om familjeplanering och abortvård

Proposition 1984/85:48

Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Prop. 1984/85:48

Regeringens proposition

1984/85:48

om familjeplanering och abortvård;

beslutad den 25 oktober 1984.

Regeringen förelägger riksdagen vad som har lagits upp i bifogade uldrag av regeringsprotokoll för de åtgärder och de ändamål som framgår av föredragandens hemställan.

På regeringens vägnar

INGVAR CARLSSON

G. SIGURDSEN

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås enhetliga ersättningsregler gälla för abortrådgivning och särskild utredning i samband med abort.

I propositionen redovisas också vissa allmänna riktlinjer för abortvårdens innehåll och organisation. Vidare anmäls vissa behov vad avser omfattningen av preventivmedelsrådgivningen och andra abortförebyggande åtgärder. I samband därmed redovisas också vissa åtgärder som regeringen har beslutat om för att förbättra samlevnadsundervisningen i skolan.

I propositionen föresläs även att förordningen (1938:569) med vissa bestämmelser angående fosterfördrivande medel upphävs.

1 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 48

Prop. 1984/85:48 2

Förslag till

Lag om upphävande av förordningen (1938:569) med vissa

bestämmelser angående fosterfördrivande medel

Härigenom föreskrivs att förordningen (1938:569) med vissa bestämmelser angående fosterfördrivande medel skall upphöra att gälla vid utgången av år 1984.

Prop. 1984/85:48                                                                     ;

Uldrag
SOCIALDEPARTEMENTET                        PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1984-10-25

Närvarande: statsrådet I. Carlsson, ordförande, och statsråden Lundkvist, Sigurdsen, Gustafsson, Leijon, Peterson, Boström, Bodslröm, Göransson, Gradin, Dahl, Holmberg, Hellström, Thunborg

Föredragande: statsrådet Sigurdsen

Proposition om familjeplanering och abortvård

1. Inledning

Med stöd av regeringens bemyndigande den 21 febmari 1980 tillkallade dåvarande hälso- och sjukvårdsministern Elisabel Holm en kommitté' med uppdrag att göra en utvärdering av abortlagstiftningen samt föreslå åtgärder som syftar till att minska abortfrekvensen i landet.

Kommittén, som antog namnet 1980 års abortkommitté, avlämnade i juni 1982 delbetänkandet Lära leva tillsammans, En kartläggning av samlevnadsundervisning i skola och lärarutbildning (Ds S 1982:8) samt i juni 1983 sitt huvudbetänkande (SOU 1983:31) Familjeplanering och abort. Erfarenheter av ny lagstiftning.

En sammanfattning av kommitténs huvudbetänkande bör fogas till protokollet i delta ärende som bilaga 1.

Ett åttiotal remissinstanser har yttrat sig över betänkandet. Till protokollet bör fogas en sammanställning av dessa remissyttranden, bilaga 2. I bilaga 3 redovisas översiktligt innehållet i och remissvaren över kommitténs delbetänkande Lära leva tillsammans.

' Riksdagsledamöterna Anita Bråkenhielm, ordförande, Christer Eirefelt och Inga Lantz, statsrådet Anita Gradin (t.o.m. den 20 oktober 1982), landshövdingen Elvy Olsson (t.o.m. den 20 maj 1981), riksdagsledamöterna Karin Israelsson (fr.o.m. den 21 maj 1981) och Gustav Persson (fr.o.m. den 22 oktober ]982) samt avdelningschefen Turid Ström (fr.o.m. den 22 oktober 1982).

Prop. 1984/85:48 4

2 Allmänna utgångspunkter

Abortlagen (1974:595), som trädde i kraft den 1 januari 1975, ger kvinnan rätt att före utgången av 18:e havandeskapsveckan själv beslula om hon vill fullfölja graviditeten eller inte. För abort vid längre framskriden graviditet krävs tillslånd av socialstyrelsen. Tillstånd får lämnas endasl om det föreligger synnerliga skäl för åtgärden. Om graviditeten har framskridit så långt, att det finns anledning anta att fostrei är livsdugligt får slyrelsen inle lämna tillstånd till abort.

Enligl 2 § skall en särskild utredning genomföras då abort begärs efter utgången av 12:e graviditelsveckan. Den abortrådgivning som sker före denna tidpunkt är frivillig och regleras inle i lagen.

Anvisningar för den praktiska tillämpningen av abortlagen har utfärdats av socialstyrelsen (MF 1974:100). I dessa anvisningar understryks att aborträd-givningen år frivillig och att den alltid skall erbjudas den kvinna som överväger abort. Rådgivningen skall utgöra elt slöd i en svår situation och fär inte ha till syfte att påverka den abortsökande kvinnan att avstå från att begära abort.

I anslutning till den nya abortlagen tillkom lagen (1974:525) om ersättning för viss föddsekontrollerande verksamhei m.m. för att stimulera utbyggnad av preventivmedelsrådgivningen och underlätta användningen av prevenliv-metoder för födelsekontroll. Lagen omfattar också ersällning vid abortrådgivning.

2,1 Abortutvecklingen

En kraftig ökning av det årliga antalet utförda aborter inträffade de sista åren den gamla lagstiftningen (1938 års lag om avbrytande av havandeskap) var gällande. År 1965 utfördes omkring 6 000 legala aborter, jämfört med drygl 30 000 år 1974. Under denna tid skedde en betydande liberalisering av beslutspraxis vid abortansökan. Före liberaliseringen utfördes ärligen flera lusen aborter illegalt.

Efter 1974 års abortlags tillkomst har antalet aborter per år varil i stort sett stabilt och varierat mellan 31 000-34 000 vilkel motsvarar 18-20 aborter per 1 000 kvinnor i fertil ålder (154 år). År 1983 utfördes 31 014 aborter, vilkel innebär en nedgång av abortfrekvensen lill 17,9 aborter per 1 000 fertila kvinnor. En sädan förhållandevis låg aborlfrekvens har Sverige inte haft sedan år 1974.

Vissa intressanta äldersmässiga förändringar har noterats i abortmönstret. Mest påtagligt är den kraftiga minskningen i graviditets- och abortfrekvensen bland tonåringar. Deras abortnivå har sjunkit med en fjärdedel sedan år 1975. Detta är en positiv tendens som bör kunna få effekt på den framtida abortutvecklingen. Beteendemönster och värderingar som grundläggs i ungdomen följer ofta individen uppåt i åldern.

Prop. 1984/85:48                                                                     5

Bland kvinnor i åldern 20-35 år har abortfrekvensen varil i stort sett stabil sedan abortlagen infördes. För kvinnor över 35 år noterades en viss ökning av aborlfrekvensen åren 1979 och 1980. År 1981 sjönk emellerlid aborlfrekven-sen igen även bland de något äldre. Uppgången åren 1979 och 1980 var som abortkommittén visade i huvudsak tillfällig. Del bör emellerlid noteras all ganska många kvinnor över 35 år slutar med p-piller. Kvinnor och män i dessa åldrar kan av denna anledning ha problem att hitta en lämplig prevenlivme-tod. Det finns därför skäl att särskilt för denna åldersgrupp uppmärksamma frågor om familjeplanering.

Sedan mitten av 1960-lalet har födelsetalen sjunkit betydligt. Antalet aborter har dock inte ökal i samma grad som födelsetalet sjunkit vare sig före eller efter abortlagens tillkomst. Den sedan flera år sjunkande graviditets-frekvensen som varil särskill framträdande bland kvinnor upp till 25 års åldern, torde således kunna förklaras med förbättrade preventivmedel och effektivare användning av sådana. De farhågor som fanns när abortlagen infördes om alt abort skulle användas som medvetet alternativ till preventivmedel har inle besannats.

Tidpunkt för abort

Efter tillkomsten av 1974 års abortlag har aborterna kommil att utföras alll tidigare i graviditelsförloppet. Tidigareläggningen av abortingreppen har möjliggjorts genom den förenklade handläggning som kunde genomföras i och med den nya abortlagen och av att ökade resurser avdelades och gjordes lättare tillgängliga. År 1983 utfördes 95 % av aborterna senast i 12:e graviditetsveckan.

Övergången till allt tidigare abortingrepp har också inneburit att abort numera vanligen sker polikliniskt, dvs. inom den öppna vården. År 1983 utgjorde sålunda andelen aborter i öppen vård inte mindre ån 82 %. Detta har inneburit minskade koslnader per patient.

För kvinnor i abortsitualion har möjligheterna att få tidig abort med en skonsam metod självklart inneburit såväl medicinska som psykologiska fördelar. Tidiga aborter innebär också mindre psykisk belastning för sj ukvärdspersonalen.

Skillnader i abortmönstrel

Under de senaste åren har man kommit att uppmärksamma de skillnader som föreligger i abortfrekvens mellan landels olika delar. I abortkommitiéns uppdrag har ingått att närmare försöka klarlägga och om möjligt, förklara de regionala skillnaderna i aborlutvecklingen. Kommittén har gjort vissa jämförelser med fruklsamhetsutvecklingen.

Sedan år 1972 innehåller grundmaterialet tiU den officiella aborlslatistiken uppgifter som gör det möjligt all beräkna åldersspecifika aborlal för olika

Prop. 1984/85:48                                                      6

län.  Socialstyrelsen fär mänadsvisa/kvartalsvisa rapporter från samtUga kliniker och öppenvårdscentraler som utför abort.

Abortkommitténs kartläggning av abortmönstret i län och kommuner har visat pä regionala skillnader i inställningen till abort och barnafödande. Kommittén skiljer på regioner med hög, medelhög och låg abortfrekvens. Det går inte att entydigt säga vUken yttre faktor som styr abortmönstret i en viss region. Mest framträdande är de tre storstadsområdenas (Stockholm, Göteborg och Malmö) höga abortfrekvens. Det typiska mönstret för storstäder tycks vara hög graviditets- och abortfrekvens samt lågt och relativt sent barnafödande.

I gruppen med medelhög abortfrekvens ingår norrlandslänen (utom Västerbotten), Kopparbergs län och länen i Mälardalen. Någon enhetlig strukturell förklaring går inte att påvisa. Den ekonomiska och sociala strukturen i dessa län är mycket skiftande med såväl stora skogsbygder som industriorter. Del förekommer även stora skillnader i aborttal och fruktsamhet mellan oUka kommuner inom samma län.

Den lägsta abortfrekvensen återfinns i södra Sverige samt i Västerbottens län där flera av länen regelbundet redovisar 4-5 färre aborter per 1 000 kvinnor i fertil ålder än länen med medelhög abortfrekvens. En länkbar förklaring till den jämförelsevis låga abortfrekvensen är att olika kyrkosamfund har en stark ställning i dessa områden. Åven inom dessa län förekommer dock stora regionala skillnader.

Den kartiäggning abortkommittén har gjort visar också tydligt på etniska skillnader i abortmönstret. Invandrarkvinnor från östra medelhavsområdet och Östeuropa genomgår oftare abort än svenskfödda kvinnor. Dessa skillnader synes tUl stor del bero på en annan syn på sexuaUtet och familjeplanering i deras kulturer. I dessa länder är preventivmedel svåra att få tag i och abort synes vara en vanlig metod för födelsekontroll. Kommittén beräknar att kvinnorna i de aktuella invandrargmpperna genomgår abort ungefär dubbelt så ofta som övriga kvinnor.

2.2 En liberal abordag betyder mindre hälsorisker

I generaldebattsanförandet vid FN:s befolkningskonferens i Mexiko i augusti 1984 uttalades från svensk sida förhoppningen, att alla världens kvinnor borde erbjudas möjlighet att få lagUg abort under medicinskt betryggande former. I första hand bör de dock få tillgång till en effektiv familjeplaneringsservice. Vid konferensen bidrog Sverige med en utvärdering av den svenska abortlagstiftningen samt familjeplaneringsprogrammet från år 1974 (Ds UD 1984:4) Free Means Fewer.

I länder med en restriktiv abortlag och dåUg tillgång på kvaUficerad hälso-och sjukvård utgör aborterna ett aUvarligt hot mot kvinnors liv och hälsa.

Det finns många exempel på att en liberaliserad abortlagstiftning lett tUl en kraftig minskning av mortalitets- och morbiditetsfrekvensen i samband med

Prop. 1984/85:48                                                                     7

abort. En liberal abortlagstiftning förutsätter dock en god tillgång på medicinska resurser och en ökad användning av preventiva metoder. Flera studier bl.a. från USA av frekvensen dödsfall eller medicinska komplikationer efter abortingrepp visar en tydlig nedgång när abortlagstiftningen liberaliserats. En sådan nedgång har även noterats i de nordiska lånderna, vilket framgår av den slalistikserie på detla område som funnits ända sedan 1930-laIet.

Del finns inte någon heltäckande statistik över hur många aborter som årligen utförs i världen. En bedömning är emellertid att det rör sig om ca 40 miljoner, varav hälften anses vara illegala.

Del är svårl att mera exakt ange mortalitetsrisken vid illegala aborter, eftersom det i detta begrepp kan inrymmas allt från medicinsk kvalificerad abortvård vid privatkliniker till egenframkallade aborter under ohygieniska förhällanden. Vid s.k. lekmannaaborler har man dock uppskattat mortali-teten till 50-100 per 100 000 ingrepp. Dessa siffror framstår som särskilt skrämmande eftersom en abort anses vara ett av de minst riskfyllda kimrgiska ingrepp som i dag utförs i vårt land.

2.3 Socialstyrelsens handläggning av sena aborter

Efter utgången av artonde havandeskapsveckan får abort utföras endast om socialstyrelsen lämnar kvinnan tillstånd tiU åtgärden. Sådant tillstånd får lämnas endast om synnerliga skäl föreligger för aborten. Tillståndet får inte lämnas om det finns anledning anta att fostret är livsdugligt. Bestämmelser härom finns i 3 § abortlagen.

Socialstyrelsens handläggning av abortärenden och tolkning av uttrycket synnerliga skäl har vid några tillfällen varit föremål för debatt i massmedia. Justitieombudsmannen (JO) har granskat ett antal abortärenden som avgjorts av socialstyrelsen. Det beslut som JO meddelade efter sin granskning överlämnades till socialdepartementet. JO konstaterade att hans granskning klart visat att frågan om utformningen och tillämpningen av 3 § abortlagen närmare borde utredas, lämpligen av 1980 års abortkommitté.

Abortkommitténs bedömning

Abortkommittén har gjort en kartläggning av i vilken omfattning kvinnor ansöker om socialstyrelsens tillstånd till abort enligt 3 § abortlagen. Kommittén har vidare gjort en sammanställning av de huvudtyper av skäl för abortingreppet som åberopas i ansökningarna samt en ingående redogörelse för socialstyrelsens handläggning av ansökningarna, dess beslutspraxis och tolkning av uttrycket synnerliga skäl.

Kommittén konstaterar att ansökningarna om abort efter 18:e graviditetsveckan bUvit allt färre. Kommittén har efter sin genomgång funnit att socialstyrelsen i varje enskilt fall har gjort en saklig prövning av skälen för

Prop.  1984/85:48                                                      8

och emot abort på det sätt som avsetts i förarbetena till abortlagen. Kommittén anser att vid en prövning av frågan om "synnerliga skål" skall anses föreligga måste stor betydelse tillmätas förhållandena i del speciella fallet. Därvid bör kvinnans egen bedömning av sin situation tillmätas stor betydelse. De två konkrela exempel på "synnerUga skäl" som nämns i förarbetena till abortlagen - eugenisk indikation och fosterskada - bör, enligt kommittén, ses som exempel pä ett par av flera möjliga skäl. Kommittén förordar att ansökningarna om abort efter J8:e graviditetsveckan även fortsättningsvis handläggs av socialstyrelsen i enlighet med den praxis som utvecklats av styrelsen. För egen del ansluter jag mig till abortkommitiéns bedömning.

3 Vården i samband med abort

3.1 Utvärdering av verksamheten med abortrådgivning

Den redovisning som aborlkommittén har lämnat i sitt betänkande Familjeplanering och abort, av hur abortlagen praktiskt tillämpats av hälso-och sjukvården ute i landet ger inte någon anledning alt ifrågasätta abortlagens utformning och den grundprincip om kvinnans självbestämmanderätt som lagen vilar på. Som framgått av vad jag har sagt i det föregående har lagen inle lett till den ökning av antalet aborter som vissa befarade i samband med lagens tillkomst. En positiv utveckling har också varit att aborterna görs tidigare i dag och på ett för kvinnan och personalen mer skonsamt sätt.

Abortkommittén har haft i uppdrag att särskill undersöka hur den rådgivning varit utformad som givits de abortsökande kvinnorna dels före, dels efter en eventuell abort. Abortlagen innehåller inga bestämmelser om abortrådgivning. Anvisningarna för den praktiska tillämpningen av abortia-gen har utfärdats av socialstyrelsen (MF 1974:100). I dessa anvisningar behandlas aborträdgivningen ingående. Det understryks att rådgivningen är frivilUg och att den alltid skall erbjudas den kvinna som överväger abort. Det betonas att rådgivningen skall utgöra ett stöd i en svår situation och inte får ha till syfte att påverka den abortsökande kvinnan att avstå från att begära abort.

I abortlagen stadgas att särskild utredning skall göras dä abort begärs efter utgången av 12:e graviditetsveckan och att abort skall utföras på allmänt sjukhus av behörig läkare. Också den särskilda utredningen, som utförs av kurator, skall liksom aborträdgivningen vara ett stöd för kvinnan i en krissituation och skapa bättre fömtsättningar för hennes eget ställningstagande.

Abortrådgivningens innehåll och utformning har ofta tagits upp i den allmänna debatten och flera riksdagsmotioner har under åren behandlat frågan. Krav har framförts om obUgatorisk abortrådgivning. Det har skett

Prop.  1984/85:48                                                                     9

med i princip två skilda motiveringar. Ett motiv härför har varit att lillförsäkra kvinnan slöd och därigenom l.ex. förhindra psykiska efterreak-lioner. Det andra motivet för krav på obligatorisk rådgivning har uppenbarligen varil all söka påverka kvinnan alt avstå från abort och därigenom nedbringa antalet aborter i landet.

Riksdagen har avslagit motionerna och framhållit att rådgivningen, för att uppnå sitt syfte alt vara kvinnan lill slöd och hjälp i en för henne svår situation, måsle vara frivillig.

Regionala skillnader i fråga om abortrådgivningens utformning och förekomst var ett viktigt argument när socialutskottet tillstyrkte den utvärdering av abortlagen, som abortkommittén nu har genomfört. Abortkommitténs karlläggning visar all aborträdgivningen har olika utformning och är av växlande kvalitet och innehåll. I genomsnitt 25 % av alla kvinnor i en abortsitualion har kontakt med kurator, men spridningen är slor. Vid vissa kliniker hånvisas kvinnorna rutinmässigt lill kurator. Vid andra kliniker är det i ställel sä att kuratorn träffar få, men ofta har en längre stödkontakt med upprepade samtal efter aborten.

Ocksä den kuratorsverksamhet som är obligatorisk efter utgången av 12:e graviditetsveckan har mycket olika utformning. Vid många kliniker sker en individuell bedömning av om kuratorskontakten kan underlåtas. Efter en sådan bedömning får mindre än hälften av kvinnorna kontakt med kurator. Kartläggningen har även visat all kuratorskontakler efter aborten genomgående är otillräckliga. Endast vid enstaka kliniker där man arbetar aktivt för att motivera kvinnan till en slödkontakt förekommer besök hos kuratorn efter aborten i nämnvärd omfattning. Stödet till kvinnans närstående eller till hälso- och sjukvårdspersonalen är också otillräckligt. Mannen är nästan helt bortglömd. Del tillhör undantagen att han är med vid kuratorssamlal.

Jag kommer nu att presentera min syn på rådgivningen och hur ersättningen vid abortrådgivning bör utformas.

3.2 Sjukvårdshuvudmännens ansvar att erbjuda en god vård i samband med abort

-----------------------------------------------------------------------------

Min bedömning: Etl gott psykosociall slöd bör erbjudas såväl kvinnan som mannen i samband med en abort. Att ombesörja detta får anses vara etl ansvar för sjukvårdshuvudmännen enligl hälso- och sjukvårdslagen. Åven sjukvårdspersonalens behov av stöd i abortsitualioner bör uppmärksammas. Del psykosociala stödet bör omfatta dels abortrådgivning och dels en sådan särskild utredning som avses i 2 § abortlagen. Socialstyrelsen bör meddela allmänna råd till ledning för personalen i deras arbeie.

Prop. 1984/85:48 10

Kommitténs förslag: Överensstämmer med min bedömning. Förslagets närmare innehåll (se belänkandet s. 70). Förslaget innebär bl.a. att kvinnan alltid skall erbjudas etl återbesök efter en abort.

Remissinstanserna: Remissinstanserna är genomgående mycket positivt inställda till förslaget. Några landstingskommuner påpekar all förslaget inle kan genomföras ulan ökade resurser.

Skäl för min bedömning: Enligt hälso- och sjukvårdslagen skaU varje landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstingsområdet. Hälso- och sjukvården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården. Ett gott psykosociall stöd till kvinnan och mannen i en abortsitualion får anses vara en sådan uppgift som sjukvårdshuvudmännen har att ombesörja enligt hälso- och sjukvårdslagen. Abortkommitiéns utredning har visat att psykiska efterreaktioner i samband med en abort inte är ovanliga. Med ett gott psykosociall omhändertagande av kvinnan och mannen i abortvården bör det vara möjligt att förebygga allvarliga sädana reaktioner, som annars kan leda till ohälsa. Utvecklingen av fosterdiagnostiken kommer säkert också att öka kraven på personalen i abortvården och på deras möjligheter och förmåga att ge patienterna stöd i besvärliga och känsliga beslutssituationer. Stödet bör ges i form av kuratorskontakt eller annan slödkontakt som bedöms lämplig utifrån kvinnans och mannens behov och önskan. Det år viktigt att stödkontakten erbjuds på ett aktivt och positivt sätt. Det är också viktigt att stödkontaklen, om delta behövs, kan fortsätta även en tid efter aborten. Som jag sagt inledningsvis bör även sjukvårdspersonalens behov av stöd i abortvården uppmärksammas. Det bör ankomma på socialstyrelsen att utfärda allmänna råd lill ledning för personalen i deras arbeie.

3.3 Enhetliga ersättningsregler för rådgivning i samband med abort

Mitt förslag: All rådgivning som sker i samband med en abort skall vara kostnadsfri för den enskilde. Den särskilda utredningen enligt 2 § abortlagen bör i ersättningshänseende följa samma regler som gäller för den abortrådgivning som enligt socialstyrelsens anvisningar alltid skall erbjudas den kvinna som överväger abort.

Kommitténs förslag: Avviker frän mitt förslag och innebär att all rådgivning i samband med en abort regleras i samma ordning som gäUer i fråga om läkarvård vid sjukdom. De särskilda bestämmelserna om ersättning för rådgivning angående abort i lagen (1974:525) om ersättning för viss föddsekontrollerande verksamhet m.m. slopas.

Prop. 1984/85:48                                                                    11

Remissinstanserna: Flera remissinstanser, bl.a. riksförsäkringsverket anser det viktigt framhålla all abortrådgivningen även i fortsättningen hör vara kostnadsfri för den enskilde. Remissinstanserna instämmer i att ett enhetligt ersättningssystem bör utformas.

Skäl för mitt förslag: Enligl lagen (1974:525) om ersättning för viss föddsekontrollerande verksamhet m.m. ulges ersättning från den allmänna försäkringen för rådgivning angående abort m.m. Ersättning ulges till offentlig sjukvårdshuvudman, organisationer som har socialstyrelsens tillstånd att bedriva sådan rådgivning saml lill privatpraktiserande läkare som är anslutna till den allmänna försäkringen. Som förutsällning gäller all rådgivningen är kostnadsfri för den försäkrade.

I ersättningshänseende skiljer sig abortrådgivningen från den särskilda utredning som är obligatorisk efter 12:e graviditetsveckan. Denna utredning, som i regel görs av en kurator, anses falla inom ramen för vad sjukvårdshuvudmannen har att ombesörja i anslutning lill abortingreppet. Detta innebär att kostnaderna för kvinnan och ersättningen till huvudmannen regleras i samma ordning som gäller för läkarvård vid sjukdom. Till skillnad mol vad som gäller vid aborträdgivning betalar den försäkrade patientavgift med f.n. högst 40 kr. per besök.

Jag delar kommitténs uppfattning om att det inte bör råda oklarhet om hur ersåttningsbestämmelserna för abortrådgivning och särskild utredning skall tillåmpas. Ett enhetligt system bör dock enligt min mening åstadkommas på ett sådant sått all den särskilda utredningen enligt 2 § abortlagen i ersättningshänseende följer samma regler som abortrådgivningen. Med mitt förslag garanteras den enskilde att all rådgivning som sker i samband med en abort blir kostnadsfri. De ökade kostnaderna som förslaget innebär för sjukvårdshuvudmännen är marginella eftersom endast 5% av alla aborter eller ca 1 500 i hela landet varje år utförs efter 12:e veckan då den särskilda utredningen är obligatorisk. De ökade kostnaderna kan uppskattas till ca 60 000 kr. totalt för hela hälso- och sjukvården per år.

Förslaget kan genomföras i samband med att ersättningarna till offentliga och privata vårdgivare bestäms. Del ankommer på regeringen att besluta om deUa.

3.4 Abortverksamhetens organisation

Min bedömning: De särskilda abortrådgivningsbyråerna bör avvecklas och abortverksamhelen integreras i övrig hälso- och sjukvård. Med denna utgångspunkt bör sjukvårdshuvudmännen ha frihet att anpassa abortverksamhetens organisation efter lokala förutsättningar och behov.

Prop. 1984/85:48 12

Kommitténs förslag: Överensstämmer i princip med min bedömning. Härutöver anvisar kommittén oUka organisationsmodeUer för aborlvårdens organisation och inordning i primärvård eller länssjukvård. Kommittén förordar för sin del en utveckling mot att abortvården så långt möjligt inordnas i primärvården (se betänkandet s. 73).

Remissinstanserna: Göteborgs kommun, karolinska institutet och medicinska fakulteten vid Göteborgs universitet avstyrker förslaget om en avveckling av de särskilda abortmottagningarna. Ur undervisningssynpunkt och för det medicinska utvecklingsarbetet anser man den vårdformen vara mest rationell. Förslaget tillstyrks av övriga remissinstanser som yttrat sig därom.

Många remissinstanser har kommenterat kommitténs organisationsmodeller för hur abortverksamheten kan organiseras (se bil 2 s. 2).

Skäl för min bedömning: Med den nya abortlagen genomfördes en förenkling och avdramatisering av förfarandet i abortvården. Ett läkarbesök i ett abortärende bör inte skilja sig från andra läkarbesök. Kvinnan bör inte hänvisas till särskilda mottagningar i en abortsituation. Om abortverksamheten integreras i den övriga hälso- och sjukvården blir det lättare för kvinnan att diskutera sin situation förutsättningslöst och att ge uttryck för sin amibivalens och tveksamhet. Hälso- och sjukvårdspersonalen och patienterna runt omkring henne vet inte att hon överväger abort. Kvinnan behöver då inte på samma sått känna att vårdpersonalen tar för givet att hon redan bestämt sig för abort.

Vad i övrigt gäller abortvårdens organisation, om den bör ingå i länssjukvården eller primärvården bör sjukvårdshuvudmannen ha full frihet att avgöra med hänsyn till lokala förutsättningar och behov. Aborlkommittén har anvisat olika modeUer som därvid bör kunna övervägas närmare av sjukvårdshuvudmännen.

3.5 Sjukvårdspersonalens medverkan i aborter

Min bedömning: Socialstyrelsen har meddelat anvisningar om hälso-och sjukvårdspersonalens medverkan vid abort. Dessa ger tillräckliga garantier fÖT sådan personal som finner abort oförenligt med sin etiska eller religiösa uppfattning att slippa delta i abortarbete. Någon lagstadgad rätt för hälso- och sjukvårdspersonalen att vägra medverka i abortverksamheten anser jag f.n. inte påkallad.

Kommitténs förslag: Överensstämmer med min bedömning. Kommittén har i en särskild rapport (Ds 1981:24) Bilder och röster belyst sjukvårdspersonalens syn på abortarbete. Till grund för rapporten ligger en intervjuundersökning.

Prop. 1984/85:48 13

Remissinstanserna: Kommentarer saknas.

Skäl för min bedömning: I enlighet med vad som anförs i socialstyrelsens anvisningar bör inom hälso- och sjukvården liksom inom arbetslivet i övrigt hänsyn las till de anställdas inlressen och förutsättningar i olika avseenden. Abortverksamheten bör sä långt möjligt organiseras så all personal, som finner det oförenligt med sin etiska och religiösa uppfatining att medverka vid abort, inle bör las i anspråk för sådana arbetsuppgifter.

Jag anser det samtidigt vikligt all framhålla att sjukvårdshuvudmännen bör ha en sådan beredskap i sin planering av arbetet att en abortsökande kvinna skall kunna få ingreppet ulfört utan onödigt dröjsmål.

Aborlkommittén har inte pekal på något som påkallar en strängare reglering av frågan. Till socialstyrelsen har del inle rapporterats något fall där del förekommit att sjukvårdshuvudmännen sökt tvinga en läkare eller annan vårdpersonal att mot dennes vilja medverka i abort.

Jag ansluter mig till abortkommitténs bedömning alt nuvarande anvisningar (SOSFS(M) 1976:14) på området bör vara tillräckliga.

4 Abortförebyggande åtgärder

4.1 Preventivmedelrådgivningen efter 1975

Utbyggnaden av prevenlivmeddsrädgivningen stimulerades starkt i och med att rådgivningen fr.o.m. år 1975 blev ersällningsberätligad enligl lagen (1974:525) om ersättning för viss föddsekontrollerande verksamhet m.m. Mellan åren 1975 och 1977 var ökningen kraftig. Sedan minskade antalet rådgivningsbesök t.o.m. 1980. Från år 1981 ökade antalet besök på nytt.

Antalet preventivmeddsrådgivningsbesök Ugger i de flesta "län mellan 310-380 besök per 1000 fertila kvinnor och år. Abortkommittén har med hjälp av uppgifter från statistiska centralbyråns fruktsamhetsundersökning uppskattat rådgivningsbehovet lill 500 besök per 1000 fertila kvinnor och år. Denna uppgift överensstämmer med de beräkningar, som anges i socialstyrelsens principprogram för mödra- och barnhälsovården.

Endast tre län har en preventivmedelsrådgivning som motsvarar eller närmar sig del beräknade behovet. Uppgifterna för anlal besök är dock delvis missvisande eftersom en del preventivmedelsrådgivning sannolikt ges i samband med läkarbesök på gynekologmottagningar, vårdcentraler m.m. Dessa besök redovisas inte i den officiella statistiken.

Barnmorskans roll

Preventivmedelsrådgivningen är numera i stor utsträckning förlagd till mödrahälsovården. Barnmorskornas andel av rådgivningen låg år 1980 i nästan alla lån mellan 70-90% av den totala rådgivningen. Denna utveckling har leu lill all de rådsökande har fått närmare lill rådgivningen, alt

Prop.  1984/85:48                                                                   14

väntetiderna har förkortats och att möjligheterna till kontinuitet har ökat.

Utbildning i rådgivning om födelsekontroll ingår numera i grundutbildningen till barnmorska. De kan efter viss praktik också få förskrivningsrätt av p-piller. Socialstyrelsen har sedan är 1972 anordnat kurser i rådgivning om födelsekontroll för barnmorskor som inte fält sådan i sin grundulbildning. De senaste åren har inle anordnats några kurser av slyrelsen. Regionala kurser har dock anordnats i flera lån. Fortfarande kvarstår etl utbildningsbehov bland barnmorskorna.

Jag kommer i det följande att presentera min syn på hur det abortförebyggande arbetet bör bedrivas.

4.2 Sjukvårdshuvudmännens ansvar att främja en god preventivmedelsrådgivning

Min bedömning: Varje sjukvårdshuvudman bör erbjuda en god preventivmedelsrådgivning åt dem som år bosatta inom sjukvårdsområdet. Detta får anses följa av hälso-och sjukvårdslagen. Planeringen av preventivmedelsrådgivningen bör liksom annan hälso- och sjukvård ske med utgångspunkt i de behov som finns inom varje enskiU sjukvårdsområde.

Kommitténs förslag: Överensstämmer i princip med min bedömning. Kommittén har i betänkandet närmare utvecklat olika kriterier för en god preveniivmeddsrådgivning (se betänkandet sid 101), bl.a. skaU rådgivningen ha tillräcklig kapacitet. Kommittén uppskattar rådgivningsbehovet till ca 500 besök per 1000 fertila kvinnor och år.

Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser är positiva till förslaget. Många landstingskommuner konstaterar att de inle har nått upp till den av kommittén beräknade behovsnivän. Man instämmer i kommitléns bedömning all den officiella rådgivningsstatistiken är missvisande. Flera landstingskommuner pekar på ökade resursbehov om behovet 500 besök per 1 000 fertila kvinnor och år skall tillgodoses.

Skäl för min bedömning: Genom den nya hälso- och sjukvårdslagen har. landstingen fått ett lagsladgal ansvar även för förebyggande vård. Den aborlförebyggande verksamheten utgör en viktig del av den förebyggande vården. En vål fungerande preventivmedelsrådgivning är därvid av grundläggande betydelse.

Som framgått av vad jag tidigare har anfört, har den särskilda ersättningen som infördes 1975 till landslingen haft en kraftigt stimulerande effekt på utbyggnaden av rådgivningsverksamheten. Prevenlivmedelsrådgivningens knytning till mödrahälsovården med i huvudsak barnmorskor som rådgivare

Prop. 1984/85:48                                                                    15

har varit en viktig förutsättning för utbyggnaden. Socialstyrelsen har sedan är 1972 anordnat fortbildningskurser i rådgivning och födelsekontroll. De senasle åren har sädana kurser dock inle anordnats av styrelsen. Enligt vad jag har inhämtat överväger socialstyrelsen f.n. frågan hur del fortbildningsbehov som ännu finns bland barnmorskorna bäst skall kunna tillgodoses. Ansvaret för att barnmorskorna fär erforderlig fortbildning åvilar sjukvårdshuvudmännen.

Preventivmedelsrådgivningen är mycket ojämnt fördelad över landet. De resultat kommittén kommit fram lill efter en noggrann karlläggning av abortfrekvensen visar att där preventivmedelsrådgivningen varil väl utbyggd och lättillgänglig har detta haft en direkt återverkan på abortfrekvensen i positiv riktning.

Kommittén pekar pä olika åtgärder för att öka prevenlivmedelsrådgivningens kapacitet. Jag bedömer att det bör vara möjligt all genomföra flera av dessa förslag-väl tilltagna telefontider vid olika lider på dagen, mottagningstider anpassade efter behov, ökad informaiion om verksamheten - utan nämnvärt ökade resurser. Jag vill i detla sammanhang erinra om att i regeringens proposition (1983/84:190) om vissa ersättningar lill sjukvårdshuvudmännen m.m. (den s.k. Dagmarpropositionen) som antagits av riksdagen har de förebyggande hälsovårdande insatserna särskilt framhävts. En särskild ersättning skall utgå till landstingen för förebyggande åtgärder.

Vid planeringen av prevenlivmeddsrådgivningen är det viktigt alt hänsyn tas till de särskilda behov av riktade insaiser som kan finnas hos vissa åldersgmpper och invandrarna m.fl. Sä har t.ex. ungdomsmottagningarna haft stor betydelse för att tillgodose de ungas behov av diskussion av frågor om födelsekontroll.

4.3 Upplysning om sexual- och samlevnadsfrågor

I anslutning till den nya abortlagens genomförande 1974 beslutade riksdagen om särskilda medel för abortförebyggande åtgärder och upplysning i sexual- och samlevnadsfrågor till dåvarande socialstyrelsens nämnd för hälsoupplysning. Nämnden uppbar, enligl riksdagens beslul, särskilda medel för sådan verksamhet under 5 år. Riksdagens beslut innebar att åven ungdoms- och kvinnoorganisationer och däribland olika invandrarorganisa-tioner under flera är tilldelades medel från anslaget Hälsoupplysning under femte huvudtiteln för information i sexual- och samlevnadsfrågor.

Under anslaget disponerar socialstyrelsen för budgetåret 1984/85 ca 1.7 milj. kr. för särskilda informationsprojekt och informationsmaterial om hälsoupplysning. Upplysning om abortförebyggande åtgärder och samlevnadsfrågor är därvid ett av de områden som socialstyrelsen, enligt riksdagens beslut med anledning av budgetpropositionen skall prioritera.

Upplysning om sexualitet och samlevnad bedrivs även av Riksförbundet för sexuell upplysning (RFSU) med bidrag från nämnda anslag. RFSU har

Prop. 1984/85:48                                                                    16

genomfört olika informationsprojekt i samarbete med socialstyrelsen.

Socialstyrelsen har utvecklat metoder för upplysningen i abortförebyggande syfte och stimulerat och stött landsting och kommuner som startat upplysning om sexualitet och samlevnad. Socialstyrelsen bedrev åren 1973-1976 en försöksverksamhet med upplysning i sexualitet och samlevnad i samarbete med Gotlands kommun. Inom ramen för försöksverksamheten gavs även preventivmedelsrådgivning. Erfarenheterna från del s.k. Got-landsprojektei har förts ut till andra landsting. Flera andra landsting har startat liknande verksamhet.

Aborlförebyggande upplysningsverksamhet finns i de flesta landstingen. Nägra landsting befinner sig i ell uppbyggnadsskede. Andra har ännu inte kommit igång med denna verksamhet.

I vissa landsting bedrivs i samarbete med bl.a. kommuner och länsskol-nåmnd omfattande sex- och samlevnadsprojeki. De innefattar t.ex. fortbildning i sexualitets- och samlevnadsfrågor för berörd personal, utökat samarbete mellan ohka yrkesgrupper i kommuner och landsting och särskilda satsningar i form av temadagar, diskussioner, intensifierad samlevnadsundervisning i skolan m.m. Ett minskat antal aborter i samband med sådana satsningar har iakttagits l.ex. på Gotiand, i Västerbotten, Jämtland och Värmland.

En långsiktig plan för den abortförebyggande verksamhelen finns endasl i ett fåtal landsting.

4.4 Delat ansvar för upplysning om födelsekontroll, sexualitet och samlevnad

Min bedömning: Socialstyrelsens ansvar för upplysning oin födelsekontroll, sexualitet och samlevnad hör vara att förmedla kunskaper och erfarenheter till landslingen på della område, ati följa utvecklingen i landstingen och att initiera insatser för särskilda målgrupper, t.ex. invandrare. Varje landsting har inom sitt landstingsområde ansvaret för upplysning om födelsekontroll saml sexualitet och samlevnad. Landstingen bör i dessa frågor samverka med berörda instanser inom kommuner, myndigheter och organisationer.

Kommitténs förslag: Överensstämmer i huvudsak med min bedömning.

Remissinstanserna: Socialstyrelsen framhåller att i styrelsens fortsatta arbete med hälsoupplysning skall informationen om den abortförebyggande verksamheten vidareutvecklas. Styrelsen skall ge motiv och underlag till huvudmännen. Skolöverstyrelsen (SÖ) önskar alt del pågående samarbetet mellan socialstyrelsen och SÖ kan fördjupas vad gäller produktion av fakla-och diskussionsmalerial om sexualitet och samlevnad. Statens invandrarverk

Prop. 1984/85:48                                                                   17

finner kommitténs förslag vad gäller insatser för invandrare inte tillräckligt utvecklade. Flera landsting meddelar att de har antagit särskilda planer för del abortförebyggande arbetet. Några landsting anför bristande resurser som ett hinder för utbyggnad av verksamheten.

Skäl för min bedömning: Landslingens ansvar för hälsoupplysning, abortförebyggande upplysning m.m. enligt den nya hälso- och sjukvårdslagen innebår inte att behovet av centrala initiativ försvinner. Socialstyrelsens resurser för abortförebyggande upplysning har dock begränsats de senaste budgetåren eftersom landslingen övertagit uppgifter som tidigare i slor ulsträckning låg på socialstyrelsen.

Socialstyrelsen hör enligt min mening alltjämt ha en vikiig uppgift när del gäller förmedling av kunskaper och erfarenheter på detta område. Styrelsen har utvecklat metoder för upplysningen i aborlförebyggande syfte bl.a. genom det s.k. Gotlandsprojektet, samt stimulerat och stött landsting och kommuner som startat upplysning om sexualitet och samlevnad. Erfarenheten av dessa metoder har styrelsen spritt till samtliga landsting. I flera landsting bedrivs nu omfattande sex- och samlevnadsprojekt. Socialstyrelsen bör följa utvecklingen av den abortförebyggande upplysningen i landstingen.

En vikiig uppgift för socialstyrelsen är vidare att initiera insatser för särskilda målgrupper. Upplysningen i samlevnadsfrågor till invandrare är därvid en angelägen uppgift. Styrelsen har under flera år arbetat med insatser till invandrare. Arbetet härmed bör fortsätta. Som framgått av vad jag har anfört i det föregående är abortfrekvensen dubbelt så hög bland vissa invandrargrupper som bland svenska kvinnor. En annan viktig grupp som har behov av särskilda insaiser är kvinnor över 35 år. Utredningen har visat all många kvinnor och män i dessa åldrar har problem att hitta en lämplig preventivmetod.

Frågan om medel till socialstyrelsens verksamhet med hälsoupplysning för nästa budgetär kommer att i vanlig ordning behandlas i budgetpropositionen.

Landstingen har inom sina områden det övergripande ansvaret för upplysning om sexualitet, samlevnad och födelsekontroll. De metoder socialstyrelsen har utvecklat för den abortförebyggande upplysningen genom bl.a. det s.k. Gotlandsprojektet bör vara vägledande för landstingen vid deras planering.

Landstingens arbete med upplysning i abortförebyggande syfte bör bedrivas enligt en långsiktig plan. Landstingen bör samarbeta med berörda organ inom kommuner, myndigheter och organisalioner. Skolan, fritidsverksamheten, barnomsorgen år exempel på viktiga samarbetspartners.

I regeringens proposition (1983/84:190) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. (den s.k. Dagmarpropositionen) har de förebyg-

2 Riksdagen 1984/85. 1 sami Nr 48

Prop. 1984/85:48                                                                    18

gande hälsovårdande insatserna särskilt framhävts. För att stimulera utvecklingen på del förebyggande området utgår till landstingen en särskild ersättning för förebyggande ålgärder.

I del abortförebyggande arbetel bör särskild uppmärksamhet ägnas storstadsregionerna och andra regioner med hög abortfrekvens för all utröna vilka insaiser som kan göras för alt motverka den höga aborlfrekvensen i dessa områden.

Skolans roll

Aborlkommittén har i sill delbetänkande "Lära leva tillsammans" undersökt skolans roll i del abortförebyggande arbetet. Undersökningen har visat att åtgärder behöver vidtas för att förbättra och intensifiera samlevnadsundervisningen i skolan. Skolöverstyrelsens handledning för samlevnadsundervisningen som pubUcerades år 1977 är ofta okänd hos skolpersonalen. Många lärare känner sig osäkra i undervisningen. Åmnesområdet sex och samlevnad är fortfarande i viss mån tabubelagt. Öppenheten är inte så stor och känns inte så naturlig.

Samlevnadsundervisningen är ett övergripande ämne i skolan vars behandling kräver samverkan från lärare i flera ämnen. Svenska barn och ungdomar får en samlevnadsundervisning, som intemationdlt selt ger dem vål utvecklade kunskaper och begrepp. Samtal om etiska aspekter på samlevnad eller om känslor och relationer förekommer dock endast i Uien omfattning.

Min bedömning är att skolans samlevnadsundervisning är av grundläggande betydelse i det abortförebyggande arbetet. Sexual- och samlevnadsfrågorna berör några av det mänskliga livets väsentligaste områden och de bör behandlas ur både individuella och sociala aspekter. Vår syn på och attityder till kvinnor och män är av grundläggande betydelse för hur vi formar våra liv tillsammans. Jämställdheten mellan kvinnor och män bör vara grunden i vårt samhälle. Om vi lär oss detta och alt respektera varandra bör vi också kunna minska många av de problem som finns runt omkring oss-våldtäkt, kvinnomisshandel, prostitution, o.s.v.

Med anledning av de överväganden abortkommittén har gjort i betänkandet "Lära leva tillsammans" kommer statsrådet Göransson att senare denna dag föreslå regeringen att ge skolöverslyrelsen i uppdrag att i samråd med socialstyrelsen och övriga berörda myndigheter och organisationer vidta åtgärder för att stödja och förbättra samlevnadsundervisningen i skolan. Behovet av ett praktiskt kompletterande material till SÖ:s handledning alt användas i såväl undervisningen i skolan som i lärarutbildning och lärarfortbildning skall övervägas. SÖ skall därvid också överväga behovet av vägledning rörande olika modeller för undervisningens uppläggning och för samverkan mellan olika lärarkategorier och mellan lärare och elewärdsper-

Prop. 1984/85:48                                                      19

sonal samt medverkan av andra yrkesgrupper i undervisningen, t.ex. barnmorskor, kuratorer m.fl. I uppdraget ingår också att överväga behovet av särskilda åtgärder för invandrarelever.

5 Handel med fosterfördrivande medel

Mitt förslag: Förordningen (1938:569) med vissa bestämmelser angående fosterfördrivande medel upphävs.

Förordningen (1938:569) med vissa bestämmelser angående fosterfördrivande medel har spelat ut sin roll och bör enligl socialstyrelsen och abortkommittén upphävas. I förordningen regleras införsel, tillverkning och tillhandahållande av medel som kan antas komma till användning för avbrytande av havandeskap. Dagens abortlagstiftning år en annan ån den som gällde när förordningen kom till år 1938. Jag instämmer i bedömningen att förordningen har spelat ul sin roll och bör upphävas.

6 HemstäUan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen föreslår riksdagen att

dels anta förslaget till

lag om upphävande av förordningen (1938:569) med vissa bestämmelser angående fosterfördrivande medel.

dels godkänna vad jag har föreslagil i fräga om enhelliga ersättningsregler för rådgivning i samband med abort.

Vidare hemställer jag att regeringen bereder riksdagen tillfälle ta del av vad jag har anfört i fråga om abortvårdens innehåll och organisation, om omfattningen av preventivmedelsrådgivningen och om upplysningen om födelsekontroll, sexualitet och samlevnad.

7 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposition förelägga riksdagen vad föredraganden har anfört för de åtgärder och de ändamål som föredraganden har hemställt om.

Prop.  1984/85:48                                                                   20

Bilaga 1

Sammanfatlning av betänkandet (SOU 1983:31) Familjeplanering och abort. Erfarenheter av ny lagstiftning

1980 års abortkommitté tillkallades våren 1980 för att göra en utvärdering av abortlagen (1974:595) och de olika ålgärder som i anslutning till denna inleddes i syfte att förebygga aborter. Abortlagen, som trädde i kraft den 1 januari 1975, ger kvinnan räll att före utgången av 18:e havandeskapsveckan själv besluta om hon vill fullfölja graviditeten eller ej. För abort vid längre framskriden graviditet krävs tillstånd av socialstyrelsen. Tillslånd får lämnas endast om det föreligger synnerliga skäl för åtgärden.

Såväl regering som riksdag betonade all abort var att betrakta som en nödfallsåtgärd och endast som en del av den slörre frågan om födelsekontroU samt att abort inte fick bli etl medvetet allernaliv till familjeplanering med preventiva metoder.

I anslulning till den nya lagstiftningen tillkom lagen (1974:525) om ersättning för viss föddsekontrollerande verksamhet m.m. saml andra författningsändringar för all stimulera utbyggnad av prevenlivmeddsrädgivningen och underlätta användningen av preventiva metoder för födelsekontroll. Riksdagen beslutade även att etl särskill anslag för abortförebyggande information skulle utgå lUl socialstyrelsen under fem år.

Vi har under vårt arbeie publicerat rapporten Bilder och röster med intervjuer bland kvinnor och sjukvårdspersonal kring abort (Ds S 1981:24) och delbelänkandel Lära leva tillsammans om skolans samlevnadsundervisning (DsS 1982:8).

I detta slutbetänkande presenterar vi etl omfattande material rörande erfarenheterna av abortlagen och de abortförebyggande insatserna och redovisar våra överväganden och förslag.

A bortutvecklingen

Sedan abortlagen infördes har del varje år verkställts 32 000-34 000 aborter i Sverige. År 1982 uppgick antalet till 32 602, vilket innebar en minskning jämfört med de tre närmast föregående åren och ungefär samma antal som 1975. Antalet aborter per 1 000 kvinnor i åldern 15-44 år har likadeles varit stabilt sedan abortlagen infördes och varierat mellan 19,0 (1982) och 20.7 (1979). 1982 års abortfrekvens är den lägsta sedan 1974. Om nuvarande abortfrekvens blir beslående innebär det att varannan kvinna, statistiskt sett, kommer att genomgå abort någon gång. Den svenska abortfrekvensen ligger på ungefär samma nivå som de övriga västliga industriländernas, vilka har en med Sverige likartad abortlagstiftning.

Vissa intressanta äldersmässiga förändringar kan noteras. Tonåringarnas graviditets- och abortfrekvens har fortlöpande sjunkit sedan 1975, vilket kan komma att få långsiktig betydelse för abortutvecklingen. Det år kvinnor födda 1961 och senare som i förhållande till tidigare årskullar mera sällan

Prop.  1984/85:48                                                    21

genomgår abort. I åldersbandet 20-34 år har abortfrekvensen varit i slort sett stabil sedan abortlagen infördes, medan den däremot ökat något bland kvinnor som är 35 år och äldre. Det bör emellertid noteras att den totala gravidiletsfrekvensen i åldrar över 35 år är myckel låg.

Sedan mitten av 1960-talet har födelsetalen sjunkit betydligt i Sverige, liksom i övriga industriländer. Antalet aborter har inle ökat i samma grad som antalet födda sjunkit vare sig före 1975 eller efter abortlagens tillkomst. Den sedan flera är sjunkande gravidiletsfrekvensen har således åstadkommils via förbättrade preventivmedel och effektivare användning av sådana. Abort har därför inte använts som medvetet alternativ till preventivmetoder.

95 % av alla aborter görs numera inom 12 graviditeisveckor och kan därmed utföras med en för kvinnan skonsam metod. Drygt 80 % av samlliga aborter sker inom den öppna sjukvärden. Den ökade andelen tidigt utförda aborter har inneburit minskad psykisk belastning för säväl patienten som sjukvårdspersonalen. Knappt 4 % av aborterna utförs numera med s.k. tvästegsmetod.

Antalet ansökningar som underkastas socialstyrelsens prövning har blivit allt färre. Under de första åren abortlagen var i kraft ingavs årligen omkring 400 ansökningar om abort senare än i 18:e graviditelsveckan. I genomsnitt 80 % av dessa har beviljats och alltså bedömts ha synnerUga skål. År 1981, som särskilt undersökts av abortkommittén, var antalet ansökningar 308. Av dem beviljades 256 (83 %). Av dessa utfördes 67 p.g.a. diagnostiserad fosterskada. 1982 utfördes 256 aborter efter utgången av 18:e graviditetsveckan.

Vid vår granskning av socialstyrelsens handläggning av ansökningarna om abort har kunnat konstateras att det i flertalet av ansökningarna om abort efter 18:e graviditetsvekcan finns tungt vägande skäl att göra abort och att socialstyrelsen i varje enskilt fall gör en saklig prövning av skälen för och emot abort. Vi anser vidare, i enlighet med den praxis som socialstyrelsen tillämpar, att med synnerliga skäl skall avses starka skäl, oberoende av deras art och att det vid handläggningen av de aktuella abortärendena skall lämnas stort uirymme för vad som är speciellt i det enskilda fallet och stort avseende fästas vid kvinnans egen bedömning av sin situation.

Både samhälleliga och individuella faktorer påverkar människors familjeplanering. Graviditets- och abortmönstret företer vid närmare analys vissa regionala skillnader. Mest framträdande är de tre storstadsområdenas höga abortfrekvens. Abortfrekvensen är lägst i Götaland (utom i Malmö- och Göteborgsområdena) samt i Västerbottens län. Abortfrekvensen kan även variera avsevärt mellan olika kommuner inom ett och samma län. Tydligast är detta i län med stora städer, men samma tendens framträder även i glesbygdslän. Orsakerna till sådana skiUnader bör närmare undersökas och beaktas av landstingen i deras planering av den föreybggande hälso- och sjukvården. Vi föreslår därför alt den cenlrala abortrapporteringen och

Prop. 1984/85:48                                                      22

socialstyrelsens statistik i fortsättningen även skall redovisa uppgift om abortpatienlers hemort.

En skillnad i abortfrekvens har kunnat konstateras mellan invandrade kvinnor från det östra medelhavsområdet och övriga i Sverige boende kvinnor, vilket är ett uttryck för en annan syn pä sexualitet och familjeplanering i deras kulturer. I dessa länder är preventivmedel svåra att få tag i och abort-även illegal - är en vanlig metod för födelsekontroll. Av vår undersökning att döma genomgår kvinnorna i de aktueUa invandrargrupperna abort ungefär dubbelt så ofta som övriga kvinnor. Upplysning till invandrare i sexualitets- och samlevnadsfrågor är av betydelse för att underlätta för invandrare att hantera konflikten mellan den egna kulturens och det omgivande samhällets värderingar. Socialstyrelsen har bedrivit upplysningsarbete i samarbete med invandrarnas egna organisationer. Vi anser att sädan verksamhei även är en viktig uppgift för landslingen och kommunerna.

Abortvården

Den kartläggning av abortvården som vi genomfört, har visat att vårdens innehåll och organisation varierar avsevärt mellan olika sjukhus och mottagningar. I allmänhet har dock de kvinnor som överväger och genomgår abort erbjudits ett medicinskt sett gott omhändertagande medan den psykologiska sidan av vården ibland är bristfällig. Det förekommer att behandlingen av kvinnor i abortsituation är mtinmässig och opersonlig och tiden för läkarbesök och samtal alltför knapp. Det finns också brister i vissa moment och vid vissa kliniker i form av t.ex. korta telefontider, långa väntetider pä mottagningen, alltför kort tid för läkarbesöket, otillräcklig smärtlindring vid sena aborter. Uppföljning och återbesök efter aborten saknas vid ett stort antal kliniker och mottagningar.

Abortrådgivningens innehåll och organisation varierar mellan oUka kliniker och är främst inriktad på att ge kvinnan stöd/öre en eventuell abort. Bestämmelsen i 2 § abortlagen om särskild utredning av kurator vid abort efter 12:e gravitidetsveckan tiUlämpas oUka och särskild utredning har uppenbarligen inte alltid ansetts nödvändig eller fått den avsedda effekten att tillförsäkra kvinnan stöd i en spedellt påfrestande situation.

Vi anser att många, men inte aUa kvinnor som överväger och genomgår abort är i behov av samtal med kurator, oberoende av i vilket graviditetsskede de befinner sig. Även mannen kan behöva sådan kontakt. Sådant stöd, t.ex. i form av ett bearbetande samtal måste för att nå sitt syfte bygga på frivillighet och utgå från kvinnans och mannens önskan och behov. Sjukvårdspersonalens behov av psykologiskt stöd i samband med abort är inte tillräckligt beaktat. Åven den personal som arbetar i abortvården behöver stöd i form av fortbildning samt möjlgiheter att samtala om de känslor arbetet väcker.

Prop. 1984/85:48                                                                   23

Vi föreslår därför etl förstärkt psykosociall slöd till alla berörda i samband med abort, dvs. kvinnan, mannen och sjukvårdspersonalen. Det som nu betecknas som abortrådgivning och särskild utredning av kurator bör ingå i det psykosociala stöd som bör erbjudas kvinnor som överväger, genomgår eller genomgått abort, oberoende av tidpunkt i graviditeten. EnUgt kvinnans önskan och behov skall hon erbjudas att få samtala med kurator, läkare eller annan. Det utökade stödet till alla berörda i samband med abort är ett led i ett förstärkt psykosociall innehåll i kvinnosjukvården överhuvudtaget. Det kan även ses som ett förebyggande arbete i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen.

Vi förordar en utveckling mot att aborlvården så långt del är möjligt sker i primärvården. Det ger ökad närhet, ökad möjlighet till kontinuitet och uppföljning efter aborten. Kvinnan bör alltid erbjudas ett åtebesök efter aborten, för all genom gynekologisk undersökning få bekräftelse på att allt avlöpt väl, att även på ell psykologiskt plan avsluta aborten samt för att i en mindre pressad situalion diskutera preventivmelod.

Vi har funnit all del råder osäkerhet på många håll om hur ersättningsbestämmelserna för aborträdgivningen resp. särskild utredning ska tillämpas. Abortrådgivning är frivillig och ska vara kostnadsfri för den enskilde; huvudmannen har rätt till ersättning via den allmänna försäkringen enligt lagen om viss föddsekontrollerande verksamhet m.m. Den särskilda utredningen däremot är obUgatorisk och kostnaderna för kvinnan och huvudmannens ersättning regleras i samma ordning som vid läkarvård vid sjukdom. Vi anser att en ändring av ersättningsbestämmelserna förenklar en integrering av abortverksamheten i kvinnosjukvården, främjar kontinuitet och helhetssyn i vården och underlättar den föreslagna utvecklingen av psykosociall stöd i samband med abort. Vi föreslår därför att aU vård som ges i samband med en abort vad beträffar kostnaderna för kvinnan och ersättningen till huvudmannen bör följa samma regler som gäller för läkarvård vid sjukdom.

Aborlförebyggande insatser

Vår bedömning är, att satsningen på abortförebyggande åtgärder i samband med 1974 års abortlag har givit avsevärda resultat. Preventivmedelsrådgivningen har byggts ut, decentraliserats och når numera ett stort antal människor, dock huvudsakligen kvinnor. Rådgivningen ges oftast av barnmorskor inom mödrahälsovården, vilket inneburit kortare väntetider, lättillgänglighet, ökad kontinuitet och större hänsyn till psykologiska och sociala aspekter av födelsekontroll. Preventivmedelsrådgivningens tiUgäng-lighel kan ökas ytterligare genom tillräcklig kapacitet året om, utåtriktad information, varierande och väl tilltagna telefontider samt mottagningstider anpassade efter de rådsökandes behov.

Utåtriktad uppsökande verksamhet av barnmorskor, kuratorer och läkare

Prop. 1984/85:48                                                     24

i bl.a. skolor, på fritidsgårdar, i föreningsliv, på arbetsplatser m.m. med upplysning om familjeplanering, sexualitet och samlevnad behöver utökas och inrymmas i det ordinarie arbetet.

Bl.a. för att effektivt utnyttja tillgängliga resurser, är det också viktigt att uppmärksamma frågan om födelsekontroll även i samband med gynekologisk vård och i övrigt i primärvården.

För en bibehållen god kvalitet på preventivmedelsrådgivningen krävs fortlöpande fortbildning för barnmorskor, läkare, kuratorer, skolsköterskor m.fl. som ger rådgivning om födelsekontroll.

Den särskilda ersättning för rådgivning i födelsekontroll som infördes 1975 gav en stimulerande effekt pä utbyggnaden av rådgivningsverksamheten. Vi befarar att en eventuell övergång till schabloniserade bidrag medför minskade möjligheter till stimulans, styrning och uppföljning av preventivmedelsrådgivningen .

Den satsning på upplysning kring sexualitet och samlevnad som gjorts av socialstyrelsen, vissa landsting och kommuner är betydelsefuU för att förebygga aborter och medverka till att de barn som föds är önskade.

Socialstyrelsen har utvecklat metoder för den abortförebyggande upplysningen, spritt erfarenheter från denna till landstingen samt stimulerat och slött landsting, kommuner och enskUda som startat och bedrivit upplysning i sexualitet och samlevnad. Socialstyrelsen har också producerat fakta- och diskussionsmaterial på området och utarbetat underlag för upplysning till särskilda målgrupper. Socialstyrelsens roll i det abortförebyggande arbetel är även i fortsättningen viktig då det gäller metodutveckling, samordning, förmedling av kunskaper och erfarenheter till landstingen samt materialproduktion.

Genom den nya hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har landstingen fått ett lagsladgal ansvar även för förebyggande vård, bl.a. den abortförebyggande verksamheten. Många landsting har ännu inte hunnit bygga upp någon abortförebyggande upplysningsverksamhet. I några landsting bedrivs i samarbete med bl.a. kommuner och länsskolnämnd omfattande sex- och samlevnadsprojekt. Det innebär t.ex. fortbildning i sexualitets- och samlevnadsfrågor för berörd personal, utökat samarbete mellan olika yrkesgmpper i kommuner och landsting och särskilda satstningar i form av temadagar, diskussioner, intensifierad samlevnadsundervisning i skolan m.m. Ett minskat antal aborter i samband med sådana satsningar har iakttagils t.ex. på Gotiand, i Västerbotten, Jämtiand och Värmland.

Permanent abortförebyggande upplysningsarbete bör finnas i alla landsting. Detta bör bedrivas enligt en långsiktig, politiskt fastslagen plan i samarbete med kommuner, länsskolnämnder, övriga vårdgivare, organisationer m.fl. En gmndförutsättning för verksamhelen är en väl utbyggd preventivmedelsrådgivning. Landstingen bör initiera och samordna fortbildning i sexualitet och samlevnad för berörd personal samt konitnuerligt följa utvecklingen i aborttal, preventivmedelsrådgivning m.m. för att kunna rikta insatser.

Prop.  1984/85:48                                                    25

SÖ, UHÅ saml berörda linjenämnder bör tillse alt det i grundutbildningen för de yrkesgrupper som i sill arbete kommer i kontakt med samlevnadsfrågor ges kunskaper och möjligheter till diskussioner kring sexualitet, samlevnad och födelsekontroll.

Det finns i dag en omfattande kommersiell marknad som exploaterar människors behov av igenkännande, förebilder och värderingar på sexualitets- och samlevnadsområdet. Upplysningsarbete i samlevnadsfrågor är nödvändigt som motvikt till detta. Viktiga insatser på detta område kan åven göras genom t.ex. film, teater, TV-program, böcker m.m. som behandlar dessa ämmen på ett seriöst sätt. Hem, skola och barnomsorg har här en betydelsefull uppgift att fylla i att ge barn och unga förutsåttningar för att kritiskt värdera och välja i det stora utbud av litteratur och information som del moderna samhället erbjuder.

En stor del av de intentioner som fanns bakom 1974 års abortlag och tillhörande följdlagstiftning har enligt vår uppfattning uppfyllts. Vi har i betänkandet anvisat vägar för förstärkta insatser i del abortförebyggande arbetet.

Prop.  1984/85:48 26

Bilaga 2

Sammanställning av remissyttranden över betänkandet Familjeplanering och abort, Erfarenheter av ny lastiftning (SOU 1983:31)

1 Remissinstanser

Efter remiss har yttranden över abortkommitiéns betänkande kommit in från överbefälhavaren, socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, statistiska centralbyrån, universitets- och högskoleämbetet, skolöverstyrelsen, statens invandrarverk, statens handikappråd, ärkebiskopen efter hörande av andra biskopar. Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, samtliga landstingskommuner, Göteborgs kommun, Malmö kommun, Gotlands kommun, Stockholms kommun, Norrköpings kommun. Östra Göinge kommun, Umeå kommun, Kinda kommun, Landsorganisationen i Sverige (LO), Centralorganisationen SACO/SR (SACO/SR), Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Riksförbundet för sexuell upplysning (RFSU), Riksförbundet för sexuellt likaberättigande (RFSL), Handikappförbundens centralkommitté (HCK), De handikappades riksförbund (DHR), Sveriges Television AB, Riksförbundet Hem och Skola, Sveriges frikyrkoråd. Centerns kvinnoförbund, Folkpartiets kvinnoförbund. Moderata kvinnoförbundet. Socialdemokratiska kvinnoförbundet. Yrkeskvinnors riksförbund. Svenska läkaresällskapet, Fredrika Bremerförbundel och Vänsterpartiet kommunisternas kvinnopolitiska utskott.

Dessutom har yttranden kommit in från Sveriges skolkuratorers förening. Synskadades riksförbund. Utbildningsnämnden, Kristen demokratisk samlings kvinnoförbund (KDS-K), Kristen demokratisk samUng och Ledningsgruppen för sex och samlevnad i Jämtlands läns landsting.

2 Allmänna synpunkter

Remissinstanserna anser allmänt all abortkommittén har gjort en mycket ambitiöst upplagd utvärdering av abortlagens effekter.

Många remissinstanser noterar med tillfredsställelse att kommittén klart kan redovisa att "abort inte används som medvetet alternativ tUl preventivmedel".

Socialstyrelsen framhåller att den noggranna faktainsamlingen med en aUsidig belysning av området ger en utmärkt bakgrund för den fortsatta diskussionen och planeringen. Styrelsen framhåller särskilt att kommittén inte väjt för att belysa de konflikter och svårigheter som gör abortfrågan så känslig.

Åven RFSU anser att utredningen är mycket värdefull och att den bör kunna utnyttjas i planerings- och utvecklingsarbetet på många oUka områden inom preventivmedelsupplysning och abortvård.

Flera remissinstaner bl.a. Stockholms läns landsting anser att rapporten i vissa delar bör kunna användas i fortbildningen av berörda personalgrupper.

Prop.  1984/85:48                                                    27

Ärkebiskopen anser att det är värdefullt alt erfarenheterna av den nya lagstiftningen nu redovisas och all ålgärder vidtas dels för att ytterligare hjälpa de kvinnor som kommer i en abortsitualion, dels för att minska del fortfarande höga aborlantalel.

3 Abortvården

3.1 Psykosociall stöd

Kommitténs förslag om ökat psykosociall slöd lill alla berörda i samband med abort, dvs. kvinnan, mannen och sjukvårdspersonalen vitsordas allmän av remissinstanserna. Förslaget innebår bl.a. att etl återbesök efter abort alltid skall erbjudas kvinnan.

Socialstyrelsen anser det angeläget all abortklinikerna organiserar sin kontakt med abortpatienterna så all dessa i betydligt slörre utslräckning än för närvarande får kontakt med kurator. Kuratorernas möjlighet all förmedla kontakt med andra instanser - familjerådgivning, socialtjänsten m.fl. framhålls. Kvinnor som ansökt om abort till följd av resultatet av genomförd fosterdiagnostik är i behov av särskill stöd.

Styrelsen understryker också vikten av ett adekvat och fast organiserat stöd för sjukvårdspersonalen.

Liknande synpunkter framförs av socialnämnden i Stockholms kommun som framhåller bl.a. följande. Den tidigare abortlagen föreskrev samtal med en kurator för samtliga kvinnor som begärde abort. Lagen krävde kuratorssamtal för att man skulle kunna fastställa om indikation för abort förelåg. Men det obUgatoriska kuratörssamlalel hade indirekt en annan mycket viktig funktion. Kvinnan (och i förekommande faU mannen) fick möjlighet att diskutera sina motiv för aborten och vad hon verkligen kände och ville. Hon fick också information om vilken hjälp hon skulle fä frän samhället om hon valde att fullfölja graviditeten och la hand om barnet. Till kuratorssamtalen kom ibland kvinnor, i många fall mycket unga, som inte hade talat med någon annan om att de var gravida och övervägde abort. Eftersom de flesta kvinnor upplever en abort som en stor och dramatisk händelse i livet, måste det vara av största vikt att alla kvinnor som skall genomgå en abort får möjlighet att tala med en människa som är insatt i problematiken och som har tid att lyssna.

De kvinnoförbund som beretts lillfälle alt yttra sig betonar särskilt behovet av ökat psykosociall stöd till kvinnan och anser det angeläget att återbesök efter abort kan erbjudas. Åven LO och TCO understryker viklen av uppföljning och återbesök efter abort. LO framhåller sårskilt också att all personal i abortverksamheten bör få elt båttre psykologiskt stöd och föreslår att det på aUa kUniker inrättas ell "forum" för personalen för alt bearbeta sina känslor vid aborter.

7?F5[/framhåller att erbjudande om kuratorssamtal före och efter en abort

Prop.  1984/85:48                                                                    28

och om medicinsk efterkonlroll skall göras på ett aktivt och positivt sätt. Del bör inle få förekomma att som nu en del läkare vUl betrakta aborten som en angelägenhet endasl mellan läkaren och kvinnan (ev. även mannen) och antyder att kuratorssamtalet är en onödig formalitet.

Förbundet anser att en medicinsk efterkonlroll behövs för att lugna kvinnors farhågor att aborten lett till skador. Ett samtal kan också behövas med läkare eller kurator om den fortsatta preventionen under lugnare omständigheter än i direkt samband med aborten. En del kvinnor kan också behöva tala om sin genomgångna abort, som kanske upplevs svårare efter det att den ägt rum.

Ärkebiskopen framhåller all i en abortsituation är det inle utan vidare självklart att svårigheterna kan avhjälpas vid läkarbesök. Snarare är del samtal med kurator eller en terapeutiskt utbildad person som erfordras. Därför bör det vara självklart för lakarna att rekommendera patienten lill kurator.

Majoriteten av landstingen tillstyrker förslaget, som bl.a. innebär införande av ett återbesök efter abort, utan att peka på behov av ökade resurser. Dessa remissinstanser är Malmöhus läns landsting, Kristiandstads läns landsting, Malmö kommun, Blekinge läns landsting, Hallands läns landsting, Kronobergs läns landsting, Örebro läns landsting, Östergötlands läns landsting, Jönköpings läns landsting, Skaraborgs läns landsting, Uppsala läns landsting, Gävleborgs läns landsting, Västerbottens läns landsting och Norrbottens läns landsting.

Malmöhus läns landsting och Uppsala läns landsting framhåller att kommitténs förslag till stor del är i överensstämmelse med hur arbetet redan bedrivs inom dessa landsting. Hallands läns landsting framhåller att i den mån förverkligandet ställer krav på nya resurser kan genomförandel endast ske i den takt ekonomiska ramar medger utrymme för ytterligare förstärkningar inom denna vårdsektor. Möjligheterna till omfördelningar skall dock prövas av landstinget.

Några landsting anser att förslaget inte kan genomföras utan ökade resurser. Dessa är Stockholms läns landsting, Gotlands kommun, Göteborgs-och Bohus läns landsting, Göteborgs kommun, Kopparbergs läns landsting och i viss mån även Västernorrlands läns landsting.

3.2 Enhetliga ersättningsregler

Endasl tretton remissinstanser har yttrat sig över kommitténs förslag om enhetUga ersättningsregler för aborträdgivning och den särskilda kurators-utredningen efter tolfte havandeskapsveckan. Förslaget innebär att aU rådgvning i samband med en abort bör regleras i samma ordning som gäUer i fråga om läkarvård vid sjukdom.

Sju remissinstanser tillstyrker kommitténs förslag, nämligen Västernorrlands läns landsting och Uppsala läns landsting. Karolinska institutet, de

Prop. 1984/85:48                                                                    29

medicinska fakulteterna i Lund och Umeå, Svenska läkaresällskapet och SACO/SR.

Riksförsäkringsverket, Malmö kommun. Malmöhus läns landsting, Västerbottens läns landsting och Örebro läns landsting anser del vikligt att abortrådgivningen även i fortsåttningen är kostnadsfri för den enskilde.

Riksförsäkringsverket framhåller att för den allmänna försäkringens del medför förslaget en viss minskning av kostnaderna. För de försäkrade blir det en försämring för dem som vänder sig till läkare för att få abortrådgivning, eftersom den inte längre är avgiftsfri. Samma patientavgift las ut som vid läkarbesök pä grund av sjukdom. Denna avgift torde dock inte avhålla kvinnor från att söka läkare i syfte att få abortrådgivning, om de så önskar. Abortrådgivningen och den särskilda utredningen hos kurator bör även fortsättningsvis behållas och då vara avgiftsfri. Med hänsyn härtill har riksförsäkringsverket i princip inget att invända mot all ett enhetligt system för ersättning från den allmänna försäkringen införs enligt de riktlinjer som kommittén föreslagit.

Det bör dock, enligt riksförsäkringsverket, klarläggas hur de ändrade reglerna påverkar verksamheten för de organisalioner - bl.a. RFSU och sludenllåkarmottagningarna - som med socialstyrelsens lillslånd bedriver rådgivning i födelsekontrollerande syfte.

3.3 Abortverksamhetens organisation

Kommittén föreslår alt de särskilda aborlrådgivningsbyråerna avvecklas och alt abortvården så långt del är möjligt sker i primärvården. Flera remissinstanser har invändningar mol kommitténs förslag på denna punkt. Till dessa remissinstanser hör bl.a. socialstyrelsen, Jönköpings läns landsting, Kopparbergs läns landsting, Västernorriands läns landsting och Norrbottens läns landsting, Göteborgs kommun. Karolinska institutet och de medicinska fakulteterna i Umeå. Uppsala och Göteborg.

Socialstyrelsen framhåller att så länge aborter utförs som ell operativt ingrepp i länssjukvården ler det sig inle rimligl all räkna med all skilja detla från för- och eftervård. Omhändertagandet av kvinnor blir bättre om läkare och personal som ska utföra aborten har haft möjlighel alt skapa kontakt med henne före operationen. Styrelsen anser att möjligheten lill eftervård i primärvården bör beaktas där resurserna finns och kvinnan så önskar. Det understryker kravet på utökad gynekologisk kompetens i primärvården som socialstyrelsen förordat i sina allmänna råd. Ulvecklingen mol nya, myckel tidiga, icke operativa abortmeloder, förutsätter ocksä god tillgäng på tillgänglig gynekologisk kompelens i primärvården. Liknande synpunkter framförs av medicinska fakulteten i Uppsala.

Norrbottens läns landsting framhåller alt gynekologin och kuralorsorgani-salionen i länet är hell länssjukvårdsbaserad och att fördelarna med en primärvårdsbaserad abortvård inte år så slora att de motiverar de nya och

Prop.  1984/85:48                                                                   30

delvis dubblade resurser som skulle krävas för ändamålet. Kopparbergs läns landsting anser att aborlvården är en uppgift för lånssjukvården men i nära samverkan med primärvården. Med utgångspunkt frän rådande lokala förutsåttningar kan gynekologisk utredning, undersökning och eftervård samt rådgivning/psykosocialt stöd ske dels vid länets kvinnokUniker dels vid gynekologiska filialmoilagningar i länet. Härigenom kan kvinnorna tillförsäkras det förstärkta psykosociala slöd som kommittén föreslår. Själva abortingreppet utföres på kUnik och får inte bli etl beställningsarbete som utförs av en nästintill anonym läkare.

Karolinska institutet, medicinska fakulteten vid Göteborgs universitet och Göteborgs kommun anser att abortvården vid de större klinikerna sannolikt bedrivs bäst genom etl bibehållande av den särskilda abortmottagningen. Framförallt ur undervisningssynpunkt och för del medicinska utvecklingsarbetet anser man den vårdformen vara mest rationell. Motsatt uppfatining har bl.a. LO, som anser det viktigt alt abortklinikerna avvecklas och abortvården integreras i kvinnosjukvården.

Av de remissinstanser som accepterar utredningens förslag påpekar många bl.a. Stockholms läns landsting, i likhet med socialstyrelsen, att förslaget förutsätter en utbyggnad av den gynekologiska och psykosociala kompetensen i primärvården. Västerbottens läns landsting framhåller att i ett glesbygdslän som Västerbotten har utbyggnaden av primärvården länge varit ett prioriterat område. Därför ler det sig naturligt med en utveckling i vilken primärvården på sikt i samråd med socialtjänsten kan komma att handha större delar av abortvården än vad som i dag är fallet.

4 Abortförebyggande insatser

4.1 Preventivmedelsrådgivningen

Kommittén anser att prevenlivmeddsrädgivningen skall ha tillräcklig kapacitet - behovet uppskattas till 500 besök per år och 1 000 kvinnor i fertil ålder - vara lättillgänglig och av god kvaUtet.

Till kommitténs förslag för en effektivare preventivmedelsrådgivning ansluter sig flertalet remissinstanser.

Landstingsförbundet instämmer således i utredningens påpekande om behovet av en lättillgänglig och under helt året heltäckande verksamhet med preveniivmeddsrådgivning. Förbundel konstaterar att de resultat utredningen kommit fram till efter en noggrann kartläggning av aborlfrekvensen visar att där preventivmedelsrådgivningen varil utbyggd och lättillgänglig har detta haft en direkt återverkan på aborlfrekvensen.

Svenska kommunförbundet framhåller att det kan inte nog understrykas att preventivmedelsrådgivning år den väsentligaste delen av den abortförebyggande verksamheten. "Det torde obestridligen förhålla sig så att ju mer effektiv den abortförebyggande verksamheten blir desto slörre är utsikterna att aborttalet sjunker". Förbundet finner kommitténs förslag väl avvägda.

Prop. 1984/85:48                                                                   31

Av remissinstanserna konstaterar flertalet landsting att de inle uppnått den av kommittén uppskattade behovsnivån för preventivmedelsrådgivning om 500 besök per år och 1 000 kvinnor i fertil ålder. Man instämmer därvid samtidigt i kommitténs anlagande att statistiken är missvisande eftersom en del preventivmedelsrådgivning sannolikt ges i samband med läkarbesök på gynekologmottagningar, vårdcentraler m.m. Dessa rådgivningstillfällen redovisas inle i den officiella statistiken angående besök för preveniivmeddsrådgivning.

Uppsala läns landsting framhåller att preventivmedelsrådgivningen, som är en väsentlig del av den abortförebyggande verksamheten, stimulerades starkt i och med att rådgivningen 1975 blev ersätlningsberåtligad.

Örebro läns landsting instämmer i att prevenlivmedelsrådgivningen bör förbättras, både vad beträffar ökad lättillgänglighet, längre konsultaiionsii-der och fler återbesök, men också genom en fördjupning av innehållet i rådgivningen, så att problem med motivation, oro, ambivalens m.fl. faktorer som försvårar en rationell familjeplanering och preventivmedelsanvändning minskar.

Östergötlands läns landsting konstaterar att besöksfrekvensen i länet för preveniivmeddsrådgivning motsvarade 1981 360 besök per 1 000 kvinnor i fertil ålder och trots detta uppvisar länet en låg abortfrekvens jämfört med riksgenomsnittet. Landstinget anser därför att kommitléns schablonberäkning om 500 besök per 1 000 fertila kvinnor måste anpassas till behovet i de enskilda landstingen.

Kristianstads läns landsting framhåller all länet vid jämförelse tyvärr intar en plats långt ner pä skalan vad avser preventivmedelsrådgivningens omfallning. Ökade resurser kommer att behövas för alt den abortförebyggande verksamheten skall kunna utvecklas och då främsl prevenlivmedelsrådgivningen.

Krav på ökade resurser framförs också från Göteborgs kommun om de föreslagna målsättningarna för prevenlivmedelsrådgivningen skall kunna uppnås.

Stockholms läns landsting och Västernorrlands läns landsting m.fl. anser det tänkbart all öka kvantiteten av prevenlivmedelsrådgivningen genom all la tillvara möjligheterna till rådgivning i samband med t.ex. gynekologisk hälsokontroll.

Gotlands kommun framhåller all samordning mellan en utbyggd preveniivmeddsrådgivning och abortförebyggande upplysning i hälso- och sjukvården är av stor vikt i det aborlförebyggande arbetel.

TCO, Svenska hälso- och sjukvårdens tjänsiemannaförbund (SHSTF), LO, Sveriges skolkuratorers förening, RFSU och de kvinnoförbund som beretts tillfälle au yltra sig instämmer samtliga i att del behövs fortsatta kraftiga abortförebyggande insatser. Man påpekar att grupper som kräver speciella insaiser år ungdomar, kvinnor över 30 år och invandrarkvinnor. Flera remissinstanser bl.a. SÖ anser att rådgivning för ungdomar specielll i

Prop. 1984/85:48                                                                    32

storstadsområden även framgent bör läggas till speciella mottagningar.

Svenska läkaresällskapet delar kommitténs åsikt att läkare i större utsträckning än vad som för närvarande är fallet bör engageras inom preventivmedelsrådgivningen och att rådgivningen oftare bör organiseras i vårdlag med både barnmorskor och läkare. "Det är välkänt alt antalet kvinnor som genomgår aborter ökal kraftigt under de senaste 10 åren. Dessa kvinnor har oftast en stark motivation att använda preventivmedel men många gånger stora svårigheter att finna en lämplig preventivmetod. Det är sällskapels uppfatining alt myckel obefogad oro över olika preventivmetoders risker och sidoeffekter skulle kunna undanröjas och alt många fall av upprepad abort skulle kunna förebyggas om gynekologisk expertis i större ulsträckning engagerades inom preventivmedelsrådgivningen".

Landstingsförbundet anser all landstingen bör satsa än mer på prevenliv-medelsrådgivning med barnmorskor som huvudperson. "Verksamheten får utvecklas i den takt som tillgängliga resurser medger". Frågan om eventuellt kvarvarande behov av fortbildning av barnmorskor med äldre utbildning bevakas av förbundel.

4.2 Abortförebyggande upplysning inom landstingen

Kommitténs förslag att permanent abortförebyggande upplysningsarbete bör finnas i alla landsting tillstyrks allmänt av de berörda remissinstanserna.

Landstingsförbundet pekar pä behovet av samverkan mellan landstingens hälsovård och primärkommunal verksamhet som skola, ungdomsgård samt fritidshem för bland annat informaiion, slöd och kontakter. Mödrahälsovårdens erfarenheter måste även komma exempelvis skolhälsovården och skolans övriga verksamhet till del. Detta ligger i linje med hälso- och sjukvårdslagen som givit landstingen ett ökat ansvar för samverkan med andra organ.

Landsringen i Blekinge, Södermanlands, Örebro, Kopparbergs, Västernorrlands, Västerbottens och Norrbottens län, Gotlands kommun m.fl. konstaterar alt kommitténs rekommendationer i allt väsentligt ligger i linje med de strävanden man har inom dessa sjukvårdsområden. Särskilda planer för det aborlförebyggande arbetet har antagits.

Södermanlands läns landsting framhåller t.ex. att abortförebyggande upplysningsarbete sker i Södermanland inom ramen för kvinnoklinikernas och mödrahälsovårdens ordinarie verksamhet. Landstinget antog under förra hösten en ny hälsoplan där det sägs att "målet bör vara att förhindra oönskade graviditeter och motivera för planerat föräldraskap". Verksamheten inriktas bl.a. mot att samordna insatser för rådgivning, utbildning och information om födelsekontroU. Att landstinget inle har nätt längre än vad som beskrivs i betänkandet konstaleras bero främsl på begränsade ekonomiska resurser och andra yttre begränsande faktorer som t.ex. rekryterings-

Prop. 1984/85:48                                                                   33

svårigheter av bammorskor.

Gotlands kommun instämmer i kommitténs bedömning om betydelsen av en långsiktig, politiskt förankrad plan som gmnd för det abortförebyggande arbetet. Samordningen mellan en utbyggd preventivmedelsrådgivning och abortförebyggande upplysning i hälso- och sjukvården är av stor vikt. Insatserna kan lämpUgen ske genom hälsoupplysningskommittéerna, och kommunen anser, i likhet med kommittén, att en särskUd tjänsteman bör vara ansvarig för planering och samordning.

Blekinge läns landsting konstaterar att abortförebyggande verksamhet i form av utåtriktad information kring sex- och samlevnadsfrågor har sedan 5 år tillbaka skett regelbundet i Blekinge. Denna utbildning inom sex- och samlevnadsfrågor har planerats centralt av landstingets kansli och internat-kurser har hållits med deltagare från primärkommuner och landsting. Fritidsledare, skolsköterskor, barnmorskor, läkare, lärare o.s.v. har efter genomgången inlernatkurs bildat arbetsgmpper för sex- och samlevnadsfrågor i de enskilda kommunerna.

Uppsala läns landsting konstaterar att visst abortförebyggande upplysningsarbete har bedrivits i Uppsala län sedan 1977. Då etablerades samarbetet mellan landstinget och länsskolnämnden, som resulterade i fortbildningskurser i sexualitet och samlevnad för personal frän skolan, fritidsförvaltningen och landstingets primärvård. Kurserna har följts av temadagar, studiecirklar etc. i skolorna kring dessa frågor. Under hösten 1983 har landstingets abortförebyggande upplysningsverksamhet samordnats med den del av landstingets organisation som svarar för hälsoupplysning.

Göteborgs kommun och Kristianstads läns landsting framhåller att de abortförebyggande insatserna behöver intensifieras bl.a. upplysningsverksamheten inom sex och samlevnad. Ett särskilt samlevnadsprojekt speciellt riktat till ungdomar planeras f.n. i Göteborg.

Landstingen i Östergötlands och Skaraborgs län har inte kommenterat kommitténs förslag i denna del.

Flera av remissinstanserna instämmer i kommitténs bedömning att socialstyrelsens hittillsvarande inriktning på den abortförebyggande verksamheten har varit framgångsrik och måste få möjUghet att fullföljas och utvecklas. Från Göteborgs kommun påtalas att särskild uppmärksamhet bör riktas mot storstadsregionema för att utröna vilka speciella insatser som kan motverka den höga abortfrekvens som kännetecknar dessa områden.

4.3 Upplysning om sex och samlevnad

Kommittén har anvisat oUka vägar för att förstärka upplysningsarbetet i samlevnadsfrågor. Förslagen kommenteras av de olika remissinstanserna från deras skilda utgångspunkter.

3 Riksdagen 1984/85. 1 samL Nr 48

Prop. 1984/85:48                                                     34

Socialstyrelsen framhåller att i styrelsens fortsatta arbete inom hälsoupplysning skall informationen om den abortförebyggande verksamheten vidareutvecklas. Styrelsen skall ge motiv och underlag till huvudmännen. Styrelsen delar kommitténs uppfattning att invandrare är en viktig målgmpp och att specieUa insatser krävs för upplysning kring sexualitet och samlevnad vad gäller denna gmpp.

Styrelsen framhäver särskUt fritidsgårdamas, elevvårdens och ungdomsmottagningarnas stora betydelse i arbetel med abortförebyggande upplysning.

Kommittén ställer, enUgt styrelsen, väl stora förhoppningar på skolans möjUgheter att arbeta med samlevnadsfrågor på elt djupgående och attitydförändrande sätt. Skolans samlevnadsundervisning kan avsevärt förbättras om lärare i sin gmndutbildning fick bättre kunskaper om sexuaUtet och samlevnadsfrågor. Här måste också ingå kunskaper om identitelsutveck-ling och psykosexuell utveckUng samt insikt om tonåringars levnadsförhållanden i dagens samhälle.

När det gäller lärarhandledningen menar styrelsen att den mera skaU ses som ett skol- och sexualpolitiskl dokument än en handledning för lärare. Den visar pä ett vidgat synsätt på samlevnadsupplysningen i skolan jämfört med 1956 års handledning och tar upp viktiga norm- och värderingsfrågor. Från skolans håll efterfrågas dock ofta något mer konkret som kan ge underlag, stöd och tips i undervisningen.

Skolöverstyrelsen (SÖ) anser att det pågående samarbetet mellan socialstyrelsen och skolöverstyrelsen vad gäller produktion av fakta- och diskussionsmaterial om sexuaUtet och samlevnad bör ytterligare fördjupas. SÖ börjar under innevarande verksamhetsår att utarbeta ett stödmaterial till handledningen "Samlevnadsundervisning" SÖ 1977. Detta material kommer att ge kommentarer till centrala avsnitt för undervisningen både på gmndskolenivå och gymnasienivå.

SÖ har dessutom under det senaste året bevakat att artiklar som kompletterar handledningens avsnitt om sexuellt överförbara sjukdomar, homosexuaUtet m.m. har getts ut i tidskriften Hälsan i skolan.

SÖ betonar, i Ukhet med socialstyrelsen, den betydelse ungdomsmottagningarna har i den abortförebyggande verksamheten liksom för samlevnadsundervisningen över huvudtaget.

Riksförbundet Hem och Skola framhåller att inom fortbildningen för lärare är samlevnadsfrågorna ett lågt prioriterat område. Enligt förbundets mening bör insatser för att höja kompetensen bland verksamma lärare på kort sikt kunna ge de mest värdefulla resultaten. Mot denna bakgrund bör fortbildning inom sex- och samlevnadsområdet av statsmakterna föras upp bland de prioriterade ämnena.

I avsnittet om föräldrautbildning betonar utredningen att en sådan utbildning bl.a. är viktig för att lägga grunden för en genomtänkt familjeplanering och förebygga aborter. Den pekar också på att föräldraul-

Prop. 1984/85:48                                                     35

bildning för föräldrar till tonåringar kan vara elt viktigt medel för all hjälpa tonåringarna alt utvecklas och mogna i sin syn på samlevnadsfrågorna.

Förbundel understryker särskilt della och tycker att även föråldrarna behöver få del av den samievnadsundervisning som deras barn får i skolan. I rapporten från förbundets högstadieprojekt "Föräldrar - finns dom?" föreslås försök med gemensam samlevnadsundervisning för barn och föräldrar.

Statens handikappråd anser det angelägel att även etiska frågeställningar diskuteras i förändrautbildningen. DeUa kräver särskild kompetens och särskilda insikter hos dem som ger föräldrautbUdning.

Överbefälhavaren (ÖB) framhåller att möjligheter att bedriva utbildning och information i fråga om könsroller, sexualitet och samlevnad finns inom ramen för den fritidsinriktade kulturverksamheten för värnpliktiga. De värnpliktiga påverkar själva mål och resursutveckUng för verksamheten. Den skall om möjligt genomföras i samverkan med kommunala organ, bildningsorganisationer och andra organisationer. ÖB anser det dock inte vara försvarsmaktens uppgift att svara för en obligatorisk samlevnadsutbildning av unga män under deras militära grundutbildning.

Statens invandrarverk finner kommitténs förslag vad gäller insatser inom det abortförebyggande arbetet för invandrare inte tillräckligt utvecklade. Verket definierar särskilt angelägna målgmpper och anvisar metoder att nå invandrargmpperna. Invandrarorganisationerna, föräldrautbildningen och fritidsgårdarna framhålls som viktiga informationskanaler och samarbetspartners för upplysning kring sexualitet, samlevnad och födelsekontroll. Veket anser del angeläget att hemspråkslärare och eventuell dewårdsper-sonal med annan etisk bakgrund deltar i samlevnadsundervisningen i skolan. Invandrarföräldrarnas delaktighet i förskolans arbete bör beaktas av socialstyrelsen i det pågående arbetet med ett pedagogiskt program för förskolan.

Prop. 1984/85:48 36

Bilaga 3

Sammanställning av remissyttranden över delbetänkandet Lära leva tillsammans, En kartläggning av samlevnadsundervisning i skola och lärarutbildning (DsS 1982:8)

Nedan angivna myndigheter och organisationer har beretts tillfälle att yttra sig över betänkandet.

Socialstyrelsen, statens handikappråd, handikappinstitutet, riksrevisionsverket, statskontoret, universitets- och högskoleämbetet, skolöverstyrelsen, statens institut för läromedelsinformation, statens ungdomsråd, språk- och kulturarvsutredningen, statens invandrarverk, invandrarpolitiska kommittén, länsskolnämnden i Stockholms län, länsskolnämnden i Uppsala län, länsskolnämnden i Södermanlands län, länsskolnämnden i Östergötlands län, länsskolnämnden i Jönköpings län, länsskolnämnden i Kronobergs län, länsskolnämnden i Kalmar län, länsskolnämnden i Gotlands län, länsskol nämnden i Blekinge län, länsskolnämnden i Kristianstads län, länsskolnämn den i Malmöhus län, länsskolnämnden i Hallands län, länsskolnämnden Göteborgs och Bohus län, länsskolnämnden i Alvsborgs län, länsskolnämn den i Skaraborgs län, länsskolnämnden i Värmlands län, länsskolnämnden Örebro län, länsskolnämnden i Västmanlands län, länsskolnämnden Kopparbergs län, länsskolnämnden i Gävleborgs län, länsskolnämnden Västernorrlands län, länsskolnämnden i Jämtlands län, länsskolnämnden i Västerbottens län, länsskolnämnden i Norrbottens län, Svenska kommunförbundet. Landstingsförbundet, Jämtlands läns landstingskommuns sjukvårdsstyrelse. Malmöhus läns landstingskommuns sjukvårdsstyrelse, Göteborgs och Bohus läns landstingskommuns sjukvårdsstyrelse, Landsorganisationen i Sverige (LO), Centralorganisationen SACO/SR, Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Riksförbundet Hem och Skola, Elevorganisationen i Sverige, Riksförbundet för sexuell upplysning (RFSU), Riksförbundet för sexuellt  likaberättigande   (RFSL),   Sveriges  förening för  sexologi. Handikappförbundens centralkommitté  (HCK),  Centerns  ungdomsförbund, Folkpartiets ungdomsförbund, Kommunistisk ungdom. Moderata ungdomsförbundet, Sveriges socialdemokratiska ungdomsförbund, Centerns kvinnoförbund, Folkpartiets kvinnoförbund, Moderata kvinnoförbundet, Socialdemokratiska kvinnoförbundet, Jämställdhetskommittén, Fredrika Bremerförbundel, Latinamerikanska riksförbundet, Syrianska riksförbundet i Sverige, Assyrianska riksförbundet i Sverige, Turkiska riksförbundet, Grekiska riksförbundet. Jugoslaviska riksförbundet. Riksförbundet internationella föreningen för invandrarkvinnor (RIFFI).

Riksrevisionsverket, statens ungdomsråd, LO och HCK har anmält att de avstår från att yttra sig. Yttranden har inte inkommit från statens handikappråd, länsskolnämnderna i Uppsala, Södermanlands, Östergötlands, Kronobergs, Gotiands, Kristianstads, HaUands, Alvsborgs, Västmanlands, Kopparbergs, Västernorrlands och Norrbottens län. Centerns ung-

Prop. 1984/85:48                                                     37

domsförbund. Folkpartiets ungdomsförbund. Kommunistisk ungdom. Moderata ungdomsförbundet, Sveriges socialdemokratiska ungdomsförbund. Latinamerikanska riksförbundet, Syrianska riksförbundet i Sverige, Assyrianska riksförbundet i Sverige, Turkiska riksförbundet, Grekiska riksförbundet samt Riksförbundet internafionella föreningen för invandrarkvinnor.

Hämtöver har yttranden inkommit från några organisationer och enskilda bl.a. Sveriges Skolkuratorers Förening.

1 Får eleverna en god samlevnadsundervisning?

Av rapporten framgår bl.a. följande:

Svenska barn och ungdomar får en samlevnadsundervisning, som internationellt sett ger dem väl utvecklade kunskaper och begrepp. Samtidigt konstateras att åtskilliga brister kan påvisas i både grundskola, gymnasieskola och läramtbildning.

Samlevnadsundervisningen uppges av både lärare och elever huvudsakligen vara informativ. Samtal om etiska aspekter på samlevnad eller om känslor och relationer förekommer i liten omfattning.

Bristerna tycks bero på att skolöverstyrelsens handledning i samlevnadsundervisning som ger en god utgångspunkt för undervisning i samlevnadsfrågor inte nätt flertalet av dem som är ansvariga för denna undervisning. Endast 5 procent av berörda lärare uppger att de läst handledningen.

Remissinstanserna anser genomgående att abortkommittén gjort en värdefull utvärdering av samlevnadsundervisningen i skolan och att kartläggningen bidragit till en fokusering av ett angeläget problem. Man betonar vikten av att åtgärder vidtas för att göra handledningen känd och att tillräcklig tid anslås tiU undervisning om samlevnad.

Riksförbundet Hem och Skola menar att det Ugger en fara i att besluten i skolan decentraliserats. "Detta är i sina huvuddrag en positiv utveckUng, men risken för att centrala mäl förfelas måste undanröjas. Skolöverstyrelsen och länsskolnämnderna har stort ansvar för att i sitt uppföljnings- och utvecklingsarbete bevaka deUa. Skolan måste ta tUl vara sina möjUgheter och leva upp till sitt ansvar att utjämna och kompensera för de ojämlika fömtsättningar som eleverna har med sig från hemmiljön."

Länsskolnämnden i Jämtlands län understryker vikten av att nya eller intensifierade verksamheter samordnas vad gäller inhehäU, form och tid. Av avgörande betydelse blir då att man klarat av denna samordnmg på riksnivå - vilket inte gäller för närvarande beträffande socialstyrelsens och SÖ:s satsningar inom samlevnadsområdet. Så länge detta inte är ordnat försvåras samverkan på regional, kommunal, skol- och klassmmsnivå med spUttring och förvirring hos personalen i skolan som följd.

RFSU menar att orsaken tiU att utbildningen ändå försummats är att många lärarutbildare känner sig osäkra inför stoffet. Detta har i sin tur

Prop. 1984/85:48                                                     38

åtminstone två orsaker. Den ena är att ämnesområdet sex och samlevnad fortfarande är i viss mån tabubelagt. Öppenheten är inte så stor och känns inte så naturlig som många föreställer sig. Den andra orsaken kan vara att området samlevnadsundervisning är i så hög grad ämnesövergripande, att det är svårt att organisera läramtbildningen på detta område. Något heltäckande läromedel finns inte men borde enligt RFSUs uppfattning numera kunna framställas utan större svårigheter. Utredningen "Sexual- och samlevnadsundervisning" (SOU 1974:59) innehåUer utförhga överväganden om den principiella synen på undervisningens olika områden. Denna del av utredningen är idag, 8 år efter publiceringen, mestadels fuUt aktuell. Skolöverstyrelsens lärarhandledning (1977) ger allsidig vägledning om vUka områden som behöver behandlas i läramtbildningen men används ändå inte där.

2 Handledningen i samievnadsundervisning

I rapporten föreslås att handledningens status klargörs, att innehållet aktualiseras och att massiva åtgärder sätts in för att göra handledningen känd bland skolpersonalen.

SÖ påpekar att en särskild informationsbroschyr har utarbetats och sänts ut till all berörd skolpersonal och till föräldrar. Åven önskemålet att komplettera handledningen med nya fakta kommer SÖ att försöka tiUgodose.

Beträffande handledningens "oklara" status vill SÖ deklarera att handledningen skall uppfattas som ett stöd för personalen i det praktiska arbetet, men att den inte skall uppfattas som en bindande läroplan. Läroplanens huvudmoment är däremot tvingande för läraren. En del av det som presenteras i handledningen är t.ex. redan på väg att bU föråldrat. SÖ ställer sig inte främmande för en informationsinsats men ifrågasätter "massiva åtgärder" enbart inriktade på att få handledningen känd. En sådan informationsinsats måste breddas till att omfatta samlevnadsundervisning i vid mening, baserad på läroplanen och med särskild tonvikt på SÖ:s jämställdhetsprogram och hälsopoliliska program.

SÖ menar vidare att en viktig del av samlevnadsundervisningen är också det långsiktiga arbete i skolan som går ut på att stärka den enskilde elevens självkänsla och respekt för andra och sig själv. Viktigt är således att planera samlevnadsundervisningen så att den blir ett fortlöpande led i elevens fostran.

Länsskolnämnderna instämmer i kommitténs förslag att handledningens rättsliga status tas upp till behandling och att nya fakta och anvisningar bör komplettera handledningen.

Åven i studieplanen för gymnasieskolan bör handledningen få en mera framskjuten plats.

Prop. 1984/85:48                                                                    39

Liknande synpunkter framförs av flera andra remissinstanser, SACO, Socialdemokratiska kvinnoförbundet m.fl.

Länsskolnämnden i Malmöhus län anser alt en mera omfattande behandling av de etiska frågorna i samlevnadsundervisningen skulle bidra till att skolan i högre utsträckning än nu kan medverka till den personlighetsutveckling hos eleverna som betonas i läroplanen.

Länsskolnämnden i Jönköpings län vill att handledningen får karaktären av föordning. Nämnden understryker även vikten av att handledningen fortlöpande kompletteras och hålls aktuell. Länsskolnämnderna bör kunna bidra med aktuella uppgifter och erfarenheter som inhämtas från skolan.

Socialstyrelsen anser att den nuvarande handledningen bör kompletteras med etl nytt material som verkligen får karaktären av handledning. Detta material kan förslagsvis bygga på de positiva erfarenheter av samlevnadsundervisning som finns. De olika områden som behandlas bör utgå från de frågor som är brännande för eleverna. Genom materialet bör lärarna få stöd att arbeta mer personligt med samlevnadsfrågorna. Härigenom skuUe handledningen få karaktären av rådgivare och uppslagsbok och sannolikt komma till användning i högre utsträckning.

Åven statskontoret anser det viktigt att vunna erfarenheter tillvaratas genom en utvärdering av hittillsvarande insatser i syfte att stärka samlevnadsundervisningen. Detta är särskilt viktigt med tanke på de begränsade resurser som står till buds för information och fortbildning. Tillsammans med de förslag utredningen presenterat bör en sådan utvärdering resultera i konkreta åtgärdsprogram för skolan, läramtbildningen och fortbildningen av de ansvariga myndigheterna. Där bör anges vilka mål man vill nå och vilka man vänder sig till. Det är inte minst viktigt att beakta vilka resurser som finns tillgängUga och även ange vilka eventuella omprioriteringar som krävs. Som en naturligt del av åtgärderna bör ingå en uppföljning av gjorda insatser.

Handikappinstitutet noterar med förvåning att samlevnadsundervisning för handikappade elever knappast berörs i betänkandet. Institutet anser att det vore av största betydelse att få klarlagt hur samlevnadsundervisningen om och för handikappade elever bedrivits efter 1977.

"I skolöverstyrelsens handledning för samlevnadsundervisning 1977 betonades skolans uppgift att undanröja okunnighet och vanföreställrungar rörande praktiska fömtsättningar för handikappade att förverkUga en samlevnad som innefattar gemenskap även i sexuellt avseende och att bristande kunskap härvidlag ofta kan ge en negativ inställning till att människor med handikapp får möjUghet att sammanbo, gifta sig och få bam."

3 Samarbetet i skolan

I rapporten föreslås att lärarnas samarbete kring undervisningens planering intensifieras. Skolledare och befattningshavare med specialfunktioner

Prop. 1984/85:48                                                     40

bör ha ökat ansvar för att sådan gemensam planering av undervisningen kommer till stånd. Åven elewårdspersonal bör delta vid denna planering.

SÖ påpekar att behovet av samverkan mellan skolans olika ämnen har skrivits ut i de allmänna målen och riktUnjema som en önskad arbetsform överhuvudtaget. Särskilda samverkanspunkter har därför inte upprepats i olika ämnen. SÖ hyser förhoppning om att de oUka ämnesföreträdarna kommer att samverka när det gäller övergripande arbetsområden. Föreskrif-tema om att skolan skall upprätta lokala arbetsplaner är ytterligare en styming mot samverkan. Det är för tidigt ännu att yttra sig om huruvida skolans personal kommer att lyckas etablera goda former för samverkan. Här har både SÖ och länsskolnämnderna ett uppföljningsansvar.

Länsskolnämnderna är positivt inställda till förslaget om ett utvidgat samarbete.

Länsskolnämnden i Göteborgs och Bohus län konstaterar att samverkan i form av målanalyser och planering av samlevnadsundervisningen förekommer relativt sällan i skolan.

Länsskolnämnden i Skaraborgs län framhåller att gmndskolans läroplan ger stora möjligheter till ämnesintegrering, och att det är angeläget att tillse att samlevnadsundervisningen tas upp i skolans arbetsplaner och inom ramen för temastudierna och det fria studievalet.

Biologilärama, som av tradition känner ansvar för samlevnadsundervisningen, bör få stöd av lärare inom andra ämnen såsom svenska och religionskunskap.

Länsskolnämnden i Jämtlands län menar att det är nödvändigt att klargöra att etiken är det övergripande området som sammanbinder samlevnadsundervisning med ANT (upplysning om alkohol, narkotika, tobak) och andra undervisningsområden som inrymmer känslor, attityder och värderingar samt relationer. Utan en övergripande undervisning kring Uvsåskådningsfrå-gor riskerar insatser på samlevnadsområdet att bU tämUgen verkningslösa.

RFSU fiamhkWer att elevemas medverkan i planering, stoffurval och val av arbetssätt bör få betydligt större utrymme. "Sådan elevmedverkan har visat sig särskUt gynnsam i samlevnadsundervisningen, och den brukar (om man verkUgen vill) vara lätt att åstadkomma, eftersom ämnet är så intresseväckande".

4 Lärarutbildningen

I rapporten föreslås att åtgärder vidtas i syfte att kraftigt stärka samlevnadsundervisningens ställning i läramtbildningen.

Effekterna av en långt driven decentralisering av mål och innehåU i läramtbildningarna bör närmare analyseras.

UHÄ finner det förvånansvärt att SÖ:s handledning i samlevnadsunder-

Prop. 1984/85:48                                                                   41

visning till stor del är okänd bland skolpersonal. UHÅ instämmer i att handledningen bör aktualiseras bland skolans personal och inom läramtbildningen. Bristerna i samlevnadsundervisningen har dock, enligt UHÅ, tiU största delen andra orsaker än alt utbildningsplaneringen är decentraUserad i den nya högskolan.

UHÅ fastställer utbildningsplanerna för högskolans allmänna utbildningslinjer. I utbildningsplanen skall anges det huvudsakliga innehållet i linjen. Det åligger sedan högskoleenheterna att i kursplanerna utforma det huvudsakUga innehållet i kursen. SamtUga utbildningsplaner planeras att omarbetas av UHÅ under år 1983. I samband med detta arbete kommer UHÅ att överväga hur specificerade målen skall utformas i utbildningsplanerna för de olika lärarutbildningarna.

Fr.o.m. den 1 juli 1982 handhas en stor del av skolpersonalens/or//)i7dnmg av högskolan. Denna nya organisation har möjlighet att anordna fortbildning för skolans personal i samlevnadsundervisning. En viktig faktor är emellertid att detta område skall anses som angeläget av kommunerna, eftersom de beviljar löneförmåner för de lärare som önskar genomgå fortbildning. EnUgt UHÅ:s uppfattning bör frågor av denna övergripande karaktär prioriteras.

De länsskolnämnder som yttrat sig över betänkandet instämmer i kommitténs förslag att stärka samlevnadsundervisrungens ställning i läramtbildningen. Man betonar även vikten av att den personal som nu tjänstgör på skolorna fortbildas och får tillfälle att se över sina egna värderingar och attityder.

Länsskolnämnden i Malmöhus län framhåller t.ex. att samlevnadsundervisning har kommit tiU stånd enligt SÖ:s handledning i högre grad på skolor där personallag deltagit i fortbildningskurser och i synnerhet i de fall, där representanter för skolledningen har ingått i skolans SU-lag.

Länsskolnämnden i Göteborgs och Bohus län föreslår att aktuella vidareutbildningsbehov i kommunerna tas fram och analyseras med hjälp av t.ex. skolledning, lokala fortbildningskommittéer, länsskolnämnd för att därefter vidarebefordras till berörda fortbildningsorgan som kommunförbundet, högskolan, SÖ.

Statskontoret: I den omfattande vidareutbildning som f.n. pågår av skolledarna och som skall vara avslutad läsåret 1985/86 bör enligt statskontorets mening uppmärksammas olika aspekter av samlevnadsundervisningen i syfte att ge skolledarna ökade kunskaper om hur undervisningen kan bedrivas. Denna betydelsefulla gmpp skulle härigenom på ett mer aktivt sätt kunna bidraga till att samlevnadsundervisningen förbättras bl.a. genom att en samplanering kommer till stånd mellan olika lärare och annan skolpersonal . Skolledama bör även verka för att olika åtgärder vidtages inom ramen för den lokala skolutvecklingen, t.ex. organisera erfarenhetsutbyte mellan skolorna för att ge lärare nya impulser från skolor där undervisningen fungerar bra.

Prop. 1984/85:48                                                      42

Slatens institut för läromedelsinformation betonar att behovet av samlevnadsundervisning inom hemspråklärarutbildningen och speciallärarutbildningen är stort.

Särskild uppmärksamhet måsle ägnas åt de problem som uppstår, då gravt handikappade upplever de såvål psykiska som fysiska begränsningar, som handikappet kan medföra. De handikappade eleverna kan i vissa fall behöva särskilda läromedel. Men integreringen av handikappade elever i den vanliga grund- och gymnasieskolan medför att frågor och problem för handikappade måste behandlas i alla de läromedel som skolan använder.

5 Samverkan skola - landsting

I rapporten konstateras att projekt i samverkan med landsting i syfte att åstadkomma en bättre samlevnadsundervisning har en kraftigt pådrivande effekt när det gäller att intensifiera skolans insatser.

På lokal nivå bör ansvar för att sådan samverkan kommer till stånd i nödvändig omfattning vila på skolledningen. På regional nivå föreslås att permanent samverkan organiseras mellan landsting och länsskolnämnd.

Landstingsförbundet framhåller att kartläggningen visar att engagerade lärare och personliga initiativ av landstingsanställd personal kan leda til! en bra undervisning. Det är förbundets uppfattiung att samverkan mellan skolan och landstingen måste ske på ett sådant sätt att alla elever garanteras en fullgod undervisning. Ett system som är uppbyggt av frivilliga krafter är aUtför sårbart och når inte alla.

Kommunförbundet konstaterar att andra yrkesgruppers medverkan i undervisningen är av centralt värde. Skolledningen har här en viktig uppgift att fylla genom att medvetet arbeta för och underlätta anknytningen av t.ex. barnmorskor, abortkuratorer, familjerådgivare osv. till skolans arbete. Vid det projektarbete som bedrivits på Gotland har man genom att dra in dem som sysslar med vård, utbildning eller ungdomsarbete både ökat medvetenheten i dessa frågor och t.ex. fått ner antalet tonårsaborter.

I remissvaren från länsskolnämnderna vitsordas allmänt att samverkan mellan skolpersonal och vårdpersonal är mycket värdefull.

Jämtlands läns landsting framhäver betydelsen av en gemensam fortbild-rung för primärkommunal personal och landstingspersonal. "Härigenom skapar man förutsättningar för att förstå de sidor av sexual- och samlevnadsproblemen som var och en inte har i sin egen utbildning eller yrkeserfarenhet. Detta kan i hög grad bidra till att minska förväntningstrycket på lärama att behärska alla sidor av detta mycket svåra ämnesområde. Det kan dessutom underlätta för dem att just i samlevnadsundervisningen tillåta sig frångå den traditionella, faktaförmedlande lärarrollen och istället få möjlighet att möta sina elever på en mera jämstäUd nivå som enbart en välkänd och betydelsefuU vuxenperson. Hitintills har det mer omfattande samverkansarbetet skola - landsting inom sexualitet- och samlevnadsområdet i olika delar av

Prop. 1984/85:48                                                                   43

landet oftast bedrivits i tidsbegränsad projektform. Mycken erfarenhet har vunnits ur detta och det är nu hög tid att hitta fastare samverkansformer som för in de etablerade personalkontaklerna i ordinarie arbetsuppgifter inom hälsovård respektive skola".

SÖ anser också det värdefullt med en samordning av insatserna vad gäller planering pä lokal och regional nivå och vid fortbildning av personal.

Centerns kvinnoförbund föreslår att varje landsting avsätter minst en person som i samarbete med länsskolnämnden har tUl sin arbetsuppgift att vara pådrivande, för utvecklingen av skolornas samlevnadsundervisning. Detta vore väl använda pengar för samhällel.

Åven Göteborgs- och Bohus läns landsting är positiva till elt ökal samarbete. "Det arbeie som för närvarande pågår med sex- och samlevnadsfrågor i Bohuslän visar vikten av att öka samarbetet mellan landstinget och skolan ur förebyggande synvinkel. Detta har t.ex. inneburit att förbättra kontakterna mellan skolan och preventivmedelsrådgivningen. Men även i övrigt är de horisontella kontakterna dåligt utvecklade mellan olika förvaltningar i en kommun. Särskilt viktigt är del att knyta samman fritidsgårdarnas verksamhet med skolans vad gäller samlevnadsfrågor."

6 Insatser för invandrare

I rapporten föreslås att ett särskilt handlingsprogram för samlevnadsundervisning av invandrare utarbetas. Hemspråkslärarnas roll i samlevnadsundervisningen bör klargöras och samlevnadsundervisning för invandrarelever bör behandlas i gmndutbildning och fortbildning av skolpersonal.

Statens invandrarverk tillstyrker förslagen. Verket anser det angelägel all åtgärder sätts in utan dröjsmål för att anpassa skolans samlevnadsundervisning för invandrarbarn.

I avvaktan på utredningar och utarbetande av handUngsprogram borde det vara möjUgt att ge invandrarbarn en komplettering tUl den samlevnadsundervisning de redan får. Många invandrarbarn kan behöva få tillfälle att i gmpp eller enskilt ta del av och samtala omkring den etik som Ugger tiU gmnd för den egna kulturens syn på samlevnad. Alla barn och ungdomar som bor i Sverige måste också informeras om de värderingar som ligger till grund för svensk syn på samlevnadsfrågor och hur den har påverkat lagar och bestämmelser i det svenska samhällel.

Det är angeläget att hemspråkslärare och ev. elewårdspersonal med annan etnisk bakgmnd deltar i den planering av samlevnadsundervisningen som utredningen förordar.

UHÄ framhåller att de frågor som rör invandramndervisning följs ingående av ämbetet. UHÅ delar kommitléns uppfattning att skolpersonalens kunskaper om invandrares värderingar och kulturella förhållanden ofta är otillräckUga. Detta försvårar samarbetet med familjerna, specieUt när det gäUer ett så känsUgt område som samlevnadsundervisningen. UHÅ stöder

Prop. 1984/85:48                                                     44

därför kommitténs förslag till åtgärder för att förbättra samlevnadsundervisningen för invandrare. UHÅ vUl dock påpeka att det inte kan vara en fråga om att assimilera invandrarna i svenska värderingsnormer. Såväl jämlikhetsmålet som valfrihetsmålel i svensk invandrarpolitik kräver respekt för minoriteternas värderingar inom samlevnadsundervisningen.

Socialstyrelsen tar under våren 1983 initiativ till en konferens för landstingen om abortförebyggande information till invandrare. Landstingen förutsätts arbeta vidare med dessa frågor i samarbete med invandrarorgani-sationer och kommuner. Inom ramen för en sådan verksamhet finns det många möjligheter att förmedla kunskap till invandrare om skolans sexualundervisning. Detta kan bli ett led i arbetet för en ömsesidig förståelse mellan kulturer och kan eliminera konflikter som många gånger beror på bristande information.

Språk- och Kulturarvs kommittén understryker viken av att innehållet i den information som ges inom samlevnadsundervisningen görs lätt tiUgängUg i såväl muntlig som skriftlig form pä åtminstone vissa av invandramas eget språk. "Lätt tillgängUg" innebär bl.a. att informationen måste utformas så att den dels blir begriplig för olika invandrargmpper med skilda kulturbakgrunder, erfarenheter och värderingar och dels visar hänsyn och respekt för olika synsätt. Frågan om attityder och bearbetning av attityder får här stor betydelse.

Länsskolnämnden i Gävleborgs län framhåller att även om alla måste acceptera de lagar och värderingar som är gmndläggande för vårt samhälle är det angeläget att såväl i grundutbildning som i fortbildning ta upp samlevnadsfrågorna ur ett invandrarperspektiv.

Invandrarpolitiska kommittén tillstyrker förslagen och framhåller att 16% av alla barn i åldrarna 0-17 år är invandrarbam. Det föreslagna handUngs-programmet bör utarbetas utan dröjsmål i samråd med invandrarorganisationerna. Kommittén anser att skolan bör göra alla möjUga ansträngningar för att informera hemmen och förklara för invandrarelevernas föräldrar vad samlevnadsundervisningen innehåller och hur den bedrivs i skolan.

Jugoslaviska riksförbundet i Sverige varnar för en ensidig invandrarkun-skap. "En mera utpräglad interkulturell eller multikulturell utbildning av lärarkandidater är vi benägna att rekommendera istället för halvhjärtade insatser med s.k. invandrarkunskap, invandrarpaket."

Socialdemokratiska kvinnoförbundet har under en tid arbetat tillsammans med invandrarkvinnor och vill gärna poängtera vikten av ett sådant program och att det utarbetas i mycket nära samarbete med invandrare.

Moderata kvinnoförbundet anser att samlevnadsundervisningen för invandrare är en svär och känslig fråga. Skolan måste dock ställa krav på att få informera invandrarna om svenska normer; att vi inte accepterar sexuellt våld eller hot om våld, att omskärelse är olagligt och att barnäktenskap inte är tillåtet. Arbetet för jämställdhet mellan män och kvinnor måste också nå invandrare.

Prop. 1984/85:48 45

7 Forskning

1 rapporten föreslås att forskning startas i syfte att klarlägga lämpUga undervisningsmetoder för att nå de mål som gäller för samlevnadsundervisning i skola och lärarutbildning. Vidare bör forskning bedrivas för att aktualisera och tillföra nya kunskaper på det sexologiska området.

Förslaget tillstyrks av de remissinstanser som yttrat sig i denna fråga. SACO/SR, Malmöhus läns landsting, SÖ m.fl. delar således utredningens uppfattning att forskning i syfte att klarlägga olika undervisningsmetoder för att nå de mål som gäller för samlevnadsundervisning i skola och lärarutbildning är angeläget.

Jämställdhetsdelegationen som också stöder kravet på forskning framhåller att i den av riksdagen prioriterade jämställdhetsforskningen bör samlevnadsfrågor komma med. Åven här är det viktigt alt aktueUa forskningsresultat snabbt tas tillvara i skolan och undervisningen.

Sveriges förening för sexologi framhåller att det förekommer en del sexologisk forskning vid institutioner för t.ex. psykologi, pedagogik, sociologi och också inom dei medicinska området. Forskningen är dock mycket sporadiskt förekommande och bygger helt på forskarnas egna initiativ. Det är väl bra om forskning bygger på forskarnas egna initiativ som grundläggande princip. Vad gäller området sexologi finns dock vissa problem. Inställningen tiU forskning inom detta område i vår omgivning är sådan att många av oss drar sig för att själva initiera sådan forskning, eftersom fördomarna mot sexologisk forskning forlfarande är mycket besvärande.

Socialdemokratiska kvinnoförbundet stöder förslaget om forskning bl.a. för att belysa den konflikt invandrarelever och deras familjer kan utsättas för i samlevnadsundervisningen.

Prop. 1984/85:48 46

Innehåll Sid

1.    Inledning ................................................................. ........ 3

2.    Allmänna utgångspunkter   ..................................... ........ 4

2.1          Aborlutvecklingen   ..........................................          4

2.2          En liberal abortiag betyder mindre hälsorisker                     6

2.3          Socialstyrelsens handläggning av sena aborter                   7

3.    Vården i samband med abort   ................................          8

3.1          Utvärdering av verksamheten med abortrådgivning   ...      8

3.2          Sjukvårdshuvudmännens ansvar att erbjuda en god vård i samband med abort                    9

3.3          Enhelliga ersättningsregler för rådgivning i samband med abort                     10

3.4          Abortverksamhelens organisation ...................       11

3.5          Sjukvårdspersonalens medverkan i aborter ....       12

4.    Abortförebyggande åtgärder  .................................. ..... 13

4.1          Preventivmedelrådgivningen efter 1975   ....... .... 1.3

4.2          Sjukvårdshuvudmännens ansvar att främja en god preventivmedelsrådgivning                     14

4.3          Upplysning om sexual-och samlevnadsfrågor         15

4.4          Delat ansvar för upplysning om födelsekontroll, sexualitet

och samlevnad   ..............................................       16

5.        Handel med fosterfördrivande medel   .....................       19

6.        HemstäUan   ............................................................. ..... 19

7.   Beslut ...................................................................... ..... 19

Bilagor

1.   Sammanfattning av betänkandet (SOU 1983:31) FamUjeplaner-

ing och abort. Erfarenheter av ny lagstiftning...........       20

2.        Sammanställning av remissyttranden över belänkandet (SOU 1983:31) Familjeplanering och abort. Erfarenheter av ny lagstiftning................................. ..... 26

3.        Sammanställning av remissyttranden över delbelänkandel (DsS 1982:8) Lära leva tillsammans, En kartläggning av samlevnadsundervisning i skola och lärarutbildning                   36