om åtgärder för att förbättra kontinuiteten i hälso- och sjukvården m.m.

Proposition 1979/80:116

Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Prop. 1979/80:116 Regeringens proposition

1979/80:116

om åtgärder för att förbättra kontinuiteten i hälso- och .sjukvården m. m.;

beslutad den 6 mars 1980.

Regeringen föreslår riksdagen att anlaga de förslag som har upptagits i bifogade utdrag av regeringsprotokoll.

På regeringens vägnar

THORBJÖRN FÄLLDIN

ELISABET HOLM

Propositionens huvudsakliga innehåll

Såsom framgår av regeringsförklaringen är reformverksamheten på hälso-och sjukvårdens område inriktad på förebyggande insatser, utbyggnad av öppenvård och hemsjukvård samt införande av system med husläkare och mindre vårdenheter. Förutsättningar skall även i fortsättningen finnas för privatpraktiker. Utbyggnaden av långtidssjukvården fullföljs.

Föreliggande proposition innehåller förslag lill åtgärder för att förbättra kontinuiteten i hälso- och sjukvården bl. a. i syfte att införa ett husläkarsys-tem. Viktiga inslag i åtgärderna är ökad efterutbildning saml stöd till utvecklingsprojekt inom primärvårdens område. Medel beräknas också för tillämpad forskning inom främst primärvården. För dessa åtgärder föreslås att medel anvisas med 6 600 000 kr. under budgetåret 1980/81.

Vidare föreslås att planeringsramen för vårdlärarlinjen ökas med 48 platser nästa budgetår. Platserna avses bli placerade i Stockholm, Uppsala och Umeå. Mot denna bakgrund föreslås att tilläggsanslag anvisas med 2 467 000 kr. för budgetåret 1980/81 avseende utbildning för undervisningsyrken och ersättning till vissa lärarkandidater.

Sedan avtal nu träffats om finansieringen av Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) föreslås att 12 250 000 kr. anvisas lill Spri:s verksamhet för budgetårel 1980/81.

Riksdagen har nyligen beslutat att ett institut för psykosocial miljömedicin skall inrättas den 1 juli 1980. I förevarande propusitiun föreslås att medel anvisas till institutets verksamhet under budgetåret 1980/81.

1  Riksdagen 1979/80. I saml. Nr 116

Prop.  1979/80:116

Utdrag PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1980-03-06

Närvarande: statsministern Fälldin. ordförande, och statsråden Ullsten. Bohman. Wikström. Mogård, Asllng, Krönmark. Burenstam Linder, Johansson, Holm, Buo. Danell, Petri

Föredragande: statsråden Holm och Mogård

Proposition om åtgärder för att förbättra kontinuiteten i hälso- och sjukvården m. m.

Statsråden Holm och Mogård anmäler sina förslag om åtgärder för att förbättra kontinuiteten i hälso- nch sjukvården m. m.

Anförandena redovisas i underprotuknllen för social- resp. utbildningsdepartementet.

Statsrådet Holm hemställer att regeringen i en gemensam proposition föreslår riksdagen att antaga de förslag hon och statsrådet Mogård har lagt fram.

Regeringen ansluter sig till föredragandenas överväganden och beslutar att genom propusitiun föreslå riksdagen att anlaga de förslag som föredragandena har lagt fram.

Regeringen beslutar att de anföranden och förslag som redovisas i underprolokollen skall bifogas propositionen som bilagorna 1 och 2.

Prop. 1979/80:116

Bilaga 1

SOCIALDEPARTEMENTET

Utdrag PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1980-03-06

Föredragande: statsrådet Holm

Anmälan till proposition om åtgärder för att förbättra kontinuiteten i hälso- och sjukvården m. m.

1 Inledning

Med anledning av vad riksdagen (SoU 1978/79:47, rskr 1978/79:416) anförde vid behandlingen av prupnsitiunen 1978/79:178 um husläkarsystem inum hälsu- uch sjukvården m. m. anhåller jag att få ta upp frågan nm åtgärder för att förbättra kuntinuiteten i hälsu- och sjukvården.

I prop. 1979/80:100 (bil. 8 s. 93) har regeringen föreslagit riksdagen att i avvaktan på särskild proposition i ämnet, till Bidrag lill sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut för budgetåret 1980/81 beräkna ett förslagsanslag av 11 050 000 kr. Jag anhåller att nu få ta upp även denna fråga.

Riksdagen (prop. 1979/80:6, SoU 1979/80:23, rskr 1979/80:160) har nyligen beslulat att godkänna att ett institut för psykosocial miljömedicin inrättas den 1 juli 1980. Med anledning härav bör medel för institutets verksamhet under budgetåret 1980/81 anvisas.

2 Kontinuitet i hälso- och sjukvården 2.1  Bakgrund

I propositionen 1978/79:178 om husläkarsystem inom hälso- och sjukvården m. m. redovisades riktlinjer för en successiv uppbyggnad av ett sådant system. I propositionen föreslogs att riksdagen skulle fatta principbeslul om att etl husläkarsystem skall organiseras. Genomförandet föreslogs ske i takt med alt primärvården byggs ut och med anpassning till lokala förhållanden.

Propositionen byggde i alll väsentligt på det förslag som lagts fram av den år 1977 lillkallade koniinuiietsutredningen i betänkandet Husläkare - en

Prop.  1979/80:116                                                                  4

enklare och tryggare sjukvård (SOU 1978:74). De i propositionen angivna riktlinjerna för en succissiv uppbyggnad av elt husläkarsystem m.m. innebar sammanfattningsvis följande.

En decentralisering av sjukvården till mindre enheter ansågs vara nödvändig för alt få till stånd en hälso- och sjukvård som är lättillgänglig och som tillgodoser kraven på kontinuitet i vården uch på en helhetssvn på patienten nch dennes behuv av insatser av ulika slag. En organisation av sjukvården, där människorna kan etablera en fast kontakt med en läkare och/eller annan personal förutsattes tillgodose de krav på en mänsklig och personlig hälso-och sjukvärd som kommit fram. Mot denna bakgrund angavs som riktlinjer för ulbyggnaden a\' primärvården atl vårdcentralernas slorlek begränsas till att omfatta i princip två till fem läkare, att allmänläkarna och distriktssköterskorna får vidgade arbetsuppgifter samt att läkartätheten närmar sig ett relationstal av en allmänläkare per 2 000 invånare och distriktsskötersketätheten uppgår till en sjuksköterska per I 500-2 000 invånare. En utbyggnad av primärvården med denna inriktning skulle ge förutsättningar för patienterna att få en fast kontakt i hälso- och sjukvårdsfrågor med i första hand en allmänläkare vid en vårdcentral - som genom att en sådan kontakt etableras blir patienternas "husläkare" - men även med en distriktssköterska och med annan personal vid vårdcentralen.

Det framhölls att det måste ankomma på varje sjukvårdshuvudman atl själv med hånsyn lill de lokala förhållandena närmare avgöra i vilken takt och på vilkel sätt ett husläkarsystem skall förverkligas.

I propositionen förordades att allm.änläkare skall svara för "vardagssjukvård" och få vidgade uppgifter i fråga om mödrahälsovård, barnhälsovård och psykiatrisk vård m. m. Det förutsattes att specialistvård i viss utsträckning skulle tillhandahållas i primärvården, t. ex. för långvariga sjukdomstillstånd av svårare art. Barnspecialister förutsattes svara för hälsoövervakning-en av alla barn under spädbarnsåren och därefter ha ansvaret för barn med speciella vårdbehov. Specialistmedverkan förutsattes även inom kvinnosjukvården.

Betydelsen av att vårdplaneringsmetoder utvecklas och används vid vårdcentraler underströks. Akutberedskap borde finnas vid vårdcentralerna och de förutsattes successivt få ökad jourservice.

Husläkarsystemet - innebärande att varje invånare har en bestämd läkare att vända sig till - skulle ses som ett erbjudande lill samtliga invånare inom en vårdcentrals betjäningsområde. Ett system med registrering av invånarna hos viss läkare borde duck inte införas, förrän persunalresurserna är sådana att de räcker för att ge vård och hjälp åt samtliga berörda. Registrering till viss vårdcentral borde däremot ske omgående.

Något remisstvång för vård hos specialistläkare eller andra läkare än husläkaren skulle inte finnas.

Förebyggande vård förutsattes vara en cenlral uppgift för husläkaren. Företagshälsovården ansågs kunna avlasta den rent sjukvårdande verksam-

Prop.  1979/80:116                                                                  5

heten på primärvården. Ett närmare samarbete föreslogs mellan primärvården och skolhälsovården.

Privatpraktikerna angavs utgöra ett värdefulll komplemenl lill den offentliga vården och borde också kunna fullgöra funktionen som husläkare. Ett närmare samarbete mellan privatpraktikerna och den offentliga vården ansågs angeläget. Ett sådant samarbete förordades komma till stånd genom överenskommelser. Vidare förordades forsknings- och utvecklingsarbete inom primärvården.

1 propositionen underströks att ett genomförande av husläkarsystemet skulle kräva satsningar på i första hand utbildningsområdet. Olika åtgärder för att öka allmänläkartillgången och förbättra allmänläkarnas utbildning samt för att öka utbildningen av bl. a. distriktssköterskor förordades. Primärvården borde vidare ges större utrymme i vårdpersonalens utbildning.

Det framhölls i propositionen alt staten bör vara beredd att ställa ekonomiska resurser till förfogande för att underlätta genomförandet av ett husläkarsystem. Stöd till insatser på utbildningsområdet ansågs särskilt viktiga. Det förutsattes att den närmare utformningen och omfattningen av åtgårder som bör komma ifråga för statligt stöd blir föremål för förhandlingar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen.

Socialutskottet konstaterade inledningsvis i sitt betänkande att en utveckling av primärvården där vårdcentralen utgör kärnan pågår. Enligt utskuttets uppfattning saknades i prupnsitiunen kunkreta förslag för att stödja nch påskynda utvecklingen.

Sncialutsknttet anförde vidare i sitt yttrande att utbyggnaden av primärvården bör ske med utgångspunkt i det planeringsunderlag, snm getts i sncialstyrelsens principprugram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet och i skriften Primärvård - innehåll och utveckling, vilken utarbetats av socialstyrelsen. Svenska kommunförbundet. Landstingsförbundet och Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och ratiunaliseringsinstitut (Spri) inom ramen för ett gemensamt utredningsarbete om primärvården och äldreomsorger m. m. Utskottet som inte log ställning till detaljerna i underlaget, framhöll att detta planeringsunderlag ligger till grund för sjukvårdshuvudmännens utbyggnad av primärvården och att även propositionen i allt väsentligt har sin utgångspunkt i detta planeringsunderlag. Utskottet konstaterade vidare att även det synsätt som kommer till uttryck i flera av de motioner som lagts fram med anledning av propositionen 1978/79:178 står i överensstämmelse med innehållet i planeringsunderlaget. I dessa motioner erinrades om den utveckling som pågår i sjukvårdsumrådena nch framhölls angelågenheten av att denna utveckling furtsåtter.

I mutinnen 1978/79:2627 föreslogs försöksverksamhet med olika modeller för att förbättra kontinuiteten i kontakterna mellan sjukvårdspersonal och patienter. Mol bakgrund av att sjukvårdshuvudmännen och Landstingsförbundet i remissyttranden över kontinuitetsutredningen framhållit angelägen-

Prop.  1979/80:116                                                                  6

heten av att fortsätta och vidareutveckla arbetet med olika organisationsmodeller och planeringssystem som kan bidra till bäitre kontinuitet ansåg utskottet sig kunna förutsätta alt sjukvårdshuvudmännen kommer att söka vägar för att förbättra kontinuiteten i sjukvården. Utskottet utgick härvid från att bl. a. frågor om behovet av fast kontakt med pediatriker och gynekolog-obstetriker i hälso- och sjukvården för barn och kvinnor kommer att närmare prövas.

1 molionen 1978/79:2628 samt i molionen 1978/79:2629 togs upp frågan om att vidga kontinuitelsbegreppel. 1 motionen 2628 framhölls bl. a. all en läkare - antingen man kallar honom husläkare eller något annat - endast är en del av kontinuiteten mellan patienten och samhällets vårdfunktioner. Motionärerna ville vidga kontinuiteten till alt avse hela samhällets primärvårdsorganisation. Den skall, sägs det, ha sin tyngdpunkt i vårdlag av läkare, distriktssköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter m. fl. som i samarbete med primärkommunernas socialassistenter och hemsamariter skall möta patienten utifrån ett gemensamt synsätt där helhetssynen är grundläggande. Motiunärerna framhöll vidare att det är viktigt att man kan organisera vården så att patienten vid återbesök får träffa samma läkare eller vårdlag. Detta ansågs kunna ske med tämligen enkla medel och sker redan på många håll.

I utskottsutlålandet framhölls att ett av målen för primärvårdens utveckling år att behovet av kontinuitet skall tillgodoses. Utskottet hänvisade härvid lill skriften Primärvård - innehåll och utveckling i vilken anförs bl. a. att kontinuitet i vården avser inle bara det förhållandet alt patienterna får träffa samma läkare vid nästa läkarbesök utan också att sambanden skall fungera och helhetssynen behållas, vilken hjälp man än för tillfället behöver och vilka vårdformer man än anlitar. Frågan om kontinuitet utvecklas i skriften på följande sätt.

Kontinuitet förutsätter en personlig kontakt mellan patienter och personal, vilket släller krav på verksamhetens inre organisation. Det blir därför betydelsefullt att skapa goda arbetsförhållanden och en bra arbetsmiljö för att så långt som möjligt begränsa personalrörligheten. Kontinuitet i vårdarbetet ställer nckså krav på alt samarbetet med länssjukvården nch sucialvården fungerar väl. Det framhålls vidare att primärvården måste bl. a. vara befulkningens primära knntakt för hälsu- och sjukvård, ge sjukvård och medicinsk omvårdnad vid långvariga sjukdoms- och handikapptillslånd, samordna såväl öppen som sluten långtidsvård samt ha rutiner för kummunikatinn m. m. mellan nlika vårdfurmer nch verksamheter, med möjlighet till hänvisning till adekvat vård nch behandling.

1 mntionen 1978/79:2626 anfördes skäl mot att förlägga jourverksamhet till vårdcentralerna. Utskottet hänvisade för sin del till principprogrammet för hälso- och sjukvården inför 1980-talet. I principprogrammet anges att primärvården skall svara för huvuddelen av juurverksamheten. Persuner med akuta tillstånd snm bedöms kräva sjukhusels resurser skall, enligt

Prop.  1979/80:116                                                                  7

principprogrammet, givelvis tas emot inom länssjukvården vid länssjukhus eller länsdelssjukhus. Ulanför ordinarie moitagningstid kan primärvården organisera gemensam jourljänst för flera vårdcentraler, eventuellt för två eller flera primärvårdsområden, alll beroende på avståndsförhållanden, jourmottagningen förläggs därvid lämpligen till en större vårdcentral. Om länsdelssjukhus eller länssjukhus finns inom jourområdet kan det, påpekas det i principprogrammet, vara fördelaktigt att lokalisera även primärvårdens jour lill sjukhusel. Jouren bör givelvis även då vara bemannad med dislriklsläkare.

Beiräffande läkarval m. m. anförde ulskottet att en utgångspunkt för verksamheten vid vårdcentralerna bör vara att patienten äger att själv välja läkare för konsultation och vård. Något registreringsförfarande som binder patienterna lill en viss läkare bör inle införas. Vidare bör enligt utskottets mening, något hinder inte föreligga för patienterna att på egen hand söka sig till specialist.

Utskottet biträdde uttalanden i propositionen om önskvärdheten av ett närmare samarbete mellan privatläkarna och den offentliga vården. I övrigt fann inte utskottet det vara påkallat med något uttalande av riksdagen med anledning av propositionen 1978/79:178 i här aktuella delar.

I motionerna 1978/79:2627 och 1978/79:2626 togs upp frågor om etable-ringsvillkor för privatpraktiker. Socialutskottet hänvisade härvid bl. a. till socialförsäkringsutskottets av riksdagen godkända betänkande SfU 1978/ 79:22, i vilket det anfördes, atl såvitt gäller den individuella taxebindningen för tiden efter den 1 januari 1980 bör regeringens ställningstagande i frågan avvaktas, innan riksdagen gör några uttalanden härom.

I motionen 1978/79:2629 begärdes ett åtgärdsprogram som tillgodoser vissa i motionen framförda krav på utbildning av personal inom primärvården, forsknings- och utvecklingsarbete samt statligt stöd till sjukvårdshuvudmännen. I detta program borde bl. a. ingå ett praktiskt förankrat och av Spri samordnat utvecklingsarbete på primärvårdsumrådet. Krav på en plan för att öka tillgången på läkare nch distriktssköterskor och på en jämnare regional utbyggnad av primärvården framfördes i motionen 1978/79:2628. I motionerna 1978/79:2626 och 1978/79:2627 togs också upp frågor om läkarutbildning och forskningsorganisation.

Utskottet anförde alt det är nödvändigt med kraftfulla insatser - främst på utbildningsområdet - för att förstärka utvecklingen och utbyggnaden av primärvården. Utskottet förordade därför att de kunkreta åtgärder sum behövs för atl stimulera utvecklingen nch utbyggnaden av primärvården föreläggs riksdagen sammanfattade i ett åtgärdsprogram. Utgångspunkten skulle därvid vara de riktlinjer för utbyggnaden av primärvården, som getts i socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet samt i kompletteringar till detta principprogram.

Riksdagen har med skrivelse 1978/79:416 till regeringen överlämnat socialutskottets  betänkande   1978/79:47   med   anledning  av  regeringens

Prop.  1979/80:116                                                                   8

proposition  1978/79:178 jämte däröver väckta moiioner och anmäll att riksdagen bifallit vad utskottet hemställt.

Med anledning av riksdagens skrivelse hemställde regeringen den 13 september 1979 att Spri snarast möjligt skulle komma in med förslag till ålgärder som kan främja kontinuiteten i vården samt stimulera utvecklingen och utbyggnaden av primärvården. I skrivelse den 31 oktober 1979 har Spri redovisat förslag till flera utvecklingsprojekt inom detta område. Spris förslag omfaltar projekt rörande primärvårdens organisalion, primärvårdens inplacering i hälso- och sjukvårdssystemet saml primärvårdens samverkan med länssjukvården. Förslaget innebär ett utvecklingsarbete i direkt samverkan med ett antal landsting, där huvuddelen av insatserna görs i direkt anslutning till utbyggnaden av primärvården. 1 detta utvecklingsarbete ingår uckså att genomföra försöksverksamhet.

I en överenskommelse mellan socialdepartementet och Landstingsförbundet den 1 mars 1979 förutsattes atl åtgärder skulle vidtas för alt förbättra kontinuiteten i sjukvården, bl. a. med utgångspunkt i kontinuiteisutredning-ens förslg. Avsikten var alt i fortsatta överläggningar ta upp frågan om utformningen av åtgärderna.

2.2 Allmänna utgångspunkter för kontinuitetsbefrämjande åtgärder

En viktig utgångspunkt för organisationen av den framtida hälso- och sjukvården anser jag vara att skapa möjligheter för den vårdsökande atl vid en behandling eller utredning som kräver flera besök vid varje tillfälle få träffa samma läkare och även i övrigt samma personer inom vårdlaget. Sådan möjlighet bör i princip också finnas när patienten söker för olika slags prublem under en längre tidsrymd. Denna princip kan sammanfattas i begreppet knntinuitet.

I förslaget till ny hälso- och sjukvårdslag (SOU 1979:78) Mål och medel för hälso- och sjukvården som lagts fram av hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) anges som övergripande mål för den framtida hälsu- nch sjukvårdsverksamheten att främja en gud hälsa hus hela befulkningen samt möjlighel för alla att på lika villkor få del av en ändamålsenlig hälso- och sjukvård. För att vården skall kunna anses ändamålsenlig krävs enligt HSU att man också beaktar behovet av andra än rent medicinska åtgärder i vårdarbetet, däribland umvåvdnadsbehovet. Utredningen anser vidare att vårdresurserna bör utformas uch organiseras så att vården, i den mån detta med hänsyn till kvalitativa krav år möjligt, görs lätl tillgänglig för den vårdsökande. För många sjukdomsproblem bör vård i hemmet eller i hemliknande miljö eftersträvas. HSU framhåller vidare att den vårdsökande bör ha möjlighet att under en vårdepisod och vid olika slags sjukdomsproblem under en längre tidsrymd kunna upprätthålla kontakt med en och samma läkare eller etl och samma vårdlag. Enligt HSU:s förslag kännetecknas en ändamålsenlig hälso-och sjukvård uckså av höga anspråk  när det gäller den vårdsökandes

Prop.  1979/80:116                                                                  9

möjligheter lill medinflytande och integritet. I anslutning lill lika-villkorsprincipen framhåller HSU bl. a., atl det kan vara nödvändigt för att öka tillgängligheten till vården att se över motlagningslidernas förläggning och jourtjänstens organisation.

Beträffande begreppel kontinuitet anför HSU bl. a. att de vårdsökande ofta sätter önskemålet atl vid återbesök få bli behandlad av samma personal främst, eftersom de flesta upplever bristande kontinuitet som mycket besvärande. Utredningen konstaterar vidare att det känns tryggt om man i vårdsituationen får möta en person, som tidigare är insatt i ens problem och att man då slipper att ständigt upprepa sin sjukdomshistoria. God kontinuitet i vården innebär också enligt HSU, många gånger en stor fördel för patientens anhöriga, t. ex. vid kontakter om patientens tillstånd.

HSU anför vidare alt personlig kontakt i många fall är en nödvändig förutsättning för att läkare och annan personal skall kunna ge den hjälp som behövs. Störs denna konlakt blir behandlingen sämre eller tar längre tid. Utredningen framhåller också att det år avsevärt lättare att upprätthålla den personliga kontakten, om den enskilde för den övervägande delen av sina vårdbehov har samma vårdmottagning att vända sig till.

Med hänsyn till den stura betydelse sum kuntinuiteten har för en ändamålsenlig hälsn- uch sjukvård upptar HSU knntinuitelskravet t. n. m. som ett särskilt delmål i det förslag till målinriktad ramlag, som utredningen presenterat.

HSU:s beskrivning av behovet av kontinuitet i vården turde vara ett uttryck för allmänt accepterade värderingar. Icke destu mindre finns det i dagens sjukvård stura brister härvidlag. Den bristande kuntinuiteten både inum öppen vård nch vård vid sjukhus upplevs snm ett allvarligt prnblem av både allmänhet nch vårdpersnnal.

1 regeringsförklaringen anges att refnrmverksamheten på hälsu- nch sjukvårdens nmråde skall inriklas på förebyggande insatser, utbyggnad av öppen vård uch hemsjukvård samt införande av system med husläkare nch mindre vårdenheter. Vidare skall det även i fnrtsätlningen finnas förutsättningar för privatpraktiker att verka. I regeringsförklaringen sägs också att utbyggnaden av långtidssjukvården skall fullföljas.

För mig framstår kontinuitetsproblemen som mycket viktiga att beakta i strävandena att skapa en god hälso- och sjukvård. Därvid vill jag också erinra om riksdagens tidigare redovisade uttalande om att ett av målen för primärvårdens utveckling är att tillgodose behovet av kontinuitet. I det följande kommer jag att redovisa förslag till åtgärder för att förbättra kontinuiteten i hälso- och sjukvården.

Det är enligt min mening angeläget att man i reformverksamheten inom alla områden inom hälso- och sjukvården beaktar behovet av en god kontinuitet så att patienterna kan lära känna vårdpersonalen och känna trygghet och förtroende för sjukvården. Åtgärder för att förbättra kontinuiteten   är  således   inte   knutna   enbart   till   frågan  om   att  tillskapa   ett

2 Riksdagen 1979/80. 1 saml. Nr 116

Prop.  1979/80:116                                                                 10

husläkarsystem utan även till möjligheterna i övrigt att skapa fasta kontakter mellan patienter och personal.

Brist på läkare och annan sjukvårdspersonal, ökad specialisering, koncentration av sluten vård till större sjukhus, arbetstidsreglering med bl. a. ledigheler i samband med jourkompensation och ett utbildningssystem, sum innebär snabb persunalomsättning, är exempel på faktorer sum bidragit till uppkumsten av kontinuitetsproblem. Jag vill också understryka att läkarna uch vårdpersonalen på grund av tidsbrist ofta varit tvungna alt helt koncentrera sig på de medicinska åtgärderna, varvid kontinuiteten kommii i bakgrunden. Sjukvården har därför kommit att uppfattas som alllför produktionsorienterad. Patienterna har inte sällan känt sig som vårdobjekt som slussas runt i vårdsystemet.

I kontinuitetsutredningens betänkande beskrevs tre former av kontinuitet: Vårdepisodkontinuitet, långsiktig kontinuitet och kontinuitet i vården som ges inom olika vårdformer och på olika vårdnivåer.

Jag vill understryka att det finns behov av kontinuitet för alla patienter. Det är stort inom såväl sluten som öppen vård liksom vid sjukdomsperioder där både sluten och öppen vård ingår. Del är fortfarande mycket vanligt att man under en sjukdomsperiod blir behandlad av olika personer inom skilda yrkesgrupper utan att det finns ett fast sammanhållet ansvar för behandlingsinsatserna. Att patienterna upplever en sådan situation som förvirrande och otillfredsställande finns också klarlagt i en rad studier.

Enligt min uppfattning är behovel av att få möta samma vårdgivare vid varje besök under en sjukdomsperiod störst vid långvarig sjukdom. När det gäller den långsiktiga kontinuiteten torde behovet av att vid olika sjukdomstillfällen skötas av samma vårdgivare vara störst för äldre människor. För dem är det besvärligare än för yngre att etablera knntakt med ständigt nya vårdgivare. Behuvet av samnrdning av behandling sum ges inum ulika vårdfurmer och på ulika vårdnivåer är störst för patienter med flera skador, sjukdomar eller handikapp. Även patienter med psykiska nch psyknsuciala prublem har sturt behov av kontinuitet i vården.

Uppmärksamhet måste ägnas frågan om hur sjukvårdsservicen skall organiseras så att kontinuitet i vården kan upprätthållas på lång sikt. Utbyggnaden av vårdcentraler är härvid betydelsefull. Även det förhållandet att allmänläkare och distriktssköterskor torde komma att utgöra basen i primärvårdens organisation innebär ökade förutsättningar att etablera personliga relationer mellan patient och vårdgivare, vilka kan bibehållas under en längre tidsrymd. Alla möjligheter att öka utbildningen av allmänläkare och distriktssköterskor så att personalbehoven tillgoduses bör därför tas till vara. Kraven på helhetssyn uch kontinuitet i vården får emellertid inte leda till att patientens personliga integritet träds för när. Jag vill därför understryka vikten av att vårdorganisationen utformas på sådant sätt att patientens valfrihet garanteras i största möjliga utsträckning. Ett åtgärdsprogram för att förbättra kontinuiteten måste omfatta resurs-

Prop.  1979/80:116                                                                 11

förstärkningar, organisatoriska förändringar uch attitydförändringar. Det är nödvändigt att ansträngningar för att förverkliga detta görs av såväl sjukvårdshuvudmännen sum av centrala myndigheter uch nrganisatinner. Detta är självfallet ett långsiktigt arbete. Det är emellertid enligt min mening viktigt att utvecklingen inum primärvården så snart sum möjligt leder fram till den gnda knntinuitet, sum i regeringsförklaringen sammanfattas i begreppet husläkarsystem.

2.3 Organisatoriska åtgärder

Att mycket kan göras för atl förbällra kuntinuiteten i vården inum nuvarande sjukvårdsnrganisatiun och med relativt enkla medel har dokumenterats i försöksverksamheter runt om i landet. Jag återkommer i det följande med förslag om alt stödja fortsatt sådan verksamhet.

En bristande samordning av öppenvårdsaktiviteter av olika slag har ansetts vara en av de väsentligaste orsakerna till att hälso- och sjukvården för närvarande inte erbjuder en tillfredsställande kontinuiiet. Ett flertal landsting är emellertid nu i färd med att uiarbeta program för primärvårdens organisation och arbetssätt. Det är härvidlag viktigt att arbetsfördelningen mellan primärkommuner och landstingskommuner sker med beaktande av kravet på en gud knntinuitet i relatiunerna vårdgivare-vårdtagare.

Utvecklingen under senare år av nya arbetsfurmer inum sjukvården har inriktats mul ökat lagarbete. Inum primärvården pågår försöksverksamheter med varierande sammansättning av vårdlagen. I allmänhet ingår distriktsläkare uch distriktssköterska i vårdlaget. Till laget knyts - bemende på vilken typ av vård det är fråga nm - sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykulnger, sucialarbetare, underskötersknr m. fl. Utredningen um sjukvårdens inre urganisatiun (SIO) anför i sin under våren 1979 framlagda idéprnmemuria att en utveckling av arbetsurganisatiunen mul ökat lagarbete skapar de bästa förutsättningarna för knntinuitet i kuntakterna mellan patient nch persunal. infnrmatinn till uch från patient uch persunal, inflytande för patient uch persunal samt kuntinuerlig furtbildning i arbetet.

Remissbehandlingen av idéprnmemnrian har nyligen avslutats. Jag vill duck redan nu instämma i SIO:s bedömning att lagarbetet kan förbättra kuntinuiteten i vården. Patienter snm behandlas av ett vårdlag möter samma läkare, samma distriktssköterska, sjukgymnast etc.

Sum jag har nämnt i det föregående sker på flera håll i landet en uppbyggnad av vårdlag kring allmänläkarna sum skall svara för huvuddelen av hälsn- uch sjukvården för knmmunen/upplagningsnmrådet. Avsikten är att vården i stur utsträckning skall kunna ges i patientens hemurt uch i nära samverkan med försäkringskassa, sncialvård. arbetsvärd, sknia etc. Gennm sin bredd i kuntakterna har allmänläkarna gnda förutsättningar att bygga upp ett sncialmedicinskt knntaktnät i primärvårdsumrådet. För invånarna i ett distrikt bör det vara naturligt att vid sjukdum vända sig till sin vårdcentral.

Prop.  1979/80:116                                                                  12

där allmänläkare och tjänstgörande specialister i öppen vård kan sköta behandlingen av den övervägande delen av de sjukdomar patienterna söker för. Studier har också visat att endasl en mindre del av patienterna som vänder sig till en vårdcentral behöver remiss till annan vårdinrättning. Utbyggnaden av primärvården kommer således att öka möjligheterna för god kontinuitet i relationerna mellan patient och vårdgivare.

Den nästan fullständiga kontinuitet i vården under hela dygnet och under hela året, som provinsialläkare och distriktssköterskor ännu på 40- och 50-talen kunde erbjuda, är självfallel inle längre möjlig all ge. En återgång till en så orimlig arbetsbörda som delta innebar förhindras idag av skyddslagstiftning och avtal och önskas inte heller av någon.

Det bör dock vara möjligt att skapa sådana fasta relationer mellan patient och personal, alt den som så önskar för alla planerade besök inom primärvården kan komma till samma läkare och samma distriktssköterska.

När arbelet organiseras i vårdlag, representerar alla medlemmarna i vårdlaget en viss kontinuitet. 1 den mån flera läkare och distriktssköterskor ingår i laget, är det dock angeläget att patienten ges möjlighel att i första hand höra till en viss läkare och en viss sjuksköterska.

Som exempel på åtgärder inom öppen och sluten vård för bättre kontinuitet mellan patient och vårdpersonal som redan nu kan genomföras vill jag framhålla följande.

Långtidsplanering av läkarnas tjänstgöring samt av ledigheter och uttag av jourkompensation samordnas numera på allt fler håll med patieniboknings-systemet. Tider reserveras också i läkarnas mottagning för akuta besök av "gamla" patienter och s. k. återbesök.

En annan åtgärd för att underlätta samordningen mellan tjänstgöringsschema och patientbokning är kallelsesystem i två steg. Om en patient t. ex. behöver göra ett återbesök som i tiden ligger bortom den punkt till vilken man hunnit planera tjänstgöringar erhålls först ett ungefärligt besked - vecka eller månad. När schemaläggningen hunnit i fatt fastställs tiden och patienten får en skriftlig kallelse.

Olika system för datorbaserad patientbokning, patientmottagning och telefonrådgivning prövas av sjukvårdshuvudmännen och är exempel på administrativa rutiner som kan vidareutvecklas.

System för arbete i läkarteam bör kunna organiseras. Skulle en efterfrågad läkare inte vara i tjänst, bör en läkare som skött patienten tidigare träda in. Även lag bestående av specialistkompetent läkare och läkare under utbildning kan inrättas. Kontinuiteten på lång sikt kan då upprätthållas av en färdigutbildad läkare i gruppen.

För läkare under vidareutbildning bör genomföras en så långsiktig och noggran planering att tjänstgöringsperioderna per avdelning blir sammanhållna.

En patient bör på förhand underrättas om att han eller hon kummer att träffa en annan läkare resp, annan behandlande persunal än den urdina-

Prop.  1979/80:116                                                                 13

rie.

Vårdlag bestående av läkare, sjukskötersknr, sjukgymnast, arbetsterapeut, sucialarbetare etc. kan bildas. Därigenum kan patientens tutala behuv av vård och omsorger lillgodoses pä ett smidigt sätt. vilket är viktigt inte minst inom den decentraliserade öppna sjukvården. Kontinuiteten upprätthålls till vårdlaget och patienten lär så småningom känna samtliga personer i detta.

För äldre och långlidssjuka kan vårdplanering ske sum nmfattar såväl sluten sum öppen vård saml samarbelsrutiner med primärknmmunernas snciala service. Innm hemsjukvård nch sjukhemsvård med i många fall långvarig knntakt mellan patienter uch persunal, bör begreppet knntinuitet få en mycket påtaglig innebörd.

Spri har i en undersökning kartlagt personalrörligheten inom den slutna vården. Härvid har bl. a. framkommit att andelen vikarier uch extrapersonal på vårdavdelningarna är mycket stor. Sjålvfallet påverkar detta kontinuiteten ytterligt negativt. I försöksverksamheter på Huddinge och Sabbatsbergs sjukhus har visats på en rad åtgärder för att minska personalrörligheten, bl. a. höjd grundbemanning. Till oförändrade kostnader har på detta sått en avsevärt förbättrad kontinuitet uppnåtts liksom en bättre arbetsmiljö för personalen. Svårt sjuka patienter kan i större omfattning skötas av ordinarie personal i stället för av tillfällig ofta mindre väl utbildad personal. Klinikbundna personalpooler i stället för extrapersonal som är gemensam för sjukhuset är ett kompletlerande sätt att undvika allt för stora personalväxlingar på vårdavdelningarna.

Primärvårdsområden med fast bemannade läkartjänster kan delas in i geografiska upptagningsumråden med ansvariga läkare/vårdlag. Alternativt kan patienten på förhand erbjudas att välja till vilken läkare resp. vilket vårdlag han/hun vill knmma. En fnrmell registrering av patienterna hos en viss läkare torde inte vara nödvändig för en sådan organisation. Olika praktiska lösningar för hur denna kontinuitet skall kunna upprätthållas bör prövas. Principen om fritt läkarval bör enligt min mening upprätthållas så långt det är möjligt.

Arbetsfördelningen mellan allmänläkarna och specialistläkarna bör utformas med beaktande av vederbörandes kompetens uch patienternas medicinska behuv nch önskemål. Vem sum är huvudansvarig för behandlingen bör bestämmas bl. a. med utgångspunkt från att kuntinuiteten skall bli den bästa möjliga.

Ett läkarteam på en klinik eller vårdavdelning kan tilldelas ansvaret för specialistvården inum ett upptagningsområde. En bestämd läkare från kliniken kan nckså någun eller några dagar per vecka tjänstgöra vid en eller flera vårdcentraler inum upptagningsumrådet. I en sådan urganisatiun kan specialisten snm knnsult vid en vårdcentral ta emut en patient snm behöver sluten vård. Intagning kan då nrdnas vid en tidpunkt när specialisten finns i tjänst på vårdavdelningen så att patienten även där behandlas av "sin" duktnr. Återbesök efter utskrivningen bör om möjligt ske hos samma läkare

Prop.  1979/80:116                                                                 14

på klinikens eller vårdcentralens mottagning, allt efter medicinskt behov. Ur kontinuitelssynpunkl kan det vara fördelaktigt om vissa specialistfunktioner ombesörjs av specialister från sjukhus. Specialist kan också tjänstgöra uteslutande inom primärvård och vara knuien lill en eller flera vårdcentraler. En annan lösning kan vara att specialister arbetar som distriktsläkare inom allmänläkarvård med specialistprofil. En del av dessa specialister kan behöva kompletterande utbildning.

Vid integrering av lokala sjukhem i primärvårdens resurser vinner man en förbättrad kontinuitet, då öppenvårdsläkaren kan sköta sin patient, som tagits in på sjukhemmet. Specialisterna i långtidssjukvård på länets långvårdskliniker kan - liksom andra specialister - verka som konsulter vid sjukhemmen.

Behovet av adekvata rutiner för informationsutbyte mellan olika vårdnivåer är också påtagligt i situationer med flera vårdgivare inblandade. Informationsutbytet mellan vårdnivåer och vårdformer kan systematiseras och utfnrmas på ett administrativt enkelt sätt. Behandlingsansvarig läkare eller vårdlag i primärvården bör snabbi kunna få del av aktuell medicinsk dokumeniation. System för överföring av journalanteckningar från jourmottagning till ordinarie läkare bör beaktas särskilt.

Distriktsläkare bör kunna erbjudas kortare tids tjänstgöring vid de avdelningar eller kliniker inum vars upptagningsnmråde de arbetar. Mnlsvarande möjligheter bör finnas för sjukhusläkare att praktisera inom primärvården. Därigenom kan en fortbildning ske samtidigt med en utveckling av samarbete och behandlingsrutiner mellan primärvård och specialistklinik. Etl väl fungerande samarbete och utbyte av erfarenheter är en förutsättning för att åsladkomma en lämplig fördelning av arbetsuppgifter mellan primärvård och länssjukvård. Kontinuitetskraven kan beaktas i etl sådanl samarbete. Då patienter har lång resväg till sjukhuset, kan det i många fall vara naturligt alt eftervården sköts av allmänläkare. Även andra vårdmoment kan av praktiska skäl behöva förläggas till primärvården. Frågor av detta slag kan vägas in vid arbelet med regionala uch Inkala vårdprngram för olika sjukdomar.

För kontinuiteten i vården torde det vara en fördel om all personal inom primärvården kan föra sina anteckningar om patienten i en och samma journal. Detta bör - om möjlighet härtill föreligger - även gälla distriktssköterskor. På liknande sätt kan man samordna journalföringen inom den slutna vården. Därigenum kan dubbelarbete undvikas och besparingar uppnås.

Öppethållande av mottagningar på kvällstid kan bidra till att ge icke sjukskrivna patienter och patienter som behöver följeslagare-exempelvis en förvärvsarbetande anhörig- större möjligheter till kontinuitet i vården. En förutsättning för att ett ökat öppethållande inte skall verka negativt på strävandena att öka kontinuiteten är att tjänstgöringsplanering sker på lång sikt.

Prop.  1979/80:116                                                                 15

Jourverksamhet inum primärvården torde inte kunna upprätthållas vid varje vårdcentral. En samverkan mellan flera vårdcentraler blir i regel nödvändig. En alltför decentraliserad juurverksamhet under nätter och helger skulle för varje vårdcentral medföra ett så storl bortfall av läkararbetstid under daglid att verksamheten kan utsättas för belydande störningar. Inte minst får det konsekvenser för möjligheterna att upprätthålla en tillfredsställande kontinuitet i vården.

De åtgärder sum jag här har redovisat är exempel på atl man med relativt enkla metuder som inte kräver särskilda resursökningar genom ändrade rutiner och organisatoriska lösningar kan komma till rätta med stora delar av bristerna beträffande kontinuiteten i vården. Hos olika sjukvårdshuvudmän pågår också försöksverksamhet för att förbättra kontinuiteten. Jag anser att det är angeläget att ytterligare sådan försöksverksamhet initieras runt om i landet. Spri har t. ex. genom de erfarenheter som vunnits i utvecklingsprojekt visat att långtidsplanering av tjänstgöringsschema, utveckling av boknings- uch kallelsesystem samt av patientmuttagarfunktinnen kan betyda mycket.

Enligt min mening är det angeläget att sjukvårdshuvudmännen, i takt med att tillgången på läkare och distriktssköteskor ökar, bygger upp ett husläkarsystem med god kontinuitet enligt de riktlinjer jag har skildrat i det föregående.

2.4 Personalpolitiska åtgärder m. m.

Utbildning av sjukvårdspersonalen är ett betydelsefullt medel för att förändra och förbättra situatiunen för de vårdsökande, eftersom de kunskaper, färdigheter och attityder som personalen besitter återspeglas i den hälso- och sjukvård som tillhandahålls i samhället. Utbildning är samtidigt ett medel för att förverkliga målen för hälso- uch sjukvårdens nmfatlning och innehåll. Vårdutbildning utgör i likhet med fursknings- uch utvecklingsarbete ett viktigt instrument för att påverka hälsu- nch sjukvårdsverksamheten nch dess framtida utveckling. Detta har uckså påtalats av hälsu- nch sjukvårdsutredningen.

Behuvet av helhetssyn i vårdarbetet kräver att man mera än tidigare puängterar nmvårdnadsaspekten i utbildningen av all sjukvårdspersnnal. En ständig växling mellan medicinska nch snciala behuv präglar ufta verksamheten inom primärvården. Vidare sker en förskjutning av arbetsfnrmerna innm all sjukvård mnt arbete i vårdlag. Detta arbetssätt - nch därmed sammanhängande kontinuitetsfrågor- måste beaktas i utbildningen.

En grundförutsättning för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna erbjuda sjukvårdsservice med god kontinuitet är sjålvfallet att behovet av utbildad personal inom olika yrkesgrupper så långt möjligt kan tillgodoses. Jag vill i detta sammanhang understryka angelägenheten av att ansträngningar görs

Prop.  1979/80:116                                                                 16

för att få till stånd en bättre samordning av utbildningsplaneringen med hälso- och sjukvårdsplaneringen både på landstingskommunal och central nivå.

Vid jämförelser mellan hittillsvarande sjukvårdsplaner och faktisk utveckling kan konstateras att utvecklingen av den öppna hälso- och sjukvården går i den riktning som planerats men i väsentligt långsammare takt än vad som beräknats. Det gäller särskilt allmänläkarvård och specialistvård utanför sjukhus. Primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens totala resurser har inte ökat nämnvärt, då länssjukvårdens resurser samtidigt ökat. Det råder f. n. en betydande obalans mellan tillgång och efterfrågan på sjukvårdspersonal inom flera yrkesgrupper. Även vid jämförelser mellan beräknat personalbehov och planerad utbildningskapacitet kan väsentliga skillnader iakttas.

Som nämnls i det föregående uttalade socialutskottet med anledning av propositionen 1978/79:178 om husläkarsystem inom hälso- och sjukvården m. m. jämte därtill väckta motioner önskemål um att de kunkreta åtgärder snm behövs för att stimulera utvecklingen nch utbyggnaden av primärvården skulle föreläggas riksdagen sammanfattade i ett åtgärdsprngram.

När det gäller utbildningsåtgärder för att tillgndose primärvårdens behov vill jag understryka att sådana åtgärder kräver lång tid och måste genomföras stegvis. Det är inte heller möjligt att idag redovisa en samlad plan för att tillgodose det totala utbildningsbehovet för hälso- och sjukvården.

Under arbetets gång har vissa frågor diskuterats med Landstingsförbundet. Jag kommer i det följande att lägga fram förslag inom områden, där jag funnit det vara möjligt att nu initiera åtgårder snm är av betydelse för att förbättra kontinuiteten i vården. 1 de frågnr snm berör utbildningsdepartementets verksamhetsområde har jag samrått med chefen för utbildningsdepartementet samt med statsrådet Mogård.

I skrivelse den 12 december 1979 har riksdagen anmält sina beslut i anledning av regeringens proposition om vårdutbildning inom högskolan m. m. (prop. 1978/79:197, UbU 1979/80:7, rskr 1979/80:100). Riksdagen har härvid bl. a. ställt sig bakom förslagen i propositionen om att vissa allmänna mål skall gälla för all vårdyrkesutbildning inom högskolan och utgöra riktlinjer vid den fortsatta planeringen. Målformuleringarna berör bl. a. även förhållanden som är av betydelse vid strävandena att utveckla en bättre kontinuitet i sjukvården. Detta samband bör dock enligt min mening förtydligas.

I samråd med mig kommer därför statsrådet Wikström senare denna dag att föreslå regeringen att uppdra åt universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) och skolöverstyrelsen (SÖ) att i utvecklingen av målen för vårdyrkesutbildningarna beakta kravet på bättre kontinuitet i sjukvården.

Prop.  1979/80:116                                                                 17

2.4.1 Läkare

I propositionen 1978/79:178 förordades att husläkarrollen skulle åvila vårdcentralens allmänläkare eller privatläkare. Som skäl mot all generellt lägga husläkarfunklionen även på specialistläkare vid t. ex. sjukhus anfördes att det därigenom skulle bli svårt att förverkliga familjevårdsprincipen och att upprätthålla en långsiktig kontinuitet. I propositionen framhölls dock samlidigt atl det för långvarigt sjuka patienter kan vara nödvändigl med en kontinuerlig kontakt med en specialistläkare. Bl. a. underströks att vård av handikappade och svårt sjuka barn som regel kräver en långvarig kontakt med en specialist. Specialistläkaren skulle för dessa patienter bli "husläkare". När det gällde specialistläkare sum arbetar vid vårdcentraler anfördes att om målet sätts att inte ha för stora vårdcentraler så kommer befolkningsunderlaget ufta inte att räcka till för en heltidsanställd specialist vid den enskilda vårdcentralen. Det kan därför vara svårt att upprätthålla en fast kontakt med en specialistläkare. I propositionen framhölls vidare att det är allmänläkarna som genom sin utbildning har de bästa förutsättningarna för en sammanhållen helhetssyn på patienternas problem. Allmänläkaren ansågs uckså vara den sum är bäst rustad för familjeläkarrullen, dvs. att ta hand um patienier i alla åldrar uch i princip svara för förslahandsinsatser innm samtliga medicinska umråden.

Sum framgår av vad jag har anfört tidigare bör allmänläkaren utgöra basen i primärvården. En allmänläkare med ett kompetensområde där huvudvikten lagts vid allmänmedicin, iniernmedicin, långvårdsmedicin och psykiatri kommer att utgöra en mycket värdefull del i den framtida sjukvården. Differentierade resurser inom primärvården är dock enligt min mening en förutsättning för kvalitet och säkerhet i vårdarbetet. Det är därför önskvärt att man innm primärvården har läkarresurser sum ger ett kompetenstillskott inom olika medicinska verksamhetsområden, i första hand inom barnsjukvård och obstetrik-gynekologi men även inom långvårdsmedicin, psykiatri och andra specialiteter.

En sådan kompetensförstärkning ger primärvården möjligheter att ta på sig ett ökat ansvar för invånarnas hälsutillstånd nch har även fördelar ur knntinuitetssynpunkt.

Sjukvårdshuvudmännen deklarerade i sina remissyttranden över kuntinui-tetsutredningens betänkande att man helt ställde sig bakum ambitinnen att förbättra kuntinuiteten i vården. Därvid avsåg man såväl vårdepisudknnti-nuitet, långsiktig knntinuitet snm knntinuitet i behandling snm sker i ulika vårdformer och på olika vårdnivåer. Flera landsting framhöll också atl ett system med fasta läkarkontakter väl kan genumföras innm ramen för gällande primärvårdsplanering. 1 likhet med vad sum anfördes i den tidigare propositionen i ämnel anser jag att fasta läkarkontakter inte får betraktas som en isolerad fråga utan måste infogas i ett totalt mönster för primärvår-

Prop.  1979/80:116                                                                 18

dens utbyggnad. Vidare anser jag att olika organisationsmodeller måsle prövas. Jag har tidigare anfört exempel på organisaloriska lösningar för atl förbättra kontinuiteten inom såväl öppen som sluten vård.

Läkartillgången inom den öppna vården - såväl beträffande allmänläkare som specialister - aren kritisk faktor. Inom många sjukvårdsområden i riket föreligger påtagliga vakansproblem. Att ge patienten möjlighet att alltid få iräffa samma läkare är under sådana omständigheter svårt.

I mitten av mars år 1979 fanns del drygt 1 700 tjänster för distriktsläkare inom allmänläkarvård. Av dessa var ca 1 000 besatta med ordinarie innehavare, ca 460 med vikarier och ca 240 var helt vakanta utan vikarier.

Av de inrättade utbildningsplatserna för fortsatt vidareutbildning (FV-block) i allmänmedicin tillsattes år 1978 ca 90 % jämfört med endasl ca 72 % år 1975. Detta har skett samtidigt som antalet inrättade block utökats. Anlalel tillsatta block under 1978 var därigenom nästan 90 fler än under 1975. Enligt det senasle läkarfördelningsprogrammel (LP82) förväntas 3 030 allmänläkare och specialister i socialmedicin samt 11 580 övriga specialister komma att vara yrkesverksamma i landet år 1985. Av specialisterna kommer en betydande del all arbeta i primärvården.

Den 6 december 1979 beslöt socialdepartementets sjukvårdsdelegation att revidera gållande läkarfördelningsprogram avseende åren 1981 och 1982. Antalet nya tjänster för vidareutbildade läkare har hållits lågt för att man därigenom skall kunna besätta de vakanser som finns, särskilt i glesbygder. Som grund för programmet åberopas den överenskommelse, som under hösten 1979 träffades mellan Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund om vissa åtgärder för en förbättrad läkarförsörjning.

Antalet utbildningsplatser för fortsatt vidareutbildning, FV-block, fastställdes i detta sammanhang till 1 040. Av dessa är 365 avsedda för blivande allmänläkare. Delegationen uppdrog vidare åt socialstyrelsen att pröva möjligheterna att ytterligare öka anlalet utbildningsblock för allmänläkarvård.

Det tjänstgöringsutrymme inom sjukvårdsorganisationen för läkare under utbildning som den fastlagda dimensioneringen erfordrar utgör redan idag en begränsande faktur. Huvudmännen har svårl att ta emot fler underläkare till de kliniker vid vilka en blivande allmänläkare måste tjänstgöra.

Inom nämnden för läkares vidareutbildning (NLV) pågår en översyn av läkares vidareutbildning. Uppläggningen av vidareutbildningen till allmänläkare - vilken för närvarande består i ett antal tjänstgöringsavsnitt vid framför allt sjukhuskliniker under sammanlagt fyra år - utreds av en särskild arbelsgrupp. Jag har underhand informerat mig om atl detta arbete har kommit långt och att ett delförslag beträffande allmänläkarutbildningen kan förväntas inom en relativt snar framtid. Jag utgår ifrån att alla ansträngningar görs för att man skall kunna få en kvalitativt god allmänläkarutbildning samtidigt med att betingelserna underlättas för att öka utbildningen.

Prop.  1979/80:116                                                                 19

På längre sikl bör möjligheter även finnas all i ökad omfattning utnyttja vårdcentralerna för grundutbildningen. Takten härför blir bl. a. beroende på hur snabbt primärvården kan byggas ut saml hur forskningen inom primärvården kommer att organiseras. Jag utgår frän att UHÄ närmare prövar denna fråga i samband med sin pågående översyn av läkarnas grundutbildning.

I enlighet med vad jag inledningsvis anförde måste primärvården till övervägande del bygga på allmänläkarnas insatser. Eftersom antalet specialister ökar starkt är det nödvändigl att också finna former för att specialisterna skall kunna delta i primärvården. Detta är en förutsättning för att primärvården skall kunna utvecklas i önskvärd takt.

Då förutsättningarna varierar mellan olika primårvårdsområden, måste flera modeller prövas för specialisternas verksamhet i primärvården. 1 den utredning som gjordes gemensamt av Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, socialstyrelsen och Spri och som finns redovisad i skriften Primärvård - innehåll och utveckling ges exempel på hur arbetsfördelningen mellan olika distriktsläkare kan åstadkommas. Där redovisas också vilka arbetsuppgifter som faller inom allmänläkarnas och specialisternas gemensamma kompetens och vad som ligger inom specialistläkares kompetensområde.

En möjlighet att bredda rekryteringsunderlaget är också att dispens ges från behörighetsbestämmelserna i viss utsträckning så att specialister med viss inriktning och erfarenhet får behörighet till distriktsläkartjänster inom allmänläkarvård. F. n. har socialstyrelsen rätt att meddela sådan dispens för läkare med äldre utbildning (medicine licenciater). Jag vill här erinra um att regeringen beslutat förlänga denna dispensregel att gälla ytterligare i två år till uch med utgången av år 1981.

Jag kummer idag att föreslå regeringen att ge socialstyrelsen i uppdrag alt se över gällande dispensregler för behörighet till tjänst som distriktsläkare eller biträdande distriktsläkare inom allmänläkarvård.

Den inom sjukvårdsdelegationen överenskomna återhållsamheten med inrättande av nya läkartjänster samt dispensmöjligheter och möjligheter till kompletterande utbildning för läkare sum vill arbeta snm allmänläkare med specialistprufil syftar till att underlätta rekryteringen av läkare till primärvården nch därigenum minska antalet vakanta tjänster innm denna sektnr.

De specialister sum arbetar snm distriktsläkare bör beredas möjlighel lill kompletterande tjänstgöring som gör dem lämpliga all verka på vårdcentral. Det torde få ankomma på landstingen att svara för att dessa distriktsläkare ges möjlighet till sådan kompletterande tjänstgöring m. m. som utgår från individuella behov. Jag kommer i del följande att lägga fram förslag om att stödja sådan lokal efterutbildning.

UHÄ tillsatte i december  1979 en  partssammansatt  arbetsgrupp för

Prop.  1979/80:116                                                                 20

översyn av läkares grundulbildning. I direkliven för översynsarbetet anges alt reformarbetet bl. a. skall anslutas lill de synpunkter och redovisningar som inkommit från remissinstanser med anledning av rapporten "Samhälls-medicinska moment m. m. i läkarutbildningen" med förslag nm en förbättrad utbildning i bl. a. allmänmedicin, långvårdsmedicin samt miljö- uch arbetsmedicin. Jag ser positivi på att så sker. Det är enligt min mening angeläget att primärvårdens särdrag och speciella förutsättningar beaktas i läkarnas grundutbildning. Bland faktorer som har betydelse för läkarutbildningen anges i direkliven för översynsutredningen bl. a. en mer samhälls-medicinskt inriktad vårdideologi med utgångspunki i en helhetssyn på människan. 1 detta sammanhang vill jag starkt understryka betydelsen av att behovet av kontinuitet i vården beaklas. Jag utgår från att man i det pågående översynsarbetet särskilt prövar frågan om hur man genom utbildningsåtgärder kan stödja strävandena att uppnå god kontinuitet i vården.

Hälso- och sjukvårdsutredningen har föreslagit att landstingen skall få elt ökat planerings- och samordningsansvar för det totala sjukvårdsutbudet i länet. Utredningen förutsätter atl man därvid medräknar den vård som bedrivs i icke-offentlig regi, exempelvis av privatpraktiker, företagsläkare, stiftelser samt enskilda sjukhem.

Vad särskilt gäller privatpraktiserande läkare har antalet besök hos dessa i landet som helhet minskat under senare år. År 1975 uppgick antalet besök till 3,6 milj. och år 1978 till 3,1 milj. F. n. svarar privatpraktikerna för ca 15 % av alla besök i öppen vård. I t. ex. områden av storstadskaraktär är i dag tillgången på privatpraktiserande läkare relativt gud. De svarade år 1977 för 28,5 % av det tutala antalet besök i öppen vård i Stuckhnlms län, 21,3 % i Götebnrgs kummun nch 35,5 % i Malmö kommun. Detta medför självfallet mindre krav på sjukvårdshuvudmannens egna öppenvårdsresurser och måste beaktas i planeringen.

Jag anser det vara önskvärt atl samarbetet mellan privatpraktiker och offentlig vård utvecklas. I vissa primärvårdsområden kan således privatpraktiserande läkare avlasta vårdcentralerna vårduppgifter för ett antal patienter och därmed utgöra en del av distriktets sjukvårdsresurser. Ungefär en tredjedel av privatläkarna är allmänläkare och kan således utgöra en värdefull förstärkning av distriktsvården.

Det är patienternas behov som i första hand skall styra arbetsfördelningen inom sjukvårdsområdet. Det är därför viktigt att man i planeringen beaktar i vad mån enskild verksamhet kan behöva använda sig av länssjukvårdens resurser vid kliniker och laboratorier etc. I samma mån bör man ta tillvara möjligheterna att privatpraktikerna kan medverka i den offentliga sjukvården, t. ex. genom joursamverkan.

Jag vill understryka vikten av att möjligheter skapas för de privatpraktiserande läkarna att bibehålla och vidareutveckla kontakterna med den

Prop.  1979/80:116                                                                 21

offentliga sjukvården. Jag bedömer atl detla är viktigt för atl all vård av samma slag skall få likvärdig kvalitet. Principer för remittering och laboralorieundersökningar bör vara gemensamma. Samråd och dellagande i vårdprogramarbete liksom joursamverkan är områden som kan utvecklas. Det är vidare en fördel om privatpraktikerna bereds möjlighet att delta i kliniska konferenser samt i annan efterutbildning.

När det gäller organisatoriska frägor som sammanhänger med en sådan samverkan måste olika lösningar prövas, eftersom förekomsten av privatpraktiserande läkare ärså olika i landet. Jag kommer i del följande alt la upp elt förslag till försöksverksamhet inom delta område som lagls fram av Spri,

I likhei med vad som uttalades i regeringsförklaringen anser jag atl det även i framliden för patienter, som så önskar, skall finnas möjlighet all söka läkare i den vårdform som privatpraktik ulgör. Hos en privatpraktiker har patienterna ofta kunnat få den önskade långsiktiga kontinuitet som leder till ett personligt förtroendeförhållande. Åldersstrukturen inom privatprakli-kerkåren är f, n. sådan att hälften av läkarna är över 55 år och inte mindre än en tredjedel över pensionsåldern. En nyrekrytering är därför nödvändig, varför jag avser att tillsätta en arbetsgrupp inom socialdepartementet med uppgifl att analysera hithörande frågor,

2.4.2 Distriktssköterskor

Distriktssköterskorna har en mycket betydelsefull roll inom primärvården. Att distriktssköterskorna även fortsättningsvis kommer att ha en nyckelposition framgår klart av befintliga planer för ulbyggnaden av den öppna hälso- och sjukvården. Jag ser därför med tillfredsställelse på att riksdagen föregående år beslutat att utöka påbyggnadslinjen för öppen hälso- och sjukvård med 10 poäng. Samtidigt måste jag konstatera atl det råder stor brist på distriktssköterskor. Olika samverkande åtgärder, bl. a. inom utbildningens nmråde, måste därför vidtas för att rekryteringsproblemen framöver skall kunna bemästras.

Antalet sjuksköterskor med vidareutbildning i öppen vård och motsvarande äldre utbildning uppgick år 1977 till 3 900. Härav arbetade närmare 2 200 inom distriktsvården. Samtidigt var ca 850 verksamma inom närliggande områden såsnm skolhälsovård och företagshälsovård och ca 650 inom andra umråden. Antalet icke yrkesverksamma dislriktsskölerskur uppgick till ca 200 persuner.

Anlalet inrättade distriktsskötersketjänster uppgick år 1978 till 2 450. Ca 4 % av tjänsterna var vakanta. Åldersfördelningen inom distriklssköterske-kåren skiljer sig vidare från den inum övriga vidareutbildade sjuksköterskegrupper. Det finns en betydligt större procentuell andel dislriktsskölerskur över femtin år jämfört med övriga vidareutbildade sjukskötersknr. Detta betyder att bristsitualinnen förvärras nm inte utbildningen utökas.

Prop.   1979/80:116                                                                22

Med det i propositionen om husläkarsystem inom hälso- och sjukvården angivna dimensioneringslalel, en distriktssköterska per 1 500-2 000 invånare, skulle det behövas ca 6 500 distriktssköterskor i landet. 1 remissyttrandena framhölls svårigheterna att förverkliga en sådan ulbyggnad under 1980-talet. Flera huvudmän redovisade dock att i sjukvårdsplanerna för år 1985 beräknades en täthet av en distriktssköterska per 2 000-2 500 invånare.

För 1980/81 har huvudmännen föreslagit inrättandet av ca 500 antagningsplatser för sådan vidareutbildning inom öppen hälso- och sjukvård. Medel härför har beräknats i årets budgetproposition. Jag vill här nämna att planeringsramarna för den kommunala högskoleutbildningen medger att ytterligare platser kan inrätlas.

Socialstyrelsen beräknar behovel av utbildningsplatser för vidareutbildning av sjuksköterskor inom öppen hälso- och sjukvård för år 1980/81 till ca 900 utbildningsplatser. Enligt Landstingsförbundets uppfattning bör det totala anlalet antagningsplatser inom denna linje minst fördubblas fram t. o. m. läsåret 1983/84, dvs. utökas lill ca 1 000 platser per år. 1 en skrivelse den 3 juli 1979 rekommenderade landstingsförbundets styrelse att landstingen skulle besluta om en snar och omfattande utbyggnad av denna vidareutbildning. Jag vill understryka angelägenheten av att denna målsättning uppnås.

Regeringen uppdrog den 19 juli 1979 åt UHÄ och SÖ att undersöka möjligheterna att öka kapaciteten för utbildning till distriktssköterska. Någon redovisning av detta uppdrag har ännu inte lämnats. I likhet med vad jag anförde tidigare måste de lokala och centrala insatserna samordnas så att största möjliga effekt nås. Jag förutsätter härvid att alla ansträngningar görs för att tillgodose utbildningsbehoven.

Jag har lidigare anmäll att regeringen senare i dag kommer att föreläggas förslag att uppdra ål UHÄ och SÖ att beakta kontinuitetsfrågorna i ulvecklingen av målen för vårdyrkesutbildningarna.

Distriktssköterskorna spelar en mycket viktig roll inom den öppna vården. De arbelar ofta nära patienterna, särskilt i glesbygdsområden. Många besök är av den arten att de ersätter läkarkonsultation. Jag vill därför erinra om att regeringen den 3 maj 1978 gav socialstyrelsen i uppdrag att - efter samråd med bl. a. företrädare för universitets- och högskoleämbetet. Landstingsförbundet, Sveriges läkarförbund. Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund och Apoteksbolaget AB - utreda förutsättningarna och formerna för en begränsad försöksverksamhet med rätt för distriktssköterskor att förskriva vissa läkemedel. Jag finner del angeläget att denna fråga löses med det snaraste. Jag räknar med atl socialstyrelsen kommer att redovisa resultatet av detta utredninesarbete under innevarande år.

Prop.  1979/80:116                                                                 23

2.4.3 "Allmänsjuksköterskor"

I propositionen om vårdutbildning inom högskolan (prop. 1978/79:197) föreslogs atl sjuksköterskeutbildningen skall omfatta två år eller 80 poäng. Utbildningen med inriktning mol allmän hälso- och sjukvärd innebär jämfört med tidigare förhållanden en sammanslagning av grundulbildningen och vidareutbildningen inom medicinsk nch kirurgisk sjukvård samt med kumpletleringav långtidssjukvård. Denna studieväg leder enligt föredragande statsrådet fram till ett brett verksamhetsområde som inbegriper bl. a. omfattande uppgifler inom primärvärden. Föredragande statsrådet förutsatte i sina överväganden att flertalet studerande inom linjen kommer att följa denna studieväg.

Det kommer enligt min mening att bli nödvändigl atl mer ingående diskutera hur "allmänsjuksköterskan" kan komplettera distriktssköterskan inom primärvården t. ex. för sjukvård i hemmet.

2.4.4 Sjukgymnaster och arbetsterapeuter

Utbyggnaden av primärvården medför ökat behov av insatser av sjukgymnaster och arbetsterapeuter. I rehabiliteringsarbetet är självfallet god kontinuitet i kontakterna mellan patienten och vårdgivarna en förutsättning för ett bra vårdresultat.

Utredningen Vård 77 föreslog att nuvarande arbelsterapilinje och sjukgymnastiklinje skulle föras samman till en linje, rehabiliteringslinjen, med två varianter. Förslaget är ett uttryck för att arbetsterapi och sjukgymnastik är två behandlingslinjer som kompletterar varandra. Riksdagen biträdde också regeringens förslag om tillskapandet av en rehabiliteringslinje. Uppdraget till UHÄ och SÖ att i utvecklingen av målen för vårdyrkesutbildningarna beakta kravet på bättre kontinuitet i sjukvården kommer även att gälla sjukgymnast- och arbetsterapeututbildning.

1 propositionen om vårdutbildning inom högskolan betonas behovet av en skyndsam utbyggnad av sjukgymnastutbildningen. Riksdagen underströk vid behandlingen av propositionen viklen av att sjukgymnastutbildningen genom utbildningsmyndigheternas och sjukvårdshuvudmännens gemensamma ansträngningar byggs ut snarast möjligt. Hithörande frågor kommer att tas upp i en prupnsitinn till riksdagen senare i vår.

I fråga nm arbetsterapeutulbildningen anfördes i propositionen att denna utbildning bör ses över i sin helhet. En sådan översyn pågår, UHÄ och SÖ förutsätts lägga fram förslag i ämnet i sådan tid att rehabiliteringslinjen kan inrättas den 1 juli 1982.

Jag vill i detta sammanhang understryka behovet av en realistisk och långsiktig planering, som bl. a. beaktar behovet av praktikplatser, lärare och lokaler så att en utbildningsvolym kan genomföras i stort enligt den planerade volymen.

Prop.  1979/80:116                                                                 24

2.4.5  Undersköterskor

För att ge patienter som vårdas i hemmen medicinsk trygghet behövs kvalificerade sjukvårdsinsatser. Bl. a. bör undersköterskan få självständigare arbetsuppgifter, t. ex. som samordnare i vårdlag. Etl ökal antal undersköterskor behövs därför inom sjukvård i hemmet.

Förutom inom sjukvärd i hemmen arbetar i primärvården undersköterskor främst inom sluten långtidssjukvård. F. n. finns det för dessa tjänster inte några större rekryteringsproblem. Konsekvenserna av de möjligheter till fortsatt vårdutbildning som den kommunala högskolan erbjuder och av en eventuell höjning av basnivån inom sjukvården från sjukvårdsbiträden till undersköterskor kan emellertid inte nu överblickas.

Inom Spri pågår ett projekt angående undersköterskans roll inom främsl sluten långtidssjukvård. I projektet kommer bl. a. att behandlas ansvars- och arbetsfördelningen vid nlika vårdurganisatnriska mndeller, t. ex. arbete i vårdlag. Inom ramen för detta projekt kommer Spri åven att studera undersköterskans rull innm den öppna långtidssjukvården - bl. a. inom dagsjukvård och sjukvård i hemmet.

2.4.6 Vård lära re

Bristen på bl. a. vårdlärare har gjort att utbildningshuvudmännen har haft svårt att genomföra en utbildningsdimensionering som moisvarar behoven. Detta är också en av orsakerna till den relativt långsamma ökningen av distriktssköterskeutbildningen.

Vårdlärarlinjen inom högskolans sektor för utbildning för undervisningsyrken omfattar 60 poäng. Planeringsramen för linjen är innevarande budgetår 504 platser. Regeringen har i årets budgetpropustion (prop. 1979/80:100 bil. 12 s. 467-468) föreslagit dels en ökning av planeringsramen med 24 platser förlagda till Lund/Malmö, dels en överföring av 24 platser från Stockholm till Linköping. Vidare föreslås i budgelpropositionen att vårdlärarutbildning etableras i Uppsala med 24 platser.

Enligt vad jag har erfarit från UHÄ planeras 376 av vårdlärarlinjens 528 platser att avsättas för utbildning av lärare till sjuksköterskeutbildning (inkl. distriktssköterskor) under nästa budgetår. Detta antal ulgör 71 % av platserna, och är i likhet med tidigare år en mycket stor andel av det totala antalet platser. Trots detta kommer en årlig vårdlärarutbildning av denna omfattning inte att kunna svara mot det behov av lärare som kan förväntas under den närmaste tioårsperioden.

Mot bakgrund av behuvet att öka utbildningen av distriktssköterskor förordar jag därför, i samråd med statsrådet Mogård, att planeringsramen för vårdlärarlinjen ökas med ytterligare 48 till 576 platser budgetåret 1980/81, Förslaget innebär i förhållande till budgetpropositionen, att platsantalet i Linköping kan  ökas  utan  motsvarande  minskning av antalet platser  i

Prop.  1979/80:116                                                                 25

Stockholm, Planeringsramen i Siockholm bör således i förhållande lill budgetpropositionens förslag öka med 24 till 168 platser (-1- 276 000 kr,). Vidare innebär förslagel att Uppsala, som centralurt för distansundervisning, får ytterligare 12 platser, dvs. tutalt 36 nya platser (-1- 325 000 kr.) uch att Umeå får 12 nya platser, dvs. 84 platser (-1- 300 000 kr.). Vid beräkningen av det ökade medelsbehnvet under reservatinnsanslaget Utbildning för undervisningsyrken under nionde huvudtiteln har utgångspunkten varil att platserna i Stockholm avser vårterminsantagning och de övriga platserna höstterminsantagning. Eftersom studerande på vårdlärarlinjen erhåller utbildningsarvode under studietiden har 1 566 000 kr. åven beräknats under del under nionde huvudtiteln uppförda förslagsanslagel Ersättning till vissa lärarkandidater. Den totala kustnaden under budgetåren 1980/81 uch 1981/82 för att utbilda 48 nya vårdlärare uppgår till 4 898 000 kr.

2.4.7 Efieruibildning av sjukvårdspersonal

Det är betydelsefullt att sjukvårdens kvalitet förstärks gennm en efterutbildning, som riktar sig till alla personalkategorier som arbetar inom hälso-och sjukvården. Alt sjukvårdshuvudmännen medverkar när det gäller atl planlägga och genomföra denna utbildning är av största vikt. Jag ämnar föreslå regeringen att uppdra åt socialslyrelsen att i samråd med landstingsförbundet utarbeta ett progam för lokal efterutbildning, där ett grundläggande moment skall vara att ta upp och ingående belysa vad som kan göras för att kontinuiteten i vården skall förbättras.

Nämnden för läkares vidareutbildning (NLV) bedriver försöksverksamhel med efterutbildning av allmänläkare. Sådan genomförs också med medel från provinsialläkarfonden. Enligt vad jag inhämtat kommer NLV att inom kort redovisa en utredning om efteruibildningen av läkare och lägga fram vissa förslag.

Jag beräknar 3,1 milj. kr. för budgetårel 1980/81 för efterutbildning av läkare och annan sjukvårdspersonal i enlighet med vad jag anfört. Medlen bör anvisas under ett nytt reservationsanslag, benämnt Åtgärder för att förbättra kontinuiteten i hälso- och sjukvården. I den mån medel behövs för efterutbildning av läkare, som anordnas av NLV, får medel ställas till nämndens förfogande inom denna medelsram. Jag räknar här med att NLV under budgetåret 1980/81 bl. a. anordnar lokal efterutbildning av läkare som erhållit distriktsläkarkompetens med stöd av dispensbestämmelser.

Jag kommer senare att föreslå att ytterligare medel anvisas under det nya anslaget för att användas till utvecklingsprojekt.

Läkare som är verksamma inom primärvården behöver utbildning för att kunna fungera som handledare för AT- och FV-läkare. Jag har informerat mig om all provinsialläkarfonden förbereder sådana handledarkurser.

Prop.  1979/80:116 26

2.5 Forskning och utvecklingsverksamhet

Tyngdpunkten inom den svenska hälso- och sjukvårdens forskning och utvecklingsarbete ligger av tradition inom de prekliniska universitetsinstitutionerna och vid sjukhusens - främst universitetssjukhusens - kliniker. Behoven av tillämpad forskning och utvecklingsarbete inom den öppna vården har under senare år blivit allt mer framträdande. Del finns där behov både av elt praktiskt förankrat utvecklingsarbete på korl sikt och av forskning och utbildning i elt längre perspektiv.

Riktade insatser behöver göras lokalt för att påskynda utvecklingen inom varje landsting. Jag tänker härvid på medicinskt och administrativt utvecklingsarbete, fortbildning, handledarulbildning samt uppgifter rörande informations- och samverkansfrägor. Ett sådant arbete bör inte enbart vara knutet till läkarna. Sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter etc. bör även kunna bedriva utvecklingsverksamhet beträffande t. ex. hjälpmedel och behandlingsmetodik,

1 likhet med vad som framfördes i propositionen 1978/79:178 om husläkarsystem inom hälso- och sjukvården finns det ett brett fält för tillämpad forskning och utvecklingsarbete inom primärvården, I och med att en utgångspunkt i primärvården är helhetssynen på patienten bör denna verksamhel spänna över en kombination av medicinska, sociala nch psyknlogiska frågor. Studier om sjukdomars förekomst och utbredning, förebyggande verksamhet och hälsoinformation, samband mellan miljö och sjuklighet, samhällsmedicin och undersökningar rörande patienters och familjers vårdsituationer, åldersproblematiken samt vårdorganisatoriska och värdadministrativa problem är exempel på angelägna forskningsområden. Ett aktivt fursknings- nch utvecklingsklimat är angeläget för att förstärka den kvalitativa rekryteringen innm allmänmedicinen. Ett förbättrat vetenskapligt underlag kommer vidare att ge underlag för en avgränsning av allmänläkarens kumpelens och ge allmänläkarverksamheten en mer markerad profil gentemot andra medicinska verksamhetsområden.

I nämnda proposition uttalade föredragande statsrådet: "Det är enligt min mening önskvärt atl professurer i primärvård/allmänmedicin inrättas. Högskolemyndigheterna bör därför snarast redovisa en såvitt möjligt samlad bedömning av möjligheterna att successivt utveckla profilen för en tänkt forskningsorganisation inom primärvård/allmänmedicin".

Omvårdnadsfrågorna kommer att vara en väsentlig del i utvecklingsarbetet. Samtliga vårdutbildningslinjer ger fr. o. m. den 1 juli 1980 allmän behörighel för forskarstudier. Jag förutsätter att åtgärder kommer att vidtas för att slegvis förverkliga forskningsanknytningen av de här aktuella vårdutbildningarna.

Det bör här erinras om att regering och riksdag ägnat stor uppmärksamhet ål forskning och utvecklingsarbete inom primärvården och anvisat medel för

Prop.  1979/80:116                                                                 27

sådana ändamål. Vid vårdcentralen i Dalby har utvecklingsverksamhet bedrivits i ca 10 år. Vid vårdcenlralen är idag placerad en professur i medicin, särskilt öppen hälso- och sjukvård. 1 årets budgetproposition föreslås atl denna tjänsl omvandlas lill en professur i allmänmedicin, förenad med ijänsl som distriktsläkare i allmänläkarvård vid vårdcentralen i Dalby. En professur i socialmedicin vid Karolinska institutet är vidare förenad med distriktsläkartjänst med placering vid en vårdcentral inom Stockholms läns landstings nordvästra förvaltningsområde.

Är 1966 inrättades den första professuren i gerialrik vid universitet i Uppsala. En professur i långvårdsmedicin, särskilt gerialrik tillkom år 1976 vid universitetet i Göteborg. Äldrevården förstärktes ytterligare genom att en professur i långvårdsmedicin, särskilt gerialrik och med inriktning mot primärvård, fr. o. m. budgetåret 1979/80 inrättades i Umeå. 1 årets budgetproposition föreslås vidare att den 1 juli 1980 inrättas en professur i långvårdsmedicin vid universitetet i Lund. förenad med överiäkartjänsl vid Malmö allmänna sjukhus med förankring även inom primärvården.

Inrältandet av professuren i allmänmedicin med placering i Dalby och professuren i långvårdsmedicin vid Lunds universitet utgör ett led i planerna på att bygga upp en forskningsorganisation med samhällsmedicinsk inriktning i Lund/Malmö. I denna organisation är det också tänkt alt en befintlig professur i socialmedicin skall ingå. Den i Malmö förlagda delen av organisationen avses framför allt ägna sig åt vårdproblem i större tätorter medan den till Lund och Dalby förlagda delen i första hand skulle inriktas mot mindre tätorter och landsbygdens problem. 1 årets budgetproposition föreslås även att en ny tjänst för temaforskningen Hälsu- uch sjukvården i samhället inrättas vid universitetet i Linköping.

Sucialstyrelsen bedriver sedan flera år tillbaka tillsammans med berörda landstings- nch primärknmmuner utvecklings- nch försöksverksamhet i öppen hälsn-, sjuk- nch sncialvård vid vårdcentraler i Tierp uch Vilhelmina. Fnrskningsanknytningen har skett via de sncialmedicinska instiiuliunerna i Uppsala resp. Umeå. Prujekten har till största delen finansierats över sncialdepartemenlets anslag för fursknings- nch utvecklingsarbete samt försöksverksamhet.

Inom regeringskansliet kommer inom kort behovet och inriktningen av fortsatt forsknings- och utvecklingsarbete i Dalby, Tierp och Vilhelmina att ses över. Bl. a. kommer alt prövas förutsättningarna för att forskningsverksamhet av mer permanent karaktär inom primärvård organisatoriskt knyts till universitets- och högskoleorganisationen.

De äldres behov av service och vård har bl. a. givits hög prioritet i de gemensamma projekten mellan kommunförbunden, socialstyrelsen och Spri. Med utgångspunkt från den grund och det gemensamma synsätt som lades fast i bl. a. skrifterna "Boende, service och vård för äldre" och "Sjukvård i hemmet - social hemtjänst" bedriver Spri ett fortsatt utvecklingsarbete. Bl. a. har Spri nyligen påbörjat ett projekt som gäller psykisk

Prop.  1979/80:116                                                                 28

hälsovård för äldre. Enligt vad jag inhämlal har Spri för avsikl alt under åren 1981-83 särskilt satsa pä utvecklingsarbete vad gäller samverkan i äldreomsorgerna.

Delegationen för social forskning beviljade i februari 1980 medel lill Västernorrlands läns landsting och Sundsvalls kommun för att gemensaml med Spri genomföra en utvärdering av effekterna av planeringssamarbetet beträffande äldreomsorgerna i Sundsvalls kommun. Utvärderingen skall bl. a. visa om det går att förbättra möjligheterna för patienterna att bo kvar i sina hem eller att från sjukvårdsinstitutionen skrivas ut till sina hem eller annan tidigare vårdmiljö. Om så kan ske med hänsyn lill patienten och hans hemförhållanden bör vårdplatser kunna friställas för andra patienier som är i större behov av dem. Studien skall även visa hur medicinklinikernas verksamhet påverkas. Projektet exemplifierar att kontinuitetsbegreppet är mycket vittomfattande. Enligt min uppfattning måste faktorer som att få bo kvar hemma, på ålderdomshemmet, sjukhemmet etc. också räknas in.

Primärvårdens forskningsuppgifter kommer även att behandlas i del arbete som pågår inom socialdepartementets sjukvårdsdelegation med ett principprogram för hälso- och sjukvården inför 1990-talet.

1 det följande kommerjag alt behandla förslag om försöksverksamhet för att stimulera primärvårdens utbyggnad.

Med anledning av regeringens uppdrag den 13 september 1979 har Spri redovisat förslag till utvecklings- och försöksprojekt som skall befrämja kontinuiteten i vården samt stimulera utvecklingen och utbyggnaden av primärvården. Förslaget omfattar tio projekt. 1 projekten kombineras åtgärder som utvecklingsverksamhet, stimulans till landslingen att vidta olika åtgärder resp. atl sätta igång försöksverksamhet samt specialinriklad utbildning.

Projekten avser alt pågå under en treårsperiod. Totalkostnaden beräknas till ca 7,5 milj. kr. Följande projekt omfattas av Spri:s förslag.

Projekt                                                              Kostnad

1980-1982

Primärvårdens urganisation                              1 071 000 kr.

Primärvårdens samverkan med länssjukvården  820 000 kr.

Primärvårdens inplacering i hälsn- nch sjukvårds
systemet                                                            444 000 kr.

Samverkan mellan primärvården nch parallella
vårdsystem, i ett försia skede privatläkarnrga-
nisatinnen                                                          272 000 kr.

Utveckling av vårdprngram för tunga diagnnsgrup-
per innm primärvården                                    1 448 000 kr.

Primärvårdens jnur nch beredskap                     408 000 kr.

Prop.  1979/80:116                                                                 29

Ulbildningspaket för patientmottagare            826 000 kr.
Beskrivning och analys av hur kontinuiteten har

tillgodosetts inom primärvården                      576 000 kr.
Vårdplanering i öppen vård                              612 000 kr.

Utveckling av informationssystem för primärvården    I 028 000 kr.

Summa                                                             7 505 000 kr.

Av den redovisade kostnadsramen utgör kostnaderna för internt och externt utvecklingsarbete 2 430 000 kr. och kostnaderna för fältaktiviteterna i de olika landstingsområdena 5 075 000 kr.

Inom de områden som tagits upp i Spri:s projekt finns hus landstingen ett uttalat intresse att finna lämpliga lösningar. Enligt min uppfattning är de frågnr sum tas upp i prujekten mycket väsentliga för den fnrlsalta utbyggnaden av primärvården. Jag anser det vara viktigt att understryka att utvecklingsarbetet skall ske i direkt samverkan med de landsling till vilka projekten förläggs. I projekten ingår att genomföra försöksverksamhet. Jag anser det angeläget att så sker då det är väsentligl alt man fortsätter och vidareutvecklar arbetet med att finna organisationsmodeller och planeringssystem som kan bidra till en bättre kontinuitet, innan man binder sig för någon mudell för primärvårdens organisation.

Av Spri:s redovisning framgår att utvecklingsarbetet kommer att genomföras av såväl Spri-anställd personal som personal av olika kategorier hos sjukvårdshuvudmännen. Syftet med projektuppläggningen är att ta till vara och bygga vidare på det engagemang som finns hos personalen inom sjukvården. Genomförandet av projekten kommer att ske i samråd med socialstyrelsen och kommunförbunden. Jag kommer självfallet att hålla mig fortlöpande informerad om dessa och andra projekl inom sjukvården avsedda att befrämja kontinuitet i vården samt stimulera utveckling och ulbyggnad inom primärvården.

De fältaktiviteter som föreslås kommer att bestå av försöksverksamheter, Spri avser att stödja pågående utbyggnad av primärvården med insatser för all stimulera huvudmännen att genomföra förändringar av skilda slag i verksamheten, Spri:s insatser kommer därvid främst att bestå i att ta initiativ till och stimulera verksamheter samt atl svara för en rådgivande och samordnande funktion. 1 Spri:s uppgifler ingår även atl förmedla information mellan huvudmännen saml att ta fram ett generellt planeringsunderlag. Jag biträder denna projektuppläggning och förordar alt medel anvisas för de föreslagna projekten. Försöksprojektens resultat kommer att utvärderas. Projekten bör ses som en tillfällig statlig insats för att initiera en utvecklingsoch försöksverksamhet som i lämpliga former bör integreras i sjukvårdshuvudmännens reguljära verksamhet.

Prop.   1979/80:116                                                                30

I enlighel härmed beräknar jag ett medelsbehov av 3 milj. kr. för budgeiårei 1980/81 för alt Spri skall kunna genomföra de föreslagna projekten. För budgetårel 1981/82 och 1982/83 kan kostnaderna beräknas uppgå till 3 resp. 1,5 milj. kr.

Jag har här redovisat utvecklingsprojekt som Spri har föreslagit för atl befrämja kontinuiteten i vården saml stimulera utbvggnaden av primärvården. Det behövs enligt min mening också fortlöpande forskning och utvecklingsarbete för att effektivisera hälso- och sjukvården. En del av sådan hälso- och sjukvårdsforskning bör vara systematisk kunskapsinsamling som syflar till att underlätta planeringen av hälso- och sjukvården eller som har omedelbar betydelse för sjukvårdsorganisaloriska överväganden. Andra viktiga forskningsområden år t. ex. sjukdomsförekomst och vårdbehov, sjukvårdskonsumtion, fördelning av resurser för hälso- och sjukvård och värdering av hälso-och sjukvärdens resultat. Studier och utvärderingav olika organisaloriska lösningar för att förbättra kontinuiteten mellan sjukvårdspersonal och patienter bör ingå i en sådan hälso- och sjukvårdsforskning. För forskning och utvecklingsarbete inom främst primärvården beräknar jag för budgetåret 1980/81 etl belopp av 500 000 kr.

Sammanfattningsvis beräknar jag således elt medelsbehov under budgetåret 1980/81 av 3,1 milj. kr. för viss efterutbildning av läkare och annan sjukvårdspersonal samt 3,5 milj. kr. för utvecklings- och försöksverksamhet. Dessa medel-6,6 milj. kr. - bör anvisas under ett särskilt reservationsanslag, benämnt Älgärder för att förbättra kuntinuiteten i hälsu- och sjukvården. Vidare beräknas i denna proposition 2 467 000 kr. för budgetåret 1980/81 avseende utbildning för undervisningsyrken och ersättning till vissa lärarkandidater. Det sammanlagda medelsbehovet för del av mig föreslagna åtgärdsprogrammei för att främja kontinuitet i vården uppgår därmed under budgetåret 1980/81 lill 9 067 000 kr.

3 Bidrag till Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut

Gällande överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet angående finansiering av Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) avser åren 1978-1980.

1 avvaktan på att förhandlingarna mellan staten och Landstingsförbundet skulle slutföras om statens fortsatta bidrag till driften av institutet beräknades i budgetpropositionen för budgetåret 1980/81 ett i förhållande lill innevarande budgetår oförändrat belopp. Regeringen har den 28 februari 1980 godkänt en överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet angående institutets finansiering åren 1981-1983, Bidragen skall utbetalas kvartalsvis i förskott. Med utgångspunkt i att institutets verksamhet under åren 1981-1983 enligt avtalet mellan staten och Landstingsförbundet totalt budgeterats lill 135,4 milj. kr. skall staten under är 1981 svara för bidrag med

Prop.  1979/80:116                                                                 31

12,5 milj. kr., under är 1982 med 13.7 milj. kr. och under år 1983 med 15,0 milj. kr. För år 1980 utgör statens bidrag till institutets kostnader 11,5 milj. kr. För budgetåret 1980/81 bör anvisas 12,25 milj. kr. för statens bidrag till inslitutets verksamhel.

4 Institutet för psykosocial miljömedicin

Enligt beslut av riksdagen (prop. 1979/80:6, SoU 1979/80:23, rskr 1979/80:160) skall fr. o. m. den 1 juli 1980 inrättas ett inslitut för psykosocial miljömedicin. Institutet skatl inom den psykosociala miljömedicinens område bedriva målinriktad forskning och uppdragsverksamhet samt fungera som informationsförmedlare och medverka i utbildning avseende psykosocial miljö.

I enlighet med vad som redovisades i prop. 1979/80:6 har jag beräknai medel för en professor, tillika läkare, två laboratorer, tre forskningsassistenter samt två tjänster för administrativa uppgifter med inriktning mot bl. a. informalion och dokumentation. Beträffande avtalsbara anställnings- och arbetsvillkor avser jag att ge statens arbetsgivarverk det förhandlingsuppdrag som behövs.

Lönekostnaderna för institutet för psykosocial miljömedicin för budgetåret 1980/81 beräknar jag lill 1 141 OOOkr. De sammanlagda kostnaderna för institutets verksamhet under nämnda budgetår beräknar jag till 1 700 000 kr.

5 Hemställan

Med hänvisning till vad jaghar anfört hemställer jag atl regeringen föreslår riksdagen att

1.     godkänna de allmänna riktlinjer och de förslag till åtgärder för att förbättra kontinuiteten i hälso- och sjukvården som jag har angett

2.     till Åtgärder för all förbättra kontinuiteten i hälso- och sjukvården för budgetåret 1980/81 under femle huvudtiteln anvisa elt reservationsanslag av 6 600 000 kr.

3.     till Bidrag till Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut för budgetåret 1980/81 under femte huvudtiteln anvisa ett förslagsanslag av 12 250 000 kr.

4.     lill Institiiiei för psykosocial miljömedicin för budgelåret 1980/81 under femte huvudtiteln anvisa ett förslagsanslag av 1 700 000 kr.

Prop.  1979/80:116                                                                 32

Bilaga 2

Utdrag
UTBILDNINGSDEPARTEMENTET               PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1980-03-06

Föredragande: statsrådet Mogård

Anmälan till proposition om åtgärder för att förbättra kontinuiteten i hälso- och sjukvården m. m.

Statsrådet Holm har tidigare denna dag lagt fram förslag till åtgärder för att förbättra kontinuiteten i hälso- och sjukvården. Några av förslagen berör utbildningsdepartementets verksamhetsområde och har lagts fram efter samråd med mig.

Jag hemställer därför att regeringen förslår riksdagen att

1.     med ändring i förhällande till regeringens förslag i prup. 1979/80:100 bil. 12, fastställa planeringsramar för vårdlärarlinjen enligt vad snm förnrdats i det föregående.

2.     till Utbildning för undervisningsyrken för budgelåret 1980/81, utöver vad regeringen föreslagit i prop. 1979/80:100 bil. 12, D 8 anvisa ytterligare 901 000 kr.

3.     till Ersättning lill vissa lärarkandidaler för budgetåret 1980/81. utöver vad regeringen föreslagit i prop. 1979/80:100 bil. 12, D 30 anvisa ytterligare 1 566 000 kr.

GOTAB Stockholm 1980    63589