om tandläkarnas utbildning m.m.

Proposition 1978/79:41

Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Prop. 1978/79:41 Regeringens proposition

1978/79:41

om tandläkarnas utbildning m. m.

beslutad den 30 november 1978.

Regeringen föreslår riksdagen att antaga de förslag som har upptagils i bifogade utdrag av regeringsprotokoil.

På regeringens vägnar OLA ULLSTEN

JAN-ERIK WIKSTRÖM

Propositionens huvudsakliga innehåll

1 propositionen föreslås att den allmänna utbildningslinjen för utbildning av tandläkare moderniseras och förkortas från tio till nio terminer fr. o. m. den 1 juli 1979. Vidare föresläs atl en ettårig allmänijänstgöring för tandläkare införs den 1 januari 1984. Allmäntjänstgöringen förläggs till folktandvården och blir ett krav för legitimation som tandläkare.

1 propositionen föresläs även att riksdagen fattar principbeslut om att den landvård som staten bedriver i anslutning till odontologisk utbildning och forskning skall föras över till landslingskommunalt, i förekommande fall kommunalt huvudmannaskap. 1 anslutning därtill föreslås att principbeslutet från 1970 om att avveckla de statliga tandsköterske- och tandteknikerskolorna genomförs. Överföringen av huvudmannaskap förutsätter förhandlingar mellan staten och berörda folktandvårdshuvudmän.

En ny specialistutbildning för tandläkare föreslås. Den innebär dels tiänstgöring, dels systematisk kursundervisning. Specialistutbildningen föreslås komma atl införas när huvudmannaskapet för tandvärden i anslutning till odontologisk utbildning och forskning förs över lill folktandvårds-huvudmännen.

1    Riksdagen 1978179:1 sand. Nr 41

Prop. 1978/79:41                                                                     2

Utdrag

PROTOKOLL

vid regeringssammanträde

1978-11-30

Närvarande: statsministern Ullslen, ordförande, och statsråden Sven Romanus, Wikström, Friggebo, Wirtén, Huss, Rodhe, Wahlberg, Hansson, Enlund, Lindahl, Winther, De Geer. Cars, Gabriel Romanus, Bondestam

Föredragande: statsråden Wikström och Lindahl

Proposition om tandläkarnas utbildning m. m.

Statsråden Wikström och Lindahl anmäler sina förslag om tandläkarnas utbildning m. m.

Anförandena redovisas i underprolokollen för utbildnings- resp. socialdepartementet.

Statsrådet Wikström hemställer atl regeringen i en gemensam proposition föreslår riksdagen att antaga de förslag han och statsrådet Lindahl har lagt fram.

Regeringen ansluter sig till föredragandenas överväganden och beslutar att genom proposition föreslå riksdagen att antaga de förslag som föredragandena har lagt fram.

Regeringen beslutar att de anföranden och förslag som redovisas i underprotokollen skall bifogas propositionen som bilagorna 1 och 2.

Prop. 1978/79:41                                                                     3

Bilaga 1

Utdrag
UTBILDNINGSDEPARTEMENTET              PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1978-11-30

Föredragande: statsrådet Wikström

Anmälan till proposition om tandläkarnas utbildning m. m.

I    Inledning

Den yttre ramen för en reformering av den grundläggande landläkarutbildningen ges i besluten om reformering av högskoleutbildningen (prop. 1975:9, UbU 1975: 17, rskr 1975: 179; prop. 1976/77:59, UbU 1976/77:20, rskr 1976/77: 246). Ett av syftena bakom reformen är att skapa gynnsamma förutsättningar för att utveckla utbildningens innehåll. När förslag nu läggs fram om en ändrad tandläkarutbildning är syftet detsamma. Nägon genomgripande översyn av tandläkarutbildningen har inte vidtagits under en lång period. De förändringar som nu föreslås har föregåtts av ett omfattande utredningsarbete. Reformen är därför särskilt väl förberedd.

Enligt nyssnämnda beslut om högskolereformen skall riksdagen i fråga om en allmän utbildningslinje bl a ange dess längd. Jag kommer all förorda att regeringen förelägger riksdagen förslag härvidlag.

Förslagen om en ändrad tandläkarutbildning måste ses i samband med den utveckling som har ägt rum inom tandvårdsområdet. En förskjutning mot förebyggande vård sker samtidigt som de yttre förutsättningarna påverkas av den år 1974 utvidgade folklandvårdslagen och av den allmänna tandvårdsförsäkringen.

Inom tandvårdsområdet måste ett nära samband finnas mellan utbildningsplanering och värdplanering. Planeringen av tandläkarutbildningen står för närvarande i centrum. Frågor som rör utbildningen för annan tandvårdspersonal ses över och prövas senare i annat sammanhang.

Den ökade förebyggande vården och förskjutningen från tandsjukvård lill tandhälsovård får efter hand betydelse både för dimensioneringen av landvårdsutbildningar och för bl a tandläkarutbildningens innehåll. Det är väsentligt att landläkarnas utbildning utformas pä sådant sätt alt de får möjligheter alt tillämpa och förnya sina kunskaper och färdigheter i den efter hand förändrade tandvårdssituationen. Ulbildningsmyndigheterna och huvudmännen för folktandvården har ett gemensamt intresse av att

Prop. 1978/79:41                                                                     4

utbildningsorganisationen fungerar väl.

Utvecklingen inom tandvårdsontrådet påverkar förutsättningama för odontologisk utbildning och forskning även pä andra sätl. Högskolan bedriver tandvåld för att skapa ett kliniskt underlag för den odontologiska utbildnings- och forskningsverksamheten. Samhällets cikade satsningar- pä tandvården genom den nya tandvårdslagen och genom tandvårdsförsäkringen leder till organisatoriska samordningsproblem samtidigt som utbildningens och forskningens patientunderlag kan förväntas svikta bl a till följd av konkurrenssituationen i förhållande till övrig tandvård. Denna omständighet i förening med nödvändigheten att allmänheten får tandvård som är bättre planerad leder till att den odontologiskt kliniska organisationen i sin helhet måste ses över.

Utöver den grundläggande tandläkarutbildningen tarjag i det följande främst upp frågor som rör huvudmannaskapet för tandvården i anslutning till odontologisk utbildning och forskning och vissa därmed sanunanhäng-ande ijänsteorganisatoriska frågor. För sammanhangets skull och som en bakgrund lill mina förslag berör jag även frågor i vilka det ankommer på regeringen eller myndighet alt besluta. Statsrådet Lindahl tar upp frågor rörande allmäntjänstgöring för tandläkare och specialistutbildning för tandläkare. Jag har samrått med henne liksom med statsrådet Rodhe.

Överläggningar har ägt rum med representanter för Landstingsförbundet innan statsrådet Rodhe och jag har beslutat att lägga fram våra överväganden och förslag för regeringen.

Genom beslut den 14 maj 1970 uppdrog Kungl. Maj:t åt socialstyrelsen och dåvarande universitetskanslersämbetet (UKÄ) att utreda tandläkarnas specialistutbildning och därmed sammanhängande frågor. Nämnda myndigheter tillsatte 1971 en ledningsgrupp att genomföra utredningsuppdraget. Den I december 1975 avlämnade ledningsgruppen belänkandet (Ds S 1975: 14) Tandläkarnas utbildning. I betänkandet läggs fram förslag om en reformerad tandläkarutbildning, uppdelad i grundutbildning, vidareutbildning och efterutbildning. Den nuvarande utbildningen och utredningens närmare överväganden framgår av betänkandet. Statsrådet Lindahl avser att föreslå att en sammanfattning av betänkandet och en sammanställning av remissyttranden över detsamma fogas till protokollet i detta ärende som bilagor (bilagorna 2.1 och 2.2).

Genom beslut den 5 maj 1977 uppdrog regeringen åt universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) att genom ett förslag till utbildningsplan ytterligare konkretisera del förslag beiräffande den grundläggande tandläkarutbildningen som 1971 års specialistutredning lagt fram. Med utgångspunkt i förslaget till utbildningsplan skulle ämbetet närmare ange konsekvenserna av den avkortade tandläkarutbildningen för berörda anslag under den nionde huvudtiteln. För att fullgöra regeringsuppdraget tillsatte UHÄ en arbetsgrupp med representanter' för berörda högskoleenheter, socialstyrelsen. Landstingsförbundet, Tjänstemännens centralorganisation. Central-

Prop. 1978/79:41                                                                     5

organisationen SACO/SR och Sveriges förenade studentkårer. UHÄ överlämnade med skrivelse till regeringen den 1. oktober 1977 rapporten (UHÄ-rapport 1977: 12) Grundutbildning för tandläkare. En sammanfattning av rapporten bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga (bilaga 1.1).

Med stöd av regeringens beslut den 20 december 1974 tillkallade dåvarande chefen för utbildningsdepartementet den 13 januari 1975 sakkunniga med uppdrag att utreda organisationen av den kliniska verksamhet som bedrivs i anslutning till odontologisk utbildning och forskning. De sakkunniga antog benämningen utredningen rörande viss klinisk odontologisk verksamhet (UKO). Utredningen överliimnade i september 1977 betänkandet (DsU 1977: 18) Tandvård med odontologisk utbildning och forskning till regeringen. Efter remiss har yttranden avgivils av riksförsäkringsverket, socialstyrelsen, riksrevisionsverket, statskontoret, skolöverstyrelsen, UHÄ efter hörande av berörda organ vid universiteten i Lund, Göteborg och Umeå samt vid karolinska institutet, samarbetsnämnden för lokal- och utrustningsprogramkommittéerna, utrustningsnämnden för universitet och högskolor. Landstingsförbundet, landslingen i Stockholms, Jönköpings och Västerbottens län. Svenska kommunförbundet, kommunstyrelserna i Malmö och Göteborg, Tjänstemännens centralorganisation. Centralorganisationen SACO/SR saml Sveriges tandläkarförbund. En sammanfattning av betänkandet och av yttrandena bör fogas till protokollet i detla ärende som bilagor (bilagorna 1.2 och 1.3).

2    Föredragandens överväganden

2.1 Grundläggande utbildning för landläkare

Det förslag till reformerad tandläkarutbildning somjag lägger fram utgår ursprungligen från förslag från 1971 ärs specialistutredning. I fräga om utbildningens innehåll innebär dess förslag en ökad samverkan mellan grundvetenskapliga, prekliniska och kliniska ämnen, förbättrade möjligheter för de studerande att tillgodose patienternas totala värdbehov, tidig introduktion i klinisk metodik och kliniska problem samt ökad undervisning inom samhälls- och beteendevetenskapliga ämnen. Utredningen föreslår vidare all grundutbildningen vad gäller såväl den teoretiska undervisningen som den grundläggande kliniska träningen inom olika ämnen samlas i större block efter de stora huvudområdena i tandläkarutbildningen, dvs. grundvetenskap, patologi/diagnostik, profylaktik och terapi. Enligt förslaget bör högskoleenheterna ges stor frihet att själva utforma undervisningen inom de olika blocken. Den grundläggande utbildningen föreslås bli avkortad från nuvarande tio terminer (200 poäng) till nio terminer (180 poäng) i anslutning till införande av en obligatorisk allmäntjänstgöring om ett år. Därefter erhåller tandläkaren legitimation.

Prop. 1978/79: 41                                                                    6

Specialistutredningens förslag ati den grundläggande utbildningen förkortas till nio terminer finner i allmänhet stöd i remissopinionen. 1 flera yttranden betonas vikten av att den teoretiska grundutbildningen kvalitativt inte försämras. Socialstyrelsen och dåvarande UKÄ anser att en samordnad undervisning mellan olika ämnesområden bör kunna medföra tidsvinster. Enligt flera remissinstanser är det vidare viktigt att resurserna för handledning utökas varigenom nran ytterligare skulle kunna effektivera utbildningen.

Den av UHÄ år 1977 tillsatta arbetsgruppen delar specialistutredningens och remissinslansemas bedömningar på de flesta punkter. Arbetsgruppen har haft i uppgift att konkretisera de förslag som specialisluiredningen lagt fram. Beträffande de biologiskt-medicinska grundvetenskaperna anser arbetsgruppen att en viss ökning av utbildningen i kemi och fysiologi bör kunna ske i förhällande till specialistutredningens förslag. Arbetsgruppen betonar vikten av att undervisningen på tandläkarlinjen i de medicinskt-biologiska grundvetenskaperna ges en odontologisk inriktning och i tilllämpliga delar samordnas med den kliniska utbildningen. De studerandes kliniska verksamhet bör frän början inriktas mot förebyggande vård. En kurs i landhälsovård bör enligt förslaget ges i slutet av utbildningen för att den studerande skall få en sammanfattande bild av det förebyggande tandvårdsarbelet. Vidare anser arbetsgruppen del angelägel atl den studerande sä tidigt som möjligt får utföra en fullständig behandling av varje patient. Arbetsgruppen förutsätter att verksamheten under året för- allmänijänstgöring kommer att medge totalbehandling av patienten. Arbetsgruppen anför skäl för att ytterligare stärka undervisningen i socialodontologi. När- en ny utbildningsplan utformas anser gruppen att följande moment bör vaia med eller i förekommande fall utökas: introduktionskurs, genetik, akutsjukvård, hygien, cellbiologi, ergonomi, näringslära, geriatrik, inlär-ningsleknologi, patientkommunikation, statistisk epidemiologi, utrust-ningsvård och praktikadministration. Slutligen anser arbetsgruppen att perioder av valfria kurser bör införas.

.arbetsgruppen har beräknat effekterna av att studietiden förkortas med en termin samtidigt som n-ian inför en obligatorisk allmäntjänstgöring i folktandvården omfattande ett år. För att de uppsatta utbildningsmålen skall nås trots en minskning av utbildningstiden föreslår arbetsgruppen att undervisningsperiodens längd ändras frän 16 till 18 veckor per termin. Arbetsgruppen har slutligen kostnadsberäknat sina förslag och därvid utgått från en viss ökning av handledartälheten.

UHÄ har i oktober 1977 överlämnat arbetsgruppens förslag. UHÄ anser att det är nödvändigt att öka handledartätheten i den odonlologiska utbildningen om intentionerna i förslaget till den nya utbildningen skall kunna förverkligas. Ämbetet förordar i första hand att en avkortad utbildning inte skall leda till att lärarresurserna minskas i motsvarande mån. En kostnadsminskning kan förutses på bl. a. materialsidan. De nya kurser som föreslås

Prop. 1978/79: 41                                                                    7

innebär vissa ökade kostnader. Mot bakgrund av att tandläkarutbildningen inte har setts över på läng lid ser UHÄ det som naturligt att det nu föreligger önskemål om en rad nya moment som har en naturlig plats i en modern tandläkarutbildning. UHÄ anser vidare alt arbetsgruppens förslag om inrättande av tjänster som studierektor för blockplanering av utbildningen vid varje berörd högskoleenhet måste genomföras för att utbildningen skall bli mer integrerad och bättre i pedagogiskt hänseende.

För egen del fär jag anföra följande.

Specialisluiredningen har som övergripande mäl för den grundläggande utbildningen av tandläkare angett att den skall ge den blivande landläkaren de kunskaper och färdigheter samt den kritiska skolning som fordras för yrkesverksamhet och fortsatt utbildning. Jag har ingen erinran mot denna målformulering, som nära ansluter till de mäl som enligt högskolelagen gäller fur all högskoleutbildning. Innebörden härav är bl. a. att den grundläggande tandläkarutbildningen måste utformas under ständig påverkan av utvecklingen inom det arbetsfält den förbereder för och med hänsyn till de utbildningsinsatser som kan följa efter grundutbildningen.

Frågan om målet för utbildningen är nära förbunden med hur läng denna bör vara. Föreliggande förslag innebär en förkortning av den grundläggande utbildningen med en termin. Flertalet remissinstanser, bl.a. Landstingsförbundet, stöder detta förslag. Landstingsförbundet hävdar att de nyexaminerade tandläkarnas teoretiska kunskaper måste ligga på minst nuvarande nivå samt att deras kliniska färdigheter bör vara är sådana att de kan utföra flertalet av de åtgärder som en allmäntandläkare normalt utför.

En omläggning av grundutbildningen bör enligt flera remissinstanser kunna medföra rationaliseringar och tidsvinster. Vidare har UHÄ:s arbetsgrupp genom olika exempel på förändringar visat hur utbildningen kan förkortas med en termin utan att gällande utbildningsmål behöver eftersäl-las. Arbetsgruppen har också, på grundval av enkäter till de lokala högskolemyndigheterna, föreslagit att man i den nya utbildningen för in nya moment och i vissa fall utökar redan befintliga moment. Genom sädana åtgärder liksom genom ett effektivare utnyttjande av terminstiden skulle utbildningen kunna förbättras trots en avkortad studietid.

Enligt min mening bör undervisningen nu kunna moderniseras och rationaliseras på ett sådant sätl all del blir möjligt att inom ramen för en utbildning avkortad med en termin skapa utrymme för de av UHÄ föreslagna förändringarna. Jag förordar således att den grundläggande tandläkarutbildningen begränsas till nio terminer eller 180 poäng. En sådan reformering av tandläkarnas grundutbildning bör enligt min bedömning medföra atl standarden på tandläkarna blir minst lika god som för närvarande vad gäller teoretiska kunskaper och kliniska färdigheter. Utbildningen bör liksom nu avslutas med tandläkarexamen. Legitimation som tandläkare bör dock erhållas först efter den allmäntjänstgöring som statsrådet Lindahl avser att ta upp.

Prop. 1978/79:41                                                                     8

Det ankommer på UHÄ att fastställa utbildningsplan för tandläkarlinjen. 1 den anges bl.a. riktiinjer för utformningen av utbildningens innehall. Inom ramen för utbildningsplanen fastställs sedan vid högskoleenheterna den närmare utformningen i lokala planer. Enligt min mening utgör de konkretiseringar av specialistutredningens förslag som UHÄ:s arbetsgrupp har redovisat en god grund för ett fortsatt utvecklingsarbete. 1 enlighet med högskoleiefoimens syften bör detta utvecklingsarbete i stor utsträckning bedrivas lokalt. Enligt vad jag har inhämtat finns hos de lokala utbildningsmyndigheterna en god handlingsberedskap inför det nu aktuella arbetet. Den nya utbildningsphmen bör enligt min mening därför börja tillämpas höstterminen 1979.

Jag har nyss berört de förslag sorn har lämnats ifråga om en förbättrad klinisk handledning inom tandläkarutbildningen. Jag anser det angelägel all förstärka handledningsresurserna pä det sätt UHÄ har föreslagit. Jag anser alt kostnadema härför bör täckas genom att nuvarande resurser för tandläkarnas grundutbildning i allt väsentligt behålls trots att utbildningen kortas av med en termin. Omläggningen av grundutbildningen kommer vidare att medföra övergångskostnader. Jag avser att återkomma lill kostnadsfrågorna i samband med det sedvanliga budgetarbetet.

2.2 Huvudmunnaskapsfrågan

En stor del av utbildningen på tandläkarlinjen beslår av klinisk verksamhet. De studerande utför därvid under lärares inseende tandvård på patienter. Också lärarna utför landväid nämligen sådan soi-n de studerande inte kan utföra.

Den kliniskt odontologiska verksamheten bedrivs, utom vid karolinska institutets enhet vid Holländargatan i Stockholm, inom ramen för statliga tandvårdscentraler som är förlagda i anslutning till undervisningssjukhusen i Huddinge, Malmö, Göteborg och Umeå. Vid dessa enheter förekommer allmäntandvärd för barn och vuxna, speeialisttandvärd samt sjukhustandvård. Centralerna skall vara sammanhållna utbildnings- och värdenheter, där utbildningsmomenten integreras i tandvärden med patienternas vårdbehov i centrum för verksamheten. Lärarna är tillika tandläkare. Den statliga landvården vid dessa enheter är genom avtal mellan staten och berörda folktandvårdshuvudmän samordnad med dessas tandvård.

Den nuvarande organisationen med statliga tandvårdscentraler bygger på odontologiska förhandlingssakkunnigas betänkande (SOU 1961:36) Tandsjukvärden vid de odontologi:;ka läroanstalterna. De sakkunnigas förslag innebar att den kliniska tandläkarutbildningen skulle organiseras efter i stort sett liknande principer som gäller för den kliniska läkarutbildningen. För den tandvårdande verksamheten räknade de sakkunniga med kommunalt huvudmannaskap. 1 prop. 1962: 104 angående ökad utbildning av läkare, tandläkare m. m. anslöt sig dåvarande chefen för ecklesiastikdepartementet till förslaget om principer för organisationen. Främst med

Prop. 1978/79:41                                                                    9

hänsyn till vad som hade framkommit vjd remissbehandlingen föreslogs den befintliga organisationsformen med staten som huvudman behållas tills vidare. Riksdagen beslutade i enlighet med detta (SU 144, rskr 322).

Sedan beslutet om de statliga tandvftrdscentralerna fattades har väsentliga förändringar skett inom tandvärdsområdet. Bl.a. regleras folktand-värden fr. o.m. den 1 juli 1974 i en särskild lag, folklandvårdslagen (1973:457). Lagen ålägger landstingskommun och kommun utanför landstingskommun ett tandvårdsansvar för alla barn och ungdomar upp till och med 19 års ålder samt ansvar för specialisttandvården. Huvudmännen skall i övrigt tillhandahålla tandvård för vuxna i lämplig omfattning. Samtidigt med folktandvårdslagen infördes den allmänna tandvårdsförsäkringen.

Genom utvecklingen har således förutsättningarna för att bedriva tand-vårdsverksamhet i anslutning till odontologisk utbildning och forskning i nuvarande organisatoriska former ändrats.

Mot denna bakgrund tillkallades utredningen (U 1975:01) rörande viss klinisk odontologisk verksamhet. Utredningen fick lill uppgift att undersöka olika organisatoriska modeller under dels statligt, dels kommunalt huvudmannaskap och på grundval härav föreslå den organisatoriska lösning som skapar de bästa förutsättningarna för såväl klinisk utbildning och forskning som tandvårdande verksamhet. Utredningen överlämnade i september 1977 betänkandet (Ds U 1977: 18) Tandvård med. odontologisk utbildning och forskning. Utredningens förslag har remissbehandlats.

För sammanhangets skull och som en bakgrund till mina förslag redovisar jag i del följande utredningens förslag relativt utförligt.

I betänkandet redovisar utredningen med utgångspunkt i de olika krav som ställs på organisationen en principmodell för hur den kliniska verksamheten bör organiseras. Utredningen visar därefier hur modellen kan tillämpas under dels statligt, dels landstingskommunalt/kommunall huvudmannaskap för den kliniska verksamheten.

Utredningen har visat atl den nuvarande organisationen i vissa avseenden inte fungerar tillfredsställande. Ett grundläggande problem är att underlaget för den kliniska verksamheten i form av tillgång på patienter lämpliga för utbildningens behov i viss utsträckning blir otillräckligt. Detla beror på att landvårdscentralerna inte har tillräckliga möjligheter att la emot och behandla patienter. Vidare är tandvårdscentralernas kapacitet i många delar svår alt effektivt utnyttja inom ramen för den totala tandvården på resp. ort. Vårdplaneringen försvåras bl. a. av att centralerna för att tillgodose utbildningens behov har delats upp i avdelningar eller andra enheter med hänsyn till utbildningens olika ämnen och dessas olika omfattning i utbildningen. Detta leder till nackdelar också för patienterna genom atl de får långa väntetider och genom att de måste söka vård även på annat håll för att få sill vårdbehov tillgodosett. 1 fräga om vuxna som själva söker tandvård konkurrerar de odonlologiska en/ieterna med folktandvård och

Prop. 1978/79:41                                                                     10

privaltandläkare. Utredningen söker bedöma utvecklingen pä fem till tio års sikt och räknar med att tandväidssituationen under denna period kan bli avsevärt förändrad. 1 detta perspektiv, menar utredningen, är den nuvarande organisationen alltför litet samordnad med den övriga tand-värdsorganisationen och för mycket organiserad efter inbildningens och forskningens intema förhällanden rned för liten allmän värdinriktning och väidanknytning.

Utredningens grundläggande ståndpunkt är att det är nödvändigt att i framtiden nä en organisation för den kliniska verksamheten som i sin helhet är mer patienlanpassad och därmed mer vårdinriktad än den nuvarande. Utredningen anser att en sådan organisation utgör den bästa grunden för rekrytering av patienter till utbildning och forskning.

Utredningens åsikt att den kliniska verksamheten i första hand skall organiseras utifrån patient- och tandvårdsaspekter accepteras av flera remissinstanser, bland dem socialstyrelsen. Berörda fakultets- och linjenämnder hävdar att vården inte får vara styrande för den organisation vars huvuduppgift är utbildning och forskning.

För egen del vill jag först erinra om att principen att den kliniska verksamheten skall organiseras med patienten i centrum låg till grund lör det nyss nämnda riksdagsbeslutet år 1962 om inrättande av de nuvarande landvårdscentralerna. Utvecklingen har enligt min mening visat, att denna ståndpunkt var riktig. Det gäller nu att ytterligare befästa denna princip och att i anslutning lill den konkret arbeta fram en organisation av den kliniska verksamheten som i sin helhet är mer patienlanpassad och därmed mer vårdinriktad än den nuvarande. Jag anser således att utredningens principiella utgångspunkt är den riktiga. Jag vill i sammanhanget erinra om, i likhet med vad socialstyrelsen gör i sitt remissyttrande, att motsvarande principiella resonemang helt har godtagits i fräga om medicinskt klinisk utbildning och forskning.

Jag gär nu över till frågan om hur den kliniska organisationen i princip
bör konstrueras.            ,

Utredningen preciserar för sin del vissa krav som måste ställas pä organisationen. Den måsle kunna ge ett patientunderlag som är tillräckligt stort och varierat för grundutbildnirtgens, specialistutbildningens, forskarutbildningens och forskningens behov. Den måste kunna anpassas till framtida förändringar av vårdbehov och uppläggning av utbildning och forskning. Patienlrekrytering och patienladministralion måste samordnas för alla berörda verksamhetsgrenar. Del måste vidare vara möjligt alt planera, styra och följa de skilda verksamhetsgienarna.

Från patientsynpunkt är det enligt utredningen angeläget att organisationen medger att den som söker vård skall få sådan, även om vårdbehovet inte är intressant från utbildnings- eller forskningssynpunkt. Patienten skall inte behöva söka vård pä olika ställen och bör normalt få fullständig behandling vid en tandvårdsenhel och skall ha en ansvarig tandläkare.

Prop. 1978/79: 41 11

Med ulgångspirnkt i dessa krav har utredningen konstrrrerat en princip-modell för organisationen. Inom ramen för den totala tandvärdsoiganisa-lionen inom resp. folkiandväidshuvudmans ansvarsområde finns ett antal landvärdsenheter, som organiseras och dimensioneras så att flaskhalsar i patientflödet undviks. Utbildningsvärden kopplas till en eller flera av dessa enheter. Även de enheter som har utbildningsvärd organiseras internt i första hand med utgångspunkt i de krav som tandvårdsfunktionen ställer. För samtliga berörda vårdenheter skapas en gemensam organisation för diagnostik och patientadministration. Vidare finns en sammanhållen ledning för planeringen av tandvärdsenheternas ver ksamhet och för organisationen för diagnostik och patientadministration. Den kliniska verksamheten inom en tandvårdsenhel leds av en chef eller ett organ med motsvarande uppgifter.

Berörda högskoleenheter m.fl. remissinstanser förordar i första hand lösningar som innebär att staten förblir huvudman för tandvård i direkt anslutning till utbildning och forskning. Tandvård i övrigt som utförs på patienter som behandlats i samband med utbildningen och forskningen hänförs till s. k. stödkliniker som är landstingskommunala/kommunala. Huvudmannaskapet för tandvården blir delat.

SACO/SR hänvisar till Sveriges landläkarTörbunds yttrande i vilket förordas att alternativet med statliga utbildningskliniker samt stödklinik (folktandvårdsklinik) får utgöra utgångspunkt i nya utredningsdirektiv. Det innebär att staten förblir huvudman för den värd som meddelas i anslutning till grundutbildning och forskning. De patienter som behövs för undervisningen hänvisas till de statliga ittbildningsenheterna vad avser allmäntandvård. Patienter som inte behövs för undervisningen hänvisas sålunda till stödkliniker eller till specialistvården. Slödklinikerna och specialistvården skulle dä ställas under landstingskommunal/kommunal huvudman. En sådan lösning skulle enligt Sveriges tandläkarförbund och SACO/SR innebära en väsentligt förbättrad organisation baserad på i huvudsak dagens situation med statligt huvudmannaskap för allmäntandvärden. Ett fördjupat samarbete mellan staten och folktandvårdens huvudmän är nödvändigt för att den utökade vården och den förbättrade patientgenomströmningen skall uppnås.

Jag har tidigare tagit ställning för principen att den kliniska verksamheten skall bedrivas inom ramen för en organisation som i första hand organiseras utifrån patient- och tandvårdsaspekter. Jag ansluter mig också till ståndpunkten att det för en sådan organisation fordras en enhetlig planering och ledning. Detta fordrar i sin tur ett enhetiigt huvudmannaskap.

Jag kan inte ansluta mig till den typ av lösning med delat huvudmannaskap som förespråkas av bl.a. SACO/SR. Jag vill erinra om att just specialisttandvård är en form av tandvård som är särskilt lämplig för de kliniker som har utbildning och forskning efiersom där finns mycket kvalificerade tandläkare.

Prop. 1978/79: 41                                                                   12

Hur den kliniska organisationen närmare utformas bör enligt min mening beslutas i huvudsak lokalt och dä med hänsyn till de förutsättningar som kan gälla på var och en av orterna. Härvid bör utredningens överväganden och exemplifieringar kunna utgöra en god grund.

Jag gär nu över till frägan om hur huvudmannaskapet för den kliniska verksamheten bör lösas. Somjag har nämnt har utredningen prövat dels ett statligt, dels ett kommunalt huvudmannaskap.

Altemativet med statligt huvudmannaskap innebär enligt utredningen att staten måste ta på sig en mer omfattande tandvård än f. n. Även patienter som inte är av intresse för utbildning och forskning måste tas om hand och ges erforderlig vård av staten. Därigenom kommer efter hand allt större statliga "tandvårdsenklaver" att uppstå och staten fär ett allt större ansvar för tandvård. Avgränsningsfiägorna gentemot övrig tandvård inom huvudmannaområdet blir svåra. Vid dimensioneringsförändringar kommer personalproblem atl uppstå eftersom verksamhei mäste skiftas mellan lands-tingskommunala/kommunala och statliga kliniker. Personalen måste i sädana situationerökas resp. minskas.

En fördel med alternativet är enligt utredningen att utbildning och forskning santt vård kan samplaneras inom ett enhetligt ansvar. Inom organisationen är utbildningshuvudman och vårdhuvudman densamma. De styrproblem inom organisationen som har all göra med ekonomiska ansvarsförhållanden kan därför i någon mån minskas.

Enligt utredningens alternativ med landstingskommunall/kommunalt huvudmannaskap svarar folktandväidshuvudmannen för all tandvårdande verksamhet. Därigenom kan enligt utredningen det enhetliga systemet för tandvården genomföras utan att sädana avgränsnings- och dimensioneringsproblem mellan statlig och landstingskommunal/kommunal tandvård uppstår som vid statligt huvudmannaskap.

Utbildning och forskning sker vid de landstingskommunala/kommunala klinikerna mot att folktandvärdshuvudmannen uppbär ersättning frän staten för de merkostnader detta medför. Förhällandet mellan staten och folktandvärdshuvudmannen regleras genom avtal.

Alternativet med landstingskommunalt/kommunalt huvudmannaskap är enligt utredningen förenat med särskilda problem i fråga om styrfunktionerna. En gräns måste dras mellan statlig utbildning och landstingskommunal/kommunal vård. Hur styrfrågorna löses får en direkt betydelse för statens ersättning till folktandvärdshuvudmannen.

Utredningen finner att de svårigheter som är förknippade med statligt huvudmannaskap är sä betydande, främst i fräga om den statliga organisationens ingrepp i folktandvärdsorganisationen, att utredningen inte vill förorda en sådan lösning.

Alternativet med landstingskommunalt/kommunalt huvudmannaskap innebär enligt utredningen den bästa lösningen. Det förutsätter atl berörda parter förhandlingsvägen kommer fram till en sådan lösning i fräga om de

Prop. 1978/79:41                                                                   13

ekonomrska mellanhavandena som tilllVedsställer huviidmiinnens berättigade krav på ersättning för de kostnader som huvudmannaälag;mdet medför och statens lika berättigade krav att inte betala ut ersättningar, vilkas storlek blir beroende av huvudmannens sätl all organisera och leda verksamheten i fråga.

Socialstyrelsen och UHÄ tillstyrker landstingskommimalt/kommimalt huvudmannaskap som den på sikt bästa lösningen. Även Landstingsförbundet och Stockholms läns landstingskommun är av denna irppfattning, under förutsättning att landstingskomn-runerna fär ersättning för kostnadsökningen.

Föregen del villjag först erinra on-r mitt nyss redovisade ställningslagan de att utbildning och forskning skall bedrivas inom en organisation son-r ä klart vårdinriktad. Jag har vidare anslutit mig till den principiella lösnini. som innebär ett enhetligt huvudmannaskap förden tandvårdande verksamheten. När det sedan gäller valet mellan eti enhetligt statligt och ett enhetligt landslingskommunall/kommunali huvudmannaskap har ulredningen påvisat de nackdelar- som, inom en sådan organisation, är förknippade med ett statligt huvudmannaskap för tandvården. Jag tänker då främst pä de krav som mäste uppfyllas för atl utbildningen och forskningen skall tillförsäkras en tillräcklig tillströmning av patienter. Det vore enligt min bestämda mening en inte godtagbar lösning all staten tvingades öka sitt ansvar för denna del av den offentliga värden. Tvärtom är strävan och bör vara att så långt som möjligt samla allt vårdansvar hos de landstingskommunala/kommunala huvudmännen. Jag vill pä denna punkt också hänvisa lill att ett landstingskon-rmunalt/kommunalt huvudmannaskap gäller för merparten av undervisningssjukhusen. 1 fråga om de två undervisningssjukhus som har staten som huvudman pågår arbete med att föra över huvudmannaskapet till resp. landstingskommun. Dessa överväganden leder till all jag förordar ett samlat landstingskommunall/kommunall huvudmannaskap för tandvården.

Innan jag sammanfattar min ståndpunkt villjag redovisa min förståelse för den oro som de lokala högskolen-ryndigheterna och berörda personalorganisationer gett uttryck för. Det finns enligt dessa remissinstanser en risk för intressekonflikt, grundad på högskoleenheternas ansvar för utbildning och forskning och folklandvärdshuvudmännens krav pä en utifrån deras utgångspunkter effektivt bedriven tandvård. Jag vill inte utesluta att sädana motsättningar mellan de tvä huvudintressenterna kan uppstå. Del finns å andra sidan enligt min bedömning goda möjligheter att förebygga uppkomsten av eventuella konflikter. Principerna för och den närmare organisatoriska och ekonomiska regleringen av verksamheten mäsle bli föremål för förhandlingar mellan staten och resp. folktandvärdshuvudman. En av utgångspunkterna för förhandlingarna bör vara att parterna skall finna lösningar som främjar ett gott samarbete. En väg somjag anser bör prövas härvidlag är att parterna avtalar om att det skall finnas samrädsor-

Prop. 1978/79:41                                                                     14

gan, som har att biträda vid den löpande ledningen av verksamheten. De överenskommelser som blir resultatet av förhandlingarna bör också så långt möjligt bygga pä lokalt betingade förutsättningar. Detla kan ytterligare bidra till alt förankra planering och drift av tandvård, utbildning och forskning hos dem som bär det direkta ansvaret för de olika verksamhetsgrenarna.

Vad jag nu har anfört leder- mig sammanfattningsvis till följande slutsal-ser. Del föreligger nu underlag för att fatta ett principbeslut i fräga om huvudmannaskapet. Jag anser- del irrte, till skillnad från nägra av remissinstanserna, försvarbart atl skjuta pä ett ställningstagande. När det sedan gäller valet mellan statligt och landstingskommunalt/kommunall huvudmannaskap överväger enligt min mening fördelarna n-ied ett landstingskommunalt/kommunalt sådant. Med hänvisning till vad jag har anfört förordarjag därför att regeringen föreslår riksdagen att fatta principbeslut om landstingskommunall/kommunalt huvudmannaskap för den aktuella verksamheten. Det bör- uppdras ät statens förhandlingsnämnd att. under förutsäitning av att godtagbara ekonomiska villkor kan uppnäs, träffa erforderliga överenskommelser med berörda landstingskommuner och kommuner. Jag återkommer härtill när jag redogör för hur förslagen bör genomföras.

Karolinska institutels enhet vid Holländargatan i Stockholm är inte organiserad som tandvårdscentral utan har en äldre organisation. Somjag tar upp i det följande anserjag att tandvården vid denna enhet bör kvarstå under statligt huvudmannaskap.

2.3 Tjänsieurganisiilion m. m.

UKO har lagt fram ett förslag till tjänsteorganisation, som grundas dels pä utredningens egna ställningstaganden i fräga om klinikorganisation m. m., dels på specialistutredningens förslag.

UKO föreslår alt nuvarande statliga tjänster som överlandläkare och biträdande övertandläkare - vilka normall är förenade med tjänst som professor, biträdande professor eller lärare - överförs lill kommunalt huvudmannaskap. Detsamma föreslås för tandsköterske- och tandtek-nikertjänster. Vidare föreslär UKO alt de nuvarande assistenttandläkar-tjänsterna ersätts med två nya kommunala eller landslingskommunala tjänstetyper. Den ena typen utgörs av en särskild tandläkarljänst för specialistutbildning. Den andra typen benämner utredningen avdelningstandläkare.

Tjänster som avdelningstandläkare avser tandvård och klinisk handledning. De inrättas av folkiandväidshuvudniannen efter samråd med högskoleenheten. Varje enskild tjänst avser både tandvård och handledning av studerande. Tjänsteinnehavaren blir en landstingskommunal/kommunal tandläkare med handledningsskyldighet av viss angiven omfattning. Staten köper enligt förslaget klinisk handledning av folktandvärdshuvudmannen.

Prop. 1978/79:41                                                                   15

För tjänsten fordras väldokumenterad klinisk tjänstgöring. I vissa fall kan specialistkompetens behövas. Del börenligt UKO i de enskilda fall där det äi- motiverat kunna skapas möjligheter för innehavaren av en sådan tjänst alt della i vetenskaplig verksamhet. Detla kan ske inom ramen för ifrågavarande tjänst genom ett samarbete mellan högskoleenheten och folktandvärdshuvudmannen. Tjänsteinnehavaren kan fä delta i vetenskaplig verksamhet under viss tid mot all de kliniska resursema förstärks i motsvarande omfattning. Resurser för delta ändamål finns bl.a. genom att en del av de nuvarande resurserna för assistenltandläkartjänster beräknas under anslaget till de odonlologiska fakirlteterna och föreslås komma att behållas under detta anslag.

Jag har tidigare redovisat mitt siällningstagande i huvudmannaskapsfrågan. Därav följer också att jag biträder- förslaget att landläkartjänsterna och övriga tjänster lör tandvården i den nya kliniska organisationen skall vara landstingskommirnala eller kommunala.

Frågan om tjänster för specialistutbildning tas upp av statsrådet Lindahl.

I fråga om den föreslagna tjänsten för tandvård och klinisk handledning som UKO benämner avdelningstandläkare är remissopinionen delad. För egen del villjag anföra följande. Skillnaden mellan denna tjänst och den nuvarande assistenttandläkartjänsten är främst att den nya tjänsten avses bli mer kvalificerad och kunna användas för tandvård inom ett bredare omlade än inom enskilda kliniska ämnen. Därigenom får tandläkaren större möjligheter alt ansvara för en patients hela tandvårdsbehov. Med den nya tjänstetypen blir det enligt min bedömning lättare att rekrytera och behälla erfarna tandläkare vid de enheter där utbildning och forskning bedrivs.

Utbildningens uppläggning och behovet av handledning bestäms i stor utsträckning genom de centralt fastställda utbildningsplanerna och de i anslutning till dem lokalt upprättade planerna. Jag vill stryka under att behovet av tjänster- liksom frägan om arbetsuppgifternas fördelning på tjänsteinnehavare mäste bedömas utifrån såväl handledningsbehovet som tandvårdsbehovet och tandvärdsplaneringen. Del är också enligt min mening väsentligt att del genom sådana anordningar som UKO har pekat pä kommer att finnas möjligheter alt låta enskilda tjänsteinnehavare alltefter behörighet och kompelens delta i andra verksamheter än de rent kliniska. Därigenom bör man enligt min bedömning kunna åstadkomma lösningar som blir fruktbära.nde för säväl landvård som utbildning och forskning. Jag vill ånyo peka pä att organisationen är samordnad sä att säväl utbildning och forskning som tandvård kan bedrivas. Det förhållandet att tandläkartjänsterna i sin helhet blir kliniskt inriktade innebär ingen begränsning av de Ijänsteorganisatoriska möjligheterna alt låta enskilda tjänsteinnehavare i sin verksamhet förena tandvård med forskning eller forskarutbildning.

Med hänvisning lill vad jag nu har anfört biträder jag förslaget om nya tandläkarljänster, med arbetsnamnet avdelningstandläkare, för tandvård

Prop. 1978/79:41                                                                    16

och klinisk handledning. Tjänstern;) bör bli föremål för förhandlingar mellan staten och folktandvårdshuvudmännen. Självfallet är även förhandlingar med personalorganisationerna nödvändiga.

Jag utgår frän alt det blir möjligt atl i samband med atl tandvärdstjänsler överförs till landstingskommunalt/kommunalt huvudmannaskap vid behov finna lämpliga lösningar för den statliga personalen såvitt avser anställningstrygghet och anställningsvillkor.

Lärartjänslutredningen (U 1977:04) väntas avlämna sitt betänkande under första halvåret 1979. 1 den män denna utrednings förslag leder till beslut som blir- av betydelse för den här- aktuella tjänsteorganisationen bör det kunna beaktas under förhandlingsarbetet.

2.4 Dimensioneringsjrågor iii. m.

En kraftig utbyggnad av landvärdsresurserna är en förutsättning för atl samhället skall kunna uppnå de mål som ställdes upp i samband med att tandvårdsförsäkringen infördes. Inom socialstyrelsen utreds sedan år 1975 pä regeringens uppdrag den långsiktiga efieifrågan pä tandvårdspersonal. Arbetet beräknas vara avslutat till sommaren 1979. De prognoser som utredningen har tagit fram visar art med nuvarande utbildningskapacitet antalet tandläkare, sorn år 1977 uppgick till 9250, kommer atl ha stigit till 14000 år 1990 och lill 17500 år 2000. Dessa prognoser ger mig anledning alt beröra frågan om dimensioneringen av tandläkarutbildningen. Attjag begränsar mig till landläkarutbildningen beror på att det är denna som framför andra är styrande för det totala tandvårdsulbudet. Den är dessutom den längsta och dyrbaraste av utbildningarna pä tandvärdsområdet.

Långvariga satsningar pä organiserad barn- och ungdomstandvård och på olika typer av förebyggande värd kommer att successivt minska behovet av reparaliv tandvård. Erfarenheterna visar att främst tandhygienisterna kan utföra ett utomordentligt effektivt arbete i den förebyggande tandvården. En mångdubblad kår av tandhygienister kan pä längre sikt väntas komma alt minska tandläkarnas traditionella patientunderlag. Behovet av tandläkare måste därför bedömas bl.a. mot bakgrund av tillgång på övriga personalkategorier. Utveeklmgen kommer inte att påverka behovet av tandvård de allra närmaste åren. På kort sikt är tvärtom fortsatt utbyggnad av tand värden en viktig uppgift. Att jag likväl har berört det långsikliga perspektivet hänger samman med att, de beslut som fattas i dag får effekt först under senare hälften av 1980-lalet.

År 1970 beslöt statsmakterna atl inrätta enheten i Huddinge med 120 antagningsplatser per år för tandläkarutbildning. Samtidigt beslöts att enheten vid Holländargatan i Stockholm med sina 100 antagningsplatser per år skulle finnas kvar under en övergångstid. Denna avsägs omfatta minst fem antagningsärgängar från hösten 1972, dvs. l.o. m. antagningen våren 1977. Dimensioneringsfrägan borde enligt riksdagens beslut prövas mol bakgrund av bl.a. del framtida behovet av tandläkare och de tekniska

Prop. 1978/79:41                                                                    17

möjligheterna att på längre sikt bedriva tandläkarutbildning i de aktuella lokalerna (prop. 1970: 122, SU 135. rskr 309). UHÄ har i sina förslag till anslagsframställning för budgetåret 1979/80 föreslagit att tandläkarutbildningen vid Holländargatan avvecklas stegvis med en sisla antagning väien 1979. Härigenom uppnår också ämbetet en besparing i överensstämmelse med det s.k. besparingsalternaliv som varit påbjudet i myndigheternas petilaarbele.

Mot bakgrund av bl.a. den radande lokalsituationen vid Holländargatan och de krav som den nya tandläkarutbildningen kommer att ställa anser jag, all utbildningen där bör avvecklas i den takt förutsättningarna medger. Med hänsyn till bl. a. atl socialstyrelsen ännu inte har redovisat resultaten av sin utredning om den långsikliga efterfrågan på tandvårdspersonal är jag dock inte nu beredd att ta ställning till UHÄ:s förslag utan avser alt äterkomma till frägan i 1980 ärs budgetproposition.

De överväganden som jag nu har redovisat leder mig tiil slutsatsen att tandvärden vid karolinska institutets enhet vid Holländargatan i Stockholm inte bör föras över till landslingskommunalt huvudmannaskap.

Innevarande budgetår har utbildningen av tandhygienister ökat kraftigt. En fortsalt ökning är enligt min mening nödvändig. Jag räknar med att ett nytt steg i utbyggnaden kan tas den 1 juli 1979 och avser att återkomma lill denna fråga i 1979 års budgetproposition.

Jag vill slutligen erinra om all den av regeringen tillsatta kommittén för översyn av tandvårdsförsäkringen bl.a. har i uppdrag all bedöma tandvårdsresurserna ur regionala aspekter. Ett delbetänkande vänlas i början av år 1979.

2.5 De statliga tandtekniker- och tandsköterskeskolorna m. m.

Vid de nuvarande statliga tandvårdscenlralerna i Malmö, Göteborg och Umeå finns statliga tandtekniker- och landsköterskeskolor. Skolornas verksamhet bedrivs i anslutning lill den statliga tandvården. 1 Stockholm finns motsvarande statliga skolor vid enheten vid Holländargatan. Enligt vad dåvarande chefen för utbildningsdepartementet anförde i prop. 1970: 122 angående utbyggnad av organisationen för lakar- och tandäkarut-bildning i Stockholm m. m. skulle de statliga tandtekniker- och tandsköterskeskolorna avvecklas. Samtidigt borde motsvarande landstingskommunala/kommunala utbildning komma lill stånd. För delta kunde förhandlingar mellan staten och berörda landslingskommunala/kommunala huvudmän bli aktuella. Riksdagen beslutade i enlighet härmed (SU 135, rskr 309).

De statliga tandtekniker- och tandsköterskeskolorna har- dock inte avvecklats ännu. Detta beror bl. a. på att elevernas arbete har stor betydelse förden statliga tandvården och på all tandsköterskeutbildningen har setts över i olika omgångar.

Det är enligt min mening naturligt atl i samband med ett ändrat huvudmannaskap för tandvården i anslutning lill odontologisk utbildning och 2   Riksdagen 1978179:1 saml. Nr 41

Prop. 1978/79:41                                                                    18

forskning genomföra 1970 ärs beslirt om avveckling av ifrågavarande statliga skolor. Det förhandlingsuppdrag till statens förhandlingsnämnd, som jag tidigare har berört, bör därför även innefatta frägan om hur de statliga tandtekniker- och tandsköterskeulbildningarna skall föras över lill berörda landstingskommuner och kommuner.

Jag vill i delta sammanhang också nämna frågan om behovet av en förbättrad tandsköterskeutbildning. Som jag nyss har berört har denna fräga varit föremål för överväganden och utredningar under en längre tid. Tandsköterskeutbildningen måsle enligt min mening betraktas som en omodern utbildning. Riksdagen har också uttalat all en förändring av utbildningen är angelägen (jfr prop. 1977/78: 100 bil. 12, UbU 1977/78: 20, rskr 1977/78:224). 1 skrivelse den 29 juni 1978 har skolöverstyrelsen lagt fram ett förslag om förbättrad landskölerskeutbildning som är anpassad lill riksdagens önskemål. Denna fråga bereds f. n. inom regeringskansliet med sikte på att förslag skall läggas franr i 1979 års budgetproposition.

2.6 Genomförande

Jag räknar med all den nya grundutbildningen av tandläkare-skall kunna påbörjas höstterminen 1979. De kostnadsmässiga konsekvenserna härför avser jag att återkomma till i budgetpropostionen 1979. Allmänijänstgöring för tandläkare blir aktuell först vårterminen 1984.

Vid riksdagens bifall lill här framlagda förslag avser jag att efter samråd med statsrådet Lindahl föreslå regeringen att uppdra åt statens förhandlingsnämnd atl - under förutsättning av atl godtagbara ekonomiska villkor kan uppnås - träffa erforderliga överenskommelser med berörda kommuner och landstingskommuner. Förhandlingsuppdraget bör avse den nya klinikorganisationen med landslingskommunall/kommunali huvudmannaskap och avvecklingen av de statliga tandtekniker- och tandsköterskeskolorna samt vissa frågor rörande den allmäntjänstgöring och den specialistutbildning som tas upp av slatsiädet Lindahl.

När en ny klinisk organisation under landstingskommunalt/kommunall huvudmannaskap - inbegripet den nya tjänsteorganisationen - och den nya specialistutbildningen kan införas beror på utgången av förhandlingsarbetet. Jag avser atl återkomma till regeringen med de förslag som kan behöva föreläggas riksdagen med aitledning av förhandlingsresultatet.

3    Hemställan

Med hänvisning lill vad jag har  anfört hemställer jag att regeringen föreslår riksdagen att

1.    besluta all tandläkarlinjen fr. o.m. den 1 juli 1979 skall omfatta 180 poäng,

2.    godkänna vad jag har förordat om överförande av viss tandvård till landstingskommunall/kommunalt huvudmannaskap

Prop 1978/79:41 19

Bilagii 1.1

Sammanfattning av UHÄ-rapport 1977:12 Grundutbildning för tandläkare

Utbildningens omfattning och innehåll

Den nuvarande utbildningen vid de odontologiska fakulteterna omfattar tio terminer. Enligt utbildningsplanen skall den studerande inhämta kunskaper och färdigheter i följande ämnen: allmän kirurgi, anatomi, cariologi, endodonti, ergonomi, farmakologi, fysiologi, histologi, kemi, medicinsk mikrobiologi, odontologisk röntgendiagnoslik. odontologisk teknologi, oral diagnoslik, oral histologi, oral kirurgi, oral mikrobiologi, oral patologi, ortodonti, oto-rhino-laryngologi, parodontologi, patologi, pediatrik, pedo-donti, propedeutisk betlfysiologi, proletik, psykologi/psykiatri, räitsodon-tologi, socialodonlologi och landanatomi. Utvecklingen av undervisningsutbudet vid de olika fakulteterna har medfört att vissa skillnader uppstått. Arbetsgruppen redovisar den genomsnittliga undervisningsvolymen i landet för de i utbildningen ingående ämnena.

Arbetsgruppens förslag grundar sig dels på de tankegångar som liggerbakom högskolelagen, dels på nu gällande utbildningsplan för tandläkarlinjen, dels pä den nuvarande kursgivningen vid fakulteterna och specialistutredningens förslag med yttranden över dessa samt dels på synpunkter som arbetsgruppen inhämtat.

Den vidgade behörigheten i den nya högskolan innebär att nya grupper studerande söker sig till landläkarlinjen. En förändrad rekrytering som de nya behörighetsbestämmelserna möjliggör kan få vissa konsekvenser för uppläggningen av i. ex. den inledande studieperioden. Arbetsgruppen föreslår mot denna bakgrund all en kunskapsaklualiserande kurs hålls vid början av studietiden.

Enligt utbildningsplanen för tandläkarlinjen skall utbildningen bl. a. syfta till atl de studerande förvärvar kunskaper, färdigheter och förmåga lill kritisk analys och värdering liksom till skapande och förnyelse. Den syftar också till att ge yrkesförberedelse och personlig utveckling saml förmåga till förnyelse av den egna kunskapen och färdigheten i yrkesverksamheten. Arbetsgruppen anför skäl atl något bryta den härda styrningen och yrkesinriktningen av studierna och föreslår atl perioder för valfria kurser eller studier införs.

Arbetsgruppen delar på de flesta punkter specialistutredningens och remissinstansernas bedömningar. Man instämmer i utredningens påpekande atl del finns brister i dagens tandläkarutbildning såsom exempelvis att den nuvarande utbildningen inte ger de studerande en tillfredsställande biologisk grundsyn pä odonlologiska problem och på sin framtida roll inom tandvården. Beiräffande de biologiskt medicinska grundvetenskaperna anser arbetsgruppen alt en viss ökning i kemi och fysiologi är befogad i förhållande lill utredningens förslag. Arbetsgruppen vill dessutom understryka vikten av att undervisningen på tandläkarlinjen i de medicinskt-biologiska grundvetenskaperna ges en odontologisk inriktning och i tillämpliga delar integreras med den kliniska utbildningen.

Förebyggande tandvård upptar idag en stor del av undervisningen i ämnen såsom cariologi, parodontologi och pedodonii. Arbetsgruppen anser det vara av värde att de studerandes kliniska verksamhet redan från början fär en profylaktisk inriktning och atl den första patientkontaklen

Prop 1978/79:41                                                                    20

utformas på ett härför lämpligt sätt. Dessutom boren sammanfattande bild av det förebyggande landvär dsarbetei ges genom en kurs i landhälsovärd i slutet av utbildningen.

Beiräffande förbättrade möjligheter för den studerande att tillgodose patientens totala vårdbehov konstaterar arbetsgruppen atl patienter som idag ges vård vid odontologisk fakultet oftast får en fullständig behandling utförd. Det är dock vanligt all patienten genom remiss till olika institutioner kommer att behandlas av flera studerande. Arbetsgruppen ser det angelägel alt den studerande sä tidigt som möjligt får utföra fullständig behandling av varje patient. Det är dock ytterst en fråga om patienltillgång. Är patienttillgången stor- kan man finna patienter med ett vårdbehov av en omfattning och svårighetsgrad som är lämplig för varje utbildningsnivå. Kan detta inte erhållas bör den studerande i början av den kliniska utbildningen ha möjlighet alt utföra enstaka fyllningar eller annan behandling och läraren/tandläkaren är ansvarig för patientens fortsatta - totala -tandvård. Under den senare delen av utbildningen vid fakultet bör verksamheten om möjligt vara sä organiserad att den studerande får utföra totalbehandling. För att ytterligare förbättra helhetssynen på patienten föreslår arbetsgruppen att terapikonferenser organiseras i form av integrerad kursgivning under slutet av utbildningen. Det måste dessutom förutsättas atl verksamheten under en ettårig allmäntjänstgöring (AT) kommer alt medge totalbehandling av patienten.

Arbetet inom odontologien kräver ett ökat hänsynstagande till sociala faktorer. Specialistutredningen ansåg att undervisningen i socialodonlologi kunde täckas inom de nuvarande ämnen och kurser som ges. Arbetsgruppen anser dock att del finns skäl att ytterligare markera detta viktiga område. 1 nuvarande studiegång ges en kurs i socialodontologi omfattande ca 10 timmar. Det är arbetsgruppens mening alt denna samlade kursgivning bör öka. Undervisningen i socialodontologi skall bl.a. omfatta odontologiens ekonomiska aspekter, produktivitet, samhälls- och beteendevetenskapernas utnyttjande inom tandvärden samt den enskildes och tandläkarens del i det totala hälsovårdsarbetel.

Arbetsgruppen har via enkäter lill fakulteterna, vissa klinikchefer och landvårdschefer samt till vissa studerandegrupper efterfrågat synpunkter på ämnesinnehållet i en helt ny utbildningsplan. Sålunda önskades att följande moment skulle införas eller i förekommande fall utökas i en ny utbildningsplan.

Introduktionskurs (finns i den nu gällande utbildningsplanen)

Genetik (ges i viss mån vid kurs i ortodonti)

Akutsjukvård (ges i viss mån vid kurs i oral kirurgi)

Hygien (ingår delvis i medicinsk- och oral mikrobiologi)

Cellbiologi

Ergonomi (finns i utbildningsplanen)

Näringslära (ges i vissa kurser bl.a.  i kemi, cariologi, pedodonti och proletik)

Geriatrik inkl. gerodonii (ges i viss mån av proletik)

Inlärningsteknologi

Prop 1978/79:41                                                                     21

Palientkommunikation

Statistik

Epidemiologi

Ulruslningsvård

Praktikadministralion

Arbetsgruppen finner de framförda önskemålen berättigade och anser all de bör beaktas vid utformningen av den nya utbildningsplanen.

I direktiven för arbetsgruppen ingår all beräkna effekterna av en förkortning av studietiden vid fakultet med en termin samtidigt som man inför en obligatorisk allmäntjänstgöring i folktandvården omfattande ett år. Denna nedskärning kan antingen göras procentuell (20 procent) om man räknar med att hälften (5 terminer) av nuvarande studietid är klinisk utbildning, eller genom en mera selekliv reduktion av undervisningen i vissa ämnen. Undervisningens omfattning skall givelvis bestämmas av de undervisningsmål man har för varje enskild kurs. 1 de målformuleringar som finns ularbetade i olika ämnen finns ingen beräkning av den tid som krävs för enskilda moment. Atl ulföra dessa beräkningar torde vara en angelägen arbetsuppgift för institutioner och linjenämnder.

För att nå de uppsatta utbildningsmålen trots en reduktion av utbildningstidens längd föreslär arbetsgruppen alt undervisningsperiodens längd ändras frän 16 till 18 veckor (effektiv tid av del akademiska årets 20-veckorsterminer) och att eventuell kompletteringslid förläggs utanför denna undervisningsperiod.

Utbildningens organisation

Nuvarande utbildning är i princip uppdelad i Ire huvudavsnitt. Det första avser studier i grundläggande teoretiska ämnen av allmän biologisk/medicinsk karaktär. Dessa ämnen utgöres av anatomi, histologi, fysiologi, kemi och bakteriologi. Dessutom ingår i detta avsnitt nägra mindre omfattande odontologiskt betonade ämnen nämligen oral histologi, tandanatomi och propedeutisk betlfysiologi. Detla avsnitt inleder utbildningen och omfattar ett ärs studier.

Det andra huvudavsnittet, som kan benämnas den propedeutiska delen av utbildningen, avser atl ge de kunskaper och den förberedande träning som krävs för det kliniska arbetet. Dessa studier omfattar odontologisk teknologi (med omfattande manuell träning pä modeller "fantomer"), oral diagnostik (med tjänstgöring vid fakulteternas allmänna patientmottagning), patologi, farmakologi och allmän kirurgi. Även detta avsnitt omfattar ett års studier.

Del tredje huvudavsnittet, som kan benämnas den kliniska delen, inleds med kurser i oral kirurgi, oral patologi, medicin och psykologi/psykiatri. Prekliniska kurser ges i odontologisk röntgendiagnostik, ortodonti, klinisk betlfysiologi och endodonti. Den kliniska undervisningen i dessa ämnen sker under senare terminer varunder undervisningen även ges i cariologi, parodontologi, proletik, pedodonti, oral mikrobiologi, pediatrik, oto-rhino-laryngologi, klinisk tumördiagnostik, rältsodontologi och socialodontologi. Detta huvudavsnitt omfattar tre års studier och avslutas med landläkarexamen.

Prop 1978/79:41                                                                    22

Undervisningen i de ?.'' ämnena är organiserad i ett 6()-tal kurser av varierande längd.

Arbetsgruppen instämmer i de förslag lill förändringar som framförts av specialisluiredningen beträffande utbildningens organisation nämligen att den möjliggör en ökad integrering mellan grundvelenskapliga, prekliniska och kliniska ämnen, att den förbättrar möjligheterna att tillgodose patienternas totala vårdbehov samt alt den ger tidig introduktion i klinisk metodik och kliniska problem.

En utgängsprinkt för utbildningsplaneringen inom den nya högskolan är alt främja återkommande utbildning. Den återkommande utbildningen kan ses ur flera olika aspekter. Man kan i enlighet med specialistutredningen betona tandläkarutbildningen i sin helhet som ett sammanhängande system av grundutbildning, specialistutbildning och efterutbildning. Grundutbildningen skall leda fram till en yrkeskompetens och dessutom vara ett underlag för forskarutbildning och specialistutbildning. 1 delta sammanhang bör man också understryka all utbildningen till tandläkare inte är avslutad i och med tandläkarexamen. Ny kunskap, nya metoder och nya material tillförs ständigt och landläkaren bör genom egen efterutbildning hälla sina kunskaper i takt med odontologiens utveckling. Planen för grundutbildning till tandläkare bör således organiseras så att den främjar och underlättar en följande vidare- och efterutbildning.

Återkommande utbildning kan emellertid också innebära atl man får en så långtgående samordning som möjligt av yrkesstruktur och utbildningsstruktur inom ett brett arbetsfält. En sådan samordning kan t.ex. ske genom att kortare utbildningar förs som etapper inom längre utbildningar eller sä atl man i varje fall i stor utsträckning fär tillgodoräkna kortare utbildningar inom ramen för längre. Man ger då större möjligheter för den enskilde alt utvecklas inom sitt yrkesområde. 1 ett sådant system för återkommande utbildning inom tandvårdsområdet skulle tandsköterske-, tandhygienist- och tandläkarutbildning kunna utgöra olika etapper på en och samma utbildningsväg.

Specialistutredningen anser att det första studieåret i en ny utbildningsplan "utan svårighet bör kunna planeras som gemensamt för utbildning av tandläkare och en eventuellt kommande tvåårig postgymnasial tandhygienistutbildning".

Arbetsgruppen anser atl man bör sträva efter att de olika yrkeskategorierna inom tandvärdsområdet i största möjliga utsträckning kan tillgodoräkna sig en redan genomgången kortare utbildning inom ramen för en längre utbildningslinje. I anslutning till gruppens arbete har del närmast gällt alt beakta samordningsmöjligheterna mellan landläkar- och tandhygienislul-bildningen.

Arbetsgruppen har inte haft möjlighet atl närmare la ställning lill den studielid som en tandhygienist bör kunna få tillgodoräkna inom ramen för en ny tandläkarutbildning. En sådan analys kan göras först sedan en mer detaljerad utbildningsplan har kunnat utarbetas. Gruppen utgår dock ifrån att man i del fortsatta arbetet noga prövar samordningsmöjligheterna. En utgångspunkt bör därvid vara ett tillgodoräknande som motsvarar en studietid om högst en termin.

Arbetsgruppen anser dessutom att en ny utbildningsplan bör underlätta en samlad och förbättrad diagnostik av sjukliga förändringar i munhålan, underlätta samordnigen av undervisningen i varandra närstående ämnen, vara så flexibel atl den möjliggör förnyelse utan omfattande revisioner, lokala variationer och särskild studiegång för enskilda studerande.

Prop 1978/79:41                                                                    23

För att i viss mån minska avståndet mellan teori och praktik och för att bättre utnyttja tillgängliga undervisningsutrymmen förslär gruppen att ai--betsdagen under klinikperioder delas in i fyra pass om vardera två timmar. Dessa pass kan beslå av klinisk tjänstgöring, föreläsning, seminarium, demonstration eller laboratoriearbete.

Vidare bör undervisningstiden per vecka för varje enskild studerande inte översliga 25 timmar föreläsningar eller 30 limmar klinisk tjänstgöring (med tillhörande föreläsningar, seminarier, demonstrationer och laboratoriearbete).

Tvä ramförslag lill ny utbildning har utarbetats ;iv arbetsgruppen. Bada dessa ramförslag innebär atl introduktionen i kliniskt arbele kommer tidigt under utbildningen, alt profylaktik introduceras tidigt och att perioder för valfria kurser- förekommer.

Det första alternativet syftar till en integrering mellan undervisningen i olika ämnen/discipliner. Undervisningen är indelad i fem områden -grundläggande profylaktik, grundvetenskap, diagnostik, terapi och sam-hällsorienterad odontologi. Avsikten är alt underlätta en problemorien-lerad undervisning och att möjliggöra en stor lokal frihet att utforma undervisningen inom de angivna ämnesområdena.

1 det andra alternativet har huvudvikten lagts vid att placera kurserna i en logisk följd. Kurserna är till större delen disciplinbundna men integrerade (icke disciplinbundna) kurser förekommer. Även i detta förslag är undervisningen indelad i områden. Undervisningen i dessa områden är dock inte begränsad lill viss tid i utbildningen såsom i del första alternativet.

Vad gäller utbildningens ledning och administration delar arbetsgruppen specialistulredningens uppfattning atl det är önskvärt alt undervisningen sammanförs i block under ledning av blockutbildningskommittéer. Dessa administrativa enheter - block - kan vara uppbyggda på olika sätl.

Utbildningen inom de olika blocken avsågs att löpa parallellt genom hela utbildningen med en övervägande del av liden i början av utbildningen ägnad ät de grundvetenskapliga och profylakliska blocken. Under utbildningens senare del skulle undervisningen inom de patologiskt-diagnosliska och terapeutiska blocken överväga.

Ett annal sätt att indela undervisnigen är att göra en indelning i block, vars undervisning är termins- eller tidsrelalerad. Detla innebär i princip all endast ett block svarar för undervisnigen under en viss tid. För all underlätta övergångar mellan blocken och för atl t.ex. upprätthålla en klinisk tjänstgöring under en i huvudsak teoretisk undervisningsperiod kan mindre tid tas i anspråk av andra block under samma tid. Delta anknyter till alternativ ett av de Ivå ramförslag till ny utbildning som föreslagits.

En tredje möjlighel lill blockindelning är att ämnena grupperas med avseende pä ämnesinnehåll till siörre ämnesområden pä ett sådant sätt atl varje ämne förekommer i princip endast i ett block. En sådan indelning anknyter till alternativ tvä i de framlagda ramförslagen.

Oavsett vilket blocksyslem man väljer förefaller en uppdelning i 4-5 block vara lämplig. Varje sådani block bör under linjenämnden ledas av en blockutbildningskommillé. Denna kan antingen bestå av representanter för samtliga ämnen som ingår i blocket och representanter för de studerande. Alternativt kan man ha en mindre kommitté i vilken ingår några ämnesrepresentanter från blocket och dessutom en representant frän något eller några av de andra blocken. Exempelvis kan en representant för de kliniskt odontologiska ämnena ingå i blockutbildningskommillén för del

Prop 1978/79:41                                                                    24

grundvetenskapliga blocket och på motsvarande sätt kan en representant för de medicinska/biologiska grundvetenskaperna ingå i blockutbildnings-kommiltéerna för de kliniskt odontologiska blocken.

Beiräffande resurser för denna nya administration av utbildningen anser arbetsgruppen atl varje blockutbildningskommiité bör få en studierektorsresurs motsvarande I 000 assislenttimmar. Denna resurs är nödvändig underdel inledande skedet av tillämpningen av ny utbildningsplan. Det är möjligt att de administrativa och organisatoriska arbetsuppgifterna kan reduceras något efter ett inledningsskede.

Beträffande kostnader för förvaltning och för sekreterarresurser anser arbetsgruppen att en ny utbildning inte föranleder någon förändring.

Till grund för arbetsgruppens förslag till kostnadsberäkningar ligger dels förslag lill fördelning av olika lärarkategoriers tjänstgöringstid, dels beräkningar av undervisningsvolymen i enskilda ämnen i en ny utbildning omfattande nio terminer med 18 veckor per termin och dels beräkning av nuvarande handledartäthel i kliniska ämnen uttryckt som en relation mellan studerandelimmar och lärartimmar.

Arbetsgruppen har beräknat kostnaderna för de kliniska ämnena i en ny utbildning dels med utgångspunkt från den handledartäthel som idag finns vid umeåfakulteten och som anses fungera tillfredsställande, dels utifrån en något lägre handledartäthel. Kosinaderna för odontologisk teknologi har beräknats separat eftersom delta ämne på vissa punkter skiljer sig från övriga kliniska ämnen.

Vidare har resurser beräknats för de nya kurser som tillkommer samt för den administrativa ledningen av utbildningen.

Arbetsgruppen har även karllagt hur mänga ytterligare tjänster för tandsköterskor och övrig assisterande personal som skulle behövas vid fakulteterna för att uppnå den standard man nu har inom folktandvården.

Slutligen har en uppskattning gjorts av övergångskostnaderna för den nya utbildningen under de tre första terminerna.

Prop 1978/79:41                                                                    25

Bilaga 1.2

Sammanfattning av betänkandet (DsL 1977:18) Tandvård med odontologisk utbildning och forskning

Bakgrund

Den kliniska verksamhet som bedrivs i anslutning till odontologisk utbildning och forskning sker vid statliga tandvårdscentraler vid universiteten i Lund, Göteborg och Umeå samt vid karolinska institutets enhet i Huddinge. Därutöver har karolinska inslilulel en enhet som är or-ganiserad på ett äldre sätt vid Holländargatan i Stockholm. Vid tandvårdscentralerna ges allmäntandvård för barn och vuxna saml specialisttandvård. Ett samarbete sker med respektive folktandvårdshuvudman vilkel bl.a. innebär alt de odonlologiska klinikernas barn- och ungdomstandvård samt specialisttandvård skall ingå i folktandvårdshuvudmannens landvärdsplan. För övrig landvård som klinikerna utför medverkar folktandvärdshuvudmannen vid rekryteringen av patienter. Vid folktandvårdens utbyggnad av allmänlandvård för vuxna skall landvårdsproduktionen vid de odontologiska klinikerna beaktas.

Omfattningen av tandvården vid de statliga klinikerna bestäms av den tilldelning av medel för tandvård som beslutas av staten med utgångspunkt främst i en bedömning av hur mycket landvård som behövs för utbildningen och forskningen. Inkomsterna från landvårdsproduktionen, dvs. patientavgifter samt ersättningar från folktandvärdshuvudman och försäkringskassa, disponeras ej av läroanstalterna. En viss ökning av tandvården vid de odonlologiska klinikerna har kunnat ske genom att folktandvårdshuvudmännen placerat ett mindre antal egna tandläkare vid klinikerna.

Enligt utredningens direktiv har i och med den allmänna tandvårdsförsäkringens genomförande och det i samband därmed införda vårdansvaret för folktandvårdshuvudmännen förutsättningarna för tidigare beslut i frågor som rör organisationen av landvårdsverksamheten vid högskoleenheter med odontologisk utbildning och forskning delvis ändrats. Utredningens huvuduppgift är att undersöka olika organisatoriska modeller under dels statligt, dels kommunall huvudmannaskap och föreslå den organisatoriska lösning som skapar de bästa förutsättningarna för såväl klinisk utbildning och forskning som tandvårdande verksamhei.

Utredningens arbete påverkas även av de förslag som framlagts av 1971 års utredning om tandläkarnas specialistulbilning m.m. (Ds S 1975: 14). Specialistulredningen har bl. a. föreslagit att en systematiskt planerad specialistutbildning skall införas för all tillgodose del behov av specialisltand-läkare som kommer alt uppslå. Utbildningen föreslås i första hand ske vid de odontologiska klinikerna efiersom dessa har stor bredd i fråga om specialisttandvård och handledningsmöjligheler. Föratt så skall kunna ske måste specialisttandvården vid dessa kliniker byggas ul. För utbildningen föreslås att särskilda kommunala tandläkartjänster inrättas med tidsbegränsade förordnanden.

Nuvarande organisation

Utredningen har bl.a. genom överläggningar med representanter för berörda högskoleenheter, personal och studerande samt Stockholms och

Prop 1978/79:41                                                                    26

Västerbottens läns landstingskommuner och Göteborgs och Malmö kommuner sökt kartlägga vilka krav som idag och i framtiden ställs på den kliniska organisationen. Den nuvarande organisationens funktion med avseende på dessa krav har studerats. Mol denna bakgr-und har ulredningen sedan utarbetat en principiell organisation som diskuterats med de nämnda parterna. I enlighet med sina direktiv lägger ulredningen i anslutning därtill fram olika alternativ med dels kommttnall, dels statligt huvudmannaskap. I anslutning till de organisatoriska modellerna behandlas personalorganisatoriska frågor. Därvid belyses också konsekvenser vid olika dimensionering av verksamheten.

Erfarenheter från berörda högskoleenheter

LiindlMalmö

Den odonlologiska fakulteten vid universitetet i Lund är landets näst äldsta odonlologiska fakultet. Lokalerna är belägna i Malmö i en byggnad som uppfördes för dåvarande landläkarhögskolan i Malmö 1946-1949. Byggnaden ligger i anslutning till Malmö allmänna sjukhus men skiljs från detsamma genom en mellanliggande gata. Antalet inlagningsplatser för tandläkarutbildningen är 100 per år.

Med stöd av avtal äger samarbete rum mellan de odontologiska klinikerna och folktandvården i Malmö kommun. Folktandvårdsorganisationen i Malmö kommun är bland de mest utbyggda i landet. Särskilt är barntand-vården väl tillgodosedd. Av allmäntandvärden för vuxna sker ca 4% vid de odonlologiska klinikerna (folktandvård 12% och privaltandläkare 84%) och av allmäntandvärden för barn ext par procent. Sina relativt störsla uppgifier har de odonlologiska klinikerna inom specialisttandvården bl. a. som remissinstans. Å andra sidan karaktäriseras situationen pä specialistsidan i Malmö av en viss parallellitet mellan å ena sidan odontologiska klinikerna och å andra sidan folktandvården. Inom folktandvården ges sålunda omfattande specialisllandvåid inom pedodonii, ortodonti, endodonti och oral kirurgi. Sjukhustandvården sker helt inom folktandvården. Folktandvårdshuvudmannen har ansett del vara nödvändigt atl bygga upp en egen specialislvårdsorganisation för alt klara vårduppgifterna. Odontologiska klinikerna svarar dock för all kvalificerad röntgendiagnostik.

Den kanske mest aktuella frågan beiräffande den kliniska organisationen vid de odonlologiska klinikerna i Malmö är frågan hur patientrekryteringen lill utbildningen skall säkerställas. Ännu är tillgången på sponlansökande vuxna relativt god.

Rekryteringen försvåras dock av att det finns relativt god tillgång på landläkare samtidigt som tandvårdsförsäkringen medfört all kosinaderna för tandvården minskal för den enskilde varigenom del blir svårare alt motivera patienter atl söka sig till de odonlologiska klinikerna med deras längre behandlingslider. Rekryteringen av skolbarn har blivit allt svårare beroende på all antalet barn i Malmös centrala delar minskal.

Ifråga om patienttillgång för specialiteterna spelar den befintliga dubbelorganisationen en roll vilkel framgår av följande sammanställning av vård-tillgängen inom Malmö kommun och patienltillgången inom specialiteterna.

Prop 1978/79:41

27

Specialitel	Vårdtillgång	Specia	listtandvård vid	Patienttillgång
		Folk-	Odonl.
		tandv.	kl.
pedodonti	(ijlräckiig	Ja	jy	otillräcklig
ortocionti	otillräcklig	ja	ja	tillräcklig
endodonti	tillräcklig	ja	Ja	otillräcklig
parodonlologi	otillräcklig	nej	ja	tillräcklig
oral kirurgi	tillräcklig	ja	ja	otillräcklig

Sammanställningen pekar i den riktningen atl inom de områden där värdtillgången inom kommunen kan betraktas som tillräcklig och där folk-tandvärden har egen specialisllandvårdskapacilel är rekryteringen av patienter till de odontologiska klinikerna förenad med problem. Utredningen vill dock också framhålla att man i Malmö pä båda sidor f. n. lägger ned ett omfattande arbete för alt förbättra samarbetet och för att motverka problemen med dubbelorganisalionen. Uppenbart är dock all folktandvårds-huvudmannens ansvar för specialisttandvården måste leda till att frågan om specialisttandvåidsorganisationens utformning accentueras. En ytterligare väsentlig utbyggnad av speciaiistiandvärden inom folklandvårdsor-ganisationen vid sidan av de odonlologiska klinikerna skulle med all säkerhet få svåra konsekvenser för patientrekryteringen till de odonlologiska klinikerna.

En annan faktor som är av störsla belydelse för de odonlologiska klinikernas möjligheter all rekrytera patienter och all medverka inom den totala tandvårdsorganisationen är vilken omfattning den tandvård har som är organisatoriskt kopplad till utbildningen. Förde odontologiska klinikerna i Malmö har hittills lärarklinikerna varit del viktigaste instrumentet. Lä-rarklinikerna har dock framstått som en alltför liten och otillräcklig organisation för den tandvårdsbas utbildningen och forskningen behöver.

Sammanfattningsvis kan man konstatera all de största frågorna beträffande de odonlologiska klinikerna i Malmö är vilken roll de skall spela inom den totala organisationen särskilt på specialistsidan och hur den kliniska organisationen i anslutning lill utbildningen skal! utformas och dimensioneras för alt tillräckligt patientundeHag skall skapas. Dessa båda frågor är nära sammankopplade med varandra.

Umeå

Tandläkarutbildning har bedrivits i Umeå sedan höstterminen 1956. Utbildningen i Umeå var den första som organiserades på del nya sättet kiing en tandvårdscentral med heltidsanställda lärare/tandläkare, vilkel skedde budgetåret 1963/64. Antalet inlagningsplatser är 60 per är.

Tandvården i Umeå kommun är väl tillgodosedd. Samtliga barn och ungdomar t. o. m. 18 är kan erbjudas kostnadsfri tandvård och ingen större kösituation finns för vuxna hos privallandläkarna. Tandvårdscenlralen fungerar som specialisttandpoliklinik.

Del kanske mest påträngande problemet i Umeå är hur palienlrekryie-ringen skall ordnas med hänsyn lill landvårdssitutionen. De patienter som bäst lämpar sig för de studerandes träning är vuxenpatienter som söker för fullständig behandling. Beträffande dessa föreligger en konkurrenssituation med privattandläkarna. En mycket stor del av de patienter som tas emot faller efter hand bort beroende på väntelider m.m. Vidare innebär det förhållandet att revisionslandvården efter hand ökar relativt i förhållande

Prop 1978/79:41                                                                    28

lill saneringstandvärden och att ett allt större antal patienter måsle passera för att tillräckligt med ulbildningsurrderlag skall skapas. Möjligheter saknas f.n. atl expandera den till utbildningen knutna diagnostiken och värden på sådant sätt att underlaget klaras i denna situation.

För atl öka värdkapacileten inom landvårdscenlralen har landstinget placerat sammanlagt fem tandläkarljänster inom olika avdelningar.

Göleborg

Tandläkarutbildningen i Göteborg påbörjades vårterminen 1967 i en byggnad som särskilt uppförts för ändamälet i anslutning till Sahlgrenska sjukhuset. Antalet intagningsplatser för landläkarutbildning är numera 120 per är.

Den kliniska verksamheten är som tidigare nämnts uppbyggd enligt systemet med en tandvårdscentral och heltidsanställda lärare/tandläkare.

Problem med patienttillgången finns f.n. ej även om tandvårdsförsäkringen även i Göteborg lett lill en viss minskning av antalet spontansökande. Vissa problem föreligger dock när det gäller alt rekrytera ett allsidigt patientunderlag lill utbildningen i pedodonii.

Tandvårdssitutationen i Göteborg karaktäriseras allmänt av ett starkt tryck på resurserna. Detta gäller även tandvärden vid de odontologiska klinikerna. När de odonlologiska klinikerna vid landvårdcentralen togs i bruk lades den tidigare befintliga cenlrallandpolikliniken vid Sahlgrenska sjukhuset ned och funktionen som cenlraltandpoliklinik för lasarellsland-vård och remisstandvård övertogs av landvårdscenlralen. Efter hand har vårduppgifterna lagit en allt större del av verksamheten i anspråk. Av ca 5000 remissfall används endast ca 1000 inom utbildningen. En påtaglig kösituation föreligger och det är vidare svårt att hinna med all färdigbe-handla alla patienter. För alt öka vårdkapaciteten har folktandvärdshuvudmannen placerat fyra egna tandläkare inom de odontologiska klinikerna.

De uppgifter som landvårdscenlralen i Göleborg efter hand kommit att få är av vida större omfattning än ursprungligen avsetls. Förhållandena i Göteborg framstår som ell exempel på svårigheter som kan uppstå i den nuvarande organisationen när å ena sidan utbildningsbehov och å andra sidan rena tandvårdsbehov skall klaras inom en gemensam klinisk organisation för vilken resurstilldelningen bestäms främst med hänsyn lill utbildningens och forskningens behov.

Stock holm I Huddin ge

Tandläkarutbildningen vid karolinska institutet sker f. n. vid de odonlologiska klinikerna i Huddinge saml övergångsvis vid lokalerna på Holländargatan. Vid Holländargatan tillämpas den äldre modellen för den kliniska organisationen medan det i Huddinge finns en tandvårdscentral i anslutning till Huddinge sjukhus. Antalet intagningsplatser är 120 i Huddinge och 100 vid Holländargatan.

Verksamheten vid Holländargatan skall enligt föreliggande beslul avvecklas. Utredningen anser därför för sin del att det inte finns anledning all närmare behandla Holländargatan. Utredningen fömtsätter atl fortsatta avtal träffas om verksamheten.

De mest centrala frågorna beiräffande landvårdscenlralen i Huddinge är vilken roll den skall spela inom tandvårdsorganisationen i landstingsområdet för att man skall kunna få tillräckligt med lämpliga patienter lill utbildningen och hur den kliniska organisationen i anslutning till utbildningen skall utformas och dimensioneras. Likheter finns således i första hand med

Prop 1978/79:41                                   , .,,                            29

problemen i Malmö. Folktandvården i Stockholms läns landstingsområde har en omfattande verksamhet även pä specialistsidan och de resurser som finns vid de odontologiska klinikerna är små i förhållande lill folktandvårdens. Inom avgränsade geografiska områden spelar dock Huddingeklinikerna en roll. För atl Huddingeklinikerna skall kunna få tillräckligt med patienter måste utbyggnaden av folktandvårdsorganisationen inom dessa områden ske under hänsynstagande till Huddingeklinikerna.

För att underlätta patienttillgången inom pedodontin har överenskommelse träffats om att folktandvården skall ha en egen barnklinik i anslutning till de odontologiska klinikerna. Via denna klinik kan lämpliga utbildningsfall utväljas och ett samarbete kan ske i fråga om färdigbehandling av patienter. Landstinget räknar även med att tandläkartjänsterna vid denna folktandvårdsklinik skall bli av värde från utbildningssynpunkt.

Denna barnklinik är således en egen enhet under en av folktandvården utsedd övertandläkare. Denna metod att öka den kliniska kapaciteten är således något annorlunda än den man prövat i Göteborg.

Utredningens synpunkter på den nuvarande organisationen

Utredningen anser att den nuvarande organisationen inte ger tillräckligt underlag för den kliniskt odontologiska verksamheten. Främst utgör pa-lienlreklryleringsfrågan ett problem. Negativa tendenser i fråga om patientunderlaget kan märkas och utvecklingen på sikt inger farhågor. I fråga om spontansökande vuxna befinner sig de odontologiska klinikerna i en konkurrenssituation gentemot folktandvård och privaltandläkare. Tandvårdsreformen som innebär att alla vuxna patienter numera omfattas av försäkringssystemet har medfört all tandvårdskostnaderna minskat för den enskilde i privatiandvården. Vid en tidpunkt när vårdsituationen blir bättre som helhet kan man förutse avsevärda svårigheter alt rekrytera patienter. Vidare leder en förbättrad tandhälsa tiil att ett allt större antal patienter måste rekryteras för alt tillräckligt med kliniskt underlag skall skapas. En utbyggd folktandvård bl.a. på specialistsidan kommer att accentuera problemen.

Den patientström inom vilken lämpliga vårdfall skall utväljas är- för liten. Möjligheterna att la hand om lämpliga vårdfall är vidare otillräckliga. Del sistnämnda beror till väsentlig del pä att tandvårdsresurserna inte räcker till för all i tillräcklig omfattning ta emot patienter med ett vårdbehov som endast delvis korresponderar med utbildningens behov av övningsfall. Möjligheter att delvis basera verksamheten på en utbyggd revisionstandvård finns inte heller.

Det finns flera faktorer som talar för alt intentionerna atl göra landvårdscentralerna till sammanhållna vårdenheter inte till alla väsentliga delar har förverkligats. De nackdelar som är förknippade med en klinisk verksamhei som på ett påtagligt sätt är uppdelad mellan avdelningar gör sig gällande. Genom alt avdelningar ofta fungerar som självständiga enheter blir deras varierande kapacitet och personalens varierande intressen till hinder för den totala tandvården, vilken kräver en integration över avdelningsgränserna.

De väntetider som kan förekomma i samband med byte av avdelning är också en nackdel för patienterna. Vidare förekommer omfattande väntelider i samband med själva behandlingen. Varje arbetsmoment som utförs av en studerande måste godkännas av handledaren innan arbetet fär fortsätta.

Prop 1978/79:41                                                                     30

Inom en period pä 5- 10 år kan den totala tandvåidssilualionen väntas bli avsevärt förändrad. Den nuvarande organisationen av den kliniska verksamheten måste betraktas som klart otillräcklig i ett sådant perspektiv.

En ny organisation

En ny organisation bör konstrueras med sikle pä att säkerställa en tillräcklig patient- och tandvärdsbas för utbildningen och forskningen under de ändrade förhällanden som efter hand kan väntas komma att råda. Vidare bör de odontologiska klinikernas landvård utgöra en effektiv del av den totala tandvården.

För att klara målsättningarna framstår det som nödvändigt all ha en organisation för den kliniska verksamheten som i sin helhet är mer patient-anpassad än den nuvarande. Man bör bygga upp en mer omfattande och bättre organiserad klinisk verksamhei inom vilken utbildning och forskning kommer in i bilden pä vissa ställen. Kravet all organisationen skall vara värd- och palientinriklad är i och för sig inte nytt. Utvecklingen medför emellertid alt detla krav måsle tillgodoses på ett annal sätt än hittills. De krav på organisationen som bör vara styrande kan i huvudsak anges i följande punkter:

1.    Patientunderlaget måsle vara tillräckligt stort och varierat för grundutbildningens, specialistutbildningens och forskarutbildningens saml forskningens behov.

2.    Patientunderlaget skall kunna anpassas vid framtida ändringar av vårdbehov och uppläggning av utbildning och forskning. Del skall bl.a. vara möjligt att nedbringa behandlingstiden för varje enskild patient vilkel vid oförändrat antal utbildningsåtgärder bl.a. kan ske genom alt den enskilda patienten i siörre utsträckning får tandvård av tandläkare. Detla kräver en ökning av antalet patienter.

3.    Patienlrekrytering och patientadministration måste vara samordnad för alla berörda verksamhetsgrenar (allmäntandvård, specialisttandvård, grundläggande utbildning, forskning och forskarutbildning samt specialistutbildning).

4.    Ulbildningstandvärden måste vara en väl samordnad del av den totala landvården så all dubbelorganisalion undviks.

5.    Det skall vara möjligt att planera, styra och följa upp de skilda verksamhetsgrenarna.

6.    Patienter som söker vård skall inom ramen för de totala möjligheterna ges vård även om deras vårdbehov är ointressant ur utbildnings- eller forskningssynvinkel.

7.    Patienten skall normall få fullständig behandling vid en tandvårdsenhet och ej heller behöva flytta mellan avdelningar.

8.    Patienten skall ha en ansvarig landläkare på samma sätt som nu tillämpas inom folktandvård och privaltandvård.

9. Patientflödet skall kunna löpa naturligt trots utbildningsåtgärderna.
Den kliniska verksamheten i anslutning lill odontologisk utbildning och

forskning bör organiseras som en integrerad del av tandvårdsorganisationen inom respektive folklandvärdshuvudmans ansvarsområde. Inom ramen för den totala tandvårdsorganisationen konstruerar man landvårds-enheter som organiseras och dimensioneras så alt flaskhalsar i patientflödet undviks och så atl patienternii så långt som möjligt får fullständig behandling utan alt behöva besöka olika enheter. Utredningen räknar med

Prop 1978/79:41                                                                     31

att utbildning och forskning under överskådlig lid bör knytas till en av enheterna.

För att på effektivast möjliga sätt fördela patienter mellan vårdenheter med utgångspunkt i patienternas behov och önskemål saml enheternas möjligheter och under hänsynslagande lill utbildningens behov konstrueras en för samtliga berörda vårdenheter gemensam organisation för diagnoslik och patientadministration. Genom denna organisation får utbildning och forskning tillgång lill uppgifier om hela patientströmmen inom det område och de enheter som berörs. Goda möjligheter skapas därigenom atl variera urvalet av patienter med hänsyn lill skiftande behov.

För planeringen av landvårdsenheternas verksamhei och för organisationen för diagnostik och patienladministralion finns en sammanhållen ledning.

Den kliniska verksamheten inom en tandvårdsenhet leds av en chef eller motsvarande organ.

När patienten söker vård sker detla inom organisationen för diagnoslik och patientadministration. Remisser sker också dit. Patienter som har ett vårdbehov som bör och kan tillgodoses men som inte behöver tas i anspråk för utbildning och forskning tilldelas plats vid lämplig vårdenhet. Patienter som har vårdbehov som kan användas för utbildning och forskning tilldelas plats vid en värdenhet som även har utbildning och forskning. Inom denna skall normalt fullständig behandling kunna ske. Därigenom ställs stora krav framför allt pä bredd och kapacitet hos de enheter som har utbildning och forskning.

För atl åstadkomma en förbättrad tandvårdsorganisation bör ändringar av tjänsteorganisationen företas. De nuvarande assistentlandläkarljän-slerna i kliniska ämnen bör utgå ur organisationen. I stället bör tandläkarljänster med handledningsskyldighet avsedda för kvalificerade allmänland-läkare inrättas. I vissa fall kan specialistkompetens behöva krävas av innehavarna av de nya tjänsterna. De av specialistutredningen föreslagna ulbildningstiänslerna för specialistutbildningen bör tillkomma samtidigt.

Behandlingstiderna i samband med utbildningen kan nedkortas genom en ökad handledarinsats. Erfarenhetsmässigt kan den nuvarande handledartätheten i Umeå tas som norm. Ett genomförande av densamma fordrar atl ytterligare sammanlagt 9 tandläkartjänster inrättas.

Organisationen bör vidare utformas så atl det går att efter hand genomföra en ökning av tandvården som gör del möjligt att nedkorta behandlingstiderna för varje enskild patient genom att i genomsnitt endasl en fjärdedel av behandlingen utförs av de studerande och resten av tandläkare. För områdena cariologi och proletik skulle en sådan utbyggnad av tandvårdsresurserna kräva insats av ytterligare sammanlagt 40 tandläkare. En sådan ökning av den tandvård som är knuten lill utbildningen kan ske genom en ökning av den totala tandvården eller genom omdisposilioner inom den nuvarande tandvårdens ram. Ulredningen förutsätter atl om en utbyggnad av den offentliga landvården sker på ifrågavarande orter på grund av utbildningens och forskningens intressen så beaktas detla vid planeringen av den totala tandvården på orterna.

Alternativ med olika huvudmannaskap

Ulredningen har undersökt den tänkta organisationen med avseende på dels statligt, dels kommunall huvudmannaskap för den tandvårdande verksamheten. Alternativet med statligt huvudmannaskap kräver en väsentlig

Prop 1978/79:41                                                                    32

ökning av den statliga tandvården. Della leder lill sådana problem i fråga om gränsdragningen mellan den statliga tandvården och folklandvärdshuvudmännens verksamhet atl alternativet inte kan förordas. Vid det kommunala alternativet blir huvudmannaskapet enhetligt för all offentlig tandvård varför sådana problem då inte irppslår. Ett kommunalt huvudmannaskap för tandvärden utgör därför en av förutsättningarna för ett genomförande av den tänkta organisationen.

En annan förutsättning är att siyrfrågorna inom organisationen kan lösas, dvs. all resursinsatserna för utbildning och forskning respektive tandvård resulterar i en fiiktisk verksamhet som svarar mot resurserna. Om styrproblemen inte löses blir organisationen så störd atl syftena med densamma inte uppnäs. Uliedningeri hardärför ansett sig behöva studera även ett alternativ inom vilket en så långt möjligt begränsad statlig tandvårdsorganisation, som innehåller rjtbildning och forskning, anknyts till folklandvärdshuvudmännens verksamhet.

Det alternativ med kommunalt huvudmannaskap utredningen lägger fiam innebär att all tandvåidande verksamhet inom den tänkta organisationen sker under kommunalt huvudmannaskap. All tandvårdspersonal blir kommunalt anslälld. Folktandvärdshuvudmannen svarar för utgifterna för verksamheten men uppbär inkomsterna och får efter förhandlingar med staten ersättning för de merkostnader som följer av all utbildning och forskning bedrivs. Principerna för organisationens utbyggnad regleras även genom avtal.

Alternativet med statligt huvudmannaskap för en begränsad tandvårdsorganisation (alternativ med statliga utbildningskliniker) innebär, alt de nuvarande tandvårdscenlralerna behålls med en i allt väsentligt oförändrad omfattning av tandvården. Dimensioneringsförändringar av den rena vården sker inom folktandvården. Organisationen för diagnostik och patientadministration slår under kommunalt huvudmannaskap. Serviceavdelningarna inom densamma (röntgendiagnostik, oral patologi, oral mikrobiologi, oral biokemi) är dock statliga. Det nuvarande tandvårdsanslaget slopas och medlen läggs över på anslaget lill vårdyrken och anslaget till de odonlologiska fakulteterna. Läroanstalterna får rätt att disponera inkomsterna från verksamheten.

Alternativet med kommunalt huvudmannaskap innebär den bästa lösningen men medför alt folktandvärdshuvudmannen får ta på sig ansvaret för en organisation som är mångdubbelt större än den de skulle behöva om de i hittillsvarande arbetsformer skulle ge den tandvård som produceras inom organisationen. Alternativet förutsätter att berörda parter förhandlingsvägen kommer fram till en sådan lösning på de ekonomiska mellanhavandena som tillfredsställer huvudmännens berättigade krav på ersättning för de kostnader som huvudmannaåtagandet medför och statens lika berättigade krav att icke utbetala ersättningar vilkas storlek blir beroende av huvudmannens sätt atl organisera och leda verksamheten i fråga.

De överläggningar utredningen haft med representanter för läroanstalter, personal och studerande och för berörda folktandvårdshuvudmän har visat alt det för närvarande föreligger betydande svårigheter att åstadkomma en organisation med kommunall huvudmannaskap.

Kan en organisation med kommunalt huvudmannaskap inte åstadkommas bör enligt utredningens mening alternativet med statliga utbildningskliniker genomföras.

Prop 1978/79:41 33

BUuga 1.3

Sammanställning av remissyttranden över betänkandet (DsU 1977:18) Tandvård med odontologisk utbildning och forskning

1    Organisation

Flertalet remissinstanser delar utredningens bedömning att den nuvarande organisationen inte ger tillräckligt underlag för den kliniska odontologiska verksamheten. Det främsta problemet är alt rekrytera ett tillräckligt antal patienter för undervisnings- och forskningsändamål. Socialstyrelsen framhåller alt huvuddelen av framlidens tandvård liksom nu kommer att utföras av allmän-tandläkaren. Utbildningen av dessa kräver ett patientunderlag som möjliggör ett brett urval av patienter. Enligt specialistulredningen måste fakulteterna i betydligt större utsträckning än för närvarande engageras i specialistutbildningen. Sådan utbildning förutsätter ett stort upptagningsområde så all en för specialistutbildningen nödviindig selekte-ring av patienter kan äga rum. Mänga patienter kommer- att ha ett vårdbehov som endast delvis är av intresse för specialistutbildningen. Det är därför nödvändigt att skapa en organisation som kan tillgodose såväl det mer specialiserade som det allmänna behovet av tandvård. Om fakultets-tandvården integreras i den offentliga tandvården kommer delta enligt styrelsens mening att medverka till att tillräckliga vårdresurser skapas vid eller i anslutning lill fakulteternas verksamhei. Patienterna kan då i regel tillförsäkras vård med en ansvarig tandläkare. Med tanke pä allsidigheten i fakultetens väidresurser kan en sådan organisation av patienten upplevas som särskilt tillfredsställande. Styrelsen vill särskilt framhålla alt en med folktandvårdsorganisalionen gemensam diagnostik- och patientadministration är en avgörande förutsäitning för ett tillfredsställande patientunderlag för utbildning och forskning. Tandvårdsverksamheten vid fakulteten kräver således en övergripande administrativ planering och samordning. Den föreslagna organisationen med ett övergripande ledningsorgan med en chefslandläkare synes därför riktig, liksom förslagen om enhetschefer respektive klinikchefer.

Riksförsäkringsverket framhåller alt del vid genomförandel av utredningens förslag till organisation kan bli nödvändigt med en utbyggnad av den offentliga tandvården på respektive orter. En sådan utbyggnad kan enligt utredningens mening komma att förslärka den regionala obalans som för närvarande råder i fråga om landvårdsmöjligheter och som bl. a. innebär alt orter med odontologisk utbildning och forskning är relativt väl tillgodosedda. I detta sammanhang vill riksförsäkringsverket påpeka alt dess statistik visar att antalet tandläkartimmar per försäkrad (den s.k. tandläkartätheten) varierar kraftigt mellan de olika försäkringskasseomrä-dena. Göteborg, Malmö och Stockholm uppvisaren avsevärt högre tandlä-kartälhet än riket i sin helhet. De åtgärder som erfordras för en regional utjämning måste uppenbarligen förstärkas i samma mån som obalansen ökar.

När del gäller patientrekryteringsfrägan påpekar riksförsäkringsverket alt tandvårdsförsäkringen medfört atl tandvårdskoslnaderna minskat för den enskilde i privatiandvården och att patienter därför inte i samma omfattning som lidigare söker vård vid en landläkarhögskola med dess traditionellt mycket låga taxor. Om den totala tandvårdssituationen för-3   Riksdagen 1978179:1 saml. Nr 41

Prop 1978/79: 41                                                                    34

bättras kan patienlrekryteringen försväras ytterligare. Enligt riksförsäkringsverkets mening torde - vid sidan av utredningens förslag om en mer patienlanpassad klinisk verksamhet - taxepolitiken även i framtiden vara ett användbart instrument i samband med patienlrekryteringen.

I yttranden från de lokala högskolemyndigheterna hävdas att utredningen har en inverterad definition som utgångspunkt för sina organisationsförslag. Enligt dessa instanser får värden inte vara styrande för den organisation vars huvuduppgift är utbildning och forskning. Det betonas att värdeffektivilet och vårdkvantilet är viktiga faktorer men atl man inte får försumma det arbete med utveckling av nya material och metoder som är en viktig del av utbildnings- och forskningsklinikernas verksamhet och som på sikt kommer samhällets tandvård till godo. Universitets- och h<">g-skoleämhetet stödjer sig på den bedömning som gjorts inom planeringsberedningen för sektorn för utbildning för vårdyrken som framhåller att frågorna om tandvårdens förhållande lill utbildning och forskning inte bör ses isolerade utan måsle betraktas mot bakgrund av utvecklingen inom hela hälso- och sjukvårdsområdet. När del t.ex. gäller den medicinska utbildningens och forskningens relation till sjukvården har det i flera olika sammanhang slagits fast alt dessa verksamheter måste anpassas till vårdorganisationen. Detta har lett till ett successivt överflyttande av ansvaret för den utbildnings- och forskningsanknutna vården lill de kommunala huvudmännen, senast manifesterat i utredningsuppdragen rörande kom-munalisering av de statliga undervisningssjukhusen.

Odontologiska fakulteten vid Lunds universitet anser att den av utredningen skisserade principmodellen iir riklig på de flesta punkter och framhåller att det avgörande för organisationen är att säkerställa en tillräcklig patient- och tandvårdsbas för utbildning och forskning samt att patienter inom utbildningskliniken garanteras fullständig vård. Dessa frågor kan lösas ulan ändrat huvudmannaskap. Den samverkan, som under senare är har utvecklats mellan landläkarhögskolan och Malmö kommun är en god grund för alt uppnå de uppsatta målen. Utbyggnad av den diagnostiska patientadministrativa enheten är dock en förutsättning härför. Odontologiska fakulteten vid karolinska in:;tituiel påpekar atl den diagnostiska kliniken bör förstärkas för att möjliggöra mottagandet av fler vårdsökande. Den diagnostiska kliniken skall tillgodose behovet av vårdfall som dels är primärt inställda på utbildningsvärd, dels svarar mol utbildningens och forskningens behov. Tandläkarutbildningens innehåll kommer att ständigt förändras dels på grund av de riktlinjer som motiveras av forskningens resultat, dels för atl stämma överens med de krav nya vårduppgifter ställer på tandläkarna. För alt den diagnostiska kliniken skall kunna fullgöra sina uppgifter i rekryteringen av patienter för undervisningen är det sålunda nödvändigi alt den leds av en persot med hög vetenskaplig kompetens och som är en av lärarna vid fakulteten. För atl upprätthålla en god samverkan med folktandvården när del gäller patienlrekryteringen bör en palientad-ministrativ enhet skapas inom den diagnostiska kliniken och som samtidigt är en del av folktandvårdsorganisalionen. Konkurrensförhållande med folktandvården elimineras och de odonlologiska klinikernas vårdorganisation blir integrerad med folktandvårdens. Vårdsökande som helt eller delvis ej kan behandlas vid utbildningskliniken kan på ett naturligt sätt erbjudas vård vid en speciell tandvårdsenhel i nära anslutning till utbildningskliniken eller vid annan folktandvårdsklinik. Vid denna speciella tandvårdsenhet kan även del av revisionslandvården bedrivas. Beiräffande barn- och ungdomstandvården sker - särskilt avseende tandregleringsvår-

Prop 1978/79:41

35

den vid de odontologiska klinikerna i Huddinge - ett gott samarbete mellan dessa och specialiteter inom folktandvården vad avser patienlrekryteringen och vid pedodontiavdelningen ger landstingskommunalt anställda tandläkare den ökning av vårdkapaciteten som är betingad av den stora patientgenomströmningen.

Odonlologiska fakulteten vid Göteborgs universitet delar" med tillförsikt utredningens uppfattning att tandhälsosituationen i landet efterhand kommer atl förbättras. Resultaten från odontologisk forskning har anvisat riktlinjer för hur en sådan förbättring skall kunna åstadkommas. Det är också klart att tandläkarutbildningens innehåll ständigt förändras för atl hela tiden kunna harmonisera med de krav nya vårduppgifter- ställer- pä tandläkarna. Det är sannolikt all utredningens bedömning är riktig vad gäller att patienlgenomströmningen vid de odontologiska läroanstalterna mäsle öka för att säväl antalet värdingrepp som antalet typer av åtgärder skall vara tillfyllest. Fakulteten instämmer i uliedningens påpekande att samtliga patienter som söker tandvård vid odontologisk utbildningsklinik måste kunna erbjudas den vård de diagnosticerade tandsjukdomarna kräver. För att kunna acceptera ett sådani vårdåtagande krävs emellertid att antalet tandläkarljänster vid kliniken kraftigt ökas.

Fakulteten har svärl alt dela utredningens uppfattning all en avslutande allmäntjänstgöring förlagd lill uibildningsklinik skulle kunna utgöra en risk för att den interna organisationen av de odonlologiska klinikerna inte skulle bli tillräckligt patient- och vårdinriktade. Åtgärdsträning, direkta tekniska anvisningar och hjälp från handledarens sida är viktiga ingresser i patientvärden. När det sedan gäller principer för den kliniska organisationen pekar fakulteten på de svårigheter som varit och är, nämligen alt ge lotalvärd vid de odonlologiska fakulteterna, alt behandla patienter som ej svarar mot utbildningens och forskningens krav samt att värda om ett revisionsklienlel. Otvivelaktigt verkar de nuvaiande patienturvalsprinciperna hämmande pä patienlrekryteringen. För atl stimulera denna är det därför uppenbart att ett totalt omhändertagande av den värdsökande terapimässigt såväl som recidivprofylaktiskl aren nödvändighet.

Odontologiska fakulteten vid Umeå universitet delar i vissa avseenden utredningens krav på organisation. När det gäller kravet att utbildnings-tandvården mäste vara en väl samordnad del av den totala tandvården sä att dubbelorganisation undviks anser fakulteten alt ulredningen varit så fixerad vid sin grundidé om kommunalt huvudmannaskap för tandvården även vid universitetsklinikerna all man förbisett att en sådan lösning för fakulteterna skapar en dubbelorganisalion på annal sätt nämligen en organisation för forskning och utbildning och en för landvård. Kravet att patienten inte skall behöva flytta mellan avdelningar anser vidare fakulteten vara orealistiskt frän säväl värd- som utbildningssynpunkt. Fakulteten instämmer i kravet att patienten normalt skall ha en ansvarig tandläkare. Denne tandläkare skall vara ansvarig rent administrativt för samordningen av behandlingen. Den utförda behandlingen skall emellertid varje avdelning ansvara för. Realiserandet av intentionerna i utredningens principmodell eller enligt en modifierad modell är enligt fakultetens bedömning inte beroende av vilkel huvudmannaskap man har. Huvudmannaskapsfiägan kan därför diskuteras med målsättningen god samordning mellan forskning, utbildning och landvård. Landsilng.sförhundei finner för sin del all principmodellen ligger väl i linje med huvudmännens uppfattning och tillstyrker således den. Centralorganisationen SACOISR hänvisar rned instämmande till yttrande frän medlemsorganisationen Sveriges landlä-

Prop 1978/79:41                                                                     36

karförhund i vilket inledningsvis påpekas atl grundutbildning, forskning och forskarutbildning är de primära uppgifterna samt alt patientvärden är ell nödvändigt led i dessa uppgifter. En välorganiserad sädan vård är ett krav från både fakulteterna och patienterna. 1 utredningen synes dock organisationen av värden ha betonats väl kraftigt, medan utbildning och forskning inte fält det utrymme som vore önskvärt. 1 allt väsentligt delar förbundet de tankar som kommer till uttryck i utredningen avseende förbättrad patienlgenomströmning. De som söker skall fä vård av hög kvalitet. Vården skall enligt förbundets uppfattning sökas ftivilligt av patienterna. För att klara behandlingen inom rimlig lid krävs ökade tandläkarinsatser. Förbundet anser del rikligt att folktandvården också är huvudman för all tandvård som erfordras för utbildningen av blivande specialister. Ett bättre omhändertagande av patienten och tillgodoseendet av såväl grundutbildningens som forskningens och specialistutbildningens behov kräver-med nödvändighet en mer effektiv palientadministralion än den nuvarande. Gränser mellan skilda avdelningar som hittills i vissa fall varit ett hinder för en välorganiserad patientvärd bör tagas bort. Den i en ny studieplan föreslagna blockundervisningen är ett steg i denna riktning. Förbundet inslämmer således i allt väsentligt i den av ulredningen föreslagna principmodellen för en ny organisation. Förbundet finner del emellertid olyckligt om utredningens överväganden läggs till grund för slutliga beslut. Förbundet förordar alt fortsatt utredning under medverkan av företrädare för berörda fackliga och sludetandeorganisalioner kommer lill stånd.

Förbundet understryker- att ett utomordentiigt viktigt led för alt en ny organisationsform skall få effekt är utvidgningen av den diagnostiska kliniken och en förbättrad patientadministration. Det är från denna som patientströmmarna skall ledas rätl till utbildningen, lill specialistvården eller till den allmänlandvård som ej är förenad med utbildning. Förbundet tillstyrker atl en sädan diagnostisk avdelning oiganiseras men vill påtala nödvändigheten av alt chefen för denna avdelning också ingår i eller har nära anknytning till linjenämnden. Detla blir särskilt viktigt om den diagnostiska avdelningen ställs under kommunal huvudman.

2    Tjänsteorganisation

Det förslag som ulredningen lägger fram innebär bl.a. att den övervj gande delen av vården alltid skall utföras av tandläkare medan de studerandes relativa andel totalt sett skall minska. Utredningen förutser vidare atl det i den nya organisationen kommer att ställas större krav pä tandläkaren/läraren än i den nuvarande. Tandläkaren mäste vara beredd atl själv behandla patienten inom ett bredare vårdområde än tidigare. Mot denna bakgrund föreslår utredningen en ny typ av landläkartjänst benämnd avdelningstandläkare. Dessa tjänster avses vara heltidstjänster- för klinisk tjänstgöring. Utöver landvård skall klinisk handledning av de studerande ingå i arbetsuppgifierna. De nuvarande assistenltandläkarljänster-na föreslås utgå ur organisationen. I vissa fall kan specialistkompetens behöva krävas av innehavarna av de nya tjänsterna. De av specialistutredningen föreslagna utbildningstjänsterna för specialistutbildning bör tillkomma samtidigt.

Socialstyrelsen finner det rikligt atl utredningen vid sin bedömning av behövlig handledningskapacilet för den tandvård som utförs av studenter

a-

Prop 1978/79:41                                         ■                        37

utgår från de resurser som finns i Umeå för handledningsuppgifter. Förslaget all man skall eftersträva att omkring hälften av vården skall meddelas av den handledande tandläkaren synes i princip riktigt. Detta förutsätier en kraftig förstärkning av värdresurserna vid eller i anslutning till fakulteterna. Enligt styrelsens mening kan delta genomföras endast i anslutning till den totala planeringen av värdresurserna pä faktrfietsorlen. Det bör nämligen framhållas atl fakulleisorterna redan har förhållandevis stora vårdresurser jämfört med de flesta andra orter i landet. Styrelsens uppgift är bl.a. alt bevaka att tillgängliga landvåidsresurser fördelas sä rättvist som möjligt över landet. En ytterligare utbyggnad av värdresurserntr vid fakultetsorterna måste därför avvägas mot denna målsättning. Föreslagen Ijänstekonstruktion med heltidstjänstgörande väl kvalificerade "allmän-praktiker" som handledare synes styrelsen ändamålsenlig och ligga i linje med den målsättning för tandläkarnas grundutbildning, som föreslagils av specialistutredningen. Styrelsen vill emellertid understryka nödvändigheten av att de föreslagna handledartjänslerna av rekryteringsskäl utformas sä att de kan besättas med befattningshavare med erforderlig reell kompetens. Assistentlandläkartjänsterna kan således utgå ur tjänsteorganisationen. Övriga tjänster behälls oförändrade. Styrelsen utgår från alt särskilda utbildningstjänster inrättas inom specialistutbildningen enligt specialistulredningens förslag. Unlversilets- och högskoleämbetet kan inte helt dela utredningens syn pä fördelningen av vårdinsatserna. 1 förslag rörande grundutbildningen för tandläkare (UHÄ-rapport 1977: 13) betonas i stället alt de studerande bör ges förbättrade möjligheter atl tillgodose patienternas totala värdbehov. Denna synpunkt har också framförts i de lokala högskoleorganens yttranden.

Karolinska institutet påpekar all om man föreslår att den studerande inte skall utföra hela paiienlbehandlingen utan i stället få sin kliniska träning i form av punktinsatser, utbildar man en tandläkare som är sämre rustad att ge patienten den bäst samordnade vården, vilkel också pä sikt motarbetar patientens intresse. En tjänstetyp liknande assistenttandläkarljänsi bör enligt inslilulel finnas kvar. Dessutom bör den av ulredningen föreslagna tjänstetypen med ren klinisk inriktning inrättas. Härigenom skapas sannolikt bättre förutsättningar för den totala vården. Institutet anser atl specia-listbehörighel eller motsvarande skall utgöra kompetenskrav för den nya typen av tjänst och framhåller med skärpa all för de nya handledartiäns-terna skall det odonlologiska ledningsansvaret ligga hos den övertandläkare som samtidigt är ansvarig för utbildningens innehall. Vidare framhålls atl en så stor andel handledning som ulredningen föreslår försvårar Ijäns-teinnehavarnas kontinuerliga förnyelse och hindrar den önskade ökningen av värdinsatserna och föreslär atl handledaraktiviielen inte bör översliga hälften av arbetstiden.

Odontologiska fakulteten vid Umeå universliei tar med tillfredsställelse del av förslaget om en ny tjänstekategori benämnd avdelningstandläkare, som i vissa avseenden överensstämmer med yrkanden fakulteten i Umeå tidigare framfört. Sktljaktigheler finns dock vad avser tjänstekonstruklion och kompetensnivå. Fakulteten finner det vara väsentligt atl en tjänst av denna typ med staten som huvudman inrättas för- all skapa ett brett rekryteringsunderlag till högre tjänster inom fakulteten. En specificerad del av avdelningstandläkarens tjänstetid bör reserveras för forskning för att vederbörande skall kunna fungera som universitetslärare. När det gäller kompetensnivå har fakulteten högre och mer preciserade krav än utredningen och föreslår i stället specialistkompetens eller motsvarande för alt inbegripa även de discipliner som saknar formell specialitet. Även

Prop 1978/79:41                                                                     38

viss vetenskaplig meritering bör krävas anser fakulteten. Odonlologiska fukulwtcn vid Lunds iiniversiwi anser alt de föreslagna tjänsterna som avdelningstandläkare mäste konstrueras sä atl viss lid avsälls för egen vidareirtbildning och/eller vetenskaplig verksamhei. Det måste dock vara lämpligt alt ett antal assistenltandläkartjänster kvarstår i organisationen för alt möjliggöra ett bredare rekryteringsunderlag för högre tjänster inom fakulteten. Lönen för- avdelningstandläkare som har specialistkompetens eller därmed jämställbar kompetens bör ligga i nivå med nuvarande tjänster som lärare/biträdande övertandläkare. För att specialistutbildning skall kunna ske vid lakulieten måste lärartjänster avsällas för della ändamål, vilket det inte tas hänsyn till i betänkandet enligt fakulteten. Odontologiska fakulteten vid universitetet 1 Göleborg finner att de nuvarande tjän-stekonstrirktionerna beiräffande professurer och lärare vid fakultet av Göteborgs typ har- en i stort sett tillfredsställande utformning. Förslaget alt utnyttja i regionen befintliga specialister och övertandläkare för speciella insatser inom utbildningen är bra. Del finns enligt fakulteten även skäl att ånyo understödjii det påtalade behovet av särskilda utbildningstjänster i specialistutbildningen. Utredningens beskrivning av den nya formen av handledartjänsler- är däremot högst bristfällig. För de flesta kliniska avdelningar föreligger ett klart behov av två kategorier landläkare av detta slag. Dels fordras en högre nivå där specialislbehörighet, undervisningsvana samt insikt i enkla forskningsprinciper bör vara ett kompetenskrav. Denna kategori kommer atl utgöra den "stöttepelare" inom den kliniska undervisningen, som delvis saknas i den nuvarande organisationen. Givetvis kan denne befattningshavare göra insatser inom flera ämnesområden på grundutbildningsnivå vid en kommande integrering i studieplanen. Utredningen synes hysa en obefogad misstro mot specialisternas kliniska bredd, parad med övertro på allmänpraktikeins arrvändbarhet i undervisningen. Därtill behövs handledare pä en lägre nivå. som väl inte fordrar specialislbehörighet, med kvalifikationer som överstiger de kompetenskrav som nu ställs vid anlagande lill assistenttandläkartjänst. Tjänsten bör knytas till bestämd avdelning. Utredningens visionära uppfattning om allmänpraklikern som undervisar pä alla avdelningar är arbetsmarknadsmässigl orealistisk. Fakulteten anser- vidare atl handledarsituationen vid fakulteten i Umeå inte kan vara vägledande. En förbättring och effektivisering av den kliniska undervisningen kräver ett siörre tillskott av handledare än utredningens uppskattning. Det är också anmärkningsvärt atl ulredningen inte nämner del uppenbara behovet av handledare i specialistutbildningen. Fakulteten har ställt sig positiv lill imällande av särskilda tandläkartjänster med inriktning enbart på vård men finner utredningens bedömning av vårdinsatsernas storlek löst fotade. Det är också svårt att inse varför en begränsning görs lill cariologi och proletik. En ökad patienlgenomströmning ger ökad belastning även pä andra avdelningar framhåller fakulteten. I likhet med de lokala nämnderna ser UHÄ utredningens förslag om en ny tjänstekategori som ändamålsenlig. Åtskilliga frågor kvarstår dock all lösa när det gäller Ijänstekonstruktion, kompetens- och lönenivå för dessa tiänster. Bl.a. finns del risk för att en plattform för rekrytering av forskarstuderande försvinner om man helt ersätter assisienttandläkarna med den nya tiänsle-kategorin. Tjänsterna som assistenttandläkare fungerar nämligen idag som rekryteringsbas för de studerande sorn har intresse för klinisk verksamhet, pedagogik och forskning. I de lokala yttrandena påpekas att en viss del av avdelningstandläkarnas tjänstetid mäste avsättas för forskning. UHÄ anser atl dessa frågor, med utgångspunkt i de lokala nämndernas yttrande.

Prop 1978/79:41                                                                    39

ytterligare bör övervägas i det fortsatta utredningsarbete som är nödvändigt också på denna punkl.

Sveriges tandläkarjörbund anser alt ulredningen uttalat sig kontradik-loriskl när det gäller den nya tjänstekategorin. Dels bör den vara mer kvalificerad än assistenttandläkarljänster och dels borde assistenttandläkare i många fall ha möjligheter all konkurrera om de nya tjänsterna. Utredningen borde enligt förbundet ha redovisat gällande bestämmelser i fräga om krav på anställningsskydd som kan ställas för assisienttandläkarna. Tandläkarförbundel anser vidare att det är riktigt atl folktandvården blir huvudman för utbildningen av specialister men hade önskat en mer preciserad beskrivning av handledarnas och tandläkarnas inom specialistvården arbetsuppgifter och kompetenskrav. En sådan analys var väntad och förutsattes redan av den tidigare specialistutredningen.

3    Alternativ med olika huvudmannaskap

Socialstyrelsen pekar pä fördelen att utbildning, forskning och patientvård kan samplaneras under ett statligt huvudmannaskap men erinrar samtidigt om all utbildning och forskning i framtiden beräknas behöva en betydligt större vårdbas än hittills. Därav skulle följa alt staten skulle bli tvungen att utöka sin tandvårdsverksamhet och samordningsproblem skulle uppstå mellan den statliga vårdapparatens ansvarsområde och folkland-vårdens. Styrelsen anser därför alt ett genomförande av principmodellen under statligt huvudmannaskap inte kan vara den mest ändamålsenliga lösningen. Den huvudsakliga nackdelen med det kommunala alternativet är de styrproblem som kan uppstå främst vid gränsdragningen mellan utbildningsverksamhet och tandvårdsverksamhel. Styrelsen anser dock inte alt svårigheter som exempelvis atl finna en riktig kostnadsfördelning mellan staten och den kommunala huvudmannen är större än att de torde kunna bemästras. I vilket fall som helst mäste man komma lill rätta med gränsdragningsfrågorna i anslutning till genomförandet av den nya specialistutbildningen.

Om det trots allt inte skulle gå atl finna en samlad lösning kring ett helt kommunalt huvudmannaskap för tandvärden är enligt styrelsens mening alternativet med statliga ulbildningskliniker dock bättre än nuvarande organisation.

Universitets- och högskoleämhetet framhåller att ämbetet i flera olika sammanhang aktualiserat frägan om huvudmannaskap förden utbildnings-och forskningsanknulna tandvården och då närmast pekat pä fördelarna med en enhetlig planering och ledning av tandvården under kommunal huvudman. UHÄ ser inget skäl atl frångå detta principiella ställningslagande och kan i det avseendet stödja sig pä den bedömning som gjorts inom planeringsberedningen. Del innebär alt UHÄ tillstyrker utredningens förslag om ett kommunall huvudmannaskap.

UHÄ anser emellertid alt det är svårt all närmare la ställning till enskilda organisatoriska konsekvenser av principerna eftersom man frän högskoleenheternas sida inte närmare kommenterat enskildheter i utredningens huvudförslag och eftersom ulredningen är ganska översiktlig i sin framställning av de olika alternativen. UHÄ förutsätier dock att ett kompletterande utredningsarbete kan ge ett bättre beslutsunderiag när del gäller den konkreta utformningen av en ny organisation. I ell sådant arbele

Prop 1978/79:41                                                                     40

mäste det ges utrymme för en bred representation för dem som är direkt engagerade i den odontologiska utbildningen och forskningen. UHÄ ulgär frän att regeringen fattar ett principbeslut i huvudfrågan och att detla beslut sedan kan ligga till grund för direktiven lill en central organisalions-kommiité. som fär- i uppdrag att närmare konkretiseia en ny organisation. Med tanke pä de skilda förutsättningar fördel rent praktiska genomförandet som råder pä de olika orterna bör denna centrala kommitté samverka med fyra samtidigt tillkallade lokala or-ganisationskommitléer, vilkas sammansättning kan bygga pä de redtm existerande tandvårdsnämnderna. UHÄ understryker följande frågor som kräver fortsatt uppmärksamhet: ledningsfunktionerna, tjänsteorganisationen, kostnaderna - särskilt med hänsyn lill behovet av assisterande personal - konsekvenserna av en eventuellt ändrad tandsköterske- och landteknikerutbildning, organisationen i Stockholm med särskild hänsyn till enheten vid Holländargatan.

Odonlologiska fakulteten vid unlversiiewi i Umeå förordar ett for-tsatt statligt huvudmannaskap, vilket ger stora fördelar när det gäller den integrerade planering som krävs för forskning, värd och utbildning. Arbetsfördelning mellan olika tjänstekategorier underlättas och problem med arbetsfördelning mellan två arbetsgivare undvikes. Genom atl verksamheten vid statligt huvudmannaskap kan bedrivas flexibelt och därigenom är både tationellt och effektivt menar fakulteten all delta alternativ tolaleko-nomiskt sannolikt är överlägset ett kommunalt bl.a. med hänsyn till de administrativa kostnaderna.

Odonlologiska fakulteten vid universitetet i Lund kan inte någonstans i betänkandet finna klara bevis för att kommunall huvudmannaskap är överlägset statligt, när det gäller universitetsklinikernas totala funktion. Det är snaiaie så att den flexibilitet vad gäller samordning av utbildning, forskning och värd, som är sä viktig föi- anpassning lill varierande belastning pä de olika delverksamheterna, kan gä förlorad. Å andra sidan kan fakulie-terna fä svårighet att tillfredställa knrven på ökad patientgenomstiömning som följd av kontinuerligt ändrad vårdstruktur, om inte fördjupad samverkan med folktandvården etabler-as.

Odoniologiskiifdkulietcn vid universitetet i Göteborg framhåller atl den föreslagna organisatoriska modellen under kommunalt huvudmannaskap helt klart ger- fördelar- vad gäller planering och samordning av regionernas tillgängliga vårdresurser. Fakulteten vill med bestämdhet dock peka på faran att skapa en tungrodd koloss rned uppenbara administrativa svårigheter. Den nuvarande organisationen kompletterad med en slödklinik skulle utgöra ett bättre alternativ. Dessutom kan ett genomförande av kommunalt huvudmannaskap vid de odonlologiska utbildningsanstallerna aldrig bli fullständigt, efiersom utbildning av tandläkare också framgent kommer att vara en statlig uppgift. Ett delat hrrvudmannaskap torde därför ej kunna undvikas.

Odonlologiska fukulteien vid karolinska Institutet framför liknande synpunkter och förordiir ett fördjupat samarbete med folktandvårdsorganisalionen.

Fakultetsnämnder-, linjenämnder- och tandvårdsnämnder vid de fyra berörda högskoleenheterna förordar således ett foitsatl statligt huvudmannaskap för ulbildningsklinikerna. Som en komplettering till nuvarande organisation och för att högskolan skall kunna svara för en ökad lotalvärd föreslås i flera yttranden inrättande av en s.k. stödklinik eller parallellklinik i nära anslutning lill utbildningskliniken. En sådan stödklinik skulle medge atl den totala behandlingstiden för undervisningspatienter kan ned-

Prop 1978/79:41 41

bringas, att även de patienter som inte passar utbildningsbehoven kan behandlas och slutligen all revisionstandvåid kan bedrivas. Enligt de lokala nänmdernas bedömningar skulle stödklinikprincipen väl stämma överens med de tankegångar som utredningen har när det gäller ett "mel-lanalternativ". avseende en begränsad statlig tandvårdsorganisation knuten till folktandvårdens enheter.

UHÄ: s ställningstagande för det kommunala alternativet innebär också atl UHÄ som en öveigångslösning kan tillstyrka förslaget om en begränsad statlig tandvåidsorganisalion med särskilda kliniker för utbildning och forskning. Också detla alternativ har avvisats frän högskoleenheternas sida men UHÄ har svårt alt se någon avgörande principiell skillnad mellan delta förslag och de tankegångar om statliga kliniker i förening med kommunala stödkliniker som man föri fram från de lokala nämnderna. Skillnaden förefaller närmast ligga i ledningsfunktionen för den diagnostiska kliniken. UHÄ anser dock att utredningens förslag här förefaller rikligast eftersom det enligt organisationen för diagnostik och patientadministration slår under ledning av den kommunala tandvårdshuvudmannen. Endast därigenom kan garantier skapas för en nödvändig samordning med folktandvården också i detla alternativ.

Rik.\försäkringsverket framhåller atl särskilda rutiner tillämpas för de odontologiska fakulteternas fakturering m. m. efter tandvårdsförsäkringens genomförande. Vid ett gemensamt huvudmannaskap för folktandvården och tandvården vid de odonlologiska fakulteterna skulle en förenkling av dessa adminsirativa rutiner kunna genomföras. Riksförsäkringsverket vill från denna synpunkt tillstyrka det av utredningen föreslagna kommunala huvudmannaskapet.

Även liksrevisionsverket ansluter sig till utredningens förslag lill principlösning för- klinisk verksamhet i kombination med odontologisk utbildning och forskning. Förhandlingar bör således tas upp mellan staten och de berörda folktandvärdshuvudmannen i syfte all föra över tandläkarutbildningens kliniska del lill en organisation med kommunall huvudmannaskap. Därvid bör rutinerna för planering och styrning av verksamheten särskilt uppmärksammas liksom de andra problemområden som nämns i samband med denna lösning. Statskontoret biträder förslaget till principorganisalion under kommunalt huvudmannaskap och pekar på utformningen av den kliniska tandvårdsorganisationen särskilt i dimensioneringshänseende.

Landstingsfarhundet pekar på de gränsdragningsproblem som vid ell landslingskommunalt huvudmannaskap kan förväntas minska och på sikt upphöra och tillstyrker av denna anledning att en organisation för klinisk utbildning och forskning samt tandvårdande verksamhei skapas enligt principmodellens riktlinjer under kommunalt huvudmannaskap. Samtidigt som alternativet med kommunalt huvudmannaskap innebär den bästa lösningen medför det emellertid att folktandvärdshuvudmannen fär ta på sig ansvaret för en organisation som är mångdubbelt större än den de skulle behöva om de i hittillsvarande arbetsformer skulle ge den landvård som produceras inom organisationen. Alternativet med kommunall huvudmannaskap förutsätter att berörda parter föihandlingsvägen kommer fram till en lösning pä de ekonomiska mellanhvandena som lillfredsläller huvudmännens berättigade krav pä ersättning för de kostnader som huvudmannaåtagandet medför. Jönköpings läns landsting konstaterar alt erfarenheterna från fem ärs klinisk specialislverksamhet med därtill integrerad undervisning och forskning inom ramen för odontologiska institutionen i Jönköping varit goda. Denna organisation av verksamheten sammanfaller

Prop 1978/79:41                                                                    42

nära med det av utredningen framförda förslaget till organisation under kommunalt huvudmannaskap för tandvård med utbildning och forskning vid de odonlologiska fakulteterna. Med stöd av vunna erfarenheter framhålls all specialistutbildning inom tandvårdssektorn med fördel kan förläggas lill landsting med av socialstyrelsen godkända specialistutbildningskliniker. En organisation med kommunal huvudman tillstyrks också av Stockholms läns landsting, medan Göteborgs kommun anser alt man tills vidare bör bibehålla nu rådande organisation. Västerbottens läns landsting förordar alternativet med statliga utbildningskliniker. Malmö kommun understryker att del föreslagna kommunala alternativet skulle medföra ytterligare kostnader. Detla är ett svårkontrollerat syslem och risk finns för alt kommunen ej får ut tillräcklig vårdproduklion i förhållande lill insatta medel.

Tjänstemännens centralorganisation vill förorda ett bibehållet statligt huvudmannaskap. Ell skäl för denna ståndpunkt är att utbildning, forskning och värd under denna förutsättning kan samplaneras inom ett enhetligt ansvar genom att utbildningshuvudmannen och värdhuvudmannen blir identiska. De styrproblem inom den aktuella organisationen som beror pä ekonomiska ansvarsförhållanden kan vidare härigenom minskas. Ett annat skäl är atl patienterna vid ett bibehållet statligt huvudmannaskap fritt kan välja vårdform och inte riskerar att "tvingas" bli utbildnings- eller forsk-ningspatienler för atl läcka patientbehov. Den personliga kontakt och den tid som kan ägnas vid de nuvarande tandvårdscenlralerna är ytterligare ett skäl som anförs. Härtill läggs skäl alt berörd s. k. övrig personal också av en rad personalpolitiska skäl förordat bibehållet statligt huvudmannaskap. Centralorganisationen SACOISR hänvisar, med instämmande till yttrande frän medlemsorganisationen Sveriges tandläkarförhund i vilket förordas en fortsatt utredning med direktiv som utgår från statliga utbildningskliniker samt slödklinik (folktandvårdsklinik).

Detla förslag innebär att utbildningen och forskningen - som otvivelaktigt är fakultetens huvuduppgift - kvarstår under statligt huvudmannaskap. Staten förblir också huvudman för den vård som meddelas i anslutning till grundutbildning och forskning. Målet är ökad patienlgenomströmning och ett fullständigt omhändertagande av patienten. De patienter sorn behövs för undervisningen hänföies lill de statliga ulbildningsklinikerna vad avser allmänvård. Patienter som ej behövs för undervisningen hänvisas sålunda lill slödkliniker eller till specialistvården. Slödklinikerna och specialistvården skulle då ställas under kommunal huvudman. En .sådan lösning skulle enligt förbundet innebära en väsentligt förbättrad organisation baserad på i huvudsak dagens situation med statligt huvudmannaskap för allmäntandvården. Ett fördjupat samarbete mellan staten och folktandvårdens huvudmän är nödvändigi för alt den utökade vården och den förbättrade patienlgenoms'irömningen skall uppnås. Denna lösning anpassar sig väl till dagens situation och kräver del minsta ingreppet.

Prop 1978/79:41                                    .                               43

Bilaga 2

Utdrag
SOCIALDEPARTEMENTET                        PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1978-11-30

Föredragande: statsrådet Lindahl

Anmälan till proposition om tandläkarnas utbildning m. m.

1    Inledning

Genom beslut den 14 maj 1970 uppdrog Kungl. Maj:t ät socialstyrelsen och dåvarande universitelskanslersämbetei all utreda tandläkarnas specialistutbildning och därmed sammanhängande frågor. Nämnda myndigheter tillsatte en ledningsgrupp att genomföra utredningsuppdraget (1971 ärs specialistulredning). Den I december 1975 avlämnade ledningsgruppen betänkandet (Ds S 1975: 14) Tandläkarnas utbildning. 1 betänkandet läggs fram förslag om en reformerad tandläkarutbildning, uppdelad i grundutbildning, vidareutbildning och efterutbildning. Beiräffande den nuvarande utbildningen och utredningens närmare överväganden hänvisas till betänkandet. En sammanfattning av belänkandet bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 2.1.

Efter remiss har yttranden över betänkandet avgeits av socialstyrelsen, nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU), dåvarande universitelskanslersämbetei (UKÄ), som har överlämnat yttranden frän fakultetsberedningen för medicin, odontologi och farmaci samt frän vederbörande odontologiska fakulteter och deras utbildningsnämnder, direktionen för karolinska sjukhuset (KS), utredningen (U 1975:01) rörande viss klinisk odontologisk verksamhei (UKO), Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Stockholms, Östergötlands, Jönköpings, Malmöhus, Göteborgs och Bohus, Örebro, Gävleborgs, Västerbottens samt Norrbot-lens läns landstingskommuner, Malmö och Göteborgs kommuner. Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Centralorganisationen SACO/SR, Sveriges landläkarförbund. Svenska tandläkare-sällskapet. Riksföreningen för tandhälsa (Tandvärnel), Sveriges förenade studentkårer (SFS), Svensk sjukhustandläkareförening och Handikappförbundens centralkommitté (HCK).

En sammanställning av remissyttrandena bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 2.2.

Den 9 oktober 1975 uppdrog regeringen ät socialstyrelsen och UKÄ att

Prop 1978/79:41                                                                     44

utföra det utrednings- och planeringsarbete som behövdes för att snarast möjligt genomföra ett system med allmäntjänstgöring inom folktandvården. Socialstyrelsen har- den 10 maj 1976 redovisat uppdraget genom alt överlämna Rapport tivseende uliedning om förutsättningarna för- att snarast möjligt införa allmäntjänstgöringen inom folktandvården (stencil).

2    Allmän motivering

För att samhället skall kunna uppnå de mål som angavs vid införandel av landvårdförsäkringen (prop. 1973:45, SfU 1973:20, rskr 1973: 212) behövs en utbyggnad av landvårdsiesurserna. Del är angeläget alt utbildningen av tandvårdspersonal av olika kategorier förbättras. Genom tandvårdsförsäkringen, som trädde i kraft är 1974, blev tandvården en samhällsuppgift i högre grad än lidigare. Reformen innebar alt ett uibyggnadsprogram för folktandvården lades fast, samtidigt som landstingskommunerna fick ett lagfäst värdansvar för barn- och ungdomstandvården och för all specialisttandvård. Ett viktigt syfte med försäkringen var att betalningsförmågan hos den enskilde inte längre skulle bestämma möjligheterna all få landvård. Försäkringen medförde bl.a. att efterfrågan på landvården kom alt öka kraftigt.

På vissa orter har del varit svårt att komma till tandläkare inom rimlig lid. Mol denna bakgrund och andra erfarenheter av tandvårdsförsäkringen haren kommitté (S 1978: 01) tillsatts av den dåvarande regeringen för all se över den allmänna tandvårdsförsäkringen m. m.

Under de senaste årtiondena har de förebyggande åtgärderna ägnats allt större uppmärksamhet. Inom barn- och ungdomstandvården har redan betydande framsteg gjorts när det gäller att minska utbredningen av karies. Kunskaperna om möjligheterna atl förebygga tandsjukdomar kan nu anses vara så goda atl det finns anledning att räkna med atl förebyggande åtgärder kan minska förekomsten av såväl karies som parodonlil (tandlossning). Enligt min mening slår det därför helt klart atl den förebyggande landhälsovården måste prioriteras.

Utformningen av utbildningen för tandläkare och annan tandvårdspersonal är självfallet viktig när det gäller att få till stånd en ändamålsenlig tandvårdsorganisation. Jag vill i detta sammanhang nämna att en särskild landvärdspersonalutredning arbetar inom socialstyrelsen sedan år 1975 med atl utreda dels lämplig fördelning av arbetsuppgifter mellan olika slag av tandvårdspersonal, dels behovet av tandvårdspersonal på längre sikt. Utredningen har i oktober 1978 redovisat ell delbetänkande (Ds S 1978: 19) Den framtida arbetsfördelningen mellan olika personalkategorier inom landvården. Betänkandet remissbehandlas för närvarande. Utredningen vänlas avsluta sitt arbete sommaren 1979.

De förslag om tandläkarnas utbildning m. m. som jag och chefen för

Prop 1978/79:41                                                                    45

utbildningsdepartementet lägger fram avser alt ytterligare förbättra tandläkarnas utbildning och tandvärden för den enskilde. Till grund för mina överväganden och förslag ligger det inom socialstyrelsen och UKÄ utarbetade betänkandet (Ds S 1975: 14) om landläkarnas utbildning m.m. samt remissyttrandena över betänkandet. Frågor som rör tandläkarnas specialistutbildning har, som framgått av chefens för utbildningsdepartementet anförande också behandlats i betänkandet (Ds U 1977: 18) Tandvård med odontologisk utbildning och forskning.

Innan jag går närmare in pä de förslag av specialisluiredningen, som del ankommer på mig atl pröva, vill jag beröra vissa allmänna principer för den framlida tandläkarutbildningen. Jag ansluter mig till det synsätt som har kommit till uttryck i specialistulredningens förslag och som också delas av remissinstanserna, nämligen atl landläkarutbildningen skall ses som en Utbildningsgång, systematiskt uppdelad i grundutbildning, vidareutbildning och efterutbildning. Bättre förutsättningar skapas därmed för tandläkarnas yrkesverksamhet och fortsatta studier. Med en sädan uppläggning av utbildningen kan nya metoder och rön inom tandvården på ett smidigt sätt föras ul i praktisk verksamhet i takt med odontologins utveckling.

En annan allmän princip i utredningen som jag ansluter mig till är att tandläkarutbildningen i sin helhet bör vara ett instrument för den långsiktiga tandvårdsplaneringen, framför allt inom folktandvården. Den relativt starka ökningen av antalet tandläkare i vårt land och den ökade efterfrågan på tandvård gör del angeläget att landläkarutbildningen - på samma sätt som läkarutbildningen - inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen. Detta kan bidra till en balanserad expansion av landvården. Del finns därför från samhällets synpunkt siarka skäl att vidareutbildningen av de nyexaminerade landläkarna systematiseras.

Jag ansluter mig också till utredningens mening att merparten av den framtida tandvården bör utföras av allmäntandläkare, dvs. tandläkare utan specialistbehörighet. Enligt tillgänglig statistik uppgår antalet yrkesverksamma landläkare med specialistkompetens till mindre än en tiondel av del totala antalet yrkesverksamma tandläkare. Även remissinstansema, bl.a. Sveriges tandläkarförbund, anser atl väl grund- och eflerutbildade allmänpraktiker bör vara grundvalen i tandläkarkåren.

Del ankommer på regeringen eller ulbildningsmyndighel alt besluta om åtskilliga av de frågor som rör landläkarutbildningen. Riksdagens godkännande bör dock vad avser mitt ansvarsområde inhämtas i fråga om införande av systematisk undervisning under vidareutbildningen saml om handle-damlbildning för vissa landläkare. Med hänsyn lill ärendets vikt vill jag vidare för riksdagen redovisa hur jag ser på vissa frågor som rör vidareutbildningen.

Prop 1978/79:41 46

2.1 Allmäntjänstgöring för tandläkare

Chefen för utbildningsdepartementet har lidigare redogjort för förslaget till ny grundutbildning för tandläkare. Jag vill särskilt erinra om att utbildningen föreslås bli sädarr atl undervisning inom olika ämnen samlas i siörre block med introduktion pä ett tidigt stadium i klinisk metod och kliniska problem. Även förebyggande åtgärder ägnas ökad uppmärksamhet.

I tandläkarnas nuvarande grundutbildning ingår viss praktisk klinisk verksamhet. Specialistutredningen föreslår att vidareutbildningen för alla landläkare inleds med en ettårig praktisk klinisk tjänsgöring (allmänijänstgöring, AT). Vidare föreslär utredningen att legitimation som tandläkare meddelas när tandläkaren har fullgjort allmäntjänstgöringen. Della förslag tillstyrks i huvudsak av remissinstansema.

Syftet med allmäntjänslgöringen är att ge landläkarna sådana praktiskt-kliniska ertärenheter sorn alla tandläkare behöver utöver de kunskaper och färdigheter som de har fått under grundutbildningen. Den reformerade grundutbildningen och allmäntjänstgöringen ger enligt min mening de blivande tandläkarna en god grund för deras verksamhei och bör leda till all standarden på tandläkarna ytterligare höjs. Motsvarande syslem finns redan inom sjukvården där läkarna före legitimation fullgör allmäntjänstgöring inom vissa medicinska verksamhetsområden. Om ett sådani syslem införs även för tandläkarna kan utbildningen pä ett naturligt sätt också knytas till vårdplaneringen.

Utredningen har föreslagit alt allmäntjänslgöringen förläggs lill folkland-vården. De flesta remissinstanserna har i princip tillstyrkt förslaget. De dåvarande odontologiska fakulteterna har dock framhållit, att allmäntjänstgöring bör kunna fullgöras även vid odontologiska enheter med hänsyn till forskarutbildning och nödvändig återkoppling av allmäntjänslgöringen till undervisningen. Jag delar uppfattningen all allmäntjänslgöringen för landläkare bör förläggas lill folktandvården och spridas över landet. Med hänsyn till att allmäntjänstgörir-rgen avses ge tandläkaren möjlighet alt komplettera under grundutbildningen inhämtade teoretiska och kliniska färdigheter med erfarenheter av de dagliga problem som möter en i allmän praxis verksam landläkare behövs ett allsidigt patientmaterial. Della krav tillgodoses bäst inom folktandvården. Den relativt stora kapaciteten för utbildning av landläkare kräver också att folktandvårdens samlade resurser kan stå till förfogande för allmäntiänstgöringen. När del gäller frågan om allmäntjänstgöring vid odonlologiska enheter anserjag all denna kan få en naturiig lösning om huvudmannaskapet för dessa förs över till landslingen och de iandstingsfria kommunerna. Enheterna kommer dä alt inordnas i folktandvården och ges en nära anknytning lill dess övriga verksamhei. Därigenom kan i undanlagsfall AT-tjänster inrättas i nära anslutning till utbildning och forskning.

Som ulredningen har föreslagit bör det ankomma på socialstyrelsen all efter samråd med tandvärdshuvudrnännen godkänna tandpolikliniker för

Prop 1978/79:41                                                                    47

allmäntjänstgöring. Jag vill i della sammanhang framhålla att del bör vara möjligt för landläkarna att även fä en viss orientering om verksamheten hos privatpraktiserande tandläkare.

Ulredningen förutsätter att allmäntjänslgöringen för tandläkare skall fullgöras pä tjänster i underordnad ställning. Frågan om ijänstekonstruktion och lönesällning får lösas genom förhandlingar mellan folktandvårdens huvudmän och berörda arbetstagarorganisationer. Som framgått av vad chefen för ulbildningsdepariementei har anfört kommer tandläkarexamen enligt den nya studieordningen atl avläggas första gängen vid årsskiftet 1983/84. Allmäntjänslgöringen för de studerande, som har följt den nya studieordningen, påbörjas under första halvåret 1984. Behovet av tjänster i underordnad ställning för allmänijänstgöring kommer i början av är 1984 att uppgå till mellan 225 och 240. Ell halvt år senare kommer behovet atl vara ungefär det dubbla. Det är därvid av särskild betydelse, att ett tillräckligt antal tjänster finns för de tandläkare som skall genomgå allmänijänstgöring. Med hänsyn till sjukvårdshuvudmännens positiva inställning till förslaget om allmäntjänstgöring och efter de kontakter jag har haft med Landstingsförbundet anserjag mig kunna utgå från atl alla tandläkare som följer den nya studieordningen skall fä möjlighet atl fullgöra sådan tjänstgöring. Allmäntjänstgöringen bör fullgöras i direkt anslutning till tandläkarexamen.

Utredningen föreslår alt allmäntjänslgöringen avslutas med en centralt utformad kunskapskontroll. Godkänt prov bör enligt utredningen utgöra villkor för att landläkaren skall få sin legitimation. Även jag finner det naturligt att kunskapsprov skall avläggas efter avslutad allmänijänstgöring. Därigenom kan resullalei av den praktiska tjänstgöringen konstateras. Centralprov bör också vara ell gott hjälpmedel i strävandena alt ge AT-landläkarna en sä långt möjlig likvärdig utbildning oberoende av tjänstgöringsort. Remissinstanserna har i allmänhet inte haft något att invända mol förslaget i denna del.

Jag delar utredningens uppfattning all legitimation som tandläkare bör erhållas först efter fullgjord allmäntiänstgöring. Förslaget föranleder vissa ändringar i lagen (1963:251) om behörighet atl utöva tandläkaryrket. Dä landläkarexamen enligt den nya ulbildningsordningen inte kommer all avläggas förrän vid årsskiftet 1983/84, avser jag att återkomma senare med förslag till lagändringar.

Dåvarande chafen för socialdepartementet anförde i prop. 1975/76:44 med förslag lill vissa bestämmelser om den allmänna tandvårdsförsäkringen atl han avsäg alt lägga fram förslag lill en övergångsordning inom nuvarande landläkarutbildning innebärande ett års allmänijänstgöring i förening med en omläggning av grundutbildningen fr. o. m. femte terminen till sammanlagt fyra och ett halvt års grundutbildning. Avsikten var att snarast möjligt genomföra ett system med allmäntiänstgöring för landläkare. Departementschefen utgick därvid från att socialstyrelsen och UKÄ

Prop 1978/79:41                                                                    48

skulle ta fram erforderligt underlag för ett beslul i frågan.

Vid sin behandling av propositionen framhöll socialförsäkringsulskoltet (SfU 1975/76: 15) atl det var angeläget atl kvalitén i utbildningen inte försämrades i samband med övergången lill en ny studieordning. En provisorisk omläggning av den nuvarande utbildningen frän femte terminen har avstyrkts av socialstyrelsen, UKÄ och Sveriges tandläkarförbund. Jag är inte heller för min del beredd alt medverka till en sådan provisorisk ändring av tandläkarutbildningen.

2.2      Handledarutbildning

För all de nyexaminerade tandläkarna skall få erforderlig handledning under allmäntjänslgöringen har specialistulredningen lagt fram förslag om en organiserad efterutbildning för klinikchefer inom folktandvården.

Ett förslag lill vissa modifieringar av utredningens förslag har redovisats av socialstyrelsen i samband med remissbehandlingen. Förslaget innebär all en systematisk undervisning organiseras i form av dels planlagda självstudier och dels ett antal kortare heltidskurser, som förläggs främst lill de odontologiska enhetema. Utredningen räknar med att inledningsvis ca 300 klinikchefer behöver gå igenom handledarulbildning för au behovet av handledning skall kunna tillgodoses när allmäntjänslgöringen införs.

Jag delar utredningens uppfattning atl en grundläggande förutsättning föratt allmäntjänslgöringen skall kunna fylla sin uppgift är, alt handledarna besitter såväl god erfarenhet av allmänlandvård som goda teoretiska kunskaper. Jag förordar därför att en sådan utbildning anordnas av staten för klinikchefer eller andra lämpliga handledare inom folktandvården. Jag anser, efter överläggningar med Landstingsförbundet, all utbildningen bör omfatta 14 veckor och innehålla bl.a. sådana ämnen som socialodonlologi. parodontologi, proletik och röntgendiagnostik. Förebyggande ärgärder bör ägnas stort utrymme. Då intresse och fallenhet för handledning bör vara del främsta kriteriet för urval av handledare bör det finnas möjlighel även för andra än klinikchefer all genomgå utbildningen. Del ankommer pä regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer all besluta om den närmare utformningen m. m. av utbildningen.

2.3     Specialistutbildning

Specialistutbildning sker i dag vid odontologiska enheter samt vid vissa godkända specialistkliniker i landslingens regi.

Ulredningen föreslår all en enhetlig specialistutbildning av tandläkare kommer till stånd inom samtliga specialiteter. Utöver nuvarande specialiteter inom tandvården föreslår utredningen att oral proletik och odontologisk röntgendiagnoslik blir specialiteter. Följande specialiteter inom tandvården skulle därefier finnas: barnlandvård eller pedodonti, landreglering

Prop 1978/79:41                                                                   49

eller ortodonti, tandlossning eller parodonlologi, tandkirurgi eller oral kirurgi, rotbehandling eller endodonti, oral proletik samt odontologisk röntgendiagnoslik.

För ämnesområdena tandhälsovård, cariologi och betlfysiologi anser utredningen att efterfrågan pä vidareutbildade landläkare är sä stor alt särskilda behörighetsvillkor bör införas.

Huvuddelen av specialistutbildningen sker f. n. vid odontologiska enheter. Det finns inom ämnena pedodonti, ortodonti, paiodontologi, oral kirurgi, endodonti och oral röntgendiagnostik ca 110 utbildningsplatser, medan del inom landstingskommunerna finns ca 40. Inom ämnesområdena endodonti. oral röntgendiagnostik, bettfysiologi, proletik och cariologi finns ingen utbildning utanför högskoleorganisationen.

Den nuvarande specialistutbildningen har vissa brister från såväl samhällets som de enskilda tandläkarnas utgångspunkter. Genom de nuvarande specialistbehörighetsbestämmelserna har samhället föreskrivit de krav som skall gälla för alt fä specialistkompetens utan att samtidigt på annat sätt ta ansvar för att sädan utbildning kommer till stånd. I dessa bestämmelser anges inte några preciserade mål för utbildningen och likaså saknas obligatorisk kunskapskontroll under de föreskrivna Ijänslgöringarna. Jag delar därför utredningens uppfattning, alt den nuvarande specialistutbildningen inte tillgodoser de kvantitativa och kvalitativa krav, som måste ställas på en fullgod specialisttandvård. Jag vill erinra om att folktandvårdslagen (1973:457) ålägger landstingskommunerna att ombesörja specialisttandvård för både barn och vuxna.

Utredningen föreslår att specialistutbildningen skall omfatta fyra år inom alla specialiteter utom tandkirurgi, där det anses motiverat med fem är. Utbildningen skall innehålla såväl klinisk tjänstgöring som teoretisk undervisning och kunskapsprov. Specialistutbildningen föreslås bli förlagd till särskilda enheter med odontologisk utbildning och forskning samt till vissa kliniker inom folktandvården. Särskilda underordnade tandläkartjänster bör enligt utredningen inrättas vid dessa kliniker för dem som genomgår specialistutbildning.

Enligt lagen (1963: 251) om behörighet att utöva tandläkaryrket ankommer det pä regeringen eller - efter regeringens bemyndigande - socialstyrelsen att faslställa villkoren för tandläkares rätt att för allmänheten tillkännage att han är specialist eller äger särskild kunnighet inom viss gren av tandläkaryrket. Det ankommer således på regeringen alt besluta om den närmare utformningen och omfattningen av specialistutbildningen och atl uppdra ål vederbörande myndigheter att vidta erforderliga åtgärder för att genomföra förslagen. Jag vill emellertid framhålla alt jag finner föreliggande förslag om tandläkarnas specialistutbildning i allt väsentligt väl avvägt. Jag är dock inte beredd att nu ta ställning till frågan om särskilda behörighetsvillkor för vissa ämnesområden.

Efterfrågan på specialister hänger enligt utredningen samman med mål-4   Riksdagen 1978179:1 saml. Nr 41

Prop 1978/79:41                                                                    so

sättningen för grirndutbildningen. p;itienternas ökade krav pä värdens kvalitet, ändringar i patientstruktirien och specialistens roll i eflerutbildningen av tandvårdspersonal. Föi- de iimnesomräden som enligt utredningens förslag skall bli specialiteter har den IVamlida efterfrågan på antal specialister beräknats för dels år 1985 dels år 2000. Efterfrågan h;u- beräknats antingen i förhållande till antalet invånare i vissa äldersgrtrppei eller utifrån allmäntandläkaiens eftei-frägan på specialisthjiilp. Åi- 1985 ber-;iknas behovet av antalet specialister inom folktandvården uppgå lill sammanlagt ca 790, vilkel kan jämföras med att antalet specialister- inom fulktandväi-den är 1977 uppgick till ca 550. Behovet av specialister år 2000 anges till ca I 075.

Som jag tidigare har fiamhällit delar jag utredningens uppfattning att merparten av landväiden skall meddelas av allmäntandläkarc. I första hand är del däiför viktigt att trygga tillgången på sådana tandläkare. Utbyggnaden av specialisttandvården mäste därför anpassas i förhållande till behovet av allmänlandliikare. Med hänsyn till rådande rörhållanden, bl.a. ekonomiska, vill jag förorda att specialistutbildningen successivt byggs ut i en takt som i stort stämmer överens med huvudmännens bedömningar och planer för- tandvärden.

Landstingsförbundet har- ifrågasatt om vårdansvaret som nu är fallet skall vara knutet till de erkända specialitelerna och har föreslagit att frägan om omfattningen av landstingskommunernas ansvar för specialisttandvården utreds i särskild ordning. Jag vill här erinra om att den av mig tidigare nämnda kommittén för översyn av tandvårdsförsäkringen m. m. har r uppdrag atl särskilt undersöka situationen inom specialisttandvåiden. Enligt sina direktiv har kommittén bl. a. att pröva del särskilda ansvar för specialisttandvård som ålagts folktandvårdens huvudmän med hänsyn till de resurser- som finns inom den offentliga och privata sektorn.

Utredningen föreslåralt tvä års allmän tandläkaipraktik skall krävas för tillträde lill specialistutbildningen, varav AT-tjänstgöringen skall få räknas som ett år. Flera remissinstanser, bl. a. Sveriges tandläkarförhund. anser att sådan avräkning för AT-tjänslgöring inte bör ske. För egen del villjag framhålla attjag anser del viktigt atl blivande specialister har en tämligen bred erfarenhet av verksamheten incm allmän praktik. Jag är därför inie beredd atl tillstyrka alt den ettåriga allmäntjänstgöringen räknas in i kravet på två års allmän praktik för tillträde till specialslulbildningen.

Chefen för utbildningsdepartemenlet har tidigare föreslagit att huvudmannaskapet för de odontologiska enheterna förs över till landstingen och de Iandstingsfria kommunerna under förutsättning att godtagbara ekonomiska villkor kan träffas. Av ett ändrat huvudmannaskap följer att tjänsteorganisationen för specialisttrtbildningen blir landsiingskommirnal och kommunal.

Den nya specialistutbildningen kan genomföras först sedan överenskommelser har träffats med berörda huvudmän. Såsom chefen för inbildnings-

Prop 1978/79:41                                                                    51

departementet har- anfört avser h:ui däiföi- all i samräd med mig föreslå regeringen att uppdra ät statens förhandlingsnämnd att. under fiiririsätt-ning av godtagbara ekonomiska villkor- ernäs. träffa erforderliga överenskommelser- i frågor soni rör specialisiLrtbildningen.

Enligt utredningens förslag skall tjänstgöringen under specialistutbildningen vara kombinerad med systematisk undervisning. Utredningen föreslår alt en systematisk undervisning i form av kurser med kunskapsprov bör ingå i specialisltandläkarnas huvud- och sidoutbildning. Undervisningen föreslås ske dels fortkipande och parallellt med tjänstgöring vid utbildningsklinikerna och dels som koncentrerade kurser. Varje blivande specialist föreslås under huvudutbildningen gä igenom ca sex veckor- systematisk teoretisk undervisning och under sidoirlbildningen ca åtta veckor. Utredningen räknar med atl ca 50 kurser eller r-notsvarande behöver anordnas årligen vid fullt utbyggd verksamhet. För de tvä första uppbyggnadsåren beräknas föreligga ett behov av ca 15 resp. 35 kurser-. Utredningen har utgått fi-ån atl staten skall slå för kostnaderna för undervisningen.

Även jag finner det angeläget att systematiserad undervisning, på liknande sätt som för läkarna, genomförs inom landläkarnas specialistutbildning. Jag delar också utredningens uppfattning alt det bör vara ett krav för specialistkompetens atl tandläkarna deltagit i systematisk undervisning. Undervisningen bör avslutas med kunskapspr-ov. Jag förordar att staten svarar för kostnaderna för undervisningen. Verksamheten bör byggas upp successivt i den takt som ulredningen föreslagit.

Det bör ankomma pä regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att besluta om den närmare utformningen m. m. av den systematiska undervisningen. Dimensioneringen av utbildningen är, liksom frågan om tjänstetyper m.m., beroende av överenskommelser med tandvårdshuvudmännen. Jag avser återkomma lill riksdagen om dimensioneringen av utbildningen och om medelsanvisning lör ifrågavarande utbildning.

2.4 Nämnd för tandläkares vidareutbildning

Specialistulredningen föreslåralt en särskild nämnd, kallad nämnden för tandläkares vidareutbildning, inrättas med uppgift att handlägga frågor angående allmäntjänstgöringen för landläkare, specialistutbildningen och klinikchefsutbildningen.

Remissinstanserna har ställt sig positiva lill förslaget. För egen del vill jag framhålla atl den föreslagna nämnden har stora likheter med den nämnd som redan finns för läkarutbildningen - nämnden för läkares vidareutbildning (NLV). Frågan om NLV: s arbetsuppgifter och organisation övervägs i samband med den pågående översynen av socialstyrelsens verksamhei. Jag är därför inte beredd att nu la ställning till frägan om vilka arbetsuppgifter som en nämnd för tandläkares vidareutbildning bör ha. En nämnd behövs emellertid i vart fall för atl organisera kunskapsprov. Del bör ankomma pä regeringen att inrätta en sådan nämnd.

Prop 1978/79:41 52

2.5 Kostnaderna för vidareutbildning av tandläkare m.m.

Folktandvårdens huvudmän har i sina yttranden över specialistutredningens förslag framhållit att utredningens förslag innebär kostnader för dem och alt staten bör svara för en större del av dessa. Landstingsförbundet har yrkat pä förhandlingar mellan staten och förbundet om de merkostnader som enligt huvudmännen blir följden, om utredningens olika förslag förverkligas. Överläggningar i hithörande frågor har därefter ägt rum med representanter för Landstingsförbundet. När det gäller vidareutbildning av läkare gäller att staten svarar för kosinaderna för anordnande av kurser och kunskapsprov. Samma ordning bör gälla för vidareutbildning av land-liikare. Frägan om eventuella ersättningsanspråk från huvudmännen för allmäntjänslgöringen fär las upp i samband med de allmänna överläggningar om den kommunala ekonomin i stort som förutsätts ske mellan staten och företrädare för huvudmännen när verksamheten närmare kan överblickas.

Allmäntjänslgöringen för tandläkare skiljer sig frän läkarnas allmäntjänstgöring pä så sätt att den förutsätter särskild utbildning för klinikchefer eller andra handledare. Staten bör svara för anordnande av sådan utbildning. Efter förhandlingar med Landstingsförbundet bör eu statligt bidrag om 9 milj. kr. utgå lill tandvårdshuvudmännen för all underlätta ett genomförande av utbildningen. Bidraget avser huvudmännens engångsin-satser. Tandvårdshuvudmännen svarar för övriga kostnader såsom lön under tjänstledighet, resekostnader och traktamenten i samband med utbildningen. Jag avser att senare återkomma med förslag om medelsanvisning för ändamålet.

3.    Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen föreslär riksdagen atl

godkänna vad jag i det förgående har förordat om systematisk undervisning under vidareutlbildning av tandläkare och om klinikchefsutbildning.

Prop 1978/79:41                                                                    53

Bilaga 2.1 Sammanfattning av betänkandet (Ds S 1975:14) Tandläkarnas utbildning 1    Inledning

1971 ärs utredning om tandläkarnas specialistutbildning har haft i uppdrag att i första hand utreda frågor- kring tandläkarnas specialistutbildning. 1 uppdraget har även ingått att beakta de förändringar i tandläkarutbildningen som en ändrad specialistutbildning kan föranleda.

Utredningen anser, att tandläkarutbildningen i sin helhet - omfattande den grundläggande utbildningen lill tandläkare, specialistutbildning och efterutbildning - utgör ett sammanhängande utbildningssystem. Innehållet i och utformningen av endera av dessa utbildningar påverkar de bada andra. Genom förstärkning av de olika delarna i utbildningssystemet har också samhället möjlighelei att på kort och läng sikt förbättra tandvården.

Ulredningen föreslår att den utbildning, som varje tandläkare skall genomgå för att fä behörighet att självständigt utöva tandläkaryrket, delas upp i en grundutbildning och en vidareutbildning. Med grundutbildning avser utiedningen sådan utbildning vid odontologisk fakultet, som leder fram till tandläkarexamen och som syftar till all ge tandläkaren de kunskaper- och färdigheter samt den kritiska skolning, som fordras för yrkesverksamhet och fortsatt utbildning. Med vidareutbildning avses sådan utbildning, som följer efter grundutbildning och som är avsedd atl - under utövande av tandläkaryrket - leda lill en högre kompetens - eller behörighetsnivå och göra vederbörande skickad för dennes slutliga verksamhet pä skilda odontologiska områden. Allmänijänstgöring och specialistutbildning är exempel på vidareutbildning.

Utredningen framhåller att tandläkarnas roll inom landvården har blivit alltmer breddad samtidigt som en utveckling mot ökad specialisering skell. Dessa tendenser vänlas bli ännu mer markerade i framtiden.

För både allmänlandläkare och specialister kommer det framlida arbetet inom alla odontologiska verksamhetsområden mera än hittills atl inriktas på tidig diagnostik, ökat hänsynstagande till sociala faktorers roll och till hälsovardande profylakliska åtgärder. Utbildningen av allmänlandläkare måste enligt utredningen inriktas på att göra denne till en god diagnostiker och terapeut saml att även ge vederbörande en inblick i de möjligheter som specialisterna kan erbjuda. Specialisternas arbete avses i stor utsträckning beslå i att genom konsultatroner ät allmäniandläkarna ange riktlinjer för vården inom verksamhetsområdet.

2    Grundutbildning

Det övergripande målet för grundutbildningen är enligt utredningen atl ge tandläkaren de kunskaper och färdigheter saml den kritiska skolning, som fordras för yrkesverksamhet och forisatt utbildning. Enbart landlä-karexamen bör emellertid i framtiden inte ge behörighet till självständigt utövande av tandläkaryrket. Tandläkarexamen avses i stället ge behörig-hel för landläkare all i underordnad ställning och under handledning meddela tandvård vid vissa folktandvårdspolikliniker. Som mera detaljerade

Prop 1978/79: 41                                                                    54

mål anger utredningen alt tandläktiren efter avslutad grundutbildning skall kunna:

1.   Medverka vid vidareutveckling av tandvården mot en förebyggande, för samhället och individen optimal tandvård.

2.   Diagnostisera sjukdomar i mirnhåla, länder, käkar och omgivande vävnader.

?<. Förebygga saml planlägga, genomföra och värdera behandling av sjukdomar- i munhåla, länder, käkar och omgivande vävnader saml härvid samarbeta med andra tandläkare såväl allmäntandläkare som specialister, läkare och andra berörda personalkategorier.

4.   Leda och samarbeta med assisterande personal.

5.   Medverka vid genomförandet av landhälsovärd för olika befolkningsgrupper.

6.   Bedöma de administrativa, tekniska och ekonomiska förutsättningarna för att bedriva tandvård.

7.    Genom efterutbildning anpassa och förnya sin yrkesverksamhet i takt
med vetenskapens fiamsteg och samhällets utveckling.

Om målet för- tandläkarnas grundutbildning preciseras på sätt som utredningen föreslår. säkerställs enligt utredningen vikliga moment, som i och för sig innefattas i del övergripande målet, också medlas i undervisningen. Utredningen räknar med atl en totalhöjning av de nyexaminerades teoretiska kirnskapsnivå skall ske ft-ämst genom all socialodontologiska aspekter ges en mera ftamträdande plats i undervisningen.

De förändringar i grundutbildningen, som främst bör vidtas enligt utredningen är dels en ökad integration mellan grundvetenskapliga, prekliniska och kliniska ämnen, dels all förbättra möjligheterna för de studerande all tillgodose patienternas totala vårdbehov och dels en tidigare introduktion i klinisk metodik och kliniska problem med ökad undervisning inom samhälls- och beieendevetenskapliga änmen.

Ulredningen föreslår att grundutbildningen för tandläkare såväl vad gäller den teoretiska undervisningen som den grundläggande kliniska träningen också indelas i olika block efter huvudområdena i landläkarutbildningen.

Avsikten med en sådan indelning är att i princip all undervisning, som hänför sig till ett vissl block, skall samlas och samordnas inom delta, oavsett till vilkel ämnesområde den speciella undervisningen hör. Utredningen finner det lämpligt att uppdela undervisningen i fyra block nämligen grundvetenskapligt block, patologiskl-diagnosliskl block, profylaktiskt block och terapeutiskt block.

En samorning av undervisningen inom olika ämnesområden i undervisningsblock syftar- dels till atl få en logisk uppbyggnad av kunskapsinlärningen och färdighetsträningen, dels undvika oavsiktlig dubbelundervisning.

En ändring av landläkar utbildningen frän att ha varit strikt ämnesinrik-lad till att bli mera problemorienlerad och uppbyggd enligt block-principen innebär i princip inie någon förändring när- del gäller innehållet i undervisningen. De i tandläkarexamen ingående examensämnena och de andra liiioämnena förutsätts vara kvar även efter en omorganisation av utbildningen. Lärartjänsterna, som inrättats i de olika ämnena, påverkas inte heller-.

För att en genomgripande samordning av undervisningen mellan de olika ämnena pä detta sätl skall kunna ske förutsätts att målet för utbildningen inom varje block noggrant definieras i avseende på de kunskaper, färdighe-

Prop 1978/79:41                                                                    55

ter och attityder, som den studerande skall besitta efter- genomgången utbildning. Mot bakgrund härav bör sedan den erforderliga undervisningen bestämmas.

Utredningen anser att det är av stort värde för utbildningen och därmed för odontologiens utveckling om de olika lärosätena ges ftihel alt sjiilva utforma undervisningen inom de olika blocken.

Utbildningen inom de olika blocken förutsätts omfatta flera block under varje studieår. Under första delen av utbildningen upptas dock huvuddelen av tiden för utbildning inom de grundvetenskapliga och profylakliska blocken. Del första studieåret bör därvid också utan svårighet kunna planeras som gemensamt för utbildning av tandläkare och en eventuellt kommantle tväärig postgymnasial tandhygienistulbildning. Under utbildningens senare del skall utbildning inom de patologiskt-diagnosliska och terapeutiska blocken överväga.

Som en föriilsåttning för att organiserad stimirndervisning skall kirnna genomföras anser utredningen atl flera särskilda ledningsorgan trndei en nämnd blir ansvariga för undervisningen inom väl definierade områden av den totala utbildningen. För vart och ett av de fyra undervisningsblocken föreslås därför, att en särskild blockutbildningskommillé inr-iittas. Ansva-let förutbildningen i dess helhet bör åvila den nya högskolans linjenämnd.

Den föreslagna omorganisationen av utbildningen med samordning -av undervisningen inom fyra större block bör enligt utredningens mening leda till sådana rationaliseringsvinster, att en viss avkortning av den totala utbildningstiden kan ske. De ämnesområden, inom vilka praktisk tjänstgöring inom folktandvården i viss utsträckning bör kunnti ersätta tjänstgöring vid fakultetsklinik, är främst de större kliniska ämnena cariologi. endodonti, oral kirurgi, parodontologi och proletik.

Utredningen bedömer del möjligt att avkorta studietiden fram till tandlii-karexamen med ett halvt är till fyra och ett halvt år-. Genom den rationalisering i utbildningen, som den nya slirdieorganisationen innebär, torde det även vara möjligt, att inom den angivna tiden inrymma viss utökad undervisning i bl.a. fysiologi, oral biokemi, medicin och samhällsodonlologi.

Odonlologie kandidatexamen avläggs normall efter Ivä terminers studier. Denna examen saknar praktisk betydelse och utredningen föreslår däiför att denna examen avskaffas. Eftersom den nya utbildningsordningen är avsedd att ge samma teoretiska kunskaper som nir ingår i tandläkai-examen saml sådana kliniska färdigheter att ell professionellt tandläkar-ansvar skall kunna lämnas, föreslår utredningen atl grundutbildningen även i fortsättningen avslutas med tandläkaiexamen efter normall fyra och ett halvt års studier.

3    Vidareutbildning

Utredningen föreslår alt vidareutbildningen inleds med en för alla tandläkare gemensam ettårig praktisk tjänstgöring/allmäntjänslgöring och därefter följs av en för ett begränsat antal landläkare avsedd specialisiutbild-ning.

Prop 1978/79:41 56

3.1  Allmäntjänstgöring

Innan den nyexaminerade landläkaren ges rätt att självständigt utöva tandläkaryrket bör denne genomgå en ettårig praktiskt klinisk inbildning -allmänijänstgöring (AT). Syftet miid allmänljänstgöiingen skall vara att inskola tandläkaren i arbetslivet och alt ge denne, utöver grundutbildningen, sådana ytterligare praktiskt kliniska erfarenheter som bör krävas av alla tandläkare oavsett vilken framtida yrkesinriktning de väljer. .AT bör utgöra grund för legitimation som tandläkare. AT förutsätts bli så allsidig som möjligt och inriktas pä aktiviteter, som ansluter sig till vardagstandvårdens problem för en i allmän praxis ver ksam tandläkare.

Ett allsidigt sammansatt patientmaterial såväl vad gäller ålder som vårdbehov krävs sålunda för atl AT-landläkaren skall få träning i att samordna tidigare inhämtade teoretiska kunskaper och kliniska färdigheter för att tillgodose patienternas totala behandlingsbehov.

Utredningen anser det med hänsyn till målet föi- .AT inte motiverat eller ertorderligt med en systematisk teoretisk undervisning. Det förutsätts emellertid atl handledning meddelas av överordnade landläkare och av annan berörd tandvårdspersonal.

Ett piogiam för AT bör emellertid finnas fastslaget. Härigenom kan garantier skapas för all landläkaren under sin AT får erfarenhet av behandling av sådana typer av fall, som av olika skäl är betydelsefulla. För att ,AT skall kunna ge det utbildningsvärde, som ovan angetts, bör den vidare följas upp med någon form av kunskapskontroll.

Ulredningen föreslår, alt AT endast skall få fullgöras vid särskilda av socialstyrelsen godkända distriklstandpolikliniker inom folktandvården. Inrättande av tjänster för- AT förutsätts ske pä landvårdsmässiga grunder och med hänsyn lill förutsättningaina alt ge utbildning vid de olika klinikerna.

Ulredningen framhåller att tjänstgöring inom folktandvården efter genomgången grundutbildning vid odontologisk fakultet i och för sig inte är något principiellt nytt. Under de senaste åren — även innan tandvårdsförsäkringen och den s. k. etableringskontrollen i anslutning lill denna infördes - har så gott som alla nyexaminerade tandläkare startat sin yrkesverksamhet inom folktandvården och därvid i regel tjänstgjort vid s. k. fler-manskliniker. Det nya i förslaget om AT är, all AT inom folktandvården dels får ett preciserat mål. dels blir systematiskt utformad med en klar relation till grundutbildningen och till en eventuell efterföljande annan vidareutbildning såsom exempelvis specialistutbildning och dels blir en förutsättning för erhållande av allmän behörighet som tandläkare (legitimation).

En grundläggande förutsättning för all AT skall kunna genomföras pä avsett sätt är att tillräckligt antal distriklstandpolikliniker, som uppfyller fordringarna på AT-kliniker, finns all tillgå liksom atl erforderligt antal AT-ljänsler kan inrättas vid dessa. För alt klinikerna skall kunna fungera för ifrågavarande utbildningsändamål bör de enligt utredningen ha en viss minimistorlek. Ulredningen vill därför sälta en undre gräns för storleken på de kliniker, som skall kunna auktoriseras för AT. Såsom lämplig gräns anser ulredningen vara klinik som är avsedd för fyra landläkare. Undanlagsvis bör kliniker för tre landläkare kunna komma ifråga. Vid en fyra-mansklinik skulle då finnas tre legitimerade tandläkare och en AT-tandlä-kare med begränsad behörighet att ulöva yrket.

Ansvaret för handledningen av AT-tandläkare bör normall åvila chefen

Prop 1978/79:41                                                                     57

för ifrågavarande klinik. Chefens odonlologiska ledningsansvar bör omfatta såväl den underordnade landläkaiens direkta patientvärd som den verksamhet i form av terapidiskussioner och förberedelser lill sådana som förutsätts förekomma vid AT-kliniker. Den som har det odontologiska ledningsansvaret bör också utfärda det intyg om godkänd tjänstgöring, som föresläs bli ett krav för behörighet all i självsiändig ställning utöva tandläkaryrket.

För att säkerställa att nyexaminerade tandläkare bereds plats för allmänijänstgöring bör överenskommelse träffas mellan staten och sjukvårdshuvudmännen om erforderligt antal landläkartjänster för AT.

3.2 Specialistutbildning

Utredningen föreslår att en organiserad specialistutbildning inrättas. Enligt utredningen bör den framlida specialislförteckningen innehålla följande verksamhetsområden: barntandvård (pedodonti). landreglering (ortodonti), tandlossning (parodonlologi). tandkirurgi (oral kirurgi), rotbe-handling (endodonti). oral proletik och odontologisk röntgendiagnoslik.

För de olika specialiteterna bör fastställas studieplaner, i vilka det för' resp. specialitet specifika målet för utbildningen anges. Det bör ankomma på den i avsnitt 3.3 föreslagna nämnden för tandläkares vidareutbildning (NTV) att med bistånd av olika expertgrupper utarbeta och fastställa studieplanerna.

Specialistutbildningen förulsetls väsentligen ske under yrkesutövning som tandläkare. Denna skall inledas med en tvåårig allmäntandläkarprak-lik och därefier i första hand föriäggas inom det verksamhetsområde, för vilket specialistutbildningen är avsedd (huvudulbildning), men även till vissa andra verksamhetsområden av betydelse för specialiteten (sidoutbildning). Den obligatoriska ettåriga allmäntjänslgöringen som utredningen föreslagit, bör få tillgodoräknas som ell års allmän tandläkarpraktik.

Tjänstgöringen inom såväl huvud- som sidoutbildningen skall ske under handledning av överordnad och - för specialistämnen - en specialislkom-petenl tandläkare. I både huvud- och sidoutbildningen bör ingå teoretisk undervisning. Målet för denna bör vara all ge de kunskaper, som krävs inom ifrågavarande specialitel fören verksamhet med självständigt ansvar. Den teoretiska undervisningen bör vara systematiserad och beslå av kurser och kunskapsprov. Tillsammans med föreskrivna prakliskt-kliniska tjänslgöringar utgör denna grund för erhållande av specialistkompetens.

Ulredningen anser, all huvud- och sidoutbildningarna inom specialiteterna bör organiseras så, atl utbildningsmålet i flertalet fall uppnås efter ca fyra år efter fullgjord allmän tandläkarpraktik.

Fördelningen av huvud- och sidoutbildning inom denna tidsram bör kunna fä variera något mellan olika specialiteter. I princip räknar dock utredningen med att huvudutbildningen inom alla specialiteter utom oral kirurgi och ortodonti skall omfatta ca tre år och sidoutbildningen ca ell år. För oral kirurgi bör huvudutbildningen vara ca fyra är och för ortodonti tre och ett halvt år.

Huvudutbildningen skall beslå av dels teoretisk undervisning och dels klinisk tjänstgöring inom området för specialiteten. För den teoretiska undervisningen föreslår utredningen inom samtliga specialiteter, atl tandläkarna skall ha möjlighet atl under ca 150 limmar della i teoretisk undervisning i form av föreläsningar, demonstrationer och seminarier. Detta motsvarar ca sex veckors heltidsstudier vid koncentrerad kursgivning. För 5   Riksdagen 1978179:1 saml. Nr 41

Prop 1978/79:41                                                                    58

oral kirurgi bör dock undervisningen vara något längre med hänsyn lill del speciella utbildningsbehovet inom de medicinska gränsområdena.

Sidoutbildningen skall bestå av klinisk tjänstgöring och/eller teoretisk undervisning pä i princip samma sätt som huvudutbildningen.

Specialisttandvåidspolikrrniker, till vilka grundläggande specialistutbildning förläggs, mäste enligt utredningen uppfylla bestämda krav, vad gäller vårdens karaktär, handledningsmöjligheter m. m. Ulredningen föreslår alt kliniker, som godkänns för specialistutbildning, indelas i två kategorier med hänsyn till förutsättningarna alt meddela utbildning. Till kategori I bör hänföras sådana kliniker där de bästa förutsättningarna finns för en allsidig specialistutbildning. Kliniker vid fakulteterna och specialisttandvårdskliniker inom folktandvården bör härvid främst kunna komma ifråga.

Till kategori II bör hänföras andra specialisttandvåidsklinker, där förutsättningarna atl fullgöra den kliniska tjänstgöringen är goda. Minsl två år av huvudutbildningen skall förläggas till klinik av kategori I. Sidoutbildning bör kunna förläggas både till klinik av kategori I och II.

Ulredningen anser del vara naturligt all de odonlologiska fakulteternas kliniker i första hand blir de som skall utnyttjas för utbildning av specialister. Inom flertalet specialiteter är utbildningsbehovet inte större än att det bör kunna tillgodoses vid fakulteterna, om specialisttandvården vid dessa byggs ut i erforderlig omfattning. Inom vissa speciliteler - främst ortodonti, där utbildningsbehovet är störst - är det emellertid nödvändigi att utnyttja även specialisllandpolikliniker inom folktandvården.

Efterfrågan på specialister kommer enligt ulredningen all vara avhängig av oförändrad målsättning för grundutbildningen, patienternas ökade krav på vårdens kvalitet, ändringar i patientslmkturen och specialistens roll i eflerutbildningen av tandvårdspersonal. För de ämnesområden som enligt ulredningen föreslås bli specialiteter inom landvården har den framlida efterfrågan på antal specialiteter beräknats. Utredningen utgår härvid vad gäller vuxenspecialileterna från de remitterande landläkarnas efterfrågan på specialisthjälp. Efterfrågan inom barnspecialiletema pedodonti och ortodonti beräknar utiedningen därer-nol med ledning av antalet barn.

3.3 Vidareutbildningens administration

Utredningens förslag innebär en omfattande och väsentligt utökad vidareutbildning för landläkare. För att administrera denna föreslår ulredningen att en särskild fristående nämnd inrättas, kallad nämnden för landläkares vidareutbildning (NTV). Nämnden bör knytas till socialstyrelsen.

Enligt utredningen bör nämnden handlägga frågor i anslutning till den föreslagna allmäntjänslgöringen för tandläkare, däribland godkännande av genomgången allmänijänstgöring ocb anordnande av till denna kopplade kunskapsprov. Vidare bör nämnden anordna kurser med kunskapsprov inom ramen för landläkares specialistutbildning, kiinikchefsutbildning, utfärda bevis om specialistkompetens och genomgången klinikchefsutbildning samt svara för informations- och upplysningsverksamhet inom området.

Med hänsyn till de omfattande arbetsuppgifterna anser utredningen atl nämnden skall beslå av en ordförande och nio övriga ledamöter. Ordföranden och ledamöterna föreslås utses av regeringen. Äv de nio ledamöterna föreslås två utses på förslag av socialstyrelsen, två av universitelskanslersämbetei, en av vardera Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Sveriges tandläkarförbund. Svenska landläkare-sällskapet och Sveriges förenade studentkårer.

Prop 1978/79:41                                                                    59

För atl nämnden skall kunna fullgöra de uppgifter som föreslås åvila den, erfordras att nämnden har tillgång lill ett väl fungerande kansli. Kansliet bör ledas av en avdelningsdirektör, och i övrigt beslå av en byrådireklör/byråsekrelerare, en assistent och en kontorsskrivare. Till nämnden förutsätts också ett antal expertgrupper bli knutna.

De arbetsuppgifter som nu ankommer pä socialstyrelsens nämnd för tandläkares specialislbehörighet bör enligt utredningens mening flyttas över till den nya nämnden NTV.

Utredningens förslag medför inga förändringar för nämnden för utländsk medicinalpersonal, tandläkarseklionen (NUMT).

3. Klinikchefsutbildning

Utredningen anser det av flera skäl vara betydelsefullt, alt en mera systematiserad utbildning av klinikchefer kommer till stånd.

En efterutbildning för klinikcheferna inom folktandvårdens distriktstandvård bör enligt utredningens uppfattning syfta lill att förbättra deras möjligheter alt planera klinikens arbete, så att tillgängliga vårdresurser utnyttjas på bästa möjliga sätt. Vidare bör utbildningen ge klinikcheferna de teoretiska kunskaper som erfordras för att handleda nyexaminerade tandläkare under allmäntjänslgöringen.

Ulredningen har vid sin bedömning av vilket innehåll klinikchefsutbildningen bör ha utgått från folktandvårdsulredningens lidigare framlagda förslag med prioritering av ämnena parodontologi, pedodonti och proletik. Som underlag för utbildningen i dessa ämnen anser ulredningen all klinikcheferna även bör ha utbildning i odontologisk röntgendiagnostik, oral patologi, oral mikrobiologi, klinisk betlfysiologi och odontologisk teknologi (materiallära). Viss utbildning bör även förekomma i endodonti och oral kirurgi. Del kan vidare vara ändamålsenligt all samla utbildningen om de förebyggande åtgärderna till ett ämne - landsjukdomarnas profylax - och även ge viss utbildning i tandvårdsadministration.

Mot bakrund av de redan nu vunna erfarenheterna från bl. a. socialstyrelsens kurser har utredningen funnit, atl klinikchefsutbildningen bör organiseras så atl minsta möjliga produktionsbortfall uppkommer. Den bör koncentreras till ett fåtal sammanhängande ämnesområden, vilka under-visningsmässigt bör samordnas. Utbildningen bör vidare omfatta både teori och praktik saml varvas med träningsperioder vid resp. kliniker. Utbildningen och träningsperioderna bör följas av kunskapskontroll och utvärdering.

Såsom lämpligt omfång på klinikchefsulbildningen föreslår ulredningen totalt ca 625 timmars undervisning motsvarande ca 25 veckors helstidsslu-dier vid koncentrerad kursgivning. Till detta kommer litteraturstudier och klinisk träning vid resp. hemmakliniker. Ulredningen bör organiseras i block av varierande omfattning. Utredningen har lämnat förslag hur klinikchefsulbildningen bör organiseras saml förslag lill omfattning av de olika blocken och de däri ingående kurserna. Förslaget innebär att genomgång av en fullständig kiinikchefsutbildning lar fem och ett halvt år.

Utredningens förslag till klinikchefsutbildning anknyter lill folktandvårdsulredningens tanke atl uibildningskraven inom de enskilda ämnesområdena skall ställas på en nivå, som närmast motsvarar tandutbildning för vinnande av specialistkompetens.

Mellan 250 och 300 distriklstandpolikliniker kommer enligt ulredningen

Prop 1978/79:41                                                                     60

alt beröras av AT.

Såsom riktmärke för klinikchefsutbildningen bör därför gälla en dimensionering som möjliggör all ca 300 tandläkare kan genomgå den.

På sikt anser utredningen det vara naturligt, atl den föreslagna nämnden för landläkares vidareutbildning (NTV) fär ansvaret även för klinikchefsutbildningen. Det förhållandel, alt denna utbildning definierats som efterutbildning bör enligt utredningens mening inte hindra ett sådant arrangemang. Det bör ankomma på NTV att fastställa program för de olika kurserna, att anordna utbildningen och alt ombesörja kontakterna mellan kursgivare och landsting.

3.5 Behörighetsfrågor

De gällande föreskrifterna för behörighet alt utöva tandläkaryrket finns angivna i lagen (1963:251) om behörighet att ulöva tandläkaryrket. Enligt lagen finns tre behörighetsgrunder dels legitimation, dels förordnande atl uppehålla slallig eller kommunal tandläkarljänst saml dels behörighet i viss begränsad utsträckning.

Avlagd tandläkarexamen inom landet berättigar till legitimation, om inte sådana omständigheter föreligger, som kan föranleda all legitimation återkallas. Tandläkare, som avlagt examen utomlands, erhåller i regel legitimation efter genomgången särskild utbildning.

För erhållande av behörighet att självständigt utöva tandläkaryrket - legtimation - anser utredningen att det förutom avlagd landläkarexamen bör krävas dels fullgjord AT, dels godkända kunskapsprov. Legitimation föreslås som lidigare bli meddelad av socialstyrelsen.

Ulredningen diskuterar en kategoriindelning av tandläkartjänsierna inom den offentliga sektorn, främst folktandvården. Till kategori 1 hänför ulredningen tjänster i underordnad ställning för tandläkare under vidareutbildning. Kategori 11 avser tjänster i underordnad ställning för tandläkare med fullgjord vidareutbildning och kategori III är tjänster i överordnad ställning.

Enligt denna indelning kommer i kategori I atl återfinnas dels de tjänster inom distriktstandvården för AT-tandläkare, dels tjänster inom specialist-landvården för tandläkare som genomgår specialistutbildning. Karaktäristiskt för innehavarna av sådana yänster är alt vid sidan av basfunklionen landvård förekommer egen utbildning. När- det gäller landvårdsansvaret inom denna kategori är alla tandläkare inom kategorin likställda - ansvaret är begränsat lill det allmänt yrkesmässiga (odontologiskl-professionel-la). Behörighetsnivåerna är däremot olika. AT-landläkaren är endasl behörig att ulöva tandläkaryrket i underordnad ställning, medan landläkarna vid specialistlandpoliklinikerna förutsätts vara legitimerade.

AT-ljänsterna skall motiveras av och inrättas för landvårdens behov. Antalet sådana tjänster måste emellertid anpassas med hänsyn till examinationen från de odonlologiska fakulteterna. Genom atl AT-ljänsterna ingår i huvudmännens totala tandvårdsorganisation, som byggs upp för att svara mol målsättningen för folktandvården, bör tjänsterna sökas och tillsättas som andra landläkartiänsler inom folktandvården. Ulredningen föreslår, att tillsättningarna av AT-ljänsterna skall ske på arbelsmarknadsmässiga grunder med hänsynslagande lill de sökandes meriter. Det bör ankomma på socialstyrelsen alt besluta hur många sådana tjänster som skall finnas inom vaije sjukvårdsområde och vid varje poliklinik. Innan

Prop 1978/79:41                                                                     61

sådani beslul meddelas, skall socialstyrelsen höra sjukvårdsstyrelserna i landstingskommunerna (motsvarande). Samråd förutsätts också äga rum med bl.a. Landstingsförbundet.

3.6       Övergången till den nya utbildningen

Utredningen anser atl de olika förslagen beträffande grundutbildning, AT, specialistutbildning och kiinikchefsutbildning inte kan genomföras oberoende av varandra. Delta synsätt bör enligt utredningen inte hindra, att delar av förslagen, som för tandvärden bedöms medföra väsentliga förbättringar gentemot den nuvarande situationen, genomförs snabbare än andra, dvs. atl förslagen genomförs successivt.

Frågan om hur tjänster för specialistutbildning vid de odontologiska fakulteterna skall konstrueras är avhängig ställningstaganden inom ulredningen rörande klinisk odontologisk verksamhei (UKO).

Ett omfattande planeringsarbete måsle ulföras innan de olika utbildningarna kan påbörjas. Den av utredningen föreslagna nämnden för landläkares utbildning bör därför inrättas snarast möjligt.

3.7       Kostnadsberäkningar

Ett genomförande av utredningens förslag beiräffande gmndutbildningen beräknas medföra en minskning av kosinaderna med drygt 2 milj. kr./år, fr. o.m. del år då ingen tionde termin finns vid de odonlologiska fakulteterna.

AT skall enligt utredningen helt räknas som tandvårdande verksamhei. Tandläkare, som fullgör AT skall vara anställda av sjukvårdshuvudmannen och uppbära lön. Avtal om denna bör träffas på sedvanligt sätt mellan parterna. Ulredningen utgår från all överenskommelse om lönevillkoren skall kunna träffas på grundval av AT-landläkarnas landvårdsinsalser. Ulredningen räknar inte med all några särskilda kostnader skall behöva uppkomma i samband med AT-tandläkarnas praktiska landvårdsulövning. Den handledning, som AT-landläkarna skall ha och för vilken ansvaret skall åvila resp. klinikchef, bör enligt ulredningen inte heller medföra särskilda kostnader för huvudmannen. Kunskapskontrollen är däremot förenad med kostnader när det gäller såväl anordnandet som AT-tandläkarnas deltagande. Med utgångspunkt i att ca 500 åriiga prov skall anordnas beräknas den totala kosinaden lill ca 75 000 kr. i 1974 års penningvärde. Kosinaderna för ÄT-landläkarnas dellagande i kunskapskontrollen utgörs främst av rese- och iraklamentskostnader. Utredningen föreslär, all NTV skall svara för dessa kostnader.

Den praktiska tiänslgöringen under specialistutbildningen bör enligt utredningen helt räknas som tandvärdande verksamhet. Tandläkarna som genomgår specialistutbildning bör vara anställda av huvudmannen och uppbära lön. Den systematiska teoretiska undervisning, som utredningen föreslagit skall ske under specialistutbildningen, kommer däremot alt medföra kostnader som beräknas till ca 1,7 milj. kr. per är vid fullt utbyggd verksamhei.

Kostnaderna för nämnden för landläkarnas vidareutbildning beräknas uppgå till ca 700000 kr. per budgetår. 1 detla belopp ingår kostnader för arvoden till nämndens ledamöter och experter, lönekostnader för nämndens personal (en avdelningsdirektör, en byrådireklör/byråsekrelerare, en assistent och en kansliskrivare) samt viss informationsverksamhet.

Prop 1978/79:41                                                                    62

Ulredningen har föreslagit, atl ca 300 tandläkare skall genomgå klinik-chefsutbildning omfattande fyra tolvrnånaderskurser och tre sexmånaders-kurser. Särskilda kostnader beräknas endast uppkomma för den teoretiska undervisningen. Ulredningen förulsiilter all arbetsgivarna/huvudmännen skall svara för löne-, rese- och Iraklamentskostnader för tandläkarnas deltagande i denna efterutbildning medan staten föreslås svara för de direkta kostnaderna för undervisningen. De sammanlagda kostnaderna för hela klinikchefsutbildningen beräknas till ca 8 milj. kr.

Prop 1978/79:41                                                                    63

Bilaga 2.2

Sammanställning av remissyttranden över betänkandet (Ds S 1975:14) Tandläkarnas utbildning

Utredningens förslag om ett sammanhängande system med grund-, vidare- och efterutbildning av tandläkare vinner remissinstansernas gillande. Beträffande utredningens förslag till specialistförteckning, tidsplan för specialistutbildningen, klinikchefsutbildning samt de ekonomiska förutsättningarna för att genomföra utredningens förslag stöds de också i allmänhet av remissinstanserna.

Sveriges tandläkarjörbund stöder således utredningens utgångspunkt all en väl grund- och efterutbildad allmänprakliker skall vara grundvalen i tandläkarkåren. Förbundet anseratt framtidens tandläkare kommeratt få en god utbildning om utredningens förslag genomförs. Tandhälsovården har enligt Tandvärnet på ett tillfredsställande sätl integrerats i de av utredningen framlagda förslagen.

Socialstyrelsen ansluter sig lill utredningens bedömning att en omläggning av tandvärdens inriktning mot en större andel landhälsovärd på tandsjukvårdens bekostnad är nödvändig. En starkare inriktning pä landhälsovård kräver enligt SACOISR en kraftig utbyggnad av bäde landsköterske-och landhygienistutbildningarna. Lundsiingsförbundet, m.fl. remissinstanser framhåller att socialstyrelsens utredning om del långsiktiga behovet av tandvårdspersonal är angelägen beträffande behovet av assisterande personal. Resultatet av denna utredning bör enligt TCO leda till att landläkarutbildning och dess samband med andra utbildningar blir föremål för nya överväganden.

Socialstyrelsen, Landstingsjörhundet, Sveriges tandläkarförhund. Malmöhus läns landsting m.jl, delar utredningens uppfattning atl merparten av den kliniska landvården skall omhändertas av allmänpraktiserande landläkare. Landstingsförbundet understryker särskilt att antalet specialister även i framliden bör hållas pä en låg nivå och att deras uppgifter främst skall vara konsultens samt alt medverka i eflerutbildningen av tandvårdspersonal.

Remissinstanserna ansluter sig i huvudsak till de av utredningen redovisade målen för tandläkarnas grundutbildning. Förslaget atl undervisningen sammanförs till större block under ledning av blockutbildningskommittéer tillstyrks eller lämnas ulan erinran av remissinstanserna. De odontologiska fakulteterna delar således utredningens uppfattning att en integrering i form av blockundervisning kan förbättra tandläkarutbildningen. Det framhålls dock atl genomförandel av denna nya studieordning kräver ett omfattande planeringsarbete och resurser. Frän fakulteterna betonas också att undervisningen måsle vara likvärdig vid alla odontologiska fakulteter. En central samordning förordas därför av fakulteterna. Fakulteten i Göteborg anser att UKÄ bör få denna uppgifi, rt\eii,arjäkulteten i Umeå anser atl en för fakulteterna gemensam grupp tillsätts för ändamålet.

Sveriges tandläkarjörbund anser atl det är bra all de skilda ämnena i utbildningen grupperas i block. Förbundet ställer sig dock avvisande till den detaljplanering som förordas. För atl blockprincipen skall fungera fordras enligt förbundet alt besluten om planeringen fallas av studenterna och lärarna i samarbete med övrig personal.

Enligt SFS synes blockindelningen vara logisk och bör ge möjlighet för en problemorienlerad och en mellan olika discipliner väl integrerad under-

Prop 1978/79:41                                                                     64

visning. SFS lämnar också förslag på ett alternativt blocksystem. I fräga om blockkonstruklionen framhåller socialstyrelsen atl i del grundvelenskapliga blocket den unga individens anatomi, fysiologi och fysiska utveckling självfallet måste ingå i undervisningen och att i del profylakliska blocket ämnet proletik bör ingå för atl den landlösa och partiellt landlösa patientens problem härvidlag skall uppmärksammas.

Sveriges tandläkarförhund ser mycket positivt på utredningens förslag om en samhällsodonlologisk "strimma" som skall beröra alla ämnen genom hela tandläkarutbildningen. Socialstyrelsen och odontologiska fakul-leien i Göteborg anser i motsats till utredningens förslag all samhällsodon-tologien bör ges ett klart och entydigt kursinnehåll.

Sveriges tandläkarförhund och odontologiska fakulteten i Lund anser också att undervisning bör ges i akut sjukvård och ergonomi. Den försöksverksamhet som redan bedrivits vid odontologiska fakulteten i Malmö i ämnet har givits goda erfarenheter. Vidare bör studierna vid odontologisk fakultet inledas med en introduktionskurs i odontologi.

I frågan om blockutbildningskomrnittéerna anser SFS alt de snart skall tillsättas samt ges centrala direktiv för studieplansarbetet. Systemet med blockutbildningskommittéer garanterar enligt socialstyrelsen effektivitet och minskar riskerna för dubbelundervisning samt att den ändrade utbildningen leder fram till angivna målsättningar. Svenska tandläkare-sällskapet framhåller också alt organisationsformen med linjenämnd och blockutbildningskommittéer torde bättre än nuvarande organisation tillgodose kraven pä kontinuerlig förnyelse och samordning av undervisningen inom olika ämnesområden.

Förslaget alt den grundläggande utbildningen förkortas från nuvarande tio till nio terminer stöds i allmänhet av remissinstanserna. Socialstyrelsen och dåvarande UKÄ accepterar att utbildningen förkortas. I flera yttranden betonas att den teoretiska grundutbildningen kvalitativt inte får förändras. Landstingsförbundet understryker vikten av atl de nyexaminerade tandläkarnas teoretiska kunskaper bibehålls på minsl nuvarande nivå saml att deras kliniska färdigheter är sädana att de kan ulföra flertalet av de åtgärder som en allmäntandläkare normall utför. Förbundet förutsätter all den studieplan som skall gälla för tandläkarnas grundutbildning kommer att diskuteras i sådana former att folktandvårdens intressen beaktas.

Odontologiska jhkulteien i Stockholm anser all en samordnad undervisning mellan olika ämnesområden utan tvekan kan medföra tidsvinster. Dessa skulle kunna göras ännu mer omfattande genom utökning av handlednings- och assislenlpersonalen. De studerande anger att en tredjedel av den kliniska tjänstgöringstiden ofta går ål för väntan på lärare och tandsköterska. En maximal lidsvinst börenligt fakulteten göras dels genom omorganisation av undervisningen, dels genom en absolut nödvändig effektivisering genom utökande handledare- och assislansresurser.

Odontologiska fakulteten 1 Umeå framhåller atl den förkortade nya grundutbildningen med bibehållen teoretisk kunskapsnivå kommer att bli betungande för studenten. Fakulteten har därför allvarliga erinringar mol en förkortning av studiegången till 4.5 år.

Alt omläggningen av grundutbildningen bör medföra vissa rationaliseringsvinster delas inte helt av remissinstanserna. Odonlologiska fakulteten 1 Lund och SFS tillhör de som anser att grundutbildningen kan förkortas genom rationaliseringar där samordning av undervisning inom odontologisk teknologi, preklinisk cariologi och preklinisk protelik samt materiallära sker med klinisk cariologi och klinisk proletik. 5FS och odontologiska

Prop 1978/79:41                                                                    65

fukuheten i Göleborg protesterar emellertid mol utredningens beräkning atl en avkortning av studietiden skulle tilläla en minskning av handledartjänsler.

Odonlologiska fakulteten i Umeå är i motsats lill utredningen ej övertygad om att några siörre tidsvinster inom odontologisk teknologi kan göras. De rationaliseringsvinster man räknar med i samplanering av odontologisk teknologi och vissa kliniska ämnen har redan delvis utnyttiats till förmån för i nuvarande studieplan tidigare insatta ämnen.

Förslaget att vissa tidskrävande tandlekniska övningsmomenl i teknologiundervisningen skulle kunna utgå och ersättas med demonstrationer av tandtekniker i samband med den kliniska undervisningen fmner fakulteten i Lund och SFS tilltalande. SFS anser emellertid atl en sådan omläggning av undervisningen bör föregås av en detaljerad analys av vilka moment som kan ersättas med demonstration av landtekniker. Svenska kommunförbundet och Malmöhus läns landsting ställer sig avvisande lill utredningens förslag i detla avseende och framhåller alt den nyblivne tandläkaren skall ha lärt sig olika kliniska arbetsmoment genom fantom- och laboralorieträning innan den föreslagna allmäntjänslgöringen. Kommunförbundet anser också atl studenterna på ell tidigt stadium av undervisningen bör få genomgå noggranna psykotekniska anlagstester. Bl. a. fakulteten 1 Lund framhåller all en direkt procentuell minskning med ca 20 procent av undervisningen inom de kliniska ämnena cariologi, endodonti, oral kirurgi, parodonlologi och proletik får ogynnsamma konsekvenser. En minskning av studietiden i nämnda ämnen bör främst baseras på att vissa av de mäl som nu ingår i den grundläggande utbildningen flyttas över till att bli mål inom den föreslagna allmäntiänstgöringen.

Utredningens förslag att grundutbildningens första studieår också skall kunna utgöra inledningen lill en tvåårig eftergymnasial landhygienisk utbildning stöds av remissinstanserna. Det stryks bl.a. under av UKÄ. Fakulteten 1 Stockholm är dock tveksam till möjligheten atl i någon större omfattning genomföra en sådan. Däremot ser fakulteten med tillfredsställelse atl en ny utbildningsplan utformas så all tandläkarstuderande på ett relativt tidigt stadium i utbildningen kan tiänslgöra som tandhygienister exempelvis under ferietid. Pä så sätt skulle tandvården tillföras ett värdefullt personaltillskott och tandläkarstuderandena få värdefulla erfarenheter av kontakterna med patienterna. Sveriges randläkarförbund framför liknande synpunkter. Gävleborgs läns landsting föreslår att kandidater vid en lämplig lidpunkt i grundutbildningen borde få tjänstgöra vid någon distriktslandpoliklinik - gärna vid den klinik där han/hon senare skall förlägga sin allmänijänstgöring - som tandhälsosköterska eller tandhygienist och därigenom redan under den förberedande grundutbildningen få en uppfattning om hur tandhälsovården fungerar i ett landstingsområde. Detta arbete skulle också kunna bli en god introduktion inför den kommande allmäntjänslgöringen.

Förslaget all odontologie kandidatexamen avskaffas och att tandläkarexamen avläggs efter 4,5 års studier stöds eller lämnas utan erinran av remissinstanserna.

Förslaget om en avslutande allmäntjänstgöring innan tandläkaren får sin legitimation tillstyrks i huvudsak av remissinstanserna. UKÄ anser således att den föreslagna grundläggande utbildningen jämte ett års handledd allmänijänstgöring bör bättre än dagens utbildning kunna ligga lill grund för den legitimerade tandläkarens arbetsuppgifter. UKÄ betonar det angelägna i att AT-landläkaren kommer i kontakt med ell så allsidigt sammansatt

Prop 1978/79:41                                                                    66

patientunderlag som möjligt.

Socialstyrelsen finner förslaget om allmäntiänstgöring väl motiverat med hänsyn lill kravet på klinisk färdighet hos den självständigt arbetande landläkaren. Styrelsen lägger särskilt vikt vid att AT föreslås bli inledd med en planerad och allsidig introduktion om såväl klinikens plats i lands-lingets vårdorganisation som verksamhetens uppläggning vid kliniken. Landstingsförbundet tillstyrker också den av ulredningen föreslagna principmodellen för allmäntiänstgöringens mål och innehåll men ifrågasätter i viss utsträckning utredningens förslag beträffande allmäntjänstgöringens organisation. Svenska kommunförbundet finner den föreslagna AT-tjänstgöringen för kostsam. Förbundet anser därför atl andra alternativ lill den föreslagna AT-tiänstgöringen bör prövas. Tandvärnet framhåller all man bör föreskriva alt landläkaren under AT-liden skall delta i arbetet vid barnavårds- och mödravårdscentraler, delta i informationsverksamheten vid olika skolor och vårdinstitutioner etc. På della sätt skapas garantier för all tandläkarna aktivt gör insatser inom landhälsovården.

Förslaget att allmäntjänslgöringen skall fullgöras inom folktandvården tillstyrks i princip av remissinstanserna. UKÄ framhåller att folktandvården i framliden kommer alt spela en allt viktigare roll inom tandvården. Del är därför naturligt atl alla landläkare får erfarenhet av tjänstgöring inom den offentliga vården. UKÄ anser mol bakgrund bl.a. härav all allmäntjänslgöringen skall fullgöras vid särskilda distriklstandpolikliniker inom folktandvården, som av socialstyrelsen godkänts för ändamålet. Odontologiska fakulteterna i Stockholm och Lund anser alt en AT-klinik bör finnas vid varje fakultet med tanke på det pedagogiska utvecklingsarbete som är nödvändigi för en effektiv AT och för nödvändig återkoppling av AT lill fakulletsundervisningen saml för forskarutbildningen. KS anser också atl det bör finnas möjlighel alt föriägga AT i lokal anslutning lill sjukhus för vissa tandläkare som påbörjat sin forskarutbildning.

Enligt Sveriges tandläkarförbund ärdet nödvändigi atl dispensmöjlighel fmns för forskarstuderande alt fullgöra AT vid fakulteten. Annars kan man riskera en olycklig nedgång av antalet unga forskare. NTV bör besluta om sådan dispens. Förbundet föreslår också atl de tekniska förutsättningarna för att AT-tandläkarna under en 2-3 veckors period kommer i kontakt med den privata vårdsektorn utreds.

Flera remissinstanser framhåller nödvändigheten av all kompetenta handledare finns i tillräckligt antal för att AT-verksamheten skall fungera. Enligt socialstyrelsen kommer först vid årsskiftet 1980/81 atl finnas ett tillräckligt antal utbildade handledare. Styrelsen ställer sig därför avvisande till ett provisoriskt införande av allmäntiänstgöring före denna lidpunkt. Landstingsförbundet anseratt antalet AT-tandläkare vid de största klinikerna måste begränsas i förhållande lill utredningens förslag och atl möjligheten av fler än en handledare vid dessa kliniker ytteriigare övervägs. Enligt Sveriges tandläkarförbunds uppfattning bör det långsikliga målet vara atl det finns minsl två handledare på varje AT-klinik. Bl.a. Stockholms, Örebro och Västerbottens läns landsting finner att handledningen av AT-landläkarna kommer all la avsevärd tid från klinikchefens sida och minska vårdproduklionen.

Socialstvrelsen, UKÄ och Sveriges tandläkarförbund har inget alt erinra mol utredningens förslag om en centralt utformad kunskapskontroll efter AT. Östergötlands läns landsting framhåller att de föreslagna kunskapsproven kan vara ett gott hjälpmedel för atl AT-landläkaren skall fä en så långt möjligt likvärdig utbildning oberoende av tjänstgöringsort.

Prop 1978/79:41                                                                   67

Utredningens förslag till principmodell för landläkarnas speciallsiulhild-ning stöds i huvudsak av remissinstansema. Socialslyrelscn ansluter sig således tili utredningens målsättning för specialistutbildningen. Utbildningens uppdelning på huvudulbildning och sidoutbildning tillförsäkrar enligt styrelsens mening den specialistutbildade landläkaren inte blott kunskaper inom sitt eget ämnesområde utan också behövliga kunskaper inom angränsande områden.

Landstingsförbundet har inga principiella invändningar mol den föreslagna principmodellen. Med hänsyn till att specialisterna skall fungera som utbildare, handledare och konsulter förutsätter- förbundet atl utbildning fördetta ändamål införs i studieplanerntr. Svenska landläkare-sällskapet hälsar med tillfredsställelse utredningens förslag att specialisttrtbildningen skall vara systematiserad såväl beträffande teoretisk som praktisk/ klinisk undervisning och all den huvudsakligen skall ske under yrkesutövning som tandläkare.

Utredningens förslag till studieplaner för specialistutbildningen bör- enligt odonlologiska fakulteten i Stockholm ytterligare diskuteras inom olika organisationer och med företrädare för resp. specialiteter före definitiv utformning.

För tillträde till specialistutbildningen föreslår utredningen atl tvä års allmän tandläkarpraktik skall krävas, varav AT-tjänstgöringen får räknas som ett är. Men bl.a. Kommunförhundel, Östergötlands, Malmöhus och-Gölehorgs och Bohus läns landsting, Sveriges tandläkarjörbund saml Svenska tandläkare-sällskapet anser alt AT-tjänstgöringen inte skall fä räknas in i dessa två år. Med tanke på AT-landläkarnas laga produktion bör man enligt kommunförbundet kräva minsl tvä års sammanhängande allmänpraktik efter erhållen legitimation. Även när del gäller alt kombinera forskarutbildning och specialistutbildning måste kravet på gedigen insyn i allmänpraktikerns problem upprätthällas.

1 fråga om förslaget lill organisationen av huvud- och sidoutbildningen framhåller Sveriges tandläkarförbund att man biiräder utredningens förslag samt understryker viklen av atl huvudmännens specialistkliniker byggs ut i därför erforderlig omfattning.

Sidoutbildningen skall enligt ulredningen bestå av klinisk tjänstgöring och/eller teoretisk undervisning uppdelad på olika avsnitt eller kurser. Fakulteten i Lund framhåller alt i sidoutbildningen också ingår patienlbe-handling. Fakulteten föreslår att en samordning av huvud- och sidoutbildning görs obligatorisk och alt undervisningsblock införs för de olika specialitelerna. Tandläkarnas specialistutbildning bör planeras pä samma sätt som läkarnas vidareutbildning.

Utredningens förslag atl fakulteternas kliniker i första hand skall utnyttjas för utbildning av specialister stöds av remissinstanserna. Enligt UKÄ:s uppfattning bör således specialistutbildningen i första hand förläggas till läroanstalterna, vilkel bl.a. innebär att resurser härför måste ställas lill läroanstalternas förfogande.

Socialstyrelsen framhåller att de odonlologiska fakulteterna uppfyller de krav som ulredningen ställer pä kliniker för specialistutbildning, om fakulteterna genom samarbete med folktandvården kan tillförsäkras för utbildningen behövliga patienter. Även bl.a. de odontologiska fakulteterna understryker vikten av att denna fråga löses.

Sveriges tandläkarförhund inslämmer i de krav som utredningen ställer på utbildningsklinikerna. Förbundet anser att en kontinueriig tjänstgöring under specialistutbildningen bör eftersträvas. Hela huvudutbildningen bör

Prop 1978/79:41                                                                     68

kunna ske vid en och samma klinik och patienltillgången ge den variation som utredarna efterlyser. Undantag är dock LKG-vården, som bör skötas vid de nuvarande regionala klinikerna. Som en konsekvens bör därför tjänstgöringsskyldighet krävas vid dessa kliniker.

Enligt Nämnden för undcrvisningssjukhusens utbyggande (NUU):s mening kan del vara naturligt alt räkna med en utveckling av landvården vid utbildningsenheterna som för landväidens del leder lill en motsvarighet till kombinationen region-/undervisningssjukhus inom sjukvården. Bl.a. mot denna bakgrund delar NUU utredningens uppfattning, att det är naturligt alt de odontologiska fakulteternas kliniker i förslå hand blir de som skall utnyttjas för utbildning av specialister.

Landstingsförbundet ansluter sig lill utredningens förslag om klinik-typer, men betonar värdet av att specialistutbildning kan erbjudas inom folktandvårdsorganisalionen. Förbundet utgår därför från önskemål från de enskilda huvudmännen att inom folklandvåidsorganisaiionen meddela specialistutbildning beaktas.

Enligt utredningen angående viss klinisk odontologisk verksamhet torde specialistutbildningen kräva ett långtgående engagemang från fakulteternas sida. En utökning och i vissa fall en breddning av tandvården vid fakulteterna och en samordning av deras specialisttandvård med folktandvårdens är erforderlig. Inför beslul om sädana anordningar bör klarhet råda om hur den framtida kliniska organisationen skall gestallas. Della gäller även om det är möjligt atl provisoriskt inrätta tjänster och vidta andra arrangemang som i viss mån kan vara oberoende av t.ex. huvudmannafrågan.

Remissinstanserna anser i allmänhet att de av ulredningen gjorda beräkningarna är alltför osäkra eller för lågt beräknade. Socialstyrelsen understryker all såväl utbyggnaden av folktandvårdens specialistvård som dimensioneringen av specialistutbildningen måste bli föremål för rullande planering. De av ulredningen framlagda uppskattningarna av efterfrågan inom olika specialiteter bör omprövas allt eftersom ytterligare erfarenheter vinns. Liknande synpunkter har bl.a. Landstingsjörbundei, som förutsätter all utredningens beräkningar inte kommer atl fastställas som riktvärden. Varje enskild huvudman bör få avgöra dimensioneringen av sin specialisttandvård.

Den av utredningen föreslagna dimensioneringen för specialistutbildning medför enligt Landstingsförbundet ell betydande bortfall av tandläkare från distriktstandvården. Utbildningen av specialistlandläkare - vilken i och för sig är angelägen - bör av denna anledning begränsas och avvägas noga i förhållande lill vårdansvaret för barn och ungdom avseende allmänlandvård. Möjligheter bör finnas atl prioritera någon eller några specialiteter. Den slutliga dimensioneringen måste även bedömas i relation lill folktandvårdens möjligheter att iniälta och besätta specialisilandläkar-Ijänsler.

Sveriges tandläkarförbund anser atl man bör sträva efter alt genom en god grund- och efterutbildning av allmäntandläkaren hålla antalet specialister på rimlig nivå. Man bör också förutsättningslöst undersöka möjligheten atl låta den assisterande personalen utnyttjas mer effektivt även i specialisiarbelet.

Utredningens förslag lill specialiteter delas eller lämnas utan erinran av flertalet remissinstanser. Således instämmer bl.a. socialstyrelsen, UKÄ, Stockholms-, Östergötlands-, Jönköpings- och Gävleborgs läns landsting samt Malmö kommun i utredningens förslag. Utöver dessa specialiteter

Prop 1978/79:41                                                                    69

anser de odonlologiska fakulteterna i Stockholm, Lund, Göteborg och Umeå, Sveriges tandläkarförhund. Svenska tandläkare-sällskapet, samt SACOISR att sådana behov föreligger alt även cariologi och betlfysiologi skall erkännas som specialiteter.

Socialstyrelsen och odonlologiska fukulteien i Göteborg delar utredningens uppfattning atl en specialitet inom landvärden bör vara ett väl avgränsat odontologiskt verksamhetsområde, där tandläkare med fastställd särskild utbildning krävs för all svara för vissa vårdåtgärder. Styrelsen ansluter sig vidare till alt behörighetskrav införs för tjänster inom verksamhetsområden där efterfrågan på specialutbildade landläkare bedöms som läg eller är svårbedömbar. Sveriges uindläkarförhiind ställer sig tveksam till införande av tandläkare med speciell behörighet. Införandet av ett sådant begrepp bör enligt förbundet i varje fall syfta lill alt ämnet pä sikt blir specialitet. Förbundet anser del också nödvändigt atl den specialistvård som omhänderhas av landslingen kompletteras med privalverk-samma specialister.

1 fråga om vidareutbildningens administration är samtliga remissinstanser klart positiva till inrättandet av nämnden för tandläkares vidareutbildning (NTV). Socialstyrelsen finner det ändamålsenligt alt nämnden kanslimässigt förläggs lill socialstyrelsen. Härigenom skapas också möjligheten lill samverkan med motsvarande vidareutbildning för läkare. Landstingsförbundet anser att folktandvårdens huvudmän skall ha ett belydligt siörre inflytande på vidareutbildningen än vad utredningen föreslår. Sveriges tandläkarförhund föreslår bl.a. atl lill NTV knyts sju regionala kommittéer, elva expertgrupper samt tre delegationer (delegation för allmäntjänstgöring, delegation för systematisk undervisning och delegationen för behörighetsfrågor).

Remissinstanserna är överlag positiva lill alt en klinikchefsiithlldning kommer till stånd. Flera av de remissinstanser som här yttrat sig ifrågasätter dock längden och omfattningen av den föreslagna utbildningen. Frän vissa remissinstanser, bl.a. SFS har ifrågasatts om inte handledarutbildning vore en bättre benämning pä den föreslagna utbildningen.

Socialstyrelsen anser, att utredningens motiveringar för en klinikchefsutbildning är väl underbyggda. Styrelsen anser emellertid att utbildningen kan genomföras på Ire och ett halvt år. Det innebär en komprimering av utbildningen jämfört med utredningens ursprungliga förslag. Styrelsen anser vidare alt planeringen av klinikchefsulbildningen måste komma i gäng snarast saml att fler klinikchefer bör utbildas än de 300 som föreslagits. UKÄ anser förslaget till kiinikchefsutbildning väl anpassat till de krav som kan ställas pä en sådan utbildning saml stryker under behovet av all klinikchefen får en tillräckligt omfattande utbildning och träning i handledningens pedagogik.

Även om klinikchefsulbildningen kan genomföras på Ire och ett halvt år mäste enligt Landstingsförbundet en ytterligare begränsning ske såväl tidsmässigt som innehållsmässigt. Utbildningen motiveras i första hand av införandet av AT för tandläkare. Denna utbildning bör ske centralt och är en angelägenhet för staten. Sveriges tandläkarjörbund delar också uppfattningen atl en omfattande handledarutbildning är klart nödvändig för att AT-tandläkarnas kliniska utbildning skall kunna genomföras i enlighet med utredningens förslag. Förslaget atl genomföra utbildningen i en teoretisk del och en klinisk del anser Svenska tandläkare-sällskapet vara riklig, men den teoretiska delen bör icke minskas. För alt utbildningsmålen skall kunna uppnås är det väsentligt alt kunskapskontroll utförs samt alt handle-

Prop 1978/79:41                                                                    70

dårens kliniska träning dokumenteras. Sällskapet saknar vidare oral diagnostik och cariologi i handledarutbildningen, vilka bör ingå i utbildningsplanen.

Siockholms läns landsting ifrågasätter om del finns ekonomiska och vårdmässiga förutsäliningar tillgängliga för den klinikchefsutbildning som Ulredningen föreslår samt om det ej är möjligt atl lösa viss utbildning lokalt. Landstinget har möjligheter att i egen regi genomföra kiinikchefsutbildning i ortodonti och pedodonii.

Socialstyrelsen har intet alt erinra mot de synpunkter och förslag som utredningen lägger fram beträffande tandiäkarhehörighet. Styrelsen anser sig dock inte kunna t;i slutlig ställning lill de långsikliga förändringarna i fråga om konstruktionen av tandläkarljänster. Styrelsen förutsätter att denna fråga ytterligare övervägs i samband med utredningen om den kliniska verksamheten vid de odontologiska fakulteterna. Härvid bör erforderlig samordning med pågående forskarutbildningsuiredning även ske.

Sveriges tandläkarförbund har intet att invända mot begränsad behörighet för AT-tandläkare och delar- uppfattningen att full behörighet (legitimation) skall erhållas efter fullgjord AT-tjänslgöring.

Odonlologiska fukulteternu 1 Lund och Stockholm saml SFS framhåller all hela det professionella ansvaret under allmäntjänslgöringen inte bör vila på AT-tandläkaren. Fakulteten i Lund och SFS anser all ansvaret för den tandvård som AT-tandläkaren ger skall ligga på handledaren. Enligt bl.a. fakulteten i Stockholm måste en uppdelning av ansvarsförhållandet ske mellan klinikchef/handledare och AT-tandläkare. Fakulteten anser all dessa frågor bör särskilt utredas. Odontologiska fakulteten 1 Umeå anser att det juridiska ansvar som ligger pä klinikcheferna bör utgöra en garanti för atl AT-tandläkaren verkligen fär meningsfylld handledning.

UKÄ avstyrker i likhet med socialstyrelsen, Sveriges tandläkarförbund, och Svenska tandläkare-sällskapet, ett genomförande av det s. k. femleter-minsallernativel. Det inom UKÄ genomförda utrednings- och planeringsarbetet har visat alt det är en både dyrbar och besvärlig uppgift alt genomföra en allmäntjänstgöring för tandläkare genom en omläggning av den nuvarande grundläggande utbildningen fr. o. m. femte sludielerminen.

Utredningens koslnadsberäkningar vad avser statens del godkänns i princip eller lämnas utan erinran av remissinstanserna. UKÄ betonar endast, att om utbildningen förläggs lill läroanstalterna motsvarande resurser måste ställas till derad förfogande.

Tandvårdshuvudmanncn är i sina yttranden ense om atl utredningens förslag innebär kostnader för dem i samband med AT, specialist- och kiinikchefsutbildning saml atl staten bör stå för en siörre del av dessa kostnader. Landstingsförbundet fiamhåller bl.a. att de handledningsuppgifter som kommer atl åläggas klinikcheferna vid AT-tiänslgöring kommer att medföra ökade kostnader eller minskade intäkter för huvudmännen. Förslaget till kiinikchefsutbildning innebär ock.så betydande kostnader för huvudmännen i form av rese- och iraklamentskostnader samt minskade intäkter för produktionsbortfall. Ett genomförande av reformen förutsätter enligt förbundet atl överläggningar tas upp mellan staten och Landstingsförbundet om de merkostnader som blir följden om utredningens olika förslag skall förverkligas. Del gäller bl. a. också antalet tjänster för AT.

Prop. 1978/79:41 71

Innehållsförteckning

Propositionens huvudsakliga innehåll m.m.......................... .. 1

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde .................. .. 2

Bilaga 1 (Utbildningsdepartementet)   ................................ .. 3

1   Inledning........................................................................ .. 3

2   Föredragandens överväganden.....................................    5

2.1   Grundläggande utbildning för landläkare   ...............    5

2.2   Huvudmannaskapsfrågan ........................................    8

2.3   Tjänsteorganisation m.m.......................................... 14

2.4   Dimensioneringsfrägor m.m...................................... 16

2.5   De statliga tandtekniker-och tandskölerskeskolorna m. m.   .. 17

2.6   Genomförande   .......................................................  18

3 Hemställan  ...................................................................  18

Bilaga 1.1 Sammanfattning av UHÄ-rapporl 1977: 12 Grundutbildning

för tandläkare   ................................................................   19

Bilaga 1.2 Sammanfattning av belänkandet (Ds U 1977: 18) Tandvård

med odontologisk utbildning och forskning  ..................... 25

Bilaga   1.3 Sammanställning  av  remissyttranden  över  betänkandet

(Ds U 1977: 18) Tandvård med odontologisk utbildning och forskning 33
Bilaga 2 (Socialdepartementet) .......................................... 43

1   Inledning....................................................................... 43

2   Allmän motivering   ....................................................... 44

2.1   Allmänijänstgöring för tandläkare   .......................... 46

2.2   Handledarutbildning   .............................................. 48

2.3   Specialistutbildning .................................................. 48

2.4   Nämnd för landläkares vidareutbildning .................. 51

2.5   Kostnaderna för vidareutbildning av tandläkare m.m   52

3 Hemställan .................................................................... 52

Bilaga 2.1 Sammanfattning av betänkandet (Ds S 1975:14) Tandläkar
nas utbildning   ................................................................ 53

Bilaga  2.2 Sammanställning  av  remissyttranden   över  betänkandet
(Ds S 1975: 14) Tandläkarnas utbildning  ........................... 63