om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård

Proposition 1991/92:105

Regeringens proposition

1991/92:105

om lokal försöksverksamhet med finansiell
samordning mellan socialförsäkring och hälso-
och sjukvård

Prop,

1991/92:105

Regeringen förelägger riksdagen vad som har tagits upp i bifogade ut-
drag ur regeringsprotokollet den 19 mars 1992 för de åtgärder och de
ändamål som föredraganden hemställt om.

På regeringens vägnar

Carl Bildt

Bo Könberg

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att möjligheter öppnas att genomföra lokala
försök med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och
sjukvård. Syftet är att sammanföra resurser från de båda områdena och
därigenom skapa incitament för samordnade bedömningar och åtgärder
som bidrar till förbättrad hälsa och minskad belastning på samhälls-
ekonomin.

De lokala försöken skall bygga på vissa gemensamma förutsättningar.
Utifrån dessa skall berörda parter i avtal reglera hur det enskilda för-
söksprojeket skall bedrivas, hur var och en skall utöva inflytande över
försöksverksamheten och de närmare formerna för ett gemensamt be-
slutsfattande.

Försöken skall innebära att sjukvårdshuvudmannen utöver ansvaret för
hälso- och sjukvård ges ett delansvar för utgifter för sjukpenning och
rehabiliteringsersättning enligt lagen om allmän försäkring samt för sjuk-
penning enligt lagen om arbetsskadeförsäkring. Förutsättningar skapas
för en mer flexibel medelsanvändning för åtgärder med syfte att åstad-
komma en förbättrad rehabilitering och begränsa social försäkringskost-
naderna genom att medel för den allmänna sjukförsäkringen ställs till
förfogande.

För att möjliggöra för försöksparter som så önskar att inrätta en lokal
nämnd för hälso- och sjukvården inom ett försöksområde föreslås avsteg
få göras från kommunallagens bestämmelser om proportionella val. 1

1 Riksdagen 199H92. 1 saml. Nr 105

Hinder skall därmed inte föreligga för fullmäktigeförsamlingen att till Prop. 1991/92:105
ledamöter i en sådan nämnd utse personer som är förtroendevalda inom
försäkringskassan.

Försöksverksamhet föreslås efter regeringens tillstånd få bedrivas
under åren 1993 - 1995 i högst tio områden i landet.

En förutsättning för försök är att uppföljning och utvärdering sker på
lokal och nationell nivå. Uppföljningen och utvärderingen av försöken
skall handhas gemensamt av riksförsäkringsverket och socialstyrelsen.

För försöksverksamheten föreslås regler i en särskild lag om lokal för-
söksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och
hälso- och sjukvård.

Propositionens lagförslag

Prop. 1991/92:105

Förslag till

Lag om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning
mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård

Härigenom föreskrivs följande.

1 § Om regeringen medger det, får en sjukvårdshuvudman och en all-
män försäkringskassa som har kommit överens om det bedriva lokal
försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring
och hälso- och sjukvård i syfte att pröva möjligheterna till en effektivare
användning av tillgängliga resurser. Regeringen får bestämma de villkor
som skall gälla för försöksverksamheten.

Med sjukvårdshuvudman avses i denna lag ett landsting, en kommun
som inte ingår i ett landsting eller en kommun som bedriver försöks-
verksamhet med kommunal primärvård.

2 § I en försöksverksamhet med finansiell samordning får sjukvårds-
huvudmannen, i enlighet med överenskommelsen med försäkrings-
kassan, ansvar för att i ett försöksområde täcka kostnader för

1. sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen (1962:381) om
allmän försäkring, och

2. sjukpenning enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring.

Kostnader enligt första stycket får avse förmåner för tiden den 1 januari
1993 - den 31 december 1995. Detta gäller dock inte om rätten till för-
månen har fastställts först efter utgången av januari 1996.

3 § Försöksverksamheten får innefatta att en sjukvårdshuvudman fullgör
vissa uppgifter inom socialförsäkringssystemet.

Uppgifter som skall fullgöras med stöd av första stycket skall anges i
framställningen om medgivande enligt 1 §.

4 § Om sjukvårdshuvudmannens uppgifter som avser hälso- och sjuk-
vård inom försöksverksamheten fullgörs av en lokal nämnd för försöks-
området, får vid val av ledamöter och ersättare i nämnden undantag
göras från bestämmelserna om proportionella val i 5 kap. 46 och 47 §§
kommunallagen (1991:900).

5 § En nämnd som avses i 4 § får besluta i en angelägenhet som en
allmän försäkringskassa har att befatta sig med, om angelägenheten
faller inom ramen för försöksverksamheten och försäkringskassans
styrelse överlåter beslutanderätten till nämnden. Detta gäller dock inte
frågor som rör rätt till förmåner för enskilda.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993 och gäller till utgången av
år 1995.

1* Riksdagen 1991/92. 1 saml. Nr 105

Socialdepartementet

Prop. 1991/92:105

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 19 mars 1992

Närvarande: statsministern Bildt, ordförande, och statsråden B. Westerberg,
Johansson, Laurén, Hörnlund, Olsson, Svensson, af Ugglas, Dinkelspiel,
Hellsvik, Wibble, Björck, Davidson, Könberg, Odell, Lundgren,
P. Westerberg

Föredragande: statsrådet Könberg

1 Inledning

En stor del av de offentliga ekonomiska resurserna i Sverige används till
insatser som har samband med medborgarnas ohälsa. Den allmänna
sjukförsäkringen ersätter inkomstbortfall på grund av sjukdom medan
hälso- och sjukvården skall förebygga, bota eller lindra sjukdom. Det
förhållandet att ekonomiska medel till hälso- och sjukvård respektive
sjukförsäkring är uppdelade på skilda system kan emellertid innebära att
resursernas användning inte alltid är väl samordnad och att resurserna
ibland används mindre effektivt.

Den dåvarande regeringen anförde i oktober 1990 i en skrivelse till
riksdagen (skr. 1990/91:50) bl.a. att det var angeläget att granska hur
förändringar kunde göras för att samla ansvaret för sjukvård och sjuk-
försäkring och göra det möjligt att bättre hushålla med resurserna. För-
sök med totalkostnadsansvar avseende de samlade ekonomiska resur-
serna för hälso- och sjukvård, läkemedel, sjukresor, sjuk- och arbets-
skadeförsäkring samt förtidspensioner avsågs därför snarast inledas i
några primärvårdsområden.

I regeringsskrivelsen framhölls som önskvärt att något eller några
försök skulle ingå i den försöksverksamhet som planerades genomföras
med primärkommunal primärvård, varvid primärvårdens verksamhet då
skulle komma att bli integrerad med den kommunala socialtjänsten. I
andra försök kunde totalkostnadsansvaret ligga kvar hos landstingsdriven
primärvård, i ytterligare andra hos försäkringskassan.

Finansutskottet, som behandlade skrivelsen i sitt betänkande
1990/91 :FiU 10, anförde att den försöksverksamhet med samordning av
sjukvårdens och sjukförsäkringens resurser som regeringen avsåg att
föreslå riksdagen borde kunna leda till ett bättre utnyttjande av resur-
serna och bidra till att ge en bättre service till medborgarna. Utskottet
hemställde att detta skulle ges regeringen till känna. Riksdagen följde ut-
skottet (rskr. 1990/91:103).

Riksdagen fick ytterligare information om den planerade försöksverk-
samheten med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och
socialförsäkringssystemet i den proposition om försöksverksamhet med
kommunalt huvudmannaansvar för primärvården m.m. (prop. 1990/91:121) 4

som förelädes riksdagen i mars 1991. I ett särskilt avsnitt utvecklades

bakgrund och syfte samt förutsättningarna för försök med finansiell Prop. 1991/92:105
samordning. Vidare redogjordes för hur det fortsatta beredningsarbetet
avsågs bedrivas.

Socialutskottet behandlade propositionen i sitt betänkande 1990/9l:SoU21
sedan socialförsäkringsutskottets yttrande inhämtats. Det konstaterades
att inkomna motioner i ärendet inte stod i motsats till vad som anförts i
propositionen om den allmänna inriktningen av försöksverksamheten.
Mot bakgrund av att målsättningen var oförändrad och att det inte an-
gavs hur försöksverksamheten närmare skulle utformas och genomföras,
ansåg utskottet att propositionen inte borde föranleda något ytterligare
uttalande från riksdagens sida. Riksdagen delade denna uppfattning
(rskr. 1990/91:362).

2 Beredningsarbetet

I mars 1991 inbjöd socialdepartementet samtliga sjukvårdshuvudmän,
försäkringskassor och primärkommuner att anmäla sitt intresse av att delta i
en försöksverksamhet med syfte att skapa en bättre finansiell samord-
ning mellan hälso- och sjukvården, socialförsäkringssystemet och social-
tjänsten. Syftet var bl.a. att inventera alternativ och idéer som skulle
innebära en finansiell samordning. Ett annat viktigt syfte var att undersöka i
vilken utsträckning det fanns intresse och samsyn hos berörda huvudmän.

Intresset för den aviserade försöksverksamheten visade sig vara stort.
Flertalet sjukvårdshuvudmän och allmänna försäkringskassor anmälde att
de önskade delta med ett eller flera projekt. I några fall ingick primär-
kommuner i de tilltänkta försöksprojekten. Dessutom inkom ett antal
separata intresseanmälningar från primärkommuner.

De inkomna intresseanmälningarna från parter som var överens om
värdet av att delta i försök med finansiell samordning avsåg ett 30-tal
projekt med varierande uppläggning. Variationerna gällde bl.a. grad av
samverkan, vad som skulle ingå i en gemensam ekonomisk ram och vem
som skulle ha det ekonomiska ansvaret.

Under hösten 1991 har företrädare för socialdepartementet fört för-
djupade diskussioner med vissa huvudmän rörande sju intresseanmäl-
ningar som bedömts vara principiellt intressanta. Diskussionerna har
syftat till att konkretisera de föreslagna projekten och att klargöra vad
som krävs för att genomföra dem.

Under beredningen har framkommit att en trepartssamverkan i avsedd
form, innefattande också den kommunala socialtjänsten, skulle förutsätta
speciella organisatoriska och lagstiftningsmässiga förändringar. De för-
slag som föreliggande beredningsarbete har utmynnat i är därför in-
riktade på en tvåpartssamverkan mellan organ för hälso- och sjukvården
och socialförsäkringssystemet. För att öka jämförbarheten och möjlig-
göra slutsatser av försöksverksamheten är det enligt min mening väsent-
ligt att försöken utgår från vissa generella regler. För detta ändamål har
en modell byggts upp med generella regler i fråga om vad som skall
ingå i den finansiella ramen, i vilken utsträckning socialförsäkrings- 5

medel får användas till annat än förmånsutbetalningar till enskilda, efter
vilka principer resultatberäkning skall ske, m.m.

3 Begreppet finansiell samordning

Med finansiell samordning avses i detta sammanhang att ekonomiska
resurser för vissa verksamheter sammanförs och att en av de berörda
parterna får ett kostnadsansvar för de vårdinsatser och förmåner som
ingår i en angiven finansiell ram. Detta medför en skyldighet för den
kostnadsansvarige att täcka samtliga kostnader för hälso- och sjukvården
och de delar av socialförsäkringen som omfattas av samordningen.

Syftet med en samordning av resurser inom hälso- och sjukvården och
socialförsäkringen är att få båda systemen att fungera mer effektivt så att
medborgarna får bättre vård samtidigt som samhällets totala kostnader
för socialförsäkringsförmåner och hälso- och sjukvård för den del av
befolkningen som är i yrkesverksam ålder minskar.

Grundidén med en finansiell samordning är att ett mer samlat kost-
nadsansvar förstärker motivationen hos beslutsfattare och verkställare att
välja handlingsalternativ som sammantagna är de mest effektiva. Så är inte
alltid fallet idag. Sjukskrivning kan ur hälso- och sjukvårdens perspektiv
te sig som kostnadsfri eftersom utgifterna inte belastar sjukvårdens bud-
get. Det kan inte uteslutas att patienter med diffusa symptom ibland
sjukskrivs utan att någon egentlig behandling ges eller att någon plan för
rehabilitering aktualiseras, trots att en sådan åtgärd vore motiverad.

Genom en finansiell samordning skulle en del av de resurser som i ett
läge utan samordning åtgår för socialförsäkringsutgifter kunna användas
för satsningar inom hälso- och sjukvården som bedöms leda till kortare
sjukskrivningsperioder och därmed till minskade socialförsäkringsut-
gifter. Samtidigt skulle ett tydligare kostnadsmedvetande vad gäller
försäkringsutgiftema skapas inom hälso- och sjukvården. Det kan vara
fråga om att minska väntetider genom ökade insatser i form av operationer
och behandlingar. Satsningar kan också bli aktuella inom försäkrings-
kassans verksamhetsområde vad gäller yrkesinriktad rehabilitering.

Finansiell samordning skapar incitament för de samverkande parterna
att använda de samlade resurserna effektivare på flera sätt. Grund-
läggande för försöken bör vara möjligheten till en mer flexibel använd-
ning av sjukförsäkringsmedel. Vidare uppkommer incitament genom
möjligheten att få del av överskott till följd av att social försäkringskost-
naderna blir lägre än utan finansiell samordning och genom ett åtagande
från de samverkande parterna att täcka del av ett eventuellt underskott.

Prop. 1991/92:105

4 Utgångspunkter för lokala försök med finansiell
samordning

4.1 Syfte med försöken

Syftet med de försök som föreslås är att pröva värdet av en finansiell
samordning i den meningen att medel för sjukförsäkringen får användas
mer flexibelt varvid sjuktalets utveckling får betydelse för sjukvårds-

huvudmannens ekonomi. Därmed förväntas att de gemensamma resur- Prop. 1991/92:105
serna används effektivare så att vård- och rehabiliteringsinsatserna ökar
samtidigt som samhällsekonomiska vinster uppnås.

De lokala försöken med finansiell samordning mellan socialförsäkring
och hälso- och sjukvård ingår i regeringens strategi för att minska ohälsan,
befrämja rehabilitering och att begränsa socialförsäkringsutgiftema.

Denna strategi innehåller flera delar. Inom försäkringskassorna pågår
sedan ett antal år en medveten satsning på metodutveckling och nya
arbetssätt med syfte att åstadkomma en arbetslinje inom socialförsäk-
ringen. Fr.o.m. den 1 januari 1992 har nya regler för rehabilitering trätt
i kraft med särskilda ersättningsformer, rutiner och ansvarsförhållanden.
Den betydelse som tillmäts satsningen på aktiv rehabilitering understryks
av de mål för ohälsotalets minskning som uppställts på senare år. Sär-
skilda resurser har tillförts för att ge försäkringskassorna ökade förut-
sättningar att samverka med andra samhällssektorer, dels genom köp av
rehabiliteringstjänster hos andra organ, dels genom att efter överlägg-
ningar med sjukvårdshuvudmännen bidra med resurser till medicinsk
rehabilitering.

Beslut har nyligen fattats om att tillkalla en kommitté med uppdrag att
dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till
år 2000, dels överväga hur framtidens hälso- och sjukvård bör finan-
sieras och organiseras på en övergripande samhällsnivå. Kommitténs
överväganden skall utgå från en analys och utvärdering av i första hand
tre olika finansierings- och organisationsmodeller. I samtliga modeller
skall kommittén pröva för- och nackdelar med en ökad samordning med
andra samhällssektorer eller förmånssystem, i första hand sjukpenning-
försäkringen. Om kommittén finner att fördelarna överväger skall kom-
mittén lämna förslag till hur den ökade samordningen skall åstad-
kommas. Utredningsarbetet skall vara slutfört senast den 1 mars 1994.

Som framgår av det följande avses de lokala försöken med finansiell
samordning inledas den 1 januari 1993 och sedan pågå i tre år. Det är
angeläget att löpande erfarenheter som görs inom försöken blir tillgängliga
för nyssnämnda kommitté. I samband med remissbehandling av kom-
mitténs kommande betänkande och efterföljande beredning bör det finnas
ytterligare möjligheter att ta tillvara resultaten från de första försöksåren.

4.2 Förutsättningar för försök

De som primärt kommer att beröras av försöksverksamheten är den del
av befolkningen som är i yrkesverksam ålder, dvs. 16-64 år, eftersom
det är för denna kategori som samordningsvinsterna förväntas uppkomma.

Försöken får inte innebära att vårdtillgången för befolkningen i övrigt
minskar till följd av att verksamheten inriktas mot en viss målgrupp. För
att säkerställa hälso- och sjukvårdslagens krav om vård på lika villkor
skall konsekvenserna för olika patientkategorier noga följas i utvärde-
ringen av försöken. En del av de samordningsvinster som kan upp-
komma förutsätts användas för att finansiera förbättringar av vården för
de kategorier som inte ingår i försökens primära målgrupp. 7

1** Riksdagen 1991/92. 1 samt. Nr 105

En annan grundläggande förutsättning för försöken är att den lagfästa
rätten till olika socialförsäkringsförmåner inte skall påverkas. Inte heller
får den nuvarande beslutsordningen för utgivande av sådana förmåner
rubbas.

De nu angivna förutsättningarna innebär att det vidgade kostnadsan-
svar som föreslås bli lagt på ena parten inte medför att denne fritt kan
förfoga över socialförsäkringsmedlen. Förfoganderätten över medel från
socialförsäkringen måste begränsas med hänsyn till de försäkrades lag-
fästa rätt till olika socialförsäkringsförmåner.

Utöver de grundläggande krav som skall gälla och vissa andra gene-
rella villkor bör parterna ges stor frihet att bedriva försöksverksamheten.
Försöken bör förenas med ett visst risktagande för parterna. Jag åter-
kommer i det följande till dessa frågor.

Prop. 1991/92:105

5 Former för lokala försök med finansiell
samordning

5.1 Generella regler

Mitt förslag: För försöksverksamhet med finansiell samordning
mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård skall generella regler
gälla i fråga om kostnadsansvar, finansiell ram, flexibel användning
av medel, resultatberäkning och fördelning av överskott/underskott.

Skälen för mitt förslag: De intresseanmälningar som har inlämnats till
socialdepartementet uppvisar stora variationer, bl.a. vad gäller de social-
försäkringsförmåner som föreslagits ingå i samordningen. I en in-
tresseanmälan föreslås att endast sjukpenningutgifter avseende sjukfall
mellan dag 15 och dag 365 skall medräknas. I andra anmälningar avses
en samordning som skulle omfatta flertalet socialförsäkringsförmåner.
Även vad gäller formerna för organisation och styrning är skillnaderna
mellan de olika intresseanmälningarna betydande. Mest genomgripande
är förslag om att införa helt nya offentligrättsliga organ. I andra fall har
man tänkt sig enbart överläggningar mellan parterna av det slag som
hittills förts rörande användningen av den särskilda ersättningen för
medicinsk rehabilitering från sjukförsäkringen.

Enligt min mening är det inte ändamålsenligt att bland försöken medge
så stora variationer som framgår av de förslag som framkommit under
beredningsarbetet. Vissa förslag ställer krav på stora förändringar av
organisatorisk karaktär som förutsätter mer djupgående överväganden
och lagstiftningsarbete än som kan anses motiverat för en försöksverk-
samhet av den omfattning som här föreslås. Jag förordar därför att en
enhetlig grundmodell ställs upp för den nu föreslagna försöksverksam-
heten. Denna bör ange vissa generella regler som måste följas om för-
söksverksamhet skall kunna medges. I det följande beskrivs vari dessa
generella regler bör bestå.

Jag vill slutligen framhålla att en enhetlig modell väsentligt underlättar Prop. 1991/92:105
utvärderingen av försöken.

5.2 Modell för försöken

Mitt förslag: En sjukvårdshuvudman och en allmän försäkrings-
kassa får bedriva försöksverksamhet med finansiell samordning i
syfte att skapa förutsättningar att på bästa sätt utnyttja tillgängliga
resurser. Det vidgade kostnadsansvaret skall läggas på sjukvårds-
huvudmannen.

Parterna kan i avtal komma överens om vilket inflytande var
och en av dem skall ha över försöksverksamheten. En möjlighet
öppnas för försäkringskassan att överlämna beslutanderätt i vissa
frågor som rör handhavandet av socialförsäkringar till en lokal
nämnd inom sjukvårdshuvudmannens organisation. Vid val av leda-
möter i en sådan lokal nämnd får sjukvårdshuvudmannen göra
avsteg från kommunallagens bestämmelser om proportionella val,
vilket gör det möjligt att utse personer som förtroendevalda på
förslag av försäkringskassan.

Verksamheten skall bygga på ett avtal mellan parterna och
kräva medgivande av regeringen. Ett medgivande får förenas med
villkor för försöksverksamheten.

Skälen för mitt förslag: Parter i en försöksverksamhet med finansiell
samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård är natur-
ligen en allmän försäkringskassa och en sjukvårdshuvudman. Den sist-
nämnda parten kan vara ett landsting, en kommun som inte ingår i ett
landsting eller en kommun som bedriver försöksverksamhet med kom-
munal primärvård.

Detta är i överensstämmelse med regeringens skrivelse (skr. 1990/91:50)
som förutsåg kommunal medverkan av detta slag som ett alternativ.
Även i ett sådant alternativ skulle det röra sig om en samverkan mellan
två huvudmän.

I några av de intresseanmälningar som inkommit till socialdepartementet
föreslås en trepartssamverkan med en vidare innebörd så att i stort sett
hela socialtjänsten i en kommun skulle sammanföras med socialförsäk-
ring och hälso- och sjukvård i ett försök med finansiell samordning via
någon form av fristående offentligrättsligt organ.

En trepartssamverkan av denna typ kan inte ske inom ramen för gällande
kommunalrättsliga och socialförsäkringsrättsliga system utan förutsätter
grundläggande organisations- och författningsändringar. Enligt min
mening bör därför den nu aktuella försöksverksamheten inriktas på en
tvåpartssamverkan mellan å ena sidan en försäkringskassa och å andra
sidan ett landsting, en kommun som inte ingår i ett landsting eller en
kommun som har övertagit huvudmannaskapet för primärvården. Jag
återkommer till frågan om trepartssamverkan i det följande (avsnitt 10).

Enligt min mening bör vidare det vidgade kostnadsansvaret i de lokala Prop. 1991/92:105
försök med finansiell samordning som nu föreslås läggas på sjukvårds-
huvudmannen. Denne disponerar redan över de egna medlen för hälso- och
sjukvård och kommer i och med försöket att erhålla en dispositionsrätt
över en avgränsad del av socialförsäkringsmedlen. Att som ett alternativ
lägga det vidgade kostnadsansvaret på försäkringskassan skulle förutsätta
att en avgränsning sker av tillgängliga medel för hälso- och sjukvård till
dem som primärt berörs av försöken, dvs. befolkningen i yrkesverksam
ålder. Detta skulle innebära en uppdelning av ansvaret för hälso- och
sjukvården inom försöksområdet vars konsekvenser för styrningen inom
hälso- och sjukvården enligt min mening är svåra att överblicka. Dess-
utom har en försäkringskassa jämfört med en sjukvårdshuvudman föga
utrymme för att stå för ett reellt risktagande.

Som framgår bl.a. av regeringsskrivelsen hösten 1990 var tanken till
en början att ett totalkostnadsansvar skulle kunna bäras antingen av
försäkringskassan eller sjukvårdshuvudmannen. I några av de intressean-
mälningar som diskuterats under beredningsarbetet förutsätts bildandet
av ett styrorgan i form av en gemensam beställamämnd som är fristående
från nuvarande huvudmän, dvs. att det skulle bli fråga om att för för-
söken tillskapa nya offentligrättsliga organ. Därvid uppstår en rad problem
som bl.a. sammanhänger med att landsting resp, kommun och försäk-
ringskassa har mycket olika organisationsstruktur. Att skapa helt nya
offentligrättsliga organ kräver organisatoriska och författningsmässiga
överväganden av djupgående art. Som jag tidigare har nämnt är jag inte
beredd att nu lägga fram så långtgående förslag till förändringar. Syftet
med försöksverksamheten torde för övrigt i allt väsentligt kunna uppnås
inom de ramar som jag föreslår skall gälla.

I andra försöksuppläggningar har man avstått från att föreslå inrättande
av särskilda beslutsorgan för försöken. I stället avses samverkan ske i
former som nära överensstämmer med dem som för närvarande före-
kommer i samband med användning av den särskilda ersättning för
medicinsk rehabilitering som numera utgår som en del av sjukvårdser-
sättningen från den allmänna sjukförsäkringen.

Jag anser att parterna bör ha frihet att inbördes komma överens om
vilket inflytande var och en av dem skall ha på en mer flexibel använd-
ning av sjukförsäkringsmedlen. Detta kan ske inom ramen för det avtal
som skall träffas mellan parterna där det således bör fastställas vilket
samrådsförfarande som skall äga rum. Mot bakgrund av de önskemål
som framförts i flera intresseanmälningar föreställer jag mig att det blir
vanligt att parterna gemensamt fattar beslut om de satsningar som skall
finansieras av socialförsäkringsmedel. I ett sådant fall måste parterna
således vara överens om de satsningar som någon av dem föreslagit. Det
innebär att kassan får ett lika stort inflytande som sjukvårdshuvudman-
nen över de medel som får användas flexibelt, ehuru den senare har det
formella kostnadsansvaret.

Det finns emellertid också andra möjligheter, t.ex. att parterna kom-
mer överens om att sjukvårdshuvudmannen inom en gemensamt fastställd
ram kan besluta om konkreta satsningar.

För att tillgodose huvudmän som önskar organisera en mer kontinuerlig Prop. 1991/92:105
styrning av försöksverksamheten, bör det finnas förutsättningar att in-
rätta en lokal nämnd för försöksområdet inom ramen för sjukvårdshuvud-
mannens organisation. En del av ledamöterna i nämnden bör kunna utses
bland förtroendevalda verksamma inom försäkringskassans organisation.
Dessa ledamöter avses därvid få samma funktion och ansvar som övriga
ledamöter. De har emellertid också förutsättningar att förmedla synpunk-
ter och bidra med kunskap från försäkringskassans verksamhetsområde.
Förslag till val av dessa ledamöter bör kunna lämnas till landstingsfull-
mäktige av försäkringskassan.

Det som kan vara ett hinder mot tillsättande av en lokal nämnd med en
sådan sammansättning är kommunallagens regler om proportionella val.
Undantag från dessa regler bör därför kunna göras. Jag återkommer till
detta i samband med att jag redogör för den rättsliga regleringen av
försöksverksamheten (avsnitt 7).

Försäkringskassans styrelse avses kunna överföra en del av sitt beslutsan-
svar till den lokala nämnden. Det kan gälla frågor av mer övergripande
natur, t.ex. principiella frågor i rehabiliteringsarbetet eller användningen
av medel för köp av yrkesinriktade rehabiliteringstjänster. Överföringen
får dock inte avse beslutanderätt i enskilda socialförsäkringsärenden. Jag
förordar att den nu beskrivna styrformen möjliggörs.

För att få delta i försöksverksamheten bör det enligt min mening
krävas ett medgivande av regeringen. Regeringens medgivande avses
kunna förenas med villkor för försöksverksamheten. De lokala försöken
med finansiell samordning bör därför grundas på avtal mellan berörda
samverkande huvudmän som skall godkännas av regeringen. I avtalet
bör anges vilka förutsättningar som gäller för försöken, hur den ekono-
miska regleringen skall gå till inklusive respektive parts kostnadsansvar,
vad uppföljningen och utvärderingen skall omfatta samt berörda huvud-
mäns åtaganden i övrigt.

Vid beredningen av ärenden om medgivande till en försöksverksamhet
bör regeringen enligt min mening i huvudsak kunna stödja sig på under-
lag och yttranden som inhämtas från riksförsäkringsverket. Denna myn-
dighet bör också få till uppgift att administrera försöken i viktiga hän-
seenden. Uppgiften att ansvara för central uppföljning och utvärdering
bör enligt min mening överlämnas till riksförsäkringsverket och social-
styrelsen gemensamt. Jag återkommer till dessa frågor (avsnitt 8).

5.3 Finansiell ram

Mitt förslag: För de samverkande parternas ekonomiska resurser
skall skapas en finansiell ram. I den finansiella ramen skall ingå
budgeterade hälso- och sjukvårdskostnader och sjukreseersättning för
försöksområdet. Vidare skall ingå beräknade kostnader för sjukpen-
ning enligt såväl lagen (1962:381) om allmän försäkring som lagen
(1976:380) om arbetsskadeförsäkring samt rehabiliteringsersättning
enligt förstnämnda lag. Även medel som är avsedda för yrkesinrikta-
de rehabiliteringstjänster skall kunna ingå i den finansiella ramen.

Skälen för mitt förslag: Syftet med försöken är som jag nämnt i det
föregående att pröva om en sammanläggning av de ekonomiska resur-
serna kan underlätta för parterna att i ökad utsträckning arbeta för att
resurser utnyttjas på ett ur helhetssynpunkt effektivare sätt. De resurser som
skall omfattas av denna sammanläggning utgör försökens finansiella ram.

Från sjukvårdshuvudmannens sida bör den finansiella ramen omfatta
de budgeterade hälso- och sjukvårdskostnaderna för försöksområdet.
Härtill kommer den sjukreseersättning som belöper på försöksområdet.

De vanligaste förmånerna vid sjukdom och därav föranledd rehabilitering
är sjukpenning samt rehabiliteringsersättning enligt lagen (1962:381) om
allmän försäkring samt sjukpenning enligt lagen (1976:380) om arbets-
skadeförsäkring. Det är i vården och rehabiliteringen av personer som
uppbär sådana förmåner som de stora effektivitets- och resursvinstema kan
finnas att hämta. Till den finansiella ramen bör därför räknas de medel
som, om inget försök hade inletts, kan uppskattas åtgå för att inom
försöksområdet täcka kostnaderna för sjukpenning och rehabiliteringser-
sättning. Även försöksområdets andel av de medel som står till försäkrings-
kassans förfogande för köp av yrkesinriktade rehabiliteringstjänster bör
kunna ingå. Om detta skall ske avgör de samverkande parterna själva.

Vad gäller kostnaderna för läkemedel i öppen vård övervägs för när-
varande olika alternativ för huvudmannaskapet. Mot denna bakgrund bör
kostnaderna för läkemedel inom öppen vård inte omfattas av den finan-
siella ramen.

Försöksområdets kostnader för sjukbidrag, förtidspensioner samt ar-
betsskadelivräntor är svåra att påverka under den korta tid som försöks-
verksamheten avses pågå. De insatser som blir möjliga inom ramen för
försöksverksamheten kommer i första hand att vara inriktade på att
förkorta sjukskrivningsperioder och söka motverka att den nedsatta ar-
betsförmågan övergår i permanent arbetsoförmåga snarare än att reha-
bilitera dem som redan blivit förtidspensionerade. Försöksområdets
kostnader för förtidspensionering m.m. bör därför inte ingå i den finan-
siella samordningen.

Samtidigt är det viktigt att försöksuppläggningen inte inbjuder till ett
handlande som innebär att kostnader skjuts över från sjukförsäkringen
till förtidspensioneringen. Jag kommer därför i det följande att föreslå
ett förfarande för resultatberäkning som motverkar detta.

I en intresseanmälan har föreslagits att tillfällig föräldrapenning skall
ingå i den finansiella ramen med motivering att detta skulle stimulera till
insatser som i sin tur kan förväntas leda till ett minskat uttag av tillfällig
föräldrapenning. Jag anser att detta skäl inte är tillräckligt tungt vägande
för att tillfällig föräldrapenning skall ingå i den finansiella ramen.

Vidare har det i en annan intresseanmälan föreslagits att den finansiella
samordningen skall begränsas till sjukskrivningar upp till ett år. Jag
anser att det med en sådan konstruktion finns en risk för att sjukskrivna
som passerat ettårsgränsen ägnas mindre uppmärksamhet, vilket kan
leda till såväl försämrad hälsa som utgiftsökningar. Ur utvärderingssyn-
punkt är det vidare att föredra att alla försök innefattar samma kostnadsan-
svar vad gäller sjukskrivningstid.

Prop. 1991/92:105

Som kommer att framgå av det följande är det framför allt medel av- Prop. 1991/92:105
sedda för sjukpenningutbetalningar som kan komma i fråga för flexibel
användning. Det är också förbrukningen av sjukpenningmedel som av-
gör om ett försöksprojekt har haft ekonomisk framgång eller inte. De
övriga komponenterna i den finansiella ramen har emellertid också stor
betydelse. Att de ingår i ramen tydliggör för de samverkande parterna
vilka verksamheter som ingår i helheten. En kontinuerlig information
om utfall i fråga om hälso- och sjukvårdskostnader, sjukpenningut-
betalningar och rehabiliteringsersättning respektive satsningar inom
ramen för försöket bör befrämja en helhetssyn hos parterna. Den finan-
siella ramen ger också en klar markering av vad uppföljningen och ut-
värderingen bör rikta in sig på.

5.4 Fastställande av s.k. kostnadstäckningsbelopp och
disponibelt belopp

Mitt förslag: Socialförsäkringssystemets tillskott till den finan-
siella ramen skall utgöras av ett kostnadstäckningsbelopp som
beräknas på grundval av vissa antaganden om utvecklingen utan
försöksverksamhet. Ett preliminärt kostnadstäckningsbelopp fast-
ställs när ett försök startar. Detta skall dels motsvara socialför-
säkringsutgifter för sjukpenning och rehabiliteringsersättning, dels
skapa ett handlingsutrymme för satsningar på vård, rehabilitering
m.m. som bedöms kunna bidra till lägre socialförsäkringutgifter.
Högst 10 % av det preliminära kostnadstäckningsbeloppet skall få
användas för andra ändamål än att täcka socialförsäkringsutgifter
(disponibelt belopp). Kostnadstäckningsbeloppet fastställs slutligt
efter en jämförelse med den faktiska utvecklingen i flera kontroll-
områden allteftersom försöket fortlöper.

Skälen för mitt förslag: Försök med finansiell samordning förutsätter
bedömningar av sannolika kostnader under viss tidsperiod för de social-
försäkringsförmåner som ingår i den finansiella ramen. Dessa beräk-
ningar bör baseras på den antagna utvecklingen om försök inte ägde rum.
Den naturliga utgångspunkten är härvid den närmast föregående period
för vilken uppgift om utbetalningar föreligger. Denna uppgift justeras
med hänsyn till kända regeländringar, dessa regeländringars och andra
omständigheters inverkan på sjuktalet samt den förväntade löneutvecklingen.

Den kostnad för socialförsäkringsförmånerna som antas uppstå om försök
inte görs bör fastställas preliminärt när ett försök inleds. På motsvarande
sätt beräknas kostnadstäckningsbelopp inför varje nytt försöksår. Flera
kontrollområden bör väljas ut mot vilka det årsvis görs en jämförelse
när utfall för respektive år föreligger. Med ledning av denna jämförelse
bör sedan ett slutligt kostnadstäckningsbelopp kunna fastställas. Jag
kommer i det följande (avsnitt 5.5) att utveckla detta närmare.

En viss del av kostnadstäckningsbeloppet avses få användas för andra
ändamål än direkta utgifter för sjuk- och arbetsskadeförsäkringsför-
måner. En sådan användning skall ha till syfte att minska belastningen

på socialförsäkringssystemet. Som jag tidigare har sagt kan en mer flexibel Prop. 1991/92:105
användning av sjukförsäkringsmedel innebära att fler operationer och
behandlingar utförs antingen genom ökade egna insatser eller genom att
tjänster köps från andra vårdgivare. Även inom försäkringskassans kom-
petensområde är satsningar tänkbara vad gäller yrkesinriktad rehabilitering.

Vid de överläggningar som socialdepartementet haft med olika huvud-
män har framhållits att det finns begränsningar för hur mycket ytter-
ligare resurser som kan tillföras genom en ökad satsning på vård, reha-
bilitering m.m. På många håll råder brist på t.ex. ortopeder och psykia-
ter. Med hänsyn taget till bl.a. detta anser jag att den del av kostnads-
täckningsbeloppet som får användas till satsningar av olika slag bör
utgöra högst 10 %.

De socialförsäkringsmedel som under försöket får användas för alter-
nativa ändamål benämns disponibelt belopp.

5.5 Resultatberäkning

Mitt förslag: Efter jämförelse med utvecklingen i en grupp kon-
trollområden fastställs ett slutligt kostnadstäckningsbelopp, var-
efter resultat beräknas genom att det slutliga kostnadstäcknings-
beloppet minskas med summan av faktiskt utbetalda försäkrings-
förmåner och förbrukat disponibelt belopp. Vid beräkningen tas
hänsyn till ökningar eller minskningar i fråga om nybeviljade
sjukbidrag, förtidspensioner samt arbetsskadelivräntor. Det över-
skott eller underskott som uppkommer fördelas enligt principer
som anges i avsnitt 5.6.

Skälen för mitt förslag: Det möter svårigheter att i förväg närmare
beräkna storleken av sjukförsäkringsutgifterna med eller utan försök
med finansiell samordning. Kostnadstäckningsbeloppets storlek bör därför
som jag redan nämnt vara preliminärt med möjlighet till senare justering.

Socialförsäkringsutgiftema påverkas bl.a. av konjunkturförändringar
och förändrade ersättningsregler. Exempel på det sistnämnda är de nya
bestämmelser om sjuklön och rehabilitering som trädde i kraft den
1 januari 1992. Det är därför nödvändigt att en avstämning sker mot
utvecklingen i områden där försöksverksamhet inte pågår. Dessa om-
råden bör i fråga om befolkningssammansättning, sjuktal m.m. likna
försöksområdet.

Förfarandet nödvändiggör således att uppgifter insamlas för såväl för-
söksområden som kontrollområden.

Uppföljning bör ske inte bara efter varje verksamhetsår utan också
under året så att de i försöket deltagande huvudmännen får löpande
information om det ekonomiska läget. Överskott/underskott bör fastställas
efter varje verksamhetsår. Resultatreglering bör ske efter det andra verk-
samhetsårets utgång och sedan också efter det tredje och sista försöksåret.

Första ledet i resultatberäkningen består i att räkna fram det slutliga
kostnadstäckningsbeloppet för aktuellt försöksår. Detta sker genom att
det senast kända utfallet i försöksområdet före försök justeras med hän-

syn till den kostnadsförändring som faktiskt skett i kontrollområdena Prop. 1991/92:105
under försöksåret. Framräkning av överskott eller underskott sker sedan
genom att det slutliga kostnadstäckningsbeloppet reduceras med de fak-
tiska försäkringsutgiftema i försöksområdet under året samt den del av
det disponibla beloppet som tagits i anspråk.

Som redovisats i det föregående finns det skäl för att förtidspensionsut-
giftema inte skall ingå i den finansiella ramen som sådan. Samtidigt
gäller att förtidspensioneringen utgör en tung post i ohälsotalet och att
ett viktigt mål är att minska förtidspensioneringen genom att begränsa de
långa sjukfallen. Vidare är det väsentligt att uppmärksamma förtidspen-
sionsbeslut av det skälet att förtidspensionering/sjukbidrag ur ett snävt
försäkringsutgiftsmässigt perspektiv kan te sig som ett fördelaktigt alter-
nativ till långvarig sjukskrivning och omfattande rehabiliteringsinsatser.
Således bör vid resultatberäkningen hänsyn tas till en eventuellt ökad
frekvens av nybeviljade sjukbidrag, förtidspensioner och arbetsskadeliv-
räntor i försöksområdet i förhållande till frekvensen i kontrollområdena.

Flera korrigeringsmetoder är möjliga. En metod är att vid beräkningen
av försäkringsutgifter betrakta nytillkomna förtidspensions- och sjuk-
bidragsfall som fortsatta sjukfall såväl i försöksområdet som i kontroll-
områdena. En annan metod är att utgå från ett nuvärde av det framtida
produktionsbortfallet, dvs. ett mått på samhällets totala förlust av en
förtidspensionering. En tredje metod är den försäkringsfinansiella, dvs.
ett mått på de samlade utbetalningar av förtidspension som hade kunnat
undvikas. Min uppfattning är att den förstnämnda metoden ger till-
räckligt stöd för att motverka oönskad utveckling samtidigt som den, till
skillnad från övriga metoder, innebär rimliga konsekvenser för huvud-
männen vid extrema utfall. Den är också förhållandevis enkel att förstå
och tillämpa. Den närmare utformningen av det förfarande som skall
tillämpas bör överlämnas till den för försökens administration ansvariga
myndigheten att avgöra.

5.6 Fördelning av överskott resp, underskott

Mitt förslag: Om ett försök leder till ett överskott får sjukvårds-
huvudmannen och försäkringskassan behålla sammanlagt hälften
av detta överskott medan den andra hälften tillfaller staten. I fall
av underskott täcks detta till lika delar av staten resp, de sam-
verkande parterna. De samverkande parterna får själva komma
överens om hur deras del av ett överskott/underskott skall för-
delas resp, täckas.

Skälen för mitt förslag: De ekonomiska incitament som uppkommer
genom finansiell samordning består i första hand i möjligheten till en
mera flexibel resursanvändning men också i möjligheten att få del av ett
överskott eller risken att få finansiera ett underskott. Det är viktigt att de
principer som tillämpas för fördelning av överskott och underskott blir
rätt avvägda.

I de intresseanmälningar som beretts närmare inom socialdepartementet Prop. 1991/92:105
och vid de överläggningar som förevarit med berörda huvudmän har
olika fördelningsprinciper diskuterats. En av dessa består i att som vill-
kor för deltagande ålägga huvudmännen ett garantiåtagande, t.ex. av
innebörd att socialförsäkringsutgifterna efter avdrag för kostnader för
gjorda satsningar skall minska med minst en viss procentandel. Det
överskott som ligger inom ramen för garantiåtagandet skulle då alltid
tillfalla staten medan de samverkande parterna enbart skulle få del av ett
överskott därutöver. I andra fall har en likadelningsprincip av såväl
överskott som underskott föreslagits. En tredje föreslagen princip har
bestått i att staten får allt överskott men också blir skyldig att täcka
uppkommet underskott i dess helhet.

Jag anser det viktigt att tillämpa enkla fördelningsprinciper som inte
upplevs orättvisa och som ger huvudmännen för försöken motivation att
både eftersträva överskott och undvika underskott. Jag förordar därför
att framräknat överskott/underskott fördelas lika mellan å ena sidan
staten och å andra sidan sjukvårdshuvudmannen och försäkringskassan.

Det är enligt min mening motiverat att också försäkringskassan får viss
del av ett överskott och att parterna inbördes får komma överens om de
närmare villkoren för detta. Det förefaller dock naturligt att den över-
vägande delen av ett överskott tillfaller sjukvårdshuvudmannen och att
denne också får ta på sig betalningsansvaret för en motsvarande del av
ett eventuellt underskott.

Vad gäller sjukvårdshuvudmannens och försäkringskassans användning
av överskott anser jag inte att det finns skäl att föreskriva några särskilda
begränsningar. Sjukvårdshuvudmannen har i kraft av sitt huvudmanna-
ansvar att tillse att behövliga vårdsatsningar görs när ekonomiskt ut-
rymme tillskapats. Försäkringskassans uppgift i dessa sammanhang är att
verka för att försäkringsutgiftema begränsas genom rehabilitering och
förebyggande insatser. Det finns enligt min mening inte heller skäl för
staten att lägga restriktioner på huvudmännens val av interna styrformer
för att uppnå goda resultat.

6 Försöksperiod och försöksområden

Mitt förslag: Försöksverksamhet med finansiell samordning skall
kunna påbörjas fr.o.m. år 1993 och får bedrivas fram till ut-
gången av år 1995. Försöksverksamhet får bedrivas i högst tio
områden som utgör delar av ett landsting eller en landstingsfri
kommun. Det ankommer på regeringen att välja ut vilka områden
som skall delta i försöken.

Skälen för mitt förslag: Jag anser att försöken bör påbörjas i full
skala vid en tidpunkt då huvudmännen för försöken haft tillräcklig tid på
sig att vidta erforderliga förberedelser.

Min bedömning är att den 1 januari 1993 är en lämplig tidpunkt att Prop. 1991/92:105
påbörja försöken. Denna tidpunkt har också rekommenderats av före-
trädare för de försäkringskassor och sjukvårdshuvudmän med vilka
närmare kontakter hållits i beredningsarbetet. Försöken bör sedan pågå
under tre års tid.

Antalet försök bör begränsas bl.a. med tanke på att denna typ av sam-
ordning mellan de två systemen tidigare inte prövats varför det kommer
att krävas betydande insatser i fråga om uppföljning och utvärdering av
resultaten.

Vid urvalet av de intresseanmälningar som utgjort grunden för bered-
ningsarbetet i dess senare skeden lades stor vikt vid bl.a. den tänkta
utformningen av försöket och vid att det fanns en god beredskap och
samsyn mellan berörda parter. Den dialog som förts med berörda huvudmän
och de synpunkter som erhållits har varit värdefulla för framtagandet av
en enhetlig grundmodell för försöksverksamheten. Även om urvalet av
intresseanmälningar inte innebar någon garanti för deltagande i försöken
anser jag att dessa huvudmän bör ges ett visst försteg framför övriga.

Mot bakgrund av att intresset för att delta i försöken är stort anser jag
emellertid att även andra sjukvårdshuvudmän och försäkringskassor skall
kunna få delta på angivna villkor.

Om antalet områden som önskar delta blir större än tio anser jag att ett
urval bör ske utifrån följande kriterier:

- såväl tätbefolkade områden som glesbygdsområden bör vara före-
trädda i försöken,

- i försöken bör områden med höga, normala och låga sjuktal vara
företrädda,

- försöksområdena bör vara någorlunda jämnt fördelade över landet.

7 Den rättsliga regleringen

Mitt förslag: Det lagstöd som behövs för försöksverksamheten
tas in i en särskild lag om lokal försöksverksamhet med finansiell
samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. I
lagen anges i vilka avseenden avvikelser från nuvarande lagregler
får gälla under försöksperioden. Dessa avvikelser består främst i
att en sjukvårdshuvudman, utöver sitt befintliga ansvar för hälso- och
sjukvård, får ett ansvar för att täcka vissa social försäkringskost-
nader, att sjukvårdshuvudmannen får fullgöra vissa uppgifter
inom socialförsäkringsområdet och att en försäkringskassa kan få
överlåta beslutanderätten i vissa frågor till sjukvårdshuvudmannen.

Skälen för mitt förslag: Av 2 kap. 1 § kommunallagen (1991:900)
framgår att ett landsting eller en kommun inte får ha hand om ange-
lägenheter som enbart skall handhas av någon annan. Om ett landsting
eller en kommun skall få ett delansvar för att täcka kostnader för vissa
socialförsäkringsförmåner och fullgöra vissa uppgifter inom socialför-
säkringssystemet måste detta regleras i lag.

Av det nu sagda följer att försöksverksamheten måste regleras i lag. Prop. 1991/92:105
Lagregleringen bör ha karaktären av en tidsbegränsad försökslag, i
vilken det anges vilka avvikelser från nuvarande regler som skall gälla
under försöksperioden.

Av lagen bör framgå att möjligheten att delta i försöksverksamheten
står öppen för å ena sidan försäkringskassor och å andra sidan sjukvårds-
huvudmän (landsting, kommuner som inte ingår i ett landsting samt
kommuner som har övertagit huvudmannaansvaret för primärvård). De
deltagande parterna skall träffa ett avtal om att bedriva försöksverksam-
het. De förutsättningar och villkor som skall gälla i försöksverksamheten
skall i huvudsak anges i avtalet. Jag anser att försökslagen enbart bör
reglera de förhållanden där det behöver göras avsteg från nuvarande
lagregler för att möjliggöra försöksverksamheten. Detta innebär dock
samtidigt att vissa ramar ges för försöksverksamheten.

Såsom tidigare nämnts bör det krävas medgivande av regeringen för att
bedriva försöksverksamhet. Regeringen avses kunna förena sitt med-
givande med villkor för försöksverksamheten. Hit hör villkor i enlighet
med vad som sagts i det föregående om fördelning av överskott och
underskott som framkommit vid resultatberäkningen samt om betalning
av vad som tillkommer staten efter fördelningen.

I den nu aktuella försöksverksamheten avses med finansiell samordning
att en sjukvårdshuvudman får ett delansvar för vissa socialförsäkrings-
kostnader som ingår i den finansiella ramen. Detta medför en skyldighet
att i försöksområdet täcka kostnader för hälso- och sjukvård och de
delar av socialförsäkringssystemet som ingår i försöket. Kostnadsan-
svaret ger dock inte sjukvårdshuvudmannen bestämmanderätt över hur
medlen skall användas inom den andra partens kompetensområde. För-
söksverksamheten medför inte någon förändring av försäkringskassans
ansvar för att besluta om enskildas rätt till ersättning från socialförsäk-
ringarna. Vad gäller andra frågor som faller inom ramen för försäk-
ringskassans kompetens bör det möjliggöras att överföra viss beslutande-
rätt till sjukvårdshuvudmannen. Jag återkommer till detta.

I försökslagen bör regleras vad som skall ingå i kostnadsansvaret, och
som inte redan tillhör partens kompetensområde. Som framgått bör an-
svaret omfatta vissa socialförsäkringsförmåner samt hälso- och sjukvårds-
kostnader, inbegripet sjukreseersättning. Lagreglering fordras i fråga om
socialförsäkringsförmåner. Ansvaret kan även omfatta försäkringskassans
medel för köp av yrkesinriktade rehabiliteringstjänster, vilket dock inte
kräver någon lagreglering.

De socialförsäkringsförmåner som skall ingå i kostnadsansvaret är som
jag tidigare har nämnt sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt
lagen om allmän försäkring (AFL) samt sjukpenning enligt lagen om
arbetsskadeförsäkring (LAF). Dessa ersättningsslag svarar för den helt
dominerande volymen när det gäller förmåner vid sjukdom och därav
föranledd rehabilitering. Sjukpenningförmåner utges även enligt lagen
(1954:243) om yrkesskadeförsäkring (YFL) och lagen (1977:265) om
statligt personskadeskydd (LSP). Dessa förmåner är dock mindre vanligt
förekommande och bör därför inte tas med i den finansiella ramen. Det 18

kan emellertid uppkomma situationer där AFL-sjukpenning utgetts men
där det senare visar sig att YFL- eller LSP-sjukpenning rätteligen bort

utges. I sådana fall torde dock den utgivna ersättningen kunna återföras
till den kostnadsansvarige parten utan att någon författningsreglering är
nödvändig. Sådan återföring skall dock inte ske om ett annat ersättnings-
slag fastställs efter det att kostnadsansvaret har upphört.

En viss del av socialförsäkringsmedlen skall kunna disponeras av sjuk-
vårdshuvudmannen för satsningar som syftar till att minska behovet av
inkomstbortfallsersättningar. Hur dessa medel skall användas kan be-
stämmas vid överläggningar mellan parterna. Därefter fullföljer resp,
part överenskommelsen inom sitt kompetensområde.

Ett alternativt sätt att styra den mer flexibla resursanvändningen är att
sjukvårdshuvudmannen tillsätter en lokal nämnd med ansvar för hälso-
och sjukvården inom försöksområdet och för försöksverksamheten. Till
ledamöter och ersättare i denna nämnd kan sjukvårdshuvudmannen utan
hinder av kommunallagen (1991:900) utse vissa personer som också är
förtroendevalda inom försäkringskasseorganisationen. Dessa ledamöter
blir, som jag tidigare framhållit, att jämställa med övriga förtroende-
valda inom sjukvårdshuvudmannens organisation. De avses dock även
kunna förmedla synpunkter från försäkringskassan i försöksverksam-
heten. Behov finns dock av en undantagsregel i försökslagen som ger
möjlighet till avsteg från bestämmelserna om proportionella val i 5 kap.
46 och 47 §§ kommunallagen, vilkas tillämpning annars skulle kunna
förhindra den avsedda fördelningen av ledamotsplatser i en lokal nämnd
för försöksverksamhet. Om parterna är överens om att undantagsregeln
skall utnyttjas bör detta tas in som ett villkor i avtalet mellan parterna.

En lokal hälso- och sjukvårdsnämnd avses även kunna fatta beslut i
frågor som faller inom försäkringskassans kompetensområde i den mån
det inte är fråga om rätt till förmåner för enskilda. Det förutsätter att
beslutanderätt har överlåtits till nämnden (jfr avsnitt 5.2). Den före-
slagna försökslagen bör innehålla bestämmelser som skapar det författ-
ningsstöd som är nödvändigt för att ge nämnden denna kompetens och
för att ge försäkringskassan denna möjlighet att överlåta beslutanderätt.
De frågor i vilka kompetensöverlämnande sker bör anges i avtalet mellan
parterna. Härutöver bör förutsättas att försäkringskassan fattar ett beslut
om att överlämna beslutanderätt till nämnden. Det jag nu har anfört
medför att det i försökslagen bör anges att sjukvårdshuvudmannen får
rätt att fullgöra vissa uppgifter inom socialförsäkringarna.

Prop. 1991/92:105

8 Administration och utvärdering av
försöksverksamheten

Prop. 1991/92:105

Min bedömning: Ärenden om medgivande att bedriva försöks-
verksamhet bör beredas under medverkan av riksförsäkrings-
verket som också skall svara för administrationen av försöksverk-
samheten enligt de riktlinjer regeringen fastställer. Riksförsäk-
ringsverket skall i sitt arbete samråda med socialstyrelsen.

Försöken bör utvärderas enligt vissa gemensamma principer. Upp-
följningen och utvärderingen avses ske både på central och lokal
nivå. Socialstyrelsen och riksförsäkringsverket bör få i uppdrag
att i samarbete svara för uppföljning och utvärdering av försöks-
verksamheten. De båda myndigheterna bör i samarbete svara dels
för genomförandet av utvärderingen på central nivå, dels för viss
samordning av de utvärderingar som sker lokalt i de olika försöken.
Huvudmännen för försöken skall dock genomföra den lokala
utvärderingen. Uppföljning skall ske löpande. En slutlig utvärde-
ringsrapport skall vara färdigställd senast den 1 november 1996.

Skälen för min bedömning: Arbetet med att utforma en modell för
försöksverksamheten har utförts inom regeringskansliet. Den framtagna
modellen utgör en principlösning. Ett arbete återstår med att bereda
framställningar från sjukvårdshuvudmän och försäkringskassor om att få
bedriva försöksverksamhet samt med att utforma lösningar av frågor om
hur preliminärt respektive slutligt kostnadstäckningsbelopp skall fram-
räknas, hur resultatberäkning skall ske m.m. Med tanke på att det i
huvudsak är socialförsäkringsmedel som berörs anser jag att riksförsäk-
ringsverket bör medverka med det utredningsarbete som behövs. Verket
bör samråda och samarbeta med socialstyrelsen.

Utvärderingen av försöken bör läggas upp så att den beaktar dels syftet
med försöksverksamheten, dels de grundläggande förutsättningarna om
vård på lika villkor och lagstadgade rättigheter inom socialförsäkringen.
Så långt möjligt bör den därför belysa sådana faktorer som

- sjuktalsutveckling för olika grupper,

- konsekvenser för sjukpenningförsäkrade i termer av väntetid, tillgäng-
lighet m.m.,

- konsekvenser för olika vårdgivare i termer av arbetsbelastning och
resurser,

- utveckling av nybeviljade förtidspensioner, sjukbidrag och arbets-
skadelivräntor,

- relationer i resurshänseende mellan rehabilitering av yrkesverksamma
och rehabilitering av övriga befolkningsgrupper,

- konsekvenser för andra grupper än de sjukpenningförsäkrade i termer
av väntetider, tillgänglighet m.m.,

- konsekvenser vad gäller samverkan dels mellan försäkringskassan och
landstinget, dels mellan dessa intressenter och andra.

Motsvarande uppgifter måste insamlas från ett antal kontrollområden.
Det kan också finnas skäl att följa upp om vissa kostnader övervältrats
på andra områden, t.ex. genom att minskade sjukpenningutgifter åtföljts
av ökade utgifter för socialbidrag eller arbetslöshetsersättningar.

Riksförsäkringsverket och socialstyrelsen utövar tillsyn över socialför-
säkringarna respektive hälso- och sjukvården. I riksförsäkringsverkets
roll ligger bl.a. att tillse att försöken beaktar den enskildes rättigheter
till socialförsäkringsförmåner och att följa utvecklingen vad gäller sjuk-
fallens antal och längd samt beviljande av förtidspensioner m.m. För
socialstyrelsen bör en central del av utvärderingen bestå i att bevaka att
försöksverksamheten inte får negativa konsekvenser för dem som inte
tillhör den primära målgruppen för försöken, dvs. andra än de sjukpen-
ningförsäkrade. Jag anser därför att de båda myndigheterna bör anför-
tros uppgiften att i samarbete handha uppföljningen och utvärderingen
av försöken.

Jag anser att uppföljningen bör ske löpande och på sådant sätt att er-
farenheterna av försöken blir till nytta för såväl den kommitté som inom
kort tillsätts för att se över hälso- och sjukvårdens finansiering och orga-
nisation som vid efterföljande beredningsarbete. En utvärderingsrapport
bör färdigställas snarast efter avslutade försök och i god tid före års-
skiftet 1996/97.

Prop. 1991/92:105

9 Kostnader och finansiering

Mitt förslag: De medel som avses kunna användas flexibelt (dis-
ponibelt belopp) finansieras genom medel från statsbudgetens
anslag D 1. Bidrag till sjukförsäkringen.

Skälen för mitt förslag: Den allmänna sjukförsäkringen finansieras till
85 % genom socialavgifter och till 15 % av statsmedel. Statsbidraget
redovisas i statsbudgeten under femte huvudtitelns anslag D 1. Bidrag
till sjukförsäkringen. Förutsatt att försöken med finansiell samordning
leder till förväntat resultat blir följden ett minskat utgiftsbehov och en
minskad belastning på statsbudgeten och socialförsäkringsbudgeten.

Beträffande administrationen och utvärderingen av försöksverksam-
heten anser jag att de ansvariga myndigheterna i särskild ordning bör
erhålla ersättning för detta.

Av kostnadstäckningsbeloppen skall som jag tidigare nämnt endast ett
angivet högsta belopp få användas för annat än utbetalningar av sjukpen-
ning och rehabiliteringsersättning. Endast den del som sålunda är avsedd
för flexibel användning får disponeras av sjukvårdshuvudmannen. Frågan
om vilken redovisningsteknik som bör väljas för att göra de medel som
är avsedda för flexibel användning disponibla för sjukvårdshuvudmannen
bör övervägas ytterligare och bli föremål för regeringens beslut. Det
ankommer sedan på berörda myndigheter att i samarbete med försöks-
områdena utarbeta rutiner för att uppnå en tydlig bokföring.

Under förutsättning att tio försöksområden med i genomsnitt 50 000 in-
vånare skulle komma att delta i försöksverksamheten kan de samman-
tagna utgifterna för sjukpenning och rehabiliteringsersättning per år
uppskattas till ca 1 400 milj.kr. (exklusive sjuklön), vilket ger en unge-
färlig uppfattning om de kostnadstäckningsbelopp som kan bli aktuella.
De disponibla beloppen skulle då uppgå till sammantaget högst 140 milj.kr.
Hur stor andel av dessa medel som faktiskt kommer att tas i anspråk för
en mer flexibel användning avgörs av försökspartemas överväganden om
möjligheter att reducera sjukförsäkringskostnadema.

Om det skulle visa sig att för försöksområdena beräknade medel för
sjukpenning- och rehabiliteringskostnader inte räcker för uppkommande
utbetalningar blir sjukvårdshuvudmannen i princip skyldig att tillskjuta
medel. Sjukvårdshuvudmannens ansvar begränsas dock av de regler för
hur eventuella underskott skall fördelas mellan olika deltagare respektive
staten som jag föreslår skall gälla i försöksverksamheten.

Under beredningsarbetet har framkommit önskemål från vissa huvud-
mäns sida om att staten helt eller delvis borde stå för de kostnader som
uppstår för lokal projektadministration och uppföljning/utvärdering. Jag
anser att huvudmännens kostnader för administration och utvärdering av
försöken bör kunna betraktas som delar i försöken och att de därmed
kan finansieras av medel som ingår i det disponibla belopp som försöks-
partema kommer att förfoga över. Genom de regler för fördelning av
överskott respektive underskott som jag tidigare redogjort för kommer
staten att stå för hälften av huvudmännens kostnader för projektadmini-
stration och utvärdering. Hänsyn till dessa kostnader har också tagits vid
valet av fördelningsregler för uppkommet överskott. Någon ytterligare
ersättning från statens sida anser jag inte motiverad.

Prop. 1991/92:105

10 Utvidgad finansiell samordning

Bland dem som har anmält intresse att delta i försöken har det framförts
förslag om en trepartssamverkan med en primärkommun som tredje
part. Detta är bl.a. fallet vad gäller ett projekt som avses bedrivas i
Stenungsunds kommun. I dessa projekt avses den finansiella samord-
ningen innefatta även den kommunala socialtjänstens ekonomiska resurser.

Regeringens skrivelse (skr. 1990/91:50) upptog kommunal medverkan
som ett försöksaltemativ men avsåg då en kommun som deltar i försöks-
verksamheten med primärkommunal primärvård. Vid ett sådant försök
skulle primärvårdens verksamhet också kunna integreras med den kom-
munala socialtjänsten. Avsikten var även i detta alternativ att det skulle
röra sig om en samverkan mellan två huvudmän. Ingen intresseanmälan
har emellertid inkommit avseende en samverkan av denna typ.

De som föreslagit en trepartssamverkan avseende hälso- och sjukvård,
socialförsäkring och socialtjänst har framför allt pekat på det angelägna
i att ha en helhetssyn på individen samt att både välfärdsvinster och
ekonomiska fördelar kan uppnås genom ett nära samarbete mellan be-
rörda sektorer som baseras på en samordnad ekonomi. Man har fram- 22

hållit en rad exempel på problem som nuvarande sektorisering har lett
till, bl.a. tendenser till problem- och kostnadsövervältring.

Det finns emellertid många svårigheter som måste överbryggas för att Prop. 1991/92:105
uppnå en sådan samordning. Redan det faktum att det rör sig om tre
parter som representerar åtskilda system med olika organisatorisk upp-
byggnad gör att försöksverksamheten blir mer komplicerad. Vidare är
det enligt min mening inte uppenbart att en mer flexibel användning av
socialförsäkringsmedel som innefattar satsningar inom den primärkom-
munala socialtjänsten kan inrymmas i den försöksreglering som bedömts
möjlig i detta skede.

En samverkan mellan tre parter torde med erforderligt lagstöd kunna
möjliggöras genom att primärkommunen och landstinget bildar ett kom-
munalförbund för hälso- och sjukvård och socialtjänstfrågor. Detta för-
bund skulle sedan kunna bedriva försök med finansiell samordning i ett
tvåpartsförhållande med berörd försäkringskassa.

1 fråga om Stenungsundsprojektet, som är den mest långtgående av de
försöksuppläggningar som inneburit en trepartssamverkan, har huvud-
männen velat tillskapa en gemensam fristående beställamämnd avseende
hälso- och sjukvård, socialförsäkring och socialtjänst. En sådan gemen-
sam beställamämnd är ett offentligrättsligt organ av helt ny typ, något
som nödvändiggör tidskrävande rättsliga och organisatoriska övervägan-
den och därmed en mer omfattande försökslagstiftning.

Jag har funnit det angeläget att snarast möjligt kunna inleda en för-
söksverksamhet med finansiell samordning och har därför i detta ärende
angett förutsättningarna för den finansiella samverkan som kräver minst
förändringar, den mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkrings-
systemet. Det är också en sådan samverkan som i första hand avsågs i
de ursprungliga planerna för försök. Jag vill dock framhålla att jag finner
redovisade förslag till trepartssamverkan i syfte att uppnå bättre resurs-
utnyttjande och främjande av helhetssyn intressanta och värda att över-
väga närmare. Jag ser därför positivt på fortsatta diskussioner med be-
rörda intressenter med inriktning på att möjliggöra någon form av finan-
siell samordning där socialtjänsten ingår. I sådana diskussioner är det
naturligt att representanter för intresserade trepartssamverkande deltar.
Om dessa fortsatta överläggningar visar på möjliga lösningar är jag
beredd att vidta åtgärder för att de skall kunna förverkligas.

11 Upprättat lagförslag

I enlighet med vad som anförts i avsnitt 7 har inom socialdepartementet
upprättats förslag till lag om lokal försöksverksamhet med finansiell
samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård.

12 Hemställan

Med hänvisning till vad jag anfört hemställer jag att regeringen föreslår
riksdagen att

1. anta förslaget till lag om lokal försöksverksamhet med finan- 23

siell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård,

2. godkänna de riktlinjer för lokal försöksverksamhet med Prop. 1991/92:105
finansiell samordning som jag har förordat (avsnitt 5 och 6),

3. godkänna att från femte huvudtitelns förslagsanslag Bidrag
till sjukförsäkring för budgetåret 1992/93 får utbetalas medel för
disponibelt belopp i samband med försöksverksamheten (avsnitt 9).

Vidare hemställer jag att regeringen bereder riksdagen tillfälle att ta
del av vad jag anfört om

4. administration och utvärdering av försöksverksamhet med
finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjuk-
vård (avsnitt 8),

5. utvidgad finansiell samordning (avsnitt 10).

13 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar
att genom proposition förelägga riksdagen vad föredraganden har anfört
för de åtgärder och de ändamål som föredraganden har hemställt om.

Innehållsförteckning

Prop. 1991/92:105

Proposition...................................1

Propositionens huvudsakliga innehåll ...................1

Propositionens lagförslag...........................3

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 19 mars 1992 . . 4

1 Inledning ................................4

2 Beredningsarbetet ...........................5

3 Begreppet finansiell samordning ..................6

4 Utgångspunkter för lokala försök med finansiell samordning . 6

4.1 Syfte med försöken.......................6

4.2 Förutsättningar för försök...................7

5 Former för lokala försök med finansiell samordning ......8

5.1 Generella regler.........................8

5.2 Modell för försöken ......................9

5.3 Finansiell ram.........................11

5.4 Fastställande av s.k. kostnadstäckningsbelopp och

disponibelt belopp.......................13

5.5 Resultatberäkning.......................14

5.6 Fördelning av överskott resp, underskott.........15

6 Försöksperiod och försöksområden................16

7 Den rättsliga regleringen......................17

8 Administration och utvärdering av försöksverksamheten ... 20

9 Kostnader och finansiering.....................21

10 Utvidgad finansiell samordning..................22

11 Upprättat lagförslag.........................23

12 Hemställan ..............................23

13 Beslut .................................24

gotab 41057, Stockholm 1992

om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård

Regeringens proposition

1991/92:105