Kungl. Maj:ts proposition nr 39 (Proposition 1937:39)

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

Nr 39.

Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående förbättrad
förlossningsvård samt anordnande av s. k.
förebyggande mådra- och barnavård; given Stockholms
slott den 15 januari 1937.

Kungl. Majit vill härmed, under åberopande av bilagda utdrag av statsrådsprotokollet
över socialärenden för denna dag, föreslå riksdagen att bifalla
de förslag, om vilkas avlåtande till riksdagen föredragande departementschefen
hemställt.

GUSTAF.

Gustav Möller.

Bihang till riksdagens protokoll 1937. 1 sami. Nr 39.

857 SO 1

Kungl. Majus proposition nr 39.

Utdrag av protokollet över socialärenden, hållet inför
Hans Majit Konungen i statsrådet å Stockholms slott
den 15 januari 1937.

Närvarande:

Statsministern Hansson, statsråden Pehrsson, Westman, Wigforss, Möller,

Levinson, Engberg, Sköld, Nilsson, Quensel, Forslund.

Efter gemensam beredning med chefen för finansdepartementet anmäler
chefen för socialdepartementet, statsrådet Möller, vissa frågor angående förbättrad
förlossningsvård samt anordnande av s. k. förebyggande mödra- och
barnavård i riket. Härvid anför departementschefen följande.

Inledning.

Spörsmålen örn en förbättrad förlossningsvård samt anordnande av förebyggande
mödra- och barnavård uppmärksammades redan av de s. k. moderskapsunderstödssakkunniga.
I sitt den 26 september 1929 avgivna betänkande
angående moderskapsskydd (stat. off. utr. 1929: 28) förordade sålunda de
sakkunniga i första hand dels ett vidare utbyggande genom det allmännas
försorg av den slutna barnbördsvården, dels ock anordnande av en rådgivande
verksamhet i syfte att hos väntande och nyblivna mödrar sprida ökad
kunskap örn och förståelse för de hygieniska krav, som under havandeskapstiden
och de första åren av barnets levnad måste ställas på moderns respektive
barnens levnadssätt och skötsel. Såsom viktiga komplement härtill
föreslogo de sakkunniga särskilda åtgärder dels för åstadkommande av nödig
kontroll över verksamheten vid de enskilda förlossningshemmen, dels ock
för beredande av ekonomiskt understöd åt obemedlade och mindre bemedlade
barnaföderskor. I sistnämnda hänseenden lades de sakkunnigas förslag
till grund för de sedermera utfärdade bestämmelserna angående enskilda
sjukhem och förlossningshem (S. F. S. 1931 nr 172), i vad dessa angå förlossningshemmen,
samt angående moderskapshjälp och moderskapsunderstöd
(S. E. S. 1931 nr 280 och 281). I förstnämnda avseenden däremot föranledde
de sakkunnigas förslag icke någon annan statsmakternas åtgärd än
att för budgetåren 1931/1932 och 1932/1933 anvisades medel till bedrivande
genom medicinalstyrelsens försorg av viss försöksverksamhet beträffande föroch
eftervård vid barnsbörd. Såsom resultat av denna försöksverksamhet
föreligger numera ett av medicinalstyrelsen den 4 april 1935 avgivet utlåtande
med förslag angående förebyggande mödra- och barnavård (stat. off. utr.
1935: 19).

Kungl. Majus proposition nr 39.

Jämsides härmed Ilar angelägenheten av att i möjligaste mån tillgodose
det växande behovet av förbättrade vårdmöjligheter för barnsbörd föranlett
statens sjukbårdskommitté att i sitt den 17 maj 1934 avgivna betänkande angående
den slutna kroppssjukvården i riket (stat. off. utr. 1934: 22) upptaga
den av moderskapsunderstödssakkunniga väckta frågan örn ett vidare utbyggande
av den slutna barnbördsvården samt framlägga vissa förslag i
ämnet ävensom rörande barnbördsvårdens handhavande och finansiering i
övrigt.

Såväl sistnämnda förslag som medicinalstyrelsens förslag angående förebyggande
mödra- och barnavård hava i vanlig ordning varit föremål för
remiss till åtskilliga myndigheter och sammanslutningar, som beröras av förslagen.
Över sjukvårdskommitténs förslag i denna del hava sålunda yttranden
avgivits av bland andra medicinalstyrelsen, statens inspektör för fattigvård
och barnavård, universitetskanslern efter hörande av vederbörande medicinska
fakulteter och Karolinska institutets lärarkollegium, statskontoret,
Överståthållarämbetet och samtliga länsstyrelser efter hörande av förste provinsialläkarna,
landstingen och städerna utanför landsting jämte dem underordnade
sjukvårdsmyndigheter ävensom åtskilliga i landsting deltagande
primärkommuner, vidare svenska fattigvårds- och barnavårdsförbundet, svenska
landstingsförbundet, svenska stadsförbundet, svenska landskommunernas förbund,
föreningen svenska röda korset och ett flertal läkarsammanslutningar.
Över medicinalstyrelsens förslag hava hörts bland andra statens inspektör
för fattigvård och barnavård, socialstyrelsen, statskontoret, Överståthållarämbetet
och samtliga länsstyrelser, förste provinsialläkare, landsting och
städer utanför landsting, svenska landstingsförbundet, svenska stadsförbundet,
svenska landskommunernas förbund, Sveriges läkarförbund, svenska barnmorskeförbundet
och svensk sjuksköterskeförening.

Efter avgivandet av sjukvårdskommitténs och medicinalstyrelsens nu nämnda
förslag anhöll riksdagen, med anledning av åtskilliga inom riksdagens båda
kamrar väckta motioner, i skrivelse den 30 april 1935 (nr 181), att Kungl.
Majit måtte låta verkställa undersökning av vårt lands befolkningsfråga och
för riksdagen framlägga de förslag, vartill denna utredning kunde föranleda.
I vissa av här avsedda motioner betonades särskilt nödvändigheten av ett
utbyggande av den slutna barnbördsvården och anordnande av en rådgivande
verksamhet för mödrar och barn, varvid hänvisades till de åtgärder
härutinnan, som föreslagits av statens sjukvårdskommitté och medicinal
styrelsen.

Med anledning av riksdagens ifrågavarande skrivelse bemyndigade Kungl.
Majit den 17 maj J935 mig att dels utse en kommission av högst nio personer
med uppdrag att verkställa en allsidig undersökning av vårt lands
befolkningsfråga, dels ock efter framställning av kommissionen tillkalla sakkunniga
för att vid behandlingen av särskilda frågor medverka vid utredningsarbetet.
T uttalande till statsrådsprotokollet samma dag framhöll jag
bland annat, att man i fråga om förbättrande av mödrarnas ställning hade
att i första hand fortsätta på den väg, som statsmakterna redan beträtt

Kungl. Majlis proposition nr 39.

genom åtgärderna för moderskapsskydd. Härvid inställde sig krav på en
effektivisering av denna sociala stödverksamhet i förening med tillhandahållande
av förbättrade vårdmöjligheter såväl vid barnsbörd som vid de
späda barnens vård. Tillika erinrade jag — förutom om redan föreliggande
utredningar i hithörande ämnen — därom, att riksdagen beslutat anhålla,
att Kungl. Majit skyndsamt ville låta verkställa en allsidig utredning rörande
ett förbättrat moderskapsskydd.

På grund av det sålunda givna bemyndigandet tillkallades den 22 maj
1935 såsom ledamöter av kommissionen ledamoten av riksdagens första
kammare, generaltulldirektören Nils Wohlin, tillika ordförande, medicine
doktorn Andrea Andreen-Svedberg, professorerna Nils von Hofsten, Gunnar
Myrdal och Sven Wicksell, ledamöterna av riksdagens andra kammare Karl
Magnusson i Skövde, Johan Persson i Tidaholm och Ivar Österström ävensom
fru Disa Västberg.

Kommissionen, som antagit benämningen »Befolkning skommissionen», har
med skrivelse den 10 december 1935 till mig överlämnat betänkande med
förslag till omorganisation av den slutna förlossningsvården, barnmorskeväsendet
och barnmorskeutbildningen samt till vissa åtgärder beträffande
förebyggande mödra- och barnavård. Hen närmaste handläggningen av
ärendet har ankommit på en inom kommissionen utsedd delegation, bestående
av ledamöterna Österström, ordförande, Andreen-Svedberg och Västberg
med förste provinsialläkaren N. Wranne såsom särskild sakkunnig.
Frågan örn barnmorskeutbildningen har handlagts av ledamöterna AndreenSvedberg
och Västberg, varjämte såsom särskilda sakkunniga deltagit föreståndarinnan
för Uppsala sjuksköterskehems sjuksköterskeskola Elisabet
Dillner, föreståndarinnan för allmänna barnbördshusets i Stockholm asyl
Karin Elfversson, sekreteraren hos svenska barnmorskeförbundet barnmorskan
Elsa Leander, överläraren vid barnmorskeläroanstalten i Stockholm
professor B. Lundqvist och inspektrisen över sjuksköterskeväsendet Kerstin
Nordendahl.

Över befolkningskommissionens betänkande hava efter remiss yttranden
avgivits av medicinalstyrelsen efter hörande av vissa godkända sjuksköterskeskolor
och sjuksköterskebyråer, statens inspektör för fattigvård och barnavård,
socialstyrelsen, statskontoret, statens pensionsanstalt, allmänna civilförvaltningens
lönenämnd, Överståthållarämbetet och samtliga länsstyrelser
efter hörande av förste provinsialläkarna, landstingens förvaltningsutskott,
barnmorskestyrelser och distriktsvårdsstyrelser samt städerna utanför landsting,
vidare barnmorskeläroanstalterna i Stockholm och Göteborg, svenska
landstingsförbundet, svenska stadsförbundet, svenska landskommunernas förbund,
föreningen svenska röda korset, vissa läkarsammanslutningar, svenska
barnmorskeförbundet, svensk sjuksköterskeförening och svenska sjukkasseförbundet.

Kungl. May.ts proposition nr 39.

I. Grundläggande principer.

Befolkningskommissionens förslag.

Befolkningskommissionens betänkande kan i stort sett sägas utgöra en komplettering
och överarbetning av sjukvårdskommitténs och medicinalstyrelsens
förenämnda förslag i syfte att, med anlitande i största möjliga utsträckning
av redan befintliga anordningar och arbetskrafter, av förlossningsvårdens
olika grenar, den slutna och den öppna, samt den förebyggande mödra- och
barnavården skapa ett sammanhängande vårdområde, lätt tillgängligt för alla
dem, som önska begagna sig av dithörande vård.

För att underlätta uppnåendet av detta mål har kommissionen i första hand
såsom en grundläggande princip förordat, att det allmänna skall helt bestrida
normalkostnaderna för förlossningsvården, däri inbegripet även förvården
av den gravida kvinnan, den s. k. förebyggande mödravården. I konsekvens
härmed föreslår kommissionen, att staten skall dels övertaga huvudparten
av kostnaderna för den öppna barnbördsvården, dels ock lämna
bidrag till kostnaderna för den slutna barnbördsvården, allt på villkor att
barnaföderskor, som förlösas i hemmen, skola åtnjuta kostnadsfri hjälp av
barnmorska samt att av barnaföderskor, som förlösas a anstalt, endast må
uttagas en låg avgift, avsedd såsom bidrag till anstaltens utgifter för
kost under barnsängstiden. Principiellt skall alltså förlossningsvården
såsom sådan vara kostnadsfri för barnaföderskan. I samband härmed
erinrar kommissionen, att de flesta kvinnor visserligen redan enligt gällande
bestämmelser örn moderskapslijälp genom sjukkassor och moderskapsunderstöd
äro tillförsäkrade fri barnmorskevård, då förlossningen sker i hemmet.
Kommissionen hyser emellertid den bestämda uppfattningen, att sådana nya
grunder för moderskapshjälpens och moderskapsunderstödets utgående böra
tillämpas, att hjälpen och understödet avskiljas från sjukkasserörelsen, och
framlägger i ett särskilt betänkande *) förslag till vissa statliga åtgärder i
sådant syfte. Med denna utgångspunkt och då skälen att likställa barnaföderskorna
i den öppna vården enligt kommissionens åsikt äro desamma
för alla, synes det kommissionen följdriktigt, att fri barnmorskevård lämnas
samtliga barnaföderskor vid förlossning i hemmen av de för den öppna
barnbördsvården anställda distriktsbarnmorskorna. Dessa skulle i så fall
för utebliven inkomst efter nu tillämpad taxa erhålla viss ersättning i form
av löneförhöjning.

En annan grundläggande synpunkt i befolkningskommissionens förslag
är, att det allmänna bör medverka till beredande av ökade möjligheter
till förlossning å anstalt.

Rörande skillén härför samt den omfattning, i vilken utbyggandet bör ske,
åberopar kommissionen till en början statens sjulcvärdskommitte, som härutinnan
anför bland annat följande.

'') Stat. off. utr. 1936: 15.

Kungl. Maj:ts proposition nr !>9.

Behandlingen av en normalt förlöpande barnsbörd kan i det väsentliga
karakteriseras såsom övervakande, vilken, vad modern beträffar, har till närmaste
uppgift att söka förebygga infektioner samt begränsa skadorna i förlossningsvägarna
till det minsta möjliga. Det är en alldaglig erfarenhet,
att de yttre hjälpmedel, som krävas härför, äro jämförelsevis små och att
den för en normalt förlöpande förlossning erforderliga vården kan väl tillgodoses
i ett snyggt och renligt, tillräckligt rymligt hem. Under samma
goda yttre förhållanden anses jämväl mindre krävande förlossningsoperationer
kunna genomföras i hemmet på ett i det stora hela betryggande sätt.
Det må emellertid erinras, att vid förlossningsakten och barnsängen liksom
i övrigt under havandeskapet vården har att taga hänsyn till icke blott
kvinnan (modern) utan jämväl fostret resp. det nyfödda barnet. För att i
möjligaste mån tillgodose bådaderas krav på god vård har den nutida förlossningskonsten
under hägnet av den allt mera fullkomnade sårbehandlingen
(aseptiken) blivit mera aktivt betonad än tidigare. Den har s. a. s.
fått en mera operativ prägel över sig. Vissa av de operativa ingreppen
förutsätta samma utrustning som den större kirurgien i allmänhet. Oväntade
komplikationer, som kunna uppstå även vid till synes enklare förlossningsoperationer,
behärskas givetvis mycket lättare på ett sjukhus än i ett hem.
Härmed har helt naturligt från såväl klientelets som läkarnas sida önskemålet
att i allt större utsträckning kunna lämna vård vid barnsbörd på därför
särskilt avsedd anstalt framträtt mera allmänt icke blott för de fall, där
abnorma eller sjukliga förhållanden redan konstaterats, utan även för till
synes fullt normala fall, särskilt förstföderskor och de omföderskor, som
tidigare genomgått komplicerad förlossning. För läkaren erbjuder anstaltsvården
den stora fördelen, att han blir i tillfälle att övervaka och följa förlossningen
från dess _ tidiga skede till dess fullbordan under förhållanden,
som giva honom möjlighet att med erforderlig trygghet företaga ingrepp, när
helst så påfordras. Åt kvinnan skänker medvetandet härom en stor trygghetskänsla,
som i de flesta fall torde uppväga det offer, en förlossning utom
det egna hemmet kan innebära.

Ifrågavarande spörsmål bär emellertid även en stark social betoning, särskilt
betydelsefull med hänsyn till den sjunkande nativiteten i landet. Trångboddheten,
_ en bristfällig bostadshygien och tjänarinneproblemet äro härvidlag
de viktigaste synpunkterna. För tillgodoseende av dessa bör den slutna
barnbördsvården omfatta all barnsbörd, oavsett örn den är förenad med
komplikationer eller icke. Från soeial-hygienisk synpunkt kan det dock
icke betecknas såsom ett allmänt intresse att bereda anstaltsvård för andra
normala förlossningsfall än dem, sorn för erhållande av en tillfredsställande
vård lämpligare böra hänvisas till barnbördsanstalt än tillrådas kvarstanna
i hemmet. Var gränsen skall dragas är givetvis svårt att angiva. Erfarenheten
har tillfullo visat, att förtroendet till vården på de allmänna anstalterna
stadigt vuxit bland alla befolkningslager. Det torde varken vara möjligt
eller önskvärt att vid det allmännas anstalter uppställa några restriktioner
beträffande tillträde till vården, så snart ett vårdbehov överhuvudtaget
föreligger. Då emellertid ifrågavarande vård icke kan centraliseras i
samma omfattning som lasarettsvården utan i viss utsträckning lär behöva
tillgodoses genom smärre anstalter, som i allmänhet icke kunna erbjuda
sådana bekvämligheter, varpå ekonomiskt bättre lottade kvinnor göra anspråk,
torde av sig självt en viss begränsning av klientelet komma till stånd.

För egen del yttrar kommissionen följande.

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

för särskilt anordnad inrättning. En förlossning kan under vanliga förhållanden
icke jämställas med sjukdom utan är en fysiologisk akt, som enligt
vad erfarenheten visat i regel utan risk för kvinnan kan försiggå i dennas
hem, för så vitt hemmet fyller skäliga fordringar på utrymme och snygghet
samt väl skolat förlossningsbiträde kan ställas till förfogande. Den omständigheten
att, trots en utbyggnad av den slutna vården, dödlighetssiffran i
samband med barnsbörd icke påtagligt sjunkit under de senaste decennierna,
lämnar knappast stöd för uppfattningen, att anstaltsvård för samtliga barnaföderskor
mera väsentligt komme att bidraga till en sänkning av ifrågavarande
risk. Där emellertid av medicinska* och sociala skäl, såsom trångboddhet
i barnaföderskans hem lii. m., ett förläggande av förlossningen till
anstalt är befogat, synes det ankomma på samhället att för detta vårdbehov
anordna tillfredsställande vårdmöjligheter. Dessutom bör avseende fästas
vid kvinnornas ofta föreliggande önskan att vid förlossning hava möjlighet
att söka vård å en för ändamålet anordnad anstalt. Denna önskan är förklarlig
bland annat med hänsyn till den ökade trygghet, som en dylik vård
måste medföra, jämte den möjlighet till lindring i de med förlossningen
följande besvären, som därvid kan erhållas.

U nder hänvisning härtill anser kommissionen det ur flera synpunkter önskvärt,
att det allmänna medverkar till att förlossningsvård å anstalt till rimlig
kostnad står varje kvinna till buds, som önskar begagna sig av sådan vård.

Kommissionen finner vidare en genomgripande omorganisation av
den öppna barnbörd svärdén ofrånkomlig. Kommissionen erinrar härvid,
att utvecklingen i vårt land under senare tid snabbt gått i den riktningen,
att kvinnorna föredraga att bliva förlösta å anstalt framför i hemmet, samt
att denna omständighet i samband med den sjunkande fruktsamheten hos
befolkningen medfört ett starkt minskat arbete för barnmorskorna i den
öppna vården. Så uppgives, att inom vissa län antalet förlossningar, som
äga rum med barnmorskebiträde i hemmet, numera uppgår till endast 40
procent av motsvarande antal år 1920, då distriktsbarnmorskeinstitutionen
inrättades. Den reformering å ifrågavarande område, som sålunda under
alla förhållanden är nödvändig, får uppenbarligen ett än starkare underlag,
örn den slutna barnbördsvården ytterligare utbygges och kostnadsfri förlossningsvård
för patienterna kommer till stånd. Kommissionen finner det därför
vara av synnerligen stor betydelse, att den öppna barnbördsvården gives
en ändamålsenlig anpassning till anstaltsvården samt att i sådant syfte ett
nära samarbete ordnas mellan den slutna och den öppna barnbördsvården.
Komissionen har därvid tänkt sig, att barnmorskorna skulle i viss omfattning
sysselsättas jämväl i den slutna barnbördsvården. Härjämte skulle
barnmorskorna utnyttjas i den förebyggande mödravården samt under
en övergångstid även i den förebyggande barnavården. Då härför kräves
en komplettering av barnmorskornas nuvarande utbildning samt densamma
ansetts vara i behov av omläggning liven i andra delar, har kommissionen
ock framlagt förslag i sådant hänseende.

Yttranden.

I de över befolkningskommissionens förslag avgivna yttrandena lia förenämnda
grundläggande principer i allmänhet tillstyrkts. Från vissa håll lia
emellertid erinringar mot desamma framkommit.

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

Så hava mot förslaget om fri barnmorskevård åt alla kvinnor erinringar
framställts av Sveriges läkarförbund, svenska stadsläkarföreningen,
länsstyrelserna i Kronobergs, Kalmar och Kristianstads län, förste provinsialläkarna
i Kronobergs och Kristianstads län samt stadsfullmäktige i Malmö
och Norrköping. Som regel anses på dessa håll skäl ej föreligga att bereda
fri vård även för kvinnor, som äga förmåga att erlägga förlossningsavgift;
undantagsvis göres även gällande, att vården icke i något fall bör vara fri.
En viss tvekan i detta hänseende uttalas vidare av länsstyrelserna i Stockholms
och Jönköpings län samt förste provinsialläkarna i Stockholms och
Malmöhus län.

Svenska bär ninorskeförbundet samt länsstyrelsen och förste provinsialläkaren
i Kristianstads län förorda rätt för barnmorska att mottaga frivilligt erbjuden
ersättning. Barnmorskeförbundet framhåller, att en sådan rätt i praktiken
kanske ej har så stor betydelse sedd ur enbart ekonomisk synpunkt men
väl ur psykologisk, enär det vore synnerligen viktigt att utnyttja varje moment,
som kunde verka stimulerande på arbetsglädjen.

Förste provinsialläkaren i Blekinge län anser, att ersättning ej bör få mottagas
vid öppen vård, enär barnmorskorna eljest möjligen kunde komma
att underlåta att uppmuntra till anstaltsvård. Däremot funnes ej skäl att
förbjuda mottagande av ersättning vid vård å anstalt.

Medicinalstyrelsen fäster uppmärksamheten på att svårigheter kunna uppstå
vid bedömningen av den fria vårdens omfattning. Enligt styrelsens
mening bör det emellertid överlämnas åt barnmorskan att i det enskilda
fallet bestämma härom samt vid behov till förmannens avgörande hänskjuta
frågan örn ytterligare vård genom barnmorska kan anses nödvändig.

Beträffande omfattningen av den slutna förlossningsvårdens utbyggande
har en principiellt avvikande mening endast uttalats av Jämtlands
läns landsting, som därvid anfört i huvudsak följande.

Så länge utbyggandet av den slutna barnbördsvården motiveras av ett allmänt
intresse, d. v. s. så länge klientelet avses begränsat till fall, där komplikationer
av olika anledningar äro att vänta eller där socialhygieniska synpunkter
göra att förlossning i hemmet icke kan ske, så långt är det klart
att kostnaderna måste bäras av det allmänna. I en sådan form står kravet
på barnbördsvårdanstalternas komplettering med samma prioritetsrätt som
åtskilliga andra krav, vilka i mån av resurser närmast böra genomföras. Men
i de delar, där förslaget motiveras enbart med enskilda bekvämlighetsintressen,
kan landstinget icke förorda detsamma. Det allmännas kostnader för
utbyggandet och drivandet av barnbördsanstalter i den omfattning, befolkningskommissionen
anser böra komma till utförande, komme att bliva högst
betungande. Det tillkommer nämligen icke obetydliga indirekta kostnader.
Örn förlösning å anstalt skall göras till normal ordning för alla fall, måste
fattigvårdsstyrelserna vara beredda att taga kostnaderna icke endast för alla
fattiga utan även för alla mindre bemedlade barnaföderskors transport till
barnbördsanstalterna, vilka kostnader för ett län med stora avstånd komma
att bli synnerligen betydande. I den mån de enskilda icke förmå själva
bära kostnaderna för den högre standarden av förlossningsvården, måste
givetvis det allmänna träda emellan även för bestridande av resekostnader

Kungl. Maj:ts proposition nr 89.

oell legosängsavgifter. I annat fall blir anstaltsvården endast ett privilegium
för de bäst situerade. Landstinget vill understryka, att en förlossning under
vanliga förhållanden icke kan jämställas med sjukdom utan är en fysiologisk
akt, som enligt vad erfarenheten visat i regel kan utan risk för kvinnan försiggå
i dennas hem. Önskemålet, att förlossningsvård å anstalt skulle genom
det allmännas försorg stå varje barnaföderska till buds, synes landstinget
vara så svagt motiverat, att det med hänsyn till de ekonomiska konsekvenserna
bör tills vidare helt lämnas ur räkningen.

Slutligen hava vissa betänkligheter uttalats mot användande av barnmorskor
i den förebyggande barnavården samt mot den föreslagna omläggningen
av barnmorskeutbildningen. På dessa betänkligheter skall jag dock
icke närmare ingå i detta sammanhang.

Departementschefen.

Av den nu lämnade översikten framgår, att de föreliggande förslagen angående
ordnande av förlossningsvårdens olika grenar samt den förebyggande
medra- och barnavården stå i nära samband med varandra och böra behandlas
i ett sammanhang. I stort sett kan jag ock — i likhet med flertalet
hörda myndigheter och sammanslutningar — ansluta mig till de huvudprinciper,
som ligga till grund för kommissionens förslag. Goda skäl synas
mig sålunda tala för att man söker i möjligaste män lätta den enskildes
utgifter för förlossnings- och därmed sammanhängande vård samt att bemedlade
och obemedlade kvinnor därvid jämställas. En förutsättning härför
är dock, att för nu nämnda ändamål statsmedel tagas i anspråk i väsentligt
större omfattning än hittills varit fallet. Jag biträder alltså principen örn
fri förlossningsvård. Jag finner därvid ej tillrådligt att, såsom bland annat
från barnmorskehåll påyrkats, förorda rätt för barnmorska att mottaga frivilligt
erbjuden ersättning, enär en sådan anordning lätt skulle i praktiken
medföra, att de obemedlade och mindre bemedlade barnaföderskornas berättigade
intressen i olika avseenden eftersattes.

Föreliggande omständigheter lära vidare göra det ofrånkomligt för det
allmänna att vidtaga åtgärder för ett utbyggande av den slutna barnbördsvården
och en omreglering av den öppna barnbördsvården i anslutning därtill.
Att draga en bestämd gräns för den slutna barnbördsvårdens utbyggande,
på sätt Jämtlands läns landsting förordat, stöter på svårigheter bland
annat därutinnan, att några restriktioner beträffande intagning för vård å det
allmännas anstalter icke gärna kunna ifrågakomma, så snart ett vårdbehov
överhuvudtaget föreligger. Jag anser mig därför böra även i denna del
godtaga befolkningskommissionens uppfattning, enligt vilken det allmänna
i möjligaste mån bör tillmötesgå kvinnas önskan att vid förlossning hava
tillgång till goda vårdmöjligheter å anstalt, en uppfattning, varom för övrigt
i det närmaste full enighet synes råda.

Uppenbarligen är det angeläget, att de barnmorskor, som härigenom bliva
mer eller mindro sysslolösa, i första hand utnyttjas för den slutna barnbördsvården.
För ändamålet synes lämpligen böra anordnas ett samarbete mellan
den slutna och öppna barnbördsvården, i huvudsaklig överensstämmelse med

Kungl. Majus proposition nr 39.

vad befolkningskommissionen tänkt sig. En rationell ordning torde emellertid
kräva, att barnmorskorna härjämte i viss omfattning tagas i anspråk för sådana
uppgifter inom den förebyggande mödra- och barnavården, som utan större
olägenhet kunna anförtros dem. Huru gränsen härvidlag skall dragas, därom
råda som antytts olika meningar. Prövningen av denna fråga torde böra
upptagas först i samband med organisationen av den förebyggande mödraocli
barnavården i dess helhet. Detsamma gäller frågan örn barnmorskeutbildningens
omläggande. Jag lämnar därför dessa spörsmål tills vidare åsido.

Efter dessa mera allmänna överväganden övergår jag till att skärskåda
de olika förslag, som framlagts rörande dels den slutna förlossningsvården,
dels den öppna förlossningsvårdens anpassning till den slutna, dels den
öppna vårdens omreglering i övrigt, dels anordnande av s. k. förebyggande
mödra- och barnavård i riket, dels och komplettering av den nuvarande barnro
orskeutbildningen.

II. Deri slutna barnbördsvården.

Nuvarande o ryan i sa tion.

Sluten vård vid barnsbörd ombesörjes för närvarande såväl å särskilda
avdelningar vid lasarett som å större eller mindre, från lasaretten helt fristående
anstalter. Barnbördsvårdens utveckling vid lasarett, som icke samtidigt
haft att tillgodose undervisning, är av relativt sent datum. Anledning
härtill torde framför allt vara att söka i 1901 års lasarettsstadga, som föreskrev,
att barnaföderska finge intagas å lasarett endast i trängande fall, då
operativt ingrepp erfordrades och detta icke kunde utföras i hemmet. Normala
förlossningsfall ansågos icke hava någon hemortsrätt å lasaretten. Samtidigt
gjorde emellertid sociala och andra förhållanden bristen på anstaltsvård
för förlossningsfall kännbar och föranledde både primärkommuner och
enskilda sammanslutningar att inrätta särskilda förlossningshem. Såväl i
städerna som på landsbygden hava på så sätt ett ej oansenligt antal sådana
hem under årens lopp uppstått. Med ikraftträdandet av 1928 års sjukliuslag
har härutinnan inträtt en märkbar förändring såtillvida, att landstingen i
allt större utsträckning träffat anstalter för beredande av barnbördsvård vid
sina lasarett. 1928 års sjukhuslag stadgar visserligen ingen skyldighet för
landstingen att ombesörja anstaltsvård vid barnsbörd men föreskriver dock,
att landstingen respektive icke-landstingsstäderna böra ombesörja sådan
vård, i den mån ej annan drager försorg därom.

De förefintliga anstalterna för barnsbörd kunna enligt statens sjukvårdskommitté
lämpligen uppdelas i fem grupper, nämligen

1. barnbördshus — helt fristående, av stat, landsting eller stad utanför
landsting ägda anstalter;

2. barnbördsavdelningar av typ I —- vid lasarett och därmed jämförliga
sjukhus inrättade specialavdelningar för barnbördsvård, som förestås av egna,
specialutbildade lasarettsläkare;

3. barnbördsavdelningar av typ II — vid lasarett för barnbördsvård inrättade

Kungl. Maj:t.s proposition nr 39.

avdelningar eller särskilt avdelade rum med lasarettsläkaren vid det odelade
lasarettet eller på den kirurgiska avdelningen såsom ansvarig läkare;

4. förlossningshem = vårdanstalter för barnsbörd, som ägas av primärkommun,
förening eller enskild;

5. förlossningsrum hos barnmorska.

Enligt en av sjukvårdskommittén verkställd inventering inrymde dessa
anstalter vid 1929 års utgång sammanlagt omkring 1,430 vårdplatser, varav
830 å barnbördshus oell lasarett samt 600 å förlossningshem och förlossningsrum
hos barnmorska. Sedermera har som antytts antalet barnbördsplatser
vid lasarett väsentligt utökats och beräknades av befolkningskommissionen
den 1 juli 1936 utgöra omkring 1,150. Sammanlagda antalet vårdplatser
för barnsbörd skulle därmed uppgå till omkring 1,750. Av dessa belöpa
icke mindre än cirka 600 å de fyra största städerna, medan återstående 1,150
fördela sig över landet i övrigt, på sätt bilaga 1 till detta protokoll utvisar.

Av landsting, stad utanför landsting eller annan kommun driven förlossningsanstalt
faller helt under bestämmelserna i 1928 års sjukhuslag och
sjukhusstadga. För de av föreningar eller enskilda drivna förlossningsanstalterna
gälla föreskrifterna i stadgan den 29 maj 1931 (nr 172) örn enskilda
sjukhem och förlossningshem. För drivande av sådant hem erfordras tillstånd
av medicinalstyrelsen. Undantag härifrån har endast medgivits beträffande
hem, som voro i verksamhet vid tiden för stadgans ikraftträdande,
men för dessa gäller i stället viss anmälningsskyldighet m. m. För
hemmet skall finnas legitimerad läkare, som skriftligen förbundit sig att bestrida
läkarvården därstädes ävensom att öva tillsyn å vårdanordningarna
och avgiva berättelse över verksamheten (anstaltsläkare). Journal över å
hemmet vårdade skall även föras. De enskilda förlossningshemmen äro i
medicinskt-hygieniskt hänseende underkastade inspektion av medicinalstyrelsen,
som därest uppenbart missförhållande befinnes föreligga vid sådant
hem och rättelse ej åstadkommes, äger återkalla meddelat tillstånd och förbjuda
fortsatt drivande av hemmet. Tillsyn å dylika hem i andra hänseenden
utövas — under inseende av statens inspektör för fattigvård och barnavård
— utav statens fattigvårds- och barnavårdskonsulenter samt barnavårdsnämnderna
ävensom, där så finnes erforderligt, av särskilt tillkallade personer.

Enligt gällande reglemente för barnmorskor den 21 november 1919 är
jämväl barnmorska, som vill driva enskilt hem för sluten vård i samband
med barnsbörd, underkastad bestämmelserna i stadgan angående enskilda
sjukhem och förlossningshem. Vill barnmorska endast vid enstaka tillfälle
i sin bostad mottaga havande kvinna att där förlösas, åligger det henne,
vare sig det sker mot betalning eller kostnadsfritt, att inom tre dagar göra
skriftlig anmälan därom hos sin närmaste förman. Har barnmorska med
annan person, vilken yrkesmässigt mottager barnaföderskor till vård, träffat
avtal att tillhandagå vid förekommande förlossningar, skall ock skriftlig anmälan
därom göras hos närmaste förman. Såsom sådan fungerar, envar
inom sitt tjänsteområde, provinsial-, extra provinsial-, stads-, köpings- och
municipalläkare.

12 Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

Sj lik vå råslcomm atén s fö rslag.

Från den allmänna utgångspunkten att några restriktiva bestämmelser
icke böra uppställas för tillträde till barnbördsanstalt, måste, framhåller
sjukvårdskommittén, en uppskattning av platsbehovet för barnsbörd bli
mycket approximativ. Kommittén har visserligen gjort en del undersökningar
i ämnet på grundval av förhållandena såväl i våra fyra största städer,
där den slutna förlossningsvården redan kan anses väl tillgodosedd, som i
vissa landstingsområden men anser sig icke kunna på grundval därav lämna
några mera bestämda anvisningar. Körande resultatet av dessa undersökningar
yttrar kommittén sålunda:

Det kan givetvis starkt ifrågasättas, örn på föreliggande material råd och
anvisningar kunna lämnas rörande den omfattning, som bör givas utbyggandet
av den slutna barnbördsvården genom det allmännas försorg. Att utbyggandet
bör ske i etapper eller successivt ligger i öppen dag. Emellertid
böra redan de första planerna utformas med hänsyn till ett rationellt tillgodoseende
av kommande behov. Erfarenheten har nämligen ådagalagt, att
tillgång till god vård på detta område liksom på andra sjukvårdsområden
mobiliserar ett latent förefintligt sjukvårdsbehov. En första planläggning
bör för att vara ändamålsenlig jämväl åsyfta en lämplig fördelning av anstalterna
inom området. Det förefaller, såvitt kommittén kan överblicka,
som örn en första utbyggnadsetapp i den omfattning, att anstaltsvård kunde
erbjudas i runt tal 50 % av nuvarande antal förlossangsfall i riket, skulle
fylla det mest trängande behovet av vårdplatser, samtidigt som kravet på en
önskvärd fördelning av anstalterna därvid skulle kunna tillgodoses. Av antalet
barnaföderskor i riket år 1929 belöpte 14,723 å Stockholm, Göteborg,
Malmö och Norrköping samt 80,727 å den övriga delen av riket. Om procenttalet
för anstaltsförlösta barnaföderskor i hela riket, år 1929 cirka 30 %,
höjes till 50 och för nyssnämnda städer i enlighet med resultatet av den
verkställda undersökningen räknas med 83 % anstaltsförlösta, skulle för den
övriga delen av riket motsvarande procenttal bliva i det närmaste 44. Närmare
anvisningar rörande vårdens successiva utbyggande anser sig kommittén
icke kunna lämna.

I fråga örn sättet för den slutna barnbördsvårdens tillgodoseende har
sjukvårdskommittén framlagt följande plan:

1. Barnbördshus respektive barnbördsavdelniugar vid lasarett (och eventuellt
sjukstugor) böra utgöra kärnan av anstaltsvården för barnsbörd.

2. Där dylika anstalter och avdelningar av lokala skäl icke kunna ordnas
i den omfattning, att vårdbehovet därigenom fullt tillgodoses, böra de kompletteras
med förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska. De
förra synas bäst lämpade för städer, köpingar, municipalsamhälle!! med tätt
bebyggd kringliggande landsbygd eller tätt befolkade industrisamhällen, de
senare för den rena landsbygden.

3. I ödemarksdistrikten erfordras för barnbördsvården platser å sjukstuga
eventuellt förlossningshem eller förlossningsrum samt anordningar för väntande
barnaföderskor och nyligen förlösta mödrar, i första hand vid läkarstationerna.

Till stöd för och utveckling av denna plan anför kommittén beträffande
punkt 1 följande:

Kungl. Majda proposition nr 89.

Yad angår frågan om formen för den slutna barnbördsvårdens utbyggande
möter i första hand spörsmålet, på vad sätt vården lämpligen skall kunna
anpassas så, att den i vidsträcktaste mån blir lika lätt tillgänglig för befolkningen
i dess helhet inom ett visst landstingsområde. Svårigheterna att med
beaktande av detta krav anordna en tillfredsställande sluten sjukvård gälla
visserligen denna i gemen. Det torde nämligen aldrig kunna helt förebyggas,
att de perifert liggande områdena bliva i viss mån missgynnade.
Det kan emellertid icke förnekas, att detta förhållande gör sig särskilt märkbart
beträffande barnbördsvården, där vårdbehovet så gott som städse är
trängande och ej sällan trots noggranna beräkningar kommer oförberett och
där förebyggande av överraskningar ofta skulle kräva en jämförelsevis lång
väntetid i anstaltens närhet för barnaföderskor, som icke hava sina hem därstädes.
Barnbördsvården synes med hänsyn till dessa förhållanden icke lämpligen
lunna bliva föremål för en sådan koncentration som lasarettsvården i
övrigt. Man torde i stort sett vara berättigad att göra det allmänna uttalandet,
att endast i städer utanför landsting samt i de tätast befolkade landstingsområdena
vårdbehovet kan bliva tillgodosett allenast genom barnbördsavdelningar
vid förefintliga lasarett, eventuellt även vid sjukstugor.

Starka skäl tala emellertid för att anstaltsfrågan blir, i så stor utsträckning
som med hänsyn till avstånden lämpligen låter sig göra, löst genom barnbördsavdelningar
viel lasarett. Läkare finnas där städse till hands. Sjukvårdsinrättningens
instrumentutrustning samt dess steriliserings- och operationsrum
äro tillgångar av betydelse jämväl för en barhbördsavdelning. Ekonomilokalerna
torde i allmänhet vara tillräckliga för den jämförelsevis ringa utökning
av platsantalet, som här i regel torde ifrågakomma. Detsamma gäller
den administrativa apparaten. I det stora hela kan man utgå ifrån, att dessa
avdelningar bliva väsentligt bättre rustade att mottaga komplicerade _ fall än
mindre, fristående förlossningshem. Fördelarna av en efter denna linje organiserad
vård äro således ur vårdsynpunkt stora och påtagliga.

För att på bästa sätt tillgodose kravet på specialvård för förlossningsfall
hava under överläggningarna örn barnbördsvårdens organisation noga övervägts
möjligheterna att antingen inom varje landstingsområde eller genom
samarbete mellan två sådana områden få till stånd en centralavdelning med
specialutbildad läkare (avdelning av typ I). Uppenbarligen skulle en sådan
anordning ur vårdsjmpunkt medföra stora fördelar. Vid överläggningar med
på området särskilt sakkunniga har emellertid framhållits, att en barnbördsavdelning,
som skall utgöra underlag för en specialutbildad lasarettsläkares
verksamhet, bör omfatta minst 25 vårdplatser. Härjämte må erinras, att
gynekologi och förlossningskonst äro förenade till ett sjDecialfack och att numera
specialutbildade barnbördsläkare jämväl utöva gynekologisk verksamhet.
Från fackmannahåll har ock med skärpa hävdats, att den träning i operarationsteknik,
som gynekologi skänker, är en nödvändig förutsättning för att
barnbörds]akaren skall kunna tillfyllest utöva den operativa obstetriken. Även
andra enligt kommitténs förmenande bärande skäl hava framförts för kombinerade
obstetrisk-gynekologiska avdelningar. Under angivna förhållanden torde
en sådan centralisation av barnbördsvården, som bär ifrågasatts, vara genomförbar
endast i ett mindre antal landstingsområden. Där emellertid en tillräcklig
gynekologisk verksamhet kan påräknas och befolkningsförhållandena
göra en barnbördsavdelning av nyss nämnd storlek erforderlig, synes kommittén
vägande skäl tala för att en kombinerad obstetrisk-gynekologisk avdelning
också inrättas, helst som en sådan avdelning skulle utgöra en synnerligen
värdefull tillgång för den slutna sjukvården i dess helhet.

I de landstingsområden åter, där dessa förutsättningar icke äro för handen,
torde man, åtminstone till dess större erfarenhet vunnits, böra åtnöja sig med

Kungl. Majds proposition nr Bil.

att bygga den barnbördsvård, som lämpligen kan anslutas till lasarett, på barnbördsavdelningar
av typ II. För att i möjligaste mån förebygga infektionsrisken
vid barnsbörd måste även barnbördsavdelningar av denna typ vara avskilda
från andra vårdavdelningar och försedda med nödiga bilokaler, såsom
sköljrum, tvättrum o. d. Av samma anledning böra avdelningarna icke heller
hava personal gemensam med andra avdelningar. Det är därför av vikt med
hänsj-n till en ekonomisk drift, att platsantalet icke göres för litet, helst icke
mindre än 8. Helt naturligt bör emellertid antalet i första hand bestämmas i
förhållande till nativitetstalet i det område, för vilket avdelningen närmast är
avsedd.

Den omständigheten, att man med hänsyn till infektionsrisken måste för
barnbördsvårdens behöriga tillgodoseende kräva skilda avdelningar och särskild
personal, gör det synnerligen vanskligt att fälla något allmänt omdöme
rörande lämpligheten av att inrätta barnbördsavdelningar vid sjukstugor. Här
torde sådana omständigheter som avståndet till närmaste lasarett med barnbördsavdelning,
grannskap med industridistrikt samt de möjligheter, sjukstugubyggnaden
erbjuder för en utvidgning, böra tillmätas avgörande betydelse.
Endast beträffande ödemarksdistrikten vill kommittén, med hänsyn
till de säregna förhållandena därstädes, som ett allmänt önskemål uttala, att
anordningar för barnbördsvård träffas vid samtliga där belägna sjukstugor.

Angående anordnande av kompletterande anstalter, punkt 2 i planen,
yttrar kommittén i huvudsak följande.

I vad mån barnbördshus och barnbördsavdelningar inom ett distrikt behöva
kompletteras med andra anstalter för barnsbörd, närmast förlossningshem och
förlossningsrum hos barnmorska, är beroende av ett flertal omständigheter. I
första hand inverkar här den omfattning, i vilken barnbördsvård ombesörjes på
lasarett och sjukstugor. Andra inverkande faktorer äro sjukhusens antal och
belägenhet, förefintliga kommunikationsleder samt befolkningstätheten. Moderskapsunderstödssakkunniga
hava tänkt sig, att förlossningshem skulle komma
till stånd i sådant antal och med sådan förläggning, att man från varje ort,
åtminstone i de mera tätt befolkade länen, icke skulle hava längre väg än högst
3 å 4 mil till ett dylikt hem. Kommittén kan för sin del i stort sett ansluta
sig härtill men förmenar, att även en något glesare förläggning mycket väl kan
godtagas. Enligt en av kommittén verkställd beräkning skulle med denna utgångspunkt
omkring 15, högst 20 förlossningshem eller -rum erfordras för
landet söder örn Mälaren.

Valet av anstaltstyp för tillgodoseendet av ifrågavarande behov torde böra
bliva beroende av folktätheten och arten av bebyggelse i den trakt, för vilken
anstalten är avsedd. Ingår häri stad, större köping, municipalsamhälle eller
tätt bebyggt industriområde, synes förlossningshem vara den lämpligaste
typen, för avlägsna, glesare bebyggda trakter åter förlossningsrum hos barnmorska.
Ett förlossningshem bör vara av den storlek, att åtminstone en barnmorska
kan helt bindas vid anstalten. Minimiantalet platser kan ur denna
synpunkt sättas till 6—8. En förutsättning härvid är, att avtal träffas med
närmast boende barnmorska örn biträde vid den ordinarie barnmorskans ledigheter.
Detta torde emellertid stundom möta svårigheter. Från arbetsfördelningssynpunkt
är därför ett förlossningshem av den storlek, att två barnmorskor
kunna beredas fullt arbete därstädes, att anbefalla. Förlossningshem
med ett antal vårdplatser av minst 10 torde med hänsyn härtill vara lämpligast.

Förlossningsrum hos barnmorska åter, vilka avse att täcka behovet inom
avlägset liggande, glest befolkade trakter, böra göras avsevärt mindre än förlossningshemmen.
I allmänhet lärer ett förlossningsrum örn 2 platser vara
tillfyllest för rayonens behov. Med detta platsantal synes det med förlossningsrummet
förenade arbetet icke heller behöva i den grad binda distrikts -

Kungl. May. Is proposition nr 39.

barnmorskan, vilken sannolikt komme att bliva den ansvariga för verksamheten
på förlossningsrummet, att hon förhindras lämna begärt biträde åt barnaföderskor
i distriktet, vilka önska bliva förlösta i eget hem. Några nybyggnader
lära i regel icke vara nödvändiga för anordnande av förlossningsrum.
Härför kunna säkerligen oftast äldre byggnader med fördel användas. För
ifrågavarande anstaltstyp erfordras högst två rum för patienter, ett förlossningsrum
och eventuellt ett undersökningsrum, ett bostadsrum för barnmorska,
ett bostadsrum för hennes biträde ävensom kök, skafferi och ett mindre utrymme
för städdon. Sköljrum och klosett böra finnas inomhus i den våning,
där patientrumnien äro belägna.

I detta sammanhang berör kommittén ock vissa erinringar, som från olika
håll framkommit emot enskilda förlossningshem ävensom förlossningsrum
hos barnmorska. Härvid yttrar kommittén:

Det är kommittén ej obekant, att de enskilda förlossningshemmen i åtskilliga
fall givit anledning till berättigade anmärkningar, som frånsett dem, vilka
stått i samband med ett starkt framträdande förvärvssyfte, närmast gällt deras
utrustning och inredning. Dessa ha ej sällan varit alltför litet tillgodosedda
för att motsvara vårdens krav. Bland annat hava isoleringsrum saknats och
de hygieniska förhållandena överhuvud taget lämnat en del övrigt att önska.
Detta har bibragt kommittén den uppfattningen, att förlossningshemmen för
att fylla sin uppgift i många fall behöva givas en högre standard än den, de
för närvarande äga. En sådan synes emellertid kunna vinnas — utan att kostnaderna
därför genom vårdavgifternas höjande i större eller mindre utsträckning
behöva överflyttas på patienterna — därest, på sätt kommittén i annat
sammanhang föreslår, landstingen omhändertaga barnbördsvården i dess helhet
och alltså även förlossningshemmen.

Aven mot förlossningsrummen hos barnmorskorna hava riktats allvarliga
anmärkningar och detta ur såväl allmän social som medicinsk synpunkt. I
det förra hänseendet hava numera vissa kontrollbestämmelser tillkommit. I
det senare hänseendet har gjorts gällande, att förlossningsrummen — åtminstone
med nuvarande organisation — icke vore i stånd att skänka den sakkunniga
vård och trygghet, som den slutna vården avsåge att giva. Kommittén
kan ej frånkänna denna kritik ett visst berättigande men vill samtidigt
påpeka, att de förhållanden, som föranlett kritiken, till ej ringa del torde haft
sin grund just däri, att verksamheten bedrivits som ett privat företag samt
att klientelet i stor utsträckning utgjorts av kvinnor, som önskat »föda i obemärkthet»
och som i nödläge blivit utsatta för mindre nogräknade yrkesutövares
profithunger. Helt annorlunda komme enligt kommitténs uppfattning förhållandena
att gestalta sig, örn landstingen inrymde förlossningsrummen i sina
organisationsplaner. De skulle då ingå som ett led i samhällets socialhygieniska
verksamhet och komme att beläggas mod kvinnor från orten; barnmorskorna
finge sköta hemmen under en väsentligt strängare kontroll och bleve
oberoende av det ekonomiska driftresultatet. För att än mer höja förlossningsrummens
värde i vårdhänseende vill kommittén förorda, att desamma såvitt
möjligt förläggas till provinsialläkarens station. Givetvis böra fall, där
redan under havandeskapet sådana sjukliga förändringar eller abnormiteter
konstaterats, som kunna förväntas komplicera förlossningen, i god tid sändas
till barnbördshus eller barnbördsavdelningar. Förlossningsrummen böra, i likhet
med förlossningshemmen, närmast tillgodose sociala hänsyn. Deras klientel
bör sålunda i första hand utgöras av de blivande mödrar, vilkas hem icke kunna
giva dem betryggande hygieniska förhållanden eller den ro, do under barnsängen
behöva, samt av barnaföderskor, som sakna eget hem.

Kungl. Maj:ts proposition nr H9.

Mot förlossningsrummen har även erinrats, att de binda barnmorskan oell
göra henne obenägen att biträda vid förlossningar i barnaföderskornas hem.
Härutinnan vill kommittén framhålla, att vid ett utbyggande av denna anstaltstyp
barnmorskans distrikt givetvis bör anpassas efter verksamheten vid förlossningsrummet.
Redan under nuvarande förhållanden kan emellertid det
övervägande antalet distriktsbarnmorskor sköta ett ej obetydligt ökat antal
förlossningar per år. Nedgången i distriktsbarnmorskornas praktik har
i vissa trakter till och med varit så betydlig, att det med skäl kan ifrågasättas,
örn barnmorskorna i där belägna distrikt äro i stånd att upprätthålla
sin erfarenhet. Ett ökat arbete skulle därför i stort sett innebära en avgjord
fördel för bibehållandet och förkovrandet av barnmorskornas yrkesskicklighet.
Ett genomsnittligt antal förlossningar av 50 per år torde icke kunna
anses som en för stor arbetsbörda för en barnmorska, i synnerhet örn hon
arbetar under gynnsamma förhållanden, vilket skulle bliva fallet vid inrättande
av förlossningsrum. Med utgångspunkt härifrån synes kommittén den med
ett förlossningsrum om 2 sängar förenade arbetsbördan icke vara större, än
att den medgiver barnmorskan tid och tillfälle att biträda vid förlossningar
även utanför förlossningsrummet. Dessas antal torde för övrigt komma att i
väsentlig grad minskas genom den bättre vård, som på tillfredsställande sätt
anordnade förlossningsrum äro i stånd att skänka. Det kan förväntas, att
särskilt mera avlägset boende kvinnor snart komma att finna med sin fördel
förenligt att i god tid söka sig till förlossningsrummet, så ock förstföderskor,
vilkas förlossningar i regel kräva långvarigt övervakande. En förbättrad förebyggande
vård under havandeskapet lär även bidraga till att åt barnmorskan
giva en bättre överblick än förut över förestående förlossningar inom distriktet,
vilket skulle sätta henne i stånd att åtminstone i viss utsträckning lämna
upplysning örn, huruvida hon kan vara att påräkna vid förlossning i barnaföderskas
hem. Det kan ock för kvinnor, som önska förlösas i sina hem, vara
en fördel, att barnmorskan har möjlighet att i viss mån koncentrera sitt arbete
på förlossningsrummet och därigenom bli lättare anträffbar än om hon nödgas
biträda vid samtliga förlossningar i barnaföderskornas hem inom distriktets
skilda delar. Härjämte må erinras, att redan jämlikt nuvarande föreskrifter
distriktsbarnmorska är skyldig att i viss utsträckning lämna biträde till barnaföderska
utanför distriktet. Skulle så visa sig erforderligt, bör skyldigheten
i detta hänseende vidgas i lämplig omfattning.

Rörande barnbördsvårdens ordnande i ödemarksdistrikten, punkt 3 i

planen, omnämner kommittén, att den med hänsyn till de säregna förhållandena
därstädes haft överläggningar med särskilt tillkallade sakkunniga. Dessa
hade därvid framhållit önskvärdheten av en sådan ordning, att det stora flertalet
barnaföderskor i ödebygderna kunde förlösas å sjukstuga, förlossningshem
eller förlossningsrum hos barnmorska och att barnaföderskorna kunde i
god tid begiva sig dit för erhållande av vård. I ödebygderna hade nämligen
barnmorskan i regel lång väg till patienten, vartill vid fall med sjukliga förändringar
komme icke endast att bud måste sändas efter läkare och denne
därefter färdas den långa vägen till patienten utan även att den sistnämnda
kunde befinnas vara i behov av sådan vård, som icke kunde beredas i hennes
oftast mycket torftiga hem. Under dessa överläggningar hade ock lämnats u
redogörelse för de av provinsialläkaren E. Wallquist vid läkarstationen i
Arjeplog träffade anordningarna för barnbördsvård, genom vilka bland annat
nyssberörda synpunkter tillgodosetts. Vad därvid befunnits vara av säiskilt
intresse har av doktor Wallquist sammanfattats i en vid betänkandet fogad
promemoria (textbilaga 2).

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

Vidare har kommittén, som funnit de av doktor Wallquist vidtagna anordningarna
i stort sett ändamålsenliga, genom förste provinsialläkarna i Norrbottens,
Västerbottens, Jämtlands och Kopparbergs län verkställt närmare utredning
i syfte att utröna möjligheterna för en med understöd av statsmedel
vidgad tillämpning av det i Arjeplog praktiserade systemet. Resultatet av
denna utredning har sammanställts i en vid betänkandet fogad bilaga (textbilaga
3), till vilken jag får hänvisa. Enligt kommitténs åsikt bör det ankomma
på respektive landsting att med huvudsaklig ledning av denna utredning
och med beaktande av olika lokala förhållanden utarbeta en detaljerad
plan för barnbördsvårdens ordnande i ödemarksdistrikten. Kommittén inskränker
sig därför till följande mera allmänna uttalande i ämnet:

Sedan vederbörande distrikts behov av vårdplatser för barnsbörd beräknats,
har man att taga ställning till frågan, örn distriktets slutna barnbördsvård
kan tillgodoses enbart genom vårdanordningar vid provinsialläkarstationerna.
Kan så icke ske, böra i andra hand lämpliga platser för kompletterande vårdanordningar
— förlossningsrum hos barnmorska eventuellt plats på sjukhärbärge
— övervägas. Vidare torde böra undersökas, huruvida icke på de
platser, där anordningar av nyss nämnd art träffas, utrymme kan beredas
även för väntande mödrar, enär det måste anses vara av stor betydelse, att de
blivande mödrarna komma till platsen för förlossningsanstalten i god tid före
förlossningens början. För ifrågavarande ändamål böra icke användas samma
rum, som äro avsedda till vård av nyförlösta kvinnor; helst böra de ligga i
annan byggnad. De väntande mödrarna kunna, såvitt icke särskilt hem kan
upplåtas åt dem, mycket väl bo i enskilda hem, som fylla ordinära krav på
hygien. Anordningar av här ifrågavarande slag äro önskvärda även ur den
synpunkten, att modern därigenom kan beredas tillfälle att efter anstaltsvårdens
slut stanna några dagar med sitt nyfödda barn, innan en lång och ofta
mödosam väg till hemmet anträdes. Med en på nu antytt sätt ordnad barnbördsvård
synes kommittén ej osannolikt, att ett antal barnmorskedistrikt i
ödemarksdistrikten kan indragas, vilket skulle i viss mån uppväga de ökade
kostnader, som komme att bli förenade med den slutna barnbördsvården
därstädes.

Yad härefter angår huvudmannaskapet för den slutna barnbördsvården,
erinrar kommittén, att ehuru 1928 års sjukhuslag icke innehåller något
formellt åläggande för landstingen att ombesörja anstaltsvård vid barnsbörd
utan inskränker sig till att anbefalla ifrågavarande vård som en för dem särskilt
lämpad uppgift, har utvecklingen otvetydigt gått i den riktningen, att
landstingen i allt större utsträckning tagit hand örn vården genom anordnande
av särskilda avdelningar för barnsbörd vid lasaretten. Kommittén anser
sig ock böra förorda, att i landstingsområden, där för ernående av tillfredsställande
vårdmöjligheter vid barnsbörd komplettering med förlossningshem
eller förlossningsrum hos barnmorska erfordras, jämväl dessa anstalter
inordnas i de organisationsplaner, som landstingen avses skola uppföra
för förlossningsvårdens ordnande i respektive landstingsområden, och
att landstingen sålunda bliva deras huvudmän eller i varje fall skänka dem
ett verksamt ekonomiskt stöd. Som motiv härför åberopar kommittén dels
de vårdsynpunkter, för vilka jag förut redogjort under punkt 2 i kommitténs
organisationsplan, dels ock don återverkan, som ett utbyggande av den slutna

Bihang till riksdagens protokoll 1937. 1 sami. Nr 39. 857 86 2

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

barnbördsvården icke kan undgå att utöva å den öppna barnbördsvården. Det
synes kommittén för övrigt endast vara en gärd av rättvisa, att landstingen
vid uppgörande av plan för barnbördsvården inom sina respektive områden
bringas att beakta behovet av kompletterande anstalter. Eljest bliva
i de områden, där för vissa orter avståndet till landstingets sjukvårdsinrättningar
omöjliggör eller avsevärt försvårar ett utnyttjande av dessa inrättningars
vårdtillgångar för barnsbörd, barnaföderskorna i avsaknad av det
gagn, den slutna vården förmår skänka — till men för i främsta rummet den
fattigare delen av befolkningen. Endast genom medverkan av det allmänna
kunna slutligen dagavgifterna vid ifrågavarande anstalter hållas vid sådana
belopp, att även mindre bemedlade se sig i stånd att utnyttja vården å desamma.

Körande den närmare innebörden av sitt förslag i denna del för nuvarande
enskilda och primärkommunala huvudmän på området yttrar kommittén:

En utveckling av anstaltsvården vid barnsbörd i förordad riktning torde
icke behöva eller böra medföra, att den enskildes insatser helt avkopplas från
befattning med densamma. Ehuruväl ett ej ringa antal av de enskilda förlossningshemmen
tillgodoräknat sig vårdavgifter till sådana belopp, att betydelsen
av dessa anstalter förringats för stora skikt av befolkningen, har det
enskilda initiativet och intresset dock — det får icke förbises — onekligen
varit av stor betydelse för den slutna barnbördsvårdens utveckling och framträtt
såsom främjare av denna vård i högre grad än beträffande sjukhusvården
i övrigt. Den enskilda offerviljan och det privata initiativet synas kommittén
även framdeles böra i möjligaste mån tillvaratagas, ehuru de till förmån
för barnbördsvårdens rationella utveckling måste underordnas det allmännas
intressen. Att finna en lämplig form för en effektiv samverkan härutinnan
torde icke vara uteslutet.

De i landsting deltagande primärkommunerna åter böra skiljas från sin befattning
med den slutna barnbördsvården. Det har visserligen gjorts gällande,
att dessa primärkommuner åtminstone borde bidraga till täckande av kostnaderna
för förlossningshemmen resp. förlossningsrummen, varvid som skäl anförts,
att örn icke en del av kostnaderna lades på primärkommunerna, dessa
icke skulle få något intresse av att söka ordna lokalfrågan för ifrågavarande
anstalter på billigaste sätt och att fordringarna på anstalternas lätta tillgänglighet
skulle bliva alltför stora. Det rättvisa och billiga i en fordran på dylika
bidrag kan emellertid starkt ifrågasättas redan på den grund, att åtskilliga i
närheten av lasarett eller sjukstugor med barnbördsavdelningar belägna kommuner,
där kompletterande anstalter för barnsbörd äro obehövliga, skulle bli
helt befriade från dylik bidragsskyldighet. Det må även erinras, att en
fordran av här antydd art är ägnad att direkt motverka en skatteutjämning
och stundom kan lägga en hämsko på den slutna barnbördsvårdens utveckling i
fattiga och skattetyngda kommuner, vilka oftast äro i det största behovet av
förbättrad socialhygien. Kommittén har på nu anförda grunder för sin del
icke velat förorda någon primärkommunal bidragsskyldighet till förevarande
vård.

Däremot anser kommittén den sjunkande nativiteten och behovet av ett
förbättrat moderskapsskydd påkalla, att staten inträder som bidragsgivare till
den slutna barnbördsvården. I enlighet härmed föreslår kommittén, att statsbidrag
skall utgå till driften av vissa hithörande anstalter, varvid kommittén
anför i huvudsak följande.

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

Genom förordningarna om erkända sjukkassor och moderskapsunderstöd
hava uppenbarligen de mindre bemedlade barnaföderskornas möjligheter att
vid behov förskaffa sig vård å förlossningsanstalt i icke ringa grad underlättats.
Med hänsyn till de relativt höga driftkostnaderna vid dessa anstalter
hava emellertid såväl landstingen som andra huvudmän för hithörande vård
fastställt tämligen höga legosängsavgifter, vanligen högre än för lasarettsvård
i allmänhet. En av kommittén verkställd undersökning har givit vid
handen, att legosängsavgifterna å allmän sal vid barnbördshusen, lasarettens
barnbördsavdelningar och de kommunala förlossningshemmen i genomsnitt
utgått med 3 kronor. Stundom har även särskild förlossningsavgift uttagits.
Å de privata förlossningshemmen hava avgifterna i regel varit än högre. Det
säger sig självt, att med dessa avgifter den hjälp, moderskapsunderstödet
innebär för barnaföderska, som ej är medlem av erkänd sjukkassa, oftast icke
är tillräcklig för att i förekommande fall tillförsäkra henne erforderlig vård å
förlossningsanstalt. Med hänsyn härtill och till vikten för samhället av att
fullgoda anstaltsplatser för barnsbörd i erforderlig omfattning stå till förfogande
vill kommittén förorda, att för varje barnaföderska, som äger uppbära
moderskapsunderstöd och förlöses å allmän sal vid av landsting resp.
icke-landstingsstad organiserad anstalt (förlossningshem och förlossningsrum
hos barnmorska inbegripna) eller vid avdelning för barnsbörd, utgår driftbidrag
av statsmedel med 2 kronor per dag under högst 10 dagar, på villkor
att av ifrågavarande barnaföderska icke uttages högre avgift än 1 krona,
d. v. s. den lägsta legosängsavgift, som för närvarande uttages för lasarettsvård
i allmänhet. Genom en dylik komplettering av moderskapsunderstödet
synas kommittén i möjligaste mån betryggande garantier skapas för. att i
främsta rummet obemedlade och mindre bemedlade barnaföderskor må vid behov
komma i åtnjutande av nödig anstaltsvård, samtidigt som den slutna barn
bördsvårdens utveckling främjas i den riktning, kommittén anser önskvärd.

Med avseende å den merkostnad, ett genomförande av detta förslag skulle
medföra, må nämnas, att totala antalet under senaste åren å anstalt förlösta
kvinnor i det närmaste uppgått till 30,000 per år. Med utgångspunkt härifrån
och under hänsynstagande till den föreslagna begränsningen av statsbidraget
torde statens merkostnad även vid en omfattande utbyggnad av den
slutna barnbördsvården icke komma att för det närmaste decenniet överstiga
500,000 kronor per år.

För ödemarksdistrikten förordas särskilda bidrag, dels till driften av väntehem,
dels ock till hemhjälp. Kommittén yttrar härutinnan bland annat följande.

För den mestadels fattiga befolkningen i ödemarksområdena torde det möta
oöverstigliga eller i varje fall avsevärda hinder att tillgodogöra sig de fördelar,
väntehemmen avse att skänka, därest icke avgiften för vistelsen därstädes sättes
till ett mycket lågt belopp, helst ej överstigande 1 krona per dag. Kommittén
vill därför förorda, att staten lämnar bidrag jämväl till driften av väntehemmen,
vilket bidrag med hänsyn till den väntade ojämna beläggningen å dessa hem
förslagsvis kan fastställas till samma belopp som för förlossningsanstalterna,
d. v. s. 2 kronor per dag och barnaföderska, att utgå under högst 15 dagar.
Dylikt bidrag torde emellertid som regel ej böra utgå för andra moderskapsunderstödsberättigade
än dem, vilka från hemorten till förlossningsanstalten
hava ett avstånd av minst 3 mil. Är avståndet mindre, bör dock bidrag kunna
utgå, därest genom intyg av kommunalnämndsordföranden styrkes, att kommunikationerna
från hemorten till förlossningsanstalten äro särskilt svåra.
Kommittén vill tillika förorda, att för varje dag av den tid, barnaföderskan

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

vistas å vante- eller inackorderingsrum, dock högst för 15 dagar, statsbidrag
må utgå för hemhjälp med 1 krona per dag att utbetalas genom kommunalnämudsordföranden
till den, som utfört hjälpen.

För här ifrågavarande barnaföderskor, som icke äro medlemmar av erkänd
sjukkassa, skulle alltså kostnadsfrågan i normala fall ställa sig sålunda: I
moderskapsunderstöd utgår 30 kronor samt i hemhjälp 15 kronor. Av moderskapsunderstödet
innehåller sjukkassan dels legosängsavgiften för tio dagars
vård å förlossningshemmet(-rummet), 10 kronor, dels ock avgiften för 15 dagars
vistelse å väntehem, 15 kronor. Sålunda återstår ett belopp av 20 kronor som
bidrag till hemhjälp och andra med barnsbörden förenade kostnader.

Enligt en approximativ, på uppgifter ur barnmorskornas årsberättelser stödd
beräkning uppgick totala antalet förlossningar, vid vilka barnmorskor i ödemarksdistrikt
biträtt under år 1929, till i runt tal 3,200. Utgår man ifrån, att
högst I 2A av barnaföderskorna i rikets ödemarksdistrikt komma att förlösas å
anstalt och tager man jämväl hänsyn till den begränsning av ifrågavarande
bidrag, som ovan förordats, kommer statens merkostnad — utöver det allmänna
driftbidraget — för hithörande barnaföderskor med stor sannolikhet att uppgå
till högst 90,000 kronor.

Som allmänna villkor för driftbidrag till såväl barnbörds vården som annan
länsvis organiserad sluten vård föreslår kommittén, dels att vederbörande anstalt
skall ingå som led i en av medicinalstyrelsen godkänd plan för sjukvården
inom länet, dels ock att vederbörande huvudman och anstaltsledning skall
vara skyldig att ställa sig till efterrättelse de föreskrifter örn samarbete beträffande
statsunderstödd vårdgren, som Kungl. Majit på förslag av medicinalstyrelsen
kan finna erforderligt utfärda.

I anslutning härtill må framhållas, att kommittén icke ansett skäl föreligga
att vid sidan om driftbidrag förorda särskilda byggnadsbidrag
till barnbördsvården, liksom ej heller till andra grenar av länsvis organiserad
sluten sjukvård, där icke redan enligt gällande bestämmelser dylika bidrag
utgå. Kommittén erinrar härutinnan, att dess förslag rörande olika sjukvårdsgrenars
utbyggande icke innebära något obligatoriskt åläggande för
vederbörande huvudmän och i allmänhet äro ställda på lång sikt. Vid
sådant förhållande synes det kommittén vara principiellt riktigast och ur
rationaliseringssynpunkt lämpligast, att kostnaderna för erforderliga nybyggnader
och utvidgningar respektive inlösningar vad angår sjukhus, som
drivas av landsting och icke-landstingsstäder, bestridas av vederbörande huvudmän,
i den mån ej enligt gällande bestämmelser statsbidrag utgår. Med den
lättnad i utgiftsbördan för landsting och icke-landstingsstäder, som ett
genomförande av kommitténs förslag örn kostnadsöverflyttningar till staten
skulle innebära, och med de ökade driftbidrag, kommittén föreslår, torde
ifrågavarande kostnader enligt kommitténs åsikt icke heller bli alltför betungande
för dessa huvudmän.

Slutligen må nämnas, att kommittén föreslagit viss utvidgning av landstingens
ersättningsskyldighet gentemot primärkommuner för å barnbördsanstalt
intagna fattiga barnaföderskor, avseende att även vård å förlossningshem
och förlossningsrum hos barnmorska skulle ersättas. Detta förslag sammanhänger
emellertid nära med av kommittén föreslagna inskränkningar i

Kungl. Maj:is proposition nr 39.

regressrätten vid lasarettsvård överhuvudtaget. Med hänsyn härtill och då
förslaget ifråga praktiskt taget synes ha förlorat sin betydelse till följd av
de förslag rörande moderskapspenning och mödrahjälp, som befolkningskommissionen
framlagt, anser jag mig icke i detta sammanhang böra ingå på
berörda spörsmål.

Yttranden över eller uttalanden i anledning

av sjukvårdskommitténs förslag.

De av kommittén uppdragna riktlinjerna för den slutna barnbördsvårdens
organisatoriska utbyggande hava i huvudsak vunnit gillande av
det stora flertalet hörda myndigheter och sammanslutningar. Från en del
håll hava dock erinringar framställts, varav några rikta sig mot förslagets
huvudprinciper, medan andra närmast avse vissa detaljer.

I fråga örn förslagets huvudprinciper yttrar sålunda länsstyrelsen i Kalmar
län, att såväl sociala som ekonomiska skäl tala mot inrättande av barnbördshus
eller lasarettsavdelningar i de fall, då utan stora kostnader och besvärligheter
god vård kan erbjudas å svenska röda korsets eller andra enskilda förlossningsanstalter.
Av liknande uppfattning är länsstyrelsen i Östergötlands län, som
med hänsyn till förhållandena på landsbygden och de normala förlossningsfallen
anser en utveckling av förlossningshemmen och förlossningsrummen
minst lika nödvändig och brådskande som inrättande av barnbördsavdelningar
vid lasarett. En avvisande ståndpunkt intager jämväl Kronobergs läns landsting.
som förklarar sig i princip och av kostnadshänsyn icke kunna biträda
uppfattningen, att vårdbehovet i största möjliga omfattning bör tillgodoses
genom avdelningar vid lasarett.

Västerbottens läns landsting ställer sig icke direkt avvisande till själva
principen men anser det framför allt ur ekonomisk synpunkt icke lämpligt att
i större utsträckning taga i anspråk dyrbara utrymmen i en lasarettsbyggnad
för normala barnbördsfall, som kunna erhålla erforderlig vård å väsentligt
billigare anstalter. Landstingen borde lämnas frihet att, på sätt de själva
funne ekonomiskt lämpligt, ordna barnbördsvården, utan att de hygieniska
fordringarna åsidosattes.

Förste ''provinsialläkaren i Kalmar län anser med hänsyn till allmänhetens
önskan att kunna erhålla vård i eller i närheten av hemorten, att en alltför
stark centralisering av barnbördsvården icke är att tillråda.

Styrelsen för svenska fattigvårds- och barnavårdsförbundet ifrågasätter,
huruvida kommitténs ståndpunkt till förlossningshemmen och förlossningsrummen
vore fullt tillfredsställande. Dessa anstalters stora antal och i allmänhet
stora beläggning vittnade om att de motsvarade ett verkligt behov och
åtnjöte en ej ringa popularitet. De olika typerna av nämnda anstalter varierade
starkt såväl i tätt bebyggda som glest bebyggda områden, och möjligen
vore det bäst, att så även i framtiden finge bliva fallet. Förlossningsrum hos
barnmorska, som enligt kommitténs förslag avsåge att täcka behovet inom avlägset
liggande, glest befolkade trakter, hade dock av allt att döma hittills
ofta varit av stort värde jämväl å mera tätt bebodda orter.

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

Styrelsen för svenska b ammor skef örbundet har ock i samband med sitt
yttrande över medicinalstyrelsens förslag angående förebyggande mödra- och
barnavård framhållit, att enligt förbundsstyrelsens åsikt centraliseringen av
förlossningsvården icke bör drivas alltför långt; en lämplig form syntes vara
inrättande av smärre förlossningsstationer -— förlossningsrum — i relativt
stor utsträckning. Härför fordrades dock en generalplan, som så vitt förbundsstyrelsen
hade sig bekant ännu saknades och där hänsyn toges icke blott till
förlossningsvårdens utan jämväl till förvårdens problem.

Å andra sidan har från flera län gjorts gällande, att något egentligt behov
av förlossningshem och förlossningsrum icke förelåge inom länet, i varje fall
icke efter lasarettsvårdens ytterligare utbyggande. Detta gäller särskilt
Malmöhus, Hallands, Värmlands, Västmanlands och Västernorrlands län.

Vad angår organisationens detaljer, uttalar sig länsstyrelsen i Jönköpings
län mot inrättande av barnbördsavdelningar vid sjukstugor med hänsyn till
den därmed förenade infektionsrisken.

överstyrelsen för svenska röda korset vänder sig mot den föreslagna minimistorleken
av förlossningshemmen (6—8 platser) och anför därvid följande:

överstyrelsen hoppas, att kommitténs uppfattning icke måtte få göra sig
gällande beträffande svenska röda korsets icke så få förlossningshem med 1
å 5 sängplatser utan egen barnmorska, belägna som de alla äro i fullständig
eller nära anslutning till ortens barnmorska. Dessa små hem häva nämligen i
allmänhet visat sig bättre motsvara behovet än blott ett »förlossningsrum hos
barnmorska». Enär enligt överstyrelsens bestämmelser för röda korsets förlossningshem
ett under barnmorskans uppsikt stående biträde ständigt skall vara
till hands i hemmet under barnmorskans frånvaro, hava veterligt inga olägenheter
yppat sig av att röda korsets förlossningshem i regel icke förfoga över egna
barnmorskor. Tvärtom hava som regel de legitimerade barnmorskorna varit
synnerligen nöjda och tacksamma att här få bereda en del av sina patienter en
vida bättre omvårdnad än i deras trånga och ofta osunda hem. Endast ett
rum för 1 å 2 barnsängskvinnor är visserligen på många håll för litet, men ett
förlossningshem för 6 å 8 patienter med egen barnmorska är återigen för
mycket och dessutom för dyrbart både i anläggning och drift för att fylla den
socialhygieniska och humanitära uppgift såsom ersättning för det egna hemmet,
som röda korset avsett att tillgodose genom sina förlossningshem (-rum)
på landsbygden.

Förste provinsialläkaren i Jämtlands län framhåller, att förlossningsrum vid
barnmorskestation, som icke tillika är stationsort för läkare, bör anordnas endast
i undantagsfall och då distriktssköterska finnes på platsen. Barnmorskestyrelsen
i Kopparbergs län anser, att förlossningsrum hos barnmorska överhuvud
icke böra anordnas.

Landstinget och förste provinsialläkaren i Norrbottens län förmena, att den
av kommittén förordade rayonen för en förlossningsanstalt (3—4 mil) kan och
bör betydligt förstoras.

Slutligen betonar medicinalstyrelsen vikten av att de planerade anordningarna
för väntande och förlösta mödrar så vitt möjligt genomföras så, att
dessa båda kategorier vårdbehövande till undvikande av infektionsrisker för
de väntande mödrarna ej sammanföras i gemensamt hem.

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

Principen om landstingens huvudmannaskap har framkallat
betänkligheter endast på några håll.

Sålunda uttalar länsstyrelsen i Kalmar län som sin uppfattning, att röda
korset och andra enskilda förlossningsanstalter böra få ingå i den allmänna
sjukvårdsplanen och landstingens befattning med barnbördsvård i motsvarande
grad begränsas. I detta syfte borde ett samarbete anordnas med röda
korset. Länsstyrelsen framhåller även såsom lämpligt och rättvist, att landstingen
lämna skäliga bidrag såväl till anläggningen av dylika förlossningsanstalter
som till deras drift.

Jämväl Värmlands läns landsting har ställt sig tveksamt till förslaget, att
landstingen skola övertaga ansvaret för barnbördsvården även utanför av dem
drivna barnbördshus och barnbördsavdelningar å lasarett.

Gentemot förslaget örn statligt driftbidrag till barnbördsanstalter
ifrågasätter länsstyrelsen i Blekinge län, huruvida verkligen tillräckliga
skäl kunna anses föreligga för att på detta sätt gynna ifrågavarande speciella
slag av sjukhusvård framför annan lasarettsvård. Länsstyrelsen anför vidare,
att örn denna vårdgren skulle särskilt uppmuntras och även i möjligaste mån
koncentreras till lasarett och sjukstugor, borde den statliga hjälpen hellre
ikläda sig formen av resebidrag, varigenom ett anlitande av barnbördsavdelningarna
även av de mera avlägset boende barnsängskvinnorna skulle avsevärt
underlättas.

Östergötlands och Kopparbergs läns landsting anse, att den legosängsavgift,
som skulle få uttagas, 1 krona, är alltför låg. — Sålunda uppgiver Östergötlands
läns landsting, att erfarenheten visat, att fullgod vård å barnbördshus
inom länet icke stöde att åstadkomma för en så låg kostnad som 3 kronor för
vårddag. Vid landstingets eget barnbördshus uppginge vårdkostnaden till 6
kronor. Genom att uppställa så stränga villkor för statsbidrags erhållande som
föreslagits uppstode fara för att landstingen sökte sa förbilliga driften vid
barnbördsanstalterna, att dessa icke komme att i vårdhänseende motsvara
tidens krav. — Kopparbergs läns landsting anser, att den föreslagna dagavgiften
är för låg, då den knappast motsvarade ersättningen till barnmorskan,
därest förlossningen ägde rum i hemmet. Bortsett härifrån borde i varje fall
dagavgiften bestämmas lika med avgiften å allmän sal å lasarett och sjukstugor
inom landstingsområdet, ty eljest komme barnaföderskor, som inlades
på lasarettsavdelning på grund av medicinsk indikation, att få betala högre
dagavgift än den, som gällde på barnbördsavdelningen.

Jämväl länsstyrelsen i Gävleborgs län ifrågasätter, om erforderlig vård å
barnbördshus kan erhållas för så låg kostnad som 3 kronor för dag.

Medicinalstyrelsen har i sitt utlåtande angående förebyggande mödra- och
barnavård förordat, att alla barnaföderskor, som för barnsbörd vårdas på allmän
sal å i landstingens länsplaner ingående förlossningsanstalt, må, under
villkor av enahanda statsbidrag, komma i åtnjutande av samma nedsättning i
legosängsavgiften, som av sjukvårdskommittén föreslagits för kvinna, vilken
är berättigad till moderskapsunderstöd.

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

I fråga om de föreslagna allmänna villkoren för driftbidrag förklarar sig
svenska landstingsförbundets styrelse icke vara blind för att dessa innebära
ett avsevärt intrång i landstingens självbestämmanderätt men anser sig dock
kunna godtaga villkoren i fråga. Styrelsen förutsätter emellertid, att landstingen
sättas i tillfälle att framföra sina uppfattningar i fråga om såväl nämnda
sjukvårdsplan som de föreskrifter angående samarbete, Kungl. Maj:t skulle
äga utfärda.

örebro läns landsting finner det vara nödvändigt, att bestämmelser meddelades
jämväl rörande möjligheten att uttaga särskild avgift för barnet ävensom
huiuvida statsbidrag skall utgå jämväl för det fall, att vården lämnas mot
ansvarsförbindelse av fattigvårdsstyrelse eller barnavårdsnämnd, då vårdavgiften
bestämmes enligt av Kungl. Majit fastställd taxa.

Slutligen har Östergötlands läns landsting uttalat sig för att jämväl byggnadsbolag
borde utgå. Det synes landstinget svårt att förstå, varför
olika principer skulle gälla i fråga örn byggnadsbidrag till lungtuberkulosanstalter.
epidemisjukhus och hem för kroniskt sjuka, å ena sidan, och barnbördsanstalten
å den andra. Därest staten ville ålägga landstingen nya förpliktelser
ifråga örn barnbördsvården, syntes billighet och rättvisa fordra, att
också landstingen av staten erhölle bidrag till de nybyggnader, som för ändamålet
kunde anses erforderliga.

Befolknin g sko »i m issionens forslar).

'' Befolkningskommissionen ansluter sig i huvudsak till sjukvårdskommitténs
förenämnda plan rörande barnbördsvårdens utbyggande, dock med
viss modifikation beträffande gränsen mellan de olika anstaltstypernas användningsområden.
Kommissionen yttrar härutinnan:

De av sjukvårdskommittén uppdragna riktlinjerna för anordnande av
ansta)tsvard vid barnsbörd finnér kommissionen i stort sett väl avvägda
Uppenbarligen medför förlossning å anstalt, där läkare städse finnes tili
Hanäs och dar sjukvårdsinrättningens tekniska möjligheter utan dröjsmål
kunna utnyttjas, vissa fördelar för såväl kvinnan som fostret respektive för
det nyfödda barnet. Det får dock icke förbises, att med hänsyn till geografiska
forhållanden och till mindre goda kommunikationer samt måhända
aven av ekonomiska skäl en centralisering av den slutna barnbördsvården till
barnbördshus samt barnbördsavdelningar vid lasarett och eventuellt sjukstugor
mångenstädes icke kan komma i fråga. Man synes ej heller böra lämna
obeaktade de önskemål örn viss frihet att välja mellan olika former för sluten
barnbordsvård, vilka framförts i förut citerade remissyttranden och även
direkt framförts till kommissionen. Åt förlossningshem och förlossningsrum
hos barnmorska måste därför givas en avsevärd plats vid den slutna barnbordsvårdens
utbyggande, och kommissionen anser sig böra understryka
vft®n a,v1.att1..vid planläggningen av nämnda vård nödig hänsyn tages till att
vården blir lätt tillgänglig för befolkningen i dess helhet inom landstingsområdet.
Härvid måste dock tillses, att dessa smärre anstalter så vitt möjligt
Wiva förlagda till platser, där tjänsteläkare äro stationerade, så att dessa
kunna utöva ledning och tillsyn över anstalterna samt biträda i vården, då så
är erforderligt. Enligt statens sjukvårdskommitté vore förlossningsrum hos
barnmorska avsett att täcka behovet av förlossningsvård inom avlägset

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

liggande, glest befolkade trakter. Uppfattningen om vad som menas med
detta uttryck torde komma att variera inom olika delar av landet. I det följande
vill kommissionen närmare utveckla, varför man icke bör upprätthålla
någon bestämd gräns mellan förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska
i den mening, sjukvårdskommittén utformat dessa begrepp. Kommissionen
avser härmed främst, att förlossningshem kunna godtagas, även om de
hava ett mindre antal platser än det av sjukvårdskommittén såsom minimum
angivna. Ytterligare vill kommissionen framhålla, att när vid vårdens utbyggande
valfrihet mellan förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska
förefinnes, företräde bör givas åt den förra anstaltsformen. Härjämte
må beaktas, att de särskilda sjukvårdsområdenas förvaltningsmyndigheter
visserligen böra lämnas rätt stor frihet att organisera den slutna förlossningsvården
men att för utfående av statsbidrag till denna vård bör gälla, att för
respektive sjukvårdsområde plan för såväl den slutna som den öppna vården
skall vara uppgjord av förvaltningsmyndigheten och godkänd av medicinalstyrelsen.
Kommissionen återkommer härtill i det följande.

Slutligen vill kommissionen i anslutning till sjukvårdskommitténs i ämnet
gjorda uttalande framhålla vikten av att i varje sjukvårdsområde finnes åtminstone
en avdelning för kvinnosjukdomar, sammanförd med specialavdelning
för barnsbörd och stående under ledning av specialutbildad läkare. Av
en inom kommissionen uppgjord tabell över antalet barnsbörder och mödradödligheten
i Sverige under år 1934 synes framgå, att mödradödligheten i
relation till antalet barnsbörder sagda år i genomsnitt var lägre i de sjukvårdsområden,
som ägde tillgång till utbildade kvinnoläkare, än i övriga sjukvårdsområden.
Detta förhållande talar i sin mån för tillskapande av obstetriskgynekologisk
avdelning i varje sjukvårdsområde, som nu saknar dylik kombinerad
avdelning. Som ett ytterligare motiv för en sådan anordning må
anföras, att förlossningsläkarna äro särskilt ägnade att medverka vid den förebyggande
mödravårdens ordnande inom respektive sjukvårdsområden.

Beträffande huvudmannaskapet för barnbördsvården understryker
kommissionen vikten av, att den öppna barnbördsvården gives en sådan organisationsform,
att den väl kan anpassa sig efter den slutna vården i dess olika
utvecklingsstadier. Förutsättningen härför är givetvis, framhåller kommissionen,
att en och samma huvudman handhar bägge vårdgrenarna. Att huvudmannaskapet
därvid bör tillkomma landstingen synes kommissionen stå utom
diskussion.

Kommissionen tillstyrker ock statsbidrag till driftkostnadernas
bestridande, varvid kommissionen i anslutning till sina allmänna
utgångspunkter föreslår vissa utvidgningar utöver sjukvårdskommitténs förslag.
Sålunda anför kommissionen bland annat:

Med kommissionens tidigare angivna utgångspunkter och allmänna uppfattning
i den föreliggande frågan bör statsbidrag utgå till driftkostnaderna
för anstaltsvård vid barnsbörd, oberoende av vårdens karaktär, sålunda även
till förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska. Med hänsyn till
de i regel större driftkostnader, som äro förenade med vården vid barnbördshus
och barnbördsavdelningar vid lasarett och sjukstugor, kan en viss differentiering
av driftbidraget ifrågasättas. Väl föreligga inga tillförlitliga undersökningar
rörande driftkostnaderna vid de smärre förlossningsanstalterna, och
sådana undersökningar äro för övrigt svåra att verkställa. Man har likväl skäl
antaga, att någon väsentlig skillnad härutinnan mellan specialanstalterna och
de små förlossningsanstalterna icke föreligger, i varje fall icke i en grad, som

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

kan betinga en nedsättning i det av statens sjukvårdskommitté föreslagna
bidragsbeloppet. I likhet med sjukvårdskommittén vill kommissionen därför
förorda, att statens driftkostnadsbidrag sättes till 2 kronor per vårddag under
högst 10 dagar, att utgå oberoende av förlossningsanstaltens storlek. Bidraget
bör emellertid enligt kommissionens åsikt gälla alla barnaföderskor, som
vårdas å allmän sal vid anstalt eller avdelning, varom här är fråga. Med
bidragets utgående bör förknippas villkoret, att legosängsavgiften icke får
överstiga 1 krona. Kommissionen finner det uppenbart, att särskild avgift ej
får uttagas för barnets vård och vistelse å anstalten, avdelningen eller hemmet.
Legosängsavgiften skall fastmera avse såväl modern som barnet.

Enligt kommissionens uppfattning bör driftbidrag kunna utgå även till
andra barnbördshus eller förlossningshem (-rum) än dem, för vilka landsting
eller icke-landstingsstad är huvudman. Även här skulle nyssnämnda villkor
örn högsta legosängsavgift av 1 krona gälla, önskvärd kontroll beträffande
lokalernas lämplighet samt vårdpersonalens tillräcklighet och utbildning
vinnes genom att primärkommunala hem (-rum) falla under sjukhuslagen och
sjukhusstadgan samt att i fråga örn enskilda hem (-rum) sådant tillstånd skall
hava lämnats av medicinalstyrelsen, som avses i 2 och 3 §§ stadgan angående
enskilda sjukhem och förlossningshem den 29 maj 1931. För primärkommunala
och enskilda anstalter bör därjämte gälla villkoret, att anstaltens huvudman
skall hava förbundit sig att, därest den centrala ledningen för mödraoch
barnavård inom vederbörande område så prövar lämpligt, genom anstalten
utöva förebyggande mödra- och barnavård.

I fråga örn väntehemmen i ödemarksdistrikten tillstyrkes kommitténs förslag
med den modifikation, som föranledes av kommissionens ståndpunkt, att
bidrag i princip bör utgå för alla barnaföderskor, oberoende av förmögenhetsställning.

Härutöver förordar kommissionen, att statsbidrag skall utgå jämväl
till anordnande av förlossningsanstalter. Till stöd härför anför kommissionen
bland annat följande.

Befolkningskommissionen har i det föregående uttalat sig för önskvärdheten
av att det allmänna medverkar till att förlossningsvård å anstalt till
rimlig kostnad står varje kvinna till buds, som önskar begagna sig av densamma.
För att detta önskemål skall kunna uppfyllas synes det nödvändigt,
att staten icke blott lämnar driftbidrag till en dylik vård utan även för att
stimulera till byggnadsverksamhet åtager sig viss del av kostnaden för den
erforderliga utbyggnaden genom landstingens och icke-landstingsstädernas försorg.
Sjukvårdskommitténs hithörande utredningar och av kommissionen inhämtade
kompletterande uppgifter utvisa, att den slutna barnbördsvårdens
utveckling i landet är oenhetlig. En inom kommissionen uppgjord, vid betänkandet
som bilaga fogad tabell över antalet barnsbörder m. m. i Sverige
under år 1934 utvisar sålunda, att medan för Stockholms, Södermanlands,
Malmöhus och Västernorrlands län de i hemmet förlösta utgjorde mindre
än hälften av samtliga i respektive län ^förlösta, motsvarande del för Gotlands,
Gävleborgs, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län uppgick till
ej mindre än 80 procent eller därutöver.

Börande de närmare grunderna för ett eventuellt byggnadsbidrag yttrar
kommissionen:

Man skulle enligt kommissionens förmenande kunna ifrågasätta, att utgåendet
av byggnadsbidrag gjordes beroende av anstaltens karaktär och

Kungl. Maj-.ts proposition nr 89.

storlek. För den mera kvalificerade vård, som kommer att lämnas vid barnbördshus
eller barnbördsavdelningar, anordnade i samband med landstingens
och icke-landstingsstädernas sjukvårdsinrättningar, torde byggnadsbidrag av
staten under alla förhållanden bliva nödvändigt. Kommissionen förordar
dock, att barnbördsavdelning gives sådan storlek att minst en barnmorska
skall hava tillräcklig sysselsättning i den slutna vården. Statsbidrag bör sålunda
icke utgå till anordnande av enstaka förlossningsplatser. I detta sammanhang
vill kommissionen framhålla, att de anstaltsanställda barnmorskornas
arbetsbörda i regel för närvarande är så avsevärd, att full sysselsättning för
barnmorskan kan föreligga även vid barnbördsavdelning med ett mindre antal
sängar än det av sjukvårdskommittén såsom önskvärt minimum angivna, nämligen
8. Mera tveksam ställer sig frågan med avseende å byggnadsbidrag till
uppförande av förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska, där skäl
kunna tala för en prövning från fall till fall. Då emellertid kommissionen,, såsom
tidigare antytts, förordar det villkoret för statsbidrag, att en för sjukvårdsområdet
uppgjord plan beträffande bland annat den slutna förlossningsvården
skall vara godkänd av medicinalstyrelsen, torde härutinnan ett tillräckligt
korrektiv förefinnas mot utgående av statsbidrag i icke önskvärda fall.
Tilläggas må, att genom medicinalstyrelsens försorg normalritningar till förlossningshem
och förlossningsrum hos barnmorska lämpligen borde utarbetas,
i syfte att tillgodose de hygieniska krav, som böra uppställas på dylika anstalter.

När det gäller att bestämma storleken av byggnadsbidraget föreligga jämförelseobjekt
i tuberkulosanstalterna, epidemisjukhusen och hemmen för kroniskt
sjuka. Då barnbördsvården i den form, som här avses, i fråga om anstalternas
anordnande och utrustning säkerligen kommer a.tt ställa sig minst lika
kostsam som epidemisjukhusvården, torde byggnadsbidraget lämpligen icke
böra bestämmas lägre än som för epidemisjukhusen, d. v. s. till 2,500 kronor
per vårdplats, dock högst hälften av byggnadskostnaderna (tomt- och inventariekostnader
ej inräknade). Detta bidrag skulle endast utgå till nybyggnad
av barnbördshus eller av barnbördsavdelning vid lasarett och därmed jämförlig
anstalt eller vid sjukstuga. Vid inlösen av byggnad och dennas omändring
till anstalt eller avdelning, som nyss sagts, kan bidraget förslagsvis
utgå med 1,750 kronor per vårdplats, och när det gäller omändring av i landstingets
eller i stadens ägo befintlig byggnad till dylik anstalt eller avdelning,
kan bidraget lämpligen fixeras till 1.250 kronor per vårdplats, dock att bidraget
icke må överstiga i det förra fallet hälften av köpesumman jämte kostnaden
för erforderliga örn- och tillbyggnadsarbeten samt i det senare fallet hälften
av kostnaden för erforderliga om- och tillbyggnadsarbeten. Beträffande förlossningshem
och förlossningsrum hos barnmorska synes statsbidrag böra
förekomma endast i fråga örn nybyggnad och bidragsbeloppet därvid begränsas
till 1.000 kronor per vårdplats. För vårdanstalter av förevarande slag,
som redan äro i landstingens eller icke-landstingsstädernas ägo, skall statsbidrag
icke kunna utgå retroaktivt.

Kommissionen vill tillägga, att de nordligaste länens stora skattebördor och
högre nativitet tala för att dessa län medgivas högre byggnadsbidrag än de
ovan föreslagna, i analogi nied vad sjukvårdskommittén förordat å lungtuberkulosvårdens
område.

Slutligen har kommissionen framlagt vissa beräkningar rörande do ekemis
k a konsekvenser för staten, som ett genomförande av kommissionens
förslag i förevarande delar skulle medföra. Örn resultatet av dessa
beräkningar yttrar kommissionen i huvudsak följande.

Kungl. May.ts proposition nr 39.

I fråga om bidrag till inrättande av vårdplatser för barnsbörd utgår kommissionen
från en av statens sjukvårdskommitté lämnad uppgift, att högst
3,180 vårdplatser skulle vara erforderliga, därest alla barnaföderskor förlöstes
å anstalt. Örn för de fyra största städerna, där ifrågavarande vård är väl utbyggd,
befintliga 600 vårdplatser fråndragas, skulle för riket i övrigt återstå
2,580 platser. Vid antagande, att för dessa delar av riket, efter en här beräknad
byggnadsplan, 60 procent av barnaföderskorna komma att förlösas å

anstalt, blir platsbehovet/----1,548. Enligt av kommissionen in

hämtade uppgifter kunna 1,150 vårdplatser för barnsbörd beräknas förefinnas
för riket i dess helhet utom de fyra största städerna den 1 juli 1936. Antalet
vårdplatser, som under nu angivna förutsättningar återstå att utbygga, utgör
således 1,548 —1,150 eller omkring 400. Utbyggnaden har beräknats taga en
tid av fem år, varav följer, att för vart och ett av dessa år skulle tillkomma
omkring 80 vårdplatser. Av dessa kunna 30 antagas få karaktären av förlossningshem
och förlossningsrum hos barnmorska och de övriga bliva mera kvalificerade
vårdplatser. Örn för de senare uppförandebidraget beräknas till i
genomsnitt 2,000 kronor per plats, skulle det totala statsbidraget per år bliva
(50 x 2,000 + 30 X 1,000) 130,000 kronor och för samtliga fem år 650,000
kronor.

Beträffande kostnaderna för driftbidrag har kommissionen, som tidigare
nämnts, under antagande att 60 procent av barnaföderskorna komma att förlösas
å anstalt, uppskattat behovet av vårdplatser för barnsbörd till 600 för de fyra
största städerna och till 1,548 för de övriga delarna av riket, alltså tillhopa
omkring 2,150. Vid full utbyggnad efter en tid av fem år skulle det årliga
driftkostnadsbidraget under angivna förutsättningar bliva (2 150 x 330 x 2)
= 1,419.000 kronor eller i avrundat tal 1,420,000 kronor. Då medelbeläggningen
å mindre förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska torde
vara väsentligt lägre än å barnbördshusen och lasarettsavdelningarna, anser
kommissionen nämnda anslagsbelopp kunna inbegripa jämväl statsbidrag till
driftkostnaderna vid väntehem, vilka kostnader det icke är möjligt att närmare
uppskatta.

Yttranden över befolkningskommissionens

förslag.

De över befolkningskommissionens förslag i dessa delar avgivna yttrandena
hava i allmänhet gått i tillstyrkande riktning. Olika meningar hava
emellertid gjort sig gällande beträffande såväl den organisatoriska som den
ekonomiska sidan av förslagen.

Vad först angår den organisatoriska sidan av barnbördsvården, hava
från några håll en del mera allmänna erinringar och synpunkter framkommit.

Sålunda yttrar medicinalstyrelsen bland annat:

Vill man i likhet med befolkningskommissionen göra anstaltsvården till
den vanligaste formen för vården vid barnsbörd, synes man icke kunna
undgå att vidtaga åtgärder även för anordnande av hem för kvinnor som
vänta barnsbörd. Förlossningsanstalten bör niimligen icke tilltagas så stor,
att den bereder plats även för nu nämnda kvinnor. Ju längre avstånd barnaföderska
har till förlossningsanstalten, desto större är behovet för henne att
i god tid bliva intagen å ett väntehem, där hon kan stå under direkt övervakning
av en barnmorska. Riskerna för en kvinna, vars förlossning synes

Kungl. Ma.j-.ts proposition nr 39.

snart förestående, kunna vara mycket stora under en längre transport ock
böra undvikas, om barnmorskevård kan erhållas i hemtrakten. Behovet av
distriktsbarnmorskor kan sålunda sägas icke vara uteslutet genom anordnande
av anstaltsvård. Gentemot överstyrelsen för Svenska Böda Korset,
som i sitt yttrande över sjukvårdskommitténs förslag dragit en lans för de
små förlossningshemmen å landsbygden och förmenat, att anställandet av
ett biträde vid hemmet visat sig vara tillfyllest, när hemmet saknat egen
barnmorska, vill medicinalstyrelsen framhålla, att sammanförandet av flera
barnaföderskor till ett förlossningshem gör behovet av ständig barnmorskevård
oundgängligt. Ar barnmorskan frånvarande på en förlossning ute i
distriktet och tvingas att lämna hemmet för kanske mer än ett dygn, kunna
lätt svårigheter inställa sig å hemmet, vilka biträdet icke är i stånd att bemästra.
Finnes läkare eller annan barnmorska att tillgå i närheten och är
en av dem oförhindrad, kan allt gå väl, men är så ej förhållandet, blir
risken för barnaföderskorna alltför stor. Förläggningen av ett förlossningshem
till obygden förutsätter, att det har egen barnmorska, som får lämna
hemmet endast i de fall, då detta synes kunna ske utan risk för hemmets
skötsel.

Centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund yttrar:

Beträffande utbyggnaden av den slutna förlossningsvården vill centralstyrelsen
bestämt förorda, att denna i första hand kommer till stånd genom
inrättande inom varje sjukvårdsområde av minst en specialanstalt — »förlossningsvårdscen
träl» —, helst knuten till sjukvårdsområdets centrallasarett
och bestående av barnbördsavdelning, inklusive isoleringsavdelning, avdelning
för vård av kvinnosjukdomar samt mödravårdscentral och stående under
ledning av specialutbildad läkare. Endast förlossningsvårdscentraler av dylik
typ kunna på ett fullt betryggande sätt täcka behovet av anstaltsvård för
sådana komplicerade förlossningsfall, som av medicinska skäl böra bli föremål
för sluten vård och samtidigt äro ägnade att omhändertaga normala
fall. Avdelningen för vården av kvinnosjukdomar är därvid icke blott ett
komplement, varigenom den specialutbildade läkarens hela kompetens kan
utnyttjas, utan ingår jämväl såsom ett direkt led i mödravården, då dess
uppgifter till en stor del blir att på bästa möjliga sätt förebygga en hotande
eller häva en redan bestående sterilitet hos kvinnorna. En sådan central
är vidare nödvändig för att möjliggöra en avlastning av de svårare fallen
från förlossningsanstalterna av annan typ, varför också ur denna synpunkt
ifrågavarande central bör utbyggas i första hand. Icke minst måste avlastningsmöjligheten
finnas från de smärre förlossningshem och förlossningsrum,
som enligt centralstyrelsens åsikt — vid sidan av förlossningsvårdscentralerna,
som även i detta hänseende erbjuda de bästa möjligheterna —
äro väl ägnade att omhändertaga de medicinskt sett normala förlossningsfall,
som av sociala skäl böra beredas anstaltsvård. Endast genom att dylika
anstalter beredas möjlighet — och åliiggas skyldighet — att omedelbart
evakuera svårare komplicerade — i främsta rummet infekterade — fall, kan
man nämligen uppställa garantier för att de övriga, normala fallen på dessa
anstalter icke skola löpa större risker än vid förlossning i hemmen. Evakueringen
kan dock, när transportmöjligheterna så kräva, utom till föilossningsvårdscentral
i en del fall ske till andra sjukvård sanstalter — lasarett,
sjukstugor — vilka på grund av svårigheten att vid mindre förhållanden
genomföra en betryggande isolering eljest i regel icke böra avses för och
utbyggas med smärre avdelningar för normala förlossningsfall. Beträffande
utbyggandet av dessa »förlossningsstationer» för normala fall — förlossningshem
och förlossningsrum — vill Centralstyrelsen vidare såsom sin åsikt ut -

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

tala, att när dessa stationer utbyggas för två barnmorskor, de icke böra
givas mindre storlek än 4 ä 5 sängar, då i annat fall barnmorskornas arbetskapacitet
näppeligen blir tillräckligt utnyttjad även örn de samtidigt omhänderliava
den öppna förlossningsvården.

Svenska provinsialläkarföreningen framhåller önskvärdheten av att en alltför
stor centralisering undvikes, samtidigt som anstalterna och förlossningshemmen
ej böra göras för små. En två-barnmorskeanstalt bör rymma minst
6 platser och en anstalt med en barnmorska 2—3 platser.

Svenska landstingsförbundet hyser den uppfattningen, att lasarettens barnbördsavdelningar
i stora delar av landet komma att utnyttjas i större utsträckning
än kommissionen tänkt sig. Tillgången till väl kvalificerade läkarkrafter,
fullständig och modern instrumentutrustning m. m., torde nämligen
göra dessa avdelningar synnerligen eftersökta av barnaföderskorna, särskilt
i de delar av landet, där kommunikationsväsendet är väl utvecklat och vid
lasaretten stationerade ambulansbilar kunna ombesörj a erforderliga transporter.
Man finge därför räkna med att å dessa avdelningar skulle komma att förlösas
betydligt mer än 60 % av barnaföderskorna, samt att behovet av förlossningshem
och särskilt förlossningsrum komme att bliva i motsvarande
mån mindre.

Överstyrelsen för svenska röda korset framhåller önskvärdheten av att
centraliseringen av förlossningsvården sker med en viss försiktighet, då enligt
överstyrelsens uppfattning de smärre förlossningsinstitutionerna hava
en viktig uppgift att fylla. Överstyrelsen ansluter sig i detta avseende närmast
till den uppfattning, som tidigare framförts av länsstyrelserna i Kalmar
och Östergötlands län samt svenska barnmorskeförbundet, enligt vilken en
utveckling av de smärre förlossningsanstalterna anses minst lika nödvändig
som inrättande av större barnbördsavdelningar vid lasaretten.

Åtskilliga lokala myndigheter ha framfört synpunkter och erinringar,
vilka väsentligen endast avse tillämpningen av kommissionens riktlinjer med
hänsyn till de olika länens behov och beskaffenhet.

Malmöhus läns landsting anser sig sålunda böra framhålla, att då hitintills
vunnen erfarenhet av den inom landstingsområdet verkställda utbyggnaden
av barnbördsvården givit vid handen, att en ytterligare utvidgning bör ske
med viss försiktighet och, för det fall att utvidgning visar sig behövlig, anslutas
till lasarett, torde den föreslagna anordningen med förlossningshem
och förlossningsrum hos barnmorska icke kunna ifrågakomma.

Av liknande åsikt är Värmlands läns landsting för sitt områdes vidkommande.
Enligt landstingets uppfattning bör man i varje fall först avvakta,
hur det kommer att ställa sig i förevarande avseende, sedan programmet
genomförts beträffande barnbördsavdelningarna vid sjukvårdsinrättningar,
innan ytterligare anstalter anordnas.

Västerbottens läns landsting ställer sig mycket tveksamt till huruvida det
ur såväl ekonomisk som medicinsk synpunkt är lämpligt, att i någon större
omfattning uppföra förlossningshem uti bygderna. Landstinget erinrar, att
det inom länet finnes ett väl utgrenat nät av sjukstugor, vilkas antal för

Kungl. Majlis proposition nr 39.

närvarande uppgår till 16. Ur ekonomisk synpunkt vore det fördelaktigare,
att så långt som möjligt sammanföra förlossningsvården för landsbygden till
vid dessa sjukstugor inrättade förlossningsrum. Driften vid ett fristående
förlossningshem bomme alltid att ställa sig betydligt dyrare än vid en sjukstuga.
Det kunde också ifrågasättas, huruvida det icke inom vissa delar av
de norrländska länens lappmarksområden vore förmånligare att lämna resebidrag
till barnaföderska, som önskade begagna sig av vård å sjukstuga, än
att uppföra ett flertal förlossningshem, vilkas beläggning måste bli ojämn
och problematisk. Att det ur medicinsk synpunkt vore förmånligare att
förlägga vården till sjukstugorna behövde knappast påpekas. Däremot funne
landstinget förlossningsrum hos barnmorska vara en form, som på lämpligt
sätt löste frågan örn förbättrad barnbördsvård inom länets lappmarksområde.

Länsstyrelsen i Jönköpings län är för sin del tveksam beträffande lämpligheten
av mindre förlossningsanstalter, förlagda till barnmorske- och provinsialläkarstationerna.
I all synnerhet finner länsstyrelsen en sådan tvekan välgrundad,
örn barnbördsavdelningar mera allmänt inrättas vid lasaretten.
Försiktigheten borde därför bjuda, att man först avvaktade utvecklingen av
den föreslagna utbyggnaden med nya barnbördsavdelningar. Såsom en
sammanfattning av sin uppfattning örn dessa fristående förlossningsanstalter
anför länsstyrelsen, att de knappast kunde betecknas såsom för länets vidkommande
erforderliga utan snarare syntes höra samman med orter, där
avstånden bättre motiverade dem.

Länsstyrelsen i Kronobergs län är av enahanda mening och framhåller, att
åtminstone vad Kronobergs län beträffar anordningen med förlossningsrum
hos barnmorska knappast eller endast undantagsvis torde böra ifrågakomma.
Vården borde i stället lämnas antingen å lasarettens barnbördsavdelningar
eller å särskilda förlossningshem, varvid det vore en fördel, om vården
kunde koncentreras på ett mindre antal anstalter av ej för ringa storlek, å
vilka fullt tillfredsställande vård under tillsyn av läkare kunde äga rum.

Förste provinsialläkaren i Västmanlands län medgiver, att i glest bebodda
trakter av vårt land och där avstånden till andra slag av förlossningsanstalter
äro betydliga, förlossningsrum hos barnmorska kunna lia en viss
mission att fylla. Vistelsen av en med smittsam sjukdom behäftad barnaföderska
i en barnmorskas hem innebure dock en stor fara för barnmorskans
övriga klientel i den öppna förlossningsverksamheten och även beträffande
hennes deltagande i mödra- och barnavården. Det vore ej alltid möjligt att
iakttaga i barnmorskereglementets § 17 angivna försiktighetsmått eller att
överflytta den smittsamma kvinnan till epidemisjukhus, utan kunde det inträffa,
att kvinnan måste under avsevärd tid kvarbliva i barnmorskans hem.
Bestämmelserna örn förlossningsrum borde vidare kompletteras med en föreskrift,
att rummet under inga förhållanden finge användas för barnmorskans
eller hennes familjs privata behov och att det skulle vara så ordnat, att det
omedelbart kunde tagas i bruk för sitt avsedda ändamål.

Gentemot nu nämnda lokala myndigheter, som i viss mån kunna åberopas

32 Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

till förmån för en mera centraliserad barnbördsvård, stå en del yttranden i
motsatt riktning.

Sålunda anser länsstyrelsen i Kalmar län, att vikten ej får i allt för stor
utsträckning läggas på de centrala barnbördshusen eller barnbördsavdelningarna.
Ifråga örn de okomplicerade förlossningsfallen vore det av synnerligen
stor betydelse, att tillfälle till god men enkel anstaltsvård funnes att
tillgå på ett avstånd ej för avlägset från hemorten.

Skaraborgs läns barnmorskestyrelse förordar likaledes såsom en för länet
önskvärd utveckling anordnandet av smärre förlossningshem, förlagda till
platser, där tjänsteläkare finnas stationerade.

Förste provinsialläkaren i Blekinge län finner det vara av särskild vikt, att
utbyggnaden av den slutna förlossningsvården sker med försiktighet. I första
hand borde anordnas en anstalt för vård av svårare förlossningsfall och av
kvinnosjukdomar. Men i övrigt borde man, intill dess man förvärvat tillräcklig
erfarenhet örn behovet av större vårdanstalter, inskränka sig till inrättande
av förlossningsrum med 1—2 platser samt eventuellt även mindre
förlossningshem med 3 4 platser. Därvid borde tagas under allvarligt övervägande,
huruvida det icke till undvikande av alltför dryga byggnads- och
driftkostnader borde vara distriktsbarnmorskorna förbehållet att på egen
bekostnad anordna och driva av vederbörande medicinska myndigheter godkända
och kontrollerade förlossningsrum respektive mindre förlossninghem.

I sistnämnda del instämmer barnmorskestyrelsen i Blekinge län och detta
ej blott för ödemarksområden utan även för landet i övrigt. För att ej i
onödan komplicera hithörande frågor, syntes såväl bestämmandet av platsantalet
som godkännandet av förlossningsrummen i övrigt och deras drift
kunna överlämnas åt vederbörande barnmorskestyrelse efter vissa av medicinalstyrelsen
uppgjorda riktlinjer.

Landstingen i Uppsala och Hallands län samt länsstyrelsen i Ostergötlands
län ställa sig mera odeciderade och betona för sin del angelägenheten av att
landstingen i fråga om organisationens genomförande beredas största möjliga
frihet, så att en god anpassning efter länens skilda förhållanden kan ernås.

Förste provinsialläkaren i Kronobergs län anser, med instämmande av
länets landsting, att den slutna och den öppna vårdformens berättigade krav
icke kunna samtidigt tillgodoses på annat sätt, än att landstingsområdet
uppdelas i ett visst antal distrikt, som till befolkningstal och ytinnehåll
äro så stora, att en förlossningsanstalt kan finnas i varje distrikt. Därigenom
skulle i Kronobergs län komma att finnas 15 barnmorskedistrikt mot
nuvarande 53. De större anstalterna, fristående barnbördshus och obstetriska
avdelningar vid lasarett, borde mottaga dels normala förlossningsfall från
det anstalten omgivande distriktet, dels ock patologiska fall från såväl det
distrikt som omgivande större eller mindre delar av landstingsområde
Däremot borde icke dess relativt dyrbara platser stå öppna för normala
förlossningar från andra distrikt. Förlossningsrum hos barnmorska borde
till följd av de med denna vårdform förenade nackdelarna icke ifrågakomma
annat än undantagsvis, utom i ödemarksområden.

Kungl. Majlis proposition nr 39.

Kopparbergs läns landsting framhåller med instämmande av länsstyrelsen,
att den beträffande barnbördshus och barnbördsavdelningar föreslagna normen,
att minst en barnmorska bör ha full sysselsättning i förlossningsvård
vid anstalten, synes omöjlig att uppfylla beträffande barnbördsavdelningar
vid sjukstugorna. Dylika avdelningar bestode nämligen av ett mindre antal
platser och hinder borde icke möta att en barnmorska vid en sådan anstalt
även arbetade i den öppna barnbördsvården. Därest avdelningarna vid sjukstugorna
skulle göras så stora, att full sysselsättning bereddes en barnmorska,
komme detta att hindra ett eljest lämpligt utnyttjande av sjukstugorna som
stödanstalter för barnbördsavdelningar.

Förste provinsialläkaren i Norrbottens län, med vilken länsstyrelsen i länet
instämmer, ställer sig tveksam mot inrättandet vid sjukhus av verkliga förlossningsavdelningar
med mindre än 8 vårdplatser. Man borde vidare sträva
efter att så mycket som möjligt förhindra uppkomsten av små förlossningshem
och förlossningsrum hos barnmorskor, enär sådana anstalter icke lämpade
sig för tvåbarnmorskesystemet.

Slutligen har statens inspektör för fattigvård och barnavård med avseende
å förslagets inverkan å de enskilda förlossningshemmen gjort följande
uttalande:

En fråga, man måste göra, är den vad den slutna barnbördsvårdens utbyggande
medelst barnbördsavdelningar, förlossningshem och förlossningsrum
kommer att betyda för de enskilda förlossningshemmen och för de
kvinnor, som för längre eller kortare tid söka obemärkthet på grund av
moderskap. Att här våga förutsäga något, låter sig väl ej gärna göra. Troligt
torde dock vara dels att åtskilliga enskilda förlossningshem komma att
snart nog nedläggas, dels att nämnda mödrar lättare få möjlighet att söka
obemärkthet genom att i olika bygder anlita där befintliga förlossningshem
enligt sjukvårdskommitténs förslag. Anledning gives dock antaga, att den
typ av enskilda förlossningshem alltjämt kommer att finnas, som erbjuder
kvinna vård under längre tid före nedkomsten, d. v. s. just den typ, som
hittills visat sig mest asocial. Anledning funnes måhända ock att räkna med
att gravida kvinnor, som önska obemärkthet, begiva sig till från hemtrakten
avlägsen bygd för att där bli förlösta å något kommunalt förlossningshem
och inackordera sig där i något enskilt hem under väntetiden. Icke otroligt
är då att enskilda inackorderingshem på så sätt komma att växa upp med
förlossningarna förlagda till det närliggande förlossningshemmet. Denna väg
kan utan tvivel bli av synnerligt värde för dem, som önska obemärkthet.
Men man kan oj heller bortse flan faran av att asociala inackorderingshem
på så sätt komma att uppstå, kringströdda i vårt land. Dylika inackorderingshem
(väntehem) torde väl då alltjämt gälla såsom »enskilda förlossningshem»,
ehuru förlossningar där ej äga rum. Med hänsyn till den verkliga fara för
en rationell barnavård de kunna komma att innebära, böra de väl ock bli
föremål för särskild uppmärksamhet. Vad här anförts må förvisso icke
bagatelliseras. Då nu efter många års ej ringa mödor en uppröjning ägt
liim å de enskilda förlossningshemmens område genom samfällt arbete av
medicinalstyrelsen och statens barnavårdsinspektion, vore i sanning beklagligt,
örn ett nytt asocialt elände skulle skölja fram över detta ömtåliga fält.
Säkert är enligt mitt förmenande, att synnerlig uppmärksamhet från första
stund bör ägnas åt detta område, åtminstone under de första åren för den
nu planerade slutna barnbördsvårdens utbyggande. Och med all skärpa och

Bihang till riksdagens protokoll Wiil. 1 sami. Nr lill. lita Sfi 3

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

övertygelse finner jag mig böra framhålla, att det enligt min erfarenhet bör
anses fullständigt uteslutet att lämna den kontrollerande och inspekterande
tillsynen över dessa inackorderingshem åt barnavårdsnämnderna. Säkert är
att dessa nämnder i stort sett skulle sakna förutsättningarna för att fullgöra
denna uppgift. Erfarenheten från de år särskilda sociala experter stått till
förfogande för statens inspektör för fattigvård och barnavård för inspektionsoch
upplysningsverksamhet beträffande bl. a. dessa hem, har tydligt givit till
känna huru svår den sociala inspektionen i verkligheten är. Den inspektion,
som genom de sociala experterna bedrivits, är tyvärr nu stadd på avskrivning
sedan anslaget till dem alltmera minskats. Som motivering för anslagets
minskning har anförts, att inspektionerna böra mer och mer kunna utövas av
de lokala organen samt, i den mån distriktsvården utbygges, av distriktssköterskorna.
Min erfarenhet örn dessa organs förmåga att utöva denna
inspektions- och upplysningsverksamhet är emellertid att de icke äro vuxna
detta uppdrag, samt att de på grund av sin lokala bundenhet ej heller kunna
erhålla den självständiga ställning, som härför erfordras. Endast genom en
fortgående enhetlig central inspektion, i huvudsak likartad med den hittillsvarande,
kan, enligt mitt förmenande, ett tillfredsställande resultat av den
sociala inspektionen erhållas.

Mot de av kommissionen förordade grunderna för driftbidrag till barnbördsanstalter
och väntehem hava erinringar framställts i åtskilliga hänseenden,
på sätt av det följande framgår.

Länsstyrelsen i Kronobergs län m. fl. håller före, att driftbidrag ej bör
utgå till enskilda anstalter, där vinstintresset ej är helt uteslutet. En i
huvudsak liknande ståndpunkt intager styrelsen för svenska, landstingsförbundet,
som uttalar, att driftbidrag bör utgå till andra än landstingens och icke-landstingsstäders
anstalter endast i den mån för länet (staden) tillräckligt antal
platser icke finnes å landstingets (stadens) anstalter.

Förste provinsialläkaren i Norrbottens län anser, med instämmande av
länsstyrelsen och barnmorskestyreisen i länet, att väntande mödrar, vilka icke
kunna beredas tillgång till väntehem, mycket väl kunna bo i enskilda hem,
som fylla ordinära krav på hygien, en mening, som jämväl företrätts av
statens sjukvårdskommitté. Med hänsyn härtill vore det en brist i förslaget,
att statsbidrag ej kunde utgå, örn kvinnorna väntade i privata hem.

Stockholms läns landsting har intet att erinra mot driftbidrag men förutsätter,
att av kommissionen föreslagna bestämmelser örn legosängsavgiftens
storlek och statsbidraget till driftkostnaden vid förlossningsavdelningar även
skola gälla för Allmänna barnbördshuset i Stockholm, Akademiska sjukhuset
i Uppsala och det blivande Karolinska sjukhuset och att landstingets
kostnader vid dylik barnbördsvård av länsbor enligt ingångna avtal även
skola beräknas med hänsyn till sagda bestämmelser.

Landstinget och förste provinsialläkaren i Kronobergs län förorda, att bidrag
endast må utgå för normala förlossningsfall och icke för patologiska
fall å barnbördsavdelningar vid lasarett.

Förste provinsialläkaren i Skaraborgs län anser önskvärt, att statsbidrag
må kunna utgå för något längre tid än 10 dagar, helst under 14 dagar, och
åberopar, att som regel cirka två veckors vila och vård erfordras i samband
med förlossning.

Kungl. Maj:is proposition nr 39.

Gotlands läns landsting oell länets förste provinsialläkare finna för sin del
skäligt, att för orter med särskilt dåliga kommunikationer, såsom Gotska
Sandön, möjlighet beredes att erhålla driftbidrag till väntehem under längre
tid än 15 dagar.

Beträffande driftbidragens storlek m. m. ifrågasätter statskontoret, huruvida
icke dessa blivit val högt tilltagna, samt anför till stöd härför:

Erinras må, att statsbidraget till driftkostnaderna vid tuberkulossjukvårdsanstalter
utgår till tuberkulossjukhus med 1 krona 75 öre och till
tuberkulossjukstuga samt tuberkulossjukavdelning å lasarett med 1 krona
25 öre, allt för dag och patient räknat. Statskontoret anser skäl icke föreligga
att medgiva högre bidrag av statsmedel till förlossningsanstalt än som
utgår till motsvarande tuberkulossjukvårdsanstalt. Därest det i enlighet
med kommissionens förslag finnes lämpligt att för förlossningsanstalts vidkommande
fastställa ett och samma driftkostnadsbidrag per vårddag oberoende
av anstaltens storlek, synes detta icke böra bestämmas till högre belopp
än 1 krona 50 öre. Vad angår frågan örn statsbidrag till driften av
s. k. väntehem, torde de lägre driftkostnaderna böra föranleda, att statsbidraget
till dylikt hem sättes till lägre belopp än bidraget till förlossningsanstalt.

Från andra håll göres åter gällande, att ett bidrag av 2 kronor i förening
med det därtill knutna villkoret örn 1 krona såsom högsta dagavgift, medför
en ej oväsentlig ökning av landstingens utgifter för driften av barnbörds*
avdelningarna. Styrelsen för svenska landstingsförbundet anför sålunda:

Barnbördsavdelningarna äro synnerligen dyrbara i drift och i regel kostsammare
än flertalet övriga lasarettsavdelningar. Landstingen uttaga också i
allmänhet väsentligt högre avgifter å dessa avdelningar än å övriga lasarettsavdelningar.
Dessa avgifter överstiga ofta 3 kronor per dag, eller det belopp,
till vilket statsbidrag och legosängsavgift högst skulle kunna uppgå
enligt det föreliggande förslaget. Detta kommer sålunda att i många fall
medföra en ökning av landstingens utgifter för barnbördsavdelningarnas
drift. Då det kan befaras, att denna ökning av driftkostnaderna för landstingen
skall kunna inverka menligt på deras förmåga att inom relativt kort
tid anskaffa erforderligt antal vårdplatser för förlossningsfall,_ synes det nödvändigt
att öka driftinkomsterna vid ifrågavarande avdelningar. Två utvägar
erbjuda sig härvid, nämligen antingen att medgiva uttagande av högre
legosängsavgift än 1 krona per king eller höja statsbidraget utöver det föreslagna
beloppet, 2 kronor per dag. — Yad angår det förstnämnda alternativet
torde kunna anföras, att en relativt blygsam höjning av legosängsavgiften
till högst 2 kronor per dag icke behöver avskräcka barnaföderskorna
från att söka sig till barnbördsanstalterna. Erfarenheten från län, där avsevärt
högre avgifter uttagas, giva vid handen, att barnaföderskorna gärna betala
den högre avgiften, blott de beredas vård å anstalt. Vid en maximigräns
för avgiften av exempelvis 2 kronor per dag skulle de flesta landsting
• kunna bibehålla sina för lasaretten i allmänhet gällande legosängsavgifter.
Sänkes däremot maximiavgiften till 1 krona per dag, medför detta besvärligheter
i fråga om debiteringen. För en barnaföderska, som inkommer
före förlossningen, skulle sålunda under väntetiden utgå viss avgift, under
10 dagar från förlossningen 1 krona per dag och under eventuellt därefter
följande anstaltsvistelse samma avgift som före förlossningen. En höjning av
maximiavgiften till 2 kronor per dag skulle icke heller behöva medföra några
betänkligheter med avseende å de fattiga barnaföderskorna, eftersom lands -

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

tingen redan äro skyldiga att jämlikt fattigvårdslagens 42 § ersätta vårdkostnad
å barnbördsavdelning och förslag om utvidgning av denna ersättningsskyldighet
till att oavse jämväl fristående barnbördshus och förlossningshem
framlagts. — A andra sidan föreligga givetvis skäl att göra barnafödandet
så litet kostsamt som möjligt för de enskilda. Ur denna synpunkt
är det lämpligt, att avgifterna å förlossningsanstalterna hållas låga. Örn såsom
föreslagits avgiften sättes till allenast 1 krona per dag, skulle tydligen
de flesta barnaföderskor själva kunna betala sin avgift utan anlitande av
fattigvården och i sista hand landstinget. Vid en dylik låg avgift är det
emellertid nödvändigt, att staten ökar sitt bidrag utöver det av befolkningskommissionen
föreslagna. — Mot storleken av det föreslagna bidraget till
driften av förlossningshem och -rum har styrelsen däremot intet att erinra.

Att en dagavgift av högst 1 krona är för låg, framhålles av fyra länsstyrelser
(Uppsala, Kronobergs, Hallands och Kopparbergs), fyra landsting
(Kronobergs, Kalmar södra, Hallands och Kopparbergs) samt svenska sjukkasseförbundet.
En höjning av statsbidraget åter förordas av två länsstyrelser
(Södermanlands och Norrbottens) samt fem landsting (Östergötlands,
Älvsborgs, Skaraborgs, Jämtlands och Norrbottens). Till stöd för
höjningarna vare sig en sådan förordas av dagavgiften eller av driftbidraget
åberopas i regel väsentligen samma skäl, som anförts av landstingsförbundet.

Norrköpings stad anser det hava varit lyckligare att anpassa avgifterna
efter behovsprincipen och sålunda bereda de ekonomiskt sämst sitirerade
barnaföderskorna anstaltsvård till lägsta möjliga avgift eller eventuellt kostnadsfritt,
medan avgifterna för dem, som vore i stånd att betala, borde
sättas högre i proportion till betalningsförmågan. I enlighet härmed borde
statsbidraget ökas för de mindre bemedlade barnaföderskorna.

Länsstyrelsen i Gotlands län ifrågasätter, örn ej den föreslagna skillnaden i
villkoren för åtnjutande av sluten respektive öppen vård kommer att vålla
en förändring i den ur social synpunkt synnerligen goda tendensen att söka
anstaltsvård, och yttrar, att det därför måhända vore förmånligt att bereda
möjlighet åtminstone för mindre bemedlade och obemedlade att erhålla befrielse
från avgift.

Länsstyrelsen i Ostergötlands län anser, att då det är önskvärt, att det allmännas
hjälp åt barnaföderskorna så långt ske kan meddelas in natura, vård
å förlossningsanstalt eller vänteliem bör vara kostnadsfri, i följd varav driftbidraget
bör höjas.

Statens inspektör för fattigvård och, barnavård samt länsstyrelsen i Malmöhus
län ävensom stadsfulllmäktige i Malmö och Hälsingborg föreslå en bestämmelse
motsvarande den i § 2 i kungörelsen angående statsbidrag till driftkostnaderna
vid hem för kroniskt sjuka den 27 juni 1927 intagna, varigenom möjlighet
åstadkommes att uttaga högre vårdavgift än 1 krona för s. k. utomlänspati-.
enter. Den förstnämnde ifrågasätter vidare, om ej förtydligande borde
lämnas, huruvida i vårdavgiften även skall ingå kostnader för läkarvård,
sjukvårdsmaterial m. m.

Kopparbergs läns landsting, varmed länsstyrelsen instämmer, påpekar, att
förslaget avfattats så, att driftbidrag icke kan påräknas för övertaliga patienter
vid överbeläggning. J fråga om barnbördsvården gällde det dock

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

akuta fall, vilket gjorde det omöjligt att reglera tillströmningen av patienter.
Vid mindre anstalter komme säkerligen att uppstå stora variationer i beläggningen,
ibland med tomma rum och stundom stark trängsel. Det borde
fördenskull tillämpas en medeltalsberäkning vid bestämmandet av antalet
statsbidragsberättigade platser å barnbördsanstalterna. — Samma landsting
gör även invändning mot det föreslagna villkoret örn fastställd plan för rätt
att erhålla driftbidrag. Såsom förslaget är avfattat, skulle, anför landstinget,
driftbidrag icke kunna erhållas till redan i gång varande anstalter,
även örn dessa vore aldrig så förstklassiga, förrän en hela landstingsområdet
omfattande plan uppgjorts och godkänts av medicinalstyrelsen. — Jämväl
länsstyrelsen i Östergötlands län ställer sig något tveksam till detta villkor.

Förste provinsialläkaren i Norrbottens län framhåller, att villkoret örn högst
en kronas dagavgift betyder, att de enskilda förlossningshemmen icke kunna
använda sig av statsbidraget. I konkurrensen komma de därför ej att kunna
stå sig, varför hela den privata förlossningshemsverksamlieten så småningom
komme att nedläggas.

Från några håll har härutöver betonats önskvärdheten av att driftbidraget
kompletteras nied re sebidrag för barnaföderskorna.

Sålunda förordar länsstyrelsen i Östergötlands län, att barnaföderskorna
med statsmedel beredas fria resor till och från anstalt. Svenska sjukkasseförbundet
anser det böra tagas under övervägande att lämna resebidrag för
avlägset boende barnsängskvinnor. Jämväl förste provinsialläkaren i Gävleborgs
län fäster uppmärksamheten på frågan örn resekostnadernas bestridande.

Vad slutligen angår byggnadsbidragen och de föreslagna grunderna
därför, lia jämväl erinringar framkommit i olika avseenden. Så anser förste
provinsialläkaren i Kronobergs län, med instämmande av länets landsting, att
bidrag till anordnande av barnbördsavdelning vid lasarett endast bör utgå
för så många platser, som motsvara behovet för normala förlossningar.
De platser åter, som avses för patologiska fall, böra helt bekostas av landstingen,
vilka av ålder haft att själva sörja för den slutna kroppssjukvården.

Förste provinsialläkaren i Gävleborgs län ifrågasätter med instämmande av
länsstyrelsen och barnmorskestyrelsen, huruvida icke under särskilda förhallanden
bidrag även bör utgå till anordnande av barnbördsavdelning, för vars
driftkostnad landstinget icke i sista hand helt eller delvis ansvarar.

Länsstyrelsen i Kalmar län anser, att byggnad sbidrag i likhet med de föreslagna
driftbidragen bör kunna utgå till svenska röda korset ävensom efter
prövning i det enskilda fallet till annan enskild sammanslutning.

Hälsingborgs stad framhåller, att bidrag även bör utgå för örn- och tillbyggnad
av fristående barnbördshus.

Medicinalstyrelsen och länsstyrelsen i Gotlands län anse det önskvärt med
bidrag även för anordnande av väntehem. Länsstyrelsen uttalar farhågor
för att landstingen utan sådant bidrag komma att avstå från anskaffande av
dylika, ur social synpunkt synnerligen önskvärda anstalter.

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

Gentemot bidragets uppdelning å skilda belopp för tre olika fall hävdar
bland andra styrelsen för svenska landstingsförbundet, att bidraget städse bör
utgå med samma belopp. Erfarenheten hade nämligen visat, att det stundom
kunde ställa sig dyrare att genom till- eller ombyggnad inreda barnbördsavdelning
i en redan befintlig anstalt än bygga en helt ny, ehuru andra skäl
kunde så starkt tala för det förstnämnda alternativet, att man trots de högre
kostnaderna måste välja detta. Styrelsen erinrar, att någon gradering så
som nu föreslagits icke förekommer i fråga om statsbidragen till tuberkulossjukvårdsanstalter.

Södermanlands och Alvsborgs läns landsting erinra, att då barnbördsavdelning
anordnas vid lasarett, detta ofta lämpligast kan ske genom att en
del av lasarettet, som tidigare haft annan uppgift, ombygges till barnbördsavdelning,
medan för den gamla uppgiften uppföres nybyggnad. I sådant
fall vore det motiverat, att bidrag utginge såsom för nybyggnad. Ett motsatt
förhållande kunde medföra, att avdelningarna anordnades på ett för
driften och omkostnaderna olämpligt sätt.

I fråga örn byggnadsbidragens storlek anför statskontoret:

Att märka är, att landstingen, respektive icke-landstingsstäderna, redan
nu i betydande omfattning utan statsbidrag ordnat med anstaltsplatser för
barnbördsvård. Sålunda uppgingo, enligt vad som framgår av en vid föreliggande
betänkande fogad tablå, under år 1934 antalet barnsbörder å landstings
eller icke-landstingsstäders förlossningsanstalter till icke mindre än en
tredjedel av hela antalet förlossningar i landet. Härtill kommer, att ett
icke oväsentligt antal förlossningar under samma år ägde rum å anstalter,
som tillhörde andra kommuner än de nu nämnda. Det torde under sådana
förhållanden kunna antagas, att även statsbidrag till väsentligt lägre belopp
än kommissionen föreslagit skulle verksamt bidraga till utökandet av antalet
anstaltsplatser. I detta sammanhang får statskontoret erinra, att statsbidrag
till uppförande av tuberkulossjukvårdsanstalter icke får överstiga 2,000 kronor
för varje vårdplats och till nybyggnad av hem för kroniskt sjuka 1,000 kronor
för varje sådan plats. I betraktande härav och med hänsyn till den förmån
i förhållande till vad som för närvarande gäller, som landstingen respektive
icke-landstingsstäderna skulle erhålla i form av statsbidrag även till driftkostnader
vid förlossningsanstalterna, förefaller det statskontoret, att här
avsedda statsbidrag till nybyggnader för förlossningsanstalter bör kunna begränsas
till förslagsvis 1,500 kronor för varje vårdplats. Förutom en dylik
nedsättning av maximibidraget per vårdplats räknat torde det även vara
rimligt att begränsa det sammanlagda bidraget till högst en tredjedel av
byggnadskostnaderna i stället för till högst hälften enligt kommissionens förslag.
I anslutning till vad sålunda förordats i fråga örn bidrag till nybyggnad
av förlossningsanstalter torde även det av kommissionen föreslagna bidraget
till inköp av byggnad samt till örn- och tillbyggnadsarbeten beträffande såväl
för ändamålet inköpta som i vederbörandes ägo förut befintliga byggnader
böra i motsvarande grad nedsättas. Likaså synes bidraget till inrättande
av förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska kunna sättas lägre
än kommissionen föreslagit.

Ä andra sidan göra svenska landstingsförbundet och landstingen i Östergötlands,
Malmöhus, Skaraborgs, Västerbottens och Norrbottens län gällande,
att bidragen måste anses för låga. Norrbottens läns landsting föreslår sålunda

Kungl. Majds proposition nr 39.

en höjning av bidraget för uppförande av barnbördsavdelning eller barnbördshus
till 4,000 kronor och landstingsförbundet till minst 3,000 kronor,
varvid som skäl anföres, att dessa anstalter i genomsnitt ofta draga en
kostnad av 10,000—12,000 kronor per plats. Västerbottens läns landsting
föreslår en höjning till 1,500 kronor av bidraget till omändring av i landstingets
ägo befintlig byggnad samt till 1,250 kronor av bidraget till anordnande
av förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska. Av Malmöhus
läns landsting ifrågasattes en sådan ändring av bidragsbestämmelserna,
att bidrag föreskrives skola utgå med hälften av de verkliga byggnadskostnaderna
och att sålunda bestämmelsen örn ett högsta bidragsbelopp per
vårdplats slopas. En sådan ändring anses motiverad främst därav att staten
förbehålles medbestämmanderätt i fråga örn byggnadssättet.

Länsstyrelsen i Västerbottens län ifrågasätter, huruvida det icke vore lämpligt
att medgiva bidrag även för förhyrda lokaler, enär vederbörande eljest
kunde bliva nödsakade att uppföra nybyggnader, ehuru lämpliga lokaler
kunde förhyras och iordningställas för ringa kostnader. Denna uppfattning
delas beträffande förlossningsrum hos barnmorska av länets landsting.

Länsstyrelsen i (Gotlands län och länets landsting anse, att det v ore skäligt
att Gotlands län, som hade bland de tyngsta skattebördorna i riket, ett
mycket svagt skatteunderlag och förhållandevis mycket stora sjukvårdsutgifter,
likställdes med de nordligaste länen i fråga örn rätt att erhålla högre
bidrag än de eljest föreskrivna.

I flera yttranden uttalas, att bidrag bör utgå retroaktivt, således även
till redan anordnade anstalter, eller att i varje fall skälig gottgörelse i någon
form bör beredas för dylika. Denna mening företrädes av svenska landstingsförbundet,
Överståthållarämbetet och två länsstyrelser (Kalmar och
Gävleborgs), sex landsting (Stockholms, Södermanlands, Kalmar södra, Älvsborgs,
Örebro och Norrbottens), barnmorskestyrelsen i Gävleborgs län samt
två städer utanför landsting (Stockholm och Malmö). I detta avseende yttrar
styrelsen för svenska landstingsförbundet:

Styrelsen kan icke ansluta sig till förslaget, att byggnadsbidragen icke
skulle hava retroaktiv karaktär. Enligt styrelsens mening aro fastmera de
landsting som redan inrättat anstalter för barnsbörd, värda en särskild uppmuntran
''för att de på ett tidigt stadium beaktat det vårdbehov, som föreligger
för de barnafödande kvinnorna, och vidtagit åtgärder för dettas tillgodoseende.
Erinras må, att, då år 1927 statliga byggnadsbolag för första
Sången beviljades för den kroniska sjukvården, redan förefintliga anstalter
för dylika sjuka uteslötos från statsbidrag, men att riksdagen ett par år
senare ansåg det berättigat, att statsbidrag utginge även till dylika anstalter,
om ock med lägre belopp. Samma skäl för retroaktiva bidrag föreliggei i nu
förevarande avseende, och styrelsen får salunda hemställa, att det statliga
byggnadsbidraget till barnbördsanstalter får avse även sådana förefintliga
anstalter, som äro i landstingens respektive städers utanför landstings ägo.
Något motiv, varför bidragen till dessa anstalter skulle fixeras till ett lägre
belopp, synes ej förefinnas. Bidragen böra sålunda utgå med samma belopp
vare sig de avse redan förefintliga eller framtida anstalter.

Av Södermanlands läns landsting anföres bland annat följande.

Kungl. Majus proposition nr 39.

Landstinget kan icke annat än på det allvarligaste erinra emot att staten
nu, liksom da det gällde anordnandet av vårdplatser för kroniskt sjuka,
skulle straffa de landsting, som redan vidtagit åtgärder i full överensstämmelse
med av statsmakterna framlagda förslag, genom att icke tilldela dem
några bidrag. Redan före svenska landstingsförbundets konferens år 1930
hade statens sjukvårdskommitté meddelat, huru den ansåg, att förlossningsvården
borde ordnas. Vid konferensen belystes detta ytterligare i ett föredrag
av kommitténs vice ordförande, f. generaldirektören N. Hellström. Med
avseende på den ekonomiska sidan av saken framhöll han därvid, att »den
stora räckvidd, vilken omvårdnaden örn barnaföderskorna har, med särskild
hänsyn till den alltjämt sjunkande nativiteten i vårt land», onekligen ställde
frågan örn statens bidrag till kostnadernas täckande i förgrunden. Det anfördes
från landstingshåll viel konferensen såsom svar på den statliga uppmaningen,
att det helt visst icke skulle dröja länge, förrän ett flertal landstmg
ordnat denna fråga, men att staten heller icke finge dröja med att lämna
sitt bidrag, och det uttalades därvid den rättmätiga förhoppningen, att, när
bidraget komme, de landsting, som då ordnat denna fråga, icke skulle komma
att ställas i en sämre ställning än örn de dröjt därmed såsom skedde vid
ordnandet av vården för de kroniskt sjuka. Landsting, som därefter och i
enlighet med sjukvårdskommitténs riktlinjer anordnat förlossningsavdelningar
vid sina lasarett, hava givetvis gjort detta i den förvissningen, att statsbidiag
skulle komma att erhållas, och i alla händelser att, örn statsbidrag
skulle komma att beslutas, de icke skulle komma i sämre rätt till erhållande
av dylikt bidrag, därför att de hörsammat den statliga kommitténs påpekanden
örn behovet av en snar förbättring av vården vid förlossning.

I de yttranden, vari förslag om viss gräns för retroaktiviteten framställts,
har såsom lämplig sådan förordats antingen sjukhuslagens tillkomst eller en
tid av 5 år. Stockholms luns landsting anser, att bidrag i varje fall lior utgå
efter i huvudsak de grunder, som beslutats beträffande bidrag till befintliga
folkskolebyggnader.

De framkomna meningarna örn retroaktiva bidrag delas så tillvida även
av Värmlands läns landsting som landstinget förordar en sådan retroaktivitet,
att utbyggnaden av barnbördsavdelningar icke förhindras i avvaktan på de
nya bestämmelsernas ikraftträdande.

Det av kommissionen föreslagna villkoret för erhållande av byggnadsbidrag,
att plan för förlossningsvården skall vara fastställd av medicinalstyrelsen,
avstyrkes av länsstyrelsen i Kalmar län, som anser samma skäl tala
mot en sådan plan som mot tidigare ifrågasatta sjuk vårdsplaner. De skäl,
som härvid åsyftas, äro främst läkekonstens snabba utveckling, växlingar i
det ekonomiska läget, tillkomsten av nya industrier och nya samfärdsmedel
samt förändringar i den sociala lagstiftningen.

Barnmorskestyrélsen i Blekinge län förmenar, nied instämmande av länsstyrelsen,
att ifrågavarande villkor ofelbart måste leda till en dyrbar överorganisation
på området samt att planen därför bör givas karaktär av allmänna
riktlinjer. Fråga huruvida statsbidrag skulle utgå, borde enligt
styrelsens mening bedömas från fall till fall, allt eftersom behov av anstalt
förelåge.

Kalmar läns södra landsting ifrågasätter, örn en i detalj uppgjord plan
för hela landstingsområdet är nödvändig eller lämplig från böljan och så

Kungl. Majus proposition nr 39.

länge fråga endast är om inrättande av avdelningar vid lasaretten. Ifråga
om dessa borde det vara tillräckligt att kräva, att avdelningen vore lämpligt
inrättad för sitt ändamål. En detaljerad plan borde vara behövlig, först
när det bleve fråga örn anordnande av kompletterande anstalter, förlossningshem
och förlossningsrum hos barnmorska.

Länsstyrelsen i Kronobergs län förutsätter, att fordran på upprättande av
plan ej skall innebära hinder för att — oaktat fullständig utredning ej föreligger
örn sättet för vårdens ordnande för hela sjukvårdsområdet — föreslaget
statsbidrag skall kunna beviljas för sådana anstalter (t. ex. en ny
barnbördsavdelning vid lasarett), vilka under alla förhållanden kunna förutsättas
behövliga. Det läge i sakens natur, att upprättande av en fullständig
plan, vilken endast successivt under loppet av en tidsperiod kunde genomföras,
i betydlig omfattning måste bliva beroende av den erfarenhet, som
vunnes örn tillräckligheten av anordningar, som i första hand vidtoges.

Kopparbergs läns landsting, varmed länsstyrelsen instämmer, uttalar farhågor
för att det mången gång kan bliva svårt att i förväg uppgöra en plan
för hela landstingsområdet, särskilt som barnbördsvården hädanefter i stor
utsträckning kommer att ingå som en integrerande del av den slutna kroppssjukvården.
Det vore också fara värt, att den föreslagna bestämmelsen
komme att fördröja tillkomsten av nya barnbördsanstalter, då vid arbetet
på en hela området omfattande plan tvistefrågor kunde uppkomma rörande
anstalternas förläggning m. m. Det vore därför enligt landstingets mening
till gagn för saken, örn villkoret ändrades därhän, att planen kunde omfatta
även del av landstingsområde.

Älvsborgs läns landsting förutsätter, att planerna icke på så sätt fastställas,
att de skola vara genomförda på viss tid, utan att de endast skola tjäna till
ledning vid det gradvisa utbyggandet. Den av kommissionen nämnda tidrymden
av fem år, inom vilken den slutna vården skulle vara utbyggd, anser
landstinget mycket för kort.

Att såsom villkor för byggnadsbolag uppställa, att vårdavgift skall beräknas
efter vissa grunder, anser Kopparbergs läns landsting liksom länsstyrelsen
i länet opåkallat. Det avsedda sjdtet borde vinnas, även örn villkoret
endast fästes vid rätten till driftbidrag.

Slutligen erinrar länsstyrelsen i Uppsala län, att med avseende å Akademiska
sjukhuset i Uppsala särskilda föreskrifter torde erfordras på grund
av det kontrakt, som gäller mellan staten och Uppsala läns landsting angående
detta sjukhus.

De part em entsch ef ert.

Vid ståndpunktstagandet till frågan örn utbyggandet av den slutna
barnbördsvården torde det vara lämpligt att först framlägga vissa allmänna
synpunkter, vilka synas mig avgörande vid vårdens närmare utformning.

Det är huvudsakligen tvenne önskemål, som en förbättrad sluten barnbördsvård
avser att tillgodose. Det ena är av medicinsk art: bättre behandlingsmöjligheter
för komplicerade barnsbörder. Det andra är av social natur: ökad till -

Kungl. Majlis proposition nr 39.

gång på anstaltsvård för de kvinnor, vilka även vid normalt förlöpande förlossning
icke i sina hem kunna komma i åtnjutande av erforderlig vård och
önskvärt lugn under barnsängen. Det må emellertid vid allt utbyggande av
den slutna barnbördsvården hållas i minnet, att infektion (barnsängsfeber) är
den största fara, som hotar kvinnan vid barnsbörd, och att kraven på försiktighetsåtgärder
i detta hänseende icke få eftersättas. Detta förhållande ställer i
sin tur stora anspråk såväl på den för vården ansvariga personalen, som på
planläggningen och utrustningen av samtliga förlossningsanstalter, av vilken
typ de vara må. Uppenbarligen måste i vissa avseenden större fordringar
ställas på anstalter, som äro avsedda för komplicerade fall, men det får icke
förbises att, sedan förlossningen kommit i gång, oberäknade komplikationer
ej sällan tillstöta, som även i fråga örn mindre anstalter kunna ställa betydande
krav på såväl den behandlandes skicklighet som anordningarnas
beskaffenhet. Ur vårdsynpunkt är det därför icke önskvärt, att en skarp
gräns upprätthålles mellan anstalter för komplicerade och för normala fall.

Det från medicinsk synpunkt mest tillfredsställande sättet att ordna den
slutna barnbördsvården vore onekligen att helt tillgodose behovet av sådan
vård genom barnbördshus eller barnbördsavdelningar med specialutbildad
läkare (typ I i sjukvårdskommitténs förenämnda plan). Av skäl, som kommittén
berört, låter sig detta emellertid icke genomföra, utan måste man i stor
utsträckning nöja sig med anstalter, vilka ur medicinsk synpunkt äro den nu
nämnda typen underlägsna. Det har härvid från flera håll gjorts gällande, att
förlossningshem, eventuellt förlossningsrum hos barnmorska, borde komma till
vidsträcktare användning än sjukvårdskommittén tänkt sig. Såsom skäl härför
har bland annat åberopats, att sådana anstalter till såväl anläggning som drift
bleve billigare än lasarettsavdelningar utan egen lasarettsläkare (typ II). Yad
anläggningskostnaderna beträffar, torde detta endast delvis äga giltighet. Det
får nämligen icke förbises att, även örn det vore möjligt att förbehålla
lasarettsavdelningarna väsentligen för komplicerade fall, dessa måste förses
med s. k. bilokaler och utrustning, som för ett litet antal platser medför
oproportionerligt höga kostnader. Det blir därför ekonomiskt fördelaktigt att
utöka antalet platser vid lasarett utöver det för komplicerade fall nödvändiga.
Vid sådant förhållande kommer säkerligen skillnaden i anläggningskostnad
mellan de »sociala» vårdplatserna på en lasarettsavdelning och på ett förlossningshem
att bliva mindre än vid ett första påseende kan förefalla sannolikt.
Beträffande driftkostnaderna kan jag icke finna, att de normala fallens vård på
en lasarettsavdelning behöver ställa sig väsentligen dyrare än på ett förlossningshem,
under förutsättning att vården och tillsynen är lika god på båda
anstaltstyperna. Snarare torde driftkostnaderna per barnaföderska i genomsnitt
bli mindre vid lasarettsavdelningen, enär frekvensen där kan beräknas bli
jämnare och större än å förlossningshemmen. Jag vill härutinnan påpeka det
kända förhållandet, att en hjälpbehövande helst anlitar den sjukvårdsinrättning,
där den bästa vården kan förväntas, och att erfarenheten talar för att
de bättre utrustade lasarettsavdelningarna i detta hänseende skola få ett avgjort
företräde framför de huvudsakligen för sociala fall utrustade förloss -

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

ningshemmen och förlossningsrummen hos barnmorska. Jag ansluter mig
därför till sjukvårdskommitténs av medicinalstyrelsen biträdda uppfattning,
att barnbördsvården bör i första hand utbyggas genom avdelningar vid lasaretten
och de därmed i viss mån jämställda sjukstugorna. Jag förutsätter
härvid, att betryggande anordningar vidtagas mot överförande av smitta från
sjukvårdsinrättningen i övrigt.

På sätt både sjukvårdskommittén och befolkningskommissionen framhållit
måste emellertid för vinnande av en tillfredsställande organisation tillses,
att avståndet till förlossningsanstalt icke blir så stort, att kvinnan av denna
anledning avhåller sig från att söka anstaltsvård. Som regel torde böra eftersträvas,
att ifrågavarande avstånd icke annat än för mera glest befolkade
trakter överstiger 4 å 5 mil. Den slutna barnbördsorganisationen måste därför
inrymma plats även för andra typer av förlossningsanstalter än barnbördshus
och avdelningar vid lasarett eller sjukstuga. Såsom lämpliga typer härvidlag
har sjukvårdskommittén förordat dels förlossningshem med minst 6 platser,
dels ock förlossningsrum hos barnmorska med högst 2 platser. Den förra typen
avses för mera tätt befolkade bygder, den senare för glest befolkade, avlägsna
trakter. Mot ifrågavarande anstaltstyper, särskilt den sistnämnda, hava
i ett flertal yttranden uttalats mer eller mindre starka betänkligheter. Med
understrykande av den varsamhet som kommittén anbefallt beträffande anlitandet
av dessa vårdformer, anser jag mig dock kunna i stort sett godtaga
kommitténs förslag i denna del. Från Röda korset har visserligen framhållits,
att även hem med mindre än 6 men mer än 2 platser, belägna i omedelbar närhet
till ortens barnmorska, ofta visat sig väl avpassade efter ortens behov och
att någon olägenhet ej försports av att dessa hem som regel ej förfogade över
egna barnmorskor. Häremot har emellertid medicinalstyrelsen med skärpa
hävdat, att sammanförandet av flera barnaföderskor till ett hem gör behovet
av ständig barnmorskehjälp oundgängligt, enär i barnmorskas frånvaro lätt
svårigheter kunna inställa sig, som det a hemmet anställda biträdet icke äi i
stånd att bemästra. Skall det allmänna, såsom nu föreslagits, ikläda sig
ansvaret för den slutna barnbördsvården, synes det mig ock rimligt, att den
vårdsökande tillförsäkras all den trygghet, omständigheterna praktiskt taget
kunna medgiva. Ett ur vårdsynpunkt så välgrundat krav som att vid varje
anstalt barnmorska skall vara anställd får enligt mitt förmenande icke eftergivas
på grund av ekonomiska hinder.

Även ur en annan synpunkt har förlossningshem örn 3—5 platser förordats.
Befolkningskommissionen har sålunda, på sätt förut antytts och i det följande
närmare utvecklas, gjort gällande, att. örn vid en dylik mellantyp placerades
två barnmorskor med skyldighet att på kallelse tjänstgöra även i den öppna
vården, detta skulle vara ägnat att i hög grad befrämja ett vidgat samarbete
mellan öppen och sluten barnbördsvård till båtnad för såväl barnaföderskorna
som barnmorskorna. Genom att barnmorskorna därvid skulle kunna utnyttjas
på ett mera rationellt sätt skulle ock det totala antalet barnmorskor kunna
minskas. Uppenbart är, att man vid den slutna barnbördsvårdens utbyggande
bör taga hänsyn till önskvärdheten av ett vidgat samarbete med den öppna

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

bambördsvården, men detta får å andra sidan icke leda till att vårdmöjligheterna
inom det ena eller det andia av dessa områden försämras. Detta synes
mig emellertid lätt kunna bli fallet, örn den av kommissionen förordade mellantypen
skulle komma till mera allmän användning. Utgår man nämligen från
att den slutna bambördsvården bör så långt som möjligt utbyggas vid lasarett
och sjukstugor samt bortser man vidare från sådana mera tätt bebyggda trakter,
där förlossningshem örn minst 6 platser erfordras, kan det befaras, att ett användande
av den av kommissionen förordade mellantypen i stor utsträckning
kommer att leda till alltför stora rayoner med påföljd, att vårdmöjligheterna
bliva mindre tillfredsställande icke blott för barnaföderskor, som
önska bli förlösta i det egna hemmet, utan även för sådana, som föredraga förlossningshemmet.
Vid sådant förhållande torde stor försiktighet böra tillrådas
vid anordnande av dylika smärre förlossningshem. De yttranden, som avgivits
av svenska provinsialläkarföreningen och centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund,
tala ock i samma riktning. Med den av sjukvårdskommittén förordade
formen för samarbete mellan öppen och sluten barnbördsvård — förlossningsrum
hos barnmorska om högst 2 platser — synes man däremot i allmänhet
kunna bibehålla en lämplig rayon för de trakter, som här avses. Såsom kommittén
framhållit, torde användandet av denna samarbetesform komma att
underlättas genom förverkligandet av en förbättrad förebyggande mödravård,
varigenom barnmorskan skulle få kännedom örn de inom rayonen boende
havande kvinnorna och kunna på förhand bättre överblicka, huru med hennes
arbete kan komma att gestalta sig samt därvid giva de kvinnor, som önska
bliva förlösta hemma, besked örn de kunna räkna på biträde av henne i sina
hem eller örn de behöva vända sig till barnmorska i närmaste distrikt.

Den av sjukvårdskommittén föreslagna, av medicinalstyrelsen och befolkningskommissionen
förordade planen för barnbördsvårdens tillgodoseende i
rikets ödemarksdistrikt kan jag ock tillstyrka. Slutligen vill jag i fråga om
allt utbyggande av den slutna bambördsvården betona önskvärdheten av att
för vårdens tillgodoseende i sjukvårdsområdenas gränstrakter hänsyn tages
till förhållandena även i närliggande område och att, där så lämpligen kan
ske, samarbete anordnas för vinnande av bästa möjliga organisation. De riktlinjer,
sjukvårdskommittén i sitt betänkande uppdragit för samarbete mellan
olika huvudmän (kap. 23), torde i huvudsak kunna bliva vägledande härutinnan.

Även i fråga örn huvudmannaskapet för den slutna barnbördsvården
delar jag — i likhet med flertalet hörda myndigheter — i huvudsak
sjukvårdskommitténs uppfattning. Landstingen och icke-landstingsstäclerna
böra sålunda lia ansvaret för vården och göra upp planer för
dess tillgodoseende på ändamålsenligaste sätt. Där behov av förlossningshem
och förlossningsrum föreligger, böra landstingen givetvis beakta redan
förefintliga vårdtillgångar av denna art samt, i den mån dessa äro ur vårdsynpunkt
godtagbara och i övrigt förenliga med planmässig fördelning av
vårdmöjligheterna inom länet, inordna dem i landstingsområdets barnbördsorganisation.
För vinnande av erforderligt samarbete mellan sluten och öppen

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

barnbördsvård torde det härvid oftast visa sig nödvändigt att landstingen
övertaga av andra huvudmän nu drivna förlossningsanstalter. Där så ej är
fallet, lärer den omständigheten, att viss av primärkommun eller förening,
t. ex. röda korset, driven anstalt inordnas i länsplanen, icke utan vidare behöva
medföra en sådan åtgärd från landstingens sida, utan böra anstalterna ifråga
alltjämt kunna drivas av sina nuvarande huvudmän, under förutsättning att
dessa underkasta sig de föreskrifter örn samarbete med landstingen, som
kunna befinnas påkallade och för ändamålet utfärdas. Däremot torde med
hänsyn till önskvärdheten av att från den allmänna barnbördsvården avkoppla
ovidkommande vinstintressen enskilda personer icke böra, såsom befolkningskommissionen
ifrågasatt, medgivas enahanda möjlighet.

Med dessa utgångspunkter har jag intet att erinra mot att statsbidrag
utgår till driften av, förutom landstingens egna anstalter, sådana primärkommunala
och föreningar tillhöriga förlossningshem, som av medicinalstyrelsen
befunnits lämpade att ingå i landstingens organisationsplaner för
barnbördsvården. Andra anstalter böra däremot icke komma i åtnjutande av
statliga driftbidrag. Av den ståndpunkt, jag intagit till principen örn fri förlossningsvård
följer ock, att jag ansluter mig till befolkningskommissionens av
medicinalstyrelsen tillstyrkta förslag, att bidrag skall utgå för alla barnaföderskor,
som förlösas å allmän sal, på villkor att av barnaföderskan icke uttages
högre dagavgift än 1 krona. Från detta villkor torde dock, i analogi med
vad som för närvarande gäller statsbidrag till tuberkulosanstalter och hem för
kroniskt sjuka, undantag böra medgivas såtillvida, att högre avgift må uttagas
av barnaföderska från annat område än det, anstalten i första hand åsyftar att
tillgodose. I fråga om dessa barnaföderskor förutsätter jag, att hemortslandstingen
träda hjälpande emellan i huvudsaklig överensstämmelse med de grunder
för samarbete härutinnan, som hittills i allmänhet tillämpats. Befolkningskommissionen
har vidare föreslagit, att driftbidrag icke skulle för någon dag
kunna utgå för större antal platser än medicinalstyrelsen fastställt såsom motsvarande
normal beläggning. Med hänsyn till svårigheterna att reglera tillströmningen
av barnaföderskor till lasaretten torde emellertid, såsom från
visst håll påyrkats, i detta hänseende böra tillämpas en medeltalsberäkning,
förslagsvis så, att statsbidrag per halvår beräknat icke må utgå för flera platser
än det av medicinalstyrelsen såsom normalt fastställda. I fråga örn drift
bidragets storlek och övriga, här ej berörda grunder för bidragets utgående
anser jag tillräckliga skäl ej föreligga att frångå sjukvårdskommitténs, av befolkningskommissionen
biträdda förslag. Jag tillstyrker ock det av kommissionen
förordade förslaget örn bidrag till driften av väntehem och till hemhjälp
i rikets ödemarksdistrikt, dock med den modifikationen, att bidrag som
regel endast må utgå för barnaföderska, som bor på ett avstånd från förlossningsanstalt
av minst fyra mil, samt att bidrag till hemhjälp allenast må
1 limnäs vid styrkt behov av dylik hjälp.

Vad slutligen angår frågan örn statsbidrag till anordnande
av vårdplatser för barnsbörd, har som nämnts befolkningskommissionen ansett
dylikt bidrag erforderligt för att stimulera till nödig byggnadsverksamhet.

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

1 de avgivna yttrandena har ock bidrag för detta ändamål överlag tillstyrkts,
örn ock beträffande grunderna för bidraget åtskilliga erinringar framställts.
För egen del ställer jag mig i viss mån tveksam mot en dylik ordning, icke
minst med hänsyn till de konsekvenser i fråga örn annan lasarettsvård, som
kunna inträda. Otvivelaktigt är emellertid den ekonomiska situationen för
åtskilliga landsting sådan, att därest staten ej träder hjälpande emellan, frågan
om den slutna barnbördsvårdens utbyggande kan komma att sättas i efterhand
och därmed ett icke önskvärt dröjsmål uppstå med ordnandet av ifrågavarande
för landet viktiga angelägenhet. Jag har därför ansett mig böra förorda,
att statsbidrag må — efter prövning av Kungl. Majit i varje särskilt fall
— utgå till anordnande av vårdplatser för barnsbörd. Någon rätt till statsbidrag
skall sålunda ej föreligga. I första hand böra på skäl, som jag tidigare
berört, avdelningarna vid lasarett och sjukstugor komma i fråga. Beträffande
förlossningshemmen framträder behovet av statsbidrag med mindre styrka,
men det synes mig dock vara lämpligt, att åt Kungl. Majit inrymmes möjlighet
att bevilja statsbidrag även för dylika hem. Kostnaderna för inrättande av
förlossningsrum hos barnmorska lära däremot böra helt åvila landstingen,
som framdeles avses skola i primärkommunens ställe tillhandahålla barnmorska
erforderlig tjänstebostad. Jag återkommer härtill i det följande.

I fråga örn bidragsgrunderna i övrigt kan jag, liksom medicinalstyrelsen, i
huvudsak ansluta mig till befolkningskommissionens förslag. Bidrag bör sålunda
endast utgå till landsting och stad utanför landsting. Avdelning vid
lasarett och, örn möjligt, även vid sjukstuga bör vidare vara av sådan storlek,
att minst en barnmorska kan beräknas bli där fullt sysselsatt. Att beträffande
förlossningshem med mindre än 6 vårdplatser särskild återhållsamhet bör
iakttagas, har jag redan förut betonat. Vad åter angår den föreslagna uppdelningen
av statsbidragen å olika maximibelopp, allteftersom det gäller uppförande
av nybyggnad, inlösen av befintlig byggnad eller omändring av en
i vederbörande huvudmans ägo befintlig byggnad, kan, på sätt i yttrandena
framhållits, en sträng tillämpning av densamma stundom leda till orättvisor
och mindre fördelaktiga resultat ur organisatorisk synpunkt. För
undvikande härav torde därför Kungl. Majit böra medgivas rätt, att när särskilda
skäl därtill äro, frångå de för inlösen av byggnad och omändring av i
vederbörandes ägo redan befintlig byggnad ifrågasatta maximibeloppen. Möjlighet
bör härvid föreligga att i det fall, att en befintlig, för annat ändamål
inrättad avdelning vid lasarett eller sjukstuga tages i anspråk för barnbördsvård
samt för det ursprungliga vårdändamålet uppföres en ny byggnad, låta
sjukhusets huvudman i viss omfattning åtnjuta ersättning jämväl för den på
så sätt tillkomna barnbördsavdelningen. I intet fall bör dock ersättningen få
överstiga hälften av de verkliga kostnaderna, tomt och inventarier frånräknade.

Beträffande till sist det från åtskilliga håll framställda yrkandet om retroaktiva
byggnadsbidrag tala onekligen vissa rättvisesynpunkter för en dylik tilllämpning.
Å andra sidan komme, örn härvid full rättvisa skulle skipas, en
sådan ordning att medföra vittgående ekonomiska konsekvenser för staten,
till båtnad främst för de i ekonomiskt avseende mera lyckligt lottade lands -

Kungl. Majds proposition nr 39.

tingen och storstäderna. Med den ståndpunkt jag intagit till frågan om byggnadsbidrag
i allmänhet, måste jag hysa än större tveksamhet rörande lämpligheten
överhuvudtaget av en bestämmelse med retroaktiv innebörd. Efter övervägande
av spörsmålet har jag emellertid, bland annat med hänsyn till de
uttalanden, som i befolkningsfrågan gjordes vid 1935 års riksdag, ansett mig
böra tillmötesgå de i yttrandena framkomna yrkandena såtillvida, att statsbidrag
må, efter prövning av Kungl. Majit i varje särskilt fall, kunna utgå för
barnbördsavdelningar vid lasarett och sjukstugor, vilkas uppförande påbörjats
efter den 1 juli 1935. Härvid förutsätter jag såsom självfallet, att sådana
bidrag skola utgå endast, då verkligt bärande skäl, framför allt ur synpunkten
av huvudmännens ekonomiska förhållanden, stå att anföra.

Som en konsekvens av de statliga bidragen till den slutna förlossningsvården
och därvid knutna villkor torde i vederbörande författningar böra
intagas bestämmelser örn skyldighet för provinsialläkare att utöva den närmaste
tillsynen över förlossningshem, förlossningsrum hos barnmorska och
väntehem samt att — mot ersättning av anstaltens huvudman — bestrida vid
sådan anstalt erforderlig läkarvård.

lil. Samarbete mellan sluten och öppen barnbördsvård.

Statens sjukvårdskommitté m. fl.

Till en början må erinras, att redan statens sjukvårdskommitté i viss omfattning
tillstyrkt ett samarbete mellan sluten och öppen barnbördsvård. I samband
med sitt förslag om inrättande av förlossningsrum hos barnmorska, avsett
att täcka behovet av anstaltsvård inom avlägset liggande, glest befolkade
trakter, har kommittén sålunda uttalat, att med ett antal av 2 vårdplatser
det med förlossningsrummet förenade arbetet icke syntes behöva i den grad
binda distriktsbarnmorskan, vilken sannolikt komme att bliva den ansvariga
för verksamheten på förlossningsrummet, att hon förhindrades lämna begärt
biträde åt barnaföderskor i distriktet, vilka önskade bliva förlösta i
eget hem.

Vidare har styrelsen för svenska b ammor skeförbundet i en den 1 augusti
1935 dagtecknat »U. P. M. angående barnmorskeväsendet och dess utvecklingsmöjligheter»
framhållit, att barnmorskornas existens ej längre kunde
upphjälpas med endast en eller annan liten förhöjning i taxan. Härför erfordrades
en fullständig omorganisation av barnmorskeväsendet i dess helhet.
Efter erinran om ett yttrande av statens sjukvårdskommitté, att det från
arbetsfördelningssynpunkt vore att anbefalla, att förlossningshem anordnades
av sådan storlek, att två barnmorskor kunde beredas fullt arbete därstädes,
anföres i promemorian följande:

»Innebörden av detta uttalande bör enligt vår mening bliva den grund,
på vilken den av oss tänkta omorganisationen kan utbyggas. Vi hava emellertid
tänkt oss en ytterligare utvidgning av samma program danhan, att dessa
två barnmorskeanstalter Hnge uppgift att sköta all barnbördsvård bade morn
och utom anstalten i fråga, inom viss räjong. Sålunda skulle ett a tva
stundom kanske flera distrikt kunna sammanföras med den centralt belägna

Kungl. Majlis proposition nr 39.

anstalten till en gemensam enhet. Fördelarna med en sådan organisationsform
Tore — frånsett den sannolika ekonomiska vinsten — först och främst
en jämn fördelning av barnmorskearbetet inom detta sålunda förstorade distrikt.
Sjukvårdskommitténs förslag örn landstingens övertagande av barnmorskebostäderna
finge också härmed en lätt lösning med befrielse från hyreskostnad
ute i de förra distrikten. — I sjukvårdskommitténs utlåtande (sid.
137) angives, att det endast skulle behövas 15—20 nya förlossningsanstalter
inom den del av vårt land, som ligger söder örn Mälaren, för att alla kvinnor
skulle kunna nå anstalten utan att i regel behöva resa mer än 3,5 mil, alltså
mindre än V*—1 timmes bilfärd. Under sådana förhållanden, som viii tänkts
småningom komma att med modifikationer utvecklas även inom det övriga
landet, kunde väl enligt vårt förslag distriktsbarnmorsketjänsterna bliva fast
förlagda till dessa anstalter, typen förlossningsrum i samband med barnmorskebostad
inbegripen, och denna plan innebar i sig möjligheten till det
nuvarande systemets avveckling.»

Samma tankegång angående fördelen i vissa fall med »tvåbarnmorskeanstalt»,
med uppgift att tillgodose även den öppna vården inom visst område,
har Ostergötlands läns landsting accepterat, då landstinget år 1935 i princip
godkänt ett av en tillsatt barnbördsvårdskommitté framlagt förslag, i vilket
gjorts bland annat följande uttalande:

Ett nära samarbete mellan den slutna och öppna barnbördsvården kan
även erhållas på så sätt att på därför lämpliga platser tvenne distriktsbarnmorskor
stationeras till ett av landstinget drivet mindre förlossningshem på
2 ä 3 vårdplatser. Under förutsättning att vårdavgiften sättes lågt (1 krona,
såsom föreslagits av statens sjukvårdskommitté) har man skäl att antaga att
flertalet barnaföderskor å orten i fråga komma att begagna sig av vården
vid förlossningshemmet. För dem, som icke önska vård därstiides utan vilja
ligga hemma, skulle en av de till förlossningshemmet knutna distriktsbarnmorskorna
ställas till förfogande på kallelse. Genom en dylik anordning
kan ett bättre utnyttjande av befattningshavarna vinnas, samtidigt som antalet
dylika kan minskas.

lie follin i ng shön) lii iss i on en s förslag.

Befolkningskommissionen har genom rundskrivelse till vissa förste provinsialläkare
och barnmorskestyrelser sökt erhålla upplysning i vilken utsträckning
distriktsbarnmorska för närvarande biträder i sluten barnbördsvård.
Rörande resultatet av denna utredning m. m. yttrar kommissionen följande.

De erhållna uppgifterna visa, att det är rätt vanligt, att distriktsbarnmorska
biträder förlossningsfall å lasarett och sjukstugor. I regel torde
dylik tjänstebarnmorska hava varit sjukvårdsinrättningen behjälplig, intill
dess tillströmningen av förlossningsfall blivit så stor, att det ur vårdsynpunkt
varit nödvändigt att anordna särskild barnbördsavdelning och anställa
särskild barnmorska för denna. På sina ställen har distriktsbarnmorskans
arbete å sjukvårdsinrättningen eller förlossningshemmet till och med blivit
den viktigaste delen av hennes yrkesutövning. Sålunda har inom visst distrikt
distriktsbarnmorskan av under år 1934 av henne förlösta kvinnor 1
trätt 34 å sjukstugan i stationsorten, medan endast 6 förlösts i resp. egna
hem. Då utvecklingen mot anstaltsvård i en kommun tagit sådana former,
vore det givetvis mera fördelaktigt, att distriktsbarnmorskan vore anställd å
sjukvårdsinrättningen, med skyldighet att vid kallelse jämväl hjälpa till i
hemmen. Hennes arbetskraft kunde då i större utsträckning utnyttjas vid
skötseln av de å sjukvårdsinrättningen intagna förlossningsfallen. I ett annat

Kungl. Majlis proposition nr Si).

distrikt hava av 48 förlossningar under tiden Vi—lj/n 1935 endast 2 ägt ruin
i patientens hem, medan övriga barnsängskvinnor vårdats å ortens förlossningshem,
där distriktsbarnmorskan har sin bostad och handhar förlossningsvården.
Det föreligger skäl antaga, att liknande förhållanden förekomma
även eljest inom riket.

Härefter anför kommissionen:

Som redan framhållits, innebär sjukvårdskommitténs förslag örn inrättande
av förlossningsrum hos barnmorska en sammanslagning till viss grad av
den slutna och den öppna barnbördsvården. Den anstaltstyp, som sjukvårdskommittén
benämnt förlossningshem och kommittén ansett lämplig
för stad, större köping, municipalsamhälle eller tätt bebyggt industriområde
och som bör vara av sådan storlek, att åtminstone en barnmorska kan helt
bindas vid anstalten (6 ä 8 platser), har kommittén tydligen ansett vara fristående
från den öppna barnbördsvården. Någon bestämd gräns mellan
förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska i den mening, sjukvårdskorn
mitten utformat dessa begrepp, bör emellertid, såsom kommissionen
redan anfört, icke upprätthållas. Det kan vara fördelaktigt, att tvenne distriktsbarnmorskor
placeras å ett mindre förlossningshem (2 a 3 platser)
med skyldighet att inom visst bestämt område på kallelse biträda även vid
förlossning i barnaföderskans hem. Fördelarna med en dylik kombination
äro påtagliga, framför allt ur vårdsynpunkt. Barnaföderskorna kunna vara
säkra på att erhålla snabb hjälp, vare sig de söka vård å förlossningshemmet
eller föredraga att bliva förlösta i det egna hemmet. Med lämpligt
ordnad arbetsfördelning kan vården å förlossningshemmet tillfälligt upprätthållas
av den ena barnmorskan, medan den andra är utkallad för biträde
i distriktet. I detta sammanhang må framhållas, att erfarenheten bestämt
talar för att, när vårdmöjlighet av detta slag förefinnes, flertalet barnaföderskor
inom den närmaste trakten kring förlossningshemmet kommer att
begagna sig av denna möjlighet. Detta förhållande kan antagas bliva än
mera° framträdande, örn vårdavgiften sättes till det låga belopp, som ovan
tillstyrkts. Besöken för förlossningsbiträde ute i distriktet komma därför
att bliva jämförelsevis fåtaliga. Ur ekonomisk synpunkt göres den vinsten,
att barnmorskans arbetsförmåga kan bättre utnyttjas inom visst område, samtidigt
med att en bättre arbetsfördelning mellan befattningshavarna i sluten
och öppen vård kan genomföras. Därjämte kommer ett mindre antal tjänstebarnmorskor
än vad nu är fallet att bliva behövligt för tillgodoseende av
barnbördsvården inom området. Dessa mindre förlossningshem med tvenne
anställda distriktsbarnmorskor skulle bliva en övergångsform mellan de av
sjukvårdskommittén rekommenderade anstaltsformerna förlossningshem och
förlossningsrum hos barnmorska. I den mån förlossningshemmet gives en
sådan storlek, att de tvenne barnmorskornas arbetskraft icke räcker till för
öppen vård, måste denna senare tillgodoses genom särskilda befattningshavare.

Där förutsättningar finnas, synes en liknande form för sammanslagning
av den slutna och den öppna vården med fördel kunna tillämpas även vid
vissa mindre barnbördsavdelningar vid sjukvårdsanstalt, t. ex. på platser,
där avdelningen är av den storlek, att en anstaltsanställd barnmorska är
för litet för arbetets tillgodoseende men tvenne barnmorskor för mycket.
Ur organisatorisk synpunkt vore det därvid måhända bäst, att den enabarn(morskan
vore helt anstaltsanställd, medan den andra hade till uppgift att
biträda i anstaltsvården endast i den mån hennes arbete ute i distriktet icke
lade hinder i vägen härför. Samma synpunkt kan naturligtvis göras gällande
beträffande en större dylik avdelning, diir tvenne anstaltsanställda barnmorskor
äro för litet men tre ida? hava fullt arbete. Överhuvudtaget ligger i

Bihang till riksdagens protokoll 1937. 1 sami. Nr 39. 857 sc I

Kungl. Maj:ts proposition hr 39.

ett dylikt förfarande en möjlighet att bereda de i den nuvarande öppna
vården anställda distriktsbarnmorskorna ett utökat arbete samtidigt som en
lättnad kan vinnas i den anstaltsanställda barnmorskans arbetsbörda.

Den anordningen, att en å lasarettsavdelning tjänstgörande distriktsbarnmorska
även komme att arbeta utanför anstalten, skulle visserligen innebära
en ny princip beträffande sjuk vårdsanstalternas arbetssätt i vårt land, men
liknande förhållanden bestå dock, enligt vad kommissionen inhämtat, i andra
länder. Nu föreliggande uppenbara svårigheter, vilka för framtiden
torde bliva än mera framträdande i fråga örn ett rationellt ordnande av
den öppna barnbördsvården, betinga en mera ändamålsenlig organisation på
området. En sådan organisation synes icke kunna genomföras utan att den
öppna barnbördsvården i viss utsträckning samordnas med anstaltsvården.
Vid sådant förhållande har kommissionen i sina förslag örn den slutna barnbördsvårdens
utbyggande och barnmorskeväsendets omorganisation ansett
det lämpligt att öppna möjlighet för ett dylikt samarbete. Det skulle emellertid
stå vederbörande huvudman fritt att därvid bestämma, huruvida och
i vilken omfattning ett sådant samarbete skulle ske.

För ernående av bästa möjliga samarbete, på sätt här närmare utvecklats,
är det uppenbarligen önskvärt, att all barnbördsvård inom landstingsområde
respektive icke-landstingsstad sammanföres under en gemensam ledning.
Därigenom kan en biittre överblick av vården i dess helhet vinnas
och lämplig arbetsfördelning mellan befattningshavarna lättare genomföras.

Befolkningskommissionen har ock beaktat detta önskemål. .Kommissionen
erinrar sålunda, att under nuvarande förhållanden ledningen av den öppna
barnbördsvården inom varje landstingsområde respektive stad utanför landsting
är anförtrodd åt en särskild styrelse, barnmorskestyrelsen, för vilken Kungl.
Majit utfärdat reglemente. Inom landstingsområde skall denna styrelse
bestå av förste provinsialläkaren som självskriven ordförande samt två av
landstinget för 5 år i sänder utsedda ledamöter jämte enahanda antal suppleanter
för dem. I stad utanför landsting är barnmorskestyrelsen sammansatt
efter analoga grunder, med möjlighet för Kungl. Majit att på framställning
medgiva ändring i styrelsens sammansättning. De till landstingens
sjukvårdsinrättningar anslutna barnbördsavdelningarna åter stå under respektive
anstaltsdirektioners ledning. De fristående barnbördshusen hava
egen direktion eller styrelse. Enligt sjukhuslagen skall i lagen nämnt sjukhus,
varmed även avses barnbördshus och barnbördsavdelning, förvaltas av
en direktion, vilken helt utses av den, som driver sjukhuset. Efter denna
erinran yttrar kommissionen:

Då barnbördsavdelning vid lasarett eller därmed jämförligt sjukhus icke
kan ur vare sig legislativ eller teknisk synpunkt så avskiljas från den övriga
delen av sjukvårdsinrättningen, att avdelningen ställes under särskild direktion,
kan en gemensam ledning för ett landstings slutna barnbördsvård i
sin helhet icke komma till stånd. För den av ett landsting eljest anordnade
anstaltsvården, såsom fristående barnbördshus, förlossningshem samt
eventuellt i samband med distriktsbarnmorskas bostad inrättade förlossningsrum,
kan däremot med nu gällande bestämmelser en gemensam direktion
finnas. Genom att överlämna detta uppdrag till barnmorskestyrelsen kan
alltså i viss utsträckning en enhetlig ledning för barnbördsvården erhållas
inom respektive sjukvårdsområden.

Kungl. Majus proposition nr 39.

Gemensam ledning för viss av det allmänna anordnad anstaltsvård skulle
icke innebära införandet av någon ny princip. Sålunda må erinras om att
förvaltningen av epidemisjukhus i stad, som utgör eget epidemidistrikt, tillkommer
hälsovårdsnämnden och å annan ort en för epidemidistriktet (vanligen
landstingsområdet) tillsatt epideminämnd. Under epideminämnden
sorterar i allmänhet ett flertal sjukhus. Beträffande den anstaltsvård, som
betecknats såsom förlossningsrum hos barnmorska, synes det enklast, att
dessa hem drivas direkt av den centrala styrelsen, t. ex. barnmorskestystyrelsen.
Jämväl beträffande mindre under landsting stående förlossningshem
torde samma anordning vara lämplig. För större förlossningshem samt
fristående barnbördshus synes det önskvärt, att anordningar träffas, som
möjliggöra ett gott samarbete med den öppna vården. Såsom ovan framhållits,
förefinnes emellertid möjlighet för landstingen att tillsätta en gemensam
direktion för samtliga dessa slag av anstalter.

Det må likväl icke förbises, att distriktsbarnmorskornas anställning på
sätt, kommissionen nu förordat, med arbete åtminstone i vissa fall såväl i
den slutna som i den öppna barnbördsvården, under enstaka förhållanden
kan medföra svårighet ur organisatorisk synpunkt, bland annat på den
grund att dylik barnmorska skulle kunna komma att lyda under tvenne förmän,
nämligen beträffande den öppna vården under provinsialläkaren, respektive
med honom jämställd tjänsteläkare, och vad angår hennes tjänstgöring
å anstalten under anstaltsläkaren. Då det gäller smärre förlossningshem
samt förlossningsrum hos barnmorska, torde emellertid någon svårighet
av nyss antytt slag icke behöva uppkomma, enär man kan förutsätta, att
tjänsteläkaren i regel samtidigt är anstaltsläkare. Beträffande distriktsbarnmorskans
tillfälliga biträde å barnbördsavdelning vid lasarett eller sjukstuga
visar erfarenheten redan, att ett dylikt samarbete icke möter några hinder.
I de fall åter, där en distriktsbarnmorska bleve placerad å lasarettsavdelning
med uppgift att jämväl arbeta i den öppna vården, kunna måhända
vissa olägenheter uppstå, därest anstaltsläkaren till följd av arbetets omfattning
å avdelningen finner hennes biträde ute i distriktet hinderligt för
sagda arbetes fullgörande. Skulle så vara förhållandet, borde detta endast
medföra, att den anstaltsanställda arbetskraften för ifrågavarande vård utökades.
Gränsfall av dylik art kunna för övrigt icke undvikas. I varje fall
synes en bestämd gräns böra dragas i fråga om dessa senare barnmorskors
anställningsförhållanden. Det torde vara principiellt riktigt, att å förlossningsanstalt
heltidsanställda barnmorskor lyda under respektive anstalt,
medan distriktsbarnmorskor, oavsett deras större eller mindre arbete å
anstalt, tillhöra den öppna vården samt anställas av barnmorskestyrelsen
och lyda under densamma.

Yttranden över be fellini n g »liom missi on ens

förslag.

Kommissionens riktlinjer beträffande samarbetet mellan sluten och öppen
barnbördsvård lia i huvudsak vunnit en ganska enhällig anslutning.

Rörande barnmorskornas användande i det föreslagna samarbetet
har medicinalstyrelsen gjort följande uttalande:

Förslaget att kombinera den slutna och den öppna barnbördsvården genom
anställandet vid mindre förlossningsanstalt av två barnmorskor, varav den
ena sköter den öppna barnbördsvården och biträder i den slutna och den
andra sköter den slutna barnbördsvården i den mån hon ej finge hjälp av
kamraten, synes styrelsen huvudsakligen lämpa sig flir sådana fall, diir för -

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

lossningsanstalten kan göras till centrum i ett ej alltför vidsträckt distrikt.
I stora delar av vårt land är emellertid en dylik anordning ännu så länge
ej möjlig att genomföra. Annan kombination är tänkbar, och i många fall
lämpligare, nämligen att distriktsbarnmorska biträder å förlossningsanstalt.
Styrelsen anser att man i varje fall bör gå prövande fram.

Svensk sjuksköterske förening betonar lämpligheten av att reservbarnmorskorna
i möjligaste mån stationeras på eller i närheten av de mindre förlossningsanstal
terna.

Från några håll ha emellertid betänkligheter anförts.

Länsstyrelsen i Jönköpings län anser sålunda, att kommissionens förslag
endast bör försöksvis prövas, enär det kan föranleda till stridigheter i vissa
hänseenden mellan olika intressen.

Barnmorskestyrelsen i Kalmar läns södra landstingsområde uttalar, att å
barnbördsavdelning eller annan landstingsanstalt anställd barnmorska ej bör
få tjänstgöra i öppen vård. Denna mening delas av förste provinsialläkaren
i Kronobergs län och länets landsting, i vad det gäller större sjukhus. Förste
provinsialläkaren i Alvsborgs län giver uttryck för den uppfattningen, att användandet
av distriktsbarnmorska å lasarett eller sjukstuga med hänsyn till
smittorisken bör ske med aktsamhet och endast tillfälligtvis för att bereda
den anstaltsanställda barnmorskan ledighet.

Med avseende å ledningen av barnbördsvården inom ett sjukvårdsområde
ha uttalanden gjorts från en del håll.

Styrelsen för svenska landstingsförbundet anför:

Aven styrelsen anser, att enhetlig ledning för såväl den öppna som slutna
barnbördsvården bör eftersträvas samt att denna enhetlighet bör avse även
den förebyggande vården. Förhållandena äro rätt olika i skilda delar av
landet, varför man synes böra avstå från att göra ett visst förfaringssätt
obligatoriskt. Det är därför synnerligen tveksamt, örn man bör bibehålla
särskild barnmorskestyrelse i alla län. Styrelsen vill härvid erinra örn ett
tidigare framkommet förslag att bereda möjlighet att till landstingets förvaltningsutskott,
sjukhusberedningen, överflytta barnmorkestyrelsens åliggande.
Styrelsen uttalade sig i yttrande den 9 juni 1934 under framhållande
av de olikheter, som förefunnos mellan olika landstingsområden, för att möjlighet
till dylik överflyttning borde beredas. Örn i län, där förutsättningar
för en dylik överflyttning äro för handen, sjukhusberedningen med sina vittomfattande
uppgifter ifråga örn den slutna sjukvården jämväl blir centralstyrelse
för den öppna barnbördsvården, kunde ett intimt samarbete mellan
dessa båda vårdformer tydligen etableras. Med hänsyn till att ledningen
för den förebyggande vården väl ofta kommer att åvila distriktsvårdsstyrelse,
torde det i vissa län befinnas lämpligt att till denna överflytta även barnmorskestyrelsens
uppgifter. Det synes sålunda, att särskild barnmorskestyrelse
i länen icke bör vara obligatorisk, utan att respektive huvudmän
böra lämnas frihet att, under vederbörligt hänsynstagande till förefintliga
lokala förhållanden, bestämma vilket organ, som skall handhava den centrala
ledningen av hithörande uppgifter. — Emellertid gripa de olika socialhygieniska
hjälpformerna så in i varandra, att det måste anses av behovet påkallat,
att man erhåller möjlighet att sammanföra dem till ett enda organ.
Såväl medicinalstyrelsen som förbundsstyrelsen har därför redan tidigare till
Kungl. Majit framfört önskemål örn utredning av frågan örn enhetlig ledning
av den socialhygieniska verksamheten i länen.

Kungl. Majlis proposition nr 39.

Angelägenheten av en utredning framhålles även av Skaraborgs och Kopparbergs
läns landsting samt förste provinsialläkaren i Norrbottens län med instämmande
av länsstyrelsen i länet. I likhet med landstingsförbundet uttalar
Norrbottens läns landsting, att landstingen under hänsynstagande till de lokala
förhållandena böra äga bestämma örn centralisation av sjukvårdsarbetet och
därför lämpligt organ.

Södermanlands läns landsting uttalar sig ock för att barnmorskeväsendet
anförtros åt förvaltningsutskottets sjukvårdsavdelning i stället för åt en särskild
barnmorskestyrelse, varvid landstinget bland annat yttrar:

Jämlikt förordningen örn distriktsvården kan distriktsvårdsstyrelsens uppgifter
anförtros åt förvaltningsutskottets sjukvårdsavdelning, vilken anordning
förvaltningsutskottet anser har avgjorda fördelar. Då sjukvårdsavdelningen
sålunda åtminstone i detta län kommer att handhava ledningen av såväl
den slutna förlossningsvården som den förebyggande mödra- och barnavården,
utgör detta ytterligare ett skäl för att sjukvårdsavdelningen även utövar
ledningen av barnmorskeväsendet. Den medicinska sakkunskapen beträffande
barnmorskeväsendet, som i barnmorskestyrelsen representeras av förste provinsialläkaren,
bör givetvis tillförsäkras förvaltningsutskottets sjukvårdsavdelning.
Detta torde kunna ske genom att utskottet ålägges att kalla förste
provinsialläkaren vid behandlingen av ärenden, som röra barnmorskeväsendet,
samt att förste provinsialläkaren i sin instruktion förpliktas att närvara
i utskottet vid behandlingen av dessa frågor med rätt för honom att i dessa
frågor väcka förslag, yttra sig och till protokollet få antecknat sin mening.

Gentemot detta uttalande anför länsstyrelsen i Södermanlands län:

Länsstyrelsen finner de till stöd för förvaltningsutskottets ståndpunkt
anförda skälen icke motivera en så långt gående åtgärd som barnmorskestyrelsens
slopande. Då ju landstinget enligt gällande bestämmelser, vilka
i denna del avses skola kvarstå oförändrade, äger utse två av barnmorskestyrelsens
tre ledamöter samt möjlighet sålunda finnes att besätta dessa
platser med medlemmar av förvaltningsutskottets sjukvårdsavdelning, synes
nämligen sådant samarbete utan svårighet kunna åstadkommas, att någon
dualism inom förvaltningen av den öppna förlossningsvården och av anstaltsvården
icke behöver befaras. Enär vidare förste provinsialläkarens medbestämmanderätt
beträffande distriktsbarnmorskeväsendet måste anses högeligen
önskvärd, i synnerhet som man trots tendensen i riktning mot anstaltsvård
synes kunna räkna med att den öppna vården fortfarande kommer att hava
stor omfattning, är länsstyrelsen — i likhet med befolkningskommissionen
— av den meningen, att barnmorskestyrelserna alltjämt böra bibehållas.

Gotlands läns landsting föreslår, att barnmorskestyrelserna sammansättas
på samma sätt som distriktsvårdsstyrelserna, så att samma personer kunde
omhänderliava båda styrelsernas uppgifter. Större möjligheter skulle därigenom
även vinnas att tillföra barnmorskestyrelsen speciell fackkunskap och
kvinnlig ledamot.

Föreskrift om att åtminstone en av ledamöterna i barnmorskestyrelsen
skall vara kvinna föreslås av länsstyrelsen i Gotlands län, barnmorskestyrelserna
i Kristianstads och Västerbottens län samt svensk sjuksköterskeförening, vilken
senare anser att för ändamålet styrelsen bör utökas till 4 ledamöter. Länsstyrelsen
i Jönköpings län förmenar, att två av ledamöterna böra vara kvinnor,
därav en barnmorska.

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

Kopparbergs läns landsting föreslår, att mandattiden för de av landstinget
utsedda ledamöterna i barnmorskestyrelsen nedsättes från 5 till 4 år, som
gäller för flertalet av de poster, landstingen lia att genom val besätta.

Departementschefen.

Jag har redan i det föregående vitsordat önskvärdheten av ett vidgat samarbete
mellan sluten och öppen barnbördsvård, förutsatt att tillgången till
vård icke försämras genom alltför stora rayoner. Jag har ock från denna
utgångspunkt funnit särskild försiktighet påkallad i fråga örn anordnande av
smärre förlossningshem med 3—5 platser under tillsyn av två barnmorskor.

En annan synpunkt, som i detta sammanhang icke får förbises, är att
barnaföderskor, som önska bli förlösta å anstalt, icke genom samarbete av
här ifrågavarande art onödigtvis utsättas för ökad infektionsrisk Erfarenheten
giver vid handen, att infektion lätt kan överföras genom vårdpersonalen,
örn icke stor aktsamhet iakttages. För att i möjligaste mån undvika
smittas överförande till anstalt, där barnmorska tjänstgör jämväl i öppen
vård, torde barnmorskan böra åläggas förpliktelse att hålla vederbörande
anstaltsläkare underkunnig örn sin utomanstaltliga verksamhet, med skyldighet
bland annat att omedelbart anmäla förekommande tecken på infektion.
En sådan anmälningsskyldighet lärer som regel icke behöva komplicera
barnmorskans ställning till förmannen i den öppna vården, enär anstaltsläkaren
icke därigenom skulle få någon befogenhet att dirigera hennes
arbete utanför anstalten utan endast att för viss kortare tid avstänga henne
från befattning med barnaföderskor å anstalten. Motsvarande anmälningsskyldighet
föreligger redan gentemot förman i öppen vård.

Härmed är jag inne på frågan örn ledningen av barnbördsvården inom
ett och samma sjukvårdsområde. Uppenbart är, att en enhetlig ledning av
all barnbördsvård inom ett sjukvårdsområde skulle vara ägnad att medföra
betydande fördelar, framför allt ur samarbetssynpunkt. Såsom befolkningskommissionen
framhållit, förorsaka emellertid gällande bestämmelser och
organisatoriska förhållanden vissa svårigheter att åstadkomma en dylik
enhetlig ledning. Särskilt gäller detta beträffande barnbördsavdelningarna
vid lasarett och sjukstugor, vilka icke gärna kunna utbrytas från sjukhusets
administration i övrigt. I de avgivna yttrandena hava olika vägar anvisats
för främjande i möjligaste mån av en enhetlig ledning. Å ena sidan har
sålunda från landstingshåll såsom en, lämplig åtgärd förordats, att landsting
beredes möjlighet att överflytta barnmorskestyrelses nuvarande åligganden
till landstingets förvaltningsutskott eller dess sjukvårdsavdelning,
där sådan finnes. Å andra sidan har länsstyrelsen i Södermanlands län
gjort gällande, att en så långt gående åtgärd icke*vore motiverad, enär landstingen
genom att besätta sina två platser i barnmorskestyrelsen med ledamöter
av förvaltningsutskottet eller dess sjukvårdsavdelning skulle utan
svårighet kunna åstadkomma erforderligt samarbete. Med denna anordning
skulle förste provinsialläkarens medstämmanderätt rörande distriktsbarnmorskeväseneet
kunna bibehållas, vilket länsstyrelsen ansåge högeligen
önskvärt.

Kungl. Majus proposition nr 39.

Båda nu antydda vägar synas mig i stort sett framkomliga. I det förra
hänseendet vill jag nämna, att en liknande möjlighet redan förefinnes på
distriktsvårdens område. Enligt kungörelsen den 28 juni 1935 (nr 428) angående
statsbidrag till distriktsvård äger sålunda landsting efter medgivande
av medicinalstyrelsen besluta, att distriktsvårdsstyrelsen skall utgöras av
förvaltningsutskottet eller avdelning därav, därest utskottet eller avdelningen
är i huvudsak sammansatt efter de grunder, som gälla distriktsvårdsstyrelse.
Härjämte må erinras, att riksdagen i skrivelse den 14 februari 1934 hemställt
örn utredning, huruvida och på vad sätt ändringar i gällande lagar och författningar
borde vidtagas i syfte att bereda landstingen möjlighet att till
förvaltningsutskotten överflytta bland annat barnmorskestyrelses åligganden.
Skrivelsen har i vanlig ordning varit föremål för remiss till bland andra
medicinalstyrelsen, länsstyrelserna, landstingens förvaltningsutskott och
barnmorskestyrelserna. Därvid hava yppats ganska delade meningar angående
lämpligheten och behovet av att åtminstone för det dåvarande
vidtaga åtgärder i nämnda syfte. Såsom av det föregående framgår, ligga
emellertid förhållandena numera annorlunda till. Jag har därför ansett mig
böra förorda, att åt landstingen, i analogi med vad som gäller beträffande
distriktsvården, beredes viss möjlighet att låta förvaltningsutskottet eller dess
sjukvårdsavdelning fungera såsom barnmorskestyrelse. Att som villkor härför
föreskriva, att förste provinsialläkaren skall hava säte och stämma i utskottet
eller avdelningen synes mig knappast erforderligt. Däremot bör han givetvis
äga — och instruktionsledes åläggas — att närvara vid utskottets eller avdelningens
sammanträden, då ärenden angående barnbördsvård handläggas,
med rätt för honom att yttra sig och få avvikande mening antecknad till
protokollet. På detta sätt skulle en enhetlig ledning kunna åstadkommas
icke blott för barnbördsvården i dess helhet utan även för den förebyggande
mödra- och barnavården samt distriktsvården, i den mån sådan vård utbygges.
Jag återkommer i annat sammanhang till frågan örn de författningsändringar,
som äro erforderliga för uppnående av berörda syfte.

Där en sammanslagning av nu angiven innebörd icke erfordras eller av
lokala skäl icke anses böra komma till stånd, synes mig lämpligt, att landstingen
för vinnande av önskvärd kontakt mellan sluten och öppen barnbördsvård
begagna sig av den möjlighet, som antytts av länsstyrelsen i Södermanlands
län. I övrigt torde de anvisningar, som i förevarande hänseende
lämnas av befolkningskommissionen, kunna tjäna till vägledning vid anordnande
av hithörande samarbete.

IV, Deli öppna barnbördsvården.

1Vii varande organ isa tion.

Gällande bestämmelser rörande barnmorskeväsendet innehållas närmast
i lagen den 28 mars 1919 (nr 138) örn anställande av distriktsbarnmorskor
m. m. med däri genom lag den 18 juni 1926 (nr 238) vidtagna ändringar.
Vidare äro bestämmelser i sådant hänseende givna i reglementet den 21

Kungl. Majlis proposition nr 39.

november 1919 (798) för barnmorskor, vilket reglemente ändrats genom kungörelser
den 11 april 1924 (nr 153), den 18 juni 1926 (nr 385), den 12 maj
1927 (nr 145), den 14 december 1928 (nr 476), den 29 maj 1931 (nr 173) och
den 9 oktober 1931 (nr 343), samt i reglementet den 21 november 1919 (nr
799) för barnmorskestyrelserna i riket, vilket reglemente ändrats genom kungörelser
den 18 juni 1926 (nr 386) och den 29 maj 1931 (nr 174). Av de
ytterligare författningar, som röra barnmorskeväsendet, må här nämnas kungörelsen
den 18 juni 1926 (nr 384) angående statsbidrag till avlöning åt
distriktsbarnmorskor och reservbarnmorskor samt kungörelsen den 18 juni
1926 (nr 239) angående dyrtidshjälp åt distriktsbarnmorskor och vissa av
kommun fast anställda barnmorskor, vilken sistnämnda kungörelse undergått
ändringar genom kungörelser den 6 maj 1927 (nr 149) och den 9 maj
1930 (nr 131).

Enligt de sålunda meddelade bestämmelserna gäller i huvudsak följande.

Riket skall vara indelat i barnmorskedistrikt, vart och ett med en fast anställd
distriktsbarnmorska. Medicinalstyrelsen, som har att fastställa distriktsindelningen,
äger dock medgiva att stad och närbelägen mindre landskommun
må undantagas från distriktsindelningen under villkor att staden eller
landskommunen träffar avtal med tillräckligt antal i staden praktiserande
barnmorskor, varigenom dessa mot ersättning av staden eller landskommunen
förplikta sig att enligt fastställd taxa betjäna barnaföderskor.

För handläggning av ärenden rörande barnmorskeväsendet skall inom
varje landstingsområde och i varje stad, som ingår i distriktsindelningen
men ej deltager i landsting, finnas en barnmorskestyrelse med den sammansättning,
som jag tidigare omnämnt.

Behörighet att utöva hammarskeyrket tillkommer endast den, som vid läroanstalt
för barnmorskor inom riket genomgått stadgad lärokurs, på grund
därav erhållit barnmorskebrev och därefter av medicinalstyrelsen meddelats
legitimation såsom barnmorska.

Barnmorskas verksamhet omfattar huvudsakligen vården av den friska
havande kvinnan, den regelbundna förlossningen och barnsängen samt vården
av det friska späda barnet.

Distriktsbarnmorska tillsättes av barnmorskestyrelsen, sedan den eller
de till barnmorskedistriktet hörande kommunerna avgivit sitt förord, på
förordnande tillsvidare med 6 månaders ömsesidig uppsägningstid. Sådan
barnmorska åligger att inom det henne anvisade distriktet verkställa alla till
barnmorskeyrket hörande förrättningar. Tillika skall hon inom sitt distrikt
bland annat rikta sin uppmärksamhet på alla de omständigheter i avseende
å späda barns vård, vilka anses kunna under det första levnadsåret inverka
på deras hälsotillstånd och motverka dödligheten bland dem. I årlig lön
skall distriktsbarnmorska åtnjuta minst 950 kronor jämte två ålderstillägg,
vartdera å 100 kronor, efter 5 och 10 års väl vitsordad tjänstgöring ävensom
därjämte antingen förses med tjänlig bostad, bestående av minst ett
rum och kök jämte uthus och, där så lämpligen kan ske, planteringsland,
samt nödigt bränsle eller ock erhålla ersättning för dessa naturaförmåner

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

efter ortens pris, dock minst 250 kronor. Vidare skall distriktsbarnmorska
åtnjuta gottgörelse för alla för förlossningsbiträde erforderliga förbrukningsartiklar
samt, där så lämpligen kan ske, kostnadsfritt tillhandahållas
telefon. Utöver den fasta avlöningen äger distriktsbarnmorska att för
varje förrättning och rådfrågning undfå ersättning enligt taxa, som vid
hennes antagande eller senare, jämlikt med henne träffat avtal, blivit av
barnmorskestyrelsen fastställd. I taxan skall distriktsbarnmorska tillförsäkras
fria resor till och från förrättningsstället. Därest hinder för tjänstens
behöriga uppehållande icke möter, skall distriktsbarnmorska äga rätt att åtnjuta
semester under en tid av 14 dagar årligen.

De till distriktsbarnmorska utgående avlöningsförmånerna bestridas av
den eller de till distriktet hörande kommunerna. Av dem tillhandahållas
jämväl gottgörelsen för förbrukningsartiklar samt för telefon. Emellertid
bidrager staten till distriktsbarnmorskas årliga avlöning med 250 kronor,
varjämte, där distriktets kommun eller kommuner deltaga i landsting, detta
bidrager med minst samma belopp för år räknat. Av statsmedel bestridas
därjämte de till distriktsbarnmorska utgående ålderstilläggen.

Åv den kontanta lönen skola 250 kronor, motsvarande det lägst utgående
landstingsbidraget, anses utgöra tjänstgöringspenningar. De distriktsbarnmorska
tillkommande kontanta avlöningsförmånerna skola tillhandahallas
henne månadsvis i förskott utom tjänstgöringspenningarna och gottgörelsen
för förbrukningsartiklar, vilka förmåner skola utgå i efterskott. Alderstilllägg
utgår först med ingången av nytt kalenderår efter det den föreskrivna
tjänstgöringstiden uppnåtts.

För fullgörande av distriktsbarnmorskornas åligganden under tid då de
åtnjuta semester eller eljest förfall för dem föreligger skall inom varje landstingsområde
och i varje stad, som ingår i distriktsindelningen men ej deltager
i landsting, finnas erforderligt antal fast anställda reservbarnmorskor.
Sådan barnmorska tillsättes för viss tid av barnmorskestyrelsen, som jämväl
bestämmer den ort, där hon skall vara bosatt. Keservbarnmorska skall
i årlig lön åtnjuta minst 500 kronor. Vid uppehållande av distriktsbarnmorskas
tjänst äger reservbarnmorska tillika av landstinget eller staden uppbära
dagavlöning med minst 3 kronor jämte ersättning för resa till och
från tjänstgöringsorten, varjämte hon därstädes skall av vederbörande distriktsbarnmorska
eller, vid vakans, av den eller de till distriktet hörande kommunerna
förses med möblerat runi med värme och lyse. På nämnda kommuns
eller kommuners bekostnad skall hon därjämte åtnjuta gottgörelse
för alla för förlossningsbiträde erforderliga förbrukningsartiklar. Utöver
vad nu är sagt äger reservbarnmorska för varje förrättning och rådfrågning
åtnjuta den ersättning och de förmåner i övrigt, vilka i den för tjänstgöringsdistriktet
gällande taxan tillförsäkrats distriktsbarnmorska.

Till reservbarnmorskas årliga avlöning bidrager staten nied 100 kronor
och vederbörande landsting eller stad med minst 400 kronor.

Kommun, som ingår i ett eller flera barnmorskedistrikt, äger utöver distriktsbarnmorska
lia särskild barnmorska fast anställd i sin tjänst eller träffa av -

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

tal med annan barnmorska att mot ersättning av kommunen för varje förrättning
eller med visst årligt belopp betjäna barnaföderskor. I fall dylik
kommunbarnmorska finnes, åligger det dock kommunen att fullgöra föreskri-''
ven skyldighet att bidraga till distriktsbarnmorskas avlönande. Är kommunbarnmorska
fast anställd, skall bon åtnjuta den lön samt den ersättning
och de förmåner i övrigt, som tillkomma distriktsbarnmorska. Staten eller
landsting bidrager ej till sådan kommunbarnmorskas avlöning. Enligt övergångsbestämmelser
till lagen örn anställande av distriktsbarnmorskor m. m.
medgavs anstånd med distriktsbarnmorskas anställande inom sådana distrikt,
i vilka vid lagens ikraftträdande den 1 januari 1920 förefanns fast anställd
kommunbarnmorska, intill dess tjänsteavtalet med benne utgått eller hon
blivit till distriktsbarnmorska antagen. Funnos vid nämnda tid inom dylikt
distrikt flera fast anställda kommunbarnmorskor, var enahanda anstånd
medgivet, till dess för en var av dem tjänstetiden utgått eller den sist kvarstående
av dem blivit till distriktsbarnmorska antagen. I dessa fall utgår
visst statsbidrag.

Befolkning skommissionens förslag.

Innebörden av kommissionens förslag till omorganisation av barnmorslceväsendet
är i huvudsak följande.

Liksom för närvarande skall riket vara indelat i barnmorskedistrikt men
skall i vart och ett av dessa minst en distriktsbarnmorska vara fast anställd.
Medicinalstyrelsen, som alltjämt skall fastställa distriktsindelningen, skall
därjämte efter förslag av barnmorskestyrelsen bestämma antalet distriktsbarnmorskor
för varje distrikt. Undantag från distriktsindelningen må enligt
medicinalstyrelsens prövning blott medgivas för stad, som ej deltager i landsting.
Såsom villkor för sådant undantagande skall gälla, att staden träffat
avtal med tillräckligt antal barnmorskor att utan särskild ersättning lämna
förvard åt havande kvinnor, biträda vid förlossning i hemmet ävensom lämna
eftervård åt kvinnor, som förlösts i hemmet.

I fråga örn barnmorskestyrelsen föreslås ingen ändring utöver vad jag
tidigare berört.

Distriktsbarnmorska skall tillsättas direkt av barnmorskestyrelsen på
förordnande tillsvidare med 6 månaders ömsesidig uppsägningstid. Till
distriktsbarnmorska skall kunna antagas legitimerad barnmorska, vilken erhållit
den utbildning, som avses i av kommissionen föreslagen ny stadga
för barnmorskeundervisningen, eller av medicinalstyrelsen förklarats ha annorledes
förvärvat motsvarande mått av kunskaper och färdigheter.

Såsom åliggande skall distriktsbarnmorska ha att utan särskild ersättning
lämna förvard at havande kvinnor, biträda vid förlossning i hemmet ävensom
lämna eftervård åt kvinnor, som förlösts i hemmet. Därjämte skall
distriktsbarnmorska vara skyldig att utan särskild ersättning dels efter anvisning
av barnmorskestyrelsen tjänstgöra å förlossningsanstalt, vilken drives
av landsting eller stad, som ej deltager i landsting, dels ock i den utsträck -

Kungl. Maj:ts proposition nr 39. 59

ning, medicinalstyrelsen bestämmer, biträda i statsunderstödd förebyggande
barnavårds verksamhet.

Beträffande distriktsbarnmorskas avlöningsförmåner skall hon åtnjuta
dels kontant lön av minst 1,800 kronor för år jämte tre ålderstillägg, vartdera
å 100 kronor, efter 3, 6 och 9 års väl vitsordad tjänstgöring dels ock
kostnadsfritt möblerad bostad jämte värme och lyse eller ock ersättning för
dessa naturaförmåner efter ortens pris. Bostaden skall omfatta minst ett
rum och kök jämte nödiga uthus ävensom, där så lämpligen kan ske, särskilt
rum för mottagning. Tillika skall distriktsbarnmorska kostnadsfritt
erhålla alla för förlossningsbiträde erforderliga förbrukningsartiklar samt,
där så lämpligen kan ske, beredas fri telefon. Ersättning enligt taxa för
förrättning och rådfrågning skall ej vidare utgå, men skall distriktsbarnmorska,
då hon för förrättning måst företaga färd, som överstigit en kilometer, vara
berättigad att av den kvinna hon vårdat erhålla antingen fri skjuts eller
ersättning för resekostnader enligt taxa, som fastställes av medicinalstyrelsen.
Tvist rörande resekostnad som nu sagts skall hänskjutas till
barnmorskestyrelsen, som härutinnan äger meddela beslut. Slutligen skall
distriktsbarnmorska äga rätt att åtnjuta semester under sammanlagt en
månad årligen på tid, som barnmorskestyrelsen bestämmer.

Angående bestridandet av distriktsbarnmorskornas avlöningsförmåner
skall primärkommunernas skyldighet härutinnan upphöra. Av statsmedel
skola utgå distriktsbarnmorska tillkommande kontant lön intill ett belopp
av minst 1,800 kronor samt ålderstillägg. Övriga henne tillkommande avlöningsförmåner
samt kostnader för telefon och förbrukningsartiklar skola
bestridas av vederbörande landsting eller stad, som ej deltager i landsting.
Distriktsbarnmorskas resekostnad skall, såsom redan nämnts, bäras av den
kvinna, hon vårdat, dock endast där färden överstigit en kilometer.

Den kontanta lönen skall ej vidare till någon del utgå i form av tjänstgöringspenningar
utan skall, tillika med gottgörelsen för förbrukningsartiklar,
i sin helhet tillhandahållas distriktsbarnmorskan månadsvis i efterskott.
Ålderstillägg skall utgå i samma ordning som hittills.

Inom varje landstingsområde skall finnas det antal reservbarnmorskor,
medicinalstyrelsen efter förslag av barnmorskestyrelsen bestämmer. Då
medicinalstyrelsen så prövar nödigt skall det sagda gälla även beträffande
stad, som ingår i distriktsindelningen men ej deltager i landsting. Reservbarnmorskorna
skola fullgöra distriktsbarnmorskornas åligganden, då dessa
åtnjuta semester eller eljest förfall för dem föreligger, och skola i övrigt
vara skyldiga tjänstgöra inom förlossningsvården efter anvisning av barnmorskestyrelsen.
I fråga örn reservbarnmorskas tillsättande, åligganden
och avlöningsförmåner samt de senares bestridande skola i tillämpliga
delar gälla samma bestämmelser, som föreslagits beträffande distriktsbarnmorska.
Under tid, då reservbarnmorska tjänstgör å annan ort än den där
hon är bosatt, skall hon förses med möblerat rum jämte värme och lyse. När
dylik tjänstgöring avser fullgörande av distriktsbarnmorskas åligganden under
det denna åtnjuter semester elior eljest förfall för henne föreligger, skall

Kungl. Majlis proposition nr 39.

nämnda rum med värme och lyse tillhandahållas av distriktsbarnmorskan.
I övriga fall skall det åligga vederbörande landsting eller stad, som ej deltager
i landsting, att tillhandahålla reservbarnmorskan nämnda förmåner.
För kostnader i anledning av färd från bostadsorten till annan tjänstgöringsort
och åter eller mellan två dylika tjänstgöringsorter skall reservbarnmorska
erhålla ersättning av vederbörande landsting eller stad, som ej deltager i
landsting, efter vad som föreskrives i gällande resereglemente beträffande
rese- och traktamentsklass III F.

I fråga örn de distrikts- och reservbarnmorskor, som redan antagits
vid tiden för den föreslagna lagstiftningens ikraftträdande,
föreslås vissa övergångsbestämmelser. Sålunda skola de nya bestämmelserna
gälla beträffade dessa barnmorskor utan hinder av att de icke uppfylla
de föreslagna behörighetsvillkoren för tjänst såsom distrikts- eller
reservbarnmorska, och skall jämväl efter de nya bestämmelsernas ikraftträdande
till sådan tjänst få antagas barnmorska, som varit behörig därtill
enligt äldre bestämmelser. Distrikts- eller reservbarnmorska, som nyss
angivits och som icke uppfyller de berörda behörighetsvillkoren, skall
dock vara underkastad vissa inskränkningar i fråga örn avlöning och
andra förmåner. Sådan barnmorska skall nämligen i kontant lön erhålla
minst 1,500 kronor för år jämte två ålderstillägg, vartdera å 100 kronor,
efter 5 och 10 års väl vitsordad tjänstgöring. Kontant lön intill ett belopp
av 1,500 kronor samt ålderstillägg skola utgå av statsmedel. Därjämte
skall dylik barnmorska av vederbörande landsting eller stad, som ej deltager
i landsting, erhålla de övriga avlöningsförmåner och kostnadsersättningar,
som föreslagits för distriktsbarnmorska, dock icke möblering av bostaden.
Semester skall få åtnjutas under 14 dagar årligen på tid, som barnmorskestyrelsen
bestämmer. Har distriktsbarnmorska, varom nu är fråga,
förordnats att biträda i förebyggande barnavårdsverksamhet, skall därför
utgå ersättning enligt de bestämmelser, som skola gälla rörande denna verksamhet.

Såsom övergångsbestämmelser föreslås därjämte en viss reglering av
kommunbarnmorskornas förhållanden. Till en början anses sålunda böra
stadgas, att där en eller flera barnmorskor, som äro fast anställda av kommun
eller kommuner enligt 1908 års lag angående kommuns skyldighet i
fråga om anställande av barnmorska, vid de nya bestämmelsernas ikraftträdande
finnas inom område, vilket enligt av medicinalstyrelsen fastställd
distriktsindelning skall utgöra ett barnmorskedistrikt, skall detta icke utgöra
hinder för anställande av distriktsbarnmorska för området under förutsättning,
att från distriktsbarnmorskans verksamhet undantages biträde vid förlossningar
inom den eller de kommuner, där enligt nyssnämnda lag anställd
barnmorska alltjämt tjänstgör. Vidare föreslås, att sådan kommunbarnmorska
skall åtnjuta dels löneförmåner av vederbörande kommun eller kommuner
enligt 3 § förenämnda lag dels ock, under villkor att hon inom sitt
område utan särskild ersättning lämnar förvård åt havande kvinnor, biträder
vid förlossning i hemmet ävensom lämnar eftervård åt havande kvinnor,

Kungl. Majlis proposition nr 39.

som förlösts i hemmet, av statsmedel 400 kronor örn året jämte ersättning
enligt av medicinalstyrelsen fastställd taxa för sålunda lämnad hjälp. Slutligen
har ansetts böra föreskrivas, att kommunbarnmorska, varom är fråga,
skall, örn hon frivilligt avgår från sin befattning efter uppnådda 55 levnadsår,
vara berättigad att från statens pensionsanstalt av statsmedel erhålla pension
jämte till äggsförmåner därå efter samma grunder, som skola gälla beträffande
distriktsbarnmorska, därvid statens pensionsanstalt skall fastställa,
vilken tid hon skäligen må tillgodoräkna såsom tjänsteår. Från sålunda beräknat
pensionsbelopp skall avdrag göras för de pensionsförmåner, som
barnmorskan vid avgången må komma i åtnjutande av på grund av att hon
varit delägare i barnmorskornas pensionsanstalt. Det nu sagda skall dock
icke gälla beträffande sådan barnmorska, vars befattning redan är förenad
med pensionsrätt jämlikt reglementet för statens pensionsanstalt eller som
på grund av att hon varit delägare i barnmorskornas pensionsanstalt är berättigad
till pensionsförmåner med högre belopp än här fastställts.

I motiveringen till sitt förslag anför befolkningskommissionen rörande
grunderna för en omorganisation av barnmorskeväsendet bland annat följande:

Vid prövningen av frågan örn en omorganisation av distriktsbarnmorskeväsendet
synes man numera böra utgå från att det övervägande antalet förlossningar
inom en nära framtid kommer att ske å anstalt av en eller annan
typ. Huvudvikten i barnbördsvårdens organisation måste därför läggas på
goda anordningar för den slutna vården. För de kvinnor, som trots tillgång
på dylik vård önska bliva förlösta i sina hem, måste såsom komplement till
anstaltsvården bibehållas möjlighet att erhålla biträde med förlossningshjälp
i hemmen. En dylik reform kan icke genomföras annat än på längre
sikt.

En omorganisation av den öppna barnbördsvården kommer visserligen
att möta svårigheter med hänsyn till det stora antal befattningshavare, som
därav beröras. Av billighetsskäl synas nämligen vid en omorganisation befattningshavare
icke böra avskedas. Förtidspensionering torde icke heller
lösa problemet i denna del med hänsyn till den ringa pension, som utgår
till distriktsbarnmorska. Av kommissionen införskaffade uppgifter visa
emellertid, att man under närmaste 10-årsperiod har att vänta en väsentlig
avgång av distriktsbarnmorskor, om avgångsåldern sättes lika med inträdd
pensionsålder, nämligen 55 år. I detta sammanhang må erinras, att för beviljande
av tillstånd ät distriktsbarnmorska att kvarstå i tjänst efter uppnådd
pensionsålder intill högst fyllda 60 år gäller, att medgivande därtill skall
hava lämnats av medicinalstyrelsen. Möjlighet finnes sålunda redan nu att
låta befattningshavarna generellt avgå vid 55 års ålder. Ytterligare är att
märka, att under de senaste 10 ä 15 åren utexamineringen av barnmorskor
inskränkts. Av inhämtade uppgifter framgår, att antalet utexaminerade
barnmorskor under senaste 10-årsperiod uppgått till i genomsnitt 48 per år.
För att det nuvarande barnmorskeantalet, omkring 2,000, skulle bibehållas
trots avgång, borde ett större antal barnmorskor hava utexaminerats. Örn
samma begränsning i utexamineringen sker som under senare tid, har man
sålunda att förvänta en småningom skeende reducering av antalet barnmorskor.

Vidare yttrar kommissionen särskilt angående indelningen i barnmors/cedistrikt: -

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

Enligt för kommissionen tillgängliga uppgifter uppgår antalet barnmorskedistrikt
numera till omkring 1,640, varvid städerna Stockholm, Göteborg,
Malmö, Hälsingborg och Gävle, vilka icke hava distriktsbarnmorskor anställda,
ej medräknats. Kommissionen vill i detta samband belysa förhållandet
mellan distrikt och invånarantal genom att omnämna, att för hela
riket med undantag av icke-landstingsstäderna antalet distrikt per 10,000
invånare i de kommuner, som ingå i distrikten, i genomsnitt utgör 3.3.
Differenserna äro rätt avsevärda: de två lägsta talen äro 1.9 och 2.7, medan
de högsta — vilket är att förvänta — återfinnas i Jämtlands, Västerbottens
och Norrbottens län med respektive 4.7, 5.4 och 3.9, vartill kommer, att
även Gotlands län har ett högt tal, nämligen 4.5.

Trots nedgången av antalet i den öppna vården praktiserande barnmorskor
— omkring 250 åren 1920—1932 — samt de indragningar av barnmorskedistrikt,
som genomförts, hava distriktsbarnmorskornas arbetstillfällen i
yrket i allt större omfång minskats. Kommissionen har genom förfrågan
hos samtliga förste provinsialläkare och med dem jämställda förste stadsläkare
sökt erhålla uppgifter, dels i vilken utsträckning de i den öppna
vården arbetande barnmorskorna biträtt vid förlossningar i hemmen, dels
ock i vilken utsträckning förlossningarna skett å anstalt. Undersökningen
visar, att de i den öppna vården arbetande barnmorskornas arbetstillfällen
äro anmärkningsvärt fåtaliga. Varje dylik barnmorska biträder sålunda i
genomsnitt vid endast c:a 20 förlossningar per år och ett icke ringa antal
av barnmorskorna har t. o. m. mindre än 10 förlossningar per år. Under
år 1934 hade inom 24 sjukvårdsområden, för vilka uppgifter härutinnan varit
tillgängliga, av det totala antalet inom öppen vård verkande barnmorskor
mer än Vs eller 23 procent biträtt vid mindre än 10 förlossningar. Örn man
fäster avseende vid enbart distriktsbarnmorskorna, blir för 15 sjukvårdsområden,
beträffande vilka uppgift erhållits angående dessa barnmorskor,
motsvarande procenttal 13. Det förefaller uppenbart, att vid ett dylikt förhållande
barnmorskan icke kan bibehålla och förkovra den yrkesskicklighet,
som hon tillägnat sig vid barnmorskeläroanstalten. Frågan bör också ses
ur den synpunkten, att det är i hög grad oekonomiskt att vidmakthålla en
organisation, vars befattningshavares arbetskraft icke utnyttjas ens till hälften,
ja där i vissa fall befattningshavarna i stort sett sakna tillgång till möjlighet
att utöva sitt yrke. Man har skäl antaga, att barnmorskearbetet i
den öppna vården under den närmaste framtiden fortfarande kommer att
minska. Under sådana omständigheter äro snara åtgärder erforderliga i syfte
att anpassa den öppna barnbördsvården till den redan förefintliga och under
rask utveckling stadda slutna barnbördsvården.

Härvid kan man till en del fortsätta på den redan inslagna vägen med
reducering av antalet barnmorskedistrikt. En dylik indragning av distrikt
kan dock vidtagas endast intill en viss gräns. Denna gräns kan visserligen
för tätt befolkade områden och där goda kommunikationer finnas göras rätt
vid men torde beträffande andra delar av vårt land, såsom i ödemarks- och
skärgårdsdistrikt, redan få anses vara nådd, såvida icke särskilda åtgärder
i form av förlossningsrum hos barnmorska jämte väntehem för mödrarna
komma till stånd.

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

betydelse, om befattningshavaren anträffades hemma vid hämtning. Men
barnmorskan är måhända vid kallelsen i en motsatt del av distriktet, vilket
måste medföra ett dröjsmål med hennes inställelse för biträde vid förlossningen.
Denna sistnämnda omständighet innebär givetvis en risk för att
barnsängskvinna, som ligger i sitt hem, icke erhåller förlossningsbiträde i
rätt tid. Visserligen är närboende distriktsbarnmorska skyldig att vid förhinder
för den ordinarie rycka in, men även detta måste ju kunna medföra
en viss tidsutdräkt, ehuru tidsutdräkten med nuvarande kommunikationsmedel
i allmänhet är avsevärt mindre än förr. I bägge fallen tillkomma
därjämte ökade kostnader för barnmorskans befordran till barnsängskvinnans
hem. I nu anförda förhållanden — i första hand osäkerhetsmomentet att
vid kallelse till hemmet finna barnmorskan för omedelbart biträde — ligger
en begränsning av möjligheten att genom reducering av distriktens antal
framskaffa ökat arbete för distriktsbarnmorskorna beträffande förlossningsvården.
En naturlig följd av att barnmorskedistrikten göras alltför stora
blir också den, att den havande kvinnan för att vara säker på att erhålla
vård, då förlossningsarbetet redan börjat, föredrager att vända sig direkt
till närmaste förlossningsanstalt framför att kvarligga i sitt hem med åtföljande
risk, att barnmorskan är förhindrad att infinna sig tillräckligt fort.

Av vad ovan anförts torde framgå, att man med enbart distriktsindragningar
icke kan komma till målet. Distriktens förstorande måste åtföljas av
åtgärder, som kunna underlätta erhållande av barnmorskehjälp i hemmen
för dem, som så önska. Detta kan endast ske därigenom att, såsom förut
flerstädes framhållits, ett nära samarbete kommer till stånd mellan den till
anstalt förlagda barnbördsvården och den öppna vården.

I detta sammanhang må emellertid framhållas, att kommissionens förslag
till omorganisation av barnmorskeväsendet innebär, att distriktsbarnmorskorna
skulle erhålla icke obetydliga arbetsuppgifter i den förebyggande mödraoch
barnavården. På detta sätt kommer deras arbetskraft att kunna bättre
utnyttjas. Därvid bör emellertid hållas i minnet, att distriktsbarnmorskans
arbete i förlossningsvården, vilken som hittills måste vara hennes huvudsakliga
uppgift, icke får inskränkas till den grad, att hennes yrkesskicklighet
på detta område icke tillbörligen kan vidmakthållas. Barnmorskedistriktets
storlek bör därför i viss mån anpassas efter förlossningsvårdens behov.

Till närmare belysande av möjligheterna att med hänsyn till de förut
berörda personalförhållandena under de närmaste tio åren vidtaga inskränkningar
i antalet barnmorskedistrikt anför kommissionen därjämte:

Under nämnda tidsperiod kunna vid en pensionsålder av 55 levnadsår
utav nu tjänstgörande distriktsbarnmorskor omkring 675 beräknas komma
att avgå. Örn under samma tidsperiod de nyutexaminerade barnmorskornas
antal blir 10 X 48 eller omkring 475, skulle således uppstå en skillnad av
cirka 200. Härvid är dock att märka, dels att samtliga de nyutexaminerade
icke komma att bliva distriktsbarnmorskor, dels att under berörda tidsperiod
avgång på grund av dödsfall eller av andra orsaker kommer att ilga rum
bland de distriktsbarnmorskor, som äro födda 1891 eller senare. Den verkliga
skillnaden mellan avgång och tillskott kommer alitsa att i väsentlig
grad överstiga nyssnämnda tai 200.

Även den omständigheten, att utbyggnaden av anstaltsvården måste taga
en viss tid, är ägnad att underlätta en omorganisation av barnmorskedistrikten.

I samband med en omändring av barnmorskeväsendet har befolkningskommissioncn
såsom nämnts funnit en reglering av de distr ildsbar umar slörnet

Kungl. Majlis proposition nr 39.

tillkommande avlöningsförmånerna nödig. Kommissionen framhåller härvid,
att distriktsbarnmorskans nuvarande avlöningsförmåner äro bestämda
under förutsättning, att inkomsten av praktik skall komplettera den fast utgående
lönen. Vid den nuvarande organisationens tillkomst räknade man
med att distrikten i regel skulle bli av sådan storlek, att barnmorskan finge
i genomsnitt 50 förlossningar per år, men såsom förut nämnts hade utvecklingen
gått i annan riktning.

Vid beräknandet av den kontanta lönen för distriktsbarnmorskorna
utgår kommissionen från den nuvarande årliga minimilönen å 950 kronor
jämte ålderstillägg samt anser, att härtill bör läggas dels 350 kronor såsom
ersättning för utebliven inkomst av praktik och dels 200 kronor såsom ersättning
för avgiftsfri förvård. Den kontanta årliga lönen skulle sålunda
bli 1,500 kronor jämte två ålderstillägg, vart och ett å 100 kronor, efter 5
och 10 års väl vitsordad tjänstgöring. Kommissionen betonar, att angivna
belopp skall utgöra distriktsbarnmorskas minimiavlöning och att hinder således
icke skall möta för ett landsting att, såsom nu kan ske i fråga örn
distriktssköterskor, lämna tillskott till lönen. Vidare framhåller kommissionen,
att den nämnda kontanta lönen är avsedd att utgå till samtliga nu anställda
distriktsbarnmorskor. Beträffande åter sådana distriktsbarnmorskor,
vilka erhållit en ökad utbildning i enlighet med kommissionens förslag,
d. v. s. en med distriktssköterska till sin omfattning jämförbar utbildning,
anser kommissionen avlöningsförhållandena böra förbättras. Med en sådan
ändrad utbildning skola distriktsbarnmorskorna enligt kommissionens mening
därjämte utan särskild ersättning biträda i den förebyggande barnavården
jämsides med distriktssköterskorna. Under sådana förhållanden finner kommissionen
lämpligt föreslå, att ifrågavarande distriktsbarnmorskor i lönehänseende
jämställas med distriktssköterskorna. Distriktsbarnmorska med en
förbättrad utbildning, som nu nämnts, föreslås därför skola erhålla — liksom
distriktssköterska — en kontant lön av 1,800 kronor för år jämte tre ålderstillägg,
vart och ett å 100 kronor, efter 3, 6 och 9 års väl vitsordad tjänstgöring.
Kommissionen tillägger härvid:

Detta förslag angående högre avlöning till distriktsbarnmorska, som erhållit
en utökad utbildning, bör emellertid icke hindra, att distriktsbarnmorskor,
som redan nu hava motsvarande utbildning som den, vilken föreslås,
från början bliva tillerkända den högre avlöningen efter prövning och
beslut av medicinalstyrelsen. Ej heller bör något hinder föreligga, att nuvarande
yngre distriktsbarnmorskor medgivas möjlighet att komplettera sin
utbildning i enlighet med direktiv av medicinalstyrelsen och efter enahanda
prövning bliva förklarade berättigade att uppbära den högre lönen.

Angående ersättning för utebliven inkomst av praktik erinrar
kommissionen, att vid den omorganisation av distriktsvården, som antagits
vid 1935 års riksdag, har distriktssköterskans förut utgående ersättning för
lämnad vård efter viss fastställd taxa borttagits och hennes lön bestämts
med hänsyn härtill. Vidare yttrar kommissionen:

Godtages förslaget örn fri barnmorskevård, vilket skulle innebära förbud
för barnmorskan att av barnaföderskan uppbära ersättning för biträde i sam -

Kungl. Majus proposition nr 39.

band med förlossningen, uppställer sig frågan, till vilket belopp ersättningen
för utebliven praktikinkomst skall sättas. Kommissionen Ilar för denna frågas
bedömande verkställt en undersökning rörande distriktsbarnmorskors inkomst
av praktik för år 1934 för biträde vid förlossning. Utredningen Ilar visat,
att denna inkomst varierar rätt betydligt, givetvis i proportion till antalet förlossningar,
som kommit på respektive barnmorskor. I de ur praktiksynpunkt
bättre ställda distrikten uppgår inkomsten till 700 ä 800 kronor. I en del
fall och särskilt beträffande de i större städer arbetande barnmorskorna, där
högre taxor tillämpats, Ilar praktikinkomsten väsentligen överstigit nämnda
belopp. Inom distrikt med ett ringa antal förlossningar Ilar inkomsten däremot
ej sällan till oell med understigit 100 kronor. För samtliga distrikt
i 22 landstingsområden, beträffande vilka uppgifter i förevarande hänseende
lämnats, utgör det genomsnittliga beloppet 319 kronor; för något över 5 %
av samtliga barnmorskor har den överstigit 750 kronor och för något över
7.5 % har den understigit 100 kronor.

Kommissionen har vid övervägandet av frågan örn skälig ersättning till
barnmorskorna för fri vård åt barnsängskvinnorna ansett sig böra föreslå ett
belopp av 350 kronor per år. Med fri barnmorskevård avses härvid biträde
vid förlossningen jämte efterbesök för skötsel av kvinnan underbarnsängen.
Kommissionen är visserligen icke främmande för att ett sålunda tillmätt
belopp kan komma att väcka missnöje hos de distriktsbarnmorskor, som nu
hava en högre inkomst av praktik. Å andra sidan synes den föreslagna ersättningen
böra kunna tillfredställa flertalet här nämnda befattningshavare.
En fast inkomst, även örn den är mindre än den för tillfället utgående, synes
böra vara mera eftersträvansvärd, särskilt med hänsyn till att den får behållas
under hela tjänstetiden.

Kommissionen har till prövning föreliaft frågan, huruvida ersättningen
för den fria barnmorskevården skulle kunna utgå efter en graderad skala,
t. ex. med ett årligt arvode av 300 kronor och ett tillägg av 15 kronor per
förlossning utöver 25 förlossningar. Ersättning efter en dylik beräkning
vore tilltalande ur den synpunkten, att ersättningen komme att stå i proportion
till det utförda arbetet. Kommissionen har dock icke ansett sig
böra framlägga förslag i denna riktning med hänsyn till att distriktsbarnmorskan
enligt den av kommissionen föreslagna anordningen i en utsträckning,
som nu icke lärer kunna bedömas, komme att tjänstgöra i såväl den
slutna som den öppna barnbördsvården. Vid tjänstgöring å förlossningsanstalt
kan givetvis ersättning per utförd förlossning icke komma i fråga.

Kommissionen har jämväl närmare utvecklat sina skäl för den föreslagna
nr sättningen för avgiftsfri förvård. Härutinnan anför kommissionen:

Beträffande distriktsbarnmorskans arbete i den förebyggande mödravården
har medicinalstyrelsen i sitt förslag som lämplig ersättning angivit ett arvode
av 100 kronor per år, att utgå av statsmedel. I yttrande över detta förslag
har svenska barnmorskeförbundets styrelse ansett denna ersättning för
lågt tilltagen. Kommissionen har genom en undersökning av hithörande
förhållanden inom Östergötlands län sökt bilda sig en uppfattning örn storleken
av den inkomst, barnmorskorna nu hava i detta avseende. Av utredningen
har framgått, att barnmorskorna allmänt ställt sina kunskaper till
förfogande för det förebyggande arbete, varom nu är fråga. Omkring hälften
av samtliga barnmorskor synes emellertid hava lämnat denna vård avgiftsfritt
och där ersättning uppburits har densamma varit mycket blygsam. I
sina svar på de gjorda förfrågningarna hava en del barnmorskor förklarat
detta förhållande bero på olika anledningar. Vissa distriktsbarnmorskor,

Bihang till riksdagens protokoll 1937. 1 sami. Nr 39.

857 80 o

Kungl. Majus proposition nr 39.

som åtnjuta ett högre kommunalt bidrag till den kontanta lönen, hava ansett
moralisk förpliktelse föreligga att därvid lämna förvården gratis. Andra
barnmorskor åter hava icke ansett sig kunna begära ersättning, eftersom
kvinnorna i stor utsträckning synas hysa uppfattningen, att en dylik förfrågan
vore avgiftsfri.

Arbetets blivande omfattning i den förebyggande mödravården är svår att
för närvarande bedöma. Man torde dock vara berättigad antaga, att i samband
med anordnandet av mödracentraler och mödrastationer ävensom med
hänsyn till vissa andra förslag, som kommissionen kommer att framlägga,
barnmorskans arbete i den förebyggande mödravården kommer att avsevärt
utökas och intensifieras. Kommissionen anser sig därför böra förorda, att
arvodet för distriktsbarnmorskas biträde i förvården tillsvidare sättes till
200 kronor per år.

Vad angår distriktsbarnmorskas rätt till naturaförmåner framhåller
kommissionen, att sådan barnmorska liksom hittills bör tillförsäkras fri bostad
jämte bränsle. Beträffande hennes bostadsförmåner i övrigt yttrar kommissionen
vidare:

Vid flera tillfällen lia krav framförts, att distriktsbarnmorskas bostad skall
bestå av minst 2 rum och kök. En dylik fordran synes fullt berättigad med
hänsyn till distriktsbarnmorskas skyldighet att åtaga sig förvården. Det
kan nämligen icke vara förenligt med barnmorskans intresse och ej heller
ur vårdsynpunkt lämpligt, att barnmorskan skall nödgas emottaga de rådfrågande
mödrarna för undersökning i sitt bostadsrum eller kök. Härför
bör finnas ett särskilt rum. Körande denna fråga må hänvisas till den nyligen
utfärdade kungörelsen örn statsbidrag till distriktsvård, där beträffande
distriktssköterskas bostadsförmåner fastslagits, att bostaden skall omfatta
minst ett rum och kök jämte nödiga uthus »ävensom, där så lämpligen kan
ske, särskilt rum för mottagning». Kommissionen finner, att samma fordran
bör ställas jämväl på distriktsbarnmorskans bostad. Då enligt nu gällande
bestämmelser reservbarnmorska vid uppehållande av icke vakant distriktsbarnmorsketjänst
skall av distriktsbarnmorskan förses med bland annat lyse,,
anser kommissionen det vara skäligt, att jämväl distriktsbarnmorska, som
här avses, tillförsäkras förmånen av fritt lyse. I distriktsbarnmorskas nuvarande
bostadsförmåner ingår »planteringsland». Kommissionen finner en
dylik bestämmelse hädanefter icke erforderlig.

Körande frågan örn sättet för avlöningsförmånernas bestridande
erinrar befolkningskommissionen till en början örn statens sjukvårdskommittés
förslag i ämnet. Enligt detta förslag skulle primärkommunerna
helt befrias från kostnaderna för barnmorskeväsendet. Deras bidrag till distriktsbarnmorskas
kontanta lön skulle överflyttas å staten, medan deras
åliggande i fråga örn barnmorskas bostad m. m. skulle överflyttas å landstingen.
De sistnämndas nuvarande bidrag till den kontanta lönen skulle i
gengäld övertagas av staten. Distriktsbarnmorskas kontanta lön komme sålunda
att i sin helhet utgå av statsmedel, medan landstinget skulle svara
för hennes bostadsförmåner.

Kommissionen redogör vidare för det närmare innehållet i den kritik av
sjukvårdskommitténs förslag, som framkommit i de över detsamma avgivna
yttrandena. Förslaget att befria primärkommunerna från kostnad för barnmorskeväsendet
och låta staten helt övertaga kostnaderna för den kontanta

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

lönen och landstingen svara för naturaförmånerna hade sålunda i sin helhet
avstyrkts endast av länsstyrelsen och förste provinsialläkaren i Kristianstads
län. Länsstyrelsen har ansett, att kommittén i detta avseende icke förebragt
giltiga skäl för sitt förslag, till stöd för vilken mening länsstyrelsen åberopat
det yttrande förste provinsialläkaren avgivit över förslaget. I detta yttrande
anföres i huvudsak följande:

Kommittén nämner, att primärkommunerna icke hava någon bestämmanderätt
beträffande distriktsbarnmorskorna eller minimilönen. Förhållandet är,
att kommunerna ävensom tjänsteläkarna granska de sökandes ansökningshandlingar
och avgiva förord, vilket härvarande barnmorskestyrelse som
regel ansett sig böra följa. De sökande äro ofta för kommunerna bekanta
och synpunkten lämplighet för befattningen har därvid kunnat tillgodoses,
då det gällt att välja mellan i övrigt likställda. Primärkommunerna hava på
detta sätt stor bestämmanderätt vid tillsättningen. De bestämma vidare
lönens storlek. Länets samtliga städer med distriktsbarnmorska samt flera
landsortsdistrikt hava beviljat större lön än minimilönen. Avgörande därvid
äro rent lokala förhållanden, t. ex. större levnadskostnader (bland annat städerna),
önskan att få kvalificerad förmåga, önskan att få behålla sin barnmorska
utan för täta ombyten. I flera fall måste lönen höjas, då platsen visat
sig svårbesatt. Någon för alla distrikt gemensam lön kan sålunda ej fastställas
utan förfång för barnmorskorna eller distrikten. Örn staten övertager
avlöningen, bortfalla kommunernas skyldigheter i nämnda fall, då avlöningen
måst beräknas högre än minimilönen. — Kommittén omnämner, att landstingen
hava samma möjlighet som primärkommunerna att på ett ur kostnadssynpunkt
förmånligt sätt tillhandahålla barnmorskorna bostad. Min egen erfarenhet
går i fullkomligt motsatt riktning. Som underlag för mitt omdöme
får jag därvid anföra, att jag 1932 besiktigade så gott som alla distriktsbarnmorskebostäderna
i länet. Landstinget har inga bostäder att erbjuda, och örn
landstinget skulle skaffa bostäder, bliva de säkerligen dyra i förhållande till
de av kommunerna tillhandahållna. Kommunerna hava bättre möjlighet att
tillgodose bostadsbehovet. Ofta kan distriktsbarnmorskan beredas bostad i
kommunens fastigheter, kommunalhus, ålderdomshem eller för barnmorska
jämte annan personal (t. ex. lärarinna) anskaffade bostäder (där även telefonfrågan
är löst). Där detta ej förekommer, kan kommunen på annat sätt medverka
till bostadsfrågans billigare lösning, bland annat genom sin lokalkännedom.

På anförda skäl anser jag, att kommunerna böra bibehållas vid sitt inflytande
över distriktsbarnmorskorna och deras verksamhet samt nuvarande
avlöningsförhållanden lämnas oförändrade.

I vad sjukvårdskommitténs förslag avsåg landstingens övertagande av
skyldigheten att tillhandahålla naturaförmåner hade förslaget däremot avstyrkts
i flera av yttrandena. Hallands läns landsting med instämmande av
länsstyrelsen i länet hade sålunda bestämt motsatt sig förslaget i denna del.
Förste provinsialläkaren i Stockholms län samt barnmorskestyrelsen i Malmöhus
län hade jämväl avstyrkt, varjämte medicinalstyrelsen ställt sig tveksam
till förslaget. I huvudsak hade härvid åberopats samma synpunkter, som
förste provinsialläkaren i Kristianstads län anfört i sitt förut återgivna yttrande.

För egen del anför b efolkningskom missionen rörande avavlöningsförmånernas
bestridande:

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

Barnbördsvården i sin helhet måste betecknas såsom en socialliygienisk
angelägenhet, för vilken kostnaderna närmast böra falla på det allmänna.
Frågan, i vilken utsträckning staten skall medverka härtill, kan bliva föremål
för skilda meningar. I samband med sitt förslag till omorganisation av distriktssköterskeväsendet
framhöll medicinalstyrelsen, att »kostnaderna för distriktsvården
lämpligen fördelades på så sätt, att landstinget bidroge till den del
av kostnaderna, som motsvarade den sjukvårdande verksamheten, under det
att kostnaderna för distriktsvården i övrigt, omfattande den förebyggande
vården, bostadsvården etc., borde täckas av statsmedel. Sistberörda grenar
av hälsovårdsarbete, som i stor utsträckning avsåge det uppväxande släktet,
vore liksom hygieniskt arbete i allmänhet, ställda på lång sikt och syntes med
hänsyn därtill böra bliva en uppgift för staten.» Sedan riksdagen godtagit förenämnda
förslag jämväl i fråga örn det föreslagna statsbidragets storlek,

1,000 kronor per distriktssköterska jämte ålderstillägg, får man däruti se ett
visst erkännande av de synpunkter, som medicinalstyrelsen enligt ovanstående
citat förfäktat. Det synes kommissionen, att barnbördsvården i sin
helhet utgör en socialhygienisk uppgift, som är i lika mån berättigad till
statens understöd som nyss anförda vårdgrenar, och kommissionen vill följaktligen
tillstyrka sjukvårdskommitténs förslag i vad det avser statens bidrag
till kostnaderna för barnmorskeväsendet.

De invändningar mot statens sjukvårdskommittés förslag örn överfyttning
till landstingen av kostnaderna för distriktsbarnmorskas bostadsförmåner,
som framförts i vissa av de avgivna remissyttrandena, finner kommissionen
icke vara av beskaffenhet att böra utgöra hinder för nämnda förslags genomförande.
Erfarenheten giver vid handen, att organisationens ekonomiska anknytning
till primärkommunerna försvårar en omreglering av distrikten.
Därest den öppna barnbördsvården skall kunna givas en ändamålsenlig orga
nisat.ion, måste distriktsindelningen under de närmaste decennierna göras
mera rörlig, så att distriktens antal och storlek kunna anpassas efter omfattningen
av arbetet och utbyggnaden av den slutna vården. Detta innebär, att
distriktsförändringar gång efter annan måste företagas. En sådan distriktsreglering
skulle försvåras, örn primärkommunerna fortfarande hade ansvaret
för bostadsförmånerna. Kommissionen anser det därför lämpligt, att sjukvårdskommitténs
förslag jämväl i denna del följes.

Kommissionen finner således, att staten ensam bör svara för distriktsbarnmorskornas
kontanta minimiavlöning samt landstingen, respektive icke-landstingsstäder
för övriga dem tillkommande avlöningsförmåner. Yid en överflyttning
av skyldigheten att svara för bostadsförmånerna från primärkommunerna
till landstingen uppkommer emellertid enligt kommissionens
mening frågan, huruvida en kommun, som enligt nu gällande författning
haft utgifter för barnmorskebostads anordnande, skall erhålla ersättning
för en genom omregleringen eventuellt uppkommen förlust på grund av att
bostaden blir överflödig. Härutinnan anför kommissionen vidare:

Genom förfrågan hos barnmorskestyrelserna i riket har kommissionen
sökt erhålla en uppfattning örn i vilken utsträckning kommunerna, efter nuvarande
distriktsbarnmorskeorganisations införande år 1920, haft direkta utgifter
för anordnandet av bostad till distriktsbarnmorskorna. Därvid har åtskillnad
gjorts mellan inredande av bostad i kommunen redan tillhörigt hus
samt nybyggnad av bostad. I de förra fallen — omkring 300 för 22 landstingsområden,
beträffande vilka uppgifter lämnats — synas med hänsyn till de
ringa kostnaderna ersättningskrav icke böra godtagas. Något annorlunda
ställer sig saken i de senare fallen — omkring 125 för nyssnämnda 22 örn -

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

råden — därest kommunen får vidkännas en relativt stor förlust genom att
bostaden icke kan användas för annat ändamål. Under vanliga förhållanden
torde väl bostaden kunna uthyras, eventuellt till landstinget, därest vid en
omreglering av distrikten förflyttning av barnmorskestationen icke sker, eller
ock användas för kommunalt ändamål. Därest i enstaka fall en kommun
genom omreglering av ett barnmorskedistrikt komme att tillskyndas större
förlust i nämnt avseende, bör emellertid viss ersättning kunna påräknas av
statsverket. Dock synes prövning av Kungl. Maj:t vara erforderlig för varje
sådant särskilt fall.

Kommissionen har jämväl berört frågan, huruvida den föreslagna ordningen
för avlöningsförmånernas bestridande kommer att medföra ökade
utgifter för landstingen. Sålunda yttrar kommissionen:

Beträffande överflyttningen från primärkommunerna till landstingen av
skyldigheten att tillhandahålla barnmorskan bostad m. m. har statens sjukvårdskommitté
framhållit, att landstingens bidrag till distriktsbarnmorskornas
avlöning i gengäld borde övertagas av staten. Sjukvårdskommittén har
därvid icke vidrört frågan, huruvida en dylik omflyttning komme att medföra
ökade utgifter för landstingen. Med nuvarande författning skall landsting
bidraga till distriktsbarnmorskas lön med minst 250 kronor. Såsom förut
framhållits, är minimibidraget regel. Kostnaderna för barnmorskans bostad
variera dock på olika platser. Kommissionen har genom förfrågan hos
barnmorskestyrelserna införskaffat uppgifter rörande ersättningens storlek
i sådana fall, då naturaförmåner icke utgå. Utredningen visar, att beträffande
23 landstingsområden, för vilka uppgifter härutinnan lämnats, nämnda
ersättning i omkring 600 av 740 fall överstiger det minimum, gällande lag
föreskriver, eller 250 kronor. Medeltalet för respektive landstingsområden
varierar mellan 350 kronor och 620 kronor. Kommissionen förutsätter, att
landstingen vid ett eventuellt övertagande av kostnaden för distriktsbarnmorskans
bostadsförmåner taga hänsyn till dessa förhållanden. Beträffande
kostnaderna i fråga synes ock böra erinras om att distriktsbarnmorskorna enligt
gällande lagstiftning äro tillförsäkrade »gottgörelse för alla för förlossningsbiträde
erforderliga förbrukningsartiklar» samt i förekommande fall
telefon, vilka kostnader jämväl komme att falla på landstingen respektive
icke-landstingsstäderna.

Angående statsbidraget till barnmorskeväsendet anför
kommissionen därjämte:

Förutsättningen för statsbidragets utgående bör vara, att vården är ändamålsenligt
anordnad enligt av medicinalstyrelsen godkänd plan. Med ändamålsenlig
organisation bör avses, att den öppna barnbördsvården till sin omfattning
anpassas efter den slutna vården. I avsikt att ernå en snabbare omreglering
av distriktsindelningen skulle de åtgärder i detta avseende, som
medicinalstyrelsen föreslagit redan år 1925 och som godtagits av 1928 års
riksdag — nämligen dels indragning av barnmorskedistrikt vid vakans, dels
tvångsförflyttning i viss utsträckning av distriktsbarnmorska — tillämpas i
större omfattning än hittills. Kommissionen förutsätter härvid, att medgivande
till distriktsbarnmorska att kvarstå i tjänst utöver uppnådd pensionsålder
endast lämnas undantagsvis och endast då synnerligen starka skäl härför
föreligga.

Kungl. Maj-.ts proposition nr 39.

reservbarnmorskor erhålla en med distriktsbarnmorska jämförbar anställning.
För barnmorska, som är placerad på ett förlossningshem med skyldighet att
även arbeta i öppen vård, skola sålunda ifrågasatta statsbidrag jämväl utgå,
vilket däremot icke bör vara fallet då fråga är om vid förlossningsanstalt
heltidsanställd barnmorska.

Med avseende a distriktsbarnmorskas resekostnader i förlossningsvården
framhåller kommissionen, att dessa liksom hittills böra falla på den
enskilde. Genom det förslag, kommissionen framlagt rörande moderskapsunderstöa,
skulle enligt kommissionens mening barnaföderskans utgifter härför
komma att täckas genom ekonomiskt bidrag från det allmännas sida.

I fråga örn ordningen för den kontanta avlöningens
utgående yttrar kommissionen följande:

Vad angår distriktsbarnmorskornas anställningsvillkor äro nu gällande bestämmelser
i fråga om den kontanta avlöningens uppdelande i lön och tjänstgöringspenningar
m. m. av föråldrad art. På grund härav har kommissionen
i sitt förslag till ändringar i barnmorskereglementet icke bibehållit denna
uppdelning. Kommissionen har visserligen ansett det falla utom ramen för
dess utredningsuppdrag att uppgöra förslag till fullständigt nya avlöningsbestämmelser
för distrikts- och reservbarnmorskorna. De av kommissionen
föreslagna ändringarna i reglementets avlöningsbestämmelser hava emellertid
givits sådan avfattning, att de nära ansluta sig till numera tillämpade
principer på detta område. Därvid har kommissionen likväl bibehållit den
nu gällande bestämmelsen, att ålderstillägg utgår först med ingången av nytt
kalenderår och icke med nytt kalenderkvartal, såsom eljest numera brukar
föreskrivas. Orsaken härtill har närmast varit den, att kommissionen på
denna punkt icke velat bryta den likställighet mellan nu ifrågavarande barnmorskor
och distriktssköterskorna, som kommissionen i åtskilliga andra avseenden
eftersträvat. Kommissionen vill härvid dock som sin mening uttala,
att skäl torde föreligga att för båda nämnda grupper befattningshavare övergå
till kvartalsberäkning för erhållande av ålderstillägg.

Kommissionen har vidare föreslagit, att barnmorskornas kontanta avlöning
icke längre till någon del skall utgå i förskott utan, såsom eljest i nyare avlöningsförfattningar
brukar stadgas, i efterskott. Kommissionen vill härvid
åberopa, att 1921 års riksdag beslutat att, där tjänsteman, å vilken av
Kungl. Maj:t föreslaget nytt avlöningsreglemente för befattningshavare vid
statsdepartement och vissa andra verk, tillhörande den civila statsförvaltningen,
skulle äga tillämpning, enligt dittills gällande avlöningsbestämmelser
ägt uppbära någon del av avlöningen i förskott, vid ingången av januari
månad 1922 till honom skulle på statsverkets bekostnad utbetalas ett belopp,
motsvarande vad tjänstemannen skulle hava i den befattning, han vid utgången
av år 1921 innehade, i förskott uppburit för januari månad 1922, örn
de dittillsvarande avlöningsbestämmelserna då fortfarande varit gällande.

På grund av det nu anförda torde distrikts- och reservbarnmorskorna få
komma i åtnjutande av en extra avlöning vid övergången till det nya utbetalningssättet.
De särskilda bestämmelser, som kunna bliva erforderliga för anordnande
av övergången till de nya avlöningsbestämmelserna, har kommissionen
föreslagit, att medicinalstyrelsen skall kunna utfärda. Barnmorskereglementet
synes för övrigt även ur andra synpunkter än vad nyss angivits
vara i behov av en omarbetning, men kommissionen har av ovan anfört skäl
ansett sig böra utarbeta förslag till nya stadganden endast i den mån så varit
erforderligt till följd av kommissionens övriga förslag.

Kungl. Maj-.ts proposition nr 39.

Yad angår reservbarnmorskorna anför kommissionen följande:

Reservbarnmorskornas antal är numera för varje landstingsområde inskränkt
till ett fåtal. En verkställd undersökning utvisar, att reservbarnmorskorna
i allmänhet åtnjuta högre lön än lagstadgat minimum av 500 kronor
ävensom att det vid tjänstgöring utgående dagarvodet inom flera landstingsområden
är högre än 3 kronor. Denna ökning i löneförmånerna har varit betingad
av svårigheten att få dessa tjänster besatta. Reservbarnmorskans inkomst
av praktik såväl å stationsorten som vid de sparsamt förekommande vikariaten
torde i regel hava uppgått till mycket ringa belopp. I samband med
den sjunkande nativiteten och därmed minskade inkomster för distriktsbarnmorskorna
har det nämligen blivit allt mera brukligt, att distriktsbarnmorska
jämte egen tjänst tillätes uppehålla motsvarande befattning i närliggande
distrikt vid semester eller annan kortare ledighet. Dessa förhållanden sammantagna
hava gjort reservbarnmorsketjänsterna mindre eftersökta, varjämte
ifrågavarande befattningshavare ofta stannat endast kortare tid i sin tjänst.

I samma mån som barnmorskedistrikten göras större och ett önskvärt samarbete
komme till stånd mellan den öppna och den slutna barnbördsvården,
måste ett visst antal reservbarnmorskor i allt fall finnas inom varje landstingsområde.
Det synes ur vårdsynpunkt angeläget, att reservbarnmorskorna
därvid givas en fastare anställning än vad nu är fallet och att deras arbetskraft
bättre utnyttjas än vad för närvarande mångenstädes sker.

Om det, såsom av kommissionen föreslagits, kommer att åligga distriktsbarnmorska
att lämna fri barnmorskevård i hemmet, måste denna föreskrift
givetvis tillämpas även i fråga örn reservbarnmorska, då hon är vikarie
för distriktsbarnmorska. Reservbarnmorskan skall jämväl under vikariatet
övertaga distriktbarnmorskas uppgift i den förebyggande mödra- och barnavården.
I den mån reservbarnmorska icke är upptagen av arbete i den öppna
vården synes det därjämte lämpligt, att hennes arbetskraft utnyttjas för den
slutna barnbördsvården genom korttidsvikariat eller annan tillfällig tjänstgöring
i den utsträckning, som barnmorskestyrelsen finner lämplig. Reservbarnmorskorna
bliva sålunda ambulerande befattningshavare. Med en tjänstgöring
som den nu skisserade synes det kommissionen lämpligast, att reservbarnmorskan
gives samma anställningsförhållanden som distriktsbarnmorskan.
Beteckningen reservbarnmorska synes kunna bibehållas.

Enligt kommissionens uppfattning böra sålunda reservbarnmorskorna vid
en omorganisation av barnmorskeväsendet fullt jämställas med distriktsbarnmorskorna
i fråga örn såväl avlöning som pensionsförkållanden. Staten
skulle därvid bidraga till reservbarnmorskornas lön med enahanda belopp
som till distriktsbarnmorskornas. Bostadsförmånerna skulle utgöras av
huvudmannen.

Angående sitt förslag till reglering av de förhållanden, som beröra de
s. k. kommunbarnmorskorna framhåller kommissionen till en början följande:

Anställningsvillkoren för kommunbarnmorskorna äro hänförliga till bestämmelserna
i lagen den 13 juni 1908 angående kommuns skyldighet i fråga
om anställande av barnmorska. I denna lag finnes icke föreskriven viss åldersgräns,
vid vilken kommunbarnmorska skall frånträda sin tjänst. Det synes
emellertid vara vederbörande kommun obetaget att besluta örn viss övre
åldersgräns i detta avseende. Sålunda har Kungl. Maj:t den 9 februari 1912
icke funnit skäl att göra ändring i viss länsstyrelses överklagade resolution,
genom vilken länsstyrelsen icke funnit till någon dess vidare åtgärd föranleda
en av en å kommunalstämma år 1888 till barnmorska inom kommunen

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

antagen person gjord framställning att trots det kommunen i november 190S
meddelat henne avsked från barnmorsketjänsten få bibehålla denna. Det är
antagligt, att därest pension beredes dessa kommunbarnmorskor genom statens
försorg, varom förslag av kommissionen framlägges, en del kommuner
komma att begagna sig av denna möjlighet, då i motsatt fall kommunen förr
eller senare måste se sig nödsakad att av egna medel bevilja vederbörande
viss pension.

I regel hava kommunbarnmorskorna, varav allenast ett fåtal äro delägare
i statens pensionsanstalt, kvarstått i tjänst intill 70 år. Detta förhållande
förklarar, att det alltjämt finnes kvar ett icke obetydligt antal dylika barnmorskor.
En av kommissionen verkställd undersökning har givit vid handen,
att deras antal vid 1935 års början utgjorde cirka 80 i hela landet. Av dessa
voro 56 över 55 år och av dem åter 43 i en ålder av 60—70 år eller därutöver.
Beträffande deras fördelning över landet må framhållas, att över hälften äro
anställda i Kristianstads och Malmöhus län.

Förefintligheten av dessa av kommun fast anställda barnmorskor har i
många fall verkat hämmande på en ändamålsenlig omreglering av barnmorskedistrikten
inom respektive län. Detta kommer givetvis att fortfarande bliva
förhållandet efter ett godtagande av det omorganisationsförslag av distriktsbarnmorskeväsendet,
som kommissionen framlägger. Särskilt kan man av
ovan antytt skäl förvänta detta beträffande Skånelänen.

Enligt nu gällande bestämmelser äro distriktsbarnmorskorna skyldiga att
avgå från tjänsten vid 55 års ålder; på särskilt medgivande av medicinalstyrelsen
kunna de få kvarstå i tjänst högst intill 60 år. Såsom ovan framhållits
finnes, med undantag för dem, som äro delägare i statens pensionsanstalt,
ingen övre åldersgräns bestämd för kommunbarnmorskornas avgång
från sina befattningar. En sådan gräns vore emellertid önskvärd ur synpunkten
av en hastigare avveckling av dessa tjänster. I detta sammanhang
må också framhållas, att kommunbarnmorskorna till följd av sin kortare
utbildning samt med hänsyn till sin vanligen högre ålder icke äro ägnade
att i samma utsträckning som distriktsbarnmorskorna användas i samarbete
med den slutna barnbördsvården eller den förebyggande mödra- och barnavården.

Kommissionen uttalar härefter, att kommissionen på nyss anförda skäl
tagit under övervägande, huruvida icke kommunbarnmorskorna borde pensioneras
genom statens medverkan, varvid åldersgränsen borde sättas lika
med vad som gäller för distriktsbarnmorskor eller vid 55 år. En tvångsvis
genomförd dylik pensionering synes emellertid kommissionen icke kunna
komma i fråga, då befattningshavarna äro anställda av kommunen. Såsom
förut framhållits torde det dock vara vederbörande kommun obetaget att bestämma
tidpunkten för ifrågavarande befattningshavares avgång ur tjänsten.
Det synes kommissionen därför antagligt, att för den händelse pensionsbeloppet
fastställes till det för distriktsbarnmorskorna nu gällande eller

1,000 kronor, flertalet kommunbarnmorskor komma att finna det vara förenligt
med sina intressen att frivilligt avgå från sina befattningar. Vid en
så tillmätt pension bör, enligt kommissionens förmenande, statens bidrag belöpa
sig till skillnaden mellan det avsedda pensionsbeloppet (= 1,000 kronor
+ dyrtidstillägg) och den pension, varav vederbörande vid avgången ur
tjänsten kan komma i åtnjutande till följd av sin delaktighet i barnmorskornas
pensionsanstalt. Sistnämnda pensionsbelopp torde uppgå till ungefär

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

400 kronor, därest befattningshavaren avgår vid 60 års ålder. Beträffande
storleken av den kostnad, staten skulle förorsakas genom den föreslagna pensionen,
erinrar kommissionen, att enligt kungörelse den 18 juni 1926 dyrtidshjälp
utgår av statsmedel även till de av kommun fast anställda barnmorskorna.
I regel torde denna dyrtidshjälp uppgå till maximum av det i
nämnda kungörelse fastställda beloppet eller 200 kronor per år. Vid en pensionering
på föreslaget sätt komme denna statsutgift att bortfalla. Samma
förhållande gäller i fråga örn statsbidraget till kommunbarnmorskornas kontanta
lön.

De kommunbarnmorskor, som icke vilja emottaga sålunda erbjuden pension
utan med vederbörande kommuns samtycke kvarstå i tjänst, måste enligt
kommissionens uppfattning inordnas i den omorganisation för barnmorskeväsendet,
som kommissionen föreslår. Angående avlöningen åt de kommunbarnmorskor,
som sålunda skulle komma att inordnas i barnmorskeväsendet,
yttrar kommissionen vidare:

Enligt kommissionens uppfattning böra de i tjänst kvarstående kommunbarnmorskorna
avlönas enligt nuvarande principer. Då enligt föreliggande
förslag landstingens nuvarande bidrag till distriktsbarnmorskas kontanta lön
skulle övertagas av staten, bör i likhet härmed landstingsbidraget till kommunbarnmorskans
lön jämväl utgå av statsmedel. Statsbidraget till kommunbarnmorskas
lön komme därmed att uppgå till 400 kronor per barnmorskedistrikt
enligt fastställd distriktsindelning. Kommissionen vill emellertid härvid
föreslå den ändringen, att nämnda belopp må utgå till varje kommunbarnmorskas
lön och att bidraget sålunda icke sammankopplas med distriktsindelningen.
Detta innebär realiter en viss löneförbättring för enstaka kommunbarnmorskor,
vilkas arbetsområde varit mindre än ett barnmorskedistrikt.

Då kommissionen föreslagit fri barnmorskevård i hemmen, uppställer sig
frågan, huruvida jämväl till kommunbarnmorska skall utgå visst årligt kontant
belopp, i likhet med vad som förordats för distriktsbarnmorskorna. Kommissionen
anser väl, att ett dylikt förfarande vore enklast, men med hänsyn
till kommunbarnmorskans begränsade arbetsområde — med vilket förhållande
måste följa ett mindre antal förrättningar än vad kan tänkas ankomma på
distriktsbarnmorska — finner kommissionen det vara lämpligare, att kommunbarnmorskans
arbete i förlossningsvården ersättes per prestation efter
viss fastställd taxa. Ifrågavarande ersättning bör i så fall utgå med det belopp,
som medicinalstyrelsen i sitt utlåtande angående förebyggande mödraocli
barnavård den 4 april 1935 föreslagit skola utgå till distriktsbarnmorska
eller med 15 kronor per förlossning, därvid ersättning för den s. k. efterskötseln
under barnsängstiden ävensom förvård åt den havande kvinnan är inberäknad.
Ur organisatorisk synpunkt synes någon svårighet icke möta, att denna
ersättning utbetalas till'' kommunbarnmorska genom barnmorskestyrelsens
försorg och efter de närmare grunder, som det bör ankomma på medicinalstyrelsen
att bestämma.

Kommissionen framhåller slutligen, att vid en omorganisation av den
öppna barnbördsvården i den riktning, kommissionen föreslagit — där fri
barnmorskehjälp skulle stå varje kvinna till buds genom av samhället anställda
och avlönade barnmorskor — uppställer sig frågan, i vad mån en
dylik omorganisation kommer att inverka på de privatpraktiserande barnmorskornas
intressen. Till klarläggande av denna fråga anför kommissionen:

Kungl. Majlis proposition nr 39.

Enligt senast tillgängliga uppgifter finnes det inom landet c:a 500 privatpraktiserande
barnmorskor. Av dessa är omkring Vs bosatt i de tre största
städerna. I Norrköping, den enda av icke-landstingsstiiderna, som har distriktsbarnmorskor
anställda, är antalet privatpraktiserande barnmorskor 2.
Beträffande de såsom privatpraktiserande uppgivna barnmorskorna utanför
icke-landstingsstäderna torde ett stort antal vara pensionerade tjänstebarnmorskor.
Härför talar bland annat det förhållandet, att av sistnämnda kategori
över dubbelt så många äro boende å landsbygden som i städerna. Det
torde vara uppenbart, att det med nuvarande låga nativitet och stora tillgång
på tjänstebarnmorskor icke kan löna sig för barnmorska att utöva privatpraktik
å landsbygden eller i mindre städer.

Enligt kommissionens uppfattning kan tillämpandet av principen fri barnmorskevård
vara av väsentlig betydelse endast för de privatpraktiserande
barnmorskorna i de städer, där distriktsbarnmorskor icke äro anställda och
där den bestämmelsen kommit till användning, att undantag från distriktsindelningen
medgivits av medicinalstyrelsen, under villkor att respektive stad
träffat avtal med tillräckligt antal i staden praktiserande barnmorskor att mot
viss fastställd taxa betjäna barnaföderskor, eller där annan av medicinalstyrelsen
godkänd anordning för nämnda ändamål må hava vidtagits.

Frågan om anställande av barnmorskor för den kostnadsfria barnmorskevården
i förenämnda städer torde lämpligast, liksom nu är fallet beträffande
undantagande från distriktsindelningen, böra överlämnas till medicinalstyrelsens
prövning. Det gäller här icke något större antal barnmorskor. I detta
hänseende må omnämnas, att i Stockholms stad under år 1934 endast 145
kvinnor förlöstes i hemmet. Vilken anställningsform, som bör komma till
användning, torde få bliva beroende på de lokala förhållandena och kommissionen
vill endast peka på tre möjliga lösningar: antingen anställande av
distriktsbarnmorskor, såsom i Norrköping nu är fallet, eller avtals träffande
med privatpraktiserande barnmorskor, enligt vad för närvarande tillämpas i
Stockholm, eller ock sådant samarbete med den slutna barnbördsvården, att i
denna verkande barnmorskor även omhänderhava den kostnadsfria öppna
barnmorske vården.

Beträffande statsbidraget till den öppna barnbördsvården i de städer, varom
bär är fråga, synes lämpligast, att medicinalstyrelsen vid lämnande av medgivande
till undantag från distriktsindelningen samtidigt fastställer det antal
befattningshavare, som av styrelsen anses vara erforderligt för vårdens tillgodoseende.

Kommissionen har verkställt beräkningar av de ekonomiska konsekvenserna
av kommissionens förslag rörande omorganisation av barnmorskeväsendet.
Angående resultatet av dessa beräkningar för den närmaste framtiden yttrar
kommissionen: .

Distriktsbarnmorskornas antal utgör för närvarande omkring 1,640. Även
örn man inberäkna!’ antalet distriktsbarnmorskor, som vore erforderliga för
de städer, vilka undantaghj från distriktsindelningen, torde med hänsyn till
de distriktsindragningar, som under den närmaste tiden äro att förvänta,
berörda antal 1,640 kunna i förevarande beräkningar sänkas till 1,600. Keservbarnmorskornas
antal uppskattas till 60 för hela riket. Löner skulle alltså
utgå till omkring 1,660 distrikts- och reservbarnmorskor med 1,500 kronor
för barnmorska och år, vartill bör läggas i genomsnitt H/2 ålderstillägg per
befattningshavare, d. v. s. 150 kronor. Statens ifrågavarande kostnader under
de närmaste åren bliva således (1,660 X 1,650) — 2,739,000 kronor för år räknat.
De av kommun anställda barnmorskornas antal uppskattas för närvarande
till 80. Var och en av dessa skulle av statsmedel erhålla dels 400 kronor

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

per år, dels som ersättning för fri barnmorskevård 15 kronor för varje förlossning,
varvid lion biträtt. Uppskattas förlossningarnas antal till högst 25
per dylik barnmorska och år, blir ersättningen för den fria barnmorskevården
375 kronor för år och barnmorska räknat, varigenom statsbidragsbeloppet
till ifrågavarande barnmorskor i början bomme att utgöra [80 X
(400 + 375)] = 62,000 kronor. Sistnämnda belopp torde komma att successivt
minskas. Det totala statsbidraget till avlöning åt distrikts-, reserv- och kommunalt
anställda barnmorskor skulle alltså för ett vart av de närmaste budgetåren
belöpa sig till (2,739,000 + 62,000) = 2,801,000 kronor eller i runt tal

2.800.000 kronor.

Kommissionen framhåller härvid, att sist angivna belopp icke är att betrakta
såsom i sin helhet nya kostnader för det allmänna, och tillägger:

Enligt kommissionens förslag skola nämligen å staten överflyttas dels primärkommunernas
kostnader för distriktsbarnmorskornas kontanta avlöningar,
dels landstingens bidrag till nämnda kostnader mot det att landstingen åtaga
sig att i stället för primärkommunerna svara för distriktsbarnmorskornas
bostadsförmåner. Vidare skola landstingens utgifter till reservbarnmorskor
och kommunalt anställda barnmorskor övertagas av statsverket. Dessa kostnader
uppgå för närvarande, vad distriktsbarnmorskorna beträffar, till ungefär
1,600 X (450 + 250) = 1,120,000 kronor för år och, i fråga örn reservbarnmorskorna
samt de kommunalt anställda barnmorskorna, till omkring
60 X 400 + 80 X 200 = 40,000 kronor för år, d. v. s. sammanlagt omkring

1.160.000 kronor för år. Denna summa motsvarar sålunda allenast en omflyttning
av utgifter från landstingen och primärkommunerna till staten och
innefattar följaktligen inga nya utgifter för det allmänna.

I detta sammanhang må nämnas, att i årets statsverksproposition statsverkets
utgifter för barnmorskeväsendet för budgetåret 1937/1938 upptagits
till 675,000 kronor.

Slutligen erinrar kommissionen därom, att enligt dess förslag de kommunalt
anställda barnmorskorna skulle bli berättigade att vid uppnådda 55
levnadsår avgå med pension av statsmedel till ett belopp, motsvarande hel
pension för distriktsbarnmorska minskat med vad vederbörande må vara
berättigad uppbära i pension från barnmorskornas pensionsanstalt. Dylika
pensioner skulle för vissa år framåt kräva ett statsbidrag, som av kommissionen
uppskattats till högst 40,000 kronor per år, men det totala bidragsbeloppet
bomme självfallet att minska för varje år och till sist försvinna.

Efter fullt genomförd omorganisation uppskattas statens kostnader för
barnmorskeväsendet till omkring 2,000,000 kronor per år, motsvarande lön
åt cirka 1,000 distrikts- och reservbarnmorskor.

Yttranden och framställningar i anledning
av befolkningskomniissionens förslag.

Det stora flertalet yttranden gå i tillstyrkande riktning. I vissa hänseenden
lia emellertid erinringar framställts och önskemål uttalats örn modifiering
av olika punkter i förslaget.

Vad först angår distrihtsindelningen har frågan härom blivit föremål
för olika uttalanden. Sålunda yttrar statskontoret:

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

Med den utveckling, som redan pågår oell i fortsättningen alltmer torde
vara att förvänta i riktning mot en vidgad anstaltsvård, synes det ämbetsverket
angeläget, att antalet barnmorskedistrikt minskas i vida större omfattning
än befolkningskommissionen föreslagit. Det förefaller statskontoret
kunna ifrågasättas, huruvida icke, örn behörig hänsyn tages till den genomgripande
omläggning av landsbygdens kommunikationsväsen, som efter hand
inträtt och alltjämt fullföljes, kommissionen överskattat de olägenheter, som
skulle vara förenade med stora distrikt. Framhållas må ock, att nackdelen
av dylika distrikt minskas därigenom, att skyldighet förefinnes för barnmorska
i närboende distrikt att rycka in vid förhinder för distriktets egen barnmorska.
En närmare utredning av möjligheten att i praktiken genomföra
en utvidgning av de nuvarande distrikten, varigenom det skulle bliva möjligt
att reducera antalet distriktsbarnmorskor utöver vad kommissionen föreslagit,
synes statskontoret på nu anförda skäl böra med det snaraste komma
till stånd. Därvid torde tillika böra övervägas, huruvida några särskilda
åtgärder från statens sida kunna vara påkallade för tillgodoseende av de
barnmorskor, vilka av nu förevarande anledning kunna komma att före uppnådd
pensionsålder gå miste örn sina anställningar. Tillika torde i detta
sammanhang böra tagas under övervägande, huruvida ej för att minska tillloppet
till barnmorskebanan antalet elever vid barnmorskeanstalterna under
några år framåt kunde ytterligare minskas.

Medicinalstyrelsen erinrar örn att barnmorskornas lön föreslagits till ett
belopp, som motsvarar 35 förlossningar örn året, vilket bör beaktas vid den
nya distriktsindelningen.

Svenska provinsialläkarföreningen anför:

Vid den förestående nyindelningen av distrikten och bestämmandet av
barnmorskornas antal bör varje barnmorska som normalantal beräknas erhålla
omkring 50 förlossningar per år, inom ödemarksdistrikten kanske 25.
Beräkningen av barnmorskornas antal bör nämligen ske med hänsyn dels
till allmänhetens krav på lätt och snabbt tillgänglig vård dels till vikten
av att barnmorskornas yrkesskicklighet genom tillräcklig praktik upprättliålles.
Att därjämte i avsikt att hålla kårens numerär uppe taga hänsyn
till de uppgifter i den förebyggande mödra- och barnavården, som eventuellt
skulle tilldelas barnmorskorna, anser föreningen icke påkallat.

Länsstyrelsen i Stockholms län anser, att den besvärliga frågan örn distriktsindelningen
knappast är tillfredsställande genomarbetad.

Svenska landskommunernas förbund framhåller såsom angeläget, att det vid
övergången till de nya förhållandena förfares med viss försiktighet ifråga
örn indelning av nya barnmorskedistrikt. Visserligen skola primärkommunerna
även framdeles yttra sig örn distriktsindelningen, anför förbundet,
men det kan befaras, att deras inflytande, då de nu icke längre skola deltaga
i kostnaderna för barnmorskeväsendet, icke blir så avsevärt.

Förste provinsialläkareyi i Uppsala län förmenar, att till underlättande av
den blivande distriktsindelningen möjlighet bör finnas att förtids£>ensionera
distriktsbarnmorska, samt yttrar härom:

För ett genomförande av den föreslagna omorganisationen erfordras en
omreglering av barnmorskedistrikten, på en del håll bestående i en sammanslagning
men på andra kanske blott i en förflyttning av en barnmorskesta.
tion. Ett hinder för sammanslagning utgör dock ibland den omständig -

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

heten, att i ett distrikt, som behöver indragas, sitter en barnmorska, som
av en eller annan orsak — hon är exempelvis gift med en man, som genom
tjänst är bunden till viss bostadskommun — vägrar att låta transportera
sig till annat distrikt. Då det bjuder emot att transportera en befattningshavare
mot bennes vilja, borde möjlighet finnas att förtidspensionera benne.
Annars kan en nödig distriktssammanslagning förhindras för lång tid framåt.

Beträffande distrikts}) ar ninor skorna och då först deras tillsättande betonar
förste provinsialläkaren i Gävleborgs län vikten av att, då distriktsbarnmorska
skall kunna tjänstgöra i såväl sluten som öppen barnbördsvård,
bennes tillsättande bör äga rum ensartat, d. v. s. att samtliga barnmorskor
böra tillsättas av barnmorskestyrelsen, därvid tillsättandet av de enbart å
barnbördsavdelning och dylikt tjänstgörande bör ske efter samråd med vederbörande
läkare.

Västerbottens läns landsting framhåller såsom önskvärt, att i den nya förordningen
örn tillsättande av barnmorska större möjligheter beredas barnmorskestyrelserna
att vid indragning av ett barnmorskedistrikt kunna transportera
en tjänsteinnehavare till annan ledig plats, när såväl tjänsteläkaren
som tjänsteinnehavaren godkänner transporten.

Svensk sjuksköterskeförening föreslår, att då det vid ombyte av befattning
mången gång visat sig onödigt invecklat med en så lång ömsesidig uppsägningstid
som 6 månader, uppsägningstiden förkortas till 3 månader.

Börande de kontanta löneförmåner, som skola tillkomma distriktsbarnmorskorna,
bar förslaget att giva dem fast lön att utgå oberoende av
arbetsprestation rönt invändningar från åtskilliga båll. Till stöd för
de gjorda erinringarna frambålles i åtskilliga yttranden, att det föreslagna
lönesystemet skulle komma att verka orättvist för de barnmorskor, som ha
större praktikinkomster än 350 kronor årligen.

Statskontoret anför i detta hänseende:

Ämbetsverket — som förutsätter, att ersättningen för avgiftsfri förvård
skall utgå med föreslagna 200 kronor endast örn barnmorskorna åläggas
sådan vård i ungefärligen den av kommissionen avsedda omfattningen —
vill ifrågasätta örn den beräknade ersättningen för utebliven inkomst av
praktik bör för samtliga distriktsbarnmorskor fastställas till samma belopp
av 350 kronor. Då en del barnmorskor för närvarande uppbära dylika inkomster
till avsevärt högre belopp än det föreslagna, under det att andra
icke ens nå upp till en praktikinkomst av 100 kronor för år, skulle förslaget
i denna del komma att verka synnerligen ojämnt. Enligt statskontorets
mening vore det förtjänt att övervägas, örn icke denna ersättning kunde
utgå efter en graderad skala, exempelvis med 150, 300 och 450 kronor, allt
efter den genomsnittliga storleken av de praktikinkomster, vederbörande
haft under de senaste åren. Ämbetsverket anser sig emellertid icke på
grundval av de i betänkandet framlagda uppgifterna kunna framlägga något
förslag i detta biinseende.

Svenska b ammor skef orlandet anser, att kommissionen möjligen kunnat finna
en mera rättvist verkande lösning genom att lia fullföljt den i förslaget antydda
tankegången om en viss relation mellan lönen och arbetskvantiteten.
Förbundet förordar därför en närmare utredning angående möjligheten att

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

låta lönen utgå med visst belopp — såsom lämpligt sådant föreslås 1,800
kronor — intill en årsprestation av 20 förlossningar samt med ett bestämt
tilläggsarvode för varje förlossning därutöver.

Erinringar i förevarande avseende ha vidare framställts dels av sju länsstyrelser
— länsstyrelserna i Kronobergs, Kalmar, Blekinge, Kristianstads,
Hallands, Alvsborgs och Västernorrlands län — dels av nio barnmorskestyrelser
— barnmorskestyrelserna i Kronobergs, Kalmar (norra), Blekinge,
Kristianstads, Hallands, Kopparbergs, Gävleborgs, Västernorrlands och
Västerbottens län — dels ock av nio förste provinsialläkare. I de av dessa
yttranden, vari positiva förslag göras, förordas i regel, att någon del av
lönen utgår i form av ersättning för varje förlossning, undantagsvis även
att särskilda lönetillskott medgivas för barnmorskor i mera arbetskrävande
distrikt.

I ytterligare några yttranden — av förste provinsialläkarna och barnmorskestyrelserna
i Värmlands och Örebro län ävensom av Stockholms läns
landsting framhålles, att en sådan avlöningsform bör eftersträvas, att i
varje fall ingen barnmorska får sina förmåner avsevärt minskade. Denna
mening delas även av medicinalstyrelsen, som erinrar örn att då i den kontanta
lönen beräknats ersättning för utebliven praktikinkomst med 350 kronor,
motsvarande 35 förlossningar, det synes skäligt, att barnmorskorna utöver
den fasta lönen av statsmedel erhåller ett tilläggsarvode exempelvis efter 10
kronor för varje utförd förlossning utöver 35.

Med avseende a den fasta lönens storlek uttalar svenska barnmorskeförbundet
samt förste provinsialläkarna i Stockholms, Kristianstads och Värmlands
län, de båda senare med instämmande av barnmorskestyrelserna i
dessa län, att skillnad i fråga örn lönens storlek ej bör göras mellan de
nuvarande barnmorskorna och dem, som förvärva den ökade utbildningen,
utan samtliga tillerkännas den högre lönen, 1,800 kronor. Till stöd härför
anför barnmorskeförbundet, att bland annat de nuvarande barnmorskorna —
åtminstone de äldre — under sin verksamhet hunnit förvärva sig erfarenhet
och rutin, som borde tillmätas samma värde som den ökade utbildningen.

Att de föreslagna kontanta löneförmånerna överhuvudtaget äro för låga
hävdas vidare av Stockholms läns landsting och svensk sjukskö terskeförening.
Landstinget erinrar bland annat örn att ej mindre än 50 av länets 59 distriktsbarnmorskor
ha högre kommunalt lönebidrag än minimum, växlande från
500 till 1,500 kronor. Länsstyrelsen i länet uttalar under hänvisning bland
annat till vad landstinget anfört, att förslaget örn barnmorskornas avlöning
knappast synes vara tillfredsställande genomarbetat. Sjuksköterskeföreningen
förordar en kontant grundlön av 2,000 kronor. Länsstyrelsen i Gotlands län
anser, att lönen för barnmorska, som genomgått den ökade utbildningen,
mäste betraktas som otillfredsställande i jämförelse med såväl de inkomster,
vilka barnmorskorna redan nu utvinna av sina tjänster, som i synnerhet
till det ansvar och de vidgade uppgifter, som påläggas dem.

I anledning av kommissionens uttalade förhoppning, att de kommuner,

Kungl. Maj:ts proposition nr 39. 79

sorn för närvarande utgiva mer än minimibidrag till barnmorskornas lön,
måtte i fortsättningen utgiva tilläggslön yttrar medicinalstyrelsen:

Det synes styrelsen lämpligare, att landstinget ville vid behov bevilja
tilläggslön till distriktsbarnmorskorna, landstinget naturligen obetaget att
avtala med vederbörande kommuner örn garanti mot landstingets utgifter.
Stationskommuner hava i varje fall direkt fördel i skattehänseende av distriktsbarnmorskornas
placering.

Det må anmärkas, att statslcontoret i detta hänseende uttalar, att ämbetsverket
ej ansett sig böra ingå på den principiella frågan örn lämpligheten
ay rätt för kommun att bevilja tillägg till de löneförmåner, som skola utgå
enligt av staten fastställda grunder.

Yidkommande distriktsbarnmorskornas naturaförmåner ha i vissa hänseenden
erinringar framställts mot förslaget. Förste provinsialläkaren i Uppsala
län anser sålunda liksom barnmorskestyrelsen i länet, att barnmorskas
bostad bör bestå av minst två rum och kök. Åt samma mening giva svensk
sjuksköterskeförening och förste provinsialläkaren i Gotlands län uttryck. Den
senare framhåller dock, att det ena rummet bör avses, utom för mottagning,
för bostad åt vikarie vid barnmorskans sjukdom eller semester samt att
bostaden bör vara försedd med vatten och avlopp, centralvärme samt badeller
duschrum.

Förste provinsialläkaren i Kronobergs län, varmed länets landsting instämmer,
uttalar, att barnmorska, som beredes bostad å anstalt, endast bör ha rätt
till bostad örn ett rum. Barnmorska, som ej kan begagna sig av sådan förmån,
bör ej äga rätt till ersättning härför.

Barnmorskestyrelsen i Kalmar läns norra landstingsområde förordar sådan
ändring i förslaget, att barnmorskans bostad bestämmes till två omöblerade
rum i stället för ett möblerat.

Svensk sjuksköterskeförening föreslår vidare, att telefon göres till obligatorisk
förmån.

I ett antal yttranden framhålles, att barnmorska, som delvis tjänstgör å
anstalt, bör under den tid hon fullgör arbete å anstalten erhålla fri kost
därstädes eller, beträffande de mindre hemmen (rummen), under tid, då
barnaföderska är intagen. I denna riktning uttala sig sålunda medicinalstyrelsen,
svenska barnmorskeförbundet, förste provinsialläkarna i Kronobergs,
Kristianstads, Västerbottens och Skaraborgs län, de tre förstnämnda med instämmande
av barnmorskestyrel serna i respektive län.

För undvikande av tvister örn storleken av kontanter sättningen för naturaförmånerna
föreslå medicinalstyrelsen samt Malmöhus och Jämtlands läns landsting,
att bestämmelse meddelas om visst minimum. Medicinalstyrelsen förordar
i sådant hänseende 500 kronor för bostad örn två rum och kök. Jämtlands
läns landsting anser dock att ersättningsbeloppen böra bestämmas i
förhållande till ortens hyrespriser. — Barnmorskestyrelsen i Blekinge län
hävdar, att ersättningen för naturaförmånerna bör bestämmas på samma
sätt som för närvarande.

Å andra sidan uttalar Skaraborgs läns landsting, att då landstingen i egen -

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

skap av huvudmän helt skola svara för naturaförmånerna, landstingen också
böra äga bedöma omfattningen och värdet av dessa förmåner. Det vore
därför ej tilltalande, att medicinalstyrelsen i händelse av tvist skulle äga
besluta i denna angelägenhet.

Mot förslaget om löneförmånernas bestridande ha i flera av yttrandena
erinringar framställts. Länsstyrelsen i Kristianstads län samt förste provinsialläkaren
och barnmorskestyrelsen i länet anse sålunda, att kommunerna böra
bibehållas vid sin nuvarande bidragsskyldighet till barnmorskornas löneförmåner.

Förste ''provinsialläkaren i Stockholms län ställer sig tveksam till förslaget
att helt befria kommunerna från bidragsskyldighet i förevarande hänseende.

Att kommunerna ej böra befrias från tillhandahållandet av naturaförmånerna
uttalas av Malmöhus läns landsting.

Länsstyrelsen i Alvsborgs län samt barnmorskestyrelsen i länet förorda, att
landstingens nuvarande bidrag bibehålies oförändrat, medan staten övertager
kommunernas bidrag inklusive naturaförmånerna. Till stöd härför
anföres, att den slutna förlossningsvården innebär en ny och icke oväsentlig
börda för landstingen, varför några ökade kostnader för den öppna vården
ej borde påläggas landstingen.

I samma syfte föreslår länsstyrelsen i Västerbottens län ävensom länets landsting,
att kostnad för telefon — vilken utgår efter bestämd taxa och följaktligen
ej kan ordnas billigare av landstingen än av staten — övertages av
staten. Vidare ifrågasätter landstinget, huruvida icke landstingen borde
erhålla lämpligt avvägt statsbidrag för tillhandahållande av naturaförmånerna,
exempelvis med 50 % av självkostnaden.

Ostergötlands läns landsting förklarar sig hysa stora betänkligheter mot
det föreslagna sättet för landstingens bidragsskyldighet1 till inredande av
barnmorskebostäderna.

Kalmar läns södra och Jämtlands samt Norrbottens läns landsting anse det
olämpligt att ålägga landstingen att tillhandahålla naturaförmåner och förorda i
stället att landstingen endast åläggas utgiva kontantersättning för dessa. Förstnämnda
landsting hemställer, att i varje fall förmånen av fria möbler utbytes
mot kontantersättning. Häri instämma Hallands och Västerbottens läns
landsting samt länsstyrelsen i Hallands län. Hallands läns landsting anför:

Den föreslagna bestämmelsen kan icke leda till annat än ständiga slitningar
mellan huvudmannen och befattningshavare angående möbelbeståndet,
vilka slitningar ingalunda torde förbättras därigenom att parterna som oftast
torde hava sina förläggningsorter vitt skilda och möjligheten till gemensam
okulär besiktning därför blir ringa. Härtill kommer att landstingen skulle
ådragas ej oväsentliga kostnadsökningar även örn genom indragning av éft
eller annat distrikt befattningshavarnas antal minskades. Det vill syn s
förnuftigare att ordna saken genom ett möbleringsbidrag av mindre belopp
per år, varvid bör tillses att hyresersättningen jämte möbleringsbidraget
tillhopa icke få för landstingen bliva högre än deras nuvarande bidrag till
barnmorskornas lön. Landstingen skola likväl härutöver svara för barnmorskans
telefon ävensom för förlossningsbiträde erforderliga förbandsartiklar.

Kungl. Majus proposition nr 39.

Kommissionens förslag, att distriktsbarnmorskas resekostnader skola
drabba den enskilde, har på några håll väckt kritik. Värmlands läns landsting
anför härutinnan:

Då fråga uppstår angående indragande av barnmorskedistrikt visar erfarenheten,
att det mindre är det längre avståndet, som avskräcker, utan
fastmera de därmed förenade kostnaderna. Med nuvarande moderna fortskaffningsmedel
erbjuder några mils resa för att hämta barnmorska inga
större svårigheter, men det ställer sig för lantbefolkningen, som i regel icke
befinner sig i så goda ekonomiska förhållanden, relativt dyrt att bekosta
de längre resorna. Landstinget vill därför till övervägande framlägga förslag
örn att barnmorskans resor till barnaföderskas bostad bekostas av statsverket,
då avståndet överstiger t. ex. 10 km. Det borde icke möta några oöverstigliga
svårigheter att praktiskt ordna denna angelägenhet. Vederbörande

Erovinsialläkare, som i regel väl känner till förhållandena inom sitt distrikt,
orde kunna attestera ansökningarna örn reseersättningar. Det är landstingets
mening, att en anordning såsom den föreslagna skulle i hög grad underlätta
omorganisationen av barnmorskedistrikten. Det skulle helt säkert också bli
för statsverket billigare att bekosta dessa resor än att upprätthålla ett större
antal distrikt, som icke betingas av några andra omständigheter än de långa
avstånden mellan barnaföderskas bostad och barnmorskas stationsort.

Förste provinsialläkaren i Gävleborgs län yttrar:

Åtminstone för landsbygdens mindre bemedlade barnaföderskor kan näppeligen
tillfredsställande lättnad i utgifterna för barnbördsvård komma till
stånd, därest ej tillräckligt bidrag utgår för distriktsbarnmorskans resekostnader.
Man behöver endast antaga, att en barnaföderska bor 10 km. från
distriktsbarnmorskan och att eftervård bör och måste äga rum 3—4 gånger,
för att finna att skjutsersättningen kommer att vida överstiga det arvode
distriktsbarnmorskan skolat kunna tillräkna sig.

Till förmån för resebidrag eventuellt efter viss behovsprövning uttalar
sig även Sveriges läkarförbund.

Barnmorskestgrelsen i Blekinge län anser att det för undvikande av att
barnmorska själv får bekosta sina resor bör stadgas ett enkelt men effektivt
och lämpligt sätt för barnmorskan att av barnaföderskan eller kommunen
utfå reseersättning i de fall, då kvinnan är eller föregiver sig vara medellös.

Medicinalstyrelsen uttalar, att resebidrag för barnmorska vid hembesök
böra medgivas för underlättande av barnmorskans kallande.

Vidkommande kommissionens förslag, att staten skulle bli skyldig att
utgiva ersättning till kommun för barnmorskebostad, som i anledning
av omorganisationen icke vidare behöves för sitt ändamål, uttalar statskontoret,
att ämbetsverket anser tillräckliga skäl icke föreligga för staten att
åtaga sig sådan skyldighet. I övrigt har kommissionens förslag i denna del
icke mött någon erinran.

,JfJ( Vad särskilt beträffar reservbarnmorskorna anser länsstyrelsen i Uppsala
län dessas lön vara väl hög med hänsyn till att de icke kunna antagas få
full sysselsättning. Samma mening hyser länsstyrelsen i Jämtlands län, som
förmenar reservbarnmorskorna närmast motsvara extra befattningshavare.
Länsstyrelsen ifrågasätter en lägre avlöning men i stället rätt till traktaBihang
till riksdagens protokoll 1937. 1 sami. Nr 39. 857 30 G

Kungl. Majus proposition nr 39.

mentsersättning vid tjänstgöring, möjligen så begränsad, att reservbarnmorska
sammanlagt icke erhåller större ersättning för sitt arbete än distriktsbarnmorska.

Rörande frågan örn distrikts- och reserv}) ammor skornas pensionering
har statens pensionsanstalt framlagt vissa förslag, för vilka jag
emellertid icke torde behöva redogöra i detta sammanhang.

Kommissionens förslag till reglering av de förhållanden, som röra de
s. k. kommun}) ammor skorna, har föranlett vissa uttalanden. Förste provinsialläkaren
i Alvsborgs län yttrar härutinnan:

Det synes egendomligt att kommissionen kan tillstyrka, att kommunalt
anställd barnmorska skall kunna kvarstå i tjänst länge efter den för distriktsbarnmörska
gällande pensionsåldern. Denna ålder har likväl fastställts för
att markera, att barnmorskan efter densamma ej längre riktigt lämpar sig
för de påfrestningar och det ansvar, som medfölja en barnmorskas verksamhet.
Genom att kommunalt anställd barnmorska avlönas av staten legaliseras
hon som statligt anställd barnmorska och för dessa bör samma
pensionsålder gälla.

Barnniorskestyrelsen i Alvsborgs län avstyrker på det bestämdaste förslaget
örn kommunbarnmorskornas kvarstående i tjänst intill under vissa förutsättningar
70 års ålder samt anser, att åtgärder böra vidtagas för beredande
åt dem av pension i likhet med distriktsbarnmorskor vid 55 års ålder.

Medicinalstyrelsen vill tillstyrka förslaget örn fakultativ pensionsrätt för
kommunbarnmorskor samt anför vidare:

Kommunbarnmorskorna ha på flera håll hindrat ikraftträdandet av ny
distriktsindelning, och örn barnmorskorna varit jämförelsevis unga vid anställandet,
kommer hindret att kvarstå mycket länge ännu. Önskvärt vore
därför, att pension kunde beredas dem redan vid 50 års ålder, förslagsvis
med 1,000 kronor jämte dyrtidstillägg under de första fem åren och därefter
med skillnaden mellan 1,000 kronor jämte dyrtidstillägg och pensionen från
barnmorskornas pensionskassa.

Den kommunbarnmorska, som förklarar sig ej vilja ha dylik statspension,
torde få finna sig i att med bibehållande av innehavda lönevillkor, dock
med den förhöjning av statsbidraget, som betingas av statens övertagande
av landstingens del i lönen och ett fast statsbidrag å 200 kronor, vara barnmorska
i sitt förutvarande distrikt, vilket upptas ingående såsom del av
annat distrikt i den nya distriktsindelningen. Detta distrikts faktiska införlivande
blir sålunda icke aktuell förrän vid barnmorskans avgång. Den
nya indelningen träder alltså i kraft oberoende av dessa kvarstående kommunbarnmorskor.
För praktiken skulle ersättning utgå med 15 kronor per
förlossning med tillhörande för- och eftervård. Enligt förslaget har överlämnats
till medicinalstyrelsen att besluta örn undantag från distriktsindelningen.
Häremot finnes intet annat att erinra, än att detta kan medföra
en ökning av statens kostnader med belopp, som ehuru ej betydande dock
äro svåra att på förhand beräkna.

Rörande kommissionens förslag till pensionering av kommunbarnmorskor
anför statens pensionsanstalt:

Beträffande kommunalt anställda barnmorskor, som fortfarande ha pensionsrätt
enligt reglementet för barnmorskornas pensionsanstalt — omkring
80 stycken — föreslår kommissionen, i syfte att föranleda barnmorskor till

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

frivillig avgång efter uppnådda 55 levnadsår, att de skola pensioneras efter
samma grunder, som gälla beträffande distriktsbarnmorskor, varvid statens
pensionsanstalt skulle fastställa, vilken tid skäligen finge tillgodoräknas såsom
tjänsteår. Från beräknat pensionsbelopp skulle dock frånräknas de
pensionsförmåner, av vilka respektive barnmorska kan komma i åtnjutande
på grund av att lion varit delägare i barnmorskornas pensionsanstalt. Någon
förmånligare pensionering skulle sålunda icke gälla sådan barnmorska, som
på grund av att hon varit delägare i nämnda anstalt är berättigad till pensionsförmåner
med minst samma belopp som distriktsbarnmorska.

I regel skulle sålunda dessa barnmorskor, av vilka omkring 70 % redan
äro över 55 år gamla och av dessa det stora flertalet i en ålder av 60—70
år eller däröver, erhålla pensionsförmåner till belopp av 1,176 kronor jämte
dyrtidstillägg. Det föreslagna sättet för pensions beräkning synes dock
onödigt invecklat. Den på sådant sätt beräknade avskedspremien skulle
dessutom bli synnerligen växlande, detta enär densamma göres beroende
av gjorda insättningar i barnmorskornas pensionsanstalt. Man får förutsätta,
att dessa senare efter förslagets genomförande skulle komma att inskränkas
till minsta möjliga. Det torde också kunna ifrågasättas, örn ej det
avsedda syftet skulle i större utsträckning vinnas, därest pensionsökningen
sattes till ett fixt belopp. Örn det antages, att grundpensionen enligt barnmorskornas
pensionsanstalts reglemente i regel uppgår till omkring 300
kronor och denna grundpension genomgående finge höjas med t. ex. 500
kronor av statsmedel, vartill sedermera finge komma pensionstillägg, pensionsförhöjning
I och dyrtidstillägg, skulle pensionsförmånerna komma att i
regel uppgå till sammanlagt omkring 1,150 kronor jämte dyrtidstillägg, alltså
ungefär motsvarande vad kommissionen tänkt sig. För barnmorska, som
icke räknar minst 25 tjänstår, bör dock den särskilda tilläggspensionen
minskas i förhållande till antalet felande tjänstår. På vad sätt den förmånligare
pensioneringen än må anordnas, synes dock lämpligt att en viss tidsfrist
för dess tillämpning utsätter t. ex. sålunda, att barnmorskor, som redan
överskridit t. ex. 56 års ålder, skola avgå ur tjänst senast inom ett år
efter de nya bestämmelsernas trädande i kraft och att de övriga skola avgå
senast vid 57 års ålder.

Vad slutligen angår förslagets inverkan å de privatpraktiserande
barnmorskorna, framhåller barnmorskestyrelsen i Hallands län, att dessa
barnmorskor, vilka för närvarande för sitt livsuppehälle äro hänvisade till
den inkomst, de kunna erhålla av sin praktik, komma genom förslaget i en
synnerligen prekär situation. Barnmorskestyrelsen anser därför billiglietsskäl
tala för att ifrågavarande barnmorskor av statsmedel beredas ersättning
för den minskade arbetsinkomsten.

Länsstyrelsen i Jönköpings län erinrar i detta sammanhang örn ett spörsmål,
som kommit till länsstyrelsens kännedom, nämligen att inom länet
finnes ett stort antal pensionerade barnmorskor, som alltjämt i konkurrens
med de i tjänst varande öva praktik. I de flesta fall anser länsstyrelsen
detta kunna betecknas som en påtaglig olägenhet, och länsstyrelsen ifrågasätter
huruvida pensionerad barnmorska bör få fortsätta sin praktik.

Tilläggas må, att svenska barnmorske!örbundet och svensk sjukslcöterskeförening
i gemensam skrivelse den 26 november 1936, under hänvisning till
den likhet i utbildning och uppgifter, som med ett genomförande av befolkningskommissionens
förslag skulle inträda beträffande distriktsbarnmorskor

Kungl. Majlis proposition nr 39.

och distriktssköterskor, hemställt att de förra skulle i anställnings-, avlöningsoch
pensionshänseende bliva helt likställda med de senare. Såsom övergångsbestämmelse
föreslås, att löneförmånerna för de redan anställda distriktsbarnmorskorna,
vilka i ett flertal fall åtnjuta högre lön än minimilönen för
distriktssköterska enligt 1935 års kungörelse, sättas lika med medellönen av
deras deklarerade inkomster under de senaste fem åren.

Departementschefen.

Som framgår av den lämnade redogörelsen, har befolkningskommissionen
med sitt förslag till omorganisation av barnmorskeväsendet närmast åsyftat
— förutom beredande av fri förlossningsvård åt de kvinnor, som önska bli
förlösta i sina hem — ett bättre utnyttjande av barnmorskornas arbetskraft.
Detta syfte har kommissionen ansett kunna vinnas huvudsakligen genom anordningar,
som medgåve en viss samverkan mellan barnmorskor, tjänstgörande
i den öppna och i den slutna förlossningsvården, samt genom beredande av
sysselsättning åt barnmorskorna inom närliggande verksamhetsområden, särskilt
den förebyggande mödravården. Kommissionens förslag innebär även i
stort sett en anpassning av organisationen härefter. Mot det sätt, varpå förslaget
utformats, synes mig i huvudsak icke kunna resas några mera vägande
anmärkningar. Av vad jag förut anfört framgår ock, att det stora flertalet yttranden
gå i tillstyrkande riktning, ehuru på olika punkter anmärkningar framställts.
Delvis förefalla dessa svagt grundade. I vissa hänseenden åter torde
framkomna erinringar förtjäna beaktande. Jag övergår nu till en prövning av
förslagets särskilda delar.

Kommissionens förslag innebär i första hand en utvidgning av distriktens
omfattning. Distriktsindelningen skall liksom enligt gällande bestämmelser
fastställas av medicinalstyrelsen, som därjämte har att bestämma antalet barnmorskor
för varje distrikt. På medicinalstyrelsen skall det sålunda ankomma
att företaga den avvägning av olika intressen, som är avgörande för distriktens
storlek och antalet barnmorskor inom de skilda distrikten. Såsom vägledande
härvid har medicinalstyrelsen i sitt yttrande betraktat kommissionens beräkning
av barnmorskas lön efter ett årligt antal förlossningar av 35. Svenska
provinsialläkarföreningen har däremot ansett, att vid nyindelningen av distrikten
och bestämmandet av barnmorskornas antal varje barnmorska bör som
normalantal beräknas erhålla omkring 50 förlossningar per år, inom ödemarksdistrikten
kanske 25. Jämväl från andra håll, såsom av statskontoret, har
framhållits angelägenheten av att antalet barnmorskedistrikt minskades i
mera väsentlig utsträckning. En sådan minskning synes även vara av omständigheterna
påkallad. Att ge bestämda direktiv till ledning för medicinalstyrelsens
prövning av hithörande ärenden synes dock ej lämpligt
eller ens möjligt. Avgörandet härutinnan torde få lämpas efter de i varje fall
rådande förhållandena. Helt allmänt torde likväl kunna sägas, att ett utbyggande
av den slutna förlossningsvården i den omfattning som föreslagits
nödvändiggör en betydande utvidgning av barnmorskedistrikten och därav
följande begränsning av dessas antal. Med den genomgripande omlägg -

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

ning av landsbygdens kommunikationsväsen, som inträtt och alltjämt pågår,
lära några avgörande betänkligheter icke kunna anföras mot en dylik ordning.
Emellertid torde å andra sidan behörig hänsyn höra tagas till kravet
på lätt tillgängligt biträde vid förlossning i hemmen. Vid tillgodoseende av
detta krav bör dock städse beaktas, att barnmorskornas sysselsättning i förlossningsvården
blir av den omfattning, att deras yrkesskicklighet såvitt möjligt
upprätthålles.

Beträffande genomförandet av den nya distriktsindelningen synes mig
av särskild betydelse vara, att indelningen redan från början i görligaste
mån lämpas efter de förhållanden, som kunna antagas bli mera bestående
i framtiden, så att upprepade förflyttningar av barnmorskestationerna
undgås. Det närmaste hindret för en dylik anpassning redan nu torde
vara det jämförelsevis stora antal befattningshavare, som därav beröres. Att
vid omorganisationens genomförande utan vidare entlediga det övertaliga antalet
befattningshavare kan tydligen ej komma i fråga. Ej heller synes med
hänsyn till den ringa pension, som utgår till distriktsbarnmorska, förtidspensionering
böra tillgripas. Däremot torde böra förutsättas, att sådan barnmorska
efter omorganisationens ikraftträdande ej vidare medges rätt att kvarstå i
tjänst efter uppnådd pensionsålder, 55 år. Genom medicinalstyrelsens försorg
har jag låtit verkställa utredning om det antal distriktsbarnmorskor, som i
dylikt fall skulle komma att avgå ur tjänst under de närmaste åren. Denna
utredning visar, att av nuvarande distriktsbarnmorskor 54 den 1 januari
1938 samt ytterligare 59 den 1 januari 1939 skulle ha uppnått den nyss
angivna åldersgränsen. Därjämte synes mig böra föreskrivas, att distriktsbarnmorska,
som övergår å den nya lönestaten, skall vara skyldig underkasta
sig förflyttning till annat distrikt eller sjukvårdsanstalt inom länet. Till påskyndande
av den framtida distriktsindelningens genomförande torde vidare,
i analogi med vad av statsmakterna bestämts rörande lärare vid folkskola,
böra meddelas bestämmelser angående ledigförklarande av distriktsbarnmorsketjänst
med ansökningsrätt allenast för nuvarande innehavare av sådan
tjänst, Vidtages tillika under de närmaste åren en begränsning i utexamineringen
av barnmorskor, vilket jag finner påkallat, lär inom en jämförelsevis
kort tid förutsättningar vara för handen för utvidgning av distrikten och
därav följande successiv begränsning av barnmorskornas antal efter de förhandenvarande
förhållandena. Jag vill i detta sammanhang nämna, att Kungl.
Majit på min hemställan genom beslut den 30 december 1936 föreskrivit bland
annat, att ledig distriktsbarnmorsketjänst icke må återbesättas med ordinarie
innehavare i annan ordning än genom transport av sådan befattningshavare
från annat distrikt.

I fråga örn tillsättande av distriktsbarnmorska vill jag erinra om vad jag
nyss anfört rörande vikten av att anställningsvillkoren icke lägga hinder i
vägen för barnmorskestyrelsen att, när omständigheterna det påkalla, verk
ställa förflyttning av barnmorska från ett distrikt till annat sådant inom samma
län. Att distriktsbarnmorska bör vara underkastad skyldighet att efter barninorskestyrelsens
bestämmande inom sitt tjänstgöringsområde biträda än i

Kungl. Majlis proposition nr 39.

sluten och än i öppen förlossningsvård får anses givet. Jag förutsätter ock, att
anordningar vidtagas för samverkan mellan vederbörande organ, då fråga är örn
barnmorska, som avses tjänstgöra såväl i öppen vård som å barnbördsanstalt.
Att på sätt från något håll påyrkats gå till förkortning av den gällande uppsägningstiden
av sex månader synes däremot knappast överensstämma med
billighet.

Vad angår distriktsbarnmorskas åligganden, skall hon liksom för närvarande
biträda vid förlossning i hemmen samt lämna eftervård åt de kvinnor,
hon förlöst. Såsom jag redan anfört, bör distriktsbarnmorska därjämte
vara skyldig att efter anvisning av barnmorskestyrelsen tjänstgöra å förlossningsanstalt,
som drives av landsting eller stad, som ej deltager i landsting.
Härutöver bör hon, på sätt jag i det följande skall närmare utveckla, tagas i
anspråk för förebyggande mödravård samt under en övergångstid jämväl för
förebyggande barnavård.

Beträffande de kontanta löneförmåner, som skola tillkomma distriktsbarnmorska,
ha erinringar främst riktats mot den av kommissionen föreslagna
anordningen med fast lön oberoende av arbetsprestation. Härvid har särskilt
framhållits såsom mindre rättvist, att en del av de nuvarande distriktsbarnmorskorna
vid en dylik anordning skulle få vidkännas en med hänsyn till
deras arbetsbörda opåkallad löneminskning. Erinran har ock framställts mot
förslaget örn olika lön för nuvarande och blivande befattningshavare.

Med den ståndpunkt till frågan örn utbildningens ordnande, jag i det följande
intager, kan jag icke förorda det av befolkningskommissionen angivna
sättet för avlöningsfrågans lösning genom två skilda löneplan, ett högre
för de framdeles utbildade och ett lägre för de nu tjänstgörande. Jag
vill i stället föreslå, att principiellt ett och samma grundbelopp fastställes
för samtliga distriktsbarnmorskor under hänsynstagande till nu stadgad utbildning.
Lämpligen synes man därvid kunna utgå från den kontanta grundlön
å 1,500 kronor, som av kommissionen förordats för de nuvarande distriktsbarnmorskorna;
i denna ingår en beräknad ersättning för mödravård å 200
kronor och för utebliven inkomst av praktik å 350 kronor. Man torde tillika
böra räkna med tre ålderstillägg, vartdera å 100 kronor efter respektive tre,
sex och nio års tjänstgöring såsom distriktsbarnmorska. Då vidare fog synes
föreligga för de framställda kraven på en gradering av den kontanta
lönen efter arbetsbördan, har jag ansett mig böra i viss utsträckning
tillmötesgå desamma. Jag har därvid funnit mig böra föreslå, att en
tilläggsersättning skall utgå beräknad efter antalet förlossningar så, att för
varje förlossning utöver 25, vid vilken distriktsbarnmorska under loppet av
ett kalenderår biträtt, skall beräknas ett tillägg till lönen av 10 kronor, dock
högst 300 kronor för år. På så sätt skulle i de mest arbetstyngda distrikten
den totala avlöningen komma att uppgå till samma belopp som gäller i fråga
örn distriktssköterska. Till de distriktsbarnmorskor, som efter vad jag nyss
antydde kunna komma att tills vidare tagas i anspråk för förebyggande barnavård,
lär rimligen särskild ersättning härför böra utgå. Jag vill föreslå, att
denna beräknas efter 300 kronor för år, dock att sådan ersättning jämte

Kungl. Maj.ts proposition nr 39.

tilläggsersättning för ökat arbete med förlossningar icke må sammanlagt
utgå med mer än 300 kronor för år. Genom nu förordade åtgärd skulle
jämväl distriktsbarnmorskor, som komma att sysselsättas i barnavården, erhålla
ersättning enligt de för distriktssköterska stadgade grunder. Ingen befogad
erinran synes mig i och för sig kunna göras emot att de distriktsbarnmorskor,
vilka i ena eller andra avseendet hava en väsentligt mindre arbetsbörda,
också erhålla en lägre årsavlöning. Emellertid lärer icke kunna uteslutas,
att den nu för dessa förordade kontanta avlöningen kommer att understiga
den hittills utgående, framförallt då vederbörande befattningshavare åtnjutit
högre lön än den stadgade minimilönen. Billighetsskäl synas mig därvid
tala för att landstingen i sådana fall bereda de nuvarande tjänsteinnehavarna
skäligt personligt lönetillskott. Hinder lär ej möta för att jämväl
beloppet av sådant lönetillskott ställes i relation till det utförda arbetet.

Vidkommande naturaförmånerna finner jag ej anledning föreligga att
frångå kommissionens förslag. Emellertid må erinras, att även de förmåner,
som föreskrivits skola utgå in natura, äro att anse såsom minimiförmåner.
För de i den öppna förlossningsvården sysselsatta distriktsbarnmorskorna
torde det sålunda få anses skäligt, att tillgång till särskilt rum för
mottagning beredes. I all den utsträckning så är möjligt bör distiiktsbarnmorska
även åtnjuta fri telefon. Skäl synas icke föreligga att, på sätt
från några håll påyrkats, meddela bestämmelse örn visst minimibelopp beträffande
kontantersättningen för naturaförmånerna utan torde, såsom kommissionen
föreslagit, beloppet i alla fall böra beräknas efter ortens pris. I
detta sammanhang vill jag framhålla, att hinder ej lär möta för en anordning,
enligt vilken endast vissa av de ifrågavarande förmånerna utgå in natura
och de övriga ersättas med kontant belopp. Sålunda synes det i flera fall
kunna vara lämpligt att, i stället för tillhandahållande åt distrikts barnmorska
av möbler, åt henne beredes en kontant ersättning för denna förmån. Jag
anser mig emellertid böra betona, att krav icke heller framdeles kunna från
befattningshavarens sida framställas på evalvering av naturaförmåner i penningar.
Bestämmandet härutinnan tillkommer helt huvudmannen. Uppkommer
tvist örn utgörande och beskaffenhet av naturaförmånerna eller örn
ersättning för dessa förmåner, bör, såsom förslaget innehåller, frågan hänskjutas
till medicinalstyrelsens avgörande.

I fråga örn avlöningsförmånernas bestridande ha i främsta rummet erinringar
framställts mot primärkommunernas befriande från bidragsskyldighet
i förevarande hänseende. Dylikt frigörande av distriktsbarnmorskorna
från direkt beroende av dessa kommuner torde emellertid vara en nödvändig
förutsättning för den eftersträvade anpassningen av distrikten efter arbetets
omfattning. Såsom jag redan antytt, kräver nämligen dylik anpassning jämväl
skyldighet för distriktsbarnmorskorna att låta förflytta sig från ett distrikt
till annat sådant i samma län. Härtill kommer, att det önskade samarbetet
mellan den slutna och den öppna vården säkerligen skulle försvåras, därest
rent primärkommunala intressen skulle kunna göra sig gällande vid dispone -

Kungl. Morits proposition nr 39.

randet av barnmorskornas arbetskraft. För övrigt anser jag de skäl, som
anförts till stöd för sjukvårdskommitténs, av befolkningskommissionen och
medicinalstyrelsen förordade förslag till fördelning av kostnaderna för barnmorskeväsendet
mellan staten och landstingen, övertygande. Erinras må härvid,
att landstingen komma att vara oförhindrade att helt eller delvis utbyta
naturaförmånerna mot kontant ersättning. Att resekostnaderna för biträde i
barnaföderskas hem skola åvila den kvinna, som vårdats, står i överensstämmelse
med det tidigare av mig anmälda förslaget örn moderskapspenning och
mödrahjälp, därvid ersättningen åt mödrar beräknats med hänsyn tagen till
förevarande kostnader. Skulle framdeles efter genomförandet av en väsentligt
förändrad distriktsindelning yppas behov av bidrag till resekostnadernas
bestridande för mera avlägset boende, synes man då böra överväga åtgärder
i sådant syfte. Vid resa för tjänstgöring å anstalt bör motsvarande kostnad
åvila vederbörande huvudman.

Någon anledning för staten att hålla kommun skadeslös för sådan förlust,
som kan uppkomma därigenom, att nuvarande barnmorskebostad efter omregleringen
icke vidare användes för sitt ändamål, synes mig icke föreligga.
Jag kan sålunda, i anslutning till statskontorets härutinnan uttalade mening,
ej biträda kommissionens förslag i denna del.

Beträffande ordningen för den kontanta lönens utgående finner jag i likhet
med kommissionen, att någon uppdelning i lön och tjänstgöringspenningar ej
vidare bör ske. Då ålderstillägg för distriktssköterska redan bestämts skola
utgå först med ingången av nytt kalenderår, torde motsvarande bestämmelse
alltjämt böra gälla jämväl för distriktsbarnmorska. Likaså anser jag mig böra
följa kommissionens förslag i fråga örn lönens utbetalande. Denna, som för
närvarande utbetalas i förskott, bör sålunda hädanefter utgå i efterskott för
månad. Vid övergången till det nya utbetalningssättet synes, i principiell anslutning
till kommissionens förslag, distriktsbarnmorska böra av statsmedel
åtnjuta ett belopp, motsvarande vad hon enligt dittills gällande bestämmelser
av minimilön skulle hava uppburit i förskott för januari månad 1938. Åt
medicinalstyrelsen torde böra uppdragas att utfärda de bestämmelser, som
härför kunna erfordras.

Från några håll har gjorts gällande, att reservbarnmorskornas lön av kom
missionen satts väl hög med hänsyn till att dessa barnmorskor icke kunna
antagas få full sysselsättning. Visst fog finnes för en sådan uppfattning.
Reservbarnmorskornas antal anslås till ett 60-tal. Egentligt behov av sådana
torde knappast föreligga under de närmaste åren med hänsyn till det stora
antalet övertaliga distriktsbarnmorskor. Nya reservbarnmorskor lära därför
endast i undantagsfall böra anställas och då endast för en kortare tid åt gången.
Bestämmelser i sådant syfte har av Kungl. Majit meddelats i samband med
förenämnda beslut den 30 december 1936. I fråga om reservbarnmorskor,
som anställts före denna tidpunkt, tala billighetsskäl för att de icke uppsägas
från sina befattningar. Då emellertid den nu stadgade minimilönen 500
kronor, varav 100 kronor utgå av statsmedel, synes väl låg, vill jag ej motsätta
mig en förhöjning av densamma till 1,000 kronor, med rätt för veder -

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

börande befattningshavare att vid tjänstgöring komma i åtnjutande av
vikariatsersättning efter 600 kronor för år. Såväl den kontanta lönen som
vikariatsersättningen torde, i enlighet med förenämnda principer för kostnadernas
fördelning, böra bestridas av staten. Beträffande reservbarnmorska
tillkommande naturaförmåner ifrågasätter jag ingen ändring i
nu gällande bestämmelser. Yad angår de reservbarnmorskor, som komma
att anställas, sedan distriktsbarnmorskornas antal reducerats i planmässig utsträckning,
har jag ingenting att erinra emot kommissionens förslag, att till
dem utgår enahanda kontant avlöning som till distriktsbarnmorska.

Frågan om distrikts- och reservbarnmorskornas pensionering är underkastad
fortsatt utredning inom finansdepartementet.

Förefintligheten av de s. k. kommunbarnmorskorna utgör, såsom från flera
håll framhållits, ett hinder för ett rationellt genomförande av den föreslagna
omorganisationen av barnmorskeväsendet. Denna form för anställning av
barnmorskor synes även böra avvecklas så snart som möjligt. En utväg vore
måhända att hålla kommunbarnmorskorna helt utanför den nya distriktsindelningen.
Detta torde dock möta svårigheter, därest principen om fri förlossningsvård
allmänt skall kunna upprätthållas. I stället synes den väg,
kommissionen anvisat, böra beträdas. Dock torde sådan kommunbarnmorska,
som vid tidpunkten för omorganisationens ikraftträdande uppnått 55 år, icke
med bidrag av statsmedel böra beredas pension, såvida hon ej samtidigt avgår
från sin befattning. Endast de kommunbarnmorskor, som ej fyllt 55 år, skulle
sålunda inordnas i den nya organisationen, varemot de övriga skulle bli hänvisade
att, därest de ej föredrogo att omedelbart avgå med pension, arbeta
under konkurrens med distriktsbarnmorskorna, i vilkas åligganden skulle ingå
att lämna fri förlossningsvård. Vid en dylik anordning synes kunna förväntas,
att kommunerna i stor utsträckning komma att begagna sig av den
möjlighet de lära äga att entlediga de kommunbarnmorskor, som vid den nya
organisationens ikraftträdande kunna beredas pension genom statens försorg.
Beträffande de fåtaliga kvarstående kommunbarnmorskorna, torde bestämda
villkor böra uppställas för ökat bidrag av statsmedel till avlöningen. Sålunda
bör krävas att de skola äga skyldighet avgå med pension vid fyllda 55 års ålder.
Sättet för ordnandet av kommunbarnmorskornas pensionering torde få upptagas
till prövning efter föredragning av chefen för finansdepartementet.

Yad slutligen angår de privatpraktiserande barnmorskorna, kan jag ansluta
mig till kommissionens ståndpunkt i de frågor, som härmed äga samband.
Däremot kan jag ej biträda den i yttrandena framkomna meningen, att dessa
barnmorskor av statsmedel skulle beredas ersättning för den minskning i
arbetsinkomst, de kunna få vidkännas såsom en följd av att fri förlossningsvård
kommer en var barnaföderska till del.

Genomförandet av den föreslagna omorganisationen torde kräva ny lag
stiftning örn distrikts- och reservbarnmorskor samt nya bestämmelser om
statsbidrag till dessa barnmorskor. Ändringar äro vidare påkallade i reglementet
för barnmorskestyrelserna och reglementet för barnmorskorna ävensom
i vissa andra författningar. Frågan om ändrad lagstiftning har jag för avsikt

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

att senare i dag anmäla. Efter det riksdagen meddelat beslut i anledning av
de propositioner, som äro avsedda att i ämnet avlåtas till riksdagen, ämnar
jag till prövning upptaga frågan örn de författningsbestämmelser i övrigt, som
böra meddelas.

T. Förebyggande mödra- och barnavård.

Moderskapsunderstödssakkunniga.

Såsom inledningsvis nämnts, föreslogo redan de s. k. moderskapsunderstödssakkunniga
i sitt år 1929 avgivna betänkande anordnande av en rådgivande
verksamhet för väntande och nyblivna mödrar. Som motiv härför
anförde de sakkunniga bland annat, att havandeskap, förlossning och amning
visserligen vore naturliga, fysiologiska företeelser men att de utsatte kvinnan för
starka fysiska och psykiska påfrestningar. Genomlevde hon, på grund av nödtvång,
okunnighet eller vårdslöshet, den kritiska perioden för nämnda företeelser
under ogynnsamma förhållanden, utsatte hon både sig själv och sitt barn för
kanske obotliga skador. Detta gällde särskilt i sådana fall, där kvinnan redan
förut vore behäftad med sjukdom, såsom tuberkulos, hjärt- eller njurlidande,
eller lede av allmänt försvagat hälsotillstånd. Men även för den friska kvinnan
medförde berörda period i regel ökad sjukdomsrisk. Havandeskapsförgiftningar
och blödningar äventyrade i många fall kvinnans liv och fostrets normala
utveckling. Tillstötande akuta infektionssjukdomar bleve ej sällan av
allvarlig karaktär och kunde leda till samma olyckliga följder. Erfarenheten
utvisade emellertid, att nu åsyftade risker i väsentlig mån kunde nedbringas
genom lämpligt levnadssätt och sakkunnig vård. Moderns förhållanden under
havandeskapstiden vore av utomordentlig betydelse jämväl för det väntade
barnets framtida hälsotillstånd.

De sakkunniga betonade vidare, att spädbarnsvården ännu i stor omfattning
lämnade mycket övrigt att önska. Mödrarna saknade ofta även ganska
elementära begrepp om dylik vård, och ej sällan vore de behärskade av gamla
ohygieniska föreställningar eller fördomar beträffande densamma. Det största
missförhållandet på spädbarnsvårdens område torde emellertid vara mödrarnas
rätt allmänna obenägenhet att amma sina barn. Den artificiella uppfödningen
gåve ej sällan upphov åt sjukdomar, framför allt digestionsrubbningar,
och hade sin dryga del i ansvaret för spädbarnsdödligheten, vilken,
även örn den starkt nedgått, likväl borde kunna i betydlig mån ytterligare
nedbringas. Av det anförda finge enligt förenämnda sakkunniga anses framgå,
att levnads- och vårdförhållandena för väntande och nyblivna mödrar och för
späda barn, ehuru på senare tiden åtskilligt blivit gjort till dessa förhållandens
förbättring, icke vore tillfredsställande utan i ett flertal avseenden otvivelaktigt
påkallade reformer.

Försöksverksamhet■

I yttrande över moderskapsunderstödssakkunnigas betänkande framhöll
medicinalstyrelsen, att med hänsyn till vissa då pågående stora utredningar

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

i flera frågor, som på det intimaste berörde för- och eftervårdens organisation,
ett uppskov med genomförandet av en definitiv planläggning av denna verksamhet
borde ske. Vidare föreslog styrelsen, att den tidsfrist, som sålunda
uppstode, skulle utnyttjas för vinnande av erfarenhet örn vissa organisationsfrågor
rörande för- och eftervård vid barnsbörd genom anordnande av försöksverksamhet
i viss omfattning. Med anledning härav och sedan riksdagen anvisat
medel för ändamålet, igångsattes genom medicinalstyrelsens försorg den
1 oktober 1931 en dylik försöksverksamhet inom följande fyra områden, nämligen
1) Lidköpingsområdet, omfattande Lidköpings stad och Lidköpings
provinsialläkardistrikt, 2) Hälsingborgsområdet, omfattande Hälsingborgs
stad med omnejd, 3) Norrbottensområdet, omfattande Råneå, Harads, Jokkmokks
och Pajala provinsialläkardistrikt inom Norrbottens län, samt 4) Mörtforsområdet,
omfattande Mörtfors provinsialläkardistrikt inom Kalmar län.

Enligt av Kungl. Majit meddelade bestämmelser skulle försöksverksamheten
i de båda första områdena handhavas av särskilda byråer under ledning
av för ändamålet anställda läkare och med biträde av särskilt utbildade
sjuksköterskor, vilka i princip skulle helt ägna sig åt denna verksamhet. Inom
Hälsingborgsområdet skulle dock mödra- och barnavården handhavas å skilda
men samverkande byråer, den ena förlagd till barnbördshusets poliklinik, den
andra till den med barnsjukhuset samarbetande »Mjölkdroppen». Inom Norrbottens-
och Mörtforsområdena skulle verksamheten ledas av vederbörande
provinsialläkare med biträde av där stationerade distrikts- och dispensärsköterskor
samt i mån av behov även distriktsbarnmorskor. För alla områdena
skulle verksamheten bedrivas i form av dels regelbundna mottagningar av
läkare och hjälppersonal, dels besök i hemmen, dels ock propaganda genom
spridande av skrifter och cirkulär samt örn möjligt även demonstrationer, över
verksamheten skulle föras journal enligt av medicinalstyrelsen meddelade
anvisningar. Inom alla distrikt förutsattes därjämte ett intimt samarbete med
andra befintliga organ för social omvårdnad (exempelvis barnavårdsnämnder).

Denna försöksverksamhet pågick till och med juni månad 1933 eller alltså
i det närmaste två år. En närmare redogörelse för verksamheten och dess
resultat har av medicinalstyrelsen lämnats i särskild bilaga (nr 2) till dess
förenämnda skrivelse den 4 april 1935 (statens off. utr. 1935: 19), till vilken jag
får hänvisa. Här må endast framhållas, att försöksverksamheten att döma av
de uttalanden, som gjorts av vederbörande ledare, i stort sett slagit väl ut beträffande
såväl organisationen som allmänhetens intresse för verksamheten.
Som ett bevis härpå åberopas bland annat, att verksamheten efter försökstidens
slut på en del håll fortsatts genom vederbörande kommuners försorg.

Medicina t ulyr elstri s förslag

den 4 april lidia.

I sin skrivelse den 4 april 1935 understryker medicinalstju-elsen till en
början, att ett stort behov av en rådgivande verksamhet på mödra- och barnavårdens
områden alltjämt föreligger. Styrelsen vitsordar sålunda bland
annat, att man numera örn de förr såsom oundvikliga ansedda komplikatio -

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

nema vid havandeskap, förlossning och barnsäng visste, att de i betydande
grad kunde förebyggas, därest deras orsaker eller de förebådande symptom,
som man lärt sig spåra, i tid upptäcktes och bleve behandlade. Mycket ofta
förnummo de blivande mödrarna själva ej de tidiga tecknen till komplika
tioner, som längre fram kunde bliva livsfarliga. Genom förebyggande åtgärder
kunde ock den naturliga uppfödningen av barnen tryggas, samtidigt
som en allmänt genomförd mödravård vore av vikt för det blivande barnets
utveckling även i andra avseenden. Senare års forskningar syntes sålunda
bland annat giva vid handen, att en under havandeskapet rätt lagd kost hade
betydelse för barnets hälsa och utveckling.

Beträffande den förebyggande barnavården uttalar styrelsen, att redan
den omständigheten, att spädbarnsdödligheten vore mycket olika i olika
landsändar, tydde på, att kunskaperna örn barnavård ännu på många håll
vore långt ifrån tillfredsställande. Detta gå ve sig till känna bland annat därigenom,
att den artificiella uppfödningen alltjämt hade onödigt stor utbredning
och att upplysning och handledning väl behövdes. Spädbarnsdödlighet
och spädbarnssjuklighet vore för övrigt i viss mån skilda begrepp. Sjukdomar
och klenhetstillstånd, som kunde vara av betydelse för barnets framtida
hälsa och utvecklingsmöjligheter, uppstode ofta utan att detta direkt
komme till synes i dödlighetssiffrorna. Medicinalstyrelsen betonar i detta
sammanhang ytterligare, att den starkt sjunkande nativiteten gjorde det till
en angelägenhet av den allra största vikt, att barnens hälsovård och fostran
ordnades på bästa sätt och att statsmakterna och andra myndigheter vidtoge
ändamålsenliga åtgärder för att hjälpa medborgarna och familjerna härutinnan.

Såsom allmänna principer för mödravårdens anordnande och omfattning
framhåller styrelsen, att det med hänsyn till de oväntade komplikationer,
som kunna uppstå i samband med havandeskap och förlossning, är av
vikt att denna vård står alla väntande mödrar till buds och det på ett
tidigt stadium. I regel torde, anför styrelsen vidare, avsett resultat av den förebyggande
mödravården kunna vinnas, örn den havande kvinnan underginge
en första undersökning, verkställd av barnmorska, under förra hälften av
havandeskapet, och en andra undersökning, verkställd av läkare, under senare
delen av detsamma. I förra fallet torde rådfrågningen komma att röra sig
om fastställande av havandeskapet och den ungefärliga tidpunkten för förlossningen
samt en del allmänna råd och hygieniska föreskrifter för havandeskapstiden.
Den av läkare verkställda undersökningen skulle däremot avse
att utröna, huruvida sjukliga rubbningar av betydelse för havandeskapet
och för den blivande förlossningen förelåge. Örn så vore fallet och det be
funnes erforderligt, borde läkarundersökningarna upprepas och direktiv
rörande sökande av eventuell anstaltsvård lämnas. Ett synnerligen viktigt
moment i vården av den havande kvinnan vore periodiskt återkommande
urinundersökningar. Dylika undersökningar borde ske till ett antal av 8 k
10 stycken under havandeskapstiden. Undersökningarna borde kunna över
låtas på barnmorskorna, i den mån de icke kunde bekvämare verkställas på

Kungl. Majus proposition nr 39.

annat håll. Dessa undersökningar skulle då åligga distriktsbarnmorskorna,
och läte sig detta utan svårighet göra å landsbygden och i de mindre städerna.
Beträffande de större städerna, där övervägande antalet förlossningar skedde
å anstalt och tjänstebarnmorskornas antal därför vore ringa, torde möjligheter
finnas att — intill dess förebyggande vård i erforderlig utsträckning
anordnats för havande kvinnor — få dessa undersökningar utförda även på
annat sätt.

Yad åter angår den förebyggande barnavården, har styrelsen, närmast i
avvaktan på vidare erfarenhet och ökad tillgång på kvalificerad arbetskraft,
ansett sig böra tills vidare begränsa densamma till att avse det första
levnadsåret. Styrelsen påpekar emellertid, att ett dylikt avbrott i övervakningen
av barnens hälsa icke är motiverat av några biologiska företeelser
eller förhållanden. Praktiska olägenheter av ett sådant avbrott hade också
givit sig till känna. Det borde därför vara vederbörande läkare medgivet att,
örn särskilda skäl så påkallade, låta barnet stå under fortsatt tillsyn även
efter första levnadsårets utgång.

I övrigt framhåller styrelsen i denna del, att vid vissa perioder i spädbarnets
liv tillsyn är särskilt önskvärd. Den första perioden inträffade i
regel vid den tidpunkt, då fråga uppstode örn barnet skulle uppfödas med
modersmjölk eller på artificiellt sätt, d. v. s. någon gång under barnets första
levnadsveckor. Sedermera gestaltade sig förhållandena olika allt efter som
det gäller bröstbarn eller flaskhall. Beträffande de förra vore tillsyn i en
del fall påkallad vid avvänj ningens början och någon gång senare, när denna
genomförts; beträffande de senare däremot vore tillsyn önskvärd vida oftare.
Antalet rådfrågningar, som genomsnittligt behövdes, vore sålunda vanskligt
att bedöma, men syntes det styrelsen ur vårdsynpunkt mycket vunnet, örn
man kunde beräkna ett genomsnittligt antal av 5 rådfrågningar under det
första levnadsåret.

Att läkare böra stå som ledare för såväl mödra- som barnavården finner
styrelsen självfallet. Deras kompetens härför kunde ock, åtminstone vad
angår tjänsteläkarna, förväntas bliva väsentligt ökad genom de numera
igångsatta kurserna i socialhygien och socialmedicin. I fråga örn övriga
befattningshavare anser styrelsen naturligt, att barnmorska som regel biträder
läkaren vid övervakningen av den havande kvinnan. Av enahanda
skäl bleve det också barnmorskorna, som vore läkaren behjälpliga med råd och
hjälp till modern både angående henne själv och hennes barn under de första
veckorna efter förlossningen. Efter denna tidpunkt vore det enligt styrelsens
mening i regel distriktssköterskorna, som bordo vara läkaren behjälpliga med
den profylaktiska vården och övervakningen av barnet. Så som utbildningen
av dessa befattningshavare nu vore ordnad enligt statsmakternas beslut av
år 1935, bleve detta också en följdriktig arbetsfördelning. Detta hindrade
ej att läkaren kunde, när så av lokala eller personliga förhållanden påfordrades,
lämna arbetsuppgifter åt sina båda grupper medhjälparinnor av
något ökad eller minskad omfattning. Under försöksverksamheten hade det ej
kommit till styrelsens kännedom, att några slitningar eller svårigheter på

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

grund av arbetsfördelningen mellan barnmorskor och distriktssköterskor
visat sig, oaktat densamma varit av något olika natur i olika distrikt.

Beträffande den närmare organisationen av ifrågavarande vård bygger
medicinalstyrelsens förslag i huvudsak på erfarenheterna från förenämnda
försöksverksamhet ävensom från den verksamhet på området, vilken sedan
åtskilliga år bedrivits i rikets fyra största städer. För utvinnande av största
möjliga effekt finner styrelsen en differentiering nödvändig i fråga örn de
organ, som skola handhava vården, närmast på grund av önskvärdheten av
att i möjligaste mån kunna utnyttja tillgången å specialutbildade läkare.
Ytterligare differentiering kan enligt styrelsen vara motiverad av hänsyn till
folktäthet, kommunikationer m. m. De olika typer för verksamheten, vilka
enligt hittills vunnen erfarenhet visat sig lämpliga för vårt land, betecknar
styrelsen på följande sätt:

1) mödra- och barnavårdscentraler av typ I, i större städer, där barnbördshus
och barnsjukhus eller självständiga barnbörds- och barnavdelningar vid
sjukhus finnas eller åtminstone specialutbildade kvinno- respektive barnläkare
äro verksamma;

2) mödra- och barnavårdscentraler av typ 11, i städer, där nämnd specialisering
ej finnes, eller i mycket tätt befolkad industribygd, samt

3) mödra- och barnav år ds stationer i mindre samhällen och på landsbygd.

Vid centraler av typ 1 skola mödravården och barnavården vara skilda åt

i huvudsaklig enlighet med försöksverksamheten i Hälsingborgsområdet.
Mödravården förutsättes sålunda som regel förlagd till barnbördshusens eller
barnbördsavdelningarnas mottagnings- eller polikliniklokaler under ledning
av en specialutbildad kvinnoläkare i lasarettsläkares tjänsteställning. Särskild
hjälppersonal — barnmorska eller sjuksköterska — anses erforderlig endast
vid de största mödracentralerna. Vid övriga mödracentraler förväntas verksamheten
kunna omhänderhavas av sjukhusens egen personal. Läkarens mottagningar
beräknas som regel kunna begränsas till 1 å 2 i veckan, på
vissa håll till en varannan vecka. Barnmorskans eller sköterskans arbete
på centralen antages endast i undantagsfall kräva heltidstjänst. Barnavårdscentralerna
av typ I skola stå under ledning av en utbildad barnläkare med
biträde av en särskild sköterska. I första hand avses dessa centraler bliva förlagda
i anslutning till barnsjukhusen eller barnavdelningar vid lasarett. Med
hänsyn till det fåtal dylika sjukhus respektive avdelningar, som för närvarande
finnas, beräknas emellertid det stora flertalet barnavårdscentraler komma att
tills vidare kräva särskilda lokaler utanför sjukhusen, vilka dock kunna vara
av enkel beskaffenhet. Behovet av dylika centraler uppskattas med ledning
av erfarenheten till en per 50,000 invånare och skulle sålunda icke åsamka
det allmänna några större kostnader. Läkarens mottagningar beräknas
till 2 å 3 per vecka i de största städerna samt 1 per vecka i de mindre
städerna. Sköterskan antages som regel bliva helt sysselsatt med hithörande
arbete. Styrelsen räknar med att centralerna av typ I skola, förutom
att tillgodose mödra- och barnavården i hela dess omfattning inom ett för dem

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

avpassat område, jämväl bliva konsultationscentraler, till vilka mödrar och
barn kunna vid behov sändas från andra centraler samt mödra- och barnavårdsstationer
inom respektive sjukvårdsområde.

Centralerna av typ 11 skola arbeta efter i stort sett samma linjer som typ I,
dock med den skillnaden att mödra- och barnavården skall tillgodoses å samma
central. I försöksverksamheten har denna typ företrätts av centralen i Lidköping.
För att utnyttja dessa centralers arbetskapacitet, vilken torde böra
mätas efter en sköterskas arbetsdag, bör till deras områden anslutas kringliggande
landsbygd i lämplig omfattning, helst ett helt eller flera provinsialläkardistrikt.
Detta förutsätter ett intimt samarbete mellan centralen och
landsbygdens vårdpersonal, i främsta rummet distriktssköterskorna och
barnmorskorna, ett samarbete som medicinalstyrelsen dock anser sig kunna
påräkna. Antalet mottagningar å dessa centraler beräknas i allmänhet icke
behöva överstiga två i veckan.

I detta sammanhang påpekas, att det enligt vad erfarenheten ådagalagt
kan befinnas ändamålsenligt att å vissa platser inrätta filialer till centralerna,
vilket innebär att samme läkare blir ledare för två eller flera centraler. Även
samma sköterska torde kunna göra tjänst vid mer än en central under förutsättning,
att hon har samme läkare som förman. Detta gäller i främsta rummet
städer, men så kan även vara fallet i mycket tätt befolkade landsdelar.
Sistnämnda anordning synes styrelsen dock böra betecknas som undantagsfall,
icke minst med hänsyn till vikten av att tjänsteläkarna icke undandragas denna
synnerligen viktiga del av det socialhygieniska arbetet.

Mödra- och barnavårdsstationer representeras i försöksverksamheten av
provinsialläkarnas mottagningslokaler, såväl de på provinsialläkarnas stationsorter
som andra, av vilka provinsialläkare använder sig, då han utövar sjukvård
i sitt distrikt. Några särskilda lokaler äro således icke behövliga fordessa
mödra- och barnavårdsstationer, icke heller någon ny personal. På mottagningen
avses den på provinsialläkarstationen boende eller denna närboende
distriktssköterskan skola lämna läkaren erforderlig hjälp. Under en kortare
övergångstid, till dess distriktssköterskeorganisationen nått tillräcklig utveckling,
kan enligt styrelsens uppfattning även en dugande barnmorska härför
anlitas. I övrigt hava inom provinsialläkardistriktet tjänstgörande barnmorska
och distriktssköterska att biträda i mödra- respektive barnavården, varvid den
uppdelning av åliggandena dem emellan, vilken tidigare angivits, i regel bör
iakttagas och följas.

Det synes styrelsen icke möjligt att med någon större tillförlitlighet angiva
det antal mottagningar, som kan bliva erforderligt på ifrågavarande stationer.
Givetvis beror detta på folkmängden i distriktet, kommunikationerna samt
på det förtroende, som befolkningen får för denna vård. I allmänhet torde
mottagningarnas antal komma att bliva två i månaden. I tätt befolkade
distrikt finge man dock räkna med att mödrarnas och barnens besök på
stationen bleve relativt många, i glesare befolkade områden åter komme
mödrarna i stor utsträckning att för barnavården vända sig till närmast boende
distriktssköterska och mera sällan till barnavårdsstationen. I sådana områden

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

torde hembesök av sköterska bliva det vanligaste förfarandet, isynnerhet under
kallare årstider. Ur smittosynpunkt borde eftersträvas, att mödra- och barnavårdens
mottagningar bleve förlagda till vissa med läkarens vanliga dagliga
mottagningstider icke sammanfallande tider. Att så icke alltid kunde ske,
t. ex. i de distrikt, där provinsialläkaren hade sin mottagning på flera ställen,
vore emellertid uppenbart.

Såsom huvudmän för vården föreslår medicinalstyrelsen landstingen och
städerna utanför landsting, dock under ekonomisk medverkan från statens
sida Ledningen av vården skulle i landstingsområdena närmast tillkomma
distriktsvårdsstyrelsen. Medicinalstyrelsen förutser emellertid, att en ändring
härutinnan kan bliva påkallad i samband med en allmän omorganisation
av landstingens verkställande organ i syfte att bättre tillgodose de alltmer
ökade kraven på socialhygienisk verksamhet inom länen. Som villkor för
statsbidrag borde bland annat gälla, att distriktsvårdsstyrelsen hade att,
där tillgång därtill funnes, med sig adjungera en i pediatrik och barnavård
och då så erfordrades även en i kvinnosjukdomar väl förtrogen och erfaren
läkare, vilka läkare dock icke skulle äga rätt att deltaga i styrelsens
beslut men väl att anmäla från styrelsens beslut avvikande mening. Bland
distriktsvårdsstyrelsens åligganden skulle ingå att uppgöra en plan för
vårdens uppbyggande och bedrivande samt i övrigt utöva det närmaste inseendet
över mödra- och barnavårdens handhavande. Därigenom skulle
dock ingen ändring ske i barnmorskestyrelsens befogenhet. Det skulle vidare
tillkomma distriktsvårdsstyrelsen att tillsätta och entlediga vid mödra- och
barnavårdscentralerna särskilt anställda läkare och sköterskor samt annan
ifrågavarande personal, såsom städerskor och dylika, därest anställningen
av dessa senare icke tillkomme mödra- och barnavårdscentralernas läkare.
Medicinalstyrelsen skulle emellertid tilldelas befogenhet att föreskriva behörighetsvillkor
för sköterskor på ifrågavarande centraler. Att härmed också
under en övergångstid skulle följa dispensrätt från utfärdade allmänna
bestämmelser finner styrelsen tillrådligt.

I anslutning härtill framhåller medicinalstyrelsen som angeläget, att den,
som företräder landstinget på detta område, söker utnyttja de anordningar,
vilka redan existera och befinnas för sin uppgift dugliga, samt att i möjligaste
mån bevara och stimulera det enskilda intresset för ifrågavarande verksamhet
Det borde sålunda enligt styrelsens förmenande icke möta något som
helst hinder, att enskilda föreningar eller stiftelser, som driva barnavårdscentraler,
få åtnjuta bidrag av det allmänna. Vid vårdens utbyggande borde
de första åtgärderna inrikta sig på inrättande av centraler på lämpliga orter
och på stationer i glest befolkade och fattiga trakter, där behovet av denna
förebyggande vård vore mycket stort. Från centrum kunde därefter utbyggandet
av verksamheten äga rum. Den takt, i vilken utvecklingen av vården
kunde ske, vore bland annat i hög grad beroende av distriktssköterskeorganisationens
ställning inom respektive landstingsområden, då distriktssköterskorna
vore de, som i mycket väsentliga delar skulle bära upp och stödja

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

denna förebyggande vård, i vad den avser barnen. Medicinalstyrelsen förutsätter,
att styrelsen erhåller bemyndigande att utfärda direktiv och anvisningar
rörande utbyggandets närmare detaljer och att även i fortsättningen
stå som central ledare av hela mödra- och barnavårdsorganisationen.

Slutligen betonar styrelsen vikten av att en aktiv upplysningsverksamhet
på ifrågavarande områden bedrives. Styrelsen understryker salunda, att det
är en nödvändig förutsättning för att den tilltänkta organisationen skall
fylla sitt ändamål att hos de väntande och nyblivna mödrarna även på
annat sätt än genom rådfrågning skapas ökad kunskap om och förståelse för
de hygieniska krav, som med hänsyn såväl till modern själv som barnet
måste uppställas i fråga örn levnadssätt och skötsel. Det synes styrelsen
härvid självfallet, att redan skolundervisningen bör taga sikte härpå, och
att lämpliga läroböcker och övrig undervisningsmateriell snarast utarbetas
med tanke på denna undervisning inom fortsättningsskolorna och mot deras
elever svarande åldersgrupper bland övriga flickor. Tydligtvis måste emellertid
den önskade upplysningen i särskild hög grad göras lättillgänglig för de kvinnor,
som vänta barn eller nyss blivit mödrar. Här måste man räkna med organiserandet
av en omfattande föreläsnings- och demonstrationsundervisning,
ordnad i första hand i form av kurser, föreläsningar, filmförevisningar och
radioföredrag. Även genom lämpliga ströskrifter, tryckta råd och anvisningar,
periodiskt återkommande tidningsartiklar o. s. v. bör enligt styrelsen
den behövliga kunskapen kunna hållas aktuell för kvinnorna utan alltför
stort intrång i deras vanliga arbete och övriga intressen. Det synes styrelsen
naturligast, att även denna del av mödra- och barnavården har sin ledning
och sammanhållande kraft i de i verksamheten arbetande centralerna och
stationerna och deras huvudmän, örn ock en väsentlig medverkan i arbetet
kan erhållas av någon enskild organisation, såsom fattigvårds- och barnavårdsförbundet
och svenska röda korset, vilka redan i avsevärd utsträckning
drivit upplysningsverksamhet av ifrågavarande art. Med hänsyn till erfarenheterna
från försöksverksamheten finner styrelsen ett visst bidrag till
täckande av kostnaderna för denna förbättrade upplysningsverksamhet böra
utgå av statsmedel, varigenom jämväl en viss kontroll över verksamhetens
art och omfattning lättare kunde ernås.

Kostnaderna för vårdens utbyggande och drift förutsättas i princip fördelade
mellan staten och huvudmännen, landsting dock obetaget att med
vederbörande primärkommuner, dit centraler förläggas, träffa överenskommelser
rörande bestridande av vissa smärre kostnader, såsom lokalhyror och
dylikt. Detsamma gäller för alla huvudmän gentemot stiftelser och föreningar,
som kunna hava intresse för ifrågavarande vårdangelägenhets ordnande.
Däremot anser styrelsen icke lämpligt att fastställa några avgifter för deni,
som skola anlita vården. Till utveckling härav anför styrelsen:

Skäl tala både för och emot avgifters införande. Det kan först och främst
anföras, att det kan vara omotiverat att samhället påtager sig utgifter, som
den enskilde väl har möjlighet att bestrida. Det må emellertid härvid erinras,
att det antal bättre ekonomiskt situerade, som kommer att utnyttja denna

Bihang Ull riksdagens protokoll 1937. 1 sami. Nr 39. Säl so 7

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

.ård, antagligen blir relativt litet och att flertalet faller inom grupperna
mindre bemedlade och medellösa. Under sådana omständigheter lärer det
lche komma att spela någon nämnvärd roll, om en betalningsskyldighet iniores
tor den mera bemedlade. Svårigheten att fastställa en gräns för betalande
och icke betalande är ett ytterligare och ännu starkare skäl emot att
fastställa avgifter. Sättes gränsen så lågt, att det kan tänkas, att det allmannas
kostnader komma att nämnvärt reduceras, skulle en sådan åtgärd
komma att verka återhållande och väsentligt minska de rådfrågandes antal,
hiet tar icke släppas ur sikte, att det här icke är fråga örn sjukvård och alltså
icke örn fall, där den, som har omvårdnaden örn barnet, känner sig plikt!"
att snarast möjligt söka hjälp. Omvårdnaden avser väsentligen friska barm
och det ligger nära till hands att antaga, att man skulle anse kostnaderna
tor en sadan vård vara av det slag, som utan våda eller olägenhet kunna inbesparas.
Utav de skäl, som nu anförts, vill styrelsen avråda från att oblimitonska
avgifter införas. Det skulle sålunda icke bliva huvudman, som vill
åtnjuta statsbidrag, medgivet att föreskriva avgiftsplikt. Detta bör å andra
sidan icke utgöra hinder för att helt frivilliga avgifter må förekomma, givetjis
under det villkor att de på så sätt influtna medlen upptagas i vederhörande
anstalts (centrals eller stations) budget. Någon personlig ersättnmg
utöver avlöning till läkare, sköterska eller barnmorska bör däremot
under alla förhållanden icke få förekomma. Yad som nu anförts gäller
enligt styrelsens förmenande saväl mödravården som barnavården.

Med beaktande härav uppskattar medicinalstyrelsen statens kostnader på
följande sätt.

Kostnaderna för centralernas inredning och utrustning beräknas till
i genomsnitt 2,000 kronor per central. Av dessa kostnader skall staten betala
hälften, dock högst 1,000 kronor per central. Då antalet centraler uppskattas
till 115, skulle statens engångskostnader härför bliva 115,000 kronor.

Läkarnas arbete vid centraler av typerna I och II anser styrelsen böra
beräknas efter 15 kronor per mottagning men bestämmas till visst belopp per
ar, förslagsvis 1,500 kronor, om två mottagningar anordnas i veckan, och

2.000 kronor, örn mottagningarna skola vara tre i veckan. Beträffande’ centraler
med ett mindre antal mottagningar än nu nämnts skulle det ankomma
på medicinalstyrelsen att efter nyss angiven beräkningsgrund fastställa
ifrågavarande arvode. De vid centralerna anställda sköterskornas löner
S^e ut8ora minst de förmåner, som utginge till en distriktssköterska, eller
1,800 kronor jämte ålderstillägg och naturaförmåner eller ersättning för
dem. Lakararvodena samt ersättningen till sköterskorna intill ett belopp av

1.000 kronor jämte ålderstillägg skulle utgå av statsmedel, dock att fullt stats bidrag

icke borde utgå till barnmorska eller sjuksköterska, som tjänstgör
på modracentra1 av typ I, enär dessa funktionärer undantagslöst komme att
utföra arbete i stor utsträckning för sjukhusets egen del. Statens sammanlagda
driftkostnader for dessa centraler uppskattas till i runt tal 350 000
kronor. ’

For modra- och barnavårdsstationerna, vilka skulle förläggas
faM provinsialläkarnas tjänstelokaler, krävas inga engångskostnader.
För läkarens arbete med vården beräknas en ersättning av lb
kronor per mottagning eller i medeltal 300 kronor per år. Med hänsyn till

Kungl. Majus proposition nr 39.

svårigheten för distriktsbammorskorna att utfå taxeenlig ersättning av medellösa
och mindre bemedlade för biträde vid den förebyggande mödravården,
har det synts medicinalstyrelsen lämpligt, att distriktsbarnmorska ålägges
att utföra förenämnda arbete i sin bostad kostnadsfritt mot det att hennes
kontanta lön höjes med 100 kronor årligen. Därest barnmorska under en övergångstid
tjänstgör jämväl i förebyggande barnavård, bör ersättning utgå även
därför. Någon särskild ersättning till distriktssköterska har däremot ej beräknats,
enär hithörande göromål förutsatts ingå i hennes ordinarie tjänsteåligganden.
Kostnaderna för nu nämnd ersättning, vilka avsetts i sin helhet
utgå av statsmedel, uppskattas till (75,000 + 180,000 + 5,000) 260,000 kronor,
varvid medicinalstyrelsen räknat med 250 stationer, 1,800 distriktsbarnmorskor
med tjänstgöring i mödravård samt 25 distriktsbarnmorskor med till
fällig tjänstgöring i barnavård.

Ovan angivna belopp avse närmast kostnader för mottagning å centraler
och stationer. Emellertid kräves, såsom tidigare framhållits, för en tillfredsställande
övervakning av barnen, att sköterskorna jämväl avlägga besök
i barnens hem och att detta sker oftare i landsdelar, där bebyggelsen är
gles och klimatet kallt. Då den förebyggande vårdens effektivitet till
mycket stor del beror på att dylika hembesök komma till stånd i önskvärd
utsträckning, anser styrelsen erforderligt, att statsbidrag utgår även till detta
ändamål, örn ock statsbidraget på grund av föreliggande möjligheter för
distriktssköterskan att förena dessa besök med andra tjänsteåligganden
borde kunna begränsas till ett jämförelsevis måttligt belopp. Statsbidrag bör
enligt styrelsen icke utgå för besök i städer, köpingar och municipalsamhällen
utan endast å rena landsbygden. Såsom lämplig beräkningsgrund för ifrågavarande
bidrag förordar styrelsen det antal å landsbygden boende barn, som
äro anslutna till den förebyggande vården. Med hänsyn till den vitt skilda
folktätheten i landets olika delar anser styrelsen vidare fullt bärande
skäl tala för att statsbidraget per barn beräknas olika för olika delar av riket,
samt föreslår, att riket för ändamålet indelas i tre regioner: 1) Norrbottens,
Västerbottens och Jämtlands län, 2) Västernorrlands, Gävleborgs, Kopparbergs
och Värmlands län samt 3) de övriga länen i riket. Det årliga bidraget
per barn föreslås utgå för region 1) med två kronor, för region 2) med en
krona femtio öre samt för region 3) med en krona per barn, boende å landsbygden.
Hela antalet barn, födda å landsbygden, uppgick år 1933 till 9,736
i region 1, 13,066 i region 2 och 38,325 i region 3 eller sammanlagt 61,127.
Av dessa antagas 30 procent giva anledning till hembesök. Med ledning
härav uppskattas statens årliga kostnader för dessa hembesök till i runt tal

25.000 kronor.

För upplysningsverksamhet beräknas ett engångsbelopp av

35.000 kronor, att utgå av statsmedel.

Statens sammanlagda kostnader skulle alltså efter full utbyggnad uppgå
till 150,000 kronor i engångsutgifter och 635,000 kronor i årliga utgifter.

Vad härefter angår landstingens och iclce-landstingsstädernas kostnader
för vården, betonar styrelsen, att dessa, frånsett andel i centralernas inred -

100

Kungl. Majlis proposition nr 39.

ning och utrustning, väsentligen skulle komma att utgöras av dels fyllnadsbelopp
till sjuksköterskornas löner och ersättningar för deras resor i de
distrikt, där sådana förekomma, dels hyreskostnader samt utgifter för centralers
underhåll, uppvärmning, belysning och städning, i den mån dessa
icke kunde överflyttas å primärkommuner, föreningar och stiftelser. Det vöre
vidare vederbörande huvudmans ensak att avgöra, örn det läkararvode, som
enligt styrelsens förslag skulle utgå av statsmedel, borde höjas på huvudmannens
egen bekostnad. Det läge i öppen dag, att varje försök att beräkna de
olika huvudmännens självkostnader skulle bliva utan praktiskt värde, varför
styrelsen avstått därifrån.

Slutligen framhåller styrelsen, att då organisationen av ifrågavarande
vård kan antagas komma att träda i kraft stegvis inom ett flertal län, man icke
behöver räkna med hela kostnaderna under de två första åren. Första året
skulle man sålunda utan att hålla beräkningarna i underkant kunna begränsa
statens utgifter för ändamålet till 500,000 kronor, därav 125,000 kronor till
engångsutgifter, inklusive 35,000 kronor för upplysningsverksamhet, 300,000
kronor till centraler av typerna I och II samt 75,000 kronor till läkararvoden,
hembesök m. m. vid vårdstationerna. Härtill skulle emellertid komma 120,000
kronor till ökning av distriktsbarnmorskornas löner. Andra året skulle erfordras
dels som förut 375,000 kronor respektive 120,000 kronor, dels ock
höjning med 110,000 kronor respektive 25,000 kronor. Tredje året skulle erfordras
högst 455,000 kronor respektive 180,000 kronor eller tillhopa högst

635,000 kronor.

Yttranden över medicinalstyrelsens

förslag.

I de avgivna yttrandena har medicinalstyrelsens förslag vunnit nästan
enhällig anslutning ur principiell synpunkt. Endast ett fåtal landsting hava
ställt sig tveksamma till förslagets huvudlinjer eller dess genomförande
under nuvarande förhållanden. Sålunda finner Hallands läns landsting förslaget
alltför vittgående, och liknande synpunkter anföras av Malmöhus läns
landsting. Kalmar läns södra landsting anser, att ärendet bör upptagas till
behandling i samband med andra närstående frågor i syfte att erhålla en i
möjligaste mån enhetlig organisation av all förebyggande verksamhet på
hälso- och sjukvårdens område.

I övrigt hava åtskilliga hörda myndigheter och sammanslutningar vid tillstyrkandet
framställt erinringar mot vissa delar av förslaget eller uttalat
önskemål i olika hänseenden. Då dessa emellertid till en del beaktats av befolkningskommissionen
i dess kompletterande förslag samt till andra väsentliga
delar återkomma i yttrandena över sistnämnda förslag, torde jag här
kunna begränsa mig till en hänvisning till handlingarna i ärendet.

Befolkning'' skommissionens förslag.

Jämväl befolkningskommissionen vitsordar behovet av en förebyggande
mödra- och barnavård. Kommissionen understryker särskilt, att ett allmänt
anordnande av en sådan vård utan tvivel skulle genom dess livssparande,

101

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

sjukdomsf örebyggande och hälsot ram j ande verkan i fråga om såväl kvinnor
som barn bli av stor betydelse såsom ett led i statens befolkningspolitiska
strävanden. Men därjämte vore en dylik åtgärd av betydelse ur ekonomisk
synpunkt. Erfarenheten, särskilt från barnavårdscentralerna i Göteborg, visade
sålunda, att en rådgivande spädbarnsvård medförde minskade utgifter
i fråga örn sjukhusvård och överhuvud taget sjukvård för dessa barn, så att
kostnaderna för en dylik verksamhet enbart ur denna synpunkt med fog
kunde anses bliva täckta. Därjämte förelåge starka skäl att antaga, att dess
hälsofrämjande verkan så småningom komme att giva sig tillkänna på flera
områden av hälsovården, ehuruväl det ställde sig svårt att härvid framlägga
påtagliga bevis. Kommissionen ville endast framhålla, vilken betydelse en
allmänt genomförd förebyggande mödra- och spädbarnsvård komme att få
för skyddande av barnens tänder, ett förhållande att beakta, då statens medverkan
till genomförande av en allmän skoltandvård för närvarande vore
aktuell.

Beträffande vårdens organisation ansluter sig kommissionen i huvudsak
till medicinalstyrelsens förslag, dock med vissa jämkningar i fråga örn dess
utbyggande.

Kommissionen anför härutinnan till en början:

Den ifrågasatta vården består av tvenne på sätt och vis skilda verksamhetsgrenar,
den förebyggande mödravården och den förebyggande barnavården.
Beträffande den förebyggande mödravården föreligga redan nu förutsättningar
för dess genomförande i full utsträckning för hela landet, i det
att befattningshavare för dess utövande äro tillgängliga. Yad åter angår den
förebyggande barnavårdsverksamheten är så icke fallet. I denna del grundas
medicinalstyrelsens förslag på distriktsvården i den form, som godtagits av
1935 års riksdag. Då distriktssköterskors anställande icke är obligatoriskt,
torde man få räkna med en ganska betydlig tid, innan samtliga landsting
ställt sig som huvudmän för distriktsvård i denna form. Jämväl må framhållas,
att det för sistnämnda vård, därest fråga vöre örn dess omedelbara
genomförande i hela landet, för närvarande saknas tillräckligt antal befattningshavare
och att, trots en utökad verksamhet vid statens distriktssköterskeskola,
denna svårighet kommer att bestå under de närmaste 10 å 15
åren. I detta sammanhang må också erinras, att enligt medicinalstyrelsens
förslag distriktsvårdsstyrelsen skall bliva det landstingsorgan, som skulle få
sig anförtrott uppgiften att uppgöra plan för mödra- och barnavårdens uppbyggande
och bedrivande samt utöva det närmaste inseendet över dess handhavande.
Med hänsyn till att distriktsvårdens genomförande inom landstingsområde
icke är obligatoriskt, kan man icke med någon säkerhet bedöma,
i vilken utsträckning det kommer att finnas distriktsvårdsstyrelser under de
närmaste åren. Yisserligen torde man kunna antaga, att ett väl tillmätt statsbidrag
för en förebyggande mödra- och barnavård i och för sig kommer att
påskynda distriktsvårdens införande enligt den nya kungörelsen. Emellertid
är nyssnämnda förebyggande vård av sådan betydelse ur hälsovårdssynpunkt,
att för denna verksamhets genomförande icke bör uppställas som
oeftergivligt villkor förefintligheten av en omorganiserad distriktsvård. I
överensstämmelse härmed bör ledningen av verksamheten kunna överlämnas
till annat landstingsorgan, lämpligen barnmorskestyrelsen. Det är bland
annat ur denna synpunkt önskvärt att kvinnor på flera håll än hittills bliva
ledamöter i barnmorskestvrelser.

102

Kungl. Majus proposition nr 39.

Kommissionen betonar härefter, att enligt dess uppfattning utbyggandet
av mödra- och barnavården icke nödvändigtvis behöver ske samtidigt, utan
att mödravården mycket väl kan anordnas såsom en första utbyggnadsetapp.
Kommissionen utgår därvid från att nu befintliga distriktsbarnmorskor i
första hand tagas i anspråk för ändamålet och därför erhålla ersättning av
statsmedel med 200 kronor per år i form av tillägg till sin lön, på sätt i det
föregående omnämnts. I den mån emellertid en förebyggande barnavård
samtidigt kan anslutas till mödravården, anser kommissionen detta vara att
föredraga och erinrar härvid örn medicinalstyrelsens uttalande, att som en
tillfällig anordning skulle kunna godtagas, att en dugande barnmorska finge
en distriktssköterskas uppgifter med avseende å barnavården sig anförtrodda.
Kommissionen har för sin del tagit under övervägande, huruvida icke
distriktsbarnmorskorna för ifrågavarande ändamål skulle kunna tagas i anspråk
i större utsträckning än vad medicinalstyrelsen tänkt sig, och yttrar i
denna del huvudsakligen följande.

Vid behandlingen i riksdagen av medicinalstyrelsens förslag angående
statsbidrag till avlöning åt distriktssköterskor m. m. framfördes denna tanke
från flera håll. Kommissionen tillåter sig också erinra örn sammansatta statsoch
andra lagutskottets uttalande i sitt utlåtande den 1 juni 1935 (nr 5) i anledning
av Kungl. Maj:ts proposition i ämnet, däri utskottet som sin mening
framhöll, att utskottets tillstyrkande av det föreliggande förslaget icke finge
anses innebära ett slutgiltigt ståndpunktstagande till gränsdragningen mellan
barnmorskans och distriktssköterskans uppgifter beträffande barnavården.
Frågans definitiva lösning syntes utskottet böra anstå, intill dess medicinalstyrelsens
förslag angående förebyggande mödra- och barnavård upptoges
till prövning och avgörande.

Då samhället i distriktsbarnmorskeinstitutionen har ett stort antal befattningshavare,
bland vilka det säkert finnes många, som med framgång skulle
kunna användas även inom det förebyggande barnavårdsarbetet, finner kommissionen,
att under viss övergångstid ifrågavarande barnmorskor böra
komma till användning i detta arbete i betydligt större utsträckning än vad
som förutsatts i medicinalstyrelsens förslag. Särskilt synes detta bliva förhållandet,
örn därför lämpliga barnmorskor beredas tillfälle till en förbättrad
utbildning i barnavård. Kommissionen vill därför föreslå, att genom statens
försorg komplett eringskurser i barnavård anordnas för de barnmorskor, som
äro lämpliga för att komma till användning i det förebyggande barnavårdsarbetet.
Kommissionen har icke närmare ingått på dessa kursers omfattningmen
har tänkt sig, att den erforderliga påbyggnaden av barnmorskans föregående
utbildning på området i fråga skulle kunna begränsas till en tid avhögst
en månad. Även inom en dylik kort tid synes med en väl avvägd undervisning
barnmorskan kunna bliva förtrogen med de huvudsakliga uppgifter
inom den förebyggande spädbarnsvården, som skulle göra henne lämpad
att under läkares ledning biträda vid den hygieniska tillsynen av spädbarnet.
Kommissionen anser sig i detta sammanhang böra erinra örn, att nu
ifrågasatta kompletteringskurser till sitt syfte motsvara de kompletteringskurser
för i tjänst varande distriktssköterskor, som erhållit dispens från
genomgående av statens distriktssköterskeskola, vilka anordnats i avsikt att
göra dessa sköterskor mera lämpade för det utökade socialhygieniska arbete
(jämväl barnavård), vilket komme att falla på dem vid omorganisationen
av distrikts vården.

103

Kungl. Majus proposition nr 39.

Rörande den närmare utformningen av dessa kompletteringskurser finner
kommissionen det ligga närmast till hands, att undervisningen, som skulle
vara avgiftsfri för deltagarna, meddelas i samband med undervisningen i spädbarnsdöd
och social barnavård vid barnmorskeläroanstalterna i Stockholm
och Göteborg. Antalet kursdeltagare skulle icke överstiga 20 per kurs. Kommissionen
förutsätter vidare, att landstingen komma att bevilja stipendier
till de deltagare, som äro i behov därav, i likhet med vad som nu är fallet
till deltagarna i distriktssköterskornas förut nämnda kompletteringskurser.
Arvoden till lärare m. m. beräknas till 1,500 kronor per kurs eller sammanlagt
3,000 kronor för ett budgetår, om tvenne kurser anordnas årligen. Kursernas
antal skulle stå i proportion till antalet befattningshavare, som bleve
anställda i det förebyggande barnavårdsarbetet. Enligt kommissionens uppfattning
borde det icke möta några svårigheter att finna åtskilliga distriktsbarnmorskor
inom varje landstingsområde, som vore lämpliga för sagda uppgift.
Kommissionen räknar med att minst 200 dylika befattningshavare kunna
komma i fråga för sagda verksamhet under de närmaste åren. Med ett beräknat
årsarvode av i genomsnitt 200 kronor för varje barnmorska syntes
för barnmorskornas medverkan i barnavårdsarbetet böra upptagas 40,000
kronor per år. Under förutsättning att ifrågavarande verksamhet kunde börja
den 1 januari 1938, komme hela nämnda belopp icke att vara erforderligt
förrän tidigast budgetåret 1938/1939. Å medicinalstyrelsen skulle ankomma
att i detalj utforma planen för kursernas anordnande.

Kommissionen tillägger, att en utökning av distriktsbarnmorskornas medverkan
vid barnavårdens tillgodoseende, på sätt här föreslagits, enligt kommissionens
uppfattning icke innebär något principiellt avsteg från medicinalstyrelsens
förslag utan endast avser att öppna möjlighet för ett snabbare
utbyggande av denna vård. Kommissionen har emellertid jämväl framlagt förslag
till en på längre sikt vidgad barnmorskeutbildning i syfte att göra alla
barnmorskeelever kompetenta i förebyggande barnavård. Därtill återkommer
jag i det följande. Genom att låta distriktsbarnmorskorna i viss utsträckning
deltaga i den förebyggande spädbarnstillsynen samt erhålla en med distriktssköterskorna
jämförbar utbildning anser kommissionen nuvarande motsättningar
mellan dessa bägge grupper befattningshavare, i fråga örn deras medverkan
i barnavårdsarbetet, komma att utjämnas och så småningom försvinna.

Utöver vad nu nämnts föreslår kommissionen endast en mindre förändring
i medicinalstyrelsens förslag, nämligen beträffande grunderna för statsbidrag
till hembesök hos spädbarnen. I syfte att förenkla hithörande beräkningar
har kommissionen sålunda omräknat de av medicinalstyrelsen föreslagna beloppen
av respektive 2 kronor, 1 krona och 50 öre samt 1 krona för 30 procent
av spädbarnen inom visst område på hela antalet barn, varigenom för första
regionen skulle utgå 60 öre, för andra regionen 45 öre och för tredje regionen
30 öre för varje spädbarn inom respektive område. Kommissionen är
medveten om att detta sätt att beräkna resekostnadsersättning —- icke efter
de verkliga resorna utan efter en abstrakt beräkningsmetod — ej överensstämmer
med gängse principer, men anser det medföra praktiska fördelar

104

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

framför en detaljerad redovisning av resorna. Kommissionen anser sig kunna
rekommendera detta förfaringssätt särskilt på den grund, att ifrågavarande
statsbidrag komma att svara mot blott en mindre del av de verkliga resekostnaderna.
Såsom garanti för statsbidragets behöriga användning har kommissionen
emellertid föreslagit, att statsbidrag icke må utgå med högre
belopp än hälften av den verkliga kostnaden för sammanlagda antalet av
ifrågavarande resor, varom vid rekvisition av statsbidraget uppgift skulle
lämnas.

Kommissionen erinrar till sist, att Kungl. Majit på framställning av befolkningskommissionen
den 16 augusti 1935 uppdragit åt medicinalstyrelsen
att verkställa en förberedande undersökning rörande barns och ungdoms
hälsovård, innefattande dels en utredning angående de åtgärder i nämnda
avseende, som enligt nu gällande bestämmelser vidtagas särskilt från det
allmännas sida, dels ock en plan för förbättring i de hänseenden, sådan befunnes
vara av behovet påkallad. Med anledning av det sålunda lämnade uppdraget
hade medicinalstyrelsen i skrivelse till befolkningskommissionen den
30 oktober 1935 meddelat, att styrelsen senare komme att giva en mera fullständig
översikt över barnaålderns hälsovårdsförhållanden med förslag till
avhjälpande av de brister, som härutinnan förefunnes. Denna översikt måste
nämligen kombineras med en mera omfattande utredning rörande den allmänna
hälsovårdens ändamålsenliga organisation överhuvud taget. Bland
förslag, som vore av natur att kunna och böra framföras redan till nästa
riksdag, förordade styrelsen genomförandet av dess förslag till förebyggande
mödra- och barnavård, dock med vissa ändringar i och tillägg till förslaget,
som främst betingades av det vidgade sammanhang, varuti frågan numera
kommit.

Styrelsens ifrågavarande ändringar och tillägg innebära i första hand en
väsentlig utökning av centralernas och vårdstationernas verksamhet beträffande
mödravården och spädbarnstillsynen samt en successiv påbyggnad av
den senare med en hälsovårdande tillsyn av barnen i småbarnsåldern upp
till skolåldern. Vidare föreslår styrelsen dels ett årligt statsbidrag av 50,000
kronor till upplysningsverksamhet, dels ock inrättande av en socialhygienisk
byrå inom medicinalstyrelsen för handläggning av ärenden rörande mödraoch
barnavård. Slutligen förordar styrelsen statsbidrag efter vissa grunder
till såväl inrättande som drift av medicinska barn avdelningar vid centrallasaretten
ävensom till konvalescenthem för barn.

Kommissionen vitsordar för sin del önskvärdheten i och för sig av de
sålunda föreslagna åtgärderna men anser sig för närvarande icke kunna tillstyrka
medicinalstyrelsens förslag annat än i vad det avser upplysningsverksamheten.
Kommissionen yttrar härutinnan i huvudsak följande.

Med avseende å behövligheten av de sålunda föreslagna åtgärderna kan
enligt kommissionens uppfattning icke råda någon som helst meningsskiljaktighet.
De i dessa framställningar innefattade förslagen innebära en följdriktig
utveckling av mödra- och spädbarnsvården med hänsyn till den erfarenhet
på området, som numera vunnits.

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

105

För kommissionen står det emellertid klart, att en förebyggande verksamhet
i fråga om vården av mödrar och barn redan av det omfång, som medicinalstyrelsen
rekommenderat i sitt ursprungliga förslag, icke omedelbart kan
genomföras över landet i dess helhet. Särskilt med hänsyn till de olika lokala
förutsättningarna inom de skilda delarna av riket synes den föreslagna organisationen
komma att utveckla sig efter skiljaktiga linjer inom olika län. En
ur vårdsynpunkt ändamålsenlig plan för verksamheten kan icke definitivt utformas
från början. Utbyggnaden kommer fastmera att ske successivt, allt
efter det att erfarenheter vunnits på respektive områden. Man bör icke heller
förbise, att det här gäller en verksamhet, som för större delen av vårt land än
så länge är främmande för befolkningen. Kommissionen anser sig av dessa
skäl icke för närvarande kunna upptaga medicinalstyrelsens i dess ovannämnda
skrivelse innefattade förslag örn en utökning och påbyggnad av den
ifrågasatta förebyggande vården av mödrar och barn.

Medicinalstyrelsens framställning örn ett fast bidrag till täckande av kostnaderna
för upplysningsverksamhet rörande barnens hälsovård, att utgå av
statsmedel, vill kommissionen tillstyrka. Utan tvivel kommer en rätt lagd
upplysningsverksamhet att bliva av den största betydelse för ett ändamålsenligt
uppbyggande och genomförande av ifrågavarande verksamhet. Det är
därför angeläget, att denna del av arbetet snarast igångsattes. Kommissionen
vill av denna anledning för nästa budgetår förorda det av medicinalstyrelsen
för sagda ändamål begärda beloppet av 50,000 kronor.

Frågan örn statens övertagande av den upplysningsverksamhet, som nu
nämnts, står i nära sammanhang med medicinalstyrelsens framställning örn
inrättandet av en socialhygienisk byrå inom ämbetsverket för handläggning
av ärenden rörande mödraskydd, spädbarnsvård, småbarnsvård, skolbarnsvård
och övriga frågor rörande socialhygienen. Denna framställning finner
kommissionen fullt befogad. Det synes nämligen uppenbart, att därest statsmedel
i allt större utsträckning ställas till förfogande för socialhygieniska
ändamål, det ur statens synpunkt också är nödvändigt, att verksamheten i sin
helhet ställes under enhetlig ledning. Kommissionen finner sålunda medicinalstyrelsens
berörda framställning synnerligen beaktansvärd men anser denna
fråga icke direkt falla inom ramen för det kommissionen givna utredningsuppdraget.

I fråga om medicinalstyrelsens förslag angående statsbidrag till medicinska
avdelningar för barnsjukdomar vid centrallasaretten samt därtill anslutna
konvalescenthem för barn finner kommissionen, att ett dylikt understöd från
statens sida skulle bliva av största betydelse såsom ett led i statens åtgärder
för främjande av barnens hälsovård. Med hänsyn till de jämförelsevis stora
kostnader, detta förslag komme att medföra och vilka kostnader i avsevärd
mån komme att drabba landstingen, synes det emellertid kommissionen erforderligt,
att huvudmännen för respektive sjukvårdsområden sättas i tillfälle att
yttra sig över ifrågavarande utbyggnadsförslag, innan frågan upptages till
närmare behandling.

Kommissionen finner det sålunda nödvändigt, att frågorna rörande ytterligare
åtgärder beträffande förebyggande mödra- och barnavård samt ett
allmänt utbyggande av den medicinska barnsjukvården bliva föremål för fortsatt
övervägande. Kommissionen vill emellertid samtidigt betona, att de
ifrågavarande spörsmålen äro av utomordentligt stor betydelse och att de
framdeles, så snart ske kan, böra finna sin lösning.

Kostnaderna för den förebyggande mödra- och barnavården uppskattas av
kommissionen under första året till 170,000 kronor, varav 30,000 kronor för
anordnande av 10 mödracentraler och 20 barnavårdscentraler, båda av typ I,

106

Kungl. Majus proposition nr 39.

90.000 kronor för driften av desamma jämte redan befintliga centraler samt

50.000 kronor för upplysningsverksamhet.

Tilläggas må, att befolkningskommissionen i skrivelse den 30 oktober
1936 hemställt, att vid utarbetandet av förslag rörande förebyggande
mödra- och barnavård måtte tagas under övervägande sådana bestämmelser,
att barnavården successivt kommer att omfatta även förskolåldern
efter första levnadsåret. För sådant ändamål ifrågasätter kommissionen, att
anslag av lämplig storlek, utöver vad kommissionen tidigare föreslagit feiden
förebyggande mödra- och barnavården, äskas hos 1937 års riksdag. Beträffande
skrivelsens innehåll i övrigt torde jag få hänvisa till handlingarna
i ärendet.

Yttranden över befolJcningskommissionens

förslag.

Befolkningskommissionens förslag har i nästan alla avgivna yttranden
principiellt tillstyrkts eller lämnats utan erinran, även örn önskemål
uttalats örn modifiering av olika punkter i detsamma.

Från vissa håll har emellertid tvekan yppats örn lämpligheten av förslagets
genomförande över huvud.

Förste provinsialläkaren i Stockholms län ifrågasätter sålunda, örn det svårlösta
spörsmålet örn förebyggande mödra- och barnavård verkligen befinner
sig i sådant läge, att en omedelbar lösning kan på ett tillfredsställande sätt
ske, och örn icke ett grundligare övervägande kräves. Länsstyrelsen i Stockholms
län understryker denna uppfattning. Frågans samband med andra av
medicinalstyrelsen planerade utredningar och det sätt, varpå densamma av befolkningskommissionen
utbrutits och behandlats, synes länsstyrelsen icke
giva tillfredsställande förutsättningar för en allsidigt genomtänkt lösning.

Hallands läns landstings förvaltningsutskott ställer sig tveksamt till behovet
av ifrågavarande organisation men vill vid det förhållandet, att utbyggandet
må ske först efter hand samt att för vården skall anlitas redan befintlig
personal, icke för sin del motsätta sig förslaget.

Jämtlands läns landstings förvaltningsutskott anser huvudvikten i första
hand böra läggas på en förbättrad allmän upplysningsverksamhet i dessa
ämnen samt erinrar därjämte, att den föreslagna organisationen synes onödigt
vidlyftig och kostsam. Nya organ böra enligt utskottets uppfattning tillskapas
först sedan klientelet genom upplysningsverksamheten blivit så stort,
att särskilda organ för dess betjänande visa sig erforderliga.

Barnmorslcestyrelsen i Jämtlands län uttalar sig i princip för förebyggande
mödra- och barnavård men är ej övertygad örn att den stora organisation,
som föreslagits, är nödvändig elier att nyttan därav kommer att svara mot
kostnaderna. Inrättandet av mödra- och barnavårdsstationer hos provinsialläkare
i de mer avlägsna bygderna anser sig styrelsen emellertid kunna förorda.

Rörande förslagets olika delar lia erinringar och önskemål uttalats i följande
hänseenden.

Distriktsbarnmorsko rnas deltagande i den förebyggande
barnavården har i första hand vållat meningsskiljaktigheter. Från vissa

107

Kungl. Majus proposition nr 39.

håll göres sålunda gällande, att distriktsbarnmorskorna över huvud taget
icke böra deltaga i förebyggande barnavård. I andra yttranden åter förordas
på det livligaste barnmorskornas deltagande, och från några håll påyrkas
till och med att distriktssköterskorna helt och hållet skola ersättas
av distriktsbarnmorskorna i den förebyggande barnavården.

Mot distriktsbarnmorskornas deltagande i förebyggande barnavård uttalar
sig förste provinsialläkaren i Kronobergs län, som förmenar, att den
förebyggande barnavården bör, med undantag för barnsängstiden, helt överlåtas
å distriktssköterskorna. Barnmorskornas arbetsförhållanden böra så
ordnas, att de erhålla full sysselsättning på sitt naturliga verksamhetsområde,
förlossningsvård och mödravård. — Till samma uppfattning ansluta
sig länets landstings förvaltningsutskott och barnmorskestyrelsen i länet.

Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott håller före, att distriktssköterskornas
ersättande med barnmorskor endast bör tillgripas som en tillfällig
anordning på sådana platser, där distriktssköterskor tillsvidare saknas.
Det förordade samarbetet mellan den öppna och slutna barnbördsvården komme,
påpekar utskottet, att på sina håll medföra, att stad, där förlossningsavdelning
finnes, blir stationsort för ett flertal barnmorskor från kringliggande
distrikt. En dylik placering av barnmorskorna komme bland annat
att göra dem mindre lämpade i arbetet med den förebyggande barnavården
ute på landsbygden, vilken enligt utskottets mening också bäst handhades
av distriktssköterskorna.

Jämtlands läns barnavårdsförbund anser riktigast, att icke ens såsom ett
provisorium låta barnmorskorna verka i den förebyggande barnavården, enär
det skulle möta stora svårigheter att sedan komma över till en bättre organisation.
Detta icke minst därför, att denna verksamhet skulle tillföra
barnmorskorna ekonomiska fördelar, vilka det vore obilligt att sedermera
beröva dem. I stället borde man under de närmaste åren forcera utbildningen
av erforderligt antal sjuksköterskor. — Häri instämmer länsstyrelsen
i länet.

Förste provinsialläkaren i Värmlands län avstyrker likaledes att i förebyggande
barnavård använda nuvarande distriktsbarnmorskor och yttrar
härvid i huvudsak följande.

Distriktsbarnmorskorna äro i allmänhet icke nu kompetenta till förebyggande
barnavård och kunna näppeligen bliva det genom tillägg av en månads
kurs på föreslaget sätt. Deras utbildning har heller icke givit den
mångsidighet i sjukvård m. m. och vana att umgås med de många skilda
förhållanden, vari sköterskan ofta kommer, och som säkerligen har stor betydelse
i den förebyggande barnavården.

Barnmorskans yrke gör, att hon när som helst kan kallas bort till förrättningar,
och hon kan därför icke med visshet infinna sig till läkarnas
tidsbestämda mottagningar å barnavårdsstationerna. Det är icke alltid sagt,
tvärtom måste förhållandena ofta bliva motsatsen, att 2-barnmorskeanstalter
— vilka dock sannolikt komma att få stor betydelse till antal och verksamhet
— till sina upptagningsområden sammanfalla med kommunala gränser
eller gränser för tjänsteläkardistrikt. En distriktsbarnmorska bunden vid
dylik anstalt och vid förebyggande barnavård skulle därför måhända få flera

108

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

tjänsteläkare som förmän ock få besvärligt att till tidsförhållanden m. m.
kunna anpassa sig efter skilda mottagnings tider, även örn hon icke hindrades
av förlossningar. Det är vidare uppenbart, att variationer i distriktsindelning,
vilka säkerligen kunna bliva rätt så omfattande, måste menligt inverka
på kontinuiteten och distriktsbarnmorskans arbete i förebyggande barnavård.

Skulle ett större antal barnmorskor, utbildade så som befolkningskommissionen
föreslagit, anställas i förebyggande barnavård, så kunde detta
vålla avsevärda svårigheter framdeles, hur mycket man än nu betonar åtgärdernas
karaktär av provisorium. Det erbjuder nämligen mången gång
svårighet att skilja en människa från ett uppdrag, när hon icke bevisligen
gjort något fel utan arbetat efter sin utbildning och sin förmåga, men dock
icke fyllt måttet av vad man bort kunna fordra. Det kan till och med befaras,
att ifrågavarande dispensförfarande skulle fördröja distriktssköterskeväsendets
allmänna införande. Distriktsbarnmorskornas befattning med det
späda, friska barnet bör därför i regel upphöra vid sådan tidpunkt, då
modern efter barnsängen har förmåga att med barnet infinna sig vid barnavårdsstationen.

Styrelsen för Svenska provinsialläkarfGreningen intager enahanda ståndpunkt,
främst enär ett provisoriskt användande av barnmorskorna i barnavården
kan befaras medföra en bestående dualism till men för arbetet.

Förste provinsialläkaren i Norrbottens län har intet att erinra mot distriktsbarnmorskornas
deltagande i den förebyggande barnavården, för så vitt de
erhållit en med distriktssköterskorna likvärdig utbildning. Där så ej skett
böra, enligt förste provinsialläkarens mening, distriktsbarnmorskorna icke
få arbeta på detta område. En kompletteringskurs på en månad anses
ingalunda tillräcklig. — Häri instämma länsstyrelsen i länet, länets landstings
förvaltningsutskott och barnmorskestyrelsen i länet.

Provinsialläkaren i Åtvidabergs distrikt finner förslaget vara oklart beträffande
frågan, i vad mån och huru länge distriktsbarnmorskorna skola medverka
i den förebyggande mödra- och barnavården.

Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott anser förslaget örn barnmorskas
deltagande i barnavården jämsides med distriktssköterskorna böra
ytterligare övervägas, särskilt i fråga örn grunderna och riktlinjerna för
denna samverkan.

Centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund framhåller, att man, i ali synnerhet
när det gäller ensamstående barnmorska, måste ifrågasätta hennes möjligheter
att biträda vid den förebyggande barnavården. Denna måste, yttrar
styrelsen, bedrivas av vederbörande läkare, sålunda på bestämda mottagningar
och med assistens av underordnad personal, men det säger sig självt,
att den ensamstående barnmorskan icke så sällan av förlossningsvården kan
bli hindrad assistera vid dessa mottagningar, vilket skulle kunna komma
att äventyra arbetets kontinuitet. Vederbörande läkare måste därför hava
rättighet att — allt efter som han finner bäst — utnyttja barnmorskorna
eller distriktssköterskorna i den förebyggande barnavården.

För distriktsbarnmorskornas ianspråktagande i förebyggande barnavård,
antingen vid sidan av distriktssköterskorna eller med uteslutande av dessa,

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

109

uttalar sig bland annat medicinalstyrelsen, som anser, att genom barnmorskornas
förbättrade utbildning en lycklig lösning vinnes av frågan om deras
deltagande i det profylaktiska barnavårdsarbetet. Styrelsen vill ej keller
motsätta sig det av befolkningskommissionen förordade användandet under
viss övergångstid av lämpliga nuvarande distriktsbarnmorskor vid det förebyggande
barnavårdsarbetet.

Förste provinsialläkaren i Skaraborgs län förmenar, att distriktsbammorskornas
medarbetarskap i den förebyggande barnavården borde accepteras
med största tillfredsställelse. I samma riktning uttala sig förste provinsialläkarna
i Stockholms ock Gotlands län samt Alvsborgs läns landstings förvaltningsutskott
ock barnmorskestyrelsen i sistnämnda län.

Förste provinsialläkaren i Malmöhus län anser, att användandet av distriktsbarnmorskor
inom den förebyggande barnavården ej bör vara av provisorisk
karaktär. Enligt förste provinsialläkarens mening bör åt landstingen beredas
möjligket att anförtro distriktsbarnmorska även förebyggande barnavård
i ungefär samma utsträckning som åt distriktssköterska. — Liknande
uppfattning uttalas av Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott ock barnmorskestyrelsen
i länet.

Förste provinsialläkaren i Orebro län förordar, att kela den förebyggande
mödra- ock barnavården tillkommer distriktsbarnmorskor med den föreslagna
högre utbildningen, varvid verksamheten kunde centraliseras till barnmorskestyrelserna.
Förste provinsialläkaren anser, dels att de blivande distriktsvårdsstyrelserna
ändock få mer än tillräckliga arbetsuppgifter, dels ock att,
om distriktssköterskorna belastas med allt för många uppdrag inom den
allmänna hälsovården, de få för liten tid övrig för sin sjukvårdande verksamhet.
— Häri instämma länets landstings förvaltningsutskott ock barnmorskestyrelsen
i länet.

Samma ståndpunkt intager vidare förste provinsialläkaren i Kopparbergs
län, som därjämte framhåller att, örn såväl distriktssköterskorna som distriktsbarnmorskorna
skola syssla med förebyggande mödra- och barnavård,
säkerligen ideliga intressekonflikter komma att uppstå mellan dem. Barnmorskestyrelsen
i länet biträder förste provinsialläkarens mening.

Även statens inspektör för fattigvård och barnavård samt Göteborgs och
Bohus läns landstings förvaltningsutskott uttala sig för att distriktssköterskorna
på förevarande område ersättas av distriktsbarnmorskorna.

Värmlands läns landstings förvaltningsutskott anser jämväl, att distriktsbarnmorskornas
arbetskraft bör i större grad än vad befolkningskommissionen
föreslagit kunna tagas i anspråk inom den förebyggande mödra- ock
barnavården. Även vid en utökning av barnmorskedistriktens storlek, yttrar
utskottet, torde det arbete, som kräves av distriktsbarnmorskorna i förlossningsvård
i hemmen, komma att bliva av ringa omfattning, sedan anstaltsvården
för barnsbörd blivit genomförd. Vid sådant förhållande synes det
utskottet sannolikt, att barnmorskornas arbetsbörda blir mindre än distriktssköterskornas.

Styrelsen för svenska landstingsförbundet slutligen yttrar, att då den av

Ilo

Kungl. Majus proposition nr 39.

befolkningskommissionen föreslagna omläggningen av barnmorskeutbildningen
blivit genomförd oell de nuvarande barnmorskorna ersatta av de nya
sjuksköterskebarnmorskorna, det syntes vara relativt likgiltigt, huruvida dylika
eller distriktssköterskorna komme att handhava den förebyggande barnavården.
Lokala förhållanden finge väl då bli avgörande, efter vilken linje
organisationen skulle läggas i de särskilda fallen.

Beträffande de av befolkningskommissionen föreslagna kompletteringskurserna
i barnavård för nuvande distriktsbarnmorskor förekomma
i yttrandena följande uttalanden.

Medicinalstyrelsen finner ifrågavarande kurser icke lämna garanti för tillräcklig
kompetens. Styrelsen anför:

Därest det anses ofrånkomligt att gå fram på den föreslagna vägen med
kompletteringskurser, måste tiden för dessa avsevärt förlängas. Att just för
igångsättandet och inriktningen av denna betydelsefulla barnavårdsreform i
större omfattning anlita personal, som fått en så knapp utbildning som föreslagits,
kan styrelsen icke finna tillrådligt. Det må även betonas, att anordnandet
av kompletteringsutbildningen för barnmorskor i kursform med
upp till 20 deltagare i varje kurs med nödvändighet medför, att denna utbildning
huvudsakligen kommer att bestå av föreläsningar och demonstrationer
men icke möjliggör något deltagande från elevernas sida i praktiskt
arbete på barnsjukhus under läkares ledning. Styrelsen finner detta icke
tillfredsställande. Till kompletteringsutbildning för deltagande i den förebyggande
barnavården borde utväljas personligen för uppgiften lämpade
barnmorskor i första hand från sådana distrikt, där det förebyggande arbetets
igångsättande försvåras av avsaknad på sköterska eller där eljest de lokala
förhållandena göra det påkallat. Sådan barnmorska skulle beredas möjlighet
att utom den teoretiska utbildningen, vilken eventuellt skulle kunna ordnas
kursvis, erhålla erforderlig praktisk utbildning till exempel såsom elev eller
extra elev på barnsjukhus. Intet synes vara att erinra mot att sådan extra elevanställning
möjliggöres genom statsbidrag till elevens kostnader för utbildningen
ifråga. Med antydd anordning av barnmorskornas kompletteringsutbildning
i barnavård för deltagande i eftervården kan man naturligen
ej under de närmaste två åren erhålla något större antal kompletteringsutbildade
barnmorskor, vilket styrelsen ej heller anser vara erforderligt.
Tidigare har medicinalstyrelsen beräknat, att cirka 25 barnmorskor skulle
tagas i anspråk för den förebyggande barnavården. Aven om det kan medgivas,
att denna siffra måhända är för låg, synes det dock styrelsen, som
örn befolkningskommissionens beräkning att omkring 200 barnmorskor skulle
erfordras, å andra sidan vore för hög. Enligt styrelsens uppskattning torde
det med den skisserade utbildningen högst erhållas ett 50-tal. Styrelsen kan
icke finna det sakligt motiverat, att man kompletteringsutbildar liera befattningshavare
än som oundgängligen är erforderligt för det successiva igångsättandet
av den förebyggande barnavården. De barnmorskor, som efter
längre eller (beträffande förutvarande sjuksköterskor) kortare kompletterande
utbildning i barnavård synas användbara i den förebyggande barnavården,
böra föreslås därtill av vederbörande barnmorskestyrelse och godkännas av
medicinalstyrelsen såsom lämpliga för denna verksamhet.

Efter en praktisk barnavårdsutbildning, sådan som styrelsen föreslagit,
torde den teoretiska utbildningen måhända kunna läggas sorn två enmånadskurser
enligt befolkningskommissionens förslag till en kostnad av (3,000 +
5,000) 8,000 kronor. Anses däremot hela kompletteringsutbildningen böra

lil

Kungl. Majus proposition nr 39.

givas kursvis, böra kurserna omfatta minst tre månader. Till underlättande
av barnmorskors deltagande däri böra statsstipendier å 200 kronor inrättas
för 15 deltagare i varje kurs. Ett belopp av 3,000 kronor i stipendier erfordras
då för varje kurs. Antalet kurser bör vara högst fyra. Om fyra
kurser visa sig erforderliga, erhålla inemot 60 barnmorskor den önskade
utbildningen. Kurser torde utan svårighet kunna anordnas vid de barnsjukhus,
där undervisning i barnavård vid repetitionskurser förut plägat äga
rum, nämligen i Malmö, Lund, Norrköping oell Uppsala. Anslag å 12,000
kronor till stipendier blir då erforderligt. Varje kurskostnad bör beräknas
till 4,000 kronor. Hela kostnaden för 4 kurser blir alltså (12,000 + 16,000)
28,000 kronor.

Medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, överläkaren Harald
Ernberg anser, att en snabb forcering av den förebyggande barnavårdens
utveckling — med kompletteringskurser för nuvarande distriktsbarnmorskor
— ej är lycklig och detta i främsta rummet av den anledningen, att för att
ifrågavarande vård skall göra verklig nytta läkarna i allt större utsträckning
mäste hinna bli så kompetenta, som kan begäras för verksamheten.
Ernberg erinrar härvid örn de nyligen igångsatta kompletteringskurserna i
social barnavård för tjänsteläkarna samt örn önskvärdheten av en viss omläggning
av undervisningen i pediatrik för de blivande läkarna. Barnavården
i vårt land vore enligt Ernberg ej heller så dålig och mortaliteten
ej så hög, att en forcering av den verksamhet, det här vore fråga örn, utan
hänsyntagande till läkareutbildningens förbättring, kunde anses befogad.
Örn utvecklingen av den förebyggande barnavården skedde i ett lugnare
tempo, förefunnes ur barnavårdens synpunkt ej behov av en förbättrad
barnavårdsutbildning för de nuvarande barnmorskorna på ett sådant sätt,
att ett flertal kurser årligen behövde anordnas. De barnmorskor, som vore
lämpliga för uppgiften, kunde däremot med fördel av vederbörande läkare
rekommenderas till en praktisk tjänstgöring å barnsjukhus. Och en sådan
skulle säkerligen i viss utsträckning kunna ordnas.

Med anledning av medicinalstyrelsens förslag angående anordnande vid
vissa barnsjukhus av praktiska kurser för grupper av barnmorskor på 15
deltagare yttrar Ernberg bland annat, att en sålunda på en gång inryckande
stor ny grupp skulle för sjukvården innebära stora svårigheter, därest barnmorskorna
skulle tjänstgöra som elever, d. v. s. effektivt deltaga i arbetet på
sjukhuset, enär de i förstone vore ov&na vid sjukvård av späda och något
äldre barn. Skulle en sådan grupp barnmorskor återigen endast följa arbetet,
gå som ett slags auskultanter på sjukhuset och detta under en tid
av tre månader, bleve anordningen ingalunda ägnad att ge dem erforderligt
utbyte samt skulle dessutom vara hindrande för sjukhusarbetet. Kurser av
denna art låt vara som ett alternativ ställt i efterhand till en annan anordning
— vore därför svåra att på ett praktiskt sätt ordna.

Statens inspektör för fattigvård och barnavård ställer sig ock betänksam
mot den föreslagna korta tiden för barnmorskornas kompletteringskurser.
Vidare anser inspektören det icke tillfredsställande, att kurserna uteslutande
äro avsedda att förläggas till barnmorskeläroanstalter. Den under -

112

Kungl. Majus proposition nr 39.

visning i barnavård, som där kan lämnas, begränsades nämligen till barn
upp till tio dagars ålder. Men sköterskan borde även äga kunskap i skötseln
av något äldre barn, helst upp till ett års ålder. Kursen borde därför
även till någon tid förläggas till barnhem för äldre barn.

Förste provinsialläkaren i Skaraborgs län åter förordar, att såsom kompletteringskurs
under övergångstiden bör kunna godtagas jämväl en månads
volontärtjänstgöring vid barnavårdscentral. Därigenom skulle barnmorskornas
medverkan kunna börja tidigare och i större utsträckning än befolkningskommissionen
förutsatt.

Sundsvalls barnmorskesällskap slutligen hemställer, att, örn den föreslagna
enmånadskursen i barnavård införes, densamma blir obligatorisk för alla
barnmorskor.

Organisationen i övrigt av centralerna och stationerna samt
verksamheten vid desamma beröras endast i ett fåtal yttranden.

Värmlands läns landstings förvaltningsutskott ifrågasätter, huruvida icke
organisationen kunde göras något mindre omfattande än befolkningskommissionen
föreslagit. Barnavårdscentraler av typ I borde sålunda kunna
till en början inskränkas till en inom varje sjukvårdsområde och då i samband
med barnavdelning vid centrallasarett. Barnavårdscentraler av typ II
borde kunna förläggas i samband med barnbördsavdelningarna vid sjukhusen.

Förste provisialläkaren i Värmlands län anser, att vid mödra- och barnavårdscentraler
böra omhänderhavas sådana fall, som icke lämpligen kunna
utredas eller behandlas vid stationerna, medan de övriga fallen böra komma
under stationernas verksamhet — alltså under tjänsteläkarnas ledning och
ansvar. Att låta centralerna lokalt också ombesörja en stationsverksamket
förefölle provinsialläkaren icke välbetänkt.

Länsstyrelsen i Kalmar län förordar en bestämmelse, att, därest specialutbildad
barn- eller kvinnoläkare finnes att tillgå och anses lämplig, denne
företrädesvis bör komma i fråga som läkare vid central av typ II.

Förste provinsialläkaren i Alvsborgs län understryker, att även vid centraler
av typ II en uppdelning av arbetet å olika läkare bör kunna ske,
därest så skulle visa sig lämpligt. Redan nu utövades förebyggande mödravård
i ganska stor utsträckning vid de lasarett eller sjukstugor, där förlossningsfall
mottoges, och det skulle vara olyckligt, örn lasaretts- eller sjukstugeläkaren
skulle avkopplas från denna vård.

Alvsborgs läns landstings förvaltningsutskott finner önskvärt, att mödracentraler
av typ II kunna anordnas vid sådana sjukhus, där förlossningsavdelningar
finnas, även örn barnavårdscentral icke kan anordnas i samband
därmed. Intet hinder syntes nämligen föreligga att anordna även centralerna
av typ II fristående och inom ett distrikt möjligen å skilda platser.

I fråga örn ledningen av den förebyggande mödra- och barnavården
lia jämväl vissa erinringar gjorts.

Överståthållarämbetet anser sålunda, att i stad utom landsting åtminstone
den barnavårdande verksamheten bör omhänderhavas av stadens barnavårdsnämnd.

113

Kungl. Majis proposition nr 39.

Stadsfullmäktige i Stockholm göra gällande, att en uppdelning av verksamheten
på sådant sätt, att den förebyggande mödravården förlägges under
hälsovårdsnämnden och den förebyggande barnavården under barnavårdsnämnden,
torde vara genomförbar i Stockholm. Då goda möjligheter därstädes
förefinnas till nödig samverkan mellan myndigheterna och då även
befolkningskommissionen förutsett lämpligheten av en uppdelning, synes
det stadsfullmäktige vara angeläget, att lagstiftningen erhåller en sådan utformning,
att den ej lägger hinder i vägen för barnavårdsnämndens medverkan
såsom ledande förvaltningsmyndighet för den barnavårdande verksamheten.

Barnavårdsnämnden i Göteborg finner likaledes, att i stad utom landsting
den lokala ledningen av den förebyggande barnavårdsverksamheten bör uppdragas
åt barnavårdsnämnd.

Styrelsen för svenska stadsläkarföreningen erinrar, att kommissionen i avseende
å den slutna barnbördsvården anfört, att betydande svårigheter, för
att ej säga omöjligheter, mött vid försök att förlägga den öppna vården och
den slutna, där denna varit anknuten till lasarett eller annan större anstalt,
under barnmorskestyrelsen. Styrelsen anser det kunna invändas, att alldeles
samma svårigheter torde uppkomma vid försök att förlägga förvaltningen av
den förebyggande mödra- och barnavården i städer utom landsting — där
den otvivelaktigt skulle komma att tillhöra typ I och sålunda vara fast
allierad med existerande sjukhusavdelning — till barnmorskestyrelse eller
hälsovårdsnämnd. I vad mån de ena eller andra antagandena i denna
riktning äro berättigade lämnar styrelsen därhän. — Liknande uttalande
göres av barnmorskestyrelsen i Norrköping.

Stadsfullmäktige i Norrköping anse, att ledningen av mödra- och barnavårdscentral
vid lasarett bör överlämnas till lasarettsdirektionen.

Sjukhusdirektionen i Göteborg föreslår ett stadgande, att mödravården
jämväl kan ledas av sjukhusdirektion. — Även Svenska gynekologförbundet,
med vilket centralstyrelsen för Sveidges läkarförbund instämmer, anser, att
mödravårdscentral, som är förlagd till lasarett, bör lyda under lasarettsdirektionen.

Med hänsyn till den organisation, som allmänna barnhuset uppbyggt med
hjälp av de inom samtliga län bildade barnavårdsförbunden, vilka hava
sina egna förberedande och verkställande organ i barnavårdsombuden, föreslår
Jämtlands läns barnavårds förbund, att barnavårdsförbunden göras till
ansvariga ledare för den förebyggande mödra- och barnavården utanför sjukhusen.
Härvid kan man enligt förbundets förmenande tänka sig en kombination
av landstinget och vederbörande barnavårdsförbund såsom huvudman.
En sådan anordning anser förbundet skola medverka till att ansvaret
för den förebyggande vården bomme att åligga personer, hos vilka man
kunde förvänta såväl ett levande intresse för hithörande spörsmål som en
energisk strävan att få ut den största möjliga nytta av de uppoffringar,
vilka landstingen finge göra för den förebyggande vården. — Förbundets
yttrande åberopas av länsstyrelsen i länet.

Bihang till riksdagens protokoll 1937. 1 sami. Nr 39.

867 3G 8

114

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

I detta sammanhang må erinras, att statens inspektör för fattigvård och
barnavård framhållit betydelsen av att lämpliga föreskrifter utfärdas angående
samarbete mellan barnavårdscentralerna och barnavårdsnämnderna,
respektive barnavårdsförbunden.

Länsstyrelsen i Kalmar län hänvisar till medicinalstyrelsens förslag, att
bland villkoren för erhållande av statsbidrag till förebyggande mödra- och
barnavård skulle inrymmas, att distriktsvårdsstyrelsen hade att, där tillgång
därtill funnes, med sig adjungera en i pediatrik och barnavård och, då så
vore erforderligt, även en i kvinnosjukdomar väl förtrogen och erfaren läkare,
vilka läkare dock icke skulle äga rätt att deltaga i styrelsens beslut men
väl att anmäla fran styrelsens beslut avvikande mening. Länsstyrelsen
föreslår en bestämmelse i angiven riktning.

Förslaget, att den förebyggande mödra- och barnavården skall vara anordnad
enligt en av medicinalstyrelsen godkänd plan, har föranlett
särskilda uttalanden av länsstyrelsen i Kalmar län och Kopparbergs läns
landstings förvaltningsutskott.

Länsstyrelsen i Kalmar län anser icke lämpligt att som villkor för åtnjutande
av statsbidrag föreskriva, att en plan för den förebyggande mödraoch
barnavården blivit godkänd av medicinalstyrelsen. Enligt länsstyrelsens
mening böra landstingsorganen hava en viss frihet vid vårdens utbyggande
och möjlighet att taga hänsyn till de erfarenheter, som göras under utbyggandet.

Kopparbergs läns landstings förvaltningsutskott håller före, att planen bör
kunna omfatta endast en eller ett fåtal centraler, då man på detta område
behöver gå fram försöksvis och utbygga verksamheten endast i den mån
erfarenhet örn de lämpligaste formerna för densamma vinnes.

Lämpligheten av att den förebyggande mödra- och barnavården lämnas
avgiftsfritt har från vissa håll ifrågasatts.

Länsstyrelsen i Stockholms län finner det varken påkallat eller folkpsykologiskt
riktigt att från varje avgift befria dem, som hava förmåga att lämna ersättning.

Stockholms läns landstings förvaltningsutskott förordar, att åt huvudmannen
lämnas frihet, att själv bestämma, att viss avgift må kunna uttagas av besökande
å centralerna och stationerna, dock att avgiften skulle fastställas
av någon vederbörande myndighet.

Bai nmorskeläroanstalten i Göteborg anser den förebyggande vården böra vara
kostnadsfri för obemedlade, men att någon avgift bör erläggas av mindre
bemedlade. Patienter, tillhörande den kategori, som å barnbördshuset belägga
helenskilda eller halvenskilda rum böra enligt anstaltens förmenande
icke emottagas å ifrågavarande av staten understödda förvårdspolikliniker.

Även länsstyrelsen i Göteborgs och Bohus län och stadsfullmäktige i Göteborg
uttala sig mot generell avgiftsfrihet. Såsom belägg för att hittillsvarande
avgifter i Göteborg icke hämmat tillströmningen av patienter till
stadens vårdcentraler åberopas, att det övervakade barnantalet år 1934 utgjort
78 procent av hela antalet samma år i staden födda barn. Stadsfull -

115

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

mäktige hysa den åsikten, att, därest anlitandet av mödra- och barnavårdscentralerna
icke skulle vara förenat med någon kostnad för vederbörande,
detta skulle leda till att centralerna i skilda läger komme att betraktas
såsom ett slags fattigvårdsinrättning eller med andra ord, att de skulle deklasseras.
Enligt stadsfullmäktiges mening vore det tydligt, att en sådan
måhända rätt utbredd uppfattning örn centralernas karaktär icke vore ägnad
ätt väcka det allmänna intresse för utnyttjandet av desamma, som vore meningen.

Mot kostnadsfri vård för alla, oberoende av ekonomisk ställning, uttala
sig vidare förste provinsialläkaren i Stockholms län, stadsfullmäktige i Norrköping,
länsstyrelserna i Kalmar och Kristianstads län, förste provinsialläkaren
och barnmorskestyrelsen i sistnämnda län samt styrelsen för svenska stadsIdkar
för eningen.

Statskontoret däremot vill icke motsätta sig kostnadsfri vård men anser
i så fall, att möjlighet till erläggande av frivilliga avgifter icke bör förefinnas,
enär sådana lätt kunna uppfattas som en till läkarna personligen
lämnad gottgörelse.

De föreslagna bestämmelserna örn statsbidrag till anordnande och
drift av centraler och stationer ha i vissa yttranden gjorts till föremål
för kritik.

Statskontoret ifrågasätter sålunda, huruvida det kan anses ofrånkomligt
att lämna statsbidrag till den verksamhet, som skulle utövas av städerna,
helst som bidragen tillmätts så små, att de i och för sig icke hade någon
större betydelse för städernas ekonomi. Det syntes kunna överlämnas åt
städerna att på egen hand ordna denna vårdangelägenhet efter vissa allmänna,
av medicinalstyrelsen meddelade direktiv. Statskontoret ifrågasätter
tillika behövligheten av statsbidrag över huvud till centralers inredning och
utrustning, främst med hänsyn till de relativt obetydliga belopp, det här
gällde.

Barnmorskestyrelsen i Östergötlands län anser de föreslagna statsbidragen
allt för ringa i förhållande till de kostnader, som äro förenade med förebyggande
mödra- och barnavård. — Ett liknande uttalande göres av barnmorskestyrelsen
i Jämtlands län.

Stadsfullmäktige i Göteborg framhålla beträffande den förebyggande barnavården
såsom angeläget, att där en så ändamålsenlig och i praktiken så väl
utnyttjad organisation redan finnes som barnavårdscentralerna i Göteborg,
denna och där vunna erfarenheter även i fortsättningen utnyttjas. Statsunderstöd
till verksamheten borde därför kunna utgå i bättre anslutning
till nu rådande förhållanden, än i förslaget förutsatts.

Även statens inspektör för fattigvård och barnavård erinrar, att i fråga örn
statsbidrag större hänsyn borde tagas till de nuvarande barnavårdscentralernas
organisation och verksamhet.

Provinsialläkaren i Åtvidabergs distrikt föreslår bidrag även till utrustning
av stationerna.

Stadfullmäktige i Malmö yrka, att i varje fall städerna utom landsting

116 Kungl. Maj:ts proposition nr 89.

komma i åtnjutande av statsbidrag till hela kostnaden för sköterska å barnavårdscentral.

Styrelsen för svenska landstingsförbundet hemställer, att statsbidrag med
halva verkliga kostnaden må utgå även till hyra för mödra- och barnavårdscentral,
i den mån den ej kan inrymmas i en landstingets fastighet eller
lokal kostnadsfritt ställes till förfogande av primärkommun, samt till kostnaderna
för centralens underhåll, belysning, städning och expedition, ävensom
för sjukvårdsartiklar m. m. vid såväl central som mödra- och barnavårdsstation.

Styrelsen för svenska provinsialläkareÖreningen anser icke tillfredsställande,
att ersättning åt läkare vid mödra- och barnavårdsstation skall utgå med 15
kronor per mottagning. Enligt styrelsens mening vore det bättre med ett
bestämt, skäligt belopp för ledarskap och hållande av lokal m. m. samt
ersättning per konsultation enligt taxa eventuellt med begränsning uppåt i
likhet med ersättning för behandling enligt lex veneris.

Med anledning av de föreslagna bestämmelserna örn statsbidrag till
resekostnader för hembesök hos spädbarn ifrågasätter medicinalstyrelsen,
örn ej restriktionen, att statsbidraget icke får överstiga hälften av de
verkliga resekostnaderna, tvingar fram en alltför omständlig kontrollering
av dessa kostnader. Bäst synes styrelsen vara, att kostnaderna ersättas till
fullo av statsmedel och att ett förslagsanslag å visst belopp, exempelvis
25,000 kronor upptages.

Statskontoret anser, att resebidraget bör beräknas efter annan grund än
antalet barn, enär detta lätt kunde medföra orättvisa. Statskontoret ifrågasätter,
huruvida icke i stället fixa bidrag böra införas, avvägda med hänsyn
till såväl befolkningens antal som besöksfrekvensen i de skilda distrikten.

Länsstyrelsen i Uppsala län anser sannolikt, att ett statsbidrag av endast
30 öre per spädbarn även inom Uppsala län, där resorna äro jämförelsevis
billiga, ingalunda skulle åstadkomma den effektiva förebyggande vård, som
man vill främja med statsbidraget. Länsstyrelsen hemställer, att statsbidraget
måtte utgå med hälften av den verkliga kostnaden för ifrågavarande resor.

Förste provinsialläkaren i Kalmar län, barnmorskestyrelsen i länet, länsstyrelsen
i Gotlands län, förste provinsialläkaren i Jämtlands län ävensom barnmorskestyrelsen
i samma län giva likaledes uttryck åt den uppfattningen, att
ifrågavarande statsbidrag av befolkningskommissionen bestämts för lågt.

Jämtlands läns landstings förvaltningsutskott framhåller, att resekostnaderna
torde komma att bli tämligen direkt beroende av folktätheten. Ju högre
folktäthet, desto lägre resekostnader. Då norrlandslänen lia cirka 10 gånger
lägre folktäthet än södra Sverige i medeltal och cirka 50 gånger lägre folktäthet
än t. ex. Malmöhus län, synes det utskottet skäligt, att norrlandslänen
åtnjuta någon motsvarande ökning av statsbidraget.

Förste provinsialläkaren i Norrbottens län erinrar, att enligt befolkningskommissionens
beräkningsgrunder för Norrbottens län, med rikets högsta
nativitet och en ytvidd av 105,520 kvm eller omkring en fjärdedel av hela
riket, skulle årligen utgå ett bidrag med omkring 2,700 kronor. Komme

117

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

sålunda statsbidraget att icke ens utgöra en tiondel av de genomsnittliga
kostnaderna för ett besök per spädbarn, bleve enligt förste provinsialläkarens
förmenande statsbidraget blott en gest. — Detta yttrande åberopas av länsstyrelsen
i länet samt länets landstings förvaltningsutskott och barnmorskestyrelse.

Örn barnet under längre eller kortare tider av året varit borta från vårdområdet,
kunna, framhåller länsstyrelsen i Kalmar län, svårigheter uppstå att
avgöra, huruvida det skall anses ha vistats därstädes. Och vidare måste
det enligt länsstyrelsens mening bliva förenat med mycket stort besvär för
distriktsvårdsstyrelserna att utröna, vilka utav de under ett kalenderår inom
ett område födda barn också under samma år vistats därstädes. Länsstyrelsen
föreslår därför, att statsbidraget måtte beräknas blott efter antalet
födda barn och icke också med hänsyn till deras vistelseort.

I vissa yttranden behandlas även frågan örn statsbidrag till resekostnader
för hembesök hos blivande barnaföderskor.

Medicinalstyrelsen anser bidrag till resekostnader för barnmorskas hembesök
hos blivande barnaföderskor böra beräknas på samma sätt som bidragen
vid hembesök hos spädbarn. Styrelsen föreslår ett årligt anslag för ändamålet
å 25,000 kronor.

Förste provinsialläkaren i Blekinge län m. fl. påkalla författningsbestämmelser
angående gäldande av barnmorskas resekostnader vid hembesök för
förebyggande mödravård.

Provinsialläkaren i Åtvidabergs distrikt framhåller, att bidrag till resor för
avlägset boende mödrar säkerligen i hög grad skulle höja ifrågavarande
verksamhets effekt.

Västerbottens läns landstings förvaltningsutskott framhåller, att med de stora
avstånd, som inom vissa områden av de norrländska länen finnas mellan
distriktsbarnmorskornas stationsorter och en blivande moders hem, man
torde få räkna med att endast vid uppenbara behov en rådfrågning kommer
till stånd. Utskottet ifrågasätter, örn ej staten borde för vissa delar av de
nordligaste länen lämna resebidrag till barnmorskorna för vissa tjänsteresor
i berörda syfte.

Styrelsen för svenska provinsialläkarföreningen åter avstyrker på det bestämdaste
dylika besök. Enligt styrelsens mening skulle nämligen besöken
antingen lia propagandaändamål, vilket anses kunna nås på enklare sätt,
eller avse hemmets sanering, vilket faller inom distriktssköterskans verksamhetsområde.
— Även centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund avstyrker,
att barnmorskan obligatoriskt skall besöka varje gravid kvinnas hem. Endast
i de fall, där kvinnan önskar bli förlöst i hemmet, yttrar styrelsen, kan
skäl finnas för ett orienterande hembesök på förhand; i övriga fall är det
fullkomligt omotiverat och fördenskull olämpligt. — Förste provinsialläkaren
i Värmlands län uttalar sig bestämt emot att barnmorskor under första
delen av havandeskapet skulle förrätta hembesök, såvida de icke särskilt
kallats.

Barnmorskeläroanstalten i Göteborg anser, att bättre än hembesök i blivande

118

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

barnaföderskas hem vore, om exempelvis vigselförrättaren till äktenskapskontrahenterna
överlämnade en av staten godkänd broschyr med klara upplysningar
örn vilka risker en kvinna löper, som vid inträffande graviditet ej
låter undersöka sig före förlossningen. De ogifta mödrarna taga barnavårdsnämnderna
hand örn på samma sätt, erinrar anstalten.

Den ifrågasatta upplysningsverksamheten rörande barnens hälsovård
har närmare berörts av statens inspektör för fattigvård och barnavård
samt länsstyrelsen i Uppsala län.

Statens inspektör för fattigvård och barnavård erinrar, att, då medicinalstyrelsen
i sitt betänkande den 4 april 1935 framförde tanken på statsanslag
för upplysningsverksamhet rörande barnens hälsovård, styrelsen uttalade,
att man med fördel kunde tänka sig en väsentlig medverkan i arbetet av
någon enskild organisation såsom svenska fattigvårds- och barnavårdsförbundet
och röda korset. Då kommissionen nu förutsätter, att staten, med
stöd av det begärda anslaget, skall övertaga upplysningsverksamheten på
området, vill inspektören endast understryka, vad medicinalstyrelsen i sitt
förenämnda förslag anfört örn fördelen av att erhålla medverkan från enskilda
organisationer. Särskilt har svenska fattigvårds- och barnavårdsförbundet,
vilket av allmänna arvsfonden erhållit bidrag under de sista åren, bedrivit
en synnerligen uppskattad upplysningsverksamhet, huvudsakligen i form av
demonstrationskurser över hela landet.

Länsstyrelsen i Uppsala län upplyser, att inom länet bedreves frivilliga
kurser, anordnade av barnavårdsförbundet, vilka vunnit stor anslutning och,
såvitt nu kunde bedömas, varit till betydande gagn för att förebygga eljest
mycket vanliga misstag i avseende å barnens diet, klädedräkt m. m. Det
vore därför enligt länsstyrelsens mening önskvärt, att, örn anslag till upplysningsverksamhet
beviljades, anslaget bleve tillgängligt även för dylika
kurser.

Departementschefen.

Behovet av en förebyggande mödra- och barnavård synes mig klart ådagalagt
av den verkställda utredningen. I denna punkt hava ock yttrandena varit
så gott som enhälliga. Delade meningar hava däremot gjort sig gällande beträffande
den föreslagna organisationens huvudlinjer. Jag syftar härvid i
första hand på frågan om barnmorskornas deltagande i hithörande
vård.

Att den förebyggande mödravården handhaves av barnmorskorna får anses
naturligt, och någon erinran däremot har ej heller framställts. Detsamma
gäller vården av det späda barnet under de första två å tre veckorna efter förlossningen,
då modern alltjämt är i behov av barnmorskas hjälp. Det är för
tiden därefter, alltså beträffande den förebyggande barnavården i stort, som
åsikterna gå i sär. Hithörande arbetsuppgifter ha vid den tidigare handläggningen
av frågan örn distriktsvårdens omorganisation ansetts tillhöra distriktssköterskas
uteslutande verksamhetsområde. Denna uppfattning hävdades av
medicinalstyrelsen i dess förslag och delades av mig i uttalande till statsråds -

119

Kungl. Majlis proposition nr 39.

protokollet i samband med framläggandet av proposition i ämnet (nr 213) för
1935 års riksdag. Jag avvisade därvid uttryckligen den då från barnmorskehåll
framförda tanken att genom barnmorskeinstitutionens anlitande tillgodose
ifrågavarande arbetsuppgifter, under särskilt framhållande av vikten
att uppnå största möjliga enhetlighet i det socialhygieniska arbetet ute i
orterna. Vid behandlingen av propositionen uttalade riksdagen häremot ingen
erinran, men fann det slutliga ställningstagandet i denna del böra anstå, till
dess frågan örn den förebyggande mödra- och barnavården upptoges till prövning.
Medicinalstyrelsen har i sitt förslag rörande sistnämnda vårds ordnande
i princip vidhållit sin förut uttalade uppfattning uti nu berörda hänseende,
ehuru styrelsen såsom en tillfällig anordning under övergångstiden ansett sig
kunna godtaga, att ett mindre antal dugande barnmorskor anlitades för ändamålet.
Befolkningskommissionen har, närmast med hänvisning till barnmorskeväsendets
betydande överorganisation, förmenat, att nuvarande barnmorskor
borde under övergångstiden kunna tagas i anspråk för den egentliga barnavården
i betydligt större utsträckning än medicinalstyrelsen tänkt sig, i synnerhet
därest de erhölle viss kompletterande utbildning i barnavård. Härutöver
har befolkningskommissionen, som antytts, framlagt förslag till en sådan
utvidgning av barnmorskeutbildningen, att alla barnmorskeelever framdeles
skulle bli kompetenta att handhava förebyggande barnavård, alltså åsyftande
att möjliggöra ett mera permanent användande av barnmorskor i denna
verksamhet. Under ärendets gång har sålunda en successiv uppmjukning av
förslagen skett till förmån för barnmorskornas användande i förebyggande
barnavård.

I yttrandena över befolkningskommissionens förslag återfinnas talesmän för
alla uppfattningar, som inrymmas mellan de båda ytterligheterna, alltså från
ett bestämt avvisande av varje anlitande av barnmorskor i den förebyggande
barnavården till ett konsekvent ersättande av distriktssköterskorna med barnmorskor
i denna vård. De, som ställa sig helt avvisande mot barnmorskornas
användande i barnavården, befara, att även ett tillfälligt anlitande av barnmorskor
för ifrågavarande ändamål under en viss övergångstid skulle medföra
en dualism i organisationen, som lätt skulle bli bestående. Svårigheter skulle
nämligen uppstå att efter övergångstidens slut beröva barnmorskorna de ekonomiska
fördelar, som varit förenade med deras arbete i den förebyggande
barnavården, och anordningen skulle därför på många håll tendera att bli av
varaktig natur, med påföljd, att distriktsvårdens genomförande skulle motverkas
eller i varje fall fördröjas. Dessutom framhålles, att distriktsbarnmorskorna
lämpa sig mindre väl för tjänstgöring i barnavård, som till stor del
måste ske å bestämda mottagningar, enär de i första hand måste vara till hands
vid inträffande förlossningar. Förespråkarna för den motsatta ståndpunkten
åter göra gällande, att distriktssköterskorna, om de ensamma skulle ombesörja
jämväl förebyggande barnavård, skulle få ett alltför stort arbetsfält och att
det därför måste ur det helas synpunkt vara en fördel, därest barnmorskorna,
vilkas arbete i förlossnings- och mödravården under alla omständigheter skulle
bli av relativt liten omfattning, kunde omhänderhava även den förebyggande
barnavården.

120

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

För egen del anser jag mig sakna anledning att i princip frångå den ståndpunkt,
som jag vid handläggningen av frågan om distriktsvårdens omorganisation
hävdat. Jag vill därvid särskilt understryka de svårigheter, som i praktiken
skulle möta för barnmorska att tjänstgöra vid bestämda mottagningar i
barnavård, utan att därvid antingen förlossningsvården eller barnavården
skulle bliva lidande. Det kan ock ifrågasättas, huruvida de i barnavården ingående
hembesöken utgöra en lämplig uppgift för barnmorskorna, som med
hänsyn till sin förlossningsverksamhet böra ur smittosynpunkt iakttaga all
möjlig försiktighet. Jag kan ej heller finna annat än att den enhetlighet i det
socialhygieniska fältarbetet, vilken utgör en av distriktsvårdsreformens ledande
principer, kommer att rubbas, därest man jämte distriktssköterskan inordnar
barnmorskan såsom en ordinarie arbetskraft å barnavårdens område. Olämpligheten
av en sådan anordning framstår i klar dager, då man betänker, att
den förebyggande barnavården fullt utbyggd skall omfatta icke blott spädbarn
utan även barnen upp i skolåldern. Det kan väl ej gärna ifrågasättas, att barnmorskan
skall följa barnet hela denna tid, utan måste alltså distriktssköterskan
förr eller senare övertaga hithörande uppgifter. I familjer med flera barn
skulle man då ofta stå inför den situationen, att man för ett eller flera av dem
finge vända sig till barnmorskan och för andra barn till distriktssköterskan.
Att en sådan ordning icke kan vara lämplig torde utan vidare vara klart. Härtill
kommer, att den nuvarande barnmorskeutbildningen måste omläggas och
förlängas med minst IV2 år för att barnmorskorna skola förvärva erforderlig
kompetens i barnavård. I realiteten skulle alltså ett godtagande i princip av
ifrågavarande anordning innebära, att man med statsmedel befordrade uppkomsten
av en dubbelorganisation på den förebyggande barnavårdens område,
en åtgärd, till vilken jag icke önskar medverka.

Örn jag sålunda i princip måste intaga en avvisande hållning gentemot
barnmorskornas deltagande i det förebyggande barnavårdsarbetet, är jag dock
villig medgiva, att vägande skäl kunna anföras för en provisorisk anordning
i detta syfte under en övergångstid, då det förebyggande arbetet närmast
eller helt kommer att inriktas på spädbarnen. Det måste nämligen ur det
allmännas synpunkt anses önskvärt, att, intill dess erforderligt antal distriktssköterskor
blivit utbildade, för den nämnda verksamheten taga i anspråk den
överflödiga arbetskraft, som är till finnandes inom nuvarande distriktsbarnmorskekåren,
helst som detta synes kunna ske genom att låta för ändamålet
lämpliga barnmorskor genomgå en relativt kort kompletterande utbildning.
Det har visserligen befarats, att även en dylik tillfällig användning av barnmorskor
i förebyggande barnavård skulle medföra en bestående dualism till
men för det socialhygieniska arbetet. Med de ändrade riktlinjer för barnmorskornas
avlönande, som jag i det föregående uppdragit, torde emellertid
dessa farhågor ej kunna anses grundade. Tvärtom föreligger anledning antaga,
att flertalet barnmorskor skola, alltefter som distrikten genom omreglering
utvidgas, finna med sin fördel förenligt att helt ägna sig åt sitt egentliga
arbetsfält — förlossningsvården och mödravården — och lämna barnavården
åt distriktssköterskorna. Man kan dessutom understryka anordningens karak -

121

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

tär av provisorium genom att begränsa barnmorskornas användande i förebyggande
barnavård till de län, där distriktsvården är minst utvecklad. Detta
skulle i så fall ske genom att lämna för uppgiften lämpade barnmorskor från
dylika län företräde till de kompletteringskurser i barnavård, som skulle anordnas
på statens bekostnad.

Härmed är jag inne på frågan, i vilken utsträckning man bör räkna med ett
deltagande av nuvarande barnmorskor i förebyggande barnavård. Skall åtgärden
över huvudtaget få någon praktisk betydelse, torde man härvid icke kunna
utgå från ett antal, som mera väsentligt understiger det av befolkningskommissionen
angivna, d. v. s. cirka 200. Till belysning härav vill jag nämna, att
det för närvarande finnes omkring 500 distriktssköterskor, medan det totala
behovet vid full utbyggnad av distriktsvården uppskattats till omkring 1,500.
Å andra sidan är att märka, att örn de av kommissionen förordade kompletteringskurserna
skola få önskvärd effekt, desamma måste avsevärt förlängas eller
ock, vilket är att föredraga, föregås av praktisk utbildning å barnsjukhus i
huvudsaklig överensstämmelse med vad medicinalstyrelsen i sitt yttrande över
befolkningskommissionens förslag anfört. Det senare kan dock på grund av den
ringa tillgången å utbildningsplatser å barnsjukhus endast mera undantagsvis
bli fallet, örn ej utbildningen av distriktssköterskorna skall sättas i efterhand.
Man tvingas alltså att även beträffande distriktsbarnmorskornas anlitande för
förebyggande barnavård gå stegvis fram. Företräde synes under sådana förhållanden,
i enlighet med vad jag nyss antydde, böra lämnas de län, där
distriktsvård ännu ej alls eller blott i ringa utsträckning genomförts.

För ett bedömande av kompletteringskursernas närmare omfattning, anordnande
och antal samt kostnaderna därför föreligger för närvarande. icke tillräcklig
utredning. Jag anser mig därför förhindrad att på nuvarande stadium
äska medel för dylika kursers igångsättande. Jag torde få återkomma till
frågan vid beräknandet av utgifterna för budgetåret 1938/1939.

Beträffande organisationen i övrigt har bland annat ifrågasatts,
huruvida icke centralernas verksamhet borde begränsas till sådana fall,
som icke lämpligen kunde utredas eller behandlas vid mödra- och barnavårdsstationerna.
Den bakomliggande tanken är att i möjligaste mån förbehålla
hithörande vård åt de civila tjänsteläkarna. I likhet med medicinalstyrelsen
anser jag angeläget, att de specialutbildade läkarkrafter, som äro anställda vid
centralerna, i första hand utnyttjas, och detta låter sig icke göra med mindre
än att centralerna få fungera jämväl såsom stationer för kringliggande bygd.
En annan ordning skulle för övrigt lätt leda till överorganisation på området.

I några yttranden har ock framhållits önskvärdheten av att en uppdelning
av arbetet å olika läkare kunde ske även vid centraler av typ II, därest så av
lokala skäl visade sig lämpligt. Man har därvid särskilt åsyftat att kunna bibehålla
en redan startad mödravårdsverksamhet vid lasarett eller sjukstuga utan
samband med barnavård. Ehuru det givetvis måste ställa sig något dyrare för
det allmänna att bedriva mödra- och barnavård vid skilda centraler å orter, där
med hänsyn till folkmängden endast en central kräves, vill jag dock ej motsätta
mig en sådan anordning i de fall, där speciella lokala omständigheter
tala därför och medicinalstyrelsen anser sig kunna godkänna densamma.

122

Kungl. Majus proposition nr 39.

I övrigt ligger det i sakens natur, att den ifrågavarande verksamheten endast
successivt kan igångsättas. Då jag ansluter mig till förutsättningen, att
en allmän organisationsplan skall föreligga, utgår jag från att utbyggnaden
skall kunna ske efter hand och att alltså åt huvudmannen skall inrymmas befogenhet
att bestämma den ordning, i vilken verksamheten skall praktiskt
träda i funktion. Med hänsyn till nödvändigheten att för verksamheten påräkna
provinsialläkarnas medverkan synes föreskrift örn skyldighet i sådant
avseende böra meddelas i vederbörligt avlöningsreglemente. Denna fråga
torde senare få underställas Kungl. Maj:t.

Ledningen av vården inom landstingsområdena har av medicinalstyrelsen
förutsatts tills vidare ankomma å distriktsvårdsstyrelserna, medan befolkningskommissionen
ansett även barnmorskestyrelser kunna komma ifråga,
åtminstone under övergångstiden. Vid remissbehandlingen har i denna del
icke framkommit någon mera väsentlig erinran. Själv finner jag övervägande
skäl tala för att ledningen tills vidare som regel anförtros åt distriktsvårdsstyrelsen,
där sådan finnes. I de län, där distriktsvården endast är i ringa omfattning
utbyggd, lära dock de lokala förhållandena få bli avgörande för
frågan örn administrationen av den förebyggande mödra- och barnavården.
Uppenbart är, att en rationell lösning av denna fråga på många håll kan möta
vanskligheter med hänsyn till den anknytning till sluten barnbörds- och bamsjukvård,
som normalt förutsättes komma till stånd. En möjlighet att ordna
denna angelägenhet i riktning mot önskvärd enhetlighet erbjuder emellertid
den lösning, som jag i det föregående förordat på tal örn samarbete mellan
sluten och öppen förlossningsvård och som innebär, att landstingets förvaltningsutskott
under vissa villkor kan fungera både som barnmorskestyrelse
och distriktsvårdsstyrelse. Jag vill i detta sammanhang betona, att enligt min
uppfattning det alltmer växande kravet på en enhetlig ledning av all socialhygienisk
verksamhet inom länen i längden icke kan tillbakavisas. Det är
min avsikt att under den närmaste tiden upptaga hithörande spörsmål till en
allsidig omprövning.

Vad särskilt angår ledningen av mödra- och barnavården i städerna utanför
landsting, har denna förutsatts tillkomma ett stadens eget organ. I ett flertal avgivna
yttranden har ifrågasatts, huruvida icke en uppdelning av vårdens handhavande
i dessa städer kunde ske på det sätt, att mödravården förlädes under
hälsovårdsnämnden eller vederbörande sjukhusdirektion och den förebyggande
barnavården under barnavårdsnämnden. I och för sig synes här intet hinder föreligga
för en uppdelning av ledningen för mödra- och barnavården på två skilda
organ, men man torde dock som allmän regel böra fasthålla vid, att ledningen
i båda fallen skall tillkomma en medicinskt orienterad myndighet. Jag vill
erinra örn att de frågor, som möta inom såväl mödra- som barnavården, i allt
väsentligt hänföra sig till hälsovården och därför förutsätta tillgång till medicinsk
sakkunskap. Jag kan därför ej tillstyrka, att barnavårdsnämnd annat
än rent undantagsvis utövar ledningen av den förebyggande barnavården. J
sådana fall lärer särskilt medgivande av Kungl. Majit böra lämnas. För övrigt
torde även i dessa städer ledningen få tillkomma det organ, som med hänsyn
till de lokala förhållandena synes bäst ägnat för uppgiften.

123

Kungl. Majus proposition nr 39.

Yad härefter angår den ekonomiska sidan av ifrågavarande förslag, har man
på åtskilliga håll uttalat sig emot generell avgiftsfrihet för
klientelet, oberoende av förmögenhetsställning, under förmenande att verksamheten
därigenom i onödan skulle komma att erhålla en icke önskvärd
prägel av fattigvård. Enligt min åsikt äro emellertid dessa farhågor ogrundade.
Avgörande för frågan örn avgiftsfrihet synes mig den omständigheten
vara, att det här i stort sett gäller en ny verksamhet, örn vars betydelse för
det uppväxande släktet stora delar av vårt folk ännu ej kommit till full insikt
och för vars genomförande det på den grund är av största vikt att ekonomiska
hinder ej resas. Av samma skäl och med hänsyn till önskvärdheten av full
likställighet över hela landet kan jag ej heller biträda framkommet yrkande,
att åt huvudmannen skulle inrymmas rätt att efter viss taxa uttaga avgift
för ifrågavarande vård.

De framställda kraven på högre statsbidrag till anordnande
och drift av centraler och stationer anser jag mig tills vidare
icke kunna tillstyrka. Staten synes mig i dessa delar enligt föreliggande förslag
hava åtagit sig en fullt skälig andel av de kostnader, som verksamheten
därstädes beräknats draga. Skulle det senare visa sig, att de verkliga kostnaderna
avsevärt överstiga de beräknade, får frågan örn statens bidrag till
verksamheten tagas under omprövning. Att städerna utanför landsting böra,
på sätt i förslaget förutsatts, i statsbidragshänseende principiellt jämställas
med landstingen finner jag välbetänkt.

I fråga örn grunderna för statsbidrag till resekostnader för
hembesök hos spädbarn synes däremot en ändring påkallad i syfte att uppnå
en större rättvisa landstingen emellan. Det förefaller mig alltför schematiskt
att i detta hänseende blott räkna med antalet barn, oavsett det antal besök,
som i verkligheten avlägges. Rimligare är utan tvivel, att statens bidrag här
— liksom i andra liknande fall — sättas i relation till de verkliga kostnaderna.
Att härvid låta staten ersätta hela resekostnaden, på sätt medicinalstyrelsen
i sitt senare yttrande funnit önskvärt, är enligt min uppfattning att gå för
långt, utan torde man böra begränsa sig till att med statsmedel ersätta viss
del av kostnaderna. Sättet för bidragets utmätande kan givetvis vara föremål
för olika uppfattning. Goda skäl synas mig emellertid kunna anföras för att,
på sätt som föreslagits, utmäta statens andel något olika, allt efter länens
ytvidd och folktäthet. I huvudsak lärer den uppdelning av länen i tre grupper,
som av medicinalstyrelsen föreslagits och av befolkningskommissionen tillstyrkts,
kunna godtagas. Rimliga krav på rättvisa lära få anses tillgodosedda,
därest statens bidrag bestämmes för första gruppen till 70 procent, för andra
gruppen till 60 procent och för tredje gruppen till 50 procent av de verkliga
resekostnaderna. Någon maximering av det sammanlagda bidragsbeloppet för
de olika länen eller länsgrupperna torde tills vidare icke böra förekomma, utan
bör det ankomma på medicinalstyrelsen, som skall handhava utbetalningen av
hithörande statsbidrag, att därest behov av en maximering framdeles skulle
uppstå, framlägga det förslag i ämnet, som omständigheterna kunna påkalla.
Jag förutsätter, att vid planerandet av hithörande resor hänsyn tages till det

124

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

allmännas ekonomiska intresse, i den mån så är förenligt med vårdens ändamålsenliga
tillgodoseende. Som regel torde statsbidraget icke få beräknas
efter förmånligare grunder än gällande allmänna resereglemente medgiver.

Att låta statsbidrag utgå jämväl till hembesök i mödravård, lärer knappast
böra ifrågakomma. Ej heller synes mig eljest anledning föreligga att på nuvarande
stadium förorda en utbyggnad av mödra- och barnavården utöver den
ram, som innefattas i medicinalstyrelsens förslag av den 4 april 1935. Jag
förutsätter dock att, i den mån förhållandena så medgiva, tillgängliga barnavårdscentraler
må kunna anlitas jämväl för barn i förskolåldern, därest huvudmannen
så beslutar.

Slutligen vill jag med några ord beröra frågan om upplysningsverksamhet
i hithörande ämnen. Alla äro ense örn en sådan upplysningsverksamhets
stora betydelse. Verksamheten torde, på sätt medicinalstyrelsen
framhållit, kunna utövas dels genom tillhandahållande av lämpliga
skrifter, dels genom muntliga föredrag, icke minst i radio, dels ock genom
kortare demonstrationskurser. I verksamheten böra, med stöd av statsbidrag, i
möjligaste mån engageras även enskilda sammanslutningar och föreningar, t. ex.
röda korset, fattigvårds- och barnavårdsförbundet och lokala föreläsningsförbund
inom länen. Ledningen torde emellertid böra förbehållas medicinalstyrelsen
och de lokala huvudmännen. För riksförbunds deltagande synes godkännade
av medicinalstyrelsen böra erfordras, medan för de lokalt verksamma föreningarna
godkännande av huvudmannen torde vara tillräckligt. Under alla förhållanden
synes kursverksamheten böra stå under offentlig kontroll, bland annat med
hänsyn till vikten av att den vid kurserna lämnade undervisningen befinner
sig i överensstämmelse med de grunder, som tillämpas av funktionärerna inom
den förebyggande bärna- och mödravården, alltså främst läkare, distriktssköterskor
samt barnmorskor. Det är nämligen angeläget att, i den mån
meningsskiljaktigheter beträffande hithörande frågor framträda, dessa icke
få göra sig gällande i det praktiska vårdarbetet. Det bör här vara myndigheternas
sak att åvägabringa ett samarbete mellan fackmännen för att förebygga
en villrådighet hos allmänheten, vilken eljest lätt kan föranleda en
ogrundad misstro till verksamheten.

YI. Barnmorskeutbildningen.

Gällande bestämmelser.

Gällande bestämmelser i ämnet innefattas i Kungl. Maj:ts stadga för barnmorskeundervisningen
i riket den 19 augusti 1921 (nr 635).

Enligt denna stadga sker utbildningen av barnmorskor vid de för sådant
ändamål inrättade läroanstalterna i Stockholm; och Göteborg, där all undervisning
är kostnadsfri. Barnmorskeläroanstalterna stå under överinseende
av medicinalstyrelsen, som jämväl handhar till anstalterna anslagna penningmedel.
Närmaste ledningen av vardera anstalten tillkommer dess Överlärare,
som benämnes professor. Undervisning meddelas av, förutom överläraren,
en lärare (barnmorskeläraren), en lärare i barnavård (bärnavårdsläraren), en
Överbarnmorska och en assistent (assistentbarnmorskan). Överlärare ut -

125

Kungl. Maj is proposition nr 39.

namnes av Kungl. Majit efter förslag av medicinalstyrelsen, övriga lärare
tillsättas av medicinalstyrelsen efter förslag av överläraren.

För inträde som elev vid barnmorskeläroanstalt erfordras bland annat, att
sökanden medelst intyg styrker sig hava inhämtat kunskaper, som en fullständig
folkskolekurs är avsedd att bibringa, samt att lion uppnått 21 men ej
överskridit 30 år. I sistnämnda hänseenden kan dock medicinalstyrelsen meddela
dispens. Sökanden skall dessutom förete intyg av två i sökandens hemort
bosatta, välkända personer, att hon förfogar över erforderliga medel såväl
för sitt uppehälle under provtjänstgöring och lärotid som till inköp vid dess
slut av nödig utrustning för barnmorskeyrkets bedrivande.

Sedan överläraren granskat de inkomna ansökningarna, anmodar han ofördröjligen
de sökande, vilka bäst motsvara inträdesfordringarna och för övrigt
synas vara lämpliga, att i den ordning och på den dag, sora av överläraren
bestämmas, inställa sig vid anstalten till en månads provtjänstgöring, över
provelevs under provtjänstgöringeu ådagalagda praktiska duglighet och lämplighet
i övrigt avgiver överbarnmorskan betyg, vilket jämte de vid inträdesansökningen
fogade handlingar lägges till grund för prövning av samma ansökan.
Beslut om barnmorskeelevers antagande meddelas av överläraren i
samråd med barnmorskeläraren.

Den egentliga utbildningen pågår i 23 månader i följd, varvid såväl teoretisk
som praktisk undervisning meddelas. I den teoretiska undervisningen
ske dock vissa kortare uppehåll under sommaren, vintern och våren. Undervisning
meddelas i följande ämnen:

läran om bakterier, infektion och desinfektion samt allmän hälsovård, läran
om människokroppens byggnad och förrättningar, allmän sjukdomslära samt
sådan sjukvård och sjukvårdsteknik, som barnmorskan för sitt yrke behöver,
läran om det regelbundna havandeskapet samt den regelbundna förlossningen
och barnsängstiden, läran om under havandeskapet, förlossningen och barnsängstiden
förekommande oregelbundenheter i den omfattning, som är nödig
för barnmorskans reglementsenliga verksamhet, det nyfödda barnets vård,
det friska barnets uppfödning och vård under det första levnadsåret med särskilt
framhållande av digivningens betydelse, de viktigare sjukdomsanledningarna
under den späda barnaåldern och vanligare rubbningar i det späda
barnets hälsotillstånd, författningar rörande barnmorskeväsendet och barnavården,
samt uppsättande av rapporter, som angå yrkesutövningen.

Elev, som fullständigt genomgått godkänd sjuksköterskeskola, är befriad
från provtjänstgöring samt deltagande i undervisningskursen under de fem
första månaderna. Annan elev må av medicinalstyrelsen efter överlärarens
hörande medgivas enahanda befrielse.

Slutförhör hålles offentligt. För godkända elever utfärdar överläraren
barnmorskebrev, vilka därefter jämte vissa andra handlingar skola insändas
till medicinalstyrelsen för åtecknande av legitimationsbevis. Innan barnmorskebrev
blivit försett med sådant bevis, berättigar det ej till yrkets ut -

126 Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

Tidigare framställningar och uttalanden.

Frågan om en utvidgad barnmorskeutbildning har under senare år i olika
sammanhang varit föremål för meningsutbyte. Diskussionen har därvid närmast
rört sig örn utbildningen av sådana barnmorskor, som skola användas i
sluten vård. Denna fråga har sålunda dryftats å ett flertal sammanträden med
svenska barnmorskeförbundet och därtill anslutna föreningar ävensom å sammanträden
med svensk sjuksköterskeförening. Under hand ha vissa preliminära
riktlinjer utformats, enligt vilka sjuksköterskeelever efter två års grundläggande
utbildning vid sjuksköterskeskola skulle få övergå till en barnmorskekurs
örn IV2 år, varefter kompetens skulle erhållas både som barnmorska
och sjuksköterska.

Spörsmålet har ock berörts i svenska barnmorskeförbundets förenämnda
promemoria den 1 augusti 1935 angående barnmorskeväsendet och dess utvecklingsmöjligheter,
vari bland annat framhållits följande.

I och med att barnmorskorna i vida större utsträckning än förut komme att
få sitt arbete förlagt till anstalter, måste större krav ställas på deras kunskaper.
Barnmorskan utbildades för närvarande med syfte att vinna kompetens
för vården av normala förlossningsfall i hemmen; inträdde någon sjuklig
rubbning, skulle patienten i regel överföras till sjukvårdsanstalt. Det vore
emellertid uppenbart, att man i allmänhet icke finge ifrågasätta dylik överflyttning
från de förlossningshem, som förbundet förordade. Rätt stora krav
komme därför att ställas på de anstaltsanställda barnmorskornas rena sjukvårdskunskaper.
Då efter den slutna barnbördsvårdens utbyggande sannolikt
flertalet inom förlossningsvården sysselsatta barnmorskor komme att
hava behov av sjukvårdsutbildning, syntes det förbundsstyrelsen böra allvarligt
ifrågasättas, örn icke barnmorskeutbildningen i dess helhet borde omläggas
i denna riktning. För att den förebyggande mödra- och barnavården i
framtiden skulle få en lämplig utformning, ansåge förbundet en snar utredning
rörande barnmorskeväsendets framtida organisation ofrånkomlig, varvid
sagda utredning jämväl borde upptaga frågan om en eventuell förändring
av barnmorskeutbildningen.

Befolkningskommissionens förslag.

Befolkningskommissionen har jämväl funnit behov föreligga av en ändrad
barnmorskeutbildning. Som stöd härför anför kommissionen i huvudsak följande.

Kommissionen har i det föregående förordat, att förlossningsvården i
dess helhet skall vara kostnadsfri. Detta innebär, att barnmorsketaxan bortfaller
och att distriktsbarnmorskorna bliva helt avlönade befattningshavare.
Det har under dessa förhållanden synts kommissionen önskvärt, att distriktsbarnmorskorna
för framtiden avlönas efter samma grunder som de med dem i
viss utsträckning samarbetande distriktssköterskorna. Då en sådan lösning
av barnmorskornas lönefråga för flertalet av dem skulle innebära en ökning
av deras nuvarande inkomster, har man ansett sig till densamma lämpligen
kunna knyta ett krav på ökad utbildning. Hedan ur denna synpunkt ligger
tanken på en jämförlig utbildning för de båda grupperna av befattningshavare
nära till hands.

Kommissionen har vidare i huvudsak tillstyrkt medicinalstyrelsens förslag
av den 4 april 1935 angående förebyggande mödra- och barnavård. Örn
barnmorskorna, som givetvis skola handhava mödravården, även bliva skickade

127

Kungl. Majus proposition nr 39.

att i samma utsträckning som distriktssköterskorna taga del i barnavården,
är detta praktiskt sett en stor vinst. Lokala lämplighetsförhållanden och hänsyn
till arbetsfördelningen kunna under sådana omständigheter få avgöra, i
vad mån denna verksamhet skall handhavas av distriktssköterska och barnmorska
gemensamt eller av endera. Även med tanke på resor för hembesök
måste en sådan fördelning av arbetet allt efter behovet anses lämplig. Barnmorskorna
kunna emellertid deltaga i barnavården i nu avsedd utsträckning
endast under förutsättning, att deras undervisning i spädbarnsvård, barnsjukvård
och social barnavård väsentligen utvidgas.

Kommissionen har tillika framhållit den tendens till en utveckling av den
slutna barnbördsvården på bekostnad av den öppna, som sedan åtskilliga år
förefinnes. Denna utveckling har till följd, att ett växande antal barnmorskor
få sitt arbete förlagt inom en sjukvårds- eller barnbördsanstalt. De på sådant
sätt anställda barnmorskorna behöva den anstaltsvana och den träning i
skötseln av en sjukavdelning, som sjuksköterskeutbildningen giver. Efterfrågan
från lasarettens sida på barnmorskeutbildade sjuksköterskor har också
under de senaste åren väsentligt ökats. Om man alltså finner det önskvärt
att hava tillgång till barnmorskor med sjuksköterskeutbildning på större
anstalter följer härav, att även barnmorskorna vid mindre anstalter och i den
öppna vården böra hava samma utbildning. Det är nämligen, såsom förut
framhållits, av största vikt, att en nära samverkan ordnas mellan öppen och
sluten vård med möjlighet till förflyttning av befattningshavare dem emellan.
Med hänsyn till önskvärdheten av att öka barnmorskornas användbarhet i
den slutna barnbördsvården är alltså en barnmorskeutbildning på grundval
av sjuksköterskeskola att förorda.

För en kombinerad sjuksköterske-barnmorskeutbildning talar även den
förkortning av utbildningstiden å barnmorskeläroanstalt, som därigenom
möjliggöres. Vissa ämnen äro nämligen gemensamma för sjuksköterske- och
barnmorskeundervisningen. Genom en sammanslagning av de båda utbildningsgrenarna
kan dubbelundervisning undvikas. Redan nu erhåller en sjuksköterska
en avkortning av lärotiden vid barnmorskeläroanstalten med 5 månader,
motsvarande den tid, under vilken barnmorskeeleverna inhämta kunskaper
i de ämnen, som ingå i sjuksköterskeskolans kursplan.

Slutligen erinrar kommissionen, att tidpunkten för en reform även så till
vida är gynnsam, som barnmorskeundervisningen i och för sig är i behov av
omläggning. Kommissionen åberopar härutinnan ett av dess expert, överläraren
vid barnmorskeläroanstalten i Stockholm, professor B. Lundquist,
gjort uttalande, så lydande:

»Den nuvarande undervisningsplanen för barnmorskeelever är ur pedagogisk
synpunkt icke lycklig. Utan att ingå på några detaljer må här endast
framhållas en olägenhet. För utbildning under begränsad tid i ett rent praktiskt
yrke, barnmorskans liksom sjuksköterskans, är det angeläget, att eleven
inhämtar det teoretiska underlaget i god tid och under sådana förhållanden,
att hon har möjlighet att fullt tillgodogöra sig den praktiska undervisningen.
För att så skall kunna ske har man vid t. ex. utbildningen av sjuksköterskor
förlagt den teoretiska undervisningen till särskilda perioder av skoltiden,
iramför allt i dess början. Vid barnmorskeundervisningen däremot meddelas
den teoretiska undervisningen, enligt författningens föreskrifter, jämsides
med det praktiska arbetet under hela lärotiden. Någon slags tidsindelning
för teoretisk och praktisk undervisning är därför omöjlig, och utbytet
av undervisningen äventyras i icke ringa grad härigenom. Med det nu -

128

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

varande undervisningssystemet sammanhänger åtminstone till en viss grad
ett intensivt utnyttjande av elevernas arbetskraft till icke ringa förfång för
deras receptivitet. Barnmorskeundervisningen måste därför i grunden reformeras.
»

Kommissionen har för sin del i princip accepterat en sådan omorganisation
av barnmorskeundervisningen, att densamma uppdelas på en grundläggande
utbildning under minst 2 år vid godkänd sjuksköterskeskola och
en därpå följande specialutbildning under IV2 år vid barnmorskeläroanstalt.
Kommissionen uttalar i anslutning härtill, att man icke beträder ett nytt och
oprövat område, om man låter barnmorskeutbildning följa som specialutbildning
efter grundläggande sjukvårdsutbildning. Fastmera följde man därmed
samma linje, som redan i stor utsträckning vore vägledande vid sjuksköterskeutbildningen,
t. ex. beträffande utbildningen av distriktssköterskor och barnsjuksköterskor.

Kommissionen vore emellertid medveten örn att svårigheter mötte, när det
gällde att pressa in en specialutbildning som den nu ifrågavarande inom
ramen av de tre år, som sjuksköterskeutbildningen numera omfattade. Kommissionen
hade därför icke ansett sig kunna förorda, att en kombinerad barnmorske-sjuksköterskeutbildning
skulle kunna fullgöras på kortare tid än 3''/2
år. De olägenheter, som den något längre utbildningstiden kunde anses innebära
för de barnmorskeutbildade sjuksköterskorna vid jämförelse med övriga
sjuksköterskor, funne kommissionen uppvägas av den fördel, som det innebure
att erhålla såväl sjuksköterskekompetens som barnmorskelegitimation.

Kommissionen är heller icke främmande för att man särskilt å sjuksköterskehåll
ställt sig betänksam mot den sålunda förordade omläggningen av barnmorskeutbildningen.
Kommissionen, som icke kunnat dela ifrågavarande betänkligheter,
yttrar härutinnan:

Under de överläggningar, som ägt rum mellan medlemmar av kommissionen
och representanter för sjuksköterskeskolorna, hava de senare visserligen
i viss utsträckning ställt sig tveksamma inför en sådan omläggning av
barnmorskeundervisningen, att densamma skulle bygga på en grundläggande
utbildning under de två första åren i en sjuksköterskeskola. Man har pekat
på de schematekniska svårigheter, som möta, när det gäller att tillse, att eleverna
inom denna knappt tillmätta tid erhålla det erforderliga antalet utbildningsmånader
på olika sjukavdelningar. Kommissionen, som till fullo beaktat
dessa svårigheter, finner emellertid, att de till en viss grad mildras
genom det i jämförelse med sjuksköterskeskolans totala elevantal ringa antal
elever per år, som skulle utbildas till barnmorskor. För närvarande utbildas
cirka 48 barnmorskor per år mot omkring 500 sjuksköterskor, fördelade på
ett 20-tal skolor. Kommissionen anser sig också i sitt förslag hava tagit hänsyn
till de organisatoriska svårigheterna genom att ej bland villkoren för inträde
vid barnmorskeläroanstalt uppställa fordran på bestämt antal månade*
i fråga örn tjänstgöring å olika sjukavdelningar med det enda undantag, at
4 månader å barnavdelning fastslagits som ett minimikrav.

Sjuksköterskeskolornas representanter hava även varit betänksamma inför
utsikten att förlora kontakten med sina elever under en så lång sammanhängande
period som IV2 år. Kommissionen hyser dock förvissningen, att
samverkan mellan barnmorskeläroanstalt och sjuksköterskeskola kan påräk -

Kungl. Majus proposition nr 39. 129

nas, och kommer i sådant syfte att föreslå, att i styrelse för barnmorskeläroanstalt
skall finnas en representant för sjuksköterskeskolorna.

Man har slutligen från sjuksköterskeskolornas håll uttalat farhågor för att
en kombinerad sjuksköterske-barnmorskeutbildning, sådan den här skisserats,
skulle leda till uppkomsten av två olika slag av sjuksköterskor. Enligt
kommissionens mening är denna uppfattning likväl icke riktig. Yad angår
barnmorskan-sjuksköterskan, i det ögonblick hennes utbildning är avslutad,
är hon uppenbarligen fullt lika kvalificerad som en annan sjuksköterska.
Hon har tillbringat sitt tredje utbildningsår å vissa specialavdelningar (förlossningsavdelning,
barnbördsavdelning, obstetrisk poliklinik). En annan
sjuksköterska har i stället erhållit specialutbildning å operationsavdelning
o. s. v. Att barnmorskan-sjuksköterskan, till skillnad från andra sjuksköterskor,
under ytterligare några månader inhämtat förlossningskonstens teori är ju
en fördel med avseende å hennes allmänna utbildning. Skulle man å andra
sidan anse, att en bammorskeutbildad sjuksköterska, örn hon efter ett antal år
som barnmorska önskar arbeta exempelvis som privatsköterska, kan tänkas
vara mindre kvalificerad för dylikt allmänt sjuksköterskearbete än den, som
oavbrutet ägnat sig åt sådan verksamhet, så är detta möjligen riktigt. Det
bör emellertid bemärkas, att detsamma gäller — i sannolikt högre grad — örn
en laboratorie- eller röntgensköterska, som efter en motsvarande tidsperiod
vill göra liknande utbyte av arbete. Att av denna anledning tala om två olika
slag av sjuksköterskor synes därför oberättigat.

Hörande omorganisationens närmare innebörd anför kommissionen i huvudsak
följande.

I fråga örn inträdesf ordringarna vid barnmorskeläroanstalt förordar kommissionen
samma principer, vilka vunnit tillämpning vid statens distriktssköterskeskola.
Enligt förslaget skola alltså såväl utbildade sjuksköterskor som
tredje årets elever vid de godkända sjuksköterskeskolorna kunna antagas till
barnmorskeelever. Skäl torde föreligga att ej förvänta eller fixera ett visst
antal elever per år ur den senare gruppen, så mycket mindre som det kan antagas,
att redan utbildade sjuksköterskor i viss utsträckning äro benägna att
förskaffa sig barnmorskeutbildning. Kommissionen har ej ansett, att antalet
tjänstgöringsmånader på olika avdelningar under den grundläggande
utbildningen borde i stadgan fastlås utom i fråga örn tjänstgöring å barnsjukhus.
Kommissionens experter hava ansett, att nedan angivna arbetsschema
för den grundläggande utbildningen skulle ur synpunkten av en
blivande barnmorskeutbildning vara fördelaktigt: 3 4

3 mån. teoretisk undervisning.

4 » kirurgisk undervisning.

3 » operationsavdelning.

3 » barnbörds- och gynekologisk avdelning.

4 » medicinsk avdelning.

4 » spädbarnsavdelning.

1 » ej angiven avdelning.

2 » ferier.

1 24 mån.

Bihang till riksdagens protokoll 1937. 1 sami. Nr 39 . 857 3G 9

130

Kungl. Majus proposition nr 39.

vid sjuksköterskeskolorna och visat sig fungera långt mer tillfredsställande
än en teoretisk undervisning kombinerad med praktiskt arbete. Under nu
gällande system har en barnmorskeelev exempelvis 2 teoretiska lektioner och
minst 10 timmars praktiskt arbete per dag. När en elev vakar, vilket under
nuvarande förhållanden på förlossningsavdelning förekommer varannan natt,
har hon lektioner på förmiddagen efter en vaknatt. Självfallet är det svårt
att tillgodogöra sig teoretisk undervisning, som gives under dessa förhållanden.
Kommissionen har givetvis icke tänkt sig, att den teoretiska undervisningen
skulle begränsas till dessa fyra månader, utan förutsätter, att klinisk
undervisning gives även under den praktiska utbildningen.

Med tanke på de uppgifter, som barnmorskorna enligt kommissionens
mening för framtiden skola få i mödra- och barnavård och såsom deltagare i
socialt arbete, har undervisning rörande dessa ämnen föreslagits skola ingå i
den teoretiska kursen. Med beaktande härav har kommissionen ansett följande
fördelning av arbetstiden vid barnmorskeläroanstalt vara lämpligt avvägd,
nämligen

4 mån. teoretisk undervisning.

4V2 » barnsängsavdelning och poliklinik.

8 » förlossningsavdelning.

IV2 » ferier.

18 mån.

Kommissionen tillägger i detta sammanhang, att kompetens både som
sjuksköterska och barnmorska kan i fråga örn de elever vid barnmorskeläroanstalt,
vilkas lärotid vid sådan anstalt är en del av deras sjuksköterskeutbildning,
ernås endast örn de efter avslutad barnmorskeutbildning återvända
till sin sjuksköterskeskola för att där med övriga sjuksköterskeelever deltaga
i avslutningen av sjuksköterskeutbildningen. Enligt kommissionens mening
kan man med säkerhet påräkna, att så sker i omedelbar anslutning till barnmorskelegitimationen,
även örn kommissionen ej ansett sig böra föreslå, att
bestämmelser härom inryckas i stadgan för barnmorskeundervisningen. Det
läge uppenbart i elevens eget intresse att ej avstå från den ökade kompetens,
som det innebure att vara såväl sjuksköterska som legitimerad barnmorska.

Kommissionen förordar vidare en sådan förändring av barnmorskeläroanstalts
närmaste ledning, att denna, som tidigare tillkommit överläraren, nu
lägges i händerna på en särskild styrelse. Inrättandet av en styrelse hade
till syfte dels att skapa analogi med förhållandena vid andra utbildningsanstalter,
dels att främja det samarbete med sjuksköterskeskolorna, som kommissionen
på nyss angivna grunder funnit önskvärt. Kommissionen föreslår
en styrelse med fem ledamöter, av vilka två, barnmorskeläroanstaltens Överlärare
och dess Överbarnmorska, böra vara självskrivna. Av övriga ledamöter,
som skulle tillsättas av medicinalstyrelsen, skulle en vara barnmorska med
sitt arbete förlagt utom anstalten och en representant för sjuksköterskeskolorna.
Styrelsens befogenheter borde så begränsas, att intrång icke gjordes
i de kommunala myndigheternas bestämmanderätt rörande ledningen och
skötseln av det barnbördshus, till vilket barnmorskeläroanstalten blivit förlagd.

Kommissionen föreslår ytterligare, att överbarnmorskebefattningen för -

131

Kungl. Majus proposition nr 39.

länäs ökad betydelse, överbarnmorskan syntes sålunda böra erhålla en
ledande ställning i egenskap av föreståndarinna, med uppgift att enligt överlärarens
anvisningar ordna oell övervaka barnmorskeelevernas utbildning samt
hava tillsyn över eleverna. I betraktande jämväl av de övriga tidskrävande
uppgifter, som skulle åvila henne, syntes det kommissionen böra tagas under
övervägande, huruvida icke överbarnmorskebefattningen i lönehänseende
borde förändras från arvodesbefattning till ordinarie statstjänst.

I övrigt får jag hänvisa till det förslag till ny stadga för barnmorskeundervisningen,
som befolkningskommissionen låtit utarbeta. Såsom en speciell
nyhet i denna stadga förtjänar dock framhållas, att barnmorskeelev befriats
från skyldighet att på egen bekostnad inköpa behövliga instrument. Kommissionen
anser nuvarande bestämmelse härom olämplig med tanke på det
stora antal barnmorskor, som i framtiden få anställning i sluten vård och
således ej behöva egna instrument. Beträffande distriktsbarnmorskorna finner
kommissionen, att instrument böra tillhandahållas barnmorskan genom
respektive huvudmans försorg.

Yad slutligen angår den ekonomiska sidan av förslaget, yttrar kommissionen
bland annat följande.

Den av kommissionen föreslagna omläggningen av barnmorskeutbildningen
torde förutsätta viss jämkning i fråga örn grunderna för de ekonomiska uppgörelser,
som träffats mellan staten och de kommuner, till vilkas barnbördshus
barnmorskeläroanstalterna äro förlagda. För att frigöra elevernas
arbetskraft under tiden för den teoretiska undervisningen och för att minska
deras arbetstid under den praktiska utbildningen torde vissa befattningshavare
utöver de nu befintliga erfordras vid ifrågavarande barnbördshus. Man
måste även räkna med att under den tid, barnmorskeelcverna tjänstgöra å
barnbördshus, lämnas dem samma förmåner i form av kost, bostad, arvode
m. m., som tillkomma tredje årets elever vid sjuksköterskeskola under den
tid, då de arbeta på sjukhus. Det föreslagna systemet innebär bestämda fördelar
för dessa stora barnbördshus, som hittills väsentligen drivits med
ur sjukvårdssynpunkt föga kvalificerad personal och även lidit av personalbrist.
Dessa barnbördshus skulle, örn kommissionens förslag antages, erhålla
en mycket val kvalificerad och tillräcklig sjukvårdspersonal till fromma för
såväl mödra- som spädbarnsvården. Även förslaget örn en teoretisk kurs,
skild från den praktiska utbildningen, innebär en fördel för barnbördshusen,
som därigenom kunna påräkna en ostörd heltidstjänstgöring av elever å de
olika avdelningarna. Av nu anförda skäl synas de berörda kommunerna hava
ett ej ringa intresse av att frågan örn barnmorskeutbildningen löses efter
de angivna riktlinjerna. Kommissionen hyser därför förhoppningen, att ifrågavarande
kommunala myndigheter skola vilja bidraga till en sådan lösning.

Det måste däremot enligt kommissionens mening ankomma på staten att
träffa sådana anordningar, att barnmorskeeleverna i mån av behov även under
de fyra månaderna av teoretisk undervisning erhålla ekonomiskt stöd, motsvarande
den för tredje årets sjuksköterskeelever tillämpade ersättningen.
Kommissionen räknar för detta ändamål i första hand med viss del av medicinalstyrelsens
ordinarie anslag till barnmorskeundervisningen, då ju den
hyresersättning, vilken utgått till vederbörande kommuner för bostad upplåten
åt barnmorskeelever, enligt föreliggande förslag ej skall utgå under den
praktiska tjänstgöringen. De medel, som härigenom frigöras, äro emellertid
otillräckliga såsom ekonomiskt stöd för barnmorskeeleverna under den teoretiska
kursen.

132

Kungl. Maj:ts proposition nr 39■

I betraktande av den stora betydelse en utveckling av barnmorskeundervisningen,
i enlighet med vad som anförts, måste anses hava ur folkhälsans
synpunkt, synes det kommissionen viktigt, att statsmakterna genom ekonomiskt
bidrag möjliggöra för intresserade och dugliga krafter att, även örn de
sakna egna tillgångar, förskaffa sig sådan utbildning. Kommissionen vill därför
föreslå, att av statsmedel måtte utgå ett anslag till stipendier för barnmorskeutbildningen,
i likhet med vad som sker för utbildningen av distriktssköterskor,
samt att dessa stipendier utdelas enligt liknande grunder som de,
vilka gälla angående stipendier åt elever vid statens distriktsköterskeskola.

För ifrågavarande ändamål räknar kommissionen med ett belopp av 10,000
kronor per år.

Yttranden över befolkningslcommissionens

förslag.

Befolkningskommissionens förslag till omorganisation av barnmorskeutbildningen
har av de hörda myndigheterna och sammanslutningarna i allmänhet
tillstyrkts eller lämnats utan erinran.

I vissa yttranden har man emellertid ställt sig betänksam mot de principer,
på vilka förslaget vilar. Å ena sidan har sålunda gjorts gällande,
att barnmorskeundervisningen borde föregås av fullständig sjuksköterskeutbildning,
medan å andra håll åter förmenats, att redan den av befolkningskommissionen
föreslagna kombinerade sjuksköterske-barnmorskeutbildningen
medförde en icke önskvärd förlängning av studietiden. Därjämte hava framställts
enstaka, mera speciella erinringar.

Medicinalstyrelsen ansluter sig i huvudsakliga delar till de synpunkter beträffande
barnmorskeutbildningen, som befolkningskommissionen anlagt.
Styrelsen anför:

Huvudprincipen i det nya förslaget är ju att eleverna redan vid inträdet
å barnmorskeläroanstalten skola hava erhållit minst två års utbildning vid
sjuksköterskeskola. De uppgifter, som möta barnmorskan uti hennes verksamhet
äro redan nu i mångt och mycket av liknande art som de, vilka falla
inom sjuksköterskans verksamhetsområde. Endast själva förlossningsvården
är skiljaktig, men även där har en barnmorska mycken nytta av en fördjupad
sjukvårdsinsikt. Man får icke förglömma att förlossningsvården, som i regel
utföres utan läkares överinseende, ställer mycket stora krav på barnmorskans
kunnighet och omdöme. Varje åtgärd, som gör barnmorskan mera duglig för
detta självständiga sjukvårdsarbete, är därför att hälsa med tillfredsställelse.

Vad nu är sagt örn barnmorskans verksamhet i dess nuvarande omfattning
gäller i än högre grad hennes verksamhet i den organisation, som föreslagits
och av styrelsen i huvudsak tillstyrkts. Hennes biträde i barnavården särskilt
gör en sjuksköterskeutbildning rent av oumbärlig, ja utgör en förutsättning
för att sådan verksamhet skall kunna anförtros henne.

Beträffande omfattningen av denna sjukvårdsutbildning äro meningarna
delade. De finnas, som anse att fullständig sjukvårdsutbildning d. v. s. fullt
genomgången sjuksköterskeskola med tre års kurs är oundgänglig för att
barnmorska skall kunna erhålla kompetens både som sjuksköterska och som
barnmorska. Målsmännen för denna åsikt framhålla, att först det tredje året
vid sjuksköterskeskolan med dess mera speciella sjukvårdsarbete ger det rätta
inträngandet i sjukvårdsarbetet och fördjupandet av de två första årens kunskaper
och färdigheter genom mera självständigt arbete. Barnmorskeutbild -

133

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

ningen synes just ur denna sista synpunkt i hög grad motsvara det tredje
sjukhusårets insats i elevens utbildning — barnmorskorna bli alldeles särskilt
inställda på nödvändigheten att självständigt ansvara för förlossningens
riktiga handhavande. Vad vidare beträffar invändningen, att de första årens
sjukvårdsutbildning är av grundläggande betydelse, under det att tredje årets
är avsedd för olika slags specialutbildning, gäller detta också härvidlag. Barnmorskeutbildningen
är även en specialutbildning samtidigt som den ger användning
för förut inhämtade färdigheter i allmän sjukvård. Att utöka barnmorskeutbildningen
med ett helt år skulle göra den alltför dyrbar utan att ge
ersättning motsvarande de ökade kostnaderna. Sjuksköterskeskolornas motstånd
mot ett avbrytande av utbildningen efter två år för övergång till barnmorskeläroanstalt
har icke tillräckliga skäl för sig. Inga större svårigheter att
ordna ett gott samarbete med sjuksköterskeskolorna torde vara att befara.
Man får ej förbise att barnmorskeläroanstalterna årligen endast taga i anspråk
48 elever av de 500 som hava genomgått två års kurs vid sjuksköterskeskolorna
och övergå till dessas fortsatta utbildningskurser. Medicinalstyrelsen
har i anslutning till den senare uppfattningen ansett sig kunna ansluta sig
till befolkningskommissionens förslag om en barnmorskeutbildning på basis
av en tvåårig sjuksköterskeutbildning.

Barnmorsiceläroanstalten i Stockholm anser, att den föreslagna reformen
ur utbildningssynpunkt är mycket lycklig. Barnmorskan erhåller vid sjuksköterskeskolan
en god allmän sjukvård skunskap och den föreslagna tiden
för utbildning vid barnmorskeläroanstalt torde vara fullt tillfyllest och väl
avvägd. Den efter detta förslag utbildade barnmorskan kommer att fylla även
vittgående anspråk på kunnighet i sitt yrke. Det kan måhända tyckas, fortsätter
anstalten, att en utbildningstid för barnmorskan av 3V2 år blir väl lång.
Gentemot detta vill anstalten dock framhålla, att barnmorskans utbildningstid
endast oväsentligt kommer att överstiga sjuksköterskans och därom kan
intet tvivel råda, att barnmorskans självständiga arbete är fullt lika ansvarsfullt
och maktpåliggande som sjuksköterskans. Därtill kommer ännu en omständighet,
som gör längden av utbildningstiden mindre betydelsefull, nämligen
att utbildningen på intet sätt blir ekonomiskt betungande för barnmorskeeleven.
För elevens uppehälle under den tid den teoretiska utbildningen
varar skulle staten enligt kommissionens förslag svara och för tiden
för den praktiska utbildningen (14 månader) vederbörande kommuner —
Stockholm och Göteborg — till vilkas barnbördshus läroanstalterna äro förlagda.

Även barnmorsiceläroanstalten i Göteborg uttalar sin tillfredsställelse med
förslaget, liksom också svenska barnmorske!örbundet och svensk sjuksköterske!örening.

Centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund, som visserligen anser förlossningsvårdens
utveckling ofrånkomligen kräva en utökning av barnmorskornas
rena sjukvårdsutbildning enligt de av kommissionen framlagda riktlinjerna,
påyrkar dock såsom ovillkorligt, att vederbörande först skall genomgå fullständig
sjuksköterskeutbildning och därefter barnmorskeutbildningen. Det
är att märka, framhåller styrelsen, att de 4''/a år, som en dylik kombinerad
sköterske-barnmorskeutbildning skulle ta, icke kunna jämföras med 3 år för
en vanlig sköterska, som önskar specialtjänst, ty en dylik tjänst kan under

134

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

nuvarande förhållanden icke erhållas utan åtminstone 1—-2 års specialutbildning
— t. ex. som assistentsköterska —■ efter legitimationen. Barnmorskesköterskan
skulle alltså enligt centralstyrelsens förslag med avseende på utbildningstid
knappast komma i ogynnsammare ställning än andra specialsköterskor.
Styrelsen fortsätter härefter:

Det är också att märka att en barnmorskesköterska med normal treårig
sköterskeutbildning — örn hon icke omedelbart erhåller arbete som barnmorska
—- bör lia utsikt att tillfälligtvis erhålla arbete av värde ej blott som
försörjning utan även för framtiden, exempelvis som assistentsköterska i
annan gren av sjukvård än den obstetriskt-gynekologiska, en möjlighet som
antagligen icke kommer att stå till buds för den tvåårigt utbildade. I detta
sammanhang må ett tvivel uttalas om barnmorskesköterskor med 2-årig allmän
utbildning komma att ha någon utsikt att erhålla tjänster vid större förlossningsanstalter.
Barnmorskor med full föregående sköterskeutbildning torde
bli ganska talrika och i allmänhet betraktas som mer meriterade. Detta blir
en icke önskvärd klassindelning av barnmorskorna.

Med den skisserade organisationen skulle de organisatoriska svårigheter
för sköterskeskolorna bortfalla, som ligga dels i att ett antal elever, som icke
på förhand kan beräknas, lämna skolan efter 2 år, dels i att skolorna 3V2 år
efter utbildningens början åter måste mottaga dessa elever för en repetitionskurs,
som måste anordnas särskilt för dem, då deras kurskamrater ju redan
V* år tidigare lämnat skolan.

Örn en kortare förskola för barnmorskor utan sköterskelegitimation dock
anses böra anordnas vill centralstyrelsen ifrågasätta, örn icke denna som ju
endast skall omhänderhava ett relativt fåtal eleven per år skulle kunna koncentreras
till vissa därtill villiga större sköterskeskolor, som då skulle kunna
ge denna förskola en möjligast rationell utformning, under det de övriga skolorna,
främst de smärre, befriades från skyldigheter härutinnan. Man får taga
i beaktande att det för närvarande ej endast gäller barnmorskorna, som ju
äro ett fåtal per år, utan även distriktssköterskorna och barnsjuksköterskoma
samt inom kort möjligen även andra grupper av specialsköterskor för vilka
förkortad allmän utbildning kan komma att krävas. Vid större sköterskeskolor
är det väl sannolikt att många av »specialeleverna» — utom barnmorskorna
-— kunna under sin specialutbildning kvarbliva vid skolan, men
för en del av de mindre skolorna skulle ett sådant system säkerligen innebära,
att de under tredje året finge avstå från en mycket stor del av sina elever,
vilket innebure icke blott en brist på kvalificerad arbetskraft (som aldrig helt
kan ersättas av sjukvårdsbiträden) utan även från den stimulerande tillgång
i undervisningen som samvaron med äldre och kunnigare kamrater skänker
de yngre eleverna.

önskemål att barnmorskeutbildningen förlägges till tid efter fullständigt
genomgången sjuksköterskeskola framställas även av sjuksköterskeskolorna
vid Sophiahemmet, Allmänna och Sahlgrenska sjukhuset m. fl. sjukhus. Å
ifrågavarande håll vidhållas förutnämnda betänkligheter mot den kombinerade
utbildningen, åt vilka representanter för sjuksköterskeskolorna givit uttryck
vid överläggningar med befolkningskommissionen.

Förste provinsialläkaren i Västmanlands län håller före, att 2''/ä—3 års
sjuksköterskeutbildning är behövlig för att barnmorskorna skola kunna fylla
de nya krav, som komma att ställas på dem. — En förlängning av tiden för
sjuksköterskeutbildningen till 21/* år förordas också av vissa sjuksköterskeskolor.

Kungl. Maj:ts proposition nr 39. loa

Å andra sidan hava såsom nämnts invändningar gjorts mot den förlängning
av utbildningstiden, som befolkningskommissionens förslag innebär.

Statskontoret ifrågasätter sålunda, huruvida tillräckliga skäl föreligga för
den föreslagna förlängningen av utbildningstiden med därav följande ökade
kostnader såväl för befattningshavarna som för det allmänna, samt anser i
varje fall, att med avgörandet av denna fråga bör anstå, intill dess klarhet
vunnits angående de arbetsuppgifter inom den förebyggande barnavården,
som kunna komma att regelmässigt och mera stadigvarande anförtros åt
distriktsbarnmorskorna.

Styrelsen för svenska provinsialläkarföreningen yttrar, att enligt styrelsens
erfarenhet de under tvåårig kurs utbildade barnmorskorna fått en synnerligen
väl avpassad skolning. En förbättring, som skall köpas för priset av IV2 års
förlängning av studietiden, anser styrelsen för dyr i förhållande till vad som
kan vinnas för förlossningsvården. Det synes vidare styrelsen som örn befolkningskommissionen
varit inkonsekvent, da den a ena sidan föreslår, att barnmorskornas
befattning med den förebyggande barnavården skall räcka endast
en övergångsperiod och å andra vill göra deras definitiva utbildning i denna
vårdgren likvärdig med distriktssköterskans.

Förste provinsialläkaren i Kronobergs län ställer sig ock tveksam till den
föreslagna omläggningen av barnmorskeutbildningen. Med hänsyn därtill,
att kanske större delen av barnmorskorna i framtiden få sin verksamhet förlagd
till förlossningsanstalter, kunde en förbättrad utbildning på grundval
av sjuksköterskeskola möjligen vara att tillstyrka. Så kunde däremot icke
anses vara fallet, örn avsikten vore att göra barnmorskorna kompetenta att
deltaga i den förebyggande barnavården. Därtill vore enligt förste provinsialläkarens
förmenande distriktssköterskorna vida bättre skickade. — Länets
landstings förvaltningsutskott och b ammor skestyr elsen i länet ansluta sig till
förste provinsialläkarens yttrande.

Provinsialläkaren i Åtvidabergs distrikt föreslår, att reformen av barnmorskeundervisningen
inskränkes till en mindre omläggning inom nuvarande
undervisningsram jämte en utökning av undervisningen i barnavård med ett
par månader.

Jämtlands läns barnavårdsförbund yttrar, att befolkningskommissionen
synes vilja göra gällande, att å tvåårig kurs vid sjuksköterskeskola grundad
barnmorskeutbildning bör medföra även kompetens såsom sjuksköterska. På
grund av den bristande tjänstgöringen vid flera olika lasarettsavdelningar
under sjuksköterskeutbildningen bör dock detta enligt förbundets mening icke
medgivas. Fortsättes utbildningen i erforderlig utsträckning vid lasarett, bör
däremot givetvis hinder ej möta för legitimation såsom sjuksköterska. Häri
instämmer länsstyrelsen i länet.

Behovet av en särskild styrelse för barnmorskelär oanstalt
ifrågasättes av medicinalstyrelsen, som uppgiver, att ett dylikt behov hittills
icke gjort sig gällande. Eli styrelse utgör enligt medicinalstyrelsens mening
i viss mån en tyngande faktor i organisationen, även om den befriar medicinalstyrelsen
och överläraren från besväret med en del administrativa åt -

136

Kungl. Majus proposition nr 39.

gärder. Skall bokföringen vid anstalten läggas under en anstaltsstyrelse, befrias
medicinalstyrelsen från motsvarande ansvar, men blir då en särskild
räkenskapsförare nödvändig å anstalten. Medicinalstyrelsen vill emellertid
ej motsätta sig inrättandet av sagda styrelse, som ju i viss mån kommer att
övertaga medicinalstyrelsens granskningsansvar och ledarställning.

Med anledning av befolkningskommissionens förslag, att en av ledamöterna
skall vara barnmorska, som har sitt arbete förlagt utom läroanstalten,
anmärker medicinalstyrelsen, att barnmorskeintresset synes tillräckligt tillgodosett
genom överbarnmorskans föreslagna ledamotskap i anstaltsstyrelsen.
Medicinalstyrelsen föreslår, att i stället en ledamotsplats tillsättes med man
eller kvinna, som av medicinalstyrelsen anses lämplig för uppdraget.

Barnmorskeläroanstalten i Stockholm åter erinrar, att anordningen med
överbarnmorskan såsom självskriven ledamot i styrelsen ur flera synpunkter
är mindre lämplig och icke heller i står i god samklang med 8 § lagen om vissa
av landsting eller kommun drivna sjukhus, vari stadgas, att befattningshavare
vid sjukhus ej må vara ledamot av sjukhusets direktion eller suppleant
för ledamot. Då överbarnmorskans sakkunskap emellertid är av värde för
styrelsen, föreslår anstalten, att hon skall fungera som styrelsens självskrivna
sekreterare. I överbarnmorskans ställe kunde i barnmorskeläroanstaltens
styrelse lämpligen ingå en representant för vederbörande barnbördshus
styrelse.

Även sjukhusdirektionen i Stockholm ifrågasätter, huruvida det icke vore
lämpligt, att staden blir representerad i styrelsen för barnmorskeläroanstalten.
Sjukhusdirektionen framhåller, att det mången gång erbjuder svårighet att
draga en gräns mellan undervisning och sjukvård samt att därför i styrelsen
kunna komma att handläggas ärenden, vilka beröra stadens ekonomiska
intressen. — Samma uppfattning uttalas av Överståthållarämbetet.

Barnmorskeläroanstalten i Göteborg förordar, att staden skall tillsätta åtminstone
en ledamot av styrelsen. Sjukhusdirektionen därstädes påyrkar
minst två representanter för staden.

I anledning av nu nämnda krav framhåller medicinalstyrelsen, att den icke
vill motsätta sig att vederbörande stad erhåller ett visst inflytande på barnmorskeläroanstaltens
styrelse. Styrelsen anser emellertid tillräckligt, att
staden får utse en av anstaltsstyrelsens fem ledamöter. Enligt medicinalstyrelsens
mening är det önskvärt, att staden utser en kameralt sakkunnig person
till sådan ledamot.

Beträffande över barnmor ske- och instruktionsbarnmorsketjänsterna
ha i yttrandena gjorts följande uttalanden.

Med anledning av befolkningskommissionens förordande, att det skulle
tagas under övervägande, huruvida icke överbarnmorsketjänsterna vid barnmorskeläroanstalterna
i lönehänseende borde förändras från arvodesbefattningar
till ordinarie statstjänster, erinrar statskontoret, att ifrågavarande överbarnmorskor
äro ordinarie befattningshavare hos vederbörande kommuner
och uppbära å vederbörande läroanstalts stat uppförda arvoden å 1,800 kronor
av statsmedel för överbarnmorskegöromålens fullgörande. Då någon närmare

137

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

utredning i ämnet icke blivit förebragt av kommissionen oell något utarbetat
förslag i fråga örn den löne- och tjänsteställning, som skulle tillkomma befattningshavarna
i fråga, ej heller föreligger, har statskontoret utgått ifrån, att
det icke varit kommissionens mening, att beslut om inrättandet av särskilda
överbarnmorskebefattningar skulle fattas i sammanhang med prövningen av
nu föreliggande organisationsförslag beräffande förlossningsvården och barnmorskeväsendet.
Ämbetsverket har fördenskull ansett sig ej hava anledning
att närmare ingå på detta spörsmål. — Ett liknande uttalande göres av allmänna
civilförvaltningens lönenämnd.

Barnmorskelär oanstalten i Stockholm ifrågasätter, huruvida icke även instruktionsbarnmorskebefattningarna
borde förändras till statstjänster. Dels
har instruktionsbarnmorskan, framhåller anstalten, en örn ock icke lika omfattande
så dock i huvudsak samma arbetsuppgift som överbarnmorskan,
vars medhjälpare och ställföreträdarinna hon är, dels och framför allt är
hennes nuvarande tjänsteställning, som enligt befolkningskommissionens förslag
skulle förbli bestående, ur undervisningssynpunkt otillfredsställande.
Nu är sålunda instruktionsbarnmorskan anställd av kommunen som barnmorska
på barnbördshusets förlossningsavdelning. För sitt arbete med undervisningen
har hon av staten ett arvode av 137 kronor per månad. Läroanstalten
är sålunda nödsakad att som assistentbarnmorska antaga en på barnbördshuset
anställd barnmorska, oavsett hennes lämplighet för undervisning,
då det ju torde få anses uteslutet att erhålla en för undervisning kvalificerad
barnmorska för ett arvode av 137 kronor per månad. I undervisningens intresse
borde instruktionsbarnmorskan vara anställd av staten, varigenom
tjänstens besättande med kvalificerad kraft vore tryggad. Göres instruktionsbarnmorskebefattningen
statlig, bör i barnmorskeundervisningsstadgan, erinrar
anstalten, inryckas samma bestämmelse örn kvalifikationer som beträffande
Överbarnmorska. — Även sjukhusdirektionen i Stockholm uttalar sig för att
kostnaden för instruktionsbammorskornas avlöning bör övertagas av statsverket.

Sjukhus direktionen i Göteborg finner likaså, att instruktionsbarnmorskan,
som helt och hållet ägnar sin tid åt skolan, helt bör avlönas av staten. Även
den övriga lärarpersonal, som kan behövas, anser direktionen böra avlönas
av staten; detta i ali synnerhet som staden, vid ett godkännande av kommissionens
förslag, får åtaga sig betydande merutgifter för eleverna.

Medicinalstyrelsen anser, att såväl överbarnmorskan som assistentbarnmorskan,
vilka båda hava undervisningsskyldighet vid anstalten, böra erhålla
ordinarie anställning med rätt till pension som statstjänstemän. Med hänsyn
till anställningens mycket krävande beskaffenhet bör enligt styrelsens
mening överbarnmorskan sättas i samma lönegrupp som förestånderska av
l:a klass vid sinnessjukhusen, eller 12:e lönegruppen. Assistentbarnmorskan
bör sättas i 7:e lönegruppen, liksom förestånderska av 2:a klass. Den nuvarande
löneplaceringen i 3:e och l:a lönegruppen för icke-ordinarie saknar
berättigande, framhåller styrelsen, sedan barnmorskornas utbildning så avsevärt
ökats, som av befolkningskommissionen föreslagits, och ingen supple -

138

Kungl. Majus proposition nr 39.

mentslön från staden vidare skall utgå. (I Göteborg nu 4,200 kronor och 3,540
kronor.) Utom den kontanta lönen böra överbarnmorskan (föreståndarinnan)
och assistentbarnmorskan (biträdande lärarinnan) bava rätt till fri
möblerad bostad, den förra två rum och den senare ett rum, samt fri kost,
lyse, tvätt m. m. Dessa naturaförmåner böra tillhandahållas och bekostas
av vederbörande stad.

överbam morskan skall enligt befolkningskommissionens förslag, erinrar
medicinalstyrelsen, hava åtskilliga åligganden utöver vad som nu är fallet.
Bland annat skall hon föra protokollet vid anstaltsstyrelsens sammanträden
samt föra anstaltens räkenskaper och verkställa utbetalningen av löner m. m.
Dessa tre åligganden äro enligt styrelsens mening icke av den art att de lämpa
sig för hennes utbildning och övriga arbeten. Särskild redogörare, kassör och
protokollsförare blir därför erforderlig. En kompetent person som åtar sig
nämnda tre uppdrag anser styrelsen kunna erhållas för 600 kronor örn året.
Vid båda anstalterna erfordras då 1,200 kronor årligen.

Mot förslaget att befria examinerad barnmorskeelev från skyldighet att
styrka innehav av behövliga instrument, ställer sig medicinalstyrelsen
betänksam. Varje barnmorska, framhåller styrelsen, är skyldig att stå till
tjänst, örn hon kallas till barnaföderska. Har hon tjänst vid förlossningsanstalt
och alltså enligt befolkningskommissionen icke behöver anskaffa instrument,
är hon urståndsatt att privat utöva yrket, ehuru hon i nödfall kan
kallas till brådskande förlossning utom barnbördshuset och är skyldig att
hörsamma kallelsen. De nödvändiga instrumenten äro numera icke så många
och icke heller så dyra, att icke en utexaminerad barnmorska utan större svårighet
kan skaffa sig dem.

Älvsborgs läns barnmorskestyrelse ifrågasätter ock, huruvida förslaget örn
fria instrument är lämpligt.

Uppsala sjuksköterskehem erinrar, att i befolkningskommissionens författningsförslag
icke intagits bestämmelse örn att huvudman skall tillhandahålla
distriktsbarnmorska instrument.

Vad slutligen angår kostnaderna för städerna Stockholm
och Göteborg, till vilkas barnbördshus barnmorskeläroanstalterna äro
förlagda, samt statens kostnader för stipendieanslag ha
stadsfullmäktige i Stockholm och medicinalstyrelsen gjort följande uttalanden.

Stadsfullmäktige i Stockholm framhålla, att förslaget innebär en mycket
betydande omläggning och utbyggnad av barnmorskeutbildningen, som därigenom
kommer att ingripa i barnbördshusets förvaltning på ett mera kännbart
sätt än tidigare och även förorsaka en merkostnad för förvaltningen. Örn
staden det oaktat kan godkänna förslaget i denna del, måste dock ett villkor
härför vara, att staden erhåller byggnadsbidrag till sina nu befintliga vårdplatser
å barnbördshuset. Skulle så icke bliva fallet, måste staden vid uppgörandet
av nytt avtal med staten rörande barnmorskeutbildningen framställa
krav på för staden förmånligare villkor än de av vederbörande myndigheter
nu förutsatta.

139

Kungl. Majus proposition nr 39.

Medicinalstyrelsen erinrar, att enligt befolkningskommissionens förslag
vederbörande barnbördshus skulle såsom ersättning för det praktiska arbete,
som utföres av barnmorskeeleverna, tillhandahålla dem förmåner av kontant
ersättning, bostad, kost m. m. till ett värde, som i Göteborg beräknas till 130
kronor i månaden och i Stockholm till 140 kronor i månaden. Den ökade
kostnaden för Göteborgs stad vid intagning av elever var sjätte månad —
vilket medicinalstyrelsen förordar med hänsyn till att utbildningstiden föreslagits
till 18 månader — har beräknats till något över 72,600 kronor, motsvarande
kostnad har i Stockholm beräknats till 83,000 kronor. Statens kostnader
vid 4 månaders teoretisk utbildning skulle för 2 kurser örn året vid
Göteborgs barnmorskeläroanstalt (cirka 24 elever) stiga till 15,000 kronor.
För två anstalter bleve beloppet omkring 30,000 kronor örn året.

Stipendieanslag å 10,000 kronor (exempelvis 20 å 300 och 20 ä 200 kronor)
skulle, erinrar medicinalstyrelsen, giva möjlighet att belöna hälften av de utgående
eleverna. Ifrågasättas kan örn så många stipendier äro erforderliga,
då elevtiden ger full försörjning för deltagarna i utbildningen. Styrelsen vill
för sin del föreslå att stipendier och premier vid vardera anstalten begränsas
till 1,500 kronor. Ett årligt anslag av 3,000 kronor skulle då bli erforderligt.

Departementsch ef en.

Spörsmålet örn barnmorskeutbildningens framtida organisation erbjuder ur
olika synpunkter betydande svårigheter. En första förutsättning för att över
huvud kunna rationellt planlägga en utbildning är, att man fixerar uppgifterna
för densamma. Redan i detta avseende vill det förefalla mig, som
örn den verkställda utredningen icke skapat önskvärd klarhet, framför allt
vad angår barnmorskas deltagande i det socialhygieniska arbetet.

Att den förebyggande mödravården handhaves av barnmorskorna anses av
alla naturligt. När det åter gäller den förebyggande barnavården, äro, såsom
jag förut betonat, meningarna mera delade. I det föregående har jag emellertid
funnit mig böra principiellt vidhålla min tidigare uttalade mening, att
barnmorskorna icke böra deltaga i det förebyggande barnavårdsarbetet, ehuru
jag av praktiska skäl icke velat utesluta att under de närmaste åren lämpliga
och för ändamålet utbildade barnmorskor tagas i anspråk även för hithörande
uppgifter. Vid sin planläggning av barnmorskeutbildningen synes befolkningskommissionen
åter hava räknat med ett mera stadigvarande användande av
barnmorskor i barnavårdsarbetet. Det finnes otvivelaktigt grund för den
från svenska provinsialläkareföreningen framställda erinringen, att kommissionens
förslag i denna del icke står i överensstämmelse med de anförda
premisserna. Jag är med denna min uppfattning icke beredd att nu förorda
en sådan ändring i barnmorskeutbildningens uppgifter, att densamma skulle
normalt förbereda även för barnavård. Örn visst fog skulle kunna anses
föreligga för en sådan utveckling, så länge det gäller barnen i späd ålder,
ställa sig, som jag förut antytt, förhållandena väsentligen annorlunda, då
man tänker sig sagda verksamhet utvidgad till att omfatta hela förskolåldern
och skolåldern. På längre sikt skulle ett enhetligt förebyggande hälsovårdsarbete
säkerligen icke lia något att vinna härpå.

140

Kungl. Majlis proposition nr 39.

För visso föreligga emellertid även skäl av annan art, som äro ägnade att
öka betänksamheten mot att nu skrida till en omorganisation av den ifrågasatta
innebörden. Förslaget avser, att barnmorskeläroanstalterna hädanefter
skulle helt bygga på delvis genomgången sjuksköterskeskola. Den självständiga
nyrekryteringen till barnmorskeläroanstalterna skulle sålunda helt
försvinna och möjligheterna att vinna utbildning allenast till barnmorska
praktiskt taget upphöra, med den påföljd att utbildningen förlänges från 2
till 3V2 år. Hedan detta förhållande är otvivelaktigt av beskaffenhet att ingiva
betänkligheter, så mycket mer som enligt vad i vissa yttranden framhållits
avsevärda svårigheter torde komma att möta för eleverna att förskaffa
sig den obligatoriska tjänstgöringen å barnsjukhus inom beräknad tid; säkerligen
lärer utbildningstiden härigenom komma att ytterligare förlängas. Då
därtill kommer att för sjuksköterskeskolorna gälla inträdesfordringar, som
normalt förutsätta ett högre kunskapsmått än folkskolan meddelar, medan
sagda kunskapsmått för närvarande är tillfyllest för inträde å barnmorskeläroanstalt,
får förslaget jämväl till följd, att rekryteringskretsen till barnmorskeyrket
begränsas på ett icke önskvärt sätt. Jag hyser visserligen den
åsikten, att förstnämnda fordringar måste bestämmas annorlunda än som
skett i ett av medicinalstyrelsen utfärdat normalreglemente för sjuksköterskeutbildningen
och är sinnad förorda jämkningar i gällande författningsföreskrifter
i sådant syfte, men om kraven därvid kunna fastställas till full överensstämmelse
med vad som nu gäller för barnmorskeläroanstalterna synes
icke klart.

Ytterligare ett skäl talar enligt min mening med särskild styrka emot att
nu vidtaga en mera genomgripande förändring i barnmorskeutbildningens mål
och allmänna anordning. Jag åsyftar därvid det förut berörda förhållandet,
att antalet barnmorskor i landet är så stort, att, enligt preliminära undersökningar,
vid en normal utbyggnad av förlossningsanstalterna den framtida
organisationen förutsättes kräva omkring 600 befattningshavare mindre än
för närvarande. Under de närmaste tio åren lär man därför icke kunna
räkna med något mera nämnvärt nyrekryteringsbehov. Uppenbart är vid
sådant förhållande, att utbildningen från och med 1938 under ett icke ringa
antal år framåt måste avsevärt reduceras.

Man har alltså anledning och jämväl tid att underkasta den föreliggande
frågan ett allsidigt övervägande, varvid särskilt lär böra prövas, huruvida icke
med fördel såväl en kombinerad utbildning, med tanke främst på sjukvårdsanstalternas
behov, som en självständig utbildning för tillgodoseende av den
öppna vården bör komma till stånd.

Den avböjande ståndpunkt jag sålunda funnit mig nödsakad intaga till det
föreliggande förslaget i denna del, utesluter icke, att en partiell omläggning
av barnmorskeläroanstalternas undervisning genomföres, främst i syfte
att avhjälpa de vitsordade bristerna beträffande den teoretiska undervisningens
ordnande. Härutinnan har kritiken förebragt goda skäl, och jag anser
mig därför böra medverka till omedelbara åtgärder i detta syfte. Genom utfärdande
av en ny stadga, avsedd att ersätta 1921 års i mycket föråldrade regie -

141

Kungl. Majus proposition nr 39.

mente, torde Kungl. Majit kunna skapa förbättrade förutsättningar för arbetet
under utbildningstiden utan rubbning av de huvudgrunder beträffande lärotid
och inträdesfordringar, på vilka gällande reglemente vilar. De föreslagna
förändringarna i läroanstalternas personalorganisation, vilka åtminstone delvis
synas vara oberoende av den ifrågasatta principiella omläggningen, torde
böra närmare prövas i samband med anslagsberäkningen för budgetåret
1938/1939.

Jämväl i ett annat hänseende föreligger anledning att vidtaga åtgärder. I
syfte att bereda nu anställda, därtill lämpade distriktsbarnmorskor tillfälle
att i den utsträckning detta är möjligt förvärva tillfredsställande utbildning
för ett provisoriskt deltagande i det förebyggande barnavårdsarbetet
måste, som jag tidigare berört, fortbildningskurser anordnas. Genom medicinalstyrelsens
försorg torde en dylik kompletterande utbildning böra planläggas
och en undersökning verkställas, i vilken utsträckning de nuvarande
distrikts- och reservbarnmorskorna äro lämpliga och villiga att underkasta
sig en dylik fortsatt utbildning inom sjukvården, framförallt i spädbarnsvård,
barnsjukvård och social barnavård, samt planer och kostnadsberäkningar för
kursutbildningen utarbetas. Givetvis får man därvid räkna med stipendieunderstöd,
måhända även med åtminstone i viss utsträckning bibehållen avlöning,
men dessa kostnader lära få tagas, därest man i önskvärd omfattning
vill bereda sysselsättning åt nuvarande befattningshavare å området. Jag
anser mig böra förutsätta, att sagda fortbildningsverksamhet skall kunna taga
sin början under senare halvåret 1938.

I nu berörda angelägenhet torde alltså ett slutligt ställningstagande böra
uppskjutas till en följande riksdag, bortsett från den omläggning av vissa
delar av barnmorskeläroanstalternas arbete, som jag förordat.

VII. Sammanställning av statens kostnader. Hemställan.

Statens kostnader för den slutna barnbörds vårdens utbyggande
ha, som jag tidigare erinrat, av befolkningskommissionen uppskattats
till sammanlagt 650,000 kronor, att fördelas på 5 år med 130,000 kronor
per år. De modifikationer i fråga örn rätten till byggnadsbidrag, som jag förordat,
torde närmast vara ägnade att föranleda en minskning av det för ändamålet
erforderliga beloppet, förslagsvis till 500,000 kronor. I fråga åter om
kostnaderna för de statliga driftbidragen till förlossningsanstalterna och
väntehemmen, vilka av kommissionen beräknats till i runt tal 1,400,000 kronor
vid full utbyggnad, lära de förordade jämkningarna endast ha ringa inverkan.
Driftbidragen under budgetåret 1938/1939 torde approximativt kunna uppskattas
till omkring 1,200,000 kronor.

Statens årliga avlöningskostnader för den öppna barnbördsvård
e n (inklusive viss del av den förebyggande mödravården) ha av befolk
ningskommissionen angivits till omkring 2,800,000 kronor för de närmaste
budgetåren, därvid kommissionen räknat med 1,600 distriktsbarnmorskor, 60
reseivbarnmorskor samt 80 kommunbarnmorskor. Ifrågavarande kostnader
beräknas efter 10 år lia nedgått till cirka 2,400,000 kronor och efter ytterligare
ett tiotal år till omkring 2,000,000 kronor. I sistnämnda fall har räknats med

142

Kungl. Majus proposition nr 39.

ungefär 1,000 distrikts- och reservbarnmorskor med den föreslagna högre avlöningen,
1,800 kronor jämte ålderstillägg. Vid sidan av nu nämnda kostnader
beräknas för visst antal år framåt högst 40,000 kronor bli erforderliga
för pensionering av kommunalt anställda barnmorskor, ett belopp som jämväl
kommer att under årens lopp sjunka för att till sist helt försvinna.

Med den ståndpunkt beträffande distriktens genomsnittliga storlek och
de modifikationer beträffande distrikts- och reservbarnmorskornas kontanta
löneförmåner, som jag förordat, lärer man efter genomförd omorganisation
kunna räkna med något lägre kostnader än de av kommissionen angivna.
Enligt inom medicinalstyrelsen verkställda preliminära beräkningar skulle då i
hela landet erfordras omkring 850 distriktsbarnmorskor. Antalet reservbarnmorskor
torde vid sådant förhållande kunna reduceras till ett 50-tal. Då man
vidare lärer vara berättigad utgå från att större delen av barnmorskorna
komma att biträda vid flera än 25 förlossningar per år samt att barnmorskornas
kontanta årsinkomst från staten, inklusive ålderstillägg, i genomsnitt skall
uPPgå till omkring 1,800 kronor, skulle alltså statens avlöningskostnader
efter helt genomförd omreglering av distrikten belöpa sig till (900 X 1,800)

1.620.000 kronor eller i runt tal 1,600,000 kronor.

För de närmaste åren torde ifrågavarande avlöningskostnader komma att
hålla sig ungefär vid den av befolkningskommissionen angivna nivån,

2.800.000 kronor. De av mig förordade jämkningarna lära i denna del icke
medföra någon mera väsentlig rubbning. Jag erinrar emellertid, att under
budgetåret 1938/1939 skall utgå den förskottslön, som i det föregående berörts
och som torde föranleda en kostnad av inemot 100,000 kronor. I förhållande
till budgetåret 1937/1938 utgör totalökningen (2,800,000 — 675,000) 2,125,000
kronor. Av denna summa representerar, som förut nämnts, ett belopp av icke
mindre än 1,160,000 kronor en överflyttning av kostnader från landsting och
primärkommuner å staten.

Vad härefter angår den förebyggande mödra- och barnavården,
ha engångskostnaderna därför av befolkningskommissionen uppskattats
till sammanlagt (1,000 X 115) 115,000 kronor att fördelas på 6 år.
Av detta belopp beräknas ungefär 30,000 kronor falla på det första året och

17.000 kronor å vart och ett av de fem följande. Mot denna beräkning har
jag intet att erinra.

Driftkostnaderna vid centralerna av typ I och II beräknas till omkring

350.000 kronor samt för mödra- och barnavårdsstationerna till 75,000 kronor,
allt efter full utbyggnad. Statens bidrag till resekostnader i förebyggande
barnavård, vilka i förslagen angivits till 25,000 kronor, torde med de ändrade
grunder, jag förordat, böra höjas till lägst omkring 50,000 kronor per
år vid full utbyggnad. Vidare bör för upplysningsverksamhet beräknas ett
belopp av 35,000 kronor per år. Sammanlagda årskostnaderna vid full utbyggnad
av mödra- och barnavården skulle alltså uppgå till (350,000 + 75,000
+ 50,000 +35,000) 510,000 kronor eller i runt tal 500,000 kronor. Härvid har
hänsyn icke tagits till dels det belopp, som åtgår för barnmorskas biträde i
förebyggande mödravård och vilket avses ingå som en del i hennes lön, dels
ock det belopp, som erfordras för arvoden åt barnmorskor, som under över -

143

Kungl. Majus proposition nr 39.

gångstiden biträda i förebyggande barnavård. Sistnämnda belopp torde, med
den av mig föreslagna höjningen av ifrågavarande arvode, tunna efter någon
tid, då avsett antal barnmorskor vunnit erforderlig fortbildning, uppskattas
till högst omkring (200 X 300) 60,000 kronor per år.

För det första året torde kostnaderna för mödra- och barnavården i huvudsaklig
enlighet med av befolkningskommissionen gjorda kalkyler kunna angivas
till omkring 150,000 kronor, varav 35,000 kronor för upplysningsverksamhet.

Kostnaderna för kompletteringskurser och omläggning
av barnmorskeutbildningen kunna för närvarande ej beräknas
men torde ej komma att belöpa sig till några större belopp.

Statens totala kostnader för samtliga ovannämnda ändamål skulle
alltså efter full utbyggnad ställa sig ungefär sålunda:

Ändamål

Engångskostnad

kronor

Årlig kostnad
kronor

Sluten förlossningsvård .............................. 500,000 1,400,000

öppen » — 1,600,000

Mödra- och barnavård ...................... 115,000_500,000

Summa 615,000 3,500,000

Härtill skulle under en viss övergångstid komma dels 60,000 kronor för
barnmorskas biträde i förebyggande barnavård, dels ock 40,000 kronor för
pensionering av kommunalt anställda barnmorskor. För budgetåret 1938/1939
skulle kostnaderna, inklusive engångsutgifter, uppgå till sammanlagt omkring
(100,000 + 1,200,000 + 2,800,000 + 150,000) 4,250,000 kronor.

De nya grunderna torde böra vinna tillämpning från och med den 1 januari
1938. Med hänsyn till de regler, som i enlighet med vedertagna principer
avses gälla för utbetalning av hithörande statsbidrag, inträder kostnadsökningen
först under budgetåret 1938/1939.

Till närmare ledning för bedömande av de olika förslagens innebörd torde
såsom bilagor till protokollet få fogas dels inom departementet bearbetade
förslag till kungörelser i vissa väsentliga delar (bilaga 2—4), dels ock befolkningskommissionens
betänkande i ämnet (bilaga 5).

Under åberopande av vad sålunda i skilda hänseenden anförts får jag
hemställa, att Kungl. Majit måtte föreslå riksdagen,

att godkänna de grunder för statsbidrag till sluten och öppen
barnbördsvård samt till förebyggande mödra- och barnavård,
som av mig förordats, att tillämpas från och med den 1 januari
1938.

Med bifall till denna av statsrådets övriga ledamöter
biträdda hemställan förordnar Hans Majit Konungen, att
proposition av den lydelse bilaga till detta protokoll utvisar
skall avlåtas till riksdagen.

Ur protokollet:

Richard Jobson.

144

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

Bilaga 1.

Det av befolkningskommissionen uppskattade antalet vårdplatser för barnsbörd
i landstingsområdena den 1 juli 1936 fördelar sig sålunda: 1

Landstingsområde	Antal vårdplatser (inkl. ensk. förloss-ningshem)	Antal vårdplatser per 10,000 invånare
Stockholms läns ............................	144	1 1.6
Uppsala » ............................	* 63	a 4.5
Södermanlands » ............................	61	3.2
Ostergötlands » ............................	59	2.4
Jönköpings » ............................	37	1.6
Kronobergs » ............................	31	2.0
Kalmar » ............................	47	2.o
Gotlands » ............................	4	0.7
Blekinge » ............................	38	2.6
Kristianstads » ............................	37	1.5
Malmöhus » ............................	130	3.4
(inkl. Hälsingborg)
Hallands läns ..................................	46	3.o
Göteborgs och Bohus läns......................	69	3.3
Älvsborgs läns ............................	88	2.8
Skaraborgs » ............................	38	1.6
V ärmlands » ............................	52	1.9
Orebro » ............................	50	2.3
Västmanlands » ............................	26	1.6
Kopparbergs » ............................	31	1.2
Gävleborgs » ............................	41	1.5
(inkl. Gävle)
Västernorrlands » ............................	92	3.3
Jämtlands » ............................	8	0.6
Västerbottens » ............................	17	0.8
Norrbottens » ............................	41	2.0
Samtliga	1,150	2.2

1 Bortsett från »nödigt antal platser» för barnsbörd, som länet enligt avtal disponerar
å Akademiska sjukhuset i Uppsala.

s Inklusive de i not 1 åsyftade platserna.

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

145

Bilaga 2.

Förslag''

till

Kungörelse angående statsbidrag till driftkostnaderna vid förlossningsanstalter
och väntehem m. m.

Härigenom förordnas som följer:

§ i- -

Statsbidrag må utgå till landsting, kommun, kommunalförbund, förening
eller stiftelse för driften av barnbördshus, barnbördsavdelning, förlossningshem
och förlossningsrum hos barnmorska ävensom för driften av väntehem
för barnaföderskor i rikets ödemarksområden samt för hemhjälp åt kvinna,
som vistas å dylikt väntehem.

Härvid skall förstås 1) med barnbördshus, helt fristående förlossningsanstalt,
som inrymmer mer än 15 vårdplatser, 2) med barnbördsavdelning, sådan
avdelning för förlossningar, som anordnats i samband med lasarett eller
därmed jämförlig sjukvårdsinrättning eller vid sjukstuga, 3) med förlossningshem,
helt fristående förlossningsanstalt, som inrymmer högst 15 vårdplatser,
4) med förlossningsrum hos barnmorska, ett i samband med distriktsbarnmorskas
bostad inrättat, för förlossningar avsett rum med en eller två vårdplatser
samt 5) med väntehem för barnaföderskor, ett i närheten av förlossningsanstalt
beläget, för havande kvinnor särskilt anordnat hem eller upplåtet
rum.

§ 2.

Driftbidrag utgår under villkor, som nedan i §§ 3—6 omförmälas, med
två kronor för vårddag och barnaföderska, som vårdas å allmän säl eller förlossningsrum
hos barnmorska, dock högst för tio dagar, samt med två kronor
för dag och barnaföderska, som vistas i väntehem, dock högst för femton
dagar.

Driftbidrag för barnaföderska, som vistas i väntehem, utgår dock endast,
därest hon bor på ett avstånd från närmaste förlossningsanstalt av minst fyra
mil eller, örn avståndet är kortare, genom intyg av vederbörande kommunalnämndsordförande
styrkes, att kommunikationsförhållandena från barnaföderskans
hemort till anstalten äro särskilt besvärliga. Detsamma gäller, därest
enligt intyg av förlossningsanstaltens läkare sådan komplikation vid havandeskapet
förefinnes, att för en betryggande vård av den havande kvinnan
kräves, att hon vistas i förlossningsanstaltens omedelbara närhet.

Bidrag till hemhjälp utgår med 1 krona per dag och barnaföderska, för
»diken driftbidrag till väntehem åtnjutes; dock må bidrag icke utgå i andra
fall än där genom intyg av kommunalnämndens ordförande styrkes, att behov
av hemhjälp föreligger. Bidrag utgår för högst 15 dagar.

§ 3.

Driftbidrag må utgå allenast för förlossningsanstalt eller väntehem, som
uppfyller bestämmelserna i denna kungörelse och där vårdavgiften å allmän

Bihang till riksdagens protokoll 1937. I sami. Nr 39. 867 36 10

146

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

sal eller förlossningsrum hos barnmorska eller vistelseavgiften å väntehem
icke utgår med högre belopp än en krona för dag och barnaföderska jämte
barn; dock att, där å anstalten eller hemmet i första hand skola intagas
barnaföderskor, tillhörande viss eller vissa kommuner eller visst landstingsområde,
hinder för driftbidrags åtnjutande ej må föranledas av den omständigheten,
att vård- eller vistelseavgift för person från annan ort utgår
med högre belopp.

Till förlossningshem, som inrymmer ett lägre antal platser än 6, må
driftbidrag ej utgå utan att därtill särskilda skäl äro.

Driftbidrag må icke, beräknat efter kalenderhalvår, utgå för större antal
vårddagar än som av medicinalstyrelsen fastställts eller fastställes såsom motsvarande
hälften av normal årlig beläggning.

§ 5-

Driftbidrag må utgå endast under villkor, att en för vederbörande landstingsområde
eller stad, som ej deltager i landsting, uppgjord plan beträffande
förlossningsvården blivit av medicinalstyrelsen godkänd och att anstalten
eller väntehemmet i fråga ingår som ett led i nämnda plan.

§6.

Som villkor för erhållande av driftbidrag skall ytterligare gälla:

a) beträffande samtliga slag av förlossningsanstalter, att anstalten skall
vara så anordnad, att därstädes intagna kvinnor och deras nyfödda barn
kunna erhålla en ur medicinsk synpunkt tillfredsställande vård;

b) beträffande barnbördsavdelning vid lasarett, att minst en barnmorska
har tillräcklig sysselsättning i förlossningsvård vid barnbördsavdelningen;
samt

c) i fråga örn förlossningsanstalt, som tillhör annan än landsting eller stad,
som ej deltager i landsting, att anstaltens huvudman skall hava förbundit
sig att, därest ledningen för den förebyggande mödra- och barnavården inom
landstingsområdet eller staden så prövar lämpligt, genom anstalten utöva
förebyggande mödravård.

§ 7.

Ansökning örn driftbidrag för visst år skall, ställd till medicinalstyrelsen,
före utgången av nästföregående år ingivas till nämnda myndighet. Ansökningen
skall innehålla uppgift örn det antal platser, för vilket statsbidrag
begäres, samt örn storleken av den avgift, som är bestämd för vård eller
vistelse å de avsedda platserna. Dessutom skall ansökning, som avser
barnbördsavdelning vid lasarett, innehålla uppgift angående i § 6 b) omnämnt
förhållande och ansökning, som avser i § 6 c) angiven anstalt, förbindelse,
varom i sistnämnda författningsrum sägs.

Avser ansökningen förlossningsanstalt, skall, där statsbidrag ej erhållits
för uppförandet eller inrättandet av anstalten samt statsbidrag till drift -

Kungl. Majlis proposition nr 39. 147

kostnaderna ej tidigare beviljats, ansökningen vara åtföljd av följande handlingar: a)

kortfattad beskrivning av byggnadstomtens storlek, läge och beskaffenhet;

b) ritningar eller skiss över anstalten jämte kortfattad beskrivning över
densamma och dess inredning;

c) redogörelse beträffande anstalten i de hänseenden, varom förmäles i
§ 6 a) samt andra och tredje styckena av § 9 här nedan; ävensom

d) förbindelse av vederbörande att så länge statsbidrag till driften utgår
underkasta sig bestämmelserna i denna kungörelse ävensom de föreskrifter
i övrigt, som må varda i behörig ordning meddelade.

Avser ansökningen väntehem, skall den vara åtföljd av yttrande utav
vederbörande tjänsteläkare angående väntehemmets lämplighet.

Drives förlossningsanstalt eller väntehem av förening eller stiftelse, skall
ansökningen jämväl innehålla uppgift å den person, som äger att å föreningens
eller stiftelsens vägnar tala och svara.

§8.

Sedan medicinalstyrelsen granskat ansökningshandlingarna och fattat beslut
i fråga örn det begärda driftbidraget, har styrelsen att om beslutet
underrätta sökanden.

Yarder driftbidrag för visst år beviljat, skall detsamma utbetalas halvårsvis
i efterskott. Rekvisition av beviljat bidrag skall ingivas till medicinalstyrelsen
efter utgången av juni och december månader. Dylik rekvisition
skall innehålla uppgift örn det antal underhållsdagar vid förlossningsanstalten
eller vistelsedagar vid väntehemmet för varje dag under närmast
föregående halvår, för vilket statsbidrag må utgå enligt vad ovan i denna
kungörelse stadgas. Denna uppgift skall vara grundad på utdrag av förlossningsanstaltens
eller väntehemmets journal och försedd med granskningspåskrift
av den, som jämlikt stadgande i § 9 har överinseende över anstalten
eller väntehemmet. Avser rekvisitionen väntehem, skall ock genom intyg
av i § 2 andra stycket angivna personer styrkas, att sådana förhållanden för
varje fall förelegat, som enligt sagda författningsrum berättiga till statsbidrags
erhållande.

Rekvisition av bidrag till hemhjälp sker i enahanda ordning som i fråga
örn driftbidrag till väntehem.

Efter granskning av rekvisitionen har medicinalstyrelsen att av medel,
som blivit av riksdagen för ändamålet anvisade, till vederbörande huvudman
eller anstalt utbetala det belopp, som för ifrågavarande halvår må utgå såsom
statsbidrag. Det åligger väntehemmets ledning att, i den mån förskott ej
lämnats, vidarebefordra hemhjälpsbidrag till den som utfört hemhjälpen.

Formulär till rekvisition av beviljat statsbidrag samt till journal vid anstalterna
fastställas av medicinalstyrelsen.

§ 9.

Förlossningsanstalt, för vilken statsbidrag beviljats, skall stå under överinseende
av vederbörande förste provinsialläkare eller med förste provinsial -

148

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

läkare likställd stadsläkare; dock att sådan anstalt, som är anordnad vid
lasarett eller därmed jämställd sjukvårdsinrättning, skall stå under samma
överinseende, som vederbörande sjukvårdsinrättning i övrigt är underkastad.

Vid barnbördshus, förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska
skall vården stå under tillsyn av särskilt förordnad läkare. Förordnande av
läkare vid barnbördshus skall fastställas av medicinalstyrelsen. Beträffande
barnbördsavdelning gälle i nu nämnda hänseenden vad örn avdelning vid
lasarett respektive sjukstuga finnes stadgat.

Vid förlossningsanstalt skall vara anställd vårdpersonal i tillräckligt antal
och med erforderlig utbildning. Instruktion för vårdpersonalen utfärdas av
vederbörande huvudman, sedan den underställts medicinalstyrelsen för godkännande.

Yäntehem skall stå under överinseende av vederbörande förste provinsialläkare.
Den närmaste tillsynen utövas av läkaren vid den förlossningsanstalt,
till vilken väntehemmet är anslutet.

§ 10.

Den läkare, som har närmaste tillsynen över barnbördshus, förlossningshem
eller förlossningsrum hos barnmorska, åligger att vaka över att vården
av de därstädes intagna kvinnorna ävensom deras nyfödda barn är tillfredsställande
ur medicinsk synpunkt, att vid behov lämna erforderlig läkarvård
samt att tillse, att journal föres över sagda kvinnor och barn.

Läkare, som har närmaste tillsynen över väntehem, åligger att vaka över
att väntehemmet uppfyller de anspråk, som böra ställas på ett dylikt hem,
samt att tillse, att journal föres över de kvinnor, som taga in å detsamma.

§ 11.

Den, som för visst år eller del därav uppburit statsbidrag till driften vid
förlossningsanstalt, varom i § 10 första stycket sägs, eller vid väntehem,
har att tillse, att inom mars månads utgång året efter det, som statsbidraget
avser, till medicinalstyrelsen avlämnas redogörelse för förlossningsanstaltens
eller väntehemmets verksamhet under den tid, för vilken statsbidrag sålunda
uppburits, enligt av medicinalstyrelsen fastställda formulär och meddelade
föreskrifter.

Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1938. Ansökning örn driftbidrag
till viss anstalt för år 1938 skall ingivas till medicinalstyrelsen före
utgången av år 1937.

Kungl. Majus proposition nr 39.

149

Bilaga 3.

Förslag

till

Kungörelse angående statsbidrag till avlöning åt distriktsbarnmorskor
och reservbarnmorskor m. m.

Härigenom förordnas som följer:

§ I I

enlighet med bestämmelserna i denna dag utfärdad lag örn anställande
av distriktsbarnmorskor m. m. skall statsbidrag till avlönande av distriktseller
reservbarnmorska utgå för år med 1,500 kronor jämte det eller de
ålderstillägg å 100 kronor och det lönetillägg å högst 300 kronor, vartill
barnmorskan må vara berättigad.

§2.

Har stad, som ej deltager i landsting, jämlikt 1 § andra stycket lagen
örn anställande av distriktsbarnmorskor m. m. undantagits från indelningen
i barnmorskedistrikt, skall för varje barnmorska, med vilken staden träffat
avtal att utan ersättning av den vårdade lämna förvård åt havande kvinnor,
biträda vid förlossning i hemmet ävensom lämna eftervård åt kvinnor, som
förlösts i hemmet, till staden utgå statsbidrag med 1,500 kronor. Överstiger
antalet sådana barnmorskor vad medicinalstyrelsen finner för staden erforderligt,
skall statsbidrag dock utgå allenast med så stort belopp, som svarar
mot det erforderliga antalet barnmorskor.

§ 3.

Statsbidrag för viss distrikts- eller reservbarnmorsketjänst utgår allenast
för tid, under vilken tjänsten är besatt med ordinarie innehavare. För tid,
varunder distrikts- eller reservbarnmorska åtnjuter tjänstledighet för enskilda
angelägenheter eller särskilt uppdrag eller i behörig ordning avstängts från
tjänstgöring eller eljest är lagligen förhindrad att sköta befattningen eller
ock avhåller sig från tjänstgöring utan att hava i vederbörlig ordning erhållit
tjänstledighet eller styrkt giltigt förfall, utgår icke statsbidrag; dock
må statsbidrag utgå, därest till vikarie under tiden förordnats annan än
distrikts- eller reservbarnmorska och dylik barnmorska ej varit att tillgå
för tjänstens uppehållande.

§ 4.

Såsom villkor för erhållande av statsbidrag för distrikts- eller reservbarnmorska
skall gälla:

att till barnmorskan och särskild vikarie för henne utgående avlöningsförmåner
fullt motsvara vad i sådant avseende finnes stadgat, samt

att barnmorskan ej uppnått den för rätt till erhållande av pension stadgade
ålder.

150

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

§ 5.

Mom. 1. Rekvisition av statsbidrag till avlönande av distrikts- och reservbarnmorskor
skall, avfattad i enlighet med formulär, som fastställes av medicinalstyrelsen,
av barnmorskestyrelsen upprättas i ett sammanhang för
samtliga distrikts- och reservbarnmorskor inom landstingsområdet eller staden
samt senast den 15 februari året efter det, för vilket bidrag sökes, avlämnas
till länsstyrelsen eller, örn Stockholms stad ingår i distriktsindelningen, Överståthållarämbetet.
Vid rekvisition av statsbidrag skall avdrag göras för
pensionsavgift, som utgår enligt reglementet för statens pensionsanstalt och
belöper å den tid, statsbidraget avser.

Länsstyrelsen eller Överståthållarämbetet har att, efter rekvisitionens
behöriga granskning, så snart ske kan utanordna till utbetalning godkänt
belopp.

Morn. 2. Rekvisition av statsbidrag, som avses i § 2, skall, ställd till
länsstyrelsen eller vad angår Stockholms stad Överståthållarämbetet och avfattad
i enlighet med formulär, som fastställes av medicinalstyrelsen, av hälsovårdsnämnden
upprättas i ett sammanhang för samtliga ifrågavarande barnmorskor
i staden samt senast den 15 februari året efter det, för vilket bidrag
sokes, avlämnas till medicinalstyrelsen. Sedan medicinalstyrelsen försett
rekvisitionen med anteckning örn det i § 2 omförmälda, för staden erforderliga
antal barnmorskor, skall medicinalstyrelsen utan dröjsmål översända
rekvisitionen till länsstyrelsen eller Överståthållarämbetet, som har att, efter
rekvisitionens behöriga granskning, så snart ske kan utanordna till utbetalning
godkänt belopp.

Mom. 3. Då statsbidrag rekvireras till ålderstillägg åt distrikts- eller
reservbarnmorska, skall medicinalstyrelsens beslut örn tillerkännande av
ålderstillägg till barnmorskan bifogas rekvisitionen, därest berörda beslut ej
tillställts länsstyrelsen eller Överståthållarämbetet i samband med rekvisition
för tidigare år.

Mom. 4. Då statsbidrag rekvireras till lönetillägg åt distrikts- eller reservbarnmorska,
skall vid rekvisitionen fogas av barnmorskan upprättad förteckning
över sådana i 5 § 1 mom. andra stycket lagen örn anställande av
distriktsbarnmorskor m. m. omförmälda förlossningar, vid vilka hon under
året biträtt. Sådan förteckning skall i enlighet med formulär, som fastställes
av medicinalstyrelsen, upprättas med ledning av barnmorskans dagbok och
vad angår förlossningar å anstalt bestyrkas av vederbörande anstaltsläkare.
Där barnmorska under året tjänstgjort i förebyggande barnavård, skall tillika
angivas under vilken tid sådan tjänstgöring ägt rum.

Mom. 5. Länsstyrelse så ock Överståthållarämbetet skall varje år under
juli månad till barnmorskestyrelsen eller hälsovårdsnämnden såsom förskott
på det årets statsbidrag utan särskild rekvisition utbetala tio tolftedelar av
det belopp, som på grund av barnmorskestyrelsens eller hälsovårdsnämndens
för nästföregående år gjorda rekvisition godkänts till utbetalning; och skall
detta förskott avräknas vid slutlig utanordning av statsbidrag för det löpande
året.

151

Kungl. Maj-.ts proposition nr 39.

Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1938. Från och med
nämnda dag skall kungörelsen den 18 juni 1926 (nr 384) angående statsbidrag
till avlöning åt distriktsbarnmorskor och reservbarnmorskor upphöra att
gälla utom i vad den avser statsbidrag för tid före den nu utfärdade kungörelsens
ikraftträdande.

Statsbidrag till avlönande av sådan reservbarnmorska, som avses i 2:o)
i övergångsbestämmelserna till lagen angående anställande av distriktsbarnmorskor
m. m., skall utgå för år med 1,000 kronor jämte den särskilda
tjänstgöringsersättning örn högst 600 kronor, vartill barnmorskan må vara
berättigad. Vid rekvisition av bidrag till särskild tjänstgöringsersättning
skall fogas av barnmorskestyrelsens ordförande styrkt uppgift angående den
tid av året, under vilken barnmorskan tjänstgjort såsom distriktsbarnmorska.

Statsbidrag till avlönande av sådan av kommun eller kommuner anställd
barnmorska, som avses i 4:o) i övergångsbestämmelserna till lagen örn anställande
av distriktsbarnmorskor m. m. och vilken förbundit sig att avgå
från sin befattning vid uppnådda femtiofem levnadsår samt att inom sitt
område utan ersättning av den vårdade lämna förvård åt havande kvinnor,
biträda vid förlossning i hemmet ävensom lämna eftervård åt kvinnor, som
förlösts i hemmet, skall utgå med dels 400 kronor för år, dels ock ersättning
enligt av medicinalstyrelsen fastställd taxa för lämnad barnmorskehjälp
som nyss sagts, allt linder villkor att barnmorskan av vederbörande
kommun eller kommuner åtnjuter de löneförmåner, som angivas i
3 § lagen den 13 juni 1908 (nr 57) angående kommuns skyldighet i fråga
örn anställande av barnmorska, sådant lagrummet lyder enligt lagen den 9
november 1917 (nr 779). Vid rekvisition av bidrag till ersättning, som nu
nämnts, skall fogas av barnmorskan upprättad förteckning över av henne
under året verkställda förrättningar m. m. Sådan förteckning skall i enlighet
med formulär, som fastställes av medicinalstyrelsen, upprättas med ledning
av barnmorskans dagbok.

I avseende å statsbidrag, varom här ovan sägs, skall i övrigt i tillämpliga
delar gälla vad i denna kungörelse stadgas; dock att från statsbidrag till
avlöning åt sådan av kommun eller kommuner anställd barnmorska, som
nyss nämnts, avdrag icke skall göras för henne åliggande pensionsavgifter
till statens pensionsanstalt.

Till ledning för utbetalning under år 1938 av det i § 5 mom. 5 här ovan
nämnda förskott skall barnmorskestyrelse eller hälsovårdsnämnd före den 1
juli samma år till länsstyrelsen eller Överståthållarämbetet avlämna uppgift
rörande de statsbidrag, vilka för år 1938 beräknas komma att utgå inom
landstingsområdet eller staden.

152

Kungl. Majds proposition nr 39.

Bilaga 4.

Förslag

till

Kungörelse angående statsbidrag till förebyggande modea- och

barnavård.

Härigenom förordnas som följer:

Statsbidrag må utgå till landsting eller stad, som ej deltager i landsting,
där landstinget eller staden med iakttagande av bestämmelserna i denna
kungörelse inom sitt område anordnat rådgivande verksamhet i fråga örn
förebyggande mödra- och barnavård.

De lokala organ, genom vilka denna verksamhet utövas, skola vara organiserade
i någon av följande former:

a) mödravårdscentral, typ I, och barnavårdscentral, typ I, med verksamhet
huvudsakligen förlagd till mottagnings- eller polikliniklokaler i anslutning
till barnbördshus eller barnbördsavdelning vid sjukhus beträffande
mödravårdscentral samt barnsjukhus eller barnavdelning vid sjukhus beträffande
barnavårdscentral eller ock till andra lämpliga lokaler, vardera
centralen under ledning av specialutbildad, legitimerad läkare och med erforderligt
biträde av sjuksköterska eller, beträffande mödravårdscentral, av
barnmorska;

b) mödra- och barnavårdscentral, typ 11, med som regel gemensam, för
ändamålet särskilt avsedd lokal, under ledning av legitimerad läkare och med
erforderligt biträde av sjuksköterska eller, vad angår mödravården, av barnmorska;
samt

c) mödra- och barnavårdsstation, under ledning av tjänsteläkare, i regel
med användande av dennes mottagningslokaler, samt med biträde av distriktssköterska
eller, vad angår mödravården, av distriktsbarnmorska.

§ 2.

Den förebyggande mödra- och barnavårdsverksamheten ledes inom landstingsområde
av distriktsvårdsstyrelsen eller, där sådan ej finnes eller eljest
särskilda skäl därtill äro, av barnmorskestyrelsen samt inom stad, som ej deltager
i landsting, av barnmorskestyrelsen, hälsovårdsnämnden eller sjukhusmyndighet.

§ 3.

Av landsting eller stad, som ej deltager i landsting, fastställes instruktion
för utövandet av förebyggande mödra- och barnavård inom landstingsområdet
respektive staden. Till grund härför skall ligga en av medicinalstyrelsen utfärdad
normalinstruktion.

Kungl. Majlis proposition nr 39.

153

§4.

Förebyggande mödra- och barnavård skall vara anordnad enligt en av
medicinalstyrelsen godkänd plan. Statsbidrag utgår allenast för det antal
centraler och vårdstationer, som upptagits i sådan plan.

§ 5.

Förebyggande mödra- och barnavård skall vara avgiftsfri.

§ 6.

Statsbidrag utgår dels med engångsbelopp till inredning och utrustning av
lokaler för mödra- och barnavårdscentraler intill hälften av den verkliga
kostnaden, dock högst 1,000 kronor för varje central, dels och med årligt
driftkostnadsbidrag för arvoden åt läkare, sjuksköterskor och barnmorskor
jämte resekostnadsbidrag enligt vad nedan angives.

1) För varje mödravårdscentral, typ I, utgår till läkare 1,500 kronor,
därest mottagning är anordnad minst två gånger i veckan och eljest det lägre
belopp, medicinalstyrelsen finner skäligt bestämma, samt för barnmorska eller
sjuksköterska 500 kronor.

2) För varje barnavårdscentral, typ I, samt för varje mödra- och barnavårdscentral,
typ II, utgår till läkare 2,000 kronor, därest mottagning är
anordnad minst tre gånger i veckan, och eljest det lägre belopp, medicinalstyrelsen
finner skäligt bestämma, samt för sjuksköterska, som åtnjuter minst
de distriktssköterska tillförsäkrade löneförmåner, 1,000 kronor jämte det eller
de ålderstillägg, vartill hon må vara berättigad enligt § 8. Är arbetet vid
central av typ II uppdelat å skilda läkare, har medicinalstyrelsen att bestämma
de belopp, varmed läkarnas arvoden skola utgå.

3) För varje mödra- och barnavårdsstation utgår till läkare 15 kronor för
varje mottagning. Antalet mottagningar fastställes av medicinalstyrelsen på
förslag av vederbörande huvudman.

4) Till resekostnader för hembesök hos spädbarn utgår bidrag för barnavårdscentral,
typ I, mödra- och barnavårdscentral, typ II, samt mödra- och
barnavårdsstation. Bidraget utgår för centraler och stationer inom Norrbottens,
Västerbottens och Jämtlands län med 70 procent, för centraler och
stationer inom Västernorrlands, Gävleborgs, Kopparbergs och Värmlands län
med 60 procent samt för centraler och stationer inom riket i övrigt med 50 procent
av sammanlagda kostnaderna för de resor, vilka företagits i ovan angivet
syfte.

Medicinalstyrelsen äger föreskriva särskilda behörighetsvillkor för vinnande
av anställning såsom sjuksköterska eller barnmorska vid mödra- och
barnavårdscentraler.

§8._

Ålderstillägg för sjuksköterska, varom i § 6 under 2) sägs, skola vara tre
till antalet och utgå med 100 kronor efter tre, sex och nio års väl vitsordad
tjänstgöring.

Bihang lill riksdagens protokoll 1937. 1 sami. Nr 39.

857 SO 1 1

154

Kungl. Maj:ts proposition nr 39.

Sådant ålderstillägg utgår från och med ingången av kalenderåret näst
efter det, varunder den för ålderstilläggs erhållande stadgade tjänstetiden
blivit uppnådd. Rätt till ålderstillägg inträder dock icke förrän sjuksköterskan
under tid, motsvarande minst fyra femtedelar av den stadgade tidsperioden,
med goda vitsord biträtt i förebyggande mödra- eller barnavård eller
tjänstgjort i därmed likvärdig befattning eller på grund av förordnande fullgjort
annat offentligt uppdrag. Vid bestämmande av denna tid må avdrag ej
göras för den tid, sjuksköterskan åtnjutit semester eller i särskilt fall efter
medicinalstyrelsens anvisningar använt till att förskaffa sig ytterligare utbildning.

Har sjuksköterska, då hon tjänstgjort stadgad tid för erhållande av ålderstillägg,
redan uppnått den levnadsålder, vid vilken hon må vara skyldig avgå
från tjänsten, utgår icke ålderstillägg.

Medicinalstyrelsen fastställer den tidpunkt, från och med vilken varje
särskilt ålderstillägg skall börja utgå. #

§9.

Från mödra- och barnavårdscentraler, typ II, samt från mödra- och barnavårdsstationer
må klienter hänvisas för kostnadsfri rådfrågning vid mödraeller
barnavårdscentraler, typ I.

§ io.

Ansökan örn statsbidrag för visst år skall, ställd till medicinalstyrelsen,
före den 1 mars nästföljande år insändas till nämnda myndighet samt åtföljas
av årsberättelse enligt formulär, som fastställes av medicinalstyrelsen.

§ 11-

Efter granskning av ansökningshandlingarna har medicinalstyrelsen att
besluta om statsbidrags beviljande.

Beviljat statsbidrag utbetalas av medicinalstyrelsen.

§ 12.

Förebyggande mödra- och barnavård skall stå under överinseende av
medicinalstyrelsen samt vederbörande förste provinsialläkare eller förste
stadsläkare.

§ 13-

De närmare föreskrifter, som kunna bliva erforderliga för tillämpning av
denna kungörelse, utfärdas av medicinalstyrelsen.

Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1938.

Kungl. Maj;ts proposition nr 39. 155

område eller stad, som ej deltager i landsting, samt sedermera efter liand
jämväl inom övriga delar av landstingsområdet eller staden.

Barnmorska, vilken av medicinalstyrelsen förklarats därtill behörig, må
tills vidare intill dess annorlunda varder förordnat anställas för att vid
central tjänstgöra även i förebyggande barnavård; och skall vad i denna kungörelse
stadgas i fråga örn sjuksköterska gälla jämväl beträffande sådan barnmorska.

Distriktsbarnmorska, vilken av medicinalstyrelsen förklarats därtill behörig,
må tills vidare intill dess annorlunda varder förordnat anställas för
att inom det eller de distrikt, som utgör hennes tjänstgöringsområde, biträda
även i förebyggande barnavård. Statsbidrag enligt denna kungörelse skall
utgå till bestridande av sådan distriktsbarnmorska jämlikt punkt 3) i övergångsbestämmelserna
till lagen den 1937 örn anställande

av distriktsbarnmorskor m. m. tillkommande särskild ersättning om högst
300 kronor för år.

Bilaga till proposition.

BETÄNKANDE

angående

FÖRLOSSNINGSVÅRDEN OCH BARNMORSKEVÄSENDET
SAMT FÖREBYGGANDE
MÖDRA- OCH
BARNAVÅRD

AVGIVET AV

BEFOLKNING SKOMMISSIONEN

STOCKHOLM 1936

KUNGL. BOKTRYCKERIET. V. A. NORSTEDT & SÖNER

300630

A'' € *

''V,. 9

Till Herr Statsrådet och Chefen för Kungl. Socialdepartementet.

Befolkningskommissionen får härmed överlämna » Betänkande med förslag
till omorganisation av förlossningsvården, barnmorskeväsendet och
barnmorskeutbildningen samt till vissa åtgärder beträffande förebyggande
mödra- och barnavård».

Den närmaste handläggningen av ärendet har ankommit på en inom kommissionen
nedsatt delegation, bestående av kommissionens ledamöter herr
Österström, ordförande, samt doktor Andreen-Svedberg och fru Västberg,
varjämte såsom särskild sakkunnig deltagit förste provinsialläkaren med.
lic. N. Wranne.

Frågan om barnmorskeutbildningen har handlagts av kommissionens ledamöter
doktor Andreen-Svedberg och fru Västberg, och hava därvid såsom
särskilda sakkunniga deltagit föreståndarinnan för Uppsala sjuksköterskehems
sjuksköterskeskola Elisabet Dillner, föreståndarinnan för allmänna
barnbördshusets i Stockholm asyl Karin Elfversson, sekreteraren hos svenska
barnmorskeförbundet barnmorskan Elsa Leander, överläraren vid barnmorskeläroanstalten
i Stockholm professor B. Lundqvist och inspektrisen
över sjuksköterskeväsendet Kerstin Nordendahl.

Såsom sekreterare har tjänstgjort sekreteraren i medicinalstyrelsen I.
Flygare.

Vid författningsförslagens utarbetande har biträtt e. o. hovrättsassessorn
H. Zetterberg.

I ärendets slutbehandling hava deltagit befolkningskommissionens samtliga
ledamöter.

Stockholm den 10 december 1935.

Å Befolkningskommissionens vägnar:
NILS WOHLIN.

/. Tiggare.

J . *

x*;

''* . '' if ■ /: .T ,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING.

Sid.

Inledning.................................................................. 7

Kap. I. Åtgärder med avseende å förlossningsvården och barnmorskeväsendet 10

A. Den slutna barnbördsvårdens utbyggande...................... 10

Statsbidrag till uppförande av förlossningsanstalter ............ 14

Statsbidrag till driftkostnaderna vid förlossningsanstalter ...... 16

B. Samarbete mellan sluten och öppen barnbördsvård............ 19

C. Omorganisation av distriktsbarnmorskeväsendet................ 24

Tidigare uttalanden................................... 24

Allmän översikt.............................................. 27

Reglering av distriktsbarnmorskornas avlöningsförhållanden ---- 32

Avlöningsförhållandena för distrikts- och reservbarnmorskor med

utökad utbildning ........................................ 37

Ändrade anställningsförhållanden för reservbarnmorskorna...... 38

De av kommun fast anställda barnmorskorna ................ 39

De privatpraktiserande barnmorskorna........................ 42

Kap. II. Åtgärder med avseende å förebyggande mödra- och barnavård ---- 44

Tidigare uttalanden.......................................... 44

Nya åtgärder på detta område................................ 51

Medicinalstyrelsens skrivelse till befolkningskommissionen den 30

oktober 1935.............................................. 56

Uttalanden med anledning av nyssnämnda skrivelse............ 56

Kap. III. Barnmorskeutbildningen.......................................... 59

Kap. IV. Kostnadsberäkningar............................................ 66

Statens kostnader för budgetåret 1936/1937 .................. 66

Statens kostnader efter vårdens fulla utbyggnad .............. 68

Bilagor.

Författningsförslag:

1) Kungörelse angående statsbidrag för uppförande eller inrättande av för lossningsanstalter

.................................................. 72

2) Kungörelse angående statsbidrag till driftkostnaderna vid förlossningsan stalter

och väntehem .............................................. 75

3) Lag örn anställande av distriktsbarnmorskor m. m..................... 78

4) Kungörelse angående statsbidrag till avlöning åt distriktsbarnmorskor och

reservbarnmorskor m. ............................................ 32

Sid.

5) Reglemente för barnmorskestyrelsema i riket.......................... 85

6) Kungörelse angående ändring i vissa delar av reglementet den 21 novem ber

1919 (nr 798) för barnmorskor.................................. 88

7) Kungörelse örn ändring i vissa delar av kungörelsen den 18 juni 1926

(nr 239) angående dyrtidshjälp åt distriktsbarnmorskor och vissa av
kommun fast anställda barnmorskor................................ 92

8) Kungörelse örn upphävande av §§ 12, 13, 14 och 15 i kungörelsen den

15 juni 1923 (nr 227) angående statsbidrag till åtgärder för åstadkommande
av förbättrad sjukvård inom rikets ödemarksområden ........ 92

9) Kungörelse örn ändrad lydelse av § 60 mom. 1 e) och mom. 1 i över gångsstadgandena

till kap. VI i reglementet den 31 december 1919
(nr 878) för statens pensionsanstalt................................ 93

10) Kungörelse örn ändrad lydelse av 10 § 2 mom. i avlöningsreglementet

den 21 maj 1926 (nr 177) för förste provinsialläkare och provinsialläkare
............................................................ 94

11) Kungörelse angående statsbidrag till förebyggande mödra- och barnavård 95

12) Stadga för bammorskeundervisningen.................................. 98

13) Kungörelse angående stipendier åt elever vid barnmorskeläroanstalterna.. 104

Tabell över antalet barnsbörder och mödradödligheten i Sverige under år 1934 105
Medicinalstyrelsens skrivelse till befolkningskommissionen den 30 oktober 1935 106

INLEDNING.

I det till grund för befolkningskommissionens arbete liggande statsrådsprotokollet
över socialärenden den 17 maj 1935 anför departementschefen
med avseende å frågan om förbättrande av mödrarnas ställning följande:

»I fråga örn förbättrande av mödrarnas ställning har man i första hand
att fortsätta på den väg, som statsmakterna redan beträtt genom åtgärderna
för moderskapsskydd. Härvid inställa sig krav på en effektivisering av denna
sociala stödverksamhet i förening med tillhandahållande av förbättrade
vårdmöjligheter såväl vid barnsbörden som vid de späda barnens vård. Hithörande
ekonomiska och organisatoriska spörsmål hava behandlats i en nyligen
av medicinalstyrelsen verkställd utredning. Tillika torde i detta sammanhang
böra erinras, att riksdagens båda kamrar beslutat anhålla, att
Kungl. Maj:t skyndsamt ville låta verkställa en allsidig utredning rörande
ett förbättrat moderskapsskydd.»

I de vid 1935 års riksdag väckta motionerna örn undersökning av vart
lands befolkningsfråga framhölls nödvändigheten av — förutom en vidgad
social omvårdnad om mödrarna — ett utbyggande av den slutna barnbördsvården
och anordnande av en rådgivande verksamhet för mödrar och
barn. I det förra hänseendet åberopade motionärerna statens sjukvårdskommittés
den 17 maj 1934 avgivna betänkande angående den slutna kroppssjukvården
i riket (stat. off. utr. 1934: 22), i det senare avseendet hänvisade
de till den försöksverksamhet rörande för- och eftervård vid barnsbörd,
vartill riksdagen beviljat anslag för budgetåren 1931/1932 och 1932/
1933 och som sedermera utmynnat i medicinalstyrelsens utlåtande oell förslag
den 4 april 1935 angående förebyggande mödra- och barnavård (stat.
off. utr. 1935: 19).

Sistnämnda utlåtande och förslag har av departementschefen den 3 juni
1935 överlämnats till befolkningskommissionen för att tågås under övervägande
vid fullgörandet av kommissionens uppdrag. I skrivelse till kommissionen
den 30 oktober 1935 har medicinalstyrelsen gjort vissa ändringar
i och tillägg till sitt berörda utlåtande och förslag, i vad detsamma avser
förebyggande mödra- och barnavård, ävensom ifragasatt statsunderstöd till
sluten medicinsk barnavård och till konvalescentvård för barn.

Efter att hava övervägt de åtgärder, som från statsmakternas sida lämpligen
kunna komma i fråga för åstadkommande i önskvärd omfattning av
en samhällelig moderskapsvård och mödrahjälp samt en hälsovardande tillsyn
av barnen, vill befolkningskommissionen i första hand uttala sig för
att det allmänna helt övertager normalkostnaderna för förlossningsvården,
häri inbegripet icke blott själva förlossningen utan även den s. k. förvården av
den gravida kvinnan. Kommissionen förordar i enlighet härmed statsbidrag
till utbyggande genom landstingens, respektive icke-landstingsstädernas för -

sorg av dels barnbördsavdelningar vid lasarett och därmed jämförliga sjukvårdsinrättningar,
dels — såsom komplement till dessa avdelningar — ett
antal förlossningsanstalter av för landsbygden avpassad enklare typ, benämnda
förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska. Vidare bör
visst statsbidrag utgå till driftkostnaderna vad angår kvinnor, som förlösas
å allmän sal vid avdelning eller anstalt, som nyss sagts. Sådant driftbidrag
bör jämväl under vissa villkor utgå till enskilt förlossningshem. De kvinnor,
som komma att bliva förlösta i hemmen, böra åtnjuta kostnadsfri hjälp
av barnmorska.

Vad angår nyss berörda kostnadsfria hjälp av barnmorska åt i hemmen
förlösta kvinnor vill kommissionen erinra, att i en av fru Nordgren m. fl.
vid 1935 års riksdag väckt motion 11: 196 förslag väckts om komplettering
av det statliga moderskapsunderstödet med bland annat kostnadsfri förlossningsvård
och nödig efterskötsel åt såväl barnaföderskor, försäkrade i de
erkända sjukkassorna, som icke försäkrade barnaföderskor, vilka äga att
uppbära statligt moderskapsunderstöd. Kommissionen vill erinra örn att
barnaföderska, som tillhör erkänd sjukkassa, bland annat är tillförsäkrad
fri barnmorskevård och att nu utgående moderskapsunderstöd är avsett att
utgå »till lindrande av de med barnsbörd förenade kostnaderna», därvid av
det kvinnan tillkommande understödet sjukkassan skall innehålla ett belopp,
som motsvarar ersättning enligt fastställd taxa för biträde av barnmorskan
vid förlossningen. Härigenom äro de flesta kvinnor redan nu tillförsäkrade
fri barnmorskevård, då förlossningen sker i hemmet. Kommissionen
hyser emellertid den bestämda uppfattningen, att sådana nya grunder
för moderskapshjälpens och moderskapsunderstödets utgående böra
tillämpas, att hjälpen och understödet avskiljas från sjukkasserörelsen, och
kommissionen kommer att i ett följande betänkande med förslag till vissa
statliga åtgärder tor ekonomiskt bistånd till barnaföderskor framlägga härav
betingade författningsförslag. Med denna kommissionens utgångspunkt
och då skälen att likställa barnaföderskorna i den öppna vården äro desamma
för alla, synes det kommissionen följdriktigt, att fri barnmorskevård
lämnas samtliga barnaföderskor vid förlossning i hemmen av de för
den öppna barnbördsvården anställda distriktsbarnmorskorna. Dessa skulle
i så fall för utebliven inkomst efter nu tillämpad taxa erhålla viss ersättning
i form av löneförhöjning, vilken ersättning borde utgå av statsmedel.

Befolkningskommissionen har vidare funnit det vara av synnerligen stor
betydelse, att man så vitt möjligt tillser, att den öppna barnbördsvården
gives en ändamålsenlig anpassning till anstaltsvården eller med andra ord
att ett nära samarbete mellan den slutna och den öppna vården kommer
till stånd.

Under senare tid har utvecklingen i vårt land snabbt gått i den riktningen,
att kvinnorna föredraga att bliva förlösta å anstalt framför i hemmet.
Skälen härtill äro väsentligen att söka i den ökade trygghetskänsla, som
anstaltsvården skänker, ävensom i sociala omständigheter såsom trångboddhet
i hemmen m. m. Dessa omständigheter i samband med den sjunkande
fruktsamheten hos befolkningen hava medfört ett starkt minskat arbete för
barnmorskorna i den öppna vården, ja man kan säga ett sönderbrytande
av barnmorskeorganisationens betydelse och ekonomi, som redan skapat
ohållbara förhållanden för barnmorskorna själva och i vissa fall för primärkommunerna.
Den reformering å ifrågavarande område, som alltså under
alla förhållanden är nödvändig, får ett än starkare underlag, örn i enlighet
med vad ovan angivits den slutna barnbördsvården ytterligare utbygges
och kostnadsfri förlossningsvård för patienterna kommer till stånd.
Kommissionen hyser av nu anförda skäl ingen tvekan om att en genom -

gripande omorganisation av barnmorskeväsendet är nödvändig och framlägger
detaljförslag i detta avseende.

I anslutning till sin nu angivna principiella uppfattning framlägger kommissionen
nedan i kap. I förslag till omorganisation av förlossningsvården
och barnmorskeväsendet.

I kap. II avhandlar kommissionen åtgärder från det allmännas sida med
avseende å förebyggande mödra- och barnavård. Dessa åtgärder skulle i
stort sett avse inrättandet, med bidrag av statsmedel, av rådgivningsställen
för väntande mödrar och deras späda barn (mödra- och barnavårdscentraler
i tättbebyggda orter, mödra- och barnavårdsstationer avsedda för landsbygden).
En viktig del i centralens respektive vårdstationens verksamhet skulle
utgöras av hembesök av i centralens eller vårdstationens tjänst anställd eller
med vårdstationen samarbetande barnmorska eller distriktssköterska. Ifrågavarande
anstalter för förebyggande mödravård böra anordnas i första hand,
där icke ett samtidigt utbyggande kan ske. För att göra de distriktsbarnmorskor,
vilka icke åtnjutit nedan omförmälda förbättrade barnmorskeutbildning,
mera ägnade att verka i förebyggande barnavård, föreslår kommissionen
anordnande genom statens försorg av kompletteringskurser i barnavård
för barnmorskor, som komma att användas i det förebyggande vårdsarbetet.

En bestående och sakligt godtagbar sådan reform och rationalisering av
barnmorskeväsendet, som ovan antytts, kräver en förbättrad barnmorskeutbildning
jämväl i det avseendet, att barnmorskorna bliva ägnade att göra en
god insats i anslutning till en allmänt genomförd mödra- och barnavård.
Kommissionen behandlar i kap. III denna fråga örn ändrad utbildning för
barnmorskorna.

I kap. IV verkställer kommissionen en beräkning av de kostnader, som ett
godtagande av kommissionens förslag skulle komma att åsamka statsverket.

Såsom bilagor till betänkandet äro fogade av kommissionens förslag föranledda
författningsförslag.

KAP. I.

Åtgärder med avseende å förlossningsvården och barn morskeväsendet.

A. Deli slutna barnbörd svärdens utbyggande.

o Statens sjukvårdskommitté har framhållit, att rättesnöret för barnbördsvårdens
utveckling borde vara mödrarnas och barnens bästa, vilket enligt
vad vunna erfarenheter utvisade fordrade en utbyggnad av den slutna barnbördsvården.
Beträffande den lämpliga omfattningen av utbyggandet hade
från såväl klientelets som läkarnas sida önskemålet om vård i allt större utsträckning
vid barnsbörd på därför särskilt avsedd anstalt framträtt mera
allmänt icke blott för de fall, där abnorma eller sjukliga förhållanden konstaterades
hos de blivande mödrarna, utan även för till synes fullt normala
fall. I sin egenskap av aven en synnerligen viktig social angelägenhet borde
den slutna barnbördsvarden omfatta all barnsbörd, oavsett örn den vöre
förenad med komplikationer eller icke. Från socialhygienisk synpunkt
kunde det dock icke betecknas som ett allmänt intresse att bereda anstaltsvård
för andra normala förlossningsfall än dem, som för erhållande av en
tillfredsställande vård lämpligare borde hänvisas till barnbördsanstalt än
tillrådas kvarstanna i hemmet. Det vore svårt att angiva var gränsen borde
dragas. Några restriktioner beträffande tillträde till vård kunde dock icke
ifrågakomma vid det allmännas anstalter, så snart ett vårdbehov överhuvud
förelåge.

Befolkningskommissionen anser det icke ligga i samhällets intresse att
medverka till sådana bestämmelser och förhållanden, att all förlossningsvård
förlägges till anstalt, d. v. s. utanför barnaföderskans eget hem och å därför
särskilt anordnad inrättning. En förlossning kan under vanliga förhållanden
icke jämställas med sjukdom utan är en fysiologisk akt, som enligt
vad erfarenheten visat i regel utan risk för kvinnan kan försiggå i dennas
hem, för så vitt hemmet fyller skäliga fordringar på utrymme och snygghet
samt väl skolat förlossningsbiträde kan ställas till förfogande. Den omständigheten
att, trots en utbyggnad av den slutna vården, dödlighetssiffran i
samband med barnsbörd icke påtagligt sjunkit under de senaste decennierna,
lämnar knappast stöd för uppfattningen, att anstaltsvård för samtliga barnaföderskor
mera väsentligt komme att bidraga till en sänkning av ifrågavarande
risk. Där emellertid av medicinska och sociala skäl, såsom trångboddhet
i barnaföderskans hem m. m., ett förläggande av förlossningen till
anstalt är befogat, synes det ankomma på samhället att för detta vårdbehov
anordna tillfredsställande vårdmöjligheter. Dessutom bör avseende fästas
vid kvinnornas^ ofta föreliggande önskan att vid förlossning hava möjlighet
att söka vård å en för ändamålet anordnad anstalt. Denna önskan är förklarlig
bland annat med hänsyn till den ökade trygghet, som en dylik vård
måste medföra, jämte den möjlighet till lindring i de med förlossningen följande
besvären, som därvid kan erhållas.

Kommissionen finner det sålunda ur flera synpunkter önskvärt, att det
allmänna medverkar till att förlossningsvård å anstalt till rimligt pris står
varje kvinna till buds, som önskar begagna sig av sådan vård. Ett härav
föranlett utbyggande av den slutna barnbördsvården skulle dock icke komma
att medföra en alltför långt gående indragning av tjänstebarnmorskorna i
den öppna vården. Dessa barnmorskor avses nämligen i föreliggande förslag
skola — förutom att biträda vid förlossning i hemmen — fylla icke obetydliga
uppgifter i den förebyggande medra- och barnavården.

Statens sjukvårdskommitté har sammanfattat sina synpunkter angående
den slutna barnbördsvårdens framtida organisation sålunda:

1. Barnbördshus, respektive barnbördsavdelningar vid lasarett (och eventuellt
sjukstugor) utgöra kärnan av anstaltsvården för barnsbörd.

2. Där dylika anstalter och avdelningar av lokala skäl icke kunna ordnas
i den omfattning, att vårdbehovet därigenom fullt tillgodoses, böra de kompletteras
med förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska. De
förra synas bäst lämpade för städer, köpingar, municipalsamhällen med
tätt bebyggd kringliggande landsbygd eller tätt befolkade industrisamhällen,
de senare för den rena landsbygden.

3. I ödemarksdistrikten erfordras för barnbördsvården platser å sjukstuga,
eventuellt förlossningshem eller förlossningsrum, samt anordningar
för väntande barnaföderskor och nyligen förlösta mödrar, i första hand vid
läkarestationerna.

Dessa synpunkter hava vunnit anslutning från det stora flertalet hörda
myndigheter och sammanslutningar. Beträffande de erinringar, som framställts
i fråga om den ovan under punkt 1 angivna huvudprincipen ävensom
beträffande en hel del detaljer, må nämnas följande:

I fråga om förslagets huvudprincip — barnbördshus respektive
barnbördsavdelningar vid lasarett (och eventuellt sjukstugor) såsom kärnan
av anstaltsvården för barnsbörd — hava erinringar huvudsakligen framställts
av ett par länsstyrelser och landsting samt från barnmorskeliåll,
varjämte styrelsen för svenska fattigvårds- och barnavårdsförbundet uttalat
viss tvekan.

Länsstyrelsen i Kalmar län anser såväl sociala som ekonomiska skäl tala
mot inrättande av barnbördshus eller lasarettsavdelningar i de fall, då utan
stora kostnader och besvärligheter god vård kan erbjudas å svenska röda
korsets eller andra enskilda förlossningsanstalter. Av liknande uppfattning
är länsstyrelsen i Östergötlands län. som med hänsyn till förhållandena
på landsbygden och de normala förlossningsfallen anser en utveckling
av förlossningshemmen och förlossningsrummen minst lika nödvändig och
brådskande som inrättande av barnbördsavdelningar vid lasarett.

En avvisande ståndpunkt intager jämväl Kronobergs läns landsting, som
förklarar sig i princip och av kostnadshänsyn icke kunna biträda uppfattningen.
att vårdbehovet i största möjliga omfattning bör tillgodoses genom
avdelningar vid lasarett.

Västerbottens läns landsting ställer sig icke direkt avvisande till själva
principen men anser det framför allt ur ekonomisk synpunkt icke lämpligt
att i större utsträckning taga i anspråk dyrbara utrymmen i en lasarettsbyggnad
för normala barnbördsfall, som kunna erhålla erforderlig vård
å väsentligt billigare anstalter. Landstingen borde lämnas frihet att, på
siitt de själva funne ekonomiskt lämpligt, ordna barnbördsvården, utan
alt de hygieniska fordringarna åsidosiittas.

Förste provinsialläkaren i Kalmar län anser med hänsyn till allmänhetens
önskan att kunna erhålla vård i eller i närheten av hemorten, att en

alltför stark centralisering av barnbördsvården icke synes vara att tillråda.

Barnmorskestyrelsen i Malmöhus län förmenar, att kommitténs förslag
till barnbördsvårdens utbyggande är alltför vidlyftigt tilltaget. Utvecklingen
torde nämligen såsom hittills få tänkas fortgå sålunda, att normala förlossningsfall
hänvisas till hemmen, under det att mera komplicerade fall beredas
anstaltsvård.

Styrelsen för svenska fattigvårds- och barnavårdsförbundet anför, att
inom styrelsen ifrågasatts, huruvida kommitténs ståndpunkt till förlossningshemmen
och förlossningsrummen vore fullt tillfredsställande. Dessa
anstalters stora antal och i allmänhet stora beläggning vittnade om att de
motsvarade ett verkligt behov och åtnjöte en ej ringa popularitet. Styrelsen
yttrade vidare:

De olika typerna av nämnda anstalter variera starkt såväl i tätt bebyggda
som glest bebyggda områden, och möjligen vore det bäst, att så även i framtiden
finge bliva fallet. Kommittén säger exempelvis, att förlossningsrum
hos barnmorska avse »att täcka behovet inom avlägset liggande, glest befolkade
trakter», men dylika »rum» hava dock av allt att döma hittills otta
varit av stort värde å mera tätt bebodda orter.

I samband med sitt yttrande över medicinalstyrelsens förslag angående
förebyggande mödra- och barnavård har styrelsen för svenska barnmorskeförbundet
beträffande anstaltsvårdens utveckling framhållit, att enligt förbundsstyrelsens
åsikt centraliseringen av förlossningsvården icke bör drivas
alltför långt; en lämplig form syntes förbundsstyrelsen vara inrättande av
smärre förlossningsstationer — förlossningsrum — i relativt stor utsträckning.
Härför fordrades dock en generalplan, som så vitt förbundsstyrelsen
hade sig bekant ännu saknades och där hänsyn toges icke blott till förlossningsvårdens
utan jämväl till förvårdens problem.

Av barnmorskestyrelsen i Blekinge län framhålles slutligen, att de geografiska
förhållandena inom länet försvåra anstaltsvårdens koncentration
samt att det nuvarande barnmorskeväsendet i allmänhet fungerat till belåtenhet.

Beträffande den föreslagna organisationens detaljer hava erinringar framställts
i en del avseenden.

Sålunda uttalar sig länsstyrelsen i Jönköpings län mot inrättande av barnbördsavdelningar
vid sjukstugor med hänsyn till den därmed förenade infektionsrisken.

I fråga om förlossningshemmens föreslagna minimistorlek (6—8 platser)
uttalar överstyrelsen för svenska röda korset följande:

överstyrelsen hoppas, att kommitténs uppfattning icke måtte få göra sig
gällande beträffande svenska röda korsets icke så få förlossningshem med
1 å 5 sängplatser utan egen barnmorska, belägna som de alla äro i fullständig
eller nära anslutning till ortens barnmorska. Dessa små hem hava
nämligen i allmänhet visat sig bättre motsvara behovet än blott ett »förlossningsrum
hos barnmorska». Enär enligt överstyrelsens bestämmelser för
röda korsets förlossningshem ett under barnmorskans uppsikt stående biträde
ständigt skall vara till hands i hemmet under barnmorskans frånvaro,
hava veterligt inga olägenheter yppat sig av att röda korsets förlossningshem
i regel icke förfoga över egna barnmorskor. Tvärtom hava som
regel de legitimerade barnmorskorna varit synnerligen nöjda och tacksamma
att här få bereda en del av sina patienter en vida bättre omvårdnad än i
deras trånga och ofta osunda hem. Endast ett rum för 1 å 2 barnsängskvinnor
är visserligen på många håll för litet, men ett förlossningshem för
6 å 8 patienter med egen barnmorska är återigen för mycket och dessutom

för dyrbart både i anläggning och drift för att fylla den socialhygieniska
och humanitära uppgift såsom ersättning för det egna hemmet, som röda
korset avsett att tillgodose genom sina förlossningshem (-rum) på landsbygden.

Beträffande förlossningsrum hos barnmorska framhåller förste provinsialläkaren
i Jämtlands län, att förlossningsrum vid barnmorskestation, som
icke också är stationsort för läkare, bör anordnas endast i undantagsfall
och då distriktssköterska finnes på platsen. Barnmorskestyrelsen i Kopparbergs
län anser, att förlossningsrum hos barnmorska överhuvud icke böra
anordnas.

Det må anmärkas, att från flera län anförts, att något egentligt behov av
förlossningshem och förlossningsrum icke förelåge inom länet, i varje fall
icke efter lasarettsvårdens ytterligare utbyggande. Detta gäller särskilt
Malmöhus, Hallands, Värmlands, Västmanlands och Västernorrlands län.

Den av kommittén föreslagna räjongen för en vårdanstalt (3.5 mil) anse
förste provinsialläkaren i Norrbottens län ävensom länets landsting kunna
och böra betydligt förstoras.

Slutligen framhåller medicinalstyrelsen, att de planerade anordningarna
för väntande och förlösta mödrar så vitt möjligt böra genomföras så, att dessa
båda kategorier vårdbehövande till undvikande av infektionsrisker för de
väntande mödrarna ej sammanföras i gemensamt hem.

De av sjukvårdskommittén uppdragna riktlinjerna för anordnande av anstaltsvård
vid barnsbörd finner kommissionen i stort sett väl avvägda.
Uppenbarligen medför förlossning å anstalt, där läkare städse finnes till
hands och där sjukvårdsinrättningens tekniska möjligheter utan dröjsmål
kunna utnyttjas, vissa fördelar för såväl kvinnan som fostret respektive för
det nyfödda barnet. Det får dock icke förbises, att med hänsyn till geografiska
förhållanden och till mindre goda kommunikationer samt måhända
även av ekonomiska skäl en centralisering av den slutna barnbördsvården
till barnbördshus samt barnbördsavdelningar vid lasarett och eventuellt sjukstugor
mångenstädes icke kan komma i fråga. Man synes ej heller böra
lämna obeaktade de önskemål om viss frihet att välja mellan olika former
för sluten barnbördsvård, vilka framförts i ovan citerade remissyttranden
och även direkt framförts till kommissionen. Åt förlossningshem och förlossningsrum
hos barnmorska måste därför givas en avsevärd plats vid den
slutna barnbördsvårdens utbyggande, och kommissionen anser sig böra understryka
vikten av att vid planläggningen av nämnda vård nödig hänsyn tages
till att vården blir lätt tillgänglig för befolkningen i dess helhet inom landstingsområdet.
Härvid måste dock tillses, att dessa smärre anstalter så vitt
möjligt bliva förlagda till platser, där tjänsteläkare äro stationerade, så att
dessa kunna utöva ledning oell tillsyn över anstalterna samt biträda i vården,
då så är erforderligt. Enligt statens sjukvårdskommitté vore förlossningsrum
bos barnmorska avsett att täcka behovet av förlossningsvård inom
avlägset liggande, glest befolkade trakter. Uppfattningen örn vad som menas
med detta uttryck torde komma att variera inom olika delar av landet. I
det följande vill kommissionen närmare utveckla, varför man icke bör upprätthålla
någon bestämd gräns mellan förlossningshem och förlossningsrum
hos barnmorska i den mening, sjukvårdskommittén utformat dessa begrepp.
Kommissionen avser härmed främst, att förlossningshem kunna godtagas,
även örn de havn ett mindre antal platser än det av sjukvårdskommittén såsom
minimum angivna. Ytterligare vill kommissionen framhålla, att när
vid vårdens utbyggande valfrihet mellan förlossningshem och förlossningsrum
hos barnmorska förefinnes, företräde bör givas åt den förra anstalts -

formen. Slutligen må anföras, att de särskilda sjukvårdsområdenas förvaltningsmyndigheter
visserligen böra lämnas rätt stor frihet att organisera den
slutna förlossningsvården men att för utfående av statsbidrag till denna vård
bör gälla, att för respektive sjukvårdsområde plan för såväl den slutna som
den öppna vården skall vara uppgjord av förvaltningsmyndigheten och godkänd
av medicinalstyrelsen. Kommissionen återkommer härtill i det följande.

Statens sjukvårdskommitté anför i sitt förutnämnda betänkande, att den
alltmera växande slutna barnbördsvården uppenbarligen icke kunnat undgå
att utöva ett märkbart inflytande på den öppna vården, och utvecklar detta
närmare sålunda.

Den under senare år inträffade nedgången i distriktsbarnmorskornas praktik
beror väl till viss del på den sjunkande nativiteten men torde hava sin
väsentligaste grund i tillkomsten av allt flera anstaltsplatser för barnsbörd.
Distriktsbarnmorskornas minskade arbetsbörda har i sin tur haft till följd
en omreglering av distrikten i syfte att förstora desamma. Säkerligen kommer
denna utveckling att fortgå jämsides med utbyggandet av den slutna
vården. Emellertid kunna även med en konsekvent genomförd dylik utbyggnad
barnmorskorna i öppen vård icke undvaras. Det kan icke heller
sagås vara ett allmänt intresse att för samtliga barnaföderskor bereda plats
på anstalt. Det är under sådana förhållanden förklarligt, att en viss dualism
hotar uppstå mellan den slutna och den öppna barnbördsvården. Med
hänsyn till den återverkan, den slutna barnbördsvårdens utbyggnad icke kan
undgå att utöva på den öppna barnbördsvården, synes det kommittén vara
av stor betydelse, att en och samma institution — landstingen — blir huvudman
för båda vårdformerna i deras helhet och sålunda jämväl för den å förlossningshem
och förlossningsrum bedrivna barnbördsvården.

I yttrandena över sjukvårdskommitténs betänkande har detta förslag mött
erinran endast från länsstyrelsen i Kalmar län, vilken anser, att röda korsets
och andra enskilda förlossningsanstalter böra få ingå i den allmänna sjuk\ardsplanen

grad begränsas. I detta syfte borde ett samarbete anordnas med röda korset.
Länsstyrelsen framhåller även såsom lämpligt och rättvist, att landstingen
lämna skäliga bidrag såväl till anläggningen av dylika förlossningsanstalter
som till deras drift.

Även må nämnas, att Värmlands läns landsting ställt sig tveksamt till
förslaget, att landstingen skola övertaga ansvaret för barnbördsvården även
utanför av dem drivna barnbördshus och barnbördsavdelningar å lasarett.

Det står för befolkningskommissionen klart, att den öppna barnbördsvaiden
mäste givas en sadan organisationsform, att den väl kan anpassa
sig efter den slutna vården i dess olika utvecklingsstadier. Förutsättningen
härför är givetvis, att en och samma huvudman handhar bägge vårdgrenarna.
Att huvudmannaskapet därvid bör tillkomma landstingen synes
kommissionen stå utom diskussion.

Vad angår spörsmålet, huruvida statsbidrag till uppförande av förlossningsanstalter
bör utgå, må först erinras följande.

Sjukvardskommitten har icke ansett sig böra förorda införandet av dylikt
bidrag utan stannat vid förslaget att med statsbidrag underlätta barnsborden
för i främsta rummet obemedlade och mindre bemedlade barnaföderskor
genom vårdavgiftens nedsättande. Kommittén har i sitt betänkande
(sid. 399) anfört, att kommitténs förslag eller förord rörande olika sjukvårdsgienai
s utbyggande och tillgodogörande för befolkningen icke avse något

obligatoriskt åläggande för vederbörande huvudmän och att desamma i allmänhet
äro ställda på lång sikt, vilket i viss mån även gäller de förslag till
överflyttningar av sjukvårdsuppgifter från primärkommuner till landsting,
som framlagts i betänkandets kaj). 20. Det syntes kommittén därför vara
principiellt riktigast och ur rationaliseringssynpunkt lämpligast, att kostnaderna
för erforderliga nybyggnader och utvidgningar resoektive inlösningar
vad angår sjukhus, som drivas av landsting och icke-landstingsstäder, bestridas
av huvudmannen, i den mån ej för vissa sjukvårdsgrenar statsbidrag
utgår enligt redan gällande bestämmelser. Kostnaderna för huvudmännen
torde icke bliva alltför betungande tack vare lättnad i utgiftsbördan genom
föreslagna dels kostnadsöverflyttningar till staten, dels ökade driftbidrag.

Emellertid har i en vid 1935 års riksdag av herr Elof Andersson m. fl.
väckt motion I: 231 om statsbidrag till förlossningsanstalter framhållits, att
vill man verksamt främja tillkomsten av anstaltsplatser för barnbördsvård,
räcker det icke med att erbjuda endast driftbidrag, då landstingen och kommunerna
i de flesta fall torde ställa sig avvaktande med hänsyn till de dryga
anläggningskostnaderna. Det vore därför angeläget, att statsbidrag lämnades
även till uppförande av förlossningsanstalter, dock endast när fråga vore
om större verkliga specialanstalter såsom lasarettsavdelningar och barnbördshus.

Jämväl två landsting hava framställt erinran mot sjuk vårdskommitténs
förslag, att byggnadsbidrag till barnbördsanstalter icke skulle utgå. Sålunda
har det synts Östergötlands läns landsting svårt att förstå, att olika principer
skulle i fråga örn byggnadsbidrag gälla beträffande lungtuberkulosanstalter,
epidemisjukhus och hem för kroniskt sjuka, å ena sidan, samt
barnbördsanstalter, å den andra sidan, och Gotlands läns landsting har uttalat,
att om den slutna barnbördsvården skulle bliva obligatorisk och även
utsträckas till förlossningsrum hos barnmorska, borde statens bidrag härför
kunna påräknas.

Befolkningskommissionen, som i det föregående uttalat sig till förmån för
fri förlossningsvård, vill i enlighet därmed understryka önskvärdheten av
att det allmänna medverkar till att förlossningsvård å anstalt till rimlig kostnad,
vartill kommissionen återkommer nedan, står varje kvinna till buds,
som önskar begagna sig av densamma. För att detta önskemål skall kunna
uppfyllas synes det nödvändigt, att staten icke blott lämnar driftbidrag till
en dylik vård utan även för att stimulera till byggnadsverksamhet åtager sig
viss del av kostnaden för den erforderliga utbyggnaden genom landstingens
och icke-landstingsstädernas försorg. Sjukvårdskommitténs hithörande utredningar
och av kommissionen inhämtade kompletterande uppgifter utvisa,
att den slutna barnbördsvårdens utveckling i landet är oenhetlig. En
inom kommissionen uppgjord, härvid som bilaga fogad tabell över antalet
barnsbörder och mödradödligheten i Sverige under år 1934 utvisar sålunda,
att medan för Stockholms, Södermanlands, Malmöhus och Västernorrlands
län de i hemmet förlösta utgjorde mindre än hälften av samtliga i respektive
län förlösta, motsvarande del för Gotlands, Gävleborgs, Jämtlands, Västerbottens
och Norrbottens län uppgick till ej mindre än 80 procent eller därutöver.

Man skulle enligt kommissionens förmenande kunna ifrågasätta, att utgåendet
av byggnadsbidrag gjordes beroende av anstaltens karaktär och storlek.
För den mera kvalificerade vård, som kommer att lämnas vid barnbördshus
eller barnbördsavdelningar, anordnade i samband med landstingens
och icke-landstingsstädernas sjukvårdsinrättningar, torde byggnadsbidrag
av staten under alla lörhallanden bliva nödvändigt. Kommissionen förordar
dock, att barnbördsavdelning gives sådan storlek att minst en barn -

morska skall hava tillräcklig sysselsättning i den slutna vården. Statsbidrag
bör sålunda icke utgå till anordnande av enstaka förlossningsplatser. I detta
.sammanhang vill kommissionen framhålla, att de anstaltsanställda barnmorskornas
arbetsbörda i regel för närvarande är så avsevärd, att full sysselsättning
för barnmorskan kan föreligga även vid barnbördsavdelning med ett
mindre antal sängar än det av sjukvårdskommittén såsom önskvärt minimum,
angivna, nämligen 8. Mera tveksam ställer sig frågan med avseende
å byggnadsbidrag till uppförande av förlossningshem och förlossningsrum
hos barnmorska, där skäl kunna tala för en prövning från fall till fall. Då
emellertid kommissionen, såsom tidigare antytts, förordar det villkoret för
statsbidrag, att en för sjukvårdsområdet uppgjord plan beträffande bland
annat den slutna förlossningsvården skall vara godkänd av medicinalstyrelsen,
torde härutinnan ett tillräckligt korrektiv förefinnas mot utgående av
statsbidrag i icke önskvärda fall. Tilläggas må, att genom medicinalstyrelsens
försorg normalritningar till förlossningshem och förlossningsrum hos
barnmorska lämpligen borde utarbetas, i syfte att tillgodose de hygieniska
krav, som böra uppställas på dylika anstalter.

När det gäller att bestämma storleken av byggnadsbidraget föreligga jämförelseobjekt
i tuberkulosanstalterna, epidemisjukhusen och hemmen för kroniskt
sjuka. Då barnbördsvården i den form, som här avses, i fråga om anstalternas
anordnande och utrustning säkerligen kommer att ställa sig minst
lika kostsam som epidemisjukhusvården, torde byggnadsbidraget lämpligen
icke böra bestämmas lägre än som för epidemisjukhusen, d. v. s. till 2 500
kr. per vårdplats, dock högst hälften av byggnadskostnaderna (tomt- och inven
tar ^kostnader ej inräknade). Detta bidrag skulle endast utgå till nybyggnad
av barnbördshus eller av barnbördsavdelning vid lasarett och därmed
jämförlig anstalt eller vid sjukstuga. Vid inlösen av byggnad och dennas
omändring till anstalt eller avdelning, som nyss sagts, kan bidraget förslagsvis
utgå med 1 750 kr. per vårdplats, och när det gäller omändring av i
landstingets eller i stadens ägo befintlig byggnad till dylik anstalt eller avdelning,
kan bidraget lämpligen fixeras till 1 250 kr. per vårdplats, dock att
bidraget icke må överstiga i det förra fallet hälften av köpesumman jämte
kostnaden för erforderliga örn- och tillbyggnadsarbeten samt i det senare
fallet hälften av kostnaden för erforderliga om- och tillbyggnadsarbeten. Beträffande
förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska synes statsbidrag
böra förekomma endast i fråga örn nybyggnad och bidragsbeloppet
därvid begränsas till 1 000 kr. per vårdplats. För vårdanstalter av förevarande
slag, som redan äro i landstingens eller icke-landstingsstädernas ägo,
skall statsbidrag icke kunna utgå retroaktivt.

Kommissionen vill tillägga, att de nordligaste länens stora skattebördor och
högre nativitet tala för att dessa län medgivas högre byggnadsbidrag än de
ovan föreslagna, i analogi med vad sjukvårdskommittén förordat å lungtuberkulosvårdens
område (jfr kommitténs betänkande, sid. 402—403). I

I fråga om driftbidrag av statsmedel till här ifrågavarande vård får kommissionen
till en början erinra om följande.

Statens sjukvårdskommitté har i sitt betänkande (sid. 416 o. ff.) framhållit,
att genom moderskapshjälp enligt förordningen örn erkända sjukkassor
och genom förordningen örn moderskapsunderstöd de mindre bemedlade
barnaföderskornas möjligheter att vid behov förskaffa sig vård å förlossningsanstalt
i icke ringa grad underlättats. De höga legosängsavgifterna hade
dock medfört, att den hjälp, moderskapsunderstödet avsetts innebära, oftast
icke är tillräcklig för att tillförsäkra barnaföderskan vård å förlossningsanstalt.
Kommittén har därför förordat en förbättring av moderskapsunder -

stödet på så sätt, att för varje barnaföderska, som äger uppbära moderskapsunderstöd
och som förlöses å allmän sal vid av landsting respektive ickelandstingsstad
organiserad anstalt (förlossningshem och förlossningsrum hos
barnmorska inbegripna) eller vid avdelning för barnsbörd, skulle utgå driftbidrag
av statsmedel med 2 kr. per dag under högst 10 dagar på villkor att
av barnaföderskan icke uttages högre avgift än 1 krona, d. v. s. den lägsta
legosängsavgift, som för närvarande utgår för lasarettsvård i allmänhet. Genom
en dylik komplettering av moderskapsunderstödet syntes kommittén
i möjligaste mån betryggande garantier skapas för att i främsta rummet obemedlade
och mindre bemedlade barnaföderskor kunde vid behov komma i
åtnjutande av nödig anstaltsvård samtidigt som den slutna barnbördsvårdens
utveckling främjades i den riktning, kommittén ansett önskvärd.

I förenämnda motion I: 231 år 1935 av herr Elof Andersson m. fl. hava
motionärerna framhållit, att en begränsning i förevarande avseende till obernedlade
och mindre bemedlade mödrar kan vara motiverad, när saken betraktas
uteslutande ur social synpunkt, men örn befolkningspolitiska motiv
sättas i förgrunden, finns ingen anledning att inskränka statsbidraget till vissa
kategorier, utan driftbidraget till förlossningsanstalter bör då utgå lika för
alla mödrar och med ett förhållandevis högt belopp per dag.

Medicinalstyrelsen har i sitt tidigare berörda utlåtande och förslag angående
förebyggande mödra- och barnavård förordat, att cilla barnaföderskor,
som för barnsbörd vårdas på allmän sal å anstalt eller avdelning av ovan
nämnt slag, under villkor av enahanda statsbidrag må komma i åtnjutande
av samma nedsättning i legosängsavgiften å förlossningsanstalt som av statens
sjukvårdskommitté föreslagits för kvinna, vilken är berättigad till moderskapsunderstöd.

I detta samband må nämnas, att otillräckligheten av det nu utgående moderskapsunderstödet
framhållits i två vid 1935 års riksdag väckta motioner,
nämligen dels motion II: 131 av herr Spångberg m. fl. angående vissa ändringar
i gällande bestämmelser om moderskapsunderstöd, dels förenämnda
motion II: 196 av fru Nordgren m. fl. I den förra av dessa motioner har
hemställts om utredning och förslag till lag om moderskapshjälp, innefattande
bland annat ersättning enligt fastställd taxa för läkarvård, biträde av barnmorska
vid förlossningen (barnmorskevård) eller för vård å förlossningsanstalt,
i den senare har förslag väckts om komplettering av det statliga moderskapsunderstödet
med fri barnmorskevård samt fri för- och eftervård. Än
vidare har svenska kvinnors vänsterförbund tillsammans med Sveriges socialdemokratiska
kvinnoförbund, med instämmande av andra kvinnoorganisationer,
i skrivelse till Kungl. Maj:t den 11 april 1935 rörande tillsättandet
av en mödrahjälpskommission påyrkat bland annat en effektivare moderskapshjälp
jämsides med genomförande i hela landet av den genom medicinalstyrelsens
försorg försöksvis ordnade verksamheten för mödrars förocli
eftervård samt för spädbarnens vård och hälsokontroll.

Med avseende å sjukvårdskommitténs förberörda förslag till statliga driftbidrag
torde böra återgivas ett av styrelsen för svenska landstingsförbundet
gjort allmänt uttalande, avseende samtliga av kommittén föreslagna statsbidrag
till sjukvården. Förbundsstyrelsen yttrar följande.

Som allmänt villkor för statsbidrag föreslår kommittén dels att vederbörande
anstalt skall ingå som led i en av medicinalstyrelsen godkänd plan för
sjukvården inom länet, dels ock alt vederbörande huvudman och anstaltsledning
skall vara skyldig att ställa sig till efterrättelse de föreskrifter örn samarbete
beträffande statsunderstödd vårdgren, sorn Kungl. Maj:t på förslag av
medicinalstyrelsen kan finna erforderligt utfärda. Styrelsen är icke blind för
alt dessa villkor innebära ett avsevärt intrång i landstingets självbestämman 2—360630 -

derätt men anser sig dock, då desamma stå i överensstämmelse med den ovan
angivna principen för huvudmanskap och finansiering, kunna godtaga villkoren
i fråga. Styrelsen förutsätter emellertid, att landstingen beredas tillfälle
att framföra sina uppfattningar i fråga örn såväl nämnda sjukvårdsplan
som de föreskrifter angående samarbete, Kungl. Majit skulle äga utfärda.

Lämpligheten av statligt driftbidrag till barnbördsvården har i övriga över
sjukvårdskommitténs betänkande avgivna yttranden ifrågasatts endast av
länsstyrelsen i Blekinge län under åberopande av huruvida verkligen tillräckliga
skäl kunde anses föreligga för att på detta sätt gynna ifrågavarande
speciella slag av sjukhusvård framför annan lasarettsvård, som i många fall
vore av fullt lika, för att ej säga än mer trängande art. Länsstyrelsen anför
vidare, att örn denna vårdgren skulle särskilt uppmuntras och även i möjligaste
mån koncentreras till lasarett och sjukstugor, borde den statliga hjälpen
hellre ikläda sig formen av resebidrag, varigenom ett anlitande av barnbördsavdelningarna
även av de mera avlägset boende barnsängskvinnorna
skulle avsevärt underlättas.

Två landsting — Östergötlands och Kopparbergs läns — anse, att den legosängsavgift,
som skulle få utlagas, 1 krona, är alltför låg. Sålunda uppgiver
Östergötlands läns landsting, att erfarenheten visat, att fullgod vård å
barnbördshus inom länet icke stöde att åstadkomma för en så låg kostnad
som 3 kr. för vårddag. Vid landstingets eget barnbördshus uppginge vårdkostnaden
till 6 kr. Genom att uppställa så stränga villkor för statsbidrags
erhållande som föreslagits skapades fara för att landstingen sökte så förbilliga
driften vid barnbördsanstalterna, att dessa icke komme att i vårdhänseende
motsvara tidens krav. — Kopparbergs läns landsting anser, att den föreslagna
dagavgiften är för låg, då den knappast motsvarade ersättningen till
barnmorskan, därest förlossningen ägde rum i hemmet. Bortsett härifrån
borde i varje fall dagavgiften bestämmas lika med avgiften å allmän sal å
lasarett och sjukstugor inom landstingsområdet, ty eljest komme barnaföderskor,
som inlades på lasarettsavdelning på grund av medicinsk indikation,
att få betala högre dagavgift än den, som gällde på barnbördsavdelningen.

Jämväl länsstyrelsen i Gävleborgs län ifrågasätter, om erforderlig vård å
barnbördshus kan erhållas för så låg kostnad som 3 kr. för dag.

I nu förevarande hänseende uttalar slutligen örebro läns landsting, alt det
vid utfärdande av föreskrifter rörande statsbidragets åtnjutande torde vara
nödvändigt, att bestämmelser meddelades jämväl rörande möjligheten att uttaga
särskild avgift för barnet ävensom huruvida statsbidrag skulle utgå jämväl
för det fall, att vården lämnades mot ansvarsförbindelse av fattigvårdsstyrelse
eller barnavårdsnämnd, då vårdavgiften bestämmes enligt av Kungl.
Majit fastställd taxa.

Med kommissionens tidigare angivna utgångspunkter och allmänna uppfattning
i den föreliggande frågan bör statsbidrag utgå till driftkostnaderna
för anstaltsvård vid barnsbörd. Statsbidraget bör enligt kommissionens mening
utgå oberoende av vårdens karaktär, sålunda även till förlossningshem
och förlossningsrum hos barnmorska. Med hänsyn emellertid till de i regel
större driftkostnader, som äro förenade med vården vid barnbördshus och
barnbördsavdelningar vid lasarett och sjukstugor, kan en viss differentiering
av driftbidraget ifrågasättas. Väl föreligga inga tillförlitliga undersökningar
rörande driftkostnaderna vid de smärre förlossningsanstalterna, och sådana
undersökningar äro för övrigt svåra att verkställa. Man har likväl skäl antaga,
att någon väsentlig skillnad härutinnan mellan specialanstalterna och
de små förlossningsanstalterna icke föreligger, i varje fall icke i en grad, som

kan betinga en nedsättning i det av statens sjukvårdskommitté föreslagna
bidragsbeloppet. I likhet med sjukvårdskommittén vill kommissionen därför
förorda, att statens driftkostnadsbidrag sättes till 2 kr. per vårddag under
högst 10 dagar, att utgå oberoende av förlossningsanstaltens storlek. Bidraget
bör enligt kommissionens åsikt gälla alla barnaföderskor, som vårdas å allmän
sal vid anstalt eller avdelning, varom här är fråga, ävensom under vissa
villkor, som nedan angivas, å enskilt förlossningshem (-rum). Med bidragets
utgående bör förknippas villkoret, att legosängsavgiften icke får överstiga 1
krona. Kommissionen finner det uppenbart, att särskild avgift ej får uttagas
för barnets vård och vistelse å anstalten, avdelningen eller hemmet. Legosängsavgiften
skal! fastmera avse såväl modern som barnet.

Beträffande barnbördsvårdens ordnande i ödemarksområdena vill kommissionen
ansluta sig till de riktlinjer, som statens sjukvårdskommitté med avseende
å denna fråga uppdragit i sitt betänkande. Kommissionen får jämväl
tillstyrka kommitténs förslag örn statsbidrag till driften av väntehemmen,
vilket vore avsett att på vissa av kommittén angivna villkor utgå med 2 kr.
per dag och barnaföderska under högst 15 dagar.

Som tidigare antytts, bör även beträffande nu ifrågavarande statsbidrag
gälla, att för respektive sjukvårdsområde plan för barnbördsvården skall vara
uppgjord av huvudmannen och godkänd av medicinalstyrelsen.

Enligt kommissionens uppfattning bör driftbidrag, varom nu är fråga, kunna
utgå även till andra barnbördshus eller förlossningshem (-rum) än dem,
för vilka landsting eller icke-landstingsstad är huvudman. Även här skulle
nyssnämnda villkor om högsta legosängsavgift av 1 krona gälla. Önskvärd
kontroll beträffande lokalernas lämplighet samt vårdpersonalens tillräcklighet
och utbildning vinnes genom att primärkommunala hem (-rum) falla under
sjukhuslagen och sjukhusstadgan samt att i fråga om enskilda hem (-rum)
sådant tillstånd skall hava lämnats av medicinalstyrelsen, som avses i 2 och
3 §§ stadgan angående enskilda sjukhem och förlossningshem den 29 maj
1931. För primärkommunala och enskilda anstalter bör därjämte gälla villkoret,
att anstaltens huvudman skall hava förbundit sig att, därest den centrala
ledningen för mådra- och barnavård inom vederbörande område så
prövar lämpligt, genom anstalten utöva förebyggande mådra- och barnavård.

Slutligen vill kommissionen i samband med frågan örn den slutna barnbördsvårdens
utbyggande och i anslutning till sjukvårdskommitténs i ämnet
gjorda uttalande framhålla vikten av att i varje sjukvårdsområde finnes åtminstone
en avdelning för kvinnosjukdomar, sammanförd med specialavdelning
för barnsbörd och stående under ledning av specialutbildad läkare. Av
förenämnda inom kommissionen uppgjorda tabell över antalet barnsbörder
och mödradödligheten i Sverige under år 1934 synes framgå, att mödradödligheten
i relation till antalet barnsbörder sagda år i genomsnitt var lägre i
de sjukvårdsområden, som ägde tillgång till utbildade kvinnoläkare, än i
övriga sjukvårdsområden. Detta förhållande talar i sin mån för tillskapande
av obstetrisk-gynckologisk avdelning i varje sjukvårdsområde, som nu saknar
dylik kombinerad avdelning. Som ett ytterligare motiv för en sådan anordning
må anföras, alt förlossningsläkarna äro särskilt ägnade att medverka vid
den förebyggande mödravårdens ordnande inom respektive sjukvårdsområden.

B. Samarbete mellan sluten oell öppen barnbördsvård.

I samband med den slutna barnbördsvårdens utbyggande bör, såsom befolkningskommissionen
nedan närmare utvecklar, en omorganisation av barnmorskeväsendet
äga rum. Det är därvid nödvändigt, att den öppna barn -

bördsvården gives cn smidig anpassning till anstaltsvården. Omorganisationen
bör alltså syfta till ett nära samarbete mellan den slutna och den öppna
vården.

Statens s.jukvårdskommitté bär i viss omfattning tillstyrkt ett dylikt samarbete.
Kommittén föreslår sålunda inrättande av förlossningsrum hos barnmorska,
avsett att täcka behovet av anstaltsvård inom avlägset liggande, glest
befolkade trakter, och framhåller därvid, att med ett antal av 2 vårdplatser
det med förlossningsrummet förenade arbetet icke synes behöva i den grad
binda distriktsbarnmorskan, vilken sannolikt bomme att bliva den ansvariga
för verksamheten på förlossningsrummet, att hon förhindras lämna begärt
biträde åt barnaföderskor i distriktet, vilka önska bliva förlösta i eget hem.

I ett anförande, hållet vid Stockholms barnmorskesällskaps sammanträde
den 6 maj 1935, har sekreteraren i svenska barnmorskeförbundet, barnmorskan
Elsa Leander framlagt en plan, gående ut på att förlossningshem
— även barnbördsavdelningar å lasarett — tilltoges så stora, att de under normala
förhållanden lämnade lagom verksamhet för minst två barnmorskor
(omkring 6—10 sängar). Erfarenheten hade lärt, att på platser, där tillfälle
funnes för sluten förlossningsvård, praktiskt taget alla barnaföderskor inom
rimligt avstånd också sökte att få vård å anstalten i fråga. För det med tiden
allt mindre antal, som ville eller i vissa fall måste förbli i hemmen, skulle
värden ordnas som nu med den enda skillnaden, att det i stället för distriktsbarnmorskan
bleve den ena av de å förlossningsanstalten anställda barnmorskorna,
som vid dessa tillfällen sändes ut till tjänstgöring i bygden.

Svenska barnmorskeförbundet har i yttrande den 1 augusti 1935 över medicinalstyrelsens
förslag angående förebyggande mödra- och barnavård i en
särskild »U. P. M. angående barnmorskeväsendet och dess utvecklingsmöjligheter»
bland annat framhållit, att barnmorskornas existens ej längre kunde
upphjälpas med endast en eller annan liten förhöjning i taxan. Härför erfordrades
en fullständig omorganisation av barnmorskeväsendet i dess helhet.
Efter citering av ett yttrande av statens sjukvårdskommitté, att det från
arbetsfördelningssynpunkt vore att anbefalla, att förlossningshem anordnades
av sådan storlek, att två barnmorskor kunde beredas fullt arbete därstädes,
anfördes följande: »Innebörden av detta uttalande bör enligt vår mening

bliva den grund, på vilken den av oss tänkta omorganisationen kan utbyggas.
Vi havn emellertid tänkt oss en ytterligare utvidgning av samma program
därhän, att dessa två barnmorskeanstalter finge uppgift att sköta all barnbördsvård
både inom och utom anstalten i fråga, inom viss räjong. Sålunda
skulle ett å två stundom kanske flera distrikt kunna sammanföras med den
centralt belägna anstalten till en gemensam enbet. Fördelarna med en sådan
organisationsform vore — frånsett den sannolika ekonomiska vinsten —
först och främst en jämn fördelning av barnmorskearbetet inom detta sålunda
förstorade distrikt. Sjukvårdskommitténs förslag örn landstingens övertagande
av barnmorskebostäderna finge också härmed en lätt lösning med
befrielse från hyreskostnad ute i de förra distrikten. — I sjukvårdskommitténs
utlåtande (sid. 137) angives, att det endast skulle behövas 15—20 nya
förlossningsanstalter inom den del av vårt land, som ligger söder om Mälaren,
för att alla kvinnor skulle kunna nå anstalten utan att i regel behöva
resa mer än 35 mil, alltså mindre än V2—1 timmes bilfärd. Under sådana
förhållanden, som väl tänkts småningom komma att med modifikationer utvecklas
även inom det övriga landet, kunde väl enligt vårt förslag distriktsbarnmorsketjänsterna
bliva fast förlagda till dessa anstalter, typen förlossningsrum
i samband med barnmorskebostad inbegripen, och denna plan innebar
i sig möjligheten till det nuvarande systemets avveckling.»

Samma tankegång angående fördelen i vissa fall med »tvåbarnmorskean -

stalt», med vippgift att tillgodose även den öppna vården inom visst område,
har Östergötlands läns landsting accepterat, då landstinget år 1935 i princip
godkänt ett av en tillsatt barnbördsvårdskommitté framlagt förslag, i vilket

1 berört avseende gjorts bland annat följande uttalande:

»Ett nära samarbete mellan den slutna och öppna barnbördsvården kan
även erhållas på så sätt att på därför lämpliga platser tvenne distriktsbarnmorskor
stationeras till ett av landstinget drivet mindre förlossningshem på

2 å 3 vårdplatser. Under förutsättning att vårdavgiften sättes lågt (1 krona,

såsom föreslagits av statens sjukvårdskommitté) har man skäl att antaga
att flertalet barnaföderskor å orten i fråga komma att begagna sig av vården
vid förlossningshemmet. För dem, som icke önska vård därstädes utan vilja
ligga hemma, skulle en av de till förlossningshemmet knutna distriktsbarnmorskorna
ställas till förfogande på kallelse. Genom en dylik anordning
kan ett bättre utnyttjande av befattningshavarna vinnas, samtidigt som antalet
dylika kan minskas.---»

I förfrågan till vissa förste provinsialläkare och barnmorskestyrelser bär
kommissionen sökt erhålla upplysningar om i vilken utsträckning^ distriktsbarnmorska
för närvarande biträder i den slutna vården. De erhållna uppgifterna
visa, att det är rätt vanligt, att distriktsbarnmorska biträder förlossningsfall
å lasarett och sjukstugor. I regel torde dylik tjänstebarnmorska hava
varit sjukvårdsinrättningen behjälplig, intill dess tillströmningen av förlossningsfall
blivit så stor, att det ur vårdsynpunkt varit nödvändigt att anordna
särskild barnbördsavdelning och anställa särskild barnmorska för
denna.

På sina ställen har distriktsbarnmorskans arbete å sjukvårdsinrättningen
eller förlossningshemmet t. o. m. blivit den viktigaste delen av hennes yrkesutövning.
Sålunda har kommissionen sig bekant, att inom visst barnmorskedistrikt
distriktsbarnmorskan av under år 1934 av henne förlösta kvinnor biträtt
34 å sjukstugan i stationsorten, medan endast 6 förlösts i respektive
egna hem. Då utvecklingen mot anstaltsvård i cn kommun tagit sådana former,
vore det givetvis mera fördelaktigt, att distriktsbarnmorskan vöre anställd
å sjukvårdsinrättningen, med skyldighet att vid kallelse jämväl hjälpa
till i hemmen. Hennes arbetskraft kunde då i större utsträckning utnyttjas
vid skötseln av de å sjukvårdsinrättningen intagna förlossningsfallen. I ett
annat distrikt hava av 48 förlossningar under tiden 1/1—15/n 1935 endast 2
ägt rum i patientens hem, medan övriga barnsängskvinnor vårdats å ortens
förlossningshem, där distriktsbarnmorskan har sin bostad och handhar förlossningsvården.
Det föreligger skäl antaga, att liknande förhållanden förekomma
även eljest inom riket.

Som redan framhållits, innebär sjukvårdskommitténs förslag om inrättande
av förlossningsrum hos barnmorska en sammanslagning till viss grad av den
slutna och den öppna barnbördsvården. Den anstaltstyp, som sjukvårdskommittén
benämnt förlossningshem och kommittén ansett lämplig för stad.
större köping, municipalsamhälle eller tätt bebyggt industriområde och som
hör vara av sådan storlek, att åtminstone en barnmorska kan helt bindas
vid anstalten (0 å 8 platser), har kommittén tydligen ansett vara fristående
från den öppna barnbördsvården. Någon bestämd gräns mellan förlossningshem
och förlossningsrum hos barnmorska i den mening, sjukvårdskommittén
utformat dessa begrepp, bör emellertid, såsom kommissionen
redan anfört, icke upprätthållas. Det kan vara fördelaktigt, att tvenne distriktsbarnmorskor
placeras ä ett mindre förlossningshem (2 a 3 platser)
med skyldighet att inom visst bestämt område på kallelse biträda även vid
förlossning i barnaföderskans hein. Fördelarna med en dylik kombination
liro påtagliga, framför allt ur värdsynpunkt. Barnaföderskorna kunna vara

säkra på ali erhålla snabb hjälp, vare sig de söka vård å förlossningshemmet
iller föredraga att bliva förlösta i det egna hemmet. Med lämpligt ordnad
arbetsfördelning kan vården a förlossningshemmet tillfälligt upprätthållas
av den ena barnmorskan, medan den andra är utkallad för biträde i distriktet.
I detta sammanhang må framhållas, att erfarenheten bestämt talar för
att, när vårdmöjlighet av detta slag förefinnes, flertalet barnaföderskor inom
den närmaste trakten kring förlossningshemmet kommer all begagna sig av
denna möjlighet. Detta förhållande kan antagas bliva än mera framträdande,
örn vårdavgiften sättes till det låga belopp, som ovan tillstyrkts. Besöken
för förlossningsbiträde ute i distriklet komma därför att bliva jämförelsevis
fåtaliga. Ur ekonomisk synpunkt göres den vinsten, att barnmorskans arbetsförmåga
kan bättre utnyttjas inom visst område, samtidigt med att en
bättre arbetsfördelning mellan befattningshavarna i sluten och öppen vård
iean genomföras. Därjämte kommer ett mindre antal tjänstebarnmorskor
än vad nu är fallet att bliva behövligt för tillgodoseendet av barnbördsvården
inom området. Dessa mindre förlossningshem med tvenne anställda
distriktsbarnmorskor skulle bliva en övergångsform mellan de av sjukvårdskommittén
rekommenderade anstaltsformerna förlossningshem och förlossningsrum
hos barnmorska. I den mån förlossningshemmet gives en sådan
storlek, att de tvenne barnmorskornas arbetskraft icke räcker till för öppen
vård, mäste denna senare tillgodoses genom särskilda befattningshavare.

Där förutsättningar finnas, synes en liknande form för sammanslagning
av den slutna och den öppna vården med fördel kunna tillämpas även vid
vissa mindre barnbördsavdelningar vid sjukvårdsanstalt, t. ex. på platser,
där avdelningen är av den storlek, att en anstaltsanställd barnmorska är
för litet tor arbetets tillgodoseende men tvenne barnmorskor för mycket.
Ur organisatorisk synpunkt vore det därvid måhända bäst, att den ena barnmorskan
vore helt anstaltsanställd, medan den andra hade till uppgift att
biträda i anstaltsvården endast i den mån hennes arbete ute i distriktet icke
lade hinder i vägen härför. Samma synpunkt kan naturligtvis göras gällande
beträffande en större dylik avdelning, där tvenne anstaltsanställda barnmorskor
äro för litet men tre icke hava fullt arbete. Överhuvud taget ligger i
ett dyiikt förfarande en möjlighet att bereda de i den nuvarande öppna vården
anställda distriktsbarnmorskorna ett utökat arbete samtidigt som en
lättnad kan vinnas i den anstaltsanställda barnmorskans arbetsbörda.

Kommissionen anser det vara angeläget, att vid en omorganisation av den
öppna barnbördsvården alla möjligheter, som äro lämpliga ur vårdsynpunkt,
tillvaratagas lör att bereda de nu i öppen vård arbetande distriktsbarnmorskorna
bättre arbetstillfällen. Den form, som därvid bör komma till begagnande,
kan variera: antingen beredes distriktsbarmorskan tillfälligt arbete
i anstaltsvård då hon icke är upptagen av arbete i distriktet, eller anställes
hon i därför lämpliga fall vid förlossningsanstalt med skyldighet att
även arbeta i öppen vård.

Den anordningen, aLt en å lasarettsavdelning tjänstgörande distriktsbarnmorska
även komme att arbeta utanför anstalten, skulle visserligen innebära
en ny princip beträffande sjukvårdsanstalternas arbetssätt i vårt land, men
liknande förhållanden bestå dock, enligt vad kommissionen inhämtat, i andra
länder. Nu föreliggande uppenbara svårigheter, vilka för framtiden
torda bliva än mera framträdande i fråga om ett rationellt ordnande av
den öppna barnbördsvården, betinga en mera ändamålsenlig organisation på
området. En sådan organisation synes icke kunna genomföras utan att den
öppna barnbördsvården i viss utsträckning samordnas med anstaltsvården.
lid sådant förhållande har kommissionen i sina förslag om den slutna barnbördsvårdens
utbyggande och barnmorskeväsendets omorganisation ansett

det lämpligt att öppna möjlighet för ett dylikt samarbete. Det skulle emellertid
stå vederbörande huvudman fritt att därvid bestämma huruvida och
i vilken omfattning ett sådant samarbete skulle ske.

Med hänsyn till att den öppna barnbördsvården enligt kommissionens
förslag i lämplig utsträckning komme att anknytas till den slutna vården
och att under vissa förhållanden t. o. m. en sammanslagning av de båda
vårdgrenarna skulle ske, hade det varit önskvärt, att all bainbördsvard
inom landstingsområde respektive icke-landstingsstad sammanfördes under
en gemensam ledning. Därigenom skulle en bättre överblick av vården i dess
helhet vinnas och lämplig arbetsfördelning mellan befattningshavarna lättare
kunna genomföras.

Med nuvarande förhållanden är ledningen av den öppna barnbördsvården
inom varje landstingsområde anförtrodd åt en särskild styrelse, barnmorskestyrelsen,
för vilken Kungl. Majit utfärdat reglemente. De till landstingens
sjukvårdsinrättningar anslutna barnbördsavdelningarna stå under
respektive anstaltsdirektioners ledning. De fristående barnbördshusen hava
egen direktion eller styrelse. Enligt sjukhuslagen skall i lagen nämnt sjukhus,
varmed även avses barnbördshus och barnbördsavdelning, förvaltas av en
direktion, vilken utses av den, som driver sjukhuset.

helhet icke komma till stånd. 0 . „

För den av ett landsting eljest anordnade anstaltsvarden, såsom tristaende
barnbördshus, förlossningshem samt eventuellt i samband med distriktsbarnmorskas
bostad inrättade förlossningsrum, kan däremot med nu gällande
bestämmelser en gemensam direktion finnas. Genom att överlämna
detta uppdrag till barnmorskestyrelsen kan alltså i viss utsträckning en enhetlig
ledning för barnbördsvården erhållas inom respektive sjukvårdsomraden Gemensam

ledning för viss av det allmänna anordnad anstaltsvård skulle
icke innebära införandet av någon ny princip. Sålunda må erinras om att
förvaltningen av epidemisjukhus i stad, som utgör eget epidemidistrikt, tillkommer
hälsovårdsnämnden och å annan ort en för epidemidistriktet (vanligen
landstingsområdet) tillsatt epideminämnd. Under epideminåmnden sorterar
i allmänhet ett flertal sjukhus.

Beträffande den anstaltsvård, som betecknats såsom forlossmngsrum hos
barnmorska, synes det enklast, att dessa hem drivas direkt av den centrala
stvrelsen, t. ex. barnmorskestyrelsen. Jämväl beträffande mindre under landsting
stående förlossningshem torde samma anordning vara lämplig. För
större förlossningshem samt fristående barnbördshus synes det önskvärt,
att anordningar träffas, som möjliggöra ett gott samarbete med den öppna
vården. Såsom ovan framhållits, förefinnes emellertid möjlighet lör landstingen
att tillsätta en gemensam direktion för samtliga dessa slag av anstalter.

Det må likväl icke förbises, alt distriktsbarnmorskornas anställning pa satt,
kommissionen nu förordat, med arbete åtminstone i vissa fall såval i den
slutna som i den öppna barnbördsvården, under enstaka förhållanden kan
medföra svårighet ur organisatorisk synpunkt, bland annat på den grund att
dylik barnmorska skulle kunna komma att lyda under tvenne förmän, nämdgen
beträffande den öppna vården under provinsialläkaren, respektive med honom
.jämställd tjänsteläkare, och vad angår hennes tjänstgöring å anstalten

linder anstaltsläkaren. Då det gäller smärre förlossningshem samt förlossnmgsrum
hos barnmorska, torde emellertid någon svårighet av nyss antytt
slag icke behöva uppkomma, enär man kan förutsätta, att tjänsteläkaren
samtidigt är anstaltsläkare. Beträffande distriktsbarmnorskans tillfälliga
biträde å barnbördsavdelning vid lasarett eller sjukstuga visar erfarenheten
redan, att ett dylikt samarbete icke möter några hinder. I de fall
ater, där en distriktsbarnmorska bleve placerad å lasarettsavdelning med uppgift
att jämväl arbeta i den öppna vården, kunna måhända vissa olägenheter
uppstå, därest anstaltsläkaren till följd av arbetets omfattning å avdelningen
finner hennes biträde ute i distriktet hinderlig! för sagda arbetes fullgörande.
Skulle så vara förhållandet, borde detta endast medföra, att den
anstaltsanställda arbetskraften för ifrågavarande vård utökades. Gränsfall
av dylik art kunna för övrigt icke undvikas. I varje fall synes en bestämd
grans böra dragas i fråga örn dessa senare barnmorskors anställningsförhållanden.
Det torde vara principiellt riktigt, att å förlossningsanstalt heltidsanställda
barnmorskor lyda under respektive anstalt, medan distriktsbarnmorskor,
oavsett deras större eller mindre arbete å anstalt, tillhöra den öppna
vården samt anställas av barnmorskestyrelsen och lyda under densamma.

C. Omorganisation av distriktsbarnmorskeväsendet.

Befolkningskommissionen har i det föregående uttalat sig för fri barnmorskevård
åt samtliga kvinnor, som förlösas i hemmen av distriktsbarnmorska.
Med avseende å organisationen av den förebyggande medra- och
barnavarden har kommissionen, som i kap. II närmare återkommer till detta
ämne, föreslagit, att förvården göres avgiftsfri. Kommissionen har vidare
iorordat ett nära samarbete mellan den slutna och den öppna barnbördsvarden,
därvid distriktsbarnmorskorna avses komma att i viss utsträckning
tjänstgöra å förlossningsanstalt. Redan nu anförda omständigheter
nodvandiggora en omläggning av den öppna barnbördsvården. Härtill kommer
den viktiga omständigheten, att en omorganisation av distriktsbarnmorskeväsendet
under alla förhållanden är nödvändig, i det att den öppna
barnbördsvården, på sätt nedan vidare utvecklas, numera icke kan anses
vara ändamålsenligt ordnad.

Innan kommissionen närmare ingår på den sålunda erforderliga omorganisationen,
vill kommissionen beröra på förevarande område hittills gjorda
uttalanden.

Statens sjukvårdskommitté har, såsom tidigare nämnts, framhållit lämpligheten
av att landstingen bliva huvudmän för såväl sluten som öppen
barnbörds vard. Därvid har kommittén föreslagit, att primärkommunerna
helt betrias fran kostnaderna för barnmorskeväsendet. Deras bidrag till
distriktsbarnmorskas kontanta lön skulle i så fall överflyttas å staten,'' medan
deras åliggande i fråga örn barnmorskas bostad m. m. skulle överflyttas
a landstingen. De sistnämndas nuvarande bidrag till den kontanta lönen
bolde i gengäld övertagas av staten. Distriktsbarnmorskans kontanta
Ion komme sålunda att i sin helhet utgå av statsmedel, medan landstinget
skulle svara för hennes bostadsförmåner.

Beträffande det närmare innehållet i den kritik av förslaget, som framkommit
i de över detsamma avgivna yttrandena, må nämnas följande.

Sjukvårdskommitténs förslag att befria primärkommunerna från kostnad
för barnmorskeväsendet och låta staten helt övertaga kostnaderna för den
kontanta lönen och landstingen för naturaförmånerna har i sin helhet av -

styrkts endast av länsstyrelsen och förste provinsialläkaren i Kristianstads
län. Länsstyrelsen anser sålunda, att kommittén i detta avseende icke förebragt
giltiga skäl för sitt förslag, samt åberopar det yttrande, förste provinsialläkaren
avgivit över förslaget. Häri anföres huvudsakligen följande:

Kommittén nämner, att primärkommunerna icke hava någon bestämmanderätt
beträffande distriktsbarnmorskorna eller minimilönen. Förhållandet
är, att kommunerna ävensom tjänsteläkarna granska de sökandes ansökningshandlingar
och avgiva förord, vilket härvarande barnmorskestyrelse
som regel ansett sig böra följa. De sökande äro ofta för kommunerna
bekanta och synpunkten lämplighet för befattningen har därvid kunnat tillgodoses,
då det gällt att välja mellan i övrigt likställda. Primärkommunerna
hava på detta sätt stor bestämmanderätt vid tillsättningen. De bestämma
vidare lönens storlek. Länets samtliga städer med distriktsbarnmorska samt
flera landsortsdistrikt hava beviljat större lön än minimilönen. Avgörande
därvid äro rent lokala förhållanden, t. ex. större levnadskostnader (bland annat
städerna), önskan att få kvalificerad förmåga, önskan att få behålla sin
barnmorska utan för täta ombyten. I flera fall måste lönen höjas, då platsen
visat sig svårbesatt. Någon för alla distrikt gemensam lön kan sålunda
ej fastställas utan förfång för barnmorskorna eller distrikten. Om staten
övertager avlöningen, bortfalla kommunernas skyldigheter i nämnda fall.
då avlöningen måst beräknas högre än minimilönen. — Kommittén omnämner,
att landstingen hava samma möjlighet som primärkommunerna
att på ett ur kostnadssynpunkt förmånligt sätt tillhandahålla barnmorskorna
bostad. Min egen erfarenhet går i fullkomligt motsatt riktning. Som
underlag för mitt omdöme får jag därvid anföra, att jag 1932 besiktigade
så gott som alla distriktsbarnmorskebostäderna i länet. Landstinget har
inga bostäder att erbjuda, och om landstinget skidle skaffa bostäder, bliva
de säkerligen dyra i förhållande till de av kommunerna tillhandahållna.
Kommunerna hava bättre möjlighet att tillgodose bostadsbehovet. Ofta
kan distriktsbarnmorskan beredas bostad i kommunens fastigheter, kommunalhus,
ålderdomshem eller för barnmorska jämte annan personal (t. ex.
lärarinna) anskaffade bostäder (där även telefonfrågan är löst). Där detta
ej förekommer, kan kommunen på annat sätt medverka till bostadsfrågans
billigare lösning, bland annat genom sin lokalkännedom.

På anförda skäl anser förste provinsialläkaren, att kommunerna böra bibehållas
vid sitt inflytande över distriktsbarnmorskorna och deras verksamhet
samt nuvarande avlöningsförhållanden lämnas oförändrade.

I ett hänseende har förslaget avstyrkts i flera yttranden, nämligen i vad
det avse!- landstingens övertagande av skyldigheten att tillhandahålla naturaförmåner.
Hallands läns landsting med instämmande av länsstyrelsen i länet
motsätter sig sålunda förslaget bestämt i denna del. Ytterligare avstyrka
förste provinsialläkaren i Stockholms län samt barnmorskestyrelsen i Malmöhus
län, varjämte medicinalstyrelsen ställer sig tveksam till förslaget. 1
huvudsak åberopas därvid samma synpunkter, som förste provinsialläkaren
i Kristianstads län anfört i sitt ovan återgivna yttrande.

Förste provinsialläkarna i Stockholms och Jönköpings län föreslå, den
senare med instämmande av länsstyrelsen i länet, att barnmorskans tjänstebostad
skall bestå av minst två rum och kök. Med anledning härav bör
enligt den sistnämnde ersättningen för naturaförmåner bestämmas till minst
500 kr.

1 anledning av förslaget hava vidare i åtskilliga yttranden gjorts påpekanden
i skilda hänseenden.

1 en del yttranden framhålles sålunda, att sjukvårdskommittén vid sina
beräkningar av barnmorskornas löneförmåner endast räknat med deras

minimilön, 950 kr. Styrelsen för svenska barnmorskeförbundet yttrar i detta
hänseende följande:

Förbundsstyrelsen vill framhålla, att lönen är en minimilön, som kommunerna
äga att överskrida, därest de så önska, och därtill förutsättes, att barnmorskans
inkomster ej stanna vid detta belopp, då hon skall vara berättigad
att utöver lönen erhålla dels ersättning enligt taxa och dels, därest hennes
inkomster icke uppgå till 1 500 kr., s. k. dyrtidshjälp. Taxan är emellertid
icke enhetlig över riket, och mycket av barnmorskans arbete, framför allt
sådant av förebyggande natur, där barnmorskan mer eller mindre handlar
på sitt eget i stället för på patientens initiativ, är av sådan art, att det icke
lämpligen kan ersättas enligt taxa. Såsom kompensation för alltför låga
taxor eller såsom bevis på uppskattning av barnmorskans insats hava därför
ett flertal kommuner tillerkänt sina barnmorskor vida högre lön än den
lagstadgade minimilönen. Ehuru någon utredning av detta förhållande för
tillfället icke finnes tillgänglig, torde man utan överdrift kunna utgå ifrån
att minst hälften av landets distriktsbarnmorskor hava högre kontant lön
än minimilönen, 950 kr., varvid löner upp till 1 200 å 1 500 kr. ej äro ovanliga,
topplöner å 2 000 kr. och i något enstaka fall ännu högre förekomma
även. För alla dessa barnmorskor skulle ett genomförande av den ifrågasatta
reformen innebära ett mycket hårt ekonomiskt slag, så framt icke
kompensation i någon form meddelades, ty de kommuner torde säkerligen
vara lätt räknade, som frivilligt åtoge sig några ekonomiska förpliktelser
mot sin barnmorska, när väl hela avlöningsskyldigheten övertagits av staten.
— Förbundsstyrelsen anser det därför önskvärt, att betänkandet kompletteras
med en allsidig utredning av barnmorskornas nuvarande avlöningsförhållanden
avseende införandet av sådana bestämmelser, att tjänsteinnehavarna
icke bliva lidande av förslagets genomförande.

I fråga örn naturaförmånerna erinras från en del håll, att man ofta torde
nödgas räkna med en högre ersättning för dessa än det föreskrivna minimibeloppet
250 kr. nied ty åtföljande merkostnad för landstingen av förslagets
genomförande. Så anser Örebro läns landsting, att dessa förmåner,
åtminstone för Örebro läns vidkommande, borde värderas till allra lägst
450 kr.

I samband härmed anför barnmorskestyrelsen i Östergötlands län bland
annat:

Ehuruväl i betänkandet icke direkt utsagt får man dock förutsätta, att
kommittén inberäknat i naturaersättningen till distriktsbarnmorska avgiften
för telefon, vilken utgift för närvarande påvilar primärkommunen. Någon
absolut skyldighet att lämna distriktsbarnmorskan telefon avgiftsfritt föreligger
visserligen icke, men distriktsbarnmorskan skall enligt gällande lag
»där så lämpligen kan ske, kostnadsfritt tillhandahållas telefon». För närvarande
torde så gott som samtliga distriktsbarnmorskor inom landstingsområdet
åtnjuta denna förmån. Vid landstingets eventuella övertagande av
distriktsbarnmorskornas naturaförmåner får man därför beräkna utöver
kostnaden för bostad etc. en utgift per befattningshavare, motsvarande ett
telefonabonnemang. — Distriktsbarnmorskan skall tillika åtnjuta gottgörelse
för alla för förlossningsbiträde erforderliga förbrukningsartiklar. Denna utgift
har hittills beslritts av primärkommunerna antingen på så sätt, att desamma
ersatt ifrågavarande kostnader till barnmorskan efter företedd räkning,
eller ock bar ett visst årligt belopp, vanligen 100 kr., härför överlämnats
till vederbörande barnmorska. Jämväl nu nämnda kostnad komme
givetvis att påvila landstinget, för den händelse kommitténs förslag antages.

Göteborgs och Bohus läns landsting anser, att därest landstingen skola
svara för naturaförmånerna, dessa alltid borde utgå i form av kontant er -

sättning, bestämd till ett fixt belopp. Till stöd häldor åberopar landstinget,
att de liesta distriktsbarnmorskor vore gifta och hade bostad tillsammans
med sin familj, i vilka fall redan nu ersättning utginge, samt att i de fall,
då bostad skulle tillhandahållas av större menighet än primärkommuner,
denna som regel bleve betydligt dyrare än då primärkommunerna ombesörjde
angelägenheten.

Slutligen erinrar länsstyrelsen i Uppsala län, att åtskilliga primärkommuner
byggt särskilda bostäder för distriktsbarnmorskorna och att därför vid
förslagets genomförande särskilda bestämmelser måste meddelas angående
ersättning från landstingen till kommunerna, antingen genom hyra eller
övertagande av fastigheterna.

I medicinalstyrelsens utlåtande och förslag den 4 april 1935 angående
förebyggande medra- och barnavård hava vissa förslag framlagts rörande
distriktsbarnmorskornas löneförhållanden. Dessa innebära dels att arvodet
till barnmorska för biträde vid förlossning skulle fastställas av medicinalstyrelsen
i stället för såsom nu av respektive barnmorskestyrelser, dels att
i nämnda arvode skulle inräknas ersättning till barnmorska för de efterbesök,
hon gör i samband med barnsängen. Det sammanlagda arvodet skulle
utbetalas direkt till vederbörande barnmorska av den erkända sjukkassa,
som har att utbetala kostnader för barnmorskevård. Med hänsyn till svårigheten
för distriktsbarnmorskan att utfå taxeenlig ersättning av medellösa
och mindre bemedlade för biträde vid den förebyggande mödravården har
det därjämte synts medicinalstyrelsen lämpligt, att distriktsbarnmorska
ålades att utföra förenämnda arbete i sin bostad kostnadsfritt mot det att
hennes kontanta lön höjdes med 100 kr. årligen, att utgå av statsmedel.

I samband med rekommenderande av en komplettering av moderskapsunderstödet
med fri barnmorskevård samt fri för- och eftervård har i merberörda
motion II: 196 vid innevarande års riksdag ifrågasatts, huruvida
en omorganisation av vårt barnmorskeväsende nu lämpligen kunde äga rum
i sådan riktning, att distriktsbarnmorskorna »helt avlönades och de nuvarande
taxorna slopades» samt att i deras tjänstgöringsskyldigheter inginge
att »kostnadsfritt biträda vid förlossning och ägna nödig efterskötsel åt
såväl barnaföderskor, försäkrade i de erkända sjukkassorna, som icke försäkrade
barnaföderskor, vilka äga att uppbära statligt moderskapsunderstöd».
Ävenså har i motionen framhållits önskvärdheten av att för- och
eftervård gjordes kostnadsfria för moderskapsunderstödsberättigade barnaföderskor.

Det är för kommissionen uppenbart, att den ökning i utbyggandet av den
slutna barnbördsvården, som statens byggnads- och driftkostnadsbidrag
komme att medföra, måste inverka minskande på omfattningen av den
öppna vården. Men även örn ett väsentligt utbyggande av den slutna vården
icke skulle komma till stånd, måste likväl en omorganisation av den öppna
barnbördsvården med det snaraste genomföras. Under de senaste 15 åren,
d. v. s. alltsedan distriktsbarnmorskeinstitutionens inrättande år 1920, har
nämligen barnmorskornas arbete i den öppna vården i mycket hög grad
minskals. Belysande härutinnan är, att inom vissa Isin antalet förlossningar,
som äga rum med barnmorskebiträde i hemmet, numera uppgår till endast
omkring 40 procent av motsvarande antal år 1920. Orsakerna lill denna
starka minskning äro, såsom ovan framhållits, att söka dels i kvinnornas
benägenhet för att i allt större utsträckning anlita anstaltsvård vid barnsbörd,
dels i minskningen av antalet barnsbörder på grund av sjunkande
fruktsamhet.

Minskningen i distriktsbarnmorskornas arbete har sedan länge varit före -

mål för statsmakternas uppmärksamhet. Vid anmälan till statsrådsprotokollet
över socialärenden den 31 december 1925 av förslag till lag örn ändrad
lydelse av 4. 7 och 11 §§ i lagen den 28 mars 1919 örn anställande av distriktsbarnmorskor
m. m. (prop. nr 20 år 1926) erinrade föredragande departementschefen,
att medicinalstyrelsen i skrivelse den 18 oktober 1924
med förslag rörande bland annat höjning av den i nyssnämnda lag bestämda
minimiavlöningen till distriktsbarnmorska berört frågan om en ökning av
barnmorskedistriktens storlek i syfte att råda bot på missförhållandet, att
en del .sådana distrikt vore för små för att giva vederbörande barnmorska
tillräckliga inkomster av praktik. Det syntes departementschefen antagligt,
att man redan då .skulle kunna, åtminstone i vissa län, genomföra en minskning
av barnmorskedistriktens antal.

Samtidigt som Kungl. Majit den 18 juni 1926 utfärdade lag örn ändrad
lydelse av nyssnämnda paragrafer anbefallde Kungl. Majit medicinalstyrelsen
dels att verkställa utredning rörande minskning i förut angivna syfte
av antalet barnmorskedistrikt, dels att vidtaga de åtgärder med avseende
å rikets indelning i sådana distrikt, som medicinalstyrelsen kunde anse den
anbefallda utredningen böra föranleda, dels ock att årligen fr. o. m. år 1927
i samband med angivande av behovet av anslag till bidrag till avlöning åt
distriktsbarnmorskor och reservbarnmorskor till Kungl. Majit inkomma
med redogörelse för resultatet av utredningen samt för de av medicinalstyrelsen
i anledning därav vidtagna åtgärderna.

Medan statsverkspropositionens femte huvudtitel, punkten bidrag till avlöning
åt distrikts- och reservbarnmorskor, låg under behandling vid 1928
års riksdag, framhöll ordföranden i svenska barnmorskeförbundet i en till
statsutskottet ingiven skrivelse av den 23 januari 1928, att antalet avskedade
barnmorskor säkerligen komrne att bliva långt större än antalet möjligen
lediga platser och att sluteffekten sålunda måste bliva, att ett stort
antal barnmorskor inom den närmaste framtiden tvingades att frånträda
sina befattningar utan möjlighet att inom överskådlig framtid erhålla annan
anställning inom yrket. På grund härav uttalade sig nämnda ordförande för
vissa av medicinalstyrelsen föreslagna övergångsbestämmelser i ämnet. Enligt
dessa bestämmelser skulle den nya distriktsindelningen träda i kraft allt
eftersom vakanser uppstode inom vederbörande barnmorskestyrelsers verksamhetsområden
och i den ordning, som medicinalstyrelsen på förslag av
barnmorskestyrelsen hestämde. Uppstode vakans å barnmorsketjänst, som
icke vore avsedd att indragas, skulle vederbörande barnmorskestyrelse äga
att efter hörande av kommunerna i nämnda distrikt och distriktsbarnmorskan
i det distrikt, som då i första hand skulle indragas, förordna sagda
barnmorska — därest hon icke uppnått 45 års ålder — att vara distriktsbarnmorska
i förstnämnda distrikt. Sådant förordnande skulle underställas
medicinalstyrelsens prövning.

I anslutning till statsutskottets utlåtande vid samma riksdag (nr 5 sid. 82)
gjorde riksdagen i skrivelse nr 5 A följande uttalande i ärendet:

»Enligt vad av statsrådsprotokollet framgår har departementschefen vid
beräknande av det under förevarande punkt äskade anslaget i viss mån
tagit hänsyn till bland annat i statsrådsprotokollet omnämnd revision av
antalet barnmorskedistrikt samt uttalat sin förhoppning, att revisionen under
nästa budgetår skulle kunna givas åtminstone något större omfattning. Med
hänsyn till angelägenheten av att distrikten få den storlek, att vederbörande
barnmorska erhåller tillräckligt omfattande verksamhet, anser riksdagen
önskvärt, att revisionen fullfölies, men synes densamma böra genomföras
med nödig varsamhet. Enligt riksdagens förmenande torde de av medicinal -

styrelsen föreslagna övergångsbestämmelserna i huvudsak vara praktiska
och lämpliga.»

Vad angår omfattningen av den år 1926 beslutade revisionen av barnmorskedistriktsindelningen
framgår av 1934 års statsverksproposition (V huvudtiteln,
punkt 70), att medicinalstyrelsen i skrivelse den 30 augusti 1933
med förslag rörande anslaget för budgetåret 1934/1935 till bidrag till avlöning
åt distriktsbarnmorskor och reservbarnmorskor framhållit, att revisionen
i stort sett vore avslutad vid sagda tidpunkt och att minskningen av
antalet distrikt omfattat något mer än 300 sådana. Minskningen kunde dock
endast så småningom genomföras.

Enligt för kommissionen tillgängliga uppgifter uppgår antalet barnmorskedistrikt
numera till omkring 1 640, varvid städerna Stockholm, Göteborg,
Malmö, Hälsingborg och Gävle, vilka icke hava distriktsbarnmorskor anställda,
ej medräknats. Kommissionen vill i detta samband belysa förhållandet
mellan distrikt och invånarantal genom att omnämna, att för hela riket
med undantag av icke-landstingsstäderna antalet distrikt per 10 000 invånare
i de kommuner, som ingå i distrikten, i genomsnitt utgör 3 3. Differenserna
äro rätt avsevärda: de två lägsta talen äro 19 och 2''7, medan de
högsta — vilket är att förvänta — återfinnas i Jämtlands, Västerbottens och
Norrbottens län med respektive 4 7, 5-4 och 3-9, vartill kommer, att även Gotlands
län har ett högt tal, nämligen 45.

Trots nedgången av antalet i den öppna vården praktiserande barnmorskor
— omkring 250 åren 1920—1932 — samt de indragningar av barnmorskedistrikt,
som genomförts, hava distriktsbarnmorskornas arbetstillfällen i yrket
i allt större omfång minskats. Kommissionen har genom förfrågan hos
samtliga förste provinsialläkare och med dem jämställda förste stadsläkare
sökt erhålla uppgifter, dels i vilken utsträckning de i den öppna vården arbetande
barnmorskorna biträtt vid förlossningar i hemmen, dels ock i vilken
utsträckning förlossningarna skett å anstalt. Undersökningen visar, att de i
den öppna vården arbetande barnmorskornas arbetstillfällen äro anmärkningsvärt
fåtaliga. Varje dylik barnmorska biträder sålunda i genomsnitt
vid endast c:a 20 förlossningar per år och ett icke ringa antal av barnmorskorna
har t. o. m. mindre än 10 förlossningar per år. kinder år 1934
hade inom 24 sjukvårdsområden, för vilka uppgifter härutinnan varit tillgängliga,
av det totala antalet inom öppen vård verkande barnmorskor mer
än 1/r» eller 23 procent biträtt vid mindre än 10 förlossningar. Om man
fäster avseende vid enbart distriktsbarnmorskorna, blir för 15 sjukvårdsområden,
beträffande vilka uppgift erhållits angående dessa barnmorskor, motsvarande
procenttal 13. Det förefaller uppenbart, att vid ett dylikt förhållande
barnmorskan icke kan bibehålla och förkovra den yrkesskicklighet,
sorn hon tillägnat sig vid barnmorskeläroanstalten. Frågan bör också ses
ur den synpunkten, att det är i hög grad oekonomiskt att vidmakthålla en
organisation, vars befattningshavares arbetskraft icke utnyttjas ens till hälften,
ja där i vissa fall befattningshavarna i stort sett sakna tillgång till möjlighet
att utöva sitt yrke. Man har skäl antaga, alt barnmorskearbetet i den
öppna vården under den närmaste framtiden fortfarande kommer att minska.
Under sådana omständigheter äro snara åtgärder erforderliga i syfte
att anpassa elen öppna barnbördsvården till den redan förefintliga och under
rask utveckling stadda slutna barnbördsvården.

skärgårdsdistrikt, redan få anses vara nådd, såvida icke särskilda åtgärder
i form av förlossningsrum hos barnmorska jämte väntehem för mödrarna
komma till stånd.

En utvidgning av barnmorskedistrikten till sådan storlek, att barnmorskan
i den öppna vården kan beräknas erhålla tillräckligt med arbete, låter sig
under nuvarande förhållanden i regel icke genomföra. Distrikten skulle i
så fall få alltför stor ytvidd. Den viktigaste invändningen, som så gott som
undantagslöst göres från kommunalt håll, då det är fråga örn en distriktsmdragning
eller distriktsförändring, är just att avståndet till barnmorskan
blir tor långt. Detta förhållande skulle icke i och för sig vara av större betydelse,
örn befattningshavaren anträffades hemma vid hämtning. Men barnmorskan
är måhända vid kallelsen i en motsatt del av distriktet, vilket måste
medföra ett dröjsmål med hennes inställelse för biträde vid förlossningen.
Denna sistnämnda omständighet innebär givetvis en risk för att barnsängskvinna,
som ligger i sitt hem, icke erhåller förlossningsbiträde i rätt tid. Visserligen
är närboende distriktsbarnmorska skyldig att vid förhinder för den
ordinarie rycka in, men även detta måste ju kunna medföra en viss tidsutdräkt,
ehuru tidsutdräkten med nuvarande kommunikationsmedel i allmänhet
är avsevärt mindre än förr. I bägge fallen tillkomma därjämte ökade
kostnader för barnmorskans befordran till barnsängskvinnans hem. I nu
anförda förhållanden — i första hand osäkerhetsmomentet att vid kallelse
till hemmet finna barnmorskan för omedelbart biträde — ligger en begränsning
av möjligheten att genom reducering av distriktens antal framskaffa
ökat arbete för distriktsbarnmorskorna beträffande förlossningsvården. En
naturlig följd av att barnmorskedistrikten göras alltför stora blir också den,
att den havande kvinnan för att vara säker på att erhålla vård, då förlossningsarbetet
redan börjat, föredrager att vända sig direkt till närmaste förlossninglanstad
framför att kvarligga i sitt hem med åtföljande risk att
barnmorskan är förhindrad att infinna sig tillräckligt fort.

Av vad ovan anförts torde framgå, att man med enbart distriktsindragkan
komma till målet. Distriktens förstorande måste åtföljas av
åtgärder, som kunna underlätta erhållande av barnmorskehjälp i hemmen
lör dem, som så önska. Detta kan endast ske därigenom att, såsom ovan
flerstädes framhållits, ett nära samarbete kommer till stånd mellan den till
anstalt förlagda barnbördsvården och den öppna vården.

I detta sammanhang må emellertid framhållas, att kommissionens förslag
till omorganisation^ av barnmorskeväsendet innebär, att distriktsbarnmorskorna
skulle erhålla icke obetydliga arbetsuppgifter i deri förebyggande
medra- och barnavården. På detta sätt kommer deras arbetskraft att kunna
bättre utnyttjas. Därvid bör emellertid hållas i minnet, att distriktsbarnmorskans
arbete i förlossningsvården, vilken som hittills måste vara
hennes huvudsakliga uppgift, icke får inskränkas till den grad, att hennes
yrkesskicklighet på detta område icke tillbörligen kan vidmakthållas. Barnmorskedistriktets
storlek bör därför i viss mån anpassas efter förlossningsvärdens
behov.

Enligt lag den 13 juni 1908 angående kommuns skyldighet i fråga om
ansta ande av barnmorska ålåg det varje lands- och stadskommun att hava
anställd barnmorska med fast avlöning. Inom kommun, som var av större
vidd eller hade större folkmängd, skulle två eller flera fast avlönade barnmorskor
finnas anställda. Beträffande smärre kommuner, som gränsade intill
varandra, agde dessa efter viss fastställd prövning förena sig om anställande
av gemensam barnmorska. Nyss antydd prövning erfordrades dock
icke, därest kommunerna hade mindre ytvidd och deras sammanlagda folkmängd
ej överstege 3 000 invånare. Mindre kommun ägde jämväl rätt att

efter länsstyrelsens medgivande träffa avtal nied angränsande större kommun
om rätt att betjäna sig av den större kommunens barnmorska.

Genom den nu gällande lagen den 28 mars 1919 örn anställande av distriktsbarnmorskor
ni. m. överflyttades ansvaret för den öppna barnbördsvården
på landstingen. För tillgodoseendet av barnaföderskors behov av
förlossningshjälp skall riket vara indelat i barnmorskedistrikt, vart och ett
med en fast anställd distriktsbarnmorska. Distriktsindelningen fastställes av
medicinalstyrelsen. Inom varje landstingsområde och i varje stad, som ingår
i distriktsindelningen men ej deltager i landsting, skall, på landstingets
eller stadens bekostnad, finnas en barnmorskestyrelse, vilken har till uppgift
att handlägga ärenden rörande barnmorskeväsendet inom landstingsområdet,
respektive staden. Distriktsbarnmorska tillsättes av barnmorskestyrelsen,
sedan, efter inhämtande av vederbörande tjänsteläkares yttrande, den
eller de till barnmorskedistriktet hörande kommunerna avgivit sitt förord.
Distriktsbarnmorska förordnas tillsvidare med sex månaders ömsesidig uppsägningstid.
För fullgörande av distriktsbarnmorskornas åligganden, under
det de åtnjuta semester eller eljest förfall för dem föreligger, skall finnas erforderligt
antal fast anställda reservbarnmorskor, som tillsättas för viss tid.

En omorganisation av den öppna barnbördsvården kommer visserligen att
möta svårigheter med hänsyn till det stora antal befattningshavare, som
därav beröras. Av billighetsskäl synas nämligen vid en omorganisation befattningshavare
icke böra avskedas. Förtidspensionering torde icke heller
lösa problemet i denna del med hänsyn till den ringa pension, som utgår
till distriktsbarnmorska. Av kommissionen införskaffade uppgifter visa emellertid,
att man under närmaste 10-årsperiod har att vänta en väsentlig avgång
av distriktsbarnmorskor, om avgångsåldern sättes lika med inträdd
pensionsålder, nämligen 55 år. I detta sammanhang må erinras, att för beviljande
av tillstånd åt distriktsbarnmorska att kvarstå i tjänst efter uppnådd
pensionsålder intill högst fyllda 60 år gäller, att medgivande därtill skall
hava lämnats av medicinalstyrelsen. Möjlighet finnes sålunda redan nu att
låta befattningshavarna generellt avgå vid 55 års ålder. Ytterligare är att
märka, att under de senaste 10 å 15 åren utexamineringen av barnmorskor
inskränkts. Av inhämtade uppgifter framgår, att antalet utexaminerade barnmorskor
under senaste 10-årsperiod uppgått till i genomsnitt 48 per år. För
att det nuvarande barnmorskeantalet, omkring 2 000, skulle bibehållas trots
avgång, borde ett större antal barnmorskor hava utexaminerats. Örn samma
begränsning i utexamineringen sker som under senare lid, har man sålunda
att förvänta en småningom skeende reducering av antalet barnmorskor.

Till närmare belysande av möjligheterna att nied hänsyn till de nu berörda
personalförhållandena under de närmaste 10 åren vidtaga inskränkning
i antalet barnmorskedistrikt må anföras följande.

nas antal blir 10 X 48 eller omkring 475, skulle således uppstå en skillnad
av c:a 200. Härvid är dock att märka, dels att samtliga de nyutexaminerade
icke komma att bliva distriktsbarnmorskor, dels att under berörda tidsperiod
avgång på grund av dödsfall eller av andra orsaker kommer att äga
ruin bland de distriktsbarnmorskor, som äro födda 1891 eller senare. Den
verkliga skillnaden mellan avgång och tillskott kommer alltså att i väsentlig
grad överstiga nyssnämnda tal 200.

Även den omständigheten, att utbyggnaden av anstaltsvården måste taga
en viss tid, är ägnad att underlätta en omorganisation av barnmorskedistrikten.

I samband med en omändring av barnmorskeväsendet måste befattningshavarnas
avlöningsförhållanden regleras. Distriktsbarnmorskans nuvarande
avlöningsförmåner äro bestämda under förutsättning, att inkomsten av
praktik skall komplettera den fast utgående lönen. Vid den nuvarande organisationens
tillkomst räknade man med att distrikten i regel skulle bliva
av sådan storlek, att barnmorskan finge i genomsnitt 50 förlossningar per
år, men såsom ovan nämnts har utvecklingen gått i annan riktning.

Enligt nuvarande bestämmelser skall distriktsbarnmorska i årlig lön åtnjuta
minst 950 kr. jämte två ålderstillägg, vartdera å 100 kr., efter fem
och tio års väl vitsordad tjänstgöring ävensom antingen förses med tjänlig
bostad, bestående av minst ett rum och kök jämte uthus och, där så lämpligen
kan ske, planteringsland, samt nödigt bränsle, eller ock erhålla ersättning
för dessa naturaförmåner efter ortens pris, dock med minst 250 kr.
Distriktsbarnmorska skall tillika åtnjuta gottgörelse för alla för förlossningsbiträde
erforderliga förbrukningsartiklar samt, där så lämpligen kan
ske, kostnadsfritt tillhandahållas telefon. Utöver den fasta avlöningen äger
lion att för varje förrättning och rådfrågning undfå ersättning enligt taxa,
som blivit av barnmorskestyrelsen fastställd. I taxan skall distriktsbarnmorska
tillförsäkras fria resor till och från förrättningsstället. Till distriktsbarnmorskas
årliga avlöning bidrager staten med 250 kr. Där distriktets
kommun eller kommuner deltaga i landsting, bidrager detta med minst 250
kr. för år räknat. De till distriktsbarnmorska utgående ålderstilläggen bestridas
av statsmedel. Resten erlägges av respektive kommun eller kommuner.

Beträffande frågan om en ändring av distriktsbarnmorskornas avlöningsförhållanden
må först erinras om statens sjukvårdskommittés förslag, att distriktsbarnmorskans
hela kontanta lön skulle utgå av statsmedel, vilket förslag
tillstyrkts av i det närmaste alia hörda myndigheter. Barnbördsvården
i sin helhet måste betecknas såsom en socialhygienisk angelägenhet, för vilken
kostnaderna närmast böra falla på det allmänna. Frågan, i vilken utsträckning
staten skall medverka härtill, kan bliva föremål för skilda meningar.
I samband med sitt förslag till omorganisation av distriktssköterskeväsendet
framhöll medicinalstyrelsen, att »kostnaderna för distriktsvården
lämpligen fördelades på så sätt, att landstinget bidroge till den del av kostnaderna,
som motsvarade den sjukvårdande verksamheten, under det att
kostnaderna för distriktsvården i övrigt, omfattande den förebyggande vården,
bostadsvården etc., borde täckas av statsmedel. Sistberörda grenar av
lnilsovårdsarbete. som i stor utsträckning avsåge det uppväxande släktet,
vöre liksom hygieniskt arbete i allmänhet, ställda på lång sikt och syntes
med hänsyn därtill böra bliva en uppgift för staten.» Sedan riksdagen godtagit
förenämnda förslag jämväl i fråga örn det föreslagna statsbidragets
storlek, 1 000 kr. per distriktssköterska jämte ålderstillägg, får man däruti

se ett visst erkännande av de synpunkter, som medicinalstyrelsen enligt
ovanstående citat förfäktat. Det synes kommissionen, att barnbördsvården
i sin helhet utgör en socialhvgienisk uppgift, som är i lika mån berättigad
till statens understöd som nyss anförda vårdgrenar, och kommissionen vill
följaktligen tillstyrka sjukvårdskommitténs ovannämnda förslag.

Vid det förslag till fri barnmorskevård, som kommissionen ansett sig
böra framlägga, borde, i anslutning till vad ovan anförts, ersättningen till
barnmorskan för förlorad praktikinkomst utgå av statsmedel. Det mai detta
sammanhang erinras örn att vid den omorganisation av distriktsvåiden,
som antagits vid 1935 års riksdag, har distriktssköterskans förut utgående
ersättning för lämnad vård efter viss fastställd taxa borttagits och hennes
lön bestämts med hänsyn härtill. Godtages förslaget örn fri barnmorskevård,
vilket skulle innebära förbud för barnmorskan att av barnaföderskan
uppbära ersättning för biträde i samband med förlossningen, uppställer sig
frågan, till vilket belopp ersättningen för utebliven praktikinkomst skall
sättas. Kommissionen har för denna frågas bedömande verkställt en undersökning
rörande distriktsbarnmorskors inkomst av praktik lör år 1934 för
biträde vid förlossning. Utredningen har visat, att denna inkomst varierar
rätt betydligt, givetvis i proportion till antalet förlossningar, som kommit på
respektive barnmorskor. I de ur praktiksynpunkt bättre ställda distrikten
uppgår inkomsten till 700 ä 800 kr. I en del lall och särskilt beträffande de
i större städer arbetande barnmorskorna, där högre taxor tillämpats, har
praktikinkomsten väsentligen överstigit nämnda belopp. Inom distrikt med
ett ringa antal förlossningar har inkomsten däremot ej sällan t. o. m. understigit
100 kr. För samtliga distrikt i 22 landstingsområden, beträffande
vilka uppgifter i förevarande hänseende lämnats, utgör det genomsnittliga
beloppet 319 kr.; för något över 5 procent av samtliga barnmorskor har
den överstigit 750 kr. och för något över 7''5 procent har den understigit

100 kr. o .......

Kommissionen har vid övervägandet av frågan örn skälig ersättning tili
barnmorskorna för fri vård åt barnsängskvinnorna ansett sig böra föreslå
ett belopp av 350 kr. per år. Med fri barnmorskevård avses härvid biträde
vid förlossningen jämte efterbesök för skötseln av kvinnan under barnsängen.
Kommissionen är visserligen icke främmande för att ett sålunda tillmätt
belopp kan komma att väcka missnöje hos de distriktsbarnmorskor,
som nu hava en högre inkomst av praktik. Å andra sidan synes den föreslagna
ersättningen böra kunna tillfredsställa flertalet här nämnda befattningshavare.
En fast inkomst, även om den är mindre än den för tillfället
utgående, synes böra vara mera eftersträvansvärd, särskilt med hänsyn till
att den får behållas under hela tjänstetiden.

Kommissionen har till prövning föreliaft frågan, huruvida ersättningen
för den fria barnmorskevården skulle kunna utgå efter en graderad skala,
t. ex. med ett årligt arvode av 300 kr. och tillägg av 15 kr. per förlossning
utöver 25 förlossningar. Ersättning efter en dylik beräkning vöre tilltalande
ur den synpunkten, att ersättningen komme att stå i proportion till det
utförda arbetet. Kommissionen har dock icke ansett sig böra framlägga
förslag i denna riktning med hänsyn till att distriktsbarnmorskan enligt den
av kommissionen föreslagna anordningen i en utsträckning, som nu icke lärer
kunna bedömas, komme att tjänstgöra i såväl den slutna som den öppna
barnbördsvården. Vid tjänstgöring å förlossningsanstalt kan givetvis ersättning
per utförd förlossning icke komma i iraga.

Beträffande distriktsbarnmorskans arbete i den förebyggande mödravården
har medicinalstyrelsen i sitt förslag som lämplig ersättning angivit ett
arvode av 100 kr. per år, att utgå av statsmedel. I yttrande över detta för 3—3006-10 -

slag har svenska barnmorskeförbundets styrelse ansett denna ersättning för
lågt tilltagen. Kommissionen bar genom en undersökning av hithörande
förhållanden inom Östergötlands län sökt bilda sig en uppfattning om storleken
av den inkomst, barnmorskorna nu hava i detta avseende. Av utredningen
har framgått, att barnmorskorna allmänt ställt sina kunskaper till
förfogande för det förebyggande arbete, varom nu är fråga. Omkring hälften
av samtliga barnmorskor synes emellertid hava lämnat denna vård avgiftsfritt
och där ersättning uppburits bar densamma varit mycket blygsam.
I sina svar på de gjorda förfrågningarna hava en del barnmorskor förklarat
detta förhållande bero på olika anledningar. Vissa distriktsbarnmorskor,
som åtnjuta ett högre kommunalt bidrag till den kontanta lönen, liava ansett
moralisk förpliktelse föreligga att därvid lämna förvården gratis. Andra
barnmorskor åter hava icke ansett sig kunna begära ersättning, eftersom
kvinnorna i stor utsträckning synas hysa uppfattningen, att en dylik förfrågan
vore avgiftsfri.

„.. Arbetets blivande omfattning i den förebyggande mödravården är svår att
för närvarande bedöma. Man torde dock vara berättigad antaga, att i samband
med anordnandet av mödracentraler och mödrastationer ävensom med
hansen till vissa andra förslag, som kommissionen kommer att framlägga,
barnmorskans arbete i den förebyggande mödravården kommer att avsevart
utökas och intensifieras. Kommissionen anser sig därför böra förorda,
att arvodet för distriktsbarnmorskas biträde i förvården tillsvidare sättes till
20(5 kr. per år, vilken ersättning bör utgå av statsmedel.

Enligt ovanstående förslag skulle staten ensam svara för distriktsbarnmoi
skornas kontanta minimiavlöning, i vilken skulle inbegripas ersättning
för biträde vid förlossningen, inklusive förvården och barnsängen. Statens
nuvarande bidrag till distriktsbarnmorskas avlöning utgår, som ovan
nämnts, med 250 kr. per år jämte tvenne ålderstillägg å 100 kr. efter 5 och
10 ars tjänstgöring, och landstinget bidrager med minst 250 kr. Resten erlägges
av respektive kommun eller kommuner. Ett stort antal distriktsbarnmorskor
åtnjuta emellertid en högre kontant lön. Undantagsvis torde detta
bero pa ett högre landstingsbidrag. Däremot är det vanligt, att de i distriktet
ingående primärkommunerna beviljat distriktsbarnmorskan ett större eller
mindre lönetillägg. Av en utav kommissionen verkställd utredning synes
framgå, att för 23 landstingsområden omkring hälften av samtliga distriktsbarnmorskor
åtnjuta ett högre kommunalt bidrag till den kontanta lönen än
det lagstadgade minimum 450 kr., vissa distriktsbarnmorskor t. o. m. ett
flerdubbelt belopp. Medelbeloppet för ifrågavarande kommunala bidrag utgör
560 kr. Under sådana förhållanden uppställer sig frågan, huruvida staten
vid ett övertagande av kostnaderna för distriktsbarnmorskornas kontanta
avlöning jämväl skall ikläda sig ansvaret för det förhöjda kommunala
bidrag till lönen, som nu utgår för vissa befattningshavare. Kommissionen
anser sig emellertid icke kunna framlägga ett sådant förslag. Det måste betecknas
såsom mindre lämpligt, att avlöningen utginge med olika storlek
till befattningshavare med samma arbete.

, Kommissionen bär likaledes till prövning upptagit frågan, huruvida statsbidragets
storlek till distriktsbarnmorskans lön kunde utgå i förhållande till
den dyrortsgrupp, som vederbörande stationsort tillhör. Kommissionen har
likväl avstått från att framlägga ett dylikt förslag, enär dyrortstillägget väsentligen
utgår med hänsyn till ökade utgifter för bostad och bränsle, för
vilka okade utgifter distriktsbarnmorskan kompenseras genom de fria bostadsförmånerna,
respektive ersättningen för dessa »efter ortens pris».

Jämte den kontanta lönen bör distriktsbarnmorskan enligt föreliggande
förslag tillförsäkras fri bostad jämte bränsle, och bör det ankomma

på landsting, respektive icke-landstingsstad att ikläda sig kostnaderna härför.

De invändningar mot statens sjukvårdskommittés förslag om överflyttning
till landstingen av kostnaderna för distriktsbarnmorskas bostadsförmåner,
som framförts i vissa av de avgivna remissyttrandena, finner kommissionen
icke vara av beskaffenhet att böra utgöra binder för nämnda förslags
genomförande. Erfarenheten giver vid handen, att organisationens ekonomiska
anknytning till primärkommunerna försvårar en omreglering av distrikten.
Därest den öppna barnbördsvården skall kunna givas en ändamålsenlig
organisation, måste distriktsindelningen under de närmaste decennierna
göras mera rörlig, så att distriktens antal och storlek kunna anpassas
efter omfattningen av arbetet och utbyggnaden av den slutna vården.
Detta innebär, alt distriktsförändringar gång efter annan måste företagas.
En sådan distriktsreglering skulle försvåras, örn primärkommunerna fortfarande
hade ansvaret för bostadsförmånerna. Kommissionen anser det därför
lämpligt, att sjukvårdskommitténs förslag i denna del följes.

Därvid uppkommer emellertid frågan, huruvida en kommun, som enligt
nu gällande författning baft utgifter för barnmorskebostads anordnande,
skall erhålla ersättning för en genom omregleringen eventuellt uppkommen
förlust på grund av att bostaden blir överflödig. Genom förfrågan hos barnmorskestyrelserna
i riket har kommissionen sökt erhålla en uppfattning
örn i vilken utsträckning kommunerna, efter nuvarande distriktsbarnmorskeorganisations
införande år 1920, haft direkta utgifter för anordnandet av bostad
till distriktsbarnmorskorna. Därvid har åtskillnad gjorts mellan inredande
av bostad i kommunen redan tillhörigt hus samt nybyggnad av bostad.
I de förra fallen — omkring 300 för 22 landstingsområden, beträffande
vilka uppgifter lämnats — synas med hänsyn till de ringa kostnaderna
ersättningskrav icke böra godtagas. Något annorlunda ställer sig saken i
de senare fällen — omkring 125 för nyssnämnda 22 områden — därest kommunen
får vidkännas en relativt stor förlust genom att bostaden icke kan
användas för annat ändamål. Under vanliga förhållanden torde väl bostaden
kunna uthyras, eventuellt till landstinget, därest vid en omreglering
av distrikten förflyttning av barnmorskestationen icke sker, eller ock användas
för kommunalt ändamål. Därest i enstaka fall en kommun genom
omreglering av ett barnmorskedistrikt komme att tillskyndas större förlust

1 nämnt avseende, bör emellertid viss ersättning kunna påräknas av statsverket.
Dock synes prövning av Kungl. Maj:t vara erforderlig för varje sådant
särskilt fall.

Vad angår distriktsbarnmorskans bostadsförmåner i övrigt må här erinras
örn att vid flera tillfällen krav framförts, alt bostaden skall bestå av minst

2 rum och kök. En dylik fordran synes fullt berättigad med hänsyn till
distriktsbarnmorskans skyldighet att åtaga sig förvården. Det kan nämligen
icke vara förenligt med barnmorskans intresse och ej heller ur vårdsynpunkt
lämpligt, att barnmorskan skall nödgas emottaga de rådfrågande
mödrarna för undersökning i sitt bostadsrum eller kök. Härför bör finnas
ett särskilt rum. Rörande denna fråga må hänvisas till den nyligen utfärdade
kungörelsen örn statsbidrag till distriktsvård, där beträffande distriktssköterskas
bostadsförmåner fastslagits, alt bostaden skall omfatta minst
ett rum och kök jämte nödiga uthus »ävensom, där så lämpligen kan ske,
särskilt rum för mottagning». Kommissionen finner, alt samma fordran bör
ställas jämväl på distriktsbarnmorskans bostad. Då enligt nu gällande bestämmelser
reservbarnmorska vid uppehållande av icke vakant distriktsbarnmorsketjänst
skall av distriktsbarnmorskan förses med bland annat lyse,
anser kommissionen det vara skäligt, att jämväl distriktsbarnmorska, som

här avses, tillförsäkras förmånen av fritt lyse. I distriktsbarnmorskas nuvarande
bostadsförmåner ingår »planteringsland». Kommissionen finner en
dylik bestämmelse hädanefter icke erforderlig.

Med avseende å distriktsbarnmorskas resekostnader i förlossningsvården
böra dessa, enligt kommissionens uppfattning, liksom hittills falla på den
enskilde. Genom vissa förslag, som kommissionen sedermera kommer att
framlägga, skulle barnaföderskans utgifter härför komma att täckas genom
visst ekonomiskt bidrag från det allmännas sida.

Beträffande överflyttningen från primärkommunerna till landstingen av
skyldigheten att tillhandahålla barnmorskan bostad m. m. har statens sjukvårdskommilté
framhållit, att landstingens bidrag till distriktsbarnmorskornas
avlöning i gengäld borde övertagas av staten. Sjukvårdskommittén har
därvid icke vidrört frågan, huruvida en dylik omflyttning komme att medföra
ökade utgifter för landstingen. Med nuvarande författning skall landsting
bidraga till distriktsbarnmorskas lön med minst 250 kr. Såsom förut
framhållits, dr minimibidraget regel. Kostnaderna för barnmorskans bostad
variera dock på olika platser. Kommissionen har genom förfrågan hos
barnmorskestyrelserna införskaffat uppgifter rörande ersättningens storlek
i sådana fall, då naturaförmåner icke utgå. Utredningen visar, att beträffande
23 landstingsområden, för vilka uppgifter härutinnan lämnats, nämnda
ersättning i omkring 600 av 740 fall överstiger det minimum, gällande lag
föreskriver, eller 250 kr. Medeltalet för respektive landstingsområden varierar
mellan 350 kr. och 620 kr. Kommissionen förutsätter, att landstingen
vid ett eventuellt övertagande av kostnaden för distriktsbarnmorskans bostadsförmåner
taga hänsyn till dessa förhållanden. Beträffande kostnaderna
i fråga synes ock böra erinras örn att distriktsbarnmorskorna enligt gällande
lagstiftning äro tillförsäkrade »gottgörelse för alla för förlossningsbiträde
erforderliga förbrukningsartiklar» samt i förekommande fall telefon, vilka
kostnader jämväl komme att falla på landstingen respektive icke-landstingsstäderna.

Sammanfattas ovanstående förslag angående statens bidrag till nuvarande

distriktsbarnmorskors avlöning erhålles följande resultat:

Nuvarande statsbidrag................................... kronor 250

Nuvarande landstingsbidrag (lagstadgat minimum).......... » 250

Nuvarande kommunalt bidrag (lagstadgat minimum)........ » 450

Ersättning för utebliven inkomst av praktik (fri barnmorske vård)

............................................... >, 350

Ersättning för avgiftsfri förvård.......................... » 200

Summa kronor 1 500

Härtill skulle komma ett respektive två ålderstillägg å 100 kr. efter 5
respektive 10 års väl vitsordad tjänstgöring.

Kommissionen vill salunda föreslå, att ett statsbidrag på, förutom ålderstillägg,
1 500 kr. per år och befattningshavare ställes till respektive landstings
och icke-landstingsstads förfogande för den öppna barnbördsvårdens
ordnande. I fråga om befattningshavare, vilka erhållit den utökade utbildning,
som kommissionen nedan i kap. III föreslår, skulle, såsom i det följande
närmare^ angives, statsbidraget utgå med 1 800 kr. per år jämte 3 åiderstillägg
på vart och ett 100 kr. Kommissionen vill i detta sammanhang meddela,
att styrelsen för svenska barnmorskeförbundet, som genom representanter
under hand fått del av berörda förslag, i skrivelse till kommissionen
den 5 december 1935 gjort gällande, att en genomsnittslön av 1 500 kr. lika
för alla barnmorskor skulle under nuvarande förhållanden och efter nuvarande
anställningsgrunder verka orättvist.

Förutsättningen för statsbidragets utgående bör vara, att vården är ändamålsenligt
anordnad enligt av medicinalstyrelsen godkänd plan. Med ändamålsenlig
organisation bör avses, att den öppna barnbördsvården till sin omfattning
anpassas efter den slutna vården. I avsikt att ernå en snabbare omreglering
av distriktsindelningen skulle de åtgärder i detta avseende, som
medicinalstyrelsen föreslagit redan år 1925 och som godtagits av 1928 års
riksdag — nämligen dels indragning av barnmorskedistrikt vid vakans, dels
tvångsförflyttning i viss utsträckning av distriktsbarnmorska — tillämpas i
.större omfattning än hittills. Kommissionen förutsätter härvid, att medgivande
till distriktsbarnmorska att kvarstå i tjänst utöver uppnådd pensionsålder
endast lämnas undantagsvis och endast då synnerligen starka skäl härför
föreligga.

Statsbidraget skall endast utgå till distriktsbarnmorska. Med distriktsbarnmorska
avses härvid varje barnmorska, som helt eller delvis är anställd
i den öppna barnbördsvården. Såsom nedan anföres, skola nuvarande
reservbarnmorskor erhålla en med distriktsbarnmorska jämförbar anställning.
För barnmorska, som är placerad på ett förlossningshem med skyldighet
att även arbeta i öppen vård, skola sålunda ifrågasatta statsbidrag jämväl
utgå, vilket däremot icke bör vara fallet då fråga är örn vid förlossningsanstalt
heltidsanställd barnmorska.

Den kontanta lönens fixering enligt ovan utgör distriktsbarnmorskas minimiavlöning.
Emellertid möter icke hinder för ett landsting att, såsom nu
kan ske i fråga om distriktssköterskor, lämna tillskott till lönen.

Den föreslagna kontanta lönen av 1 500 kr. per år till distriktsbarnmorskan
är avsedd att utgå till samtliga nu anställda dylika befattningshavare. Beträffande
distriktsbarnmorskor, vilka erhållit en utökad utbildning i enlighet
med förslag, som kommissionen framlägger i kap. lil och enligt vilket
barnmorskan skall erhålla en med distriktssköterska till sin omfattning
jämförbar utbildning, måste givetvis avlöningsförhållandena förbättras. Med
en sådan ändrad utbildning skola distriktsbarnmorskorna enligt kommissionens
mening därjämte utan särskild ersättning biträda i den förebyggande
barnavården jämsides med distriktssköterskorna. Under sådana förhållanden
finner kommissionen lämpligt föreslå, att ifrågavarande distriktsbarnmorskor
i lönehänseende jämställas med distriktssköterskorna. Distriktsbarnmorska
med en förbättrad utbildning, som nu nämnts, bör därför åtnjuta
dels kontant lön av minst 1 800 kr. för år jämte tre ålderstillägg, vart och
ett å 100 kr., efter tre, sex och nio års väl vitsordad tjänstgöring, dels ock
kostnadsfritt möblerad bostad jämte värme och lyse eller ock ersättning för
dessa naturaförmåner efter ortens pris. I anslutning till vad ovan anförts
rörande statens bidrag till distriktsbarnmorskas avlöning vill kommissionen
förorda, att staten för här avsedd befattningshavare bidrager med den kontanta
lönen intill 1 800 kr. jämte sagda ålderstillägg. Naturaförmånerna eller
ersättning för dessa skulle ankomma på vederbörande huvudmän.

Detta förslag angående högre avlöning till distriktsbarnmorska, som erhållit
en utökad utbildning, bör emellertid icke hindra, alt distriktsbarnmorskor,
som redan nu hava motsvarande utbildning som den, vilken föreslås, från
början bliva tillerkända den högre avlöningen efter prövning och beslut av
medicinalstyrelsen. Ej heller bör något hinder föreligga, att nuvarande
yngre distriktsbarnmorskor medgivas möjlighet alt komplettera sin utbildning
i enlighet med direktiv av medicinalstyrelsen och efter enahanda prövning
bliva förklarade berättigade ali uppbära den högre lönen.

Vad angår distriktsbarnmorskornas anställningsvillkor äro nu gällande bestämmelser
i fråga örn den kontanta avlöningens uppdelande i lön och tjänstgöringspenningar
m. m. av föråldrad ari. På grund härav har kommissio -

nen i sitt förslag till ändringar i barnmorskereglementet icke bibehållit denna
uppdelning. Kommissionen har visserligen ansett det falla utom ramen för
dess utredningsuppdrag att uppgöra förslag till fullständigt nya avlöningsbestämmelser
för distrikts- och reservbarnmorskorna. De av kommissionen
föreslagna ändringarna i reglementets avlöningsbestämmelser hava emellertid
givits sådan avfattning, att de nära ansluta sig till numera tillämpade
principer på detta område. Därvid har kommissionen likväl bibehållit den
nu gällande bestämmelsen, att ålderstillägg utgår först med ingången av
nytt kalenderår och icke med nytt kalenderkvartal, såsom eljest numera
brukar föreskrivas. Orsaken härtill har närmast varit den, att kommissionen
på denna punkt icke velat bryta den likställighet mellan nu ifrågavarande
barnmorskor och distriktssköterskorna, som kommissionen i åtskilliga andra
avseenden eftersträvat. Kommissionen vill härvid dock som sin mening uttala,
att skäl iorde föreligga att för båda nämnda grupper befattningshavare
övergå till kvartalsberäkning för erhållande av ålderstillägg.

Kommissionen har vidare föreslagit, att barnmorskornas kontanta avlöning
icke längre till någon del skall utgå i förskott utan, såsom eljest i nyare
avlöningsförfattningar brukar stadgas, i efterskott. Kommissionen vill härvid
åberopa, att 1921 års riksdag beslutat att, där tjänsteman, å vilken av
Kungl. Majit föreslaget nytt avlöningsreglemente för befattningshavare vid
statsdepartement och vissa andra verk, tillhörande den civila statsförvaltningen,
skulle äga tillämpning, enligt dittills gällande avlöningsbestämmelser
ägt uppbära någon del av avlöningen i förskott, vid ingången av januari
månad 1922 till honom skulle på statsverkets bekostnad utbetalas ett belopp,
motsvarande vad tjänstemannen skulle hava i den befattning, han vid utgången
av år 1921 innehade, i förskott uppburit för januari månad 1922, om
de dittillsvarande avlöningsbestämmelserna då fortfarande varit gällande.

På grund av det nu anförda torde distrikts- och reservbarnmorskorna få
komma i åtnjutande av en extra avlöning vid övergången till det nya utbetalningssättet.
De särskilda bestämmelser, som kunna bliva erforderliga
för anordnande av övergången till de nya avlöningsbestämmelserna, har kommissionen
föreslagit, att medicinalstyrelsen skall kunna utfärda. Barnmorskereglementet
synes för övrigt även ur andra synpunkter än vad nyss angivits
vara i behov av en omarbetning, men kommissionen har av ovan anfört skäl
ansett sig böra utarbeta förslag till nya stadganden endast i den mån så varit
erforderligt till följd av kommissionens övriga förslag. I

I nuvarande distriktsbarnmorskeorganisation ingår ett visst antal fast anställda
reservbarnmorskor, för vilka följande gäller.

De hava skyldighet att fullgöra distriktsbarnmorskornas åligganden medan
dessa åtnjuta semester eller eljest förfall för dem föreligger. Reservbarnmorska
anställes av barnmorskestyrelsen för viss tid och befattningen är i regel
icke förenad med pensionsrätt. Reservbarnmorska skall i årlig lön åtnjuta
minst 500 kr. Av detta belopp bidrager staten med 100 kr. samt vederbörande
landsting eller icke-landstingsstad med minst 400 kr. Vid uppehållande
av distriktsbarnmorskas tjänst äger reservbarnmorska tillika att
av landstinget eller staden uppbära dagavlöning med minst 3 kr. jämte ersättning
för resa till och från tjänstgöringsorten, varjämte hon därstädes
skall av vederbörande distriktsbarnmorska eller, vid vakans, av den eller de
till distriktet hörande kommunerna förses med möblerat rum med värme
och lyse. På nämnda kommuns eller kommuners bekostnad skall hon därjämte
åtnjuta gottgörelse för alla för förlossningsbiträde erforderliga förbrukningsartiklar.
Utöver vad nu är sagt äger reservbarnmorska för varje
förrättning och rådfrågning åtnjuta den ersättning och de förmåner i öv -

rigt, vilka i den för tjänstgöringsdistriktet gällande taxan tillförsäkras distriktsbarnmorska.

Reservbarnmorskornas antal är numera för varje landstingsområde inskränkt
till ett fåtal. En verkställd undersökning utvisar, att reservbarnmorskorna
i allmänhet åtnjuta högre lön än lagstadgat minimum av 500 kr.
ävensom att det vid tjänstgöring utgående dagarvodet inom flera landstingsområden
är högre än 3 kr. Denna ökning i löneförmånerna har varit betingad
av svårigheten att få dessa tjänster besatta. Reservbarnmorskans inkomst
av praktik såväl å stationsorten som vid de sparsamt förekommande
vikariaten torde i regel hava uppgått till mycket ringa belopp. I samband
med den sjunkande nativiteten och därmed minskade inkomster för distriktsbarnmorskorna
har det nämligen blivit allt mera brukligt, att distriktsbarnmorska
jämte egen tjänst tillätes uppehålla motsvarande befattning i närliggande
distrikt vid semester eller annan kortare ledighet. Dessa förhållanden
sammantagna hava gjort reservbarnmorsketjänsterna mindre eftersökta,
varjämte ifrågavarande befattningshavare ofta stannat endast kortare tid i
sin tjänst.

I samma mån som barnmorskedistrikten göras större och ett önskvärt samarbete
kommer till stånd mellan den öppna och den slutna barnbördsvården,
måste ett visst antal reservbarnmorskor i allt fall finnas inom varje landstingsområde.
Det synes ur vårdsynpunkt angeläget, att reservbarnmorskorna
därvid givas en fastare anställning än vad nu är fallet och att deras arbetskraft
bättre utnyttjas än vad för närvarande mångenstädes sker.

Om det, såsom ovan föreslagits, kommer att åligga distriktsbarnmorska
att lämna fri barnmorskevård i hemmet, måste denna föreskrift givetvis
tillämpas även i fråga örn reservbarnmorska, då hon är vikarie
för distriktsbarnmorska. Reservbarnmorskan skall jämväl under vikariatet
övertaga distriktsbarnmorskas uppgift i den förebyggande mödraoch
barnavården. I den mån reservbarnmorska icke är upptagen av arbete
i den öppna vården synes det därjämte lämpligt, att hennes arbetskraft
utnyttjas för den slutna barnbördsvården genom korttidsvikariat
eller annan tillfällig tjänstgöring i den utsträckning, som barnmorskestyrelsen
finner lämplig. Reservbarnmorskorna bliva sålunda ambulerande befattningshavare.
Med en tjänstgöring som den nu skisserade synes det kommissionen
lämpligast, att reservbarnmorskan gives samma anställningsförhållanden
som distriktsbarnmorskan. Beteckningen reservbarnmorska synes
kunna bibehållas.

Enligt kommissionens uppfattning böra sålunda reservbarnmorskorna vid
en omorganisation av barnmorskeväsendet fullt jämställas med distriktsbarnmorskorna
i fråga om såväl avlöning som pensionsförhållanden. Staten skulle
därvid bidraga till reservbarnmorskornas lön med enahanda belopp som till
distriktsbarnmorskornas. Bostadsförmånerna skulle utgöras av huvudmannen.

Genom övergångsbestämmelserna till lagen örn anställande av distriktsbarnmorskor
m. m. den 28 mars 1919 lämnades anstånd med distriktsbarnmorskas
anställande inom sådana distrikt, i vilka vid lagens ikraftträdande förefanns
av kommun fast anställd barnmorska, intill dess tjänsteavtalet med nämnda
barnmorska utgått eller hon blivit till distriktsbarnmorska antagen. Förefanns
inom område, som nu sagts, vid nämnda lid flera av kommun fast anställda
barnmorskor, var enahanda anstånd medgivet, till dess för en var av
dessa barnmorskor tjänstetiden utgått eller den sist kvarstående av dem blivit
till distriktsbarnmorska antagen.

Anställningsvillkoren för ifrågavarande barnmorskor, som här nedan be -

nämnas kommunbarnmorskor, äro hänförliga till bestämmelserna i lagen den
13 juni 1908 angående kommuns skyldighet i fråga om anställande av barnmorska.
I denna lag finnes icke föreskriven viss åldersgräns, vid vilken kommunbarnmorska
skall frånträda sin tjänst. Det synes emellertid vara vederbörande
kommun obetaget att besluta om viss övre åldersgräns i detta avseende.
Sålunda har Kungl. Maj:t den 9 februari 1912 icke funnit skäl att göra
ändring i viss länsstyrelses överklagade resolution, genom vilken länsstyrelsen
icke funnit till någon dess vidare åtgärd föranleda en av en å kommunalstämma
år 1888 till barnmorska inom kommunen antagen person gjord
framställning att trots det kommunen i november 1908 meddelat henne avsked
från barnmorsketjansten få bibehålla denna. Det är antagligt, att
därest pension beredes dessa kommunbarnmorskor genom statens försorg,
varom förslag nedan framlägges, en del kommuner komma att begagna sig
av denna möjlighet, då i motsatt fall kommunen förr eller senare måste se
sig nödsakad att av egna medel bevilja vederbörande viss pension.

I regel hava kommunbarnmorskorna, varav allenast ett fåtal äro delägare
i statens pensionsanstalt, kvarstått i tjänst intill 70 år. Detta förhållande förklarar,
att det alltjämt finnes kvar ett icke obetydligt antal dylika barnmorskor.
En av kommissionen verkställd undersökning bär givit vid handen, att
deras antal vid 1935 års början utgjorde c:a 80 i hela landet. Av dessa
voro 56 över 55 år och av dem åter 43 i en ålder av 60—70 är eller därutöver.
Beträffande deras fördelning över landet må framhållas, att över
hälften äro anställda i Kristianstads och Malmöhus län.

Förefintligheten av dessa av kommun fast anställda barnmorskor har i
många fall verkat hämmande på en ändamålsenlig omreglering av barnmorskedistrikten
inom respektive län. Detta kommer givetvis att fortfarande
bliva förhållandet efter ett godtagande av det omorganisationsförslag av distriktsbarnmorskeväsendet,
som kommissionen framlägger. Särskilt kan man
av ovan antytt skäl förvänta detta beträffande Skånelänen.

Enligt nu gällande bestämmelser äro distriktsbarnmorskorna skyldiga att
avgå från tjänsten vid 55 års ålder; på särskilt medgivande av medicinalstyrelsen
kunna de få kvarstå i tjänst högst intill 60 år. Såsom ovan framhållits
tinnes, med undantag för dem, som äro delägare i statens pensionsanstalt,
ingen övre åldersgräns bestämd för kommunbarnmorskornas avgång
från sina befattningar. En sådan gräns vore emellertid önskvärd ur synpunkten
av en hastigare avveckling av dessa tjänster. I detta sammanhang
må också framhållas, att kommunbarnmorskorna till följd av sin kortare
utbildning samt med hänsyn till sin vanligen högre ålder icke äro ägnade
att i samma utsträckning som distriktsbarnmorskorna användas i samarbete
med den slutna barnbördsvården eller den förebyggande mödra- och barnavården.

Kommissionen har på anförda skäl tagit under övervägande, huruvida icke
kommunbarnmorskorna borde pensioneras genom statens medverkan, varvid
åldersgränsen borde sättas lika med vad som gäller för distriktsbarnmorskor,
eller vid 55 år. En tvångsvis genomförd dylik pensionering synes
emellertid icke kunna komma i fråga, då befattningshavarna äro anställda
av kommunen. Ovan har dock framhållits, att det är vederbörande kommun
obetaget att bestämma tidpunkten för ifrågavarande befattningshavares avgång
ur tjänsten. Det synes kommissionen antagligt, att för den händelse
pensionsbeloppet fastställes till det för distriktsbarnmorskorna nu gällande
eller 1 000 kr., flertalet kommunbarnmorskor komma att finna det vara förenligt
med sina intressen att frivilligt avgå från sina befattningar. Vid en
så tillmätt pension bör, enligt kommissionens förmenande, statens bidrag belöpa
sig till skillnaden mellan det avsedda pensionsbeloppet (= 1 000 kr. +

dyrtidstillägg) oell den pension, varav vederbörande vid avgången ur tjänsten
kan komma i åtnjutande till följd av sin delaktighet i barnmorskornas pensionsanstalt.
Sistnämnda pensionsbelopp torde uppgå till ungefär 400 kr.,
därest befattningshavaren avgår vid 60 års ålder. Beträffande storleken av
den kostnad, staten skulle förorsakas genom den föreslagna pensionen, må erinras
om att enligt kungörelse den 18 juni 1926 dyrtidshjälp utgår av statsmedel
även till de av kommun fast anställda barnmorskorna. I regel torde
denna dyrtidshjälp uppgå till maximum av det i nämnda kungörelse fastställda
beloppet eller 200 kr. per år. Vid en pensionering på föreslaget sätt
komme denna statsutgift att bortfalla. Samma förhållande gäller i fråga om
statsbidraget till kommunbarnmorskornas kontanta lön.

De kommunbarnmorskor, som icke vilja emottaga sålunda erbjuden pension
utan med vederbörande kommuns samtycke kvarstå i tjänst, måste inordnas
i den omorganisation för barnmorskeväsendet, som kommissionen
föreslår.

Då det härvid inom de flesta landstingsområden blir fråga om endast ett
fåtal dylika befattningshavare, synes man vid en omreglering av barnmorskedistrikten
icke behöva taga annan hänsyn till det förhållandet, att vissa kommuner
fortfarande hava fast anställd barnmorska, än att distriktets storlek
anpassas i proportion härtill. Enligt kommissionens uppfattning bör ett barnmorskedistrikt
sålunda i sig kunna innefatta en kommun, där fast anställd
barnmorska finnes. Ur organisatorisk synpunkt spelar ett dylikt förhållande
icke heller någon roll, eftersom enligt föreliggande förslag primärkommunerna
komma att befrias från utgifter till barnmorskeväsendet, varigenom
för övrigt hittills förekommande svårigheter i fråga om fördelningen av kostnaderna
för distriktsbarnmorskans lön på visst antal kommuner bortfaller.
Enda skillnaden, jämfört med nuvarande förhållanden, blir, att inom ett fåtal
barnmorskedistrikt under en kortare övergångstid kommer att jämte distriktsbarnmorskan
finnas en för viss del av distriktet (viss kommun) särskilt
anställd barnmorska. Arbetsfördelningen mellan dessa bör icke bereda
några svårigheter, då kommunbarnmorskan har sitt begränsade arbetsområde,
nämligen den kommun, för vilken hon är anställd, och arbetet inom
den övriga delen av distriktet faller på distriktsbarnmorskan. Den förebyggande
medra- och barnavården bör dock, därest den centrala ledningen för
ifrågavarande vård linner så lämpligt, helt falla på distriktsbarnmorskans
lott. För den händelse inom vissa landstingsområden med ett jämförelsevis
stort antal kommunbarnmorskor svårigheter skulle yppa sig att framgå
på nu angivna linje, torde medicinalstyrelsen, som förutsättes liksom hittills
hava uppdrag att fastställa distriktsindelningen, kunna medgiva de jämkningar
i indelningen, som må betingas av föreliggande omständigheter.

Vad angår kommunbarnmorskornas avlöningsförmåner utgår för närvarande
jämte den kommunala limén stats- och landstingsbidrag på vartdera 200 kr.
eller sammanlagt 400 kr. per barnmorskedistrikt enligt fastställd indelning eller
motsvarande delbelopp, därest två eller flera kommunbarnmorskor äro anställda
inom distriktet. Det kan måhända ifrågasättas, huruvida icke kommunbarnmorska
borde tillförsäkras samma avlöningsförmåner som ovan töreslagits
för distriktsbarnmorskorna. Kommissionen har emellertid icke ansett
sig kunna förorda en sådan likställighet, huvudsakligen med hänsyn till
att det övervägande antalet kommunbarnmorskor redan uppnått den ålder,
nämligen 55 år, vid vilken de bort pensioneras.

skulle övertagas av staten, bör i likhet härmed landstingsbidraget till kommunbarnmorskans
lön jämväl utgå av statsmedel. Statsbidraget till kommunbarnmorskas
lön komme därmed att uppgå till 400 kr. per barnmorskedistrikt
enligt fastställd distriktsindelning. Kommissionen vill emellertid härvid föreslå
den ändringen, att nämnda belopp må utgå till varje kommunbarnmorskas
lön och att bidraget sålunda icke sammankopplas med distriktsindelningen.
Detta innebär realiter en viss löneförbättring för enstaka kommunbarnmorskor,
vilkas arbetsområde varit mindre än ett barnmorskedistrikt.

Då kommissionen föreslagit fri barnmorskevård i hemmen, uppställer sig
frågan, huruvida jämväl till kommunbarnmorska skall utgå visst årligt kontant
belopp, i likhet med vad som förordats för distriktsbarnmorskorna. Kommissionen
anser väl, att ett dylikt förfarande vore enklast, med med hänsyn till
kommunbarnmorskans begränsade arbetsområde -— med vilket förhållande
måste följa ett mindre antal förrättningar än vad kan tänkas ankomma på
distriktsbarnmorska — finner kommissionen det vara lämpligare, att kommunbarnmorskans
arbete i förlossningsvården ersättes per prestation efter
viss fastställd taxa. Ifrågavarande ersättning bör i så fall utgå med det belopp,
som medicinalstyrelsen i sitt utlåtande angående förebyggande mödraoeh
barnavård den 4 april 1935 föreslagit skola utgå till distriktsbarnmorska
eller med 15 kr. per förlossning, därvid ersättning för den s. k. efterskötseln
under barnsängstiden ävensom förvård åt den havande kvinnan är inberäknad.
Ur organisatorisk synpunkt synes någon svårighet icke möta, alt denna
ersättning utbetalas till kommunbarnmorska genom barnmorskestyrelsens
försorg och efter de närmare grunder, som det bör ankomma på medicinalstyrelsen
att bestämma.

Vid en omorganisation av den öppna barnbördsvården i den riktning, kommissionen
föreslagit — där fri barnmorskehjälp skulle stå varje kvinna till
buds genom av samhället anställda och avlönade barnmorskor — uppställer
sig frågan, i vad mån en dylik omorganisation kommer att inverka på de
privatpraktiserande barnmorskornas intressen.

Enligt senast tillgängliga uppgifter finnes det inom landet c:a 500 privatpraktiserande
barnmorskor. Av dessa är omkring 1j3 bosatta i de tre största
städerna. I Norrköping, den enda av icke-landstingsstäderna, som har distriktsbarnmorskor
anställda, är antalet privatpraktiserande barnmorskor 2.
Beträffande de såsom privatpraktiserande uppgivna barnmorskorna utanför
icke-landstingsstäderna torde ett stort antal vara pensionerade tjänstebarnmorskor.
Härför talar bland annat det förhållandet, att av sistnämnda kategori
över dubbelt så många äro boende å landsbygden som i städerna. Det
torde vara uppenbart, att det med nuvarande låga nativitet och stora tillgång
på tjänstebarnmorskor icke kan löna sig för barnmorska att utöva privatpraktik
å landsbygden eller i mindre städer.

o Frågan örn anställande av barnmorskor för den kostnadsfria barnmorskevården
i förenämnda städer torde lämpligast, liksom nu är fallet beträffande
undantagande från distriktsindelningen, böra överlämnas till medicinalstyrelsens
prövning. Det gäller här icke något större antal barnmorskor. I detta

hänseende må omnämnas, att i Stockholms stad under ar 1934 endast 145
kvinnor förlöstes i hemmet. Vilken anställningsform, som bör komma till
användning, torde få bliva beroende på de lokala förhållandena och kommissionen
vill endast peka på tre möjliga lösningar: antingen anställande av distriktsbarnmorskor,
såsom i Norrköping nu är fallet, eller avtals träffande
med privatpraktiserande barnmorskor, enligt vad för närvarande tillämpas i
Stockholm, eller ock sådant samarbete med den slutna barnbördsvården, att i
denna verkande barnmorskor även omhänderhava den kostnadsfria öppna
barnmorskevården.

Beträffande statsbidraget till den öppna barnbördsvården i de ståder, varom
här är fråga, synes lämpligast, att medicinalstyrelsen vid lämnande av medgivande
till undantag från distriktsindelningen samtidigt fastställer det antal
befattningshavare, som av styrelsen anses vara erforderligt för vårdens tillgodoseende.

KAP. II.

Åtgärder med avseende å förebyggande mödra- och barnavård.

I fråga om moderskapsskyddets betydelse framhöllo moderskapsunderstödssakkunniga
i sitt betänkande år 1929, att havandeskap, förlossning och
amning visserligen vore naturliga, fysiologiska företeelser men att de utsatte
kvinnan för starka fysiska och psykiska påfrestningar. Genomlevde hon, på
grund av nödtvång, okunnighet eller vårdslöshet, den kritiska perioden för
nämnda företeelser under ogynnsamma förhållanden, utsatte hon både sig
själv och sitt barn för kanske obotliga skador. Detta gällde särskilt i sådana
fall, där kvinnan redan förut vore behäftad med sjukdom, såsom tuberkulos,
hjärt- eller njurlidande eller lede av allmänt försvagat hälsotillstånd. Men
även för den friska kvinnan medförde berörda period i regel ökad sjukdomsrisk.
Havandeskapsförgiftningar och blödningar äventyrade i många fall
kvinnans liv och fostrets normala utveckling. Tillstötande akuta infektionssjukdomar
bleve ej sällan av allvarlig karaktär och kunde leda till samma
olyckliga följder. Erfarenheten utvisade emellertid, att nu åsyftade risker i
väsentlig mån kunde nedbringas genom lämpligt levnadssätt och sakkunnig
vård. Det borde i detta sammanhang även framhållas, att moderns förhållanden
under havandeskapstiden vore av utomordentlig betydelse jämväl för
det väntade barnets framtida hälsotillstånd.

Moderskapsunderstödssakkunniga anförde vidare, att det ej torde kunna
bestridas, att spädbarnsvården ännu i stor omfattning lämnade mycket övrigt
att önska. Mödrarna saknade ofta även ganska elementära begrepp om dylik
vård, och ej sällan vore de behärskade av gamla ohygieniska föreställningar
eller fördomar beträffande densamma. Det största missförhållandet på spädbarnsvårdens
område torde emellertid vara mödrarnas rätt allmänna obenägenhet
att amma sina barn. Den artificiella uppfödningen gåve ej sällan upphov
åt sjukdomar, framför allt digestionsrubbningar, och hade sin dryga del
i ansvaret för spädbarnsdödligheten, vilken, även om den starkt nedgått, likväl
borde kunna i betydlig mån ytterligare nedbringas. Av det anförda finge
enligt förenämnda sakkunniga anses framgå, att levnads- och vårdförhållandena
för väntande och nyblivna mödrar och för späda barn, ehuru på senare
tiden åtskilligt blivit gjort till dessa förhållandens förbättring, icke vore tillfredsställande
utan i ett flertal avseenden otvivelaktigt påkallade reformer.

Medicinalstyrelsen anförde i sitt den 4 april 1935 avgivna utlåtande och
förslag angående förebyggande mödra- och barnavård (stat. off. utr. 1935: 19)
i detta avseende bl. a., att man inom förlossningskonsten likaväl som inom
övriga grenar av läkekonsten numera kände den stora betydelsen av att förebygga
sjukdomar. Om de förr såsom oundvikliga ansedda komplikationerna
till havandeskap, förlossning och barnsäng visste man, att de i betydande grad
kunde förebyggas, därest deras orsaker eller de förebådande symptom, som
man lärt sig spåra, i tid upptäcktes och bleve behandlade. Mycket ofta förnummo
de blivande mödrarna själva ej de tidiga tecknen till komplikationer,

sorn längre fram kunde bliva livsfarliga. Moderskapsvård eller, kortare uttryckt,
mödraskvdd måste därför anordnas så, att alla mödrar komme i åtnjutande
av detsamma och i tidigt stadium. Under erinran örn att genom förebyggande
åtgärder den naturliga uppfödningen för barnen måste tryggas,
framhöll medicinalstyrelsen, att även i andra avseenden en allmänt genomförd
mödravård vore av vikt för det blivande barnets utveckling. Styrelsen
erinrade härvid örn att senare års forskningar syntes giva vid handen, att en
under havandeskapet rätt lagd kost hade betydelse för barnets hälsa och utveckling.
Beträffande den förebyggande barnavården uttalade styrelsen, att
redan den omständigheten, att spädbarnsdödligheten vore mycket olika i
olika landsändar, i olika landskap, tydde på, att kunskaperna örn barnavård
på många håll vore långt ifrån tillfredsställande, vilket gåve sig till känna
bl. a. därigenom, att den artificiella uppfödningen ännu hade onödigt stor
utbredning och att upplysning och handledning väl behövdes. Spädbarnsdödlighet
och spädbarnssjuklighet vöre för övrigt i viss mån skilda begrepp.
Sjukdomar och klenhetstillstånd, som kunde vara av betydelse för barnets
framtida hälsa och utvecklingsmöjligheter, uppstode ofta, utan att detta direkt
komme till synes i dödlighetssiffrorna. Medicinalstyrelsen underströk i detta
sammanhang ytterligare den viktiga omständigheten, att den starkt sjunkande
nativiteten gjorde det till en angelägenhet av den allra största vikt, att barnen,
deras hälsovård och deras fostran ordnades på bästa sätt och att sålunda
statsmakterna och andra myndigheter vidtoge ändamålsenliga åtgärder för
att hjälpa medborgarna och familjerna härutinnan.

I yttrande över moderskapsunderstödssakkunnigas betänkande den 20 juni
1930 framhöll medicinalstyrelsen, att med hänsyn till vissa då pågående stora
utredningar i flera frågor, som på det intimaste berörde för- och eftervårdens
organisation, ett uppskov med genomförandet av en definitiv planläggning av
denna verksamhet borde ske. Vidare föreslog styrelsen, att den tidsfrist, som
sålunda skulle uppstå, måtte utnyttjas för vinnande av erfarenhet örn vissa
organisationsfrågor rörande för- och eftervård vid barnsbörd genom anordnande
av en försöksverksamhet beträffande dylik vård. Med anledning av
Kungl. Maj:ts proposition i ämnet beviljade 1931 års riksdag (skrivelse nr
306) 30 000 kr. för sagda ändamål för budgetåret 1931/1932, och 1932 års
riksdag beviljade enahanda belopp för budgetåret 1932/1933. Medlen ställdes
till medicinalstyrelsens förfogande, och enligt Kungl. Majus beslut skulle
verksamheten anordnas inom fyra försöksområden, nämligen 1) Lidköpingsområdet,
omfattande Lidköpings stad och Lidköpings provinsialläkardistrikt;
2) Hälsingborgsområdet, omfattande Hälsingborgs stad med omnejd; 3) Norrbottensområdet,
omfattande Råneå, Harads, Jokkmokks och Pajala provinsialläkardistrikt
inom Norrbottens län; samt 4) Mörtforsområdet, omfattande
Mörtfors provinsialläkardistrikt inom Kalmar län.

Ifrågavarande försöksverksamhet tog sin början den 1 oktober 1931 och
pågick till och med den 31 juni 1933. Medicinalstyrelsen framhöll i sitt ovannämnda
utlåtande och förslag angående förebyggande medra- och barnavård,
att i redogörelserna för försöksverksamheten av dess ledare gjorda allmänna
omdömen samstämmigt vittnade örn att verksamhetens plan och genomförande
i stort sett visat sig lämpliga och gagneliga för dess syftemål och att verksamheten
mottagits med växande intresse från allmänhetens sida. Det hade
icke varit försöksverksamhetens första uppgift att söka skaffa material för
att belysa frågan örn befolkningens intresse för den förebyggande vården.
Att densamma överallt mötts med förståelse och tacksamhet franninge emellertid
av vad styrelsen anfört, och att vården på sina ställen trots den korta
tiden tillvunnit sig stort och livligt intresse bekräftades av de ansvariga kikarna.
Försöksverksamhetens närmast liggande uppgift hade varit att pröva

lämpligheten av den organisation, medicinalstyrelsen föreslagit dels i sitt remissvar
rörande betänkandet angående moderskapsskydd, dels i sina underdåniga
skrivelser i ämnet den 3 december 1930, den 23 juni och 29 augusti
1931 samt den 21 juli 1932.

Medicinalstyrelsens merberörda utlåtande och förslag angående förebyggande
mödra- och barnavård bygger på de genom nyssnämnda försöksverksamhet
vunna erfarenheterna. Vid uppdragandet av riktlinjer för organisationen
av den ifrågavarande vården framhåller styrelsen, att för utvinnande
av största effekt en differentiering av de organ, som skola handhava vården,
vore erforderlig närmast på grund av önskvärdheten av att, i den mån så vore
möjligt, kunna utnyttja specialutbildade läkare. Ytterligare differentiering
kunde vara motiverad av hänsyn till befolkningstäthet, kommunikationer
m. m. De olika typer för verksamheten, vilka enligt hittills vunnen erfarenhet
visat sig lämpliga för vårt land, benämner styrelsen: 1) mödra- och barnavårdscentraler,
typ I, ledda av specialutbildade kvinnoläkare, respektive barnläkare
(i de större städerna, där barnbördshus och barnsjukhus eller självständiga
barnbörds- och barnavdelningar vid sjukhus finnas eller åtminstone
specialutbildade kvinno- respektive barnläkare äro verksamma);

2) mödra- och barnavårdscentraler, typ II (i städer, där nämnd specialisering
ej finnes, eller i mycket tätt befolkad industribygd); samt

3) mödra- och barnavårdsstationer i mindre samhällen och på landsbygd.

Vid centraler av typ I skola enligt styrelsens uppfattning mödravården

och barnavården vara skilda åt, den förra under ledning av en kvinnoläkare,
vilken är lasarettsläkare eller har dennes ställning, den senare under
ledning av en barnläkare eventuellt vid poliklinik till sjukhus eller avdelning,
för vilken barnläkare är chef. Beträffande central av typ I utnyttjas
för denna verksamhet således den specialutbildade läkarpersonal, som finnes
på orten. Styrelsen räknar med, att centralerna av typ I skola, förutom
att de tillgodose mödra- och barnavården i hela dess omfattning inom ett
för dem avpassat område —- alltså även fältarbete -—- jämväl bliva konsultationscentraler,
till vilka mödrar och barn kunna, då behov därav föreligger,
sändas från andra centraler samt mödra- och barnavårdsstationer inom respektive
sjukvårdsområde. Enligt medicinalstyrelsens uppfattning skola sålunda
vid mödravårdscentraler av typ I vara anställda en läkare och en barnmorska
eller sjuksköterska; läkarens mottagningstid beräknas till högst 2
mottagningar i veckan; barnmorskans eller sjuksköterskans arbete på centralen
torde endast i sällsynta undantagsfall kräva heltidstjänst. Vid harna-,
vårdscentraler av typ I skola en läkare och en särskild sjuksköterska vara
anställda; läkarens mottagningar beräknas till 2 högst 3 i veckan; sjuksköterskans
tjänst beräknas bliva heltidstjänst på enstaka undantagsfall när.
Centralerna av typ II avses skola arbeta i stort efter samma linjer som de
av typ I, dock med den skillnad att även mödravård skall tillgodoses å
typ 11. För att utnyttja dessa centralers arbetskapacitet, vilken torde böra
mätas efter en sköterskas arbetsdag, bör till deras områden anslutas stadens
kringliggande landsbygd i lämplig omfattning, helst ett helt eller flera provinsialläkardistrikt.
Å vissa platser och områden kan befinnas ändamålsenligt
att inrätta filialer till centralerna, vilket skulle innebära, att samma
läkare blir ledare för två eller flera centraler. Mödra- och barnavårdsstationer
representeras i den av medicinalstyrelsen anordnade försöksverksamheten
av provinsialläkarnas mottagningslokaler, såväl de på provinsialläkarnas
stationsorter som andra, av vilka provinsialläkare använder sig, då han
utövar sjukvård i sitt distrikt. Mottagningarna beräknas till i regel 2 i månaden.
Vid mottagningen avses den på provinsialläkarstationen boende eller
denna närboende distriktssköterskan skola lämna läkaren erforderlig hjälp

(eventuellt distriktsbarnmorskan). I tätt befolkade distrikt får man räkna
med att mödrarnas och barnens besök på stationen bliva relativt täta, i glesare
befolkade områden åter lära mödrarna i stor utsträckning komma att
för barnavården vända sig till närmast boende distriktssköterska och mera
sällan till barnavårdsstationen. I sådana områden torde hembesök av sköterska
bliva det vanligaste förfarandet, i synnerhet under den kallare årstiden.

Såsom huvudmän för ifrågavarande verksamhet föreslår medicinalstyrelsen
landstingen och icke-landstingsstäderna. Statsbidrag avses skola utgå
till vården med belopp, som angivas nedan. Beträffande ledningen av den
förebyggande verksamheten bör som villkor för statsbidrags utgående uppställas,
att ett landstingets organ (distriktsvårdsstyrelsen) övertager ledningen
av vården eller för icke-landstingsstäder ett stadens eget organ. För
statsbidrag skulle vidare fordras, att vederbörande huvudman framlägger
en plan för vårdens påbörjande och utbyggande respektive fortsatta bedrivande.
Enligt medicinalstyrelsens uppfattning böra därvid de första åtgärderna
inrikta sig på inrättande av centraler på lämpliga orter och på stationer
i glest befolkade och fattiga trakter, där behovet av denna förebyggande
vård är mycket stort. Från så att säga centrum och från periferien
kan därefter utbyggandet av verksamheten äga ruin. Den takt, i vilken utvecklingen
av vården kan ske, är bl. a. i mycket hög grad beroende av distriktssköterskeorganisationens
ställning inom respektive landstingsområden.
Distriktssköterskorna äro de, som i mycket väsentliga delar skola bära upp
och stödja denna förebyggande vård i vad den avser barnen. Medicinalstyrelsen
förutsätter, att styrelsen erhåller bemyndigande att utfärda direktiv
och anvisningar rörande planens närmare detaljer och att även i fortsättningen
stå som ledare av bela mödra- och barnavårdsorganisationen.

Beträffande vårdens utbyggande framhåller medicinalstyrelsen som angeläget,
att den, som företräder landstinget på detta område, söker utnyttja
de anordningar, som redan existera och befinnas för sin uppgift dugliga,
samt att i möjligaste mån bevara och stimulera det enskilda intresset för
ifrågavarande verksamhet. Det skulle sålunda enligt styrelsens förmenande
icke möta något som helst hinder, att enskilda föreningar eller stiftelser,
som driva barnavårdscentraler, få åtnjuta bidrag av det allmänna.

I avseende å vårdens omfattning syftar medicinalstyrelsens ifrågavarande
förslag till, vad angår mödravården, att denna skall bliva tillgänglig för
varje kvinna, som vill begagna sig av densamma. Beträffande den förebyggande
barnavården åter har styrelsen ansett sig böra föreslå, att den statsunderstödda
tillsynen till en början skall avse det första levnadsåret. Det
vore emellertid med största tvekan, som styrelsen föresloge denna tidsgräns.
Starka medicinska skäl talade nämligen för att vården omfattade även andra
levnadsåret. Det borde därför vara vederbörande läkare medgivet, att örn
han finner, att barnets hälsotillstånd så fordrar, tillåta detsamma stå under
fortsatt tillsyn av ifrågavarande art även efter den tid, som ansetts böra
vara regel. Styrelsen hade för övrigt funnit angeläget betona, att den föreslagna
verksamheten beträffande barnavården vore att beteckna endast som
en början till den omvårdnad av individen, som ur socialhygienisk synpunkt
kan anses påkallad. Avbrott i barnets övervakning kunde nämligen icke anses
lia sin grund i några biologiska företeelser eller förhållanden. Praktiska
olägenheter av ett sådant avbrott hade också givit sig tillkänna. Olägenheten
vore mahanda lika märkbar, då det gäller barnets psyke som dess somatiska
utveckling. Såsom nedan angives bar medicinalstyrelsen sedermera
i skrivelse lill befolkningskommissionen den .''!() oktober Elöf) föreslagit en
viss ökad omfattning av denna förebyggande barnavård.

Beträffande kostnaderna för den förebyggande mödra- och barnavården
skulle dessa fördelas mellan staten och huvudmannen: landstingen och ickelandstingsstäderna,
de förra obetaget att träffa överenskommelse om kostnadernas
fördelning med de primärkommuner, dit centraler förläggas, och
båda grupperna med stiftelser, föreningar eller enskilda. Här åsyftas närmast
lokalhyror och dylikt.

Statsbidrag borde utgå till dels inredning och utrustning av centraler av
typerna I och II med 50 procent av den verkliga kostnaden, dock högst med

1 000 kr., dels täckande av driftkostnaderna för verksamheten i dess helhet.
Då antalet dylika centraler beräknats till 115, skulle förenämnda engångskostnad
uppgå till 115 000 kr., vartill komme omkring 35 000 kr. för upplysningsverksamhet.

Läkarnas arbete vid centraler av typerna I och II anser medicinalstyrelsen
böra beräknas efter 15 kr. per mottagning men bestämmas till visst belopp
per år, exempelvis 1 500 kr. om två mottagningar anordnas i veckan, och

2 000 kr. om mottagningarna skola vara tre i veckan. Beträffande centraler
nied ett mindre antal mottagningar än nyss nämnts skulle det ankomma på
medicinalstyrelsen att efter nyss angiven beräkningsgrund fastställa ifrågavarande
arvode. De vid centralerna anställda sköterskornas löner skulle utgöra
minst de förmåner, som utginge till en distriktssköterska, eller 1 000 kr.
jämte ålderstillägg. Medicinalstyrelsen anser emellertid, att helt statsbidrag
icke behöver utgå till barnmorska eller sjuksköterska, som tjänstgör på
mödracentral av typ I, enär dessa funktionärer undantagslöst lära komma
att utföra arbete i stor utsträckning för sjukhusets egen del. Med hänsyn till
svårigheten för distriktsbarnmorskorna att utfå taxeenlig ersättning av medellösa
och mindre bemedlade för biträde vid den förebyggande mödravården,
har det synts medicinalstyrelsen lämpligt, att distriktsbarnmorska ålägges
att utföra förenämnda arbete i sin bostad kostnadsfritt mot det att hennes
kontanta lön höjes med 100 kr. årligen, att utgå av statsmedel.

Nu nämnda arvoden till läkarna samt till sköterskorna intill ett belopp av
1 000 kr. jämte ålderstillägg skulle utgå av statsmedel, och medicinalstyrelsen
har vad angår de årliga kostnaderna vid centraler av typ I och typ II
beräknat det erforderliga statsbidraget till 351 750 kr. För distriktsbarnmorskornas
medverkan i förvården erfordrades ett årligt statsbidrag av
180 000 kr., beräknat efter 1 800 barnmorskor.

Antalet vårdstationer (typ III) har beräknats till 250 för hela landet. Läkaren
för dylik station skulle uppbära en ersättning av statsmedel med 15
kr. per mottagning. I medeltal har beräknats ett läkararvode per år av
300 kr. Den årliga kostnaden för vårdstationerna, att utgå av statsmedel,
har beräknats till högst 75 000 kr. Därtill komme ett belopp av 5 000 kr.
såsom arvode till distriktsbarnmorskor, vilka komma att medverka i den förebyggande
barnavården.

Medicinalstyrelsen har därjämte räknat med statsbidrag till sköterskornas
eventuellt barnmorskornas besök i barnens hem, vilka besök vore erforderliga
för en tillfredsställande övervakning av barnen, särskilt i de landsdelar,
där bebyggelsen är gles och klimatet kallt. Statsbidraget borde icke utgå
för städer, köpingar och municipalsamhällen utan avse endast landsbygden.
Enligt styrelsens åsikt är en lämplig beräkningsgrund för ifrågavarande bidrag
det antal å landsbygden boende barn, som äro anslutna till den förebyggande
vården. Med hänsyn till den så vitt skilda befolkningstätheten i
landets olika delar anser styrelsen fullt bärande skäl tala för att statsbidraget
per barn beräknas olika för olika delar av riket, samt föreslår, att riket
indelas i tre regioner: 1) Norrbottens, Västerbottens och Jämtlands län, 2)
Västernorrlands, Gävleborgs, Kopparbergs och Värmlands län samt 3) de öv -

riga länen i riket. Lämpligen torde det årliga bidraget per barn utgå för
region 1) med två kronor, för region 2) med en krona femtio öre samt för
region 3) med en krona per barn, boende å landsbygden. Hela antalet barn,
födda å landsbygden, uppgick år 1933 till 9 736 i region 1, 13 066 i region 2
och 38 325 i region 3 eller sammanlagt 61 127. Av dessa hava 30 °/o antagits
giva anledning till hembesök, för vilka erfordrades ett årligt statsbidrag enligt
ovan angivna grunder på tillhopa 23 500 kr. eller i runt tal 25 000 kr.

Som en sammanfattning beträffande de ifrågasatta statsbidragen framhåller
medicinalstyrelsen, att organisationen av förebyggande mödra- och barnavård
kommer att träda i kraft stegvis inom ett flertal län, varför man icke
behöver räkna med, att hela det beräknade årliga driftbidraget blir erforderligt
de två första åren. Första året skulle man sålunda utan att hålla beräkningarna
i underkant kunna begränsa de erforderliga beloppen till 500 000
kr., därav 125 000 kr. till engångsavgifter inklusive 35 000 kr. för upplysningsverksamhet,
300 000 kr. till centraler av typerna I och II samt 75 000
kr. till läkararvoden, hembesök m. m. vid vårdstationerna, ävensom till
120 000 kr. till ökning av distriktsbarnmorskornas löner. Andra året skulle
erfordras dels som förut 375 000 kr. respektive 120 000 kr., dels ock höjning
med 110 000 kr. respektive 25 000 kr. Tredje året skulle erfordras högst
455 000 kr. respektive 180 000 kr. eller tillhopa högst 635 000 kr.

Medicinalstyrelsen har i sitt förslag upptagit till diskussion frågan, huruvida
denna förebyggande vård skall för klientelet vara kostnadsfri eller icke,
samt anför i detta avseende följande: »Skäl tala både för och emot avgif ters

införande. Det kan först och främst anföras, att det kan vara omotiverat
att samhället påtager sig utgifter, som den enskilde väl har möjlighet
att bestrida. Det må emellertid härvid erinras, att det antal bättre ekonomiskt
situerade, som kommer att utnyttja denna vård, antagligen blir relativt
litet och att flertalet faller inom grupperna mindre bemedlade och medellösa.
Under sådana omständigheter lärer det icke komma att spela någon
nämnvärd roll, om en betalningsskyldighet införes för den mera bemedlade.
Svårigheten att fastställa en gräns för betalande och icke betalande är ett
ytterligare och ännu starkare skäl emot att fastställa avgifter. Sättes gränsen
så lågt, att det kan tänkas, att det allmännas kostnader komma att nämnvärt
reduceras, skulle en sådan åtgärd komma att verka återhållande och väsentligt
minska de rådfrågandes antal. Det får icke släppas ur sikte, att det
här icke är fråga örn sjukvård och alltså icke om fall, där den, som har omvårdnaden
örn barnet, känner sig pliktig att snarast möjligt söka hjälp. Omvårdnaden
avser väsentligen friska barn, och det ligger nära till hands atl
antaga, att man .skulle anse kostnaderna för en sådan vård vara av det slag.
som utan våda eller olägenhet kan inbesparas. Detsamma gäller mödravården.
Utav de skäl, som nu anförts, vill styrelsen avråda från att obligatoriska
avgifter införas. Det skulle sålunda icke bliva huvudman, som vill åtnjuta
statsbidrag, medgivet att föreskriva avgiftsplikt. Detta bör å andra
sidan icke utgöra hinder för att helt frivilliga avgifter må förekomma, givetvis
under det villkor att de på så sätt influtna medlen upptagas i vederbörande
anstalts (centrals eller stations) budget. Någon personlig ersättning
utöver avlöningen till läkare, sköterska eller barnmorska borde däremot under
alla förhållanden icke få förekomma. Vad som nu anförts örn barnavården
gäller enligt styrelsens förmenande också mödravården.»

En inom medicinalstyrelsen upprättad promemoria över de yttranden, som
avgivits med anledning av medicinalstyrelsens nu refererade förslag till förebyggande
mödra- och barnavård, återgives här nedan.

4—360630

P. M.

över inkomna remisser beträffande medicinalstyrelsens utlåtande och förslag
angående förebyggande mödra- och barnavård i de punkter, som beröras i
medicinalstyrelsens föreliggande skrivelse.

De inkomna svaren innebära i stort sett ett nästan enhälligt tillstyrkande av
medicinalstyrelsens förslag. Så tillstyrkes detta helt och hållet eller i huvudsak
av följande:

länsstyrelsen i Stockholms, Uppsala, Södermanlands, Östergötlands. Jönköpings,
Kronobergs, Gotlands (anser bidrag för hembesök, 1 krona, för litet),
Kalmar (särskild föredragande inom landstingets förvaltningsutskott),
Blekinge, Kristianstads, Malmöhus, Hallands, Göteborgs och Bohus (ändringar
föreslagna), Älvsborgs, Skaraborgs, Värmlands, örebro, Västmanlands,
Kopparbergs, Gävleborgs, Västernorrlands, Västerbottens och Norrbottens
län;

samtliga förste provinsialläkare i samma län;

landstingen eller deras förvaltningsutskott i samma län med undantag av
Kalmar läns södra landstingsområde och Hallands läns (Malmöhus läns
landsting tveksamt, Göteborgs och Bohus läns landsting under ändringsförslag)
;

stadsfullmäktige i Malmö, Norrköping, Gävle och Hälsingborg med förste
stadsläkare jämte hälsovårds- och barnavårdsnämnder samt drätselkammare
i samma städer;

svenska landstingsförbundets styrelse (med stora restriktioner);

svenska stadsförbundets styrelse;

svenska landskommunernas förbund;

Sveriges läkarförbunds centralstyrelse;

svenska sköterskeföreningen;

svenska barnmorskeförbundet (såsom ett provisorium);

statskontoret (statsbidrag endast för landstingen; vissa reservationer för arvodesberäkning); socialstyrelsen

(högre anslag erforderliga).

Kalmar läns södra landsting anser, att ärendet bör upptagas till behandling
i samband med andra frågor, som avse att sammanföra de olika frågorna
rörande den förebyggande vården till en enhetlig organisation.

Malmöhus läns landsting anser, att ifrågavarande verksamhet i viss mån
kan vara behövlig. Vill icke helt avstyrka bifall till förslaget (41 röster mot
bifall och 31 för bifall).

Hallands läns landsting anser förslaget för vittgående.

Vid sin tillstyrkan hava flera av de svarande fäst särskilda önskemål. Så
betonar svenska stadsförbundets styrelse och Östergötlands läns landstings
förvaltningsutskott önskemål att ifrågasatt upplysningsverksamhet ledes
centralt och helt bekostas av statsmedel. Även svenska landstingsförbundets
styrelse betonar vikten av upplysningsverksamhet, samt tillråder varsamhet
vid organisationens utbyggande och högre statsbidrag än som föreslagits.

I fråga örn avgifters upptagande vid centralerna gå uttalandena i olika
riktningar. Fordran på avgiftsfrihet tillstyrkes såsom villkor för statsbidrag
av svenska stadsförbundets styrelse (kombinerat med förbud mot frivilliga
avgifter), så även av länsstyrelsen i Jönköpings län. Statsbidrag, i så fall
med förbud mot frivilliga avgifter, tillstyrkes med tvekan av länsstyrelsen i
Gotlands län. För avgifters upptagande uttalar sig länsstyrelsen i Stockholms
län och Sveriges läkarförbunds styrelse, förste provinsialläkaren i
Stockholms län samt Stockholms läns landsting.

Beträffande resebidrag anser länsstyrelsen i Gotlands län, förvaltningsut -

skottets sjukvårdsavdelning i Göteborgs och Bohus län och förste provinsialläkaren
i Gävleborgs län (med tvekan) dem för knappt tilltagna och
svenska stadsförbundets styrelse anser dem i vissa fall böra utgå även i stad.
Ersättning för distriktsbarnmorskornas resor bör utgå av statsmedel helt eller
delvis, anser förste provinsialläkaren i Jönköpings län.

Ett större antal stationer påyrkas av förste provinsialläkaren i Värmlands
län och av Västerbottens läns landsting.

Sveriges läkarförbund påyrkar dels ett större antal mottagningar och dels
en decentralisation av stationerna i vidsträckta och glest befolkade distrikt
till samtliga provinsialläkares vanliga mottagningsställen inom distriktet och
behövliga andra platser.

Av flera anses det förmånligt örn barnmorskorna kunna i större utsträckning
engageras i förvård och eftervård. Denna frågas betydelse för barnmorskeväsendets
fortbestånd betonas av förste provinsialläkaren och länsstyrelsen
i Uppsala län. En bättre utbildning för barnmorskorna ifrågasättes
i detta sammanhang av svenska barnmorskeförbundet och Gotlands läns
landsting samt länsstyrelsen i Gotlands län. Förste provinsialläkaren i Värmlands
län föreslår höjda kompetensfordringar för inträde till barnmorskeskolan.
Förste provinsialläkaren i Örebro län önskar dels sjuksköterskeutbildning
såsom grund för specialutbildningen, dels statsbidraget till distriktsbarnmorskorna
höjt till 450 kr., och örebro läns landsting anser, att barnmorskornas
arvode bör utgå med 200 kr.

Första undersökning av den havande kvinnan bör göras av läkare, anse
förste provinsialläkarna i Värmlands och Norrbottens län, av barnmorska
anser länsstyrelsen i Norrbottens län.

Statsbidrag bör utgå ej blott till landstinget för av detsamma drivna barnbördsanstalter
utan även till enskilda, med vilka landstinget träffat uppgörelse.
Barnmorskedistrikts omreglering viktig.

Barn böra övervakas å centraler ända upp till skolåldern (förste provinsialläkaren
i Norrbottens län).

Statsbidrag bör utgå till byggande och drift av barnavdelningar vid lasaretten
(förste provinsialläkaren i Norrbottens län).

Centraler av typ II passa ej (förste provinsialläkaren i Norrbottens län),
bättre med typ III. Liknande anförts av landstinget i Västerbottens län.
Mottagning vid typ II bör hållas minst 3 gånger i veckan (förste provinsialläkaren
i Norrbottens län).

Varje barn bör besökas i hemmet av sköterskan (förste provinsialläkaren
i Norrbottens län).

Svensk sjukvårdsförening har framhållit, att en minimilön på 2 000 kr.
med tre ålderstillägg på 150 kr. förefölle mer svarande till befattningshavarnas
utbildning, arbetsuppgifter och ansvar.

Av de nu återgivna yttrandena framgår, att förslaget i stort sett nästan
enhälligt tillstyrkts, ehuruväl i flera fall särskilda önskemål framförts beträffande
vissa detaljer i detsamma.

Då befolkningskommissionen nu går att taga ställning till frågan örn statens
medverkan till anordnande av en förebyggande mödra- och barnavård,
får kommissionen som sin övertygelse uttala, att ett allmänt anordnande av
en dylik vård skulle bliva av stort värde såsom ett viktigt led i statens befolkningspolitiska
strävanden.

Del synes kommissionen intet tvivel underkastat, att icke en rätt lagd och
för alla kvinnor lätt tillgänglig moderskapsvård komme att spara många liv,
som eljest skulle gå förlorade — detta gäller såväl modern som fostret
samt förebygga sjukdoms- och klenhetstillstånd hos modern, vilka skulle få

en bestående verkan på hennes hälsotillstånd. Att hälsokontroll för blivande
mödrar kan bidraga till att sänka mödradödligheten vid barnsbörd är en
allmän uppfattning. Till belysande av denna fråga har kommissionen med
bistånd av medicinalstyrelsen inhämtat uppgifter örn dödsorsakerna vid
dödsfall i samband med barnsbörd å lasarett med respektive utan barnbördsavdelning
och å sjukstugor under åren 1932—1934. Undersökningen har givit
vid handen, att av 315 dödsfall 88 eller 28 procent föranletts av eklampsi
(förlössningskramp) och 62 eller 20 procent av septikämi (allmän blodförgiftning).
Man har all anledning att räkna med, att flertalet dödsfall i
eklampsi kunna undvikas med hjälp av en genomförd och fullgod förebyggande
mödravård. Även dödsfallen på grund av allmän blodförgiftning torde
komma att minska i antal genom dylik vård, t. ex. genom ett förebyggande
av den höggradiga blodbrist, som i många fall är en orsak till nedsatt motståndskraft
mot infektioner vid förlossning. I ovannämnda undersökning
angives sådan blodbrist i flera fall av allmän blodförgiftning såsom bidragande
dödsorsak. Även beträffande önskvärdheten av att ytterligare sänka
spädbarnsdödligheten — fortfarande avlida omkring 3 å 4 procent av barnen
under första levnadsåret — synes redan vunnen erfarenhet tala för att
en rådgivande spädbarnsvård i den riktning, som ovan föreslagits, komme
att medverka till att rädda många späda liv. Med hänsyn till den förefintliga
låga fruktsamheten hos befolkningen måste särskilt de åtgärder, som
kunna förutsättas verka minskande på spädbarnsdödligheten, betraktas som
ett samhällsintresse av största vikt.

Frånsett betydelsen av den ifrågasatta verksamheten såsom livssparande
samt hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande må även framhållas dess
betydelse ur bland annat ekonomisk synpunkt. Erfarenheten visar — och
kommissionen vill härvid särskilt hänvisa till resultaten av barnavårdscentralernas
verksamhet i Göteborg — att en rådgivande spädbarnsvård medför
minskade utgifter i fråga örn sjukhusvård och överhuvud taget sjukvård
för dessa barn, så att kostnaderna för en dylik verksamhet enbart ur denna
synpunkt med fog kunna anses bliva täckta. Därjämte föreligga starka skäl
att antaga, att dess hälsovårdsfrämjande verkan så småningom kommer att
giva sig tillkänna på flera områden av hälsovården, ehuruväl det ställer sig
svårt att härvid framlägga påtagliga bevis. Kommissionen vill endast framhålla,
vilken betydelse en allmänt genomförd förebyggande mödra- och spädbarnsvård
kommer att få för skyddande av barnens tänder, och kommissionen
erinrar, att statens medverkan till genomförande av en allmän skoltandvård
för närvarande är aktuell.

Efter att sålunda hava framhållit betydelsen av ifrågavarande verksamhet
går kommissionen att taga ställning till medicinalstyrelsens ovan refererade
förslag angående förebyggande mödra- och barnavård den 4 april 1935.
Kommissionen anser sig kunna biträda detta förslag, dock med nedanstående
jämkningar beträffande organisationens utbyggnad.

Den ifrågasatta vården består av tvenne på sätt och vis skilda verksamhetsgrenar,
den förebyggande mödravården och den förebyggande barnavården.
Medicinalstyrelsens förslag till en differentiering av verksamheten
på fristående centraler av typ I innebär också, att den ena vårdformen anses
kunna utövas oberoende av den andra.

Beträffande den förebyggande mödravården föreligga redan nu förutsättningar
för dess genomförande i full utsträckning för hela landet, i det att
befattningshavare för dess utövande äro tillgängliga. Vad åter angår den
förebyggande barnavårdsverksamheten är så icke fallet. I denna del grundas
medicinalstyrelsens förslag på distriktsvården i den form, som godtagits
av 1935 års riksdag. Då distriktssköterskors anställande emellertid icke är

obligatoriskt, torde man få räkna med att det måste förflyta en ganska betydlig
tid, innan samtliga landsting ställt sig som huvudmän för distriktsvård
i denna form. Jämväl må framhållas, att det för sistnämnda vård.
därest fråga vore örn dess omedelbara genomförande i hela landet, för närvarande
saknas tillräckligt antal befattningshavare. Genom riksdagens beviljande
av medel till en utökad verksamhet vid statens distriktssköterskeskola
kommer visserligen denna svårighet att under de närmaste 10 å 15
åren bortfalla. I detta sammanhang må också framhållas, att medicinalstyrelsen
föreslagit, att distriktsvårdsstyrelsen skall bliva det landstingsorgan,
som skulle få sig anförtrott uppgifterna att uppgöra plan för vårdens
uppbyggande och bedrivande samt att utöva det närmaste inseendet över
mödra- och barnavårdens handhavande. Med hänsyn till vad nyss anförts,
att distriktsvårdens genomförande inom landstingsområde icke är obligatoriskt,
kan man icke med någon säkerhet bedöma, i vilken utsträckning det
kommer att finnas distriktsvårdsstyrelser under de närmaste åren. Visserligen
torde man kunna antaga, att ett väl tillmätt statsbidrag för en förebyggande
mödra- och barnavård i och för sig kommer att påskynda distriktsvårdens
införande enligt den nya kungörelsen. Emellertid år nyssnämnda
förebyggande vård av sådan betydelse ur hälsovårdssynpunkt, att
för denna verksamhets genomförande icke bör uppställas som oeftergivligt
villkor förefintligheten av en omorganiserad distriktsvård. I överensstämmelse
härmed bör ledningen av verksamheten kunna överlämnas till annat
landstingsorgan, lämpligen barnmorskestvrelsen. I detta sammanhang vill
kommissionen uttala önskvärdheten av att kvinnor på flera håll än hittills
bliva ledamöter i barnmorskestyrelser.

Då förebyggande mödra- oell barnavård uppenbarligen hava nära beröringspunkter
med varandra, synes det önskvärt, att de utbyggas samtidigt.
Nödvändigt torde detta dock icke vara. Enligt kommissionens uppfattning
kan en förebyggande mödravård utan olägenhet anordnas såsom en första
utbyggnadsetapp av ifrågavarande verksamhet. Härför talar ock den omständigheten,
att det för detta ändamål redan finnes erforderligt antal krafter
disponibla, nämligen distriktsbarnmorskorna. Då flertalet av dessa befattningshavare
på grund av omständigheter, som vidrörts i annat sammanhang,
sedan länge saknat tillräckligt arbete, synes det kommissionen vara
en ändamålsenlig åtgärd, att distriktsbarnmorskorna i första hand utnyttjas
såsom biträden vid den i den förebyggande mödravården ingående rådgivningen
åt den havande kvinnan. Kommissionen har också vid behandlingen
av frågan om omorganisation av distriktsbarnmorskeväsendet räknat
härmed. Det skulle sålunda ankomma på varje distriktsbarnmorska att
lämna fri förvård åt havande kvinnor. I den mån organisationen av den
förebyggande mödravården genomföres inom ett sjukvårdsområde, skall givetvis
distriktsbarnmorskas verksamhet i denna del inordnas i sagda förebyggande
verksamhet.

1 den mån en förebyggande barnavård kan anslutas lill mödravården, bölden
hälsovårdande tillsynen av barnen samtidigt genomföras. Med hänsyn
till att denna senare verksamhet enligt medicinalstyrelsens förslag i huvudsaklig
grad knutits till distriktsvården, synes emellertid dess stegvisa utbyggnad
komma alt, åtminstone inom flertalet landstingsområden, ske på
längre sikt. Medicinalstyrelsen bar framhållit, att distriktssköterskorna äro
de, som i mycket väsentliga delar skola bära lipp och stödja denna förebyggande
vård i vad densamma avser barnen, men bar samtidigt anfört, att
som en tillfällig anordning skulle kunna godtagas, att en dugande barnmorska
finge en distriktssköterskas uppgifter inom den förebyggande barnavården
sig anförtrodda.

Kommissionen har i detta senare hänseende tagit i övervägande, huruvida
icke distriktsbarnmorskorna, i större utsträckning än vad medicinalstyrelsen
avsett, skulle kunna beredas arbete jämväl på detta område. Vid behandlingen
i riksdagen av medicinalstyrelsens förslag angående statsbidrag till
avlöning åt distriktssköterskor m. m. (stat. off. utr. 1934: 9) framfördes denna
tanke från flera båll. Kommissionen tillåter sig också erinra om sammansatta
stats- och andra lagutskottets uttalande i sitt utlåtande den 1 juni
1935 (nr 5) i anledning av Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ändring
i hälsovårdsstadgan samt omorganisation av distriktsvården m. m., däri
utskottet som sin mening framhöll, alt utskottets tillstyrkande av det föreliggande
förslaget icke finge anses innebära ett slutgiltigt ståndpunktstagande
till gränsdragningen mellan barnmorskans och distriktssköterskans uppgifter
beträffande barnavården. Frågans definitiva lösning syntes utskottet
böra anstå, intill dess medicinalstyrelsens förslag angående förebyggande
medra- och barnavård upptoges till prövning och avgörande.

Kommissionen vill sålunda föreslå, att genom statens försorg kompletteringskurser
i barnavård anordnas för de barnmorskor, som äro lämpliga
för och komma att användas i det förebyggande barnavårdsarbetet. Kommissionen
har icke närmare ingått på dessa kursers omfattning men har
tänkt sig, att den erforderliga påbyggnaden av barnmorskans föregående
utbildning på området i fråga skulle kunna begränsas till en tid av högst
en månad. Även inom en dylik kort tid synes med en väl avvägd undervisning
barnmorskan kunna bliva förtrogen med de huvudsakliga uppgifter
inom den förebyggande spädbarnsvården, som skulle göra benne lämpad
att under läkares ledning biträda vid den hygieniska tillsynen av spädbarnet.
Kommissionen anser sig i detta sammanhang böra erinra om, att
nu ifrågasatta kompletteringskurser till sitt syfte motsvara de kompletteringskurser
för i tjänst varande distriktssköterskor, som erhållit dispens från
genomgående av statens distriktssköterskeskola, vilka anordnats i avsikt
att göra dessa sköterskor mera lämpade för det utökade socialhygieniska
arbete (jämväl barnavård), vilket komme att falla på dem vid omorganisationen
av distriktsvården.

En närmare utformning av de ovan föreslagna kompletteringskurserna för
distriktsbarnmorskor samt deras anordnande synas böra ankomma på medicinalstyrelsen.
Barnmorska, som antages som biträde i en statsunderstödd
förebyggande barnavård, skulle vara skyldig att efter medicinalstyrelsens
anvisning genomgå dylik kurs. Vad angår undervisningen, som skulle vara
avgiftsfri för deltagarna, torde det ligga närmast till hands, att denna meddelas
i samband med undervisning i spädbarnsvård och social barnavård
vid barnmorskeläroanstalterna i Stockholm och Göteborg. Antalet kursdeltagare
synes icke böra överstiga 20 per kurs. Beträffande stipendier till

de deltagare, som äro i behov därav, förutsätter kommissionen, att landstingen
komma att bevilja dylika, i likhet med vad som nu är fallet till
deltagarna i distriktssköterskornas ovan omnämnda kompletteringskurser.
Arvoden till lärare m. m. torde kunna beräknas till 1 500 kr. per kurs eller
sammanlagt 3 000 kr. för ett budgetår, om tvenne kurser anordnades årligen.
Antalet erforderliga kurser torde för närvarande icke kunna närmare angivas,
då man nu icke kan förutsäga den hastighet med vilken den förebyggande
barnavården kommer att utvecklas. Kursernas antal kommer därför
att stå i proportion till antalet befattningshavare, som bliva anställda
i det förebyggande barnavårdsarbetet. I sitt förslag har medicinalstyrelsen
räknat med att 25 barnmorskor skola deltaga i nämnda arbete och upptagit
ett förslagsanslag på 5 000 kr. för nästa budgetår såsom ersättning för
barnmorskornas medverkan i detta avseende. Detta belopp har dock av
medicinalstyrelsen uppgivits vara i hög grad approximativt. Enligt kommissionens
uppfattning borde det icke möta några svårigheter att finna
åtskilliga distriktsbarnmorskor inom varje landstingsområde, som äro lämpliga
för sagda uppgift. Man lärer därför kunna räkna med att minst 200
dylika befattningshavare kunna komma i fråga för sagda verksamhet under
de närmaste åren. Med en beräkning av ett årsarvode på i genomsnitt 200
kr. för varje, synes det av medicinalstyrelsen upptagna förslagsanslaget för
barnmorskornas medverkan i barnavårdsarbetet böra höjas till 40 000 kr.
per år. Under förutsättning att ifrågavarande verksamhet kan börja den
1 januari 1938, kommer hela nämnda belopp icke att vara erforderligt
förrän tidigast budgetåret 1938/1939.

I fråga om statsbidrag till resekostnader för hembesök hos spädbarn vill
kommissionen ansluta sig till medicinalstyrelsens förslag under framhållande
av att dylika hembesök helt säkert äro nödvändiga för ett framgångsrikt
genomförande av den förebyggande barnavårdsverksamheten.

Vid bestämmandet av sättet för statsbidragets utgående har kommissionen,
i syfte att förenkla beräkningarna, icke såsom grund för statsbidraget
angivit de av medicinalstyrelsen föreslagna beloppen av respektive 2 kr.,
1 kr. och 50 öre samt 1 kr. för 30 procent av spädbarnen inom visst område
utan i stället omräknat nyss angivna belopp på hela antalet barn, varigenom
alltså för region 1 skulle utgå 60 öre, för region 2 45 öre och för region 3
30 öre för varje spädbarn inom respektive område.

Kommissionen är väl medveten örn att det föreslagna sättet att beräkna
resekostnadsersättning —- icke efter de verkliga resorna utan efter en abstrakt
beräkningsmetod — ej överensstämmer med gängse principer. Metoden
måste dock anses medföra praktiska fördelar framför detaljerad redovisning
av resorna. Kommissionen anser sig kunna rekommendera detta
förfaringssätt särskilt på den grund, att ifrågavarande statsbidrag ansetts
komma att svara mot blott en mindre del av de verkliga resekostnaderna.

Såsom garanti för statsbidragets behöriga användning har kommissionen
emellertid föreslagit, att i villkoren för bidragets utgående utsäges, att det
på angivet sätt beräknade statsbidraget icke må utgå med högre belopp
än hälften av den verkliga kostnaden för sammanlagda antalet av ifrågavarande
resor, varom givetvis vid rekvisition av statsbidraget uppgift bör
lämnas.

Vad nu anförts angående en friare utbyggnad av den förebyggande mödraoch
barnavården samt distriktsbarnmorskornas utökade medverkan jämväl
i den senare vårdgrenen finner kommissionen icke i princip utgöra något
avsteg från de riktlinjer för vårdens utbyggnad, som medicinalstyrelsens förslag
innebär. I likhet med medicinalstyrelsen vill kommissionen förorda, att
såsom villkor för statsbidrag bör fordras, att vederbörande huvudman fram -

lägger en plan för vårdens påbörjande och utbyggande, respektive fortsatta
bedrivande. Kommissionens förevarande förslag, att distriktsbarnmorska
även skall kunna deltaga i spädbarnstillsynen, öppnar möjlighet för en snabbare
utveckling av denna förebyggande vård. Enligt kommissionens uppfattning
kan barnmorskan efter genomgående av ovan föreslagna kompletteringskurs
i barnavård anses besitta tillräckliga kunskaper för att biträda
i nämnda arbete. Härvid bör också framhållas, att det endast gäller en viss
övergångsperiod, som till sin längd torde sammanfalla med den erforderliga
tiden för att utbilda ett tillräckligt antal för ifrågavarande vård fullt kompetenta
befattningshavare. Såväl denna anordning att låta distriktsbarnmorskorna
i viss utsträckning deltaga i den förebyggande spädbarnstillsynen
som kommissionens förslag, att barnmorskorna hädanefter skola erhålla en
med distriktssköterskorna jämförbar utbildning, kommer att medverka till
att nuvarande motsättningar mellan dessa bägge grupper befattningshavare,
i fråga om deras medverkan i barnavårdsarbetet, utjämnas och så småningom
försvinna.

På framställning av befolkningskommissionen uppdrog Kungl. Majit den
16 augusti 1935 åt medicinalstyrelsen att verkställa en förberedande undersökning
rörande barns och ungdoms hälsovård, innefattande dels en utredning
angående de åtgärder i nämnda avseende, som enligt nu gällande bestämmelser
vidtagas särskilt från det allmännas sida, dels ock en plan för förbättring
i de hänseenden, sådan befinnes vara av behovet påkallad. Med
anledning av det sålunda lämnade uppdraget har medicinalstyrelsen i en
vid förevarande betänkande såsom bilaga fogad skrivelse till befolkningskommissionen
den 30 oktober 1935 inledningsvis meddelat, att styrelsen senare
komme att giva en mera fullständig översikt över barnaålderns hälsovårdsförhållanden
med utredning och förslag att avhjälpa de brister, som
härutinnan förefunnes. Denna översikt måste emellertid kombineras med
en mera omfattande utredning rörande den allmänna hälsovårdens ändamålsenliga
organisation överhuvud taget, vilken utredning dock till följd
av dess omfattning krävde, att särskild arbetskraft anställdes inom styrelsen,
varom styrelsen komme att göra vederbörlig framställning. Bland förslag,
som vore av den natur, att de enligt styrelsens förmenande kunde och borde
framföras redan till nästa riksdag, förordade styrelsen genomförandet av
dess förslag till förebyggande mödra- och barnavård, dock med vissa ändringar
i och tillägg till förslaget, som betingades dels av det betydligt vidgade
sammanhang, varuti frågan numera kommit, dels av remissvaren rörande
detsamma.

Med anledning av i denna medicinalstyrelsens skrivelse utvecklade synpunkter
och framlagda förslag vill befolkningskommissionen anföra följande.

Styrelsens ifrågavarande ändringar och tillägg innebära en väsentlig utökning
av centralernas och vårdstationernas verksamhet beträffande mödravården
och spädbarnstillsynen samt en successiv påbyggnad av den senare
med en hälsovårdande tillsyn av barnen i småbarnsåldern upp till skolåldern,
varjämte styrelsen föreslår statsbidrags utgående till en omfattande
utbyggnad av medicinska barnavdelningar vid centrallasaretten inom varje
län ävensom därtill anslutna konvalescenthem för barn. Härjämte föreslår
styrelsen statsbidrag till driftkostnaderna för barnsjukhusen och nämnda
barnavdelningar samt konvalescenthem.

Med avseende å behövligheten av de sålunda föreslagna åtgärderna kail
enligt kommissionens uppfattning icke råda någon som helst meningsskilj -

aktighet. De i dessa framställningar innefattade förslagen innebära uppenbarligen
en följdriktig utveckling av medra- och spädbarnsvärden nied hänsyn
till den erfarenhet på området, som numera vunnits. Medicinalstyrelsens
tilläggsförslag rörande mödracentralernas arbete innebär, att barnmorska
i regel skall avlägga ett besök i blivande barnaföderskas hem. Med tanke
på att blivande mödrar, som anse sig friska, ofta torde underlåta att uppsöka
läkare, finner kommissionen hembesöken vara en oundgänglig förutsättning
för ett allmänt genomförande av den förebyggande mödravård, vars
stora betydelse kommissionen ovan framhållit. Barnmorskas resekostnader
för dylika hembesök måste givetvis, såsom föreslagits i fråga örn hembesök
i samband med den förebyggande barnavården, gäldas av allmänna
medel. Det synes kommissionen därjämte icke tillfredsställande, att en sakkunnig
hälsoövervakning av barnen upphör med spädbarnsåret. Utan tvivel
äro barnen i småbarnsåldern i högre grad än i senare år särskilt mottagliga
för skadligheter av skilda slag och utsatta för sjukdomar, som, örn de
lämnas obeaktade, komma att medföra ett försämrat hälsotillstånd framdeles.
De kroppsfel och brister i ett normalt hälsotillstånd, som enligt ett
stort antal skolundersökningar otvivelaktigt synas vanligt förekommande i
vårt land, hade säkert icke fått ett sådant omfång, därest större omsorg ägnats
barnets hälsotillstånd ej endast under spädbarnsåldern men jämväl
under småbarnsåldern. Barnsjukvårdens utbyggande är dessutom av särskild
betydelse även i det avseendet, att den förebyggande barnavården först
kommer till sin fulla rätt, då den kan stödja sig på anstaltsvården samt räkna
med dennas specialutbildade läkares medverkan.

För kommissionen står det emellertid klart, att en förebyggande verksamhet
i fråga om vården av mödrar och barn redan av det omfång, som medicinalstyrelsen
rekommenderat i sitt ursprungliga förslag, icke omedelbart
kan genomföras över landet i dess helhet. Särskilt med hänsyn till de olika
lokala förutsättningarna inom de skilda delarna av riket synes den föreslagna
organisationen komma att utveckla sig efter skiljaktiga linjer inom
olika län. Eli ur vårdsynpunkt ändamålsenlig plan för verksamheten kan
icke definitivt utformas från början. Utbyggnaden kommer fastmera att ske
successivt, allt efter det att erfarenheter vunnits på respektive områden. Man
bör icke heller förbise, att det här gäller en verksamhet, som för större delen
av vårt land än så länge är främmande för befolkningen. Kommissionen
anser sig av dessa skäl icke för närvarande kunna upptaga medicinalstyrelsens
i dess ovannämnda skrivelse innefattade förslag örn en utökning
och påbyggnad av den ifrågasatta förebyggande vården av mödrar och barn.

Medicinalstyrelsens framställning om ett fast bidrag till täckande av kostnaderna
för upplysningsverksamhet rörande barnens hälsovård, att utgå av
statsmedel, vill kommissionen tillstyrka. Utan tvivel kommer en rätt lagd
upplysningsverksamhet att bliva av den största betydelse för ett ändamålsenligt
uppbyggande och genomförande av ifrågavarande verksamhet. Det
är därför angeläget, att denna del av arbetet snarast igångsättes. Kommissionen
vill av denna anledning för nästa budgetår förorda det av medicinalstyrelsen
för sagda ändamål begärda beloppet av 50 000 kronor.

Frågan örn statens övertagande av den upplysningsverksamhet, som nu
nämnts, står i nära sammanhang med medicinalstyrelsens framställning örn
inrättandet av en socialhygienisk byra inom ämbetsverket teir handläggning
av ärenden rörande mödraskydd, spädbarnsvård, småbarnsvård, skolbarnsvård
och övriga frågor rörande socialhygienen. Denna framställning finner
kommissionen fullt befogad. Det synes nämligen uppenbart, att därest stats
medel i allt större utsträckning ställas till förfogande för socialhygieniska
ändamål, det ur statens synpunkt också är nödvändigt, att verksamheten i

sin helhet ställes under enhetlig ledning. Endast härigenom kan man förvänta
sig, att sagda vårdgrenar från början givas en ändamålsenlig utveckling
och organisation och att bästa effekt av vården utvinnes. Kommissionen
finner sålunda medicinalstyrelsens berörda framställning synnerligen
beaktansvärd men anser denna fråga icke direkt falla inom ramen för det
kommissionen givna utredningsuppdraget.

I fråga om medicinalstyrelsens förslag angående statsbidrag till utbyggnad
av medicinska avdelningar för barnsjukdomar vid centrallasaretten samt
därtill anslutna konvalescenthem för barn ävensom statsbidrag till driftkostnaderna
vid barnsjukhusen och förenämnda barnavdelningar och konvalescenthem
finner kommissionen, att ett dylikt understöd från statens sida skulle
bliva av största betydelse såsom ett led i statens åtgärder för främjande av
barnens hälsovård. Med hänsyn till de jämförelsevis stora kostnader, detta
förslag komme att medföra och vilka kostnader i avsevärd mån komme att
drabba landstingen, synes det emellertid kommissionen erforderligt, att huvudmännen
för respektive sjukvårdsområden sättas i tillfälle att yttra sig
över ifrågavarande utbyggnadsförslag, innan frågan upptages till närmare
behandling.

Medicinalstyrelsens förslag, att fosterbarn böra obligatoriskt övervakas genom
barnavårdscentralerna, finner kommissionen visserligen i och för sig
lämpligt, men kommissionen vill ifrågasätta, om icke en ändring i lagen
örn samhällets barnavård må anstå intill dess att barnavårdscentralernas
verksamhet kommit mera allmänt i gång.

Kommissionen finner det sålunda nödvändigt, att frågorna rörande ytterligare
åtgärder beträffande en förebyggande mödra- och barnavård utöver den
plan, som medicinalstyrelsen framlagt i sitt förslag i ärendet den 5 april 1935,
samt beträffande ett allmänt utbyggande av den medicinska barnsjukvården
vid landstingens centrallasarett och i samband därmed upprättade konvalescenthem
för barn bliva föremål för fortsatt närmare övervägande. Kommissionen
vill emellertid samtidigt betona, att de ifrågavarande spörsmålen äro av
utomordentligt stor betydelse och att de framdeles, så snart ske kan, böra
finna sin lösning.

KAP. III.

Barnmorskeutbildningen.

Vid fullgörande av sitt uppdrag att utreda frågan om förbättrade vårdmöjligheter
såväl vid barnsbörd som i fråga om späda barns vård har befolkningskommissionen
funnit nödigt att upptaga till behandling jämväl frågan
om en förändring och utvidgning av barnmorskeutbildningen.

I kap. I av förevarande betänkande har föreslagits, att förlossningsvården
i dess helhet skall vara kostnadsfri. Detta innebär, på sätt i det föregående
redan föreslagits, att barnmorsketaxan bortfaller och att distriktsbarnmorskorna
bliva helt avlönade befattningshavare. Det har under dessa förhållanden
synts kommissionen önskvärt, att distriktsbarnmorskorna för framtiden
avlönas efter samma grunder som de med dem i viss utsträckning
samarbetande distriktssköterskorna. Då en sådan lösning av barnmorskornas
lönefråga för flertalet av dem skulle innebära en ökning av deras nuvarande
inkomster, har man ansett sig till densamma lämpligen kunna
knyta ett krav på ökad utbildning. Redan ,ur denna synpunkt ligger tanken
på en jämförlig utbildning för de båda grupperna av befattningshavare nära
till hands.

I kap. II av betänkandet har kommissionen i huvudsak tillstyrkt medicinalstyrelsens
utlåtande och förslag av den 4 april 1935 angående förebyggande
mödra- och barnavård. Örn barnmorskorna, som givetvis skola handhava
mödravården, även bliva skickade att i samma utsträckning som distriktssköterskorna
taga del i barnavården, är detta praktiskt sett en stor
vinst. Lokala lämplighetsförhållanden och hänsyn till arbetsfördelningen
kunna under sådana omständigheter få avgöra, i vad mån denna verksamhet
skall handhavas av distriktssköterska och barnmorska gemensamt eller
av endera. Även med tanke på resor för hembesök måste en sådan fördelning
av arbetet allt efter behovet anses lämplig. Barnmorskorna kunna emellertid
deltaga i barnavården i nu avsedd utsträckning endast under förutsättning,
att deras undervisning i spädbarnsvård, barnsjukvård och social
barnavård väsentligen utvidgas.

Kommissionen har i det föregående framhållit den tendens till en utveckling
av den slutna barnbördsvården på bekostnad av den öppna, som sedan
åtskilliga år förefinnes. Denna utveckling har till följd, att ett växande antal
barnmorskor få sitt arbete förlagt inom en sjukvårds- eller barnbördsanstalt.
De på sådant sätt anställda barnmorskorna behöva den anstaltsvana
och den träning i skötseln av en sjukavdelning, som sjuksköterskeutbildningen
giver. Efterfrågan från lasarettens sida på barnmorskeutbildade
sjuksköterskor har också under de senaste åren väsentligt ökats. Örn man
alltså finner det önskvärt att hava tillgång till barnmorskor med sjuksköterskeutbildning
på större anstalter följer härav, att även barnmorskorna vid

mindre anstalter och i den öppna vården böra hava samma utbildning. Det
är nämligen, såsom i kap. 1 framhållits, av största vikt, att en nära samverkan
ordnas mellan öppen och sluten vård med möjlighet till förflyttning av
befattningshavare dem emellan. Med hänsyn till önskvärdheten av att öka
barnmorskornas användbarhet i den slutna barnbördsvården är alltså en
barnmorskeutbildning på grundval av sjuksköterskeskola att förorda.

För en kombinerad sjuksköterske-barnmorskeutbildning talar även den
förkortning av utbildningstiden å barnmorskeläroanstalt, som därigenom
möjliggöres. Vissa ämnen äro nämligen gemensamma för sjuksköterskeoch
barnmorskeundervisningen. Genom en sammanslagning av de båda ulbildningsgrenarna
kan dubbelundervisning undvikas. Redan nu erhåller en
sjuksköterska en avkortning av lärotiden vid barnmorskeläroanstalten med
5 månader, motsvarande den tid, under vilken barnmorskeeleverna inhämta
kunskaper i de ämnen, som ingå i sjuksköterskeskolans kursplan.

Av nu anförda skäl är en utvidgning av barnmorskeutbildningen och en
nära anslutning av densamma till sjuksköterskeutbildningen önskvärd.

Tidpunkten för en dylik reform är även så till vida gynnsam som barnmorskeundervisningen
i och för sig är i behov av en omläggning. Kommissionens
tillkallade expert, överläraren vid barnmorskeläroanstalten i Stockholm,
professor B. Lundquist, har härom anfört följande.

»Den nuvarande undervisningsplanen för barnmorskeelever är ur pedagogisk
synpunkt icke lycklig. Utan att ingå på några detaljer må här endast
framhållas en olägenhet. För utbildning under begränsad tid i ett rent
praktiskt yrke, barnmorskans liksom sjuksköterskans, är det angeläget, att
eleven inhämtar det teoretiska underlaget i god tid och under sådana förhållanden,
att hon har möjlighet att fullt tillgodogöra sig den praktiska undervisningen.
För att så skall kunna ske har man vid t. ex. utbildningen av
sjuksköterskor förlagt den teoretiska undervisningen till särskilda perioder
av skoltiden, framför allt i dess början. Vid barnmorskeundervisningen däremot
meddelas den teoretiska undervisningen, enligt författningens föreskrifter,
jämsides med det praktiska arbetet under hela lärotiden. Någon slagstidsindelning
för teoretisk och praktisk undervisning är därför omöjlig, och
utbytet av undervisningen äventyras i icke ringa grad härigenom. Med det
nuvarande undervisningssystemet sammanhänger åtminstone till en viss grad
ett intensivt utnyttjande av elevernas arbetskraft till icke ringa förfång för
deras receptivitet. Barnmorskeundervisningen måste därför i grunden reformeras.
»

Frågan örn en utvidgad barnmorskeutbildning, ansluten till sjuksköterskeutbildningen,
har redan tidigare i olika sammanhang varit föremål för uppmärksamhet.

Diskussionen har därvid närmast rört sig örn utbildningen av de barnmorskor,
som äro anställda i sluten vård. Nämnas må sålunda, att vid svenska
harnmorskeförhundets allmänna möte i Karlstad den 5 och 6 juli 1934
till behandling förekom följande av Uppsala barnmorskeförening framförda
fråga: »önskvärdheten av specialutbildning åt på barnsängsavdelningar
tjänstgörande sköterskor och barnmorskor.» Vid svensk sjuksköterskeförenings
förtroendenämnds sammanträde den 16 februari 1935 diskuterades
fråsan örn barnmorskeutbildning för sjuksköterskor. Vid samma förenings
fullmäktigemöte i maj 1935 upplystes, att efterfrågan på sjuksköterskeutbildade
barnmorskor vore ganska stor. Professor G. Petrén bestyrkte detta vad
beträffade Södra Sveriges sjuksköterskehem (S. S. S. H.) och framhöll, att
då nu behovet av på sådant sätt utbildade barnmorskor verkligen vore stort,
borde utbildningen anpassas därefter. Under hand hade vissa riktlinjer uppdragits,
enligt vilka sjuksköterskeelever vid S. S. S. H. efter två år skulle få

övergå till en barnmorskekurs, omfattande ett och ett halvi år. Därefter
skulle kompetens erhållas både som barnmorska och sjuksköterska.

Vid ett den 10 maj 1935 hållet sammanträde mellan representanter för
Stockholms barnmorskesällskap och svenska barnmorskeförbundet angående
eventuellt samarbete mellan barnmorskor och sjuksköterskor framgick av
diskussionen, att samtliga funno det vara önskvärt alt man finge en utbildning,
omfattande tvåårig bottenkurs i vanlig sjuksköterskeskola med specialkurs
för utbildning av barnmorskor under ytterligare ett eller ett och elt
halvt år.

Slutligen må erinras örn svenska barnmorskeförhundets skrivelse till Kungl.
Majit den 1 augusti 1935, i vilken bland annat framhållits följande. I och
med att barnmorskorna i vida större utsträckning än förut komme att få sitt
arbete förlagt till anstalter, måste större krav ställas på deras kunskaper.
Barnmorskan utbildades för närvarande med syfte att vinna kompetens för
vården av normala förlossningsfall i hemmen; inträdde någon sjuklig rubbning,
skulle patienten i regel överföras till sjukvårdsanstalt. Det vore emellertid
uppenbart, att man i allmänhet icke finge ifrågasätta dylik överflyttning
från de förlossningshem, som förbundet förordade. Rätt stora krav
komme därför att ställas på de anstaltsanställda barnmorskornas rena sjukvårdskunskaper.
Då efter den slutna barnbördsvårdens utbyggande sannolikt
flertalet inom förlossningsvården sysselsatta barnmorskor komme att
hava behov av sjukvårdsutbildning, syntes det förbundsstyrelsen böra allvarligt
ifrågasättas, om icke barnmorskeutbildningen i dess helhet borde omläggas
i denna riktning. För att den förebyggande mödra- och barnavården i
framtiden skulle få en lämplig utformning, ansåge förbundet en snar utredning
rörande barnmorskeväsendets framtida organisation ofrånkomlig, varvid
sagda utredning jämväl borde upptaga frågan om en eventuell förändring
av barnmorskeutbildningen.

Kommissionen vill framhålla, att man icke beträder ett nytt och oprövat
område, örn man låter barnmorskeutbildning följa som specialutbildning
efter grundläggande sjukvårdsutbildning. Fastmera följer man därmed samma
linje, som redan i stor utsträckning är vägledande vid sjuksköterskeutbildningen.
En betydande grad av specialisering under sista elevåret har
nämligen blivit allt vanligare vid denna utbildning. Principen örn sjuksköterskeutbildningens
sammansättning av grundläggande allmän utbildning och
viss specialutbildning har klart kommit till uttryck i Kungl. Maj :ts stadga
för statens distriktssköterskeskola av den 28 juni 1935 (nr 430) och i medicinalstyrelsens
utlåtande angående godkännande av förslag lill bestämmelser
rörande centralskola för specialutbildning av barnsjuksköterskor den 17 juni
1935, vilket utlåtande av departementschefen överlämnats till kommissionen
för att tågås under övervägande vid fullgörandet av dess uppdrag.

Kommissionen är emellertid medveten örn att svårigheter möta, när det
gäller att pressa in viss specialutbildning inom ramen av de tre år, som
sjuksköterskeutbildningen numera omfattar. Dessa svårigheter äro särskilt
stora, när det är fråga örn en så speciell utbildning som barnmorskeutbildningen.
Kommissionen har därför icke ansett sig kunna förorda, att en
kombinerad barnmorske-sjuksköterskeutbildning skall kunna fullgöras på
kortare lid än 3 V3 år. De olägenheter, som den något längre utbildningstiden
kan anses innebära för de barnmorskeutbildadc sjuksköterskorna vid
jämförelse med övriga sjuksköterskor, finner kommissionen uppvägas av den
fördel, som del innebär all erhålla såväl sju k sköte rskekom potens som barnlnorskelegil
i mation.

I fråga örn fördelningen av utbildningstiden mellan sjuksköterskeskola
och barnmorskeläroanstalt anser kommissionen, alt längden av utbildnings -

tiden vid barnmorskeläroanstalt bör bliva densamma som den nu är för
sjuksköterska, eller IV2 år, vilket, som nämnts, innebär en minskning av
den nu gällande utbildningstiden å barnmorskeläroanstalt med 5 månader.
Kommissionen har icke ansett sig kunna tillstyrka kortare specialutbildning
än IV2 år. då till denna specialutbildning hör ett .stort och nytt teoretiskt
område, förlossningskonstens teori, vars inhämtande, såsom framgår av detaljmotiveringen
i det följande, tager större delen av det överskjutande halvåret
i anspråk.

Vad beträffar den grundläggande sjukvårdsutbildningen hyser kommissionen
den uppfattningen, att barnmorskeläroanstalt skall stå öppen dels för
sjuksköterskor och dels för tredje årets elever vid godkänd sjuksköterske
skola samt att den grundläggande utbildningen vid sjuksköterskeskola skall
kunna genomföras på två år, i likhet med vad som är föreskrivet vid distriktssköterskeutbildning
och föreslaget i fråga om barnsjuksköterskors utbildning.

Under de överläggningar, som ägt rum mellan medlemmar av kommissionen
och representanter för sjuksköterskeskolorna, hava de senare visserligen
i viss utsträckning ställt sig tveksamma inför en sådan omläggning av
barnmorskeundervisningen, att densamma skulle bygga på en grundläggande
utbildning under de två första åren i en sjuksköterskeskola. Man har pekat
på de schematekniska svårigheter, som möta, när det gäller att tillse, att eleverna
inom denna knappt tillmätta tid erhålla det erforderliga antalet ut
bildningsmånader på olika sjukavdelningar. Kommissionen, som till fullo
beaktat dessa svårigheter, finner emellertid, att de till en viss grad mildras
genom det i jämförelse med sjuksköterskeskolans totala elevantal ringa antal
elever per år, som skulle utbildas till barnmorskor. För närvarande utbildas
cirka 48 barnmorskor per år mot omkring 500 sjuksköterskor, fördelade på
ett 20-tal skolor. Kommissionen anser sig också i sitt förslag hava tagit hänsyn
till de organisatoriska svårigheterna genom att ej bland villkoren för inträde
vid barnmorskeläroanstalt uppställa fordran på bestämt antal månader
i fråga örn tjänstgöring å olika sjukavdelningar med det enda undantag, att
4 månader å barnavdelning fastslagits som ett minimikrav.

Sjuksköterskeskolornas representanter hava även varit betänksamma inför
utsikten att förlora kontakten med sina elever under en så lång sammanhängande
period som U/2 år. Kommissionen hyser dock förvissningen, att
samverkan mellan barnmorskeläroanstalt och sjuksköterskeskola kan påräknas,
och kommer i sådant syfte att föreslå, att i styrelse för barnmorskeläroanstalt
skall finnas en representant för sjuksköterskeskolorna.

Man har slutligen från sjuksköterskeskolornas håll uttalat farhågor för att
en kombinerad sjuksköterske-barnmorskeutbildning, sådan den här skisserats,
skulle leda till uppkomsten av två olika slag av sjuksköterskor. Enligt
kommissionens mening är denna uppfattning likväl icke riktig. Vad
angår barnmorskan-sjuksköterskan, i det ögonblick hennes utbildning är avslutad,
är hon uppenbarligen fullt lika kvalificerad som en annan sjuksköterska.
Hon har tillbringat sitt tredje utbildningsår å vissa specialavdelningar
(förlossningsavdelning, barnbördsavdelning, obstetrisk poliklinik).
En annnan sjuksköterska bar i stället erhållit specialutbildning å operationsavdelning
o. s. v. Att barnmorskan-sjuksköterskan, till skillnad från andra
sjuksköterskor, under ytterligare några månader inhämtat förlossningskonstens
teori är ju en fördel med avseende å hennes allmänna utbildning. Skulle
man å andra sidan anse, att en barnmorskeutbildad sjusköterska, om hon
efter ett antal år som barnmorska önskar arbeta exempelvis som privatsköterska,
kan tänkas vara mindre kvalificerad för dylikt allmänt sjuksköterske -

arbete än den, som oavbrutet ägnat sig åt sådan verksamhet, så är detta möjligen
riktigt. Det bör emellertid bemärkas, att detsamma gäller — i sannolikt
högre grad — om en laboratorie- eller röntgensköterska, som efter en motsvarande
tidsperiod vill göra liknande utbyte av arbete. Att av denna anledning
tala om två olika slag av sjuksköterskor synes därför oberättigat.

Kommissionen vill alltså föreslå en sådan omorganisation av barnmorskeundervisningen,
att densamma kommer att taga i anspråk en tid av minst
3Vz år, varav såsom grundläggande utbildning minst två år vid godkänd
sjuksköterskeskola och såsom specialutbildning D/2 år vid barnmorskeläroanstalt.

Denna omorganisation av barnmorskeutbildningen nödvändiggör en omarbetning
av Kungl. Maj:ts stadga för barnmorskeundervisningen den 19 augusti
1921 (nr 635). Då ifrågavarande stadga innehåller ett stort antal bestämmelser,
vilka numera äro överflödiga eller olämpliga, synes densamma böra
i sin helhet revideras.

Kommissionen vill i detta sammanhang förorda en sådan förändring av
barnmorskeläroanstalts närmaste ledning, att denna, som tidigare tillkommit
överläraren, nu lägges i händerna på en styrelse, i vilken överläraren är självskriven
ordförande. Inrättandet av en styrelse har till syfte dels att skapa
analogi med förhållandena vid andra utbildningsanstalter, dels att främja
det samarbete med sjuksköterskeskolorna, som kommissionen på ovan angivna
grunder finner önskvärt. Kommissionen föreslår en styrelse med fem
ledamöter, av vilka två, barnmorskeläroanstaltens Överlärare och dess Överbarnmorska,
böra vara självskrivna. Av övriga ledamöter, som tillsättas av
medicinalstyrelsen, skall en vara en barnmorska med sitt arbete förlagt utom
anstalten och en representant för sjuksköterskeskolorna.

Rörande den sålunda föreslagna styrelsen må framhållas, att kommissionen
i sitt förslag så begränsat dess befogenheter, att intrång icke göres i de kommunala
myndigheternas bestämmanderätt rörande ledningen och skötseln av
det barnbördshus, till vilket barnmorskeläroanstalten blivit förlagd.

Kommissionen föreslår ytterligare, att överbarnmorskebefattningen förlänas
ökad betydelse, överbarnmorskan synes sålunda böra erhålla en ledande
ställning i egenskap av föreståndarinna, med uppgift att enligt överlärarens
anvisningar ordna och övervaka barnmorskeelevernas utbildning samt hava
tillsyn över eleverna. I betraktande jämväl av de övriga tidskrävande uppgifter,
som skulle åvila henne, synes det böra tagas under övervägande, huruvida
icke överbarnmorskebefattningen i lönehänseende bör förändras från arvodesbefattning
till ordinarie statstjänst.

I fråga om inträdesfordringarna vid barnmorskeläroanstalt har kommissionen,
såsom ovan angivits, förordat de principer, vilka vunnit tillämpning vid
statens distriktsskötcrskeskola. Enligt förslaget skola alltså såväl utbildade
sjuksköterskor som tredje årets elever vid de godkända sjuksköterskeskolorna
kunna antagas till barnmorskeelever. Skäl torde föreligga att ej förvänta eller
fixera ett visst antal elever per år ur den senare gruppen, så mycket mindre
som det kan antagas, att redan utbildade sjuksköterskor i viss utsträckning
äro benägna att förskaffa sig barnmorskeutbildning. Kommissionen har ej
ansett, att antalet tjänstgöringsmånader på olika avdelningar under den grundläggande
utbildningen borde i stadgan fastslås utom i fråga örn tjänstgöring
å barnsjukhus. Kommissionens experter hava ansett, att nedan angivna arbetsschema
för den grundläggande utbildningen skulle ur synpunkten av en
blivande barnmorskeutbildning vara fördelaktigt:

3 mån. teoretisk undervisning.

4 » kirurgisk avdelning.

3 » operationsavdelning.

3 » barnbörds- och gynekologisk avdelning.

4 » medicinsk avdelning.

4 » spädbarnsavdelning.

1 » ej angiven avdelning.

2 » ferier.

24 mån.

Beträffande undervisningen vid barnmorskeläroanstalt vill kommissionen
uttala sig för en sådan omorganisation av densamma, att teoretisk undervisning
med praktiska demonstrationer skall givas skild från tjänstgöring å avdelning
under tre månader vid början av en utbildningskurs och under en månad
efter dess slut. Detta system för undervisningen har successivt införts
vid sjuksköterskeskolorna och visat sig fungera långt mer tillfredsställande
än en teoretisk undervisning kombinerad med praktiskt arbete. Under nu
gällande system har en barnmorskeelev exempelvis 2 teoretiska lektioner och
minst 10 timmars praktiskt arbete per dag. När en elev vakar, vilket under
nuvarande förhållanden på förlossningsavdelning förekommer varannan natt.
har hon lektionen på förmiddagen efter en vaknatt. Självfallet är det svårt
att tillgodogöra sig teoretisk undervisning, som gives under dessa förhållanden.
Kommissionen har givetvis icke tänkt sig, att den teoretiska undervisningen
skulle begränsas till dessa fyra månader, utan förutsätter, att klinisk undervisning
gives även under den praktiska utbildningen.

Följande förslag till fördelning av arbetstiden vid barnmorskeläroanstalt
har uppgjorts:

4 mån. teoretisk undervisning.

41/2 » barnsängsavdelning och poliklinik.

8 » förlossningsavdelning.

U/2» ferier.

18 mån.

Inledningsvis har framhållits, att kommissionens förslag till barnmorskeundervisningens
ordnande avser att giva barnmorskan karaktären av en specialutbildad
sjuksköterska. Denna avsikt kan förverkligas i fråga örn de elever
vid barnmorskeläroanstalt, vilkas lärotid vid sådan anstalt är en del av
deras sjuksköterskeutbildning, endast örn de efter avslutad barnmorskeutbildning
återvända till sin sjuksköterskeskola för att där med övriga sjuksköterskeelever
deltaga i avslutningen av sjuksköterskeutbildningen. Enligt
kommissionens mening kan man med säkerhet påräkna att så sker i omedelbar
anslutning till barnmorskelegitimationen, även om man ej ansett sig böra
föreslå, att bestämmelser härom inryckas i stadgan för barnmorskeundervisningen.
Det ligger uppenbart i elevens eget intresse att ej avstå från den ökade
kompetens, som det innebär att vara såväl sjuksköterska som legitimerad
barnmorska.

Enligt nuvarande bestämmelser är barnmorska, för att efter slutad undervisning
vid barnmorskeläroanstalt bliva legitimerad, även skyldig att styrka,
att hon inköpt behövliga instrument. Kommissionen föreslår, att denna be -

stämmelse måtte utgå. Den är olämplig med tanke på det stora antal barnmorskor,
som i framtiden få anställning i sluten vård och således ej behöva
egna instrument. Beträffande distriktsbarnmorskorna finner kommissionen,
att instrument böra tillhandahållas barnmorskan genom respektive huvudmans
försorg.

Den av kommissionen föreslagna omläggningen av barnmorskeutbildningen
torde förutsätta viss jämkning i fråga om grunderna för de ekonomiska
uppgörelser, som träffats mellan staten och de kommuner, till vilkas barnbördshus
barnmorskeläroanstalterna äro förlagda. För att frigöra elevernas
arbetskraft under tiden för den teoretiska undervisningen och för att minska
deras arbetstid under den praktiska utbildningen torde vissa befattningshavare
utöver de nu befintliga erfordras vid ifrågavarande barnbördshus. Man
måste även räkna med att under den tid, barnmorskeeleverna tjänstgöra
å barnbördshus, lämnas dem samma förmåner i form av kost, bostad, arvode
m. m„ som tillkomma tredje årets elever vid sjuksköterskeskola under
den tid, då de arbeta på sjukhus. Det föreslagna systemet innebär bestämda
fördelar för dessa stora barnbördshus, som hittills väsentligen drivits med
ur sjukvårdssynpunkt föga kvalificerad personal och även lidit av personalbrist.
Dessa barnbördshus skulle, om kommissionens förslag antages, erhålla
en mycket väl kvalificerad och tillräcklig sjukvårdspersonal till fromma för
såväl mödra- som spädbarnsvården. Även förslaget om en teoretisk kurs,
skild från den praktiska utbildningen, innebär en fördel för barnbördshusen,
som därigenom kunna påräkna en ostörd heltidstjänstgöring av elever å de
olika avdelningarna. Av nu anförda skäl synas de berörda kommunerna
hava ett ej ringa intresse av att frågan om barnmorskeutbildningen löses efter
de angivna riktlinjerna. Kommissionen hyser därför förhoppningen, att
ifrågavarande kommunala myndigheter skola vilja bidraga till en sådan lösning.

Det måste däremot enligt kommissionens mening ankomma pa staten att
träffa sådana anordningar, att barnmorskeeleverna i mån av behov även under
de fyra månaderna av teoretisk undervisning erhålla ekonomiskt stöd, motsvarande
den för tredje årets sjuksköterskeelever tillämpade ersättningen. Kommissionen
räknar för detta ändamål i första hand med viss del av medicinalstyrelsens
ordinarie anslag till barnmorskeundervisningen, då ju den hyresersättning,
vilken utgått till vederbörande kommuner för bostad upplåten åt
barnmorskeelever, enligt föreliggande förslag ej skall utgå under den praktiska
tjänstgöringen. De medel, som härigenom frigöras, äro emellertid
otillräckliga såsom ekonomiskt stöd för barnmorskeeleverna under den teoreliska
kursen.

I betraktande av den stora betydelse en utveckling av barnmorskeundervisningen,
i enlighet med vad som anförts, mäste anses hava ur folkhälsans
synpunkt, synes det kommissionen viktigt, att statsmakterna genom ekonomiskt
bidrag möjliggöra för intresserade och dugliga krafter att, även örn de
sakna egna tillgångar, förskaffa sig sådan utbildning. Kommissionen vill därför
föreslå, att av statsmedel måtte utgå ett anslag till stipendier för barnmorskeutbildningen,
i likhet med vad som sker för utbildningen av distriktssköterskor,
samt att dessa stipendier utdelas enligt liknande grunder som de, vilka
gälla angående stipendier åt elever vid statens distriktssköterskeskola. Till
storleken av detta anslag, i vad det gäller budgetåret 1936/1937, återkommer
kommissionen i kap. IV.

5—senoso

KAP. IV.

Kostnadsberäkningar.

Det erbjuder vissa svårigheter att mera exakt angiva de ekonomiska konsekvenserna
av de förslag, som framlagts i de föregående kapitlen. Till belysande
av ifrågavarande verkningar, i vad dessa avse kostnaderna för statens
del, må dock anföras nedanstående approximativa beräkningar, avseende kostnaderna
dels för budgetåret 1936/1937, dels efter full utbyggnad av den verksamhet,
varom här är fråga. Vid uppgörandet av de förra beräkningarna har
kommissionen utgått från att kommissionens förevarande förslag komma
att bliva föremål för proposition till 1936 års riksdag och att utgifter för bidragen
till landstingens kostnader — utom vad angår driftbidrag till förlossningsanstalter
samt upplysningsverksamhet — i regel komma att åsamkas
statsverket tidigast från och med den 1 januari 1937, enär de planer för den
statsunderstödda verksamheten, vilka förutsättas som villkor för statsbidrag,
icke torde hinna bliva dessförinnan uppgjorda och godkända.

Vad först angår statsbidragen för budgetåret 1936/1937 får kommissionen
anföra följande.

I fråga örn bidrag till inrättande av vårdplatser för barnsbörd utgår kommissionen
från statens sjukvårdskommittés uppgift, att högst 3 180 vårdplatser
skulle vara erforderliga, därest alla barnaföderskor förlöstes å anstalt. Om
för de fyra största städerna, där ifrågavarande vård är väl utbyggd, befintliga
600 vårdplatser fråndragas, skulle för riket i övrigt återstå 2 580 platser.
Vid antagande, att för dessa delar av riket, efter en här beräknad byggnadsplan,
60 % av barnaföderskorna komma att förlösas å anstalt, blir

platsbehovet [ ^ = 1 548. Enligt av kommissionen inhämtade upp gifter

kunna 1 750 vårdplatser för barnsbörd beräknas förefinnas för riket
i dess helhet den 1 juli 1936, vilket för riket utom de fyra största städerna
innebär ett platsantal av (1 750—600) = 1 150. Som nyss nämnts, har för
dessa delar av riket antagits ett platsbehov av 1 548. Antalet vårdplatser, som
under nu angivna förutsättningar återstå att utbygga, utgör således 1 548—

1 150 eller omkring 400. Utbyggnaden har beräknats taga en tid av fem år,
varav följer, att för vart och ett av dessa år skulle tillkomma omkring 80
vårdplatser. Av dessa kunna 30 antagas få karaktären av förlossningshem
och förlossningsrum hos barnmorska och de övriga bliva mera kvalificerade
vårdplatser. Om för de senare uppförandebidraget beräknas till i genomsnitt
2 000 kr. per plats, skulle det totala statsbidraget per år bliva (50 X

2 000 + 30 X 1 000) = 130 000 kr. Av för kommissionen tillgängliga uppgifter
synes antagligt, att 80 nya platser bliva inrättade redan före den 1 juli
1937. För budgetåret 1936/1937 skulle alltså erfordras nyssnämnda bidragsbelopp
av 130 000 kr.

Statsbidrag för anordnande av lokaler för medra- och barnavårdscentraler,
vilket bidrag vore avsett som engångskostnad, torde för budgetåret 1936/1937
böra beräknas endast för städerna utanför landsting och därvid, i huvudsaklig
överensstämmelse med medicinalstyrelsens förslag, till omkring 10 mödravårdscentraler
av typ I och 20 barnavårdscentraler av typ I. Statsbidraget
skulle alltså för sagda budgetår uppgå till (30 X 1 000) = 30 000 kr.

Som ovan nämnts, beräknas antalet vårdplatser för barnsbörd komma att
utgöra 1 750 den 1 juli 1936. Under budgetåret 1936/1937 kunna 80 platser
antagas tillkomma. För de 1 750 platserna torde statsbidrag till driftkostnaderna
böra beräknas för hela budgetåret. Då de nytillkommande 80 platserna
få antagas bliva färdiga successivt under året, räknas beträffande
dem endast med halva antalet, d. v. s. 40. Örn beläggningen sättes till 330
dagar per år och vårdplats, skulle ifrågavarande bidrag belöpa sig till
[(1 750 -|- 40) X 330 X 2] = 1 181 400 kr. eller i runt tal 1 180 000 kr. Då
beläggningstalet beträffande mindre förlossningshem och förlossningsrum hos
barnmorska torde vara väsentligt lägre, anser kommissionen nämnda anslagsbelopp
av 1 180 000 kr. kunna inbegripa jämväl statsbidrag till driftkostnaderna
vid väntehem, vilka kostnader det icke är möjligt alt närmare uppskatta.

Distriktsbarnmorskornas antal utgör för närvarande omkring 1 640. Även
om man inberäknar antalet distriktsbarnmorskor, som vore erforderliga för
de städer, vilka undantagits från distriktsindelningen, torde med hänsyn till de
distriktsindragningar, som under den närmaste tiden äro att förvänta, berörda
antal 1 640 kunna i förevarande beräkningar sänkas till 1 600. Reservbarnmorskornas
antal uppskattas till 60 för hela riket. Löner skulle alltså utgå
till omkring 1 660 distrikts- och reservbarnmorskor med l 500 kr. för barnmorska
och år, vartill bör läggas i genomsnitt 1 1/2 ålderstillägg per befattningshavare,
d. v. s. 150 kr. Statens ifrågavarande kostnader under de närmaste
åren bliva således (1 660 X 1 650) = 2 739 000 kr. för år räknat. De
av kommun anställda barnmorskornas antal uppskattas för närvarande till
80. Var och en av dessa skulle av statsmedel erhålla dels 400 kr. per år,
dels som ersättning för fri barnmorskevård 15 kr. för varje förlossning, varvid
hon biträtt. Uppskattas förlossningarnas antal till högst 25 per dylik
barnmorska och år, blir ersättningen för den fria barnmorskevården 375 kr.
för år och barnmorska räknat, varigenom statsbidragsbeloppet till ifrågavarande
barnmorskor i början bomme att utgöra [80 X (400 + 375)]==
62 000 kr. Såsom nedan anföres, kommer sistnämnda belopp att successivt
minskas. Det totala statsbidraget till avlöning åt distrikts-, reserv- och kommunalt
anställda barnmorskor skulle alltså för budgetåret 1936/1937 belöpa
sig till (2 739 000 + 62 000) = 2 801 000 kr. eller i runt tal 2 800 000 kr.
Bidrag torde böra beräknas för endast den senare hälften av nämnda budgetår,
alltså med 1 400 000 kr.

I fråga örn sistnämnda bidrag vill kommissionen erinra, att medicinalstyrelsen
för hela budgetåret 1936/1937 äskat anslag av tillhopa 697 000 kr. till
bidrag till avlöningar åt distrikts-, reserv- och kommunalt anställda barnmorskor
samt till dyrtidshjälp åt distrikts- och vissa kommunalt anställda
barnmorskor ävensom till ödemarkstillägg at distrikts- och reservbarnmorskor.

Som ovan nämnts, beräknar kommissionen, att för städerna utanför landsting
omkring 10 mödravårdscentraler av typ I och 20 barnavårdscentraler av
ty]) I bliva inrättade under budgetåret 1936/1937. Dessa skulle per år erhålla
statsbidrag till driftkostnaderna med följande belopp:

10 mödravårdscentraler:

arvoden till 10 läkare å 1 500 kr .................... kronor 15 000

bidrag till löner åt 10 barnmorskor (sköterskor) å 600 kr. » 6 000

20 barnavårdscentraler:

arvoden till 20 läkare å 2 000 kr....................... » 40 000

bidrag till löner åt 20 sköterskor å 1 200 kr............. » 24 000

Summa kronor 85 000.

Härvid har räknats med att å mödravårdscentralerna barnmorskorna (sköterskorna)
äro halvtidsanställda, att till dessa barnmorskor (sköterskor) i genomsnitt
utgår hälften av två utav tre ålderstillägg örn vart och ett 100 kr.,
d. v. s. ett ålderstillägg, och att till sköterskorna vid barnavårdscentralerna i
genomsnitt utgå två av tre ålderstillägg å nämnda belopp.

För den senare hälften av budgetåret bör i driftkostnadsbidrag till ifrågavarande
centraler beräknas hälften av ovannämnda belopp 85 000 kr., d. v. s.
42 500 kr. Till redan befintliga barnavårdscentraler inom landstingsområden
kan för nämnda budgetår ett visst statsbidrag komma i fråga, och kommissionen
beräknar härför ett belopp av förslagsvis 5 000 kr. Det totala bidragsbeloppet
för mödra- och barnavård bleve därmed 47 500 kr. eller avrundat
uppåt 50 000 kr.

I enlighet med medicinalstyrelsens hemställan i styrelsens förberörda skrivelse
den 30 oktober 1935 torde för upplysningsverksamhet böra upptagas ett
anslag av 50 000 kr. för hela budgetåret 1936/1937.

Slutligen bör anvisas anslag av statsmedel till stipendier för barnmorskeutbildningen.
Kommissionen har beräknat, att för detta ändamål under budgetåret
1936/1937 erfordras ett anslag å 10 000 kr.

Andra bidrag av statsmedel för budgetåret 1936/1937, som avsåge förlossningsvården,
barnmorskeväsendet samt den förebyggande mödra- och barnavården,
skulle icke behöva ifrågakomma.

En sammanställning av anslagsbeloppen för budgetåret 1936/1937 giver
följande resultat:

I. Uppförandebidrag: ’

Vårdplatser för barnsbörd .................... kronor 130 000

Mödra- och barnavårdscentraler, inredning och utrustning
.................................. » 30 000

II. Driftkostnadsbidrag:

Den slutna barnbördsvården samt väntehem .... » 1 180 000

Avlöning åt distrikts-, reserv- och kommunalt anställda
barnmorskor ....................... » 1 400 000

Mödravård och barnavård .................... » 50 000

III. Upplysningsverksamhet ........................ » 50 000

IV. Barnmorskestipendier .......................... » 10 000

Summa kronor 2 850 000.

Örn från detta belopp dragés hälften av förenämnda, utav medicinalstyrelsen
äskade anslagsbelopp av 697 000 kr. såsom fallande på den senare hälften
av budgetåret 1936/1937, d. v. s. den del av budgetåret, för vilken statsbidrag
beräknats till avlöning åt distrikts-, reserv- och kommunalt anställda
barnmorskor, blir det återstående beloppet 2 501 500 kr. eller i avrundat tal
2 500 000 kr.

Trots de svårigheter, som härvid möta, skall kommissionen nu söka angiva
de kostnader, som ett genomförande av de i förevarande betänkande fram -

lagda förslagen skulle komma att efter full utbyggnad medföra för staten.
Kommissionen tänker sig därvid, att förslagen i fråga bliva genomförda inom
en tid av tio år. Beträffande statens bidrag till uppförandekostnader vill kommissionen
också söka angiva den ungefärliga fördelningen på utbyggnadsåren.

Som ovan anförts, beräknas utbyggandet av den slutna barnbördsvården
i den omfattning, kommissionen förordat, taga i anspråk en tid av fem år,
varför efter en 10-årsperiod några statsbidrag till inrättande av barnbördsvårdplatser
icke skulle förekomma, åtminstone icke i nämnvärd omfattning.
Det årliga statsbidragsbeloppet under dessa fem år har uppskattats till
130 000 kr.

Även ordnandet av lokaler för mödra- och barnavårdscentralerna kan antagas
komma att draga en tid av endast fem år. Medicinalstyrelsen har i sitt
förslag angående förebyggande mödra- och barnavård den 4 april 1935 (sid.
39) räknat med 11 mödravårdscentraler av typ I och 22 barnavårdscentraler
av typ I. Till dessa böra dock enligt kommissionens uppfattning läggas en
central av vartdera slaget i Örebro och Gävle. Å andra sidan finnes redan
en mödravårdscentral i såväl Stockholm som Göteborg. Antalet erforderliga
nya centraler av typ I blir sålunda 11 för mödravården och 24 för barnavården.
Kommissionen bär redan för budgetåret 1936/1937 räknat med statsbidrag
till 10 mödravårds- och 20 barnavårdscentraler. På den återstående
delen av 5-årsperioden skulle alltså, vad angår centraler av typ I, falla en
mödravårds- och fyra barnavårdscentraler. Statsbidragsbeloppet för dessas
inrättande bleve tillhopa 5 000 kr. Det erforderliga antalet mödra- och barnavårdscentraler
av typ II kan i huvudsaklig överensstämmelse med medicinalstyrelsens
beräkningsgrunder uppskattas till 80. Vid en utbyggnad under
fem år skulle det årliga statsbidraget för dessa centralers inrättande bliva
16 000 kr. Mödra- och barnavårdsstationerna av typ III komma icke att
åsamka staten några engångskostnader.

Under antagande att 60 procent av barnaföderskorna komma att förlösas
å anstalt, har kommissionen, som tidigare nämnts, uppskattat behovet avvårdplatser
för barnsbörd lill 600 för de fyra största städerna och till 1 548
för de övriga delarna av riket, alltså tillhopa omkring 2 150. Vid full utbyggnad
efter en tid av fem år skulle det årliga driftkostnadsbidraget under
angivna förutsättningar bliva (2 150 X 330 X 2) = 1 419 000 kr. eller i
avrundat tal 1 420 000 kr. Av samma skäl, som anförts vid beräknandet av
motsvarande bidrag för budgetåret 1936/1937, torde driftkostnadsbidrag till
väntehemmen kunna inrymmas i nyssnämnda belopp.

Inom 10 år kan förenämnda beräknade antal distriktsbarnmorskor av

1 600 antagas hava sjunkit ytterligare till 1 300. Reservbarnmorskornas antal
synes i samband därmed vara i behov av viss ökning, varvid kommissionen
förslagsvis räknar med en höjning från 60 till 100. Efter sagda tid
skulle därmed distrikts- och reservbarnmorskornas löner komma alt uppgå
till (1 400 X 1 650) = 2 310 000 kr. per år, örn man enbart räknade med
den lägre avlöningen. Institutionen kommunalt anställda barnmorskor åter
kan praktiskt taget beräknas bliva avvecklad inom ifrågavarande tid. enär
av dessa barnmorskor mer än hälften därunder kommer att avgå på grund
av uppnådda 70 levnadsår samt vidare en del torde bliva distrikts- eller reservbarnmorskor
och jämväl frivillig avgång kan påräknas. De distrikts- och
reservbarnmorskor, som erhållit en utökad utbildning enligt kommissionens
förslag, skulle emellertid åtnjuta ett statsbidrag till Hinell av 1 800 kr. per år
jämte tro ålderstillägg, vart och ett å 100 kr. eller sammanlagt i genomsnitt

2 000 kr. per år. Dä antalet ifrågavarande barnmorskor år 1946 kan antagas
uppgå till högst 240 (30 per år under 8 år), skulle vid nu avsedda

1 O-årsperiods slut det totala årliga statsbidraget till barnmorskornas avlöning
uppgå till, förutom förenämnda belopp, 2 310 000 kr., ett belopp av
(240 X 350) = 84 000 kr. eller tillsammans omkring 2 395 000 kr. Detta
belopp är säkerligen att beteckna såsom en maximisiffra, då efter denna tidpunkt
antalet distrikts- och reservbarnmorskor fortfarande kommer att
sjunka allt efter avgång av äldre befattningshavare och i samband därmed
vidtagna distriktsregleringar. Vid ett utbyggande av anstaltsvården, så att
60 procent av barnaföderskorna beräknas kunna begagna sig av dylik vård,
synes man kunna räkna med att mellan 1 000 och 1 100 distriktsbarnmorskor
jämte ett mindre antal reservbarnmorskor äro erforderliga. Av nu föreliggande
förhållanden att döma kan nedbringandet av antalet nämnda tjänstebarnmorskor
till 1 000 icke beräknas vara genomfört förrän efter en tid
av omkring 20 år. Om samtliga dessa barnmorskor vid sist angiven tidpunkt
hade den av kommissionen föreslagna utökade utbildningen, vilket
dock icke kan förutsättas bliva fallet förrän om cirka 30 år, skulle det totala
årliga statsbidraget till barnmorskornas avlöning uppgå till 2 000 000 kr.

Kommissionen bär icke upptagit något belopp för bestridande av utgifter
till vikarier för distrikts- och reservbarnmorskor vid semester och annan
tjänstledighet. I regel torde vid nämnda ledigheter reservbarnmorskorna kunna
uppehålla befattningarna, respektive distriktsbarnmorskorna jämte egen
tjänst uppehålla befattning i ett närliggande distrikt, vilket i bägge fallen
bomme att ske utan särskild ersättning. I fråga örn annan ledighet än semester
uppstår därvid en besparing i utgifterna. Denna besparing torde
sannolikt vara tillräcklig för att i de fall, då nämnda förfarande av en eller
annan anledning icke kan tillämpas, avlöna vikarie, som icke är distriktseller
reservbarnmorska.

Det antal mödra- och barnavårdscentraler, för vilka statsbidrag komme att
utgå, skulle, såsom av det redan anförda framgår, efter full utbyggnad uppgå
till 13 mödravårdscentraler av typ I, 24 barnavårdscentraler av typ I samt
80 mödra- och barnavårdscentraler av typ II. Driftkostnadsbidragen till
centralerna av typ I bleve med ovan angivna beräkningsgrunder [13 X (1 500
+ 600)] — 27 300 kr., respektive [24 X (2 000 + 1 200)] = 76 800 kr. I
fråga om centralerna av typ II beräknas läkararvodet till 2 000 kr. för år och
sköterskans arvode inklusive ålderstillägg till 1 200 kr. för år, vilket skulle
betinga ett årligt statsbidragsbelopp av [80 X (2 000 + 1 200) ] = 256 000 kr.
I likhet med medicinalstyrelsen uppskattar kommissionen den årliga driftkostnaden
för vårdstationerna till (250 X 300) — 75 000 kr., vartill bör läggas
ett belopp av 25 000 kr. såsom bidrag till sköterskornas resor i och för
hembesök i barnavården. Summeras nu nämnda delposter, erhålles ett statsbidragsbelopp
av (27 300 + 76 800 + 256 000 + 75 000 + 25 000) = 460 100
kr. per år eller i avrundat tal 460 000 kr. Med detta belopp torde man böra
räkna efter en tid av 10 år.

Statsbidraget till upplysningsverksamhet anser kommissionen böra utgå
med 50 000 kr. för år även efter det mödra- och barnavården är fullt utbyggd,
och statsbidragsbeloppet till stipendier för barnmorskeutbildningen
skulle vid sagda tid utgöra 10 000 kr. per år.

Kompletteringskurser i barnavård skulle enligt kommissionens i kap. II
avgivna förslag till en början anordnas till ett antal av två per år och en
kostnad av tillhopa 3 000 kr. för år räknat. Efter 10 års förlopp torde dylika
kurser icke längre vara erforderliga.

I nyssnämnda kapitel har även angivits, att inom de närmaste åren för
den förebyggande barnavårdsverksamheten vore erforderligt ett statsbidrag
av 40 000 kr. per år för barnmorskornas medverkan i denna vård. Detta
statsbidrag kommer emellertid att avvecklas i samma mån som tillräckligt

antal distriktssköterskor och barnmorskor med för denna verksamhet erforderlig
kompetens utbildats. I förevarande beräkningar upptager kommissionen
ett belopp av 40 000 kr. för ändamålet.

Slutligen vill kommissionen erinra, att enligt dess förslag de kommunalt
anställda barnmorskorna skulle bliva berättigade alt vid uppnådda 55 levnadsår
avgå med pension av statsmedel till ett belopp, motsvarande hel pension
för distriktsbarnmorska minskat med vad vederbörande må vara berättigad
uppbära i pension från barnmorskornas pensionsanstalt. Dylika
statspensioner skulle för vissa år framåt kräva ett statsbidrag, som av kommissionen
uppskattats till högst 40 000 kr. per år, men det totala bidragsbeloppet
komme självfallet att minska för varje år och vid tidpunkten för
en full utbyggnad av förlossningsvården torde man icke behöva räkna med
dylikt statsbidrag, i varje fall icke i någon nämnvärd omfattning.

De ovan angivna statsbidrag, som kunna antagas komma att utgå efter det
att en tid av 10 år förflutit, giva en approximativ totalsumma av 4 400 000 kr.
per år.

Detta belopp är icke att betrakta såsom i sin helhet nya kostnader för det
allmänna.

Enligt ovanstående förslag skola nämligen å staten överflyttas dels primärkommunernas
kostnader för distriktsbarnmorskornas kontanta avlöningar,
dels landstingens bidrag till nämnda kostnader mot det att landstingen åtaga
sig att i stället för primärkommunerna svara för distriktsbarnmorskornas
bostadsförmåner. Vidare skola landstingens utgifter till reservbarnmorskor
och kommunalt anställda barnmorskor övertagas av statsverket. Dessa kostnader
uppgå för närvarande, vad distriktsbarnmorskorna beträffar, till ungefär
1 600 X (450 + 250) = 1 120 000 kr. för år och, i fråga örn reservbarnmorskorna
samt de kommunalt anställda barnmorskorna, till omkring
60 X 400 + 80 X 200 = 40 000 kr. för år, d. v. s. sammanlagt omkring
1 160 000 kr. för år. Denna summa motsvarar sålunda allenast en omflyttning
av utgifter från landstingen och primärkommunerna till staten och innefattar
följaktligen inga nya utgifter för det allmänna.

Det må ock erinras, att statsutgifterna för barnmorskeväsendet för budgetåret
1936/1937 upptagits till 697 000 kr. Med detta årliga belopp måste man
i stort sett räkna för de närmaste tio åren även om den föreslagna omorganisationen
icke kommer till stånd.

Kostnaderna för den fria barnmorskehjälpen samt den fria för- och eftervården
utgöra en icke obetydlig del av ovannämnda totalsumma av 4 400 000
kr. För den händelse man ej räknar med en förändring av nu utgående
statsanslag till moderskapsunderstöd och moderskapshjälp, skulle dessa kostnader,
som för närvarande kunna uppskattas till omkring 750 000 kr. för år
räknat, endast innebära en överflyttning av statsutgifter från ett anslag till
ett annat och sålunda ej heller representera någon ny utgift från det allmännas
sida.

Förslag:

till

Kungörelse angående statsbidrag för uppförande eller inrättande av

förlossningsanstalter.

Härigenom förordnas som följer:

§ 1.

Statsbidrag må utgå till landsting eller stad, som ej deltager i landsting,
för uppförande eller inrättande av barnbördshus, barnbördsavdelning,
förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska.

Härvid skall förstås 1) med barnbördshus helt fristående förlossningsanstalt,
som inrymmer mer än tio vårdplatser, 2) med barnbördsavdelning sådan
avdelning för förlossningar, som anordnats i samband med lasarett,
tillhörigt landstinget eller staden, eller därmed jämförlig sjukvårdsinrättning
eller vid landstinget tillhörig sjukstuga, 3) med förlossningshem helt
fristående förlossningsanstalt, som inrymmer högst tio vårdplatser, samt

4) med förlossningsrum hos barnmorska ett i samband med distriktsbarnmorskas
bostad inrättat, för förlossningar avsett rum med en eller två
vårdplatser.

§ 2.

Statsbidrag må under villkor, som nedan i § 3 omförmäles, utgå med följande
belopp, nämligen:

a) där den, som ämnar anordna barnbördshus eller barnbördsavdelning,
för ändamålet uppför ny byggnad, med högst hälften av byggnadskostnaderna,
däri ej inräknade utgifter för anskaffande av tomt eller inventarier, dock
att bidraget ej må överstiga 2 500 kronor för varje vårdplats, som barnbördshuset
eller avdelningen med normal beläggning beräknas rymma;

b) där byggnad av vederbörande inköpes för inrättande av barnbördshus
eller barnbördsavdelning, med högst hälften av köpesumman, i vad den avser
själva byggnaden, samt av kostnaderna för de om- eller tillbyggnadsarbeten,
som erfordras för byggnadens användande till det nya ändamålet, dock
att bidraget ej må överstiga 1 750 kronor för varje sådan vårdplats, som
under a) sägs;

c) där till barnbördshus eller barnbördsavdelning tages i anspråk i vederbörandes
ägo befintlig byggnad, som ej av vederbörande uppförts eller inköpts
för sådant ändamål, med högst hälften av kostnaderna för de om- eller
tillbyggnadsarbeten, vilka erfordras för byggnadens användande till det nya
ändamålet, dock att bidraget ej må överstiga 1 250 kronor för varje sådan
vårdplats, som under a) sägs; samt

d) där den, som ämnar anordna förlossningshem eller förlossningsrum hos
barnmorska, för ändamålet uppför ny byggnad, med 1 000 kronor för varje
vårdplats, som förlossningshemmet eller förlossningsrummet med normal
beläggning beräknas rymma.

§ 3.

Statsbidrag må utgå endast under villkor, att en för landstingsområdet
eller staden uppgjord plan beträffande förlossningsvården blivit av medicinalstyrelsen
godkänd, att anstalten i fråga ingår som ett led i nämnda plan
samt att, vad angår barnbördshus och barnbördsavdelningar, medicinalstyrelsen
finner, att minst en barnmorska skäligen kan antagas få tillräcklig
sysselsättning i förlossningsvård vid barnbördshuset eller barnbördsavdelningen.

§ 4.

Ansökning örn statsbidrag skall, ställd till Kungl. Maj:t, ingivas till medicinalstyrelsen
samt vara åtföljd av följande handlingar:

a) beskrivning över byggnadstomtens storlek, läge och beskaffenhet;

d) dels fullständiga ritningar för anstalten i fråga jämte beskrivning över
ritningarna eller, beträffande äldre byggnad, över vilken ritningar icke finnas,
en skiss över byggnaden tillika med kortfattad beskrivning över densamma
och dess inredning, dels kostnadsförslag för anstaltens uppförande eller inrättande
dels ock uppgift å det avsedda antalet vårdplatser; samt

c) förbindelse av vederbörande dels att icke utan Kungl. Maj:ts särskilda
medgivande nedlägga anstalten eller använda densamma till annat än det
därmed avsedda ändamålet, dels att ej beträffande vårdplatser å allmän sal
eller förlossningsrum hos barnmorska kräva högre vårdavgift än en krona
för dag och barnaföderska, eller, efter förlossningen, för dag och modern
jämte det nyfödda barnet eller barnen, dels att för anstaltens del underkasta
sig bestämmelserna i denna kungörelse dels ock att, om något av nu nämnda
villkor framdeles icke fullgöres, återbära uppburet statsbidrag eller så stor
del därav, som av Kungl. Maj :t bestämmes.

§ 5.

Sedan de ingivna ritningarna blivit av medicinalstyrelsen, vad angår barnbördshus
eller barnbördsavdelning efter byggnadsstyrelsens hörande, granskade
samt anstaltens läge och plan i övrigt av medicinalstyrelsen prövats,
har sistnämnda styrelse att till Kungl. Maj:t insända ansökningen jämte
därtill hörande handlingar ävensom eget yttrande, vilket tillika bör innehålla
dels uppgift om det högsta antal vårdplatser, som anstalten efter medicinalstyrelsens
bedömande lämpligen kan med normal beläggning rymma,
dels ock yttrande, huruvida de villkor, som i § 3 uppställts, hava blivit uppfyllda.

§ 6.

Beviljat statsbidrag må ej till vederbörande utbetalas förrän anstalten blivit
genom medicinalstyrelsens försorg avsynad och därefter av styrelsen
godkänd samt styrelsen granskat till riktigheten bestyrkta räkenskaper över
anskaffningskostnaden eller räkenskapssammandrag, som i vederbörlig ordning
utsedda revisorer upprättat däröver. Finner medicinalstyrelsen därvid
förhållanden hava inträtt, som böra föranleda ändring i statsbidragets belopp,
har styrelsen att därom göra framställning hos Kungl. Maj:t. I motsatt
fall äger medicinalstyrelsen att, på rekvisition, till vederbörande utbetala
det beviljade bidraget av medel, som blivit av riksdagen för ändamålet anvisade.

§ 7.

Anstalt, för vilken statsbidrag beviljats, skall stå under överinseende av
vederbörande förste provinsialläkare eller med förste provinsialläkare lik -

ställd stadsläkare; dock att sådan anstalt, som är anordnad vid lasarett eller
därmed jämställd sjukvårdsinrättning, skall stå under samma inseende, som
vederbörande sjukvårdsinrättning i övrigt är underkastad.

Anstalten skall vara så anordnad, att de därstädes intagna kvinnorna ävensom
deras nyfödda barn kunna å anstalten erhålla en ur medicinsk synpunkt
tillfredsställande skötsel.

Vid barnbördshus, förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska
skall vården stå under tillsyn av särskilt förordnad läkare och vid barnbördsavdelning
av lasarettsläkare eller därmed jämställd läkare eller, beträffande
sjukstuga, sjukstuguläkare^

Vid anstalten skall vara anställd vårdpersonal i tillräckligt antal och med
erforderlig utbildning.

§ 8.

Den läkare, som har närmaste tillsynen över barnbördshus, förlossningshem
eller förlossningsrum hos barnmorska, åligger att vaka över att skötseln
av de därstädes intagna kvinnorna ävensom deras nyfödda barn är tillfredsställande
ur medicinsk synpunkt, vid behov lämna erforderlig läkarvård
samt tillse, att journal föres över sagda kvinnor och barn.

§ 9.

Vederbörande landsting eller stad, som ej deltager i landsting, har att tillse,
att beträffande anstalt, som i § 8 sägs, årligen inom mars månads utgång
till medicinalstyrelsen avlämnas redogörelse för anstaltens verksamhet under
närmast föregående år enligt av medicinalstyrelsen fastställda formulär och
meddelade föreskrifter.

Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1937.

Förslag

till

Kungörelse angående statsbidrag till driftkostnaderna vid förlossnings anstalter

och väntehem.

Härigenom förordnas som följer:

§1.

Statsbidrag må utgå till landsting, kommun, kommunalförbund, förening,
stiftelse eller enskild person för driften av barnbördshus, barnbördsavdelning,
förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska ävensom för driften av
väntehem för barnaföderskor i rikets ödemarksområden.

Härvid skall förstås 1) med barnbördshus helt fristående förlossningsanstalt,
som inrymmer mer än tio vårdplatser, 2) med barnbördsavdelning sådan
avdelning för förlossningar, som anordnats i samband med lasarett eller
därmed jämförlig sjukvårdsinrättning eller vid sjukstuga, 3) med förlossningshem
helt fristående förlossningsanstalt, som inrymmer högst tio vårdplatser,
4) med förlossningsrum hos barnmorska ett i samband med distriktsbarnmorskas
bostad inrättat, för förlossningar avsett rum med en eller två vårdplatser
samt 5) med väntehem för barnaföderskor såväl särskilda för ändamålet
anordnade hem som därför lämpade rum.

§ 2.

Statsbidrag utgår under villkor, som nedan i §§ 3—6 omförmäles, med två
kronor för vårddag och barnaföderska, som vårdas å allmän sal eller förlossningsrum
hos barnmorska, dock högst för tio dagar, samt med två kronor
för dag och barnaföderska, som vistas i väntehem, dock högst för femton
dagar.

§3.

Statsbidrag må utgå allenast för förlossningsanstalt eller väntehem, som
uppfyller bestämmelserna i denna kungörelse och där vårdavgiften å allmän
sal eller förlossningsrum hos barnmorska eller vistelseavgiften å väntehem
icke utgår med högre belopp än en krona för dag och barnaföderska eller,
efter förlossningen, för dag och modern jämte det nyfödda barnet eller barnen.

§4.

Statsbidrag må icke utgå för större antal platser än som av medicinalstyrelsen
fastställts eller fastställes såsom motsvarande normal beläggning.

§ 5-

Statsbidrag må utgå endast under villkor, att en för vederbörande landstingsområde
eller stad, som ej deltager i landsting, uppgjord plan beträffande
förlossningsvården blivit av medicinalstyrelsen godkänd och att anstalten
eller väntehemmet i fråga ingår som ett led i nämnda plan.

§6.

Som villkor för erhållande av statsbidrag skall ytterligare gälla:

a) beträffande barnbördshus och barnbördsavdelning att minst en barnmorska
bär tillräcklig sysselsättning i förlossningsvård vid barnbördshuset
eller barnbördsavdelningen;

b) i fråga om förlossningsanstalt, som tillhör annan än landsting eller stad,
som ej deltager i landsting, att anstaltens huvudman skall hava förbundit sig
att, därest ledningen för den förebyggande mödra- och barnavården inom
landstingsområdet eller staden så prövar lämpligt, genom anstalten utöva
dylik vård;

c) beträffande sådana enskilda förlossningshem eller förlossningsrum, där
verksamhet bedrevs vid tiden för ikraftträdandet av stadgan den 29 maj 1931
(nr 172) angående enskilda sjukhem och förlossningshem, att sådant tillstånd
skall hava lämnats, som avses i 2 § nämnda stadga; samt

d) vad angår väntehem att statsbidrag endast beräknas för barnaföderska,
som bor på ett avstånd från förlossningsanstalten av minst tre mil, eller, om
avståndet i fråga är kortare, att genom intyg av vederbörande kommunalnämndsordförande
styrkes, att kommunikationerna från hemorten till förlossningsanstalten
äro särskilt svåra.

§ 7.

Ansökning om statsbidrag för visst år skall, ställd till medicinalstyrelsen,
före utgången av nästföregående år ingivas till nämnda myndighet. Ansökningen
skall innehålla uppgift örn det antal platser, för vilket statsbidrag
begäres, samt om storleken av den avgift, som är bestämd för vård eller vistelse
å de avsedda platserna. Dessutom skall ansökning, som avser barnbördshus
eller barnbördsavdelning, innehålla uppgift angående i § 6 a) omnämnt
förhållande och ansökning, som avser i § 6 b) angiven anstalt, förbindelse,
varom i sistnämnda författningsrum sägs.

Avser ansökningen förlossningsanstalt, skall, där statsbidrag ej erhållits för
uppförandet eller inrättandet av anstalten samt statsbidrag till driftkostnaderna
ej tidigare beviljats, ansökningen vara åtföljd av följande handlingar:

a) kortfattad beskrivning av byggnadstomtens storlek, läge och beskaffenhet; b)

ritningar eller skiss över anstalten jämte kortfattad beskrivning över
densamma och dess inredning;

c) redogörelse beträffande anstalten i de hänseenden, varom förmäles i
andra, tredje och fjärde styckena av § 9 här nedan; samt

d) förbindelse av vederbörande att så länge statsbidrag till driften utgår
underkasta sig bestämmelserna i denna kungörelse ävensom de föreskrifter i
övrigt, som må varda i behörig ordning meddelade.

Avser ansökningen väntehem, skall den vara åtföljd av yttrande utav
vederbörande tjänsteläkare angående väntehemmets lämplighet.

§8.

Sedan medicinalstyrelsen granskat ansökningshandlingarna och fattat beslut
i fråga om det begärda statsbidraget, har styrelsen att om beslutet underrätta
sökanden.

Varder statsbidrag beviljat för visst år, skall detsamma utbetalas kvartalsvis
i efterskott. Rekvisition av beviljat bidrag skall ingivas till medicinalstyrelsen
efter utgången av mars, juni, september och december månader. Dylik

rekvisition skall innehålla uppgift om det antal underhållsdagar vid förlossningsanstalten
eller vistelsedagar vid väntehemmet för varje dag under närmast
föregående kvartal, för vilket statsbidrag må utgå enligt vad ovan i denna
kungörelse stadgas. Denna uppgift skall vara grundad på utdrag av förlossningsanstaltens
eller väntehemmets journal och försedd med granskningspåskrift
av den, som jämlikt stadgande i § 9 har överinseende över anstalten
eller väntehemmet. Avser rekvisitionen väntehem, skall ock genom intyg av
vederbörande kommunalnämndsordförande styrkas, att sådana i § 6 d) omnämnda
förhållanden för varje fall förelegat, som enligt sagda författningsrum
berättiga till statsbidrags erhållande.

Efter granskning av rekvisitionen bär medicinalstyrelsen att av medel, som
blivit av riksdagen för ändamålet anvisade, till vederbörande utbetala det
belopp, som för ifrågavarande kvartal må utgå såsom statsbidrag.

Formulär till rekvisition av beviljat statsbidrag fastställes av medicinalstyrelsen.

§9.

Förlossningsanstalt, för vilken statsbidrag beviljats, skall stå under överinseende
av vederbörande förste provinsialläkare eller med förste provinsialläkare
likställd stadsläkare; dock att sådan anstalt, som är anordnad vid lasarett
eller därmed jämställd sjukvårdsinrättning, skall stå under samma inseende,
som vederbörande sjukvårdsinrättning i övrigt är underkastad.

Förlossningsanstalten skall vara så anordnad, att de därstädes intagna
kvinnorna ävensom deras nyfödda barn kunna å anstalten erhålla en ur medicinsk
synpunkt tillfredsställande skötsel.

Vid förlossningsanstalt skall vara anställd vårdpersonal i tillräckligt antal
och med erforderlig utbildning.

Väntehem skall stå under överinseende av vederbörande förste provinsialläkare.
Den närmaste tillsynen däröver utövas av vederbörande tjänsteläkare
i orten.

§ 10.

Den läkare, som har närmaste tillsynen över barnbördshus, förlossningshem
eller förlossningsrum hos barnmorska, åligger att vaka över att skötseln
av de därstädes intagna kvinnorna ävensom deras nyfödda barn är tillfredsställande
ur medicinsk synpunkt, att vid behov lämna erforderlig läkarvård
samt att tillse, att journal föres över sagda kvinnor och barn.

Läkare, som bar närmaste tillsynen över väntehem, åligger att vaka över
att väntehemmet uppfyller de anspråk, som böra ställas på ett dylikt hem,
samt att tillse, att journal föres över de kvinnor, som taga in å detsamma.

§ 11.

Den, som för visst år eller del därav uppburit statsbidrag till driften vid
förlossningsanstalt, varom i § 10 första stycket sägs, eller vid väntehem, har
att tillse, att inom mars månads utgång året efter det, som statsbidraget avser,
till medicinalstyrelsen avlämnas redogörelse för förlossningsanstaltens eller
väntebemmets verksamhet under den tid, för vilken statsbidrag sålunda uppburits,
enligt av medicinalstyrelsen fastställda formulär och meddelade föreskrifter.

Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1937.

Förslag

till

Lag om anställande ay distriktsbarnmorskor m. m.

Härigenom förordnas som följer:

1 §•

För tillgodoseende av barnaföderskors behov av förlossningshjälp skall riket
vara indelat i barnmorskedistrikt, vart och ett med minst en fast anställd
distriktsbarnmorska. Distriktsindelningen fastställes av medicinalstyrelsen,
som därjämte efter förslag av barnmorskestyrelsen, varom i 2 § förmäles, bestämmer
antalet distriktsbarnmorskor för varje distrikt.

Utan hinder av vad i denna lag stadgas äger medicinalstyrelsen att för
stad, som ej deltager i landsting, medgiva, att staden må undantagas från
distriktsindelningen, under villkor att staden träffat avtal med tillräckligt
antal barnmorskor att utan särskild ersättning lämna förvård åt havande
kvinnor, biträda vid förlossning i hemmet ävensom lämna eftervård åt kvinnor,
som förlösts i hemmet.

2 §•

Inom varje landstingsområde och i varje stad, som ingår i distriktsindelningen
men ej deltager i landsting, skall, på landstingets eller stadens bekostnad,
finnas en barnmorskestyrelse, vilken skall hava till uppgift att handlägga
ärenden rörande barnmorskeväsendet inom landstingsområdet eller
staden.

Barnmorskestyrelse inom landstingsområde skall bestå av förste provinsialläkaren
eller dennes ställföreträdare som ordförande samt två av landstinget
för fem år i sänder utsedda ledamöter jämte enahanda antal för samma
tid utsedda suppleanter.

Beträffande stad, som nyss nämnts, skall styrelsen bestå av vederbörande
förste stadsläkare eller dennes ställföreträdare som ordförande samt två av
stadsfullmäktige för fem år i sänder valda ledamöter jämte enahanda antal
för samma tid utsedda suppleanter. På framställning av sådan stad äger
Kungl. Maj:t medgiva den ändring av styrelsens sammansättning, som kan
finnas påkallad.

Närmare bestämmelser om barnmorskestyrelsernas verksamhet utfärdas
av Kungl. Majit.

3 §.

Till distriktsbarnmorska må antagas legitimerad barnmorska, vilken erhållit
den utbildning, som avses i denna dag utfärdad stadga för barnmorskeundervisningen,
eller av medicinalstyrelsen förklarats hava annorledes förvärvat
motsvarande mått av kunskaper och färdigheter.

Distriktsbarnmorska förordnas av barnmorskestyrelsen tills vidare med sex
månaders ömsesidig uppsägningstid.

4 §.

Det åligger distriktsbarnmorska att utan särskild ersättning lämna förvård
åt havande kvinnor, biträda vid förlossning i hemmet ävensom lämna eftervård
åt kvinnor, som förlösts i hemmet. Därjämte är distriktsbarnmorska
utan särskild ersättning skyldig att dels efter anvisning av barnmorskestyrelsen
tjänstgöra å förlossningsanstalt, som drives av landsting eller stad, som
ej deltager i landsting, dels ock i den utsträckning, medicinalstyrelsen bestämmer,
biträda i statsunderstödd förebyggande barnavårdsverksamhet.

5 §•

Mom. 1. Distriktsbarnmorska skall åtnjuta dels kontant lön av minst etttusenåttahundra
kronor för år jämte tre ålderstillägg, vartdera å etthundra
kronor, efter tre, sex och nio års väl vitsordad tjänstgöring dels ock kostnadsfritt
möblerad bostad jämte värme och lyse eller ock ersättning för dessa naturaförmåner
efter ortens pris. Bostaden skall omfatta minst ett rum och
kök jämte nödiga uthus ävensom, där så lämpligen kan ske, särskilt rum för
mottagning. Tillika skall distriktsbarnmorska, där så lämpligen kan ske,
beredas fri telefon.

Distriktsbarnmorska skall tillika kostnadsfritt erhålla alla för förlossningsbiträde
erforderliga förbrukningsartiklar.

Distriktsbarnmorska äger rätt att åtnjuta semester under sammanlagt en
månad årligen på tid, som barnmorskestyrelsen bestämmer.

Mom. 2. Fråga angående utgörande och beskaffenhet av naturaförmåner
ävensom rörande ersättning för sådan förmån skall i händelse av tvist
hänskjutas till medicinalstyrelsen, som härutinnan äger meddela beslut.

6 §.

Mom. 1. Distriktsbarnmorska tillkommande kontant lön intill ett belopp
av ettusenåttahundra kronor samt ålderstillägg utgå av statsmedel, övriga
henne tillkommande avlöningsförmåner samt kostnader för telefon och förbrukningsartiklar
bestridas av vederbörande landsting eller stad, som ej deltager
i landsting.

Mom. 2. Då distriktsbarnmorska för förrättning måst företaga färd, som
överstigit en kilometer, är hon berättigad att av den kvinna, hon vårdat, erhålla
antingen fri skjuts eller ersättning för resekostnaden enligt taxa, som
framställes av medicinalstyrelsen.

Tvist rörande resekostnad som nu sagts skall hänskjutas till barnmorskestyrelsen,
som härutinnan äger meddela beslut.

7 §.

Inom varje landstingsområde skall finnas en eller flera reservbarnmorskor.
Antalet bestämmes av medicinalstyrelsen efter förslag av barnmorskestyrelsen.

Då medicinalstyrelsen så prövar nödigt, skall vad i första stycket sägs gälla
även beträffande stad, som ingår i distriktsindelningen men ej deltager i
landsting.

Reservbarnmorskorna skola fullgöra distriktsbarnmorskornas åligganden,
då dessa åtnjuta semester eller eljest förfall för dem föreligger, och skola i
övrigt vara skyldiga tjänstgöra inom förlossningsvården efter anvisning av
barnmorskestyrelsen.

8§.

Vad i 3, 4, 5 och 6 §§ sägs beträffande distriktsbarnmorska skall i tillämpliga
delar gälla jämväl i fråga om reservbarnmorska.

9 §.

Under tid, då reservbarnmorska tjänstgör å annan ort än den, där hon är
bosatt, skall hon förses med möblerat rum jämte värme och lyse. När dylik
tjänstgöring avser fullgörande av distriktsbarnmorskas åligganden under
det denna åtnjuter semester eller eljest förfall för henne föreligger, skall
nämnda rum med värme och lyse tillhandahållas av distriktsbarnmorskan;
i övriga fall åligger det vederbörande landsting eller stad, som ej deltager i
landsting, att låta förse reservbarnmorskan med nämnda förmåner.

För kostnader i anledning av färd från bostadsorten till annan tjänstgöringsort
och åter eller mellan två dylika tjänstgöringsorter skall reservbarnmorska
erhålla ersättning av vederbörande landsting eller stad, som ej deltager
i landsting, efter vad som föreskrives i gällande resereglemente beträffande
rese- och traktamentsklass III F.

Denna lag, varigenom lagen den 28 mars 1919 (nr 138) om anställande av
distriktsbarnmorskor m. m. upphäves, träder i kraft den 1 januari 1937.

Härvid skola gälla följande

Övergångsbestämmelser.

1 :o) Utan hinder av vad i denna lag föreskrives örn behörighetsvillkor för
tjänst såsom distrikts- eller reservbarnmorska skall beträffande de distriktsoch
reservbarnmorskor, som redan antagits vid tiden för lagens ikraftträdande,
gälla vad däri stadgas, och må jämväl efter nämnda tidpunkt till sådan
tjänst antagas barnmorska, som varit därtill behörig enligt gamla lagen; dock
skall i fråga om avlöning och andra förmåner till sådana distrikts- och reservbarnmorskor,
som nu angivits, gälla vad i nästföljande stycke föreskrives.

Distrikts- eller reservbarnmorska, vilken icke erhållit den utbildning, som
avses i denna dag utfärdad stadga för barnmorskeundervisningen, och icke
heller av medicinalstyrelsen förklarats hava annorledes förvärvat motsvarande
mått av kunskaper och färdigheter, skall i kontant lön erhålla minst etttusenfemhundra
kronor för år jämte två ålderstillägg, vartdera å etthundra
kronor, efter fem och tio års väl vitsordad tjänstgöring. Kontant lön intill
ett belopp av ettusenfemhundra kronor samt ålderstillägg, som nu sagts, utgå
av statsmedel. Därjämte skall dylik barnmorska av vederbörande landsting
eller stad, som ej deltager i landsting, erhålla de övriga avlöningsförmåner
och kostnadsersättningar, som i nya lagen angivas, dock icke möblering av
bostaden. Sådan barnmorska skall äga rätt till semester under fjorton dagar
årligen på tid, som barnmorskestyrelsen bestämmer. Har distriktsbarnmorska,
som nu nämnts, förordnats att biträda i förebyggande barnavårdsverksamhet,
utgår härför ersättning enligt vad därom finnes särskilt stadgat.

2:o) Där inom område, som enligt av medicinalstyrelsen jämlikt 1 § här
ovan fastställd distriktsindelning skall utgöra ett barnmorskedistrikt, vid tiden
för lagens ikraftträdande finnes en eller flera barnmorskor, som äro fast
anställda av kommun eller kommuner enligt lagen den 13 juni 1908 (nr 57)
angående kommuns skyldighet i fråga örn anställande av barnmorska, skall

detta.icke utgöra hinder för anställande av distriktsbarnmorska för området,
under förutsättning, att från distriktsbarnmorskans verksamhet undantages
biträde vid förlossningar inom den eller de kommuner, där enligt lagen den
13 juni 1908 anställd barnmorska alltjämt tjänstgör.

3:o) Av kommun eller kommuner anställd barnmorska, som ovan under
2:o) sägs, skall åtnjuta dels löneförmåner av vederbörande kommun eller
kommuner enligt 3 § lagen den 13 juni 1908 i lagrummets lydelse enligt lagen
den 9 november 1917 (nr 779), dels ock, under villkor att hon inom sitt område
utan särskild ersättning lämnar förvård åt havande kvinnor, biträder
vid förlossning i hemmet ävensom lämnar eftervård åt kvinnor, som förlösts
i hemmet, av statsmedel fyrahundra kronor om året jämte ersättning enligt
av medicinalstyrelsen fastställd taxa för sålunda lämnad hjälp.

4:o) Av kommun eller kommuner anställd barnmorska, som ovan under
2:o) sägs, skall, om hon frivilligt avgår från sin befattning efter uppnådda
femtiofem levnadsår, vara berättigad att från statens pensionsanstalt av statsmedel
erhålla pension jämte tilläggsförmåner därå efter samma grunder,
som gälla beträffande distriktsbarnmorska, därvid statens pensionsanstalt
skall fastställa, vilken tid hon skäligen må tillgodoräkna såsom tjänsteår.
Från sålunda beräknat pensionsbelopp skall avdrag göras för de pensionsförmåner,
som barnmorskan vid avgången må komma i åtnjutande av på grund
av att hon varit delägare i barnmorskornas pensionsanstalt. Vad ovan i detta
stycke sagts skall dock icke gälla beträffande sådan barnmorska, vars befattning
redan är förenad med pensionsrätt jämlikt reglementet för statens pensionsanstalt
eller som på grund av att hon varit delägare i barnmorskornas
pensionsanstalt är berättigad till pensionsförmåner med högre belopp än här
fastställts.

6—3601130

Förslag

till

Kungörelse angående statsbidrag till avlöning åt distriktsbarnmorskor
och reservbarnmorskor m. m.

Härigenom förordnas som följer:

§ 1.

I enlighet med bestämmelserna i denna dag utfärdad lag örn anställande
av distriktsbarnmorskor m. m. skall statsbidrag till distrikts- eller reservbarnmorska,
vilken erhållit den utbildning, som avses i denna dag utfärdad
stadga för barnmorskeundervisningen eller av medicinalstvrelsen förklarats
hava annorledes förvärvat motsvarande mått av kunskaper och färdigheter,
årligen utgå med 1 800 kronor jämte det eller de ålder stillägg å 100 kronor,
vartill barnmorskan må vara berättigad.

§ 2.

Har stad, som ej deltager i landsting, jämlikt 1 § andra stycket lagen örn
anställande av distriktsbarnmorskor m. m. undantagits från indelningen i
barnmorskedistrikt, skall för varje barnmorska, med vilken staden träffat
avtal att utan särskild ersättning lämna förvård åt havande kvinnor, biträda
vid förlossning i hemmet ävensom lämna eftervård åt kvinnor, som förlösts
i hemmet, till staden utgå statsbidrag med 1 500 kronor, överstiger antalet
sådana barnmorskor vad medicinalstyrelsen finner för staden erforderligt,
skall statsbidrag dock utgå allenast med så stort belopp, som svarar mot det
erforderliga antalet barnmorskor.

§ 3.

Statsbidrag för viss distrikts- eller reservbarnmorsketjänst utgår allenast
för tid, under vilken tjänsten är besatt med ordinarie innehavare. För tid,
varunder distrikts- eller reservbarnmorska åtnjuter tjänstledighet för enskilda
angelägenheter eller särskilt uppdrag eller i behörig ordning avstängts
från tjänstgöring eller eljest är lagligen förhindrad att sköta befattningen eller
ock avhåller sig från tjänstgöring utan att hava i vederbörlig ordning erhållit
tjänstledighet eller kunna styrka giltigt förfall, utgår icke statsbidrag;
dock må statsbidrag utgå, därest till vikarie under tiden förordnats annan
än distrikts- eller reservbarnmorska och dylik barnmorska ej varit att tillgå
för tjänstens uppehållande.

§ 4.

Såsom villkor för erhållande av statsbidrag för viss distrikts- eller reservbarnmorska
skall gälla:

att till barnmorskan och särskild vikarie för henne utgående avlöningsförmåner
fullt motsvara vad i sådant avseende finnes stadgat, samt

att barnmorskan ej uppnått den för rätt till erhållande av pension stadgade
ålder eller, där hon uppnått nämnda ålder, att vederbörande myndighet
medgivit hennes kvarstannande i tjänsten.

§ 5.

Mom. 1. Rekvisition av statsbidrag till avlönande av distrikts- och reservbarnmorskor
skall, avfattad i enlighet med formulär, som fastställes av medicinalstyrelsen,
efter ingången av november månad det år, för vilket bidrag
sökes, av barnmorskestyrelsen upprättas i ett sammanhang för samtliga
distrikts- och reservbarnmorskor inom landstingsområdet eller staden samt
senast den 15 i samma månad avlämnas till länsstyrelsen eller, om Stockholms
stad ingår i distriktsindelningen, Överståthållarämbetet. Vid rekvisition
av statsbidrag skall avdrag göras för pensionsavgift, som utgår enligt
reglementet för statens pensionsanstalt och belöper å den tid, statsbidraget
avser.

Länsstyrelsen eller Överståthållarämbetet har att, efter rekvisitionens behöriga
granskning, före årets utgång, där så kan ske, utanordna till utbetalning
godkänt belopp.

Morn. 2. Rekvisition av statsbidrag, som avses i § 2, skall, ställd till länsstyrelsen
eller vad angår Stockholms stad Överståthållarämbetet och avfattad
i enlighet med formulär, som fastställes av medicinalstyrelsen, efter ingången
av november månad det år, för vilket bidrag sökes, av hälsovårdsnämnden
upprättas i ett sammanhang för samtliga ifrågavarande barnmorskor
i staden samt senast den 15 i samma månad avlämnas till medicinalstyrelsen.
Sedan medicinalstyrelsen försett rekvisitionen med anteckning om det i
§ 2 omförmälda, för staden erforderliga antal barnmorskor, skall medicinalstyrelsen
utan dröjsmål översända rekvisitionen till länsstyrelsen eller Överståthållarämbetet,
som har att, efter rekvisitionens behöriga granskning, före
årets utgång, där så kan ske, utanordna till utbetalning godkänt belopp.

Mom. 3. Inträffar efter tiden för upprättande av rekvisition å statsbidrag
för visst år förhållande, som berättigar till ytterligare statsbidrag för det året,
skall särskild rekvisition beträffande sådant bidrag jämte erforderlig utredning
av barnmorskestyrelsen eller, där sådan icke finnes, hälsovårdsnämnden,
avlämnas till länsstyrelsen eller Överståthållarämbetet inom utgången av
januari månad året efter det, som statsbidraget avser.

Mom. 4. Då statsbidrag rekvireras till ålderstillägg åt distriktsbarnmorska
eller reservbarnmorska, skall medicinalstyrelsens beslut om tillerkännande
av ålderstillägg till barnmorskan bifogas rekvisitionen, därest berörda beslut
ej tillställts länsstyrelsen eller Överståthållarämbetet i samband med rekvisition
för tidigare år.

Mom. 5. Då statsbidrag rekvireras till avlöning åt distrikts- eller reservbarnmorska,
som erhållit tillstånd att kvarstå i tjänsten efter uppnådd pensionsålder,
skall beslutet örn sådant tillstånd bifogas rekvisitionen, därest berörda
beslut ej förut tillställts länsstyrelsen eller Överståthållarämbetet.

Mom. 6. Länsstyrelse så ock Överståthållarämbetet skall värjo år under
juli månad till barnmorskestyrelsen eller hälsovårdsnämnden såsom förskott
på det årets statsbidrag utan särskild rekvisition utbetala tio tolftedelar av
de belopp, som på grund av barnmorskestyrelsens eller hälsovårdsnämndens
under november månad nästföregående år gjorda rekvisition godkänts till
utbetalning; och skall detta förskott avräknas vid slutlig utanordning av
statsbidrag för det löpande året.

Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1937. Från och med nämnda
dag skall kungörelsen den 18 juni 1926 (nr 384) angående statsbidrag till
avlöning åt distriktsbarnmorskor och reservbarnmorskor upphöra att gälla
utom i vad den avser statsbidrag för tid före den nu utfärdade kungörelsens
ikraftträdande.

Statsbidrag till avlönande av sådan distrikts- eller reservbarnmorska, vilken
icke erhållit den utbildning, som avses i denna dag utfärdad stadga för
barnmorskeundervisningen, och icke heller av medicinalstyrelsen förklarats
hava annorledes förvärvat motsvarande mått av kunskaper och färdigheter,
skall i enlighet med vad som föreskrives under l:o) i övergångsbestämmelserna
till denna dag utfärdad lag örn anställande av distriktsbarnmorskor
m. m. årligen utgå med 1 500 kronor jämte det eller de ålderstillägg å 100
kronor, vartill barnmorskan må vara berättigad.

Statsbidrag till avlönande av sådan av kommun eller kommuner anställd
barnmorska, som avses i 2:o) i övergångsbestämmelserna till denna dag utfärdad
lag örn anställande av distriktsbarnmorskor m. m., skall utgå med
dels 400 kronor för år, dels ersättning enligt av medicinalstyrelsen fastställd
taxa för kostnadsfri barnmorskehjälp enligt vad som stadgas under 3:o) i
samma övergångsbestämmelser, allt under villkor att barnmorskan av vederbörande
kommun eller kommuner åtnjuter de löneförmåner, som angivas
i 3 § lagen den 13 juni 1908 (nr 57) angående kommuns skyldighet i fråga
om anställande av barnmorska, sådant lagrummet lyder enligt lagen den 9
november 1917 (nr 779).

I avseende å statsbidrag, varom här ovan sägs, skall i övrigt i tillämpliga
delar gälla vad i denna kungörelse stadgas; dock att från statsbidrag till avlöning
åt sådan av kommun eller kommuner anställd barnmorska, som nyss
nämnts, avdrag icke skall göras för henne åliggande pensionsavgifter till statens
pensionsanstalt.

Förslag

till

Reglemente för barnmorskestyrelserna i riket.

Härigenom förordnas som följer:

§ 1.

Om barnmorskestyrelses verksamhetsområde och uppgift att handlägga
ärenden rörande barnmorskeväsendet, örn bestridandet av kostnaderna för
barnmorskestyrelses verksamhet samt om sådan styrelses sammansättning
är stadgat i denna dag utfärdad lag örn anställande av distriktsbarnmorskor
m. m.

Utöver stadgandena i nämnda lag och hithörande föreskrifter i gällande
reglemente för barnmorskor skola i avseende å barnmorskestyrelse här nedan
intagna bestämmelser lända till efterrättelse.

§ 2.

Barnmorskestyrelse väljer inom sig vice ordförande. Denne samt en av
styrelsesuppleanterna böra, såvitt möjligt, vara bosatta i eller i närheten av
den stad, där styrelsen skall hava sitt säte.

§ 3.

Avgår ledamot eller suppleant före utgången av den tid, för vilken han
blivit vald, skall för den återstående tjänstgöringstiden nytt val i den avgångnes
ställe så fort ske kan äga rum.

§ 4.

Barnmorskestyrelse sammmanträder minst två gånger årligen och dessutom
på kallelse av ordföranden så ofta han eller de andra ledamöterna anse
detta erforderligt.

§ 5.

Vid fullgörande av den på barnmorskestyrelse ankommande uppgift att
handlägga ärenden rörande barnmorskeväsendet åligger det barnmorskestyrelsen
bland annat:

1) att, då distriktsbarnmorske- eller reservbarnmorsketjänst blir ledig, på
lämpligt sätt kungöra tjänsten och därvid meddela dels den tid, minst trettio
dagar, inom vilken den, som vill ifrågakomma till tjänsten, skall ingiva ansökan
till styrelsen, dels vilka handlingar, som böra fogas vid ansökningen,
dels ock de med tjänsten förenade förmåner;

2) att, sedan ansökningstiden till tjänst, som ovan under 1) sägs, utgått,
tillsätta tjänsten med utfärdande av skriftligt förordnande tills vidare med
sex månaders ömsesidig uppsägningstid, vilket förordnande jämväl skall innehålla
uppgift örn de med tjänsten förenade förmåner och de huvudsakliga
villkor i övrigt, som i avseende å densamma äro gällande;

3) att uppsäga distriktsbarnmorska eller reservbarnmorska från hennes
tjänst;

4) att besluta i anledning av distriktsbarnmorskas eller reservbarnmorskas
ansökan om semester och tjänstledighet;

5) att vid vakans, semester och tjänstledighet förordna vikarie å distriktsbarnmorske-
eller reservbarnmorsketjänst;

6) att hos medicinalstyrelsen anmäla distrikts- eller reservbarnmorska till
erhållande av ålderstillägg;

7) att till barnmorska, som avses i 2:o) av övergångsbestämmelserna till
lagen örn anställande av distriktsbarnmorskor m. m., utbetala ersättning enligt
av medicinalstyrelsen fastställd taxa för lämnad kostnadsfri barnmorskehjälp; 8)

att fatta beslut enligt § 28 mom. 1 reglementet för barnmorskor och
underställa dylikt beslut medicinalstyrelsens prövning och fastställelse;

9) att bestämma den ort, där reservbarnmorska skall vara bosatt;

10) att lämna närmare anvisningar rörande reservbarnmorskas tjänstgöringsförhållanden
;

11) att i fall, som avses i § 52 reglementet för barnmorskor, försätta distrikts-
eller reservbarnmorska ur tjänstgöring eller entlediga henne från
den tjänst, hon innehar;

12) att, då mot distrikts- eller reservbarnmorska gjorts anmälan, varom
förmäles i § 42 reglementet för barnmorskor, och ärendet av förste provinsialläkaren
hänskjutits till barnmorskestyrelsen, när omständigheterna därtill
föranleda, meddela den anmälda varning eller avstänga henne från tjänstgöring
för viss tid, dock ej över två månader, eller ock anmäla förseelsen
till åtal;

13) att, på därom framställd begäran och efter hörande av vederbörande
tjänsteläkare, avgiva vitsord örn distrikts- eller reservbarnmorska;

14) alt, efter vederbörande kommuners hörande, till länsstyrelsen ingiva
till medicinalstyrelsen riktade framställningar om gränser för barnmorskedistrikt,
om nya distrikt eller om annan ändring av distriktsindelningen;

15) att till landstinget eller stadsfullmäktige årligen i maj månad avgiva
dels berättelse över barnmorskestyrelsens verksamhet under det nästföregående
året dels ock förslag angående nästkommande års utgifter för barnmorskeväsendet
inom barnmorskestyrelsens verksamhetsområde;

16) att till medicinalstyrelsen avgiva de förslag rörande barnmorskeväsendet
inom nyssnämnda område, som anses påkallade och som påfordra medicinalstyrelsens
eller statsmakternas medverkan;

17) att i god tid före utgången av den lid, för vilken barnmorskestyrelsens
av landstinget eller stadsfullmäktige utsedda ledamöter och suppleanter blivit
valda, eller då eljest nytt val av styrelseledamot eller suppleant bör ifrågakomma,
därom hos vederbörande göra anmälan;

18) att avgiva yttranden och verkställa utredningar angående till barnmorskestyrelsens
verksamhetsområde hörande ärenden, som av vederbörande
myndigheter, landsting eller stadsfullmäktige till styrelsen för sådant
ändamål hänskjutas;

19) att, i enlighet med vad därom är särskilt stadgat, hos länsstyrelsen
rekvirera statsmedel, som avses i lagen om anställande av distriktsbarnmorskor
m. m.;

20) att från landstinget eller stadsfullmäktige rekvirera nödiga medel till
gäldande av sådana distrikts- eller reservbarnmorska tillkommande ersättningar,
som skola bestridas av landstinget eller staden;

21) att låta tillhandahålla distrikts- och reservbarnmorskor dem tillkommande
kontanta avlöningsförmåner; samt

22) att låta till barnmorskor, som avses i 2:o) av övergångsbestämmelserna
till lagen om anställande av distriktsbarnmorskor m. m., utbetala dem
tillkommande statsbidrag, däri inbegripet ersättning för barnmorskehjälp.

§ 6.

Barnmorskestyrelse är beslutmässig blott då den är fulltalig. Vid omröstning
gäller den mening, om vilken flertalet enat sig.

§ 7.

Barnmorskestyrelse äger bestämma, vilka ärenden av mindre vikt eller
omfattning må, när med deras avgörande ej kan anstå till dess styrelsen
sammanträder, kunna av ordföranden ensam och på hans ansvar avgöras
och expedieras. Av ordföranden sålunda vidtagna åtgärder skola vid nästa
sammanträde anmälas för styrelsen och antecknas i protokollet. Tillsättande
av distrikts- och reservbarnmorskor samt åtgärder, som avses i detta reglementes
§ 5 under 3), 8), 9), 11)—16) och 18)—20), skola dock förbehållas
styrelsen.

§ 8.

De ekonomiska angelägenheter, som äro förenade med skötseln av barnmorskeväsendet
inom landstingsområde, böra, där ej landstinget annorlunda
bestämmer, för barnmorskestyrelsens räkning handhavas av vederbörande
landstingsdirektör eller landstingskamrerare.

I stad, som ingår i distriktsindelningen men ej deltager i landsting, äga
stadsfullmäktige besluta angående sättet för handhavande av angelägenheter,
som här avses.

§ 9.

Över barnmorskestyrelses beslut må talan fullföljas hos medicinalstyrelsen
inom den lid, som för överklagande av förvaltande myndigheters och ämbetsverks
beslut är bestämd.

Detta reglemente träder i kraft den 1 januari 1937, från och med vilken
dag reglementet den 21 november 1919 (nr 799) för barnmorskestyrelserna
i riket skall upphöra att gälla.

Förslag

till

Kungörelse angående ändring i vissa delar av reglementet den 21
november 1919 (nr 798) för barnmorskor.1

Härigenom förordnas, att §§ 1, 5, 8, 28, 29, 30, 34, 35, 37, 38, 39 och 40 i
reglementet den 21 november 1919 för barnmorskor skola, §§ 5, 8, 28, 29, 30,
34, 35 och 39 i nedan angivna delar, erhålla följande ändrade lydelse:

§ 1.

Behörighet att utöva barnmorskeyrket tillkommer endast den, som inom
riket genomgått stadgad utbildning för barnmorskor, på grund därav erhållit
barnmorskebrev och därefter vunnit legitimation såsom barnmorska (legitimerad
barnmorska).

§ 5.

De legitimerade---och hägn.

Under medicinalstyrelsen---verksamma barnmorskor.

Den omedelbara —--behörigen uppdragits.

Vad i detta reglemente sägs om förste provinsialläkare gäller i Stockholm.
Göteborg, Malmö och Norrköping om dessa städers förste stadsläkare.

§ 8.

Barnmorskas verksamhet —--är medgivet.

Under utövande---av henne genomgångna utbildningen för barn morskor

eller, om hon genomgått repetitionskurs, för den senaste kurs av
sådant slag, som hon genomgått.

Sina förmän —--meddelar henne.

§ 28.

1- Där för landstingsområde eller stad, som ej deltager i landsting men

ingår i distriktsindelning, varom förmäles i 1 § i lagen den..............

(nr . .. .) om anställande av distriktsbarnmorskor m. m., utöver detta — •—
— och fastställelse.

2. I stad, som jämlikt stadgandet — — — i staden och, efter medicinalstyrelsens
hörande, för prövning och fastställelse underställas Överståthållarämbetet
eller vederbörande länsstyrelse.

§ 29.

Distriktsbarnmorska åligger att inom det henne anvisade tjänstgöringsdistriktet
verkställa till barnmorskeyrket hörande förrättningar, däri inbegri 1

Senaste lydelse, se beträffande § 29 1931: 173, beträffande § 38 1926 : 385 och 1928 - 476
samt beträffande § 40 1926 : 385.

pet förvård åt havande kvinnor och eftervård åt kvinnor, som förlösts i hemmet,
att tjänstgöra å förlossningsanstalt och att biträda i den förebyggande
barnavårdsverksamheten, allt i enlighet med vad som finnes föreskrivet i lagen

den .............. (nr . . .) angående anställande av distriktsbarnmorskor

m. m. Omfattar distriktet allenast del av kommun, vare hon jämväl skyldig
att bistå barnaföderskor inom kommunens område utanför distriktet. Det
skall ock åligga distriktsbarnmorska att, då hon därtill av barnmorskestyrelsen
förordnas, jämte egen tjänst tillfälligt uppehålla befattningen i närliggande
barnmorskedistrikt, då därstädes anställd distriktsbarnmorska åtnjuter
semester eller annan ledighet ävensom vid vakans. Även i övrigt har distriktsbarnmorska
att, i den mån göromålen inom distriktet sådant medgiva,
biträda barnaföderskor, som vistas å ort utom distriktet, dock endast
såframt därstädes bosatta barnmorskor äro eller kunna antagas vara förhindrade
att inställa sig.

Vid fullgörande — — — för barnmorska.

Angående distriktsbarnmorskas----distriktsbarnmorskor m. m.

§ 30.

Angående distriktsbarnmorskas och reservbarnmorskas tillsättning och
---distriktsbarnmorskor m. m.

Reservbarnmorska, varom---förtjänta medsökande.

Tjänst såsom distriktsbarnmorska eller reservbarnmorska, i vartdera fallet
jämte därmed förenade förmåner, tillträdes, därest ej annat överenskommes,
med månaden näst efter den, då tjänsten tillsattes, eller, om den till tjänsten
utsedda redan innehar distriktsbarnmorsketjänst eller reservbarnmorsketjänst,
med månaden näst efter den, då den i avseende å den redan innehavda
tjänsten gällande uppsägningstiden utgick.

Då distriktsbarnmorska eller reservbarnmorska tillträtt tjänsten, skall hon
ofördröjligen därom hos förste provinsialläkaren göra anmälan.

§ 34.

Finner distriktsbarnmorska eller reservbarnmorska, att annan — — —
hälsa, bör hon anmäla förhållandet hos förste provinsialläkaren.

§ 35.

Intyg eller upplysningar, vilka distriktsbarnmorska eller reservbarnmorska
av medicinalstyrelsen---möjligt är.

§ 37.

1. Semester beviljas distriktsbarnmorska och reservbarnmorska av barnmorskestyrelsen
för tid, som angives i lagen örn anställande av distriktsbarnmorskor
m. in.

2. Jämväl annan tjänstledighet må av barnmorskestyrelsen beviljas distriktsbarnmorska
och reservbarnmorska.

3. Vikarie för distriktsbarnmorska eller reservbarnmorska förordnas av
barnmorskestyrelsen. Till vikarie för distriktsbarnmorska förordnas reservbarnmorska
eller, om sådan ej finnes att tillgå, annan legitimerad barnmorska.

§ 38.

1. Till tjänstledig distrikts- eller reservbarnmorska utgår den benne tillkommande
kontanta avlöningen enligt följande särskilda bestämmelser.

a) Om hon erhållit tjänstledighet till följd av olycksfall i tjänsten, äger
hon under sex månader åtnjuta samtliga kontanta avlöningsförmåner; ankommande
på prövning av medicinalstyrelsen, till huru stor del avlöningen
må till den skadade utgå efter omförmälda tid av sex månader.

b) Örn hon erhållit tjänstledighet på grund av styrkt sjukdom, äger hon
åtnjuta samtliga henne eljest tillkommande kontanta avlöningsförmåner med
avdrag av ett belopp, motsvarande en tredjedel av den för henne fastställda
kontanta begynnelseavlöningen.

c) Örn hon erhållit tjänstledighet för havandeskap, äger hon under en tid
av högst tre månader åtnjuta samtliga henne eljest tillkommande kontanta
avlöningsförmåner med avdrag av ett belopp, motsvarande hälften av den
för henne fastställda kontanta begynnelseavlöningen.

d) Om hon erhållit tjänstledighet för enskilda angelägenheter eller särskilt
uppdrag eller i behörig ordning avstänges från tjänstgöring eller eljest är lagligen
förhindrad att sköta befattningen eller ock avhåller sig från tjänstgöring
utan att hava i vederbörlig ordning erhållit tjänstledighet eller kunna
styrka giltigt förfall, skall hon under tiden avstå samtliga med befattningen
förenade kontanta avlöningsförmåner.

2. Äger distrikts- eller reservbarrimorska uppbära särskild gottgörelse för
förbrukningsartiklar, skall hon under semester eller tjänstledighet till vikarien
avstå så stor del av sagda gottgörelse, som hänför sig till de av vikarien
verkställda tjänstegöromålen.

3. Vikarie för distrikts- eller reservbarnmorska skall av den tjänstlediga
eller, vid vakans, av vederbörande landsting eller stad, som ej deltager i landsting,
förses med möblerat rum med värme och lyse jämte telefon, om sådan
finnes.

4. Ålderstillägg till distrikts- och reservbarnmorska utgår från och med
ingången av kalenderåret näst efter det, under vilket den för ålderstilläggs
erhållande stadgade tjänstetiden blivit uppnådd. Rätt till ålderstillägg inträder
dock icke förrän distrikts- eller reservbarnmorskan under tid, motsvarande
minst fyra femtedelar av den stadgade tidsperioden, med goda vitsord
bestritt distrikts- eller reservbarnmorsketjänst eller annan därmed likvärdig
befattning eller på grund av förordnande fullgjort annat offentligt uppdrag.
Vid bestämmande av denna tid må avdrag ej göras för den tid, distrikts- eller
reservbarnmorskan åtnjutit semester eller ledighet för deltagande i repetitionskurs,
som avses i § 26, eller i särskilt fall efter medicinalstyrelsens anvisningar
använt till att förskaffa sig ytterligare utbildning.

Har distrikts- eller reservbarnmorska, då hon tjänstgjort stadgad tid för
erhållande av ålderstillägg, redan uppnått den levnads- och tjänsteålder, som
berättigar henne till pension, utgår icke ålderstillägget.

Medicinalstyrelsen fastställer den tidpunkt, från och med vilken varje särskilt
ålderstillägg skall börja utgå.

5. De distrikts- eller reservbarnmorska tillkommande kontanta avlöningsförmånerna,
ävensom särskild gottgörelse för förbrukningsartiklar, skola tillhandahållas
henne månadsvis i efterskott.

6. I fråga örn skyldighet att avgå från distrikts- eller reservbarnmorsketjänst
ävensom i fråga om rätt till pension skall gälla vad därom är särskilt
stadgat.

§ 39.

Reservbarnmorska åligger —--gällande föreskrifter. Angående re servbarnmorskas

åligganden i övrigt stadgas i lagen örn anställande av distriktsbarnmorskor
m. m.

Reservbarnmorska skall i sin verksamhet ställa sig till efterrättelse, för -

utom de i detta reglemente för reservbarnmorska meddelade särskilda bestämmelser,
jämväl vad för barnmorskor i allmänhet i reglementet stadgats.

§ 40.

Reservbarnmorska skall hava sin bostad å den ort, barnmorskestyrelsen
bestämmer. Angående reservbarnmorskas avlöning och förmåner i övrigt är
stadgat i lagen om anställande av distriktsbarnmorskor m. m.

Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1937.

Medicinalstyrelsen äger utfärda de föreskrifter, som kunna bliva erforderliga
för anordnande av övergången till de nya avlöningsbestämmelserna.

Förslag

till

Kungörelse om ändring i vissa delar av kungörelsen den 18 juni 1926
(nr 239) angående dyrtidshjälp åt distriktsbarnmorskor och vissa av
kommun fast anställda barnmorskor.

Härigenom förordnas, att § 1 i kungörelsen den 18 juni 1926 angående dyrtidshjälp
åt distriktsbarnmorskor och vissa av kommun fast anställda barnmorskor
skall erhålla följande ändrade lydelse samt att i anledning därav
kungörelsens överskrift skall bliva som följer:

Kungörelse angående dyrtidshjälp åt vissa av kommun fast
anställda barnmorskor.

§ 1.

Dyrtidshjälp av statsmedel utgår för varje kalenderår till barnmorska,
som vid kalenderårets ingång innehade anställning såsom sådan av kommun
fast anställd barnmorska, som avses i 2:o) av övergångsbestämmelserna
till lagen den.............. (nr ...) om anställande av distriktsbam morskor

m. m.

Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1937.

Förslag

till

Kungörelse om upphävande av §§ 12, 13, 14 och 15 i kungörelsen den
15 juni 1923 (nr 227) angående statsbidrag till åtgärder för åstadkommande
av förbättrad sjukvård inom rikets ödemarksområden.1

Härigenom förordnas, att §§ 12, 13, 14 och 15 i kungörelsen den 15 juni
1923 angående statsbidrag till åtgärder för åstadkommande av förbättrad
sjukvård inom rikets ödemarksområden skola upphöra att gälla med utgången
av år 1936.

1 Senaste lydelse, se beträffande § 12 1932: 146, beträffande §§ 13 och 14 1926: 248 samt
beträffande § 15 1927: 147.

Förslag

till

Kungörelse om ändrad lydelse av § 60 morn. 1 e) och moni. 1 i övergångsstadgandena
till kap. VI i reglementet den 31 december 1919 (nr
878) för statens pensionsanstalt.1

Härigenom förordnas, att § 60 mom. 1 e) och mom. 1 i övergångsstadgandena
till kap. VI i reglementet den 31 december 1919 för statens pensionsanstalt
skola i nedan angivna delar erhålla följande ändrade lydelse:

KAP. VI.

§ 60.

1. De rättigheter---angivna befattningshavare:

e) distriktssköterska, distriktsbarnmorska och reservbarnmorska, till vars
--- för handen.

Övergångsstadganden.

1. I fråga örn sådan befattning såsom distriktssköterska, distriktsbarnmorska
eller reservbarnmorska, som i---föregående tjänstgöring.

Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1937.

Senaste lydelse, se 1926: 350.

Förslag

till

Kungörelse om ändrad lydelse av 10 § 2 mom. i avlöningsreglementet
den 21 maj 1926 (nr 177) för förste provinsialläkare och provinsialläkare.

Härigenom förordnas, att 10 § 2 mom. i avlöningsreglementet den 21 maj
1926 för förste provinsialläkare och provinsialläkare skall i nedan angiven
del erhålla följande ändrade lydelse:

10 §.

2. Provinsialläkare skall, om han därtill med medicinalstyrelsens medgivande
förordnas, vara skyldig att mot särskild ersättning bestrida jämväl
läkarbefattning vid kommunal sjukstuga, belägen vid eller i närheten av
provinsialläkarens station, eller vid epidemisjukhus, förlossningshem eller
förlossningsrum hos barnmorska inom distriktet. Det åligger jämväl provinsialläkare
att, örn han därtill med medicinalstyrelsens medgivande förordnas,
mot särskild ersättning biträda vid förebyggande mödra- och barnavård
inom distriktet. Den för här angivna uppdrag utgående särskilda ersättningen
skall, där ej överenskommelse kan träffas, bestämmas av medicinalstyrelsen.

Provinsialläkaren i---för spetälska.

Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1937.

Förslag

till

Kungörelse angående statsbidrag till förebyggande mödra- och bärna''

vård.

Härigenom förordnas som följer:

§ 1.

De lokala organ, genom vilka denna verksamhet utövas, skola vara organiserade
i någon av följande former:

b) mödra- och barnavårdscentral, typ II, med gemensam, för ändamålet
särskilt avsedd lokal, under ledning av legitimerad läkare och med erforderligt
biträde av sjuksköterska eller barnmorska; samt

c) mödra- och barnavårdsstation, under ledning av tjänsteläkare, i regel
med användande av dennes mottagningslokaler, samt med biträde av distriktssköterskor
och distriktsbarnmorskor.

§ 2.

Den förebyggande mödra- och barnavårdsverksamheten ledes inom landstingsområde
av distriktsvårdsstyrelsen och inom stad, som ej deltager i landsting,
av barnmorskestyrelsen eller hälsovårdsnämnden.

§ 3.

Av landsting eller stad, som ej deltager i landsting, fastställes instruktion,
för utövandet av förebyggande mödra- och barnavård.

§ 4.

§ 5.

Förebyggande mödra- och barnavård skall vara avgiftsfri.

§ 6.

Statsbidrag utgår dels med engångsbelopp till inredning och utrustning av
lokaler för mödra- och barnavårdscentraler intill hälften av den verkliga
kostnaden, dock högst 1 000 kronor för varje central, dels ock med årligt
driftkostnadsbidrag för arvoden åt läkare, sjuksköterskor och barnmorskor
jämte resekostnadsbidrag enligt vad nedan angives.

1) För varje mödravårdscentral, typ I, utgår till läkare 1 500 kronor,
därest mottagning är anordnad minst två gånger i veckan, och eljest det lägre
belopp, medicinalstyrelsen finner skäligt bestämma, samt till sjuksköterska
eller barnmorska 500 kronor jämte det eller de ålderstillägg, vart och ett å
50 kronor, vartill hon må vara berättigad enligt § 8.

2) För varje barnavårdscentral, typ I, samt för varje mödra- och barnavårdscentral,
typ II, utgår till läkare 2 000 kronor, därest mottagning är
anordnad minst tre gånger i veckan, och eljest det lägre belopp, medicinalstyrelsen
finner skäligt bestämma, samt till sjuksköterska eller barnmorska
1 000 kronor jämte det eller de ålderstillägg, vart och ett å 100
kronor, vartill hon må vara berättigad enligt § 8.

3) För varje mödra- och barnavårdsstation utgår till läkare 15 kronor för
varje mottagning samt, där i den förebyggande barnavården jämlikt vederbörligt
förordnande biträder distriktsbarnmorska, som avses i punkt l:o)
andra stycket i övergångsbestämmelserna till denna dag utfärdad lag om
anställande av distriktsbarnmorskor m. m., till sådan barnmorska 200 kronor
eller det lägre belopp, medicinalstyrelsen finner skäligt bestämma.

4) Till resekostnader för hembesök hos spädbarn utgår bidrag för barnavårdscentral,
typ I, mödra- och barnavårdscentral, typ II, samt mödra- och
barnavårdsstation. Sådant bidrag beräknas efter det antal barn, som äro
födda under det år ansökningen örn statsbidrag avser, och som nämnda år
vistats inom centralens eller vårdstationens verksamhetsområde, dock icke
inom städer, köpingar eller municipalsamhällen. Bidraget utgår med 60
öre för varje dylikt barn inom Norrbottens, Västerbottens och Jämtlands
län, 45 öre för varje dylikt barn inom Västernorrlands, Gävleborgs, Kopparbergs
och Värmlands län samt 30 öre för varje dylikt barn inom övriga
län i riket; dock må bidrag, som nu sagts, icke utgå med högre belopp än
som motsvarar hälften av sammanlagda kostnaderna för de resor, vilka
företagits i ovan angivet syfte.

§ 7.

Medicinalstyrelsen äger föreskriva särskilda behörighetsvillkor för vinnande
av anställning såsom sjuksköterska eller barnmorska vid mödra- och
barnavårdscentraler.

Barnmorska, som anställes i förebyggande barnavård, skall vara skyldig
att efter medicinalstyrelsens anvisning genomgå en för ändamålet anordnad
kompletteringskurs.

§ 8.

Ålderstillägg för sjuksköterskor och barnmorskor, varom i § 6 under 1)
och 2) sägs, skola vara tre till antalet och utgå efter tre, sex och nio års väl
vitsordad tjänstgöring.

Sådant ålderstillägg utgår från och med ingången av kalenderåret näst
efter det, varunder den för ålderstilläggs erhållande stadgade tjänstetiden
blivit uppnådd. Rätt till ålderstillägg inträder dock icke förrän sjuksköterskan
eller barnmorskan under tid, motsvarande minst fyra femtedelar av
den stadgade tidsperioden, med goda vitsord biträtt i förebyggande jnödraeller
barnavård eller tjänstgjort i därmed likvärdig befattning eller på grund
av förordnande fullgjort annat offentligt uppdrag. Vid bestämmande av
denna tid må avdrag ej göras för den tid, sjuksköterskan eller barnmorskan
åtnjutit semester eller i särskilt fall efter medicinalstyrelsens anvisningar
använt till att förskaffa sig ytterligare utbildning.

Har sjuksköterska eller barnmorska, då hon tjänstgjort stadgad tid för
erhållande av ålderstillägg, redan uppnått den levnadsålder, vid vilken hon
må vara skyldig avgå från tjänsten, utgår icke ålderstillägg.

Medicinalstyrelsen fastställer den tidpunkt, från och med vilken varje
särskilt ålderstillägg skall börja utgå.

§ 9.

Från mödra- och barnavårdscentraler, typ II, samt från mödra- och barnavårdsstationer
må klienter sändas för kostnadsfri rådfrågning vid mödraeller
barnavårdscentraler, typ I.

§ 10.

Ansökan om statsbidrag för visst år skall, ställd till medicinalstyrelsen,
före den 1 mars nästföljande år insändas till nämnda myndighet samt åtföljas
av årsberättelse enligt formulär, som fastställes av medicinalstyrelsen.

§ 11.

Efter granskning av ansökningshandlingarna har medicinalstyrelsen att
besluta örn statsbidrags beviljande.

Beviljas statsbidrag, skall detsamma utbetalas av medicinalstyrelsen.

§ 12.

Förebyggande mödra- och barnavård skall stå under överinseende av vederbörande
förste provinsialläkare eller förste stadsläkare samt medicinalstyrelsen.

§ 13.

De närmare föreskrifter, som kunna bliva erforderliga för tillämpning av
denna kungörelse, utfärdas av medicinalstyrelsen.

Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1937.

Genomförande av förebyggande mödra- och barnavård enligt denna kungörelse
må efter plan, som godkännes av medicinalstyrelsen, ske på det
sätt, att sådan vård först anordnas inom viss del eller vissa delar av landstingsområde
eller stad, som ej deltager i landsting, samt sedermera efter
hand jämväl inom övriga delar av landstingsområdet eller staden.

Vad i denna kungörelse stadgas rörande distriktsvårdsstyrelse skall beträffande
landstingsområde, för vilket sådan styrelse icke finnes, avse barnmorskestyrelsen
eller landstingets förvaltningsutskott eller viss avdelning
därav.

7—.700830

Förslag

till

Stadga för barnmorskeundervisningen.

Härigenom förordnas som följer:

§ 1.

Barnmorskeläroanstalt har till uppgift att bibringa sina elever sådan utbildning,
som erfordras för vinnande av behörighet att utöva barnmorskeyrket.

§ 2.

Barnmorskeläroanstalt står under överinseende av medicinalstyrelsen.

Närmaste ledningen av sådan lärpanstalt tillkommer en styrelse, bestående
av fem ledamöter, utsedda i den ordning, som i § 4 finnes stadgat.

§ 3.

Vid barnmorskeläroanstalt skola finnas anställda en Överlärare, som benämnes
professor, en biträdande lärare (barnmorskelärare), en föreståndarinna
(Överbarnmorska) och en instruktionsbarnmorska jämte annan för
elevernas teoretiska och praktiska utbildning behövlig lärarpersonal.

överläraren utnämnes av Kungl. Maj:t efter förslag av medicinalstyrelsen.
Annan lärarpersonal för den teoretiska undervisningen tillsättes av
medicinalstyrelsen efter förslag av läroanstaltens styrelse.

§ 4.

I läroanstaltens styrelse ingå såsom självskrivna ledamöter överläraren,
som tillika är styrelsens ordförande, samt överbarnmorskan. Såsom ersättare
inträda vid förfall för överläraren barnmorskeläraren och vid förfall
för överbarnmorskan instruktionsbarnmorskan.

övriga tre ledamöter av styrelsen jämte ersättare för envar av dem förordnas
av medicinalstyrelsen för en tid av högst fem år i sänder. En av
dessa ledamöter skall representera sjuksköterskeskolorna och en annan skall
vara barnmorska, som har sitt arbete förlagt utom läroanstalten.

§ 5.

1. Styrelsen åligger särskilt:

att antaga elever vid läroanstalten ävensom att till medellösa eller mindre
bemedlade sådana utdela stipendier av härför tillgängliga medel, på sätt
härom finnes särskilt stadgat;

att handhava för läroanstalten anslagna eller eljest inflytande penningmedel;
samt

att före utgången av juli månad varje år till medicinalstyrelsen överlämna
sammandrag över läroanstaltens räkenskaper för sistförflutna budgetår.

2. Styrelsen sammanträder på kallelse av ordföranden.

Inom styrelsen må beslut ej fattas med mindre fyra av dess ledamöter
eller ersättare för dem äro närvarande.

Äskas omröstning, skall den ske öppet. Såsom styrelsens beslut gäller
den mening, om vilken de flesta röstande förena sig, men vid lika röster
den mening, som biträdes av ordföranden vid sammanträdet.

Vid varje sammanträde föres protokoll, som justeras senast vid nästföljande
sammanträde.

§ 6.

Klagan över styrelsens beslut föres hos medicinalstyrelsen senast före
klockan tolv å trettionde dagen efter den, då klaganden erhöll del av beslutet.

§ 7.

För behörighet till överlärartjänst erfordras att vara legitimerad läkare,
att hava ådagalagt vetenskaplig skicklighet i förlossningskonsten och läran
om kvinnosjukdomar samt därjämte att hava förvärvat utbildning och erfarenhet
i samma ämnen ävensom att hava ådagalagt skicklighet såsom
lärare.

Är överlärartjänst le4ig, skall medicinalstyrelsen genom kungörelse, som
bör införas tre gånger i allmänna tidningarna, tillkännagiva, att till Kungl.
Maj:t ställd ansökning till tjänsten skall före klockan tolv å trettionde dagen
efter den, då kungörelsen första gången varit offentliggjord, till medicinalstyrelsen
inlämnas eller på sökandens äventyr i betalt brev med allmänna
posten dit insändas. Sedan styrelsen för det barnbördshus, till vilket
läroanstaltens verksamhet är förlagd, bereus tillfälle att avgiva yttrande
över de sökandes lämplighet med hänsyn till deras anställning såsom läkare
vid barnbördshuset, skall medicinalstyrelsen å förslag uppföra tre sökande,
om så många anmält sig och befunnits behöriga, samt avgiva sitt
förord åt den bland de sökande, som anses för tjänsten mest skicklig och
ägnad, varefter ansökningshandlingarna skola insändas till Kungl. Majit.

Utnämnd Överlärare är skyldig att, där icke annorlunda blivit bestämt,
tillträda tjänsten vid början av månaden näst efter utnämningsdagen och
att, sedan detta skett, ofördröjligen därom göra anmälan hos medicinalstyrelsen.

§ 8.

1. Överlärare skall i enlighet med denna stadga leda och ansvara för
barnmorskeundervisningen vid läroanstalten. Särskilt åligger det honom
i denna egenskap:

att med tillhjälp av den övriga lärarpersonalen meddela undervisning åt
barnmorskeeleverna i väsentlig överensstämmelse med fastställd lärobok så
ock leda de repetitionskurser för barnmorskor, vilka i enlighet med vad i
§18 sägs, anordnas vid läroanstalten, ävensom avgiva rapport över dessa
kurser till medicinalstyrelsen;

att utfärda barnmorskebrev, varom i § 17 förmäles, åt därtill berättigade
barnmorskeelever och att sedermera förse sådana brev med anteckningar
örn kurser, som genomgåtts efter legitimationen;

att vid sjukdom eller annat förfall för barmnorskeläraren, överbarnmorskan,
instruktionsbarnmorskan eller annan lärarpersonal för den teoretiska
undervisningen föreslå nödiga åtgärder hos medicinalstyrelsen; samt

att årligen före mars månads utgång till medicinalstyrelsen avgiva fullständig
berättelse över läroanstaltens verksamhet under det sistförflutna kalenderåret.

100

2. Överlärare skall ock, i den mån han icke anmodat barnmorskeläraren
att bestrida läkarvården, såsom överläkare leda och övervaka barnaföderskornas
och de späda barnens vård vid det barnbördshus, till vilket
läroanstaltens verksamhet är förlagd, och därvid ställa sig till efterrättelse
ej mindre allmänna författningar än även vad för barnbördshuset gällande
stadga eller andra föreskrifter innehålla.

3. Tjänstledighet kan beviljas överläraren av medicinalstyrelsen för
högst tre månader i följd. Föreligger för överläraren behov av längre tids
ledighet, skall ansökan därom göras hos Kungl. Maj:t.

§ 9.

Barnmorskelärare skall vara legiiimerad läkare med utbildning och erfarenhet
i förlossningskonsten och läran om kvinnosjukdomar ävensom förmåga
att undervisa i dessa ämnen.

Är barnmorskelärarbefattning ledig, kungöres ledigheten på sätt om överlärartjänst
är föreskrivet, dock att ansökningarna skola ställas till medicinalstyrelsen,
som över dem infordrar utlåtande dels, på sätt om över lär ar tjänst
är bestämt, från styrelsen för vederbörande barnbördshus dels ock från
barnmorskeläroanstaltens styrelse, varefter medicinalstyrelsen utfärdar förordnande
för den, som anses för tjänsten mest skicklig och ägnad.

§ 10.

1. Barnmorskelärare åligger:

att enligt fastställd kursplan och överlärarens anvisning meddela undervisning
åt barnmorskeeleverna och de i repetitionskurser deltagande barnmorskorna
;

att efter anmälan från överläraren till styrelsen för vederbörande barnbördshus
och efter anvisning av överläraren under minst en tredjedel av
året självständigt förestå läkarvården eller någon del därav på barnbördshuset; att

biträda över läraren vid uppsättandet av årsberättelse över läroanstaltens
verksamhet; samt

att vid förfall eller ledighet för överläraren fullgöra dennes åligganden.

2. Tjänstledighet för barnmorskelärare meddelas av medicinalstyrelsen
efter överlärarens hörande.

§ 11.

1. Till Överbarnmorska antages för denna befattning lämpad barnmorska,
som ådagalagt undervisningsskicklighet.

2. Överbarnmorska åligger:

att enligt överlärarens anvisningar ordna och övervaka barnmorskeelevernas
utbildning;

att, så snart styrelsen fattat beslut örn antagande av elever och utdelande
av stipendier, skriftligen underrätta de sökande, huruvida deras ansökningar
bifallits;

att hava tillsyn över eleverna samt föra matrikel över dem, upptagande
för varje elev hennes fullständiga namn, födelsetid, födelseort, hemort och
föregående utbildning, dag för hennes inträde i och avgång från läroanstalten,
uppgift angående den tid, varunder hon följt undervisningen i varje
särskilt ämne samt henne tilldelade avgångsbetyg;

att föra diarium över inkommande handlingar och konceptbok lill utgående
skrivelser;

101

att hava tillsyn över läroanstaltens arkiv, undervisningsmateriel och andra
inventarier samt föra inventarieförteckning;

att i enlighet med styrelsens beslut verkställa utbetalningar för anstalten
samt föra dess räkenskaper;

att, örn styrelsen så beslutar, föra dess protokoll;

att biträda vid elevernas teoretiska och praktiska undervisning;

att öva eleverna i uppsättande av berättelser över verkställda förlossningar
och granska dessa berättelser, innan de överlämnas till överläraren eller
barnmorskeläraren; samt

att biträda överläraren vid anordnande av repetitionskurser och deltaga i
handhavandet av undervisningen vid sådana kurser.

3. Tjänstledighet för Överbarnmorska meddelas av medicinalstyrelsen efter
överlärarens hörande.

4. Överbarnmorska skall, där så lämpligen kan ske, hava sin bostad inom
läroanstalten.

§ 12.

1. Instruktionsbarnmorska har att enligt överlärarens anvisningar biträda
överbarnmorskan i dennas arbetsuppgifter ävensom utföra det arbete i övrigt,
som av överläraren kan bliva henne ålagt.

2. Tjänstledighet för instruktionsbarnmorska meddelas av medicinalstyrelsen
efter överlärarens hörande.

3. Instruktionsbarnmorska skall, där så lämpligen kan ske, hava sin bostad
inom läroanstalten.

§ 13.

För att vinna inträde såsom elev vid barnmorskeläroanstalt fordras, att sökanden
antingen fullständigt genomgått godkänd sjuksköterskeskola eller
är elev vid sådan sjuksköterskeskola och under minst två år där åtnjutit
undervisning.

Därjämte fordras, att sökanden på ett tillfredsställande sätt fullgjort praktisk
sjukhustjänstgöring å medicinsk avdelning, kirurgisk avdelning, operationsavdelning,
örn möjligt barnbördsavdelning samt å barnsjukhus, vilken
sistnämnda tjänstgöring ej må understiga fyra månader.

Beträffande elev vid godkänd sjuksköterskeskola fordras dessutom, att
hon på nöjaktigt sätt deltagit i den i sjuksköterskeskolans plan ingående teoretiska
undervisningen i sjukvårds- och sjukdomslära samt att hon utfört
vanligen förekommande laborationer.

§ 14.

Sjuksköterska, som vill bliva antagen till elev vid barnmorskeläroanstalt,
skall inom bestämd och kungjord tid till överläraren vid läroanstalten insända
till styrelsen ställd, egenhändigt skriven inträdesansökan med bifogande av

a) åldersbetyg;

b) läkarintyg, avfattat enligt formulär, som medicinalstyrelsen fastställer;

c) avskrift av skolbetyg;

d) avskrift av avgångsbetyg från godkänd sjuksköterskeskola; samt

e) avskrift av betyg från föregående och nuvarande anställning.

Ilar sjuksköterska vid ansökningstidens utgång överskridit 30 års ålder,
skall vid ansökningen fogas bevis, att medicinalstyrelsen på därom gjord
framställning förklarat denna omständighet ej utgöra hinder för henne att
varda antagen till barnmorskeelev.

Elev vid godkänd sjuksköterskeskola, som önskar vinna inträde vid barnmorskeläroanstalt,
skall till styrelsen för sjuksköterskeskolan i god tid före

102

ansökningstidens utgång ingiva till styrelsen för barnmorskeläroanstalten
ställd ansökan .jämte de i första stycket under a)—c) samt e) föreskrivna
handlingarna. Styrelsen för sjuksköterskeskolan har att inom ansökningstiden
till styrelsen för barnmorskeläroanstalten överlämna ansökningshandlingarna
jämte uppgift om den utbildning, eleven erhållit och beräknas komma
att erhålla vid sjuksköterskeskolan, och om de vitsord, som kunna lämnas
henne.

Styrelsen för barnmorskeläroanstalten skall efter prövning av inkomna ansökningshandlingar
ofördröjligen till medicinalstyrelsen avlämna förteckning
över de antagna eleverna. Dessa skola så snart ske kan, senast en månad
före kursens början, underrättas om dag och timme för inställelse vid anstalten.
Förteckning över de antagna eleverna skall därjämte sändas till vederbörande
sjuksköterskeskolor.

§ 15.

1. Undervisning meddelas åt varje elev under aderton månader. I denna
tid ingår sex veckors ferier.

2. Undervisningen, som är såväl teoretisk som praktisk, ordnas av överläraren
i samråd med övriga lärare.

3. Teoretisk undervisning med praktiska demonstrationer hålles i allmänhet
under en tid av minst tre månader vid början av varje undervisningskurs
samt under en månad vid kursens slut.

Den teoretiska undervisningen skall förutom förlossningskonst omfatta havandeskapshygien,
barnavård och barnsjukvård, social mödra- och barnavård
samt sexualhygien ävensom författningar rörande barnmorskeväsendet och
lämpliga delar av sociallagstiftningen.

4. Den praktiska utbildningen fortgår under hela den del av lärotiden, som
ej är uteslutande ägnad åt teoretisk undervisning. Härvid tillses, att eleverna
erhålla tillräcklig utbildning å såväl förlossningsavdelning som vårdavdelning
och poliklinik.

5. Över undervisningen skall föras dagbok, däri lärarna skola göra anteckning
om undervisningens innehåll för varje lektion.

6. Undervisningen är kostnadsfri.

§ 16.

Elev, som ej gör tillräckliga framsteg eller som visar försumlighet i sitt
arbete eller klandervärt uppförande, må av styrelsen på framställning av överläraren
skiljas från läroanstalten.

§ 17.

Vid utbildningstidens slut anställes med eleverna examen i närvaro av en
representant för medicinalstyrelsen. Efter examen tilldelas varje elev av
överläraren betyg i enlighet med formulär, som medicinalstyrelsen fastställer.
Den, som tilldelats minst betyget godkänd i kunskaper och praktisk duglighet,
må erhålla barnmorskebrev.

Förteckning över de examinerade jämte uppgift om betygen insändes av
överläraren ofördröjligen till medicinalstyrelsen samt beträffande från läroanstalten
examinerade elever vid sjuksköterskeskolor till vederbörande skola.
Samtidigt härmed insänder överläraren till medicinalstyrelsen de utfärdade
barnmorskebreven ävensom för vart och ett av dem ett belopp av tio kronor,
som utexaminerad barnmorska har att erlägga till barnmorskornas understödskassa.
Å varje barnmorskebrev låter medicinalstyrelsen teckna legitimationsbevis,
vilket berättigar till yrkets utövning.

103

§ 18.

I”. Vid barnmorskeläroanstalt skola årligen anordnas två repetitionskurser
för barnmorskor. Därjämte skola, efter medicinalstyrelsens beprövande,
sådana kurser årligen anordnas vid barnbördshusen i Lund, Malmö och Norrköping
eller andra lämpliga barnbördshus.

2. Repetitionskurs skall omfatta minst fjorton dagar. Sådan kurs har till
ändamål att bereda de legitimerade barnmorskorna tillfälle att ånyo genomgå,
vad de under lärotiden inhämtat, samt lära känna nyare framsteg inom
förlossningskonsten och andra hithörande ämnen.

3. Tiden för repetitionskurs vid barnmorskeläroanstalt bestämmes årligen
efter överlärares hörande av medicinalstyrelsen, som därom underrättar
förste provinsialläkarna samt förste stadsläkarna i Stockholm, Göteborg,
Malmö och Norrköping. Nu angivna läkare insända snarast möjligt till medicinalstyrelsen
uppgift å de barnmorskor, vilka böra deltaga i repetitionskurs
under året. Efter inhämtande av vederbörande överlärares besked om
det antal barnmorskor, som kan mottagas, utser medicinalstyrelsen kursdeltagare
samt underrättar härom ovannämnda läkare, vilka i sin tur delgiva de
utsedda barnmorskorna medicinalstyrelsens beslut. Barnmorskorna skola
till kurserna medföra sina dagböcker för året och sina barnmorskebrev, å
vilka sistnämnda överläraren har att verkställa anteckning örn genomgången
repetitionskurs. Efter avslutande av sådan kurs insänder överläraren till
medicinalstyrelsen förteckning på de i kursen deltagande ävensom redogörelse
för vad som under kursen blivit genomgånget.

4. Vad i mom. 3 stadgas beträffande repetitionskurs vid barnmorskeläroanstalt
skall i tillämpliga delar gälla i fråga örn repetitionskurser, som jämlikt
mom. 1 anordnas vid barnbördshusen i Lund, Malmö och Norrköping
eller andia barnbördshus.

Denna stadga träder i kraft den 1 juli 1936, från och med vilken dag stadgan
den 19 augusti 1921 (nr 635) för barnmorskeundervisningen skall upphöra
att gälla utom beträffande de lärokurser, vilka förstnämnda dag redan
pågå vid läroanstalterna.

De ytterligare föreskrifter, som kunna bliva erforderliga för förmedling av
övergången till den nya organisationen av barnmorskeundervisningen, meddelas
av medicinalstyrelsen efter vederbörande överlärares hörande.

104

Förslag

till

Kungörelse angående stipendier åt elever vid barnmorskeläro an

stätterna.

Härigenom förordnas som följer:

§ 1.

Medellös eller mindre bemedlad sjuksköterska eller sjuksköterskeelev, som
antagits till elev vid barnmorskeläroanstalt, må av läroanstaltens styrelse
kunna tilldelas stipendium å högst 300 kronor, för hel kurs räknat, till bestridande
av hennes kostnader för bevistandet av kursen vid läroanstalten.

§ 2.

Den som önskar komma i åtnjutande av stipendium, som här avses, har
att inom den för ingivande av ansökan om inträde vid läroanstalten bestämda
tiden till överbarnmorskan vid läroanstalten ingiva sin till styrelsen ställda
ansökan om erhållande av stipendium. Vid ansökningen skall fogas av
pastor eller ordföranden eller ledamot i kommunalnämnden ellef magistraten
eller kommunalborgmästaren i hemorten utfärdat eller till trovärdigheten bestyrkt
intyg, att sökanden är medellös eller mindre bemedlad.

§ 3.

Så snart styrelsen fattat beslut om antagande av elever i viss kurs, skall
styrelsen pröva inkomna ansökningar örn erhållande av stipendier, därvid bör
iakttagas, att medellös lämnas företräde framför mindre bemedlad, i övrigt
lika förtjänt sökande.

De sökande skola omedelbart underrättas, huruvida deras ansökningar bi -

Av stipendiebeloppet utbetalas tre fjärdedelar vid kursens början och en
fjärdedel vid kursens slut.

§ 5.

Elev, som utan medgivande av styrelsen avbryter kursen eller som av styrelsen
skiljes från läroanstalten, har förverkat den del av henne tilldelat stipendium,
som icke blivit till henne utbetald, och skall, där styrelsen prövar
skäligt, återbära vad av stipendiet till henne utbetalts eller del därav.

§ 6.

Redovisning för fördelningen av stipendierna skall lämnas i läroanstaltens
årsberättelse.

§ 7.

Medicinalstyrelsen har att till läroanstaltens styrelse efter rekvisition utanordna
för stipendiernas utbetalande erforderliga belopp; och skola dessa
belopp utgå av det för ifrågavarande ändamål av riksdagen anvisade anslag.

Denna kungörelse träder i kraft den 1 juli 1936.

105

Antal barnsbörder

Stockholm ..............

Göteborg................

Malmö ..................

Norrköping..............

Hälsingborg..............

Uppsala Akademiska sjukhus.
...................

Lunds B.B...............

Stockholms län ..........

Uppsala län utom Uppsala
Akademiska sjukhus....

Södermanlands län ......

Östergötlands läns landstingsområde.
...........

Jönköpings län ..........

Kronobergs län ..........

Kalmar län..............

Gotlands län ............

Blekinge län ............

Kristianstads län ........

Malmöhus läns landstingsområde
utom Lunds B.B.

Hallands län ............

Göteborgs o. Bohus läns

landstingsområde ......

Älvsborgs län ............

Skaraborgs län ..........

Värmlands län ..........

Örebro län ..............

Västmanlands län........

Kopparbergs län..........

Gävleborgs län ..........

Västernorrlands län......

Jämtlands län............

Västerbottens län ........

Norrbottens län..........

Totalsumma
Mödradödlighet °/oo

1 Hela länet

2 Hela landstingsområdet.

och mödradödligheten i Sverige under år 1934.

Antal barnsbörder år 1934	Antal barnsbörder år 1934, som medfört kvinnans död
Därav å lands- tingets anst.	Därav å kom- munala anst.	Därav å ensk. förl.-hem	Antal av barn- morska i hem-met förlösta	Summa	Antal i hem- met förlösta %	Å landstingets anstalter	Å kommunala anstalter	Å ensk. förl.-hem.	I hemmet m. bitr. av bamin.	Summa
3123	2 543	1136	145	6 947	2	8	5	2		15
—	3 0o3	962	328	4 293	8	—	2	—	—	2
—	1637	46	133	1816	8	—	6	—	—	6
—	781	—	80	861	9	—	1	—	—	1
—	958	—	132	1090	12	—	3	—	1	4
1 273	_		_	1278	_	_	_	_	_	—
1956	—	—	—	1956	—	1	—	—	—	1
				18241						29
					Mödradödlighet för dessa 7 stä-
					der i medeltal 1‘6 %o
790	38	85	851	1764	48	—	—	—	2	2
_	_	75	600	675	311	_	_	—	—	—
1178	26	31	1 124	2 359	47	10	—	—	3	13
835	_	615	1860	3310	56	1	_	2	2	5
1 06c	102	74	2124	3 368	63	1	—	—	3	4
366	—	299	1 566	2 231	70	6	—	2	6	14
832	—	248	2 576	3 656	71	6	—	—	7	13
32	7	12	926	977	96	3	—	—	2	5
810	295	27	1296	2 428	53	3	—	—	1	4
1328	—	60	2 538	3 926	65	6	—	—	—	6
850	853	_	1513	3 216	292	3	3	_	_	6
414	—	200	1498	2 112	71	6	—	—	1	7
_	237	373	2 009	2 619	77	_	_	_	3	3
287	655	486	2 314	3 742	62	—	—	1	6	7
865	—	94	2 062	3 022	68	9	—	—	5	14
929	—	166	1961	3 056	64	5	—	—	—	5
1039	—	9	1181	2 229	53	5	—	—	2	7
804	19	53	1009	1880	53	3	—	—	2	5
741	69	1 043	4 581	6	71	6	4	3	9	22
302	82	295	2811	3 49C	80	—	—	—	9	9
2123	2b	68	2154	4 371	49	7	—	1	7	15
235		90	1 821	2 146	85	2	—	—	4	6
61b	114	—	3 339	4 069	82	9	—	—	7	16
492	369	14	3 559	4 434	80	5	1	—	5	11
				7151!						199
					Mödradödlighet för ovanstående
					24	län	i medeltal	2-s 0	/ 00
23 293	11814	6 561	48 092	89 76(		96	25	11	87	228
						4-5	2''i	1*7	1*8	2-5

106

Till Kommissionen för undersökning ov vårt lands befolkningsfråga
(befolkning skommissionen).

Enligt ämbetsskrivelse den 16 augusti 1935 har Kungl. Maji givit medicinalstyrelsen
i uppdrag att verkställa en förberedande undersökning rörande,
barns och ungdoms hälsovård, innefattande dels en utredning angående de
åtgärder i nämnda avseende, som enligt nu gällande bestämmelser vidtagas
särskilt från det allmännas sida, dels ock en plan för förbättring i de hänseenden,
sådan befinnes vara av behovet påkallad.

Till åtlydnad härav får medicinalstyrelsen nu anföra följande. Styrelsen
kommer senare att ge en mera fullständig översikt över barnaålderns hälsovårdsförhållanden
med utredning och förslag att avhjälpa de brister, som
härutinnan förefinnas. Denna översikt måste emellertid kombineras med
en mera omfattande utredning rörande den allmänna hälsovårdens ändamålsenliga
organisation överhuvud taget, vilken utredning väl synes kunna ske
genom medicinalstyrelsen men dock till följd av dess omfattning kräver att
särskild arbetskraft härför ställes till styrelsens förfogande. Styrelsen vill
härvid erinra örn sitt förslag till igångsättande av här avsedd utredning, vilket
förslag ingick i styrelsens yttrande den 20 oktober 1934 över bostadsutredningens
betänkande örn bostadsinspektion på landsbygden. Styrelsen
kommer därför att i särskild skrivelse till Kungl. Maj :t anhålla örn medel för
utförande av denna utredning och hoppas erhålla kommissionens stöd för
denna sin hemställan.

Bland förslag, som äro av den natur, att de enligt styrelsens förmenande
kunna och böra framföras redan till nästa riksdag, vill styrelsen till befolkningskommissionens
övervägande framhålla följande.

A. Åtgärder till mödrahjälp.

Medicinalstyrelsen har i sitt »utlåtande och förslag angående förebyggande
mödra- och barnavård, avgivet den 4 april 1935» föreslagit vissa åtgärder till
mödrahjälp. Beträffande dessa förslag anförde medicinalstyrelsen (betänkandet
sid. 18): »Ovanstående förslag innebära i realiteten en höjning av

nu utgående moderskapshjälp och moderskapsunderstöd. För visso tala
starka skäl för att en ytterligare och verksam höjning av moderskapsunderstödet
snarast möjligt genomföres. Styrelsen äger emellertid icke tillräcklig
överblick över detta ämne för att kunna framlägga detaljerat förslag härtill.

Styrelsen vill här därför ur synpunkten av att bereda kvinnor god barnbördsvård
endast understryka den stora betydelsen av att de förslag rörande
höjning av moderskapsunderstödet genom statens bidrag till barnbördsvården,
som statens sjukvårdskommitté föreslagit, i varje fall måtte vinna beaktande
från statsmakternas sida.»

Då styrelsen har sig bekant att sådana åtgärder nu förberedas genom särskild
utredning inom befolkningskommissionen, ingår styrelsen icke vidare
härpå. Endast en punkt vill styrelsen understryka med hänvisning till vad
den i sitt yttrande över moderskapssakkunnigas betänkande, tryckt såsom
bilaga till statens offentliga utredningar 1935: 19, sid. 63, anfört om under -

107

stöd till nödlidande mödrar, nämligen uttalandet att sådant understöd lämpligen
borde utbetalas genom mödra- och barnavårdscentralerna. Läkare och
sköterskor hava nämligen särskilda möjligheter att bedöma behovet av detta
understöd. Hembesök böra i regel göras hos de blivande mödrarna, och
särskilt de nödlidande bland dessa hava stort behov av de råd och den hjälp,
som centralerna kunna lämna.

Styrelsen åsyftar jämväl en omändring av barnmorskornas utbildning, som
avser att göra dessa mera kompetenta för deras .sociala uppgifter. Styrelsen
har för avsikt att sedan behövliga konferenser hållits med representanter för
de olika kårer och styrelser, som kunna beröras av frågan, till Eder avlämna
förslag i detta ämne.

B. Däremot vill styrelsen redan nu förorda genomförande av styrelsens
förslag till förebyggande mödra- och barnavård, sådant det är framlagt i berörda
betänkande (statens offentliga utredningar 1935: 19, sid. 18 och följande).
1 detsamma anser sig styrelsen emellertid böra ifrågasätta vissa
ändringar och tillägg, som betingas dels av det betydligt vidgade sammanhang,
varuti frågan numera kommit, dels av remissvaren rörande detsamma,
av vilka styrelsen under hand fått taga del och av vilka en sammanställning
finnes bifogad i särskild promemoria till denna skrivelse. Med anledning av
från en del håll framkommen kritik mot detaljer i styrelsens förslag den 4
april 1935 torde det här böra framhållas, att detta förslag avsett att vara ett
uttryck för styrelsens principiella riktlinjer i dessa frågor och att de i förslaget
och kostnadsberäkningarna ingående detaljerna därför kunna betraktas
icke såsom definitiva förslag utan såsom vägledande utgångspunkter för
organisationens praktiska utformande. De i förslaget angivna uppgifterna
på antalet behövliga centraler, antalet mottagningstimmar, personalens storlek
och ersättning, lokalernas anordning och utrustning o. s. v. hava därför
för styrelsen ej framstått som oavvisliga krav för statsbidragets anpassning
i varje enskilt fall utan nödvändiggjorts som bas för de ekonomiska beräkningarna.
Självfallet har det varit styrelsens mening att redan bestående
god och ur ekonomisk synpunkt väl avvägd verksamhet icke skulle genom
den föreslagna reformen stäckas eller fördyras utan beredas möjlighet till
statsbidrag. Emellertid hyser styrelsen den bestämda uppfattningen, att statsbidraget
till denna verksamhet måste vara beroende av statligt godkännande
av planerna för verksamheten och enhetlig tillsyn av densamma, vilket väl ej
lärer kunna ske genom annat organ än medicinalstyrelsen.

1. Beträffande mödracentralerna hava som regel under förvården icke
förutsatts något besök i den väntande moderns hem. Ett och i vissa fall
flera sådana besök av barnmorskan synas emellertid önskvärda. I flertalet
fall kan måhända ett besök vara tillfyllest för rådgivning till mödrarna.
Även örn man utgår från denna beräkning lärer arbetet vid de största centralerna,
mödravårdscentraler, typ 1, kräva heltidsanställd barnmorska eller
sjuksköterska (betänkandet, sid. 24, 25, 35). Även för mödravårdscentraler,
typ 2, och mödrastationer kan det förväntas att dessa hembesök hos
väntande mödrar komma att ge barnmorskan ett betydligt mera omfattande
arbete nied förvården än det i betänkandet beräknade.

2. I betänkandet påpekas (sid. 23) vanskligheten i att bedöma det antal
rådfrågningar, som böra göras å barnavårdscentralen för ett barn under
spädbarnsåret. Ur vårdsynpunkt syntes det styrelsen vara mycket vunnet,
om man kunde beräkna ett genomsnittligt antal av 5 rådfrågningar under
denna tid. Det torde emellertid få anses ovedersägligt, att ett sådant antal
rådfrågningar icke kan ge önskvärd trygghet för effekten hos kontrollen

108

av de späda barnens utveckling och hälsa. Styrelsen tänker härvid bland
annat på nödvändigheten av att följa spädbarnets utveckling även under
bröstuppfödningen. Ett antal besök å centralen av omkring 10 synes därför,
där ej särskilda förhållanden annat föranleda, böra om möjligt bliva
regel.

Enligt betänkandet koncentreras läkarens arbete vid centralen till 2 och
3 mottagningar i veckan. Betänkandet förutsätter, att dessa mottagningar
äro förlagda till läkarens egen mottagningsstation eller till den egentliga
barnavårdscentralen. I det yttrande (tryckt såsom bil. I i anförda betänkande,
sid. 42), som medicinalstyrelsen den 20 juni 1930 avgav över moderskapssakkunnigas
betänkande av den 28 september 1929, har styrelsen anfört
(sid. 53): »För vissa delar av Norrland, eventuellt även för andra trakter,
där stora avstånd till läkarstationen förefinnas, är det ur flera synpunkter
önskvärt, att antalet mottagningar utom läkarstationen utökades, varigenom
även den avlägset boende befolkningen oftare kunde komma i åtnjutande
av här avsedd vård.»

Vid den av medicinalstyrelsen anordnade försöksverksamheten, varöver
rapporterats i förstnämnda betänkande (sid. 68, bil. 2) gjordes bland annat
från Pajala provinsialläkardistrikt erfarenheter, som bestyrka riktigheten
i detta antagande. Dessa mottagningar utom läkarstationen äro i
betänkandet omnämnda (sid. 35) under namn av filialcentraler, vilka måste
komma att medföra någon ökning i utgående statsbidrag. Denna ökning
torde icke komma att uppgå till större belopp och torde kunna begränsas
därigenom att såsom i betänkandet förutsättes (sid. 33), örn också icke direkt
utsäges, ett godkännande av medicinalstyrelsen av planen för den förebyggande
verksamheten för varje län skulle vara ett villkor för statsbidrags
utgående.

3. Beträffande kostnadsberäkningarna bör med hänsyn till vad som anförts
beloppet för bidrag till resekostnaderna vid sköterskornas hembesök,
som i betänkandet (sid. 38) beräknats till 25 000 kronor, i själva verket
upptagas till 94 000 kronor. Styrelsen utgår därvid ifrån att ungefär 60 %>
av barnen kunna förväntas behöva hembesök och 30 °/o upprepade sådana.
Med detta antagande och bibehållande av de tre grupper i betänkandet
med olika årliga bidrag per barn alltefter storleken av olika distrikt, kommer
styrelsen till nämnda summa av 94 000 kronor. Styrelsen vill framhålla,
att sköterskornas resor genom dessa belopp endast bliva till en mindre
del ersatta. Deras uppgift att vara ambulerande barnkonsulenter (betänkandet,
sid. 54) kommer att tvinga dem att särskilt vintertid (betänkandet,
sid. 29) till stor del vara på resande fot.

Beträffande kostnadsberäkningarna vill styrelsen även påpeka, att betänkandets
förutsättning att ett provinsialläkardistrikt bör i medeltal hava
12 000 invånare kan tänkas vid en eventuell reglering av provinsialläkardistrikten
komma att visa sig icke tillämplig. Blir medelstorleken för ett
provinsialläkardistrikt mindre och alltså ett större antal provinsialläkare
därigenom bliva ledare av vårdstationer av typ 3, medför detta en ökning
av vårdkostnaderna, vilkens storlek hänger på huru stora provinsialläkardistrikten
vid en slutlig omreglering kunna bliva. Vad bär anförts gör det
emellertid icke nödvändigt att föreslå någon ändring i betänkandets anhållan
om anvisande av ett reservationsanslag å 500 000 kronor till anordnande
av driften av förebyggande mödravård och förebyggande barnavård, då
detta anslag torde vara tillräckligt för den verksamhet, som under första
året kan hinna att igångsättas. Vad som senast framhållits är endast anfört
för att göra det möjligt för styrelsen att vid framtida granskning av
planerna för verksamheten följa här framlagda principer.

109

4. Detsamma gäller om kostnaderna för spädbarnstillsynen vid centralerna.
Från liera håll och särskilt från Göteborg har det anförts, att vissa
låga avgifter (1—5 kronor per kvartal alltefter förmögenhetsstatus), som
sedan verksamhetens startande upptagits såväl i Göteborg som i Malmö,
Solna med flera platser, visat sig bidraga till att göra verksamheten mera
uppskattad, samtidigt som den tillfört centralerna en icke obetydlig inkomst.
Förbudet mot upptagande av avgift borde därför bortfalla. Styrelsen, som
i ärendet förut yttrat stor tvekan (sid. 35 och 57), vill ej motsätta sig att
frivilliga avgifter skola få upptagas å centralerna, givetvis under de villkor,
som upptagas å sid. 35 i betänkandet.

5. I förut berörda yttrande över moderskapssakkunnisas förslag, avgivet
den 28 september 1929, anför styrelsen följande: »Det ingår också i de
sakkunnigas förslag att tjänsteläkare, som enligt förslaget komma att emottaga
anmälningar å födda barn, skola föra en fortlöpande förteckning över
alla inom hans tjänstgöringsområde befintliga spädbarn. Värdet av dessa
anmälningar om barns födelse till tjänsteläkare och hans skyldighet att
föra denna förteckning kan starkt ifrågasättas, för såvitt icke läkaren samtidigt
ålägges att inom sitt distrikt bliva ledare för den efterföljande moderskapsvården
eller företaga tjänsteresor för kontroll av spädbarnsvården.»
Dessa förutsättningar skola nu inträda. Tjänsteläkaren förutsättes nämligen
komma att bliva ledare för ifrågavarande verksamhet och chef på
barnavårdscentralen. Barnmorskorna komma även att nära anknytas till
denna verksamhet. Emellertid iir det icke säkert, att de alla komma att
tjänstgöra på själva centralen. Ett register över spädbarnen bör enligt styrelsens
mening föras å centralen och barnmorskorna böra åläggas att dit
anmäla varje spädbarns födelse. Denna anmälan behöver dock icke ingivas
i dubbla exemplar såsom moderskapssakkunniga i sitt betänkande
av 1929 föreslagit. Av särskild vikt blir denna anmälan för de barn, som
efter att ha fötts å förlossningsanstalt återkomma till distriktet. Om dessa
barn icke återkomma till hemdistriktet utan placeras i ett distrikt, skilda
från modern, behöva de desto mer övervakan. Detta torde bäst kunna ske
genom anordning, som föreslås i det följande.

6. I det betänkande rörande övervakning av späda barn, som år 1923
antogs av Svenska Läkaresällskapets Pediatriska sektion, anfördes beträffande
fosterbarn följande: »En kategori av barn, för vilka övervakning borde
vara ej fakultativ utan obligatorisk, äro de späda fosterbarnen. Den
kommunala tillsynen av dessa barn är såsom varje initierad vet otillfredsställande.
Detta kan icke läggas den nuvarande fosterbarnsinspektionen
till last. Vid tillsynen av yngre barn men alldeles särskilt av spädbarn
mäste dock hälsovårdstillsynen sättas i främsta rummet, vilket hittills ej
alltid skett. Där nu en barnavårdscentral enligt skisserad plan förefinnes
å en plats, är den med sin läkarkontroll och sin hembesökerska liksom skapad
för tillfredsställande tillsyn av späda fosterbarn. Redan har förekommit,
att fosterbarnsnämnd överlämnat denna tillsyn till Mjölkdroppe. I
den nya barnavårdslagen, som för närvarande är linder utarbetning, bör
införas en bestämmelse, att tillsyn av de späda barn, sorn enligt lag skola
åtnjuta sådan av offentlig myndighet, skall överlämnas till barnavårdscentral,
där dylik finnes.» Den erfarenhet, som på flera ställen vunnits, sedan
detta skrevs, bär bekräftat riktigheten av detta förslag. Då nu ett ällmänt
realiserande av barnavårdscentralens idé förestår, synes tiden vara inne att
genomföra jämväl det anförda förslaget. Fosterbarn böra sålunda obligatoriskt
övervakas genom barnavårdscentraler, varmed givetvis föijer ett
nåla samaibete med bainavaidsnämndcn, en utvecklingslinje som styrelsen

Ilo

i sitt betänkande förordat. Bestämmelserna i barnavårdslagen om dennas
skyldigheter gentemot fosterbarnen böra icke förändras.

7. I betänkandet (sid. 22—23) bär styrelsen upptagit frågan örn åldersgränsen
för barn, som enligt förslaget skola äga förmån av statsunderstödd tillsyn
å barnavårdscentral. Styrelsen förklarar härmed sig sätta ettårsgränsen
icke därför att styrelsen underskattar betydelsen av övervakning av barnen
i skol- och lekåldern utan av praktiska grunder. Styrelsen framhäver
emellertid, att starka medicinska skäl tala för att vården omfattar även andra
levnadsåret och föreslår att det skall vara vederbörande läkare medgivet att,
örn han finner att barnets hälsotillstånd så fordrar, tillåta detsamma stå
under fortsatt tillsyn av ifrågavarande art även efter den tid, som ansetts
böra vara regel. Utomlands har man i England, Tyskland och vissa övriga
länder, som ordnat en fortlöpande tillsyn ur hälsovårdssynpunkt av det uppväxande
släktet, icke låtit densamma stanna vid ettårsgränsen utan genom
särskilda mottagningar vanligen på samma lokal men på annan tid övervakat
småbarnsåldern för att därefter överföra tillsynen till skolläkaren. Den
erfarenhet, som i Sverige vunnits på många håll vid skolundersökningarna,
styrker nödvändigheten av denna anordning, varigenom man vill söka förekomma
att en stor del barn infinna sig vid skolgångens början med en större
eller mindre grad av ohälsa, ådragen genom bristande hälsovårdsövervakning.
Sedan systemet med spädbarnscentraler enligt styrelsens förslag genomförts
och sålunda läkare, sköterskor och lokal finnas tillgängliga, lärer det åsamka
föga kostnadsökning att påbygga spädbarnsövervakningen sålunda att även
småbarnsåldern kommer att stå under fortlöpande tillsyn. Antalet behövliga
besiktningar torde lämpligen under andra året kunna sättas till fyra,
under tredje och fjärde året till två och under femte och sjätte året till en
per år. Vid fullständigt genomförande skulle hela småbarnsålderns övervakning
sålunda komma att medföra samma antal besiktningar som spädbarnsåldrarna.
Man kan givetvis å ena sidan tänka sig att genomföra denna anordning
omedelbart för samtliga småbarn, som nu äro i åldern 2—6 år.
Lämpligare synes emellertid ur olika synpunkter vara att. såsom styrelsen
på anförda ställe påyrkat, stegvis påbygga verksamheten så, att de barn,
sorn övervakats vid centraler såsom späda, sedan finge fortsätta att återvända
dit såsom småbarn. Fastställdes en sådan ordning, skulle under
första året endast ett mindre belopp av förslagsvis 30 000 kronor vara erforderligt
för statsbidrag till redan existerande barnavårdscentraler, som för
tillsynen av barn, som redan övervakats av spädbarnscentraler, bomme att
igångsätta särskilda mottagningar. Det torde nämligen få anses nödvändigt
att ej sammanföra spädbarnen med de övriga på samma tider. Ersättning
åt läkare borde vid dessa mottagningar utgå med belopp och efter samma
principer, som i styrelsens betänkande angives.

Det förutsattes att örn detta förslag angående övervakning av småbarnsåldern
gillas, jämväl planen för sådan övervakning bör för varje län av medicinalstyrelsen
godkännas, liksom ock att fosterbarn i småbarnsåldern, där
sådan övervakning av denna ålder igångsätts, obligatoriskt skola komma att
övervakas genom centraler.

8. I betänkandet (sid. 30) framföres förslaget, att fast bidrag till täckande
av kostnaderna för en förbättrad upplysningsverksamhet bör utgå av
statsmedel, varigenom jämväl lättare kan ernås en kontroll över upplysningsverksamhetens
art och omfattning. Något förslag örn fast belopp framföres
emellertid icke. Styrelsen påminner örn att under senaste året ett belopp av
30 000 kronor av arvsfondens medel ställts till förfogande för svenska fattigvårds-
och barnavårdsförbundet för anordnande av demonstrationskurser i
barnavård. Styrelsen, som fortfarande är av den meningen, att en omfattande

lil

sådan upplysningsverksamhet är ett av de bästa medlen för spädbarnsdödlighetens
nedbringande, hemställer att ett belopp av 50 000 kronor för nästa
budgetår ställes till styrelsens förfogande för att efter styrelsens beprövande
på ansökan utgivas såsom statsbidrag till upplysningsverksamheten rörande
barnens hälsovård genom broschyrer, flygblad, tillhandahållande av bilder,
filmer o. s. v.

9. Redan i moderskapssakkunnigas betänkande anföres beträffande moderskapsskyddets
målsmän inom centralförvaltningen (sid. 175), att åtgärderna
för moderskapsskydd »kräva en central initiativtagande och kontrollerande
ledning och synes denna ej gärna kunna förläggas till annan myndighet
än medicinalstyrelsen. I sakkunnigas förslag ålägges detta ämbetsverk
även direkt vissa uppgifter, nämligen utgivande av upplysningslitteratur rörande
den förberedande och efterföljande moderskapsvården samt fastställande
av vissa formulär och tillhandahållande av därefter avfattade blanketter.
Enligt sakkunnigas mening skulle de nya arbetsuppgifter, som ifrågavarande
förslag komme att ålägga medicinalstyrelsen, bliva av den betydenhet,
att för deras behöriga tillgodoseende skulle krävas en särskild föredragande
vilken dock möjligen icke skulle behöva helt ägna sig åt här åsyftade
tjänst.» Medicinalstyrelsen har beträffande ledningen av den förebyggande
verksamheten i sitt svar den 20 juni 1930 på remissen rörande betänkande
beträffande moderskapsskydd uttalat att den delade de sakkunnigas
mening, att den centrala ledningen av denna verksamhet bör åvila medicinalstyrelsen
och att härför erfordras såväl initiativ som kontroll från styrelsens
sida. Det största arbetet kunde förväntas komma på den del, som folie
under barnavården. Den då framförda uppfattningen vore fortfarande styrelsens.
Emellertid ville styrelsen icke sträcka sig längre än till begäran om
ett ökat anslag till barnavårdsrepresentant i styrelsens vetenskapliga råd.

Godtagas de förslag örn för- och eftervårdsorganisation, som i betänkandet
framförts, bli emellertid de ärenden, som måste omhänderhavas av styrelsen
enligt dessa förslag, så omfattande, att de kräva handläggning av särskilda
funktionärer inom verket. Representanten i det vetenskapliga rådet för pediatrik
och barnavård kan deltaga i handläggning och utredning av principiella
frågor men kan givetvis icke ansvara för den dagliga detaljhandläggningen
av in- och utgående ärenden. Styrelsen finner därför tiden nu vara
inne för grundandet inom styrelsen av en social-hygienisk byrå, till vilken
skulle föras frågor rörande mödraskvdd, spädbarnsvård, småbarnsvård, skolbarnsvård
och övriga frågor rörande socialhygienen, vilka i för varje år alltmer
stegrad grad belasta styrelsens arbetskrafter utan att hittills hava kunnat
ges en enhetlig handläggning å viss byrå. Uppbyggande av denna byrå,
vars nödvändighet redan är känd, kan givetvis ske så småningom. Dock
synes föreliggande förslag liksom skolläkarvården redan kräva en heltidsarbetande
föredragande med nödigt biträde. Styrelsen hemställer därför att
befolkningskommissionen ville upptaga detta förslag i sina äskanden. I
samband härmed synes den i styrelsens tidigare förslag ifrågasatta höjningen
av ersättningen till det vetenskapliga rådet kunna minskas.

10. Slutligen vill styrelsen understryka vad den i berörda yttrande över
moderskapssakkunnigas betänkande (1. c. sid. 56) yttrat angående anställande
av s. k. hemvårdarinnor (moderskapssakkunnigas betänkande, sid. 56
och 152). I intet av nämnda betänkanden framställes emellertid något förslag
örn statsbidrag lill sådana hemvårdarinnor. A priori är det svårt att underkasta
hemvårdarinneverksamheten central kontroll och centrala direktiv.
Funktionärerna i fråga torde icke behöva någon längre specialutbildning men
måste besitta stora personliga kvalifikationer och god erfarenhet örn eli hems
skötsel. Behovens tillgodoseende har blivit föremål för åtgärder från ett

112

flertal organisationers sida och hemhjälp har i många socknar anställts utan
att dock verksamheten, i saknad av stöd från landsting eller stat, vunnit den
omfattning, som önskligt vore. Styrelsen har intet eget förslag att framföra
men har velat påminna om frågan för den händelse kommissionen
skulle kunna utfinna någon form för statligt bidrag för den beaktansvärda
verksamheten.

C. Ett primärt önskemål för barnens hälsovård är att möjligheter förefinnas
att vid sjukdom bereda dem god vård, så att sjukdomen kan övervinnas
utan att lämna varaktiga men för framtiden. Medicinalstyrelsen kan
därför icke underlåta att i detta sammanhang framföra önskemålet om statsbidrag
till upprätthållande och drift av barnavdelningar vid centrallasaretten
inom varje län. Detta önskemål har även en annan anknytning till den hälsovårdsorganisation,
som ovan under B. berörts. I sitt yttrande den 20 juni
1930 (1. c. sid. 45) skriver styrelsen härom: »Erfarenheten har oförtydbart
visat, att verksamheten vid de anordningar för här avsedd barnavård, som
vi i vårt land hava och haft i barnavårdscentraler och mjölkdroppar varit
i mycket hög grad beroende av deras ledares intresse. Detta framhålla ock
de sakkunniga. Det framstår därför som ett önskemål att så snart förhållandena
så medgiva, i varje landstingsområde pediatriskt utbildad läkare finnes
att tillgå, vilken kunde bli den ledande kraften för denna vårdgren inom
landstingsområdet. Förutsättningarna härför skulle givetvis väsentligt ökas,
örn en sådan läkare hade en sjukavdelning att stödja sig på. Här bjuder sig
också helt naturligt landstingets medverkan. Denna förutan torde en sjukvårdsinrättning
för barn icke få erforderlig och önskvärd effektivitet.»

I av statens sjukvårdskommitté den 17 maj 1934 avgivet betänkande angående
den slutna kroppssjukvården i riket har å sidorna 143—152 ifrågavarande
spörsmål behandlats och därstädes har bland annat anförts följande.

Antalet vårdplatser å anstalter och avdelningar för barnsjukdomar uppgick
till 878, därav 220 å självständig kirurgisk avdelning. Samtliga ifrågavarande
anstalter eller avdelningar med undantag av en hade tillkommit
på enskilt initiativ och helt eller delvis grundats på enskilda fonder eller
gåvor. Därjämte förelågo, enligt vad kommittén inhämtat, i september 1929
planer på inrättande av självständiga pediatriska avdelningar vid vissa lasarett,
däribland en avdelning örn 12 vårdplatser vid Malmö allmänna sjukhus.

Kommittén har uttalat önskvärdheten av att ytterligare anstalter för barnsjukvården
måtte komma till stånd. Sagda vård borde lämpligast tillgodoses
landstingsvis. Detta borde dock icke utesluta samarbete landstingen emellan.
Dylika anstalter borde anordnas såsom särskilda barnavdelningar vid lasarett.
där tillgång funnes till konsultation med läkare på medicinens övriga
områden. Denna slutna specialvård borde omhänderhavas av därför särskilt
utbildade läkare.

På i betänkandet angivna skäl har kommittén förklarat sig icke kunna
lämna några närmare anvisningar angående storleken av platsbehovet å dylika
avdelningar i landstingsområdena. Kommittén har emellertid framhållit,
att i sådana landstingsområden, där centrallasarettet vore beläget i en större
stad med ett stort inslag av industribefolkning eller med större närbelägna
industrisamhällen, vårdbehovet torde komma att göra sig starkare gällande
än i områden, där centrallasarettet läge i en mindre stad och lantbrukarbefolkningen
vore övervägande. Det syntes välbetänkt, att man, såvitt icke
särskilda^ skäl till annat föranledde, i en första etapp begränsade sig till en
vanlig vårdenhet, d. v. s. en vårdavdelning, som ej vore större än att den

113

kunde omhänderhavas av en ansvarig sjuksköterska. Därmed vöre icke sagt,
att icke tillika en fullt utbildad sjuksköterska kunde vara erforderlig såsom
assistentsköterska. Platsantalet borde i enlighet därmed utgöra omkring 25.
Att man vid en dylik begränsning borde tillförsäkra sig goda utvidgningsmöjligheter
funne kommittén självfallet. Det måste framhållas att kommitténs
samtliga ovan omförmälda förslag avse den medicinska barnsjukhusvårdens
utbyggande.

Lasarettsläkare!! vid kirurgiska och barnbördsavdelningen å lasarettet i
Örnsköldsvik, medicine doktorn B. Bager har under tjänstgöring som t. f.
byråchef i medicinalstyrelsen upprättat en promemoria i ärendet jämte en
till densamma börande bilaga angående samtliga för närvarande inom riket
befintliga pediatriska avdelningar och anstalter. Nämnda promemoria och
bilaga bifogas här i avskrift. Därjämte överlämnas i avskrift en av föredraganden
för tuberkulosärenden hos styrelsen, medicine doktorn G. Neander
den 17 oktober 1935 upprättad promemoria angående vårdplatser för tuberkulösa
barn.

Av doktor Bagers promemoria inhämtas, att ingen ny avdelning för här
ifrågavarande ändamål tillkommit efter det sjukvårdskommittén avgivit sitt
ovan omförmälda yttrande och förslag i ämnet. Vidare synes böra framhållas
att Bager i sagda promemoria uttalat, att det torde vara klokt, om
man vid utbyggnaden av pediatriska avdelningar i landet icke räknade med
en lägre siffra än 2 vårdplatser på varje tal av 10 000 av rikets invånare.

För egen del får medicinalstyrelsen i huvudsak ansluta sig till vad sjukvårdskommittén
i ifrågavarande avseende anfört beträffande den medicinska
barnsjukhusvårdens utbyggande. Beträffande det lämpliga i kommitténs förslag,
att man vid anordnande av en dylik avdelning till en början borde begränsa
sig till en vanlig vårdenhet med ett platsantal av omkring 25, hyser
styrelsen dock en viss tvekan. Styrelsen ifrågasätter, om det icke vore
lämpligare, åtminstone i de större landstingsområdena, att inrätta tvenne
avdelningar för barnsjukdomar med var sin sjuksköterska jämte eventuellt
en assistentsköterska på varje avdelning. Nyssnämnda båda avdelningar
skulle vara avsedda, den ena för spädbarn och den andra för något mera
vuxna barn, och dessa avdelningar synas då böra inrymma sammanlagt
minst 30—40 platser.

Så liten erfarenhet föreligger ännu beträffande behovet av antalet vårdplatser
för barnsjukdomar, att ett närmare angivande därav stöter på oöverstigliga
hinder. I anslutning till det av doktor Bager avgivna, ovan omförmälda
förslaget vill styrelsen dock förorda, att två vårdplatser inrättas
på varje tal av tiotusen av landstingsområdets eller, i stad som ej deltager i
landsting, stadens invånare. I den bilaga, som åtföljer doktor Bagers ovanberörda
promemoria, har angivits bland annat antalet sjuksängar vid var och
en av nu befintliga anstalter eller avdelningar för barnsjukdomar. Antalet
dylika platser i var och en av städerna Stockholm, Göteborg, Malmö (Flensburgska
vårdanstalten), Hälsingborg och Norrköping samt inom Uppsala
och Malmöhus läns landstingsområden (Akademiska sjukhuset respektive
lasarettet i Lund) är så högt, att nyssnämnda relation av två vårdplatser
på varje tiotusental invånare för dessa städer och län redan (överskridits.
Styrelsen anser därför, att man vid beräknandet av antalet erforderliga nya
platser inom riket bör bortse från nyssnämnda städer och landstingsområden.
Styrelsen anser sig sålunda i detta samband kunna bortse från den
ifrågasatta avdelningen om 12 vårdplatser i Malmö. Då antalet invånare vid
1935 års början för hela riket uppgick till 6 233 090 och antalet invånare i
ovanberörda städer och landstingsområden vid samma tidpunkt utgjorde

H —300630

114

1 500 005 skulle folkmängden i de delar av riket, beträffande vilka nya anstalter
eller avdelningar för barnsjukdomar böra inrättas, hava en folkmängd
av 4 733 085. Antalet dylika vårdplatser i sistnämnda delar av riket borde
sålunda uppgå till omkring 946. Då av doktor Bagers ovanberörda bilaga
inhämtas, att inom ifrågavarande delar av riket redan inrättats 30 dylika
platser, skulle det sålunda återstå att anordna 914 sådana.

Medicinalstyrelsen anser, att det är av största vikt, att en utbyggnad på
ovan angivet sätt vid lasaretten av avdelningar för barnsjukdomar snarast
möjligt kommer till stånd. Då det emellertid synes framgå, att en viss obenägenhet
torde förefinnas att omedelbart igångsätta arbeten för uppförande
av dylika avdelningar, anser styrelsen sig böra föreslå, att, för att sporra
intresset därför, statsbidrag måtte kunna beviljas landsting eller stad som
ej deltager i landsting såväl till uppförande som till driften av dylika avdelningar.
Statsmakterna hava ju förut slagit in på denna väg med statsbidrag,
då det gäller tuberkulossjukvårdsanstalter, epidemisjukhus och hem
för kroniskt sjuka, varför styrelsens förslag sålunda i princip icke innebär
någon nyhet. 1 fråga om statsbidrag till driften av dylika anstalter, synes
sådant utgå även till andra än landsting och nyssnämnda städer, under förutsättning
att medicinalstyrelsen vid årlig prövning tillstyrker sådant.

Beträffande det sålunda föreslagna statsbidraget till uppförande av medicinska
avdelningar för barnsjukdomar synes detsamma, i likhet med vad
förhållandet är vid tuberkulossjukvårdsanstalter, lämpligen böra utgå med

2 000 kronor för varje vårdplats, dock högst hälften av den enligt vederbörligen
granskade räkenskaper funna verkliga byggnadskostnaden, däri ej inräknade
utgifter för anskaffande av byggnadstomt samt inventarier. Det
torde böra framhållas, att i regel endast nybyggnader torde komma i fråga
Rörande villkoren i övrigt för statsbidragets åtnjutande m. m. synas bestämmelserna
i kungörelsen angående statsbidrag för uppförande eller inrättande
av tuberkulossjukvårdsanstalter m. m. den 27 juni 1914 (nr 292) med däri
senare gjorda ändringar kunna tjäna som vägledning, dock torde beviljat
statsbidrag böra utbetalas av medicinalstyrelsen och ej av statskontoret.

Statens kostnader för uppförande av de sålunda föreslagna avdelningarna
skulle sålunda kunna beräknas uppgå till (2 000 X 914=) 1 828 000 kronor.
Om, såsom styrelsen vill föreslå, ifrågavarande utbyggnad beräknas taga en
tid av tio år, skulle alltså ett anslag av cirka 185 000 kronor per år bliva erforderligt.
Eventuellt beviljat anslag torde böra utgå såsom reservationsanslag.

I fråga om statsbidraget till driftkostnaderna av ifrågavarande anstalter och
avdelningar far styrelsen till en början framhålla, att det här gäller en specialgren
av sjukvård med i regel relativt få vårdplatser vid varje anstalt. Då
därjämte vid dylik anstalt eller avdelning torde komma att erfordras större
personal än vid andra sjukvårdsinrättningar och man, enligt medicinalstyrelsens
förmenande, såsom villkor för driftbidragets åtnjutande torde böra
uppställa, att vid anstalten skall vara anställd läkare med specialutbildning
i pediatrik, synes man ej böra sätta detta bidrag lägre än en krona 75 öre för
dag och patient. Såsom ytterligare villkor för statsbidragets åtnjutande synes
böra föreskrivas, att avgiften för vårdplats i allmän sjuksal icke utgår
med högre belopp för dag än två kronor 75 öre för patient från annat sjukvårdsområde.
Nyssnämnda belopp är beräknat på så sätt, att från den högsta
legosängsavgift, som må utgå fattigvårdssamhällen emellan, eller fyra kronor
50 öre, dragits nyssberörda statsbidrag å en krona 75 öre. Statsbidrag
bör kunna beviljas landsting, kommuner, kommunalförbund, föreningar och
enskilda för driften av dylika anstalter och avdelningar och detsamma bör

115

sökas i enahanda ordning som finnes föreskrivet i kungörelsen angående
statsbidrag för driften av epidemisjukhus den 7 september 1920 (nr 668).

Kostnaderna för ifrågavarande driftbidrag komma naturligtvis att undergå
en successiv ökning allt efter som nya vårdplatser bliva anordnade. Driftbidrag
synes böra utgå icke endast till nyinrättade utan även till redan befintliga
platser, givetvis under förutsättning att villkoren för bidragets åtnjutande
i övrigt uppfyllas. Enligt doktor Bagers ovanberörda bilaga skulle
antalet sjuksängar för den medicinska barnsjukhusvården för närvarande
utgöra 686. Det årliga statsbidraget till ifrågavarande vårdplatser skulle
uppgå till (686X365Xl''75 = ) 438 1 82 kronor 50 öre. Enligt de ovan gjorda
beräkningarna skulle man kunna förvänta att omkring 92 nya vårdplatser
årligen komme till stånd. Den årliga ökningen av statsbidraget under de tio
år utbyggnaden av anstalter skulle äga rum, torde salunda kunna beräknas
uppgå till (92X365X1-75 = ) 58 765 kronor 50 öre. De ovan angivna summorna
438 182 kronor och 58 765 kronor få anses såsom maximibelopp, vilka
icke till fullo komma att utgå bland annat därför, att en vårdplats i regel ej
torde vara belagd under alla dagar av ett år samt därför, att statsbidrag till
dessa redan förefintliga 686 vårdplatser icke skulle utgå i den mån de äro
belagda med patienter, vilkas antal för visst landstingsområde eller viss
stad utanför landsting överstege 2 100 000. Då de nya vårdplatserna givetvis
i regel komma att vara färdiga att tågås i bruk tidigast under loppet av vederbörande
budgetår, torde en avsevärd reduktion av beloppet 58 765 kronor
kunna göras för det första år, under vilket bidrag ma utgå. Det sammanlagda
bidragsbeloppet för det första budgetåret torde därför med största
sannolikhet icke komma att överstiga 450 000 kronor. Eventuellt anslag för
ändamålet torde böra beviljas i form av förslagsanslag.

Med hänsyn till att styrelsen på sakens nuvarande ståndpunkt funnit sig
böra inskränka antalet platser vid barnavdelning, för vilka bidrag för byggande
och drift skulle utgå, till 2: 10 000 av befolkningen, kan man ifrågasätta,
örn icke statsbidrag borde utgå till konvalescenthem för barn, anordnade
i anslutning till berörda barnavdelningar eller barnsjukhus. Sådana
konvalescenthem förefinnas för närvarande, såvitt styrelsen är bekant, endast
i anslutning till barnsjukhuset i Linköping och ett i Stockholm, vartdera
å omkring 20 sängar. Sådan inrättning är ägnad att förkorta barnets
vistelse på sjukhuset och därigenom minska antalet behövliga platser,, som
givetvis ställa sig dyrare å barnsjukhus än å konvalescenthem. Anordningen
är parallell till den inom tuberkulosvården med dess A- respektive B-platser.
Styrelsen tillstyrker att bidrag till uppförande av sådant i samarbete med
landstingets barnavdelning stående konvalescenthem ma utgå med 1 000
kronor per plats intill ett antal = antalet platser å godkänd barnavdelning
samt ett driftbidrag med t krona per barn och dag för vård å sådant^ konvalescenthem.
Då inga planer synas töreligga örn uppförande av sadant
konvalescenthem under nästa år, behöver intet anslag härför äskas.^ I driftkostnadsbidrag
kan för nästa år emotses ett behov enligt ovanstaende av
12 000 kronor.

I fråga örn vårdplatser för tuberkulösa barn vill styrelsen allenast framhålla,
att statsbidrag såväl till anordnande som till driften av dylika platser
må utgå jämlikt ovanberörda kungörelse den 27 juni 1914 (nr 292) samt
kungörelsen angående statsbidrag till driftkostnaderna vid tuberkulossjukvårdsanstalter
den 28 juni 1918 (nr 494) med däri senare gjorda ändringar.

Styrelsen hemställer sålunda, att kommissionen i senast berörda avseenden
behagade till Kungl. Majit göra framställning örn proposition till nästa riksdag
örn dels ett reservationsanslag på 185 000 kronor att utgå såsom stats -

116

bidrag till byggande av barnavdelningar vid vissa lasarett enligt vad ovan
anförts, dels ett förslagsanslag på 450 000 kronor att utgå såsom driftbidrag
vid barnavdelning eller barnsjukhus dels ock ett förslagsanslag å 12 000 kronor
att under vissa förutsättningar utgå till konvalescenthem för barn.

I handläggningen av detta ärende hava deltagit generaldirektören J. Axel
Höjer, medicinalråden Einar Edén och John Byttner, föredragande, samt
medlemmen av styrelsens vetenskapliga råd överläkaren livmedikus H.
Ernberg.

J. AXEL HÖJER.

John Byttner.

A. E. Bastman.

117

P. M.

angående nuvarande förhållanden och önskemål för framtiden i fråga

örn lasarettsvården för harn.

I allt väsentligt kan jag hänvisa till de utredningar och de uttalanden, som
gjorts av statens sjukvårdskommitté och framlagts i dess betänkande av den
17 maj 1934. Inga ytterligare avdelningar för barn ha sedan dess tillkommit
i riket. Såvitt känt är planeras alltjämt, såsom i betänkandet omnämnes, en
pediatrisk avdelning i Västerås, och ett utökande på ett eller annat sätt av
antalet platser för barn i Malmö. I Sundsvall pågå underhandlingar och undersökningar
örn möjligheten att använda en större donation till uppförande
av en pediatrisk avdelning vid länslasarettet därstädes med specialutbildad
pediatriker.

I en särskild bilaga lämnas en tablå över nu befintliga pediatriska avdelningar
i landet. Att döma av vid anstalterna i medeltal per dag vårdade patienter,
jämfört med sjukvårdsplatsernas antal, är behovet i stort sett väl
fyllt, och endast vid Flensburgska vårdanstalten i Malmö föreligger nämnvärd
överbeläggning men medellängden av sjukhusvistelsen är dubbelt så stor som
på många andra anstalter. Antalet sängplatser för varje sjukvårdsområde
per 10 000 invånare redovisas i en särskild kolumn. För de stora städerna
varierar antalet mellan c:a 5 ä 6 platser. Bland de 3 län, som äga pediatriska
avdelningar, ligger Uppsala främst med 4 3 platser på 10 000 inv., men härvid
bör anmärkas att av de 60 platserna stå 10 till disposition för Stockholms
läns landsting enligt särskild överenskommelse. Att med ledning av dessa
siffror exakt bedöma hur stort behovet av platser i allmänhet bör anses vara
här i landet finner jag i likhet med statens sjukvårdskommitterade vara omöjligt.
Dock synes det mig vara klokt att vid utbyggnaden av pediatriska avdelningar
i landet icke räkna med en lägre siffra än 2 på 10 000 invånare.
Givetvis bör varje sjukvårdsområde vara försett med en barnavdelning under
en specialutbildad läkares ledning, och i regel bör denna avdelning vara
förlagd till länets centrallasarett. Dock bör den regeln ej schablonmässigt
följas. Man kan tänka sig att det i vissa fall kunde vara mera lämpligt att
förlägga en dylik avdelning till ett dittills odelat lasarett och att den pediatriske
läkaren skulle kombinera sin befattning med tjänsten som överläkare
för en vanlig medicinsk avdelning. Ännu finns det ingen pediatrisk avdelning
norr om Uppsala och endast ett fåtal praktiserande läkare därstädes med
någon speciell utbildning i pediatrik. Särskilt för Norrland med dess ännu
stora födelsefrekvens men även stora dödlighet bland barn under 1 år kunde
man hoppas på goda resultat av ett rationellt ordnande av sjukvården för
barn.

En liten detalj i fråga örn spädbarnsvården förtjänar ytterligare omnämnas.
Antalet normala förlossningsfall vid våra länslasarett lia de senaste åren, sedan
särskilda barnbördsavdelningar alltmera inrättats, i hög grad tilltagit.
Under vistelsen på lasarettet erhålla de nyfödda barnen givetvis kläder av
lasarettets förråd, men när mödrarna skola skrivas ut, visar det sig ofta, att
de sakna lämpliga kläder för sina barn. På många båll skänka de lokala
Röda-kors-föreningarna årligen ett större eller mindre antal spädbarnsutrust -

118

ningar till lasaretten att delas ut till behövande mödrar. Ofta är det dock
omöjligt att förse alla mödrar, som skulle behöva, med barnkläder, och därför
vore det önskvärt, om denna fråga foges upp till prövning och på ett eller
annat sätt löstes.

Stockholm den 28 aug. 1935.

B. BAGER,

t. f. medicinalråd.

Bilaga.

Vårdanstalter	Antal sjuk- sängar	Antal patienter intagna under året	Medeltal vårdade per dag	Högsta antal under året	Lägsta någon dag vårdade	Medellängd av sjukhusvistelsen dagar	Antal vård-platser per 10 000 invånare
Norrtulls sjukhus, bam-avd................	70	817	645	86	36	28-3
Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt..........	77	909	6L3	80	34	246		Dessutom 72 ki-
Barnsjukhuset Samariten	63	668	?	?	?	26-1		rurgplatser Dessutom 7 kirurg-
Barnsjukhuset S. och M. Sachs minne1 ........	46	507	38-7	48	17	27''9		platser och 5 ögonplatser För hela sjukhuset, 75, är medelbe-läggningen 688
Summa platser i Stock-	256	—	—	_	—	_	4''9
holm Göteborgs barnsjukhus.. Flensburgska vårdanstal-	149 55	1203 389	89''7 58	lil 63	69 45	27-2 55	5-8	Dessutom 151 ki-rurgplatser
ten1.................. Barnsjukhuset i Hälsing-borg ................	37	469	24-7	36	14	19-2	4''8 6-4
Barnavdelningen vid Norrköpings lasarett..	33	346	27	36	13	28-2	5-3
Barnavdelningen vid Akademiska sjukhuset	60	658	547	71	41	303	4''3
Barnavdelningen vid la-sarettet i Linköping ..	30	379	28-7	40	18	27''7	12
Barnavdelningen vid la-sarettet i Lund ......	66	521	61-5	74	37	431	2-1
1 För år 1933. övriga	anstalter för	år 1934.

119

P. M.

angående vårdplatser för tuberkulösa barn.

Statens sjukvårdskommitté framhåller i sitt betänkande (sid. 221) vikten
av att särskilda avdelningar för barn inrättas vid de länssanatorier,
där ännu sådana saknas. Dessa platser avse barn över spädbarnsåldern.
Vården av späda barn med lungtuberkulos bör enligt sjukvårdskommitténs
mening helst förläggas till barnsjukhus eller till centrallasarettens
medicinska (ev. pediatriska) avdelningar.

Sanatorieplatser för barn finnas för närvarande (enligt bilagda tablå) till
ett antal av 956, varjämte trenne avdelningar med sammanlagt 72 platser äro
beslutade. Av de nu befintliga 956 sanatorieplatserna för barn äro 680 att
hänföra till gruppen A-platser och 276 till gruppen B-platser. De beslutade
72 platserna äro samtliga A-platser. Inom största delen av landet torde behovet
av sanatorieplatser för barn över spädbarnsåldern redan vara eller inom
en nära framtid bliva tillgodosett.

Helt annorlunda är förhållandet med vårdmöjligheter för späda barn,
lidande av lungtuberkulos. Tillgången på väl kvalificerade vårdplatser för
detta ändamål är ännu ganska ringa. Då såväl diagnosen som behandlingen
av spädbarnstuberkulosen kräver pediatrisk sakkunskap hos läkaren
bör med »väl kvalificerade» vårdplatser i detta sammanhang förstås
vårdplatser som dels äro tidsenligt utrustade för vården av späda barn, dels
ledas av pediatriskt utbildade läkare. Från tuberkulosvårdens synpunkt är
anskaffandet av tillräckligt antal sådana vårdplatser ett av de allra aktuellaste
önskemålen.

Stockholm den 17 oktober 1935.

GUSTAF NEANDER.

120

Barnsanatorieplätser V# 1935.

		Befintliga	Planerade
Stockholms stad ........		afl \
	Sanatoriet vid Hamra................	37 B
	Bamsanatoriet vid Tjärnan..........	100 B
		177
Stockholms län ........		44 A
Uppsala » ........		5 B
Kalmar > . ........	Kalmar läns sanatorium .............	49 A
Blekinge > ........	Länssanatoriet i Flir................	38 A
Kristianstads • ........		27 A
Hälsingborgs stad........	Hälsingborgs tuberkulossjukstuga vid
	Kungshult........................		30 A
Mamöhus län ..........	Orupssanatoriet ..................	14 A
Hallands > ..........		40 B
Göteborgs stad..........		lätt A
Göteborgs och Bohus län..	Länssanatoriet Svenshögen ..........	60 A
Älvsborgs > ..	Västeråsens sanatorium..............		10 A
	Dalbobergens bamsanatorium........	40 B
Skaraborgs » ..	Stora Ekebergs sanatorium ..........		32 A
Värmlands > ..	Värmlands läns sanatorium..........	71 A
Örebro > ..	Garphytte sanatorium ..............	28 A
Kopparbergs » ..	Högbo sanatorium ..................	32 A
Gävle stad..............	Bamsanatoriet i Glösbo..............	30 B
Gävleborgs län ......	Moheds sanatorium...............	30 A
Västernorrlands > ......	Länssanatoriet Sundsvall ..........	72 A
Jämtlands > ......	Jämtlands läns sanatorium Solliden ..	39 A
	Tuberkulossjukstugan Hälsan........	22 B
Norrbottens > ......	Arjeplogs sjukstugas tbc-avdelning____	2 B
	S:a	956	72

INNEHÅLLSFÖRTECKNING.

Sid.

Inledning.................................... 2

I. Grundläggande principer......................... 5

Befolkningskommissionens förslag................... 5

yttranden................................ 7

Departementschefen .......................... 9

II. Den slutna barnbördsvården....................... 10

Nuvarande organisation....................... 10

Sjuk vårdskommitténs förslag...................... 12

Yttranden över eller uttalanden i anledning av sjukvårdskommitténs

förslag................................ 21

Befolkningskommissionens förslag................... 24

Yttranden över befolkningskommissionens förslag.......... 28

Departementschefen .......................... 41

III. Samarbete mellan sluten och öppen barnbördsvård........... 47

Statens sjuk vårdskommitté m. fl.................... 47

Befolkningskommissionens förslag................... 48

Yttranden över befolkningskommissionens förslag.......... 51

Departementschefen.......................... 54

IV. Den öppna barnbördsvården....................... 55

Nuvarande organisation........................ 55

Befolkningskommissionens förslag................... 58

Yttranden och framställningar i anledning av befolkningskommissionens
förslag............................. 75

Departementschefen .......................... 84

V. Förebyggande mödra- och barnavård.................. 90

Moderskapsunderstödssakkunniga................... 90

Försöksverksamhet........................... 90

Medicinalstyrelsens förslag den 4 april 1935 ............. 91

Yttranden över medicinalstyrelsens förslag..............100

Befolkningskommissionens förslag...................100

Yttranden över befolkningskommissionens förslag..........106

Departementschefen ..........................118

VI. Barnmorskeutbildningen.........................124

Gällande bestämmelser.........................124

Tidigare framställningar och uttalanden...............126

Befolkningskommissionens förslag...................126

Yttranden över befolkningskommissionens förslag..........132

Departementschefen ..........................139

VII. Sammanställning av statens kostnader. Hemställan..........141

Bilagor..................................144

Bihang till riksdagens protokoll 1937. 1 sami. Nr 39.

857 80 1 2