Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 (Proposition 1969:35)

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Nr 35

Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående vidareutbildning
och fördelning av läkare in. m.; given Stockholms
slott den 21 februari 1969.

Kungl. Maj :t vill härmed, under åberopande av bilagda utdrag av statsrådsprotokollet
över socialärenden för denna dag, föreslå riksdagen att bifalla
de förslag, om vilkas avlåtande till riksdagen föredragande departementschefen
hemställt.

GUSTAF ADOLF

Sven Aspling

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen redovisas ett förslag från socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet
om läkares grundutbildning och vidareutbildning. Till
grund för förslaget ligger bl. a. ett förslag till överenskommelse mellan de
nordiska länderna om enhetliga regler rörande specialistkompetens för
läkare.

Propositionen bärs upp av grundtanken att läkarnas vidareutbildning
skall inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen. Läkarnas vidareutbildning
skall därvid utformas som ett led i en strävan efter en balanserad
expansion av sjukvårdens olika grenar. Det framhålls i detta sammanhang
att viktiga områden som behöver byggas ut är den öppna vården utanför
sjukhusen, den psykiatriska vården och långtidssjukvården.

Ett program läggs fram för användningen av läkartillskottet i landet fram
till år 1975.

Läkarresurserna bör liksom övriga sjukvårdsresurser inriktas på att tillgodose
patienternas olika behov av sjukvård. Praktiskt taget alla nya läkare
förutsätts gå igenom vidareutbildning som sker genom tjänstgöring i
offentlig sjukvård. Antalet tjänster som kan utnyttjas för vidareutbildning
bör vid varje tidpunkt motsvara antalet läkare som efterfrågar sådan utbildning.
Dessa tjänster bör vara fördelade på sjukvårdens olika sektorer
så, att de svarar mot det förutsebara sjukvårdsbehovet. Genom ett sådant
1 —Bihang till riksdagens protokoll 1969. 1 saml. Nr 35

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

system kan läkarresurserna kanaliseras till de områden där de bäst behövs.

Tiden för grundutbildningen för läkare fram till läkarexamen — som
avses ersätta nuvarande medicine licentiatexamen •— föreslås bli förkortad
från sex och ett halvt år till fem och ett halvt år, huvudsakligen genom att
de s. 1c. assistenttjänstgöringarna på nio månader utgår ur grundutbildningen.
Läkarexamen enligt den nya studieordningen beräknas komma att
avläggas första gången i början av år 1973.

Vidare föreslås att vidareutbildningen, som läkaren skall fullgöra i underordnad
ställning, skall inledas med en allmän utbildningsperiod, kallad
allmäntjänstgöring. I propositionen uttalas, att den obligatoriska allmäntjänstgöringen
— vars omfattning och innehåll bestäms av Kungl. Maj :t -—
bör omfatta 21 månader, av vilka bl. a. sex månader inom öppen vård och
tre månader inom psykiatri.

Den fortsatta vidareutbildningen avses komma att äga rum i form av
antingen en specialistutbildning, som i regel skall omfatta tjänstgöringar
under sammanlagt 4—5 år, eller en utbildning till allmänpraktiker under
tre år. Härunder skall läkaren följa viss systematisk undervisning.

Nya specialistbehörighetsbestämmelser avses komma att meddelas av
Kungl. Maj :t. Sedan beslut fattats om genomförande av den reformerade
läkarutbildningen finns förutsättningar för Kungl. Maj :t att för Sveriges
del godkänna den nordiska överenskommelsen.

En särskild nämnd föreslås bli inrättad med uppgift att svara för huvuddelen
av de med vidareutbildningen sammanhängande frågorna.

Slutligen föreslås att ett nytt förslagsanslag kallat Vidareutbildning av
läkare tas upp med 1,6 milj. kr. för budgetåret 1969/70.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Utdrag av protokollet över socialärenden, hållet inför Hans Maj:t
Konungen i statsrådet på Stockholms slott den 21 februari
1969.

Närvarande:

Ministern för utrikes ärendena Nilsson, statsråden Sträng, Andersson,
Lange, Kling, Holmqvist, Aspling, Palme, Sven-Eric Nilsson, Gustafsson,
Geijer, Odhnoff, Myrdal, Wickman, Moberg, Bengtsson.

Chefen för socialdepartementet, statsrådet Aspling, anmäler efter gemensam
beredning med statsrådets övriga ledamöter fråga om vidareutbildning
och fördelning av läkare m. m. och anför.

Inledning

Efter rekommendation av Nordiska rådet (nr 26/1962) tillsattes år 1963
en nordisk arbetsgrupp för utredning av frågan om genomförande i de nordiska
länderna av enhetliga regler rörande specialistbehörighet för läkare.
Den 22 februari 1965 avlämnade arbetsgruppen betänkande med förslag till
överenskommelse i ämnet mellan Danmark, Finland, Norge och Sverige
(Nordisk udredningsserie 1964:6). Avtalsförslaget, som fogas vid statsrådsprotokollet
i detta ärende som bilaga 1, har remissbehandlats.

Avtalsförslaget anger vissa allmänna förutsättningar för att läkare i fördragsslutande
stat skall erhålla rätt att för allmänheten tillkännage, att han
är specialist inom visst område av läkarvetenskapen. Inom den angivna ramen
förutsätts varje land för sig genomföra den detaljreglering, som behövs.
Arbetsgruppen har vid sidan av förslaget uttalat, att för chefstjänster vid
sjukhus eller sjukhusavdelningar, vilkas verksamhet är att hänföra till
specialitet, i vart fall inte bör gälla lägre kompetenskrav än specialistkraven.

Den 3 december 1965 uppdrog Kungl. Maj :t åt medicinalstyrelsen och universitetskanslersämbetet
att gemensamt utreda förutsättningarna för Sveriges
anslutning till ett avtal med i huvudsak det innehåll som föreslagits av
den nordiska arbetsgruppen samt att därvid även utreda förutsättningarna
att begränsa tidsåtgången för läkarutbildningen fram till medicine licentiatexamen.

De båda ämbetsverken tillkallade i sin tur särskilda sakkunniga för att

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

fullgöra utredningsuppdraget.1 De sakkunniga — i det följande benämnda
SLUS (specialist- och läkarutbildningssakkunniga) — avlämnade under
sommaren 1967 betänkandet Läkares grundutbildning och vidareutbildning
(SOU 1967:51). I betänkandet intagen sammanfattning fogas vid statsrådsprotokollet
i detta ärende som bilaga 2.

SLUS betänkande remitterades av ämbetsverken. Remissyttranden avgavs
därvid av konsistorierna vid universiteten i Uppsala, Lund, Göteborg och
Umeå, som överlämnade yttranden från vederbörande medicinska fakulteter,
konsistoriet vid karolinska mediko-kirurgiska institutet, som överlämnade
yttranden från medicinska och odontologiska fakulteterna, organisationskommittén
för anordnande av högre utbildning i Linköping, hovrätten över
Skåne och Blekinge, överbefälhavaren, som överlämnade yttranden från försvarsgrenscheferna,
försvarets sjukvårdsstyrelse, medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd,
statens förliandlingsnämnd, arbetsmarknadsstyrelsen,
arbetsmedicinska institutet, statens institut för folkhälsan, statistiska
centralbyrån, rådet för sjukhusdriftens rationalisering, direktionen för karolinska
sjukhuset, direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala, mentalsjukvårdsberedningen,
statskontoret, statens medicinska forskningsråd, läkarförhandlingsdelegationen,
företagshälsovårdsutredningen, medicinalstyrelsens
nämnd för utländska läkare, Stockholms, Uppsala, Östergötlands,
Malmöhus, Göteborgs och Bohus samt Västerbottens läns landstings sjukvårdsstyrelser,
Stockholms, Göteborgs och Malmö stads sjukvårdsstyrelser,
Svenska stadsförbundet, Svenska landstingsförbundet, Sveriges akademikers
centralorganisation (SACO), som överlämnade yttrande från Sveriges psykologförbund,
Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Sveriges förenade
studentkårer (SFS), Svenska läkaresällskapet samt Sveriges läkarförbund.

Därjämte inkom vissa skrifter i hithörande spörsmål från statens tekniska
forskningsråd, hjälpmedelsnämnden, Svenska psykiatriska föreningen,
Riksförbundet för mental hälsa, Svenska psykoanalytiska föreningen, Riksförbundet
mot allergi, Svenska rehabiliteringsläkarföreningen, socialstyrelsens
vetenskapliga råd R. Berfenstam och G. Lindgren, Älvsborgs läns sektion
av Svenska provinsialläkarföreningen, medicinalstyrelsens expertgrupp för
utredning angående behovet av medicinska vårdresurser för njursjuka,
Svensk förening för nefrologi, professorn Hj. Sjövall, professorn J. Hertz,
provinsialläkaren P. O. Söderbaum samt Nordisk förening för medicinsk
radiologi.

En av ämbetsverken upprättad sammanställning av remissyttrandena
fogas vid statsrådsprotokollet i detta ärende som bilaga 3.

Med överlämnande av SLUS betänkande samt de däröver avgivna remissyttrandena
jämte nämnda sammanfattning avgav socialstyrelsen — som

1 Numera överläkaren Lars Risholm och professorn Nils Thyresson

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

fr. o. m. den 1 januari 1968 övertagit medicinalstyrelsens uppgifter — och
universitetskanslersämbetet den 22 februari 1968 gemensamt ett stencilerat
betänkande, kallat Läkares grundutbildning och vidareutbildning.

Över ämbetsverkens betänkande har efter remiss yttranden avgetts av
statskontoret, Svenska landstingsförbundet, Svenska stadsförbundet, SACO,
SFS, Sveriges läkarförbund och Svenska läkaresällskapet. Härutöver har
yttranden inkommit från vissa organisationer och ämnesföreträdare.

Nuvarande läkarutbildning

Grundutbildning

Nuvarande läkarutbildningsorganisation fastställdes av statsmakterna år
1954 (prop. 1954: 212, SU 191, rskr 395). De grundläggande bestämmelserna
beträffande den medicinska grundutbildningen återfinns i stadgan den
4 juni 1964 (nr 471) angående medicinska examina.

De medicinska examina som får avläggas vid medicinsk fakultet är medicine
kandidatexamen och medicine licentiatexamen. Åt den som avlagt
medicine licentiatexamen får medicinsk fakultet i den ordning universitetsstadgan
föreskriver utdela medicine doktorsgrad.

Den medicinska undervisningen har till ändamål att ge blivande läkare
nödvändig vetenskaplig skolning samt teoretisk och klinisk grund för en
under utövning av läkaryrket fortsatt utbildning inom olika medicinska
verksamhetsområden. Undervisningen meddelas i form av föreläsningar,
konferenser, seminarieövningar, kliniska ronder, demonstrationer, laborationer
och individuell handledning. I kliniska läroämnen skall utom den
kliniska undervisningen om möjligt ingå poliklinisk undervisning.

Examensfordringarna är så avpassade och undervisningen så planlagd att
studierna normalt kräver för medicine kandidatexamen högst två studieår
och för medicine licentiatexamen ytterligare högst fyra och ett halvt studieår.
Ett studieår anses härvid motsvara tio månaders studietid.

För medicine kandidat- och licentiatexamina finns utbildningsplaner som
upptar allmänna föreskrifter om studiegången samt de ämnen, kurser och
tjänstgöringar som examen omfattar. För varje läroämne och särskild kurs,
som kan ingå i medicinska examina, finns en studieplan som innehåller
samtliga fordringar för godkänd examination. Utbildningsplaner och studieplaner
fastställs av universitetskanslersämbetet efter förslag av fakultet. Vid
upprättande av planerna och tillämpningen därav skall hänsyn tas till värnpliktstjänstgöringens
inverkan på studierna.

I varje examensämne skall studerande genom att undergå tentamen styrka,
att han förvärvat insikter och färdigheter enligt de i studieplanen angivna
fordringarna. Beträffande annat läroämne och särskild kurs sker i allmänhet
kunskapsprövning genom kursförhör.

För avläggande av medicinsk examen fordras att ha dels erhållit minst

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Grundutbildningens nuvarande organisation

Termin Kun skaps MEDICINE

KANDIDATSTUDIERNA kontroll1

I—II Anatomi-Histologi................................... T—-T

Medicinsk statistik—Medicinsk genetik................. K—K

III—IV Allmän kemi—Medicinsk kemi........................ K—T

Medicinsk fysik—Fysiologi............................ K—T

Psykologi........................................... K

Examen

V—VI

VII

VIII

Fri studieordning med
rätt till kombinationer,
sammanlagt 16
månaders minimitid

Valfri ordning
9 månader

MEDICINE LICENTIATSTUDIERNA
Första avd.

Propedeutiskt år:

Patologi, Bakteriologi och Farmakologi. dt—T—T

Översiktskurser i medicin och kirurgi, propedeutisk
kurs i socialmedicin, kurs i kliniska undersökningsmetoder
(K), klinisk laborationskurs (K), propedeutisk
röntgenkurs och demonstrationskurs i sjukvårdsteknik
och fysikalisk terapi

Andra avd.

5 mån. Medicin
5 mån. Kirurgi

1 klinisk kemi och klinisk fysiologi, klinisk bakteriologi,
röntgendiagnostik och radioterapi med tumördiagnostik
sker undervisning huvudsakligen under
dessa båda terminer. Likaså förekommer särskilda
patologi- och terapikonferenser. Kunskapskontroll äger
rum i samband med examinationen i resp. kliniska
ämnen.

Patologitentamen.

2 mån. Dermato-venereologi
2 mån. Klinisk epidemiologi

1 mån. Ftisiologi

2 mån. Hygien

1 mån. Krigsmedicin

2 mån. Oftalmiatrik

2 mån. Oto-rhino-laryngologi

3 mån. Obstetrik — gynekologi

3 mån. Neurologi (2 mån.) — Psykiatri (3 mån.)

4 mån. Pediatrik —- Socialmedicin

Rättsmedicin (får kombineras med övriga

kurser)...........................

Samtidigt med pediatrikkursen genomgås kurs i
barnpsykiatri (K)

Tredje avd.

4 män. Medicinassistent tjänstgöring
3 mån. Kirurgiassistenttjänstgöring
2 mån. Assistenttjänstgöring i valfritt ämne
Examen
Legitimation

Två kurser
’får kombineras -

T—T
T—T

1 T = tentamen, dt = deltentamen och K = kursförhör.

Kungl. Maj ds proposition nr 35 år 1969

betyget godkänd i de examensämnen som ingår i examen, dels med godkänt
resultat undergått de för examen föreskrivna kursförhören, dels ock i övrigt
fullgjort vad som är stadgat för examen.

För att avlägga medicine kandidatexamen skall studerande ha nöjaktigt
genomgått kurser i samtliga däri ingående ämnen och dessutom ha genomgått
godkänd kunskapskontroll i dessa.

Medicine licentiatexamen är uppdelad i tre avdelningar. Dessa är 1) det
propedeutiska året, 2) medicin-kirurgiåret och det s. k. fria kliniska stadiet
samt 3) föreskrivna assistenttjänstgöringar.

Medicine licentiatexamen får avläggas av den, som efter avlagd medicine
kandidatexamen har genomgått föreskrivna kurser och därtill hörande kunskapskontroller
samt fullgjort stadgade assistenttjänstgöringar.

Organisationen av grundutbildningen framgår av en sammanfattande
tablå.

Vidareutbildning

Specialistutbildning

Enligt lagen den 30 juni 1960 (nr 408) om behörighet att utöva läkaryrket
(prop. 1960: 141, 2LU 44, rskr 332) är den behörig att utöva läkaryrket
som a) är legitimerad läkare b) är förordnad att uppehålla statlig eller
kommunal läkartjänst eller att tjänstgöra som extra läkare eller såsom amanuens
vid undervisningsklinik eller c) innehar begränsad behörighet att
utöva läkaryrket. I lagen föreskrivs bl. a. att den, som inom riket avlagt
medicine licentiatexamen, skall på ansökan erhålla legitimation som läkare,
om sådana omständigheter inte föreligger som kan föranleda att legitimation
återkallas. Legitimation utfärdas av socialstyrelsen. Styrelsen kan återkalla
legitimation, om legitimerad läkare i vissa fall gjort sig skyldig till
brottslig gärning eller ådagalagt grov oskicklighet vid utövning av läkaryrket
eller eljest visat sig uppenbart olämplig såsom läkare. Legitimationen
är den enda formen för stadigvarande och oinskränkt behörighet att utöva
läkaryrket.

Läkare får inte för allmänheten tillkännage att han är specialist inom
viss gren av läkarvetenskapen eller eljest äger särskild kunnighet däri, om
inte socialstyrelsen efter därom gjord ansökan meddelat honom bevis om
specialistkompetens. Bevis får meddelas endast den som är legitimerad
läkare. Nu gällande specialistbehörighetsbestämmelser återfinns i kungörelsen
den 25 november 1960 (nr 653) med tillämpningsföreskrifter till lagen
om behörighet att utöva läkaryrket med däri vidtagna ändringar. Bevis
om specialistkompetens kan enligt kungörelsen meddelas i 28 specialiteter.

Specialistkompetens förvärvas genom tjänstgöring vid sjukhus eller medicinsk-teoretisk
institution. Tjänstgöringen är fördelad på s. k. grundutbildning
och s. k. randutbildning. Den sammanlagda tjänstgöringstiden är

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

med ett undantag bestämd till fem år. Grundutbildningen omfattar mellan
två och fyra år men är för flertalet specialiteter fastställd till tre år. En del
av randutbildningen skall under viss tid, vilken för drygt hälften av specialiteterna
är bestämd till ett år, fullgöras vid för varje specialitet av Kungl.
Maj :t särskilt angivna kliniker, sjukhus eller laboratorier, övrig randutbildning
får med undantag av specialiteten anestesiologi i sin helhet förvärvas
vid sjukhus (avdelning), som socialstyrelsen förklarat vara av betydelse
för specialiteten. Någon tjänstgöring av mera allmän art — således
utöver nämnda egentliga specialistutbildning — fordras inte. Ej heller förekommer
systematisk undervisning eller kunskapsprov.

Föreskriven tjänstgöring skall fullgöras som underläkare eller eljest i
underordnad ställning. Vikariat får tillgodoräknas. Tjänstgöring före legitimation
tillgodoräknas utan begränsning.

Varje undervisningssjukhus och lasarett är godkänt för specialistutbildning.
Vidare har socialstyrelsen godkänt vissa andra sjukvårdsanstalter
eller inrättningar som från utbildningssynpunkt befunnits likvärdiga med
nyssnämnda sjukhus.

Tjänstgöring i öppen vård kan i särskilda fall av socialstyrelsen förklaras
vara att anse som likvärdig med tjänstgöring vid sjukvårdsanstalt eller annan
inrättning.

Någon begränsning av möjligheten att förvärva specialistkompetens inom
flera områden föreligger inte. Tjänstgöring som tillgodoräknats för en specialitet
godtas även för andra specialiteter.

Den som av Kungl. Maj :t utnämnts till överläkare vid sjukhus eller sjukhusavdelning,
som företräder viss specialitet, har alltid rätt att utan särskild
prövning erhålla bevis om specialistkompetens. Vidare kan socialstyrelsen,
då det är motiverat av särskilda skäl, meddela annan legitimerad
läkare, vilkens utbildning avviker från den föreskrivna, bevis om specialistkompetens
om hans specialistkompetens kan anses vara i huvudsak likvärdig
med den, till vilken utbildningsbestämmelserna syftar.

Ärenden angående specialistkompetens handläggs inom socialstyrelsen
av en särskild nämnd, kallad socialstyrelsens nämnd för läkares specialistbehörighet.
Den består av fem ledamöter. Nämnden skall uppmärksamt följa
den medicinska utvecklingen och hos Kungl. Maj :t föreslå de ändringar beträffande
indelningen i specialiteter och i fråga om kompetenskrav för specialistbehörighet,
som nämnden finner erforderliga.

Utbildning för behörighet till vissa läkartjänster

Kompetenskraven för olika slag av läkartjänster regleras genom bestämmelser
i kungörelsen den 17 december 1915 (nr 559) angående villkor för behörighet
till vissa civila läkarbefattningar (ändrad senast 1968: 233).

För behörighet till tjänst som provinsialläkare, biträdande provinsialläkare
eller stadsdistriktsläkare krävs förutom legitimation minst åtta

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

månaders tjänstgöring som underordnad läkare vid offentlig eller enskild
sjukvårdsinrättning. Härav skall minst fyra månader vara fullgjorda vid
odelat lasarett för somatisk vård eller vid medicinsk eller kirurgisk klinik
av lasarett eller därmed jämförligt sjukhus.

För behörighet till överläkartj änst vid lasarett för huvudsakligen somatisk
vård fordras efter legitimation minst tre års tjänsteårsberättigad sjukhusläkartjänstgöring,
varav minst två år som underordnad läkare. Tjänstgöringen
skall enligt huvudregeln till en tid av minst två år fullgöras inom
området för den sökta tjänsten. Det tredje året skall fullgöras inom samma
område eller annat av betydelse för specialiteten. Från huvudregeln gäller
vissa undantag.

För behörighet till överläkartj änst inom den psykiatriska sjukvården
vid lasarett fordras efter legitimation minst fyra månaders tjänstgöring
som underordnad läkare vid odelat lasarett för somatisk vård eller vid
medicinsk eller kirurgisk klinik samt minst tre års tjänstgöring som läkare
vid psykiatrisk klinik.

För behörighet till tjänst som biträdande överläkare gäller samma villkor
som är föreskrivna för behörighet till motsvarande överläkartjänst.

Även för tjänst som sjukstugeläkare finns vissa behörighetsvillkor.

Socialstyrelsen bestämmer vid vilka sjukvårdsanstalter och inrättningar
här avsedd tjänstgöring får fullgöras.

Annan vidareutbildning och ef ter utbildning

Några krav på genomgångna kurser eller annan form av systematisk undervisning
är inte uppställda för att erhålla specialistbehörighet eller behörighet
för vissa civila läkarbefattningar. Olika vidareutbildningskurser
har dock anordnats sedan många år tillbaka.

Universitetskanslersämbetet disponerar sålunda särskilda anslag för bl. a.
vidareutbildning av läkare.

Under socialstyrelsens överinseende har sedan lång tid årligen anordnats
frivilliga fortsättnings- och repetitionskurser för läkare, särskilt tjänsteläkare.

Den s. k. provinsialläkarfonden har till ändamål att främja provinsialläkares
utbildning bl. a. genom anordnande av fortsättnings- och repetitionskurser.

Svenska läkaresällskapets sektioner, Sveriges läkarförbunds specialistföreningar
och andra läkarsammanslutningar bedriver kontinuerlig vidareutbildning
i form av föredrag och symposier.

Socialstyrelsens och universitetskanslersämbetets förslag

A. Allmänna synpunkter på läkarutbildningen och målet för densamma
Ämbetsverken uppställer inledningsvis följande principiella program för
1* — Bihang till riksdagens protokoll 1969. 1 samt. Nr 35

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

en yrkesutbildning av den form läkarutbildningen utgör. Den skall utgöras
av en grundläggande bred men naturligtvis så kort basutbildning som möjligt
och på denna byggande specialiserade utbildningslinjer samt senare följas
av successiva uppfriskningskurser för att ge yrkesutövarna information
om den fortsatta bl. a. vetenskapliga och tekniska utvecklingen. Dessa tre utbildningsverksamheter
svarar mot begreppen grundutbildning, utgörande
den för alla gemensamma basutbildningen, även om denna naturligtvis
kan innehålla en viss begynnande specialisering, vidareutbildning,
avseende den del, som skall leda fram till befattningshavarnas slutliga
verksamhet inom specialiserade yrkesområden, samt efter utbildning,
som syftar till att förnya befattningshavarnas kunskaper i takt med
bl. a. den vetenskapliga och tekniska utvecklingen.

I prop. 1954: 212 (s. 51), hävdades betraktelsesättet, att läkarutbildningen
— såväl grundutbildning som vidareutbildning — utgjorde en enhet. På
denna skulle sedan följa för olika verksamhetsinriktningar utformade efterutbildningar.
Föredragande departementschefen utgick från att framtida
förändringar skulle bli nödvändiga beträffande avvägningen av innehållet i
utbildningen på de olika nivåerna.

Vid remissbehandlingen av SLUS förslag har understrukits att man i dag
saknar en analys beträffande det långsiktiga behovet av läkare och deras
fördelning på olika specialitetsområden. Bl. a. har Svenska landstingsförbundet
och Svenska stadsförbundet framhållit, att det är vanskligt att ta
ställning till nya riktlinjer för specialistutbildningen utan tillgång till en
modern analys av frågan hur läkarkåren bör vara sammansatt för att motsvara
det framtida samhällets krav på effektiv vård i alla skiftande situationer.
Enligt socialstyrelsens och universitetskanslersämbetets mening bör
man dock mot bakgrund av erfarenheterna från den hittillsvarande utvecklingen
samt på grundval av vissa allmänna bedömningar beträffande inriktningen
av den fortsatta utvecklingen inom vårdområdet nu kunna ta ställning
i läkarutbildningsfrågan. Flertalet remissinstanser har också givit uttryck
för denna uppfattning. Det är emellertid viktigt, att den nya läkarutbildningsorganisationen
byggs upp så flexibelt, att successiva förändringar,
betingade av bl. a. ändringar i vårdarbetets struktur eller i vårdorganisationen,
skall kunna vidtas inom de olika utbildningslinjerna, dock utan att den
principiella uppbyggnaden av läkarutbildningen samtidigt behöver rubbas.
I detta sammanhang understryker ämbetsverken, att genom den föreslagna
reformen av läkarutbildningen erbjuds ett effektivt instrument att anpassa
fördelningen av läkare på olika verksamhetsområden på sätt, som synes
bäst gagna samhällets intressen.

Enligt ämbetsverken har man anledning förvänta sig att den for tsatta
utbyggnaden av hälso- och sjukvården kommer att
koncentreras — förutom på en ytterligare upprustning av den psykiatriska
sjukvården och långtidssjukvården — på en utvidgning av all öppen vård.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Olika omständigheter — bl. a. internationella jämförelser — talar för att
vårt land efter genomförandet av nu planerade utbyggnadsprojekt kommer
att vara relativt välförsett med vårdplatser, i vart fall för akutsjukvård.
Upprustningen av den öppna vården torde till en betydande del komma att
ske genom inrättande av gruppmottagningar för bl. a. specialistutbildade
läkare. Dessa mottagningar kan vara antingen anknutna till lasarett samt
andra sjukvårdsinrättningar såsom annexsjukhus och sjukhem för långvarigt
kroppssjuka eller helt fristående. De förväntas bli försedda med vissa
laboratoriediagnostiska resurser och eventuellt också med observationsplatser.
I det framtida vårdarbetet kan man räkna med en ökad samverkan
mellan hälso- och sjukvård å den ena sidan samt socialvård å den andra.
Detta är av särskild betydelse inom sådana områden som åldringsvård,
nykterhetsvård och barnavård. I linje härmed förväntas hemsjukvård och
närbesläktade vårdformer i framtiden komma att spela en allt mer central
roll.

Vid den fortsatta utbyggnaden inom vårdområdet synes härutöver ökade
insatser behöva göras när det gäller förebyggande åtgärder och hälsovårdsupplysning.
En betydande upprustning pågår av resurserna för hälsovård
inom olika fält.

Av stort intresse i målsättningsdiskussionen är att bedöma de kvantitativa
konsekvenserna av föreliggande utbildning sförslag.
Genom den under 1950- och 1960-talen genomförda ökningen
av läkarutbildningen stiger, som framgår av följande tabell, tillgången på
läkare i landet mycket raskt. I tabellen har läkartillgången även uttryckts
i heltidsarbetande läkare. Med sådana läkare avses samtliga manliga läkare
under 65 år, 75 % av de kvinnliga läkarna under 65 år samt en tredjedel av
samtliga läkare över 65 år. Vid beräkningarna av läkartillgången har stu -

Den 1 januari år	Total- antal läkare	Beräk-nat antal inv per läkare1	Hel- tids- arbe- tande läkare	Läkare i under-ordnad ställn. under vidareutbildning	Övriga Antal	läkare Ökning från 1965
Antal	% av total-antal	Ök-ning fr 1965	Total- antal	Hel-tids-arb läk	Total- antal	Hel-tids-arb läk
1965..............	8 347	922	7 424	2 409	28,9		5 938	5 015
1975..............	13 720	607	12 074	5 314	38,7	2 905	8 406	6 760	2 468	1 745
1980..............	17 085	506	15 035	5 096	29,8	2 687	11 989	9 939	6 051	4 924
1985..............	20 403	437	17 955	5 290	25,9	2 881	15 113	12 665	9 175	7 650
1990..............	23 550	389	20 724	5 290	22,5	2 881	18 260	15 434	12 322	10 419
1995..............	26 530	355	23 240	5 290	19,9	2 881	21 240	17 950	15 302	12 935
2000..............	29 292	332	25 543	5 290	18.1	2 881	24 002	20 253	18 064	15 238
2005..............	31 752		27 465	5 290	16,7	2 881	26 462	22 175	20 524	17 160

1 Enligt statistiska centralbyråns befolkningsframräkning: medelalternativet = fruktsamheten
för samtliga kvinnor mellan 15 och 47 år förblivande på 1964 års nivå.

12 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

dietiden antagits vara sju år fram t. o. m. år 1972 samt därefter fem och ett
halvt år.

De i tabellen angivna tillgångssiffrorna bör jämföras med av läkarprognosutredningen
(SOU 1961:8; prop. 1961: 108, SU 130, rskr 328) år 1961
gjorda beräkningar beträffande behovet av läkare åren 1970, 1975 och 1980,
nämligen 11 300, 13 400 resp. 15 500 heltidsarbetande läkare. Som framgår
av tabellen beräknas tillgången bli 12 074 och 15 035 heltidsarbetande läkare
år 1975 resp. år 1980. Med utgångspunkt i denna jämförelse kan man förvänta,
att vissa nuvarande svårigheter på hälso- och sjukvårdsområdet efter
hand kommer att lätta.

Ett genomförande av SLUS förslag kommer, som vidare anges i tabellen,
att kräva en stark ökning av antalet tjänster för läkare i underordnad ställning
under vidareutbildning. Om, såsom SLUS räknat med, 60 % av läkarna
väljer att gå igenom specialistutbildning och 35 % utbildning för allmän
praktik, måste antalet sådana tjänster ökas från ca 2 400 år 1965 till ca 5 300
år 1975, dvs. med ca 2 900. Därvid har antagits, att samtliga tillgängliga
underläkartjänster år 1965 var utbildningstjänster. Under här nämnda
förutsättningar uppgår det för annan läkarverksamhet (överläkare, biträdande
överläkare, specialistutbildade läkare på avdelningsläkartjänster samt
samtliga läkare utanför den slutna sjukvården) tillgängliga tillskottet av
heltidsarbetande läkare under perioden 1.1.1965—1.1.1975 till ca 1 750 läkare.
Om tillskottet räknas i totalantal läkare, blir ökningen ca 2 500.

Om man antar, att under perioden 1965—1979 härutöver tillkommer 95
utländska läkare per år — inkl. svenska medborgare, som avlagt läkarexamen
utomlands — skulle tillgången på läkare ytterligare öka, år 1975
med 750 och år 1980 med 1 190 heltidsarbetande läkare.

Det fram till år 1975 tillgängliga läkartillskottet måste sålunda enligt
SLUS förslag till största delen läggas på underläkarnivån inom den slutna
vården. Läkartjänsterna för vidareutbildning utgörs nämligen enligt detta
förslag i huvudsak av sådana tjänster. En viss återhållsamhet skulle mot
bakgrund bärav behöva iakttas, när det gäller inrättande av övriga läkartjänster
vid sjukhusen samt när det gäller inrättande av öppenvårdstjänster.
Detta står i ett motsatsförhållande till de tidigare redovisade planerna att
snabbt bygga ut den öppna vårdens resurser liksom till de krav på utökning
av överläkar- och biträdande överläkartjänster, som lagts fram i anslutning
till diskussionen om en förbättrad klinikorganisation. Ett realiserande av
SLUS förslag beträffande vidareutbildningen innebär för övrigt ett ökat behov
av handledning för denna utbildning och därmed en ökning av antalet
tjänster för kvalificerade läkare. De förslag, soin ämbetsverken lagt fram
till ändringar av den av SLUS förordade vidareutbildningsorganisationen,
med bl. a. ökad tjänstgöring i öppen vård, får ses mot bakgrund av ämbetsverkens
önskan att bättre anpassa utbildningens konsekvenser i nu anfört
avseende till arbetsmarknadens behov.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Efter år 1975 förväntas emellertid, som framgår av nämnda tabell, ett
snabbt växande antal läkare bli tillgängligt även för den öppna vårdens del.

För att illustrera utvecklingen inom några aktuella fält, där utbyggnad
behövs, redovisar ämbetsverken härefter vissa bedömningar om de förväntade
behoven av läkare inom det psykiatriska området och inom långtidssjukvårdens
område. Behoven bedöms år 1980 uppgå till bortåt 2 400 läkare,
varav ca 1 600 specialistutbildade, inom det psykiatriska vårdområdet och
950—1 000 läkare, varav närmare 600 specialistutbildade, inom långtidssjukvården.

Innehållet i den av SLUS föreslagna grundutbildningen avviker — frånsett
slopandet av assistenttjänstgöringarna — inte mycket från vad som
gäller f. n. Målet för densamma bör enligt SLUS vara att ge de blivande
läkarna sådana kunskaper och färdigheter som är av vetenskaplig och
praktisk betydelse för alla läkare och som fordras såsom grund för deras
vidareutbildning.

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet ansluter sig i likhet med
flertalet remissinstanser till SLUS förslag om omfattningen av och innehållet
i grundutbildningen. Mot bakgrund av den framtida inriktningen av läkararbetet
och av vårdorganisationen anser ämbetsverken liksom SLUS det inte
vara möjligt att för närvarande genomföra någon ytterligare reducering av
tiden i den för alla läkare gemensamma grundutbildningen. För en medicinsk
allmänbildning och en tillfredsställande överblick över medicinen som
helhet kommer fortfarande enligt ämbetsverken att krävas en elementär kunskap
även i de specialämnen, som nu ingår i grundutbildningen. Här erinras
också om att många läkare i framtiden alltj ämt kommer att i sin verksamhet
få behandla fall, som vid tillgång till specialister skulle ha vårdats av
dessa. Även om specialistväsendet hastigt byggs ut, kommer det att dröja
länge innan samtliga glesbygder i vårt land kan tillhandahållas specialistläkarmottagningar.
Till detta kommer att läkare i anslutning till s. k. samjour
och eventuellt också i andra beredskapssituationer behöver utnyttjas
för arbetsuppgifter utanför det egna specialitetsområdet.

Ämbetsverken är medvetna om att det inom en inte alltför avlägsen framtid
kan bli aktuellt att — i enlighet med de riktlinjer, som angavs i prop.
1954:212 — ytterligare begränsa innehållet i grundutbildningen av läkare
samtidigt som vidareutbildningen förstärks i takt med att specialistväsendet
byggs ut. Detta understryker vikten av en sådan elasticitet i utbildningsorganisationen,
att den möjliggör en anpassning av utbildningen med hänsyn till
utvecklingens krav. Det är också nödvändigt, att vederbörande myndigheter
med uppmärksamhet följer utvecklingen och genomför de successiva förändringar
i utbildningsavseende, som kan vara möjliga inom ramen för den av
statsmakterna fastställda organisationen. Läkarn tbildningsorganisationen
bör inte alltför starkt låsas i detaljerna bl. a. för att utrymme skall kunna
föreligga för sådana successiva förändringar.

Kungl. Majrts proposition nr 35 år 1969

Det förslag till reformerad läkarutbildning, som lagts fram av SLUS
svarar enligt ämbetsverkens uppfattning mot syftet att närma den svenska
läkarutbildningen inte bara till den nordiska läkarutbildningen utan även
till sådan utbildning i vissa andra europeiska länder.

Sammanfattningsvis föreslår socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet,
att den svenska läkarutbildningen, omfattande såväl grundutbildning,
dvs. utbildning fram till medicine licentiatexamen, som på denna
byggande i huvudsak specialiserade utbildningslinjer, vidareutbildning,
reformeras i princip i enlighet med vad SLUS förordat men med de ändringar,
som ämbetsverken preciserar i det följande. Ämbetsverken föreslår
vidare, att Sverige ansluter sig till det avtal om enhetliga regler rörande
specialistkompetens till läkare, som föreslagits i den nordiska arbetsgruppens
betänkande.

De förslag, som läggs fram, har utformats gemensamt av socialstyrelsen
och universitetskanslersämbetet. Vissa delar av förslagen — t. ex. beträffande
enskilda avsnitt i grundutbildningen — har dock i huvudsak prövats
i universitetskanslersämbetet, andra delar — t. ex. beträffande bestämmelserna
om specialistbehörighet och reglerna för behörighet till vissa civila
läkartjänster liksom frågor om läkarkonstruktionen i samband med vidareutbildningen
— har i första hand behandlats av socialstyrelsen. I dessa fall
redovisar vederbörande ämbetsverk sin egen bedömning.1

På vissa punkter behöver kompletterande utredningar göras innan konkreta
förslag kan framläggas.

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet understryker den samhörighet,
som föreligger mellan vissa av SLUS förslag och de förslag, som
framlagts av dels 1963 års klinikutredning i betänkandet De statliga undervisningssjlikhusens
organisation (SOU 1966:37), dels 1963 års forskarutredning
i betänkandet Forskarutbildning och forskarkarriär (SOU 1966: 67
—68).

B. Grundutbildning
Allmänna frågor

SLUS bär ansett, att tiden inte är mogen för en genomgripande förändring
av grundutbildningens innehåll samt omfattningen beträffande de kliniska
specialämnena. Det principiellt nya i de sakkunnigas förslag beträffande
grundutbildningens studieordning är, att assistenttjänstgöringarna föreslås
utgå ur grundutbildningen och ersättas av en för alla läkare obligatorisk
tjänstgöring om 15 månader, kallad allmänutbildning.

Den studieordning, som SLUS föreslagit, omfattar tre stadier. Det första
stadiet — det prekliniska stadiet — omfattar de två första studieåren och
avslutas med medicine kandidatexamen i likhet med vad som f. n. gäller. Det
ändra stadiet kallas det propedeuliska stadiet och omfattar det nuvarande
propedeutiska året. Det tredje benämns det kliniska stadiet och indelas i två

1 I den mån ämbetsverkens sammanfattning av SLUS förslag återges i det följande, utmärks
detta med mindre avstånd mellan textraderna än i övrigt (packad text).

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

delar mot f. n. tre. Den första delen omfattar det fjärde årets studier med
kurser i medicin och kirurgi. Den andra delen omfattar tre terminer och motsvarar
det nuvarande s. k. fria kliniska stadiet, varefter medicine licentiatexamen
avläggs. Studietiden för examens avläggande kan således begränsas
till fem och ett halvt år. För hela grundutbildningen föreslås en i princip bunden
studiegång.

Läsåret föreslås fr. o. m. det tredje studieåret omfatta 40 veckor, fördelade
på två terminer om vardera 20 veckor. Höstterminen föreslås börja
omkring den 25 augusti och sluta sista veckan i januari. Vårterminen föreslås
börja senast den 1 februari och pågå t. o. m. slutet av juni. Detta innebär
en förlängning av åtminstone det propedeutiska året.

Det preklinislca stadiet har inte närmare behandlats av de sakkunniga. I
fråga om det propedeutiska stadiet påpekar SLUS, att en förkortning av den
totala tidsåtgången för grundutbildningen kräver en väsentlig omläggning
av studieordningen under det propedeutiska året. De understryker det propedeutiska
stadiets karaktär av introduktion till de kliniska studierna och
att stor vikt läggs vid samordning mellan undervisningen i de enskilda
ämnena.

För det kliniska stadiets första del, medicin-kirurgiåret, har de sakkunniga
inte föreslagit några stora förändringar. Det kliniska stadiets andra
dei, som motsvarar det s. k. fria kliniska stadiet enligt gällande studieordning,
omfattar tre terminer. De kurser, som skall genomgås under en termin
sammanförs i två kursblock, vart och ett omfattande 10 veckor. Den ena
hälften av de studerande genomgår först kurserna i terminens ena block och
fortsätter därefter med kurserna i det andra. Den andra hälften av de studerande
följer undervisningen i omvänd ordning. SLUS förordar även för
denna del av det kliniska stadiet en bunden studiegång med fasta terminsbloclt.

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet ansluter sig till SLUS
förslag om studieordning inom ramen för en normalstudietid på fem och
ett halvt år.

Ämbetsverken anser liksom SLUS det inte vara möjligt att f. n. genomföra
någon ytterligare reducering av tiden i den för alla läkare gemensamma
grundutbildningen, men understryker vikten av en sådan elasticitet i utbildningsorganisationen,
att den möjliggör en anpassning av utbildningen med
hänsyn till utvecklingens krav.

Det har visat sig svårt att hålla en jämn genomströmning av studerande
genom det kliniska skedets kurser, bl. a. av det skälet, att studerande i allt
större utsträckning gör avbrott i sina studier för att vikariera som läkare.
På grund härav har stockningar uppstått framför vissa kurser medan andra
kurser haft lediga kursplatser. Detta har i sin tur bl. a. lett till förlängda
studietider. Enligt en undersökning av medicinalstyrelsen år 1966 är den
reella studietiden (den genomsnittliga studietiden) fram till medicine licentiatexamen
åtta och ett halvt år mot beräknade sex och ett halvt år.

För att uppnå en förbättrad genomströmning och för att lösa köproblemet
vid de kliniska kurserna anser ämbetsverken, att en studieordning bör införas
i huvudsak i enlighet med de sakkunnigas förslag. Om den angivna normalstudietiden
på fem och ett halvt år skall kunna hållas synes det nödvän -

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

digt att frångå principen om fri studiegång på ifrågavarande stadium. Givetvis
bör i vissa fall undantag kunna göras för enskilda studerande. Ämbetsverken
är dock medvetna om att en bunden studiegång kommer att under en
övergångsperiod medföra vissa problem framför allt för sjukvården. Den under
de senaste tio åren alltmer accentuerade läkarbristen har nödvändiggjort
ett ökat utnyttjande av medicine kandidater i sjukvården. Flera av sjukvårdens
huvudmän, liksom Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet,
har i sina yttranden påpekat, att det nya systemet under en
övergångsperiod kommer att reducera sjukhusens möjligheter att rekrytera
medicine kandidater till längre eller kortare vikariat på vakanta läkartjänster.
På sikt kommer emellertid den nya studieordningen enligt ämbetsverkens
bedömning alt innebära en klar förbättring av läkarsituationen genom
att sjukvården enligt förslaget kommer att tillföras praktiskt taget samtliga
medicine licentiater under en enligt ämbetsverkens förslag 18 månader lång
allmäntjänstgöring, varav 15 vid sjukhus. Genom att övergången till den
nya studieordningen och införandet av allmäntjänstgöringen föreslås komma
att ske etappvis, bör vidare de nyss angivna olägenheterna komma att
reduceras.

Ämbetsverken är liksom de medicinska fakulteterna medvetna om att
en helt bunden studieordning kommer att medföra problem för de teoretiska
institutionerna med hänsyn till deras behov av yngre lärare och handledare,
som samtidigt med denna sin lärarverksamhet kan fullfölja egna vanligtvis
kliniska studier om än i långsammare takt än övriga studerande. Av denna
anledning liksom av sociala skäl måste studieavbrott även under den kliniska
utbildningen accepteras.

De prekliniska och propedeutiska stadierna

De medicinska fakulteterna har i sina yttranden tryckt starkt på behovet
av översyn av det prekliniska stadiet. Universitetskanslersämbetet
anser det inte möjligt att nu ta ställning till dessa förslag men finner
en översyn av utbildningsplanen för medicine kandidatexamen synnerligen
angelägen och har för avsikt att inom kort företa en sådan bl. a. med ledning
av de i yttrandena framlagda förslagen.

Enligt gällande studieordning omfattar det propedeutiska stadiet
a) kurser i examensämnena bakteriologi, farmakologi och patologi,

b) kurs i kliniska undersökningsmetoder och klinisk laborationskurs samt

c) översiktskurser i medicin och kirurgi, förberedande kurser i socialmedicin
och röntgendiagnostik jämte demonstrationskurs i sjukvårdsteknik och
fysikalisk terapi. Sluttentamen i patologi är förlagd efter huvudkurserna i
medicin och kirurgi under det fjärde studieåret.

SLUS föreslår följande studieordning:

Undervisningen meddelas under tio månader fördelade på två lika långa
terminer. Sluttentamen i patologi avläggs under senare delen av studieåret.
Tentamina i ämnena medicinsk mikrobiologi — nuvarande bakteriologi —
farmakologi och patologi fördelas så jämnt som möjligt under året och tid
för tentamen släsning beräknas vid uppläggningen av studierna. Farmakologi

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

förläggs till det propedeutiska stadiets första termin. Översiktskurserna i
medicin och kirurgi, kursen i kliniska undersökningsmetoder, de förberedande
kurserna i socialmedicin och röntgendiagnostik samt demonstrationskursen
i sjukvårdsteknilc och fysikalisk terapi sammanförs till en kurs,
benämnd kurs i klinisk propedeutik med en lärare i klinisk propedeutik
som handledare. I denna kurs föreslås även ingå förberedande undervisning
i psykiatri jämte utvecklingspsykologi. Klinisk kemi och klinisk fysiologi
blir självständiga ämnen med pedagogisk anknytning dels till patologin,
dels till kursen i klinisk propedeutik.

Universitetskanslersämbetet finner de sakkunnigas förslag beträffande
det propedeutiska stadiets organisation och omfattning innebära en önskvärd
förbättring jämfört med nuvarande studieordning och tillstyrker detsamma.

Det kliniska stadiet

Under detta stadiums första del genomgås kurserna i medicin och kirurgi.
SLUS föreslår vissa förändringar beträffande innehållet i dessa kurser, bl. a.
en viss utökning av undervisningen i patologi under medicin-kirurgiåret.

Universitetskanslersämbetet finner det däremot nödvändigt att begränsa
omfattningen av undervisningen i patologi till förmån för undervisningen i
medicin och kirurgi. Detta studieår är redan nu mycket hårt belastat och
blir det än mer genom föreliggande förslag.

Ämbetet ansluter sig till förslaget att kurserna i medicin och kirurgi avslutas
med tentamen för betygsgraden godkänd i omedelbar anslutning till
resp. kurs. Detta bör ske i form av sluttentamina med graderade betyg på
samma sätt som gäller för övriga kliniska huvudämnen.

I fråga om det kliniska stadiets andra del har de sakkunniga, som nyss
nämnts, föreslagit en bunden studiegång omfattande tre terminer, varje termin
bestående av två tioveckorsblock med fasta kurskombinationer. Universitetskanslersämbetet
ansluter sig i princip till de sakkunnigas förslag beträffande
studieordningen under detta stadium.

Det nuvarande särskilda läroämnet ftisiologi bör enligt SLUS utgå.
Motsvarande undervisning bör i stället i huvudsak meddelas under medicinkursen
och under kursen i infektionssjukdomar. Ämbetet ansluter sig helt
till detta förslag.

SLUS föreslår att kursen i psykiatri blir löst från kombinationen
med neurologi, vilket anses medföra en önskvärd förstärkning av psykiatriundervisningen.
Emellertid förutsätter förslaget att de studerande i stället
samtidigt genomgår delar av en kurs i försvars- och katastrofmedicin,
vilken består av nuvarande kurs i krigsmedicin och av riksdagen
år 1963 (prop. 1963:106, 2LU 52, rskr 275) beslutad grundkurs i
civil krigssjukvård. Kursen omfattar sammanlagt ca 70 timmar och därtill
30 timmar enskilda förberedelser under grundkursen.

Förslaget till utformning av kursen i psykiatri föranleder ingen universi -

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

tetskanslersämbetets principiella erinran. Ämbetet räknar dock med att viss
utökning av undervisningen i detta ämne kan bli aktuell.

Ämbetsverket finner det vidare motiverat, att man anordnar en särskild
kurs i försvars- och katastrofmedicin. En viss minskning av den föreslagna
kurstiden torde dock kunna uppnås inom ramen för ett reducerat kursprogram,
som bör försöksvis prövas under en treårsperiod och som omfattar
sammanlagt 40—50 timmar.

Kursen i obstetrik och gynekologi omfattar enligt gällande
studieordning tre månader. SLUS har föreslagit att studiekursen i likhet
med andra kurser under det kliniska stadiets andra del skall omfatta tio
veckor med oförändrat antal föreläsningstimmar. Denna nedskärning i
studietid har kritiserats av de medicinska fakulteterna, som anser, att förslaget
medför risk för allvarlig försämring av utbildningen. Fakulteterna
har emellertid i sina yttranden lagt fram förslag till kompensation för
minskningen i studietid. Universitetskanslersämbetet ansluter sig till SLUS
förslag men avser vid fastställande av studieplaner för ämnet ta lämplig hänsyn
till i yttrandena framförda önskemål.

SLUS har föreslagit, att nuvarande ämnesbenämning klinisk epidemiologi
skall ersättas av infektionsmedicin, bl. a. med hänsyn till att begreppen
epidemi och epidemiologi under senare år fått en vidare innebörd än tidigare.
Universitetskanslersämbetet finner en ändring nödvändig men föreslår
ämnesbenämningen infektionssjukdomar.

Beträffande övriga kurser ingående i det kliniska stadiets andra
del ansluter sig universitetskanslersämbetet till de sakkunnigas förslag.
Ämbetsverket finner dock anledning understryka, att man vid utarbetandet
av studieplaner för de enskilda ämnena bör beakta vad i remissbehandlingen
anförts om ändringar och tillägg beträffande innehållet i ifrågavarande ämnen.
Härvid erinras särskilt om vad bl. a. vissa sjukvårdshuvudmän anfört
om behovet av undervisning i sjukvårdsadministration m. m. Sjukvårdsorganisatoriska
liksom sjukvårdsekonomiska frågor har kommit att få en
allt större betydelse även för läkarnas verksamhet. Undervisning i dessa
frågor bör därför beredas utrymme såväl i grundutbildningen som i vidareutbildningen.
Under grundutbildningen kan dessa spörsmål lämpligen behandlas
under kursen i socialmedicin.

Förslaget rörande ändrad grundutbildning framgår av en sammanfattande
tablå.

C. Vidareutbildning
Allmäntj änstgöring

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet tillstyrker SLUS förslag,
att assistenttjänstgöringarna utgår ur grundutbildningen och ersätts av en
obligatorisk läkar tjänstgöring, som kommer efter medicine licentiatexamen.
Ämbetsverken förutsätter, att läkarna skall fullgöra denna tjänstgöring un -

Kiingl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Föreslagen organisation av grundutbildningen

Termin

STUDIER TILL MEDICINE KANDIDATEXAMEN
Prekliniska stadiet
I—II Anatomi — Histologi

Medicinsk statistik — Medicinsk genetik

III Allmän kemi — Medicinsk kemi

IV Medicinsk fysik — Fysiologi
Psykologi

Examen

Kun skaps kontroll1 -

T —T
K—K
K—T
K—T
K

STUDIER TILL MEDICINE LICENTIATEXAMEN
Propedeuliska stadiet

V—VI Medicinsk mikrobiologi — Farmakologi — Patologi

Kurs i klinisk propedeutik (K). Kursen innefattar förberedande undervisning
i psykiatri jämte utvecklingspsykologi m. m. och ersätter nuvarande
översiktskurser i medicin och kirurgi, kurs i kliniska undersökningsmetoder,
förberedande kurser i socialmedicin och röntgendiagnostik
samt demonstrationskurs i sjukvårdsteknik och fysikalisk terapi.
Kurser i klinisk kemi (K) och klinisk fysiologi (K)

Viss samundervisning förutsätts ske.

Kliniska stadiet

Kliniska stadiets första del

VII 5 mån. Medicin

VIII 5 mån. Kirurgi

Inom ramen för kurserna i medicin och kirurgi meddelas särskild undervisning
i klinisk bakteriologi, klinisk farmakologi, klinisk fysiologi,
klinisk kemi, anestesiologi, lungmedicin, neurokirurgi, neurologi, ortopedi,
patologi, plastikkirurgi, radioterapi med tumördiagnostik, röntgendiagnostik,
socialmedicin och thoraxkirurgi samt i viss utsträckning även
i andra ämnen, som anknyter till kursområdena.

Kliniska stadiets andra del

Block 1:

Dermato-venereologi — Infektionssjukdomar
Försvars- och katastrof medicin del I eller II
Block 2:

Psykiatri

Försvars- och katastrofmedicin del I eller II
Block 1:

Obstetrik och gynekologi (kursen innefattar undervisning i nyföddhetsperiodens
pediatrik)

Block 2:

Oftalmiatrik

Oto-rhino-laryngologi (kursen innefattar viss tjänstgöring vid radioterapeutisk
klinik)

Rättsmedicin
Block 1:

Pediatrik jämte barnpsykiatri (K)

Block 2:

Hygien — Neurologi — Socialmedicin
Examen

T — T

T —T —T

1 T = tentamen och K = kursförhör.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

der fullt professionellt ansvar om än i underordnad ställning. Liksom SLUS
anser ämbetsverken inte något hinder föreligga att så sker, eftersom de som
har avlagt den nya medicine licentiatexamen har genomgått alla kurser och
tentamina, bl. a. i medicin och kirurgi.

Enligt SLUS förslag skall en allmänutbildning inledas med sex månaderstjänstgöring
vid medicinsk klinik och därefter följas av sex månaders tjänstgöring
vid kirurgisk klinik samt tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk
eller barn- och ungdomspsykiatrisk klinik. SLUS föreslår vidare, att vederbörande
läkare under en tid av högst två månader av tjänstgöringen vid en
medicinsk klinik i viss utsträckning följer arbetet hos en provinsialläkare
samt, att av tjänstgöringstiden vid kirurgisk klinik en till två månader skall
fullgöras vid anestesiavdelning, där intensivvård bedrivs.

SLUS föreslår härutöver, att det nordiska avtalsförslagets allmänna utbildningsperiod
skall — förutom allmänutbildningen om 15 månader -— omfatta
nio månaders i huvudsak valfri tjänstgöring i underordnad ställning.

I analogi med att det här är fråga om sådan läkarverksamhet, som i dag bedrivs
av underläkare och som helt föranleds av sjukvårdens behov, föreslår
ämbetsverken, att den obligatoriska tjänstgöringen benämns allmäntjänstgöring
i stället för allmänutbildning.

Ämbetsverken tillstyrker förslaget om sex månaders allmäntjänstgöring
i medicin. Med hänsyn till långtidssjukvårdens växande betydelse och dess
nära samhörighet med invärtesmedicinen bör emellertid enligt ämbetsverkens
uppfattning — där så är möjligt — två av allmäntjänstgöringsmånaderna
i medicin ägnas långtidssjukvård.

Vidare tillstyrker ämbetsverken SLUS förslag beträffande tiden för kirurgitjänstgöringen
med hänsyn till den stora omfattning den kirurgiska sjukvården
har i dag. Ämbetsverken erinrar också om att utökningen motiveras
av behovet av erfarenhet av intensivvårdsarbete vid anestesiavdelning.

Beträffande tjänstgöringen i psykiatri skulle socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet
i och för sig önska gå något längre än SLUS. Ämbetsverken
har haft anledning att i olika sammanhang understryka detta ämnes
stora betydelse och mycket talar för att lika lång tid borde anslås för tjänstgöring
i psykiatri som för tjänstgöring i medicin och kirurgi. Ämbetsverken
anser sig dock inle nu kunna föreslå längre tid än tre månader. De
ansluter sig sålunda till SLUS förslag i denna del.

Flera remissinstanser bär förordat en obligatorisk tjänstgöring inom
öppen vård med hänvisning till vad SLUS uttalat att tjänstgöring i öppen
vård främjar förståelsen för den önskvärda integrationen mellan öppen
och sluten vård samt att det är nödvändigt att i förhållande till nuläget uppvärdera
öppenvårdsfunktioner. Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet
ansluter sig till denna uppfattning och föreslår sålunda, att en obligatorisk
tjänstgöring i öppen vård om tre månader införs i allmäntjänstgöringen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Ämbetsverken är medvetna om att det kan föreligga svårigheter i vart
fall inledningsvis — att anordna från utbildningssynpunkt fullt tillfredsställande
tjänstgöringsplatser i öppen vård. Det torde sålunda inte vara möjligt
att redan från början fordra, att arbetet i den öppna vården skall ske
under övervakning. I samband med den utbyggnad av den öppna vården,
som nu förestår, bör dock så bli fallet.

Av betydelse vid tjänstgöringen i öppen vård är att läkarna får erfarenheter
av sådana verksamheter inom denna vårdform, som vanligtvis inte
förekommer inom den slutna värden. Särskilt gäller detta förebyggande
vård och viss socialmedicinsk verksamhet. Den obligatoriska allmäntjänstgöringen
i öppen vård bör därför förläggas till sådana enheter, där dylika
verksamheter förekommer, t. ex. hos provinsialläkare och stadsdistriktsläkare
m. fl. Med hänsyn till bristen på sådana allmänna öppenvårdstjänster,
som skall kunna användas i nu aktuellt sammanhang, torde det emellertid
härutöver bli nödvändigt att — i vart fall inledningsvis — utnyttja vissa
specialläkarmottagningar, som svarar för en relativt stor sektor av den
öppna vården, såsom medicin, kirurgi och pediatrik.

I SLUS betänkande liksom i remissbehandlingen har diskuterats om
samtliga läkare verkligen behöver genomgå hela allmäntjänstgöringen samt
om denna inte kan differentieras på något sätt. Man har därvid särskilt
diskuterat värdet av tjänstgöring i psykiatri för blivande laboratorielälcare
och patologer. Ämbetsverken finner det dock motiverat, bl. a. med hänsyn till
den snabba utvecklingen av de laboratoriemässiga psykiatriska undersökningsmetoderna,
att tjänstgöring i psykiatri görs obligatorisk även för dessa
läkare. Motsvarande skäl kan åberopas när det gäller den öppna vården. Mot
den bakgrunden anser ämbetsverken sig inte kunna tillstyrka något avsteg
beträffande omfattningen och inriktningen av den för fortsatt läkarverksamhet
obligatoriska allmäntjänstgöringen.

Ämbetsverken föreslår sålunda, att allmäntj änstgöringen
.skall omfatta en tid av 18 månader, varav sex månader vid
medicinsk klinik — härav bör två vara förlagda till långvårdsklinik
sex månader vid kirurgisk klinik — härav skall en till två vara förlagda
till intensivvårdsavdelning — tre månader vid psykiatrisk eller barn- och
ungdomspsykiatrisk klinik samt tre månader i öppen vård.

Av de nio månader i allmänutbildningsperioden, som enligt SLUS förslag
är i huvudsak valfria, föreslår ämbetsverken sålunda att tre månader ägnas
öppen vård och inordnas i allmäntjänstgöringen. I likhet med bl. a. Sveriges
läkarförbund anser ämbetsverken, att återstående av SLUS föreslagna sex
månader, ingående i den allmänna utbildningsperioden, inte skall medtas
såsom särskilt specialistutbildningskrav.

En allmäntjänstgöringsperiod om 18 månader är enligt ämbetsverkens
uppfattning förenlig med det nordiska avtalsförslagets bestämmelser om en
:sådan period på omkring två år.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Ämbetsverken understryker angelägenheten från utbildningssynpunkt av
att allmäntjänstgöringen kan fullgöras under handledning av överordnade
läkare, samt att läkarna får tillfälle att delta i konferenser och demonstrationsronder.

Läkarexamen

SLUS har föreslagit, att begränsade tentamina för betygsgraden godkänd
i medicin och kirurgi skall införas i anslutning till resp. kurser under det
fjärde studieåret. Detta har emellertid inte ansetts tillräckligt från kvalitativ
utbildningssynpunkt. SLUS har därför förordat, att efter den obligatoriska
tjänstgöringen som underordnad läkare i ifrågavarande discipliner under
allmänutbildningen skall anordnas en gemensam kunskapsprövning i de
båda ämnena, kallad läkarexamen. Någon betygsgradering skall ej förekomma.

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet är medvetna om behovet
av att kunna kontrollera resultaten av den utbildning, som läkarna erhåller
under allmäntjänstgöringen. Ämbetsverken kan emellertid inte acceptera förslaget
att införa läkarexamen i den form, som SLUS skisserat. Enligt ämbetsverkens
uppfattning står förslaget genom den omfattning läkarexamen
fått i klar konflikt med den allmänna målsättning för läkarutbildningen,
som ämbetsverken tidigare bundit sig för. Det synes inte motiverat att en
medicine licentiat efter att ha gått igenom alla kurser och avlagt alla tentamina
och därefter vid medicinsk och kirurgisk klinik fullgjort ett års sjukhustjänstgöring,
som är likvärdig med en nuvarande underläkares, skall behöva
undergå en mycket omfattande tentamen med huvudsakligen teoretisk
inriktning i två av de ämnen, i vilka praktisk tjänstgöring fullgörs. Införande
av den föreslagna kunskapskontrollen kommer också att i hög grad verka
studietidsförlängande.

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet anser för sin del att man
bör införa prov av mindre omfattning, som inte får studieförsenande konsekvenser,
för att utröna utbildningsresultaten av den handledda praktiska
tjänstgöringen samt för alt stimulera läkarnas självstudier och deras deltagande
i konferensundervisning m. m. Ämbetsverken förutsätter att läkarnas
teoretiska studier inför dessa prov inte skall bli av den omfattningen,
att de inkräktar på läkarnas ordinarie sjukvårdsarbete. Detta prov bör
även innefatta ämnet psykiatri.

Ämbetsverken föreslår alltså att läkarexamen ersätts av kunskap sprov
i medicin, kirurgi och psykiatri, vilka samtliga läkare
obligatoriskt skall genomgå i anslutning till att de avslutar allmäntjänstgöringen
i resp. ämne. I första hand bör man därvid söka bedöma resultaten
av den praktiska tjänstgöringen under handledning. Proven bör också
visa vederbörande läkares förmåga att tolka och värdera samt med omdöme
och mognad utnyttja kliniska data. Proven bör vara skriftliga. Vid
deras genomförande bör flervalsmetod i någon form användas. Kunskaps -

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

proven bör bli till antalet fyra per år i varje ämne. Den i det följande föreslagna
nämnden för läkares vidareutbildning bör administrera verksamheten,
som inledningsvis får utformas som en försöksverksamhet och
därför inte alltför hårt bindas i detaljerna. Vid proven bör underkänt betyg
inte sättas. Resultatet av proven kan uttryckas i en poängsumma eller liknande.
Nämnden bör i undantagsfall ha möjlighet att om tillfredsställande
resultat inte uppnåtts avkräva förlängd allmäntjänstgöring.

Intyg bör vidare utfärdas av de överläkare (motsvarande) under vilkas
ledning läkaren tjänstgjort. Av intyget skall framgå hur läkaren tillgodogjort
sig den praktiska utbildningen under allmäntjänstgöringen.

I konsekvens med vad nu anförts föreslås — som framgatt av det föregående
— att tentamina i medicin och kirurgi skall avläggas i omedelbar anslutning
till huvudkurserna i resp. ämnen och att de skall vara betygsgraderade.

Specialistutbildning

SLUS föreslår, att huvudutbildningen skall omfatta en tid av tre till fyra
år, för neurokirurgi och thoraxkirurgi dock fem år. Enligt SLUS förslag
skall vidare sidoutbildningen pågå under en tid av ett till ett och ett halvt
år och fullgöras i för varje specialitet särskilt angivna discipliner. Huvudoch
sidoutbildningen får påbörjas först sedan allmänutbildningen fullgjorts
och läkarexamen avlagts. Huvud- och sidoutbildningen skall fullgöras vid
sjukhus (klinik, avdelning) eller inrättning, som efter prövning godkänts
för sådan utbildning. Slutligen föreslår SLUS, att minst ett år av huvudutbildningen
skall fullgöras vid sjukhus av kategori I. För kategoriindelningen
av sjukhus redogörs i det följande (s. 26).

SLUS lägger fram ett förslag till specialitetsförteckning, omfattande 38
skilda medicinska specialiteter uppdelade i 12 grupper. Några s. k. grenspecialiteter
— dvs. specialitet i begränsat område som ligger inom området för
en större specialitet såsom invärtesmedicin eller allmän kirurgi — föreslås
f. n. inte. I stället bör enligt SLUS förslag i vissa fall möjlighet finnas att annonsera
två specialiteter inom en och samma specialitetsgrupp.

Remissinstanserna har i princip inte haft något att erinra mot den föreslagna
specialitetsorganisationen men har förordat en rad tillägg till specialitetsförteckningen
liksom ändringar och tillägg beträffande enskilda specialiteter.
Bl. a. har flera remissinstanser föreslagit, att långvårdsmedicin
och rehabilitering skall upptas i förteckningen.

Socialstyrelsen finner, att SLUS förslag om huvud- och sidoutbildningens
omfattning liksom de praktiska tjänstgöringarnas förläggning till sjukhus
(klinik, avdelning) kan sägas stå i överensstämmelse med det nordiska avtalsförslaget
och finner inte skäl föreslå avsteg från SLUS förslag i detta
avseende. Styrelsen föreslår emellertid att specialitetsförteckningen kompletteras
med långtidssjukvård som en självständig specialitet inom gruppen invärtes
sjukdomar och medicinsk rehabilitering som en fristående specialitet.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Utbildning för allmän praktik

SLUS föreslår, att särskilda utbildningskrav skall uppställas för att en
läkare skall få rätt att för allmänheten tillkännage »allmän praktik». Utbildningen
för denna kompetens föreslås omfatta — förutom den obligatoriska
allmänutbildningen — följande tjänstgöringar, nämligen ett år vid
medicinsk klinik, ett halvt år vid kirurgisk klinik, ett halvt år vid psykiatrisk
klinik, tre månader vid kvinnoklinik, tre månader vid pediatrisk klinik, tre
månader vid infektionsklinik och tre månader i läkardistrikt.

Socialstyrelsen erinrar om att den öppna vården framdeles till stor del
kommer att bli förlagd till gruppmottagningar för bl.a. specialistutbildade
läkare. Dessa mottagningar kan vara antingen fristående eller anknutna till
inrättningar för huvudsakligen sluten vård. Socialstyrelsen är övertygad
om att i den öppna vården kommer att vid sidan om specialistutbildade läkare
finnas behov av mera på allmän praktik inriktade läkare med en
bredare utbildning i botten.

Socialstyrelsen anser det nödvändigt att uppvärdera samtliga öppenvårdsfunktioner
och är medveten om vad utbildning kan betyda i detta avseende.
För den öppna vårdens del bör den blivande allmänpraktikern i första hand
ha erfarenhet av verksamhet vid invärtesmedicinsk och psykiatrisk klinik,
då sjukdomar inom dessa fält torde dominera inom den öppna vården. Härutöver
bör läkaren ha insikt i bl. a. kirurgiska sjukdomar — t. ex. när det
gäller bedömningen av akuta sjukdomstillstånd — samt i barnsjukdomar,
kvinnosjukdomar, infektionssjukdomar och öronsjukdomar. Det är också
värdefullt med hänsyn till åldringsvårdens behov, att erfarenheter finns av
arbetet vid en klinik för långvarigt kroppssjuka.

Då styrelsen vidare räknar med att allmänpraktikern kommer att få en
viss specialitetsprofil med inriktning på s. k. public health och socialmedicin,
bör han också i sin utbildning ha tjänstgjort i öppen vård och härutöver
bibringats kunskaper i socialmedicin. Av flera anledningar bör man
dock tillåta en viss valfrihet i utbildningen för allmän praktik.

Socialstyrelsen föreslår alltså att utbildningen för allmän praktik skall
omfatta följande tjänstgöringar efter allmäntjänstgöringen, nämligen ett
och ett halvt år vid medicinsk klinik — varav högst ett år vid klinik för
långvarigt kroppssjuka eller ett halvt år vid rehabiliteringsklinik — ett halvt
år vid psykiatrisk klinik, ett halvt år vid valfri klinik inom det somatiska
fältet —- företrädesvis vid kirurgisk, pediatrisk, kvinno-, infektions- eller
öronklinik — och ett halvt år inom den öppna vården eller vid en socialmedicinsk
institution.

Vidareutbildningens organisation och administration

Vid sina överväganden och förslag rörande de olika typer av undervisning
och studier, som SLUS funnit böra ingå i den fortsatta medicinska
utbildningen, gör SLUS följande uppdelning.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

a) undervisning och handledning under arbetet i sjukvården,

b) systematiska kurser och självstudier samt

c) övrig informations-, undervisnings- och studieverksamhet.

Enligt det nordiska avtalsförslaget skall den till minst ett år av huvudutbildningen
fastställda tjänstgöringen vid sjukhus av kategori 1 kombineras
med på lämpligt sätt anordnad systematisk undervisning.

Ämbetsverken tillstyrker SLUS förslag att undervisningen skall ges i
form av kurser, som av naturliga skäl i första hand kommer att vara förlagda
till undervisningssjukhusen. En omfattande kursverksamhet behöver
dock förläggas till de regionsjukhus, som inte är undervisningssjukhus, och
till i vart fall de större länslasaretten.

Undervisningen bör enligt SLUS motsvara ca 120 timmar föreläsningar. I
likhet med vissa remissorgan anser ämbetsverken att de 120 timmarna inte
bör låsas fast utan endast bör ses som en rimlig riktpunkt i det fortsatta arbetet
med detaljplanering av kursernas uppläggning. Systematisk undervisning
bör anordnas även för blivande allmänpraktiker. Ämbetsverken
anser att det inte skall vara någon principiell skillnad i avseende på den
undervisning som meddelas dessa två grupper.

Det är viktigt att olika lösningar för att rationellt bedriva utbildningen
diskuteras och prövas, t. ex. genom att utnyttja televisionen för utbildningsändamål.
Verken framhåller särskilt vikten av nordiskt samarbete i den
kursbundna delen av specialistutbildningen. Vidare bör man sträva efter
att organisera kurserna så att största möjliga samordning av specialist- och
forskarutbildning garanteras. Liksom SLUS är ämbetsverken medvetna om
att utbyggnaden av den systematiska undervisningen måste ske successivt.

SLUS föreslår att kunskapskontrollen organiseras i anslutning
till veckokurser. Andra former för kunskapskontroll än den av SLUS föreslagna
kursveckouppdelade kan dock visa sig mer ändamålsenliga. Verken
föreslår därför, att kunskapsprövningens slutliga form ej fastställs nu utan
att SLUS förslag endast prövas försöksvis. Något behov av en betygsgraderad
kontroll föreligger inte.

De båda ämbetsverken kan i huvudsak instämma i de bedömningar rörande
behovet av handledande personal och andra lärarkrafter
för undervisning och examination, som redovisas i SLUS betänkande.

Vid sin beräkning av behovet av lärarinsatser för den kursbundna, systematiska
undervisningen har SLUS räknat med att kursledaren för en
veckolång kurs behöver friställas under en vecka från övriga arbetsuppgifter
och kurssekreteraren under två veckor. Vid fullt utbyggd verksamhet
— ca 250 kurser per år — motsvarar detta 16 helårstjänster och därutöver
ytterligare lärare för föreläsningar m. m. Några särskilda lärartjänster
skall dock inte behöva inrättas för ändamålet. Lärarbehovet skall istället
tillgodoses dels genom att läkare under kortare tider friställs från sina
ordinarie arbetsuppgifter för att leda vidareutbildningskurser, dels genom

26 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

att andra läkare/lärare engageras och mot arvode per timme bedriver undervisning.

Den beräknade lärarinsatsen per kursvecka bedöms av de remissinstanser,
som gått in på denna fråga, som alldeles för låg. Ämbetsverken delar i viss
mån denna uppfattning men betonar att det — i avbidan på erfarenheter —
är svårt att precisera behovet. När det gäller frågan, om särskilda lärartjänster
skall behöva inrättas för den kursbundna, systematiska undervisningen,
anser verken att lärarbehovet i stället bör tillgodoses på sätt de sakkunniga
föreslagit. Verken finner det angeläget, att akademiska lärare skall
kunna fullgöra en viss del av sin undervisningsskyldighet i form av vidareutbildning
och att vidare den latenta undervisningsvolym, som i viss utsträckning
finns vid undervisningssjukhusen och i någon mån även på
den medicinsk-teoretiska sidan, görs tillgänglig för vidareutbildning.

I enlighet med den nordiska arbetsgruppens förslag till avtal om enhetliga
regler för specialistkompetens skall de för specialistutbildning
godkända sjukhusen allt efter sina resurser att meddela utbildning
indelas i två kategorier. Till kategori I skall enligt avtalet hänföras universitetssjukhus,
andra undervisningssjukhus, större centralsjukhus och vissa
specialsjukhus. Kategori II består av övriga godkända sjukhus.

Socialstyrelsen ansluter sig till den grund för indelning av sjukhus i
nämnda två kategorier, som angivits av SLUS. I princip bör varje sjukvårdsområde
ha ett kategori I-sjukhus. Övriga sjukhus med minst fyra specialiteter,
nämligen medicin, kirurgi, röntgendiagnostik och anestesi bör placeras
i kategori II. Varje kategori I-sjukhus bör vara tillfredsställande utrustat i
fråga om laboratorier och biblioteksservice. Vidare bör någon av läkarna i
överordnad ställning vid en kategori I-klinik (avdelning) ha tjänstgjort viss
tid vid sjukhus, där regelbunden, i huvudutbildningen ingående systematisk
undervisning bedrivs, samt ha vetenskapliga meriter och viss erfarenhet av
undervisning av blivande läkare.

Socialstyrelsen bör verkställa kategoriindelningen av sjukhusen. Styrelsen
räknar med att det under en övergångstid blir nödvändigt att acceptera
även sådana sjukhus (kliniker, avdelningar), som inte fyller alla krav.

Liksom SLUS räknar socialstyrelsen med att allmäntjänstgöringen i vad
gäller medicin och kirurgi skall fullgöras vid centrallasarett och normallasarett,
beträffande de senare dock ej vid sådana, som saknar anestesiavdelning.
Det är önskvärt av bl. a. sociala skäl, att dessa tjänstgöringar fullgörs vid ett
och samma sjukhus. Tjänstgöringen i psykiatri föreslås endast få äga rum
vid sådana psykiatriska och barn- och ungdomspsykiatriska kliniker, som
har en väl differentierad öppen och sluten vård. Om det sjukhus, vid vilket
medicin- och kirurgitjänstgöringarna fullgörs, saknar psykiatrisk eller barnoch
ungdomspsykiatrisk klinik, bör psykiatritjänstgöringen förläggas till en
motsvarande, så nära som möjligt belägen klinik. Allmäntjänstgöringen i
öppen vård föreslås slutligen kunna bli förlagd till fl erläkarstationer för

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

provinsialläkare (motsvarande) men också — i vart fall inledningsvis — till
vissa specialläkarmottagningar i discipliner, som svarar för en relativt bred
sektor av den öppna vården (medicin, kirurgi och pediatrik). Det bör ankomma
på nämnden för läkares vidareutbildning att godkänna tjänster, avsedda
för allmäntjänstgöring.

Socialstyrelsen framhåller, att förslaget i denna del kan komma att medföra
konsekvenser för de mindre sjukvårdsenheterna. De små lasaretten
och sjukstugorna kan gå miste om de förstärkningar, som tillskotten av
allmäntjänstgöringsläkare och specialistaspiranter m. fl. innebär. Socialstyrelsen
avser att med uppmärksamhet följa utvecklingen och — om allvarliga
konsekvenser för sjukvårdens del skulle bli följden — föreslå åtgärder,
som kan underlätta rekryteringen av läkare till ifrågavarande sjukvårdsenheter.
Styrelsen erinrar dock samtidigt om att utvecklingen av andra
skäl framtvingar, att små sjukhus antingen läggs ned och i samband därmed
eventuellt ombildas till flerläkarstationer eller byggs ut i en omfattning,
som möjliggör att sjukhuset kan accepteras som kategori Il-sjukhus.

Behovet av läkartjänster för vidareutbildningen kommer
enligt SLUS att öka starkt. För att säkerställa tillgången på sådana tjänster
föreslår SLUS, att nämnden för läkares vidareutbildning skall ha att i samråd
med vederbörande myndigheter och organisationer föreslå inrättande av
nya underordnade läkartjänster i de olika specialiteterna.

” SLUS förslag beträffande läkarförordnandena bygger på förutsättningen,
att läkarna inte skall uppehålla tjänster, som är avsedda för utbildning under
längre tid än som behövs med hänsyn till deras planerade vidareutbildning.
SLUS föreslår, att förordnandena begränsas på följande sätt. Tjänst,
inrättad för allmän utbildning, tillsätts genom blockförordnande, som omfattar
de kliniker och de tider denna utbildning avser. För den fortsatta vidareutbildningen
till kompetens av skilda slag meddelas förordnanden, som
omfattar den tid och om möjligt de specialiteter, som fordras för förvärvande
av respektive kompetens''. Förordnande för läkare, som besitter viss specialistkompetens,
bör enligt SLUS meddelas tills vidare. Härutöver föreslår
SLUS, att i sjukvårdslagen och sjukvårdsstadgan skall beteckningen underläkare
ersättas av avdelningsläkare.

SLUS förslag beträffande läkartjänster in. in. har blivit starkt kritiserat
från vissa håll, däribland berörda arbetsmarknadsparter. Man har ansett
att sjukvårdsbehovet måste spela en central roll vid inrättandet av läkartjänster
samt när det gäller konstruktion av dessa. Utbildningsbehovet får
inte vara så framträdande, som SLUS utgått från. Förslaget om blockförordnande
under allmäntjänstgöringen har i princip accepterats av remissinstanserna.
När det gäller frågan om blockförordnande för specialistutbildningen
framhåller däremot Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet
m.fl., att ett sådant system måste bli svårt att praktiskt genomföra med
hänsyn till de talrika individuella variationer, som kommer att föreligga. Sveriges
läkarförbund kan inte acceptera förslagen i denna del. Förbundet anser
bl. a., att ett förverkligande av dessa skulle genom bestämmelsernas krånglig -

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

het skapa stora svårigheter för sjukvården, samtidigt som läkarnas anställningsförhållanden
skulle bli osäkra och djupt otillfredsställande.

Socialstyrelsen vill för sin del framhålla att enligt dess åsikt hälso- och
sjukvårdsbehovet måste vara helt utslagsgivande när det gäller att inrätta
nya läkartjänster. I princip skall inte någon läkartjänst tillkomma, som inte
är sjukvårdsmässigt motiverad. Detta hindrar emellertid inte, att man även
beaktar vidareutbildningens intressen. Detta är för övrigt av utomordentlig
betydelse, eftersom man genom utbildningstjänsterna kan påverka rekryteringen
till och karriären inom olika verksamhetsfält och därigenom långsiktigt
styra hälso- och sjukvårdsutvecklingen.

Det finns enligt socialstyrelsens bestämda uppfattning hälso- och sjukvårdsmässigt
underlag för att inrätta läkartjänster i minst den takt, som
blir möjlig genom pågående utbyggnad av läkarutbildningsorganisationen.
Det kommer att bli en mycket viktig uppgift för socialstyrelsen att vid inrättandet
av nya läkartjänster, som kan användas för vidareutbildning
m. m., göra de avvägningar som är nödvändiga för att så långt möjligt är
tillgodose såväl det aktuella sjukvårdsbehovet som framtida planeringsintressen.

Socialstyrelsen anser sig inte nu kunna ta ställning till de långsiktiga
förändringar i fråga om konstruktionen av läkartjänster, som kan bli aktuella
med anledning av här framlagt förslag till reformerad läkarutbildning.
Socialstyrelsen föreslår, att denna fråga utreds ytterligare. Därvid
bör erforderlig samordning med de slutliga ställningstagandena till klinikutredningens
och forskarutredningens förslag i ämnet komma till stånd.

Socialstyrelsen hyser den uppfattningen, att systemet med blocktjänster
skall kunna användas för vissa sammansatta, fasta utbildningsbehov, där
rekryteringen är jämn och där växling på tjänsterna kan ske regelbundet,
såsom under allmäntjänstgöringen. Däremot ställer sig socialstyrelsen ytterst
tveksam till möjligheten att inrätta motsvarande blocktjänster för den övriga
delen av specialistutbildningen. Ett sådant system skulle, anser socialstyrelsen,
säkerligen bli mycket svåradministrerat. När man utformar de läkartjänster,
som skall användas för specialistutbildningen, finns det enligt socialstyrelsens
uppfattning inte heller skäl att göra så stora avsteg från de
hittills inom läkarområdet liksom inom andra yrkesområden tillämpade
fria arbetsmarknadsmässiga principer, som ett blockförfarande på denna
nivå skulle innebära. Detta hindrar naturligtvis inte att man ändrar reglerna
om förordnandetider m. m. för vissa underläkartjänster, så att en med
hänsyn till utbildningens intressen mer ändamålsenlig genomströmning på
tjänsterna erhålls.

I avsnittet om övergången till ny läkarutbildning föreslår ämbetsverken,
att de nya specialistbestämmelserna skall börja tillämpas för alla läkare,
som avlägger medicine licentiatexamen efter den 1 januari 1969. Den för
specialist- eller allmänpraktikerkompetens nödvändiga tjänstgöringen lik -

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

som erforderlig kompletterande allmäntjänstgöring vid psykiatrisk klinik
(motsvarande) och i öppen vård bör tills vidare kunna fullgöras — t. ex.
i form av vikariat — på befintliga underläkartjänster (motsvarande).

SLUS har i sitt betänkande också berört frågan om rätten att som vidareutbildning
tillgodoräkna vikariat. Socialstyrelsen finner det rimligt, att
om denna rätt överhuvudtaget skall begränsas detta endast skall gälla huvudutbildningen.
Den tjänstgöring, som krävs för sidoutbildning och för
behörighet att annonsera allmän praktik, torde kunna ske i form av korttidsförordnande
eller vikariat. Detta kommer också att bli aktuellt under
en övergångstid beträffande vissa delar av allmäntjänstgöringen.

Socialstyrelsen tillstyrker att i enlighet med förslaget till avtal om enhetliga
regler för specialistkompetens för läkare i Norden fristående vikariat av
kortare varaktighet än en månad inte får tillgodoräknas i huvudutbildningen
samt att högst ett halvt år av denna utbildning får fullgöras som vikarie,
om inte tjänstgöringen skett i ett sammanhang eller tjänst tillträds i omedelbar
anslutning till vikariatet. Enligt socialstyrelsens uppfattning torde
dock dispenser från sistnämnda halvårsregel komma att krävas i många
fall.

Socialstyrelsen ställer sig tveksam till lämpligheten att —- som SLUS
föreslår — ha ett centralt antagningsförfarande till läkartjänster ingående
i allmäntjänstgöringen. Man bör även här enligt socialstyrelsens uppfattning
i första hand försöka tillämpa arbetsmarknadens fria anställningsprinciper.
Denna fråga bör emellertid ytterligare övervägas.

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet tillstyrker SLUS förslag
om att inrätta ett särskilt organ för administrationen av läkarnas vidareutbildning.
Dess namn föreslås vara nämnden för läkares vidareutbildning.
Nämnden bör knytas till socialstyrelsen, men även få en
stark organisatorisk förankring inom universitetsväsendet.

Nämnden bör handlägga frågor som sammanhänger med allmäntjänstgöringen.
Häri ingår godkännande av tjänster, avsedda för allmäntjänstgöring,
samt administration av kunskapsprövningarna i medicin, kirurgi och
psykiatri. Vidare bör nämnden organisera den systematiska undervisningen
och kunskapskontrollen inom bl. a. specialistutbildningen och utbildningen
för allmän praktik, i övrigt svara för specialistutbildningen och därmed
sammanhängande frågor samt föreslå nya specialiteter.

Enligt ämbetsverkens förslag bör nämndens egna arbetsuppgifter begränsas
till utbildningsfrågor. Frågan om inrättande av läkartjänster för allmäntjänstgöring
m. m. bör på samma sätt som gäller övriga motsvarande
läkarfrågor handläggas av socialstyrelsen direkt liksom frågan om indelning
av sjukhus i olika kategorier enligt det nordiska avtalsförslaget.

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet föreslår att de arbetsuppgifter,
som nu tillkommer socialstyrelsens nämnd för läkares specialistbediörighet
överflyttas till den nya nämnden. Ämbetsverken anser även skäl

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

tala för att nämnden för utländska läkare samordnas med den nya vidareutbildningsnämnden.

Nämnden för läkares vidareutbildning bör bestå av ordförande jämte
ytterligare sex ledamöter, samtliga utsedda av Kungl. Maj :t. Av ledamöterna
bör en utses på förslag av universitetskanslersämbetet, en på förslag
av de medicinska fakulteterna gemensamt, en på förslag av socialstyrelsen,
en på förslag av Svenska landstingsförbundet, en på förslag av Svenska
stadsförbundet samt en på förslag av Sveriges läkarförbund.

Nämnden kommer, som tidigare nämnts, att ha mycket omfattande arbetsuppgifter
inte minst under initialskedet. För detta behövs en väl fungerande
kansliorganisation, som bör ingå i socialstyrelsen och vara gemensam
för den nya vidareutbildningsnämnden och nämnden för utländska läkare.
Verksamheten bör knytas till byrån PB 1 inom planerings- och beredskapsavdelningen.
Den bör där lämpligen bilda en egen sektion.

Socialstyrelsen anser att kansliet bör ha följande sammansättning

1 avdelningsdirektör	B 5
1 deltidsanställd läkare
2 byrådirektörer	A 28
1 byråsekreterare	A 23
1 assistent	A 15—17
1 kanslist	A 11—17
1 kontorsskrivare	A 13
2 kansliskrivare	A 11
2 kontorsbiträden	A 3—9

I denna organisation har medräknats befintlig personal vid kanslierna hos
nämnderna för läkares specialistbehörighet och för utländska läkare. För
den förra nämnden disponeras i dag medel för en deltidsanställd läkare som
specialföredragande samt för biträdeshjälp. Kansliet vid den senare nämnden
består av en deltidsanställd läkare som föredragande, en byrådirektör,
en kontorsskrivare och en kansliskrivare.

I samband med att denna kansliorganisation inordnas i byrån PB 1 bör
byråns nuvarande arbetsuppgifter inordnas i en andra sektion, och en av
de två nuvarande byrådirektör stjänsterna i A 30 ombildas till en tjänst som
avdelningsdirektör i B 5.

D. Värnpliktstjänstgöring

Vad SLUS anfört om läkarnas värnpliktstjänstgöring väcker inga socialstyrelsens
och universitetskanslersämbetets principiella erinringar. Någon
förändring föreslås inte beträffande den grundläggande befälsskolan och
sjukvårdsbefälsskolan. Den försvars- och katastrof medicinska kursen föreslås
vidare, som tidigare nämnts, bli samordnad med grundkursen i civil
krigssjukvård. Läkarfackskolan föreslås bli förlagd antingen omedelbart efter
medicine licentiatexamen samt mellan denna och allmäntjänstgöringen
eller omedelbart efter allmäntjänstgöringen. Vinterutbildningen och den där -

Kungl. Maj ris proposition nr 35 år 1969

med samordnade grundläggande krigsförbandsutbildningen inom armén föreslås
slutligen bli anordnad i omedelbar anslutning till läkarfackskolan för
de läkare, som genomgår denna under vinterhalvåret. De värnpliktiga läkare,
som genomgår läkarfackskolan på andra tider, får fullgöra sin vinterutbildning
senare.

Ämbetsverken anser emellertid inte att man i dagens läge behöver slutligt
binda sig beträffande inplaceringen av läkarfackskolan och vinterutbildningen
i den civila utbildningen. SLUS förslag i denna del har vid remissbehandlingen
blivit kritiserat av i första hand de militära myndigheterna.
Förslag av 1966 års värnpliktskommitté bör också avvaktas, innan beslut
fattas i dessa spörsmål.

E. Behörighetsfrågor

Legitimation

F. n. utgör legitimationen av läkare bevis om att vederbörande har rätt
att utan begränsning utöva sitt yrke. SLUS föreslår med utgångspunkt från
denna definition, att som krav på legitimation vid genomförandet av den
nya läkarutbildningsordningen skall gälla, att vederbörande har avlagt
medicine licentiatexamen, men därutöver fullgjort allmänutbildning, omfattande
sex månaders tjänstgöring vid vardera medicinsk och kirurgisk
klinik och tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk eller barn- och ungdomspsykiatrisk
klinik samt avlagt läkarexamen. Efter medicine licentiatexamen
skall licentiaten vidare enligt SLUS förslag endast erhålla behörighet
att utöva läkaryrket vid den klinik där allmänutbildningen fullgörs.

Enligt socialstyrelsens uppfattning är läkarbegreppet i dag inte lika entydigt
som tidigare. Utvecklingen framtvingar även på detta område en
differentiering. Innebörden av läkarlegitimationen kan därvid också komma
att bli föremål för en omvärdering.

Det är enligt socialstyrelsens uppfattning nödvändigt — bl. a. för att inte
skapa oklarheter för allmänheten — att läkarbegreppet används för alla de
personer, som är verksamma som läkare, oavsett om verksamheten sker
i underordnad eller självständig ställning. Därför måste även de medicine
licentiater, som fullgör allmäntjänstgöring, benämnas läkare. Deras kontakt
med allmänheten kommer nämligen att vara mycket omfattande. Det
förefaller därför logiskt och konsekvent att ge dessa läkare någon form
av legitimation, för att de härigenom skall få underlag för att benämnas
läkare och — som deras uppgift blir — under fullt professionellt ansvar
utöva läkaryrket. Socialstyrelsen anser sålunda, att nuvarande innebörd av
läkarlegitimationen måste ändras.

Här bör också erinras om att legitimationsordningen ursprungligen infördes
för att ge samhället möjlighet att i vissa fall frånta en medicine
licentiat behörigheten som läkare och därmed förbjuda honom att utöva

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

yrket. Detta skäl är enligt ämbetsverken fortfarande giltigt och talar bestämt
emot att man nu avskaffar legitimationsbegreppet. Den omständigheten,
att de akademiska studierna vid allmäntjänstgöringens början är
avslutade och den professionella verksamheten börjar, motiverar att legitimation
meddelas redan vid denna tidpunkt.

Frågan om hur formerna för läkarverksamheten skall regleras efter en
legitimation i anslutning till medicine licentiatexamen kan enligt socialstyrelsens
mening lösas på två sätt, antingen genom användning av enbart
en form av läkarlegitimation och införande av särskilda behörighetsregler
eller genom användning av olika grader av legitimation.

När fråga är om införande av särskilda behörighetsregler erinrar socialstyrelsen
om att redan i dag finns bestämmelser om behörighet till vissa
civila läkartjänster (överläkartjänster, provinsialläkartjänster). Möjlighet
finns att härutöver vidga behörighetssystemet på sådant sätt att med läkarlegitimation
endast förenas behörighet till sådan tjänst, som nämnden för
läkares vidareutbildning godkänt för allmäntjänstgöring, medan genomgången
sådan tjänstgöring ger behörighet för dels sådana läkartjänster vid
sjukvårdsinrättningar, för vilka inte strängare behörighetsvillkor är föreskrivna,
dels övrig läkarverksamhet. En läkare med sådan behörighet bör
sålunda ha rätt att t. ex. öppna egen praktik. Med hänsyn till medicinens
utveckling och till allmänhetens växande anspråk på kvalitet står socialstyrelsen
inte främmande för tanken, att behörighetskraven för läkarverksamhet
i öppen vård kommer att behöva skärpas inom en inte alltför avlägsen
framtid. I det läget skulle nu gällande innebörd av läkarlegitimationen
komma att te sig än mer diskutabel.

Användningen av olika grader av legitimation skulle innebära, att läkaren
endast erhöll en begränsad legitimation, då han avlagt medicine licentiatexamen.
Genomgångna allmäntjänstgöringar skulle däremot berättiga till
fullständig legitimation.

Efter att ingående ha övervägt de två alternativen har socialstyrelsen
stannat för det förstnämnda, nämligen användning av enbart en form
av läkarlegitimation i anslutning till medicine licentiatexamen och införande
av särskilda behörighetsregler. Socialstyrelsen anser detta system vara enhetligt
och logiskt. Innebörden av läkarlegitimationen blir rätt att utöva
läkaryrket i former, som regleras genom olika behörighetsvillkor.

De två läkarnivåer, som åtskiljs av allmäntjänstgöringarna, föreslås bli
benämnda läkare med begränsad behörighet resp. läkare med behörighet för
självständig läkarverksamhet.

Socialstyrelsens förslag innebär således en ändring av nuvarande innebörd
av läkarlegitimationen, såtillvida som den nya legitimationen endast
ger läkaren rätt att utöva yrket under vissa definierade men begränsade
former. Det nya legitimationsbegreppet bör sammankopplas med den föreslagna
nya utbildningsordningen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Behörighet till vissa civila läkartjänster

För behörighet till befattning som provinsialläkare, biträdande provinsialläkare
och stadsdistriktsläkare krävs i dag förutom legitimation minst åtta
månaders tjänstgöring, som kan vara fullgjord antingen före eller efter
legitimationen. Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet har i det
föregående med vissa ändringar tillstyrkt det av SLUS framlagda förslaget,
att läkare för att få rätt att annonsera allmän praktik skall genomgå en treårig
utbildning efter allmäntjänstgöringen. Socialstyrelsen anser det också
önskvärt att, såsom SLUS föreslagit, samma kompetenskrav uppställs för
nämnda befattningar som provinsialläkare m. m. Socialstyrelsen uppfattar
den nuvarande behörighetssituationen för ifrågavarande läkartjänster i öppen
vård som djupt otillfredsställande. En höjning av kompetenskraven
borde också, enligt styrelsens uppfattning, i positiv riktning påverka värderingen
av dessa läkarverksamheter.

Socialstyrelsen finner det emellertid inte möjligt att omedelbart genomföra
en sådan ändring. Rekryteringen av läkare till den öppna vården skulle
nämligen härigenom kunna komma att ytterligare försvåras. Socialstyrelsen
avser att senare återkomma med förslag till tidpunkt m. m. för nu
ifrågasatt höjning av behörighetsvillkoren för provinsialläkare m. m.

Socialstyrelsen föreslår, att tills vidare såsom kompetenskrav för provinsialläkartjänst,
biträdande provinsialläkartj änst och stadsdistriktsläkartjänst
endast uppställs genomgången allmäntjänstgöring enligt den nya
studieordningen. Detta motsvarar nio månaders läkar tjänstgöring utöver
den assistenttjänstgöring om likaledes nio månader, som ingår i nuvarande
medicine licentiatexamen. Kraven föreslås alltså bli i stort sett oförändrade.
För samtliga dem, som avlagt examen enligt nuvarande studieordning, bör
dock nuvarande behörighetsbestämmelser gälla.

SLUS har föreslagit, att föreskrifter meddelas, att det för behörighet till
befattning som överläkare och biträdande överläkare vid sjukhus (klinik, avdelning),
där verksamheten vid sjukhusenheten är hänförlig till specialitet,
skall fordras specialistkompetens. Socialstyrelsen ansluter sig i princip till
uppfattningen, att specialistkompetens skall utgöra krav för behörighet till
sådana befattningar, men vill inte nu ta slutlig ställning till hithörande frågor
utan avser att senare återkomma med preciserade förslag i ärendet.

F. Efterutbildning

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet önskar understryka vad
SLUS anfört om behovet av resurser för efterutbildning av läkare.

I likhet med SLUS föreslår ämbetsverken, att nämnden för läkares vidareutbildning
får till uppgift att närmare utreda behovet av efterutbildning och
på lämpligt sätt organisera denna utbildning. Vidare föreslås att för blivande
specialister anordnade kurser — i den mån platser finns att tillgå — får
2 — Bihang till riksdagens protokoll 1969. 1 saml. Nr 35

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

utnyttjas även för efter utbildning av specialister och andra läkare, som avslutat
sin egentliga utbildning.

Frågan om efterutbildning av tjänsteläkare har enligt socialstyrelsens
uppfattning en mycket hög prioritet.

G. Övergången till ng grundutbildning och vidareutbildning

Socialstyrelsen föreslår, att de nya specialistbehörighetsbestämmelserna
skall börja tillämpas fr. o. m. den 1 januari 1969. I analogi härmed bör de
gamla bestämmelserna om specialistbehörighet tillämpas fram till den 30
juni 1974 i fråga om de läkare, som legitimerats före den 1 januari 1969.

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet föreslår vidare, att samtliga
studerande som höstterminen 1969 eller senare börjar sitt första, andra,
tredje eller fjärde studieår, skall följa den nya studieordningen. Flertalet
studerande, som börjar det fjärde studieåret måste dessförinnan ha avlagt
tentamen i patologi. Det kliniska stadiets andra del kommer enligt
detta förslag att införas höstterminen 1970 och medicine licentiatexamen
första gången avläggas i februari 1972. Eftersom de nya specialistbehörighetsbestämmelserna
föreslås gälla fr. o. m. den 1 januari 1969 förutsätts,
att systematisk undervisning och kunskapskontroll kan starta redan under
andra hälften av läsåret 1968/69. Det kommer dock att krävas viss tid, innan
denna organisation kan byggas ut i full omfattning. Det blir därför nödvändigt
att, såsom SLUS anfört, införa denna undervisning successivt på så sätt
att antalet undervisningstimmar för flera specialiteter sätts lägre än 120.

För blivande specialister, som avlagt medicine licentiatexamen enligt nu
gällande studieordning och som således har fullgjort nio månaders assistenttjänstgöring,
föreslås den allmänna tjänstgöringen utöver denna omfatta dels
tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk klinik (motsvarande), dels tre månaders
tjänstgöring i öppen vård. Det torde inte vara möjligt att under i
vart fall det första verksamhetsåret anordna kunskapsprov i psykiatri.

H. Kostnadsberäkningar

Ett genomförande av SLUS förslag beträffande grundutbildningen beräknas
medföra en årlig merkostnad vid full utbyggnad för samtliga medicinska
läroanstalter i storleksordningen 400 000 kr. Merparten av kostnadsökningen
eller mellan 300 000 och 350 000 kr. infaller under det kliniska
stadiets andra del och denna del kommer enligt föreslagen tidplan
inte att beröras av förändring förrän under budgetåret 1970/71.

Även om omläggningen av utbildningen enligt ämbetsverkens förslag inte
påbörjas förrän läsåret 1969/70, kommer förslaget att påverka undervisningen
i patologi redan under läsåret 1968/69 av den anledningen, att tentamen
i ämnet måste avläggas under läsåret för de studerande, som börjar
den propedeutiska utbildningen under höstterminen 1968. För att täcka de

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

merkostnader, som föranleds härav, samt för vissa övriga nu icke förutsedda
utgifter i samband med förberedelsearbetet för omläggningen föreslås, att
50 000 kr. anvisas under budgetåret 1968/69.

När det gäller allmänt jänstgöringarna och de praktiska tjänstgöringar na
under specialistutbildningen räknar ämbetsverken liksom SLUS med att dessa
verksamheter skall betraktas som sjukvårdande, varför kostnaderna för
dessa inte bör belasta utbildningsorganisationen. Ämbetsverken erinrar om
vad de tidigare anfört om att sjukvårdsbehovet måste vara utslagsgivande
när det gäller att inrätta dylika tjänster. Även när det gäller inrättande av
tjänster för kvalificerade läkare, som tillika skall vara handledare för den
praktiska utbildningen, måste sjukvårdsbehovet vara det primära.

Den systematiska undervisning, som föreslagits skola meddelas i form av
kurser, kommer däremot att innebära direkta utbildningskostnader. SLUS
beräknar följande kostnader för detta ändamål vid full utbyggnad av vidareutbildningsorganisationen.

Arvoden till kursledare, kurssekreterare och lärare............

a) Kostnader för timarvoderade lärare för 250 kurser om vardera

20 timmar + 740 000 ..................................

b) Avgår anslag under budgetåret 1966/67 för vidareutbildning

av läkare — 110 000 ....................................

c) Kursledare och kurssekreterare, motsvarande 16 helårstjänster

i U 22: 25 + 1 030 000 ..................................

Rese- och traktamentsersättning till lärare m. m...............

Rese- och traktamentsersättning till kursdeltagare..............

Omkostnader..............................................

1 600 000
200 000
2 000 000
500 000

4 300 000

SLUS beräknar vidare, att för det första verksamhetsåret — nämligen
budgetåret 1968/69 -—• skall komma att erfordras — utöver för budgetåret
1966/67 anvisat anslag, dvs. 110 000 kr. — anslag av 780 000 kr. för ca
50 vidareutbildningskurser. Härav är 240 000 kr. avsedda för arvoden till
kursledare, kurssekreterare och lärare (dvs. 350 000—110 000), 40 000 kr.
för rese- och traktamentsersättningar till kursledare, kurssekreterare och
lärare, 400 000 kr. för rese- och traktamentsersättningar till kursdeltagare
samt 100 000 kr. för omkostnader i samband med kurserna.

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet accepterar angivna beräkningar
beträffande kostnaderna för den systematiska undervisningen vid
full utbyggnad av föreliggande specialistutbildningsprogram; beträffande
kostnaderna för kursdeltagarnas resor och traktamenten dock endast under
förutsättning, att staten anses böra svara för ifrågavarande ersättningar.
Ämbetsverken räknar med att samma regler skall tillämpas vid denna utbildningsverksamhet
som vid övrig motsvarande utbildning.

Till de av SLUS beräknade kostnaderna bör emellertid på grundval av vad

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

ämbetsverken tidigare föreslagit läggas kostnaderna för systematisk undervisning
under utbildningen för allmän praktik. Vid full utbyggnad beräknas
för detta ändamål behöva anordnas 85 kurser per år. Med användning av
samma metod, som SLUS brukat för specialistutbildningen, beräknas kostnaderna
härför uppgå till 1 600 000 kr., varav 620 000 kr. till arvoden till
kursledare, kurssekreterare och lärare, 80 000 kr. till rese- och traktamentsersättningar
till kursledare, kurssekreterare och lärare, 740 000 kr. till reseoch
traktamentsersättningar till kursdeltagare samt 160 000 kr. för omkostnader
i samband med kursverksamheten.

De sammanlagda kostnaderna vid full utbyggnad av vidareutbildningsorganisationen
skulle härigenom komma att uppgå till 5 900 000 kr.

Ämbetsverken understryker att vissa reduceringar i det nu angivna ersättningsbehovet
bör kunna göras, bl. a. genom att man utnyttjar vissa tillgängliga
undervisningstimmar vid undervisningssjukhusen.

För vidareutbildning av läkare under budgetåret 1968/69 bör anvisas,
500 000 kr. utöver det anslag om 214 000 kr. som upptagits för detta ändamål
i prop. 1968: 1 (bil. 10 s. 320, SU 8, rskr 8).

Kostnaderna för nämnden för läkares vidareutbildning samt den för
nämnden och nämnden för utländska läkare gemensamma kansliorganisationen
beräknas uppgå till 480 000 kr. per år. Därvid har förutsatts, att den
personal, som f. n. biträder socialstyrelsens nämnd för läkares specialistbehörighet
och nämnden för utländska läkare, överflyttas till den nya kansliorganisationen.
Beloppet har beräknats på grundval av 1967 års löneplaner.
Nämnden för läkares vidareutbildning bör — med hänsyn till det omfattande
förberedelse- och utredningsarbete, som måste göras i samband med att
vidareutbildningen byggs upp —- inrättas så snabbt som möjligt och få en
fullständig kansliorganisation redan från början. Mot den bakgrunden
föreslår ämbetsverken, att nämnden inrättas redan fr. o. m. den 1 juli 1968
och att för budgetåret 1968/69 anvisas tillhopa 480 000 kr., varav 300 000 kr.
för avlöningar till personal, 30 000 kr. för omkostnader och 150 000 ler. för
arvoden m. in. till ledamöter av nämnden och till experter.

De av ämbetsverken föreslagna medelsanvisningarna för budgetåret
1968/69 sammanfattas enligt följande.

Anslag till universitetskanslersämbetet för att täcka vissa kostnader
inför omläggningen av läkarutbildningen................ 50 000

Anslag till nämnden för läkares vidareutbildning för dess undervisningsverksamhet
...................................... 500 000

Avlöningsanslag till socialstyrelsen för kansliorganisation åt

nämnden för läkares vidareutbildning...................... 300 000

Anslag för nämndens för läkares vidareutbildning omkostnader 30 000
Anslag för arvoden m. m. till ledamöter av nämnden för läkares vidareutbildning
samt till experter.......................... 150 000

Summa kr. 1 030 000

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Remissyttranden

Statskontoret anser det motiverat, att allmäntjänstgöringen även omfattar
tre månaders tjänstgöring i öppen vård. Det föreslagna systemet att
läkarlegitimation meddelas vid med.lic.examen men endast ger rätt till läkaryrkets
utövning i former, som regleras av särskilda behörighetsvillkor,
samt att allmäntjänstgöringen avslutas med mer begränsad kunskapsredovisning
finner statskontoret lämpligare och mer konsekvent än SLUS förslag
i ämnet. Socialstyrelsens och universitetskanslersämbetets förslag rörande
administrationen av vidareutbildningen av läkarna, enligt vilket bl. a.
vidareutbildningsnämndens kansli förs som en särskild sektion till utbildningsbyrån
vid socialstyrelsens planerings- och beredskapsavdelning, ligger
i linje med statskontorets tidigare redovisade uppfattning.

Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet konstaterar med
tillfredsställelse att flera av deras tidigare anförda synpunkter blivit beaktade
i de båda ämbetsverkens förslag. Samtidigt beklagar förbunden, att
slutliga ställningstaganden till framför allt klinikutredningens och forskarutredningens
betänkanden inte heller i detta sammanhang kan läggas till
grund för en bedömning av önskemål om förändringar i läkarutbildningskomplexet.

Trots att förbunden ställer sig i viss mån tveksamma till socialstyrelsens
och universitetskanslersämbetets förslag till ändrat system för läkarlegitimationen,
ansluter de sig i huvudsak till förslaget. Däremot kan förbunden
inte tillstyrka att de båda ämbetsverken tagit legitimationens placering till
utgångspunkt för sin bedömning av kostnadsfördelningen mellan staten— utbildaren
och sjukvårdshuvudmännen—läkararbetsgivarna. Enligt förslaget
skulle endast kostnaderna för vad som avgränsats som grundutbildning belasta
utbildningsorganisationen.

Förbunden understryker, att alla utbildningskostnader och andra utgifter
med direkt anknytning till utbildningen skall bestridas av staten.
Åtminstone sådana läkare, som befinner sig på allmäntjänstgöringsstadiet
och till följd av det bundna studiesystemet inte tidigare vunnit någon praktisk
erfarenhet av klinisk tjänstgöring, måste i sin sjukvårdande verksamhet
anses stå på en kvalitativt lägre utbildningsnivå än en nybliven legitimerad
läkare gör enligt nu gällande system. Inte heller de båda ämbetsverken
har ansett dessa läkare vara färdiga utan att genomgå ytterligare utbildning,
då dels allmäntjänstgöringen föreslagits bli obligatorisk och beroende
av godkännande av vederbörande överläkare, dels likaledes obligatoriska
kunskapsprov föreslagits bli anordnade i anslutning till tjänstgöringarna
i respektive medicin, kirurgi och psykiatri. Enligt förbundens mening
kan gränsen mellan var utbildningen slutar och den fullvärdiga verksamheten
i läkaryrket tar vid inte fixeras till legitimationstillfället i den
mening ämbetsverken föreslagit. Förbunden ansluter sig heller inte till

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

socialstyrelsens och universitetskanslersämbetets motivering för en ändringav
den av SLUS använda termen »allmänutbildning» till »allmäntjänstgöring»,
nämligen att det i detta sammanhang skulle vara »fråga om sådan
läkarverksamhet, som i dag bedrivs av underläkare och som helt föranleds
av sjukvårdens behov». Förbunden föreslår att de frågor som hänger samman
med kostnadsfördelningen tas upp inom ramen för ett kompletterande
utredningsarbete eller förhandlingar angående bl. a. konstruktionen av
läkartjänsterna för vidareutbildning. Vid sådana förhandlingar bör enligt
förbundens mening även träffas överenskommelse om ersättning till sjukvårdshuvudmännen
för extra lönekostnader, som föranleds av att läkare
under specialistutbildning är tjänstlediga för att följa kurser eller undergå
kunskapsprov, samt om arvoden till handledare m. fl.

Förbunden tillstyrker den innehållsmässiga uppläggningen av allmäntjänstgöringen
i det nya förslaget och konstaterar med tillfredsställelse
att ämbetsverken funnit sjukvårdsbehovet vara helt utslagsgivande, då
tjänster för allmäntjänstgöring skall inrättas.

Emellertid torde existensen av ett kunskapsprov få till följd att inläsningsinslaget
i allmäntjänstgöringen i realiteten kommer att påverka den
löpande arbetsinsatsens halt. Detta kan tänkas få konsekvenser för storleken
av den ersättning sjukvårdshuvudmännen skall utge för arbetsinsatsen.
Vidare blir ett tillskott av tjänster för handledande uppgifter åtminstone
i vissa fall nödvändigt. Dessa tjänster kommer då inte att betingas
av endast sjukvårdens behov.

1 det nu föreliggande förslaget har socialstyrelsen även tagit upp frågan
om ytterligare skärpta kompetenskrav för behörighet till provinsialläkartjänster
m. m. men därvid konstaterat att det inte redan nu föreligger
förutsättningar för några förändringar i detta hänseende, jämfört med
SLUS förslag, bl. a. beroende på svårigheterna att rekrytera läkare till den
öppna vården. Socialstyrelsen avser emellertid att senare återkomma med
förslag i ämnet. Förbunden markerar, att de uppmärksamt följer utvecklingen
på området och ställer sig bakom socialstyrelsens bedömning av hithörande
problem.

Förbunden fäster uppmärksamheten på det föreslagna utbildningssystemets
konsekvenser för sjukvårdshuvudmännens lälcarvikarieproblem. Ett
system med en i princip bunden studiegång kommer att få till följd att
sjukhusens möjligheter att rekrytera medicine kandidater till längre eller
kortare vikariat på vakanta läkartjänster blir väsentligt reducerade några
år efter det att den nya studieordningen börjat tillämpas.

Även om en mindre grupp medicine kandidater av t. ex. försörjningsskäl
kan antas göra någon termins uppehåll i studierna för att uppehålla
vikariat och även om det nya systemet bör kunna föra med sig vinster
på sikt genom att framtidens vikarier kommer att ha en mer gedigen utbildning
bakom sig, torde åtminstone under en övergångsperiod vissa pro -

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

blem uppstå för sjukhus med mer uttalad läkarbrist. Ett ökat antal läkare
från andra länder får introduceras på den svenska läkararbetsmarknaden så
länge situationen är kritisk.

Sveriges akademikers centralorganisation (SACO) anser i likhet med socialstyrelsen,
att läkarlegitimation skall krävas vid avläggande av med. lic.
examen. Enligt SACO:s mening bör emellertid legitimationen ge behörighet
att inneha alla slags underläkartjänster och inte endast underläkartjänst
som godkänts för allmäntjänstgöring. Behörigheten att utöva ett yrke bör
nämligen vara beroende av vederbörandes kompetens och inte av i vad mån
tjänstgöringen kan bedömas ha ett visst utbildningsvärde. Detta bör gälla
läkare lika väl som andra yrkeskategorier.

Socialstyrelsen har lagt den generella behörigheten att utöva läkaryrket
efter genomgången allmäntjänstgöring. SACO avstyrker detta förslag och anser,
att kraven på genomgången utbildning för läkare, som självständigt skall
utöva läkaryrket, skall avse antingen specialistkompetens eller allmänläkarkompetens.
Den föreslagna allmänläkarutbildningen är enligt SACO:s mening
väl anpassad till de krav som bör ställas på en allmänläkare.

SACO fäster uppmärksamheten på att en fast studieordning inte får bli
så stel att de studerande, som av olika skäl fastnar på en mindre del av
en kurs, inte ges möjlighet att ta igen detta utan att gå om kursen.

Sveriges läkarförbund framhåller att det är logiskt att kräva legitimation
från den tidpunkt, då läkarverksamhet i någon form tidigast kan bli aktuell,
dvs. vid med. lic.examen, men att legitimationen måste ge behörighet att
inneha underläkartjänst över huvud taget. I praktiken kommer vikariatsbehov
och liknande att göra det omöjligt att följa den ordning, som socialstyrelsen
föreslår. Läkarförbundet anser vidare i likhet med SACO det
vara angeläget att kraven på genomgången utbildning för varje läkare, som
självständigt skall utöva läkaryrket, skall utgöra antingen specialistkompetens
eller allmänläkarkompetens. Den föreslagna allmänläkarutbildningen
synes vara väl anpassad till de krav man i dag bör uppställa på en allmänläkare.
Läkarförbundet kan inte godkänna, att t. ex. en läkare skall kunna
öppna egen praktik redan efter genomgången allmäntjänstgöring. Läkarförbundet
accepterar inte heller att för befattningar såsom tjänsteläkare,
militärläkare, industriläkare o. d. inte skall erfordras allmänläkarkompetens.
Läkarförbundet anser sålunda, att de högre kraven för allmänläkarkompetens
redan nu bör fastställas. I de fall svårigheter under ett introduktionsskede
kommer att uppstå bör dispensförfarande tillämpas. Sådant dispensförfarande
kan f. ö. också komma att bli aktuellt beträffande specialistkompetenserna.

Läkarförbundet noterar med tillfredsställelse att sjukvårdsbehovet skall
vara helt utslagsgivande, när det gäller att inrätta nya läkartjänster. Enligt
förbundet är det ett oavvisligt krav att frågan om läkartjänsternas konstruktion
blir utredd under medverkan av arbetsmarknadsparterna. Att

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

behörigheten för tjänstgöring i underordnad ställning är generell hindrar
inte, att man kan tänka sig differentieringar av löner o. d. Man måste anta,
att alla underordnade läkare på en klinik utför samma slags arbete — ehuru
kvalitativt olika beroende på erfarenhet etc. — och under jourer och ledigheter
ersätter varandra utan ett omständligt system med förordnanden.
Läkarförbundet anser sålunda, att all vidareutbildning bör äga rum på
tjänster som i sjukvårdslagens mening är identiska. Dessa tjänster bör i
princip vara tillsvidareförordnanden och benämnas avdelningsläkartj änster.
I de fall en huvudman på ett systematiskt sätt vill utnyttja läkare med korta
och av många specialiteter sammansatta utbildningsbehov, såsom under
allmäntjänstgöring eller under utbildning för allmänpraktikerkompetens,
bör dock tidsbegränsade förordnanden komma i fråga. För dessa sammansatta,
fasta utbildningsbehov förordar läkarförbundet i likhet med socialstyrelsen
blockförordnanden.

Det föreslagna systemet med kunskapsprov i medicin, kirurgi och psykiatri
i anslutning till avslutande av allmäntjänstgöringen i respektive
ämne ger vissa möjligheter till en objektiv meritvärdering. En sådan är ett
mycket starkt önskemål från framför allt de yngre läkarnas sida. Inte desto
mindre avstyrker förbundet den föreslagna graderade prövningen. För det
första har man eljest anledning att frukta en påtaglig förlängning av allmäntjänstgöringen
före de föreslagna proven. Det måste framför allt i ett
läge med balans eller överskott på läkare vara motiverat för dessa att skaffa
sig starka meriter för den fortsatta vidareutbildningskarriären. Man skulle
därmed provocera fram just den studietidsförlängning man vill avvärja.
För det andra synes det inte ändamålsenligt att ge tjänstgöringen under de
första 18 månaderna av vidareutbildningen en så nyanserad bedömning och
därmed troligen viktig roll vid kommande tjänstetillsättningar utan att en
motsvarande bedömning görs av övrig tjänstgöring under vidareutbildningen.
Man bör tills vidare i stället ha ett system som ger godkänt eller
underkänt som resultat och som är konstruerat för att sortera ut extremfall,
vilka är otillräckligt utbildade. Läkarförbundets avstyrkande i denna del
innebär emellertid inte ett avståndstagande från att meritvärdering av de
olika delarna av vidareutbildningen skall äga rum. Förbundet understryker
tvärtom behovet av att en genomgripande översyn av meritvärderingen
kommer till stånd med ett godtagbart system som resultat.

Vad gäller införande av intyg över nöjaktigt genomgången allmäntjänstgöring
ställer sig läkarförbundet mycket skeptiskt. Redan kunskapsprovet
syftar till att utröna utbildningsresultaten av den handledda praktiska
tjänstgöringen. Sådana prov kan ju numera också utformas så, att klinisk
kompetens kan testas.

Läkarförbundet anser, att det inte finns anledning att till socialstyrelsen
överföra frågor rörande godkännande av sjukhus för vidareutbildningen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Sådana frågor faller naturligen inom det verksamhetsområde som vidareutbildningsnämnden
har att handha som utbildningsorgan.

Läkarförbundet har tidigare framhållit, att övergångsreglerna bör kompletteras
med rätt för alla att tillgodoräkna sig totalt upp till ett års tjänstgöring
före examen. Av praktiska skäl har vidare förbundet föreslagit, att
man även efter övergångstidens slut får tillgodoräkna sig V2 år före med.-lic.
i allmäntjänstgöringen liksom 1h år (i fråga om institutionsarbete dock 1 år)
före eller efter med.-lic.examen i huvud- eller sidoutbildningen.

Läkarförbundet föreslår en i förhållande till ämbetsverkens förslag utvidgad
läkarrepresentation i vidareutbildningsnämnden.

Svenska läkaresällskapet upprepar sina förslag att hämatologi och invärtesmedicinsk
allergologi inrättas som nya specialiteter. Kunskapskontrollen
vid specialistutbildningen bör ske genom en examination av samma typ
som den föreslagna läkarexamen. Härigenom fås garanti för att minimikraven
på vad som erfordras av en specialist inte skulle kunna underskridas.

Sällskapet betvivlar att den kunskapskontroll, som föreslagits i stället
för läkarexamen, kommer att vara till fyllest för att kontrollera läkarnas
yrkeskvalitet. Eftersom denna kunskapsprövning inte skall kunna underkännas,
men likväl poängsättas, kan man riskera att läkare med otillräckliga
kunskaper i läkarutbildningens viktigaste ämnen kan få rätt till självständig
läkarverksamhet men små möjligheter att erhålla befattningar för
vidareutbildning, vilket synes vara en otillfredsställande ordning.

Sällskapet hälsar med tillfredsställelse att de båda ämbetsverken föreslagit,
att frågan om konstruktionen av läkartjänster för vidareutbildning utreds
ytterligare, varvid bl. a. en samordning med de slutliga ställningstagandena
till klinikutredningens och forskarutredningens förslag förutsätts
komma till stånd.

Sällskapet betonar att en av läkarsällskapets angelägnaste uppgifter har
varit och är vidare- och efterutbildning av läkare.

Sammanfattningsvis instämmer sällskapet i stort med vad socialstyrelsen
och universitetskanslersämbetet anfört om läkares grund- och vidareutbildning.

Svenska läkaresällskapets sektion för pediatrik och skolhygien har anmält
viss reservation mot sällskapets yttrande och i anslutning härtill bl. a.
hemställt att tre månader av den i allmänutbildningen ingående tjänstgöringen
får fullgöras vid barnmedicinsk klinik och att tre månaders tjänstgöring
vid barnmedicinsk klinik blir obligatorisk för specialister i allmänpraktik.

Sveriges förenade studentkårer (SFS) hälsar med tillfredsställelse, att
ämbetsverken poängterar den stora samhörighet, som existerar mellan förslagen
från SLUS samt klinikutredningens och forskarutredningens betänkanden.
Beslut rörande någon av dessa utredningar kan inte fattas utan
stort hänsynstagande till de båda andra. Ett samlat förslag bör föreläggas
2* — Bihang till riksdagens protokoll 1969. 1 saml. Nr 35

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

riksdagen i avsikt att reformera den medicinska utbildningen i landet. SFS
finner det beklagligt, att ämbetsverken ej förordat denna åtgärd.

SFS instämmer i ämbetsverkens åsikt, att målsättningen för den medicinska
utbildningen måste vara flexibel för att kunna anpassas till såväl
sjukvårdens som den medicinska forskningens snabba utveckling. Organisationen
kan emellertid ej dela uppfattningen, att detta förhållande i och
för sig talar emot att en förnyad förutsättningslös målsättningsanalys för
den medicinska utbildningen nu vidtas. SFS anser, att de intressanta aspekter
på sjukvårdens utveckling och strukturering, som redovisas i betänkandet,
mer än väl motiverar igångsättandet av en sådan analys omedelbart, och
föreslår därför att en utredning snarast tillsätts för att utföra en genomgripande
analys av målsättningen för läkarutbildningen.

Ämbetsverken framhåller att ett effektivt instrument för att anpassa
fördelningen av läkare på olika verksamhetsområden på sätt, som bäst synes
gagna samhällets intressen, är nödvändigt. SFS är medveten om att en
sådan styrning måste äga rum men kan inte acceptera, att sådana hänsyn
får motivera införandet av obligatoriska moment i utbildningen, vilka inte är
tillfredsställande från utbildningssynpunkt. Allmäntjänstgöringen bör sålunda
inte införas inom psykiatri och öppen vård, innan tillfredsställande
handledning kan tillförsäkras de tjänstgörande. SFS delar inte ämbetsverkens
uppfattning, att den nuvarande läkarbristen inom psykiatrin och
den öppna vården motiverar allmäntjänstgöring inom dessa områden redan
innan handledning kunnat anordnas. SFS anser det tillfredsställande, att
ämbetsverken förordar tillsättandet av en arbetsgrupp för utredning av frågorna
rörande den prekliniska undervisningen och förordar att en representant
för SFS knyts till utredningen.

Ämbetsverken föreslår, att en tentamen med graderade betyg i medicin
och kirurgi skall avläggas i anslutning till respektive kurser. SFS är negativt
inställd till användandet av graderade kvalitetsbetyg på alla stadier
av den medicinska utbildningen.

SFS välkomnar förslaget om tentamina under medicin-kirurgiåret. Dessa
är dock enligt ämbetsverkens förslag att betrakta som sluttentamina. SFS
vill ifrågasätta, om detta förhållande inte innebär en kvalitetsförsämring
jämfört med nuvarande förhållanden. Vidare måste en målsättning skapas
för dessa tentamina. Eljest är risken stor, att det kommer att erfordras
så omfattande litteraturkunskaper för godkänt betyg, att det ej blir möjligt
att följa den kliniska undervisningen samtidigt med litteraturstudierna.
SFS anser att sluttentamina i medicin och kirurgi bör äga rum i samband
med allmäntjänstgöringen.

Om kunskapskontrollerna får betydelse vid fördelningen av platserna för
allmän tjänstgöring bör de få formen av rikstentamina av flervalstyp på sätt
som nu sker vid kursförhör vid vissa av landets medicinska kliniker. Härigenom
underlättas uppfyllandet av kravet på en strikt målsättning. Det är

Kungl. May.ts proposition nr 35 år 1969

viktigt att det skapas adekvat kurslitteratur för denna nya typ av tentamen.

SFS, som i princip accepterar ett bundet kliniskt stadium, påpekar, att
det även inom ett i princip bundet schema måste tillåtas studieavbrott av
olika orsaker. Härvid är det nödvändigt med ett väl utvecklat planeringssystem
för kursgången.

SFS anser i likhet med ämbetsverken det realistiskt att räkna med att
studieavbrott även i framtiden kommer att äga rum av sociala skäl, institutionsarbete,
studentkårsarbete m. m. Dessa studieavbrott måste accepteras.
Planeringsåtgärder måste vidtagas så att studieavbrotten ej inverkar i negativ
riktning på kursgenomströmningen för övriga studerande.

SFS instämmer i ämbetsverkens bedömning att undervisningen i sjukhusadministration
inom läkarutbildningen behöver utökas såväl på grundsom
på vidareutbildningsstadiet. Sjukhusadministrationens ställning i den
medicinska utbildningen bör behandlas i samband med den målsättningsanalys,
som måste utföras.

SFS accepterar, att inrättandet av tjänsterna för den föreslagna allmäntjänstgöringen
sker med sjukvårdsbehovet som bakgrund. Med tanke på
tjänsternas karaktär vill organisationen dock framhålla den avgörande
betydelsen av att adekvat handledning och undervisningsmaterial tillförsäkras
de tjänstgörande. Ur utbildningssynpunkt finner SFS det tillfredsställande,
att allmäntjänstgöringen fullgörs som legitimerad läkare med fullt
professionellt ansvar.

SFS delar i stort ämbetsverkens uppfattning rörande allmäntjänstgöringen.
Organisationen finner det ur utbildningssynpunkt vara väl motiverat
med allmäntjänstgöring i även öppen vård och psykiatri förutom i medicin
och kirurgi.

SFS finner ämbetsverkens argument för avskaffandet av en examen efter
allmäntjänstgöringen svaga. Att inskränka kunskapskontrollens omfattning
efter allmäntjänstgöringen torde bidra till att sänka kvaliteten på utbildningsresultatet.
Huruvida denna kunskapskontroll formellt är förenad
med någon examen eller om den godkänd ger en ökad behörighet torde vara
av underordnad betydelse. Ämbetsverkens argument mot en mera omfattande
kunskapskontroll är den studietidsförlängande effekten av en sådan.
Emellertid har ämbetsverken i stället föreslagit en visserligen kvantitativt
mindre kunskapskontroll men med meritgrundande kvalitativa betyg. Det
torde vara uppenbart att även ett sådant arrangemang skulle verka studietidsförlängande,
likaväl som en mera omfattande kunskapskontroll.

SFS förordar att kunskapskontrollen i samband med allmäntjänstgöringen
äger rum på samma sätt som ämbetsverken förordat vad gäller specialistutbildningen.
De argument, som ämbetsverken framför där torde
vara invändningsfria och fullt giltiga även för allmäntjänstgöringen. SFS
föreslår sålunda, att kunskapskontrollen i medicin, kirurgi och psykiatri

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

i anslutning till allmäntj änstgöringen utformas med endast ett godkänt och
ett underkänt betyg och ges omfattning motsvarande de nuvarande sluttentamina
i respektive ämnen.

Kunskapskontrollen i de olika ämnena bör äga rum i direkt anslutning till
allmäntjänstgöringen i respektive ämne.

Inte heller det föreslagna intyget om fullgjord allmäntjänstgöring bör innehålla
någon kvalitetsgradering.

Vidare har vissa yttranden över socialstyrelsens och universitetskanslersämbetets
förslag inkommit från vissa organisationer och ämnesföreträdare.
Sålunda har statens handikappråd lämnat över en skrivelse från Riksförbundet
för utvecklingsstörda barn samt skrivelse kommit in från Svenska
läkaresällskapets sektion för pediatrik och skolhygien och Barnläkarförbundet,
vari bl. a. hävdas att föreslagen läkarutbildning innebär en försämrad
ställning för ämnet pediatrik. Vissa förslag läggs fram syftande
till en förbättrad pediatrisk utbildning. Svenska föreningen för invärtesmedicinsk
allergologi, Sveriges astma- och allergisjukas förening och företrädare
för ämnet allergologi föreslår, att allergologin tas upp som en läkarspecialitet.
Slutligen har företrädare för ämnena medicin, kirurgi och psykiatri
ifrågasatt om föreslagna kunskapsprov efter allmäntjänstgöring har
större värde, då enligt förslaget underkänt betyg inte bör sättas. Visserligen
kan allmäntjänstgöringen förlängas om den praktiska utbildningen inte
gett tillfredsställande resultat, men detta bör enligt förslaget ske endast i
undantagsfall. Ämnesföreträdarna anser att direktiven för proven innebär
en fara för kunskapsnivån hos framtidens läkare och föreslår att förslaget
på denna punkt ändras.

Socialstyrelsens anslagsframställning

Socialstyrelsen föreslår, att 1,6 milj. kr. anvisas till vidareutbildning av
läkare för budgetåret 1969/70.

Anslagsposten Vidareutbildning av läkare, som under innevarande budgetår
är upptagen under det under åttonde huvudtiteln anvisade reservationsanslaget
Vidareutbildning av läkare och tandläkare m. in., bör med
hänsyn till socialstyrelsens och universitetskanslersämbetets förslag om
läkares grundutbildning och vidareutbildning ställas till socialstyrelsens
disposition för budgetåret 1969/70. Anslagsposten är för budgetåret 1968/69
upptagen till 214 000 kr. Medel bör för nästa budgetår beräknas för ca 85
kurser utöver nuvarande vidareutbildningsverksamhet. Merkostnaden för
den utökade kursverksamheten beräknas uppgå till 1 386 000 kr.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Departementschefen

Det ärende som jag nu anmäler bär under beredningen vidgats i olika
etapper.

Från början gällde frågan reglerna om privatpraktiserande läkares rätt
att annonsera sig som specialister. Efter en rekommendation av Nordiska
rådet utreddes möjligheterna att åstadkomma likformighet i detta hänseende
i de nordiska länderna. Ett förslag till överenskommelse mellan de
nordiska länderna om enhetliga regler rörande specialistkompetens för läkare
lades fram år 1965. För specialistkompetens skall enligt förslaget
fordras att läkaren genomgått viss vidareutbildning. Denna skall bestå dels
av en allmän utbildningsperiod på omkring två år och dels en specialistutbildning
av längre varaktighet.

Detta förslag ansåg jag ha intresse långt utöver förslagets omedelbara
syfte. Visserligen var en översyn påkallad av de gällande specialistreglerna,
som staten tagit över — i oförändrad form — från Sveriges läkarförbund
några år tidigare. Men behovet av specialister är naturligtvis inte inskränkt
till den privata sektorn utan finns i minst lika hög grad inom den offentliga
sjukvården. Och lägre kompetenskrav än för privatpraktiserande specialister
bör i princip inte uppställas för överläkare m. fl., vilkas behörighet
f. ö. regleras i en mer än halvsekelgammal författning. Det låg därför nära
till hands att pröva möjligheterna att finna gemensamma vägar för specialistutbildningen.
Då framstod också en allmän översyn av läkarutbildningen
som motiverad.

På mitt förslag uppdrog Kungl. Maj :t åt dåvarande medicinalstyrelsen,
numera socialstyrelsen, och universitetskanslersämbetet — i det följande
kallade ämbetsverken — att utreda hithörande frågor. Efter en expertutredning
lade ämbetsverken i fjol fram ett förslag om läkares grundutbildning
och vidareutbildning.

I den nuvarande grundutbildningen — som avslutas med medicine licentiatexamen
och läkar legitimation — ingår nio månaders praktisk tjänstgöring
(s. k. assistenttj änstgöringar). Enligt direktiven skulle frågan om
placeringen av den praktiska tjänstgöringen prövas särskilt. Ämbetsverken
föreslår att denna tjänstgöring utgår ur grundutbildningen samtidigt
som den för med. lic.-examen fastställda studietiden förkortas från 6,5 till
5,5 år. I stället föreslås att grundutbildningen skall följas av en s. k. allmäntjänstgöring
på 18 månader, som skall vara obligatorisk för den som
vill utöva läkaryrket.

Vidare föreslås dels en specialistutbildning, som i regel omfattar 4—5

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

är, inom 40 olika specialiteter och dels en 3-årig utbildning av allmänpraktiker
främst för den öppna vårdens behov. Ämbetsverken räknar med att
95 % av läkarna kommer att fortsätta sin vidareutbildning efter allmäntjänstgöringen.

Det bör understrykas, att vidareutbildningen i huvudsak är avsedd att
fullgöras i form av tjänstgöring inom den offentliga sjukvården.

Förslagen har fått ett i stort sett positivt mottagande under remissbehandlingen.

Innan jag går vidare vill jag lämna några uppgifter om landets läkarresurser
och fördelningen av dem. Hösten 1968 fanns ca 9 900 leg. läkare.
Detta motsvarar ca 8 700 heltidsarbetande läkare. I offentlig sjukvård
fanns ca 5 200 heltidsarbetande leg. läkare och inom andra verksamhetsområden
— däribland forskning och privatpraktik — ca 3 500.

Ser man enbart på den offentliga sjukvården, visar denna en kraftig
övervikt för den slutna kroppssjukvården. Ca 3 850 heltidsarbetande leg.
läkare fanns vid lasarett o. dyl. — därav ett mindre antal vid sjukhem
— tillsammans motsvarande ca 75 % av läkarna inom samhällets sjukvård.
Det bör understrykas, att en betydande öppen läkarvård — dvs. vård utan
intagning på sjukhus — bedrivs vid lasarettsmottagningar. Inom psykiatrisk
sjukvård fanns ca 600 heltidsarbetande leg. läkare och i öppen, icke
sjukhusbunden vård ca 750, i huvudsak provinsialläkare. Härutöver fanns
ett antal utländska läkare som ännu ej fått generell behörighet.

Vi kan under de närmaste åren vänta en stark ökning av läkarantalet
i vårt land. För att belysa detta vill jag nämna några siffror rörande examinationen
av medicine licentiater. Under de tre åren 1964—66 utexaminerades
ca 1 000 medicine licentiater. Redan under åren 1967-—69 beräknas
antalet stiga till ca 1 400 som en följd av den ökade intagning som
skett till de medicinska läroanstalterna. Under de närmast följande treårsperioderna
beräknas emellertid examinationen bli dubbelt så stor, vilket
också — men till en mindre del — beror på den föreslagna förändringen
av grundutbildningen. Under var och en av perioderna 1970—72 och 1973—
75 skulle antalet nya medicine licentiater därmed uppgå till ca 2 800.

Det finns starka skäl för samhället att anordna en systematiserad vidareutbildning
av de unga läkarna. Därvid bör olika intressen vägas samman till
patienternas förmån. Vidareutbildningens betydelse för läkarnas yrkeskunnighet
framgår av redogörelsen för ämbetsverkens förslag. Härtill skall
jag också återkomma i det följande. Närmast vill jag beröra angelägenheten
av att läkarutbildningen i vidsträckt mening inordnas i den allmänna
s jukvårdsplaneringen.

Genom 1960-talets huvudmannaskapsreformer i fråga om provinsialläkare,
stadsdistriktsläkare och mentalsjukvård har det blivit möjligt för
sjukvårdshuvudmännen att planera för såväl öppen som sluten kroppssjukvård
och psykiatrisk vård inom varje sjukvårdsområde. Socialdepar -

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

tementets sjukvår(^delegation har initierat rullande prognosundersökningar
rörande huvudmännens sjukvårdsplaner. Den första undersökningen redovisades
i fjol (Rupro 67) av socialstyrelsen, som i samband med den nyligen
genomförda omorganisationen fått kraftigt ökade planeringsresurser.
En ny undersökning (Rupro 69) pågår.

Det torde vara en allmänt omfattad mening att den fortsatta utbyggnaden
av våra sjukvårdsresurser i första hand bör ta sikte på den öppna vården
utanför sjukhusen, den psykiatriska vården och långtidssjukvården.
Rupro 67 visar, att 85—90 % av den planerade vårdplatsutbyggnaden vid
sjukhus och sjukhem för den närmaste tiden ligger på andra områden än
den akuta kroppssjukvården — främst på vården av långvarigt kroppssjuka
och psykiskt sjuka. För den icke sjukhusbundna läkarvården planeras
en mer än trettioprocentig kapacitetsökning från år 1966 till år 1970 genom
en utbyggnad med flerläkarstationer. Olika åtgärder har också vidtagits
för att främja en sådan utveckling. Jag vill här peka på några.

I höstas togs överläggningar upp mellan socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen
om bl. a. läkarvårdsersättningen från sjukförsäkringen.
Enighet har därvid nåtts om en ersättning per läkarbesök i samhällets öppna
vård till sjukvårdshuvudmännen, vilken närmar sig gränsen för kostnadstäckning,
något som ytterligare bör stimulera till utbyggnad av denna vårdgren.
Avsikten är att förslag i ämnet skall föreläggas riksdagen efter remissbehandling.
Inom långtidssjukvården har statens lånestöd utan tvivel
bidragit till det kraftiga tillskott av sjukhemsplatser som nu byggs och
planeras. På investeringssidan har vidare socialdepartementets sjukvårdsdelegation
inom ramen för gällande byggreglering prioriterat sjukhem för
långvarigt sjuka och kliniker för psykiskt sjuka jämsides med kliniker
som fordras för genomförande av fastställda program för läkarutbildningen.
Läkarstationer faller helt utanför regleringen.

Samtidigt som dessa ansträngningar görs uppvisar samhällets nuvarande
öppna sjukvård — provinsialläkarsidan — och den psykiatriska sjukvården
de relativt sett högsta vakanssiffrorna på läkartjänster, vilket f. ö.
inte är något tillfälligt fenomen. Detta understryker behovet av en samordnad
sjukvårds- och utbildningsplanering.

Läkarnas nyckelroll inom sjukvården gör det särskilt angeläget att läkarresurserna
— liksom sjukvårdsresurserna i övrigt — inriktas på att tillgodose
patienternas olika behov av sjukvård. En sådan inriktning kan uppnås
om man i fortsättningen mera konsekvent än hittills arbetar med två
olika slag av läkartjänster inom sjukvården, nämligen dels fasta tjänster
och dels tjänster för läkare under vidareutbildning. De sistnämnda bör
vid varje tidpunkt inte vara fler än att de motsvarar antalet läkare som efterfrågar
sådan utbildning. Vidare bör de vara fördelade på sjukvårdens olika
sektorer så, att de motsvarar det sjukvårdsbehov som kan förutses. Genom
ett sådant system kan läkarresurserna kanaliseras till de områden där

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

de bäst behövs. Efter vidareutbildningen skall läkaren kunna söka sig till
fast tjänst. Givetvis måste samtliga tjänster vara sjukvårdsmässigt motiverade.

Läkarnas vidareutbildning bör således från samhällets synpunkt vara
ett led i en strävan efter en balanserad expansion av sjukvårdens olika grenar.
Jag har redan pekat på viktiga områden som behöver byggas ut men
som har behov av mera läkarpersonal redan i dagsläget. Vidareutbildningen
bör redan från början anordnas så, att sådana områden tillgodoses i all
den utsträckning som är möjlig.

I detta sammanhang vill jag erinra om att socialdepartementets sjukvårdsdelegation
— som består av representanter för staten och de kommunala
sjukvårdshuvudmännen — nyligen har utfärdat en enhällig rekommendation
angående inrättandet av nya läkartjänster. Sjukvårdsdelegationen
anbefaller återhållsamhet i detta avseende för att man med hjälp
av den växande läkartillgången i första hand skall få personal på nödvändiga
men svår besatta tjänster. En viss omstrukturering av befintliga tjänster
förutses också kunna ske — särskilt inom andra områden än öppen vård,
psykiatri och långtidsvård — bl. a. genom att vakanta tjänster byts ut mot
nya- Syftet med sjukvårdsdelegationens rekommendation är att så snart
som möjligt uppnå balans mellan läkartjänster och läkartillgång.

Mot den här angivna bakgrunden anser jag mig kunna tillstyrka att de
föreliggande förslagen om läkares grundutbildning och vidareutbildning
genomförs i väsentliga delar. Såsom framgår av det följande anser jagdock
att allmäntjänstgöringen som skall följa på grundutbildningen bör
omfatta 21 månader, vari bör ingå obligatorisk tjänstgöring under sex månader
i öppen vård och tre månader i psykiatrisk vård. Det grundläggande
motivet för att psykiatri och öppen vård ansetts böra ingå i allmäntjänstgöringen
är att så gott som alla läkare oavsett inriktning har behov och nytta
av praktisk erfarenhet från dessa verksamhetsområden. Enligt allmänt omfattade
sjukvårdspolitiska bedömningar behöver — som jag nyss framhållit

saväl psykiatrin som den öppna vården byggas ut. Genom tjänstgöring
inom dessa vårdområden kan de unga läkarna stimuleras att inrikta sin
fortsatta yrkesutövning mot sådana verksamhetsgrenar.

Fram till år 1975 beräknas antalet leg. läkare öka med drygt 6 000, varav
större delen förutsätts tillkomma samhällets hälso- och sjukvård.

Med ledning av beräkningar som gjorts av socialstyrelsen i samråd med
socialdepartementets sjukvårdsdelegation kan ett program för användning
av nytillskottet av leg. läkare göras upp för tiden till och med år 1975. Jag
beräknar att ca 4 600 tjänster vid sjukhusen bör disponeras för utbildningsändamål
år 1975. I första hand bör användas vakanta underläkartjänster,
i andra hand övriga underläkartjänster. För utbildningsändamål behöver
ca 1 600 nya tjänster inrättas vid sjukhusen. Av nytillskottet beräknar jag
att ca 1 000 faller på psykiatri och långtidsvård. Inom den öppna vården

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 är 1969

erfordras ytterligare ca 650 tjänster om man endast tar hänsyn till vidareutbildningen.
På grund av sjukvårdsbehovet bör emellertid ca 1 200 tjänster
nyinrättas. Jag betraktar detta program för psykiatri, långtidsvård och
öppen vård som ett minimiprogram.

För ovan nämnda program åtgår ca 2 800 läkartjänster. Återstoden av
nytillskottet av läkare bör i första hand användas till att fylla vakanser och
tillgodose behovet av övrig öppen vård. Därtill kommer behov av visst nytillskott
av läkare till undervisning inom grundutbildningen. För den slutna
sjukvården måste vidare en viss ökning av antalet överläkare m. fl. ske. Jag
beräknar att för detta ändamål högst 600 tjänster kommer att behöva inrättas,
varav större delen för psykiatri och långtidsvård.

Detta program för läkartillskottets användning bör tjäna som riktlinjer
för socialstyrelsens planering av sjukvårdens utbyggnad fram till mitten av
1970-talet. Jag förutsätter att styrelsen fortlöpande med uppmärksamhet
följer utvecklingen och anmäler behov av en eventuell revidering av programmet.

Som framgår av det anförda finns det i förslaget faktorer, som med
omedelbar verkan kommer att underlätta läkarsituationen inom de områden,
som i dag har de mest framträdande behoven av att tillföras läkare,
nämligen den öppna vården och psykiatrin. Jag syftar då på den i allmäntjänstgöringsperioden
ingående obligatoriska tjänstgöringen inom dessa
vårdgrenar.

Enligt min mening är det önskvärt att härutöver fortsätta att i möjlig
mån ta in utländska läkare, i vart fall intill dess att balans uppnåtts mellan
läkartjänster och läkartillgång.

Jag räknar med att de kommunala sjukvårdshuvudmännen skall utnyttja
de möjligheter till bl. a. en ökning av antalet läkartjänster i underordnad
ställning —- särskilt inom den icke sjukhusanslutna öppna vården,
där sådana tjänster ännu inte finns — som satsningen på en reformerad
läkarutbildning ger. Jag anser mig ha fog för att räkna med att
sjukvårdshuvudmännen även i övrigt har en positiv inställning härvidlag.
Jag finner därför inte anledning föreslå någon lagfäst skyldighet för sjukvårdshuvudmännen
i hithörande avseenden.

Det har gjorts gällande att den föreslagna nya utbildningsgången skulle
komma att öka rekryteringssvårigheterna för de minsta sjukhusen, eftersom
dessa inte avsetts bli tagna i anspråk för vidareutbildningen och tjänstgöring
där således inte får något värde i denna utbildning. Under senare
år har det visat sig allt svårare att uppehålla verksamheten vid dessa sjukhus.
Läkarantalet är där för litet för att bl. a. jourfrågan skall kunna lösas
tillfredsställande. Den fortgående specialiseringen medför också — alldeles
oavsett den nu aktuella vidareutbildningsfrågan — att i synnerhet
de odelade lasaretten, vilka utgör huvuddelen av ifrågavarande relativt fåtaliga
sjukhus, framstår som en mindre lämplig organisationsform. Enligt

Kiingl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

socialstyrelsens bedömning kommer akutvården att undan för undan få
koncentreras till normallasaretten, varvid de minsta sjukhusen omvandlas
till sjukhem för långtidssjuka och/eller sådana gruppmottagningar för
öppen vård som ämbetsverken talar om i betänkandet. För att underlätta
situationen så länge sjukhusen finns kvar har socialstyrelsen förklarat
sig beredd att vid behov föreslå särskilda åtgärder, som kan underlätta
rekryteringen av läkare till ifrågavarande sjukvårdsenheter. Enligt min
åsikt får man bl. a. acceptera att tjänstgöring vid berörda sjukhus övergångsvis
får tillgodoräknas som vidareutbildning, på samma sätt som tjänstgöring
inom psykiatri och öppen vård under allmäntjänstgöringen får godtas,
även om direkt handledning inte alltid kan ges. Jag räknar med att socialstyrelsen
uppmärksamt följer situationen vid dessa sjukhus.

Åtskilliga av de frågor som rör läkarutbildningen ankommer det på Kungl.
Maj :t att besluta om. Riksdagens godkännande bör inhämtas i fråga om
förslagen att grundutbildningen skall omfatta fem och ett halvt år och att
systematisk undervisning skall införas under vidareutbildningen. Med hänsyn
till ärendets vikt främst för den offentliga hälso- och sjukvården bör
emellertid tillfälle beredas riksdagen att yttra sig över förslagen om vidareutbildningen
m. m. även i övriga hänseenden.

Förslag till vissa lagändringar bör föreläggas riksdagen i ett senare sammanhang,
däribland sådana förslag rörande ändringar i sjukvårdslagen, som
föranleds av att en särskild tjänstekonstruktion bör införas för läkare under
vidareutbildning.

Innan jag går in på enskildheterna i de framlagda utbildningsförslagen
vill jag anlägga några allmänna synpunkter på läkarutbildningen och målet
för denna. I detta sammanhang vill jag erinra om att frågan om den eftergymnasiala
utbildningens mål f. n. övervägs inom 1968 års utbildningsutredning.

Den allt snabbare utvecklingen av den medicinska forskningen har lett
till en ständigt ökande kunskapsmängd på både det teoretiska och det
kliniska området. Samtidigt äger en omfattande utbyggnad av sjukvårdsorganisationen
rum i takt med samhällets stigande ekonomiska standard.
En utvecklingslinje har härvidlag varit framväxten av nya vårdområden
genom de möjligheter, som de snabba forskningsframstegen har givit att
inom ramen för en tilltagande specialisering bota allt svårare sjukdomstillstånd.
Samtidigt sker inom sjukvården ett allt intensivare samspel mellan
olika specialiteter. Ytterligare en utvecklingslinje, som på senare tid alltmer
kommit i blickpunkten är — som jag nyss berört -— de möjligheter
som en kraftig utbyggnad av den öppna vården kan erbjuda för att möta
de växande medicinska behoven i det föränderliga samhället. Denna utveckling
ökar anspråken på läkarens allmänna överblick över sjukvårdens
möjligheter samtidigt som önskvärdheten av specialisering inom något visst
område stryks under.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Detta ställer stora krav på avvägningen av de olika delarna inom en
yrkesutbildning av den typ läkarutbildningen utgör. Läkaren bör således
få såväl en grundläggande relativt bred basutbildning som fördjupade och
specialiserade kunskaper inom sitt särskilda verksamhetsområde. Vidare
måste möjlighet föreligga att förnya och anpassa tidigare inhämtat kunskapsinnehåll
i förhållande till den vetenskapliga och tekniska utvecklingen.

Det föreligger ett nära samband mellan socialvård och sjukvård. Detta
gäller särskilt åldringsvården, barnavården samt nykterhets- och narkomanvården.
Det är viktigt att de blivande läkarna under sin utbildning bibringas
förståelse för patientvärdens betydelse i vidsträckt bemärkelse
och således även för de sociala aspekterna. Härigenom underlättas en nödvändig
integration mellan sjukvård och socialvård. I de olika utbildningsmomenten
måste därför understrykas vikten av en helhetssyn pa patienten
när det gäller att återföra honom till hälsa. De sociala och andra
förhållanden som kan ha lett till eller förvärrat sjukdomen måste uppmärksammas.
Målet för läkarinsatsen måste vara att bidra till patientens
fullständiga rehabilitering.

Härtill kommer, att det är önskvärt att få en bättre överensstämmelse
mellan den svenska läkarutbildningen och läkarutbildningen främst i de
övriga nordiska länderna. Härigenom erhålls underlag för en fortsatt och
utbyggd nordisk medicinsk samverkan. Detta nordiska samarbete ger även
förutsättningar för en utvidgning av samverkan till att i framtiden gälla
ett vidare internationellt — och då i första hand europeiskt — sammanhang.

Mot bakgrund av nämnda principiella riktlinjer finner jag den av ämbetsverken
gjorda avvägningen mellan grundutbildning och vidareutbildning
lämplig. Efter samråd med vederbörande föredragande statsråd ansluter
jag mig även till det uppställda målet för grundutbildningen, nämligen
att ge de blivande läkarna sådana teoretiska kunskaper och praktiska
färdigheter, som är av betydelse för samtliga läkare och som fordras som
grund för deras vidareutbildning.

I detta sammanhang vill jag understryka vad dåvarande chefen för
ecklesiastikdepartementet anförde i prop. 1954: 212 (s. 51) om att läkarutbildningen
i dess helhet — innefattande såväl grundutbildning som vidareutbildning
— måste betraktas som en enhet. Förändringar inom en
utbildningsnivå, föranledda av t. ex. ändrade arbetsmarknadskrav, bör
således omedelbart få återverkningar på övriga utbildningsnivåer. Den inledningsvis
skisserade utvecklingen ställer även starka krav på flexibiliteten
inom läkarutbildningens olika delar. Jag räknar med att berörda
myndigheter uppmärksamt följer utvecklingen och kontinuerligt ser över
de skilda delarna av utbildningen samt vidtar härav betingade åtgärder.

Jag övergår så — efter samråd med vederbörande föredragande statsråd
— till att behandla vissa frågor rörande grundutbildningen. Huvuddelen

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

av förslagen rörande grundutbildningen avser begränsade förändringar
inom ramen för nuvarande studieordning. För att göra det möjligt för berörda
myndigheter att snarast möjligt inleda visst förberedelsearbete har
därför föredragande statsrådet vid sin anmälan av anslaget Medicinska
fakulteterna m. m.: Avlöningar till lärarpersonal för budgetåret 1969/70
(prop. 1969: 1 bil. 10 s. 303 f) tagit upp de ändringar i grundutbildningen
som kan genomföras inom ramen för gällande studieordning om sex och
ett halvt år. Föredraganden förordar därvid att en bunden studiegång
genomförs för hela grundutbildningen och att läsåret fr. o. m. tredje studieåret
skall omfatta 40 veckor, fördelade på två terminer om 20 veckor.
Om den detaljerade utformningen och organisationen av grundutbildningen
borde Kungl. Maj :t äga besluta. Enligt föredragandens mening borde ämbetsverkens
förslag rörande detaljerna i grundutbildningen i allt väsentligt
kunna genomföras. Föredraganden har slutligen funnit att den ändrade
studieordningen bör gälla fr. o. m. höstterminen 1969 för de studerande
som då börjar sitt första, andra eller tredje studieår. Detta innebär att
den första grupp studerande som följt den ändrade studieordningen skulle
inleda assistenttjänstgöring vid utgången av februari 1973 under förutsättning
av att grundutbildningen liksom hittills avslutas med assistenttjänstgöringar
och sluttentamina i medicin och kirurgi.

Ämbetsverken föreslår som jag tidigare nämnt att grundutbildningen
förkortas till fem och ett halvt år, huvudsakligen genom att nuvarande
assistenttj änstgöringar utgår ur grundutbildningen. Förslaget har accepterats
av remissinstanserna. Enligt min mening erhålls härigenom en i dagens
läge lämplig avvägning mellan grundutbildningen och den därpå
följande vidareutbildningen. Jag förordar därför att förslaget genomförs.
Universitetskansler sämbetet bör dock ytterligare överväga de möjligheter
som kan finnas att begränsa omfattningen av grundutbildningen i samband
med att vidareutbildningen förstärks.

Chefen för utbildningsdepartementet avser att inom kort föreslå Kungl.
Maj :t att lägga fram proposition med förslag till reformerad forskarutbildning.
Därvid kommer även frågan om ändrade benämningar på vissa examina
att beröras. Bl. a. kommer han att anmäla sin avsikt att föreslå Kungl.
Maj :t att besluta, att grundutbildningen för läkare enligt den nya studieordningen
skall avslutas med läkarexamen i stället för medicine licentiatexamen.
Med hänsyn härtill använder jag i det följande benämningen läkarexamen
på den examen som avslutar grundutbildningen enligt den nya studieordningen.

Ställningstagandet till grundutbildningens längd innebär vidare att sluttentamina
i medicin och kirurgi skall i enlighet med ämbetsverkens förslag
ske i anslutning till genomgångna huvudkurser i resp. ämne och att läkarexamen
enligt den nya studieordningen skall normalt kunna avläggas första
gången i början av år 1973.

I samband med remissbehandlingen av förslagen till en ny läkarutbildning

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

har från olika håll framförts önskemål om att nya ämnesmoment skall införas
i utbildningen. Som exempel kan nämnas undervisning i sjultvårdsadministration
och — inom ramen för psykiatriämnet — viss undervisning
i psykoterapi. Vederbörande myndigheter hör uppmärksamt studera
de önskemål som framförts från olika håll om förändringar i utbildningen.
Utbildnings- och studieplanerna bör fortlöpande revideras inom den uppdragna
tidsramen med hänsyn till sjukvårdens utveckling och forskningens
framsteg.

Som nämnts föreslår socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet, att
de assistenttjänstgöringar som fullgörs före nuvarande medicine licentiatexamen
skall utgå. I stället skall i överensstämmelse med det nordiska avtalsförslaget
krävas en allmäntjänstgöring efter nuvarande medicine licentiatexamen
av den, som vill genomgå specialistutbildning. Samma krav
bör enligt ämbetsverken gälla för den som vill genomgå särskild utbildning
för allmänpraktiker eller eljest kunna utöva läkaryrket i självständig ställning.
Allmäntjänstgöringen skall fullgöras som läkare i underordnad ställning.

Jag vill bär inskjuta att de övriga nordiska länderna redan fattat beslut
om nya specialistutbildningsbestämmelser i huvudsaklig överensstämmelse
med det nordiska avtalsförslaget. Den allmänna utbildningsperioden,
som enligt avtalsförslaget skall inleda vidareutbildningen och omfatta omkring
två år, utgör därvid i Danmark och Finland två år och i Norge ett och
ett halvt år. I den allmänna utbildningen ingår i Finland bl. a. verksamhet
som läkare i öppen vård under sex månader och i Norge tjänstgöring under
samma tid hos praktiserande offentlig läkare.

Det ankommer på Kungl. Maj :t eller — efter Kungl. Maj :ts bemyndigande
— socialstyrelsen att fastställa villkoren för läkares rätt att för allmänheten
tillkännage, att han är specialist eller äger särskild kunnighet
inom viss gren av läkarvetenskapen. Kungl. Maj :t kan sålunda besluta
huruvida genomgången allmäntjänstgöring skall ingå i kvalifikationskraven
för läkares specialistkompetens samt därvid bestämma allmäntjänstgöringens
utformning och omfattning. Jag vill emellertid redovisa några
synpunkter på frågan om allmäntjänstgöringen och specialistutbildningen
m. m.

I likhet med ämbetsverken anser jag som nämnts, att vid slopande av nuvarande
assistenttjänstgöringar krav i stället bör ställas upp på viss fullgjord
allmäntj änstgöring bl. a. av den, som vill genomgå specialistutbildning.
Ämbetsverken har föreslagit, att allmäntjänstgöringen skall bl. a. omfatta
tre månaders tjänstgöring i öppen vård. Mot bakgrund av att läkarna
i framtiden kommer att i stor utsträckning få utöva läkaryrket i den öppna
vårdens former, tillmäter jag tjänstgöringen inom öppen vård under allmäntjänstgöringen
särskild betydelse. Jag anser därför som jag tidigare
nämnt att denna tjänstgöring skall ökas till att omfatta sex månader.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Svenska läkaresällskapets sektion för pediatrik och skolhygien har bl. a.
föreslagit, att tre månader av allmäntjänstgöringen skall få fullgöras vid
barnmedicinsk klinik. Jag vill erinra om att läkaren under allmäntjänstgöringen
kan få en viss kontakt med pediatriska frågeställningar under
tjänstgöringen såväl vid de medicinska, kirurgiska och psykiatriska klinikerna
som inom den öppna vården. Mot bakgrund av samhällets behov av
ökade insatser inom barnsjukvården har jag emellertid förståelse för
önskemålen från pediatrikerhåll. Jag anser således, att två av de sex månader,
som skall fullgöras vid kirurgisk klinik, skall efter läkarens eget val
i stället kunna förläggas till barnmedicinsk klinik.

Den av ämbetsverken föreslagna allmäntjänstgöringen skulle omfatta
18 månader. Genom den av mig förordade ökningen av tjänstgöringen inom
öppen vård kommer allmän tjänstgöringen att omfatta 21 månader, vilket
också närmare ansluter sig till det nordiska avtalsförslagets bestämmelser,
i vilka förutsätts att den inledande allmänna utbildningsperioden skall
omfatta omkring två år.

Jag finner ämbetsverkens förslag i övrigt väl avvägda i förhållande till
dagens läge. På sikt kan det emellertid bli anledning att öka tiden för tjänstgöringen
i psykiatri.

Som jag nyss framhållit finner jag det särskilt betydelsefullt att läkarna
får erfarenhet av den öppna vården. Det är också värdefullt, att den öppna
vården får tillgång till de läkare, som befinner sig i allmäntjänstgöringsskedet.
Sveriges förenade studentkårer hävdar, att allmäntjänstgöring inte bör
införas inom psykiatri och öppen vård innan tillfredsställande handledning
kan tillförsäkras de tjänstgörande. Givetvis anser jag det vara
angeläget att allmäntjänstgöringen kan fullgöras under handledning. Under
en övergångsperiod bör emellertid vissa provisoriska anordningar i detta
hänseende kunna accepteras. Detta är övergångsvis en konsekvens av det nya
systemet mot vilken vissa invändningar kan riktas men som måste vägas
mot behovet av att genom en lämplig fördelning av läkararbetskraften kunna
påverka hälso- och sjukvårdens utveckling och se till att läkare finns tillgängliga
inom olika vårdsektorer så att patienternas vårdbehov tillgodoses.

Jag finner det naturligt att kunskapsprov i medicin, kirurgi och psykiatri
ingår i allmäntjänstgöringen för att utbildningsresultatet av den
praktiska tjänstgöringen under handledning skall kunna utrönas. I likhet
med Sveriges läkarförbund kan jag emellertid inte finna att behov
föreligger av någon närmare betygsgradering. Skulle resultatet av prövningen
bli helt otillfredsställande — vilket dock kan antas komma att
inträffa endast i undantagsfall — bör som regel allmäntjänstgöringen
i ämnet fortsätta och läkaren genomgå förnyat kunskapsprov. Jag anser
det lika naturligt att härutöver tjänstgöringsintyg utfärdas av den överläkare
eller motsvarande som ansvarar för handledningen av läkaren. Det
synes lämpligt att kunskapsproven anordnas och administreras centralt.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Den arbetsgrupp, som utarbetat förslaget till nordisk överenskommelse
om specialistkompetens för läkare, har inte ansett det påkallat att lägga
fram någon överenskommelse om vilka specialiteter, som bör finnas i de
skilda länderna. SLUS har emellertid lagt fram ett förslag till ny specialitetsförteckning,
som överensstämmer bättre med motsvarande reglering
i de övriga nordiska länderna än den nuvarande. Socialstyrelsen bär kompletterat
förslaget på ett pal- punkter. SLUS och socialstyrelsen lägger vidare
fram vissa förslag rörande dels omfattningen av huvud- och sidoutbildningen
för de olika specialiteterna och dels grunderna för viss indelning
av svenska sjukhus i kategorier i överensstämmelse med det nordiska
avtalsförslaget.

Det ankommer, såsom jag nyss anfört, på Kungl. Maj :t att besluta om
den närmare utformningen och omfattningen av specialistutbildningen —
och därvid bl. a. fastställa förteckning över utbildningskraven i de skilda
specialiteterna — samt att uppdra åt vederbörande myndigheter att vidta
erforderliga åtgärder såsom kategoriindelning av sjukhusen m. m. Jag
vill emellertid framhålla att jag finner de framlagda förslagen väl avvägda
i förhållande till dagens behov. Den principiella uppläggning av specialistutbildningen,
som kommer till uttryck i det nordiska avtalsförslaget, bör
sålunda kunna godtas för Sveriges del.

Socialstyrelsen framhåller, att det vid sidan om specialistutbildade läkare
säkerligen kommer att finnas behov inom den öppna vården av läkare, som
är mera inriktade på att vara allmänpraktiker — i offentlig tjänst eller som
privatläkare — och har en bredare utbildning. Styrelsen föreslår därför att
det för rätt för privatpraktiserande läkare att för allmänheten tillkännage,
att läkaren driver allmän praktik, skall fordras dels fullgjord allmäntjänstgöring,
dels sammanlagt tre års tjänstgöringar av skilda slag efter
allmäntjänstgöringen, dels även genomgång av vissa kurser och godkända
kunskapsprov i anslutning till kurserna. Det är enligt styrelsens uppfattning
också önskvärt att nämnda utbildning skall krävas för innehav av provinsialläkartjänster
och motsvarande tjänster. Styrelsen finner det dock
inte möjligt att omedelbart genomföra en sådan ändring och föreslår därför
inte nu införandet av ytterligare krav på utbildning utöver genomgången
allmän tjänstgöring för nämnda tjänster.

I likhet med remissorganen kan jag i stort sett ansluta mig till förslaget
rörande allmänpraktiker. Utbildningen bör omfatta sammanlagt omkring
tre års tjänstgöringar av skilda slag efter genomgången allmäntjänstgöring.
Jag anser dock att tre månaders obligatorisk tjänstgöring i barnmedicin
bör ingå i en allmänpraktikerutbildning. I gengäld bör tjänstgöringen
vid valfri klinik kunna minskas från sex till tre månader.

De ändringar i lagen om behörighet att utöva läkaryrket, som kan behövas
vid införande av särskilt kompetenskrav för allmänpraktiker, bör föreläggas
riksdagen i annat sammanhang.

56 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Enligt det nordiska avtalsförslaget skall under specialistutbildningen
viss tjänstgöring vara kombinerad med systematisk undervisning. SLUS
föreslår, att en systematisk undervisning organiseras som dels planlagda
självstudier och dels ett antal korta heltidskur ser, förlagda till sjukhus
som har tillräckliga resurser härför. Kurserna skall avslutas med kunskapskontroll.
Varje blivande specialist bör i princip genomgå sex veckors systematisk
undervisning, motsvarande föreläsningar under ca 120 timmar.

SLUS räknar med att ca 250 kurser behöver anordnas årligen vid fullt
utbyggd verksamhet. Behovet av lärarinsatser för ledningen av kurserna
motsvarar enligt SLUS ca 16 årsarbetskrafter. Därutöver fordras ytterligare
lärare för föreläsningar m. m. Särskilda lärartjänster bör emellertid inte inrättas
för ändamålet.

Ämbetsverken anser att föreläsningar, omfattande ca 120 timmar, är en
rimlig riktpunkt i arbetet med detaljplanering av kursernas uppläggning.
Systematisk undervisning, förenad med kunskapskontroll, föreslås anordnad
även för dem, som genomgår föreskriven utbildning för att bli
allmänpraktiker. För detta ändamål behöver vid fullt utbyggd verksamhet
85 kurser anordnas årligen. Kurserna kan beräknas motsvara ca 5V2 årsarbetskrafter
för kursledningen förutom lärare för föreläsningar m. m.

Ämbetsverken, som utgått från att staten skall svara för ifrågavarande
systematiska undervisning, anser det vara svårt att redan nu precisera
behovet av lärarinsatser. Det bör emellertid enligt ämbetsverken bl. a.
göras möjligt för akademiska lärare att fullgöra viss del av undervisningsskyldigheten
inom vidareutbildningsverksamheten.

Sammanfattningsvis skulle enligt förslaget ca 335 kurser behöva anordnas
årligen vid fullt utbyggd verksamhet. Varje kurs skall i princip omfatta
en vecka. Normalt skall inte någon vikarie behöva förordnas under den vecka
kursdeltagaren är ledig från sin tjänst.

Utöver sammanlagt drygt 20 årsarbetskrafter för kursledning kan behovet
av lärare för föreläsningar m. m. uppskattas komma att motsvara omkring
10 årsarbetskrafter.

I sammanhanget vill jag erinra om att förslag till reformerad forskarutbildning
inom kort kommer att läggas fram till årets riksdag. Förslaget
aktualiserar bl. a. en förstärkning av den systematiserade undervisningen
i forskarutbildningen. Jag finner det angeläget att den systematiska undervisningen
under läkarnas vidareutbildning samordnas med motsvarande
undervisning inom forskarutbildningen i så stor utsträckning som möjligt.

Jag delar ämbetsverkens uppfattning att krav på genomgången systematisk
undervisning bör i enlighet med det nordiska avtalsförslaget uppställas
för erhållande av specialistkompetens. Samma krav bör senare
också uppställas för allmänpraktikerkompetens. Undervisningen bör avslutas
med kunskapsprov. Jag förordar att staten anordnar sådan undervisning.
Jag räknar emellertid med att verksamheten får byggas upp suc -

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

cessivt under en relativt lång övergångstid.

Det ankommer på Kungl. Maj :t att besluta om den närmare omfattningen
och utformningen in. m. av den systematiska undervisningen inom den
medelsram som blir tillgänglig för ändamålet. Jag räknar vidare med att
socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet kommer att svara för samordningen
i stort av den systematiska undervisningen i såväl vidareutbildning
som forskarutbildning.

Då det emellertid är både en principfråga och en resursfråga bör riksdagens
godkännande nu särskilt inhämtas beträffande införande av systematisk
undervisning under den fortsatta vidareutbildningen efter allmäntjänstgöringen.
Till frågan om anslag för budgetåret 1969/70 för ändamålet återkommer
jag.

Som jag redan flera gånger berört är det ett vitalt samhällsintresse att läkarna
fördelas på hälso- och sjukvårdens olika sektorer i enlighet med sjukvårdsmyndigheternas
allmänna bedömning av sjukvårdens utveckling. När
man står i begrepp att ändra läkarutbildningen i dess helhet bör man samtidigt
sträva efter att få ett på en gång effektivt och smidigt instrument för
fördelningen av läkare på olika verksamhetsområden på det sätt som bäst
gagnar samhällets intressen. Det framlagda vidareutbildningsförslaget ger
vissa möjligheter till att påverka tillgången av läkare för olika verksamhetsfält
och därigenom långsiktigt främja hälso- och sjukvårdens utveckling.

Jag anser det vara en mycket viktig uppgift för socialstyrelsen att göra
sådana avvägningar och prioriteringar, som tar sikte på såväl det aktuella
sjukvårdsbehovet som den framtida planeringen. Därvid är det givetvis
väsentligt att socialstyrelsen fortlöpande noggrant kartlägger de olika behoven
av specialistutbildade läkare m. fl.

Jag vill i sammanhanget än en gång erinra om att hälso- och sjukvårdsbehovet
ständigt skall vara utslagsgivande, således även när det gäller inrättande
av sådana nya läkartjänster, som kan utnyttjas för vidareutbildning.
Enligt socialstyrelsen finns sjukvårdsmässigt underlag för inrättande
av i stort sett de läkartjänster, som behövs för vidareutbildningen.

Jag har inledningsvis nämnt, att man i fortsättningen bör mera konsekvent
än hittills arbeta med två olika slag av läkartjänster inom sjukvården,
nämligen dels fasta tjänster och dels tjänster för läkare under vidareutbildning.
Såväl allmäntjänstgöringen som specialist- och allmänpraktikerutbildningen
förutsätts ske på tjänster för läkare i underordnad ställning. Det
är därvid av särskild betydelse, att det sjukvårdsmässiga underlaget finns
för att samtliga läkare, som vill genomgå allmäntjänstgöringen, skall kunna
beredas för ändamålet erforderlig tjänstgöring. Jag beräknar, att behovet
av tillgängliga läkartjänster i underordnad ställning för allmäntjänstgöring
kommer att vid utgången av år 1975 utgöra drygt 1 000 tjänster inom den
slutna vården och drygt 400 inom den öppna vården. Antalet underläkartjänster
vid sjukhusen — inberäknat sjukhem för långvarigt sjuka —

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

uppgår f. n. till närmare 3 000 och antalet tjänster inom den öppna vården
utanför sjukhusen till ca 1 000. Övervägande delen av läkartjänsterna vid
sjukhusen och en stor del av läkartjänsterna inom den öppna vården kan
användas för allmäntjänstgöring. Vidare kommer det — som jag inledningsvis
antytt — att bli möjligt att successivt öka antalet läkartjänster,
som kan utnyttjas för vidareutbildning. Mot denna bakgrund anser jag mig
kunna utgå från att alla läkare skall få möjlighet att fullgöra allmäntjänstgöring.

Behovet av tjänster för läkare i underordnad ställning för specialist- och
allmänpraktikerutbildning kan vid utgången av år 1975 uppskattas till drygt
3 500 vid sjukhusen och drygt 200 inom den öppna vården. Jag räknar med
att det också skall bli möjligt att bereda de läkare, som så önskar, tillfälle till
fortsatt vidareutbildning. Detta kommer emellertid att innebära, att de underordnade
läkartjänsterna vid våra sjukhus kommer att i allt större utsträckning
uppehållas av läkare, som befinner sig under vidareutbildning.

Läkarkarriären kommer således som regel att inledas av en huvudsakligen
till sjukhus förlagd tidsbegränsad tjänstgöring -—• vidareutbildningen
— varefter läkaren fortsätter sin verksamhet antingen som läkare
i överordnad ställning vid sjukhus eller också helt utanför sjukhusen.
Många av de läkare, som i dag uppehåller underläkartjänster, måste således
successivt under tidsperioden till omkring år 1975 gå vidare från dessa
tjänster för att bereda plats åt nyutexaminerade läkare. Jag vill i detta
sammanhang erinra om att förordnanden på under läkartjänster enligt nuvarande
bestämmelser meddelas för högst tre år.

Det har inte ansetts behövligt att nu ta ställning till de långsiktiga förändringar
i fråga om konstruktionen av läkartjänster, som kan bli aktuella
bl. a. med anledning av läkarutbildningsförslagen. Socialstyrelsen föreslår
att frågan utreds ytterligare, varvid en samordning bör ske med bl. a. förslagen
från 1963 års klinikutredning. Jag delar socialstyrelsens mening att
frågan bör ytterligare utredas och förslag läggas fram i ett senare sammanhang.

Eftersom tjänstekonstruktionen för läkare i underordnad ställning blir
en viktig beståndsdel i det framtida system som skall ge en önskvärd utveckling
av läkarverksamheten i samhället, vill jag ytterligare något dröja
vid hur jag tänker mig huvuddragen av en kommande organisation i detta
hänseende vid ett genomförande av läkarutbildningsreformen.

Vid den framtida sjukhuskliniken kommer att vid sidan av innehavare
av överordnade tjänster — dvs. överläkare och biträdande överläkare
— i princip finnas, såvitt nu är i fråga, tre kategorier av läkare i underordnad
ställning. Den första består av läkare, som fullgör sin allmäntjänstgöring.
Den andra är de läkare, som genomgår fortsatt vidareutbildning. I båda dessa
fall bör förordnandet på tjänsten vara tidsbegränsat. Den tredje läkarkategorin
utgörs i huvudsak av läkare med fullgjord specialistutbildning.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Vad jag har sagt i fråga om sjukhuskliniker bör i framtiden även kunna
bli tillämpligt på större centraler för öppenvård utanför sjukhusen.

Skulle t. ex. behovet av underläkartjänster, som utnyttjas för vinnande
av kompetens i viss eller vissa specialiteter, minska till följd av den väntade
medicinska utvecklingen medan det aktuella sjukvårdsbehovet inte samtidigt
motiverar indragningar av läkartjänster, kan en förskjutning ske
mellan olika tjänstekategorier. Såväl sjukvårdens som utbildningens intressen
synes därvid på ett smidigt sätt kunna bli tillgodosedda.

Genom att antalet underläkartjänster, som får användas för allmäntjänstgöring
och annan vidareutbildning, vid varje tidpunkt kan anpassas med
hänsyn till det framtida sjukvårdsbehovet, erhåller man den önskvärda
möjligheten att påverka utvecklingen. En förutsättning är dock att uppehållande
av annan tjänst än för vidareutbildning direkt avsedd tjänst i
princip inte skall kunna tillgodoräknas såsom vidareutbildningstjänstgöring.
Vidare bör tjänsterna inte få uppehållas av andra än dem, som skall
fullgöra allmäntjänstgöring eller annan vidareutbildning. Slutligen kan tjänsterna
inte få uppehållas för längre tid än som vederbörande läkare behöver
för att fullgöra föreskriven tjänstgöring under vidareutbildningen.

Detaljerade förslag rörande konstruktionen av läkartjänster vid sjukhuskliniker
(motsvarande) — som bl. a. innebär ändringar av sjukvårdslagen
— kommer senare att läggas fram för riksdagen.

Som jag tidigare berört kommer förslag om reformerad forskarutbildning
att inom kort läggas fram till årets riksdag. Utbildningen fram till
doktorsgraden i medicinskt kliniska ämnen sker f. n. vanligen jämsides
med utövande av underordnad läkartjänst. Jag finner efter samråd med chefen
för utbildningsdepartementet det motiverat att även frågan huruvida
läkartjänstgöring bör kombineras med forskarutbildning i kliniska ämnen
prövas i samband med det utredningsarbete, som måste föregå kommande
förslag till ändringar i sjukvårdslagen.

Utredningsarbetet kräver viss tid. Det ankommer på Kungl. Maj :t att bemyndiga
vederbörande myndigheter att besluta om vilka underläkartjänster,
som under en övergångstid skall vara godkända för allmäntjänstgöring
eller fortsatt vidareutbildning, samt meddela övriga erforderliga bestämmelser.

Socialstyrelsen föreslår, att legitimation vid införande av den nya studieordningen
fortfarande skall kunna erhållas efter grundutbildningen i samband
med nuvarande medicine licentiatexamen. Innebörden av läkarlegitimationen
bör enligt styrelsen därvid ändras till att avse rätt att utöva läkaryrket
i former, som regleras genom särskilda behörighetsvillkor. Vidare
föreslås bl. a. att allmäntjänstgöring efter nuvarande medicine licentiatexamen
skall krävas av den, som skall utöva läkaryrket i självständig
ställning.

Som ett av skälen för att legitimation skall meddelas i samband med

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

medicine licentiatexamen anför socialstyrelsen, att även de medicine licentiater
som fullgör allmäntjänstgöring måste benämnas läkare. Denna synpunkt
tillgodoses redan därigenom att nuvarande medicine licentiatexamen
avses att i den nya studieordningen komma att ersättas av läkarexamen.

Bl. a. kravet på genomgången allmäntjänstgöring för läkare, som skall
utöva läkaryrket i självständig ställning, föranleder vissa ändringar i lagen
om behörighet att utöva läkaryrket. Vid övervägandena om hur dessa ändringar
skall göras bör definitiv ståndpunkt tas till den närmare utformningen
av reglerna för läkarbehörigheten. Läkarexamen enligt den nya utbildningsordningen
kommer emellertid inte att avläggas förrän under år
1973. Jag avser att i annat sammanhang återkomma med preciserade förslag
i legitimationsfrågan m. m.

Som jag nämnt fastställer Kungl. Maj:t kompetenskraven för olika slag
av läkartjänster. Det finns anledning att höja dessa krav. Utbildningskravet
bör t. ex. inte vara lägre för specialister, som har verksamheten förlagd
till sjukhus — såsom överläkare in. fl. — eller samhällets öppna vård, än
för specialister inom privat öppen vård utanför sjukhusen. Införs en särskild
allmänpraktikerutbildning bör denna så snart det lämpligen låter
sig göra också bli ett krav för behörighet til provinsialläkartjänst och motsvarande
tjänst. Det kan nämligen inte anses tillfredsställande att, såsom
f. n. gäller, endast åtta månaders sjukhustjänstgöring skall krävas för behörighet
till provinsialläkartjänst — en tjänst som på sin utövare ställer stora
krav i fråga om medicinskt kunnande och självständigt handlande. Förslag
om införande av särskilt kompetenskrav för allmänpraktiker avses skola
läggas fram för riksdagen i annat sammanhang.

Läkarnas civila och militära utbildning måste samordnas. Beträffande
den lämpligaste anpassningen av läkarnas värnpliktstjänstgöring till den
civila utbildningsgången och till värnpliktsutbildningssystemet i övrigt finner
jag i likhet med ämbetsverken, att ställning härtill bör tas i samband
med prövningen av kommande förslag från 1966 års värnpliktskommitté. Jag
räknar med att samråd i frågan äger rum mellan värnpliktskommittén och
ämbetsverken.

Jag vill slutligen framhålla, att, efter beslut om genomförande av den
reformerade läkarutbildningen, förutsättningarna föreligger för Kungl.
Maj :t att för Sveriges del godkänna den nordiska överenskommelsen om
enhetliga regler rörande specialistkompetens för läkare i huvudsaklig
överensstämmelse med det framlagda nordiska avtalsförslaget.

Härefter vill jag ta upp frågan om tidpunkten för övergången till en
ny ordning för vidareutbildningen.

Som nämnts ankommer det på Kungl. Maj :t att besluta om den närmare
utformningen och omfattningen av specialistutbildningen. Jag vill emellertid
här förutskicka, att jag ämnar föreslå Kungl. Maj:t att införa nya

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

specialistbehörighetsbestämmelser i huvudsaklig överensstämmelse med
framlagda förslag. De som avlägger medicine licentiatexamen eller läkarexamen
efter den 1 juli 1969 bör omfattas av de nya bestämmelserna. Vidare
är jag av den uppfattningen att nuvarande bestämmelser för vinnande
av specialistbehörighet bör få gälla t. o. m. den 30 juni 1975 för sådana
läkare, som legitimerats före den 1 juli 1969.

Som jag tidigare har redovisat kan läkarexamen enligt den nya studieordningen
avläggas första gången i februari 1973. Allmäntjänstgöringen
för de studerande, som följt den nya studieordningen, inleds sålunda våren
1973. Komplettering med viss allmäntjänstgöring utöver fullgjord assistenttjänstgöring
bör krävas av de blivande specialister enligt nya specialistbehörighetsbestämmelserna,
vilka avlägger medicine licentiatexamen efter
den 1 juli 1969 enligt hittillsvarande ordning. Denna allmäntjänstgöring
bör enligt min mening omfatta tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk
klinik — innefattande kunskapsprov i psykiatri -— och sex månaders
tjänstgöring inom öppen vård.

Jag har vid anmälan av de frågor, som gäller utgifterna för budgetåret
1969/70 inom socialdepartementets verksamhetsområde, föreslagit att bl. a.
kostnaderna för vidareutbildning av läkare, som hittills belastat anslag
under åttonde huvudtiteln, bestrids under ett nytt förslagsanslag på femte
huvudtiteln, kallat Efterutbildning av viss sjukvårdspersonal m. in. (prop.
1969: 1 bil. 7 s. 135). I avvaktan på prövningen av ämbetsverkens förslag
om läkares grundutbildning och vidareutbildning räknade jag därvid med
oförändrat medelsbehov för vidareutbildning av läkare eller 214 000 kr. Jag
förordar nu att kostnaderna för vidareutbildning av läkare fr. o. m. budgetåret
1969/70 bestrids från ett särskilt förslagsanslag under femte huvudtiteln,
kallat Vidareutbildning av läkare.

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet uppskattar merkostnaden
vid full utbyggnad av den nya läkarutbildningsordningen till ca 6,4
milj. kr., vilket belopp fördelar sig med 400 000 kr. på de medicinska läroanstalterna
och 6 milj. kr. för den systematiska undervisningen under
specialist- och allmänpraktikerutbildningen. Jag bortser därvid från att
ämbetsverken frånräknat visst anslag om ca 100 000 kr. för vidareutbildning
av läkare.

Härtill kommer kostnaderna för den av ämbetsverken föreslagna nya
nämnden för läkares vidareutbildning. Denna nämnd, som avses bli knuten
till socialstyrelsen men även få viss organisatorisk förankring inom universitetsväsendet,
skall enligt förslaget särskilt ha till uppgift att godkänna
tjänster för allmäntjänstgöring, svara för kunskapsprövningen i anslutning
till denna, organisera den systematiska undervisningen och kunskapskontrollen
under vidareutbildningen samt i övrigt svara för specialistutbildningen
och därmed sammanhängande frågor. Vidare skall nämnden avge
förslag till specialiteter.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Uppgifterna för nuvarande socialstyrelsens nämnd för läkares specialistbehörighet
skall enligt förslaget överföras på nämnden för läkares vidareutbildning.

Nämndens kansliorganisation föreslås bli samordnad med nuvarande
nämnden för utländska läkare och knuten till socialstyrelsens byrå för planerings-
och utbildningsfrågor (PB 1) inom planerings- och beredskapsavdelningen.

Kostnaderna för nämnden och dess kansli uppskattas av ämbetsverken
till 480 000 kr. för år.

Det synes mig ändamålsenligt att den föreslagna nämnden inrättas. Nuvarande
nämnd för läkares specialistbehörighet kan därvid upphöra. Det
ankommer på Kungl. Maj :t att besluta om arbetsuppgifter för och organisation
av vidareutbildningsnämnden.

I avvaktan på nämndens tillkomst kan kostnaderna för det relativt omfattande
förberedelsearbete, som krävs för att den föreslagna vidareutbildningsreformen
skall kunna genomföras enligt planerna, för tiden t. o. m.
den 30 juni 1969 bestridas från femte huvudtitelns kommittéanslag enligt
Kungl. Maj :ts bestämmande.

F. n. ingår assistenttjänstgöringar i studierna för medicine licentiatexamen.
Tjänstgöringarna — som är förlagda till sjukhuskliniker som är särskilt
godkända för ändamålet — är i princip oavlönade. Emellertid kan efter
ansökan vikariat på underläkartjänst få tillgodoräknas som assistenttjänstgöring.
Något statsbidrag utgår inte till sjukvårdshuvudmannen för att
assistenttjänstgöringarna är förlagda till huvudmannens sjukvårdsinrättningar.

Det nu framlagda förslaget innebär som nämnts att assistenttjänstgöringarna
utgår. I stället skall läkarna, sedan de avslutat sin grundutbildning,
gå igenom en allmäntjänstgöring såsom ett led i vidareutbildningen och
innan de får utöva läkaryrket i självständig ställning.

Specialistbehörighet erhålls redan i dag genom olika tjänstgöringar vid
sjukhusinrättningar m. m. Avsikten är inte att göra någon principiell ändring
av detta förhållande. Något statsbidrag utgår inte i dag för att tjänstgöring
för specialistkompetens sker vid sjukvårdshuvudmännens inrättningar.

Det principiellt nya i den föreslagna vidareutbildningsordningen är —
förutom att läkaren även skall kunna erhålla allmänpraktikerkompetens
genom vissa tjänstgöringar — att krav på viss genomgången systematisk
undervisning ställs upp. Här skall staten svara för de kostnader som berör
själva undervisningen.

Svenska landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet har förbehållit
sig att senare fa ta upp frågan om bidrag från staten för vissa
kostnader i samband med vidareutbildningen, som förslaget kan medföra
för huvudmännens del.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

I vad avser omläggningen av grundutbildningen har medel för budgetåret
1969/70 redan beräknats under det under åttonde huvudtiteln upptagna
anslaget Medicinska fakulteterna m. m.: Avlöningar till lärarpersonal
(prop. 1969: 1 bil. 10 s. 304).

För vidareutbildningsverksamheten beräknar jag för budgetåret 1969/70
1 milj. kr. Jag vill i detta sammanhang framhålla att bl. a. även de läkare,
som påbörjar tjänstgöringar för den särskilda allmänpralctikerutbildningen
med vägledning av framlagda förslag, bör få tillgång till systematisk undervisning.

Kostnaderna för en kansliorganisation åt nämnden för läkares vidareutbildning
av i huvudsak den utformning, som föreslagits, beräknar jag till
330 000 kr. under nästa budgetår. Till omkostnader samt till arvoden m. m.
till nämndens ledamöter och experter beräknar jag i enlighet med ämbetsverkens
förslag 180 000 kr. Härtill kommer vissa kostnader för anordnande
av kunskapsprov i samband med allmäntjänstgöring. I likhet
med ämbetsverken beräknar jag dessa till ca 50 000 kr.

Mot bakgrund av vad jag sålunda anfört bör till vidareutbildning av läkare
tas upp avrundat 1,6 milj. kr. Vid bifall till detta förslag kan belastningen
på anslaget Efterutbildning av viss sjukvårdspersonal m. m. komma
att bli ca 200 000 kr. mindre än som tidigare beräknats.

Under åberopande av vad jag anfört i det föregående hemställer jag att
Kungl. Maj :t

a) föreslår riksdagen att godkänna vad jag i det föregående
förordat rörande grundutbildning för läkare av
fem och ett halvt år;

b) föreslår riksdagen att godkänna vad jag i det föregående
förordat om systematisk undervisning under vidareutbildning
av läkare;

c) bereder riksdagen tillfälle att yttra sig angående vad
jag i det föregående anfört om vidareutbildning av läkare
m. m. i övrigt;

d) föreslår riksdagen att till Vidareutbildning av läkare
för budgetåret 1969/70 under femte huvudtiteln anvisa ett
förslagsanslag av 1 600 000 kr.

Med bifall till vad föredraganden sålunda med
instämmande av statsrådets övriga ledamöter
hemställt förordnar Hans Maj :t Konungen att
till riksdagen skall avlåtas proposition av den
lydelse bilaga till detta protokoll utvisar.

Ur protokollet:

Gunnel Anderson

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Bilaga 1

Förslag till överenskommelse mellan Danmark, Finland, Norge och Sverige
om enhetliga regler rörande specialistkompetens för läkare

De fördragsslutande staterna,

som tidigare träffat överenskommelse om en gemensam nordisk arbetsmarknad
för läkare och

som funnit överenskommelsen böra kompletteras med enhetliga regler rörande
specialistkompetens för läkare,

ha enast om följande.

Artikel 1

För att läkare i fördragsslutande stat skall erhålla rätt att för allmänheten tillkännagiva
att han är specialist inom visst område av läkarvetenskapen — specialistkompetens
— skola de förutsättningar vara uppfyllda, som framgå av det
följande.

Artikel 2

Den som erhåller specialistkompetens skall ha genomgått vidareutbildning,
bestående av

dels en allmän utbildningsperiod,

dels huvudutbildning inom den specialitet, vari specialistkompetens sökes,

och dels sidoutbildning inom annan specialitet, som är av betydelse för den
sökta kompetensen.

Därjämte skall prövning i någon form ha skett av att sökanden förvärvat för
ändamålet erforderliga kunskaper.

Artikel 3

Den allmänna utbildningsperioden skall omfatta omkring två år och avse tjänstgöring
såsom underordnad läkare i öppen eller sluten vård. Minst ett år av perioden
skall utgöras av klinisk sjukhustjänstgöring, i vilken skall ingå tjänstgöring
vid såväl invärtesmedicinsk som kirurgisk avdelning.

Artikel 4

Huvudutbildningen och sidoutbildningen skola fullgöras efter det sökanden
vunnit obegränsad legitimation som läkare och omfatta tjänstgöring vid sjukhus
under minst fyra år. Huvudutbildningen skall pågå under minst tre år och sidoutbildningen
som regel under minst ett halvt år.

Därest inom område för större specialitet såsom invärtesmedicin och allmän
kirurgi erkännes specialitet i begränsat område — grenspecialitet — utan att
denna anordnas som självständig specialitet, skall för specialistkompetens i grenspecialiteten
krävas, att sökanden förvärvat sådan kompetens i huvudspecialiteten
och därjämte fullgjort tjänstgöring som i första stycket sägs under minst två
år inom området för grenspecialiteten.

Artikel 5

Huvudutbildningen och sidoutbildningen få endast fullgöras vid sjukhus, som
efter prövning godkänts för sådan utbildning.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Sålunda godkända sjukhus skola allt efter sina resurser att meddela utbildning
som ovan sagts indelas i två kategorier. Till kategori I hänföras universitetssjukhus,
andra undervisningssjukhus, större centralsjukhus och vissa specialsjukhus.
Kategori II består av övriga godkända sjukhus.

Tjänstgöring vid sjukhus av kategori I skall kombineras med på lämpligt sätt
anordnad systematisk undervisning.

Minst ett år av huvudutbildningen skall ha fullgjorts vid sjukhus av kategori I.

Artikel 6

Såväl huvudutbildningen som sidoutbildningen skall i princip fullgöras i underordnad
ställning.

Fristående vikariat av kortare varaktighet än en månad får icke tillgodoräknas
för huvudutbildning.

Högst ett halvt år av huvudutbildningen får fullgöras såsom vikarie, såvida
icke vikariatet äger rum i omedelbar anslutning till tjänstgöring som innehavare
av tjänst eller fråga är om sammanhängande vikariat under längre tid än ett
halvt år.

Artikel 7

Tjänstgöring i annan fördragsslutande stat skall för förvärvande av specialistkompetens
tillerkännas samma värde som tjänstgöring i den stat, där specialistkompetens
sökes.

Artikel 8

Då särskilda skäl föranleda det får specialistkompetens meddelas, oaktat sökandens
utbildning avviker från vad som stadgats i det föregående, därest hans specialistkompetens
kan anses vara i huvudsak likvärdig med den, till vilken bestämmelserna
i denna överenskommelse syfta.

Artikel 9

Har den som söker specialistkompetens i en fördragsslutande stat redan förvärvat
sådan kompetens i annan fördragsslutande stat, skall han äga erhålla samma
rätt i den förstnämnda staten under förutsättning

dels att han vunnit och alltjämt äger obegränsad legitimation som läkare i
denna stat,

dels ock att ifrågavarande område av läkarvetenskapen där är erkänt som specialitet
enligt de bestämmelser, som reglera läkares rätt att beteckna sig som
specialist.

Artikel 10

1. Under en övergångstid från undertecknandet av denna överenskommelse
får specialistkompetens beviljas oaktat sökandens utbildning icke överensstämmer
med vad som kräves enligt bestämmelserna i artiklarna 2—6. övergångstiden
får icke överstiga åtta år, dock får beträffande enstaka specialiteter en längre
övergångstid medgivas i vad gäller genomförandet av föreskriften i sista stycket
av artikel 5, därest detta av organisatoriska skäl befinnes oundgängligt.

2. Från vad som stadgats i artikel 9 äger fördragsslutande stat föreskriva undantag
beträffande medborgare i staten, som ansöker om specialistkompetens
inom åtta år från överenskommelsens undertecknande.

3 — Biliang till riksdagens protokoll 1969. 1 saml. Nr 35

66 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Artikel 11

Efter förhandlingar äger Islands regering ansluta sig till denna överenskommelse.

Artikel 12

Denna överenskommelse skall ratificeras och ratifikationsinstrumenten deponeras
i det svenska utrikesdepartementets arkiv.

Överenskommelsen träder i kraft så snart samtliga ratifikationsinstrument deponerats.

Envar av de fördragsslutande staterna kan uppsäga överenskommelsen med
en uppsägningstid av sex månader att upphöra den 1 juli eller den 1 januari.

Till bekräftelse härav ha de befullmäktigade ombuden för respektive stat undertecknat
denna överenskommelse och försett densamma med sina sigill.

Som skedde i Stockholm den ............ i ett exemplar på svenska, danska,

finska och norska språken, av vilket svenska utrikesdepartementet skall överlämna
bestyrkta avskrifter till de övriga fördragsslutande staternas regeringar.

Specialmotivering

Den 13 oktober 1959 framlades av särskilda sakkunniga förslag till överenskommelse
om gemensam nordisk arbetsmarknad för läkare. I anslutning härtill
torde även de föreslagna reglerna om specialistkompetens för nordiska läkare
böra fastställas i form av en överenskommelse. Det förutsättes i denna, att överenskommelsen
om gemensam arbetsmarknad dessförinnan kommit till stånd.

Artikel 3

Spörsmålet om förläggandet av den allmänna utbildningsperioden helt eller
delvis till tiden före eller efter det sökanden vunnit legitimation eller auktorisation
såsom läkare har arbetsgruppen ej ansett vara av beskaffenhet att behöva
regleras enhetligt. Det bör ankomma på varje land att bestämma härom.

Såsom kirurgisk avdelning bör även kunna anses odelat sjukhus, där en betydande
kirurgisk verksamhet bedrives.

Artikel 4

Med hänsyn till den ordning, som i Danmark och Norge gäller i fråga om rätt
att utöva läkarverksamhet, har i fördragstexten använts uttrycket obegränsad
legitimation.

I viss omfattning bör tjänstgöring vid medicinsk-teoretisk institution kunna anses
likvärdig med sjukhustjänstgöring.

Artikel 8

I praktiken kan det inträffa att sökande måste anses reellt kompetent, oaktat
hans utbildning avviker från vad som föreskrives. I sådant fall bör hinder icke
föreligga att bevis om specialistkompetens meddelas. En undantagsbestämmelse
av här föreslaget innehåll har därför ansetts påkallad.

Artikel 10

En ganska lång övergångstid måste av olika skäl medgivas innan de nya utbildningsbestämmelserna
kan träda i kraft. Sålunda bör bl. a. den som påbörjat
sin utbildning enligt de äldre bestämmelserna i huvudsak äga fullfölja sin utbildning
enligt dessa. Vidare kommer utarbetandet av de erforderliga nya nationella
bestämmelserna att kräva viss tid. Arbetsgruppen har med hänsyn härtill icke

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

ansett sig kunna förorda en kortare övergångstid än åtta år från överenskommelsens
undertecknande.

Den i artikel 5 sista stycket intagna föreskriften att minst ett år av huvudutbildningen
skall ha fullgjorts vid sjukhus av kategori I kan av sjukhusorganisatoriska
skäl möjligen bli svår att realisera inom den regelrätta övergångstiden.
Med hänsyn härtill har beträffande denna föreskrift en längre övergångstid
ansetts böra få medges i fråga om enstaka specialiteter.

I andra stycket angivet undantag har tillkommit på begäran från dansk sida.
Det kan nämligen befinnas önskvärt att förhindra att det egna landets läkare
under övergångstiden kompletterar sin utbildning i annan fördragsslutande stat
på lättare utbildningsvillkor än i hemlandet.

Artikel 11

Island har icke varit representerat under utredningsarbetet men bör efter förhandlingar
dock kunna få ansluta sig till överenskommelsen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Bilaga 2

Sammanfattning av betänkandet Läkares grundutbildning och vidareutbildning
(SOU 1967:51) avgivet av sakkunniga tillkallade av medicinalstyrelsen och universitetskanslersämbetet
(betänkandets kap. 9)

De väsentligaste delarna av uppdraget har varit att utreda förutsättningarna
dels för Sveriges anslutning till ett avtal om enhetliga regler rörande specialistkompetens
för läkare med i huvudsak det innehåll som föreslagits av en nordisk
arbetsgrupp i betänkandet Specialistkompetens för nordiska läkare (NU 1964: 6),
dels för en begränsning av tidsåtgången för medicinsk utbildning fram till avläggande
av medicine licentiatexamen till ca fem och ett halvt studieår med bibehållande
av den nuvarande studieordningens huvuddrag. Vad gäller den senare
delen av uppdraget borde utgångspunkten enligt direktiven vara det i prop.
1954:212 hävdade betraktelsesättet, att läkarutbildningen — omfattande såväl
grundutbildning, dvs. utbildning fram till medicine licentiatexamen, som på denna
byggande specialiserade utbildningslinjer, vidareutbildning — utgjorde en enhet.

Den medicinska utbildningens mål och uppdelning

Medan målet för den grundläggande läkarutbildningen tidigare var att producera
kompetenta allmänläkare, är målet för den nuvarande grundutbildningen att
ge den nödvändiga grundvalen för en senare, huvudsakligen praktiskt inriktad
vidareutbildning för olika former av medicinsk verksamhet.

Trots att sjukvårdens utveckling karakteriseras av en fortsatt, tilltagande specialisering
anser vi inte att tiden ännu är mogen för en genomgripande förändring
av grundutbildningens innehåll samt omfattningen beträffande de kliniska specialämnena.
Specialistvården kan nämligen f. n. inte anses utbyggd i sådan omfattning,
att den motiverar en radikal nedskärning av utbildningen i dessa ämnen.
Vi anser att samtliga läkare — oavsett vilken framtida verksamhet de kommer
att ägna sig åt —• behöver en medicinsk allmänutbildning i specialämnena av ungefär
samma omfattning som för närvarande.

Den medicinska utbildningen bör i likhet med vad som nu gäller och i enlighet
med den nordiska arbetsgruppens uppfattning indelas i grundutbildning, vidareutbildning
och efterutbildning.

Grundutbildningen avser universitetsstudierna fram till medicine licentiatexamen.
Våra förslag innebär bl. a., att assistenttjänstgöringarna skall utgå ur grundutbildningen
och inordnas i en för alla läkare obligatorisk tjänstgöring om 15 månader
— allmänutbildning. Målet för grundutbildningen anser vi böra vara att ge
de blivande läkarna sådana kunskaper och färdigheter som är av vetenskaplig och
praktisk betydelse för alla läkare och som fordras såsom grund för deras vidareutbildning.

Vidareutbildningen avser den del av utbildningen, som följer efter medicine
licentiatexamen och som huvudsakligen under utövning av läkaryrket leder fram
till läkarnas slutliga verksamhet på skilda medicinska områden, bl. a. som specialister.

Med specialist menar vi en läkare, som med stöd av stadgade normer och enligt
ett erkänt värderingssystem har uppnått och vidmakthåller en ansenlig grad av

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

kunskaper och skicklighet inom ett särskilt medicinskt verksamhetsområde och
som huvudsakligen begränsar sin verksamhet till detta.

Efterutbildningen avser sådan utbildning, som följer efter vidareutbildningen
och som syftar till att i takt med medicinens utveckling ge de praktiskt verksamma
läkarna kunskaper om nya vetenskapliga landvinningar och utvecklandet
av nya metoder m. m. inom deras respektive verksamhetsområden.

Studieordning m. m. under grundutbildningen

Studierna under grundutbildningen indelas i tre stadier. Det första stadiet, det
prekliniska stadiet, omfattar de två första studieåren och avslutas med medicine
kandidatexamen. Det andra kallas det propedeutiska stadiet och omfattar det nuvarande
s. k. propedeutiska året. Det tredje benämns det kliniska stadiet och indelas
i två delar. Den första delen omfattar det fjärde årets studier med kurserna
i medicin och kirurgi. Den andra delen omfattar tre terminer och motsvarar det
nuvarande s. k. fria kliniska stadiet. Assistenttjänstgöringarna föreslås som tidigare
nämnts utgå ur grundutbildningen. Sedan det kliniska stadiets andra del är
fullföljd erhålls medicine licentiatexamen. Studietiden för examens avläggande
kan sålunda begränsas till fem och ett halvt år.

Läsåret föreslås fr. o. m. det tredje studieåret omfatta 40 veckor fördelade på
två terminer om vardera 20 veckor. Höstterminen föreslås börja omkring den
25 augusti och sluta sista veckan i januari. Vårterminen föreslås börja senast den
första februari och pågå t. o. m. slutet av juni.

För hela grundutbildningen föreslås en i princip bunden studiegång.

Ledningen och övervakningen av den medicinska utbildningen är en krävande
uppgift för fakulteten och dess utbildningsnämnd. Vi anser att utbildningsnämnden
inte bör belastas med detaljplanering av utbildningens innehåll och organisation
inom grundutbildningens olika stadier. I stället bör skapas funktionsdugliga
lednings- och övervakningsorgan för de olika stadierna genom att i enlighet
med universitetsstadgans bestämmelser särskilda avdelningar bildas inom utbildningsnämnden,
vilka kan få besluta på nämndens vägnar i vissa ärenden eller
grupper av ärenden. Vi föreslår att tre sådana avdelningar bildas med uppgift att
samordna undervisningen inom de olika stadierna av utbildningen, nämligen en
för det prekliniska stadiet, en för det propedeutiska stadiet och en för det kliniska
stadiet.

Det prekliniska stadiet

För det prekliniska stadiets del innebär utredningsuppdraget enligt vår uppfattning
att vi skall överväga om en omfördelning av utbildningsmomenten kan
ske mellan detta stadium och antingen den fortsatta grundutbildningen, dvs. de
propedeutiska och kliniska stadierna, eller den därpå följande vidareutbildningen.
Vi anser att två studieår är ett minimum för den prekliniska utbildningen och att
ingen omfördelning av väsentliga utbildningsmoment är möjlig mellan å ena sidan
det prekliniska stadiet och å andra sidan de senare stadierna i grundutbildningen
eller vidareutbildningen. Frågorna om utbildningsplanen för det prekliniska
stadiet faller i övrigt utanför ramen för utredningsuppdraget men synes så
betydelsefullt att vi anser att de bör bli föremål för särskild prövning. Vi föreslår
dock att undervisningen i allmänbiologi under den första studieterminen redan
nu utökas med 2 å 4 undervisningstimmar i mikrobiologi. Undervisningen i medicinsk
genetik föreslås vidare bli utökad genom att undervisningstimmar beräknas

70 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

för medverkan av lärare i medicinsk genetik i samundervisning med olika kliniska
ämnen.

Det propedeutiska stadiet

En förkortning av den totala tidsåtgången för grundutbildningen i enlighet med
direktiven kräver en väsentlig omläggning av studieordningen under det propedeutiska
året. Det propedeutiska årets karaktär av en introduktion till de kliniska
studierna understryks i vårt förslag och stor vikt läggs vid samordning mellan
undervisningen i de olika ämnena. Samundervisningen föreslås ske dels som en
samordnad undervisning, varvid undervisningen schemamässigt samordnas i innehållsmässigt
gemensamma eller angränsande avsnitt, dels som en gemensamundervisning,
varvid två eller flera lärare gemensamt deltar i undervisningen. Under
det propedeutiska stadiet skall undervisningen meddelas under tio månader fördelade
på två lika långa terminer.

Ämnena medicinsk mikrobiologi och farmakologi föreslås bli förlagda till första
terminen under det propedeutiska året. Tentamen i ämnena skall ske i anslutning
till respektive kurser. Översiktskurserna i medicin och kirurgi, kursen i kliniska
undersökningsmetoder, de förberedande kurserna i socialmedicin och röntgendiagnostik
samt demonstrationskursen i sjukvårdsteknik och fysikalisk terapi
föreslås sammanförda till en kurs, benämnd kurs i klinisk propedeutik och med
en lärare i klinisk propedeutik som kursledare. I denna kurs föreslås ingå även
föreläsningar i psykiatri jämte utvecklingspsykologi m. m. Kursen pågår under
hela året. Undervisningen ökar i omfattning under året och intensifieras under
de sista fem å sex veckorna, då de studerande bör ges möjlighet att kontinuerligt
sätta sig in i sjukvårdsarbetet och den kliniska verksamheten.

Klinisk kemi och klinisk fysiologi föreslås vara särskilda läroämnen. Undervisningen
i dessa ämnen föreslås bli samordnade med dels ämnet patologi (patokemi
och patofysiologi), dels kursen i klinisk propedeutik (klinisk laboratoriediagnostik).
Undervisningen i patologi skall samordnas med undervisningen i klinisk
propedeutik, klinisk kemi och klinisk fysiologi samt även i viss utsträckning med
medicinsk mikrobiologi. Timantalet för obduktionsdemonstrationer föreslås minskat
under det propedeutiska stadiet samtidigt som ett visst antal dylika demonstrationer
föreslås bli anordnade under kurserna i medicin och kirurgi. Sluttentamen
i patologi avläggs under det propedeutiska året. De kunskaper i patologi, som de
studerande tillägnar sig efter detta år, bör kontrolleras i samband med förhören
i kliniska ämnen och i läkarexamen.

Det kliniska stadiets första del

Under detta stadium, det fjärde studieåret, genomgås kurserna i medicin och
kirurgi. Några förändringar beträffande den totala undervisningsvolymen under
dessa kurser föreslås inte. Nuvarande särskilda kurs i ftisiologi föreslås utgå och
motsvarande undervisning bör bli meddelad i huvudsak under kursen i medicin.
Viss undervisning i neurologi bör vidare meddelas under medverkan av lärare i
neurologi. Till kursen i kirurgi överförs viss undervisning från nuvarande översiktskurs
i kirurgi under det propedeutiska året. Nuvarande undervisning i odontologi
föreslås överförd till kursen i oto-rhino-laryngologi. Viss undervisning i
ahdominell gynekologi föreslås skola ingå i kirurgiundervisningen. De till undervisningen
i neurokirurgi hörande föreläsningarna i neurotraumatologi förläggs
till kursen i kirurgi. Föreläsningsundervisningen i radioterapi med tumördiagnostik
ges i sin huvuddel alltjämt under kursen i kirurgi. Undervisningen i röntgen -

Kungl. Maj.ts proposition nr 35 år 1969

diagnostik föreslås i största möjliga utsträckning bedrivas som gruppundervisning,
varjämte varje studerande bör delta i det praktiska arbetet på röntgenavdelningen.
Delar av den särskilda undervisning, som skall samordnas med undervisningen
i medicin respektive kirurgi och meddelas av ämneslärare i klinisk kemi,
klinisk fysiologi och klinisk bakteriologi, föreslås i viss utsträckning meddelas
som gemensamundervisning med lärare i medicin respektive kirurgi inom ramen
för de kliniska och polikliniska föreläsningarna i dessa ämnen. Härigenom kan
det totala antalet föreläsningar minskas till förmån för praktisk tjänstgöring. Kunskapskontroll
i form av tentamen föreslås avsluta kurserna i medicin och kirurgi.
Härvid skall fordringarna avpassas till den nya studieplanen på sådant sätt, att
tentamen normalt kan avläggas i anslutning till kursens slut och inom kurstidens
ram. För att de studerande skall få tid till tentamensläsning bör de befrias från
praktiskt arbete under de sista veckorna av medicin- respektive kirurgiterminen.
Nuvarande tentamina i medicin och kirurgi, som avläggs först efter fullgjord
assistenttjänstgöring, föreslås bli ersatta av en läkarexamen, som skall ingå i vidareutbildningen.

Det kliniska stadiets andra del

Målet för utbildningen i de kliniska specialdisciplinerna och i övriga specialämnen
bör alltjämt vara att ge en gemensam grundläggande undervisning för
både allmänläkaren och specialisten. Mot bakgrund av detta vårt ställningstagande
och med hänsyn till önskvärdheten av ett närmande i fråga om den medicinska
grundutbildningen mellan de nordiska länderna anser vi oss inte kunna föreslå
någon väsentlig minskning av undervisningen i dessa ämnen.

Enligt direktiven bör möjligheterna av en fastare organisation av det fria kliniska
skedet övervägas, bl. a. med hänsyn till önskvärdheten att nedbringa förseningar
i de medicinska studierna. Yi anser det inte möjligt att föreslå en fri studiegång
under det kliniska stadiets andra del, eftersom det för att genomföra en
sådan inom den angivna tidsramen skulle krävas en större utbildningskapacitet
än vad som motsvarar det direkta antalet intagna studerande per år. Vi erinrar
därvid om den betydande ökning av nybörjarintagningen vid de medicinska lärosätena
som pågår. Vi förordar i stället en bunden studiegång. Följande studieordning
föreslås för det kliniska stadiets andra del.

Utbildningen skall pågå under tre terminer. De kurser som skall genomgås varje
termin sammanförs i två »kurs-block» vart och ett omfattande tio veckor. Den ena
hälften av de studerande genomgår först kurserna i terminens ena block och fortsätter
därefter med kurserna i det andra. Den andra hälften av de studerande följer
undervisningen i omvänd ordning.

Första terminens block omfattar kurser i följande ämnen.

1. Psykiatri samt

försvars- och katastrofmedicin, del I eller del II.

2. Dermato-venereologi,
infektionsmedicin (klinisk epidemiologi) samt
försvars- och katastrofmedicin, del I eller del II.

Andra terminens block omfattar kurser i följande ämnen.

1. Obstetrik och gynekologi (under kursen meddelas undervisning i nyföddhetsperiodens
pediatrik).

2. Oftalmiatrik,

oto-rhino-laryngologi (under kursen fullgörs viss tjänstgöring vid radiotera -

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

peutisk klinik) samt
rättsmedicin.

Tredje terminens block omfattar kurser i följande ämnen.

1. Pediatrik järnte barnpsykiatri.

2. Hygien,
neurologi samt
socialmedicin.

Undervisningen i de enskilda ämnena under det kliniska stadiets andra del
Första terminens ämnen

Psykiatri. Nuvarande fasta kombination med neurologi föreslås upphöra. Med
hänsyn härtill föreslås viss undervisning i neurologi skola tillkomma under kursen
i psykiatri. I övrigt föreslås ingen förändring av föreläsningstiden under kursen.
Möjligheterna till samundervisning med andra kliniska ämnen bör utnyttjas
under hela det kliniska stadiet för att därigenom bredda patientunderlaget för
undervisning i psykiatri.

Dermato-venereologi. Viss undervisning i radioterapi med tumördiagnostik föreslås
skola meddelas under kursen.

Infektionsmedicin (— klinisk epidemiologi). Benämningen på det nuvarande
ämnet klinisk epidemiologi föreslås bli ändrad till infektionsmedicin. Viss undervisning
i tuberkulosens epidemiologi, som nu meddelas under kursen i ftisiologi,
föreslås bli överförd till kursen i infektionsmedicin. Samtidigt utgår nuvarande
kurs i ftisiologi.

Försvars- och katastrof medicin (= krigsmedicin jämte grundkurs i civil krigssjukvård).
Nuvarande kurs i krigsmedicin föreslås bli ersatt med en kurs i försvars-
och katastrofmedicin och samordnad med den av riksdagen år 1963 beslutade
grundkursen i civil krigssjukvård. Kursen bör bestå av två delar, som båda
skall kunna kombineras antingen med kurserna i dermato-venereologi och infektionsmedicin
eller med kursen i psykiatri. En särskild arbetsgrupp inom universitetskanslersämbetet
föreslås få i uppdrag att organisera utbildningen i samråd
med beredskapsavdelningen inom socialstyrelsen och försvarets centrala myndigheter.
Man bör därvid försöka organisera undervisningen så att den leds centralt
med hjälp av olika experter. Den huvudsakliga delen av undervisningen bör baseras
på film och TV-inspelat undervisningsmaterial.

Andra terminens ämnen

Obstetrik och gynekologi. Studiekursen föreslås i likhet med andra kurser under
det kliniska stadiets andra del omfatta en tid av tio veckor. Det totala antalet föreläsningstimmar
föreslås vara oförändrat. En viss del av undervisningen bör dock
ges i samundervisning med lärare i pediatrik och behandla nyföddhetsperiodens
fysiologi och patologi samt förebyggande mödravård. Under kursen förutsätts de
studerande tjänstgöra på förlossningsavdelning, gynekologisk avdelning och poliklinik
samt även på nyföddhetsavdelning. I övrigt föreslås ingen ändring av studiekursens
innehåll.

Oftalmiatrik. Ingen ändring föreslås av studiekursens innehåll.

Oto-rhino-laryngologi. Inom kursens ram föreslås särskild undervisning i radioterapi
med tumördiagnostik bli meddelad. Den undervisning i odontologi som nu
ingår i kursen i kirurgi överförs till kursen i oto-rhino-laryngologi. Under kursen
skall de studerande förutom sedvanlig tjänstgöring vid öron-, näs- och halsklinik

1 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 73

och poliklinik också fullgöra tjänstgöring vid radioterapeutisk klinik. I övrigt
föreslås inga ändringar i studiekursens innehåll.

Rättsmedicin. Ingen ändring föreslås av studiekursens innehåll.

Tredje terminens ämnen

Pediatrik. Undervisningen i pediatrik avseende barnets normala somatiska utveckling
föreslås bli meddelad under kursen i klinisk propedeutik samt avseende
nyföddhetsperiodens fysiologi och patologi jämte den förebyggande mödravården
under kursen i obstetrik och gynekologi. Under sistnämnda kurs förutsätts de
studerande samtidigt fullgöra viss tjänstgöring vid nyföddhetsavdelning. Studiekursen
i pediatrik skall omfatta en tid av tio veckor. Framför allt med hänsyn till
den undervisning i pediatrik, som skall ges under kursen i obstetrik och gynekologi,
minskas det totala antalet föreläsningstimmar under huvudkursen.

Barnpsykiatri. Undervisningen i barnpsykiatri föreslås i huvudsak ha samma
omfattning och innehåll som för närvarande. Studiekursen ges i anslutning till
kursen i pediatrik. Härutöver skall viss undervisning i barnpsykiatri meddelas
under kursen i klinisk propedeutik.

Socialmedicin. Undervisningen i socialmedicin föreslås i likhet med vad som
nu är fallet bli meddelad under medicine licentiatstudiernas samtliga stadier, dvs.
under det propedeutiska stadiet, det kliniska stadiets första del samt under det
kliniska stadiets andra del både under huvudkursen och i samband med särskilt
angivna kurser. Huvudkursen i socialmedicin skall omfatta en tid av tio veckor.
Under denna tid bör samundervisning med hygien och neurologi meddelas.

Neurologi. Viss undervisning i ämnet föreslås bli meddelad i samband med kurserna
i klinisk propedeutik, medicin och psykiatri. Det totala antalet föreläsningstimmar
under studiekursen i neurologi föreslås vara oförändrat. Däri skall dock
ingå visst antal föreläsningar i neurokirurgi.

Hygien. Ingen väsentlig ändring föreslås beträffande undervisningen i hygien.

Övriga ämnen

Ftisiologi. Nuvarande särskilda kurs i ftisiologi under det kliniska stadiet utgår.
Undervisningen föreslås bli överförd till kurserna i medicin och infektionsmedicin.

Radioterapi med tumördiagnostik. Viss undervisning i radioterapi rörande strålbiologi,
strålfysik och strålskydd föreslås ingå i kursen i klinisk propedeutik. Huvuddelen
av föreläsningsundervisningen i ämnet förutsätts bli meddelad under
kursen i kirurgi. Vidare föreslås undervisning i ämnet ingå i kurserna i oto-rhinolaryngologi
och dermato-venereologi samt särskild undervisning i gynekologisk
radioterapi i kursen i obstetrik och gynekologi. Tjänstgöringen vid radioterapeutisk
klinik och poliklinik förläggs jämsides med kursen i oto-rhino-laryngologi.

Röntgendiagnostik. Viss undervisning i elementär röntgendiagnostik jämte strålbiologi,
strålfysik och strålskydd föreslås bli meddelad under kursen i klinisk propedeutik.
Den totala undervisningstiden i ämnet under kurserna i medicin och
kirurgi föreslås vara oförändrad. Föreläsningarna under kursen i kirurgi skall
dock minskas till förmån för gruppundervisning, varjämte de studerande skall
handledas i det praktiska arbetet på röntgenavdelningen.

Allmänutbildning

I uppdraget ingår att pröva frågan, huruvida assistenttjänstgöringarna helt eller
delvis skall utgå ur grundutbildningen och inordnas i den allmänna utbildnings 3*

— Bihang till riksdagens protokoll 1969. 1 samt. Nr 35

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

period, som enligt det nordiska avtalsförslaget skall inleda vidareutbildningen till
specialist och avse ca två års läkartjänstgöring under fullt professionellt ansvar.
Tjänstgöringar nas inordnande i perioden fordrar sålunda att de förenas med sådant
ansvar. Något hinder mot att så sker synes inte föreligga eftersom de, som
avlägger medicine licentiatexamen enligt den av oss föreslagna studieordningen,
har genomgått alla kurser och tentamina, bl. a. i medicin och kirurgi, och sålunda
förvärvat den kompetens som kan anses erforderlig. Assistenttjänstgöringarna
föreslås därför helt utgå ur grundutbildningen. Som ersättning för dessa tjänstgöringar
föreslås en för erhållande av legitimation såsom läkare obligatorisk utbildning,
kallad allmänutbildning.

Enligt avtalsförslaget skall minst ett år av den allmänna utbildningsperioden
vara klinisk sjukhustjänstgöring, i vilken skall ingå tjänstgöring vid såväl medicinsk
som kirurgisk klinik. Yi föreslår därför obligatoriska tjänstgöringar om vardera
sex månader under denna utbildningsperiod i de centrala kliniska disciplinerna
invärtesmedicin och kirurgi. Eftersom invärtesmedicinen är av grundläggande
betydelse för alla läkare föreslås tjänstgöringen vid medicinsk klinik
inleda allmänutbildningen. Det är önskvärt att varje läkare har praktisk erfarenhet
av intensivvård i allmän bemärkelse och kan behandla akut uppkomna situationer
med sviktande vitala livsfunktioner. En till två månader av tjänstgöringen
vid kirurgisk klinik föreslås därför fullgöras vid anestesiavdelning, där intensivvård
bedrivs. Under en övergångstid bör dock även anestesiavdelning utan särskild
intensivvårdsavdelning kunna godtas.

Vi har prövat om den allmänna utbildningsperioden obligatoriskt bör innefatta
viss tids tjänstgöring inom psykiatrisk vård. Vid bedömningen av skälen för och
emot en sådan tjänstgöring under allmänutbildningen har vi funnit att de motiv
som talar för en obligatorisk tjänstgöring väger över de som talar emot. Enligt
vår uppfattning måste ökad erfarenhet av psykiatrisk sjukvård betraktas som värdefull
för alla läkarkategorier, varför sådan tjänstgöring bör vara ett krav för
oinskränkt behörighet att utöva läkaryrket, dvs. legitimation. Allmänutbildningen
föreslås därför omfatta tre månaders tjänstgöring vid sådana psykiatriska eller
barn- och ungdomspsykiatriska kliniker, som har en väl differentierad öppen och
sluten vård. Tjänstgöringen bör följa omedelbart efter tjänstgöringen vid kirurgisk
klinik.

Vi har prövat om perioden härutöver obligatoriskt bör innefatta viss tids tjänstgöring
i öppen vård. För att i största möjliga utsträckning ge läkarna tillfälle till
utbildning i öppen vård och därmed lära dem att inse vikten av integration och
samarbete mellan öppen och sluten vård har vi funnit det värdefullt att tjänstgöringen
vid medicinsk klinik också omfattar integrerad tjänstgöring i öppen och
sluten vård. Under en tid av högst två månader bör läkaren i fråga, ehuru formellt
anställd vid vederbörande medicinska klinik, i viss utsträckning följa arbetet
hos en provinsialläkare som är verksam inom sjukhusets upptagningsområde
och om möjligt stationerad på samma ort som sjukhuset. Vi är väl medvetna om
att det kan vara svårt att omedelbart organisera en sådan tjänstgöring i alla sjukvårdsområden
och föreslår därför endast att man i största möjliga utsträckning
ordnar en försöksverksamhet enligt de riktlinjer som vi angivit.

Läkarexamen

Beträffande undervisningen i medicin och kirurgi under grundutbildningen har
vi föreslagit att huvudkurserna i dessa ämnen skall avslutas med en tentamen,
som är av mindre omfattning än den som nu genomgås efter assistenttjänstgöringen
i respektive ämne. Detta beror på att de studerande vid tiden för de föreslagna

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

tentamina inte fullgjort allmänutbildningens tjänstgöringar vid medicinsk och
kirurgisk klinik. Slutlig kunskapskontroll i medicin och kirurgi bör därför äga
rum först sedan dessa tjänstgöringar fullgjorts. Av flera skål anser vi det inte
lämpligt att universiteten svarar för den aktuella kunskapskontrollen utan förordar
att den anförtros åt en särskild statens nämnd för läkares vidareutbildning,
som vi föreslår skall inrättas. Vidare föreslår vi att kunskapskontrollen skall anordnas
som en för både medicin och kirurgi gemensam, icke betygsgraderad examination,
kallad läkarexamen. Till nämnden bör knytas bl. a. en arbetsgrupp, bestående
av representanter för berörda ämnen, med uppgift att administrera läkarexamen.
Innehållet i denna bör i huvudsak motsvara fordringarna i nuvarande
tentamina i medicin och kirurgi. Läkarexamen avses vara skriftlig och anordnas
två gånger per år. Vid dess genomförande bör flervalsmetod i någon form, kombinerad
med databehandling, komma till användning.

Specialistutbildning

Som tidigare nämnts skall enligt avtalsförslaget vidareutbildningen till specialist
inledas med en allmän utbildningsperiod om ca två år. Med hänsyn härtill
föreslår vi att de läkare, som fullgjort allmänutbildningen om 15 månader och
som avser att utbilda sig till specialist, skall genomgå nio månaders ytterligare
tjänstgöring. Vi anser det fördelaktigt att denna tjänstgöring fullgörs inom områden
av betydelse för den sökta kompetensen. Bl. a. av sjukhusorganisatoriska
skäl bör i fråga om tjänstgöringen meddelas så få begränsande föreskrifter som
möjligt. Vi föreslår därför en i huvudsak valfri tjänstgöring i underordnad ställning.
Vidare bör tjänstgöringen vid valfri tid under utbildningen få fullgöras
1) i läkardistrikt, 2) vid lasarett eller sjukstuga, 3) vid enskild sjukvårdsinrättning,
som godkänts för sådan utbildning av statens nämnd för läkares vidareutbildning,
eller 4) vid medicinsk-teoretisk institution. Som regel får tjänstgöringen
inte fullgöras i specialitet, inom vilken sökanden har att fullgöra huvud- eller
sidoutbildning för förvärvande av den aktuella specialistkompetensen. Intill sex
månader av tjänstgöringen i läkardistrikt föreslås under en övergångstid få fullgöras
i självständig ställning.

Huvud- och sidoutbildningen skall enligt avtalsförslaget fullgöras efter erhållandet
av obegränsad legitimation som läkare och omfatta minst fyra års sjukhustjänstgöring,
varav huvudutbildningen minst tre år och sidoutbildningen som regel
minst ett halvt år. För vissa specialiteter föreslår vi samma tid för huvud- och
sidoutbildningen som i avtalsförslaget angivits som minimitider. Dock anser vi
det motiverat att för dels specialiteterna inom grupperna invärtes sjukdomar, kirurgiska
sjukdomar och psykiska sjukdomar och dels vissa huvudsakligen tekniskt
betonade specialiteter något överskrida dessa minimitider, nämligen för huvudutbildningen
som regel upp till fyra år och för sidoutbildningen upp till ett
och ett halvt år.

Huvud- och sidoutbildningen får enligt vårt förslag påbörjas först sedan allmänutbildningen
fullgjorts och läkarexamen avlagts. Huvud- och sidoutbildningen
skall fullgöras vid sjukhus (kliniker, avdelningar) eller inrättningar, som efter
Provning godkänts härför, och minst ett år av huvudutbildningen skall fullgöras
vid sjukhus av kategori I.

I uppdraget ingår att uppgöra förslag till specialitetsförteckning. Med hänsyn
till sjukvårdens utveckling anser vi nu gällande specialitetsschema, som omfattar
28 specialiteter, vara ofullständigt. Alla i sjukvårdsorganisationen väl etablerade
och avgränsade specialiteter bör enligt vår mening upptas i den nya förteckningen.
Vårt förslag till specialitetsförteckning är följande.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

1. anestesiologi

2. barnaålderns invärtes sjukdomar eller pediatrik

3. hudsjukdomar och veneriska sjukdomar eller dermatologi och venereologi

4. invärtes sjukdomar:

a) invärtes sjukdomar eller allmän intermedicin

b) endokrina sjukdomar eller endokrinologi

c) hjärtsjukdomar eller kardiologi

d) akuta infektionssjukdomar

e) lungsjukdomar eller pneumologi

/) matsmältningsorganens medicinska sjukdomar eller gastroenterologi

å) medicinska njursjukdomar eller nefrologi
) reumatiska sjukdomar eller reumatologi

5. kirurgiska sjukdomar:

a) kirurgiska sjukdomar eller allmän kirurgi

b) barnkirurgi

c) handkirurgi

d) neurokirurgi

e) ortopedisk kirurgi

f) plastikkirurgi

g) thoraxkirurgi

h) urologisk kirurgi

6. klinisk laboratorieverksamhet:

a) blodgruppsserologi och transfusionslära

b) klinisk bakteriologi

c) klinisk fysiologi

d) klinisk kemi

e) klinisk neurofysiologi

f) klinisk patologi

g) klinisk virologi

7. kvinnosjukdomar och förlossningar eller gynekologi och obstetrik

8. nervsjukdomar eller neurologi

9. psykiska sjukdomar:

a) psykiska sjukdomar eller allmän psykiatri

b) barn- och ungdomspsykiatri

c) rättspsykiatri

10. radiologi:

a) röntgendiagnostik

b) allmän radioterapi

c) gynekologisk radioterapi

11. ögonsjukdomar eller oftalmologi

12. öron-, näs- och halssjukdomar:

a) öron-, näs- och halssjukdomar eller oto-rhino-laryngologi

b) hörselrubbningar eller audiologi

c) röst- och talrubbningar eller foniatri

Vi har diskuterat att i förteckningen införa ytterligare ämnesområden, såsom
bl. a. geriatrik, långvårdsmedicin, rehabilitering, fysikalisk terapi, yrkesmedicin
och företagshälsovård samt internmedicinska allergisjukdomar. Inget av dessa områden
anser vi dock f. n. böra införas.

För specialistkompetens i grenspecialitet fordras enligt avtalsförslaget att sökanden
förvärvat sådan kompetens i huvudspecialiteten och därjämte fullgjort
minst två års tjänstgöring inom området för grenspecialiteten. Vi föreslår f. n.
inte några grenspecialiteter. Vi anser att vissa specialiteter, som enligt avtalsförslaget
skulle kunna anordnas såsom grenspecialiteter, bör vara självständiga specialiteter.

Rätten att annonsera flera specialiteter samtidigt bör vidare enligt vår mening
begränsas till att avse två specialiteter mellan vilka det föreligger ett nära släktskap.
Vi föreslår sålunda att det skall vara tillåtet att tillkännage specialiteterna
allmän internmedicin och allmän kirurgi med en annan specialitet inom respektive
specialitetsgrupp. Denna möjlighet bör också finnas när det gäller speciali -

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

teterna allmän psykiatri samt oto-rhino-laryngologi. Eftersom specialiteterna gynekologisk
radioterapi samt kvinnosjukdomar och förlossningar är besläktade bör
också dessa få tillkännages tillsammans. Likaså bör specialiteten pediatrik få annonseras
tillsammans med barn- och ungdomspsykiatri.

Emellertid går utvecklingen på flera områden mot ytterligare specialisering och
det kan därför i framtiden bli aktuellt att anordna nya specialiteter som grenspecialiteter.
Statens nämnd för läkares vidareutbildning bör få till uppgift att föreslå
de grenspecialiteter liksom de förändringar i specialitetsförteckningen i övrigt
som motiveras av utvecklingen.

Systematisk undervisning och studier. Enligt avtalsförslaget skall tjänstgöring
vid sjukhus av kategori I kombineras med på lämpligt sätt anordnad systematisk
undervisning. Enligt arbetsgruppen borde den systematiska undervisningen, vari
avsågs skola ingå studier, såvitt möjligt meddelas under vidareutbildningen vid
sjukhusen av kategori I. Enligt vårt förslag beträffande kategoriindelningen av
sjukhusen bör visserligen i princip varje sjukvårdsområde ha ett kategori I-sjukhus.
Detta innebär dock inte att alla sådana sjukhus kommer att ha tillräckliga
resurser för den systematiska undervisningen. För att bereda alla blivande specialister
inom de olika specialiteterna likvärdig systematisk undervisning föreslår vi
att undervisningen skall ges i form av kurser vid företrädesvis undervisningssjukhus.
Kurserna bör förberedas genom självstudier. Undervisningen bör motsvara
ca 120 timmar föreläsningar och avse de väsentligaste delarna av respektive ämne
och fördelas på ett antal kurser, som för varje specialitet bestäms av statens
nämnd för läkares vidareutbildning. Antalet deltagare per kurs bör i allmänhet
inte överstiga 25 och i medeltal utgöra 15.

Enligt avtalsförslaget fordras att blivande specialister genomgått kunskapsprövning
i någon form. Yi anser att målet för en sådan prövning bör vara att bedöma,
om läkarens kunskaper är tillräckliga för hans verksamhet som specialist inom
respektive ämnesområde. Något behov av en betygsgraderad kunskapskontroll
torde således inte föreligga. Eftersom vi föreslår att den systematiska undervisningen
skall ges i form av kurser, förordas att kunskapsprövningen sker genom
kursledarens försorg som förhör i anslutning till de olika kurserna. Det bör åvila
statens nämnd för läkares vidareutbildning att tillse att största möjliga enhetlighet
beträffande kunskapskraven kommer att råda mellan både de skilda kurserna i
samma specialitet och kurserna i olika specialiteter.

Utbildning för allmän praktik

De kunskaper och färdigheter, som förvärvas under utbildningen fram till nuvarande
medicine licentiatexamen och därmed legitimation, är enligt vår mening
ett absolut minimum för självständig läkarpraktik. Trots den förstärkning av den
praktiska utbildningen före erhållandet av legitimation, som vårt förslag om allmänutbildningen
innebär, finner vi det motiverat att föreslå att särskilda utbildningskrav
uppställs för att en läkare skall få rätt att för allmänheten tillkännage
»allmän praktik». Bevis om rätt att annonsera allmän praktik bör meddelas av
samma organ som utfärdar bevis om specialistkompetens. Denna ordning skulle
på samma sätt som annonserandet av specialistkompetens innebära en förbättrad
vägledning för allmänheten. Utbildningen för allmän praktik föreslås utöver allmänutbildningen
omfatta följande tjänstgöringar — varav högst nio månader bör
få fullgöras före legitimationen — nämligen ett år vid medicinsk klinik, ett halvt
år vid kirurgisk klinik, ett halvt år vid psykiatrisk klinik, tre månader vid kvinnoklinik,
tre månader vid pediatrisk klinik, tre månader vid infektionsklinik och
tre månader i läkardistrikt.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Vidareutbildningens organisation och administration

Alla läkare bör i anslutning till avlagd medicine licentiatexamen beredas plats
på sjukhusen för att fullgöra allmänutbildning. För att så skall bli fallet föreslår
vi att staten och sjukvårdshuvudmännen träffar avtal som säkerställer tjänstgöringsmöjligheterna.
Vidare föreslår vi att allmänutbildningen vad gäller medicin
och kirurgi skall fullgöras vid de s. k. centrallasaretten och normallasaretten, beträffande
de senare dock ej vid sådana som saknar anestesiavdelning. Av sociala
och organisatoriska skäl bör dessa tjänstgöringar fullgöras vid ett och samma sjukhus.
Utbildningen i psykiatri föreslås endast få äga rum vid sådana psykiatriska
och barn- och ungdomspsykiatriska kliniker, som har en väl differentierad öppen
och sluten vård. Om det sjukhus, vid vilket medicin- och kirurgitjänstgöringarna
fullgörs, saknar psykiatrisk eller barn- och ungdomspsykiatrisk klinik bör psykiatritjänstgöringen
förläggas till en motsvarande, så nära som möjligt belägen
klinik. Vi föreslår vidare att statens nämnd för läkares vidareutbildning får befogenhet
att i samråd med vederbörande sjukvårdshuvudman och på grundval av
det avtal, som förutsätts bli träffat, bestämma vid vilka sjukhus allmänutbildningen
får fullgöras och antalet läkartjänster vid de sålunda godkända sjukhusen.

Vad gäller sjukhus för fortsatt vidareutbildning föreslår vi i enlighet med avtalsförslaget
att huvud- och sidoutbildningen endast får fullgöras vid sjukhus, som
efter prövning godkänts härför. I första hand bör godkännas undervisningssjukhus,
större centrallasarett och vissa specialsjukhus samt i andra hand sjukhus
med minst fyra specialiteter, nämligen medicin, kirurgi, röntgendiagnostik och
anestesi. Sjukhusens patientmaterial bör vara tillräckligt stort och allsidigt sammansatt.
Vidare bör alla läkare i överordnad ställning vara specialistkompetenta
i respektive specialitet. Sjukhusen bör dessutom ha viss biblioteksservice och vara
försedda med lokaler för konferenser. De godkända sjukhusen skall enligt avtalsförslaget
indelas i två kategorier. Vi föreslår att i princip varje sjukvårdsområde
bör ha ett kategori I-sjukhus. Övriga sjukhus med det specialitetsantal som tidigare
angivits bör placeras i kategori II. Varje kategori I-sjukhus bör vara tillfredsställande
utrustat i fråga om laboratorier och biblioteksservice. Vidare bör någon av
läkarna i överordnad ställning vid en kategori I-klinik (avdelning) ha tjänstgjort
minst tre år vid sjukhus, där regelbunden, i huvudutbildningen ingående systematisk
undervisning bedrivs, samt ha vetenskapliga meriter och viss erfarenhet av
undervisning av blivande läkare eller specialister. Statens nämnd för läkares vidareutbildning
föreslås få till uppgift att bestämma vid vilka sjukhus (kliniker,
avdelningar) specialistutbildningen får fullgöras. Vidare bör nämnden verkställa
kategoriindelningen av sjukhusen. Det förutsätts att det under en övergångstid
blir nödvändigt att acceptera även sådana sjukhus (kliniker, avdelningar) som
inte fyller alla krav. Vidare bör nämnden kontinuerligt granska de godkända klinikerna
med avseende på deras resurser för vidareutbildning och vidta erforderliga
ändringar av kategoriindelningen.

Enligt direktiven bör vi bedöma behovet av utbildningstjänster. Den för grundutbildningen
föreslagna studieordningen förutsätter, att flertalet läkare vidareutbildar
sig och genomgår i varje fall allmänutbildningen. Som en följd av pågående
och planerad ökning av läkarutbildningen kommer antalet läkare att kontinuerligt
öka och därmed även behovet av tjänster för vidareutbildning. Att nu
söka fastställa hur många sådana tjänster som behövs i varje enskild specialitet
är dock synnerligen vanskligt med hänsyn till att den medicinska vetenskapens
snabba framsteg nödvändiggör fortlöpande ändringar i sjukvårdens organisation.
Om samhället i högre grad än vad som hittills skett vill inrikta läkarna mot vissa

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

specialiteter kan detta ske på så sätt att tjänsternas antal ökas inom de aktuella
disciplinerna. Vi har valt att beräkna endast det generella behovet av tjänster för
läkare i underordnad ställning. På grundval av vissa antaganden om frekvensen
av specialister samt allmänpraktiker och tjänsteläkare har vi funnit att totalbehovet
av underordnade tjänster för vidareutbildning kommer att öka från 3 015 år
1972 till 5 290 fr. o. m. år 1984. För vissa specialiteter kan, särskilt beträffande
sidoutbildningen, problem tänkas uppstå i fråga om tillgången på utbildningsplatser,
i synnerhet om samhället snabbt vill utbilda ett ökat antal läkare i en viss
specialitet. I sådana fall torde det under en övergångsperiod vara lämpligt, att statens
nämnd för läkares vidareutbildning anordnar kursbunden undervisning i
sidoutbildningsspecialiteten. Detta kan exempelvis bli aktuellt för utbildningen
i allmän psykiatri. Vi föreslår att vidareutbildningsnämnden får i uppdrag att
kontinuerligt följa sjukvårdens utveckling och i samråd med vederbörande myndigheter
och organisationer föreslå inrättandet av nya, underordnade tjänster i
de olika specialiteterna.

Enligt direktiven bör frågan om underläkarförordnandenas längd prövas. Det
av oss beräknade behovet av underordnade tjänster bygger bl. a. på förutsättningen
att läkarna inte uppehåller tjänsterna under längre tid än som behövs med
hänsyn till deras planerade vidareutbildning. Utgångspunkten har sålunda varit
att en omsättning på tjänsterna måste äga rum för att tillräckliga utbildningsmöjligheter
skall kunna erhållas. Vi föreslår att förordnandena på vidareutbildningstjänsterna
begränsas på följande sätt. Tjänst, inrättad för allmänutbildning, tillsätts
genom blockförordnande som omfattar sex månaders tjänstgöring vid vardera
medicinsk och kirurgisk klinik samt tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk
eller barn- och ungdomspsykiatrisk klinik. Sådan tjänst får innehas en gång
och endast av läkare som inte erhållit legitimation. Den ytterligare allmänna utbildning
om nio månader, som är föreslagen för blivande specialister, får fullgöras
som vikarie med sedvanligt förordnande. För den fortsatta vidareutbildningen
till kompetens av skilda slag meddelas förordnanden, som omfattar den tid och
om möjligt de specialiteter som fordras för förvärvandet av respektive kompetens.
Endast ett sådant förordnande får meddelas varje läkare. Tiden kan dock förlängas.
Den som avbryter sin utbildning eller erhållit viss kompetens får förordnas
under den tid, som krävs för vinnande av annan kompetens. För komplettering
av vidareutbildningen bör tjänster för kortare tid inrättas. Förordnande för
läkare som besitter viss specialistkompetens får meddelas tills vidare. Vidare föreslår
vi att i sjukvårdslagen och -stadgan beteckningen underläkare skall ersättas
av avdelningsläkare.

För vikariatstjänstgöringen under vidareutbildningen anser vi i likhet med den
nordiska arbetsgruppen, att rätten att tillgodoräkna sådan tjänstgöring bör begränsas
endast vad gäller huvudutbildningen. Den tjänstgöring, som krävs för sidoutbildning
och för behörighet att annonsera allmän praktik, torde, om blockförordnande
inte kan erhållas, kunna ske i form av korttidsförordnande eller vikariat.
Några regler om vikariatens längd torde ej böra fastställas. Vi föreslår att
fristående vikariat av kortare varaktighet än en månad inte får tillgodoräknas för
huvudutbildningen samt att högst ett halvt år av denna utbildning får fullgöras
som vikarie, om inte tjänstgöringarna skett i ett sammanhang eller tjänst tillträds
i omedelbar anslutning till vikariatet.

Vid fördelningen av läkare på sjukhus för allmänutbildning måste beaktas att
den kommer att omfatta ca 900 läkare varje år ävensom att läkarna med hänsyn
till sjukvårdens behov bör fördelas så jämnt som möjligt på de för denna utbildning
godkända sjukhusen. Vidare bör största möjliga hänsyn tas till läkarnas egna
önskemål. Vi föreslår att läkarna från samtliga medicinska lärosäten gemensamt

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

fördelas på alla godkända sjukhus samt att statens nämnd för läkares vidareutbildning
administrerar fördelningen. Vi anger också en möjlig utformning av fördelningssystemet
som innebär bl. a. följande. Fördelningen sker med hjälp av ADB
efter läkarnas önskemål. I de fall, då flera läkare sökt sig till samma sjukhus, avgörs
turordningen efter betygspoäng. Vid lika poängsumma bestäms ordningen
med hänsyn till om det önskade sjukhuset ligger inom räjongen för vederbörande
lärosäte. I sista hand avgörs ordningen genom lottning. Fördelningen sker under
den avslutande studieterminen och är preliminär. För dem, som ej önskar tjänstgöra
vid anvisat sjukhus, sker efter avlagd licentiatexamen en ny fördelning på
grundval av samtliga betyg i denna examen. Fördelningen avses skola ske fyra
gånger per år.

I uppdraget ingår att söka fastställa behovet av handledande personal och andra
Lårarkrafter för undervisning och examination. För den i sjukvården ingående
rutinmässiga undervisningen och handledningen av läkarna i det praktiska arbetet
torde komma att fordras en viss ökning av antalet överordnade läkare men
denna ökning får även för sjukvårdens del anses önskvärd. Det stigande antalet
läkare under specialistutbildning förväntas öka tillgången på läkare för utbildning
av annan sjukvårdspersonal, såsom sjuksköterskor, assistenter av olika kategorier,
undersköterskor etc. För den kursbundna, systematiska undervisningen beräknar
vi att det mot slutet av 1970-talet, då vidareutbildningen når full omfattning med
ca 250 kurser per år, kommer att behövas en årlig lärarinsats av kursledare och
kurssekreterare som motsvarar ca 16 helårstjänster och därutöver ytterligare lärare
för föreläsningar m. m. Vi räknar inte med att några särskilda lärartjänster
skall behöva inrättas utan föreslår i stället att lärarbehovet skall tillgodoses dels
genom att lärare och läkare under kortare perioder mot ersättning motsvarande
mistade avlöningsförmåner friställs från sina ordinarie arbetsuppgifter för att
leda vidareutbildningskurser, dels genom att andra lärare/läkare engageras att
mot arvode per timme meddela undervisning. Vi föreslår vidare att en viss vid
undervisningssjukhusen latent undervisningsvolym skall göras tillgänglig för vidareutbildningen
ävensom att det görs möjligt för lärare i kliniska ämnen att fullgöra
en viss del av sin undervisningsskyldighet under denna utbildning. Vi utgår
från att statens nämnd för läkares vidareutbildning kommer att disponera medel
så att akademiska lärare skall kunna friställas för särskilda vidareutbildningsuppdrag,
t. ex. att förbereda mera omfattande kurser och framställa undervisningsmaterial.

För vidareutbildningens administration föreslås som tidigare nämnts inrättandet
av en särskild nämnd (styrelse), förslagsvis kallad statens nämnd (styrelse)
för läkares vidareutbildning. Denna bör handlägga frågor som sammanhänger
med läkarnas fördelning på allmänutbildningssjukhus och med läkarexamen. Vidare
bör nämnden organisera specialistutbildningen samt föreslå nya specialiteter.
En viktig uppgift för nämnden blir att godkänna sjukhus för allmänutbildning
och vidareutbildning samt att indela de godkända sjukhusen i kategorier. Nämnden
bör ha befogenhet att tillkalla sakkunniga och experter för olika arbetsuppgifter.
Nämnden föreslås bestå av åtta ledamöter, varav en representerar universitetskanslersämbetet,
en socialstyrelsen, två Svenska landstingsförbundet, en
Svenska stadsförbundet, en Sveriges läkarförbund och en Svenska läkaresällskapet.
Nämnden föreslås till sitt förfogande få ett väl utrustat kansli.

Värnpliktstjänstgöring

Ingen ändring av den grundläggande befälsskolans placering föreslås. Sjukvårdsbefälsskolan
kan från den civila utbildningens synpunkt fullgöras sommar -

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

tid antingen under medicine kandidatstudierna eller under sommaren närmast
före påbörjandet av det propedeutiska stadiet. Den försvars- och katastrofmedicinska
kursen föreslås bli samordnad med grundkursen i den civila krigssjukvårdsutbildningen
och placerad under femte studieåret. De läkare, som inte i anslutning
till avlagd medicine licentiatexamen kan beredas plats på sjukhusen för
allmänutbildning och som har att genomgå läkarfackskola, bör beredas möjlighet
att göra detta i avvaktan på att de kan erhålla plats på sjukhusen. De läkare, som
omedelbart efter avlagd medicine licentiatexamen påbörjar allmänutbildningen,
föreslås genomgå läkarfackskolan efter fullgjord obligatorisk tjänstgöring i psykiatri
och under tid då de militära utbildningsförutsättningarna är bäst, dvs. under
vinterhalvåret för armén och under sommaren för marinen. Vinterutbildningen
och den därmed samordnade grundläggande krigsförbandsutbildningen
inom armén bör såvitt möjligt anordnas i anslutning till läkarfackskolan. Den del
av värnpliktstjänstgöringen, som följer efter läkarfackskolan och vinterutbildningen,
förutsätts komma att fullgöras företrädesvis vid krigsförband under olika
tidpunkter för olika läkare under deras fortsatta vidareutbildning och efter avslutad
vidareutbildning. Vi föreslår att ett intimt samarbete etableras mellan statens
nämnd för läkares vidareutbildning och vederbörande militära myndigheter för
att samordna å ena sidan läkarfackskolan, den grundläggande krigsförbandsutbildningen
och vinterutbildningen och å andra sidan allmänutbildningen.

Legitimation

I uppdraget ingår att ta ställning till de krav i fråga om fullgjord tjänstgöring
i öppen och sluten vård, som bör uppställas för en legitimation av samma innebörd
som enligt nuvarande bestämmelser. Vi anser att legitimationen liksom hittills
skall vara ett bevis om vederbörandes rätt att utan begränsning utöva läkaryrket.
Vi föreslår följande krav för erhållande av legitimation som läkare, nämligen
1) avlagd medicine licentiatexamen, 2) fullgjord allmänutbildning, omfattande
sex månaders tjänstgöring vid vardera medicinsk och kirurgisk klinik och
tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk eller barn- och ungdomspsykiatrisk klinik
samt 3) avlagd läkarexamen. Den som undergår allmänutbildning föreslås
vara behörig att utöva läkaryrket vid den klinik, där tjänstgöringen äger rum.
Behörigheten bör kunna återkallas av socialstyrelsen under samma förutsättningar
som gäller beträffande legitimerad läkare.

Behörighet till vissa civila läkartjänster

Vi har tidigare föreslagit att läkare för att få rätt att annonsera allmän praktik
skall genomgå en treårig utbildning av närmare angiven art. Vi föreslår att denna
utbildning uppställs som kompetenskrav för befattning som provinsialläkare, biträdande
provinsialläkare och stadsdistriktsläkare.

Vad gäller kompetenskraven för befattning som överläkare och biträdande överläkare
vid sjukhus (avdelningar), vilkas verksamhet är hänförlig till specialitet,
föreslår vi att föreskrifter meddelas att det för behörighet till sådana befattningar
fordras specialistkompetens. Det kan i vissa fall behövas en ganska lång övergångstid
innan den skärpning av kompetenskraven, som vårt förslag innebär, sätts
i kraft. Den lämpliga längden av övergångstiden bör prövas av socialstyrelsen. Sedan
enighet vunnits om de kommande speciaiistkraven, bör till prövning upptas
vilka behörighetskrav som bör uppställas för de sjukhusläkartjänster, beträffande
vilka vi inte föreslår specialistbestämmelser. Vi förutsätter att socialstyrelsen kommer
att framlägga förslag härom.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Efterutbildning

I framtiden bör enligt vår mening anordnas en systematiserad efterutbildning
för alla läkarkategorier. Härvid torde de kurser, som enligt våra förslag kommer
att ingå i vidareutbildningen för specialister, i viss utsträckning kunna utnyttjas
även för efterutbildning. Yi anser att statliga medel bör ställas till förfogande för
den betydande efterutbildning, som f. n. ordnas av olika läkarsammanslutningar.
Vi föreslår att statens nämnd för läkares vidareutbildning får till uppgift att närmare
utreda efterutbildningsbehovet och på lämpligt sätt organisera denna utbildning.

Övergången till ny läkarutbildning

Under förutsättning att 1968 års vårriksdag fattar beslut om ändring av läkarutbildningen
föreslår vi att den nya studieordningen för grundutbildningen börjar
tillämpas höstterminen 1968. De studerande, som vid denna tidpunkt börjar sin
första, andra, tredje respektive fjärde studietermin, skall följa den nya studieordningen.
Vidare kommer det propedeutiska stadiet enligt vårt förslag att kunna
införas höstterminen 1968, det kliniska stadiets första del höstterminen 1969 och
dess andra del höstterminen 1970. Medicine licentiatexamen kommer enligt den
nya studieordningen att avläggas omkring den 1 februari 1972, allmänutbildningen
kan börja omkring den 1 mars 1972 och läkarexamen första gången avläggas i juni
1973.

De nya bestämmelserna om specialistbehörighet och om behörighet att annonsera
allmän praktik föreslås gälla för alla läkare, som avlägger medicine licentiatexamen
efter den 1 juli 1968. Det kan dock komma att krävas viss tid innan den
systematiska undervisningen i form av ca 120 timmar kursbunden undervisning,
förlagd till företrädesvis undervisningssjukhus, kan genomföras. Det kan därför
bli nödvändigt att införa denna undervisning successivt på så sätt att antalet undérvisningstimmar
för någon eller några specialiteter sätts lägre än 120. Det bör
ankomma på statens nämnd för läkares vidareutbildning att meddela föreskrifter
om undervisningen allt eftersom den utbyggs. Detsamma gäller kunskapskontrollen.
För blivande specialister, som avlagt medicine licentiatexamen enligt nu gällande
studieordning och som således har fullgjort nio månaders assistenttjänstgöring,
föreslås den allmänna utbildningsperioden utöver denna assistenttjänstgöring
omfatta dels tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk klinik och dels nio
månaders i huvudsak valfri tjänstgöring. Vad gäller läkare, som legitimerats före
den 1 juli 1968, föreslår vi att de gamla specialistbestämmelserna får tillämpas
t. o. m. den 31 december 1973.

Kostnadsberäkningar

Ett genomförande av vårt förslag beträffande grundutbildningen kommer att
medföra en merkostnad för samtliga medicinska läroanstalter i storleksordningen
400 000 kr. Vi understryker kostnadsberäkningens överslagsmässiga natur och
framhåller vikten av att den undersökning om en omstrukturering av lärarorganisationen
för de kliniska ämnena, som föreslagits av bl. a. universitetskanslersämbetet
i dess yttrande över klinikutredningens betänkande, snarast kommer till
utförande.

Den ovan angivna kostnadsökningen gäller när den av oss föreslagna grundutbildningen
har utbyggts helt. Den nya grundutbildningen skall enligt vårt förslag
införas successivt med början läsåret 1968/69 i de tre första studieårens kur -

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

ser. Vi har inte kunnat i detalj analysera de övergångsproblem som hänger samman
med införandet av den nya studieordningen och inte heller kunnat beräkna kostnadsökningens
fördelning på olika budgetår. Vi förutsätter att vederbörande universitetsmyndigheter
i sina yttranden över föreliggande betänkande framlägger de
förslag till övergångsanordningar, som kan bli nödvändiga, och därvid även redovisar
kostnaderna för dessa. I första hand bör erforderliga anslag för budgetåret
1968/69 föreslås.

Vi anser inte att kostnaderna för inrättandet av ett ökat anfal läkartjänster i
samband med införandet av allmänutbildningen till någon del bör belasta anslagen
för högre utbildning och forskning utan bör helt påföras sjukvården.

Den praktiska tjänstgöringen inom huvudutbildningen bör enligt vår mening
likaledes helt räknas som sjukvårdande verksamhet och kostnaderna för denna
sålunda helt belasta sjukvården. Den systematiska undervisning, som vi föreslagit
skola ske i form av kurser, kommer däremot att innebära direkta utbildningskostnader.
Dessa kan fördelas på arvoden och rese- och traktamentsersättningar till
kursledare, kurssekreterare och lärare, rese- och traktamentsersättningar till kursdeltagarna
samt omkostnader i anslutning till kurserna. De sammanlagda kostnaderna
för den systematiska undervisningen under huvudutbildningen vid full utbyggnad
beräknas komma att uppgå till i storleksordningen 4 300 000 kr per år.
Motsvarande kostnader för det första verksamhetsåret, budgetåret 1968/69 beräknas
till i storleksordningen 780 000 kr. Vi har för vår del inte anledning att ta
ställning till hur kostnaderna för läkarnas ledighet m. m. i samband med att de
deltar i den systematiska undervisningen skall täckas.

Sidoutbildningen medför endast sjukhustjänstgöring. Kostnaderna bör således
helt hänföras till sjukvården.

Kostnaderna för statens nämnd för läkares vidareutbildning, nämnden för läkares
specialistbehörighet och nämnden för utländska läkare beräknas till i storleksordningen
630 000 kr. Kostnadsökningen i förhållande till nuläget begränsas
dock till omkring 480 000 kr. Nämnden bör enligt vår mening inrättas redan
fr. o. m. budgetåret 1968/69 och anslag för nämndens verksamhet utgå redan
fr.o. m. detta budgetår.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Bilaga 3

Sammanställning av remissyttranden över SOU 1967:51 »Läkares grundutbildning
och vidareutbildning»

Inledning: Allmänna synpunkter på läkarutbildningen och målet för densamma

Remissinstanserna är i huvudsak positiva till SLUS förslag. Flera bland dem
beklagar dock, att SLUS inte lämnat någon ingående analys av målet för läkarutbildningen.

Medicinska falmlteten i Uppsala tillstyrker i huvudsak SLUS förslag och anför
bl. a. följande.

Fakulteten konstaterar att de sakkunniga arbetat enligt departementens direktiv
och med stor skyndsamhet, något som bl. a. omöjliggjort mera omfattande undersökningar
över utbildningens grundförutsättningar (t. ex. målsättningsanalys, arbetskravsanalys
och utbildningsvärdering) eller att göra någon mera genomgripande
och detaljerad genomgång av undervisnings- och studieinnehållet i de
enskilda ämnena i grundutbildningen. Fakulteten måste dock kraftigt understryka
vikten av att man snarast sätter igång undersökningar och genomgångar av nyss
nämnt slag, något som synes fordra inte endast tillkomsten av en statens nämnd
för läkares vidareutbildning utan även av ökade personalresurser inom universitetskanslersämbetet
just för den medicinska utbildningens problematik, och —
framför allt — av särskilda resurser för forskning m. m. inom den medicinska
undervisningens område.

Direktionen för akademiska sjukhuset betonar starkt behovet av en mera genomgripande
målsättningsanalys men accepterar utredningens förslag. Direktionen
framhåller också de svårigheter och påfrestningar som en kraftig ökning av läkarbefattningarna
i den slutna vården kan komma att medföra ur organisatorisk synpunkt.

Medicinska fakulteten i Lund finner det beklagligt att de sakkunnigas direktiv så
utformats, att någon mera djupgripande reform av läkarutbildningen ej kunnat
diskuteras. I särskilt hög grad gäller detta det prekliniska stadiet, som fakulteten
anser bör överses i ett större sammanhang med tillvaratagande bl. a. av rön som
nyligen gjorts utomlands. I övrigt ansluter sig fakulteten i princip till de sakkunnigas
förslag om grundutbildningen. Till frågan om vidare- och specialistutbildningen
önskar fakulteten inte nu ta ställning, eftersom forskarutredningens och
klinikutredningens betänkande inte ännu slutbehandlats.

Medicinska fakulteten i Göteborg anser att i och med att de väsentliga lösningarna
av de skilda problemen angivits i utredningsuppdraget har utredningens
arbete i stort sett bundits till att utarbeta en plan för hur dessa lösningar skall
appliceras i praktiken. Fakulteten anser tiden vara inne att göra en omprövning
av läkarutbildningens mål. Enligt fakultetens mening innebär utredningens förslag
en förlängning av läkarutbildningen. Utredningen borde ha övervägt om det inte
varit förnuftigare att göra grundutbildningen fram till medicine licentiatexamen
något längre och som kompensation förkorta den därpå följande så kallade allmänutbildningen
i samma mån. En underläkartjänstgöring utan gedigna grundkunskaper
och utan kvalitativt tillräcklig handledning medför enligt fakultetens
mening risk för att denna tid får negativt utbildningsvärde. Fakulteten föreslår att
det kliniska stadiets andra del utökas till 19 månader och att läkarexamen avläggs
först sedan hela den allmänna utbildningsperioden fullgjorts. Slutligen anser fakul -

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

teten att utredningens förslag beträffande specialistutbildningen grundligt måste
överarbetas, lämpligen av socialstyrelsen och Sveriges läkarförbund gemensamt.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet beklagar att SLUS ej givits tid
och möjlighet att genomföra en målsättningsanalys, utan vilken även bedömningen
av de framlagda förslagen från remissinstansernas sida får begränsat värde.

Fakulteten tillstyrker i princip förslagen om grundutbildningen men anser att
utredningen är ofullständig i väsentliga avseenden. Fakulteten framhåller särskilt
behovet av en kompletterande utredning beträffande en ökad integrering av undervisning
såväl inom den första treårsperioden som mellan denna och följande
perioder av grundutbildningen. De framlagda förslagen innebär vidare enligt
fakulteten en nedskärning av den kliniska utbildningen i vissa ämnen och fakulteten
anser det nödvändigt att få utrett, vilka konsekvenser detta kommer att medföra
för olika läkarkategorier. Fakulteten anser att den kanske viktigaste frågan
för utformningen av läkarutbildningen i våra dagar är vid vilken tidpunkt av utbildningen
en differentiering för olika verksamheter skall ske. Utvecklingen mot
allt större specialisering och allt flera uppgifter måste innebära att den gemensamma
grunden, som alla läkare måste ha, blir allt mindre under det att kraven
på speciella kunskaper för läkarens slutliga verksamhet blir allt större. Fakulteten
anser sig vidare endast i begränsad omfattning kunna tillstyrka de sakkunnigas
förslag beträffande läkarnas vidareutbildning och föreslår att, innan förslagen
realiseras, en överarbetning görs av samtliga förslag som framlagts av 1963 års
klinikutredning, 1963 års forskarutredning och SLUS med beaktande av remissinstansernas
yttranden för att erhålla en integrering av föreslagna åtgärder beträffande
undervisning, sjukvård och forskning.

Medicinska fakulteten i Umeå anser att de sakkunniga inte har kunnat beakta
den vetenskapliga utvecklingen i tillräcklig grad och inte heller haft möjlighet att
genom en noggrann målsättningsanalys föreslå en behövlig radikal omändring och
förnyelse av läkarutbildningen.

Fakulteten vill därför starkt understryka behovet av en ny och förutsättningslös
utredning om den medicinska grundutbildningens omfattning och innehåll och
om sambandet mellan denna utbildning och vidareutbildning. Den i utredningen
föreslagna studieordningen under grundutbildningen kan accepteras endast om
den avser en begränsad tidsperiod.

Förslaget innebär enligt fakultetens mening inte någon reell förkortning av
studietiden.

Enligt fakultetens mening borde en differentiering redan efter avslutad grundutbildning
ha allvarligt övervägts. Vidareutbildningen skulle genom en tidigare
differentiering kunna göras mera fyllig, ändamålsenlig och specialinriktad. Förslaget
till ny vidareutbildning innebär som helhet dock en klar förbättring i jämförelse
med nuvarande situation.

Även direktionen för karolinska sjukhuset finner att en gemensam beredning
och behandling av vissa förslag i de här ifrågavarande tre utredningarna är ofrånkomlig.
Direktionen finner sig i stort kunna godta av de sakkunniga anförd målsättning
för läkarutbildningen men anser inte att förslagen kan förverkligas inom
föresatt tidrymd.

Organisationskommittén för anordnande av högre utbildning i Linköping säger
sig sakna förutsättningar att till prövning uppta förslagen till reformerad läkarutbildning.
Enligt kommitténs uppfattning kommer det dock att vara fullt möjligt
att genomföra förslagen i Linköping, om organisationen där byggs upp på det
sätt som föreslagits i organisationskommitténs delbetänkande om läkarutbildningen
i Linköping.

Statens medicinska forskningsråd, som endast granskat betänkandet från de

8(5

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

synpunkter forskningsrådet har att företräda, finner att den föreslagna formen för
vidareutbildning kommer att befrämja ökade kunskaper bos såväl allmänpraktiserande
läkare som hos blivande specialister. Rådet ställer sig i princip positivt
till de sakkunnigas förslag men framhåller behovet av flexibilitet inom såväl
grundutbildningen som vidareutbildningen.

Rådet för sjukhusdriftens rationalisering är mycket positivt till de sakkunnigas
förslag beträffande grundutbildningen. Däremot ställer man sig tveksam inför de
sakkunnigas förslag om vidareutbildningen, i synnerhet i vad gäller den allmänna
utbildningsperiodens utformning.

Statskontoret ifrågasätter om inte läkarutbildningen i dess helhet borde bli föremål
för en utredning, där själva grunderna för den nuvarande studieordningen
och kursinnehållet i olika ämnen ses över.

Arbetsmarknadsstyrelsen finner det mot bakgrunden av den rådande läkarbristen
beklagligt att inte utbildningsplanen för den medicinska grundutbildningen
blivit föremål för en grundligare innehållsmässig översyn i avsikt att förkorta
studietiden.

Styrelsen anser sig inte kompetent att yttra sig om vilka moment som kan bli
aktuella vid en eventuell nedskärning av lärostoffet, men vill starkt framhålla vikten
av att studietiden om möjligt ytterligare förkortas. För att så snart som möiligt
tillgodose det akuta behovet av läkare gäller det att uppnå en ökad genomströmning
och därmed ett bättre utnyttjande av de medicinska läroanstalterna. Med
hänvisning till erfarenheter från andra utbildningsområden där man genom användande
av rationella undervisningsmetoder och med utnyttjande av moderna
pedagogiska hjälpmedel och metoder kunnat förkorta utbildningstiden finner styrelsen
det förvånansvärt om man inte skulle kunna göra motsvarande tidsvinster
och därmed ekonomiska vinster för samhället när det gäller läkarutbildningen.
I detta sammanhang borde man också ta upp frågan om förutsättningar finns för
en differentiering av den medicinska grundutbildningen.

Mentalsjukvårdsberedningen anser att förslagen om en förbättring och intensifiering
av utbildningen i psykiatri är av väsentligt intresse. Psykiaterbanan bör
framgångsrikt kunna konkurrera med övriga medicinska specialiteter. Även Riksförbundet
för mental hälsa betonar psykiatriutbildningens betydelse.

Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet framhåller med instämmande
av Stockholms läns landstings sjukvårdsstyrelse och Stockholms stads
sjukvårdsstyrelse, att de sakkunnigas förslag påverkas av att vissa styrande faktorer
inte är helt klarlagda. Propositioner har ännu inte föreslagits riksdagen i anledning
dels av klinikutredningens och forskarutredningens betänkanden, dels av
organisationskommitténs för anordnande av högre utbildning i Linköping betänkande
»Linköpings högskola: Teknisk högre utbildning och forskning i Linköping.
Del 1» (SOU 1967:10) och »Linköpings högskola: Läkarutbildning i Linköping»
(stencil Ecklesiastikdepartementet 1967:2). Remissinstanserna finner det också
angeläget att påpeka vissa konsekvenser för sjukvården vilka anses bli ofrånkomliga
efter det att den nya ordningen trätt i kraft.

Nyssnämnda remissinstanser anser sig i princip inte ha något att erinra mot
SLUS förslag beträffande grundutbildningen. I vad avser specialistutbildningen
anses det emellertid beklagligt att de sakkunniga inte kunnat utgå från en aktuell
prognos över behovet av specialister.

Utan tillgång till en modern analys av frågan hur läkarkåren bör vara sammansatt
för att på bästa sätt kunna motsvara det växande samhällets krav på effektiv
vård i alla skiftande situationer finner [dessa remissinstanser] det i hög grad
vanskligt att ta ställning till nya riktlinjer för specialistutbildningen. Det är enligt
Lderas mening] synnerligen angeläget att man redan vid planeringen av en förandrad
specialistutbildning kan i någon form få garantier för att följderna i framtiden
inte blir ett icke önskvärt specialistöverskott på vissa kanske mest från

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

läkarnas egen synpunkt attraktiva områden. En aktuell kartläggning och en realistisk
bedömning av det kvantitativa specialistbehovet på skilda områden måste
därför komma till stånd under den närmaste tiden. [Remissinstanserna] vill föreslå
att en ny utredning snarast tillsätts med uppdrag att genom uppföljning av
läkarprognosutredningens undersökning belysa bl. a. hithörande frågor.

De här nämnda remissinstanserna framhåller särskilt att psykiatrin är det
kanske största bristområdet inom sjukvården och att svårigheten att rekrytera
läkarpersonal till mentalsjukhusen och de psykiatriska klinikerna för närvarande
torde vara sjukvårdshuvudmännens största problem. Vidare anser de det vara
ytterst angeläget att långtidsvårdens stora behov av läkarpersonal kan tillgodoses
i största möjliga utsträckning och att alla åtgärder som kan stimulera rekryteringen
till tjänster inom långtidsvården ges hög prioritet i planeringen.

Malmö stads sjukvårdsstyrelse ansluter sig i huvudsak till nyss nämnda remissinstansers
åsikter och Göteborgs och Bohus läns landstings sjukvårdsstyrelses
yttrande präglas av samma inställning.

Uppsala läns landstings sjukvårdsstyrelse anser att förslaget innebär åtskilliga
förbättringar, vilka hälsas med tillfredsställelse, men hemställer bestämt, att vissa
anförda påpekanden måtte beaktas.

Östergötlands läns landstings sjukvårdsstyrelse finner de föreslagna åtgärderna
beträffande grundutbildningen vara en förbättring. Förslaget om vidareutbildning
anses utgöra en markant låsning av utbildningsgången.

Malmöhus läns landstings sjukvårdsstyrelse är mycket kritisk mot flera av de
sakkunnigas förslag beträffande vidareutbildningen.

Västerbottens läns landstings sjukvårdsstyrelse anser att en ytterligare förkortning
av grundutbildningen bör övervägas, att viss tids obligatorisk tjänstgöring i
öppen vård utanför sjukhus bör ingå i vidareutbildningen samt att möjligheterna
till en ytterligare utökning av antalet utbildningsplatser noggrant bör undersökas.

Göteborgs stads sjukvårdsstyrelse framhåller att följdproblemen inom sjukvården
av de föreslagna åtgärderna klart undervärderats samt att det saknas en sammanfattande
bedömning av de resultat, som utbildningsmässigt kan förväntas av
reformen.

Sveriges läkarförbund uttalar sin stora tillfredsställelse över att förslag om läkares
vidareutbildning nu framlagts.

Läkarförbundet vill redan här framhålla att de framlagda förslagen beträffande
de olika utbildningarnas innehåll i allt väsentligt är sådana att de bör genomföras
utan dröjsmål. Läkarförbundet är däremot starkt kritiskt mot många av de övriga
förslag utredningen ansett sig böra framlägga, t. ex. bestämmelserna om utbildningstjänsternas
konstruktion, inrättande och tillsättande m. m. Ett förverkligande
av dessa förslag är inte nödvändigt för utbildningsförslagens genomförande och
skulle genom bestämmelsernas krånglighet skapa stora svårigheter för sjukvården
samtidigt som läkarnas anställningsförhållanden skulle bli unika och djupt otillfredsställande.

Sveriges läkarförbund efterlyser en mera ingående prövning av den totala uppbyggnaden
av läkarutbildningen. En bedömning exempelvis ämne för ämne av
vad som kan hänföras till vidareutbildning, skulle enligt läkarförbundet ha visat
huruvida nuvarande fördelning mellan grund- och vidareutbildningen är ändamålsenlig.

Läkarförbundet förordar att en kontinuerlig översyn av grundutbildningen kommer
till stånd genom de olika fakulteternas försorg och med den medverkan av
universitetskanslersämbetet som kan erfordras för att läkarutbildningen inte skall
komma att variera mer mellan de olika lärosätena än vad som kan accepteras.

Läkarförbundet finner SLUS definition av grundutbildning ändamålsenlig. Beträffande
SLUS definition av vidareutbildning anför läkarförbundet följande.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Läkarförbundet finner denna definition på vidareutbildning, vilken i sig ju
också innehåller målet för densamma, ändamålsenlig men vill framhålla att även
om slutmålet i fråga om vidareutbildningen för många läkare bör vara just specialistkompetens,
så måste vissa läkare genomgå ytterligare vidareutbildning för att
erhålla den kompetens, vare sig den är föreskriven i behörighetsregler eller ej
som krävs för den slutliga verksamheten.

Som exempel nämner läkarförbundet att allmänpraktiker, som skall arbeta i
glesbygd utan tillgång till specialister, och allmänkirurger, som skall arbeta vid
sjukhus med förlossningsvård utan tillgång till gynekologer, bör ha en vidareutbildning,
som breddas utöver vad som erfordras för allmänpraktikerkompetens
respektive specialistkompetens i allmän kirurgi.

Läkarförbundet anser vidare att den gemensamma utbildningen måste utformas
så att den blir av i huvudsak samma värde för alla framtida yrkesinriktningar. En
på sådant sätt balanserad gemensam utbildning anses få för rekryteringen gynnsamma
effekter både genom urvalet av studerande och genom den kontinuerliga
attitydpåverkan. Beträffande den differentierade utbildningen anses det väsentligt
att de olika utbildningslinjerna är dimensionerade så att de väl motsvarar de
framtida rekryteringsbehoven.

Svenska läkaresällskapet uttalar sin tillfredsställelse över att en utredning framlagts
om läkares specialistbehörighet och om utbildningen fram till denna behörighet.
Dock anser sällskapet att förslagen kräver komplettering på många punkter
samt en samordning med klinikutredningens och forskarutredningens betänkanden.

Sveriges förenade studentkårer (SFS), som begränsat sin granskning av de sakkunnigas
förslag till utbildningen fram till och med den s. k. läkarexamen, tillstyrker
i huvudsak dessa förslag. Dock efterlyses en genomgripande och förutsättningslös
målsättningsanalys.

I övrigt har remissinstanserna inte avgivit några uttalanden av mer allmän
natur utan anlagt synpunkter härom i de olika delfrågor, som redovisas i det
följande. Detta gäller även de remissinstanser, som begränsat sina yttranden till
att avse enskilda avsnitt.

Allmänna frågor — Grundutbildning

De sakkunnigas förslag till en ny avvägning mellan grundutbildning och vidareutbildning
får klart stöd av medicinska fakulteten vid universitet i Uppsala och av
Sveriges läkarförbund. Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund konstaterar,
att den nya studieordningen inte innebär någon mer påtaglig förkortning av studietiden
men accepterar den föreslagna ordningen, då fakulteten anser, att ett
utbrytande av assistenttjänstgöringen medför en nödvändig anpassning till övriga
nordiska länders studiesystem.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg framhåller, att den föreslagna
studieordningen innebär en förlängning av studietiden, då reell legitimation erhålls
först 15 månader efter den föreslagna medicine licentiatexamen. Fakulteten
anser, att grundutbildningen borde ha förlängts och allmänutbildningen avkortats
i motsvarande mån och fortsätter:

Det kan ju knappast spela någon roll med hänsyn till den nordiska uniformiteten
om den artificiella gräns, som den föreslagna medicine licentiat-examen utgör,
placeras några månader tidigare eller senare. Huvudsaken är enligt fakultetens
bestämda mening att den viktiga grundutbildningen blir effektiv, vilket i
sin tur utgör en fundamental förutsättning för att den senare tjänstgöringen i
underläkarställning under allmänutbildningen ur utbildningssynpunkt skall bli
givande, i all synnerhet som man nämligen tyvärr knappast på alla utbildningsplatser
inom överskådlig tid kan förutsätta att underläkaren skall erhålla tillräck -

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

lig ledning av kompetenta lärarkrafter. En underläkartjänstgöring utan gedigna
grundkunskaper och utan kvalitativt tillräcklig handledning medför risk för att
denna tid får negativt utbildningsvärde.

Medicinska fakulteten vid universitetet i TJmeå kräver en ny och förutsättningslös
utredning om den medicinska grundutbildningens omfattning och innehåll
och om sambandet mellan denna utbildning och vidareutbildning.

Fakulteten accepterar den av utredningen föreslagna studieordningen endast
om den avser en begränsad tidsperiod.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet påpekar, att utredningen borde
ha diskuterat följderna av sitt förslag beträffande de ämnen i vilka kurstiden nedskurits
och kräver ny utredning med målanalys.

Enligt fakultetens uppfattning kan skäl anföras för en reduktion av den praktiskt
kliniska undervisningen i vissa ämnen i grundutbildningen under förutsättning
att detta kompenseras i allmänutbildningen eller i vidareutbildningen för
vissa specialiteter. Detta kräver emellertid en ingående prövning av utbildningsmålet
för olika läkarkategorier och en analys beträffande vilken betydelse nedskärningen
av kunskapsstoffet kan få. Fakulteten kan tillstyrka nden av utredningen
föreslagna grundutbildningen under förutsättning att en sådan prövning av
förslagets följder blir föremål för ytterligare utredning genom kanslersämbetets
försorg.

De sakkunnigas förslag angående läsårets omfattning och terminernas förlängning
får ett helt positivt mottagande av de remissinstanser, som går in på frågan.
Således förordar medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Lund och
Umeå samt Östergötlands läns landsting en förändrad terminsindelning.

Beträffande utredningens förslag att inom utbildningsnämnderna inrätta tre avdelningar,
en för det prekliniska stadiet, en för det propedeutiska stadiet och en
för det kliniska stadiet går meningarna starkt isär. Medicinska fakulteterna vid
universiteten i Uppsala, Lund och Umeå tillstyrker att avdelningar inrättas inom
utbildningsnämnderna och likaså statskontoret och Sveriges förenade studentkårer.
Medicinska fakulteterna vid universiteten i Lund och Umeå anser emellertid, att
det propedeutiska året och medicin-kirurgiåret bör föras till samma avdelning
med motiveringen, att förbindelsen mellan dessa stadier av utbildningen torde
vara större än mellan medicin-kirurgiåret och det kliniska stadiets andra del.
Mot förslaget att inrätta avdelningar inom utbildningsnämnderna talar medicinska
fakulteten vid universitetet i Göteborg, som konstaterar helt kort, att utbildningsnämnden
bör hållas samman i en enhet. Medicinska fakulteten vid karolinska
institutet, SACO och Sveriges läkarförbund betvivlar, att en uppdelning av utbildningsnämnderna
skulle befrämja den önskade integrationen i undervisningen och
anser att samordningen tillgodoses bäst av en enhetlig utbildningsnämnd. Integreringen
bör däremot anförtros studierektorerna. Angelägenheten av att förstärka
utbildningsnämndernas resurser dels i form av utökat antal ledamöter, dels i form
av administrativa och tekniska resurser understryks av medicinska fakulteterna
vid universiteten i Lund och Umeå, Sveriges förenade studentkårer, SACO, Sveriges
läkarförbund och Malmö stads sjukvårdsstyrelse.

Det prekliniska stadiet

Det prekliniska stadiet har de sakkunniga ansett falla utanför utredningsuppdraget
och förutsätter att universitetskanslersämbetet utarbetar förslag till ny
undervisningsplan på basis av fakulteternas förslag. Kravet på en översyn av det
prekliniska stadiet framförs starkast av Sveriges förenade studentkårer, medicinska
fakulteterna vid universitetet i Umeå och vid karolinska institutet. Den

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

sistnämnda instansen anser att en sådan översyn bör omfatta de tre första studieåren
av läkarutbildningen. Även övriga medicinska fakulteter, med instämmande
av statens medicinska forskningsråd, betonar angelägenheten av en ny studieordning
för detta stadium men anser, att översynen bör vara löpande och successiv
och att fakulteterna bör få relativt stor frihet till experiment. Medicinska fcdmlteten
vid universitetet i Uppsala framhåller önskvärdheten av ökad undervisning
i beteendevetenskaperna, en synpunkt som även framförs av mentalsjukvårdsberedningen
och Sveriges psykologförbund.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund, med stöd av Malmö stads sjukvårdsstyrelse,
samt medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå lägger fram var
sitt förslag till studiegång för det prekliniska stadiet.

Det propedeutiska stadiet

Samtliga remissinstanser, som yttrat sig om detta stadium i grundutbildningen,
utom medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg, är positiva till förslagen
till utökad integration mellan det propedeutiska årets ämnen enligt de sakkunnigas
förslag. Sålunda tillstyrker medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala,
Lund, Umeå och vid karolinska institutet samt SJUKA, Östergötlands läns
landsting, Malmö stads sjukvårdsstyrelse, Sveriges läkarförbund och Sveriges
förenade studentkårer i princip de sakkunnigas uppläggning av det propedeutiska
året. Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg framför en något avvikande
synpunkt på integrationen under detta stadium.

Utredningen ordar mycket om integrerad undervisning, detta i likhet med LUK
tidigare. Dessa välmenta teoretiska utläggningar har visat sig svåra att applicera
i verkligheten och detta mindre på grund av oförmåga eller ovilja från de akademiska
lärarnas sida, utan fastmera på det förhållandet att studenten på detta
stadium helt enkelt inte är mogen för integration av teori och klinik i undervisningen.
Utredningen har som konsekvens av sin strävan till integration föreslagit
att ett ej så litet antal timmar av de kliniska propedeutiska kurserna förläggs till
tiden för kurserna i bakteriologi, farmakologi och patologi. Fakulteten vill bestämt
förorda en omvänd typ av integration, vilken för övrigt i mindre skala redan
med framgång prövats här i Göteborg, nämligen att inom det propedeutiska kliniska
kursblocket integrera viss undervisning i de nämnda ämnena. Det måste
nämligen vara en integration av betydande värde att i samband med undervisningen
över medicinska och kirurgiska fundamenta ge studenten en återblick på
och en vidareutveckling av de bakteriologiska, farmakologiska och patologiskanatomiska
aspekterna. Därför bör övervägas att avsätta ett lämpligt antal timmar
ur dessa kurser till det propedeutiska kliniska kursblocket. Fakulteten anser det
nödvändigt att fakulteterna i detta avseende gives största möjliga frihet att pröva
sig fram till optimum av effektivitet i undervisningen. Utbildningsnämnderna
kommer även här att få en viktig uppgift.

Samtliga medicinska fakulteter — utom fakulteten vid universitetet i Umeå —■
samt Sveriges förenade studentkårer poängterar, att fakulteterna bör ges frihet att
i enlighet med betänkandets principer organisera undervisningen under det propedeutiska
stadiet på det sätt som de lokala förutsättningarna gör lämpligast.
Göteborgs sjukvårdsstyrelse påpekar en lokal effekt av de sakkunnigas förslag.

I fråga om undervisningen under det propedeutiska året torde betänkandet —
vilket även understrykes i fakultetens yttrande — för Göteborgs del innebära, att
Vasa sjukhus utnyttjas intensivare än som förutsatts i avtalen om läkarutbildning.
Detta förhållande, vilket redan för närvarande råder enligt beslut av fakulteten
och universitetskanslersämbetet, motiverar sådana ändringar av avtalet, att staden
erhåller statsbidrag till såväl drift som investeringar vid sjukhuset.

De sakkunnigas förslag att tentamen i patologi förläggs efter kursens slut och
till det propedeutiska året accepteras av flertalet instanser och möts med viss

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

skepsis av andra. Medicinska falmlteterna vid universiteten i Lund och Umeå samt
Sveriges förenade studentkårer är klart positiva till förslaget. Medicinska fakulteten
vid universitetet i Göteborg anser det vara otillfredsställande att inemot en
tredjedel av undervisningen i ett så stort ämne som patologi placeras efter sluttentamen
och föreslår att som kompensation och tänkbar lösning
låta lärarna i patologi få tillfälle att i ökad utsträckning deltaga i undervisningen
och tentamina inte endast i medicin och kirurgi utan även i andra ämnen, där
den patologiska anatomin spelar en viktig roll som underlag för kliniska kunskaper.

Sveriges läkarförbund motsätter sig ej sluttentamen i patologi på detta stadium
men ställer sig tveksamt till om schemaförslaget verkligen ger plats för två—tre
veckors fri tentamenläsning i patologi. Malmö stads sjukvårdsstyrelse är den enda
instans som klart uttalar sin negativa inställning i denna fråga.

Utredningens förslag att propedeutiska året fortsättningsvis skall innehålla tentamen
i speciell patologi torde inte vara realiserbart med mindre att kunskapskraven
sänkes.

Beträffande de särskilda ämnen, som ingår i det propedeutiska året, framför de
medicinska fakulteterna en rad detaljsynpunkter. Så t. ex. har de sakkunnigas förslag
att minska undervisningen i fysikalisk terapi kritiserats av de medicinska
fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Göteborg och Umeå. Mot de sakkunnigas
förslag till förstärkning av psykiatriundervisningen genom en utökning av det
propedeutiska stadiets kurs i intervjuteknik om 5 timmar till en propedeutisk
kurs i psykiatri om 20 timmar har ingen kritik riktats, men medicinska fakulteten
vid universitetet i Umeå lägger fram följande förslag och motivering.

Fakulteten finner det angeläget att förstärka undervisningen i beteendevetenskaper
och att därvid integrera teoretiska och praktiska aspekter. Dessa syften
skulle kunna uppnås genom att flytta kursen i psykologi från de prekliniska till
de propedeutiska kurserna i psykiatri och socialmedicin till en större kurs som
förslagsvis skulle benämnas »Medicinsk psykologi och sociologi». Denna kurs bör
avslutas med kunskapskontroll. Fn utökning av timantalet för den sammanslagna
kursen (50 timmar) torde vara ofrånkomlig för att ge demonstrationer och gruppundervisning
i intervjuteknik. Utrymme för detta skulle kunna erhållas genom att
överföra vissa timmar från kursen i kliniska undersökningsmetoder samt genom
någon minskning av den propedeutiska undervisningen i medicin och kirurgi.
Fakulteten vill understryka betydelsen av att kursen i medicinsk psykologi och
sociologi får en sådan placering att studenternas intresse i huvudsak kan ägnas åt
ämnet och att reell tid finns för tentamenläsning.

Förslag om kurs i medicinsk psykologi och sociologi med överföring av den
prekliniska kursen i psykologi framförs även av Sveriges läkarförbund och statens
medicinska forskningsråd. Den sistnämnda instansen betonar, att i framtiden
vore det önskvärt med lärostolar i medicinsk psykologi och sociologi, som kan
tillgodose behovet av forskning i gränsområdet mellan medicin och beteendevetenskap.
Även medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg framför önskemål
om en beteendevetenskaplig kurs.

Det kliniska stadiets första del (medicin-kirurgiåret)

De remissinstanser, som yttrat sig över medicin-kirurgiåret, har i stort tillstyrkt
de sakkunnigas förslag till uppläggning. Således accepterar i princip medicinska
fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Lund, Göteborg, Umeå och vid karolinska
institutet samt SJURA, Malmö stads sjukvårdsstyrelse, Sveriges läkarförbund och
Sveriges förenade studentkårer utformningen av medicin-kirurgiåret om än med
vissa reservationer och påpekanden. Medicinska fakulteterna vid universiteten i

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Uppsala och Lund, Malmö stads sjukvårdsstyrelse samt SJURA betonar, att en ökad
samordning av undervisningen är angelägen och schemaläggningen mycket viktig.

De sakkunnigas förslag att tentamen i medicin och kirurgi skall ske i omedelbar
anslutning till respektive kurs bär inte mötts av större entusiasm av remissinstanserna
med undantag av Sveriges förenade studentkårer, som anför:

Som en mycket väsentlig reform inom denna del av läkarutbildningen vill SFS
beteckna utredningens förslag om en tentamen för betygsgraden godkänd i medicin
och kirurgi i omedelbar anslutning till respektive kurser. Det har länge varit
praxis att någon form av kursförhör hållits vid slutet av dessa terminer för att i
någon mån kontrollera effekten av undervisningen. Detta har även varit särskilt
motiverat med hänsyn till att många av de studerande brukar vikariera som läkare
efter detta skede i utbildningen. Att dessa kursförhör nu föreslås ersatta med en
tentamen för betygsgraden godkänd, måste givetvis från studerandehåll hälsas
med största tillfredsställelse.

Även SJURA och Sveriges läkarförbund stöder förslaget. Medicinska fakulteten
vid universitetet i Göteborg accepterar förslaget som en kontroll på att vissa fundamentala
fakta i respektive ämne har inhämtats. Medicinska fakulteten vid universitetet
i Umeå anser, att förslaget inger betänkligheter men tillstyrker under
förutsättning att fakultetens förslag beträffande utformningen av läkarexamen
godtas. Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund accepterar någon form av
kontroll i samband med kurserna i medicin och kirurgi men motsätter sig bestämt
tentamen.

Det kliniska stadiets andra de]

Studieordning

De sakkunnigas förslag om en bunden studiegång under tre terminer, varje
termin bestående av två 10-veckors block med en total studietid av 15 månader,
har mottagits förhållandevis positivt av remissinstanserna men flertalet önskar
ett modifierat system med möjlighet till avbrott för framför allt vikariat och
amanuenstjänst på teoretiska institutioner. Arbetsmarknadsstyrelsen, statskontoret
och SJURA tillstyrker bunden studiegång utan reservation. Medicinska fakulteterna
— med undantag för fakulteten i Uppsala och i viss mån fakulteten i Umeå
accepterar den bundna studiegången under förutsättning att dispens må kunna
beviljas student för tjänstgöring som assistent eller amanuens, att ett smidigt
system garanterar återinträde i studiegången eller bortovaro med giltigt förfall
samt att möjlighet till dispens för vikariat skall finnas. Statens medicinska forskningsråd
betonar vikten av tjänstgöringsmöjligheter som amanuens på teoretisk
institution och medicinska fakulteten vid universitetet i Lund poängterar.

Alldeles speciellt vill fakulteten inskärpa att de teoretiska institutionernas hela
undervisningssystem står och faller med tillgången på studenter som yngre lärare.
Om en helt bunden studieordning fastställes även för studenter som ansetts lämpliga
tjänstgöra i sådana befattningar, är det ett absolut krav att de teoretiska institutionernas
rekryteringsproblem dessförinnan på annat sätt löses.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå tar inte klar ställning men påpekar
att s. k. terminsansökan har införts vid flertalet fakulteter för att bemästra
köproblemet och för att effektivare utnyttja kursplatserna. Sveriges förenade studentkårer
ställer sig relativt negativa till de sakkunnigas förslag om bunden studiegång,
men avstyrker inte detsamma. Medicinska fakulteten vid universitetet i
Uppsala föreslår en kombination av bunden och fri studiegång:

Mot slutet av medicin-kirurgiåret skulle de studerande skriftligen ta ställning
till att välja antingen det bundna systemet eller ett fritt system. I fortsättningen
skulle den förstnämnda gruppen av studerande alltid ges förtur till de kommande

Kiingl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

kurserna, medan överblivna kursplatser skulle annonseras liksom hittills och besättas
med sökande från den sistnämnda gruppen av studerande efter samma
principer som nu gäller vid ansökningen till det fria kliniska stadiets kurser.
Fakulteten förväntar sig att det stora flertalet studerande skulle välja enligt det
förstnämnda alternativet, och därigenom skulle den lilla »fria» gruppen av kursplatser
icke innebära något större problem.

Sjukvårdens behov av vikarier betonas framför allt av sjukvårdens huvudmän.
Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet ■— med instämmande av
Stockholms läns landsting och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse — anför att
förslaget om bunden studiegång får till följd att sjukhusens möjligheter att
rekrytera medicine kandidater till längre eller kortare vikariat på vakanta läkartjänster
blir väsentligt reducerade några år efter det att den nya studieordningen
börjar tillämpas, varför sjukhusens läkarbehov får mötas genom att proportionerna
mellan medicine kandidater och utländska läkare på vikariatförordnandena förskjuts
i riktning mot att ett ökat antal läkare från andra länder introduceras på
den svenska läkararbetsmarknaden så länge situationen är kritisk. Även Uppsala
läns landsting, Östergötlands låns landsting och Malmöhus läns landsting påpekar,
att medicine kandidater utgör en oumbärlig arbetskraft och att sjukvården får
stora problem i samband med en bunden studieordning för medicine kandidater
under det kliniska stadiet. Sveriges läkarförbund däremot anför angående vikarieproblemet: Den

föreslagna studieordningen måste vidare så långt möjligt med hänsyn till
organisationens flexibilitet möjliggöra de vikariat i sjukvården som även under
den närmast kommande perioden kan visa sig nödvändiga. Behov, att som vikarier
anlita studenter som utbildar sig enligt den nya studieordningen synes emellertid
inte komma att föreligga så länge nuvarande studieordning gäller parallellt, vilket
kommer att vara förhållandet fram till några år in på 1970-talet. Vid denna tidpunkt
kommer sjukvårdens försörjning med nya läkare väsentligt att förbättras,
genom att dubbla kullar examineras under ett antal år.

Sveriges läkarförbund accepterar således en bunden studiegång under förutsättning
av liberal dispensgivning för studieavbrott liksom Svenska landstingsförbundet
och Svenska stadsförbundet — med instämmande av Stockholms läns
landsting och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse — vidare Östergötlands läns
landsting, Malmö stads sjukvårdsstyrelse och Malmöhus läns landsting.

Ilalvterminsblock

De sakkunnigas förslag om halvterminsblock har accepterats av de flesta instanser,
som yttrat sig i frågan. Förslaget stöds av medicinska fakulteterna vid universiteten
i Uppsala, Lund och Umeå — om än med vissa ändringar i ämneskombinationerna
— av mentalsjukvårdsberedningen, som karakteriserar förslaget
som det minst ogynnsamma, Östergötlands låns landsting, Malmö stads sjukvårdsstyrelse
och Sveriges förenade studentkårer; den sistnämnda instansen under
förutsättning att flexibilitet kan åstadkommas i det enskilda fallet.

Stark kritik mot de sakkunnigas förslag framförs av medicinska fakulteten vid
universitetet i Göteborg, som först konstaterar att systemet är ogenomförbart för
Göteborgs del, innan östra sjukhuset kommit i funktion, då flertalet ämnen förutsätter
fem kurser per år mot förslagets fyra kurser per år. Fakulteten föreslår,
att det ifrågavarande skedet i studiegången utökas utöver de tre föreslagna terminerna
med fyra månader och att denna ökning kompenseras med en motsvarande
minskning av den allmänna utbildningens s. k. valfria del, vilket skulle
innebära dels förbättrade kunskaper för dem, som inte senare skaffar sig specialistutbildning,
dels erfordra ett något lägre antal underläkartjänster än vad
utredningen räknat med. Fakulteten fortsätter:

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Skulle mot fakultetens bestämda avstyrkande statsmakterna trots allt besluta
om en kortare studiegång än dessa 19 månader måste fakulteten för sin del konstatera
att den under inga omständigheter har kunnat prestera ett schema innefattande
mindre än 16 månader och detta dels av den anledningen att ämnet
socialmedicin inte kan ingå i något av de fem 2-månadersblocken, dels på grund
av angelägenheten av kopplingen av obstetrik-gynekologi till pediatrik i ett 5-månader kursblock.

Fakultetens förslag innebär, att kurserna indelas i sju block, av vilka de fem
första utgörs av fem på varandra följande 2-månadersperioder, till vilka vardera
en femtedel av terminskullen hänvisas i fem olika turordningar. Schematekniskt
skulle det mycket väl vara möjligt att låta Göteborgsstudenterna med denna
studiegång bli medicine licentiater vid samma datum som enligt utredningens
förslag. Göteborgs sjukvårdsstyrelse instämmer särskilt med fakulteten i denna
fråga.

Medicinska falmlteten vid karolinska institutet påpekar att SLUS förslag likväl
innebär en minskning av den kliniska tjänstgöringen under det kliniska stadiets
andra del, trots att de sakkunniga framhållit, att när det gäller utbildningen inom
de kliniska specialämnena en nedskärning inte är möjlig och att tiden inte är
mogen för en genomgripande förändring härvidlag, varför fakulteten föreslår
införandet av ytterligare ett 10-veckorsblock. Fakulteten påtalar vidare, att den
föreslagna studieordningen är praktiskt svår att genomföra för Stockholms del
med undervisningens uppsplittring på olika sjukhus och institutioner utspridda
över hela Stockholm. Fakulteten tillstyrker dock i princip de sakkunnigas förslagmen
framhåller behovet av en kompletterande utredning beträffande ökad integrering
av undervisningen på olika stadier i utbildningen och de konsekvenser
för olika läkarkategorier som den föreslagna nedskärningen kan medföra.

Psykiatri

De sakkunniga har föreslagit, att kursen i psykiatri skall förläggas till första
terminen och kombineras med den nya och utvidgade kursen i försvars- och
katastrofmedicin, vilket kritiseras av mentalsjukvårdsberedningen, som anför:

De nackdelar, som enligt förslaget påtalats beträffande den nuvarande ordningen
för de medicinska studiernas bedrivande med neurologin kopplad vid
psykiatrin, kommer vid en tillämpning av förslaget att få sin motsvarighet genom
annan ämneskombination. Det är av utomordentligt stor betydelse att studierna
i psykiatri inte splittras eller beskäres på ett sätt, som försvårar ett meningsfullt
bedrivande av desamma. Beredningen anser därför att de medicine studerandena
under detta studieskede måste få åtnjuta åtminstone 10 veckors av annan undervisning
obruten undervisning och klinisk tjänstgöring i psykiatri.

Denna synpunkt delas av Riksförbundet för mental hälsa. De flesta instanser,
som yttrat sig närmare om denna kliniska kurs i psykiatri, anser, att förstärkningen
inte är tillfyllest. Medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala förordar,
att undervisningsinnehållet och kraven på undervisningstid i ämnet försvars-
och katastrofmedicin ges ytterligare granskning i syfte att skära ned antalet
fasta undervisningstimmar till förmån för psykiatrin. Medicinska fakulteterna vid
universiteten i Lund och Göteborg anser, att psykiatrin borde förstärkas ytterligare
genom att förlägga tentamen i psykiatri efter den föreslagna allmänutbildningen
i psykiatri i samband med läkarexamen, och medicinska fakulteten vid karolinska
institutet påpekar, att förslaget innebär en förkortning, men det utökade timantalet
under det propedeutiska stadiet och den obligatoriska tjänstgöringen under allmänutbildningsperioden
innebär totalt sett, att psykiatrin får större plats i läkarutbildningen.
Beträffande uppläggningen av psykiatrikursen anser mentalsjukvårdsberedningen,
att fördelningen på klinisk psykiatri och lasarett för psykiatrisk

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

vård med 65 respektive 15 timmar är väl statisk och i alltför hög grad associerar
till förutvarande riktlinjer för uppdelningen av vårdorganisationen för patienter
med psykiska sjukdomar. Beredningen påpekar, att dagens riktlinjer präglas av
uppfattningen att det är nödvändigt med en differentierad och nyanserad integration
av psykiatrisk och somatisk vård, varför undervisningen i princip bör
fördelas på olika vårdformer inom psykiatrin. Malmö stads sjukvårdsstyrelse anser
det vara angeläget, att psykiatrin får stöd i form av institutioner för medicinsk
psykologi, varför man snarast bör inrätta forskartjänster inom detta område.

Försvars- och katastrof medicin (== krigsmedicin jämte grundkurs i civil krigssjukvård) De

sakkunnigas förslag att nuvarande kurs i krigsmedicin bör sammanslås med
en grundkurs i civil krigssjukvård till en gemensam kurs i försvars- och katastrofmedicin
hälsas med tillfredsställelse av medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd,
som anför att härigenom möjliggörs att alla läkare efter medicine licentiatexamen
även kan fullgöra sina uppgifter inom krigssjukvården, men nämnden betonar,
att kursen måste organiseras som en odelbar kurs som med lämplig samordning
kan skäras ner från 65 till 60 timmar. En minskning av timantalet rekommenderas
också av medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Göteborg
och Umeå. Försvarets sjukvårdsstyrelse vill kraftigt understryka behovet av utbildning
i försvars- och katastrofmedicin men anser att det framlagda förslaget
innebär

en betydande försämring av de värnpliktiga läkarnas möjligheter att förstå och
lösa de viktiga underhållstekniska problem, som förutsätter goda medicinska
grundkunskaper i ämnet försvars- och katastrofmedicin. Ur försvarsmedicinsk
synpunkt är det i högsta grad önskvärt, att den nuvarande timplanen såväl beträffande
ABC-stridsmedlens medicinska verkningar som även de övriga medicinska
ämnena i den nuvarande kursen i krigsmedicin utökas.

Överbefälhavaren biträder SLUS förslag om samordning och betonar vikten av
central planläggning av undervisningen av universitetskanslersämbetet i samråd
med medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd och krigsmaktens centrala
myndigheter. Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund kritiserar den föreslagna
centrala ledningen av kursen och påpekar, att medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd
vid en omorganisation nyligen lagt undervisningsansvaret
i ämnet krigsmedicin helt på det regionala planet, vilket även kommer att gälla
den kommande obligatoriska vidareutbildningen i ämnet, där ansvaret kommer
att läggas regionalt på sjukvårdshuvudmannen. Fakulteten anser att undervisningen
i speciellt katastrofmedicin självfallet bör få regional anknytning och
organiseras vid varje lärosäte för sig.

De sakkunnigas avståndstagande från SamFLU:s förslag att inrätta laboratorstjänster
i ämnet vid de medicinska fakulteterna möter kritik från försvarets sjukvårdsstyrelse
och överbefälhavaren, varvid överbefälhavaren framhåller, att försvars-
och katastrofmedicin bör vara ett med övriga ämnen inom medicinsk fakultet
jämbördigt utbildnings- och forskningsämne, varför det bör finnas en kvalificerad
ansvarig företrädare för ämnesområdet vid varje lärosäte. Han fortsätter:

Betydelsen härav ökar genom att de olika medicinska kursavsnitten enligt utredningen
förutsätts skola innehålla delmoment med försvarsmedicinsk anknytning.
En vid lärosätena verksam ämnesföreträdare kan inte ersättas av centralt
utarbetade anvisningar, om än aldrig så detaljerade.

Även medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd förordar inrättandet av
laboraturer vid varje lärosäte. Andra instanser framför i stället önskemål om en

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

riksinstitution. Medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala föreslår inrättandet
av en institution av rikskaraktär i Stockholm under ledning av en nyinrättad
professur. Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg anser, att en
sådan riksinstitution bör sortera under försvarets sjukvårdsstyrelse, men dess
chef bör ha akademisk befattning med säte och stämma i karolinska institutets
medicinska fakultet. Medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd vill utöver
laboratorerna vid varje lärosäte även förorda en professur i ämnet, placerad vid
karolinska institutet. Statens institut för folkhälsan erinrar om att SamFLU :s förslag
förutsatte, att kursen samordnades med hygienkursen. De sakkunniga har
frångått denna kombination med bl. a. den motiveringen att beredskapsskäl skulle
göra det önskvärt, att utbildningen i försvarsmedicin ges så tidigt som möjligt.
Statens institut för folkhälsan anser emellertid,

att eleverna utan de kunskaper som meddelas i hygienkursen icke kan tillgodogöra
sig ens elementära delar av det planerade avsnittet försvars- och katastrofhygien.
Därmed torde den åsyftade beredskapshöjningen inom ett väsentligt område
utebli.

Obstetrik och gynekologi

De sakkunnigas förslag att skära ned kursen i obstetrik och gynekologi från tre
till två och en halv månader möts med viss skepsis från medicinska fakulteternas
håll. Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund anser, att förslaget innebär en
allvarlig risk för försämring av utbildningen men vill kompensera detta genom
att förlägga den gynekologiska socialmedicinen till kursen i socialmedicin samt
närmare samordna nyföddhetens fysiologi och patologi med pediatrikkursen.
Medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå går längre i sina krav på samordning
mellan obstetrik och gynekologi å ena sidan och pediatriken å den andra
och föreslår, att dessa kurser bildar ett block, vilket skulle gynna en långtgående
integration. Även medicinska fakulteten vid karolinska institutet framför detta
förslag. Medicinska falculteterna vid universiteten i Göteborg och Umeå vill förstärka
ämnet obstetrik och gynekologi genom att föreskriva sidoutbildning i
ämnet för ett långt större antal specialiteter än vad de sakkunniga föreslagit.

Beträffande rättsmedicin påpekar de medicinska fakulteterna vid universiteten
i Uppsala, Göteborg och Umeå, att med den nuvarande organisationen av rättsmedicin
finns inga vägande skäl att bibehålla rättsmedicinska obduktioner för
samtliga blivande läkare, och medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala
anser dessutom, att rättsmedicin bör avslutas med kursförhör i stället för tentamen.

Företagshälsovårdsutredningen påpekar, att företagshälsovården kommer att öka
i betydelse och alla sjukvårdsläkare kommer mer än hittills att möta frågeställningar
rörande samband mellan sjukdom och arbetsförmåga, arbetsanpassningsfrågor,
rehabiliteringsproblem etc., varför utredningen ifrågasätter, om inte en
förstärkning av undervisningen i socialmedicin och hygien vore motiverad. Denna
uppfattning stöds av arbetsmedicinska institutet.

En del remissinstanser har fört fram förslag till nya ämnen, som lämpligen
borde införas i grundutbildningen för läkare. Så föreslår t. ex. TCO och arbetsmedicinska
institutet att ämnet ergonomi bör införas. Sjukvårdens huvudmän
poängterar behovet av undervisning i sjukvårdsadministration under grundutbildningen,
förslagsvis under det kliniska stadiet. Sålunda talar akademiska sjukhusets
direktion, Uppsala läns landsting, Göteborgs och Bohus läns landsting, Malmöhus
läns landsting samt SJURA för införandet av orienterande undervisning i sjukvårdsadministration.
SJURA går ett steg vidare och anser, att vissa kunskapsprov
i ämnet kan ingå i läkarexamen. Östergötlands läns landsting förordar, att en

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 97

kurs i sjukvårdsadministration bör anordnas under allmänutbildningens obligatoriska
period.

Allmänutbildning — Vidareutbildning

Assistenttjänstgöringar

De sakkunnigas förslag att assistenttjänstgöringarna skall utgå ur grundutbildningen
och ersättas av en obligatorisk läkartjänstgöring, kallad allmänutbildning,
med fullt professionellt ansvar har icke mött någon kritik av remissinstanserna.
Endast Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet — med instämmande
av Stockholms läns landsting och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse ■—
påpekar, att tjänstgöringen under allmänutbildningsskedet bör jämföras med en
amanuensutbildning, varför de studerande normalt inte bör tilläggas självständigt
ansvar utan fungera som assistenter till de för respektive avdelningarna ansvariga
läkarna. Beträffande allmänutbildningens omfattning och utformning finns emellertid
olika åsikter. Flertalet instanser poängterar betydelsen av tjänstgöring i
öppen vård under denna tid och flera uttrycker stark önskan att ytterligare förstärka
denna tjänstgöringsform utöver de sakkunnigas förslag.

Medicinska falmlteten vid universitetet i Lund anser sig inte kunna ta ställning
till frågan om vidare- och specialistutbildning med hänvisning dels till forskarutredningen,
dels till klinikutredningen, vilka ännu inte slutbehandlats. Fakulteten
förbehåller sig rätten att återkomma med yttrande sedan de olika betänkandena
integrerats.

Tjänstgöring vid medicinsk och kirurgisk klinik samt i öppen vård

De sakkunnigas förslag till den obligatoriska allmänutbildningstidens disposition
— 6 månader vid kirurgisk klinik, 6 månader vid medicinsk klinik, varav högst
2 månader om möjligt i öppen vård, samt 3 månader vid psykiatrisk klinik — har
i stort mottagits positivt av remissinstanserna, men olika förslag till en något
annan fördelning av tiden återfinns i flera yttranden.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå och Östergötlands låns landsting
önskar begränsa kirurgitjänstgöringen till tre månader och medicinska fakulteten
vid karolinska institutet föreslår en omfattning av fyra månader. Ett flertal instanser
har pekat på angelägenheten av att viss tid, antingen av kirurgitjänstgöringen
eller medicintjänstgöringen, bör förläggas till intensivvårdsavdelning. Sålunda
framhåller överbefälhavaren, medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd,
Malmöhus läns landsting och Östergötlands läns landsting att minimitiden för
tjänstgöring vid intensivvårdsavdelning bör vara två månader, medan medicinska
fakulteterna vid universiteten i Göteborg och Umeå föreslår endast en månad.

Förslaget om sex månader vid medicinsk klinik med möjlighet till två månaders
verksamhet i den öppna vården får ett positivt mottagande, men flera remissinstanser
önskar göra tjänstgöring i öppen vård obligatorisk. Sålunda föreslår
medicinska fakulteterna vid universitetet i Umeå och vid karolinska institutet,
akademiska sjukhusets direktion, Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet
— med instämmande av Stockholms läns landsting och Stockholms
stads sjukvårdsstyrelse — Uppsala läns landsting, Västerbottens läns landsting
samt SJURA, att tjänstgöring i öppen vård skall vara obligatorisk och omfatta en
till tre månader, förslagen varierar. Obligatorisk tjänstgöring vid långvårdsklinik
föreslås av aleademiska sjukhusets direktion och Uppsala läns landsting medan
Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet — med instämmande av
Stockholms läns landsting och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse •— föreslår, att
4—Bihang till riksdagens protokoll 1969. 1 saml. Nr 35

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

tre månader skall fullgöras antingen i öppen vård eller vid långvårdsklinik.
Malmöhus läns landsting anser, att SLUS förslag, att läkaren under tjänstgöringen
i öppen vård alltjämt skall vara bunden till den medicinska kliniken, måste medföra
betydande svårigheter och medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå
föreslår, att ledningen och koordinationen av tjänstgöringen i öppen vård bör
anförtros de socialmedicinska institutionerna i nära samarbete med länsläkarorganisationen.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet anser, att en viss valfrihet beträffande
tjänstgöringarna bör kunna ges redan under denna period — bl. a. för
att ge de studerande ökade möjligheter att orientera sig inför den efterföljande
specialiseringen — varför fakulteten föreslår, att två månader av de föreslagna
sex vid kirurgisk avdelning skall kunna fullgöras valfritt inom övriga specialiteter.
Även Sveriges läkarförbund och Östergötlands läns landsting talar för större valfrihet
inom allmänutbildningen. Karolinska sjukhusets direktion ställer sig avvaktande
till förslaget om allmänutbildningens omfattning och utformning och
anser ytterligare överväganden erforderliga.

Tjänstgöring vid psykiatrisk klinik

Förslaget om tre månaders obligatorisk tjänstgöring vid psykiatrisk klinik under
allmänutbildningsperioden hälsas med tillfredsställelse av det stora flertalet
remissinstanser. Sålunda tillstyrker medicinska fakulteterna vid universiteten i
Uppsala och Göteborg, arbetsmarknadsstyrelsen, statskontoret, alcademiska sjukhusets
direktion, mentalsjukvårdsberedningen, Göteborgs och Bohus läns landsting,
Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet — med instämmande
av Stockholms läns landsting och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse —
samt Sveriges läkarförbund att tjänstgöringen vid psykiatrisk klinik blir obligatorisk.
En annan uppfattning framförs av medicinska fakulteten vid universitetet
i Umeå:

Med hänsyn till önskemål om en tidigare differentiering av specialistutbildningen
och med hänsyn till att psykiatrin ej har utbildningsvärde för vissa läkare
(såsom t. ex. bakteriologer, kliniska kemister, patologer, röntgendiagnostiker och
virologer) föreslår fakulteten att psykiatrin ej görs obligatorisk inom allmänutbildningen.
Tre månaders psykiatriutbildning föreslås i stället ingå i sidoutbildningen
utöver redan föreslagna sidoutbildning för de specialiteter för vilka psykiatri
har utbildningsvärde.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet ifrågasätter, om den föreslagna
tjänstgöringen kan förverkligas på sådant sätt, att den kommer att utgöra ett
värdefullt tillskott till utbildningen och vill därför att en av de tre månaderna
vid psykiatrisk klinik skall kunna fullgöras inom annan klinisk specialitetet.
Mentalsjukvårdsberedningen och medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala
anser, att även tjänstgöringen i psykiatri egentligen borde omfatta sex månader
men med hänsyn till den bristande utbildningskapaciteten accepteras tills vidare
tre månaders tjänstgöring. Mentalsjukvårdsberedningen påpekar vidare, att det
är angeläget, att tjänstgöringen kan förläggas till sådana kliniker, där klientelet
är allsidigt och där både öppen och sluten vård förekommer, men med hänsyn
till att alla utvägar bör anlitas för att stimulera rekryteringen till psykiaterbanan
anser sig beredningen kunna tillstyrka ett övergångsvis utnyttjande av sådana
resurser, vilka f. n. inte motsvarar den ideala målsättningen.

Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet — med instämmande
av Stockholms läns landsting och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse —• påpekar,
att förslagets effekt från sjukvårdssynpunkt blir tvåfaldig:

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 19G9

dels kommer en kvantitativ förstärkning till stånd i form av ett tillskott av tämligen
kvalificerade medicine licentiater på gränsen till legitimationsnivån, dels
ges dessa ett tillfälle att på ett tidigt stadium få sitt intresse för den psykiatriska
vården väckt och stimulerat. Från huvudmannasynpunkt är det väsentligt att även
mentalsjukhusen därvidlag blir betraktade som psykiatriska kliniker. På sikt kan
betydelsen härav bli mycket påtaglig och dessa remissinstanser ser detta förslag
som ett av de viktigaste i betänkandet.

Läkarexamen

Samtliga remissinstanser, som yttrat sig i frågan, utom medicinska fakulteten
vid universitetet i Lund, tillstyrker i princip de sakkunnigas förslag om införande
av en läkarexamen, men med en del ändringsförslag i detaljerna.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund är mycket kritisk mot SLUS
förslag. Fakulteten anser visserligen, att någon prövning efter fullgjord allmänutbildning
är nödvändig, men avstyrker bestämt, att en central nämnd — i sämsta
fall utan någon representant för de medicinska fakulteterna — skall ha inflytande
över dessa kunskapsprov. En »rikslikare» för den slutliga kunskapskontrollen
vore emellertid önskvärd och nämnden skulle kunna stå för provens utformning
och rättning. De, som vid dylikt prov erhållit godkänt betyg, skulle sedan eventuellt
kunna undergå en slutlig prövning av den lokala ämnesrepresentanten, vilken
då fick möjlighet att mäta tentandens kunskaper, så som de kunnat avläsas
från det centrala provet, med hans erfarenhet, mognad och omdöme. Medicinska
fakulteterna vid universiteten i Uppsala och Umeå samt Sveriges förenade studentkårer
anser, att läkarexamen bör äga rum »på universitetssjukhusen». Sveriges
läkarförbund däremot finner »förhörets frikoppling från grundutbildningen konsekvent»
och påpekar att det föreslagna tekniska förfarandet gör det möjligt att
utforma förhöret så att klinisk kompetens kan testas. Statskontoret delar de sakkunnigas
syn på de möjligheter som den föreslagna rationaliserade tentamensproceduren
kan erbjuda och påpekar, att statskontoret har utarbetat en datamaskinrutin
för rättning av flervalsprov, en service som sedan början av höstterminen
1967 står öppen — mot avgift —- för bl. a. alla universitets- och högskoleinstitutioner.

Några remissinstanser, bl. a. medicinska fakulteterna vid universiteten i Göteborg
och Umeå samt vid karolinska institutet, Sveriges läkarförbund och Sveriges
förenade studentkårer anser det angeläget att tillfälle att avlägga läkarexamen ges
fyra gånger per år i stället för föreslagna två. Medicinska fakulteten vid universitetet
i Uppsala är av samma mening men accepterar två gånger om året inledningsvis
med hänsyn till resurserna.

Beträffande läkarexamens omfattning har en rad instanser påpekat det inkonsekventa,
att psykiatri ej skulle ingå i examen. Sålunda förordar medicinska
falmlteterna vid universiteten i Uppsala, Lund och Göteborg samt vid karolinska
institutet, Malmö stads sjukvårdsstyrelse, Svenska landstingsförbundet och Svenska
stadsförbundet — med instämmande av Stockholms läns landsting och Stockholms
stads sjukvårdsstyrelse—, mentalsjukvårdsberedningen, Malmöhus läns landsting
och Sveriges läkarförbund, att tentamen i psykiatri införs i läkarexamen tillsammans
med tentamen i medicin och kirurgi. Medicinska fakulteten vid karolinska
institutet anser, att läkarexamen dessutom bör omfatta frågor rörande socialmedicin,
samhällsprofylax, medicinalförfattningar, sjukvårdsorganisation m. m., således
kunskaper, som bör utgöra grunden för en läkares praktiska verksamhet.
Östergötlands läns landsting förordar också en vidgad läkarexamen där man
prövar

4*—Bihang till riksdagens protokoll 1969. 1 saml. Nr 35

100

Kiingl. Maj.ts proposition nr 35 år 1969

den blivande läkarens förmåga till medicinsk helhetssyn och eventuellt även hans
allmänna kunskaper inom andra specialiteter.

De sakkunnigas förslag om ograderade betyg i denna läkarexamen finner
medicinska fakulteterna vid universiteten i Göteborg och Umeå samt Malmö stads
sjukvårdsstyrelse icke motiverat.

Den allmänna utbildningsperiodens avslutande nio månader

Flera remissinstanser ställer sig tveksamma till värdet av de av SLUS föreslagna
valfria nio månaderna i den allmänna utbildningsperioden. De flesta av remissinstanserna
godtar dock förslaget i princip.

Medicinska fakulteten i Uppsala finner den av SLUS föreslagna flexibiliteten
vara mycket viktig.

För åtskilliga specialiteter är den föreslagna obligatoriska sidoutbildningen
otillräcklig, och avsikten är att de valfria nio månaderna skall utnyttjas för värdefull
ytterligare sidoutbildning. Fakulteten anser att detta bör förtydligas genom
att de kommande specialistarbetsgrupperna utger rekommendationer om vilka
ämnen som i första hand bör komma ifråga såsom särskilt meriterande sidoutbildning
för var och en av specialiteterna. Fakulteten anser det även synnerligen
viktigt att på detta sätt tjänstgöring på medicinsk-teoretiska institutioner
kan tillgodoräknas för klinisk specialitet. Ytterligare fördelar med flexibiliteten
är att den ger de unga läkarna en möjlighet att få erfarenhet om sin specialitetsinriktning,
den medger en väntetid vid misslyckande i läkarexamen och den innebär
en praktisk anpassning till vikariebehovet inom sjukvården, bl. a. den öppna
vården.

Medicinska fakulteterna i Lund och Umeå tillstyrker SLUS förslag på liknande
grunder. Medicinska fakulteten i Umeå föreslår dessutom att fjorton i stället för
nio månader av periodens två år skall vara i huvudsak valfria. Medicinska fakulteten
vid karolinska institutet anser däremot att värdet av den föreslagna avslutande
delen av den allmänna utbildningsperioden är tvivelaktigt.

Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet, med instämmande av
Stockholms låns landstings sjukvårdsstyrelse och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse,
finner inte skäl att motsätta sig de sakkunnigas förslag i denna del, även om
värdet av ytterligare nio månaders inte närmare specificerad allmänutbildning
anses kunna diskuteras.

Uppsala läns landstings sjukvårdsstyrelse föreslår att två av de nio månaderna
inordnas i allmänutbildningen och ägnas åt tjänstgöring vid långvårdsklinik.
Även direktionen för akademiska sjukhuset pekar på möjligheten att tillgodose
långtidsvården inom ramen för den i huvudsak valfria delen av den allmänna
utbildningsperioden.

Rådet för sjukhusdriftens rationalisering anser att tre av de nio månaderna bör
kunna överföras till allmänutbildningen och ägnas öppen vård.

Sveriges läkarförbund anser att det inte kan vara rationell utbildningspolitik
att i föreskrifter om obligatorisk vidareutbildning inkludera moment av odefinierat
slag. De nio månaderna torde som regel komma att förläggas efter huvud- och
sidoutbildningen samt komma att skapa sociala och sjukvårdsorganisatoriska
problem. Läkarförbundet finner att de nio månaderna bör slopas.

Om det skulle visa sig oförenligt med gemensamma nordiska bestämmelser att
slopa samtliga nio månader, bör i varje fall sex månader slopas och tre integreras
med den »obligatoriska» allmänna utbildningsperioden. De bör därvid främst
användas för att förstärka utbildningen i medicin, om denna skulle komma att
permanent förkortas med den tid som nu föreslagits försöksvis få förläggas till
öppen vård. öppenvårdstjänstgöringen må då, beroende på försöksresultaten, omfatta
upp till tre månader. Vid en förlängd »obligatorisk» allmänutbildning bör

101

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

det också övervägas om det inte med samma rätt, som gäller för tjänstgöring i
öppen vård, kan hävdas att tjänstgöring inom främst röntgen men även andra
servicediscipliner är av värde för alla läkare.

Specialistutbildning

SLUS förslag om huvud- och sidoutbildningen har mött erinran endast från
statens medicinska forskningsråd. Rådet finner sig inte kunna instämma i utredningens
förslag om långtgående uniformitet beträffande specialistutbildningens
längd och omfattning inom olika specialiteter. Det synes enligt rådet tvärtom
naturligt att utbildningen bör vara både längre och mera omfattande t. ex inom
vissa sjukhusbundna specialiteter än inom andra med arbetsfältet övervägande
inom öppen sjukvård,

Statens institut för folkhälsan framhåller i detta sammanhang att det med den
förskjutning av arbetsuppgifter från sjukvård till förebyggande hälsovård, soro
väntas, synes nödvändigt, att flera grupper av läkare än allmänpraktiker och
tjänsteläkare i framtiden får särskild utbildning i dessa frågor på sådant sätt, att
utbildningen kan meritvärderas i likhet med övrig föreslagen vidareutbildning.

SLUS förslag till specialitetsförteckning tillstyrks av remissinstanserna, dock
med åtskilliga förslag om utökning.

Långvårdsmedicin anses böra upptas i specialitetsförteckningen enligt ett flertal
remissinstanser, nämligen medicinska fakulteterna i Lund och Göteborg, Svenska
landstingsförbundet, Stockholms läns landstings, Stockholms stads, Östergötlands
låns landstings och Malmöhus läns landstings sjukvårdsstyrelser samt Sveriges
läkarförbund och TCO.

Rehabilitering anses likaså av ett flertal remissinstanser böra upptas i specialitetsförteckningen.
Dessa är medicinska fakulteterna vid karolinska institutet och
i Göteborg, arbetsmarknadsstyrelsen, Svenska landstingsförbundet, Svenska stadsförbundet,
Stockholms läns landstings, Stockholms stads, Östergötlands läns landstings
och Malmöhus läns landstings sjukvårdsstyrelser samt Sveriges läkarförbund.
Slutligen har Svenska rehabiliteringslåkarföreningen i en särskild skrift framhållit
nödvändigheten av att rehabilitering införs som specialitet. Ytterligare ämnen
som olika instanser har ifrågasatt kunna upptas i specialitetsförteckningen, i vissa
fall som grenspecialitet, är diagnostisk radiologi med röntgenterapi, neuroradiologi,
geriatrik, fysikalisk terapi, företagshälsovård, yrkesmedicin, socialmedicin,
internmedicinska allergisjukdomar, hematologi, tropikmedicin, kärlkirurgi och
käkkirurgi.

SLUS förslag beträffande utbildningskraven i de olika specialiteterna har i stort
sett accepterats av remissinstanserna. Medicinska fakulteten i Umeå anser emellertid
att sidoutbildningskraven i många fall är alltför begränsade och ensidiga och
nämner som exempel att för specialitet i barnkirurgi även i fortsättningen bör
krävas ett halvt års tjänstgöring i pediatrik. Direktionen för karolinska sjukhuset
anser att mycket talar för att alla kirurger bör ha en gemensam basutbildning
i kirurgi på omkring tre år. Direktionens mening om önskvärdheten av en så
långt möjligt gemensam basutbildning för olika inom en moderdisciplin utvecklade
specialiteter gäller även internmedicinen. Sveriges läkarförbund framhåller
att utbildningskraven kontinuerligt bör överses, varvid de kompletteringar, som
företrädare för olika specialiteter anser önskvärda, ytterligare kan övervägas.
Läkarförbundet vill mot denna bakgrund tillstyrka att utredningens förslag nu
fastställs med de enda ändringarna att huvudutbildningen i rättspsykiatri kompletteras
med ett år allmän psykiatri och sidoutbildningen i barnkirurgi kompletteras
med ett halvt år pediatrik. Svenska läkaresällskapet ifrågasätter om en så

102

Kungl. Mctj:ts proposition nr 35 år 1969

lång psykiatritjänstgöring som föreslagits verkligen är motiverad för specialistutbildning
inom invärtes medicin. Läkaresällskapet efterlyser även en större variabilitet
i utbildningslinjerna. I många fall anses tjänstgöring vid kliniskt laboratorium
vara av stort värde såsom sidoutbildning. Likaså anses sidoutbildning i
anestesiologi vara värdefull med tanke på intensivvård och omhändertagandet av
akut sjuka patienter. Sällskapet kan vidare inte finna att den ringa ökning av utbildningstiden
utöver det nordiska avtalets minimitider som SLUS föreslagit är
tillräcklig för utbildning i de tekniskt betonade specialiteterna, särskilt de som
fordrar operativ färdighet. Såsom exempel nämns den kirurgiska verksamheten i
chefläkarställning på sjukhus. Den föreslagna kortare utbildningen bör enligt
sällskapet endast anses tillräcklig för självständig verksamhet i öppen vård.

Utbildning för allmän praktik

SLUS förslag om utbildning för allmän praktik tillstyrks av remissinstanserna
på huvudmannasidan och av Sveriges läkarförbund. Svenska landstingsförbundet
och Svenska stadsförbundet, med instämmande av Stockholms läns landstings sjukvårdsstyrelse
och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse, erinrar i detta sammanhang
om önskemålet att en strukturanalys i någon form kommer till stånd, bl. a. för
att glesbygdernas speciella problem skall kunna bli belysta. Vidare framhålls att
det bör tillses att långtidsvårdens särskilda behov blir beaktade i erforderlig utsträckning,
förslagsvis inom ramen för den ettåriga tjänstgöring vid medicinsk
klinik, som föreslås ingå i vidareutbildningen för allmänpraktiker.

Sveriges läkarförbund anser det vara synnerligen angeläget att kraven på genomgången
utbildning för varje läkare som skall självständigt utöva läkaryrket
sätts högre än vad som motsvarar den föreslagna allmänutbildningen.

I princip tillstyrks förslaget om allmän praktik också av de medicinska fakulteterna
i Lund, vid karolinska institutet, i Göteborg och Umeå samt av Svenska
läkaresällskapet. Dessa remissinstanser anser emellertid att utbildningen bör vara
längre än SLUS föreslagit och alltså mera i paritet med specialistutbildningen.

Vidare har några remissinstanser framhållit önskvärdheten av att kursundervisning
anordnas under utbildningen för allmän praktik på samma sätt som under
specialistutbildningen. Sålunda finner medicinska fakulteten i Umeå det uppenbart
angeläget att även utbildningen för allmän praktik förenas med obligatorisk
kursundervisning och förhör lämpligen administrerat av de socialmedicinska
institutionerna. Sveriges läkarförbund anser att den föreslagna tjänstgöringen bör
kompletteras med kursverksamhet i medicin, kirurgi och psykiatri samt socialmedicin
och hygien.

Slutligen anser rådet för sjukhusdriftens rationalisering att mycket synes tala
för att huvudvikten läggs på förebyggande vård och socialmedicin och ej på de
klassiska somatiska disciplinerna.

Vidareutbildningens organisation och administration
Systematisk undervisning och kunskapskontroll

Ingen av de instanser, som yttrat sig i frågan, ställer sig negativ till principen
att införa systematisk undervisning i specialistutbildningen. De medicinska fakulteterna
— med undantag av fakulteten vid universitetet i Lund, som förklarat
sig inte kunna ta ställning till frågan om vidareutbildning — karakteriserar förslaget
som mycket betydelsefullt, och Sveriges läkarförbund anser, att den teoretiska
vidareutbildningens skiljande från de praktiska tjänstgöringarna är »ändamålsenligt».

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

103

Beträffande den föreslagna omfattningen, ca 120 timmar undervisning totalt,
förutsätter medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå, statens medicinska
forskningsråd och Sveriges lälcarförbund, att denna ram ej är låst, utan att den
kursbundna undervisningen utformas i enlighet med kraven för varje specialitet.
Medicinska fakulteten vid karolinska institutet tillstyrker däremot den föreslagna
undervisningsvolymen.

De sakkunnigas förslag att kunskapskontrollen organiseras i anslutning till
veckokurserna kritiseras av medicinska fakulteterna vid universitetet i Uppsala
och vid karolinska institutet, vilka anser att en sammanfattande examen vore rimlig.
Sveriges läkarförbund anser det svårt att nu ta ställning till frågan om kunskapskontrollen
»så länge den teoretiska vidareutbildningens uppläggning inte
ytterligare utretts» och förutskickar att nya ställningstaganden kan komma att
aktualiseras senare.

Behov av lärare och handledare

De remissinstanser, som uttalat sig i denna fråga, anser i de flesta fall, att de
sakkunniga underskattat lärarbehovet. Den beräknade lärarinsatsen per kursvecka
— en vecka för kursledaren och två veckor för kurssekreteraren — bedöms
med hänvisning till erfarenheten från existerande vidareutbildningskurser som
alldeles för lågt. Så beräknar t. ex. medicinska fakulteten vid universitetet i Lund
och Malmö stads sjukvårdsstyrelse lärarinsatsen per kurs till tre respektive fyra
veckor, medan medicinska falmlteterna vid universiteten i Uppsala och Umeå stannar
vid fem veckor totalt per kursvecka. Hela specialistundervisningen — både
den teoretiska systematiska kursundervisningen och den praktiska handledningen
under tjänstgöringstiden — anses av flertalet remissinstanser komma att kräva
ökade resurser i form av lärar- och läkartjänster, bl. a. medicinska fakulteterna
vid universiteten i Uppsala, Lund, Göteborg och Umeå, mentalsjukvårdsberedningen,
Östergötlands läns landsting, Malmö stads sjukvårdsstyrelse, Sveriges läkarförbund,
statens medicinska forskningsråd, karolinska sjukhusets direktion
och akademiska sjukhusets direktion. Medicinska fakulteten vid universitetet i
Göteborg kan inte acceptera, att kursverksamhetens omfattning —■ motsvarande
ca 16 heltidsanställda lärare i utbyggt skede — skall ersättas med arvode utan
anser, att ett antal ordinarie professurer i ämnen av central betydelse för vidareutbildningen
bör inrättas. Även medicinska fakulteten vid universitetet i Lund,
Malmö stads sjukvårdsstyrelse och statens medicinska forskningsråd hävdar, att
förslaget kommer att kräva ett antal akademiska topptjänster. Mot förslaget att
inrätta särskilda professurer för vidareutbildningen talar medicinska falmlteten
vid universitetet i Uppsala:

Dylika tjänster skulle medföra stora problem: de skulle behöva ett eget sjukvårdsunderlag
och en egen forskningsorganisation, avgränsningen gentemot institutionerna
för grundutbildningen skulle vara svår, och det skulle i många fall
troligen vara olyckligt att en viss person för sin återstående tjänstetid utnämndes
att vara »vidareutbildningsprofessor», eftersom en rotation beträffande uppgifter
att leda specialistkurser troligen är mest ändamålsenligt.

Uppsalafakulteten vill ändå föreslå inrättandet av tre nya professurer — i internmedicin,
kirurgi och psykiatri vid regionsjukhuset i Örebro — då fakulteten
anser det angeläget, att samtliga regionsjukhus bör tas i anspråk för den systematiska
undervisningen i vidareutbildningen.

Mentalsjukvårdsberedningen tar upp psykiatrins speciella problem beträffande
lärare och handledare och betonar, att lärar-läkar-krafterna framför allt vid universitetsklinikerna
måste förstärkas för att klara vidareutbildningen. Sveriges för -

104

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

enade studentkårer uttrycker farhågor, att grundutbildningen kan komma att sättas
i efterhand i förhållande till specialistutbildningen, och vill därför förorda en
ytterligare utredning på denna punkt. Medicinska fakulteterna vid universiteten
i Uppsala, Göteborg och Umeå har slutligen betonat vikten av nordiskt samarbete
i denna del av specialistutbildningen, framför allt i de mindre och mera speciella
ämnena.

Vidareutbildningens administration

Den allvarligaste kritiken mot förslaget om en statens nämnd för läkares vidareutbildning
riktas mot dess föreslagna sammansättning. Av de som uttalat sig är
Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet — med instämmande av
Stockholms läns landsting och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse — nöjda, då
man anser att sjukvårdshuvudmännens intressen har blivit tillgodosedda. Samtliga
medicinska fakulteter, Sveriges läkarförbund, Malmö stads sjukvårdsstyrelse,
Malmöhus läns landsting och statens medicinska forskningsråd anser, att de medicinska
fakulteterna bör vara representerade i den föreslagna nämnden. Medicinska
fakulteten vid universitetet i Uppsala föreslår att antalet ledamöter utökas
med en representant för de medicinska fakulteterna, utsedd av universitetskanslersämbetet
på förslag av fakulteterna, medan medicinska fakulteten vid universitetet
i Umeå bestämt förordar att varje medicinsk fakultet får utse en ledamot i
nämnden. Malmö stads sjukvårdsstyrelse anser, att i nämnden bör finnas en företrädare
för vardera de tre stora ämnena medicin, kirurgi och psykiatri, utsedda
av och bland ämnesföreträdarna vid landets samtliga fakulteter. Medicinska fakulteten
vid universitetet i Göteborg har föreslagit, att ett antal professurer bör inrättas
för vidareutbildningen och anser att dessa professorer bör ingå i nämnden
för vidareutbildningen som ledamöter.

Även andra intressegrupper föreslås bli representerade i den föreslagna nämnden.
Så föreslår t. ex. TCO att berörda grupper inom TCO erhåller representation
i nämnden och karolinska sjukhusets direktion ifrågasätter, om inte staten i egenskap
av sjukvårdshuvudman bör företrädas i nämnden. Malmö stads sjukvårdsstyrelse
anser att, då nämndens huvudsakliga uppgift skall vara utbildningsfrågor,
nämnden skall föras till universitetskanslersämbetet i stället för till socialstyrelsen.
Samma åsikt framförs av medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg.
Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund anser, att den centrala nämnden
bör vara ett de medicinska fakulteternas organ.

Beträffande nämndens arbetsuppgifter framhåller Sveriges läkarförbund bestämt
att

den sammanblandning av arbetsmarknads- och utbildningsfrågor, som utredningens
förslag till arbetsuppgifter för nämnden innebär, ej kan accepteras. Nämndens
verksamhetsområde bör begränsas till utbildningsfrågor.

Frågan om nämndens kansliorganisation tas upp av ett par instanser. Medicinalstyrelsens
nämnd för utländska läkare delar SLUS uppfattning att nämnden för
vidareutbildning av läkare och nämnden för utländska läkare inte bör slås ihop.
Däremot anser nämnden — i likhet med SLUS — att kanslierna för dessa två
nämnder samt nämnden för specialistbehörighet för läkare bör samordnas och
ingå i socialstyrelsen som en byrå. Det förslag till upprustning av kansliet som
de sakkunniga lagt fram finner nämnden för utländska läkare synnerligen angeläget.

Statskontoret däremot finner det inte motiverat att behålla specialistbehörighetsnämnden
och nämnden för utländska läkare. En sammanslagning föreslås
även av Sveriges läkarförbund.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

105

Beträffande kansliorganisationen ifrågasätter vidare statskontoret starkt det
lämpliga i att nämndkansliet får ställning som en fristående enhet inom socialstyrelsen
utan anser det mer ändamålsenligt att samordna dessa kanslifunktioner
med handläggningen av andra planerings- och utbildningsfrågor inom socialstyrelsen.

Göteborgs sjukvårdsstyrelse ställer sig över huvud taget skeptisk till förslaget
om inrättandet av en särskild nämnd för vidareutbildningen och framhåller, att
ytterligare alternativa möjligheter att lösa de uppgifter, som nu föreslås åvila
nämnden, bör framtas och prövas.

Sjukhus för vidareutbildning

De förslag som SLUS framlagt beträffande sjukhusen för vidareutbildning godtas
i princip av de remissinstanser som yttrat sig härom.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet framhåller beträffande valet av
sjukhus under allmänutbildningen att det härvid är fråga om kompletterande utbildning
och att tjänstgöringen skall ges i form av undervisning.

Det är därför av största vikt att utbildningen verkligen får en fast organisation
och förlägges till kliniker och tjänsteläkarmottagningar med fulla resurser för
kvalificerad sjukvård. Enligt fakultetens uppfattning bör man därför ej endast
kräva att sjukhusen har anestesi- och intensivvårdsavdelningar utan även fullgod
laboratorieservice och psykiatrisk sakkunskap. Undervisningssjukhusen bör ej
heller undantagas.

Sveriges läkarförbund anser att det ej skall kategoriskt förbjudas att allmänutbildningen
fullgörs vid universitetssjukhus. Läkarförbundet anser vidare att
sjukhus som godkänns för allmänutbildning skall ha en särskild läkarorganisation
för verksamhet inom medicin, kirurgi, anestesi och röntgen. Läkarförbundet
har inga invändningar att göra mot utredningens diskussion av vilka krav som
bör ställas för godkännande av sjukhus för den fortsatta vidareutbildningen. Läkarförbundet
delar också utredningens uppfattning att för flertalet specialiteter
varje så kallat centrallasarett torde kunna godkännas, innebärande att varje sjukvårdshuvudman
kommer att disponera minst ett kategori I-sjukhus för i varje
fall alla de största specialiteterna.

Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet, med instämmande av
Stockholms läns landstings sjukvårdsstyrelse och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse,
tillstyrker i det väsentliga denna del av förslaget men framhåller några faktorer
som sannolikt kommer att bli kännbara för de mindre sjukvårdsenheterna.

En följd av att endast vissa sjukhus kommer att vara av den storleken att de
kan göra tjänst som vidareutbildningsbas blir att de små lasaretten och sjukstugorna
(motsvarande) kommer att gå miste om de förstärkningar, som tillskotten
av allmänutbildningsläkare, specialistaspiranter m. fl. innebär. Bortsett från
de rent sjukvårdsmässiga konsekvenserna härav kan denna omständighet föra
med sig att de små sjukhusen endera läggs ned och i samband därmed eventuellt
ombildas till flerläkarstationer eller byggs ut i en omfattning som kanske i och
för sig inte är motiverad av det aktuella vårdbehovet.

Läkartjänster rn. in.

SLUS förslag beträffande läkartjänster m. m. har blivit starkt kritiserat av vissa
remissinstanser, däribland berörda arbetsmarknadsparter. Framför allt betonas
att svårigheter föreligger att genomföra förslagen och man efterlyser en aktuell
prognos över behovet av specialister.

Direktionen för akademiska sjukhuset framhåller de svårigheter och påfrestningar
som den kraftiga ökningen av läkarbefattningarna i den slutna vården kan

106

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

komma att medföra ur organisatorisk synpunkt. Det stora utbildningsbehov som
nu anmäler sig får enligt direktionen för karolinska sjukhuset inte leda till att inrättande
av korttidstjänster för utbildning tränger undan åtgärder för att befrämja
vårdens kvalitet. Medicinska fakulteten i Göteborg framhåller att ett inte obetydligt
antal överläkar- och biträdande överläkartjänster måste tillkomma för att underläkartjänstgöringen
under allmänutbildningen skall kunna få karaktären av
utbildning.

Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet, med instämmande av
Stockholms läns landstings sjukvårdsstyrelse och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse,
finner det vara en fördel att man under den överblickbara tid, då läkarbrist
råder, kan utnyttja de studerande som ett arbetskraftstillskott inom sjukvården.
I vad avser t. ex. psykiatrin är det fråga om det kanske största bristområdet inom
sjukvården och svårigheten att rekrytera läkarpersonal till mentalsjukhusen och
de psykiatriska klinikerna torde f. n. vara sjukvårdshuvudmännens största problem.
SLUS förslag om tre månaders allmänutbildning i psykiatri hälsas alltså
med tillfredsställelse. Beträffande allmänutbildningen konstateras vidare att antalet
tjänster främst kommer att bli beroende av antalet nybörjarplatser vid
de skilda fakulteterna och inte av sjukvårdsbehovet.

Nyss nämnda remissinstanser finner det beklagligt att man inte vid bedömningen
av ett förslag som syftar till en utvidgning av specialistutbildningen kunnat
utgå från en aktuell prognos över behovet av specialister.

En aktuell kartläggning och en realistisk bedömning av det kvantitativa specialistbehovet
på skilda områden måste därför komma till stånd under den närmaste
tiden. [Remissinstanserna] vill föreslå att en ny utredning snarast tillsätts med
uppdrag att genom uppföljning av läkarprognosutredningens undersökning belysa
bl. a. hithörande frågor.

I vad avser behovet av utbildningstjänster finner [remissinstanserna] de tal de
sakkunniga kommit fram till vara resultatet av en överslagsmässig bedömning,
vars förankring i verkligheten knappast kan preciseras f. n. [Man] anser sig inte
kunna ta ställning i detta hänseende på det underlag som föreligger utan vill tills
vidare avvakta ett utförligare material inför de kommande förhandlingarna.

Sveriges läkarförbund finner att det måste förutsättas att behovet av läkararbetskraft
motsvarar de tjänstgöringar läkarna föreskrivs behöva för att bli färdigutbildade.

Det alternativ, som synes ha förespeglat utredningen, nämligen att med konstlade
medel, i form av ett statligt avtal med sjukvårdshuvudmännen, skapa arbetsmöjligheter
(för AU-perioden) anser läkarförbundet felaktigt.

Skulle utan ett sådant avtal de föreskrivna utbildningsmöjligheterna inte komma
att finnas bör enligt läkarförbundet andra utbildningsvägar, såsom praktiskteoretisk
undervisning, beträdas.

Läkarförbundet anser inte att man behöver allvarligt ifrågasätta att antalet
underläkartjänster inte skulle bli tillräckligt. Det är den framtida rekryteringen
av läkare och vidareutbildningsbestämmelserna som tillsammans avgör behovet ur
utbildningssynvinkel av tjänstgöring på underläkartjänster. Som tidigare förklarats
måste man räkna med att i och med att ett otillfredsställt specialistrekryteringsbehov
föreligger (hos en huvudman) föreligger också ett starkt incitament
för samme huvudman att inrätta en underläkartjänst.

Läkarförbundet gör den bedömningen att det föreslagna utbildningssystemet,
sedan det väl kommit i full funktion och ersatt det nu gällande, kommer att fungera,
dvs. att antalet underläkartjänster blir tillräckligt. Det synes läkarförbundet
lämpligt att planering och prognostisering angående läkararbetsmarknaden läggs
i händerna på de centrala organ som sköter motsvarande uppgifter i övrigt. Det
bör emellertid, anser förbundet, vara en fråga för varje enskild huvudman att

107

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

själv dimensionera och strukturera sin läkarstab, medan ramarna bör skapas av
centrala planeringsorgan på sjukvårdsområdet.

Svenska läkaresällskapet finner det väsentligt att de sakkunnigas förslag kompletteras
med en utredning om dessas konsekvenser för sjukvården.

Statens förhandling snämnd finner det uppenbart att särskilda läkartjänster utöver
vad som behövs för verksamheten inom hälso- och sjukvården inte kommer
att inrättas. Nämnden anser att sjukvårdshuvudmännens skyldigheter i fråga om
vidareutbildningen inte bör regleras genom avtal med de särskilda huvudmännen
utan genom lag.

Remissinstanserna är övervägande negativa till SLUS förslag om tidsbegränsade
blockförordnanden för läkare under vidareutbildning.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet tillstyrker inte utredningens förslag
om organisation av allmänutbildningen i form av blockförordnande för hela
perioden under en och samma huvudman. Fakulteten anser att en tjänstgöringsform
som avlönad assistent motsvarande det norska turnussystemet eller det amerikanska
internship bättre motsvarar tjänstgöringens egentliga art än den som
utredningen föreslagit.

Statens medicinska forskningsråd kan inte finna, att tillräckligt motiv föreligger
för den starka tidsbegränsningen av vissa förordnanden som utredningen föreslår.

Enligt Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet, med instämmande
av Stockholms läns landstings sjukvårdsstyrelse och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse,
kan tjänstgöringen under allmänutbildningsskedet närmast jämföras
med en amanuensutbildning.

Under denna tjänstgöring bör de studerande normalt inte tilläggas självständigt
ansvar för sådana arbetsenheter som vårdavdelningar utan fungera som assistenter
till de för avdelningarna ansvariga läkarna, varvid de, efter hand som praktiken
fortgår, bör tilldelas mer ansvarsfyllda uppgifter.

Den allmänna utvecklingen inom den medicinska sektorn har enligt nämnda
remissinstanser till följd att man på något sätt måste skapa förutsättningar för att
planeringen av sjukvården i större utsträckning än f. n. skall kunna ske på
samma sätt som övrig arbetsmarknadsplanering. I en sådan progressiv planering
anses möjligheter till flyttning av tjänster, »omskolning» av läkare och
strukturrationalisering av andra slag vara viktiga led. Det bör, anser man, kunna
finnas skäl för omstruktureringsinitiativ redan under vidareutbildningsskedet.
Å andra sidan kan remissinstanserna tänka sig att överväga om inte dagens underläkartjänster
— generellt eller i vissa situationer •—■ skulle kunna tillsättas med
förordnande tills vidare i stället för som hittills för viss tid.

Mot de sakkunnigas resonemang kring förordnandenas längd och förslaget om
»blockförordnanden» under den obligatoriska allmänutbildningen har [remissinstanserna]
i princip ingen erinran, även om vissa administrativa problem torde
vara ofrånkomliga. Förslaget om motsvarande »blockförordnanden» under specialistutbildningen
efter legitimationen torde det enligt [remissinstansernas] mening
bli svårt att praktiskt genomföra med hänsyn till de talrika individuella variationer
som kommer att föreligga. Styrelsen förutsätter att erforderlig samordning
med de slutliga ställningstagandena till klinikutredningens förslag i ämnet kommer
till stånd.

Liksom de sakkunniga finner [dessa remissinstanser] en rad skäl tala för att
benämningen »avdelningsläkare» ersätter den i nu gällande sjukvårdslagstiftning
använda termen »underläkare». [Man] anser emellertid att även denna fråga bör
lösas förhandlingsvägen och vill därför inte här ta någon definitiv ställning.
[Man] konstaterar vidare i detta sammanhang att de sakkunniga avstått från att
föreslå någon särskild benämning på de icke-legitimerade medicine licentiater,
som medverkar i sjukvården på allmänutbildningsförordnanden.

108

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Sveriges läkarförbund anser att all vidareutbildning — även allmänutbildningen
— bör äga rum på tjänster som i sjukvårdslagens och sjukvårdsstadgans
mening är identiska och som bör benämnas avdelningsläkartjänster.

Sjukvårdslag och sjukvårdsstadga bör ej reglera, på vilket sätt läkare skall förordnas
på dessa tjänster, utan detta bör överlåtas till huvudmännen själva. Inom
denna ram bör det vara möjligt för huvudmännen att genomföra den differentiering
av avdelningsläkartjänsterna de finner ändamålsenlig. Beträffande avtalsbara
frågor måste förhandlingar givetvis äga rum med läkarförbundet och i övriga
frågor förutsattes överläggningar i vanlig ordning. Läkarförbundet räknar emellertid
med, att det bör vara både i huvudmännens och läkarnas intresse, att läkarna
normalt anställs på liknande villkor som annan arbetskraft.

Beträffande den dominerande delen av underläkartjänstgöringen anser läkarförbundet
att tillsvidareförordnanden bör vara mest ändamålsenligt. Det blir då
en förhandlingsfråga på vilka villkor tjänstledighet skall beviljas för en läkare
som önskar sidoutbildning eller kategori I-sjukhustjänstgöring.

Ett bindande av alla underläkartjänster i block måste skapa ett system som blir
så stelt att det troligen inte kommer att fungera alls. Systemet förbiser också att
det för många läkares fortsatta karriär, oavsett behörighetskrav, krävs tjänstgöring
vid sjukhus utöver vad som erfordras för specialistkompetens.

SACO framhåller att trygghet i anställning numera är ett självklart anspråk
från alla anställda och att det med hänsyn härtill är högst förvånande, att utredningen
inte framlagt förslag, som ökar underläkarnas anställningstrygghet.

I fråga om SLUS förslag om fördelning av läkarna på olika sjukhus för allmänutbildning
är remissinstansernas meningar delade.

Medicinska fakulteterna i Uppsala och Umeå accepterar förslaget i princip men
motsätter sig att fördelning skall kunna ske med regional förtur eller efter betygspoäng.
Medicinska fakulteten i Lund anser däremot att fördelning genom lottning
bör kunna tillgripas endast i yttersta nödfall och då lämpligen först göras regionvis.

Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet, med instämmande av
Stockholms läns landstings sjukvårdsstyrelse och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse,
föreslår att statens nämnd för läkares vidareutbildning fördelar erforderliga
allmänutbildningsplatser på de olika sjukvårdsområdena och att därefter
nämnden och respektive sjukvårdshuvudmän i samråd detaljfördelar platserna
på de sjukhus och kliniker som särskilt godkänts för ändamålet, med rätt för sjukvårdshuvudmännen
— som ju enligt förslaget skall inrätta tjänster för allmänutbildning
— att senare företa de omdispositioner som kan betingas av sjukvårdssituationen
vid varje enskild tidpunkt.

Sveriges läkarförbund anser att läkarna måste vara fria att söka anställningar
över hela landet och att urvalsmetoder som lottning ej bör komma ifråga. Anställningsförfarandet
bör vara detsamma som för andra underläkartjänster. Läkarförbundet
räknar också med att allmänutbildningen kommer att påbörjas vid ett flertal
tillfällen under året.

SACO anser att SLUS förslag innebär en tvångsdirigering av arbetskraft. Organisationen
framhåller att man normalt meriterar sig på olika sätt för avancemang
inom sitt yrkesområde och att enligt organisationens mening detta givetvis även
skall gälla läkarna. Man framhåller även att utredningens förslag innebär en detaljreglering
av alla yrkesverksamma personers tjänstgöring och karriär inom
sjukvården.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

109

V ärnpliktstj änstgöring

Remissinstansernas åsikter om den tidsmässiga inplaceringen av värnpliktstjänstgöringens
olika delar varierar. Beträffande den grundläggande befälsskolan
och sjukvårdsskolan godtar överbefälhavaren inpassningen av dessa. Försvarets
sjukvårdsstyrelse är av samma uppfattning i vad gäller förstnämnda utbildning
men anser, att sjukvårdsskolan borde placeras i den civila utbildningen på ett
mer fruktbart sätt, helst efter det kliniska stadiets första del för att eleverna skall
få större behållning av den militära utbildningen. Medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd
finner, att värnpliktsutbildningen bör kunna rationaliseras genom
att de värnpliktiga läkarnas grundläggande befälsskola och sjukvårdsbefälsskola
sammanslås till en gemensam sjukvårdsbefälsskola på två eller tre månader
och att facktjänstgöringstiden vid fredsförband begränsas till högst en månad.

Den sålunda erhållna tidsvinsten skulle lämpligen kunna utnyttjas för sjukvårdsassistent-
och eventuellt också laboratorieassistenttjänstgöring vid sjukhus
samt vid senare tidpunkt också för läkar assistenttjänstgöring i öppen sjukvård
och vid psykiatrisk klinik (motsvarande) efter samma principer som sjukvårdsberedskapsnämnden
föreslagit Kungl. Maj :t för vapenfria läkare.

Förslaget om läkarfackskolans inplacerande i den civila utbildningen har genomgående
kritiserats. Överbefälhavaren framhåller att läkarfackskolan och vinterutbildningen
i framtiden torde komma att samordnas med den grundläggande
krigsförbandsutbildningen, men då hithörande problem utreds av 1966 års värnpliktskommitté
bör beslut härom fattas i annat sammanhang.

Försvarets sjukvårdsstyrelse framför en mer preciserad kritik och skriver att
läkarfackskolans placering före den allmänna utbildningen förefaller vara

en nödlösning för att i viss mån bereda sysselsättning för sådana värnpliktiga,
som ej får plats på sjukhusen för allmänutbildning där. En kategoriklyvning av de
värnpliktiga läkarna med uppdelning på krigsmakt och civilsida måste förutsätta,
att de vid genomförandet av läkarfackskolan hunnit så långt i utbildningsgången,
att de kan på ändamålsenligt sätt tillgodogöra sig den militärmedicinska utbildningen.
En läkarfackskola förlagd till period efter den allmänna utbildningen är
därför att rekommendera.

Sveriges läkarförbund anser däremot, att ej endast soldat- och befälsutbildningen
utan även läkarfackskolan bör förläggas till tiden före medicine licentiatexamen.

Överbefälhavaren aktualiserar den principiellt betonade frågan om vad som
skall ges företräde i planeringen av läkarnas deltagande i militär utbildning. Enligt
överbefälhavarens uppfattning måste

samhällets behov (såväl i vad avser kraven på militär utbildning som den civila
sjukvården) ... få styra fördelningen i högre grad än enskilda önskemål, betyg och
lottdragning.

Sveriges läkarförbunds uppfattning är en annan. De militära myndigheterna
måste anpassa sig till den civila grundutbildningen, även om dessas planering
skulle underlättas genom fri disposition över de yrkesverksamma läkarna.

Både överbefälhavaren och försvarets sjukvårdsstyrelse betonar den stora betydelse
nämnden för läkares vidareutbildning kommer att få för samordningsarbetet
i vad avser de i detta avsnitt aktuella frågorna.

Legitimation

Endast tre remissinstanser har yttrat sig beträffande SLUS förslag i legitimationsfrågan,
nämligen statskontoret, Sveriges läkarförbund och Hovrätten över
Skåne och Blekinge.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Statskontoret finner det olämpligt att begreppsmässigt skilja mellan »läkarexamen»
och »läkarlegitimation».

Sveriges läkarförbund anser att de kvaliteter, som legitimationen avser, krävs
vid utövandet av läkarverksamhet på alla nivåer och i alla slags befattningar, och
att det därför inte bara är ändamålsenligt utan det enda logiska och konsekventa,
att legitimation krävs från den tidpunkt då läkarverksamhet i någon form tidigast
kan bli aktuell, dvs. vid medicine licentiatexamen. Läkarförbundet finner att enighet
råder om den önskvärda nivån för kraven på en läkare som utan överinseende
självständigt skall bedöma och behandla patienter. Emellertid används legitimationsbegreppet
av tradition på visst sätt, vilket SLUS påpekat. Läkarförbundet anser
att man bör bortse härifrån och utfärda de bestämmelser man finner nödvändiga.
Något tekniskt hinder för det finns inte enligt läkarförbundets mening. Vidare
föreskriver den nordiska överenskommelsen i artikel 4 att »huvudutbildningen
och sidoutbildningen skola fullgöras efter det sökanden vunnit obegränsad
legitimation som läkare».

Bestämmelsen har tillkommit med tanke på de danska och norska regler, som
föreskriver turnustjänstgöring innan obegränsad legitimation, s. k. ius practicandi,
meddelas. Begreppet »obegränsad legitimation» åsyftar här vad som i svensk
terminologi skulle ha kallats »obegränsad behörighet», vilket ej finns i Sverige
och ej heller bör införas.

Ändamålet med det nordiska förslagets bestämmelser är uppenbarligen att garantera,
att den egentliga vidareutbildningstjänstgöringen utövas av läkare, som
på grundval av en godtagbar utbildning och erfarenhet kan tillgodogöra sig tjänstgöringens
utbildningsvärde i avsedd omfattning. Den egentliga vidareutbildningen,
specialiseringen, skall med andra ord komma i ordning efter grundutbildning och
allmänutbildning. Detta syfte uppnås emellertid redan genom de övriga bestämmelserna
som avses ingå i de svenska vidareutbildningsreglerna. Av nu angiven
anledning synes det därför ej nödvändigt att för svensk del införa någon särskild
bestämmelse om obegränsad legitimation.

Hovrätten över Skåne och Blekinge har inte ur de av de sakkunniga angivna
synpunkterna något att invända mot förslaget i vad det avser läkarlegitimationens
innebörd. Det avviker inte principiellt från vad som gäller nu och några
praktiska svårigheter i tillämpningen lär därför enligt hovrätten inte behöva uppkomma.
Enligt hovrättens mening torde emellertid endast den som har legitimation
eller därmed jämställd behörighet eller begränsad behörighet att utöva läkaryrket
böra ha rätt att kalla sig läkare.

Behörighet till vissa civila läkartjänster

SLUS uttalanden och förslag i fråga om behörighet till vissa civila läkartjänster
har endast föranlett yttranden från ett fåtal remissinstanser.

Medicinska fakulteten i Lund har övervägt om inte behörigheten för tjänsteläkare
borde vara förenad med en utbildning, som tidsmässigt har samma omfattning
som utbildn''ngen till specialist.

Sveriges läkarförbund anser att de särskilda behörigheter, som kan behöva föreskrivas
bör motsvara specialistkompetens jämte särskilt föreskriven ytterligare
vidareutbildning.

Sådana behörighetskrav kan komma ifråga framför allt för de överläkarbefattningar
där den mest kvalificerade vården bedrivs. Särskilda behörighetskrav kan
emellertid också behövas för befattningar där verksamheten specialitetsmässigt
täcker ett vidare eller mer specialiserat fält än vad någon specialistkompetens
anger. Det kan t. ex. vara fråga om överläkarbefattning vid kirurgklinik där obstetrisk
och gynekologisk verksamhet bedrivs. Behörighetskravet bör där motsvara
specialistkompetens i kirurgi samt viss ytterligare utbildning i obstetrik och
gynekologi. Ett annat exempel är anestesiologöverläkartjänst vid avdelning som

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

har att betjäna t. ex. thoraxkirurgisk klinik. För en sådan tjänst kan behörighetskravet
behöva anges såsom specialistkompetens i anestesiologi inkluderande eller
kompletterad med tjänstgöring vid sjukhus där thoraxkirurgi bedrivs. Även inom
den öppna vården kan motsvarande förhållanden råda. En del av de enskilda behörigheterna
kan tänkas sammanfalla med grenspecialiteter.

Efterutbildning

Utredningens förslag rörande efterutbildning tillstyrks av de instanser, som tar
upp frågan. Medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala anför, att det bör
bli en av de viktigaste uppgifterna för den föreslagna nämnden för läkares vidareutbildning
att planera ökade insatser för läkarnas efterutbildning. Östergötlands
läns landsting anser, att en särskild efterutbildningsorganisation bör byggas upp;
förslaget att platser reserveras på de kurser, som ges för läkare under huvudutbildning,
ställer landstinget sig skeptiskt till.

Medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd anser, att det är angeläget att en
utredning om fredsmedicinsk efterutbildning av läkare snarast möjligt kommer
till stånd och att nämnden bereds möjlighet att delta i denna utredning. Sveriges
läkarförbund välkomnar förslaget att statliga medel ställs till förfogande för den
efterutbildning, som f. n. ordnas av olika läkarsammanslutningar. Förbundet
pekar vidare på de svårigheter, som enligt dess mening föreligger, när det gäller
efterutbildning för de inom enskild regi arbetande läkarna.

Övergången till ny grundutbildning och vidareutbildning

Ett flertal av de instanser, som yttrat sig i denna fråga, avstyrker, att förslaget
genomförs på sätt som föreslås av utredningen. Medicinska fakulteten vid universitetet
i Umeå anser, att omläggningen kan ske tidigast höstterminen 1969. Medicinska
falmlteten vid universitetet i Göteborg önskar uppskjuta genomförandet
bl. a. med hänvisning till de förhandlingar, som bör vara avklarade före övergången
till ny grundutbildning och vidareutbildning.

Även Göteborgs sjukvårdsstyrelse pekar på de förhandlingar om kostnadsfördelningen
mellan sjukvårdshuvudmännen och staten som förutsätts komma till stånd,
Styrelsen anser vidare att hänsyn måste tas till att en samordning med eventuella
beslut, föranledda av klinikutredningen, bör äga rum.

Sveriges förenade studentkårer föredrar visst utredningens alternativ.

Bland annat kommer vid en övergång enligt sistnämnda alternativ mer tid att
stå till buds för omstruktureringen av det propedeutiska året och det fria kliniska
stadiet, samt för utformningen av det nya tentamensförfarandet vid läkarexamen.
Samtidigt hinner fler av de medicine studerande som nu befinner sig på olika
nivåer av det fria kliniska stadiet att lämna detta, ett förhållande som i icke oväsentlig
grad bör kunna bidra till att underlätta övergången till den nya läkarutbildningen.

Karolinska sjukhusets direktion anser, att angelägenheten att så snart som möjligt
få en överensstämmelse till det nordiska avtalsförslaget rörande specialistutbildningen
i sig inte utgör ett absolut hinder för ett framflyttande av förslagets
genomförande. Överensstämmelse skulle kunna ernås genom utfärdande av föreskrifter
att viss tjänstgöring i specialistutbildning skall fullgöras vid kategori
I-sjukhus, att de blivande specialisterna skall delta i kurser som i nuläget finns
anordnade och som successivt kan ökas i omfattning, att de föreläggs att följa
vissa medicinska facktidskrifter samt att kunskapsprov anordnas.

Sveriges läkarförbund berör övergångsbestämmelserna och framhåller, att dessa

bör kompletteras med rätt för alla att, oavsett om det är fråga om [allmän-, huvudeller
sidoutbildning], under en övergångsperiod tillgodoräkna sig totalt upp till ett

112

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

års tjänstgöring före examen. I annat fall bör alla som avlagt examen enligt gamla
studieordningen få meritera sig enligt nu gällande regler, vilka medger sådant
tillgodoräknande.

Kostnadsberäkningar

Grundutbildning

Beträffande storleken av kostnaderna för detta ändamål framhåller medicinska
fakulteten vid universitetet i Uppsala mer allmänt att de sakkunnigas förslag kommer
att medföra behov av ytterligare resurser; ökad undervisningsmängd kräver
motsvarande förstärkning på lärarsidan. Lokalsituationen bör också uppmärksammas;
dagsläget är bekymmersamt för Uppsalas del. Statens förhandlingsnåmnd finner,
att förslaget i vad gäller grundutbildningen inte ger anledning till omprövning
av statens bidrag till de kommunala sjukhusen.

Vidareutbildning

När det gäller fördelning av kostnaderna för allmänutbildningsperioden redovisas
motsatta åsikter av de instanser, som berör frågan.

Göteborgs och Bohus läns landsting anser, att utredningen alltför lättvindigt behandlat
hithörande problem. Landstinget medger, att läkarbehovet vid sjukhusen
inte är tillfredsställande tillgodosett f. n. men konstaterar samtidigt, att bristen
inte kommer att bli avhjälpt genom att vissa kliniker får ett överskott av »allmänutbildningstjänster»;
mindre attraktiva kliniker kan för lång tid framåt bli helt
utan förstärkning. Landstinget påyrkar bestämt, att frågan om kostnadsfördelningen
löses förhandlingsvägen.

Uppsala läns landsting går längre i sin kritik av förslaget i denna del. Landstinget
säger sig inte kunna acceptera att kostnaderna för ett ökat antal läkartjänster
skall påföras sjukvården utan finner tvärtom att i den mån dessa tillkommer
p. g. a. undervisningskrav kostnaderna helt bör åvila staten.

Det måste.......understrykas att det här är fråga om personer under utbild ning

som skall ha en omfattande kursmässig undervisning avslutad med skriftlig
läkarexamen. Det är alltså icke fråga om fullgod arbetskraft på tjänster dikterade
enbart av sjukvårdens behov.

Landstinget anser att någon form av fördelning av kostnaderna därför måste
utarbetas, varvid även bör beaktas kostnaderna i form av lokaler, arbetsrum och
bostäder för de nya underläkarkategorierna. Landstinget understryker, att forskningskapaciteten
vid de akademiska institutionerna, inte minst de speciella forskningsldinikerna,
inte får äventyras genom att de akademiska forskarna åläggs en
ökad undervisningsbörda utan motsvarande förstärkning av den undervisande
personalens antal.

Statens förhandlingsnämnd intar en motsatt ståndpunkt i vad gäller kostnadsfördelningen,
nämligen att huvudmännen bör svara för de med utbildningen efter
medicine licentiatexamen förenade kostnaderna. Nämnden konstaterar, att utbildning
av motsvarande slag inom andra verksamhetsområden i regel bekostas
av arbetsgivaren och fortsätter:

Det bör även beaktas att vidareutbildningen till skillnad från grundutbildningen
kommer att äga rum vid sjukhus inom samtliga sjukvårdsområden. Den variation
i utnyttjandegrad som kan komma att föreligga mellan olika sjukvårdsområden,
torde inte ge anledning till särskilda åtgärder för att utjämna eventuell kostnadsskillnad
mellan sjukvårdshuvudmännen.

Nämnden finner inte heller, att de förmåner inkl. ifrågakommande resekostnadsersättning
och traktamente, som efter överenskommelse mellan arbetsmark -

113

Kungl. Maj.ts proposition nr 35 år 1969

nådens parter ikan komma att utgå under de centraliserade vidareutbildningskurserna
för blivande specialister är av sådant slag att de till någon del bör bestridas
av statsmedel.

Sjukvårdshuvudmännens skyldigheter bör slutligen enligt nämnden inte regleras
genom avtal med de särskilda huvudmännen utan genom lag.

Statskontoret intar samma ståndpunkt som statens förhandlingsnämnd och anser
att kostnaderna för de föreslagna »avdelningsläkartjänsterna» i allmänutbildningen
och för den praktiska tjänstgöringen inom specialistutbildningen bör,
som de sakkunniga föreslagit, helt belasta sjukvården.

114

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Innehållsf ör teckning

Sid.

Inledning ...................................................... 3

Nuvarande läkarutbildning ...................................... 5

Grundutbildning................................................ 5

Vidareutbildning .............................................. 7

Specialistutbildning .......................................... 7

Utbildning för behörighet till vissa läkartjänster.................. 8

Annan vidareutbildning och efterutbildning...................... 9

Socialstgrelsens och universitetskanslersämbetets förslag............ 9

A. Allmänna synpunkter på läkarutbildningen och målet för densamma 9

B. Grundutbildning ............................................ 14

Allmänna frågor ............................................ 14

De preklinislta och propedeutiska stadierna .................... 16

Det kliniska stadiet .......................................... 17

C. Vidareutbildning ............................................ 18

Allmäntjänstgöring .......................................... 18

Läkarexamen .............................................. 22

Specialistutbildning .......................................... 23

Utbildning för allmän praktik ................................ 24

Vidareutbildningens organisation och administration ............ 24

D. Värnpliktstjänstgöring ...................................... 30

E. Behörighetsfrågor .......................................... 31

Legitimation ................................................ 31

Behörighet till vissa civila läkartjänster........................ 33

F. Efterutbildning .............................................. 33

G. övergången till ny grundutbildning och vidareutbildning.......... 34

H. Kostnadsberäkningar ........................................ 34

Remissyttranden .............................................. 37

Socialstyrelsens anslagsframställning.............................. 44

Departementschefen ............................................ 45

Bilaga 1. Förslag till överenskommelse mellan Danmark, Finland, Norge

och Sverige om enhetliga regler rörande specialistkompetens för läkare
........................................................ 54

Bilaga 2. Sammanfattning av betänkandet Läkares grundutbildning och
vidareutbildning (SOU 1967:51) avgivet av sakkunniga tillkallade
av medicinalstyrelsen och universitetskanslersämbetet (betänkandets

kap- 9> ...................................................... 68

Bilaga 3. Sammanställning av remissyttranden över SOU 1967: 51 »Läkares
grundutbildning och vidareutbildning»................................ 84

ESSELTE AB. STHLM 69
814201