om legitimation för vissa kiropraktorer, m.m.

Proposition 1988/89:96

Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Regeringens proposition 1988/89:96

om legitimation för vissa kiropraktorer, m.m.

Prop. 1988/89:96

Regeringen förelägger riksdagen vad som har tagits upp i bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 16 februari 1989 för de åtgärder och de ändamål som framgår av föredragandens hemställan.

På regeringens vägnar

Kjell-Olof Feldt

Sven Hulterström

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att vissa kiropraktorer skall kunna få legitimation för yrket. Som villkor för legitimation skall gälla examen som Doctor of Chi-ropractic vid godkänd utländsk högskola eller motsvarande utbildning. Som ytterligare villkor för legitimation skall gälla all sökanden har fullgjort praktisk tjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård motsvarande ett års heltidstjänstgöring samt att denne har behövliga kunskaper i ett skandinaviskt språk och nödvändiga kunskaper i svenska författningar. För att i Sverige redan verksamma kiropraktorer med den nämnda teoretiska utbildningen skall kunna få legitimation vid ikraftträdandet föreslås vissa övergångsbestämmelser Socialstyrelsen skall pröva frågor om legitimation. Yrkesbeteckningen legitimerad kiropraktor föreslås få straffrättsligt skydd.

Förslag läggs också fram om en författningsteknisk ändring när det gäller sjuksköterskelegitimation av vissa medicinsk-tekniska assistenter.

De nya bestämmelserna föreslås träda i kraft den 1 juli 1989.

1 Riksdagen 1988189. 1 saml. Nr 96

Förslag till

Lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

dels att 2, 5 och 9 §§ skall ha följande lydelse,

dels att det i övergångsbestämmelserna skall införas en ny punkt, 4, av följande lydelse.

Prop. 1988/89:96

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2§

Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får också meddelas den som visar att han på annal sätt förvärvat motsvarande kompetens. Legitimation får dock inte meddelas om sädana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Yrke

Utbildning

Praktisk tjänstgöring

1  Barnmorska

2  Glasögonoptiker

3  Logoped

4  Läkare

5 Psykolog

6  Psykoterapeut

7  Sjukgymnast

8  Sjuksköterska

9  Tandläkare

Barnmorskeexaraen Godkänd utbildning för glasögonoptiker Logopedexainen Läkarexamen

Psykologexamen

Psykoterapeutexamen Sj ukgymnastexamen Sj uksköterskeexamen Tand1äkarexamen

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring  (allmäntjänstgöring) Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring  (allmäntjänstgöring)

En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grundutbildning.

Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk utbildning finns i 5 §.

5§

Den som har examen som Doctor of Chiropractic vid utländsk högskola eller motsvarande utbildning för kiropraktor skall efter ansökan få legitimation som kiropraktor, om han

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1988/89:96

Regeringen meddelar föreskrifter om villkoren för att den som utomlands genomgått utbildning skall få legitimation, specialistkompetens eller behörighet att utöva yrke.

/. har fullgjort praktisk tjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård motsvarande ett års heltidsljänstgöring,

2.   har för yrket behövliga kunskaper i svenska författningar, och

3.   har för yrket nödvändiga kunskaper i svenska, danska eller norska språket.

Legitimation som kiropraktor får också meddelas den som visar att han på annat sätt än som anges i första stycket har förvärvat motsvarande kompetens.

Legitimation får inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Regeringen meddelar / övrigt föreskrifter om villkoren för att den som utomlands genomgått utbildning skall få legitimation, specialist-kompelens eller behörighet att utöva yrke.

9§ I verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller landvårdens område får inte någon

1.    obehörigen ge sig ut för att vara barnmorska, läkare eller landläkare eller på annat sätt ge sken av alt ha sådan kompetens, eller

2.    ge sig ut för att vara legitime- 2. ge sig ul för att vara legitimerad glasögonoptiker, logoped, psy- rad glasögonoptiker, A:i>opröfcfor, lokolog, psykoterapeut, sjukgymnast goped, psykolog, psykoterapeut, eller sjuksköterska utan att ha legiti- sjukgymnast eller sjuksköterska mation för yrket.                                          utan att ha legitimation för yrket.

4. Vid prövning av fråga om legitimation som sjuksköterska skall den sökande anses ha förvärvat en kompetens som är likvärdig med .sjuksköterskeexamen med motsvarande inriktning, om den sökande har

dels genomgått föreskriven utbildning till

a)   operationsassistent,

b)   radioterapiassistent,

c)   röntgenassistent eller

d) oftalmologassistent jämte kom
pletterande utbildning enligt univer
sitets- och högskoleämbetets före
skrifter den 10 mars 1984,

Nuvarande lydelse                 Föreslagen lydelse                Prop. 1988/89:96

dels arbetat i yrket under en tid som motsvarar minst två års heltidstjänstgöring under de senaste fem åren.

1.    Denna lag träder i kraft den 1 juli 1989.

2.    Den som vid ikraftträdandet har genomgått godkänd utbildning som kiropraktor skall — utan hinder av kravet i 5 § första stycket på praktiktjänstgöring - kunna få legitimation som kiropraktor, om han före den 1 juli 1989 har varit verksam i yrket i Sverige under minst ett år.

Socialdepartementet                              Prop. 1988/89:96

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 16 februari 1989

Närvarande: Statsrådet Feldt, ordförande, statsråden S. Andersson, Göransson, Gradin, R. Carisson, Hellström, Hulterström, Lindqvist, G. Andersson, Lönnqvist, Nordberg, Engström, Freivalds, Wallström, Lööw, Persson

Föredragande: statsrådet Hulterström

Proposition om legitimation för vissa kiropraktorer, m.m.

1 Inledning

Alternativmedicinkommitlén (S 1984:04), vars ledamöter är riksdagsledamoten Aina Westin, ordförande, riksdagsledamoten Ingrid Andersson, f.d. riksdagsledamoten Anders Gernandt och landstingsrådet Stig Andersson, överlämnade i februari 1987 delbetänkandet (SOU 1987:12) Legitimation för vissa kiropraktorer Belänkandet har remissbehandlats. TUl protokollet i detta ärende bör fogas dels kommitténs sammanfattning av betänkandet som bilaga 1, dels kommitténs författningsförslag som bilaga 2, dels en förteckning över remissinstanserna och en inom socialdepartementet gjord sammanställning av remissyttrandena som bilaga 3.

2 Allmän motivering

2.1 Bakgrund

I Sverige gäller i princip näringsfrihet. Denna princip har dock begränsningar när det gäller hälso- och sjukvården. Dessa anges främst i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (den s.k. kvacksalverilagen) och i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (den s.k. behörighetslagen).

Kvacksalverilagen innehåller förbud för den som inte tiUhör hälso- och sjukvårdspersonalen att mot ersättning behandla vissa sjukdomar, undersöka eller behandla barn som inte fyllt åtta år m.m. Vissa undersöknings- och behandlingsmetoder förbehålls hälso- och sjukvårdspersonalen. Det gäller allmän bedövning, lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel, hypnos samt radiologiska metoder Bestämmelserna är straffsanktionerade.

Behörighetslagen innehåller bestämmelser om kompetensbevis (t.ex. legitimation), behörighetskrav för att utöva yrke och skydd för yrkestitel och yrkesbeteckning.

I förarbetena lill behörighelslagen (prop. 1983/84:179, s.l2) sägs följande     Prop. 1988/89:96 om legilimalionsinstilutet:

"Legitimationens huvudfunktion är att vara en garanti för en viss kunskapsnivå och för sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren atl denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende. Det förhållandel atl leglimationen vid behov kan dras in har i detta sammanhang en central betydelse. Dessutom fyller legitimationen ett väsentligt informationsbehov dels gentemot allmänheten, som behöver en lättfattlig "varudeklaration" av olika yrkesutövares kvalifikationer, dels gentemot statliga och kommunala myndigheter som måste kunna lita på yrkesutövarna t.ex. i fråga om recept och intyg och dels gentemot sjukvårdshuvudmännen för att undvika att personer anställs som visat sig vara uppenbart olämpliga all utöva yrket."

I propositionen anges också vilka kriterier som bör gälla för att nya yrkesgrupper skall komma ifråga för legitimation. Där sägs bl.a.:

..."att bestämmelser om legitimation fortsättningsvis bör förbehållas sådana grupper av yrkesutövare, som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Det förhållandet alt en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare, bör tillmätas särskild betydelse."

En följd av de grundläggande kvalitets- och säkerhetskraven i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har ansetts vara atl det för införande av bestämmelser om legitimation för nya yrkesgrupper bör krävas atl gruppen byggt upp ett förtroende saml vunnit ell visst mått av kliniskt och vetenskapligt erkännande. Eftersom man även utomlands vanligen tillämpar någon form av legitimalionsförfarande kan också allmänt fordras att ett beslut i vårt land inte avviker alltför mycket från internationell praxis.

För närvarande finns i Sverige föreskrifter om legitimation för följande grupper: barnmorskor, glasögonoptiker, logopeder, läkare, psykologer, psykolerapeuler, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandläkare.

Till legitimationen har knutits rättsverkningar. Behöriga att utöva yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare är den som har legitimation eller, med visst undantag, särskilt förordnande. I propositionen med förslag till behörighetslagen sägs, all den här typen av behörighetskrav för att utöva yrke bör kunna begränsas till områden där en inte obetydlig enskild verksamhet förekommer eller kan komma alt utvecklas och där dessutom riskerna för patienterna är betydande.

Legitimationen kan också utgöra behörighetskrav i samband med tillsättningar av tjänster Dessa fall regleras i förordningen (1982:771) om behörighet till vissa tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster. Legitimation som behörighetskrav omfattar enligt dessa bestämmelser läkare, barnmorskor, sjukgymnaster och sjuksköterskor

Slutligen kan legitimationen också vara en förutsättning för rätten atl ut
föra vissa bestämda arbetsuppgifter. Dessa fall regleras i olika lagar och för
ordningar eller i föreskrifter av socialstyrelsen. Det kan t.ex. gälla utfär
dande av vårdintyg enligt lagen (1966:293) om beredande av sluten psykia
trisk vård i vissa fall.                                                                                             

1 behörighelslagen ges vidare ett straffrättsligt skydd för yrkestitlarna    Prop. 1988/89:96 barnmorska, läkare och tandläkare. Bakgrunden är atl personer utan denna kompetens försökt ge sken av att ha kompetensen genom alt använda titlarna utan atl tydligt ange ursprunget. I förekommande fall har det gällt att någon obehörigen gett sken av alt ha kompelens som läkare.

För övriga legitimerade yrkesutövare gäller i stället ett straffrättsligt skydd för uppgiften atl yrkesutövaren är legitimerad, vilket hör samman med legitimationens syfte som en garanti för korrekt information till allmänheten om yrkesutövarnas kompetens.

När kvacksalverilagen antogs år 1960 hänfördes kiropraktik uttryckligen til] kvacksalveri. Sedan dess har kiropraktorernas strävan att bli inordnade i den etablerade sjukvården alltmer intensifierats, samtidigt som befolkningens intresse för kiroprakliska behandlingar ökat. 1 ett antal rikdagsmotioner. har - förutom förslag i frågan om legitimation - framförts förslag om en utvidgning av den allmänna sjukförsäkringens ersättningsregler till atl omfatta också konsultationer hos Doctors of Chiropractic samt förslag om utbildning i Sverige av kiropraktorer. En flerpartimotion ledde år 1976 till att legitimationsfrågan överlämnades till den då verksamma medicinalansvarskommit-tén.

Kommittén avvisade emellertid i betänkandet (Ds S 1979:2) Kiropraktorer m. fl. tanken på en särskild legitimation av kiropraktorer såsom självständiga yrkesutövare med behörighet all ställa diagnos och arbeta helt efter denna. Ställningstagandet grundades framför allt på den osäkerhet som ansågs råda om del medicinska värdet av denna manuella behandling och på att kiropraklorerna inte bedömdes ha den breda medicinska utbildning som krävdes för att som självständiga yrkesutövare kunna inordnas i den av samhället sanktionerade sjukvården.

För att få bättre underlag för en vetenskaplig värdering av kiropraktiken föreslog dock medicinalansvarskommittén en försöksverksamhet, som skulle närmare utformas och utvärderas av socialstyrelsen. På några sjukhuskliniker borde kiropraktorer arbeta i nära kontakt med särskilt utvalda läkare. Läkarens uppgift skulle vara att ställa diagnos och göra bedömningen om kiropraktisk behandling borde ske. Kiropraktorn skulle därefter göra sin undersökning. En förutsättning skulle också vara att patienten samtyckte. Gruppen Doctors of Chiropractic borde, enligt förslaget, i första hand komma i fråga för försöksverksamheten.

Regeringen beslutade i mars 1982 att genomföra en försöksverksamhet i enlighet med medicinalansvarskommitténs förslag. Målet var att pröva om kiropraktisk behandling ger samma effekt eller eventueUt en effekt utöver en av ortoped föreskriven behandling resp. patientens egenbehandling. På grund av olika svårigheter när det gällde genomförandet kom projektet dock aldrig till stånd.

Manuella behandhngsmetoder tillämpas både inom och utanför skolmedicinen av många olika terapeuter, bl.a. kiropraktorer. Kiropraklorerna använder sig av delvis olika metoder Såväl när det gäller behandlingsområdet och utbildningen som den grundläggande teoribildningen finns skillnader

Kiropraktik är dels en sjukdomsleori, dels en behandlingsteknik, som ur
sprungligen utarbetades av amerikanen D.D. Palmer i slutet av 1800-talet. 1

Denne utgick från teorin att förskjutningar av en eller flera kotor i ryggraden    Prop. 1988/89:96 (s.k. subluxationer) orsakade energiblockeringar, en sorts nervtryck, som i sin tur var förklaringen till uppkomsten av flertalet sjukdomar. Med ett hastigt handtryck mol den berörda delen av ryggraden skulle kotan återställas i sitt normalläge, nervblockeringen upphävas och patienten botas.

Kiropraklorerna i Sverige kan bl.a. med hänsyn till utbildningsbakgrund och den sjukdomsteori de omfattar hänföras till två väsentligen skilda grupper, nämligen de med högskoleutbildning (Doctors of Chiropractic) resp. de som är självlärda eller har genomgått några tillfälliga intensivkurser eller längre kurser.

År 1985 fanns det enligt uppgift drygt 470 personer - utöver Doctors of Chiropractic - som annonserade under kiropraktorsmbriken i telefonkatalogens yrkesdel. I dag uppskattas dessa yrkesutövare vara ungefär 500. Något mer än hälften av dessa är naprapater eller osteopater.

Doctors of Chiropractic utexamineras vid ett tiotal godkända högskolor i USA, Canada, Australien och England efter 4—5 års teoretisk och praktisk utbildning.

I Sverige finns omkring 70 Doctors of Chiropractic. De har i stor utsträckning accepterat det skolmedicinska synsättet och har sedan mänga år övergivit Palmers ursprungliga sjukdomsteorier. Doctors of Chiropractic i Sverige behandlar enbart patienter med funktionsstörningar i rörelseorganen. De söker samarbete med den etablerade hälso- och sjukvården och har fler beröringspunkter med ortopediskt inriktade läkare och sjukgymnaster än med utövarna i den andra gruppen av kiropraktorer.

2.2 Legitimation för vissa kiropraktorer

Mitt förslag: De kiropraktorer, som har examen som Doctor of Chiropractic från godkänd utländsk högskola eller bedöms ha motsvarande utbildning, skall efler ansökan kunna erhålla legitimation om de dessutom fullgjort viss praktiktjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård, har nödvändiga kunskaper i svenska författningar och behövliga kunskaper i något av svenska, danska eller norska språket. Den praktiska tjänstgöringen skall motsvara ett års heltidstjänstgöring. Frågor om meddelande av legitimation skall prövas av socialstyrelsen. Bestämmelser om detta tas in i behörighetslagen.

Kommitténs förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag utom beträffande den lagtekniska lösningen.

Remissinstanserna: De flesta remissinstanserna är positiva till kommitténs förslag. Hit hör bl.a. socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, konsumentverket, Landstingsförbundet, flertalet landstingskommuner, Landsorganisationen i Sverige (LO) och Tjänstemännens centralorganisation (TCO).

Några remissinslaner är tveksamma till förslaget eller anser att kommittén borde ha vänlat med sitt ställningstagande tills uppdraget i övrigt är slutfört.

Hit hör kammarrätten i Stockholm, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd,    Prop. 1988/89:96 försäkringsöverdomstolen, Kronobergs och Gävleborgs läns landsting och Svensk förening för ortopedisk medicin.

Universitets- och högskoleämbetet (UHÄ), Svenska Läkaresällskapet, Centralorganisationen SACO/SR, Sveriges läkarförbund och Leg. sjukgymnasters riksförbund avstyrker förslaget.

Skälen för mitt förslag: Inom ramen för det omfattande utredningsarbetet Hälso- och sjukvård inför 90-lalet (HS-90) genomfördes olika studier av svenska folkets behov, efterfrågan och utnyttjande av sjukvård. Enligt huvudrapporten (SOU 1984:39) Hälso- oeh sjukvården inför 90-talet har sjukdomar i rörelseorganen stor omfattning. Både om man mäter i antal förtidspensionerade och i antal sjukskrivningsdagar utgör dessa sjukdomar vår största sjukdomsgrupp. Dessa sjukdomar drabbar i hög utsträckning personer i yrkesverksam ålder Rygg, näck- och skuldervärk är orsak tUl 30 % av alla sjukskrivningsdagar. Särskilt ländryggsbesvär väger tungt i statistiken. Uppskattningsvis 10-15 % av alla sjukdagar kan hänföras lill ländryggsbesvär och man räknar med alt över 100 000 svenskar är förtidspensionerade på grund av sådana besvär.

Undersökningar som alternativmedicinkommitlén låtit statistiska centralbyrån göra av svenska folkets kontakter med och uppfattning om alternativmedicinska behandlingar visar att kiropraktisk behandling är den i särklass vanligaste alternalivmedicinska behandlingsformen. I genomsnitt har 15% av befolkningen någon gång varit hos en kiropraktor, vilket utgör mer än hälften av alla som överhuvudtaget prövat på någon typ av alternativ behandling. Av dem som blivit behandlade anser sig drygt 70 % ha blivit helt besvärsfria eller något bättre av behandlingen. Vid just rygg- och ledvärk föredrar majoriteten av dem som har erfarenhet av kiropraktisk behandling sådan behandling framför den "vanliga" sjukvården, medan det motsatta förhållandet gäller vid så gott som alla andra sjukdomar och besvär I bl.a. Norge har genomförts intervju-undersökningar med liknande eller t.o.m. ännu mer positiva resultat för kiropraktiken.

Bland utövarna av s.k. manuell behandling utanför skolmedicinen framstår Doctors of Chiropractic, utbildnings- och yrkesmässigt, som en särskilt kvalificerad grupp. De har också som jag tidigare påpekat med åren mer och mer anammat det naturvetenskapliga synsättet och klart inriktat sig på enbart behandlingen av funktionsrubbningar i rörelseorganen. Det är en utveckling som gör att dessa kiropraktorer har mer gemensamt med den orto-pedmedicinska än den alternativa verksamheten, vilket också framgår av gruppens tydliga strävan atl utvidga kontakterna med den etablerade hälso-och sjukvården. Doctors of Chiropractic är slutligen en internationelll välkänd grupp, som bl.a. i Norge och Danmark har inordnats i det offentliga sjukförsäkringssystemet.

I Norge infördes auklorisation av kiropraktorer genom ett beslut av stor
tinget i januari 1988. Ett av motiven var att förhindra att yrkestiteln kiro
praktor missbrukas av icke kvalificerade personer Stortinget räknade också
med alt en auklorisation av kiropraklorerna skulle komma att stärka grup
pen rent yrkesmässigt och medföra ell större erkännande av yrket.Stortinget
beslöt också atl ett kiropraktorråd skulle inrättas för att till norska sosialde-    

parlementet ge förslag om auklorisation till yrkesutövare och tillvarata de    Prop. 1988/89:96 yrkesmässiga och etiska normerna. Kiropraklorerna i Norge skall liksom annan hälso- och sjukvårdspersonal vara understäUda kontroll av länsläkaren.

Alternativmedicinkommittén har valt att behandla gmppen med examen som Doctor of Chiropractic i ett särskilt delbetänkande. Kommittén återkommer i sitt huvudbetänkande till frågan om t.ex. naprapater och osteopater också bör komma i fråga för legitimation.

Frågan om legitimation av kiropraktorer har i Sverige diskuterats under ett par årtionden. Efter förslag av medicinalansvarskommittén fick socialstyrelsen i uppdrag alt utarbeta och därefter att genomföra en försöksverksamhet med Doctors of Chiropractic i den offentliga hälso- och sjukvården. Projektet kom emellertid, som jag tidigare nämnt, inte till stånd.

Alternativmedicinkommitlén har i stället låtit göra en systematisk genomgång och värdering av den hittills publicerade vetenskapliga litteraturen om manipulationsbehandling. Kommittén drar bl.a. slutsatserna, att manipulationsbehandling jämfört med konventionell behandling ger minst lika god symtombehandUng och att det är sannoUkt att en grupp patienter - en minoritet-uppnår snabbare smärtlindring, om den konventioneUa behandlingen kompletteras med manipulationsbehandUng.

Kommittén föreslår därför att vissa kiropraktorer skaU kunna legiUmeras. Doctors of Chiropractic och kiropraktorer med annan motsvarande utbildning som kiropraktor vid utländsk högskola har enligt kommittén en så kvalificerad utbildning atl det är motiverat med det samhällserkännande som en legitimation innebär. Dessa kiropraktorer är verksamma som fria yrkesutövare och har en självständig yrkesfunktion med stort ansvar för patientens säkerhet i vården. Slutligen skulle en legitimation enligt kommittén innebära en välbehövlig varudeklaration, i första hand tiU patienternas vägledning men också till ledning för de landsting som kan vilja anställa eller anlita personer för manuell behandling.

Villkoren för legitimation bör enligt alternativmedicinkommitlén vara teoretisk utbildning i form av examen som Doctor of Chiropractic vid godkänd utländsk högskola eller annan godkänd utbildning som motsvarar den amerikanska CCE standarden (CCE = Council of Chiropractic Education i LISA). Socialstyrelsen skall godkänna de högskolor vars utbildning fyller de uppställda kraven. Vidare skall enligt kommittén krävas praktisk tjänstgöring motsvarande ett års handledd heltidstjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård fördelad på olika verksamhetsområden. Verksamheten skall ske vid en av socialstyrelsen godkänd inrättning inom den allmänna hälso- och sjukvården eller vid enskild lakar- eller kiropraktormottagning. Socialstyrelsen bör meddela närmare bestämmelser om den praktiska tjänstgöringen. Slutligen bör enligt kommittén krävas kunskap i svenska hälso- och sjukvårdsförfattningar. Enligt kommittén bör socialstyrelsen få i uppdrag att överväga denna fråga och "vilken teoretisk och praktisk utbildning som skall krävas av utländska - ej svenskspråkiga - kiropraktorer som skulle vilja etablera sig i Sverige".

Jag delar kommitténs uppfattning, som fått stöd av majoriteten av remiss
instanserna, att de kiropraktorer som har examen som Doctor of Chiro
practic eller motsvarande utbildning vid godkänd högskola skall efter ansö-

kan kunna få legitimation för yrket. Någon utbildning i Sverige som kan ac-    Prop. 1988/89:96 cepteras finns för närvarande inte. Frågan om anordnande av en godtagbar utbildning av kiropraktorer i Norden bör diskuteras i del nordiska samarbetet.

Jag instämmer vidare i kommitténs förslag i fråga om krav på praktisk tjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård.

Liksom för övriga personalgrupper som kan legitimeras och som har utländsk examen bör det för legitimation som kiropraktor krävas nödvändiga kunskaper i svenska författningar och de kunskaper som behövs i antingen svenska, danska eller norska språket.

I Hkhet med vad som gäller i övrigt bör den som kan visa att han har motsvarande kompetens som den som uppfyller de beskrivna kraven efter prövning av socialstyrelsen kunna få legitimation som kiropraktor.

Dessutom måste naturligtvis gälla att legitimation inte får meddelas, om sådana omständigheter är för handen atl legitimationen skulle ha återkallats om sökanden redan varit legitimerad.

Som kommittén föreslagit bör det införas vissa övergångsbestämmelser för den som vid ikraftträdandet har den formella utbildning som krävs och som redan är verksam i yrket i Sverige. För en sådan kiropraktor bör kravet på praktisk tjänstgöring vara uppfyllt om han eller hon vid ikraftträdandet varit verksam i yrket i Sverige under minst ett år. I övrigt bör för dessa kiropraktorer gälla samma krav för legitimation som kiropraktor som för övriga.

Det bör bli en uppgift för socialstyrelsen att pröva frågor om legitimation som kiropraktor efter ansökan om detta och alt meddela de närmare föreskrifter om villkoren för legitimation som kan krävas. Vid prövningen av vilka utländska högskolor vars utbildning kan accepteras bör den kvalitetsvärdering som görs av de från utbildningsanstalterna frislående amerikanska och europeiska fackorganen i första hand kunna tas lill utgångspunkt.

Verksamhetsområdet för kiropraklorerna har av kommittén angetts vara att förebygga, utreda och behandla funklionsrubbningar och smärttillstånd i rörelseorganen. Behandlingen sker med särskilda handgrepp som vid behov kan kompletteras med annan fysikalisk behandling. Denna definition synes också i allmänhet ha accepterats av remissinstanserna. Enligt min mening bör socialstyrelsen med utgångspunkt från definitionen kunna meddela föreskrifter eller allmänna råd som så noga som möjligt definierar kiropraktorns verksamhetsområde. Styrelsen bör därvid särskilt uppmärksamma hur de risker som kan vara förenade med manipulationsbehandlingar skall kunna minskas i största möjliga utsträckning.

Samtliga kiropraktorers verksamhet omfattas i dag av kvacksalverilagens bestämmelser. Genom att vissa kiropraktorer legitimeras kommer de atl bli hälso- och sjukvårdspersonal enligt tillsynslagen och stå under socialstyrelsens tillsyn. Dessa kiropraktorers verksamhet kommer också atl kunna prövas disciplinärt av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Av de uppgifter som alternativmedicinkommittén redovisat i betänkandet om kiropraktorernas ställning i andra länder framgår atl - utöver Norge -Schweiz är det enda land i Europa som har en rättslig reglering av yrket.

Inom EG har inte något land infört legitimationskrav för kiropraktorer.
Några EG-direktiv som tar sikte på denna grupp förekommer inte heller. De 1

förslag om kiropraktorer som här läggs fram påverkar inte det anpassningsarbete som pågår i förhållande till EG's inre marknad bl.a. beträffande hälso- och sjukvårdspersonalen.

Prop. 1988/89:96

2.3 Skydd för uppgiften att en yrkesutövare är legitimerad kiropraktor

Mitt förslag: Det straffrättsliga skydd som olika yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har för uppgiften att yrkesutövaren är legitimerad skall även omfatta yrkesbenämningen legitimerad kiropraktor

Kommitténs förslag: Överensstämmer med mitt förslag.

Remissinstanserna: Endast ett fåtal remissinstanser yttrar sig särskilt i denna fråga. Dessa tillstyrker förslaget. Svenska chiropraktorsällskapel anser dock att yrkestiteln kiropraktor bör skyddas i likhet med vad som gäller för läkare, barnmorskor och tandläkare.

Skälen till-mitt förslag: I likhet med kommittén anser jag det inte motiverat att reservera fiteln kiropraktor för den grupp som jag föreslår skall kunna legitimeras. Ett motsvarande titelskydd inom hälso- och sjukvårdens och tandvårdens område finns för närvarande enbart för läkare, tandläkare och barnmorskor.

Däremot bör liksom för övriga legitimerade yrkesutövare inom dessa områden ett straffrättsligt skydd gälla för uppgiften alt en yrkesutövare är legitimerad kiropraktor.

2.4 Vissa sjukförsäkringsfrågor

Min bedömning: Ersättning bör inte utges särskilt från sjukförsäkringen för behandUng av legitimerad kiropraktor. Någon rätt atl utfärda sjukinlyg bör inte införas för legitimerad kiropraktor

Kommitténs förslag: Kiropraklorerna ansluts lill den allmänna försäkringen genom upprättande av vårdavlal med sjukvårdshuvudman. Frågan om rätt för legitimerad kiropraktor atl utfärda sjukintyg anser kommittén vara för tidigt väckt.

Remissinstanserna: Av de remissinstanser som har uttalat sig i frågan instämmer de flesta i kommitténs förslag i fråga om anslutning av de legifime-rade kiropraklorerna fill den allmänna sjukförsäkringen genom vårdavtal. Många instanser menar att statens ersättning lill sjukvårdshuvudmännen i så fall bör öka. Stockholms läns landsfing och Svenska chiropraktorsällskapel

12

anser att kiropraklorerna bör anslutas till den allmänna försäkringen på samma villkor som gäller för hellidsverksamma privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Vissa av de remissinstanser som avstyrker kommitténs förslag om legitimation, t.ex. SACO/SR, avstyrker också förslaget om inordnande i sjukförsäkringen. Ett mindre anlal remissinstanser yttrar sig särskilt om rätten alt skriva sjukintyg. Några av dessa anser atl legitimerade kiropraktorer bör ha sådan rätt.

Skälen för min bedömning: Liksom Landstingsförbundet anser jag alt sjukvårdshuvudmännens övergripande ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen kombinerat med vårdavlalsmöj ligheten utgör tillräckliga förutsättningar för atl så långt som möjligt möta efterfrågan på vård och behandling inom den sektor - ortopedin - där kiropraklorerna är verksamma.

Jag delar kommitténs uppfattning atl frågan om att legitimerade kiropraktorer skall kunna utfärda sjukinlyg med motsvarande gihighet som läkarintyg inom den allmänna försäkringen är för fidigt väckt.

Prop. 1988/89:96

2.5 Vissa medicinsk-tekniska assistenters möjligheter att få legitimation som sjuksköterska

Mitt förslag: De övergångsbestämmelser i förordningen (1984:545) om behörighet atl utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., som avser vissa medicinsk-tekniska assistenters förvärv av kompetens vid prövning av ärenden om sjukskölerskelegifimation, förs över lill övergångsbestämmelserna fill behörighetslagen.

Skälen för mitt förslag: Legifimafion som sjuksköterska kan meddelas den som har avlagt svensk sjukskölerskeexamen. För den som avlagt sjukskö-lerskeexamen utomlands finns särskilda bestämmelser i förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Legitimation som sjuksköterska kan också meddelas den som visar att han eller hon på annat sätt än genom avlagd sjukskölerskeexamen förvärvat motsvarande kompetens.

Den 1 juli 1982 infördes nya vårdutbildningar inom den kommunala delen av högskolan. Tre allmänna utbildningslinjer inrättades, bl.a. hälso- och sjukvårdslinjen som leder fram till sjukskölerskeexamen.

Hälso- och sjukvårdslinjen har fyra inriktningar på nivån 80 poäng och två inriktningar på nivån 90 poäng (inriktningen 5 och 6). I nedanstående tabell anges dessa utbildningsinriktningar i den vänstra kolumnen. I den högra kolumnen anges de äldre utbildningar som ersatts av de nya utbildningarna.

13

Nya utbildningar

1. Allmän hälso- och sjukvård

2. Psykiatrisk vård

3. Ögonsjukvård

4. Operationssjukvård

5.  Röntgendiagnostik

(Diagnostisk radiologi)

6.  Radioterapi (radiologi)

Äldre utbildningar

1.  Sjuksköterskeutbildning med vidareutbildning i medicinsk och kirurgisk sjukvård

2.  Grundutbildning till sjuksköterska Vidareutbildning i psykiatrisk sjukvård Utbildning till förste skötare och överskötare

3.  Oftalmologassistent-linjen

4.  Utbildning på

sj uksköterskelinj en kombinerad med vidareutbildning i operationssjukvård Utbildning till operationsassistent

5.  Utbildning till röntgenassistent

6.  Utbildning till radioterapiassistent

Prop. 1988/89:96

I samband med att den nya vårdutbildningen genomfördes diskuterades huruvida den nya sjuksköterskeutbildningen hade sådant innehåU och sådan omfattning att samtliga sex inriktningar kunde läggas till grund för legitimation som sjuksköterska. 1981 års behörighelskommitté ansåg att de kunde göra det, och regering och riksdag delade kommitténs uppfattning (prop. 1983/84:179, SoU32, rskr 376). Med hänsyn till den specialisering som den nya utbildningen innebär framgår av det skriftliga beviset om legitimation, som också är bevis om avslutad utbildning, inte endast att vederbörande har avlagt sjuksköterskeexamen och fått legitimation som sjuksköterska, utan också vilken av de sex inriktningarna som examen avser.

De assistentutbildningar som ersattes med den nya sjuksköterskeutbildningen bedömdes emellertid inte ha en sådan omfattning att de direkt kunde läggas fill grund för legitimation som sjuksköterska. I propositionen 1983/84:179 fanns därför inte något förslag till en generell lösning av legifi-mationsfrågan för dem som genomgått äldre utbildningar

I 2 § förslaget till behörighetslag fanns emellertid en bestämmelse om att legifimafion kan meddelas också den som inte genomgått föreskriven utbildning men som visar att han eller hon på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Enligt 12 § samma lagförslag bemyndigades regeringen att meddela ytterligare föreskrifter i de frågor som avses i lagen.

Frågan om legitimation för dem som genomgått de äldre assistentutbildningarna togs upp i en motion i riksdagen med anledning av propositionen om en ny behörighetslag.

14

Med anledning av motionen konstaterade socialutskottet i sitt betänkande Prop. 1988/89:96 (1983/84 SoU 32) bl.a. att de äldre utbildningarna inte hade samma omfattning som den nya sjuksköterskeutbildningen. Utskottet erinrade emellerfid om den föreslagna regeln i 2 § i behörighelslagen och pekade på alt möjligheten sålunda finns för en operations-, röntgen- eller radioterapiassistent med äldre utbildning att erhåUa legifimation som sjuksköterska, om assistenten visar att han eller hon har kunskaper m.m. som motsvarar dem som den nya sjuksköterskeutbildningen ger. Utskottet framhöll emellertid, att de äldre utbildningar som togs upp i motionen inte i alla avseenden är jämförbara med den nya sjuksköterskeutbildningen med motsvarande inriktning. Utskottet var därför inte berett att generellt uttala sig för alt alla här aktuella utbildningar direkt skulle berättiga till legifimation som sjuksköterska.

Det framstod emellertid, enligt utskottet, som rimligt att de assistenter som inte kan visa att de ändå har tillräcklig kompetens för att erhålla legitimation som sjuksköterska ges tillfälle att i erforderlig mån komplettera sin utbildning. Delta kan t.ex. ske genom att de fullgör vissa moment av den nya sjuksköterskeutbildningen. Utskottet förutsatte att regeringen bl.a. skulle uppmärksamma socialstyrelsen och universitets- och högskoleämbetet på denna fråga.

Utskottet avstyrkte motionen, och riksdagen biföll utskottets hemställan (rskr 1983/84:376).

Den 28 juni 1984 uppdrog regeringen åt socialstyrelsen att göra en översyn av de allmänna råd som rör kompetenskrav för medicinsk-tekniska assistenter I samband med översynen skulle socialstyrelsen särskilt belysa hur assistentgrupper med äldre utbildning i kompetenshänseende förhåller sig lill sjuksköterskor med motsvarande inriktning inom den nya utbildningen vid hälso- och sjukvårdslinjen samt hur den nya utbildningen kan komma att påverka de berörda assistentgruppernas arbetssituafion. I sitt beslut erinrade regeringen om vad socialutskottet anfört i dessa frågor.

Socialstyrelsen, som genomförde översynen i samråd med universilets-och högskoleämbetet, Landstingsförbundet saml Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF), redovisade sitt uppdrag i en rapport den 29 augusti 1985.

I rapporten redovisade socialstyrelsen följande slutsatser, nämligen

-     att medicinsk-tekniska assistenter inom sina respektive verksamhetsområden kompetensmässigt är fullt likvärdiga med sjuksköterskor, som genomgått motsvarande inriktning (specialutbildning) inom hälso- och sjukvårdslinjen,

-     att medicinsk-tekniska assistenter inom övriga verksamhetsområden av hälso- och sjukvården inte i kompetenshänseende kan anses vara helt likvärdiga med sjuksköterskor, som genomgått motsvarande specialutbildning,

-     att legitimation som sjuksköterska i och för sig inte är nödvändig för de medicinsk-tekniska assistenternas fortsatta yrkesutövning inom sina respektive verksamhetsområden samt

-     att de medicinsk-tekniska assistenter som önskar legitimation som sjuksköterska behöver genomgå kompletterande utbildning - främst inriktad på att ge breddad kompetens i omvårdnad - för att uppnå den kompetens för sjuksköterskeyrket som meddelas inom ramen för hälso- och sjukvårdslinjen     15

(sjuksköterskeexamen).                                                  Prop. 1988/89:96

Socialstyrelsen hemställde därför alt regeringen skulle uppdra åt UHÄ att planera för sådan erforderlig kompletterande utbildning för berörda grupper av medicinsk-tekniska assistenter

Landstingsförbundet och SHSTF anmälde att de inte delade socialstyrelsens ställningstaganden. Vad gäller frågan om legitimation avstod UHÄ från ställningstagande.

Socialstyrelsens ställningstagande krifiserades starkt av de berörda yrkesutövarna och deras fackliga organisationer.

Den 27 februari 1986 beslutade regeringen förordningen (1986:130) om ändring i förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso-och sjukvården m.m. Efter ändringen har punkt 10 i övergångsbestämmelserna till sistnämnda förordning följande lydelse.

"10. Vid prövning av fråga om legifimafion som sjuksköterska enligt lagen (1984:542) om behörighet atl utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall den sökande anses ha förvärvat en kompetens som är Hkvärdig med sjuksköterskeexamen med motsvarande inriktning, om den sökande har

dels genomgått föreskriven utbildning fill

a)  operationsassistent

b)  radioterapiassistent

c)  röntgenassistent

d)       oftalmologassistent jämte kompletterande utbildning enligt universitets-
och högskoleämbetets föreskrifter den 10 mars 1984,

dels arbetat i yrket under en lid som motsvarar minst två års heltidstjänstgöring under de senaste fem åren."

Förordningen beslutades av regeringen med stöd av del tidigare omnämnda bemyndigandet i 12 § behörighetslagen.

Konstitutionsutskottel har i sitt betänkande 1986/87 KU 33 med anledning av granskning av statsrådens tjänsteutövning och regeringsärendenas handläggning för år 1986 ansett atl regeringen borde ha lagt fram ett förslag till riksdagen i stället för att reglera frågan genom förordning. En sådan proposition skulle ha kunnat gälla ändring i övergångsbestämmelserna fill behörighetslagen. Enligt utskottet har i praktiken tillskapats en sådan generell lösning av den aktuella frågan som inte kan ha varit avsedd vid behörighetslagens fillkomst. Riksdagen biföll vad utskottet anfört (rskr. 253).

Jag anser mot bakgrund av riksdagens ställningstagande atl vad som sägs i punkt 10 övergångsbestämmelserna fill förordningen om behörighet alt utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. bör föras över lill behörighetslagen och där utgöra en ny punkt 4 i övergångsbestämmelserna fill lagen. Bestämmelsen bör förbli i sak oförändrad.

16

3  Upprättat lagförslag                                                   Prop. 1988/89:96

I enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet upprättats förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

Lagförslaget är enligt min mening av sådan beskaffenhet att lagrådets hörande skulle sakna betydelse.

4 Specialmotivering

Förslaget till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

2§

Paragrafen innehåller bestämmelser om kraven för legitimation för vissa yrkesutövare inom hälso- och sjukvården med svensk utbildning. För samtliga yrkesgrupper som hittills kunnat fä legitimation har utbildning funnits i Sverige. I 5 § finns ett bemyndigande för regeringen att meddela bestämmelser om legitimation för hälso- och sjukvårdspersonal med ufiändsk utbildning för de yrken som anges i denna paragraf. Bestämmelser med stöd av bemyndigandet har meddelats i 17-22 §§ förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. För kiropraklorerna gäller för närvarande att någon utbildning som kan accepteras inte finns inom landet. Bestämmelsen om legitimation för kiropraktorer har därför tagits in i 5 §. En erinran om bestämmelserna om legitimation av personal med utländsk utbildning i 5 § har ansetts böra tas in som ett nytt stycke i 2 §.

5§

De grundläggande bestämmelserna om legitimation för vissa kiropraktorer har tagits in som tre nya stycken i paragrafen medan bemyndigandet i den nuvarande paragrafen med en redaktionell ändring fått bilda ett nytt fjärde stycke.

I första stycket anges nu kraven för legitimation som kiropraktor. Dessa har kommenterats i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.2). Det bör bli en uppgift för socialstyrelsen att på lämpligt sätt informera om vilka utländska högskolor som har utbildning som kan anses uppfylla kraven på teoretisk utbildning för legifimation som kiropraktor.

Avsikten är vidare att socialstyrelsen med stöd av bemyndigandet i 22 § behörighetsförordningen skall meddela närmare föreskrifter om den prak-fiska tjänstgöringen.

Tjänstgöringen skall ske i Sverige inom den allmänna eller enskilt be-         ■

drivna hälso- och sjukvården och uppdelas på olika verksamhetsområden. Den skall vara handledd av en legitimerad läkare eller en legitimerad kiropraktor. I övrigt gäller samma krav på dessa yrkesutövare som på andra med utländsk utbildning, dvs. krav på nödvändiga kunskaper i svenska författ-

2 Riksdagen 1988189. I saml. Nr 96

ningar och för yrket behövliga kunskaper i något av de svenska, danska eller    Prop. 1988/89:96 norska språken. Bemyndigande för socialstyrelsen att meddela närmare föreskrifter i fråga om kraven på legitimation finns redan i 22 § i behörighetsförordningen.

I likhet med vad som gäller för dem som har svensk utbildning har i andra stycket tagils in en bestämmelse om att legitimation får meddelas den som kan visa att han på annat sätt än som anges i första stycket skaffat sig motsvarande kompetens. I tredje stycket finns, liksom i övriga bestämmelser om legitimation, en bestämmelse om att grund för deslegitimation inte får föreligga när legitimation ges.

Den kiropraktor som erhåller legifimation kommer i sin verksamhet inte längre att omfattas av kvacksalverilagen utan vara ställd under tillsyn av socialstyrelsen enligt fillsynslagen. Härigenom får samhället ökade möjligheter till insyn i verksamheten. Kiropraklorerna får också flera åligganden när det gäller omhändertagandet av patienterna. Enligt 5 § lillsynslagen blir en kiropraktor skyldig att vinnlägga sig om att ge patienten en sakkunnig och omsorgsfull vård. Vården skall utformas och genomföras i samråd med patienten, som också skall visas omtanke och respekt. Patienten skall också ges upplysningar om sitt hälsofillständ och om de behandlingsmetoder som står till buds.

Varje legitimerad kiropraktor kommer att omfattas av bestämmelserna om sekretess.

Om kiropraktorn i sin yrkesutövning uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosätter vad som åligger honom i yrkesutövningen och felet inte är ringa får hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ålägga honom disciplinpåföljd. Legiti-mafionen kan återkallas av nämnden under vissa förutsättningar.

Enligt pafientjournallagen blir kiropraktorn genom legifimationen skyldig att föra patientjournal och att pä begäran av patienten utfärda intyg om vården.

9§

I paragrafen ges straffrättsligt skydd för vissa yrkestitlar och yrkesbeteckningar. Som framgår av den allmänna motiveringen har yrkesbeleckningen legitimerad kiropraktor ansetts böra förbehållas de kiropraktorer som har legifimation. Detta har skett genom ett tillägg till uppräkningen i 9§ 2.

Punkten 4 i övergångsbestämmelserna till lagen 1984:542.

Den nya bestämmelsen har i sak oförändrad hämtats från punkten 10 i övergångsbestämmelserna fill förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Skälet härtill framgår av den allmänna motiveringen (avsnitt 2.5). Avsikten är att senare lägga fram förslag för regeringen om upphävande av nämnda punkt i förordningens övergångsbestämmelser.

18

5  Hemställan                                                               Prop. 1988/89:96

Jag hemställer att regeringen

dels föreslår riksdagen att

1.   anta förslaget till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörig
het att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.,

dels bereder riksdagen tillfälle att

2.   ta del av vad jag anfört om vissa sjukförsäkringsfrågor (avsnitt
2.4).

6 Beslut

Regeringen ansluter sig lill föredragandens överväganden och beslutar att genom proposition förelägga riksdagen vad föredraganden har anfört för de åtgärder och de ändamål som han har hemställt om.

19

Bilaga 1                                                         Prop. 1988/89:96

Sammanfattning av alternativmedicinkommitténs delbetänkande (SOU 1987:12) legitimation av vissa kiropraktorer.

Alternativmedicinkommittén föreslår i detta delbetänkande att vissa kiropraktorer - gruppen Dr's of Chiropractic - skall kunna få legitimation och anslutas tUl sjukförsäkringssystemet i Sverige. Kommittén återkommer senare i slutbetänkandet till frågan om övriga kiropraktorer, naprapater och osteopater.

Legitimation för Dr's of Chiropractic har diskuterats i åtminstone ett par decennier Socialstyrelsen fick år 1980 i uppdrag att utarbeta en projektplan och sedermera att genomföra en försöksverksamhet med dessa kiropraktorer inom den offentliga sjukvården. Detta projekt har ännu inte kommit till stånd. Alternativmedicinkommittén har därför i stället låtit socialmedicinska institutionen vid Umeå universitet ulföra en systemafisk genomgäng oeh värdering av den hittills publicerade vetenskapliga litteraturen inom detta område.

Att kiropraktik är en verksamhet som möter ett ökat förtroende bekräftas av kontakter som kommittén haft under arbetets gång - inte bara med människor ute i samhället utan även med personal inom hälso- och sjukvården. Detsamma visar en undersökning som SCB genomfört för alternativmedicinkommitténs räkning.

Emellerfid tycks också finnas en utbredd okunnighet om t.ex. kiroprakfi-kens begränsningar och många människor uppsöker kiropraktorer för skilda sjukdomar, som dessa rimligen inte kan behandla med framgång. Vi har i Sverige dessutom den internationellt sett unika situationen, att många som är verksamma som kiropraktorer saknar utbildning i egenfiig mening.

Mot denna bakgrund har det framstått som viktigt för alternativmedicinkommittén att undanröja olika hinder vid pafienternas behandlingsval, men också att lyfta fram kvalitets- och säkerhetsaspekter på verksamheten. Det är alltså omtanke om patienternas situation och önskemål som ligger bakom förslagen. Härvid har kommittén bedömt bl.a. åtgärder som kan förbättra samarbetet mellan främst kiropraktorer, läkare och sjukgymnaster som angelägna.

Olika yrkesutövare inom området manuell behandling tillämpar sin egen nomenklatur för i princip samma företeelser. Alternativmedicinkommittén har anslutit sig till läkarnas och sjukgymnasternas terminologi. För det som är typiskt för kiropraktiken, nämligen behandlarens handgrepp och snabba tryck mot patientens leder, har här använts begreppet manipulation.

Manipulafionsbehandling har allmänt betraktats med viss skepsis från medicinskt vetenskapligt håll. Genomgången av den vetenskapliga litteraturen om behandlingsmetoden tycks dock visa, att del föreligger en - visserligen begränsad men ändå övertygande - terapeutisk effekt av sådan behandling vid länd- eller bröstryggsbesvär. Behandlingen är inte riskfri, men bedöms som säker om den utförs under betryggande förhållanden, t.ex. vad

20

gäller den diagnostiska kompetensen. Skaderisken vid manipulation av hals-    Prop. 1988/89:96 kotpelaren motiverar att just denna typen av behandling kringgärdas med särskilda regler fill skydd för patienterna.

I Sverige tillämpas manipulation i viss utsträckning av en del ortopedmedi-cinskt inriktade läkare och sjukgymnaster. Det gäller vid behandling av funktionsstörande smärtor från rörelseorganen och metoden är då sedan flera år erkänd av myndigheterna, bl.a. i ersättningssammanhang. När i princip samma behandling utförs på andra indikationer eller av personer som inte hänförs till hälso- och sjukvårdspersonalen, anses detta formellt som kvacksalveri. Mot den bakgmnden har klargöranden i just frågorna om behandlingsområdet och yrkesutövarens formella oeh reella kompetens varit särskilt viktiga.

Under de senaste åren har skett förändringar såväl inom kiropraktiken som inom den etablerade hälso- och sjukvården i riktning mot större förståelse och samförstånd. Dr's of Chiropractic har successivt fält ett ökat internationellt erkännande. Samtidigt kan noteras att dessa kiropraktorer mer oeh mer anammat det naturvetenskapliga synsättet och klart inriktat sig pä enbart behandlingen av vissa funkfionsrubbningar i rörelseorganen. Det är en utveckling som i allt väsentligt innebär en anslutning till den ortopediska medicinen och som överbryggat mänga av de tidigare meningsmotsättningarna med läkarna. Klargöranden på denna punkten har också gjort det möjligt att enas kring ett förslag, om hur kiropraktikens verksamhetsområde skall definieras och om vilka indikationer resp. kontraindikationer för behandling, som kan anses gälla. Beträffande den formella kompetensen kan konstateras, att Dr's of Chiropractic genomgår en gedigen 4-5-årig högskoleutbildning, som internationellt bedömts hålla god kvalitet. Denna utbildning har vid ett par tillfällen även granskats av svenska myndigheter och i sina prekliniska delar befunnits likvärdig med den svenska läkarutbildningen.

Alternativmedicinkommittén har således kommit fram till att Dr's of Chi-ropractic:s utbildning och kliniska verksamhet är av så kvalificerad art, att det är motiverat med ett samhällserkännande. Kommittén framhåller, att dessa kiropraktorer skall ses som en kompletterande specialresurs för människor med ryggsjukdomar och att de därmed utgör ett terapeutiskt tillskott till den svenska hälso- och sjukvården. Ett huvudmotiv för kommitténs val av behörighetsreglering har varit att legitimation i det här fallet fyller ett väsentligt informationsbehov som en sorts vamdeklaration, i första hand till patienternas vägledning, men också gentemot de landsting som i framtiden kan komma att vilja anställa eller eljest anlita personer med kvalificerade kunskaper i manipulationsbehandling. Som en ytterligare garanti för att yrkesutövaren verkligen har de kvalifikationer som krävs för yrket, föreslås att yrkesbeteckningen "legitimerad kiropraktor" ges ett straffsanktionerat skydd, vilket också bör bli en trygghet för patienterna.

Villkoren för legitimation skall enligt kommitténs förslag vara godkänd
teoretisk utbildning, kunskaper i svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning och
praktisk tjänstgöring i den svenska sjukvården resp. på svensk kiropraktor
mottagning. Den praktiska tjänstgöringen skall fullgöras inom en total tids
ram, som motsvarar ett års handledd heltidstjänstgöring enligt vad socialsty-   21

relsen närmare skall besluta om. Avsikten med detta förslag är också att    Prop. 1988/89:96 lägga grunden för ett kommande gott samarbete mellan kiropraklorerna och andra grupper av hälso- och sjukvårdspersonal. För att överbrygga initialsvårigheter föreslås en förenklad övergångsordning för de kiropraktorer som varit yrkesverksammma här i landet under minst ett års tid.

Kiropraktorer som uppfyllt kraven för legitimation bedöms ha sådana dif-ferenfialdiagnostiska kunskaper att de kan arbeta självständigt med ett eget medicinskt yrkesansvar Av bl.a. hänsyn fill samhällets strävanden på strålskyddsområdet föreslås en fortsatt restriktivitet när det gäller kiropraktorers innehav av röntgenutrustning. Alternativmedicinkommittén förordar i stället smidigare rutiner för sjukhusens röntgenservice till dessa. Legifimationen skall för övrigt medföra samma allmänna åligganden för kiropraklorerna som andra legitimerade yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården redan har.

Ont i ryggen kan sägas vara en folksjukdom i Sverige. Människor med monotona och fysiskt belastande yrken har fler sjukskrivningsdagar för ryggbesvär än övriga. Samtidigt har just denna gruppen de lägsta inkomsterna och därmed de största svårigheterna atl klara av behandlingskostnaderna. För alt hålla nere patienternas behandlingsutgifter och därmed undanröja de ekonomiska hindren för ett fritt behandlingsval, föreslår alternativmedicinkommitlén att de kiropraktorer som fått legifimation också skall kunna inordnas i sjukförsäkringssystemet i Sverige. Anslutningen föreslås ske genom vårdavtal med landstingen, vilket skall kunna genomföras inom ramen för oförändrade ersättningar från sjukförsäkringen. För hälso- och sjukvårdshuvudmännen innebär delta alt de kan tillgodogöra sig en resursförstärkning inom ett verksamhetsområde som för närvarande har vissa köproblem och samtidigt möjligen uppnå en del besparingar. En ev. rätt för kiropraktorer att utfärda sjukintyg till försäkringskassorna har diskuterats, men föreslås inte nu.

Dr's of Chiropracfic rekommenderas de människor med ryggproblem, som vill ha en aktiv behandling. Manipulationstekniken tilldrar sig ett ökande intresse även inom sjukvården, i synnerhet bland distriktsläkare, företagsläkare och sjukgymnaster. Alternativmedicinkommittén konstaterar att vi i Sverige i längden inte kan förlita oss till amerikanska och engelska utbildningsanslalter om man verkligen vUl tillgodose patienternas önskemål om kvalificerad manipulationsbehandling. Kommittén avser därför att återkomma med förslag till ev. åtgärder på utbildningsområdet.

22

Bilaga 2

Prop. 1988/89:96

Alternativmedicinkommitténs författningsförslag

Förslag till

Lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

dels att 2 och 9§§ skall ha följande lydelse,

dels att det i övergångsbestämmelserna till lagen skall införas en ny punkt, 4, av följande lydelse.

2§

Nuvarande lydelse

Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får också meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Legitimation fär dock inte meddelas om sädana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Yrke

Utbildning

Praktisk tjänstgöring

1  BEtrnmorska

2  Glasögonoptiker

3  Logoped

4  Läkare

5 Psykolog

6  Psykoterapeut

7  Sjukgymnast

8  Sjuksköterska

9  Tandläkare

Barnraorskeexamen Godkänd utbildning för glasögonoptiker Logopedexainen

Läkarexamen

Psykologexamen

Psykoterapeutexamen Sj ukgymnas texamen Sj uksköterskeexamen Tandläkarexamen

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmänt j änstgör ing) Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring)

En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin gmndulbildning.

23

Föreslagen lydelse

Prop. 1988/89:96

Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell skall efter ansökan fä legitimation för yrket. Legitimation får också meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Legitimation får dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Yrke                     Utbildning

Praktisk tjänstgöring

1  Barnmorska      Barnmorskeexamen

2  Glasögonoptiker Godkänd utbildning

för glasögonoptiker

3 Kiropraktor Godkänd utbildning

för kiropraktor

4 Logoped

Logopedexainen

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring

5 Läkare

6 Psykolog

7  Psykoterapeut

8  Sjukgymnast

9  Sjuksköterska 10 Tandläkare

Läkarexamen

Psykologexamen

Psykoterapeut examen Sjukgymnastexamen Sjuksköterskeexamen Tandl äkarexamen

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmän tj äns tgöring) Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring)

En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grundutbildning.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

9§

I verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område får inte någon

1.  obehörigen ge sig ut för att vara barnmorska, läkare eller tandläkare eller på annat sätt ge sken av att ha sådan kompetens, eller

2.  ge sig ut för att vara legitimerad 2. ge sig ut för att vara legitimerad glasögonoptiker, logoped, psykolog, glasögonoptiker, kiropraktor, logo-psykoterapeut, sjukgymnast eller ped, psykolog, psykoterapeut, sjuksjuksköterska utan att ha legitima- gymnast eller sjuksköterska utan att tion för yrket.          ha legitimation för yrket.

24

Nuvarande lydelse                 Föreslagen lydelse                Prop. 1988/89:96

4. Den som den I juli 1988 har genomgått utbildning för kiropraktor som föreskrivs i2§ första stycket och som under minst ett år varit verksam inom yrket här i landet skall efter ansökan hos socialstyrelsen få legitimation som kiropraktor.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1988.

Förslag till

Förordning om ändring i förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. att i förordningen skall införas en ny paragraf, 21 a §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

21 a§

Den som utomlands har genomgått av socialstyrelsen godkänd utbildning för kiropraktor och som här i landet har fullgjort praktisk tjänstgöring skall anses uppfylla kraven i 17 § första stycket 1. för legitimation som kiropraktor. Praktisk tjänstgöring som avses i första stycket skall fullgöras under tid som motsvarar ett års heltidstjänstgöring. Tjänstgöringen skall fördelas på verksamhetsområden enligt föreskrifter som socialstyrelsen meddelar samt fullgöras under handledning av en legitimerad läkare och en legitimerad kiropraktor. Tjänstgöringen skall fullgöras inom offentlig verksamhet eller i privat verksamhet som har godkänts för sådan tjänstgöring av socialstyrelsen.

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 1988.

25

Bilaga 3                                                                      Prop. 1988/89:96

Förteckning över remissinstanserna och sammanställning av remissyttrandena över alternativmedicinkommitténs delbetänkande (SOU 1987:12) Legitimation för vissa kiropraktorer

Efter remiss har yttranden över betänkandet avgetts av socialstyrelsen, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, försäkringsöverdomstolen, riksförsäkringsverket, kammarrätten i Stockholm, centrala studiestödsnämnden, statens strålskyddsinstitut, konsumentverket, universitets- och högskoleämbetet (UHÅ), Landstingsförbundet, Stockholms läns, Uppsala läns, Södermanlands läns, Östergötlands läns, Kronobergs läns, Kalmar läns, Blekinge läns, Kristianstad läns, Malmöhus läns, Hallands läns, Göteborgs- och Bohus läns, Älvsborgs läns, Värmlands läns, Västmanlands läns, Gävleborgs läns, Västernorrlands läns, Jämtlands läns, Västerbottens läns och Norrbottens läns landstingskommuner, Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner, Försäkringskasseförbundet, Svenska Läkaresällskapet, Svenska chiropraktorsällskapel, Svensk förening för ortopedisk medicin. Kommittén för Alternativ Medicin (KAM), Landsorganisationen i Sverige (LO), Svenska kommunalarbetareförbundet. Tjänstemännens centralorganisation (TCO) samt Centralorganisationen SACOISR.

Yttranden har dessutom inkommit från Sveriges läkarförbund, Leg. sjukgymnasters riksförbund och Distriktsgymnasterna i Örnsköldsvik.

Jönköpings läns, Skaraborgs läns, Örebro, läns och Kopparbergs läns landstingskommuner. Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) saml Svenska arbetsgivareföreningen har avstått från att avge yttrande.

1 Allmänna synpunkter

Alternativmedicinkommitténs delbetänkande Legitimation för vissa kiropraktorer har i huvudsak fått ett positivt mottagande av remissinstanserna. Några remissinstanser anser att alternativmedicinkommittén skulle ha väntat med förslag rörande kiropraklorerna till dess att utredningen hade sett över även närliggande områden.

2 Legitimation för vissa kiropraktorer

De allra flesta remissinstanserna är positiva till utredningens förslag alt grup
pen Dr's of Chiropractic skall kunna få legitimafion i Sverige. Följande in
stanser tillstyrker: socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, konsumentverket,
Stockholms läns, Uppsala läns, Södermanlands läns, Östergötlands läns, Kal
mar läns, Blekinge läns, Kristianstads läns, Hallands läns, Göteborgs- och
Bohus läns, Ålvsborgs läns, Värmlands läns, Gävleborgs läns, Västmanlands
läns. Västernorrlands läns, Jämtlands läns, Västerbottens läns och Norrbot
tens läns landstingskommuner, Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner,  26

Landstingsförbundet, Försäkringskasseförbundet, Svenska chiropraktor-    Prop. 1988/89:96 sällskapet, LO, Svenska kommunalarbetareförbundet och TCO.

Följande instanser har ställt sig tveksamma till uttredningens förslag om legitimation eller ansett att utredningen bort vänta med förslaget tills arbetet i övrigt var slutfört: hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, försäkringsöverdomstolen, kammarrätten i Stockholm, Kronobergs läns och Gävleborgs läns landsting, Svensk förening för ortopedisk medicin och KAM.

UHÄ, SACOISR, Sveriges läkarförbund. Svenska Läkaresällskapet, Leg. sjukgymnasters riksförbund oeh Distriktsgymnasterna i Örnsköldsvik har avstyrkt förslaget.

Socialstyrelsen beklagar att den vetenskapliga bedömningen av det kiroprakliska manipulationsbegreppet och av andra behandlingsmetoder inom området ortopedisk medicin ännu inte kommit så långt att metodernas nytta kunnat fastställas. Det är Ukaså olyckligt att utredningen inte närmare granskat de kiroprakliska utbildningarna. Osäkerheten om deras kvalitet och vilken kompetens de resulterar i försvårar stäUningstagandet fill utredningens förslag.

Trots dessa brister i förslaget anser dock socialstyrelsen att de vårdsökandes intressen väger så tungt i sammanhanget alt legitimation av Doctors of Chiropractic kan tillstyrkas. Ett stort antal människor med ryggsmärtor kommer även i framliden att söka sig till kiropraktorer. Det är då ett "konsumentintresse" att upplysa om vilka kiropraktorer som har en mer långvarig utbildning. Eftersom så många patienter söker sig till kiropraktorer bör också socialstyrelsen som tillsynsmyndighet skaffa sig bättre insyn i verksamheten. Socialstyrelsen vill emellertid klart deklarera att dess accepterande av legitimation av Doctors of Chiropractic inte innebär att socialstyrelsen skulle acceptera att legitimera ytterligare kategorier, som använder sig av liknande behandlingsmetoder och vilkas utbildning kan vara av mycket skiftande längd och kvalitet.

Riksförsäkringsverket anser att den internationella erfarenheten av kiropraktorernas verksamhet vittnar om en hög grad av komplikationsfrihet efter kiropraktisk behandling samt även relativt goda behandlingsresultat.

Med hänsyn till att sjukdomstillstånd i rörelseorganen förekommer så ofta saml att delta innebär höga kostnader för sjukvården och den allmänna försäkringen anser verket att det är samhällsekonomiskt motiverat att ge den verksamhet som bedrivs av Dr's of Chiropractic ett officiellt erkännande och en väl definierad roll inom diagnostik och behandling av funktionsrubbningar och smärlfillstånd i rörelseorganen.

Konsumentverket tillstyrker och menar alt legitimation blir en form av varudeklaration för konsumenterna. De stäUs under socialstyrelsens fillsyn och de kan lättare komma atl ingå i den offenfiiga sjukvården. Enligt konsumentverkets uppfattning torde dessutom en utvärdering av manipulationsbehandling underlättas av att dess utövare är legitimerade, särskilt om de verkar inom den offentliga sjukvården.

Landstingsförbundet pekar på att frågan om kiropraktorers legitimation
och anslutning till försäkringssystemet har diskuterats under mänga år och
också väckt intresse i breda kretsar Utredningen konstaterar med hänvis
ning till en av SCB genomförd undersökning, all kiropraktorverksamheten    27

möter ett ökat förtroende såväl hos allmänheten som hos personalen inom Prop. 1988/89:96 hälso- och sjukvården. Kiropraktik är emeUertid som utredningen själv påpekar inte någon enhetlig verksamhet och dess utövare har mycket skiftande utbildningsbakgrund. Därför är det bra att förslag nu presenteras som kan leda till ökad insyn i verksamheten och bättre kunskap om kiropraktik som behandlingsform. Förbundsstyrelsen biträdet förslaget om legitimation för de ca 70 kiropraktorer som har högskoleutbildning som Dr's of Chiropractic. Dessa är i dag verksamma som privata yrkesutövare utanför hälso- och sjukvårdssektorn. En legitimation kan ses som en form av varudeklaration i första hand till vägledning för patienter som önskar sådan behandling. Den ger också möjligheter för tillsynsmyndigheten - socialstyrelsen - att utöva kontroll av verksamheten. Detta bör enligt förbundsstyrelsen kunna leda till ökad säkerhet i vården.

Styrelsen delar utredningens bedömning att det är angeläget med åtgärder som kan utveckla samarbetet mellan kiropraktorer, läkare och sjukgymnaster. Legitimationen av Dr's of Chiropractic som innebär att dessa yrkesutövare jämställs med övrig hälso- och sjukvårdspersonal bör kunna bidra till en ökad samverkan.

Sjukvårdshuvudmännen delar i regel denna uppfattning. Stockholms läns landsting framhåller t.ex. att patienter med ryggbesvär är en stor grupp inom sjukvården. Det är viktigt att denna grupp får lämplig vård och behandling för att minska lidande och långa sjukskrivningsperioder. De legitimerade kiropraklorerna kan i detta sammanhang utgöra ett komplement till den ortopediska medicinen inom sjukvården och vara ett alternativ till traditionella metoder. Manipulationsbehandlingar kan vara värdefulla i dessa sammanhang.

Landstinget ställer sig bakom alternativmedicinkommitténs förslag till legitimation för de kiropraktorer som avlagt examen som Dr's of Chiropractic. Konsekvenserna av detta bör utvärderas när erfarenheter vunnits.

Kalmar läns landsting pekar på att alternativmedicinkommitténs viktigaste skäl för att föreslå legitimation är att människors egna upplevelser och önskemål måste fä sjukvårdspolitiskt genomslag, vilket också kommittédirektiven ger uttryck för Det är omvittnat att många människor anser sig bra hjälpta av kiropraktorer

Landstinget anser att det mot ovannämnda bakgrund kan synas förmätet att avgöra vad som är bäst för den enskilde. Möjligheterna att i den etablerade sjukvården snabbt och varaktigt bota "ont i ryggen" är ju begränsade och man är medveten om att ej heller den etablerade medicinens behandlingsmetoder alltid kunnat kritiskt granskas och värderas såsom vetenskapen kräver.

Landstinget stöder således alternativmedicinkommitténs förslag att Doctors of Chiropractic skall erhålla legitimation. Landstinget anser även att kiropraktorer med annan utbildning som bedöms likvärdig med eller mer kvalificerad än den Doctors of Chiropractic har skall ha rätt att erhålla legitimation på samma villkor som föreslås i betänkandet.

Hallands läns landsting anser att man genom en legitimation erhåller
ökade möjligheter att ställa krav på hur kiropraktorverksamheten skall be
drivas. Skillnaden i kompetens mellan utbildade och outbildade kiroprakto-  28

rer blir också tydligare för allmänheten.                             Prop. 1988/89:96

Trots den vetenskapliga medicinens klara avståndstagande från kiropraktorernas verksamhet ansluter sig Ålvsborgs läns landsting till utredningens bedömning att Dr's of Chiropractic bör inordnas i gruppen legitimerad medi-cinalpersonal. Som skäl för sitt ställningstagande vill landstinget peka pä dels allmänhetens kraftigt framförda krav på ett erkännande av kiropraktorernas verksamhet och dels att patienternas trygghet i värden bäst tillgodoses genom att verksamheten oeh dess utövare ställs under samhällets kontroll och inordnas under hälso- och sjukvårdslagens och tillsynslagens bestämmelser.

Landstinget beklagar att den tidigare planerade försöksverksamheten med kiropraktorer inom den offentliga sjukvården inte kommit till stånd oeh anser dessutom, att man bör pröva möjligheterna att i större utsträckning än hittills tillgodose allmänhetens önskemål om manipulationsbehandling inom ramen för "ortopedisk medicin" genom ökad utbildning av läkare och sjukgymnaster i manuell behandling.

Värmlands läns landsting har funnit att det arbete som utförts av gruppen Dr's of Chiropractic betraktas med ökat förtroende av inte bara allmänheten utan även olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården, framför allt hos dem som dagligen möter vårdsökande med smärttillstånd i rörelseorganen och i synnerhet i kotpelaren.

Inom Värmlands läns landsting har konstaterats att det finns ett samarbete mellan Dr's of Chiropractic och personal inom hälso- och sjukvårdsorganisationen, framför allt läkare och sjukgymnaster. Legitimationen av Dr's of Chiropractic kommer att innebära en ökad kontakt med fördjupat kunskapsutbyte och enklare samarbetsformer till nytta för den enskilde genom komplettering av vårdutbudet.

Västernorrlands läns landsting anser att en legitimation av vissa kiropraktorer medför att man kan etablera bättre samarbetsförhållande mellan nuvarande skolmedicin och kiropraklorerna. Detta skulle även förhöja kompetensen av utövare av manipulationsbehandling. En annan konsekvens av legitimationen är att kiropraktiker åläggs samma disciplinansvar, tystnadsplikt, journalskyldighet etc. som alternativmedicinkommittén fastställt.

Östergötlands läns landsting menar att samhällets insyn i verksamheten ökar i och med en legitimering av vissa utövare. Inledningsvis kan det dock, enligt landstingets mening, föreligga svårigheter vid behandling av anmälningar till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, eftersom nämnden har att i sitt arbete utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet. Dessa kriterier kommer säkerligen att bli svåra, eller omöjliga, att använda sig av. Det hade varit av värde att fä denna fråga belyst i utredningen.

Svenska chiropraktorsällskapet menar att yrkestiteln "kiropraktor" med
åren blivit ett samlingsnamn för alternativmedicinska terapeuter Doctors of
Chiropractic har varit verksamma i Sverige sedan 1900-talets början och där
med gjort titeln "kiropraktor" till ett känt begrepp hos allmänheten. Det för
troende för "kiropraktorn" som yrkeskåren Doctors of Chiropractic har
byggt upp missbrukas i dag av många alternativa behandlare. Det finns, vU-
ket utredningen påpekar, många i Sverige som utger sig för att vara "kiro
praktor" utan att ha någon formell utbildning. Sällskapet har därför tvingats
bl.a. till dyrbar annonsering för att nå ut med saklig information om skillna- 29

derna. Chiropraktorsällskapel kan tyvärr konstatera att människor trots Prop. 1988/89:96 detta är villrådiga så länge yrkesbeteckningen är densamma. Sällskapet anser därför alt allmänheten behöver information, som inte kan misstolkas, vad gäller formell kompetens och verksamhetsområde för Doctors of Chiropractic. Utredningen har på många punkter mofiverat sina förslag med behovet av ordentlig "varudeklaration". Det är därför mycket förvånande, atl man i just denna centrala fråga bara presenterat en halvmesyr. Förslaget innebär ju att det även fortsättningen kommer att finnas inkompetenta behandlare med falsk ursprungsbeteckning och del är inte troligt att prefixet "leg", blir fillräckligt klargörande som konsumentupplysning. Svenska chiropraktorsällskapet kräver därför att titeln "kiropraktor" ges samma fullständiga skydd som titlarna barnmorska, läkare och tandläkare har enligt behörighetslagen.

LO har inga invändningar mol de förslag tiU legifimafion av vissa kiropraktorer som kommittén för fram. Begränsningen av legitimationsrätten till de kiropraktorer som har en utbildning motsvarande Dr of Chiropractic, i Sverige 60-70 st, är befogad i dag. Om även andra grupper- t.ex. naprapater - ska få rätt till legitimation fordras ytterligare nogrann utredning.

I en del särskilda yttranden till utredningen framförs synpunkten att legitimationsfrågan bör lösas samtidigt för alla grupper och att det inte är befogat med någon särbehandling av Dr of Chiropractic. LO anser dock att den behandling Dr of Chiropractic ger är så behandlingsmässigt motiverad att den redan nu förtjänar ett samhällserkännande. Dessutom kan manipulationsbehandling av t.ex. halskotpelaren vara skadlig om den utförs av personer med bristande kompetens. Därför är det viktigt från "konsumentutgångspunkt" att patienterna får veta vilken formell och reell kompetens den kiropraktor har som de tänker anlita. Ett krav på genomgången utbildning motsvarande Dr of Chiropractic, kunskap om svenskt sjuk- och hälsovård och arbete under handledning av svenskt sjukhus - som utredningen föreslår - skulle ge den upplysningen åt patienterna.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd kan inte finna några skäl för att särbehandla gruppen Dr's of Chiropractic. Nägra sådana resultat har kommittén inte kunna peka på som gör det särskilt angeläget atl Dr's of Chiropractic så snart som möjligt kan få legifimation. Denna fråga borde ha bedömts samtidigt med behandlingen av motsvarande frågor som rör bl.a. naprapater och osteopater

Ansvarsnämnden erinrar om atl regering och riksdag hitfills varit mycket restriktiva med alt införa legitimation för nya yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Legitimationen utgör, som kommittén själv framhåller, en statens garanti för att yrkesutövaren har de kvalifikafioner som behövs för yrket. När det gäller de nu aktuella kiropraklorerna är enligt nämndens mening grunden för alt utfärda en sådan garanfi alltför svag.

Ansvarsnämnden erinrar om att manipulationsbehandUng ingalunda är
riskfri. Den kräver goda diagnostiska kunskaper, inte minst för alt utesluta
sjukliga tillstånd som kräver annan behandling. Vidare kan ibland komplika
tioner inträffa under behandlingen vilka kräver adekvata motåtgärder Ma-
nipulalionsbehandlingen anses därför inom den traditionella medicinen
ställa stora krav på kunskaper i anatomi och sjukdomslära samt på gott kh-     

niskt omdöme.                                                              Prop. 1988/89:96

Kommitténs förslag innebär att Dr's of Chiropractic kommer att omfattas av lagen (1980:11) om tUlsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Det innebär att frågan om disciplinansvar för fel i yrkesutövningen och återkallelse av legitimation för grov oskicklighet kan komma att aktualiseras i nämnden. Ansvarsnämnden förutsätter att den i sådana fall har alt utgå frän vad som kan anses stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet inom den etablerade medicinska vetenskapen. Kunskaper om detta finns att hämta från i första hand specialister inom medicinsk rehabilitering och ortopedi.

Försäkringsöverdomstolen är inte övertygad om den vetenskapliga hållbarheten i kiropraktorernas behandlingsresultat. Enligt domstolens mening bör man inte vidtaga några åtgärder i riktning mot legitimation av kiropraktorer förrän större kunskap erhållits om det vetenskapliga värdet av deras behandlingsmetoder

Om statsmakterna emellertid skulle finna kravet på vetenskaplig dokumentation kring kiropraktin tillfredsställande uppfyllt, anser domstolen del riktigt att införa någon form av legitimation: Därigenom vinner man att samhället får insyn i verksamheten och kan utöva kontroll av att den utförs på ett godtagbart sätt. Samhället bör rimligtvis då också få viss möjlighet att påverka kiropraktorernas utbildning, m.m.

Domstolen ställer sig tveksam till att man genomför en legitimering av kiropraktorer och liknande yrkesutövare inom området manuell behandling i etapper. Det må vara riktigt att man redan i dag kan konstatera att Dr's of Chiropractic har en utbildning och klinisk verksamhet som är av kvalificerad natur och att dessa kiropraktorer därför ligger närmast till för ett samhällserkännande. Samtidigt skall kommittén gå vidare och närmare undersöka den verksamhet som bedrivs av andra kiropraktorer Del kan inte uteslutas att en del av dessa också bör kunna komma i fråga för legitimering när deras kompetens blivit närmare kartlagd. Resultatet i detta avseende bör man kunna vänta från kommittén inom ganska närliggande tid. Någon anledning att föregripa detta arbete med legitimering av den förhållandevis lilla gruppen av Dr's of Chiropractic finns det knappast.

Kammarrätten i Stockholm anför att det inte ligger inom kammarrättens kompetens att avgöra om ett tillräckligt övertygande underlag har presenterats till stöd för kommitténs förslag. Domstolen finner emellertid angeläget att understryka att syftet med legitimationen, nämligen bl.a. att ge allmänheten en garanti för att behandlingen uppfyller visa minikikrav, motiverar till försikighet när det gäller att legitimera nya grupper yrkesutövare. Det ter sig beklagligt att den beslutade försöksverksamheten aldrig kommit till stånd. Kanske skulle det också vara en fördel om ställning på en gång kunde tas lill alla de yrkesgrupper som kommitténs uppdrag avser.

För del fall att förslaget om legitimation för vissa kiropraktorer skulle godtas vill kammarrätten ytterligare anföra.

1 belänkandet godtar kommittén atl de legitimerade kiropraklorerna även
skall få behandla barn under åtta år Härvid åberopas att kiropraktisk be
handling av barn kommer att bli en undantagsföreteelse. Kommittén lägger
vidare särskild vikt vid atl ett totalförbud mol behandling av barn skulle bli  31

principiellt stötande, eftersom motsvarande begränsning inte förekommer    Prop. 1988/89:96

för andra grupper inom hälso- och sjukvärden. Kammarrätten sätter i fräga

om dessa skäl verkligen kan anses bärande. Det bör beaktas att orsakerna

till ryggbesvär hos barn knappast - som i stor utsträckning hos äldre - kan

härledas ur påfrestningar av yrkesarbete o.l. utan betingas av andra orsaker

Detta talar i sin mån för att behandling av barn under åtta år endast bör ske

inom ramen för den etablerade hälso- och sjukvården.

KAM kan inte biträda kommitténs delbetänkande i sin nuvarande form utan föreslår, att det tillfälligt dras tillbaka i avvaktan på att hela det manuella medicinska området är klarlagt, dvs. övriga chiropraktorer, naprapater och osteopater, då även dessa bör komma i fråga för legitimation.

KAM hälsar med glädje att en statlig utredning undersökt delar av manipulationsterapin samt att man ser manipulationsbehandlingen som en metod som kan tillföra svensk sjukvård något positivt, varför man föreslår att vissa kiropraktorer skall erhålla legitimation och deras behandling ersättas av försäkringskassan. KAM ser detta förslag om ett steg mot att ge alla människor medicinsk behandling pä deras egna villkor i jämlikhet mellan behandlingssystemen. Därför anser KAM detta vara en jämlikhetsfråga likaväl som en fråga om en utvidgad demokrati: att ge människan själv möjlighet att välja den behandling som passar henne bäst på lika ekonomiska villkor.

För att en ny grupp skall uppnå legitimation krävs "att gmppen byggt upp ett förtroende samt vunnit ett visst mätt av kliniskt vetenskapligt erkännande". Med anledning härav är det positivt att kommittén gjort sina bedömningar pä kliniska kriteria, då ju vetenskapliga studier visat sig svåra att genomföra. Det är dock riktigt, såsom kommittén förordar, att den vetenskapliga forskningen på området stimuleras och ökas.

UHÄ har remitterat alternativmedicinkommitténs betänkande till karolinska institutet och universiteten i Uppsala, Linköping, Lund, Göteborg och Umeå. Med undantag för universitetet Linköping avstyrker alla kommitténs förslag. Universitetet i Linköping anser att legitimation för vissa kiropraktorer med hög utbildning under förutsättning av hög anslutning kan vara motiverad.

Tillfälle att yttra sig över betänkandet har UHÄ dessutom berett utbildningsnämnderna i Uppsala, Östergötlands, Västerbottens och Norrbottens läns landsting samt Göteborgs och Bohus läns värdskoleförbund. Av dessa har tre lämnat synpunkter. Alla har tillstyrkt utredningens förslag.

UHÄ framför att UHÄ när frågan om legitimation för kiropraktorer senast prövades, 1979, instämde i den avvisande hållning medicinalansvarskommittén (MAK) intog. Samtidigt tillstyrkte UHÄ dock den försöksverksamhet och utvärdering MAK föreslog.

I likhet med alternativmedicinkommittén beklagar UHÄ att socialstyrelsen inte kunnat genomföra eller påbörja någon sådan verksamhet.

Till skillnad från kommittén är UHÄ:s uppfattning emellertid den att vare sig allmänhetens positiva inställning till kiropraktorbehandling eller den Ut-teraturgenomgång av det slag som socialmedicinska institutionen i Umeå utfört kan ersätta den planerade försöksverksamheten som grund för ett beslut om legitimation.

Enligt UHÄ:s mening är det samhällets skyldighet att i första hand garan- 32

tera patientens säkerhet och en vetenskapligt förankrad medicin inom den    Prop. 1988/89:96 offentliga vården.

Under de dryga sju år som förflutit sedan föregående utredning har läkare och sjukgymnaster i allt större utsträckning intresserat sig för och tillägnat sig manipulationstekniken genom fördjupade studier i ortopedisk medicin. Någon ny alternativ behandlingsmetod kan kiropraktorer därmed inte sägas tillföra den offentliga vården. De inom svensk sjukvård som i dag behärskar behandlingsmetoden är dessutom drygt dubbelt så många som de Dr's of Chiropractic som nu skulle kunna vara aktuella för legitimation.

Manipulationstekniken måste prövas i likhet med alla andra behandlingsmetoder ständigt kunna prövas oeh utvecklas, antas eller förkastas som så visar sig nödvändigt.

Med utgångspunkt från patientens diagnos är manipulation en av flera behandlingsmetoder som läkare och sjukgymnaster kan välja i samband med funktionsstörningar i rörelseorganen. Kiropraktorer däremot tillämpar en och samma behandlingsmetod för flera diagnoser

UHÄ ställer sig tveksam till att den offentliga vården tillförs ytterligare en legitimerad yrkesgrupp som, till skillnad från övriga, bygger sin yrkesfunktion på en enda behandlingsmetod. Faktum är att en hel yrkeskårs existens därmed skulle stå och falla med värde av denna enda metod.

UHÄ pekar på att legitimationsbegreppet saknar en entydig internationell definition. Enligt vad UHÄ erfarit utfärdas legitimation under skilda förutsättningar och på skilda villkor i ohka länder

Till stöd för förslaget om legitimation för Dr's of Chiropractic åberopar dock kommittén, förutom den i huvudsak internationellt bedömda utbildningen, att legitimation införts för denna grupp kiropraktorer i bl.a. Australien och Nya Zeeland.

UHÄ kan inte se att utländsk legitimation i sig kan utgöra ett tungt vägande argument för förslaget om legitimation på svenska viUkor.

Svenska Läkaresällskapet invänder starkt emot legitimation av vissa kiropraktorer och anför bl.a.:

Sällskapet vill särskilt framhålla tveksamheten till manipulationsbehandlingens medicinska värde, oron för behandlingskomplikationer och inadekvat differentialdiagnostisk utredning samt brislen på möjlighet att kontrollera utbildningen. Därutöver synes kravet från Sektionen för medicinsk radiologi på ett klart uttalat förbud för legitimerad kiropraktor att inneha och bruka röntgendiagnostisk apparatur väl motiverat.

Sammantaget talar invändningarna starkt emot legitimation av vissa kiropraktorer. I den utsträckning manipulationsbehandling skall komma till användning handläggs den bäst och säkrast inom sjukvården.

Svensk förening för ortopedisk medicin framför synpunkten att man bör
avvakta den samlade bilden av kommitténs utredning och därför f.n. ej ta
beslut, byggt på ifrågavarande delbetänkande. Erfarenhetsmässigt medför
dellösningar oförutsedda konsekvenser på ett sätt som man tidigare ej kun
nat förutse och som i hög grad försvårar möjligheterna till god helhetslös
ning. Man kan i detta sammanhang notera att exempelvis akupunktörer,
vilka arbetar med en numera vedertagen smärtlindringsterapi, kan hävda le
gitimering pä likartad grund som Dr's of Chiropractic. Akupunktörers ut-     33

3 Riksdagen 1988189. 1 saml. Nr 96

bildning kan vara lång, men terapien trots detta mycket schematisk och ena-    Prop. 1988/89:96 hända. Liknande synpunkter kan framföras för naprapater.

Många av de alternativa behandlingsmetoder kommittén redovisar är no-menklaturmässigl svårgripbara. All begreppen ibland är olikartade kan belysas av hur osteopalin har framställts i utredningen. Gruppen som tillhör Svenska Osteopalförbundet betraktas som en sorts specialiserade naturläkare. Trots detta har personer som i USA utbildat sig till Doctor of Osteo-pathy samma rättigheter som legitimerade läkare i USA. I Sverige finns läkare, som erhållit utbildning i USA som Dr's of Osteopalhy och fått denna utbildning godkänd för svensk iäkarlegitimation.

Atl osleopalibegreppet inte är enhetligt belyses äv hur den engelska os-leopatulbildningen för läkare är uppbyggd. För sådan erfordras fem års vanlig läkarutbildning och därefter fem års läkarverksamhet innan man får påbörja 13 månaders teoretisk och praktisk utbildning till osteopat. Svenska Osteopalförbundet representerar inte detta kunnande.

Eftersom alternativmedicinkommittén skall lämna sitt utredningsuppdrag under 1988, kan del inte finnas vägande skäl för att bryta ul och särbehandla en komplicerad legitimalionsfråga av ifrågavarande art, innan man har en samlad bild av förslagen inom hela verksamhetsfältet.

Legitimation underställer vederbörande samhällets kontroll via socialstyrelsen. Den legitimerade kan ställas lill ansvar inför ansvarsnämnd samt har även att följa lag om pafientjournal, utfärdande av intyg m.m. Dessa krav är grundläggande och väsentliga.

För att uppfylla krav på legitimation är det nödvändigt att man har de kvalifikationer som anges på sidan 31: besitta allmän medicinsk förfarenhet, kunskap i diagnostik och insikter om terapins begränsningar För att kunna leva upp till dessa krav fordras alt man har bred medicinsk utbildning, behärskar och praktiserar flera alternativa metoder och atl man genom dagligt arbete vidmakthåller yrkesfärdigheten och övar del kritiska sinnelaget. Enligt föreningens uppfattning måste den legitimerade då arbeta med mer än enbart ryggens problem. Alla andra leder med muskelsenproblemafik, koordination, inhibitions-facilieringsteknik m.m. måste kunna utredas och behandlas regelbundet, vilket inte ingår i kiropraktorernas verksamhet. 1 sitt ställningstagande förefaller utredningen inte tillräckligt ha beaktat komplexiteten i rörelseorganens sjukdomar

Jämför man svensk sjukgymnasts utbildning med ifrågavarande kiropraktorers har sjukgymnasten ett väsentligt bredare kunskapsområde med varierande arbetsområden och behandlingsmetoder, exempelvis neurologiska skador, andningsbehandling, reumatologiska sjukdomar m.m. på hög kunskapsnivå.

Mot bakgrund av detta synsätt anser föreningen att den kiropraktoriska utbildningen och verksamheten inte uppfyller ställda krav på utövare som skall förtros med legitimation.

Om legitimation trots delta blir aktuell rekommenderar föreningen atl som övergångsbestämmelse ha prövning i varje enskilt fall enligt den schweiziska modellen.

Ett alternativt sätt ätt lösa problemen är att kiropraklorerna efler viss
komplettering legitimeras som svensk sjukgymnast med därav följande skyl-     34

digheter och rättigheter.                                                Prop. 1988/89:96

SACOISR avstyrker kommitténs förslag om legitimering av gruppen Dr's of Chiropractic och om dess inordnande i sjukförsäkringssystemet och anför:

SACO/SR anser att det saknas en liUräcklig utvärdering och forskning kring manipulafionsbehandling, dess effekter, bieffekter etc. Det har inte i vetenskaplig mening visats atl behandlingsmetoderna har sådana positiva effekter atl de uppväger de risker som är förknippade med i vart fall viss manipulationsbehandling.

Utbildning av Dr's of Chiropractic finns inte i Sverige, vilket skapar svårigheter med kontroll och påverkan av utbildningsinnehåll och kvalitet. Della står i stark kontrast till förhåUanden för övriga utbildningar inom vården.

Legitimerade sjukgymnasters riksförbund anser att legitimationen av kiropraktorer kan ge allmänheten intryck av alt dessa erbjuder en unik behandling som ej går atl få hos andra vårdgivare.

Legitimationens värde som "varudeklarafion" är diskutabel. Allmänheten skiljer inte på sjukgymnaster och legifimerade sjukgymnaster, varför de sannolikt inte heller kommer atl skilja på kiropraktorer och legifimerade kiropraktorer.

En legitimation höjer alla kiropraktorers status i allmänhetens ögon. Allmänhetens krav på trygghet och säkerhet i behandlingen ökar enUgt förbundels uppfattning mer genom skärpning av kvacksalverilagen är genom legiti-mationsinstitulel.

Förbundet kan mot bakgrund av ovanstående inte stödja förslaget om legifimation av kiropraklorerna som en självständig yrkesgrupp.

Sveriges läkarförbund påpekar att legitimationsfrågorna inom hälso- och sjukvården behandlades på ett övergripande sätt av riksdagen i anledning av propositionen 1983/84:179 om behörighet i hälso- och sjukvården. Tre generella kriterier uppställdes för legifimation, nämligen betydande vårdutbud till allmänheten, myndigheternas behov av "pålitliga" intygsgivare saml överenskommelsen om den nordiska arbetsmarknaden.

Inget av dessa tre kriterier har tillämpning på gruppen Dr's of Chiropractic. Inte heller har kommittén anfört något annat vetenskapligt eller sakligt grundat skäl för legitimering.

Sveriges läkarförbund avstyrker legitimering av gruppen Dr's of Chiropractic av huvudsakligen följande skäl:

-    kiropraktorernas verksamhet vilar pä en föråldrad, vetenskapligt obevisad sjukdomsteori,

-    kiropraktorernas manipulationsbehandling saknar vetenskapligt bevisad effekt,

-    kiropraktorernas utbildning utomlands är alltför svårbedömbar och opåverkbar,

-    resurstillskottet används bättre inom den etablerade hälso- och sjukvården,

-    generellt uppställda legitimalionskrilerier saknar tillämpning på kiropraktorer

35

3 Krav på utbildning m.m. för legitimation   Prop. 1988/89:96

Flertalet remissinstanser, som tillstyrker kommitténs förslag om legitimation för vissa kiropraktorer, tillstyrker också kommitténs förslag till villkor för legitimafion.

Riksförsäkringsverket instämmer l.ex. i kommitténs förslag om villkoren för legitimation och i förslaget all ge socialstyrelsen i uppdrag att utarbeta riktlinjer för en filläggsutbildning. Skälen är följande:

I Sverige finns cirka 70 Dr's of Chiropractic och ytterligare drygt 470 personer som kallar sig kiropraktor. Skillnaden mellan de två grupperna är enligt verkets uppfattning mycket viktig att uppmärksamma. Dr's of Chiropractic har en väldokumenterad utbildning och är i Sverige organiserade i Svenska chiropraktorsällskapet medan den andra gruppen består av personer med mycket varierande bakgmnd och nivå av utbildning. Dr's of Chiropractic har i många länder fått samhällets erkännande. Deras utbildning är lång nog att jämföras med högskoleutbildning och har stora likheter med läkarutbildningen.

Västernorrlands läns landsting anser att vid en legitimation måste ett av syftena vara att man ska kunna bedöma kvalitet och innehåll i utbildningen. Detta kan bli svårt vid utbildningar där våra möjligheter till påverkan är kraftigt begränsade. För att klara detta ser landstinget det som angeläget att utredningens förslag till en samnordisk utbildning för Dr's of Chiropractic genomföres.

I konsekvens med ovan är det viktigt att innan en legitimation av kiropraktorer sker deras utbUdning kompletteras med kurs i svensk sjukvård, svenska författningar samt praktiktjänstgöring vid svenskt sjukhus.

Landstingsförbundet konstaterar att utbildningen till Dr's of Chiropractic bedrivs vid olika utländska högskolor. Därför kan det vara befogat att inför svensk legitimering kräva viss kompletterande utbildning vad gäller det svenska hälso- och sjukvårdssystemet m.m. Förbundet anser inte att det bör krävas ett helt års praktiktjänstgöring för att tillgodogöra sig dessa kunskaper. Om man utgår från de internationellt erkända utbildningsanstalter som utredningen anger och CCE-standard som riktmärke bör den kompletterande utbildningen för kiropraktorer kunna ges på kortare tid och på ungefär samma sätt som för annan personal med utländsk utbildning, t.ex. sjukgymnaster. Förslaget om ett ärs handledd praktikljänstgöring i sjukvärden resp. vid kiropraktormottagning kan dessutom vara svårgenomförbart och skulle komma att medföra ökade kostnader vilka inte beaktas av utredningen.

Enligt socialstyrelsens mening är det en betydande svaghet i utredningen att man inte ger en mera utförlig redogörelse för kiropraktorernas utbildning. Även om utbildningsinstitutionerna är flera, och kan ha oUka kursplaner, kunde t.ex. utlåningen från amerikanska federala hälsovårdsmyndigheter ha gett ett visst underlag för en bedömning av utbildningens kvalitet.

Enligt 5 § högskolelagen skall verksamheten inom högskolan anordnas så
att samband mellan utbildningen, forskningen och utvecklingsarbete tryg
gas. I målen för högskoleutbildningarna inom vårdområdet anges att de
måste tillgodose kraven på helhetssyn på individens sociala och medicinska
behov. Utbildningarna skall ge breda baskunskaper som skall utgöra en       3

grund för en flexibel yrkesfunktion. I della begrepp läggs in det intresse som    Prop. 1988/89:96 både individen och samhället har atl undvika ett snävt yrkesområde. Utbildningarna bör också lägga grund för förändringar av yrkesrollen som kan ligga längre fram i liden.

Personalutbildning och personalplanering hör fill de viktigaste instrumenten för att styra utvecklingen inom hälso- och sjukvården i enlighet med de krav som bl.a. hälso- och sjukvårdslagen ställer Socialstyrelsen arbetar för att utbildning för personer som skall verka inom den svenska hälso- och sjukvårdens ram står i samklang med landets hälso- och sjukvärdspolitiska mål.

En svensk eller samnordisk utbildning av kiropraktorer är enligt socialstyrelsens mening en förutsättning på längre sikt för alt kiropraktorer på ett tillfredsställande sätt skall kunna inlemmas i den svenska hälso- och sjukvården.

Svenska chiropraktorsällskapet anser del nödvändigt att utbildningen Dr's of Chiropractic las som ett avgörande kriterium när statsmakterna tar ställning i legitimalionsfrågan. Del är viktigt att den av Council of Chiropractic Education, CCE, upprättade och kontrollerade standarden används som riktmärke för godkänd kiropraktorutbildning. CCE-standard är den internationellt sammanbindande länken mellan kiroprakliska högskolor och statligt godkänd i de länder där kiropraktiken är legifimerad. 1 ett europeiskt CCE kan nationella kontrollmyndigheter bli representerade. Svenska myndigheters övervakning av utbildningen till Doctor of Chiropractic kan således bli tillgodosedd.

Chiropraclorsällskapet accepterar förslaget om praktisk tjänstgöring för. nyutexaminerade Dr's of Chiropractic och utgår härvid från att praktikanten får lön på vedertaget sätt. Det är viktigt att denna tjänstgöring sker både hos kiropraktorkollegor och inom den offentliga sjukvården, för alt öka samarbetet mellan Dr's of Chiropractic och läkare. Della samarbete är också ett sätt att ge kiropraktorn en vidare inblick i den övriga sjukvårdens arbetsområde. Sällskapet hade helst sett all förslaget detaljutformals redan i detta skede, men utgår från all nyssnämnda intressen blir beaktade vid de kommande förhandlingarna med socialstyrelsen.

Svenska chiropraktorsällskapet ställer sig positivt lill en nordisk kiropraktorutbildning i framtiden. Denna utbildning måste ha sådan kvalitet att den blir ECCE-godkänd. Endast genom en fullgod utbildning kan den kiroprakliska verksamheten fortsättningsvis bedrivas med betryggande resultat och ett internationellt kunskapsutbyte upprätthållas.

LO menar atl i längden kan vi i Sverige inte förlita oss på amerikanska och engelska utbildningsanslalter om vi vill ha garantier för att patienterna ska få bra behandling. Det är därför av stor vikt att kommittén återkommer med förslag lill åtgärder på utbildningsområdet som man säger sig eventuellt planera att göra.

LO och Svenska kommunalarbetareförbundet menar att vissa utbildningsavsnitt kanske med fördel kan förläggas som gemensamma studiegångar med övriga vårdyrkes- och medicinska utbildningar. Samverkan mellan olika yrkesutövare skulle därmed stimuleras.

Konsumentverket anser att en förutsättning för alt kiropraktorer skall legi
timeras som självständiga yrkesutövare är alt de har tillräckliga kunskaper       37

4 Riksdagen 1988189. 1 saml. Nr 96

och kliniska erfarenheter för att kunna ställa diagnoser, vilket är speciellt    Prop. 1988/89:96 viktigt när del gäller tillstånd där manipulation är kontraindicerad. Konsumentverket anser därför alt man närmare bör diskutera utbildningens innehåll ur denna synvinkel för att anpassa tilläggsutbildningen härtill. Behovet av fortbildning diskuteras inte i utredningen men bör också analyseras.

'Om det anses angelägel alt införa legitimafion för ifrågavarande kiropraktorer måste enligt ansvarsnämndens mening en förutsättning för legitimation vara all vederbörande tjänstgjort en inte alltför kort lid vid klinik inom den allmänna sjukvärden, där manuell behandling tillämpas. Det innebär bl.a. att nämnden anser ett års egen yrkesverksamhet för de nu yrkesverksamma inte vara tillfyllest för att få legitimation. Som motiv för en sådan övergångsordning anför kommittén initiala problem atl anordna praktikplatser åt alla. Enligt kommittén fanns det år 1986 ca 70 aktiva medlemmar i riksföreningen för Dr's of Chiropractic. Huvuddelen av dessa torde ha så lång praktisk erfarenhet atl någon längre vidareutbildning inte är nödvändig. För yngre kiropraktorer torde det på några års sikt inte vara svårt all ordna praklikplatser, om sjukvårdshuvudmännen anser alt kiropraklorerna utgör en värdefull resurs som bör tas till vara inom sjukvården.

Kammarrätten i Stockholm pekar på alt del i Schweiz, som är del enda landet i Europa som infört legitimation för kiropraktorer, krävs tvä års praktisk verksamhet för legitimation. Mol den bakgrunden synes den lid som kommittén har föreslagit väl kort.

Svensk förening för ortopedisk medicin tycker det är anmärkningsvärt att kiropraktorernas utbildning gjorts så lång med syfte pä så begränsad terapeutisk behandlingsarsenal. Trots utbildningens längd saknas l.ex. kirurgi, psykiatri, rehabilitering, farmakologi och pediatrik. Den kliniska tjänstgöringen synes även vara mindre betonad än vad vi uppfattar alt den svenska ulbildningslraditionen erbjuder. Man kan därför fråga om utbildningen för kiropraktor är avsiktligt gjort lång mer för att höja kårens status än för atl tillgodose patientens behov.

Utredningen lyfter fram problem kring kiropraktorutbildningens kvalitet och vill förorda alt kiropraktorer utbildade vid lärosäte godkänt av Council of Chiropractic Education (CCE) skall godkännas. Del måste dock betonas att legitimation skall ske på svensk myndighets kriterier och ansvar och atl denna myndigheter inte får avhända sig kvalitetskontroll på utländska organisationer. Föreningen vill i anledning härav, för den händelse att legitimation skulle bli aktuell, rekommendera den schweiziska modell som beskrives i utredningen.

I frågan om krav på kunskap vill föreningen acceptera vad utredningen anfört om prekliniska studier likvärdiga med dem i svensk läkarutbildning. Däremot kan den kliniska utbildningen av kiropraktorer närmast belrakas som ett urval av orienteringskurser

I frågan om tjänstgöring under handledning inom svensk sjukvård måste
man formulera målet med den handledda tjänstgöringen samt handledarnas
kvalifikationer och kontroll av elevernas kunskaper Tjänstgöring på svenskt
sjukhus måste vara en dominerande del av den praktiska tjänstgöringen för
att kunna ge mer kunskaper om många olika sjukdomstillstånd, deras kli
niska bild, diagnostik och behandling än vad som erbjudes inom den öppna      38

vården.                                                                       Prop. 1988/89:96

Som krav på svensk legitimation måste även uppställas kunskaper i svensk sjukvårdslagstiftning.

I en förlängning rekommenderar utredningen atl en kiropraktorhögskola inrättas i Sverige. Förvisso föreligger behov av samlad och ökad utbildning i Sverige beträffande rörelseorganens behandling. Föreningen verkar för sådan utbildning tillsammans med läkare och sjukgymnaster och har erfarenhetsmässigt uppnått myckel gott resultat. Dessa problem har analyserats i socialstyrelsens sektorsprogram för rörelseorganens sjukdomar inom ramen för HS-90. Atl i den situationen föreslå en kiropraktorhögskola är inte förankrat i det utbildningsbehov som finns inom svensk sjukvård. Det är mer ändamålsenligt att stödja och utveckla befintliga utbildningsresurser.

Kam menar atl utredningens endast har tagit hänsyn lill utländsk utbildning som grund för legitimation i Sverige utan att först ha studerat de nationella manipulationsulbildningar som finns.

Inom KAM finns två skolor som kan erbjuda en kvalificerad manipula-lionsulbildning: Skandinaviska Chiropraklorskolan som för närvarande har en 3,5-årig utbildning på 3000 limmar. En utökning är planerad till hösten 1988 till 4 år och 4 000 limmar. Naprapatic School som har en 4-årig heltidsul-bildning på 4 500 limmar. Båda skolorna ligger i Slockholm och anlitar kvalificerade lärare från de medicinska fakulteterna.

Utredningen föreslår alt en utländsk organisation slår som garant för utbildningsnivån i Sverige, med den brist på insyn och styrning som kan vara nödvändig.

KAM tycker det vore lämpligare med en svensk organisation, som log detta ansvar, och som även kunde utarbeta normer för all kontrollera färdigheterna hos blivande legitimerade manipulatörer. Sjukvården och myndigheterna måste ha möjlighet alt påverka utbildningen så atl den passar svenska förhållanden.

UHÅ har under senare år fått ett allt större ansvar för ekvivalering av utländsk utbildning. Bland de erfarenheter som vunnits av denna verksamhet är att en och samma utbildning i fråga om innehåll och omfattning kan visa stora variationer inte bara internationellt utan också inom ell och samma land. Del sistnämnda gäller särskilt för utbildning i USA.

Då kiropraktorer inte utbildas i Sverige saknar kommittén möjligheter att på traditionellt sätt ekvivalera de kiropraktorutbildningar som föreslås berättiga till legitimation mol motsvarande svensk utbildning.

Alternativmedicinkommittén förefaller dock generellt ha accepterat den bedömning av utbildning och kvalitetskontroll som den amerikanska samarbetsorganisationen Council of Chiropractic Education (CCE) utövar beträffande de medlemmar som anordnar kiropraktorutbildning i USA, England respektive Australien.

Enligt UHÄ:s uppfattning bör legifimation av en helt ny yrkesgrupp inom vården föregås av en betydligt mer ingående granskning av olika utbildningars innehåll, kurslitteratur, examinationsformer etc, i synnerhet som det i del här fallet enbart är fråga om utländska utbildningar

Den bedömning kommittén gör beträffande kiropraktorernas prekliniska
utbildning grundar sig pä en översiktlig granskning av en individuell ansökan      39

1976 om tillgodoräknande för studier på läkarlinjen. Granskningen resulte-    Prop. 1988/89:96 rade i all den sökande, som hade genomgått 2,5 års preklinisk kiropraktorutbildning i USA, måste komplettera sin utbildning lill vissa delar för att fä tillträde till den kliniska delen av utbildningen inom läkariinjen.

UHÄ anser del något förhastat att så som kommittén gör utifrån denna enda individuella bedömning dra generella slutsatser om den prekliniska utbildningens kvalitet för hela yrkesgrupen Dr's of Chiropractic.

Del förefaller inte troligt alt kiropraktorutbildningen ger en kompelens som motsvarar läkarlinjens när det gäller förmåga alt ställa diagnos och som motsvarar de krav på säkerhet för patienterna som legitimeringen av läkare är en garanti för

UHÄ anser inte alt legitimation för Dr's of Chiropractic pä nytt bör aktualiseras förrän frågorna kring kiropraktorernas kliniska utbildning och diagnostiska kompetens ytterligare har klarlagts.

Sveriges läkarförbund konstaterar att det tjugotal amerikanska coUeges som framför allt utbildar de kiropraktorer som nu är aktuella har en starkt varierande inriktning på sina utbildningar Endast ett fätal kan sägas ha ett lill modern medicinsk utbildning överförbarl innehåll. Kontrollen av den utbildning som ges världen runt och av dess kvalitet är emellertid svår att göra. Kommittén anser emellertid atl argumentet aU kiropraktorutbildningen sker i ufiandet och atl dess innehåll och kvalitet därför inte låter sig kontrolleras inte är hållbart så länge man i Sverige godkänner bl.a. utländska läkare och sjuksköterskors examina. Emellertid är ju skillnaden den, att medan vi själva har lakar- och sjuksköterskeulbildning i landet så saknar vi motsvarande utbildning för kiropraktorer och därmed den referensram som finns tillgänglig då del gäller bl.a. läkare och sjuksköterskors kunskaper och kompetens.

Legitimerade sjukgymnasters riksförbund avstyrker utredningens förslag och anför: Inom svensk högskola leder avlagd forskarutbildning fram till doktorsgrad. Om titeln Dr's of Chiropractic skulle motsvara den svenska doktorstiteln skulle del bara i Sverige finnas ett 70-tal forskamtbildade personer inom området kiropraktik. Detta är inte fallet, och Legifimerade sjukgymnasters riksförbund anser att det med tanke på den vårdsökande allmänheten är direkt vilseledande atl titeln Dr's of Chiropractic överhuvudtaget får användas av dessa personer

Atl del inte finns någon högskoleutbildning i Sverige som leder fram till examinationslileln Dr's of Chiropractic, är förvisso sant. Däremot skulle den utbildning som arrangeras av Svensk förening för Ortopedisk Medicin och Sektionen för Ortopedisk medicin inom LSR, och som ger kunskaper som till stora delar motsvarar kiropraktorernas, mycket väl kunna inordnas i det svenska högskolesystemet och därmed ges den officiella status som för närvarande saknas.

Atl Australien, Canada och England har utbildningar lill kiropraktorer kan inte vara ett skäl för att Sverige skall frångå den utbildningspolitik inom värdområdet som slogs fast i och med Värd 77.

Såväl kvantitet som kvalitet på högskoleutbildning regleras genom politiska beslut. Riksdagen har fastställt en utbildningsdimensionering för sjukgymnaster, som långt underskrider del stora intresset för sådan utbildning.

40

Höstterminen 1987 gick det lill exempel 13 sökande pä varje utbildnings-    Prop. 1988/89:96 plats. Det stora flertalet sökande kan alltså inte antas lill utbildningen. Sökande som har bestämt sig för atl arbeta med sjukgymnaslliknande uppgifter, har dock uppenbarligen möjligheter till både utbildning och arbete, om än utanför det officiella skol- och vårdområdet.

Riksförbundet anser atl det finns större anledning att se över sjukgymnastutbildningen på såväl grund- och vidareutbildningsnivå, än att inrätta en helt ny högskoleutbildning.

Om det är svenska folkets behov av manipulafionsbehandling som utredningen i första hand vill fillfredsställa, är en betydligt enklare och mindre kontroversiell lösning att sjukvårdshuvudmännen fillmötesgår förbundets yrkanden angående specialistljänster för sjukgymnaster.

4 Användning av röntgen

Mycket få remissinstanser har framfört särskilda synpunkter på utredningens förslag att kiropraklorerna inordnas i sjukhusens röntgenservice. Socialstyrelsen biträder kommitténs förslag om alt hälso- och sjukvårdshuvudmännen vidtar åtgärder, t.ex. genom avtal angående rönlgenremisser, för alt få fill stånd smidigare rutiner för sjukhusens service lill kiropraktorer Socialstyrelsen kommer dock, som fillsynsmyndighet, att noga följa utvecklingen av användandet av röntgendiagnostik, med tanke pä önskvärdheten av rest-riktivitel och urskiljning i användningen. Det bör också påpekas, all röntgenavdelningarnas kapacitet redan i dag är begränsad.

Riksförsäkringsverket ansluter sig lill förslaget och anser atl patientavgifterna hos en kiropraktor även Skall innefatta röntgenundersökning. Skälen till delta är följande: Röntgenavdelningar drivs i dag huvudsakligen av sjukvårdshuvudmännen. Dessa ger service åt såväl den offentliga som den privata vården. Verket anser därför att även kiropraktorernas behov av röntgenservice bör inordnas i den befintliga organisationen. Då patientavgiften vid läkarvårdsbesök även innefattar röntgenundersökning efter remiss från läkare bör också röntgenundersökning efter remiss från en kiropraktor innefattas i patientavgiften via kiropraktorbesöket.

Statens strålskyddsinstitut anser all röntgendiagnostik bör utföras av specialister vid enheter där verksamhetens omfattning ger möjligheter att bibehålla en hög kompetens. Mot den bakgrunden stöder institutet kommitténs inriktning mot en fortsatt restrikfivitet med tillstånd till röntgendiagnosfik. Institulel räknar således inte med alt bevilja kiropraktorer tillstånd till sådan verksamhet, även om en legitimation införs.

Svenska chiropraktorsällskapet anser att fillgång lill röntgen är en nödvän
dighet för att ge opfimal kiropraktisk vård och för att minimera riskerna vid
behandling. Röntgen är ett viktigt diagnostiskt instrument. Röntgenresursen
får inte vara en tidsfördröjande faktor Forskningsresultat visar all patienter
som snabbare återupptar sina normala akfivileter har en bättre prognos,
även pä längre sikt. Därför anser Chiropraktorsällskapet att det inte bara
vore en fördel för patienterna ulan även skulle innebära en samhällsvinst om
kiropraktorer medgavs alt inneha egen röntgenutrustning. Ur strålskydds-  41

synpunkt måste detta rimligen ändå betraktas som perifert.

5 Ersättning genom allmänna försäkringen   Prop. 1988/89:96

Följande instanser har instämt i utredningens förslag atl kiropraklorerna skall kunna inordnas i sjukförsäkringssystemet genom vårdavlal med sjukvårdshuvudmännen: socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, konsumentverket, Södermanlands läns, Kronobergs läns, Blekinge läns, Kristianstads läns, Göteborgs- och Bohus läns, Värmlands läns, Västmanlands läns. Västernorrlands läns, Jämtlands läns landstingskommuner, Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner. Försäkringskasseförbundet, LO och TCO.

Stockholms läns landsting och Svenska chiropraktorsällskapet anser att kiropraklorerna bör anslutas till den allmänna försäkringen på samma villkor som gäller för heltidsarbetande privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster.

Några remissinstanser, l.ex. Uppsala läns landsting, har inte tagit ställning i frågan.

Landstingsförbundet anser att det inte finns någon koppling mellan vårdavlal och försäkringsanslutning eller försäkringsersättning på det sätt som utredningen beskriver det.

Till försäkringen kan anslutas privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Med dessa har huvudmännen inte vårdavtal. Däremot har vårdavlal slutits mellan huvudmännen och andra vårdgivare, främst de s.k. fritidsprakli-kerna. Dessa vårdgivades verksamhet betraktas i allt väsentligt som offentlig öppen vård och i värdavtalen regleras i första hand verksamhetens omfattning, ekonomisk ersättning från huvudmannen lill vårdgivaren saml patientavgifter.

Förbundsstyrelsen anser atl sjukvårdshuvudmännens övergripande ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen kombinerat med vårdavlalsmöjligheter utgör tillräckliga förutsättningar för atl sä långt möjligt möta efterfrågan på vård och behandling inom den sektor - ortopedin - där kiropraklorerna är verksamma.

Huvudmännens möjligheter att träffa värdavtal med andra vårdgivare styrs dock av tillgängliga ekonomiska resurser Enligt förbundsstyrelsen är en allmän ekonomisk stimulans från staien via den s.k. Dagmar-ersätlningen en nödvändig förutsättning för atl utredningens intentioner såväl som andra angelägna behov skall kunna tillgodoses av sjukvårdshuvudmännen.

Riksförsäkringsverket instämmer och menar atl del är en grundläggande utgångspunkt för samhällets hälso- och sjukvård och för socialförsäkringen all vård som bedöms erforderlig skall finnas tillgänglig på lika villkor för alla. Verket anser atl Dr's of Chiropractic bör vara en värdefull komplettering lill den traditionella sjukvården för patienter med ryggsjukdomar samt även samhällsekonomiskt motiverad. För närvarande drabbas patienterna av höga behandlingsavgifter, som kommittén påpekar i sitt betänkande. För all de som behöver vård av kiropraktor skall kunna få det på lika villkor, dvs. till en och samma patientavgift, anser verket alt de kiropraktorer som tillhör gruppen Dr's of Chiropractic bör inordnas i den allmänna sjukvården.

Riksförsäkringsverket finner det naturligt all kiropraklorerna inordnas i
sjukvårdshuvudmännens planering av sjukvårdsresurserna genom vårdavlal
med sjukvårdshuvudmännen, eftersom det är sjukvårdshuvudmännen som       49

har ansvaret för såväl sjukvård som förebyggande insatser ät befolkningen Prop. 1988/89:96 och som även har ett totalt ekonomiskt prioriteringsansvar som omfattar även privata vårdgivare. Verket får i delta sammanhang klargöra att kommitténs förslag om upprättande av vårdavtal inte innebär att kiropraklorerna inordnas i sjukförsäkringen utan i sjukvårdshuvudmännens värdplanering. Genom värdavtalel blir ersättningen lill kiropraktorn helt och hållet en sak mellan denne och sjukvårdshuvudmannen och övriga administrativa och för-säkringsmässiga frågor regleras genom vårdavtalel. För patientavgiften gäller dock enligt förordningen 1984:908 samma avgiftsbelopp och högkostnadsskydd för behandling enligt vårdavlal som för behandUng i sjukvårdshuvudmannens egen regi.

Kammarrätten i Stockholm delar kommitténs ståndpunkt att de legitimerade kiropraklorerna bör inordnas i sjukförsäkringssystemet. Härför talar särskilt hänsynen till patienter med svag ekonomi.

Försäkringskasseförbundet anser liksom kommittén alt kiropraklorerna skall ses som en kompletterande specialresurs för människor med ryggsjukdomar och att de utgör ett terapeutiskt tillskott till den svenska hälso- och sjukvärden, framförallt för primärvården, som har problem med ryggpatienterna, bl.a. beroende på väntelider vid remisser till ryggskola, sjukgymnastik och ortopedisk konsultation.

Med införandet av en legitimation för vissa kiropraktorer skulle samhället få bättre insyn och möjlighet till styrning av pafienterna till de kiropraktorer, vilka bedöms ha erforderlig kompetens för den här formen av alternafivme-dicinsk behandling. Förslaget om legitimafion av vissa kiropraktorer innebär alt dessa jämställs med andra legifimerade yrkesgrupper inom hälso- och sjukvärden vad gäller ansvar och åligganden. Legifimationen blir en garanti och trygghet för patienten.

Försäkringskasseförbundel fillslyrker också kommitténs förslag all kiropraklorerna skall kunna anslutas till sjukförsäkringssystemet. Detta är viktigt ur patienlsynpunkt då det minskar patienternas behandUngskostnader och ger ett friare behandlingsval.

Även Försäkringskasseförbundet gör den bedömningen alt anslutning bör ske genom värdavtal. Den andra anslulningsformen, som privatpraktiker hos kassan, förutsätter landstingets tillstyrkan och kräver särskilda taxebe-stämmelser. .

Konsumentverket pekar pä atl motivet för anslutning är alt underlätta för lägre inkomsttagare att söka kiropraktorer

"Ont i ryggen" är vanligt och innebär stora problem för den enskilde och samhället. Utredningen föreslår ingen ökning av det totala belopp som fördelas fill sjukvårdshuvudmännen. Det måste alltså bli fråga om en omfördelning av resurser Utredningen påpekar alt främst primärvården har problem med väntetider fill ryggskolor, sjukgymnaster och ortopedisk konsultation. Men den diskuterar inte vad som är bäst för patienterna: förstärkning av dessa bristområden eller anslutning av legitimerade kiropraktorer lill den allmänna försäkringen.

Konsumentverket vill trots detta inte motsätta sig att leg. kiropraktorer
ansluts till den allmänna försäkringen. Men verket förulsälter all det kom
mer till stånd en samordning via Landstingsförbundet så att behovet av kiro-   3

praklorverksamhet tillgodoses i t.ex. skogslänen där ryggbesvär är ett stort    Prop. 1988/89:96 problem.

Kronobergs läns landsting anser all samarbetsformerna mellan den etablerade sjukvården och allernafivmedicinen är mycket betydelsefulla. Om dessa saknas eller fungerar dåligt är det stor risk att adekvat behandling fördröjs eller uteblir

Landstinget anser atl vårdavtal mellan landstinget och kiropraklikern är lämplig lösning om samarbetet skall fördjupas. Däremot kan inte landstinget acceptera kommitténs förslag atl detta skall ske utan ekonomisk kompensation. Det är en självklarhet all en reform av del här slaget följs av höjd statlig sjukvårdsersältning.

Bohuslandstinget förutsätter alt landstinget ekonomiskt kompenseras när kiropraklorerna integreras i försäkringskassans ersättningssystem.

Stockholms läns landsting anser att kiropraklorerna bör ha möjlighet att anslutas till den allmänna försäkringen på samma sätt som gäller för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. En sådan anslutning får med nuvarande regler - det s.k. Dagmarsyslemel - ekonomiska konsekvenser för landstingen. Detta bör särskilt uppmärksammas i samband med överläggningar om landstingens ersättningar från sjukförsäkringen. Om utredningen föreslår att andra yrkesgrupper som utför manipulationsbehandlingar skall ges legitimation måste de ekonomiska konsekvenserna för landstingen särskilt beaktas.

Landstinget vänder sig emot den föreslagna finansieringen av förslaget. Den part - sjukvårdshuvudmännen - som förutsätts betala reformen kan inte tillgodogöra sig de ekonomiska vinster utredningen förutser, vilka i stället uppträder på den statliga sidan.

Försäkringsöverdomstolen menar att om man vill ansluta legitimerade kiropraktorer fill sjukförsäkringssystemet är den modell som kommittén föreslär användbar Domstolen vill emellerfid för sin del avstyrka att man -för del fall förslaget om legitimering av Dr's of Chiropracfic går igenom -samtidigt ansluter dem lill sjukförsäkringen. Av kommitténs beräkningar framgår atl det kan bli fråga om ett väsentligt antal behandlingstillfällen som sjukförsäkringen skall bära (jfr. s 70 där det talas om 70000 nybesök och uppemot 260000 återbesök per år). Sammanlagt innebär kostnaden för dessa besök en märkbar utgiflsbelastning på sjukförsäkringssystemet. Man måste med fog fråga sig om denna belastning kan inrymmas inom nuvarande resursramar. Samtidigt aktualiseras frågan huruvida tillgängliga resurser skall satsas på just denna utökning av förmånssystemet. Det finns sedan länge en läng rad angelägna vårdbehov soin står utanför sjukförsäkringen. Det kan också tänkas att kommitténs fortsatta arbete kommer att aktualisera ytterligare sådana vårdbehov. Det finns därför anledning att avvakta innan man fattar beslut om att ansluta viss kiropraktisk behandling till sjuk-, försäkringen.

Svenska chiropraktorsällskapet anser alt patienten skall ha rätt till ersätt
ning för behandling hos Dr's of Chiropractic, liksom vid annan behandling
för likartade problem. Ett anslutande av kiropraktisk behandling till vården
kommer sannolikt atl ge minskade värdkostnader Ett inkluderande kom
mer alltså atl frigöra resurser för andra ändamål. Kiropraktisk behandling          '4

minskar riskerna för kroniska problem. Detta medför kortare sjukskriv- Prop. 1988/89:96 ningsperioder och minskat produkfionsbortfall, färre sjukpensioneringar på grund av ryggrelaterade besvär och minskad medicinförbrukning. Vid ett erkännande av kiropraktik borde även antalet pafienler som dubbelbehandlas kunna minskas. Enligt SCB-undersökningen besöker 60 % av patienterna först den etablerade vården. 44 % av pafienterna fär vård hos läkare och alternativ behandlare samtidigt. Denna mycket otillfredsställande situation kommer alt förändras radikalt om bättre information ges till allmänheten vid ett erkännande av Dr's of Chiropractic. Erfarenheter från Danmark och Norge visar atl få remisser skrivs när allmänläkare blir tvungen att remittera patienter till kiropraktisk behandling för all ersättning skall utgå. En av orsakerna lill del låga antalet skrivna remisser kan vara all läkaren inte känner till indikationerna för kiropraktisk behandling. Detta är inte förvånande eftersom läkarens utbildning innehåller mycket lite biomekanik. Det är därför en förutsättning alt patienten kan söka kiropraktisk vård ulan remiss från läkare om reformen skall ha en chans atl fungera i praktiken. Av samma skäl vill Chiropraktorsällskapet avvisa förslaget om vårdavlal, eftersom sådana i praktiken kommer alt förutsätta ett formellt remissförfarande. Sällskapet föreslår istället en behandlingstaxa enligt samma principiella modeU som redan finns för privatpraktiserande läkare, landläkare och sjukgymnaster Chiropraktorsällskapel är givetvis villigt att förhandla om detaljerna i en sådan taxa med socialdepartementet eller riksförsäkringsverket.

Östergötlands läns landsting konstaterar all legitimering i sig inte har något "automatiskt" samband med anslutning lill försäkringen. Privatpraktiserande psykologer och psykolerapeuler är exempelvis legitimerade men har inte möjighet till anslutning till försäkringen. Ur patienlsynpunkt och också ur sjukvårdssynpunkt finns minst lika väl grundade skäl som talar för en anslutning av dessa grupper. Enligt landsfingets uppfattning borde ett ställningstagande om eventuell anslutning fill den allmänna försäkringen ske först sedan kommittén presenterat en samlad uppfattning om de ohka delarna inom "alternativmedicinen".

Hallands läns landsting anser att frågan om kiropraktorers anslutning till sjukförsäkringssystemet är av ekonomisk art och bör prövas samtidigt som man tar upp frågan om andra legitimerade yrkesutövares anslutning. Psykologer, psykolerapeuler och logopeder är exempel pä grupper som också framställt krav om ett ökat samhällsstöd.

Svensk förening för ortopedisk medicin pekar på att förutsättningen för utredningen har varit atl den totala samhälleliga kostnaden ej fär öka. En anslutning av kiropraktorer fill sjukvårdstaxan innebär alt fler skulle dela befintlig kaka. Det skulle således medföra att läkare och sjukgymnaster fick mindre ersättning vilket är uppseendeväckande i rådande situation där välutbildade privatpraktiserande sjukgymnaster till följd av taxans utformning tvingas upphöra med sin verksamhet av ekonomiska skäl. Dessa förhållanden kommer atl ge upphov lill mycket allvariiga konflikter Föreningen stöder i denna konflikt oreserverat legitimerade sjukgymnaster med vilka föreningen haft långvarigt och utvecklande samarbete.

Det är även anmärkningsvärt atl utredningen förutskickar att kiroprak
torer skall få vårdavlal med landsting, samtidigt som legitimerade läkare och    

sjukgymnaster i mänga fall förvägras elableringsrätl med anslutning fill för-    Prop. 1988/89:96 säkringskassan.

Svenska kommunalarbetareförbundet har inga invändningar mot de förslag lill legitimation av vissa kiropraktorer som kommittén för fram. Enligt utredningen är den verksamhet de kiropraktorer bedriver, som har en utbildning motsvarande Dr's of Chiropractic, både så kvalificerad och behandlingsmässigt motiverad atl den förtjänar ett samhällserkännande. En legifimation och anslutning lill sjukförsäkringssystemet skulle tillgodose en efterfrågan, som onekligen finns bland allmänheten, pä del behandlingsalternativ kiropraktorer representerar. Med de kompetenskrav utredningen ställer som villkor för legitimation bör såväl patienternas krav på kvalitet och säkerhet i behandlingen som behovet av att sanera verksamhetsområdet tillgodoses.

Östergötlands läns landsting menar atl frågan om kiropraklorerna skall kunna få ersättning frän allmänna medel är ett resonemang om de besparingar som kan göras. För sjukvårdshuvudmännen torde det bli fråga om endast marginella besparingar och, i något större omfattning, omfördelning av resurser från den traditionella sjukvården fill kiropraktorverksamhet. De besparingar som kan bli följden på ett håll i sjukvårdsverksamheten understiger vida de förväntade kostnadsökningarna för sjukvårdshuvudmännen.

Som helhet är det möjligt - om än inte visat - att samhällets kostnader sjunker tack vare av denna grupp utförda behandlingar De lägre kostnaderna kommer dock helt inom områden utanför landstingens verksamhet, främst inom sjukförsäkringen, men även på läkemedelssidan. Det borde på sikt ligga inom möjligheternas gräns att använda de inom sjukförsäkringen lösgjorda medlen för att bestrida en anslutning till allmänna försäkringen.

Skulle riksdagen, trots de invändningar som redovisas, ändå välja att besluta atl landstingen på något sätt skall stå för ersättning till kiropraklorerna förordar landstinget den s.k. taxemodellen. Samtidigt förutsätter landstinget att den allmänna sjukvärdsersättningen höjs i motsvarande grad.

Södermanlands läns landsting vill poängtera atl genom ett bra omhändertagande av patienter med ryggbesvär gör samhället besparingar genom kortare sjukskrivningsperioder och mindre läkemedelskonsumtion. Denna besparing bör komma landslingen tillgodo.

Blekinge läns landsting anser att ersättningen till sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen skall höjas som en konsekvens av att en ny yrkesgrupp ansluts lill försäkringen.

Landstinget anser, alt de besparingseffekter som uppnås - kortare sjukskrivningstider och lägre läkemedelsavgifter - framförallt kommer den allmänna försäkringen lill godo, varför utrymme bör finnas för en högre ersättning till sjukvårdshuvudmännen.

Ålvsborgs läns landsting pekar på att vid införandet av del s.k. Dagmarsys
lemel för ersättning till sjukvårdshuvudmännen från den allmänna försäk
ringen logs hänsyn fill den volym och de kategorier av värdgivare, som tidi
gare ersatts via sjukförsäkringen. Om man inom denna ram tillför nya kate
gorier av vårdgivare innebär delta, att ersättningen till dessa måste tas från
den etablerade verksamheten. I ytterlighetsfallet kan detta medföra, atl de
redan otillräckliga resurserna för t.ex. höftledsoperafioner måste minskas    "

och all de redan alltför långa vårdköerna förlänges. Landstinget anser det    Prop. 1988/89:96 absolut nödvändigt, att staten tillför nya resurser om ersättning från den allmänna försäkringen skall utgå lill nya vårdgivarkategorier

Liknande synpunkter har framförts av Värmlands läns och Västernorrlands läns landsting och Göteborgs kommun.

Försäkringskasseförbundet anför: Kommittén föreslår inte någon utökning av den totala ramen för allmän sjukvårdsersättning. Vi förstår atl en sådan åtgärd inte är möjlig i dagens läge. Men det vore beklagligt om anslutningen av legitimerade kiropraktorer lill sjukförsäkringssystemet skulle få till följd att ett antal sjukgymnaster "slogs ut" av kiropraktorerna, vilket är en risk när ersättningen fill landstingen inte ökar. Alla parter behövs i rehabiliteringsarbetet. Väntetiderna för "ryggpatienter" är f.n. ofta långa och alla behandlingsformer behövs för att patienterna skall kunna tas om hand så tidigt som möjligt. Pä så sätt skulle sjukskrivningsliderna och läkemedels-utgifterna minska och samhällsekonomin skulle göra betydande vinster.

Legitimerade sjukgymnasters riksförbund ställer sig helt avvisande till förslaget om ersättning genom den allmänna försäkringen även om riksdagen skulle besluta om legitimation. Riksförbundet anger följande huvudsakliga skäl för delta slällningslagande:

1.    Legitimerade sjukgymnaster nekas anslutning lill försäkringssystemet på många orter i landet på grund av att sjukvårdshuvudmännen ej lämnar sitt medgivande. Detta gäller framför allt i storstäderna, vilket sannolikt skulle bli aktuella elableringsorler även för kiropraktorerna, då de måste vara garanterade ett ansenligt befolkningsunderlag på grund av sitt smala behandlingsutbud.

2.    En eventuell anslutning genom så kallat vårdavtal skall finansieras inom en oförändrad totalram, vilket innebär atl sjukvårdshuvudmännen skall finansiera större delen av patienternas behandlingskostnad. Med tanke på den debatt som förs angående sjukvårdens ekonomiska läge, förefaller del förslaget ogenomtänkt.

I debatten om en eventuell legitimation för kiropraktorer refereras ofta till förhållandena i Australien och på Nya Zeeland. Inte i någofdera av dessa länder är kiropraktorer anställda i offentlig vård. Ej heller läcks behandlingskostnaden av Medicare. Behandlingskostnaderna ersätts delvis av privata försäkringar eller från "Workers compensation insurance", men till en lägre nivå än till exempel sjukgymnastisk behandling, vilket skulle kunna indikera vilket värde kiropraktiken lillmäls i dessa länder

Utredningen anför som ett skäl för anslutning av kiropraktorerna, atl människor med monotona och fysiskt belastande yrken är underrepresenterade i kiropraktorns besöksstatistik. Utredningen vill förklara detta med alt dessa patienter har de lägsta inkomsterna och därmed de största svårigheterna atl klara av behandlingskostnaderna.

Riksförbundet anser att en annan förklaring är atf de besvär dessa människor uppvisar inte lämpar sig för manipulafionsbehandling. Åtgärder i arbetsmiljön är viktigare för dessa patienter än behandling hos kiropraktorn, även om den vore gratis.

Kommitlén anser all kiropraktorns anslutning till socialförsäkringssyste
met bör ske inom ramen för sjukvårdshuvudmännens nuvarande ersätt-          47

ningar frän socialförsäkringen. LO anser inte del vara möjligt. Hälso- och    Prop. 1988/89:96 sjukvården är redan idag hårt ansträngd. Skall hälso- och sjukvården klara nya uppgifter måste också nödvändiga medel för detta anvisas.

Svenska kommunalarbetareförbundet ställer sig avvisande till att sjukvårdshuvudmännen kan sluta vårdavtal med legifimerade kiropraktorer inom ramen för en oförändrad ersättning från sjukförsäkringen. Det kan ju inte vara så att en ökad anslutning lill sjukförsäkringen, som inte sjukvårdshuvudmännen kompenseras för, leder till både resursförstärkningar och möjliga besparingar. Tron på ett automatiskt samband meUan "nya" behandlingsalternativ och reducerade kostnader på annat håll inom hälso- och sjukvården är för enkel. Det borde närmast vara en självklarhet att nya och utökade uppgifter också följdes av nödvändiga medel härför. Detta i synnerhet som hälso- och sjukvården redan är hårt ansträngd.

Svensk förening för ortopedisk medicin anför: Utredningen anger att legi-fimering av cirka 70 kiropraktorer skulle tillföra mer vård för den vårdsökande allmänheten än i nuläget. Då dessa kiropraktorer redan idag torde arbeta för fullt är det svårt atl förstå hur en legifimering i sig skulle tillföra större sjukvårdsproduktion.

I utredningen anges alt kiropraktorerna skulle kunna bidraga med förändringar inom "monotona och fysiskt belastande yrken". Detta är ett påstående byggt utan hänvisning till prövad erfarenhet. Möjligen kan del hänsyfta till amerikanska förhållanden. I Sverige är dock företagshälsovården sällsynt väl utvecklad och genomförd. Inom företagshälsovården bedrives omfattande biomekaniska och ergonomiska insatser. Sjukvården riktar sig inom företagshälsovården till mycket stor del mot rörelseorganens sjukdomar och flera svenska företagsläkare och sjukgymnaster har gjort aktningsvärda insatser inom kunskapsområdet rörelseorganens sjukdomar Att kiropraktor skulle kunna tillföra någon nämnvärd ny kunskap inom detta område återstår därför först att visa innan sådant argument får ligga till grund för lagstiftning. Föreningen finner sålunda alt inte heller ekonomiska skäl kan anföras för föreslagen legitimation.

Malmöhus läns landsting anser att hela frågan om kiropraktorers legitimation och anslutning lill försäkringssystemet är komplicerad och förordar atl frågan blir föremål för ytterligare överväganden.

6 Sjukintyg

Flertalet remissinstanser har inte närmare kommenterat kommitténs förslag
alt kiropraktorer ej bör ha rätt alt utfärda sjukintyg.
Några instanser har dock anmält en avvikande synpunkt:
Norrbottens läns landsting anser atl kiropraktor som legitimeras även bör
få rätt alt utfärda sjukintyg. En sådan rätt kan villkoras med en maximitid
för varje sjukskrivningstillfälle som motsvaras av en normal behandlingstid
pä tvä lill fyra veckor. Utredningen bygger sitt förslag att inte utöka sjukin-
tygsrätlen pä alt kiropraklorerna saknar en kortare utbildning i försäkrings
medicin. Denna brist torde med relativt små insatser kunna åtgärdas.
Det finns å andra sidan ett större samhällsintresse att intygsrätten medges     48

för andra grupper av sjukvårdspersonal. Landsfingel föreslår därför aU frå-    Prop. 1988/89:96 gan om sjukintyg snarast prövas i ett vidare sammanhang.

Försäkringskasseförbundet menar att del inte kan anses motiverat att skjuta beslut om kiropraktorernas rätt att utfärda sjukintyg på framtiden.

Att avstyrka förlaget p.g.a. avsaknad av försäkringsmedicinska kunskaper kan enligt förbundets uppfattning inte anses motiverat. Den kompletterande försäkringsmedicinska utbildning som anses nödvändig kan erhållas genom försäkringskassornas försorg.

Försäkringskasseförbundet delar inte heller uppfaUningen alt rätten att utfärda sjukintyg skulle försvåra möjligheterna att skapa förtroende mellan de olika vårdgivarkategorierna. Förtroendet i dessa sammanhang måste baseras på kompetens. Om det finns kompetens och utbildning bör man även kunna medges rätt att utfärda sjukinlyg.

Om legitimalionsfrågan resulterar i en positiv lösning för kiropraktorerna och anslutning sker till den allmänna försäkringen vill förbundet föreslå att en försöksverksamhet om räU till sjukskrivning av patienter påbörjas i något län. Eftersom någon remiss ej fordras för behandling hos kiropraktorer anser förbundet att denna grupp själv bör kunna sjukskriva patienterna. Förbundet föreslår därför att dessa erhåller begränsad räll atl utfärda sjukinlyg. Rätten bör inte omfatta längre tid än en behandlingsperiod, dvs. högst 30 dagar.

Svenska chiropraktorsällskapet anser all en legitimering av Dr's of Chiropractic också borde medföra en rätt alt vid behov sjukskriva patienten under behandlingsperioden. Delta motiveras med atl kiropraktorn har en kontinuerlig kontakt med patienten och därmed har bäst förutsättningar all bedöma sjukdomsbilden och behovet av sjukskrivning. Samtidigt kan påpekas att ett sådant förfarande skulle minska belastningen på primärvården och därmed kostnaden för byråkratin. Del skulle alltså bli samhällsekonomiskt gynnsamt eftersom patienten inte behöver uppsöka tvä vårdinstanser parallellt.

Svensk förening för ortopedisk medicin anser att sjukskrivning är ett politiskt kontrollinstrument som ålagts läkare. I konsekvens med att kiropraktorer skulle tillerkännas särskilt kunnande beträffande ryggsjukdomar och deras behandling som legitimerad kiropraktor, borde de även tillerkännas rätten till sjukskrivning för ryggens sjukdomar. Försäkringsmedicinska kunskaper måste därför vara en förutsättning för legitimation. Utredningens förslag att läkare skulle sjukskriva patient som går på kiropraktorbehandling bäddar för djupgripande konflikt mellan läkare och kiropraktor Läkare kan självklart endast sjukskriva en patienten efter läkarens egen undersökning och värdering. I den mån behandling sker på remiss från läkare är det naturiigt att denne tar ställning till arbetsförmåga. Skulle kiropraktorbehandling dock ske utan remiss, som utredningen föreslagit, kan läkare inte gripa in eller la ställning lill den vårdsökandes sjukskrivningsbehov ulan personlig bedömning. Della förutsätter läkarbesök som i dessa fall mer skulle dikteras av försäkringstekniska behov än värdbehov. I den mån kiropraktorn och läkaren kommer till olika slutsatser kan patienten komma i en obehaglig situation.

Sveriges läkarförbund finner det märkligt alt kommitlén har gjort vissa ut
talanden om samarbetet mellan kiropraktorn och sjukvården vad gäller fill-

gången fill rönlgendiagnostiska resurser eftersom frågan om "remissrätl" el-    Prop. 1988/89:96 ler möjligheter till annal samarbete med offentlig sjukvård inte för någon annan legitimerad yrkesgrupp kopplats till legitimationen.

Frånsett detta har man under senare år ifrågasatt värdet av röntgenundersökning för ospecifika ländryggsbesvär. En medveten minskning av högt dosbelastande meningslösa ryggradsundersökningar har glädjande nog kunnat nås. En remissrätl för kiropraktorer under dessa förhållanden och när rönlgendiagnosliken ändå befinner sig i en resurskris kan inte vara riklig.

Motsvarighet fill den behandling som Dr's of Chiropractic ger finns redan inom den etablerade hälso- och sjukvården. Om resurser motsvarande kostnaden för legitimation och inlemmande i försäkringssystemet av kiropraktorer i stället satsades på bevisat effektiva vårdprogram skulle delta otvivelaktigt leda lill större vinster för Sveriges ryggpatienter.

Man måste också slutligen ställa sig ytterst frågande till förslagen om handledd tjänstgöring inom hälso- och sjukvärden för kiropraktorer när handledningsresurserna redan idag är helt otillräckliga för de etablerade yrkesgrupperna.

7 Övrigt

Konsumentverket anser atl befintlig dokumentation lyder pä alt manipulafionsbehandling liksom många andra behandlingar kan vara effektiv pä kort sikt vid smärlfillstånd i nedre delen av ryggen. Bevisningen för effekt är inte övertygande och det föreligger behov av ylleriigare vetenskapliga undersökningar för att klarlägga behandlingens ställning inom terapin.

Konsumentverket pekar på att huvudindikation för kiropraktisk behandling är lokaliserad rörelseinskränkning i kotpelaren eller i perifer led förenad med smärta som rimligen kan antas ha samband med rörelseinskränkningar.

Beträffande riskerna vid manipulationsbehandling har utredningen kommit fram lill all skaderisken vid nackbehandling är större än man räknat med. Lynöe och Bygren kom lill samma resultat. Utredningen vill inte falla något beslut på denna punkt och menar all ell generellt förbud för den här typen av manipulationsbehandling vore alt gä för långt.

I stället föreslår man atl socialstyrelsen fär i uppdrag all utfärda erforderliga föreskrifter eller allmänna råd om manipulation av halskolpelaren. Della motiverar man med all även läkare och sjukgymnaster använder denna metod varför det skulle vara angelägel med generella rekommendationer.

Konsumentverket ser allvarligt på denna risk. Del bör vara ett absolut
krav att den bakomliggande orsaken till smärta och rörelseinskränkning i
halsryggraden är fastställd innan man vidtar manipulationsbehandling. Om
orsaken är en sjukdom som gör sådan behandling kontraindicerad skall ma
nipulation inte användas. För diagnos torde många gånger krävas undersök
ning av specialist i t.ex. ortopedi eller reumatologi. Eftersom möjligheterna
all ställa en korrekt diagnos inte är helt tillfredsställande för dem som arbe
tar utanför den offentliga sjukvården anser konsumentverket atl risken för
skador när kiropraktorer behandlar besvär i halsryggen är alltför stor, varför      50

sådan behandling för närvarande inte bör ges.                    Prop. 1988/89:96

Om ett sådant förbud införs föreligger dock risk för alt icke legitimerade kiropraktorer m.fl. behandlar halskotpelaren med manipulation. Konsumentverket föreslår därför alt förbud för sådan behandling införs i den s.k. kvacksalverilagen. Först därefter kan förbud för de legitimerade kiropraktorerna blir aktuellt.

Om man väljer lösningen med föreskrifter eller allmänna råd från socialstyrelsen kvarstår behovet av förbud i kvacksalverilagen eftersom dessa yrkesutövare inte står under socialstyrelsens tillsyn.

Centrala studiestödsnämnden har enbart yttrat sig i fråga om finansieringen av studier i samband med kiropraktorutbUdning och anför:

Som framgår av delbetänkandet kap 5:2 är antagningskraven för svenskar som vill påbörja utländsk kiropraktorutbildning i stort sett jämförbara med vad som krävs för antagning lill t.ex. läkarlinjen i Sverige, dvs. 3-årig naturvetenskaplig linje med bra betyg i matematik, fysik, kemi och biologi. Kiropraktorutbildning bedöms därför ligga på eftergymnasial nivå.

Med hänsyn fill den ändrade inställning liU utövande av kiropraktoryrket som kommer till uttryck i betänkandet anser CSN i linje med alternativmedicinkommitténs förslag att studiemedel bör kunna beviljas för utbildning till "Dr's of Chiropractic" vid sådana skolor i USA och Canada som är godkända av "European Council of Chiropractic Education (ECCE)" samt Philip Institute of Technology/school of Chiropractic, Australien. Möjligheten att erhålla studiemedel för "Dr's of Chiropractic"-utbildning utanför ovannämnda länder bör begränsas enbart lill sådana skolor som godkänts av eller rekommenderas av Svenska Chiropraclorsällskapet.

51

gotab  86192, Stockholm 19B9