Kungl. Maj:ts proposition nr 209 (Proposition 1943:209)

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

Nr 209.

Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående statsbidrag
till förlossningsvården samt den förebyggande
madra- och barnavården; given Stockholms slott den
2 april 1943.

Kungl. Maj:t vill härmed, under åberopande av bilagda utdrag av statsrådsprotokollet
över socialärenden för denna dag, föreslå riksdagen att
bifalla de förslag, om vilkas avlåtande till riksdagen föredragande departementschefen
hemställt.

GUSTAF.

Gustav Möller.

Utdrag av protokollet över -sociala,venden, hållet inför
Hans Haft Konungen i statsrådet å Stockholms slott
den 2 april 1943.

Närvarande:

Statsministern Hånsson, ministern för utrikes ärendena Gunther, statsråden
Pehrsson-Brahstorp, Möller, Sköld, Bergquist, Bagge, Andersson,
Domö, Rosander, Gjöres, Ewerlöf.

Efter gemensam beredning med chefen för finansdepartementet anför
chefen för socialdepartementet, statsrådet Möller.

I årets statsverksproposition har Kungl. Majit på min hemställan under
femte huvudtiteln, punkterna 142, 153 och 156, föreslagit riksdagen att för
budgetåret 1943/44 beräkna

dels till Bidrag till driften av förlossningsanstalter och väntehem m. m.
ett förslagsanslag av 1,600,000 kronor,

Bihang till riksdagens protokoll 1943. 1 sami. Nr 209—210.

056 43

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

dels till Bidrag till avlöningar åt distrikts- och reservbarnmorskor m. m.
ett förslagsanslag av 2,800,000 kronor,

dels och till Bidrag till förebyggande mödra- och barnavård ett förslagsanslag
av 800,000 kronor.

I samband härmed anmälde jag, att förslag framlagts dels av 1941 års
befolkningsutredning angående ändrade grunder för statsbidrag till förlossningsanstalternas
drift, dels av 1941 års barnmorskeutredning, avseende såväl
förlossningsvårdens olika grenar som den förebyggande mödra- och barnavården,
dels och av medicinalstyrelsen, innebärande en utvidgning och omläggning
av den förebyggande mödra- och barnavården.

Nu nämnda förslag ha varit föremål för sedvanlig remissbehandling. Sedan
denna avslutats och hithörande spörsmål underkastats ytterligare beredning
inom departementet, anhåller jag att nu få upptaga desamma till slutlig
prövning. I anslutning härtill torde jag få anmäla en av medicinalstyrelsen
verkställd utredning med förslag rörande statsbidrag till resor inom förlossningsvården
samt den förebyggande mödra- och barnavården.

I. Bidrag till driften av förlossningsanstalter och väntehem m. ni.

Gällande bestämmelser.

Gällande bestämmelser rörande statsbidrag till den slutna förlossningsvården
innefattas i kungörelsen i ämnet den 21 juli 1937 (nr 743) med däri
genom kungörelser nr 262/1939 och 384/1941 gjorda ändringar. De innehålla
i huvudsak följande.

Statsbidrag utgår till landsting, kommun, kommunalförbund, förening eller
stiftelse för driften av barnbördshus, barnbördsavdelning, förlossningshem
och förlossningsrum hos barnmorska ävensom för driften av väntehem för
barnaföderskor i rikets ödemarksområden samt för hemhjälp åt kvinnor, som
vistas å dylikt väntehem.

Bidrag till driften av förlossningsanstalt utgår med 3 kronor för dag och
barnaföderska, som vårdas å allmän sal å barnbördshus eller barnbördsavdelning
eller å förlossningshem örn minst sex vårdplatser, samt med 2 kronor
för dag och barnaföderska, som vårdas å förlossningshem örn högst fem
vårdplatser eller å förlossningsrum hos barnmorska, dock i samtliga nu
nämnda fall för högst tio dagar. Därest barnmorskebefattning å anstalt, till
vilken driftbidrag utgår med 3 kronor för dag och barnaföderska, uppehälles
av distrikts- eller reservbarnmorska, skall från det enligt förut angivna
grunder bestämda bidraget avdragas, örn allenast en barnmorskebefattning
uppehälles av sådan barnmorska, 1 krona för vårddag, dock högst 2,100
kronor för år, samt eljest 1 krona 50 öre för vårddag, dock högst 4,200 kronor
för år. Uppehälles barnmorskebefattning å anstalten av distrikts- eller reservbarnmorska
under allenast del av kalenderår, skall avdrag ej ske för de tre
första månaderna.

Statsbidrag till driften av väntehem utgår med 2 kronor för dag och
barnaföderska under högst femton dagar. Sådant bidrag utgår som regel

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

endast för barnaföderska, som bor på ett avstånd från närmaste förlossningsanstalt
av minst 4 mil. Statsbidrag till hemhjälp utgår med 1 krona per
dag och barnaföderska, för vilken driftbidrag till väntehem åtnjutes och som
är i behov av sådan hjälp.

Såsom villkor för driftbidrag stadgas bland annat, att vårdavgift å allmän
sal eller därmed likställt rum respektive vistelseavgift å väntehem icke må
överstiga för den tid, under vilken statsbidrag utgår, 1 krona för dag och
barnaföderska jämte barn samt för tiden därefter den för andra patienter,
tillhörande sjukvårdsområdet, för vård å allmän säl å lasarett respektive
sjukstuga fastställda avgiften, ävensom att särskild förlossningsavgift icke
må i något fall avkrävas barnaföderska. Beviljat statsbidrag utbetalas halvårsvis
i efterskott.

1941 års befolkninffsutredning.

I skrivelse den 18 november 1942 har 1941 års befolkningsutredning efter
samråd med medicinalstyrelsen gjort framställning örn upphävande av den
s. k. tiodagarsspärren. Utredningen yttrar härutinnan bland annat:

För närvarande utginge driftbidrag av statsmedel till barnbördshus, barnbördsavdelningar,
förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska för
högst tio dagar per patient mot villkor, att vårdavgiften å allmän sal eller
därmed likställt rum ej överstege för den tid, under vilken statsbidrag utginge,
1 krona för dag och barnaföderska jämte barn samt för tiden därefter
den för andra patienter, tillhörande sjukvårdsområdet, för vård å allmän
sal å lasarett respektive sjukstuga regelmässigt fastställda avgiften. Enligt
utredningens åsikt borde ändring vidtagas i dessa bestämmelser. Tillräckliga
skäl syntes nämligen föreligga för att vederbörande skulle, örn komplikationer
vid eller efter förlossningen tillstötte, få kvarligga utöver tio dagar
för samma låga vårdavgift (eventuellt å annan avdelning än förlossningsavdelning).
En ändring på detta område skulle vara av väsentlig betydelse
för den vårdade eller den för henne försörjningspliktige. Utredningen förordade
därför, att vårdavgiften måtte sättas till högst 1 krona för dag och
barnaföderska jämte barn under hela den tid, de vistades å förlossningsanstalten.
Samtidigt kunde lämpligen begränsningen av statsbidraget till
högst tio dagar bortfalla. För varje eventuellt överskjutande dag skulle
statsbidrag utgå efter samma grunder som för de första tio dagarna och
patientavgiften utgöra 1 krona i stället för den nu utgående vanliga lasarettseller
sjukstugeavgiften å allmän sal.

■Vidare har befolkningsutredningen förordat en viss ändring beträffande
de hos barnmorska förlagda förlossningsrummen. Utredningen erinrar därvid
örn att i gällande kungörelse förstås med »förlossningsrum hos barnmorska»
ett i samband med distriktsbarnmorskas bostad inrättat, för förlossningar
avsett rum med en eller två vårdplatser. Några andra bestämmelser
örn beskaffenheten av dylikt förlossningsrum och vården därstädes
äro icke givna i kungörelsen. Ur förarbetena till denna har utredningen
dock åberopat följande.

Statens sjukvårdslcommitté uttalade i sitt år 1934 avgivna betänkande (statens
off. utreda. 1934: 22) beträffande det lämpliga platsantalet å förlossningsrum
hos barnmorska, att ett förlossningsrum om två platser i allmänhet torde

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

vara tillfyllest för rayonens behov. Med detta platsantal syntes det med
förlossningsrummet förenade arbetet icke heller behöva i den grad binda
distriktsbarnmorskan, vilken sannolikt komme att bliva den för verksamheten
på förlossningsrummet ansvariga, att hon förhindrades lämna begärt biträde
åt barnaföderskor i distriktet, vilka önskade bliva förlösta i eget hem. Förlossningshem
borde enligt sjukvårdskommitténs uppfattning vara av den
storlek, att åtminstone en barnmorska kunde helt bindas vid anstalten. Ur
denna synpunkt kunde minimiantalet platser sättas till sex. En förutsättning
härvid vore, att avtal träffades med närmast boende barnmorska örn
biträde vid den ordinarie barnmorskans ledigheter. Då detta emellertid
stundom torde möta svårigheter, vore det från arbetsfördelningssyupunkt att
anbefalla ett förlossningshem av den storlek, att två barnmorskor kunde
beredas fullt arbete därstädes. Med hänsyn härtill vore förlossningshem
med minst tio vårdplatser lämpligast.

Befolkningskommissionen framhöll i sitt betänkande angående förlossningsvården
m. m. (Statens off. utredn. 1936: 12), att någon bestämd gräns mellan
förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska i den mening, sjukvårdskommittén
utformat dessa begrepp, icke borde dragas. För egen del
ansåg befokningskommissionen, att det kunde vara fördelaktigt, att två distriktsbarnmorskor
placerades å ett mindre förlossningshem örn två ä tre
platser med skyldighet att inom visst bestämt område på kallelse biträda
även vid förlossning i barnaföderskans hem. Fördelarna med en dylik kombination
vore påtagliga, framför allt ur vårdsynpunkt. Barnaföderskorna
kunde vara säkra på att erhålla snabb hjälp vare sig de sökte vård å förlossningshemmet
eller ville bliva förlösta i det egna hemmet. Med lämpligt
ordnad arbetsfördelning kunde vården å förlossningshemmet tillfälligt
upprätthållas av den ena barnmorskan, medan den andra vore utkallad för
biträde i distriktet. Besöken för förlossningsbiträde ute i distriktet komme
att bliva jämförelsevis fåtaliga. Ur ekonomisk synpunkt gjordes den vinsten,
att barnmorskans arbetsförmåga kunde bättre utnyttjas inom visst område
samtidigt med att en bättre arbetsfördelning mellan befattningshavarna i
sluten och öppen vård kunde genomföras. Härtill komme att ett färre antal
tjänstebarnmorskor bleve behövligt för tillgodoseendet av barnbördsvården
inom området. Dessa mindre förlossningshem med två anställda distriktsbarnmorskor
skulle bliva en övergångsform mellan de av sjukvårdskommittén
rekommenderade anstaltsformerna förlossningshem och förlossningsrum hos
barnmorska. I den män förlossningshemmet gåves en sådan storlek, att
de två barnmorskornas arbetskraft icke räckte till för öppen vård, måste
denna senare tillgodoses genom särskilda befattningshavare. Befolkningskommissionen
framhöll också vikten av att vid en omorganisation av den
öppna barnbördsvården alla ur vårdsynpunkt lämpliga möjligheter tillvaratoges
för att bereda de för det dåvarande i öppen vård arbetande distriktsbarnmorskorna
bättre arbetstillfällen. Därvid kunde distriktsbarnmorskan
antingen beredas tillfälligt arbete i anstaltsvård, då hon icke vore upptagen
av arbete i distriktet, eller anställas vid förlossningsanstalt med skyldighet
att även arbeta i öppen vård.

Föredragande departementschefen fann det uppenbart, att vid den slutna
barnbördsvårdens utbyggande hänsyn borde tagas till önskvärdheten av ett
vidgat samarbete med den öppna barnbördsvården, men detta iinge icke
leda till att vårdmöjligheterna inom det ena eller det andra av dessa områden
försämrades, vilket lätt kunde bli fallet, örn en mellantyp av förlossningshem
komme till mera allmän användning. Det kunde nämligen befaras,
att ett användande av en sådan mellantyp i stor utsträckning komme
att leda till alltför stora rayoner med påföljd, att vårdmöjligheterna bleve

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

mindre tillfredsställande icke blott för barnaföderskor, som önskade bliva
förlösta i det egna hemmet, utan även för sådana, som föredroge förlossningshemmet.
Från denna utgångspunkt fann departementschefen särskild
försiktighet påkallad i fråga örn anordnande av smärre förlossningsrum med
tre till fem platser under tillsyn av två barnmorskor. Med den av statens
sjukvårdskommitté förordade formen för samarbete mellan öppen och sluten
barnbördsvård — förlossningsrum hos barnmorska örn högst två platser —
syntes man däremot i allmänhet kunna bibehålla en lämplig rayon för de
trakter, som här avsåges. -Riksdagen hade intet att erinra mot vad departementschefen
sålunda yttrat. Riksdagen underströk endast angelägenheten
av att de dåvarande distrikts- och reservbarnmorskorna foges i anspråk
jämväl för den slutna barnbördsvården i all den omfattning, som vårdförhållandena
och omständigheterna i övrigt medgåve. Riksdagen biträdde
alltså denna del av Kungl. Maj:ts förslag.

Härefter yttrar befolkningsutredningen:

Av det sålunda återgivna framgår bland annat, att å ena sidan av befolkningskommissionen
uttalats sympatier för principen att stationera två
distriktsbarnmorskor till av landsting drivet förlossningshem örn två ä tre
vårdplatser med skyldighet för dem att inom visst område biträda i den
öppna förlossningsvården, medan å andra sidan föredragande departementschefen
med hänsyn till faran för alltför stora rayoner anbefallt särskild försiktighet
beträffande anordnandet av smärre förlossningsrum med tre till
fem platser under tillsyn av två barnmorskor.

Utredningen har närmare övervägt de fördelar, som skulle stå att vinna
genom att distriktsbarnmorskorna i två angränsande distrikt vore stationerade
å samma ort och att förlossningsrum örn en eller två vårdplatser vore
inrättat i samband med den ena eller båda barnmorskornas bostad. Reellt
skulle med ett dylikt system å en och samma ort kunna upprättas förlossningsrum
hos barnmorska med sammanlagt upp till fyra vårdplatser. Utredningen
ansåge sig böra förorda, att en dylik anordning komrne till stånd
under förutsättning, att bostadsorten läge nära gränsen mellan de två barnmorskedistrikten
och att avstånden från bostadsorten till vartdera distriktets
bebodda yttre delar icke bleve alltför stora. Som ytterligare villkor borde
uppställas, att de ifrågakommande distriktsbarnmorskornas bostadsort även
vore läkarort. Ett statmakternas godkännande av principen, att driftbidrag
finge utgå jämväl till förlossningsrum hos barnmorska, som anordnats på
sätt nyss angivits, torde icke behöva föranleda ändring i statsbidragskungörelsen.
Dubbla förlossningsrum hos barnmorska med sammanlagt tre eller
fyra vårdplatser kunde nämligen lämpligen falla under statsbidragskungörelsens
begrepp förlossningshem och därmed under kungörelsens regler för
dylika anstalter. Självfallet skulle det åligga medicinalstyrelsen att i varje
särskilt fall pröva, huruvida anordning, varom nu vore fråga, lämpligen
kunde ingå som led i planen för förlossningvårdens tillgodoseende i landstingsområdet.

Yttranden.

Över befolkningsutredningens framställning hava yttranden avgivits av
statskontoret, styrelserna för svenska, landstingsförbundet och svenska stadsförbundet
samt därefter av medicinalstyrelsen.

Statskontoret har erinrat om att grunderna för statsbidrag till förlossningsanstalterna
varit föremål för Kungl. Majds och riksdagens prövning år 1939

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

på grund av en av medicinalstyrelsen gjord framställning därom, att vårdavgiften
å allmän sal eller därmed likställt rum icke skulle utgå med högre
belopp än en krona för dag och barnaföderska jämte barn under hela den
tid, de vårdades a anstalten. Föredragande departementschefen anförde i
detta ärende till statsrådsprotokollet (statsverksprop. 1939 V ht. sid. 361),
att principiella betänkligheter kunde anföras mot medicinalstyrelsens förslag
men att man icke finge förbise, att i fall, då på grund av tillstötande
komplikationer vårdtiden måste utsträckas, gällande bestämmelser icke gåve
barnaföderskan den ekonomiska lättnad och trygghet, som vore önskvärd ur
de synpunkter, vilka staten med sitt driftbidrag till ifrågavarande anstalter
velat främja. Da departementschefen icke ansåge sig kunna förorda en utvidgning
av statens andel i kostnaderna för denna vård, förordade han en
sadan ändring i villkoren för statsbidrag, att för tiden efter statsbidragets
upphörande vårdavgiften för barnaföderska jämte barn, tillhörande visst
sjukvårdsområde, icke finge överstiga den för andra patienter å lasarett
respektive sjukstuga inom sjukvårdsområdet fastställda avgiften. Riksdagen
beslöt i enlighet härmed.

Då sålunda frågan örn statsbidrag till förlossningsanstalterna och vård
avgifterna vid dessa så sent som 1939 varit föremål för prövning ur de synpunkter,
som befolkningsutredningen nu anfört som motiv för ändrade bidragsgrunder,
har statskontoret ansett sig icke kunna tillstyrka framställningen
i denna del.

Den av utredningen föreslagna anordningen att stationera distriktsbarnmorska
i tva angränsande distrikt å samma ort, varigenom förlossningsrum
hos barnmorska skulle kunna beredas med sammanlagt upp till fyra vårdplatser
å en och samma plats, syntes däremot statskontoret ändamålsenlig.
Statskontoret har emellertid uttalat, att, då anordningen icke borde föranleda
förhöjt statsbidrag, det sammanlagda antalet vårdplatser uttryckligen
borde bestämmas till högst fyra.

Styrelsen för svenska landstingsförbundet har förklarat sig icke hava något
att erinra mot befolkningsutredningens förslag angående tiodagarsspärrens
upphävande men yttrar i anslutning därtill följande.

Emellertid kunde det vid ett bifall till förslaget befaras, att barnaföderskorna
med hänsyn till den låga vårdavgiften i ökad utsträckning komme
att stikå utnyttja förlossningsanstalterna som väntehem i avvaktan på förlossningen.
Då trots kraftig utbyggnad av den slutna förlossningsvården
alltjämt brist å vårdplatser förefunnes, ansåge förbundsstyrelsen, att vissa
korrektiv borde vidtagas mot den befarade utvecklingen.

Huruvida befolkningsutredningen avsåge, att dess förslag skulle gälla även
i de fall, där barnaföderska överflyttades från förlossningsavdelning eller
-anstalt till sjukavdelning, framginge enligt förbundsstyrelsens mening ej
tydligt av befolkningsutredningens skrivelse. På grund av den för närvarande
_ befintliga platsbristen å förlossningsanstalterna kunde barnaföderskorna
i regel ej kvarligga någon längre tid å dessa utan måste vid inträdande
komplikationer överflyttas till sjukavdelningar. Samma skäl, som
talade för att avgiften begränsades till 1 krona per dag under hela den tid,
barnaföderska vistades å förlossningsavdelning, förelåge jämväl i de fall,

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

där barnaföderska av angivna skål överflyttades till ren sjukliusavdelning.
En förutsättning för att denna låga avgift skulle tillämpas även i dylika
fall vore enligt förbundsstyrelsens mening, att sedvanligt statsbidrag till

vården finge utgå. . ... .

Emellertid uppstode härvidlag en råd problem, som tarvade sm lösning.
Man kunde sålunda exempelvis fråga sig, om en havande kvinna, som före
förlossningen men på grund av en med denna sammanhängande sjukdom,
intoges å förlossningsanstalt eller sjukhus, skulle vara berättigad till den
lä<rre avgiften. Örn sjukdom tillstötte efter förlossningen oell barnaföderskan
av” angivna skäl överflyttades till sjukavdelning, vore det tveksamt örn den
larnce vårdavgiften skulle tillämpas endast örn det gällde en direkt komplikation
till förlossningen eller örn denna avgift skulle utgå även vid annan
sjukdom, som ej hade direkt samband med förlossningen.^ Det vöre enligt
förbundsstyrelsens mening nödvändigt, att berörda förhallanden närmare
klarlades, därest rätten till lägre avgift avsåges skola gälla även vid barnaföderskas
vård å sjukavdelning.

Vidare har förbundsstyrelsen tillstyrkt förslaget örn inrättande av dubbla
förlossningsrum hos distriktsbarnmorskor. Förbundsstyrelsen har dock ansett,
att kravet på tillgång till läkare borde kunna modifieras därhän, att
läkare skulle vara bosatt inom ett visst ej alltför stort avstånd från dylikt
förlossningshem.

Slutligen har styrelsen för svenska stadsförbundet tillstyrkt förslaget till
ändrade bidragsgrunder för förlossningsvården. Förbundsstyrelsen har i
samband härmed berört de steriliseringsfall, som förekomme å de med förlossningsanstalterna
kombinerade avdelningarna för gynekologi, och yttrar
härutinnan följande.

Förlossningsanstalterna äro mestadels, i varje fall Häradet gäller de större
sjukhusen, kombinerade med avdelningar för gynekologi. A dessa avdelningar
förekommer ett rätt stort antal steriliseringar på grund av rashygieniska
skäl. Erfarenheten Ilar emellertid givit vid handen, att det i en betydande
omfattning är förenat med rätt stora svårigheter att få patienterna att frivilligt
påtaga sig de vårdkostnader, som äro förbundna med steriliseringen.
Då denna i första hand är en riksfråga av synnerlig betydelse för samhället
i dess helhet, synes det enligt styrelsens uppfattning oriktigt, att patienten
och sjukvårdsanstalterna skola få bära kostnaderna härför. Med hänsyn
härtill får styrelsen föreslå, att jämväl dessa steriliseringsfall finge inkluderas
i de statsbidragsbestämmelser, som gälla för förlossningsanstalterna.

Medicinalstyrelsen har till en början konstaterat, att befolkningsutredningens
förslag helt överensstämde med ett av styrelsen i skrivelse till utredningen
den IG september 1942 avgivet förslag. Med hänsyn till vad
som anförts i de över förslaget avgivna yttrandena finner styrelsen dock
vissa förtydliganden och smärre ändringar kunna ifrågasättas. Styrelsen
anför sålunda.

Enligt styrelsens mening bör i samband med ett upphävande av den i
gällande kungörelse meddelade bestämmelsen att statsbidrag till driften av
förlossningsanstalt endast må utgå för högst tio dagar, meddelas föreskrift
därom, att, då barnaföderska, för vars vistelse å barnbördsavdelning statsbidrag
utgått och vilken i följd av komplikationer, som uppstått vid eller
efter förlossningen och som stått i samband med havandeskapet eller för -

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

lossningen, för vård överflyttas till annan avdelning av samma anstalt, statsbidrag
med enahanda belopp för dag, som gällt å barnbördsavdelningen,
jämväl må utgå för den tid, hon genom intyg av anstaltens läkare styrker’
att sådan vård erfordras. Såsom villkor för erhållande av sistnämnda bidrag
böra givetvis i tillämpliga delar gälla de i kungörelsens § 5 meddelade
föreskrifterna, d. v. s. att för s. k. inomlänspatient vårdavgiften icke får
utgå med högre belopp än en krona för dag och barnaföderska jämte barn.
Vid rekvisition av statsbidrag för dylik till annan avdelning överflyttad
barnaföderska bör i varje fall fogas ett av anstaltens läkare avgivet intyg,
vari skall angivas, såväl att denna överflyttning föranletts av komplikationer’
som uppstått vid eller efter förlossningen och som stått i samband med
havandeskapet eller förlossningen, som ock under huru lång tid hon av
denna anledning vårdats å sistnämnda avdelning. Vid rekvisitionen måste
även fogas bevis angående den för dylik barnaföderska uttagna vårdavgiften.
Av vad sålunda anförts torde tydligt framgå, att statsbidrag endast bör utgå
för tid, värlinder barnaföderska i följd av en vid eller efter förlossningen
inträffad^ och av densamma eller havandeskapet föranledd komplikation måste
vårdas u annan avdelning. Givetvis bör statsbidrag icke utgå för tid, varunder
barnaföderskan allenast för annan sjukdom än den, som har direkt
samband med förlossningen eller havandeskapet, vårdas å anstalten, vare
sig denna vård meddelas å förlossningsavdelningen eller å annan till anstalten
hörande avdelning. För sistnämnda tid bör vårdavgiften å allmän sal eller
darmed likställt rum ej få överstiga den för andra patienter, tillhörande
sjukvårdsområdet, för vård å allmän sal å vederbörande sjukvårdsanstalt i
övrigt fastställda avgiften.

Under hänvisning till vad medicinalstyrelsen i skrivelse till Kungl. Majit
den 25 januari 1941 anfört ifråga örn den vårdavgift, vilken uttoges av barnaföderska,
som överflyttades från barnbördsavdelning till annan avdelning
inom en sjukvårdsanstalt, samt Kungl. Majits beslut i ämnet den 28 november
1941, får styrelsen framhålla, att till styrelsens kännedom numera kommit,
att icke endast inom Kopparbergs läns landstingsområde utan även inom
flera andra landstingsområden barnaföderska vid nyssnämnda överflyttning
i fråga örn den vårdavgift, som uttoges av henne, betraktades såsom nyinskriven
patient. Med hänsyn härtill och till förebyggande för framtiden av
varje tvekan _ i dylikt avseende anser styrelsen, att i kungörelsen bör meddelas
föreskrift därom, att som villkor för erhållande av driftbidrag även
skall gälla, att barnaföderska, som överflyttats från barnbördsavdelning till
annan avdelning inom anstalten, skall i betalningsavseende räknas såsom
intagen å sistnämnda avdelning den dag hon intogs på barnbördsavdelningen.

Styrelsen anser, att statsbidrag för en barnaföderska bör utgå först, då
hon i och för omedelbart förestående förlossning intages å en förlossningsanstalt.
Om sålunda en havande kvinna före förlossningen på grund av en
med denna sammanhängande sjukdom intages å förlossningsanstalt eller
sjukhus bör hon, så länge dessa bestämmelser gälla, erlägga den avgift, som
är fastställd för övriga patienter å sjukvårdsan stal ten. Samma skäl, som
föranlett styrelsen _ att tillstyrka, att statsbidrag må utgå för barnaföderska
under hela den tid hon i följd av komplikationer, som uppstått vid eller
efter förlossningen och som stått i samband med havandeskapet eller förlossningen,
vistas a barnbördsavdelning eller annan inom samma sjukhus
belägen avdelning, förefinnas dock enligt styrelsens mening för att dylikt
bidrag skall utgå även då barnaföderska före förlossningen måste söka vård
å sjukhus för sjukdom, som står i direkt samband med eller föranletts av
havandeskapet. Oa emellertid ett bifall härtill möjligen skulle kunna för\
antas medföra en relativt stor utgift för statsverket, Ilar styrelsen, med

Kungl. Maj:ts proposition nr 209. 9

hänsyn till det nuvarande statsfinansiella läget, ansett sig för närvarande
icke böra föreslå, att statsbidrag även skall utgå för sistnämnda vård.

Det vore också rimligt, om samma förmån i fråga örn statsbidrag och
låg vårdavgift, som enligt styrelsens nyssberörda förslag skulle komma å
förlossningsanstalt förlöst kvinna till del, även skulle få åtnjutas av kvinna,
vilken förlöstes i sitt hem eller å mindre förlossningsanstalt, och vilken därefter
i följd av komplikationer, som förut sagts, intoges å lasarett eller sjukstuga.
Av skäl, som i föregående stycke angivits, finner styrelsen sig dock
för närvarande böra avstå från att föreslå, att statsbidrag därför skall utgå.

Den av landstingsförbundets styrelse uttalade farhågan, att, örn statsbidrag
finge utgå för vårdtid över tio dagar, barnföderskorna med hänsyn till den
låga vårdavgiften i ökad utsträckning komme att söka utnyttja förlossningsanstalterna
som väntehem i avvaktan på förlossningen, anser styrelsen åtminstone
under nuvarande förhållanden icke behöva hysas. Med den brist på
vårdplatser å förlossningsanstalter, som för närvarande råder, torde anstalternas
läkare icke i förtid komma att intaga barnaföderskor därstädes. Om
mot förmodan vid någon anstalt så skulle komma att ske, lärer detta snart
framgå av rekvisitionerna av statsbidrag till anstalten, och i dylika fall kommer
givetvis undersökning att verkställas av styrelsen.

Beträffande den i befolkningsutredningens skrivelse uttalade uppfattningen,
att de dubbla förlossningsrummen hos barnmorska lämpligen kunde falla
under statsbidragskungörelsens begrepp förlossningshem, har medicinalstyrelsen
i anledning av vad statskontoret anfört och då vid bifall till de
nu framlagda förslagen vissa andra ändringar av gällande kungörelse torde
bliva påkallade, ifrågasatt, huruvida icke ifrågavarande anstalter borde falla
under kungörelsens begrepp förlossningsrum hos barnmorska. Då i driftbidragskungörelsen
föreskrivits, att för förlossningshem, som inrymmer högst
fem vårdplatser, statsbidrag ej må utgå utan att särskilda skäl därtill äro,
men till dessa dubbla förlossningsrum dylikt bidrag i regel torde böra utgå,
synes styrelsen ytterligare ett motiv kunna andragas för en dylik ändring.
Med hänsyn till vad svenska landstingsförbundet anfört finner medicinalstyrelsen
det i förslaget örn de dubbla förlossningsrummen uppställda villkoret,
att de ifrågakommande distriktsbarnmorskornas bostadsort även skulle
vara läkarort, kunna utgå. Det torde vara tillfyllest, att medicinalstyrelsen
i varje särskilt fall prövar, huruvida skäl föreligga för beviljande av statsbidrag
till driften av dylika anstalter, som äro belägna på ort, där läkare
icke finnes.

Svenska stadsförbundets förslag, att statsbidrag skulle få utgå även för
å vissa gynekologiska avdelningar behandlade steriliseringsfall, har medicinalstyrelsen
ansett icke böra i detta sammanhang föranleda någon åtgärd.

.Medelsbehovet för budgetåret 1943144.

Med skrivelse den 31 augusti 1942 har styrelsen framlagt beräkning rörande
medelsbehovet för bidrag till driften av ifrågavarande anstalter under
nästa budgetår, varvid styrelsen utgått från oförändrade bidragsgrunder.

Styrelsen har konstaterat, att belastningen å anslaget för sistförflutna
budgetår uppgått till omkring 1,423,000 kronor, innebärande ett anslagsöver -

Kungl. May.ts proposition nr 209.

skridande med 123,000 kronor. Vidare har styrelsen framhållit, att man, intill
dess den slutna förlossningsvården blivit i huvudsak utbyggd, vilket
ännu icke skett, finge räkna med en successiv stegring av medelsbehovet
för ifrågavarande ändamål. Det stora antal nya vårdplatser, för vilka ansökningar
örn driftbidrag för närvarande förelåge — cirka 200 — samt det
överskridande av anslaget, som förekommit under det senast förflutna budgetåret,
synes styrelsen för nästa budgetår motivera en ökning av anslaget
från i gällande riksstat upptagna 1,300,000 kronor till 1,600,000 kronor.

I sitt yttrande över befolkningsutredningens förslag har styrelsen verkställt
en uppskattning av kostnaderna för statsverket vid ett upphävande
av den s. k. tiodagarsspärren. Styrelsen har därvid bland annat upplyst, att
å de förlossningsanstalter, där är år 1940 medeltalet vårddagar överstigit tio,
medelvårdtiden i genomsnitt uppgått till 12. Antalet underhållsdagar vid
dessa anstalter hade i procent av antalet underhållsdagar vid samtliga förlossningsanstalterna
utgjort 52. Styrelsen ansåg sig därför kunna räkna med
en överskjutande tid av i medeltal 1 dag för samtliga anstalterna. Efter
dessa approximativa beräkningsgrunder kunde en höjning av driftbidragsbeloppet
till förlossningsanstalter uppskattas bliva erforderlig med omkring
10 procent.

Styrelsen tillägger, att därest statsbidrag finge utgå även till patient, som
överflyttades från barnbördsavdelning till annan avdelning inom sjukvårdsanstalten,
komme detta givetvis att medföra viss merkostnad för statsverket.
Denna merkostnad kunde till storleken knappast beräknas, men det belopp,
som för detta ändamål kunde komma att erfordras, torde icke påverka anslaget
i högre grad än att man, tills närmare erfarenhet vunnits, syntes kunna
bortse från detsamma.

Under hänvisning härtill har styrelsen, vid bifall till befolkningsutredningens
förslag, uppskattat medelsbehovet för nästa budgetår till (1,600,000
+ 160,000) 1,760,000 kronor.

Departementschefen.

Gällande bestämmelser örn statsbidrag till driften av förlossningsanstalter
och väntehem hava tillkommit såsom ett led i de befolkningspolitiska
strävandena i vårt land och avse att för den slutna vårdens del möjliggöra
ett tillämpande av principen örn fri förlossningsvård. Statsbidraget
är, som tidigare nämnts, begränsat till en tid av tio dagar, vilket anses
motsvara den erforderliga vårdtiden för ett normalt förlöpande förlossningsfall.
Under denna tid har kvinnan endast att erlägga en avgift av 1 krona
per dag, motsvarande den ursprungligen beräknade utgiften för hennes kost
i hemmet. Därest komplikationer inträffa, vilka medföra behov av längre
vårdtid, behandlas kvinnan som ett vanligt sjukdomsfall och får erlägga den
för andra patienter, tillhörande sjukvårdsområdet, stadgade dagavgiften å
allmän sal. Vissa landsting hava härvid, därest kvinnan överflyttas till
annan avdelning än förlossningsavdelning, behandlat henne såsom nyinskriven
patient med påföljd, att hon icke ens fått tillgodoräkna de tio dagarna

Kungl. Maj:ts proposition nr 209. 11

för den nedsättning av dagavgiften, sorn å flertalet sjukhus medgives efter
viss liggetid.

1941 års befolkningsutredning har, med instämmande av medicinalstyrelsen,
funnit skäl föreligga för att de komplicerade förlossningsfallen skola komma
i åtnjutande av vård mot den lägre avgiften under hela den tid fallets art
kräver. Utredningen har därför föreslagit en ändring i gällande bestämmelser
av innebörd, att statsbidrag skulle utgå även för tid över tio dagar
i de fall, där komplikationer vid eller efter förlossningen tillstötte, på villkor
att en dagavgift av allenast 1 krona tillämpades.

Det torde vara uppenbart att ur de synpunkter, som befolkningsutredningen
har att företräda, nyss berörda förhållande icke kan anses tillfredsställande.
I nuvarande statsfinansiella läge anser jag mig likväl icke
kunna tillstyrka ett upphävande av ifrågavarande spärr. Med anledning av
vad medicinalstyrelsen upplyst angående den dagavgift, som på vissa håll
uttages av barnaföderska vid överflyttning från förlossningsavdelning till
annan avdelning, vill jag emellertid förorda en sådan komplettering av gällande
bestämmelser i ämnet, att barnaföderska, som överflyttas från förlossningsavdelning
till annan avdelning inom sjukhuset, skall i betalningshänseende
anses som intagen å sistnämnda avdelning den dag hon intogs å förlossningsavdelningen.

Befolkningsutredningens förslag angående anordnande av dubbla förlossningsrum
hos barnmorska synes mig i vissa fall kunna medföra beaktansvärda
praktiska fördelar. Förslaget står ock i god överensstämmelse med
de åtgärder, som i det följande förordas i syfte att underlätta ett vidgat samarbete
mellan öppen och sluten förlossningsvård. Jag biträder därför befolkningsutredniugens
förslag härutinnan. I likhet med medicinalstyrelsen och
landstingsförbundets styrelse anser jag det dock icke vara nödvändigt att
såsom villkor för driftbidrag till dylika förlossningsanstalter föreskriva,
att läkare skall finnas stationerad å distriktsbarnmorskornas bostadsort.
Det torde få ankomma på medicinalstyrelsen att i varje särskilt fall pröva,
huruvida de speciella förutsättningarna för statsbidrag till dylika förlossninäsrum
kunna anses vara för handen. Högsta antalet vårdplatser vid
dessa förlossningsrum torde böra begränsas till fem i likhet med vad som
nu gäller för mindre förlossningshem. Att låta de dubbla förlossningsrummen
innefattas i beteckningen förlossningshem lärer emellertid icke vara
lämpligt, enär statsbidrag för närvarande icke kan utgå till anordnande av
förlossningsrum hos barnmorska men väl till inrättande av förlossningshem
och någon förändring härutinnan icke avsetts. Ett bifall till befolkningsutredningens
förslag bör diirför föranleda en jämkning i gällande driftbidragskungörelses
föreskrifter örn avgränsningen mellan de olika anstaltstyperna.

Det av svenska stadsförbundets styrelse berörda spörsmålet örn statsbidrag
för steriliseringsfall torde, på sätt medicinalstyrelsen framhållit, icke
böra upptagas till prövning i detta sammanhang.

Då ett bifall till vad jag ovan förordat torde påkalla ändring i de för
vissa sjukhus gällande föreskrifterna rörande legosängsavgifter för kompli -

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

cerade förlossningsfall, som överflyttas från förlossningsavdelning till annan
avdelning, lära bestämmelserna i fråga icke böra träda i kraft förrän den
1 januari 1944.

Från nu angivna utgångspunkter torde medelsbehovet för bidrag till
driften av förlossningsanstalter och väntehem under nästa budgetår kunna
uppskattas till omkring 1,600,000 kronor. Jag vill i detta sammanhang
nämna, att även 1941 års barnmorskeutredning framlagt ett förslag, som
berör grunderna för statens bidrag till den slutna förlossningsvården men
som med hänsyn till dess samband med barnmorskeväsendets ordnande
torde böra upptagas till behandling gemensamt med barnmorskeutredningens
övriga förslag. Ett bifall till detta förslag, på sätt jag i det följande förordar,
kommer dock icke att påverka medelsbehovet för den slutna förlossningsvården
under nästa budgetår.

II. Reglering av tjänstebarnniorskornas arbets- och avlöningsförhållanden.

Gällande bestämmelse v.

De grundläggande bestämmelserna rörande barnmorskeväsendet innehållas
i lagen den 4 juni 1937 (nr 298) örn anställande av distriktsbammorskor m. m.
med däri den 20 december 1940 (nr 1053) vidtagen ändring. Vidare äro bestämmelser
givna i reglementet den 21 november 1919 (nr 798) för barnmorskor,
vilket reglemente ändrats genom kungörelser den 12 maj 1927 (nr
145), den 29 maj 1931 (nr 173), den 9 oktober 1931 (nr 343), den 24 september
1937 (nr 799), den 14 juni 1940 (nr 576) och den 20 december 1940 (nr 1054),
samt i reglementet den 24 september 1937 (nr 798) för barnmorskestyrelserna
i riket, vilket reglemente ändrats genom kungörelsen den 20 december 1940
(nr 1055). Av de ytterligare författningar, som röra barnmorskeväsendet, må
här nämnas kungörelsen den 21 juli 1937 (nr 744) angående statsbidrag till
avlöning åt distriktsbammorskor och reservbarnmorskor m. m., med däri den
20 december 1940 (nr 1056) vidtagen ändring, kungörelsen den 24 september
1937 (nr 800) angående dyrtidshjälp åt vissa av kommun fast anställda barnmorskor
samt kungörelsen samma dag (nr 803) med vissa bestämmelser om
tillsättning av distriktsbarnmorsketjänst m. m.

Enligt de sålunda meddelade bestämmelserna gäller i huvudsak följande.

Riket skall vara indelat i barnmorskedistrikt, vart och ett med minst
en fast anställd distriktsbarnmorska. Distriktsindelningen fastställes av medicinalstyrelsen,
som därjämte bestämmer antalet distriktsbammorskor för varje
distrikt. Stad, som ej deltager i landsting, må undantagas från distriktsindelningen,
under villkor att staden träffar avtal med ett tillräckligt antal
barnmorskor att fullgöra distriktsbarnmorska åliggande uppgifter utan annan
ersättning av den vårdade än för skjutskostnad.

Ledningen av barnmorskeväsendet inom varje landstingsområde och i varje
stad, som ingår i distriktsindelningen men ej deltager i landsting, tillkommer
en barnmorskestyrelse. Denna består inom landstingsområde av den
hälsovårdsberedning, varom stadgas i lagen örn landsting, samt i stad, som

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

nyss nämnts, efter stadens bestämmande, antingen av hälsovårdsnämnden eller
av en styrelse, bestående av förste stadsläkaren samt två av stadsfullmäktige
valda ledamöter jämte suppleanter.

Distriktsbarnmorska förordnas av barnmorskestyrelsen tills vidare
med sex månaders ömsesidig uppsägningstid. Sådan barnmorska åligger att
inom sitt distrikt verkställa till barnmorskeyrket hörande förrättningar, däri
inbegripet förvård och eftervård, samt att efter anvisning av barnmorskestyrelsen
utan särskild ersättning tjänstgöra å förlossningsanstalt, som drives av
landsting eller stad, som ej deltager i landsting. Vidare är hon skyldig att
i viss utsträckning biträda barnaföderskor utom distriktet ävensom att, därest
hon förklarats av medicinalstyrelsen därtill behörig, efter särskilt förordnande
biträda i statsunderstödd förebyggande barnavård.

Distriktsbarnmorska äger åtnjuta årlig lön av minst 1,500 kronor jämte tre
ålderstillägg, vartdera å 100 kronor efter tre, sex och nio års väl vitsordad
tjänstgöring, ävensom kostnadsfritt möblerad bostad jämte värme och lyse
eller ock ersättning för dessa naturaförmåner efter ortens pris. Därjämte äger
distriktsbarnmorska, som biträtt vid mer än tjugufem förlossningar under ett
år i hemmet eller å förlossningsanstalt, som ovan nämnts, åtnjuta lönetillägg
med 10 kronor för varje förlossning utöver tjugufem, dock högst med 300
kronor för kalenderår. Slutligen skall distriktsbarnmorska kostnadsfritt erhålla
alla för förlossningsbiträde erforderliga förbrukningsartiklar samt, där
så lämpligen kan ske, kostnadsfritt tillhandahållas telefon. Då barnmorska
nödgas företaga färd överstigande en kilometer för att biträda barnaföderska,
är hon berättigad att av den vårdade erhålla fri skjuts eller ersättning för
resekostnaden enligt av medicinalstyrelsen fastställd taxa. Distriktsbarnmorska
äger rätt till en månads semester årligen å tid, som barnmorskestyrelsen bestämmer.
De kontanta avlöningsförmånerna bestridas av statsmedel, medan
huvudmannen skall svara för naturaförmånerna.

Distriktsbarnmorska, som biträder i den förebyggande barnavården, skall
härför av statsmedel uppbära särskild ersättning, beräknad efter 300 kronor
för år. Sådan ersättning och lönetillägg för biträde vid mer än tjugufem förlossningar
må dock ej sammanlagt uppgå till mer än 300 kronor för år.

Vid uppkommande ledighet å distriktsbarnmorsketjänst skall av vederbörande
barnmorskestyrelse undersökas, huruvida tjänsten kan bliva föremål
för indragning. Under tiden skall befattningen uppehållas medelst vikarie.
Vikarie äger åtnjuta samma förmåner som ordinarie distriktsbarnmorska.

Inom varje landstingsområde skall finnas en eller flera reservbarnmorskor
till det antal, som av medicinalstyrelsen bestämmes. Reservbarnmorskorna
hava skyldighet att fullgöra distriktsbarnmorskornas åligganden,
medan dessa åtnjuta semester eller eljest förfall för dem föreligger. De skola i
tillämpliga delar äga åtnjuta samma löneförmåner som distriktsbarnmorskorna.
Reservbarnmorska, som antagits före den 1 januari 1937, skall dock av vederbörande
landsting eller stad, som ej deltager i landsting, i stället för ovan
angivna avlöningsförmåner åtnjuta kontant lön av minst 1,000 kronor för år
ävensom, då hon tjänstgör som distriktsbarnmorska, särskild ersättning med
600 kronor för år.

14 Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

194:1 urs barnmorskeutredning.

1941 års barnmorskeutredning har närmast tillkommit i anledning av en av
1941 års riksdag gjord framställning i ämnet (riksdagens skrivelse nr 5, punkt
116). I direktiven för utredningen har bland annat framhållits, att vid densamma
borde särskilt undersökas, huruvida distrikts- och reservbarnmorskornas
arbetskraft kunde utnyttjas inom den slutna förlossningsvården i
högre grad än som nu skedde. Vidare borde undersökas i vilken omfattning
barnmorska å från mödra- och barnavårdscentral avlägset belägna orter kunde
anförtros uppgifter tillhörande den förebyggande mödra- och barnavården.
Vissa i samband därmed stående utbildningsfrågor borde jämväl uppmärksammas,
varjämte det vore lämpligt, att barnmorskornas löne- och pensionsförhållanden
upptoges till prövning. Slutligen borde även frågan om ersättning
åt vissa barnmorskor, som genom den år 1937 beslutade reformen av förlossningsvården
blivit berövade sina arbetsmöjligheter, prövas.

Utredningsmännen, som bestått av medicinalrådet J. T. Byttner, ordförande,
sekreteraren i svenska landstingsförbundet I. Dahlgren, överbarnmorskan
Ellen Erup, ledamoten av riksdagens andra kammare O. Isacsson och förste
provinsialläkaren i Östergötlands län N. H. Wranne, hava sammanfattat sina
förslag i ett den 23 mars 1942 dagtecknat betänkande (statens off. utredn.
1942:17). Över betänkandet hava yttranden avgivits av länsstyrelserna i samtliga
län, efter hörande av förste provinsialläkarna, medicinalstyrelsen, socialstyrelsen,
statskontoret, statens pensionsanstalt och allmänna lönenämnden
ävensom av landstingens förvaltningsutskott, städerna utanför landsting,
svenska landstingsförbundet, svenska stadsförbundet, svenska barnmorskeförbundet,
Sveriges läkareförbund efter hörande av förste provinsialläkarnas
förening, svenska provinsialläkareföreningen och svenska stadsläkareföreningen,
svenska läkaresällskapet efter hörande av dess sektion för obstetrik
och gynekologi samt svenska gynekologförbundet, svenska barnläkareförbundet
och svensk sjuksköterskeförening.

Vissa statistiska uppgifter rörande den öppna förlossningsvården.
Barnmorskeutredningen konstaterar till en början, att utvecklingen
i vårt land under de senaste decennierna gått i den riktningen, att kvinnorna
alltmera föredraga att bliva förlösta å anstalt. Till belysning härav anför
utredningen, att år 1918 föddes 9 procent av samtliga levande barn å anstalt
och 81 procent i hemmet. Motsvarande siffror utgjorde för år 1928 respektive
21 och 74 samt år 1939 respektive 56.2 procent och 37.9 procent. Såsom
orsaker till denna utveckling hänvisar utredningen till, förutom den ökade
trygghetskänsla, som anstaltsvården skänker, väsentligen sociala omständigheter,
såsom trångboddhet i hemmen, svårigheterna att erhålla erforderlig
hemhjälp under barnsängstiden m. m. Av betydelse anses även hava varit
utformningen av den ekonomiska hjälp och understödsverksamhet för mödrar,
som de senaste åren införts i vårt land. Dessa omständigheter i samband med
sjunkande fruktsamhet hos befolkningen hava medfört ett starkt minskat arbete
för barnmorskorna i den öppna vården. Ifrågavarande utveckling har

Kungl. Maj:ts proposition nr 209. 15

enligt utredningen ytterligare påskyndats genom införande av statliga bidrag
till anordnande och drift av vissa förlossningsanstalter.

För att erhålla en sammanfattande överblick av nuvarande läge på detta
område har utredningen införskaffat vissa uppgifter rörande såväl den slutna
som öppna förlossningsvården under år 1940, vilka sammanställts i en i betänkandet
(sid. 18—19) intagen tabell.

Av denna tabell framgår bland annat, att totala antalet tjänstebarnmorskor
(distrikts- och rosen-barnmorskor) vid utgången av nämnda år uppgick till i
runt tal 1,300. Antalet tjänstebarnmorskor per 10,000 invånare varierade från
1.7 i Stockholms län till 4.2 i Jämtlands och Västerbottens län samt låg i
femton län mellan 2—3. I anslutning härtill må nämnas, att antalet barnmorskedistrikt
genom successiv reglering nedgått från omkring 1,600 år 1936
till omkring 1,000 år 1941. I åtskilliga distrikt tjänstgör alltså ett flertal
tjänstebarnmorskor.

Av förenämnda tabell framgår vidare, att det genomsnittliga antalet inom
varje län av tjänstebarnmorska årligen förrättade förlossningar i öppen vård
är påfallande ringa. Inom fem landstingsområden överstiger sålunda i genomsnitt
antalet förlossningar per barnmorska i öppen vård icke 10, inom tio
landstingsområden ligger motsvarande antal mellan 10 och 20 och endast inom
nio landstingsområden överstiger ifrågavarande antal 20. Allenast inom tre
landstingsområden överstiger antalet av tjänstebarnmorskor i öppen vård utförda
förlossningar 25.

Till ytterligare analys av ovan angivna genomsnittliga siffror för antalet
förlossningar per barnmorska har utredningen verkställt en sammanställning,
i vilken angives det antal barnmorskor inom olika län, som under hela år 1940
och under tiden 1 januari—1 oktober 1941 biträtt vid 1—10, 11—20, 21—30,
31—40, 41—50 och över 50 förlossningar sammanlagt i öppen och sluten vård.
Av sammanställningen inhämtas att av 1,067 tillfrågade tjänstebarnmorskor
hade 213 under år 1940 högst 10 förlossningar och 228 mellan 11 och 20 förlossningar.
Inom olika län fördela sig barnmorskorna mycket olika inom grupperna.
Under det att sålunda i tre län respektive 12, 14 och 16 barnmorskor
biträdde vid mer än 50 förlossningar, fanns i två län icke någon barnmorska,
som nådde detta antal. I Norrbottens län hade av 69 tillfrågade barnmorskor
35 (=50 procent) haft över 50 förlossningar och endast 5 (=7 procent) haft
under 21 förlossningar.

Till barnmorskans arbetsuppgifter i öppen vård hör jämväl förvård, eftervård
och utfärdande av olika slag av intyg.

Förvården består i regel i undersökning för konstaterandet av havandeskap
samt ett varierande antal undersökningar av urinprov från den blivande modern.
Av utredningen företagen undersökning har givit vid handen, att barnaföderskorna
under havandeskapstiden i regel låta undersöka urinen 1—10
gånger. Förvård lämnas i oj ringa utsträckning även till kvinnor, som senare
söka vård på förlossningsanstalt.

Eftervården omfattar skötseln av barnaföderskan under barnsängstiden.
Sådan efterskötning förekommer i regel en till två gånger om dagen under

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

minst 1 veckas tid, om barnaföderskan är bosatt på eller i närheten av barnmorskans
stationsort. Därest barnaföderskans bostad ligger mera avlägset
från stationsorten, sjunker antalet besök till ett eller två under barnsängstiden.
Ofta förekommer det även, att barnmorskan företager viss efterskötning
i hemmet av barnaföderska, som förlösts å anstalt. I stort sett torde
dock sådan efterskötning vara inskränkt till vissa fall, där komplikationer av
en eller annan art inträtt efter förlossningen eller då rådfrågning beträffande
skötseln av barnet ansetts påkallad. Slutligen anlitas barnmorskan i vissa
fall för att medfölja den blivande modem under transporten till förlossningsanstalten.

Det antal intyg för erhållande av moderskapspenning och mödrahjälp, som
barnmorska utfärdar åt barnaföderska, varierar högst betydligt enligt till utredningen
lämnade uppgifter, men som regel torde kunna sägas, att barnmorskan
utfärdar sådant intyg åt samtliga av henne förlösta kvinnor. Härtill
kommer för närvarande i viss utsträckning utfärdande av vissa av krisförhållandena
påkallade intyg, exempelvis intyg för erhållande av ökad matfettsranson
åt vederbörande barnaföderska.

Utredningens allmänna synpunkter samt över sikt av dess
förslag. Utredningen har vidare framlagt vissa allmänna synpunkter
på barnmorskeväsendets framtida utveckling. Utredningen yttrar
härutinnan:

Den situation i fråga örn barnmorskornas arbetsförhållanden, som varit den
närmaste orsaken till att förevarande utredning kommit till stånd, bottnar i
en på flera sätt skönjbar brist i vår allmänna sjuk- och hälsovårdsorganisation,
nämligen frånvaron av nödig anpassning mellan de olika vårdgrenarna. Detta
gäller såväl förhållandet mellan sluten och öppen vård som mellan denna och
de olika formerna av den förebyggande vården och övrig socialvård. Att en
sådan brist kunnat uppkomma och fortbestå torde ytterst sammanhänga med
den i vårt land sedan gammalt förefintliga splittringen med skilda huvudmän
(stat, landsting, kommun, organisationer och enskilda) för olika vårdgrenar.
Det har ej kunnat undgås att vid den hastiga utbyggnad av vården, som nu
samtidigt skett på flera parallellområden, oklarhet oell andra svårigheter yppat
sig beträffande den rationella uppdelningen av de olika arbetsuppgifterna
samt utnyttjandet av och samverkan mellan vårdfunktionärerna, som i regel
utbildats för att inriktas på differentierade uppgifter. Barnmorskor, distriktssköterskor
och dispensärsköterskor hava sålunda alla utbildats, anställts och
organiserats för sina avgränsade vårdformer. Utvecklingen har emellertid särskilt
under de senaste årtiondena alltmera understrukit nödvändigheten av
hälso- och sjukvårdens inlänkande i större sammanhang. Härmed hava gränserna
mellan närstående vårdformer blivit vagare, och samtidigt hava de starkt
stegrade utgifterna för det allmänna för genomförandet av vårdens olika former
kommit det att framstå som ett oundgängligt krav, att vårdformerna snarligen
samordnas och anpassas till varandra, såvitt möjligt under gemensam
ledning. Såsom ett första steg i denna riktning har kommit tillskapandet av
landstingens sjukvårds- och hälso vårdsberedningar, vilka nu fungera i stället
för de många specialdelegationer för olika vårdformer, som förut arbetade vid
sidan av varandra och ofta utan inbördes kontakt. Genom sålunda vunnen
enhetlighet i ledningen av landstingens sjuk- och hälsovård har en viktig för -

Kungl. Maj:ts proposition nr 209. 17

utsättning skapats för en rationell samordning av de olika vårdformerna oell
utnyttjandet av för vården anställda befattningshavare på lämpligaste sätt.

En annan förutsättning särskilt för det senast nämnda syftet synes utredningen
vara, att funktionärernas utbildning så vitt möjligt får en enhetlig
grund, så att de vid behov kunna användas inom flera varandra närstående
vårdformer eller kanske i dubbla, uppgifter, när förhållandena så påfordra.
Beträffande sjuksköterskorna är en sådan enhetlig utbildning redan i stor
utsträckning genomförd. För utredningen har det framstått som ett stort
önskemål, att även barnmorskorna i utbildningshänseende helt samordnas med
sjuksköterskorna. Detta skulle kunna ernås genom ett realiserande av befolkningskommissionens
förslag om sådan förändring och utvidgning av vår barnmorskeutbildning
att för inträde vid barnmorskeanstalt skulle erfordras att
hava genomgått en grundläggande utbildning av minst 2 år vid godkänd sjuksköterskeskola,
vartill sedan skulle komma såsom specialutbildning minst IV*
år vid barnmorskeläroanstalt. De på detta sätt utbildade barnmorskesjuksköterskorna
skulle vara rustade för betydligt vidare insatser i sjuk- och
hälsovården än hittills. För mera isolerade bygder, som icke nu lämna tillräcklig
sysselsättning för såväl distriktssköterska som barnmorska, men som
ändå ofta äro i synnerligt behov av tillgång till sjukvårdsutbildad person, skulle
befattningshavare med sådan utbildning vara av särskilt värde. Även för önskvärd
utökad växelverkan mellan anstaltsvård och öppen vård skulle sådana
befattningshavare betyda ett stort framsteg.

Den likformiga utbildningen skulle också skapa en förutsättning för avlöning
och pensionering av alla dessa likartade funktionärer efter samma
grunder, vilket utredningen funnit likaledes vara ett mycket stort framtida
önskemål. Nu rådande olikheter i löneavseende innebära utan minsta tvivel
ett stort hinder för den behövliga samordningen och rationaliseringen av
vårdformerna och funktionärernas arbetsuppgifter.

I avbidan på genomförande av en samordnad utbildning av sjuksköterskor
och barnmorskor samt en enhetlig reglering av dessas avlöningsförmåner har
utredningen — i likhet med tidigare befolkningskommissionen — begränsat sig
till att framlägga förslag till i väsentliga delar provisoriska åtgärder
i syfte att öka tjänstebarnmorskornas användning. Dessa åtgärder
innebära i huvudsak följande.

Distriktsbarnmorskorna skulle i vidare utsträckning än hittills användas
inom den slutna förlossningsvården samt den förebyggande mödravården. Vidare
skulle de, efter genomgången kompletteringskurs, tills vidare biträda vid
den förebyggande barnavården, intill dess distriktsvårdsorganisationen blivit
fullt utbyggd. Såsom en för barnmorskorna särskilt lämplig arbetsuppgift
angnes härjämte att biträda barnavårdsnämnderna vid utredning och kontroll
av mödrahjälpen. Slutligen tänker sig utredningen, att distriktsbarnmorskornas
outnyttjade arbetskraft vid sjuksköterske^^t skulle tagas i anspråk för enklare
hemsjukvård under tjänsteläkares överinseende.

För att i möjligaste mån erhålla garantier för ett effektivare utnyttjande
av tjänstebarnmorskornas arbetskraft i enlighet med sålunda angivna riktlinjer
föreslås, att för varje landstingsområde respektive stad utanför landsting fastställes
en 10-års plan, vari bland annat den öppna förlossningsvården icke
skulle givas större omfattning än som fordras i förhållande till den slutna
vårdens utbyggande. Bedömningen av antalet behövliga distriktsbarnmorske Bihang

till riksdagens protokoll 1943. 1 sami. Nr 209 210. 666 « 2

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

tjänster förutsattes ske centralt genom medicinalstyrelsen, medan respektive
huvudmän skulle äga fritt bestämma befattningshavarnas stationsort och
tjänstgöringsförhållanden. I anslutning härtill föreslås en reglering av tjänstebarnmorskomas
löne- och pensionsförmåner.

Frågan örn regleringen av tjänstebarnmorskornas pensionsförhållanden
kommer att anmälas i annat sammanhang. I samband därmed torde få till
provning upptagas ett av barnmorskeutredningen framlagt förslag till ersättning
åt sådana privatpraktiserande barnmorskor, vilkas arbetsmöjligheter
blivit beskurna genom 1937 års lagstiftning örn fri förlossningsvård. För
övriga frågor lämnas i det följande en mera detaljerad redogörelse. Spörsmålet
örn barnmorskeutbildningen upptager jag till behandling i ett senare
avsnitt.

Tjänstebarnmorskornas utnyttjande i den slutna förlossningsvården.
Barnmorskeutredningen erinrar örn att enligt lagen örn anställande
av distriktsbarnmorskor m. m. åligger det distriktsbarnmorska, bland annat,
att utan särskild ersättning efter anvisning av barnmorskestyrelsen tjänstgöra
å förlossningsanstalt, som drives av landsting eller stad, som ej deltager i
landsting. Genom införande av denna bestämmelse, som trädde i kraft den
1 januari 1938, hade möjlighet öppnats för ett samarbete mellan öppen och
sluten förlossningsvård.

Utredningen har undersökt, i vilken utsträckning distrikts- och reservbarnmorskor
med stöd av sagda bestämmelse utnyttjats inom anstaltsvården under
1940 och under tiden 1 januari—30 september 1941. Uppgifterna härom äro
för år 1940 redovisade i den i det föregående omnämnda översiktstabellen (sid.
18—19 i betänkandet), till vilken jag får hänvisa. Till närmare belysning av
omfattningen av ifrågavarande form för utnyttjande av barnmorskornas arbetskraft
anför utredningen följande.

Örn man bortser från städerna utanför landsting, finner man, att huvudmännen
i stor utsträckning utnyttja tjänstebarnmorskorna inom den slutna
förlossningsvården. Främst ligga Södermanlands och Östergötlands läns landstingsområden,
där tjänstebarnmorskorna å förlossningsanstalt biträtt 41.4 respektive
36.3 procent av samtliga barnsängskvinnor inom området, alltså både
de i sluten och öppen vård förlösta. Omräknas antalet av tjänstebammorskorna
verkställda förlossningar i förhållande till samtliga enbart å förlossningsanstalt
förlösta, bliva siffrorna 45.3 respektive 41.7. Inom flertalet
landstingsområden ligga motsvarande siffror mellan 28 procent—18 procent.
Det är av särskilt intresse att konstatera, att de två nordligaste länen uppvisa
så höga siffror som 27.i procent i Västerbottens län respektive 25.6 procent
i Norrbottens. I motsats härtill står Malmöhus län med endast 2 procent, utvisande
att tjänstebarnmorskorna trots rikligt antal och med mycket ringa
arbete praktiskt taget ej alls utnyttjats i den slutna förlossningsvården.

Dela verkställda utredningen innefattar även uppgifter om arten av barnmorskornas
tjänstgöring. Denna har bestått i dels vikariat å anstaltsbammorsketjänst
vid semester och annan ledighet samt vakans å dylik tjänst, dels
ock tillfällig tjänstgöring som s. k. avbytare. I förstnämnda avseende har det
i regel gällt kortare förordnanden örn 1—3 månader, men även längre tjänstgöring
till och med omfattande helt år i följd har förekommit. Tjänstgöringens

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

art synes ha varierat. De flesta vikarierna ha övertagit anstaltsbarnmorskans
ordinarie tjänstgöring. Men även enbart nattjänstgöring varje dygn under
högst två månader har förekommit. I fråga om tjänstgöringen såsom avbytare
föreligga alla tänkbara variationer, uppenbarligen beroende av den reglerade
arbetstiden för anstaltsbammorskorna.

Den verkställda undersökningen giver alltså vid handen, att tjänstebammorskorna
redan nu utnyttjas i den slutna förlossningsvården i avsevärd omfattning.
För landet i dess helhet lämna tjänstebammorskoma för närvarande
vård åt nära Vs av de å anstalt förlösta barnaföderskorna. Undersökningen utvisar
dock samtidigt, att endast ett mindre antal av samtliga inom ett landstingsområde
anställda barnmorskor utnyttjas i den slutna förlossningsvården.
I första hand ifrågakomma därvid de, som bo å stationsort, där förlossningsanstalt
är belägen.

För att få en uppfattning om den hittillsvarande erfarenheten örn samarbetet
mellan öppen och sluten förlossningsvård, har utredningen inhämtat
yttranden i frågan från samtliga landsting och städer utanför landsting. Av
de inkomna svaren framgår enligt utredningen, att detta samarbete på det hela
taget varit mycket gott och av stort värde för alla parter. De erinringar och
anmärkningar, som framkommit, vore i huvudsak hänförliga till 1) att vissa
barnmorskor i den öppna vården visat sig vara mindre lämpliga att användas
i anstaltsvård, i regel beroende av att de saknade härför erforderlig sjukhusrutin,
och 2) att allmänheten på sina håll anmält missnöje med att deras
distriktsbarnmorska kallats till tjänstgöring å anstalt utan att särskild vikarie
anställts. Bidragande orsak härtill vore, att resekostnaderna för barnaföderskor,
som ville ligga hemma, bleve större. Det hade även framhållits att, då
tjänstebarnmorska beordrats biträda å anstalt, hennes klientel i viss mån
tvingades anlita anstaltsvård.

Gentemot de i enquéten framförda betänkligheterna mot att låta tjänstebarnmorska
arbeta på anstalt, enär hon saknade erforderlig sjukhusrutin, invänder
utredningen, att dessa måste vara av övergående natur. I den mån
tjänstebammorskoma bereddes möjlighet att deltaga i anstaltsvården, kunde
de mycket väl förväntas på relativt kort tid förvärva sig härför nödig erfarenhet.

Beträffande eventuellt missnöje från allmänhetens sida över att distriktsbarnmorska
tidvis toges från distriktet, finge i detta avseende den enskildes
intresse vägas mot det allmännas. I ett distrikt, där tjänstebarnmorskan hade
tillräckligt med arbete i den öppna vården, borde hon givetvis behållas på sin
tjänst. I andra distrikt åter med ett fåtal hemförlossningar per år syntes det
icke rimligen kunna begäras, att särskild barnmorska skulle bibehållas i tjänst
endast för dem, då annan lättillgänglig vård kunde erhållas. I enstaka fall
syntes tjänstebammorskoma av familjeskäl hava sökt undandraga sig arbetet å
förlossningsanstalt. Utredningen funne det emellertid uppenbart, att tjänsten
måste gå i första hand, och att de barnmorskor, som av familjeskäl ej kunde
fullgöra anbefalld tjänstgöring, borde avgå från sin befattning.

Med hänsyn till den erfarenhet, som sålunda vunnits, finner utredningen
Jet — vid fråga om att bereda tjänstebammorskoma större arbetsmöjligheter
.— ligga närmast till hands att föreslå ett vidgat utnyttjande av deras arbets -

Kungl. Martts proposition nr 209.

kraft inom elon slutna förlossningsvården. Emellertid hava statsmakterna,
framhåller utredningen, nyligen fastställt ändrade grunder för statsbidrag till
den slutna förlossningsvården, vilka synas vara ägnade att motverka ett vidgat
utnyttjande av distrikts- och reservbammorskorna i anstaltsvården. Utredningen
åsyftar härmed kungörelsen den 6 juni 1941 (nr 384) örn ändrad lydelse
av §§ 3 och 13 kungörelsen den 21 juli 1937 (nr 743) angående statsbidrag till
driften av förlossningsanstalter och väntehem m. m.

Rörande de närmare omständigheterna i samband med tillkomsten avnämnda
kungörelse och följderna av densamma anför utredningen följande.

Vid tillämpningen av bestämmelserna i kungörelsen den 21 juli 1937 (nr
743) angående statsbidrag till driften av förlossningsanstalter och väntehem
m. m. hade tvekan uppstått, huruvida statsbidrag borde utgå till avlöning av
distriktsbarnmorska, som biträder vid sjukstugas förlossningsavdelning, samtidigt
med att statsbidrag till driften av- sådan avdelning av- landstinget uppbäres.
Medicinalstyrelsen, sorn erhållit Kungl. Maj:ts uppdrag att utreda förevarande
spörsmål, framlade i skrivelse den 24 oktober 1940 ett förslag till
frågans lösning och anförde därvid bland annat följande. På senaste tiden hade
vid flera förlossningsanstalter sådana svårigheter uppstått för erhållande av
nödig barnmorskehjälp, att risk förelåge, att vissa sådana anstalter icke längre
på tillfredsställande sätt skulle kunna drivas. Denna omständighet vore av
betydelse vid behandlingen av här ifrågavarande spörsmål, ty därigenom måste
distriktsbarnmorskor i högre utsträckning än man förut tänkt sig komma till
anv-ändning å förlossningsanstalterna. Man syntes i dylikt avseende böra särskilja
två olika fall, nämligen dels fall, då distriktsbarnmorska antingen tillfälligtvis,
såsom vid semester eller kortare sjukledighet för den ordinarie barnmorskan,
eller också regelbundet viss dag eller vissa timmar per vecka tjänstgjorde
vid förlossningsanstalt, dels ock fall, då distriktsbarnmorska under
längre tid vid dylik anstalt utförde arbete, för vilket en särskild barnmorska
borde vara fast anställd. I det förra fallet syntes inga särskilda grunder erfordras
för statsbidraget, utan borde detsamma utgå med belopp, som för dag
och barnaföderska angivits i kungörelsen den 21 juli 1937 (nr 743). I det senare
fallet däremot ansåge styrelsen frågan om fastställande av dylika särskilda
grunder böra övervägas. Med utgångspunkt från en av styrelsen verkställd beräkning
föreslog styrelsen följande bestämmelser. Därest vid barnbördsavdelning
eller förlossningshem distrikts- eller reservbarnmorska utfört sådant
arbete, för vilket en särskild barnmorska bort vara anställd, skulle för den tid
utöver tre månader av ett kalenderår, varunder denna tjänstgöring varat, statsbidraget
nedsättas med en krona för dag och barnaföderska, dock högst med
2,100 kronor. Därest vid bambördsavdelning eller förlossningshem örn minst
sex vårdplatser två distrikts- eller reservbarnmorskor samtidigt utfört sådant
arbete, för vilket två särskilda barnmorskor bort vara anställda, skulle
för den tid utöver tre månader av ett kalenderår, varunder denna tjänstgöring
varat, statsbidaget nedsättas med en krona 50 öre för dag och barnaföderska,
dock högst med 4,200 kronor. Genom kungörelsen nr 384/1941 fastställdes i
huvudsak medicinalstyrelsens förslag att lända till efterrättelse från och med
den 1 januari 1941.

Nu nämnda ändrade statsbidragsgrunder hava medfört, att huvudmännen
i stor utsträckning numera undvika att använda tjänstebarnmorska å anstalt
för längre tid än högst tre månader per år och anstaltsbarnmorsketjänst. I
stället för att utnyttja tjänstebarnmorskor, som måhända saknat arbete, hava
huvudmännen sökt anskaffa örn möjligt ordinarie anstaltsbarnmorskor på förlossningsavdelningarna,
respektive sjuksköterskor för vårdavdelningarna. Även

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

pensionerade barnmorskor hava anställts som vikarier i viss utsträckning. Ett
av huvudsyftena med 1937 års reform i fråga om förlossningsvården var att
åvägabringa en vidgad samverkan mellan den öppna och slutna förlossningsvården.
Förenämnda ändrade statsbidragsgrunder synas emellertid hava direkt
motverkat denna önskvärda samverkan.

Med hänsyn till det anförda föreslår utredningen, att kungörelsen nr 384/1941
upphäves och att statsbidragsgrunderna i fråga örn driftkostnaderna till den
slutna förlossningsvården återföras till vad som stadgades därom i 1937 års
kungörelse i ämnet.

Såsom ytterligare motivering av sitt förslag örn upphävandet av nämnda kungörelse
nr 384/1941 anför utredningen följande.

Den möjlighet, som intill den 1 januari 1941 förelegat för huvudmännen att
under vissa förhållanden uppbära ett visst ökat statsbidrag till den slutna förlossningsvården
genom anlitande av distrikts- och reservbarnmorska i densamma,
är enligt utredningens mening ur ekonomisk synpunkt icke av den storleksordning,
att en bestämmelse med så stark restriktiv verkan på utnyttjandet
av tjänstebarnmorskornas arbetskraft inom den slutna förlossningsvården synes
nödvändig. Det må härvidlag erinras örn att statens bidrag till driftkostnaderna
vid förlossningsanstalterna är maximerat. Bidragets storlek fastställdes vid en
tidpunkt, då penningvärdet var väsentligt högre än nu. Huvudmannens utgifter
för vården hava däremot under senare år avsevärt ökat, beroende ej blott på
den konjunkturförskjutning, som skett efter nyssnämnda tidpunkt, utan även
på den arbetstidsreglering för vårdpersonalen, som genomförts under senare
år. Huvudmannens omkostnader för förlossningsanstalternas drift uppgå därför
i regel till ett belopp per vårddag, som med minst det dubbla överstiger
statsbidraget. Vid sådant förhållande och då utbyggnaden av den slutna förlossningsvården
medfört minskade utgifter för staten på grund av att antalet
distrikts- och reservbarnmorskor, för vilkas kontanta lön staten åtagit sig ansvaret,
därigenom kunnat inskränkas, föreligga enligt utredningens mening
ännu mindre skäl att bibehålla meromnämnda kungörelse den 6 juni 1941
(nr 384).

I samband med förslaget örn ett vidgat utnyttjande av distrikts- och reservbarnmorskornas
arbetskraft å förlossningsanstalterna fäster utredningen jämväl
uppmärksamheten vid att nämnda barnmorskor kunna användas icke blott
såsom biträden vid själva förlossningarna utan även å vårdavdelningarna vid
de större förlossningsanstalterna, där nu sjuksköterskor mångenstädes användas.
Då tillgången på sjuksköterskor ej motsvarar föreliggande behov,
måste det, framhåller utredningen, anses vara en rationell åtgärd, att arbetet å
nämnda vårdavdelningar i första hand anförtros åt barnmorskor. Sjuksköterskornas
användande på sätt som nämnts hade på sin tid motiverats därmed,
att barnmorskorna hade mycket kort utbildning för sådant arbete. Sedan år
1924, då tvåårig barnmorskeutbildning genomfördes, tjänstgjorde emellertid
barnmorskeeleverna på förlossningsavdelningar 6—7 månader och på vårdavdelningar
5—6 månader, varigenom de bleve väl insatta i eftervården och
kunde därför numera deltaga i det sjukvårdsarbete, varom här vore fråga, utan
att vårdsynpunkten bleve eftersatt. Även vid bambördsavdelningar med mindre
antal vårdplatser vore det av stor praktisk betydelse, att avdelningssköterskan
vore barnmorska, så att förlossningsbarnmorskan och avdelningsbarnmorskan

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

kunde byta av varandra. id mindre förlossningshem oell förlossningsrum vore
det naturligt, att barnmorskan skötte såväl förlossning som eftervård.

I anslutning härtill har utredningen för de delar av landet, där en sådan anordning
låter sig genomföra, framhållit lämpligheten av anknytning av hela
det antal barnmorskor, som erfordras för såväl den öppna som den slutna
vården inom upptagningsområdet, till förlossningsanstalter, från vilka sedan
även den öppna vårdens behov av barnmorskehjälp kunde tillgodoses.

T ] än st eb ar ninor sk o mas utnyttjande inom den förebyggande
mådra- och barnavården samt beträffande moär ahjälpen. Utredningen
erinrar till en början örn att enligt gällande kungörelse den 21 juli
1937 (nr 745) angående statsbidrag till förebyggande mödra- och barnavård
med däri genom kungörelse nr 265/1939 vidtagna ändringar distriktsbarnmorska
avses allenast i begränsad utsträckning skola tjänstgöra inom den förebyggande
vården, nämligen inom mödravården och därvid endast å stationerna.
Enligt § 29 i barnmorskereglementet är emellertid distriktsbarnmorska, som
av medicinalstyrelsen förklarats därtill behörig, jämväl skyldig att — under en
övergångstid, till dess distriktsvärden blivit fullt utbyggd — efter särskilt
förordnande biträda i statsunderstödd barnavård och uppbär för sådant biträde
särskild ersättning, beräknad efter 300 kronor för år.

Enligt vad utredningen inhämtat funnos i februari 1942 lokala organ för
förebyggande mödra- och barnavård, till vilka statsbidrag utginge, till följande
antal, nämligen 18 mödravårdscentraler av typ I, 33 barnavårdscentraler av
typ I, 37 mödra- och barnavårdscentraler av typ II med 6 filialer, samt 337
mödra- och barnavårdsstationer med 113 filialer. Dessutom förekommo 19
mottagningar i samband med tjänsteläkares tjänsteresa för andra ändamål. Härvid
är att märka att organisation för förebyggande mödra- och barnavård ännu
ej genomförts inom Kronobergs och Malmöhus län. Inom ifrågavarande verksamhet
tjänstgjorde enligt en av medicinalstyrelsen företagen utredning för
närvarande omkring 400 tjänstebarnmorskor som biträden inom den förebyggande
mödravården och 28 tjänstebarnmorskor inom förebyggande mödra- och
barnavård.

Under åberopande av innehållet i en i Social-Medicinsk Tidskrift år 1942
(häfte 2) införd upjrsats om den förebyggande mödra- och barnavården, enligt
vilken den förebyggande mödravården icke utvecklats i samma grad som
den förebyggande barnavården, framhåller utredningen, att distriktsbarnmorskorna
inom den förebyggande vården i första hand borde i full utsträckning
insättas inom mödravården. Att lämna deras sakkunniga biträde utanför
samtidigt som man konstaterade, att den förebyggande mödravårdens omfattning
vore ringa och i varje fall långt underlägsen barnavårdens kunde icke
vara rationellt. Utredningen funne därför, att tjänstebarnmorskorna borde
tagas i anspråk inom den förebyggande mödravården vid alla därför avsedda
olika organ, sålunda såväl centraler av typ I och typ II som stationer. Vad
särskilt anginge centralerna av typ I torde en användning av distriktsbarn -

Kungl. Mnj:ts proposition nr 209.

morskorna därstädes i hög grad kunna underlätta arbetet för å nämnda centraler
tjänstgörande anstaltsbarnmorskor, varjämte möjlighet skapades för
hembesök, vilket måste anses önskvärt ej minst med hänsyn till den förebyggande
vården av de ogifta mödrarna.

Yad angår barnmorskornas användning inom den förebyggande barnavården
i stort, d. v. s. övervakning av det späda barnet även efter barnsängstiden,
erinrar utredningen, att meningarna härom gått starkt isär, samt anför
i detta hänseende följande.

I allmänhet har man ansett detta vara en uppgift, som helt skulle tillhöra
distriktssköterskorna både med hänsyn till dessas speciella utbildning på området
och under särskilt framhållande av vikten att uppnå största möjliga enhetlighet
i det socialhygieniska arbetet ute i orterna till undvikande av att flera
socialmedicinska funktionärer samtidigt måste besöka hemmen för olika deluppgifter
(bostadstillsyn, spädbarnsvård, skolbarnsövervakning o. s. v.). Det
av befolkningskommissionen tidigare framförda förslaget, att därför lämpliga
barnmorskor efter kompletterande utbildning åtminstone under en övergångstid
skulle kunna tagas i anspråk för förebyggande barnavård, har dock i princip
godtagits.

Utredningen framhåller vidare, att enligt statsmakternas direktiv distriktsvården
inom respektive områden utbyggts etappvis och att den till distriktsvården
knutna förebyggande barnavården anordnats jämsides därmed. För
att belysa distriktsvårdens utveckling hänvisar utredningen till en i betänkandet
(sid. 38) intagen sammanställning, varav kan utläsas, att antalet tillsatta
distriktsskötersketjänster uppgick till endast omkring 60 procent av
antalet fastställda tjänster, medan å andra sidan det genomsnittliga antalet
förlossningar per tjänstebarnmorska i åtskilliga län var mycket ringa.

I de för utredningen utfärdade direktiven har, yttrar utredningen i fortsättningen,
ålagts utredningen att undersöka, i vilken omfattning barnmorska
å från mödra- och barnavårdscentral avlägset belägen ort kunde anförtros
uppgifter tillhörande den förebyggande mödra- och barnavården. Utredningen
har emellertid funnit det starkt motiverat, att barnmorskornas användning
inom den förebyggande barnavården icke begränsas till i direktiven
angiven omfattning. Utredningen hänvisar härutinnan till det relativt stora
antal län, där övervakningen av spädbarn till huvudsaklig del nu måste ske
endast genom barnens besök hos läkaren, därför att hembesök ej medhinnas
av brist på nödigt antal sköterskor, samt anför därefter följande.

Även örn läkarnas övervakning måste anses vara av grundläggande betydelse
för vårdens kvalitet, råder det inga meningsskiljaktigheter om att övervakningen
av förhållandena i hemmen också är en mycket viktig faktor för
en rationell förebyggande barnavård. Bland de län, som höra hit, befinna sig
Blekinge län och Örebro län, där man ej lärer kunna tala om några egentligen
avlägset belägna orter i förhållande till läkarstationerna. Det må ytterligare
framhållas, att i ett sådant län som Malmöhus län, där den förebyggande
mödra- och barnavården ännu ej igångsatts, finnes ett mycket stort antal
distriktsbarnmorskor (70) med mycket litet antal förlossningar per år (genomsnitt
8.2). Å andra sidan äro av enligt faställd plan behövliga minst 71
distriktssköterskebefattningar endast 12 ännu tillsatta. Det synes utred -

Kungl. Maj:ts proposition nr H09.

ningen uppenbart, att bär ett utnyttjande av barnmorskorna för den förebyggande
barnavården skulle kunna innebära möjlighet för dennas igångsättande
betydligt förr än vad som kan förväntas, örn distriktsvårdens utbyggnad
till behövlig omfattning skall avvaktas.

Med den lätthet att erhålla sökta tjänster, som är orsakad av den förefintliga
sjuksköterskebristen, flytta distriktssköterskorna för närvarande rätt
ofta. Distriktsskötersketjänster står därför ej sällan tillfälligt lediga även
inom sådana områden, där distriktsvården är relativt väl utbyggd och socialhygienisk
verksamhet ordnats. En vakans ävensom sjukledighet å distriktsskötersketjänst
innebär därför ej sällan, att mottagningarna i den förebyggande
barnavarden mäste inställas, såvitt icke vikarie kan erhållas för distriktssköterskan.
Detta tvingar huvudmannen att, örn möjligt, anskaffa vikarie,
och denna blir då i regel en sjuksköterska utan distriktssköterskekompetens.

Då nu å ena sidan barnmorskekåren uppvisar ett betydande antal medlemmar,
vilkas arbetskraft endast ofullständigt utnyttjas, medan å andra sidan
distnktssköterskekåren ännu icke är fulltalig och icke räcker till för alla sina
uppsigt01’» förefaller det vara en naturlig anordning, att låta barnmorskorna
tills vidare och i den mån så är möjligt biträda med någon eller några av
distriktssköterskornas uppgifter. Utredningen har för sin del funnit, att den
förebyggande barnavården är ett naturligt arbetsfält för barnmorskorna, och.
att därför inom nämnda verksamhetsområde dessa befattningshavare efter
erhållen kompletterande utbildning böra användas vid förekommande behov
hellre än sjuksköterskor med ofullständig utbildning, detta så mycket mera
som redan enligt sedan gammalt gällande bestämmelser barnmorskas verksamhet
jämväl omfattar vården av det friska späda barnet (8§ 8 och 33 i
barnmorskereglementet).

_ Utredningen betonar, att utredningen givetvis icke avser att utesluta
distriktssköterskorna från den förebyggande barnavården. Det vore i stället
viktigt, att ett intimt samarbete bomme till stånd inom detta verksamhetsfält.
I fråga örn formerna för en sådan samverkan anför utredningen följande.

Denna samverkan bör kunna ordnas så, att i den mån distriktssköterskan icke
medhinnei den inom hennes distrikt förekommande förebyggande barnavården,
barnmorskan bör kunna svara för densamma i behövlig utsträckning. I den mån
så blir fallet, synes hennes arbete icke böra begränsas till enbart biträde vid
mottagningarna å de lokala organen utan jämväl kunna gälla de med verksamheten
förenade hembesöken. Där sköterska och barnmorska äro stationerade
på olika platser, synes det sålunda naturligt att uppdelningen av
arbetet sker med hänsyn till vederbörandes bostadsort, varigenom även resekostnaderna
komma att reduceras för hembesöken. Med utgångspunkt från
att i första hand för barnavården utnyttja de barnmorskor, som enligt uppgjord
plan endast i ringa utsträckning behövas för förlossningsvården, synes
ej heller ur vårdsynpunkt finnas något att erinra mot deras utnyttjande inom
barnavården. Några praktiska svårigheter för dessa barnmorskor att tjänstgöra
vid bestämda mottagningar i barnavården torde då ej föreligga, enär
deras huvudsakliga sysselsättning kommer att koncentreras till den°förebyggande
vården. Då. dessa barnmorskor icke annat än i begränsad omfattning
kunna förväntas bliva anlitade för den direkta förlossningsvården, lärer det ej
heller ur smittosynpunkt vara något att invända mot deras tjänstgöring i
nämnda vård.

Slutligen framhåller utredningen, att såsom ett oeftergivligt krav för barnmorskornas
anlitande i förevarande verksamhet måste uppställas, att befattningshavarna
beredas tillfälle genomgå en kompletteringskurs i barnavård.
Härtill återkommer jag i det följande.

Kungl. Maj-.ts proposition nr 209.

I anslutning till sitt förslag om tjänstebarnmorskornas utökade användning
inom den förebyggande mödra- och barnavården förordar utredningen
jämväl deras användning för en annan närstående arbetsupgift, nämligen som
biträden åt barnavårdsnämnderna vid utredning och kontroll av mödräll
jäl pen. Härom yttrar utredningen följande.

Mödrahjälpens nära anslutning till organen för den förebyggande mödraoch
barnavården synes vara en förutsättning för att mödrahjälpen överhuvud
får avsedd verkan. Örn nu, som utredningen tänkt sig, barnmorskornas
närmare anknytning till den förebyggande vården skulle kunna medföra ett
ökat antal hembesök såväl för mödra- som barnavården, torde i stor utsträckning
anställandet av en särskild föredragande för mödrahjälpsärenden inom
barnavårdsnämnderna på landsbygden och i de mindre städerna härmed
kunna på ett enkelt sätt tillgodoses. Utredningen har ej förbisett, att vid en
sådan anordning tveksamhet kan uppkomma örn vem som skall täcka eventuella
resekostnader för barnmorskan, eftersom det i fråga örn mödrahjälpsnt,
Tidningar hittills ansetts, att resekostnaderna för denna skola helt påvila
barnavårdsnämnderna, under det att resekostnaderna för hembesök i den
förebyggande barnavården skola täckas av huvudmannen med ett bidrag av
statsmedel efter vissa i kungörelsen angående statsbidrag till förebyggande
mödra- och barnavård närmare angivna grunder. Utredningen ifrågasätter
därför, att med hänsyn till den stora samhällsekonomiska betydelsen av en
effektivisering av mödrahjälpskontrollen statsbidrag för till den förebyggande
vården anknuten barnmorska får på samma sätt som för hembesök i barnavård
utgå för samtliga hennes resekostnader vid hembesök, vare sig de avse
enbart förebyggande mödravård eller utredning örn mödrahjälp. Den kostnadsökning,
som därigenom förorsakas, torde bli av relativt liten omfattning,
då utredningen förutsätter, att utredningen för mödrahjälp kan utföras under
hembesöken för förebyggande mödravård.

T jänstebarnmor skornas utnyttjande inom hemsjukvården.
Utredningen har jämväl tagit under övervägande, huruvida icke arbetstillfällen
kunde beredas distriktsbarnmorskorna inom viss del av hemsjukvården.

I fråga örn hemsjukvårdens organisation anför utredningen i huvudsak
följande.

Hemsjukvård ingår i distriktssköterskans arbetsuppgifter och var ursprungligen
tänkt såsom utgörande ungefär hälften av hennes arbetsbörda,
Det må emellertid erinras örn att distriktssköterskorna tilldelats ett så omfattande
arbete i hälsovården och den förebyggande vården, att deras arbete
i hemsjukvård därför fått en alltmera begränsad omfattning. Hemsjukvården
kan sålunda icke tillgodoses enbart av distriktssköterskorna. För den övriga
hemsjukvården måste anskaffas ytterligare hjälp. Vid distriktsvårdens planläggning
räknade medicinalstyrelsen med anställande av särskilda sjuksköterskor
för sjukdomsfall, som behövde längre tids vård i hemmet (s. k. ambulerande
sjuksköterskor). Medicinalstyrelsen har också ifrågasatt, örn icke
statsbidrag borde utgå till dylika befattningshavare i likhet med för distriktssköterska,
Sedermera har styrelsen föreslagit inrättandet av reservdistriktssköterskebefattningar,
vilkas innehavare skulle icke blott mottaga förordnanden
vid vikariat och annan tjänstledighet å distriktsskötersketjänst utan
även arbeta i hemsjukvård. Intet av dessa förslag har emellertid lett till
resultat.

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

Yad beträffar kostnaderna för en distriktssköterska beräknar utredningen
dessa till omkring 4,000 kronor per år och anser, att de ifrågasatta
reservdistriktssköterskorna och »ambulerande» sköterskorna ej torde kunna
anställas för lägre belopp. Utredningen framhåller jämväl, att med de villkor,
som uppställts i de privatpraktiserande sjuksköterskornas taxa för lämnande
av hemsjukvård (för tjänstgöring under dag eller natt 7 kronor 50 öre och
under helt dygn 9 kronor samt fri kost eller ersättning härför med 3 kronor
50 öre) det är uteslutet, att lägre löntagare och huvudparten av landsbygdens
befolkning skola kunna anlita privatpraktiserande sjuksköterskor för hemsjukvård.
Skulle den stora allmänhetens behov av hemsjukvård tillgodoses,
måste sjukvårdskraften tillhandahållas för en ringa avgift, eventuellt kostnadsfritt.

Det läge då nära till hands, fortsätter utredningen, att uppställa det spörsmålet,
huruvida icke billigare sjukvårdskrafter skulle kunna anlitas för det
enklare sjukvårdsarbetet, såsom sängbäddning, temperaturtagning, den sjukes
personliga hygien, fortlöpande övervakning av den sjuke samt givande av
lavemang och injektioner m. m. Visserligen funnes ett visst antal hjälpkrafter
för dessa enklare sjukvårdsuppgifter, nämligen hemsystrar, barnsköterskor
och hemvårdarinnor. Dessas huvuduppgift vore emellertid hemvård
i allmänhet och ej speciellt sjukvård i hemmet, vadan alltjämt stort behov
förelåge av mera direkt på hemsjukvård inriktade hjälpkrafter.

Utredningen ifrågasätter därför, örn ej inom förevarande form av sjukvårdsarbete
i hemmen vore ännu ett arbetsfält för de därtill lämpade barnmorskor,
som ej hava tillräcklig sysselsättning inom förlossningsvården och
den förebyggande vården, samt anför till ytterligare belysning av detta
spörsmål följande.

Barnmorskorna komma genom sitt arbete i nära kontakt med befolkningen
och äga intim kännedom om invånarna i sina distrikt. De åtnjuta på grund
av sitt yrke och sin utbildning bland en ej ringa del av landsbygdens befolkning
en viss auktoritet såsom sjukvårdskunniga. Det torde vara ostridigt, att
barnmorskan på många håll i landet, särskilt där avstånden till läkare och
sjuksköterskor äro avsevärda, i ej ringa utsträckning sedan länge anlitats och
alltjämt anlitas vid lindrigare sjukdoms- och olycksfall och vid skötseln av
sjuka i hemmen. Även örn det måste anses, att barnmorskorna med sin nuvarande
utbildning icke kunna förväntas vara tillräckligt rustade för att i
hemsjukvården i dess helhet ersätta de skolade sjuksköterskorna, har det
likväl synts utredningen uppenbart, att de kunskaper och den erfarenhet,
barnmorskorna under sin utbildning och senare verksamhet bibragts, borde
få anses tillräckliga för att de i nuvarande läge skulle kunna användas för
den form av hemsjukvård, varom här är fråga, och därigenom bliva till
stort gagn.

I syfte att skapa nödiga garantier för att de icke komma att tagas i anspråk
i sådant sjukvårdsarbete, för vilket de ej äga nödiga förutsättningar eller
vilket kan vara olämpligt ur smittosynpunkt, har utredningen tänkt sig, att
de endast skulle få användas efter anvisning av vederbörande förman och
under hans ledning i likhet med vad fallet redan är med distriktssköterskorna.
Allmänheten bör sålunda ej kunna direkt hos barnmorskan påkalla hennes
biträde inom sjukvården utan därtill bör oundgängligen krävas hänvisning

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

av vederbörande tjänsteläkare. Givetvis kunna fall inträffa, då barnmorskornas
omedelbara ingripande kan vara av nöden, såsom då det gäller att lämna
första hjälp vid olycksfall och hastigt påkommande sjukdomsfall, men härvid
förutsättes, att den anlitade snarast söker kontakt med tjänsteläkaren.
Slutligen vill utredningen framhålla, att distriktsbarnmorskornas anlitande
i hemsjukvården bör komma i fråga allenast under den övergångstid, som
må komma att förflyta intill dess distriktsvården nått full utbyggnad och
förlossningsvården så rationaliserats, att endast för densamma behövliga
barnmorskor finnas disponibla.

Vissa organisatoriska förändringar. Utredningen framhåller, att
vid distriktsbarnmorskeinstitutionens införande år 1919 endast funnits ett
fåtal förlossningsanstalter. Detta förhållande i förening med då rådande
nativitetssituation hade medfört, att distriktsbarnmorskeorganisationen erhållit
en så vid omfattning som varit fallet. Organisationen hade trots fortgående
indragningar och förändringar av barnmorskedistrikt icke kunnat
anpassas efter det nya läget på förlossningsvårdens område. Utredningen
hade därför ansett en omprövning rörande möjligheterna att avveckla ytterligare
ett antal barnmorsketjänster erforderlig. Utredningen förutsatte, att
dessa indragningar skulle genomföras med nödig hänsyn till de nuvarande
tjänsteinnehavarnas intressen.

Enligt gällande lag örn anställande av distriktsbarnmorskor m. m. skulle,
fortsätter utredningen, riket vara indelat i barnmorskedistrikt, vart och
ett med minst en fast anställd distriktsbarnmorska. Då tjänstebarnmorskorna
numera vore skyldiga att tjänstgöra inom hela landstingsområdet, såväl beträffande
den öppna som den slutna förlossningsvården, funne utredningen
lämpligt, att i regel hela landstingsområdet respektive beträffande städer utanför
landsting hela staden skulle utgöra ett barnmorskedistrikt.

Jämlikt kungörelsen den 24 september 1937 (nr 803) med vissa bestämmelser
örn tillsättning av distriktsbarnmorsketjänst m. m. skulle vid uppkommen
ledighet å distriktsbarnmorsketjänst på vederbörande barnmorskestyrelse
ankomma att bedöma, huruvida tjänsten skall indragas eller ej. Då
en enhetlig tillämpning från barnmorskestyrelsernas sida av de av statsmakterna
på sin tid lämnade direktiven örn indragning av barnmorskedistrikten
icke ägde rum och då det syntes nödvändigt att en väsentlig reducering
av antalet barnmorsketjänster i den öppna vården genomfördes, föreslår utredningen
omedelbart införande av en bestämmelse av innehåll, att vid uppkommen
vakans å distrikts- respektive reservbarnmorsketjänst befattningen
ej finge tillsättas utan medicinalstyrelsens medgivande. Även örn bedömningen
av antalet behövliga barnmorsketjänster borde ske centialt, bolde
enligt utredningens mening huvudmannen lämnas frihet att bestämma befattningshavarnas
stationsort och tjänstgöringsförhållanden. Vidare yttrar utredningen.

Befattningshavarna måste vara skyldiga att underkasta sig såväl förflyttning
till annan stationsort som vid förefallande behov tjänstgöring på annan ort såsom
vikarie under vakans eller för befattningshavare, som fullgör kompletterande
utbildning, åtnjuter semester och annan ledighet eller bestrider för -

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

ordnande inom den slutna förlossningsvården. Befattningshavare, som av
familjeskäl ej vill finna sig i förflyttning till annan tjänstgöringsort inom
landstingsområdet, bör vara skyldig att avgå ur tjänst. Ur vårdsynpunkt är
det därjämte viktigt, att befattningshavarnas semesterledigheter ordnas på ett
rationellt sätt. Anstaltsbarnmorskorna, vilkas arbete i regel får anses vara
mera krävande, böra hava förtursrätt i fråga om semesterns förläggande till
sommarmånaderna. För barnmorskorna i den öppna vården måste semesterledigheterna
spridas över hela året och ej som nu ofta sker förläggas till högsommaren
respektive de större helgerna.

Med hänsyn till sin uppfattning att huvudmannen bör få bestämma tjänstebarnmorskornas
stationsort och tjänstgöringsförhållanden föreslår utredningen
vidare, att nuvarande särställning för reservbarnmorska skall upphöra
samt att i reglerad tjänst anställd dylik befattningshavare överföres
till distriktsbarnmorska och stationeras å ort, där förlossningsanstalt är belägen.
Reservbarnmorskornas antal uppskattas av utredningen till ett
trettiotal.

Rörande planläggningen av tjänstebarnmorskornas tjänstgöringsförhållanden
för den närmaste framtiden anför utredningen i huvudsak följande.

Under förutsättning att barnmorskan bereddes ett utökat arbete i den
förebyggande mödra- och barnavården samt inom socialvården, kunde tillräckligt
arbete för befattningshavaren anses föreligga, då hennes verksamhet
inom den öppna förlossningsvården omfattade minst 25 förlossningar per år.
För tjänstebarnmorskor, vilkas stationsort vore förlagd till plats, där förlossningsanstalt
funnes, och vilka biträdde i vården därstädes, kunde sistnämnda
arbetsprestation emellertid avsevärt överskridas, beroende på i vilken
omfattning barnmorskan även utnyttjades inom anstaltsvården. Under vissa
förhållanden kunde det till och med vara lämpligt att låta distriktsbarnmorskan
permanent arbeta i anstaltsvård. Därest barnmorskan icke kunde beredas
tillräckligt arbete inom förlossningsvården eller den förebyggande mödraoch
barnavården, skulle hon enligt det föreliggande förslaget under viss
övergångstid även kunna tagas i anspråk inom hemsjukvården. För att tillgodose
behovet av förlossningshjälp å mera avlägsna platser och där svåra
kommunikationsförhållanden tidvis gjorde sig gällande, såsom i skärgårdsdistrikt,
funne utredningen det vara en god lösning, att barnmorskans och
distriktssköterskans arbetsuppgifter förenades hos en och samma befattningshavare,
en s. k. barnmorskesköterska. Då emellertid befattningshavare med
härför erforderlig utbildning ännu icke funnes annat än i mycket begränsat
antal, torde en sådan anordning endast i undantagsfall för närvarande kunna
genomföras.

Till den slutna förlossningsvården utginge statsbidrag allenast till sådana
förlossningsanstalter och väntehem, vilka inginge som led i en av medicinalstyrelsen
godkänd plan för förlossningsvårdens tillgodoseende. Även barnmorskedistriktsindelningen
fastställdes av medicinalstyrelsen efter förslag
av huvudmannen, men vid denna senare prövning hade hittills ej tagit tillräcklig
hänsyn till förlossningsvårdens ordnande i sin helhet, d. v. s. en prövning
av den öppna förlossningsvården i förhållande till den slutna. I syfte
att få till stånd en sådan prövning borde såsom villkor för statsbidrag till
avlöning av barnmorskorna i den öppna förlossningsvården uppställas den
fordran, att huvudmannen skall ordna vården i enlighet med en av medicinalstyrelsen
fastställd plan med sikte på att den öppna vården ej gives större

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

omfattning än vad som är erforderligt i förhållande till den slutna förlossningsvårdens
utbyggnad.

I fråga örn den närmare utformningen av den föreslagna planen anför utredningen: Den

föreslagna planen bör avse omorganisationen av den öppna vården
under den närmaste 10-årsperioden. Under denna övergångstid kommer planen
givetvis att få en provisorisk karaktär och sannolikt behöva bliva ±oremål
för ändringar, som icke kunna förutses vid dess första utarbetande.
Planen skall angiva tidpunkten för möjliga indragningar av barnmorskebefattningar
och därav eventuellt föranledda omplaceringar av återstående
tjänstebarnmorskor. I de fall där barnmorskornas arbete i den öppna förlossningsvården
befinnes otillräckligt, skall i planen angivas den kompletterande
sysselsättning, som kan anses lämplig i det enskilda fallet i enlighet
med någon av de av utredningen tidigare anvisade möjligheterna Planen
kan därför komma att utformas olika inom skilda landstingsområden beroende
på lokala förhållanden. , ,

Av statsfinansiella skäl synes det nödvändigt, att den ifrågavarande planen
fastställes av medicinalstyrelsen. För att den granskande myndigheten skall
kunna bilda sig en riktig uppfattning av laget i värjo särskilt fall, ar det nödvändigt,
att planen utformas med vissa bestämda utgångspunkter i fråga örn
respektive vårdgrenars omfattning och planerade utveckling inom varje sjukvårdsområde.
Dessa utgångspunkter äro hänförliga till 1) den slutna förlossningsvårdens
utveckling och planläggning, 2) omfattningen av den öppna förlossningsvården
med angivande av distrikts- och reservbarnmorskornas arbetsförhållanden
under de två senast förflutna kalenderåren ävensom beräkning av
dessa befattningshavares avgång ur tjänst till följd av uppnådd pensionsålder
eller eljest, 3) uppgift örn utvecklingen av den förebyggande modra- och barnavården
och plan för dess fortsatta utbyggande, därvid särskilt bor undersökas
i vilken utsträckning distriktsbarnmorskorna kunna tjanstgora mom densamma,
eventuellt efter viss särskild utbildning i barnavård, 4) förteckning över de
distriktsbarnmorskor, vilka ej hava tillräckligt med arbete i den öppna foilossningsvården
och ej heller lämpligen kunna tjänstgöra å huvudmannen tillhörig
förlossningsanstalt, men vilka kunna beredas kompletterande sysselsättning i
hemsjukvård, samt 5) en översikt över distriktsvårdens utveckling.

För den nya organisationens genomförande förutsatte utredningen, att varje
landsting och stad, som icke deltager i landsting, senast den 1 oktober 1942 till
medicinalstyrelsen skulle ingiva förslag till plan för 10 år framåt, räknat från
och med den 1 januari 1943, grundad på ovan angivna utgångspunkter.

Regler i n q a v l j ä n stel} a r n m or skor na s a v lön i n g s för h ali ande n.
Utredningen erinrar örn att styrelsen för svenska landstingsförbundet i
skrivelse till Kungl. Majit den 28 november 1940 hemställt, att den statliga
minimilönen till distrikts- och reservbarnmorskor måtte höjas från 1,500 till
1 800 kronor per år i grundlön jämte tre ålderstillägg å vart och ett 180 kronor.
Förbundsstyrelsen hade framhållit, att nu utgående lön, som redan vid distr!
ktsbarnmorskeref ormens genomförande ansetts låg, i nuvarande lage måste
anses vara otillräcklig. I propositionen i ärendet till 1937 års riksdag ha e
uttalats, att det icke kunde uteslutas, att den förordade kontanta avlöningen
komme att understiga den dittills utgående. Billighetsskäl syntes darfor tala
för att landstingen i sådana fall beredde tjänsteinnehavarna skäligt personligt

Kungl. Majlis proposition nr 209.

lönetillskott. Nämnda uttalande hade sedermera understrukits av statsutskottet
i dess utlåtande i ärendet. Den låga minimilönen hade menligt inverkat på
nyrekryteringen av barnmorskor och betydande svårigheter hade uppstått att
besätta lediga befattningar såväl inom distrikten som vid de slutna förlossningsanstalterna.
. Dessa svårigheter kunde icke effektivt övervinnas, förrän
barnmorskorna bereddes skäliga löner. Landstingens möjligheter att påtaga
sig ökade kostnader för ändamålet vore emellertid väsentligen mindre än
statens.

Utredningen har i fortsättningen lämnat en redogörelse för de till tjänstebarnmorskorna
den 1 januari 1942 utgående löneförmånerna. Därav framgår,
att huvudmännen beviljat barnmorskorna tillskott till lönerna efter växlande
normer, på sätt efterföljande tabell närmare utvisar.

I anslutning till sin sammanställning framhåller utredningen, att landstingens
lönetillskott icke inskränkts till personliga löneutfyllnader från huvudmännen
till sådana befattningshavare, som genom reformen fått vidkännas
minskning i sina kontanta löneförmåner, utan utgått till samtliga barnmorskor
inom respektive områden. På statens bidrag och ålderstillägg hade icke utgått
någon av staten bekostad dyrtidskompensation, utan även härutinnan hade
flertalet huvudmän måst tillgodose befattningshavarna genom lönetillskott.
Härigenom hade huvudmännen kommit att bestrida en ej ringa del av barnmorskornas
kontanta lön, vilken enligt 1937 års principbeslut skulle bestridas
av staten, under det att huvudmännen skulle svara för de barnmorskorna tillkommande
naturaförmånerna.

Under hänvisning härtill samt till sina i det föregående refererade förslag
i syfte att effektivisera tjänstebammorskornas arbetskraft finner utredningen
skäligt, att till nämnda befattningshavares avlöning skall utgå ett förhöjt statsbidrag,
vilket bör fixeras till sådant belopp, att något lönetillskott av huvudmannen
ej längre är erforderligt. Därigenom bomme barnmorskornas löner
att utgå i full enlighet med den av 1937 års riksdag fastställda principen för
fördelningen av kostnaderna för deras avlöning, samtidigt som nu rådande
oenhetlighet och slitningar i olika hänseenden undanröjdes. Körande de närmare
grunderna för statens bidrag yttrar utredningen följande.

Vid övervägande av frågan örn lämplig grundlön för distrikts- och reservbarnmorskorna
har utredningen, bland annat med hänsyn till att flera landsting
redan de facto höjt grundlönen till 1,800 kronor, ansett sig icke kunna, förorda
ett lägre belopp. En grundlön av 1,800 kronor medför enligt landstingens
tjänstereglementen i regel tre ålderstillägg, vart och ett å 180 kronor efter tre,
sex och nio års tjänstgöring. Därest grundlönen fastställes till 1,800 kronor,
synas sålunda ålderstilläggen böra fastställas till 180 kronor. Som nämnts
har någon kompensation av statsmedel för ökade levnadskostnader icke utgått
till barnmorskorna, utan sådan kompensation har i förekommande fall bestritts
av huvudmannen och har då i regel innefattat visst procentuellt tillägg såväl
på naturaförmånerna som på den kontanta lönen. Det synes utredningen skäligt,
att staten nu svarar för den del av dyrtidskompensationen, som faller på den
kontanta lönen, vadan utredningen föreslår, att å statsbidraget till lön och
ålderstillägg skola utgå rörligt tillägg och kristillägg enligt de för statens

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

Från huvudmännen utgående lönetillskott till distrikts- och reservbarnmorskor

den 1 januari 1912.

Landsting respektive stad utanför landsting	Tillägg till grundlön kronor	Ålders- tillägg kronor	Dyrtids-tillägg i procent *)	Diverse förmåner
Stockholms läns ........	300	3 å 80	14.8 (ågrundlöne-b i draget)	—
Uppsala läns............	200	—	14.8	—
Södermanlands läns * 2) . . . .	—	2 å 20 1 ä 80	13.o	55 kronor i pensionsavgift för varje barnmorska.
Östergötlands läns2) ....	300	3 ä 80	14.8	—
Jönköpings läns ........	240	—	—	10 kronor för varje förlossning mel-lan 6—25, fri sjukhusvård.
Kronobergs läns ........	—	—	14.8
Kalmar läns norra 2) .... Kalmar läns södra ......	300	3 å 80	14.8	—
250			Ett extra lönetillägg av högst 200 kronor såsom löneförstärkning till svårbesatt barnmorsketjänst.
Gotlands läns 2)..........	276	3 å 92	10.o	—
Blekinge läns............	200		13.8 (å de statliga löne-förmånerna)	Vid sjukdom samma löneförmåner som landstingets övriga befatt-ningshavare.
Kristianstads läns ......	—	—	—	—
Malmöhus läns..........	—	—	—	—
Hallands läns............	—	—	—	—
Göteborgs och Bohus läns	—	—	—	10 kronor för varje förlossning intill 25, ett dyrtidstillägg å 150 kronor.
Älvsborgs läns ..........		3 å 56		10 kronor för varje förlossning intill 25, bränslebidraget höjt med 50 kronor.
Skaraborgs läns ........	300	—	—	—
V ärmlands läns 2)........	100	—	17.4	—
Örebro läns ............	150	—	—	10 kronor för varje förlossning ut-över 55.
Västmanlands läns ......	300	3 å 50	14.8	—
Kopparbergs läns 2)......	300	8 ä 80	14.8	—
Gävleborgs läns ........	—	—	14.8
Västernorrlands läns ....	300	—	14.8	—
Jämtlands läns..........	240	—	14.8 3)	10 kronor för varje förlossning ut-över 55.
Västerbottens län........	—	—	14.8	D:o
Norrbottens läns........	400 till öde- marksdistr., 200 till öv-riga		14.8	Kallortstillägg 492—600 kronor; 10 kronor för varje förlossning utöver 55.
Stockholms stad ........	—	—	35.0	—
Göteborgs stad..........	—	—	15.0	—
Malmö stad..............	—	—	13.o	—
Norrköpings stad........	214	—	12.o	—

tjänstemän gällande grunder. Utredningen anser, att kostnaderna för barnmorskornas
naturaförmåner fortfarande böra helt påvila huvudmännen.

Vid ett genomförande av angivna löneförhöjning finner utredningen uppenbart,
att det särskilda lönetillägg örn högst 300 kronor, som utgår till distrikts ■)

Där ej annat angives, utgår dyrtidstillftgget å hela lönen.

2) Barnmorskorna inordnade under landstingets lönereglemente.

8) Vid remissens besvarande har landstinget uppgivit, att dyrtidstillägg utgår med
14.8 procent (ej som i betänkandet angivits med 8.4 procent).

Kungl. Majlis proposition nr 209.

barnmorska, därest hon biträtt vid mer än tjugufem förlossningar årligen,
ävensom den ersättning å samma belopp, som utgår till sådan barnmorska för
biträde i statsunderstödd förebyggande barnavårdsverksamhet, böra borttagas.
Enligt en av utredningen företagen beräkning uppgingo statens utgifter
under år 1940 för förstnämnda tillägg till omkring 100,000 kronor.

Enligt utredningens förslag skulle tjänstebarnmorskorna sålunda komma i
åtnjutande av en grundlön, inklusive rörligt tillägg och kristillägg (vid tidpunkten
för betänkandets avgivande 27 procent) av 1,800 + 485 = 2,285 kronor
och en slutlön av 2,340 + 631=2,971 kronor. Till jämförelse nämnes, att
i de landstingsområden, där barnmorskelönerna reglerats och dyrtidskompensation
utgår, begynnelselönen utgör 1,800 + 266 = 2,066 kronor, vartill
kommer den särskilda ersättningen för antalet förlossningar m. m. högst 300
kronor eller sålunda sammanlagt högst 2,366 kronor. Slutlönen kan där uppgå
till högst 2,340 + 346 + 300 = 2,986 kronor. De av utredningen förordade
löneförmånerna anknyta sålunda nära till redan utgående löner i vissa landstingsområden,
där barnmorskorna hava full sysselsättning.

Utredningen har jämväl dryftat spörsmålet, huruvida tjänstebarnmorskor,
som på grund av sin ålder eller av andra orsaker ej kunde beredas ökat arbete,
skulle komma i åtnjutande av den högre lönen. Stora vanskligheter uppstode
enligt utredningens mening, då det gällde att uppdela barnmorskorna i två i
lönehänseende skilda grupper. Redan det förhållandet att många barnmorskor
vid 50—55 års ålder fortfarande vore fullt arbetsdugliga och besjälade av en
önskan att erhålla mera arbete, gjorde det mindre tilltalande, att enbart på
grund av deras ålder avstänga dem från möjligheten att komma i åtnjutande
av en sedan lång tid eftersträvad löneförbättring. Ej heller kunde det anses
skäligt, att barnmorskor, som utan eget förvållande på grund av nyorganisationen
finge sina arbetsmöjligheter inskränkta, skulle ställas i sämre ekonomisk
ställning.

För att söka erhålla en uppfattning örn den ungefärliga storleken av den
grupp barnmorskor, varom här är fråga, har utredningen undersökt åldersgrupperingen
bland de nuvarande tjänstebarnmorskorna från 55 till 40 år.
Rörande resultatet av denna undersökning anför utredningen:

Det har konstaterats, att under de närmaste fem åren ej mindre än 341
tjänstebarnmorskor uppnå 55 års ålder och därmed kunna pensioneras. Visserligen
finnes för när-varande möjlighet för dem, som vid inträdda 55 levnadsår
ej uppnått fulla 25 tjänsteår, att efter särskilt tillstånd av medicinalstyrelsen
få kvarstå ytterligare högst två år i tjänst, men örn av utredningen föreslagen
höjning av tjänstebarnmorskornas pensionsunderlag genomföres, synes samma
skäl som förut för meddelande av sådant tillstånd ej längre förefinnas, då
under alla förhållanden en viss ökning av pensionsbeloppen sålunda kommer
till stånd. Man torde kunna utgå ifrån att det genom den av utredningen förordade
detaljplaneringen av barnmorskornas ianspråktagande inom varje sjukvårdsområde
i det övervägande antalet fall skall bliva möjligt att på det fåtal
tjänster, som måste bibehållas med nuvarande arbetsuppgifter, placera de barnmorskor,
som under de närmaste åren uppnå pensionsåldern.

Det har icke synts utredningen motiverat att för dessas vidkommande förorda
någon form av indragningslöner eller annan särställning.

Kungl. Majlis proposition nr 209. 33

I fråga om tjänstebarnmorskornas lön under ledighet, angående ålderstillägg
m. m. finnas för närvarande bestämmelser i barnmorskereglementet § 38.

Genom en år 1940 företagen ändring av reglementet har stadgats, att, därest
sagda barnmorskor inordnats under respektive landstings tjänstereglementen,
nyssnämnda bestämmelse i barnmorskereglementet icke skall tillämpas. Enligt
uppgift i betänkandet hava hittills sex landsting inordnat tjänstebarnmorskorna
under sina tjänstereglementen. Utredningen anser, att då landstingen
efter 1937 års reform såväl formellt som reellt äro att anse som tjänstebarnmorskornas
huvudmän, skäl föreligga, att dessa barnmorskor i berörda hänseenden
helt likställas med landstingens övriga befattningshavare. Därmed
skulle de även komma att tillerkännas förmånen av fri sjukvård m. m., vilket
för närvarande icke är fallet.

Till ytterligare utveckling av nämnda synpunkt anför utredningen följande.

Invändas kan måhända, att landstingens tjänstereglementen inbördes uppvisa
olikheter och sålunda full likställdhet i förevarande hänseenden mellan
barnmorskorna i olika sjukvårdsområden ej ernås. Emellertid hava, enligt vad
utredningen erfarit, landstingens tjänstereglementen under senare år blivit
alltmer likformiga och strävanden pågå att ytterligare uniformera desamma.
Utredningen anser därför, att nu berörda förhållande icke bör tillmätas någon
större betydelse.

Av större principiell vikt är den invändningen, att örn staten bidrager med
barnmorskornas hela kontanta lön, den också bör äga att bestämma, huru
löneförmånerna under sjukdom, tjänstledighet m. m. skola utgå. Emellertid
har, som nämnts, staten redan i gällande barnmorskereglemente gått med på
att avhända sig denna rätt. Erinras må även, att beträffande vissa andra avlandstingens
befattningshavare, till vilkas avlöning statligt bidrag utgår, såsom
distriktstandläkare och distriktssköterskor, staten icke haft något att erinra
mot att landstingen reglera hithörande förhållanden. Med hänsyn härtill
och då det synts utredningen skäligt, att barnmorskorna beredas samma
förmåner vid sjukdom m. m., som tillkomma landstingens övriga befattningshavare,
vill utredningen förorda, att hithörande barnmorskor inordnas under
landstingens tjänstereglementen. Vissa ändringar äro under sådana förhållanden
erforderliga i barnmorskereglementet.

Då en lönereglering enligt här anförda principer medför, att landstingen ej
skola behöva vidkännas andra kostnader för tjänstebarnmorskornas avlöning
än till dem utgående naturaförmåner och avsevärda besparingar komme att
uppstå för landstingen, anser utredningen, att det såsom villkor för utgående
av det högre statsbidraget till tjänstebarnmorskornas avlöning bör föreskrivas,
att huvudmännen skola inordna barnmorskorna i sina tjänstereglementen.

Utredningen erinrar slutligen örn att det fortfarande finnes ett antal av
kommun fast anställda barnmorskor, på vilka lagen den 13 juni 1908 angående
kommuns skyldighet i fråga om anställande av distriktsbarnmorska är tilllämplig.
Deras antal uppskattas av utredningen till högst ett tiotal, av vilka
cirka hälften redan uppnått 55 år. Genom kungörelsen den 24 september 1937
(nr 800) kunna dessa barnmorskor erhålla dyrtidshjälp av statsmedel på vissa
villkor. Med hänsyn till att så nyligen som år 1937 dessa barnmorskors avlöningsförmåner
reglerats, finner utredningen ej påkallat föreslå någon ändring
i desamma.

Bihang till riksdagens protokoll 1913. t sam!. Nr 209—210.

556 43

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

Yttranden.

T jänstebarnmor skornas utnyttjande i den slutna förlossningsvården.
Mot ett ökat ianspråktagande av tjänstebarnmorskornas arbetskraft
inom anstaltsvården hava inga invändningar rests. I vissa yttranden
hava emellertid uttalanden gjorts angående sättet för förslagets genomförande.

Styrelsen för förste ''provinsialläkarnas förening har åberopat förste provinsialläkarens
i Värmlands län utlåtande i ämnet, vari framhålles i huvudsak
följande.

Det på allt sätt lämpligaste är, att förlossningsvården koncentreras till förlossningsanstalter
av skilda arter och storlek, olika dimensionerade och utrustade
med hänsyn till geografiska och befolkningsförhållanden m. m. Man
bör nog i allmänhet beräkna, att en dylik förlossningsanstalt kan bestrida
förlossningsvård för ett område av cirka 3 mils radie. Då det icke är tänkbart,
att alla kvinnor kunna eller vilja bli förlösta på anstalter, bör det också
där finnas tillgång till barnmorskor, som på kallelse biträda vid förlossningar
i hemmen inom anstalters verksamhetsområde. Centrala förlossningsanstalterna
med specialläkare måste naturligen för vissa svåra fall få ett större omfattningsområde
än med 3 mils radie. Även med nuvarande försämrade kommunikationer
kunna erforderliga barnmorskedistrikt utanför förlossningsanstalternas
upptagningsområden bliva avsevärt större än de voro under
hästskjutsarnas dagar. En efter dylika principer uppgjord länsplan för förlossningsvård
måste helt visst taga noggrann hänsyn till de särskilda lokala
förhållandena, exempelvis i ödebygder, i skärgårdar m. m.

I samma riktning uttalar sig förste provinsialläkaren i Jämtlands län, som
emellertid tillägger, att man i fråga örn distriktsbarnmorskornas skyldighet
att tjänstgöra vid förlossningsanstalt bör gå fram med stor varsamhet såvitt
anginge Jämtlands län. Klagomål hade upprepade gånger framförts av såväl
förmän som klientel över dylik tjänstgöring, varför sådana förordnanden icke
borde förekomma annat än i trängande nödfall samt endast under kortare tid
och först efter förmannens underrättande. Till förordnande borde i första hand
de barnmorskor, som hade litet antal förlossningar, ifrågakomma, då de å
förlossningsanstalten kunde bliva i tillfälle att åtminstone i någon mån rikta
sina kunskaper med nyare tiders rön och metoder.

Länsstyrelsen i Västmanlands län finner visserligen strävandena till en koncentration
av förlossningsvården till anstalterna lovvärd, men anser förutsättningarna
för förverkligandet härav vara att avstånden icke äro för stora och
att resekostnaderna för erhållande av den öppna vården icke bliva för höga.
Med hänsyn härtill torde för åtskilliga delar av landet den tänkta anordningen
icke kunna genomföras utan behovet av distriktsbarnmorskor därstädes alltjämt
komma att kvarstå, tinder alla förhållanden borde emellertid, därest
inom något distrikt av större utsträckning all öppen förlossningsvård skulle
ombesörjas från anstalt, resekostnaderna icke drabba den enskilde vårdtagaren.

I samma riktning uttalar sig jämväl styrelsen för svenska b ammor skef örbundet,
som ställer sig betänksam mot uppfattningen, att den öppna förlossningsvården
i stort sett skulle kunna ombesörjas från barnbördsanstalter och
därmed ett stort antal distriktsbarnmorsketj kuster skulle kunna indragas.

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

Styrelsen framhåller som sin mening, att ett dylikt system torde komma att
befinnas svårt att omsätta i praktiken. En så kraftig reduktion av barnmorskornas
antal ute i bygden förefölle komma att eftersätta allmänhetens
berättigade krav på lätt tillgänglig förlossningsvård. Olägenheten av långa
resor till förlossningsanstalt vore ingalunda enbart av ekonomisk art utan även
av medicinsk natur. Under en tidsödande resa kunde förlossningen kompliceras
eller fullbordas på ett ogynnsamt sätt. Men även ur den synpunkten att
barnmorskan icke längre skulle stå enbart i beredskapstjänst för förlossningsvård
utan skulle betjäna allmänheten i flera andra avseenden, syntes en så
stark indragning av barnmorsketjänster knappast nödvändig. Styrelsen förutsätter
därför, att ett sådant förslag noga granskas till sina praktiska konsekvenser,
innan det förverkligas.

Statskontoret anser för sin del, att den av förste provinsialläkarnas förening
förordade organisationsformen för samarbete mellan sluten och öppen förlossningsvård
bör eftersträvas.

På vissa håll uttalas tvekan örn att utvecklingen i riktning mot ökat anlitande
av den slutna förlossningsvården är uteslutande lycklig.

Länsstyrelsen i Uppsala län anför i sådant hänseende, att de anstaltsplatser,
som vore inrättade för Akademiska sjukhuset i Uppsala och utrustade
för kvalificerade behov, i sådan utsträckning tagits i anspråk för normala och
okomplicerade fall, att överbeläggningen därstädes blivit nästan konstant.
Intagning hade därför kunnat äga rum först på senast möjliga tidpunkt och
utskrivning måst ske snarast möjligt. Den vilotid, som varit önskvärd för
barnaföderskan, hade därigenom understundom blivit otillräcklig. I stor utsträckning
hade bilskjutsar använts vid färd såväl till som från bambördsavdelningen,
varigenom resekostnaderna blivit oproportionerligt höga. Resekostnaderna
bestredes oftast med moderskapspenningen, som sålunda icke
komme att räcka till för andra ändamål, för vilka den från början varit avsedd.

Jämväl förste provinsialläkaren i Älvsborgs län understryker, att den för
närvarande rådande starka tillströmningen till anstalterna medfört, att dessa
stundom vore överbelagda till bristningsgränsen samt ifrågasätter, örn ej åtgärder
borde vidtagas för att återföra en del av den nuvarande anstaltsvården
till hemmen.

Förste provinsialläkaren i Gävleborgs län hävdar, att anstaltsvård vid de
okomplicerade, fullt normalt förlöpande förlossningarna ej är nödvändig, örn
ens önskvärd. Såsom skäl härför åberopas risken för infektion av olika slag,
för vilka särskilt kvinnor från landsbygden vore utsatta, då de komme i beröring
med andra barnsängskvinnor från olika håll.

Styrelsen för svenska gynekologförbundet fäster uppmärksamheten vid
vikten av att för tjänstgöring å anstalt befattningshavare utväljas, vilka äga
sådana kvalifikationer, att de kunna bemästra det krävande och ansvarsfyllda
arbetet på större förlossningsavdelningar. Vad avser förslaget att anstaltsbarnmorskor
skola tjänstgöra i öppen vård, har styrelsen intet att erinra, så
länge det gäller barnmorskor på de minsta anstalterna (förlossningsrum hos
barnmorska). Däremot torde det enligt styrelsens mening ej vara lämpligt,

Kungl. Majlis proposition nr 209.

att barnmorskor å medelstora eller stora anstalter få sitt arbete splittrat
genom att rycka ut i öppen vård.

Utredningens förslag att till underlättande av distriktsbarnmorskornas
anlitandeåförlossningsanstalterna upphäva gällande bestämmelser örn
avdrag å statsbidrag till driften av förlossningsanstalter och väntehem m. m.
har tillstyrkts av ett flertal förste provinsialläkare liksom av samtliga landsting,
styrelsen för svenska landstingsförbundet och styrelsen för svenska provinsialläkarföreningen.

Mot förslaget uttala sig medicinalstyrelsen och statskontoret.

Medicinalstyrelsen framhåller, att ett upphävande av kungörelsen nr
384/1941 skulle medföra, att dubbelt statsbidrag i viss mån bomme att utgå,
då distriktsbarnmorska vore anställd på förlossningsanstalt, och anser därför,
att kungörelsen ej bör upphävas. Med hänsyn till de förhöjda löneförmåner,
som utredningen föreslagit för distriktsbarnmorskoma, bör dock enligt
styrelsens mening ändring ske i fråga örn de maximibelopp, med vilka enligt
§ 3 kungörelsen reduktion av driftbidraget kan äga rum. Skulle emellertid
en ny beräkningsgrund beträffande driftbidraget finnas påkallad, bör denna
enligt styrelsen ske i överensstämmelse med följande riktlinjer.

Till avlönande av varje av landsting eller stad, som ej deltager i landsting,
anställd barnmorska, vars tjänst ingår såsom led i en av styrelsen godkänd
plan för förlossningsvårdens tillgodoseende, skall, vare sig hon tjänstgör i
den öppna förlossningsvården eller å förlossningsanstalt, utgå statsbidrag
efter de grunder, som föreskrivas i kungörelsen angående statsbidrag till
distriktsbarnmorskor. Samtidigt därmed skall § 3 första stycket i kungörelsen
angående statsbidrag till driften av förlossningsanstalter och väntehem undergå
sådan ändring, att statsbidrag till driften av varje förlossningsanstalt utgår
för högst tio dagar med allenast visst mindre belopp, t. ex. två kronor för dag
och barnaföderska, som vårdas å allmän sal å dylik anstalt. — Styrelsen
önskar dock framhålla, att närmare utredning erfordras angående de ekonomiska
konsekvenserna av en dylik omläggning av statsbidragsgrunderna.
Styrelsen är sålunda icke beredd att nu angiva lämplig minskning av statsbidraget,
bland annat med hänsyn till att därvid måste tillses att landstingen
vid förslagets genomförande icke komma i sämre ställning. Styrelsens förslag
örn statsbidrag till barnmorskorna på landstingens anstalter framställes
även med den motiveringen, att den slutna förlossningsvården icke är att
jämställa med sluten sjukvård utan är att betrakta som förebyggande hälsovård.

Skulle sistnämnda förslag komma att godtagas, synes i fråga örn av annan
än landsting driven anstalt, å vilken tjänstgör barnmorska, till vars avlönande
statsbidrag icke utgår, böra gälla de i § 3 av 1937 års kungörelse i ämnet
meddelade föreskrifterna.

Jämväl statskontoret erinrar därom, att kungörelsen tillkom för att förhindra
dubbelt statsbidrag till en och samma vårdform och utgjorde ett steg
i rätt riktning. Statskontoret finner sig icke kunna bedöma, huruvida de i
kungörelsen fixerade avdragen å driftbidraget till förlossningsanstalter äro
väl avvägda, men anser att vad betänkandet innehåller i denna fråga bör föranleda
en omprövning av densamma. Därvid synes statskontoret alternativt

Kungl. Marits proposition nr 209.

även den utvägen böra undersökas att i stället minska bidraget till avlönande
av tjänstebarnmorskan under tiden för hennes tjänstgöring å anstalten, förslagsvis
med hälften av vad som belöper på nämnda tid. Statskontoret erinrar
i detta sammanhang örn att avgörandet i frågan örn tjänstebarnmorskornas
tjänstgöring å anstalt komme att fällas av medicinalstyrelsen vid fastställande
av tioårsplanerna. Rätten till statsbidrag borde givetvis bliva beroende av
att dessa planer följdes.

Emot distrikts- och reservbarnmorskornas anlitande å vårdavdelningarna
vid de större förlossningsanstalterna hava erinringar endast
framställts från styrelsen för svensk sjuksköterskeförening. Styrelsen
motiverar sitt ställningstagande därmed, att barnmorskorna ej kunna
anses lika kompetenta som sjuksköterskorna för tjänstgöring å vårdavdelningar.
De 5—6 månader, som barnmorskeeleverna tjänstgjorde å barnmorskeläroanstalternas
vårdavdelningar, vore ej tillräckliga för att de skulle
bliva utbildade till fullgoda avdelningssköterskor. Till jämförelse nämner
styrelsen, att sjuksköterskeeleverna arbeta cirka två år på vårdavdelningar
av olika slag. Endast å mindre anstalter, där tjänstebarnmorska genom arbete
å vårdavdelningen kan beredas alternerande arbete i den öppna och slutna
vården, finner styrelsen utredningens förslag i detta hänseende motiverat såsom
ett provisorium.

I flera yttranden har upptagits frågan, huruvida icke det allmänna
i en eller annan form borde bestrida barnmorskornas resekostnader
vid besök hos barnaföderska såväl vid själva förlossningen som vid eftervård.
Önskemål i sådant hänseende hava uttalats av förste provinsialläkaren
i Göteborgs och Bohus län med instämmande av länsstyrelsen i länet,
förste provinsialläkarna i Värmlands och Jämtlands län, Blekinge och Västerbottens
läns landstings förvaltningsutskott, styrelsen för förste provinsialläkarnas
förening, centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund och svenska
barnmorskeförbundet.

Tjänstebarnmorskornas anlitande ino?n den f öreby g gande
mödra- och barnavården samt beträffande mödrahjälpen. Barnmorskeutredningens
förslag härutinnan har i nästan alla avgivna yttranden
principiellt tillstyrkts eller lämnats utan erinran, även örn vissa önskemål uttalats
beträffande olika detaljspörsmål.

Styrelsen för svenska provinsialläkarföreningen giver sin anslutning till
utredningens förslag örn ökat anlitande av distriktsbarnmorskorna i den
förebyggande mödravården, dock med reservation beträffande betydelsen
av hembesök. För att sådana skulle bliva av värde fordrades, att barnmorskorna
besutte kunskap och omdöme om hygieniska förhållanden, bostausförhållanden
och dylikt. Barnmorskorna skulle emellertid kunna tjänstgöra
såsom rapportörer. Efter direktiv från medicinalstyrelsen skulle en plan
göras upp för varje tjänsteläkardistrikt och särskild dagbok föras av barnmorskan
för detta arbete. Styrelsen uttalar vidare farhågor för att vissa orga -

Kungl. May.ts proposition nr 209.

nisatoriska svårigheter skola uppställa sig, då det gäller distriktsbarnmorskornas
tjänstgöring inom mödravården. Härom yttrar styrelsen.

Såsom exempel kan nämnas en mödra- och barnavårdscentral av typ II
med^ särskilt anställd sköterska och med relativt stor landsbygd hörande till
området. Även örn arbetet här lägges så, att två av veckomottagningarna avses
för barnavård och en för mödravård, för att distriktsbarnmorskan eventuellt
skulle kunna tjänstgöra vid denna, visar erfarenheten, att denna uppdelning
är svår att hålla. Icke minst kommunikationerna lägga hinder härför.
®n..1?1?^a§n^1§s<^a§ oc^1 som passar för alla mödrarna inom området, är
omöjlig, att finna. Snarare är det med nuvarande kommunikationssvårigheter
så, att^icke ens de tre veckomottagningarna räcka till, varför läkaren måste
låta många mödrar komma till sina vanliga mottagningar, givetvis utan särskild
ersättning åtminstone i de fall, då mödrarna icke själva kunnat hjälpa,
att mödravårdscentralens tider icke kunnat passas. Hur en distriktsbarnmorska
under sådana förhållanden skall kunna inpassas i arbetet, blir kanske
mången gång inte så lätt. Även vid mödra- och barnavårdsstationerna torde i
många fall samma svårigheter finnas att ordna arbetet på ett för mödrarna
tillfredsställande sätt.

Styrelsen för förste provinsialläkarnes förening framhåller likaledes, att,
då vissa tjänstebarnmorskor icke äro stationerade på ort för läkarmottagningar,
svårigheter uppstå att, såsom önskemålet är, få alla ifrågakommande
barnmorskor till mottagningar vid mödra- och barnavårdsstationer. Denna i
praktiken mycket viktiga detalj fordrade noggrant beaktande vid uppgörande
av länsplaner för förlossningsvård och förebyggande mödra- och barnavård.

I frågan örn distriktsbarnmorskornas anlitande inom den förebyggande
barnavården anser medicinalstyrelsen att nämnda befattningshavare böra
kunna användas inom förevarande vårdform under övergångstiden intill dess
distriktsvårdsorganisationen blivit fullt utbyggd. Styrelsen förmenar emellertid,
att även da så blivit fallet distriktsbarnmorskans medverkan inom vissa
trakter med gles begyggelse torde vara önskvärd.

Länsstyrelsen och förste provinsialläkaren i Blekinge län ifrågasätta, huruvida
icke distriktsbarnmorskor omedelbart och utan att avvakta kompletterande
utbildning skulle kunna användas inom förebyggande barnavård. Särskilt
framhalles vikten av hembesök inom länet, vilka för närvarande ej kunde
företagas i den utsträckning, som vore önskvärt på grund av sköterskebristen.

Styrelsen för svenska provinsialläkarföreningen påpekar, att arbetet inom
den förebyggande barnavården ännu icke nått önskad omfattning och anser
distriktsbarnmorskorna kunna utföra ett gott arbete på detta område, intill
dess andra kontrollorgan kunnat komma till stånd.

Styrelsen för svenska barnläkarförbundet är ense med utredningen örn
lämpligheten av att barnmorskorna i viss utsträckning användas i den förebyggande
barnavården samt anför följande.

Det synes uppenbart, att även när samtliga distriktssköterskebefattningar
i framtiden bli besatta med innehavare, de arbetsuppgifter, som komma att
påvila dessa sköterskor, äro så omfattande, att de åtminstone i en del distrikt
och under tider av stor sjuklighet svårligen kunna medhinnas. Att under
sådana förhållanden avlöna barnmorskekåren utan att utnyttja barnmorskornas
arbetskraft och tid synes föga rationellt. Barnmorskan är av naturliga skäl

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

en person, som en nyförlöst kvinna betraktar som en auktoritet i fråga örn
icke endast sin egen utan även barnets vård. En viss undervisning i barnavård
ingår ock numera i barnmorskeutbildningen.

Betänkligheter gentemot användningen av distriktsbarnmorskorna i förebyggande
barnavård anföras av, bland andra, förste provinsialläkaren i
Västerbotten län, som anser en sådan anordning komma att medföra splittring
av en redan genomförd fast oell väl fungerande organisation. Den nu ■verksamma
barnmorskekåren inom länet besutte ej heller den utbildning för uppgiften,
som kunde krävas.

I samma riktning uttalar sig även Västerbottens läns landstings förvaltningsutskott.

Jämväl länsstyrelsen i Uppsala län ställer sig i viss mån tveksam i fråga
örn anlitande av barnmorskorna inom den förebyggande barnavården. I
trakter, där distriktssköterskebefattningen stöde vakant, vore dock rådgivning
av en erfaren barnmorska av visst värde. Där ater distriktssköterska funnes,
finge nian ej förbise, att svårigheter kunde uppstå, ifall bada gjorde hembesök
eller eljest tillhandaginge med råd och anvisningar. Man torde icke
lämpligen kunna taga bort barnavården från distriktssköterskans instruktionsmässigt
fastställda uppgifter. Ej heller torde det vara lämpligt att, på sätt
utredningen förutsatt, överlämna åt barnmorskestyrelsen att träffa avgörande
i gränsdragningen mellan barnmorska och distriktssköterska.

Styrelsen för svensk sfuksköterskeförening tillstyrker, att distriktsbarnmorska
må anlitas vid barnavårdscentraler och -stationer men avstyrker, att
hon anlitas i hembesök inom förebyggande barnavård. Styrelsen betonar,
att i medicinalstyrelsens förslag till distriktsvårdens omorganisation framhållits
önskvärdheten av att antalet av de för hygienen verksamma befattningshavarna,
som besökte hemmen, bleve begränsat. Distriktssköterskans
hygieniska uppgifter vore så intimt förknippade med varandia, att de ej
kunde särskiljas. Vid förebyggande barnavård gällde det ej endast själva
det speciella barnets vård utan bostadens beskaffenhet och familjens allmänna
hygien, till exempel uppspårande av tuberkulos. Distriktssköterskan
skulle, oavsett barnmorskans hembesök, just från denna synpunkt vara nödsakad
att göra besök i samma hem som barnmorskan. Hittills hade försöken
att förhindra många besökare till varje hem med ungefär samma arbetsuppgifter
utfallit gott. Styrelsen ansåge, att denna princip ej borde övergivas
mitt under det att den med framgång genomfördes.

Aven utredningens förslag att barnmorskorna skulle biträda barnavårdsnämnderna
vid utredning och kontroll av mö dr ahjälpen har tillstyrkts
av de flesta remissinstanser, som yttrat sig på denna punkt.

Socialstyrelsen yttrar sålunda.

Handhavandet av barnavårdsnämndernas utredningar i mödrahjälpsärenden
är av grundläggande betydelse för mödrahjälpsverksamheten. Socialstyrelsen
vill särskilt framhålla angelägenheten av att hembesök företagas i stol sta
möjliga utsträckning. Utredaren tillhandahåller det material, på vilket sava
mödrahjälpsnämnden som besvärsmyndigheten grundar sina beslut. Med

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

l°nr®*a .°“sorg och omdöme måste därför utredaren undersöka sökandens
fv“ka u01,rå an<?en sa!n<j anclra levnadsomständigheter, vilka äro av betydelse
för bedömande av behovet av modrahjälp. Barnmorskorna böra på
grund av sitt yrke aga goda förutsättningar för att sakkunnigt bedöma vad
sökanden bast kan behöva i anledning av nedkomsten. Det synes jämväl
sannolikt, att de utan svårighet kunna ernå den personliga kontakt med sökanden
som i modrahjalpsärenden är av den största betydelse. Barnmorskorna
tolde aven lämpligen kunna anstallas som särskilda föredragande för mödrahjalpsarenden
inom barnavårdsnämnd. Vid ett genomförande av barnmorske tie

Jungens förslag skulle mödrahjälpen komma att nära anslutas till
oiganen för den förebyggande mödra- och barnavården, vilket skulle bliva
till stort gagn för modrahjalpsverksamheten. Styrelsen ämnar såsom tillsynsmyndighet
for modrahjälpen verka för att barnmorskorna bliva utnvttjade
inom densamma i enlighet med barnmorskeutredningens förslag.

Styrelsen förutsätter, att de kompletteringskurser, som äro avsedda att
anordnas för barnmorskorna, komma att omfatta en grundlig undervisning i
salal samtliga författningar angående modrahjälp som den praxis som utarbetats
inom verksamheten.

Göteborgs och Bohus läns landstings förvaltningsutskott framhåller, att
distriktsbarnmorskornas anlitande såsom biträden åt barnavårdsnämnderna
vid utredning och kontroll av modrahjälpen redan i viss utsträckning praktiserats
inom landstingsområdet, och vitsordar, att denna verksamhet lämpar sig
bra för barnmorskorna.

Länsstyrelsen, i Uppsala län betonar, att det för att kunna verkställa erforderlig
utredning i fråga om modrahjälp kräves förmåga att bedöma hemmets
ekonomi och pålitligheten av sökandens uppgifter samt en självständig
uppfattning om hur modrahjälpen bör ordnas för att komma till användning
på basta sätt. Det vore icke att förvänta, att barnmorskorna åtminstone till
en början skulle äga tillräcklig erfarenhet i dessa frågor. Huruvida de vore
lämpliga såsom föredragande av mödrahjälpsärenden i barnavårdsnämnderna
finge avgöras från fall till fall. Barnmorskan kunde icke vara föredragande
i alltför många nämnder. Företrädesordningen kommunerna emellan torde
kunna lösas på så sätt, att barnmorskan finge anlitas i den ordning begäran
därom inkomme och hennes tid för förlossningsvården det medgåve.

Länsstyrelsen i Västmanlands län förutsätter, att ett anlitande av barnmoi
skorna inom barnavårdsnämnd skall föregås av en prövning från nämndens
sida i fråga örn vederbörandes lämplighet för uppdraget.

Styrelsen för svenska gynekolog förbundet framhåller, att endast vissa
barnmorskor lämpa sig för utredning av mödrahjälpsfall, och anser risk föreligga,
att barnavårdsnämnderna komma att ersätta goda utredare, som de
måste betala, med mindre goda sådana, alltså närmast boende barnmorska,
oavsett hennes kvalifikationer, endast på grund av att nämnden icke får
vidkännas några kostnader för utredningsarbetet.

Vad beträffar kostnaderna för barnmorskas resor i samband
med hembesök för modrahjälp tillstyrka socialstyrelsen, medicinalstyrelsen
och Hallands läns landstings förvaltningsutskott, att statsbidrag
skulle, på samma sätt som för hembesök i barnavård, utgå såväl då besöket
avser enbart förebyggande mödravård som utredning rörande modrahjälp.

Kungl. Marits proposition nr 209.

Förste provinsialläkaren i Skaraborgs län anser däremot, att, om erforderlig
utredning icke lämpligen kan fullgöras under hembesök för förebyggande
mödravård, det bör ankomma på vederbörande barnavårdsnämnd att gälda
barnmorskans resekostnad.

I samma riktning uttalar sig Skaraborgs läns landstings förvaltningsutskott.

Statskontoret, som anser, att utredningen överskattat värdet av barnmorskans
biträde beträffande mödrahjälpen, förklarar sig ej kunna biträda
förslaget örn statsbidrag för resor i dessa ärenden.

T jänstebarnmor skornas utnyttjande inom hemsjukvården.
Utredningens förslag att under viss övergångstid bereda distriktsbarnmorskorna
arbete i hemsjukvården har givit upphov till vissa meningsskiljaktigheter.
Flertalet remissinstanser tillstyrker förslaget, andra finna sig endast
med tvekan kunna giva sin anslutning till detsamma, och en liten grupp
slutligen ställer sig helt avvisande.

Medicinalstyrelsen anser, att barnmorskorna i enlighet med utredningens
förslag i viss begränsad utsträckning kunna utnyttjas inom hemsjukvården.
Styrelsen inskärper, att härvidlag måste tillses att någon risk för barnaföderskorna
icke uppkommer genom smittas överförande genom barnmorskan.
Hon borde därför icke få utnyttjas inom sjukvården annat än i icke-infektiösa
fall. Det lämpligaste arbetsområdet för barnmorskan utgjordes av de
icke-infektiösa kroniska sjukdomarna. Härvid borde ett intimt samarbete
komma till stånd mellan distriktsbarnmorskan och distriktssköterskan. En
given förutsättning för barnmorskans användande inom hemsjukvården vore,
att hon stöde under tjänsteläkarens förmanskap.

Förste provinsialläkaren i Stockholms län och Stockholms läns landstings
förvaltningsutskott anse, att barnmorskornas anlitande i hemsjukvård ej bör
inskränkas till att gälla under övergångstid utan bibehållas även för framtiden.

Länsstyrelsen och förste provinsialläkaren i Blekinge län uttala, att barnmorskornas
användande i hemsjukvård måste anses vara en fråga av stor betydelse
för folkhälsan och att alla skäl tala för att denna reform med det
snaraste genomföres.

I samma riktning uttalar sig jämväl förste provinsialläkaren i Kronobergs
län, medan förste provinsialläkaren i Västernorrlands län anser, att barnmorskorna
endast i undantagsfall böra anlitas i sjukvården.

Centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund anser, att örn barnmorskornas
arbete i hemsjukvården sker under betryggande kontroll och endast efter uttrycklig
order av vederbörande läkare, detta kan vara till fördel både för allmänheten
och det allmänna, som därigenom bättre kan utnyttja barnmorskornas
arbetskraft.

Uppsala läns landstings förvaltningsutskott, Göteborgs och Bohus läns
landstings förvaltningsutskott samt Älvsborgs läns landstings förvaltningsutskott
hävda, att till förekommande av missförstånd och slitningar bestämda

42 Kungl. Marits proposition nr 209.

regler måste utfärdas, enligt vilka förmannen äger disponera barnmorskan i
hemsjukvården.

Värmlands läns landstings förvaltningsutskott ifrågasätter lämpligheten av
att distriktsbarnmorskorna utnyttjas i den allmänna hemsjukvården och anser,
att ett sådant utnyttjande i varje fall bör ske endast efter medicinalstyrelsens
medgivande och med särskilt hänsynstagande till lokala förhållanden och befattningshavarnas
lämplighet för denna verksamhet.

Länsstyrelsen i Uppsala län framhåller, att det visat sig vara en synnerligen
god form för enklare hemsjukvård att anställa hemsystrar i fall, då
distriktssköterskor icke funnits att tillgå. Uppenbarligen borde barnmorskorna
med sin utbildning kunna fylla samma uppgifter. Med den tjänsteställning de
erhållit vore det dock ingalunda säkert, att de komme att träda in i de anspråkslösa
och mödosamma uppgifter, som hemsystrarna tagit örn hand. Örn
barnmorskorna ägnade sig mera åt det egentliga sjukvårdsarbetet, förelåge
risk, att konflikt uppstode med distriktssköterskornas verksamhetsområde.

Styrelsen för förste provinsialläkarnes föremng avstyrker förslaget principiellt
såväl på grund av brist på därtill kompetenta barnmorskesköterskor
som på grund av infektionsrisk och olägenheter som på många andra sätt
måste uppkomma, därest icke specialutbildad barnmorska användes för sådant
sjukvårdsarbete, som icke ingår i hennes utbildning och egentliga uppgift
I fortsättningen anföres:

Erfarenheterna från gångna tider, då barnmorskorna i stor utsträckning
anlitades i hemsjukvård, voro icke goda. Visserligen föreslår utredningen,
att barnmorskornas arbete i hemsjukvård skall i varje fall bli beroende av
tjänsteläkarens hänvisning men dylika hänvisningar komma nog ofta att bli
svåra att efterleva, exempelvis i ödemarksdistrikt med telefonbesvärligheter
m. m. Hemsjukvård av barnmorska bör icke tillåtas ens under en övergångstid,
såvida ej för alldeles särskilda fall, i ödemarksområde eller skärgårdar
m. m., där temporärt behov av barnmorskesköterska kan föreligga, man med
nuvarande stora brist på distriktssköterskor blir tvungen finna sig däri.
Frågan är så viktig, att medgivande örn hemsjukvård i varje fall bör givas av
medicinalstyrelsen och icke av länsmyndighet eller annan.

Jämväl länsstyrelserna i Värmlands och Gävleborgs län samt förste provinsialläkarna
i samma län ävensom stadsläkaren i Gävle avstyrka barnmorskornas
användning i hemsjukvård.

Styrelsen för svensk sjuksköterskeförening framhåller, att det för den
sjukes välbefinnande vore av största betydelse, att en verkligt sjukvårdskunnig
person, en sjuksköterska, hade överinseendet över vården. Det vore fara för
att barnmorskans tidigare självständiga verksamhet lätt kunde förleda henne
att även på sjukvårdens område handla alltför självständigt. Ett samarbete
mellan läkare, distriktssköterska och barnmorska borde komma till stånd och
sådant samarbete skulle underlättas genom att distriktssköterskan finge hand
örn ledningen av hemsjukvården.

Vissa organisatoriska förändringar. Utredningens förslag till
organisatoriska förändringar samt upprättande av länsplaner för förlossnings -

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

vårdens rationella ordnande hava i allmänhet tillstyrkts i de avgivna yttrandena.
Vissa erinringar såväl av allmän natur som beträffande vissa detaljer
hava emellertid framförts.

Beträffande de allmänna erinringarna må följande återgivas.

Statskontoret medgiver, att provisoriska åtgärder äro påkallade för beredande
av ökad sysselsättning åt distriktsbarnmorskorna. Ämbetsverket anser
det emellertid vara en brist i utredningen, att behovet av barnmorskor i öppen
vård icke uppskattats. Det vore av stor vikt, att antalet barnmorskor så nedbragtes,
att de finge full sysselsättning inom sitt egentliga verksamhetsområde,
vartill närmast vore att räkna den öppna och slutna förlossningsvården
och möjligen även den förebyggande mödravården. Vid riksdagsbehandlingen
år 1937 av frågan om omorganisation av den öppna förlossningsvården
hade man ansett, att 50 förlossningar i öppen vård per år och barnmorska
hade utgjort en genomsnittligt tillräcklig arbetsprestation. Utredningen
ansåge däremot, att barnmorskan vöre tillräckligt sysselsatt, örn hon
handhade minst 25 förlossningar i öppen vård. Statskontoret kunde icke
finna rimligt att skära ned barnmorskornas arbetsbörda till hälften av vad
tidigare beräknats.

Förste provinsialläkaren i Älvsborgs län befarar, att ett rationellt utnyttjande
av barnmorskorna enligt de av utredningen föreslagna riktlinjerna skall
äventyra den öppna förlossningsvården, bland annat med hänsyn därtill att
den nuvarande barnmorskedistriktsindelningen uppgjorts utan tanke på att
barnmorskan skulle användas även inom andra grenar av sjukvården. Deras
arbetsområde bleve nu ytterligare utvidgat därigenom att det fiamlagda förslaget
innebure avskaffande av reservbarnmorskorna, varigenom vikariat
under semester, tjänstledighet och vakans ständigt skulle bestridas av giannbarnmorskorna.

Styrelsen för svenska gynekolog förbundet framhåller, att garanti måste
skapas för att distriktsbarnmorskorna icke efter övergångstidens slut utnyttjas
i annan verksamhet än förlossningsvård samt betonar vikten av att
man förhindrar kvarblivandet av en förhållandevis stor tjänstebammorskekår,
vars medlemmar icke annat än undantagsvis få syssla med det aibete, föi
vilket de äro utbildade, utan i stället få sin verksamhet uppdelad på skilda
uppgifter av mera allmän hälso- och sjukvårdande karaktär. Härigenom
skulle nämligen den önskvärda utvecklingen av distriktens sjuk- och förlossningsvård
på ett ogynnsamt sätt kunna förryckas.

Centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund varnar för smittorisken i samband
med utvidgningen av barnmorskornas verksamhet och hävdar, att en
tjänsteläkare obligatoriskt bör vara medlem av barnmorskestyrolse. Centralstyrelsen
yttrar härutinnan bland annat:

Vid fråga örn olika arbetsuppgifter för en och samma barnmorska, såsom
tjänstebarnmorskas användande som biträde i hemsjukvård, anstaltsbarnmorskas
utsändande till förlossning utanför anstalten, tjänstebarnmorskas inkallande
till barnbördsanstalter såväl som anstaltsbarnmorskas användande
alternerande å förlossningsavdelning och barnsängsavdelning vill läkarförbundet
kraftigt framhäva betydelsen av att sådana direktiv lämnas fran medi -

4* Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

cinalstyrelsen, att infektioners spridande genom barnmorskorna effektivt förhindras.
Infektionsfaran i samband med förlossning och barnsäng är en alltid
förhandenvarande allvarlig risk, som i görligaste mån måste elimineras. Då
barnmorskestyrelsen har att reglera barnmorskornas arbetsförhållanden, är
det även av nyss anförda skäl av utomordentlig vikt, att en tjänsteläkare är
ledamot av barnmorskestyrelsen.

Jämväl svenska läkaresällskapet varnar för den smittospridningsrisk, som
kan befaras vidlåda barnmorskornas sysselsättning vid sidan av den egentliga
förlossningsvården, samt framför krav på att barnmorskestyrelserna, som skola
besluta örn barnmorskornas tjänstgöring i såväl sluten som öppen vård, med
hänsyn till nämnda risk erhålla en sådan sammansättning, att sakkunskapen
inom desamma kan göra sig verksamt hörd.

Utredningens förslag örn distrikts in delningens slopande tillstyrkes
av medicinalstyrelsen, som dock med hänsyn till att svårigheter kunna förväntas
uppstå med avseende å eventuell förflyttning av barnmorskorna anser
det böra ankomma på styrelsen och icke på huvudmannen att bestämma stationsorten.

Ett flertal förste provinsialläkare påkallar största försiktighet beträffande
indragning av barnmorsketjänster, särskilt i glest befolkade trakter. I denna
riktning uttala sig förste provinsialläkarna i Stockholms, Kopparbergs, Gävleborgs,
Jämtlands, Västernorrlands samt Västerbottens län.

Styrelsen för svenska b ammor skef örbundet finner distriktsindelningens
slopande nödvändiggöra en liknande arbetstidsreglering för barnmorskorna
som för distriktssköterskorna.

Samma krav framföres av centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund, som
därvid anför följande.

I de stora distrikten föreligger en viss fara i att allmänheten skall kunna
vända sig till vilken barnmorska som helst. Denna är ju skyldig att stå
till tjänst vid varje kallelse. Den situation kan tänkas uppkomma, att en
tjänstvillig och omtyckt barnmorska blir helt överlastad av arbete, medan
hennes mindre uppskattade eller måhända mindre tillmötesgående närboende
kollega icke alls blir anlitad av allmänheten. Den senare skulle sålunda uppbära
full lön utan eller mot mycket ringa prestation härför. Förslaget med de
stora distrikten kräver alltså en del kompletterande anvisningar och författningsändringar.
Främst bland dessa räknar förbundet en reglering av tjänstebarnmorskornas
arbetstid i överensstämmelse med vad förhållandet är beträffande
distriktssköterskorna (varannan söndag ledig, 7 timmars vila efter
vaknatt etc.). I betänkandet finnes utsagt en hel del beträffande tjänstebarnmorskas
skyldigheter, men föga örn hennes rättigheter. Läkarförbundet får
därför föreslå, att de arbetsvillkor, som gälla för distriktssköterskorna, må i
görligaste mån tillämpas även på tjänstebarnmorskorna.

Jämväl svenska läkaresällskapet uttalar sig till förmån för sådan arbetstidsreglering.

Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott samt styrelserna för svenska
gynekologförbundet och svenska barnmor skef örbundet påkalla, med anledning
av förslaget att låta hela landstingsområdet respektive staden utgöra ett

Kungl. Maj:ts proposition nr 209. 45

distrikt, ett preciserande av vem som i så fall är att anse såsom barnmorskans
närmaste förman.

Utredningens förslag att distriktsbarnmorska skall vara skyldig underkasta
sig förflyttning har föranlett Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott
att framhålla, att viss hänsyn därvid måste tagas till de äldre
barnmorskorna, som under många år tjänstgjort på en och samma plats.

Jämväl centralstyrelsen för svensk sjuksköterskeförening finner, att utredningen
icke tagit tillräcklig hänsyn till barnmorskornas personliga förhållanden,
då utredningen föreslagit, att barnmorskor, som ej av familj eskäl
kunna fullgöra anbefalld tjänstgöring, skola avgå från sin befattning. Styrelsen
anför härutinnan följande.

I stället för att låta barnmorskor med för få förlossningar, som ej kunna
lämna sina hem för att tjänstgöra å annan ort, avgå, förefaller det oss som
örn tillfället hade varit synnerligen lämpligt att undersöka, huruvida ej dessa,
som skulle önska stå kvar i sina distrikt, kunde beredas en form av deltidstjänst
i så måtto, att de anlitades, förutom för förlossningar, för hemsjukvård,
moderskapsvård och vid barnavårdsstationer samt, därest arbetet dock ej ansågs
motsvara en heltidsanställds, bereddes tillfälle att kvarstå med bibehållande
av nuvarande löneförmåner. Enligt vad från medicinalstyrelsens sjuksköterskeregister
inhämtats äro 905 av de 1,673 aktivt arbetande barnmorskorna
gifta. Deras sammanlagda antal barn under 7 års ålder är 351. Antalet barn
under 7 år är fördelat enligt följande: 2 barnmorskor ha 5 barn, 1 har 4 barn
och övriga ha som regel 1 barn. Man har anledning förmoda, att mångå barnmorskor,
åtminstone i de fall dar maken bidrager till försörjningen, föredraga
att stanna i sina hem och åtnjuta viss lön mot att transporteras eller bli fullständigt
arbetslösa. Härigenom skulle även befolkningen i en del fall kunna
få behålla barnmorskan utan att alltför höga kostnader pålades det allmänna.

Beträffande organisationsplanens innehåll och utformning hava
i stort sett icke framkommit några erinringar. Från åtskilliga håll har dock framförts
önskemål örn framflyttning av den förutsatta tidpunkten för ingivande av
förslag till sådan plan.

Re gier in g av tjänstebarnmor skornas avlöningsförhållanden.
Utredningens förslag örn förhöjning av statsbidraget till barnmorskornas
grundavlöning och ålderstillägg hava tillstyrkts i samtliga avgivna yttranden.
Gentemot förslagen örn rörligt tillägg och kristillägg samt om barnmorskornas
inordnande under landstingens tjänstereglementen lia däremot vissa erinringar
framförts.

Statskontoret vill icke motsätta sig, att den föreslagna begynnelselönen för
distriktsbarnmorskoma fastställes till 1,800 kronor och godtager jämväl utredningens
förslag om ålderstilläggens höjning till 180 kronor. Däremot anser
ämbetsverket icke, att staten bör tillförsäkra barnmorskorna något lönetillägg
för stegrade levnadskostnader. Då tjänstebarnmorskoma avses skola inordnas
i landstingens tjänstereglementen, finner ämbetsverket det ligga närmast till
hands att — i likhet med vad som skett beträffande distriktssköterskorna -—
till landstingen överlämna frågan örn lönekompensation vid stigande levnadskostnader.

Allmänna lönenämnden erinrar örn att befolkningskommissionen på sin tid

Kungl. Marits proposition nr 209.

föreslog, dels att barnmorskornas utbildningstid skulle utökas från 2 år till
3V2 år, dels ock att distriktsbarnmorskorna i viss utsträckning utan särskild
ersättning skulle biträda i den förebyggande barnavården och vid vissa förlossningsanstalter.
Under förutsättning att den av kommissionen föreslagna
omorganisationen genomfördes och att kravet på barnmorskornas utbildning
utökades i angiven utsträckning, hade dåvarande civilförvaltningens lönenämnd
intet att erinra emot att barnmorskorna, förutom vissa förmåner in
natura av vederbörande landsting, erhölle en kontant avlöning av statsmedel
av 1,800 kronor örn året jämte tre ålderstillägg, vartdera å 100 kronor. Emellertid
hade befolkningskommissionens förslag angående utsträckning av utbildningstiden
för barnmorskorna avvisats och grundlönen fastställts till 1,500
kronor med ålderstillägg å 100 kronor.

I betraktande av vad sålunda förekommit finner lönenämnden det vara
tveksamt, huruvida grundlönen för barnmorskorna nu bör höjas till 1,800
kronor för år. Med hänsyn till av utredningen åberopade förhållanden har
lönenämnden dock icke funnit sig böra motsätta sig förslaget i denna del.
Härvid har lönenämnden uttalat, att såsom villkor för statsbidrags utgående
borde införas förbud för huvudman att höja den kontanta grundlönen utöver
1,800 kronor jämte rörligt tillägg och kristillägg.

I fråga örn förslaget örn ålderstilläggens höjning från 100 till 180 kronor
erinrar lönenämnden därom, att distriktssköterskas av statsmedel utgående
ålderstillägg utgör endast 100 kronor. Då emellertid utredningen utgått från
det förhållandet, att vederbörande huvudmän i allmänhet utfylla nämnda belopp
intill ett belopp av 180 kronor, varför utredningens förslag på denna
punkt icke skulle medföra någon saklig skillnad mellan barnmorskorna och
distriktssköterskorna, finner sig lönenämnden kunna ansluta sig till förslaget
örn höjning av distriktsbarnmorskornas ålderstillägg, dock endast under förutsättning
att såsom villkor för statsbidrags utgående uppställes, att vederbörande
huvudman icke skall äga att på egen bekostnad vidtaga höjning av
ifrågavarande belopp.

Lönenämnden finner det däremot icke lämpligt, att, på sätt utredningen
föreslagit, distriktsbarnmorskorna skulle inordnas under landstingens tjänstereglementen.
Härom anför nämnden följande.

En sådan anordning synes kunna medföra vissa olägenheter, bland annat
av den anledningen att rörligt tillägg och kristillägg skulle utgå enligt statliga
grunder. Lönenämnden, som i och för sig icke finner anledning till erinran
mot förslaget att distriktsbarnmorskorna få åtnjuta rörligt tillägg och kristilllägg
enligt de för statens tjänstemän gällande grunderna, får för sin del
förorda, att genom statens försorg bestämmelser utfärdas angående de förmåner
av olika slag —- rörande avlöning vid semester och annan ledighet,
kallortstillägg etc. — som skola tillkomma distriktsbarnmorskorna. Närmare
utredning angående innebörden av sådana bestämmelser synes erforderlig.

Uppsala läns landstings förvaltningsutskott, vilket såsom eget utlåtande
åberopar ett av landstingets hälso- och sjukvårdsberedning avgivet yttrande,
framhåller, att en viktig fråga vore, huruvida tillämpning av tjänstereglementet
å barnmorskorna innebure, att dessa skulle uppföras å landstingets

Kungl. May.ts proposition nr 209.

löneplan. Enligt av landstinget antagna bestämmelser utgjorde detta en förutsättning
för anställnings- och avlöningsreglementets tillämpning. Särskilt
med hänsyn till olikheterna mellan statens och landstingets grunder för beräkning
av ålders-, dyrtids- och kristillägg skulle barnmorskornas inplacering
på löneplanen förutsätta en omräkning av grundlönerna, så att slutresultatet
med tillämpande av landstingets kristillägg bleve jämförligt med de av staten
stipulerade förmånerna. Det torde emellertid kunna hända, att grunderna
för beräkning av statens och landstingets lönetillägg framdeles utvecklade sig
olikformigt, så att en fast inplacering av barnmorskorna på landstingets löneplan
komme att visa sig ogenomförbar. Beredningen förutsatte därför, att
barnmorske utredningen avsett att föreslå, att landstingets tjänste- eller av1
öningsreglemente förklarades giltigt för barnmorskorna utan att dessa uppfördes
på landstingets löneplan.

Skaraborgs läns landstings förvaltningsutskott framhåller, att även örn
intet numera vore att erinra mot att barnmorskorna själva komme i åtnjutande
av de förmåner, som i gällande anställningsreglemente tillförsäkrades de
landstingets befattningshavare, varå detta reglemente vore tillämpligt, syntes
det dock kunna ifrågasättas, huruvida reglementets bestämmelser angående
fri sjukhusvård under längre eller kortare tid åt befattningshavares familjemedlemmar
skäligen borde reservationslöst tillämpas jämväl å vissa äldre i
tjänst varande gifta barnmorskor, vilkas arbetskraft, då den hittills endast i
relativt ringa utsträckning utnyttjats inom förlossningsvården, kunnat i
understundom ganska väsentlig utsträckning ägnas åt vid sidan av tjänsten
liggande förvärvsarbete.

Länsstyrelsen i Västmanlands län anser, att det alltjämt bör stå landstingen
fritt att bestämma, om inordnande av barnmorskorna i landstingens tjänstereglementen
skall ske eller icke. Med hänsjm till de olikheter, som alltjämt
torde finnas landstingen emellan i fråga om dessa reglementen, av vilka åtskilliga
utgöra kollektivavtal, synes det länsstyrelsen lämpligast, att något
obligatoriskt inordnande av tjänstebarnmorskorna under dessa reglementen
icke äger rum.

I övrigt ha i flera yttranden vissa detaljspörsmål berörts, på vilka jag
icke här torde behöva närmare ingå.

I ett flertal yttranden hava framförts förslag och önskemål angående
naturaförmånernas tillhandahållande.

Länsstyrelsen och förste provinsialläkaren i Blekinge län ifrågasätta sålunda,
huruvida bostadsförmåner fortfarande skola utgå i sådana fall, da distriktsbarnmorska
under längre tid anställes vid förlossningsanstalt.

Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott anser, att den alternativa
skyldigheten för huvudmannen att antingen tillhandahålla barnmorskan bostad
m. m. eller utgiva ersättning för ifrågavarande naturaförmåner bör ändras i
så måtto, att huvudmannen endast ålägges utgiva ersättning härför. Då emellertid
vissa huvudmän torde hava låtit uppföra särskilda tjänstebostäder åt
distriktsbarnmorskorna, borde bestämmelser, som reglerade hithörande förhållanden,
lämpligen intagas i övergångsbestämmelserna till lagen.

Kungl. Maj:ts ''proposition nr 209.

Förste provinsialläkaren i Jönköpings län efterlyser en normalinstruktion
för distriktsbarnmorska, vari — förutom bestämmelser för distriktsbarnmorskas
ledighet - jämväl bör intagas föreskrifter därom, att barnmorskas
bostad skall vara på tillfredsställande sätt inredd och utrustad. Begreppet
värme borde även närmare bestämmas. Därmed borde avses ersättning för
bränsle för uppvärmning av bostaden samt bränsle till köksspis.

Jämväl Gävleborgs läns landstings förvaltningsutskott anser, att ett normalförslag
för ersättning av naturaförmånerna borde utarbetas.

Styrelsen för svenska b ammor skeförbundet slutligen framhåller bland
annat, att de för förlossningsvård ej erforderliga förbrukningsartiklar, vilka
distriktsbarnmorskorna med hänsyn till sin framtida verksamhet komme att
behöva, borde tillhandahållas dem kostnadsfritt.

Medelsbehovet för budgetåret 19J3l4i4:.

Kungl. Maj:t har den 30 juni 1942 fastställt följande stat för användningen
av ifrågavarande anslag, att tillämpas tills vidare från och med budgetåret
1942/43:

Stat.

1. Bidrag till avlöningar åt distrikts- och reservbarnmorskor,

förslagsvis ............................................................... kronor 2,395,000

2. Bidrag till dyrtidstillägg åt distrikts- och reservbarnmorskor,
förslagsvis ................................................... » 300,000

3. Dyrtidshjälp åt kommunalt anställda barnmorskor, förslagsvis
.................................................................. » 5,000

Summa kronor 2,700,000

Statens årliga kostnader för avlöningar åt distriktsbarnmorskorna ha av
barnmorskeutredningen beräknats till 2,587,500 kronor, därvid räknats med
att antalet barnmorskor utgjorde 1,250. Kostnaderna i anledning av förslaget
örn rörligt tillägg och kristillägg åt barnmorskorna hava uppskattats till nära

700,000 kronor. Utredningen har därvid förutsatt, att nämnda tillägg skulle
utgå efter den vid tidpunkten för förslagets avgivande gällande procentsatsen
eller 27 procent å grundlön och ålderstillägg. De totala årliga
kostnaderna för statens bidrag till avlöning åt distriktsbarnmorskorna skulle
sålunda enligt utredningens beräkningar uppgå till i runt tal 3,287,500 kronor.

Utredningen framhåller, att av den totala kostnadsökningen endast en
mindre del, omkring 187,000 kronor, hänför sig till grundavlöningar, medan
huvudparten faller på dyrtidstilläggen. Som tidigare omnämnts hava emellertid
de flesta landsting ansett sig pliktiga att tillgodose befattningshavarnas
behov av lönekompensation för de av dyrtiden betingade högre levnadskostnaderna
genom särskilda lönetillägg. Enligt av utredningen företagna beräkningar
kunna landstingens kostnader härför uppskattas till över 600,000
kronor för år.

I skrivelse den 31 augusti 1942 har medicinalstyrelsen framlagt alternativa
beräkningar av medelsbehovet för nästa budgetår, grundade dels på
gällande bestämmelser, dels på barnmorskeutredningens förslag.

Kungl. Maj-.ts proposition nr 209.

Till ledning för bedömande av medelsbehovet enligt nu gällande bestämmelser
framhåller styrelsen, att den fortgående minskningen av antalet distriktsbarnmorskor
under budgetåret 1941/42 uppgått till omkring 45. Med
hänsyn härtill och till belastningen av anslaget för sistnämnda budgetår,
vilken utgjort i runt tal 2,380,000 kronor och icke innefattar utgifter för
rörligt tillägg och kristillägg, anser styrelsen, att medelsbehovet för statens
bidrag till avlöningar enligt punkt 1 i gällande stat bör kunna nedsättas
med 200,000 kronor till 2,195,000 kronor. För bidrag till rörligt tillägg och
kristillägg enligt punkt 2 i staten beräknar styrelsen 600,000 kronor, då det
för innevarande budgetår upptagna beloppet för detta ändamål allenast avser
ett halvt år. För dyrtidshjälp enligt punkt 3 i staten räknar styrelsen med
oförändrat belopp. I enlighet härmed uppskattar styrelsen anslagsbehovet
för nästa budgetår vid oförändrade bidragsgrunder till (2,195,000 + 600,000
+ 5,000) 2,800,000 kronor.

Därest 1941 års barnmorskeutrednings förslag helt genomfördes från och
med nästa budgetår, har styrelsen med hänsyn till den fortgående minskningen
av antalet tjänstebarnmorskor ansett sig kunna uppskatta medelsbehovet
till 3,200,000 kronor.

Departementschefen.

Det har länge varit ett känt faktum, att trots en fortgående reglering av
barnmorskedistrikten tjänstebarnmorskornas arbetsbörda i den öppna förlossningsvården
successivt minskats, i huvudsak beroende på ett alltmer ökat
anlitande av den slutna formen av förlossningsvården. Denna utveckling,
som grundar sig på såväl medicinska som sociala indikationer, föranledde
på sin tid befolkningskommissionen att föreslå vissa åtgärder i syfte att
underlätta ett utnyttjande av tjänstebarnmorskorna främst inom den slutna
förlossningsvården och den förebyggande mödravården men även provisoriskt
inom den förebyggande barnavården. Befolkningskommissionens förslag,
som finnas närmare redovisade i Kungl. Maj:ts proposition nr 39 till 1937
års riksdag, godtogos i allt väsentligt av statsmakterna utom beträffande
barnmorskeutbildningen och viss därtill knuten lönereglering.

1941 års barnmorskeutredning, vilken tillkommit efter framställning av
1941 års riksdag, har funnit, att hittills vidtagna åtgärder icke varit
tillfyllest för att bereda tjänstebarnmorskorna full sysselsättning och i
övrigt åvägabringa tillfredsställande förhållanden på förlossningsvårdens
område. Barnmorskeutredningen har därför framlagt förslag till ytterligare
åtgärder, vilka i stort sett kunna sägas innebära ett fullföljande och
en komplettering av tidigare uppdragna riktlinjer samt i väsentliga delar
hava karaktären av provisorium i avbidan på distriktsvårdens utbyggande
och en samordnad utbildning för barnmorskor och sjuksköterskor.

För egen del har jag genom den verkställda utredningen blivit övertygad
om att ytterligare åtgärder erfordras för att skapa tillfredsställande arbetsoch
avlöningsförhållanden för tjänstebarnmorskorna. Jag kan ock i huvudsak
ansluta mig till de förslag, som barnmorskeutredningen i sådant syfte

Bihang till riksdagens protokoll 1943. 1 sami. Nr 209—210. 566 4S 4

Kungl. Maj.ts proposition nr 209.

framlagt. I vissa delar bär jag dock ansett mig böra förorda jämkningar i
de sakkunnigas förslag, på sätt av det följande framgår.

Yad först angår samarbetet mellan den öppna och slutna förlossningsvården
framgår av utredningen, att distrikts- och reservbarnmorskorna
redan i icke ringa utsträckning utnyttjas för biträde vid förlossningar
å anstalt. Nära en tredjedel av samtliga förlossningar å anstalt ombesörjes
sålunda för närvarande av dylika barnmorskor. Förhållandena äro
emellertid mycket olika i olika landstingsområden; i flertalet landstingsområden
finnes alltjämt utrymme för ett vidgat anlitande av tjänstebarnmorskor
i den slutna förlossningsvården.

I likhet med barnmorskeutredningen anser jag, att denna väg bör i första
hand beträdas, när det gäller att bereda tjänstebarnmorskorna ökad sysselsättning.
Uppenbarligen får man härvidlag gå fram med försiktighet i sådana
delar av landet, där avstånden till närmaste förlossningsanstalt och distriktsbarnmorskas
stationsort äro avsevärda. Såsom allmän regel måste gälla, att
i områden, där annan lättillgänglig vård icke står till buds, allmänhetens
berättigade anspråk på förlossningshjälp i hemmen icke får eftersättas. Å
andra sidan synes, på sätt barnmorskeutredningen och i vissa yttranden
framhållits, för sådana delar av landet, där avstånden så medgiva, en koncentration
av förlossningsvården till anstalter av olika typer böra eftersträvas,
från vilka sedan även förlossningshjälp i barnaföderskas hem skulle tillhandahållas.
En utveckling efter denna linje torde kunna i hög grad underlättas,
därest ökade möjligheter till bidrag av statsmedel för resor i samband
med förlossning beredas. Jag återkommer därtill i ett senare avsnitt.

Såsom förut nämnts, har barnmorskeutredningen i syfte att främja samarbetet
mellan sluten och öppen förlossningsvård föreslagit upphävande av
kungörelsen nr 384/1941. Enligt denna kungörelse nedsättes statsbidraget
till driften av förlossningsavdelningar vid lasarett och sjukstugor samt förlossningshem
örn minst sex vårdplatser med 1 krona per underhållsdag, dock
med högst 2,100 kronor för år, därest barnmorskebefattning vid anstalten
under mer än tre månader av ett kalenderår uppehållits av tjänstebarnmorska.
Uppehälles flera anstaltsbarnmorskebefattningar på enahanda sätt.
ökas avdraget till 1 krona 50 öre per underhållsdag, dock högst till 4,200 kronor
för år. Denna bestämmelse, vilken avser att förhindra en ren dubblering av
statsbidrag till en och samma vårdform, har enligt utredningen medfört, att
huvudmännen i stor utsträckning undvika att anlita tjänstebarnmorskor å
anstalt för längre tid än tre månader per år och anstaltsbarnmorskebefattning.

Då ifrågavarande avdragsbestämmelser varit i tillämpning allenast sedan
den 1 januari 1941, torde ännu tillräckligt underlag saknas för ett tillförlitligt
bedömande av deras konsekvenser beträffande samarbetet mellan den
öppna och slutna vården, å andra sidan torde det vara uppenbart, att
nämnda samarbete skulle avsevärt befrämjas, därest avdragsbestämmelserna
upphävdes eller väsentligt mildrades. Med hänsyn till vikten av att i rådande
läge underlätta ett vidgat anlitande av tjänstebarnmorskorna i den slutna förlossningsvården
är jag för min del benägen att — med bibehållande i princip

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

av skyldigheten att vidkännas visst avdrag i de fall, varom nu är fråga —
förorda en ändring av gällande bestämmelser i förevarande syfte. Härvid
synes det mig lämpligast, att i anslutning till vad statskontoret i sitt yttrande
ifrågasatt överföra avdragsskyldigheten från att avse statens bidrag till förlossningsanstalterna
till att gälla statsbidraget till tjänstebarnmorskornas avlöning.
I sådant hänseende vill jag förorda, att vederbörande huvudman
för varje tjänstebarnmorska, som utöver en tid av tre månader av ett och samma
kalenderår biträder å förlossningsavdelning vid lasarett eller sjukstuga eller
förlossningshem örn minst sex vårdplatser, skall vidkännas ett avdrag å statsbidraget
till barnmorskans avlöning, som motsvarar hälften av dennas av statsmakterna
bestämda kontanta lön under återstående tid för barnmorskans tjänstgöring
å anstalten. Det skulle åligga huvudmännen att under nämnda tid svara
för denna del av barnmorskas avlöning. Med en dylik bestämmelse torde avsedd
effekt kunna uppnås, samtidigt som huvudmännens intresse att medverka
till en successiv minskning av tjänstebarnmorskornas antal vidmakthålles. Ett
bifall till vad jag sålunda förordat innebär, att bestämmelserna örn avdrag i
kungörelsen nr 384/1941 upphävas och ersättas med en föreskrift av nyss angiven
innebörd i kungörelsen angående statsbidrag till avlöning åt distriktsoch
reservbarnmorskor m. m. I sak medför förslagets genomförande en viss
ökning av statens utgifter till förmån för huvudmännen. Storleken av densamma
kan icke för närvarande angivas; det torde dock icke vara sannolikt, att
den kommer att mera avsevärt påverka anslagsbelastningen.

Utredningens förslag örn ökat anlitande av distriktsbarnmorskorna i
förebyggande mödravård har så gott som enhälligt tillstyrkts i de avgivna
yttrandena. För egen del ansluter jag mig till utredningens förslag
härutinnan. En del organisatoriska detaljer, som påpekats i några yttranden,
torde böra beaktas vid uppgörande inom de olika landstingsområdena av
planer beträffande förlossningsvårdens rationella ordnande.

I fråga om distriktsbarnmorskornas deltagande i den förebyggande
barnavården har utredningen föreslagit, att de därför lämpade barnmorskor,
som icke äro tillräckligt sysselsatta inom den egentliga förlossningsvården,
skola tagas i anspråk inom barnavården under övergångstiden,
innan distriktsvårdsorganisationen nått sin fulla utbyggnad. Utredningen
förutsätter, att en intim samverkan skall kunna komma till stånd mellan
distriktsbarnmorskor och distriktssköterskor inom detta arbetsfält på sadant
sätt, att där distriktssköterskan icke medhinner barnavården inom sitt distrikt,
barnmorskan skall kunna svara för densamma i behövlig utsträckning. Utredningen
kräver emellertid, att barnmorskorna före deltagande i barnavården
skall genomgå en kompletteringskurs i barnavård.

Gentemot utredningens förslag har i vissa yttranden uttalats tvekan om
lämpligheten av att anlita barnmorskor i en vårdform, som principiellt ansetts
böra vara förbehållen distriktssköterskorna. För egen del har jag
tidigare uttryckligen avvisat den från barnmorskehåll framförda tanken att
med anlitande av barnmorskorna mera permanent tillgodose ifrågavarande
arbetsuppgifter, därvid jag särskilt understrukit vikten av största möjliga

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

enhetlighet i det socialhygieniska arbetet ute i orterna. Samtidigt ansåg
jag mig emellertid böra såsom en provisorisk anordning godtaga, att
barnmorskorna deltoge i det förebyggande barnavårdsarbetet företrädesvis i
de län, där distriktsvården icke alls eller blott i ringa utsträckning utbyggts.
Det ståndpunktstagande, åt vilket jag sålunda tidigare givit uttryck, finner
jag mig icke ha anledning frånträda. Härav följer, att jag i huvudsak kan
godtaga utredningens för en övergångstid avsedda förslag på denna punkt.

Förslaget att barnmorskorna skulle kunna anlitas som biträden åt barnavårdsnämnderna
vid utredning och kontroll av mödrahjälpen finner
jag ändamålsenligt. Alla barnmorskor torde emellertid, såsom i vissa yttranden
framhållits, icke vara lämpade för ett dylikt uppdrag. Prövningen
härav torde böra ankomma på vederbörande barnavårdsnämnd efter samråd
med mödrahjälpsnämnden. Det torde vara lämpligt att i samband med de
kompletteringskurser, som äro avsedda att anordnas för barnmorskorna i
barnavård, lämnas viss undervisning rörande gällande bestämmelser och
praxis för mödrahjälpens utgående. Kostnaderna för barnmorskornas resor
i mödrahjälpsärenden torde få bestridas enligt samma grunder, som jag i det
följande förordar beträffande hembesök i mödravård. Några större merkostnader
torde icke åsamkas statsverket härigenom, då i flertalet fall kontroll av
mödrahjälp och hembesök för förebyggande mödravård lära kunna utföras
under en och samma resa.

Gentemot utredningens förslag att under viss övergångstid anlita distriktsbarnmorskorna
jämväl inom hemsjukvården har man vid remissbehandlingen
ställt sig mera betänksam, icke minst ur smittosynpunkt, och påyrkat
noggranna föreskrifter med avseende på förmannens rätt att använda
barnmorskorna för detta ändamål. För egen del finner jag i likhet
med medicinalstyrelsen särskilt den kroniska hemsjukvården vara ett lämpligt
arbetsfält för barnmorskorna till dess distriktsvården blivit så utbyggd,
att den kan omhändertaga även de kroniska fallen. Det synes böra ankomma
på medicinalstyrelsen att utfärda närmare föreskrifter rörande barnmorskornas
användning inom förevarande verksamhetsfält med beaktande av bland
annat smittosynpunkten. Kostnaderna för barnmorskornas resor i hemsjukvården
torde böra ersättas av liuvudmiannen enligt samma regler, som nu gälla
för distriktssköterskas besök i den sjukes hem.

För att organisatoriskt underlätta ett realiserande av det sysselsättningsprogram
för tjänstebarnmorskorna, för vilket jag sålunda redogjort,
har utredningen förordat, att nuvarande indelning av sjukvårdsområdena i
distrikt slopas och att i stället hela landstingsområdet respektive staden
utanför landsting regelmässigt skall utgöra ett barnmorskedistrikt, i vilket
erforderligt antal tjänstebarnmorskor skola tjänstgöra. En fortsatt avveckling
av överflödiga befattningar förutsättes ske på det sättet, att uppkommande
vakans å distriktsbarnmorskebefattning skall anmälas till medicinalstyrelsen,
som har att avgöra, huruvida befattningen får återbesättas eller
ej. Däremot skall huvudmannen lämnas frihet att bestämma befattningshavarnas
stationsort och tjänstgöringsförhållanden. Tjänstebarnmorska skall

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

vara skyldig underkasta sig såväl förflyttning till annan stationsort som vid
förefallande behov tillfällig tjänstgöring å annan ort, vid äventyr att hon
eljest måste avgå. Nuvarande särställning för reservbarnmorska skall upphöra
och i reglerad tjänst anställd dylik befattningshavare överföras till distriktsbarnmorska.
Till grund för regleringen av hithörande förhållanden under
de närmaste tio åren skall läggas en av barnmorskestyrelserna upprättad
plan, vars godkännande av medicinalstyrelsen skall utgöra villkor för statsbidrags
utgående.

Mot vad sålunda föreslagits synas mig några mera vägande erinringar icke
kunna riktas. Härvid förutsätter jag, att nödig försiktighet iakttages beträffande
indragning av tjänster i mera glest befolkade eller ur kommunikationssynpunkt
avlägset liggande delar av landet ävensom att vid ifrågakommande
förflyttningar, i den mån så lämpligen kan ske, hänsyn tages till
barnmorskas ålder och familjeförhållanden. Å andra sidan bör förflyttningsskyldigheten
i princip icke vara begränsad till vederbörande landstingsområde
eller stad utanför landsting. Därest förflyttning till annat sjukvårdsområde
från det allmännas synpunkt befinnes önskvärd och möjlig,
bör denna kunna ske utan befattningshavarens samtycke. Beslutanderätten
härutinnan torde böra tillkomma medicinalstyrelsen. Jag vill i detta sammanhang
erinra örn vikten av att vid tillsättning av barnmorsketjänster tillses, att
anställningsvillkoren utformas så att de icke lägga hinder i vägen för förflyttning.

Distriktsbarnmorskornas principiella skyldighet att tjänstgöra inom hela
landstingsområdet har uppkallat några remissinstanser att påyrka införandet
av arbetstidsreglering för barnmorskorna. Ehuru en sådan reglering i och
för sig vore önskvärd, torde ett genomförande därav stöta på betydande
svårigheter på grund av den oregelbundna beskaffenheten av barnmorskornas
arbete. I anslutning härtill vill jag betona, att ett upphävande av nuvarande
lokala distriktsindelning närmast är avsett att underlätta för huvudmannen
att vid påfallande behov dirigera tjänstebarnmorska från ort till annan men
däremot icke att medgiva frihet för allmänheten att anlita vilken barnmorska
som helst i sjukvårdsområdet. Även framdeles torde det bli erforderligt att
primärt uppdraga vissa geografiska gränser för tjänstebarnmorskornas verksamhet,
som normalt skola beaktas av såväl allmänheten som tjänsteläkaren
vid påkallande av biträde av barnmorska. En ändring av dessa gränser skulle
emellertid hädanefter icke behöva underställas medicinalstyrelsens prövning.
Detsamma torde i enlighet med utredningens förslag även böra gälla ändring
av tjänstebarnmorskas stationsort. Innan en dylik eller annan större förändring
i barnmorskornas tjänstgöringsförhållanden vidtages, bör emellertid
vederbörande förste provinsialläkare beredas tillfälle att yttra sig, därest han
icke är ledamot av barnmorskestyrelsen. Givetvis bör dennes sakkunskap anlitas
även vid uppgörande av förslag till förenämnda tioårsplaner. Iakttages
detta, torde anledning icke föreligga att, på sätt i vissa yttranden påyrkats,
föreskriva obligatoriskt medlemskap för förste provinsialläkaren i barnmorske
styrelsen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

I några yttranden har påkallats ett närmare angivande av vem som, i händelse
barnmorskans distrikt kommer att sammanfalla med landstingsområdet,
blir att anse såsom distriktsbarnmorskans närmaste förman. Det förefaller
mig i sådant hänseende lämpligt, att den tjänsteläkare, inom vars distrikt
barnmorskan har sin stationsort, skall vara att anse som dylik förman.

I fråga örn tjänstebarnmor skornas avlöningsförhållanden
innebär utredningens förslag som tidigare nämnts, att den kontanta grundlönen
skulle för samtliga barnmorskor höjas från 1,500 till 1,800 kronor för
år samt att till dem utgående ålderstillägg skulle höjas från 100 till 180 kronor.
Därjämte skulle utgå rörliga tillägg och kristillägg enligt de för statens
tjänstemän gällande grunder. Härvid har förutsatts, att den särskilda ersättning
av statsmedel, som för närvarande tillkommer tjänstebarnmorska för
biträde vid mer än 25 förlossningar eller i förebyggande barnavård, skulle
bortfalla. Likaså har utredningen räknat med att några kontanta lönetillskott
från huvudmännen icke längre skola bli erforderliga. Naturaförmånerna skulle
däremot lämnas orubbade.

Utredningens förslag härutinnan har såtillvida redan genomförts, att 1942
års riksdag i anledning av väckta motioner beslöt tillerkänna distrikts- och
reservbarnmorskorna en provisorisk avlöningsförstärkning i form av rörligt
tillägg och kristillägg enligt statliga grunder å de med statsmedel bestridda
kontanta löneförmånerna, att utgå från och med den 1 juli 1942 intill dess
en blivande lönereglering för ifrågavarande barnmorskor trätt i kraft. I realiteten
återstår sålunda endast att taga ställning till övriga delar av utredningens
löneregleringsförslag.

I princip har jag intet att erinra mot förslaget i dessa delar. Då tjänstebarnmorskorna
vid ett genomförande av vad jag i det föregående förordat
beträffande deras arbetsförhållanden i det stora hela kunna beräknas få full
sysselsättning, torde en enhetlig reglering av deras löner få anses vara motiverad.
En dylik reglering torde i sin mån även vara ägnad att underlätta en
omflyttning av tjänstebarnmorskorna i arbetsreglerande syfte, icke minst när
det gäller överflyttning från ett sjukvårdsområde till ett annat. Ur kostnadssynpunkt
torde förslaget i allt väsentligt innebära en överflyttning av utgifter
från huvudmännen till staten, enär huvudmännens nuvarande tillskott till
barnmorskornas grundlön och ålderstillägg avsetts skola bortfalla. Jag vill erinra
om att dylika tillagg, enligt vad den verkställda utredningen utvisar,
utgått i samtliga landstingsområden utom fyra. Under sådana förhållanden
anser jag mig böra tillstyrka utredningens förslag härutinnan. Jag vill
emellertid förutskicka, att ett genomförande av förslaget kan komma att medföra
en sänkning av barnmorskornas nuvarande inkomster i de fall, där de
uppburit särskild ersättning från staten för biträde vid mer än 25 förlossningar
eller i förebyggande barnavård och samtidigt åtnjutit lönetillskott
från huvudmännen. I någon mån torde en dylik minskning komma att uppvägas
genom en jämnare fördelning av arbetsbördan barnmorskorna emellan
och den förbättring av pensionsförmånerna, som förslaget medför. I vissa fall,
där barnmorskan redan nu måste anses hava full sysselsättning, torde dock

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

billigheten tala för att lion personligen tillätes behålla viss elei av huvudmännens
nuvarande tillskott. Avgörandet härutinnan torde böra tillkomma
huvudmännen själva.

Såsom villkor för statsbidrag hava utredningsmännen föreslagit, att distriktsbarnmorskorna
skulle inordnas under landstingens tjänstereglementen och
därmed bland annat komma i åtnjutande av fri sjukvård, vilket för närvarande
endast är fallet i ett fåtal landstingsområden. Gentemot förslaget på denna
punkt ha vissa erinringar framställts i de avgivna yttrandena. För egen del
finner jag det tveksamt, örn ett genomförande härav skulle leda till den av
utredningen avsedda enhetligheten beträffande barnmorskornas avlöningsförmåner.
Ur denna synpunkt anser jag icke påkallat att föreskriva skyldighet
för huvudmannen att inordna barnmorskorna i sina tjänstereglementen
utan synes Kungl. Majit —- liksom hittills —- böra i första hand bestämma
de förmåner, som skola tillkomma distriktsbarnmorskorna i fråga örn avlöning
under semester och annan ledighet m. m. Beträffande fragan örn fri
sjukvård anser jag i likhet med utredningen det vara rimligt, att barnmorskorna
tillerkännas sådan förmån på huvudmannens bekostnad, varvid
de grunder, som fastställts för övriga befattningshavare inom sjukvårdsområdet,
torde böra gälla.

I likhet med utredningen utgår jag från att de tjänstebarnmorskorna tillkommande
naturaförmånerna skola tills vidare bibehållas oförändrade.
Jag är sålunda icke beredd att nu till prövning upptaga de önskemål örn
ändring av dessa förmåner, som framställts i vissa yttranden. Ej heller anser
jag tidpunkten lämplig att nu utfärda normerande föreskrifter örn inredningen
och utrustningen av barnmorskas bostad. Däremot anser jag mig
böra biträda svenska barnmorskeförbundets yrkande, att barnmorskorna skola
kostnadsfritt tillhandahållas erforderliga förbrukningsartiklar icke blott för
förlossningsvården utan även för de uppgifter i övrigt, som hon kan komma
att fullgöra.

De nya bestämmelserna torde böra träda i kraft den 1 januari 1944. För
den händelse plan för förlossningsvårdens tillgodoseende dessförinnan icke
hunnit bliva fastställd inom vissa sjukvårdsområden, torde Kungl. Majit
böra äga meddela erforderlig dispens för åtnjutande av statsbidrag enligt de
nya bestämmelserna.

De av utredningen förordade vidgade arbetsuppgifterna för distriktsbarnmorskorna
ävensom de ändrade grunderna för barnmorskornas avlöning föranleda
vissa ändringar i lagen örn anställande av distriktsbarnmorskor m. m.
Jag torde senare i dag få anmäla förslag till förordning örn anställande av
distriktsbarnmorska m. m. Frågan örn reglering av distriktsbarnmorskornas
pensionsförmåner kommer, som jag tidigare berört, att anmälas i annat sammanhang.

Vad slutligen angår medelsbehovet för nästa budgetår, kommer
detta med hänsyn till den föreslagna tidpunkten för de nya bestämmelsernas
ikraftträdande icke att påverkas av dessa. Vid sådant förhållande torde anslaget
i enlighet nied medicinalstyrelsens beräkningar kunna för nästa budgetår
begränsas till 2,800,000 kronor.

Kungl. Majlis ''proposition nr 209.

lil. Barnmorskornas utbildning.

Gällande bestämmelser.

Gällande bestämmelser i ämnet innefattas i stadgan för barnmorskeundervisningen
den 13 maj 1938 (nr 191).

Utbildningen meddelas vid barnmorskeläroanstalterna i Stockholm och
Göteborg, där undervisningen är kostnadsfri. Anstalterna stå under överinseende
av medicinalstyrelsen, som jämväl handhar till anstalterna anslagna
penningmedel.

För inträde vid barnmorskeläroanstalt fordras, bland annat, att äga de
kunskaper, som fullständig folkskolekurs avser att bibringa, samt att hava
fyllt 21 men icke 30 år; från sistnämnda villkor kan dock medicinalstyrelsen
meddela dispens. Före antagande till elev kräves dessutom en månads provtjänstgöring.

Den egentliga utbildningen pågår i 23 månader, varav högst 6 månaders
teoretisk undervisning. Utbildningen i övrigt består av praktisk tjänstgöring
å det barnbördshus, vartill läroanstalten är ansluten. Elev, som fullständigt
genomgått godkänd sjuksköterskeskola, är befriad från provtjänstgöring och
deltagande i undervisningen under fem månader. Annan elev må av medicinalstyrelsen
medgivas enahanda avkortning av studietiden.

Under tiden för den teoretiska undervisningen erhåller elev fri bostad
och kost på statens bekostnad, varjämte obemedlad eller mindre bemedlad
elev kan erhålla statligt understöd med högst 100 kronor som bidrag till
kläder, böcker, instrument m. m. Under den praktiska tjänstgöringen erhåller
elev viss mindre ersättning per månad av barnbördshusets huvudman.

1941 års barnmorsTceutredning.

Utredningen erinrar örn att utredningen vid framläggande av sina allmänna
synpunkter anslutit sig till befolkningskommissionens förslag
i fråga örn barnmorskeutbildningens ordnande, avseende en grundläggande
utbildning under 2 år vid godkänd sjuksköterskeskola och därefter
specialutbildning under IV2 år vid barnmorskeläroanstalt. Denna reform
synes utredningen böra ofördröjligen genomföras för att det provisorium,
som nu befinnes oundvikligt, skall kunna bli av kortast möjliga varaktighet!
Till närmare motivering för sin uppfattning yttrar utredningen:

Förlossningsvårdens utveckling under den tid, som förflutit från framlaggandet
av befolkningskommissionens här berörda förslag, har ytterligare
lämnat stöd för behovet av en funktionär med den kompetens, som skulle tillkomma
»barnmorskeskoterskan». Det ringa fåtal dylika, som redan utbildats,
har ej ens tillnärmelsevis kunnat motsvara behovet av dessa funktionärer!
Som befolkningskommissionen framhöll har den hastigt utökade anstaltsvården
haft till följd, att ett ständigt växande antal barnmorskor få sitt arbete
förlagt till sjukvårds- och barnbördsanstalter. De på sådant sätt anställda
barnmorskorna behöva den anstaltsvana och den träning i skötseln av en
sjukavdelning, som sjuksköterskeutbildningen giver. Utredningen finner i
likhet med kommissionen, att jämväl barnmorskorna vid de mindre anstal -

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

terna och i den öppna vården äro i behov av enahanda utbildning. I de i
vårt land ej sällsynta, avlägset liggande distrikten (inom skärgårdarna och
ödebygderna), vilka ej lämna full sysselsättning för både barnmorska och
distriktssköterska, men där behovet av tillgång till sjukvårdskunnig funktionär
är avsevärt, skulle barnmorskesköterskan fylla en stor uppgift och onödiggöra
en dyrbar och ur många andra synpunkter olämplig dubbelorganisation.

Rörande de närmare riktlinjerna för anordnandet av ifrågavarande utbildning
hänvisar utredningen till befolkningskommissionens förslag, som synes
utredningen i allt väsentligt kunna fortfarande läggas till grund för utbildningen.

För tjänstebarnmorskas anlitande i den vidgade omfattning, som utredningen
förordat under övergångstiden, anser utredningen kompletterande
utbildning nödvändig allenast när det gäller den förebyggande barnavården.

Utredningen framhåller i detta hänseende att enligt gällande stadga för
barnmorskeundervisningen den teoretiska undervisningen för barnmorskor
omfattar, såvitt nu är ifråga, det nyfödda barnets vård, det friska barnets
uppfödning och vård under det första levnadsåret samt de viktigare sjukdomsanledningarna
under den späda barnaåldern och vanliga rubbningar i
det späda barnets hälsotillstånd ävensom social mödra- och barnavård samt
författningar rörande barnavård. Av den teoretiska undervisningen ägnas
cirka sex veckor åt nu angivna ämnen. Härtill kommer praktisk tjänstgöring
å barnavdelningar under minst 3 månader.

Vidare erinrar utredningen om att, efter förslag av befollmingskommissioning
och medicinalstyrelsen, jämlikt beslut av 1938 års riksdag medel anvisats
för anordnande av två kompletteringskurser för barnmorskor i barnavård
vid vardera av Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt för sjuka barn i
Stockholm och Göteborgs barnsjukhus. Varje kurs skulle omfatta tre månaders
tjänstgöring vid respektive sjukhus och samtidigt 20 timmars teoretisk
undervisning dels i spädbarnsvård och dels i social barnavård. I varje
kurs skulle deltaga 10 barnmorskor. Under ett år skulle alltså 40 barnmorskor
kunna komplettera sina kunskaper i barnavård. Kostnaderna för kurserna
uppskattades till sammanlagt 7,500 kronor, varvid förutsattes, att kursdeltagarna
skulle erhålla stipendium till visst belopp samt fri bostad och kost
å vederbörande sjukhus.

I anslutning till dessa riktlinjer höllos fyra kurser under budgetåret
1938/39, däri 35 barnmorskor deltogo. Jämväl för budgetåret 1939/40 beviljades
anslag till dylika kurser. Kursverksamheten måste emellertid inställas
av brist på sökande. Härtill bidrogo enligt utredningen flera orsaker,
bland annat barnmorskornas oklara anställningsförhållanden, varigenom löneoch
andra ersättningsfrågor för kursdeltagarna ej löstes enhetligt och i många
fall vållade kursdeltagarna rätt stora kostnader, men även att endast enstaka
av de barnmorskor, som bevistat kurserna, kunde beredas anställning mom den
förebyggande barnavården. Inställandet av kursverksamheten berodde alltså
icke på att dessa voro i och för sig olämpligt anordnade.

Utredningen föreslår nu, att kursverksamheten återupptages med samma
beräknade tid för kursernas varaktighet och samma allmänna uppläggning

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

som tidigare. För att kunna medtaga ett större antal barnmorskor under
varje utbildningsperiod förordar utredningen vidare, att kompletteringskursei
anordnas icke blott vid barnsjukhus i Stockholm och Göteborg utan
jämväl i den utsträckning, som kan befinnas möjlig och lämplig, vid andra
barnsjukhus eller barnavdelningar, som stå under ledning av särskilt utbildade
barnläkare.

Enligt vad utredningen utrönt, skulle kurser kunna anordnas till ett antal
av två vid envar av följande anstalter, nämligen barnsjukhuset Samariten i
Stockholm, Göteborgs barnsjukhus, Flensburgska vårdanstalten i Malmö och
länslasarettet i Kristianstad samt en vid länslasarettet i Linköping och en
vid Hälsingborgs barnsjukhus eller alltså tillhopa tio kurser örn året. Utredningen
har beräknat, att vid Göteborgs barnsjukhus skulle kunna mottagas
10 elever i varje kurs och vid de övriga 5, vilket skulle betyda, att
minst 60 barnmorskor skulle kunna erhålla kompletteringsutbildning under
vart och ett av de närmaste åren.

Körande principerna för uttagning av barnmorskor till kurserna anför utredningen
följande:

Såsom utredningen förut framhållit skola till arbete i den förebyggande
barnavården endast uttagas därför lämpade barnmorskor, som behövas för den
förebyggande barnavården. Vid prövning av barnmorskas lämplighet för användning
inom den förebyggande barnavården bör hänsyn tagas förutom till
barnmorskans ålder (i regel ej över 45 år) jämväl till tidigare liknande
verksamhet inom och ådagalagt intresse för barnavård. Örn inga andra barnmorskor
beredas möjlighet att genomgå kompletteringskurs, bör genomgången
godkänd kurs utan vidare medföra behörighet för barnmorska att biträda
i den förebyggande barnavården. Härigenom skulle bortfalla den nu
stadgade efterprövningen från fall till fall, som icke synes nödig, örn uttagande
till kurserna sker av medicinalstyrelsen på förslag av huvudmannen
efter ovan angivna grunder.

Genomgång av kompletteringskurs bör enligt utredningens mening anses
som barnmorsketjänstgöring och följaktligen icke medföra någon minskning
i den kompletterande barnmorskans förmåner. Under genomgång av kurs
bör barnmorskans tjänst bestridas av närmast boende tjänstebarnmorska.
Därest sa i något fall befinnes nödigt, förutsättes barnmorskestyrelsen beordra
annan distriktsbarnmorska inom sjukvårdsområdet att under kurstiden
uppehålla tjänsten.

I fråga örn de med kursernas anordnande förenade kostnader förordar utredningen,
att av statsmedel bestridas kostnader för lärararvoden, beräknade
efter 30 kronor per föreläsningstimme, d. v. s. 600 kronor per kurs och dessutom
kostnader för expenser, beräknade till 125 kronor per kurs. Några stipendier
förutsättas icke utgå. Resekostnad och eventuellt behövlig traktamentsersättning
för kursdeltagare anses böra påvila huvudmannen. Utredningen
har utgått från att barnmorskorna i regel skola erhålla åtminstone
fri kost vid det sjukhus, dit kursen är förlagd, med hänsyn till det biträde
i sjukhusarbetet, som de under kurstiden prestera.

Statens sammanlagda kostnad för tio kurser skulle i enlighet härmed bliva
7,250 kronor.

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

Yttrandena.

Samtliga de remissinstanser, som yttrat sig i ämnet, hava instämt i utredningens
uttalade önskemål angående barnmorskeutbildningens utvidgning
och samordnande med sjukskö t er ske ut bildningen.

Styrelsen för svenska gynekolog förbundet uttalar sålunda, att en omorganisation
av barnmorskeundervisningen i sådant avseende enligt styrelsens
mening vore den viktigaste och mest effektiva åtgärden för att underlätta
samarbetet mellan öppen och sluten förlossningsvård och genomförandet ai
de olika förslagen till barnmorskornas utnyttjande i annat arbete än förlossningsvård
i hemmen. Styrelsen framlialler vidare vikten av att redan färdigutbildade
barnmorskesköterskors anställnings- och avlöningsvillkor snarast
möjligt reglerades.

Medicinalstyrelsen och centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund uttala
sig i samma riktning som gynekologförbundet i fråga örn önskvärdheten av
barnmorskeutbildningens omorganisation.

Statskontoret däremot förklarar sig icke kunna dela utredningens uppfatt
ning örn lämpligheten av en sådan utveckling, da detta skulle innebära, att
barnmorskornas utbildningstid nära nog fördubblades. Krav på ytterligare
förhöjda avlöningsförmåner kunde därigenom befaras uppstå.

Utredningens förslag örn kompletteringskurser i barnavård har
endast föranlett vissa detaljerinringar.

Länsstyrelsen i Östergötlands län framhåller, att i blivande kungörelse
angående fortbildningskurser bör föreskrivas, att barnmorska är skyldig
genomgå sådan kurs, vid äventyr att hon eljest kommer att bibehållas vid
sina förutvarande avlöningsförmåner.

Förste provinsialläkaren i Jönköpings län anser, att därest annan distnktsbarnmorska
icke kan erhållas för uppehållande av kompletterande distriktsbarnmorskas
tjänst, det vore önskvärt, att statsbidrag utgmge till ylkänen.

Förste provinsialläkaren i Västmanlands län betonar nödvändigheten av
att någon övre åldersgräns icke fastställes för genomgående av kompletteringskurs,
med hänsyn till att de flesta distriktsbarnmorskorna inom länet
redan överskridit den av utredningen förordade högsta åldersgränsen eller
45 år samt yttrar härom följande.

Förhållandet är väl det, att barnmorskestyrelsen söker sätta in de yngre
arbetskrafterna på sådana platser, där antalet förlossningar är störst, d. v s.
där barnmorskan kan få fullt arbete i sitt yrke. Idet blir såvitt nu kan
bedömas endast ett ringa antal barnmorskor, som realiter skulle kunna uttagas
till utbildning i förebyggande barnavård, örn den föreslagna åldersgränsen
skall gälla. Skola de barnmorskor, som nu ha litet att göra, mera allmänt
användas i den förebyggande barnavården, så borde också andra än i
förslaget avsedda kunna uttagas till utbildning, detta i ^ synnerhet som
det är meningen, att denna anordning endast skall fortgå tills distriktssköterskeväsendet
är utbyggt. Man bör sålunda sträva efter att under
denna övergångstid göra betydligt flera barnmorskor, som nu ej ha tillräcklig
sysselsättning, kompetenta att deltaga i den förebyggande vården av barn.
Då det är sannolikt att flertalet mindre sysselsatta barnmorskor tillhöra de
äldre årsgrupperna, bör utbildningen alltså även komma dessa och kanske
framför allt dessa tillgodo.

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

I samma riktning uttala sig länsstyrelsen i Västmanlands län samt Västmanlands
läns landstings förvaltningsutskott.

Sjukhusdirektionen i Göteborg finner sig icke kunna bereda deltagarna i
de till Göteborgs barnsjukhus planerade kompletteringskurserna förmånen av
fri kost å sjukhusets bekostnad, därest kursverksamheten blott bomme att
bedrivas under viss del av året. Endast under förutsättning att visst antal
elever under hela året tjänstgjorde å sjukhuset och genom sitt deltagande i
sjukhusarbetet ersatte eljest erforderlig personal, kunde eleverna beredas
fri kost.

I fråga örn arvodena till lärarna vid kurserna anser statskontoret, att dessa
liksom vid 1939 års kurser böra beräknas efter 25 kronor per föreläsningstimme.

Departementschefen.

Frågan angående omläggning av barnmorskeutbildningen enligt
befolkningskommissionens förslag var uppe till behandling vid 1937
års riksdag. Jag framhöll därvid, att befolkningskommissionen vid planläggningen
av utbildningen syntes hava räknat med ett mera stadigvarande användande
av barnmorskorna i förebyggande barnavårdsarbete vid sidan av
distriktssköterskorna, vilket vore ägnat att äventyra enhetligheten i detsamma.
Vidare ställde jag mig betänksam mot den förlängning av utbildningstiden,
som förslaget innebure, samt uttalade farhågor för att rekryteringskretsen
till barnmorskeyrket komme att begränsas på ett icke önskvärt sätt till följd
av de högre inträdesfordringarna vid sjuksköterskeskolorna, Slutligen betonade
jag, att man med hänsyn till det förhållandevis stora antalet barnmorskor
i landet icke hade anledning att räkna med något större nyrekryteringsbehov
under de närmaste tio åren. På dessa skäl fann jag mig för det
dåvarande icke kunna biträda befolkningskommissionens förslag i denna del.

Riksdagen ansåg för sin del, att behov av en förbättrad barnmorskeutbildning
förelåge, men hyste betänkligheter mot att under dåvarande förhållanden
vidtaga en så genomgripande omläggning, som kommissionens förslag
avsåge. En dylik åtgärd syntes riksdagen bland annat ägnad att skärpa
svårigheterna för de redan anställda distriktsbarnmorskorna att erhålla
sysselsättning i den slutna vården. Riksdagen anslöt sig därför till Kungl.
Maj :ts ståndpunkt i denna fråga.

De motiv, som sålunda lago till grund för statsmakternas avvisande
hållning i utbildningsfrågan, kunna i det stora hela alltjämt sägas äga giltighet.
Visserligen har under den därefter förflutna tiden utvecklingen lett
till en väsentlig utjämning av tidigare förefintlig skillnad i rekryteringshänseende
mellan de inträdessökande vid barnmorskeläroanstalterna och
sjuksköterskeskolorna, men man kan likväl icke undgå att ställa sig betänksam
mot att under nu rådande förhållanden vidtaga en obligatorisk förlängning
av utbildningstiden för barnmorskorna i den omfattning, som befolkningskommissionens
förslag innebär. Härtill kommer, att full klarhet rörande

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

målsättningen för elen vidgade barnmorskeutbildningen ännu icke kail anses
föreligga.

Obestridligen skulle genom den föreslagna omläggningen den slutna barnbördsvårdens
krav på ökad sjukvårdsutbildning bliva tillgodosett och ett
nära samarbete mellan den slutna och öppna barnbördsvården väsentligt
underlättas. En kombinerad sjuksköterske- och barnmorskeutbildning skulle
även möjliggöra ett vidgat, mera stadigvarande användande av barnmorskorna i
den förebyggande hälsovården samt hemsjukvården, särskilt vården avdekioniskt
sjuka. Hur långt barnmorskeutredningen i detta hänseende syftat framgår
ej av betänkandet utom beträffande avlägset liggande distrikt (ödemarksdistrikt
eller öar), där barnmorskans och distriktssköterskans arbetsuppgifter
tänkts kunna sammanföras till en befattningshavare. Att märka är
emellertid, att omkring 35 procent av barnaföderskorna fortfarande förlösas
i det egna hemmet, och det torde draga en avsevärd tid, innan den slutna
förlossningsvården blir så utbyggd, att den öppna förlossningsvården kan i
görligaste mån tillgodoses därifrån, t. ex. genom stationering av två barnmorskor
vid smärre anstalter. Även när så skett, lärer stora områden av
landet återstå, som icke kunna betraktas som ödemarksdistrikt i egentlig
bemärkelse men där förlossningsvården likväl torde få tillgodoses genom fristående
tjänstebarnmorskor. Jämväl i dessa fall synes man, därest principen
örn enhetlighet i hälsovårdsarbetet skall upprätthållas, få sörja för att tillräckligt
antal barnmorskeutbildade distriktssköterskor stå till förfogande.

Befolkningskommissionens förslag är emellertid icke så avvägt, att det kan
utan vidare läggas till grund för en kombinerad barnmorske-distriktssköterskeutbildning.
Från nyss angivna utgångspunkter synes det mig böra
övervägas, huruvida icke en utvidgad barnmorskeutbildning bör ordnas
efter två parallella linjer, varav den ena skulle avses för utbildning i
förlossningsvård företrädesvis å anstalt och den andra skulle bilda diiekt
grundval för utbildning till kombinerad barnmorske-distriktssköterska. Härigenom
bör den praktiska utbildningen för den slutna och den öppna
vården kunna var för sig bättre tillrättaläggas, samtidigt som utbildningstiden
för vinnande av kompetens som barnmorska-distriktssköterska, tolde kunna
begränsas till omkring 4 år. Möjligen kan det ock befinnas ändamålsenligt,
att, innan fullständig omläggning sker, vid endera av anstalterna anordna en
eller flera försökskurser i syfte att pröva olika program för den praktiska
utbildningens sammansättning och anordnande. Det torde böra uppdragas
åt medicinalstyrelsen att i samråd med ledningen för barnmorskeläroanstalterna
och vissa sjuksköterskeskolor verkställa närmare utredning i detta
hänseende och inkomma med det förslag, vartill utredningen kan föranleda.
I avbidan härå torde med vidare åtgärder för barnmorskeutbildningens omläggning
böra anstå.

Mot anordnande av komplett er ingskurser i barnavård för nu anställda
barnmorskor i huvudsaklig anslutning till barnmorskeutredningens
förslag har jag intet att erinra. Vid urvalet av barnmorskor till dessa kurser
torde böra beaktas vad därutinnan anförts av bland andra förste provinsial -

Kungl. Maj-.ts proposition nr 209.

läkaren i ästmanlande län. De barnmorskor, som befinnas lämpliga för
ändamalet, böra vara skyldiga att efter anvisning av medicinalstyrelsen
genomgå dylikt kurs. Jag förutsätter härvid, att sådan barnmorska skall äga
rätt att på statens bekostnad åtnjuta oavkortad lön under utbildningstiden,
medan resekostnader och erforderlig traktamentsersättning i enlighet med
utredningens förslag torde böra påvila huvudmannen. De beräknade kostnaderna
i övrigt ha icke givit mig anledning till annan erinran än att arvodena
till lärarna som regel synas mig böra begränsas till 25 kronor per timme.

Den närmare planläggningen av kurserna torde böra ankomma på medicinalstyrelsen.
Man synes böra räkna med att kurserna skola kunna taga
sin början i januari 1944.

För ändamålet torde för nästa budgetår böra äskas ett reservationsanslag
av 7,000 kronor. Det torde få ankomma på Kungl. Majit att meddela närmare
bestämmelser rörande anslagets användning.

IV. Bidrag till förebyggande medra- och barnavård.

Gällande bestämmelser.

Bestämmelserna rörande bidrag till förebyggande mödra- och barnavård
finnas innefattade i kungörelsen i ämnet den 21 juli 1937 (nr 745), med däri
genom kungörelser nr 265/1939, 1057/1940 och 676/1942 vidtagna ändringar.
Enligt sagda bestämmelser bedrives hithörande verksamhet vid dels s. k.
mödra- och barnavårdscentraler, med för ändamålet särskilt anställd personal,
samt dels s. k. mödra- och barnavård sstationer, förlagda till tjänsteläkarnas
mottagningslokaler eller till andra för ändamålet lämpliga lokaler,
och med distriktssköterska eller distriktsbarnmorska som biträde. Denna
verksamhet avses kompletterad med en allmän upplysningsverksamhet under
ledning av medicinalstyrelsen och de lokala huvudmännen.

Statsbidrag utgår dels med ett engångsbelopp till inredning och utrustning
av lokaler för mödra- och barnavårdscentraler intill hälften av den
verkliga kostnaden, dock högst 1,000 kronor för varje central, dels och med
ett årligt belopp till arvoden åt läkare, sjuksköterskor och barnmorskor, vilka
sysselsättas i verksamheten, ävensom till resekostnader för hembesök avseende
spädbarn å landsbygden. Bidraget till arvoden utgår för läkare med
högst 2,000 kronor, för sjuksköterskor och barnmorskor vid mödravårds
central av typ I med högst 500 kronor, för sköterska vid barnavårdscentral
av typ I samt mödra- och barnavårdscentral av typ II med högst 1,000
kronor jämte ålderstillägg samt för distriktsbarnmorska, som med tillstånd
av medicinalstyrelsen deltager i förebyggande barnavård, med 300 kronor,
liesebidraget utgår med högst 70 procent av sammanlagda resekostnaden
inom respektive landstingsområde. Några generella grunder för bidrag till
den allmänna upplysningsverksamheten hava icke fastställts.

Den förebyggande barnavården, som tidigare allenast omfattat barn upp
till ett års ålder, har från och med innevarande budgetår utvidgats att avse
barn upp till två års ålder. Från samma tid ha vidare statsbidragsgrunderna

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

ändrats så, att bidraget till barnavårdscentralen beräknas efter antalet barn,
som står under hälsokontroll, och ej såsom förut efter invånarantalet, samt att
bidrag utgår jämväl för mottagningar utom stationsorten, s. k. mödra- och
barnavårdsfilialer.

För innevarande budgetår har härjämte under förevarande anslag beräknats
medel till bidrag till specialutbildning av barnsjuksköterskor.

Av det för innevarande budgetår anvisade anslaget, 600,000 kronor, må
jämlikt Kungl. Maj:ts brev den 30 juni 1942 till de olika ändamålen an -

vändas följande belopp:

Bidrag till inredning och utrustning av centraler, högst...... kronor 15,000

Bidrag till arvoden åt läkare och sköterskor m. fl., förslagsvis » 500,000

Bidrag till resor för förebyggande barnavård, förslagsvis____ » 35,000

Bidrag till upplysningsverksamhet, högst...................... » 35,000

Bidrag till specialutbildning av barnsjuksköterskor, högst— »_15,000

Summa kronor 600,000

Medicinalstyrelsens framställning.

I en den 16 november 1942 dagtecknad promemoria har medicinalstyrelsen
framlagt förslag rörande medelsbehovet till ifrågavarande ändamål under
nästa budgetår. Promemorian innehåller i huvudsak följande.

Till bidrag till inredning och utrustning av centraler har styrelsen
ansett ett belopp av 10,000 kronor vara tillräckligt för nästa budgetår.

Vad angår bidragen till arvoden åt läkare och sköterskor m. fl., framhåller
styrelsen, att driftkostnaderna för centraler och stationer ökade allteftersom
den förebyggande mödra- och barnavården utbyggdes. Planer för verksamheten
funnes sedan november 1942 utarbetade och godkända för alla län.
Den från och med budgetåret 1942/43 genomförda principen, att statsbidrag
skulle utgå efter antalet övervakade barn i stället för efter invånarantalet,
medförde jämväl en ökning av kostnaderna. Styrelsen har räknat med att
varje barnavårdscentral med tre mottagningar i veckan i allmänhet skulle
kunna omhändertaga 375 spädbarn per år. Den arbetsprestation, som härvid
erfordrades av en sköterska, anser styrelsen komma att utfylla hela
hennes arbetstid.

Styrelsen framhåller vidare, att styrelsen vid framläggande av sitt förslag,
att statsbidraget till barnavårdscentraler skulle utgå efter antalet kontrollerade
barn, ej direkt uttalade sig örn statsbidragets beräknande för mödracentralernas
vidkommande.

Emellertid gähle här samma argument och även detta bidrag borde därför
utgå efter antalet kontrollerade individer och icke efter invånarantal.
Då det nödvändiga antalet kontroller för mödrarna icke kunde ställas lika
högt som i fråga örn barnen och hänsyn även i övrigt måste tagas till skillnad
i arbetsprestation mellan undersökning av blivande moder och spädbarn,
hade styrelsen kommit till den uppfattningen, att en mödravårdscentral med
mottagning en gång i veckan kunde ombesörja kontrollen av cirka 250 blivande
mödrar per år.

Med tillämpning av sagda beräkningsgrunder har styrelsen uppskattat
statens kostnader för bidrag till arvoden åt läkare och sköterskor m. fl.

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

inom den förebyggande mödra- och barnavården på sätt framgår av följande
sammanställning, vilken avser förhållandena i augusti 1942.

Antal Kostapelkronor Mödravårdscentraler

typ 1...................................... 26 52 000

Barnavårdscentraler typ 1...................................... 39 117 000

Mödra- och barnavårdscentraler typ II ...................... 45 169,000

Mödra- och barnavårdsstationer................................ 3461

Mödra- och barnavårdsfilialer.................................. 2301 150,840

Statsbidrag till vid centraler extra anställda sköterskor .... — 12,000

Summa kronor 500,840

Driftkostnaderna uppskattas sålunda för närvarande till omkring 500,000
kronor för år.

Till följd av ytterligare utbyggnad av den förebyggande mödra- och barnavården
enligt av 1942 års riksdag antagna grunder samt dess påbörjande
inom län, där statsunderstödd verksamhet saknas (Malmöhus län), har medicinalstyrelsen
beräknat, att statens bidrag till driftkostnaderna under
budgetåret 1943/44 komma att stiga med cirka 175,000 kronor.

I samband härmed föreslår medicinalstyrelsen en utvidgning av den förebyggande
barnavården till att omfatta barn upp till 3 års ålder. Styrelsen
anför härutinnan bland annat följande.

Nyttan av en sådan kontroll av småbarnens utveckling och hälsotillstånd
ligger i öppen dag ej minst i nuvarande tidsläge. En rationell övervakning
giver i stor utsträckning möjlighet att förebygga sjukdoms- och bristtillstånd
av olika natur hos barnen samt att i tid misstänka och upptäcka sådana
skador och vidtaga åtgärder för deras behandling. Läkarnas arbete å dessa
mottagningar skall bestå i kontroll av barnens allmänna utveckling i kroppsligt
avseende, deras inre organ, näs-svalgrum, tänder, skelett m. m. Genom
kostföreskrifter och råd angående barnens allmänna vård skola läkarna arbeta
för deras sunda kroppsliga utveckling. Likaså skall centralen kontrollera
och motverka skelettdeformiteter genom ortopedisk profylax, uppmärksamma
näs-svalgakommor och föranstalta örn åtgärder att motverka infektioner i
dessa organ, samarbeta med folktandvården m. m. För tuberkulosbekämpandet
torde centralerna även kunna få en viktig roll att fylla genom tuberkulinprövningar
av barnen och anmälan av positivt reagerande barn till
dispensären, varigenom obekanta smittokällor kunna upptäckas. Barnens
psykiska utveckling bör centralen ävenledes följa, och tecken på missanpassning
hos barnen motarbetas genom uppfostringsråd, miljöförändring och
dylikt. Centralerna hava sålunda även en viktig mentalliygienisk uppgift
att fylla.

Yad nu sagts anser medicinalstyrelsen utgöra starka skäl för att utvecklingen
av . den förebyggande barnavården sker så snabbt som möjligt. Då organisationen
emellertid i allmänhet icke kan bära utökning med mer en åldersgrupp
varje, år och denna takt i utvecklingen i övrigt är naturlig, emedan
de en gång inskrivna barnen därigenom få möjlighet att direkt fortsätta under
hälsotilisynen, får medicinalstyrelsen föreslå, att 2—3-åringarna få omhändertagas
från och med budgetåret 1943/44. Deras övervakning behöver icke vara
så omfattande som 1—2-åringarnas. Det torde vara tillräckligt att räkna med 2
kontroller årligen å centralen. Hembesöken i denna ålder kunna inskränkas

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

till 1 ä 2 om året. Arbetsprestationen för kontrollen av 2—3-åringarna
jämförd med kontrollen av spädbarn kan vid samma antal uppskattas till
i/3—1/4, Då, uppskovet med genomförande av nya tjänsteläkardistriktsindelningar
på landsbygden gör att alltför många läkare äro så sysselsatta, att
de knappast kunna åtaga sig nya uppgifter utan att erhålla arbetshjälp i
form av extraläkare, kommer en utsträckning av den förebyggande barnavården
till nya årsklasser att på vissa håll stöta på svårigheter. Utgiftsökningen
under budgetåret 1943/44 för 2—3-åringarnas kontroll torde därför
icke komma att överstiga 40,000 kronor.

De totala utgifterna för läkare och sköterskor vid mödra- och barnavårdscentralerna
och -stationerna under budgetåret 1943/44 har medicinalstyrelsen
under angivna förutsättningar uppskattat till (500,000 + 175,000 + 40,000)

715,000 kronor.

I fortsättningen föreslår styrelsen en omläggning och intensifiering
av den förebyggande mödravården så, att densamma även skulle innefatta
ambulant behandling av under havandeskapet uppkommande komplikationer.
Styrelsen yttrar härutinnan i huvudsak följande.

Inom den förebyggande mödravården hade enligt hittills gällande bestämmelser,
som utformats för tillgodoseende av hälsovårdande synpunkter,
den havande kvinnan övervakats av centralen så länge hon icke företett
någon komplikation till havandeskapet. Då sådan tillstött, hade hon hänvisats
till vård å poliklinik eller å privat läkares mottagning. Av en utredning,
som medicinalstyrelsen låtit verkställa å samtliga mödravårdscentraler
av typ I, framginge emellertid, att komplikationer vid havandeskap vöre
synnerligen vanliga. Av 12,784 patienter, som under 1941 inskrivits vid
mödravårdscentralerna av typ I, hade icke mindre än 7,226 eller 56.5 procent
av fallen företett någon komplikation. Det framginge vidare, att beträffande
dessa kvinnor medeltalet företedda komplikationer utgjort 1.5. Den utan
jämförelse oftast förekommande komplikationen bestode i blodbrist, som
konstaterats hos ungefär tredjedelen av samtliga gravida kvinnor, därnäst
komme havand eskapsförgiftningarna, vilka förekomme hos något mer än 10
procent av fallen. Det finnes icke anledning antaga, att klientelet å mödravårdscentral
av typ II eller å mödravårdsstation i komplikationshänseende
skulle vara väsentligt olika det å mödravårdscentral av typ I.

Svårigheter hade även mött att i praktiken upprätthålla gränsen mellan
hälso- och sjukvård, vilken under havandeskapstiden vore mindre skarp än
eljest. Det syntes styrelsen uppenbart, att större enhetlighet och fasthet
skulle ernås, örn skillnaden mellan hälso- och sjukvård på havandeskapets
område upphävdes och kvinnan under hela havandeskapstiden hnge kontrolleras
å central eller station, vare sig komplikationer tillstötte eller ej.
Den för behandlingen erforderliga medicinen borde patienten kunna erhålla
utan kostnad med tillämpande av liknande principer, som gälla för kostnadsfria
skyddsläkemedel

Såsom en konsekvens av nu nämnda utvidgning har styrelsen även framlagt
förslag till ändrade grunder för ersättning till de inom mödravården
arbetande läkarna. Efter erinran om att nuvarande ersättning
till läkarna utginge med ett fixt belopp per år eller mottagning, oberoende
av verksamhetens omfattning, anför medicinalstyrelsen bland annat följande.

Den snabba utvecklingen av den förebyggande vården hade medfört, att
ersättningen per konsultation efter hand sjunkit. Denna, som under 1940

Bihang till riksdagens protokoll 1943. 1 sand. Nr 209—210.

656 43 5

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

uppgått till i medeltal för hela riket 1 krona 30 öre, hade under 1941 nedgått
till endast 1 krona 11 öre. Ersättningen hade i vissa fall gått ned
ända till ett medeltal av 50 öre per konsultation. Flera huvudmän hade
också på grund av den dåliga ersättningen till läkarna ansett sig böra giva
ett tillägg till statsbidraget för deras avlöning, vanligen uppgående till 20
kronor per mottagning. Örn sålunda den bestämda ersättningen i genomsnitt
finge anses vara låg, bleve den, därest mödravården omändrades och
utökades i enlighet med det nu framlagda förslaget, ännu mera otillfredsställande,
särskilt som läkarnas egna praktikinkomster samtidigt komme att
sjunka. Det framstode därför som rimligt, att läkarna erhölle en ersättning
för arbetet på mödravårdscentralerna, som gåve kompensation även för arbetets
ändrade karaktär.

Styrelsen hade i enlighet härmed funnit sig böra föreslå en ersättning
per mottagning, varierande med besöksfrekvensen, varvid en minimiersättning
skulle stipuleras för skyldighet att under viss tid hålla mottagning och
för denna ersättning även undersöka ett begränsat antal patienter. Härefter
skulle ökad ersättning utgå efter besöksantalet intill vissa maximibelopp.
Till grund för beräkning av ersättningen skulle läggas medeltalet besök per
mottagning under året. Minimiersättningen borde sättas till 15 kronor och
utgå för varje _ mottagning med upp till ett besöksmedeltal av 6 blivande
mödrar. Yid stigande besöksfrekvens skulle ersättning utgå för varje heltal,
som medeltalet mödrar ökade, med 2 kronor 50 öre. Maximiersättningen
borde sättas till 50 kronor per mottagning vid mödravårdscentral samt
37 kronor 50 öre vid mödravårdsstation, innebärande att ytterligare betalning,
ej skulle utgå, när medeltalet besökande överskrede 20 vid central och
15 vid station. Det lägre medeltalet för station motiverades av de mindre
lokaler som där i allmänhet stöde till förfogande. Medicinalstyrelsen borde
dock äga rätt att, då omständigheterna det tilläte och behov av större mottagningar
förelåge, medgiva en höjning av ersättningen till samma som för
central.

Styrelsen har härjämte föreslagit, att i de fall då föreståndaren för mödravårdscentralen
ej själv holle mottagningarna utan dessa överlätes åt underläkare,
föreståndaren borde erhålla viss ersättning för sitt arbete och ansvar för
centralen samt för det han tjänstgjorde som konsulterande instans för såväl
underläkaren vid centralen som tjänsteläkarna vid stationerna och läkarna
vid centraler av typ II. Ersättningen föreslås utgå med 1,000 kronor för
år med skyldighet för föreståndaren till konsultering i 50 fall. Därutöver
skulle föreståndaren erhålla ersättning, beräknad efter 10 kronor per konsultation,
dock att ersättningen ej finge överstiga sammanlagt 2,500 kronor
per år. Örn antalet konsultationsfall komme att överstiga 200 per år, skulle
överläkaren vara skyldig därom insända anmälan till medicinalstyrelsen, som
skulle äga besluta örn ytterligare ersättning. För det fall att överläkaren
själv eller av medicinalstyrelsen såsom föreståndare godkänd specialist handhade
verksamheten vid central av typ I skulle till honom utgå en ersättning
av 3 kronor per besök men intet fast arvode. I detta fall anser styrelsen
maximiersättningen per mottagning böra höjas till 60 kronor.

Statsbidraget till arvoden åt läkarna för havandeskapsvården enligt de nu
föreslagna grunderna har medicinalstyrelsen för budgetåret 1943/44 uppskattat
till 565,000 kronor, varvid styrelsen räknat med 35,000 kronor i er -

Kungl. Maj-.ts proposition nr 209.

sättning för överläkarnas och övriga särskilt förordnade specialisters medverkan
i sagda vård. I detta sammanhang har medicinalstyrelsen framhållit,
att man vid bedömandet av denna kostnadsökning måste taga hänsyn till
att sjukkassornas utgifter komme att minska, då mödravårdscentralerna örn -händertoge de sjukliga komplikationerna vid havandeskapet.

Statens kostnader för fri medicin har styrelsen uppskattat till 200,000
kronor för budgetåret 1943/44, varvid styrelsen förutsatt, att en del patienter
själva betala sin medicin i likhet med vad som gäller i fråga örn de kostnadsfria
skyddsläkemedlen. I samband härmed Ilar styrelsen förordat, att
de intyg, som erfordrades av sociala skäl, skulle lämnas patienterna utan
kostnad. Övriga intyg skulle ersättas av patienten direkt till läkaren enligt
av styrelsen fastställd taxa.

Därest nu nämnda ersättningssystem införes beträffande mödravården,
förordar medicinalstyrelsen motsvarande ändring av ersättningsgrunderna
beträffande den förebyggande barnavården. Styrelsen finner
en sådan förändring medföra önskvärd enhetlighet i betalningssystemet och
dessutom en rättvisare ersättning till läkarna alltefter deras prestationer.
Medicinalstyrelsen har såsom en ytterligare konsekvens av det nya ersättningssystemet
framhållit, att huvudmännen, landsting samt städer utanför
landsting, kunde befrias från all ersättning till läkarna för deras arbete
inom mödra- och barnavården. Staten skulle salunda helt svara härför.
Den skillnaden skulle emellertid råda mellan mödravården enligt det
nu föreslagna systemet och den förebyggande barnavården, att den senare
fortfarande i princip icke skulle omfatta annat än hälsovård. Sjuka barn
skulle sålunda ej behandlas på centralerna, detta med hänsyn till den ständiga
fara för barnen, som de smittsamma barnsjukdomarna utgjorde.

Med beaktande av att undersökning av barn tager mindre tid i anspråk
än undersökning av kvinnor samt att motsvarande tid är mindre för spädbarn
än för äldre barn, har medicinalstyrelsen föreslagit, att för mottagning
skulle utgå ett minimiarvode av 15 kronor, för vilket läkaren skulle vara
skyldig att mottaga upp till ett medeltal per år av 10 spädbarn eller 7.5
småbarn. För varje ökning härutöver av medeltalet skulle ersättningen per
enhet ökas med 1 krona 50 öre för spädbarn och 2 kronor för småbarn upp
till ett maximum vid centralerna av 37 kronor 50 öre för spädbarn och 40 kronor
för småbarn. Ingen merersättning skulle salunda utgå, örn barnantalet pei
mottagning överstege för spädbarnen 25 och för smabarnen 20. Vid stationerna
skulle maximiersättningen sättas till 22 kronor 50 öre för spädbarn och
30 kronor för småbarn, innebärande att ersättningens stegring skulle upphöra,
då medeltalet barn per mottagning överstege 15. Medicinalstyrelsen
skulle alltjämt bestämma antalet mottagningar och hade därigenom den
slutliga kontrollen i sin hand.

Statens sammanlagda kostnader för läkarnas arbete inom den förebyggande
barnavården vid tillämpningen av de nya bidragsgrunderna har styrelsen
uppskattat till 595,000 kronor.

Medicinalstyrelsen har vidare föreslagit en höjning av statsbidraget

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

till sjuksköterska vid mödravårdscentral av typ I. Styrelsen erinrar
om att arbetet å mödravårdscentralerna vore begränsat till den medicinska
undersökningen av modern på mottagningen och att hembesök av centralens
sköterska icke förekomme såsom i fråga örn barnen. Enligt styrelsens mening
skulle emellertid en sådan komplettering av verksamheten vara av stort
värde. Centralen finge därigenom en för övervakningens genomförande
mycket önskvärd uppfattning örn moderns miljö och hennes möjligheter att
följa centralens föreskrifter i fråga örn kost, personlig vård m. m. Eikliga
tillfällen till anvisningar örn olika hjälpåtgärder för modern skulle härvid
helt visst uppkomma. Särskilt gällde detta de ensamställda mödrarna med
deras svåra problem. Hembesök av sköterska vid mödravårdscentraler av
typ I kunde ej tänkas ske, örn ej hennes tjänst omändras till heltidsbefattning
i likhet med förhållandena vid barnavårdscentralerna av typ I. Bidraget
till arvode för sköterska vid mödravårdscentral av typ I borde till följd
härav ökas med 500 kronor till 1,000 kronor. Härtill komme statsbidrag
för ålderstillägg.

Statens kostnader för sköterskor och barnmorskor inom den förebyggande
mödra- och barnavården har styrelsen vid tillämpning av nu gällande bidragsbestämmelser
för budgetåret 1943/44 uppskattat till 154,000 kronor.
Den av styrelsen föreslagna höjningen av statsbidraget till sköterska vid
mödravårdscentral av typ I har beräknats medföra en merutgift för statsverket
å 15,000 kronor, varför alltså statens utgifter vid bifall till sagda förslag
komme att uppgå till 169,000 kronor.

I anslutning härtill har styrelsen föreslagit anställande försöksvis av
sociala kuratorer vid centralerna i rikets tre största städer. Styrelsen
yttrar härutinnan:

Genom att vid centralerna särskilt anställa sociala kuratorer skulle man
åtminstone i viss mån kunna motarbeta de illegitima aborterna. Erfarenheterna
från Stockholm visade, att detta i en del fall otvivelaktigt varit
möjligt.. Sociala kuratorn borde vara sköterska med speciell utbildning på
det sociala och socialmedicinska området. Den sociala kuratorns arbete vid
en mödravårdscentral skulle alltså vara att vid centralen bistå mödrarna
med allehanda upplysningar angående olika ekonomiska och sociala hjälpåtgärder
för mödrarna, att vid behov ordna med plats åt dem å mödrahem
m. m. Hon skulle i anvisade fall göra hembesök hos mödrarna samt i de
speciellt viktiga fallen, då man visste eller misstänkte, att modern tänkte
söka få havandeskapet avbrutet, få sig särskilt ålagt att söka bistå dessa
kvinnor och med varje till buds stående medel söka ordna deras personliga
svårigheter, så att abort kunde undvikas. Medicinalstyrelsen ansåge denna
fråga vara av synnerligen stor vikt och förordade därför, att möjlighet bereddes
att vid centraler i de tre största städerna anordna en försöksverksamhet
med social kurator. För detta ändamål erfordrades för budgetåret
1943/44 ett belopp av (2,000 X 4) = 8,000 kronor, varvid räknats med två
kuratorer i Stockholm och en i vardera Göteborg och Malmö.

Sammanlagda kostnaderna för bidrag till sköterskor och barnmorskor
samt de sociala kuratorerna skulle enligt styrelsens beräkningar uppgå till
(169,000 + 8,000) 177,000 kronor.

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

Då statsbidraget till arvoden åt läkarna beräknats till (565,000 + 595,000)

1.160.000 kronor, skulle alltså vid bifall till styrelsens förslag statens totala
kostnader för arvoden åt läkare och sjuksköterskor m. fl. inom den förebyggande
mödra- och barnavården belöpa sig till 1,337,000 kronor.

Till bidrag till resor för förebyggande barnavård har styrelsen ansett
ett belopp av 50,000 kronor erforderligt.

I anslutning till sitt förslag rörande hembesök lios mödrar och den sociala
kuratorns verksamhet i städerna har styrelsen i enahanda syfte för landsbygdens
vidkommande påkallat statsbidrag jämväl till resor för den förebyggande
mödravården. För budgetaret 1943/44 har styrelsen ansett ett
belopp av 15,000 kronor tillräckligt för ändamålet, varvid styrelsen räknat
med att samma grunder skulle tillämpas för ifrågavarande bidrag som beträffande
bidrag till resor för den förebyggande barnavården.

I detta sammanhang har medicinalstyrelsen omnämnt, att särskilt anslag
för mödrars och barns resor till läkarmottagningarna och läkarnas resor till
filialerna icke upptagits i förevarande framställning, då särskild framställning
därom gjorts.

Sammanlagda kostnaderna för statsbidrag till ifrågavarande resekostnader
inom den förebyggande mödra- och barnavården skulle alltså uppgå till
(50,000 + 15,000) 65,000 kronor.

Beträffande upplysningsverksamheten inom förevarande område beräknades
för budgetåret 1941/42 ett belopp av 19,000 kronor som bidrag
till den av svenska fattigvårds- och barnavårdsförbundets socialmedicinska
sektion bedrivna ambulerande kursverksamheten. Medicinalstyrelsen framhåller,
att utgifterna för budgetåret 1941/42 för de ambulerande kurserna
uppgått till 25,731 kronor. Ett avsevärt underskott hade därför uppstått för
förbundet, som måste täckas genom olika donationsmedel. De ökade utgifterna
för verksamheten sammanhängde framför allt med en stark ökning av antalet
hållna demonstrationskurser i barnavård och endast till mindre grad med
de ökade omkostnaderna för transporter, materielanskaffning och dylikt.
För budgetåret 1942/43 hade beräknats 20,000 kronor för dessa kurser. Då
även detta belopp vore otillräckligt, hade förbundet för nästa budgetar hemställt
örn 27,000 kronor för ändamålet. För utökning av antalet fasta kurser
vid mödravårdscentralerna, för vilka kurser under innevarande budgetar anvisats
4,000 kronor, hade förbundet för nästa budgetår begärt ytterligare

3.000 kronor. Slutligen hade förbundet äskat 1,500 kronor för anskaffande
av två nya kopior av barnavårdsfilmen. I anslutning härtill har medicinalstyrelsen
tillstyrkt ett belopp av i runt tal 35,000 kronor för barnavårdsförbundets
upplysningsverksamhet.

För upplysningsverksamheten i övrigt har styrelsen beräknat ett belopp
av 15,000 kronor. Styrelsen påpekar, att kostnaderna på detta leon to ökade
automatiskt med utbyggnaden av den förebyggande mödra- och barnavården.
Av beloppet äro 1,200 kronor avsedda för försöksverksamhet å barnavårdens
område inom Älvsborgs län, för vilken verksamhet redogjorts under punkt
146 i statsverkspropositionen till 1941 års riksdag.

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

Styrelsen Ilar sålunda för upplysningsverksamhet räknat med ett belopp
av (35,000 + 15,000) 50,000 kronor/

Slutligen har styrelsen hemställt, att till bidrag till specialutbildning
av barnsjuksköterskor måtte beräknas ett belopp av 15,000 kronor eller
ett lika stort belopp, som anvisats för innevarande budgetår. Beloppet har
styrelsen föreslagit böra disponeras sålunda, att till avlöning till en instruktionssköterska
beräknas 5,300 kronor, till lektionsarvoden 3,200 kronor, till expenser
500 kronor samt till stipendier 6,000 kronor. Styrelsen har emellertid
ansett önskvärt, att endera av posterna till lektionsarvoden och expenser finge
i mån av behov överskridas mot det att den andra posten underginge en
motsvarande minskning.

Vid bifall till vad medicinalstyrelsen sålunda i olika hänseenden föreslagit
skulle till förebyggande mödra- och barnavård för nästa budgetår erfordras
ett anslag av 1,677,000 kronor enligt följande fördelning:

Bidrag till inredning och utrustning av centraler, högst____ kronor 10,000

Bidrag till arvoden till läkare och sköterskor inom den förebyggande
mödra- och barnavården, förslagsvis ............ » 1,337,000

Bidrag till kostnadsfri medicin under havandeskapet, förslagsvis
........................................................ » 200,000

Bidrag till resekostnader i förebyggande mödra- och barnavård,
förslagsvis .............................................. » 65,000

Bidrag till upplysningsverksamhet, förslagsvis .............. » 50,000

Bidrag till specialutbildning av barnsjuksköterskor förslagsvis » 15,000

Summa kronor 1,677,000

Yttranden m. m.

Över medicinalstyrelsens framställning hava yttranden avgivits av statskontoret,
1941 års befolkningsutredning samt styrelserna för svenska landstingsförbundet,
svenska stadsförbundet, svenska provinsialläkareföreningen
och svenska stadsläkareföreningen.

I samtliga yttranden utom statskontorets har medicinalstyrelsens förslag
i huvudsak tillstyrkts.

1941 års hefolJcningsutredning yttrar sålunda bland annat följande.

Den förebyggande mödra- och barnavården måste betraktas som en samhällsangelägenhet
av synnerlig vikt. Erfarenheten utvisar nämligen, att
spädbarnsdödligheten kunnat nedbringas i områden, där denna förebyggande
vård är väl utvecklad. I detta sammanhang bör beaktas icke blott den
minskade dödligheten utan även alla de fall, då sjukdomar, som visserligen
icke skulle medfört barnets död men haft mer eller mindre långvarigt eller
bestående men eller ohälsa till följd, kunnat förebyggas genom denna vård.

_ Utredningen, som i stort sett delar medicinalstyrelsens uppfattning i
hithörande frågor sådan den kommer till uttryck i promemorian, vill särskilt
understryka betydelsen av vissa föreslagna förändringar i nu gällande
bestämmelser.

Utvidgningen av den förebyggande barnavården till 2—3-åringar vill
utredningen för sin del tillstyrka. Ett medeltal av tre respektive två årliga
kontroller finner utredningen vara väl avpassat men vill i likhet med
medicinalstyrelsen betona, att i vissa fall det av ekonomiska, sociala eller
medicinska hänsyn kan vara befogat med ett ökat antal övervakningstillfällen
per år.

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

Medicinalstyrelsen Ilar vidare föreslagit den principiella ändringen att
skillnaden mellan hälso- och sjukvård i fråga om den förebyggande mödravården
upphäves. Av den verkställda statistiska undersökningen rörande de
s k komplikationerna vid havandeskap framgår huru svart det ar att ur
medicinsk synpunkt uppdraga en skarp gräns i berört hänseende Utredningen,
som på denna punkt instämmer med medicinalstyrelsen hade helst
sett" att det även varit möjligt att avskaffa motsvarande gransdragning beträffande
den förebyggande barnavården. Detta låter sig emellertid icke gora
med hänsyn till arten av barnavårdscentralernas mottagningar, dar manga
barn samlas på en gång och de friska barnen sålunda skulle utsattas tor
onödiga smittorisker. De smittsamma sjukdomarna framfor allt de s. K.
förkylningssjukdomarna, förorsaka nämligen en betydande del av sjukdomsfallen
i dessa åldrar. „ , ... ,

Det är sannolikt och även önskvärt, att omfattningen av den förebyggande
vården kommer att ökas. Belastningen vid vissa centralers och stationers
mottagningar skulle i så fall snabbt växa. Deras verksamhetsfält vidgas an
mer örn medicinalstyrelsens förslag att häva gränsen mellan hälso- och
sjukvård realiseras. Gjorda undersökningar visa, att redan nu stora olikheter
i arbetsbördan vid skilda centraler och stationer föreligga. Sa lange
som inom övriga områden av sjukvården ersättning till läkarna utgår etter
nuvarande principer, torde det kunna anses rimligt, att vid bestämmande
av ersättningen för läkarnas arbete inom den förebyggande modra- och barnavården
hänsyn tages till den växlande arbetsbordan. Medicinalstyrelsens
förslag innebär också, förutom differentieringen av ersättningen etter mottagningarnas
besöksfrekvens, samtidigt en höjning av lakarnas arvoden. Jin
sådan höjning torde få anses motiverad, då redan nu de större kommunerna
ansett sig böra tillskjuta vissa belopp för att bereda lakarna en rimlig ersättning
för deras arbete. Utredningen finner sålunda en ändring av bidragsgrunderna
påkallad i enlighet med medicinalstyrelsens förslag. _

Utredningen vill vidare betona vikten av hembesöken och därvid understryka
den förebyggande vårdens sociala natur. Det ar därför angelaget, att
på sätt, som medicinalstyrelsen föreslagit, vissa skoterskebefattnmgar oliva
heltidsbefattningar, så atif sköterskorna beredas möjlighet och tid till nociiga
hembesök.

Till den av medicinalstyrelsen föreslagna försöksverksamheten med social
kurator önskar utredningen icke nu taga ställning. Frågan har varit föremål
för ingående undersökningar och överläggningar inom utredningen, vilka
ännu icke helt avslutats, och resultaten av dessa överväganden kommer utredningen
att framlägga i ett blivande betänkande i abortfrågan.

Befolkningsutredningen finner slutligen en utvidgad upplysningsverksamhet
på mödra- och barnavårdens område i hög grad behövlig. Verksamheten
bör anknytas till mödravårdscentralerna, men det är enligt utredningens
mening även nödvändigt, att en viss upplysning bedrives vid förlossningsanstalterna
under barnsängstiden. Utredningen, som har sin uppmärksamhet
fästad på denna fråga, avser att senare själv framlägga förslag därom.

Styrelsen för svenska ''provinsialläkarförcningcn har likaledes i allt väsentligt
tillstyrkt medicinalstyrelsens förslag. Styrelsen uttalar emellertid farhågor
för att det inom många provinsialläkardistrikt, där läkarna redan nu hade
full sysselsättning med hälso- och sjukvård, komme att bliva synnerligen
svårt för läkarna att påtaga sig de nya uppgifter, som enligt förslaget skulle

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

åläggas dem. Denna fråga anser styrelsen böra lösas antingen genom nya
tjänstedistnktsmdelningar eller genom en utökad extraläkarinstitution. Styrelsen
har vidare med hänsyn till, bland annat, de längre avstånden på
landsbygden ifrågasatt, huruvida icke för landsbygdens vidkommande antalet
läkarkontroller samt hembesök skulle kunna sättas lägre än i städerna,
såvida ej särskilda skäl motiverade tätare kontroller eller besök.

Styrelsen för svenska sladsläkarföreningen har ej haft något att erinra mot
medicinalstyrelsens förslag. I vad förslaget angår ersättning till läkarna
har styrelsen förutsatt, att ersättning skall utgå för resa till station, som
ligger mera än en kilometer från läkarens bostad.

Styrelsen för svenska landstingsförbundet har förklarat sig intet ha att erinra
mot att statsbidrag till mödravårdscentralerna beräknas efter antalet
kontrollerade mödrar och icke efter invånarantalet.

Förslaget att utsträcka hälsokontrollen av barnen till att omfatta även
2—3-ånngarna finner styrelsen behjärtansvärt. Styrelsen framhåller emellertid,
att den föreslagna utvidgningen, såsom även medicinalstyrelsen påpekat’,
vore förenad med vissa svårigheter. Förefintliga centraler hade dimensionerats
med hänsyn till att verksamheten varit avsedd att omfatta endast
spädbarn, varför det kunde ifrågasättas, örn en ytterligare ökning av klientelet
kunde genomföras utan att lokalerna ändras och utbyggas. Även vid
stationerna kunde det förväntas stöta på svårigheter att på angivet sätt utbygga
verksamheten, då vederbörande läkare ofta vore så arbetstyngda, att
de knappast kunde påläggas ytterligare utökade uppgifter. Den föreslagna
utvidgningen av hälsokontrollen borde därför icke erhålla obligatorisk karak -tär utan borde det tillkomma respektive landsting att avgöra, huruvida och
när med hänsyn till förefintliga förutsättningar en utbyggnad på föreslaget
sätt av den förebyggande barnavården borde ske.

Enligt styrelsens mening talade skäl för att den förebyggande mödravården
icke inskränktes till havandeskapskontroll utan även omfattade vård
för sjukdomar, som stöde i samband med havandeskapet, och vilka med
fördel läte behandla sig ambulant. Förutsättningen härför vore emellertid,
att vederbörande läkare vore kompetent att lämna dylik vård. Vid mödravårdscentralerna
torde så utan tvivel vara fallet, medan man vid stationerna
finge räkna med att patienterna i viss utsträckning måste remitteras till
specialist för erhållande av erforderlig vård.

Beträffande förslaget örn fri medicin anser styrelsen, att det även med
den av medicinalstyrelsen förordade inskränkningen kunde ifrågasättas, huruvida
det kunde anses nödvändigt och lämpligt att på föreslaget sätt utvidga
barnaföderskornas rätt till fria läkemedel utöver de skyddsläkemedel, som
de redan nu ägde kostnadsfritt åtnjuta.

_ Styrelsen finner vidare motiverat, att en ändring av grunderna för ersättning
till läkarna inom den förebyggande mödra- och barnavården genomföres
i syfte att i viss utsträckning anpassa ersättningen efter arbetsbördan.
Styrelsen framhåller, att olika möjligheter härvid vore tänkbara, och anför
härutinnan:

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

Enklast syntes vara, att i de fall, då tillströmningen tillden mottagning
vore oproportionerligt stor, antalet mottagningar ökades. Även ur patienternas
synpunkt vore en dylik anordning att föredraga, då väntetiden bleve
mindre oell riskerna för smittoöverföring minskades. Svagheten med detta
system bestode emellertid i att läkarna ofta vore så hårt belastade med
andra arbetsuppgifter, att de i många fall icke kunde åläggas att hålla ytterligare
mottagningar. — En annan utväg vore att, som medicinalstyrelsen
föreslagit, aupassa arvodet efter antalet besökande vid mottagningarna i
medeltal under året. Det kunde dock knappast undvikas, att ett dylikt
ersättningssystem bleve komplicerat och medförde svårigheter i den praktiska
tillämpningen. Mot själva konstruktionen av det av medicinalstyrelsen
föreslagna arvodessystemet hade styrelsen dock intet att erinra. Mera vanskligt
vore att avgöra, huruvida de föreslagna ersättningsbeloppen kunde anses
skäliga och förlika sig med de aktuella strävandena att åstadkomma prisoch
lönestopp. Då emellertid staten enligt det föreliggande förslaget skulle
helt svara för hithörande arvoden, ansåge sig styrelsen icke böra närmare
ingå på detta spörsmål.

För vinnande av vissa förenklingar i det föreslagna arvodessystemet
kunde dock ifrågasättas, huruvida icke ersättningen för spädbarn och något
äldre barn kunde utgå med samma belopp. Därigenom skulle uträkningen
av arvodesbeloppen avsevärt underlättas. Vidare förefölle den föreslagna
ersättningen till föreståndare för mödravårdscentral onödigt invecklad. Örn
över huvud taget särskild ersättning till föreståndare, som icke direkt deltoge
i arbetet å mottagningen, skulle utgå, syntes denna böra givas formen
av ett fast årligt arvode, vilket finge fixeras i anslutning till verksamhetens
omfattning vid centralen och förbindas med skyldighet för föreståndaren
att vid behov stå till förfogande för konsultation.

Förslaget ''att anställa sociala kuratorer vid mödravårdscentralerna i de
tre största städerna har styrelsen funnit beaktansvärt. Ej heller har styrelsen
haft något att erinra mot att, vad angår landet i övrigt, kuratorns
uppgifter fullgöras genom hembesök av sköterskor och barnmorskor och
att statsbidrag utgår för därmed förenade resekostnader.

En av förbundsstyrelsens ledamöter har i så måtto anmält avvikande
mening, att han förordat medicinalstyrelsens förslag örn fria läkemedel i
samband med undersökning inom den förebyggande mödravården.

Styrelsen för svenska stadsförbundet har åberopat ett av förbundets sjukvårdsdelegation
avgivet yttrande. Delegationen har däri funnit den föreslagna
utvidgningen av den förebyggande mödra- och barnavården synnerligen
önskvärd samt förklarat sig dela medicinalstyrelsens uppfattning, att
de ökade kostnaderna härför väl försvarade sig även i nuvarande statsfinansiella
läge. Delegationen har dock anfört erinringar mot vissa detaljer
i förslaget.

För arvode åt sköterska vid mödravårdscentral av typ I borde sålunda
enligt delegationens mening räknas med 4,000 kronor om året i stället för

1,000 kronor, enär det icke syntes riktigt att överflytta huvuddelen av utgiften
för sköterskan från staten till huvudmannen. Jämväl arvodena till
de sociala kuratorerna borde höjas till omkring 4,000 kronor per år. Delegationen
funne det vidare vara mindre liim pligt med olika läkararvoden
för spädbarn och småbarn samt föresloge en enhetlig ersättning med 1

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

krona 75 öre för varje barn. Härjämte bär delegationen ansett bestämmelserna
angående avgiftsfria respektive avgiftsbelagda intyg inom den förebyggande
mödravården böra utformas på sådant sätt, att frågan, huruvida
avgift skall erläggas, ej kan bli föremål för meningsskiljaktigheter. Slutligen
Ilar delegationen ifrågasatt, huruvida ett fast arvode till föreståndaren för
mödravårdscentral vore motiverat. I varje fall har delegationen ansett det
föreslagna fasta arvodet å 1,000 kronor kunna sänkas till 500 kronor i samband
varmed delegationen föreslagit, att antalet kostnadsfria konsultationer
sänkes från 50 till 25.

Statskontoret har med hänsyn till det statsfmansiella läget ansett sig
icke kunnat tillstyrka medicinalstyrelsens förslag att utsträcka barnavården
även till 2—3-åringar. Vidare har statskontoret under erinran örn att bestämmelserna
rörande den förebyggande mödravården utformats för tillgodoseende
av hälsovårdande synpunkter avstyrkt medicinalstyrelsens förslag örn
utvidgning av mödravårdsverksamheten till att avse jämväl behandling av
under havandeskapet uppkommande komplikationer. I enlighet med denna
sin ståndpunkt har ämbetsverket icke heller tillstyrkt fri medicin för
mödrarna. Vad angår de av medicinalstyrelsen föreslagna ändrade grunderna
för ersättning till de inom den förebyggande mödra- och barnavården
arbetande läkarna anför statskontoret:

Enligt statskontorets mening kunde det icke anses motiverat, att ersättningen
till läkarna vid den förebyggande mödra- och barnavården skulle
beräknas efter förmånligare grunder än som för närvarande vore gällande.
Vad särskilt anginge de provinsialläkare, som vore sysselsatta inom nämnda
verksamhet, syntes så mycket större anledning till ett dylikt ståndpunkttagande
föreligga, som den avlöning, vilken tillkomme dessa befattningshavare
torde få anses till avsevärd del utgöra ersättning för det arbete inom
det socialhygieniska området, som inginge i provinsialläkarnas tjänståligganden.
Beträffande de läkare, som icke vore att betrakta såsom statliga
befattningshavare, borde framhållas, att till dem utgående ersättningar vore
att betrakta såsom bisysslearvoden. Att medgiva någon höjning av dylika
arvoden ansåge statskontoret under nuvarande förhållanden uteslutet. För
övrigt torde böra beaktas, att den höjning av ersättningen, som föreslagits,
endast i ringa mån motsvarades av en ökning av arbetsuppgifternas omfattning.

Statskontoret har vidare avstyrkt, att arvodena till sköterskor vid mödravårdscentraler
av typ I höjas i syfte att möjliggöra hembesök av sköterskorna
ävensom att medel anvisas för resor inom den förebyggande mödravården.
Beträffande förstnämnda spörsmål har statskontoret erinrat om att
frågan örn bidrag till hembesök i mödravård varit föremål för statsmakternas
prövning redan vid tillkomsten av nu gällande bidragsförfattning, men
att dylikt bidrag då icke ansetts böra ifrågakomma. På grund härav och
med hänsyn till nuvarande statsfmansiella läge har statskontoret funnit sig
ej böra understödja dessa förslag. Jämväl förslaget att anställa kuratorer
vid vissa centraler har statskontoret motsatt sig.

Statskontoret har vidare ansett sig i nuvarande läge ej kunna tillstyrka
en höjning av bidraget till svenska fattigvårds- och barnavårdsförbundet med

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

mera än 1,500 kronor, vilka erfordrades för inköp av två kopior av den i
ärendet omförmälda barnavårdsfilmeu. Även till övrig upplysningsverksamhet
har statskontoret ansett en höjning med 1,500 kronor tillfyllest.

I anslutning härtill vill jag anmäla, att Göteborgs sjuJchusdiretction i skrivelse
den 17 augusti 1942 gjort framställning örn högre statsbidrag till
arvoden åt läkare och barnmorskor vid mödravårdscentraler. Till stöd härför
framhålles, att arbetet vid sagda centraler ökat efter det de nuvarande
arvodena fastställdes samt att det varit förenat med svårigheter att mot den
nu utgående ersättningen erhålla läkare till centralerna.

Medicinalstyrelsen har i yttrande över framställningen hänvisat till sina i
samband med äskande av anslag för berörda verksamhet för budgetåret
1943/44 framlagda förslag.

Departementschefen.

Den förebyggande mödra- och barnavården har alltsedan verksamhetens
början år 1938 utbyggts i snabb takt och planer för verksamheten äro numera
godkända för samtliga län. Verksamheten har jämväl efter hand intensifierats.
Senast vid 1942 års riksdag fattades beslut i sådant syfte.
Därvid beslöts, bland annat, en ändring av principerna för statsbidrag till
barnavårdscentraler i så måtto, att till grund för antalet statsbidragsberättigade
centraler skulle läggas det antal barn, som stöde under hälsokontroll,
i stället för såsom tidigare invånarantalet. Vidare utsträcktes verksamheten
till att omfatta jämväl barn mellan 1 och 2 år, varjämte möjlighet bereddes
att erhålla statsbidrag till flera mottagningar vid mödra- och barnavårdsstationerna
samt till s. k. mödra- och barnavårdsfilialer.

Medicinalstyrelsens nu föreliggande förslag innebär i första hand en ändring
av grunderna för statsbidrag till mödravårdscentralerna till principiell
överensstämmelse med motsvarande bidrag till barnavårdscentralerna, d. v. s.
att det sammanlagda bidraget skall beräknas efter antalet kontrollerade individer
i stället för efter invånarantalet, varvid en central med en veckomottagning
avses kunna ombesörja kontrollen av omkring 250 mödrar per
år. Vidare har styrelsen föreslagit en utvidgning av barnavården till att
omfatta barn upp till 3 år.

Båda dessa förslag ligga helt i linje med de beslut, som fattades vid
föregående års riksdag. Någon anledning att i förevarande hänseende tilllämpa
olika beräkningsgrunder för statsbidrag till mödravårdscentraler och
för barnavårdscentraler torde icke föreligga. »Tåg tillstyrker därför styrelsens
förslag i denna del. Jag anser starka skäl även tala för att verksamheten
utbygges till att avse barn mellan 2 och 3 år. Speciellt under nuvarande
försörjningsförhållanden synes en fortlöpande kontroll av småbarnen
vara värdefull. Jag biträder på den grund styrelsens förslag härutinnan.
Med anledning av vad landstingsförbundets styrelse anfört vill jag tillägga,
att avsikten icke är att införa en obligatorisk skyldighet för huvudmännen
att vidtaga denna utvidgning utan endast att bereda dessa möjlighet till
statsbidrag för ändamålet.

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

Styrelsens förslag till omläggning av mödravården till att omfatta jämväl
ambulant behandling av under havandeskapet uppkommande komplikationer
synes mig i och för sig vähgrundat. Med den omfattning, i vilken komplikationer
under havandeskapstiden enligt föreliggande statistik uppträda, kan
det icke anses tillfredsställande att låta behandlingen av dessa komplikationer
falla utanför den statsunderstödda mödravårdsverksamheten. En utvidgning
härutinnan skulle emellertid komma att medföra en sådan ökning
av arbetsbördan för läkarna inom den förebyggande mödravården, att dessa
icke rimligen kunna förvägras en väsentlig höjning av nu utgående arvoden.
Styrelsen har ock framlagt förslag till ändrade grunder i detta hänseende,
innebärande jämväl en i och för sig önskvärd differentiering av ersättningen
efter arbetsbördans storlek. Därest man vill nå avsedd effekt, torde man
vidare i likhet med styrelsen få räkna med nödvändigheten att åtminstone
i viss omfattning kostnadsfritt tillhandahålla de behandlade erforderliga
läkemedel. Under dessa förhållanden skulle en omläggning av mödravården
i huvudsaklig enlighet med medicinalstyrelsens förslag komma att medföra
sådana ekonomiska konsekvenser för statsverket, att jag i nuvarande läge icke
anser mig kunna förorda densammas genomförande. Härav följer, att jag
icke heller är beredd att till prövning upptaga medicinalstyrelsens förslag
till ändrade grunder för ersättning till läkarna i den förebyggande barnavården.
Enligt min mening äro dock nu berörda spörsmål av den art, att
de, så snart omständigheterna det medgiva, böra upptagas till förnyad behandling
med beaktande av de synpunkter, som framkommit i de avgivna
yttrandena.

Styrelsen har vidare föreslagit en höjning av statsbidraget till avlönande
av sjuksköterska vid mödravårdscentral av typ I från 500 kronor till 1,000
kronor i syfte att bereda heltidsanställning åt dylika sköterskor, varigenom
dessa skulle erhålla tid till hembesök hos de blivande mödrarna. I anslutning
härtill har styrelsen förordat anställande försöksvis vid centralerna i
rikets tre största städer av sociala kuratorer, vilka skulle ha till speciell
uppgift att söka motverka illegitima aborter och till vilkas avlöning statsbidrag
skulle utgå. Härjämte har styrelsen för möjliggörande av hembesök
hos blivande mödrar å landsbygden påkallat statsbidrag till resor inom den
förebyggande mödravården.

I likhet med befolkningsutredningen och flertalet hörda sammanslutningar
delar jag medicinalstyrelsens uppfattning örn vikten av att hembesök
i mödravård underlättas såväl i städerna som på landsbygden. Jag anser
mig därför böra förorda medicinalstyrelsens förslag härutinnan, såvitt angår
höjning av statsbidraget till sköterskor vid mödravårdscentraler av typ I
och införande av resebidrag för sådana hembesök på landsbygden. Då likställighet
i förevarande hänseende bör råda mellan sköterskor och barnmorskor
vid ifrågavarande centraler, förordar jag, att statsbidrag till avlöning av
barnmorska vid djdik central må jämväl utgå med 1,000 kronor för år. Däremot
är jag med hänsyn till vad befolkningsutredningen anfört icke beredd att
nu taga ställning till frågan örn bidrag till särskilda kuratorer i syfte att
motverka abortfrekvensen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

Vad slutligen angår upplysningsverksamheten, inser jag väl betydelsen
av att densamma utvidgas och intensifieras. I nuvarande läge finner jag
mig dock icke kunna biträda styrelsens förslag i vidare mån än att jag
tillstyrker, att för ändamålet avses ett med 5,000 kronor förhöjt belopp.

De av mig förordade jämkningarna i gällande statsbidragsgrunder torde
böra träda i kraft den 1 januari 1944.

Från nu angivna utgångspunkter och då medicinalstyrelsens beräkning
av medelsbehovet i övrigt icke givit mig anledning till erinran, synes anslagsbehovet
för nästa budgetår kunna uppskattas sålunda.

För inredning och utrustning av centraler torde i enlighet med
styrelsens förslag böra avses högst 10,000 kronor.

Posten till arvoden åt läkare och sköterskor m. fl. torde med hänsyn
till den väntade utvecklingen böra höjas till i runt tal 700,000 kronor.

För resor för hembesök i mödra- och barnavård kan beräknas åtgå
omkring 50,000 kronor. Då jag emellertid har för avsikt att i det följande
föreslå statsbidrag även till andra resor i förebyggande mödra- och barnavård,
torde för samtliga resekostnader i denna vård böra upptagas ett särskilt
anslag. Jag räknar därför icke med några resebidrag i detta sammanhang.

Vidare bör för upplysningsverksamhet avses ett belopp av högst

40,000 kronor.

Slutligen torde för specialutbildning av barnsjuksköterskor böra
upptagas oförändrat belopp eller 15,000 kronor.

Vid bifall härtill skulle alltså anslaget för nästa budgetår böra uppföras
med (10,000 + 700,000 + 40,000 + 15,000) 765,000 kronor. Anslaget torde
framdeles böra benämnas Bidrag till avlöningar m. m. inom förebyggande
mödra- och barnavård.

V. Resebidrag i förlossningsvården samt den förebyggande mödra och

barnavården.

1942 års riksdag.

Enligt gällande bestämmelser har barnaföderska själv att bestrida utgifterna
för barnmorskas eller sina egna resor i samband med förlossningen.

Frågan om statsbidrag till detta ändamål bragtes såväl år 1937 som år 1939
motionsvägen under riksdagens prövning men föranledde då av olika skäl
icke någon åtgärd, ehuru riksdagen i princip ställde sig välvillig till en lösning
av frågan i positiv riktning.

Vid 1942 års riksdag togs frågan ånyo upp till behandling genom motionen
II: 100, däri bland annat anfördes följande.

Av frågans tidigare behandling framgår, att såväl utskott som riksdag ställt
sig välvilliga till frågan och uttalat sig till förmån för en omprövning av densamma.
Någon sådan har emellertid icke kommit till stånd, ehuru tre år förflutit
sedan ärendet senast var före i riksdagen, vilket torde vara förklarligt
med hänsyn till rådande förhållanden under nämnda tid. Men inte minst nu -

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

varande svåra tider motivera, att frågan snarast blir föremål för omprövning
från Kungl. Majlis sida, då orättvisorna mot de barnaföderskor, som bo långt
från barnmorskornas stationsort och följaktligen ha att erlägga dyra resekostnader
för barnmorska vid förlossningsvård, bli ännu mera framträdande än
tidigare. Värdet av det av statsmakterna lämnade stödet åt landets barnaföderskor,
i form av moderskapspenning och mödrahjälp, torde allmänt erkännas,
men örn vissa av landets barnaföderskor nödgas använda en betydande
del av den ekonomiska hjälp de erhålla för bestridande av kostnader för förlossningsvård,
vilken andra barnaföderskor ha kostnadsfri, så innebär detta
en uppenbar orättvisa mot de förstnämnda. Därtill kommer att denna orättvisa
främst drabbar landsbygdens fattiga barnaföderskor, i synnerhet i glesbebyggda
delar av landet, där avstånden äro stora och där sålunda resekostnaderna
för barnmorska kunna bli mycket betungande. Framförallt blir
detta fallet i landets nordligaste delar, där fattigdomen, men även barnrikedomen,
är störst och där mödrahjälpen i många hem mer än väl oavkortad
behövs för att avhjälpa andra trängande behov. Den nu rådande ordningen
kan medföra, att många barnaföderskor av kostnadsskäl nödgas avstå från
såväl den nödiga efterskötseln för egen räkning som rådgivning för den nyföddes,
vilket i hög grad är ägnat att minska effektiviteten av den omvårdnad
av mödrar och barn, för vilken statsmakterna under senare åren vidtagit
stora och kostsamma åtgärder. I tider, då befolkningsfrågan står i förgrunden
och då det på sina håll anses önskvärt att mödrahjälpen utökas, torde
det framförallt vara påkallat att den nu lämnade förlossningsvården göres
likvärdig för alla barnaföderskor.

I motionen erinrades vidare örn att andra lagutskottet i utlåtande över en
vid 1937 års riksdag väckt motion fann skäl tala för att jämväl frågan örn
statsbidrag till kostnaderna för barnaföderskas färd till och från förlossningsanstalt
bleve föremål för uppmärksamhet. Motionärerna underströko utskottets
önskemål härom vad angår barnaföderskor med långt avstånd till närmaste
förlossningsanstalt.

Ehuru det för vårdens likställighet mellan barnaföderskorna vore riktigast
att statsbidrag utginge till resekostnader för barnmorska -— eller för barnaföderska
till och från närmaste förlossningsanstalt — efter samma grunder
för alla, oavsett vederbörandes inkomster, ansågo motionärerna, att det av
kostnadsskäl och då behovet icke vore lika stort, borde stanna vid dylikt bidrag
till mindre bemedlade barnaföderskor å landsbygden. Härvid borde övervägas,
huruvida sådana bidrag borde utgå efter samma grunder som gälla
beträffande statsbidrag till bestridande av kostnader för resor vid sjukbesök,
som av vederbörande provinsialläkare eller extra provinsialläkare företagas
hos mindre bemedlade patienter på landsbygden.

På grund av vad sålunda anförts hemställdes i motionen, att riksdagen
ville i skrivelse till Kungl Majit hemställa, att frågan örn huruvida och enligt
vilka grunder statsbidrag må utgå för mindre bemedlade barnaföderskors
å landsbygden resekostnader för distrikts- och reservbarnmorskor vid förrättning
i barnaföderskas hem, där detta vore beläget på större avstånd från
stationsorten, skyndsammast måtte upptagas till prövning och förslag i ärendet
föreläggas riksdagen samt att i detta sammanhang frågan örn statsbidrag
till mindre bemedlade barnaföderskors resor till och från närmaste förlossningsanstalt
måtte tagas i beaktande.

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

Enligt gällande kungörelse utgår statsbidrag till resor inom den förebyggande
mödra- och barnavården som förut nämnts endast för hembesök
hos spädbarn. Statsbidraget utgör lägst 50 och högst 70 procent av
resekostnaderna. Frågan örn utvidgning av dessa grunder blev i anledning
av väckt motion, II: 218, jämväl föremål för behandling av 1942 års riksdag.
I motionen anfördes, bland annat, följande:

Efter hand som den förebyggande mödra- och barnavårdens olika institutioner
byggts ut har man på ansvarigt håll mer och mer kommit till insikt
örn nyttan av densamma. Emellertid förefinnes det alltjämt svårigheter för
stora delar av det klientel, som beröres av densamma, att kunna begagna sig
av de förmåner den erbjuder. Särskilt på landsbygden äro avstånden till mottagningscentralerna
i regel stora. Örn man bortser från ödemarksområdena
i norra Sverige, vilka ha sina egna svårlösta kommunikationsproblem, finns
det i övriga delar av landet många platser, där en mor, för att kunna besöka
mottagningscentralen för kontroll av sitt eget eller barnets hälsotillstånd,
måste färdas ända upp till fem mil. Ofta får resan företagas under besvärliga
kommunikationsförhållanden.

Kostnaderna för densamma får hon •— i de fall då kommunen icke träder
emellan — betala själv. På grund härav kunna många mödrar icke en enda
gång besöka mottagningscentralen. I de fall, då resan verkligen kommer till
stånd, åsamkas familjen en kostnad, som ofta blir tung för den att bära och
som inte kan anses rättvis, när det gäller att utnyttja en institution, inrättad
till gagn för hela samhället, oavsett var vederbörandes bostadsort är belägen.

Medicinalstyrelsen arbetar för närvarande på att få till stånd filialer till
mottagningscentralerna, varigenom resorna för mödrarna komma att förkortas.
Mottagningen vid dessa filialer åsamka emellertid även läkaren och
dennes huvudman, landstinget, extra resekostnader, vilka i åtskilliga fall torde
komma att bromsa en önskvärd utveckling på detta område.

Det förefaller oss därför rimligt och rättvist att samhället, när det gäller
såväl mödrarnas och barnens som läkarens resor, tillämpade samma system
som för distriktssköterskornas reseersättning vid hembesök i familjer med
späda barn. Detta kan ske antingen så, att staten i enlighet med för dessa
senare gällande grunder betalar 50—70 procent och resten erlägges av landstinget,
eller så att staten för dessa tre kategorier genom landstingens förmedling
utbetalar hela kostnaden.

Ur barnavårds- och befolkningspolitisk synpunkt måste det anses mycket
önskvärt, för att inte säga nödvändigt, med snabba åtgärder i denna angelägenhet,
enär krisen och de av denna försämrade näringsförhållandena säkerligen
mycket snart komma att nödvändiggöra genomförandet av en verkligt effektiv
kontroll av mödrarna och de späda barnens hälsa. Exemplen från andra länder
såväl som den medicinska erfarenheten från helt normala tider visa på ett
skrämmande sätt, att barnen äro de mest känsliga när det gäller av dietrubbningar
förorsakade bristsjukdomar. Känt är också att dylika sjukdomar
i de första barnaåren, i fall de inte observeras och botas i tid, kunna loda till
livstids ohälsa och invaliditet med åtföljande stora lidanden för den enskilde
och familjen och avsevärda kostnader för samhället.

På grund av det anförda hemställdes, att riksdagen i skrivelse till Kungl.
Maj:t måtte anhålla om skyndsam utredning i berörda fråga, så att förslag i
ärendet örn möjligt kunde föreläggas 1943 års riksdag.

över sistnämnda motion inhämtades yttranden från medicinalstyrelsen och
svenska landstingsförbundets styrelse.

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

Medicinalstyrelsen framhöll i sitt yttrande, att svårigheterna att för landsbygdens
vidkommande få till stånd en effektiv förebyggande mödra- och
barnavård vore många. Styrelsen hänvisade härutinnan till en av föredraganden
i styrelsen, medicine doktorn Justus Ström gjord utredning, vari bland
annat förordades anordnande av filialer i distrikten, d. v. s. mottagningar på
andra orter än stationsorten, för att nå befolkningen inom distriktens perifera
delar. En förutsättning för att dylika mottagningar skulle komma till stånd
vore, att kostnaden för läkarens resor till filialen ersattes. Svårigheten att
ordna detta hade många gånger utgjort hinder för filials anordnande. Även
örn filialer anordnades, bleve dock avståndet till läkarmottagningarna ofta
stort, särskilt i landets nordliga, glest bebyggda trakter. Gruppresor av mödrar
och barn till läkaren hade därför på många ställen anordnats för att ekonomiskt
möjliggöra för dessa att komma till läkaren. Bidrag till sådana resor
hade lämnats av barnavårdsnämnder, privata föreningar, röda korset m. fl. Ett
statligt understöd på detta område skulle sannolikt i hög grad befordra den
önskvärda utvecklingen, så att allt flera mödrar och barn komme under läkarkontroll.
Den gjorda utredningen visade, att ett mycket stort antal mödrar
och barn i landets nordliga delar aldrig varit hos läkaren, utan att deras enda
kontakt med mödra- och barnavårdsstationen hade varit sköterskans hembesök.

Styrelsen påpekade emellertid, att vissa risker ur smittosynpunkt, särskilt
för barnen, vore förenade med dessa gruppresor, därigenom att i samma bussar
medföljde även personer, som vore behäftade med allehanda sjukdomar, såsom
s. k. förkylningssjukdomar, tuberkulos m. fl. Denna sammanblandning
vore ytterst olämplig och ägnad att allvarligt skada det hälsovårdande arbetet
bland barnen. Helst borde särskilda gruppresor i den förebyggande mödraoch
barnavården anordnas, varvid inga andra personer finge medfölja. Endast
genom dylika stränga bestämmelser torde säkra garantier kunna skapas
för att mödrarna och barnen ej utsattes för onödiga och farliga risker. Under
förutsättning att sådana bestämmelser komme att tillämpas instämde styrelsen
för sin del i motionens syfte.

Svenska landstingsförbundets styrelse vitsordade, att för obemedlade och
mindre bemedlade, som bodde mera avlägset från mottagningslokalerna, resekostnaderna
till dessa bleve betungande och torde ha medfört, att just de
barn, som bäst behövde tillsyn och vård, icke erhållit sådan i den utsträckning,
som varit erforderlig och önskvärd. I nuvarande situation med rådande
knapphet på livsmedel måste en regelbunden uppsikt över de späda barnen
anses mera påkallad än eljest. Styrelsen funne därför det i motionerna framförda
önskemålet örn bidrag från det allmänna till täckande av berörda resekostnader
värt allt beaktande. Då staten åtagit sig att lämna bidrag till resekostnaderna
för hembesök, syntes det naturligt, att statligt bidrag finge utgå
även till mödrars och barns samt läkares resor till mottagningslokalerna.
Därest såsom i motionen framhållits dessa resor organiserades gruppvis, torde
kostnaderna kunna hållas inom relativt snäva gränser.

Ett spörsmål, som i detta sammanhang måste beaktas, vore, om statligt
bidrag skulle utgå oavsett vederbörandes ekonomiska ställning. Vid beviljande

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

av statsbidrag till resor till vissa vårdanstalter, vanföreanstalter m. fl. hade
som regel statsbidraget begränsats till att avse obemedlade och mindre bemedlade,
och det kunde ifrågasättas att samma begränsning tillämpades i
förevarande fall. Å andra sidan vore den förebyggande mödra- och barnavården
avgiftsfri för alla, och skulle samma princip följas beträffande nu
ifrågasatta resebidrag, skulle dessa utgå oavsett vederbörandes ekonomiska
förhållanden. Styrelsen hade icke ansett sig nu kunna taga ställning till förevarande
fråga, utan denna borde närmare övervägas vid en blivande utredning
i ärendet..

I utlåtande (nr 208) framhöll statsutskottet, att utskottet, med anslutning till
vad i motionerna och yttrandena anförts, funne starka sociala och medicinska
skäl tala för att staten borde bidraga till ifrågavarande resekostnader.
Utskottet tillstyrkte fördenskull, att utredning begärdes i frågan. Därvid
borde beaktas jämväl den av medicinalstyrelsen berörda frågan örn särskilda
åtgärder till förekommande av smitta under resorna. Utredningen borde slutföras
i så god tid, att förslag i ämnet kunde föreläggas 1943 års riksdag. Under
åberopande av vad sålunda anförts hemställde utskottet, att riksdagen, i anledning
av motionerna II: 100 och 218, måtte i skrivelse till Kungl. Majit anhålla,
att utredning verkställdes av frågan örn bidrag av statsmedel för ifrågavarande
resor och att förslag i ämnet förelädes 1943 års riksdag.

Riksdagen beslöt i enlighet med statsutskottets hemställan (riksdagens
skrivelse nr 405).

Kungl. Majit uppdrog den 10 juli 1942 åt medicinalstyrelsen att verkställa
den av riksdagen begärda utredningen. Styrelsen har i skrivelse den 1 oktober
1942 framlagt utredning och förslag i ämnet.

Medicinalstyrelsens förslag.

Medicinalstyrelsen har vid fullgörande av sitt uppdrag skiljt mellan följande
tre huvudkategorier av resekostnader, till vilkas täckande statsbidrag ifrågasatts: a)

statsbidrag till vissa resekostnader för barnmorska eller barnaföderska
i samband med mindre bemedlad barnaföderskas nedkomst och eftervård.

b) statsbidrag till vissa resekostnader för klientelet vid den statsunderstödda
mödra- och barnavården och

c) statsbidrag till läkares resekostnader till filialmottagningar.

I fråga örn motiven för de ifrågasatta statsbidragen hänvisar styrelsen till
förenämnaa båda motioner samt styrelsens till statsutskottet avgivna yttrande.

Vad angår resekostnader för barnmorska eller barnaföderska
i samband med mindre bemedlad barnaföderskas nedkomst
och eftervård anför medicinalstyrelsen, bland annat, följande.

Statsmedel till resekostnader i samband med barnsbörd utgår för närvarande
genom moderskapspenning och moderskapshjälp samt i viss utsträckning
även genom mödrahjälpen. I befolkningskommissionens betänkande
angående moderskapspenning och mödrahjälp (statens off. utredn. 1936: 15)
ingår i beräkningen av moderskapspenningens storlek ett belopp av 10 å 20

Bihang till riksdagens protokoll 1943. 1 sami. Nr 209—210. dog 43 6

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

kronor, som avsetts till resekostnader antingen för barnaföderska till och från
förlossningsanstalt eller för barnmorska till och från barnaföderska. Beträffande
moderskapspenningen och moderskapshjälpen äro dessa hjälpformer
så konstruerade, att man icke kan skaffa sig någon uppfattning om, i vilken
utsträckning dessa bidrag åtgå för resekostnader. I den mån moderskapspenningen
eller moderskapshjälpen räcka till att bestrida kostnaderna för
barnmorskas eller barnaföderskas resa i samband med förlossning, skola de
givetvis också användas därtill. I många fall behövas dock dessa bidrag nästan
helt för att täcka andra behov, eller också kunna resekostnaderna vara relativt
stora. Då grunderna för ett ytterligare bidrag från statens sida till resekostnader
behandlas, bör man i princip dock fasthålla vid nuvarande bestämmelser,
att moderskapspenningen och moderskapshjälpen skola användas bland
annat till ifrågavarande resekostnader. Man bör enligt styrelsens mening sålunda
fastslå, att särskilt bidrag till resekostnader icke skall utgå, förrän
dessa överstiga ett visst belopp, förslagsvis 10 kronor. Detta är också en praktisk
åtgärd av stor betydelse, då hänsyn härigenom icke behöver tagas till alla
mindre reseutgifter.

I de fall, då särskilt bidrag till resekostnader skall ifrågakomma, synes det
medicinalstyrelsen vara lämpligt, att den andra ekonomiska hjälpformen,
mödrahjälpen, anlitas. Mödrahjälpsmedel användes redan nu i viss utsträckning
till resekostnader i samband med förlossning. Mödrahjälpen lämnas
efter behovsutredning av barnavårdsnämnden i den ort, där kvinnan vistas,
och utan svårighet kunna även resekostnader för mindre bemedlad barnaföderska
å landsbygden inbegripas i utredningen.

Medicinalstyrelsen hänvisar i detta sammanhang till en inom socialstyrelsen
den 29 september 1942 upprättad promemoria rörande förekomsten av
bidrag med mödrahjälpsmedel till resor i samband med förlossning. Av denna
promemoria, som grundar sig på uppgifter från samtliga 31 mödrahjälpsnämnder,
framgår i huvudsak följande.

Under budgetåret 1941/42 beviljades mödrahjälp åt 52,513 barnaföderskor,
motsvarande 49 procent av samtliga. Hjälpen utgick med i medeltal 176
kronor per fall.

De av socialstyrelsen inhämtade uppgifterna hänföra sig till första kvartalet
1942, under vilket kvartal beviljades mödrahfälp åt 13,853 mödrar. Beträffande
dessa förekommo bidrag till ifrågavarande resor allenast i 555 fall.
Dylika bidrag förekommo alltså i endast 4 procent av samtliga under nämnda
kvartal beviljade mödrahjälpsansökningar. Högsta procentuella andelen förekom
i Norrbottens län med 20 procent, därnäst i Gävleborgs län med 12 procent,
Västernorrlands län med 8 procent samt i Västerbottens och Älvsborgs
län med vardera 5 procent; i övrigt voro andelarna högst omkring 3 procent.
I Norrbottens län förekom 41 procent av samtliga 555 resebidrag.

De beviljade resebidragen fördela sig efter beloppens storlek sålunda.

Resebidrag Antal beviljade

kronor bidrag

10 och därunder .................................................................. 67

11—20 ................................................................................. 156

21—30 ................................................................................. 141

31—40 ................................................................................. 61

41 och däröver ..................................................................... 125

Samtliga 550

Kungl. Maj-.ts proposition nr 209.

För Gotlands län voro 5 resebidrag ej redovisade till beloppet.

Av samtliga 13,853 beviljade mödrahjälpsansökningar under första kvartalet
1942 avsågo 12 procent högsta beloppet 300 kronor. Även bland dessa maximifall
förekommo resebidrag i 4 procent. Av dessa bidrag belöpte sig hälften på
mera än 30 kronor.

Beträffande anledningen till att mödrahjälp till resekostnader beviljats i så
förhållandevis ringa utsträckning som skett hava tjugo mödravårdsnämnder
uppgivit, att detta berodde på att moderskapspenningen eller moderskapshjälpen
vore tillräcklig för att täcka sagda kostnader. Fyra nämnder hava hänvisat
till bristande kännedom hos barnavårdsnämderna örn att mödrahjälpsmedel
kunde användas för dylika resor.

På fråga, huruvida höjning av mödralijälpens maximibelopp erfordrades,
om man i större utsträckning ville bevilja understöd till ifrågavarande resekostnader
inom mödrahjälpens ram, hava åtta länsnämnder svarat jakande och
sju nekande. I sistnämnda grupp ingår Norrbottens län, som uppvisade den
högsta frekvensen av resebidrag. Fyra nämnder anse en höjning av maximibeloppet
påkallad för fattiga mödrar med många barn. Återstående sex nämnder
förmena, att en höjning vore motiverad på grund av de stegrade levnadskostnaderna.
Höjningen föreslås till lägst 25 och högst 100 kronor. Genomsnittligt
uppgår den av 14 nämnder föreslagna höjningen till 65 kronor.

I anslutning till denna promemoria framhåller medicinalstyrelsen, att det
vore uppenbart, att talrika fall funnes, i vilka hela beloppet redan utnyttjats
för andra ändamål än resebidrag. Medicinalstyrelsen anser direktiv böra utfärdas
för mödrahjälpsnämnderna och barnavårdsnämnderna, i vilka påpekas,
att modrahjälpsmedel kunna utgå för barnmorskas resekostnad till förrättning
i barnaföderskas hem, däri även inbegripen resekostnad för behövlig eftervård,
eller för blivande moders resa till statsunderstödd förlossningsanstalt.
För att möjliggöra utvidgning av mödrahjäTpen att i större utsträckning, än
som tidigare varit fallet, omfatta även resekostnader, har styrelsen vidare
ansett det nödvändigt att höja mödrahjälpens maximibelopp.

Ersättning för resekostnader för blivande moders resa till förlossningsanstalt
bör enligt styrelsens mening avse ej blott färd direkt till anstalten
utan även resa via väntehem eller inackorderingsrum, emedan annars förverkligandet
av önskemålet, att de blivande mödrama i god tid infinna sig å förlossningsanstalten,
kunde motverkas. Styrelsen finner det vidare vara av
synnerlig vikt, att ersättning utgår för resekostnader i samband med eftervården,
enär dylik för närvarande icke kunde anses komma de i hemmen förlösta
kvinnorna till del i önskvärd utsträckning. Helst borde dagliga besök
äga rum under en veckas tid.

Styrelsen har tillika verkställt en approximativ uppskattning av merkostnaderna
för staten vid ett genomförande av styrelsens förslag. Styrelsen har
därvid antagit, att barnaföderskas resa till och från förlossningsanstalt sker
med automobil. Kostnaden liarför uppskattas till 20 kronor per fall. Vidare
har styrelsen utgått från att barnmorskas resa till förlossning i barnaföderskas
hem äger rum med automobil samt att hon vid övriga resor i allmänhet använder
sig av buss, tåg eller cykel. Den genomsnittliga resekostnaden för
barnmorska beräknar styrelsen till 5 kronor per besök eller för i medeltal
7 besök 35 kronor. Med utgångspunkt från i runt tal 100,000 födelser per

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

år, varav cirka tre femtedelar på landsbygden, har styrelsen beräknat, att resekostnaderna
för 20,000 barnaföderskor, som vore i behov av mödrahjälp,
bomme att överskrida den som minimigräns uppställda resekostnaden av 10
kronor. Av nämnda 20,000 räknar styrelsen med att två tredjedelar förlösas
å anstalt och en tredjedel i hemmet. Enligt sagda beräkningsgrunder skulle
statens bidrag uppgå till för barnaföderskornas resor 130,000 kronor och för
barnmorskornas resor 175,000 kronor eller således tillhopa 305,000 kronor.
Härifrån borde dragas statens nuvarande bidrag av mödrahjälpsmedel till
resekostnader, vilka för budgetåret 1941/42 utgjorde i runt tal 60,000 kronor.
Det ökade medelsbehovet till mödrahjälp skulle i enlighet härmed uppgå till
(305,000 — 60,000) 245,000 kronor eller i runt tal 250,000 kronor.

Styrelsen har slutligen påpekat, att styrelsen enligt de givna direktiven
förutsatt, att bidrag skulle utgå endast till mindre bemedlade barnaföderskor.
Styrelsen har emellertid ifrågasatt, huruvida icke dylikt bidrag borde tillkomma
alla barnaföderskor utan behovsprövning, samt föreslagit, att frågan
härom gjordes till föremål för fortsatt utredning.

Beträffande mödrars och barns resekostnader till mottagningslokalerna
framhåller medicinalstyrelsen, att dessa ej läte sig på förhand
beräkna i det enskilda fallet, enär man aldrig kunde veta det antal besök vid
centralen, som bleve erforderligt. Härigenom begränsades mödrahjälpens
användbarhet för detta ändamål, och den vore dessutom tidsbegränsad till
blott sex månader efter förlossningen. För dessa resekostnader borde man
därför tänka sig en annan form för statsstöd än mödrahjälpen. Lämpligen
borde statsbidrag utgå till landstingen för ifrågavarande kostnader. Bileller
bussresor skulle arrangeras från de delar av distrikten, varifrån dylika
särskilda transporter krävdes för ett tillfredsställande bedrivande av den förebyggande
mödra- och barnavården. För dylika resor borde planer uppgöras
av vederbörande läkare och underställas vederbörande förste provinsialläkare,
samt godkännas av kälsovårdsberedningen. Ersättning borde även beviljas
för enskild färd med buss eller järnväg. Besa enskilt eller med grupp skulle
få företagas endast av den, som enligt läkarens, sköterskans eller barnmorskans
bedömande ansåges vid tillfället ifråga behöva hälsokontroll vid
central eller station. Statsbidraget borde utgå efter de vanliga normerna
för bidrag till sköterskas resekostnader i den förebyggande vården, d. v. s.
med 50—70 procent av de verkliga kostnaderna, dock med den begränsningen
att vid enskild färd resekostnader ersattes endast i vad de överstege 3 kronor
för tur och retur.

Kostnaderna för nu nämnda resor har medicinalstyrelsen beräknat med
ledning av en av socialstyrelsen och medicinalstj^relsen gemensamt år 1941
gjord enquéte till 354 läkare inom den förebyggande mödra- och barnavården.
Av denna framginge, att gruppresor för mödrar och barn till stationernas
mottagningar redan nu funnes anordnade vid 41 stationer. Ytterligare 85
läkare önskade få dylika, medan 172 ej ansåge, att något behov av dylika resor
förelåge. Sedan dess hade åtskilliga nya stationer trätt i verksamhet, varför
man för närvarande kunde anse, att cirka 150 stationer liomme att behöva an -

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

ordna gruppresor. Styrelsen uppskattar antalet gruppresor till i genomsnitt
2 per månad till nämnda 150 stationer samt kostnaden för varje resa till 25
kronor oell kommer då fram till en kostnad för gruppresorna av 90,000 kronor
per år. Kostnaderna för enskild färd beräknar styrelsen till 18,000 kronor.
Sammanlagt skulle alltså resorna gå till 108,000 kronor per år. Av sagda
belopp komme cirka 65 procent eller 70,000 kronor att åvila statsverket och
återstoden, ungefär 40,000 kronor, landstingen.

Statsbidrag till läkarnas resekostnader till filialmottagningar
har medicinalstyrelsen ansett böra utgå enligt samma beräkningsgrunder,
som tillämpas i fråga örn reseersättning för sköterskans hembesök hos spädbarn.
Ersättning skulle endast utgå för färd till och från filialmottagning,
som vore upptagen i en av medicinalstyrelsen godkänd plan. Förutsättning
för att betalning med statsmedel skulle ske vore, att statsmedel icke på
annat sätt utginge för resan.

Kostnaderna för ifrågavarande resor har medicinalstyrelsen uppskattat till
i runt tal 50,000 kronor.

Yttranden.

Över medicinalstyrelsens förslag hava utlåtanden avgivits av socialstyrelsen,
statskontoret och svenska landstingsförbundets styrelse.

Förslaget angående resekostnader för barnmorska eller barnaföderska
i samband med mindre bemedlad barnaföderskas
förlossning tillstyrkes av socialstyrelsen, som därvid anför i huvudsak
följande.

Socialstyrelsen anser det vara riktigt att hänsyn endast tages till de kostnader,
som överstiga 10 kronor. Övriga resekostnader böra bestridas av
moderskapspenningen. Man bör i detta sammanhang dock observera, att
inoderskapspenningen med sitt oförändrade belopp, 75 kronor, till följd av
den allmänna prishöjningen numera icke kan beräknas räcka till alla de behov,
som den vid sin tillkomst var avsedd att tillgodose.

Socialstyrelsen har i princip icke något att erinra mot att mödrahjälpen i
fortsättningen liksom nu, men mera konsekvent och i enlighet med särskilda
anvisningar, utnyttjas för täckandet av ifrågavarande resekostnader. Att så
hittills skett endast i ringa utsträckning beror enligt styrelsens bestämda
uppfattning icke på att behov av dylik hjälp ej förelegat utan endast på att
vederbörande myndigheter liksom sökandena själva ej haft sin uppmärksamhet
riktad på möjligheterna att utnyttja mödrahjälp för dylikt ändamål.
Fråga uppstår då, huruvida mödrahjälpens maximibelopp av denna anledning
skall behöva höjas.

Såsom framgår av medicinalstyrelsens skrivelse har mödrahjälpens maximibelopp
beviljats i relativt sett begränsad utsträckning. Enligt numera tillgängliga
siffror utgick maxibeloppet under andra halvåret år 1942 i nära 14
procent av samtliga fall. Motsvarande siffra för första kvartalet 1942 var
12 procent. Den relativa utsträckning, i vilken sålunda det högsta beloppet
under andra halvåret 1942 beviljats, är emellertid mycket skiftande i olika
län och utgjorde exempelvis i Norrköpings stad 31 procent och i Jönköpings
län 28 procent men i Hälsingborg 0, i Hallands län nära 4 procent samt på
Gotland och i Skaraborgs län nära 5 procent. Tyvärr kunna dessa betydande

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

skiljaktigheter knappast förklaras annat än som beroende på skiljaktigheter
i fråga om det fria bedömandet av behovet av hjälp, framförallt i avseende på
den utsträckning, i vilken det beviljade beloppets storlek differentieras med
hänsyn till skiftningarna i den sökandes situation i avseende på barnantal och
andra omständigheter, vilka inverka på hälpbehovets omfattning. Styrelsen
har ett bestämt intryck av att mödrahjälpsnämnderna när det gäller beloppets
storlek icke i den utsträckning, som varit lagstiftarens mening, använda de
möjligheter, som gränsen 300 kronor erbjuder för att tillgodose det föreliggande
behovet. Därest denna uppfattning är riktig, skulle sålunda den
relativa utsträckning, i vilken 300 kronor beviljas, vid en med hänsyn till
inkomster och barnantal mera likformig behandling av ärenden i alla län,
sannolikt ha legat betydligt högre än 14 procent.

Socialstyrelsen uppgiver vidare, att i en av styrelsen utgiven handbok
för mödrahjälpsverksamheten framhållits, att årsinkomst och barnantal
böra vara huvudgrunder för prövningen av bidragsbeloppens storlek,
samt påpekat angelägenheten av att bidragen differentieras efter sagda
huvudgrunder. Nämnda handbok hade emellertid först under september
månad 1942 distribuerats till mödrahjälpsnämnderna, varför anvisningarna i
densamma endast kunnat ha haft en begränsad inverkan på besluten under
andra halvåret 1942. Den statistik, som i det föregående meddelats, visade
emellertid, att det i ett icke obetydligt antal fall saknades möjligheter ait,
inom nu gällande ram bevilja bidrag till här ifrågavarande resor. Socialstyrelsen
delade därför helt medicinalstyrelsens mening, att en utsträckt användning
av mödrahjälpen för resor påkallade en höjning av maximibeloppet
för mödrahjälpen. Enligt socialstyrelsens mening talade även andra skäl för
en dylik höjning, framför allt den inträdda prisfördyringen. Slutligen har
styrelsen hänvisat till att i motion (II: 35) till innevarande års riksdag föreslagits
en höjning av maximibeloppet från 300 till 350 kronor i sådana fall, där
behov av tandvård förelåge.

På nu anförda skäl föreslår socialstyrelsen för egen del, att mödrahjälpens
maximibelopp bestämmes till 350 kronor. Socialstyrelsen förordar jämväl,
att frågan örn bidrag till resekostnaderna för alla barnaföderskor utan behovsprövning
underkastades fortsatt utredning.

Statskontoret har däremot ställt sig avvisande till en höjning av mödrahjälpens
maximibelopp. Ämbetsverket yttrar i huvudsak följande.

Kostnaderna för barnmorskas eller barnaföderskas resor i samband med nedkomsten
och eftervården torde genom moderskapspenningen kunna anses
täcka åtminstone intill ett belopp av 20 kronor. Då i detta ärende icke vore
fråga örn andra än landsbygdens kvinnor, finge statskontoret föreslå, att
mödrahjälpen finge anlitas för bestridande av resekostnader endast i den mån
kostnaderna överstege 20 kronor.

Beträffande höjningen av mödrahjälpens maximum fäste statskontoret
uppmärksamheten vid att mödrahjälpens fulla belopp — 300 kronor — hittills
utnyttjats i mycket begränsad utsträckning. Statskontoret ville vidare — under
hänvisning till den av socialstyrelsen gjorde undersökningen — framhålla, att
ifrågavarande understödsform redan nu i icke obetydlig omfattning användes
för att bringa mödrarna lättnad i deras utgifter för resor på grund av förlossningen.
Därjämte borde beaktas, att åtskilliga av mödrahjälpsnämnderna

Kungl. Ma.j:ts proposition nr 209.

vöre av den uppfattningen, att för bidragstagarna förmånligare grunder för
reseunderstöd än de hittills tillämpade kunde genomföras utan att någon
höjning av det författningsenliga maximibeloppet behövde vidtagas. Denna
uppfattning företräddes av, bland andra, mödrahjälpsnämnden i Norrbottens
län, varest av naturliga skäl de högsta resebidragen utginge. Handlingarna i
ärendet gåve dessutom vid handen, att av hela antalet i riket under första
kvartalet 1942 beviljade reseunderstöd 41 procent belöpte å sagda län. Statskontoret
ansåge vid nu angivna förhållanden, att tillräckliga skäl icke förelåge
att på grund av medicinalstyrelsens föreliggande förslag justera det nuvarande
högsta bidragsbeloppet uppåt.

Svenska landstingsförbundets styrelse har för sin del icke gjort något uttalande
i denna fråga under hänvisning till att kostnaderna för ändamålet
avsåges skola helt täckas av statsmedel.

Förslagen örn statsbidrag för mödrars och barns samt läkares
resor inom den förebyggande rnödra- och barnavården tillstyrkes
av socialstyrelsen under hänvisning till vikten av att främja denna vårds
anlitande.

Statskontoret anser det kunna ifrågasättas, huruvida en utvidgning av
statens bidragsverksamhet på ifrågavarande områden borde komma till stånd
i nu rådande statsfinansiella läge. I allt fall borde det enligt statskontorets
mening icke ifrågakomma, att statsverket skulle övertaga de kostnader för
läkares resor mellan mottagningscentraler och till dessa hörande filialer,
vilka nu bestredes av landstingen. För den händelse emellertid förevarande
förslag skulle finnas böra, helt eller delvis, genomföras, har statskontoret ansett
sig böra anföra i huvudsak följande.

Beträffande statsbidraget till kostnader för mödrars- och barns resor till
medra- och barnavårdscentraler samt mödra- och barnavårdsstationer hade
statskontoret i och för sig intet att erinra mot att i huvudsak samma normer
bomme i tillämpning, som enligt § 6 mom. 4) kungörelsen den 21 juli 1937
(nr 745) angående statsbidrag till förebyggande mödra- och barnavård gällde
för statsbidrag till resekostnader, som åsamkades läkare eller sköterska vid
hembesök hos spädbarn.

I likhet med medicinalstyrelsen ansåge statskontoret vidare, att statsbidrag
vid enskild färd till mottagningslokal borde beviljas endast för den del av
resekostnaden, som överstege 3 kronor. Samma begränsning borde införas
även beträffande gruppresa.

Slutligen ville statskontoret framhålla, att statsbidrag till kostnaderna för
berörda resor endast borde utgå, då fråga vore örn mindre bemedlade mödrar
och barn. Såsom mindre bemedlad borde anses den, som kunde komma i åtnjutande
av understöd enligt kungörelsen den 5 maj 1939 (nr 257) angående
statsbidrag till lindring av sjukvårdskostnaderna flir mindre bemedlade
patienter å landsbygden.

Svenska landstingsförbundets styrelse har, under hänvisning till sitt förutnämnda
yttrande till statsutskottet i anledning av motionen TT: 218/1942, förklarat
sig i princip välvilligt inställd till föreliggande förslag.

Beträffande förslaget örn statsbidrag till mödrars och barns resor till
mottagningslokalerna inom den förebyggande mödra- och barnavården anser
förbundsstyrelsen ytterligare utredning erforderlig. Styrelsen yttrar sålunda:

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

Styrelsen inser till fullo betydelsen av att åtgärder vidtagas för att underlätta
för mödrar och späda barn att tillgodogöra sig de vårdmöjligheter, som
genom den förebyggande mödra- och barnavården tillskapats. Då resekostnaderna
otvivelaktigt härvidlag äro av stor betydelse, torde det bliva nödvändigt,
att samhället träder hjälpande emellan. Emellertid anser sig styrelsen
icke på basis av det föreliggande förslaget kunna bilda sig en tillförlitlig
uppfattning om vare sig organisationen av eller kostnaderna för den
föreslagna bidragsverksamheten. Sålunda har i förslaget ej berörts, huru utbetalningen
av resebidragen skall ske, örn kostnaderna först skola gäldas av
de enskilda och ersättning sedan lämnas dem för dessa kostnader och vilket
organ, som i så fall skall handhava prövningen. Klarläggas bör även, om
mödrar å orter, från vilka gruppresor anordnas, skola äga rätt företaga enskild
färd och örn bidrag till resekostnaderna i så fall skall utgå. Även frågan
örn gruppresorna och smittorisken förtjänar att närmare undersökas. Vid de
centraler, som anordnats, lia anordningar i syfte att minska smittorisken måst
vidtagas. Det synes då knappast riktigt, att mödrar och barn utan vidare
under resorna skola sammanföras i grupper. Vissa direktiv för grupptransporternas
anordnande äro sålunda påkallade ur denna synpunkt. Den gjorda
kostnadsberäkningen är mycket summarisk och tillåter knappast något bedömande
av vilka kostnader, som kunna förväntas bliva förenade med den föreslagna
reformen och huru dessa kostnader komma att fördela sig på de olika
landstingen.

Med hänsyn till nu anmärkta brister i det föreliggande förslaget synes det
enligt, styrelsens mening nödvändigt, att ärendet göres till föremål för en
mera ingående utredning. För ett uppskov med förslagets realiserande talar
även statens och landstingens i detta läge hårt ansträngda finanser.

Förslaget om statsbidrag till kostnaderna för läkarnas resor till filialmottagnmgarna
har förbundsstyrelsen å andra sidan ansett böra snarast
genomföras. Styrelsen yttrar härutinnan:

Enligt styrelsens mening vore önskvärt, att filialmottagningar i större utsträckning
än hittills varit fallet bomme till stånd. Därigenom skulle mödrar
och barn beredas större möjlighet att konsultera den förebyggande mödraoch
barnavården och behovet av särskilda resebidrag till dem skulle bliva
väsentligt mindre. Ur samhällets synpunkt måste det också ställa sig mera
ekonomiskt att lämna bidrag till läkarens resor än till patienternas.

Styrelsen ville sålunda förorda, att ett ökat antal filialmottagningar anordnades
inom den förebyggande mödra- och barnavården samt att statsbidrag
till läkarnas resor till dessa mottagningar finge utgå. Då staten påtagit
sig att lämna bidrag till sköterskans resekostnader för hembesök hos spädbarn,
syntes det naturligt att statsbidrag enligt samma grunder finge utgå
för läkarens resor till filialmottagningar. Till minskande av statens och
landstingens utgifter för dessa resor borde dylika filialmottagningar, i den
mån så läte sig göra, företrädesvis anordnas å orter, där läkaren holle regelbunden
mottagning jämlikt bestämmelsen i läkarinstruktionens 25 §. Dylik
allmän mottagning och mottagning för förebyggande mödra- och barnavård
kunde då förläggas till samma dag och ersättning för läkarens resa borde i
dylikt fall bestridas av vederbörande kommun.

I anledning av vad i yttrandena framkommit anmodade Kungl. Maj:t medicinalstyrelsen
att inkomma med förnyat utlåtande och kompletterande utredning
i ärendet. Till fullgörande härav har medicinalstyrelsen i skrivelse den
12 februari 1943 anfört i huvudsak följande.

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

Besorna för mödrar och barn måste tänkas ske såväl i grupp som enskilt.
Örn gruppresor vore anordnade från en ort, borde mödrar och barn medfölja
denna. Ersättning för enskild färd borde under sådana förhållanden icke
utgå. Sådan ersättning borde kunna utgå endast då det vore fråga örn orter,
belägna på långt avstånd från utgångspunkter för gruppresor. Det torde bli
nödvändigt, att ett kommunalt organ i första hand stöde för de med resorna
förenade utgifterna. Förslag angående beviljande av medel för gruppresor
eller enskilda resor förutsattes skola utgå från vederbörande läkare eller
sköterska, medan det kommunala organet skulle hava att bevilja ersättningen.
Sagda organ skulle sedermera erhålla ersättning för sina kostnader av landstinget,
som i sin tur tilldelades statsbidrag i enlighet med vad styrelsen tidigare
föreslagit. För handhavandet av dessa ekonomiska frågor inom kommunerna
kunde givetvis olika organ tänkas ifrågakomma. Styrelsen ansåge
för sin del, att övervägande skäl talade för att barnavårdsnämnderna anförtroddes
dessa uppgifter. Barnavårdsnämnderna omhänderhade redan nu ekonomiska
utredningar och uppdrag sammanhängande med den förebyggande
mÖdra- och barnavården, t. ex. utredningar i mödrahjälpsfrågor och registreringen
av personer, som erhölle kostnadsfria skyddsläkemedel.

Sied anledning av den av statskontoret uttalade uppfattningen att rätten
till fria resor borde begränsas till att avse endast mindre bemedlade ville
styrelsen framhålla, att en sådan begränsning givetvis vore möjlig att iakttaga
genom att anse endast dem, som erhölle eller kunde erhålla mödrahjälp,
berättigade till fria resor. Då emellertid en sådan begränsning torde medföra
en så avsevärd ökning av arbetet för nämnderna, att besparingarna bleve
obetydliga, ansåge styrelsen sig sakna anledning frångå sitt ursprungliga förslag
på denna punkt.

I avseende å den av svenska landstingsförbundets styrelse uttalade risken
för smitta vid gruppresor ville styrelsen erinra örn att enligt dess förslag
gruppresorna vore avsedda endast för det klientel, som skulle inställa sig
till läkarens mödra- och barnavårdsmottagning. Beträffande dessa borde man
dessutom strängt hålla på att inga infekterade fall finge medfölja ifrågavarande
resor. För att denna princip skulle kunna upprätthållas beträffande
barnen vore det nödvändigt, att patienternas besök hos läkaren i största
möjliga utsträckning av denne fixerades till en viss dag. I fall då detta icke
läte sig göra borde det åligga sköterskan att avgöra, när vederbörande skulle
infinna sig på läkarens mottagning. Därigenom vunnes, att frekvensen vid
mottagningarna kunde hållas mera jämn och eventuellt begränsas, vilket vore
viktigt för att förhindra smittospridning, samt att smittosam^ sjuka personer
av sköterskan kunde förhindras medfölja på gruppresorna. Det skulle således
vara läkaren och kanske framförallt sköterskan, som bleve den bestämmande
med avseende på de personer, som finge medfölja vid en gruppresa. Med en
sådan anordning torde infektionsriskerna kunna nedbringas i så hög grad, att
de icke borde hindra införandet av resorna.

Medicinalstyrelsen har slutligen vitsordat det av svenska landstingsförbundets
styrelse gjorda påpekandet, att medicinalstyrelsens beräkning av kostnaderna
för mödrars och barns resor till mottagningslokalcma inom den förebyggande
mödra- och barnavården vore mycket summarisk. Styrelsen tilllägger,
att en noggrannare utredning av medelsbehovet visserligen kunde
ske genom att varje läkare, som vore verksam inom den förebyggande
mödra- och barnavården, anmodades verkställa en undersökning rörande
kostnaderna inom sitt distrikt, men dels toge en sådan utredning en

Kungl. Majlis proposition nr 209.

tid av flera månader i anspråk, dels skulle den lämna rum för subjektiva
avgöranden av vederbörande läkare, varför resultatet icke kunde anses
giva säkra hållpunkter för kostnadsfrågans bedömande. På grund härav hade
medicinalstyrelsen ej ansett sig böra frångå den av styrelsen ursprungligen
gjorda uppskattningen, enligt vilken 110,000 kronor beräknats för ändamålet.

Departementschefen.

Såsom av den lämnade redogörelsen framgår, är det närmast tre grupper
av resor, till vilka statsbidrag i detta sammanhang ifrågasättes, nämligen
1) barnmorskas eller barnaföderskas resor i samband nied förlossning och
eftervård, 2) mödrar och barns resor till och från mottagningslokaler i förebyggande
modin- och barnavård samt 3} läkares resor till och från filialmottagningar
i förebyggande mödra- och barnavård.

Beträffande samtliga dessa grupper har 1942 års riksdag framhållit, att
starka sociala och medicinska skäl talade för att staten borde lämna bidrag
till resekostnaderna, varvid dock beträffande första gruppen ifrågasatts en
begränsning av bidraget till att, gälla endast för mindre bemedlade. Riksdagen
har vidare hemställt, att förslag i ämnet måtte föreläggas innevarande
års riksdag.

I likhet nied flertalet av dc hörda myndigheterna delar jag i princip riks
dagens uppfattning örn behovet av statsbidrag till ifrågavarande slag av resor.
Jag anser mig därför nu böra till omedelbar prövning upptaga de förslag, som
i förevarande hänseende framlagts av medicinalstyrelsen.

När det gäller barnmorskas eller barnaföderskas resor i samband
nied förlossning och eftervård synes det, på sätt i förenämnda
motion II: 100/1942 antytts, kunna i första hand ifrågasättas, huruvida
icke statsbidrag borde utgå för alla förlossningsfall, oberoende av barnaföderskans
ekonomiska ställning. En sådan ordning skulle utan tvivel stå
i god överensstämmelse med den av statsmakterna tidigare godtagna principen
örn fri förlossningsvård. I betraktande av dess ekonomiska konsekvenser
för statsverket torde dock en dylik väg i nuvarande läge knappast vara
framkomlig.

Begränsar man frågan till att avse endast obemedlade och mindre bemedlade
barnaföderskor, synes mig medicinalstyrelsens förslag att för ändamålet
anlita mödrahjälpsvägen innebära en ändamålsenlig och praktisk lösning, vad
angår såväl behovsprövningens verkställande som deri tekniska anordningen
för bidragens tillhandahållande. Jag ansluter mig därför i princip till medicinalstyrelsens
förslag härutinnan.

Den inom socialstyrelsen verkställda utredningen i ärendet utvisar, att
inödrahjälpens maximibelopp hittills uttagits allenast i mycket begränsad
omfattning. I det stora flertalet förlossningsfall torde därför erforderligt,
resebidrag kunna tillhandahållas inom ramen för nuvarande maximibelopp.
Såsom medicinalstyrelsen och socialstyrelsen framhållit, torde det emellertid
otvivelaktigt finnas ett icke obetydligt antal fall, där möjlighet för närvarande
saknas att med anlitande av mödrahjälpens maximibelopp — jämsides

Kungl. Maj-.ts proposition nr 209.

med andra föreliggande behov — täcka kostnaden för barnmorskas eller barnaföderskas
resa i samband med förlossning oell eftervård. En höjning av
gällande maximibelopp torde därför vara påkallad. Då frågan örn grunderna
för mödralijälpens utgående under nästa budgetår från Kungl. Maj:ts sida
redan underställts riksdagen i samband med statsverkspropositionen, anser
jag mig icke kunna yrka, att förslag i sådant syfte nu framlägges. I anslutning
till vad medicinalstyrelsen anfört torde emellertid åtgärder böra vidtagas för
att rikta barnmorskornas, barnavårdsnämndernas och mödrahjälpsnämndernas
uppmärksamhet på redan förefintliga möjligheter att erhålla bidrag till ifrågavarande
resekostnader. Härvid synes man i likhet med medicinalstyrelsen
böra räkna med, att resekostnader, understigande 10 kronor, skola anses täckta
genom moderskapspenningen och att alltså endast kostnader, överstigande
nämnda belopp, böra bestridas av mödrahjälpsmedel.

Medicinalstyrelsens förslag angående statsbidrag till mödrars och
barns resor till mottagningar i den förebyggande mödra- och
barnavården innebär icke någon begränsning av klientelet efter dess ekonomiska
förhållanden. En dylik begränsning synes mig icke heller böra ifrågakomma,
när det gäller att befrämja anlitandet av en vårdform med det syfte,
varom här är fråga.

lie av styrelsen uppdragna riktlinjerna för resornas ordnande synas mig i
stort sett godtagbara. Resorna torde alltså, i den män så ske kan, böra anordnas
som gruppresor på det allmännas bekostnad; i återstående fall, då
behov av resa föreligger, böra bidrag till enskild färd med buss eller järnväg
kunna utgå, i den mån resekostnaden överstiger 3 kronor för tur och retur.
Urvalet av klientelet ur medicinska synpunkter torde böra ske genom tjänsteläkarna
med biträde av vederbörande sköterska eller barnmorska.

Planer för gruppresornas ordnande böra utarbetas av vederbörande tjänsteläkare
och, efter förste provinsialläkarnas hörande, fastställas av vederbörande
hälsovårdsberedning, som jämväl bör besluta rörande den närmare organisationen
av ifrågavarande resor samt sättet för kostnadernas bestridande i
första hand. I vissa fall kan det härvid visa sig vara lämpligt att anlita biträde
av barnavårdsnämnderna, på sätt medicinalstyrelsen tänkt sig, men
andra lösningar kunna givetvis även ifrågakomma. Allmänna anvisningar till
förebyggande av smittofara i samband med gruppresor torde böra utfärdas
av medicinalstyrelsen.

Mot den föreslagna fördelningen av resekostnaderna mellan staten och
landstingen, vilken överensstämmer med den nu för resekostnader vid hembesök
i barnavård gällande, har jag i likhet med remissmyndigheterna intet
att erinra.

Vad slutligen angår kostnaderna för läkares resor till filialmottagn
ingar i förebyggande mödra- och barnavård, kan jag helt biträda
medicinalstyrelsens förslag. Detta innebär, att statsbidrag skulle utgå efter
enahanda grunder som gälla för sköterskas hembesök i barnavård. I den
mån så kan ske torde, på sätt svenska landstingsförbundets styrelse framhållit,
filialmottagningarna böra anordnas å orter, där läkaren håller regel -

Kungl. Maj:ts proposition nr 209.

bunden mottagning jämlikt bestämmelserna i 25 § allmänna läkarinstruktionen.
Därigenom böra vissa besparingar för det allmänna kunna vinnas.

Bidrag till nu avsedda slag av resor inom den förebyggande mödra- och
barnavården torde böra utgå från och med den 1 januari 1944. Det torde
vara lämpligt, att statens kostnader för såväl dessa resor som resorna för
hembesök i mödra- och barnavård bestridas från ett gemensamt anslag, benämnt
Bidrag till resor i förebyggande mödra- och barnavård. Med hänsyn
till tidpunkten för de nya statsbidragsgrundernas ikraftträdande, torde det
vara tillfyllest att för nästa budgetår upptaga anslaget med ett belopp av förslagsvis
50,000 kronor, avseende de beräknade kostnaderna för hembesök i
barnavård enligt nu gällande grunder.

Erforderliga bestämmelser rörande anslagets användning torde få meddelas
av Kungl. Majit.

VI. Hemställan.

Under åberopande av vad jag sålunda i skilda hänseenden anfört får jag
hemställa, att Kungl. Majit måtte föreslå riksdagen att

dels godkänna de ändrade grunder för statsbidrag till driften av
förlossningsanstalter och väntehem m. m., som av mig förordats,
att tillämpas från och med den 1 januari 1944;

dels godkänna de ändrade grunder för statsbidrag till avlöningar
åt distriktsbarnmorskor m. m., som av mig förordats, att
tillämpas från och med den 1 januari 1944;

dels godkänna de ändrade grunder för bidrag till avlöningar
m. m. inom förebyggande mödra- och barnavård, som av mig förordats,
att tillämpas från och med den 1 januari 1944;

dels godkänna de ändrade grunder för resebidrag i förebyggande
mödra- och barnavård, som av mig förordats, att tillämpas
från och med den 1 januari 1944;

dels ock för budgetåret 1943/44 anvisa

a) till Bidrag till driften av förlossningsanstalter och väntehem
m. m. ett förslagsanslag av .................. kronor 1,600,000;

b) till Bidrag till avlöningar år distriktsbarnmorskor m. m. ett

förslagsanslag av ....................................... kronor 2,800,000;

c) till Fortbildningskurser i barnavård ett reservationsanslag

av ............................................................... kronor 7,000;

d) till Bidrag till avlöningar m. m. inom förebyggande mödra och

barnavård ett förslagsanslag av ............... kronor 765,000;

samt

e) till Bidrag till resor i förebyggande mödrar och barnavård

ett förslagsanslag av ....................................... kronor 50,000.

Kungl. May.ts proposition nr 209.

Med bifall till denna av statsrådets övriga ledamöter
biträdda hemställan förordnar Hans Majit Konungen, att
till riksdagen skall avlåtas proposition av den lydelse
bilaga till detta protokoll utvisar.

Ur protokollet:
Sten-Eric Heinrici.