Kungl. Maj:ts proposition nr 163
Proposition 1954:163
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
1
Nr 163.
Kungl. Maj.ts proposition till riksdagen med förslag till förordning
angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel
m. m.; given Stockholms slott den 12 mars 195b.
Under åberopande av bilagda i statsrådet och lagrådet hållna protokoll
vill Kungl. Maj :t härmed föreslå riksdagen att
dels antaga härvid fogat förslag till förordning angående kostnadsfria
eller prisnedsatta läkemedel;
dels ock, jämlikt § 87 regeringsformen, antaga härvid fogat förslag till
lag angående ändrad lydelse av 34 § lagen den 3 januari 1947 (nr 1) om
allmän sjukförsäkring.
GUSTAF ADOLF.
G. E. Sträng.
Propositionens huvudsakliga innehåll.
1 propositionen framlägges förslag om detaljutformningen av den läkemedelsreform,
varom principbeslut fattades vid 1953 års riksdag. Enligt
förslaget skall vissa läkemedel, varå recept utfärdats av läkare, på apotek
utlämnas kostnadsfritt eller till nedsatt pris. Sålunda skall den som är
försäkrad enligt lagen om allmän sjukförsäkring vid särskilt angivna långvariga
och allvarliga sjukdomar erhålla vissa läkemedel utan kostnad. I
andra fall skall vid sjukdom den sjukförsäkrade vid inköp av läkemedel,
som är att hänföra till apoteksvara eller innehåller gift av första klassen,
åtnjuta nedsättning av läkemedelspriset med hälften av det belopp, varmed
priset överstiger 3 kr. Sådan prisnedsättning erhaller även den som
utan att omfattas av den allmänna sjukförsäkringen är i allmän eller enskild
tjänst här i riket. Enligt förslaget äger Kungl. Maj:t från prisnedsättningen
undantaga visst läkemedel eller viss grupp av läkemedel som
nyss nämnts.
1—Hihang till riksdagens protokoll 195b. 1 sand. Nr 163.
2
Kiingl. Maj.ts proposition nr 163.
För vad allmänheten ej erlagt av priset för ifrågavarande läkemedel föreslås
apotekarna erhålla ersättning från tillsynsmyndigheten för den allmänna
sjukförsäkringen, dvs. riksförsäkringsanstalten.
Av utgifterna för läkemedelsreformen — vilka beräknas till ca 34 milj.
kronor om året — skall staten svara för ett belopp per år motsvarande
1 kr. 15 öre för varje sjukkassemedlem eller i runt tal 6 milj. kr. medan
återstående kostnader fördelas på de sjukförsäkrade och arbetsgivarna i
enlighet med 1953 års beslut i frågan.
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
3
Förslag
till
Förordning
angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel.
Härigenom förordnas som följer.
1 §•
Läkemedel, varå recept utfärdats av läkare, skall å apotek tillhandahållas
kostnadsfritt eller till nedsatt pris enligt vad nedan sägs.
Med läkemedel förstås vara, som är avsedd att vid utvärtes eller invärtes
bruk förebygga, lindra eller bota sjukdom eller sjukdomssymptom hos
människor.
Med läkare avses den som äger behörighet att inom riket utöva läkarkonsten.
Rörande kostnadsfritt tillhandahållande i vissa fall av läkemedel mot
könssjukdomar, skyddsläkemedel åt kvinnor och barn samt läkemedel åt
kvinnor, lidande av havandeskapssjukdomar, är särskilt stadgat.
2 §.
Den som är försäkrad jämlikt lagen om allmän sjukförsäkring och
som lider av långvarig och allvarlig sjukdom äger, där Konungen i fråga
om sjukdomen så bestämt, utan kostnad erhålla läkemedel, som enligt
vad Konungen förordnat skall tillhandahållas kostnadsfritt vid sådan sjukdom.
3 §•
I annat fall än som avses i 2 § äger vid sjukdom den som är försäkrad
jämlikt lagen om allmän sjukförsäkring vid inköp av läkemedel, som
enligt apoteksvarustadgan den 14 november 1913 (nr 308) är att hänföra
till apoteksvara eller som utan att utgöra apoteksvara innehåller gift av
första klassen, åtnjuta nedsättning av fastställt pris för läkemedlet med
hälften av det belopp, varmed priset må överstiga tre kronor. Har under
en formel förskrivits flera läkemedel, skall prisnedsättningen avse den
sammanlagda kostnaden. Är förskrivning avsedd att expedieras mer än
en gång, skall nedsättningen hänföra sig till varje expedition.
Vad nu sagts om den som är försäkrad jämlikt lagen om allmän sjukförsäkring
skall ock gälla den som, utan att vara försäkrad enligt nämnda
lag, här i riket är i allmän eller enskild tjänst.
Från prisnedsättning enligt denna paragraf äger Konungen undantaga
visst läkemedel eller viss grupp av läkemedel som i första stycket avses.
4
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
4 §•
Har apotekare mot recept utlämnat läkemedel, som avses i 2 §, kostnadsfritt
eller läkemedel, varom sägs i 3 §, till nedsatt pris, äger han i den
ordning Konungen bestämmer av den i lagen om allmän sjukförsäkring
avsedda tillsynsmyndigheten erhålla ersättning med belopp motsvarande
i förra fallet fastställt försäljningspris och eljest föreskriven prisnedsättning.
5 §.
Kostnaden för tillhandahållande av läkemedel enligt denna förordning
bestrides av statsmedel med belopp för kalenderår motsvarande en krona
15 öre för envar, som vid utgången av det år kostnaden avser är medlem
i allmän sjukkassa, och i övrigt av de allmänna centralsjukkassorna i förhållande
till antalet medlemmar vid nämnda tidpunkt, vilka äro pliktiga
att erlägga sjukförsäkringsavgift enligt lagen om allmän sjukförsäkring.
6 §•
Denna förordning äger icke tillämpning å den som vårdas å sjukvårdsanstalt,
som avses i lagen om allmän sjukförsäkring.
7 §•
Konungen äger träffa överenskommelse med främmande makt om tilllämpning
av denna förordning å andra dess medborgare som vistas här i
riket än dem å vilka förordningen eljest är tillämplig.
8 §.
De närmare föreskrifter, som finnas erforderliga för tillämpningen av
denna förordning, meddelas av Konungen eller av myndighet, som Konungen
bestämmer.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 1955.
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
5
Förslag
till
Lag
angående ändrad lydelse av 34 § lagen den 3 januari 1947 (nr 1)
om allmän sjukförsäkring.
Härigenom förordnas, att 34 § lagen den 3 januari 1947 om allmän sjukförsäkring1
skall erhålla ändrad lydelse på sätt nedan angives.
(Gällande lydelse:)
(Föreslagen lydelse:)
34 §.
Avgifterna för sjukvårdsförsäkringen,
försäkringen för grundsjukpenning
och försäkringen för tillläggssjukpenning
skola var för sig
vara så avvägda, att de i förening
med andra för ifrågavarande del av
sj ukkasseverksamheten tillgängliga
medel må antagas förslå till infriande
av förfallna utfästelser, förvaltningskostnader
och övriga den allmänna
sjukkassan i denna del åliggande
utgifter ävensom till erforderlig
fondbildning. Kassans förvaltningskostnader
skola härvid i sin
helhet fördelas på avgifterna för
sjukvårdsförsäkringen och försäkringen
för grundsjukpenning.
Avgifterna för------
Avgifterna för------
Sjukförsäkringsavgifterna skola
heten.
Avgifterna för sjukvårdsförsäkringen,
försäkringen för grundsjukpenning
och försäkringen för tillläggssjukpenning
skola var för sig
vara så avvägda, att de i förening
med andra för ifrågavarande del av
sj ukkasseverksamheten tillgängliga
medel må antagas förslå till infriande
av förfallna utfästelser, förvaltningskostnader
och övriga den allmänna
sjukkassan i denna del åliggande
utgifter ävensom till erforderlig
fondbildning; och skola härvid
kassans förvaltningskostnader i sin
helhet fördelas på avgifterna för
sjukvårdsför säkringen och försäkringen
för grundsjukpenning. Avgifterna
för sjukvårdsförsåkringen
skola tillika förslå till de utgifter
för läkemedel, som enligt vad Konungen
med riksdagen därom förordnar
skola åvila kassan.
helt krontal,
hela krontal.
-----— av tillsynsmyndig -
Denna lag träder i kraft den 1
januari 1955.
1 Senaste lydelse se SFS 1953: 569.
6
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
Utdrag av protokollet över socialärenden, hållet inför Hans Maj:t
Konungen i statsrådet å Stockholms slott den 26 februari
1954.
Närvarande:
Statsministern Erlander, ministern för utrikes ärendena Undén, statsråden
Sköld, Zetterberg, Sträng, Ericsson, Li.vgman, Norup, Hedlund,
Persson, Hjälmar Nilson, Lindell, Nordenstam.
Efter gemensam beredning med statsrådets övriga ledamöter anmäler
chefen för socialdepartementet, statsrådet Sträng, fråga om tillhandahållande
av kostnadsfria eller rabatterade läkemedel samt anför.
När statsmakterna år 1946 fattade beslut om att den nuvarande frivilliga
sjukförsäkringen skulle avlösas av en allmän obligatorisk sjukförsäkring
uppdrogs även vissa huvudgrunder för tillhandahållande — utom ramen
för försäkringen — av rabatterade eller stundom helt fria läkemedel. Vid
1953 års riksdag beslöts att den allmänna sjukförsäkringen skulle sättas i
kraft den 1 januari 1955, dock med ett i betydelsefulla hänseenden annat
innehåll än som ursprungligen bestämts. I samband därmed fattades beslut
om i viss mån ändrade riktlinjer för läkemedelsreformen; och det
förutsattes att närmare förslag i detta hänseende skulle underställas 1954
års riksdag.
Genom beslut den 22 maj 1953 uppdrogs åt generaldirektören Åke Natt
och Dag att i enlighet med de ändrade riktlinjer, som statsmakterna sålunda
uppdragit för läkemedelsreformen, utreda och framlägga förslag
rörande denna fråga. Utredningsmannen — som vid uppdragets fullgörande
biträtts av följande experter, nämligen apotekaren Arnold Wilund, fil. doktorn
apotekaren Teodor Canbäck, apotekaren Bertil Rönnmark, docenten
med. doktorn Ebbe Nyman och docenten med. doktorn Arvid Wretlind —
har den 23 december 1953 redovisat utredningsuppdraget genom avgivande
av ett förslag i ämnet (stencilerat). Detta förslag har sedermera remissbehandlats
i vanlig ordning.
Jag anhåller nu att få upptaga denna fråga till närmare behandling.
Nuvarande ordning
Staten tillhandahåller f. n. fria läkemedel i vissa fall, då så anses betingat
av medicinska eller sociala skäl. Jämlikt lagen den
20 juni 1918 (nr 460) angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar
skall sålunda av statsmedel bestridas kostnaden för bl. a. sådana läkemedel
för könssjukdomar, som föreskrivits av vederbörande tjänsteläkare eller
annan läkaie, hos vilken kostnadsfri rådfrågning för och behandling av
7
Knngl. Maj.ts proposition nr 163.
könssjukdomar må äga rum. Närmare bestämmelser härom finnes i kungörelsen
den 19 maj 1933 (nr 239) om ersättning av statsmedel för läkarundersökning,
läkemedel m. m. enligt nyssnämnda lag. Enligt kungörelsen
skall läkaren på recept eller rekvisition å läkemedel för behandling, som
enligt lagen är kostnadsfri, anteckna att kostnaden därför bestrides av
statsmedel. Apotekaren eller annan leverantör av läkemedel å dylikt recept
eller rekvisition har att å vad som levererats gratis periodvis insända räkning
åtföljd av verifikationer till medicinalstyrelsen, som efter vederbörlig
granskning utanordnar ersättning till vederbörande.
Enligt kungörelsen den 22 juni 1939 (nr i61) angående kostnadsfritt tillhandahållande
av skyddsläkemedel åt vissa kvinnor och barn skall, då ett
ur medicinska synpunkter konstaterat behov därav föreligger, havande och
ammande kvinnor, spädbarn och skolbarn kostnadsfritt erhålla skyddsläkemedel,
varmed förstås vitamin- eller mineralämnesrika läkemedel, som är
ägnade att förebygga eller bota av brister i näringen härrörande hälsoskador.
Kostnadsfrihet medges dock ej, om vederbörandes eller hans försörj
ningspliktiga anhörigas ekonomiska ställning är sådan, att dylik förmån
ej rimligen bör utgå. Anvisning å skyddsläkemedel utfärdas av läkare.
I vissa fall får även distriktsbarnmorska eller distriktssköterska meddela
sådan anvisning. Kostnadsfria läkemedel utlämnas å apotek utan avgift,
och i fråga om förfarandet för ersättning åt apotekaren gäller i huvudsak
samma bestämmelser som nyss angivits, dock att räkning beträffande
skyddsläkemedel åt barn i folk- och fortsättningsskola insändes till skolöverstyrelsen,
som efter granskning vidarebefordrar räkningen till medicinalstyrelsen.
Havande kvinna, som för sjukdom åtnjuter avgiftsfri behandling inom
den förebyggande mödra- och barnavården, äger enligt kungörelsen den
15 juni 19H (nr 397) angående kostnadsfritt tillhandahållande av läkemedel
åt vissa kvinnor, lidande av havandeskapssjukdomar, kostnadsfritt
erhålla för sjukdomen erforderliga läkemedel. Här gäller emellertid motsvarande
inkomstprövning som beträffande skyddsläkeinedlen. Anvisning
å erforderligt läkemedel får endast utfärdas av läkare, anställd vid lokalt
organ för statsunderstödd förebyggande mödravård. Beträffande förfarandet
gäller i övrigt i huvudsak samma bestämmelser som i fråga om nyss
berörda läkemedel.
Rätt att på statens bekostnad erhålla läkemedel kostnadsfritt tillkommer
vidare befattningshavare inom stats- och militärförvaltningen såsom löneförmån.
Bestämmelser härom finnes bl. a. i de civila och militära avlöningsreglementena
samt i avlöningsförfattningarna rörande de affärsdrivande
verken.
Till följd av försäkring erhåller f. n. åtskilliga personer sina utgifter
för läkemedel helt eller delvis täckta. Bland de förmåner, vilka tillkommer
dem som omfattas av lagen den 17 juni 1916 (nr 235) om för
-
8
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
säkring för olycksfall i arbete och lagen den H juni 1929 (nr 131) om försäkring
för vissa yrkessjukdomar, ingår nämligen även rätt till kostnadsfria
läkemedel. Därest arbetstagare, som drabbats av olycksfall i arbetet
eller ådrager sig yrkessjukdom, på grund härav blir i behov av läkemedel,
ersätter således den försäkringsinrättning, vari arbetstagaren är försäkrad,
erforderliga kostnader härför.
Enligt förordningen den 26 juni 1931 (nr 280) om erkända sjukkassor
äger de erkända sjukkassorna införa ersättning för läkemedel såsom en
frivillig försäkringsprestation. Av denna möjlighet har sjukkassorna begagnat
sig i stor utsträckning, i det av de nuvarande ca 1 000 sjukkassorna
över 800 kassor — representerande ca två tredjedelar av hela antalet sjukkassemedlemmar
—- i viss omfattning ersätter medlemmarnas utgifter för
läkemedel. I regel utgives ersättning med hälften av läkemedelskostnaden.
I detta sammanhang må även nämnas att landstingen ävensom
städerna utanför landstingen lämnar bidrag till bestridande av
kostnaderna för vissa läkemedel — såsom insulin och leverpreparat -—• i
öppen vård samt att å statliga och kommunala sjukvårdsinrättningar
och vissa andra statliga anstalter läkemedel tillhandahålles
utan särskild kostnad för dem som vårdas där.
Tidigare reformförslag
År 1944 avlämnade socialvårdskommittén ett betänkande (SOU 1944: 15)
med förslag till lag om allmän sjukförsäkring. Enligt förslaget skulle försäkringen
bestå av en sjukvårdsförsäkring och en sjukpenningförsäkring.
Ersättning för de försäkrades utgifter för läkemedel skulle ingå som en
förmån i sjukvårdsförsäkringen. Till försäkrad, som lede av sockersjuka
eller allvarlig blod- eller hjärtsjukdom, skulle utgivas ersättning med tre
fjärdedelar av kostnaden för sådana läkemedel, som enligt läkares utsago
måste av den försäkrade nyttjas under längre tid för sjukdomens hävande
eller lindrande och som upptagits i en av Kungl. Maj :t fastställd förteckning.
I andra fall skulle vid försäkrads sjukdom utgivas ersättning med
hälften av kostnaden för sådana av läkare förskrivna läkemedel, som vore
av betydelse för sjukdomens hävande eller lindrande och likaledes upptagits
i förteckning, som fastställts av Kungl. Maj :t. Förslaget innebar
vidare, att ersättning för de försäkrades utgifter för läkemedel skulle utbetalas
i samma ordning som övriga förmåner från försäkringen, d. v. s.
av sjukkassorna till de försäkrade. På apoteken skulle de försäkrade få
betala fullt pris för läkemedlen med rätt att därefter vända sig till sjukkassan
för att få tillbaka tre fjärdedelar resp. hälften av kostnaden.
Vid remissbehandlingen av socialvårdskommitténs förslag ifrågasattes i
några yttranden, om man ej för att nå största möjliga administrativa enkelhet
borde bryta ut läkemedelsförmånen ur försäkringen och i stället låta
läkemedlen gäldas eller förbilligas genom direkta åtgärder från statens sida.
9
Kuncjl. Maj:ts proposition nr 103.
Bl. a. gav pensionsstyrelsen — då tillsynsmyndighet för sjukkassorna —-uttryck för den uppfattningen, att socialvårdskommitténs ersättningssystem
beträffande läkemedlen skulle komma att innebära en omväg och medföra
ett alltför omfattande arbete.
En förberedande granskning inom socialdepartementet av socialvårdskommitténs
betänkande jämte remissyttrandena däröver resulterade i en
departementspromemoria. I denna promemoria — den s. k. sjukförsäkringspromemorian
— upptogs ett förslag om sjukhusvårdens utbrytande
ur försäkringen, medan däremot intet motsvarande förslag framställdes i
fråga om läkemedlen.
I några remissyttranden över denna promemoria ifrågasattes emellertid,
huruvida icke samma förfarande som beträffande sjukhusvården borde tilllämpas
i fråga om kostnaderna för läkemedel.
I november 1945 tillkallades särskilda sakkunniga för att inom socialdepartementet
verkställa utredning rörande möjligheten att utbryta läkemedelsförmånen
från den allmänna sjukförsäkringen och i stället införa
något annat system för tillhandahållande av billiga läkemedel. De sakkunniga
avgav den 31 december 1945 en promemoria — den s. k. läkemedels
promemorian — med förslag i ämnet. Detta förslag innebar i huvudsak
följande. För vissa sjukdomar, s. k. kvalificerade sjukdomar, skulle
läkemedel tillhandahållas enskild person kostnadsfritt på apotek. Läkemedel
för andra sjukdomar skulle på apotek tillhandahållas mot erläggande
av halva kostnaden. Såsom villkor skulle i bägge fallen gälla, att medlet
ordinerats av läkare och fanns upptaget i en av medicinalstyrelsen fastställd
förteckning. Om läkemedlet enligt gällande bestämmelser var belagt med
recepttvång eller ej, skulle däremot i och för sig vara utan betydelse för
kostnadsfrihet eller rabattering. Recepten skulle som regel utskrivas på
särskild blankett. På denna hade läkaren att angiva till vilken kostnadsgrupp
läkemedlet hörde. Denna anteckning på receptet avsågs dock ej bli
avgörande, utan apoteken förutsattes självständigt pröva, om läkemedlet
fanns upptaget i förteckningen och i så fall om det skulle utlämnas kostnadsfritt
eller mot rabatt. Recepten skulle kvarhållas på apoteken, vilka
hade att med ledning av recepten utskriva räkning månadsvis. Räkningen
med verifikationer — i regel originalrecepten — skulle insändas till medicinalstyrelsen.
Sedan räkningen kontrollerats, skulle helt av statsmedel till
apoteket utbetalas det belopp, varmed räkningen blivit godkänd.
Vid remissbehandlingen av läkemedelspromemorian fick det föreslagna
systemet ett gynnsamt mottagande. Det framhölls bl. a., att systemet i jämförelse
med socialvårdskommitténs förslag innebure eu betydande förenkling
av det administrativa förfarandet och dessutom vore bekvämare för
den enskilde. I några yttranden avstyrktes dock förslaget, enär dess realiserande
ansågs skola medföra eu otillfredsställande kontroll över läkemedelsförbrukningen
med risk för läkemedelsmissbruk.
10
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
Genom propositionen nr 312 förelädes 1946 års riksdag förslag till lag
om allmän sjukförsäkring. Riksdagen lämnades därvid tillfälle att yttra sig
över vissa av Kungl. Maj:t i propositionen föreslagna huvudgrunder för
tillhandahållande av läkemedel utom sjukförsäkringens ram. I detta hänseende
anförde föredragande departementschefen bl. a.
Förslaget att utbryta läkemedlen ur försäkringen innebär att apoteken
skulle expediera recept, avseende läkemedel för vissa kvalificerade sjukdomar,
gratis och recept å andra läkemedel mot halva kostnaden. Apoteken
skulle därefter äga att av statsmedel återfå sina ifrågavarande utlägg. Detta
förslag erbjuder betydande administrativa fördelar. De enskilda skulle icke
behöva förskottera kostnaden respektive rabatten och sluppe alltså besväret
att återkräva dessa utlägg av sjukkassan. Och sjukkassorna befriades från
bestyret att taga befattning med sammanlagt omkring 10 miljoner recept
om året. I stället skulle utbetalningen till apoteken handhavas centralt,
därvid granskningen av apotekens räkningar kunde verkställas med anlitande
av erforderlig sakkunskap på ett i allo rationellt och arbetsbesparande
sätt. Detta förslag bar hälsats med tillfredsställelse i så gott som samtliga
däröver avgivna remissyttranden. Endast ett par remissinstanser ha rest
invändningar av principiell natur emot förslaget, i det de anmärkt att man,
om det genomfördes, skulle förlora den överblick över den enskildes läkemedelskonsumtion
som erhölles hos sjukkassan och varigenom denna sattes
i stånd att ingripa i sådana fall då uppenbart läkemedelsmissbruk förelåge.
Gentemot det sålunda anförda vill jag allenast anmärka att läkemedelsmissbruk,
som skulle kunna föranleda ingripande från sjukkassornas sida,
torde vara relativt sällsynta. Då avsikten är att rabattering respektive kostnadsfrihet
skall medgivas endast om recept företes, måste uppenbarligen
missbruk i allmänhet förutsätta att vederbörande uppsöker två eller flera
läkare; även häri ligger en begränsning av risken. Det synes med fog kunna
antagas att de kostnader, som kunna åsamkas statsverket genom missbruk
av fria eller rabatterade läkemedel, komma att väsentligen understiga de
utgifter, som skulle krävas för eu någorlunda effektiv sjukkassekontroll
i förevarande avseende.
Med hänvisning till det anförda förordade departementschefen, att läkemedlen
skulle utbrytas ur sjukförsäkringen samt att frågan om kostnaderna
därför borde lösas i huvudsaklig överensstämmelse med det förslag,
som framlagts i sistnämnda promemoria, d. v. s. genom direkt avräkning
mellan staten och apoteksinnehavarna. De närmare detaljerna för lösningen
syntes böra i sinom tid underställas riksdagens prövning i särskild
ordning. Därvid borde spörsmålet om storleken av läkemedelsrabatterna
upptagas.
Riksdagens tredje särskilda utskott anförde i sitt utlåtande nr 1 bl. a.
följande såvitt avser läkemedelsfrågan.
Genom utbrytning av läkemedel sersättningen ur sjukförsäkringen och
tillhandahållande av fria eller förbilligade läkemedel i enlighet med de av
föredragande departementschefen angivna huvudgrunderna vinnas enligt
utskottets mening avsevärda fördelar. En betydande administrativ förenkling
ernås sålunda samtidigt som allmänheten besparas besväret att först
11
Kungl. Mcij.ts proposition nr 163.
till apoteket erlägga hela läkemedelskostnaden och därefter hos sjukkassan
göra framställning om ersättning helt eller delvis för densamma. Gentemot
dessa fördelar står den nackdel, som ligger däri, att möjligheterna av en
kontroll i syfte att förhindra läkemedelsmissbruk kunna antagas bli mindre
än vid utbetalning från sjukkassa av läkemedelsersättning. Utskottet förutsätter
emellertid, att sådana anordningar vidtagas, att de med systemet förknippade
olägenheterna såvitt möjligt undanröjas; och utskottet tillstyrker
därför en lösning i enlighet med de av departementschefen angivna huvudgrunderna.
Såsom departementschefen anfört, torde storleken av läkemedelsrabatterna
liksom även de närmare detaljerna i övrigt få prövas av
riksdagen i särskild ordning.
I enlighet med utskottets hemställan förklarade riksdagen sig i princip
kunna godtaga de av Kungl. Maj:t föreslagna huvudgrunderna för tillhandahållande
av läkemedel (skrivelse nr 559). Samtidigt antog riksdagen
för sin del lag om allmän sjukförsäkring, vilken lag sålunda ej upptog rätten
till ersättning för utgifter för läkemedel bland försäkringsförmånerna.
I och för läkemedelsreformens genomförande uppdrog Kungl. Maj:t
sedermera åt medicinalstyrelsen att verkställa utredning rörande vilka
sjukdomar, som borde berättiga till kostnadsfria läkemedel, samt att upprätta
förslag till förteckning över kostnadsfria och rabatterade läkemedel.
Vidare anmodades statens organisationsnämnd att utreda frågor av organisatorisk
och teknisk art i samband med läkemedelsreformen. De förslag,
vartill dessa utredningsuppdrag föranledde, framlades i skrivelser av medicinalstyrelsen
den 29 november 1949 och 20 mars 1950 samt av statens
organisationsnämnd den 28 november 1949.
I november 1952 avgav socialförsäkringsutredningen betänkande rörande
sjukförsäkring och yrkesskadeförsäkring (SOU 1952: 39). I betänkandet
förordades, att fria eller rabatterade läkemedel senast från och med
tidpunkten för den allmänna sjukförsäkringens ikraftträdande skulle tillhandahållas
vid sidan av sjukförsäkringen i den ordning, varom principbeslut
fattats 194G. Det kunde emellertid övervägas att under en övergångstid
begränsa den tidigare avsedda omfattningen av läkemedelsförmånerna,
om så ansåges påkallat av statsfinansiella skäl. Vidare anförde
utredningen.
Om läkemedelsförmåner skulle utgå till alla försäkrade i den omfattning
som ifrågasatts, kan antalet läkemedelsrälcningar, som skall ingivas till
sjukkassorna, beräknas överstiga 10 miljoner om året. Detta skulle medföra
stort besvär både för sjukkassorna och för apoteken, allmänheten och
tillsynsmyndigheten.
Utredningen har inhämtat att medicinalstyrelsen fått i uppdrag att utreda
vissa frågor i samband med genomförandet av den i princip beslutade
ordningen för tillhandahållande av fria eller rabatterade läkemedel.
Medicinalstyrelsen har därvid beräknat kostnaderna för reformen till omkring
30 miljoner kr. årligen men samtidigt angivit, att beräkningarna måste
anses synnerligen osäkra och att kostnaderna i realiteten kan bli inte ovä
-
12
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
sentligt högre. Inrymmes läkemedlen i försäkringen kan givetvis statsverkets
kostnader nedbringas genom att de försäkrade åtminstone till en
del får bestrida utgifterna genom försäkringsavgifter. Om läkeinedelsutgifterna
skall ersättas av försäkringen torde det dock bli nödvändigt att i
någon mån böja det sammanlagda statsbidraget till försäkringen. Kostnaderna
för statsverket kan emellertid också nedbringas genom att förteckningen
över rabatterade läkemedel göres restriktiv eller genom att rabatten
minskas. Den höjning av sjukpenningen, som i de flesta fall blir en följd
av utredningens förslag, gör det också lättare för de försäkrade att själva
betala läkemedel än vad fallet är enligt sjukförsäkringslagen i dess ursprungliga
lydelse. Det är vidare önskvärt, att avgifterna till sjukförsäkringen
hålles så låga som möjligt och att sjukförsäkringens administration
inte belastas mer än nödvändigt.
Till 1933 års riksdag framlades propositionen nr 178 med förslag till
lag angående ändring i 1947 års lag om allmän sjukförsäkring. Genom
propositionen lämnades riksdagen tillfälle att avgiva yttrande angående
vissa av Kungl. Maj:t angivna huvudgrunder för tillhandahållande av läkemedel,
innebärande viss jämkning i statsmakternas principbeslut 1946 i
läkemedelsfrågan. Härom anförde jag bl. a. följande.
Statsfinansiella skäl synes mig tala för att läkemedelsreformen sammankopplas
med sjukförsäkringen och att utgifterna därför till viss del
får bäras av de försäkrade. Nämnas må att enligt aktuella beräkningar ett
genomförande av 1946 års principbeslut i detta avseende — innebärande
att vissa livsviktiga läkemedel lämnas helt fritt och övriga av läkare föreskrivna
läkemedel rabatteras med 59 procent — skulle draga en kostnad
av (6 + 42 =) 48 milj. kr. om året. Vidare bör märkas att numera omkring
fyra femtedeler av alla erkända sjukkassor, med medlemsantal av
mera än två tredjedelar av de erkända kassornas totala medlemsantal, infört
läkemedelsrabatter. Läkemedel lämnas härjämte kostnadsfritt av
yrkesskadeförsäkringen. Man bör ej heller bortse från det samband, som
råder mellan storleken av sjukpenningförmånerna och annan hjälp vid
sjukdom. I den mån den kontanta hjälpen är relativt stor, blir behovet av
annan hjälp mindre. Den höjning av den genomsnittliga sjukpenningen,
som blir eu följd av det nu framlagda förslagets genomförande, medför
sålunda ett i viss mån ändrat utgångsläge då det gäller läkemedelsreformen.
Det i 1946 års principbeslut avsedda systemet, varigenom läkemedelsrabatteringen
förutsättes skola ske å apoteken och sjukkassorna sålunda
befrias från besväret med granskning och bokföring av miljontals läkemedelsråkningar
om året, synes innebära cn god administrativ lösning.
Detta system kan emellertid begagnas även vid en anknytning till sjukförsäkringen.
En lämplig lösning synes vara att apoteken insänder sina
av rabatteringen föranledda räkningar till tillsynsmyndigheten för sjukförsäkringen,
som likviderar dem. Tillsynsmyndighetens kostnad härför
slås ut på centralsjukkassorna i proportion till antalet avgiftspliktiga medlemmar.
Likviden mellan kassorna och tillsynsmyndigheten ordnas genom
kvittning mot stats- eller arbetsgivarbidrag. Med hänsyn till ovissheten
om reformens verkningar bör enligt min mening återhållsamhet iakttagas
vid bestämmandet av rabatteringens storlek. Jag anser det därför tills vidare
13
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
vara tillfyllest, att livsviktiga läkemedel lämnas helt gratis och övriga med
reformen avsedda läkemedel rabatteras med en tredjedel. Till frågan om
finansieringen av en dylik reform återkommer jag i det följande. Med
detaljutformningen av förslag i detta hänseende torde få anstå till 1954
års riksdag.
I finansieringsfrågan framhöll jag, att kostnaderna för en läkemedelsreform
efter de angivna linjerna torde kunna beräknas till omkring 34
milj. kr. om året. Med hänsyn till det statsfinansiella läget torde staten
endast i begränsad omfattning kunna lämna täckning för dessa kostnader.
För återstoden skulle alltså sjukkassorna ha att svara. Detta skulle emellertid
leda till en ganska väsentlig höjning av försäkringsavgifterna för
sjukvårdsförsäkringen. I syfte att motverka en sådan höjning förordade
jag därför att ett visst arbetsgivarbidrag skulle utgå till sjukvårdsförsäkringen.
Detta bidrag borde utgå med en tiondels procent av de lönebelopp,
som låg till grund för beräkning av avgifterna till yrkesskadeförsäkringen.
Den höjning av de sjukförsäkrades avgifter, som likväl torde bli erforderlig,
medförde att det för begränsning av avgiften för sjukvårdsförsäkring
och grundsjukpenning föreslagna avgiftslindringsbidraget av statsmedel
borde uppräknas med 2 milj. kr. Utöver nämnda kostnadsökning bleve ett
direkt statsbidrag till läkemedelsrabatteringen om 6 milj. kr. erforderligt.
I sitt utlåtande nr 35 anförde andra lagutskottet i denna del.
Departementschefens förslag till huvudgrunder för en läkemedelsreform
företer vid jämförelse med det år 1946 fattade principbeslutet den ändringen
i fråga om reformens allmänna uppläggning att den anknytes i finansiellt
avseende till den allmänna sjukförsäkringen i stället för att, såsom enligt
1946 års beslut, utgöra en helt fristående anordning för vilken kostnaderna
helt täckes av statsmedel. Enligt utskottets mening är den sålunda
föreslagna omläggningen i nuvarande läge väl motiverad.
Emeilertid bereder det svårighet att taga ställning till storleken av den
rabatt, som bör utgivas å kostnaden för de icke livsviktiga läkemedlen,
innan ett mera detaljerat förslag till rabatteringens utformning föreligger.
Utskottet anser därför att riksdagens yttrande i frågan bör begränsas till
ett godtagande av den ändrade finansiella uppläggningen av reformen.
Utskottet utgår från att vid utarbetandet av förslag till bestämmelser
rörande läkemedelsreformen erforderlig hänsyn kommer att ägnas synpunkten
att eu omotiverad ökning av läkemedelsförbrukningen på grund
av reformen i möjlig mån bör undvikas.
Riksdagen godkände vad utskottet anfört samtidigt som riksdagen med
viss ändring antog det framlagda lagförslaget (skrivelse nr 376). I den
sedermera utfärdade lagen den 19 juni 1933 (nr 369) angående ändring
i lagen den 3 januari 1937 (nr 1) om allmän sjukförsäkring har i 38 §
föreskrivits, att av arbetsgivarnas bidrag till den allmänna sjukförsäkringen
skall till sjukvårdsförsäkringen utgå en tiondels procent av de lönebelopp,
som arbetsgivaren under året utgivit till arbetstagare anställda hos honom.
Härvid skall dock hänsyn icke tagas till vissa arbetstagare, som undan
-
14
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
tagits från försäkringen för tilläggssjukpenning, och ej heller till arbetstagares
lön i vad lönen överstiger 15 000 kr. för år räknat.
Den sålunda av statsmakterna i princip beslutade läkemedelsreformen
förutsattes skola träda i kraft samtidigt med den allmänna sjukförsäkringen
eller den 1 januari 1955.
Utredningsmannens förslag
I fråga om den personkrets, som bör äga rätt att å apotek utfå
läkemedel till nedsatt pris eller i vissa fall kostnadsfritt, framhåller utredningsmannen,
att detta spörsmål bör ses mot bakgrunden av 1953 års
principbeslut om läkemedelsförmånens finansiering. Enligt detta beslut
vore avgifterna till sjukvårdsförsäkringen avsedda att, jämte stats- och
arbetsgivarbidrag, täcka kostnaderna för läkemedelsreformen. Den ändring
i 1946 års finansieringsplan för läkemedelsreformen, som därmed
gjorts, syntes innebära, att förmånen av kostnadsfria eller rabatterade
läkemedel återtagit sin från början föreslagna karaktär av sjukförsäkringsförmån.
Man hade med andra ord i själva verket gått tillbaka till socialvårdskommitténs
ståndpunkt. Detta innebure enligt utredningsmannens
mening, att den till läkemedelsförmånen berättigade personkretsen komme
att utgöras av de sjukvårdsförsäkrade. Han föreslår därför, att i lagen om
allmän sjukförsäkring (13 §) införes ett stadgande, att sjukvårdsförsäkrad
— utöver övriga försäkringsförmåner — jämväl skall tillhandahållas läkemedel
i den omfattning och i den ordning, varom särskilda bestämmelser
gäller.
Utredningsmannen framhåller att — genom att personkretsen omfattar
de sjukvårdsförsäkrade — däri kommer att (med vissa undantag) ingå dels
alla i Sverige bosatta svenska medborgare och dels icke svenska medborgare,
vilka är såväl bosatta som mantalsskrivna i Sverige. Andra utlänningar
och statslösa än nu sagts blir däremot ej berättigade till läkemedelsförmånen.
Å sjukvårdsinrättning vårdad person anses av utredningsmannen ej böra
omfattas av ifrågavarande reform.
Beträffande frågan om de kostnadsfria läkemedlen framhåller
utredningsmannen — efter en redogörelse för de förslag och uttalanden
som tidigare gjorts rörande detta spörsmål — att det är givet,
att vissa särskilda krav måste ställas på de sjukdomar, som skall berättiga
till kostnadsfria läkemedel. Denna förmån borde sålunda hänföras
till sjukdomar, vilka på vetenskapens nuvarande ståndpunkt tedde sig
långvariga och allvarliga. I princip borde förmånen icke utsträckas
utöver kroniska sjukdomar. Sådana föranledde i regel ett mer eller
mindre konstant bruk av läkemedel. Ofta uppstode härigenom kostnader,
som i varje fall i längden bleve för den sjuke ekonomiskt påfrestande.
15
Knngl. Maj.ts proposition nr 163.
Det funnes därför goda skäl för att dessa sjuka inom ramen för en
social försäkring som den allmänna sjukförsäkringen bleve befriade från
att belastas av dylika utgifter. Man borde dock ej uppställa någon absolut
fordran på obotlighet hos sådana sjukdomar, för vilka kostnadsfria läkemedel
tillliandahölles. Det inträffade, att en sjukdom, som framstått såsom
obotlig, så småningom i större eller mindre grad förlorade denna karaktär
till följd av utvecklingen bl. a. på läkemedlens område. Så länge
den likväl vore att betrakta som långvarig och allvarlig, borde den kostnadsfria
läkemedelsförmånen kunna ifrågakomma.
Utredningsmannen anser i enlighet härmed att kostnadsfria läkemedel
bör förbehållas för behandling av långvariga och allvarliga sjukdomar.
En i dylika jämförelsevis obestämda ordalag hållen bestämmelse för angivande
av dessa sjukdomar torde dock ej vara tillfyllest för det praktiska
förfarandet, utan en specificering av ifrågavarande sjukdomar vore nödvändig.
Utredningsmannen erinrar härvid om att medicinalstyrelsen i sin
förutnämnda utredning av den 29 november 1949 framlagt förslag till en
förteckning över sjukdomar avsedda att berättiga till kostnadsfria läkemedel.
Förteckningen innebure dels att sju sådana sjukdomar uttryckligen
uppräknades (perniciös anemi, sockersjuka, epilepsi, myxödem, parathyreopriv
tetani, kronisk binjurebarkinsufficiens och kroniskt primärt
glaukom) dels ock att såsom sådana sjukdomar skulle efter särskild ansökan
hos medicinalstyrelsen kunna anses även andra sjukdomsenheter,
vid vilka ett varaktigt bruk av specifikt verksamma läkemedel vore nödvändigt.
Utredningsmannen kunde för sin del ej ge sin anslutning till ett
system, som innefattade ett prövningsförfarande i varje särskilt fall beträffande
ej specificerade sjukdomar. Att vid ett sådant system uppehålla
önskvärd konsekvens vid bedömningen läte sig nämligen knappast
göra. Principiellt sett kunde systemet ej heller anses stå i överensstämmelse
med den beslutade läkemedelsreformen, i synnerhet ej försäkringslinjen.
Prövningsförfarandet skulle vidare medföra behov av en viss personalökning
inom medicinalstyrelsen, något som borde undvikas. Utredningsmannen
föresloge därför, att någon klausul om prövningsrätt i särskilda
fall ej skulle förekomma utan att i stället antalet sjukdomar, som
skulle anses såsom kvalificerande till fria läkemedel, borde utökas i förhållande
till medicinalstyrelsens förslag.
I fråga om vilka läkemedel, som vid de ifrågavarande sjukdomarna bör
tillhandahållas kostnadsfritt, anför utredningsmannen, att inom ramen
för läkemedelsförmånen bör ifrågakomma sådana läkemedel, som enligt
vetenskap och beprövad erfarenhet får anses såsom rationella vid sjukdomarnas
behandling. Vid urvalet borde tillses, att läkemedel ej medtoges
som endast tillfälligtvis eller i understödjande syfte användes vid behandlingen.
Utredningsmannen anför vidare bl. a.
16
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
Man kan ur farmacevtisk synpunkt skilja mellan bruksfärdiga och icke
bruksfärdiga läkemedel. De senare, vilka användas vid tillverkning av de
förra, utgöras i stort sett av kemiska substanser samt ämnen från växtdroger
och djurorgan. De bruksfärdiga läkemedlen, som försäljas å apoteken
till allmänheten, äro dels färdigförpackade och dels sådana, som färdigställas
för tillfället efter recept eller efter köparens önskan. De färdigförpackade
(standardförpackade) läkemedlen utgöras huvudsakligen av
industriellt framställda läkemedel — s. k. farinacevtiska specialiteter —
och apoteksframställda läkemedel. Den senare gruppen, i vilken de s. k.
ACO-preparaten dominera, är avsevärt mindre än den förra. De på läkarnas
ordination för tillfället beredda läkemedlen benämnas på fackspråket
ofta magistralt förskrivna.
Enligt utredningens förslag skola läkemedel tillhandahållas kostnadsfritt
vid vissa, bestämt angivna sjukdomar och ej vid andra. Vid detta förhållande
finner utredningen lämpligt, att man genom det ovan omförmälda
läkemedelsurvalet för varje särskild sjukdom fastställer likaledes
visst eller vissa bestämda, icke bruksfärdiga läkemedel, till vilka den fria
läkemedelsförmånen vid sjukdomen ifråga knytes. Ur både medicinska
och farmacevtiska synpunkter finnas goda möjligheter härtill, enär såväl
sjukdomarna som de överhuvud här ifrågakommande, icke bruksfärdiga
läkemedlen äro till antalet relativt begränsade.
I anslutning till de angivna principerna för bestämmande av de sjukdomar,
som bör berättiga till kostnadsfria läkemedel, samt de läkemedel,
som därvid får förekomma för varje sjukdom, har utredningsmannen framlagt
det förslag, som innefattas i följande uppställning:
Sjukdom | Läkemedel |
1. Anaemia pemiciosa | a) Leverpreparat b) Ventrikelpreparat c) Vitamin B12 var för sig eller i kombination med |
2. Diabetes insipidus fKroniskt ökad urinulsöndring) | a) Hypofysbaklobextrakt, innehållande |
3. Diabetes mellitus | a) Insulin |
4. Myxoedema (Bristfällig sköldkörlel/unktion) | a) Sköldkörtelpreparat b) Tyroxin |
5. Syndroma Addisoni ( Bristfällig b injure funktion ) | a) Dekorton och derivat därav b) Kortison och derivat därav |
6. Tetania parathyreopriva (Bristfällig bisköldkörtelfunktion) | a) Vitamin Da (beredning innehållande minst b) Dihydrotakysterol |
7. Sprue, Coeliakia ( Bristfällig tunnlarms funktion ) | a) Folinsyra b) Leverpreparat c) Vitamin Bla var för sig eller i kombination med |
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
17
Sjukdom | Läkemedel |
8. Myasthenia gravis (Bristfällig muskelfunktion) | a) Synstigmin enbart eller i kombination med efedrin |
9. Glaucoma | a) Pilokarpin b) Fysostigmin c) Synstigmin d) Fluostigmin e) p-Nitrofenyldietvlfosfat var för sig eller i kombination med |
10. Epilepsia (Krampsjukdom) | a) Barbitursyrederivat b) Hydantoinderivat c) Oxazolidindionderivat d) Natriumbromid var för sig eller i kombination med |
11. Asthma bronchiate chron. (Kronisk bronkialaslma) | a) Adrenalin b) Efedrin c) Isoprenalin d) Etylefedrin e) alfa-(2-Metoxifenyl)-betametylaminopro-pan f) Teofyllin och teofyllinderivat |
12. Insufficientia cordis chron. (Kronisk hjärtmuskelsvaghet) | a) Fol.digitalis (purpurea och lanata) b) Extrakt och glykosider, erhållna från a), c) g-Strofantin för injektion |
13. Polyarthritis chron. (Kronisk, deformerande ledgångs-reumatism) | a) Acetylsalicylsyra b) Salicylamid c) Natriumsalicylat var för sig för peroralt bruk |
14. Tuberculosis | a) Aminosalvl b) Isoniazid c) Streptomycin d) Dihydrostreptomycin e) Tiosemikarbazonderivat var för sig eller i kombination med |
15. Cancer mammae Cancer prostalae Cancer testis | a) Hexöstrol och derivat därav b) Testosteron och derivat därav c) Östron och östronhaltiga extrakt d) Östradiol och derivat därav e) Metandriol var för sig för peroralt bruk eller injektion |
I anslutning till detta förslag anför utredningsmannen bl. a.
Bland sjukdomarna ingå kronisk hjärtmuskelsvaghet, kronisk deformerande
ledgångsreumatism och tuberkulos (12, 13 och 14). Dessa representera
sjukdomsgrupper, som medicinalstyrelsen i sin skrivelse den 29 november
1949 ansett böra falla utanför den kostnadsfria läkemedelsförmånen
på grund av diagnostiska svårigheter. De nu särskilt nämnda sjukdomarna
behöva dock enligt utredningens mening ej uteslutas av dylika
2 — Bihang till riksdagens protokoll Möb. 1 sand. Nr 163.
18
Knnijl. Maj.ts proposition nr 163.
skäl, därest den fria läkemedelsförmånen för envar av dem bestämmes med
vederbörligt hänsynstagande till föreliggande omständigheter.
Sålunda synas de föreslagna sjukdomsbenämningarna göra fullt klart
för läkaren, vilka sjukdomstillstånd som avses.
Diagnosen kronisk hjärtmuskelsvaghet torde inom medicinen beteckna ett
sjukdomstillstånd, som hänför sig till klaffel eller degenerativa hjärtmuskelförändringar.
Enligt allmän medicinsk erfarenhet fordras i dessa fall eu
kontinuerlig tillförsel av digitalis eller likvärdig drog. Endast sådana läkemedel
ha för denna sjukdom upptagits i förslaget.
Vad kronisk, deformerande ledgångsreumatism angår, lära med nuvarande
medicinska resurser några avgörande svårigheter för ställande av
riktig diagnos ej föreligga. För denna sjukdom upptager förslaget ej det
dyrbara läkemedlet kortison, enär ändamålsenligheten av dess långvariga
användning i förevarande fall ännu icke är definitivt klarlagd. Förslaget
medger därför för sjukdomen i fråga erhållande kostnadsfritt endast av i
och för sig jämförelsevis billiga läkemedel, som dessutom i fall som dessa
under alla omständigheter synas böra få köpas till nedsatt pris. Detta i förening
med den omständigheten, att ifrågavarande läkemedel till sin natur
äro sådana, att de jämförelsevis lätt kunna inbjuda till missbruk genom
att t. ex. den sjuke överlåter av dem till andra personer för bruk vid banala
sjukdomstillstånd, har visserligen gjort utredningen tveksam om det befogade
eller lämpliga i att låta förslaget omfatta kronisk, deformerande ledgångsreumatism.
Att så skett beror främst därpå, att bruket av de ifrågavarande,
i förslaget upptagna läkemedlen dock i längden kan bli ekonomiskt
kännbart för de sjuka. Missbruk torde kunna förhindras, om utredningens
i det följande framlagda förslag om läkemedelskort förverkligas.
Beträffande slutligen tuberkulos, äro de härför angivna läkemedlen sådana,
som numera ingå i rationell tuberkulosbehandling. I öppen vård torde
de huvudsakligen komma till användning under tillfällig permittering av
eljest anstaltsvårdade patienter.
Utredningsmannen framhåller, att den föreslagna förteckningen lämnar
möjlighet till användning av de ifrågavarande läkemedlen både såsom standardförpackade
och såsom magistralt förskrivna läkemedel men att i regel
inom förevarande områden endast standardförpackade läkemedel torde
ifrågakomma. Utredningsmannen fortsätter.
Om de till standardförpackade läkemedel hörande farmacevtiska specialiteterna
är stadgat i Kungl. Maj :ts kungörelse den 15 juni 1934 (nr 306)
angående handel med farmacevtiska specialiteter. Enligt denna får farmacevtisk
specialitet ej försäljas, med mindre den är upptagen i ett för ändamålet
hos medicinalstyrelsen fört register. På styrelsen ankommer att pröva
fråga om specialitets registrering. Emellertid äger styrelsen medgiva försäljning
av sådan icke registrerad specialitet, som till sin verkan skall prövas av
viss läkare, veterinär eller tandläkare eller varav viss person visas vara i
behov med hänsyn till sitt hälsotillstånd. Vid prövning av ansökan om
registrering skall medicinalstyrelsen särskilt taga hänsyn till bl. a. huruvida
specialiteten i farmacevtiskt hänseende är av ändamålsenlig beskaffenhet
och huruvida den är ägnad att förebygga, lindra eller bota sjukdom eller
sjukdomssymtom hos människor eller djur.
För närvarande uppgå gällande registreringar till omkring 2 000, medan
de icke registrerade specialiteter, som enligt medicinalstyrelsens med
-
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
1!)
givande må försäljas, utgöra omkring 400. De senare äro uppförda på den
s. k. frilistan i avbidan på slutlig prövning av frågan om registrering.
Då således dessa frilistade specialiteter ej undergått den bedömning ur
farmacevtisk och medicinsk synpunkt, som erfordras för deras registrering,
anser utredningen, att de böra undantagas från den kostnadsfria läkemedelsförmånen.
Beträffande sådan magistralförskrivning, som avses berättiga till kostnadsfri
läkemedelsförmån, innebär förslaget, att vid vederbörande sjukdom
upptagna två eller flera läkemedel få komma till användning vid läkemedelsframställningen
endast i den mån deras kombination med varandra
angivits i förslaget. I övrigt bör för dylika förskrivningar liksom för de standardförpackade
läkemedlen gälla, att de förutom genom förslaget medgivna
kombinationer få innehålla endast erforderliga konstituentia, lösningsmedel,
löslighetsförbättrare samt stabiliserande, konserverande och smakkorrigerade
ämnen in. in. dyl. I annat fall kommer förskrivningen att
falla utanför den kostnadsfria läkemedelsförmånen.
Utredningsmannen framhåller vidare, att det givetvis bör vara möjligt
att, om speciell anledning av ett eller annat slag därtill skulle visa sig,
genom särskild föreskrift från den kostnadsfria läkemedelsförmånen utesluta
visst eller vissa bruksfärdiga läkemedel, som eljest skulle falla inom
ramen för densamma.
Vad härefter angår de rabatte rade 1 ä k e in e d 1 c n anför utredningmannen
bl. a.
Under de skeden, som läkemedelsreformen hittills genomlupit, synes
man i allmänhet ha betraktat det som en tämligen given sak, att de rabatterade
läkemedlen skola vara knutna till en förteckning i egentlig mening.
Sålunda har utgångspunkten varit, att endast de bruksfärdiga läkemedel,
som direkt eller indirekt framgå av en formlig uppräkning av ett eller
annat slag, skola berättiga till läkemedelsförmånen. Dock har från läkarhåll
rests gensagor av principiell art mot tanken på en sådan förteckning.
Bakom denna tanke synas i huvudsak två motiv vara att finna. Det ena
är en strävan att begränsa kostnaderna för läkemedelsförmånen, det andra
eu önskan att motverka missbruk av läkemedel. Mot dessa syften i och
för sig kunna väl näppeligen några invändningar resas. Emellertid synes
hittills ingen deciderad uppfattning rått i frågan, hur långt man lämpligen
kan gå på vägen att genom en förteckning beskära läkemedelsförmånen.
—
Utredningen vill understryka, att problemen vid frågan om upprättande
av förteckning över de rabatterade läkemedlen skilja sig väsentligt från
dem, vilka bestämmandet av den kostnadsfria läkemedelsförmånen innesluter.
Den senare avser endast bestämda sjukdomar, till antalet få. De läkemedel,
som härvid kunna ifrågakonuna, äro likaledes jämförelsevis begränsade
till antalet. Därtill kommer, att de till stor del äro specifika för respektive
sjukdomar. Särskilt med hänsyn till nu framhållna omständigheter
låter det sig förhållandevis lätt göra att sammanföra sjukdom och eu del
valda läkemedel. Härigenom kan en tillfredsställande utformning av den
kostnadsfria läkemedelsförmånen i dess helhet vinnas. Den delvis kostnadsfria
läkemedelsförmånen däremot skall i princip omspänna samtliga
20
Kungl. Maj:Is proposition nr 163.
sjukdomsområden. Det material för urval, varmed man har att röra sig,
utgöres av alla förekommande läkemedel.----------
För utredningen framstår det som naturligt, att bestämmande av läkemedel
för den delvis kostnadsfria läkemedelsförmånen i första hand kräver
ett hänsynstagande till medicinska synpunkter. Utredningen kommer
bär närmare iil på spörsmål, som uppmärksammats också vid behandlingen
av irågan om den kostnadsfria läkemedelsförmånen.
Det torde vara allmänt känt, att kemiskt och farmakologiskt varandra
närstående bruksfärdiga läkemedel ofta ha väsentligt olika verkningar
på olika individer. Råvaror och tillsatsämnen, som användas vid framställning
av dylika läkemedel, kunna växla. De skilda reaktionerna äro för
individernas del att föra tillbaka på konstitutionella förhållanden, benägenhet
för överkänslighetsreaktioner ävensom psykosomatiska betingelser.
Ej sällan spela två eller flera dylika faktorer tillsammans eu avgörande roll.
Man nödgas sålunda mången gång konstatera, att två eller flera läkemedel,
varom här är fråga, i allt fall icke äro att för det enskilda fallet anse som
terapeutiskt likvärdiga. Såvitt utredningen finner, får det betraktas som
ett önskemål för uppehållande av en ändamålsenlig sjukvård, att läkarna
ha tillfälle till visst val även bland sådana läkemedel.
Förut har nämnts, att ett huvudsyfte med den ifrågasatta läkemedelsförteckningen
torde ha varit begränsande av kostnaderna för läkemedelsförmånen.
Synbarligen har man bl. a. tänkt sig möjligheten, att i åtskilliga fall
inom respektive indikationsområden endast de prisbilligaste läkemedlen
skulle medtagas på förteckningen. Dock har ingen antydan gjorts därom,
hur ingående prisjämförelserna såsom sådana borde göras. Utredningen
vill påpeka, att storleken av den ekonomiska vinst, som står att vinna på
denna väg, ingalunda kan beräknas uppgå till de kostnader för uteslutna
läkemedel, vilka skulle uppkommit, därest läkemedlen i stället medtagits.
Om läkarna vilja hålla sig till läkemedelsförmånen, få de i ifrågakommande
sjukdomsfall förskriva annat eller andra till denna förmån hörande läkemedel.
Högst skillnaden mellan kostnaderna härför och för de uteslutna
läkemedlen kan sparas. I särskilda fall kan för övrigt en kostnadsökning
uppkomma t. ex. därigenom, att läkaren vill ersätta ett uteslutet läkemedel
med två eller eventuellt flera andra. Eu särskild vansklighet ligger för
övrigt däri, att det kan vara svårt avgöra, huruvida ett visst läkemedel
ställer sig billigare än ett annat. Vid en jämförelse för sådant ändamål
går det nämligen ej att blott hålla sig till själva läkemedelsprisen. Det
avgörande måste vara förhållandet mellan kostnaderna för sjukdomens i
fråga behandling med det ena eller andra läkemedlet. Härvid måste hänsyn
tagas till medlens styrka, tiden för ernående av önskad effekt etc.
Också vad sålunda sagts om svårighet vid prisjämförelser medverkar till
oberäknelighet beträffande storleken av en kostnadsminskning. Härtill kommer,
att behovet av ändring av en efter ifrågavarande princip upprättad
förteckning med säkerhet kommer att visa sig vara praktiskt taget
konstant. De standardförpackade läkemedlen undergå nämligen synnerligen
ofta prisförändringar, varjämte nya sådana läkemedel oupphörligt
föras ut på marknaden. En med hänsyn till kostnaderna gjord läkemedelsförteckning
kommer givetvis ej att verka dämpande härvidlag, snarare
kan en motsatt verkan förväntas. Härigenom kan möjligen åtminstone
under någon tid eu pressning av priset för vissa läkemedel uppkomma.
21
Kungl. Maj. ts proposition nr 163.
Någon slöiTe ekonomisk verkan av speciellt detta förhållande lår dock ej
vara att emotse. Konkurrensen olika läkemedelstillverkare emellan gör sig
starkt gällande redan nu, varjämte läkemedelsprisen i viss mån regleras
genom det allmänna. Frågan om ändrade bestämmelser för läkemedels prissättning
är för övrigt föremål för utredning inom medicinalstyrelsen. Därvid
äro de enskilda intresserade parterna representerade. Syftet torde vara
utarbetande av föreskrifter för prissättning av läkemedel inom samtliga handelslcd.
Det framstår för utredningen som en given sak, att ett uteslutningsförfarande,
varom här är fråga, bör realiseras, endast om härigenom en ekonomisk
vinst av någon betydenhet någorlunda säkert kan erhållas, utan
att för sjukvården väsentliga värden förloras. Mot bakgrunden av det ovan
anförda har emellertid utredningen kommit till den uppfattningen, att ett
uteslutningsförfarande av någon ekonomisk betydelse måste medföra en
synnerligen kraftig beskärning. Det tidigare framhållna, medicinskt betingade
önskemålet om viss valfrihet beträffande läkemedel måste härvid
sättas å sido. Gallringen skulle lända sjukvården till men. Med mycket
stor sannolikhet skulle både patienter och läkare komma att betrakta en
så beskaffad förteckning som uttryck för tvång och ofrihet. Detta vore
ägnat att undergräva förtroendet för den obligatoriska sjukförsäkringen,
i synnerhet som för närvarande de flesta erkända sjukkassor ha läkemedel
utan någon inskränkning av förevarande slag bland sina förmåner.
Utredningsmannen erinrar vidare om att man tidigare synes ha övervägt,
att läkemedel tillhörande ett eller flera indikationsområden skulle uteslutas
från läkemedelsförteckningcn. Härvid kunde givetvis ej gärna förekomma
andra indikationsområden än sådana, vid vilka användes läkemedel,
som i större utsträckning, i allmänhet utan recept, inköptes för användning
vid banala (alldagliga) åkommor. Utredningsmannen hade emellertid
kommit till det resultatet, att dessa läkemedel — sömnmedel, lugnande
medel, hostmediciner, laxativ in. in. — ur medicinsk synpunkt ej gärna
kunde saknas i en allmän förteckning över läkemedel, som skulle rabatteras.
Utredningsmannen sammanfattar sin ståndpunkt till frågan om en läkemedelsförteckning
såsom grund för rabatteringen sålunda, att en dylik
förteckning näppeligen tjänar något ekonomiskt syfte av betydelse eller
i nämnvärd mån är ägnad att motverka läkemedelsmissbruk, därest sjukvårdens
nuvarande standard skall bibehållas inom den obligatoriska sjukförsäkringen.
Med hänsyn till det anförda föreslår utredningsmannen ej upprättande
av någon läkemcdelsförteckning utan förordar i stället att läkemedelsrabatteringen
avgränsas till att omfatta följande två grupper av läkemedel, nämligen
dels de läkemedel, som enligt apoteksvarustadgan den 14 november
1913 (nr 308) är alt hänföra till apoteksvaror, och dels läkemedel som
innehåller gifter av första klassen, liegreppet läkemedel bör enligt utredningsmannen
därvid bestämmas på liknande sätt som skett i apoteksvarustadgan,
enligt vilken med denna term förstas vara, avsedd att vid utvärtes
eller invärtes bruk förebygga, hindra eller bota sjukdom eller sjukdoms
-
22
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
symtom hos människor eller djur. Enligt samma stadga vore till apoteksvara
att hänföra ämnen (enkla kemikalier eller droger) och beredningar,
som endast eller i huvudsakligaste mån användes såsom läkemedel.
Dessa ämnen och beredningar funnes förtecknade i bilagor till stadgan.
Stadgan medgåve, med vissa undantag, försäljning av apoteksvaror endast
å apotek. Emellertid försåldes å apotek också åtskilliga varor, som kunde
finna användning som läkemedel, men vilka inte vore apoteksvaror och
därför finge försäljas jämväl annorstädes. Bland dessa varor kunde nämnas
iiskolja, fläderte, ricinolja, salicylsyra, vaselin, vätesuperoxid. Endast
när dylika ämnen inginge i för sjukdomsbehandling in. m. avsedda läkemedelsberedningar
vore de hänförliga till apoteksvaror. Inte heller omfattade
apoteksvarorna spritdrycker, vin och exportöl. Bland övriga varor
som försåldes å apoteken utan att vara apoteksvaror och som sålunda ej
skulle rabatteras, vore hl. a. kosmetiska medel, medel till ans av friska
sår, liktornsmedel, förbandsartiklar, som inte vore impregnerade eller impregnerade
i enbart antiseptiskt syfte, och mineralvatten, ej heller näringspreparat
i mera inskränkt mening eller preparat, avsedda att utgöra komplement
till ensidigt sammansatt föda. Såsom apoteksvaror ansåges cj heller
vissa såsom läkemedel allmänt använda varor, som vore angivna i en
särskild, vid stadgan fogad förteckning, såsom blyvatten, Burows lösning
och fruktsalt.
Rörande nu ilrågavarande varugrupper anför utredningsmannen vidare.
Såvitt utredningen kan finna, äro ifrågavarande varugrupper av sådan
beskaffenhet, att de rimligen böra undantagas från läkemedelsförmånen.
EU mycket betydelsefullt annat skäl därför finnes likväl också. Det är över
huvud synnerligen svårt att finna en fast gräns för denna förmån. Om
berörda varugrupper avskiljas, synes emellertid läkemedelsförmånen därigenom
bli begränsad på ett så bestämt sätt, som föreliggande omständigheter
medge. Man får ej heller bortse från möjligheten, att om varor av
förevarande slag skulle ingå i läkemedelsförmånen, en viss ökad tendens
kan uppstå hos allmänheten att söka erhålla recept å varorna för att kunna
köpa dem billigare. Detta skulle kunna leda till missbruk av nämnda
förmån. Visserligen äro i regel särskilda utgifter förenade med utfående
av recept från läkarna. I åtskilliga fall kan nog detta bli en återhållande
faktor här. Men kvar står under alla omständigheter möjligheten att vid
besök i annat ärende hos läkaren söka förmå honom till förskrivning jämväl
av varor, varom här är fråga. Ur medicinsk synpunkt torde deras uteslutande
från läkemedelsförmånen ej föranleda några nämnvärda olägenheter.
\ ad åter angår gifter av första klassen, vilka försäljes som läkemedel,
finner utredningsmannen det vara en given sak att rabatteringen bör omfatta
även denna grupp. Dessa gifter räknades ej såsom apoteksvaror, men
apoteken hade ensamrätt till försäljningen i öppna handeln. Denna grupp
vore till omfattningen ungefär lika stor som apoteksvarorna.
Utredningsmannen anser däremot övervägande skäl tala mot att sera,
23
Kungl. Maj:ts proposition nr 103.
vacciner och andra dylika preparat —■ vilka ej är apoteksvaror skall
omfattas av läkemedelsrabatteringen. Dessa preparat komme nämligen mest
till användning å sjukvårdsanstalterna och läkarnas mottagningar, därvid
patienternas kostnader för preparaten inginge i kostnaderna för vården.
I fråga om de rabatterade läkemedlen förordar utredningsmannen samma
undantag för frilistade farmacevtiska specialiteter som rörande den kostnadsfria
läkemedelsförmånen, och vidare förutsättes möjlighet att av särskild
orsak, t. ex. konstaterat överbruk, genom speciell föreskrift utesluta
vissa läkemedel.
Vid övervägande av storleken av läkemedelsrabatteringen
anför utredningsmannen bl. a.
Det område för läkemedelsförmånen, som utredningen föreslagit, är klart
avgränsat men omfattande. Detta är betecknande för dess karaktär. I frånvaro
av en läkemedelsförteckning skulle samtliga receptförskrivna inköp
av läkemedel inom området berättiga till läkemedelsförmånen. Med hänsyn
särskilt till dessa förhållanden har utredningen tagit upp frågan om
åtgärder mot läkemedelsförmånens eventuella utnyttjande till överdrift.
Spörsmålet innesluter flera aspekter. Utredningen har funnit det ligga
nära till hands att söka lösningen i någon form av karenssystem. Vid sina
överväganden har utredningen stannat för att förorda, att rabatt skall utgå
endast på det belopp för recipe, som må överstiga 2 kr. (karensbelopp).
Med recipe avses härvid varje särskilt, förskrivet läkemedel. Det har framkommit,
att rabattsatsen i så fall lämpligen bör höjas till 50 %.
Utredningsmannen framhåller, att mindre läkemedelsinköp av smärre betydelse
därmed undandrages läkemedelsrabatteringen. Med den höjning
av sjukpenningen, som skett genom 1953 års ändring i sjukförsäkringslagen,
torde några betänkligheter av ekonomisk art ej behöva resas häremot.
Med ett karensbelopp å 2 kr. kan enligt utredningsmannens mening
betydande fördelar i skilda hänseenden nås. En mycket stor del av de handköp,
som nu ägde rum å apoteken, belöpte å mindre än 2 kr. Karensbeloppet
torde bli ett verksamt medel att i fråga om sådana köp förhindra en
övergång till receptköp för erhållande av nedsatt pris. Läkemedel, som nu
i synnerligen betydande utsträckning dagligdags användes utan läkares
ordination, bleve undantagna från läkemedelsförmånen. Benägenheten att
för recepts erhållande söka läkare, när detta tedde sig skäligen onödigt,
skulle betydligt dämpas.
Utredningsmannen har beräknat antalet recipen, som kan beröras av
en läkemedelsrabattering av föreslagen omfattning, med ledning av följande
uppgifter avseende omsättningen 1952.
Kostnad per recipe
< 2 kr.
2— 3 »
3— 4 »
4— 5 »
> 5 »
% av hela antalet
20
17
15
15
33
Antal
4.0 milj. st.
3.5 » »
3.0 » »
3,0 » »
6.5 » »
Summa
100
20,0 milj. st.
24
Kungl. Maj. ts proposition nr 163.
Genom det föreslagna karensbeloppet å 2 kr. skulle alltså 20 % av hela
antalet recipen komma att undandragas rabatteringen. Härigenom skulle
såväl apotekens som vederbörande centrala myndighets administrativa arbete
i anledning av rabatteringen väsentligt lättas.
Rörande storleken av de läkemedelspris, som skulle få betalas av köparna
dels vid en rabatt å 33 1/3 % utan karensbelopp, såsom ifrågasattes i proposition
nr 178 till 1953 års riksdag, dels ock vid en rabattering enligt utredningsförslaget,
hänvisar utredningsmannen till följande uppställning.
Läkemedlets | Att för köparen betala vid | |
pris i kronor | 33 1/3 % utan | 50 % och ka-rensbelopp å 2 kr. |
i | —: 67 | 1: — |
2 | 1: 33 | 2: — |
3 | 2: — | 2: 50 |
4 | 2: 67 | 3: — |
5 | 3: 33 | 3: 50 |
6 | 4: — | 4: — |
7 | 4: 67 | 4: 50 |
8 | 5:33 | 5: —- |
9 | 6: — | 5: 50 |
10 | 6: 67 | 6: — |
Läkemedlets | Att för köparen betala vid | |
pris i kronor | 33 1/3 % utan | 50 % och ka-rensbelopp å 2 kr. |
11 | 7: 33 | 6: 50 |
12 | 8: — | 7: — |
13 | 8: 67 | 7: 50 |
14 | 9: 33 | 8: — |
15 | 10: — | 8: 50 |
16 | 10: 67 | 9: — |
17 | 11:33 | 9:50 |
18 | 12: — | 10: — |
19 | 12: 67 | 10: 50 |
20 | 13: 33 | 11: — |
Av uppställningen framgår — fortsätter utredningsmannen — att vid
högie läkemedelspris än 6 kr. karensbeloppsalternativet är fördelaktigare
för köparen. Detta alternativ gåve alltså i fall, som vore mer behjärtansvärda,
bättie kompensation än det andra alternativet. Utredningsmannen
anför vidare, att han utgår från att vid detta alternativs realiserande
lakarna i sin förskrivning ej per recipe utökar den myckenhet av läkemedel,
som nu normalt ordineras.
Rörande frågan om kostnaderna för läkemedelsförmånen hänvisar
uti edningsmannen till vissa genom Apotekarsocietetens direktion
enligt statistisk stickprovsmetod verkställda beräkningar rörande omsättningen
under år 1952 vid rikets samtliga apotek, varvid följande sifferuppgifter
framkommit.
Recepturomsättningen med undantag för sjukhusleveranserna
.............................. 95 miij. kr.
Sammanlagda antalet recipen .................. 20 milj. st.
Genomsnittlig kostnad per recipe .............. 4: 75 kr.
Antalet recipen å belopp icke överstigande 2 kr. 4 milj. st.
Sammanlagda kostnaden för dessa.............. 5,7 milj. kr.
Med utgångspunkt bl. a. från den angivna recepturomsättningen (95
milj. kr.) har utredningsmannen sökt beräkna de årliga kostnaderna för
läkemedelsreformen i alternativa fall. De sålunda gjorda beräkningarna
har sammanställts i dessa tabeller.
Kungl. Mnj.ts proposition nr 163.
25
Tabell I.
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Recepturomsättningen | Den kostnadsfria | Den delvis kostnadsfria läkemedels-förmånen | Läkemedels-reformen i dess | |
med undantag för | månen enligt | Utgångsbelopp | Vid rabatt med | helhet (kol. 2 + kol. 4) |
milj. kr. | förslag | (kol. 1—kol. 2) | 33 1/3 % | milj. kr. |
95 | 5 | 90 | 30,00 | 35,00 |
95 | 6 | 89 | 29,67 | 35,67 |
95 | 7 | 88 | 29,33 | 36,33 |
95 | 8 | 87 | 29,00 | 37,00 |
95 | 9 | 86 | 28,67 | 37,67 |
95 | 10 | 85 | 28,33 | 38,33 |
Tabell II.
1 | 2 | 3 | i | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Receptur-omsätt-ningen milj. kr. | Den kost-nadsfria milj. kr. | Utgångsbelopp för den delvis | Den delvis milj. kr. | Läkeme-delsrefor-men i dess milj. kr. | Den delvis milj. kr. | Läkeme-delsrefor-men i dess milj. kr. | ||
Brutto milj. kr. | Kostnads-minskning 2 kr. milj. kr. | Netto milj. kr. | ||||||
95 | 5 | 90 | 36 | 54 | 18,00 | 23,00 | 27,00 | 32,00 |
95 | 6 | 89 | 36 | 53 | 17,67 | 23,67 | 26,50 | 32,50 |
95 | 7 | 88 | 36 | 52 | 17,33 | 24,33 | 26,00 | 33,00 |
95 | 8 | 87 | 36 | 51 | 17,00 | 25,00 | 25,50 | 33,50 |
95 | 9 | 86 | 36 | 50 | 16,67 | 25,67 | 25,00 | 34,00 |
95 | 10 | 85 | 36 | 49 | 16,33 | 26,33 | 24,50 | 34,50 |
Någon tillförlitlig uppgift om storleken av den del av förutnämnda recepturomsättning
å 95 milj. kr., som skulle kunna anses hänföra sig till
den kostnadsfria läkemedelsförmånen, sådan denna av utredningsmannen
föreslagits, torde ej stå att erhålla. Utredningsmannen hade funnit sig böra
uppskatta ifrågavarande kostnadsdel till minst 5 och högst 10 milj. kr. Med
dessa gränser byggde båda tabellerna på vissa variabla förutsättningar. Beräkningarna
hade skett utan beaktande därav, att genom sjukförsäkringen
och läkemedelsreformen konsumtionen av läkemedel kunde komma att
stiga eller ock ekonomiskt belasta reformen genom förskjutning från handköp
till receptköp. I tabell I hade beräkningarna skett med tillämpning av
den i propositionen nr 178 år 1953 förutsatta rabattsatsen av 33 1/3 %.
I tabell II hade beräkningarna skett med tillämpning av rabattsatser av
337a % resp. 50 %, i båda fallen med utgångspunkt från att rabatten
endast utginge på det belopp för recipe, som överstege 2 kr.
20
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
Utredningsmannen konstaterar, att det i propositionen nr 178 år 1953
framlagda alternativet skulle bli dyrare än det av utredningsmannen förordade.
Den beräknade skillnaden utgjorde för läkemedelsreformen i dess
helhet lägst 3 och högst 4 milj. kr., beroende på lägre eller högre förutsatt
kostnad för de fria läkemedlen. Beräkningarna byggde på förutsättningen
av oförändrade förhållanden i fråga om sjukförsäkring och läkemedelsförmåner.
De radikala förändringar, som förestode därutinnan, medförde att
beräkningarna helt naturligt måste bli mycket osäkra för framtiden. I praktiken
kunde sålunda läkemedelsreformens totalkostnader bli ej oväsentligt
större än beräkningarna visade. En utväg att söka hejda en tendens att i
obehörig utsträckning utnyttja läkemedelsförmånen vore emellertid att
söka i karenssystemet.
Frågan om sättet för läkemedelsreformens finansiering har inte berörts
i utredningsförslaget utöver en hänvisning till de beslut och principuttalanden
i läkemedelsfrågan, som gjorts vid 1953 års riksdag.
I fråga om det administrativa förfarandet föreslår utredningsmannen,
att recepten skall kvarligga å apoteken efter läkemedlets
expediering för att senare såsom verifikationer bifogas de räkningar, som
apoteken har att insända till tillsynsmyndigheten för sjukförsäkringen för
erhållande av ersättning för belopp, som ej erlagts av gällande för sälj -ningspris. Rörande frågan om tillhandahållande av receptkopior
till köparna anföres.
Utredningen har visserligen funnit det möjligt att genom ett avskriftsförfarande
framställa receptkopior för patienternas räkning men ifrågasätter,
om nyttan av en sådan ordning uppväger de nackdelar, som uppenbarligen
äro förenade därmed. Följden av ett dylikt avskriftssystem skulle
bl. a. bli en fördubbling av det erforderliga antalet receptblanketter (från
ca 13 milj. till ca 26 milj.). Därtill koinme ett icke obetydligt merarbete
för antingen läkare eller apotek. Även om vissa olägenheter uppstå för
läkare och patienter genom receptens kvarhållande å apoteken, anser
utredningen dock mot bakgrunden av angivna konsekvenser skälen för
stipulerande av ett avskriftsförfarande icke tillräckligt starka för att föreslå
införandet av en sådan ordning. Utredningen förutsätter emellertid, att
i vissa särskilda fall avskrift av recept, eller möjligen signatur, skall kunna
erhållas på apoteken. Utredningen tänker härvid bl. a. på de yrkesskadade,
som kunna behöva sådan avskrift för styrkande av sin rätt till läkemedelsersättning
enligt yrkesskadeförsäkringslagen.
Vad angår telefon recepten anser utredningsmannen, att det inte
bör ifrågakomma alt vid genomförandet av läkemedelsreformen företaga
några inskränkningar i rätten att telefonledes meddela ordinationer. De å
apoteken utskrivna telefonrecepten borde i förevarande sammanhang jämställas
med originalrecept och godtagas såsom verifikationer.
Utredningsmannen påpekar, att iterationsrecepten utgör en
komplikation vid ett system, där recepten — i regel i original —- skall ut
-
27
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
göra verifikationer till apotekens räkningar. Att enbart med hänsyn härtill
inskränka rätten att utfärda iterationsrecept borde emellertid icke ifrågakomma.
Goda möjligheter funnes att genom i lämplig ordning framställda
avskrifter av iterationsrecepten erhålla i varje särskilt fall erforderligt
antal såsom verifikationer giltiga receptkopior. Utredningsmannen föreslår
därför, att rätt att iterera recept i princip skall medgivas i samma omfattning
som för närvarande. Det förutsättes emellertid, att erforderliga
tillämpningsföreskrifter — med hl. a. beaktande av risken för missbruk —
skall utfärdas av medicinalstyrelsen.
Utredningsmannen upptager vidare till prövning ett av medicinalstyrelsen
tidigare framfört förslag, att särskilda läkemedels kort utfärdas
för patienter med sjukdom som berättigar till kostnadsfria läkemedel;
kortet skulle vara avfattat som recept och gälla som sådant och
med kortet skulle sammanhäftas ett antal rekvisitionsblanketter, som
skulle avlämnas vid rekvisition av läkemedel och gälla såsom apotekets
verifikation. Ordningen med läkemedelskort syntes utgöra en praktisk
lösning av receptfrågan för kroniskt sjuka, som vore berättigade till kostnadsfria
läkemedel. Läkemedelskortet kunde även användas för en mera
restriktiv reglering av förbrukningen av visst eller vissa läkemedel för
s. k. kvalificerade sjukdomar, exempelvis i fråga om de läkemedel som
enligt förslaget skulle tillhandahållas kostnadsfritt vid kronisk, deformerande
ledgångsreumatism.
I fråga om tillvägagångssättet vid utfärdande av läkemedelskort anför
utredningsmannen.
Då läkare finner förutsättningar föreligga för utfärdande av läkemedelskort,
ifyller han ett dylikt i enlighet med därom lämnade särskilda föreskrifter"
Kortet jämte tillhörande rekvisitionsblanketter utlämnas därefter
till patienten, som har att vända sig till den sjukkassa, vari han enligt erhållet
försäkringsbesked är försäkrad. Hos sjukkassan förses kortet med
en stämpel, som tydligt angiver, att detsamma därigenom göres giltigt. Därefter
antecknas å lämplig registerhandling hos kassan, att tilldelning av
läkemedelskort skett. Då sådant kort är förbrukat, synes nytt böra erhållas
genom besök hos läkare. Därefter förfares i tillämpliga delar såsom vid
utlämnandet av det första kortet.
Är en person berättigad till kostnadsfria läkemedel för mer än en sjukdom,
torde särskilt kort böra utfärdas för vart och ett av de ifrågavarande
förmånsberättigande läkemedlen.
Det nyss angivna förfarandet är tillämpligt på alla dem, som när de
skola erhålla kort uppehålla sig å sin hemort. Vistas person, som av läkare
hefinnes berättigad att utfå läkemedelskort, å annan ort än nyss sagts,
torde kort ändå kunna utskrivas och hänvändelse lämpligen ske till sjukkassa
i vistelseorten. Sistnämnda kassa giltigstämplar läkemedelskortet
efter vederbörlig kontroll bos hemortssjukkassan, vilken har att göra erforderliga
anteckningar i sina registerhandlingar.
Den nu föreslagna ordningen innebär även, att läkemedelskort för eu
person icke kan giltigstämplas, om icke vederbörande är sjukförsäkrad
enligt lagen om allmän sjukförsäkring. Härigenom ernås i förevarande fall
28 Kungl. Maj:Is proposition nr 163.
alltså den avgränsning av den förmånsberättignde personkretsen, som utredningen
förordat.
Rörande frågan om övriga recept finner utredningsmannen att det
skulle vara rationellt, om recept på läkemedel tillhörande olika kostnadsgrupper
lätt kunde åtskiljas, t. ex. genom avvikande färg; därvid skulle
det räcka med två olika blankettyper, eu för kostnadsfria läkemedel och
en för övriga. Den senare blanketten borde utformas så att därå lätt kunde
angivas om receptet avsåge ett av rabatteringen omfattat läkemedel eller
ej. Med hänsyn till att läkemedelsreformen endast skulle avse dem som
vore sjukförsäkrade enligt sjukförsäkringslagen, förordade utredningsmannen,
att samtliga receptblanketter skulle upptaga en punkt för angivande
av om den, för vilken receptet vore utskrivet, enligt egen uppgift till läkaren
vore sjukförsäkrad i sjukkassa samt i så fall vilken.
Beträffande förfarandet å apoteken anser utredningsmannen,
att hithörande frågor lämpligen bör lösas i samråd mellan vederbörande
centralorgan och övriga berörda parter. Det vore dock en självklar
sak, att apoteken skulle svara för om och i vad mån ett läkemedel vore
föremål för rabattering. Skyldigheten att verkställa avskrifter av iterationsrecept
borde däremot inte ankomma på apoteken utan borde åläggas
läkarna. Merarbetet med att vid utskriften av iterationsrecept taga
erforderligt antal karbonkopior torde nämligen inte bli alltför betungande.
Då det gällde krav på legitimation för utfående av läkemedelsförmånen
borde en viss medverkan från apotekens sida kunna förutsättas. Det försäkringsbesked,
som de allmänna sjukkassorna torde komma att tillställa
medlemmarna i dessa, kunde därvid utnyttjas som legitimation. I de fall.
där särskild anledning därtill funnes, kunde apoteken sålunda begära, att
nämnda besked uppvisades. Någon legitimation syntes icke behöva krävas
i vanliga fall.
Rörande kontrollen över apotekens räkningar erinrar
utredningsmannen om att i det sakkunnigförslag i läkemedelsfrågan, som
framlagts 1945, hade förordats, att kontrollen skulle omfatta dels kameral
granskning (kontroll av belopp och summeringar), dels taxationsgranskning
(kontroll av läkemedlets pris) och dels urvalsgranskning (kontroll
huruvida läkemedlet skall utlämnas kostnadsfritt resp. till nedsatt pris).
I organisationsnämndens förutnämnda skrivelse den 28 november 194!)
hade uttalats, att den utan jämförelse viktigaste kontrollen vore den kamerala.
Nämnden hade sålunda förordat, att kameralgranskningen, åtminstone
så länge erfarenhet saknades av felfrekvensen m. in., skulle omfatta hela
materialet. I fråga om taxationsgranskningen syntes emellertid en granskning
av vart tjugonde recept — såsom föreslagits i sakkunnigförslaget —
medföra att för stort antal behövde granskas. Om någon urvalsgranskning
överhuvud skulle anses nödvändig, borde den enligt nämndens uppfattning
ges en ytterst obetydlig omfattning.
29
Kungl. Maj:ts proposition nr 1G3.
Rörande detta spörsmål anför utredningsmannen för egen del bl. a.
Enligt framlagda förslag förutsättas apotekens räkningar med recepten
såsom verifikationer underkastas en fullständig kontroll ur kameral synpunkt
genom central myndighets försorg. Denna s. k. kamerala granskning
skulle med utgångspunkt från av statens organisationsnämnd år 1949 verkställda
beräkningar komma att avse ca 13 milj. receptblanketter per år
eller 26 000 förvaringspärmar om vardera 500 blanketter. Om varje sådan
pärm förutsattes få en tjocklek på omkring 5 cm, skulle materialet kräva
ett arkivutrymme motsvarande ungefär 1 300 hyllmeter per årgång.
Mot bakgrunden av dessa siffror har utredningen funnit angeläget att
undersöka, om icke erforderlig kameral kontroll skulle kunna anordnas
på annat sätt än genom ett centraliserat förfarande, bl. a. för undvikande
av den anhopning av verifikationer, som eljest skulle uppstå hos den kontrollerande
myndigheten. Såsom ett alternativ har därvid framstått att låta
recepten kvarbliva å apoteken, där de därefter i särskild ordning kunde
underkastas en mera stickprovsmässigt upplagd kontroll.
Utredningen har därvid under hand inhämtat riksräkenskapsverkets
mening i denna fråga. Ämbetsverket har därvid uttalat, att det icke kunde
anses godtagbart, att belopp av den storleksordning, varom här vore fråga,
skulle utanordnas utan att räkningar med verifikationer underkastades
en fullständig kameral granskning. Den preventiva verkan av vetskapen om
att en fullständig granskning ägde rum finge icke heller förbises. Efter
närmare överväganden har utredningen icke ansett sig nu böra föreslå ett
frångående av förslaget, att samtliga räkningar och verifikationer skola
underkastas fullständig kameral granskning. Sedan närmare erfarenheter
vunnits av frekvensen av räknefel in. in., bör dock enligt utredningens
mening frågan om den kamerala kontrollens omfattning och uppläggning
tagas under omprövning.
Vidkommande de båda övriga slagen av granskning - - taxationsgranskningen
och urvalsgranskningen — vill utredningen för sin del förorda, att
man icke binder sig för en genomgående stickprovsmässig granskning av
t. ex. vart 20 :e recept. Det kan nämligen vara fördelaktigare, att kontrollen
i nämnda avseende ges formen av en genomgång av samtliga verifikationer
(recept) från ett visst apotek.
1 fråga om valet av cent r a 1 in yndighet anför utredningsmannen,
att den i propositionen nr 178 år 1953 föreslagna ordningen, att likvideringen
av apotekens räkningar skall ske hos tillsynsmyndigheten för sjukförsäkringen,
d. v. s. riksförsäkringsanstalten, ej nödvändigt innebär, att
även de farmacevtiskt fackbetonade granskningsuppgifterna lägges på
nämnda myndighet. Övervägande skäl talade för en uppdelning av förevarande
granskningsuppgifter mellan tillsynsmyndigheten och medicinalstyrelsen.
Därvid skulle tillsynsmyndigheten handha den kamerala granskningen
av apotekens räkningar jämte tillhörande verifikationer, och medicinalstyrelsen
anförtros taxationsgranskningen och urvalsgranskningen. En
sådan uppdelning medförde väsentliga fördelar. Tillsynsmyndigheten finge
tillfälle alt fortlöpande och direkt följa kostnadsutvecklingen, vilket syntes
vara av särskilt värde för handläggningen av de anslagsfrågor i samband
med läkemedelsreformen, som under alla förhållanden torde ankomma på
30
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
nämnda myndighet. Medicinalstyrelsen finge svara för granskningsuppgifter
likartade dem styrelsen redan nu i viss utsträckning handlade och som
krävde fackkunskaper inom styrelsens kompetensområde. Om resultatet av
taxationsgranskningen och urvalsgranskningen skulle ge anledning till erinringar
av något slag mot läkare eller apotekare, vore medicinalstyrelsen
den enda myndighet, som ägde befogenhet att vidtaga erforderliga åtgärder.
Utredningsmannen föreslår vidare att inkomna räkningar från apoteken
skall likvideras omgående samt reglering av eventuella felaktigheter ske
i samband med efterföljande likvid.
För att läkemedelsreformens utveckling skall kunna följas på ett rationellt
sätt anser utredningsmannen det nödvändigt, att tillsynsmyndigheten
och medicinalstyrelsen till sitt biträde får ett särskilt organ, lämpligen e n
speciell nämnd, sammansatt av representanter för samtliga av
reformen berörda parter. Nämndens uppgift skulle bli att noggrant följa
utvecklingen på läkemedlens område med särskilt hänsynstagande till läkemedelsreformens
krav och syften samt avgiva förslag till alla de åtgärder,
som vore ägnade att befrämja dessa. Nämnden borde genom kontakt med
läkar- och apotekarorganisationerna söka att i förekommande fall genom
dessas medverkan på kollegial väg åstadkomma rättelse i uppkommande
frågor i samband med läkemedelsförmånernas handhavande.
Rörande personalorganisationen för handhavandet av den
centrala kontrollen erinrar utredningsmannen om att organisationsnämnden
i skrivelsen den 28 november 1949 förklarat, att den erforderliga personalen
å en granskningsavdelning, förlagd till medicinalstyrelsen, kan beräknas
sålunda: 1 legitimerad apotekare, 3 tekniska apoteksbiträden, 1
kanslibiträde, 8 befattningshavare i befordringsgång samt 1 expeditionsvakt
eller sammanlagt 14 befattningshavare. Utredningsmannen finner det sannolikt,
att den föreslagna kontrollen skall kunna utföras med en personal,
som ligger inom ramen för vad organisationsnämnden beräknat skola åtgå
för motsvarande uppgifter. Eftersom utredningsmannen förordat, att den
kamerala granskningen skulle förläggas till tillsynsmyndigheten, medan
taxations- och urvalsgranskningen skulle ligga hos medicinalstyrelsen, måste
en däremot svarande uppdelning av granskningspersonalen på de båda
myndigheterna givetvis bli följden. Enligt vad utredningsmannen hade sig
bekant skulle för riksförsäkringsanstaltens del någon personal ej behöva
nyanställas för ändamålet. Nu ifrågavarande personalbehov torde nämligen
kunna tillgodoses därigenom, alt sådan personal hos anstalten, som eljest
skulle bli ledig i samband med den förestående samordningen av sjuk- och
yrkesskadeförsäkringarna, överflyttades till förevarande granskningsupp
-
31
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
Remissyttrandena.
Över utredningsmannens förslag har yttranden avgivits av statskontoret,
socialstyrelsen, riksförsäkringsanstalten, pensionsstju-elsen, riksräkenskapsverket,
medicinalstyrelsen, 1953 års läkemedelskommitté, Svenska sjukkasseförbundet,
Svenska landstingsförbundet, Svenska landskommunernas
förbund, Svenska arbetsgivareföreningen, Landsorganisationen i Sverige,
Tjänstemännens centralorganisation, Apotekarsocietetens direktion, Sveriges
farmacevtförbund, Sveriges läkarförbund och Svenska läkaresällskapet.
Medicinalstyrelsen har vid sitt yttrande fogat yttranden från föreståndaren
för statens farmacevtiska laboratorium samt fyra medlemmar av medicinalstyrelsens
vetenskapliga råd, nämligen professorerna N. Antoni, M.
Strandqvist och J. Waldenström samt docenten Iv. O. Granström.
Förutom remissvaren har i ärendet inkommit skrivelser från Läkemedelsindustriföreningen
och Riksföreningen mot reumatism.
I yttrandena har man i allmänhet intagit eu positiv inställning till utredningsmannens
förslag och framhållit, att detta innebär en mera välavvägd
och bättre lösning av läkemedelsfrågan än tidigare förslag. Riksräkenskapsverket
har lämnat förslaget helt utan erinran och i övriga yttranden
har förslaget ansetts väl ägnat att — efter modifiering i anledning
av vissa framförda detalj erinringar — läggas till grund för lagstiftning
i frågan.
Pensionsstijrelsen har emellertid uttalat, att det varit önskvärt att även
andra vägar för läkemedelsprisernas förbilligande prövats, och att man före
frågans avgörande borde haft tillgång till en undersökning av de utländska
erfarenheterna på området. Ehuru utvecklingen i Sverige, i varje fall icke
ännu, visat sådana tendenser mot läkemedelsmissbruk som på vissa håll
utomlands, skulle det vara en stor olycka om en i och för sig nyttig reform
skulle här befordra en sådan utveckling. I belysning härav funne pensionsstyrelsen
de av utredningsmannen föreslagna korrektiven mot missbruk icke
tillräckliga. Man torde kunna utgå ifrån att åtminstone i flertalet länder en
begränsning till av läkare ordinerade apoteksvaror eller liknande förekomme
utan att detta haft tillräcklig verkan. Vidare ställer sig 1933 års läkemedelskommitté
kritisk till den del av förslaget, som avser de rabatterade läkemedlen.
Vad angår den närmare utformningen av förslaget har frågan om den
till läkemedelsförmånen berättigade personkretsen upptagits
i några yttranden.
Riksförsäkringsanstalten anför sålunda.
Några särbestämmelser beträffande läkemedel till yrkesskadade ha icke
föreslagits av utredningen, och dylika äro ej heller enligt riksförsäkringsanstaltens
mening motiverade i förevarande sammanhang. Enligt de i propositionen
nr 178 år 1953 uppställda riktlinjerna för samordningen av sjukoch
yrkesskadeförsäkringarna böra yrkesskadade, som omfattas av den
32
Knntjl. Maj.ts proposition nr 163.
obligatoriska sjukförsäkringen, under den s. k. samordningstiden regelmässigt
icke åtnjuta andra förmåner än vid sjukdomsfall i allmänhet. Detta
bör gälla även beträffande läkemedelsförmånen; eljest finge man här tillbaka
de gränsdragningssvårigheter, som samordningen är avsedd att eliminera.
Vad angår de yrkesskador, som medföra behov av läkemedel efter
samordningstidens utgång, förutsätter riksförsäkringsanstalten, att de skadade
skola åtnjuta här ifrågavarande läkemedelsförmån och därutöver äga
rätt till ersättning från yrkesskadeförsäkringen för kvarstående kostnad. Vid
utformningen av yrkesskadeförsäkringslagen torde böra övervägas, om
något särskilt stadgande är behövligt i fråga om läkemedelsersättning till
skadade, som icke omfattas av sjukförsäkringen.
Svenska landstingsförbundet påpekar, att det nu föreliggande förslaget
med avseende å personkretsen innebär en inskränkning i förhållande till
närmast föregående förslag men att detta med hänsyn till läkemedelskostnadernas
finansiering får anses motiverat. Som behov av läkemedelsrabatt
torde föreligga även för vissa andra kategorier, vore det enligt förbundets
mening anledning att undersöka i vad mån kompletterande åtgärder i dylika
fall kunde vara påkallade.
Pensionsstyrelsen yttrar.
Enligt utredningen skulle utländska medborgare bli berättigade till läkemedelsförmåner
under förutsättning att de äro såväl bosatta som mantalsskrivna
i riket. Andra utlänningar och statslösa, än sålunda sagts, skulle
enligt utredningen däremot ej bli berättigade till förmånen. I anledning
härav må framhållas, att 110 § lagen om allmän sjukförsäkring stadgar
rätt för Konungen att träffa överenskommelse med främmande makt om
tillämpning av lagen å andra dess medborgare som vistas här i riket än
dem, å vilka lagen eljest är tillämplig. Redan nu ha konventioner träffats
med de nordiska grannländerna som underlätta dess medborgares anslutning
till den frivilliga sjukförsäkringen. Det är knappast anledning antaga
att så icke skulle ske i fortsättningen och utsträckas även till andra
länder. Med anledning härav torde man få utgå ifrån att även vissa utlänningar
som endast äro bosatta i riket bli berättigade till läkemedelsförmåner.
Landsorganisationen anför.
Det kan finnas anledning att jämföra den angivna definitionen av den
förmånsberättigade personkretsen med motsvarande bestämmelse i den av
Sverige ratificerade internationella konventionen nr 102 angående minimistandard
för social trygghet, antagen av Internationella arbetsorganisationens
allmänna konferens år 1952. Enligt artikel 68 i denna konvention
skall »i landet bosatta utländska medborgare äga samma rättigheter som
landets egna där bosatta medborgare, dock att särskilda regler rörande utländska
medborgare och landets egna medborgare, födda utom medlemsstatens
territorium, må föreskrivas, såvitt fråga är om förmåner eller delar därav,
som helt eller till övervägande del utgå av allmänna medel, eller såvitt
fråga är om system av övergångskaraktär». Med hänsyn till att läkemedelsreformen
kommer att finansieras på samma sätt som sjukförsäkringen
och fråga sålunda inte är om en förmån som helt eller till övervägande
del utgår av allmänna medel, synes de föreslagna reglerna beträf
-
33
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
fande läkemedelsförmånen komma att innebära en skärpning jämfört med
den internationella konventionens bestämmelser.
Vad särskilt angår det föreslagna undantaget för sjuka i sluten vård
har Apotekarsocietetens direktion, Sveriges farmacevtförbund och Sveriges
läkarförbund framhållit, att undantaget ej borde gälla dem som vårdades
å privata sjukvårdsanstalter, där medicin förskreves individuellt och
debiterades patienten särskilt och alltså icke inkluderades i vårdavgiften.
Direktionen tillägger, att den allmänna sjukförsäkringslagens definition av
termen sjukvårdsanstalt eljest borde äga tillämpning i fråga om den föreslagna
undantagsbestämmelsen. Sveriges läkarförbund anser att undantaget
borde avse vård å »allmän sjukvårdsinrättning».
Svenska stadsförbundet förordar en utredning av frågan, huruvida kroniskt
sjuka, som visserligen ej lider av s. k. kvalificerad sjukdom men vilkas
tillstånd likväl indicerar sjukhusvård, kan beredas högre rabatt å läkemedel
eller kostnadsfria sådana under tid, då de på grund av platsbrist ej
kan beredas sjukhusvård.
Svenska arbetsgivareföreningen framhåller, att vissa för parenteralt bruk
nyttjade läkemedel tillhandahålles patienterna utan särskild kostnad vid
behandling å sjukhuspolikliniker, men att motsvarande förmån vanligen ej
lämnas de vårdsökande vid övriga läkarmottagningar, t. ex. industriläkarmottagningar.
Ett dylikt motsatsförhållande syntes olyckligt, och den nu
föreslagna förmånen av fria eller rabatterade läkemedel borde därför kunna
erhållas även vid övriga läkarmottagningar.
Vad angår de kostnadsfria läkemedlen har den av utredningen
föreslagna förteckningen ej föranlett erinringar såvitt avser de under
1, 2, 6 och 8 upptagna sjukdomarna och läkemedlen. Rörande övriga
punkter i förteckningen har anförts bl. a.
3. Diabetes mellitus. Apotekarsocietetens direktion och Sveriges farmacevtförbund
påpekar, att en konsekvens av förslaget i denna del blir att
personer, som på grund av sockersjuka är beroende av dagliga insulininjektioner,
icke såsom för närvarande ofta är fallet kan erhålla någon
rabattering å kostnaden för den sprit, som vanligen användes vid desinfektion
av huden i samband med nämnda injektioner.
4. Myxoedema. Medicinalstyrelsen och professor Waldenström anser, att
kostnadsfri behandling med de angivna läkemedlen endast bör få förekomma
vid kliniskt fullt utbildat myxödem, vilket på lämpligt sätt borde
föreskrivas, och Sveriges läkarförbund förklarar, att om denna sjukdom
skall medtagas —• vilket vore tveksamt med hänsyn till den ofta diffusa
sjukdomsbilden — det torde böra krävas att diagnosen ställts kliniskt,
d. v. s. å sluten vårdavdelning å sjukhus.
5. Syndroma Addisoni. Sveriges läkarförbund anför här samma synpunkter
som i fråga om myxödem. Medicinalstyrelsen och professor Walden3
—Bihang till riksdagens protokoll 1954. 1 saml. Nr 163.
34
Kungl. Maj.ts proposition nr t63.
ström anser, att de angivna läkemedlen även borde få användas i kombination
med varandra, varjämte Waldenström vill komplettera läkemedelsförteckningen
med testeron och derivat därav, för sig eller i kombination
med de andra angivna läkemedlen.
7. Sprue och Coeliakia anser Sveriges läkarförbund ej bör medtagas,
enär de i sina egentliga former är mycket sällsynta och svåra att avgränsa
mot andra mera vanliga och lindriga sjukdomar, vartill kommer att den
terapi, som de föreslagna läkemedlen innebär, är osäker.
9. Giaucoma. Docenten Sandström finner det önskvärt att även carbacholin
upptages i läkemedelsförteckningen.
10. Epilepsia. Enligt medicinalstyrelsens och professor Antonis mening bör
natriumbromid utgå ur läkemedelsförteckningen.
11. Asthma bronchiale chron. Medicinalstyrelsen anser att denna sjukdom,
ehuru det torde bli svårigheter att avgränsa densamma, dock bör berättiga
till kostnadsfria läkemedel med hänsyn till de astmasjukas betydande
läkemedelskostnader. Liknande synpunkter framföres av Sveriges läkarförbund,
som ifrågasätter om ej även cortison bör upptagas bland läkemedlen.
Professor Waldenström anser, att de angivna läkemedlen även bör få förekomma
i kombination med varandra. Svenska läkaresällskapet finner, att
ifrågavarande sjukdom ej bör medtagas med hänsyn till svårigheterna
att avgränsa den samt framhåller, att i dessa fall ändock skulle ske rabattering
av läkemedlen.
12. Insufficientia cordis chron. Medicinalstyrelsen föreslår, att g-strofantin
för injektion ej medtages i läkemedelsförteckningen och att i stället kinidin
införes. Professor Waldenström anser att kvicksilverdiuretika bör medtagas.
Sveriges läkarförbund och Svenska läkaresällskapet anför här samma
synpunkter som under punkt 11.
13. Polyarthritis chron. Medicinalstyrelsen, Sveriges läkarförbund,
Svenska läkaresällskapet och professor Waldenström anser, att denna sjukdom
ej bör medtagas i förteckningen. Därvid anföres, att de för denna sjukdom
angivna läkemedlen tillhörde våra billigaste läkemedel; dessutom användes
dessa salicylsyrepreparat vid ett stort antal andra sjukdomar, vilket
medförde risk för missbruk av läkemedelsförmånen. Statens farmacevtiska
laboratorium utvecklar liknande synpunkter men vill dock ej motsätta
sig att denna sjukdom medtages.
14. Tuberculosis. Medicinalstyrelsen föreslår, att läkemedlet tiosemikarbazonderivat
utgår ur förteckningen.
15. Cancer mammae, cancer prostatae och cancer testis. Medicinalstyrelsen
anser, att jämväl cancer ovarii (äggstockskräfta) bör medtagas samt
att de angivna läkemedlen även bör omfattas, när de förekommer i kombination
med varandra. Professor Strandqvist vill dessutom medtaga cancer
uteri (livmoderkräfta) och neoplasma malignum glandularum endocrinarum
aliarum (malign tumör i andra endokrina körtlar). Sveriges lä
-
35
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
karförbund framhåller, att den kostnadsfria förmånen många gånger ej
kommer att kunna utnyttjas vid cancer i detta hopplösa stadium, emedan
man måste räkna med att läkaren av hänsyn till patienten ofta ej skulle
vilja utskriva läkemedelskort för att ej därmed avslöja sjukdomen för
denne.
Utöver de föreslagna sjukdomarna bör enligt medicinalstyrelsens mening
även sjukdomen parkinsonism medtagas och därvid angivas läkemedlen
a) atropin, b) benshexol (artane, pargitan) och c) karamifen (parpanit)
var för sig. Sveriges läkarförbund framför motsvarande förslag, som
dock ej omfattar sistnämnda läkemedel.
Sveriges läkarförbund tillägger, att endast sjukdomarnas latinska namn
bör anges i den blivande förteckningen. De svenska översättningar, som
utredningen använt, vore nämligen i flera fall ej exakta utan hade en
vidare innebörd än motsvarande latinska sjukdomsdiagnos. Om även svenska
översättningar angåves, kunde följaktligen missförstånd och osäkerhet
uppstå rörande förmånens omfattning.
Statskontoret konstaterar, att utredningen vidgat kretsen av de kostnadsfria
läkemedlen i förhållande till vad departementschefen förutsatte
i propositionen nr 178 till 1953 års riksdag. Ej minst med hänsyn till läkemedelsreformens
svåröverskådliga konsekvenser borde stor restriktivitet
iakttagas i fråga om de kostnadsfria läkemedlen, och förteckningen borde
därför begränsas till de livsviktiga läkemedel som departementschefen
åsyftat.
Utredningens förslag att icke registrerade farmacevtiska specialiteter
ej skall omfattas av läkemedelsförmånen tillstyrkes i princip av statens
farmacevtiska laboratorium, som dock framhåller att detta förutsätter en
snabbare handläggning av registreringsärendena, samt anför.
För närvarande tager emellertid frilistning av en specialitet genomsnittligt
5 månader och registrering 18 månader från anmälningsdatum räknat.
Av 2 217 specialiteter i svenska handeln (1 jan. 1954) voro 325 frilistade.
Av de frilistade kunna flertalet — att döma av ansökningshandlingarna,
litteratur och andra uppgifter — betraktas som goda och rationella läkemedel.
Främst med hänsyn till lång väntan på kontrollanalys kunna
registreringsärendena ej sluthandläggas på rimlig tid. 1946 års läkemedelsutredning,
som undersökt denna olägenhet, torde inom kort komma att
föreslå åtgärder, som böra medföra, att registrering icke tager längre tid än
nuvarande frilistning, ofta t. o. in. kortare. Denna grupp godtagbara specialiteter
skulle sålunda ej i fortsättningen behöva frilistas. Däremot skulle
frilistan kvarstå för det fåtal specialiteter (omkring 40—50), som sannolikt
ha god verkan och därför böra tillsvidare få försäljas på vissa villkor
för ernående av tillräcklig erfarenhet rörande deras kliniska egenskaper.
Då denna sistnämnda grupp av frilistade läkemedel ej kunna betraktas
som »beprövade», finnes ej tillräcklig anledning att innesluta dem i läkemedelsförmånen.
Skulle erforderlig ändring av specialitetskungörelsen i här föreslagen
riktning ej kunna genomföras, innan läkemedelsreformen 1 januari 1955
36
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
träder i kraft, får statens farmacevtiska laboratorium föreslå, att samtliga
frilistade specialiteter tillsvidare rabatteras på samma villkor som övriga
specialiteter. Med hänsyn till den stora efterfrågan på åtskilliga av dessa
ofta högaktuella frilistade specialiteter, torde de ej kunna undandragas
från läkemedelsförmånen. Att under nämnda provisorium från densamma
avskilja den mindre gruppen ej tillräckligt beprövade frilistade specialiteter
är principiellt riktigt men bör av praktiska och psykologiska skäl ej genomföras,
särskilt som omsättningen av dessa är liten och statens utgifter härför
bli ringa.
Läkemedelsindustriföreningen anser, att ifrågavarande preparat bör omfattas
av läkemedelsförmånen, och påpekar, att preparaten vid frilistningen
redan undergått bedömning ur medicinsk och farmacevtisk synpunkt, ehuru
den medicinska bedömningen i vissa fall ej vore definitiv. Anledningen till
frilistningen vore helt och hållet kontrollorganets svårigheter att medhinna
kontrollanalys av anmälda preparat.
Apotekarsocietetens direktion finner det tveksamt om de frilistade farmacevtiska
specialiteterna bör generellt undantagas från läkemedelsförmånen.
Medicinalstyrelsen och Sveriges farmacevtförbund anser att sådant
undantag ej bör ske, och Svenska läkaresällskapet uttalar, att dessa frilistade
specialiteter bör medtagas i önskvärd omfattning.
Medicinalstyrelsen och Apotekarsocietetens direktion påpekar, att de vid
bedömande av utredningsmannens förslag utgått ifrån att nuvarande bestämmelser
om kostnadsfritt tillhandahållande i vissa fall av läkemedel vid
könssjukdomar och havandeskapssjukdomar samt av skyddsläkemedel
skall gälla även i fortsättningen.
Statens farmacevtiska laboratorium vill gå längre än utredningsmannen
rörande förmånen av fria läkemedel, i det att envar, som lider av sådan
sjukdom som upptagits i förteckningen, enligt dess mening bör erhålla alla
läkemedel gratis vid samtliga sjukdomar. Laboratoriet framhåller, att det ur
medicinsk synpunkt vore angeläget att exempelvis en sockersjuk patient,
som insjuknat i en icke kvalificerad sjukdom, snabbt tillfrisknade från
denna, enär den i annat fall kunde påverka sockersjukan ogynnsamt. Läkemedelsutgifterna
vore överhuvud särskilt kännbara för ifrågavarande personer.
Därest förslaget av kostnadsskäl ej kunde realiseras redan nu, borde
dock förutsättningarna för en sådan reform snarast undersökas.
I socialstyrelsens, Svenska landstingsförbundets och Landsorganisationens
yttranden har framhållits, att det är av stor vikt att ifrågavarande förteckning
hålles ä jour med den medicinska utvecklingen på området. Av
detta skäl föreslår Läkemedelsindustriföreningen, att medicinalstyrelsen
måtte bemyndigas att vid behov revidera förteckningen såvitt avser läkemedlen.
Den av utredningsmannen föreslagna möjligheten att genom särskild
föreskrift från den kostnadsfria läkemedelsförmånen utesluta visst eller
vissa bruksfärdiga läkemedel, som eljest skulle omfattas av förmånen, av
-
37
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
styrkes av Sveriges läkarförbund. Den granskning av läkemedlen, som
företoges av medicinalstyrelsen innan desamma godkändes, torde enligt förbundets
mening vara fullt tillräcklig.
Vad angår de rabatterade läkemedlen har i flera yttranden
framhållits, att den av utredningsmannen föreslagna avgränsningen av dessa
läkemedel synes praktisk och lämplig. Sålunda anför medicinalstyrelsen
bl. a.
Utan tvekan innebär förslaget ett gott grepp. Den förordade utformningen
av läkemedelsförmånen är smidig och bör kunna medföra, att det
område av läkemedel, vilka omfattas av förmånen, kan hållas inom skäliga
gränser. Dessutom medgiver utformningen, att den av läkemedelsreformen
berörda läkemedelsförskrivningen ständigt kan hålla jämna steg med den
snabba utvecklingen på läkemedelsområdet. Ej heller behöver något speciellt
organ skapas för fortlöpande revision av en förteckning över de läkemedel,
som läkemedelsförmånen skall omfatta, utan den organisation, som
bl. a. handhar specialitetskontrollen och som under årens lopp förskaffat
sig en betydande erfarenhetsfond inom området, kan direkt utnyttjas för
övervakning av att en opåkallad utvidgning av ifrågavarande område av
läkemedel icke sker.
I två yttranden har emellertid förordats, att de rabatterade läkemedlen
skall angivas i en särskild förteckning på sätt förutsatts under den tidigare
diskussionen av läkemedelsfrågan. Pensionsstgrelsen framhåller sålunda,
att den enda möjlighet, som torde stå till buds för att förhindra en på
grund av reformen olämplig stegring av läkemedelsförbrukningen med åtföljande
kostnadsökning, synes vara en kombination av ett lämpligt avvägt
karensbelopp och en förteckning å jämväl de rabatterade läkemedlen.
Därvid borde sådana läkemedel uteslutas eller begränsas till antalet, som
erfarenhetsmässigt hade ringa medicinskt värde eller lätt missbrukades.
Pensionsstyrelsen tillägger, att det vore lättare att senare lossa på föreskrifterna,
om dessa skulle visa sig vara för stränga, än motsatsen.
Även statskontoret anser, att man med hänsyn till svårigheten att överskåda
reformens verkningar bör i varje fall till en början upptaga de rabatterade
läkemedlen i en särskild förteckning, som torde böra fastställas
av Kungl. Maj :t på förslag av medicinalstyrelsen.
Svenska stadsförbundet finner det tveksamt, om man bör frångå tanken
på en förteckning, men anser de därmed förenade svårigheterna dock böra
föranleda att man som ett försök följer utredningsmannens linje och att
frågan upptages till omprövning, sedan erfarenhet vunnits om systemets
verkningar.
Apotekarsocietetens direktion förordar den av utredningsmannen gjorda
avgränsningen men ifrågasätter, huruvida icke bakteriologiska preparat
borde ingå bland de rabatterade läkemedlen, eftersom kostnaden för dessa
preparat icke alltid, såsom han förutsatt, innefattades i läkararvodet.
Läkemedelsindustriföreningen framhåller, att dessa preparats avskiljande
38
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
till en särskild läkemedelsgrupp främst betingats av speciella kontroll- och
andra säkerhetsföreskrifter och att detta icke kunde vara någon grund för
att även särskilja dem i rabatteringsfrågan. Föreningen tillägger, att det
förhållandet att preparaten i regel endast begagnades av läkaren vid direkt
behandling och utgiften därför inräknades i vårdkostnaden medförde, att
preparaten utan nämnvärd belastning för det allmänna kunde medtagas
bland de rabatterade läkemedlen, vilket emellertid vore av betydelse i de
undantagsfall, då preparaten utlämnades till patienten mot läkarrecept.
I fråga om storleken av rabatteringen är meningarna delade
i remissyttrandena. Utredningsförslaget tillstyrkes eller lämnas utan erinran
av statskontoret, riksräkenskapsverket, Svenska landstingsförbundet,
Svenska sjukkasseförbundet, Svenska läkaresällskapet och Apotekarsocietetcns
direktion. Direktionen påpekar dock, att karensbeloppet innebär en
försämring i jämförelse med nuvarande förhållanden för många nu sjukförsäkrade,
enär övervägande delen av sjukkassorna ger ersättning för läkemedel
med vanligen 50 % utan något karensbelopp.
Av nyssnämnda skäl ifrågasätter Sveriges farmacevtförbund, huruvida
icke karensbeloppet borde uteslutas.
Svenska stadsförbundet delar denna uppfattning och tillägger, att karensbeloppet
torde komma att föranleda en tendens hos allmänheten att söka
utfå största möjliga ordinationer på en gång för att komma över karensgränsen
vid engångsköp resp. undgå den vid itereringar.
Medicinalstyrelsen tillstyrker förslaget om rabatteringens storlek men
anser det böra utredas, huruvida och i vad mån administration och redovisning
kunde förenklas, om rabatt icke utginge på belopp, som med 50
öre eller mindre överstege karensbeloppet. Medicinalstyrelsen anser vidare
— i likhet med några andra remissorgan -— att karensbeloppet och rabattsatsen
ej bör fastslås i huvudförfattningen utan fastställas i ordning, som
medger deras anpassning efter det föreliggande behovet.
Statens farmacevtiska laboratorium och Svenska landskommunernas förbund
anser ett karensbelopp å 3 kr. böra övervägas.
Landsorganisationen finner en rabattering å 50 % vara alltför knappt
tilltagen och ifrågasätter en höjning till 66 2/a %■ Därest så vore erforderligt
för att hålla kostnadsnivån nere, kunde enligt Landsorganisationens
mening en höjning av karensbeloppet i stället övervägas. Vidare kunde
ifrågasättas om icke karensbeloppet borde i fråga om itererade recept räknas
på totalsumman. Även Tjänstemännens centralorganisation anser, att
man bör överväga ett något högre karensbelopp jämte en motsvarande
kostnadsmässig ökning av rabattsatsen.
Svenska arbetsgivareföreningen framhåller, att man — med hänsyn till
den ekonomiska påfrestning, som den allmänna sjukförsäkringens genomförande
innebär, och till att kostnadsberäkningarna för läkemedelsreformen
gjorts utan beaktande av risken för ökad läkeinedelsomsättning —
39
Kungl. Maj.ts proposition nr tC>3.
bör i varje fall till en början göra rabatteringen av läkemedel mer restriktiv
än utredningsmannen föreslagit. Sålunda borde övervägas en rabattsats å
33 Va % med ett karensbelopp å 2 kr., alternativt en 50-procentig rabattering
med ett till 3 kr. höjt karensbelopp.
Socialstyrelsen finner det riktigare att anknyta karensbeloppet till samtliga
på ett recept upptagna läkemedel, som avser samma sjukdomsfall.
Eljest utfölle läkemedelsförmånen olika för en person, vars sjukdom krävde
endast ett läkemedel, och för en sjuk, som vore i behov av flera.
Förslaget om rabatterade läkemedel avstyrkes helt av Sveriges läkarförbund,
som anför.
Då man vid läkemedelsreformens genomförande avstår från upprättandet
av den tidigare föreslagna förteckningen, bortfaller ett av de skäl, som
föranledde läkarförbundet att avstyrka den del av läkemedelsreformen, som
avser delvis kostnadsfria läkemedel. Andra sådana skäl kvarstå emellertid,
bl. a. att kostnaderna för av läkare ordinerad medicin i dessa fall i allmänhet
spela en mycket underordnad roll i den enskildes budget, att de svenska
läkemedelspriserna äro låga och under senare år relativt sett förbilligats
samt att en rabattering sannolikt skulle leda till ökat läkemedelsmissbruk.
Läkarförbundet vidhåller därför sitt avstyrkande av förslaget om delvis
kostnadsfria läkemedel.
Även 1953 års läkemedelskommitté anser, att starka skäl talar för att
man helt avstår från rabatteringen av läkemedel, framför allt om man
sätter de beräknade merkostnaderna för hanteringen av recepten i enlighet
med utredningsmannens förslag i förhållande till de tämligen obetydliga rabatterna.
De för rabattförmånen avsedda medlen kunde i stället tillgodoföras
de sjuka på annat sätt, exempelvis i form av eu höjd grundsjukpenning.
Då emellertid enskilda sjuka kunde få vidkännas läkemedelskostnader
väsentligt överstigande den ersättning, som en höjd sjukpenning innebure,
ville kommittén i stället förorda, att karensbeloppet höjdes till 5 kr. Därvid
gjord besparing kunde förslagsvis tillföras de sjuka i form av en höjning
av grundsjukpenningen, en högre rabattsats exempelvis 75 % eller ökat
stöd med helt fria läkemedel till kroniskt sjuka, som ehuru behov därav
förelåge ej kunde erhålla vård å kronikersjukhus på grund av platsbrist.
Vidare bör i fråga om rabatteringen anmärkas, att Apotekarsocietetens
direktion och Sveriges farmacevtförbund förutsätter att även kostnaden för
läkemedlets emballage rabatteras.
Vad utredningsmannen anfört om osäkerheten av kostnadsberäkningarna
för läkemedelsreformen understrykes av bl. a. Svenska arbetsgivareföreningen
och Sveriges läkarförbund. Förbundet framhåller därvid,
att man måste räkna med en viss övergång från handköp till receptköp. I ej
ringa utsträckning torde sålunda recept komma alt begäras på ej receptbelagda
läkemedel för erhållande av rabatt, något som läkaren givetvis måste
tillgodose, om läkemedelsköpet vore berättigat. Vidare torde läkarna komma
40
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
att utsättas för en press att utskriva större myckenhet per recipe. Som det
vore ogörligt att objektivt fastställa en övre gräns för vad som av medicinska
lämplighetsskäl borde ordineras i varje särskilt fall, torde läkarna
få svårt att motstå denna press.
Apotekarsocietetens direktion påpekar, att medicinaltaxekommittén sannolikt
kommer att framlägga förslag till taxa för läkemedel med väsentligt
förändrade priser beträffande recepturen. Ett genomförande av förslaget
torde komma att medföra att underlaget för utredningsmannens kostnadsberäkningar
förändras, varvid det belopp som han kalkylerat med torde
visa sig vara för lågt räknat.
1953 års läkemedelskommitté framhåller, att kostnaderna för läkemedelsreformen
inom några få år torde komma att väsentligt överstiga den beräknade
kostnadsramen 34 milj. kr. Om läkemedelskonsumtionen ökade i
samma takt under 1950-talet som under det föregående årtiondet, då läkemedelspriserna
i stort sett varit oförändrade, torde apotekskollektivets omsättning
år 1960 utgöra omkring 300 milj. kr. Under förutsättning av samma
recepturandel som år 1952 skulle recep turomsättningen nämnda år uppgå
till inemot 150 milj. kr. mot 95 milj. kr. år 1952.
Vad härefter angår det av utredningsmannen föreslagna administrativa
förfarandet har erinringar framställts däremot i följande avseenden.
Utfärdandet av r e c e p t k o p i o r anser medicinalstyrelsen böra ankomma
på apoteken. En kopia kunde nämligen där lätt tagas vid signaturens
utskrivning. Som detta regelmässigt gjordes på skrivmaskin, skulle
receptkopian bli lättläslig.
Sveriges farmaceut förbund anser likaså, att denna uppgift bör läggas
på apoteken.
Sveriges läkarförbund framhåller, att avskrift borde göras av alla recept,
enär det vore synnerligen angeläget att patienten alltid finge behålla en
kopia, som kunde uppvisas vid förnyat besök hos samma eller hos annan
läkare. Avskrifterna borde göras på apoteken. Det vore nämligen nödvändigt
att befria läkarna från mindre kvalificerade arbetsuppgifter, eftersom
sjukförsäkringsreformen otvivelaktigt komme att medföra en ökad arbetsbelastning
för dem i form av mera skrivgöromål och större konsultationsfrekvens.
Apotekarsocietetens direktion ifrågasätter, om det överhuvud bör föreskrivas
att receptkopior göres. Sådana kopior medförde ökad risk för manipulationer
från allmänhetens sida. I de fall då en arbetsgivare eller kommun
hade att ersatta läkemedelskostnaden för arbetstagare resp. kommunmedlem
borde ett enkelt kvitto å beloppet kunna godtagas.
Rörande telefonrecepten framhåller medicinalstyrelsen, att utredningsförslaget
kan befaras medföra en betjydande ökning av antalet
41
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
sådana recept och att en reglering av telefonreceptfrekvensen torde böra
eftersträvas i samband med omarbetning av medicinalstyrelsens kungörelse
den 20 maj 1947 angående förordnande och utlämnande av läkemedel från
apotek m. m.
Vad angår iterationsrecepten anför pensionsstijrelsen, att merarbetet
för läkarna att verkställa kopior av sådana recept i vissa fall torde
bli ganska betungande, varför det kan befaras att de för att undgå tidsutdräkt
i stället utfärdade recept å större mängder av läkemedlet, vilket
kan medföra ökade kostnader.
Svenska läkaresällskapet finner frågan om iterationsrecepten ej vara
tillfredsställande löst i utredningsförslaget, och Sveriges läkarförbund framhåller,
att det okvalificerade arbetet med framställande av iterationskopior
hellre bör utföras av apoteksbiträden eller med en fotokopieringsapparat
på apoteket än av de i övrigt hårt belastade läkarna.
Apotekarsocietetens direktion anser risken för manipulationer med receptkopior
vara alltför stor samt föreslår, att läkaren, då ett läkemedel behöver
användas flera gånger, bör vid samma tillfälle utskriva ilera originalrecept,
eventuellt med olika datering.
Att läke medelskort obligatoriskt skall användas vid ordination av
kostnadsfria läkemedel föreslås av medicinalstyrelsen, statens farmaceviiska
laboratorium och Svenska läkaresällskapet. Endast i undantagsfall,
till exempel vid akut insjuknande, borde avsteg få göras härifrån.
Svenska stadsförbundet finner, att förfarandet med avstämpling av läkemedelskortet
på sjukkassan i många fall kunde medföra ett besvärande
dröjsmål med kortets utnyttjande för inköp. Kortet borde i stället omedelbart
bli giltigt för inköp, och läkaren borde åläggas att genast anmäla
kortets utfärdande till sjukkassan, som hade att tillställa den sjuke bevis
om verkställd registrering. Detta bevis skulle företes vid nästa apoteksbesök
och då antecknas på läkemedelskortet.
Angående förfarandet å apoteken har medicinalstyrelsen utgått
ifrån att å varje recept skall angivas den försäkrades registernummer
i sjukkassan och att anteckning härom göres av läkaren; saknades
dylik anteckning på receptet, skulle försäkringsbeskedet uppvisas på apoteket
för att inköp skulle få ske.
Farmaceut förbundet delar utredningsmannens mening att legitimation
i regel ej skall krävas. I de speciella fall, då identiteten borde styrkas,
borde detta enligt förbundets mening ske endast hos läkaren, och någon
medverkan från apotekens sida syntes ej böra komma i fråga. I varje fält
vore sådan medverkan många gånger ej möjlig, t. ex. vid försändelser av
läkemedel med buss eller tåg eller via läkeinedelsförrad, vilket olta skedde
på landsbygden. Apotekens kontroll av de läkemedel, som angivits på rcccp
-
42
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
tet, kunde endast omfatta verifiering av att läkemedlet funnes med bland
de förtecknade billiga läkemedlen, däremot ej att sjukdomen vore förmånsberättigande.
Detta skulle nämligen förutsätta att sjukdomen angivits
på receptet, vilket av hänsyn till den sjuke ej kunde föreskrivas.
Liknande synpunkter framföres av Apotekarsocietetens direktion.
Enligt Sveriges läkarförbunds mening bör anteckning å receptet huruvida
vederbörande uppger sig vara sjukförsäkrad och i så fall i vilken sjukkassa
göras å apoteken. Motsvarande gällde markeringen på receptet om
och i vad mån läkemedlet vore förmånsberättigande.
Vad angår kontrollen av apoteksräkningarna har yrkanden på förenklingar
av den föreslagna kamerala granskningen framförts av riksförsäkringsanstalten,
1953 års läkemedelskommitté, Svenska sjukkasseförbundet,
Svenska landstingsförbundet, Tjänstemännens centralorganisation,
Sveriges farmacevtförbund och Svenska läkaresällskapet. Därvid har i allmänhet
förordats, att granskningen skall ske stickprovsvis, att verifikationerna
skall kvarligga på apoteken tills de rekvireras för granskning samt
att verifikationerna skall bevaras endast under tämligen begränsad tid.
Medicinalstyrelsen är av samma uppfattning samt påpekar, att för en
fullständig kameral granskning enligt styrelsens beräkningar erfordras
icke 9 personer som utredningsmannen förutsatt utan 29 personer, vilka
skulle draga i runt tal 250 000 kr. om året i avlöningskostnader. Vidare erinrar
styrelsen om att erfarenheterna från den kamerala stickprovsgranskning
av apoteksräkningar, som styrelsen utfört i anslutning till gäldandet av
kostnaderna för skyddsläkemedel och läkemedel vid könssjukdomar, visat
att felräkningar ytterst sällan förekommer. Ytterligare anför styrelsen bl. a.
Ett led i granskningen kan vidare slopas, om maskinell utskrift av räkningarna
sker på apoteken. Dessa skulle i sådant fall utrustas med kvitteringsmaskiner
med särskilda räkneverk för numrering av verifikationerna
och för summering. Härvid skulle i kvitteringsmaskinerna inslås det belopp,
som för varje recipe skall gäldes av den allmänna sjukförsäkringen.
Kontrollremsan skulle bliva räkningsspecifikation, som insändes månadsvis
för likvid. Av den kamerala kontrollen skulle således återstå endast
granskningen av rabatteringen. Verkställes denna i samma utsträckning
som föreslagits beträffande den tekniska granskningen — 5 % av materialet
— skulle endast 2—3 personer erfordras för granskningsarbetet.
Som ett andra alternativ får medicinalstyrelsen föreslå, att likvideringen
av apoteksräkningarna anförtros åt vederbörande centralsjukkassa, där
erforderlig kameral kontroll jämväl skulle verkställas. Detta alternativ förordas
särskilt, om fullständig kameral granskning anses nödvändig. Men
enligt styrelsens uppfattning bör även vid detta alternativ stickprovsgranskning
kunna vara tillfyllest. Centralsjukkassornas förtroendeläkare skulle
vid en sådan organisation få goda möjligheter att följa läkemedelsförbrukningen
inom respektive centralsjukkassors områden, vilket torde vara av
stor betydelse, icke minst ur ekonomisk synpunkt. Riksförsäkringsanstaltens
befattning med kontrollen skulle inskränkas till utfärdande av föreskrifter
för granskningen samt eventuellt till inspektionsverksamhet.
43
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
Taxations- och urvalsgranskningen anser medicinalstyrelsen icke böra begränsas
till en blott mekanisk kontroll av insända verifikationer utan finner
den böra göras mera kvalificerad. En sådan granskning är — framhåller
styrelsen — av mycket stor ekonomisk betydelse för läkemedelsreformens
anpassning till det icke minst ur ekonomisk synpunkt mycket
rörliga läkemedelsområdet. Denna granskning torde böra fullgöras av en
särskild läkemedelsteknisk sektion inom styrelsen, vilken sektion jämväl
kunde övertaga vissa andra arbetsuppgifter inom styrelsen och statens farmacevtiska
laboratorium. Denna sektion skulle ej behöva träda i verksamhet
förrän den 1 juli 1955.
Rörande valet av centralmyndighet må nämnas, att en reservant
i riksräkenskapsverket föreslagit, att de rent kamerala uppgifter, som enligt
förslaget skulle åvila riksförsäkringsanstalten, i stället borde anförtros
åt länsstyrelserna. Härför kunde bl. a. åberopas, att uppdelningen av apotekens
räkningar på 25 olika myndigheter torde kunna medföra att räkningarna
kunde på vanligt sätt underkastas kameral förhandsgranskning
före utbetalningen.
Apotekarsocietetens direktion framhåller nödvändigheten av ap o t eksräkningar
nas omedelbara betalning, enär apotekens behov av
rörelsekapital ökas i hög grad även vid måttlig försening. Redan kieditgivningen
för tiden fram till sådan omedelbar betalning kunde beräknas
öka kapitalbehovet med bortåt 3 milj. kr. för apotekskollektivet i dess
helhet.
Statskontoret har intet att erinra mot omedelbar utbetalning men påpekar,
att nytillträdande apoteksinnehavare då måste förutsättas vara skyldig
svara för eventuella feldebiteringar, som ägt rum under den förutvarande
apoteksinnehavarens tid.
Vad angår frågan om en s p e c i e 11 nämnd för att följa läkemedelsreformens
utveckling ifrågasätter medicinalstyrelsen, om nämnden redan
från början bör erhålla permanent karaktär, samt tillägger bl. a.
Den av utredningen föreslagna nämnden skulle ha till syfte bl. a. att
»genom kontakt med läkar- och apotekarorganisationerna söka att i förekommande
fall genom dessas medverkan på kollegial väg åstadkomma rättelse
i uppkommande frågor i samband med läkemedelsförmånens handhavande».
Åtskilliga rättelser i förevarande hänseende torde emellertid lämpligen
kunna åvägabringas av sjukkassornas förtroendeläkare. Dessa ha
nämligen betydligt större möjligheter än nämnden att genom sin personliga
kontakt med och lokala kännedom om berörda läkare, apotekare och patienter
övervaka läkemedelsreformens verkningar i praktiken och åstadkomma
rättelse. Åt nämnden, som bör ha karaktären av en kombinerad expertgrupp
och församling av intresserepresentanter, bör huvudsakligen anförtros
uppgifterna alt med uppmärksamhet följa utvecklingen på det terapeutiska
området och att föreslå de åtgärder, som behöva vidtagas för att anpassa
reformens omfattning efter de aktuella kraven.
44
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
Apotekarsocietetens direktion och Sveriges farmcicevtförbund anser, att
en dylik nämnd såvitt avser apotekens roll i systemet knappast är påkallad.
Däremot understryker Svenska sjukkasseförbundet nödvändigheten av
att nämnden kommer till stånd och framhåller, att sjukkassorna bör vara
väl företrädda i nämnden.
Statens farmacevtiska laboratorium framhåller, att nämnden bör givas
en central plats i verksamheten för läkemedelsreformens utveckling, samt
förordar att laboratoriet blir utredningsorgan åt nämnden.
Sveriges läkarförbund och Svenska läkaresällskapet anser att de bör bli
representerade i nämnden.
Personalorganisationen för den till medicinalstyrelsen förlagda
kontrollverksamheten beröres i tvenne yttranden.
Statskontoret anför härom.
Beträffande den för den centrala kontrollen erforderliga personalorganisationen
torde anledning icke föreligga att upptaga tjänsten för den legitimerade
apotekare, vilken skulle handha taxations- och urvalsgranskningen,
i högre lönegrad än den 27 :e eller således samma lönegrad, som gäller för
den byråassistenttjänst inom medicinalstyrelsen, vilken torde vara avsedd
för befattningshavare med angivna utbildning. Då bärande motiv icke andragits
för den tilltänkta tjänsten som expeditionsvakt, kan statskontoret
icke tillstyrka inrättandet av en dylik tjänst. Vidare må framhållas, att
nytillkomna tjänster tills vidare torde böra upptagas på extra stat.
Medicinalstyrelsen yttrar rörande den förut berörda läkemedelstekniska
sektionen inom styrelsen.
Behovet av personal för sektionen uppskattar medicinalstyrelsen till 1
sektionschef, legitimerad apotekare, i lägst lönegrad Ce 29, 1 amanuens,
farmacie kandidat, i befordringsgång, 1 tekniskt apoteksbiträde i lönegrad
Ce It och 2 tekniska apoteksbiträden i lönegrad Ce 8. På nämnda farmacie
kandidat bör ankomma att verkställa urvalsgranskning, vars betydelse organisationsnäinnden
enligt styrelsens mening icke tillräckligt beaktat. De
arbetsuppgifter, som ha samband med läkemedelsreformen och som skola
åvila sektionschefen, torde under normala förhållanden icke taga dennes
arbetstid helt i anspråk. Styrelsen får icke desto mindre föreslå, att befattningen
som sektionschef redan från början inrättas som en heltidstjänst,
och såsom skäl härför anföra följande. Vid sektionens start torde uppläggningen
av dess arbete kräva ett avsevärt merarbete. Juridiskt skolad arbetskraft
torde tills vidare kunna undvaras, varför sektionschefen blir hänvisad
till att ombesörja bl. a. sin egen korrespondens. Ledningen av arbetet med
medicinal taxans löpande revision samt med granskningen av prissättningen
å farmacevtiska specialiteter bör jämväl anförtros åt sektionschefen, sedan
en omläggning av dessa arbetsuppgifter blivit verkställd. Sektionen bör dessutom
jämsides med statens farmacevtiska laboratorium verkställa erforderliga
utredningar åt den av utredningen föreslagna nämnden. Sektionschefen
bör i nämnden föredraga viktigare ärenden av farmacevtisk natur. Eu sådan
föredragningsskyldighet finner styrelsen jämväl motivera sektionschefens
placering i 29 lönegraden.
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
45
Departementschefen.
Sjukvårdsförsäkringen enligt 1947 års lag om allmän sjukförsäkring —
vilken lag enligt statsmakternas år 1953 fattade beslut skall sättas i kraft
vid instundande årsskifte — grundas liksom motsvarande försäkring enligt
den nu gällande förordningen om erkända sjukkassor på den principen, att
försäkringen lämnar ersättning för utgifter, som den försäkrade fått ''vidkännas
i samband med att han drabbats av sjukdom. Sjukvårdsf örsäkringen
är i enlighet härmed så konstruerad, alt den försäkrade i första hand har
att svara för dessa utgifter med rätt för honom att av sjukkassan utfå ersättning
härför.
Lagen om allmän sjukförsäkring bygger på ett av socialvårdskommittén
år 1944 framlagt förslag i ämnet. Enligt detta förslag skulle sjukvårdsförsäkringen
— i viss utsträckning — ersätta de försäkrades utgifter ej blott
för läkar- och sjukhusvård utan även för inköp av läkemedel. Under förslagets
vidare behandling vann emellertid småningom den uppfattningen
alltmera insteg, att rätten till ersättning för utgifter för läkemedel ej borde
göras till en försäkringsförmån utan att läkemedlen i stället borde förbilligas
genom direkta åtgärder från statens sida. Anledningen härtill var
främst de betydande administrativa förenklingar, som man ansåg sig vinna
genom att sjukkassorna ej behövde taga befattning med de miljontals läkemedelsrecept
som årligen utfärdas.
I enlighet härmed upptogs i det förslag till lag om allmän sjukförsäkring,
som förelädes 1946 års riksdag, ej några bestämmelser rörande läkemedel
utan frågan härom ansågs böra lösas utom försäkringens ram.
Enligt de huvudgrunder för tillhandahållande av rabatterade eller i vissa
fall kostnadsfria läkemedel, som samtidigt underställdes riksdagen, skulle
apoteken expediera recept, avseende vissa långvariga och allvarliga s. k.
kvalificerade — sjukdomar gratis och recept å andra i särskild förteckning
upptagna läkemedel till nedsatt pris, varefter apoteken av statsmedel skulle
återfå sina ifrågavarande utlägg.
Riksdagen godkände dessa huvudgrunder för läkemedelsreformens genomförande.
I samband med att 1953 år riksdag underställdes ett förslag, enligt vilket
den allmänna sjukförsäkringen skulle föras ut i livet med ett delvis
annat innehåll än som ursprungligen bestämts, lämnades riksdagen tillfälle
att yttra sig över vissa ändrade huvudgrunder avseende läkemedelsreformen.
Förändringarna avsåg ej att föra in läkemedlen under den allmänna
sjukförsäkringen utan endast att i finansiellt hänseende anknyta
reformen till försäkringen. Enligt de ändrade riktlinjerna skulle alltjämt
läkemedel å apotek tillhandahållas i vissa fall gratis och i andra fall till
nedsatt pris men kostnaden härför — som beräknades till ca 34 milj. kr.
per år — skulle icke, såsom tidigare förutsatts, helt bestridas av statsmedel
46
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
utan fördelas mellan staten, de försäkrade och arbetsgivarna. Av kostnaden
ansågs staten böra direkt svara för ca 6 milj. kr., medan återstoden skulle
slås ut på centralsjukkassorna i förhållande till antalet avgiftspliktiga medlemmar
och belasta sjukvårdsförsäkringen, till vilken samtidigt föreslogs
ett arbetsgivarbidrag motsvarande 0,1 procent av de löner, som arbetsgivarna
utbetalar till sina anställda. Enligt de nya riktlinjerna skulle vidare
andra här avsedda läkemedel än sådana, som förutsatts skola utlämnas
gratis, rabatteras med 1/3 av priset. Vid de kostnadsberäkningar, som gjordes
rörande sjukförsäkringen, togs hänsyn till en läkemedelsreform av angivet
innehåll.
Vad Kungl. Maj:t sålunda föreslagit godtogs av riksdagen, som dock ej
ansåg sig böra taga ställning till frågan om läkemedelsrabattens storlek
innan ett mera detaljerat förslag framlagts härom.
Av vad anförts framgår att sjukförsäkringslagen ej innehåller bestämmelser
om tillhandahållande av läkemedel. Däremot skall enligt det förslag
till lag om yrkesskadeförsäkring, som genom propositionen nr 60 underställts
innevarande års riksdag, yrkesskadeförsäkringen ersätta erforderliga
utgifter för läkemedel. Då emellertid yrkesskadeförsäkringen i regel
ej griper in förrän efter samordningstidens utgång, föreligger även för
yrkesskadeförsäkringens del behov av kompletterande regler avseende läkemedels
tillhandahållande.
Sedan åt särskild utredningsman uppdragits att utarbeta ett förslag rörande
läkemedelsreformen, har denne den 23 december 1953 avgivit förslag
i frågan. Förslaget innebär i korthet, att fria eller rabatterade läkemedel
skall såsom en försäkringsförmån tillhandahållas envar, som är
sjukvårdsförsäkrad enligt lagen om allmän sjukförsäkring. Förmånen skall
endast avse läkemedel, som utlämnas på apotek mot läkarrecept. Vid särskilt
angivna långvariga och allvarliga sjukdomar skall kostnadsfritt tillhandahållas
vissa förtecknade läkemedel. I övrigt skall läkemedel, som är
att anse som apoteksvara eller som utan att utgöra apoteksvara innehåller
gitt av första klassen, erhållas till nedsatt pris, därvid prisnedsättningen
skall motsvara hälften av läkemedelskostnaden utöver 2 kr. Läkemedel,
som ej kostar mer än 2 kr., skall alltså ej rabatteras.
Vid remissbehandlingen har förslaget i allmänhet tillstyrkts om än i
olika hänseenden framkommit viss kritik. För egen del anser jag mig kunna
i huvudsak godtaga detsamma.
Vad först angår den personkrets, som bör omfattas av ifrågavarande
reform, är det uppenbart, att var och en som är försäkrad enligt lagen
om allmän sjukförsäkring — och som därmed enligt statsmakternas beslut
skall bidraga till reformens finansiering — skall bli delaktig av rätten att
få läkemedlen förbilligade. Härigenom kommer praktiskt taget alla svenska
medborgare, som bor här i riket, och alla här bosatta och mantalsskrivna
utlänningar att omfattas av reformen. Det kan i detta sammanhang för
-
47
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
tjäna att anmärkas att av vad nu anförts följer, att de stats- och kommunalanställda,
även om de skulle komma att undantagas från sjukpenningförsäkringen,
blir inbegripna under läkemedelsreformen, enär de enligt
sjukförsäkringslagen är obligatoriskt anslutna till sjukvårdsförsäkringen.
Emellertid synes man inte böra stanna vid en sålunda begränsad personkrets.
Av den föreslagna lagen om yrkesskadeförsäkring följer att,
om den som drabbats av yrkesskada under samordningstiden eller del därav
— då sjukförsäkringen alltså skall lämna ersättning även vid olycksfall
i arbetet — ej är försäkrad enligt sjukförsäkringslagen, så får han
för. sådan tid hjälp från yrkesskadeförsäkringen som om han varit sjukförsäkrad.
Därest läkemedelsreformen begränsades till de sjukförsäkrade,
skulle en sådan person under samordningstiden själv helt få svara för
kostnaderna för erforderliga läkemedel, vilket knappast synes rimligt, i
all synnerhet som arbetsgivarbidraget till sjukförsäkringen beräknas för
samtliga hos arbetsgivaren anställda, vare sig de omfattas av försäkringen
eller ej. Av praktiska skäl torde det emellertid icke vara möjligt att låta
rätten till läkemedelsförmånen bli beroende av huruvida behovet av läkemedel
föranletts av yrkesskada eller ej, lika litet som det torde vara
praktiskt genomförbart att avgränsa den nu avsedda personkretsen icke
sjukförsäkrade personer med hänsyn till om vederbörande i det särskilda
fallet omfattas av yrkesskadeförsäkringen eller inte. Å andra sidan anser
jag, att det ej finns anledning att låta utländska turister och andra, som
helt tillfälligt vistas här, komma i åtnjutande av ifrågavarande förmån.
Vid övervägande av denna fråga har jag därför stannat för att låta läkemedelsreformen
omfatta dels de sjukförsäkrade och dels personer som utan
att vara sjukförsäkrade är här i riket anställda.
Vad nu anförts tager sikte på de läkemedel, som enligt vad jag i fortsättningen
kommer att närmare utveckla skall tillhandahållas prisrabatterade.
De kostnadsfria läkemedlen är avsedda att förbehållas vissa kvalificerade
sjukdomar. Dessa sjukdomar torde i regel ej vara av yrkesskadenatur,
och i vart fall torde samordningstiden ha utlöpt innan sjukdomen
nått det stadium, att den bör berättiga till fria läkemedel. Beträffande
dessa föreligger det således knappast någon anledning att utsträcka personkretsen
utöver de sjukförsäkrade, och vidare är det här — jag återkommer
härtill i det följande — ur kontrollsynpunkt värdefullt, att en
begränsning sker till de sjukförsäkrade.
Det må tilläggas, alt Kungl. Maj :t synes böra äga rätt all, såsom gäller
enligt sjukförsäkringslagen, träffa överenskommelse med främmande makt
om tillhandahållande av kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel även till
andra medborgare från sådant land än dem som enligt vad nu anförts
blir berättigade till förmånen.
Genom en bestämning av personkretsen enligt vad jag nu anfört och
48
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
genom den konstruktion, som jag, på sätt kommer att framgå av det följande,
anser ifrågavarande förmån bör ha, torde de i den i landsorganisationens
remissyttrande berörda konventionen nr 102 angående minimistandard
för social trygghet uppställda kraven i fråga om utlänningars
jämställande med landets egna medborgare bli uppfyllda.
I enlighet med vad som förutsatts, när statsmakterna fattade principbeslut
rörande tillhandahållande av kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel,
avser utredningsmannens förslag endast läkemedel, som
utlämnas å apotek mot recept av läkare. Läkemedel, som
saluförs i öppna handeln eller som inköps å apotek utan recept, skall således
ej omfattas av reformen. Likaså skall enligt förslaget tillhandahållande
av läkemedel inom den slutna sjukhusvården undantagas. Jag biträder förslaget
härom och anser således att reformen ej, såsom ifrågasatts i ett
par remissyttranden, bör avse även läkemedel, som tillhandahålles personer
vilka vårdas å sjukhus. Till den närmare bestämningen av begreppet
sjukhus i förevarande sammanhang återkommer jag i specialmotiveringen.
Vidkommande härefter frågan, vilka läkemedel som skall tillhandahållas
kostnadsfritt, innebär utredningsmannens förslag, att dylika
läkemedel skall vara avsedda för behandling endast av långvariga och allvarliga
sjukdomar samt utgöras av läkemedel, som enligt vetenskap och
beprövad erfarenhet anses rationella vid behandlingen av sådana sjukdomar.
Enligt förslaget skall det ankomma på Kungl. Maj :t såväl att specificera
dessa sjukdomar som att för varje sjukdom fastställa de läkemedel, som
för sjukdomen i fråga skall utlämnas kostnadsfritt. Härvid avses läkemedlen
skola angivas i sin icke bruksfärdiga form.
Ett av utredningsmannen i förevarande hänseende upprättat förslag, för
vilket jag i det föregående redogjort, har vid remissbehandlingen i allmänhet
godtagits. Statskontoret anser emellertid förslaget alltför omfattande,
medan å andra sidan statens farmacevtiska laboratorium vill utvidga förslaget
till att avse samtliga läkemedel vid alla här ifrågavarande sjukdomstillstånd.
För egen del anser jag mig sakna anledning att frångå vad utredningsmannen
i denna del föreslagit, dock att enligt min mening vissa av
medicinalstyrelsen föreslagna jämkningar torde böra vidtagas. Ett i enlighet
härmed inom socialdepartementet upprättat reviderat förslag till förteckning
över de sjukdomar, vid vilka läkemedel skall å apotek mot läkarrecept
tillhandahållas kostnadsfritt, samt de läkemedel, som för varje sådan
sjukdom skall vara kostnadsfria, torde som bilaga få fogas till statsrådsprotokollet
i detta ärende.
Jag förordar alltså att bemyndigande utverkas för Kungl. Maj :t att i
huvudsaklig överensstämmelse med ifrågavarande förteckning fastställa
den omfattning, i vilken kostnadsfria läkemedel skall tillhandahållas. Bemyndigandet
synes böra innefatta rätt för Kungl. Maj:t att verkställa de
49
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
ändringar i förteckningen, som må påkallas av hänsyn till utvecklingen
på detta område. Den i några remissyttranden berörda frågan om desinfektionsmedel
till sockersjuka torde få prövas i samband med förteckningens
fastställande.
De icke bruksfärdiga läkemedel, som upptagits i förteckningen, förekommer
i regel såsom standardförpackade läkemedel, vanligen utgörande
s. k. farmacevtiska specialiteter. Dessa får inte försäljas med mindre de
efter ingående medicinsk och farmacevtisk prövning blivit vederbörligen
registrerade hos medicinalstyrelsen. I avvaktan på denna ofta tidskrävande
prövning kan sådan specialitet efter en något mera summarisk prövning
upptagas i den s. k. frilistan, och den får då försäljas. Utredningsmannen
har föreslagit, att dessa frilistade preparat generellt skall undantagas. Häremot
har statens farmacevtiska laboratorium invänt, att inånga av ifrågavarande
preparat utgör värdefulla läkemedel och att denna grupp därför
ej bör generellt undantagas, i varje fall icke innan ett snabbare registreringsförfarande
kan ordnas. Även i andra remissyttranden, bl. a. i det som
avgivits av medicinalstyrelsen, bär förordats, att undantag ej göres för
ifrågavarande specialiteter. Jag delar den uppfattningen att så ej bör ske.
Såsom framhållits i några remissyttranden bör nuvarande ordning för
kostnadsfritt tillhandahållande i vissa fall av läkemedel mot könssjukdomar,
skyddsläkeinedel åt kvinnor och barn samt läkemedel åt kvinnor,
som lider av havandeskapssjukdomar, icke beröras av ifrågavarande reform.
Jag övergår nu till de rabatterade läkemedlen. Här har utredningsmannen,
såsom redan nämnts, föreslagit en begränsning till två grupper
av läkemedel, nämligen dels läkemedel, som enligt apoteksvarustadgan
är att anse som apoteksvara, och dels andra läkemedel, som även om de ej
utgör apoteksvara innehåller gift av första klassen. Till apoteksvara är
enligt nämnda stadga att hänföra ämnen och beredningar, som endast eller
i huvudsakligaste mån användes såsom läkemedel eller vid tillredning av
läkemedel, och dessa får som regel endast försäljas på apotek. Apoteksvarorna
är förtecknade i bilagor till apoteksvarustadgan.
Genom den föreslagna begränsningen kommer åtskilliga varor, som kan
finna bruk som läkemedel, att ej omfattas av rabatteringen, t. ex. många
allmänt hälsostärkande preparat, olika artiklar för förband och desinfektion,
kosmetiska medel och alkoholhaltiga drycker. Apotekens försäljning
av sådana varor torde, om man bortser från spritdryckerna, vara förhållandevis
betydande och sker i regel utan recept. En annan grupp ämnen,
som ej heller kommer att rabatteras, utgöres av sera, vacciner och liknande
bakteriologiska preparat, vilka används som läkemedel men inte är apoteksvaror.
Utredningsmannen framhåller, att dessa preparat mest kommer
till användning på sjukvårdsanstalter och läkarmottagningar, där kostnaden
för preparaten inräknas i vårdkostnaden.
4 — B ilning till riksdagens protokoll 1951. 1 samt. Nr 163.
50
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
Vid remissbehandlingen har man i allmänhet ej satt i fråga annat än
att rätten att erhålla kostnadsfria läkemedel skall — såsom statsmakterna
förutsatt — kompletteras med en rätt att få inköpa vissa läkemedel till
nedsatt pris. Sveriges läkarförbund har emellertid avstyrkt förslaget i
denna del, och 1953 års läkemedelskommitté har också ställt sig kritisk
mot detsamma. Vidare har pensionsstyrelsen och statskontoret kritiserat
förslagets utformning och framhållit, att man med hänsyn till svårigheterna
att överblicka reformens verkningar borde till en början vara
mera restriktiv i fråga om antalet rabatterade läkemedel samt att en särskild
förteckning över dessa borde uppgöras. Det har å andra sidan gjorts
gällande, att även de bakteriologiska preparaten borde ingå bland de
rabatterade läkemedlen.
Någon anledning torde nu ej föreligga att frångå principbeslutet om att
läkemedelsreformen även skall innefatta rätt att å apotek inköpa vissa
läkemedel till nedsatt pris. De farhågor, som kan hysas rörande en sådan
rabatterings inverkan på läkemedelsförbrukningen, bör emellertid leda
till viss återhållsamhet, när det gäller att bestämma omfattningen av denna
förmån, alldeles bortsett från det återhållande moment, som ligger i kravet
på läkarrecept.
Den avgränsning av området för läkemedelsrabatteringen, som utredningsmannen
föreslagit, synes mig utgöra en praktisk och lämplig lösning
av ifrågavarande spörsmål. Bland fördelarna med förslaget må särskilt
nämnas, att det anknyter till en redan inarbetad uppdelning av läkemedlen,
som är väl lämpad även för nuvarande ändamål och som är föremål
för fortlöpande översyn och därför nära återspeglar den snabba utvecklingen
beträffande läkemedlen. Att utvidga området till att omfatta även
de bakteriologiska preparaten bör enligt min mening icke ske, bl. a. emedan
receptförskrivning nu i praktiken torde förekomma endast i obetydlig utsträckning.
Något generellt undantagande från rabatteringen av frilistade farmacevtiska
preparat synes icke böra ske, lika litet som i fråga om de fria
läkemedlen. Däremot torde det vara lämpligt att, såsom utredningsmannen
föreslagit, bereda Kungl. Maj :t möjlighet att undantaga visst läkemedel
eller viss grupp därav från rabatteringen.
Beträffande frågan om rabattens storlek innebär utredningsförslaget,
att rabatt skall medgivas med 50 % å det belopp för recipe — d. v. s.
varje särskilt förskrivet läkemedel — som överstiger 2 kr. Vid remissbehandlingen
har systemet med karensbelopp nästan genomgående tillstyrkts.
Farhågor har dock uttryckts för att ett dylikt system skulle leda
till utskrivning av större myckenhet läkemedel på en gång än eljest skolat
ske med ty åtföljande risk för missbruk. Karensbeloppet har i några remissyttranden
föreslagits höjt, exempelvis till 3 kr., och i några fall har en
51
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
höjning av karensbeloppet ansetts böra kombineras med en ökning av rabattsatsen.
Vidare bar uttalats, att karensbeloppet ej borde anknyta till varje
särskilt förskrivet läkemedel utan i stället hänföra sig till samtliga på ett
recept upptagna läkemedel, som avser en och samma sjukdom. Det har
även ifrågasatts, om inte vid iterationsrecept en anknytning borde ske till
totalsumman.
Enligt min uppfattning är systemet med visst karensbelopp förenat med
avgjorda fördelar. Därmed kommer en mängd smärre läkemedelsinköp
automatiskt att undantagas från rabatteringen, och det torde i dessa fall
vanligen röra sig om icke receptbelagda läkemedel. Här förhindras alltså
en övergång till receptköp. Karenssystemet ger vidare möjlighet till att
genom en något högre rabattsats bereda en större prisnedsättning för dyrare
läkemedel, varigenom de mera behjärtansvärda fallen kan bättre tillgodoses.
Ett visst karensbelopp synes därför böra föreskrivas, och beloppet bör
enligt min mening räknas för varje läkemedel för sig, därvid flera under
en formel förskrivna läkemedel synes böra räknas såsom ett, och varje
inköp räknas för sig. Att såsom ifrågasatts uppställa särskilda beräkningsgrunder
i fråga om itererade recept eller anknyta karensbeloppet till sjukdomen
som sådan synes mig av administrativa skäl ej böra ske.
Vid bestämmande av karensbeloppets och rabattsatsens storlek må hållas
i minnet, att utredningsmannen beräknat kostnaderna för en läkemedelsreform
med det innehåll, som förordats av honom, till 32 å 34,5 milj. kr.
om året — differensen beror på svårigheten att ange storleken av den
kostnadsfria läkemedelssektorn — samt att statsmakterna vid 1953 års
principbeslut räknade med en kostnadsram av 34 milj. kr. Enligt min
mening bör nämnda kostnadsram hållas. Givetvis maste alla kostnadsberäkningar
för en reform av förevarande slag bli osäkra. De av utredningsmannen
gjorda beräkningarna har verkställts med utgångspunkt från
recepturomsättningen år 1952 utan att därvid räknats med någon förhöjning
av denna omsättning till följd av sjukförsäkrings- och läkemedelsreformens
genomförande. Med hänsyn härtill och till den under en lång
följd av år fortgående ökningen av läkemedelskonsumtionen synes en viss
ej alltför obetydlig marginal för ökning av läkemedelsförbrukningen böra
reserveras. En marginal å ca 6 milj. kr. skulle erhallas, därest karensbeloppet
med oförändrad rabattsats höjdes till 3 kr.; skulle samtidigt rabattsatsen,
såsom ifrågasatts, höjas till 75 %, skulle däremot i stället uppstå
en kostnadsökning av ca 2 milj. kr.
Vad nu anförts synes tala för att karensbeloppet fastställes till 3 kr. och
rabattsatsen till 50 %. Med den tämligen vida omfattning, som det rabatterade
läkemedelsområdet erhållit, torde detta vara motiverat. En sådan höjning
av det föreslagna karensbeloppet bör även vara ägnad att stävja eventuella
tendenser till läkemedelsmissbruk. Den medför också en administrativ
lättnad, vilket inte är minst värdefullt.
52
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
I den läkemedelskostnad, som sålunda bör rabatteras, torde även böra
inräknas kostnaden för emballage o. dyl. Motsvarande bör för övrigt
givetvis även gälla i fråga om de kostnadsfria läkemedlen.
Med ett karenssystem kan det naturligtvis föreligga viss risk för att
läkare, i syfte att låta patienten komma i åtnjutande av föreskriven läkemedelsrabatt,
ordinerar större myckenhet läkemedel åt gången än eljest
skolat ske. Risken härför synes dock enligt min mening ej vara alltför stor.
Frågan bör emellertid följas med uppmärksamhet av vederbörande centrala
tillsynsmyndighet; och missbruk och slöseri med läkemedel torde, om så
finnes erforderligt, kunna föranleda införandet av bestämmelser om maximaldosering
av vissa läkemedel.
Till frågan om läkemedelsreformens finansiering har
statsmakterna, såsom redan berörts, tagit ställning i samband med 1953 års
beslut rörande den allmänna sjukförsäkringen. Genom det i sjukförsäkringslagen
upptagna arbetsgivarbidraget till sjukvårdsförsäkringen har arbetsgivarnas
skyldighet att bidraga till kostnaderna för läkemedelsreformen
fastställts. Den påverkan å försäkringsavgifterna i förhöjande riktning,
som läkemedelsreformens genomförande kan förväntas dra med sig, ansågs
skola medföra, att det statliga avgiftslindringsbidraget till sjukförsäkringen
kommer att öka med ca 2 milj. kr. Därutöver räknades med att
staten skall i och för läkemedlens förbilligande direkt bidraga med ett belopp
av 6 milj. kr. om året.
Vad jag i det föregående förordat ger ej anledning till att frångå denna
finansieringsplan. Det direkta statsbidraget synes lämpligen böra fastställas
till visst belopp per sjukkassemedlem. Jag förordar följaktligen, att
bidraget bestämmes till en krona 15 öre för varje sjukkassemedlem, vilket
vid det för år 1955 beräknade medlemsantalet — 5 274 000 personer —
innebär ett årsbelopp av 6 065 000 kr. Frågan om anslag för detta ändamål
för budgetåret 1954/55 torde jag få upptaga i särskild ordning i samband
med anslagsäskandena avseende den allmänna sjukförsäkringen m. in.
Vad angår det administrativa förfarandet kan det inte
komma i fråga att här behandla alla hithörande detaljspörsmål. Jag begränsar
mig därför till vissa frågor av mera allmän räckvidd. Övriga detaljer
torde få övervägas i samband med att närmare föreskrifter i detta
hänseende utfärdas i administrativ ordning.
Såsom förut nämnts skall de fria och rabatterade läkemedlen endast
tillhandahållas på apotek och mot läkarrecept. Dessa recept skall enligt
utredningsmannens förslag förvaras på apoteken för att utgöra verifikationer
till de räkningar, som apoteken i och för erhållande av likvid skall
insända till vederbörande centralmyndighet. Då detta tillvägagångssätt
i vissa fall skulle kunna medföra olägenhet, t. ex. för den som är i behov
av receptet för att styrka sin rätt till ersättning enligt yrkesskadeförsäkringslagen,
skall enligt förslaget en receptkopia kunna erhållas på apo
-
53
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
teket. Behovet av sådana kopior har emellertid av utredningsmannen ej
synts vara så stort, att det ansetts motivera ett obligatoriskt avskriftsförfarande.
I fråga om telefonrecepten föreslår utredningsmannen
inga begränsningar i den nuvarande rätten för läkare att meddela
ordination telefonledes; enligt förslaget skall i dylikt fall det på apoteket
utskrivna receptet godtagas som verifikation.
I likhet med remissinstanserna —- på ett undantag när — godtager jag
utredningsmannens förslag i dessa hänseenden.
Rätten att utfärda iterationsrecept bör enligt utredningsmannens
förslag ej inskränkas. Härvidlag föreslår utredningsmannen, att läkaren
skall göra erforderligt antal receptkopior, vilka skall gälla som verifikationer.
För patienter, lidande av sjukdom som berättigar till kostnadsfria
läkemedel, innebär förslaget, att särskilda läkemedelskort
skall utfärdas. Dessa kort skall ha formen av recept och vara försedda med
erforderligt antal rekvisitionsblanketter, vilka å apoteket skall avskiljas
och behållas som verifikation. Av kontrollskäl föreslås, att kortet för att
bli giltigt skall påstämplas i den sjukkassa, där vederbörande är sjukförsäkrad,
varvid kassan skall göra erforderlig anteckning i sina registerhandlingar.
Påstämplingen skall enligt förslaget i förekommande fall kunna
ske i sjukkassa på vistelseorten efter förfrågan hos hemortssjukkassan.
I några remissyttranden har uttalats, att frågan om iterationsrecepten
ej givits en tillfredsställande lösning. För egen del är jag i detta sammanhang
ej beredd att taga slutlig ställning till ifrågavarande spörsmål, utan
detsamma torde få ytterligare övervägas. Det synes dock som om i iterationsfallen
en framkomlig väg vore att använda ett receptformulär med talonger,
som kunde avrivas vid inköp och utgöra apotekets verifikation. Vad
åter angår läkemedelskorten har systemet härmed allmänt förordats i
remissyttrandena. Enligt min mening bör sådana kort komma till användning
i samtliga fall, där kostnadsfria läkemedel skall utgå. Undantag bör
dock kunna göras för brådskande fall, där kortets stämpling i sjukkassan
skulle vålla alltför stor tidsutdräkt. Att såsom på något håll ifrågasatts
ordna möjlighet till efterregistrering av ett läkemedelskort i nyssnämnda
fall synes mig ej påkallat. 1 de brådskande fallen synes ett vanligt recept
kunna utfärdas, eventuellt samtidigt med ett läkemedelskort avseende de
ej omedelbart behövliga läkemedelsexpeditionerna.
När det gäller de kostnadsfria läkemedlen kommer i enlighet härmed
frågan angående kontrollen över att receptmottagaren är berättigad att
utfå läkemedlet gratis att lösas genom sjukkassornas kontroll vid stämplingen
av läkemedelskorten. 1 övriga fall synes, såsom utredningsmannen
föreslagit, erforderlig kontroll kunna ske genom att vederbörande anmodas
förete det försäkringsbesked, som sjukkassorna torde komma att tillställa
medlemmarna, eller om han tillhör kategorien förmånsberättigade utanför
sjukförsäkringen uppgiva var han är anställd, eventuellt med en
efterföljande telefonkontroll hos arbetsgivaren. I likhet med utrednings
-
54
Kungi. Maj.ts proposition nr 163.
mannen anser jag emellertid, att kontroll endast bör ske, då särskild anledning
finns att antaga att vederbörande ej är förmånsberättigad. Denna
kontroll bör enligt min mening företagas hos läkaren och icke på apoteket,
där den för övrigt många gånger av praktiska skäl ej skulle vara möjlig
att utföra. Däremot bör i enlighet med vad utredningsmannen föreslagit
på apoteken kontrolleras huruvida och i vad mån läkemedlet är kostnadsfritt
eller föremål för prisnedsättning. Lämpligt synes vara att läkaren
markerar detta antingen på receptet eller genom val av speciellt receptformulär.
Apoteken skall enligt förslaget insända sina av reformen föranledda
räkningar månadsvis till tillsynsmyndigheten för sjukförsäkringen, d. v. s.
riksförsäkringsanstalten, som omedelbart skall likvidera dem. Därest det
vid senare granskning skulle visa sig att beloppet är felaktigt, föreslås det
rättat vid senare månadslikvid. Kostnaden skall, i den mån den ej täckes
av det direkta statsbidraget, slås ut på centralsjukkassorna i förhållande
till antalet avgiftspliktiga medlemmar, och likviden mellan kassorna och
tillsynsmyndigheten ordnas genom kvittning mot stats- eller arbetsgivarbidrag
till sjukvårdsförsäkringen. Mot den sålunda föreslagna ordningen,
vilken står i överensstämmelse med 1953 års principbeslut, har jag ingen
erinran. Jag vill endast tillägga att, såsom statskontoret anfört, nytillträdande
apotekare bör i förhållande till riksförsäkringsanstalten vara skyldig
att svara för eventuella feldebiteringar, som ägt rum under den föregående
apoteksinnehavarens tid. Ifrågavarande mellanhavande mellan
apotekarna torde kunna ordnas i samband med de övriga ekonomiska mellanhavanden,
som förekommer när ett apotek byter innehavare.
Enligt utredningsmannens förslag skall kontrollen av apoteksräkningarna
jämte därvid fogade verifikationer omfatta dels en
kameral granskning, avseende belopp och summeringar, och dels en taxations-
och urvalsgranskning, gällande läkemedelspriserna och frågan i vad
mån läkemedlet skall förbilligas. Den förra granskningen skall enligt förslaget
ske hos riksförsäkringsanstalten samt t. v. omfatta hela materialet.
Häremot har i ett flertal remissyttranden invänts, att kostnaderna för den
administrativa apparat, som skulle erfordras för en fullständig kameral
granskning, icke stode i rimlig proportion till vad som kunde vinnas med
granskningen. Bl. a. har medicinalstyrelsen uttalat, att erfarenheterna från
den stickprovsgranskning i kameralt hänseende, som hittills skett av
apotekens räkningar rörande kostnadsfria skyddsläkemedel och läkemedel
vid könssjukdomar, givit vid handen, att felräkningar ytterst sällan förekommer.
Jag delar den uppfattningen, att en stickprovsgranskning bör
vara tillfyllest; men en dylik granskning bör givetvis, om det finns anledning
därtill, kunna utsträckas till att avse ett visst apoteks hela material.
Av vad nu anförts följer att verifikationerna bör kvarligga på apoteken
tills de rekvireras för granskning. Härigenom undvikes en väldig anliop
-
Kungl. Maj:ts proposition nr 163. 00
ning av granskningsmaterial hos den centrala myndigheten. Verifikationerna
torde av utrymmesskäl endast böra bevaras under tämligen begränsad
tid. I ett par yttranden har föreslagits, att den kamerala granskningen uppdelas
på olika organ, såsom centralsjukkassorna eller länsstyrelserna. Det
förefaller dock uppenbart, att granskningen bör omhänderhavas av det
organ, som skall likvidera apotekens räkningar. Då likvideringen av dessa
räkningar synes böra ske centralt, förordar jag, att tillsynsmyndigheten
för sjukförsäkringen, dvs. riksförsäkringsanstalten, även får handha granskningen.
Till frågan rörande den för denna granskning erforderliga personalorganisationen
återkommer jag i sammanhang med spörsmålet om riksförsäkringsanstaltens
organisation efter ikraftträdandet av den samordnade
sjuk- och yrkesskadeförsäkringen.
Vad åter angår taxations- och urvalsgranskningen föreslås denna med
hänsyn till de fackkunskaper, som därvid kräves, av utredningsmannen
förlagd till medicinalstyrelsen. Beträffande denna granskning ifrågasätter
utredningsmannen ej annat än stickprovskontroll. En sådan ordning har
allmänt godtagits vid remissbehandlingen och är även enligt min uppfattning
lämplig. Härför talar särskilt, att medicinalstyrelsen såsom tillsynsmvndighet
över hälso- och sjukvården samt apoteksväsendet har möjlighet
att vidtaga erforderliga åtgärder mot läkare eller apotekare med
anledning av de erinringar, som granskningen kan föranleda. Enligt medicinalstyrelsens
mening bör granskningen göras tämligen kvalificerad, o<jh
för bl. a. detta ändamål borde inom styrelsen skapas en läkemedelsteknisk
sektion. Till denna fråga torde det emellertid ej finnas anledning att taga
ställning redan i detta sammanhang. Ifrågavarande granskning synes nämligen
ej under nästkommande budgetår kunna igångsättas i sådan omfattning,
att någon egentlig personalförstärkning påkallas. Därtill kommer att
läkemedelsreformens mera tekniska detaljutformning torde böra vara klar,
innan slutlig ställning tages till denna organisationsfråga.
Givetvis är det av stor vikt, att läkemedelsreformens utveckling noggrant
följes. Utredningsmannen har för den skull föreslagit, att ett särskilt
organ i form av en nämnd skall tillsättas för att följa reformens handhavande,
anpassa reformen med hänsyn till utvecklingen på läkemedelsområdet
och åstadkomma rättelse där så påkallas. Nämnden skulle vara
sammansatt av representanter för samtliga av reformen beiörda pal ter.
Rörande behovet av en sådan nämnd har meningarna varit delade i remissyttrandena.
För egen del finner jag icke tillräckligt starka skäl föreligga
att skapa ett särskilt organ för denna uppgift. Det torde böra ankomma
på medicinalstyrelsen att i samarbete med tillsynsmyndigheten för sjukförsäkringen
samt i förekommande fall även med läkar-, apoteks- och läkemedelsindustriorganisationer
fullgöra de funktioner, som avsetts skola tillkomma
nämnden.
56
Kungl. Maj. ts proposition nr 163.
Specialmotivering.
Utredningsmannen, som ansett rätten att å apotek erhålla läkemedel
kostnadsfritt eller till nedsatt pris böra ha karaktären av en förmån på
grund av den obligatoriska sjukförsäkringen, har sammanfattat reglerna
rörande läkemedlens tillhandahållande i en förordning angående läkemedel
enligt lagen om allmän sjukförsäkring samt i anslutning därtill föreslagit,
att 13 § sjukförsäkringslagen — vari stadgas att envar försäkrad
äger i enlighet med vad i lagen sägs rätt till ersättning för utgifter för läkarvård
och sjukhusvård ävensom i samband därmed företagna resor —- skall
förses med ett andra stycke av innehåll, att sjukvårdsförsäkrad jämväl tillhandahålles
läkemedel i den omfattning och i den ordning, varom särskilda
bestämmelser gäller.
Såsom förut anförts skall enligt statsmakternas principbeslut kostnaden
för ifrågavarande reform fördelas mellan staten, de sjukförsäkrade och
arbetsgivarna. I den mån statsmedel ej står till förfogande, skall enligt
nämnda beslut kostnaden falla på sjukvårdsförsäkringen med fördelning
på centralsjukkassorna 1 förhållande till antalet avgiftspliktiga medlemmar.
Arbetsgivarnas skyldighet att bidraga till kostnaderna i förevarande hänseende
är redan fastslagen i 38 § sjukförsäkringslagen, vari stadgas att
arbetsgivaren skall för varje kalenderår erlägga bidrag till kostnaderna för
sjukvårdsförsäkringen med 0,1 % av den lön i penningar eller naturaförmåner,
som arbetsgivaren under året utgivit till arbetstagare anställda
hos honom, dock att hänsyn ej tages till sådan lön i vad den överstiger
15 000 kr. om året. Vidare stadgas i 39 § bl. a., att bidraget skall fördelas
mellan centralsjukkassorna i förhållande till antalet medlemmar vid utgången
av det kalenderår, som bidraget avser, dock att en del av bidraget
må kunna avsättas för viss fondbildning om Konungen med riksdagen så
bestämmer.
Vad åter angår avgifterna till sjukvårdsförsäkringen stadgas i 34 § sjukförsäkringslagen
att dessa skall vara så avvägda, att de i förening med
andra för ifrågavarande del av sjukkasseverksamheten tillgängliga medel
ma antagas förslå till infriande av förfallna utfästelser, förvaltningskostnader
och övriga sjukkassan i denna del åliggande utgifter ävensom
till erforderlig fondbildning. Vidare stadgas bl. a. att avgifterna skall vara
lika stora för samtliga av sjukvårdsförsäkringen omfattade avgiftspliktiga
medlemmar i kassan och beräknas för kalenderår.
Den omständigheten, att läkemedelsreformen i finansiellt hänseende anknutits
till sjukvårdsförsäkringen, torde ej behöva innebära, att rätten att
å apotek erhålla läkemedel kostnadsfritt eller till nedsatt pris bör konstrueras
såsom en försäkringsförmån. Härvid är särskilt att märka, att
såsom sjukförsäkringen är konstruerad sjukkassorna icke tillhandahåller
57
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
någon omedelbar sjukhjälp utan endast lämnar ersättning för de försäkrades
utgifter så vitt nu är i fråga samt att enligt departementsförslaget
rätten till förbilligade läkemedel ej skall begränsas till personer, som omfattas
av sjukförsäkringen. Vidare skall sjukkassorna enligt den ordning
som föreslagits i fråga om läkemedlens förbilligande ej taga någon direkt
befattning med denna förmån.
Jag anser därför att förmånen av kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel
ej bör ges karaktär av en försäkringsförmån. Vid sådant förhållande
torde sjukförsäkringslagen endast behöva kompletteras med ett stadgande
— lämpligen under 34 § — av innehåll att avgifterna till sjukvårdsförsäkringen
skall förslå även till den del av kostnaderna för läkemedelsförmånerna
som enligt vad förut anförts skall åvila sjukkassorna, medan övriga
erforderliga regler synes kunna sammanfattas i en särskild förordning.
I enlighet med det anförda har inom socialdepartementet upprättats dels
förslag till förordning angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel
dels ock förslag till lag angående ändrad lydelse av 34 § lagen den 3 januari
1947 (nr 1) om allmän sjukförsäkring.
Beträffande dessa förslag torde endast behöva framhållas följande.
Förslaget till förordning angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel.
1 §•
I paragrafens första stycke anges de allmänna förutsättningarna för
rätt att erhålla kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel, nämligen att läkemedlet
skall ha ordinerats av läkare, d. v. s. att recept utfärdats å läkemedlet,
och att det tillhandahålles å apotek.
Läkemedelsbegreppet har i andra stycket definierats i likhet med vad
som föreslagits i utredningsförslaget, vilket i denna del anknyter till den
i apoteksvarustadgan intagna definitionen, dock med den i detta sammanhang
påkallade avvikelsen att läkemedel, avseende sjukdomar och sjukdomssymptom
hos djur, icke omfattas.
Läkemedelsindustriföreningen har hemställt, att definitionen måtte utgå
med hänsyn till önskvärdheten av att begreppet ej definieras på skilda sätt
i olika författningar. Detta vore av betydelse exempelvis vid tillämpning
av patentlagstiftningen, där begreppet förekomme utan särskild definition.
Statskontoret har ansett, att bestämningen »vara avsedd att förebygga
sjukdom» borde utgå, enär stadgandet eljest kunde misstolkas så att rabatteringen
skulle avse även läkemedel, som ordinerades i förebyggande syfte,
utan att något sjukdomstillstånd förelåge.
För egen del anser jag, i likhet med utredningsmannen, att förordningen
bör innehålla en definition av begreppet läkemedel, samt vill med anledning
av vad statskontoret erinrat hänvisa till att i 2 och 3 §§ angivits,
att förmån som här avses tillkommer den som lider av sjukdom. Begreppet
sjukdom torde dock ej böra tolkas alltför snävt i detta sammanhang.
58
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
I tredje stycket har, i anslutning till motsvarande bestämning i sjukförsäkringslagen,
angivits att med läkare avses den som äger behörighet att
inom riket utöva läkarkonsten.
Fjärde stycket innehåller en erinran om de särskilda regler, som gäller
beträffande kostnadsfritt tillhandahållande av läkemedel mot könssjukdomar
jämte vissa andra läkemedel.
2 §.
Rätten till fria läkemedel vid långvariga och allvarliga sjukdomar regleras
i denna paragraf. Att närmare fastställa de sjukdomar, som härvid avses,
och de läkemedel, som beträffande varje sådan sjukdom må komma i
fråga, föreslås ankomma på Kungl. Maj:t i enlighet med vad som anförts
i den allmänna motiveringen.
3 §■
Denna paragraf innehåller bestämmelser om rabatterade läkemedel. Här
torde endast böra nämnas, att klassificeringen av gifter framgår av giftstadgan
den 26 november 1943 (nr 877).
4 §.
I denna paragraf fastställes apotekarens rätt till ersättning för vad han
ej uttagit av allmänheten för läkemedel, som är av beskaffenhet att enligt
förordningen tillhandahållas gratis eller till nedsatt pris. I den allmänna
motiveringen har angivits, att kontrollen över att mottagaren av läkemedlet
äger rätt att få läkemedlet gratis resp. till nedsatt pris bör ske hos läkaren
ach icke på apoteket. Skulle det visa sig, att någon utfått läkemedel gratis
eller till nedsatt pris utan att vara berättigad därtill, bör detta följaktligen
icke föranleda avdrag å ersättningen till apotekaren. Däremot skall felaktigheter
i fråga om läkemedelsurvalet och prisnedsättningen givetvis återverka
på ersättningen. I paragrafen anges, att ersättningen utbetalas av
tillsynsmyndigheten för sjukförsäkringen. I övrigt torde förfarandet i samband
med regleringen av apotekarnas ersättningsanspråk få fastställas i
administrativ ordning.
5 §.
Statens direkta bidrag till läkemedelskostnaderna enligt denna förordning
har i paragrafen i anslutning till vad som anförts i den allmänna
motiveringen, fastställts till en krona 15 öre för kalenderår och sjukkassemedlem
vid årets slut. Vidare har i paragrafen upptagits en bestämmelse
om att de allmänna centralsjukkassorna har skyldighet att i förhållande
till antalet avgiftspliktiga medlemmar vid sagda tidpunkt bestrida kostnaderna
i övrigt. Närmare bestämmelser i sistnämnda hänseende återfinns
i sjukförsäkringslagen.
59
Kungl. Maj.ts proposition nr 163.
6 §.
Såsom tidigare anförts skall tillhandahållande av läkemedel inom den
slutna sjukhusvården undantagas från förordningens tillämpning. Utredningsmannen
har anknutit detta undantag till vård å sjukvårdsinrättning.
Sistnämnda begrepp synes emellertid ej vara tillräckligt klart avgränsat,
varför i departementsförslaget i stället använts begreppet sjukvårdsanstalt
sådant detta definierats i sjukförsäkringslagen. Därmed avses förutom allmänna
sjukhus sådana sjukvårdsinrättningar, som upptagits i en av Konungen
fastställd förteckning. I den mån vissa sjukvårdsinrättningar, t. ex.
privata sjukhem eller konvalescenthem, ej upptages i nämnda förteckning,
föreligger sålunda ej hinder för där vårdad patient att erhålla kostnadsfria
eller prisnedsatta läkemedel enligt denna förordning.
7 §•
Denna paragraf innehåller bestämmelse om rätt för Konungen att överenskomma
med främmande makt om tillhandahållande av förbilligade
läkemedel jämväl till andra medborgare från sådant land än dem som
eljest blir berättigade därtill.
8 §•
Erforderliga tillämpningsföreskrifter skall enligt denna paragraf meddelas
av Konungen eller av myndighet, som Konungen bestämmer.
Förslaget till lag angående ändrad lydelse av 34 § lagen om
allmän sjukförsäkring.
Beträffande detta författningsförslag hänvisas till vad som anförts i
inledningen till specialmotiveringen.
Av de i enlighet med det anförda inom socialdepartementet upprättade
förslagen till
1) förordning angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel och
2) lag angående ändrad lydelse av 3i § lagen den 3 januari 19b7 (nr 1)
om allmän sjukförsäkring,
vilka har den lydelse1 bilaga till detta protokoll utvisar, är det under 2)
omnämnda förslaget av den natur, att lagrådets utlåtande över detta förslag
bör inhämtas.
Departementschefens hemställan.
Under åberopande av vad sålunda anförts hemställer föredragande departementschefen,
att lagrådets utlåtande över ifrågavarande förslag till lag
1 Denna bilaga, som är likalydande med de vid propositionen fogade författningsförslagen,
har här uteslutits.
60
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
angående ändrad lydelse av 34 § lagen den 3 januari 1947 (nr 1) om allmän
sjukförsäkring måtte för det i § 87 regeringsformen omförmälda ändamålet
inhämtas genom utdrag av protokollet.
Denna av statsrådets övriga ledamöter biträdda hemställan
bifaller Hans Maj :t Konungen.
Ur protokollet:
Alf Björnelid
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
61
Utdrag av protokollet, hållet i Kungl. Maj:ts lagråd den 11 mars
195b.
Närvarande:
justitieråden Nissen,
Hellquist,
Karlgren,
regeringsrådet Eckerberg.
Enligt lagrådet den 9 mars 1954 tillhandakommet utdrag av protokoll
över socialärenden, hållet inför Hans Maj:t Konungen i statsrådet den
26 februari 1954, hade Kungl. Maj :t förordnat, att lagrådets utlåtande skulle
för det i § 87 regeringsformen omförmälda ändamålet inhämtas över upprättat
förslag till lag angående ändrad lydelse av 3b § lagen den 3 januari
19b7 (nr 1) om allmän sjukförsäkring.
Förslaget, som finnes bilagt detta protokoll, föredrogs inför lagrådet av
e. o. hovrättsassessorn Liss Granqvist.
Lagrådet lämnade förslaget utan erinran.
Ur protokollet:
Harriet Stangenberg.
62
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
Utdrag av protokollet över socialärenden, hållet inför Hans Maj.t
Konungen i statsrådet å Stockholms slott den 12 mars
1954.
Närvarande:
Statsministern Erlander, ministern för utrikes ärendena Undén, statsråden
Sköld, Zetterberg, Torsten Nilsson, Sträng, Ericsson,
Andersson, Lingman, Norup, Hedlund, Persson, Hjälmar Nilson,
Lindell, Nordenstam.
Efter gemensam beredning med statsrådets övriga ledamöter anmäler chefen
för socialdepartementet, statsrådet Sträng, lagrådets den 11 innevarande
mars avgivna utlåtande över det den 26 februari 1954 till lagrådet remitterade
förslaget till lag angående ändrad lydelse av 34 § lagen den 3 januari
1947 (nr 1) om allmän sjukförsäkring.
Med förmälan att lagrådet lämnat förslaget utan erinran hemställer föredragande
departementschefen att dels det i statsrådsprotokollet för den 26
februari 1954 omförmälda förslaget till förordning angående kostnadsfria
eller prisnedsatta läkemedel dels ock, jämlikt § 87 regeringsformen, ifrågavarande
förslag till lag angående ändrad lydelse av 34 § lagen den 3 januari
1947 (nr 1) om allmän sjukförsäkring måtte genom proposition föreläggas
riksdagen till antagande.
Med bifall till denna av statsrådets övriga ledamöter biträdda
hemställan förordnar Hans Maj :t Konungen, att till
riksdagen skall avlåtas proposition av den lydelse bilaga till
detta protokoll utvisar.
Ur protokollet:
Olof Särnmark.
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
63
Förslag
till
Förteckning över sjukdomar, vid vilka läkemedel mot läkarrecept tillhandahållas
kostnadsfritt å apotek, samt läkemedel som vid varje sådan sjukdom
utlämnas kostnadsfritt.
Sjukdom | Läkemedel |
1. Anaemia perniciosa | a) Leverpreparat b) Ventrikelpreparat c) Vitamin Bi» var för sig eller i kombination med |
2. Diabetes insipidus (Kroniskt ökad urinutsöndring) | a) Hypofysbaklobextrakt, innehållande |
3. Diabetes mellitus | a) Insulin |
4. Myxoedema (Bristfällig sköldkörtelfunktion) | a) Sköldkörtelpreparat b) Tyroxin |
5. Syndroma Addisoni (Bristfällig binjurefunktion) | a) Dekorton och derivat därav b) Kortison och derivat därav var för sig eller i kombination |
6. Tetania parathyreopriva (Bristfällig bisköldkörtelfunktion) | a) Vitamin Do (beredning innehållan-de minst 250.000 I.E./g) b) Dihydrotakysterol |
7. Sprue, Coeliakia (Bristfällig tunntarmsfunktion) | a) Folinsyra b) Leverpreparat c) Vitamin Bi. var för sig eller i kombination med |
8. Myasthenia gravis (Bristfällig muskelfunktion) | a) Synstigmin enbart eller i kombina-tion med efedrin |
9. Glaucoma | a) Pilokarpin b) Fysostigmin c) Synstigmin d) Fluostigmin c) p-Nitrofenyldietylfosfat var för sig eller i kombination med |
64
Kungl. Maj:ts proposition nr 163.
Sjukdom | Läkemedel |
10. Epilepsia (Krampsjukdom) | a) Barbitursyrederivat b) Hydantoinderivat c) Oxazolidindionderivat var för sig eller i kombination med |
11. Asthma bronchiale chron. (Kronisk bronkialastma) | a) Adrenalin b) Efedrin c) Isoprenalin d) Etylefedrin e) alfa-(2-Metoxifenyl)-betametyl-aminopropan f) Teofyllin och teofyllinderivat |
12. Insufficientia cordis chron. (Kronisk hjärtmuskelsvaghet) | a) Fol. digitalis (purpurea och lanata) b) Extrakt och glykosider, erhållna c) Kinidin |
13. Tuberculosis | a) Aminosalyl b) Isoniazid c) Streptomycin d) Dihydrostreptomycin var för sig eller i kombination med |
14. Cancer mammae Cancer ovarii Cancer prostatae Cancer testis | a) Hexöstrol och derivat därav b) Testosteron och derivat därav c) Östron och östronhaltiga extrakt d) östradiol och derivat därav e) Metandriol var för sig eller i kombination med |
15. Parkinsonism | a) Atropin b) Benshexol c) Karamifen |
IDUNS TRYCKERI. ESSELTE. STHLM 54
403114