Kungl. Maj:ts proposition nr 129 (Proposition 1955:129)

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

Nr 129

Kungl. Maj.ts proposition till riksdagen angående barnmorskeväsendets
organisation och den förebyggande mödravården
m. m.j given Stockholms slott den 25 februari
1955.

Kungl. Maj :t vill härmed, under åberopande av bilagda utdrag av statsrådsprotokollet
över inrikesärenden för denna dag, föreslå riksdagen att
bifalla de förslag, om vilkas avlåtande till riksdagen föredragande departementschefen
hemställt.

GUSTAF ADOLF

Gunnar Hedlund

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen behandlas ett av medicinalstyrelsen framlagt förslag rörande
barnmorskeväsendets organisation, syftande till en rationalisering
av den öppna förlossningsvården och ett bättre tillvaratagande av distrilctsbarnmorskornas
arbetskraft. I anslutning härtill föreslås vissa ändringar
i grunderna för statsbidrag till distriktsbarnmorskornas avlöning.

Den förebyggande mödravården föreslås skola utvidgas och intensifieras
i vissa hänseenden. Sålunda föreslås, att mödravården skall omfatta kostnadsfri
skärmbildsundersökning i vissa fall samt mödragymnastik. En
utvidgad eftervård för nyblivna mödrar, omfattande en tid av åtta veckor
efter förlossningen med rätt till läkarkontroll och kostnadsfria läkemedel
i viss utsträckning inom den statsunderstödda mödravårdens ram, föreslås
kunna införas av de huvudmän, som så önskar.

Slutligen förordas en försöksverksamhet med speciell kontroll av havande
kvinnor, lidande av vissa sjukdomar.

1—Bihang till riksdagens protokoll 1955. 1 samt. Nr 129

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

Utdrag av protokollet över inrikesärenden, hållet inför Hans
Maj:t Konungen i statsrådet å Stockholms slott den
25 februari 1955.

N är varande:

Statsministern Erlander, ministern för utrikes ärendena Undén, statsråden
Sköld, Zetterberg, Torsten Nilsson, Sträng, Andersson,
Norup, Hedlund, Persson, Hjälmar Nilson, Nordenstam, Lindström,
Lange.

Efter gemensam beredning med chefen för finansdepartementet anmäler
chefen för inrikesdepartementet, statsrådet Hedlund, fråga om barnmorskeväsendets
organisation och den förebyggande mödravården m. m.

I. Inledning

I skrivelse den 19 juni 1948, nr 332, i anledning av riksdagens år 1947
församlade revisorers berättelse angående verkställd granskning av statsverkets
jämte därtill hörande fonders tillstånd, styrelse och förvaltning för
tiden den 1 juli 1946—den 30 juni 1947 jämte vissa motioner anhöll riksdagen,
i överensstämmelse med vad statsutskottet föreslagit i utlåtande
nr 153/1948, punkt 9, att Kungl. Maj :t ville föranstalta om en översyn av
den lör distriktsbarnmorskeväsendet gällande organisationen. Framställningen
grundade sig på revisorernas konstaterande, att utvecklingen av
förlossningsvården under de senaste decennierna gått i riktning mot en
stark ökning av antalet anstaltsförlossningar, varför det vore angeläget, att
åtgärder vidtoges i syfte att inom ramen för gällande organisation ernå en
förbätti ad samverkan mellan den slutna och öppna förlossningsvården.

Med skrivelse till Kungl. Maj :t den 1 september 1951 överlämnade medicinalstyrelsen
en framställning av Svenska barnmorskeförbundet om ändring
av förordningen den 30 juni 1943 (nr 570) om anställande av distriktsbarnmorskor
m. m., innebärande att distriktsbarnmorskorna skulle åläggas
att obligatoriskt biträda inom förebyggande mödravård.

Sedermera hemställde medicinalstyrelsen den 3 september 1952 om bemyndigande
att utreda fragan om en eventuell omläggning av barnmorskeväsendet,
innefattande dels ett utökat rationellt samarbete mellan de olika
personalkategorierna inom såväl öppen och sluten förlossningsvård som
hälso- och sjukvård, dels ock en intensifierad förebyggande mödravård.

Genom beslut den 31 oktober 1952 uppdrog Kungl. Maj:t åt medicinalstyrelsen
att i samråd med de experter, som chefen för inrikesdepartemen -

Kungl. Maj.ts proposition nr 129

tet därtill förordnade, med beaktande av vad i statsutskottets berörda utlåtande
anförts före fastställande av de planer för den öppna förlossningsvårdens
tillgodoseende, som skulle gälla efter utgången av år 1953, verkställa
utredning rörande frågan om en omläggning av barnmorskeväsendet
i riket och därmed sammanhängande spörsmål. Svenska barnmorskeförbundeis
nyssberörda framställning överlämnades härjämte till medicinalstyrelsen
för att tagas under övervägande vid utredningsuppdragets fullgörande.

Med stöd av Kungl. Maj:ts bemyndigande tillkallades sedermera förste
provinsialläkaren i Kristianstads län H. Bolin, ledamoten av riksdagens
första kammare köpmannen F. L. Franzon, första distriktssköterskan Astrid
Herbst, Nyköping, fru Marianne Mårtensson, Svedala, och distrikt sbarnmorskan
Edith Sundqvist, Vuollerim, samt ordföranden i Svenska barnmorskeförbundet
Ellen Erup att såsom experter biträda medicinalstyrelsen
vid utredningsarbetet.

Med skrivelse den 21 augusti 1954 har medicinalstyrelsen överlämnat ett
förslag angående barnmorskeväsendets organisation och förebyggande
mödravård, i samråd med experterna utarbetat av en inom medicinalstyrelsen
utsedd delegation — i det följande kallad utredningen — bestående av
byråchefen H. Rahm, föredraganden i ärenden rörande förlossningsvård
m. m. V. Westberg och byråbarnmorskan Astrid Anderson.

Över förslaget har yttranden avgivits av statskontoret, styrelsen för
statens institut för folkhälsan, länsstyrelserna i samtliga län utom Norrbottens
län, efter hörande av vederbörande förste provinsialläkare och i
förekommande fall förste stadsläkare, landstingens förvaltningsutskott resp.
hälsovårdsberedningar i samtliga län utom Kalmar läns södra och Värmlands
läns, Stockholms stadsfullmäktige, stadsfullmäktige i Göteborg,
Malmö, Hälsingborg, Norrköping och Gävle, styrelserna för Svenska landstingsförbundet
och Svenska stadsförbundet, Svenska barnmorskeförbundet,
Sveriges läkarförbund, Svenska läkaresällskapet, Svensk sjuksköterskeförening,
styrelsen för barnmorskeläroanstalten i Göteborg, Kvinnliga legitimerade
sjukgymnasters riksförbund, Högerns kvinnoförbund, Folkpartiets
kvinnoförbund, Svenska landsbygdens kvinnoförbund och Sveriges socialdemokratiska
kvinnoförbund.

Vad medicinalstyrelsen särskilt anfört i den nyssberörda skrivelsen den
21 augusti 1954 redovisar jag i det följande i samband med yttrandena över
utredningens förslag.

Vissa av de i utredningsförslaget behandlade frågorna avser ändringar i
förordningen den 30 juni 1943 om anställande av distriktsbarnmorskor
in. in. Jag avser att senare denna dag föreslå Kungl. Maj:t, att i särskild
proposition underställa riksdagen förslag till ny förordning om distriktsbarnmorskor.
I det följande avser jag att huvudsakligen beröra av utredningen
upptagna anslagsfrågor och därmed sammanhängande organisatoriska
spörsmål, som är av natur att böra föreläggas riksdagen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 12f)

II. Barnmorskeväsendets organisation m. m.

Nuvarande förhållanden

Gällande bestämmelser. De huvudsakliga bestämmelserna rörande den
öppna förlossningsvården återfinnes i förordningen den 30 juni 1943 (nr
570; ändr. 239/1947 och 36/1952) om anställande av distriktsbarnmorskor
m. m.

För tillgodoseende av barnaföderskors behov av förlossningshjälp skall
riket vara indelat i barnmorskedistrikt. Varje landstingsområde samt varje
stad, som icke deltager i landsting, skall utgöra ett barnmorskedistrikt. Medicinalstyrelsen
äger dock förordna, att stad, som ej deltager i landsting,
skall undantagas från distriktsindelningen, under villkor att staden träffar
avtal med tillräckligt antal barnmorskor att fullgöra distriktsbarnmorskas
uppgifter inom förlossningsvården.

Ledningen av barnmorskeväsendet inom varje barnmorskedistrikt tillkommer
en barnmorskestyrelse. Sådan styrelse är inom distrikt, som
utgöres av landstingsområde, hälsovårdsberedningen och inom distrikt, som
utgöres av stad, efter dess bestämmande hälsovårdsnämnden eller en särskild
styrelse.

Barnmorskestyrelsen skall för distriktet anställa det antal distriktsbarnmorskor,
som medicinalstyrelsen efter förslag av barnmorskestyrelsen bestämmer.
Anställningen skall ske tills vidare med viss i anställningsavtalet
bestämd uppsägningstid. Styrelsen skall anvisa distriktsbarnmorska visst
område inom distriktet, där hon i första hand skall utöva sin verksamhet,
samt bestämma hennes stationeringsort.

Det åligger distriktsbarnmorska 1) att utan ersättning av den vårdade
lämna förvård åt havande kvinnor, biträda vid förlossning i hemmet och
lämna eftervård åt kvinnor, som efter förlossning vårdas i hemmet, 2) att
tjänstgöra å förlossningsanstalt, som drives eller erhåller driftbidrag av
landstinget eller staden, 3) att biträda i förebyggande mödra- och barnavard
och vid barnavårdsnämnds befattning med ärenden om mödrahjälp,
samt 4) att biträda i sådan sjukvård, som utövas i hemmen.

Tjänstgöring, som avses under 2)—4), åligger distriktsbarnmorskan endast
i den mån barnmorskestyrelsen anvisat henne sådan tjänstgöring. Såvitt
avser befattning med ärenden om mödrahjälp må sådan anvisning meddelas
endast efter framställning av barnavårdsnämnd. Medicinalstyrelsen
har att utfärda närmare föreskrifter rörande den omfattning, i vilken
distriktsbarnmorska må anlitas för hemsjukvård.

Finner medicinalstyrelsen antalet distriktsbarnmorskor inom visst distrikt
uppenbarligen överstiga behovet, äger styrelsen ålägga barnmorska inom
sådant distrikt att antaga anställning, som erbjudes henne av barnmorskestyrelse
inom annat distrikt.

Den omedelbara tillsynen över distriktsbarnmorska åligger den tjänsteläkare,
inom vars tjänstgöringsområde barnmorskans stationeringsort är
belägen.

Till landsting och stad, som icke deltager i landsting, utgår statsbidrag till
bestridande av kostnaderna för distriktsbarnmorskas avlöning m. m. enligt

Kungl. Maj:is proposition nr 129 o

kungörelsen i ämnet den 30 juni 1947 (nr 429) med däri genom kungörelser
nr 637/1949 och 263/1952 gjorda ändringar. Bestämmelserna innehåller i
huvudsak följande.

För varje distriktsbarnmorskebefattning, som under minst tre fjärdedelar
av ett och samma kalenderår uppehållits av legitimerad barnmorska,
utgår statsbidrag för kalenderåret med belopp motsvarande halva lönen för
helt år enligt lönegrad Ca 14, löneklass 16, å löneplan 1 i statens löneplansförordning
eller, i fråga om befattning med vilken ej är förenad full sysselsättning,
lönegrad Ca 13, löneklass 15. För den tid utöver tre månader av
kalenderåret, som befattningshavaren jämlikt anvisning av barnmorskestyrelsen
tjänstgjort å barnbördsavdelning eller å förlossningshem om minst
sex vårdplatser, till vilkas drift statsbidrag utgår, åtnjutes dock bidrag med
endast en fjärdedel av de på denna tid belöpande kontanta avlöningsförmånerna.
Kostnaden för kallortstillägg bestrides i förekommande fall helt
av statsmedel.

För distriktsbarnmorskas resor för att biträda vid förlossning i hemmet
och för att lämna eftervård åt kvinnor, som efter förlossning vårdas i hemmet,
utgår statsbidrag inom Norrbottens, Västerbottens och Jämtlands län
med 70 procent, inom Västernorrlands, Gävleborgs, Kopparbergs och Värmlands
län med 60 procent samt inom riket i övrigt med 50 procent av de
sammanlagda resekostnaderna. I resekostnaderna må icke inräknas utgifter
för resor, företagna enbart inom stads, köpings eller municipalsamhälles
planlagda område.

Såsom statsbidragsvillkor gäller, att distriktsbarnmorskebefattningen
upptagits i en av medicinalstyrelsen godkänd plan för förlossningsvårdens
tillgodoseende inom barnmorskedistriktet samt att till barnmorskan och
särskild vikarie för henne utgående avlöningsförmåner fullt motsvarar vad
i sådant avseende finnes stadgat.

Har stad, som ej deltager i landsting, jämlikt förordningen om anställande
av distriktsbarnmorskor m. in. undantagits från indelningen i barnmorskedistrikt,
skall för varje barnmorska, med vilken staden träffat avtal,
som förut angivits, till staden utgå statsbidrag med 1 800 kronor.

Barnmorskas utbildning. Barnmorskorna utbildas sedan gammalt vid
barnmorskeläroanstalterna i Stockholm och Göteborg. På 1920-talet infördes
en 2-årig utbildning, vilken emellertid numera är övergiven; den sista kursen
enligt denna undervisningsplan avslutas i november 1955 vid barnmorskeläroanstalten
i Göteborg. Inom den öppna vården tjänstgör f. n. cirka
660 barnmorskor med denna utbildning.

Enligt beslut vid 1953 års riksdag har barnmorskeutbildningen helt omlagts,
så att för inträde vid barnmorskeläroanstalt kräves allmänmedicinsk
utbildning vid godkänd sjuksköterskeskola under minst 24 månader. Härefter
genomgås barnmorskeläroanstalt under högst 17 månader. Denna
kombinerade barnmorske- och sjuksköterskeutbildning till »sjukskötcrskebarnmorska»
har på försök praktiserats vid barnmorskeläroanstalten i
Stockholm sedan år 1944. För barnmorskor, utbildade enligt den äldre
ordningen, finnes möjlighet att komplettera utbildningen med allmän
hälso- och sjukvård och att sålunda bli sjuksköterske-barnmorska. Vid

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

ingången av år 1954 fanns omkring 350 sjuksköterske-barnmorskor, av
vilka dock endast 20 tjänstgjorde inom den öppna vården.

På senare tid bär tillkommit kombinerade tjänster såsom distriktssköterska
och distriktsbarnmorska (»distriktssköterske-barnmorska»). Kompetens
härför kan vinnas på två olika vägar: antingen först utbildning till
sjuksköterske-barnmorska och därefter genomgång av statens distriktssköterskeskola
under cirka 7 månader eller också först utbildning till
distriktssköterska och därefter genomgång av barnmorskeläroanstalt under
högst 17 månader. För den förstnämnda utbildningslinjen kräves
ytterligare utbildning inom vissa specialgrenar av sjukvården under cirka
7 månader. Detta kan dock ske i samband med fullgörande av praktisk
tjänstgöring såsom avlönad befattningshavare. Den totala utbildningstiden
blir således minst (24 + 17+7 + 7) 55 månader. För distriktssköterskas inträde
vid barnmorskeläroanstalt erfordras ingen kompletterande utbildning.
Utbildningen till sjuksköterska kräver minst 34 månader. För utbildning
till distriktssköterske-barnmorska enligt det senare alternativet
erfordras således en tid av minst (34 + 7 + 17) 58 månader.

För att uppehålla och förbättra sina kunskaper åligger det varje barnmorska
att på kallelse vart tionde år efter legitimationen genomgå en
repetitionskurs.

Barnmorskornas arbetsförhållanden. Det totala antalet barnmorsketjänster
i landet utgjorde den 1 januari 1954 1 373, därav 756 för distriktsbarnmorskor,
588 för anstaltsbarnmorskor och 29 för heltidsanställda
barnmorskor på mödravårdscentraler. Av dessa tjänster stod 76 distriktsbarnmorsketjänster
och 42 anstaltsbarnmorsketjänster vakanta. Ett tiotal
av de förra uppehölls dock med vikarier. Härutöver fanns 15 tillsatta
tjänster såsom distriktssköterske-barnmorska. Till jämförelse med dessa
siffror må erinras, att 1949 års arbetskraftsutredning i sin prognos över
behovet av personal för hälso- och sjukvården år 1965, beräknat antalet
yrkesverksamma barnmorskor nämnda år till 1 558, varav 904 med sjuksköterskeutbildning.

Omfattningen av anstalts- och distriktsbarnmorskornas verksamhet
inom landstingskommunerna och städerna utanför landsting under senare
år framgår av följande sammanställning (se tabell s. 7).

Utredningen har verkställt en undersökning för att utröna distriktsbarnmorskornas
arbetsbelastning och hur stor del av deras arbetstid, som
åtgår för de olika arbetsuppgifterna. Till undersökningsperiod valdes mars
månad 1953. Utredningen anför.

För ändamålet har samtliga distriktsbarnmorskor i riket anmodats
redovisa den tid, som varje dag åtgått för arbetsuppgifternas fullgörande
under ifrågavarande månad. Materialet har inom utredningen granskats
och bearbetats, därvid tidsuppgifterna även jämförts med de av barnmorskorna
uppgivna verkställda förrättningarna.

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

	Landstingskommuner	Städer utanför landsting
	Absoluta	tal	Per distrikts-barnmorska	Ab- soluta tal	Per distrikts- barn- morska
	1946	1949	1952	1949	1952	1952	1952
		304	401
		806	717			10
	90 123	86 075	81 985			24 411
Därav förlossningar av distrikts-barnmorska å anstalt med	H 820	4 525	4 055	5,6	5,7
	23 402	15 944	11 142	19,8	15,5	19	2
	14 060	8 591	4 390	10,7	6,1	95	9,5
Antal barnaföderskor, inskrivna inom	64 581	60 562	61 387			17 429
	60	63	70			76	191
		48 470	64 333	60,1	89,7	1 908
		64 137	41 885	79,6	58,4	1 436	144
		11 866	9 095	14,7	12,7	44	4
		13 393	14 511	16,6	20,2	73	7
Antal läkarmottagningar, vid vilka		18 596	21 399	23,1	29,8	1 205	121
Antal barnmorskemottagningar..... Antal besök å barnmorskemottagning		40 695 91 931	46 742 104 717	50,5 114,1	65,2 146,1	648 684	65 68

1 Ofullständiga uppgifter.

Enligt undersökningen har det i medeltal åtgått 160 minuter foi vaije
läkarmottagning och 154 minuter för varje barnmorskemottagning. Dessa
tal varierar emellertid avsevärt för de olika länen. Hembesök i forvard
har i genomsnitt krävt 42 minuter och i eftervård 74 minuter. Vänte- och
färd tiden har härvid icke medräknats. Förlossning i hemmet mberaknat
cirka två timmars övervakning av patienten efter förlossningen har tagit
12 timmar 24 minuter och missfall i hemmet 3 timmar 34 minuter. For
hembesök i barnavård och sjukvård har åtgått resp. 29 och 43 minuter.

Undersökningen har vidare visat, att den aktiva tjänstgöringstiden under
mars månad 1953 på de 575 distriktsbarnmorsketjänster inom landstingskommunerna,
som varit besatta med innehavare hela nämnda månad,
fördelade sig på sätt framgår av tabell å s. 8.

Utredningen uttalar, att undersökningen synes ge vid handen, att distriktsbarnmorskornas
sysselsättning i stor utsträckning är otillfredsställande.

F ör söksverksamhet

För att utröna möjligheterna att effektivisera barnmorskeväsendet har
utredningen med början under år 1953 föranstaltat om en försöksverksamhet
inom Södermanlands och Västmanlands län. Verksamheten har i första
hand åsyftat att insätta distriktsbarnmorskorna till arbete å förlossningsanstalt
i den mån de icke haft full sysselsättning i den öppna vården. Därjämte
har emellertid åsyftats att organisera och effektivisera barnmorskor -

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

Tjänstgöringstid i minuter	Antal distrikts-bammorskor
— 999	3
1 000— 2 999	28
3 000— 4 999	64
5 000— 6 999	103
7 000— 8 999	104
9 000—10 999	107
11 000—12 999	771
13 000—14 999	38
15 000—	51
Summa	575

1 Härav 11 med mer än 12 610 minuter, som
utgör arbetstiden för månaden efter en arbetsvecka
om 48 timmar.

nas arbete i den förebyggande mödravården så, att mödrarna skall erhålla
den vård som de kan göra anspråk på. Verksamheten har också byggt på
den principen, att distriktsbarnmorska alltid skall finnas till förfogande
för hemförlossningar.

Försöksverksamheten har bedrivits på likartat sätt i bägge länen. I Söder"-

manlands län har deltagit 8 distriktsbarnmorskor av 13 och i Västmanlands
12 av 15.

_ I första hand har de deltagande barnmorskorna svarat för hemförlossningar
och biträtt i arbetet inom den förebyggande mödravården. Den arbetstid,
som icke åtgått för dessa uppgifter, har distriktsbarnmorskorna tjänstgjort
å förlossningsanstalter. För de olika distriktsbarnmorskorna har utredningen
utarbetat särskilda arbetsscheman, vilka bragts till överensstämmelse
med tjänsteläkarnas mottagningar i mödravården och med anstaltsbarnmorskornas
tjänstgöring å förlossningsanstalterna.

Barnmorskorna har som regel ej insatts till anstaltstjänstgöring i större
omfattning än att en av de två som regelmässigt tjänstgör inom ett försöksområde
alltid skall vara i tjänstgöring i öppen vård inom området och
alltså kunna tillhandagå med eventuella hemförlossningar. För tjänstgöring
i den öppna vården har bestämda tider avsatts för egna mottagningar, deltagande
i läkarmottagningar, hembesök o. s. v. Stundom har dock för den
öppna vården blivit över mer tid på schemat än som på förhand kunnat
beräknas erforderlig. Under denna överskottstid har barnmorskan haft
beredskapstjänst för den öppna vården men vid behov kunnat inkallas till
anstaltstjänstgöring, under förutsättning att hon därunder bibehållit sin
primära förpliktelse att tillhandagå med hemförlossning.

Resultatet av denna intensifiering av distriktsbarnmorskornas arbete
inom försöksdistrikten har blivit, att de 8 distriktsbarnmorskorna i Södermanlands
län kunnat insättas till anstaltstjänstgöring i en omfattning, som
sammanlagt motsvarar inemot fyra tjänster, och It distriktsbarnmorskor
i Västmanlands län kunnat insättas till dylik tjänstgöring i ungefär samma
omfattning. Anstaltstjänstgöringen har sålunda i genomsnitt omfattat cirka
7«-—Va av arbetstiden.

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

Utredningen

Den öppna förlossningsvårdens organisation. Sedan ett par decennier har
antalet hemförlossningar i riket varit i oavbrutet sjunkande. År 1930 skedde
sålunda 76 procent av alla förlossningar i hemmet och år 1943 27 procent
för att år 1952 ha nedgått till 4 procent. Detta har skapat problem rörande
full sysselsättning för distriktsbarnmorskorna. Visserligen har en successiv
indragning av distriktsbarnmorsketjänster ägt rum och fortgår alltjämt,
men någon slutgiltig lösning är icke möjlig att vinna enbart på denna väg.
Förr eller senare nås en gräns, utöver vilken vidare indragning av tjänster
icke kan ske utan att barnmorskorna berövas möjligheten att betjäna alla
mödrar i distriktet. Man har sökt motverka olägenheterna genom att i viss
utsträckning inkalla distriktsbarnmorskorna till tjänstgöring inom den
slutna vården. Detta har emellertid ofta skett på föga rationellt sätt, som
dessutom inneburit nackdelar för den öppna vården. \ id sitt övervägande
av frågan, hur den öppna förlossningsvården bör organiseras för framtiden,
har utredningen konstaterat, att förhållandena inom vårt land är
så olikartade, att det icke är möjligt att föreslå en för alla delar av landet
enhetlig organisationsform. Utredningen har funnit, att fyra olika organisationsformer
bör komma ifråga. Utredningen betecknar dessa typ A, typ
B, typ C och typ D.

Typ A utgöres av den hittillsvarande organisationen med distriktsbarnmorska
som arbetar helt i den öppna värden och utan anslutning till föilossningsanstalt.
Med förlossningsanstalt avses härvid endast anstalt med
mer än fem vårdplatser; mindre anstalter anses tillhöra den öppna vården.
Denna organisationsform bör ha sin huvudsakliga användning i landsbygdsområden,
där förlossningsanstalt icke finnes i närheten av distriktsbarnmorskans
stationeringsort och där hemförlossningar i någon utsträckning
förekommer eller det eljest är möjligt att med hänsyn till invånartätheten,
nativiteten eller andra förhållanden bereda barnmorskan full sysselsättning,
utan att verksamhetsområdet blir orimligt stort. Utrymmet för denna
organisationsform beräknas successivt komma att minskas allt eftersom
hemförlossningarnas antal sjunker.

Typ B utgör en organisationsform, där distriktsbarnmorskorna arbetar
delvis i öppen och delvis i sluten vård. Denna form förordas för områden,
där distriktsbarnmorska är stationerad å eller i närheten av ort med förlossningsanstalt.
I dessa fall skall en beräkning ske för varje distriktsbarnmorska
av den arbetstid, som bör åtgå för den öppna vårdens tillgodoseende.
Den tid, som därefter eventuellt återstår, skall hon vara pliktig att
biträda på förlossningsanstalten. Anstaltstjänstgöringens omfattning kan
följaktligen variera. Försöksverksamheten i Södermanlands och Västmanlands
län har avsett denna organisationstyp.

Det är lämpligt, om minst två distriktsbarnmorskor kan knytas till samma
förlossningsanstalt. Beredskapsskyldigheten för hemförlossningar kan då
alternera mellan dem. Där hemförlossningar är sällsynta, bör hinder icke
föreligga mot att beredskapen för hemförlossningar under viss tid över -

Kungi. Maj:ts proposition nr 129

tages av förlossningsanstalten. Härigenom bör stundom distriktsbarnmorskornas
arbetstid kunna ytterligare utnyttjas för aktivt arbete.

Typ C utgör en organisationsform, där befattningarna som distriktssköterska
och distriktsbarnmorska innehas av samma person, distriktssköterske-barnmorska.
Denna form förordas för sådana områden, där förutsättningar
för organisation enligt typ A och typ B icke föreligger. Det blir alltså
bär fråga om områden, där befattningshavaren icke kan anknytas till förlossningsanstalt
och som icke heller är så tätt befolkade eller har sådan
nativitet, att en distriktsbarnmorska kan få full sysselsättning inom ett
rimligt distrikt. I första hand erbjuder sig alltså typ C för mera glest befolkade
trakter med ringa nativitet eller isolerade orter såsom ödemarksområden,
öar och skärgård, och vidare som utfyllnad mellan områden organiserade
enligt typ B.

Undantagsvis bör typ C accepteras på försök även annorstädes, om huvudmannen
har intresse härför. Om de kombinerade tjänsterna i alltför
stor utsträckning förbehålles isolerade bygder, kan det bli svårt att få fram
en kår av befattningshavare för dessa.

Utredningen uppställer tills vidare som mål att inrätta omkring 100 distrikt
för distriktssköterske-barnmorskor, varav ett 70-tal för denna organisationsform
typiska distrikt.

För städerna utanför landsting, vilka utgör egna barnmorskedistrikt, förordas
en särskild organisationsform, typ D, innebärande att beredskapen
för de fåtaliga hemförlossningarna helt övertages av förlossningsanstalt
och att alltså i den öppna vården endast tjänstgör barnmorskor för den förebyggande
mödravården. Typ D föreslås dock endast som ett alternativ till
övriga organisationsformer. Typ D anses under vissa betingelser kunna
försöksvis ifrågakomma även för andra städer eller kombinerade stadsoch
landsbygdsområden.

För att huvudmännen i möjligaste mån skall komma till rätta med de
svårigheter, som uppstår vid ledigheter, sjukdom m. m., förordar utredningen,
att särskilda ambulerande distriktsbarnmorskor anställes, där sådana
kan förvärvas. I mindre län torde det vara tillfyllest med en sådan befattningshavare,
i större län kan flera behövas. Om sådan barnmorska upptages
i planen för förlossningsvårdens tillgodoseende och godkännes av
medicinalstyrelsen, utgår statsbidrag till befattningen i vanlig ordning. Under
den tid, då behov av vikarie för den öppna vården icke föreligger, bör
den ambulerande barnmorskan inkallas till tjänstgöring i den slutna vården.

Utredningens förslag i fråga om organisationen av barnmorskeväsendet
bör möjliggöra besparingar för det allmänna. I vilken utsträckning sådana
kan ske är dock icke möjligt att närmare beräkna, innan en omprövning
skett av organisationen inom varje län. Erfarenheterna från försöksverksamheten
i Södermanlands och Västmanlands län pekar emellertid på att
niöjligheter bör finnas till rätt betydande rationaliseringar. Distriktsbarnmorskornas
insättande till partiell anstaltstjänstgöring kommer dock icke
att medföra någon minskning av utgående statsbidrag. Det är därför möjligt,
att organisationsförslaget icke kommer att föranleda någon större
minskning i statsverkets utgifter.

Utredningen anmärker, att varje ökning av antalet tjänster som distriktssköterske-barnmorska
medför en viss överflyttning av statsverkets utgifter

Kungl. Maj.ts proposition nr 129

från anslaget till bidrag till avlöningar åt distriktsbarnmorskor in. in. till anslaget
till bidrag till avlöningar åt distriktssköterskor in. in.

Distriktsbarnmorskas biträdande i sjukvård. Distriktsbarnmorskorna biträder
f. n. icke mera allmänt i sjukvård. Detta förhållande torde bottna i
att det stora flertalet nu tjänstgörande distriktsbarnmorskor är utbildade
enligt den äldre ordningen och sålunda saknar sjuksköterskeutbildning. De
kan därför i allmänhet endast i begränsad omfattning biträda i sjukvård.

För framtiden kommer emellertid alla barnmorskor att erhålla 2-årig
grundläggande utbildning i sjukvård. Härigenom bibringas barnmorskorna
sådana kunskaper, att de kan tagas i anspråk för sjukvård i större utsträckning.
Anledning saknas sålunda att för dessa barnmorskor begränsa
tjänstgöringen i sjukvård på sätt som hittills skett. Fastmera bör de, däi så
i övrigt är lämpligt, betros med sjukvård i större utsträckning. Vård av
epidemiskt sjuka bör dock undvikas. En sjuksköterskeutbildad distriktsbarnmorska
bör t. ex. kunna alternera med distriktssköterskan i fråga om
beredskapstjänst i den rent sjukvårdande verksamheten nattetid och lediga
dagar. Det är angeläget, att möjligheterna att på detta sätt bereda de sjuksköterskeutbildade
distriktsbarnmorskorna ökad sysselsättning tillvaratages.

Även en sjuksköterske-barnmorska bör, med hänsyn till hennes sjukvårdsutbildnings
allmänna inriktning, endast utöva allmänt förekommande
sjukvård av sådant slag som kan utövas i hemmen. Hon bör emellertid icke
vara förhindrad att utöva denna sjukvård även t. ex. på sin mottagning. AII
sjukvård, som till sin art kan tänkas utövad i hemmen, bör en sjuksköterskebarnmorska
kunna få anförtros utan avseende på platsen för vårdens meddelande.
Då det är osäkert, om detta kan ske enligt gällande författning, föreslår
utredningen, att bestämmelsen i distriktsbarnmorskeförordningen om
distriktsbarnmorskas skyldighet »att biträda i sadan sjukvård, som utövas
i hemmen» ändras till »att biträda i sådan sjukvård, som kan utövas i hemmen».
Detta är samma formulering, som gäller för distriktssköterska.

För distriktsbarnmorskor, utbildade enligt den äldre ordningen, har utredningen
ej funnit anledning att föreslå någon ändring av gällande bestämmelser
om deras rätt att utöva sjukvård.

Utbildningen av distriktssköterske-barnmorskor. Såsom nämnts har utredningen
uppställt som mål att tills vidare få fram en kår av omkring 100
tjänstgörande distriktssköterske-barnmorskor. Detta torde kräva, att icke
obetydligt över 100 befattningshavare utbildas, kanske omkring 125.

Hittills har utbildats 20 distriktssköterske-barnmorskor enligt alternativet
utbildning till sjuksköterske-barnmorska och därefter genomgång av distriktssköterskeskola
samt 5 enligt alternativet utbildning till distriktssköterska
och därefter genomgång av barnmorskeläroanstalt. Den sammanlagda
utbildningen av distriktssköterske-barnmorskor har under de senaste
åren utgjort i genomsnitt fem per år.

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

Det är uppenbart, att en utbildning av distriktssköterske-barnmorskor i
hittillsvarande takt är otillräcklig. Våren 1955 kommer dock en särskild
kurs att börja vid barnmorskeläroanstalten i Göteborg, vilken kurs i första
hand är avsedd för högst 25 redan färdigutbildade, tjänstgörande distriktssköterskor.
Denna kurs är emellertid av engångsnatur. F. n. överväges huruvida
kursen skall kunna göras något kortare än den ordinarie utbildningen
om 17 månader.

Ytterligare åtgärder måste emellertid vidtagas för att utbilda distriktssköterske-barnmorskor,
om en organisation enligt typ C under de närmaste
åren skall kunna mera allmänt möjliggöras. Utredningen har under hand
från distriktssköterskeskolans ledning erfarit, att möjlighet torde finnas
att anordna en extra kurs vid skolan uteslutande för sjuksköterske-barnmorskor.
Vid denna kurs skulle kunna mottagas cirka 20 elever. Kursen
skulle kunna taga sin början i januari 1956. Kostnaderna för densamma
torde lämpligen beräknas av skolans styrelse. Utredningen föreslår, att en
dylik extrakurs kommer till stånd. Det vore önskvärt, att ytterligare några
sådana kurser kunde anordnas under de följande åren.

Statsbidrag till avlöning åt distriktsbarnmorskor. Nuvarande bestämmelser
angående statsbidrag till distriktsbarnmorskas avlöning innebär, att
en tjänst i den öppna vården kan stå utan tjänstgörande barnmorska
sex månader av ett år, utan att detta influerar på statsbidraget: högst tre
månader till följd av vakans eller ledigheter och högst tre månader på grund
av inkallelse för tjänstgöring i sluten vård. Detta är givetvis mycket ogynnsamt
för den öppna vården. Bestämmelsen måste ses mot bakgrunden av
den tidigare barnmorskebristen — vilken beräknats i det närmaste försvinna
med utgången av år 1954 — och svårigheterna att ge distriktsbarnmorskorna
full sysselsättning. Sedan barnmorskeväsendets organisation
översetts och effektiviserats i enlighet med de av utredningen föreslagna
riktlinjerna, är det principiellt oriktigt att inkalla distriktsbarnmorska till
anstaltstjänstgöring i annan ordning än som förutsättes enligt organisationstypen
B. Annan form av inkallelse måste i princip förutsätta, att särskild
vikarie förordnas för den inkallade, och för sådan form av inkallelse torde
i praktiken finnas föga utrymme. Med hänsyn härtill borde den nu gällande
rätten till tre månaders »avdragsfri» inkallelse utgå och ersättas
med en föreskrift om att inkallelse inom ramen för typ B skall vara avdragsfri.

Göres anstaltstjänstgöring för distriktsbarnmorska inom område organiserat
enligt typ B generellt avdragsfri, kan detta innebära en för huvudmannen
förmånligare beräkning än f. n., när tre månaders inkallelse är
avdragsfri. Vid typ B torde inkallelse motsvarande 1/4—1/3 tjänst bli relativt
vanlig. Utredningen förordar emellertid, att avdrag å statsbidraget aldrig
sker för inkallelse av denna typ. Ur allmän synpunkt är det nämligen angeläget
att på allt sätt främja denna form av organiserat samarbete mellan

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

den öppna och den slutna vården. Därvid måste också beaktas, att medicinalstyrelsen
genom sin prövning av planerna har möjlighet att tillse, att
typ B icke missbrukas genom att distriktsbarnmorskor anställes med alltför
stor tjänstgöring inom den slutna vården. Vidare är det ofta synnerligen
svårt att exakt fastslå, hur stor del av sin arbetstid en distriktsbarnmorska
av typ B arbetar inom de olika vårdgrenarna.

Även om inkallelser utom ramen för typ B i princip aldrig borde vara
avdragsfria utan föranleda halvt statsbidrag, anser utredningen dock, att
denna princip av praktiska skäl bör åtminstone tills vidare något uppmjukas.
Utredningen förordar, att en månads inkallelse — vilken bör täcka
nödfallssituationer — göres avdragsfri för övriga organisationstyper.

Om särskild vikarie förordnas för distriktsbarnmorska, som inkallas till
anstaltstjänstgöring, saknas anledning att nedsätta statsbidraget. Med särskild
vikarie avses icke att närboende distriktsbarnmorska förordnas att
svara för den inkallades område jämte sitt eget.

De ändrade statsbidragsbestämmelserna torde icke kunna träda i kraft,
förrän översynen av barnmorskeväsendets organisation slutförts i hela
riket.

Rörande statsbidrag för distriktssköterske-barnmorskor anför utredningen.

I gällande författningar finnes inga bestämmelser rörande distriktssköterske-barnmorskor.
Statsbidrag för dessa befattningar utgår i praxis enligt
bestämmelserna för distriktssköterskor och beräknas sålunda på grundval
av löneklass 17. Denna ordning bör bibehållas men bör anmärkas i
statsbidragskungörelsen. Vid inkallelse till anstaltstjänstgöring bör samma
regler om minskning av statsbidraget gälla som för distriktsbarnmorskor.

Rätteligen borde ett något högre statsbidrag utgå för distriktssköterskebarnmorskor
än för de iclce-kombinerade tjänsterna. De förra är nämligen
placerade två löneklasser högre än vanliga distriktssköterskor. Frågan har
emellertid ringa räckvidd, så länge tjänsterna ännu är fåtaliga. Utredningen
anser därför skäl icke föreligga att f. n. föreslå särskilda statsbidragsbestämmelser
för ifrågavarande tjänster.

Enligt utredningens mening kan det ifrågasättas, om skäl finns att i
gällande författning över huvud taget reglera distriktsbarnmorskornas
löneförmåner. Dessa torde numera i realiteten avgöras genom förhandlingar
mellan huvudmännen och vederbörande fackorganisation. Då frågan
emellertid är av principiell natur och även berör andra befattningshavare
än distriktsbarnmorskor, bar utredningen icke velat framlägga något ändringsförslag
endast för dessa.

Statsbidrag till distriktsbarnmorskas resekostnader. Föreskriften i kungörelsen
om statsbidrag till avlöning åt''distriktsbarnmorskor in. in., att i
resekostnader, för vilka statsbidrag åtnjutes, icke må inräknas utgifter för
resor företagna enbart inom stads, köpings eller municipalsamhälles planlagda
område, är ägnad att komplicera statsbidragsrekvisitionerna. I den
mån en barnmorska äger rätt till ersättning av huvudmannen för dylika
resor, måste vid rekvisitioner av statsbidrag alla dylika resor frånräknas.

Kungl. Maj.ts proposition nr 129

Det skulle innebära en önskvärd förenkling, om statsbidrag kunde rekvireras
endast på grundval av totalsumman utbetalade reseersättningar. Ur
ekonomisk synpunkt torde bestämmelsen ha ringa betydelse. Framhållas
må också, att någon egentlig kontroll av bestämmelsens tillämpning knappast
är möjlig. Utredningen föreslår därför, att bestämmelsen utgår. I
konsekvens härmed bör samma ändring genomföras i kungörelsen om statsbidrag
till förebyggande inödra- och barnavård.

Ledningen av distriktsbarnmorskornas arbete. Enligt kungörelsen den 28
juni 1935 (nr 428) om statsbidrag till distriktsvård må inom varje landstingsområde
anförtros åt en distriktssköterska —- i regel benämnd första
distriktssköterska eller distriktsöversköterska — att biträda distriktsvårdsstyrelsen
med tillsyn över distriktsvården.

Även distriktsbarnmorskorna behöver bistånd och ledning med planläggningen
av sitt arbete, icke minst i fråga om resorna. De har dock ofta lämnats
utan tillräcklig hjälp härvidlag. Det är angeläget, att på varje landstingskansli
finnes en befattningshavare, som har samma uppgifter med
avseende å den öppna vårdens barnmorskor som första distriktssköterskan
har beträffande distriktssköterskorna. Med hänsyn till den nära anknytningen
mellan distriktsbarnmorske- och distriktssköterskekårerna synes det
naturligt, att dessa uppgifter tillkommer samma befattningshavare. Där
första distriktssköterska finnes, bör sålunda denna biträda barnmorskestyrelsen
och förste provinsialläkaren även med tillsynen över barnmorskorna.
För detta ändamål är det önskvärt, att första distriktssköterskan har såväl
distriktssköterske- som barnmorskeutbildning. Kan befattningshavare med
kombinerad utbildning icke erhållas, bör en därför lämpad barnmorska få
uppdrag att som konsulterande barnmorska biträda första distriktssköterskan.

I enstaka län, där antalet barnmorskor är mycket stort, bör kunna anställas
ytterligare en första distriktssköterska. Härvid måste dock krävas,
att den ena av dem även har barnmorskeutbildning (första distriktsbarnmorska).

Yttranden

I remissyttrandena har genomgående vitsordats, att distriktsbarnmorskornas
arbetsbelastning framförallt till följd av den fortgående minskningen
av antalet hemförlossningar blivit allt mindre omfattande och att åtgärder
därför är påkallade för att mera effektivt utnyttja deras arbetskraft.

De förslag rörande organisationen av barnmorske väsendet
som utredningen framlagt har också vunnit gillande i det stora flertalet
yttranden. Medicinalstyrelsen ansluter sig sålunda i allt väsentligt till vad
utredningen föreslagit. Allmänt konstateras vidare, att de olikartade förhållandena
i vårt land icke gör det möjligt att tillskapa en för alla delar av
landet enhetlig organisationsform och att de av utredningen föreslagna

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

organisationstyperna synes väl ägnade att möjliggöra en önskvärd anpassning
efter de skiftande lokala förhållandena.

Från ett flertal håll, däribland från flera landsting, har emellertid kritik
riktats mot den allmänna uppläggningen av förslaget.

Länsstyrelsen i Östergötlands län saknar en förutsättningslös prövning
av frågan i sin helhet. Länsstyrelsen anför.

Utredningen har utgått från endast den förutsättningen, att den nuvarande
distriktsbarnmorskeorganisationen skall bibehållas. Med den erfarenhet,
som föreligger från Östergötland, ifrågasätter länsstyrelsen, om det
kan vara ändamålsenligt att generellt bibehålla en särskild organisation för
den öppna förlossningsvården. Det kan ur ekonomisk synpunkt icke vara
försvarbart att tvinga huvudmannen upprätthålla två parallella förlossningsorganisationer.
Sedan den slutna vården för stora delar av landet nu
byggts ut på sådant sätt, att till förfogande stående antal platser kan mottaga
samtliga barnaföderskor, kan man ej längre upprätthålla ett krav om frihet
för barnaföderskan att under alla förhållanden få välja mellan anstaltsvård
och hemförlossning. Det torde vara tillräckligt i detta avseende med
en föreskrift, att förlossningsanstalten inom sitt upptagningsområde skall
ställa barnmorska till förfogande vid hemförlossning i den omfattning så
kan ske. De vid mödravårdscentralerna anställda barnmorskornas tjänstgöring
bör ordnas så, att även de kan biträda vid hemförlossning. En sådan
möjlighet borde medtagits i utredningen.

Liknande synpunkter utvecklas av Göteborgs och Bohus låns landstings
hälsovårdsberedning, som uttalar.

Om utvecklingen redan gått så långt, att endast 4 procent av barnaföderskorna
förlöses i hemmen, och man har klart för sig, att antalet hemförlossningar
i varje fall icke kommer att öka, synes det vara hög tid att
överväga, huruvida icke alla barnaföderskor kan hänvisas till sluten vård,
åtminstone inom de sjukvårdsområden, där närmaste förlossningsanstalt
kan nås inom cirka en timme.

I så fall borde den förebyggande mödravården, inklusive eftervården,
kunna anförtros distriktssköterskorna, som med den gedigna förutbildning
de har borde kunna inhämta för denna uppgift erforderliga kunskaper vid
kompletteringskurser, vilka, även om de också skall omfatta undervisning
om första hjälpen vid missfall och störtförlossningar, bör kunna göras högst
avsevärt kortare än de kurser, som nu föreslagits lör utbildning av distriktssköterske-barnmorskor.

Distriktsbarnmorskekåren skulle, om denna linje väljes, kunna avvecklas
så, att de äldre barnmorskorna intill pensionsålderns inträdande finge sysselsättas
i stort sett som nu, medan de yngre efter viss övergångstid finge
hänvisas antingen att övergå till sluten vård resp. mödravårdscentraler
eller att med relativt frikostiga stipendier skaffa sig distriktssköterskekompetens.

Flertalet distriktssköterskor torde icke med nuvarande distriktsindelning
kunna påläggas en så stor ny uppgift som den förebyggande mödravården,
men det vore enbart till fördel, om distriktsvårdsdistrikten och därmed resvägarna
för såväl allmänheten som distriktssköterskorna själva kunde
minskas.

Förslag om atl distriktsbarnmorskeorganisationen skulle avskaffas och

Kungl. Maj.ts proposition nr 129

att distriktssköterskorna efter viss kompletteringsutbildning skulle övertaga
distriktsbarnmorskornas arbetsuppgifter inom den öppna vården framföres
även av förste provinsialläkarna i Stockholms, Kalmar, Skaraborgs
och Västmanlands län, länsstyrelsen i Göteborgs och Bohus län samt landstingens
förvaltningsutskott i Östergötlands och Älvsborgs län.

Några remissorgan, bl. a. länsstyrelserna i Göteborgs och Bohus samt
Skaraborgs län, hemställer om förnyad utredning av hela frågan. Älvsborgs
läns landstings förvaltningsutskott föreslår, att frågekomplexet skall upptagas
av utredningen för översyn av hälso- och sjukvården i riket.

Sveriges läkarförbund förordar, att en fortsatt utredning kommer till
stånd, som tar sikte på dels organisationsformerna, dels den förebyggande
vårdens medicinska uppbyggnad.

Länsstyrelsen i Stockholms län, som ej vill förorda, att barnmorskorna
helt avkopplas från mödravårdsarbetet, anser, att frågan om distriktssköterskornas
deltagande i detta arbete samt samordningen mellan barnmorskornas
och distriktssköterskornas arbetsuppgifter bör bli föremål för närmare
utredning.

Flera remissorgan — även sådana som ej funnit frågan tillräckligt utredd
— har funnit utredningsförslaget kunna godtagas som ett provisorium.

Svenska landstingsförbundets styrelse anser sålunda förslaget innebära
en anpassning av barnmorskeorganisationen till nuvarande läge men knappast
en slutgiltig lösning av den öppna förlossningsvårdens problem. Samma
uppfattning har landstingens förvaltningsutskott i Älvsborgs och Gävleborgs
län.

Hälso- och sjukvårdsstyrelsen i Norrköping och stadsfullmäktige därstädes,
vilka anser, att stad utanför landsting bör kunna befrias från skyldighet
att bestrida hemförlossningsvård, framhåller, att förslaget med vissa
förändringar kan användas under den övergångsperiod, som förestår under
hemförlossningens sista avvecldingsskede.

Lämpligheten av de särskilda organisationstyperna diskuteras
i ett stort antal yttranden.

Typ A bör enligt statskontoret i möjligaste mån undvikas till förmån för
de övriga föreslagna alternativen. Förste provinsialläkaren i Malmöhus län
anser, att denna organisationsform bör helt utrangeras. Jönköpings länslandstings
förvaltningsutskott understryker, att typ A framdeles knappast
blir behövlig, varför densamma torde komma att försvinna. Samma uppfattning
har styrelsen för svenska landstingsförbundet. Även Norrbottens
läns landstings förvaltningsutskott samt förste provinsialläkaren och landstingets
förvaltningsutskott i Gävleborgs län framhåller organisationstypens
karaktär av övergångsstadium. Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott
skulle likaledes helst sett, att behov av typ A icke längre varit
erforderligt, men finner denna typ med hänsyn till de långa avstånden inom
länet icke kunna undvikas. Svenska barnmorskeförbundet anser däremot
organisationstyp A vara den, som inom de största delarna av landet är den
mest ändamålsenliga.

Kungl. Mnj.ts proposition nr 12:9

Typ B har i allmänhet accepterats som en lämplig organisationsform för
stora delar av landet. Länsstyrelsen i Hallands län samt landstingens förvaltningsutskott
i Stockholms, Kristianstads och Malmöhus län vitsordar, att
densamma med gott resultat under flera år prövats i dessa län. Södermanlands
läns landstings förvaltningsutskott framhåller, att försöksverksamheten
med denna typ medfört en effektivisering av mödravården samt ett
bättre utnyttjande av distriktsbarnmorskorna. Genomförandet härav har
dock varit förenat med ett betydande arbete och icke kunnat ske helt utan
friktioner, bl. a. på grund av kravet att en särskild befattningshavare alltid
skall finnas i beredskap för hemförlossningar. Kronobergs läns landstings
förvaltningsutskott, som i princip intet har att invända mot organisationstypen,
ifrågasätter möjligheterna att på ett enkelt och rationellt sätt planlägga
distriktsbarnmorskornas arbete, om man skall vara bunden av ett
alltför stelt arbetsschema. Förste provinsialläkaren i Skaraborgs län understryker,
att typ B fordrar ett ökat administrativt arbete, och ifrågasätter,
om ej flackandet fram och åter för att utfylla arbetsschemat måste verka
tröttande och irriterande på befattningshavarna och dessutom ställa sig
dyrbart. Förste provinsialläkaren i Gävleborgs län uttalar, att splittringen
av arbetet med tjänstgöring vissa dagar på anstalt och vissa dagar i öppen
vård är speciellt för de äldre barnmorskorna betungande och ger anledning
till missnöje. För anstalterna är det mer önskvärt med barnmorskor, som
helt ägnar sig åt den slutna vården. Uppsala läns landstings hälso- och
sjukvårdsberedning menar, att en längre fortlöpande tids tjänstgöring på
förlossningsanstalt måste vara fördelaktigare än de inom försöksdistrikten
praktiserade korta tjänstgöringsperioderna, och förutsätter, att huvudmännen
skall få möjligheter att på lämpligaste sätt organisera distriktsbarnmorskornas
anstal tst j änstgör ing.

Även typ C har godtagits som ett lämpligt alternativ av flertalet remissmyndigheter.
Förste provinsialläkaren i Göteborgs och Bohus län håller för
troligt, att denna typ skall komma att visa sig vara den bästa lösningen för
landsbygden på längre sikt. Härvid är emellertid en minskning av provinsialläkardistriktens
storlek till högst 5 000 personer trängande påkallad.
Varje sådant distrikt bör tilldelas två distriktssköterskor, varav den ena
lämpligen distriktssköterske-barnmorska. Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott
hävdar, att utredningen icke till fullo insett värdet och
användbarheten hos organisationsformen G, av vilken utskottet liar erfarenhet,
som klart talar för dess fulla berättigande. Utskottet kan därför icke
acceptera, att denna form göres subsidiär till de övriga samt begränsas till
ett fastställt högsta antal distrikt. Jönköpings läns landstings förvaltningsutskott
finner likaledes typ C tilltalande men tillägger, att det torde taga
rätt lång tid, innan en sådan organisationsform mera allmänt kan tillämpas.

Förste provinsialläkaren i Hallands län anser typen kunna accepteras endast
som en nödlösning för en del områden i landet och manar till största
återhållsamhet med inrättande av kombinerade tjänster för andra områden.
Enligt svenska barnmorskeförbundet måste det i princip vara olämpligt
alt hos en och samma befattningshavare kombinera såväl sjukvårdande
som förlossnings- och mödravårdande uppgifter. Bl. a. framhåller förbundet
smittoriskerna vid en dylik kombinerad tjänsteutövning. Organisationsformen
hör därför användas ytterst sparsamt.

I flera remissyttranden, hl. a. av länsstyrelserna i Stockholms, Kristianstads
samt Göteborgs och Bohus län befaras, alt de kombinerade tjänsterna
2 Bihang till riksdagens protokoll l!)öö. I sand. Nr 12!)

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

skall bli svåra att besätta, åtminstone med den nuvarande lönesättningen.
För att underlätta rekryteringen rekommenderar medicinalstyrelsen, att
avlöning till distriktssköterske-barnmorskor i distrikt, som är att anse som
svårbesatta, skall utgå med belopp motsvarande lönegrad Ca 18. Norrbottens
läns landstings förvaltningsutskott förutsätter, att vid en dylik lönereglering
beaktas, att statsbidraget beräknas efter löneklass 20. Statskontoret anför
däremot, att det med hänsyn till konsekvenserna ej bör ifrågakomma
att i lönehänseendc införa särbestämmelser för distriktssköterske-barnmorskorna.

Cad slutligen angår typ D har det stora flertalet remissmyndigheter funnit
typen godtagbar som ett alternativ. Svenska stadsförbundet tillstyrker
sålunda livligt denna organisationstyp men förutsätter härvid, att statsbidrag
skall utgå för den av förlossningsanstalterna övertagna önpna förlossningsvården.
Förste provinsialläkaren i Älvsborgs län anser, att typ D
borde sättas som första organisationsform och att endast i den mån de
olika områdena organiserade på detta sätt icke komme att täcka hela länet
någon av de andra organisationsformerna bör komma ifråga. Förste provinsialläkaren
och landstingets förvaltningsutskott i Gävleborgs län ifrågasätter,
om ej typ D, som närmast avses för städerna utanför landsting, kan
användas även i andra större städer med centrallasarett. Örebro läns landstings
förvaltningsutskott framhåller, att alla landsting som så önskar bör
få tillämpa typ D. Även Västmanlands läns landstings förvaltningsutskott
finner det vara av stort intresse att få klarlagt, huruvida denna organisationsform,
eventuellt modifierad, även kan tillämpas för hela landstingsområdet
inom landsting, där avstånden är relativt korta.

Mera tveksam om typ D kan medföra avsedda fördelar är däremot länsstyrelsen
i Malmöhus län, som befarar, att stad, vars förlossningsanstalt ej
bär tillräcklig personal för att dygnet runt ställa barnmorska till förfogande
för hemförlossningar, nödgas anställa ytterligare barnmorskor för fullgörande
av den ifrågasatta beredskapen. Förste provinsialläkaren i sistnämnda
län befarar, att typ D skulle ställa sig alltför dyrbar och medföra komplikationer.
Svenska barnmorskeförbundet uttalar som sin bestämda uppfattning,
att typen icke bör förekomma, då det innebär en oavvislig försämring
i förhållande till nuvarande organisation att i de större tätbebyggda samhällena
beröva de blivande och nyblivna mödrarna den tillgång på hjälp
och service som hittills tillförsäkrats dem genom distriktsbarnmorskans
verksamhet.

Av städerna utanför landsting har stadsfullmäktige i Göteborg, Gävle och
Norrköping uttalat sig för en organisation enligt typ D, medan Stockholms
stadsfullmäktige ansett denna typ knappast f. n. komma ifråga för stadens
del. Stadsfullmäktige i Malmö har, enär stadens hälsovårdsnämnd och sjukhusdirektion
kommit till skilda uppfattningar om lämpligheten av nämnda
organisationsform, icke tagit ställning till frågan.

Några myndigheter, bl. a. medicinalstyrelsen, understryker, att förlossningsanstalten
vid organisation enligt typ D skall svara för beredskap för
alla hemförlossningar och att organisationstypen ej får medföra, att hemförlossningarna
försvåras eller omöjliggöres. Andra, hl. a. stadsfullmäktige
i Norrköping, avstyrker, att anstalten vid typ D skall ha att svara för
förlossningar i hemmen annat än vid störtförlossningar.

Förste provinsialläkaren i Älvsborgs län föreslår, att till de av utredningen

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

föreslagna organisationstyperna lägges ytterligare en, lämpligen betecknad
typ E. Den skulle utgöras av distriktssköterskor med viss kortare barnmorskeutbildning,
omfattande t. ex. 3 månader. Dessa befattningshavare
skulle vara lämpliga inom distrikt utanför D-områdena för att ombesörja
den förebyggande mödravården i de fall, där det är onödigt med både distriktssköterska
och distriktsbarnmorska.

Förslaget att tjänster som ambulerande distriktsbarnmorskor
skulle inrättas har genomgående tillstyrkts eller lämnats utan
erinran. I några fall har dock uttalats tvivel rörande möjligheterna att rekrytera
dessa tjänster.

Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott ställer sig sålunda
frågande till möjligheterna att erhålla en ambulerande barnmorska för
tjänstgöring vid vakanser. På grund av vunna erfarenheter anser utskottet
det icke verklighetsbetonat att tänka sig att erhålla en barnmorska, som
skulle vara villig föra en så ambulerande tillvaro som skulle bli följden
av utredningens förslag. I samma riktning uttalar sig förste provinsialläkaren
i Kronobergs län och Jönköpings läns landstings förvaltningsutskott.

Utredningens förslag att distriktsbarnmorskorna i ökad omfattning
skulle biträda i sjukvård har hälsats med tillfredsställelse
av flertalet remissinstanser.

Kronobergs läns landstings förvaltningsutskott föreslår, att det skall
åligga distriktsbarnmorska att i den mån barnmorskestyrelsen anvisar
henne sådan tjänstgöring biträda vid provinsialläkarmottagning, som anordnas
utanför provinsialläkarens stationeringsort.

Svenska landsbygdens kvinnoförbund anser, att det bör noggrant undersökas,
huruvida det är praktiskt att vid en ny planering av distrikten vara
alltför restriktiv beträffande barnmorskornas deltagande i hemsjukvård,
Kraven på sjukhusvårdens ersättande med hemsjukvård blir mer och mer
aktuella, icke minst på grund av de väldiga kostnaderna för sjukhusbyggen
och personal. Förbundet förordar, att kontakt sökes med utredningen för
planerandet av sjuk- och hälsovården i riket.

Sveriges socialdemokratiska kvinnoförbund vill ej motsätta sig, att distriktsbarnmorskorna
i ökad utsträckning tas i anspråk för hemsjukvård
och öppen sjukvård, men skulle helst se, att vård av epidemiskt sjuka ej
finge förekomma. Förbundet är även tveksamt till öppen vård av sjuka
på distriktsbarnmorskas mottagning, då det synes vara svårt att utesluta
risk för infektioner för de gravida kvinnor, som besöker mottagningen.

Med hänsyn till infektionsriskerna finner förste provinsialläkaren i Västernorrlands
län det icke lämpligt, att distriktsbarnmorskorna skulle utöva
all den sjukvård, som till sin art kan tänkas ulövas i hemmen, även om de
är kompetenta härtill.

Kungl. Maj:ts proposition nr i29

Blekinge läns landstings förvaltningsutskott förmenar, att sjultvårdsuppgifter
bör åläggas barnmorska endast i undantagsfall, där heltidssysselsättning
icke på annat sätt kan beredas henne.

Önskvärdheten av en intensifierad utbildning av distriktssköterske-barnmorskor
har livligt understrukits i åtskilliga yttranden.
Den långa utbildningstiden för dessa befattningshavare har emellertid
i några fall föranlett erinringar.

Medicinalstyrelsen, som ansluter sig till vad utredningen anfört rörande
behovet av ytterligare kurser för utbildning av distriktssköterske-barnmorskor,
anser, att det bör ankomma på folkhälsoinstitutsutredningen att
framlägga förslag beträffande kurser för ändamålet vid statens distriktssköterskeskola.

Styrelsen för statens institut för folkhälsan biträder i princip förslaget
om utbildning av ett ökat antal distriktssköterske-barnmorskor men framhåller,
att institutets lokaler redan nu är i det närmaste helt utnyttjade och
att anordnandet av en extra kurs vid distriktssköterskeskolan skulle stöta
på stora svårigheter. Skolan torde emellertid till sina ordinarie kurser
med början i augusti resp. november 1955 kunna mottaga sammanlagt
cirka 20 sjuksköterskebarnmorskor, under förutsättning att de fyller de
krav, som uppställes för övriga sökande. Styrelsen tillägger.

Sedan de distriktssköterskekurser, som började i augusti 1954, icke erhållit
fullt antal sökande, annonserades dessa kurser i barnmorskeförbundets
tidskrift Jordemodern med angivande av att kurserna även stod öppna
för sjuksköterskebarnmorskor. Varken förfrågningar eller ansökningar inkom.
Till kurserna i november 1954, vilka också annonserats i Jordemodern,
har endast två sjuksköterskebarnmorskor anmält sig.

Styrelsen för barnmorskeläroanstalten i Göteborg anför.

Nu praktiserade utbildningsmetod, enligt vilken tre olika yrkesutbildningar
med olika målsättningar, tillsammans innebärande en studietid av
närmare 5 år eller lika lång tid som läkarutbildningen i flera länder staplas
på varandra, kan icke anses rationell eller rimlig med hänsyn till de inkomst-
och befordringsmöjligheter, som de studerande kan emotse. Det
förefaller verklighetsfrämmande att tro, att elever skall vara villiga att
genomgå en tidsödande, differentierad dubbelutbildning för att kvalificera
sig för tjänstgöring i tungarbetade och isolerade ödemarksdistrikt utan utsikt
till annan förbättring av levnadsvillkoren än den, som en två klassers
högre löneplacering innebär.

Styrelsen anser, att det borde vara möjligt att inrätta en utbildningslinje
bättre tillrättalagd än den nuvarande för den öppna vårdens personalbehov.
Barnmorskeläroanstalten och statens sjuksköterskeskola i Göteborg är lämpade
att anordna en försöksundervisning av skisserad art. Styrelsen hemstäHer,
att en särskild utredning företages i syfte att få till stånd en sådan
försökskurs, vilken torde kunna anordnas parallellt med undervisningen
för övrigt inom dessa två läroanstalter och endast behöva kompletteras
med den undervisning, som är nödvändig för distriktssköterskekompetens.

I samma riktning uttalar sig förste provinsialläkaren och landstingets
hälsovårdsberedning i Göteborgs och Bohus län.

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

Länsstyrelsen i Göteborgs och Bohus län framhåller, att den långa utbildningstiden
för distriktssköterske-barnmorskorna utgör ett tungt vägande
skäl för att närmare överväga, om ej den öppna förlossningsvården kan lösas
efter annan linje än inrättandet av 100 distriktssköterske-barnmorsketjänster.

Mot utredningens förslag angående ändring av bestämmelserna om a vdrag
å statsbidraget vid inkallelse av distriktsbarnmorska till förlossningsanstalt
har erinringar gjorts endast i några få yttranden.

Statskontoret finner de skäl, som i utredningen anförts till stöd för
ifrågavarande förslag, icke bärande och fortsätter.

Av utredningen framgår, att den tidigare rådande bristen på barnmorskor
beräknas vara hävd vid utgången av år 1954. Vid sådant förhållande saknas
enligt ämbetsverkets mening anledning att över huvud taget bibehålla nu
gällande, för huvudmännen förmånliga regler om »avdragsfri» inkallelse
av distriktsbarnmorskor. Vad särskilt angår den anstaltstjänstgöring, som
vid typ B kommer att fullgöras av distriktsbarnmorska, torde betänkligheter
icke behöva möta att avdraga denna tjänstgöring vid statsbidragsberäkningen.
Man lärer nämligen, såsom försöksverksamheten också givit
vid handen, kunna utgå från att sistnämnda organisationsform kommer att
bereda möjligheter till indragning av vissa tjänster vid anstalterna. Enligt
statskontorets mening bör således statsbidrag icke utgå för den tid, som
distriktsbarnmorska, utan att särskild vikarie finnes förordnad, tjänstgör
vid anstalt.

Skaraborgs läns landstings hälsovurdsberedning anser, att då planerna
för den öppna förlossningsvården skall fastställas av medicinalstyrelsen
samt inkallelser till förlossningsanstalt utom ramen för det fastställda
arbetstidsschemat enligt typ B torde bli relativt sällsynta, den ifrågasatta
avdragsregeln skulle komma att sakna ekonomisk betydelse. Med hänsyn
härtill och då avdragsregeln torde komma att medföra ett betydande administrativt
kontrollarbete hos såväl landstingsförvaltningarna som länsstyrelserna
och riksräkenskapsverket, avstyrkes densamma. Snarare kan enligt
beredningen övervägas, om icke jämväl den nu gällande avdragsregeln bör
ändras så, att den endast kommer att avse enligt typ A organiserade landstingsområden.

Blekinge läns landstings förvaltningsutskott erinrar i detta sammanhang,
att enligt nuvarande statsbidragsbestämmelser huvudmannen mister hela
statsbidraget, om en barnmorska i enlighet med semesterlagen åtnjuter
tjänstledighet för havandeskap under mer än tre månader av kalenderåret.
Här anser utskottet en rättelse nu böra företagas.

Den av utredningen endast i förbigående berörda frågan om lämpligheten
att i statsbidragsför fattningen reglera distriktsbarnmorskornas
löneförmåner har upptagits till diskussion av
ett par förste provinsialläkare, ett tiotal landsting, några städer utanför
landsting samt svenska landstingsförbundet och svenska stadsförbundet. I
samtliga dessa yttranden har hemställts, att lönebestäminelserna måtte utgå

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

ur författningen och att i denna endast skall angivas att statsbidrag utgår
med hälften av de utbetalade löneförmånerna.

Förslaget att statsbidrag skall utgå för av distriktsbarnmorskor företagna
resor inom stads, köpings eller municipalsamhälles
planlagda område tillstyrkes eller lämnas utan erinran av samtliga
remissinstanser utom statskontoret, som icke kan förorda, att i förevarande
sammanhang någon ändring vidtages i gällande regier.

Utredningens förslag att första distriktssköterska skall biträda
med tillsyn över distriktsbarnmorskornas arbete
har i allmänhet tillstyrkts i de avgivna yttrandena. Västernorrlands
läns landstings förvaltningsutskott anmärker dock, att det med hänsyn till
rådande lokala administrativa och organisatoriska förhållanden synes lämpligt,
att vederbörande huvudman fritt får avgöra, huruvida förstärkning av
distriktsvårdens och barnmorskeväsendets centrala ledning bör ske. I sådan
riktning uttalar sig även styrelsen för svenska landstingsförbundet samt
Kalmar läns norra och Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott.

Medicinalstyrelsen uttalar, att ehuru styrelsen delar utredningens uppfattning,
att första distriktssköterska bör biträda vid tillsynen av barnmorskeväsendet,
torde dock någon författningsändring ej böra vidtagas
i avbidan på den pågående utredningen rörande den öppna vården.

Beträffande frågan om första distriktssköterskan bör ha barnmorskeutbildning
råder delade meningar.

Medicinalstyrelsen finner det önskvärt med sådan utbildning. Samma uppfattning
har bl. a. förste provinsialläkaren i Jönköpings län.

Länsstyrelsen och förste provinsialläkaren i Hallands län anser, att första
distriktssköterskan icke lämpligen bör anförtros att biträda med tillsyn
över barnmorskeväsendet i de fall, där hon saknar barnmorskeutbildning.

I dylika fall föreslås uppgiften skola anförtros åt en distriktsbarnmorska
eller annan lämplig barnmorska inom distriktet.

Svenska barnmorskeförbundet uttalar, att kravet på barnmorskeutbildning
borde kompletteras med krav på att vederbörande också erhållit åtminstone
en kortare tids praktisk erfarenhet från tjänstgöring som barnmorska
i öppen vård.

Enligt förste provinsialläkaren i Gävleborgs län torde önskemålet om att
första distriktssköterskan skall ha barnmorskeutbildning endast i undantagsfall
kunna tillämpas, enär denna kår då egentligen endast skulle kunna
rekryteras ur de fåtaliga distriktssköterske-barnmorskornas led.

Västmanlands läns landstings förvaltningsutskott framhåller, att en av
de väsentligaste synpunkterna vid anställande av första distriktssköterska
är spörsmålet, huruvida den blivande befattningshavaren är administrativt
duglig. Därest den kombinerade utbildningen ställes som villkor för anställningen,
begränsas i mycket stor utsträckning den krets av administra -

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

tivt duglig personal, som kan utnyttjas på första distriktsskötersketjänster.

Jämväl styrelsen för svenska landstingsförbundet och svensk sjuksköterskeförening
uttalar sig i denna riktning. Förbundet anser krav på barnmorskeutbildning
därför ej böra ställas.

Stockholms läns landstings förvaltningsutskott, som upplyser, att första
distriktssköterskan i länet under ett flertal år biträtt med tillsyn över barnmorskorna,
anser icke nödvändigt, att hon skulle ha barnmorskeutbildning.

Departementschefen

Under loppet av endast ett par decennier har på förlossningsvårdens område
i vårt land försiggått en anmärkningsvärd utveckling, vilken inneburit
en radikal förskjutning av tyngdpunkten på området från öppen till sluten
vård. Under det att antalet anstaltsförlossningar år 1930 utgjorde endast
24 procent av det totala antalet, utfördes år 1953 106 910 av totalt 110 600
eller inemot 97 procent av förlossningarna på anstalt. Orsakssammanhanget
bakom denna omvälvning är komplicerat men torde intimt vara förknippat
med den medicinska och sociala utveckling som ägt rum under samma
tid. i första hand har givetvis de ökade resurserna på den slutna förlossningsvårdens
område utgjort förutsättningen för den skedda förändringen.
Antalet vårdplatser på förlossningsanstalter, som år 1940 utgjorde 2 674,
hade sålunda år 1953 ökat till 3 620. Icke endast det stegrade antalet vårdplatser
utan även en förbättrad medicinsk utrustning, ägnad att skänka
ökad trygghet åt den blivande och nyblivna modern, torde emellertid ha
varit pådrivande faktorer. Härtill kommer så en rad sociala förändringar,
som verkat i samma riktning. Tillgången till säkrare och bättre kommunikationer
har sålunda underlättat införandet av den blivande modern till förlossningsanstalt
och bär säkerligen också haft en viss psykologisk betydelse
genom att skapa större tillförsikt hos henne om att hinna nå anstalten i
rätt tid. Förhållandena på bostadsmarknaden, särskilt i tätorterna, med
svårigheter att erhålla bostad samt de ofta knappa utrymmen, som de
moderna bostäderna erbjuder, torde också ha medverkat till att kvinnorna
i allt större omfattning sökt sig till förlossningsanstalterna. Ökade möjligheter
att genom den sociala hemhjälpsorganisationen erhålla hjälp med
skötseln av hemmet under bortovaron, tillkomst av väntehem för blivande
mödrar m. in. lärer likaledes ha underlättat denna utveckling.

I remissutlåtandena över det föreliggande utredningsförslaget har skilda
uppfattningar framförts rörande lämpligheten och önskvärdheten av den
fortgående minskningen av antalet hemförlossningar. Å ena sidan har härvid
hävdats, att eu förlossning i det normala fallet icke är mera komplicerad
än att den med fördel kan ske i hemmet och att det av denna anledning
icke är rimligt, att den dyrbara anstaltsorganisationen belastas med andra
än sådana förlossningsfall, där komplikationer kan befaras eller har till -

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

stött. A andra sidan har framhållits, att anstaltsförlossningen erbjuder
sådana fördelar och anstalterna f. n. förfogar över tillgång på vårdplatser
i sådan utsträckning, att den pågående utvecklingen mot sluten vård bör
uppmuntras och påskyndas.

För egen del sätter jag starkt i fråga, att man genom propaganda eller
upplysningsverksamhet skulle i mera avsevärd grad kunna påverka utvecklingen
i riktning mot flera förlossningar i hemmen. Vilken uppfattning
man än må ha om de båda vårdformernas företräden resp. nackdelar, är
jag därför övertygad om att hemförlossningarna även i fortsättningen kommer
att utgöra en obetydlig andel i det totala antalet förlossningar. Sannolikt
kommer hemförlossningarna ytterligare att minska i antal.

Även om man anser, att kvinnor som så önskar i görligaste mån bör få
förlossningen utförd i hemmet, blir det, därest utvecklingen fortskrider i
hittillsvarande riktning, förr eller senare oundvikligt att taga ställning till
frågan, om en särskild kår av befattningshavare, vars primära om också
ej enda uppgift är att ombesörja förlossningar i hemmen, rimligen kan vidmakthållas.
I detta sammanhang må även beaktas, att antalet hemförlossningar
i stora delar av vårt land redan nu sjunkit till en sådan nivå, att det
ansetts vara risk för att distriktsbarnmorskorna icke kan bibehålla sina
färdigheter i förlossningskonsten.

I flera av de avgivna yttrandena över utredningsförslaget har gjorts gällande,
att tidpunkten nu är inne för en avveckling av distriktsbarnmorskeorganisationen.
Kritik har riktats mot utredningen för att den icke upptagit
denna fråga till en förutsättningslös prövning. Även om en principdiskussion
av detta problemkomplex skulle ha kunnat vara av visst värde,
må dock erinras, att utredningsuppdraget ytterst grundat sig på riksdagsrevisorernas
år 1947 avgivna berättelse, vari framhölls angelägenheten av
att inom ramen för gällande organisation ernå en förbättrad samverkan
mellan den slutna och öppna förlossningsvården. För egen del anser jag
en sådan avveckling icke nu vara aktuell. Härvid har jag särskilt beaktat
distriklsbarnmorskornas viktiga uppgifter inom den förebyggande mödravården
och eftervården. Man bör emellertid på olika vägar åstadkomma
en nedskärning av barnmorskeorganisationen till en omfattning, som är
rimlig i förhållande till arbetsuppgifterna. Den av utredningen verkställda
tidsundersökningen visar nämligen, att en stor del av barnmorskekåren
numera, ehuru barnmorskorna vid sidan av den egentliga förlossningsvården
är verksamma inom förebyggande mödravård m. in. icke kan beredas
full sysselsättning. I första hand bör man härvid inrikta sig på att en
och samma barnmorska så långt detta är praktiskt möjligt skall användas
i såväl öppen som sluten förlossningsvård. I den mån detta icke låter
sig göra med hänsyn till avstånd eller andra förhållanden, bör en sådan
utvidgning av barnmorskedistrikten företagas, som med hänsyn till de
nutida kommunikationsmedlen är möjlig. Slutligen kan också en viss
kombination av barnmorske- och sjuksköterskeverksamhet komma i fråga.

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

De olika typer av organisationsformer, som utredningen föreslagit, synes
mig härvid öppna möjligheter att åstadkomma en anpassning till det
aktuella läget. Jag anser det emellertid icke nödvändigt att binda utvecklingen
till några få angivna organisationstyper. Fastmera bör det ankomma
på medicinalstyrelsen och huvudmännen att inom ramen för gällande författningsbestämmelser
fritt från alla dogmatiska hänsyn genomföra en
sådan ordning som bedömes förena rimliga krav på god vård åt blivande
och nyblivna mödrar med önskemålet om en rationellt arbetande kår av
befattningshavare för ändamålet.

Jag är starkt medveten om att tillgodoseendet av båda dessa intressen
i många fall kommer att möta betydande svårigheter och att utarbetandet
av nya planer för den öppna förlossningsvården kommer att kräva ett
intensivt samarbete mellan huvudmännen och medicinalstyrelsen. Självfallet
bör huvudmännens önskemål härvid i största möjliga utsträckning
tillmötesgås. Sannolikt får de nya planerna lov att fastställas successivt för
de olika landstingskommunerna och städerna utanför landsting samt härefter
i mån av behov göras till föremål för översyner och justeringar.

Vad angår de olika föreslagna organisationstyperna vill jag här endast
kortfattat beröra några speciella spörsmål. Den försöksverksamhet, som
på medicinalstyrelsens föranstaltande bedrivits i Södermanlands och Västmanlands
län, visar, att ganska betydande rationaliseringar kan vinnas
inom vissa områden, därest distriktsbarnmorskorna enligt fastställt arbetsschema
tjänstgör på förlossningsanstalt under de tider, som ej åtgår för
deras arbetsuppgifter i öppen vård. De besparingar, som på detta sätt kan
vinnas genom personalindragningar, kommer dock till övervägande del förlossningsanstalterna
till godo. Med hänsyn härtill talar starka skäl för
statskontorets uppfattning, att statsbidrag ej bör utgå för den tid, som
distriktsbarnmorska i område organiserat enligt utredningens typ B tjänstgör
på anstalt. För att huvudmännen skall stimuleras att införa denna
organisationstyp i alla områden, där den kan anses lämplig, vill jag emellertid
förorda, att statsbidrag tillsvidare får utgå oavkortat för tjänstgöringstiden
på anstalt.

Den av utredningen såsom typ C betecknade organisationsformen med
distriktssköterske-barnmorska, som handhar såväl distriktssköterskans som
distriktsbarnmorskans arbetsuppgifter, synes i och för sig synnerligen användbar
för vissa delar av vårt land. Med ytterligare minskat antal hemförlossningar
kommer enligt min uppfattning inrättandet av kombinerade
distriktssköterske- och distriktsbarnmorsketjänster att få allt större aktualitet.
Såsom understrukits i flera remissyttranden, torde det emellertid bli
svårt att i någon större utsträckning rekrytera dylika tjänster med hänsyn
till såväl nuvarande långa utbildningstider som de tjänstgöringsförhållanden
och befordringsmöjligheter dessa befattningar erbjuder. Det är därför skäl
atl tillsvidare gå fram med viss försiktighet vid inrättandet av tjänster som
distriktssköterske-barnmorskor.

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

För egen del anser jag den nuvarande utbildningstiden av närmare fem
år för distriktssköterske-barnmorskorna vara så lång, att det bör övervägas,
huruvida möjlighet finns att med en förkortad utbildningstid tillgodose kravet
på erforderlig kompetens att inneha kombinerade distriktssköterske- och
barnmorsketjänster. Jag överväger därför att inom den närmaste tiden föreslå
Kungl. Maj :t att föranstalta om en särskild utredning av denna fråga. I
avvaktan på resultatet av en sådan utredning är jag icke beredd att förorda
utredningens förslag, att en särskild kurs under nästa år skall anordnas
vid statens distriktssköterskeskola för utbildning av sjuksköterske-barnmorskor
till distriktssköterske-barnmorskor. I enlighet med vad styrelsen
för statens institut för folkhälsan uttalat i sitt yttrande över utredningens
förslag bör dock ett antal distriktssköterske-barnmorskor kunna utbildas
under de ordinarie kurserna vid skolan för att täcka den närmaste tidens
behov.

De förslag angående ändrad lönesättning och ökat statsbidrag för distriktssköterske-barnmorskebefattningarna,
som framförts vid remissbehandlingen,
kan jag heller icke biträda i avvaktan på den ifrågasatta utredningen.

En organisation av förlossningsvården enligt typ D, innebärande att
beredskapen för hemförlossningar helt övertages av förlossningsanstalten,
har av utredningen förutsatts skola i första hand ifrågakomma inom städer
utom landsting, vilka redan enligt gällande bestämmelser må undantagas
från indelningen i barnmorskedistrikt, men försöksvis kunna prövas
även i andra städer. Naturligtvis finnes anledning att gå fram med försiktighet,
när det gäller att införa en organisationsform av ny typ som den
ifrågavarande. För tättbebyggda samhällen med centralt belägen förlossningsanstalt
och goda kommunikationer synes emellertid organisationsformen
kunna erbjuda påtagliga fördelar ur rationaliseringssynpunkt. Jag
anser därför skäl finnas för att densamma skall kunna genomföras även
utanför de landstingsfria städerna, om huvudmannen har intresse för en
sådan organisation.

Vid organisation av förlossningsvården enligt typ D måste beaktas, att
förlossningsanstalten i princip skall hålla tillfredsställande beredskap för
hemförlossningar. Med det mycket ringa antal förlossningar i hemmen, som
redan f. n. är regel i de mera tättbebyggda områden, där organisationstypen
kan användas, torde denna beredskapsskyldighet knappast bli betungande
föi anstalterna. Frågans räckvidd belyses av att år 1952 utfördes sammanlagt
endast 95 hemförlossningar i städerna utom landsting mot 24 411 anstaltsförlossningar.
De merkostnader, som förlossningsanstalterna vid en
oiganisation enligt typ D kan komma att få vidkännas för beredskap för
hemförlossningar, torde bli så ringa, att det mot bakgrunden av de rationaliseringar,
som står att vinna, icke förefaller motiverat att f. n. införa särskilda
bestämmelser om statsbidrag härför.

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

I övrigt har vad utredningen föreslagit i organisationsfrågan icke givit
mig anledning till erinringar eller särskilt uttalande.

Med hänsyn till att barnmorskorna för framtiden kommer att erhålla
en tvåårig grundläggande utbildning i sjukvård har utredningen föreslagit,
att de i större utsträckning än hittills skall betros med sjukvårdande uppgifter
i hemmen och på sina mottagningar. I den mån distriktssköterskorna
behöver en avlastning, framför allt i fråga om beredskapstjänsten i sin
verksamhet, och en kombination av sjukvårdande uppgifter och övriga barnmorskeförrättningar
låter sig förena med den rationalisering av barnmorskeväsendet
som nyss berörts, biträder jag vad utredningen anfört i
denna del. De farhågor för infektionsrisker o. d. som uttalats i vissa
remissyttranden synes mig överdrivna och torde i varje fall ej vara större
för distriktsbarnmorskornas del än för distriktssköterskorna, som ju vid
sidan av sina sjukvårdande uppgifter även har hälsotillsyn, bl. a. beträffande
spädbarn. Det bör ankomma på medicinalstyrelsen att meddela bestämmelser
rörande de inskränkningar i barnmorskornas sjukvårdande
verksamhet, som är påkallade, t. ex. ifråga om vård av epidemiskt sjuka.
Den ändring av barnmorskeförordningen, som föranledes av förslaget, avser
jag att närmare beröra vid anmälan av propositionen med förslag till förordning
om distriktsbarnmorskor.

I det föregående har jag föreslagit, att tjänstgöring på förlossningsanstalt,
som distriktsbarnmorska fullgör inom ramen för organisationstyp B, tillsvidare
icke skall föranleda nedsättning av statsbidraget till distriktsbarnmorskans
avlöning. Såsom utredningen framhållit, bör annan form av
inkallelse till anstaltstjänstgöring i princip icke ske utan att vikarie förordnas
för den inkallade, varför rätten till helt statsbidrag omedelbart
borde upphöra vid sådan inkallelse. På av utredningen anförda skäl anser
jag mig emellertid kunna tillstyrka, att nedsättning av statsbidraget icke
skall ske, om inkallelsen omfattat högst en månad av kalenderåret. Har
vikarie varit förordnad på befattningen, bör helt statsbidrag utgå även
vid längre tids inkallelse.

Då de ändrade bestämmelserna för avdragsfri inkallelse icke torde böra
träda i kraft, förrän medicinalstyrelsen fastställt nya planer för förlossningsvården
för riket i dess helhet, föreslår jag, att Kungl. Maj :t utverkar
riksdagens bemyndigande att fastställa tidpunkten för ikraftträdandet,
sedan medicinalstyrelsen anmält att översynen slutförts.

I detta sammanhang anhåller jag att få beröra en nyligen aktualiserad
fråga om statsbidrag till distriktsbarnmorskas avlöning. Enligt slatsbidragskungörelsen
utgår statsbidrag endast för distriktsbarnmorskebefattning, som
uppehållits av legitimerad barnmorska under minst tre fjärdedelar av kalenderåret.
I en bos Kungl. Maj :t gjord ansökning bar nu Gotlands läns
landstings förvaltningsutskott anhållit om statsbidrag för år 1953 för eu

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

barnmorsketjänst, som uppehållits under 272 dagar. Länsstyrelsen i länet
har under åberopande av att tre fjärdedelar av året utgör 273 3/i dagar ansett
sig ej kunna bevilja statsbidraget. Det har upplysts, att tjänsteinnehavaren
under nära tre månader av året uppehållit barnmorskebefattningar
hos annat landsting. Med hänsyn till föreliggande omständigheter har länsstyrelsen,
statskontoret och riksräkenskapsverket tillstyrkt bifall till framställningen.
Om riksdagen icke gör erinran häremot, avser jag att föreslå
Kungl. Maj :t medgiva, att statsbidrag får utgå i detta fall.

Vid remissbehandlingen av utredningsförslaget har från åtskilliga håll
yrkats, att bestämmelserna om statsbidrag till distriktsbarnmorskas avlöning
skulle ändras, så att däri blott stadgades, att bidrag skall utgå med
hälften av faktiskt utbetalda löneförmåner. Då denna fråga, såsom utredningen
framhållit, är av principiell natur och berör även andra befattningshavare
än distriktsbarnmorskor, anser jag, att den bör upptagas i ett
större sammanhang. Jag är sålunda icke beredd att nu föreslå någon ändring
på denna punkt.

I likhet med statskontoret finner jag mig icke kunna biträda utredningens
förslag att statsbidragsrätten för barnmorskors och sjuksköterskors resor
inom öppen förlossningsvård samt förebyggande mödra- och barnavård
skulle utvidgas att gälla även utgifter för resor företagna enbart inom stads,
köpings eller municipalsamhälles planlagda område. Dessa utgifter torde
till övervägande delen utgöras av spårvagns- och bussavgifter i stadstrafik.
I städerna utanför landsting bör särskilda utgifter för sådana resor kunna
undvikas genom att befattningshavarna tillhandahålles frikort på stadens
kommunikationsmedel.

Frågan om första distriktssköterska skall biträda barnmorskestyrelsen
med den centrala ledningen av och tillsyn över barnmorskeväsendet bör i
första hand avgöras av huvudmannen. Då första distriktssköterskornas
arbetsuppgifter lärer komma att upptagas till behandling av kommittén,
för översyn av hälso- och sjukvården, är jag icke beredd att nu taga ställning
till denna fråga eller till vilka utbildningskrav, som skall ställas på
sådan befattningshavare.

I enlighet med vad medicinalstyrelsen föreslagit, torde de ändringar i
statsbidragsbestämmelserna, som jag i det föregående förordat, med särskilt
nämnt undantag för stadgandet om avdragsfri inkallelse av distriktsbarnmorska
till tjänstgöring på förlossningsanstalt böra träda i kraft den
1 januari 1956.

Vilka besparingar organisationsförslagens genomförande kan komma att
medföra blir, såsom utredningen framhållit, beroende av resultatet av medicinalstyrelsens
omprövning av planerna för de olika landstingskommunerna.
Då de nya planerna i vart fall icke kommer att kunna träda i kraft
före den 1 januari 1956 och statsbidragen utgår kalenderårsvis i efterskott,
påverkas icke de anslagsberäkningar för budgetåret 1955/56, som gjorts i
årets statsverksproposition, av förslagens genomförande.

Knngl. Maj:ts proposition nr 129

I anslutning till vad jag nu anfört, vill jag erinra om, att frågan om
statsbidrag till alla av distriktssköterskor företagna resor inom hälso- och
sjukvården upptogs i motioner till 1954 års riksdag (I: 191 och II: 186).
Med anledning härav uttalade statsutskottet (uti. nr 11, p. 94), att utskottet
i likhet med motionärerna ansåg, att ikraftträdandet av lagen om allmän
sjukförsäkring kornme att aktualisera denna fråga. Ur denna synpunkt
förelåge starka skäl för motionärernas yrkande om skyndsamt förslag
rörande ett administrativt lätthanterligt bidrag till samtliga av distriktssköterska
företagna resor i hälso- och sjukvårdsangelägenheter. Utskottet
förutsatte emellertid, att Kungl. Maj :t ägnade frågan erforderlig uppmärksamhet
även utan särskild framställning från riksdagens sida.

Såsom jag antydde i årets statsverksproposition (XI, s. 305 f), har denna
fråga varit föremål för beredning inom inrikesdepartementet. Härvid har
en promemoria med förslag till bestämmelser i ämnet utarbetats och blivit
föremål för remissbehandling. Förslaget innebär i huvudsak, att statsbidrag
skulle utgå för samtliga av distriktssköterska, distriktsbarnmorska
eller distriktssköterske-barnmorska i tjänsten företagna resor samt för inom
förebyggande mödra- och barnavård särskilt anställd barnmorskas eller
sjuksköterskas resor i tjänsten. Vid resor i sjukvård skulle av den enskilde
få uttagas visst maximibelopp, förslagsvis högst tre kronor. Statsbidraget
föreslås till 30 procent, inom de nordliga länen förhöjt till 40 resp. 50 procent
av de sammanlagda resekostnaderna. Förslaget har beräknats medföra
en kostnadsökning för staten av cirka 750 000 kronor årligen.

Vid remissbehandlingen har statskontoret riktat principiella invändningar
mot förslaget samt funnit den föreslagna överflyttningen av kostnaderna
på statsverket med hänsyn till konsekvenserna icke tillrådlig. Frågan om
ökat statligt stöd på förevarande område borde därför enligt statskontoret
prövas allenast i samband med en allmän omläggning av statsbidragsgivningen
till landstingen. Även allmänna statsbidragsutredningen har gjort
erinringar av principiell natur och anfört, att därest tanken på att inom
en nära framtid företaga en radikal förenkling av systemet för statsbidrag
till sekundärkommunerna skulle hållas aktuell, nya statsbidragsregler,
som skulle få en allenast begränsad giltighetstid, borde undvikas. Ett ytterligare
skäl härför vore enligt utredningen, att det ifrågasatta statsbidraget
skulle bli av så ringa storlek, att det kunde sägas sakna betydelse för dessa
kommuners ekonomi. Även de remissinstanser, som i princip godtagit förslaget,
har riktat invändningar mot detsamma i väsentliga delar. Medicinalstyrelsen
och Svenska landstingsförbundet har sålunda ansett de föreslagna
statsbidragsgrunderna alltför snävt tilltagna samt föreslagit en höjning av
bidraget till 50 resp. 00 och 70 procent.

Med hänsyn Ull de ekonomiska konsekvenserna för statsverket finner
jag mig för egen del icke kunna föreslå eu ändring av statsbidragsgrunderna
på förevarande relativt begränsade område i enlighet med departementspromemorian.
Att å andra sidan genomföra ett enhetligt statsbidrags -

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

system på området inom ramen för statens nuvarande kostnader härför
förefaller ogörligt med tanke på att från bl. a. Svenska landstingsförbundets
sida yrkats ytterligare höjning av statsbidraget i förhållande till det
aktuella förslaget. I detta läge anser jag mig därför böra avstå från att
f. n. framlägga något förslag i ämnet. Frågan torde därmed i enlighet med
statskontorets och allmänna statsbidragsutredningens förslag få anstå till
dess spörsmålet om en omläggning av systemet för statsbidrag till landstingen
kan upptagas i ett vidare sammanhang.

III. Förebyggande mödravård
Nuvarande förhållanden

Gällande bestämmelser. Bestämmelserna rörande den förebyggande mödravården
återfinnes i kungörelsen den 15 juni 1944 (nr 396; ändr. 862/1945,
433/1947, 252/1948, 633/1949, 225/1952 och 461/1953). Häri stadgas bl. a.
följande.

Den förebyggande mödravården skall avse anordnande och upprätthållande
av rådgivande verksamhet, innefattande jämväl havandeskapsdiagnos,
behandling under havandeskap av sjukdomar, vilka föranletts av havandeskapet
och icke fordrar vård å sjukhus, ävensom rådgivning beträffande
förebyggande födelsekontroll.

Mödravården omfattar vård dels av den havande kvinnan, dels av den
nyförlösta kvinnan under den första delen av barnsängstiden, i allmänhet
tio dagar.

Ledningen av verksamheten tillkommer inom landstingskommun hälsovårdsstyrelsen
samt inom stad, som ej tillhör landstingskommun, hälsovårdsnämnden,
barnmorskestyrelsen eller sjukhusmyndighet.

Plan för verksamhetens bedrivande skall godkännas av medicinalstyrelsen.

Instruktion för verksamheten fastställes av huvudmannen på grundval
av en av medicinalstyrelsen utfärdad normalinstruktion.

Verksamheten utövas genom lokala organ av följande typer.

1) Mödravårdscentral, typ I eller II, i regel förlagd till mottagnings- eller
pohklimklokaler i anslutning till barnbördshus eller barnbördsavdelning
vid sjukhus. Central av typ I skall stå under ledning av legitimerad läkare
med specialistutbildning i obstetrik och gynekologi. Central av typ II skall
stå under ledning av legitimerad läkare. Vid varje central skall dessutom
finnas sammanlagt högst tre barnmorskor eller sjuksköterskor.

2) Mödra- och barnavårdscentral, typ II, med gemensamma, för ändamålet
särskilt avsedda lokaler och under ledning av en eller två legitimerade
läkare. Beträffande mödravården skall erforderligt biträde lämnas av
sammanlagt högst tre barnmorskor eller sjuksköterskor.

3) Mödravårdsstation eller mödra- och barnavårdsstation under ledning
av tjänsteläkare samt förlagd till dennes mottagningslokaler eller andra
for ändamålet lämpliga lokaler. Vid station skall biträde lämnas av en
eller flera distriktsbarnmorskor eller distriktssköterskor.

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

4) Mödravårds filial eller mödra- och barnavårdsfilial under ledning av
läkare vid den central eller station, till vilken filialen hör, samt förlagd
till för ändamålet lämpliga lokaler. Vid filial biträder en eller flera barnmorskor
eller sjuksköterskor.

Statsbidrag utgår dels med visst engångsbelopp till inredning och utrustning
av lokaler för central, dels med vissa årliga belopp för läkares, sjuksköterskas
och barnmorskas avlöning, dels till arvode åt föreståndare vid
central av typ I, dels till vissa resekostnader. En förutsättning för statsbidrag
är att vården lämnas avgiftsfritt.

Statsbidrag för läkares resor till mottagningar i förebyggande mödravård,
för barnmorskas hembesök hos havande kvinnor och mödrar samt
för dessas resor till mödravårdsmottagningar utgår efter huvudsakligen
samma grunder som för distriktsbarnmorskors resor i eftervård. För kvinnornas
resor gäller dock den inskränkningen, att beträffande enskild färd
bidrag endast utgår om densamma företages med oinnibus eller järnväg
samt i den mån kostnaden för resa till mottagningen och återresa överstiger
tre kronor. Dessa resor bör, där så ske kan, anordnas gruppvis efter plan,
som av hälsovårdsstyrelsen fastställes efter förste provinsialläkarens hörande.

Slutligen må nämnas, att jämlikt särskilda kungörelser den 22 juni 1939
(nr 461; ändr. 373/1942, 398/1944, 522/1948 och 402/1954) och den 15 juni
1944 (nr 397; änd. 523/1948 och 401/1954) kvinnor, som till förebyggande
eller botande av hälsoskador på grund av brister i näringen eller till botande
av havandeskapssjukdomar är i behov av skyddsläkemedel eller andra läkemedel,
genom den förebyggande mödravården kostnadsfritt tillhandahålles
sådana.

Den förebyggande mödravårdens omfattning m. m. Den statsunderstödda
förebyggande mödravården tog sin början år 1938. Antalet inskrivna barnaföderskor
har alltsedan dess oavbrutet ökat procentuellt sett. År 1940 var
cirka 25 procent av barnaföderskorna anslutna till mödravården, år 1953
72 procent. Sistnämnda år avlade de inskrivna kvinnorna i medeltal 2,5 besök
hos mödravårdsorganens läkare och 1,6 besök hos barnmorskan, medan
i genomsnitt 1,0 hembesök hos den blivande modern avlades av barnmorskan.

Till belysande av det stora värde en fullgod medicinsk kontroll och vård
av gravida kvinnor har för kvinnorna själva och för deras väntade barn,
har utredningen framlagt visst statistikmaterial, som här må kortfattat
beröras.

Antalet kvinnor som avlidit i havandeskaps- och förlossningssjukdomar
har i stort sett sjunkit år från år. År 1931 uppgick antalet döda kvinnor i
promille av antalet förlossningar till 3,63, 1940 till 2,13, 1950 till 0,61 och
1952 till 0,47. Minskningen av antalet dödsfall är enligt utredningen särskilt
framträdande, sedan den förebyggande mödravården började sin verksamhet.
Även om andra faktorer, särskilt antibiotika, nedsatt dödligheten,
tillskriver dock utredningen den förebyggande mödravården en stor del
av den gynnsamma utvecklingen.

Kungi. Maj:ts proposition nr t29

Även fallen av barnsängsfeber efter såväl förlossning som missfall hai
minskat. Medan sålunda antalet dödsfall i sådan feber efter förlossning
år 1935 utgjorde 68, hade antalet år 1950 sjunkit till 2. Motsvarande siffror
för barnsängsfeber efter missfall är 65 resp. 4. De antibiotiska läkemedlen
har givetvis härvid spelat en utomordentlig roll. Dödsfallen i förlossningskramper
har också gått ned men icke på långt när så mycket. År 1935 var
dödssiffran i förlossningskramp 31 för att år 1950 ha sjunkit till 22. Eftersom
dessa kramper icke är infektionssjukdomar, kan förbättringen icke
tillskrivas verkan av antibiotiska medel. En hel del förbättringar har visserligen
sedan år 1938 införts i behandlingen av toxikoser, d. v. s. graviditetsförgiftningar
i olika grader från så obetydliga symtom som bensvullnad
och spår av äggvita i urinen till livshotande förlossningskramper. Emellertid
har ingen ny revolutionerande medicin upptäckts eller behandlingsmetod
införts. Det mest betydelsefulla är enligt utredningen att, sedan den
förebyggande mödravården införts, de havande kvinnorna alltmer börjat
stå under medicinsk kontroll och fått profylaktiskt lämpliga läkemedel mot
brist- och andra sjukdomar samt diet- och hygienföreskrifter.

Antalet dödsfall i andra havandeskaps- och förlossningssjukdomar har
nedgått från 101 år 1935 till 43 år 1950. Även denna minskning vill utredningen
till en avsevärd del tillskriva den medicinska kontrollen och behandlingen
av toxikoser.

Vad härefter angår barnadödligheten har antalet dödfödda barn i promille
av samtliga födda sjunkit från 26,9 år 1930 till 17,6 år 1953. Nedgången
har varit särskilt framträdande åren 1940—1950. Tidigdödligheten
hos barn har likaledes starkt nedgått efter år 1940. Trots förbättringarna
födes emellertid fortfarande cirka 2 000 dödfödda barn årligen, och cirka
1 800 levande födda barn dör varje år under första levnadsmånaden, varav
de flesta inom första veckan. Många olika faktorer har samverkat till förbättringen
beträffande barnadödligheten. Av dessa faktorer anser utredningen
en god förvård av den gravida kvinnan såsom den viktigaste.

Utredningen

Läkarvård. På många håll i riket förekommer f. n„ att blivande mödrar
utanför den statsunderstödda mödravårdens ram genomgår skärmbildsundersökning
vid centraldispensärerna. Svenska nationalföreningen
mot tuberkulos bekostar dylika undersökningar efter ansökan av
vederbörande centraldispensärläkare. Undersökningsfrekvensen växlar dock
betydligt. En brist hos verksamheten är, att den del av klientelet, som har
långa resor, endast undantagsvis infinner sig till undersökning, enär patienterna
i allmänhet får bekosta sina resor själva.

Utredningen finner det angeläget, att alla blivande mödrar skärmbildsundersökes.
Visserligen torde härigenom, med hänsyn till de återkommande
allmänna skärmbildsundersökningarna och andra åtgärder från dispensär -

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

vårdens sida, något större antal fall av tuberkulos icke komma att upptäckas,
men erfarenheterna från den hittills bedrivna verksamheten på området
visar, att tid efter annan sådana fall likväl uppspåras. Med hänsyn
till den särskilt stora fara, som smittförande tuberkulosfall utgör för förlossningspatienter
och nyfödda, är det betydelsefullt, att gravida kvinnor
med sådan tuberkulos upptäckes och genast vid inkomsten till förlossningkan
isoleras från medpatienter och barn.

Utredningen finner det naturligt och lämpligt, att skärmbildsundersökningen
uppdrages åt dispensärvårdens organ. Dessa organs åligganden skulle
härvid för framtiden ökas med omkring 78 000 undersökningar om året.
Ett icke obetydligt antal sådana undersökningar företages dock redan f. n.
mot särskild ersättning.

Skärmbildsundersökningen av blivande moder bör ske efter remiss från
vederbörande mödravårdsorgan. Ger skärmbilden anledning misstänka tuberkulos,
blir dispensärvårdsläkaren enligt eljest gängse regler skyldig att
fortsätta undersökningen tills resultat nåtts. Eljest har läkaren endast att
redovisa resultatet till mödravårdsorganet.

Statsbidrag för skärmbildsundersökningarna bör enligt utredningens mening
utgå i enlighet med de för dispensärvården gällande bestämmelserna
i kungörelsen den 18 juni 1937 (nr 400; omtryck 593/1951; ändr. o48/1952)
angående statsbidrag till dispensärverksamhet för tuberkulosens bekämpande.
Detta innebär, att landstingskommunerna erhåller statsbidrag med
50 öre per skärmbild. Med nuvarande cirka 61 000 inskrivna i mödravården
inom landstingskommunerna skulle alltså på statsverket falla en kostnad
av omkring 30 000 kronor. Möjligen kan de ökade arbetsuppgifterna för
vederbörande dispensärläkare föranleda, att dessa läkares löneförmåner
bör justeras uppåt.

Dispensärvården i städerna utanför landsting bedrives utan statsbidrag.
Det genom förslaget något ökade antalet patienter för dispensärvården bör
icke föranleda någon jämkning i denna princip. Utredningen föreslår, att
de blivande mödrarnas resor till dispensärorganen skall bestridas i enlighet
med reglerna för mödravården och av dess anslag. Statens bidrag till
resekostnaderna beräknas icke komma att överstiga 100 000 kronor per år.
Utredningen räknar härvid med att gruppresor skall anordnas där så är
möjligt och lämpligt samt att några resekostnader för patienter i städerna
utanför landsting icke skall ifrågakomma.

Blivande mödrar, som under graviditeten undergått den allmänna skärmbildsundersökning,
som anordnas i landstingsområden, behöver icke ånyo
undersökas genom mödravårdens försorg. Kostnaderna bör följaktligen i
verkligheten bli något mindre än nyss angivits.

Utredningen erinrar, att medicinalstyrelsen i sina anslagsäskanden för
budgetåret 1953/54 (1953 års statsverksproposition, XI ht, s. 216) framlagt
förslag angående f ö r s ö k s v e r k s a m het med speciell kontroll
3 — Dihang till riksdagens protokoll 1955. 1 sand. Nr 129

Kungl. Maj.ts proposition nr 129

av havande kvinnor, lidande av vissa sjukdomar. Styrelsen
anförde härutinnan bl. a.

Möjligheterna till ett gagnerikt samarbete mellan obstetrikerna vid mödravårdscentralerna
och läkarna inom de övriga specialområdena inom medicinen
utnyttjas icke till fullo. Detta gäller såväl specialisterna i allmänhet
soin framför allt internisterna, de sistnämnda särskilt i fråga om blivande
mödrar, som lider av hjärt- och njursjukdomar.

På grund av de goda erfarenheter, som vunnits av dylikt samarbete dels
vid s. k. prenatala kliniker i Amerikas förenta stater, dels ock vid S :t Eriks
sjukhus i Stockholm, finner medicinalstyrelsen det lämpligt, att på ett par
mödravårdscentraler av typ I närmare samarbete försöksvis anordnas mellan
invärtesmedicinsk specialist och obstetriker. Dessa mödravårdscentraler
bör väljas sa, att om möjligt den ena omfattar stadsbefolkningen och den
andra övervägande landsortsbefolkning.

Om försöksverksamheten skall kunna giva vetenskapligt tillförlitliga resultat
måste varje gravid kvinna med tecken på hjärt-, njur- eller annan
sjukdom kontrolleras synnerligen noggrant både av internet, obstetriker
samt, vid behov, särskild specialist beträffande sjukdomen i fråga. Därjämte
måste olika laboratorieundersökningar göras.

Medan den obstetriska kontrollen kan utövas inom ramen för den allmänna
förebyggande vården, måste särskild ersättning med 10 kronor per
konsultation beräknas utgå för undersökning hos invärtesmedicinsk läkare
eller annan specialist. För i medeltal 8 sådana undersökningar under en
graviditet kan salunda beräknas 80 kronor, vartill kommer ersättning för
laboratorieundersökningar med cirka 20 kronor. Då man vid två centraler
torde kunna räkna med cirka 200 patienter, skulle totalkostnaden belöpa
sig till 20 000 kronor.

I 1953 års statsverksproposition fann sig departementschefen för det dåvarande
icke kunna biträda förslaget, och riksdagen beviljade icke heller
medel för ändamålet.

Utredningen, som finner den föreslagna vetenskapliga undersökningen
kunna ge mycket värdefulla slutsatser för den förebyggande mödravårdens
fortsatta utveckling, hemställer, att en försöksverksamhet huvudsakligen
i enlighet med förslaget kommer till stånd.

Barnmorskevård. I fråga om barnmorskans uppgifter i allmänhet
konstaterar utredningen bl. a.

Barnmorskornas arbete inom den förebyggande mödravården bestod tidigare
i regel endast av allmän rådgivning, utställande av intyg och tagande
av urinprov. Under senare år har dock barnmorskorna i allmänhet på ett
erkännansvärt sätt utvidgat sin verksamhet att omfatta även kontroll av
patientens vikt, blodtryck, hämoglobinvärde, fosterljud och fosterläge. Denna
vidgade verksamhet måste enligt utredningen göras till allmän regel
för alla barnmorskor. För att symtom på toxikoser tidigt skall upptäckas
fordras regelbundna och täta kontroller, framför allt under havandeskapets
senare del. Dessa kontroller kan med fördel anförtros barnmorskorna. I normalfallen
anser utredningen dylika s. k. barnmorskekontroller böra äga
rum omkring 10 gånger under en graviditet. Då en riktigt avvägd kost under
havandeskapet kan nedbringa antalet aborter och förtidsbörder, minska

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

frekvensen av dödföddhet och tidigdödlighet samt förbättra det späda bainets
hälsotillstånd, bör barnmorskan göra sig underrättad om de blivande
mödrarnas mathållning och ge dem råd rörande ett väl tillrättalagt kosthall,
där så är erforderligt.

Utredningen understryker vidare, att det för en effektivisering av den
förebyggande vården är angeläget, att barnmorskornas hembesök icke
försummas och att besök som allmän regel bör avläggas hos alla blivande
mödrar.

Gällande bestämmelser rörande den förebyggande mödravården innehåller
icke några föreskrifter om meddelande av mödragymnastik.
Sedan några år har emellertid denna form av fysisk och psykisk förberedelse
av barnaföderskorna till förlossningen prövats i vårt land. Då värdet av
densamma numera torde vara allmänt erkänt, bör den förebyggande mödravården
enligt utredningens mening utvidgas att omfatta även mödragymnastik
med avslappningsteknik i förening med viss hälsovårdsundervisning.
Särskilt statsbidrag för mödragymnastik synes icke böra ifrågakomma.

Vad angår det antal gånger en blivande moder bör erhålla lektioner i
mödragymnastik under havandeskapet, är det enligt utredningen knappast
möjligt att ange ett för alla patienter lämpligt antal. Självfallet bör hälsovårdsundervisningen
meddelas henne så fullständigt som möjligt. Hur ofta
hon bör deltaga i den egentliga mödragymnastik en är helt beroende på den
enskilda kvinnans fallenhet. Med hänsyn härtill torde mödragymnastiken
böra meddelas med vissa efter besöksklientelets storlek avpassade tidsintervaller,
varvid de blivande mödrarna kan infinna sig, när de anser sig så behöva.
Kanske kan cirka 10 gånger under graviditeten framhållas som ett minimibehov.
Överallt där så kan ske bör undervisningen meddelas av barnmorska
och sjukgymnast i samarbete, varvid den förra huvudsakligen meddelar
hälsovårdsundervisningen och den senare huvudsakligen sköter gymnastiken
och avslappningstekniken. Där så emellertid icke kan ske, bör barnmorskan
ensam få handha mödragymnastiken, därvid hon dock bör beredas
möjlighet att vid behov konsultera sjukgymnast.

Sjukgymnasterna erhåller numera under sin ordinarie studietid utbildning
i mödragymnastik. Det torde f. n. finnas cirka 230 sjukgymnaster med
kompetens att meddela mödragymnastik. För barnmorskorna har undervisning
i mödragymnastik meddelats vid barnmorskeläroanstalterna sedan
år 1948, och sådan undervisning ingår även i repetitionskurserna för barnmorskor.
Cirka 470 barnmorskor torde på detta sätt ha utbildats i mödragymnastik.
Slutligen har även svenska barnmorskeförbundet anordnat kurser
i mödragymnastik för sina medlemmar. Dessa kurser har genomgåtts
av ungefär 150 barnmorskor. Av de nu tjänstgörande cirka 1 270 barnmorskorna
synes sålunda ungefär hälften kunna meddela mödragymnastik.
I detta sammanhang erinras även om att medel anvisats för anordnande
av decentraliserade kurser i mödragymnastik, varigenom under budgetåret
1954/55 ytterligare 200 barnmorskor skulle utbildas. Utredningen anser det
angeläget, att decentraliserade kurser även i fortsättningen kommer till
stånd, så att hela barnmorskekåren snarast möjligt kan undervisa i mödragymnastik.

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

Utvidgad eftervård. Statsbidragskungörelsen saknar närmare stadganden
om eftervård inom den förebyggande mödravården. Emellertid är distriktsbarnmorska
enligt förordningen om anställande av distriktsbarnmorskor
m. in. pliktig alt utan ersättning lämna eftervård åt kvinnor, som efter förlossning
vårdas i hemmet. Medicinalstyrelsen bär i ett cirkulär den 3 juni
1948 närmare utvecklat innebörden av denna skyldighet. Det framgår härav,
att eftervården — som lämnas genom besök av barnmorskan i barnaföderskans
hem — beträffande okomplicerade fall upphör med tionde dagen
efter förlossningen. I komplicerade fall kan hembesök förekomma även efter
denna dag. För erhållande av här angivna barnmorskevård är det sålunda
utan betydelse, om kvinnan är inskriven i den förebyggande mödravården
eller ej.

Någon möjlighet att inom mödravårdens ram erhålla fri läkarvård för
eftervård finnes f. n. icke.

I sin anslagsframställning för budgetåret 1953/54 föreslog medicinalstyrelsen
en utvidgning av den förebyggande mödravården. Styrelsen framhöll
bl. a.

I England och finland lämnas profylaktisk vård av mödravårdsorgan
under sex veckor efter förlossningen och i USA under sex veckor—tre
månader. I början av amningsperioden lider kvinnorna ofta av blodbrist
och flytningar från underlivet samt företer stundom även tecken på sjukdom
i genitalorganen, som bör behandlas på ett tidigt stadium. Först sex—
åtta veckor efter förlossningen kan genitalorganen anses helt återställda.
Det är med hänsyn härtill av stor betydelse, att mödravården utsträckes att
omfatta vård av förlösta kvinnor under åtta veckor efter förlossningen för
kontroll av blodbrist, undersökning av genitalorganen samt allmän rutinundersökning.

I 1953 ars statsverksproposition fann sig emellertid föredragande departementschefen
för det dåvarande nödsakad avstyrka förslaget, och riksdagen
anvisade ej heller medel för ändamålet.

Utredningen understryker för sin del önskvärdheten av att eftervården
utvidgas samt anför.

betydelsefullt för det nyfödda barnet, att modern fortast möjligt
återhämtar sina krafter. Ur det allmännas synpunkt är det också av vikt,
att modern snabbt återvinner sin fulla arbetsförmåga. Genom vårdtidens
förlängning ökas också mödravårdens möjligheter att verka för preventivmedelsrådgivning.

Förslaget innebär, att varje förlöst kvinna, som är inskriven i den förebyggande
mödiavardcn, skall äga att rutinmässigt en gång efter förlossningen
inställa sig å mödravårdsorgan för läkarundersökning. I komplicerade
fall skall upprepade besök kunna ifrågakomma, dock längst t. o. m.
åttonde veckan efter förlossningen. Vården skall självfallet icke avse andra
sjukdomar än sådana, som föranletts av havandeskapet eller förlossningen
och som icke fordrar vård å sjukhus. Barnmorskan skall biträda vid läkarmottagningarna
och ta emot även normala fall för rådfrågning å sin mottagning.

Kungl. Maj.ts proposition nr 129

Bidrag till läkarens avlöning för eftervårdsbesök bör utgå med samma
belopp som gäller för förvårdsbesök eller med 2 kronor 75 öre pei undersökning.
Med 78 000 inskrivna mödrar skulle de årliga kostnaderna för
statsbidrag till läkararvoden således uppgå till cirka 215 000 kronor. För
eftervårdspatients resa till läkarmottagning bör likaledes samma bidiag
utgå som i förvården. Statsverkets kostnader härför uppskattas till omkring
25 000 kronor. Slutligen bör fria läkemedel tillhandahållas i enahanda
utsträckning som för förvården.

Distriktsbarnmorskornas biträde inom den förebyggande mödravården.
Såsom inledningsvis anförts, har svenska barnmorskeförbundet år 1951
gjort framställning om sådan ändring av barnmorskeförordningen, att
distriktsbarnmorskorna skulle åläggas att obligatoriskt biträda i den förebyggande
mödravården. Barnmorskeförbundet anförde bl. a.

Distriktsbarnmorskornas tjänstgöring inom den förebyggande mödravården
förekommer i mycket skiftande omfattning inom olika landsting,
vilket är naturligt, då man i detta hänseende lämnat barnmorskestyrelseina
fria händer. Då emellertid behovet av en effektiv förebyggande mödravård
synes vara lika stort inom alla landsting, synes det önskvärt, att den frihet
att själva besluta i denna fråga, som lämnats åt barnmorskestyrelserna,
upphör. Därest distriktsbarnmorskorna obligatoriskt ålägges sådan tjänstgöring,
vilket otvivelaktigt kommer att vara till gagn för mödrarna, kommer
även ett bättre utnyttjande av distriktsbarnmorskornas arbetskraft att
möjliggöras.

I infordrade yttranden avstyrktes framställningen av medicinalstyrelsen,
styrelsen för Svenska landstingsförbundet, Svenska stadsförbundets sjukvårdsdelegation
och Förste provinsialläkarnas förening, medan Svenska provinsialläkarföreningens
styrelse samt barnmorskeläroanstalterna i Stockholm
och Göteborg tillstyrkte bifall till densamma.

För egen del anför utredningen.

I dagens läge synes anledning som regel saknas att bibehålla möjligheten
att vid sidan av barnmorskor även anlita sjuksköterskor i den förebyggande
mödravården. Barnmorskorna har numera i allmänhet icke större arbetsbörda
än att de med fördel kan allmänt deltaga i mödravårdsmottagningarna.
I stora delar av landet torde numera på grund av det ringa antalet
hemförlossningar detta arbete i själva verket utgöra barnmorskans huvudsakliga
arbetsuppgift.

För den förebyggande mödravården är barnmorskans aktiva medverkan
av utomordentlig betydelse. Det må erinras, att en befattningshavare med
barnmorskeutbildning erfordras för de arbetsuppgifter, som skall ingå i de
av utredningen föreslagna barnmorskekontrollerna. Även på läkarmottagningar
har barnmorskan emellertid eu viktig uppgift att fylla. Med hänsyn
härtill bör i princip läkaren alltid vid mottagningarna assisteras av barnmorska.
Detta bör uppställas som regel för läkarmottagningar vid mödravårdscentraler
och -stationer. Bestämmelserna i statsbidragskungörelsen
föreslås ändrade i enlighet härmed. Att undantagslöst genomföra denna
ordning även för läkarmottagningar vid mödravårdsfilialcr torde emelleitid
av praktiska skäl icke låta sig göra. För filialernas del förordar utred -

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

ningen därför, att de nuvarande bestämmelserna lämnas oförändrade, ehuru
utredningen även för dessas vidkommande vill understryka önskvärdheten
av att barnmorska biträder överallt där så är möjligt.

Det har diskuterats, om icke distriktssköterskorna, vilka ju regelmässigt
företager hembesök i sjukvård, barnavård in. m., skulle kunna ombesörja
hembesöken även i den förebyggande mödravården. En del av
arbetsuppgifterna under hembesöken kan otvivelaktigt ombesörjas av
disti iktssköterskan, exempelvis frågor rörande hemmets hygien samt sociala
och ekonomiska förhållanden. Den kontroll, som vid hembesöken skall
företagas bl. a. av den blivande modern och av hur långt havandeskapet fortskridit,
måste emellertid företagas av barnmorska, om besöken skall fylla
sin uppgift. Enligt utredningens mening måste därför tanken på att
distriktssköterskan skulle företaga hembesök i den förebyggande mödravården
avvisas. Detta utesluter icke att barnmorskan i fall, där hon av
särskild anledning underlåter hembesök, bör inhämta informationer om
hemmet av distriktssköterskan. Ytterligare må framhållas, att mödravården
icke bör splittras utan att samma befattningshavare bör ansvara för
såväl biträde vid läkarmottagningar som barnmorskekontroller och hembesök.

Utredningen förordar därför, att barnmorskeförordningen ändras så, att
det skall åligga distriktsbarnmorska att biträda inom den förebyggande
mödravården, »försåvitt icke barnmorskestyrelsen av särskild anledning
annat bestämt».

Yttranden

Den intensifiering av den förebyggande mödravården, som utredningens
förslag innebär, har i allmänhet hälsats med tillfredsställelse av remissinstanserna.
I ett fåtal yttranden varnas dock helt allmänt för en utvidgning
av verksamheten på området i nuvarande läge.

Enligt Västmanlands läns landstings förvaltningsutskott bör sålunda stor
försiktighet iakttagas vid utvidgning av den sjuk- och hälsovårdande verksamheten
i landet, då bristen på sjukvårdspersonal kan väntas medföra
svårigheter att realisera hittills planerade utvidgningsprogram. Utskottet
anser därför, att fördelarna av en effektiviserad förebyggande mödravård
resp. eftervård bör undersökas i vissa försöksdistrikt, innan definitiva beslut
fattas i frågan.

Kopparbergs läns landstings hälso- och sjukvårdsberedning är tveksam
till möjligheten att i en tid, då man talar om den påfrestning som den allmänna
sjukförsäkringsreformen kommer att utöva på vår läkarorganisation
och den ökade arbetsbörda, som reformen bedömes komma att medföra,
införa nya arbetsmoment för läkarna.

Länsstyrelsen i Kalmar län finner en utökning av den kostnadsfria sjukvården
vid mödravårdsorganen obehövlig efter genomförandet av den obligatoriska
sjukförsäkringen.

Från några håll uttalas farhågor för att de många undersökningar och
kontrollbesök hos läkare och barnmorskor, som de blivande mödrarna för

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

olika ändamål förutsattes skola underkasta sig, kommer att bli alltför betungande
för dem och att svårigheterna för mödrarna kan bli så stora, att
många kommer att avstå från hela vården. I sådan riktning uttalar sig
länsstyrelsen och förste provinsialläkaren i Älvsborgs län.

Länsstyrelsen och förste provinsialläkaren i Västerbottens län understryker
särskilt svårigheterna att genomföra alla dessa undersökningar ute på
landsbygden och i lappmarken.

Vad härefter angår de skilda reformförslagen må följande återgivas.

Förslaget att alla blivande mödrar inom den förebyggande mödravårdens
ram skall underkastas skärmbildsundersökning har tillstyrkts
eller lämnats utan erinran i flertalet yttranden.

Medicinalstyrelsen framhåller, att de föreslagna avgiftsfria skärmbildsundersökningarna
är ett synnerligen viktigt led i hälsokontrollen av de blivande
mödrarna. Styrelsen understryker, att en samoidning med de all
männa skärmbildsundersökningarna bör ske i syfte att undvika dubbla
undersökningar av mödrarna.

Statskontoret förklarar sig icke vilja motsätta sig förslaget.

Ett mindre antal remissinstanser är mera tveksamma eller negativt inställda
till förslaget.

Länsstyrelsen och förste provinsialläkaren i Gävleborgs län anser sålunda
förslaget i princip riktigt men i praktiken ogenomförbart för hela landstingskommunens
del. Med hänsyn till den allmänna skärmbildsundei sökningen
anses det ovisst, om mycket står att vinna med ytterligare sådana
undersökningar, innan centraldispensärverksamheten helt utbyggts.

Samma tvekan rörande möjligheterna att i praktiken genomföra forslaget
hyser länsstyrelsen, förste provinsialläkaren och landstingets förvaltningsutskott
i Jämtlands län.

Enligt Älvsborgs låns landstings förvaltningsutskott kan det vara motiverat,
att läkarna inom den förebyggande mödravården beredes möjlighet att
i vissa fall remittera patienter till centraldispensären. Utskottet anför.

Enbart skärmbildsundersökning torde dock icke vara tillfyllest, därest
misstanke om lungtuberkulos framkommit. Det synes därför icke lämpligt,
att föreskrift lämnas centraldispensärläkaren om vilken undersökningsmetod,
som skall användas, utan denne bör själv bedöma undersökningens
omfattning i varje särskilt fall. Därför synes förslaget om obligatorisk
skärmbildsundersökning icke vara att förorda med hansyn bl. a. till det
aktuella läget i fråga om tuberkulossjukdomarna, som utmärkes av alltjämt
minskande tuberkulosfrekvens.

Även länsstyrelsen och förste provinsialläkaren i Kalmar län ifrågasätter
lämpligheten av att genomföra eu obligatorisk skärmbildsundersökning med
hänsyn till den starkt sjunkande tuberkulosfrekvensen och till att tuberkulosen
synes stå under god kontroll genom dispensärerna.

Länsstyrelsen och förste provinsialläkaren i Älvsborgs län påpekar, att

40 Kungl. Maj ris proposition nr 129

skarmbildsundersökningen kommer att medföra mycket stor belastning på
centraldispensärerna.

I flera remissvar diskuteras fragan om statsbidrag för skärmbildsundersökningarna.

Förste provinsialläkaren i Gotlands län anför.

Det förefaller ej sannolikt, att man utan ersättning i någon form kan pålägga
dispensärläkarna en så stor arbetsbörda som granskningen av cirka
50 000 skärmbilder per år och samtidigt minska inkomsten med de låt vara
ganska obetydliga summor, som nu utgår för ändamålet. Nationalföreningen
mot tuberkulos torde knappast i fortsättningen utbetala ersättning
för dessa undersökningar, om de blir ett tjänsteåliggande. För att få en
ungefärlig uppfattning om kostnaderna, kan man utgå från det arvode,
som nu utbetalas av nationalföreningen, nämligen 2 kronor per skärmbild.
Om denna kostnad fördelas mellan staten och huvudmännen efter samma
grunder som övriga kostnader, skulle statsverkets kostnader för detta ändamål
behöva uppräknas med 50 000 kronor per år.

Jämväl länsstyrelsen i Gotlands län samt länsstyrelsen, förste provinsialläkaren
och landstingets förvaltningsutskott i Jämtlands län framhåller, att
kostnadsfrågan måste lösas.

Gotlands läns landstings förvaltningsutskott tillägger, att vid en ökning
av lakarersättningen reglerna för statsbidrag bör kompletteras med hänsyn
härtill.

Blekinge läns landstings förvaltningsutskott hävdar, att föreslaget statsbidrag
med 50 öre per undersökning icke står i tillbörlig proportion till de
verkliga kostnader, som kommer att åvila huvudmännen, och att en justering
uppåt av statsbidrag till i princip 50 % av samma kostnader är ett
rimligt krav från huvudmännens sida.

Stadsfullmäktige i Stockholm, Malmö och Gävle yrkar, att statsbidrag
skall utgå till städernas dispensärvård efter samma grunder som till landstingskommunernas.

Förslaget om anordnande av försöksverksamhet med speciell
kontroll av havande kvinnor, lidande av vissa sjukdomar,
avstyrkes av statskontoret, som hänvisar till att ämbetsverket i
utlåtande över medicinalstyrelsens tidigare framställning i ämnet funnit
sig icke kunna tillstyrka någon medelsanvisning för ändamålet. I övrigt
har förslaget berörts särskilt endast i ett fåtal yttranden och därvid tillstyrkts,
bl. a. av medicinalstyrelsen samt länsstyrelsen och förste provinsialläkaren
i Värmlands län.

Gentemot vad utredningen föreslagit rörande barnmorskans uppgifter
i allmänhet inom den förebyggande mödravården har erinringar
framförts i vissa hänseenden. Särskilt har från åtskilliga håll
gjorts invändningar mot det av utredningen rekommenderade antalet barnmorskekontroller.

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

Förste stadsläkaren i Malmö konstaterar, att förslaget i sistberörda del
innebär en avsevärd utvidgning av nuvarande praxis och ifrågasätter, om
ett så stort antal barnmorskekontroller verkligen behövs under en graviditet
utan sjukliga rubbningar.

Uppfattningen att förslaget i förevarande avseende är överdimensionerat
delas av bl. a. förste provinsialläkarna i Blekinge, Älvsborgs, Gävleborgs och
Västerbottens län, länsstyrelsen i Malmöhus län, landstingens förvaltningsutskott
i Stockholms, Blekinge, Hallands och Norrbottens län samt styrelsen
för Svenska landstingsförbundet.

Sjukhusdirektionen i Malmö framhåller i ett av stadsfullmäktige i staden
åberopat yttrande, att en så omfattande kontroll som utredningen förordat
i varje fall ej torde vara behövlig i Malmö, enär de kvinnor, som verkligen
är i behov av tätare kontroller, har möjlighet att vända sig till olika
specialister.

Utredningens förslag att den förebyggande mödravården skall utvidgas
att omfatta även mödragymnastik har med få undantag accepterats
av remissinstanserna. Däremot har erinringar i ett flertal fall framförts
angående mödragymnastikens omfattning enligt förslaget.

Sjukhusdirektionen i Malmö anför, att den reservationslösa rekommendation
av mödragymnastiken, som framföres av utredningen, icke synes
helt lycklig. Enligt vad direktionen inhämtat av expert på området är
mödragymnastikens betydelse överdriven och dess värde icke möjlig att
objektivt redovisa.

Älvsborgs läns landstings förvaltningsutskott hävdar, att intresset på
landsbygden icke är särskilt stort för vårdformen i fråga. Utskottet fortsätter.

Det är utskottets uppfattning, att man bör gå varsamt fram, när det gäller
denna verksamhet, som för att giva goda resultat dock kräver icke oväsentliga
insatser av högt kvalificerad personal — helst biträde av förlossningsläkare
med särskilt intresse för avslappningsteknikens uppövande. I
annat fall blir resultatet sannolikt ganska negativt. Utskottet menar därför,
att man i dagens läge icke skall sträva efter att göra mödragymnastiken
allmän för mödravårdsidientelet eller i överdriven optimism vidtaga alltför
vidlyftiga och kostnadskrävande åtgärder, då intresset för verksamheten
kanske kan vara av övergående natur.

Uppsala läns landstings hälso- och sjukvårdsberedning anser, att utredningen
alltför starkt betonat undervisningen i mödragymnastik. Sådan undervisning
bör enligt beredningen meddelas endast i den mån så är möjligt
för såväl mödrar som distriktsbarnmorskor.

Förste stadsläkaren i Malmö anser, afl utredningen beräknat antalet lektioner
i mödragymnastik i överkant.

1 samma riktning uttalar sig bl. a. förste provinsialläkarna i Blekinge,
Gävleborgs, Jämtlands och Västerbottens län.

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

Hallands läns landstings förvaltningsutskott framhåller, att mödragymnastikens
genomförande i praktiken, framför allt på landsbygden och i avlägsnare
trakter, måste bli ett problem.

Frågan i vilken utsträckning mödragymnastiken bör anförtros barnmorskorna
har berörts i några yttranden.

Förste provinsialläkaren i Jämtlands län gör gällande, att det ej är nödvändigt,
att undervisningen i mödragymnastiken meddelas i samarbete
mellan barnmorska och sjukgymnast, utan att barnmorska, som erhållit
speciell utbildning, bör vara den lämpligaste att handha densamma. I denna
uppfattning instämmer länsstyrelsen och landstingets förvaltningsutskott i
nämnda län.

Svenska barnmorskeförbundet håller före att barnmorskan, som under
förlossningen har ansvaret för den blivande modern och som har att tillse
att tidigare inhämtade kunskaper i avslappningsteknik på ett riktigt sätt
tillämpas, också är den som under havandeskapstiden bör meddela undervisning
häri.

Å andra sidan hävdar Kvinnliga legitimerade sjukgymnasters riksförbund,
att sjukgymnasten med sin omfattande utbildning i rörelsefysiologi och
röi elsebehandling alltid när tillfälle därtill finns bör leda gymnastik och
avslappningsteknik, medan barnmorskan huvudsakligen bör meddela hälsovårdsundervisning.

Även Sveriges läkarförbund är av den uppfattningen, att mödragymnastiken
så långt det är möjligt bör omhänderhavas av sjukgymnast.

Förste provinsialläkaren i Blekinge lån påpekar, att avslappningsövningarna
endast i undantagsfall torde på landet kunna meddelas av sjukgymnast,
varför barnmorskan bör besitta ordentliga kunskaper häri.

Värdet av en utvidgad eftervård har i allmänhet vitsordats i
remissyttrandena.

Sveriges läkarförbund noterar sålunda förslaget med tillfredsställelse.
Enligt förbundet bör i anslutning härtill förekomma rådgivning i förebyggande
födelsekontroll, vilken torde kunna anförtros åt härtill utbildade
barnmorskor.

Dock har utöver de betänkligheter av principiell innebörd mot en utvidgning
av den förebyggande mödravården, vilka redovisats i det föregående,
även i övrigt en del erinringar framförts mot förslaget.

Statskontoret, som avstyrkte medicinalstyrelsens tidigare framställning
i ämnet, vidhåller sin då intagna ståndpunkt samt påpekar, att ett genomförande
av förslaget måste ingiva starka betänkligheter inför de påfrestningar,
som sjukförsäkringsreformens genomförande kan väntas medföra
för landets sjukvårdsväsende. Även inom ramen för den nuvarande mödravården
bör enligt statskontorets mening utrymme finnas för distriktsbarn -

Kungi. Maj.ts proposition nr 129

morskornas medverkan i rådgivningen beträffande förebyggande födelsekontroll.

Stadsfullmäktige i Malmö finner den föreslagna utvidgningen av eftervården
till åtta veckor efter förlossningen icke motiverad. Dylik efterkontroll
bör enligt fullmäktige begränsas till sådana fall, då sjukliga förändringar
inträffat.

Förste provinsialläkaren i Kalmar lån anser, att de förmåner, som erbjudes
genom den obligatoriska sjukförsäkringen kan anföras mot forslaget.

Västerbottens läns landstings förvaltningsutskott finner förslaget svårt
att realisera på grund av de stora avstånden i länet.

Förste provinsialläkaren i Gävleborgs län anför, att tiden för eftervården
enligt uttalande av gynekolog bör kunna begränsas till högst sex veckor.

Nödvändigheten av en samordning mellan distriktssköterskans hembesök
för barnet och barnmorskans för modern under eftervårdstiden understrykes
i åtskilliga yttranden.

Jönköpings låns landstings förvaltningsutskott framhåller angelägenheten
av att barnmorskan minst en gång under sagda tid utan kallelse besöker
den nyblivna moderns hem och anser, att hon skall handha skötseln av
såväl modern som barnet.

Förste provinsialläkaren i Gävleborgs län förordar en utredning av huruvida
barnmorskorna kan få ombesörja även den förebyggande barnavården
under de första 4—5 veckorna eller om distriktssköterskorna kan engageras
i denna eftervård.

I samma riktning uttalar sig Stockholms läns landstings förvaltningsutskott
och förste provinsialläkaren i Jämtlands län.

Förste provinsialläkaren i Blekinge län anser, att hembesök av barnmorska
under eftervårdstiden icke bör ske, för att konflikt med den föiebyggande
barnavården ej må uppstå.

Förslaget att distriktssköterskorna i princip skulle avkopplas
från deltagande i den förebyggande mödravården
har kritiserats från landstingshåll.

Enligt stgrelsen för Svenska landstingsförbundet torde utvecklingen fastmera
komma att gå i motsatt riktning. Det bör enligt styrelsens mening
ankomma på de olika huvudmännen att med hänsyn till lokala och andra
förhållanden bestämma, huruvida barnmorska eller distriktssköterska skall
biträda vid mödravårdsmottagningarna.

Blekinge läns landstings förvaltningsutskott förmenar, att bestämmelserna
om barnmorskas biträde vid mottagningarna ej bör givas en så kategorisk
formulering som utredningen föreslagit. Om barnmorskan i ett område
är förhindrad biträda vid mottagningen, synes det utskottet lämpligare,

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

att distriktssköterskan inom samma område biträder än att eu avlägset
boende distriktsbarnmorska, som ej känner klientelet, tillkallas.

Svensk sjuksköterskeförening är ense med utredningen om att i princip
barnmorska bör assistera vid mödravårdsmottagningarna men kan av praktiska
skal endast tillstyrka den ändringen, att i första hand barnmorska
skall biträda vid dessa mottagningar.

Departementschefen

Vilken andel den förebyggande mödravården haft i den mycket gynnsamma
utveckling, som under de sista årtiondena ägt rum i fråga om
minskad barnadödlighet och sjunkande antal dödsfall i havandeskaps- och
förlossningssjukdomar, är det självfallet omöjligt att uttala sig om. Det
måste beaktas, att utbyggnaden av mödravården försiggått under en tid
av intensivt forskningsarbete på medicinens område, som burit rik frukt
i form av nya läkemedel och förbättrade behandlingsmetoder. Utan överdi
if t kan dock sägas, att den förebyggande mödravården utgör ett värdefullt
instrument för att i praktiken omsätta de nya medicinska rönen.
Genom den medicinska kontrollen av de havande kvinnorna har sålunda
skapats möjligheter att på ett tidigt stadium upptäcka och behandla sjukdomar
och komplikationer av betydelse för graviditeten samt bedriva en
effektiv profylaktisk verksamhet. En ytterligare intensifiering av mödravården
kan sannolikt giva ytterligare positiva resultat. Helt allmänt vill
jag emellertid som min uppfattning framhålla, att det finns skäl att härvid
iakttaga försiktighet. Den rådande bristen på läkare kan komma en alltför
kraftig utbyggnad att i verkligheten stanna på papperet. Vidare kan
befaras, att alltför många undersökningar och kontrollbesök för olika
ändamål kan avskräcka de blivande mödrarna från att anlita den förebyggande
mödravården. Det bör slutligen i sammanhanget icke förbises,
att den obligatoriska sjukförsäkringen och läkemedelsreformen skapat
större förutsättningar än tidigare för havande kvinnor och nyblivna mödrar
att även utanför mödravårdens ram erhålla läkarvård och läkemedel
till överkomliga kostnader.

Vad angår den av utredningen föreslagna skärmbildsundersökningen
av blivande mödrar, vore det i och för sig önskvärt, om alla havande kvinnor
obligatoi iskt inom den statsunderstödda förebyggande mödravårdens ram
kunde underkastas skärmbildsundersökning vid centraldispensärerna. Med
hänsyn till de invändningar, som gjorts i vissa remissyttranden i fråga om
möjligheterna att genomföra utredningens förslag, anser jag mig emellertid
ej kunna tillstyrka en så långt gående åtgärd. Däremot förordar jag,
att mödravårdsorganens läkare i alla sådana fall, där det av någon anledning
kan misstänkas eller befaras, att en gravid kvinna lider av tuberkulos,
bör remittera henne till centraldispensären för skärmbildsundersök -

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

ning. Sådan remiss bör ske ej blott om kvinnans hälsotillstånd ger skäl för
misstanke, att hon lider av tuberkulos, utan även t. ex. om tuberkulos förekommer
eller tidigare förekommit i hennes familj eller om kvinnans bostads-
eller miljöförhållanden i övrigt kan anses innebära särskild risk
för tuberkulossmitta. Skärmbildsundersökningen bör i sådana fall vara
kostnadsfri för patienten och statsbidrag utgå för undersökningen i enlighet
med de för dispensärvården gällande bestämmelserna. För kvinnornas
resor till dispensärorganen i de berörda fallen tillstyrker jag vidare,
att statsbidrag må utgå efter de grunder, som gäller för resor i förebyggande
mödravård. Med den betydligt nedskurna omfattning skärmbildsundersökningen
kommer att få enligt mitt förslag, räknar jag med
att kostnaderna härför skall komma att stanna vid väsentligt lägre belopp
än utredningen kalkylerat med, högst något tiotusental kronor per år.
Bl. a. med hänsyn härtill är jag ej beredd att i detta sammanhang förorda
någon ändring av de nuvarande statsbidragsgrunderna för dispensärverksamheten.

Vad jag nu föreslagit skall självfallet ej utgöra hinder för de huvudmän
som så önskar att utan statsbidrag bedriva en mera omfattande skärmbildsundersökning
av blivande mödrar.

Det tidigare av medicinalstyrelsen framförda förslaget angående anordnande
av försöksverksamhet med speciell kontroll av havande kvinnor,
lidande av vissa sjukdomar fann jag mig vid anmälan av 1953 års statsverksproposition
för det dåvarande ej kunna biträda. Emellertid torde en
försöksverksamhet av detta slag i syfte att klarlägga, i vilka fall en påbörjad
graviditet utan risk för kvinnan och det väntade barnet kan fullföljas
trots komplikationer i form av hjärt-, njur- eller andra svårare
sjukdomar, kunna giva värdefulla erfarenheter för behandlingen av havande
kvinnor för framtiden. Härigenom torde även vissa typfall kunna
utgallras, vilka i fortsättningen kan kontrolleras på mödravårdsorganen,
varvid dyrbar specialistbehandling undvikes. På grund av det anförda
finner jag mig nu böra förorda, att medel beräknas för en försöksverksamhet
med denna målsättning. Verksamheten bör bedrivas efter de riktlinjer
medicinalstyrelsen föreslagit men torde enligt mitt förmenande böra
begränsas till ett hundratal patienter vid mödravårdscentraler av typ I.
1 den mån läkarbehandling, som patienterna åtnjuter under försöksverksamheten,
är att hänföra till läkarvård som omfattas av sjukförsäkringen,
bör enligt min mening ersättning härför utgivas av sjukkassorna. Med
hänsyn till vad jag sålunda anfört och då verksamheten torde böra igångsättas
under senare hälften av budgetåret 1955/56, torde högst 5 000 kronor
komma att erfordras för sagda budgetår. Medlen torde få bestridas från
förslagsanslaget til! Bidrag till avlöningar in. in. inom förebyggande mödraoch
barnavård. Såsom jag anförde vid anmälan av nämnda anslag i årets
statsverk sproposition (XI, s. 321), synes det relativt ringa belopp, som

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

äskas för ändamålet, icke påverka anslagsberäkningen för nästa budgetår,
varför någon omräkning av anslaget nu icke synes erforderlig.

Vad utredningen föreslagit i fråga om barnmorskans arbetsuppgifter i
allmänhet i den förebyggande mödravården har i huvudsak icke givit mig
anledning till erinran. I detta sammanhang vill jag dock framhålla, att
det av utredningen förordade antalet kontrollbesök hos barnmorska, tio
besök för ett normalfall, högst väsentligt överstiger vad som hittills varit
brukligt. Icke i någon del av landet förekom sålunda under år 1953 mer
än i medeltal fyra kontrollbesök hos barnmorska per blivande moder. I
flertalet barnmorskedistrikt låg medeltalet mellan ett och två besök. Oaktat
i vissa internationella rekommendationer angivits, att 14 kontrollbesök
borde företagas i ett normalfall, förutsätter jag, att viss återhållsamhet
kommer att iakttagas vid bestämmandet av antalet kontrollbesök. Endast
om avvikelser från det för en graviditet normala i visst fall ger anledning
till tätare kontroller, synes mig ett så stort antal som tio besök böra förekomma.

Utredningens förslag, att den förebyggande mödravården skall utvidgas
att även omfatta mödragymnastik kan jag i allt väsentligt biträda. Jag
delar utredningens uppfattning, att undervisningen om möjligt bör meddelas
av barnmorska och sjukgymnast i samarbete, varvid barnmorskan
meddelar hälsovårdsundervisning och sjukgymnasten leder gymnastiken
och avslappningstekniken. Som utredningen framhållit, finns dock sjukgymnaster
icke att tillgå överallt, varför barnmorskorna på sina håll torde
få leda undervisningen i mödragymnastik på egen hand. Då vidare alla
barnmorskor ännu icke erhållit utbildning i mödragymnastik, lärer verksamheten
få utbyggas successivt. Jag vill dock erinra om att jag i 1955
års statsverksproposition (XI, s. 321) föreslagit decentraliserade kurser i
ämnet för ytterligare 200 barnmorskor. Med en sådan utbildningstakt torde
hela harnmorskekåren inom ett par år vara kompetent att handha ifrågavarande
undervisning. Liksom i fråga om barninorskekontrollerna synes
en viss försiktighet i fråga om antalet lektioner i mödragymnastik böra
iakttagas. Särskilt på landsbygden torde det eljest bli svårt att engagera
de blivande mödrarna häri i avsedd omfattning. Angeläget är naturligtvis
också, att undervisningen i mödragymnastik i största möjliga utsträckning
meddelas i anslutning till kvinnornas besök på mödravårdsorganen
och på barnmorskornas egna mottagningar.

Ett av medicinalstyrelsen tidigare framfört förslag om utvidgning av
den vid mödravårdsorganen meddelade vården att omfatta även eftervård
fann jag mig nödsakad avstyrka i 1953 års statsverksproposition. Med
hänsyn till de fördelar för de blivande mödrarna, som en sådan utvidgning
skulle innebära, är jag emellertid nu beredd att i princip förorda,
att den förebyggande mödravården utvidgas att omfatta även eftervård
av den nyblivna modern under en tid av åtta veckor efter förlossningen

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

i enlighet med utredningens förslag. Som jag tidigare antytt, bör emellertid
stor försiktighet iakttagas, när det gäller reformer, som ställer ökade
krav på landets resurser på sjukvårdsområdet. Jag förordar därför, att
någon obligatorisk skyldighet för huvudmännen att införa ifrågavarande
eftervård icke föreskrives utan att huvudmännen själva fritt skall få avgöra,
om de vill genomföra denna utvidgning av mödravården. Vidare
kan jag icke tillstyrka, att den nyblivna modern under eftervårdstiden
skall äga avlägga flera än ett statsbidragsberättigat läkarbesök på mödravårdsorgan.
Konstateras vid detta besök sjuklighet eller svaghet hos kvinnan
som fordrar fortsatt läkarvård, bör läkaren således hänvisa henne
att i sedvanlig ordning söka vård utanför mödravårdens ram, varvid den
allmänna sjukförsäkringens ersättningsregler träder i funktion. Det av
mig förordade läkarbesöket skall i första hand avse en kontroll av att
kvinnan efter förlossningen på normalt sätt återhämtar sina krafter och
att komplikationer i hennes tillstånd icke inträffat. För en sådan kontroll
erforderliga undersökningar bör alltså utföras av läkaren. Självfallet skall,
såsom även utredningen framhållit, vården icke avse annan sjukdom eller
svaghet än sådan, som föranletts av havandeskapet eller förlossningen.
I den mån läkares medverkan vid preventivmedelsutprovning och rådgivning
angående förebyggande födelsekontroll kan anses erforderlig, bör
det ifrågavarande läkarbesöket erbjuda lämpligt tillfälle härtill.

Statsbidrag till läkarens arvode för eftervårdsbesök torde böra utgå med
samma belopp som för förvårdsbesök inom mödravården eller 2 kronor
75 öre per undersökning. Då alla huvudmän icke torde komma att i varje
fall omedelbart införa eftervårdsmottagningar och alla i den förebyggande
mödravården inskrivna kvinnor knappast heller torde komma att utnyttja
möjligheten till eftervårdsbesök hos läkaren, räknar jag med att statsverkets
kostnader åtminstone till en början kommer att ligga väsentligt
lägre än det belopp, 215 000 kronor per år, som utredningen beräknat
härför.

För kvinnans resa till läkarmottagningen för eftervårdsbesöket föreslår
jag statsbidrag efter samma grunder som eljest gäller för mödravårdspatienternas
resor. Det av utredningen härför beräknade beloppet, 25 000
kronor per år, torde få betraktas som ett maximum.

Slutligen förordar jag utredningens förslag, att läkemedel skall kostnadsfritt
tillhandahållas kvinnorna för sjukdomar, förorsakade av havandeskapet,
under eftervårdstiden efter motsvarande principer som under förvårdstiden.
Den av mig förordade begränsningen av antalet läkarbesök
på mödravårdsorganen under eftervårdstiden innebär i detta hänseende,
att mödravårdsläkaren vid eftervårdsbesöket äger utfärda anvisning på
läkemedel mot sjukdomar sammanhängande med havandeskapet eller förlossningen,
som han härvid konstaterar, men att, om ytterligare förskrivning
av sådana läkemedel sedermera erfordras, annan läkare får anlitas

Kungl. Maj.ts proposition nr 129

härför och läkemedlet sålunda icke tillhandahålles kostnadsfritt inom den
förebyggande mödravårdens ram. Kostnadsökningen i anledning av förslaget
torde bli relativt obetydlig.

Skyddsläkemedel tillhandahålles redan f. n. även ammande kvinnor kostnadsfritt.
I fråga om tillhandahållandet av sådana läkemedel innebär den
utvidgade eftervården således icke någon förändring.

Liksom utredningen anser jag, att den ökade tillgången på barnmorskor
och dessas i allmänhet minskade arbetsbörda skapat förutsättningar för
att de i större omfattning än hittills skall deltaga inom den förebyggande
mödravården. Härav föranledd ändring av barnmorskeförordningen ämnar
jag beröra i propositionen med förslag till förordning om distriktsbarnmorskor.
Jag vill emellertid i detta sammanhang understryka, att den utvidgade
eftervården av mödrar skärper kraven på en samordning framför
allt i fråga om hembesöken i mödravård och barnavård, så att dubbla
besök i hemmet av olika befattningshavare såvitt möjligt undvikes. Jag
förutsätter, att medicinalstyrelsen kommer att ha sin uppmärksamhet på
detta spörsmål och söka åvägabringa en lämplig samordning.

Ehuru jag biträder utredningens uppfattning, att barnmorska som regel
bör biträda vid läkarmottagningarna på mödravårdsorganen -— liksom
sjuksköterska i princip bör deltaga i barnavårdsmottagningarna — är jag
dock icke beredd att förorda, att kategoriska bestämmelser härom införes
i statsbidragsförfattningen. En viss frihet för huvudmännen bör alltjämt
kvarstå att insätta distriktssköterskan vid mödravårdsmottagningarna.
Särskilt vid vakanser samt vid ledighet för semester o. d. synes det erforderligt,
att barnmorska och sjuksköterska kan vikariera för varandra.
Jag förordar därför, att de nuvarande alternativa bestämmelserna lämnas
oförändrade.

De ändringar i statsbidragsbestämmelserna, som föranledes av vad jag
nu föreslagit, torde böra träda i kraft den 1 januari 1956. Då statsbidragen
till förebyggande mödra- och barnavård samt till dispensärverksamhet för
tuberkulosens bekämpande utgår kalenderårsvis i efterskott, påverkas medelsbehovet
för nästa budgetår i allmänhet icke av ändringarna. Undantag
utgör den vidgade rätten till kostnadsfria läkemedel under eftervårdstiden.
Förslaget i denna del torde dock, såsom jag anfört i årets statsverksproposition,
icke i nämnvärd utsträckning komma att inverka på medelsbehovet
för nästa budgetår under förslagsanslaget till Läkemedel åt vissa
kvinnor och barn. Någon omräkning av nämnda anslag synes därför icke
erforderlig.

IV. Hemställan

Under åberopande av vad jag sålunda i skilda hänseenden anfört får
jag hemställa, att Kungl. Maj :t måtte föreslå riksdagen att

dels godkänna de ändrade grunder för statsbidrag till

Kungl. Maj:ts proposition nr 12.9

avlöning åt distriktsbarnmorskor in. in., som av mig förordats,
att med särskilt nämnt undantag tillämpas fr. o. in.
den 1 januari 1956;

dels godkänna de ändrade grunder för bidrag till förebyggande
mödra- och barnavård, som av mig förordats, att
tillämpas fr. o. m. den 1 januari 1956;

dels godkänna de ändrade grunder för kostnadsfritt tillhandahållande
av läkemedel åt vissa kvinnor, lidande av
havandeskapssjukdomar, som av mig förordats, att tilllämpas
fr. o. m. den 1 januari 1956;

dels ock medgiva att för anordnande av försöksverksamhet
med speciell kontroll av havande kvinnor, lidande av
vissa sjukdomar, må för budgetåret 1955/56 från förslagsanslaget
till Bidrag till avlöningar m. m. inom förebyggande
mödra- och barnavård disponeras ett belopp av högst 5 000
kronor.

Med bifall till vad föredragande departementschefen
sålunda, med instämmande av statsrådets
övriga ledamöter, hemställt förordnar Hans Maj :t
Konungen, att till riksdagen skall avlåtas proposition
av den lydelse bilaga till detta protokoll
utvisar.

Ur protokollet:

Åke Eklöf

4 — Bihang till riksdagens protokoll 1955. 1 sand. Nr 129

Kungl. Maj:ts proposition nr 129

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Sid.

I. Inledning......................................................... 2

II. Barnmorskeväsendets organisation in. in............................. 4

Nuvarande förhållanden. ,....................................... 4

Gällande bestämmelser........................................ 4

Barnmorskas utbildning....................................... 5

Barnmorskas arbetsförhållanden................................ 6

Försöksverksamhet.............................................. 7

Utredningen.................................................... 9

Den öppna förlossningsvårdens organisation...................... 9

Distriktsbarnmorskas biträdande i sjukvård..................... 11

Utbildningen av distriktssköterske-barnmorskor.................. 11

Statsbidrag till avlöning åt distriktsbarnmorskor................. 12

Statsbidrag till distriktsbarnmorskas resekostnader............... 13

Ledningen av distriktsbarnmorskornas arbete.................... 14

Yttranden...................................................... 14

Departementschefen............................................. 23

III. Förebyggande mödravård.......................................... 30

Nuvarande förhållanden......................................... 30

Gällande bestämmelser........................................ 30

Den förebyggande mödravårdens omfattning m. in................ 31

Utredningen.................................................... 32

Läkarvård.................................................... 32

Barnmorskevård.............................................. 34

Utvidgad eftervård............................................ 36

Distriktsbarnmorskornas biträde inom den förebyggande mödravården 37

Yttranden...................................................... 38

Departementschefen............................................. 44

IV. Hemställan....................................................... 48

IDUNS TRYCKERI, ESSELTE, STHLM 55
503728