Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962 (Proposition 1962:182 - höst)

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

Nr 182

Kungl. Maj.ts proposition till riksdagen med förslag till lag om
tillsättning av fluor till vattenledningsvatten; given
Stockholms slott den 28 september 1962.

Under åberopande av bilagda i statsrådet och lagrådet förda protokoll
vill Kungl. Maj:t härmed, jämlikt § 87 regeringsformen, föreslå riksdagen
att antaga härvid fogade förslag till lag om tillsättning av fluor till vattenledningsvatten.

Under Hans Maj:ts

Min allernådigste Konungs och Herres frånvaro:

BERTIL

Rune B. Johansson

Propositionens innehåll

I propositionen föreslås införandet av en lag, enligt vilken Kungl. Maj :t
eller myndighet som Kungl. Maj :t bestämmer bemyndigas att efter framställning
av kommun medge, att fluor må på de villkor, som föreskrives i
medgivandet, i kariesförebyggande syfte tillsättas vatten som inom kommunen
tillhandahålles genom allmän anläggning för vattenförsörjning.
Lagen föreslås skola träda i kraft den 1 januari 1963.

1 —Bihang till riksdagens protokoll 1962. 1 samt. Nr 182

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

Förslag

till

Lag

om tillsättning av fluor till vattenledningsvatten

Härigenom förordnas, att Konungen eller myndighet, som Konungen bestämmer,
äger efter framställning av kommun medgiva, att fluor må på
de villkor, vilka föreskrivas i medgivandet, i kariesförebyggande syfte tillsättas
vatten som inom kommunen tillhandahålles genom allmän anläggning
för vattenförsörjning.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1963.

: j r]/; Jontj/I ;

*ru

•iöjnidii/;

iVm\

Kungl. Maj.ts proposition nr 182 år 1962

Utdrag av protokollet över inrikesärenden, hållet inför Hans Maj:t
Konungen i statsrådet å Stockholms slott den 14 september
1962.

Närvarande:

Statsråden Nilsson, Sträng, Lindström, Lange, Lindholm, Kling,
Skoglund, Edenman, Johansson, af Geijerstam, Hermansson, Holmqvist.

Efter gemensam beredning med statsrådets övriga ledamöter anmäler
chefen för inrikesdepartementet, statsrådet Johansson, fråga om fluorering
av dricksvatten samt anför.

Inledning

Under senare år har frågan om fluoriders kariesförebyggande verkan rönt
stor uppmärksamhet. Omfattande undersökningar härom har sedan mitten
av 1940-talet utförts särskilt i Amerikas Förenta Stater. För att få frågan belyst
med hänsyn till svenska förhållanden uppdrog medicinalstyrelsen 1952
åt professorn E. Abramson, professorn N. O. Abdon, odontologie doktorn
H. Berggren, docenten B. Gustafsson, professorn C. W. Herlitz, medicinalrådet
A. B. Maunsbach och odontologie doktorn A. Syrrist att såsom sakkunniga
verkställa utredning i ämnet. I ett till medicinalstyrelsen 1953 avgivet
betänkande (stencilerat) föreslog de sakkunniga, att fluorering av
dricksvatten skulle företagas under medicinsk, odontologisk och teknisk kontroll
i ett mindre antal städer, där halten av fluorider i vattnet var låg.
Medicinalstyrelsen inhämtade yttranden över förslaget från fyra medlemmar
av styrelsens vetenskapliga råd, nämligen professorerna J. Waldenström,
A. Wallgren, U. S. von Euler-Chelpin och G. Westin, representerande
respektive medicin, pediatrik och barnavård, farmakologi och fysiologi samt
karieslära. I yttrandena yppades viss tvekan i fråga om fluoridernas oskadlighet
jämväl i den ringa mängd vari de skulle komma att ingå i dricksvattnet.
Med hänsyn till innehållet i yttrandena föreslog medicinalstyrelsen i
framställning till Kungl. Maj:t den 19 februari 1955 att förbud skulle utfärdas
mot fluorering av vattenledningsvatten men möjlighet beredas styrelsen
att i särskilda fall medge undantag från förbudet, över framställningen
avgavs efter remiss yttrande av svenska tandläkaresällskapet, som
i huvudsak anslöt sig till medicinalstyrelsens ståndpunkt. Framställningen
föranledde emellertid inte någon åtgärd från Kungl. Maj :ts sida.

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

I februari 1957 tillsatte medicinalstyrelsen en rådgivande nämnd, bestående
av professorn i karieslära Sven Sellman, t. f. professorn i karieslära
Yngve Ericsson och laboratorn i karieslära Allan Strålfors, för att utreda
vissa frågor rörande kariesprofylaktisk verksamhet. Nämnden lade den
28 januari 1958 fram resultatet av utredningen i ett stencilerat betänkande,
benämnt »Kariesprofylax genom fluor». I betänkandet föreslogs bl. a. att
medicinalstyrelsen skulle erhålla möjlighet att medge kommuner att i kariesprofylaktiskt
syfte höja fluorhalten i sitt vattenledningsvatten till 0,8—1
milligram per liter. För tillstånd till vattenfluorering skulle gälla vissa
villkor i avseende å bl. a. tandundersökningar och allmän hälsokontroll
samt teknisk kontroll av verksamheten. En av nämndens ledamöter, Strålfors,
reserverade sig mot förslaget och hävdade att vattenfluorering inte
borde tillåtas. På medicinalstyrelsens begäran avgavs yttranden över
betänkandet av Waldenström, Wallgren, von Euler-Chelpin, Westin och
professorn i biokemi H. Theorell, samtliga medlemmar av styrelsens vetenskapliga
råd. Yttrande inhämtades även från Abramson. Av dessa ställde
sig von Euler-Chelpin och Theorell klart avvisande och Waldenström tveksam
till nämndens förslag medan de övriga tillstyrkte förslaget. Medicinalstyrelsen
anslöt sig för egen del i huvudsak till nämndens uppfattning och
föreslog i framställning till Kungl. Maj:t den 12 april 1958 att möjlighet
skulle öppnas för styrelsen att medge kommuner att under erforderlig
teknisk kontroll fluorera sitt vattenledningsvatten. Som villkor för medgivande
skulle enligt styrelsens förslag gälla, att odontologisk och medicinsk
kontroll av barn och ungdom fortlöpande ägde rum på orter där vattenfluorering
infördes.

Över medicinalstyrelsens nu ifrågavarande framställning avgavs efter remiss
yttranden av justitiekanslersämbetet, hovrätten över Skåne och Blekinge,
väg- och vattenbyggnadsstyrelsen, statens institut för folkhälsan,
statens medicinska forskningsråd, kanslern för rikets universitet — efter
hörande av de medicinska fakulteterna samt lärarkollegierna vid karolinska
mediko-kirurgiska institutet, tandläkarhögskolorna i Stockholm och Malmö
och tandläkarinstitutet i Umeå — länsstyrelserna i Stockholms, Södermanlands,
Östergötlands, Malmöhus, Göteborgs och Bohus, Jämtlands och Norrbottens
län, svenska stadsförbundet, svenska landstingsförbundet, svenska
landskommunernas förbund, samarbetskommittén för hälsovårdsnämnderna
i rikets större städer, svenska läkaresällskapet, svenska tandläkaresällskapet,
förste provinsialläkarnes förening, svenska provinsialläkarföreningen,
svenska stadsläkarföreningen, svenska kommunaltekniska föreningen,
Sveriges industriförbund, distriktsingenjörers förening, föreningen för allmän
hälsovård, föreningen för vattenhygien samt föreningen hälsofrämjandet.
Yttranden inkom vidare från hälsoklubbar i Dalarna, Christian Science
trossamfund och kommittéer för personlig integritet i Stockholm, Göte*
borg och Malmö samt från docenten Alfred Åslander.

Kungl. Maj.ts proposition nr 182 år 1962

Vid länsstyrelsernas remissvar var fogade yttranden från förste provinsialläkarna
i alla förut nämnda län, förste stadsläkarna i Norrköping och
Göteborg, tandvårdsinspektören i Norrbottens län, hälso- och sjukvårdsstyrelserna
i Södermanlands och Malmöhus läns landstingskommuner, Malmö
stads sjukhusdirektion, hälsovårdsnämnderna i Malmö och Luleå, Malmöhus
läns hälsovårdsförbund, distriktsingenjörerna i Stockholms, Malmöhus
och Norrbottens län, gatunämnden i Malmö, styrelsen för Göteborgs vattenverk,
drätselkammaren i Malmö, stadskollegiet i Hälsingborg, byggnadskontoret
i Uddevalla samt Göteborgs tandläkaresällskap. Samarbetskommittén
för hälsovårdsnämnderna i rikets större städer bifogade yttranden
från hälsovårdsnämnderna i Borås, Eskilstuna, Gävle, Göteborg, Hälsingborg,
Linköping, Malmö, Norrköping och Stockholm.

Omkring hälften av remissinstanserna tillstyrkte medicinalstyrelsens förslag
medan de övriga ställde sig tveksamma eller helt avvisande. Med hänsyn
till oenigheten bland vetenskapsmännen och till remissinstansernas ställningstaganden
fick, efter samråd med medicinalstyrelsen, förslaget vila tills
vidare i avbidan på fortsatta undersökningar i styrelsens regi i syfte att
finna andra vägar att tillföra barn och ungdom fluorider.

I Norrköping påbörjades 1952 på försök vattenfluorering i det ena av
stadens två vattenledningssystem. Försöksverksamheten, som innebar tillsättning
av ett milligram fluor per liter vatten, har numera avbrutits, sedan
regeringsrätten i utslag den 7 december 1961 på anförda besvär funnit verksamheten
medföra sådant missförhållande i hälsovårdshänseende som avses
i 3 § hälsovårdsstadgan. Med anledning av utslaget har hälsovårdsnämnden
i Norrköping i framställning den 30 januari 1962 hemställt att
Norrköpings stad måtte erhålla dispens från hälsovårdsstadgans bestämmelser
i så måtto, att staden tillätes att under ytterligare fem år, räknat
från och med 1962, i vetenskapligt syfte tillsätta fluor i samma utsträckning
som hittills till viss del av stadens vattenledningsvatten.

Yttranden över hälsovårdsnämndens framställning har efter remiss avgivits
av medicinalstyrelsen, statens institut för folkhälsan, statens medicinska
forskningsråd, kanslern för rikets universitet — efter hörande av de
medicinska fakulteterna samt lärarkollegierna vid karolinska mediko-kirurgiska
institutet, tandläkarhögskolorna i Stockholm och Malmö och tandläkarinstitutet
i Umeå —- länsstyrelserna i Stockholms, Södermanlands,
Östergötlands, Malmöhus, Göteborgs och Bohus, Jämtlands och Norrbottens
län, svenska stadsförbundet, svenska landstingsförbundet, svenska landskommunernas
förbund, samarbetskommittén för hälsovårdsnämnderna i
rikets större städer, svenska läkaresällskapet, svenska tandläkaresällskapet,
förste provinsialläkarnes förening, svenska provinsialläkarföreningen.
svenska stadsläkarföreningen, svenska kommunaltekniska föreningen,

Kungl. Maj.ts proposition nr 182 år 1962

Sveriges industriförbund, distriktsingenjörers förening, föreningen för allmän
hälsovård, föreningen för vattenhygien samt föreningen hälsofrämjandet.
Yttranden har jämväl inkommit från tandvärnet, kommittéerna för
personlig integritet i Stockholm, Göteborg och Malmö samt docenten Alfred
Åslander.

Vid länsstyrelsernas remissvar har fogats yttranden från förste provinsialläkarna
i Stockholms, Östergötlands, Malmöhus, Göteborgs och Bohus
samt Norrbottens län, förste stadsläkaren i Malmö, tandvårdsinspektören i
Malmö, distriktsingenjören i Norrbottens län samt hälsovårdsnämnden i
Göteborg. Samarbetskommittén för hälsovårdsnämnderna i rikets större
städer har vid sitt remissutlåtande fogat yttranden från hälsovårdsnämnderna
i Borås, Eskilstuna, Gävle, Göteborg, Hälsingborg, Jönköping, Linköping,
Malmö, Solna, Stockholm, Uppsala, Västerås och Örebro.

En stor majoritet av remissinstanserna har tillstyrkt hälsovårdsnämndens
i Norrköping begäran.

Jag anhåller nu att få taga upp frågan om fluorering av dricksvatten
till närmare behandling.

Fluorens förekomst m.m.

Fluor är ett grundämne, som i naturen förekommer kombinerat med olika
andra ämnen som fluorföreningar. Mängden fluor i jordskorpan har av
olika undersökare angivits till 0,03—0,08 procent. Fluoren förekommer
övervägande i form av fluorit eller flusspat, apatit och kryolit men också
i en rad andra mineral. Vulkaniska bergarter och lava är i regel fluorrika.
Av de lösa jordarterna har glimmerrik lera den högsta fluorhalten,
upp till 0,75 procent. Havsvattnets fluorhalt uppgår i oceanerna till 1—1,4
ppm (parts per million, d. v. s. ett milligram per kilogram). Ytvatten i insjöar
och floder har låg fluorhalt, 0,1—0,2 ppm. I grävda brunnar med vatten
från sand- eller gruslager är vattnet likaså i regel fluorfattigt, medan
vatten från glimmerrika leror kan hålla 0,5—1 ppm fluor och mera. Källvatten
och vatten från djupborrade brunnar är ofta fluorrikt. I mineralvatten
uppgår ej sällan fluorhalten till 2—5 ppm.

I allmänhet har det vatten som i vårt land användes till dryck och för
hushållsändamål låg fluorhalt. Man har beräknat att omkring 94 procent
av tätortsbefolkningen i Sverige tillhandahålls vattenledningsvatten med
lägre fluorhalt än 1 ppm och att omkring 64 procent av samma befolkning
får vattenledningsvatten, vars fluorhalt understiger 0,2 ppm. Bland de orter,
där vattenledningsvattnet har hög fluorhalt, må nämnas Eskilstuna, Hälsingborg
och Uppsala.

Fluorhalten i växter är i regel låg och påverkas föga av variationer i
jordens fluorhalt. Av de växtdelar som vanligen förtäres har té den högsta
fluorhalten, 10—400 mg per kg torrt té. Potatis innehåller 0,85 ntfj fluor per

Kungi. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

kg samt äpplen, kål och sallad 0,05—0,08 mg per kg. I fråga om animala produkter
är det främst skelettets delar och skalen från havsdjur som är fluorrika.
Mjukdelar och kroppsvätskor har låg fluorhalt. Enligt beräkningar
utförda vid statens institut för folkhälsan uppgår fluorhalten i den allmänna
svenska kosten till i genomsnitt 0,9 mg per 3 000 kalorier, som är en normal
daglig kaloriförbrukning för en vuxen person i vårt land.

Vid vissa industriella processer, främst i järnverk, aluminiumverk, tegelbruk,
glasbruk och fabriker för fosfatgödselmedel, bortgår fluorider med
rökgaserna. Gaserna kan direkt eller efter nedspolning med nederbörden
påverka det organiska livet i omgivningen.

Fluoriderna är giftiga. De vattenlösliga fluoriderna tillhör andra klassens
gift enligt giftstadgan den 26 november 1943 (nr 877). Till de vattenlösliga
fluoriderna hör bl. a. natriumfluorid.

Sedan 1920-talet har en rad undersökningar genomförts, främst i Amerikas
Förenta Stater, rörande förhållandet mellan mängden fluor i dricksvatten
och frekvensen tandkaries hos personer som druckit vattnet. Litteraturen
om fluorens egenskaper inom odontologi och allmän fysiologi översteg
redan för flera år sedan 7 000 arbeten. Undersökningarna skedde från
början i orter, som hade av naturen fluorrikt vatten. För att studera inverkan
på tänderna och andra fysiologiska verkningar av tillsats av fluorider
till dricksvatten påbörjades 1945 fluorering av dricksvattnet i bl. a.
staden Grand Rapids, Michigan, USA, med den närbelägna staden Muskegon
som kontrollort, och i staden Newburgh, New York, med staden Kingston
som kontrollort. Sedermera har liknande försök igångsatts i andra städer
i USA samt även i andra länder. Undersökningarna har i de flesta fall numera
slutförts och resultaten har offentliggjorts.

De flesta vetenskapsmän, som studerat fluorens inverkan på tänderna,
anser sig ha konstaterat att en högre fluorhalt än normalt i dricksvatten
medför en betydande kariesreduktion. Samtidigt har man funnit att fluorhalten
i vattnet kan framkalla dental fluoros, d. v. s. en permanent missfärgning
eller fläckning av tänderna i form av vita eller bruna emalj fläckar. Emaljfluorosen
indelas vanligen i fyra huvudklasser: 1) mycket tätt, d. v. s. små
pappersvita fläckar över en mindre del av emaljytan, i regel iakttagbara
endast vid närmare undersökning; 2) lätt, d. v. s. större ogenomskinliga
ytor, som täcker intill hälften av emaljytan; 3) måttlig, d. v. s. förekomst
även av brunfärgade partier inom emaljen; samt 4) stark fluoros, d. v. s.
förutom lättare former också rå ytstruktur samt gropar eller fåror i emaljen.

Då det gäller fluorens fysiologiska verkningar har talrika undersökningar
redovisats rörande fluorens fördelning och omsättning i kroppen,
fluorens utsöndring samt fluorupplagringen i ben och tänder. De toxiska
(gift-) effekterna av fluor hänför sig främst till fluorens karaktär av enzymgift,
d. v. s. dess hämmande effekt på de kemiska substanser, som medverkar
vid omsättningen av näringsämnen i kroppen, främst äggvita, fett och

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

kolhydrat. Kroniskt toxiska fluorverkningar kan i första hand väntas i
skelettet, där upplagring av fluor äger rum, och i njurarna, där fluor koncentreras.
Den kroniskt invalidiserande fluorosen karakteriseras huvudsakligen
av osteoskleros (benförtätning med förminskning av märgrum och
benkanaler). I fråga om njurskador är det njurinflammationer och stenbildning
i njurarna som tilldragit sig intresse. Man har vidare misstänkt
att fluor skulle kunna konkurrera med jod i sköldkörteln och därigenom
påverka organets funktion. Undersökningar har vidare skett angående
fluorhalten i moderkakan från gravida kvinnor för att utröna om och
i så fall hur mycket av fluoriderna som övergår till fostret.

Andra former än vattenfluorering för att utnyttja fluorens karieshämmande
effekt har prövats. Försök har sålunda skett med lokal fluoridbehandling
genom pensling av tänderna, munsköljning och tandborstning med
fluoridlösningar. Särskilt pensling med fluorpreparat har givit en avsevärd
kariesreduktion, som dock visat sig bestå endast under begränsad tid efter
behandlingen. Behandlingen bör dessutom ske under sakkunnig övervakning
och är därför personalkrävande. Vidare har undersökningar utförts
angående fluortillförsel genom tabletter, benmjöl och fluorerade livsmedel,
såsom koksalt, mjölk eller mjöl. Sistnämnda undersökningar har hittills
inte givit sådana resultat att fluortillförsel på dessa vägar synes kunna
komma ifråga som massprofylaktiskt medel inom överskådlig tid.

Gällande bestämmelser om dricksvattens beskaffenhet m.m.

Bestämmelser rörande beskaffenheten av vatten till dryck, matlagning
m.m. finns i hälsovårdsstadgan den 19 december 1958 (nr 663) och livsmedelsstadgan
den 21 december 1951 (nr 825). Däremot innehåller lagen
den 3 juni 1955 (nr 314) om allmänna vatten- och avloppsanläggningar
inte några bestämmelser om kvaliteten på det vatten, som tillhandahålles
genom sådan anläggning.

I hälsovårdsstadgan upptages i 3 kap. om bostad den grundläggande
bestämmelsen, att bostadslägenhet skall ha lätt tillgång till vatten i erforderlig
mängd och av tillfredsställande beskaffenhet till dryck, matlagning
och andra hushållsändamål (19 §). I 6 kap., som handlar om vattenförsörjning
och vattenundersökning m. m„ stadgas att brunn, vars vatten
användes bl. a. till dryck, matlagning eller annan beredning av livsmedel,
skall vara belägen på betryggande avstånd från anläggning, som kan menligt
påverka vattnet, och inrättad så att dagvatten och orenlighet förhindras
intränga däri (29 §). Anläggning för uppfordring, rening, förvaring
och överföring av vatten för nyss angivet ändamål skall vara så anordnad
och utförd samt skall så underhållas och skötas, att vattnet inte
röner menlig påverkan av betydelse för dess användning (30 §). Vidare
stadgas förbud mot att förorena vatten i brunn eller annat vattenhämt -

Kungl. Maj.ts proposition nr 182 år 1962

ningsställe eller i anläggning för uppfordring m. m. av vatten, såvida åtgärden
ej är medgiven enligt annan författning (31 §). Med förorening avses
sådana åtgärder som att orenlighet kastas ned i en brunn eller att t. ex.
en avloppsbrunn förlägges i närheten av en vattentäkt. Med undantaget
från förbudet åsyftas bestämmelser i vattenlagen och i lagen den 6 april
1956 om åtgärder mot vattenförorening från fartyg.

Vatten, som genom allmän anläggning för vattenförsörjning tillhandahålles
för förut nämnt ändamål inom hälsovårdstätort, d. v. s. område för
vilket fastställts stadsplan eller byggnadsplan, skall underkastas fysikaliskkemisk
och bakteriologisk undersökning. Länsstyrelsen äger förordna att
sådan undersökning skall äga rum även av vatten som tillhandahålles
utom hälsovårdstätort och genom anläggning för vattenförsörjning som
inte är allmän (32 §). Undersökning skall ske med vissa angivna tidsmellanrum.
Utvisar undersökning att vattnet är mindre tjänligt för sitt ändamål,
äger hälsovårdsnämnden förordna att undersökning skall verkställas
oftare än vad sålunda är föreskrivet (33 och 34 §§). Såvitt avser bakteriologisk
undersökning får sådant förordnande ej återkallas, förrän två på
varandra följande undersökningar utvisat, att vattnet åter är tjänligt för
sitt ändamål (34 §). Befinnes vatten i anläggning för vattenförsörjning
otjänligt till dryck, matlagning eller annan beredning av livsmedel och
kan vattnets användande medföra uppenbar hälsofara, äger hälsovårdsnämnden
efter samråd med brandmyndigheten meddela föreläggande att
avstänga tillförseln av vatten. Är vatten vid visst vattenhämtningsställe
av beskaffenhet som nu sagts, må hälsovårdsnämnden meddela förbud mot
att hämta vatten där (72 §). Föreläggande eller förbud må förbindas med
vite (75 §).

Länsstyrelsen skall vaka över allmänna hälsovården i länet. Då länsstyrelsen
erhåller kännedom om missförhållande i hälsovårdshänseende,
skall länsstyrelsen tillse, att tjänliga åtgärder vidtages för att undanröja
missförhållandet (3 §). Som redan nämnts grundar sig regeringsrättens
utslag den 7 december 1961 rörande fluoreringen av vattenledningsvatten
i Norrköping på denna bestämmelse. Till stöd för uppfattningen, att fluoreringen
medförde missförhållande i hälsovårdshänseende, har i utslaget
åberopats tre omständigheter. Fluoreringen skedde inte för att rena vattnet
eller eljest göra det lämpligt såsom dricks- och hushållsvatten utan
i annat syfte. Det kunde inte uteslutas, att den ifrågavarande fluoreringen
kunde från hälsosynpunkt medföra risker eller olägenheter för dem, som
var hänvisade till alt använda det sålunda behandlade vattnet. Vidare
blev genom det sätt, på vilket det med fluor tillsatta vattnet tillhandahölls,
möjligheten att undvika användningen av sådant vatten betagen dem, som
så önskade.

Enligt definitionen på livsmedel i livsmcdelsstadgcm är vanligt dricksvatten
inte att betrakta som livsmedel. Däremot hänföres såväl läskedrycker

Kungl. Maj. ts proposition nr 182 år 1962

som icke sötade, kolsyrade mineralvatten helt under livsmedelsstadgan. I
tillämpliga delar gäller stadgan tillsatser till livsmedel, varmed förstås vara
eller ämne, som är avsett att tillföras livsmedel för att påverka dess färg,
smak, konsistens eller hållbarhet eller för annat liknande ändamål och alltjämt
finnes kvar i det färdiga livsmedlet. Vatten skall inte anses som tillsats
även om det används på sätt nyss sagts (1 §).

Vissa bestämmelser i livsmedelsstadgan är emellertid tillämpliga på vatten.
Sålunda får vara eller ämne — däri inbegripna vatten och is — som används
vid framställning eller beredning av livsmedel för avsalu eller servering,
inte vara av sådan beskaffenhet eller tillföras under sådana förhållanden
eller i sådan mängd, att det färdiga livsmedlet kan antagas bli skadligt
att förtära eller eljest otjänligt till människoföda (3 §). Livsmedelslokal
skall ha lätt tillgång till vatten av lämplig beskaffenhet (10 §). Vatten, som
används vid rengöring eller kylning av livsmedel, avsett till försäljning eller
servering, eller vid rengöring av kärl eller redskap, som nyttjas vid beredning
eller förvaring av sådant livsmedel, får inte vara av sådan beskaffenhet,
att det kan antagas göra livsmedlet skadligt att förtära eller på annat
sätt otjänligt till människoföda. Det nyss sagda gäller också is, som vid förvaring
eller kylning av sådant livsmedel kan komma i beröring med livsmedlet
(14 §).

Medicinalstyrelsens framställning 1955

De sakkunniga

Efter redogörelse för ett flertal såväl utländska som svenska undersökningar
rörande fluoridernas karieshämmande effekt ansåg sig de sakkunniga
kunna konstatera att fluor medförde en betydande kariesreduktion
framför allt hos barn. Vid vattenfluorering (eller vattenfluoridering som
åtgärden benämnes i medicinalstyrelsens utredningar och yttrandena över
dessa) uppgick reduktionen till 60 procent vid en fluoridhalt av 1—1,2 ppm
men steg endast föga om halten ökades därutöver. Även lokal fluorbehandling
av tänderna medförde minskad kariesfrekvens, framför allt hos unga
människor, och intet hinder ansågs föreligga för att verkan också kunde
uppnås på äldre personer. Beträffande fluoridering av livsmedel anförde
de sakkunniga, att jämförelsevis få och otillräckliga undersökningar utförts
men att en karieshämmande effekt sannolikt skulle ernås också genom sådana
åtgärder. Motsvarande ansågs gälla fluortillförsel medelst tabletter.

Vid överväganden rörande det lämpligaste sättet att utnyttja fluor i
kariesreducerande syfte fann de sakkunniga att fluoridpensling av tänderna
måste betraktas som en tidskrävande och därför dyr profylaktisk
metod, som ej i större utsträckning kunde införas i vårt land. Däremot
borde försök med kontrollerad tandborstning med fluorider prövas inom

Kungl. Maj.ts proposition nr 182 dr 1962

ett större material av skolbarn. De sakkunniga varnade för att tillsätta
fluorider till munvatten och tandpastor, som skulle handhavas bl. a. av barn,
i en mängd som kunde antagas medföra kariesreduktion. En avsevärd risk för
konsumtion av okontrollerade mängder fluorider ansågs nämligen föreligga
i detta fall. På grund av det ringa avståndet mellan optimala fluoriddoser
och sådana, då en anhopning av fluorider äger rum i kroppen, kunde även
en mindre extra tillförsel bli ogynnsam, särskilt i områden där dricksvattnet
har hög fluorhalt. Då de sakkunniga ej heller kunnat finna någon praktisk
lösning på problemet hur man skall hindra införsel av fluoriderade livsmedel
till områden som har naturligt fluorrikt vatten eller fluoriderat sådant,
avstyrkte de fluoridering av livsmedel utom i samband med kontrollerade
vetenskapliga undersökningar över inverkan av fluoridering av livsmedel.
En tillförsel av fluorider i form av tabletter o. d. kunde enligt de sakkunnigas
uppfattning knappast komma i fråga annat än för mycket speciella
befolkningsgrupper och under särskilda omständigheter.

Som kariesprofylaktisk åtgärd hade enligt de sakkunnigas mening fluoridering
av dricksvatten åtskilliga fördelar. Man hade vid undersökningar på
barn i USA fått en säkerställd kariesreduktion av omkring två tredjedelar.
Även i högre åldersgrupper hade en reduktion påvisats, ehuru den var lägre.
Detta visade emellertid att effekten även efter tandgenombrottet var påtaglig.
Av stor praktisk betydelse var att behandlingen inte krävde tandvårdspersonalens
eller befolkningens aktiva medverkan. Slutligen var fluorideringen
av dricksvatten relativt billig, trots att endast omkring 0,5 procent av
den i vattenverket tillförda fluoriden skulle komma att konsumeras.

De sakkunniga framhöll emellertid att metodens tillämpning var begränsad.
I vårt land skulle endast omkring 50 procent av befolkningen kunna
draga nytta av en fluoridering av dricksvatten, eftersom fluorideringen
borde anförtros större vattenverk. Då metoden inte gav fullt kariesskydd
kunde dess användning befaras uppamma en falsk säkerhetskänsla hos befolkningen,
som kunde komma att eftersätta andra kariesprofylaktiska åtgärder.
I fråga om fluoridernas oförmånliga verkningar påpekade de sakkunniga,
att en fluoridering upp till 1 ppm skulle komma att medföra en
lindrig påverkan på emaljbildningen med en svag dental fluoros hos
10—15 procent av befolkningen. Vidare erinrades om den invändningen mot
metoden att det skulle föreligga risk för allmänverkningar, som ännu ej
diagnostiserats därför att tillräckligt noggranna undersökningar inte utförts
eller därför att undersökningarna inte inriktats på individer med särskilt
hög känslighet för fluoridverkan på grund av viss sjukdom eller med särskilt
hög vattenkonsumtion. Slutligen hade den invändningen rests att det
rörde sig om en tvångsmässig tillförsel av ett giftigt ämne, som inte med
någon enkel åtgärd kunde bortskaffas från vattnet av personer, som inte
önskade förtära det.

De sakkunniga ägnade ingående uppmärksamhet åt frågan om några

Kungl. Mcij:ts proposition nr 182 år 1962

skadliga verkningar kunde befaras vid en koncentration av omkring 1 ppm
fluor i dricksvatten. Till en början framhölls, att det inte fanns något stöd
för en uppfattning att fluoriderat vatten skvdle ha annan effekt än naturligt
fluoridhaltigt vatten. Sålunda hade det visats i Sverige, att den kariesreducerande
effekten av naturligt fluoridhaltigt vatten med en halt av 1 ppm
var ungefär lika stor, som man funnit i USA. Vidare visste man av erfarenhet
i USA att naturligt fluoridhaltigt vatten och sådant som fluoriderats till
samma halt var likvärdiga med avseende på kariesreduktion. Av detta resonemang
fann de sakkunniga följa, att de invändningar som kunde resas
mot användning av fluoriderat vatten måste gälla även för naturligt vatten
med samma fluoridhalt.

Som det viktigaste argumentet för att fluorideringen var riskfri hade
fluorideringens förespråkare enligt de sakkunniga anfört det förhållandet,
att konsumtion av naturligt fluoridhaltigt dricksvatten, ofta med en vida
högre halt än den som diskuterats vid fluoridering, förekommit i mycket
stora befolkningsgrupper under långa tider utan att några ofördelaktiga
verkningar — bortsett från en svag dental fluoros — kunnat iakttagas.
Några andra verkningar kunde inte heller antagas inträda vid konsumtion
av artificiellt fluoriderat vatten.

Mot detta hade enligt de sakkunniga gjorts en rad invändningar. Om man
uppfattar den dentala fluorosen som ett symptom på cellskada, kunde man
sålunda inte utesluta att andra celler än de emalj bildande skulle kunna påverkas
på likartat sätt. Detta skulle kunna medföra allmänverkningar,
vilka dittills undgått observation. Innan åtgärder vidtogs för att fluoridera
dricksvatten borde man därför undersöka frekvensen och förloppet av sjukdomar
i de organ, som är särskilt aktuella vid en eventuell allmänverkan,
förloppet av dylika sjukdomar och dödligheten hos ett utvalt material av
individer med dental fluoros i jämförelse med sådana utan dylika förändringar.

De sakkunniga upplyste att det ej förelåg undersökningar som varit upplagda
på detta sätt och med vilkas hjälp dessa frågor kunde besvaras. De
få fall inom materialet, hos vilka man sökt efter allmänverkningar, hade
emellertid haft en så hög fluoridtillförsel, att frekvensen dental fluoros varit
minst 75 procent, utan att ge positiva fynd. All erfarenhet talade enligt de
sakkunniga för att det var osannolikt att någon allmän cellpåverkan skulle
förekomma vid de låga fluoridkoncentrationer, som uppträdde i kroppen
under angivna förhållanden. Förklaringen till uppkomsten av den dentala
fluorosen vid konsumtion av dricksvatten med en halt av omkring 1 ppm
måste troligen sökas i det submikroskopiska skeendet vid emaljens mineralisering.
Man behövde därvid icke nödvändigtvis förutsätta rubbningar i
cellernas omsättning.

Vid bedömningen av riskfriheten för varje enskild individ borde man enligt
de sakkunnigas mening hålla i minnet att den dosering som diskuterats

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

vid fluoridering var omkring 1 mg per dag medan den dos, vid vilken
fluoriderna började kvarhållas i kroppen, var 3—5 mg per dag. Den dos
slutligen vid vilken toxiska rubbningar började kunna iakttagas var cirka
20 mg per dag. Man måste därför förutsätta en starkt ökad känslighet för
fluorider eller en starkt ökad konsumtion för att man skulle ha anledning
misstänka skadlig inverkan på organismen i det enskilda fallet. De sakkunniga
påpekade dock att några undersökningar, som varit speciellt inriktade
på här diskuterade individers förhållanden vid konsumtion av
fluoridhaltigt vatten, ej företagits.

Vid sitt slutliga ställningstagande till en eventuell fluoridering av dricksvatten
i Sverige hade de sakkunniga utgått från, att fluoriderna hade
samma verkningar i fluoriderat som i naturligt fluoridhaltigt vatten. Sådant
vatten hade använts av stora befolkningsgrupper i in- och utlandet under
långa tidrymder ofta med en högre halt än 1 ppm utan att några allmänverkningar
framträtt. Det fanns inte någon enda vetenskaplig undersökning,
som visat att allmänverkningar kunde uppträda vid en halt av 1 ppm
fluorider i dricksvattnet. Även om det mest närliggande skälet till att allmänverkningar
ej iakttagits var att sådana ej fanns, borde det dock framhållas,
att de undersökningar, som försökt påvisa sådana allmänverkningar,
var få och delvis öppna för kritik.

Ehuru de sakkunniga var övertygade om att en ändamålsenlig fluoridering
icke var förenad med risk för allmänverkningar, ansåg de dock att man
vid fluoridering i vårt land borde utnyttja de möjligheter till medicinsk
kontroll som förelåg inom den hälsokontroll av vissa befolkningsgrupper
som redan förekom eller framdeles kunde komma till stånd. På samma sätt
borde man följa kariesutvecklingen som den gestaltade sig i behandlingsbehovet
inom skol- och folktandvård. Dessutom ansåg de sakkunniga det
angeläget att i en eller två städer fluorideringen gjordes i samband med
speciell medicinsk och odontologisk kontroll. För att vinna praktiska erfarenheter
borde också fluorideringen företagas till att börja med i endast
ett fåtal städer.

Såvitt de sakkunniga kunde bedöma av tillgänglig litteratur på området
fanns det ingen risk för att husdjur skulle kunna taga skada av dricksvatten
med en fluorhalt av omkring 1 ppm. Vunna erfarenheter bl. a. i USA
talade vidare för att man inte behövde befara några olägenheter för industrier
som använde vattnet.

På grund av nu redovisade överväganden föreslog de sakkunniga att
fluoridering av vattenledningsvattnet skulle företagas i Sverige med viss
medicinsk och odontologisk kontroll i ett mindre antal städer, där halten av
fluorider i vattnet avsevärt understeg 1 ppm. Den genomsnittliga fluorhalten
i vattnet skulle få variera mellan 0,8 och 1,2 ppm och borde i största möjliga
utsträckning regleras på automatisk väg. Fluorideringen kunde därför
tillåtas huvudsakligen vid större allmänna vattenverk.

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

Medicinalstyrelsens vetenskapliga råd

Av medlemmarna i det vetenskapliga rådet uttalade sig Westin rörande
utredningen i dess helhet medan de övriga främst uppehöll sig vid fluoridernas
eventuella skadliga verkningar på den mänskliga organismen.

Westin framhöll att han vid genomgång av fluorlitteraturen fäst sig vid
den osäkerhet och oklarhet som vidlådde flera av de arbeten på området,
vilka till synes helt godtagits av de sakkunniga. Detta gällde beräkningarna
av kariesreduktionen, kariesregistrering och kariesstatistik, studierna över
emalj förändringar, deras förekomst och betydelse, den kroniska fluorosens
effekt, frågan om fluorens eventuella upplagring i den vuxnes skelett
och skillnaden i eventuell skada på det växande och på det färdigbyggda
tand- och bensystemet. Westin ansåg därför att man kunde hysa ett berättigat
tvivel beträffande vederhäftigheten i de forskningsresultat, som låg
till grund för de sakkunnigas ställningstaganden. Flertalet frågor inom problemkomplexet
fluoridering av dricksvatten borde enligt Westins uppfattning
bli föremål för ingående svensk vetenskaplig odontologisk-medicinsk
undersökning, innan förslag lades fram att tvångsvis genomföra vattenfluoridering
i Sverige. Bl. a. kunde en snabbt genomförd, allsidig och för
alla åldrar tillämplig kontrollundersökning omedelbart utföras i vårt land,
eftersom våra vattens halt av fluor var väl känd och kartlagd. I yttrandet
gavs utförliga anvisningar för hur en sådan undersökning borde organiseras.

I fråga om riskerna för skadliga verkningar på den mänskliga organismen
genom påverkan av fluorider intog även de övriga medlemmarna av det vetenskapliga
rådet den ståndpunkten, att dittills gjorda forskningsrön inte
utgjorde en tillräcklig grund för säkra uttalanden. Sålunda anförde von
Euler-Chelpin, att säkert påvisade skador troligen inte behövde befaras
som följd av fluoridtillsats till vatten, vilken ej översteg 1 ppm, eller till
koksalt om högst 100 ppm, såvida fluortillförsel av annan art inte förelåg i
högre grad. Viss reservation borde dock göras för barn i de lägsta åldersgrupperna
i fråga om fluoriderat vatten. Enligt Wallgren syntes den slutsatsen
berättigad, att en fluorhalt på 1 ppm i dricksvatten under vanliga
förhållanden inte medförde någon ogynnsam inverkan på barn. Måhända
ställde det sig dock annorlunda, om barnet på grund av någon sjukdom
förtärde abnormt stora mängder dylikt vatten. En mer negativ inställning
hade Waldenström, som ansåg det otillräckligt styrkt att fluor i de
föreslagna koncentrationerna inte hos vissa individer kunde tänkas framkalla
skadeverkningar, vilkas natur ej tillräckligt kunde överblickas. Ett noggrant
studium av naturens egna experiment i vårt land och stora försök
utomlands borde få ge svar på denna fråga innan obligatorisk artificiell
fluortillförsel infördes.

Tveksamhet beträffande vattenfluoridering yppades också från andra
synpunkter. Westin underströk att frågan därom rymde juridiska problem,

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

som borde närmare övervägas av sakkunniga på området. Särskilt gällde
detta åtgärdens tvångskaraktär. Med hänsyn till vattenfluorideringens innebörd
av tvångsmässig automatisk behandling fann von Euler-Chelpin fluoridering
av koksalt vara att föredraga, bl. a. eftersom denna metod gav möjlighet
till individuell behandling. Liknande synpunkter kom till uttryck i
Waldenströms yttrande.

Medicinalstyrelsen

Fluoridering av dricksvatten kunde enligt medicinalstyrelsens mening bli
ytterst betydelsefull då det gällde det profylaktiska bekämpandet av folksjukdomen
tandkaries. Med hänsyn till den tvekan som yppats i yttrandena från
nyssnämnda medlemmar av styrelsens vetenskapliga råd beträffande fluoridernas
oskadlighet även i den ringa mängd vari de skulle komma att ingå i
dricksvatten, syntes det styrelsen lämpligt att avvakta ytterligare erfarenheter
från den omfattande utländska verksamheten på området, innan man
beredde legal möjlighet att mera allmänt utnyttja metoden i kariesbekämpande
syfte.

I detta läge förordade medicinalstyrelsen att författningsmässigt förbud
utfärdades mot fluoridering av vattenledningsvatten. Medicinalstyrelsen
borde emellertid få möjlighet att i särskilda fall medge undantag från förbudet.
Frågan borde lämpligen regleras genom att bestämmelser i ämnet
intogs i hälsovårdsstadgan. Enligt styrelsens förslag skulle där föreskrivas,
att vattenledningsvatten ej fick tillsättas fluor, samt att styrelsen dock ägde
i särskilda fall medge undantag därifrån, varvid det skulle ankomma på
styrelsen att meddela närmare föreskrifter angående vad som skulle iakttagas
vid tillsättningen.

Beträffande den föreslagna dispensmöjligheten förklarade sig styrelsen
inte ha för avsikt att begagna sig därav, förrän vidare informationer erhållits
som bekräftade den allmänna uppfattningen i Amerikas Förenta Stater
om fluoridernas oskadlighet från allmän medicinsk synpunkt.

Remissyttrande

I sitt remissyttrande över medicinalstyrelsens förslag sammanfattade
svenska tandläkaresällskapet det dåvarande läget i förevarande fråga sålunda.
Ett utomordentligt stort undersökningsmaterial tydde på att dricksvattenfluoridering
var en effektiv och riskfri åtgärd för kariesprofylax
även under svenska förhållanden. Pågående undersökningar antydde möjligheten
av än bättre vägar för fluoradministralion än genom dricksvatten.
Lång tid skulle dock troligen komma att förflyta, innan tillräcklig klarhet
nåddes beträffande dessa möjligheter.

Kungl. Maj.ts proposition nr 182 år 1962

Då installation och drift av anläggningar för vattenfluoridering ej medförde
särskilt stora kostnader, torde enligt vad som framhölls i yttrandet
flera svenska kommuner finna det fördelaktigt att genomföra fluorideringen
utan att avvakta undersökningarna beträffande andra applikationsformer.
Sällskapet tillstyrkte att sådana anläggningar godkändes. Driften borde kontrolleras
av medicinalstyrelsen eller under dess överinseende.

Vidare anförde sällskapet, att vattenfluoridering i regel skulle bli en kommunal
angelägenhet, varvid sakkunniga på området skulle få uppgiften att
övertyga de kommunala styresmännen om åtgärdens lämplighet. Denna
uppgift skulle försvåras om författningsbestämmelsernas centralpunkt var
förbud mot åtgärden. Sällskapet föreslog därför det stadgandet, att vatten,
som var underkastat regelbunden kontroll, ej skulle få tillsättas fluorföreningar
utan medicinalstyrelsens tillstånd.

Medicinalstyrelsens framställning 1958
Rådgivande nämnden

Inledningsvis framhöll medicinalstyrelsens rådgivande nämnd att utnyttjandet
av fluorens verkningar varit mest aktuell vid undersökningarna av
de kariespreventiva åtgärder som nämnden ansett falla under sitt arbetsområde.
I första hand hade nämnden tagit ställning till vattenfluoridering,
varvid denna metod bedömts i samband med andra profylaktiska metoder,
vilka kunde tänkas ersätta eller komplettera vattenfluorideringen.

Nämnden hade företagit en ingående genomgång av den rikhaltiga litteraturen
på området, och i betänkandet redovisas resultaten av en rad omfattande
undersökningar. Vid sin bedömning av de olika kariesprofylaktiska
metoderna lade nämnden huvudvikten vid deras profylaktiska effekt, riskfrihet
och praktiska tillämpning. Mycket utförligt redovisas de amerikanska
försöken med tillsättning av små mängder fluorsalter till fluorfattigt vatten.
Tioårsresultaten av dessa försök ansåg nämnden ge vid handen, att barn
som hela sitt liv druckit fluoriderat vatten hade en kariesminskning av närmare
60 procent. För äldre barn som inte under hela sin levnad fått fluoriderat
vatten, minskades effekten och för sextonåriga barn uppgick kariesreduktionen
till cirka 30 procent efter tio års fluoridering. Efter tre års
fluoridering i Norrköping var kariesfrekvensen 18,4 procent lägre hos
8—10 års barn i det fluoriderade området än hos kontrollgruppen i det ej
fluoriderade området. Efter fyra års fluoridering var kariesfrekvensen 30,6
procent lägre än hos kontrollgruppen. Antalet nya kariösa skador var under
fjärde fluorideringsåret 40,2 procent lägre i fluorgruppen än i kontrollgruppen
för barn födda 1947. I åldersklasserna 14—48 år hade man efter fyra
års fluoridering ej funnit någon statistiskt säker minskning i kariesfrekvensen.

I betänkandet behandlas också fluorens uppsugning i och utsöndring ur

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

kroppen, dess inlagring i skelettet och förekomst i andra kroppsvävnader
samt sjukliga företeelser i samband med kronisk fluorförgiftning. Däremot
behandlade nämnden inte juridiska aspekter på fluoridering.

Vid sin bedömning av den karies profylaktiska effekten av vattenfluoridering
utgick nämnden från att artificiellt fluoriderat vatten var likvärdigt
med vatten med naturlig fluorhalt. Av publicerade kliniska studier fann
nämnden framgå, att en fluorhalt av cirka 1 ppm i dricksvatten gav samma
kariesminskning oavsett om fluoriden fanns naturlig i vatten eller tillsatts
artificiellt som natriumfluorid eller natriumsilikofluorid. Förekomsten av
synliga emalj förändringar, dental fluoros, var också densamma. Undersökningar
över fluorens kemiska tillstånd i de båda fallen och utförda djurförsök
med fluor i dessa jonmiljöer talade också starkt för att det inte fanns
någon skillnad.

Enligt nämndens mening kunde viss kritik riktas mot detaljer i den statistiska
bedömningen av de amerikanska fluorideringsförsöken, men skäl
ansågs inte finnas att betvivla totaleffekten. Såväl mjölktänder som permanenta
tänder fick ökad motståndskraft mot karies genom fluoridering,
antagligen på grund av minskad löslighet av emaljen. Nämnden ansåg det
troligt, att det fanns en effekt både före och efter tändernas genombrott.
Hur tidigt före genombrottet en fluormedikation borde sättas in, för att den
enskilda tanden skulle få maximalt kariesskydd, var ej känt, ej heller hur
länge efter genombrottet fluorhaltigt vatten inverkade på tandens kariesmottaglighet.
Det låg enligt nämndens uppfattning nära till hands att antaga,
att tiden omkring genombrottet var av stor vikt för den enskilda tandens
fluorupptagande och därigenom för den kariesförebyggande verkan av
fluoriden. Sannolikt uppnåddes därför full kariesprofylaktisk effekt först
om individen under sina 15 eller kanske 20 första levnadsår utsatts för
fluorverkan. En karieshämmande effekt av fluorpåverkan var trolig även
hos vuxna och en fortsatt fluortillförsel efter 20-årsåldern syntes i viss mån
erforderlig för att konservera tidigare vunna resultat.

Den maximala kariesprofylaktiska effekten på barn och ungdom av vattenfluoridering
hade enligt nämnden visat sig vara 50—60 procent, oavsett
hur stor den absoluta kariesfrekvensen var. I Sverige ansågs man ha rättighet
att hoppas på en minskning från i regel 15 till 6—8 skadade tänder i
medeltal per individ hos 12—14-åringar efter fluoridering under deras livstid.
Hos yngre årsklasser skulle motsvarande kariesreduktion uppnås tidigare
alltefter åldern. Nämnden framhöll emellertid att den kariesförebyggande
effekten inte kunde beräknas för den enskilde individen. Fall av
karies förekom även i fluoriderade områden och i trakter med naturligt
fluoridhaltigt vatten. Väl ökade fluoren tändernas motståndskraft mot de
kariesframkallande faktorerna men syntes ej direkt påverka dem. En extra
påfrestning, t. ex. vid vanemässig scrieätning av karameller eller tabletter,
kunde därför lätt ge en kariesökning, som helt skymde undan fluoreffekten.
2 — Bilxang till riksdagens protokoll 1962. 1 sand. Nr 182

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

Risken för dental fluoros ansåg nämnden inte i och för sig innebära att
man borde avstå från fluoridering. Valet mellan en tandförstörande karies
och en obetydlig färgförändring av tandemaljen fann nämnden lätt. Några
skadeverkningar av fluorhaltigt vatten på tandens upphängningsapparat var
inte kända för nämnden.

Den dittillsvarande forskningen hade enligt nämnden inte påvisat några
hälsovådliga effekter av den fluortillförsel, som åstadkoms av vattenfluoridering
till omkring 1 ppm i tempererade klimatområden. Nämnden framhöll,
att forskningen dock helt naturligt ej förmått utesluta alla teoretiskt
tänkbara risker för olika organ. Detta fann nämnden över huvud taget inte
möjligt beträffande något i vår föda normalt ingående ämne. Dylik negativ
bevisning ansågs därför ej heller rimligen kunna begäras beträffande fluoren.
Nämnden konstaterade emellertid att det ännu fanns luckor i kännedomen
om fluorens fysiologiska distribution och effekt, t. ex. rörande blodets
fluorhalt, eventuell inlagring i omineraliserade skelettstrukturer, fluorens
mera detaljerade distribution i kroppens celler och vävnader, dess variationer
i saliven m. m.

Den kliniska erfarenheten från områden med naturligt eller artificiellt
fluoriderat vatten ansåg nämnden avgörande för frågan om fluoridering,
eftersom jämförbarheten mellan naturlig och artificiellt tillsatt fluor var
väl fastslagen. Detta menade nämnden vara av största vikt på grund av att
en av de viktigaste invändningarna mot fluoridering var de förekommande
stora variationerna i vattenkonsumtionen. I naturligt eller artificiellt fluoriderade
områden måste emellertid alla sådana variationer ha blivit prövade.
I USA hade tre—fyra miljoner människor sedan länge druckit naturligt
fluoriderat vatten, och den artificiella fluorideringen där berörde över 30
miljoner människor. American Medical Association, som 1951 förklarat vattenfluoridering
till 1 ppm vara riskfri, hänsköt 1956 ånyo frågan därom till
två sakkunnigkommittéer. Dessa konstaterade i yttrande 1957, att inga
hälsorisker kunnat påvisas av denna fluormängd i dricksvatten och att vattenfluorideringen
därför var en välgrundad profylaktisk åtgärd. I Sverige
hade bl. a. Uppsala, Eskilstuna och Hälsingborg sedan mycket lång tid tillbaka
en naturlig vattenfluorhalt som översteg 1 ppm. Brunnsvattnet Ramlösa,
som sedan decennier distribuerats som bordsvatten, hade uppgetts
innehålla upp till 4 ppm fluor.

Beträffande fluordistribution medelst tabletter, bordssalt, mjölk och benmjöl
anförde nämnden, att gemensamt för dessa tillförselformer var frivilligheten,
som då det gällde födoämnena kunde uppnås samtidigt med en
automatik, jämförbar med vattenfluorideringens. Den viktigaste skillnaden
angavs vara, att den kariesprofylaktiska effekten inte var kliniskt klarlagd
för fluor i tabletter och födoämnen. Sådan tillförsel förutsatte därför teoretiska
och experimentella utredningar samt kliniska försök, som måste
kontrolleras under flera år.

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

Pensling av tänderna med natriumfluorid hade enligt nämnden en säkerställd
kariesprofylaktisk effekt, när penslingen föregåtts av rengöring och
torrläggning av tänderna. Fluortillförsel genom tandpasta eller munsköljning
ansågs möjlig, men erfarenheterna från kliniska försök bedömdes av
nämnden som motstridande.

Sammanfattningsvis anförde nämnden, att fluoridering av dricksvattnet
dittills var den ojämförligt bäst grundade metoden för massprofylax mot
karies. Med den i Sverige rådande kariessituationen, som ej kunde bemästras
trots att Sverige hade världens högsta antal verksamma tandläkare i förhållande
till invånarantalet, fann nämnden det svårt att försvara en negativ
hållning till vattenfluorideringen som en förebyggande åtgärd. Lokal fluorapplikation
samtidigt med tillförsel genom vatten ansåg nämnden ofta påkallad,
i varje fall under övergångstiden till vattenfluoridering. Fluorhaltiga
tandpastor och munvatten borde dock inte komma ifråga för barn i
tandutvecklingsåldern på grund av risk för överdosering genom nedsväljning.
Nämnden underströk vidare att en avsevärd kariesfrekvens kvarstår
även vid optimal fluoreffekt, varför andra kariesprofylaktiska åtgärder samtidigt
måste främjas.

Nämnden föreslog, att kommuner skulle medges rätt att på vissa villkor
höja fluorhalten i sitt vattenledningsvatten till 1 ppm genom att tillsätta
lämpliga fluorsalter. Fluorkoncentrationen borde få variera mellan 0,8 och
1,2 ppm. Tillståndsgivning och övriga med vattenfluorideringen sammanhängande
centrala uppgifter föreslogs skola anförtros medicinalstyrelsen.
Hälsovårdsnämnden skulle övervaka att villkoren efterlevdes. Innan fluoridering
påbörjades, skulle vederbörande kommun förvissa sig om att befolkningen
inom distributionsområdet ej var exponerad för onormal fluorverkan,
t. ex. genom någon industri, livsmedel och dylikt.

Fluoridering skulle enligt förslaget få förekomma vid vattenverk, som
hade sådan teknisk utrustning och var så anordnat, att vattnet i ledningsnätet
kontinuerligt och överallt innehöll samma fluorkoncentration. Fluorbestämning
skulle ske dagligen eller upprepade gånger varje dag. Periodisk
kontrollanalys genom tillståndsmyndighetens organ borde föreskrivas. Arbetarskyddsfrågorna
vid handhavande av fluorsalter i vattenverken borde
ägnas vederbörlig uppmärksamhet av hälsovårdsnämnd och tillståndsmyndighet.

Resultaten av fluorideringens inverkan på tandsystemet borde enligt
nämndens mening studeras ytterligare under svenska förhållanden, förslagsvis
i en ort i övre Norrland, en ort i Svealand och en ort i Skåne. Även
om inga allmänfysiologiska verkningar av vattenfluoridering var att vänta,
syntes man böra särskilt följa barnens hälsotillstånd på de orter, där odontologiska
undersökningar genomfördes.

Vidare rekommenderade nämnden försöksverksamhet för att utröna de
bästa metoderna för lokal fluorapplikation. Tillförsel av fluor i tablettform

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

borde förekomma endast efter recept av läkare eller tandläkare. Klinisk
prövning av fluortillförsel med mjölk, koksalt eller mjöl borde medges, om
tillräckligt undersökningsmaterial lades fram för bedömning av dosering och
fysiologisk effekt av fluor i något av dessa födoämnen.

Fortlöpande studier av fluorideringens dentala effekt borde enligt nämndens
åsikt organiseras av medicinalstyrelsen. För dessa studier borde
anlitas en särskild undersökningsledare, som även borde organisera och
följa försöken med lokal fluorbehandling. Årliga registreringar på kontrollorten
föreslogs skola utföras av lämpliga distriktstandläkare. De medicinska
undersökningarna på dessa orter ansågs kunna genomföras inom skolläkarinstitutionens
ram.

I sitt särskilda yttrande hävdade Strålfors att fluoridering av
vattenledningsvatten inte borde tillåtas i Sverige. Däremot ansåg han att
försöksverksamhet med lokal fluorbehandling borde igångsättas snarast.

Strålfors’ uppfattning i fluorfrågan skilde sig i flera punkter avsevärt
från nämndmajoritetens. Beträffande fluorens karieshämmande effekt uttalade
han i fråga om karies relation till naturligt fluorhaltigt vatten att
det inte var vetenskapligt korrekt att hänföra skillnaden i karies enbart till
fluorhalten, eftersom även andra komponenter i vattnet stod i bestämda
förhållanden till kariesfrekvensen. Vidare torde vattenfluorideringen enligt
Strålfors’ mening i huvudsak ha resulterat i en fördröjning av karies, bestående
i en överflyttning av sjukdomen från barndomstiden till ungdomstiden.
Det fanns ej heller några säkra belägg för kariesreduktion efter 20
års ålder. Strålfors påpekade dessutom, att doseringen av fluor blev mycket
varierande för olika individer, beroende på att ytterst stora variationer förekom
i fråga om vattenkonsumtion och konsumtion av fluorhaltiga födoämnen.
Om vattnets halt av fluor fixerades, innebar detta därför inte någon
bestämd dosering av fluor.

Fluortillförseln genom födoämnen var mycket litet utforskad, framhölls
i yttrandet. Som exempel på vilken inverkan stor användning av starkt
fluorhaltiga konsumtionsvaror kunde ha nämndes tédrickningen i England.
Strålfors beräknade att varje person där genom att dricka té tillfördes i
genomsnitt ett mg fluor per dag.

I reservationen erinrades ytterligare om att dental fluoros uppstod vid
ett fluorintag av 2—8 mg per dag under längre tid. Med hänsyn till de individuella
konsumtionsvanorna kunde en person mycket väl i stället för
ett mg intaga ett stort antal mg.

Strålfors ansåg också att vid vattenfluoridering risk förelåg för kronisk
fluorförgiftning hos en del av befolkningen. Den kroniska förgiftningen
kännetecknades av kliniska symptom av ganska vag och obestämd art, vilka
kom långsamt smygande. De bestod i en känsla av styvhet och stelhet i ryggen
och skuldertrakten, känsla av krypningar i rygg och extremiteter, i
svårare fall smärtor i rygg och skulderparti, mer eller mindre starkt mar -

Kiingl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

kerad oförmåga att utföra böjning och vridning av ryggen samt periodvis
andnöd och värk i maggropen. På röntgen kännetecknades sjukdomen av
ökad bentäthet. Det karakteristiska för sjukdomsbilden var att den hade ett
långsamt och smygande förlopp. De kliniska och röntgenologiska symptomen
utvecklades först efter 20—30 år. Då fluorhalten i benet hos äldre
personer vid låg fluorhalt i vattnet ofta var 0,2—0,3 procent och en fluorförgiftning
hade uppgetts inträda vid 0,7 procent, var enligt Strålfors varje
avsiktligt vidtagen ökning av människans fluorintag förenad med så stora
riskmoment att den inte kunde anses försvarlig. Det argumentet för fluoridering,
att miljoner människor levat i områden med naturlig fluorhalt
utan att bli sjuka, ansåg Strålfors vara ohållbart. Enligt Strålfors var förklaringen
till detta förhållande att söka däri, att befolkningens rörlighet
var stor, att vattentäkterna ändrats, att symptomen på förgiftning kom smygande
och långsamt samt att de flesta läkare var ovetande om sjukdomens
existens och inte visste hur man skulle diagnostisera den.

Ett starkt argument mot vattenfluoridering ansåg Strålfors vara att åtgärden
innebar en tvångsvis genomförd massmedicincring. Då det inte
fanns några data om fluorideringens effekt för åldrarna över 20 år var det
absurt att tvinga majoriteten av befolkningen att dagligen hela sitt liv intaga
fluor. Alldeles särskilt fann Strålfors detta gälla åldringar, som oftast
var tandlösa och hos vilka fluorackumulationen redan nått sina högsta värden.
En ytterligare dos fluor kunde innebära betydande riskmoment för dem.

Slutligen betecknade Strålfors fluorideringen av dricksvatten som en särdeles
slösaktig form av profylax, eftersom endast en försvinnande liten del
av den tillsatta fluormängden verkligen förtärdes av barn.

Medicinalstyrelsens vetenskapliga råd

Nämndens förslag tillstyrktes helt av Westin, Wallgren och Abramson,
medan Waldenström intog en mera tveksam hållning utan att dock avvisa
förslaget. Avstyrkande yttranden avgavs av von Euler-Chelpin och Theorell.

Någon invändning mot nämndens uttalande att fluorider har en k a r i e shämmande
effekt förekom inte i något yttrande. Sålunda framhöll
Westin att det var med visshet känt, att systematisk tillförsel av 1 ppm
fluor dagligen genom dricksvattnet medförde en betydande reduktion av
kariesfrekvensen inom åldrarna 1—20 år. Med till visshet gränsande sannolikhet
understeg kariesreduktionen inte 30 procent i medelvärde och kunde
vara ända upp till 50 procent. Med samma sannolikhet torde denna kariesrcduktion
inom åldrarna upp till 20 år leda till väsentligt mindre bettförödelse
under senare år. Enligt von Euler-Chelpin gav den av nämnden
redovisade litteraturen starka belägg för fluorens kariesprofylaktiska verkan.
Motsvarande bedömningar gjordes i de övriga yttrandena.

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

Skillnader i bedömningarna förelåg särskilt i fråga om fluoridernas
inverkan på det allmänna hälsotillståndet.

För fluorideringens riskfrihet uttalade sig främst Wallgren och Abramson.
Den förstnämnde anförde att en fluorhalt på 1 ppm i dricksvatten inte
torde medföra några ogynnsamma biverkningar på barn, och den sistnämnde
ansåg att åtgärdens riskfrihet var styrkt så långt man rimligen kunde
begära.

Waldenström erinrade om att han i sitt yttrande över 1952 års sakkunnigas
förslag efterlyst större medicinska undersökningar av hälsotillståndet
i orter med hög naturlig fluorhalt i vattnet. Resultatet av en amerikansk
sådan undersökning från en ort med ungefär 8 ppm fluor i dricksvattnet
hade sedermera lagts fram. Vid denna undersökning, som Waldenström
tillmätte avgörande betydelse, hade enstaka fall med vissa skelettförändringar
påträffats, där fluor kunde ha spelat en roll. De funna förändringarna
var dock ej specifika för fluorinverkan. Osteoskleros var inte något
ovanligt symptom vid olika sjukdomar. De påvisade skelettförändringarna
hade ej medfört några obehag. Det stora flertalet undersökta personer
hade inte visat några skelettförändringar av patologiskt slag. Inte heller
hade någon skillnad i frekvensen av diverse olika sjukdomar kunnat påvisas.
Waldenström konstaterade sammanfattningsvis, att några fall av
ovedersäglig fluorförgiftning inte beskrivits från trakter där fluorhalten i
vattnet låg omkring 1 ppm.

Westin ansåg det outrett om de 10—15 procenten fall av emaljfläckning,
som beräknades framkallas av vattenfluoridering, innebar en allmänt latent
kronisk fluoros i skelett och tänder eller endast en begränsad dental
fluoros. Han ansåg det inte heller uteslutet, att fortsatt systematisk tillförsel
upp i högsta åldrar kunde medföra risk för osteoskleros m. fl. fluorossymptom.

Mera uttalade farhågor för hälsorisker yppades i von Euler-Chelpins och
Theorells yttranden, von Euler-Chelpin fann det sålunda omöjligt att helt
utesluta skadeverkningar av fluor vid regelbunden tillförsel, även om dittillsvarande
erfarenheter inte tydde på att de skulle vara av mera betydelsefull
art eller uppträda i större frekvens. Theorell framhöll särskilt att även
om dittills gjorda försök med vattenfluoridering knappast givit anledning
till alltför stora farhågor för kronisk fluorförgiftning, man dock vid fluoridering
av vattnet hade att räkna med ogynnsamma verkningar hos ett visst
antal individer. Dessutom kunde med visshet förutses ett antal fall av sjukdomssymptom
som på känslomässiga eller opportunistiska grunder skulle
komma att tillskrivas fluoridförgiftning.

Det tvångsmässiga i vattenfluorideringen sades i
flera yttranden vara den största nackdelen med denna metod. Westin påpekade,
att den antifluorideringsrörelse, som troligen skulle komma att växa
fram som reaktion mot tvånget, sannolikt skulle rikta sig mot fluor såsom

Kungl. Maj.ts proposition nr 182 år 1962

kariesprofylax i alla dess former, vilket vore till stor skada. Den svenska
odontologien skulle sannolikt komma att behöva utnyttja fluoriderna dels
för lokalbehandling, dels för tillförsel av fluor på andra vägar än genom
vatten. Enligt von Euler-Chelpins uppfattning var det diskutabelt, huruvida
hälsorisker i samband med tvångsmedicinering skulle accepteras vid en
icke smittsam åkomma som karies, vilken troligen kunde bekämpas med
andra verksamma medel. Theorell fann det principiellt felaktigt att öppna
möjligheter för en osakkunnig församling att påtvinga alla enskilda i en
kommun att konsumera ett vatten som ej var garanterat oskadligt. Att för
åtgärden åberopa minskad kariesfrekvens hos en del av befolkningen innebar
enligt Theorell att man skulle tvinga somliga människor att riskera
något av sin hälsa för att förbättra andras.

Vid en avvägning av nu angivna förhållanden fann
Westin fördelarna och vinsterna med vattenfluorideringen i styrka överväga
dess nackdelar och risker, varför han tillstyrkte fluoridering på de
villkor nämnden föreslagit, von Euler-Chelpin och Theorell ansåg däremot
tiden inte mogen för att tillåta allmän användning av vattenfluoridering.
Den sistnämnde föreslog omfattande systematiska prov med lokal fluorbehandling
och fluortillförsel genom koksalt.

Medicinalstyrelsen

I sin framställning till Kungl. Maj :t konstaterade medicinalstyrelsen att
en ökning av dricksvattnets fluorhalt till cirka 1 ppm medförde en kariesreduktion
med omkring 50 procent hos barn och ungdom, som under hela
sin uppväxttid använt dylikt vatten. Kariesskyddet syntes enligt ett mindre
antal undersökningar äga bestånd ännu i medelåldern, och det blev detsamma
vid artificiell fluoridering som i orter med samma naturliga fluorhalt
i vattnet. Även de lätta emalj fläckar, som uppträdde vid denna fluorhalt
hos en del barn, var oberoende av om fluorhalten var naturlig eller
artificiell. Den verkställda utredningen ansåg medicinalstyrelsen ha bestyrkt,
att vattenfluoridering inte medförde påvisbara hälsorisker ens vid
långvarigt bruk. Några andra olägenheter än ekonomiska kunde styrelsen
ej se av att också det vatten, som ej förtärdes, tillsattes med fluor. Styrelsen
ansåg sig därför alltjämt böra förorda, att kommuner som så önskade
bereddes möjligheter att under erforderlig teknisk kontroll fluoridera sitt
vattenledningsvatten.

Kostnaden för vattenfluoridering hade enligt medicinalstyrelsen för Stockholms
och Göteborgs del beräknats till 30—40 öre per invånare och år eller,
fördelad enbart på skolbarnen, till 3—4 kronor per barn. Som jämförelse
anfördes, att utgifterna inom skoltandvården i Göteborg belöpte sig till
cirka 75 kronor per år och barn.

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

Medicinalstyrelsen sade sig vara väl medveten om att principiella invändningar
kunde göras mot fluoridering av dricksvatten på grund av åtgärdens
obligatoriska karaktär. Dessa invändningar fann styrelsen emellertid inte
så tungt vägande att de borde få hindra åtgärdens genomförande.

En ovillkorlig förutsättning för vattenfluoridering måste enligt styrelsens
mening vara att den genomfördes under betryggande kontroll. Härvid borde
bl. a. övervakas, att befolkningen på en ort där fluoridering planerades icke
var utsatt för avsevärd fluorpåverkan av annat ursprung, t. ex. genom livsmedel
eller industrigaser. Apparaturen för fluortillsats måste vara fullt
tekniskt tillfredsställande. Kontrollen av vattnets fluorhalt skulle ske regelbundet
och med invändningsfria metoder. Odontologisk och medicinsk
kontroll av barn och ungdom skulle äga rum på orter, där vattenfluoridering
infördes.

Lokal fluorbehandling eller tillförsel av fluor på annat sätt än genom
vatten ansåg styrelsen inte kunna ersätta vattenfluoridering. Styrelsen ämnade
sedermera taga ställning till åtgärder för närmare prövning av dessa
former för att utnyttja fluorens kariesprofylax.

Remissyttrandena

Av de cirka 75 remissinstanserna tillstyrkte omkring hälften medicinalstyrelsens
förslag. Särskilt framhölls i dessa yttranden, att fluoridernas
karieshämmande effekt var klart bevisad och att vattenfluorideringens
riskfrihet var ådagalagd i den utsträckning som var möjlig. Betänkligheter
på grund av åtgärdens tvångskaraktär ansågs inte ha sådan tyngd att man
borde avstå från detta medel att bekämpa den svåra folksjukdomen tandkaries.

I de avstyrkande yttrandena ifrågasattes i allmänhet inte fluoridernas
effekt på tandkaries. Med hänsyn till oenigheten bland vetenskapsmännen
om vattenfluorideringens hälsorisker var det emellertid enligt dessa remissorgans
bedömning inte försvarligt att tvinga människor att dricka
fluoriderat vatten. Tekniska svårigheter ansågs vidare föreligga att hålla
konstant fluorhalt i vattnet inom ett vattenledningssystem, varför garantier
saknades för att vattnet ej höll högre fluorhalt än den medgivna.

Beträffande fluoriders karieshämmande effekt uttalade medicinska
fakulteten i Uppsala, att det föreföll klart dokumenterat att en betydande
kariesreduktion, framför allt hos barn och ungdom, erhålles genom
tillförsel av fluor. Även medicinska fakulteten i Göteborg ansåg det
fastslaget, att fluormedikation har kariesreducerande effekt. I huvudsak
samma ståndpunkt intog karolinska institutets lärarkollegium, lärarkollegierna
vid tandläkarhögskolorna i Stockholm och Malmö samt ett stort antal
andra remissorgan. I regel uttalade man sig inte om kariesreduktionens
storlek vid tillsats av 1 ppm fluor till dricksvatten. Förste stadsläkaren i

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

Norrköping upplyste, att försöken med vattenfluoridering i staden bestämt
talade för antagandet att en viss mängd fluor i dricksvattnet minskar kariesfrekvensen.

Ett fåtal remissinstanser, bland dem förste provinsialläkarnes förening
och föreningen för allmän hälsovård, intog en mera tveksam hållning och
hänvisade till att meningarna om fluorens karieshämmande verkan var delade.
Åslander hävdade, att enbart en ökning av fluortillförseln ger en ringa
förbättring av tandtillståndet. Fluor vore endast ett av flera ämnen som är
nödvändiga för tändernas uppbyggnad, varför full karieshämmande effekt
ernås först om alla dessa ämnen tillföres. Liknande åsikter framförde
Malmöhus läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse samt hälsofrämjandet.

Den omständigheten att vattenfluorideringen kan medföra vissa emalj förändringar,
dental fluoros, berördes inte särskilt i yttrandena och
synes alltså inte ha i nämnvärd grad påverkat remissinstansernas ställningstagande.

En central fråga vid remissbehandlingen var de hälsorisker en
fluorkoncentration i dricksvatten om 1 ppm kunde tänkas medföra. I allmänhet
redovisades i yttrandena en avvägning mellan å ena sidan kariessituationen
i Sverige och vattenfluorideringens kariesreducerande effekt
samt å andra sidan de hälsorisker som med ledning av det hos medicinalstyrelsen
förebragta materialet kunde bedömas föreligga vid en fluortillsats
av 1 ppm i dricksvattnet. I flertalet yttranden påverkades bedömningen
även av det förhållandet, att vattenfluorideringen innebar en tvångsvis
genomförd massprofylax utan individuell medicinsk övervakning.

Bland de remissorgan, som från nu angivna synpunkter ställde sig positiva
till vattenfluoridering, märktes bl. a. hovrätten över Skåne och Blekinge,
de medicinska fakulteterna i Uppsala och Lund, lärarkollegierna vid
tandläkarhögskolorna i Stockholm och Malmö, statens medicinska forskningsråd,
länsstyrelserna i Södermanlands och Östergötlands län, samarbetskommittén
för hälsovårdsnämnderna i rikets större städer, svenska
stadsförbundet, svenska provinsialläkarföreningen, svenska stadsläkarföreningen,
svenska tandläkaresällskapet, Göteborgs tandläkaresällskap samt
förste stadsläkarna i Göteborg och Norrköping.

Medicinska fakulteten i Uppsala anförde, att inga belägg förelåg för att
fluoridering av vattenledningsvatten i de doser som föreslagits skulle vara
en åtgärd som medförde hälsorisker. Uppsala hörde till de orter som hade
naturligt fluorhaltigt vatten innehållande 1,2 ppm och erfarenhetsmässigt
var också tandtillståndet beträffande tandkaries hos barn och ungdom där
mycket gott. Kliniskt hade några förgiftningar, som kunde sättas i samband
med vattnets fluorhalt, dittills inte konstaterats. Lärarkollegiet vid
tandläkarhögskolan i Malmö fann på de inför medicinalstyrelsen redovisa -

Kungi. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

de skälen att vattenfluoridering borde bedömas som en från hälsosynpunkt
så riskfri metod att hinder inte mötte mot dess användande. En liknande
bedömning gjordes i flera av övriga nyss nämnda remissvar, i vilka även
underströks att en fullständig garanti mot alla risker över huvud inte kunde
ges då fråga var om ett i och för sig giftigt ämne.

Hovrätten över Skåne och Blekinge framhöll, att de meningsbrytningar
som kommit till uttryck vid medicinalstyrelsens utredning i fråga om riskerna
för hälsoskador var ägnade att inge vissa betänkligheter. Vid bedömningen
av lämpligheten att öppna möjlighet till vattenfluoridering måste
emellertid de befarade skadeverkningarna vägas mot den förväntade profylaktiska
effekten. Var de karieshämmande verkningarna, såsom medicinalstyrelsen
funnit, avsevärda för barn och ungdom, medan skaderisk
inte kunde påvisas eller göras sannolik, borde enligt hovrättens mening
hinder inte anses möta mot fluoridering under betryggande vetenskaplig
och teknisk kontroll. Såvitt länsstyrelsen i Östergötlands län kunde bedöma
syntes fördelarna av vattenfluoridering vara så stora att de uppvägde metodens
brister och nackdelar. I samma riktning uttalade sig länsstyrelsen i
Södermanlands län.

De avstyrkande remissorganen lade tonvikten på att en tvångsmässigt genomförd
massprofylaktisk åtgärd kunde komma ifråga endast om den var
garanterat ofarlig för envar som måste underkasta sig den. Bland dem som
huvudsakligen av detta skäl motsatte sig vattenfluoridering befann sig
justitiekanslersämbetet, styrelsen för statens institut för folkhälsan samt
två av institutets tre avdelningschefer, universitetskanslern samt karolinska
institutets lärarkollegium, medicinska fakulteten i Göteborg och en minoritet
av lärarkollegiet vid tandläkarhögskolan i Stockholm, länsstyrelserna
i Stockholms, Malmöhus, Göteborgs och Bohus, Jämtlands och Norrbottens
län, landskommunernas förbund, svenska läkaresällskapet, förste provinsialläkarnes
förening, föreningen för allmän hälsovård, hälsofrämjandet
samt Äslander.

Sålunda hade justitiekanslersämbetet inte funnit det otvetydigt klarlagt
att vattenfluorideringen var fri från risker. Vid sådant förhållande ansåg
ämbetet att förslaget inte vid denna tidpunkt borde vinna bifall. Motsvarande
uppfattning redovisades i yttrandena från nyss nämnda länsstyrelser
och svenska landskommunernas förbund. Styrelsen för statens institut för
folkhälsan sade sig inte ha blivit till fullo övertygad om vattenfluorideringens
oskadlighet och ansåg försiktigheten bjuda att ytterligare erfarenheter
avvaktades. Liknande uttalande gjordes av universitetskanslern och
medicinska fakulteten i Göteborg.

Såväl de som tillstyrkte som de vilka avstyrkte vattenfluoridering rekommenderade
försök med fluortillförsel i andra former än med dricksvatten.

Kungl. Maj.ts proposition nr 182 år 1962

I åtskilliga remissvar framhölls att vattenfluoridering ej borde komma
till stånd innan de rättsliga aspek te rna på frågan närmare diskuterats.
Denna sida av problemet, vilken ej alls berörts i medicinalstyrelsens
utredning, behandlades dock närmare endast i ett fåtal yttranden. Sålunda
ansåg länsstyrelsen i Södermanlands län att kommun är oförhindrad
besluta om vattenfluoridering, medan bl. a. hälsofrämjandet och interimskommittéerna
för personlig integritet gjorde gällande att en tvångsvis genomförd
vattenfluoridering inte är förenlig med den enskildes grundlagsenliga
rättigheter. Länsstyrelsen i Jämtlands län ställde sig tveksam till
åtgärdens laglighet.

De flesta remissorgan, som uttalade sig i detta hänseende, hävdade att
hinder ej i och för sig kunde anses föreligga mot en åtgärd av föreslagen
karaktär men att tvångsmomentet i vattenfluorideringen gjorde det påkallat
att särskilda bestämmelser utfärdades om vattenfluoridering.

Justitiekanslersämbetet yttrade sålunda, att en tvångsåtgärd av ifrågavarande
slag från allmänt rättsliga synpunkter torde kunna accepteras på
grund av åtgärdens stora samhälleliga betydelse, dock endast under förutsättning
alt den inte medför hälsorisker för invånarna i kommunen.
Samma ståndpunkt intog hovrätten över Skåne och Blekinge, som anförde.

Gällande lagstiftning innehåller icke några bestämmelser som kan anses
reglera frågan om fluoridering av dricksvatten. Det har framhållits att en
sådan åtgärd innebär en tvångsmedicinering som står i strid mot individens
integritet. Det kan vara tveksamt huruvida med hänsyn till nämnda synpunkter
fluoridering kan anses tillåten enligt gällande rätt. I varje fall kan
emellertid hinder ej anses möta att genom lagstiftning införa förpliktelse
att tåla fluoridering om faran för skadeverkningar kan anses ringa och
nyttan avsevärd.

Båda de nu nämnda remissinstanserna framhöll, att vattenfluorideringens
tvångskaraktär nödvändiggjorde att bestämmelser därom utfärdades i
civillags form.

I nu angiven riktning uttalade sig också länsstyrelserna i Stockholms
och Östergötlands län. Länsstyrelserna i Malmöhus samt Göteborgs och
Bohus län ansåg sig inte böra taga ställning till denna fråga innan den blivit
föremål för närmare utredning.

Svenska stadsförbundet ägnade de rättsliga problemen ingående överväganden.
Från rent kommunal synpunkt ansåg förbundet intet vara att
erinra mot medicinalstyrelsens förslag. Gällande lagar och författningar
torde dock inte utan vidare medge vattenfluoridering. Förbundet anförde
härom.

Åtgärden syftar icke till alt åstadkomma ett normalt dricksvatten som
är tjänligt för sitt ändamål. Så är däremot som bekant fallet med andra
kemikalier som regelmässigt tillsättes vattnet såsom klorering för att
oskadliggöra i vattnet befintliga bakterier. Motsvarande gäller vid exem -

28 Kungl. Maj.ts proposition nr 182 år 1962

pelvis kalktillsättning och justering av ph-värdet för att undvika ogynnsamma
verkningar av vattnet på ledningsnätet. Inte heller synes till förmån
för rätten att företaga fluoridering kunna åberopas att naturligt vatten
stundom har relativt hög halt av fluor. Med hänsyn härtill torde det få anses
tveksamt huruvida kommunerna i direkt medicinskt syfte har möjlighet
att tillsätta vissa ämnen till sitt vattenledningsvatten. Att till stöd för en
sådan åtgärd enbart åberopa den omständigheten att vattnet måhända icke
blivit mindre brukbart för sitt egentliga ändamål kanske icke heller är
möjligt.

Det kunde enligt förbundets mening vidare anses sannolikt att fluoridering
av vattenledningsvattnet kunde komma i konflikt med gällande allmänna
rättsgrundsatser avseende den kroppsliga integriteten, vilka grundsatser
givetvis var bindande även för kommunerna. Vattenfluoridering utan
stöd av särskild lag eller författning kunde således befaras komma att falla
utanför den kommunala kompetensen. Även de skadeståndsrättsliga frågorna
måste beaktas. Ersättningsskyldighet för kommunen kunde tänkas inträda
inte endast efter allmänna skadeståndsrättsliga regler, exempelvis om
vållande kunde visas ligga kommunen till last, utan även på annan grund.
Vattenleveranser var nämligen att betrakta som ett slags successivleveranser
och föll därvid under köplagens bestämmelser. Förekomsten av fluor
i vattnet kunde betraktas som fel i levererad vara, vilket kunde föranleda
skadeståndsskyldighet för leverantören. I vilken omfattning skadeståndskrav
skulle kunna aktualiseras fann förbundet svårt att förutsäga men
ansåg det inte uteslutet, att det kunde uppkomma ett antal fall av sjukdomssymptom
som på känslomässiga eller opportunistiska grunder tillskrevs
fluoridförgiftning. Inte så få kommuner hade nedslående erfarenheter
av motsvarande problem i fråga om kroniska koloxidförgiftningar
under gengastiden.

Enligt förbundets uppfattning torde alltså vattenfluorideringen i vart
fall kräva ändring eller komplettering av gällande lagstiftning. Förbundet
ifrågasatte, om det inte vore mest tilltalande att lösa frågan genom en särskild
lag i likhet med vad som skett genom epidemi- och vaccinationslagstiftningen.

Svenska landskommunernas förbund framhöll angelägenheten av att den
kommun, som ställer anläggning till förfogande för vattenfluoridering, av
statsmakterna hålles skadeslös, om kommunen på grund av försöksverksamhet
på ett eller annat sätt ådrager sig skadeståndsskyldighet gentemot
vattenförbrukare.

I fråga om de tekniska problemen i samband med vattenfluoridering
uttalades i flera yttranden, att möjligheter fanns att hålla fluorkoncentrationen
inom angivna gränser, dock endast i större vattenverk.
Enligt vad distriktsingenjöreri i Stockholms och Gotlands lön inhämtat var
den apparatur, som fanns tillgänglig, tillförlitlig endast under sådana förhållanden
som rådde inom de stora vattenverken. Inom distriktet fanns

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

endast ett fåtal vattenverk som kunde anförtros fluoridering. Länsstyrelsen
i Jämtlands län ansåg de tekniska resurserna hos vattenverken i länet hålla
måttet endast i Östersund och möjligen i Frösö köping. Liknande synpunkter
anfördes av föreningen för vattenhygien och föreningen för allmän
hälsovård. Sistnämnda förening ansåg gränsen böra sättas vid vattenverk
som betjänade minst 30 000 invånare. Styrelsen för Göteborgs vattenverk
ansåg svårigheter inte möta att i vattenverket reglera fluorhalten i vattnet.

Åtskilliga remissinstanser förklarade sig inte kunna taga ställning till de
tekniska frågorna utan en utredning på området.

Från flera håll ställde man sig tvivlande till möjligheterna att hålla bestämd
fluorkoncentration inom ett vattenledningssystem. Sålunda anförde
väg- och vattenbyggnadsstyrelsen.

Ehuru det icke torde möta några särskilda svårigheter att vid själva
vattenverket tillföra fluor så, att det utgående vattnet erhåller en bestämd
fluorkoncentration, som endast varierar inom mycket snäva gränser, peka
uppgifter från vissa amerikanska vattenverk liksom även från vattenverket
i Norrköping på att svårigheter kunna uppstå att i ledningsnätet hålla en
konstant fluorhalt, möjligen beroende på anrikning av fluor i rörledningarnas
rostskyddsskikt. Det synes därför påkallat, att de ovan angivna minimioch
maximivärdena för fluorhalten bli föremål för ytterligare överväganden.

I huvudsak motsvarande synpunkter anlades av svenska kommunaltekniska
föreningen, distriktsingenjörers förening, distriktsingenjören i Malmöhus
län och gatunämnden i Malmö.

De remissorgan som berörde kostnaderna för vattenfluor id
e r i n g ansåg i allmänhet, att de relativt höga kostnaderna i förhållande
till den obetydliga mängd vatten som användes för dryck av barn och ungdom
knappast kunde anföras som skäl mot fluorideringen, om den angivna
kariesprofylaxen kunde erhållas. En annan åsikt hyste bl. a. väg- och
vattenbyggnadsstyrelsen, som fann det anmärkningsvärt att man föredrog
denna dyra metod att förebygga tandkaries. Svenska stadsförbundet ansåg
inte att kostnaderna som sådana var direkt avskräckande men att disproportionen
mellan kostnader och antagbar effekt däremot var mycket
påfallande. Sådana uttalanden gjordes även av länsstyrelsen i Stockholms
län, Malmöhus läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse samt Malmöhus
läns hälsovårdsförbund.

Hälsovårdsnämndens i Norrköping framställning
Hälsovårdsnämnden

Hälsovårdsnämnden erinrar till en början om den försöksverksamhet
som pågått i Norrköping och som innebar att ett mg fluor per liter tillsattes
viss del av stadens vattenledningsvatten. Detta har möjliggjorts av att
staden försörjes med vatten genom två olika ledningssystem. Man kan på så

Kangl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

sätt tillhandahålla omkring halva stadens befolkning vatten utan fluor och
den övriga delen vatten med viss konstant fluortillsats.

Nämnden erinrar vidare om att det sedan länge är känt, att en viss fluorhalt
i dricksvatten verkar skyddande mot tandsjukdomen karies. Emellertid
finns det givetvis eu mängd andra faktorer, som påverkar tandtillståndet
beträffande karies. En stad med fluorhaltigt dricksvatten kan måhända
ha sämre tandtillstånd hos sin befolkning än en annan utan fluor i vattnet,
beroende på att livsbetingelserna för befolkningen i de olika städerna är
olika. I Norrköping har man nu en möjlighet att iakttaga verkan av fluor
på människor, som lever under så gott som helt identiska förhållanden
som andra människor, vilka ej erhåller fluor.

Utan överdrift anser sig nämnden kunna säga, att försöken i Norrköping
väckt uppseende och intresse överallt i den vetenskapliga världen. Studiedelegationer
från flera europeiska länder har besökt staden, och korrespondens
har uppehållits med vetenskapliga institutioner i skilda världsdelar.

År 1957 framlade förste stadsläkaren Allan Melander resultatet av fem
års fluoridering, och i slutet av 1961 överlämnade professorerna Sellman
och Syrrist vid tandläkarhögskolan i Malmö sin bearbetning av det material,
som då fanns tillgängligt. Bägge undersökningarna visade, att kariesfrekvensen
inom de områden av staden, där barnen fått fluor såväl i hemmen
som i skolan, nedgått med cirka 50 procent.

Hälsovårdsnämnden förklarar att den blivit förvissad om att den fluortillsats
om ett mg per liter vatten som användes i Norrköping icke vare sig
på kort eller lång sikt utgör en fara för befolkningens hälsa, och nämnden
har i medvetande därom ansett sig kunna fortsätta försöken, trots häftiga
angrepp från olika håll.

Även om försöksverksamheten i Norrköping nu bekräftat fluorideringens
gynnsamma inverkan på tandkaries, då det gäller barn, som regelbundet
erhållit fluor i vattnet, borde försöken enligt nämndens mening utsträckas
över ytterligare fem år. Man skulle då vinna erfarenhet om inverkan på
tänderna hos 14-åriga barn, som sedan födelsen erhållit fluor och som nu
fått sina permanenta tänder. Av denna anledning skulle ett avbrytande nu
av den pågående fluorideringen vara högst beklagligt från vetenskaplig
synpunkt.

Då nämnden alltjämt anser sig övertygad om att fluorideringen i den
form, som den har i Norrköping, är helt ofarlig för hälsan nu och i framtiden,
hemställer nämnden att Norrköpings stad erhåller dispens från hälsovårdsstadgans
31 § i så måtto, att staden tillätes att under ytterligare fem år,
räknat fr. o. m. 1962, i vetenskapligt syfte tillsätta fluor i samma utsträckning
som hittills till viss del av stadens vattenledningsvatten.

I en vid framställningen fogad promemoria rörande de med fluorideringen
förenade hälsoriskerna redovisas i huvudsak samma synpunkter som

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

anlagts på detta spörsmål av majoriteten inom den förut omtalade rådgivande
nämnden i betänkandet »Kariesprofylax genom fluor».

Remissyttrandena

Hälsovårdsnämndens framställning bär tillstyrkts eller lämnats utan
erinran av de flesta remissinstanserna. Endast åtta av de omkring 60 remissorganen
har intagit en mera negativ hållning. Av dessa har två sagt sig vara
tveksamma om lämpligheten av fortsatta fluorideringsförsök medan sex helt
avstyrkt vattenfluoridering.

Liksom i yttrandena över 1958 års framställning av medicinalstyrelsen
vitsordas i förevarande yttranden i allmänhet att fluorider har en avsevärd
karieshämmande verkan. Denna effekt av fluor i små doser har
enligt medicinalstyrelsen varit väl klarlagd sedan åtskilliga år tillbaka och
har icke vad gäller vattenfluorideringen i Norrköping ifrågasatts av dem,
som krävt upphävande av åtgärden. De positiva resultaten i Norrköping
åberopas även av statens medicinska forskningsråd. I åtskilliga andra yttranden,
bl. a. från medicinska fakulteten i Uppsala och lärarkollegiet vid
medicinska högskolan i Umeå, slås fast att fluorens karieshämmande effekt
är klart vetenskapligt dokumenterad. Denna effekt har ytterligare bekräftats
efter fluorfrågans behandling 1958, framhåller svenska läkaresällskapet.

Hälsofrämjandet anser, att det är högst osäkert om fluorpåverkan på tänderna
verkligen ger en bestående karieshämning. Till stöd för sin ståndpunkt
åberopar föreningen bl. a. uttalanden av Åslander. Åslander understryker
i sitt yttrande vad han anförde i 1958 års yttrande om att enbart
fluortillförsel inte kan ge kariesreduktion av nämnvärd omfattning.

Fluorideringens hälsorisker har nu liksom vid frågans behandling
1958 stått i förgrunden vid bedömningen av lämpligheten att medge åtgärden.
Härvid har medicinalstyrelsen till en början tagit upp spörsmålet om
vilken bevisning som bör krävas beträffande åtgärdens riskfrihet. Styrelsen
uttalar, att kraven på bevis för absolut riskfrihet är helt orealistiska. Det är
en teoretisk omöjlighet att för något enda ämne i vatten eller föda bevisa riskfrihet
under alla omständigheter av det enkla skälet, att alla tänkbara fall
inte kan undersökas. Sådana bevis föreligger följaktligen inte heller för något
enda av de ämnen, som tillåtes som tillsatser till våra födoämnen. Vad
man kan kräva av en hygienisk åtgärd, vilken rekommenderas, är ett starkt
vetenskapligt stöd för att risker för individen är osannolika eller betydelselösa.

Med denna utgångspunkt finner styrelsen det styrkt genom ett utomordentligt
stort material av forskningsresultat och erfarenhetsrön, att fluor
i den ifrågakommande koncentrationen i dricksvatten inte åstadkommer

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

andra ogynnsamma verkningar än lätta fläckar i tandemaljen, vilka kan
upptäckas endast av ett tränat öga och i särskild belysning. De ibland framförda
påståendena, att fläckarna skulle utgöra symptom på någon allmän
rubbning, saknar såvitt styrelsen kunnat finna all experimentell och empirisk
grund.

De av medicinalstyrelsen angivna principerna för bedömningen har legat
till grund för det stora flertalet remissorgans ställningstaganden i förevarande
hänseende. Medicinska fakulteten i Uppsala hävdar, att inga belägg för
hälsorisker förekommit, och lärarkollegiet vid medicinska högskolan i
Umeå uttalar, att några skadeverkningar av en fluoridering i en dos varom
är fråga aldrig har kunnat påvisas. Liknande uttalanden gör bl. a. länsstyrelsen
i Jämtlands lån, förste provinsialläkarna i Malmöhus och Norrbottens
län, ett flertal hälsovårdsnämnder, svenska läkaresällskapet och svenska
provinsialläkareföreningen. Enligt medicinska fakulteten i Göteborg överväger
effekten av fluorideringen mer än väl riskerna, såvitt man kan bedöma
på vetenskapens nuvarande ståndpunkt. Lärarkollegiet vid tandläkarhögskolan
i Stockholm anser det föga sannolikt att en tillsats av 1 ppm
fluor till dricksvatten skulle medföra hälsorisker. Dessa torde, om de över
huvud taget finns, enligt vad lärarkollegiet vid tandläkarhögskolan i Malmö
anför, icke vara av den art att de motiverar att fluorideringsförsöket i Norrköping
upphör.

Flera myndigheter, som 1958 avstyrkte vattenfluoridering på grund av
bristande bevisning om åtgärdens riskfrihet, intar nu en annan ståndpunkt
i fråga om bedömningsgrunden. Bland här åsyftade myndigheter må nämnas
statens institut för folkhälsan, som alltjämt hävdar att det ej är klart
visat, att vattenfluoridering är ofarlig, men nu till skillnad från ställningstagandet
1958 anser att riskerna måste anses vara så små att fluoridering
kan tillåtas. En klart ändrad hållning intar även en minoritet inom styrelsen
för tandläkarhög skolan i Stockholm, däribland professorn von EulerChelpin,
som anser att det inte torde vara säkert bevisat att de angivna doserna
innebär allmänna hälsorisker, varför vattenfluoridering kan tillåtas.
Av särskilt intresse är även uttalandet av statens medicinska forskningsråd,
att negativa erfarenheter av den tioåriga verksamheten i Norrköping uppenbarligen
inte redovisats, varför verksamheten anses kunna fortsättas. Yttrandet
har utformats av bl. a. professorerna Theorell och Waldenström.

I flera yttranden har man erinrat om att Förenta Nationernas världshälsoorganisation
(WHO) ansett vattenfluoridering vara riskfri.

Länsstyrelsen i Norrbottens län och hälsovårdsnämnden i Uppsala ställer
sig tveksamma till vattenfluoridering på grund av att det alltjämt är ofullständigt
klarlagt vilka risker artificiell fluoridering medför. Av samma skäl
avvisar länsstyrelsen i Göteborgs och Bohus län, hälsovårdsnämnden i Göteborg
och förste provinsialläkaren i lånet all vattenfluoridering. Den sistnämnde
utvecklar sin mening på följande sätt.

Kungl. Maj.ts proposition nr 182 år 1962

Ett vattenverks konsumenter utgör en brokig flora av friska och sjuka
människor med olika individuell vattenkonsumtion per dygn. I denna population
finnes ett flertal olika sjukdomstillstånd, njursjukdomar, benvävnadssjukdomar,
sockersjuka in. fl. Den procentuella fördelningen i populationen
känner man för närvarande ej helt så väl som den procentuella fördelningen
av caries hos skolbarnen, men man vet att dessa sjukdomstillstånd
finnas och att en del är diagnosticerade, andra inte. Vår vetskap om
hur en fluoridering av dricks- och hushållsvattnet skulle inverka på dessa
varierande individuella sjukdomstillstånd är emellertid mycket bristfällig.

Det kan till och med tänkas----att den föreslagna fluortillsatsen skulle

kunna verka sjukdomsförsämrande vis å vis andra i populationen förekommande
sjukdomar i lika stor utsträckning som den verkar sjukdomsförbättrande
när det gäller vissa årsklassers sjukdom caries.

Enligt kommittéerna för personlig integritet föreligger alls ingen samstämmighet
beträffande vattenfluorideringens riskfrihet. Hälsoframjandet
anser denna fråga ytterst problematisk. Bl. a. föreligger det risk för att fluor
åstadkommer vissa tandskador, såsom försvagad tandstruktur, tandköttsinflammation
eller tandlossning.

Aslander tar bestämt avstånd från den allmänt förekommande åsikten, att
fluor är riskfri i små doser eftersom den i samma mängd förekommer som
en naturlig beståndsdel i vårt dricksvatten. Han anför.

Vid vattenfluoridering tillföres natriumfluorid, NaF. Denna förening torde
vara sällsynt i naturliga vatten. Fluorsalter förekommer ytterst sparsamt
i (kalkfattigt) sjövatten, det vanliga ursprunget för vattenledningsvatten.
Däremot förekommer inom vissa orter betydliga mängder fluor i grundvattnet,
men då är detta grundvatten kalkrikt (hårt vatten), varför fluoren
kan sägas förekomma som kalciumfluorid, CaF2. Och detta är ingalunda
betydelselöst. —--

Natriumfluorid är ett starkt gift, som fått stor användning som ett mycket
effektivt råttgift. Kalciumfluorid är tydligen långt mindre giftigt. Kalciumfluorid
finns i ben. En hund kan förtära stora mängder ben och därmed betydande
mängder kalciumfluorid och efteråt befinna sig i bästa kondition.
Skulle hunden ha fått samma mängd fluor i sitt dricksvatten i form av
natriumfluorid, så skulle konditionen förändrats. Kalk skyddar mot fluor.
Att tillsätta natriumfluorid till ett kalkfattigt sjövatten är långt mera riskfyllt
än att dricka naturligt fluorhaltigt vatten.

När det gällt att med hänsyn till fluorens kariesprofylaktiska effekt och
de med fluorintag förbundna hälsoriskerna taga ställning till frågan om
vattenfluoridering har endast ett fåtal remissinstanser förklarat sig beredda
att tillstyrka att generell möjlighet öppnas att medge kommuner
att tillsätta fluor till sitt vattenledningsvatten, därest vissa villkor i fråga
om teknisk utrustning och kontroll uppfylles. För generell sådan möjlighet
uttalar sig länsstyrelserna i Södermanlands och Östergötlands län,
förste provinsialläkarna i Stockholms och Malmöhus län samt förste stadsläkaren
i Malmö. Klara avstyrkanden föreligger i yttrandena från karolinska
institutets lärarkollegium, länsstyrelserna i Stockholms och Götc3
—Bihang till riksdagens protokoll 1962. 1 sand. Nr 182

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

borgs och Bohus län, förste provinsialläkaren i sistnämnda län, hälsofrämjandet,
kommittéerna för personlig integritet samt Äslander. En tveksam
hållning intar länsstyrelsen i Norrbottens län.

Flertalet remissorgan tar inte ställning i denna fråga utan uttalar sig
endast rörande dispens för försöksverksamheten i Norrköping. I regel
nämns i dessa remissvar inte alls frågan om generell möjlighet att medge
fluoridering av dricksvatten. Statens medicinska forskningsråd förklarar
uttryckligen, att hälsovårdsnämndens framställning inte avser generellt
medgivande. Andra åter säger sig inte vilja taga ställning i denna fråga men
tillstyrker dock dispensframställningen. Bland dessa märks lärarkollegiet
vid medicinska högskolan i Umeå och förste provinsialläkaren i Norrbottens
distrikt.

Förste provinsialläkaren i Göteborgs och Bohus län anför, att det ej synes
möjligt att taga ställning till enbart hälsovårdsnämndens i Norrköping
ansökan om dispens inom ett geografiskt begränsat område och under
speciella omständigheter i övrigt utan att därmed även taga ställning till
fluoridering av dricks- och hushållsvatten över huvud taget.

I de 3rttranden, i vilka hälsovårdsnämndens framställning tillstyrkts utan
att riskfriheten av vattenfluoridering över huvud taget ansetts styrkt eller
frågan därom eljest närmare berörts, har i allmänhet åberopats betydelsen
av att undersökningarna i Norrköping får slutföras.

Lärarkollegiet vid medicinska högskolan i Umeå framhåller, utan att
vilja taga ställning till det berättigade i att generellt genomföra en fluoridering
av dricksvatten där det kan ske, att det dock synes vara synnerligen
angeläget, att forskare i samarbete med kommuner och deras vattenverk
beredes möjlighet att i begränsad omfattning genomföra vetenskapliga undersökningar
över effekten av fluoridering av dricksvatten. Genom det
arrangemang av vattenförsörjningen som finns i Norrköping synes en försöksverksamhet
med fluoridering där ge utomordentliga möjligheter från
vetenskaplig synpunkt att studera fluorens inverkan på tandkaries. Det
synes därför betydelsefullt att denna försöksverksamhet kan fullföljas.

Ett liknande resonemang för länsstyrelsen i Stockholms län, som yttrar.

Länsstyrelsen nödgas framhålla, att länsstyrelsen alltjämt är av den
uppfattningen, att ett generellt medgivande för kommun att fluoridera vattenledningsvatten
icke bör lämnas.

Denna länsstyrelsens rent principiella inställning till frågan om artificiell
fluortillsats till vattenledningsvatten hindrar emellertid icke, att länsstyrelsen
kan finna sig benägen att i det speciella fall, varom här är fråga, intaga
en mera modifierad ståndpunkt. Man kan nämligen icke komma ifrån
det faktum, att det redan under en följd av år i Norrköping förekommit en
försöksverksamhet på förevarande område, och att denna ostridigt kunnat
visa upp framgångar i form av kraftigt minskad cariesfrekvens. Vidare
torde man icke kunna bortse från det förhållandet, att ett avbrott nu i sagda
försöksverksamhet skulle ur vetenskaplig synpunkt framstå såsom högst
beklagligt. Såsom hälsovårdsnämnden framhållit måste det nämligen ur

Kungl. Maj:Is proposition nr 182 år 1962

nyssnämnda synpunkt vara synnerligen värdefullt att inhämta erfarenhet
om inverkan pa 14-åringarnas tänder hos sådana barn, som sedan födelsen
erhållit fluor. Och slutligen måste man hålla i minnet, att ett definitivt
ställningstagande till fluorideringsproblemet svårligen kan tänkas utan en
försöksverksamhet under så lång tid, som erfordras för att en bearbetning
av det undfångna materialet skall bli verkligt värdefullt ur vetenskaplig
synpunkt.

Samma tankegångar återfinns i yttrandena från bl. a. medicinska fakulteten
i Uppsala, statens medicinska forskningsråd, länsstgrelsen i Malmöhus
län, svenska landstingsförbundet, svenska läkaresällskapet samt förste
provinsialläkarna i Östergötlands och Norrbottens län.

Karolinska institutets lärarkollegium säger sig kunna tillstyrka undantag
beträffande verksamheten i Norrköping med tanke på de otvivelaktigt
mycket ringa hälsorisker av en fluoridering såsom den genomföres i Norrköping
och med hänsyn till de erfarenheter, som kan vinnas av en fortsatt
försöksverksamhet. Enligt lärarkollegiet vid tandläkarhögskolan i Stockholm
utgör den omständigheten, att ett stort antal undersökningar beträftande
vattenfluoridering utförts utomlands, inget bärande argument mot
försöken i Norrköping. Eftersom det finns starka skäl att antaga att klimatfaktorer
samt kost- och andra levnadsförhållanden kan inverka på resultaten,
är det betydelsefullt att undersökningar av detta slag kan genomföras
inom landet.

Inslaget av tvång mot den enskilde individen vid genomförandet av
vattenfluoridering har spelat en långt mindre roll vid remissbehandlingen
av hälsovårdsnämndens framställning än då fluorideringsfrågan tidigare
varit föremål för bedömning. Nu tages denna fråga upp endast i några få
yttranden.

Medicinalstyrelsen kan inte finna invändningen att den enskilde vattenkonsumenten
försättes i en tvångssituation bärande. Det är enligt styrelsen
uppenbart att anslutning till en vattenledning över huvud taget
alltid innebär ett avstående från valfrihet beträffande vattnets sammansättning,
vare sig halten av fluor eller andra ämnen i vattnet är hög eller låg,
tillfällig eller vetenskapligt avvägd. Det torde emellertid vara ytterst sällsynt
att detta förnimmes som ett tvång av vattenkonsumenterna. Vidare
måste massmedicinering anses vara en felaktig och genom ordets makt över
tanken vilseledande benämning på en vetenskapligt och erfarenhetsmässigt
grundad inställning på en viss nivå av halten av ett ämne, som i naturen
förekommer i både lägre och högre koncentrationer i alla dricksvatten. I
samma riktning yttrar sig svenska läkaresällskapet.

Hälsovårdsnämnden i Uppsala finner det mindre tilltalande att den enskilde
blir nödsakad att dricka fluoriderat vatten även om han anser vattnet
olämpligt. Svenska stadsförbundet hänvisar till vad förbundet anförde
med anledning av medicinalstyrelsens framställning 1958.

Ilälsofråmjandet åberopar Theorells yttrande över betänkandet »Karies -

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

profylax genom fluor», att det inte är befogat att vissa människor skall
tvingas riskera något av sin hälsa för att förbättra andras. Enligt föreningen
bör man upprätthålla principen, att det för varje form av medicinsk behandling
oundgängligen kräves ett uttryckligt och frivilligt medgivande
från den mänskliga individ det gäller.

En av hälsofrämjandet antydd uppfattning, att verksamheten i Norrköping
är ett experiment på mänskligt material, bemötes av svenska tandläkaresällskapet.
Försöksverksamheten är enligt sällskapet inte något försök i så
måtto att det skulle innebära ett experimenterande på mänskligt material
enligt någon ny eller oprövad metod. En kontrollerad fluortillsats till dricksvatten
tillämpas i stor utsträckning utomlands sedan ända till 17 år tillbaka
och är en åtgärd, som kan sägas vara anvisad av naturen själv genom att
alla dricksvatten innehåller fluor.

Kommittéerna för personlig integritet i Stockholm, Göteborg och Malmö
anser det vara i hög grad olustigt och anmärkningsvärt att man på ansvarigt
håll funnit det passande att med åberopande av vetenskaplig forskning
göra anspråk på dispens för fortsatt fluoridering.

Huvuddelen av de remissorgan, som tillstyrkt fortsatt fluoridering i
Norrköping, har betonat att i anslutning till fluorideringen bör göras u ndersökningar
inte endast beträffande den rent odontologiska effekten
utan även rörande allmänt medicinska verkningar
av åtgärden.

Svenska kommunaltekniska föreningen erinrar om att tekniska
frågor och säkerhetsfrågor måste beaktas vid den fortsatta
försöksverksamheten. I sitt tidigare yttrande i fluorfrågan hyste föreningen
vissa betänkligheter på grund av de osäkerhetsmoment som syntes vara förenade
med säkerställandet av att den enskilde individen inte sammanlagt
skulle tillföras mera fluor än som kunde anses ofarligt. Innan ett eventuellt
beslut om generellt tillstånd till fluoridering kan lämnas, måste enligt föreningens
mening utarbetas föreskrifter och bestämmelser om villkoren för
åtgärden, omfattande bl. a. handhavandet av fluor vid vattenverk, tillsättningsförfarandet,
säkerhetsåtgärder mot överdosering, omfattningen av
provtagning och analyser för att kontrollera vattnets fluorhalt ute i vattenledningsnätet,
ansvarsfrågor m. m. Beaktas dessa synpunkter synes intet
vara att invända mot fluoridering i Norrköping i den avsedda, begränsade
omfattningen.

Enligt distriktsingcnjörers förening är det vid den fortsatta försöksverksamheten
önskvärt att jämsides med de medicinska och odontologiska undersökningarna
jämväl en systematisk undersökning sker rörande doseringsteknik
och doseringsutrustning samt beträffande spörsmålet om anrikning
av fluor i rörnätet. Dessa synpunkter framföres även av distriktsingenjören
i Norrbottens län, som upplyser att det enligt uppgift förekommit att man

:i7

Kungl. Maj.ts proposition nr 182 år W62

haft variationer i fluorhalt i skilda delar av ett ledningssystem, trots att doseringen
i vattenverket skett på föreskrivet sätt.

Sistnämnda två remissorgan påpekar vidare att de ekonomiska
frågorna bör bli föremål för uppmärksamhet vid de fortsatta försöken.

De rättsliga spörsmålen behandlas i ett fåtal yttranden.

Länsstyrelsen i Östergötlands län anser, att det med hänsyn till ställningstagandet
i utslaget den 7 december 19G1 knappast synes möjligt att dispensvägen
medge försöksverksamheten i Norrköping. Samma uppfattning har
hälsovårdsnämnden i Uppsala och svenska stadsförbundet. Skulle vattenfluoridering
anses böra tillåtas torde detta enligt sistnämnda remissorgan
utan tvekan nödvändiggöra en lagstiftning i ämnet. Svenska landskommunernas
förbund förklarar att det undandrager sig förbundets bedömning
huruvida framställningen om dispens lagligen kan bifallas. Enligt hälsofrämjandets
bedömning saknar Kungl. Maj :t författningsenlig rätt att bevilja
den begärda dispensen.

Medicinalstyrelsen anser inte att möjligheten till fluoridering bör öppnas
genom dispens från 31 § hälsovårdsstadgan, vilket författningsrum stadgar
förbud mot förorening av vattentäkt. Styrelsen anför.

Denna paragraf har icke åberopats av regeringsrätten i dess utslag och
ej heller av länsstyrelsen i Östergötlands län. Styrelsen kan icke finna, att
den fluortillsats, varom här är fråga, skulle kunna betecknas som förorening.
Det rör sig här om ett ämne, som av naturen förekommer i alla dricksvatten
och vars halt i analyserade svenska vatten varierar mellan cirka
0,05 och 5,5 mg/l. Fluorideringen i Norrköping innebär sålunda endast, att
fluorhalten inställes på en nivå, som ligger väl inom de naturliga variationsgränserna.
Som förorening skulle man snarare kunna beteckna de vanligt
förekommande tillsatserna av molekylär klor eller metafosfat, vilka är för
naturliga dricksvatten helt främmande substanser.

Denna uppfattning redovisas också av föreningen för allmän hälsovård.

I fråga om tänkbara alternativ till vattenfluoridering
uttalar medicinalstyrelsen att den ägnat stor uppmärksamhet åt dessa frågor.
Styrelsen redovisar följande åtgärder.

Sålunda har styrelsen utgivit anvisningar om användningen av fluor i
tablettform samt om andra former för individuell fluorprofylax mot karies.
Styrelsen har också tagit initiativet till systematiska undersökningar av
olika former för lokal fluorapplikation på tänderna och har slutligen med
stor uppmärksamhet följt utredningarna och försöken rörande möjligheterna
att tillföra fluor med vissa födoämnen, till exempel salt, mjöl eller
mjölk, i stället för med vatten. Det torde föra för långt att här i detalj gå in
på dessa frågors läge.

Medicinalstyrelsen konstaterar emellertid att ingen med vattenfluoridering
jämförbar metod kan ersätta denna förrän möjligen efter många år.
Styrelsen har följande huvuduppfattning härom.

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

Genom lokal fluorapplikation av olika slag kan en värdefull temporär
karieshämning åstadkommas, vilken emellertid blir beroende av individuella
åtgärder, som kräver särskild uppmärksamhet och åtskillig arbetstid
och vilken ej uppnår samma starka och varaktiga effekt som vattenfluorideringen.
Genom fluortillförsel i tablettform kan likaledes ett avsevärt skydd
mot karies uppnås, men även om detta gäller, att det ej når upp till vattenfluorideringens
effekt och ej kan få samma utbredda användning. I själva
verket kräver tablettillförseln ett så stort mått av intresse, ordningssinne
och konsekvens hos den enskilde individen, att dessa användningsmöjligheter
får anses avsevärt begränsade. Vad slutligen gäller möjligheterna att
ersätta vattenfluorideringen med tillförsel med födoämnen, såsom sall eller
mjöl, kan det sägas, att dessa tillförselformer är teoretiskt lovande men
kräver åtskilligt av ytterligare forskning: för doseringen av fluor med ifrågavarande
födoämnen måste dessas konsumtionsvariationer vara väl kända,
och innan en dylik fluortillförsel mera allmänt tillämpas, bör det även vara
klarlagt, huruvida tillförsel i denna form verkligen också medför liknande
skyddseffekt för tänderna som vattenfluorideringen. Det kommer att behövas
många år av systematiskt forskningsarbete, innan dessa krav är tillgodosedda.

I åtskilliga andra remissvar understrykes det önskvärda i att undersökningarna
om andra sätt att tillföra fluor än genom dricksvatten fortsättes
med all energi.

Departementschefen

Behovet av tandvård är stort i Sverige, och efterfrågan på tandvård har
stigit med den höjda levnadsstandarden. Stora ansträngningar har gjorts
för att möta en väntad fortgående ökning av denna efterfrågan. Sålunda
har statsmakterna nyligen beslutat att väsentligt öka utbildningen av tandläkare
och tandtekniker. För att på lång sikt kunna tillgodose tandvårdsbehovet
är det emellertid nödvändigt att inte bara behandla redan uppkomna
skador utan framför allt att tillvarataga och söka finna nya möjligheter
att hindra en fortsatt utbredning av tandsjukdomarna. Den tandsjukdom
som härvid i första hand står i blickpunkten är tandrötan eller
tandkaries, som torde vara den i dagens läge mest spridda folksjukdomen
i vårt land. Redan sjuåringarnas permanenta tänder är kariesangripna
till omkring 25 procent, och det totala tandvårdsbehovet i landet
har beräknats direkt eller indirekt orsakas av tandkaries till omkring 80
procent. Ett omfattande forskningsarbete bedrives sedan länge på kariesprofylaktikens
område. På senare tid har upplysningsverksamheten beträffande
kariesförebyggande åtgärder intensifierats och såvitt man kan
bedöma lett till att sjukdomens utbredning i viss mån kunnat begränsas,
i vart fall i de lägre åldrarna. Det torde emellertid stå klart att ytterligare
profylaktiska åtgärder måste vidtagas, om man på längre sikt skall kunna
definitivt hejda och tränga tillbaka sjukdomen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

Under de senaste decennierna har fluor rönt stor uppmärksamhet såsom
ett verksamt medel att förebygga tandkaries. Som framgår av min redogörelse
i det föregående har ett stort antal undersökningar verkställts
utomlands rörande förhållandet mellan fluorhalt i dricksvattnet och kariesfrekvens.
Undersökningarna har bedrivits såväl i områden med naturligt
förekommande hög fluorhalt i vattnet som i områden där vattnet på
konstgjord väg tillsatts fluorider. Enligt uppgift tillhandahålls f. n. i Amerikas
Förenta Stater sju miljoner människor dricksvatten med en naturlig
fluorhalt på 0,7 mg per liter eller mera och över 40 miljoner människor
fluorerat dricksvatten.

Även i vårt land har fluorens verkningar på tänderna undersökts i områden
med naturligt förekommande högre fluorhalt i dricksvatten. Genom
medicinalstyrelsens försorg har vidare 1953 och 1958 verkställts sakkunnigutredningar
i ämnet, grundade på utländska och svenska undersökningsresultat.
Med hänvisning till 1958 års utredning hemställde medicinalstyrelsen
samma år att kommuner, som önskade fluorera sitt vattenledningsvatten,
skulle kunna få tillstånd därtill på vissa villkor. Remissbehandlingen
av framställningen visade emellertid att lämpligheten av fluorering
av vattenledningsvatten var alltför omstridd för att någon lagstiftning i
ämnet skulle kunna komma i fråga. Efter samråd med medicinalstyrelsen
fick därför ärendet vila tills vidare. Fortsatta undersökningar skulle ske i
medicinalstyrelsens regi i syfte att söka finna andra vägar att tillföra i första
hand barn och ungdom fluor. Försök äger sålunda sedan flera år rum rörande
effekten av pensling och borstning av tänderna med fluorpreparat. På
lokalt initiativ har fluorering av dricksvatten ägt rum i Norrköping sedan
1952. Fluoreringen där har emellertid avbrutits i början av innevarande år,
sedan regeringsrätten funnit åtgärden innebära missförhållande i hälsovårdshänseende.
Hälsovårdsnämnden i Norrköping har därefter hos Kungl.
Maj :t hemställt om tillstånd att fortsätta vattenfluoreringen i staden åtminstone
ytterligare fem år.

Bland de odontologiska och medicinska experter, som i samband med
fluorfrågans behandling i vårt land bedömt de redovisade resultaten av
undersökningar på området, råder praktiskt taget fullständig enighet om
att fluor har en avsevärd kariesprofylaktisk verkan. Enligt
nyligen framlagda resultat av sju års fluorering i Norrköping har man
där erhållit en kariesreduktion på 52,4 procent hos sjuåriga barn, som sedan
födelsen tillhandahållits dricksvatten med en fluorhalt av omkring ett mg
per liter. Hos 14-åriga barn, som från sjuårsåldern erhållit sådant dricksvatten,
var kariesreduktionen 31,4 procent. Den redovisade kariesreduktionen
synes inte kunna hänföras till någon annan faktor än fluorpåverkan,
eftersom reduktionen beräknats vid jämförelse med barn, som inte
erhållit fluorerat vatten men i övrigt levat under i huvudsak liknande
förhållanden som de fluorpåverkade barnen. En betydande kariesreduk -

Kungl. Maj.ts proposition nr 182 år 1962

tion har också redovisats hos barn, vilkas tänder lokalt behandlats med
fluor. I likhet med majoriteten av expertisen på området finner jag dessa
resultat sammanställda med de övriga mycket omfattande erfarenheterna
av fluorpåverkan på tänderna ge vid handen, att fluor är ett verksamt
kariesprofylaktiskt medel.

Hittills gjorda undersökningar om fluorens kariesförebvggande verkan
har nästan enbart avsett barn och ungdom i åldrarna upp till 15—20 år.
Åtskilliga fackmän har hållit för sannolikt, att fluor har en kariesförebyggande
verkan också hos vuxna människor, även om effekten minskar med
stigande ålder, samt att en fortsatt fluorpåverkan på tänderna efter barnaoch
ungdomsåren i allt fall torde konservera tidigare vunna resultat. Från
andra håll har man hävdat, att fluorpåverkan i unga år inte har annan effekt
än att tiden för kariesangrepp flyttas från barna- och ungdomsåren till
högre åldrar. Föreliggande undersökningsresultat ger inte tillräcklig grund
för ett ställningstagande i denna fråga. Så mycket torde dock kunna sägas
att en betydande kariesreduktion hos de lägre åldersgrupperna rimligen
måste skapa ett förmånligare utgångsläge för tandvården i äldre åldersgrupper.
Jag delar därför den särskilt av odontologiska sakkunniga
framförda åsikten, att den kariesreduktion man hittills med säkerhet kunnat
konstatera hos barn och ungdom upp till 15—20-årsåldern är tillräcklig
för att motivera, att fluor kominer till användning i det kariesprofylaktiska
arbetet, om några hälsorisker av betydelse inte är förenade därmed.

Såvitt man erfarenhetsmässigt kunnat fastställa utövar fluor sin kariesskyddande
effekt genom att fluoren bygges in i tandemaljen och därigenom
ökar tändernas motståndskraft mot kariesangrepp. Effekten anses
kunna nås såväl genom direkt yttre fluorpåverkan på den färdigbildade
tandemaljen som genom intern fluorpåverkan vid emaljbildningen.
För att åstadkomma kariesskydd på endera av dessa vägar eller på båda
samtidigt har på vetenskapligt håll anvisats olika metoder för
fluortillförsel. Genom lokal fluoridbehandling, såsom pensling av
tänderna, munsköljningar eller tandborstning med fluorpreparat, erhålles
en yttre fluorpåverkan. Genom fluortillförsel antingen med dricksvatten
eller med livsmedel eller tabletter får man både yttre och inre påverkan på
tandemaljen.

Som jag nyss nämnt har lokal tandbehandling med fluorföreningar, fluorider,
prövats i Sverige under flera år och visat sig ge en icke föraktlig
kariesreduktion. Som medel för att nå en massprofylaktisk effekt har
dock metoden uppenbara svagheter. Medicinalstyrelsen har sålunda framhållit,
att pensling av tänderna med fluoridlösningar synes medföra endast
temporärt kariesskydd, såvida behandlingen inte kompletteras med regelbundna
munsköljningar eller tandborstning med fluorider. Dylika åtgärder
kräver positiv medverkan från den enskildes sida. Redan på grund härav

Kungl. Maj.ts proposition nr 182 år 1962

anser jag i likhet med de flesta remissinstanser att metoden knappast skulle
kunna få den massprofylaktiska effekt som är önskvärd. Själva penslingen
är dessutom personalkrävande och därigenom dyrbar, särskilt om fortsatt
behandling av äldre åldersgrupper visar sig erforderlig för att vidmakthålla
kariesskyddet.

Fluorering av vatten eller livsmedel är från nu nämnda synpunkter
ett överlägset massprofylaktiskt medel på grund av dess automatiska verkan
på tänderna. Vattenfluorering har dessutom en konstaterat bättre
kariesförebyggande effekt än lokal fluorbehandling. Fluortillförsel med
livsmedel har från fackhåll ansetts böra ge motsvarande effekt som vattenfluorering.
Frågan om livsmedelsfluorering är emellertid, såsom bl. a.
medicinalstyrelsen understrukit, ännu på forskningsstadiet, och det torde
krävas åtskillig ytterligare forskning, innan försäljning av fluorerade livsmedel
kan bli aktuell. Inte heller har fluortillförsel genom tabletter rekommenderats
av den medicinska sakkunskapen, enär det anses föreligga
risk för överdosering. I dagens läge framstår alltså vattenfluorering som
det bästa och effektivaste massprofylaktiska medlet mot tandkaries.

Den fråga, som i första hand stått i blickpunkten vid den livliga offentliga
debatten såväl utomlands som i vårt land rörande lämpligheten av
vattenfluorering, är vilka hälsorisker som kan vara förbundna med
en daglig konsumtion av fluorrikt vatten. Utgångspunkten i debatten har
varit det sedan länge kända förhållandet — konstaterat bl. a. i områden
med hög naturlig fluorhalt i dricksvattnet •— att en dylik fluorkonsumtion
leder till vissa förändringar av tandemaljen, s. k. dental fluoros, hos
en del av befolkningen. I lindriga fall uppträder vita fläckar eller ränder
i tandemaljen utan att någon annan förändring av emaljen kan konstateras.
I svårare fall yttrar sig förändringarna i brunfärgade emalj fläckar
och gropar eller fåror i emaljen samt ökad skörhet hos denna. Vid den
fluorkoncentration som från kariesprofylaktisk synpunkt anses lämplig
vid vattenfluorering, omkring ett mg per liter, har dock dylika emalj förändringar
kunnat påvisas endast i form av lätta, för blotta ögat osynliga
vita emaljfläckar hos 10—15 procent av befolkningen. Den lätta dentala
fluorosen anses vanligen helt betydelselös, men på sina håll har förekomsten
av dental fluoros även i lindrig form tolkats som ett tecken
på skadeverkningar av fluor i andra organ, dit fluor enligt vad man vet
koncentreras, särskilt skelettet och njurarna.

I medicinalstyrelsens förut nämnda expertutredningar har frågan om
vattenfluoreringens hälsorisker ägnats ingående uppmärksamhet. På grundval
av bl. a. kliniska erfarenheter från områden, som sedan lång tid haft
hög naturlig fluorhalt i vattnet, samt undersökningar i anslutning till
den omfattande vattenfluoreringen utomlands kom såväl 1052 års sakkunniga
som 1957 års rådgivande nämnd till slutsatsen att vattenfluorering
inte medför andra oförmånliga verkningar på den mänskliga orga -

Knngl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

nismen än en från såväl hälso- som utseendesynpunkter betydelselös dental
fluoros hos en mindre del av befolkningen. En ledamot av den rådgivande
nämnden fann dock att vissa hälsorisker kunde vara förbundna med vattenfluorering.
Fyra medlemmar av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd,
vilka representerade ämnena medicin, pediatrik och barnavård, farmakologi
och fysiologi samt karieslära, ansåg i yttranden över 1952 års utredning,
att det då inte förelåg tillräcklig grund för säkra uttalanden i frågan.
Då dessa medlemmar av det vetenskapliga rådet yttrade sig över
den rådgivande nämndens utredning rådde enighet bland dem om att dittillsvarande
erfarenheter inte givit belägg för mera betydelsefulla skadeverkningar
av kontinuerlig fluorkonsumtion i små mängder. I två yttranden
framhölls dock att man det oaktat måste räkna med ogynnsamma verkningar
hos ett visst antal individer med särskild känslighet för fluor. Medicinalstyrelsen
anslöt sig som jag förut antytt till nämndmajoritetens
uppfattning. Även de medicinska och odontologiska organ, som avgav remissyttranden
över 1958 års utredning, var i stort sett eniga om att hälsofaror
av vattenfluorering inte kunnat påvisas, men i åtskilliga yttranden
förordades att ytterligare erfarenheter i detta hänseende skulle avvaktas.

Vid remissbehandlingen av framställningen från hälsovårdsnämnden i
Norrköping har nu en praktiskt taget enhällig svensk odontologisk och
medicinsk expertis förklarat, att vunna erfarenheter av fluorens verkningar
inte ger belägg för att långvarig daglig konsumtion av fluor i de
små doser, som kommer ifråga vid vattenfluorering, skulle medföra hälsorisker.
Bland dem som numera intagit denna ståndpunkt återfinns flertalet
vetenskapsmän, som vid frågans tidigare behandling hyste farhågor i ifrågavarande
avseende, bl. a. de två nyss nämnda medlemmarna av medicinalstyrelsens
vetenskapliga råd. Ställningstagandet vinner stöd av att man i
Norrköping inte förmärkt några oförmånliga verkningar på hälsotillståndet
hos de barn som erhållit fluorerat vatten. Av en i dagarna utkommen
rapport rörande resultaten av fem års fluorering av vatten i tre områden i
England, Wales och Skottland framgår, att inga tecken på skador av fluoreringen
har upptäckts trots kontinuerlig vaksamhet. Jag vill tillägga, att
även världshälsoorganisationen funnit vattenfluorering vara inte bara en
effektiv utan även en riskfri åtgärd.

Den ståndpunkt sakkunskapen sålunda kommit fram till beträffande
vattenfluoreringens hälsorisker är grundad på omfattande experimentella
och erfarenhetsmässiga rön. I det sistnämnda hänseendet hänför sig
erfarenheterna till orter där dricksvattnet antingen av naturen eller efter
fluorering haft en fluorhalt av minst ett mg per liter. I flera undersökningsområden
med naturligt hög fluorhalt har denna uppgått till flera mg
per liter och förekommit sedan lång tid utan att några menliga följder —
bortsett från den dentala fluorosen — kunnat förmärkas. Försöken med

Kungl. Majrts proposition nr 182 år 1962

vattenfluorering, vilka utomlands pågått i stor skala sedan 15 år tillbaka,
har inte visat andra verkningar av fluorerat vatten än av vatten
med lika hög naturligt förekommande fluorhalt. För min del är jag därför
beredd att godtaga den allmänna meningen hos experterna på området,
att hittills vunna erfarenheter av fluor utgör ett starkt stöd för att
vattenfluorering inte innebär beaktansvärda hälsorisker ens för personer,
som kan antagas vara känsliga för fluorpåverkan. Å andra sidan torde
man, såsom också framhållits på sakkunnigt håll, inte med bestämdhet
våga påstå att det är klarlagt, att en daglig fluorkonsumtion, låt vara i
små mängder, inte skulle kunna leda till vissa ännu ej iakttagna oförmånliga
verkningar i speciella fall.

Man har på en del håll hävdat, att vattenfluorering inte bör komma ifråga
innan fullständiga garantier kan ges för dess riskfrihet, och därvid hänvisat
till den enskildes bristande möjligheter att undvika fluorkonsumtion med
dricksvattnet. Flertalet remissorgan har emellertid inte velat gå så långt. Medicinalstyrelsen
har i sitt remissyttrande över hälsovårdsnämndens i Norrköping
framställning understrukit, att kravet på bevis för absolut riskfrihet
är helt orealistiskt och att inte något ämne, som f. n. tillsättes vatten
eller livsmedel, fyller detta krav. Vad man kan kräva är enligt styrelsen
ett starkt vetenskapligt stöd för att risker för individen är osannolika
eller betydelselösa. Liknande tankegångar går igen i en rad yttranden.
Även jag biträder den uppfattning, som medicinalstyrelsen givit uttryck
åt, och såsom jag nyss framhållit föreligger numera starkt vetenskapligt
stöd i angivna hänseenden. Jag kan därför ansluta mig till det
stora flertalet remissinstansers mening, att faran för oförmånliga verkningar
av långvarig fluorkonsumtion i här ifrågakommande mängder är så
ringa att man inte med hänsyn därtill bör avstå från vattenfluorering.

Innan vattenfluorering tillätes måste det givetvis finnas garantier för
att fluorkoncentrationen i vattnet kan hållas på en i huvudsak
konstant nivå. Bland de remissinstanser, som berört denna fråga,
råder enighet om att dylika garantier kan föreligga endast i stora vattenverk.
Väg- och vattenbyggnadsstyrelsen har i sitt remissyttrande över 1958
års framställning från medicinalstyrelsen förklarat, att det inte torde möta
särskilda svårigheter att vid själva vattenverket ombesörja att det därifrån
utgående vattnet håller en bestämd fluorhalt. Utländska erfarenheter
och erfarenheter från vattenverket i Norrköping tyder dock enligt
styrelsen på att svårigheter kan uppstå att därefter hålla en konstant fluorhalt
på vattnet i hela ledningsnätet. Enligt vad jag inhämtat från Norrköping
förekom där i enstaka fall att fluorkoncentrationen för någon dag
steg till bortåt två mg per liter. Orsaken till dylika variationer synes inte
vara klarlagd. De variationer som förekommit i Norrköping torde dock
inte ha varit av större betydelse, och huvuddelen av remissorganen har
ansett fluoreringen där ske under sådana former alt verksamheten bör

44 Kungl. Maj.ts proposition nr 182 år 1962

få fortsättas. Jag kan därför inte finna att de redan f. n. föreliggande tekniska
möjligheterna i de större vattenverken är otillräckliga för att skapa
betryggande former för fluortillsättningen och kontrollen av fluorkoncentrationen
i ledningsnätet. Fortsatta erfarenheter av det tekniska förfarandet
i samband med vattenfluorering torde dessutom göra det möjligt
att ytterligare förbättra tekniken på området.

En framträdande nackdel med vattenfluorering är att åtgärden praktiskt
sett i hög grad beskär den enskildes valfrihet i fråga
om fluorkonsumtion. Ett fåtal remissinstanser har hävdat, att ett sådant
ingrepp i den personliga integriteten överhuvudtaget är oförenligt med
rättsuppfattningen i vårt land. Flertalet remissmyndigheter, bland dem
justitiekanslersämbetet och hovrätten över Skåne och Blekinge, har emellertid
funnit att vattenfluorering från allmänna rättsliga synpunkter kan
godtagas på grund av åtgärdens stora samhälleliga betydelse. Jag vill för
egen del ansluta mig till sistnämnda ställningstagande. I själva verket är
hela frågeställningen ingalunda ny. Motsvarande synpunkter kan anläggas
främst beträffande smittkoppsvaccination men även i fråga om andra åtgärder,
såsom exempelvis klorering av dricksvattnet, som numera förekommer
i mycket stor utsträckning. Vad det här gäller är att göra en avvägning
mellan vad man kan vinna med åtgärden och de nackdelar, som är
förbundna med den. Det stora flertalet remissorgan har också grundat sina
ställningstaganden till vattenfluoreringen på en sådan avvägning.

Mot vattenfluorering har också i ett fåtal remissyttranden gjorts den
invändningen, att kostnaderna för vattenfluorering är höga
i förhållande till vad som står att vinna i minskat tandvårdsbehov. Bakgrunden
till sådana uttalanden är främst, att endast omkring 0,5 procent
av det fluorerade vattnet antages bli använt för matlagning och som
dryck. Såsom medicinalstyrelsen anfört i sin framställning 1958 beräknades
den dåvarande kostnaden för fluorering i Stockholm och Göteborg,
om hela kostnaden hänfördes endast till skolbarnen, komma att uppgå till
tre—fyra kronor per år för varje barn. Häremot har styrelsen ställt dåvarande
kostnader för skoltandvård, som i Göteborg belöpte sig till cirka 75
kronor per år och barn. Dessa uppgifter ger enligt min mening vid handen,
att kostnaderna för vattenfluorering mer än väl kommer att täckas
genom minskade tandvårdskostnader.

Jag har alltså kommit till uppfattningen, att vattenfluorering är en
effektiv kariesförebyggande åtgärd, som inte medför sådana hälsorisker
eller andra olägenheter att man bör avstå från att utnyttja den. Vidare har
jag funnit att tillräckliga tekniska resurser för vattenfluorering föreligger i
allt fall i större vattenverk och att kostnaderna för vattenfluorering inte är
höga i förhållande till de sannolika resultaten därav. Med hänsyn till dessa
omständigheter förordar jag, att möjligheter nu öppnas att tillåta vattenfluorering
i vårt land. Detta ställningstagande innebär självfallet inte att

Kungl. Maj.ts proposition nr 182 dr W62

pågående undersökningar och försök rörande andra former att uppnå fluorpåverkan
på tänderna bör upphöra. Genom vattenfluorering kan man som
jag nyss antytt av tekniska skäl nå endast en del av befolkningen, och man
måste räkna med att vattenfluorering inte kommer till stånd ens i alla de
vattenverk, där förutsättningar för fluorering i och för sig föreligger. Det
är därför synnerligen viktigt, att andra former att nå kariesskydd genom
fluor eller på andra vägar liksom hittills blir föremål för ingående uppmärksamhet.

Hälsovårdsnämnden i Norrköping har i sin förut nämnda framställning
hemställt om dispens från hälsovårdsstadgans bestämmelser för
att få fortsätta vattenfluoreringen i staden. I en del remissvar har framhållits,
att det inte synes möjligt att dispensvägen medge fortsatt fluorering.
Härför krävs även enligt min mening särskilda bestämmelser.
Med hänsyn till att fluorering av vattenledningsvatten innebär att
den enskildes valfrihet i fråga om fluorkonsumtion beskäres torde regleringen
av vattenfluorering böra ske i en lag. Åtgärden synes böra få komma
till stånd efter beslut därom av vederbörande kommun. Däremot är det enligt
min mening inte lämpligt, att enskild fysisk eller juridisk person eller kommunalt
bolag, som omhänderhar anläggning för vattenförsörjning, får
möjlighet att med förbigående av kommunens fullmäktige besluta om fluorering
av det vatten som distribueras genom anläggningen.

Av vad jag tidigare anfört torde vidare framgå att en förutsättning för
vattenfluorering måste vara, att den genomförs under betryggande teknisk
kontroll. Föreskrifter måste sålunda ges beträffande handhavandet
av fluoriderna, förfarandet vid tillsättning av dem, omfattningen av provtagning
på vattnet och analys av proven, åtgärder vid överdosering och
liknande problem. Vidare bör som villkor för vattenfluorering gälla att
en kontinuerlig kontroll sker rörande såväl de odontologiska som de medicinska
verkningarna av fluortillförseln. Sådana undersökningar bör omfatta
inte bara barn och ungdom utan också personer i äldre åldersgrupper.
Härigenom bör man på längre sikt kunna klarlägga bl. a. fluorens odontologiska
effekt i åldrarna över 20 år.

Erfarenheterna av fluorering i vårt land är begränsade. Det är därför
enligt min åsikt angeläget att inte redan på frågans nuvarande stadium
öppna generell möjlighet för kommuner att fluorera sitt vattenledningsvatten.
Inte minst beträffande det tekniska förfarandet vid vattenfluorering
samt kontrollen över fluorens handhavande och fluorkoncentrationen
i ett vattenledningsnät krävs vidgade erfarenheter, innan allmängiltiga
föreskrifter kan utfärdas. Erfarenheter på dessa och andra områden
bör enligt min mening vinnas genom att vattenfluorering tilllåtes
endast på ett mindre antal orter och under omfattande kontroll i de
hänseenden som jag tidigare berört. Vidgade möjligheter att fluorera
vattenledningsvatten bör öppnas endast efter band som ett säkrare un -

Knngl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

derlag erhålles för bedömningen av de med åtgärden förbundna problemen.
Jag föreslår med hänsyn härtill, att lagstiftningen om tillsättning
av fluor till vattenledningsvatten utformas som ett bemyndigande för Kungl.
Maj :t eller myndighet, som Kungl. Maj:t bestämmer, att efter framställning
av kommun medge att fluor må på de villkor, vilka föreskrives i
medgivandet, i kariesförebyggande syfte tillsättas vatten som inom kommunen
tillhandahålles genom allmän anläggning för vattenförsörjning. I 30 §
hälsovårdsstadgan, som behandlar underhåll och skötsel av anläggning för
uppfordring, rening, förvaring och överföring av vatten, bör i ett nytt andra
stycke hänvisas till att om tillsättning av fluor till vatten i allmän anläggning
för vattenförsörjning är särskilt stadgat. Denna ändring i stadgan torde
kunna ske i administrativ ordning.

I svenska stadsförbundets och svenska landskommunernas förbunds yttranden
över medicinalstyrelsens framställning 1958 har berörts vissa frågor
om kommuns skadeståndsskyldighet mot förbrukare av fluorerat vattenledningsvatten.
I anslutning härtill vill jag endast framhålla, att dylika
frågor torde böra lösas enligt allmänna skadeståndsrättsliga grundsatser.

I enlighet med det anförda har inom inrikesdepartementet utarbetats
förslag till lag om tillsättning av fluor till vattenledningsvatten, vilket förslag
torde få fogas som bilaga till protokollet i detta ärende. Lagen torde böra
träda i kraft den 1 januari 1963.

Departementschefens hemställan

Föredragande departementschefen hemställer härefter, att lagrådets utlåtande
över det inom inrikesdepartementet utarbetade förslaget till lag
om tillsättning av fluor till vattenledningsvatten, av den lydelse bilaga1 till
detta protokoll utvisar, måtte för det i § 87 regeringsformen omförmälda
ändamålet inhämtas genom utdrag av protokollet.

Denna av statsrådets övriga ledamöter biträdda hemställan
bifaller Hans Maj :t Konungen.

Ur protokollet:
Lars Erik Andersson

1 Denna bilaga, vilken är likalydande med det vid propositionen fogade lagförslaget, har här
utelämnats.

Kungl. Maj:ts proposition nr 182 år 1962

Utdrag av protokollet, hållet i Kungl. Maj:ts lagråd den 27 september
1962.

Närvarande:
justitieråden Romanus,

Digman,

Nordström,
regeringsrådet Holmgren.

Enligt lagrådet den 18 september 1962 tillhandakommet utdrag av protokoll
över inrikesärenden, hållet inför Hans Maj :t Konungen i statsrådet den
14 september 1962, hade Kungl. Maj :t förordnat, att lagrådets utlåtande
skulle för det i § 87 regeringsformen omförmälda ändamålet inhämtas över
upprättat förslag till lag om tillsättning av fluor till vattenledningsvatten.

Förslaget, som finnes bilagt detta protokoll, hade inför lagrådet föredragits
av hovrättsassessorn Rune Rerggren.

Lagrådet lämnade förslaget utan erinran.

Ur protokollet:
Birgitta Liljefors

Kungl. Maj.ts proposition nr 182 år 1962

Utdrag av protokollet över inrikesärenden, hållet inför Hans
Kungl. Höghet Regenten, Hertigen av Halland i statsrådet
å Stockholms slott den 28 september 1962.

Närvaran de:

Statsministern Erlander, ministern för utrikes ärendena Nilsson, statsråden
Sträng, Andersson, Lindström, Lange, Kling, Skoglund, Edenman,
Johansson, af Geijerstam, Hermansson, Holmqvist, Aspling.

Efter gemensam beredning med statsrådets övriga ledamöter anmäler
chefen för inrikesdepartementet, statsrådet Johansson, lagrådets den 27
september 1962 avgivna utlåtande över det den 14 september 1962 till lagrådet
remitterade förslaget till lag om tillsättning av fluor till vattenledningsvatten
samt hemställer att förslaget, som av lagrådet lämnats utan erinran,
måtte jämlikt § 87 regeringsformen genom proposition föreläggas
riksdagen till antagande.

Med bifall till vad föredraganden sålunda med
instämmande av statsrådets övriga ledamöter hemställt
förordnar Hans Kungl. Höghet Regenten att
till riksdagen skall avlåtas proposition av den lydelse
bilaga till detta protokoll utvisar.

Ur protokollet:

Göran Hedelius

IDUNS TRYCKERI. ESSELTE. STHLM SZ
202622