården. Där-
emot krävs regler för sjukhusvården.

Syftet med detta förslag är att garantera att akutsjukhusen fortsätter att
drivas utan vinstintressen. Därmed ansluter sig Sverige också till den tra-
dition som dominerar i andra europeiska länder. I de nordiska länderna
och i Storbritannien drivs mer än 90 % av sjukhusen i offentlig regi.
Även i Frankrike och Spanien dominerar drift i offentlig regi. Neder-
länderna avviker genom att de flesta sjukhusen är privata, dock icke
vinstsyftande. Överlag är de offentliga sjukhusen större och mer inrik-
tade på akutvård, medan de privata i huvudsak inriktas mot planerad
vård.

I de flesta länder där hälso- och sjukvården bedrivs i privat regi är det
vanligt att sjukhusen drivs av stiftelser eller av andra former av icke
vinstsyftande organisationer. Ofta har dessa sjukhus sitt ursprung i väl-
görenhetsorganisationer, religiösa sammanslutningar etc. I t.ex. USA och
Tyskland, finns dock sjukhus som drivs i vinstsyfte. I Nederländerna och
Kanada är detta däremot förbjudet, liksom även i Nya Zeeland.

Internationellt är det privata inslaget, precis som i Sverige, störst när
det gäller öppen vård. Det är t.ex. vanligt att familjeläkare driver verk-
samhet i privat regi som egenföretagare eller i läkargrupper. I det inter-
nationella perspektivet skulle en utveckling i Sverige som främjar vinst-
syftande privata akutsjukhus utgöra ett undantag. I inget annat land finns
en uttalad strävan att öka deras andel. De internationella erfarenheterna
talar tvärtom för ett växande behov av gemensam planering för sjuk-
husen, liksom ökade krav på samverkan.

Den svenska hälso- och sjukvårdspolitiken har i sina huvuddrag vuxit
fram i brett politiskt samförstånd och med starkt stöd i befolkningen.
Hälso- och sjukvårdens utveckling har också på det hela taget motsvarat
högt ställda förväntningar.

Prop. 2000/01:36

Även med 1990-talets ekonomiska restriktioner har svensk sjukvård
förmått öka både nivån och kvaliteten på en rad insatser. Enligt Social-
styrelsen ligger kvaliteten och innehållet i svensk sjukvård, i jämförelse
med andra OECD-länder, mycket högt och sammantaget bland de högsta.

Vården har också förmått prioritera de äldsta som både får vård för allt
svårare akuta tillstånd och i allt större utsträckning erhåller planerade
vårdinsatser. Därmed har en allt större andel av hälso- och sjukvårdens
insatser kommit att riktas mot allt äldre patienter. Så har till exempel
vanliga åtgärder för äldre, som starr-, höftleds- och kranskärlsoperatio-
ner, ökat kraftigt under 1990-talet. Det betyder i sin tur alt allt fler äldre
människor genom insatser från hälso- och sjukvården fått möjligheter att
se och kunna röra sig utan smärta.

Utvecklingen under 1990-talet har alltså präglats av att allt fler fått allt
bättre vård, inte minst de äldre. Men genom den svaga samhällsekono-
miska utvecklingen har hälso- och sjukvårdens resurser inte ökat vilket
bidragit till växande köer och försämrad kontinuitet samt till ett hårt
tryck på personalen. Det finns alltså samtidigt skäl att vara nöjd - allt fler
får allt bättre vård - och att vara missnöjd - alla får inte vård i tillräckligt
god tid.

Vilka insatser som faktiskt utförs, av allt det som är möjligt och för
vilka patienter, avgörs genom prioriteringar. Genom riksdagens beslut
(prop. 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186) om riktlinjer
för prioriteringar inom hälso- och sjukvården finns nationella kriterier för
prioriteringar. Utifrån en etisk plattform med tre grundprinciper; män-
niskovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffekti-
vitetsprincipen, urskiljs fyra prioriteringsgrupper:

Prioriteringsgrupp I

- Vård av livshotande akuta sjukdomar

- Vård av svåra kroniska sjukdomar

- Palliativ vård och vård i livets slutskede

- Vård av människor med nedsatt autonomi

Prioriteringsgrupp II

- Prevention

- Habilitering/rchabilitering

Prioriteringsgrupp III

- Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar

Prioriteringsgrupp IV

- Vård av andra skäl än sjukdom eller skada

Det finns inget sätt att slippa prioritera. Frågan gäller endast vilka prio-
riteringar som skall göras. Det är desto viktigare att tillämpa priorite-
ringskriteriema på ett systematiskt, öppet och tydligt sätt.

Det är särskilt viktigt att även under 2000-talet garantera att de förbätt-
rade behandlingsmöjligheter som ligger i den medicinska och medicin-
tekniska utvecklingen fördelas efter behov, inte minst till den växande
gruppen äldre. Någon bättre garanti för att delta skall ske än en fortsatt

Prop. 2000/01:36

solidarisk finansiering av vården finns inte. Inte heller finns skäl att om-
pröva de svenska akutsjukhusens hittillsvarande driftsformer. Det är vik-
tigt att inte låta dagens tillgänglighetsproblem, som delvis har sin grund i
en obalans mellan öppen och sluten vård, föranleda framväxten av ett
nytt hälso- och sjukvårdssystem.

Regeringens förslag i denna proposition utgår från dagens situation
och de problem som finns i dag. Regeringen kommer naturligtvis även i
fortsättningen att följa utvecklingen inom hälso- och sjukvården, särskilt
när det gäller utvecklingen av universitetssjukhusen, och, om det behövs,
återkomma med förslag till ytterligare förändringar.

Prop. 2000/01:36

5 Konstitutionella regler och gemenskapsrätten
m.m.

Ett lagförslag måste utgå från de legala begränsningar eller hinder som
kan finnas. I detta och följande avsnitt görs en översiktlig genomgång av
de rättsregler som är särskilt viktiga att beakta för att på ett rättsenligt sätt
uppnå det tidigare angivna målet.

Regeringsformen

Enligt 2 kap. 20 § regeringsformen (RF) får begränsningar i rätten att
driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda angelägna all-
männa intressen och aldrig i syfte att gynna enbart vissa personer eller
företag. Det finns ett stort antal författningar som på ett eller annat sätt
begränsar dessa friheter. Ett exempel är behörighetsregleringen för hälso-
och sjukvårdspersonal och den ensamrätt till yrket som vissa yrkesgrup-
per har. Bestämmelser om detta finns i 3 kap. lagen (1998:531) om
yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Syftet med en sådan
begränsning får dock aldrig vara att gynna vissa näringsidkare eller
yrkesutövare framför andra. För att en begränsning skall få införas krävs
att syftet är att skydda något för samhället viktigt intresse.

Bestämmelser om den kommunala självstyrelsen finns i 1 kap. 1 och
7 §§ samt i 8 kap. 5 § RF. Denna självstyrelse är naturligtvis inte absolut.
Staten ger kommunerna åtskilliga befogenheter och åligganden. Detta
måste ske genom lag. En lagreglering av landstingens och kommunernas
skyldigheter på hälso- och sjukvårdsområdet finns redan. I den finns
vissa inskränkningar i deras möjlighet att bestämma t.ex. organisation,
bemanning m.m. (se nedan om lagstiftningen inom hälso- och sjukvårds-
området).

I RF finns slutligen en bestämmelse om egendomsskydd i 2 kap. 18 §.
Enligt denna bestämmelse är varje medborgarens egendom tryggad ge-
nom att ingen kan tvingas avstå sin egendom m.m. utom när det krävs för
att tillgodose angelägna allmänna intressen.

Gemenskapsrätten

En övergripande princip i rätten inom Europeiska unionen är icke-dis-
kriminering. Detta innebär bl.a. att medborgare i en medlemsstat får eta-
blera sig och utöva sitt yrke i en annan medlemsstat på samma villkor
som medborgarna i denna medlemsstat. Nationella begränsningar i rätten
att driva verksamhet och tillhandahålla tjänster kan strida mot gemen-
skapsrätten. EG-domstolen har angivit att en regel som försvårar för
någon att få tillgång till en marknad kan strida mot gemenskapsrätten om
denna regel inte kan motiveras av ett allmänt intresse, inte kan anses vara
en lämplig åtgärd för att uppnå det angivna syftet och de ingrepp som
krävs inte står i rimlig proportion till de fördelar som uppnås (mål C-
384/93 Alpine Investment).

1 ett annat avgörande (mål C-70/95 Sodemare SA m.fl.) har EG-dom-
stolen funnit att fördraget inte hindrar medlemsstaterna från att tillåta
endast privata aktörer utan vinstsyfte att delta i genomförandet av ett
socialt välfärdssystem för tillhandahållande av socialvårdsljänster av
hälsovårdskaraktär. Ett av EG-domstolens villkor för att godkänna för-
budet mot vinstintresse i detta mål var att förbudet inte försatte bolag
med vinstsyfte från andra medlemsstater i en situation som faktiskt eller
rättsligt var mindre gynnsam än den situation som gällde bolag med
vinstsyfte i värdstaten.

Europakonventionen om de mänskliga rättigheterna

Den europeiska konventionen om de mänskliga rättigheterna gäller som
lag här i landet (SFS 1994:1219). Artikel 1 i första tilläggsprotokollet till
konventionen lyder:

Varje fysisk eller juridisk person skall ha rätt till respekt för sin egen-
dom. Ingen får berövas sin egendom annat än i det allmännas intresse
och under de förutsättningar som anges i lag och i folkrättens all-
männa grundsatser.

Ovanstående bestämmelser inskränker dock inte en stats rätt att ge-
nomföra sådan lagstiftning som staten finner nödvändig för att reglera
nyttjandet av egendom i överensstämmelse med det allmännas intresse
eller för att säkerställa betalning av skatter eller andra pålagor eller av
böter och viten.

Med egendom avses även ekonomiska intressen i näringsverksamhet. Ett
förbud att driva viss pågående verksamhet kan komma att prövas enligt
denna artikel. Förbudet måste ligga ”i det allmännas intresse”. I praxis
har statema givits ett stort utrymme när det gäller vad som anses ligga i
det allmännas intresse. Egendomsskyddet i Europakonventionen avser
inte framtida intressen.

Prop. 2000/01:36

6 Viss annan relevant lagstiftning

Hälso- och sjukvårdslagstiftningen

Regelverket om hälso- och sjukvård är omfattande. De viktigaste lagarna
är hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, respektive den nyss

nämnda lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens Prop. 2000/01:36
område, LYHS.

Med hälso- och sjukvård avses enligt HSL åtgärder för att medicinskt
förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och
sjukvården hör även sjuktransporter och att ta hand om avlidna.

I HSL finns grundläggande bestämmelser om mål för och krav på
hälso- och sjukvården. Dessa regler gäller all hälso- och sjukvård.
Huvuddelen av HSL innehåller regler för landstingens respektive kom-
munernas hälso- och sjukvård. Bland dessa kan nämnas bestämmelser
om landstingets ansvar i olika hänseenden (jfr avsnitt 7), om att led-
ningen av hälso- och sjukvården skall utövas av en eller flera (kommu-
nala) nämnder och om möjlighet till vissa anställningar i landstingen. I
HSL finns slutligen ytterligare några bestämmelser som gäller all hälso-
och sjukvård. I dessa finns föreskrifter om patientansvarig läkare, led-
ningen av hälso- och sjukvården, kvalitetssäkring, viss underrättelseskyl-
dighet och hälso- och sjukvården i krig m.m.

LYHS innehåller bl.a. regler om skyldigheter för hälso- och sjukvårds-
personal, behörighet och legitimation, begränsningar i rätten att vidta
vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder, disciplinpåföljd och återkallelse
av legitimation, Socialstyrelsens tillsyn, Hälso- och sjukvårdens ansvars-
nämnds verksamhet och ansvarsbestämmelser, överklagande m.m.

Kommunallagen

Viktiga bestämmelser för hälso- och sjukvården finns också i kommu-
nallagen (1991:900), KL. Bland annat gäller KL:s bestämmelser om
nämnder för en sådan nämnd som enligt HSL skall utöva ledningen av
landstingets hälso- och sjukvård. I KL finns också bestämmelser om
kommuners och landstings möjlighet att driva näringsverksamhet och om
kommunala företag. Kommuner och landsting får lämna över vården av
en kommunal angelägenhet, för vars handhavande särskild ordning inte
föreskrivits, till ett aktiebolag, ett handelsbolag, en ekonomisk förening,
en ideell förening, en stiftelse eller en enskild individ. (Jfr ovan om led-
ningen av landstingets hälso- och sjukvård.)

Aktiebolagslagen

Ett aktiebolag kan enligt aktiebolagslagen (1975:1385) ha en eller flera
delägare. Dessa svarar inte personligen för bolagets förpliktelser. Aktie-
bolag skall ha ett aktiekapital som uppgår till minst 100 000 kr för ett
privat aktiebolag och minst 500 000 kr för ett publikt aktiebolag. Ett
publikt aktiebolag skall ha en styrelse med vanligen minst tre ledamöter.
Styrelsen svarar för bolagets organisation och förvaltningen av bolagets
angelägenheter. Styrelsen utses av bolagsstämman. Vissa ledamöter kan
utses på annat sätt. Den verkställande direktören skall sköta den löpande
förvaltningen enligt styrelsens riktlinjer och anvisningar. Det finns sär-
skilda regler för vinstutdelning och annan användning av bolagets egen-
dom. Om bolagets verksamhet helt eller delvis skall ha annat syfte än att
bereda vinst åt aktieägarna, skall bolagsordningen innehålla bestämmelse
om användning av vinst och behållna tillgångar vid bolagets likvidation.

Lagen om offentlig upphandling

Enligt 2 kap. 1 § kommunallagen får kommuner och landsting själva ha
hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning
till kommunen eller landstingets område eller deras medlemmar och som
inte skall handhas enbart av staten, en annan kommun, ett annat landsting
eller någon annan. Några särskilda bestämmelser som rör upphandling
finns inte i kommunallagen. Lagen (1992:1528) om offentlig upphand-
ling (LOU), som trädde i kraft den 1 januari 1994, har huvudsakligen
tillkommit som en följd av Sveriges anslutning till EES-avtalet (Euro-
peiska ekonomiska samarbetsområdet) och senare genom Sveriges med-
lemskap i Europeiska unionen. Lagen bygger huvudsakligen på EG-
direktiv men har i vissa delar, främst 6 kap., regler för sådan upphandling
som är undantagen från direktiven. Grunden för all upphandling är att
den skall ske med nyttjande av befintliga konkurrensmöjligheter och att
den skall ske affärsmässigt samt att anbudsgivare skall behandlas utan
ovidkommande hänsyn.

7 Landstingets ansvar

Varje landsting (varmed avses även den numera enda landstingsfria
kommunen Gotland) skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem
som är bosatta inom landstinget och åt vissa kvarskrivna enligt 16 §
folkbokföringslagen (1991:481). Samma ansvar gäller gentemot dem
som, utan att vara bosatta i Sverige, enligt rådets förordning (EEG)
1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda,
egenföretagare och deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen,
har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom och moderskap. Om
någon som vistas inom landstinget utan att vara bosatt där behöver
omedelbar hälso- och sjukvård skall landstinget också erbjuda sådan
vård. Landstinget har också visst ansvar inom habilitering, rehabilitering
och på hjälpmedelsområdet m.m. Landstinget svarar också för att det
finns en ändamålsenlig organisation för sjuktransporter. Det finns också
ett planerings- och samverkansansvar för landstinget.

Landstingets ansvar hindrar inte att någon annan bedriver hälso- och
sjukvård. Tvärtom anges uttryckligen att landstinget får sluta avtal med
annan om att utföra de uppgifter (utom myndighetsutövning) som lands-
tinget ansvarar för enligt HSL. Inom hälso- och sjukvården torde själva
vårduppgifterna och de beslut som sker utifrån medicinska indikationer
mera sällan vara att anse som myndighetsutövning (prop. 1992/93:43).

I landstingets ansvar ingår att det skall finnas sjukhus för vård som
kräver intagning i vårdinrättning (sluten vård). Det finns inget uttalat
krav att landstinget skall driva eller äga sjukhuset.

8 Privat vård

Det finns regler om vem som överhuvudtaget får bedriva hälso- och sjuk-
vård (behörighetsregler). Det finns däremot inte några regler om hos vem

Prop. 2000/01:36

en sådan person skall vara anställd eller i övrigt förbud mot privat hälso-
och sjukvård. På vissa områden som innefattar myndighetsutövning finns
dock inskränkningar för privata rättssubjekt att bedriva vård. Psykiatrisk
tvångsvård är ett exempel. Sådan vård skall ges på en vårdinrättning som
drivs av ett landsting (om det inte finns synnerliga skäl och regeringen
därför ger dispens). Vad som ligger i uttrycket ”drivs av” är inte själv-
klart. Det innebär knappast att landstinget måste äga fastigheten eller att
alla som utför uppgifter i verksamheten måste vara landstingsanställda.

Den privata vården finns huvudsakligen i öppenvården. Privata läkare
och sjukgymnaster kan efter avtal med landstinget få offentlig finansie-
ring. Det finns också läkare och sjukgymnaster utan avtal kvar från den
fria etableringens tid (under år 1994). Även andra yrkesgrupper kan ha
avtal med landstinget men detta är inte särskilt reglerat. Alternativa
driftsformer uppmuntras inom primärvård och annan öppenvård.

Det finns i dag ett fåtal privata sjukhus. De drivs ofta av ideella organi-
sationer (Röda korset, Ersta, Vidarkliniken, Spenshults m.fl.). Några
sjukhus drivs i vinstsyfte (Carlanderska, Elisabethsjukhuset). Stockholms
läns landstings överlåtelse av akutsjukhuset S:t Göran är första exemplet
på att driften av sjukhuset samt dess personal övergått till ett privat före-
tag. Vården på privatsjukhusen betalas i allmänhet genom offentlig
finansiering även om det kan finnas inslag av annan finansiering.

9 Skyldigheter och ansvar - numera lika villkor

Alla som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldiga att utföra sitt
arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten skall
ges sakkunnig och omsorgsfull vård. Vid brister kan personalen i vissa
fall bl.a. åläggas disciplinpåföljd, prövotid eller förlora sin legitimation
eller annan behörighet.

All hälso- och sjukvård och all personal står under Socialstyrelsens till-
syn. Tillsynen skall främst syfta till att förebygga skador och eliminera
risker. Om Socialstyrelsen finner att en vårdgivare inte uppfyller kraven
på en god vård och om missförhållandena är av betydelse för patient-
säkerheten får styrelsen vitesförelägga vårdgivaren att avhjälpa missför-
hållandena. I allvarliga fall får Socialstyrelsen helt eller delvis förbjuda
verksamheten.

En väsentlig skillnad mellan offentlig och privat vård är naturligtvis att
landstinget alltid har det yttersta ansvaret för att erbjuda befolkningen en
god hälso- och sjukvård. En annan skillnad är att JO har viss tillsyn över
den offentliga hälso- och sjukvården men inte den privata. Dessutom
gäller inte offentlighetsprincipen för den privata vården vilket kan be-
gränsa möjligheterna till insyn och uppföljning.

10 Olika driftsformer

Såväl offentlig som privat vård kan ges i flera olika driftsformer. I detta
avsnitt ges en översiktlig beskrivning av några olika driftsformer och

Prop. 2000/01:36

deras karakteristiska drag. Beskrivningen är på intet sätt fullständig vare
sig när det gäller tänkbara driftsformer eller när det gäller reglerna för
dessa.

Förvaltningsformen

Regeringsformen (RF) utgår från att det finns såväl statliga som kom-
munala förvaltningsmyndigheter (1 kap. 8 § RF). Landstingens och
kommunernas nämnder är exempel på kommunala myndigheter. Enligt
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, skall ledningen av lands-
tingets hälso- och sjukvård utövas av en eller flera nämnder. Ledningen
av hälso- och sjukvården sker alltså alltid i förvaltningsform. Om inte
landstinget ingått avtal med annan eller bildat egna bolag gäller detta
även för övriga delar av hälso- och sjukvården. Förvaltningsformen
innebär att kommunallagen och hälso- och sjukvårdslagen gäller. Detta
innebär bl.a. att verksamheten skall bedrivas enligt självkostnadsprin-
cipen. En hög grad av självständighet kan uppnås, t.ex. kan beslutande-
rätt ofta delegeras och uppgiften att sköta den löpande driften läggas ut
på entreprenad.

Ilelägda kommunala aktiebolag är självständiga juridiska personer
men betraktas på många sätt som jämställda med förvaltning, bl.a. gäller
självkostnadsprincipen även för bolagen. Enligt 2 kap. 7 § kommunal-
lagen får kommuner och landsting driva näringsverksamhet om den drivs
utan vinstsyfte och går ut på att tillhandahålla allmännyttiga anläggningar
eller tjänster åt medlemmarna i kommunen eller landstinget. Fullmäktige
skall fastställa ändamålet med verksamheten. Bolagets verksamhet skall
också framgå av bolagsordningen. Aktiebolagslagen gäller även för
kommunala aktiebolag.

Privatägda aktiebolag kan bedriva hälso- och sjukvård i vinstsyfte.
Verksamheten styrs av aktiebolagslagen, bolagsordningen och (om så-
dant finns) avtal med landstinget. Huvudregeln är att verksamheten be-
drivs i vinstsyfte men det kan anges i bolagsordningen att så inte får ske.
Om bolagets verksamhet skall ha ett annat syfte än att bereda vinst åt
aktieägarna, skall bolagsordningen innehålla bestämmelse om använd-
ning av vinst och behållna tillgångar vid bolagets likvidation. Hälso- och
sjukvårdslagen innehåller inga regler om att icke vinstsyfte krävs när
aktiebolag bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet.

Stiftelser regleras av stiftelselagen (1994:1220). Stiftelsen är cn egen
juridisk person som inte ”ägs” av någon annan och inte kan säljas. I stif-
telseurkunden skall anges hur förmögenheten skall förvaltas och avkast-
ningen användas. Stadgarna kan inte ändras på annat sätt än genom per-
mutation. För stiftelser som har landstinget som stiftare gäller därutöver
kommunallagens bestämmelser på samma sätt som för bolag, dvs. vinst-
syfte är inte tillåtet. Ideella organisationer använder ofta stiftelseformen.

Ekonomisk förening är en själständig juridisk person som alltid syftar
till att gynna medlemmarnas ekonomiska intresse på något sätt. Verk-
samheten regleras i lagen (1987:667) om ekonomiska föreningar. Vissa
begränsningar i vad som får delas ut i vinst finns. Personalkooperativ och
brukarkooperativ kan driva verksamhet i denna form. (Ibland används
dock uttrycket pcrsonalkooperativ så snart hälso- och sjukvårdspersonal

Prop. 2000/01:36

tillsammans driver viss verksamhet, oavsett vilken juridisk form som an-
vänds.)

Ideella föreningar är föreningar med religiöst, välgörande, vetenskap-
ligt, politiskt, idrottsligt eller annat ideellt syfte. Föreningen betraktas
som ideell även om den för att förverkliga sitt ideella syfte bedriver eko-
nomisk verksamhet. Lagstiftning saknas för den juridiska formen ideell
förening.

Andra driftsformer såsom handelsbolag eller enskild firma kan före-
komma men är knappast aktuella här.

Prop. 2000/01:36

11 Begreppet sjukhus

Vad är ett sjukhus? Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) skall det fin-
nas sjukhus för vård som kräver intagning i vårdinrättning. Det finns där-
utöver inte någon särskild definition av begreppet sjukhus. Enligt för-
arbetena avsågs inte någon saklig ändring av den betydelse begreppet
hade i tidigare, mera detaljerad, reglering. Sjukhus skall erbjuda vård för
”sjukdom, skada, kroppsfel eller bamsbörd”. ”Sluten vård” innebär att
patientens tillstånd krävt inläggning, dvs. i allmänhet att patienten stan-
nar över natten. Sjukhuset kan också meddela ”öppen vård”. Det finns
också olika blandformer (dagkirurgi med patienthotell t.ex.). Att det
finns sjukhus ingår i landstingets ansvar.

Begreppet sjukhus används även i lagen (1962:381) om allmän försäk-
ring (AFL). Begreppet är inte definierat där. I stället anges i 2 kap. 4 §
AFL att föreskrifter om vad som skall räknas som sjukhus enligt denna
lag meddelas av regeringen eller myndighet som regeringen utser.

Regeringen har meddelat föreskrifter i förordningen (1979:849) om er-
sättning för sjukhusvård m.m. Enligt förordningen räknas som sjukhus
dels sjukvårdsinrättning som drivs av sjukvårdshuvudman (dvs. lands-
tingens vårdinrättningar avsedda för inläggning av patienter), dels annan
sjukvårdsinrättning som vid utgången av år 1988 var och fortfarande är
upptagen i en förteckning hos Riksförsäkringsverket (RFV). Genom
denna konstruktion kan inte några nya icke-offentliga sjukhus tillkomma.
Förteckningen får inte omfatta inrättningar som bedriver verksamhet som
innebär särskild boendeform för service och omvårdnad enligt social-
tjänstlagen (1980:620). Med detta avses i huvudsak vårdinrättningar som
övertagits av en kommun.

RFV:s förteckning (RFFS 1993:2 med senare ändringar) tar för när-
varande upp tio privata inrättningar. Flertalet drivs av stiftelser och/eller
ideella organisationer.

Begreppet sjukhus finns därutöver i ett stort antal författningar. (En
sökning på ”sjukhus” i SFS i Rättsbanken ger 200 träffar. I Socialstyrel-
sens författningssamling [SOSFS] ger motsvarande sökning 179 träffar).
Begreppet är inte heller i dessa författningar närmare definierat. Ibland
används begreppet ”allmänt sjukhus”. Det är oklart om ”allmänt” i det
sammanhanget har någon saklig innebörd. Möjligen innebär det att det
måste vara ett offentligt sjukhus. Ett exempel är abortlagen (1974:595).
Enligt denna skall abort ske ”på allmänt sjukhus eller på annan sjuk-
vårdsinrättning som Socialstyrelsen godkänner”. Ett annat nyare exempel

är lagen (1995:831) om transplantation. Enligt transplanlalionslagen får
regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer ”föreskriva alt in-
grepp enligt denna lag får utföras endast på sjukhus som avses i 5 §
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller vid annan enhet inom hälso-
och sjukvården eller det medicinska området i övrigt”. Ytterligare ett
exempel på användning av begreppet ”sjukhus” finns i 15 a § tandvårds-
lagen (1985:125). Där finns bestämmelser om ”behandlingar och under-
sökningar för vilka ett sjukhus tekniska och medicinska resurser behövs”.

1 förarbetena till lagen (1985:12) om kontroll av berusningsmedel på
sjukhus har inte innebörden av det för lagen centrala begreppet sjukhus
närmare berörts. En anledning till detta kan vara att det krävs ett särskilt
beslut av Socialstyrelsen för att lagen skall tillämpas (1 §).

Även begreppet ”akutsjukhus” förekommer i författningstext. Det har
använts i två SOSFS från år 1990 respektive år 1994 och även i två nya
förordningar på miljöskyddsområdet (förordning [1998:899J om miljö-
farlig verksamhet och hälsoskydd samt förordning [1998:9051 om miljö-
konsekvensbeskrivningar).

Det finns i Sverige ett mycket stort antal vårdinrättningar som defini-
tionsmässigt är att anse som sjukhus. Många av dessa är emellertid små
enheter med begränsat vårdutbud. Det kan vara fråga om s.k. när- eller
lokalsjukhus eller sjukhus med ett litet antal vårdplatser för viss typ av
vård. Enligt siffror från Landstingsförbundet fanns det år 1997 i hela lan-
det 79 sjukhus med korttidsvård och akutmottagning. Antalet akutsjuk-
hus har stadigt minskat. Delvis är detta följden av alt ivå eller flera sjuk-
hus i vissa fall i statistiken redovisas som en enhet. Under de senaste åren
har dock också några sjukhus lagts ner som akutsjukhus.

Prop. 2000/01:36

12 Överväganden och förslag

12.1 Landstingets möjlighet att överlämna driften av ett
akutsjukhus inskränks

Regeringens förslag: Landstinget får inte överlämna uppgiften att an-
svara för driften av ett akutsjukhus till den som avser att driva verk-
samheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intres-
sent.

Promemorians förslag: Överensstämmer i allt väsentligt med reger-
ingens förslag.

Remissinstanserna: Flera remissinstanser, bl.a. SAF, Industriförbun-
det, SACO och Burc, anser att det inte finns behov av en lagstiftning som
begränsar möjligheten att driva sjukhus i vinstsyfte. JO avstyrker efter-
som det saknas en ingående rättslig analys. LO, TCO och Vårdförbundet
är i huvudsak positiva. Andra, Socialstyrelsen och Röda korset, tar inte
ställning.

Skälen för regeringens förslag: Sverige saknar, till skillnad från vissa
andra länder, regler för i vilka ägar- och driftsformer som hälso- och
sjukvården kan bedrivas. Eftersom hälso- och sjukvården helt dominerats

av den offentligt drivna vården har en sådan reglering inte ansetts nöd-
vändig.

I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvår-
den (prop. 1999/2000:149) framhåller regeringen vikten av att primär-
vården byggs ut och förstärks, samt att mångfalden av vårdgivare ökar.
Landstingen bör i större utsträckning engagera privata, kooperativa och
ideella aktörer i primärvården. Samtidigt som denna utveckling uppmunt-
ras är det viktigt att inte kommersiella intressen tillåts ta överhanden och
försvåra möjligheten att upprätthålla de grundläggande principerna för en
allmän hälso- och sjukvård. Grunden i den svenska hälso- och sjukvården
skall bevaras. Vården skall vara demokratiskt styrd, solidariskt finansie-
rad och ges efter behov. För att dessa mål skall kunna upprätthållas sam-
tidigt som man släpper in alternativa driftsformer är det nödvändigt att
även Sverige reglerar var i hälso- och sjukvården privata vinstintressen
kan få förekomma liksom var de inte får förekomma. Det finns för när-
varande inte skäl att ändra reglerna för den öppna hälso- och sjukvården.
Däremot krävs nu, liksom i vissa andra länder, regler för sjukhusvårdens
driftsformer.

Landstingets möjlighet att sluta avtal med någon annan om att utföra
de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt hälso- och sjukvårds-
lagen (1982:763), HSL, och inskränkningen i denna möjlighet har tidi-
gare redovisats (avsnitt 7). Som anges där anses vårduppgifter och så-
dana beslut som sker utifrån medicinska kriterier vanligen inte som myn-
dighetsutövning. Ett brett spektra av olika vårdformer behövs eftersom
människors behov och förutsättningar är olika. För att öka mångfalden
och stimulera nya tankar och erfarenheter kan alternativa driftsformer
vara ett komplement i utvecklingen av landstingens verksamhet. De
grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård måste dock
alltid gälla. Principerna, som ibland kallas allemansrätten, bygger på att
vården skall vara tillgänglig för alla och solidariskt finansierad. Den skall
ges efter behov - inte efter köpkraft. Hälso- och sjukvården skall också
vara demokratiskt styrd och garantera medborgarna insyn i verksam-
heten. Dessa grundläggande principer kan vara svåra att upprätthålla vid
privata övertaganden av de sjukhus som finns inom landstingets vård-
organisation.

Landstingens möjlighet och skyldighet att erbjuda en god hälso- och
sjukvård måste värnas. Genom att överlåta ansvaret för driften av ett
sjukhus till den som strävar efter vinst försätter sig landstinget i en situa-
tion där handlingsutrymmet begränsas. Den vinstsyftande driftsansvarige
kan, inför en omförhandling eller förlängning av avtalet, komma att finna
det mera lönsamt att ge vård åt andra än landstingets befolkning och då
med annan finansiering än den offentliga. Det finns också en risk för att
den driftsansvarige väljer att upphöra med verksamheten för att lönsam-
heten inte är vad man räknat med, vilket skulle kunna innebära allvarliga
konsekvenser för landstinget och befolkningen.

Regeringen vill dock framhålla att begreppet vinst kan användas i
många betydelser och att vinst i sig inte är något negativt. I detta sam-
manhang och med hänsyn till landstingens huvudmannaroll kan det
emellertid ha betydelse hur ett överskott används. Att t.ex. ett landstings-
ägt bolag inte får drivas i vinstsyfte innebär inte att bolaget inte får ge
överskott. I vilken mån verksamheten får ge överskott och hur detta får

Prop. 2000/01:36

användas får bedömas med tillämpning av självkostnadsprincipen och
andra kommunalrättsliga principer. I många verksamheter behövs det
naturligtvis ett vinstmoment för att t.ex. få fram nödvändigt kapital. Vid
offentligt finansierad verksamhet av sådan art som hälso- och sjukvård är
förhållandena annorlunda. Vinstintresset kan här motverka kravet på en
god vård åt alla på lika villkor. Risken för detta är större ju mera utsatt
och i beroendeställning patienten är.

Det är samtidigt angeläget att inte göra inskränkningarna i landstingens
och andra vårdgivares självbestämmande mera långtgående än vad som
behövs. Ett förslag får naturligtvis inte heller strida mot de i avsnitt 5 och
6 angivna regelverken.

Lagrådet har i sitt yttrande över lagförslagen efterfrågat en närmare
analys av hur lagförslaget förhåller sig till de i avsnitt 5 och 6 angivna
regelverken samt alt den föreslagna regleringens förenlighet med regel-
verken måste klarläggas.

Regeringsformen

Enligt 2 kap. 20 § första stycket regeringsformen (RF) får begränsningar
i rätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda an-
gelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna
vissa personer eller företag.

Rätten att bedriva näring kan alltså begränsas i syfte att skydda ett an-
geläget allmänt intresse. Det finns åtskilliga exempel på annan lagstift-
ning som begränsar näringsfriheten. I avsnitt 5 har t.ex. nämnts behörig-
hetsregleringen för hälso- och sjukvårdspersonal och den ensamrätt till
yrket som vissa yrkesgrupper har.

Den föreslagna regleringen har inte till syfte och får inte heller till
effekt att begränsa näringsfriheten. Regleringen riktar sig till landstingen
och inte till enskilda. Enskilda rättssubjekts möjligheter att i sig bedriva
akutsjukhus begränsas inte av den föreslagna regleringen. Begränsningen
ligger endast i att vinstsyftande aktörer inte kan överta driften av ett be-
fintligt akutsjukhus. Lagrådet har dock gjort gällande att den föreslagna
regleringen innebär en begränsning av näringsfriheten. Även om så vore
fallet kan en begränsning av näringsfriheten införas under förutsättning
att syftet är att skydda ett angeläget allmänt intresse.

Vad som är ett angeläget allmänt intresse har inte närmare preciserats i
RF. 1 förarbetena till regleringen om näringsfrihet sägs det att ställnings-
tagandet till vad som är ett angeläget allmänt intresse får göras från fall
till fall i enlighet med vad som kan anses vara acceptabelt i ett demokra-
tiskt samhälle, prop. 1993/94:117 s. 51.

De grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård bygger,
som tidigare sagts, på att vården skall vara tillgänglig för alla och solida-
riskt finansierad. Den skall ges efter behov - inte efter köpkraft. Hälso-
och sjukvården skall också vara demokratiskt styrd och garantera med-
borgarna insyn i verksamheten. Att dessa principer är av ett sådant an-
geläget allmänt intresse som avses i 2 kap. 20 § RF är odiskutabelt.

För att förverkliga dessa principer finns därför bl.a. bestämmelsen i 3 §
HSL att varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem
som är bosatta inom landstinget. I detta ligger att varje landsting är skyl-
digt att tillhandahålla sådana resurser för hälso- och sjukvården att den

Prop. 2000/01:36

kan erbjudas alla som är bosatta inom landstinget. Detta innebär att varje
landsting måste organisera sin verksamhet så att de som är bosatta inom
landstinget kan ges möjlighet till vård på t.ex. ett akutsjukhus.

Om ett landsting träffar avtal om överlämnande av driften av ett akut-
sjukhus till den som avser att driva det med vinstintresse innebär detta ett
allvarligt risktagande eftersom landstinget därmed avhänder sig både sitt
inflytande över en viktig resurskrävande del av sjukvårdens organisation
och sin handlingsfrihet.

En verksamhet som bygger på att skapa vinst till ägare eller annan är i
sig inte något negativt. Emellertid skall inte en sådan verksamhet ta
annan hänsyn än rent företagsekonomiska hänsyn. Detta innebär att det
kan uppkomma situationer där en företagsekonomisk bedömning resulte-
rar i att det inte är lönsamt att driva sjukhuset vidare. Landstinget å sin
sida styrs inte av företagsekonomisk hänsyn, låt vara att landstinget skall
ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet samt förvalta sina
medel på ett sådant sätt att krav på god avkastning och betryggande sä-
kerhet kan tillgodoses, 8 kap. 1 och 2 § kommunallagen (1991:900).

I den ovan beskrivna situation skulle landstinget således kunna komma
att stå utan ett fungerande akutsjukhus. Även om landstinget givetvis kan
återuppta driften, antingen i egen regi eller på annat sätt, finns det en risk
att detta tar tid. Patienter blir då hänvisade att söka sig till ett annat
landsting som har ett akutsjukhus, som dessutom kanske ligger avsevärt
längre bort än det nedlagda akutsjukhuset, vilket kan få allvarliga konse-
kvenser för patienters liv och hälsa.

Regeringens avsikt med föreslagen reglering är endast att skydda ett
angeläget allmänt intresse.

Lagen om offentlig upphandling och gemenskapsrätten

Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU), som trädde i kraft
den 1 januari 1994, bygger huvudsakligen på EG-direktiv men har i vissa
delar regler för sådan upphandling som är undantagen från direktiven.
Enligt huvudregeln om affärsmässighet i 1 kap. 4 § skall upphandling
göras med utnyttjande av de konkurrensmöjligheter som finns och även i
övrigt genomföras affärsmässigt. Vidare skall anbudsgivare, anbuds-
sökande och anbud behandlas utan ovidkommande hänsyn. Dessa regler i
1 kap. 4 § LOU är ett uttryck för att en upphandling skall genomföras
objektivt och anses innebära att andra än rent företagsekonomiska be-
dömningar i princip inte får göras.

Upphandling av sjukvårdstjänster faller i allt väsenligt utanför EG-
direktivens tillämpningsområden. För sådan upphandling finns emellertid
nationella bestämmelser i 6 kap. LOU. Därutöver gäller bl.a. huvud-
regeln om affärsmässighet i 1 kap. 4 § LOU. Vidare gäller naturligtvis
gemenskapsrättens grundläggande principer för all upphandling.

I detta sammanhang bör särskilt proportionalitetsprincipen nämnas.
Den innebär rent allmänt att skyldigheter inte får åläggas utöver vad som
är absolut nödvändigt för att uppnå syftet med en reglering. Verkan av
sådana förpliktelser får med andra ord inte stå i missförhållande till
nyttan av regleringen. 1 en upphandlingssituation innebär principen t.ex.
att den upphandlande enheten inte får ställa större krav på anbudsgivama
än som behövs och är ändamålsenligt för den aktuella upphandlingen.

Prop. 2000/01:36

Kravet på affärsmässighet enligt LOU samt proportionalitctsprincipen
enligt EG-rätten gäller således även för upphandling av sjukvårdstjänster.
Hur förhåller sig då den föreslagna regleringen till LOU och gemen-
skapsrätten?

Som anförts ovan kan ett överlämnande av driften av ett akutsjukhus
till en entreprenör som avser att driva verksamheten med syfte att skapa
vinst innebära ett betydande risktagande för landstinget eftersom det där-
med avhänder sig både sitt inflytande över en viktig resurskrävande del
av sjukvårdens organisation och sin handlingsfrihet. Ett överlämnande av
driften får emellertid inte medföra att de grundläggande principerna för
svensk hälso- och sjukvård äventyras. Inför risken att en entreprenör på
företagsekonomiska grunder bedömer att det inte längre är lönsamt att
driva akutsjukhuset vidare, kan landstinget därför tvingas upprätthålla en
hög ekonomisk beredskap för att med kort varsel kunna återuppta driften
av akutsjukhuset i egen regi. En inskränkning av nu föreslagen modell
kan emellertid väsentligen reducera denna risk för landstingen och så-
ledes innebära en ekonomisk fördel för den upphandlande enheten. Detta
motsvarar de hänsynstaganden som en upphandlande enhet skall göra vid
bedömningen av det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet enligt 6 kap.
12 § LOU. En inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av
ett akutsjukhus till den som avser att driva det med vinstintresse kan mot
denna bakgrund inte anses vara oförenligt med kravet på affärsmässighet
och förbudet mot att ta ovidkommande hänsyn.

Som det tidigare har konstaterats syftar lagförslaget endast till att
skydda och säkerställa all de grundläggande principerna för svensk
hälso- och sjukvård även i framtiden kan upprätthållas. Något annat syfte
finns inte. Mot bakgrund av EG-rättens proportionalitetsprincip finns det
dock anledning att pröva om det finns något alternativ till den föreslagna
regleringen.

Ett alternativ skulle, som Lagrådet påpekat, t.ex. kunna vara alt före-
skriva att ansvaret för driften av ett akutsjukhus får lämnas över till
annan endast om denne har utfäst sig att driva verksamheten utan vinst-
syfte samt därtill knyta en avtalsrättslig sanktion. Regeringen delar dock
inte Lagrådets uppfattning att ett sådant alternativ skulle innebära ett
mindre långtgående åliggande för landstinget än den nu föreslagna reg-
leringen. En modell som Lagrådet föreslagit kommer med all sannolikhet
att vara avsevärt mer arbetskrävande för landstinget än den modell re-
geringen föreslår. Vidare finns det, om det visar sig att en entreprenör
bryter mot ingånget avtal i nu aktuellt hänseende, en betydande risk alt
landstinget tvingas in i en besvärlig juridisk tvist vars konsekvenser
mycket väl kan bli att landstinget plötsligt står utan fungerande akutsjuk-
husvård och även tvingas till ekonomiska uppoffringar.

Enligt regeringens bedömning kan den nu föreslagna regleringen inte
anses gå utöver vad som är nödvändigt för att skydda de grundläggande
principerna för svensk hälso- och sjukvård. Effekterna av förslaget kan
inte anses slå i missförhållande till nyttan med förslaget.

Som tidigare nämnts har Nämnden för offentlig upphandling (NOU)
beretts tillfälle att lämna synpunkter. NOU:s generella uppfattning är att
lagförslaget sannolikt strider mot gemenskapsrätten och LOU. Reger-
ingen är emellertid av den uppfattningen att - mot bakgrund av vad som

Prop. 2000/01:36

ovan har redovisats - den föreslagna regleringen inte strider mot varken Prop. 2000/01:36
gemenskapsrätten eller LOU.

Den kommunala självstyrelsen

Lagrådet har pekat på att det ytterst är riksdagen som sätter gränser för
den kommunala självstyrelsen och att denna måste ha någon innebörd, låt
vara att det är ovisst hur långt den sträcker sig. Lagrådet har vidare an-
fört att ett synsätt som kan ligga nära till hands när man diskuterar huru-
vida föreslagna lagbestämmelser inkräktar på den kommunala självsty-
relsen är att undersöka om syftet med bestämmelserna kan uppnås på ett
för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt än det som
föreslås. Tanken skulle vara att om olika möjligheter finns att nå samma
mål skall riksdagen välja den som lägger minst band på kommunernas
självbestämmanderätt. Man kan se det som en sorts proportionalitetsprin-
cip som motsvarar den som kommer till uttryck i 2 kap. 12 § RF och som
avser begränsningar i grundläggande medborgerliga fri- och rättigheter.

En inskränkning i den kommunala självstyrelsen är ibland befogad när
det är fråga om att värna ett viktigt nationellt intresse. Det är i och för sig
ingenting anmärkningsvärt med att landstingens och kommunernas själv-
styre är och måste förbli begränsad av en mängd olika lagregler. Detta
gäller inte minst inom de statligt reglerade och för landstingen obligato-
riska uppgifterna till vilka hälso- och sjukvården hör. De nu föreslagna
reglerna skiljer sig inte på något principiellt sätt från andra regler i hälso-
och sjukvårdslagen som landstinget måste följa. Ansvaret för att alla som
är bosatta inom ett landsting erbjuds en god hälso- och sjukvård är pri-
märt en angelägenhet för landstinget. Enligt bestämmelserna om kom-
munal självstyrelse (se 1 kap. 1 och 7 §§ RF samt 2 kap. 1 § KL) an-
kommer det på landstingen att besluta i frågor som rör detta ansvar. Det
är dock regeringens bedömning att allas rätt till en god hälso- och sjuk-
vård är av sådan väsentlig betydelse för välfärden i landet som helhet att
statliga åtgärder i detta fall bör kunna komma ifråga. Inskränkningen i
landstingens självstyrelse, som dessutom föreslås bli tidsbegränsad,
måste därför enligt regeringens mening anses godtagbar.

Förslaget innebär inte någon ändrad innebörd av grundläggande be-
grepp i HSL. Förslaget har därför inte några konsekvenser för andra för-
fattningar där begrepp som sjukhus och akutsjukhus förekommer eller i
övrigt. Det finns därför inte något behov av konsekvensändringar i andra
författningar.

Som framgått av avsnitt 11 används sjukhusbegreppet ofta i författ-
ningstexter. Det täcker därmed en mångfacetterad verklighet. Där ryms
allt från de stora undervisningssjukhusen till ganska små vårdinrättningar
som sysslar med planerad vård inom någon eller några specialiteter
(lokalsjukhus, närsjukhus). Att diskutera enbart kring begreppet sjukhus
kan därför leda tanken fel. Vad som är angeläget att undanta från privata
vinstintressen är det som i dagligt tal oftast kallas akutsjukhus. Med detta
begrepp avses ett sjukhus för korttidsvård med akutmottagning inom en
eller flera specialiteter. Det kan men behöver inte finnas sådan högspe-
cialiserad intensivvård och annan vård inom ett stort antal medicinska
och andra specialiteter som universitets- eller undervisningssjukhusen

har. Begreppet akutsjukhus har för övrigt redan använts i författningstext Prop. 2000/01:36
(se avsnitt 11/

Vinstbegreppet

Lagrådet har i sitt yttrande anmärkt beträffande rekvisitet vinstsyfte att
bestämmelserna synes kunna kringgås genom att det företag som an-
svarar för driften väl inte ger någon utdelning till aktieägare eller motsva-
rande men lämnar t.ex. koncernbidrag till ett annat företag i samma kon-
cern eller betalar öveipriser för prestationer av detta. Regeringen vill i
och för sig inte utesluta att sådana försök till kringgående skulle kunna
förekomma. Det bör emellertid åligga ett landsting som avser att över-
lämna ansvaret för driften av ett akutsjukhus till annan alt på lämpligt
sätt försäkra sig om att den tilltänkte verksamhetsutövaren verkligen inte
avser att tillgodogöra sig någon vinst. 1 denna prövning bör ingå inte en-
bart en kontroll av innehållet i den tilltänkte verksamhetsutövarens bo-
lagsordning eller motsvarande stadgar ulan också en helhetsbedömning
av de syften som han kan antas ha med verksamheten. Ger denna pröv-
ning vid handen att verksamhetsutövaren kan antas att - direkt eller in-
direkt - ta ut vinst ur verksamheten, bör något överlämnande av ansvaret
för driften av akutsjukhuset inte kunna komma till stånd. Risken för
kringgåenden kommer därmed att vara mycket liten.

Mot denna bakgrund föreslås att landstingen inte skall få överlämna
uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus till den som avser att
driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller annan intres-
sent. Bestämmelserna föreslås bli intagna i en lag om inskränkning i
landstingens rätt att överlämna driften av ett akutsjukhus till annan.
Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2001 och gälla till utgången av
år 2002.

Eftersom förslaget syftar till att skydda de grundläggande principerna
för svensk hälso- och sjukvård är det av stor vikt att noga följa vilka
effekter detta förslag får. Regeringen avser därför att tillsätta en utred-
ning som kommer att få i uppdrag att bl.a. analysera vilka effekter för-
slaget får samt överväga om en annan reglering, som stärker det demo-
kratiska inflytandet över beslutsprocessen vid försäljning av och över-
låtelse av driftsansvar för den offentligt finansierade vården, är mer än-
damålsenlig. Mot bakgrund av det bör lagen vara tidsbegränsad. Det är
regeringens avsikt att denna lagstiftning under mandatperioden skall er-
sättas med ett nytt regelverk som baserar sig på ett delbetänkande från
den ovan nämnda utredningen.

12.2 Preciserad definition av sjukhusbegreppet?

Regeringens bedömning: Någon ytterligare definition av begreppet
sjukhus eller akutsjukhus behövs inte.

Promemorians förslag: I promemorian gjordes samma bedömning
som regeringen nu gör.

Remissinstanserna: Socialstyrelsen, SACO, TCO, Röda korset och
Praktikertjänst har framfört att begreppet akutsjukhus borde definieras i
lagtexten. Vårdförbundet anser att detta inte behövs.

Skälen for regeringens bedömning: Som tidigare framgått finns det i
hälso- och sjukvårdslagen (HSL) en viss definition av begreppet ”sjuk-
hus”. Ett sjukhus är enligt HSL en vårdinrättning för hälso- och sjukvård
som kräver intagning. Det skulle innebära vissa fördelar med en närmare
definition av sjukhusbegreppet. Sjukhus är knappast ett hus, ett antal
sängar eller ens en organisation. I stället borde verksamheten beskrivas.
Emellertid är detta inte helt enkelt. Det handlar om en mångfacetterad
verksamhet i ständig utveckling.

Mot bakgrund av redovisningen i avsnitt 11 måste man också fråga sig
om en närmare definition är behövlig och önskvärd. En alltför stel be-
greppsdefinition skulle snarare kunna hindra en önskvärd utveckling.
Begreppen sjukhus och i viss utsträckning akutsjukhus förekommer re-
dan i flera författningar. Även om vissa blandformer och gränsdragnings-
frågor kan förekomma verkar inte detta ha inneburit några reella pro-
blem.

Förslaget innebär därför att begreppet akutsjukhus förs in i lagförslaget
men att varken detta begrepp eller begreppet sjukhus ges någon ytter-
ligare definition i lagtexten utöver vad som följer av de i HSL använda
begreppen.

12.3 Övergångsregler

Prop. 2000/01:36

Regeringens förslag: Den nya begränsningen för landstingen när det
gäller möjligheten att överlåta driftsansvaret för akutsjukhus skall inte
gälla pågående verksamhet.

Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens.

Remissinstanserna: Ingen av remissinstanserna har uttalat sig särskilt
om detta.

Skälen för regeringens förslag: Som framgått tidigare finns det i nu-
läget endast ett fåtal vinstsyftande sjukhus i Sverige. Av både principiella
och praktiska skäl bör den föreslagna begränsningen inte gälla dessa
sjukhus. Det skulle leda till komplicerade juridiska och ekonomiska
överväganden att bryta ingångna avtal. Man närmar sig lätt, om parterna
inte kommer överens, ett förfarande där reglerna om egendomsskyddet i
regeringsformen aktualiseras.

I tidigare avsnitt om gemenskapsrätten har EG-domstolens avgörande i
ett mål (mål C-70/95 Sodemare SA m.fl.) behandlats. EG-domstolen
fann att fördraget inte hindrade medlemsstaterna från att tillåta endast
privata aktörer utan vinstsyfte att delta i genomförandet av ett socialt
välfärdssystem för tillhandhållande av socialvårdstjänster av hälsovårds-
karaktär. Ett av EG-domstolens villkor för att godkänna förbudet mot
vinstintresse i detta mål var att förbudet inte försatte bolag med vinstsyfte
från andra medlemsstater i en situation som faktiskt eller rättsligt var
mindre gynnsam än den situation som gällde bolag med vinstsyfte i värd-
staten.

Såsom lagförslagets övergångsbestämmelse nu är utformad gäller den
föreslagna begränsningen inte akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs
enligt avtal med landstinget, övergångsregeln skulle kunna tolkas som
att den på ett otillbörligt sätt gynnar den som redan ingått avtal med ett
landsting om köp eller annat övertagande av ett akutsjukhus. Motsva-
rande fråga skulle dock kunna ställas i förhållande till icke-vinstsyftande
vårdgivare. Syftet med de nya bestämmelserna är emellertid uppenbar-
ligen inte alt gynna dessa vårdgivare.

När ingångna avtal löper ut eller sägs upp är dock landstinget skyldigt
att på nytt upphandla tjänsterna enligt bestämmelserna i LOU. Genom de
föreslagna bestämmelserna är landstinget emellertid förhindrat att beakta
anbud från den som tidigare ansvarat för driften om denne även fortsätt-
ningsvis avser att driva verksamheten med syfte alt skapa vinst. Förslaget
försätter därmed inte bolag med vinstsyfte från andra medlemsstater i en
situation som faktiskt eller rättsligt är mindre gynnsam än den situation
som gäller bolag med vinstsyfte i värdstaten.

Förslaget kan således inte anses stå i strid med fördragets regler om fri
rörlighet för tjänster och/eller den fria etableringsrätten.

Regeringen vill i detta sammanhang framhålla att lagförslaget inled-
ningsvis är tidsbegränsat till två år och som tidigare nämnts har reger-
ingen för avsikt att noga följa vilka effekter detta lagförslag får genom
tillsättande av en utredning som bl.a. kommer att ges ett sådant uppdrag.

Prop. 2000/01:36

13 Författningskommentar

Förslag till lag om inskränkning i landstingens rätt att överlämna
driften av akutsjukhus till annan

Förslaget innebär att en särskild lag införs där inskränkning i landsting-
ens rätt att överlämna driften av ett akutsjukhus till annan regleras.

I första stycket anges det att genom denna lag inskränks landstingens rätt
att sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter som landstingen
svarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Paragrafen
avser att klargöra att denna lag innebär ett undantag från bestämmelsen i
3 § HSL som ger landstinget möjligheter, med vissa inskränkningar, att
sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar
för enligt HSL. En närmare beskrivning av innebörden av detta finns i
prop. 1992/93:43 och bet. 1992/93:SoU9.

I andra stycket klargörs det att det som sägs i denna lag om landsting
också gäller kommun som inte ingår i ett landsting. För närvarande berör
detta endast Gotlands kommun.

I paragrafens första stycke, som utformats i enlighet med Lagrådets för-
slag, inskränks landstingets möjlighet att sluta avtal med någon annan om
att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt HSL. Enligt

den nya bestämmelsen får uppgiften att ansvara för driften av ett akut-
sjukhus inte överlämnas till den som avser att driva verksamheten med
syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent. Överlämnandet
får varken ske genom avtal om försäljning, entreprenadavtal eller på
annat sätt. Med överlämnande av ”ansvaret för driften” avses ansvaret för
organisationen och förvaltningen av akutsjukhuset. Det är således fråga
om ett ledningsansvar som åsyftas eller, med andra ord, ett överlämnande
av en beslutanderätt över hur verksamheten på akutsjukhuset skall be-
drivas. Att inskränkningen för landstinget gäller ”ansvaret för driften” av
sjukhuset innebär dock inte att vissa andra delar av verksamheten inte
kan utföras av bl.a. vinstsyftande bolag. Självklart gäller detta sådan ser-
viceverksamhet som städning, matleveranser och vakthållning. Men det
kan också gälla medicinsk service såsom röntgendiagnostik eller labora-
torieverksamhet. Förslaget innebär inte heller några inskränkningar i
möjligheterna att anlita personal inhyrd från bemanningsföretag.

Lagrådet har anmärkt att det saknas några egentliga sanktioner mot ett
landsting som visar sig ha kringgått förbudet.

I 3 § tredje stycket HSL finns ett förbud för landstinget att med stöd av
denna bestämmelse överlämna uppgifter till ett bolag, en förening, en
samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ om uppgifterna inne-
fattar myndighetsutövning. Detta förbud är inte sanktionerat på något
särskilt sätt i HSL eller annan lagstiftning. Däremot bör bestämmelserna
om laglighetsprövning i 10 kap. kommunallagen (1991:900), KL, kunna
tillämpas på ett beslut som strider mot bestämmelsen i tredje stycket.

Av 7 kap. 5 § lagen (1992:1528) om offentlig upphandling framgår att
”ett beslut på vilket denna lag är tillämplig får inte överklagas med stöd
av 10 kap. kommunallagen (1991:900)”. I en upphandlingssituation där
ett landsting avser att lämna över driften av ett akutsjukhus till annan
kommer eventuella felaktigheter som landstinget gör sig skyldig till i
förhållande till vad som stadgas i LOU inte att kunna prövas enligt
10 kap. KL. Ett agerande i strid med den föreslagna begränsningen bör
däremot, i likhet med vad som ovan anförts beträffande myndighetsut-
övning, kunna prövas enligt 10 kap. KL.

Det bör vidare framhållas att om ett beslut, som innebär en överträ-
delse av det föreslagna förbudet, upphävs enligt 10 kap. KL finns det
dessutom en risk för att landstinget kan komma att åläggas en civilrättslig
skadeståndsskyldighet på grund av kontraktsbrott.

Att vinstsyfte inte får förekomma vid drift av ett akutsjukhus innebär
inte att verksamheten inte får lämna något överskott. Förbudet gäller
”vinst åt ägare”, dvs. överskott som delas ut till aktieägare eller motsva-
rande intressenter. Med det sistnämnda avses medlemmar i en ekonomisk
förening och liknande. Vinstsyftesförbudet innebär att eventuellt över-
skott får användas t.ex. i och för verksamheten. Det kan handla om in-
vesteringar i teknisk och annan utrustning eller utveckling av personalens
kompetens. Av bolagsordningen eller motsvarande stadgar skall framgå
att ett eventuellt överskott inte får användas för att ge ägarna vinst.
Landstinget måste förvissa sig om att stadgarna har detta innehåll, innan
ett överlämnande sker. I avtalet måste också tas in föreskrifter om att bo-
lagsordningen i denna del inte får ändras under pågående avtalsperiod.
Landstinget skall därutöver göra en helhetsbedömning av de syften som
verksamheten kan antas ha. Ger denna prövning - grundad på arten av

Prop. 2000/01:36

tidigare verksamhet m.m. - vid handen att ägarna, trots innehållet i bo-
lagsordningen, kan antas att, direkt eller indirekt, ta ut vinst ur verksam-
heten, får något överlämnande av ansvaret för driften av akutsjukhuset
inte ske.

1 fråga om lagens tillämplighet bör det anmärkas att den avgörande
tidpunkten för om lagen är tillämplig på ett avtal om överlämnande av
driften av ett akutsjukhus är när avtalet undertecknas. Om ett beslut om
överlämnande har fattats av landstingsfullmäktige före lagens ikraftträ-
dande men tidpunkten för avtalets undertecknande infaller efter ikraftträ-
dandet innebär det således att bestämmelserna i lagen blir tillämpliga på
ett sådant avtal. Dessutom bör det noteras att även om avtalet i och för
sig har undertecknats före tidpunkten för ikraftträdandet blir lagen ändå
tillämplig om inte entreprenören tagit akutsjukhuset i drift före nämnda
tidpunkt, jfr övergångsbestämmelsen.

Landstinget har i övrigt samma frihet som hittills att bestämma i vilken
driftsform den nu aktuella hälso- och sjukvården skall ges. Det kan ske i
förvaltningsform, genom egna aktiebolag eller av privata icke-vinstsyf-
tande vårdgivare efter entreprenadavtal.

I en upphandlingssituation måste landstinget se till att de krav som
följer av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling är uppfyllda av
leverantören. 1 paragrafen anges därför uttryckligen att landstinget inte
efter upphandling enligt LOU får överlämna uppgiften att ansvara för
driften av ett akutsjukhus till den som avser att driva verksamheten med
syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent.

I paragrafens andra stycke ges en allmän definition på vad som är ett
akutsjukhus. I avsnitt 12.2 har det närmare redogjorts för varför begrep-
pen akutsjukhus och sjukhus inte ges någon ytterligare definition i lag-
texten, vartill det hänvisas.

Ikraftträdande och övergångsbestämmelse

Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2001 och gälla till utgången av
år 2002. 1 fråga om övergångsbestämmelsen har denna närmare utveck-
lats i avsnitt 12.3, vartill det hänvisas.

Prop. 2000/01:36

Departementspromemorians lagförslag

Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763)

Härigenom föreskrivs att 3 och 5 §§ hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763)' skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3§2

Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är
bosatta inom landstinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna en-
ligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom
landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för en god hälsa hos
hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också
kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av
17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och
sjukvård.

Landstingets ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som
en kommun inom landstinget har ansvar för enligt 18 § första och tredje
styckena.

Prop. 2000/01:36

Bilaga 1

Ett landsting får sluta avtal med
någon annan om att utföra de upp-
gifter som landstinget ansvarar för
enligt denna lag. En uppgift som
innefattar myndighetsutövning får
dock inte med stöd av denna be-
stämmelse överlämnas till ett bo-
lag, en förening, en samfällighet,
en stiftelse eller en enskild individ.
Uppgiften att ansvara för driften
av ett akutsjukhus som avses i 5 §
får inte heller överlämnas till den
som driver verksamheten med syfte
att skapa vinst åt ägare.

Landstinget får även träffa överenskommelse med kommun, den all-
männa försäkringskassan och länsarbetsnämnden om att inom ramen för
landstingets uppgifter enligt denna lag samverka i syfte att uppnå en
effektivare användning av tillgängliga resurser. Landstinget skall bidra
till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan.

Riksrevisionsverket får granska sådan verksamhet som bedrivits i sam-
verkan med och delvis finansierats av försäkringskassan eller länsarbets-
nämnden. Vid en sådan granskning har Riksrevisionsverket rätt att ta del
av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten.

1 Lagen omtryckt 1992:567.

2 Senaste lydelse 1997:1306.

För hälso- och sjukvård som
kräver intagning i vårdinrättning
skall det finnas sjukhus. Vård som
ges under sådan intagning be-
nämns sluten vård. Annan hälso-
och sjukvård benämns öppen vård.
Primärvården skall som en del av
den öppna vården utan avgräns-
ning vad gäller sjukdomar, ålder
eller patientgrupper svara för be-
folkningens behov av sådan
grundläggande medicinsk behand-
ling, omvårdnad, förebyggande
arbete och rehabilitering som inte
kräver sjukhusens medicinska och
tekniska resurser eller annan sär-
skild kompetens.

För hälso- och sjukvård som
kräver intagning i vårdinrättning
skall det finnas sjukhus. Pä ett
tillräckligt antal sjukhus skall det
finnas särskilda akutmottagningar
for behovet av omedelbar hälso-
och sjukvård (akutsjukhus). Vård
som ges under intagning i vårdin-
rättning benämns sluten vård. An-
nan hälso- och sjukvård benämns
öppen vård. Primärvården skall
som en del av den öppna vården
utan avgränsning vad gäller sjuk-
domar, ålder eller patientgrupper
svara för befolkningens behov av
sådan grundläggande medicinsk
behandling, omvårdnad, förebyg-
gande arbete och rehabilitering
som inte kräver sjukhusens medi-
cinska och tekniska resurser eller
annan särskild kompetens.

Prop. 2000/01:36

Bilaga 1

Landstinget skall organisera primärvården så att alla som är bosatta
inom landstinget lar tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En
sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. Landstinget
får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom
landstinget.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2001. De nya föreskrifterna
gäller inte akutsjukhus som vid ikraftträdandet har avtal med landstinget
och är i drift.

3 Senaste lydelse 1998:1654.

Förteckning över inbjudna remissinstanser

Justitieombudsmannen

Länsrätten i Stockholms län

Socialstyrelsen

Landstingsförbundet

Kommunförbundet

SAF

Industriförbundet

Arbetsgivaralliansen

TCO

SACO

Röda Korset

Ersta sjukhus

Bure Hälsa och Sjukvård AB

Övriga som inkommit med synpunkt

Stockholms läns landsting

Läkarförbundet

Vårdförbundet

Praktikertjänst AB

Prop. 2000/01:36

Bilaga 2

Lagrådsremissens lagförslag

Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763)

Härigenom föreskrivs att 3 och 5 §§ hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763)' skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3§2

Landstingets ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som
cn kommun inom landstinget har ansvar för enligt 18 § första och tredje
styckena.

Prop. 2000/01:36

Bilaga 3

Ett landsting får sluta avtal med
någon annan om alt utföra de upp-
gifter som landstinget ansvarar för
enligt denna lag. En uppgift som
innefattar myndighetsutövning får
dock inte med stöd av denna be-
stämmelse överlämnas till ett bo-
lag, en förening, en samfällighet,
en stiftelse eller en enskild individ.

Ett landsting får sluta avtal med
någon annan om att utföra de upp-
gifter som landstinget ansvarar för
enligt denna lag. En uppgift som
innefattar myndighetsutövning får
dock inte med stöd av denna be-
stämmelse överlämnas till ett bo-
lag, en förening, en samfällighet,
en stiftelse eller en enskild individ.
Uppgiften att ansvara för driften
av ett akutsjukhus som avses i 5 §
får inte heller efter upphandling
enligt lagen (1992:1528) om
offentlig upphandling eller på an-
nat sätt överlämnas till den som
driver verksamheten med syfte att
skapa vinst åt ägare eller motsva-
rande intressent.

1 Lagen omtryckt 1992:567.

2 Senaste lydelse 1997:1306.

Prop. 2000/01:36

Bilaga 3

För hälso- och sjukvård som
kräver intagning i vårdinrättning
skall det finnas sjukhus. På ett
tillräckligt antal sjukhus skall det
finnas särskilda akutmottagningar
för den som behöver omedelbar
hälso- och sjukvård (akutsjukhus).
Vård som ges under intagning i
vårdinrättning benämns sluten
vård. Annan hälso- och sjukvård
benämns öppen vård. Primärvår-
den skall som en del av den öppna
vården utan avgränsning vad gäller
sjukdomar, ålder eller patientgrup-
per svara för befolkningens behov
av sådan grundläggande medicinsk
behandling, omvårdnad, förebyg-
gande arbete och rehabilitering
som inte kräver sjukhusens medi-
cinska och tekniska resurser eller
annan särskild kompetens.

Landstinget skall organisera primärvården så att alla som är bosatta
inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En
sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. Landstinget
får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom
landstinget.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2001. De nya föreskrifterna i 3 §
gäller inte akutsjukhus som vid ikraftträdandet har avtal med landstinget
och är i drift.

3 Senaste lydelse 1998:1654.

Lagrådet

Utdrag ur protokoll vid sammanträde 2000-06-20

Närvarande: f.d. justitierådet Lars Å. Beckman, regeringsrådet
Susanne Billum, justitierådet Göran Regner.

Enligt en lagrådsrcmiss den 8 juni 2000 (Socialdepartementet) har rege-
ringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om änd-
ring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Förslaget har inför Lagrådet föredragits av rättschefen
Björn Reuterstrand.

Förslaget föranleder följande yttrande av Lagrådet:

Inledningsvis vill Lagrådet anmärka att granskningen av förslaget försvå-
ras av att lagrådsremissen inte redovisar synpunkter från de remissinstan-
ser som bara yttrat sig muntligen vid ett remissmöte. I åtskilliga av de
skriftliga remissyttrandena framhålls att beredningen av ärendet varit
otillfredsställande. Remissinstansers önskemål om mera ingående analys
av de rättsliga frågorna kan knappast anses ha tillgodosetts. Lagrådet
ifrågasätter också om synpunkter bort inhämtas från fler remissinstanser,
t.ex. Konkurrensverket och Nämnden för offentlig upphandling. Sam-
mantaget anser Lagrådet underlaget för granskningen av förslaget vara
bristfälligt.

Förslaget i lagrådsremissen innebär väsentligen ett förbud mot att
landsting överlämnar ansvaret för driften av akutsjukhus till någon som
bedriver sådan verksamhet i vinstsyfte. Förbudet skall komma till uttryck
genom en ändring i hälso- och sjukvårdslagen. Det blir då fråga om så-
dana föreskrifter om kommunala befogenheter och åligganden som avses
i 8 kap. 5 § regeringsformen (RF). En fråga som kan ställas och som tas
upp i remissen (avsnitt 5) är hur förslaget förhåller sig till de bestämmel-
ser om den kommunala självstyrelsen som finns i 1 kap. RF.

Enligt 1 kap. I § RF förverkligas den svenska folkslyrelsen bl.a.
genom kommunal självstyrelse. I 1 kap. 7 § RF återfinns föreskrifter om
rikets indelning i primär- och landstingskommuner, om beslutanderätt i
kommunala församlingar samt om kommunal beskattningsrätt.

Som Lagrådet konstaterat i ett tidigare yttrande (den 21 maj 1999 an-
gående förslag till lag om tillfällig minskning av det generella statsbidra-
get vid avyttring av aktier eller andelar i eller utdelning från kommunala
bostadsföretag, m.m.) synes det ytterst vara riksdagen som sätter gränser
för det kommunala självbestämmandet. Samtidigt är föreställningen om
kommunal självstyrelse en levande realitet i svenskt samhällsliv. Någon
innebörd måste den kommunala självstyrelsen ha, låt vara att det är
ovisst hur långt den sträcker sig. (Se vidare bet. 1999/2000:BoU 11 s. 23
f.)

Ett synsätt som kan ligga nära till hands när man diskuterar huruvida
föreslagna lagbestämmelser inkräktar på den kommunala självstyrelsen
är att undersöka om syftet med bestämmelserna kan uppnås på ett för det
kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt än det som före-

Prop. 2000/01:36

Bilaga 4

slås. Tanken skulle vara att om olika möjligheter finns att nå samma mål
skall riksdagen av hänsyn till principen om den kommunala självstyrel-
sen välja den som lägger minst band på kommunernas självbestämman-
derätt. Man kan se det som en proportionalitetsprincip som motsvarar
den som kommer till uttryck i 2 kap. 12 § RF och som avser begräns-
ningar i grundläggande medborgerliga fri- och rättigheter. En sådan prin-
cip gäller också enligt EG-rätten och den europeiska konventionen an-
gående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande fri-
heterna.

Målet med lagförslaget i remissen synes huvudsakligen vara att bevara
grunden för den allmänna hälso- och sjukvården, som skall vara demo-
kratiskt styrd, solidariskt finansierad och given utifrån behov (se avsnitt 4
och 12.1). I remissen diskuteras inte huruvida detta mål kan nås på något
annat sätt än genom det föreslagna förbudet mot att överlämna driftsan-
svar för akutsjukhus. Det är svårt att se att inte ett landsting, som träffar
avtal om sådant överlämnande, skulle kunna villkora avtalet genom reg-
ler som skall tillgodose att målet nås. En skyldighet för landstingen att
avtala om sådana villkor skulle alltså kunna föreskrivas i hälso- och
sjukvårdslagen. Skyldigheten skulle då innebära ett mindre långtgående
åliggande än det föreslagna förbudet. En fördel med en sådan lösning är
att den skulle kunna avse överlämnande av ansvaret för driften av också
andra vårdinrättningar än akutsjukhus. Härigenom kan man undvika den
i remissen oförklarade begränsningen till enbart akutsjukhus.

En fråga som också kan ställas är hur remissens lagförslag förhåller sig
till bestämmelsen i 2 kap. 20 § RF om skydd för näringsfriheten. I remis-
sen anförs i denna del endast att förslaget inte innebär något förbud mot
privat verksamhet eller i övrigt några ingrepp i den grundlagsskyddade
näringsfriheten. Enligt den nämnda bestämmelsen i RF får begränsningar
i rätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda an-
gelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna
vissa personer eller företag. Det kan möjligen diskuteras om den före-
slagna regleringen över huvud taget innebär en begränsning i rätten att
driva näring. Ett förbud för landstinget att lämna över uppgiften att an-
svara för driften av ett akutsjukhus till någon som avser att driva verk-
samheten med vinstsyfte har emellertid till effekt att möjligheterna att få
driva akutsjukhus i praktiken begränsas för vissa som bedriver näring
genom att ge hälso- och sjukvård. Enligt Lagrådets mening får detta i och
för sig ses som en begränsning av näringsfriheten, även om regleringen
formellt avser landstinget.

I andra hand skall då prövas om begränsningen endast syftar till att
skydda angelägna allmänna intressen. Klart är att de mål och principer
för hälso- och sjukvården som anges i remissen utgör sådana angelägna
allmänna intressen. Önskemålet att begränsa möjligheterna att driva
akutsjukhus i vinstsyfte kan däremot inte i sig utgöra ett angeläget all-
mänt intresse; en begränsning kan ju inte motiveras med att man vill in-
föra samma begränsning. Den centrala frågan blir därför sambandet
mellan den föreslagna regleringen och skyddet av principerna för hälso-
och sjukvården. Detta samband har enligt Lagrådets mening inte klar-
lagts i remissen. Inte heller framgår varför detta anses gälla just akut-
sjukvård oberoende av vilka vårdinsatser som ges, men inte planerad
vård som livsnödvändiga operationer. I det fortsatta lagstiftningsarbetet

Prop. 2000/01:36

Bilaga 4

bör belysas de närmare faktorer som anses medföra att principerna för
hälso- och sjukvården behöver skyddas genom en begränsning av möj-
ligheterna att driva akutsjukhus i vinstsyfte.

Något klart ställningstagande till hur den föreslagna regleringen för-
håller sig till bestämmelserna i lagen (1992:1528) om offentlig upphand-
ling (LOU) finns inte i remissen, vari endast hänvisas till att regeringen
skall återkomma till denna fråga senare i år med anledning av förslag
från Utredningen om sjukvårdsupphandling. Enligt Lagrådets mening
måste emellertid den nu föreslagna regleringens förenlighet med LOU
klarläggas i del aktuella lagstiftningsärendet. Det finns anledning att
erinra om att LOU bygger på EG-rätten och att bestämmelser som i
realiteten innebär undantag från LOU inte utan vidare kan införas i andra
lagar.

I förevarande fall innebär den föreslagna regleringen en begränsning
av vilka som kan få anbud antaget rörande driften av akutsjukhus. Detta
väcker frågor om konsekvenserna bl.a. vad gäller tillämpningen av 6 kap.
12 § LOU om antagande av det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet.
Man kan också ställa sig frågan om regleringen kan få en diskrimine-
rande effekt (jfr 5 kap. 26 § LOU). Enligt den s.k. huvudregeln om
affärsmässighet i 1 kap. 4 § LOU skall vidare upphandling göras med
utnyttjande av de konkurrensmöjligheter som finns och även i övrigt
genomföras affärsmässigt. Anbudsgivare, anbudssökandc och anbud
skall behandlas utan ovidkommande hänsyn. I begreppet ”ovidkom-
mande hänsyn” synes främst ligga ett hänsynstagande till principen om
ickc-diskriminering (jfr prop. 1992/93:88 s. 60; jfr också artikel 12 i EU-
fördraget). Den angivna paragrafen syftar främst till att säkerställa att
konkurrensen utnyttjas och inte snedvrids. Även på denna punkt kan en
konflikt mellan LOU och den nu föreslagna regleringen eventuellt upp-
komma. Enligt Lagrådets mening måste en noggrann analys av inte minst
de EG-rättsliga aspekterna göras innan slutlig ställning tas i förevarande
lagstiftningsärende.

Lagrådet vill vidare ställa frågan om förslaget är så utformat att lag-
ändringen kan antas tillgodose angivna syften (8 kap. 18 § tredje stycket
4 RF) samt ta upp den anknytande frågan om vilka problem som kan
uppstå vid tillämpningen (samma stycke 5).

Det föreslagna förbudet gäller överlämnande av ansvaret för driften av
akutsjukhus till den som skall driva verksamheten med syfte att skapa
vinst åt ägare eller motsvarande intressent (t.ex. andelsägare i en ekono-
misk förening). Akutsjukhus är enligt definitionen i förslagets 5 § ett
sjukhus (dvs. en slutenvårdsinrättning) med särskild akutmottagning för
den som behöver omedelbar hälso- och sjukvård. Lagen lämnar emeller-
tid landstingen stor frihet att bestämma hur sjukhusverksamhet skall or-
ganiseras. Det finns inga föreskrifter om vad som är ett sjukhus i förhål-
lande till ett annat. Landstingen torde således kunna dela in sin hälso-
och sjukvårdsverksamhet i många små enheter, av vilka en akutmottag-
ning utgör ett sjukhus, medan t.ex. den vårdenhet som handhar den vård
som följer på de omedelbara vårdåtgärdema (t.ex. inläggning för obser-
vation efter ett akut kirurgiskt ingrepp) utgör ett annat sjukhus. Ett
landsting synes vidare vara oförhindrat att överlämna driftsansvarel till
en icke vinstgivande juridisk person medan själva vården, där den finan-
siella tyngdpunkten ligger, handhas av ett eller flera vinstgivande företag.

Prop. 2000/01:36

Bilaga 4

Likaså kan landstinget behålla driftsansvaret men överlämna all annan
verksamhet (som inte innefattar myndighetsutövning) till privata, vinst-
givande företag. Som förbudet är utformat torde det inte heller träffa ett
landsting som väljer att lägga ned ett akutsjukhus, sälja lokaler och ut-
rustning till ett vinstgivande företag och, när driften återupptas i den nya
regin, anse att hälso- och sjukvården i området uppfyller de krav som
hälso- och sjukvårdslagen ställer.

Rekvisitet beträffande vinstsyfte synes kunna kringgås genom att det
företag som ansvarar för driften väl inte ger någon utdelning till aktie-
ägare eller motsvarande men lämnar t.ex. koncernbidrag till ett annat
företag i samma koncern eller betalar överpriser för prestationer av detta.
Om det är fråga om ett företag med få ägare kan dessa erhålla betalning
på annat sätt än genom vinstutdelning, exempelvis genom lön, tantiem
e.d. Finansiärer kan i stället för att teckna aktier lämna lån, på vilka ränta
betalas i stället för aktieutdelning. Exemplen på sätt att kringgå det före-
slagna förbudet torde kunna mångfaldigas.

Det skulle visserligen kunna hävdas att åtgärder som innebär ett klart
kringgående av förbudet också träffas av detta. Häremot kan anföras att
ett förbud bör vara så tydligt utformat att man i de flesta fall utan alltför
stor svårighet kan avgöra om ett förfarande omfattas eller inte. Här torde
motsatsen gälla. Det bör dessutom vara så att ett förbud som innebär in-
skränkning i en konstitutionell princip eller rättighet - här den kommu-
nala självstyrelsen - bör tolkas restriktivt och inte tillämpas i fall som
inte tydligt omfattas av förbudet.

Vidare kan det anmärkas att några egentliga sanktioner inte torde fin-
nas mot ett landsting som visar sig ha kringgått förbudet när det i efter-
hand konstateras att ägarna till det övertagande företaget har tillförts me-
del på ett eller annat sätt från akutsjukhusdriften. Normalt kan då varken
ett beslut enligt LOU eller ett annat kommunalt beslut prövas av domstol.
Några sanktionsmöjligheter i andra former synes inte heller finnas.

Det anförda leder till slutsatsen att det allvarligt kan ifrågasättas om det
föreslagna förbudet tillgodoser syftet och om inte tillämpningsproblemen
kommer att bli betydande.

Lagrådet anser sammanfattningsvis att de invändningar som kan riktas
mot förslaget om ett lagstadgat förbud för landsting att överlämna ansva-
ret för driften för akutsjukhus är så betydande att Lagrådet inte kan till-
styrka det remitterade förslaget till ändring i hälso- och sjukvårdslagen.

Beträffande den lagtekniska utformningen av lagförslaget vill Lagrådet
anmärka följande.

Lagförslaget innebär att till 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårds-
lagen fogas en mening av innehåll att uppgiften att ansvara för driften av
ett akutsjukhus som avses i 5 § inte heller får efter upphandling enligt
lagen om offentlig upphandling eller på annat sätt överlämnas till den
som driver verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsva-
rande intressent.

Vidare föreslås att i 5 § första stycket införs ett krav på att det på ett
tillräckligt antal sjukhus skall finnas särskilda akutmottagningar för den
som behöver omedelbar hälso- och sjukvård (akutsjukhus).

Den föreslagna nya meningen i 3 § föreskriver att landstinget i angivet
fall inte får sluta avtal. Enligt Lagrådets mening bör i klarhetens intresse
den nya meningen brytas ut till ett eget fjärde stycke. I samband därmed

Prop. 2000/01:36

Bilaga 4

bör ordet ”heller” utgå ur lagtexten. Som lagtexten utformats ger den
vidare intryck av att vara tillämplig på den som redan bedriver verksam-
het som inte skall vara tillåten. Enligt vad som upplysts vid remissföre-
dragningen har detta inte varit avsikten. Lagrådet förordar därför alt
orden ”driver verksamheten” byts ut mot ”avser att driva verksamheten”.

Det i 5 § föreslagna tillägget synes, trots utformningen som ett påbud
att tillhandahålla akutmottagningar, vara tillkommet för att ge en defini-
tion av akutsjukhus och samtidigt ge en möjlighet att i 3 § kunna hänvisa
till den definitionen. Den i remissen föreslagna lydelsen kan ge upphov
till motsatsslut. Enligt Lagrådets mening är det lämpligare att foga in
tillägget i en ny andra mening till det av Lagrådet föreslagna nya fjärde
stycket i 3 §. Samtidigt bör meningen ges en något annan utformning.

Mot bakgrund av det anförda anser Lagrådet, för den händelse lagstift-
ningsärendet fullföljs, att i 3 § bör införas ett nytt fjärde stycke av föl-
jande lydelse.

”Uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus får inte efter upp-
handling enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling eller på
annat sätt överlämnas till den som avser att driva verksamheten med
syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent. Med akutsjuk-
hus förstås vårdinrättning som är inrättad för sluten vård och som har
särskild akutmottagning för den som behöver omedelbar hälso- och sjuk-
vård.”

Till lagförslaget har fogats en övergångsbestämmelse av innehåll att de
nya föreskrifterna i 3 § inte gäller akutsjukhus som vid ikraftträdandet
har avtal med landstinget och är i drift. Akutsjukhuset som sådant kan
emellertid inte ha ett avtal med landstinget. Lagrådet förordar därför att
övergångsbestämmelsen ges följande lydelse.

”De nya föreskrifterna i 3 § gäller inte akutsjukhus som vid ikraftträ-
dandet drivs enligt avtal med landstinget.”

Prop. 2000/01:36

Bilaga 4

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 26 oktober 2000

Närvarande: statsministern Persson, ordförande, och statsråden Thalén,
Winberg, Lindh, Sahlin, von Sydow, Klingvall, Pagrotsky, Östros,
Messing, Engqvist, Rosengren, Larsson, Wämersson, Lejon, Lövdén,
Ringholm, Bodström

Föredragande: statsrådet Engqvist

Prop. 2000/01:36

Regeringen beslutar proposition 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte.

Eländers Gotab 60500, Stockholm 2000

Sjukhus med vinstsyfte Prop. 2000/01:36

Regeringens proposition2000/01:36

Sjukhus med vinstsyfte

Propositionens huvudsakliga innehåll

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut 2000/01:36

2 Lagtext

3 Ärendet och dess beredning Pr°P- 2000/01:36

4 Bakgrund och utgångspunkter

5 Konstitutionella regler och gemenskapsrättenm.m.

6 Viss annan relevant lagstiftning

7 Landstingets ansvar

8 Privat vård

9 Skyldigheter och ansvar - numera lika villkor

10 Olika driftsformer

11 Begreppet sjukhus

12 Överväganden och förslag

13 Författningskommentar

Departementspromemorians lagförslag

Förteckning över inbjudna remissinstanser

Lagrådsremissens lagförslag

Lagrådet

Socialdepartementet

Regeringens proposition
2000/01:36

5 Konstitutionella regler och gemenskapsrätten
m.m.