Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960 (Proposition 1960:159)

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Nr 159

Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen med förslag till riktlinjer
för regionsjukvårdens utbyggande m. m.; given Stockholms
slott den 13 maj 1960.

Kungl. Maj :t vill härmed, under åberopande av bilagda utdrag av statsrådsprotokollet
över inrikesärenden för denna dag, föreslå riksdagen att
bifalla det förslag, om vars avlåtande till riksdagen föredragande departementschefen
hemställt.

GUSTAF ADOLF

Rune B. Johansson

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen framlägges förslag till principiella riktlinjer för utbyggandet
av den högspecialiserade kropp ssjukvården i riket. Ehuru planläggning
och organisation av kroppssjukvården i första hand är en uppgift för
de kommunala sjukvårdshuvudmännen, har såväl förslagens allmänna
räckvidd som statens ansvar för bl. a. medicinsk undervisning och forskning
ansetts motivera, att frågan underställes riksdagen.

Vissa specialiteter anses vara av den kvalificerade natur att de bör anordnas
regionvis. Till sådana regionspecialiteter hänföres enligt förslaget
neurokirurgi, neurologi, thoraxkirurgi, plastikkirurgi, urologi, barnkirurgi,
radioterapi, dermatologi och reumatologi samt viss kardiologisk verksamhet.
Vidare föreslås s. k. käkcentraler och behandlingsenheter för konstgjord
njure skola anordnas på regionplanet. Laboratorieorganisationen och vissa
serviceorgan vid regionsjukhusen beröres även.

För regionsjukvården föreslås riket skola indelas i sju regioner med
regionsjukhus i Stockholm, Uppsala, Linköping, Lund-Malmö, Göteborg,
Örebro och Umeå. Vissa specialiteter förutsättes dock tills vidare icke skola
utbyggas i Linköping och Örebro.

För regionsjukhusens dimensionering och utbyggnad lämnas vissa mera
allmänna synpunkter till ledning vid huvudmännens planläggning. Totalt
beräknas utbyggnaden kräva omkring 1 700 nya vårdplatser vid regionkli1
— Bihang till riksdagens protokoll 1960. 1 samt. Nr 159

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

nikerna. överslagsvis beräknas ytterligare drygt 200 läkare och omkring
500 sjuksköterskor bli erforderliga i den utbyggda organisationen.

De s. k. riksplatserna vid karolinska sjukhuset föreslås skola avvecklas
i samband med regionsjukvårdens utbyggande och vid ett inordnande av
sjukhuset i Storstockholms sjukvårdsorganisation. Bestämmelserna för
patienters intagning vid och remiss till de statliga undervisningssjukhusen
avses bli anpassade till de kommunala huvudmännens intagnings- och remissregler.

Utbyggnaden av regionsjukvården beräknas draga en kostnad av i runt
tal 200 miljoner kronor. Dessa kostnader förutsättes i princip skola bäras
av huvudmännen utan statsbidrag. Särskilda skäl anses dock motivera, att
staten lämnar bidrag med 25 procent av kostnaderna för uppförande och
utrustning av nya regionkliniker för radioterapi.

För samordning av planläggningen och utbyggnaden av regionsjukvården
föreslås ett särskilt organ skola tillkomma med representanter för staten
och de kommunala huvudmännen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Utdrag av protokollet över inrikesärenden, hållet inför Hans Maj.t
Konungen i statsrådet å Stockholms slott den 13 maj
1960.

N är varande:

Statsministern Erlander, ministern för utrikes ärendena Undén, statsråden
Nilsson, Sträng, Andersson, Lindström, Lindholm, Kling, Skoglund,
Edenman, Netzén, Johansson, af Geijerstam, Nordlander.

Efter gemensam beredning med statsrådets övriga ledamöter anmäler
chefen för inrikesdepartementet, statsrådet Johansson, fråga om riktlinjer
för regionsjukvårdens utbyggande m. m.

I. Inledning

I statsutskottets utlåtande den 11 maj 1956, nr 117, över propositionen nr
55/1956 angående anslag för budgetåret 1956/57 till avlöningar vid karolinska
sjukhuset föreslogs bl. a., att riksdagen måtte i skrivelse till Kungl.
Maj :t anhålla om en förutsättningslös och allsidig utredning av frågan på
vilket sätt behovet av ytterligare sjukvårdsavdelningar i landet i samband
med den pågående upprustningen av läkarutbildningen bäst borde tillgodoses.
Härvid förutsattes, att utredningen skulle ske i samarbete med de kommunala
sjukvårdshuvudmännen. Riksdagen beslöt i enlighet med utskottets
förslag (skr. nr 270/1956).

Under åren 1954—55 pågick i medicinalstyrelsen en serie överläggningar
med dess huvudmannaråd, vetenskapliga råd m. fl. sakkunniga i syfte att
ge styrelsen underlag för en riksplan för anordnande av de specialiserade
vårdformer, som i regel inte ansågs kunna organiseras av varje sjukvårdshuvudman
för sig. I samband därmed utarbetade medicinalstyrelsen en plan
för en regional utbyggnad av den specialiserade vården. Planen var emellertid
inte detaljmässigt utformad utan var endast avsedd att tjäna som underlag
för vidare utredning.

Med stöd av Kungl. Maj :ts bemyndigande tillkallade chefen för inrikesdepartementet
den 7 november 1956 generaldirektören Arthur Engel såsom
utredningsman med uppdrag att utarbeta en plan för den specialiserade
kroppssjukvårdens utbyggnad regionvis m. in. I utredningens direktiv, vilka
innefattas i ett anförande till statsrådsprotokollet över inrikesärenden den
19 oktober 1956, anfördes bl. a.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Utredningen bör i första hand klarlägga behovet och förläggningen av
sjukvårdsavdelningar (platser) för den specialiserade kroppssjukvården och
landets uppdelning i räjonger som underlag för sådana avdelningar samt
utarbeta en plan för utbyggnaden. Denna bör även innefatta sådana serviceavdelningar,
vilka lämpligen bör anordnas räjongvis. Vid planens utformning
bör beaktas att dess realiserande med hänsyn till de begränsade investeringsmöjligheterna
och rådande brist på sjukvårdspersonal torde få fördelas
över en relativt lång tidsperiod och att den i första hand får betraktas
som en allmän riktlinje för sjukvårdshuvudmännens planering. Utredningsmannen
bör dock även undersöka, hur samarbetet mellan huvudmännen
lämpligen bör åvägabringas för att säkerställa de nya avdelningarnas
(platsernas) tillkomst och drift. I den mån statliga eller statsunderstödda
sjukhus eller speciella av undervisningen föranledda åtgärder beröres, bör
utredningen pröva, vilka ändringar i gällande bestämmelser om riksplatser
eller vilka insatser från statens sida som kan anses påkallade och framlägga
förslag till sådana åtgärder.

Vidare underströks i direktiven att icke endast sjukvårdens behov av specialiserade
vårdplatser borde beaktas utan även det antal platser, som specialistutbildningen
av läkare kunde erfordra. I den mån de med räjongplaneringen
avsedda specialiteterna inginge i grundutbildningen borde även beaktas
de krav på tillräckligt patientunderlag, som kunde föranledas härav. Däremot
borde inte sådana specialiteter, som redan vore företrädda eller planerade
i flertalet landstingsområden, ingå i regionplaneringen, utan för dessa
discipliner erforderligt patientunderlag ansågs böra säkras genom avtal med
angränsande sjukvårdsområden.

Utredningen, vilken antagit benämningen regionvårdsutredningen, har
med skrivelse den 14 juli 1958 avgivit betänkande angående regionsjukvården
med förslag till riksplan för samarbete inom specialiserad sjukhusvård
(SOU 1958: 26). Utredningens expert, byråchefen hos sjukhusdirektionen
i Göteborg Evert Bunne, har avgivit ett till betänkandet fogat särskilt yttrande.
1

Yttranden över betänkandet har avgivits av medicinalstyrelsen, som överlämnat
yttranden av vissa medlemmar av styrelsens vetenskapliga råd, riksförsäkringsanstalten,
kanslern för rikets universitet — efter hörande av de
medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund och Göteborg, lärarkollegiet vid
karolinska institutet samt lärarkollegierna vid tandläkarhögskolorna i
Stockholm och Malmö -— styrelsen för centrala sjukvårdsberedningen,
pensionsstyrelsen, direktionen för karolinska sjukhuset, som överlämnat
yttrande av överläkareföreningen vid sjukhuset, radiofysiska institutionen
vid nämnda sjukhus, kommittén för karolinska sjukhusets fortsatta utbyggande,
direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala och kommittén
för akademiska sjukhusets i Uppsala utbyggande gemensamt, organisations 1

Såsom experter har anlitats förutom Bunne, även dåvarande riksdagsmannen Erik Fast,
professorn vid universitetet i Göteborg Carl-Axel Hamberger, professorn vid universitetet i
Uppsala Bror Rexed och docenten vid Stockholms högskola Sven Godlund.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

kommittén för medicinska högskolan i Umeå, kommittén för översyn av
hälso- och sjukvården i riket, överståthållarämbetet, etter hörande av Stockholms
stadsfullmäktige, länsstyrelsen i Göteborgs och Bohus län, efter hörande
av stadsfullmäktige i Göteborg, länsstyrelsen i Malmöhus län, efter
hörande av stadsfullmäktige i Malmö och Hälsingborg samt förste provinsialläkaren
i länet, länsstyrelsen i Östergötlands län, som överlämnat yttranden
av drätselkammaren i Norrköping och förste provinsialläkaren i länet,
länsstyrelsen i Gävleborgs län, som överlämnat yttrande av drätselkammaren
i Gävle, länsstyrelsen i Örebro län — med överlämnande av yttranden
av förste provinsialläkaren i länet och Örebro läns läkarförening — länsstyrelsen
i Västerbottens län, styrelsen för statens bakteriologiska laboratorium
samt överbefälhavaren ävensom förvaltningsutskotten i samtliga
läns landstingskommuner, Svenska landstingsförbundet, Svenska stadsförbundet,
Sveriges läkarförbund — med överlämnande av ett 20-tal yttranden
från specialistföreningar och vissa andra sammanslutningar inom förbundet
-— Svenska läkaresällskapet, Sveriges tandläkarförbund och Svenska
tandläkaresällskapet gemensamt, Sveriges sjukhus- och hälsofysikers förbund,
Riksföreningen mot reumatism, Svenska föreningen för allergologi
samt Riksföreningen mot astma och andra allergiska sjukdomar. Yttranden
har därjämte överlämnats från ämnesföreträdare vid de medicinska och
odontologiska undervisningsanstalterna samt från olika kommunala myndigheter.

Med stöd av Kungl. Maj:ts bemyndigande tillkallade chefen för socialdepartementet
den 15 april 1957 särskilda utredningsmän för att utreda vissa
frågor rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet. Utredningen,
vilken antagit benämningen utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande
verksamhet, har i december 1959 avgivit betänkande med förslag
rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet (stencilerat).

Yttranden över sistnämnda betänkande har avgivits av pensionsstyrelsen
-— efter hörande av fullmäktige för lolkpensioneringsfonden som infordrat
yttrande från styrelsens överläkare, docenten Eric Jonsson — medicinalstyrelsen,
arbetsmarknadsstyrelsen, riksförsäkringsanstalten, statskontoret,
kanslern för rikets universitet — efter hörande av de medicinska fakulteterna
i Uppsala, Lund och Göteborg samt lärarkollegiet vid karolinska institutet
— direktionen för karolinska sjukhuset, direktionen för akademiska
sjukhuset i Uppsala, socialförsäkringens administrationsnämnd, 1958 års
socialförsäkringskommitté, kommittén för översyn av hälso- och sjukvården
i riket, kommittén för akademiska sjukhusets i Uppsala utbyggande, fullmäktige
i riksgäldskontoret, förvaltningsutskotten i samtliga läns landstingskommuner
utom Blekinge läns landstings förvaltningsutskott, stadskollcgiet
i Stockholm, stadsfullmäktige i Göteborg, Malmö, Hälsingborg,
Norrköping och Gävle samt Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet
ävensom Svensk reumatologisk förening, Svenska ortopedför -

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

eningen, Svenska kurortsföreningen och Riksföreningen mot reumatism.
Yttranden har därjämte överlämnats från olika kommunala myndigheter.

I förevarande sammanhang torde de förslag, som framlagts av utredningen
rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet, få upptagas endast i
vad de äger mera direkt samband med regionsjukvårdsfrågorna.

II. Allmänna synpunkter på en regionindelning
för specialiserad kroppssjukvård

Regionvår dsutredningen

Även om en långt gående specialisering kan medföra, att man riskerar att
förlora totalbilden av den sjuka människan, anser utredningen, att specialiseringens
väg likväl måste beträdas. För nutidens läkare är det nämligen en
omöjlighet att tillfredsställande behärska kunskapsmaterialet och tekniken
annat än inom ett ganska begränsat fält av läkekonsten.

Utredningen anser det givet, att sjukhusens storlek och placering måste
anpassas efter geografiska förhållanden, kommunikationsmöjligheter och
befolkningens fördelning. Hänsyn måste emellertid tas också till den medicinska
vårdens specialisering samt till sjukdomarnas utbredning och frekvens,
med särskilt beaktande av sådana sjukdomar, som kräver starkt specialiserad
vård.

För att sjukhusen skall kunna organiseras, utrustas och förses med personal,
som är kvalificerad att meddela specialistvård, måste de vidare ges
ett lämpligt avpassat befolkningsunderlag. Ju mer exklusiv den specialiserade
vården är, dess större bör naturligt nog detta underlag vara. Vanligen
förekommande och i regel lindrigare sjukdomstillstånd kan däremot behandlas
under billigare former i sjukhus med mindre påkostad utrustning. Sådana
sjukhus kan förläggas så, att de betjänar förhållandevis små befolkningsgrupper.
Kommunikationerna till dessa mindre sjukhus är av den
största betydelse — kontakterna med sjukhuset är många, sjukdomstillstånden
ofta akuta och vårdtiderna i allmänhet korta.

Också för de högt specialiserade sjukhusens del måste hänsyn givetvis tas
till kommunikationsmöjligheterna. Ett sådant sjukhus har alltid lokala
funktioner, innebärande behandling av sjukdomar av alla slag hos patienter
från vad som brukar betecknas som sjukhusets primära upptagningsområde.
I fråga om egentlig specialistvård gör sig detta krav ej så starkt
gällande, då fallen relativt sett är fåtaliga och ofta kommer på remiss från
annan sjukvårdsinrättning, där de i regel varit föremål för medicinsk
åtgärd. Utredningen framhåller vidare, att olägenheterna av en koncentrering
av sjukhusvården till större anstalter minskas av kommunikationernas

Knngl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

ständiga förbättring och befolkningens förskjutning mot tätorter och tätbebyggda
regioner.

Utredningen betonar särskilt betydelsen av att den mera specialiserade
vården blir företrädd genom enheter, som är tillräckligt stora för att möjliggöra
en effektiv specialistutbildning och forskning. Historiskt sett har den
medicinska undervisningen och sjukhusväsendet utvecklats gemensamt,
och framstegen på sjukhusområdet, såsom nya vård- och organisationsformer,
inspireras alltjämt i övervägande grad av undervisningssjukhusen.
Dessa har sålunda nästan undantagslöst legat i täten beträffande nya specialavdelningar,
och detta förhållande har automatiskt lett till en regionalisering
av sjukhusvården med undervisningssjukhusen som centra. Så har
det också varit utomlands. I England blev sålunda antalet undervisningssjukhus
avgörande för antalet sjukhusregioner vid förstatligandet av det
engelska sjukhusväsendet. England och Wales indelades i fjorton sjukvårdsregioner
om 1,5—4,5 miljoner invånare. Även i Frankrike är regionsjukhusen
i princip alltid knutna till de medicinska fakulteterna, och varje regionsjukhus
förutsätter i regel ett befolkningsunderlag på 2,25—2,70 miljoner
invånare.

Utredningen framhåller, att den administrativa indelningen av ett lands
territorium och huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården i ekonomiskt
och organisatoriskt hänseende är av avgörande betydelse vid sjukhusvårdens
planering. Den nya lagen om landsting liksom bl. a. riksdagens revisorers
berättelse 1956 har aktualiserat en ändamålsenligare administrativ
indelning av vårt land.

Enligt utredningens mening kan den svenska landstingsindelningen bl. a.
med hänsyn till sjukvårdsområdenas befolkningsunderlag — cirka 250 000
invånare som medeltal -— sägas ha skapat goda förutsättningar för en rationell
sjukhusorganisation under landstingens huvudmannaskap. Sålunda
har Älvsborgs läns landsting utvecklat ej mindre än tretton specialiteter vid
centrallasarettet i Borås. Östergötlands, Örebro och Västmanlands läns
landsting har vid respektive centrallasarett kunnat utbygga tolv specialiteter.
Flertalet av centrallasaretten har dock endast nio å tio specialiteter
företrädda.

Sjukhusorganisationen har undergått en stark kvantitativ och kvalitativ
utveckling under centrallasarettsepoken. Sålunda har antalet specialavdelningar
ökat från 126 år 1929 till 496 år 1956. Antalet vårdplatser har under
samma tid ungefär tredubblats och antalet intagna nästan femdubblats.

Vid de tidigare berörda överläggningarna i medicinalstyrelsen under åren
1954—55 framkom bl. a., att åtskilliga specialiteter kräver så stort befolkningsunderlag
( omkring 1 miljon invånare), att en lösning av dithörande
sjukhusvård måste sökas på ett högre plan än den enskilde huvudmannens,
nämligen genom samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen på vad som
lämpligen kan kallas regionplanet. Enligt dessa överläggningar skulle den

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

regionala utbyggnaden av sjukhusvården i första hand gälla neurokirurgi,
neuromedicin, thoraxkirurgi, plastikkirurgi, radioterapi och käkcentraler.

Nyssnämnda överläggningar, studiet av utländska källor samt medicinalstyrelsens
erfarenheter från senare år har föranlett styrelsen att i olika sammanhang
rekommendera huvudmännen att för ett sjukvårdsområde om
cirka 250 000 invånare anordna sjukhusavdelningar för följande specialiteter
jämte tillhörande serviceavdelningar.

Vårdavdelningar

Allmän kirurgi

Invärtesmedicin

ögon s j ukdomar

öron-, näs- och halssjukdomar

Barns j ukdomar

Kvinnosjukdomar och förlossningar

Inf ektionss j ukdomar

Psykiska sjukdomar

Ortopedi

Lungs j ukdomar

Rehabilitering

Långvarig kroppssjukdom

Yrkesmedicin

Barnpsykiatri

Serviceavdelningar

Röntgendiagnostik med viss strålterapi
Centraltandpoliklinik

Centrallaboratorium, företrädesvis klinisk kemi
Anestesiologi

Blodgivarcentral (av typ I eller II enligt medicinalstyrelsens cirkulär
MF 38/1956)

Patologi.

Från ytterligare specialisering på länsplanet har medicinalstyrelsen funnit
sig böra tills vidare avråda under hänvisning till de under 1954—55
förda överläggningarna rörande den mest specialiserade vården.

Utredningen erinrar om att flertalet av förenämnda specialiteter, i fortsättningen
benämnda länsspecialiteter, redan införlivats med huvudmännens
sjukvårdorganisation, i varje fall i de folkrikaste områdena.

Utredningen framhåller vidare, att vid överläggningarna i medicinalstyrelsen
ansågs ådagalagt, att vissa specialiteter, t. ex. medicinsk neurologi
och dermatologi, intar en mellanställning mellan länsspecialiteterna och
regionspecialiteterna, i synnerhet som landstingens befolkningsunderlag är
till sin storlek så skiftande. Sjukhusvårdens utveckling karaktäriseras av
en utpräglad specialiseringstendens och en ständigt ökad efterfrågan på
vårdmöjligheter, som ej på något sätt synes avmattas. På längre sikt har

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

man därför enligt utredningens mening att räkna med att åtminstone några
av dagens regionspecialiteter kan komma att krävas redan på länsplanet.
För vissa av dem anses vårdbehovet så stort att de, ehuru de i princip bör
utvecklas på regionplanet, behöver tillgodoses även vid de större centrallasaretten.
Dessa specialiteter tenderar sålunda mot en representation på
båda organisationsplanen.

Efter dessa kommentarer förklarar utredningen sig kunna i stort sett
ansluta sig till de av medicinalstyrelsen lämnade rekommendationerna
beträffande vilka specialiteter, som bör anses som länsspecialiteter.

Enligt vad utredningen framhåller måste man vid uppgörandet av en organisationsplan
för de mest uttalade specialiteterna ständigt hålla i minnet,
att dessa specialiteter ingår i en organisation, regionsjukhuset, där de skall
infogas harmoniskt. Det gäller härvid icke minst att beakta det inflytande
som de nytillkommande specialiteterna kan komma att utöva på redan
existerande klinikers verksamhet. Ej blott de superspecialiteter, som organiseras
på regionplanet, skall representera en mycket högklassig sjukvård.
Detta måste gälla samtliga kliniker, som alltså bör befinna sig på »regionstandard»,
vilket bl. a. kan innebära en viss uppräkning av vårdplatsantalet
i jämförelse med gängse normer för vårdplatsbehovet. Också samarbetet med
sjukvårdens övriga delar, särskilt centrallasarett, lokala sjukhus och öppen
sjukvård, måste beaktas.

För att åstadkomma högklassig specialistvård av visst slag fordras enligt
utredningen en vård- och behandlingsenhet, som ej kan väljas godtyckligt
utan bör vara avpassad så, att den där arbetande läkarens kapacitet kommei
till sin rätt och att klientelet blir så stort, att han kan vinna erforderlig yrkesmässig
erfarenhet. Stela normer måste här undvikas. Praktiska skäl —
såsom ett befolkningsunderlag vilket ej lämpligen kan ökas eller minskas på
grund av administrativa gränser eller geografiska förhållanden bör sålunda
få föranleda modifikationer av vad som kan anses som optimalt
i fråga om vårdenhetens storlek.

Utredningen förklarar sig vidare över huvud taget icke vara anhängare
av vare sig bindande eller i detalj gående förslag för sjukhusvårdens organisation.
Valet av organisationsform får bli beroende på lokala bedömanden
av de huvudmän, som skall samarbeta inom samma region. Härvid kommer
dimensioneringen av dessa huvudmäns egen sjukvård, det blivande regionsjukhusets
nuvarande och planerade utbyggnad och driftsekonomiska synpunkter
otvivelaktigt att stå i förgrunden. Den slutliga ställning, som blir
tilldelad eu och samma specialitet, kommer därför sannolikt att växla vid
de olika regionsjukhusen — på ett håll full självständighet, på ett annat
subspecialisering i en eller annan form.

Regionaliseringen motiveras också av en av arbetskraftstillgång och ekonomiska
överväganden föranledd rationaliseringssträvan. Utredningen fram -

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

håller att regionvårdsspecialiteterna kräver ledande läkare med synnerligen
långvarig och dyrbar utbildning. Med hänsyn härtill samt mot bakgrunden av
arbetskraftsutredningens prognoser och behovskalkyler rörande läkare (SOU
1955:34) torde rekryteringen till dessa tjänster komma att innebära svårigheter,
så mycket mera som vissa verksamhetsgrenar är förenade med
linga öppen vård och därför ger relativt låga inkomster. Avdelningarna bör
därför göras så stora, att vederbörande överläkares kapacitet väl utnyttjas.
Behovet av ett tillräckligt antal medhjälpare måste även tillgodoses.

Den ekonomiska betydelsen av väl planerad regionvård framträder enligt
utredningen påtagligt vid betraktande av driftkostnaderna för specialavdelningar
av här berörd art. Sålunda visar vissa beräkningar rörande Sahlgrenska
sjukhusets i Göteborg specialavdelningar, att driftkostnaderna år
1956 låg för cancervård 20 %, för neurologi 38 % och för neurokirurgi 51 %
över medelvårdkostnaden för hela sjukhuset. Vid lasarettet i Lund låg
samma år vårdkostnaderna vid radioterapeutiska, neurokirurgiska och
thoraxkirurgiska klinikerna 46, 70 resp. 15 % över medelvårdkostnaden.
Även plastikkirurgin, särskilt om den är förenad med behandling av brännskador,
ställer sig dyrbar.

Mot bakgrunden av långtidsutredningens restriktiva investeringsprogram
för den svenska sjukvården framstår det för regionvårdsutredningen som
särskilt betydelsefullt, att sjukhusvården utvecklas efter en rationell plan,
så att felinvesteringar undvikes. Långtidsutredningen har sålunda förordat
en stark reduktion av medicinalstyrelsens investeringsplan för återstoden avfemtiotalet
för att sedan utan att taga igen den uppkomna eftersläpningen
följa planen under sextiotalet.

Utredningen anför, att sjukhusvården givetvis organiseras primärt med
hänsyn till de sjuk- och hälsovårdande uppgifterna och att detta gäller alla
nivåer av organisationen. Undervisningens men också forskningens krav
kommer därför väsentligen att utöva sitt inflytande i andra hand och då
närmast på vårdenheternas dimensionering. Utan en regionplan, som skapar
tillräckligt stora vårdenheter, kan enligt utredningens mening knappast en
ändamålsenlig specialistutbildning eller klinisk forskning komma till stånd.
Detta gäller särskilt de mera extrema specialiteterna. Regionvårdsplaneringens,
undervisningens och forskningens gemensamma frågeställningar
presenterar sig just i dimensioneringsproblem av här antydd art.

Remissyttrandena

I remissyttrandena har allmänt understrukits behovet av betydligt större
sjukvårdsområden än de nuvarande landstingsområdena för tillgodoseendet
av den exklusiva specialistsjukvårdens behov. Från remissmyndigheternas
sida har också många lovord uttalats över utredningens organisationsförslag
för denna starkt specialiserade sjukvård. Sålunda måste förslaget enligt vad

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

medicinalstyrelsen framhåller betecknas som realistiskt och väl ägnat att
läggas till grund för specialistsjukvårdens fortsatta utbyggnad.

Centrala sjukvårdsberedningen yttrar, att utredningen angriper ett problem,
som har stor betydelse för utvecklingen av sjukvården i de skilda
sjukvårdsområdena. Särskilt betydelsefull är därvid grupperingen av specialiteterna
i »region-» resp. »länsspecialiteter», varigenom större klarhet
skapas beträffande vilka uppgifter de enskilda huvudmännen förutsättes
skola lösa och i fråga om underlaget för undervisningssjukhusens verksamhet.
Utredningen bidrager sålunda i hög grad till att de resurser, som tillhandahålles,
framdeles fördelas och avväges på ett rationellt sätt.

Utredningens stora värde understrykes vidare i yttranden av bl. a. de
medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund och Göteborg, karolinska institutets
lärarkollegium, direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala och
kommittén för akademiska sjukhusets i Uppsala utbyggande, direktionen
för karolinska sjukhuset, kommittén för översyn av hälso- och sjukvården
i riket, Sveriges läkarförbund, Svenska läkaresällskapet, Svenska landstingsförbundet
samt ett flertal länsstyrelser och landstings förvaltningsutskott.

Det stora flertalet av de remissorgan, som behandlat spörsmålet om
statens medinflytande vid lösandet av regionvård sfrågorna
anser, att långtgående statliga anvisningar icke är lämpliga.
Särskilt från landstingshåll betonas, att utredningens förslag icke bör binda
landstingen i deras handlingsfrihet beträffande den fortsatta utbyggnaden
av sjukvården.

Sålunda anför Örebro läns landstings förvaltningsutskott.

Utredningen synes ha utgått ifrån att lösandet av de sjukhusuppgifter, som
betänkandet omfattar, skall klaras genom samverkan av sjukvårdshuvudmännen
inbördes. Den synes förutsätta, att huvudmännen därvid skall aga
full frihet att välja de vägar, som de finner lämpligast. Statsmakterna bör
icke genom föreskrifter av ena eller andra slaget binda huvudmännen, utan
statens medverkan bör inskränkas till att ställa till förfogande det utredningsmaterial,
som utredningen sammanbragt, samt i fortsättningen genom
olika åtgärder understödja huvudmännens på inbördes samverkan stödda
åtgärder. Den framlagda planen skall således anses endast utgöra anvisningar
på en framkomlig väg men inte på något sätt binda huvudmännen.

I samma riktning uttalar sig Södermanlands och Gävleborgs läns landstings
förvaltningsutskott.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, länsstyrelsen i
Malmöhus län, Hälsingborgs stads hälso- och sjukvårdsstyrelse samt Göteborgs
och Bohus läns landstings förvaltningsutskott finner det däremot
icke tillrådligt att helt lita till frivilliga överenskommelser. Länsstyrelsen
ifrågasätter sålunda, om icke utredningsförslaget möjligen bör kompletteras
med en lagstiftning i ämnet, som fastlägger de principer, efter vilka
regionsjukvårdens uppbyggnad och fortsatta utveckling skall äga rum.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket menar, att sta -

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

ten bör utöva ett visst medinflytande över regionindelningen i syfte att
åstadkomma nödig garanti för att regionindelningen blir allmänt lämplig
ur synpunkten av vissa kriterier men att den i övrigt bör vila på frivillighetens
grund. Kommittén fortsätter.

Ett sådant statligt inflytande åstadkommes också redan genom det omfattande
utredningsmaterial, som framlagts i betänkandet. På samma sätt
kan staten, genom nya kartläggnings- och utredningsarbeten, påverka den
fortsatta utvecklingen av regionsjukvården. Men staten synes även därutöver
böra medverka i det samrad mellan parterna, som bestämmer regionindelningen.
Det är nämligen angeläget, att inte bara en del av huvudmannaområdena,
som sinsemellan lyckas träffa rimliga uppgörelser, blir inordnade
i regioner, som sedda var och en för sig — är lämpligt utformade,
utan det måste krävas, att regionindelningen som helhet blir ändamålsenlig
och att samtliga huvudmannaområden blir på tillfredsställande sätt inbegripna
i systemet. Till saken hör också att det är staten, som i första hand
svarar för den medicinska forskningen och den grundläggande medicinska
undervisningen. Det synes lämpligt, att alla sjukhus, där mera avancerad
regionspecialitetsvård lämnas, kan utnyttjas för undervisning och forskning.
I den mån så sker, torde staten allmänt komma att ekonomiskt engagera
sig i regionsjukvårdens utbyggnad, även om det i stort sett icke skulle
utgå någia statsbidrag, som motiveras av de vårdbehov det här är fråga om.
Nu anser vi visserligen, att regionsjukvården i första hand skall organiseras
med tanke på patienternas behov av att få avancerade vårdresurser inom
någorlunda nära räckhåll. Men patienterna har dock samtidigt intresse av
att kunna behandlas vid centra, där forskningen arbetar under goda betingelser
och som därför har lätt att dra till sig ledande läkarkrafter. De har
vidare ett starkt allmänt sjukvårdsintresse av att forskningen — som på
dessa nya områden är synnerligen angelägen — och läkarutbildningen arbetar
under goda förutsättningar. Följaktligen måste en avvägning ske mellan
olika synpunkter, och det synes ofrånkomligt, att även staten härvidlag
får ett medinflytande.

Detta hindrar emellertid inte, att regionindelningen ändå i princip —
såsom också framhålles i betänkandet — måste vila på frivillighetens grund.
Som framgår av utredningen, är flera olika alternativ för en regionindelning
tänkbara. De alternativ, som utformats i betänkandet, representerar för
övrigt bara ett litet urval av alla de skilda modeller, som hade kunnat utarbetas,
om det icke varit nödvändigt att ta hänsyn till utredningskostnaden
och till behovet av överskådlighet. Det är ingenting som motsäger antagandet,
att åtskilliga av de tänkbara alternativen skulle kunna vara ungefär
likvärdiga, om de hedömes från synpunkten av sådana enhetliga kriterier
som bör anläggas: att regionindelningen blir någorlunda lämplig inte bara
för vissa landsdelar utan såsom helhet; att regionvårdsresurserna blir så
lättillgängliga som möjligt för patienterna; att regionindelningen blir rimlig
ur ekonomisk synpunkt när hänsyn tages såväl till resekostnaderna för patienterna
och besökande anhöriga som till drift- och anläggningskostnaderna;
att behovet av samplanering mellan regionsjukvården å ena sidan och undervisning
och forskning å andra sidan icke lämnas åsido.

Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala förutsätter att, i den
mån utredningens förslag lägges till grund för av statsmakterna fastställda

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

riktlinjer för utbyggnaden av specialistsjukvården, dessa riktlinjer begränsas
till att angiva regionindelningen och nu aktuella regionspecialiteter
men att i övrigt utvecklingen icke bindes.

Svenska landstingsförbundet betonar, att de i betänkandet framlagda förslagen
och gjorda uttalandena får anses ha karaktären av råd och anvisningar,
som visserligen erbjuder en såvitt förbundet kan bedöma god vägledning
men som får modifieras med hänsyn till de lokala förhållandena.

Värmlands läns landstings förvaltningsutskott yttrar.

I betänkandet påpekas, att uppdelningen av riket i regioner för den mest
specialiserade sjukvården måste vila på frivillighetens grund. Det är angeläget,
att detta uttalande inte blir ett tomt ord. De abnorma förhållanden,
som efter andra världskriget förelegat i vårt land, har nödvändiggjort en
långt gående central reglering av sjukhusväsendets fortsatta utbyggnad.
Det är av vikt, att den självbestämmanderätt, som landstingen och de landstingsfria
städerna har i fråga om ordnandet av den slutna kroppssjukvården,
lämnas obeskuren. Detta torde vara en förutsättning för att det intresse,
som huvudmännen under gångna år visat för utvecklingen av denna
gren av landets sjukvård, även i framtiden skall bli bestående.

Organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå finner i likhet
med utredningen, att regionindelningen måste lösas på frivillighetens
väg och överenskommelser träffas mellan huvudmännen angående formerna
för det samarbete som är nödvändigt för regionsjukvårdens genomförande.

Överståthållarämbetet anför, att samarbetet mellan huvudmännen hittills
i regel förlupit ovanligt friktionsfritt samt att det därför kan förväntas
att så blir fallet även vid regionindelningens genomförande och att samarbetet
kan åvägabringas genom avtal utan någon speciell lagstiftning i
ämnet.

Centrala sjukvårdsberedningen betraktar de förebragta undersökningarna
rörande antalet och omfattningen av de olika regionspecialiteterna mera
såsom ett material, avsett att lämna underlag för en bedömning av regionernas
storlek och regionsjukhusens organisation och utbyggnad, än såsom
riktlinjer i detalj för utformningen av regionsjukvården. Det synes också
beredningen väsentligt, att till ett eventuellt beslut om regionsjukvården
icke knytes alltför många eller långt gående anvisningar, som vid planläggningen
kan bli till hinder för en smidig anpassning av organisationen till
de ständigt skiftande krav, som utvecklingen kommer att medföra.

I fråga om utredningens allmänna inriktning understryker
Älvsborgs läns landstings förvaltningsutskott, som betraktar förslaget endast
som ett organisationsförslag, avsett för huvudmännens planering, betydelsen
av att i första hand den lokala sjukvårdens behov blir tillgodosett
och att undervisningens och forskningens krav därför icke alltför mycket
får inverka förryckande på huvudmännens planläggning.

Karolinska institutets lärarkollegium anser däremot, att utredningen inte
till fullo tagit hänsyn till nödvändigheten att skapa bästa möjliga förutsätt -

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

ningar för eu fortsatt utveckling av sjukvården i landet genom medicinsk
forskning och kvalificerad läkarutbildning. Det är enligt lärarkollegiets uppfattning
av största vikt att vid planeringen av specialistvården taga hänsyn
till den medicinska undervisningens behov. Inrättandet av olika specialiteter
på undervisningssjukhusen och på platser, som f. n. utgör upptagningsområden
för redan existerande specialistavdelningar, bör därför ske med beaktande
av vad som är lämpligt för undervisningen såväl av medicine studerande
som av blivande specialister.

Utredningens förslag att indela specialiteterna i länsoch
regionspecialiteter har allmänt godtagits av remissmyndigheterna.

I flera remissyttranden har understrukits betydelsen av att man vid regionplaneringen
beaktar det förhållandet, att vissa såsom regionspecialiteter
nu betecknade specialiteter på något längre sikt kan komma att utvecklas till
länsspecialiteter. Uttalanden i denna riktning har gjorts av bl. a. medicinska
fakulteten vid universitetet i Uppsala, kommittén för översyn av hälso- och
sjukvården i riket, Stockholms, Södermanlands, Blekinge, Älvsborgs, Värmlands,
Örebro, Västernorrlands och Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott,
Stockholms stads sjukhusdirektion, Svenska landstingsförbundet
och Svenska stadsförbundet.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket anför sålunda.

Redan beträffande frågan om vilka specialiteter, som skall hänföras till
regionsjukvården, råder viss osäkerhet. Det är t. ex. inte uteslutet, att någon
eller några av de specialiteter, som enligt förslaget hänföres till regionplanet,
framdeles kan befinnas erfordra specialister även på länsplanet; i
viss utsträckning är så fallet redan nu. Det är också tänkbart, att man framdeles
kan finna skäl för att regionsjukvården skall omfatta ytterligare specialiteter.

Den tidigare erfarenheten ger också belägg för hurusom vårdbehovet —
beroende på många olika omständigheter — kan förändras inom olika specialiteter.
Nya behandlingsmetoder, i förening med förebyggande åtgärder,
har medfört en snabb och omfattande reduktion av platsbehovet inom
tuberkulosvården och den epidemiska infektionssjukvården. Den gångna
erfarenheten ger likaledes exempel på hurusom en specialitet, som enligt
tidigare behovsuppskattning blott varit företrädd vid ett begränsat antal
sjukhus, sedermera fått en mera allmän representation vid lasaretten. Vid
bedömande av vilka specialiteter, som bör förbehållas regionsjukvården bör
man sålunda taga sig i akt för ett alltför statiskt betraktelsesätt — något
som också understrykes i utredningen. Den medicinska forskningen gör
snabba framsteg, och likaså är utvecklingen inom sjukhusvården synnerligen
snabb.

Medicinska fakulteten i Uppsala finner det uppenbart, att det inte föreligger
någon skarp gräns mellan region- och länsspecialiteter. Inom snart
sagt varje specialitet, och detta gäller även laboratoriespecialiteterna, finns
det problem av den art, att de kan tillfredsställande lösas endast med ut -

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

nyttjande av de särskilda tekniska och personella resurser, som är företrädda
vid regionsjukhuset. Detta är av vikt när det gäller utformningen
av de specialiteter som finns representerade eller förutsättes skola bli representerade
även på länsplanet. Den fortgående subspecialiseringen och
specialiseringen sker nästan alltid på så sätt att det genom personliga insatser
inom ramen för en redan existerande disciplin växer fram särskilda
resurser för diagnostik och terapi av en viss grupp sjuka. Fakulteten räknar
med att sådana såväl sjuk vårdsmässigt som forskningsmässigt betydelsefulla
differentieringsprocesser skall i särskilt hög grad göra sig gällande vid
regionsjukhusen och inom ett flertal discipliner ge möjligheter att erbjuda
en särskilt högkvalificerad service.

Örebro läns landstings förvaltningsutskott yttrar.

Flera av de av utredningen såsom regionspecialiteter betecknade specialiteterna
finns redan eller kommer inom en nära framtid att finnas företrädda
på länsplanet. Sålunda finns redan neurologi och dermatologi i viss
mån företrädda på länsplanet. Även plastikkirurgi torde mycket snart
komma att betraktas som en länsspecialitet. Med hänsyn till de väsentligt
vidgade möjligheter, som radioterapin beräknas få, måste enligt utskottets
mening även viss radioterapeutisk verksamhet finnas på länsplanet. Särskilt
om hittills för strålbehandling ej tillgängliga cancerformer blir behandlingsbara,
kommer detta behov att än ytterligare understrykas. Många av
dessa cancerpatienter är dessutom så svårt sjuka att de ej kan eller av
humana skäl ej bör förflyttas alltför långt från hemorten. Sedan oktober
1955 bedrivs vidare thoraxkirurgisk verksamhet vid lasarettet i Örebro. Erfarenheterna
vid lasarettet har visat, att viss thoraxkirurgisk verksamhet
utan större merkostnad eller dyrbar instrumentell utrustning kan utövas på
länsplanet. Ehuru utvecklingslinjerna f. n. är något oklara, torde det vara
många skäl som talar för att även thoraxkirurgin inom en relativt snar
framtid kommer att betraktas såsom en specialitet på länsplanet.

Uttalanden i samma riktning har gjorts av Älvsborgs och Värmlands läns
landstings förvaltningsutskott.

Sveriges läkarförbund varnar mot att regionsjukhusen får en så dominerande
ställning, att centrallasaretten därigenom sakligt eller skenbart kommer
att deklasseras. Ett väsentligt motiv för regionsjukhuset bör vara att
dit skall sammanföras de fall, för vilka de högspecialiserade medicinska
vårdkautelerna inte står till förfogande vid de vanliga sjukvårdsanstalterna
inom ett område. Förbundet finner det uppenbart, alt en sådan organisation
främst krävs i fråga om specialiteter såsom neurokirurgi, neurologi,
thoraxkirurgi, speciell kardiologi och plastikkirurgi men i mindre grad beträffande
specialiteterna barnkirurgi, urologi och dermatologi. Förbundet
anser, att de fall inom t. ex. urologin, för vilka personella eller materiella
undersöknings- och behandlingsresurser inte finns vid centrallasaretten, bör
föras till regionsjukhusen, medan övriga behandlas vid centrallasaretten.
Motsvarande kan enligt förbundets mening anföras i fråga om tumörvården.

Karolinska institutets lärarkollegium uttalar, att utredningen djupare än

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

som skett borde ha analyserat de faktorer, som legat till grund för medicinens
utveckling i vårt land. Lärarkollegiet anför bl. a. följande.

En ny specialitet inom sjukvården kommer vanligen till genom att någon
framsynt läkare får intresse för vissa sjukdomsfall, som ter sig särskilt svårbehandlade
eller svårdiagnostiserade. Så småningom utvecklas förbättrade
metoder för behandling och diagnostik, vilka ej behärskas av andra läkare.
Fallen koncentreras till den först bildade specialkliniken. Det visar sig därefter
önskvärt, att specialiteten tages upp även på andra håll i landet, och
för att få tillräckligt underlag för specialiteten sammanföres en hel rad
sjukdomstillstånd, som tidigare behandlats av t. ex. allmänkirurger och
-medicinare, till specialiteten. En sjukdomsgrupp, gällande en viss kroppsdel
eller teknik, brytes sålunda ut ur kirurgin och medicinen.

Tillkomsten av en specialitet i ett land är beroende ej endast av personliga
utan även av en rad andra förutsättningar. Utvecklingen visar, hur
sjukhusen i Stockholm i detta avseende kommit att bli ledande i vårt land,
vilket också framgår av de redogörelser utredningen lämnar för en del av
de kliniska specialiteternas tillkomst. Härtill har många olika faktorer bidragit,
men kanske särskilt stockholmssjukhusens storlek, serafimerlasarettets
och karolinska sjukhusets ställning som rikssjukhus ävensom tillgången
i huvudstaden på vetenskaplig och teknisk expertis inom olika områden.
Denna utveckling mot allt mer specialiserad sjukvård är givetvis icke
avslutad utan kan väntas fortgå, om den icke hämmas av ekonomiska och
administrativa hinder. Det bör därför vara angeläget att beakta utvecklingens
krav vid planeringen av specialistsjukvården.

Departementschefen

Den medicinska vetenskapen och tekniken har under de sista årtiondena
kännetecknats av en utomordentligt snabb utveckling. Genom en intensiv
forskning har alltmer ökade kunskaper vunnits om fundamentala sammanhang
i sjukdomarnas mekanism, deras uppkomst och förlopp. Härigenom har
vidgade möjligheter skapats för att ställa säker diagnos och genom adekvat
behandling bota sjukdomar eller lindra deras verkningar. Jämsides härmed
har utvecklats en förfinad teknik och alltmera differentierade metoder i
den diagnostiska och terapeutiska verksamheten.

Det medicinska forskningsarbetet har i hög grad präglats av internationell
samverkan, och de resultat som vunnits vid forskningsinstitutioner världen
över har i samtliga kulturländer snabbt kommit sjukvården till godo. Det
kan i detta sammanhang med tillfredsställelse noteras, att svensk medicinsk
forskning härvidlag intagit en framskjuten ställning. Svenska forskare liar
sålunda lämnat många värdefulla bidrag till sjukvårdens utveckling, och
deras insatser på området har i åtskilliga fall väckt internationell uppmärksamhet.
För Sveriges del är det naturligt, att undervisningssjukhusen med
sina resurser för avancerad forskning och sina internationella kontakter
kommit att gå i spetsen för denna utveckling. Tack vare den svenska läkarvetenskapens
höga standard och en förutseende sjukvårdspolitik från huvud -

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

männens sida har nya medicinska rön snabbt kunnat komina sjukvården till
gagn, framför allt vid lasarett och andra större sjukvårdsinrättningar.

En ofrånkomlig följd av den utveckling som här skisserats har blivit, att
den enskilde läkaren numera omöjligen kan behärska hela det starkt expanderande
kunskapsmaterialet och den mångskiftande metodiken inom
medicinen. Ett ständigt växande antal medicinska ingrepp och behandlingsformer
kräver så omfattande specialkunskaper och en så avancerad teknik,
att den läkare som vill ägna sig åt en viss, mera speciell sjukdomsgrupp
måste helt inrikta sin kliniska vidareutbildning och verksamhet härpå. Detta
har lett till att ur moderdisciplinerna, medicinen och kirurgin, successivt
utbrutits en rad specialiteter, var och en med sina speciella krav i fråga
om diagnostiska resurser, behandlingsmetoder, teknisk och laboratoriemässig
utrustning samt fackutbildad personal.

Sjukhusorganisatoriskt har specialiseringen tagit sig uttryck i att inom
den slutna vården i ökande omfattning tillskapats specialavdelningar för
behandling av vissa sjukdomar. Då den kliniska specialistutbildningen och
forskningen verkat pådrivande i detta avseende, har utvecklandet av nya
specialavdelningar nästan undantagslöst börjat vid undervisningssjukhusen.
Som ett led i en fortgående kvalitativ förstärkning av den av landstingen
och städerna utanför landsting bedrivna sjukhusvården har emellertid
successivt även vid övriga större sjukvårdsanstalter genomförts en långt
driven specialisering. Vid flertalet centrallasarett finns sålunda numera ett
tiotal specialiteter företrädda under självständig överläkare, i vissa fall
ännu flera. Under åren 1952—1959 inrättades för sådant ändamål hos landsting
och städer sammanlagt 164 nya lasaretts- och överläkartjänster samt
15 tjänster såsom extra läkare med lasarettsläkares ställning, och utvecklingen
har likväl måst hållas tillbaka på grund av den rådande bristen på
läkare.

I den medicinska debatten har ingalunda saknats röster, som varnat för
en långt gående specialisering. Särskilt har härvid framhållits risken för att
den enskilde läkaren ej får den önskvärda överblicken över sjukdomspanoramat.
Det har befarats att totalbilden av den sjuka människan skall gå
förlorad, eftersom läkaren behärskar en allt snävare sektor av läkarvetenskapen.
Vidare har påpekats faran för en alltför ensidig bedömning av sjukdomsfallen
och en allför teknisk syn på vården. Såsom understrukits av
regionvårdsutredningen och allmänt erkänts i remissyttrandena över denna
är emellertid specialiseringen en nödvändig förutsättning för en vidareutveckling
inom medicinen och därmed för en förbättrad sjukvård. Till
denna uppfattning kan jag för egen del helt ansluta mig. De anförda synpunkterna
synes mig dock böra mana till eu viss försiktighet i fråga om
utbrytandet av ytterligare specialiteter inom de centrala medicinska disciplinerna.

För dimensioneringen av en sjukvårdsenhet spelar självfallet frekvensen
2 — Bihang till riksdagens protokoll 1960. 1 samt. Nr 159

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

av de sjukdomar, som där skall behandlas, samt befolkningsunderlaget en
avgörande roll. Ju längre specialiseringen drivs, desto större upptagningsområde
krävs som regel. Från denna utgångspunkt har regionvårdsutredningen
indelat specialiteterna i länsspecialiteter och regionspecialiteter. Till
de förra hänför utredningen sådana specialiteter, för vilka de nuvarande
landstingskommunerna med ett genomsnittligt befolkningsunderlag av cirka
250 000 invanare kan anses skapa goda förutsättningar för en rationell
sjukvårdsorganisation. Vissa mera exklusiva specialiteter kräver emellertid
ett så stort befolkningsunderlag, att de måste organiseras för större områden
för att en rationellt bedriven vård skall kunna lämnas. För dessa
regionspecialiteter beräknas, delvis med ledning av utländska erfarenheter,
upptagningsområden med omkring en miljon invånare vara lämpliga. Organisationen
av denna högspecialiserade vård förutsätter därför enligt utredningen
ett samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen inom räjonger som
omspänner flera sjukvårdsområden. Denna grundtanke, som bär upp utredningens
förslag, har genomgående accepterats av remissorganen.

Utvecklingen mot en regionalisering av den mest specialiserade sjukvården
framtvingas, såsom utredningen framhållit, förutom av sjukvårdens
krav också av ekonomiska och arbetskraftsmässiga hänsyn. Med den tendens
till stark stegring av kostnaderna för sluten vård, som varit särskilt
utmärkande för efterkrigstiden, skärps givetvis kraven på en rationellt dimensionerad
sjukhusorganisation. Såväl i fråga om investeringar som beträffande
driften är specialavdelningar av här berörd art synnerligen kostnadskrävande.
Det är därför ett ekonomiskt intresse av vikt, att avdelningarna
dimensioneras på ett sådant sätt och organisatoriskt får en sådan
ställning, att resurserna kan utnyttjas så effektivt som möjligt. Bristen på
sjukvårdspersonal i allmänhet och svårigheterna att rekrytera läkare med
den synnerligen långvariga och dyrbara utbildning, som krävs för den
exklusiva specialistvården, talar i samma riktning.

Det är slutligen angeläget, att även inom de mera extrema specialiteterna
tillskapas vårdenheter av sådan storlek, att erforderligt patientunderlag för
den medicinska undervisningen och forskningen säkerställes. Hittills har
dessa specialiteter huvudsakligen endast varit företrädda vid undervisningssjukhusen,
som därigenom kommit att fungera som centra för större upptagningsomraden,
i vissa fall som rikskliniker. Den regionalisering, som
sålunda växt fram, har emellertid icke alltid medfört, att ett tillfredsställande
underlag erhållits för forskning, undervisning och specialistutbildning.
Det må erinras om att år 1953 särskilda sakkunniga tillkallades för att
verkställa utredning om åtgärder i syfte att motverka dylika olägenheter,
vilka i första hand gjort sig gällande vid undervisningssjukhusen i Lund
och Malmö. Nämnda utredningsuppdrag har emellertid återkallats, sedan
regionvårdsutredningen framlagt sina förslag, då dessa förutsätter en lös -

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

ning av regionproblemen i sådan riktning, att även forskningens och undervisningens
behov tillgodoses.

Av vad jag nu anfört torde framgå, att jag helt delar regionvårdsutredningens
uppfattning, att den högspecialiserade kroppssjukvården, för vilken
rationella vårdenheter icke lämpligen kan tillskapas med de nuvarande
sjukvårdsområdena som bas, i samarbete huvudmännen sinsemellan bör
organiseras på ett högre plan, regionplanet. Organisationen för denna specialistvård
bör bli föremål för en såvitt möjligt långsiktig planering i syfte
att ge organisationen stadga och anpassa investeringarna efter de föreliggande
behoven samt att effektivt och ekonomiskt utnyttja de totala vårdresurserna.

Liksom vid all annan sjukvårdsplanering måste den primära målsättningen
för organisationen och utbyggnaden av den regionaliserade sjukhusvården
vara att skapa förutsättningar för en god vård åt patienter från det
upptagningsområde, som en viss sjukvårdsanstalt skall betjäna. Då ombesörjandet
av sluten kroppssjukvård är en landstingskommunal uppgift, uppställer
sig naturligen frågan, i vad mån anledning finnes för statsmakterna
att taga ställning till regionvårdsutredningens förslag och genom reglering
eller rekommendationer påverka utvecklingen på området. Utredningen har
för sin del i olika sammanhang framhållit, att dess förslag bör betraktas
endast som rekommendationer till sjukvårdshuvudmännen och att samarbetet
inom regionsjukvården bör vila på frivillighetens grund. Dessa uttalanden
har allmänt understrukits i remissvaren, särskilt från huvudmannahåll,
varvid bl. a. gjorts gällande, att en statlig reglering på förevarande
område skulle innebära ett intrång i den kommunala självbestämmanderätten.

Om regionsjukvårdsfrågorna ses som en angelägenhet av rent sjukvårdsmässig
natur, finnes otvivelaktigt fog för en sådan inställning. De kommunala
huvudmännens sätt att internt lösa sina sjukvårdande uppgifter har
hittills icke givit anledning till statlig reglering, och skäl synes saknas för
antagande, att den högspecialiserade vården ej kommer att tillhandahållas
på tillfredsställande sätt, om huvudmännen lämnas frihet att lösa dessa
frågor efter sina lokala förutsättningar.

Emellertid innefattar regionaliseringen i sig problem, vilkas lösning kräver,
att lokala eller regionala intressen i viktiga hänseenden bedömes med
hänsyn till såväl för riket i stort föreliggande sjukvårdsbehov som redan
förefintliga vårdresurser. Jag betraktar det mot denna bakgrund som en statlig
angelägenhet att medverka till att för landet i dess helhet fastlägges en
rationell plan för utbyggnaden av den specialiserade kroppssjukvården,
vilken skall ha till syfte att säkerställa, att redan befintliga kliniker kan
effektivt utnyttjas och att för varje del av landet rimligt dimensionerade och
ekonomiskt fungerande vårdenheter kan drivas. Särskilt frågan om antalet

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

regioner och deras avgränsning anser jag av nämnda skäl motivera ett ställningstagande
från statsmakternas sida.

Det torde vidare icke kunna bestridas, att staten såsom ansvarig för andra
vårdområden, främst mentalsjukvården och provinsialläkarväsendet, liksom
för samhällsplaneringen i stort har ett allmänt intresse av att de betydande
ekonomiska och personella resurser, som ett utbyggande av den
specialiserade kroppssjukvården kräver, icke tages i anspråk på sådant
sätt, att andra vårdområden blir lidande eller förutsättningarna för en sund
samhällsekonomisk planering rubbas.

Ett vägande skäl för ett statligt medinflytande över utbyggnaden av regionsjukvården
är vidare att staten såsom ansvarig för läkarutbildning och
forskning har att tillse, att regionaliseringen ej genomföres så, att nämnda
uPPgifter icke kan fullgöras på ett tillfredsställande sätt, och att utbyggnaden
genomföres i en takt, som är försvarlig med hänsyn till utbildningskapaciteten
beträffande läkare. Rent ekonomiskt har staten också såsom
huvudman för de statliga undervisningssjukhusen eller genom avtal med
de kommunala huvudmännen bundit sig för betydande investerings- och
driftutgifter för undervisning och forskning vid flertalet av de sjukvårdsinrättningar,
kring vilka regionaliseringen förutsättes skola uppbyggas.

Jag vill i detta sammanhang starkt betona, att även de kommunala sjukvårdshuvudmännen
har ett omedelbart intresse av att gynnsamma förutsättningar
skapas för en allsidig och gedigen läkarutbildning och en progressiv
medicinsk forskning, då en modernt inriktad och utvecklingsbar sjukvård
omöjliggöres, om dessa förutsättningar brister. Det finns därför enligt min
mening anledning att räkna med en positiv inställning från sjukvårdshuvudmännens
sida, när det gäller att vid planläggningen och utbyggnaden av
sjukvården tillgodose den kliniska undervisningens och forskningens behov
av patientunderlag etc. Jag har funnit mig böra särskilt understryka denna
synpunkt, eftersom jag tyckt mig i vissa remissvar från huvudmannahåll
kunna spåra en tendens att vilja betrakta undervisningens och forskningens
intressen såsom underordnade vid regionvårdsplaneringen.

I nära samband med frågan om statens ansvar för forskning och undervisning
får slutligen ses de intressen staten har att bevaka såsom huvudman
för de statliga undervisningssjukhusen. I denna egenskap har staten
att fylla även rent sjukvårdsmässiga och sjukhusorganisatoriska uppgifter
och intar här sålunda samma ställning som övriga sjukvårdshuvudmän.

Regionsjukvårdens utbyggande måste såsom jag förut antytt grundas på
samverkan mellan berörda huvudmän. Givetvis är det önskvärt, att även de
statliga intressen, som beröres av utbyggnaden, och de vidare aspekter
på regionaliseringen, som det enligt vad jag nyss berört ankommer på
statsmakterna att anlägga, kan bli tillgodosedda i samförstånd med övriga
parter. Jag har sålunda ansett det angeläget att såvitt möjligt undvika, att
lagstiftning skulle behöva tillgripas i dessa frågor. I sådant syfte har jag un -

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

der regionvårdsfrågornas beredning i inrikesdepartementet kallat företrädare
för de närmast berörda huvudmännen till överläggningar beträffande
aktuella problem. Med tillfredsställelse konstaterar jag, att det härvid blivit
möjligt att överbrygga flertalet av de meningsmotsättningar som förelegat
och nå fram till samförståndslösningar i de för regionplaneringen i
stort avgörande frågorna. De förslag jag i det följande framlägger är i
väsentliga delar ett resultat av de förda diskussionerna. Jag anser mig därför
kunna påräkna, att vad jag sålunda förordar kommer att bli vägledande
för huvudmännens fortsatta planering.

Självfallet kan det i förevarande sammanhang endast ifrågakomma att
i stora drag angiva riktlinjerna för den fortsatta regionvårdsplaneringen
och att taga ställning till de frågor, som kan anses ha mera principiell räckvidd.
De riktlinjer som här dragés upp skall sålunda icke syfta längre än
till att nå planmässighet vid utbyggnaden av regionspecialiteterna och möjliggöra
en rationell dimensionering och samordning av vårdresurserna. Den
detaljmässiga utformningen av organisationen bör det givetvis ankomma
på vederbörande huvudmän att bedöma utifrån lokala förutsättningar och
behov samt på basen av de detalj utredningar, som måste föregå varje särskilt
utbyggnadsprojekt. Ehuru långsiktighet bör eftersträvas vid planläggningen
i stort, ligger det i sakens natur, att den ej får bli bindande på sådant
sätt, att en sund fortsatt utveckling av sjukvården försvåras. Särskilt gränsdragningen
mellan länsspecialiteter och regionspecialiteter samt frågan,
vilken grad av självständighet olika specialiteter bör intaga, måste naturligtvis
kunna omprövas, när den medicinska utvecklingen ger anledning därtill.

Den fortsatta utvecklingen av regionspecialiteterna och realiserandet av
de olika utbyggnadsplanerna kan väntas aktualisera avvägningsproblem
och intressemotsättningar, som kräver samverkan över regiongränserna.
Jag avser att i det följande återkomma till frågan om i vilka former olika
intressen i sådana situationer skall kunna samordnas.

III. Regionspecialiteterna

Regionvårdsutredningen
Allmänna synpunkter på specialiseringen

Beträffande flera av de mest utpräglade specialiteterna framtvingas enligt
regionvårdsutredningen specialiseringen av rent tekniska skäl, eller också
motiverar de organisatoriska kraven en uppdelning av verksamheten. Detta
gäller bl. a. disciplinerna neurokirurgi, neurologi, thoraxkirurgi, plastikkirurgi
och radioterapi.

När det gäller uppdelning av den interna medicinen anser sig dock utred -

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

ningen böra gå fram med försiktighet. Internisten framträder nämligen alltmer
på det stora specialiserade sjukhuset som den, som har att utöva en
mångsidig koordinerande funktion inom den medicinska verksamheten. De
olika verksamhetsområdena inom internmedicinen griper över i varandra
i sådan grad, att en organisatorisk boskillnad dem emellan ofta ter sig
konstlad. En enhetlig medicinsk och administrativ ledning av huvuddelen av
internmedicinen är enligt utredningens mening därför att föredraga. Systemet
med subspecialisering under biträdande överläkare eller konsultläkare
synes utredningen här böra förordas som särskilt ändamålsenligt.

En utdifferentiering av nya verksamhetsgrenar inom kirurgin finner utredningen
ej möta samma svårigheter. Att specialiseringen går lättare på
den kirurgiska sidan beror på verksamhetens tekniska betoning och på att
speciella krav ställes på utrustning av ofta komplicerad art. Ur rekryteringssynpunkt
torde även enligt utredningens mening helt självständiga
kliniker för ifrågavarande kirurgspecialiteter vara att förorda. Den samordning
av kirurgins olika grenar, som kan behöva uppehållas med hänsyn
till medicinsk utbildning och forskning, finner utredningen eventuellt kunna
åstadkommas genom ett föreståndareskap för kirurgin av den typ de nya
universitetsstatuterna föreslår för vetenskapliga institutioner med mer än
en professor.

Efter dessa inledande synpunkter övergår utredningen till att behandla
de specialiteter, som enligt dess mening bör vara företrädda på regionplanet
eller är förtjänta att upptagas till prövning i sammanhanget.

Neurokirurgi

Vid de i medicinalstyrelsen i juni 1954 hållna överläggningarna rådde
enighet om att en alltför stark decentralisering vid planläggningen av nya
neurokirurgiska avdelningar vore olämplig. Specialiteten vore dyrbar i såväl
anläggning som drift, och samarbete med neurolog och specialutbildad
röntgenolog ansågs erforderligt.

I fråga om det framtida vårdplatsbehovet för neurokirurgi anför utredningen
bl. a., att den neurofysiologiska grundforskningens raska frammarsch
och den förbättrade diagnostiska och terapeutiska arsenal, som härigenom
ställes till neurokirurgins förfogande, framdeles torde ytterligare
vidga tillämpningsområdet för denna verksamhetsgren. Härtill kan också
förväntas bidraga tekniska framsteg på narkosgivningens, operationsteknikens
och chockbehandlingens område. Utredningen anser det därför befogat
att vid beräkningen av neurokirurgins framtida resurser taga en icke
oväsentlig expansion i beaktande. Med hänsyn härtill räknar utredningen
med ett teoretiskt behov av cirka 300 vårdplatser för neurokirurgi vid
regionsjukhusen, d. v. s. 4,1 vårdplatser per 100 000 invånare. Såsom lämplig
klinikstorlek angives 40—45 vårdplatser.

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

Neurologi

Neurologin, som huvudsakligen behandlar de organiska nervsjukdomarna,
är en del av den interna medicinen men har starka förbindelser med psykiatri
och psykologi. Inom dess område faller nämligen de funktionella nervsjukdomarnas
och psykoneurosernas diagnostik och behandling. Utredningen
finner det betydelsefullt, att specialiseringen över huvud taget ej drives
längre än nödvändigt. De tekniska framstegen inom den neurologiska
diagnostiken har emellertid nått dithän, att dess utövning kräver ingående
kunskaper i grundvetenskaperna fysik, anatomi och fysiologi, vilka endast
kan förvärvas och vidmakthållas av den som enbart inriktat sig därpå.

En viktig sjukdomsgrupp, för vilken neurologisk specialistvård är särskilt
påkallad, är epilepsin. Den inom medicinalstyrelsen år 1954 verksamma
delegationen för epileptikervården (SOU 1955:52) angav förekomsten av
epilepsi i vårt land till 5 %o och antalet kliniskt undersökta fall under år
1954 vid de neurologiska klinikerna till 423. Utredningen anser, att en nöjaktig
epilepsiutredning ej sällan kan företagas vid medicinsk eller pediatrisk
klinik, men vill i princip förorda, att flertalet utredningar handlägges vid regionala
neurologiska kliniker.

Den i vårt land vanligaste organiska nervsjukdomen är s. k. multipel-skleros
(MS), en långvarig, oftast i skov förlöpande sjukdom med spridda härdar
inom det centrala nervsystemet. Mot bakgrunden av vissa utländska frekvenstal
räknar utredningen med omkring 5 000 MS-sjuka i vårt land. Inrättandet
av neurologiska specialavdelningar är enligt utredningens mening av
grundläggande betydelse för god vård av de MS-sjuka.

Frågan om den lämpliga organisationen av neurofysiologisk service, som
är av stor betydelse icke blott för den medicinska utan även för den kirurgiska
sidan av neurologin, finner utredningen svårbedömd. Man kan härvid
tänka sig antingen en horisontell organisation av innebörd, att neurofysiologin
infogades under den kliniska fysiologin, eller en vertikal uppdelning, innebärande
att neurologin skulle ha sin särskilda laboratorieorganisation.
Även om den vertikala organisationsformen kan erbjuda åtskilliga fördelar
både ur arbetsekonomiska synpunkter och med hänsyn till fördelen av intim
kontakt mellan klinik och laboratorium, finner utredningen, att önskemålet
att på rationellaste sätt utnyttja personal och utrustning visar hän mot en
sammanhållning av den kliniska fysiologin i en överläkares hand, något som
för utredningen också framstår som den enda tänkbara lösningen med hänsyn
till rådande brist på läkare och i synnerhet på välutbildade fysiologer. Utredningen
förordar därför, alt inom den horisontella organisationen neurofysiologin
beredes möjlighet att arbeta som en sektion av det kliniskt fysiologiska
laboratoriet och med sina lokaler anslutna till medicinsk och kirurgisk
neurologi samt psykiatri. Denna organisatoriska enhet finner utredningen
av praktiska skäl höra få beteckningen neuropsykiatriska blocket.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

I fråga om den neurologiska rehabiliteringen anser utredningen, att denna
verksamhet bör inordnas under generella rehabiliteringsavdelningar. Utredningen
understryker angelägenheten av att sådana avdelningar snarast kommer
till stånd vid regionsjukhusen.

Antalet erforderliga vårdplatser för hela den neuromedicinska vården
uppskattas av utredningen till 12 å 16 per 100 000 invånare, varvid utredningen
dock är benägen att som ett förstahandsmål rekommendera den lägre
av dessa siffror. På regionplanet bör anordnas endast så många neurologiska
vårdplatser, som med hänsyn till lämplig klinikstorlek bör ifrågakomma.
Övriga platser anser utredningen böra tillkomma vid de större
centrallasaretten. Såsom lämplig klinikstorlek föreslås 60 vårdplatser.

Vad särskilt angår vården av paraplegikerna finner utredningen, att varje
regionsjukhus med sina specialkliniker och laboratorieorgan är väl kvalificerat
att meddela högtstående vård under det akuta stadiet av en paraplegi
oberoende av dess orsak. Någon särskild organisation härför har utredningen
därför ej förordat.

Thoraxkirurgi

Utredningen finner anledning alt trots lungtuberkulosens allmänna tillbakagång
räkna med ett relativt stort behov av thoraxkirurgiska vårdplatser
i framtiden. Även om antalet lungtuberkulosfall visar en sjunkande frekvens,
ökar nämligen antalet fall av lungcancer. Härtill kommer, att man torde
kunna emotse en ytterligare, starkt tekniskt betonad utveckling inom hjärtkärlkirurgin,
nämligen i samband med en mera allmän tillämpning av
extrakorporeal cirkulation (»konstgjort hjärta», hjärt-lungmaskin, som
medger operation på det blodtomma hjärtat) och operationer på nedkyld
patient. Dessa och andra framsteg kommer att starkt understryka centraliseringskravet
och kan innebära utvecklingen av en intrakardial kirurgi av
betydande omfattning. Därest det därjämte visar sig möjligt att angripa vissa
av de utomordentligt vanliga, i huvudsak av åderförkalkning framkallade,
lokala sjukdomstillstånden i hjärtats egna kärl (koronara sjukdomar), kommer
specialiteten att tillföras ett mycket omfattande klientel. Också i fråga
om förvärvade, i regel reumatiska hjärtfel, s. k. klaffel, torde i framtiden
antalet kirurgiska ingrepp komma att öka, ehuru frekvensen av den reumatiska
febern synes vara i sjunkande. Utredningen finner det därför välbetänkt
att räkna med ett ökat tillämpningsområde för framtidens hjärtkirurgi.

I huvudsaklig överensstämmelse med organisationen av karolinska sjukhusets
thoraxklinik förordar utredningen, att thoraxkirurgin skall bilda
kärna i ett »thoraxblock», bestående av thoraxkirurgisk klinik, medicinsk
lungklinik, hjärtklinik för specialutredning, specialsektion av röntgenavdelningen,
sektion av fysiologiska laboratoriet för respirations- och cirkulationsfysiologi
samt sjukgymnastik avdelning.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Det totala behovet av regionala vårdplatser för thoraxkirurgi beräknas av
utredningen till 400, d. v. s. till 5,5 per 100 000 invånare.

Vårdavdelningarnas storlek bör enligt utredningen med hänsyn till klientelets
uttalade behov av övervakning och terapeutiska åtgärder av skilda
slag, särskilt under det postoperativa skedet, ej utformas för fler än 25
patienter. Såsom lämplig klinikstorlek angives 50 eller högst 75 vårdplatser.

Det må i detta sammanhang nämnas, att utredningen mot bakgrunden av
den starkt minskade frekvensen av lungtuberkulosfall och den därigenom
låga beläggningen å sanatorierna förordar, att huvudmännen i regel var för
sig eller undantagsvis i samarbete med varandra omändrar ett centralsanatorium
till en klinik för lungsjukdomar i allmänhet och att därvid utväljes
ett, som har gott kommunikationsläge och som är beläget i närheten av ett
centrallasarett, med vilket lungkliniken kan utveckla ett intimt samarbete
för att i en framtid uppgå i detsamma.

Kardiologi

På grund av de högre åldrarnas allt större andel av befolkningen befinner
sig hjärt-kärlsjukdomarnas betydelse som dödsorsak och invaliditetsorsak
i stigande. Emellertid är det enligt utredningens uppfattning endast
ett ringa antal av cirkulationsorganens sjukdomar, som f. n. kan anses
vara i behov av en specialiserad vård utanför den allmänna internmedicinska
kliniken. I första hand skulle ett sådant vårdbehov gälla den grupp av hjärtoch
kärlsjukdomar, som kan bli föremål för kirurgiska ingrepp och som
dessförinnan måste genomgå en starkt tekniskt betonad diagnostik, syftande
till ett preciserat anatomiskt och funktionellt klarläggande av det enskilda
sjukdomsfallet. Dessutom föreligger beträffande vissa andra svårdiagnostiserade
hjärtfall ett behov att tillämpa samma specialiserade och avancerade
diagnostik som i fråga om de fall, vilka bedömes böra bli föremål för kiiurgiska
ingrepp.

Med hänsyn till önskvärdheten av att invärtesmedicinen så långt möjligt
sammanhålles, stannar utredningen vid att förorda kardiologiska kliniker
om cirka 30 vårdplatser. Dessa kliniker föreslås ingå i regionsjukhusens
thoraxblock.

Plastikkirurgi

Plastikkirurgi är närmast liktydigt med rekonstruktiv kirurgi, d. v. s.
operationsverksamhet med syfte att återställa normala förhållanden vid
missbildningar, förvärvade deformiteter och defekter. Klientelet ulgöres i
stigande utsträckning av trafikolycksfall. Plastikkirurgin sysselsätter sig
bl. a. också med förbättrande av individens utseende (den kosmetiska kirurgin)
samt behandling av kroniska bensår och brännskador.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Beträffande handkirurgin, som på vissa håll utbrutits som en självständig
disciplin, anför utredningen, att den bör vid regionsjukhusen tills vidare få
utveckla sig som en subspecialitet av plastikkirurgin eller extremitetskirurgin.

Utredningen uppskattar behovet av vårdplatser för plastikkirurgi för
hela landet till 400 (5,5 per 100 000 invånare) och föreslår inrättandet av
plastikkirurgiska kliniker om 60 vårdplatser inom varje region.

Barnkirurgi

Barnkirurgins nuvarande verksamhetsområde omfattar i princip två
huvudgrupper av fall. Den ena gruppen är barnaålderns allmänkirurgiska
sjukdomar. Flertalet av dessa fall utgöres av akuta bukfall, bråck och
olycksfall. Den andra gruppen utgöres av de för barnaåldern specifika
sjukdomarna och bestar till väsentlig del av de kongenitala missbildningarna
inom olika organsystem, matsmältnings-, cirkulations- och andningsorganen
samt urogenitalsystemet. Här finns ett flertal missbildningar, som
kräver omedelbar operation av den nyfödde för att möjliggöra fortsatt liv.

Utredningen förordar tillskapandet av särskilda vårdmöjligheter för sjuka
barn och vårdens sammanförande inom regionsjukhuset till ett pediatriskt
block, omfattande — förutom barnkirurgi — internpediatrik och barnpsykiatri,
så långt detta är praktiskt och ekonomiskt möjligt.

Vårdplatsbehovet för barnkirurgi i tätort beräknas av utredningen till 1 »/oo
av barnantalet i åldrarna t. o. in. 15 år. Vårdplatsbehovet för speciell barnkirurgi
i glesbebyggelse uppskattas till Vs ®/oo av antalet barn i nämnda åldrar.
Allmän kirurgi för barn bör enligt utredningen hänföras till perifera
sjukvårdsanstalter inom glesbebyggelse.

En vårdenhet bör enligt utredningens mening inte överstiga 25 vårdplatser.
Utredningen finner, att man bör räkna med barnkirurgiska kliniker om
minst två vårdenheter vid varje regionsjukhus.

Urologi

Urologin, d. v. s. läran om urinvägarnas sjukdomar, utgör ett område, där
flera medicinska discipliner möts. Sålunda behandlas urinvägsinfektioner
icke blott inom kirurgin utan även inom gynekologi och internmedicinen.
Utvecklingen på undersökningsmetodikens område och de vidgade indikationerna
för operativa ingrepp har emellertid lett till att urologin blivit en
kirurgisk specialitet, ehuru med omfattande kontakter med bl. a. internmedicin,
bakteriologi, radiologisk diagnostik och terapi, reumatologi samt
neurologi.

Urologin bör enligt utredningens uppfattning betraktas som en omfattande
specialitet. En del av verksamheten kan visserligen med fördel handhas av
kirurgerna vid allmänkirurgiska lasarettsavdelningar, men det finns _

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

framför allt på grund av att i många fall en speciell undersöknings- och
operationsteknik ej kan undvaras — ett behov av specialistvård, som bör
meddelas av särskilt tränade läkare med utbildning vid urologiska kliniker.

På regionplanet förordar utredningen urologiska kliniker om 50—60 vårdplatser,
varav 2/s manliga med hänsyn till dessa sjukdomars högre frekvens
hos män.

Med hänsyn till urologins starka tekniska utveckling och vidgade arbetsuppgifter
förordar utredningen vidare, att särskild urologisk expert anställes
vid de större centrallasaretten såsom biträdande överläkare eller eventuellt
konsultläkare och att denne gives egna vårdplatser samt goda resurser för
öppen vård.

Radioterapi

Strålbehandling av i dag omfattar behandling med radium och radioaktiva
isotoper, röntgenterapi inom 50—400 kilovoltområdet och med miljonvoltsanläggningar
samt behandling med betatron med utnyttjande av både betaoch
gammastrålning i form av rörelsebestrålning (konvergens-, rotationsoch
pendelbestrålning).

Utredningen finner det nödvändigt att vid planeringen av den radioterapeutiska
vården i Sverige särskilja tvenne grupper arbetsuppgifter, vilka
kräver väsentligt olika resurser, nämligen dels strålbehandling av elakartade
tumörer, till vilka även hänföres vissa allvarliga sjukdomar i blodbildande
organ, lymfvägar och bensystem, dels strålbehandling av inflammatoriska
och reumatiska sjukdomstillstånd, hudåkommor, vissa blodsjukdomar och
ämnesomsättningsrubbningar samt smärtlindrande bestrålning.

Inom förstnämnda indikationsområde fordras hela den terapeutiska arsenalen.
Inom det sistnämnda är det framför allt gränsstrålning samt röntgenbehandling
inom 50—200 kilovoltområdet, som kommer till användning,
ävensom i vissa fall av ämnesomsättningsrubbningar och blodsjukdomar
radioaktiva isotoper. Sådan strålbehandling har sedan länge bedrivits vid
alla större röntgenavdelningar.

Utredningen finner för sin del behov föreligga av särskilda radioterapeutiska
avdelningar vid enstaka centrallasarett. Verksamheten därstädes bör
enligt utredningens bestämda mening inskränkas vad beträffar tumörterapin
till behandling av långt framskridna fall och till rutinmässig standardbehandling
av vissa tumörsjukdomar och bör vidare ske i intim kontakt med
närmaste centralanstalt för radioterapi. Utredningen anser, att största återhållsamhet
bör iakttagas vid inrättande av sådana avdelningar och att radioterapin
i möjligaste mån bör centraliseras till centralanstalter. Till sistnämnda
anstalter bör i princip all behandling av maligna tumörer centraliseras.

F. n. finns tre centralanstalter för radioterapi, de s. k. jubileumsklinikerna

28 Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

i Stockholm, Lund och Göteborg, var och eu med sitt bestämda upptagningsområde.

Upptagningsområdet för jubileumskliniken i Stockholm omfattar Stockholms
stad, Stockholms, Uppsala, Södermanlands, Östergötlands, Jönköpings1,
Gotlands, Örebro, Västmanlands, Kopparbergs, Gävleborgs, Västernorrlands,
Västerbottens, Norrbottens och Jämtlands län. Den 31 december
1955 motsvarade detta 58,0 % av Sveriges befolkning eller 4 228 000 invånare.
Upptagningsområdet för jubileumskliniken i Göteborg omfattar Göteborgs
och Bohus län, Älvsborgs, Skaraborgs, Värmlands och halva Hallands
län, d. v. s. en befolkning av 1 486 000 invånare, motsvarande 20,4 % av befolkningen.
Jubileumsklinikens i Lund upptagningsområde omfattar Malmöhus,
Kristianstads, Blekinge, Kalmar, Kronobergs och halva Hallands län,
d. v. s. en befolkning av 1 577 000 invånare (21,6 %).

Beträffande behovet av vårdplatser vid jubileumsklinikernas allmänna
avdelningar anför utredningen att man i detta sammanhang bör beakta,

1) att ett visst antal tumörpatienter, som erhåller radioterapi vid jubileumsldinikerna,
på grund av platsbristen måste inkvarteras på andra kliniker,
i första hand på kirurg- och öron-näs-halsavdelningarna,

2) att en del av de polikliniskt behandlade patienterna rätteligen borde
vårdas såsom sängliggande på sjukhuset under behandlingen,

3) att platsbristen tvingat läkarna att ofta intensifiera terapin på ett
icke önskvärt sätt och att patienterna ofta måste utskrivas, innan man
kunnat bedöma strålreaktionen, samt

4) att vederbörande överläkare tvingats att avvisa ett stort antal patienter,
som visserligen ej kunnat räkna på varaktig hjälp men vilka dock skulle
ha haft nytta av strålbehandling. Antalet sådana avvisade patienter är störst
vid jubileumskliniken i Stockholm och flera än de under 1956 mottagna
nya fallen.

Vidare måste hänsyn tas till att en viss väntetid förekommer. Enär oftast
någon väntan ej kan tolereras med hänsyn till att sådan skulle innebära
minskad effektivitet vid behandlingen, har man emellertid såsom nyss
nämnts försökt placera patienterna på andra kliniker, förkorta vårdtiden
och så långt möjligt använda sig av poliklinisk behandling.

Vidkommande behovet av vårdplatser vid de gynekologisk^ avdelningarna
framhåller utredningen, att platsbehovet vid jubileumsklinikerna i Göteborg
och Lund 1956 var relativt väl tillgodosett, under det att rådande förhållanden
vid jubileumskliniken i Stockholm är mycket otillfredsställande.
Den starka ökningen av arbetet har tvingat till genomförande av åtgärder,
som ur många synpunkter måste anses olämpliga. Medelvårdtiden för patienter,
som undergår radiumbehandling, är t. ex. endast 2—3 dagar. En
ökning av medelvårdtiden för denna grupp av patienter till den önskvärda,

7—8 dagar, skulle vid samma tillströmning av patienter erfordra en ökning
av antalet vårdplatser med 25. Hänsyn har då icke tagits till att ett stort
antal patienter, som rätteligen bort intagas på avdelningen, erhållit poliklinisk
behandling och att väntetiden är sex veckor eller mera. Arbetet vid
denna avdelning är till den grad uppdrivet, att trots alla vidtagna skyddsåtgärder
de stråldoser, för vilka personalen vid vård- och operationsavdelningarna
utsättes, väsentligt överstiger de maximalt tillåtna.

1 Från den 1 juli 1957 mottages patienter från detta län för vård också på jubileumskliniken
i Lund.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Utredningen finner, att en utbyggnad av behandlingsresurserna för maligna
tumörer snarast bör komma till stånd och att behovet av vårdplatser
vid välutrustade centralanstalter av den typ de nuvarande jubileumsklinikerna
representerar är särskilt trängande. Mot bakgrunden av den för Göteborgskliniken
befintliga platstillgången, vilken dock kan anses vara i underkant,
beräknar utredningen antalet erforderliga vårdplatser till 8 per
100 000 invånare, vilket innebär, att hela landet skulle behöva cirka 260
nya platser vid centralanstalt utöver de existerande 322. Fördelningen mellan
gynekologiska och allmänna vårdplatser, som f. n. är cirka 1: 2, föreslår
utredningen något förskjuten till de gynekologiska platsernas förmån, då
belastningen är större i fråga om dessa. Den erforderliga ökningen av antalet
vårdplatser finner utredningen inte lämpligen kunna åvägabringas enbart
genom utbyggnad av de nuvarande jubileumsklinikerna, då dessa därigenom
skulle bli alltför stora. Utredningen föreslår därför, att centralanstalter
för radioterapi skall ingå i den regionala sjukhusorganisationen.
Ur organisatorisk synpunkt bedömes den lämpliga storleken för en centralanstalt
vara 100—150 vårdplatser.

Utredningen understryker vidare starkt det särskilda behovet av sjukhusfysiker
vid i första hand centralanstalter för radioterapi, alltså vid regionsjukhus.
Därutöver föreligger enligt utredningens mening ett behov av sjukhusfysiker
även vid de större centrallasaretten.

Dermatologi

Utredningen erinrar om att den betecknat dermatologin som en specialitet,
vilken utan varje tvivel bör vara representerad på regionplanet men dessutom
behöver tillgodoses med kliniker inom de större sjukvårdsområdena.
Vidare konstateras att dermatologiska kliniker redan kan anses i princip
införlivade med de sjukhus, som rimligtvis kan ifrågakomma som regionsjukhus.

I fråga om könssjukdomarna finner utredningen, att det totala vårdbehovet
efter penicillinets införande i terapin 1946 är tämligen konstant
och praktiskt taget helt betingat av gonorrén. Däremot ökar hudsjukdomarna
i frekvens framför allt genom antalet allergiska eksem framkallade
genom överkänslighet mot det stora antalet kemiskt tekniska preparat, som
numera kommer till användning, särskilt i olika slags yrkesarbete.

Det allmänna behovet av dermatologiska vårdplatser uppskattar utredningen
till 15 per 100 000 av befolkningstalet. Inom de tre största städerna
torde dock behovet böra beräknas till 30 per 100 000.

Utredningen finner behovet av ambulatorisk vård vara stort inom denna
specialitet, vilket påkallar en decentralisering av specialisterna, även om
vårdavdelningarna härigenom skulle bli relativt små.

Beträffande dimensioneringen av klinikerna på regionplanet understryker
utredningen betydelsen av att dessa kliniker blir tillräckligt stora, då även

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

med en utbyggd perifer vård de mera komplicerade fallen kommer att dras
till dessa och då undervisning och forskning har behov av ett relativt stort
inneliggande klientel. Med hänsyn härtill förordar utredningen kliniker om
i regel 50 å 60 vårdplatser på regionplanet.

Käkcentraler

För att erhålla en uppfattning om de viktigaste grupperna av skador och
defekter, som skulle utgöra underlag för käkcentralernas verksamhet, har
utredningen sammanställt fallen av käkfrakturer, käkställningsanomalier
samt defektproteser och obturatorei-i under år 1956 vid 17 centraltandpolikliniker
samt vid de dåvarande två tandläkarhögskolorna.

17 centraltandpolikliniker........	Frakturer	Käkställnings- anomalier	Defektpro-teser och obturatorer
376 35 33	48 24 30	no 22 19
Tandläkarhögskolan i Stockholm........
» i Malmö...............
Summa
444	102	151

De flesta rätt vanliga käkfrakturerna hör enligt utredningen hemma på
central- och normallasarett. Detsamma gäller det övervägande antalet tandkirurgiska
fall. De fall, som kräver specialistvård, är främst svårare käkoch
ansiktsfrakturer, käkställningsanomalier, rekonstruktioner efter svåra
olycksfall och reseklioner för tumörer samt en del missbildningar inom
ansiktet, läpparna, gommen och käkarna. Dessa tillstånd är dock såsom
framgår av sammanställningen relativt fåtaliga men ur både medicinsk och
social synpunkt ytterligt viktiga. Deras omhändertagande bör därför starkt
centraliseras och läggas i händerna på högkompetenta specialister. Den av
utredningen företagna frekvensundersökningen talar för att detta bör ske
på regionplanet, för att materialet skall bli tillräckligt.

Utredningen framhåller vidare, att de akuta fallen många gånger fordrar
omedelbart omhändertagande på grund av andningshinder och till och med
livshotande blödningar inom munhålan eller andra komplikationer. Sådana
fall fordrar måhända trakeotomi eller andra åtgärder och handlägges då
bäst på kirurg- eller öronklinik, både ur primär behandlingssynpunkt och
för den kommande efterbehandlingen. Samma sak kan sägas om alla överkäkstumörer,
både benigna och maligna. Dessa omhänderhas företrädesvis
på otologisk klinik i samarbete med radioterapeuter samt — när det kan bli
fråga om rekonstruktioner — med käkprotetiker och plastikkirurger.

Det är emellertid enligt utredningens mening otvivelaktigt, att ett led i
det teamwork, som redan utvecklat sig mellan allmänkirurger, otologer, 1

1 Obturator är en apparat för tllltäppning av gomdefekter.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

plastikkirurger och odontologer, behöver förstärkas, nämligen det odontologiska,
genom expertis inom käkprotetik och käkortopedi. Utredningen
förordar därför, att vid varje regionsjukhus skapas en s. k. käkcentral,
utgörande en arbetsenhet för behandling av komplicerade käk-ansiktsfrakturer,
käkställningsanomalier, läpp-käk-gomdefekter och rekonstruktioner
inom ansikte och käkar. Denna funktionella enhet åstadkommes genom
medverkan av de av utredningen tidigare föreslagna plastikkirurgiska klinikerna,
öron-, näs- och halskliniken och nytillkommande expertis för käkortopedi
och käkprotetik.

Övriga specialiteter och serviceavdelningar

Utredningen har närmare skärskådat ytterligare ett antal internmedicinska
och kirurgiska specialiteter, vilkas ställning är aktuell i den medicinska
debatten och rörande vilka förfrågningar och önskemål från huvudmanna-
eller läkarhåll framförts till utredningen. Reumatologin har enligt
utredningen visat sig utvecklas i en sådan riktning, att en fortsatt utbrytning
av reumatologin ur invärtesmedicinen genom upprättande av ytterligare ett
antal speciella reumatiker sjukhus med särskilda upptagningsområden i
enlighet med förslag av 1944 års reumatikervårdssakkunniga blivit allt
mindre aktuell. Särskilt upptäckten av cortisonets effekt vid akut och kronisk
ledgångsreumatism har fastslagit de endokrina faktorernas roll vid
dessa sjukdomar och knutit specialiteten fastare till internmedicinen.

Utredningen erinrar om att pensionsstyrelsen sedan början av 1920-talet
bedrivit reumatikervård vid egna anstalter i invaliditetsförebyggande syfte.
Dessa anstalter utgör dels fristående sjukhus, dels centrallasarettsanslutna
reumatikeravdelningar. De senares nära samhörighet med internmedicinen
markeras därigenom att, med undantag för Lund, överläkaren vid den medicinska
kliniken också är ansvarig läkare för reumatikeravdelningen. På
så sätt ordnade avdelningar finns f. n. i Norrköping, Lidköping, Umeå och
Boden. Utredningen konstaterar, att denna verksamhet på sina håll avvecklats
och att en tendens föreligger, att reumatikerklientelet i större utsträckning
än tidigare omhändertas å internmedicinska avdelningar, varvid
vissa tidigare reumatikeravdelningar fått andra uppgifter. Då pensionsstyrelsens
sjukvårdande verksamhet gjorts till föremål för speciell utredning,
finner sig regionvårdsutredningen ej böra närmare gå in på dessa frågor.

Utredningen erinrar vidare om att självständiga kliniker för reumatiska
sjukdomar ledda av specialister i reumatologi f. n. finns vid karolinska
sjukhuset och vid Lunds lasarett, varjämte sådana reumatikerkliniker skall
tillkomma i Uppsala och Göteborg. Därtill kommer pensionsstyrelsens anstalter
i Nynäshamn och Tranås, som delvis är belagda med reumatiker,
samt Riksföreningens mot reumatism anstalt i Spenshult. Den 31/12 1956
disponerades enligt vad utredningen inhämtat helt eller delvis 1 160 vårdplatser
för reumatiskt sjuka.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 är 1960

Med hänsyn till reumatikeranstalternas spridning över hela landet — därvid
en eller flera torde komma på varje region — finner utredningen icke
skäl föreslå någon utökning utöver de specialavdelningar för reumatiskt
sjuka, som kommer att inrättas vid Sahlgrenska sjukhuset och Uppsala
akademiska sjukhus. I princip anser utredningen, att sådana kliniker icke
behöver ingå som en nödvändig del av ett regionsjukhus, som förfogar över
tillräckligt antal internplatser. Motiveringen härför sammanfattas i följande
punkter.

1) De reumatiskt sjuka kan i allmänhet omhändertagas vid varje lasarett
med intcrnmedicinsk klinik. Vissa fall kräver emellertid vård vid centrallasarett,
där det finns ortopedisk sakkunskap och en väl utbyggd rehabiliteringsorganisation.

2) Det finns f. n. inga särskilda tekniska resurser för diagnostik eller
terapi av reumatiska sjukdomar, som kan framdragas som skäl för att organisera
reumatologiska kliniker på regionplanet.

3) Den eftervård, som det föreligger stort behov av vid såväl den akuta
reumatiska febern som den kroniska ledgångsreumatismen, kan med fördel
lämnas på Iänsplanet. Här avses såväl konvalescentvård på lämpliga hem
med tillgång till fysikalisk terapi som sjukgymnastik behandling inom den
öppna vårdens ram (distriktsgymnaster hos tjänsteläkare) ävensom den
rehabiliteringsverksamhet, som enligt medicinalstyrelsens plan av år 1954
på senaste tiden börjat växa fram vid centrallasaretten.

4) Värdet av ett samlat klientel av reumatiskt sjuka för klinisk forskning,
undervisning och specialistutbildning skall ej förringas. Även om den kliniska
forskningen för närvarande har en tendens till intensivstudier av ett
mera begränsat antal sjuka, är det dock av betydelse, t. ex. vid värdesättning
av terapeutiska åtgärder, att klientelet ej är för litet. Enligt utredningens
mening torde emellertid nu befintliga eller planerade anstalter fylla detta
behov.

Beträffande hematologin (blodsjukdomarna) anför utredningen, att sjukliga
förändringar av blodet och de organ, som har med blodets bildning och
omsättning att göra, är bland de vanligaste sjukdomstillstånd, som invärtesläkaren
men också barnläkaren har att behandla. Diagnostiken och behandlingen
av dessa sjukdomstillstånd är en utomordentligt betydelsefull del av
invärtesmedicinen och pediatriken och kräver allsidiga kunskaper inom hela
moderfacket.

Utredningen ställer sig därför avvisande till ett utbrytande av hematologin
ur invärtesmedicinen eller pediatriken. På kliniker, där särskilda personella
förutsättningar finns, kommer helt visst hematologiska centra att utbilda
sig, men detta bör enligt utredningens mening ske inom internmedicinens
eller pediatrikens ram.

Med hänsyn till det behov av teknisk och laboratoriemässig service inom
blodgruppsserologi, som kommer att finnas vid ett regionsjukhus med omfattande
specialkirurgisk verksamhet, har utredningen övervägt, om blodgruppsserologin
borde vara självständigt representerad på regionplanet. I
detta sammanhang erinras om att medicinalstyrelsen räknat med att vid

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

de största sjukhusen och sålunda också vid regionsjukhusen kommer att
finnas blodgivarcentral av typ I, d. v. s. med egen överläkare som chef.
Denne bör bl. a. ha god blodgruppsserologisk utbildning. En sådan blodgivarcentral
vid ett regionsjukhus torde enligt utredningens mening innebära särdeles
goda förutsättningar för speciell blodgruppsserologisk diagnostik, vilket
är av grundläggande betydelse för en rad av sjukhusets funktioner.
Utredningen räknar dock ej med att en sådan blodgivarcentral alltid förfogar
över tillräckliga resurser för det mest avancerade blodgruppsserologiska
arbetet. Detta bör enligt utredningen liksom hittills utföras av den
blodgruppsserologiska avdelningen vid statens rättskemiska laboratorium
i Stockholm, som dessutom bör svara för viss del av testserumförsörjningen,
prövning av sera o. s. v.

Särskilt under det senaste decenniet har forskningen över blodets koagulation
gjort betydande framsteg. Vid Malmö allmänna sjukhus medicinska
klinik har sedan september 1955 ett speciellt koagulationslaboratorium varit
verksamt. Erfarenheten av den hittillsvarande verksamheten är enligt utredningens
mening synnerligen lovande.

Utredningen finner de praktiska resultaten redan nu vara av sådan bety
delse för den avancerade kirurgi, som förutsättes vid alla regionsjukhus
att det i princip torde vara motiverat att där upprätta särskilda koagula
tionslaboratorier. Dessa skulle vidare ha en stor uppgift att fylla som referenslaboratorier
för de perifera sjukhusens laboratorier. Utredningen är
emellertid ej beredd att utan ytterligare erfarenhet förorda inrättandet av
koagulationslaboratorier vid samtliga regionsjukhus utan föreslår en successiv
utbyggnad, varvid Stockholm och Göteborg närmast bör komma i fråga
vid sidan av det redan existerande laboratoriet i Malmö.

Den första behandlingen med »konstgjord njure» utfördes i Sverige 1946
vid lasarettet i Lund, där inom den medicinska kliniken skapats en avdelning
för njurfall med särskild tanke på dialysbehandling. Avdelningen mottar
fall från hela landet. Ursprungligen var behandlingen inriktad på urinförgiftning,
särskilt vid akut njurinflammation och s. k. akut tubulär nefrit.
Så småningom har indikationerna vidgats till att omfatta förgiftningar av
allehanda yttre orsaker, i första hand sömnmedelsförgiftningar, där dialysmetoden
innebär en möjlighet att snabbt befria organismen från det skadliga
ämnet. Ett annat mycket betydelsefullt sjukvårdsproblem utgör den
tilltagande frekvensen av trafikolyckor.

Med ledning av erfarenheterna från Lund har enligt utredningen det
totala vårdbehovet i landet i fråga om konstgjord njure beräknats till 225
fall per år med minst 450 behandlingar.

Vid avdelningen i Lund har det visat sig, att man i mycket stor utsträckning
behöver giva blodtransfusioner, följa vätske-elektrolyt- och äggvitebalans
samt, särskilt för sömnmedelsförgiftningarna, tillämpa behandling
i respirator. Enligt utredningens mening vore det därför önskvärt, om verk3
— Bihang till riksdagens protokoll 1960. 1 samt. Nr 159

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

samheten med den konstgjorda njuren kunde upptagas inom internblocket
under sådana former, att det perakuta vårdbehovet samtidigt tillgodosågs.

Utredningen erinrar vidare om att konstgjorda njurar donerats till karolinska
sjukhuset, Sahlgrenska sjukhuset och centrallasarettet i Umeå. Då
utredningen finner denna fördelning ändamålsenlig, föreslås, att behandling
med s. k. konstgjord njure bedrives, t. ex. inom internblocket som en
avdelning för perakut vård, till en början — förutom i Lund — även på de
tre nämnda platserna.

Utredningen framhåller, att de allergiska sjukdomarna är i hög grad karakteristiska
för vår tid och närmast en följd av industrialiseringen, särskilt
på det kemisk-tekniska området. Ett annat utmärkande drag i tiden, nämligen
det alltför omfattande och okontrollerade bruket av läkemedel ( t. ex.
antibiotika), är medansvarigt för de allergiska sjukdomstillståndens ökning.

Alla läkare möter enligt vad utredningen funnit allergier i sin verksamhet.
Sålunda har hudläkaren ett omfattande klientel av allergiska eksem, nässelutslag
och andra hudsymtom. Invärtesläkaren och lungläkaren får ta hand
om de astmasjuka. Reumatologen och specialisten på mag-tarmsjukdomar
konfronteras ständigt med allergier. Öron-, näs- och halsläkaren behandlar
hösnuva och andra pollenallergier och allergiska tillstånd i näsan och dess
bihålor.

Utredningen anser skäl saknas att sjukhusorganisatoriskt sammanföra
de allergiska sjukdomarna, då detta varken arbetstekniskt eller med hänsyn
till adekvat differentialdiagnostik, behandling eller uppträdande komplikationer
kan anses ändamålsenligt. Enligt utredningens mening bör därför
vården av de allergiska sjukdomarna ej organiseras som en specialitet
inom sjukhusorganisationen, vare sig på läns- eller regionplanet. Däremot
finner utredningen, att i första hand regionsjukhusen men också centrallasaretten
är i behov av en mindre laboratoriemässig organisation, som
bereder s. k. allergenextrakt både i speciella fall och för sjukhusets permanenta
standarduppsättning och som i övrigt lämnar hjälp vid analysen av
fallen ur allergisk synpunkt. Ett sådant laboratorium finner utredningen
kunna anknytas till vilken som helst av intern-medicinska, dermatologiska,
otologiska eller yrkesmedicinska klinikerna. Även en anknytning till det
kliniskt kemiska eller serobakteriologiska laboratoriet kan tänkas.

I fråga om vården av astmasjuka erinrar utredningen i detta sammanhang
om den stora fördel dessa patienter har av klimatväxling såväl för
undvikande av allergenverkan som för behandling av samtidiga infektiösa
tillstånd i luftvägarna.

Utredningen, som finner sig inte böra eller kunna närmare utreda storleken
av vårdbehovet för astmasjuka eller söka ange formerna för dess organisation,
anser sig dock böra framhålla, att det troligen inom varje sjukvårdsområde
finns ett behov av vårdplatser för astmasjuka vid anstalter av
typen klimatsanatorium. Som sådana skulle lämpa sig t. ex. tuberkulos -

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

sanatorier, som ej längre behövs för sitt ursprungliga ändamål. Även andra
sjukdomstillstånd, där klimatbehandling kan vara indicerad, skulle kunna
mottagas vid dessa anstalter. För erfarenhets vinnande föreslår utredningen,
att detta projekt till en början realiseras på regionplanet.

Utredningen framhåller, att endokrinologi — d. v. s. den sjukvårdsspecialitet
som behandlar sjukliga rubbningar hos insöndringsorganen, t. ex. sköldkörteln
och bisköldkörtlarna, binjurarna, hypofysen (hjärnbihanget) och
bukspottkörtelns insprängda cellöar, som producerar insulin — och ämnesomsättning
är oskiljaktigt förenade och att de kan sägas utgöra den interna
medicinens mest centrala ämnesområde. Utredningen finner därför skäl tala
för att endokrinologin ej bör bli företrädd med fristående specialkliniker
utan att vid sådana medicinska, ävensom kirurgiska och gynekologiska
kliniker, där endokrinologin särskilt omhuldas, i stället skapas en subspecialisering
inom dessa klinikers ram. Utredningen betonar, att detta inte
får tolkas så, att utredningen skulle vilja avstyrka, att såsom skett redan
1956 vid serafimerlasarettet en endokrinologisk klinik med självständig
överläkare inrättas, därest forskningsverksamheten skulle befinnas betjänt
därav vid ytterligare något undervisningssjukhus.

I samband med behandlingen av endokrinologin har utredningen övervägt,
huruvida ej på regionplanet kunde behövas ett för de skilda klinikerna
gemensamt serviceorgan för hormonundersökningar — ett hormonlaboratorium
av den typ, som f. n. finns vid karolinska sjukhusets kvinnoklinik.
Utredningen erinrar om att hormonundersökningar även utföres vid Sabbatsbergs
sjukhus, Sahlgrenska sjukhuset och Malmö allmänna sjukhus
under växlande organisatoriska betingelser.

Utredningen finner, bl. a. på grund av den knappa tillgången på tränade
hormonkemister och då forskningen fordrar ett relativt stort material, övervägande
skäl tala för att laboratorieverksamheten på hormonområdet starkt
centraliseras och framdeles bedrives endast vid hormonlaboratorier vid
regionsjukhusen i Stockholm, Göteborg och Lund-Malmö.

Utredningen erinrar om att mentalsjukvårdsdelegationen i sitt betänkande
om psykisk barna- och ungdomsvård (SOU 1957: 40) föreslagit särskilda
mentalsjukhus för barn och ungdom och beräknat vårdbehovet vid
sådana sjukhus till 300 vårdplatser, fördelade på 5—6 institutioner. I anslutning
härtill har fem upptagningsområden konstruerats. Med hänsyn till
behovet av nära kontakt med barnpsykiatrisk forskning och undervisning
har delegationen ansett, att universitetsstäderna borde vara de lämpligaste
förläggningsplat serna.

Utredningen finner för sin del, att vård vid mentalsjukhus för barn är
specialistvård av den art och omfattning, att den lämpligen kan innefattas
i de regionvårdsavtal, som i enlighet med utredningens planer kan komma
att uppgöras. Av praktiska skäl vore det därför önskvärt, att kongruens skapades
så långt möjligt mellan de av mentalsjukvårdsdelegationen nämnda

Kungi. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

områdena och de av utredningen i det följande föreslagna regionerna. Ansvaret
för dessa sjukhus anser utredningen, i analogi med vad som gäller övrig
psykisk barna- och ungdomsvård, böra anförtros landstingen och de landstingsfria
städerna. Endast genom en sådan enhetlig ledning torde de samlade
resurserna för vårdgrenen — materiellt och personellt — kunna utnyttjas.

Rehabiliteringsverksamheten bör enligt utredningens mening bedrivas på
länsplanet. För denna verksamhet bör inrättas generella lasarettsanslutna
rehabiliteringsavdelningar med nära kontakt med arbets- och socialvården.

\ id varje centrallasarett bör vidare inrättas en direklansluten avdelning
för långvarigt kroppssjuka under särskild lasarettsläkare och med tillgång
till ett modernt lasaretts alla resurser för diagnostisk behandling och rehabilitering
samt kompletterad med perifera sjukhem för mindre kvalificerad
medicinsk vård. Utredningen anser sådana avdelningar för mera kroniska
fall vara en utomordentligt betydelsefull del av den somatiskt-geriatriska
vården.

I fråga om den akuta sjukhusvården för åldringar är det utredningens
uppfattning, att den bäst beredes inom samma vårdavdelningar, som meddelar
akutvård åt andra vuxna. Endast på detta sätt kan nämligen den åldrande
komma i åtnjutande av all önskvärd specialistvård.

Att sammanföra akut och kronisk kroppssjukhusvård till särskilda s. k.
geriatriska vårdavdelningar för individer över en viss ålder saknar enligt
utredningens mening medicinsk grund och är ur psykologisk synpunkt
mindre lyckligt. Den hittillsvarande erfarenheten av geriatriska vårdavdelningar
i vårt land synes giva vid handen, att de antager karaktären av intern-medicinska
lasarettsavdelningar, antingen de startar som geriatriska
avdelningar vid akutsjukhus eller utvecklar sig inom kronikervården.

Utredningen finner det uppenbart, att yrkesmedicinen med dess behov av
intim kontakt med omgivningshygienens målsmän, arbetsplatserna och
industriläkarna icke kan centraliseras till regionplanet. Därför förordar
utredningen, att yrkesmedicinen blir i princip tillgodosedd på länsplanet
samt att yrkesmedicinska centraler inrättas åtminstone vid sådana lasarett,
som är belägna inom mera utvecklade industriområden. Vid regionsjukhusen
bör dock enligt utredningens uppfattning den yrkesmedicinska kliniken
givas något större dimensioner än på länsplanet, då regionsjukhusen
givetvis kommer att draga till sig vissa särskilt svårutredda eller svårbehandlade
fall från omgivande sjukvårdsområden.

Vissa serviceorgan. Utredningen förutsätter att, i likhet med vad förhållandet
numera är vid alla undervisningssjukhus i landet, även regionsjukhusens
laboratorieorganisation innefattar ett kemiskt laboratorium, ett fysiologiskt
laboratorium, ett bakteriologiskt-serologiskt laboratorium samt
en patologisk-anatomisk avdelning.

Det kliniskt-kemiska laboratoriets organisation har utredningen icke an -

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

sett sig behöva närmare beröra, även om utvecklingen där är snabb och
en viss subspecialisering i framtiden är att emotse, t. ex. beträffande enzymologi
och neurokemi.

Beträffande isotopverksamheten anför utredningen, att denna verksamhet
torde bli mest omfattande vid det kliniskt-kemiska centrallaboratoriet. Den
finner troligt, att verksamheten skulle vara i hög grad betjänt av en subspecialisering
i form av särskilt isotoplaboratorium under biträdande överläkare
med teoretisk isotopkunskap vid sidan om sin kliniskt-kemiska utbildning.
Utredningen finner det önskvärt, att till laboratoriet också kunde
knytas en kärnfysiker av facket. I fråga om den radioterapeutiska avdelningen,
som använder sig av höga doser, torde enligt utredningen krävas ett.
särskilt behandlingslaboratorium.

Såsom framhållits under avsnitten om neurologi och thoraxkirurgi behöver
enligt utredningens uppfattning det fysiologiska laboratoriet arbeta på
sektioner för bl. a. respirations- och cirkulationsfysiologi, men laboratoriet
bör dessutom ha en arbetsfysiologisk sektion i nära kontakt med regionsjukhusets
rehabiliteringsorganisation. Även neurofysiologin anses trots
ytterst intim anknytning till de neurologiska och neurokirurgiska klinikerna
som sektion böra sortera under det fysiologiska laboratoriet av de skäl, som
tidigare anförts.

Utredningen erinrar om att cn särskild regionplan för landets bakteriologisk-serologiska
laboratorier fastställts genom medicinalstyrelsens cirkulär
den 25 februari 1956. Denna plan har närmast tillkommit med tanke på
landets epidemiberedskap. Utredningen finner inga skäl att förorda, att
dessa laboratoriers gemensamma utnyttjande regleras genom avtal mellan
huvudmännen rörande den mera specialiserade sjukhusvården. Det nuvarande
samarbetssättet, där den huvudman, som driver laboratoriet, direkt
erhåller ersättning för utförda prov, synes utredningen vara helt tillfredsställande.

Beträffande den virologiska diagnostiken anser utredningen, att den bör
hållas samlad till regionsjukhusens egna eller med sjukhuset direkt samarbetande
större laboratorier, där den ur undervisningens och forskningens
synpunkt är oundgänglig. Den virologiska verksamheten kräver en mångsidig,
genom långvarig utbildning förvärvad kompetens, och det har visat
sig svårt att rekrytera virologer i tillfredsställande antal. Vidare är virologiska
institutioner dyrbara i anläggning och drift. Även för att säkerställa
teknisk rutin och tillräcklig medicinsk erfarenhet bör ett virologiskt laboratorium
betjäna ett stort befolkningsunderlag. F. n. finns en regional utbyggnad
markerad genom virologiska laboratorier i Stockholm, Uppsala,
Malmö, Lund och Göteborg.

I fråga om patologiskt-anatomiska avdelningar vid regionsjukhusen erinrar
utredningen om alt sådana vid överläggningarna i medicinalstyrelsen
med huvudmannarådet och tillkallade representanter för patologisk ana -

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

tomi ansågs böra vara företrädda vid centrallasaretten inom varje landstingskommun.
De till regionsjukhusen knutna institutionerna måste givetvis
ges väsentligt större dimensioner än centrallasarettsavdelningarna bl. a.
med hänsyn till undervisning och forskning.

Bland särskilda verksamhetsgrenar med anknytning till den patologiska
anatomin, vilka skulle kunna anses vara betjänta av en centralisering,
nämner utredningen cytologiskt-diagnostiska metoder, varmed menas den
sjukdomsdiagnostik, som utföres på fria celler vare sig dessa normalt finns
fritt cirkulerande som blodkropparna i blodet eller uppträder lösryckta ur
sina vävnadsförband. Ehuru det i första hand torde vara centralanstalterna
för radioterapi vid elakartade tumörer, som har behov av ett särskilt laboratorium
för denna form av verksamhet, anser utredningen det dock vara av
största betydelse för snart sagt alla kliniska specialiteter att ha tillgång till
expertis på cytologisk diagnostik. Enligt utredningens mening vore det
önskvärt, om patologerna i högre grad än som hittills skett tog hand om
denna verksamhet, som av alla tecken att döma befinner sig i livlig utveckling.
Den cytologiska utstryks- och punktionsdiagnostiken borde sålunda
lämpligen ingå i det patologiskt-anatomiska laboratoriets organisation och
där företrädas av en speciellt utbildad person. Visar det sig praktiskt, kan
en arbetsfilial beredas på cancerkliniken.

Utredningen anser skäl saknas att närmare gå in på den centrala röntgenavdelningens
organisation, för vilken lokala förhållanden torde få bli avgörande.
Endast i fråga om barnblockets behov av röntgenologisk service
finner utredningen anledning rekommendera en särskild pcdiatrisk röntgenavdelning
med tanke på de särskilda svårigheter och de hänsyn, som
måste tas vid röntgenundersökning av barn och som fordrar härför tränad
personal.

Utredningen uttalar i detta sammanhang, att inrättandet av ett antal
högt specialiserade kliniker och serviceorgan självfallet kommer att i hög
grad påverka redan existerande avdelningar. Detta måste särskilt bli fallet
med de medicinska och kirurgiska specialiteterna, från vilka utbrytningen
av de av utredningen föreslagna regionspecialiteterna i huvudsak sker. Härvid
uppkommer frågan, huruvida de medicinska och kirurgiska klinikerna
med anledning härav kan minskas.

Utredningen framhåller, att de medicinska och kirurgiska liksom övriga
redan befintliga kliniker vid regionsjukhuset givetvis kommer att representera
en särskilt kvalificerad vård inom respektive fack. De måste därför
vara beredda på att mottaga patienter från ett större upptagningsområde
än det egna sjukvårdsområdet och dimensioneras med hänsyn därtill. Vid
sidan av vårdplatser, avsedda att betjäna det egna sjukvårdsområdet, bör
man alltså räkna med ett mindre antal platser för det regionala behovet.

Beträffande möjligheterna att minska de intern-medicinska avdelning -

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

arnas storlek anser utredningen, att de nytillkomna vårdplatserna, i synnerhet
de neurologiska, torde komma att i någon mån avlasta internmedicinen
på de håll, där den neurologiska specialiteten blir en nyhet, men
knappast mer än att de nuvarande väntelistorna kan nedbringas och vårdtiden
anpassas till en mer önskvärd längd än f. n. på flertalet håll är fallet.
Utredningen föreslår sålunda icke någon minskning av det totala antalet
vårdplatser för invärtes medicin.

Tillkomsten av de föreslagna särskilda kirurgiska specialiteterna, som
tillhopa bedömes omfatta mellan en femtedel och en sjättedel av kirurgins
platsbehov, kan enligt utredningens uppfattning knappast undgå att medföra
en minskning av den allmänna kirurgiska klinikens storlek åtminstone vid
sådana regionsjukhus, där flera specialiteter nyskapas. Främst tillkomsten
av urologi och barnkirurgi bör föranleda en icke oväsentlig justering. Utredningen
rekommenderar, att ställning till dennas omfattning tages för
varje regionsjukhus för sig under medverkan av bl. a. undervisningsmyndigheterna.

Utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet

Utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet, som
närmast haft att taga ställning till frågan om en avveckling av styrelsens
invaliditetsförebyggande verksamhet, tar i sitt betänkande bl. a. upp frågan
om reumatikervårdens framtida ordnande. Utredningen anför härutinnan
bl. a.

Pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet, vilken bedrives vid tre
särskilda sjukhus i Nynäshamn, Åre och Tranås samt vissa vid lasarett
anordnade särskilda avdelningar, är begränsad huvudsakligen till tre sjukdomskategorier,
nämligen reumatism, neuros och astma. Frågan om avveckling
av denna verksamhet har varit föremål för behandling av flera utredningar.
Principiell enighet har därvid förklarats vara rådande om att
verksamheten borde avvecklas och vården omhändertagas av de ordinarie
sjukvårdshuvudmännen.

Enligt de för utredningen meddelade direktiven bör en förutsättning för
avvecklingen vara att tillfredsställande vårdmöjligheter alltjämt kommer
att finnas för sådana sjuka, som nu erhåller vård genom pensionsstyrelsens
försorg, samt att vårdmöjligheter garanteras även sjuka från sjukvårdsområden,
vilka saknar avdelningar för reumatikervård och neurosvård.

Utredningen har verkställt en undersökning rörande reumatikei värdens
omfattning under år 1955. En jämförelse med resultatet för denna och en år
1943 verkställd liknande undersökning ger vid handen, att antalet på sjukhus
vårdade fall ökat från cirka 22 800 till 26 600 eller med nära 4 000
fall. Antalet sjuka, som beretts vård genom pensionsstyrelsens försorg, har
emellertid minskat från cirka 3 660 till 3 400 och medelvårdtiden från 64
till 60,7 dagar. För övriga sjukvårdsinrättningar var motsvarande siffror
33,3 och 30 dagar. Genom den minskade tillströmningen till pensionsstyrelscns
sjukhus och sjukhusavdelningar har väntetiderna där nedgått. Sty -

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

relsens andel i vården har mellan ifrågavarande båda år sjunkit, såvitt avser
antalet vårdade, från 16 till knappt 13 procent samt, såvitt avser antalet
vårddagar, från 31 till under 26 procent.

Utredningen föreslår, att den sjukvård som pensionsstyrelsen nu svarar
för avvecklas men att detta sker successivt för att sjukvårdshuvudmännen
skall beredas tid för erforderlig ökning av vårdresurserna. I fråga om de
reumatiskt sjuka förordar utredningen, att den mera kvalificerade vården,
vilken f. n. i stor utsträckning tillgodoses genom pensionsstyrelsens försorg,
organiseras såsom en specialitet inom regionsjukvården. Utredningen erinrar
om att dess förslag härutinnan avviker från betänkandet angående
regionsjukvården samt anför.

I nämnda betänkande befanns reumatologiska specialkliniker erforderliga
men ansågs icke, att en sådan klinik behövde ingå såsom en del av ett regionsjukhus.
Detta skulle emellertid, såvitt utredningen kan finna, föranleda,
att sjukvårdshuvudmännen vid ett överförande av reumatikervården
såge sig nödsakade att vidtaga särskilda åtgärder för att i samarbete tillgodose
den kvalificerade reumatologins vårdbehov. Detta kunde återigen
medföra, att andra sjukvårdsregioner utvecklas för denna specialitet och
särskilda överenskommelser träffas vid sidan av regionavtalen. Reumatologin
skulle reellt, om än icke formellt, få ställningen som regionspecialitet.
Det ligger därför närmare till hands, att sjukvårdshuvudmännen inom
vederbörande region samarbetar och att gällande regionavtal tillämpas även
för reuinatologin.

Representanter för forskning och undervisning har jämväl uttalat sig
härför. Sålunda har understrukits reumatologins behov av kontakt med
olika discipliner både diagnostiskt och terapeutiskt. En sådan typisk samarbetsspecialitet
som reumatologin borde därför befinna sig i ett medicinskt
centrum av de planerade regionsjukhusens typ. Vidare har framhållits, att
de många uppgifterna på en stor internmedicinsk avdelning i allmänhet
gjorde det omöjligt för invärtesläkaren att ägna tillräcklig tid för reumatikerns
rehabiliteringsproblem, varav följde begränsade erfarenheter på
detta område.

De reumatologiska regionklinikerna bör sålunda vara avsedda för sådana
fall, som kräver särskilt kvalificerad vård och speciell erfarenhet såväl hos
läkare som hos övrig sjukvårdspersonal. Detta torde i stort sett innebära,
att på dessa avdelningar vård kommer att beredas personer med kronisk
artrit, lupus erytematodes och vissa andra bindvävssjukdomar, medan däremot
personer med artroser, icke-artikulär reumatism in. m. kommer att hänvisas
till hemortslandstingens sjukvårdsinrättningar. Bland dem som bör
beredas vård på regionsjukhusens reumatologiska avdelningar må särskilt
nämnas fall, som kräver plastikkirurgisk behandling och urologisk specialvård.

Pensionsstyrelsens sjukvårdsanstalter har i viss utsträckning kommit
att fungera som specialanstalter för de svåraste reumatikerfallen och har
härigenom till en del fyllt samma uppgifter som de, vilka är avsedda att
fyllas^ av regionsjukhusen. Frågan om avveckling av pensionsstyrelsens
sjukvårdande verksamhet har därför ett nära samband med regionsjukvårdens
ordnande.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Med utgångspunkt från det antal av pensionsstyrelsens patienter, som
under år 1955 vårdats för kronisk artrit och lupus erytematodes, räknar utredningen
fram ett behov av omkring 600 vårdplatser vid regionsjukhusens
reumatologiska kliniker.

Utredningen understryker, att utöver vårdplatserna vid regionsjukhusen
för den högkvalificerade reumatikervården erfordras jämväl en utbyggnad
och intensifiering av den reumatikervård, som skall bedrivas på länsplanet,
och en anpassning av densamma efter de olika behov som därvid gör sig
gällande, så att vården kan differentieras å t. ex. medicinsk, rehabiliteringsoch
eftervårdsavdelning samt öppen vård. Betydelsen av att en sådan utbyggnad
å länsplanet snarast kommer till stånd kan enligt utredningens
mening inte nog understrykas, och utredningen betonar, att detta utgör en
väsentlig förutsättning för en tillfredsställande framtida reumatikervård.

Remissyttrandena

Yttranden över region vårdsutredningen

Flertalet remissmyndigheter har anslutit sig till utredningens allmänna
synpunkter på specialiseringen samt vitsordat behovet
av de av utredningen föreslagna regionspecialiteterna. Karolinska
institutets lärarkollegium och direktionen för karolinska sjukhuset finner
sålunda behovet av de i betänkandet upptagna regionspecialiteterna på de
fullt utvecklade regionsjukhusen i huvudsak vara väl styrkt. Direktionen
för akademiska sjukhuset i Uppsala och kommittén för akademiska sjukhusets
i Uppsala utbyggande anför, att utredningens förslag beträffande
uppdelning i specialiteter på länsplanet och på regionplanet synes vara väl
avvägt, och de båda myndigheterna ansluter sig i allt väsentligt härtill.

Göteborgs och Bohus läns landstings sjukvårdsstyrelse uttalar, att även om
lokala förhållanden kan motivera avvikelser synes emellertid utredningens
riktlinjer för gränsdragningen mellan regionsjukvård och länssjukvård i
stort sett vara riktiga i nuvarande utvecklingsstadium.

Svenska läkaresällskapet betonar, att samtliga av utredningen föreslagna
specialiteter bör bli företrädda vid varje regionsjukhus med hänsyn till det
intima samarbete, som måste råda mellan dessa specialiteter. Möjligheter
måste dock finnas för en framtida ytterligare specialisering. Sällskapet
anför.

Det kan på enskilda punkter framföras ytterligare önskemål om specialisering.
Man kan också hysa farhågor lör att specialiseringen kan
drivas för långt. Skiftande meningar föreligger, och tiden torde ej vara
mogen för ett definitivt ställningstagande. Medicinens snabba utveckling
gör således bedömningen av specialiteternas avgränsning och betydelse
synnerligen svår. Utvecklingen kan medföra, att ett ämnesområde fordrar
självständighet för sin tillväxt och för att kunna nyttiggöras i sjukvård

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

och utbildning. Tveksamhet bör då ej råda om att tillskapa en specialavdelning
härför på regionplanet.

Även medicinska fakulteten i Göteborg och organisationskommittén för
medicinska högskolan i Umeå framhåller angelägenheten av att möjligheterna
för fortsatt specialisering och utveckling hålles öppna.

Medicinalstyrelsen påpekar, att vissa synpunkter framförts i de vetenskapliga
rådens yttranden i fråga om gränsdragningen mellan regionsoch
länsspecialiteler. Bl. a. har professorn Waldenström framhållit, att
både yrkesmedicin och barnpsykiatri visserligen är mycket välbehövliga på
länsplanet men att inrättandet av avdelningar för dessa specialiteter i de
olika länen med hänsyn till bristen på kompetenta lärarkrafter torde böra
ske med viss återhållsamhet. Av de på regionsplanet diskuterade specialiteterna
synes å andra sidan enligt lasarettsläkaren Lindgren bl. a. plastikkirurgi
och urologi redan vara mogna att flyttas ut på länsplanet. Med
anledning av vad sålunda anförts framhåller medicinalstyrelsen bl. a. följande.

Styrelsen har i annat sammanhang i fråga om den psykiska barna- och
ungdomsvården uttalat, att, sedan för utbildningen av erforderliga personalkategorier
nödvändig utbyggnad tillgodosetts, målet torde vara att inom
varje sjukvårdsområde, där så ej skett, inrätta en barn- och ungdomspsykiatrisk
lasarettsavdelning. Styrelsen är emellertid medveten om att
utbyggnaden såväl inom detta område som inom yrkesmedicinen måste
ske med erforderlig försiktighet. Vidare måste man räkna med en ytterligare
spridning av de föreslagna regionspecialiteterna, men densamma
torde icke kunna realiseras inom avsevärd tid på grund av bristen på härför
utbildade läkare. Enligt medicinalstyrelsens mening finns därför f. n.
icke tillräcklig anledning att frångå utredningens förslag i fråga om gränsdragningen
mellan region- och länsspecialiteter. Betydelsen av denna
gränsdragning torde också i viss mån minska genom att de förslag om
reglering av remissrätten, som framlagts av utredningen, avsetts skola
gälla hela regionsjukhuset i den mån vederbörande länsspecialitet icke är
representerad inom sjukvårdsområdet.

Beträffande den av utredningen förordade su b specialiseringen
inom vissa specialiteter är organisationskommittén för medicinska högskolan
i Umeå i likhet med utredningen av den uppfattningen, att huvuddelen
av internmedicinen bör sammanhållas under en gemensam ledning och att
specialiseringen inom internmedicinen bör ske genom subspecialisering
under en biträdande överläkare eller konsultläkare.

Pensionsstyrelsen anser subspecialisering vara särskilt ändamålsenligt
inom internmedicinen. Styrelsen framhåller, att detta system praktiserats
sedan lång tid tillbaka vid styrelsens egna sjukhus och att styrelsens avdelningar
vid lasaretten i regel inte är självständiga sjukavdelningar utan
står under medicinöverläkarens chefskap. Styrelsen ställer sig överhuvudtaget
ganska kritisk till långt driven specialisering och anför, att specialavdelningar
endast bör inrättas, om därigenom bättre behandlingsresultat
kan ernås.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 är 1960

Direktionen för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund förordar
i fråga om vissa subspecialiteter inom invärtesmedicinen, bl. a. allergologi,
hematologi, endokrinologi, cytologi, ämnesomsättningssjukdomar samt behandling
med konstgjord njure, att dessa från fall till fall gives den organisationsform,
som prövas vara den mest ändamålsenliga. Detsamma bör
enligt direktionens mening — i motsats till utredningens förslag — även
gälla subspecialiteter inom allmänkirurgin. Även Värmlands låns landstings
förvaltningsutskott menar, att någon principiell skillnad i förevarande
hänseende inte bör göras mellan medicinsk och kirurgisk subspecialitet.

Sveriges yngre läkares förening anser en viss specialisering vara nödvändig
även av invärtesmedicinen på regionplanet. Formen av subspecialisering
under biträdande överläkare kan enligt föreningens mening icke
alltid anses riktig eller ägnad att främja den invärtesmedicinska forskningen.
Med anledning av utredningens uttalande till förmån för en anordning
med konsultläkare i fråga om vissa subspecialiteter anför föreningen,
att det förefaller orealistiskt att räkna med ett större behov av
utanför sjukhusorganisationen stående konsultläkare. Ett dylikt behov
måste antas vara så litet, att skapandet av en särskild konsultläkarorganisation
ter sig helt överflödigt.

Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala och kommittén för akademiska
sjukhusets i Uppsala utbyggande anför följande.

Som en väg att inom vissa stora specialiteter undvika en splittring på
flera mindre specialiteter diskuterar utredningen en subspecialisering inom
specialiteten. Detta grundas på uppfattningen, att t. ex. invärtesmedicinen
bör hållas samman till en stor disciplin. Det är emellertid uppenbart att,
även om en sådan organisation är möjlig att genomföra, det alltid kommer
att finnas en stark tendens till glidning från en subspecialisering till
avskiljandet av självständiga specialister. Detta sammanhänger icke minst
med svårigheterna att få läkare, som är beredda att i underordnad ställning
ägna sig åt specialiserad sjukvård utan att kunna uppnå en sluttjänst
inom speciaiiteten. Härtill kommer, att dylika högt specialiserade läkare
kan komma att möta svårigheter att vinna befordran som överläkare vid
centrallasaretten, då dylika lasarettshuvudmän sannolikt icke kommer att
anse dem lämpade för befattning som överläkare på en mindre specialiserad
klinik. Det är därför av vikt, att utvecklingen i detta hänseende får
möjlighet att ske förhållandevis fritt, så att man från fall till fall kan
välja den lösning som befinnes lämpligast. Vid ett undervisningssjukhus
av akademiska sjukhusets karaktär är det givetvis nödvändigt, att denna
förutsättning är för handen, så att den vetenskapliga utvecklingen smidigt
kan prägla sjukhusets verksamhet och organisation. Med den stora betydelse
som de kliniska laboratoriespecialiteterna har i detta sammanhang
är det lika viktigt, att icke heller de bindes och begränsas genom alltför
bestämda ställningstaganden.

Karolinska institutets lärarkollegium och direktionen för karolinska sjukhuset
framhåller, att man med hänsyn till att regionsjukhusen också är
undervisningssjukhus måste noga beakta, vad eu moderspecialitet går förlustig
genom att specialiteter utbrytes ur densamma. Både lärarkollegiet

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

och direktionen understryker därför utredningens uttalande, att någon
minskning av de medicinska vårdavdelningarna icke bör ifrågakomma.
Medicinska fakulteten i Göteborg och organisationskommittén för medicinska
högskolan i Umeå uttalar sig i samma riktning.

Medlemmen av medicinalstgrelsens vetenskapliga råd, professorn O. Hultén,
anser det vara av största vikt, att nya subspecialiteter ej alltför mycket
splittrar enheten. Inom kirurgin bör det operativa arbetet centraliseras till
en stor gemensam operationsavdelning, vilket medför rationellare och bättre
service ifråga om narkostjänst, röntgen, uppvakningsavdelning in. m., varjämte
personal och dyrbar utrustning kan utnyttjas effektivare än om
verksamheten delas upp på flera små spridda operationsavdelningar.

Huvudsakligen från universitets- och läkarhåll har flera uttalanden gjorts
beträffande vissa av de såsom regionspecialiteter upptagna specialiteternas
angelägenhetsgrad, lämpligaste organisationsform, olika sjukdomars
sannolika vårdplatsbehov etc. De av utredningen föreslagna serviceavdelningarna
har härvid även blivit föremål för diskussion liksom övriga av
utredningen i detta sammanhang behandlade specialiteter. Flertalet remissorgan
har dock inte funnit anledning till erinringar mot utredningens förslag
och uttalanden i dessa delar.

Utredningens förslag i fråga om neurokirurg i, thoraxkirurgi
och dermatologi har allmänt godtagits i remissvaren.

Beträffande neurologin anför karolinska institutets lärarkollegium
— med anledning av utredningens uttalande, att denna specialitet även
omfattar psykoneurosernas diagnostik och behandling — att neurologin
visserligen måste kunna ta sig an vissa fall med psykosomatiska symtom,
som kan erbjuda differentialdiagnostiska svårigheter med avseende på
neurologiska sjukdomstillstånd, men att det stora flertalet psykoneurosfall
som hittills bör vårdas på de psykiatriska avdelningarna. I samma
riktning uttalar sig de medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund och Göteborg,
Svenska nenrologförbundet och Svenska psykiatriska föreningen.

Lärarkollegiet yttrar vidare, att utredningens beräkning av vårdplatsbehovet
för neurologi är riktig samt att dess förslag till regional klinikorganisation
och det beräknade läkarantalet vid klinikerna synes vara väl
genomtänkt och motiverat liksom synpunkterna på neurologi såsom ett
ämnesområde, vilket intager en mellanställning mellan de region- och länsföreträdda
specialiteterna.

Utredningens förslag att den neurologiska laboratorieverksamheten
skall organiseras som en sektion av det kliniskt-fysiologiska
laboratoriet har föranlett invändningar från flera remissmyndigheter. Medicinska
fakulteten i Uppsala menar, att den kliniska neurofysiologin till sin
metodik och sina arbetsuppgifter skiljer sig så väsentligt från den inom
cirkulations-, respirations- och arbetsfysiologin arbetande kliniska fysiologin,
att den från början bör ges en gentemot denna senare självständig

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 är WHO

ställning. Anknytningen till den medicinska och kirurgiska neurologin bör
även organisatoriskt vara intim.

I huvudsak samma uppfattning har medicinska fakulteten i Göteborg,
karolinska institutets lärarkollegium, direktionen för karolinska sjukhuset,
direktionen för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund samt Svenska
neurologförbundet. Professorn i neurologi vid universitetet i Göteborg, överläkaren
Tore Broman anför i denna del.

Det för utredningen härande motivet att inordna klinisk neurofysiologi
såsom en sektion under klinisk fysiologi synes vara »önskemålet att på
rationellaste sätt utnyttja personal och utrustning», vilket enligt utredningen
»visar hän mot en sammanhållning av den kliniska fysiologin i en
överläkares hand, något som också framstår som den enda tänkbara lösningen
med hänsyn till rådande brist på läkare och i synnerhet på välutbildade
fysiologer». Detta uttalande visar sig emellertid vid närmare
analys inte vara välgrundat. I verkligheten är situationen den, att det inte
torde finnas någon enda läkare i vårt land, som äger utbildning och kompetens
både i klinisk fysiologi och i klinisk neurofysiologi. Det finns inte
ens något gemensamt i fordringarna på specialistkompetensen i dessa båda
synnerligen omfattande ämnesområden, varför en dubbel utbildning ter sig
direkt verklighetsfrämmande. På motsvarande sätt är också apparaturen
radikalt olika, likaså personalens utbildning. Varje tanke på att uppnå
en rationalisering i arbetet genom att vid behov utnyttja apparatur och
personal från det ena till det andra laboratoriet är därför helt orealistisk.
Även klientelet och de kliniska frågeställningarna är radikalt olika vid de
båda laboratorierna, vilka också enligt utredningens förslag bör uppföras
åtskilda, så att laboratoriet för klinisk neurofysiologi anslutes till det s. k.
neuropsykiatriska blocket.

Problemet om bristen på välutbildade fysiologer måste naturligtvis lösas,
men det berör inte här föreliggande frågor. Sålunda kan framhållas, att
det f. n. inte finns någon brist på väl utbildade kliniska neurofysiologer
i vårt land. Personalbrist kan därför ej anföras såsom skäl för att hindra
den kliniska neurofysiologins hittills självständiga och fruktbringande utveckling,
vars värde för den neuropsykiatriska sjukvården, undervisningen,
randutbildningen och forskningen visat sig vara ytterst betydelsefull.

Svenska neurolog förbundet anser utredningens förslag om den kliniska
neurofysiologins inordning under laboratoriet för klinisk fysiologi vara
olämpligt och sakna bärande motivering med hänsyn till erfarenheterna
både från utlandet och vårt eget land men också med beaktande av sakligt
motiverade rationaliseringssträvanden. Förbundet framhåller bl. a., att den
kliniska neurofysiologin hittills utvecklats såsom en självständig lahoratorieenhet
vid serafimerlasarettet, Södersjukhuset och Sahlgrenska sjukhuset
och att cn liknande organisation håller på att växa fram i Uppsala
och Lund. Denna organisationsform har fungerat på ett utomordentligt
sätt, och betänkligheter mot densamma har enligt förbundet veterligen inte
framkommit på något häll, där man prövat den.

Medicinalstyrelsen erinrar om att medlemmen av dess vetenskapliga råd,
professorn E. Kugelberg hävdat, att den kliniska neurofysiologin hör in -

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

taga en helt självständig ställning och att, om man av särskilda skäl vill
låta den kliniska neurofysiologin på vissa ställen växa fram som en icke
självständig subspecialitet, verksamheten lämpligast skötes av en neurolog
med randutbildning i klinisk neurofysiologi. Styrelsen framhåller med
anledning härav att utredningen visserligen föreslår, att den kliniska neurofysiologin
skall vara en sektion av det kliniskt fysiologiska laboratoriet,
men att det dock är utredningens mening att särskild läkare skall finnas
för denna del, varigenom de av Kugelberg framförda synpunkterna synes
vara tillgodosedda.

Organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå kan för sin
del tänka sig olika organisationsformer för den neurologiska fysiologin
inom olika regionsjukhus.

Utredningens förslag att den neurologiska rehabiliteringen
på regionplanet bör inordnas under generella rehabiliteringsavdelningar
kritiseras av bl. a. medicinska fakulteten i Göteborg, karolinska institutets
lärarkollegium, direktionen för karolinska sjukhuset, direktionen för Malmöhus
läns sjukvårdsinrättningar i Lund, organisationskommittén för medicinska
högskolan i Umeå, Svenska neurologförbundet och Stockholms sjukhusläkarförening.

Sålunda hävdar direktionen för karolinska sjukhuset, att organisationen
bör följa redan prövade utvecklingslinjer, som bl. a. vid serafimerlasarettet
visat sig ge mycket gott resultat.

Professorn Kugelberg anför bl. a., att den neurologiska rehabiliteringen
liksom hittills bör skötas av en person med överläkarkompetens i neurologi
och inom neurologiska klinikens ram. Kugelberg framhåller vidare, att
neurologisk rehabiliteringsteknik redan ingår i undervisningen av medicine
kandidater och i postgraduate undervisning av blivande neurologer.
Beträffande behandlingen synes det Kugelberg självklart, att denna verksamhet
i alla dess väsentliga aspekter bör ledas av en neurolog. Liknande
synpunkter framföres av Svenska neurologförbundet och Stockholms sjukhusläkarf
örening.

Organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå ifrågasätter,
om icke de generella rehabiliteringsavdelningarna bör omfatta en särskild
sektion för de neurologiska fallen under ledning av en neurologiskt skolad
kliniker. Erfarenheterna från Stockholm, Lund och Göteborg synes kommittén
bestämt tala härför.

Medicinska fakulteten i Uppsala är tveksam, om rehabiliteringen av de
neurologiska fallen bör inrangeras under den generella rehabiliteringen
såsom utredningen föreslagit. Fakulteten anför, att rehabiliteringen av
dylika fall, exempelvis paraplegier, är krävande och komplicerad och svårligen
kan genomföras utan intim kontakt med grundligt skolad neurolog.

Medicinalstyrelsen finner däremot utredningens förslag i denna del riktigt.
Med anledning av professorn Kugelbergs kritik av förslaget att in -

Kungl. Maj:ts proposition nr i59 år 1960

ordna den neurologiska rehabiliteringen under en allmän rehabiliteringsavdelning
framhåller styrelsen, att den allmänna rehabiliteringen ännu
inte hunnit byggas ut i erforderlig omfattning, varför sålunda dess möjligheter
ännu är föga prövade.

För kardiologins del har flera remissmyndigheter ifrågasatt lämpligheten
av att inrätta särskilda kliniker. Medicinska fakulteten i Göteborg,
som finner kardiologin vara av största betydelse för regionsjukvården,
anser sålunda, att en utbrytning av denna subspecialitet ur internmedicinen
endast med tvekan kan rekommenderas. Enligt fakultetens mening
bör frihet lämnas åt de olika regionsjukhusen att lösa detta problem efter
skilda riktlinjer.

Inte heller karolinska institutets lärarkollegium är övertygat om lämpligheten
av att en självständig kardiologisk klinik om 30 vårdplatser inrättas
vid samtliga undervisningssjukhus. Lärarkollegiet anför.

På en invärtesmedicinsk avdelning torde 30 procent av beläggningen
utgöras av hjärtfall, inklusive de cerebrala vaskulära insulterna. Om den
internmedicinska vårdavdelningen omfattar 100 sängar, skulle förläggningen
av 30 hjärtfall till den kardiologiska kliniken innebära, att samtliga
hjärt- och kärlfall undandrages invärteskliniken. Vid en invärtesmedicinsk
klinik om 150 sängar skulle 2/s av hjärt- och kärlfallen komma
att överföras på specialkliniken. Man kan därvid även befara, att samtliga
omfattande utredningsfall undandrages den internmedicinska kliniken. För
undervisningen av de medicine studerande och underläkarna på den invärtesmedicinska
kliniken måste detta bli till uppenbar nackdel. I den mån
särskilda kliniskt-fysiologiska laboratorier existerar vid regionsjukhusen,
synes den kliniska kardiologin bäst kunna tillgodoses som subspecialitet
under de invärtesmedicinska och pediatriska klinikerna med biträdande
överläkare eller konsultläkare. Som specialklinik bör kardiologin ha högst
15 vårdplatser.

Liknande synpunkter anföres även av organisationskommittén för medicinska
högskolan i Umeå.

Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott bedömer behovet av
kardiologiska specialkliniker såsom minst angeläget.

Medicinska fakulteten i Uppsala uttalar för sin del, att det vid akademiska
sjukhuset inte synes nödvändigt eller lämpligt att skapa en helt
fristående vårdenhet för detta klientel. Med hänsyn till det i utredningen
beräknade platsbehovet förefaller det dock motiverat att vid slutligt ställningstagande
till storleken av den medicinska kliniken en särskild vårdenhet
inom klinikens ram avsättes för hjärtfall av ifrågavarande art.

Svenska cardiologförbundet finner däremot utredningens förslag om inrättande
av kardiologiska avdelningar vid regionsjukhusen gott och betonar,
att de mycket ofta komplicerade utredningar, som kan ifrågakomma
vid bedömning av vissa hjärtfels operabilitet, måste handhavas av ett team,
lett av kardiolog och dessutom bestående av en specialröntgenolog och en
thoraxkirurg. Detta team måste även ha en fullständig och dyrbar appa -

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

ratur, vilket är huvudskälet till koncentration till regionsjukhusen. Med
utredningens begränsning av begreppet specialkardiologi synes förbundet
30-sängsavdelningar vara tillräckliga. Förbundet betonar vidare nödvändigheten
av att inrätta specialbefattningar för kardiologi vid centrallasaretten,
vilka befattningar torde kunna inrättas som konsultläkare eller biträdande
överläkare med framför allt öppen vård och laboratoriemöjligheter till förfogande
och med sina sängar ingående i den internmedicinska avdelningen.
Sådana konsultläkare skulle också enligt förbundets mening på ett adekvat
sätt kunna välja ut de fall, som bör sändas till regionsjukhusens specialkardiologi,
så att dessas små avdelningar ej överbelastas.

Stockholms sjukhusläkarförening anser, att utredningens beräkningar
av antalet erforderliga vårdplatser på kardiologiska avdelningar är alltför
låga och att behovet av sådana vårdplatser sannolikt kommer att öka*
snabbt.

Medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, professorn C. Crafoord
understryker beträffande karolinska sjukhusets thoraxklinik behovet
av en självständig kardiologislt avdelning för i första hand utredning
och bedömning av de mångskiftande fall av hjärtsjukdomar, som numera
kan bli föremål för operativ behandling.

Vad angår plastikkirurgin ifrågasätter bl. a. Svenska kirurgförbundet
samt Örebro och Kopparbergs läns landstings förvaltningsutskott,
om inte denna specialitet snarare borde vara en länsspecialitet än en regionspecialitet.

Beträffande barn kirurgin menar Stockholms stads sjukhusdirektion
och Stockholms läns landstings förvaltningsutskott, att vårdplatsbehovet
inom denna specialitet synes vara väl högt beräknat. Sjukhusdirektionen
uttalar.

De av rikspatienter belagda platserna vid såväl karolinska sjukhuset
som Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt har inräknats i platstillgången
för Stor-Stockholm, varjämte barnantalet angivits med fem år äldre siffra.
I stället för en platstillgång den 31 december 1956 motsvarande 0,64 °/oo av
barnantalet torde siffran rätteligen böra vara högst 0,45 °/oo av antalet
barn 0—15 år. Det synes därför riktigast att åtminstone tills vidare, i avvaktan
på närmare erfarenheter, även för ett storstadsområde använda
den av Stockholms sjukvårdsförvaltning tidigare angivna platsbehovskvoten
0,75 °/oo än utredningens rekommendation 1 %o.

Värmlands läns landstings förvaltningsutskott ifrågasätter behovet av
en särskild barnkirurgisk avdelning inom alla regioner. Förhållandena
inom rikets storstäder är icke jämförbara med dem i landsorten. I storstäderna,
där barnkirurgiska specialavdelningar finns på nära håll, tar man
som regel icke in barn på de vanliga kirurgiska sjukavdelningarna. I landsorten
åter vårdas huvudparten av det barnkirurgiska klientelet på de perifera
lasaretten i hemorten. Av det barnklientel, som fordrar speeialkirurgisk
behandling, kommer en stor del att vårdas på thoraxkirurgisk eller

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

plastikkirurgisk, eventuellt också vid urologisk avdelning, varför det återstående
barnkirurgiska klientelet torde bli mycket begränsat.

Enligt medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, professorn
O. Hultén bör barnkirurgin ej utgöra en självständig specialitet. Inom
denna är kraven på sub specialiteter lika stort som för de vuxna. Om barn
samlas på särskilda kirurgiska avdelningar, är det av största vikt, att de
ändå omhändertages och opereras av vederbörande organspecialist.

U r o 1 o g i n bör enligt Svenska kirurgförbundets mening vara en länsspecialitet
med företrädare vid alla centrallasarett.

Svenska lasarettsläkarföreningen anser, att urologi i likhet med neurologi
och dermatologi intar en mellanställning. Föreningen anför bl. a.

Att vissa delar inom urologin och då speciellt de, som är bundna till en
kombinerad kirurgisk och strål terapeutisk terapi, tarvar terapimöjligheter
på högsta nivå, är ovedersägligt. Dock finns redan i dag åtminstone på
våra centrallasarett både fullgoda diagnostiska möjligheter, vari även inkluderas
fullt modern röntgendiagnostik, och kirurgiskt terapeutiska förutsättningar
på högt plan. Ett uppställande av urologin som regionspecialitet,
jämförbar med t. ex. neurokirurgi och thoraxkirurgi, skulle ovedersägligen
göra kirurgin på centrallasarettsnivå betydligt fattigare och även vara
alldeles onödig. Urologiska specialavdelningar bör därför finnas på centrallasaretten,
och den mera kvalificerade urologiska diagnostiken och terapin
bör förläggas till ett fåtal centra, där dessa fall kan samlas. En uttorkning
av periferilasarettens kirurgi får inte gå så långt, att intresse och entusiasm
avtrubbas bland dessa kirurger, en risk som är mer än tänkbar,
om alltför mycket av yrkets mera intressanta delar dragés över på regionplanet.

Liknande uttalande har gjorts av Svenska barnläkarförbundet.

Svenska gynekologförbundet framhåller, att det inte klart framgår av
betänkandet, om den gynekologiska urologin också skall höra till specialiteten
urologi. Förbundet betonar, att en adekvat behandling av framförallt
de urologiska sjukdomar, som betingas av anatomin i kvinnans nedre
urinvägar, måste överlåtas åt en i gynekologi specialutbildad läkare.

Några remissmyndigheter anser, att det av utredningen beräknade antalet
vårdplatser för radioterapi, åtta platser per 100 000 invånare,
torde vara otillräckligt. Sålunda anser bl. a. medicinska fakulteten i Göteborg,
karolinska institutets lärarkollegium, direktionen för karolinska
sjukhuset och Svenska radiolog förbundet, att vårdplatsbehovet bör beräknas
till 10 per 100 000 invånare. Utan att ta ställning till vårdplatsbehovets
storlek framhåller medicinalstyrelsen, att det inte torde vara lämpligt
att, innan större erfarenhet vunnits bl. a. beträffande utnyttjande av apparater
för högenergetisk strålning, föreslå en ytterligare ökning av vårdplatsantalet
utöver vad utredningen föreslagit.

Karolinska institutets lärarkollegium, direktionen för karolinska sjukhuset
och Svenska radiologförbundet understryker, att frågan om upprättande
av radioterapeutiska subeentra bör noga övervägas vid utbyggnaden
4 — Bihang till riksdagens protokoll 1960. 1 sand. Nr 159

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

av resurserna för cancervården. Vid dessa subcentra skulle vissa behandlingar
kunna ske, som ej kräver centralanstaltens hela utrustning.

Värmlands läns landstings förvaltningsutskott ifrågasätter, om det kan
vara nödvändigt att planera radioterapeutiska centralanstalter vid regionsjukhusen
för de former av strålterapi, som kräver den allra dyrbaraste
maskinella utrustningen -—- miljonvoltanläggningar, betatroner och gammatroner
— och om det icke är riktigare att åtminstone tills vidare reservera
dessa kostsamma anläggningar för några få anstalter, d. v. s. de nuvarande
jubileumsklinikerna. Erfarenheterna rörande värdet av dessa nya
behandlingsformer är enligt utskottets mening ännu så begränsade, att det
knappast kan vara berättigat att f. n. planera för deras inrättande vid alla
regionsjukhus.

Svenska radiolog förbundet förordar varmt utredningens förslag beträffande
nya centralanstalter för radioterapi. Därmed är dock behovet av
radioterapeutisk sjukvård inte täckt. Ett successivt ökat antal radioterapiavdelningar
behövs dessutom på länsplanet. Förbundet finner det ytterst
olyckligt, om uppförandet av de nya centralanstalterna skulle hindra eller
fördröja en synnerligen önskvärd delning av de största centrallasarettens
röntgenavdelningar redan i en snar framtid. Förbundet fortsätter.

Å andra sidan bryter sig det ovedersägliga behovet av ökad spridning
av den radioterapeutiska verksamheten mot den ur medicinsk effektivitetssynpunkt
nödvändiga centraliseringen av behandlingen framför allt av
svårbehandlade och mera sällsynta tumörformer. För att nå en lämplig och
harmonisk avvägning mellan behoven och resurserna och med klar insikt
om att hela regionplanen endast successivt kan genomföras, förordar förbundet,
att f. n. endast avdelningarna i Uppsala och Umeå utbyggs till
full storlek och att avdelningarna i Örebro och Linköping först byggs som
»subcentra» med cirka 30 platser och utökas först sedan centralavdelningarna
i universitetsstäderna utbyggts i full skala. Därutöver och samtidigt
bör delningar ske på länsplanet.

Enligt Svenska kirurgförbundets mening har utredningen förbisett, att
den radioterapeutiska behandlingen endast svarar för en mindre del av
tumörbehandlingen. Den större delen därav utföres och kommer inom överskådlig
framtid att utföras av allmänkirurger på lasarett av alla storleksordningar.
Radioterapin kan f. n. endast anses utgöra ett komplement till
den kirurgiska behandlingen av tumörerna. Kurativ behandling av maligna
tumörer med enbart strålbehandling kan ifrågakomma endast vid ett fåtal
tumörformer, medan däremot kurativ behandling med kirurgiska metoder
är möjlig vid ett stort antal olika tumörlokalisationer och tumörtyper.
Förbundet betonar vikten av allmänkirurgisk expertis vid den primära bedömningen
av tumörfall. Endast vissa svårbehandlade tumörfall bör enligt
förbundets mening primärt behandlas på regionsjukhuset, i vars läkarstab
en i cancerkirurgi speciellt utbildad kirurg bör ingå som ledare
för tumörvården.

Öl

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

Medicinska fakulteten i Göteborg påpekar, att utredningens uttalande,
att i princip all behandling av maligna tumörer bör centraliseras till klinikerna
för radioterapi, uppenbarligen inte kan avse sådana tumörformer,
vid vilka primärt kirurgisk terapi användes, såsom t. ex. vid cancer i
ventrikeln och colon. Fakulteten fortsätter.

Fakulteten vill framhålla den stora betydelse för framsteg inom behandlingen
av maligna tumörer, som tillkomsten av en speciell tumörkirurg
med vetenskaplig utbildning och meritering inom allmän tumörbiologi
skulle innebära. En dylik tumörkirurg förutsättes samarbeta med radioterapeuter
och andra av utredningen uppräknade specialister i »cancerblockets»
olika arbetsformer samt även med allmänkirurgiska avdelningarna,
men tumörkirurgin bör kvarstå som subspecialitet inom allmänkirurgin
och icke helt avskiljas från denna.

Sveriges yngre läkares förening anser, att den radioterapeutiska disciplinen
överdimensionerats. En stor del av de maligna sjukdomarna synes
föreningen med fördel kunna vårdas å de medicinska, kirurgiska, gynekologiska
eller endokrinologiska avdelningarna, och motiven för en koncentration
av en behandling, som ej huvudsakligen omfattar strålterapi,
till cancerkliniker ter sig för föreningen föga övertygande. Mer realistisk
förefaller föreningen en lösning, enligt vilken radioterapeuten fungerar
som konsulterande specialist hos respektive moder discipliner.

Beträffande den gynekologis k-radiologiska terapin
ifrågasätter karolinska institutets lärarkollegium, direktionen för karolinska
sjukhuset och organisationskommittén för medicinska högskolan i
Umeå, om inte denna verksamhetsgren borde inordnas under gynekologin.
Lärarkollegiet finner att framför allt undervisnings- och forskningssynpunkter
talar härför. Under nuvarande förhållande blir ett av de viktigaste
områdena inom gynekologin, nämligen underlivscancern, på ett
konstlat sätt utbrutet. En intim samverkan mellan den allmänna radioterapeutiska
kliniken och den gynekologiska avdelningen bör alltjämt finnas,
så att ett gemensamt utnyttjande av apparatur blir möjligt. Terapin
av dessa cancersjuka bör enligt lärarkollegiets mening självfallet fortfarande
handhas av särskilda överläkare med fullgod utbildning i både
gynekologi och radioterapi.

I fråga om behovet av strålningsfysiker understryker organisationskommittén
för medicinska högskolan i Umeå, att en radiofysiker
i överensstämmelse med utredningens förslag bör knytas till centralanstalterna
för radioterapi såsom föreståndare för ett radiofysiskt laboratorium.

Radiofysiska institutionen vid karolinska sjukhuset hälsar med tillfredsställelse,
att utredningen klart understryker behovet av strålningsfysiker
inom sjukvården vid alla större centrallasarett, så att möjligheter skapas
på länsplanet till konsultation av strålfysiker för samtliga sjukvårdsinrättningar
och läkare, som bedriver radiologiskt arbete, samt att utredningen

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

direkt förordar inrättande av radiofysikavdelningar vid de planerade regionsjukhusen.
Oberoende av om större sjukhus utrustas med ett eller flera
isotoplaboratorier synes det institutionen uppenbart, att de föreslagna
radiofysikavdelningarna vid regionsjukhusen bör ges en sådan ställning
och förses med sådana resurser beträffande lokaler och utrustning, att de
parallellt med dosplanerings- samt lokala strålskyddsuppgifter inom radioterapi-
och röntgendiagnostikavdelningarna kan tjänstgöra även som
allmänna mättekniska laboratorier för isotopverksamheten vid ifrågavarande
sjukhus.

Sveriges sjukhus- och hälsofysikcrs förbund uttalar sin uppskattning av
utredningens förslag beträffande radiofysikens ställning och anför i huvudsak
samma synpunkter som radiofysiska institutionen.

Enligt Svenska radiolog förbundet kan specialiserad radioterapeutisk
verksamhet numera inte tänkas utan medverkan av sakkunniga fysiker.

Utredningens förslag om inrättande av s. k. käkcentraler vid
regionsjukhusen har tillstyrkts eller lämnats utan erinran av flertalet remissmyndigheter.
Medicinska fakulteten i Uppsala yttrar bl. a.

Behovet av sådana specialavdelningar har under senare år gjort sig allt
starkare gällande dels genom den stigande frekvensen av trafikolycksfall
med svåra ansiktsslcador, dels genom att ett stort klientel av gom- och
käkdefekter blivit tillgängligt för förbättrade såväl kirurgiska som odontologiska
behandlingsmetoder. Härtill kommer även vidgade indikationer
för radikal behandling av käktumörer och konsekutiva rekonstruktiva åtgärder.

Även Svenska tandläkare-sällskapet och Sveriges tandlåkarförbund vitsordar
behovet av käkcentraler inom regionsjukvården samt tillstyrker livligt
utredningens förslag.

Lärarkollegiet vid tandläkarhögskolan i Stockholm påpekar, att förslaget
om upprättande av käkcentraler vid regionsjukhusen till alla delar
överensstämmer med vad företrädare inom lärarkollegiet för hithörande
specialiteter framhållit för utredningen. Lärarkollegiet anser därför realiserandet
av förslaget vara utomordentligt angeläget men förordar en
successiv uppbyggnad av käkcentraler med början i Stockholm, Malmö
och Umeå, där kompetent personal för de odontologiska funktionerna kan
tillhandahållas av vederbörande odontologiska ulbildningsanstalter. I anslutning
härtill bör inrättas käkcentraler vid undervisningssjukhusen i
Uppsala och Göteborg. Först då erfarenhet vunnits av arbetet vid dessa käkcentraler
och tillgången på kompetent personal säkrats för övriga regioner,
bör enligt lärarkollegiet fortsättning göras med ytterligare centraler.

Svenska otolaryngologförbundet anför, att en käkkirurgisk verksamhet
i viss utsträckning torde bli nödvändig vid våra större centrallasarett inom
en snar framtid. Trafikolycksfallen med ofta komplicerade skador på käkar
och ansiktsben har blivit allt vanligare och kräver omedelbar vård.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Att transportera dessa ofta mycket medtagna patienter långa vägar till
en käkcentral vid ett regionsjukhus finner förbundet i många avseenden
olämpligt. Dessa fall behandlas f. n. i stor utsträckning vid centrallasarettens
öron-, näs- och halsavdelningar, och en utbyggnad av verksamheten
till att omfatta ett team med tandortoped och plastikkirurg synes förbundet
vara den riktiga utvecklingslinjen, som säkerligen kan realiseras utan större
kostnader.

Svenska stomatologföreningen avstyrker, att käkcentraler inordnas i regionsjukvårdsorganisationen.
Föreningen yttrar.

Redan nu existerar t. ex. vid undervisningssjukhus och centraltandpolikliniker
en verksamhet, som till alla delar tillgodoser det vårdbehov,
som utredningen för käkcentralernas del vill framhålla som norm för en
ny organisation.

Vid alla Stockholms större sjukhus och likaså vid de flesta centrallasarett
finns eller planeras odontologiska avdelningar. Utan några nya dyrbarare
och helt omstörtande planer kan dessa ta emot ifrågavarande käkoch
ansiktsfall, olycksfallsskador, anomalier, defekter etc. För den enskilde
patienten är det dessutom bäst och bekvämast samt för samhället
billigast med en decentraliserad vård, så långt detta är möjligt.

Sveriges läkarförbund finner det för sin del inte osannolikt, att de förordade
käkcentralerna kan komma att visa sig överflödiga.

Beträffande frågan om den lämpligaste organisationen av käkcentralerna
har olika meningar framkommit. Medicinska fakulteten
vid universitetet i Uppsala finner den föreslagna organisationen med samverkan
mellan plastikkirurgisk, oto-rhino-laryngologisk och odontologisk
expertis lämplig ur såväl sjukvårds- som undervisningssynpunkt. Fakulteten
betonar, att det sjukvårdande ansvaret vid den slutna vården av
dessa patienter bör läggas på kliniker, där man är väl förtrogen med dessa
frågor. Detta innebär, att ifrågavarande fall vid intagning på sjukhus underställes
de plastikkirurgiska och oto-rhino-laryngologiska klinikerna på
ett sådant sätt, att odontologisk expertis där har möjlighet att giva erforderlig
specialbehandling.

Sedan olika åsikter framförts av medlemmarna av medicinalstyrelsens
vetenskapliga råd, docenten Tord Skoog och professorn Torsten Skoog,
samt professorn vid tandläkarhögskolan i Stockholm J. Herz i frågan vem
som bör utöva ledningen för den föreslagna behandlingsgruppen inom
käkcentralcn, anför medicinalstyrelsen härutinnan.

Styrelsen finner skäl icke föreligga att frångå det av utredningen framlagda
förslaget. Något särskilt stadgande om vem som skall ha den ledande
funktionen inom den för vården av komplicerade käkfall erforderliga samarbetsgruppen,
är enligt styrelsens hittillsvarande erfarenhet från verksamheten
vid sådana sjukhus, där centraltandpoliklinik finns inrättad, ej
påkallat. Ansvaret för inneliggande patienters allmänna vård har i dessa
fall åvilat vederbörande läkare. Beträffande patienter i öppen vård har
ansvaret åvilat respektive specialist vid sjukhuset. Med beaktande härav

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

anser medicinalstyrelsen, att utredningens uttalande att odontologins olika
grenar bör sammanhållas och beredas en självständig position inom regionsjukhuset,
bör betraktas som en vägledande princip vid det fortsatta lösandet
av hithörande speciella arbetsuppgifter.

Direktionen för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund finner den
av utredningen föreslagna organisationen av käkcentralen vid regionsjukhusen
alltför omfattande, i varje fall för sjukvårdsinrättningarnas del med
dessas närhet till tandläkarhögskolan i Malmö.

Svenska tandläkare-sällskapet och Sveriges tandläkarförbund framhåller,
att frågan om käkcentralernas närmare utformning och särskilt dessas
roll i samband med vården av gom- och läppspaltfallen behöver bli
föremål för särskild kompletterande utredning.

Lärarkollegiet vid tandläkarhögskolan i Stockholm anser, att frågan om
detalj organisationen av käkcentralerna bör bli föremål för vidare utredning,
vilken bör anförtros redan existerande ulredningsorgan. Sålunda har
odontologiska förhandlingssakkunniga att utreda organiserandet av tandsjukvården
vid de odontologiska utbildningsanstalterna och torde böra
inom ramen för denna utredningsverksamhet handha jämväl frågan om
inrättande av käkcentraler i Stockholm och Malmö. Organisationskommittén
för den medicinska högskolan i Umeå torde i samband med den åt
kommittén uppdragna frågan om utbyggnad av tandläkarinstitutet i Umeå
böra beakta frågan om upprättande av käkcentral vid Umeå lasarett. I avvaktan
på genomförande av sagda utredningar torde den till käkcentralernas
verksamhetsområde hörande sjukvården få bedrivas i nuvarande
former, vilket beträffande Umeå innebär, att de redan gjorda förberedelserna
för en provisoriskt organiserad käkcentral bör fullföljas. Lärarkollegiet
understryker vidare angelägenheten av att för undervisningen
och forskningen erforderligt patientmaterial tillföres undervisningssjukhusen
och därmed käkcentralerna.

Ej heller lärarkollegiet vid tandläkarhögskolan i Malmö och Malmöhus
läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse anser sig böra avgiva slutligt
yttrande över förslaget om käkcentraler med hänsyn till pågående förhandlingar
mellan de odontologiska förhandlingssakkunniga samt Malmö
stad och Malmöhus läns landsting. Lärarkollegiet utgår dock ifrån att den
del av en tilltänkt käkcentral, som har att behandla rent odontologiska
fall, kommer att ingå som en del av tandläkarhögskolan i Malmö.

Organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå understryker
behovet av ett odontologisk speciallaboratorium för ifrågavarande verksamhet
samt framhåller önskvärdheten av att en talpedagog ställes till
käkcentralens förfogande. Svenska otolaryngologförbundet betonar behovet
av audiologisk och foniatrisk expertis.

Vissa av utredningen behandlade övriga specialiteter och
serviceavdelningar har även blivit föremål för diskussion i re -

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

missvaren. Vad angår reumatologin har utredningens uttalande, att
särskilda kliniker för reumatiskt sjuka ej behöver ingå som en nödvändig
del av ett regionsjukhus, som förfogar över tillräckligt antal internplatser,
föranlett invändningar från flertalet av de myndigheter, som yttrat sig i
denna fråga.

Enligt medicinalstyrelsens mening bör sålunda åtminstone en självständig
reumatikeravdelning finnas vid varje regionsjukhus. Styrelsen anför
bl. a.

Sådana avdelningar är redan i bruk vid karolinska sjukhuset och lasarettet
i Lund. Då föreliggande planer blir helt realiserade, kommer sådana
avdelningar att vara tillgängliga även i Göteborg och Umeå. Därjämte planeras
en reumatikeravdelning i Uppsala. I Linköpingsregionen står f. n.
pensionsstyrelsens sjukhus i Tranås samt dess avdelning vid Norrköpings
lasarett till förfogande för ifrågavarande klientel. Det kan emellertid ifrågasättas,
om icke i samband med en avveckling av pensionsstyrelsens avdelning
i Norrköping en självständig reumatikeravdelning bör inrättas i Linköping.
Frågan härom bör tagas upp till prövning. Detsamma gäller frågan
om inrättande av en självständig reumatikeravdelning i den planerade
örebroregionen, om och när denna kommer till stånd.

Riksföreningen mot reumatism anser det olyckligt, att reumatologi inte
upptagits såsom regionspecialitet. Enligt riksföreningens mening bör en
reumatologisk klinik ingå som en del av varje regionsjukhus. Föreningen
erinrar om att 1957 års riksdag uttalade sig för en avveckling av den rikssjukvård,
som pensionsstyrelsen f. n. bedriver på detta område, samt att
denna sjukvård skulle överföras till de ordinarie sjukvårdshuvudmännen.
Detta överförande, som organisatoriskt är i hög grad önskvärt, är omöjligt
att praktiskt genomföra utan samarbete mellan olika sjukvårdshuvudmän.
Allt talar enligt föreningen för att detta samarbete bör organiseras
på samma sätt som övrig specialiserad sjukhusvård. Rörande utredningens
motiv för att ej inordna reumatologin i regionsjukvårdsplanen anför
föreningen bl. a.

Den personal och den utrustning, såväl beträffande diagnostik som terapi,
vilken är erforderlig å en reumatologisk specialklinik, kan helt naturligt
teoretiskt för avsevärda kostnader och under förutsättning, att därför
skolad personal finnes, anskaffas och anställas å varje internmedicinsk
klinik, men detta är f. n. icke fallet och av rent praktiska kostnadsskäl
och personaltillgångsskäl ogörligt alt åstadkomma inom överskådlig
framtid. Organisationen av de båda kliniktyperna är olikartad. Rehabiliteringsproblemen
är svårartade och säregna vid en reumatologisk specialklinik
på grund av det utdragna och polycykliska förlopp, som kännetecknar
ett flertal av de reumatiska sjukdomstillstånden. Detta medför särskild
organisation av arbetsterapi och eftervård.

1941 "års reumatikervårdssakkunniga framhöll, att det knappast är medicinskt
eller ekonomiskt lämpligt, att alla reumatiskt sjuka vårdas å sjukavdelningar
av samma typ. Komplicerade och svåra fall erfordrar vård å
specialklinik, enklare och mindre svårartade fall kan även vårdas å in -

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

värtesmedicinsk eller ortopedisk sjukhusavdelning, och slutligen vårdas
en tredje grupp utdraget reumatiskt sjuka bäst å eftervårdssjukhus. Antalet
behövliga vårdplatser inom den reumatologiska specialvården beräknade
de sakkunniga till omkring 1 000, inom den andra gruppen reumatiska
sjukdomsfall till omkring 3 000 samt inom eftervården till omkring
1 000. För den specialiserade reumatikervården föreslog de en uppdelning
av landet i 8 regioner med reumatologisk specialavdelning inom varje.
Det är den första regionplan, som uppgjorts i landet, och den borde enligt
riksföreningens mening ha upptagits till diskussion i regionsjukvårdsbetänkandet
samt anpassats till där framlagda regionplaner.

Även Stockholms läns landstings förvaltningsutskott ifrågasätter, om
det icke vore lämpligt att specialiteten reumatologi kommer att ingå i
regionsjukhusen.

Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott, direktionen för Malmöhus
läns sjukvårdsinrättningar i Lund, Svenska internförbundet och läraren
i reumatologi vid universitetet i Lund, överläkaren Gunnar Edström
framhåller, att det ur den vetenskapliga forskningens och den medicinska
undervisningens intresse är av vikt, att reumatologiska specialkliniker
inrättas vid landets samtliga undervisningssjukhus samt inordnas i regionsjukvården.

Malmöhus läns landstings hälso- och sjukvårdsstgrelse anser, att den
reumatologiska specialvården bör vara organiserad för mer än ett sjukvårdsområde
samt hänvisar till pågående förhandlingar med utredningen
rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet.

Älvsborgs läns landstings förvaltningsutskott uttalar, att möjligheter
bör hållas öppna för en planläggning med hänsyn till olika lokala förhållanden,
tillgång på rehabiliteringsavdelningar etc.

Pensionsstgrelsen har för sin del ingen erinran mot utredningens uttalanden
i denna del.

Utredningens förslag att verksamheten med konstgjord njure
bör organiseras som en avdelning för perakut vård inom internblocket
kritiseras starkt av chefen för medicinska kliniken för speciellt njursjukdomar
i Lund, professorn N. Alwall. Alwall understryker det trängande
behovet av ytterligare specialkliniker för njurfall och anför, att tillströmningen
av svåra njurfall till lundakliniken tidvis är så stor, att dess kapacitet
överskrides. Endast varannan patient i vårt land i behov av behandling
med konstgjord njure beräknas komma i åtnjutande av denna
terapi, och detsamma säges gälla fall av njurinsufficiens, som utan att
vara i behov av behandling med konstgjord njure behöver specialvård vid
en njurklinik. Alwall föreslår, att den specialiserade nj ur sjuk vården löses
i form av helt självständiga medicinska kliniker för speciellt njursjukdomar
på samma sätt som skett i Lund. Endast därigenom kan sjukvårdens,
forskningens och utvecklingens krav säkras.

Sveriges yngre läkares förening tillstyrker förslaget att sammankoppls

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

verksamheten med den konstgjorda njuren med en internmedicinsk akutavdelning.
En dylik avdelning synes föreningen böra givas full självständighet,
då denna vårdform kräver högst speciell utbildning och specialtränad
personal.

Beträffande organisationen av allergologin anser karolinska institutets
lärarkollegium, att de av utredningen föreslagna allergilaboratorierna
bör vara knutna till en klinik och ej till det kemiska eller serobakteriologiska
laboratoriet. Det är nämligen enligt lärarkollegiets uppfattning
av största vikt, att allergiprövningarna utföres enligt den aktuella
sjukdomsbilden och inte schablonmässigt som standardiserade laboratorieundersökningar.
Allergilaboratoriet bör förestås av en konsultläkare med
klinisk utbildning, och patienterna bör vårdas vid de olika kliniker, till
vilka sjukdomsfallen närmast hör.

I samma riktning uttalar sig direktionen för karolinska sjukhuset.

Organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå understryker,
att allergenextrakten måste prövas kliniskt och att allergilaboratoriet
därför —- även om det organisatoriskt anknytes till kliniskt-kemiska centrallaboratoriet
— bör stå under ledning av läkare med klinisk utbildning
samt att patienterna i princip bör vårdas på den avdelning där de hör
hemma.

Riksförbundet mot astma och andra allergiska sjukdomar beklagar djupt,
att specialkliniker för invärtesmedicinsk allergologi inte upptagits som
specialavdelningar inom regionerna. De föreslagna allergilaboratorierna
motsvarar på intet sätt allergivårdens aktuella och trängande behov. Förbundet
anser, att på regionsjukhusen bör inrättas särskilda avdelningar
under egna överläkare, företrädesvis för pediatrisk allergologi, för att
barn med invärtesmedicinskt allergiska sjukdomar av särskilt svårbehandlad
natur skall kunna få den bästa vård, oavsett bostadsorten. Vidare finner
förbundet det synnerligen angeläget, att en professur i invärtesmedicinsk
allergologi inrättas.

Svenska föreningen för allergologi biträder utredningens uppfattning, att
det saknas skäl för att sjukhusorganisatoriskt sammanföra samtliga olikartade
sjukdomar med allergi-genes. Föreningen framhåller emellertid som
sin åsikt, att det åtminstone på regionplanet föreligger behov av specialavdelningar
för allergisjukdomar inom specialiteterna dermatologi, invärtes
medicin, pediatrik och eventuellt oto-rhino-laryngologi.

Svenska internförbundet uttalar, att det åtminstone f. n. förefaller som
om allergologin ej bör utbrytas ur de invärtesmedicinska avdelningarna.
Därest sjukhusapoteken förestås av apotekare, kan allergenextrakt enligt
förbundets mening även beredas därstädes.

Pcnsionsstijrclsen beklagar, att utredningen inte närmare ingått på de
astmasjukas problem men har å andra sidan ej något att erinra
mot de allmänna uttalanden som gjorts i ämnet.

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

Organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå gör vissa erinringar
mot utredningens förslag att astmapatienterna skulle beredas
kurortsmässig vård vid vissa tuberkulossanatorier, som ej längre behövs
för sitt ursprungliga ändamål. Kommittén anför.

Klimatfaktorn spelar för denna sjukdom enligt organisationskommitténs
uppfattning ej den avgörande roll, som man förut velat tillmäta densamma,
varför det synes tveksamt om utredningens förslag på denna punkt
kan vara berättigat. Att märka är att särskilda avdelningar för astmasjuka
redan inrättats i Stockholm (Södersjukhuset) och i Göteborg (Sahlgrenska
sjukhuset), vilka avdelningar utnyttjas i stor utsträckning för poliklinisk
eftervård och där redan nu avsevärda väntetider förefinnes. Vid vissa regionsjukhus
synes skäl kunna anföras för att dylika avdelningar inrättas
såsom subspecialitet inom invärtes medicin.

Svenska internförbundet anser, att klimatsanatorier knappast torde behövas
i så stor utsträckning som förutsättes i utredningen.

Svenska lungläkarförbundet menar däremot, att klimatväxling och sanatoriemässig
hygieniskt-dietetisk behandling är av värde vid astma. Med
hänsyn till arbetsanpassning m. m. skulle det emellertid innebära fördelar,
om den astmasjuke kunde göras symtomfri i sin egen hemtrakt. Man
borde därför inom varje landstingsområde kunna tillgodose nämnda vårdbehov.
Astmapatienter vårdas redan i stor utsträckning vid många lungsjukhus,
och de lämpar sig enligt förbundets mening väl för vård vid lungavdelning,
där lungläkarens sakkunskap i fråga om lungfysiologi etc. kan
utnyttjas. Dessutom är astma utan tvivel en sjukdom av sådan natur, att
man på dess vård har anledning lägga dispensärinässiga synpunkter.

Även riksförbundet mot astma och andra allergiska sjukdomar hälsar
med tillfredsställelse förslaget, att astmapatienter i viss utsträckning skall
vårdas på sanatorier. Riksförbundet framhåller dock, att denna vård bör
bli en nödvändig konvalescentvistelse, sedan patienterna genomgått undersökning
och behandling på invärtesmedicinavdelningar.

Stockholms läns landstings förvaltningsutskott anser, att frågan om särskilda
anstalter för kurortsmässig vård av astmasjuka barn bör ytterligare
utredas. Förvaltningsutskottet framhåller, att det i fråga om barn
föreligger behov av viss specialisering både inom den egentliga akutsjukvården
och eftervården.

Sveriges gngre läkares förening ifrågasätter, om h o r in o n 1 a b oratorier
endast bör inrättas vid vissa regionsjukhus.

Vad angår de av mentalsjukvårdsdelegationen föreslagna och även av
utredningen förordade mentalsjukhusen för barn och ungdom
har några remissinstanser framhållit, att ansvaret för dessa sjukhus
bör anförtros landstingen först i samband med ett överförande till landstingen
av huvudmannaskapet för mentalsjukvården i dess helhet. Denna
uppfattning har bl. a. Stockholms låns landstings förvaltningsutskott,

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

Malmöhus läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse och Västcrnorrlands
läns landstings förvaltningsutskott.

Beträffande utredningens förslag om anordnande av yrkesmedicinska
avdelningar såsom länsspecialiteter anför direktionen för
Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund, att detta icke synes realistiskt
med hänsyn främst till bristen på utbildad personal samt de stora
kostnader, som verksamheten medför. I stället bör verksamheten enligt
direktionens uppfattning —— åtminstone såvitt f. n. kan bedömas anordnas
å regionplanet, där densamma kan erhalla nära kontakt med erforderliga
hjälpdiscipliner, främst neurologi, dermatologi samt klinisk kemi.

Även medicinska fakulteten i Lund finner utredningens förslag i denna
del orealistiskt och anför, att det torde bli nödvändigt att ganska länge
räkna med större räjonger, som om de inte helt bör sammanfalla med
regionerna lämpligen torde kunna ordnas för varje distrikt, där en yrkesinspektör
finns.

Svenska internförbundet och Svenska lungläkarförbundet tillstyrker förslaget,
att huvudmännen var för sig eller undantagsvis i samarbete med
varandra bör omändra ett centralsanatorium till en klinik för lungsjukdomar
i allmänhet.

Organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå understryker,
att det i fråga om regionsjukhuset är ett bestämt krav att lungkliniken
placeras inom thoraxblocket. Kliniken har nämligen att i första hand mottaga
fall, som kan bli föremål för operation. För utredning och behandling
av dessa är samarbete med thoraxkirurgisk, respirationsfysiologisk, specialröntgenologisk
och laryngologisk expertis nödvändig. Denna samlade expertis
finns endast tillgänglig på regionsjukhus.

Sveriges yngre läkares förening finner skälen för inrättandet av lungkliniker
på länsplanet mindre vägande. Föreningen anför.

Detalj granskar man begreppet »lungsjukdomar i allmänhet» finner man,
att om t. ex. astmapatienter skall vårdas på invärtesmedicinsk avdelning,
lungcancer på thorax- eller radioterapiavdelning, pneumonier på infektionsavdelning,
ej särskilt mycket återstår. Att samla dessa till stor del kronikerfall
resp. utredningsfall på sjukhus, som ofta saknar direkt anslutning
till övriga för verksamheten nödvändiga specialavdelningar, förefaller
mindre ändamålsenligt. Det kan sålunda överhuvudtaget ifrågasättas, om
vården av lungsjukdomarna, frånsett lungtuberkulosen, i framtiden kommer
att kräva specialavdelningar. En särställning intar givetvis de fall,
som fordrar kirurgisk behandling, för vilka de thoraxkirurgiska avdelningarna
redan finns.

Pensions styr elsen, organisationskommittén för medicinska högskolan i
Umeå, Svenska internförbundet oclx Stockholms sjukhusläkareförening vitsordar
behovet av avdelningar för långvarigt kropp ssjuka
vid centrallasaretten. Sjukhusläkareföreningen bedömer utsikterna
att anordna eu rationellt fungerande akutsjukvård som små, så länge

Kungi. Maj ds proposition nr 159 år 1960

inte mera radikala åtgärder vidtas för omhändertagande av kroniskt sjuka
och åldersstigna patienter. Organisationskommittén för medicinska högskolan
i Umeå delar utredningens uppfattning, alt de akut kroppssjuka
åldringarna beredes den bästa vården inom samma vårdavdelningar, som
meddelar akutvård åt andra vuxna.

I fråga om utredningens förslag angående läsår ettsanslutna
rehabiliteringsav delning ar av generell medicinsk
karaktär menar pensionsstijrelsen, att inrättandet av sådana avdelningar
inte är tillfyllest. Styrelsen yttrar bl. a.

Enligt sakens natur måste rehabiliteringsverksamheten få en helt annan
karaktär vid undervisningssjukhusen, där förutom vanlig sådan verksamhet
bl. a. undervisning och forskning i ämnet måste bedrivas. Dessa och
åtskilliga andra önskemål skulle förverkligas, om Norrbackainstitutet, som
dess styrelse föreslagit och pensionsstyrelsen tillstyrkt, förvandlades till
en med karolinska sjukhuset samarbetande rehabiliteringsinstitution med
en kombinerad medicinsk, arbetsmässig och social inriktning. Härigenom
skulle dessutom pensionsstyrelsen och övriga institutioner, som därav hade
behov, få möjlighet till en samtidigt medicinsk och arbetsmässig bedömning
av särskilt tveksamma invalidfall, något som inte synes bli möjligt
å de av medicinalstyrelsen föreslagna lasarettsanslutna rehabiliteringsavdelningarna
av generell medicinsk karaktär. Det är därför pensionsstyrelsens
förhoppning, att överflyttningen av den ortopediska kliniken från
Norrbackainstitutet till karolinska sjukhuset inte längre fördröjs.

Vidkommande utredningens förslag beträffande vissa serviceorgan
tillstyrker Svenska laboratorieläkarföreningen till alla delar utredningens
förslag till laboratorieorganisation inom regionsjukvården.

Organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå är ense med
utredningen om att det på regionsjukhusen bör finnas laboratorier för
klinisk kemi, klinisk fysiologi, klinisk bakteriologi och patologi. Beträffande
organisationen av dessa laboratorier anför kommittén.

Den kliniska kemin och fysiologin omfattar emellertid så stora verksamhetsområden,
att en delning i olika sektioner synes nödvändig. Utredningen
föreslår en i detta syfte »horisontell» uppdelning under en och
samma chef med de olika sektionerna underställda honom. En »vertikal»
uppdelning däremot skulle innebära, att de olika kliniska specialistavdelningarna
skulle ha egna serviceorgan anknutna till vederbörande klinik.
Organisationskommittén vill framhålla, att de olika sektionerna ej sällan
har ett väl avgränsat verksamhetsområde och därför kan vinna på en viss
grad av självständighet.

Beträffande organisationen av arbetet med radioaktiva
isotoper ansluter sig lärarkollegiet vid karolinska institutet i
stort sett till utredningens förslag, att denna verksamhet i huvudsak bör
bedrivas dels vid den radioterapeutiska klinikens isotoplaboratorium och
dels vid det kliniskt-kemiska laboratoriet. Lärarkollegiet fortsätter.

De fysiologiska laboratorierna måste ha möjligheter att vid cirkulationsundersökningar
utnyttja isotoper, vilket kräver speciella laboratorieresur -

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

ser. Beträffande den s. k. atomhygieniska kontrollverksamhet, som bör finnas
vid varje regionsjukhus, anser läi‘arkollegiet, att denna bör förläggas
till radioterapeutiska kliniken, där medicinsk och fysikalisk sakkunskap
finnes angående biologiska stråleffekter på människor samt lämpliga kontrollmätningsmetoder
beträffande radioaktiva isotoper och stråldoser.

Lärarkollegiet anser, att på varje sjukhus, där arbete med radioaktiva
isotoper förekommer, en särskild kommitté, bestående av två å tre överläkare
eller biträdande överläkare, varav en radiolog, i samråd med kärnfysik
sakkunskap skall bära ansvaret för isotopernas användning. Kommittén
bör dock ha rätt att delegera vissa arbetsuppgifter till föreståndare
för specialavdelning eller -laboratorium.

Liknande synpunkter framföres av direktionen för karolinska sjukhuset.

Även organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå biträder
utredningens förslag i denna del men uttalar, att isotoplaboratoriet i fråga
om det reella ansvaret med hänsyn till strålfaran bör sortera under den
kärnfysiker, som förutsättes leda den radioterapeutiska klinikens laboratorium.

Svenska radiologförbundet framhåller, att isotopverksamheten huvudsakligen
utvecklats på de radiologiska avdelningarna i landet. Förbundet finner
dét visserligen ändamålsenligt, att en isotopundersökning, som är
kombinerad med kemiska åtgärder, sker på det kemiska laboratoriet, men
ett flertal isotopundersökningar, såsom upptagsundersökningar i sköldkörtel
och lever, har så nära samband med radiologiska åtgärder, att de utan
tvekan bör utföras på en radiologisk avdelning. Härav följer att isotopavdelningar
skall kunna finnas även på andra radiologiska avdelningar
än terapeutiska centralanstalter.

Styrelsen för statens bakteriologiska laboratorium understryker önskvärdheten
av att bakteriologiska laboratorier kommer till
stånd inom varje län, då det av allt att döma alltjämt här i landet finns
ett latent behov av utvidgad bakteriologisk service framförallt på det
kliniska området.

I fråga om den virologiska diagnostiken har styrelsen för
statens bakteriologiska laboratorium intet att erinra mot utredningens förslag
att koncentrera denna verksamhet till regionplanet. Styrelsen framhåller,
att tekniken vid virologiska undersökningar är så komplicerad att
den åtminstone under de närmaste åren bör bedrivas blott vid ett fåtal,
väl utrustade laboratorier. Viss serologisk diagnostik inom virusområdet
kan emellertid enligt styrelsens mening inrymmas i de bakteriologiska
laboratoriernas rutin.

Medicinska fakulteten i Göteborg framhåller vikten av en utvidgad k 1 inisk-patologislc
service vid samtliga regionsjukhus knutna till
medicinska lärosäten.

Utredningens förslag, att den cytologiska utstryks- och
punktionsdiagnostiken centraliseras till patologiskt-anatomiska

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

laboratoriet, biträdes av bl. a. karolinska institutets lärarkollegium, direktionen
för karolinska sjukhuset och organisationskommittén för medicinska
högskolan i Umeå. Organisationskommittén tillägger.

Detta får emellertid ej hindra att möjligheter fortfarande kommer att
stå till buds vid den medicinska kliniken för undersökning av blodmorfologi
medels utstrykningspreparat och urinmorfologi. För en rationell drift
vid nämnda klinik synes detta oavvisligen nödvändigt och är därjämte
av största betydelse jämväl för forskningen samt för undervisning och
utbildningen av specialister i invärtes medicin. Detsamma gäller även beträffande
centralanstalten för radioterapi.

Svenska patologförbundet förordar, att laboratorier för cytologisk diagnostik
till en början endast inrättas vid sådana sjukhus, där speciellt
behov kan anses föreligga, såsom vid regionsjukhusen. Då det emellertid
icke kan förutsättas, att lasarettsläkarna i patologi personligen skall utföra
den mycket tidskrävande cytologiska diagnostiken, är det enligt förbundets
mening absolut nödvändigt, att speciella cytologtjänster inrättas vid dessa
laboratorier och att cytologin förses med egen teknisk personal.

Beträffande röntgenavdelningens arbetsuppgifter konstaterar
organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå, att
röntgendiagnostikens utveckling och ökade betydelse inom diagnostiken
medfört, att även inom detta ämnesområde en uppdelning i olika subspecialiteter
kan skönjas. Krav på särskild neuroradiolog, en inom hjärtoch
lungdiagnostiken specialtränad och en inom barnröntgenologin särskilt
utbildad röntgenolog föreligger sålunda redan.

Yttranden över utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet

Såsom delvis framgått av redogörelsen för remissyttrandena över regionvårdsutredningens
betänkande råder starkt delade meningar om reumatologins
ställning i regionvårdssammanhang. Detta framgår än tydligare av
yttrandena över utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet.
Nämnda utrednings förslag, att den kvalificerade reumatikervården
skall meddelas vid reumatologiska specialkliniker
vid regionsjukhusen samt att övrig reumatikervård
skall anordnas på länsplanet har tillstyrkts av pensions
styr elsen, statskontoret, medicinska fakulteten i Lund, karolinska institutets
lärarkollegium, direktionerna för karolinska sjukhuset och akademiska
sjukhuset i Uppsala, kommittén för översyn av hälso- och sjukvården
i riket, kommittén för akademiska sjukhusets i Uppsala utbyggande,
Uppsala, Kronobergs och Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott,
Svensk reumatologisk förening, Svenska kurortsföreningen samt
Riksföreningen mot reumatism.

Medicinska fakulteten i Lund anför, att det väsentligen är de mera svårartade
formerna av akut och kronisk reumatoid arthrit, som fordrar spe -

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

cialvård. Denna sjukdomsgrupp kräver för sitt handhavande läkare med
specialintresse och specialutbildning. Med en förläggning av specialkliniker
till undervisningssjukhusen och i enlighet med utredningens förslag
även till regionsjukhusen torde enligt fakultetens mening omhändertagandet
av detta klientel vara säkerställt och möjligheter finnas för en väl behövlig
kvalificerad forskning inom området.

Karolinska institutets lärarkollegium erinrar om att lärarkollegiet tidigare
anslutit sig till regionvårdsutredningens uppfattning, att reumatologiska
specialavdelningar icke behövde ingå som nödvändig del av ett regionsjukhus
som förfogade över tillräckligt antal internplatser. Enligt lärarkollegiets
mening har emellertid vissa nya synpunkter sedermera framkommit,
som ställer problemet i annan belysning och kräver förnyat ställningstagande.
Lärarkollegiet fortsätter.

En av utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet
företagen undersökning över vården av reumatiker å lasaretten har
gett vid handen att, ehuru antalet vårdplatser vid de medicinska avdelningarna
ökat väsentligt under de sista femton åren, nedgång likväl ägt
rum beträffande antalet där intagna fall av akut och kronisk ledgångsreumatism
liksom beträffande totala antalet vårddagar för dessa patienter.
Medelvårdtiden för hithörande fall har varit endast omkring hälften
av den som tillämpas vid reumatologiska specialavdelningar. Säkerligen
har trycket från akutsjukvården härvidlag spelat en avgörande roll. Utvecklingen
synes sålunda ej ha gått i den riktning man tidigare räknat
med, nämligen att vården av dylika fall skulle bli bättre tillgodosedd i
och med att antalet vårdplatser vid de medicinska avdelningarna ökades.
Modern reumatologisk specialvård är vidare i betydligt högre grad än vad
regionvårdsutredningen synes föreställa sig i behov av kontakt med specialiteter
på regionplanet såsom plastikkirurgi och urologi.

Allmän enighet torde råda om värdet av ett samlat kliniskt material av
reumatiskt sjuka för klinisk forskning, undervisning och specialistutbildning.
Även regionvårdsutredningen synes förutsätta, att reumatologiska
specialkliniker inrättas vid de undervisningssjukhus som ännu saknar sådana
(Göteborg och Uppsala). Det torde då leda till betydande organisatoriska
svårigheter, om dessa fem specialkliniker icke inlemmas i den regionala
sjukvården. I och med en avveckling av pensionsstyrelsens sjukvårdande
verksamhet måste eljest speciella sjukvårdsregioner utvecklas
för den kvalificerade reumatologins vårdbehov och särskilda överenskommelser
träffas vid sidan om regionavtalen. Lärarkollegiet delar utredningens
uppfattning, att sjukvårdshuvudmännen inom vederbörande regioner
bör samarbeta även beträffande reumatikervården och att kommande
regionavtal bör tillämpas även för reumatologin. Vid organisationen
bör man dock beakta nödvändigheten av ett intimt samarbete med den
internmedicinska kliniken ifråga om undervisning, specialistutbildning och
sjukvård.

Uppsala läns landstings förvaltningsutskott finner det synnerligen angeläget,
att man — innan en avveckling av pensionsstyrelsens sjukvårdande
verksamhet helt genomföres och innan ansvaret för vården överlämnas till

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

de nya huvudmännen —- under alla förhållanden skapar de organ för undervisning
och forskning samt kvalificerad vård som förslaget om inrättande
av reumatologiska kliniker i anslutning till regionsjukhusen innebär.
Dylika kliniker är i fråga om undervisning och forskning samt beträffande
möjligheterna till vård särskilt angelägna beträffande sådana
reumatiskt sjuka, där sjukdomen och de socialmedicinska indikationerna
kräver en samverkan med andra regionspecialiteter och den regionalt eller
länsvis organiserade rehabiliteringsverksamheten.

Svenska kurortsföreningen finner erfarenheten visa, att de reumatiskt
sjuka, som hänvisas att söka sin vård i konkurrens med andra sjuka vid
de vanliga invärtesmedicinska avdelningarna ofta sätts i efterhand, intas
först efter lång väntetid och sedan bereds alltför kort vårdtid. Utredningens
förslag att inordna reumatikervården i regionsjukvården synes föreningen
kunna tillförsäkra de reumatiskt sjuka ett adekvat omhändertagande.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket understryker
värdet av att den mera kvalificerade reumatikervården kan företrädas av
särskilda överläkare, som har möjlighet att tillvarata denna vårdgrens intressen.
Kommittén fortsätter.

På grund av knappheten på läkare, som är specialutbildade för uppgiften,
kommer det dock att dröja innan sådana överläkare kan stå till förfogande
annat än på regionplanet. Redan att det där börjar finnas överläkare
för uppgiften är emellertid av betydelse, inte minst med hänsyn till
den intensifierade forskning, särskilt vid undervisningssjukhusen, som bör
komma till stånd, och som är så mycket mer angelägen, eftersom det här
gäller en grupp sjukdomar, som tillsammans representerar en av våra svåraste
folksjukdomar.

Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala anser det vara en brist
i utredningen att det totala reumatologiska vårdbehovet inte redovisats.
Om man gjort detta, skulle det sannolikt visat sig att lämpligt stora vårdenheter
kan ordnas på länsplanet. Direktionen anför vidare.

Utredningen har förebragt medicinska skäl för reumatikervårdens regionalisering,
men såväl dessa som grunderna för gränsdragningen mellan
de fall som bör vårdas på regionplanet och de som bör vårdas på länsplanet
har presenterats mycket kortfattat, och frågan har icke penetrerats
tillräckligt grundligt. Det oaktat finner direktionen det rimligt, att möjlighet
skapas på regionplanet för såväl utredning som vård av mera komplicerade
och svårartade fall av reumatiska sjukdomar.

Dessutom synes det angeläget att bereda ökade möjligheter till forskning
och undervisning, varför specialavdelningar bör tillkomma på regionplanet
och i första hand vid de regionsjukhus, som tillika är undervisningssjukhus.
Dylika avdelningar bör dock icke dimensioneras efter sjukvårdsbehovet
och icke heller göras större än vad som motsvaras av forskning
och undervisning.

Kommittén för akademiska sjukhusets i Uppsala utbyggande framhåller,
att reumatologins vårdbehov bör likaväl som neurologins och dermatolo -

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

gins i väsentlig grad kunna tillgodoses på länsplanet. Till ett regionsjukhus
bör enligt kommitténs mening i princip endast hänvisas särskilt svårbehandlade
fall och — för undervisningssjukhusens del — därjämte sådana
fall, som kan tjäna undervisningen eller vara av intresse ur forskningssynpunkt.

Sju av sjukvårdshuvudmännen har ställt sig tveksamma inför utredningens
förslag. Hit hör Östergötlands låns landstings förvaltningsutskott,
som biträder utredningens förslag att särskilda reumatologiska avdelningar
inrättas men ställer sig tveksamt till frågan om dessa avdelningar skall
inräknas bland regionspecialiteterna.

Kopparbergs läns landstings förvaltningsutskott vill närmast anse reumatologin
som en länsspecialitet och anser det därför tveksamt, om större
avdelningar bör tillskapas på regionsjukhusen för denna specialitet. Däremot
torde det enligt utskottets mening vara nödvändigt att för forskning
och undervisning anordna ett visst antal platser på regionsjukhusen.

Västerbottens läns landstings förvaltningsutskott, som erinrar om att
reumatikervården i Umeå f. n. är organiserad som en subspecialitet inom
den medicinska kliniken, uttalar, att frågan om reumatikervårdens framtida
ordnande bl. a. kan vara beroende av om statsmakterna inrättar en
akademisk befattning i ämnet reuinatologi.

Kalmar läns norra landstings förvaltningsutskott förordar, att lösningen
av frågan om den kvalificerade reumatikervårdens inordnande i regionsjukvården
uppskjutes med hänsyn till att flera andra regionspecialiteter
i första hand bör komma till stånd.

Förslaget om reumatologiska specialkliniker inom regionsjukvårdens ram
avstyrkes av medicinalstyrelsen, de medicinska fakulteterna i Uppsala och
Göteborg, Södermanlands, Jönköpings, Älvsborgs, Skaraborgs, Örebro och
Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott, stadsfullmäktige i Göteborg,
Malmö och Norrköping, Svenska landstingsförbundet, Svenska stadsförbundet
och Svenska ortopedföreningen.

Medicinalstyrelsen anför till stöd för sitt ställningstagande i huvudsak
samma skäl som åberopats av regionvårdsutredningen. Beträffande de vid
undervisningssjukhusen befintliga eller planerade reumatologiska avdelningarna
föreslår styrelsen, att dessa överflyttas till vederbörande sjukvårdshuvudman
och drives såsom självständiga kliniker i dennes regi för
att i huvudsak tjäna det egna områdets reumatikervård och dessutom utgöra
ett centrum för forskning och specialistutbildning på området. Övriga
i pensionsstyrelsens regi hittills drivna lasarettsanslutna reumatikeravdelningar
bör likaledes övertagas av vederbörande huvudmän för att anslutas
till internmedicinsk avdelning såsom ett led i den länsvis organiserade
reumatikervården.

I huvudsak samma synpunkter anför medicinska fakulteten i Uppsala
och Älvsborgs läns landstings förvaltningsutskott.

5 — Bibang till riksdagens protokoll 1960. 1 sand. Nr 159

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott finner utredningens
förslag beträffande den kvalificerade reumatikervårdens ordnande i hög
grad ägnat att förvåna. Om kvalificerad vård kunnat tillgodoses vid pensionsstyrelsens
sjukhus, som med undantag för Lund praktiskt taget saknar
andra samarbetande specialiteter, måste enligt utskottets förmenande
en framtida anslutning av denna vård till sjukvårdshuvudmännens med
ett stort antal specialiteter utbyggda centrallasarett innebära en betydande
förbättring av vårdresurserna och en tillgång till alla de specialiteter, vars
medverkan mera regelmässigt erfordras för denna vård.

Stadsfullmäktige i Göteborg och Örebro läns landstings förvaltningsutskott
anser, att de reumatiskt sjuka bör vårdas inom de internmedicinska
klinikerna. Reumatiker, som behöver vård på specialkliniker för plastikkirurgi
och urologi, kan remitteras direkt till dessa specialkliniker inom
regionsjukhuset på för dessa kliniker gällande villkor. Förvaltningsutskottet
tillägger bl. a.

Den slutna vården av reumatiskt sjuka torde på länsplanet på längre
sikt kunna ordnas på olika sätt. Inom flertalet sjukvårdsområden torde
dessa sjuka komma att väsentligen vårdas inom de internmedicinska klinikerna,
kanske i vissa fall såsom en subspecialitet under en biträdande
överläkare med specialutbildning inom detta område. Inom de största sjukvårdsområdena
— utanför undervisningssjukhusen — kan det förmodligen
visa sig ändamålsenligt att inrätta en självständig reumatologisk klinik,
då därigenom den internmedicinska kliniken kan få en rimligare omfattning.
Den kommande utvecklingen blir emellertid i hög grad beroende
av resultaten av den upprustning av forskning och klinisk utbildning inom
området, som först måste komma till stånd.

Samma synpunkter anföres av Svenska ortopedföreningen och Skaraborgs
läns landstings förvaltningsutskott, som även betonar de mycket stora
ekonomiska påfrestningar, som den redan planerade regionsjukvården medför.

Svenska landstingsförbundet anför, att all reumatikervård, som lämnats
vid pensionsstyrelsens sjukhus och lasarettsavdelningar, icke torde ha varit
av den kvalificerade art, som utredningen anser att regionsjukhusens
reumatologiska kliniker skall meddela, bortsett från den mindre krävande
vård som där kan lämnas patienter från det egna sjukvårdsområdet. Icke
minst de ekonomiska påfrestningar en utbyggnad av regionsjukvården medför
synes tala för att man här går fram med försiktighet. Enligt förbundets
mening bör i första hand de till undervisningssjukhusen knutna reumatologiska
klinikerna utnyttjas för sådan vård, som inte anses kunna
lämnas på länsplanet. Detta motiveras främst från undervisnings- och forskningssynpunkt.
Därest behovet av högspecialiserad vård skulle vara så
stort, att förefintliga undervisningskliniker ej kan tillgodose detta, torde
få övervägas att inrätta ytterligare någon dylik klinik. I landstingsförbundets
yttrande instämmer Kalmar läns södra landstings förvaltningsutskott

Kungl. Ma):ts proposition nr 159 år 1960

samt Hallands, Göteborgs och Bohus, Värmlands, Gävleborgs och Väslernorrlands
läns landstings förvaltningsutskott.

Även Svenska stadsförbundet samt stadsfullmäktige i Malmö och Gävle
anser de reumatologiska specialkliniker, som finns eller väntas tillkomma
vid undervisningssjukhusen, vara tillräckliga för att tillgodose forskningens
och undervisningens krav.

Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott kräver, att utredning
verkställes beträffande reumatikervårdens medicinska, organisatoriska och
administrativa problem. Utskottet anför.

Det är ett flertal hittills obesvarade frågor inom detta behandlings- och
vårdgebit, som bör klarläggas på det centrala planet. En fråga i detta sammanhang
gäller exempelvis, på vilket sätt avancerade behandlings-, terapioch
rehabiliteringsanordningar på vissa håll utomlands skall nyttiggöras
även inom vårt lands reumatikervård och rehabiliteringsverksamhet. En
annan fråga gäller sättet på vilket forskning och utbildning skall ordnas,
så att reumatologins medicinska och organisatoriska behov skall kunna tillgodoses.
Andra frågor kan exempelvis gälla, huruvida den centraliserade
specialvården på detta område skall ske vid undervisningssjukhus eller vid
regionsjukhus eller om det skall ske på båda hållen. Skall den länsvis ordnade
reumatikervården vara förlagd till speciella reumatikerkliniker vid
centrallasaretten eller ges på lasarettens invärtesmedicinska avdelningar
och sjukstugorna? Eller skall sagda vård länsvis ske under båda dessa former?
Varför har ännu inte arbetsmarknadsstyrelsen och dess lokala arbetsvårdande,
arbetstränande och yrkesutbildningsanordnande organ givits en
med sjukvårdshuvudmännen samarbetande uppgift, när det gäller behandlings-
och rehabiliteringsåtgärder för reumatikerskadade? Frågor av detta
slag och många andra framhäver med tydlighet behovet av att statsmakterna
på allvar måste ta upp frågan om de reumatiker sjukas vårdbehov,
detta vårdbehovs intensifierade tillgodoseende samt vårdorganisationens
lämpliga utformning. Först efter att dessa frågor klarlagts, kan det vara
tid att upptaga spörsmål av huvudmannaskaps- och finansieringskaraktär
in. in. till avgörande.

Enligt förvaltningsutskottets mening är det icke realistiskt att tänka sig
regionsjukhusen som centra för den specialiserade reumatikervården inom
ett upptagningsområde med en befolkningsmängd på miljonen invånare.
Regionsjukhusidén och regionsjukhusens organisation ger inte rum för en
vårdform, som reumatikervården utgör, så nära länssjukvården som densamma
ligger. Däremot vill utskottet ansluta sig till den mening, som hävdat,
att vid de medicinska lärosätena inrättas reumatikerkliniker av den
storleksordning, som är erforderlig för reumatikerforskning och utbildning
av läkare i reumatologi vid bl. a. landstingens centrallasarett.

Utredningens beräkningar över det totala vård plats behovet på
regionplanet har blivit föremål för diskussion i ett par yttranden.
Riksföreningen mot reumatism anför sålunda.

Det totala vårdplatsbehovet för den specialiserade reumatikervården
kommer sannolikt att visa sig mer ligga på den nivå, som beräknades i
SOU l!)4,r>:41, 1 000 vårdplatser, än på den nivå, som nu beräknats, 000

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

vårdplatser. Det är dock lämpligt att i början utbygga till lägre siffra och
sedan låta utvecklingen avgöra fortsättningen.

Vidare bör understrykas, att de reumatologiska specialavdelningarna vid
regionsjukhusen ej blott bör vara sjukavdelningar för högkvalificerad reumatikervård.
Ur såväl organisatorisk som ur undervisningssynpunkt bör
även den ordinära reumatikervården inom det sjukvårdsområde, där specialkliniken
är belägen, koncentreras hit. Detta gör, att vårdplatsantalet
vid dessa reumatologiska specialkliniker bör beräknas högre än om meningen
enbart vore att hit förlägga den högkvalificerade sjukvården. Dessa
reumatologiska specialkliniker bör även bli den öppna vårdens viktigaste
stödjepunkt inom var sin region, främst som rådfrågningscentraler.

Pensionsstyrelsen anser däremot utredningens beräkningar vara för höga.
Styrelsen yttrar bl. a.

Utredningen har icke närmare ingått på gränsdragningen mellan de fall,
som behöver den högkvalificerade vård på regionplanet som utredningen
tänkt sig, och de fall inom berörda sjukdomsgrupper, där så ej vore förhållandet.
Önskvärt vore att gränsdragningen kunde mera klart angivas.
Med utgångspunkt från att avdelningarna åtminstone i huvudsak blir belagda
med patienter som har behov av den högkvalificerade och därmed
också dyrbara vård, som bör beredas därstädes, torde emellertid åtskilliga
skäl tala för att platsbehovet kan antas vara avsevärt lägre.

På grund av den minskade tillströmningen till styrelsens anstalter har
styrelsen där intagit alla som sökt vård och bedömts vara i behov av sådan
utan hänsyn till om de kunnat anses vara i behov av den högkvalificerade
vård som borde beredas å regionplanet. Hur många av fallen som kunde
antas vara i behov av sådan är naturligtvis svårt att bedöma, men om man
uppskattar dem till 2/s av samtliga torde man inte ha beräknat antalet för
lågt. Med denna utgångspunkt synes, om man utgår från en medelvårdtid
av 60 dagar, vilken siffra ej kan anses vara tilltagen i underkant, icke mer
än något över 400 vårdplatser vara erforderliga för reumatikervården å
regionplanet.

Departementschefen

Till grund vid sin bedömning av vilka specialiteter, som bör anordnas
för större räjonger än de vanliga sjukvårdsområdena, har regionvårdsutredningen
lagt vissa allmänna synpunkter i fråga om de problem, som
sammanhänger med specialiseringen. Beträffande internmedicinen rekommenderar
utredningen återhållsamhet i fråga om en ytterligare uppdelning
på självständiga specialiteter och framhåller därvid bl. a., att internmedicinaren
bör inta en central sammanhållande och samordnande funktion
i den medicinska verksamheten och att de olika verksamhetsområdena
inom internmedicinen griper över i varandra på ett sätt, som ofta kommer
en uppdelning att te sig konstlad. Utredningen anser därför en subspecialisering
under biträdande överläkare eller konsultläkare särskilt ändamålsenlig
för internmedicinens del. I fråga om kirurgin finner utredningen

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

däremot samma betänkligheter icke möta mot en vidare specialisering.
Verksamhetens tekniska betoning med dess ofta speciella krav på utrustning
utgör här ofta i och för sig ett motiv för en uppdelning. Utifrån
sådana allmänna överväganden har utredningen prövat, vilka slag av medicinsk
verksamhet, som av vårdmässiga, organisatoriska, tekniska och
andra skäl bör centraliseras till regionplanet och där organiseras som
självständiga specialiteter. Utredningen har närmare diskuterat en rad
olika verksamhetsgrenar, vilkas ställning aktualiserats i den medicinska
debatten eller på annat sätt kommit under bedömande vid utredningsarbetet.
Som resultat av gjorda överväganden förordar utredningen, att inom
alla regioner anordnas specialkliniker för neurokirurgi, neurologi, thoraxkirurgi,
viss kardiologi, plastikkirurgi, urologi, barnkirurgi, radioterapi
och dermatologi. Vidare föreslår utredningen inrättande av s. k. käkcentraler
och — i vissa regioner — behandlingsenheter för konstgjord njure.

Utredningens principiella synpunkter på specialiseringen och därmed
förenade problem har i allmänhet godtagits vid remissbehandlingen, varvid
systemet med subspecialisering inom vissa specialiteter, särskilt inom
internmedicinen, från de flesta håll rekommenderats. Samtidigt har emellertid
varnats för att även en subspecialisering kan medföra en icke önskvärd
splittring av en moderspecialitet. Det har också framhållits, att en
subspecialisering ofta är ett första steg i riktning mot avskiljande av självständiga
specialavdelningar, en utveckling som påskyndas av svårigheterna
att få läkare, som är villiga att i underordnad ställning ägna sig åt specialsjukvård.
Åtskilliga remissorgan menar därför, att specialiteterna från fall
till fall bör givas den organisationsform som befinnes lämpligast och att
utvecklingen härvidlag icke bör bindas alltför hårt.

Utredningens förslag till gränsdragning beträffande regionspecialiteterna
har i allmänhet tillstyrkts, ehuru i en del yttranden påpekats att vissa av
de specialiteter som utredningen föreslår organiserade på regionplanet
redan nu eller inom en snar framtid torde böra anordnas som länsspecialiteter.
I synnerhet från de medicinska fakulteternas och läkarorganisationernas
sida har vidare mera speciella avvikelser från förslagen förordats i
åtskilliga hänseenden.

För egen del kan jag i allt väsentligt ansluta mig till de principiella uttalanden,
som ligger till grund för utredningens ställningstagande beträffande
regionspecialiteterna. Såsom jag redan tidigare framhållit finns det
anledning att över huvud taget iakttaga en viss försiktighet i fråga om utbrytandet
av nya specialiteter. Inom läkarverksamheten innebär nämligen
specialiseringen måhända en större fara än inom de flesta andra yrken. Specialisten,
som är inriktad på sitt avgränsade område, löper lätt risken att förlora
helhetsbilden av den sjuke. Liksom utredningen anser jag det likväl
ofrånkomligt, att specialiseringens väg beträdes. Av vikt är emellertid, att

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

denna utveckling icke leder till en alltför stor uppsplittring av moderdisciplinema
medicin och kirurgi, som i längden kan verka hämmande på den
grundläggande kliniska läkarutbildningens kvalitet och därmed ytterst på
vården.

Utredningens förslag att möta kraven på erforderlig tillgång till specialister
genom subspecialisering inom moderklinikens ram under biträdande
överläkare eller konsultläkare finner jag av nu anförda skäl förtjäna det
största beaktande. Särskilt gäller detta inom internmedicinen på grund av
interinedicinarens speciella roll som koordinerande inom den medicinska
verksamheten. Organisatoriskt-ekonomiskt medför en lösning med subspecialisering
den fördelen, att uppförande av kostnadskrävande specialkliniker
i många fall kan undvikas, eftersom behovet av vårdplatser för en
subspecialitet ofta tillgodoses genom avskiljande av ett antal platser inom
moderkliniken.

Efter dessa allmänna aspekter på specialiseringen torde jag nu få ingå
på en närmare behandling av de särskilda av regionvårdsutredningen förordade
regionspecialiteterna. Jag vill härvid till en början framhålla, att
syftet med regionvårdsplaneringen — att giva planmässighet och stadga
åt organisationen för den högspecialiserade vården — givetvis icke får
undanskymma det förhållandet, att nya framsteg inom medicinen kan
komma att kräva andra organisationsformer än de för dagen aktuella.
Specialiteter, som nu anses böra anordnas på regionplanet, kan så småningom
komma att föras ut på länsplanet, och inom dagens specialiteter
kan åter utvecklas nya diagnostiska och terapeutiska metoder, vilka kommer
att kräva sin egen organisation såsom regionspecialiteter. Kretsen av
de regionspecialiteter jag i det följande förordar bygger därför på den bedömning,
som kan göras i dagens läge, och denna krets kan således komma
att förändras alltefter den medicinska utvecklingens krav. Jag anser mig
emellertid böra räkna med att den avgränsningen jag föreslår i allt väsentligt
skall vara ägnad att läggas till grund för sjukhusplaneringen under
1960-talet.

I direktiven för regionvårdsutredningen angavs vissa exklusiva specialiteter
— thoraxkirurgi, plastikkirurgi, neurokirurgi, neurologi och radioterapi
— vilka vid en utredning inom medicinalstyrelsen hösten 1954 ansetts
kräva en regional utbyggnad. Vad regionvårdsutredningen anfört rörande
nämnda specialiteter och vad som framkommit vid remissbehandlingen
av dess förslag bestyrker enligt min mening klart riktigheten av
detta ställningstagande.

Beträffande neurokirurgi och thoraxkirurgi har sålunda
icke från något håll i remissyttrandena ifrågasatts annat än att dessa specialiteter
bör representeras på regionplanet. Endast regionsjukhusen anses
kunna förfoga över de omfattande tekniska och laboratoriemässiga resurser
och medgiva det samarbete mellan företrädare för en råd olika special -

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

områden, som de synnerligen kvalificerade kirurgiska ingreppen inom
dessa specialiteter kräver. För thoraxkirurgins del vill jag särskilt peka på
den förskjutning som ägt rum från enbart lungkirurgi till att avse även
andra stora och tekniskt krävande kirurgiska ingrepp i brösthålan, därvid
särskilt hjärt-kärlkirurgin kommit att spela en alltmera dominerande roll.
Utredningens bedömning av vårdplatsbehovet inom neurokirurgi och thoraxkirurgi,
4,1 resp. 5,5 vårdplatser på 100 000 invånare, har allmänt godtagits
av remissinstanserna och föranleder inga erinringar från min sida.
Det synes dock finnas anledning att noggrant följa utvecklingen, särskilt
inom thoraxkirurgin.

Förslaget att plastikkirurgin skall organiseras på regionplanet
har tillstyrkts av majoriteten av remissorganen. Från några håll har emellertid
hävdats, att plastikkirurgin skulle vara mogen att nu eller inom
en mycket snar framtid organiseras som länsspecialitet. Denna uppfattning
kan jag icke biträda. Visserligen torde enklare plastikkirurgiska ingrepp
utföras och även i fortsättningen komma att utföras vid lasarettens
allmänkirurgiska avdelningar. Den högkvalificerade plastikkirurgiska verksamheten,
särskilt brännskadevården, förutsätter emellertid ett lagarbete
mellan företrädare för en rad olika specialiteter, som endast kan väntas finnas
representerade vid regionsjukhusen, samt kräver tillgång till regionsjukhusets
terapeutiska och laboratoriemässiga resurser. Det av utredningen beräknade
vårdplatsbehovet — 5,5 platser per 100 000 invånare — omöjliggör
enligt min bestämda mening att rationellt dimensionerade och utrustade
plastikkirurgiska avdelningar kan anordnas inom de särskilda sjukvårdsområdena.
Även om bl. a. den stigande frekvensen av trafikolyckor måste
väntas medföra, att antalet svåra plastikkirurgiska fall ökar, torde förutsättningar
saknas för att under överskådlig framtid bereda dessa patienter
erforderlig specialvård på länsplanet. Den kännbara bristen på utbildade
plastikkirurger talar ävenledes emot en utspridning av den plastikkirurgiska
specialistverksamheten.

Från läkarhåll har stundom gjorts gällande, att den medicinska neurologin
är av så stort värde för invärtesmedicinarens verksamhet, att den
icke bör utbrytas ur internmedicinen. De skäl, som av utredningen åberopats
för att ge neurologin en självständig ställning, har emellertid genomgående
godtagits vid remissbehandlingen av betänkandet. Även för egen del
är jag övertygad om att det såväl ur medicinsk synpunkt som av praktisktorganisatoriska
skäl är erforderligt med neurologiska specialavdelningar
för diagnostik och behandling av svårare nervsjukdomar.

Enligt utredningens åsikt kräver neurologin en utbyggnad både på region-
och länsplanet. Till denna uppfattning kan jag helt ansluta mig.
Vårdbehovet är nämligen å ena sidan mycket omfattande, å andra sidan
starkt differentierat. Endast omkring hälften av det sammanlagda antalet
neurologiska fall har beräknats behöva vård på specialavdelningar, och

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

endast en mindre del av dessa kräver för utredning och behandling det
kvalificerade samarbete mellan väl utbildad neurolog samt neurokirurg,
neurofysiolog, neuroradiolog och andra specialister, som regionsjukhuset
kan erbjuda. Viktigt är enligt min mening att vid dimensioneringen av de
neurologiska regionklinikerna vederbörlig hänsyn tages till såväl den med
förändringen av befolkningens ålderssammansättning följande ökningen av
hjärnans kärlsjukdomar som det med trafikskadornas ökning stigande behovet
av vårdplatser för svårare paraplegifall.

Beträffande organisationen för den neurofysiologiska laboratorieverksamheten
har starkt delade meningar framkommit. Utredningen betonar
för sin del önskvärdheten av att kunna sammanhålla den kliniska fysiologin
i en överläkares hand och föreslår av denna anledning, att neurofysiologin
organiseras som en sektion av det kliniskt fysiologiska laboratoriet
men med egen neurolog som föreståndare. I flera remissyttranden, bl. a.
från universitetshåll, hävdas däremot bestämt, att den kliniska neurofysiologin
kräver sin särskilda laboratorieorganisation. För egen del finner jag
erfarenheterna från de befintliga neurologiska klinikerna i Stockholm och
Göteborg närmast tala för den senare organisationsformen. Såväl kompetenskraven
för de läkare, som skall handha den neurofysiologiska laboratorieverksamheten,
som arbetsuppgifternas art och kraven på utrustning
synes skilja sig så väsentligt från vad som gäller beträffande den kliniska
fysiologin, att någon rationalisering ej står att vinna genom en samordning
med denna.

Även utredningens förslag att den neurologiska rehabiliteringsverksamheten
skall inordnas under generella rehabiliteringsavdelningar, har blivit
föremål för stark kritik. Bl. a. på grund av att den neurologiska rehabiliteringen
under alla förhållanden bör ledas av en neurolog, förefaller det
mig lämpligast att verksamheten organiseras inom neurologiska klinikens
ram. Härför talar enligt min uppfattning även det förhållandet, att den
neurologiska rehabiliteringsverksamheten, bl. a. med hänsyn till de krävande
paraplegifallen, kan väntas få relativt stor omfattning.

Jag vill i detta sammanhang betona, att vad jag nu anfört naturligtvis på
intet sätt minskar angelägenheten av att medicinska rehabiliteringsavdelningar
av generell karaktär snarast kommer till stånd. Dessa bör som utredningen
förutsatt anordnas i anslutning till lasaretten på länsplanet. Det
ligger dock i sakens natur, att speciella fordringar måste ställas på dylika
avdelningar vid regionsjukhusen med deras ofta svårare och mera differentierade
klientel och med hänsyn till undervisningens och forskningens
intressen.

För den avancerade radioterapin i landet finns en regionalisering
f. n. genomförd med de tre jubileumsklinikerna i Stockholm, Lund och
Göteborg som regionsjukhus. Som utredningen visat är dessa kliniker klart
otillräckliga för att tillgodose behovet av strålbehandling av maligna tumö -

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

rer. Detta gäller framför allt beträffande cancerfall från landets norra och
mellersta delar. Angelägenheten av att behandlingsresurserna med det snaraste
ökas framhävs av att tidig diagnos och behandling av cancersjukdomar
som regel är av avgörande betydelse för effektiviteten av behandlingen.
Enligt utredningens beräkningar skulle vårdplatsbehovet vid centralanstalter
för radioterapi utgöra 8 per 100 000 invånare, innebärande att ett
tillskott av omkring 260 nya platser vid centralanstalter skulle erfordras.
Från bl. a. vissa medicinska undervisningsmyndigheters sida har dock
hävdats att utredningens beräkning är för låg och att 10 platser per 100 000
invånare skulle behövas för att täcka behovet. På denna punkt vill jag for
min del i likhet med medicinalstyrelsen förorda att, innan större erfarenhet
vunnits rörande vilka behandlingsresultat, som kan nås med på senare
tid tillkommen apparatur för högenergetisk strålning, betatroner och gammatroner,
utredningens siffra lägges till grund för beräkningen av vårdplatsbehovet
vid centralanstalterna. Vidare har jag i likhet med utredningen
räknat med en fortsatt, om ock försiktig utbyggnad av radioterapeutiska
avdelningar vid större centrallasarett, varigenom en viss avlastning
torde kunna ske från centralanstalterna.

Att den avancerade strålterapin bör vara centraliserad till radioterapeutiska
specialavdelningar på regionplanet torde vara ställt utom varje
tvivel. Såväl medicinska skäl, särskilt vissa tumörslags och vissa tumörlokalisationers
låga frekvens, som undervisningens och forskningens krav
nödvändiggör detta. Vidare är det av väsentlig betydelse för goda behandlingsresultat,
att radioterapeuten kan upprätthålla intim kontakt med
företrädare för flertalet av de specialiteter, som föreslås bli koncentrerade
till regionsjukhusen. Härtill kommer slutligen den omständigheten att
behandlingsapparaturen är synnerligen dyrbar och för sin användning
kräver ständig medverkan av bl. a. kliniskt erfarna radiofysiker samt att en
omfattande laboratorieorganisation fordras, vilket allt ytterligare inskärper
vikten av rationellt dimensionerade enheter.

Såsom bl. a. medicinska fakulteten i Göteborg påpekat behandlas åtskilliga
former av cancertumörer med kirurgiska metoder, till den övervägande
delen vid lasarettens allmänkirurgiska avdelningar. Jag delar fakultetens
uppfattning, att i speciell tumörkirurgi och tumörbiologi särskilt
utbildade kirurger skulle vara av stort värde för den kirurgiska cancerterapin.
Vid regionsjukhuset synes en sådan tumörkirurg, knuten till och
verksam inom den allmänkirurgiska kliniken, lämpligen såsom konsult
böra stå till radioterapeuternas förfogande för diskussion av diagnos och
behandlingsplaner för olika typer av cancerfall.

Att såsom från några håll förordats infoga den gynekologiska radioterapin
under den gynekologiska specialiteten synes mig synnerligen tveksamt,
även om detta ur undervisningens och forskningens synpunkt måhända
skulle vara till viss fördel. En sådan åtgärd skulle enligt min mening kunna

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

leda till onödiga dubbleringar av de radioterapeutiska klinikernas dyrbara
behandlingsutrustning. Givetvis bör emellertid en intim samverkan mellan
de radioterapeutiska och gynekologisk-obstetriska klinikerna eftersträvas
och för överläkarna för de förstnämnda klinikernas gynekologiska avdelningar
krävas fullgod utbildning i både gynekologi och radioterapi.

Beträffande diagnostiken och den medicinska behandlingen av hjärtsjukdomar
har utredningen framhållit, att modern k a r d i o 1 o g i arbetar
med en rad laboratoriemetoder, som kräver speciell och mycket omfattande
utrustning samt fordrar ett icke oväsentligt personaluppbåd, diagnostisk
erfarenhet och uppdriven rutin. För de fall av hjärt-kärlsjukdomar, som
fordrar mera specialiserade analysmetoder med hjärtkatetriseringar, angiografier
och funktionell hjärtdiagnostik, förordar utredningen mindre kliniker
med egen överläkare vid regionsjukhusen. Förslaget har mottagits med
stor tveksamhet av flertalet av de medicinska fakulteterna och högskolorna,
vilka ifrågasatt, om icke den kliniska kardiologin, bl. a. med hänsyn till
undervisningen av de medicine studerande och underläkarna borde tillgodoses
inom den medicinska — och beträffande barnkardiologin inom den
pediatriska klinikens ram. För egen del är jag helt av samma uppfattning.
Som karolinska institutets lärarkollegium påvisat skulle självständiga
kardiologiska kliniker även av den mindre storlek utredningen förordat
undandraga de internmedicinska klinikerna den helt övervägande delen
av för undervisningen lämpliga hjärtfall. Med hänsyn till hjärtsjukdomarnas
centrala betydelse inom internmedicinen och i medicinsk verksamhet överhuvud
taget måste bestämt varnas för en sådan utveckling. Enligt min mening
bör därför den högspecialiserade kardiologiska verksamheten utvecklas
som subspecialitet under biträdande överläkare eller konsultläkare
inom den internmedicinska kliniken, d. v. s. efter samma linjer som utredningen
förutsatt för organisationen av den pediatriska kardiologin inom
den pediatriska kliniken. Däremot delar jag utredningens uppfattning, att
de nyss berörda kardiologiska undersökningsmetoderna är av den kvalificerade
natur och ställer så stora krav på fysiologiska, röntgenologiska
och andra laboratorieresurser, att verksamheten i första hand bör koncentreras
till regionsjukhusen.

Flertalet kirurgiska ingrepp på barn utföres f. n. vid de allmänkirurgiska
avdelningarna i landet eller vid kirurgiska specialavdelningar för olika
organspecialiteter. Behandlingen av allmänkirurgiska sjukdomar hos barn
erbjuder emellertid särskilda svårigheter och uppvisar särdrag, som bottnar
både i de speciella hänsyn vården av sjuka barn kräver och i barnens
anatomiska och funktionella skiljaktigheter i förhållande till vuxenklientelet.
Vidare finns en grupp för barnaåldern specifika kirurgiska sjukdomar,
bl. a. medfödda missbildningar, vilka ofta måste bli föremål för omedelbar
operation av den nyfödde, för att denne skall kunna räddas till livet. Utredningens
förslag att vid regionsjukhusen skall anordnas speciella b a r n k i -

Kungi. Muj. ts proposition nr 159 dr 1960

rurgiska kliniker under självständig överläkare har med endast några få
undantag tillstyrkts eller lämnats utan erinran av remissorganen. Med hansyn
till angelägenheten av att det kirurgiska barnklientelet beredes en vård,
som i största utsträckning tillgodoser dess speciella behov och samtidigt i
görligaste mån medger, att barnklientelet vårdas avskilt från de
kan jag i princip biträda förslaget. Jag vill emellertid ifrågasätta, om speciella
barnkirurgiska kliniker behöver byggas ut vid samtliga regionsjukhus
och om ej samma syfte på sina håll kan nås genom subspecialisering.

I likhet med Stockholms stad och Stockholms läns landsting vill jag vidare
ifrågasätta, om icke utredningens beräkning av behovet av barnkirurgiska
vårdplatser i tätorter — 1 »/ro av barnantalet i åldrarna t. o. m. 15 år — ligger
i överkant och bör modifieras nedåt i enlighet med vad staden och landstinget
förordat.

Vad angår u r o 1 o g i n har från Svenska kirurgförbundets sida hävdats,
att denna bör betraktas som länsspecialitet och vara företrädd vid alla centrallasarett.
I övrigt har vid remissbehandlingen inga erinringar gjorts mot
utredningens förslag att för undersökning och operation av mera kvalificerade
urologfall skall inrättas särskilda kliniker vid regionsjukhusen, medan
urologin i övrigt bör utvecklas som subspecialitet på länsplanet. Jag
finner det för min del uppenbart, att ett mycket brett klientel av urologiska
operationsfall hör hemma på lasarettens allmänkirurgiska avdelningar.
Vid större sjukhus torde vården av detta klientel lämpligen kunna anordnas
som subspecialitet under särskild biträdande överläkare eller konsultläkare.
Å andra sidan förutsätter behandlingen av vissa svårare sjukdomstillstånd
så ingående utredningar i samarbete med en rad andra specialister
och så tekniskt krävande operativa ingrepp, att det får anses påkallat att
härför anordna självständiga urologiska kliniker på regionplanet. Som utredningen
framhållit torde dessa kliniker ha en viktig uppgift att fylla
för specialistutbildning av urologer och randutbildning för allmänkirurger.

Då någon skarp gräns ej kan dragas mellan det urologiska klientel som
bör vårdas på regionplanet och de fall som kan behandlas på länsplanet,
bör regionklinikerna allt efter lokala förutsättningar dimensioneras så,
att de kan fungera som rationella vårdenheter och samtidigt erbjuda erforderligt
patientmaterial för den kliniska läkarutbildningen. Av utredningen
förordade klinikstorlekar om 50 ä 60 vårdplatser har ur dessa synpunkter
ej givit mig anledning till erinran.

Utredningens uppfattning att dermatologin är en specialitet vilken
bör vara representerad med kliniker på både regionplanet och länsplanet
har vunnit allmän anslutning vid remissbehandlingen. Som påpekats av
utredningen finns också mer eller mindre väl utbyggda dermatologiska
kliniker på samtliga de orter, som rimligen kan ifrågakomma som säte för
regionsjukhus. Att klinikerna på regionplanet blir relativt stora, anser
jag vara av särskild betydelse för undervisningen och forskningen i ämnet.

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

Med hänsyn till hud- och könssjukdomarnas stora frekvens bör regionkliniker
med 50 å 60 vårdplatser lämna erforderligt utrymme för rationella
dermatologiska enheter för öppen och sluten vård även på länsplanet.

Enligt regionvårdsutredningens uppfattning bör reumatologi icke
betraktas som en regionspecialitet. Till stöd härför åberopar utredningen
bl. a., att de reumatiskt sjuka i allmänhet kan omhändertagas vid varje
lasarett med internmedicinsk klinik, dock att vissa fall kräver vård vid centrallasarett
med tillgång till ortopedisk sakkunskap och en väl utbyggd
rehabiliteringsorganisation. Vidare hävdar utredningen, att det f. n. icke
finns nagra särskilda tekniska resurser för diagnostik eller terapi av reumatiska
sjukdomar, som skulle motivera reumatologiska kliniker på regionplanet.

Utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet företräder
en annan uppfattning. Visserligen menar utredningen, att flertalet
reumatiskt sjuka bör vårdas på länsplanet, men samtidigt betonas bl. a.,
att plastikkirurgisk och urologisk behandling är ett viktigt inslag i rehabiliteringen
av svårare reumatikerfall, något som enligt utredningens åsikt utgör
ett motiv för att reumatologiska specialavdelningar bör ingå i regionsjukhusen.

\ id remissbehandlingen av de båda utredningsförslagen har meningarna
brutits starkt om vilkendera utredningens uppfattning som bör följas. Regionvårdsutredningens
linje stöds av bl. a. medicinska fakulteterna i Uppsala
och Göteborg, Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet
samt flertalet kommunala sjukvårdshuvudmän. Pensionsstyrelseutredningens
förslag tillstyrks av bl. a. karolinska institutets lärarkollegium, medicinska
fakulteten i Lund, direktionerna för karolinska sjukhuset och
akademiska sjukhuset, ett mindre antal sjukvårdshuvudmän samt vissa
organisationer som företräder reumatikervården.

Med den starka splittring i uppfattningen om reumatologins ställning,
som sålunda kommit till uttryck, finner jag det ytterst vanskligt att bedöma,
hur nämnda specialitet skall behandlas i regionvårdssammanhang.
Vid mina ingående överväganden av denna fråga har jag emellertid funnit
följande synpunkter förtjäna särskilt beaktande.

Den omständigheten, att speciella diagnostiska och terapeutiska resurser
f. n. anses saknas för vården av de reumatiskt sjuka, kan otvivelaktigt
bidraga till att reumatikerfallen vid intagning på internmedicinska avdelningar
ej blir föremal för den uppmärksamhet och den aktiva rehabiliteringsverksamhet
som vore önskvärd. Då en stor del av klientelet kräver
långvarig vård och positiva resultat av behandlingen endast nås successivt,
ligger det också nära till hands, att patienterna skrivs ut från sjukhuset
tidigare än som ur vårdsynpunkt är lämpligt. Genom tillskapande
av särskilda vårdenheter för reumatiska sjuka med en mera självständig
ställning i förhållande till internmedicinen torde onekligen garantierna ökas

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

för att klientelet ägnas erforderlig uppmärksamhet och får en adekvat behandling.
Det skulle enligt min mening därför vara till fördel, om vid sidan
av pensionsstyrelsens nuvarande lasarettsanslutna reumatikeravdelningar
_vilka jag förutsätter kommer att överföras till de kommunala sjukvårdshuvudmännen
— reumatikervården inom de internmedicinska avdelningarnas
ram anordnades såsom subspecialitet under biträdande överläkare.

En effektiv vård av de reumatiskt sjuka kräver samverkan med olika
specialister, bl. a. ortopeder, och fordrar en omfattande rehabiliteringsorganisation.
Som utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet
understrukit, fordrar de svårare reumatikerfallen också plastikkirurgisk
behandling och urologisk specialvård. Detta klientel torde därför
under alla omständigheter kräva vård vid regionsjukhusen. Dessa sjukhus
måste också, såsom jag redan tidigare framhållit, förutsättas förfoga
över särskilt rika möjligheter till högspecialiserad rehabiliteringsverksamhet.
På grund härav synes det mig sannolikt, att reumatikervården vid
regionsjukhusen kommer att inta en dominerande ställning och bli normgivande
för utvecklingen på området. Forskningen inom reumatologin kommer
också att här ha sina naturliga centra. Genomföres en subspecialisering
av reumatikervården vid lasaretten, kommer vidare för rekryteringen
av specialistutbildade läkare ytterligare utbildningsplatser i reumatologi att
erfordras. Organisatoriskt synes mig dessa förhållanden motivera, att åtminstone
mindre, självständiga reumatologiska kliniker i regel står till förfogande
på regionplanet.

Reumatologiska specialkliniker finns f. n. i bruk vid karolinska sjukhuset
och vid Lunds lasarett. Dessutom har pensionsstyrelsen enligt Kungl.
Maj :ts bemyndigande träffat avtal med Göteborgs stad och Västerbottens
läns landsting om inrättande av en reumatologisk klinik vid Sahlgrenska
sjukhuset resp. utökning av styrelsens reumatikervårdplatser vid lasarettet
i Umeå med ytterligare en avdelning. Byggnader för ändamålet har
uppförts och färdigställts vid båda sjukhusen men disponeras f. n. för
andra ändamål enligt överenskommelser, som utlöper för Göteborgsklinikens
del med utgången av år 1960 och för Umeåavdelningens den 31 december
1962. En mindre reumatologisk klinik planeras även vid akademiska
sjukhuset i Uppsala. Specialavdelningar för reumatikervård med tillgång
till alla de kvalificerade resurser, som förutsättes skola finnas vid
regionsjukhusen, kommer sålunda att stå till förfogande vid samtliga undervisningssj
ukhus.

Vid de övriga regionsjukhus, som beräknas komma till stånd, där bl. a.
forskningssynpunkterna ej torde behöva tillmätas en lika framträdande
roll vid organisationens utformning, kan det enligt min uppfattning övervägas
att i varje fall tills vidare tillgodose reumatologin genom subspecialisering
inom internmedicinen.

Som jag tidigare anfört innefattar regionvårdsutredningens förslag,

78 Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

att utöver kliniker för regionspecialiteterna vid regionsjukhusen skall anordnas
s. k. käkcentraler för behandling av komplicerade skador
och defekter inom ansikte och käkar, vilka kräver ett utvecklat lagarbete
mellan en rad medicinska och odontologiska specialister. Förslaget har
som sådant väckt kritik endast från ett par av läkarorganisationerna, vilka
huvudsakligen anmärkt, att den verksamhet som skulle förläggas till käkcentralerna
kan och bör decentraliseras till de större centrallasaretten. Däremot
har meningarna om hur käkcentralerna bör organiseras gått starkt
i sär. Det har bl. a. påyrkats, att frågan om detaljorganisationen skall bli
föremål för fortsatt utredning.

För egen del vill jag understryka, att ett betydande antal komplicerade
ansikts- och käkskador samt missbildningar inom ansikte, käkar, läppar
och gommar för sin behandling fordrar rekonstruktioner under medverkan
av plastikkirurgisk specialist. Då enligt vad jag tidigare förordat den plastikkirurgiska
specialistvården bör koncentreras till regionsjukhusen, följer
härav att behandlingen av dessa fall bör äga rum vid regionsjukhusen. De
enklare behandlingsfallen kan däremot som hittills omhändertagas vid bl. a.
lasarettens kirurg- eller öronkliniker eller vid centraltandpolikliniker. Det
klientel som kräver kvalificerad specialistvård blir på grund härav förhållandevis
litet, vilket ytterligare talar för att verksamheten centraliseras
till regionplanet. Bl. a. torde såväl den medicinska som den odontologiska
undervisningen och forskningen vara bäst betjänt av en sådan centralisering.
Jag vill erinra om att Kungl. Maj :t genom sina av riksdagen numera
godkända förslag i årets statsverksproposition (åttonde huvudtiteln p. 106,
elfte huvudtiteln p. 73) angående bidrag till driften av en käkcentral vid
Malmö allmänna sjukhus i princip redan kan anses ha tagit ställning till
att käkcentraler bör anordnas på regionplanet.

Beträffande organisationen av käkcentralerna finner jag det icke lämpligt
att här lämna några generella anvisningar. Organisationen torde vid
de olika regionsjukhusen bli beroende av lokala och personella förutsättningar,
varvid bl. a. förekomsten av tandläkarhögskola på orten kan påverka
utformningen. Inrättande av särskilda vårdavdelningar i anslutning
till käkcentralerna anser jag dock icke böra komma ifråga, utan patienterna
bör vårdas på den klinik, där fallet allt efter sin natur närmast
hör hemma.

Ett klientel som i detta sammanhang kräver speciell uppmärksamhet är
barn med medfödda läpp- och gommissbildningar. Frågan om organisationen
för att ge dessa barn en adekvat behandling har vid olika tillfällen
aktualiserats under senare år. Sålunda framlade medicinalstyrelsen redan
1946 ett förslag i ämnet,
motioner vid 1955 års riksdag (statsutsk. uti. nr 162). Tillkomsten av käkcentraler
vid regionsjukhusen torde skapa tillfredsställande möjligheter

Kungi. Ma}:ts proposition nr 159 år 1960

att samordna de operativa och odontologiska ingrepp som dessa missbild-’
ningar fordrar. Ingreppen måste emellertid som regel göras successivt, och
under mellantiderna behöver barnen sällan sjukhusvård. Däremot är det
ofta nödvändigt, att de under denna tid får tillgång till foniatrisk behandling,
då talrubbningar är vanliga i dessa fall. Jag vill därför understryka
vikten av att foniater står till förfogande för ändamålet. Sådana specialister
finns f. n. vid flertalet universitetssjukhus och har av utredningen
förutsatts skola stå till förfogande inom den rehabiliteringsorganisation,
som beräknas komma till stånd inom sjukvårdsområdena. Ett särskilt problem
i sammanhanget är att den intensiva foniatriska och odontologiska
behandling, som barn med svårare läpp- och gomdefekter kräver, stundom
torde nödvändiggöra någon form av internatvård av liknande typ, som f. n.
förekommer för barn med gomdefekter i Stockholm, Uppsala och Götehorg.
Kunde sådana internat anordnas i nära anslutning till käkcentralerna,
skulle enligt min mening ett viktigt steg tagas för att bereda ifrågavarande
handikappade barn goda möjligheter till snabb anpassning i samhället.

Vad angår utredningens förslag rörande centraler för behandling med
konstgjord njure får jag erinra om att jag relativt utförligt behandlat
denna fråga vid anmälan av 1960 års statsverksproposition (elfte
huvudtiteln, p. 62). Mitt förslag i denna del, som numera godkänts av riksdagen,
innebär, att — vid sidan av den befintliga behandlingscentralen
vid njurmedicinska avdelningen vid lasarettet i Lund och den mindre
dialysavdelningen vid lasarettet i Umeå samt en eventuell central vid
Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg — dialyscentraler skall komma till stånd
i Stockholm och vid akademiska sjukhuset i Uppsala. Någon anledning att
redan nu ompröva detta beslut finns enligt min mening icke. Eftersom
dialyscentralernas antal understiger det antal regioner, som jag i det följande
föreslår för den specialiserade kroppssjukvården, kommer en regionalisering
av behandlingen med konstgjord njure under alla förhållanden
att fordra en särskild regionindelning. Denna frågas lösning torde bli beroende
på överenskommelse med berörda intressenter.

Såsom jag tidigare antytt, har regionvårdsutredningen mera ingående
granskat ytterligare ett antal internmedicinska och kirurgiska specialiteter,
vilkas representation på regionplanet i skilda sammanhang ifrågasatts.
Hit hör bl. a. hematologi, blodgruppsserologi, allergologi, endokrinologi
och yrkesmedicin. Utredningen har dock icke funnit någon av dessa
specialiteter böra utvecklas som självständig regionspecialitet. Häremot har
erinringar riktats endast i några enstaka yttranden, vari yrkats, att för
allergologi resp. yrkesmedicin borde upptagas specialavdelningar på regionplanet.

För egen del kan jag helt ansluta mig till utredningens uppfattning i
berörda avseenden. Jag anser sålunda icke, att ytterligare specialiteter ut -

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

över de av mig tidigare förordade f. n. bör organiseras såsom självständiga
regionspecialiteter.

Beträffande yrkesmedicinen bör, som utredningen betonat, behovet av
intim kontakt med arbetsplatserna och industriläkarna föranleda, att denna
organiseras på länsplanet. Den omständigheten att bristen på för ändamålet
utbildad personal endast kan medge en successiv utbyggnad av yrkesmedicinska
avdelningar vid lasaretten torde i princip ej böra inverka på
denna målsättning. Jag är emellertid medveten om att yrkesmedicinska
avdelningar till en början endast kan väntas bli inrättade vid de större
sjukhusen och att övergångsvis en form av regionalisering därför kan övervägas.

I fråga om allergologin biträder jag de skäl utredningen åberopat för
att vården av de allergiska sjukdomarna ej bör utbrytas som specialitet
vare sig på läns- eller regionplanet. Däremot torde som utredningen föreslagit
mindre laboratorier för beredning av allergenextrakt böra inrättas, i
första hand vid regionsjukhusen. Hur dessa laboratorier skall organiseras
torde få avgöras från fall till fall efter de lokala förutsättningarna.

Utredningens i detta sammanhang framförda förslag att för kurortsmässig
vård av främst astmasjuka omändra tuberkulossanatorier, som ej
längre behövs för sitt ursprungliga ändamål, föranleder ingen erinran från
min sida. En viss försiktighet härvidlag, till dess säkrare erfarenheter
vunnits rörande värdet av denna vårdform, torde dock böra rekommenderas,
varför det synes lämpligt att som utredningen förordat till en början
genomföra projektet på regionplanet.

Vad utredningen i övrigt anfört i fråga om laboratorieorganisat
i o n en och vissa serviceorgan vid regionsjukhusen kan jag i
allt väsentligt biträda. Jag har i det föregående vid behandlingen av de
skilda regionspecialiteterna i olika sammanhang utgått ifrån att väl utbyggda
laboratorieresurser måste stå till förfogande, för att den högspecialiserade
och exklusiva vården vid regionklinikerna skall kunna hållas
på en hög nivå. För medicinens fortsatta utveckling genom forskning är
en väl differentierad och effektivt fungerande laboratorieorganisation likaledes
av grundläggande betydelse. Utan att här närmare ingå på organisationen
av de enskilda laboratorieenheterna, som torde böra bedömas efter
förhållandena i de olika regionerna, vill jag därför inskränka mig till att
allmänt understryka angelägenheten av att den laboratoriemässiga sidan
av regionsjukhusens organisation behandlas med förutseende och anpassas
till utvecklingens krav.

Beträffande slutligen de av utredningen berörda mentalsjukhusen för
barn och ungdom torde frågan härom böra prövas i annat sammanhang.

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

IV. Indelning av riket i sjukvårdsregioner

Regionvårdsutredningen

Regionvårdsutredningen utgår ifrån att, sedan 1957 års riksdag fattat
beslut om inrättandet av en medicinsk högskola i Umeå, det anslutna
sjukhuset, centrallasarettet i Umeå, liksom undervisningssjukhusen i Stockholm,
Uppsala, Lund och Göteborg är givna såsom regionsjukhus. Enligt
utredningens mening måste Stockholms stad med 800 000 invånare inom
kommunen och med ytterligare cirka 250 000 invånare inom Storstockholm
framträda som en given självförsörjande sjukvårdsenhet. Genom det samarbete,
som sedan länge etablerats mellan staden och de stora statliga
undervisningssjukhusen, framträder Stockholm från början som säte för
två regionsjukhus (grupper av sjukhus) i nära funktionell samhörighet —
en dubbelregion. Utredningen finner sig därför böra behandla denna dubbelregion
som en enhet vid sina överväganden.

Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund och den självständiga sjukvårdshuvudmannen
Malmö stads sjukhus, allmänna sjukhuset, är belägna
17 km från varandra och med de bästa förbindelser. Utredningen har funnit
det befogat att även betrakta denna sjukhusgrupp som en enhet ur regionvårdssynpunkt.

Efter överläggningar mellan utredningen och representanter för Västernorrlands
och Jämtlands läns landsting stod det för utredningen klart, att
en sjukvårdsregion av idealisk storlek, d. v. s. med cirka 1 miljon invånare,
f. n. icke kunde uppnås med Umeå som regionort. Till en sådan komme
egentligen endast att höra Norrbottens och Västerbottens län samt enligt
utredningens mening örnsköldsvik-delen av Västernorrlands län, tillsammans
cirka 550 000 invånare. Nämnda representanter förklarade, att Västernorrlands
och Jämtlands traditionella ekonomiska, kulturella och sjukvårdsmässiga
relationer var genom kommunikationsförhållandena inriktade
på Uppsala eller Stockholm och något intresse att repliera på Umeå såsom
regionort fanns därför ej från deras sida. Enligt utredningens mening kan
emellertid en sådan inställning komma att modifieras, när regionsjukhuset
i Umeå blir utbyggt och vinner förtroende hos allmänheten även utanför
den egna landstingskommunen.

Utredningen har först undersökt möjligheten av att helt basera den regionmässigt
anordnade vården på de fem existerande undervisningssjukhusen
och Stockholms stads sjukhus. Ett förslag i denna riktning vore sannolikt
den mest ekonomiska lösningen och specialistklinikerna bleve helt
utnyttjade av den medicinska undervisningen. Med hänsyn till geografiska
och befolkningsmässiga förhållanden har utredningen dock inte ansett en
sådan lösning godtagbar, utan ytterligare minst ett regionsjukhus behöver
enligt utredningens uppfattning tillkomma.

(i -—Bilmng till riksdagens protokoll 1960. 1 sand. Nr 159

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Såsom alternativa förläggningsorter för ytterligare regionsjukhus har
utredningen studerat de fem städerna Linköping, Örebro, Jönköping, Karlstad
och Sundsvall i olika kombinationer med de fem »äldre» orterna och
samtidigt i olika inbördes kombinationer.

Vid utarbetandet av regionerna har utredningen försökt att så långt möjligt
beakta de administrativa gränserna för de nuvarande sjukvårdsområdena
liksom att tillmötesgå enskilda huvudmäns önskemål om regiontillhörighet.
Utredningen räknar icke med att en ifrågasatt ny länsindelning
kommer att i mera väsentlig omfattning påverka föreslagen regionindelning.

Hänsyn har vidare tagits såväl till den nuvarande som framtida befolkningsfördelningen.
En bedömning har gjorts av den framtida befolkningsutvecklingen
inom länen fram till omkring år 1970, dels som en direkt
framräkning av nuvarande tendenser, dels på grundval av en mera omfattande
näringsgeografisk analys.

Slutligen måste enligt utredningens mening ett förslag till regionindelning
taga vederbörlig hänsyn till den medicinska och sociala utvecklingen,
som kan komma att föranleda, att kraven på den specialiserade vården
ökas. Det vårdbehov vi i nuläget rör oss med kommer enligt utredningens
uppfattning sannolikt framdeles att öka icke oväsentligt. Utredningen har
därför funnit det nödvändigt att studera varje framlagt alternativ för
regionplaneringen med hänsyn till tillkomsten av ytterligare en region.

Utredningen övergår därefter till att behandla sex centralorts- och regionalternativ.

Grundvalen för dessa alternativ utgöres av beräkningar över restiderna —
dels med tåg och buss in. in. och dels med bil — till de aktuella centralorterna.
På så sätt har de olika centralorternas dominansyta eller resomland
erhållits, d. v. s. de regioner »avgränsats» inom vilka man har lättast
att taga sig in till respektive centralort. Regionerna har sedan bildats genom
att så långt möjligt anpassa de erhållna omlandsgränserna till de administrativa
gränserna, främst länsgränserna. Inom de så bildade regionerna
har sedan folkmängden i de olika tidszonerna inventerats samt »pålagts»
genomsnittliga färdtider och färdkostnader för fram- och återresa till respektive
centralort. Därvid har för överskådlighetens skull räknats med i
genomsnitt ett besök per år av var tionde person. Summerar man invånarna
i de olika tidszonerna samt räknar med de nämnda generella restiderna
och reskostnaderna, erhålles en kvantitativ bedömningsgrund för
de olika alternativens nyttoverkningar för den vårdsökande allmänheten.
Givetvis bör — under hänsynstagande till den önskvärda folkmängdsstorleken
per region — så hög folkmängdsandel inom korta resavstånd och så
korta totala restider och låga reskostnader som möjligt eftersträvas. Detta
är — med beaktande av sysselsättningsförhållanden, inkomstbortfall och
kostnader —■ av stort intresse såväl för samhället som för den vårdsökande
och hans familj.

För enkelhetens skull har de f. n. landstingsfria städernas folkmängd inräknats
i länssiffrorna.

Beträffande de olika regionalternativen anför utredningen.

Alternativ 1

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Första alternativet — utgångsalternativet — är grundat på redan befintliga
sjukvårdsinrättningar i Stockholm, Uppsala, Lund-Malmö, Göteborg
och Umeå, d. v. s. omfattande landets fem existerande eller beslutade medicinska
lärosäten.

Med hänsyn till befolkning, restider in. m. kan en regionindelning enligt
detta alternativ bli sålunda (folkmängdstalen hänför sig till den 31/12
1955 resp. omkring år 1970):

1. Stockholmsregionen (Stockholms stad och län, Södermanlands och
Östergötlands län, Kalmar läns norra landstingskommun, Gotlands och
Örebro län) med 2 164 000 resp. 2 327 000 ä 2 413 000 inv.

2. Uppsalaregionen (Uppsala, Västmanlands, Kopparbergs och Gävleborgs
län, södra och mellersta delen av Västernorrlands län samt hela Jämtlands
län) med 1 324 000 resp. 1 384 000 å 1 426 000 inv.

3. Lund-Malmöregionen (Jönköpings och Kronobergs län, Kalmar läns
södra landstingsområde, Blekinge, Kristianstads och Malmöhus län samt
södra delen av Hallands län) med 1 701 000 resp. 1 724 000 å 1 753 000 inv.

4. Göteborgsregionen (norra delen av Hallands län samt hela Göteborgs och
Bohus, Älvsborgs, Skaraborgs och Värmlands län) med 1 550 000 resp.
1 615 000 å 1 636 000 inv.

5. Umeåregionen (norra delen av Västernorrlands län samt hela Västerbottens
och Norrbottens län) med 551 000 resp. 564 000 å 579 000 inv.

Enligt detta alternativ får betydande delar av landets centrala, tätbefolkade
delar, t. ex. Bergslagen, Östergötland och Jönköpings län förhållandevis
långa resvägar till närmaste centralort. Även sydöstra Sverige får relativt
långa restider, t. ex. med tåg 5 å 6 timmar till Lund eller Stockholm. Vissa
delar av Norrland får också förhållandevis långa restider, men de områden
det gäller är med undantag av Sundsvall-Härnösandsområdet samt Östersunds-
och Luleå-Bodenområdena mestadels glesbefolkade.

Inom tidszonerna 0—4 timmar, inom vilka fram- och återresa i de flesta
fall är möjlig under en och samma dag, kommer enligt alternativ I 76 å
77 % av nuvarande totalbefolkning i landet. Den totala restiden blir — om
var tionde person i genomsnitt beräknas göra ett besök per år -—• 3,93 miljoner
timmar vid resa med tåg, buss m. m. och 3,72 miljoner timmar vid resa
med personbil. Motsvarande reskostnader blir med tåg, buss m. m. cirka
21,41 miljoner kronor och med personbil cirka 31,21 miljoner kronor.

Det vore enligt utredningens mening önskvärt, att bättre tillgodose vissa
av de nämnda folkmängdsrika och expanderande delarna av landet. De
relativt höga talen för den totala, summerade restiden resp. reskostnaden.
beror till väsentlig del just på resor mellan dessa folkmängdsrika områden
och de relativt sett avlägset belägna centralorterna.

I fråga om den specialiserade vården bör dock enligt utredningen olägenheterna
av långa restider ej ensamma få tillmätas en avgörande roll. Fallen
har i regel redan passerat en kvalificerad sjukvårdsanstalt, och de är mera
sällan tidsmässigt trängande. Deras antal torde vidare ej bli särdeles stort
(45 000—50 000 intagningar per år). Större vikt anser sig utredningen böra
fästa vid att regioner av lämplig storlek erhålles för att utgöra underlag för
funktionellt väl avpassade vårdenheter vid regionsjukhuset. Enligt alternativ
I kommer emellertid samtliga regioner utom Umeåregionen att få för
stort invånarantal i jämförelse med den av utredningen förordade optimala
storleken om cirka 1 miljon invånare. Uppsalaregionen kan emellertid av

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

utredningen accepteras, särskilt som Västernorrlands län beräknas framdeles
komma att i större utsträckning repliera på regionsjukhuset i Umeå.

Alternativ II

Mot bakgrunden av det nyss sagda har utredningen studerat de sju centralorterna
Stockholm, Uppsala, Linköping, Lund-Malmö, Göteborg, Sundsvall
och Umeå. Genom denna kombination av centralorter har restiderna
nedpressats för stora delar av Sydsverige samt för Sundsvall-Härnösandsoch
Östersundsområdena. En eventuell Sundsvallsregion skulle emellertid
bli relativt liten i folkmängdshänseende. Låter man en Sundsvallsregion
omfatta Västernorrlands och Jämtlands län, får man i 1955 års folkmängdssiffror
endast cirka 434 000 invånare. Regionen befinner sig icke i något
mera expansivt stadium, och någon större folkmängdstillväxt synes ej heller
vara att vänta där. Därtill kommer den mycket viktiga omständigheten, att
en Sundsvallsregion skulle inkräkta såväl på Umeå- som Uppsalaregionerna,
vilka — bl. a. med hänsyn till undervisningens behov — måste tillförsäkras
tillräckligt patientunderlag. Utredningen anser det därför inte lämpligt att
föreslå bildandet av en Sundsvallsregion.

Utredningen finner det förhålla sig annorlunda med en Linköpingsregion.
Man har här att göra med väsentligt större folkmängdstal. Låter man regionen
omfatta de län/landstingsområden som helt eller till väsentlig del faller
inom Linköpings resomland, d. v. s. Östergötlands och Jönköpings län
samt Kalmar läns båda landstingskommuner, får regionen i 1955 års folkmängdstal
cirka 872 000 invånare. Östergötlands och kanske i ännu högre
grad Jönköpings län synes vidare befinna sig i förhållandevis stark expansion.
En Linköpingsregion avlastar framför allt den enligt alternativ I alltför
stora Lund-Malmöregionen men också i lämplig omfattning Stockholmsregionen.
Däremot inkräktar den ej på Uppsalaregionen, vilket även får
anses som en fördel.

Regionindelningen och folkmängden år 1955 resp. omkring år 1970 enligt
alternativ II blir sålunda:

1. Stockholmsregionen (Stockholms stad och län, Södermanlands, Gotlands
och Örebro län) med 1 717 000 resp. 1 871 000 å 1 952 000 inv.

3. Linköpingsregionen (Östergötlands och Jönköpings samt Kalmar läns
norra och södra landstingsområden) med 872 000 resp. 893 000 å 901 000 inv.

4. Lund-Malmöregionen (Kronobergs, Blekinge, Kristianstads och Malmöhus
län samt södra delen av Hallands län) med 1 276 000 resp. 1 287 000 å
1 313 000 inv.

5. Göteborgsregionen (norra delen av Hallands län samt hela Göteborgs
och Bohus, Älvsborgs, Skaraborgs och Värmlands län) med 1 550 000 resp.
1 615 000 å 1 636 000 inv.

6. Umeåregionen (norra delen av Västernorrlands län samt hela Västerbottens
och Norrbottens län) med 551 000 resp. 564 000 å 579 000 inv.

Enligt alternativ II kommer befolkningsandelen inom restidszonerna 0—4
timmar att avsevärt stiga i jämförelse med alternativ I och uppgå till 82 å
83 %■ I absoluta folkmängdstal betyder detta, att tidszonerna 0—4 timmar
rymmer 420 000 å 430 000 fler personer i alternativ II än i alternativ I. Även
avsevärda kostnadsbesparingar för den vårdsökande och i övrigt besökande

Kungl. Maj:is proposition nr 159 år 1960

allmänheten kan antagas uppstå vid ett förverkligande av alternativ II. Räknat
på ett besök per år av var tionde person och med gällande biljett- och
körkostnader torde det röra sig om mindrekostnader om 2 till 3 miljoner
kronor per år.

Alternativ III

Vid alternativ III tänkes Stockholm, Uppsala, Lund-Malmö, Göteborg,
Örebro och Umeå som centralorter. Resomlandet till Örebro inrymmer emellertid
inte entydigt mer än Örebro län. I övrigt omfattar resomlandet delar
av ej mindre än fem angränsande län, vilket ur samarbetssynpunkt ej är
särdeles praktiskt. Vidare är i flera fall tågförbindelserna inom resomlandet
redan nu obekväma. Genom fortsatta bannedläggningar, bl. a. avseende linjen
Norrköping—Finspång—Örebro, kan järnvägsförbindelserna väntas bli ytterligare
försämrade i framtiden. Att t. ex. hänföra Östergötlands län till
en Örebroregion synes icke lämpligt. Bildas en Örebroregion och icke en
Linköpingsregion synes Östergötlands län av trafiktekniska skäl böra hänföras
till Stockholmsregionen.

Värmlands län kan ur restidssynpunkt repliera på antingen Örebro eller
Göteborg. Då Göteborgsregionen har ett befolkningstal, som betydligt överskrider
det av utredningen förordade om cirka 1 miljon, kan det vara lämpligt
att, därest en Örebroregion tillkommer, föra hela Värmlands län till sistnämnda
region. Det bör emellertid understrykas, att Värmlands län, liksom
Skaraborgs län, traditionellt imåktat sina ekonomiska och kulturella
förbindelser i huvudsak på Göteborg. I båda fallen är tågförbindelserna till
Göteborg synnerligen goda. Det expanderande Västmanlands län är traditionellt
inriktat väsentligen på Uppsala och Stockholm; Örebro ligger härvid
så att säga i fel resriktning''. Detta förhållande, i förening med önskemålet
att få Uppsalaregionen tillräckligt stor i relation till universitetssjukhuset i
Uppsala, gör att endast en mindre del av Västmanlands län synes kunna
hänföras till en Örebroregion.

En Örebroregion skulle sålunda kunna bildas av hela Örebro och Värmlands
län samt den västligaste delen av Västmanlands län. Den så avgränsade
fasta Örebroregionen har i 1955 års folkmängdstal cirka 615 000 invånare,
d. v. s. icke oväsentligt mindre än Linköpingsregionen enligt alternativ
II. Ur framtida folkmängdssynpunkt synes dock en dylik örebroregion
komma att utvecklas starkare än Linköpingsregionen. Enligt utredningens
beräkningar kan örebroregionen omkring år 1970 ha en totalfolkmängd
av 651 000 ä 663 000 och Linköpingsregionen 893 000 å 901 000 personer.
Även med dessa tal blir Örebroregionen i minsta laget. Tillkomsten av en
örebroregion medför i jämförelse med alternativ II en utökning av LundMalmöregionen
med Jönköpings län och Kalmar läns södra landstingsområde,
varigenom denna region i 1955 års siffror får en total folkmängd av
cirka 1,7 miljoner invånare mot den måttligare siffran cirka 1,3 enligt
altenativ II. Enligt alternativ III decimeras Göteborgsregionen till cirka 1,3
miljoner invånare genom att Värmlands län ingår i den nybildade örebroregionen,
vilket får anses förmånligt. Vidare får Stockholmsregionen såsom
nya delområden —- jämfört med alternativ II -— hela Östergötlands län samt
Kalmar läns norra landstingskommun. Resorna skulle emellertid bli mycket
långa för befolkningen i sistnämnda område. Stockholmsregionens folkmängd
enligt alternativ III blir i 1955 års siffror cirka 1,9 miljoner invånare
och i 1970 års över 2 miljoner. Uppsalaregionen blir decimerad ge -

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

nom bortfallet av Västmanlands läns västligaste del med cirka 70 000 invånare
samt får en totalfolkmängd av 1,2 å 1,3 miljoner invånare. Umeåregionen
blir oförändrad.

I jämförelse med alternativen I och II får vid alternativ III det expanderande
Bergslagsområdet i hög grad kortare resor. De västra och nordvästra
delarna av Värmlands län får icke oväsentligt förbättrade resmöjligheter.

Regionindelningen och folkmängden år 1955 resp. omkring år 1970
enligt alternativ III blir sålunda:

1. Stockholmsregionen (Stockholms stad och län, Södermanlands och
Östergötlands län, Kalmar läns norra landstingsområde samt Gotlands län)
med 1 908 000 resp. 2 055 000 å 2 135 000 inv.

2. U ppsalaregionen (Uppsala län, mellersta och östra delen av Västmanlands
län, hela Kopparbergs och Gävleborgs län, södra och mellersta delen
av Västernorrlands län samt hela Jämtlands län) med 1 253 000 resp.
1 306 000 ä 1 346 000 inv.

4. Göteborgsregionen (norra delen av Hallands län samt hela Göteborgs
och Bohus, Älvsborgs och Skaraborgs län) med 1 261 000 resp. 1 314 000 å
1 331 000 inv.

5. örebroregionen (Värmlands och Örebro län samt västra delen av Västmanlands
län) med 615 000 resp. 651 000 å 663 000 inv.

6. Umeåregionen (norra delen av Västernorrlands län samt hela Västerbottens
och Norrbottens län) med 551 000 resp. 564 000 å 579 000 inv.

Totalt sett finner utredningen alternativ III med Örebro som centralort
icke innebära lika stora fördelar som alternativ II. Folkmängdsandelen i
tidszonerna 0—4 timmar blir vid alternativ III 77 å 81 %. Även ur reskostnadssynpunkt
ter sig alternativ III mindre fördelaktigt än alternativ II.

Alternativ IV

Såväl alternativ II som III erbjuder enligt utredningen påtagliga fördelar
gentemot utgångsläget i alternativ I. Störst synes de totala fördelarna bli vid
ett realiserande av alternativ II. I vissa avseenden erbjuder dock alternativet
med Örebro som första centralort vissa mera lokalt betonade fördelar, som
icke återfinnes vid ett förverkligande av alternativ II. Till dessa fördelar
hör främst de korta restiderna och de låga reskostnaderna för stora delar
av det expanderande Mellansverige samt den decimering, som Göteborgsregionen
skulle undergå genom att Värmlands län kunde ingå i en Örebroregion.
Det synes utredningen därför ändamålsenligt att söka fastställa fördelarna
vid en kombination av alternativ II och III, d. v. s. att i ett alternativ
IV låta såväl Linköping som Örebro utgöra nya centralorter, även om
de tillgängliga ekonomiska och personella resurserna endast synes medgiva
utbyggandet av en centralort i taget.

Däremot är enligt utredningen dess beräkning över vårdplatsbehovet för
de olika specialiteterna så försiktigt hållna, att utredningen i betraktande
av den under uppbyggnadstidrymden sannolikt inträdande efterfrågestegringen,
anser det helt realistiskt att efter t. ex. en tioårsperiod räkna med
sju sjukvårdsregioner.

Av de för alternativ IV gjorda restids- och omlandsberäkningarna framgår
att praktiskt taget hela Mellansverige täckes av tidszoner om högst

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

två timmar. På vissa håll, t. ex. i gränsområdet till Linköpings- och örebroomlanden,
blir restiderna endast ungefär en och en halv timme.

Linköpingsregionen får i alternativ IV lämpligen samma omfattning som
i alternativ II. Tillkomsten av en örebroregion innebär ingen decimering av
en Linköpingsregion eller vice versa. Detta talar för att i ett fullt utbyggt
skede såväl Linköping som Örebro kan tänkas som centralorter i var sin
region. Den fortsatta, sannolikt relativt kraftiga befolkningsökningen i örebroområdet
talar också för denna uppfattning. Trots denna väntade ökning
blir dock örebroregionen ännu 1970 i minsta laget. Bildandet av såväl
en Linköpingsregion som en örebroregion medför en decimering av Stockholmsregionen
till att omfatta endast Stockholms stad och län, Södermanlands
samt Gotlands län om totalt cirka 1 461 000 invånare år 1955. Med
hänsyn till nuvarande vårdresurser i Stockholm och till att landets största
medicinska utbildningsanstalt är belägen därstädes är dessa folkmängdstal
i underkant för denna dubbelregion. Den sannolika fortsatta folkmängdsökningen
i Stockholmsområdet torde emellertid medföra, att det genom en
Örebroregion reducerade folkmängdstalet för Stockholmsregionen efter
hand kompenseras. Stockholmsregionen enligt alternativ IV kan beräknas
komma upp i en folkmängd av 1,6 å 1,7 miljoner invånare redan år 1970.
Detta understryker vad som nyss antytts, nämligen att vid en fortsatt regional
utbyggnad av den specialiserade kroppssjukvården befolkningsförhållandena
även kan medge utrymme för en örebroregion vid sidan av en
Linköpingsregion, men utgör också ett ytterligare argument för att förorda,
att Linköpingsregionen nu bildas. Utvecklingen får ge vid handen, när resurserna
räcker till även för bildandet av en Örebroregion.

Regionindelningen och folkmängden år 1955 resp. omkring år 1970 enligt
alternativ IV blir sålunda:

1. Stockholmsregionen (Stockholms stad och län samt Södermanlands och
Gotlands län) med 1 461 000 resp. 1 599 000 ä 1 674 000 inv.

2. Uppsalaregionen (Uppsala län, mellersta och östra delarna av Västmanlands
län, hela Kopparbergs och Gävleborgs län, södra och mellersta delen
av Västernorrlands län samt hela Jämtlands län) med 1 253 000 resp.
1 306 000 å 1 346 000 inv.

3. Linköpingsregionen (Östergötlands och Jönköpings län samt Kalmar
läns norra och södra landstingsområden) med 872 000 resp. 893 000 ä
901 000 inv.

4. Lund-Malmöregionen (Kronobergs, Blekinge, Kristianstads och Malmöhus
län samt södra delen av Hallands län) med 1 276 000 resp. 1 287 000 ä
1 313 000 inv.

5. Göteborgsregionen (norra delen av Hallands län, hela Göteborgs och
Bohus, Älvsborgs och Skaraborgs län) med 1 261 000 resp. 1 314 000 ä
1 331 000 inv.

6. Örebroregionen (Värmlands och Örebro län samt västra delen av Västmanlands
län) med 615 000 resp. 651 000 å 663 000 inv.

7. Umeåregionen (norra delen av Västernorrlands län samt hela Västerbottens
och Norrbottens län) med 551 000 resp. 564 000 å 579 000 inv.

Folk mängdsan delen 1955 i tidszonerna 0—4 timmar blir enligt alternativ
IV 83 ä 87 %. Gentemot alternativ I innebär detta höjningar med 7 ä 10 %,
eller uttryckt i absoluta tal, att mellan 480 000 och 745 000 personer — talen
varierar allt efter valet av trafikmedel — överförts från resavstånd om mer
än fyra timmar till resavstånd om fyra timmar eller mindre. Den summerade

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

restiden blir enligt alternativ IV 3,39 resp. 3,03 miljoner timmar och den
summerade reskostnaden 18,43 resp. 25,47 miljoner kronor, alltefter färd
med tåg, buss in. m. resp. personbil. Dessa belopp ligger i runt tal 3 resp.
bortåt 6 miljoner kronor lägre än motsvarande belopp enligt alternativ I.

Alternativ V

Om såväl Linköping som Örebro i en framtid väljes som centralorter blir
ändå vissa landsdelar alltjämt relativt dåligt lottade. Dit hör bl. a. sydöstra
Sverige. Det har därför undersökts, om fördelar skulle vara att vinna på
tillskapandet av en sydligare centralort än Linköping. Utredningen har härvid
undersökt en ortskombination av Stockholm, Uppsala, Jönköping, LundMalmö,
Göteborg, Örebro och Umeå. Jönköpingsregionen förutsättes härvid
omfatta Östergötlands, Jönköpings, Kronobergs, Kalmar läns norra och södra
landstingsområden samt sydöstra delen av Skaraborgs län.

Vid detta alternativ erhålles väsentligt förbättrade förbindelser för sydöstra
Sverige, medan centrala och östra Östergötland (med bl. a. Linköping
och Norrköping) helt naturligt får ganska avsevärt förlängda resvägar. De
totala fördelarna vid alternativ V blir ungefär lika stora som vid alternativ
IV, men summerad restid och reskostnad vid färd med tåg, buss in. in.
enligt alternativ V blir något högre än vid alternativ IV. Detta sammanhänger
med att Jönköping — liksom Örebro — har ett relativt dåligt järnvägsläge.
Alternativ V, med Jönköping och Örebro som »nya» centralorter,
synes sålunda vara underlägset alternativ IV med Linköping och Örebro som
centralorter.

Alternativ VI

En annan läges- och regionprövning har utförts med de sju orterna Stockholm,
Uppsala, Linköping, Lund-Malmö, Göteborg, Karlstad och Umeå som
centra. De härvid erhållna restidskartorna utvisar en synnerligen förmånlig
bild. Endast obetydliga delar av Syd- och Mellansverige faller utanför 4 limmars
restid. Även för befolkning med längre restid inträder avsevärda förbättringar.

Den enligt alternativ VI bildade Karlstadsregionen, bestående av nordligaste
delen av Älvsborgs län samt hela Värmlands och Örebro län, får cirka
571 000 invanare, vilket givetvis är för lågt. De för år 1970 överslagsvis beräknade
folkmängdstalen stannar vid endast cirka 600 000 eller något däröver.
En nackdel är även, att Karlstad kan sägas ligga i »fel» resriktning för
den mest expanderande delen av regionen, nämligen Örebro län. Fördel vid
bildandet av en Karlstadsregion är, att Uppsalaregionen icke decimeras
såsom i Örebroalternativet och att en önskvärd reducering av Göteborgsregionen
sker. I 1955 års tal får sistnämnda region 1 235 000 invånare och
i 1970 års beräknade tal cirka 1 300 000 invånare.

Befolkningsmässigt har alternativet således vissa fördelar. Visserligen
kommer befolkningsandelen inom 0—4 timmar vid färd med bil enligt
alternativ VI icke helt upp i nivå med motsvarande andel enligt alternativ
V, men de totala fördelarna för den vårdsökande allmänheten synes
vid alternativ VI bli större än vid alternativ V. Intet här prövat förslag visar
så korta totala restider och låga totala reskostnader som alternativ VI. Detta
förhållande bör tagas i betraktande vid en avvägning mellan Örebro och
Karlstad som lämpligt centrum för en framtida region i denna del av landet.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Emellertid har alternativet så påtagliga svagheter, framför allt med hänsyn
till den framtida befolkningsutvecklingen, att en örebroregion enligt utredningens
mening synes böra föredragas.

På grundval av de erhållna resultaten av befolknings- och trafikundersökningarna
och med hänsyn till aktuella ekonomiska och personella möjligheter
och organisatoriska förhållanden har det synts utredningen lämpligt
föreslå, att i den första utbyggnadsetappen för den specialiserade kroppssjukvården
i landet de sex orterna Stockholm, Uppsala, Linköping, LundMalmö,
Göteborg och Umeå väljes som säte för planerade regionsjukhus
och att den i alternativ II visade regionindelningen därvid tills vidare bör
gälla. En dylik lösning synes utredningen skapa goda förutsättningar för
en senare utbyggnad jämväl med en örebroregion.

Såsom tidigare framhållits, anser utredningen, att en uppdelning av riket
i regioner för den mest specialiserade kroppssjukvården måste vila på frivillighetens
grund. Det blir ju i sista hand vederbörande sjukvårdshuvudmän
själva — givetvis i samråd med medicinalstyrelsen — som har att fatta
beslut i dessa frågor. En väsentlig del av utredningsarbetet har därför bestått
i överläggningar med företrädare för huvudmännen angående de tilltänkta
regionernas lämpligaste omfattning. Utredningens förslag har därvid
i huvudsak tillstyrkts.

Remissyttrandena

Utredningens förslag om en indelning av riket i regioner för den specialiserade
kroppssjukvården har i princip godtagits av remissorganen. Förslaget
att indela riket i sex regioner med regionsjukhus i
Stockholm, Uppsala, Linköping, Lund-Malmö, Göteborg och Umeå samt att
eventuellt senare utbygga med en sjunde region med Örebro som centralort
har även godtagits eller lämnats utan erinran av de flesta remissmyndigheterna.
I åtskilliga remissvar har emellertid förordats att regionvårdsplaneringen
redan från början tar sik te även på en Örebroregion.
Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket uttalar
sålunda, att även om detta innebär, att fyra huvudorter för regionsjukvården,
nämligen Stockholm, Uppsala, Linköping och Örebro, kommer att ligga
förhållandevis nära varandra, så bör dock ihågkommas, att Mellansverige
har en betydande folkmängd och dessutom kan förutse en kraftig ytterligare
folkökning.

Enligt överståthållarämbctets mening är intresset av att regionindelningen
redan från början blir definitiv mycket starkt. En utbyggnad i etapper
på sätt utredningen föreslagit måste för huvudmännen innebära ett
osäkerhetsmoment, som kan ge anledning till dyrare investeringar än nödvändigt.

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

Svenska landstingsförbundet framhåller, att utbyggnaden av regionsjukvården
tar relativt lång tid i anspråk, och förbundet är övertygat om att,
innan utbyggnaden är färdig, behovet av en örebroregion är klart dokumenterat.
För att undvika felinvesteringar synes det därför lämpligt att redan
från början räkna med denna region. Liknande synpunkter anför Södermanlands
läns landstings förvaltningsutskott.

Sveriges läkarförbund anför som skäl för att örebroregionen bör medtagas
i den ursprungliga regionplanen, att det kan vara svårt att på ett senare
stadium åstadkomma en ändring av indelningen.

Länsstyrelsen i Örebro län förordar en omedelbar utbyggnad av länslasarettet
i Örebro till ett regionsjukhus i enlighet med utredningens alternativ
IV. Som motiv härför anföres bl. a.

Örebro och örebroområdet har karaktär av en central vägknut för stora
delar av det tätbefolkade och i befolkningshänseende i expansion alltjämt
stadda Mellansverige. Även om järnvägstrafiken i förevarande hänseende
inte kan tillmätas tillnärmelsevis samma framtida betydelse, är likväl de
goda järnvägsförbindelserna enligt länsstyrelsen en faktor, som ytterligare
accentuerar Örebro stads goda belägenhet sett ur kommunikatorisk synpunkt.
Om ett helt utbyggt regionsjukhus förlädes till Örebro, skulle ett stort
antal människor få kortare restid. Länsstyrelsen har med någon förvåning
tagit del av utredningens uppfattning, att Värmlands län i huvudsak traditionellt
inriktat sina ekonomiska och kulturella förbindelser på Göteborg.
Gentemot denna uppfattning håller länsstyrelsen före, att större delen av
våra dagars Värmland snarare inriktar sina förbindelser på Stockholm och
att en resa från Värmland österut därför inte kan anses företagen åt »fel
håll».

Örebro läns landstings förvaltningsutskott yttrar bl. a.

Landstingets regionplanekontor har gjort vissa utredningar till belysande
av de frågor, som är av betydelse vid ett ställningstagande till ett eventuellt
regionsjukhus i Örebro. Man har därvid inte låtit sig bindas av administrativa
gränser utan valt att som utgångspunkt göra sjukhusen så lättillgängliga
som möjligt ur patienternas synpunkt, d. v. s. använt trafikgeografiska
förhållanden som indelningsgrund. Med denna indelningsgrund blir ett regionsjukhus
i Örebro gynnsammare för flera människor än ett till Linköping
lokaliserat regionsjukhus.

Mot bakgrunden av den synnerligen ingående undersökning av restider
och reskostnader inom Örebroområdet, som landstingets regionplanekontor
utfört, och utskottets egna erfarenheter, finner utskottet, att den i
betänkandet redovisade undersökningen ger en ofullständig och i vissa delar
felaktig bild av förhållandena inom ifrågavarande område. Sålunda har
icke beaktats, att expresståg endast i begränsad omfattning kan komma
till användning vid sjuktransporter, då dessa tåg icke medför sjuktransportvagnar
samt att transporterna av patienter åtminstone från Örebro län till
sjukvårdsinrättningar i Stockholm eller till andra undervisningssjukhus
vanligtvis utföres med landsvägsambulans. Enligt regionplanekontorets beräkningar
skulle den sammanlagda besparingen i rese- och övernattningskostnader
för Värmlands och Örebro län samt den av Västmanlands län berörda
delen uppgå till inte mindre än 1 700 000 kronor med ett regionsjuk -

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

hus i Örebro i jämförelse med utredningens alternativ II. Med hänsyn till
sjukvårdens intressen finner utskottet det dock angeläget, att såväl Linköpings-
som örebroregionen tillkommer samtidigt.

örebrolasarettet har sedan länge rykte om sig att företräda en synnerligen
väl kvalificerad vård. Till lasarettet har i stor utsträckning kunnat knytas
högkvalificerade läkare. Genom en klok personalpolitik har lasarettet haft
lätt att erhålla välutbildade sköterskor och andra kvalificerade hjälpkrafter.
Förutsättningarna för utbyggnad av ett regionsjukhus i Örebro är sålunda
mycket goda. Utskottet erinrar vidare om att utredningsmannen vid
tidigare besök i Örebro givit sin anslutning till de planer på utbyggnad i
sådan riktning, varmed landstinget sedan länge arbetat.

Då tillkomsten av ett regionsjukhus i Örebro samtidigt som regionsjukhuset
i Linköping kan i viss mån påverka omfattningen av utbyggnaden av
Stockholmsregionens sjukhus, anser förvaltningsutskottet det vara riktigast
att i första etappen utbygga örebroregionens sjukhus och avvakta med
en mera omfattande utbyggnad inom Stockholmsregionen till den senare
tidpunkt, när behovet där blir aktuellt.

Göteborgs och Bohus läns landstings förvaltningsutskotts sjukvårdsstyrelse
ifrågasätter, om icke utredningens speciella intresse för undervisning
och forskning lett till något för stark begränsning av antalet regioner. För
Göteborgsregionen skulle det vara enbart en fördel, om aspirationerna på
ett regionsjukhus även i Örebro redan från början kunde tillmötesgås. Sjukvårdsstyrelsen
erinrar vidare om den betydelse en eventuellt ändrad länsindelning
kan få för planeringen av länsspecialiteterna.

Skaraborgs läns landstings förvaltningsutskott anser, att övervägande skäl
talar för det sjätte regionsjukhusets lokalisering till Linköping, men finner
relativt starka skäl tala för att man redan från början även kalkylerar
med ett sjunde regionsjukhus i Örebro. Förvaltningsutskottet, som med tillfredsställelse
ser, att länet hänförts till Göteborgsregionen, finner det obestridligt,
att invånarna i Skaraborgs läns norra del i regel har kortare resväg
till Örebro än till Göteborg.

Värmlands läns landstings förvaltningsutskott framhåller, att utredningens
förslag bör betraktas som en allmän riktlinje för sjukvårdshuvudmännens
planering på lång sikt. Det kan då enligt utskottets mening icke vara
riktigt att planera för en lösning av regionsjukvården under ett första skede
och för en annan lösning under en senare tidsperiod. Förvaltningsutskottet
fortsätter.

Värmlands län har tidigare för sin specialvård i stor utstiäckning leplierat
på Göteborg. Det har gällt ortopedisk, barnkirurgisk, neurologisk och i
någon mån handkirurgisk och plastikkirurgisk vård, men det har framförallt
gällt den mera speciella radioterapeutiska vården. Det samarbete, som
rått mellan Jubileumskliniken i Göteborg och Sahlgrenska sjukhusets olika
kliniker, har medfört, att ett icke obetydligt antal värmländska patienter via
jubileumskliniken kommit att vårdas även på andra kliniker vid Sahlgrenska
sjukhuset. Värmlands läns landsting har också under årens lopp investerat
högst betydande belopp, cirka 700 000 kronor, i jubileumskliniken, dar

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

landstinget disponerar ett mindre antal platser. Det är givet, alt landstinget
icke utan vidare kan släppa den förbindelsen och göra den stora insatsen
värdelös.

På senare tid har emellertid ett allt större klientel från Värmland sökt
sig till de specialavdelningar, som inrättats vid centrallasarettet i Örebro
och som saknat företrädare i Värmland. För större delen av Värmland är
i esvägen med bil kortare till Örebro än till Göteborg. Det skulle därför vara
en fördel för länet, om en region bildades bestående främst av Värmlands
och Örebro län. Den omständigheten, att Värmlands läns landsting gjort
en stor investering i jubileumskliniken i Göteborg, utgör icke något bestämt
hinder för att Värmlands län ingår i en Örebroregion. Enligt utskottets mening
är det sannolikt, att Värmlands läns landsting även om så blir fallet
kommer att ha behov av vårdplatserna vid jubileumskliniken.

Västmanlands läns landstings förvaltningsutskott understryker för länets
del önskvärdheten av att örebroregionen bildas redan i den första etappen
och bygges ut i samma takt som övriga regioner. Förvaltningsutskottet anför,
att tillkomsten av denna region är angelägen för en mycket betydande
del av länets befolkning.

Storstockholmsdelegationen framhåller likaledes lämpligheten av att
Örebro län utgår ur Stockholmsregionen och att den föreslagna Örebroregionen
tillkommer redan från början. Redan nu torde enbart Storstockholm
eller Stockholms stad och län ha mer än tillräckligt befolkningsunderlag för
att bilda en självständig sjukvårdsregion.

Beträffande omfattningen av örebroregionen ansluter sig
överståthållarämbetet till utredningens förslag. Ett av Stockholms stads
kammarkontor framlagt förslag om att hänföra även Södermanlands län
till Örebroregionen kan ämbetet icke biträda. För invånarna i nämnda län
går nämligen färdvägarna traditionellt mot Stockholm, vilket förhållande
är bestämmande för de kollektiva trafikmedlens inriktning.

Beträffande förslaget att hänföra Södermanlands län till Stockholmsregionen
anför Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott bl. a.

För en stor del av länet och därtill den folkrikaste skulle avståndet till
Örebro bli icke oväsentligt kortare än till Stockholm. Härtill kommer att de
besvärliga trafikförhållandena i Stockholm, vilka för övrigt tycks bli allt
mer svårbemästrade, kan undvikas. Utskottet anser nämligen realistiskt
att räkna med att transporterna i största utsträckning blir landsvägstransporter.
Då utredningen i annat sammanhang gör gällande en traditionell
inriktning mot Stockholm och att Örebro ligger så att säga i fel riktning, kan
det nog vara riktigt såtillvida som landsortsborna i många avseenden, bl. a.
för besök hos centrala myndigheter, tvingas besöka Stockholm, men därmed
ar ju ingalunda sagt eller bevisat, att landsortsborna hellre skulle resa till
Stockholm än åt motsatt håll, t. ex. till Örebro, om samma möjlighet och
resurser här stod till buds.

För en stor del av länet, uppskattningsvis cirka 125 000 invånare, skulle
antagligen reslängd och restid bli kortare till Örebro än till Stockholm och
karolinska sjukhuset.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Enligt Sveriges läkarförbunds uppfattning bör Södermanland överföras
från Stockholmsregionen till örebroregionen.

Karolinska institutets lärarkollegium och Norrköpings stads drätselkammare
kan icke tillstyrka, att utredningens förslag till regionindelning omedelbart
genomföres. I stället förordas, att utredningens alternativ I
lägges till grund för regionplaneringen tills vidare.

Karolinska institutets lärarkollegium anför.

Medicinens utveckling i vårt land kan i framtiden liksom hittills väntas
i hög grad bli beroende på möjligheterna att utveckla nya specialiteter. Sådan
utveckling kräver tillgång till ett utvalt patientmaterial, vilket i sin
tur vanligen förutsätter stora upptagningsområden. Såväl Stockholm som
Lund-Malmö är också att betrakta som dubbelregioner. För Stockholms del
skulle utbyggnaden av lasaretten i Linköping och i Örebro till regionsjukhus
innebära en väsentlig försämring av tillgången på undervisningsmaterial,
vilken redan nu är för knapp för vissa kliniker på grund av utbyggnaden av
Stockholms stads sjukhus. Lärarkollegiet anser därför, att alternativ I har
så väsentliga fördelar för undervisning och forskning, att det bör förordas.
Redan en utbyggnad av de nuvarande undervisningssjukhusen i enlighet
med redan gjord planering kommer att kräva lång tid och stora kostnader.
Det bör därför först prövas, i vilken utsträckning behovet av specialistsjukvård
tillgodoses därigenom, innan ännu ett sjukhus utbygges till regionsjukhus.
Som en komplettering av alternativ I bör enligt lärarkollegiets uppfattning
de större centrallasaretten förses med mindre specialistavdelningar
i likhet med vad fallet f. n. är beträffande radioterapi och dermatologi vid
Örebro lasarett.

Farhågor för att befolkningsunderlaget för Umeåregion
e n blir för litet uttalas av bl. a. medicinalstyrelsen, centrala sjukvårdsberedningen,
direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala och kommittén
för akademiska sjukhusets i Uppsala utbyggande, organisationskommittén
för medicinska högskolan i Umeå, kommittén för översyn av hälsooch
sjukvården i riket, länsstyrelsen i Västerbottens län, Norrbottens läns
landstings förvaltningsutskott, Svenska läkaresällskapet, Sveriges låkarföibund
och Svenska lasarettsläkarföreningen.

Medicinalstyrelsen anför.

Befolkningsunderlaget för Umeåregionen är väl litet,
väganden bör därför göras i syfte att utöka densamma genom att dit hänföra
större delar av Västernorrlands län än förslaget innebär. I varje fall
skulle ett överförande av hela Ångermanland till Umeåregionen icke medföra
ett ökat restidsavstånd till regionsjukhuset för befolkningen i detta
landskap. Därmed skulle regionens befolkningsunderlag stiga till drygt
700 000 år 1970. Det vore önskvärt, att därutöver även Medelpad kunde hänföras
till Umeåregionen. Så länge nuvarande kommunikationsförhållanden
råder torde detta dock vara svårt att genomföra. Vid en utvidgning av Umeåregionen
på nu antytt sätt, skulle Uppsalaregionen ändock icke bli för liten.

Svenska lasarettsläkarf öreningen anser likaledes, att det än en gång bör
övervägas, om inte hela Västernorrlands län borde hänföras till Umeåregionen.
Föreningen fortsätter.

Kungi. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

I detta sammanhang torde även kunna ifrågasättas, om det skulle vara
alldeles orealistiskt att beträffande Umeåregionen söka sig över riksgränsen
för att ernå ett större befolkningsunderlag. Människor från nordligaste
Norge och Finland skulle med flyg kunna föras snabbare och på kortare
väg till exklusiva medicinska specialister i Umeå än inom de egna länderna.
Språksvårigheterna torde inte ens när det gäller finskan vara oöverstigliga.

Sveriges läkarförbund framhåller, att den medicinska undervisningen kräver
ett större material än som står till förfogande inom den föreslagna
Umeåregionen. Stor risk föreligger för en kvalitativ försämring av undervisningen
i Umeå jämfört med förhållandena vid övriga utbildningsanstalter,
något som enligt förbundets mening ovillkorligen måste förebyggas. Det
av lasarettsläkarföreningen framförda förslaget, att Umeåregionen genom
överenskommelser med grannländerna utsträckes över riksgränserna, bör
därför övervägas.

Icke heller kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket står
främmande inför tanken på ett nordiskt samarbete på specialistsjukvårdens
område. Kommittén anför.

I den mån det nordiska samarbetet på hälso- och sjukvårdsområdet utvecklas,
kan det framdeles bli anledning att överväga i vad mån riksgränserna
bör betraktas sasom oöverstigliga hinder vid utformningen av en regionsjukvård.
Den tiden kan komma, när man finner skäl att undersöka, om det
inte särskilt för befolkningen i mera avlägset belägna landsändar skulle
vara möjligt att genom sådant nordiskt samarbete få till stånd regionsjukvårdsresurser
på närmare håll än som eljest är möjligt.

Centrala sjukvårdsberedningen understryker nödvändigheten av att varje
möjlighet att öka upptagningsområdet för Umeåregionen tillvaratages. Därvid
torde enligt beredningens mening uppmärksamheten särskilt behöva
riktas på kommunikationsförhållandena och icke minst inrikesflygets utveckling.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket anser det
vidare synnerligen angeläget, att Umeåregionen utsträckes längre söderut
än vad som föreslagits. Något tvång bör emellertid härvid inte förekomma,
utan de berörda befolkningsgruppernas egna önskemål måste respekteras.
Så länge mera avancerade vård- och forskningsresurser är koncentrerade
söderut, kommer flertalet patienter att föredraga att resa i den riktningen.
Det är därför angeläget, att utbyggnaden av sjukvårds- och forskningsresurserna
i Umeå fortsätter i så snabb takt som möjligt.

Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott ser med största oro och
bekymmer på Umeå-sjukhusets framtida utveckling och därmed förenade
ekonomiska bördor, om man inte kan finna några utvägar att här bilda en
tillräckligt folkrik region. Detta är en fråga av den allra största betydelse för
detta regionsjukhus och hela den sjukvårdsregion som skall repliera på
sjukhuset. När regionsjukhuset i Umeå blir utbyggt, bör detta sjukhus liksom
andra regionsjukhus ha alla utsikter att vinna förtroende hos allmän -

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

heten även utanför den egna landstingskommunen, och landstinget kan inte
finna annat än att det skulle vara fullt naturligt även för större delen av
Västernorrlands och Jämtlands invånare att repliera på Umeå såsom regionort
för specialistsjukvård. Förvaltningsutskottet framhåller vidare, att det
måste ankomma på statens ansvariga myndigheter att tillse, att kommunikationsförhållandena
blir sådana, att sjukas resor till och från regionsjukhusen
underlättas. Detta gäller såväl landsvägs- som järnvägs- och flygförbindelserna.
Härigenom skulle en önskvärd utökning av Umeåregionen
underlättas.

Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala och kommittén för akademiska
sjukhusets i Uppsala utbyggande uttalar bl. a.

De av utredningen angivna alternativen till regionindelning synes samtliga
ge akademiska sjukhuset ett tillräckligt stort upptagningsområde för
att säkerställa undervisningens behov. Vi kan emellertid ej underlåta att
framhålla våra farhågor för att Umeåregionen innebär ett alltför litet underlag
för undervisningssjukhuset i Umeå och att detta förr eller senare kan
föranleda åtgärder, som kommer att innebära att de nordligaste delarna av
Uppsalaregionen överföres till Umeåregionen. Skulle sa bli förhållandet, kan
en omedelbar utbyggnad av regionsjukvården i mellersta Sverige komma
att försvåra möjligheterna att tillföra Uppsalaregionen ersättning för dessa
delar. Med hänsyn härtill synes försiktighet böra iakttagas i fråga om
regionsjukvårdens utbyggande intill dess erfarenhet vunnits av de nuvarande
undervisningssjukhusens möjligheter att tillgodose regionsjukvårdsbehovet.
Det synes ur allmän sjukvårdssynpunkt synnerligen angeläget, att
undervisningssj likhusen icke berövas det patientunderlag, som erfoidras
för läkarutbildningen.

De av denna fråga närmast berörda länen, Västernorrlands och Jämtlands
län, förklarar sig icke vara intresserade av att ingå i Umeåregionen. Sålunda
ansluter sig Jämtlands läns landstings förvaltningsutskott helt till utredningens
förslag, att Jämtlands län tillföres Uppsalaregionen. Härvid instämmer
även utskottet i utredningens uttalande, att länets traditionella, ekonomiska,
kulturella och sjukvårdsmässiga relationer genom kommunikationsförhållanden
är helt inriktade söderut.

Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott framhåller, att vissa
betänkligheter kan anföras mot en uppdelning av landstingskommunen på
två regioner. Förvaltningsutskottet anser det ligga närmast till hands att
föra hela Västernorrlands län till Uppsalaregionen, men utskottet vill inte
motsätta sig den gränsdragning mellan Umeå- och Uppsalaregionerna, som
utredningen föreslagit.

Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala och kommittén för akademiska
sjukhusets i Uppsala utbyggande, kommittén för översyn av hälsooch
sjukvården i riket samt överståthållarämbetet har ifrågasatt, huruvida
icke norra delen av Stockholms län borde hänföras till
Uppsalaregionen i stället för till Stockholmsregionen. Direktionen
för akademiska sjukhuset i Uppsala och kommittén för akademiska sjukhu -

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

sets i Uppsala utbyggande framhåller sålunda, att akademiska sjukhuset sedan
flera år tillbaka enligt avtal med Stockholms läns landsting mottager ett
betydande antal patienter från företrädesvis norra delen av nämnda län. Då
detta arrangemang uppenbarligen tillgodoser ett praktiskt sjukvårdsbehov
bör de delar av Stockholms län, som f. n. har akademiska sjukhuset som
centrallasarett, även ur regionvårdssynpunkt hänvisas till Uppsala.

Överståthållarämbetet understryker, att ifrågavarande område genom ändrad
länsindelning inom en nära framtid sannolikt kommer att hänföras till
Uppsala län, varigenom området kommer att få en ännu närmare anknytning
till Uppsala än nu.

Även medicinalstyrelsen diskuterar frågan om en minskning av Stockholmsregionen
men framhåller, att härvid måste beaktas, att Stockholm
har landets största medicinska utbildningsanstalt med f. n. två statliga utbildningssjukhus,
varjämte man inom en snar framtid torde bli nödsakad
att anlita vissa av stadens sjukhus för undervisningen. Om man trots detta
nagot vill minska regionen, skulle detta kunna ske genom att avsöndra
nordöstra delen till Uppsalaregionen.

Utredningens förslag att hänföra Kalmar läns södra landstingsområde
till Linköpingsregionen har föranlett invändningar
från medicinska fakulteten i Lund och Malmöhus läns landstings
hälso- och sjukvårdsstyrelse.

Fakulteten, som i princip rekommenderar att regionsjukvårdsplanen genomföres,
ifrågasätter sålunda, om inte Kalmar läns södra landstingsområde,
med Kalmar som centrallasarett, borde tillföras Lund-Malmöregionen. Realiseras
detta minskar Linköpingsregionen med cirka 145 000 personer till
cirka 750 000 invånare och Lund-Malmöregionen ökar från nuvarande befolkningsunderlag
på 1,2—1,3 miljoner till 1,4 miljoner. Fakulteten understryker,
att Lund-Malmöregionen ju i själva verket är att betrakta som en
dubbelregion och att en sådan ökning av befolkningsunderlaget torde vara
önskvärd ur forskningens och undervisningens intresse. Minskningen av
Linköpingsregionen kan enligt fakultetens uppfattning, med hänsyn till de
mindre omfattande undervisningsuppgifter och därigenom mindre avancerade
krav på forskning, som åvilar Linköping, ej anses allvarlig.

Kalmar läns södra landstings förvaltningsutskott påpekar, att restiden
från flertalet orter inom området torde tala för en anslutning till det föreslagna
regionsjukhuset i Linköping. Förvaltningsutskottet fortsätter.

Att utskottet ändock varit tveksamt inför anslutningen till ett regionsjukhus
där har sin grund i de traditionella förbindelserna läkarna vid
centrallasarettet i Kalmar och sanatoriet i Målilla haft med Lunds lasarett.
Landstinget har under många år vidare haft samarbete med detta lasarett
och ingått avtal med Malmöhus läns landsting om disponerandet av platser
vid de radiologiska, thoraxkirurgiska, neurokirurgiska och neurologiska klinikerna
i Lund. Till kostnaderna för anläggning och utrustning av radio -

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

logiska kliniken har landstinget lämnat bidrag, medan landstinget för de
övriga klinikerna betalar en årlig platsavgift.

Kostnaderna för jubileumskliniken i Lund har täckts till 24,5 % av i
kliniken deltagande sjukvårdshuvudmän. Enligt utredningens förslag skulle
de radioterapeutiska klinikerna i Uppsala, Linköping och Umeå bekostas till
50 % av statsmedel, inklusive eventuella donationsmedel, och resten täckas
av vederbörande huvudman. Skulle Kalmar läns södra landsting begära sitt
utträde ur lundakliniken och ansluta sig till kliniken i Linköping, skulle
landstinget alltså åsamkas förhållandevis högre anläggningsbidrag än övriga
landsting, framförallt i jämförelse med dem som alltfort kommer att tillhöra
lundakliniken.

Enligt vad utskottet erfarit, har Kalmar läns norra landsting uttalat sig
till förmån för anslutning till regionsjukhuset i Linköping. En uppdelning
av Kalmar län på två regionsjukhus torde komma att medföra vissa olägenheter,
främst genom att länets båda landsting disponerar ett antal platser
på Oskarshamns lasarett, som äges av södra landstinget. Förvaltningsutskottet
vill därför inte motsätta sig, att södra landstinget hänföres till ett
blivande regionsjukhus i Linköping, därest frågan om fördelningen av anläggningskostnaden
kan lösas på ett för landstinget fördelaktigare sätt än
vad som antytts i utredningen.

Några remissmyndigheter anser, att utredningen varit alltför bunden
av nuvarande administrativa indelning. Sådana uttalanden
har gjorts av bl. a. Svenska landstingsförbundet, Skaraborgs, Örebro,
Västmanlands och Kopparbergs läns landstings förvaltningsutskott.

Örebro läns landstings förvaltningsutskott finner detta så mycket mera
anmärkningsvärt som statsrevisorerna påkallat en utredning rörande ändrad
länsindelning med hänsyn till att de nuvarande länsgränserna icke
kan betraktas som rationella. Oavsett detta synes icke bärande skäl ha förebragts
för att grunda regionsjukhusindelningen på de gällande länsgränserna.
Enligt förvaltningsutskottets mening finns möjligheter att lösa frågan
om de ekonomiska uppgörelserna mellan de olika sjukhushuvudmännen
på ett sådant sätt, att en indelning i regionsjukvårdsområden efter trafikgeografiska
förhållanden kan genomföras utan större administrativa
svårigheter för huvudmännen än en indelning efter strikta administrativa
gränser. Ställningstagandet till denna fråga är av väsentlig betydelse för
frågan om regionsjukhusens placering.

Kopparbergs låns landstings förvaltningsutskott, som finner det naturligt,
att länet skall tillhöra Uppsalaregionen, förutsätter, att patienter skall
kunna remitteras till sjukhus inom andra regioner, om t. ex. trafiktekniska
skäl motiverar detta. Utskottet framhåller, att befolkningen i länets västra
delar (Västerbergslagen) får kortare ressträckor till Örebro än till Uppsala.
Skulle örebroregionen tillkomma, bör befolkningen i nämnda delar
remitteras till Örebro lasarett för specialistsjukvård.

Skaraborgs och Västmanlands läns landstings förvaltningsutskott uttalar
sig till förmån för alternativa valmöjligheter mellan olika
regionsjukhus.

7 Bihang till riksdagens protokoll 1960. I sand. Nr 159

98 Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

Skaraborgs läns landstings förvaltningsutskott yttrar sålunda bl. a.

Det förefaller lyckligt, om man kunde undvika att helt binda regionsjukvården
vid den administrativa länsenheten och i stället — i likhet med vad
gäller beträffande patients rätt till alternativt läkarval inom åtskilliga
gränsområden av provinsialläkardistrikten — medgiva viss valfrihet även
på detta område. Med en anordning, som innebär en sådan frihet, förefaller
jämväl ökade möjligheter skapas för en önskvärd anpassning av specialremisserna
till det regionsjukhus, varest platstillgången vid aktuell
specialistavdelning är för dagen bäst tillgodosedd.

Västmanlands läns landstings förvaltningsutskott ifrågasätter nödvändigheten
av att regionsjukhusen skall ha fixa anvisningsområden, som i
stort sett följer landstingskommunala gränser. För patienternas del skulle
enligt förvaltningsutskottets mening en regionindelning grundad på fritt
sjukhusval efter främst resemöjligheterna och oberoende av länsindelning
vara mest förmånlig. Samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen kunde i
så fall grundas på utomlänsavtalets bestämmelser.

Medicinalstyrelsen framhåller, att utbyggnaden av regionsjukhus
inom de sex regionerna av praktiska skäl måste ske successivt
och sannolikt kommer att sträcka sig över längre tidsperiod än utredningen
beräknat. Med hänsyn till rådande läkarbrist bör enligt styrelsens
mening under denna tid utbyggnaden av undervisningssjukhusen i möjligaste
mån lämnas företräde och då särskilt undervisningssjukhuset i Umeå.

Direktionen för karolinska sjukhuset finner det välbetänkt, att undervisningssjukhusen
utbygges till fullständiga regionsjukhus, innan åtgärder
vidtas för upprättande av den sjätte regionen med Linköping som centrum.
Direktionen understryker särskilt angelägenheten av att det trängande behovet
av ytterligare vårdplatser för cancersjuka i första hand blir tillgodosett.
Samma uppfattning har kanslern för rikets universitet.

Från landstingshåll har betonats, att realiserandet av regionplanen förutsätter
en betydande personal av olika kategorier. Kristianstads läns landstings
förvaltningsutskott framhåller sålunda med skärpa, att utbyggnadstakten
av regionsjukhusen måste så modifieras, att risk icke uppstår för
att färdigbyggda specialkliniker ej kan drivas till följd av brist på läkare,
sjuksköterskor eller annan sjukvårdspersonal.

Beträffande lokaliseringen av regionsjukhusen anför
överbefälhavaren efter hörande av försvarets sjukvårdsstyrelse, att förläggningen
av dessa sjukhus till utsatta tätorter samt den bristande överensstämmelsen
mellan gränserna för sjukvårdsregionerna och civilområdena
ur beredskapssynpunkt innebär vissa nackdelar. Om förslaget realiseras,
blir det därför nödvändigt att liksom hittills inom medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd
planlägga beredskapssjukhus för specialvård med
annan lokalisation än i fred. Oaktat detta innebär emellertid förslaget enligt
överbefälhavarens mening betydande fördelar, eftersom underlaget för
nämndens planläggning förbättras genom decentralisering och upprustning

Iiungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

av vårdresurserna även inom sådana specialiteter, som är särskilt betydelsefulla
under krigsförhållanden.

Länsstyrelsen i Örebro län anser, att utredningen i alltför hög grad bortsett
från försvarssynpunkter. Dess förslag innebär nämligen enligt länsstyrelsens
uppfattning, att regionsjukhus skulle utbyggas å orter med militärt
sett exponerat läge invid eller i närheten av rikets i händelse av krig primärt
hotade kuster. Försvarssynpunkter talar för en mera tillbakadragen
förläggning inne i landet. Karlstad, Örebro och Jönköping är ur denna synpunkt
lämpligare belägna än de av utredningen föreslagna städerna.

Departementschefen

Vid sina överväganden av frågan hur indelningen av riket i sjukvårdsregioner
lämpligen bör utformas har regionvårdsutredningen utgått från
såsom självklart, att undervisningssjukhusen i Stockholm, Uppsala, Lund,
Göteborg och Umeå skall bilda kärnan i var sin sjukvårdsregion. Stockholmsregionen
med ett stort befolkningsunderlag i huvudstaden och dess
kringliggande områden och med en väl utbyggd sjukhusorganisation även
inom stadens egen sjukvård betraktar utredningen härvid som en dubbelregion.
Vidare behandlar utredningen lasarettet i Lund och det närbelägna
Malmö allmänna sjukhus som en enhet ur regionvårdssynpunkt.

Utredningen har till en början undersökt, huruvida regionaliseringen
borde baseras enbart på de nämnda fem städerna med undervisningssjukhus.
På grund av målsättningen för regionernas storlek — cirka en miljon
invånare — samt vissa undersökningar rörande befolkningsfördelning, kommunikationsförhållanden
och restider m. m. har utredningen emellertid
funnit ytterligare minst en sjukvårdsregion böra tillkomma. Efter att ha
studerat olika alternativa kombinationer för regionindelningen har utredningen
stannat för att föreslå Linköping såsom förläggningsort för ett sjätte
regionsjukhus. Vid detta ställningstagande har utredningen räknat med att
framdeles en sjunde region bör utbyggas med Örebro som centralort.

Utredningens förslag till regionindelning och val av regionorter har i
stort sett accepterats vid remissbehandlingen. Den kritik som framkommit
har — förutom vissa önskemål beträffande gränsdragningen mellan regionerna
— huvudsakligen riktat sig mot förslaget, att en örebroregion skulle
tillkomma först i ett senare skede.

Innan jag för egen del går in på en närmare diskussion av de konkreta
förslagen rörande regionindelningen vill jag allmänt framhålla, att jag helt
delar utredningens uppfattning om att regionaliseringen i princip bör grunda
sig på fixerade upptagningsområden. Det främsta syftet med regionvårdsplaneringen
— att skapa en så fast grund som möjligt för huvudmännens
utbyggnad och dimensionering av den exklusiva kroppssjukvården — skulle
enligt min mening till stor del förfelas, om planläggningen ej kunde baseras.

100

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

på ett klart avgränsat befolkningsunderlag. Inför osäkerheten om att eljest
kunna bereda specialvård åt patienterna från det egna sjukvårdsområdet
skulle också de huvudmän, som ej förfogade över egna regionvårdsplatser,
kunna föranledas att försäkra sig om platser på olika håll, vilket otvivelaktigt
skulle försvåra en rationell dimensionering och ett effektivt utnyttjande
av resurserna.

Vidare anser jag i likhet med utredningen, att de administrativa gränserna
för de nuvarande sjukvårdsområdena bör följas så långt som möjligt,
bl. a. för undvikande av att huvudmännen skall behöva engagera sig i regionsjukvård
på flera håll och att patienter från ett och samma sjukvårdsområde
skall komma att hänföras till olika regionsjukhus. Endast där en
rationell indelning annars omöjliggöres eller eljest särskilda hänsyn motiverar
detta, bör sålunda enligt min uppfattning avsteg från landstingsgränserna
göras.

Jag vill i detta sammanhang framhålla, att den översyn av länsindelningen
som f. n. pågår icke torde komma att resultera i förändringar av den natur,
att regionvårdsplaneringen i stort kommer att menligt påverkas härav.

Det har för mig stått klart att, om regionindelningen skall kunna läggas
till grund för en långsiktig sjukhusplanering, den redan från början bör
göras definitiv i så måtto, att icke det befolkningsunderlag, för vilket regionklinikerna
dimensioneras, i ett senare stadium av uppbyggnaden mera
radikalt förändras. Jag har av denna anledning ansett det nödvändigt, att
definitiv ställning redan nu tages till hur många regioner planläggningen
även på längre sikt skall anpassas efter.

Vid övervägandet av regionernas antal har jag funnit det uppenbart, att
utbyggnaden av regionsjukvården totalt sett måste komma att ställa sig
både dyrbarare och mera personalkrävande ju flera regioner och därmed
regionsjukhus som tillskapas. Även om de sammanlagda kostnaderna för
anordnande av själva vårdplatserna kan beräknas bli i stort sett desamma
vid uppförande av större kliniker vid färre antal sjukhus och vid uppförande
av flera mindre kliniker, torde dock kostnaderna för de för den högspecialiserade
sjukvården särskilt erforderliga anordningarna, framför allt
den speciella laboratorieorganisationen, mera kvalificerade operationsavdelningar
och den dyrbara specialapparaturen, öka med antalet regionsjukhus.
Detsamma gäller behovet av personal. Sålunda måste det antal specialutbildade
läkare, som krävs vid en utbyggnad av flera mindre kliniker, var och
en med sin egen serviceorganisation, bli högre än om utbyggnaden koncentreras
till ett mindre antal större kliniker.

Med hänsyn till de betydande investeringar, som uppbyggandet av den
specialiserade kroppssjukvården kräver, och med den knapphet på läkaroch
sköterskepersonal, som f. n. råder och som vi i viss utsträckning har att
räkna med även för den närmaste framtiden, måste de ekonomiska aspekterna
och frågan om arbetskraftstillgången tillmätas den största betydelse

101

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

vid regionaliseringens förverkligande. Från dessa utgångspunkter torde
starka skäl tala för det av utredningen diskuterade alternativet med fem
regioner uppbyggda kring de nuvarande undervisningssjukhusen. För en
sådan begränsning av regionernas antal talar också den omständigheten, att
befintliga eller under uppförande varande kliniker för regionspecialiteter
vid undervisningssjukhusen i vissa fall, särskilt i Stockholm, med hänsyn
till undervisningens och forskningens behov erhållit en dimensionering, som
täcker landets behov av vårdplatser i sådan utsträckning, att utrymme inte
finns för en fullständig utbyggnad på andra håll. Enligt min mening måste
man söka undvika att satsa kapital och personal på en utbyggnad av regionkliniker
på andra håll i en omfattning, som medför, att den totala vårdplatstillgången
inom landet överstiger behovet och att redan anordnade
vårdplatser ej kan beläggas. Detta måste bestämt framhållas, även om konsekvensen
skulle bli att patienternas resor för vård i vissa fall bleve något
längre och kostnaderna härför något högre.

Ur här angivna synpunkter har jag funnit karolinska sjukhuset intaga
en särställning vid regionindelningen. Sjukhusets kliniker har nämligen
dimensionerats med hänsyn till den medicinska undervisningen och forskningen
vid landets största utbildningsanstalt för läkare och för att sjukhuset
skall tjäna som rikssjukhus med hela landet som upptagningsområde.
Sedan den högspecialiserade kroppssjukvården utbyggts regionvis, bör, såsom
jag i annat sammanhang skall närmare beröra, karolinska sjukhusets
upptagningsområde naturligen begränsas till Stockholmsregionen, varvid
betydande svårigheter måste befaras uppstå att kunna belägga vårdplatserna
vid flertalet av dess redan utbyggda kliniker för regionvårdsspecialiteter.
Frånsett de olägenheter en dylik överdimensionering måste innebära ur
ekonomiska och rationella synpunkter, skulle en minskning av patientunderlaget
kunna få allvarliga konsekvenser för läkarutbildningen och forskningen
vid sjukhuset. Vid behandlingen av regionvårdsfrågorna i inrikesdepartementet
har läget för karolinska sjukhusets del framstått som särskilt
prekärt, då det från Stockholms stads sida uttalats, att staden övervägde
att inom sin sjukvårdsorganisation anordna ytterligare kliniker för
vissa av de specialiteter, inom vilka vårdplatserna vid karolinska sjukhuset
redan måste antagas överstiga en blivande Stockholmsregions behov. Från
stadens sida har bl. a. hävdats att de berörda klinikerna vid karolinska sjukhuset
överdimensionerats och att detta ej finge hindra tillkomsten av för
sjukvårdens lämpligaste organisation erforderliga kliniker.

Då en minskning av klinikerna på karolinska sjukhuset i allmänhet ej
kan godtagas med hänsyn till undervisningen och forskningen, har det vid
mina överväganden av frågan om regionernas antal och storlek framstått
som särskilt angeläget att bevaka karolinska sjukhusets berättigade intresse
av att kunna tillförsäkras erforderligt patientunderlag.

Å andra sidan har jag vid mina överväganden av indelningsfrågan icke

102 Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

kunnat bortse från att, särskilt efter det regionvårdsutredningens förslag
blev offentligt, från sjukvårdshuvudmännens sida bedrivits ett intensivt
planläggningsarbete, som av allt att döma skulle resultera i en uppdelning
av landet på sju regioner med regioncentra i Stockholm, Uppsala, Linköping,
Lund-Malmö, Göteborg, Örebro och Umeå (utredningens alternativ IV).
Som jag tidigare framhållit har min strävan varit att undvika inskränkningar
i huvudmännens frihet att själva bestämma om utbyggnaden av sin
sjukvårdsorganisation, såframt icke direkta felinvesteringar ifråga om
den totala utbyggnaden i landet kunde förutses bli följden av ett genomförande
av de på olika håll framkommande planerna. Vid ärendets beredning
i inrikesdepartementet har därför gjorts en undersökning av vilka
konsekvenser med avseende å vårdplatsbehov, investeringar och personal
en utbyggnad med sju regioner skulle medföra.

Vid undersökningen har regionvårdsutredningens alternativ IV med vissa
modifikationer lagts till grund för beräkningarna. I fråga om de särskilda
regionernas omfattning har utredningens förslag frånträtts i några avseenden.
Sålunda har den av utredningen skisserade Umeåregionen befunnits
få alltför litet befolkningsunderlag — och detta gäller oavsett vilket regionalternativ
som väljes — både med hänsyn till undervisningens och forskningens
behov av patientunderlag och för att bära upp driftsekonomiskt
tillräckligt stora vårdenheter. Hela Ångermanland har därför ansetts böra
tillföras Umeåregionen, vars befolkningsunderlag härigenom skulle ökas
med cirka 110 000 invånare i dagens siffror jämfört med utredningens förslag.
Till förmån för förslaget att hänföra hela Ångermanland till Umeåregionen
har också ansetts tala det faktum, att restiderna såväl med järnväg
som med landsvägstransport är kortare till Umeå än till Uppsala från
hela landskapet. Den motsvarande minskningen av Uppsalaregionen har bedömts
icke ge anledning till några betänkligheter, enär regionen likväl
skulle komma att omfatta över 1 100 000 invånare (år 1970 över 1 200 000).
Icke i något fall har heller de för akademiska sjukhuset planerade klinikerna
funnits bli överdimensionerade i förhållande till det teoretiska vårdbehovet
för regionen.

Enligt vad som under hand framkommit under beredningen i departementet
har från Örebro läns landstings sida tagits initiativ till att utöka
den av utredningen föreslagna örebroregionen med delar av Södermanlands,
Skaraborgs och Kopparbergs län. Att på detta sätt till regionen hänföra
icke mindre än sex olika landstingskommuner eller delar av landstingskommuner
har vid departementsundersökningen befunnits ur praktiska
och avtalsmässiga synpunkter olämpligt. Sakligt har det heller icke
synts motiverat, eftersom kommunikationerna i dessa delar av landet är så
goda, att endast obetydliga skillnader i restidsavstånd uppkommer till de
skilda regionorterna. Särskilt har observerats att Uppsalaregionen skulle
få väl litet befolkningsunderlag om — utom den föreslagna minskningen i

103

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

norr — även en del av Kopparbergs län (76 000 invanare) undandroges
regionen. Möjligen har det ansetts kunna övervägas att låta västra delen
av Södermanland (med f. n. cirka 127 000 invånare) tillhöra Örebroregionen,
eftersom en viss ökning av dennas befolkningsunderlag synts vara berättigad.
Det har emellertid samtidigt konstaterats att härigenom betydande
olägenheter kunde befaras för Stockholmsregionen, för vars stora
undervisningskliniker komme att uppstå ett allvarligt underskott på patientmaterial.
En förutsättning för att en dylik minskning av Stockholmsregionen
överhuvud taget skulle kunna accepteras har därför ansetts vara,
att i Örebro och Linköping endast vissa specialiteter utbyggdes samt att
en del av klinikerna i dessa städer och även i Uppsala underdimensionerades.

Enligt uppgift från Örebro läns landsting avsåges en del av Västmanlands
län med 43 400 invånare skola tillhöra Örebroregionen, medan i regionvårdsutredningens
sjuregionsalternativ förutsattes, att en något större
del av Västmanlands län (70 400 invånare) skulle hänföras till nämnda region.
Den av landstinget förutsatta avvikelsen har vid departementsundersökningen
ansetts icke ge anledning till erinran.

Vid de tidigare berörda överläggningarna med företrädare för vissa sjukvårdshuvudmän,
som föregått mitt ställningstagande i regionvårdsfrågorna,
lades resultatet av departementsundersökningen till grund för diskussionen.
För egen del förutsatte jag vid dessa överläggningar såsom ett
villkor för att de vid undersökningen uppdragna riktlinjerna för regionindelningen
skulle kunna accepteras av statsmakterna, att ett tillfredsställande
patientunderlag för karolinska sjukhusets stora, redan utbyggda
specialkliniker skulle säkerställas genom att motsvarande specialiteter i
angränsande regioner icke utbyggdes eller underdimensionerades i förhållande
till det framräknade vårdplatsbehovet inom vederbörande region.
Sedan en redovisning lämnats för vissa i departementet gjorda beräkningar
angående förslagets konsekvenser med avseende å vårdplatsbehovet
och utbyggnaden vid de skilda regionklinikerna samt rörande utbyggnadskostnaderna
och personalbehovet vid förslagets realiserande — siffror
till vilka jag torde få återkomma i det följande — kunde vid överläggningarna
i allt väsentligt enighet nås om att riktlinjerna i departementsförslaget
under det av mig uppställda villkoret vore ägnade att läggas till
grund för regionindelningen.

Sedan frågan härefter blivit föremål för fortsatta överväganden i inrikesdepartementet,
anser jag mig kunna förorda, att de förut angivna riktlinjerna
för regionindelningen följes. Jag föreslår sålunda, att riket indelas
i sju regioner för den högspecialiserade kroppssjukvården med regionsjukhus
i Stockholm, Uppsala, Linköping, Lund-Malmö, Göteborg,
Örebro och Umeå, varvid dock vissa regionspecialiteter tills vidare ej skall
utbyggas i Linköping och Örebro.

104

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

De olika regionerna skall enligt mitt förslag ha följande omfattning:

Stockholmsregionen. Stockholms stad, Stockholms län, Södermanlands
län utom den västra delen, omfattande Eskilstuna och Flen samt kommunerna
väster därom, ävensom Gotlands län.

Uppsalaregionen. Uppsala län, Västmanlands län utom Köpingsområdet,
Kopparbergs och Gävleborgs län, Västernorrlands län utom Ångermanland
samt Jämtlands län.

Linköpingsregionen. Östergötlands, Jönköpings och Kalmar län.

Lund-Malmöregionen. Kronobergs, Blekinge, Kristianstads och Malmöhus
län samt södra delen av Hallands län i enlighet med regionvårdsutredningens
förslag.

Göteborgsregionen. Norra delen av Hallands län i enlighet med regionvårdsutredningens
förslag samt Göteborgs och Bohus, Älvsborgs och Skaraborgs
län.

örebroregionen. Västra delen av Södermanlands län, omfattande Eskilstuna
och Flen samt kommunerna väster därom, Värmlands och Örebro län
samt Köpingsområdet av Västmanlands län.

Umeåregionen. Ångermanland samt Västerbottens och Norrbottens län.

Skulle i fall där ett sjukvårdsområde delas på två regioner mindre jämkningar
i den av mig förordade gränsdragningen bli aktuella, torde sådana
frågor böra prövas i det samordningsorgan jag i det följande förordar.

Med användande av de prognoser för befolkningsutvecklingen, som regionvårdsutredningen
framlagt, uppskattar jag folkmängden i regionerna
omkring år 1970 till följande ungefärliga invånarantal, nämligen i Stockholmsregionen
1 500 000, Uppsalaregionen 1 250 000, Linköpingsregionen
900 000, Lund-Malmöregionen 1 300 000, Göteborgsregionen 1 320 000, örebroregionen
750 000 och Umeåregionen 680 000. Dessa beräkningar synes
mig ge vid handen, att regionerna vid den tidpunkt, då utbyggnaden i
stort sett bör beräknas vara genomförd, kommer att ha godtagbart befolkningsunderlag,
för att regionsjukhusen på ett tillfredsställande sätt och
under rationella driftförhållanden skall kunna fylla sina uppgifter i sjukvårdens,
undervisningens och forskningens tjänst. Befolkningsunderlaget
för regionklinikerna i Umeå kommer dock alltjämt att vara lågt, något
som enligt min mening inskärper vikten av att Umeåregionen icke minskas.

I detta sammanhang vill jag slutligen framhålla, att jag beträffande
regionsjukhuset i Umeå med tillfredsställelse skulle se att ett nordiskt samarbete
kunde komma till stånd. Om möjligheter öppnades för patienter
från Nordnorge och norra Finland att mottagas för vård på regionklinikerna
i Umeå, skulle det säkerligen i många fall underlättas för patienter
från dessa områden att erhålla specialistvård på ett lättillgängligt sätt,
samtidigt som patientunderlaget för regionsjukhuset i Umeå skulle förbättras.
Förutsättningarna för en dylik anordning torde därför böra undersökas
ytterligare.

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

105

V. Regionsjukhusen. Resurser för sjukvård och utbildning

Regionvårdsutredningen

Som i det föregående angivits, har regionvårdsutredningen förordat rikets
indelning i sex regioner för den specialiserade kroppssjukvarden, varvid
följande sjukhus avses som regionsjukhus, nämligen

1) Stockholmsregionen, en dubbelregion med karolinska sjukhuset och
serafimerlasarettet, vissa Stockholms stad tillhöriga sjukhus samt Kronprinsessan
Lovisas vårdanstalt för sjuka barn,

2) Uppsalaregionen med akademiska sjukhuset,

3) Linköpingsregionen med centrallasarettet därstädes,

4) Lund-Malmöregionen med Lunds lasarett och Malmö allmänna sjukhus,

5) Göteborgsregionen med Sahlgrenska sjukhuset jämte vissa Göteborgs
stad tillhöriga sjukhus och

6) Umeåregionen med centrallasarettet därstädes.

De av utredningen förordade regionspecialiteterna bör enligt utredningens
förslag lämpligen fördelas på regionsjukhusen på följande sätt.

Specialitet	Antal av utredningen föreslagna vårdplatser vid regionsjukhusen. Ökningen av antalet vårdplatser i jämförelse med antalet den 31 december 1956 angives inom parentes
Stockholm	Uppsala	Linköping	Lund-Malmö	Göteborg	Umeå
Neurokirurgi.. Neurologi .... Thoraxkirurgi Kardiologi.... Plastikkirurgi. Bamkirurgi...	116 (0) 187 (10) 116 (42)1 70 (70) 110 (43) 255 (120)2 100 å120 (50 å 70) 150 (0) 337 (0)	40 å 45 (40 å 45) 60 (60) 60 (13) 30 (30) 60 (27) 50 (50) 50 å 60 (50 å 60) 100 (100) 50 (30)	30 (30) 60 (60) 50 (50) 30 (30) 50 (50) 50 (50) 25 å 30 (25 å 30) 70 (70) 50 (25)	64 (10) 68 (44) 80 (0) 30 (30) 60 (34) 100 (100)2 50 å 60 (50 å 60) 100 (20) 116 (0)	69 (41) 69 (42) 72 (42) 30 (30) 60 (40 ä 45) 118 (0) 50 å 60 (50 å 60) 125 (33)2 131 (32	30 (30) 30 å 60 (0 å 30) 30 (30) 20 (20) 30 (30) 40 (40) 25 å 30 (25 å 30) 45 (45) 30 (30)
Radioterapi . . Dermatologi. . Summa
1441 ål 461 (335 å 355)	500 å 515 (400 å 415)	415 å 420 (390 å 395)	668 å 678 (288 å 298)	724 å 734 (310å 325)	280å315 (250 å 285)

1 Genomfört under år 1957.

2 Delvis genomfört under år 1957.

Stockholmsregionen. Ett för Stockholmsregionen med dess dubbla uppsättning
regionsjukhus speciellt spörsmål utgör enligt utredningens mening
frågan om det lämpliga upptagningsområdet för de statliga sjukhusen å
ena sidan och Stockholms stads sjukhus å andra sidan. Utredningen anser
sig icke böra avgiva några förslag i detta hänseende utan förutsätter, att
de berörda huvudmännen, som av hävd samarbetat på detta område, själva

106

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

även i fortsättningen finner den bästa ordningen för samarbete härvidlag.
Utredningen konstaterar blott, att de på Stockholms stads sjukhus drivna
regionspecialiteterna är avsedda i första hand för staden och — enligt ett
år 1957 mellan Stockholms stad och Stockholms läns landsting träffat samarbetsavtal
— i princip också skall kunna utnyttjas av länet. Tillgången
på vårdplatser vid dessa sjukhus torde emellertid icke komma att medgiva,
att avtalsbundna platser skapas för övriga i regionen ingående sjukvårdsområden.
Det synes utredningen därför naturligt, att dessa — d. v. s. Södermanlands,
Gotlands och Örebro läns men även Stockholms läns landstingskommuner
— får sitt behov av vårdplatser täckt på de i statlig regi drivna
klinikerna. Utredningen anser det för övrigt sannolikt, att — såsom redan
nu är fallet också Stockholms stad i viss omfattning måste repliera på
de statliga sjukvårdsinrättningarna med anledning av den starka utbyggnad
av t. ex. thoraxkirurgi, neurokirurgi och radioterapi, som där redan
skett.

Beträffande neurokirurgin anför utredningen, att det förordade antalet
vårdplatser härför, som överensstämmer med befintligt antal, med hänsyn
till Stockholmsregionens av utredningen föreslagna storlek innebär en viss
överdimensionering. Det teoretiska behovet utgör nämligen endast 70 vårdplatser.
En konsekvens härav måste enligt utredningen bli att regionsjukhusen
i Uppsala och Linköping föreslås få ett mindre antal neurokirurgiska
platser, än som med tanke på sjukhusens patientunderlag kunde vara
i och för sig befogat. Utredningen finner det nämligen uppenbart, att frågan
om en viss regions sjukvårdsresurser och möjliga behov av utbyggnad
måste bedömas med hänsyn till vårdresurserna och utbyggnadsbehoven
för riket i dess helhet.

En specialkardiologisk klinik bör enligt utredningens förslag i första
hand organiseras i anslutning till den thoraxkirurgiska kliniken vid karolinska
sjukhuset. Vidare anser utredningen det önskvärt, om den till flera
av Stockholms stads sjukhus utspridda avancerade kardiologiska diagnostiken
centraliserades till ett eller högst två sjukhus.

För barnkirurgi förordas en ny klinik med cirka 100 platser utöver nu
befintliga vårdplatser.

Vad urologin angår föreslår utredningen att, då det här är fråga om en
dubbelregion, ytterligare en urologisk klinik om 50—60 platser vid sidan
av den befintliga på karolinska sjukhuset inrättas, lämpligen vid något
stadens sjukhus.

I fråga om platser på centralanstalt för radioterapi anser utredningen,
att en av huvudmännen beslutad utbyggnad till totalt 199 vårdplatser icke
behöver komma till stånd, då nuvarande vårdplatsantal kan betecknas
som fullt tillräckligt för den föreslagna regionen. Det måste enligt utredningens
mening anses mera angeläget att inrätta dylika vårdplatser för de
nya regioner, som utbrytes ur jubileumsklinikens nuvarande upptagningsområde.

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960 107

Beträffande övriga specialiteter ansluter sig utredningens förslag till
huvudmännens utbyggnadsplaner.

Uppsalaregionen. Enligt utbyggnadsplanen för akademiska sjukhuset har
man räknat med en neurokirurgisk klinik om cirka 30 platser, medan
utredningens beräkningar visar på ett vårdplatsbehov för Uppsalaregionen
om 54 platser. Då emellertid — som förut nämnts — neurokirurgin måste
bedömas som överdimensionerad i Stockholm och då den lämpliga storleken
på en neurokirurgisk klinik torde vara 40—45 vårdplatser, föreslår
utredningen inrättandet av en neurokirurgisk klinik på akademiska sjukhuset
med sistnämnda vårdplatsantal. Enligt utredningens mening torde
detta antal vara tillräckligt stort för att tillgodose undervisningens behov.

Beträffande thoraxkirurgin beräknar utredningen det teoretiskt riktiga
vårdplatsantalet för Uppsalaregionen till 73 platser, men utredningen finner
— med hänsyn till närheten till Stockholmsregionens stora thoraxkirurgiska
klinik och det osäkra framtida platsbehovet — en begränsning
till 60 platser innebära en lämplig avvägning.

I fråga om plastikkirurgin finner utredningen, att Uppsalaregionens behov
torde vara cirka 75 vårdplatser. Med hänsyn till att en plastikkirurgisk
klinik i allmänhet inte bör ha mer än 60 platser och då de närliggande
regionsjukhusen i Stockholm torde ha en kapacitet, som i någon mån överstiger
behovet av plastikkirurgisk vård för Stockholmsregionen, föreslår
utredningen, att en plastikkirurgisk klinik om 60 vårdplatser inrättas på
akademiska sjukhuset.

För barnkirurgi beräknar utredningen att 69 vårdplatser skulle behövas
för Uppsalaregionens del. Utredningen är emellertid icke beredd att på en
gång föreslå en klinik av denna storlek, då barnkirurgin ännu så länge —
med undantag för Stockholm — knappast framträder som ett åtminstone
volymmässigt sett mera påtagligt behov.

Den radioterapeutiska centralanstalten föreslås enligt planen för akademiska
sjukhuset få 60 vårdplatser. Utredningen, som finner, att det teoretiska
behovet för regionen skulle uppgå till 106 vårdplatser, anser sig böra
förorda 100 vårdplatser, ett antal som mot bakgrunden av både sjukvårdsbehovet
och undervisningens krav ter sig väl motiverat.

Linköpingsregionen. Av de som regionspecialiteter betecknade vårdgrenarna
är endast dermatologin företrädd på Linköpings lasarett. Eu kraftig
utbyggnad av lasarettet, som skulle omfatta 415—420 vårdplatser inom angivna
specialiteter, blir därför erforderlig, för att det i enlighet med utredningens
förslag skall kunna fungera som regionsjukhus. Trots de stora
ekonomiska åtaganden, som en utbyggnad av ifrågasatt art här skulle medföra
för berörda parter, har enligt utredningen företrädarna för de berörda
huvudmännen förklarat sig positivt inställda till utbyggnaden.

De föreslagna klinikernas storlek motsvarar i fråga om vissa regionspecialiteter
icke fullt det antal platser, som skulle med utredningens beräkningar
vara det teoretiskt riktiga för Linköpingsregionens del. Ekono -

108

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

miska, personella och andra hänsyn bör enligt utredningens mening mana
till återhållsamhet. Beträffande neurokirurgin, vars teoretiska vårdplatsbehov
är 36 platser, har hänsyn även tagits till överdimensioneringen av
denna specialitet inom Stockholmsregionen.

Lund-Malmöregionen. Utredningen finner thoraxkirurgin vara väl företrädd
för Lund-Malmöregionens del med två kliniker om tillhopa 80 vårdplatser
eller 10 platser mera än det av utredningen framräknade behovet.
Det tillrådes därför, att förefintliga planer på att utbygga kliniken vid
Lunds lasarett med ytterligare 10 platser tills vidare uppskjutes.

Plastikkirurgins behov är enligt utredningens mening icke tillgodosett
med nuvarande 26 vårdplatser vid Malmö allmänna sjukhus. Med anledning
härav förordas, att Malmökliniken utbygges till att omfatta 60 platser.

Behovet av barnkirurgi beräknar utredningen för regionens del till 104
platser. Med hänsyn till Malmös storlek och det för tätorterna markerade
behovet av saväl öppen som sluten barnkirurgisk vård föreslår utredningen,
att Malmö tillgodoses med 50 vårdplatser och att till Lund förlägges en
ungefär lika stor klinik.

Regionen disponerar f. n. 80 vårdplatser vid centralanstalten för radioterapi
i Lund samt dessutom 23 platser vid Malmö allmänna sjukhus. Det
teoretiska talet för centralanstalten i regionen är 102 vårdplatser. Utredningen
tillstyrker cirka 100 platser vid jubileumskliniken i Lund.

De dermatologiska vårdresurserna i regionen — två kliniker med tillhopa
116 platser — motsvarar ungefär det vårdplatsantal, som enligt utredningens
beräkningar bör finnas på regionplanet. Utredningen är därför
tveksam beträffande en av huvudmannen föreslagen utökning av dermatologiska
kliniken i Lund.

I övrigt motsvarar utredningens förslag i huvudsak huvudmännens utbyggnadsplaner.

Göteborgsregionen. Föreliggande planer för utbyggnad av regionspecialiteterna
i Göteborgsregionen överensstämmer genomgående tämligen väl
med de av utredningen framräknade behovssiffrorna. Utredningen ansluter
sig därför beträffande flertalet specialiteter till utbyggnadsbesluten. Endast
för kardiologi och urologi tillkommer enligt utredningens förslag nya kliniker,
som ej omfattas av huvudmannens planer. Beträffande radioterapi
föreslås en utökning av nuvarande 118 platser till 125, vilket motsvarar det
teoretiska behovet.

Umeåregionen. Vid utredningens överväganden angående kliniker för
regionspecialiteter i Umeå har den haft att taga ställning till ett för Umeåregionen
speciellt problem, nämligen det relativt sett ringa befolkningsunderlaget,
drygt en halv miljon invånare. Utredningen har ställts inför
uppgiften att å ena sidan komma fram till en sådan storlek för de olika
klinikerna, att de där verksamma läkarnas och annan personals kapacitet
bhr fullt utnyttjad samt att undervisningens intressen blir tillräckligt be -

109

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

aktade, men å andra sidan finna en storlek, som innebär en riktig dimensionering
i förhållande till patientunderlaget. Det utbyggnadsförslag, som
utredningen mot denna bakgrund framlägger, innebär en utökning av vårdplatsantalet
med 250—285.

I ett par fall har utredningen funnit sig böra förorda större kliniker än
vad framräknade behovssiffror skulle motivera. Sålunda föreslår utredningen,
att 40 barnkirurgiska vårdplatser inrättas vid lasarettet i Umeå
med hänsyn till lämplig storlek av vårdenheterna, medan endast 33 vårdplatser
skulle behövas för regionens del. För neurokirurgin föreslår utredningen
vidare i enlighet med generalplanen för Umeå lasarett en klinik om
30 vårdplatser, medan det framräknade behovet för regionens del är 23.

Sammanfattningsvis framhåller utredningen, att dess förslag till utbyggnad
av regionsjukhusen i vad avser de av utredningen förordade nio specialiteterna
innebär en ökning med nära 1 900 vårdplatser utöver de befintliga.
Av de nya platserna är enligt utredningen omkring 870 förutsedda i de
olika planer, som huvudmännen är i färd med att realisera. Flertalet av
de omkring 1 000 nya vårdplatser, som ej omfattas av huvudmännens planering,
fördelar sig på specialkardiologi, urologi och barnkirurgi. Då tillkomsten
av kirurgiska regiondiscipliner i icke oväsentlig grad förutsättes
komma att avlasta de allmänkirurgiska avdelningarna, skulle emellertid
samtliga föreslagna vårdplatser ej behöva tillkomma genom nybyggnad.

Utredningen framhåller, att dess förslag i fråga om neurologi och dermatologi
innebär, att grovt taget ungefär hälften av det framräknade platsbehovet
täckes vid kliniker tillhörande regionsjukhusen, under det att
återstoden, i den mån så visar sig behövligt, får tillgodoses vid de större
centrallasaretten.

Även den föreslagna ökningen av klinikernas serviceorgan torde enligt
utredningen, där den ej redan är ett faktum, delvis vara förutsedd av huvudmännen,
t. ex. i fråga om klinisk fysiologi och bakteriologi-virologi. Exempelvis
kravet på ökade resurser för cytologisk diagnostik liksom utbyggnaden
av isotopverksamheten anser utredningen däremot ha mer karaktäi
av nyhet.

Läkartjänster och specialistutbildning. För de nio regionspecialiteterna
föreslår utredningen 373 läkartjänster. Antalet läkartjänstei inom ifiågavarande
specialiteter var den 31 december 1956 191, varför utredningens förslag
innebär en ökning med 182 tjänster. Sistnämnda tal motsvarar ungefäi
ett års nettoökning av den svenska läkarkåren under de närmaste fem
åren. Härtill kommer ett flertal läkare för de skilda serviceorganen, konsulteller
överläkarbefattningar i intern medicin för de större radioterapeutiska
centralanstalterna, läkare vid mentalsjukhusen för barn och vid astmasanatorierna,
förstärkning av infektions- eller invärtesklinikernas läkarstab
med hänsyn til! behandlingen med konstgjord njure, konsultläkare

110 Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

för vissa specialuppgifter etc. Åtskilliga — vid vissa regionsjukhus de flesta
— av dessa läkartjänster finns redan inrättade. Summariska beräkningar
anger, att ytterligare 30 å 40 läkare skulle vara erforderliga härför utöver
de nyssnämnda 182 för klinikerna tillkommande.

Vid beräknandet av erforderligt antal läkare för de olika specialiteterna
har utredningen i stort sett endast tagit hänsyn till den slutna vårdens
behov, d. v. s. vården av de inneliggande patienterna och därtill anknuten
verksamhet som jourtjänst och efterkontroll av tidigare vårdade. Sålunda
har den polikliniska verksamhetens behov av läkare i allmänhet ej beaktats,
ehuru viss öppen vård inom regionspecialiteterna givetvis förutsetts.
Undervisningens och forskningens anspråk på läkarkrafter är icke
heller beaktade.

Tjänsterna är i förslaget uppdelade på överläkartjänster och biträdande
överläkartjänster, som därvid fattas i den mening, som fastställts i den
nya sjukhuslagen. Dessa tjänster räknas icke som utbildningstjänster utan
som sluttjänster. Utbildningstjänster är däremot alla underläkartjänster.
Dessa förutsättes komma att tillsättas antingen på högst 3 eller högst 1 år.
Härvid beräknas treårstjänsterna komma att bli de egentliga specialistutbildningsplatserna,
under det att ettårstjänsterna i huvudsak skall ge s. k.
randutbildning, d. v. s. en kortare tids utbildning för läkare verksamma
inom annan närstående specialitet.

Av de av utredningen föreslagna 373 läkartjänsterna utgöres 134 av överläkar-
och biträdande överläkartjänster, 129 av underläkartjänster med
treårsförordnande samt 110 av underläkartjänster med ettårsförordnande.

Beträffande den närmare fördelningen av läkartjänsterna å respektive
regionspecialiteter torde få hänvisas till de å s. 190—194 i betänkandet intagna
tabellerna.

Viss efterutbildning för läkare vid regionsjukhuset i Linköping. Det synes
utredningen i hög grad motiverat, att regionsjukhuset i Linköping, som i
motsats till övriga regionsjukhus ej deltar i den akademiska läkarutbildningen,
på något sätt utnyttjas för undervisningsändamål, bl. a. för att
avlasta de medicinska lärosätena.

Sådan utbildning, som i form av assistenttjänstgöring i medicin och
kirurgi för medicine kandidater enligt den nya studieplanen skall ske vid
flertalet större lasarett, och specialistutbildning, som i form av underläkartjänstgöring
bedrives vid alla sjukhus med specialavdelningar, skall givetvis
också bedrivas vid centrallasarettet i Linköping. Därutöver föreslår utredningen
emellertid, att sjukhuset anförtros uppgiften att tjänstgöra som
efterutbildningssjukhus för en tilltänkt vidgad kursverksamhet av det slag,
som sedan 1956 bedrivits under medicinalstyrelsens ledning vid centrallasarettet
i Linköping, främst för tjänsteläkare och i andra hand för läkare
med allmän praktik. Enligt vad utredningen inhämtat hyser vederbörande
huvudman — Östergötlands läns landsting — stort intresse för ett sådant

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

projekt och synes vara berett att, därest staten delar kostnaderna för undervisningslokaler,
i övrigt påtaga sig uppkommande merkostnader.

Utredningen förordar, att det anförtros åt medicinalstyrelsen att med
Östergötlands läns landsting förhandla om mera permanenta anordningar
för efterutbildning av läkare vid centrallasarettet i Linköping.

Utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet

Som tidigare nämnts räknar utredningen rörande pensionsstyrelsens
sjukvårdande verksamhet med ett behov av cirka 600 vårdplatser vid reumatologiska
regionkliniker. Med utgångspunkt från den av regionvårdsutredningen
såsom alternativ II betecknade regionindelningen beräknar utredningen,
att följande antal regionplatser skulle erfordras inom respektive
regioner, nämligen Stockholmsregionen 130, Uppsalaregionen 90, Linköpingsregionen
80, Lund-Malmöregionen 110, Göteborgsregionen 110 och
Umeåregionen 80 vårdplatser. Detta vårdplatsbehov avser endast den högkvalificerade
reumatikervården samt den vård som kommer till stånd med
hänsyn till forskningens och undervisningens behov.

Utredningen anför vidare bl. a.

För Stockholmsregionens del skulle alltså erfordras tillhopa 130 vårdplatser,
inklusive de 73, som redan finns på karolinska sjukhusets reumatologiska
klinik. Behovet av ytterligare vårdplatser utöver de sistnämnda
torde kunna tillgodoses genom befintligt eller planerat sjukhus i Stockholmsområdet,
eventuellt genom Nynäshamnssjukhuset.

Inom Uppsalaregionen, för vilken skulle erfordras omkring 90 vårdplatser
finnes f. n. inga alls. För akademiska sjukhuset har visserligen planerats
en särskild reumatologisk klinik, som ursprungligen avsågs omfatta
60 vårdplatser, men vars platsantal enligt det senaste förslaget minskats
till 30. När dessa vårdplatser kan tagas i bruk ligger ännu i vida fältet,
men troligen kan detta beräknas ske först efter mitten av 1960-talet. Under
alla förhållanden måste man för denna region räkna med en icke obetydlig
ökning av vårdplatsernas antal utöver de f. n. planerade. Intill dess bör
jämväl patienter från denna region kunna hänvisas till sjukhuset i Nynäshamn.

För Linköpingsregionen skulle erfordras cirka 80 vårdplatser. Dar
finnes f n. 26 vårdplatser å lasarettet i Norrköping — avsedda för kvinnliga
patienter — och omkring 80 vårdplatser å pensionsstyrelsens sjukhus
i Tranås. Behovet av vårdplatser för denna region torde alltså kunna
anses täckt till dess en regionklinik tillskapats.

I fråga om Lund-Malmöregionen har platsbehovet beräknats till omkring
110. I denna region finnes tillhopa 158 vårdplatser, däri inräknade 24 vårdplatser
å den ortopediska kliniken vid Lunds lasarett. För denna region
skulle alltså förefinnas ett överskott av 48 vårdplatser. De 24 vårdplatserna
å den ortopediska kliniken kommer emellertid eventuellt att disponeras av
landstinget för ortopedisk vård, och därest så skulle bli fallet, uppgår överskottet
till 24.

Göteborgsregionen, för vilken räknats med omkring 110 platser, dispone -

112

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

rar nu sammanlagt 110 å 120 vårdplatser, därav omkring 60 i Vänersborg
och 56 i Lidköping, de sistnämnda avsedda för kvinnliga patienter. Därtill
kommer 120 platser å den reumatologiska kliniken vid Sahlgrenska sjukhuset,
vilka, om Kungl. Maj :t ej annat beslutar, kan tagas i bruk fr. o. in.
den 1 januari 1961.

Vad slutligen Umeåregionen beträffar erfordras för denna ungefär 80
vårdplatser. I denna region finnes nu 48 vårdplatser vid garnisonssjukhuset
i Boden och 60 platser vid lasarettet i Umeå.

Remissyttrandena
Yttranden över regionvårdsutredningen

Vad utredningen anfört beträffande dimensioneringen av de olika regionsjukhusen
och rörande vårdplats- och personalbehovet inom de skilda regionspecialiteterna
har i det stora flertalet remissyttranden godtagits eller
lämnats utan erinran. I några yttranden har dock framförts vissa mera
principiella synpunkter på förslagen i dessa avseenden.
Så erinrar direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala och kommittén
för akademiska sjukhusets i Uppsala utbyggande om att utredningen föreslår
en utbyggnad utöver den som föreslagits i sjukhusets generalplan med
sammanlagt cirka 190 vårdplatser och anför härom.

Inom kommittén för sjukhusets utbyggande gjorda undersökningar har
visat, att denna utökning rymmes inom ramen för generalplanen. Utredningen
har icke ansett sig kunna för akademiska sjukhuset förorda det antal
vårdplatser, som regionen behöver för vissa specialiteter, utan i stället förutsatt,
att en del av patienterna skall överföras till befintliga överdimensionerade
sjukhus i Stockholmsregionen. Det är förståeligt, att en planering som
denna bör taga sikte på riket som helhet, men det är också förståeligt, att
överläkarna, som skall bestrida och organisera sjukvården inom sin specialitet
i regionen, med blandade känslor ser, att de icke får de härför behövliga
resurserna, och måste rekommendera remiss till sjukvårdsanstalt utanför
regionen. En underdimensionering av en specialitet i Uppsala kan komma
att innebara antingen förlängd väntetid eller remiss till Stockholmssjukhus.
En overdimensionering inom Stockholmsregionen är orsaken till utredningens
förslag på denna punkt. Emellertid gäller detta icke den slutna
vården som helhet utan endast vissa specialiteter. Det är med hänsyn till
verksamheten vid akademiska sjukhuset och inom Uppsalaregionen''angeaget,
att man noga prövar, huruvida icke de ovannämnda »överskottsplatserna»
lämpligen kan användas för andra aktuella behov inom Stockholmsregmnen
överdunensioneringen av Stockholmssjukhusen blir för övrigt icke
aktuell forran ytterligare regionsjukhus kommer till stånd i mellersta
Sverige.

Medicinska fakulteten i Lund finner f. n. ej anledning att detaljdiskutera
vilka av de olika specialiteterna som lämpligen bör vara företrädda på
både Lunds lasarett och Malmö allmänna sjukhus och vilka som icke kan
bil foretradda på mer än ett av dessa sjukhus, då avgörande härom, som
ju inte kan influera på regionsjukvårdsplanen i stort, ändå måste bli före -

113

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

mål för ingående diskussioner mellan huvudmännen och fakulteten. Beträffande
de av dessa specialiteter, där utredningen givit relativt exakta förslag,
betonar fakulteten, att den icke betraktar dessa som definitiva vare sig
beträffande avdelningarnas storlek eller deras placering på de två sjukhusen
respektive fördelning mellan dessa.

Stockholms stads sjukhusdirektion har i huvudsak intet att erinra mot
utredningens förslag beträffande dimensioneringen av regionspecialiteterna
inom Stockholmsregionen. Sjukhusdirektionen finner dock i likhet med
Stockholms stads kammarkontor, att den hittillsvarande planeringen varit
bristfällig. Detta har bl. a. resulterat i att vissa specialiteter överdimensionerats
beträffande Stockholmsområdet.

Stockholms sjukhusläkarförening framhåller bl. a. angelägenheten av
att bestämda upptagningsområden anvisas för de av staten resp. staden
drivna sjukhusen inom Stockholmsområdet med skyldighet för sjukhusen
att utan urval omhändertaga vårdsökande från dem tillhörande områden.

Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott påpekar, att utredningen
i fråga om Umeåregionen ställts inför den hart när olösliga uppgiften att
å ena sidan komma fram till en sådan storlek för de olika klinikerna, att
de där verksamma läkarnas och annan personals kapacitet blir fullt utnyttjad
samt att undervisningens intressen blir tillräckligt beaktade, men
å andra sidan finna en storlek, som innebär en riktig dimensionering i förhållande
till patientunderlaget. Utskottet uttalar i fortsättningen bl. a.

Klinikerna blir som regel avsevärt mindre än vad som för undervisning,
forskning och specialistsjukvård anses önskvärt eller erforderligt samt blir
därjämte mindre rationella ur effektivitets- och driftkostnadssynpunkt. I
något fall måste de göras större än vad som motsvarar regionens behov
och kan därmed komma att stå delvis outnyttjade. Resultatet kan också bli
en onormal centralisering till regionsjukhuset av specialiteter, som eljest
naturligen kunde och borde tillgodoses inom Norrbottens län. Det finns
t. o. m. viss risk för att de mest profana specialiteterna inom Norrbottens
län kommer att undanryckas sitt eljest naturliga patientmaterial till förmån
för regionsjukhuset i Umeå. En sådan utveckling kan knappast bli
lycklig för sjukvården i övre Norrland och för dess skattebetalare.

Värmlands läns landstings förvaltningsutskott yttrar helt allmänt, att
betydande återhållsamhet bör iakttagas vid bedömandet av storleken av de
särskilda specialavdelningar, som utredningen föreslår till inrättande vid
regionsjukhusen. Mot bakgrunden av att planeringen göres på lång sikt
och med hänsyn till att vad som nu betraktas som en regionspecialitet inom
något årtionde kanske kan vara en länsspecialitet, synes det utskottet angeläget,
att platsantalet vid regionsjukhusens kliniker inte göres för stort.
Särskilt gäller detta inom specialiteterna thoraxkirurgi och plastikkirurgi.

Stockholms läns landstings förvaltningsutskott understryker, att utredningens
plan beträffande antalet vårdplatser inom olika specialiteter och
dessas tillgodoseende vid olika regionsjukhus måste betraktas som en prin8
— Bihang till riksdagens protokoll 1960. 1 samt. Nr 159

114

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

cipplan. Planen bör således kunna bli föremål för revideringar och justeringar
med hänsyn till utvecklingen och till resultaten av förhandlingar
mellan de i regionen ingående huvudmännen.

Utredningens förslag rörande dimensioneringen av de enskilda specialiteterna
vid respektive regionsjukhus har föranlett erinringar endast från
ett fåtal remissorgans sida — huvudsakligen från huvudmanna- och läkarhåll.

I fråga om neurokirurgin ifrågasätter medicinalstyrelsen, huruvida
icke det föreslagna vårdplatsantalet för de neurokirurgiska klinikerna
i Umeå och Linköping ligger i underkant. För Umeåklinikens del sammanhänger
detta med det ringa befolkningsunderlaget för denna region. Vidgas
detta, vilket styrelsen rekommenderar, ökas också förutsättningarna för
inrättande av en större neurokirurgisk klinik i Umeå. För en utökning av
den föreslagna kliniken i Linköping synes något direkt hinder icke föreligga.
Styrelsen åberopar att, enligt vad medlemmen av styrelsens vetenskapliga
råd, professorn Olivecrona hävdar, de neurokirurgiska avdelningarna
i Uppsala samt i Umeå och Linköping bör ha minst 50 resp. vardera
40 vårdplatser, om avdelningarna från början skall bli fullt funktionsdugliga.

Medicinska fakulteten i Uppsala framhåller, att det föreligger ett starkt
behov av att neurokirurgisk verksamhet kommer till stånd vid akademiska
sjukhuset. Fakulteten ställer sig tveksam huruvida en överdimensionering
av vissa stockholmskliniker vid en planering på längre sikt bör få föranleda
en underdimensionering i Uppsala. En fullt självständig verksamhet
kommer under alla förhållanden att bedrivas i Uppsala, och det kan
enligt fakultetens mening förutses, att det psykologiskt såväl för patienter
som läkare blir en olycklig återverkan, om vissa av de sjuka på grund av
platsbrist måste remitteras till annat regionsjukhus.

Enligt direktionen för Malmöhus låns sjukvårdsinrättningar i Lund bör
det omprövas, huruvida de planerade 64 vårdplatserna vid sjukvårdsinrättningarna
kommer att motsvara behovet av neurokirurgisk sjukvård för
Lund-Malmöregionen med hänsyn till dels nuvarande långa väntetider och
dels de allt större krav, som kommer att ställas på specialiteten.

Stockholms stads sjukhusdirektion anför.

Stadens sjukvårdsförvaltning har i samband med förhandlingar rörande
kontrakterande av vårdplatser på nervklinikerna vid karolinska sjukhuset
hävdat, att den neurokirurgiska klinikens platsantal borde göras väsentligt
lägre än som nu planerats, enär en så stor klinik kommer att förrycka balansen
inom regionens neurovård. För de stora olycksfallsmottagande sjukhusen
i staden skulle det vara önskvärt med neurokirurgisk specialavdelning,
varför en fördelning av de neurokirurgiska platserna inom regionen
på flera sjukhus även ur denna synpunkt skulle varit mera rationell. Det
är icke uteslutet, att staden med hänsyn till sjukvårdens ändamålsenliga
bedrivande, även om det skulle komma att innebära en överdimensionering

115

Kangl. Maj:ts proposition nr 159 år 1950

av platsantalet för regionen, kommer att anordna ytterligare en neurokirurgisk
klinik i samband med en ny neurologisk klinik.

Vad angår neurologin finner Göteborgs stads sjukhusdirektion, att
en klinik om 69 platser vid Sahlgrenska sjukhuset är tillräcklig för de patienter
som nu omhändertages, men påpekar, att detta platsantal blir otillräckligt,
när rehabiliteringsverksamheten blivit utbyggd.

Beträffande thoraxkirurgin ställer sig medicinska fakulteten i
Uppsala tveksam till en nedskärning av platsantalet vid den thoraxkirurgiska
kliniken därstädes från beräknade 73 platser till föreslagna 60 med
motsvarande motivering som anförts beträffande neurokirurgin.

Direktionen för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund erinrar om
utredningens betänkligheter mot en utökning av vårdplatsantalet vid den
thoraxkirurgiska avdelningen vid Lunds lasarett och menar, att en planerad
utbyggnad till 54 vårdplatser synes vara välbetänkt, inte minst med
hänsyn till nuvarande långa väntelistor samt med tanke på väntad utökning
av den hjärtkirurgiska verksamheten.

Stockholms stads sjukhusdirektion upplyser, att staden vid planeringen
på längre sikt är inriktad på att tillskapa ytterligare en lungklinik — av
liknande typ som vid karolinska sjukhuset — inom stockholmsområdet i
samband med eventuellt nedläggande av tuberkulosvården vid Söderby sjukhus,
varvid en thoraxkirurgisk klinik bör anslutas till denna. Även i fråga
om thoraxkirurgin synes planeringen av sjukvården inom regionen i viss
mån ha snedvridits genom att kliniken vid karolinska sjukhuset av hänsyn
till undervisning och forskning gjorts oproportionerligt stor. Enligt direktionens
mening kan emellertid detta i längden ej få utgöra hinder för tillkomsten
av för sjukvårdens lämpligaste organisation erforderliga kliniker.
Sveriges lunglåkarförbund finner Stockholms stads planer riktiga.

Vidkommande kardiologin understryker direktionen för karolinska
sjukhuset, att man enligt vunna erfarenheter numera har anledning räkna
med en fortsatt minskning av vårdplatsbehovet för lungtuberkulos. Direktionen
fortsätter.

De avdelningar inom medicinska thoraxkliniken, som till följd härav
framdeles möjligen kan komma att frigöras, kan — såsom kommittén för
karolinska sjukhusets fortsatta utbyggande anfört i sin den 24 januari 1951
dagtecknade generalplaneutredning för sjukhuset — så långt den propedeutiska
undervisningens behov medger, tas i anspråk för att tillgodose
vissa andra specialiteter. Därvid räknade kommittén i första hand med
behovet av kardiologiska vårdplatser, vilket synts motiverat med hänsyn
till de speciallaboratorier för hjärtundersökningar som ingår i thoraxklinikerna.

Medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, professorn Crafoord
anser en självständig kardiologisk avdelning med ett minimiantal av
30 sängar vara nödvändig vid karolinska sjukhuset.

116

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 är 1960

Ifråga om plastikkirurgin framhåller direktionen för Malmöhus
läns sjukvårdsinrättningar i Lund, att en plastikkirurgisk avdelning bör
anordnas vid sjukvårdsinrättningarna med hänsyn till dels det alltmer
ökade behovet av omedelbart och fortlöpande tillgänglig plastikkirurgisk
expertis vid behandling av vissa trafikolycksfall, deformerande cancerfall,
brännskador m. in. och dels nödvändigheten av vidare utbildning inom
förevarande specialitet. En sådan avdelning ingår även i gällande planer
för utbyggnad av sjukvårdsinrättningarna.

Ledamoten av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, docenten Skoog kan
icke biträda utredningens förslag att godtaga planerna på en utökning av
Stockholmsregionens vårdplatsantal i plastikkirurgi utöver det teoretiska
behovet, samtidigt som utredningen föreslagit en underdimensionering av
Uppsalakliniken. I anslutning härtill anför medicinalstyrelsen, att en omprövning
bör äga rum beträffande relationen mellan vårdplatser och läkare
vid de olika regionernas plastikkirurgiska kliniker.

Vad angår barnkirurgin anför Stockholms läns landstings förvaltningsutskott,
att man i samplaneringen med Stockholms stad utgår
ifrån att Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt för sjuka barn ej kan utan
mycket omfattande ombyggnader drivas under någon längre tid och att
sjukhuset ändock ej skulle bli lämpligt som undervisningsklinik. Förvaltningsutskottet
fortsätter.

Enligt avtal mellan staten och staden skall såsom ersättning för undervisningskliniken
vid vårdanstalten en pediatrisk klinik uppföras vid Sabbatsbergs
sjukhus. För de södra delarna av det gemensamma planeringsområdet
beräknar man, om så är byggnadstekniskt möjligt, att ansluta
bl. a. en barnkirurgisk klinik till det i Södersjukhuset ingående Sachsska
barnsjukhuset. Fullföljes dessa planer skulle för regionen erhållas ett platsantal
av cirka 210 i stället för av utredningen angivna 157. Det må även
framhållas, att utredningens tal för vårdplatsbehovet för barnkirurgi hänför
sig till 1950 års befolkningstal.

Beträffande ur olo g in påpekar Stockholms stads sjukhusdirektion,
att specialiserad urologisk verksamhet bedrives i Stockholm — förutom vid
karolinska sjukhusets urologiska klinik — även inom kirurgiska kliniken
vid S:t Eriks sjukhus. Det synes direktionen tveksamt, om denna verksamhet
bör utbrytas och bilda en särskild klinik, särskilt med hänsyn till den
otillräckliga lokal tillgången inom sjukhuset. På längre sikt kan det kanske
visa sig lämpligt att i stället tillskapa en urologisk specialklinik vid något
nytt sjukhus.

Göteborgs stads sjukhusdirektion framhåller, att med ett vårdplatsbehov
för radioterapi om 10 platser per 100 000 invånare skulle det för
Göteborgsregionen behövas 150 å 160 platser i stället för befintliga 118.
Redan nu måste patienter avvisas. Ett tillskott av cirka 40 platser skulle
därför behövas. Ur dessa synpunkter är det önskvärt, att örebroregionen
tillkommer så snart som möjligt, varvid Värmlands län kan repliera på

117

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

en centralanstalt för radioterapi vid regionsjukhuset i Örebro och jubileumskliniken
i Göteborg erhålla en avlastning med 25 å 30 platser.

I fråga om dermatologin ifrågasätter medicinalstyrelsen — med
anledning av ett uttalande av ledamoten av dess vetenskapliga råd, professorn
Hellerström, av innebörd, att det vore ur forskningens och undervisningens
synpunkter nödvändigt med en utbyggnad av dermatologiska kliniken
i Lund till minimum 75 vårdplatser i stället för att, som utredningen
föreslagit, bibehålla nuvarande 42 platser -— om man icke i första hand
bör nöja sig med det av utredningen föreslagna vårdplatsantalet, och taga
den dermatologiska avdelningen i Malmö i anspråk för forskning och undervisning.
I allmänhet bör man enligt styrelsens mening vid bedömningen
av de föreslagna platsantalen ha i åtanke, att en framtida örebroregion
innebär en ytterligare platsökning.

Medicinska fakulteten i Uppsala erinrar om att enligt 1950 års generalplaneförslag
för akademiska sjukhusets utbyggande vårdplatsantalet för
dermatologi beräknades till 70, vilket antal senare efter Kungl. Maj:ts
uttalande i propositionen nr 123/1951 reducerades till 60. En ytterligare
nedskärning till 50 vårdplatser synes fakulteten betänklig med hänsyn till
såväl undervisningens som forskningens behov.

Medicinska fakulteten i Lund framhåller, att undervisningen och forskningen
i ämnet dermatologi och venereologi även i fortsättningen kommer
att förläggas till Lund, varför Lundakliniken ovillkorligen måste utbyggas
i enlighet med huvudmannens förslag, d. v. s. från nuvarande 42 platser
till 75.

Riksföreningen mot reumatism, vilken anser, att reumatologi bör inordnas
bland regionspecialiteterna, anför i fråga om platsbehovet för
den specialiserade reumatikervården.

F. n. finns reumatologiska specialkliniker vid undervisningssjukhusen i
Lund (132 vårdplatser) och Stockholm (karolinska sjukhuset 78 vårdplatser).
I Göteborg (Sahlgrenska sjukhuset 120 vårdplatser) är sådan klinik
uppförd men ej tagen i bruk, i Umeå (120 vårdplatser) beslutad, i Uppsala
(74 vårdplatser) upptagen i detta sjukhus’ generalplan. Om dessa sistnämnda
planer komme till utförande, skulle dessa fem reumatologiska
undervisningskliniker, vilka även ur vetenskaplig forsknings och medicinsk
undervisnings synpunkt är högeligen önskvärda, tillsammans komma att
omfatta 524 vårdplatser för specialiserad reumatologisk sjukhusvård å
regionplanet och varje region enligt alternativ I skulle erhålla sin reumatologiska
specialklinik.

Som framgår av 1941 års reumatikervårdssakkunnigas betänkande (SOU
1945: 41) är detta platsantal för den specialiserade reumatikervården otillräckligt.
Ytterligare reumatologiska specialkliniker bör därför planeras vid
regionsjukhusen i Linköping och Örebro. Enligt riksföreningens uppfattning
är dock f. n. viktigast, att de förstnämnda fem reumatologiska undervisningsklinikerna
kommer till stånd.

Ett sådant utbyggande av den specialiserade reumatikervården skulle
även innebära, att det blev praktiskt möjligt att realisera 1957 års riksdags

118

Kungi. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

beslut om att pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet inom reumatikervården
skulle upphöra. Som kompletterande åtgärd synes därvid behövas
viss utbyggnad av eftervården för de reumatiskt sjuka, och riksföreningen
förklarar sig villig att därvid även i fortsättningen tjänstgöra
som förmedlingsorgan.

Utredningens förslag beträffande antalet läkartjänster inom
de olika specialiteterna och rörande specialistutbildningen har
kommenterats huvudsakligen endast i yttranden från universitetshåll och
av läkarorganisationerna.

Medicinska fakulteten i Uppsala understryker, att vid beräknandet av
antalet tjänster hänsyn uteslutande tagits till sjukvårdens behov och därvid
i huvudsak endast till den slutna vården. Fakulteten fortsätter.

För att sjukvården inom dessa regionspecialiteter skall kunna föras upp
till och bibehållas på en avsedd hög nivå är det en avgörande förutsättning,
att tillräckligt antal tjänster, beträffande såväl läkare som personal i övrigt,
inrättas för forskningens bedrivande. Endast om detta beaktas kan patientmaterialet
rätt utnyttjas. Även undervisningen, speciellt vidareutbildningen
av blivande specialister i eget eller annat fack, ställer när det gäller regionspecialiteter
särskilda krav på läkarantalet. Fakulteten anser det grundväsentligt,
att dessa synpunkter vid kommande utbyggnad från början blir
vederbörligen beaktade.

Organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå anser det av
utredningen beräknade behovet av läkare vid genomförd regionsjukvård
vara realistiskt, ehuru dock för vissa kliniker kanske något knappt. Kommittén
framhåller bl. a., att det vid specialavdelningar bör förutom överläkare
finnas minst en underläkare med treårsförordnande.

Sveriges yngre läkares förening betonar vikten av att tillräckligt antal
biträdande överläkartjänster skapas, dels med hänsyn till rekryteringen av
specialister och dels framför allt med hänsyn till sjukvårdens behov. Föreningen
anför bl. a.

Vid förfall för överläkaren under semester, sjukdom eller tjänstledighet
för forskning, studieresor eller bevistande av vetenskapliga kongresser kräver
det rationella utnyttjandet av de dyra specialistkrafterna, att kompetent
ersättare finns. Härav följer, att på varje specialavdelning måste finnas
minst en biträdande överläkare.

Mot bakgrunden härav är utredningens förslag behäftat med allvarliga
brister. Tre av klinikerna för plastikkirurgi, fyra av de för barnkirurgi
och två av de för urologi saknar biträdande överläkare liksom en neurologisk
och två dermatologiska kliniker. Mest framträdande är dock bristen
inom kardiologin, där endast en biträdande överläkare på sju kliniker planerats.
Att föreslå inrättandet av en specialavdelning med endast en underläkartjänst
med ettårsförordnande (kardiologiska kliniken i Umeå) synes
orealistiskt. Bortsett från behovet av en överläkares ställföreträdare måste
det normgivande antalet platser för inrättandet av biträdande överläkartjänster
sättas betydligt lägre för regionspecialiteterna med deras ofta tidskrävande
diagnostiska och terapeutiska arbetsmetoder än för mera allmänna
avdelningar.

119

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 är 1960

Svenska kirurgförbundet gör gällande, att utredningen planerat antalet
läkare med hänsyn till antalet vårdplatser och ej med hänsyn till arten
av verksamheten på avdelningarna. Omfattningen av jourtjänsten inom
vissa kirurgiska specialiteter har föga beaktats. Tre läkare för den barnkirurgiska
avdelningen betyder en underdimensionering redan för den
slutna vården, vartill kommer en betungande jourtjänst med barnolycksfall,
akuta bukfall o. dyl. Underläkarnas förordnandetid har enligt förbundets
mening i flera fall angivits för kort. Förbundet erinrar vidare om
att vissa specialiteter enligt utredningens förslag skall företrädas av biträdande
överläkare och konsultläkare. I princip hävdar förbundet, att
varje ny specialitet skall förses med självständig chef i överläkarställning.

Svenska lasarettsläkarföreningen finner, att ett par specialavdelningar
tilldelats relativt stort antal läkare. Detta gäller framför allt dermatologi
och plastikkirurgi, där det akuta jourarbetet och nattarbetet praktiskt
taget är obefintligt. Däremot har barnkirurgin, där man måste räkna med
ständig akut beredskap, tilldelats alltför få läkare.

Svenska cardiologförbundet anser den föreslagna läkarstaben för de
specialkardiologiska avdelningarna vara för knappt tilltagen. Det synes
vidare förbundet icke genomförbart med alltför sträng tidsbegränsning av
förordnandetiden för underläkare. Man kan inte endast se till behovet av
utbildningstjänster, utan man måste framförallt beakta den praktiska sjukvårdens
behov.

Även Svenska internförbundet betonar angelägenheten av att underläkare
kan förordnas på längre tid än vad utredningen föreslagit. Det bör enligt
förbundets mening finnas möjlighet att förordna underläkare på förslagsvis
fem å sex år. Särskilt beträffande de stora avdelningarna är det ett
vitalt intresse att erhålla kontinuitet i sjukvården.

Medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, professorn Olivecrona
påtalar i fråga om neurokirurgin, dels att för Malmö-Lundregionen
utan närmare motivering för 60 vårdplatser föreslagits sex läkartjänster,
varav två överläkare, i stället för fem enligt den av utredningen uppställda
normen, dels att för avdelningen i Linköping förordats för få läkare i
jämförelse med Stockholmsregionen.

Medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, docenten Skoog
framför i fråga om plastikkirurgin liknande synpunkter som professorn
Olivecrona.

Utredningens förslag beträffande viss efterutbildning för läkare
vid regionsjukhuset i Linköping tillstyrkes av Östergötlands
läns landstings förvaltningsutskott under förutsättning att staten
bidrager till kostnaderna i samma omfattning som vid undervisningssjukhusen.

Örebro läns landstings förvaltningsutskott, som hävdar att även en örebroregion
bör tillkomma redan från början, förklarar, att landstinget är

120

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

berett att såväl mottaga medicine kandidater för klinisk utbildning som
medverka vid vidareutbildning och specialistutbildning av läkare.

Yttranden över utredningen rörande pensionsstyrelsens
sjukvårdande verksamhet

Utredningens beräkningar över vårdplatsbehovet vid de föreslagna reumatologiska
klinikerna inom respektive regioner har föranlett
invändningar från ett mindre antal remissmyndigheters sida.

Sålunda framhåller statskontoret helt allmänt, att utredningens beräkning
av platsbehovet inom de olika regionerna måste vara mycket osäker. Ämbetsverket
erinrar särskilt om att en intensifierad öppen vård måste påverka
behovet i sänkande riktning.

Pensionsstyrelsen ifrågasätter starkt, om det icke för reumatikervården å
regionplanet skulle räcka med de platser, som redan finns eller är planerade
vid undervisningssjukhusen. Styrelsen fortsätter.

Nämnda vårdplatsantal utgör vid karolinska sjukhuset 73 platser, vid
pensionsstyrelsens avdelning i Lund 134 platser, vid Sahlgrenska sjukhuset
i Göteborg 120 platser (färdiga sedan länge men tills vidare disponerade för
annat ändamål) samt vid styrelsens avdelning i Umeå 120 platser (varav 60
f. n. disponerade för annat ändamål), sammanlagt 447 platser. Härtill kommer
den reumatologiska klinik som planerats vid akademiska sjukhuset i
Uppsala, vilken ursprungligen avsågs omfatta 60 vårdplatser men vars
platsantal enligt uppgift av utredningen föreslagits skola minskas till 30.
Det torde icke föreligga någon svårighet att, om så skulle visa sig behövligt,
utöka sistnämnda antal som i och för sig förefaller för lågt för en reumatologisk
undervisningsklinik. Det må ock framhållas att i en tid, då flera
nya specialiteter tränger på och det på grund av personalbrist inte ens är
möjligt att hålla redan befintliga sjukavdelningar i full gång, man bör begränsa
sig — och detta gäller i hög grad den dyrbara vård som skulle meddelas
å regionplanet — till det antal platser man med någon grad av sannolikhet
kan anse behövliga. Skulle man, mot förmodan, ha tilltagit dessa i
underkant finns ju möjlighet att korrigera den bristen.

Beträffande Lund-Malmöregionen har vårdplatsbehovet uppskattats för
högt, enär utredningen räknat med att nedläggningen av reumatikeravdelningen
vid Karlskrona lasarett skulle medföra krav på ökat antal vårdplatser
vid den reumatologiska kliniken vid Lunds lasarett. De patienter, som
vårdats vid Karlskronaavdelningen, har emellertid icke varit sådana som
skulle behöva kvalificerad vård på regionplanet.

Svensk reumatologisk förening finner i likhet med utredningen, att den
planerade reumatologiska kliniken om 30 platser vid akademiska sjukhuset
i Uppsala blir för liten, och uttalar, att minst 60, möjligen 90 platser torde
krävas. Ett av utredningen framlagt förslag, att Uppsalaregionen i väntan
på egen specialklinik skulle disponera platser på sjukhuset i Nynäshamn,
innebär enligt föreningen, att Uppsalaregionen under tämligen lång tid
komme att stå utan fullvärdig specialavdelning. En sådan avdelning måste
vara placerad vid ett sjukhus, där alla regionspecialiteter -— speciellt plastik -

121

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

kirurgi och urologi — är representerade. Byggandet av Uppsalakliniken bör
därför påbörjas snarast möjligt och dess dimensionering omprövas. Ej heller
kan föreningen godtaga av utredningen gjort förslag, att befintliga platser
i Norrköping och Tranås skulle disponeras i väntan på en regionklinik i
Linköping samt att Nynäshamnssjukhuset eventuellt skulle till viss del
tillgodose Stockholmsregionens kvalificerade reumatologiska vårdplatsbehov.
Beträffande Stockholmsregionen anser föreningen, att en god lösning skulle
uppnås, om medicinska avdelningen III vid Södersjukhuset, som tidigare
fungerat som reumatologisk specialavdelning, ökade sin intagning av reumatologiska
fall.

Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala och kommittén för akademiska
sjukhusets i Uppsala utbyggande anser däremot en reumatologisk
regionklinik om 30 vårdplatser vid akademiska sjukhuset vara tillräcklig.
Kommittén menar, att en sådan klinik skulle vara tillfyllest för vårdbehovet
i Uppsala län och för det mest kvalificerade vårdbehovet för Uppsalaregionen
i övrigt samt för undervisningens och forskningens behov. Behovet av
ytterligare vårdplatser inom regionen bör enligt kommitténs mening tillgodoses
genom inrättande av ytterligare en eller flera specialkliniker vid härför
lämpade centrallasarett. Direktionen upplyser, att den planerade reumatologiska
kliniken ingår i en senare etapp av utbyggnaden vid sjukhuset, till
vilken definitiv ställning icke kommer att tagas förrän om ytterligare
några år.

Direktionen för karolinska sjukhuset och karolinska institutets lärarkollegium
framhåller i likhet med svensk reumatologisk förening, att det reumatologiska
vårdplatsbehovet inom Stockholmsregionen — utöver de 73
platserna på karolinska sjukhuset — bör i första hand tillgodoses på Södersjukhuset.

Departementschefen

Regionvårdsutredningen har tämligen utförligt redovisat de befintliga
vårdresurserna i landet inom de av utredningen förordade regionspecialiteterna.
Med utgångspunkt från det av utredningen beräknade genomsnittliga
behovet av vårdplatser inom de skilda specialiteterna har utredningen härefter
— under hänsynstagande i möjligaste mån jämväl till tillgängliga
vårdresurser och föreliggande utbyggnadsplaner — lämnat förslag till utbyggnad
av specialiteterna inom varje särskild sjukvårdsregion. Att förslagen
härutinnan i åtskilliga detaljer väckt kritik vid remissbehandlingen, särskilt
från huvudmannahåll och från de olika specialiteternas företrädare, är icke
ägnat att förvåna. I det stora hela anser jag dock, att remissorganen visat
stor förståelse för utredningens strävan att vid regionklinikernas dimensionering
taga hänsyn till det för landet i dess helhet föreliggande vårdplatsbehovet
och beakta även angränsande regioners intressen och behov.

122

Kiingl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Vid behandlingen i det föregående av frågorna om regionspecialiteterna
och regionindelningen har jag i olika hänseenden föreslagit avvikelser från
utredningens förslag. Sålunda har jag förutsatt, att i princip kardiologin
skall organiseras som subspecialitet inom internmedicinen och reumatologin
betraktas som regionspecialitet. Vidare har jag ifrågasatt vissa modifikationer
i utredningens beräkning av vårdplatsbehovet inom barnkirurgin.
Beträffande regionindelningen har jag bl. a. föreslagit, att riket
redan från början skall indelas i sju regioner, vilket påverkar omfattningen
av Stockholms-, Uppsala- och Göteborgsregionerna, samt att den av utredningen
förordade Umeåregionen skall utökas. Det ligger i sakens natur, att
vad jag sålunda förordat måste få konsekvenser även för vårdplatsbehovet
vid de olika regionsjukhusen.

För egen del betraktar jag det som självklart, att klinikerna för de olika
specialiteterna vid regionsjukhusen måste i första hand anordnas och dimensioneras
under hänsynstagande till lokala behov och sjukhusorganisatoriska
synpunkter, som det helt ankommer på huvudmännen att bedöma. Det är
därför icke min avsikt att här framlägga några detaljerade förslag, som
skall binda huvudmännen i deras planläggning härvidlag. Å andra sidan har
vid den tidigare berörda departementsundersökningen, som föregått mina
ställningstaganden och vars resultat legat till grund för överläggningarna
med huvudmannarepresentanterna, gjorts vissa allmänna iakttagelser rörande
konsekvenserna av den förordade regionindelningen, vilka ofrånkomligen
kräver beaktande, bl. a. med hänsyn till forskningens och undervisningens
intressen och för att erhålla erforderligt patientunderlag för vissa
befintliga kliniker. Såsom jag framhållit vid behandlingen av frågan om
regionernas antal och omfattning, har jag sålunda ansett den aktuella indelningen
av riket i sju regioner förutsätta, att patientunderlaget för karolinska
sjukhuset säkerställes genom att vissa specialiteter i angränsande
regioner icke utbygges eller neddimensioneras i förhållande till det teoretiska
vårdplatsbehovet.

Jag skall här närmare redogöra för de förutsättningar, på vilka mitt förslag
sålunda vilar. I samband härmed torde jag också få knyta vissa reflexioner
till utbyggnadsplanerna inom regionerna, vilka synts mig vara av
mera allmänt intresse.

För Stockholmsregionens del kommer den förordade regionindelningen
att medföra, att befintliga eller planerade kliniker för flertalet
regionspecialiteter får ett vårdplatsantal, som avsevärt överstiger det beräknade
behovet. Särskilt gäller detta för den under byggnad varande neurokirurgiska
kliniken och den redan uppförda thoraxkirurgiska kliniken vid
karolinska sjukhuset, vilkas platsantal med mer än 60 resp. 30 beräknas
överstiga behovet för regionen omkring 1970. För att klinikerna skall kunna
tillföras erforderligt patientunderlag förutsätter jag bestämt, att neurokirurgiska
kliniker tills vidare icke anordnas i Linköping och Örebro samt

123

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

att de thoraxkirurgiska klinikerna i Uppsala, Linköping och Örebro underdimensioneras
i förhållande till det teoretiska vårdplatsbehovet.

Även för plastikkirurgins del innebär fullföljandet av planerad utbyggnad
såväl vid Sabbatsbergs sjukhus (33 platser) som vid S:t Görans sjukhus
(ytterligare 24 platser), att Stockholmsregionen erhåller ett alltför stort
vårdplatsantal. Vid pågående överläggningar mellan Stockholms stad,
Stockholms läns landsting och staten rörande sjukhusorganisationen i Storstockholmsområdet
synes mig detta problem liksom dimensioneringen av
planerade kliniker för barnkirurgi böra beaktas.

Den befintliga reumatologiska kliniken vid karolinska sjukhuset om 73
vårdplatser torde få anses täcka platsbehovet på regionplanet.

För Uppsalaregionen bör vårdplatsantalet inom vissa regionspecialiteter
hållas under det teoretiska behovet med hänsyn till överskottet på
vårdplatser i Stockholm. God överensstämmelse erhålles härvid med de
aktuella planerna för akademiska sjukhusets utbyggande.

För reumatologins vidkommande synes dock någon ökning i förhållande
till nu planerad klinik om 30 vårdplatser böra övervägas.

I Linköpingsregionen förutsättes som förut nämnts någon neurokirurgisk
klinik tills vidare icke skola anordnas, då särskilt Stockholm men
även Lund och Göteborg har överskott på vårdplatser i neurokirurgi. Som
i det föregående framhållits bör thoraxkirurgin i Linköping utbyggas endast
i begränsad omfattning på grund av platstillgången i Stockholm. Av
samma skäl synes mig radioterapin för Linköpingsregionens vidkommande
böra utbyggas med viss försiktighet.

I övrigt synes landstingets planer för utbyggnaden av regionspecialiteterna
i huvudsak kunna fullföljas. Reumatologin, som ej innefattas i utbyggnadsplanen
för Linköpings lasarett, tillkommer dock, varvid i enlighet med vad
jag förut anfört en subspecialisering inom internmedicinen kan övervägas.

Beträffande Lund -Malmöregionen täcker befintliga vårdplatser
i neurokirurgi, thoraxkirurgi och dermatologi i stort sett regionens eget
behov. Planerade utbyggnader inom neurokirurgi vid Malmö allmänna sjukhus,
inom thoraxkirurgi vid Lunds lasarett och Malmö allmänna sjukhus
samt inom dermatologi vid Lunds lasarett synes mig därför böra omprövas.

Även inom plastikkirurgi och radioterapi måste en beskärning av föreliggande
utbyggnadsplaner rekommenderas. Särskilt förefaller mig en preliminärt
planerad utbyggnad av radioterapeutiska kliniken vid Malmö allmänna
sjukhus tveksam.

Någon förändring av vårdplatsantalet vid den befintliga reumatologiska
kliniken i Lund finns enligt min uppfattning ej anledning att ifrågasatta,
ehuru vårdplatsantalet, 134 platser, torde överstiga behovet på regionplan^.

Frågan hur den fortsatta utbyggnaden av regionspecialiteterna skall fordelas
mellan Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund och Malmö allmänna
sjukhus påkallar enligt min mening eu snar lösning, bl. a. med hän -

124

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

syn till pågående avtalsförhandlingar mellan staten och de berörda huvudmännen
angående statens bidrag till undervisningen och forskningen vid
sjukhusen.

Göteborgsregionens nuvarande och planerade antal vårdplatser
överensstämmer för flertalet regionspecialiteter relativt väl med det teoretiska
behovet.

Det är enligt mitt förmenande angeläget, att den redan uppförda reumatologiska
kliniken vid Sahlgrenska sjukhuset om 120 vårdplatser, vilken
t. o. m. utgången av år 1960 disponeras av Göteborgs stad för andra ändamål,
snarast möjligt tages i anspråk för sitt avsedda ändamål. Då platsantalet
överstiger vad som kan anses erforderligt på regionplanet, synes emellertid
en minskning kunna övervägas framdeles, om utbyggnaden på länsplanet
inom regionen kan anses ge utrymme härför.

För örebroregionen planeras enligt vad Örebro läns landstings
förvaltningsutskott upplyst inom de av mig förordade regionspecialiteterna
regionkliniker endast för thoraxkirurgi, plastikkirurgi, radioterapi och reumatologi.
Som framgått av vad jag förut anfört beträffande neurokirurgin
i Stockholmsregionen förutsätter jag, att denna specialitet tills vidare ej utbygges
i Örebroregionen.

Av landstinget framlagda planer på utbyggnad av den thoraxkirurgiska
kliniken i Örebro till 50 vårdplatser, vilket överstiger det teoretiska behovet
för örebroregionen, har jag funnit oförenliga med tillgången på vårdplatser
i Stockholmsregionen. Jag har därför ansett mig böra förutsätta,
att en kraftig beskärning av platsantalet till omkring 30 platser sker.

I fråga om neurologi och dermatologi avses enligt förvaltningsutskottet
en utbyggnad på länsplanet skola komma till stånd. Häremot har jag i och
för sig icke något att erinra, då jag finner det sannolikt, att klinikerna vid
regionlasarettet på grund av den mera kvalficerade vård, som tillgången
till specialister inom andra discipliner där möjliggör, i praktiken mer eller
mindre kommer att få karaktären av regionkliniker. Det S3rnes mig angeläget,
att viss hänsyn tages härtill vid dimensioneringen av klinikerna.

För att säkerställa tillgång till specialister i urologi och barnkirurgi vid
regionsjukhuset torde enligt min mening avskiljande av ett mindre antal
platser inom kirurgiska kliniken under biträdande överläkare förtjäna att
övervägas.

Vad slutligen angår reumatologin synes i anslutning till vad jag förut anfört
böra övervägas huruvida icke denna specialitet bör tillgodoses genom
subspecialisering inom internmedicinen. I vart fall synes någon minskning
av den av landstinget planerade klinikens storlek (60 vårdplatser) kunna
ifrågasättas.

På grund av förslaget om utökning av Umeåregionen stiger givetvis
vårdplatsbehovet genomgående för regionens del. Ett bättre underlag

125

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1990

erhålles härigenom för kliniker av den storleksordning som regionvårdsutredningen
förordat. En mindre höjning av det av utredningen föreslagna
platsantalet för radioterapi är enligt min mening motiverad med hänsyn
till det ökade patientunderlaget.

I fråga om reumatologin må erinras om att utöver den befintliga pensionsstyrelsens
avdelning om 60 vårdplatser vid Umeå lasarett uppförts
ytterligare en avdelning om 60 platser för pensionsstyrelsens reumatikervård,
vilken avdelning intill den 1 januari 1963 disponeras av landstinget
för annat ändamål. I samband med att ställning tages till frågan om överförande
av huvudmannaskapet för avdelningarna till landstinget synes
platsbehovet på regionplanet böra upptagas till förnyat övervägande.

För att få ett begrepp om konsekvenserna av de framlagda förslagen
har vid regionvårdsfrågornas beredning inom inrikesdepartementet — från
de utgångspunkter jag använt för mina här gjorda uttalanden om utbyggnaden
och dimensioneringen av regionklinikerna — överslagsvis beräknats
hur många vårdplatser inom regionspecialiteterna, som skulle återstå att
utbygga. Pågående byggnadsarbeten har i detta sammanhang betraktats
som avslutade. Anmärkas må att uppgifter i många fall saknats huruvida
erforderligt platstillskott kan erhållas genom utökning av befintliga lokaler
eller kräver byggande av helt ny klinik. Där uppgifter om nybyggnadsplaner
ej funnits, har förutsatts att platsbehovet kommer att täckas
genom tillbyggnader eller dylikt, varvid endast nettotillskottet av nya platser
beaktats. Enligt de så gjorda beräkningarna skulle sammanlagt ytterligare
omkring 1 700 vårdplatser erfordras inom regionspecialiteterna.
Störst har byggnadsbehovet befunnits vara inom Uppsala- och Linköpingsregionerna
med omkring 440 resp. 360 nya vårdplatser. Lägst beräknas behovet
vara i Göteborgsregionen, där endast drygt 100 nya platser skulle behövas.
I de övriga regionerna skulle tillskottet av nya vårdplatser ligga
omkring 200 per region. Den förhållandevis låga siffran för örebroregionen
beror givetvis på att icke alla regionspecialiteterna ansetts böra utbyggas
därstädes.

Min uppskattning av det totalt erforderliga tillskottet av nya vårdplatser
understiger regionvårdsutredningens beräkning med omkring 200. Denna
minskning är dock endast illusorisk och sammanhänger bl. a. med att
utredningen utgått från platstillgången den 31 december 1956, medan mina
beräkningar så långt sig göra låtit återspeglar utbyggnadsläget i dag, varvid
hänsyn tagits även till pågående klinikbyggen. Även de av mig förordade
avvikelserna i fråga om kretsen av regionspecialiteter inverkar
naturligtvis på resultatet. I själva verket torde en utbyggnad inom sju regioner
enligt de riktlinjer jag förutsatt medföra, att det totala antalet
vårdplatser vid full utbyggnad blir icke oväsentligt större än enligt utredningens
förslag. Härtill kommer att laboratoricorganisationen och service -

126 Kuncjl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

avdelningarna måste utbyggas till »regionvårdsstandard» på ytterligare ett
håll.

Enligt regionvårdsutredningens beräkning skulle eu utbyggnad av regionsjukvården
i enlighet med dess förslag fordra totalt 373 läkartjänster,
en ökning med 182 i förhållande till antalet tjänster inom berörda specialiteter
den 31 december 1956. Utredningen har betonat, att härtill kommer
behovet av läkare för öppen vård inom regionspecialiteterna, varjämte undervisningens
och forskningens anspråk på läkarkrafter ej beaktats. Slutligen
har utredningen beräknat ytterligare 30 å 40 läkare erforderliga för
de skilda serviceorganen m. m.

Vissa vid departementsberedningen gjorda överslagsberäkningar ger vid
handen, att ökningen från sex till sju regioner och de förslag jag i övrigt
framfört får till konsekvens, att läkarbehovet stiger ytterligare något. Sannolikt
torde därför utredningens siffror böra uppräknas med några tiotal.

Regionvårdsutredningen har icke framlagt några beräkningar beträffande
sjuksköterskebehovet för regionsjukvården vid full utbyggnad. Sådana
beräkningar kan givetvis ej heller på nuvarande planeringsstadium utföras
med någon större grad av säkerhet. För att få en uppfattning om i vilken
storleksordning behovet ligger har likväl inom departementet ett försök i
sådan riktning gjorts på grundval av uppgifter om skötersketätheten å
vissa kliniker vid undervisningssjukhusen. Resultatet tyder på att regionkhnikernas
utbyggande skulle kräva grovt räknat mellan 400 och 500 nya
sjukskötersketjänster. Till denna siffra skall läggas erforderligt antal sköterskor
vid fristående servicelaboratorier, operationsavdelningar m. m. Med
hänsyn härtill torde det vara realistiskt att räkna med att totalbehovet
uppgår till omkring 500 nya sjukskötersketjänster.

Såväl de ekonomiska konsekvenserna av det omfattande utbyggnadsprogrammet
som de betydande krav på läkare och annan sjukvårdspersonal,
som en utbyggd regionsjukvård ställer, inskärper enligt min mening vikten
av att planeringen och den successiva utbyggnaden av regionsjukvården
sker i en anda av samförstånd och med strikt hänsynstagande till utbyggnader
och utbyggnadsplaner på andra håll.

I anslutning till sina beräkningar av läkarbehovet för regionspecialiteterna
och den därmed sammanhängande frågan om tjänster för specialistoch
randutbildning för läkare har regionvårdsutredningen föreslagit, att
regionsjukhuset i Linköping skall utnyttjas för efterutbildning för tjänsteläkare
och allmänpraktiker. Östergötlands läns landsting har förklarat sig
villigt att medverka härutinnan, om staten bidrager till kostnaderna. Även
Örebro läns landsting har visat intresse för att anordna sådan utbildning
vid regionsjukhuset i Örebro.

Frågan om efterutbildning för tjänsteläkare och allmänpraktiker är viktig
och förtjänar beaktande. Förslaget förutsätter emellertid ytterligare ut -

127

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

redning om hur verksamheten skall bedrivas ävensom förhandlingar med
huvudmännen angående villkoren för densamma.

Yl. Riksplatsernas ställning

Regionvårdsutredningen

Utredningen har övervägt, om och i vad mån det nuvarande systemet
med s. k. riksplatser kan vara förenligt med en regionindelning av specialsjukvården,
och har därvid upptagit frågan till bedömning ur dess mera
allmänna aspekter.

Med rikssjukhus eller riksplatser förstås enligt utredningen sjukhus resp.
vårdplatser, på vilka patienterna lämnas vård mot samma avgift, oavsett
deras hemort inom landet, och vars huvudman icke är enskilt företag. Enligt
denna definition indelar utredningen rikssjukhusen och riksplatserna
i sex kategorier, nämligen

1) pensionsstyrelsens anstalter och av pensionsstyrelsen disponerade lasarettsavdelningar,

2) Spenshults reumatikersjukhus,

3) vanföreanstalterna och Eugeniahemmet,

4) de s. k. kustsanatorierna,

5) de s. k. folksanatoriema,

6) riksplatser på karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet samt på
vissa övriga undervisningssjukhus.

Utredningen åberopar ett allmänt principuttalande av riksdagsrevisorerna
i deras berättelse år 1956 angående pensionsstyrelsens sjukvårdande
verksamhet, vari uttalas att väsentliga fördelar skulle stå att vinna, om
sjukvården i riket i möjligaste mån samlades under en och samma huvudman.

Utomordentligt starka skäl talar enligt utredningens uppfattning för att
landstingen och städerna utanför landsting övertar största möjliga del av
sjukvården. En rationell sjukvårdsplan låter sig givetvis lättare genomföra
ju färre sjukvårdshuvudmän det finns vid sidan av landstingen och berörda
städer. Utredningen hävdar vidare, att kroppssjukvårdens planmässiga
uppbyggnad regionvis försvåras, så länge det nuvarande systemet med
riksplatser består vid sidan av landstingens och de landstingsfria städernas
sj ukhusorganisation.

Om sålunda ur rent allmänna betraktelsesätt ett upphävande av riksplatssystemet
kan te sig som ett lockande perspektiv, måste frågan enligt
utredningens mening likväl i första hand bedömas ur praktiska synpunkter.
Försvinnandet av ett antal riksplatser inom någon vårdgren innebär

128

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

konsekvenser såväl för den vårdsökande allmänheten som för sjukvårdshuvudmännen
i landet.

Av de berörda riksplatserna finner utredningen de på karolinska sjukhuset
och serafimerlasarettet i förevarande sammanhang vara av det största
intresset. Det totala antalet disponibla vårdplatser vid karolinska sjukhuset
utgjorde under budgetåret 1955/56 enligt vad utredningen inhämtat 1 620,
av vilka Stockholms stad och Stockholms län enligt avtal disponerade 497
resp. 205 platser samt 192 utgjorde kirurgiska och medicinska garnisonsplatser.
Återstående 726 platser var riksplatser.

Av totalt 525 vårdplatser vid serafimerlasarettet samma budgetår disponerade
enligt avtal Stockholms stad 235 och Stockholms läns landsting 65
platser, under det att övriga 225 platser var riksplatser.

Vad angår övriga undervisningssjukhus framhåller utredningen, att riksplatser
finns — frånsett på de av pensionsstyrelsen disponerade reumatologiska
avdelningarna i Lund och Malmö, beträffande vilka erinras om att
de omfattas av direktiven för den särskilt tillkallade utredningen rörande
pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet — på de psykiatriska klinikerna
vid akademiska sjukhuset i Uppsala och lasarettet i Lund, där samtliga
vårdplatser, 117 resp. 105, har karaktär av riksplatser.

Systemet med riksplatser av nu berörd art synes utredningen ha tillkommit
i första hand för att tillgodose behovet av centraliserad specialvård
och av behövligt patientunderlag för undervisning och forskning. Därjämte
erinrar utredningen om att i propositionen nr 232/1930 angående uppförande
av karolinska sjukhuset anfördes, att det otvivelaktigt förelåge ett
stort behov av ett sjukhus i huvudstaden, öppet för patienter från rikets
olika delar, där de talrika landsortsbor, som vistas i Stockholm längre eller
kortare tid, kunde erhålla vård för en skälig avgift.

Utredningen framhåller, att vårdbehovet inom flertalet specialiteter numera
kan tillgodoses inom praktiskt taget samtliga sjukvårdsområden. De
exklusiva discipliner, som ej är företrädda på länsplanet, finns ej längre
endast i Stockholm utan är anordnade eller avses skola anordnas vid samtliga
undervisningssjukhus eller andra blivande regionsjukhus i landet.
Varje patient skall salunda i princip kunna få erforderlig specialvård inom
den region, där han hör hemma. Det synes utredningen uppenbart, att i
samma utsträckning som den förutsedda utbyggnaden regionvis kommer till
stånd, systemet med riksplatser för olika specialiteter blir ur sjukvårdens
synpunkter i motsvarande mån opåkallat.

Beträffande behovet av riksplatser för att tillgodose undervisningens och
forskningens krav anför utredningen, att riksplatserna endast är en väg att
tillförsäkra klinikerna ett tillräckligt och allsidigt patientunderlag, och
vad som åstadkommits inom såväl undervisning som forskning vid de undervisningssjukhus,
som saknar riksplatser, jävar enligt utredningens mening
varje påstående om riksplatsernas avgörande betydelse i berörda av -

129

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

seende. Vid beaktande av att ingen av de föreslagna regionerna, där undervisningssjukhus
är tänkt som centralsjukhus, kommer att ha ett mindre
befolkningsunderlag än cirka 600 000 invånare, förefaller det utredningen
klart, att systemet med riksplatser ej är behövligt ur undervisningens och
forskningens synpunkter. Skulle för övrigt riksplatssystemet tillämpas vid
någon utbildningsanstalt, skulle ju detta ske till förfång för de övriga lärosätena
i landet, som då i motsvarande mån skulle förlora patientmaterial.

Vad slutligen beträffar intresset av sjukhusvård till skälig avgift i Stockholm
för person, som insjuknat under vistelse därstädes, erinrar utredningen
om att de ekonomiska förhållandena i samband med vård av sådan
patient å karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet regleras genom 1937
års s. k. bidragsförordning (förordningen den 30 juni 1937 angående bidrag
från landsting och städer, som ej deltaga i landsting, till bestridande av
kostnaderna för vård i vissa fall å karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet).
Det förtjänar emellertid anmärkas, att dylika patienter under vissa,
låt vara begränsade förutsättningar kan beredas vård även å Stockholms
stads sjukhus, varvid enligt det s. k. utomlänsavtalet den avgift, som
debiteras den enskilde, utgår med i princip samma belopp, oavsett var i
Sverige sjukhusvården lämnas.

Under hänvisning till det anförda förordar regionvårdsutredningen, att
principbeslut fattas om att de nuvarande riksplatserna vid karolinska sjukhuset
och serafimerlasarettet skall avvecklas. Avvecklingen bör ske i samma
takt som utbyggnaden av den specialiserade kroppssjukvården regionvis
kommer till stånd.

De nyssnämnda riksplatserna bör i stället enligt utredningens mening få
ställning som avtalsbundna regionplatser, d. v. s. karolinska sjukhusets och
serafimerlasarettets nuvarande riksplatser skall i första hand betjäna den
s. k. Stockholmsregionen. Det är dock utredningens tanke, att patienter också
utanför vederbörande region skall kunna remissvägen komma under behandling
på karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet. För den sjukvård,
som beredes patienter utanför Stockholmsregionen på karolinska sjukhuset
och serafimerlasarettet, bör också fortsättningsvis 1937 års bidragsförordning
lämpligen tillämpas med de ändringar utredningen föreslår i det
följande vid behandling av intagnings- och remissrätten. Utredningen erinrar
om att det enligt denna förordning åligger landsting eller stad utanför
landsting att — då en inom dess område boende person intages vid ifrågavarande
sjukhus för vård — till statsverket erlägga bidrag till kostnaden för
vården, s. k. vårdbidrag. Vårdbidraget skall fr. o. m. den 1 januari 1959 för
vårddag utgå med det belopp, varmed den för sjuka från landstingsområdet
fastställda legosängsavgiften å allmänt rum vid karolinska sjukhuset överstiger
fem kronor och utgör numera 45 kronor per vårddag. Regionvårdsutredningen
uttalar i sammanhanget önskvärdheten av att — bl. a. för att
motverka en icke önskvärd snedvridning av patientströmmen — vårdavgif9
— Bihnng till riksdagens protokoll 1960. 1 sand. Nr 159

130

Kungi. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

ten vid dessa båda sjukhus sättes till samma belopp som enligt utomlänsavtalet
utgår vid vård av akut- resp. remissfall, d. v. s. numera 45 resp.
75 kronor.

Frågan om avveckling av riksplatserna på de psykiatriska klinikerna vid
akademiska sjukhuset i Uppsala och lasarettet i Lund torde enligt utredningen
få upptagas till prövning i samband med spörsmålet om huvudmannaskapet
för mentalvården.

Remissyttrandena

Divergerande meningar har framkommit beträffande utredningens förslag
om avveckling av de nuvarande riksplatserna vid karolinska sjukhuset
och serafimerlasarettet. Förslaget har tillstyrkts av medicinalstyrelsen, centrala
sjukvårdsberedningen, kommittén för översyn av hälso- och sjukvården
i riket, Svenska internförbundet och Svenska oftalmologförbundet.
Svenska internförbundet tillstyrker även, att vårdavgiften vid karolinska
sjukhuset och serafimerlasarettet höjs till samma belopp som gäller enligt
det s. k. utomlänsavtalet.

Medicinalstyrelsen erinrar om att några medlemmar av dess vetenskapliga
råd framhållit, att riksplatssystemet från forsknings- och undervisningssynpunkt
visat sig så värdefullt, att det borde införas vid landets samtliga
undervisningssjukhus.

Ett införande av riksplatssystemet vid samtliga undervisningssjukhus
skulle dock, såvitt styrelsen kan finna, medföra, att dessa platser finge
regional karaktär, varigenom resultatet i stort sett skulle bli detsamma som
utredningen avsett. Med hänsyn härtill och då styrelsen för sin del anser utredningens
förslag om intagnings- och remissrätten väl avvägt, finner styrelsen
skäl ej föreligga att frångå detsamma.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket understryker, att
det för undervisningen och forskningen i Stockholm givetvis är en olägenhet,
att Stockholm mister sina riksplatser, men med hänsyn till människornas
behov och även till forskningens och undervisningens behov vid andra medicinska
centra, som blir bättre ställda genom regionvårdsreformen, får
dock enligt kommitténs mening denna konsekvens tagas.

Svenska oftalmologförbundet betonar, att ögonavdelningarna i regionstäderna
måste göras så stora, att de utom platser för det egna sjukvårdsområdet
jämväl inrymmer remissplatser för regionen i dess helhet (regionplatser).
Därigenom skulle nuvarande riksplatser på karolinska sjukhuset
och serafimerlasarettet kunna tillföras Stockholmsregionen.

Pensionsstyrelsen ställer sig, med hänsyn till icke blott de sjuka utan
även undervisning och forskning, synnerligen tveksam mot förslaget att
slopa nu förefintliga riksplatser vid undervisningssjukhusen.

131

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

Svenska stadsförbundet uttalar, att olika meningar framförts inom förbundsstyrelsen
i fråga om den föreslagna avvecklingen av systemet med
riksplatser vid undervisningssjukhusen i Stockholm. Från landsortshåll
har härvid hävdats, att detta system alltjämt borde bibehållas.

Övriga remissorgan, som yttrat sig i denna del anser sig icke kunna biträda
förslaget om avveckling av riksplatserna. Hit hör karolinska institutets
lärarkollegium, direktionen för karolinska sjukhuset, Västernorrlands,
Jämtlands och Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott samt Svenska
landstingsförbundet.

Karolinska institutets lärarkollegium anser, att ett slopande av riksplatserna
måste betecknas som en bestämd försämring av institutets kliniska
undervisnings- och forskningsmöjligheter. Riksplatssystemet bedömes
vara så värdefullt för undervisningen och forskningen, att det icke blott
bör bibehållas vid de statliga undervisningssjukhus, där det hittills tillämpats,
utan även införas vid landets övriga undervisningssjukhus, inklusive
karolinska institutets nu icke i systemet inbegripna undervisningskliniker.

Direktionen för karolinska sjukhuset anför, att riksplatsmaterialet är av
mycket stort värde, i vissa fall till och med oundgängligt för den undervisnings-
och forskningsverksamhet som bedrivs vid karolinska sjukhuset och
serafimerlasarettet. Direktionen fortsätter.

Undervisnings- och forskningsmaterialet pa ett undervisningssjukhus
bestämmes icke blott av folkmängd och folktäthet inom upptagningsområdet
utan även av specialiseringen på andra sjukhus inom regionen. Med särskild
styrka gör sig detta gällande i huvudstaden. Större sjukhus i Stockholm
och Stockholms län, som ej utnyttjas för läkarutbildningen, mottager en
väsentlig del av det patientmaterial som under andra förhållanden skulle
komma undervisning och forskning till godo. Till följd härav uppkommer ej
sällan svårigheter för undervisningsklinikernas chefer att disponera behövligt
kliniskt material. Här har riksplatserna både nu och framdeles sin givna
betydelse. Det av utredningen framlagda förslaget om en viss begränsad
fri intagningsrätt för klinikcheferna utgör icke en godtagbar kompensation
för avvecklandet av riksplatssystemet. Direktionen påyrkar därför bestämt,
att det nuvarande riksplatssystemet bibehålies.

Västernorrlands, Jämtlands och Norrbottens läns landstings föi valtningsutskott
samt Svenska landstingsförbundet anser, att i varje fall en del av
riksplatserna vid karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet, som tillhör
länsspecialiteterna, främst å kirurgiska och medicinska avdelningar, liksom
hittills bör stå öppna för landet i dess helhet.

Kanslern för rikets universitet förklarar sig icke vara beredd att förorda
lärarkollegiets förslag om införande av riksplatser vid samtliga undervisningssjukhus.
Kanslern erinrar vidare om alt riksplatser finns vid karolinska
sjukhusets och serafimerlasarettets avdelningar för såväl länsspecialitcter
som regionspecialiteter. Utredningens förslag synes innebära, att
riksplatserna vid båda dessa typer av sjukhusavdelningar skall avvecklas.

132

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

Med anledning härav ifrågasätter kanslern, huruvida det kommer att bli
möjligt att avveckla riksplatserna vid sjukvårdsavdelningar för länsspecialiteter
på sätt utredningen tänkt sig. En första förutsättning härför
torde vara, att de i Stockholmsregionen ingående sjukvårdshuvudmännen
har behov av motsvarande antal sjukvårdsplatser för länsspecialiteter och
lämpligen kan och vill kontraktera dessa platser vid ifrågavarande sjukhus.

Departementschefen

Med rikssjukhus eller riksplatser bör enligt regionvårdsutredningen förstås
sjukhus respektive vårdplatser, på vilka patienterna lämnas vård mot
samma avgift, oavsett deras hemort inom landet, och vars huvudman icke
är enskilt företag. Från denna utgångspunkt har utredningen övervägt, om
ett system med rikssjukhus och riksplatser över huvud taget är förenligt med
en regionindelning av specialsjukvården. Innan jag går in på utredningens
övervägande i denna del, vill jag till den av utredningen använda definitionen
foga en erinran om att konstitutivt för begreppet rikssjukhus respektive
riksplatser givetvis måste vara att de tillgodoser ett sjukvårdsbehov, som
icke anses tillfredsställande tillgodosett vid de för särskilda sjukvårdsområden
eller andra geografiskt begränsade områden inrättade sjukhusen. Den
fråga utredningen uppställt kan även uttryckas så, att det bör övervägas
om det med hänsyn till undervisningens och forskningens intressen eller av
andra särskilda skäl finns anledning att vid dimensionering av klinikerna
för de olika läns- och regionspecialiteterna inom landets sjukvårdsområden
begränsa vårdplatsantalet till förmån för riksplatser vid ett eller flera regionsjukhus.
Ställes frågan på detta sätt, saknas anledning att i detta sammanhang
närmare beröra vad utredningen anfört om pensionsstyrelsens
anstalter och av pensionsstyrelsen disponerade lasarettsavdelningar, vanföreanstalterna,
Eugeniahemmet samt de s. k. kust- och folksanatorierna.
Dessa sjukhus och sjukhusavdelningar har tillkommit uteslutande för att
möta ett sjukvårdsbehov, då det vid tiden för deras tillkomst ansågs nödvändigt
att komplettera den av sjukvårdshuvudmännen anordnade vården
inom de berörda specialiteterna med riksanstalter. Av den redogörelse, som
utredningen lämnat för dessa riksanstalters användning, framgår även att
de avvecklats eller avses att avvecklas, så snart föreliggande vårdbehov tillfredsställande
tillgodoses av sjukvårdshuvudmännen.

Av väsentligt intresse i förevarande sammanhang är däremot den typ av
riksplatser som finns på karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet samt
på de psykiatriska och barnpsykiatriska klinikerna i Uppsala och Lund.
Riksplatser av denna art har såsom utredningen framhållit tillkommit i
första hand för att tillgodose behovet av specialistvård och av behövligt
patientunderlag för undervisning och forskning. Bortsett från den psykiatriska
kliniken i Lund, vilken drives av Malmöhus läns landsting men vars

133

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

driftkostnader i princip bestrides helt av staten, är samtliga ifrågavarande
riksplatser inrättade vid av staten ägda och drivna sjukhus. Av denna anledning
vill jag här något beröra frågan om statens huvudmannaskap för
kroppssjukhus.

Utredningen har med åberopande av ett av riksdagsrevisorerna i deras
berättelse år 1956 angående pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet
gjort uttalande framhållit, att utomordentligt starka skäl talar för att vårt
nutida svenska samhälles viktigaste organ med sjukvårdande uppgifter,
landstingen och städerna utanför landsting, övertar största möjliga del av
sjukvården. Vad utredningen sålunda anfört får ytterligare tyngd mot bakgrunden
av de aktuella övervägandena angående huvudmannaskapet för
mentalsjukvården och den öppna vården. Skulle dessa överväganden leda
till att landstingen och de landstingsfria städerna övertar huvudmannaskapet
för dessa vårdområden, kommer — förutom vissa specialsjukhus —
endast karolinska sjukhuset och akademiska sjukhuset i Uppsala att kvarstå
under statlig ledning. Till serafimerlasarettets ställning återkommer jag
i det följande. Med anledning härav och med hänsyn till de organisatoriska
fördelar, som skulle vara förknippade med ett enhetligt huvudmannaskap,
kan starka skäl åberopas för att till övervägande taga upp frågan om staten
för framtiden icke bör avhända sig huvudmannaskapet även för ifrågavarande
båda undervisningssjukhus. Frågan om riksplatsernas berättigande
kan dock prövas fristående från nyssnämnda problem, eftersom det
i och för sig torde vara möjligt att anordna riksplatser på sjukhus, som
äges och drives av kommunala huvudmän.

Utredningens överväganden av frågan om och i vad mån det nuvarande
systemet med s. k. riksplatser kan vara förenligt med en regionindelning av
specialsjukvården utmynnar i ett förslag om att de nuvarande riksplatserna
vid karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet skall avvecklas. Avvecklingen
föreslås ske i samma takt som den förutsedda utbyggnaden av den
specialiserade kroppssjukvården regionvis kommer till stånd.

Till en början vill jag erinra om att enligt det mellan staten och Stockholms
stad år 1947 träffade avtalet angående försäljning till staden av stiftelsen
serafimerlasarettets fastigheter med däri år 1958 överenskomna ändringar
och tillägg staden skall övertaga driften av detta sjukhus från budgetårsskiftet
närmast efter den tidpunkt, då de nya nervklinikerna å karolinska
sjukhuset tagits i bruk. Då nervklinikerna nu är under uppförande
och beräknas bli färdigställda under budgetåret 1962/63, kommer staden
att övertaga serafimerlasarettet fr. o. in. den 1 juli 1963. Staden kommer
därmed att disponera samtliga vårdplatser vid detta sjukhus. Jag kommer
därför i fortsättningen att i första hand uppehålla mig vid riksplatserna å
karolinska sjukhuset.

Utredningen erinrar om att vid karolinska sjukhusets tillkomst tre särskilda
skäl nämndes för skapandet av ett rikssjukhus, nämligen dels intres -

134

Kung!. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

set av sjukhusvård till skälig avgift i Stockholm för person från annat sjukvårdsområde,
vilken insjuknat under vistelse därstädes, dels tillgodoseende
av behovet av specialistvård samt dels undervisningens och forskningens
intressen.

Frågan om sjukhusvård till skälig avgift för patient, som vårdas vid sjukhus
utanför det egna sjukvårdsområdet, har numera genom olika åtgärder
av statsmakterna och sjukvårdshuvudmännen lösts på ett allmängiltigt sätt
för landet i dess helhet. Avgiftsfrågan torde därför ej längre kunna åberopas
som motiv för ett bibehållande av riksplatserna.

Om vidare, såsom jag har anledning antaga, specialistsjukvården utbygges
i huvudsaklig överensstämmelse med vad jag i det föregående förordat,
kommer varje patient att vara tillförsäkrad tillgång till erforderlig specialistvård
i sådan omfattning, att särskilda riksplatser normalt icke blir behövliga
för detta syfte. Givetvis kan även i framtiden, exempelvis i samband
med utvecklandet av en ny specialitet, fullt adekvata vårdmöjligheter för
en viss sjukdom komma att finnas endast utanför det egna sjukvårdsområdet
eller den egna regionen, men detta motsäger icke uppfattningen, att i
den mån läns- och regionspecialiteterna byggs ut i tillräcklig omfattning
underlag saknas för riksplatser inom dessa specialiteter.

Vad angår undervisningens och forskningens behov av tillgång till riksplatser
har utredningen bl. a. framhållit, att riksplatserna endast är en väg
att tillförsäkra klinikerna ett tillräckligt och allsidigt patientunderlag, och
att vad som åstadkommits inom såväl undervisning som forskning vid de
undervisningssjukhus, som saknar riksplatser, jävar varje påstående om
riksplatsernas avgörande betydelse i berörda avseende.

Utredningens förslag att riksplatserna vid karolinska sjukhuset skall
avvecklas har mött gensaga i vissa remissyttranden. Karolinska institutets
lärarkollegium har sålunda bedömt riksplatssystemet vara så värdefullt
för undervisningen och forskningen, att det icke blott bör bibehållas vid
karolinska sjukhuset utan även bör införas vid landets övriga undervisningssjukhus.
Även direktionen för karolinska sjukhuset har motsatt sig
riksplatsernas avskaffande vid sjukhuset och därvid bl. a. gjort gällande,
att större sjukhus i Stockholm och Stockholms län, som ej utnyttjas för läkarutbildningen,
mottager en väsentlig del av det patientmaterial, som under
andra förhållanden skulle komma undervisning och forskning till godo.
Svenska landstingsförbundet har uttalat, att i varje fall en del av riksplatserna
vid karolinska sjukhuset, som tillhör länsspecialiteterna, främst å
kirurgiska och medicinska avdelningar, liksom hittills bör stå öppna för
landet i dess helhet.

Med anledning av vad sålunda anförts vill jag för egen del framhålla, att
en avveckling av riksplatserna icke utesluter, att även i fortsättningen särskilt
komplicerade fall inom länsspecialiteter remitteras till vederbörande
regionsjukhus med dess bättre utbyggda diagnos- och behandlingsmöjligheter.
Undantagsvis torde för övrigt medicinska skäl komma att föranleda

135

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

remisser inom såväl läns- som regionspecialiteter över regiongränserna. Här
avsedda remisser lär emellertid icke kunna få sådan omfattning, att de påverkar
avvägningen av vårdplatsantalet inom specialiteten i det »egna»
sjukvårdsområdet respektive den »egna» regionen. Däremot synes såsom
jag i annat sammanhang antytt ett system med riksplatser vid ett eller flera
av undervisningssjukhusen svårligen låta förena sig med en regionalisering
av sjukvården inom vissa specialiteter. Ett sådant system skulle undanrycka
grundvalen för en rationell utbyggnad av regionspecialiteterna.

De av vissa remissmyndigheter anförda skälen för att med hänsyn till
undervisning och forskning bibehålla riksplatssystemet är enligt min mening
icke tillräckligt bärande för att motivera ett avstående från de sjukvårdsorganisatoriska
fördelar som ligger i en regionalisering av viss sjukvård.
Det förhållandet att remisserna från sjukhusen inom en region regelmässigt
går till regionsjukhuset inom samma region innebär, att fortlöpande
kontakter knytes mellan läkarna på dessa sjukhus. Detta ar icke
endast till fördel för sjukvården, utan enligt mitt förmenande bör sådana
kontakter mellan undervisningssjukhuset och övriga sjukhus inom regionen
vara av stor betydelse även för att säkerställa erforderligt och lämpligt
patientmaterial för undervisning och forskning. Vidare vill jag framhålla,
att min strävan vid regionaliseringen varit att tillse, att de föreslagna regionerna
för undervisningssjukhusen skall utgöra tillräckligt underlag för
undervisningen. Till frågan om rätt för klinikchef å regionsjukhus, som
tillika är undervisningssjukhus, att undantagsvis huvudsakligen för att tillgodose
ett forskningsintresse intaga patient från annan region återkommer
jag i det följande.

Den av utredningen väckta frågan om riksplatsernas avveckling å karolinska
sjukhuset har föranlett överläggningar med Stockholms stad och
län om sjukhusets framtida ställning. Dessa överläggningar har ägt rum
inom en av Stockholms stads och läns sjukvårdsförhandlingsdelegerade
tillsatt expertdelegation, i vilken även staten är representerad. Såsom ett
resultat av överläggningarna har sjukvårdsförhandlingsdelegerade förklarat
sig beredda att under vissa förutsättningar låta karolinska sjukhuset ingå
i Storstockholms sjukhusorganisation med ansvar för en del av detta områdes
sjukvård. För länsspecialiteternas del innebär detta att huvuddelen
av vårdplatserna kommer att förbehållas patienter från staden och lanet.
Beträffande regionspecialiteterna kommer en väsentlig del av Stockholmsregionens
sjukvård att förläggas till karolinska sjukhuset. Detta gäller såväl
patienter från Södermanlands och Gotlands län som, i växlande omfattning
inom olika specialiteter, patienter från Stockholms stad och lan. Därutöver
kommer, såsom jag tidigare nämnt, vissa regionspecialiteter tills vidare
att icke utbyggas eller att något underdimensioneras i de omgivande
regionerna i syfte att säkerställa ett tillfredsställande underlag för undervisning
och forskning samt ett rationellt utnyttjande av vissa specialkliniker
å karolinska sjukhuset. Angivna förhållanden kommer icke att medföra,

136

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

att samtliga sjukhusets vårdplatser genom avtal förbehålles patienter från
Stockholms stad och län eller vissa andra sjukvårdsområden. De speciella
förpliktelser som åvilar staten exempelvis beträffande vissa vid försvarsmakten
anställda gör det nödvändigt att undantaga ett antal platser. Karolinska
sjukhuset måste vidare på motsvarande sätt som andra sjukhus
kunna ta emot personer från andra sjukvårdsområden, soin akut insjuknat
under vistelse i Stockholm eller Stockholms län. Slutligen bör inom länsspecialiteterna
platser stå till förfogande för remisspatienter från andra delar
av Stockholmsregionen. Behovet av platser för här angivna ändamål
kan givetvis förete betydande skiljaktigheter de olika specialiteterna emellan.
Det är min avsikt att göra denna fråga till föremål för ytterligare utredning
i samband med de fortsatta överläggningarna angående formerna
och villkoren för karolinska sjukhusets inordnande i Storstockholms sjukhusorganisation.
Slutligen må i detta sammanhang nämnas, att en sådan
klinik som alkoholkliniken, vilken under lång tid torde komma att sakna
motsvarighet inom andra regioner, tills vidare bör stå öppen för landet i
dess helhet. Vad jag här anfört beträffande riksplatserna vid karolinska
sjukhuset äger motsvarande tillämpning på de vårdplatser vid akademiska
sjukhuset i Uppsala, som ej genom avtal förbehållits visst landsting.

Jag anser sålunda, att riksplatserna vid karolinska sjukhuset bör avvecklas.
Avvecklingen bör ske successivt i takt med att vårdplatser för motsvarande
specialiteter tillskapas inom andra sjukvårdsområden eller regioner.
Enär regionsjukvården borde kunna vara till större delen utbyggd år 1970
och huvudmännen då även haft erforderligt rådrum för att avhjälpa eventuell
brist på vårdplatser inom länsspecialiteterna, bör man enligt min mening
sikta till att liksplatserna skall vara helt avvecklade nämnda år.

Innan jag lämnar frågan om riksplatsernas avveckling, vill jag understryka,
att en sådan åtgärd förutsätter att samtliga sjukvårdshuvudmän i
landet anpassar sin utbyggnad av olika specialiteter, så att de ej undandrar
de statliga och kommunala undervisningssjukhusen erforderligt patientmaterial
eller eljest försvårar verksamheten vid nämnda sjukhus. Det torde
i sista hand få ankomma på det samordningsorgan, som jag i det följande
avser att förorda, att biträda sjukvårdshuvudmännen vid lösningen avr de
avvägningsproblem som här kan uppkomma.

Utredningen har även berört de vårdbidrag, som enligt 1937 års bidragsförordning
uttages av vederbörande sjukvårdshuvudman vid vård av s. k.
utomlänspatienter å karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet. Detta
vårdbidrag är f. n. så avvägt, att det tillsammans med legosängsavgiften
å 5 kronor motsvarar den \Tårda\''gift som enligt utomlänsavtalet utgår vid
vård av akutfall. Utredningen finner det önskvärt — bl. a. för att motverka
en icke önskvärd snedvridning av patientströmmen — att vårdavgiften vid
nämnda båda sjukhus sättes till samma belopp som enligt utomlänsavtalet
utgår vid vård av akut- respektive remissfall.

137

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

Enligt min mening saknas numera anledning att vid karolinska sjukhuset
och serafimerlasarettet tillämpa andra vårdavgifter för utomlänspatienter
vid vård å allmänt rum än som utgår enligt det s. k. utomlänsavtalet.
Jag har därför för avsikt att underställa 1961 års riksdag förslag
om sådan ändring av 1937 års bidragsförordning, att det blir möjligt
att åstadkomma full anslutning mellan dessa vårdavgifter och avgifterna
enligt utomlänsavtalet.

Vid akademiska sjukhuset i Uppsala, där f. n. avgiften vid vård å allmänt
rum av utomlänspatient är avvägd på samma sätt som vid karolinska
sjukhuset och serafimerlasarettet, bör enligt min mening motsvarande ändring
vidtagas.

De psykiatriska klinikerna vid karolinska sjukhuset, akademiska sjukhuset
i Uppsala och Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund liksom
den barnpsykiatriska kliniken i Uppsala intager såtillvida en särställning
som avgifterna för sjuka å allmänt rum utgår enligt de grunder, som gäller
för motsvarande sjuka å statens mentalsjukhus. Kliniken å karolinska sjukhuset
bör i framtiden inta samma ställning som övriga kliniker å sjukhuset.
Detta betyder, att huvuddelen av dess vårdplatser skall genom avtal
förbehållas Stockholms stad och län samt att avgift skall uttagas enligt
avtalet för patienter från nämnda sjukvårdsområden och enligt utomlänsavtalet
för patienter från andra sjukvårdsområden.

Även de psykiatriska och barnpsykiatriska klinikerna i Uppsala och
Lund bör inordnas i sjukhusorganisationen inom respektive sjukvårdsområden.
Denna fråga torde få upptagas till förhandlingar med vederbörande
landsting.

VII. Intagnings- och remissrätt
Regionvårdsutredningen

Utredningen framhåller, att riktpunkten för dess överväganden i fråga om
intagnings- och remissrätten naturligen varit ett ur sjukvårdssynpunkt adekvat
och för den vårdbehövande allmänheten smidigt intagnings- och remisssystem.
Utredningen har samtidigt strävat efter att tillgodose både huvudmanna-
och läkarintressena, och den har funnit det angeläget att beakta såväl
samhällsekonomiska hänsyn som den medicinska undervisningens och
forskningens krav. Enligt utredningens mening bör de förslag, som framlägges
i fråga om intagnings- och remissrätten ej endast ha avseende på de s. k.
regionspecialiteterna utan alla vårdgrenar och serviceorgan. Det synes nämligen
utredningen ur skilda synpunkter — bl. a. av det skälet att de s. k.
länsspecialiteterna är ojämnt företrädda inom sjukvårdsområdena —
olämpligt att härvidlag göra en åtskillnad mellan dylika specialiteter och
regionspecialiteterna.

138

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

Intagningsrätten

Utredningen erinrar om att enligt nuvarande ordning rätten för läkare
att intaga patient på sjukhus på hemlandstingets bekostnad är begränsad
till att omfatta

1) personer —- s. k. inomlänspatienter — som är bosatta inom det sjukvårdsområde
intagningssjukhuset betjänar,

2) personer — s. k. utomlänspatienter — som under vistelse inom det
främmande sjukvårdsområdet drabbats av sjukdom eller skada och på
grund därav blivit i behov av omedelbar vård på sjukhus eller intagits, emedan
patientens tillstånd påkallat omedelbar behandling eller undersökning
och hänvisning till något hemlandstingets sjukhus därför icke kunnat
ske, och

3) personer — s. k. utomlänspatienter — försedda med vederbörlig remiss.

Såsom undantag från förenämnda intagningsregler nämner utredningen
den fria intagningsrätten för överläkarna vid jubileumskliniken i Stockholm.
Vidare skall vid psykiatriska klinikerna i Uppsala och Lund mottagas
sjuka från hela riket oberoende av hemorten.

Även om psykologiska skäl i viss utsträckning talar för en helt fri intagningsrätt,
innebärande att vederbörande läkare kan utan remiss från
hemlandstinget men på dettas bekostnad lägga in en patient — han må
vara hemmahörande var som helst i landet — som på eget initiativ konsulterat
läkaren ifråga, finner utredningen dock den fria intagningsrätten icke
rationell med hänsyn till den i vårt land f. n. rådande knappa tillgången
på vårdplatser, läkare och övrig sjukvårdspersonal samt med den nuvarande
fördelningen av ansvaret för den slutna vården på över 30-talet statliga och
kommunala huvudmän och den lokalplanering detta medför.

Utredningen konstaterar också, att ett dylikt system knappast skulle
lända den vårdsökande allmänheten eller sjukvårdshuvudmännen till fördel.
Patienter i verkligt behov av specialistvård skulle riskera att nödgas
vänta längre tid på behandling, därigenom att vårdplatserna på de största
sjukhusen — dit allmänheten finge antagas komma att i särskilt stor omfattning
hänvända sig — komme att vara delvis belagda med sådana observations-
och behandlingsfall, som utan olägenhet kunde ha varit inlagda på
hemortens sjukhus. Vidare skulle åtskilliga av de på eget initiativ vårdsökande
sannolikt komma att få företaga en resa till det främmande sjukhuset
förgäves. Någon observations- eller vårdplats skulle nämligen vid det
första besöket många gånger ej finnas disponibel.

Sett ur sjukvårdshuvudmännens synpunkt, framhåller utredningen, måste
systemet med den helt fria intagningsrätten te sig betänkligt och har heller
aldrig av dem accepterats som princip. En sjukvårdshuvudman, som praktiskt
taget avgiftsfritt erbjuder sina länsbor möjlighet till sluten vård inom

139

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

olika specialiteter, torde ställa sig avvisande till tanken, att han skulle bestrida
kostnaderna för den som föredrager att på en främmande huvudmans
sjukhus söka vård, som lika väl kunnat lämnas på hemortssjukhuset. Allmänhetens
benägenhet att söka sig till de större sjukhusen innebär också
en risk för snedvridning av patientströmmen. En sådan utveckling skulle
vara oförenlig med sund driftsekonomi samt motverka en planmässig utbyggnad
inom sjukvården.

Utredningen erinrar i detta sammanhang om att enligt nuvarande bestämmelser
i lagen om allmän sjukförsäkring sjukkasseersättning icke kan utgå
— med mindre särskilt sjukbehov föreligger —- med större belopp än som
svarar mot kostnaderna för resa till och från närmaste allmänna sjukhus.
Hemlandstinget torde inte heller vara villigt att stå för vårdkostnaderna för
en person, som på eget initiativ beger sig till ett främmande sjukhus och
där blir inlagd för vård. Den enskilde skulle därför i dylika fall själv få
som privatpatient hos en viss läkare stå för huvudparten av kostnaderna.

Utredningen finner å andra sidan de nuvarande möjligheterna till intagning
vid universitetssjukhusen icke vara helt i överensstämmelse med bl. a.
forskningens berättigade krav. Detta gäller i synnerhet möjligheterna till
återintagning. Det torde f. n. alltför ofta inträffa, att den efterundersökning
av behandlade patienter, som för den kliniska forskningen är nödvändig,
t. ex. då det gäller att bedöma värdet av skilda behandlingsmetoder, försvåras
eller omöjliggöres till följd av remisshinder. Det synes utredningen
emellertid vara ett legitimt intresse för lärarna-forskarna vid universitetssjukhusen
att i begränsad omfattning kunna intaga också patienter, vilka
tidigare icke varit intagna för vård på sjukhuset ifråga men som erbjuder
speciellt intresse ur undervisningens och forskningens synpunkt.

Med anledning härav föreslår utredningen, att vederbörande klinikchef
på de medicinska läroanstalterna skall — i begränsad omfattning -— givas
rätt att intaga patienter för observation och vård, oavsett var i landet dessa
hör hemma, då han finner, att forskningens och undervisningens intressen
så motiverar.

Enligt utredningens mening bör en viss begränsning och kontroll av en
sådan intagning åvägabringas. Utredningen förordar, att intagningsrätten
icke fixeras till någon bestämd kvotdel utan att vederbörande klinikchef
skall, med iakttagande av viss restriktivitet, äga intaga varje patient han
bedömer vara ur forskningssynpunkt särskilt värdefull. Det skulle sedan
åligga klinikchefen att i skriftligt intyg till hemlandstinget angiva, att forskningens
intresse föranlett intagningen.

Även om skäl kan anföras för att statsverket i sådana fall borde erlägga
vårdkostnaden, finner utredningen, att detta skulle leda till betydande administrativa
besvärligheter och icke heller alltid vara motiverat. Det torde få
förutsättas, att i princip alla nya patienter och flertalet återintagna är i
behov av sjukhusvård. Med hänsyn härtill förordar utredningen, att hem -

140

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

landstinget betalar vårdkostnaderna för de patienter, som på undervisningsklinik
intages i undervisningens och forskningens intressen.

Remissrätten

Remissrätten är, enligt vad utredningen framhåller, förbehållen vissa
i utomlänsavtalet uppräknade kategorier läkare, vilka har en i princip obegränsad
dylik rätt. Dessa är fr. o. m. den 1 januari 1960 överläkare vid lasarett,
sanatorium eller epidemisjukhus och centraldispensärläkare vid fristående
centraldispensär. Utredningen erinrar också om den i 1 § 1937 års
bidragsförordning inskrivna rätten för »sjukstugu-, sanatorie- eller tuberkulossjukstuguläkare
vid sjukstuga, sanatorium eller tuberkulossjukstuga,

som drives av landstinget, så ock---vederbörande tjänsteläkare» att

efter samråd med vederbörande lasarettsläkare på hemlandstingets lasarett
hänvisa patient för vård på karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet.
Vidare påpekas, att tjänsteläkare i enlighet med ett år 1956 träffat avtal
mellan sjukvårdshuvudmännen och vanföreanstalterna äger remittera patient
till vanföreanstalts ortopediska klinik utanför patientens eget sjukvårdsområde,
försåvitt detta saknar ortopedisk lasarettsavdelning.

Utredningen erinrar om att det i olika sammanhang ifrågasatts, om icke
en utvidgning av den remitterande läkarkretsen kunde vara motiverad, så
att även sjukstugu- och tjänsteläkare — provinsialläkare och stadsläkare
— eventuellt också privatpraktiserande läkare gåves remissrätt av samma
obegränsade slag som sjukhusläkarna f. n. har. Utredningen säger sig biträda
den uppfattningen, att vissa sjukdomstillstånd, vilka kräver exklusiv
specialistvård, stundom låter sig diagnostiskt och terapeutiskt tillräckligt
säkert bedömas, för att också läkaren på fältet — utan tillgång till ett
lasaretts utrustning —- på goda grunder skulle kunna remittera patienten
direkt till regionsjukhusets specialavdelning.

Utredningen föreslår för sin del följande beträffande remissförfarandet.

Den noiunala remissordningen bör vara, att läkare, som finner patient i
behov av sjukhusvård, remitterar denne till hemortslasarettet. Därest vederbörande
ansvarige läkare på detta sjukhus finner skäl till att patienten
överföres till sjukhus utanför sjukvårdsområdet, har denne att utfärda remiss
för patienten.

Dessutom rekommenderar utredningen, att envar läkare gives rätt att
med kostnadsansvarighet för vederbörande huvudman remittera en patient
till det regionsjukhus inom vars upptagningsområde denne är bosatt, under
förutsättning, att samråd ägt rum med den lasarettsläkare på huvudmannens
lasarett, som närmast representerar den vårdgren, till vilken fallet hör.
Anteckning härom med angivande av lasarettsläkarens namn och datum för
samrådet skall göras å remisshandlingen. Remissrätten bör vidare gälla en -

141

Kungi. Maj. ts proposition nr 159 är 1960

dast de specialiteter, som icke är företrädda inom vederbörande sjukvårdshuvudmans
område.

Frågorna om läkares rätt att hänvisa patient till regionklinik i den region,
inom vilken patienten är bosatt, torde bli reglerade genom respektive regionavtal
såvitt gäller regionspecialiteterna. I fråga om övriga kliniker å regionsjukhus
kommer remissrätten som hittills att bli beroende av utomlänsavtalet.

Beträffande 1937 års förordning anför utredningen, att i 1 § givna bestämmelser
om remiss till karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet gäller
endast om den intagne icke är boende inom Stockholms stad eller Stockholms
län. Sedan nämnda sjukhus anknutits till regionvårdsorganisationen
på sätt utredningen föreslagit, torde det bli naturligt att begränsa dessa
reglers tillämpning så, att de icke skall gälla patienter från Stockholmsregionen.
Regleringen av rätten att hänvisa patient från Stockholmsregionen
till dessa sjukhus torde lämpligen kunna ske i avtalet rörande sjukhusvården
inom denna region, oavsett om klinikerna har karaktär av egentliga
regionspecialiteter. Utredningen rekommenderar, att därvid öppnas möjlighet
till samrådsremiss för envar läkare under samma villkor, som i det
föregående angivits. Vad återigen gäller motsvarande frågor inom förordningens
framtida tillämpningsområde, d. v. s. remiss av patienter från andra
delar av landet än Stockholmsregionen, har utredningen icke funnit tillräckliga
skäl att föreslå en dylik utvidgning av remissrätten. Bibehållandet
av nuvarande remissbestämmelser i de fall, som fortfarande skulle regleras
av förordningen, är enligt utredningens uppfattning väl förenligt med den
speciella ställning, som karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet i egenskap
av statliga sjukhus otvivelaktigt kommer att inneha även sedan de inlemmats
i regionvårdsorganisationen.

Vad gäller ordningen för patienters intagning å respektive hänvisning till
radiumhemmet och övriga jubileumskliniker förordar utredningen en anknytning
till de föreslagna remissreglerna, så att en remissrätt efter samråd
skapas för envar läkare beträffande den egna regionens radioterapeutiska
klinik. Någon särskild intagningsrätt för överläkare vid radioterapeutiska
kliniker, utöver den som enligt utredningens förslag tillkommer överläkare
vid regionsjukhus för undervisnings- och forskningsändamål, bedömes
icke behövlig vid en regionmässigt utbyggd vård. I fråga om vård vid
radiumhemmet av patienter från annan sjukvårdsregion än Stockholmsregionen
bör dessa frågor regleras enligt 1937 års bidragsförordning på samma
sätt som vid karolinska sjukhuset i övrigt. Den särskilda bestämmelsen
i 1 § andra stycket förordningen, enligt vilken radiumhemmet undantages
från tillämpningen av de i förordningen uppställda villkoren för att
vårdbidrag skall utgivas, kan således enligt utredningens mening utgå.

Den nu enligt utredningens förslag utvidgade remissrätten för öppnavårdsläkarna
anses emellertid icke vara tillräcklig i alla situationer. Utred -

142

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

ningen tänker på uppenbara och verkligt brådskande behov av specialistvård,
där remiss via hemortslasarettet och även tvånget att samråda med
vederbörande lasarettsläkare skulle kunna innebära ett farligt dröjsmål —
ett neurokirurgiskt fall efter en trafikolycka, en svår brännskada etc. Utredningen
finner sig därför böra föreslå en rätt för varje läkare att utan
föregående samråd med vederbörande lasarettsläkare remittera trängande
vårdfall till det närmaste sjukhus, som han med hänsyn till omständigheterna
bedömer lämpligt, sålunda också direkt till ett regionsjukhus. Med en
dylik föreslagen remissrätt (nödfallsremiss) — vilken emellertid sällan
torde behöva tillämpas och då företrädesvis vid olycksfall — skulle enligt
utredningens mening ett praktiskt sjukvårdskrav tillgodoses.

Utredningen erinrar i detta sammanhang om att ett förverkligande av
dess förslag till utvidgad remissrätt kan medföra vissa ändringar av och
tillägg till det s. k. utomlänsavtalet.

Vad härefter angår frågan om en eventuell begränsning av kretsen av
remissjukhus, kan det enligt utredningen icke förnekas, att ett helt konsekvent
genomförande av rikets indelning i regioner, vilka var och en är avsedd
att utgöra en självförsörjande enhet på sjukvårdsplanet, borde föranleda,
att läkaren skulle vara hänvisad till att för specialistvård remittera en patient
till det regionsjukhus, inom vars upptagningsområde han är verksam.
Då emellertid intet sakligt underlag finns för att landets sjukhusläkarkår
skall betagas de remissmöjligheter, som f. n. står dem till buds, finner utredningen
övervägande skäl tala för ett bibehållande av den nuvarande remissordningen
enligt utomlänsavtalet, vilken innebär, att en patient skall
kunna för specialistvård remitteras till det sjukhus i landet, som den remitterande
sjukhusläkaren med hänsyn till omständigheterna finner lämpligast.
Det förutsättes härvid som självklart, att endast där så bedömes av
medicinska eller andra objektiva skäl nödvändigt, läkare utfärdar remiss
till annat regionsjukhus än det, som avtalsenligt skall betjäna den sjukvårdshuvudmans
område, hos vilken läkaren är anställd. Å remissen bör
lämpligen intagas en förklaring, att vården ej kunnat lämnas på det egna
centrallasarettet eller på hemregionens regionsjukhus.

Enligt utredningens mening skulle slutligen särskilt forskningens intressen
gagnas, om vissa vetenskapligt intressanta fall bleve föremål för vidareremiss
till specialintresserade kolleger vid annat regionsjukhus i större omfattning
än f. n. Även med en utbyggd regionvård torde det alltid inträffa,
att en specialitet utvecklas snabbare på ett håll genom speciella personliga,
forsknings- eller metodmässiga insatser eller genom administrativa åtgärder.
En regionvårdsplan får ej uppställa hinder för en viss rörlighet mellan
regionerna, där så är av medicinska skäl sakligt betingat. Med anledning
härav anser utredningen en fri remissrätt (rätt till vidareremiss) för överläkarna
vid regionsjukhusen erforderlig.

I fråga om privatläkares rätt att utfärda s. k. samrådsremiss anför utredningens
expert, byråchefen Bunne, i särskilt yttrande bl. a.

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

143

I fråga om vilka läkare som skall ha remissrätt med kostnadsansvarighet
för hemlandstinget kan jag icke dela utredningens mening, att envar läkare
gives rätt att med kostnadsansvarighet för hemlandstinget remittera en patient
till det regionsjukhus, inom vars upptagningsområde denne är bosatt,
även om villkor om samråd med vederbörande lasarettsläkare uppställes.

Om varje läkare får remittera patienter till specialkliniker av regionvårdskaraktär
på ett regionens storsjukhus, kan man befara en ökad tillströmning
till klinikerna. Läkarna ute på fältet kan icke i allmänhet anses
ha samma förutsättningar som läkarna på ett sjukhus att avgöra behovet
av specialistvård, varför fall torde komma att remitteras, som kunde ha behandlats
på hemortens lasarett. Detta kan stundom medföra, att verkligt
vårdbehövande patienter utestänges från specialistvård på regionsjukhuset.
En annan konsekvens kan bli, att specialklinikerna måste få större kapacitet
både för sluten och öppen vård än som eljest hade erfordrats. Ur kommunal
huvudmannasynpunkt kan det ej vara tillfredsställande, att en hos
sjukvårdshuvudmannen icke anställd läkare medelst en remiss förbinder
huvudmannen att betala vårdkostnaden på ett regionsjukhus specialkliniker,
vilken kostnad som regel blir betydligt högre än om patienten kunnat
vårdas på hemlandstingets allmänna sjukhus.

I och med att regionsjukvården blir fullt utbyggd med sex eller sju regionsjukhus
med var sin territoriella region, synes något skäl icke längre
föreligga att bibehålla den nu befintliga rätten för tjänsteläkare att remittera
direkt till de statliga rikssjukhusen i Stockholm. Dessa kommer att bli
avsedda för en viss region av landet. Än mindre anledning finns att utvidga
denna remissrätt till privatpraktiserande läkare. Detta gäller även om villkor
om samråd med sjukhusläkare införes.

Bunne förordar därför, att endast någon hos hemlandstinget (hemstaden)
anställd lasarettsläkare, sanatorieläkare eller centraldispensärläkare
vid fristående centraldispensär, epidemisjukhusläkare eller sjukstuguläkare,
utnämnd av Kungl. Maj :t, utfärdar remiss till regionsjukhus för specialistvård.
Undantag bör dock ske såtillvida, att tjänsteläkare må till centralanstalt
för radioterapi direkt remittera misstänkta cancerfall eller cancerfall,
som behöver omedelbar vård. Vidare bör s. k. nödfallsremiss kunna
av varje läkare göras till specialklinik på regionsjukhus.

Remissyttrandena

I fråga om intag ningsrätten har praktiskt taget samtliga remissmyndigheter
i princip tillstyrkt utredningens förslag om rätt för klinikchef
på medicinsk läroanstalt att — i begränsad omfattning — intaga patienter
för observation och vård, oavsett var i landet dessa hör hemma, då
han finner forskningens och undervisningens intressen
så motivera.

Medicinska fakulteterna i Uppsala och Göteborg, direktionen för akademiska
sjukhuset i Uppsala och kommittén för akademiska sjukhusets i
Uppsala utbyggande samt Svenska gynekologförbundet understryker bety -

144

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

delsen av förslaget med hänsyn till undervisningens och forskningens intressen.
Medicinska fakulteten i Göteborg anser vidare, att det i vissa fall
vore önskvärt, att överläkaren vid specialistklinik på regionsjukhus direkt
kunde lägga in patienter, som endast kan effektivt behandlas vid sådan klinik,
därest ett snabbt omhändertagande är av nöden. Detta skulle gälla
särskilt fall med radioterapeutiskt tillgänglig cancer, sannolikt eller säker
expansiv process intrakraniellt eller intraspinalt eller vissa operabla hjärtsjukdomar.
Det skulle således gälla problem analoga med dem, som enligt
utredningen föreslås kunna regleras genom s. k. nödfallsremiss. Svenska
gynekologförbundet tror icke att den föreslagna intagningsrätten kommer
att innebära risk för en snedvridning av patientströmmen till undervisningsklinikerna,
och förbundet anser därför, att klinikchefens intagningsrätt
ej bör inskränkas genom konstlade bestämmelser.

Även karolinska institutets lärarkollegium uttalar sig för en utvidgad
rätt att inlägga patienter med hänsyn till undervisningens och forskningens
behov.

Direktionen för karolinska sjukhuset, som uttalat sig för ett bibehållande
av nuvarande riksplatssystem, framhåller, att en komplettering av detta
system med den föreslagna begränsade fria intagningsrätten skulle medföra
betydelsefulla fördelar för undervisningssjukhusen.

Flertalet remissorgan, särskilt på landstingssidan, förordar dock en begränsning
av den föreslagna fria intagningsrätten. Malmöhus läns landstings
hälso- och sjukvårdsstyrelse anser sålunda, att ifrågavarande intagningsrätt
bör ges en mera preciserad och begränsad utformning.

Stadsfullmäktige i Malmö uttalar, att den föreslagna intagningsrätten för
klinikcheferna vid undervisningssjukhusen bör regleras så, att den egentliga
sjukvårdens intressen icke sätts tillbaka.

Kronobergs läns landstings förvaltningsutskott anser, att i varje fall en
stark begränsning och kontroll av den särskilda intagningsrätten för klinikcheferna
bör ske. Enligt utskottets mening skulle det vara att föredraga, att
en viss mindre kvotdel av vårdplatsantalet finge disponeras av klinikchefen
för dessa ändamål.

Svenska landstingsförbundet anför.

I likhet med utredningen anser styrelsen, att helt fri intagningsrätt vid
regionsjukhusen ej kan komma i fråga. Utredningen föreslår, att undervisningssjukhusens
klinikchefer främst i den medicinska forskningens intresse
bör medges viss begränsad intagningsrätt. Särskilt skulle detta gälla
återintagning av patienter, som på grund av remiss tidigare vårdats å sjukhusen.
Häremot har styrelsen intet att invända, och saken synes kunna tillgodoses
genom en lämplig formulering av remissen. Att utsträcka den fria
intagningsrätten härutöver anser styrelsen knappast befogat. Överhuvud
taget torde man kunna ifrågasätta, om på denna väg något värdefullt material
tillföres forskningen, då det måste anses som en lycklig slump att en
person, som självmant utan remiss uppsökt cn klinikchef, skall visa sig vara
ett för forskningen värdefullt fall. Större garantier att erhålla dylika fall

145

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 dr 1960

synes föreligga, om läkare tidigare haft möjlighet bedöma fallet. För att tillgodose
forskningens behov av lämpligt material synes i första hand ett intimt
samarbete mellan läkarna vid undervisningssjukhusen och övriga sjukhus
erforderligt.

Svenska internförbundet kan icke tillstyrka det av utredningen föreslagna
förfaringssättet, att vederbörande klinikchef skall utfärda intyg till patientens
hemlandsting om att intagningen skett i forskningens intresse. Ett
sådant system skulle alltför lätt fresta till missbruk. Enligt förbundets mening
löses frågan bäst genom överenskommelse mellan klinikchefen och vederbörande
lasarettsläkare i hemorten. Ej heller Svenska lasarettsläkarföreningen
och Svenska barnläkarförbundet godtar det föreslagna intygsförfarandet.
Enligt lasarettsläkarföreningen torde det ligga i huvudmännens
intresse att i förevarande fall helt kunna utesluta den mänskliga faktorns
godtycke.

Särskilt från huvudmannahåll har hävdats, att staten bör betala kostnaderna
för patienter, som intagits för undervisningens och forskningens
behov. Södermanlands och Örebro läns landstings förvaltningsutskott förklarar
sig sålunda kunna tillstyrka förslaget om rätt för klinikchef vid de
medicinska läroanstalterna att intaga för forskningen särskilt värdefulla
patienter endast under förutsättning, att statsverket, som har att svara för
undervisning och forskning, också helt svarar för kostnaderna.

Drätselkammaren i Gävle är av samma mening och tillägger, att utredningens
motivering, att betydande administrativa besvärligheter skulle förhindra
den rättsliga anordningen att statsverket skulle betala för dessa patienter,
icke är hållbar. Möjligheter måste finnas att till länsstyrelserna i
hemortslänen översända vård- och reseräkningar för dylika patienter.

Länsstyrelsen i Gävleborgs län, Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott
och Svenska barnläkarförbundet finner det naturligt, att statsverket
svarar för kostnaderna för ifrågavarande patienter.

Svenska oftalmologförbundet, som ansluter sig till förslaget om en särskild
intagningsrätt för klinikcheferna, framhåller, att kostnaderna för dylik
intagning borde åtminstone delvis stanna på statsverket.

Riksförsäkringsanstalten berör frågan, huruvida den föreslagna särskilda
intagningsrätten för klinikchefer på medicinsk läroanstalt är förenlig med
sjukförsäkringslagens ersättningsbestämmelser, och anför härutinnan bl. a.

I utlåtande den 8 december 1956 över sjukhuslagstiftningskommitténs
betänkande med förslag till sjukhuslag in. in. (SOU 1956: 27) framhöll riksförsäkringsanstalten
nödvändigheten av att eu enhetlig bedömning av bosättningsbegreppet
vid tillämpning av lagen om allmän sjukförsäkring och
sjukhuslagen komme till stånd. Anstalten ifrågasatte samtidigt, huruvida
icke tiden vore mogen för ett lagfästande av de principer rörande ersättning
för vård av vissa utomlänspatienter, som kommit till uttryck i utoinlänsavtalct.
Anstalten finner i anledning av betänkandet om regionsjukvården
anledning att understryka, vad anstalten i dessa båda frågor anfört
i sitt nämnda utlåtande.

It) — Bihang till riksdagens protokoll 1960. 1 sand. Nr 159

146

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

Regionvårdsutredningen har vid sin behandling av frågan om intagningsrätten
förordat, att klinikchef på medicinsk läroanstalt skall — i begränsad
omfattning — givas rätt att intaga patienter för observation och vård, oavsett
var i landet dessa höra hemma, då han finner, att forskningens och undervisningens
intressen så motiverar. Vad beträffar vårdkostnaderna i dylikt
fall finner utredningen det naturligt, att hemlandstinget betalar dessa
såsom för en i vederbörlig ordning remitterad patient. Riksförsäkringsanstalten
vill i avseende på den allmänna sjukförsäkringens utgifter för sålunda
intagen patient framhålla, att ersättning icke kan utgå från försäkringen
— vare sig för sjukhusvård eller för resor — om icke vården varit
erforderlig på grund av sjukdom; det är således uppenbart, att ersättning
icke kan utgå, därest patienten utan att vårdbehov föreligger intages i forskningens
och undervisningens intresse. Vad beträffar ersättning för resekostnader
gäller därjämte, att, även om vårdbehov förelegat, försäkringen
icke utgiver ersättning för kostnader för intagningsresa i vidare mån än
som medgives i 17 § andra stycket sjukförsäkringslagen. Intagning på undervisningssjukhus
kan således för patienten komma att medföra extra
kostnader. Då det icke kan anses rimligt, att dessa merkostnader stannar på
patienten, synes liksom i fråga om vårdavgiften hemlandstinget böra ersätta
ifrågavarande kostnader. Enär administrativa skäl talar mot en uppdelning
av ersättningen mellan sjukförsäkringen och landstinget, synes ersättningen
böra i sin helhet åvila landstinget. Bestämmelser härom bör införas
i sjukhuslagen.

Utredningens förslag beträffande sam rådsremiss, innebärande
rätt för envar läkare att — efter samråd med vederbörande lasarettsläkare
på huvudmannens lasarett -—■ med kostnadsansvarighet för vederbörande
huvudman remittera en patient till det regionsjukhus, inom vars upptagningsområde
patienten är bosatt, har tillstyrkts av endast ett fåtal remfssmyndigheter,
nämligen medicinalstyrelsen, direktionen för akademiska
sjukhuset i Uppsala och kommittén för akademiska sjukhusets i Uppsala
utbyggande, medicinska fakulteten i Uppsala, överläkarföreningen vid
Lunds lasarett samt Kronobergs läns landstings förvaltningsutskott.

Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala och kommittén för akademiska
sjukhusets i Uppsala utbyggande framhåller, att kravet för privatläkare
att konsultera lasarettsläkare torde vara tillräckligt för att förhindra
missbruk av rätten att remittera till vederbörande regionsjukhus.

Majoriteten bland remissmyndigheterna motsätter sig utredningens förslag
i denna del och förordar i stället allmänt en remissordning i enlighet
med bestämmelserna i gällande utomlänsavtal, d. v. s. på sätt som föreslagits
av byråchefen Bunne i dennes särskilda yttrande. Uttalanden i denna
riktning har gjorts av Svenska landstingsförbundet, Svenska stadsförbundet,
stadsfullmäktige i Göteborg och Hälsingborg, drätselkammaren i Gävle,
flertalet landstings förvaltningsutskott, Svenska internförbundet, Svenska
gynekologförbundet, Svenska otolaryngologförbundet, Svenska lasarettsläkarföreningen
och Svenska kirurgförbundet.

Stadsfullmäktige i Hälsingborg är sålunda i princip av samma mening

147

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

som byråchefen Bunne men anser, att remissfrågan bör bli föremål för
överväganden i samband med upprättandet av avtal mellan de olika sjukvårdshuvudmännen.

Malmöhus läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse menar, att remissrätten
endast bör omfatta lasaretts- och sjukstugeläkare. I fråga om den
yrkesmedicinska specialiteten bör dock enligt styrelsens mening remissrätt
även tillkomma tjänsteläkare och möjligen även industriläkare.

Svenska kirurgförbundet hävdar, att remiss till specialavdelning vid regionsjukhus
endast bör få utfärdas av lasarettsläkaren inom ifrågavarande
verksamhetsgren på hemortslasarettet. Samrådsremiss bör enligt förbundet
utfärdas av lasarettsläkaren på förslag av »annan» läkare.

Samma synpunkter framför Svenska gynekologförbundet, som även påpekar,
att man på grund av den snabba utvecklingen inom medicinen icke
kan begära eller vänta av läkaren på fältet, att han — i motsats till specialisten
på lasarettet — skall vara förtrogen med de senaste undersökningsmetoderna
etc.

Älvsborgs läns landstings förvaltningsutskott betonar, att remissrätten
redan nu är ganska invecklad och vid en fortgående utbyggnad av regionsjukvården
kan bli ytterligare komplicerad. I de fall det gäller exklusiva
sjukdomsfall inom en specialitet, som är företrädd även på länsplanet, måste
remissrätten förbehållas klinikchefen på länssjukhuset. I andra fall torde
remissrätten böra förbehållas lasaretts- och sanatorieläkare samt i vissa
fall läkare vid fristående centraldispensär. Remissrätten bör dock enligt
utskottets mening icke under varje förhållande begränsas till det egna regionsjukhuset
utan kan för vissa fall behöva utsträckas att gälla även andra
sjukhus. Utskottet finner vidare, att en grundlig utredning i dessa hänseenden
bör verkställas genom de ekonomiskt ansvariga huvudmännens försorg.

Skaraborgs läns landstings förvaltningsutskott är av den uppfattningen,
att remissrätten till regionsjukhuset bör vara förbehållen i landstingets
tjänst anställd läkare i lasarettsläkarställning och sålunda icke tilldelas å
lasaretten ofta tillfälligt tjänstgörande underläkare. Såväl hänsynen till de
betydande kostnader, som är förknippade med exklusiv specialistvård, som
önskvärdheten av att vederbörande regionspecialitet ej i onödan belastas
med fall, som knappast hör dit, talar enligt utskottets mening för att remissrätten
i görligaste mån begränsas. Utskottet erinrar vidare om att
skilda regler f. n. gäller enligt utomlänsavtalet och vissa författningsbestämmelser
för remissrätt ifråga om patient, som skall vårdas å s. k. främmande
sjukhus. Det vore enligt utskottets uppfattning önskvärt med en
översyn av dessa bestämmelser för ernående av större enhetlighet.

Svenska landstingsförbundet konstaterar, att stor splittring f. n. råder i
fråga om remissbestämmelsernas innehåll. Enligt utomlänsavtalet gäller
sålunda vissa bestämmelser, som i sin tur uppmjukats i vissa hänseenden

148

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

när det gäller vård å kustsanatorier, vanföreanstalter m. fl. Enligt bidragsförordningen
beträffande karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet gäller
åter andra bestämmelser. Förbundsstyrelsen anser det synnerligen önskvärt,
att man kommer fram till mera enhetliga bestämmelser i detta hänseende.
Man bör därvid söka finna ett system, som smidigt tillgodoser allmänhetens
krav på lättillgänglig sjukhusvård och huvudmännens intresse av
att den egna sjukhusorganisationen utnyttjas i de fall så är möjligt med
hänsyn till sjukdomens natur och tillgängliga behandlingsresurser. Mot bakgrunden
härav hyser styrelsen vissa betänkligheter att i väsentligare mån
uppmjuka det nuvarande utomlänsavtalets remissbestämmelser. Förslaget
att alla läkare — efter samråd med vederbörande lasarettsläkare — skall
äga utfärda remiss till regionsjukhus kan styrelsen ej biträda.

Svenska stadsförbundet framhåller, att endast en hos sjukvårdshuvudmannen
anställd läkare bör kunna medelst remiss förbinda huvudmannen
att betala vårdkostnaderna för vård å regionsjukhusets specialkliniker.

Liknande synpunkter anlägger länsstyrelsen i Göteborgs och Bohus län.
Länsstyrelsen, som ställer sig tveksam till utredningens förslag i denna del,
uttalar att, om huvudmannaskapet för tjänsteläkare framdeles skulle överföras
till landstingen, denna fråga i någon mån skulle komma i ett annat
läge.

Överståthållarämbetet föreslår, att den obligatoriska kontakten med vederbörande
lasarettsläkare skall ha formen av ett samtycke från den senares
sida och att samråd, som resulterat i ett avstyrkande från lasarettsläkaren,
icke skall berättiga till remiss.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, varnar mot alltför
fria regler. Kommittén anför.

Det kan nämligen befaras, att allmänheten betraktar regionsjukhuset som
»det stora och fina sjukhuset», dit man nödvändigtvis vill komma, oavsett
om man verkligen är i behov av de speciella resurser, som detta sjukhus
kan ge eller ej. Det är dock meningen, att den vida övervägande delen av
specialistvården fortfarande skall äga rum på läns- och lokalsjukhus. Vi
finner sålunda att åtminstone vissa av de synpunkter, som anförts av byråchefen
Bunne, är förtjänta att noga övervägas.

Utredningens uttalande till förmån för ett bibehållande av rätten för
tjänsteläkare att remittera patienter från andra delar
av landet än Stockholmsregionen direkt till karolinska
sjukhuset och serafimerlasarettet kritiseras av
flera remissmyndigheter. Sålunda avstyrker direktionen för akademiska
sjukhuset i Uppsala och kommittén för akademiska sjukhusets i Uppsala
utbyggande förslaget under framhållande, att om det skall skapas en Stockholmsregion,
så bör givetvis samma remissregler gälla för den som för
övriga regioner. Det logiska alternativet skulle vara, att tjänsteläkare i
hela landet hade rätt att remittera till alla regionsjukhus.

Kungi. Maj:ts proposition nr 159 år 1960 149

Överståthållarämbetet finner ifrågavarande remissrätt strida mot regionreformens
hela idé.

Svenska stadsförbundet gör gällande, att behov av särskilda remissbestämmelser
för de statliga sjukhusen i Stockholm, som ju är avsedda för
Stockholmsregionen, icke föreligger. En föreslagen särställning för dessa
två sjukhus måste anses stå i strid med principen om en rationellt uppbyggd
organisation av regionvården.

Liknande uppfattning har medicinska fakulteten i Uppsala och Stockholms
läns landstings förvaltningsutskott.

Kommittén för översgn av hälso- och sjukvården i riket uttalar helt allmänt,
att möjligheten av remiss från andra regioner till särskilt framstående
specialist i Stockholm bör, om ock i starkt begränsad utsträckning,
fortfarande finnas kvar.

Utredningens förslag till nödfallsremiss, innebärande rätt för
alla läkare att utan föregående samråd med vederbörande lasarettsläkare
remittera trängande vårdfall till det närmaste sjukhus, som med hänsyn
till omständigheterna befinnes lämpligt, har fått ett övervägande positivt
mottagande. Förslaget har uttryckligen tillstyrkts av bl. a. organisationskommittén
för medicinska högskolan i Umeå, Svenska landstingsförbundet,
Svenska stadsförbundet, Västernorrlands, Jämtlands och Norrbottens läns
landstings förvaltningsutskott, Svenska otolargngologförbundet, Svenska
gynekologförbundet och Svenska lasarettsläkarföreningen.

Några remissmyndigheter ställer sig dock tveksamma till förslaget.

Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott yttrar.

1 fråga om den s. k. nödfallsremissen (från läkare i öppen vård) vid
olycksfall (trafikolyckor, brännskador) föreligger betydande risk för att
densamma kommer att leda till att till regionsjukhusets specialavdelningar
direkt inremitteras relativt talrika patienter av angiven kategori, vilka lika
väl kunde ha vårdats å hemortslandstingets lasarett. Då dessa patienter
sedan de omhändertagits å regionsjukhuset under relativt lång tid icke
kommer att vara transportabla medför detta, att platserna på detsamma
onödigtvis belägges till förfång för hela regionens högkvalificerade specialsjukvård.
Förvaltningsutskottet är beträffande detta spörsmål dock medvetet
om att s. k. nödfallsremiss vid vissa speciella undantagstillfällen kan
vara motiverad, speciellt i norrlandslänen med dess större avstånd. Det
bör med hänsyn härtill få finnas frihet för huvudmännen att själva bestämma
beträffande denna fråga och träffa de särskilda avtal, som kan
bli erforderliga.

Drätselkammaren i Gävle hyser stor tveksamhet beträffande nödvändigheten
av den s. k. nödfallsremissrätten för envar läkare men vill ej direkt
motsätta sig den under villkor av »uppenbart och brådskande behov, där
remiss via hemortssjukhuset skulle innebära ett farligt dröjsmål».

Även Svenska kirurgförbundet ställer sig tvivlande till behovet av nödfallsremiss.
Förbundet anser, att de exempel, som lämnas i betänkandet,
ingalunda motiverar nödfallsremissförfarande. Förbundet har svårt att

150 Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

finna exempel på sådana säkerligen ytterst sällsynta fall, där nödfallsremiss
skulle behövas. Denna remissform torde därför få mycket liten praktisk
betydelse men skulle i stället kunna leda till onödigt missbruk och tvistigheter.

Den av utredningen föreslagna rätten för lasarettsläkare
att remittera patienter även till annat regionsjukhus
samt den föreslagna fria remissrätten för överläkare
vid regionsjukhus har föranlett invändningar endast från drätselkammaren
i Gävle, som yttrar.

Den tidigare rätten för lasarettsläkare att till det sjukhus i landet, som
denne finner med hänsyn till omständigheterna lämpligast, remittera patient
för specialistvård bör efter regionindelningens genomförande begränsas
till att i regel endast omfatta remiss till vederbörande regionsjukhus.
Remiss till annat regionsjukhus bör endast få ske efter samråd med vederbörande
chefsläkare å det egna regionsjukhuset, varom anteckning i så
fall skall göras å remissen.

Mot den fria remissrätten för överläkarna vid regionsjukhusen dessa
emellan finns intet att erinra under förutsättning, att det icke sker huvudsakligen
eller endast i forskningens och undervisningens intresse, då statsverket
bör svara för kostnaderna.

Länsstyrelsen i Gävleborgs län deklarerar helt allmänt, att en alltför fri
remissrätt över regiongränserna knappast synes rimma med den så långt
som möjligt genomförda regionsjukvårdens idé.

Direktionen för karolinska sjukhuset förutsätter, att rätten för läkare
att utfärda remiss till annat regionsjukhus än den egna regionens endast
kommer att utnyttjas vid sällan förekommande sjukdomar, vilkas diagnostisering
och behandling behärskas av ett fåtal därpå specialiserade läkare,
och därför får stor betydelse för specialistutbildning och forskning.

Svenska kirurgförbundet föreslår, att lasarettsläkare för undvikande av
onödig omgång skall efter samråd med vederbörande läkare på sitt regionsjukhus
få sända fall till annat regionsjukhus. Detta skulle innebära en
samrådsremiss även på högre plan än vad utredningen föreslagit.

Organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå är i princip
av den uppfattningen, att chefläkaren vid regionsjukhuset bör ha såväl
intagningsrätt för patienter från hela den egna regionen som rätt att verkställa
remiss av fall till annat regionsjukhus.

Överläkarföreningen vid Lunds lasarett finner det överhuvudtaget önskvärt,
att utbyte av patienter över läns- och regiongränserna så mycket som
möjligt underlättas, där medicinska, psykologiska och humanitära skäl
motiverar ett sådant utbyte. Diskretionssynpunkten bör härvid icke förbigås.

Sveriges läkarförbund framhåller, att det för undervisningssjukhusets
funktion är nödvändigt att tillgång finnes till allt material, som erbjudes
inom den slutna sjukvården och ej blott till det speciella regionklientelet.
Undervisningssjukhuset måste självklart ha tillgång till icke enbart säll -

151

Kungl. Maj:is proposition nr 159 år 1960

synta utan även mera allmänt förekommande fall. Förbundet understryker
vidare, att det icke finns något skäl för att vid remissrättens utformning
göra åtskillnad mellan enskilt praktiserande läkare och tjänsteläkare.

Medicinska fakulteten i Lund tar slutligen upp frågan om remiss
av patient till utländsk klinik. Fakulteten anför.

I enstaka fall torde behov uppstå att remittera en patient till utländsk
klinik, där en speciell undersöknings- eller behandlingsform finns tillgänglig,
medan dylik möjlighet saknas inom landet. Remissförfarande i dylika
fall torde böra regleras och även omfatta bestämmelser om ersättning för
resekostnader, eventuellt även för anhörig som av medicinska skäl kan
behöva medfölja. Det sista torde ibland gälla även för anhöriga vid remiss
inom landet mellan avlägsna regioner.

Det av byråchefen Bunne framförda förslaget, att tjänsteläkare
skulle kunna remittera misstänkta cancerfall eller
cancerfall, som behöver omedelbar vård, direkt till
centralanstalt för radioterapi, avstyrkes bestämt av Svenska
kirurgförbundet, som uttalar, att det ej finns något bärande skäl för att
just dessa fall skall kunna remitteras av tjänsteläkare direkt till regionsjukhus.
Risken för missbruk av denna rätt vore enligt förbundets mening
uppenbar.

Svenska internförbundet anser, att för cancerfall i sjukvårdsområden
med radioterapeutisk klinik, ansluten till centrallasarett, det sedvanliga
remissförfarandet bör gälla.

Departementschefen

Intagnings- och remissrätten beträffande patienter från främmande sjukvårdsområden
— s. k. utomlänspatienter — regleras för de kommunala
sjukhusen av det s. k. utomlänsavtalet. Detta tillämpas även vid akademiska
sjukhuset i Uppsala. Vid karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet regleras
däremot intagnings- och remissrätten av bestämmelser i 1937 års bidragsförordning.

Såsom framhållits i vissa remissyttranden över utredningens förslag synes
det önskvärt, att intagnings- och remissbestämmelserna så långt det är
möjligt blir desamma vid såväl statens som övriga huvudmäns kroppssjukhus.
Detta framstår också som en naturlig följd av vad jag i det föregående
förordat beträffande karolinska sjukhusets framtida ställning.

Liksom hittills bör det i fortsättningen i första hand ankomma på sjukvårdshuvudmännen
själva att utforma intagnings- och remissbestämmelserna.
Om man emellertid skall försöka nå fram till enhetliga bestämmelser,
kommer utformningen av dessa att få stor betydelse för de statliga undervisningssjukhusen,
och jag kan därför icke underlåta att här framhålla
vissa synpunkter på frågan med särskilt beaktande av undervisningssjuk -

152

Kiirtgl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

husens intressen. Vad jag sålunda anför äger avseende på såväl läns- som
regionspecialiteterna.

Vad först intagningsrätten beträffar måste jag i likhet med utredningen
ställa mig avvisande till en helt fri intagningsrätt för klinikcheferna. En
sådan rätt skulle medföra betydande komplikationer för en rationell sjukhusorganisation
utan att innebära några egentliga fördelar för den vårdsökande
allmänheten. Denna måste nämligen såsom regionvårdsutredningen
framhållit i det långa loppet bli lidande på det felaktiga utnyttjande av ett
högkvalificerat sjukhus som en fri intagningsrätt möjliggör.

Den fria intagningsrätten bör liksom hittills vara begränsad till att omfatta
personer som är bosatta inom det sjukvårdsområde intagningssjukhuset
betjänar, s. k. inomlänspatienter. För karolinska sjukhusets del blir
det sålunda i och med att sjukhuset inordnas i Storstockholms sjukhusorganisation
endast fråga om patienter från Stockholms stad och län. Vid ett
sådant inordnande bör nämligen för patienter från detta område samma
intagningsbestämmelser tillämpas som på stadens och länets sjukhus. Den
nuvarande fria intagningsrätten för överläkarna vid jubileumskliniken i
Stockholm synes dock böra bibehållas, i varje fall till dess canceranstalterna
utbyggts inom samtliga regioner. Därefter torde frågan böra upptagas
till förnyat övervägande i samråd med övriga sjukvårdshuvudmän.

Även om utredningen i princip avvisat tanken på en helt fri intagningsrätt,
har utredningen likväl för att tillgodose forskningens intressen förordat
en fri intagningsrätt för klinikcheferna å undervisningssjukhusen
och därvid förutsatt, att en sådan rätt skulle tillämpas med viss restriktivitet.
Kostnaderna för patient, som intagits med begagnande av denna fria intagningsrätt,
skulle bestridas av vederbörandes hemlandsting. Detta förslag
har i princip tillstyrkts av flertalet remissmyndigheter, varvid dock sjukvårdshuvudmännen
framhållit att kostnaderna borde bestridas av staten
såsom ansvarig för undervisning och forskning. För egen del finner jag
starka skäl tala för att klinikchef vid undervisningssjukhus ges möjlighet
att i forskningens intresse intaga patienter även i fall då sjukvårdsintresset
icke är så framträdande att en remiss till sjukhuset av denna anledning påkallas.
Formerna för en sådan anordning synes emellertid behöva ytterligare
utredas. Härvid bör bl. a. undersökas om icke en lämplig begränsning av
den fria intagningsrätten kan vinnas genom att denna fastställes att avse
ett visst antal vårddagar per år för varje klinikchef. Det måste jämväl beaktas
att en intagning å sjukhus som icke är föranlett av ett vårdbehov föranleder
komplikationer i fråga om ersättning från den allmänna sjukförsäkringen.

I fråga om remissreglerna har utredningen föreslagit, att rätten att remittera
patient till sjukhus inom annat sjukvårdsområde skall till skillnad
från gällande utomlänsavtal utsträckas till att omfatta envar läkare.

153

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

Remissrätten skulle dock gälla endast de specialiteter, som icke är företrädda
inom vederbörande sjukvårdshuvudmans område. Sådan remiss föreslås
skola ske i samråd med den överläkare på det egna sjukvårdsområdets
lasarett, som närmast representerar den vårdgren till vilken fallet
hör. Detta förslag har avstyrkts av flertalet remissmyndigheter, däribland
Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet.

För egen del ställer jag mig tveksam till behovet av en utvidgad remissrätt
i enlighet med utredningens förslag. Den normala remissordningen bör
såsom utredningen själv framhållit vara, att läkare, som finner patient vara
i behov av sjukhusvård, remitterar denne till hemortslasarett. Därest vederbörande
läkare på detta sjukhus finner skäl till att patienten överföres
till sjukhus utanför sjukvårdsområdet, bör det ankomma på denne läkare
att utfärda erforderlig remiss. I fråga om utomlänspatient synes därför beträffande
länsspecialiteter å de statliga undervisningssjukhusen i viss anslutning
till gällande utomlänsavtal remissrätten böra begränsas till överläkare
vid lasarett, sanatorium eller epidemisjukhus eller centraldispensärläkare
vid fristående centraldispensär inom regionen. Detta innebär för karolinska
sjukhusets vidkommande, att nuvarande remissrätt för tjänsteläkare
och sjukstuguläkare skulle bortfalla. Enligt vad jag under hand inhämtat
från sjukhuset synes remisser av detta slag endast representera
några få procent av totalantalet remisser till sjukhuset.

För intagning på kliniker för regionspecialiteter bör i allmänhet remiss
ske av lasarettsläkare vid centrallasarett. Remiss bör dock kunna utfärdas
även av överläkare vid annat sjukhus inom sjukvårdsområdet. Gäller
det härvid ett fall inom vårdgren, som finnes representerad vid lasarett
inom området, bör enligt min mening remiss få ske endast i samråd med
den överläkare, som förestår denna vårdgren.

Remiss till regionsjukhus i annan region bör enligt min mening kunna
utfärdas av överläkare vid regionsjukhus eller av annan lasaretts-, sanatorie-
eller epidemisjukhusläkare i förekommande fall i samråd med överläkare,
som vid det egna regionsjukhuset representerar den vårdgren, till
vilken fallet närmast hör.

Vad utredningen anfört och föreslagit beträffande nödfallsremiss föranleder
ingen erinran från min sida .

Såsom utredningen förutsett torde intagnings- och remissfrågorna beträffande
regionspecialiteter bli föremål för överläggningar inom de olika
regionerna. Även på detta område bör emellertid i enlighet med vad jag
förut uttalat såvitt möjligt enhetliga regler gälla. Den samordning mellan
de kommunala och statliga bestämmelserna, som sålunda bör eftersträvas,
bör enligt min mening upptagas till övervägande i det samordningsorgan
för regionsjukvårdsfrågor som jag i det följande förordar.

Vad angår intagnings- och remissrätten för länsspecialiteter förutsätter

154

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

jag att den såsom hittills regleras i ett särskilt utomlänsavtal. Bestämmelserna
i detta avtal bör därefter ges giltighet även vid de statliga undervisningssjukhusen.
Det är min avsikt att om möjligt förelägga 1961 års
riksdag förslag till härför erforderliga ändringar i 1937 års bidragsförordning.
Beträffande akademiska sjukhuset i Uppsala torde det få ankomma
på sjukhusets direktion att meddela erforderliga beslut.

VIII. Finansieringsfrågor

Regionvårdsutredningen

En mera ingående behandling av finansieringen av uppförandet och driften
av kliniker för regionspecialiteter och den därmed sammanhängande
frågan, om och i vad man statliga anläggnings- och driftbidrag bör utgå
anser utredningen ligga utom ramen för dess direktiv. Den finner sig därför
icke böra lämna några konkreta förslag till denna frågas lösning men anser
sig dock böra belysa problemställningen rent principiellt och angiva de
olika vägar, som kan erbjuda sig för att finansiera den föreslagna utbyggnaden
av sjukhusvården.

De av utredningen i första etappen föreslagna regionsjukhusen blir -—-med undantag för Linköpings lasarett — identiska med landets undervisningssjukhus.
Statsbidragsfrågan synes utredningen därför böra bedömas
mot bakgrunden av gällande regler om statens bidrag till anläggnings- och
driftkostnader vid de kommunala undervisningssjukhusen.

Den av utredningen ifrågasatta utbyggnaden av regionsjukhusen avser
cirka 1 900 nya platser. Med en trolig genomsnittlig platskostnad av 75 000
kronor för byggnaderna och 15 000 kronor för inventarierna eller sammanlagt
90 000 kronor per vårdplats skulle den ungefärliga kostnaden i 1958
års prisläge bli omkring 170 miljoner kronor, varav 28 miljoner kronor
för utrustning. Kostnaderna skulle fördela sig på de olika regionerna på
följande sätt.

Region	Befintligt antal vård-platser	Av utred-ningen före-slaget antal vårdplatser	Ökning	Beräknad kostnad i milj. kronor (1958 års prisläge)
Anlägg- nings- kostnad	Utrust- nings- kostnad	Summa
Stockholm......	1 170	1 441 å 1 461	271 å 291	21	4	25
Uppsala........	100	500 å 515	400 å 415	30	6	36
Linköping.......	25	415 å 420	390 å 395	29	6	35
Lund—Malmö ...	404	668 å 678	264 å 274	20	4	24
Göteborg........	435 å 440	724 å 734	284 å 2991	22	4	26
Umeå..........	30	280 å 315	250 å 285	20	4	24
			Summa	142	28	170

En stor del av dessa vårdplatser inrättade i samband med att det nya centralkomplexet vid
Sahlgrenska sjukhuset färdigställts under år 1958.

155

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

De i sammanställningen angivna beloppen utgör de beräknade kostnaderna
för regionsjukhusens utbyggnad exklusive vissa serviceorgan, såsom fysiologiskt
och virologiskt laboratorium, hormon-, koagulations-, allergi- och isotoplaboratorier,
njurcentral och käkcentral.

Utredningen framhåller, att en fortsatt tillämpning av de regler, enligt
vilka staten bidrager till anläggnings- och utrustningskostnader vid de
kommunala undervisningssjukhusen, skulle medföra, att en del av de av
utredningen framräknade kostnaderna skulle komma att åvila staten. Med
undantag för akademiska sjukhuset i Uppsala, där enligt praxis anläggningskostnaderna
delas lika mellan staten och landstinget, kan emellertid statens
andel i regionsjukhusens utbyggande icke på förhand beräknas med någon
grad av tillförlitlighet. Det kan nämligen icke i nuvarande läge förutses, i
vilken omfattning nytillkommande byggnader och därtill hörande utrustning
kan anses erforderliga för undervisning och forskning. Det torde därför
bli nödvändigt att invänta konkreta utbyggnadsförslag, varvid förhandlingar
måste upptagas rörande till vilka delar av nyanläggningarna staten
bör lämna bidrag. Beträffande regionsjukhuset i Linköping, där undervisningssjukhus
icke finns, anför utredningen, att något överförande av kostnaderna
till staten ej skulle ske av här diskuterad anledning.

Utredningen finner sig av naturliga skäl ur stånd att ingå på ett närmare
bedömande av frågan, i vad mån de olika sjukvårdshuvudmännen under
den tänkta uppbyggnadsperioden — som säkerligen kan komma att sträcka
sig åtskilliga år framåt i tiden — har möjligheter att själva utan ekonomiskt
stöd genomföra den föreslagna uppbyggnaden av regionsjukvården. Utredningen
konstaterar endast, att även om anläggningskostnaderna utslås på
exempelvis en tioårsperiod, den årliga kostnaden för respektive huvudmän
skulle bli betungande.

Mot bakgrunden härav anser sig utredningen kunna uttala, att — i vart
fall för vissa landstings del — den föreslagna utbyggnaden, om den finansieras
av den byggande huvudmannen ensam, icke kan genomföras, med
mindre en icke oväsentlig höjning av den kommunala utdebiteringen kommer
till stånd.

Därest det vid tidpunkten för de olika byggnadsföretagens igångsättande
bedömes antagligt, att en självfinansiering av uppbyggnaden skulle för vederbörande
huvudman medföra en ekonomisk påfrestning, som vore ägnad
att mer än obetydligt påverka utdebiteringen eller som kunde ogynnsamt
påverka finansieringen av andra för sjukvårdsområdet vitala uppgifter, är
det enligt utredningens mening skäligt, att ekonomiskt stöd i någon form
lämnas av staten.

Utredningen är icke övertygad om att statliga anläggningsbidrag av gängse
typ — bortsett från statsbidrag som utgår för undervisning och forskning —
skulle vara den lämpligaste formen av ekonomiskt bistånd för den ifrågasatta
uppbyggnaden. Principiellt bör enligt utredningens uppfattning landets
sjukvårdshuvudmän sörja för eu tillfredsställande sjukhusvård och

156 Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

själva bekosta densamma. Den riktigaste vägen anser utredningen vara, att
staten, efter prövning från fall till fall, lämnar behövliga lånemedel till den
huvudman, i vars regi en klinik för någon regionspecialitet avses skola inrättas
eller utbyggas. Med hänsyn till att klinikerna avses skola betjäna delar
av riket, som omfattar långt mer än den byggande huvudmannens område
och ibland kan komma att få karaktär av rikskliniker, finner utredningen
det rimligt, att lånen lämnas på förmånliga villkor eller helst räntefritt.
Däremot finnes enligt utredningens mening intet skäl till att de skulle göras
amorteringsfria. Med hänsyn till den tid ett sjukhus kan beräknas tjäna sitt
ändamål på ett effektivt sätt, kan utredningen för sin del tänka sig en
amorteringstid av högst 30 år. Härigenom skulle vinnas det enligt utredningens
mening huvudsakliga syftet med statens ekonomiska medverkan
till utbyggnaden av regionsjukhusen, till den del icke avses undervisningsoch
forskningsändamål, nämligen att bidraga till en jämnare fördelning på
ett större antal år av det omedelbara medelsbehovet.

Enligt utredningens uppfattning finns intet skäl till att kostnader för utrustning
av klinikerna för regionspecialiteter skall ur finansieringssynpunkt
bedömas annorlunda än anläggningskostnader. Detta innebär, att möjligheter
skall finnas för vederbörande huvudman att även för utrustningen av
klinikerna erhålla statliga förmånliga, helst räntefria men icke amorteringsfria
lån. Utredningen förutsätter härvid — liksom i fråga om anläggningskostnaderna
— att statsbidrag liksom hittills utgår för den del av utrustningskostnaderna,
som bedömes falla på undervisning och forskning.

I fråga om radioterapin motiverar dock enligt utredningens mening särskilda
omständigheter en annan finansieringsmetod än den skisserade. Utredningen
anser nämligen, alt huvudmännen för de föreslagna radioterapeutiska
klinikerna i Uppsala, Linköping och Umeå om möjligt icke skall
behöva inrätta dessa under ogynnsammare ekonomiska betingelser, än som
gällde för huvudmännen för centralanstalterna för radioterapi, då dessa på
sin tid uppfördes. Utredningen ifrågasätter därför, om icke uppförande och
utrustning av radioterapeutiska kliniker vid de föreslagna regionsjukhusen
i Uppsala, Linköping och Umeå skäligen bör bekostas till förslagsvis
50 procent av statsmedel inklusive eventuella donationsmedel.

I likhet med det övervägande flertalet huvudmannarepresentanter, med
vilka samråd tagits, anser utredningen, att kostnader för avlöning av läkarpersonal
och annan sjukvårdspersonal ävensom övriga driftkostnader skall
bestridas av huvudmännen själva, i den mån kostnaderna icke belöper sig på
undervisning och forskning.

Utredningen erinrar i detta sammanhang om att statliga driftbidrag f. n.
utgår i viss omfattning till jubileumsklinikerna i Göteborg och Lund samt
till den neurokirurgiska kliniken i Lund. Vad gäller den neurokirurgiska
kliniken synes enligt utredningens mening icke föreligga tillräckliga skäl
för bibehållande av driftkostnadsbidraget. Driftbidraget till jubileumsklini -

157

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

kerna i Göteborg och Lund återigen representerar, enligt vad utredningen påvisat,
en icke obetydlig del av vårdkostnaderna. Utredningen anser ifrågavarande
bidrag böra utgå även efter regionplanens genomförande. Då emellertid
anledning saknas till att just dessa båda kliniker skall gynnas framför övriga
radioterapeutiska vårdinrättningar, föreslås sådant bidrag utgå även till
övriga kliniker inom denna regionspecialitet.

Remissyttrandena

Utredningens förslag beträffande finansieringen av uppförandet
och driften av regionkliniker har tillstyrkts av flertalet remissorgan, som
yttrat sig härutinnan.

Malmö stads drätselkammare understryker, att genomförandet av de
framlagda förslagen förutsätter att staten lämnar lån till den huvudman, i
vars regi en klinik för någon regionspecialitet avses skola inrättas eller utbyggas,
och att lånen lämnas på förmånliga villkor eller helst räntefritt.

Norrköpings stads hälso- och sjukvårdsstyrelse anser, att de ekonomiska
möjligheterna att förverkliga redan utstakade utbyggnadsplaner i fråga om
sjukvården för de närmaste åren måste betecknas som små. Ett åstadkommande
av specialistsjukvård i Linköping skulle säkerligen stjälpa Norrköpings
utbyggnadsplaner eller i varje fall låta dem komma i andra hand,
vilket icke skulle vara i stadens intresse. Styrelsen förklarar sig ha berört
denna fråga, enär styrelsen icke vågar räkna med den av utredningen omnämnda
utvägen att kunna få billiga eller räntefria statslån, även om det
vore berättigat med statsbidrag i någon form för likställighet med universitetssjukhusen.

Östergötlands läns landstings förvaltningsutskott framhåller angelägenheten
av att utredningens förslag om statens medverkan till regionsjukvårdens
utbyggnad i full utsträckning infrias. Sjukhushuvudmännen kan eljest
finna omkostnaderna för vårdens anordnande alltför höga för att träffa
överenskommelse med den huvudman, som förklarat sig vilja åtaga sig ansvaret
för regionsjukhusets anordnande. Förvaltningsutskottet anför vidare,
att statliga lån bör utgå även till serviceavdelningarnas anordnande och
utrustning på samma sätt som till klinikerna, även om detta icke uttryckligen
nämnts i utredningen.

Länsstyrelsen i Gävleborgs län betonar önskvärdheten av att det statliga
understödet blir av sådan omfattning och håller sådan jämn takt med kostnadsutvecklingen,
att det blir av verklig betydelse och icke blott leder till en
administrativ belastning, som förminskar effekten av den statliga hjälpen.

Stockholms läns landstings förvaltningsutskott hävdar, alt de föreslagna
statliga lånen bör lämnas generellt utan prövning av vederbörande huvudmans
ekonomiska ställning. Dessa lån bör vidare enligt förvaltningsutskottets
mening ur rättvisesynpunkt ej lämnas räntefritt, då huvudmännen inom

I58 Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

vissa regioner redan vidtagit investeringsåtgärder beträffande regionsjukvården.

Även Göteborgs och Bohus läns landstings förvaltningsutskott förordar
generella lån. Förvaltningsutskottet anför.

Räntefria amorteringslån till hela anläggnings- och utrustningskostnaden
synes innebära en god lösning. Självfallet måste ansökningar om sådana lån
prövas med utgångspunkt från att lån endast skall utgå för ökning av regionsjukvårdens
resurser. I övrigt bör prövningsförfarandet kunna göras betydligt
mindre invecklat än utredningens korta men innehållsrika formulering
ger anledning befara. Med hänsyn till huvudsyftet — att stimulera till samarbete
— bör ekonomisk behovsprövning icke ifrågakomma. Driftsbidrag,
som icke står i rimlig proportion till därav betingade statliga kontrollföreskrifter
och administrativt merarbete, kan utan olägenhet undvaras.

Organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå finner det skäligt,
att även andra former av statligt stöd överväges åt sådana landsting,
där den ekonomiska belastningen blir särskilt betungande. Av samma uppfattning
är länsstgrelsen i Västerbottens län samt Uppsala, Jämtlands, Västerbottens
och Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott, vilka finner
det nödvändigt, att finansieringsfrågorna blir föremål för ytterligare överväganden.

Uppsala läns landstings förvaltningsutskott påpekar, att landstinget i
annat sammanhang framhållit angelägenheten av en omprövning av fördelningen
av kostnaderna för akademiska sjukhusets utbyggande mellan staten
och landstinget, och understryker nödvändigheten av att dessa och nu
berörda finansieringsfrågor blir föremål för särskilda överläggningar.

Länsstyrelsen i Västerbottens län anför i fråga om kostnaderna för utbyggnaden
av regionsjukvården inom Umeåregionen följande.

Tillkomsten av medicinska högskolan i Umeå medför högst avsevärda
kostnader för landstinget. Tillkomsten av högskolan gör också, att uppbyggnaden
av regionsjukvården i denna region måste genomföras snart och inom
relativt kort tidrymd. Beroende på redan anförda och andra omständigheter,
bl. a. höga byggnadskostnader, lär utbyggnaden bli mycket dyrbar. Driftkostnaderna
kommer att bli höga. Länet har ett jämförelsevis lågt och konjunkturkänsligt
skatteunderlag.

På grund härav kommer uppbyggnaden av regionsjukvården utan tvekan
att här medföra en betydande ekonomisk belastning. Länet har med tacksamhet
sett, att medicinsk undervisning förlagts hit" och påtagit sig kostnader
därför. Länsstyrelsen måste dock här framhålla, att den ekonomiska
belastningen motiverar en betydande statlig hjälp. 1946 års statsbidragssakkunniga
hade i liknande hänseende föreslagit amorteringsfrihet å statliga
lån.

Den nämnda snara utbyggnaden av regionsjukvården inom Umeåregionen
och övriga nu anförda omständigheter gör det angeläget, att statsbidragsfrågan
snarast upptages till övervägande. Det är länsstyrelsens förhoppning,
att de angivna ekonomiska förhållandena för Västerbottens län därvid
beaktas.

159

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

Västerbottens läns landstings förvaltningsutskott finner bl. a., att någon
ingående behandling av finansieringsfrågan icke skett i betänkandet, men
utskottet anser dock utredningens förslag innebära, att ett i inånga avseenden
värdefullt bidrag från det allmänna skulle utgå för den regionala hälsooch
sjukvårdens ordnande. Utskottet erinrar fortsättningsvis om att Västerbottens
läns landsting utan vederlag ställt till förfogande för den medicinska
högskolan i Umeå befintliga byggnader och utrustning, varjämte
landstinget iklätt sig hälften av vissa kommande prestationer. Förvaltningsutskottet
bestyrker, att landstinget gärna och med tacksamhet sett
denna lösning, för vilken dock den ekonomiska prestationen varit betydande.
Utredningens förslag innebär så tyngande utgifter för Umeåregionen,
att finansieringsfrågan enligt förvaltningsutskottets uppfattning snarast
bör tagas upp till närmare utredning.

Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott erinrar om att Norrlandskommittén
(SOU 1947:70) föreslog, att den centraliserade vården för de
fyra nordligaste länens vidkommande skulle ordnas genom uppförande av
ett rikssjukhus i Umeå samt att staten skulle påtaga sig finansieringen i
fråga om såväl engångs- som driftutgifter med vissa bidrag från landstingen
inom upptagningsområdet. Utskottet anför vidare.

Vad utredningen föreslagit angående finansieringen av regionsjukhusen
innebär, att ett i många avseenden värdefullt bidrag från det allmänna skulle
utgå för den regionala hälso- och sjukvårdens ordnande. Utredningen har
emellertid endast behandlat finansieringsfrågorna från principiella och
generella utgångspunkter. Detta har lett till att någon närmare analys av
den relativa belastningen på de olika regionerna icke ägt rum. Det är emellertid
tydligt, att den nytillkommande Linköpingsregionens huvudmän på
sätt utredningen visat får en relativt sett stor ekonomisk belastning för uppbvggnaden
av regionsjukhuset. Men samma blir förhållandet ehuru i ännu
högre grad för Umeåregionen med dess ringa befolkningsunderlag. Utslagna
per invånare i regionen blir sålunda de av utredningen beräknade investeringskostnaderna
cirka 40 kronor för Linköpings-sjukhuset och nära 44
kronor för Umeå-sjukhuset, medan motsvarande kostnader stannar vid
cirka 27 kronor för Uppsala-sjukhuset och 15—20 kronor för de övriga
regionsjukhusen. Detta hänger samman med att de »gamla» undervisningssjlikhusen
redan fått eu avsevärd utbyggnad med väsentliga statliga insatser
och har betydande befolkningsunderlag, medan de nya regionsjukhusen nu
skall byggas ut kraftigt och har mera blygsamt befolkningsunderlag. I all
synnerhet gäller detta Umeå-sjukhuset med dess alltför ringa befolkningsunderlag,
som för övrigt redan tvngs av stora kostnader för hälso- och sjukvård
in. in. och högt skattetryck. Till skillnad från Linköpings-sjukhuset
är ju Umeå-sjukhuset vidare universitetssjukhus, och det kan icke anses
rimligt all belasta regionens tvenne huvudmän med större delen av kostnaden
för uppbyggnaden av detta sjukhus, utan här måste man förutsätta
särskild statlig hjälp i åtminstone samma utsträckning som lämnats vid
uppbyggnaden av undervisningssjukhusen i Stockholm, Lund och Uppsala.
Om frågan skall lösas lånevägen enligt utredningens rekommendation, bör

160

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

tid. Utredningens tanke att finansiera investeringskostnaden genom att
inräkna densamma i vårdavgifterna förefaller närmast utopisk, eftersom
man näppeligen torde kunna belasta enskilda, svårt sjuka människor med
högre vårdavgifter för denna specialistvård än för annan sjukhusvård. En
sådan avgiftspolitik skulle strida mot hittills vedertagna regler.

I finansieringsfrågan har utredningen räknat med att statens ekonomiska
insatser skulle prövas från fall till fall med hänsyn till skälighetssynpunkter.
När det gäller Umeå-regionen, talar starka skälighetssynpunkter enligt
vad nu anförts för en avsevärd statlig insats därvidlag. Förvaltningsutskottet
vill enträget hemställa, att dessa synpunkter beaktas vid de överläggningar,
som utskottet förutsätter skall komma till stånd snarast möjligt med statens
företrädare i dessa frågor.

Några remissmyndigheter har ställt sig kritiska eller tveksamma till den
av utredningen skisserade lösningen av finansieringsfrågan. Kommittén för
översyn av hälso- och sjukvården i riket, anför sålunda, att speciella statsbidragsregler
för regionsjukvården snart skulle komma att framstå såsom
föga rationella, eftersom gränsen mellan region- och länsspecialiteter alltid
kommer att vara flytande. Samma uppfattning har Örebro läns landstings
förvaltningsutskott, som yttrar.

Det är uppenbart, att finansieringen av uppförande och utrustning av
regionsjukhus i vissa fall kan bli betungande för sjukhushuvudmannen.
Emellertid kan även erforderliga byggnader och utrustning för sjukvården
på länsplanet understundom bli lika betungande för en sjukvårdshuvudman.
Rent principiellt kan utskottet icke anse, att det föreligger någon skillnad
mellan utbyggnaden av olika sjukvårdsspecialiteter. Utskottet är därför
mycket tveksamt, om regionspecialiteterna bör ställas i någon särställning
beträffande finansieringen av investeringarna. En specialitet, som i dag
betraktas som en regionspecialitet, kan inom en begränsad tidrymd komma
att hänföras till länsspecialiteterna. Om staten skall lämna sin medverkan
i form av räntefria lån, kan utskottet i varje fall icke tillstyrka, att den av
utredningen föreslagna omfattande prövningen av låntagarens behov skall
förekomma.

Även Västmanlands läns landstings förvaltningsutskott ifrågasätter, om
det ur principiell synpunkt kan vara motiverat att sätta regionsjukvården
i någon särställning i finansieringshänseende. Förvaltningsutskottet förutsätter,
att dessa frågor ej kommer att avgöras utan ytterligare kontakter
med sjukvårdshuvudmännen.

Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott befarar, att den föreslagna
lånefinansieringen skulle förknippas med en sådan prövning av låntagarens
behov, som skulle framstå som en väsentlig inskränkning i den
kommunala självbestämmanderätten, något som utskottet för sin del icke
kan tillstyrka.

Stockholms stads kammarkontor uttalar att, om man från statens sida
önskar främja utvecklingen av den kommunala sjukvården, den väsentliga
åtgärden synes vara att bereda utrymme på kapitalmarknaden för huvudmännens
investeringsbehov. Däremot torde enligt kammarkontorets mening

161

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

räntefrihet för lånen knappast inverka på huvudmännens förmåga att fullgöra
sina åtaganden för sjukvårdens behov. Kammarkontoret fortsätter.

Räntekostnaderna inkluderas i de vårdavgifter, som regionhuvudmannen
har att debitera för vård av patienter från andra sjukvårdsområden. Den
byggande huvudmannen får alltså på denna väg ersättning för sina kapitalkostnader.
Eftersom patienterna endast erlägger en ringa del av den verkliga
vårdkostnaden, saknar räntefrihet betydelse även för dem. Även om
utredningens idé ur snäv kommunalekonomisk synpunkt innebär någon
fördel, synes detta knappast vara tillräckligt för att förorda en i sig för det
avsedda ändamålet föga verkningsfull och tämligen egendomlig konstruktion.
Mot förslaget talar, att det skulle vara ägnat att ge en oriktig bild av
de faktiska kapitalkostnaderna, vilket i sin tur kan medföra att en anledning
till sparsamhet i anläggningsverksamheten försvinner.

Att statsbidrag liksom hittills bör utgå till anläggning, utrustning och
drift av radioterapeutiska kliniker, har allmänt tillstyrkts av
de remissorgan, som yttrat sig härutinnan.

Förslaget om slopande av det statliga driftbidraget till den neurokirurgiska
kliniken i Lund har föranlett invändningar från
Kronobergs läns landstings förvaltningsutskott ävensom från Malmöhus
läns landstings förvaltningsutskott, som hemställer om höjning av nuvarande
driftbidrag.

Flera remissinstanser har i detta sammanhang framhållit angelägenheten
av att nu utgående statliga driftbidrag till vissa speciella
sjukvårdsgrenar omlägges till ett enhetligt bidrag till
landstingens sjukvårdande verksamhet. Yrkanden härom framföres av bl. a.
kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, Svenska landstingsförbundet
samt Södermanlands, Blekinge, Skaraborgs och Örebro läns landstings
förvaltningsutskott.

Departementschefen

Som jag tidigare nämnt kan en utbyggnad av regionsjukvården i enlighet
med de riktlinjer jag förordat beräknas kräva i runt tal 1 700 nya vårdplatser
vid regionsjukhusen. Vid beredningen inom inrikesdepartementet har
gjorts ett försök att uppskatta kostnaderna för de för regionsjukvårdens utbyggande
erforderliga investeringarna i byggnader och utrustning. De totala
investeringskostnaderna per vårdplats har härvid beräknats till 125 000
kronor vid undervisningssjukhusen och 100 000 kronor vid övriga regionsjukhus,
inklusive kostnaderna för de för regionsjukvården erforderliga
speciella serviceavdelningarna, t. ex. isotoplaboratorium, radiofysiskt laboratorium,
käkcentral samt fysiologiska, virologiska och bakteriologiska
laboratorier. Siffrorna, som givetvis är approximativa, ligger något över
regionvårdsutredningens beräkningar, vilka emellertid ej omfattade vissa
serviceorgan. På grund härav och med hänsyn till vunna erfarenheter, bl. a.
i samband med den av sjukvårdshuvudmännen påbörjade regionvårdspla11
— Bihang till riksdagens protokoll 1960. 1 sand. Nr 159

162

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

iieringen, torde de använda kostnadssiffrorna kunna anses realistiska. Enligt
beräkningen skulle utbyggnaden av regionklinikerna draga en investeringskostnad
av totalt cirka 200 miljoner kronor. Vidare är att märka att utbyggnaden
av regionsjukhusen på vissa håll torde komma att nödvändiggöra
utökning av sjukhusens gemensamma anläggningar, såsom värmecentraler,
ekonomiavdelningar in. m. De härmed förenade kostnaderna kan icke f. n.
uppskattas. Säkerligen kommer emellertid härigenom de totala utbyggnadskostnaderna
att högst betydligt överskrida nyssnämnda belopp.

Med hänsyn till de betydande kostnader, som är förknippade med utbyggnaden
av regionsjukvården, har utredningen övervägt olika vägar för
finansieringen av denna. Utredningen har härvid icke ansett skäl föreligga
till generella bestämmelser om statsbidrag till anordnandet av regionkliniker
utan i stället förordat, att staten, efter prövning från fall till fall, lämnar
behövliga lånemedel till den huvudman, i vars regi en klinik för någon
regionspecialitet avses skola inrättas eller utbyggas. Utredningens förslag i
denna del har tillstyrkts främst av ett flertal sjukvårdshuvudmän.

I likhet med bl. a. Örebro läns landstings förvaltningsutskott kan jag för
egen del icke anse, att det föreligger någon skillnad mellan utbyggnaden
av olika sjukvårdsspecialiteter. Huvudmännens vårdskyldighet enligt sjukhuslagen
omfattar i princip all sluten sjukvård utom vård på mentalsjukhus,
oavsett graden av vårdens exklusivitet. Regionaliseringen åsyftar bl. a. att
skapa förutsättningar för ett rationellt utnyttjande av personella och materiella
resurser i samband med utbyggnaden av vårdmöjligheterna inom
den högspecialiserade sjukhusvården. För de enskilda sjukvårdshuvudmännen
måste samarbetet på regionplanet i ekonomiskt avseende antagas leda
till lägre sjukvårdskostnader än om huvudmännen var för sig skulle sörjt
för vården. Om staten skulle lämna stöd till den regionaliserade sjukvårdens
utbyggande, skulle detta därför enligt min mening framstå som en motsägelse.
Vidare vill jag i detta sammanhang peka på det förhållandet, att en
specialitet, som i dag betraktas som en regionspecialitet, inom en relativt
nära framtid kan komma att hänföras till länsspecialiteterna. Jag anser
på grund av vad jag sålunda anfört, att några statsbidrag för uppförande
och utrustning av regionkliniker i princip icke bör utgå. Vidare delar jag
utredningens mening, att driftkostnaderna i regel skall bestridas helt av
huvudmännen själva.

Det må här erinras om att staten enligt hävd eller avtal med de särskilda
huvudmännen bidrager till såväl anläggnings- som driftkostnader vid de
kommunala undervisningssjukhusen för att täcka de merkostnader, som
betingas av undervisningen och forskningen vid dessa sjukhus. Frågan om
statliga bidrag för sådana ändamål till de blivande regionklinikerna vid de
regionsjukhus, som samtidigt är undervisningssjukhus, bör i sedvanlig
ordning regleras genom avtal mellan staten och vederbörande sjukhushuvudmän.

163

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

Vad särskilt angår radioterapin har utredningen erinrat om att vid anordnandet
av de befintliga tre jubileumsklinikerna i Stockholm, Lund och Göteborg
utgått anläggningsbidrag dels av statsmedel och dels av donationsmedel,
främst ur jubileumsfonden. Med hänsyn härtill och till de synnerligen
höga anläggnings- och utrustningskostnaderna för radioterapeutiska
kliniker har utredningen ansett det skäligt, att huvudmännen för de föreslagna
nya radioterapeutiska klinikerna icke skall behöva inrätta dessa
under ogynnsammare ekonomiska betingelser än som gällde för huvudmännen
för de befintliga klinikerna, då dessa uppfördes. Utredningen föreslår
därför, att uppförande och utrustning av de nya klinikerna skall bekostas
till 50 procent av statsmedel inklusive eventuella donationsmedel.

1 likhet med utredningen finner jag för egen del särskilda skäl motivera
ett statligt stöd till anordnandet av de nytillkommande radioterapeutiska
klinikerna vid regionsjukhusen. Såväl den omständigheten att staten bidragit
till täckande av anläggningskostnaderna för de befintliga tre klinikerna
som angelägenheten av att en snabb utbyggnad av cancervårdens f. n. klart
otillräckliga resurser kommer till stånd, utgör enligt min mening starka skäl
för att göra ett avsteg från principen att statsbidrag ej bör utgå till anordnande
av regionkliniker. Då statens bidrag till jubileumsklinikerna icke i
något fall överstigit 25 procent, förordar jag emellertid, att statsbidraget
till uppförande och utrustning av de radioterapeutiska klinikerna i Linköping,
Örebro och Umeå begränsas till nämnda procenttal. Hänsyn till
ifrågavarande bidrag torde få tagas även vid kostnadsfördelningen mellan
staten och övriga intressenter beträffande motsvarande klinik vid akademiska
sjukhuset i Uppsala. Frågan om särskilt bidrag till kliniken i Umeå
för undervisning och forskning får i överensstämmelse med vad jag förut
anfört avgöras genom förhandlingar.

Som jag tidigare sagt bör driftkostnaderna i princip bestridas av huvudmännen
själva. I konsekvens härmed föreslår jag, att förhandlingar upptages
med de berörda huvudmännen om slopande av de nuvarande driftbidragen
till jubileumsklinikerna i Göteborg och Lund. I likhet med utredningen
anser jag vidare, att det särskilda bidrag, som nu utgår till den neurokirurgiska
kliniken i Lnnd, bör slopas.

Av det föregående framgår att jag i princip icke anser mig kunna förorda
bidrag för vare sig drift- eller kapitalutgifter. Frågan om finansieringen av
anordnandet av regionkliniker torde erfordra förhandlingar mellan de i
respektive regioner ingående sjukvårdshuvudmännen. Härvid torde kunna
förutsättas, att huvudmännen kommer att gemensamt i en eller annan form
bidraga till utbyggnaden av regionsjukvården. Även frågan om driftkostnadernas
fördelning på de olika huvudmännen torde bli föremål för förhandlingar
mellan berörda parter bl. a. med hänsyn till de mycket höga driftkostnaderna
för flertalet av regionspecialiteterna.

11* — Bihnng till riksdagens protokoll 1960. 1 sand. Nr 159

164

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

IX. Samarbetsformer vid en regionindelning
Region vårdsutredningen

Ett samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen finner utredningen kunna
grundas på kommunalförbund eller på civilrättsligt avtal. Ett kommunalförbund
karakteriserar utredningen såsom »en i lag reglerad form för avtalsmässig
samverkan med förvaltningen uppdragen åt ett särskilt rättssubjekt».

Samarbete genom avtal innebär enligt utredningen, att vederbörande huvudmän
träffar eu överenskommelse av civilrättslig karaktär. Kommunalrättsligt
behåller landstingskommunen sin beslutanderätt ifråga om den
uppgift som avtalet avser; civilrättsligt däremot blir kommunen bunden av
avtalets innehåll. Tvist om avtalets rätta innehåll kan därför avgöras av allmän
domstol eller, om avtalet innehåller skiljedomsklausul, av skiljemän.
Som exempel på ett dylikt civilrättsligt avtal anför utredningen det s. k.
utomlänsavtalet, som också innehåller en skiljedomsklausul.

Därest avtalslinjen väljes ifråga om specialistsjukvårdens ordnande, anser
utredningen tre avtalstyper i och för sig tänkbara.

Den första typen, innebär att uppgiften ombesörjes av de berörda huvudmännen
gemensamt. Den gemensamma förvaltningsuppgiften kan handhas
på olika sätt, antingen genom ett särskilt tillsatt förvaltningsorgan eller
genom att ett särskilt rättsobjekt tillskapas, t. ex. ett bolag eller en stiftelse.
Exempel på dylik samförvaltning är Gävle lasarett, som drives av Gävle stad
och Gävleborgs läns landsting gemensamt.

Enligt den andra avtalstypen ombesörjer en huvudman angelägenheten
ensam men för samtliga berörda huvudmäns räkning mot det vederlag som
må ha överenskommits. Åtskilliga sådana privaträttsliga avtal för landstingskommunal
samverkan finns bl. a. avseende den specialiserade kroppssjukvården.

Enligt den tredje avtalstypen inskränker sig samarbetet på specialistsjukvårdens
område till en tillämpning av det s. k. utomlänsavtalets allmänna
bestämmelser, en ordning som motsvarar vad som f. n. vanligen gäller i
avseende på lämnande av specialistvård utanför patientens eget sjukvårdsområde.
Vederbörande huvudman remitterar sålunda en patient, som är i
behov av specialistvård, till det sjukhus, som med hänsyn till medicinska indikationer,
geografiska förhållanden etc. bedömes möjligt och lämpligt för
det särskilda fallet.

Utredningen finner, att avtalsformen är att föredraga framför kommunalförbund,
bl. a. emedan avtalet i allmänhet utgör en smidigare och billigare
samarbetsform än kommunalförbundsinstitutet. En sådan ordning
torde också i princip innebära ett större utrymme för den kommunala självbestämmanderätten
än kommunalförbund. Om kommunalförbundsinstitutet
väljes, skulle vidare den situationen inträda, att ett och samma sjukhus
skulle drivas av två huvudmän, dels kommunalförbund i fråga om klini -

165

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

kerna för regionspecialiteterna, dels den legale huvudmannen för det sjukvårdsområde,
inom vilket sjukhuset är beläget, i fråga om sjukhuset i övrigt.
Detta skulle innebära avsevärda risker för administrativ otymplighet
och för övrigt ej vara tillämpligt på karolinska sjukhuset och Uppsala akademiska
sjukhus, där staten är en av parterna. Utredningen finner det mest
ändamålsenligt att redan från början välja avtalslinjen.

Ett skäl, som skulle tala för den först berörda avtalstypen, är enligt utredningen
att samtliga berörda huvudmän får insyn i verksamheten och
kan på jämställd fot driva densamma. Verksamhetens art, lämnande av specialistvård,
är emellertid sådan, att intresset för samverkan hos de regionens
huvudmän, inom vars områden regionsjukhuset icke är beläget, torde vara
begränsat till en önskan att mot skälig ersättning fa för länsbornas räkning
disponera tillräckligt antal vårdplatser på vissa kliniker inom ett främmande
sjukvårdsområde. Denna omständighet synes utredningen tala för
att någon av de två övriga samarbetsformerna i stället bör väljas. Mot den
ifrågavarande avtalsformen kan även liksom mot kommunalförbund åberopas
de olägenheter, som är förknippade med delat huvudmannaskap.

Den andra avtalstypen — som innebär, att en huvudman driver sjukvårdsinrättningen
med kliniker för olika specialiteter och att övriga huvudmän
enligt ett privaträttsligt avtal har rätt att disponera ett visst antal vårdplatser
vid ifrågakommande kliniker mot den ersättning, varom må ha
överenskommits -— har enligt utredningens uppfattning visat sig vara en
ändamålsenlig form för samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen på specialistsjukvårdens
område. Denna typ av avtal, som även kan innefatta
byggnads- och utrustningskostnader, anser utredningen visa direkt hän
mot en indelning av riket i regioner. Behovet att inrätta nya eller att utbygga
förefintliga specialiteter av regionkaraktär synes utredningen sålunda
lättast kunna överblickas och bli tillgodosett genom en huvudman,
den som driver regionsjukhuset. Risken för att eljest inom samma befolkningsområde
genom olika huvudmäns försorg samtidigt pabörjas uppförandet
av flera kliniker för likartade ändamål, innebärande en onödigt stor
vårdkapacitet för en specialitet, elimineras härigenom.

Därest den samarbetslinje väljes, som innebär, att man inskränker sig
till att tillämpa utomlänsavtalets bestämmelser anser utredningen en regionindelning
av riket för sjukvårdsändamål icke vara i och för sig nödvändig,
och utredningen kunde inskränka sig till att blott rekommendera vissa
sjukhus med resurser för specialistvård lämpligt fördelade över landet.
Denna samarbetsform är dock enligt utredningens mening alltför löslig för
en planmässig utbyggnad av den specialiserade kroppssjukvården.

Utredningen förordar därför avtal, enligt vilket en huvudman driver regionsjukhus
för samtliga parters räkning, som det lämpligaste av de föreslagna
samarbetsalternativen för eu regionalt organiserad specialistvård i
utredningsuppdragets mening.

166

ICungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

Remissyttrandena

Utredningens förslag, att samarbetet beträffande regi o nsj
ukvården lämpligast bör lösas genom avtal mellan sjukvårdshuvudmännen,
varvid en huvudman driver regionsjukhus för samtliga parters
läkning, har tillstyrkts av praktiskt taget samtliga remissmyndigheter. Sålunda
yttrar Älvsborgs läns landstings förvaltningsutskott.

Samarbetet mellan huvudmännen torde, som utredningen framhållit, enklast
lösas avtalsvägen. Huvudmännen bör äga frihet att besluta härom.
Av erfarenheterna att döma torde större svårigheter härvid icke behöva befaras.
Med hänsyn till att platsfördelningen å specialklinikerna under tidernas
lopp kan behöva ändras och inför möjligheten, att en deltagande huvudman
i framtiden kan behöva ordna egen eller egna kliniker, torde det vara
lämpligt, att kostnaderna för anordnande av klinikerna bestrides av vederbörande
regionsjukhusägare, som givetvis av de anslutna huvudmännen
bör ersättas för sina kostnader, t. ex. genom platsavgifter per år eller vårddag.
Att driftkostnaderna skall ersättas torde vara självklart.

Liknande synpunkter anföres av Kopparbergs låns landstings förvaltningsutskott,
som finner det riktigast, att den huvudman, som äger och driver
regionsjukhus, svarar för såväl investerings- som driftkostnader för
regionsjukvården och att övriga i regionen ingående landsting deltager i
kostnaderna i förhållande till ianspråktagna vårdplatser genom uttagande
av en med hänsyn till självkostnaderna år från år fastställd vårdavgift.
För uttagande av vårdavgift bör enligt utskottet nuvarande utomlänsavtal
kunna tjäna som förebild.

Stockholms läns landstings förvaltningsutskott understryker, att planeringen
av nya eller utbyggnaden av förefintliga specialiteter bör ske gemensamt
av i regionen ingående sjukvårdshuvudmän.

Några remissmyndigheter ifrågasätter lämpligheten av att helt lita till
frivilliga överenskommelser. Sa ifrågasätter länsstyrelsen i Malmöhus län,
om icke utredningens förslag bör kompletteras med lagstiftning. Förslagets
genomförande kommer att medföra en stor ekonomisk belastning för de
olika sjukvårdshuvudmännen. Denna omständighet i förening med det förhållandet,
att huvudmännen förutsättes skola sinsemellan reglera samarbetet
på ifrågavarande område helt genom civilrättsliga avtal, kan enligt
länsstyrelsen i praktiken komma att vålla svårigheter vid regionplaneringens
genomförande.

Hälsingborgs stads hälso- och sjukvårdsstyrelse uttalar.

Särskilt med hänsyn till att staden redan har avtal med Malmöhus läns
landsting beträffande neurokirurgi, neurologi, thoraxkirurgi och radioterapi
av ungefär samma innehåll, som utredningen föreslår ifråga om regionspecialiteterna,
anser styrelsen sig icke böra rikta någon erinran mot
förslaget om civilrättsliga avtal. Möjligen kunde sägas att, eftersom sjukvårdshuvudmännen
förutsättes skola ha helt fria händer vid regionplane -

167

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

ringens genomförande, svårigheter i det speciella fallet kan uppkomma, som
omöjliggör genomförandet. Huruvida denna synpunkt bör medföra att någon
form av lagstiftning bör komina till stånd för att genomdriva indelningen
är styrelsen tveksam om. Frågan synes emellertid böra uppmärksammas
i samband med bearbetningen av det föreliggande förslaget.

Göteborgs och Bohus läns landstings förvaltningsutskott anför.

Samarbetet bör grundas på civilrättsligt avtal, enligt vilket en huvudman
driver regionsjukhus för samtliga parters räkning. Att helt lita till att
sådant samarbete kan komma till stånd på frivillighetens väg torde dock
knappast vara tillrådligt. Frivilligt samarbete förutsätter ju intresse från
alla berörda parter, och det är icke utan vidare klart, att en huvudman, som
anser sig ha tillräckligt underlag för viss specialitet själv, är beredd till
samverkan om en större enhet, med mindre denna samverkan ger påtagliga
fördelar. Den smidigaste formen att åstadkomma önskvärd samverkan är
utan tvivel att ge regionsjukvården ekonomiskt stöd av väsentlig storlek
från statens sida.

Slutligen har Värmlands och Västmanlands läns landstings förvaltningsutskott
förordat ett samarbete i enlighet med utomlänsavtalets
allmänna bestämmelser. Värmlands läns landstings
förvaltningsutskott menar, att patienterna därigenom skulle utan särskilda
administrativa åtgärder kunna remitteras till det sjukhus, som av ett eller
annat skäl vore det mest lämpade i varje särskilt fall, vilket vore en avgjord
fördel.

Departementschefen

De förslag angående regionsjukvården, som jag framlagt i det föregående,
grundar sig på förutsättningen av frivilligt samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen.
I skilda sammanhang har jag också understrukit, att det bör
ankomma på huvudmännen att själva besluta i fråga om planläggningen
och utbyggnaden av regionvården. Endast i fråga om rikets indelning i regioner
och utbyggnaden av vissa regionspecialiteter i Uppsala-, Linköpingsoch
örebroregionen har jag ställt vissa mera bestämda krav, som jag förutsatt
kommer att iakttagas.

Samarbetet inom en region kräver givetvis någon form av avtalsmässig
reglering av de deltagande huvudmännens rättigheter och förpliktelser.
Regionvårdsutredningen har pekat på de olika samarbetsfoiuner som härvidlag
står till buds och för sin del som den lämpligaste samarbetsformen
rekommenderat avtal, enligt vilket en huvudman driver regionsjukhus för
samtliga parters räkning. Detta alternativ för samarbetet har också förordats
av praktiskt taget samtliga remissmyndigheter.

Samma skäl, som föranlett mig att avvisa tanken på en lagstiftning för
att reglera regionsjukvårdens genomförande, talar för att statsmakterna
icke söker binda sjukvårdshuvudmännens val av samarbetsformer för
regionsjukvårdens utbyggande. Den omständigheten att staten står som

168

Kungl. Maj.ts proposition nr lö!) år 1960

huvudman för två sjukhus, vilka skall tjänstgöra såsom regionsjukhus,
ger mig dock anledning uttala, att den av utredningen förordade samarbetsformen
synes mig väl lämpad även för dessa sjukhus. Jag förutsätter, att
det skall få ankomma på Kungl. Maj :t att för statens del godkänna de avtal,
som kan komma att upprättas för Stockholms- och Uppsalaregionerna i
den mån dessa avtal icke innebär sådana ekonomiska åtaganden för statsverket,
som bör underställas riksdagens prövning. Det må tilläggas att såvitt
möjligt enhetliga samarbetsformer bör väljas för samtliga regioner.

Av vad jag i det föregående i skilda sammanhang anfört torde tydligt
framgå, att planläggningen av regionsjukvården och planernas förverkligande
kommer att kräva samverkan och anpassning även över regiongränserna.
Först och främst är att märka, att utbyggnaden av regionsjukvården
under alla förhållanden kommer att ställa avsevärda krav på kapitalinvesteringar
och tillgång på läkare och annan sjukvårdspersonal, varför det är
ett vitalt samhällsintresse, att utbyggnaden planlägges och genomföres på
ett sätt och i en takt, som ligger inom ramen för vad de materiella och personella
resurserna tillåter.

I fråga om kapitalanskaffningen blir det i första hand sjukvårdshuvudmännens
sak att av avsatta medel, genom utdebitering eller i konkurrens
på lånemarknaden skapa förutsättningar för att finansiera utbyggnaden.
Staten har ekonomiska intressen att bevaka i detta sammanhang dels som
huvudman för de statliga undervisningssjukhusen, dels på grund av sitt
ansvar för undervisning och forskning vid övriga undervisningssjukhus,
till vilkas anordnande och drift staten enligt avtal med huvudmännen bidrager
ekonomiskt.

Det är uppenbart, att ett investeringsprogram av den omfattning som regionsjukvårdens
utbyggande nödvändiggör redan av ekonomiska skäl måste
genomföras successivt. I sjukvårdens intresse är det härvid angeläget, att
utbyggnaden sker planmässigt och att utbyggnadsprojekten prioriteras så
att tillkomsten av nya vårdplatser de olika specialiteterna sinsemellan fördelas
någorlunda jämnt i förhållande till det totala platsbehovet inom landet
och under hänsynstagande även till behoven på länsplanet.

Än mera ofrånkomligt framstår kravet på planmässighet och prioritering
vid utbyggandet av regionsjukvården, om frågan ses mot bakgrunden
av tillgången på sjukvårdspersonal. Det är notoriskt, att vi f. n. har en svår
läkarbrist i landet, vilken yttrar sig i att ett stort antal redan inrättade
läkartjänster inom olika vårdområden ej kan besättas. Förutom de ökade
krav på tillgång till läkare, som följer av den allmänna efterfrågestegringen
på sjukvård, pågår på åtskilliga håll en successiv utbyggnad av den befintligt
sjukvårdsorganisationen, som kräver nya läkare. Härtill kommer så
reformplanerna inom en rad olika vårdområden. Regionsjukvården kan
som förut nämnts beräknas kräva mer än 200 nya läkare. Vidare har kommittén
för översyn av hälso- och sjukvården i riket (SOU 1958: 15) före -

169

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

slagit en förstärkning av tjänsteläkarorganisationen med cirka 300 tjänster,
vilken förutsatts skola genomföras under 1960-talet. Enligt mentalsjukvårdsdelegationens
huvudbetänkande (SOU 1958: 38) skulle år 1970 behovet
av läkare i psykiatrisk vård uppgå till i runt tal 1 900, vilket skulle
innebära en ökning med bortåt 1 500 läkare i förhållande till nuläget. Enbart
för att täcka behovet av läkare för utbyggnad av regionsjukvården,
tjänsteläkarväsendet och mentalsjukvården skulle sålunda krävas ett nettotillskott
av cirka 2 000 nya läkare.

Det torde vara helt orealistiskt att påräkna, att de läkarresurser, som
kommer att stå till förfogande under 1960-talet — även om hänsyn tages
till den ökning av utbildningskapaciteten som beslutats av 1959 års riksdag
och som ytterligare må komma till stånd samt till de ytterligare utländska
läkare som kan komma att slå sig ner i vårt land — skulle räcka till för att
både häva den nuvarande bristsituationen och fylla de betydande nytillskott
av läkare, som de föreliggande reformplanerna kräver. Utbyggnaden avregionsjukvården
med dess krav på över 200 nya läkartjänster måste därför
ske under strikt hänsynstagande till utbyggnadsbehoven på övriga vårdområden
och till vad den totala läkartillgången i landet medger.

Liknande synpunkter gör sig också gällande beträffande sjukskötersketillgången.
I det föregående har jag beräknat, att den utbyggda regionsjukvården
kommer att fordra omkring 500 nya sjuksköterskoränster. Då stor
brist på sjuksköterskor f. n. råder i landet och även utbyggnaden av andra
vårdgrenar kommer att stegra efterfrågan på sådan personal, är det uppenbart,
att tillgången på sjuksköterskor är ytterligare en faktor, som måste
beaktas vid bestämmandet av utbyggnadstakten för regionsjukvården.

Även vid en såvitt möjligt objektiv bedömning av regionvårdsfrågorna
från nyssnämnda utgångspunkter är det ofrånkomligt, att intressekonflikter
och meningsmotsättningar måste uppkomma beträffande sättet och
takten för planernas förverkligande. Redan den omständigheten, att ett 30-tal olika intressenter direkt beröres av regionsjukvårdsplanläggningen torde
göra detta oundvikligt. Härtill kommer att ett och samma problem, sett
från de skilda utgångspunkter som motiverar en regionalisering, långt
ifrån alltid pekar hän mot en entydig lösning. Självfallet måste det vara
för samtliga berörda parter angeläget, att förekommande intressemotsättningar
såvitt möjligt löses i samförstånd under hänsynstagande till de för
sjukvården som helhet väsentliga faktorerna.

Mot bakgrunden av det anförda finner jag det synnerligen angeläget,
att ett särskilt samordningsorgan tillskapas, där representanter för staten
och övriga regionvårdshuvudmän kan överlägga om gemensamma regionvårdsproblem
och besluta om hur dessa skall lösas. Frågor, som lämpligen
bör handläggas av ett sådant samordningsorgan, avser framför allt
takten för utbyggnaden av de olika regionspecialitetcrna, varvid mot varandra
måste vägas sjukvårdens och undervisningens behov, de ekonomiska

170

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

förutsättningarna samt tillgången på läkare och annan sjukvårdspersonal,
dimensioneringen av de särskilda klinikerna med hänsyn till förefintlig
eller redan beslutad utbyggnad vid övriga regionsjukhus, inriktningen
av en viss specialitet vid ett regionsjukhus såsom subspecialitet eller självständig
specialitet samt utformningen och tillämpningen av ett enhetligt
intagnings- och remissystem vid regionsjukhusen. Vidare bör samordningsorganet
verka för att på länsplanet ej realiseras utbyggnadsplaner,
som skulle kollidera med eller försvåra en rationell utbyggnad av klinikerna
på regionplanet.

För att kunna handla med auktoritet bör samordningsorganet givas en
så allsidig och representativ sammansättning som möjligt. Å andra sidan
synes det ogörligt att, om organet skall bli arbetsdugligt, samtliga parter,
som omfattas av regionplaneringen, blir representerade i detta. Förslagsvis
bör organet bestå av en ordförande, en representant för medicinalstyrelsen
och en företrädare för medicinsk undervisning och forskning, samtliga
utsedda av Kungl. Maj:t, samt tre representanter för de kommunala
sjukvårdshuvudmännen, varav två utsedda av Svenska landstingsförbundet
och en utsedd av Svenska stadsförbundet.

Till organets sammanträden bör härutöver företrädare för den eller de
huvudmän, som mera direkt beröres av förekommande ärenden, kallas att
deltaga.

Jag har för avsikt att inom den närmaste tiden taga initiativ till att ett
samordningsorgan för de angivna uppgifterna kommer till stånd. Härvid
förutsätter jag, att det får ankomma på Kungl. Maj :t att, såvitt på staten
ankommer, meddela de föreskrifter för verksamheten som må erfordras.

X. Hemställan

Under åberopande av vad jag sålunda i olika hänseenden anfört får jag
under förmälan, att intet torde vara att erinra mot att propositionen av
riksdagen behandlas senare än under dess vårsession, hemställa, att Kungl.
Maj :t måtte föreslå riksdagen

att godkänna de riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggande
m. m., som jag i det föregående förordat.

Med bifall till denna av statsrådets övriga ledamöter
biträdda hemställan förordnar Hans Maj :t
Konungen, att till riksdagen skall avlåtas proposition
av den lydelse, bilaga till detta protokoll utvisar.

Ur protokollet:
Bo Stenfors

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

171

INNEHÅLLSFÖRTECKN ING

I. Inledning

Sid.

II. Allmänna synpunkter på en regionindelning för specialiserad
kroppssjukvård

Regionvårdsutredningen ................! .''V.... ...........

Remissyttrandena ...................... ....... .......

Departementschefen ....................................

III. Regionspecialiteterna ...................• • • •......

Regionvårdsutredningen ..................,rin...... .........

Allmänna synpunkter på specialiseringen

Neurokirurgi ..........................................

Neurologi ........_.i. . .......

Thoraxkirurgi ..................................

Kardiologi .................................... . . . . . ...

Plastikkirurgi ........................................

Barnkirurgi ......................... • ■■■''■■ ■ ■

Urologi ...................................r.idtéivtrt -H Radioterapi

..........................................

Dermatologi ..........................................

Käkcentraler ..........................................

Övriga specialiteter och serviceavdelningar
Utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet
................................................

Remissyttrandena........................................

Yttranden över regionvårdsutredningen ..................

Yttranden över utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande
verksamhet ..................................

Departementschefen ....................................

26
26
27

IV. Indelning av riket i sjukvårdsregioner 81

Regionvårdsutredningen .................................. 81

Remissyttrandena ...................................... 89

Departementschefen .................................... 99

V. Regionsjukhusen. Resurser för sjukvård och utbildning 105

Regionvårdsutredningen .................................. 105

Utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet
................................................ in

Remissyttrandena ...................................... 112

Yttranden över regionvårdsutredningen 112

Yttranden över utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande
verksamhet .................................. 120

Departementschefen .................................... 121

172

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Sid.

VI. Riksplatsernas ställning .................................... 127

Regionvårdsutredningen .................................. 127

Remissyttrandena ...................................... 130

Departementschefen .......... . .................... 132

VII. Intagnings- och remissrätt.................................. 137

Regionvårdsutredningen .................................. 137

Intagningsrätten .... ......... 138

Remissrätten ............................. . j. .. . . . 140

Remissyttrandena.................■..> c........ . .u. . iuiv. . 143

Departementschefen ................... 151

VIII. Finansieringsfrågor ........................................ 154

Regionvårdsutredningen ................ ......... 154

Remissyttrandena ............... .. . i''.1:‘‘.V/l''.’ . . . .... 157

Departementschefen .................. 161

IX. Samarbetsformer vid en regionindelning............ . . . ..... 164

Regionvårdsutredningen .................W:1?! . ...... 164

Remissyttrandena.......................... ■ ..... 166

Departementschefen ...................... o..... 167

X. Hemställan ....................................;..... 170

*‘lp: H

* fl !)*»''? i

il ii

%r*n>!

Un b r A u j/

IOUNS TRTCXEHI, ESSELTE. STM LM SO

004010