Regeringens proposition

1993/94:221

Ersättningssystemet för vuxentandvård

Prop.

1993/94:221

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 30 mars 1994

Bengt Westerberg

Bo Könberg
(Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen läggs fram förslag till de lagändringar som behövs för att
genomföra ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård på grundval
av de riktlinjer som riksdagen godkänt. Det innebär ändringar och tillägg
i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL), i tandvårdslagen
(1985:125, TVL) och i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring
(LAF).

Ändringarna i AFL avser främst slopande av begränsningarna för
anslutning av tandläkare till sjukförsäkringen samt införande av rätt även
för legitimerade tandhygienister, bolag, förening samt stiftelse till
anslutning till försäkringen och därigenom rätt till tandvårdsersättning.

Ändringarna i TVL innebär en viss utvidgning av möjligheterna till
tandvårdsinsatser med den ersättning som gäller för den öppna hälso- och
sjukvården samt att en precisering görs av landstingets ansvar för
tillgången på resurser för patienter med behov av särskilda tandvårdsin-
satser och för att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds
tandvård.

Ändringen i LAF är av redaktionell natur.

Vidare innehåller propositionen förslag om ett reservationsanslag för
budgetåret 1994/95 på 50 miljoner kronor för de stimulans- och
informationsinsatser som krävs i samband med tandvårdsreformens
genomförande.

I propositionen lämnas också bl.a. en redogörelse för det principiella
innehållet i en ny förordning om tandvårdsersättning som avses ersätta
den nuvarande tandvårdstaxan.

Det förändrade ersättningssystemet för vuxentandvård föreslås träda i
kraft den 1 oktober 1994.

1 Riksdagen 1993/94. 1 samt. Nr 221

Innehållsförteckning

Prop. 1993/94:221

1 Förslag till riksdagsbeslut ......................3

2 Lagtext..................................3

2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän

försäkring.............................3

2.2 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) . 7

2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om

arbetsskadeförsäkring......................8

3 Ärendet och dess beredning.....................9

4 Utgångspunkter för ett förändrat ersättningssystem för vuxen-
tandvård .................................9

5 Regeringens överväganden och förslag ............. 12

5.1 Ändringar i lagen om allmän försäkring......... 12

5.1.1 Rätten till ersättning för tandvård ........ 12

5.1.2 Fastställande av grunderna för ersättning .... 12

5.1.3 Anmälan om anslutning m.m............ 13

5.1.4 Återkrävs-och sanktionsregler .......... 14

5.1.5 Regler om överklagande.............. 16

5.2 Ändringar i tandvårdslagen................. 16

5.2.1 Lagfäst vårdansvar för vissa grupper ...... 16

5.2.2 Särskilda tandvårdsinsatser som led i en sjuk-

domsbehandling ................... 17

5.3 Ändringar i lagen om arbetsskadeförsäkring....... 18

6 Bidrag till stimulans- och informationsinsatser m.m. med an-
ledning av tandvårdsreformens genomförande ......... 19

7 Principiellt innehåll i en kommande förordning om tandvårds-
ersättning ...............................20

8 Vårdersättningsregister.......................24

9 Ekonomiska beräkningar m.m...................24

10 Författningskommentar.......................26

10.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om

allmän försäkring.......................26

10.2 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) . 29

10.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om

arbetsskadeförsäkring.....................31

Bilaga Kommittédirektiv till samordningsdelegation för tand-
vårdsreformen .........................32

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 30 mars 1994 . 35

Rättsdatablad.................................36

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen

1. antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring,

2. antar regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen
(1985:125),

3. antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om
arbetsskadeförsäkring,

4. till Stimulans- och informationsinsatser m.m. inom tandvårdsom-
rådet för budgetåret 1994/95 under femte huvudtiteln anvisar ett
reservationsanslag på 50 000 000 kr.

Prop. 1993/94:221

2 Lagtext

Regeringen har föjande förslag till lagtext

2.1 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäk-
ring1

dels att punkterna 8 - 122 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456)
om ändring i nämnda lag skall upphöra att gälla,

dels att 2 kap. 3 § skall ha följande lydelse,

dels att punkt 7 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om
ändring i nämnda lag skall ha följande lydelse,

dels att det i lagen skall införas fem nya paragrafer, 2 kap. 3 a-
3 e §§, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Ersättning för tandvård utges om
vården meddelas vid folktand-

vårdsklinik, odontologisk fakultet
eller annars genom det allmännas
försorg eller lämnas av tand-
läkare, som är uppförd på en av
den allmänna försäkringskassan
upprättad förteckning. Ersättning

vårdsklinik, odontologisk fakultet
eller annars genom det allmännas
försorg. Ersättning utges också för
tandvård som meddelas av vård-
givare, som är uppförd på en av
den allmänna försäkringskassan

1 Lagen omtryckt 1982:120.

2 Senaste lydelse av

punkt 8 1975:1156

punkt 9 1985:1072

punkt 10 1975:1156.

3 Lydelse enligt prop. 1993/94:220.

1* Riksdagen 1993194. 1 samt. Nr 221

Nuvarande lydelse

utges enligt grunder som regering-
en efter förslag av riksförsäkrings-
verket fastställer för högst två år i
sänder.

Föreslagen lydelse

upprättad förteckning. Med vård-
givare avses legitimerad tand-
läkare och legitimerad tandhygie-
nist samt bolag, förening eller
stiftelse, där tandvård lämnas av
sådan yrkesutövare. Ersättning
utges enligt grunder som rege-
ringen bestämmer för högst två år
i sänder.

Prop. 1993/94:221

Vad som sägs i första stycket gäller inte ersättning för tandvård åt
försäkrad, som inte fyller minst tjugo år under det år vården inleds. Om
avgiftsfri tandvård åt sådan försäkrad föreskrivs i tandvårdslagen
(1985:125).

5a §

En vårdgivare som avser att
påbörja verksamhet i enskild tand-
vård mot ersättning enligt denna
lag skall senast tre månader innan
verksamheten påbörjas anmäla sin
avsikt till den allmänna försäk-
ringskassa, inom vars område
tandvården skall bedrivas. Om
försäkringskassan bedömer att
vårdgivaren uppfyller fastställda
krav, skall denne föras upp på en
sådan förteckning som avses i 3 §
första stycket.

Vad som sägs i första stycket
gäller även en vårdgivare som
meddelar tandvård inom folktand-
vården eller som meddelar tand-
vård åt folktandvården enligt sär-
skilt avtal om vårdgivaren vid
sidan av verksamheten inom folk-
tandvården även avser att vara
verksam i enskild tandvård.

Försäkringskassan är inte skyldig
att betala tandvårdsersättning
tidigare än tre månader efter an-
mälan enligt första stycket.

3 b §

En vårdgivare som har förts upp
på en förteckning hos den all-
männa försäkringskassan skall
senast tre månader före den tid-
punkt då han vill föras av från
förteckningen anmäla sin avsikt till
försäkringskassan.

En vårdgivare som har upphört
att bedriva verksamhet i enskild
tandvård förs av från förteckning-
en genom beslut av kassan.

Nuvarande lydelse

7 f Tandläkare som vid utgången
av år 1975 är uppförd på förteck-
ning som avses i 2 kap. 3 § första
stycket kvarstår utan särskild
anmälan på förteckningen även
efter denna tidpunkt. Har han
blivit uppförd på förteckningen för

Föreslagen lydelse

Om en vårdgivare har fått tand-
vårdsersättning med för högt be-
lopp, får försäkringskassan åter-
kräva det belopp som felaktigt har
utbetalats. Försäkringskassan får i
sådant fall avräkna beloppet från
annan fordran från vårdgivaren på
tandvårdsersättning.

Om en vårdgivare trots påmin-
nelser vid upprepade tillfällen eller
annars i väsentlig utsträckning
begär tandvårdsersättning medför
högt belopp eller på annat felaktigt
sätt, får försäkringskassan sätta
ned den samlade tandvårdsersätt-
ning som begärs för viss tid till
skäligt belopp.

Bestämmelserna i 20 kap.
10-13 §§ om omprövning och
ändring av en försäkringskassas
beslut samt överklagande av en
försäkringskassas och en domstols
beslut tillämpas i ärenden enligt
3 a och 3 c §§. Beslut i ärenden
som avses i 3 c § gäller dock ome-
delbart endast om kassan eller
rätten särskilt förordnar om det.

En vårdgivare är på begäran av
en försäkringskassa, Riksförsäk-
ringsverket eller en domstol skyl-
dig att i ärende om tandvårdser-
sättning lämna upplysningar eller
förete journal och övrigt material
som rör undersökning eller be-
handling av en försäkrad.

7. En vårdgivare som vid ut-
gången av september månad 1994
är uppförd på en förteckning som
avses i 2 kap. 3 § första stycket
kvarstår utan särskild anmälan på
förteckningen även efter denna
tidpunkt. Har vårdgivaren blivit

Prop. 1993/94:221

4 Senaste lydelse 1975:1156.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Prop. 1993/94:221

viss tid gäller vad nu har sagts ej uppförd på förteckningen för viss
sedan den tiden gått till ända. tid, gäller vad nu har sagts inte

sedan den tiden gått till ända.

Denna lag träder i kraft den 1 oktober 1994.

2.2 Förslag till

Lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Prop. 1993/94:221

Härigenom föreskrivs att 8 § och 15 a § tandvårdslagen (1985:125)
skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Landstingskommunen skall plane-
ra tandvården med utgångspunkt i
befolkningens behov av tandvård.

Planeringen skall avse även den
tandvård som erbjuds av annan än
landstingskommunen.

Föreslagen lydelse

Landstinget skall planera tand-
vården med utgångspunkt i be-
folkningens behov av tandvård.
Landstinget skall se till att det
finns tillräckliga och anpassade
resurser för patienter med behov
av särskilda tandvårdsinsatser.

Planeringen skall avse även den
tandvård som erbjuds av annan än
landstinget.

Landstinget skall se till att pa-
tientgrupper med behov av sär-
skilt stöd erbjuds tandvård.

15 a §'

Tandvård som avses i 7 § första stycket 1 skall vara avgiftsfri för
patienten. Uppkommer kostnad med anledning av att en sådan patient
uteblivit från ett avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten
enligt grunder som landstinget bestämmer.

Av patienter som får tandvård som avses i 7 § första stycket 2 och 3
får landstinget ta ut vårdavgifter enligt grunder som landstinget be-
stämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet.

Vid oralkirurgisk behandling
och undersökningar för sådan
behandling som ges vid en specia-
listtandpoliklinik eller motsva-
rande och som inte ersätts till
någon del enligt lagen (1962:381)
om allmän försäkring gäller be-
stämmelserna om vårdavgifter i
den öppna vården enligt hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763).

Vid oralkirurgisk behandling och
undersökningar för sådan behand-
ling som ges vid en specialisttand-
poliklinik eller motsvarande samt
vid särskilda tandvårdsinsatser
som behövs som ett led i en sjuk-
domsbehandling under en begrän-
sad tid gäller bestämmelserna om
vårdavgifter i den öppna vården
enligt hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) om behandlingarna,
undersökningarna och tandvårds-
insatserna inte ersätts till någon
del enligt lagen (1962:381) om
allmän försäkring.

Denna lag träder i kraft den 1 oktober 1994.

1 Lydelse enligt prop. 1993/94:220.

2.3 Förslag till Prop. 1993/94:221

Lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring

Härigenom föreskrivs att 3 kap. 9 § lagen (1976:380) om arbets-
skadeförsäkring1 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3 kap.

9 §

Ersättning för tandvård enligt 3 §
utges under förutsättning att tand-
vården lämnas inom den offentliga
vården eller av vårdgivare som är
ansluten till sjukförsäkringen enligt
lagen (1962:381) om allmän för-
säkring.

Ersättning för tandvård enligt 3 §
utges under förutsättning att tand-
vården lämnas inom den offentliga
vården eller av tandläkare som är
ansluten till sjukförsäkringen enligt
lagen (1962:381) om allmän för-
säkring.

Denna lag träder i kraft den 1 oktober 1994.

1 Lagen omtryckt 1993:357.

3 Ärendet och dess beredning

I regeringens proposition 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för
vuxentandvård lämnas en närmare redovisning för det utredningsarbete
som föregått ställningstagandena i ärendet. Regeringen har också lämnat
en utförlig bakgrundsbeskrivning som bl.a. behandlar tandhälsans utveck-
ling, marknadsstrukturen på tandvårdsområdet och kostnadsutvecklingen
för vuxentandvården. I propositionen beskrivs också det nuvarande
ersättningssystemet och bristerna i detta samt målen för ett nytt ersätt-
ningssystem.

Den nämnda propositionen är i huvudsak baserad på resultaten av det
utredningsarbete som påbörjades våren 1992 inom Socialdepartementet
och som sedan hösten 1992 bedrevs under benämningen Översyn av
tandvårdsförsäkringen (ÖTF). Arbetet utmynnade i två rapporter.
Huvudrapporten Premietandvård - en effektivare tandvårdsförsäkring
(Ds 1993:18) avlämnades i mars 1993 och en kompletterande rapport
Premietandvård del 2 - Specialisttandvård, Särskilda patientgrupper,
Uppföljning och utvärdering, Högkostnadsskydd avlämnades i juli 1993.

Riksdagen beslutade den 29 mars 1994 att godkänna de av regeringen
i propositionen föreslagna riktlinjerna för ett förändrat ersättningssystem
för vuxentandvård (bet. 1993/94:SfU10, rskr. 1993/94:203).

I fråga om de i den nämnda propositionen aviserade lagförslagen har
socialförsäkringsutskottet i betänkandet (1993/94:SfU10) Förändrat
ersättningssystem för vuxentandvård anfört bl.a. följande. Såväl
Finansinspektionen som Konkurrensverket har riktat allvarliga in-
vändningar mot förslaget. Finansinspektionen framhåller bl.a. att
målsättningen klart borde framgå av förslaget samt att systemets
utformning borde förtydligas. Konkurrensverket betonar att innan ett
ersättningssystem med premie- och avgiftskonkurrens införs bör åtgärder
vidtas för att åstadkomma konkurrens på lika villkor. Utskottet anser,
inte minst mot bakgrund av den kritik som riktats mot förslaget, att det
är av vikt att Lagrådet granskar det kommande förslaget. Utskottet
förutsätter att regeringen föranstaltar om en sådan remiss.

Regeringen anser inte att de i propositionen framlagda lagförslagen
faller inom Lagrådets granskningsområde enligt 8 kap. 18 § regerings-
formen. Invändningar av annat än lagteknisk art motiverar enligt vår
mening inte remiss till Lagrådet.

Prop. 1993/94:221

4 Utgångspunkter för ett förändrat ersättningssystem
för vuxentandvård

Som tidigare nämnts har riksdagen den 29 mars 1994 beslutat i enlighet
med vad socialförsäkringsutskottet hemställt i betänkandet Förändrat
ersättningssystem förvuxentandvård (bet. 1993/94 :SfU 10). Riksdagen har
därigenom godkänt de av regeringen föreslagna riktlinjerna för ett nytt
ersättningssystem för vuxentandvård. Sammanfattningsvis innebär detta
följande.

Försäkringsersättning för vuxentandvård skall kunna lämnas enligt två
parallella system, dels ett system med premietandvård, dels ett system
med åtgärdsbaserad taxa. Gemensamt för de båda systemen skall finnas
ett särskilt högkostnadsskydd. Det skall inte vara någon skillnad i
standarden på vården eller på det ekonomiska stödet från försäkringen
mellan de båda systemen.

Vårdgivarna får välja att tillämpa antingen både premietandvård och
ersättning enligt åtgärdstaxa eller något av systemen. De försäkrade får
också möjlighet att välja mellan de båda systemen.

Systemet med premietandvård innebär att vårdgivaren från sjukförsäk-
ringen erhåller en av regeringen fastställd årlig ersättning för varje
patient som omfattas av försäkringen. Denna ersättning skall variera
beroende på patientens ålder. Ersättningen utbetalas av försäkringskassan.
Den försäkrade betalar en fast årlig avgift, premie, som vårdgivaren
fastställer storleken på. Vårdgivaren skall dock till försäkringskassan
redovisa de olika premieklasser och belopp som tillämpas.

Systemet med ersättning enligt åtgärdstaxa innebär i likhet med gällande
system att vårdgivaren har rätt att uppbära arvode för varje utförd
prestation eller behandling som utförs på en patient och att försäkrings-
kassan och den försäkrade i varierande utsträckning svarar för betalning
av det arvodesbelopp som får tas ut enligt taxan. Åtgärdstaxan indelas i
tre vårdområden. Undersökning, diagnostik och förebyggande åtgärder
utgör ett område (A), konserverande behandlingar och tanduttagningar ett
andra (B) och protetik ett tredje (C). För samtliga områden skall
försäkringsersättningen vara 50 % av de arvodesbelopp som anges i
förordningen. För områdena B och C införs en gemensam självrisk som
innebär att den försäkrade betalar 750 kronor per behandlingsperiod
innan ersättning från försäkringen lämnas. För område B införs möjlighet
för vårdgivaren att tillämpa fri prissättning av patientavgiften under
förutsättning att patienter och försäkringskassa i förväg av vårdgivaren
har informerats om vilka avgifter som tillämpas.

Det skall finnas ett för båda systemen gemensamt högkostnadsskydd,
som skall vara diagnos- och behovsbaserat och få tas i anspråk endast
efter förhandsprövning. Försäkringsersättningen utgör därvid 85 % av det
sammanlagda arvodet för behandlingen. Vid premietandvård skall dock
premien täcka även de resterande 15 % som patienten annars måste
betala.

Det ändrade ersättningsystemet medför också ändringar i ersättningsbe-
stämmelserna för de patientgrupper som har särskilda tandvårdsbehov.
Patienter som behöver särskilda tandvårdsinsatser som ett led i sjuk-
domsbehandling under en begränsad tid ersätts enligt vad som gäller
inom den öppna hälso- och sjukvården. För patienter som på grund av
sjukdom eller funktionshinder har ett omfattande tandvårdsbehov skall
förhöjd årlig ersättning kunna lämnas inom premietandvården för
merkostnader. Om däremot åtgärdstaxan tillämpas skall självrisken i
stället reduceras i motsvarande mån.

Prop. 1993/94:221

Landstingen skall få ett tydligt lagfäst ansvar för att det finns till-
räckliga och anpassade resurser för patienter med behov av särskilda
tandvårdsinsatser.

De gällande ersättningsreglerna för specialisttandvård skall behållas tills
vidare i avvaktan på att en ytterligare översyn företas både av dess
organisation och finansiering. Som en följd av att åtgärdstaxan revideras
behöver dock vissa konsekvensändringar företas redan nu.

Olika åtgärder aviseras av regeringen för att förbättra förutsättningarna
för konkurrens i olika avseenden inom tandvården. Detta gäller bl.a.
ändrade regler för momsredovisning, ändring rutiner för utbetalning av
försäkringsersättning och förhandsprövning. Vidare uttalar regeringen sitt
stöd för den utveckling inom landstingen som innebär att folktandvården
omorganiseras till självständiga resultatenheter och att valfriheten ökar
inom barn- och ungdomstandvården.

I samband med att det nya ersättningssystemet träder i kraft införs även
nya bestämmelser om anslutning till sjukförsäkringen. Anslutning skall
då även kunna medges för legitimerade tandhygienister och för juridisk
person som bedriver tandvårdverksamhet.

I prop. 1993/94:93 framhöll regeringen att den snarast avsåg att tillsätta
en delegation för samordning av genomförandet av förändringen av
ersättningssystemet för vuxentandvård samt för att följa utvecklingen och
effekterna av denna i olika avseenden. Delegationen skulle få en
utvecklande och främjande roll, vari bl.a. ingår att bereda ärenden om
stimulansbidrag. Syftet med dessa bidrag skall vara att stimulera och
främja sådan utveckling inom tandvården som är av intresse för
sjukförsäkringen. Det framhölls att det var nödvändigt att vissa medel
kunde få disponeras för delegationens verksamhet redan under inne-
varande budgetår. Regeringen skulle återkomma till riksdagen om
medelsbehovet för detta.

Delegationen kommer inom kort att påbörja sitt uppdrag i enlighet med
av regeringen den 20 januari 1994 fastställda direktiv (bilaga).

Sedan riksdagen beslutat godkänna de av regeringen föreslagna rikt-
linjerna för ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård återkommer
regeringen nu till riksdagen med de förslag till lagändringar som behövs
för att möjliggöra reformeringen av ersättningssystemet. Vidare lämnar
regeringen i enlighet med vad som angavs i riktlinjepropositionen en
närmare redogörelse för det principiella innehållet i en kommande för-
ordning om tandvårdsersättning.

Prop. 1993/94:221

1** Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 221

5 Regeringens överväganden och förslag

5.1 Ändringar i lagen om allmän försäkring

5.1.1 Rätten till ersättning för tandvård

Prop. 1993/94:221

Regeringens förslag: Fr.o.m. den 1 oktober 1994 införs för
legitimerad tandläkare och legitimerad tandhygienist rätt till fri
anslutning med tandvårdsersättning från sjukförsäkringen. Även för
bolag, förening eller stiftelse som bedriver verksamhet med tandvård
som meddelas av tandläkare eller legitimerad tandhygienist införs en
sådan rätt. De nuvarande begränsningarna för tandläkare i rätten att
erhålla sådan ersättning upphävs därmed.

De tandläkare som vid utgången av september månad 1994 är
anslutna till försäkringen skall även fortsättningsvis vara berättigade
till anslutning med tandvårdsersättning utan någon särskild prövning
eller anmälan.

Skälen för regeringens förslag: I prop. 1993/94:93 har vi redovisat
de närmare skälen för att begränsningen av anslutningen av legitimerad
tandläkare till försäkringen bör upphöra när det ändrade ersättnings-
systemet träder i kraft. Vi har därvid även utvecklat motiven för att fri
anslutning med rätt till tandvårdsersättning bör kunna medges legitimerad
tandhygienist och företag som bedriver tandvårds verksamhet. Vi föreslår
att en samlad benämning för dem som får rätt till tandvårdsersättning
skall vara vårdgivare.

Samtliga vårdgivare som får rätt att uppbära tandvårdsersättning bör
liksom nu vara uppförda på en av den allmänna försäkringskassan
upprättad förteckning. Detta skall således gälla även de vårdgivare som
meddelar privat tandvård vid sidan av sin verksamhet inom folktand-
vården. Skälen härför är flera. Bl.a. skall allmänheten kunna få en
samlad information om vilka vårdgivare som omfattas av sjukförsäk-
ringen. Vidare behöver kassorna för sina kontroll- och utbetalningsfunk-
tioner utveckla register över de förtecknade vårdgivare vilka har rätt till
tandvårdsersättning för de patienter som behandlas enligt de ändrade
ersättningsbestämmelserna.

Vad vi nu föreslagit kräver ändringar och tillägg i AFL.

5.1.2 Fastställande av grunderna för ersättning

Regeringens förslag: Bestämmelsen om att regeringen skall fast-
ställa grunderna för ersättningen för tandvård efter förslag från
Riksförsäkringsverket (RFV) slopas.

Skälen för regeringens förslag: Som vi redovisat i prop. 1993/94:93
innebär införandet av ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård
stora förändringar för berörda myndigheter, vårdgivare och patienter.
Behovet av förberedelser hos både myndigheter och vårdgivare är därför
omfattande. Till följd härav krävs en betydande grad av samordning för
att förändringarna skall kunna genomföras på ett så effektivt sätt som
möjligt. Detta gäller inte bara de rent administrativa förberedelserna i
samband med genomförandet utan även i fråga om informations- och
utbildningsinsatser inför reformens ikraftträdande. Det är också angeläget
att reformen följs noga redan från början och att en omfattande ut-
värdering planeras. Regeringen har därför nyligen tillsatt en delegation
med uppgift att samordna förberedelserna inför genomförandet samt att
följa utvecklingen och effekterna av den förestående reformeringen av
tandvårdsförsäkringen.

I den nämnda propositionen har också angivits att delegationen avses
lämna förslag till regeringen om arvodesnivåer i åtgärdstaxan och
storleken på de fasta försäkringsersättningarna i premietandvården såväl
i anslutning till reformens genomförande som för övriga taxeperioder
under delegationens verksamhetstid. Enligt gällande ordning fastställer
regeringen grunderna för ersättning efter förslag av RFV.

I de av regeringen beslutade direktiven för delegationens uppdrag anges
att delegationen har till uppgift att lämna sådana förslag till arvodesnivåer
och fasta försäkringsersättningar till regeringen. Detta förutsätter en
ändring i 2 kap. 3 § AFL som innebär att regeringen kan bestämma
grunderna för ersättning även om förslag lämnas på annat sätt. Be-
stämmelsen om att grunderna för ersättning skall bestämmas efter förslag
av RFV föreslås därför bli slopad.

Prop. 1993/94:221

5.1.3 Anmälan om anslutning m.m.

Regeringens förslag: En vårdgivare som avser att påbörja verksam-
het i enskild tandvård med ersättning från sjukförsäkringen skall
anmäla sin avsikt till försäkringskassan senast tre månader innan
verksamheten påbörjas. Om kassan bedömer att förutsättningarna för
verksamhetens bedrivande är uppfyllda skall vårdgivaren föras upp
på en förteckning. Kassan skall inte vara skyldig att betala tand-
vårdsersättning tidigare än tre månader efter anmälan. Om en vård-
givare avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet skall försäk-
ringskassan underrättas om detta minst tre månader före tidpunkten
för detta.

Skälen för regeringens förslag: Om en vårdgivare avser att påbörja
verksamhet i enskild tandvård mot ersättning från sjukförsäkringen är
det rimligt att den försäkringskassa inom vars område verksamheten skall
bedrivas får möjlighet att vidta de administrativa åtgärder som behövs
innan vårdgivaren kan föras upp på förteckning över anslutna vårdgivare.

Kassans bedömning bör i huvudsak vara av formell karaktär och avse
främst kontroll av om vårdgivaren har erforderlig behörighet samt
ekonomiska förutsättningar för att bedriva verksamheten, t.ex. i fråga om
att fullgöra skyldigheten att svara för kostnader för upphandling av
tandtekniska arbeten och material.

Att anmälan görs tre månader innan verksamheten påbörjas har bedömts
vara tillräckligt för att dessa olika åtgärder skall hinna företas. Försäk-
ringskassan skall därför heller inte vara skyldig att betala ut tandvårdser-
sättning tidigare än tre månader efter det att anmälan om att påbörja
verksamhet gjorts. Av samma skäl är det motiverat med en motsvarande
bestämmelse när en vårdgivare skall upphöra med eller flytta sin
verksamhet. Om försäkringskassan beslutar om anslutning efter kortare
tid än tre månader kan ersättning naturligtvis betalas ut.

Om en vårdgivare i något avseende inte längre uppfyller kraven för rätt
till tandvårdsersättning har denne naturligtvis inte längre rätt att uppbära
sådan ersättning.

I budgetpropositionen för år 1994/95 föreslås att allmäntjänstgöringen
(AT) för tandläkare skall upphöra. Enligt propositionen bör mot denna
bakgrund krävas att tandläkare för att få anslutning till försäkringen med
rätt att arbeta som ensam tandläkare vid en mottagning skall kunna
dokumentera att han eller hon har fått en kvalitativt tillfredställande
praktisk klinisk yrkesträning under handledning i underordnad ställning
under ett år. Vid varje klinik där tandläkaruppgifter utförs bör finnas
minst en tandläkare med erfarenhet av praktisk klinisk verksamhet.
Närmare förutsättningar för innehållet i och formerna för denna
yrkesträning bör enligt propositionen utarbetas av RFV och Socialstyrel-
sen. Regeringen avser att senare återkomma med de förslag till lagänd-
ringar som detta föranleder.

Prop. 1993/94:221

5.1.4 Återkrävs- och sanktionsregler

Regeringens förslag: De olika sanktionerna mot vårdgivare med
anslutning till försäkringen som inte följer bestämmelserna för rätt
till ersättning förs samman och lagregleras. Nu gällande regler om
bötesstraff i vissa fall om ansluten tandläkare uppsåtligen bedriver
tandvård i strid mot de bestämmelser som gäller sådan tandläkare
slopas.

Om en vårdgivare har uppburit tandvårdsersättning med för högt
belopp skall försäkringskassan ha rätt att återkräva det felaktigt
utbetalda beloppet. Kassan skall också ha rätt att avräkna detta
belopp mot annan fordran från vårdgivaren på tandvårdsersättning.
Om en vårdgivare trots upprepade påminnelser eller i betydande
utsträckning begär tandvårdsersättning med för högt belopp eller på
annat felaktigt sätt, får kassan sätta ned den samlade tandvårds-
ersättning som begärs för viss tid till skäligt belopp.

Skälen för regeringens förslag: Vi anser att de olika sanktionsbe-
stämmelsema bör samordnas och lagregleras samtidigt som de anpassas
till de ändrade villkoren för anslutning till försäkringskassan.

Om en vårdgivare gör sig skyldig till bedrägeri eller annat brottsligt
beteende bör allmänna straffrättsliga regler vara tillämpliga. Enligt
nuvarande ordning gäller att den som som bryter mot föreskrifterna i
taxan av försäkringskassan kan föras av från förteckningen över anslutna
tandläkare. Denna bestämmelse har i praxis visat sig svår att tillämpa.
Här kan nämnas att Försäkringsöverdomstolen i mål om avförande av
tandläkare från försäkringskassans förteckning anfört bl.a. att det givetvis
är ytterst angeläget att en tandläkare, som är ansluten till den allmänna
försäkringen, noga följer tandvårdstaxans bestämmelser och att den
prövning i fråga om bl.a. tandvårdsersättning som kassan är ålagd att
göra inte försvåras. Å andra sidan är åtgärden att föra av en tandläkare
från förteckningen synnerligen ingripande och kan för den enskilde tand-
läkaren få stora återverkningar när det gäller möjligheten att försörja sig
inom det egna yrket (se bl.a. domstolens referat FÖD 1989:12).

De lagregler som nu förordas överensstämmer i princip med vad som
gäller för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster fr.o.m. den
1 januari 1994.

Om det vid kassans granskning framkommer att vårdgivaren begär
ersättning för en åtgärd som inte utförts skall kassan självfallet kunna
vägra ersättning utan att det behövs särskilt lagstöd för detta. Fram-
kommer det att en vårdgivare fått för hög tandvårdsersättning bör det
däremot finnas ett lagligt stöd för kassan att kunna återkräva det felaktigt
utbetalda beloppet eller avräkna det mot ett annat ersättningsanspråk som
vårdgivaren kan ha på tandvårdsersättning, s.k. kvittning. Om vård-
givaren är en juridisk person och fordran gäller vård utförd av en
anställd i företaget ankommer det på företaget att klara ut den anställdes
skyldighet i förhållande till företaget. Eftersom tandvårdsersättning
lämnas i anledning av yrkesutövning och inte är att betrakta som en
förmån inom socialförsäkringen finns enligt regeringens uppfattning inte
anledning att låta bestämmelserna om eftergift av återkrav och avräkning
i 20 kap. 4 § AFL vara tillämpliga på beslut om tandvårdsersättning.

För det fall en vårdgivare trots påminnelser vid upprepade tillfällen
eller annars i väsentlig utsträckning begär tandvårdsersättning med för
högt belopp eller på annat felaktigt sätt, föreslås en uttrycklig rätt för
försäkringskassan att sätta ned den totala tandvårdsersättningen som
begärs för viss tid till skäligt belopp. Regeringen anser att när en
vårdgivares räkning till kassan inte framstår som tillförlitlig finns
knappast någon annan möjlighet för försäkringskassan än att göra en
sådan skälighetsbedömning av begärt belopp. Skulle det senare efter
utredning visa sig att vårdgivaren är berättigad till högre ersättning än
vad som antagits skall självfallet det tillkommande beloppet utbetalas av
kassan. I anslutning härtill bör framhållas att felaktig debitering av
tandvårdsersättning ibland kan vara att betrakta som bedrägeri eller annat
brottsligt beteende och att polisanmälan bör göras vid sådan misstanke.

Prop. 1993/94:221

Vi vill vidare framhålla att de föreslagna bestämmelserna i AFL endast Prop. 1993/94:221
reglerar vissa ekonomiska påföljder som kan drabba en vårdgivare.

Vårdgivarens medicinska yrkesansvar och de skyldigheter som följer av
andra författningar påverkas inte av den nu föreslagna lagregleringen.
Vårdgivarna står alltjämt under Socialstyrelsens tillsyn och deras
yrkesutövning kan bli föremål för prövning i Hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd (HSAN). En tandläkare eller tandhygienist som förlorar
sin legitimation får inte längre arbeta i verksamheten och erhålla
tandvårdsersättning.

Vad som föreslagits under denna punkt avses bli infört i en ny paragraf,

3 c §, i AFL.

5.1.5 Regler om överklagande

Regeringens förslag: I AFL införs en ny regel som anger att i fråga
om de nya bestämmelserna om sanktioner och återbetalningsskyl-
dighet samt om uppförande på en försäkringskassas förteckning skall
föreskrifterna i 20 kap. 10 - 13 §§ AFL om omprövning och
ändring av en försäkringskassas beslut samt överklagade av en
kassas och en domstols beslut tillämpas.

Skälen för regeringens förslag: Bestämmelserna om omprövning och
ändring av försäkringskassas beslut samt överklagande av försäkrings-
kassas och domstols beslut bör gälla de under 5.1.4 redovisade föreslagna
bestämmelserna om sanktioner och återbetalningsskyldighet samt be-
stämmelserna om uppförande på en försäkringskassas förteckning. Dessa
bestämmelser föreslås bli intagna i en ny paragraf, 3 d §, i AFL.

För sådana beslut som försäkringskassan kan komma att fatta enligt den
nya förordningen om tandvårdsersättning får regler införas i förord-
ningen.

Som en konsekvens av de under 5.1.1 föreslagna ändringarna i reglerna
för rätt till tandvårdsersättning bör bestämmelsen om överklagande av
beslut av RFV i ärenden om detta ersättas med vad som här föreslagits.

5.2 Ändringar i tandvårdslagen

5.2.1 Lagfäst vårdansvar för vissa grupper

Regeringens förslag: Landstingen skall svara för att det finns
tillräckliga och anpassade vårdresurser för patienter med behov av
särskilda tandvårdsinsatser. Landstingen skall också se till att
patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård.

Skälen för regeringens förslag: I prop. 1993/94:93 har vi redovisat
skälen för att landstingen bör ges ett lagfäst vårdansvar för patienter med
behov av särskilda tandvårdsinsatser. För många har det framstått som
naturligt att det i landstingens redan i dag lagfästa ansvar att planera
tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård ställs
erforderliga resurser till tandvårdens förfogande och att dessa fördelas
med utgångspunkt i olika patientgruppers behov av tandvård. Med hänsyn
till förändringar som nu avses ske i ersättningssystemet för vuxentand-
vård, vilket även påverkar patientgrupper med behov av särskilda
vårdinsatser, har vi funnit det lämpligt att nu förtydliga detta ansvar i
TVL. Med särskilda tandvårdsinsatser avses, förutom diagnostik och
terapi, de övriga åtgärder som erfordras för att vården skall kunna
genomföras.

Det finns också patientgrupper som av olika skäl har svårt att efterfråga
tandvård. Det kan t.ex. gälla personer som vistas på en institution eller
i särskilda boendeformer. Regeringen har beträffande dessa bedömt att
den planeringsansvarige, dvs. landstinget, skall vara skyldigt att se till att
nämnda patientgrupper erbjuds tandvård. Vi vill i anslutning härtill
understryka att denna skyldighet givetvis inte innebär att vården i fråga
måste ske i landstingets regi.

Vi vill också understryka att kommunerna har ett ansvar för att
personer som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa
funktionshindrade samt psykiskt sjuka och äldre i särskilda boendeformer
får den tandvård de behöver och att ett samarbete mellan landstingen och
kommunerna förutsätts.

Vad som nu föreslagits föranleder ett tillägg i 8 § TVL.

Prop. 1993/94:221

5.2.2 Särskilda tandvårdsinsatser som led i en sjukdomsbehandling

Regeringens förslag: För särskilda tandvårdsinsatser som behövs
som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid lämnas,
liksom för viss oralkirurgisk behandling, ersättning enligt vad som
gäller för den öppna hälso- och sjukvården.

Skälen för regeringens förslag: De närmare motiven för en begränsad
utvidgning av möjligheterna att erhålla tandvårdsinsatser enligt vad som
gäller för den öppna hälso- och sjukvården har redovisats i prop.
1993/94:93. Den mindre grupp patienter som avses är bl.a. sådana som
i dag omfattas av den avgiftsfria tandvården enligt 9 § tandvårdstaxan.
Det gäller således patienter som genomgår strålbehandling mot bl.a.
öron-, näs-, mun-, och halsregionen, patienter som till följd av avvikande
reaktion mot dentala material måste byta dessa material mot andra,
patienter med medfödda missbildningar i tänder och käkar samt patienter
med skador till följd av epileptiska anfall. Dessutom bör bestämmelsen
omfatta patienter som skall genomgå organtransplantationer samt
patienter med neurologiska skador som behandlas med hjälp av viss

odontologisk terapi. I propositionen anges vidare att en patient som ett Prop. 1993/94:221
led i en medicinsk rehabilitering kan eventuellt erhålla ett utbyte av
amalgamfyllningar även om ett säkerställt samband mellan sjukdoms-
yttringar och fyllningar inte kan fastställas.

Arbetet med att närmare precisera nämnda patientgrupper och villkor
för att omfattas av denna bestämmelse pågår för närvarande i en särskild
arbetsgrupp med anknytning till samordningsdelegationen.

I prop. 1993/94:93 anförs att åtgärder inom den dentoalveolära oral-
kirurgin (kirurgi i tänderna och närmast omgivande vävnader) bör
omfattas av tandvårdförsäkringen samt att ersättningen bör finansieras
genom den anslagspost inom sjukförsäkringen som avser tandvård.
Kostnaderna för den maxillo-faciala oralkirurgin (käkkirurgin) inkl,
käkskador bör däremot som hittills omfattas av ersättningssystemet för
sjukvård.

I prop. 1993/94:220 Vissa socialförsäkringsfrågor, m.m. föreslås vissa
konsekvensändringar i AFL fr.o.m. den 1 juli 1994 till följd av vissa
anslagsmässiga förändringar avseende sjukförsäkringen. Dessa ändringar
innebär bl.a. att den allmänna sjukvårdsersättningen som utges till
sjukvårdshuvudmännen inte längre skall finansieras genom sjukförsäk-
ringen. I stället skall detta helt ske genom ett statsbidrag under anslaget
för hälso- och sjukvård. Till följd härav föreslås i propositionen bl.a. att
2 kap. 2 § AFL skall upphöra att gälla. En konsekvens härav blir att
även bestämmelsen i 2 kap. 3 § tredje stycket om ersättning för vissa
oralkirurgiska behandlingar föreslås upphävd. 1 stället föreslås att en
bestämmelse om vårdavgifter för dessa oralkirurgiska behandlingar införs
i tandvårdslagen.

Den av regeringen nu förordade mindre utvidgningen av möjligheterna
att erhålla tandvård enligt vad som gäller för den öppna hälso- och
sjukvården bör, i konsekvens med vad som förutsätts komma att gälla för
nämnda oralkirurgiska behandlingar fr.o.m. den 1 juli 1994, bli reglerad
i TVL.

De oralkirurgiska behandlingarna som kommer att omfattas av tand-
vårdslagen blir mot bakgrund av vad som ovan sagts de behandlingar
som ingår i den maxillo-faciala oralkirurgin inkl, käkskador. Av-
gränsningen mellan olika former av oralkirurgi får ske i det fortsatta
beredningsarbetet.

5.3 Ändring i lagen om arbetsskadeförsäkring

Regeringens förslag: I lagen om arbetsskadeförsäkring görs en
ändring till följd av att begreppet tandläkare föreslås ersättas av
begreppet vårdgivare i 2 kap. 3 § AFL.

Skälen för regeringens förslag: Genom att begreppet vårdgivare
ersätter tandläkare i fråga om rätten till anslutning till sjukförsäkringen
i enlighet med vad vi föreslagit i avsnitt 5.1.1 behöver en följdändring
göras i 3 kap. 9 § lagen om arbetsskadeförsäkring.

6 Bidrag till stimulans- och informationsinsatser med Prop. 1993/94:221
anledning av tandvårdsreformens genomförande

Regeringens förslag: För olika stimulans- och informationsinsatser
i anslutning till tandvårdsreformens genomförande anvisas 50 miljo-
ner kronor för budgetåret 1994/95 i form av ett reservationsanslag.

Skälen för regeringens förslag: Som vi tidigare framhållit innebär
införandet av ett ändrat ersättningssystem stora förändringar för alla
berörda. Behovet av förberedelser hos såväl vårdgivare som myndigheter
kommer därför att vara betydande. Detta gäller inte bara administrativa
förberedelser utan även informations- och utbildningsinsatser. In-
formationsinsatserna bör inte minst riktas till allmänheten. Regeringen
har också framhållit det angelägna i att reformeringen av ersättnings-
systemet följs upp från början och att en omfattande utvärdering sker
efter viss tid.

Regeringen har därför, som tidigare nämnts, i prop. 1993/94:93
aviserat att en delegation för samordning av förberedelserna inför
genomförandet av reformen skall inrättas. Delegationen skall också följa
utvecklingen och effekterna av reformen. I avsnitt 3 har redovisats att
regeringen inrättat en sådan och fastställt direktiv för dess uppdrag, se
bilaga.

Delegationens uppgift skall i första hand vara av samordnande karaktär.
Det innebär att myndigheter och organisationer inom denna gemensamma
ram skall bedriva och bekosta de aktiviteter som behövs för reformens
genomförande och för uppföljning m.m. Vissa uppgifter kan dock
förväntas bli av övergripande och gemensam karaktär. De bör då kunna
genomföras i delegationens regi och bekostas av de medel som föreslås
stå till dess förfogande. Detta kan t.ex. gälla viss information och
uppföljning av gemensam karaktär samt förberedelser och planering av
den första utvärderingen av reformen som avses ske genom RFV:s
försorg inom högst tre år efter införandet av det ändrade ersättnings-
systemet.

Av direktiven framgår att delegationen bl.a. har till uppgift att bereda
ärenden om stimulansbidrag. Syftet med dessa är att de skall främja
sådan utveckling inom tandvården som är av intresse för sjukförsäk-
ringen, t.ex. stöd till projekt vars resultat bedöms vara av värde för en
stor krets av vårdgivare. Medlen är således inte avsedda att användas
som ett allmänt producentstöd. Delegationen skall inledningsvis utarbeta
förslag till vilka grunder som bör gälla för beviljande av stimulansbidrag.

Som vi framhållit i prop. 1993/94:93 anser vi det nödvändigt att vissa
medel kan avsättas för delegationens verksamhet. Det totala medelsbe-
hovet för delegationens verksamhet, inkl, kostnaderna för beviljade
stimulansbidrag, beräknas till 50 miljoner kronor och anvisas för år
1994/95 i form av ett reservationsanslag.

7 Principiellt innehåll i en kommande förordning
om tandvårdsersättning

När det nya ersättningssystemet för vuxentandvård föreslås träda i kraft
den 1 oktober 1994 är avsikten att den nuvarande tandvårdstaxan
(1973:638) skall ersättas med en förordning om tandvårdsersättning.
Arbetet med att utforma bestämmelserna i denna pågår för närvarande
och sker med utgångspunkt i de av riksdagen godtagna riktlinjerna för det
förändrade ersättningssystemet för vuxentandvård. Enligt regeringens
direktiv till samordningsdelegationen för tandvårdsreformen skall
delegationen lämna förslag till regeringen om arvodesnivåer i åtgärds-
taxan och storleken på de fasta ersättningarna i premietandvården.
Ersättningsbeloppen avseende premietandvården och åtgärdstaxan
kommer att tas in som bilagor till förordningen. En av dessa avses
dessutom innehålla två avdelningar avseende dels de åldersrelaterade fasta
årliga försäkringsersättningarna, dels de fasta årliga försäkringsersätt-
ningarna för de försäkrade som till följd av sjukdom och handikapp har
ett väsentligt ökat tandvårdsbehov av kontinuerligt slag. Den andra
bilagan förväntas komma att innehålla tre avdelningar avseende allmän-
taxa, specialisttaxa samt s.k. implantattaxa.

Eftersom delegationen ännu inte har påbörjat sitt arbete kommer denna
redovisning att omfatta en beskrivning av principiell karaktär avseende
de viktigaste momenten i det nya regelsystemet med undantag för de två
bilagorna och avdelningarna i dessa.

Socialförsäkringsutskottet har i sitt tidigare nämnda betänkande,
1993/94:SfU10, bl.a. förutsatt att regeringen i den kommande proposi-
tionen förtydligar hur premietandvårdssystemet och den åtgärdsbaserade
taxan skall förhålla sig till varandra. Följande principiella redovisning av
hur det nya regelsystemet avses bli utformat i enlighet med de av
riksdagen godkända riktlinjerna, bör enligt regeringens bedömning
tillgodose utskottets önskemål i detta avseende även om det inte är
möjligt att nu redovisa ersättningsbeloppen i bilagorna. Förslag i
sistnämnda hänseende kommer att utarbetas av samordningsdelegationen
och beslutas därefter av regeringen. Vi vill dock i detta sammanhang
understryka att försäkringsstödet skall vara lika stort i båda systemen,
vilket innebär neutralitet mellan dessa. Se även avsnitt 9 Ekonomiska be-
räkningar m.m.

Det nya regelsystemet utgår från att ersättning för vuxentandvård skall
kunna lämnas enligt två parallella system, premietandvård och åt-
gärdstaxa. Vårdgivaren skall ha rätt att meddela tandvård både i form av
premietandvård och tandvård mot ersättning enligt åtgärdstaxa eller enligt
någon av dessa former och den försäkrade skall ha rätt att välja någon av
dessa. Om en försäkrad begär ytterligare eller annan behandling än vad
som är nödvändigt för att uppnå ett från odontologiskt synpunkt
funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat avses den försäkrade
själv stå för merkostnaden.

Försäkringskassan skall efter förhandsprövning kunna besluta om högre
tandvårdsersättning för en försäkrad vid behandling med implantat i helt

Prop. 1993/94:221

eller i vissa fall i delvis tandlös käke samt för vissa särskilt omfattande
behandlingsbehov i övrigt vid svårare fall av tandsjukdom eller tandskada
enligt vad RFV kommer att föreskriva. Denna högre tandvårdsersättning
som skall beräknas enligt åtgärdstaxan avses gälla även en försäkrad
inom premietandvården. Den högre tandvårdersättning som här avses
utgör det s.k. särskilda högkostnadsskyddet. Ett beslut i ärende om
förhandsprövning skall, som vi återkommer till längre fram, kunna
överklagas.

Försäkringskassan skall också, efter begäran av den försäkrade eller
vårdgivaren, kunna besluta om förhöjd tandvårdersättning för en
försäkrad som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligt
större tandvårdsbehov än normalt. Ett sådant beslut skall kunna över-
klagas. Frågan om vilka förutsättningar som skall föreligga för att
förhöjd ersättning skall kunna medges bereds för närvarande av en
särskild arbetsgrupp inom Socialdepartementet.

Ersättning för tandvård som meddelas till följd av olycksfall kommer,
om vården inte ersätts enligt vad som gäller för sjukhusvård, att lämnas
enligt åtgärdstaxan. Detta skall gälla även för försäkrad som omfattas av
premietandvård. Det särskilda högkostnadsskyddet skall inte vara
tillämpligt.

Vissa behandlingsförslag skall föregås av förhandsprövning, bl.a.
behandling som avses bli omfattad av det särskilda högkostnadsskyddet,
byte av amalgamfyllningar i vissa fall samt när vissa behandlingar måste
göras om av annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga
behandlingen. Förhandsprövning bedöms även komma att behövas för att
inom åtgärdstaxan få utföra viss vård med tidsbaserat arvode i stället för
arvode per utförd behandlingsåtgärd. Beslut i ärende om förhands-
prövning skall kunna överklagas.

Tandtekniska arbeten som vårdgivaren inte själv utför skall upphandlas
hos ett laboratorium inom folktandvården eller hos ett enskilt sådant som
godkänts av Socialstyrelsen. För att ersättning skall utges från försäk-
ringen måste dentala material, om de omfattas av krav på tredjeparts-
certifiering enligt lagen om medicintekniska produkter, fr.o.m. den
1 oktober 1994 vara certifierade av Nordiska institutet för odontologisk
materialprovning (NIOM). Efter den 1 januari 1995 kan ytterligare
certifieringsorgan finnas inom EES-området.

Den fasta årliga ersättningen per patient från försäkringen till vård-
givaren vid premietandvård skall vara åldersrelaterad. Patienten skall
betala en fast avgift till vårdgivaren, s.k. premie. Vårdgivaren skall
bedöma de försäkrades vårdbehov och bestämma indelning i premie-
klasser, premiernas storlek samt ev. bonussystem som skall tillämpas.
Vårdgivaren skall upprätta en prislista som avses gälla för kalenderår.
Vårdgivaren och den försäkrade skall samråda om en anslutning till
premietandvården är lämplig. Om den försäkrade har ett omfattande
vårdbehov avses vårdgivaren och den försäkrade komma överens om att
tandvård under en begränsad tid skall kunna meddelas mot ersättning
enligt åtgärdstaxan.

I ett avtal om premietandvård bör - för att rätt till ersättning skall
föreligga - anges att premieavtalet skall gälla tills vidare med rätt till

Prop. 1993/94:221

uppsägning enligt vad som avtalas. En längsta tid bör anges för
patientens uppsägningsrätt. Det bör också framgå hur det skall förfaras
med erlagd premie om avtalet upphör i förtid. Vidare bör anges att
förordningens bestämmelser om premietandvård är tillämpliga samt
vilken premieklass den försäkrade placerats i, premiens storlek samt i
förkommande fall den bonus som skall gälla för denne, antal undersök-
ningstillfällen för tidsperiod samt att den försäkrade åtar sig att följa
vårdgivarens anvisningar om hur han eller hon skall sköta sin tandhälsa.

Avtalet skall ge den försäkrade rätt inte bara till nödvändig tandvård,
inkl, akut tandvård, utan även till sådana omfattande behandlingar som
omfattas av förhöjd tandvårdsersättning liksom behövlig specialisttand-
vård efter remiss av vårdgivaren och rätt till akut tandvård om den
meddelas av annan vårdgivare. Även tandtekniska arbeten och dentala
material ingår. Om behandling med avtagbar eller fast protetik måste
göras om avses nuvarande garanti (högst ett resp, två år) gälla. Som
framgått av prop. 1993/94:93 bör dessutom vårdgivaren i premietand-
vården ha en allmän skyldighet att göra om eller komplettera vård som
denne har utfört eller borde ha utfört. Om patienten orsakat att be-
handling inte kunnat komma till stånd får han dock själv stå för detta.
Denna garanti avses gälla högst ett år efter det att avtalet sagts upp.

Ett avtal om premietandvård bör också tillförsäkra den försäkrade rätt
att mot erläggande av patientavgift erhålla ytterligare behandling i vissa
fall. Det gäller utbyte av amalgamfyllningar i de fall som för närvarande
ersätts enligt 6 och 7 §§ tandvårdstaxan och villkoren enligt den
föreslagna lydelsen av 15 a § tredje stycket TVL inte är uppfyllda och
tandvård vid olycksfall. Dessutom kan behandlingar på den försäkrades
begäran utföras mot att patienten erlägger merkostnaden.

En vårdgivare skall till försäkringskassan anmäla när en försäkrad
anslutits till premietandvården. Anmälan skall innehålla en försäkran om
att ett avtal slutits mellan vårdgivaren och den försäkrade med det
innehåll som förutsätts i förordningens bestämmelser.

Storleken på ersättningen från försäkringen skall bestämmas med
hänsyn till den åldersgrupp som den försäkrade tillhör. Ersättningsbe-
loppen skall fastställas av regeringen och framgå av en bilaga till
förordningen. Försäkringskassan avses få möjlighet att besluta om högre
försäkringsersättning för försäkrad som till följd av sjukdom eller
funktionshinder har ett väsentligt större tandvårdsbehov än normalt.
Vårdgivaren skall dock inte få bestämma premien för en sådan försäkrad
till högre belopp än vad vårdgivaren normalt tillämpar för övriga
försäkrade.

Vidare avses vårdgivaren inom premietandvården få betala patientav-
giften för specialisttandvård om tandvården meddelats efter remiss av
vårdgivaren. Vid beräkningen av patientavgiften skall bestämmelsen om
självrisk inte tillämpas. Om akut tandvård meddelats en försäkrad av en
annan vårdgivare än den med vilken den försäkrade har slutit avtal om
premietandvård skall vårdgivaren bekosta denna vård med belopp som
kommer att anges i bilaga till förordningen.

Försäkringskassan avses till vårdgivaren betala ut ersättning för
premietandvård förskottsvis per månad med en tolftedel av det fastställda

Prop. 1993/94:221

årsbeloppet. Om ett avtal om premietandvård har sagts upp upphör rätten
till ersättning från försäkringen i och med utgången av den månad avtalet
upphör att gälla. Ersättning för premietandvård gällande en försäkrad
som tidigare behandlats inom premietandvård hos en vårdgivare och
därefter övergått till tandvård hos samma vårdgivare enligt åtgärdstaxa
skall kunna lämnas först sedan ett år förflutit efter det att tandvård
började meddelas enligt åtgärdstaxan.

Om en vårdgivare oförutsett upphör med sin verksamhet, t.ex. på grund
av konkurs eller i övrigt inte kan fullgöra sina åligganden bör detta inte
drabba patienten. Försäkringen får i sådant fall ta på sig den merkostnad
som föranleds av att patienten tecknar avtal om premietandvård med en
annan vårdgivare.

Arvodet enligt åtgärdstaxan skall utgöras av tandvårdsersättning från
försäkringen och patientavgift enligt förteckningar i en bilaga till
förordningen. Tandvårdsersättningen skall utgöra 50 % av samtliga i
denna angivna arvoden. Den avgift som patienten skall erlägga för varje
åtgärd skall kunna utläsas av bilagans tre avdelningar. Den försäkrade
skall dock betala hela tandvårdsarvodet upp till och med 750 kronor per
behandlingsperiod för behandlingar som avser främst konserverande
åtgärder och protetik. Vårdgivarna skall ha rätt att själv bestämma
patientavgiften för åtgärder i fråga om konserverande behandlingar och
tanduttagningar. En vårdgivare som avser att utnyttja denna rätt skall
årligen upprätta en prislista och lämna uppgift till kassan om storleken på
de patientavgifter som skall tillämpas. För akuttandvård tillämpas varken
självrisk eller fri prissättning.

En vårdgivare avses vidare i vissa fall få rätt att utöver vad som anges
i åtgärdstaxan uppbära arvode för utgift för tandtekniskt material vad
gäller ädla metaller m.m. Vårdgivaren avses få tillgodoräkna sig
ersättning för materialet med 25 % av en kostnad som beräknas i enlighet
med vad RFV kommer att föreskriva. Den försäkrade betalar återstoden.

Om en försäkringskassa efter förhandsprövning beslutat att det särskilda
högkostnadsskyddet får tillämpas för en behandling skall den försäkrade
betala hela arvodet enligt taxan upp till och med 750 kronor, varefter
tandvårdsersättning lämnas med 85 % av det återstående arvodet beräknat
enligt förteckningarna i en bilaga till förordningen. Den försäkrade
betalar resten i patientavgift.

Om kassan beslutat om förhöjd tandvårdsersättning för en försäkrad
som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligt större
tandvårdsbehov än normalt, skall det belopp på högst 750 kronor som
den försäkrade själv skall betala enligt vad nyss sagts, minskas i
motsvarande mån.

Den nuvarande ordningen i fråga om garantier för vissa protetiska
arbeten kommer i princip att överföras till det nya ersättningssystemet.

RFV avses få bemyndigande att meddela de ytterligare föreskrifter som
behövs för verkställigheten av förordningen.

Prop. 1993/94:221

8 Vårdersättningsregister

Prop. 1993/94:221

Regeringens bedömning: Frågan om reglering av bl.a. vårder-
sättningsregister avseende vuxentandvård bör avvakta med anledning
av att regeringen avser att inom kort ge Riksförsäkringsverket i
uppdrag att ta fram erforderligt underlag för en lagreglering.

Skälen för regeringens bedömning: Socialförsäkringsadministrationen
förutsätter ett väl fungerande ADB-stöd, vilket innebär behov av
personregistrering på ADB-medium. Sådan omfattande registrering av
personuppgifter bör i princip inte få ske utan särskilt författningsstöd.

Utredningen om socialförsäkringsregisterlag har i sitt slutbetänkande
(SOU 1993:11) Socialförsäkringsregister lämnat förslag till författnings-
reglering av personregister inom socialförsäkringsområdet. Utrednings-
förslaget omfattar inte s.k. vårdersättningsregister, dvs. register som har
till ändamål att bidra till en rationell hantering hos försäkringskassan av
räkningar från privatpraktiserande läkare, tandläkare och sjukgymnaster.
Utredningen anser att sådana register bör regleras i särskild lagstiftning.

För närvarande förs personregister av detta slag hos några försäkrings-
kassor med stöd av tillstånd från Datainspektionen.

Mot bakgrund härav avser regeringen att inom kort lämna uppdrag åt
RFV att utreda och lämna förslag till författningsreglering av vårdersätt-
ningsregister avseende bl.a. vuxentandvård. 1 avvaktan på författnings-
reglering får tillstånd att föra register sökas hos Datainspektionen.

9 Ekonomiska beräkningar m.m.

Socialförsäkringsutskottet har i sitt betänkande Förändrat ersättnings-
system för vuxentandvård (bet. 1993/94:SfU 10) tagit upp frågan om hur
den av regeringen aviserade besparingen på 600 miljoner kronor per
budgetår skall kunna uppnås genom införande av det förändrade
ersättningssystemet för vuxentandvård. Utskottet förutsätter att regeringen
i den kommande propositionen närmare redogör för de ekonomiska
beräkningarna av denna besparingseffekt. I anledning härav vill vi lämna
följande redovisning.

Den besparing för försäkringens del, som beräknas uppstå genom
införandet av det nya ersättningssystemet, hänför sig främst till den
förändring av ersättningsnivån som föreslagits men också till utform-
ningen i övrigt av åtgärdstaxan. Viktiga inslag här är en stramare
standard i fråga om behandlingar, material och tandtekniskt arbete. En
annan fråga som kommer att beaktas i taxeutformningen är en anpassning
av ersättningen inom förebyggande vård efter den kompetensnivå som
behövs.

Den totala kostnadsram som därmed räknats fram används också för
beräkning av ersättningarna avseende premietandvården. Försäkringens
ersättning räknat per patient skall således bli lika stor i båda systemen.

Kostnaden påverkas därmed inte av patientens val av åtgärdstaxa eller
premietandvård. Premietandvårdens innebörd i dessa hänseenden är
främst att den ger en bättre överblick över de framtida kostnaderna
jämfört med åtgärdstaxan. Även den sistnämnda kommer i tillämpnings-
hänseende att stramas upp, bl.a. genom att tidsdebitering förbehålls
särskilt prövade behov.

Alla beräkningar som utförts hänför sig till åtgärdstaxans kostnader och
är utförda med utgångspunkt i det vårdmönster som nu gäller. Antalet
patienter beräknas för närvarande uppgå till ca 4,5 miljoner något som
har använts i beräkningarna av besparingen. Det är enligt regeringens
mening inte möjligt att nu göra några bedömningar av eventuella
förändringar i vårdmönstret eller av utvecklingen av det totala antalet
patienter. Om emellertid t.ex. införandet av självrisk skulle leda till viss
återhållsamhet uppstår således en besparingseffekt som inte medtagits i
beräkningarna. Dessa grundas enbart på den beloppsmässiga förändringen
av ersättningen vid oförändrad vårdefterfrågan.

Genom Socialdepartementets försorg har riksdagens socialförsäkringsut-
skott beretts möjlighet att ta del av det beräkningsunderlag som utarbetats
inom departementet och som legat till grund för regeringens bedömning
av besparingen i det nya systemet (1993/94:SfU10). Bl.a redovisas
sådana beräkningar kring det tidigare utredningsförslaget (ÖTF) samt det
förslag till den nya åtgärdstaxans utformning som på regeringens uppdrag
utarbetats av RFV.

RFV:s förslag utgår från en kostnad för försäkringen under budgetåret
1992/93 som uppräknat till nu gällande arvodesnivå uppgår till i det
närmaste 3,7 miljarder kronor. Verkets förslag, kompletterat med
merkostnaden för det s.k. särskilda högkostnadsskyddet, beräknas uppgå
till 3,3 miljarder kronor i 1993/94 års arvodesnivå. I förhållande till
utgångsläget innebär verkets förslag en besparing på drygt 350 miljoner
kronor, en besparing som således helt baseras på den förändrade
utformningen av åtgärdstaxan. Det beredningsarbete som bedrivits inom
Socialdepartementet med anledning av RFV:s förslag visar på möjlig-
heterna till en inledande ytterligare besparing på drygt 230 miljoner
kronor, inräknat ett mindre belopp för nettoeffekten av de något ändrade
ersättningsnivåer och självrisk som föreslogs i prop. 1993/94:93.

Tillsammans med beräknat resultat av viss omräkning vid RFV uppgår
dessa beräknade besparingar till ca 640 miljoner kronor. Den fortsatta
beredningen inom regeringskansliet bör därutöver kunna ge ytterligare
besparingar. Samtidigt skall det framhållas att RFV:s förslag också skall
behandlas av den nya samordningsdelegationen innan regeringen tar
ställning.

Regeringens bedömning att besparingen till följd av förändringar i
ersättningssystemet skall uppgå till ca 600 miljoner kronor är således väl
grundad, under de förutsättningar som redovisats och med det underlag
om försäkringens kostnader som står till buds. Självfallet är det sedan av
stor vikt att noga följa utvecklingen efter det att det nya ersättnings-
systemet tagits i bruk.

Prop. 1993/94:221

10 Författningskommentar

Prop. 1993/94:221

10.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring

2 kap.

3 §

Ändringen i paragrafens första stycke innebär att även en legitimerad
tandhygienist liksom ett bolag, en förening eller en stiftelse, där tandvård
meddelas av legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist, kan
uppföras på en förteckning hos försäkringskassan på samma sätt som i
dag gäller för tandläkare. En gemensam definition, vårdgivare, anges för
dessa. En förutsättning för att en tandläkare skall få meddela enskilt
bedriven tandvård är att han eller hon är legitimerad. Legitimation har
dock av tydlighetsskäl angetts även för tandläkare. Beträffande tand-
hygienister kräver endast självständigt bedriven vård legitimation. En
anslutning avses kunna ske av ett aktiebolag och ett handelsbolag, som
bedriver tandvård. Detsamma gäller en ekonomisk eller ideell förening
om de driver sådan verksamhet. Ett enkelt bolag kan inte som sådant
anslutas till följd av att det inte är juridisk person. Det blir därför de
enskilda bolagsmännen i sådana bolag som får anslutas. Om det inom ett
företag bedrivs även annan verksamhet än tandvård, innebär det inte
hinder för att företaget ansluts, eftersom det endast är för tandvården
som ersättning från försäkringen lämnas och företaget har att förete
underlag för de kostnader som debiteras.

Föreskriften om att ersättning för tandvård skall utges enligt grunder
som regeringen bestämmer efter förslag av Riksförsäkringsverket tas bort.
Detta innebär att regeringen kan bestämma grunderna för ersättning även
efter förslag som lämnas på annat sätt.

Beträffande försäkringskassans prövning av anslutningen hänvisas till
3 a §

Här kan erinras om vad som sägs under avsnitt 5.1.3 om förslaget om
avskaffande av AT-tjänstgöring.

3 a §

I första stycket införs en bestämmelse om att en vårdgivare, som avser
att påbörja verksamhet i enskild tandvård mot ersättning enligt lagen,
skall anmäla det till den allmänna försäkringskassa, inom vars område
tandvården skall bedrivas, senast tre månader i förväg. Kassan får
därigenom möjlighet att vidta de administrativa åtgärder som behövs
innan vårdgivaren kan föras upp på förteckningen. Vidare införs en be-
stämmelse om att en vårdgivare skall föras upp på förteckningen om
försäkringskassan har bedömt att vårdgivaren uppfyller fastställda krav.
Kassans bedömning bör, som framgår av avsnitt 5.1.3, vara av i
huvudsak formell karaktär och innefatta t.ex. en kontroll av att yrkesut-
övarna har den behörighet som krävs för att meddela den angivna vården

och, om det är ett bolag, en förening eller en stiftelse som anmält sin Prop. 1993/94:221
verksamhet, att företaget uppfyller de rättsliga krav som gäller för den
form av företag som det tillhör, och att det finns en behörig yrkesutövare
som ansvarar för vården. Vårdgivarens möjligheter att uppfylla sina
ekonomiska förpliktelser gentemot patienterna, t.ex. att bekosta material,
tandtekniska arbeten och andra tjänster för patienter i premietandvård,
och att driva en verksamhet av uppgiven omfattning och innehåll bör
också beaktas. Om försäkringskassan skulle komma fram till att vård-
givaren inte uppfyller fastställda krav och inte visar sig kunna vidta
åtgärder för att kunna uppfylla dem kan kassan besluta att vårdgivaren
inte skall föras upp på förteckningen. Ett beslut om att en vårdgivare inte
förs upp på förteckningen kan överklagas i den ordning som framgår av

3 d §.

I andra stycket, som avser vårdgivare som meddelar tandvård inom
folktandvården, föreskrivs i likhet med nu gällande bestämmelse att om
vårdgivaren vid sidan av sin verksamhet inom folktandvården även utövar
enskild tandvård, skall vårdgivaren vara uppförd på förteckningen hos
kassan.

En förutsättning för att bli uppförd på förteckningen hos försäkringskas-
san är att en anmälan har gjorts enligt första stycket. I ett nytt, tredje
stycke införs en bestämmelse om att kassan inte är skyldig att betala
ersättning för tandvård tidigare än tre månader efter anmälan enligt första
stycket. Om försäkringskassan har fattat beslut om att uppföra en
vårdgivare på förteckningen hos kassan vid en tidpunkt som inträffar
tidigare än tre månader efter anmälan skall självfallet ersättning därefter
kunna utges.

Det föreslås ingen övergångsbestämmelse till de nya reglerna. Det
innebär att anmälan kan göras först från och med den 1 oktober 1994 då
lagen träder i kraft.

3b §

I denna paragraf införs en bestämmelse om att en vårdgivare som vill
föras av från förteckningen skall anmäla detta till försäkringskassan
senast tre månader i förväg. Vidare införs en bestämmelse om att en
vårdgivare som har upphört att bedriva verksamhet i enskild tandvård
förs av från förteckningen genom beslut av kassan.

3 c §

I punkt 11 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring

i lagen (1962:381) om allmän försäkring finns en straffbestämmelse som
avser uppsåtligt brott mot de bestämmelser som gäller för till försäkrings-
kassan ansluten tandläkare i de fall gärningen eljest inte är belagd med
straff enligt lag eller annan författning. I 23 § första stycket tandvårds-
taxan (1973:638) föreskrivs att den som förts upp på en förteckning hos
försäkringskasssn och bryter mot föreskrifterna i taxan kan föras av från
förteckningen av kassan. I andra stycket samma paragraf sägs att
föreskrifterna om återbetalningsskyldighet i 20 kap. 4 § lagen om allmän

försäkring skall tillämpas på ersättningar som försäkringskassan betalar
ut enligt taxan.

I enlighet med vad som framförts under avsnitt 5.1.5 bör sanktionerna
mot vårdgivare, som är anslutna till försäkringen och som inte följer de
bestämmelser som gäller för rätt till ersättning, anpassas till den
förändring av anslutningen som föreslås. Vidare bör sanktionsreglema
föras samman och anges i lagen. Det nu gällande bötesstraffet tas bort.
Om vårdgivaren skulle göra sig skyldig till bedrägeri eller annat brottsligt
beteende bör allmänna straffrättsliga regler kunna tillämpas. Det saknas
anledning att ha kvar den särskilda straffbestämmelsen. Det medicinska
yrkesansvar och de skyldigheter som följer av andra författningar
förändras inte genom den föreslagna lagändringen.

De regler som nu föreslås har sin motsvarighet i 19 § lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning och 19 § lagen (1993:1652) om
ersättning för sjukgymnastik. Det är i princip vårdgivaren som skall visa
att det finns grund för ett ersättningsanspråk. Om det visar sig att en
vårdgivare inte har utfört en åtgärd, för vilken ersättning begärs, får
försäkringskassan givetvis vägra att betala. Detta behöver inte anges i
lagen. I paragrafens första stycke anges att, om en vårdgivare har fått
tandvårdsersättning med för högt belopp, får försäkringskassan återkräva
det belopp som felaktigt har utbetalats. Försäkringskassan kan i stället
avräkna beloppet mot en annan fordran från vårdgivaren på tandvårdser-
sättning. Detsamma gäller om vårdgivaren är en juridisk person. Det får
sedan bli en fråga mellan företaget och dess anställda hur detta avdrag
skall beaktas.

Enligt andra stycket får försäkringskassan sätta ned den samlade
tandvårdsersättningen som begärts för viss tid till ett skäligt belopp om
en vårdgivare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i
väsentlig utsträckning begär tandvårdsersättning med för högt belopp eller
på annat felaktigt sätt. Vårdgivaren har som nämnts i föregående stycke
att visa att att det finns grund för ersättningsanspråket. Vårdgivaren bör
därvid kunna förete det underlag som behövs för bedömningen. Om
vårdgivarens kostnadsräkning inte framstår som tillförlitlig har försäk-
ringskassan knappast någon annan möjlighet än att göra en skälighetsbe-
dömning av det begärda beloppet. Om det senare skulle framkomma att
vårdgivaren är berättigad till högre ersättning än vad som antagits skall
självfallet det överskjutande beloppet betalas ut.

Med hänsyn till att ersättning för tandvård utges i anledning av
yrkesutövning och inte är jämförlig med sådan ersättning som utges för
t.ex. sjukdom, vård av barn eller ålderdom saknas anledning att ha en
föreskrift om eftergift av återkrav, vilket i dag är fallet genom att
bestämmelserna i 20 kap. 4 § är tillämpliga på beslut om tandvårdsersätt-
ning. Det bör heller inte finnas möjlighet att göra avdrag på ersättning
för tandvård, om försäkringskassan har ålagt en vårdgivare återbetal-
ningsskyldighet för en ersättning av annat slag.

Prop. 1993/94:221

3 d § Prop. 1993/94:221

Hur de i motiveringen till 3 c § beskrivna bestämmelserna om

sanktioner och återbetalningsskyldighet, som nu återfinns i 23 § första
resp, andra stycket tandvårdstaxan (1973:638), skall omprövas och
överklagas anges i tredje stycket i den paragrafen. Motsvarande be-
stämmelser bör nu införas i förevarande paragraf. En reglering föreslås
här också beträffande beslut enligt 3 a §.

3e§

I denna paragraf förs in en bestämmelse om att en vårdgivare på begäran
av en försäkringskassa, Riksförsäkringsverket eller en domstol är skyldig
att i ärende om tandvårdsersättning lämna upplysningar eller förete
journal och övrigt material som rör undersökning samt behandling av en
försäkrad. En bestämmelse med i huvudsak motsvarande innehåll finns
i dag i 25 § första stycket tandvårdstaxan (1973:638).

Övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i lagen
(1962:381) om allmän försäkring

Tandvårdsförsäkringen infördes den 1 januari 1974 som en del av
sjukförsäkringen genom lagen (1973:456) om ändring i lagen (1962:381)
om allmän försäkring. I övergångsbestämmelserna till lagen regleras bl.a.
frågor om den anslutning till försäkringen som är en förutsättning för rätt
till ersättning för tandvård. De ändringar i fråga om rätten till ersättning
för tandvård som föreslås i propositionen medför i fråga om övergångs-
bestämmelserna att punkterna 8-12 bör upphävas och att ändringar bör
göras i punkt 7.

Punkt 7

En anpassning görs i denna punkt till det i 2 kap. 3 § föreslagna
begreppet vårdgivare avseende den som förs upp på förteckningen hos
försäkringskassan.

Som framgår av motiveringen till 2 kap. 3 § föreslås den vårdgivare
som skall ingå i försäkringssystemet fortfarande finnas antecknad på en
förteckning hos försäkringskassan, även om det inte skall finnas hinder
för anslutning till försäkringen av en vårdgivare som bedöms uppfylla
kraven för en sådan.

Den som vid ikraftträdandet av de nya bestämmelserna redan är
uppförd på förteckningen föreslås utan vidare få stå kvar där utan
särskild anmälan. Det gäller dock inte den som uppförts på förteckningen
för viss tid, när den tiden gått till ända.

10.2 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen

8 §

I paragrafens första stycke införs en bestämmelse om att landstinget
skall se till att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter

med behov av särskilda tandvårdsinsatser. Här avses behandling som vid Prop. 1993/94:221
sidan av allmän- och specialisttandvård kräver särskild odontologisk och
annan kunskap för att tillgodose behovet hos bl.a. patienter med
funktionshinder och vissa sjukdomar. Landstingets ansvar innefattar även
att det vid behov bedrivs en uppsökande verksamhet och att tandhälsan
hos dessa patienter följs upp.

Ändringen i andra stycket är endast av redaktionell art.

I ett nytt, tredje stycke införs en bestämmelse om att landstinget skall
ägna uppmärksamhet åt att patientgrupper med behov av särskilt stöd
erbjuds tandvård. Detta innebär t.ex. att landstinget i fråga om dessa
grupper aktivt skall erbjuda tandvård och följa tandhälsoutvecklingen. De
patientgrupper som här avses har inte nödvändigtvis större behov av
tandvård än andra, men de kan ha svårt att efterfråga den tandvård de
behöver. Det kan gälla t.ex. äldre eller funktionshindrade inom långtids-
sjukvård eller olika former av särskilt anpassat boende.

Allmänt gäller att vårdverksamheten inte behöver ske i landstingets
egen regi utan kan utföras även av privata vårdgivare.

15 a §

Paragrafen föreslås införd i prop. 1993/94:220. Genom ett tillägg som
nu görs i andra stycket kommer bestämmelserna om vårdavgifter i den
öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen att gälla även tandvårdsin-
satser som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling under en
begränsad tid. Tandvårdsinsatsema skall i ett sådant fall vara ett
nödvändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen och insatserna skall
vara medicinskt motiverade. I den allmänna motiveringen, avsnitt 5.2.2,
utvecklas detta närmare och exempel ges på vilka grupper av patienter
som kan komma ifråga för denna typ av ersättning.

Som framgår av avsnitt 4 resp, avsnitt 7 är avsikten att de fasta årliga
avgifterna inom premietandvården skall kunna fastställas av vårdgivaren
liksom de patientavgifter, som avser åtgärder innefattande konserverande
behandlingar och tanduttagningar. Genom de nya regler som i prop.
1993/94:220 föreslås införda i paragrafens andra stycke får landstinget
möjlighet att fastställa sådana avgifter.

I avvaktan på den fortsatta beredningen som aviserades i prop.
1993/94:93 föreslås för närvarande inte att det skall vara möjligt att ta
ut olika ersättning vid olika folktandvårdskliniker inom ett landsting.
Kommuner och landsting är skyldiga att behandla sina medlemmar lika,
om det inte finns saklig grund för något annat. I fråga om de årliga
avgifterna inom premietandvården, avses en bedömning göras av
patientens tandstatus och premien fastställas efter samråd med patienten.
Att premiema därigenom blir olika för olika patienter innebär i princip
detsamma som att en patient med sämre tandstatus som behandlas inom
ramen för en åtgärdstaxa får en högre kostnad för sin tandvård än en
patient med bättre tandstatus. Patienten beräknas ju betala för sin
konsumtion av tandvård. Att premiema därigenom blir olika kan inte
anses strida mot principen om likabehandling.

10.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om Prop. 1993/94:221
arbetsskadeförsäkring

3 kap.

?§

Ändringen innebär endast en anpassning till begreppet vårdgivare i den
nya lydelsen av 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Kommittédirektiv

Prop. 1993/94:221

Bilaga

Samordningsdelegation för tandvårdsreformen

Dir. 1994:6

Beslut vid regeringssammanträde den 20 januari 1994

Sammanfattning av uppdraget

En delegation skall verka för samordning av genomförandet av en för-
ändring av ersättningssystemet för vuxentandvård samt följa utvecklingen
och effekterna av den förestående reformen m.m.

Bakgrund

I prop. 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård
aviseras inrättandet av en delegation för samordning av förberedelser
inför genomförandet samt för uppföljning och utvärdering av effekterna
av ett förändrat ersättningssystem.

I den översyn av tandvårdsförsäkringen som föregick propositionen och
som ledde fram till rapporten Premietandvård - en effektivare tandvårds-
försäkring (Ds 1993:18) framfördes bl.a. att en så omfattande förändring
av ersättningssystemet som föreslogs kräver en samordning av förbe-
redelser, genomförande och uppföljning samtidigt med att berörda
myndigheter, huvudmän, intresseorganisationer och vårdgivare själva
fullgör de uppgifter de har inom sina resp, ansvarsområden. Utredningen
föreslog därför att en samordningsdelegation skulle inrättas.

Regeringen har i propositionen ställt sig bakom utredningens förslag om
inrättande av en samordningsdelegation. I fråga om uppföljning av tand-
vårdsreformen har därvid utpekats ett antal punkter som delegationen
särskilt bör uppmärksamma.

Uppdraget

Delegationens verksamhet, som skall pågå längst till utgången av år
1996, skall primärt syfta till att skapa en gemensam ram och goda förut-
sättningar för planeringen inom området. Det gäller bl.a. planer för
genomförande, inklusive de betydande informationsinsatser riktade till
både allmänhet, vårdgivare och andra som är verksamma inom tand-
vårdsområdet vilka är en förutsättning för ett effektivt genomförande
samt vidare planer för uppföljning och utvärdering av det förändrade
ersättningssystemet för vuxentandvård.

Berörda myndigheter, organisationer och vårdgivare förutsätts själva an-
svara för och utföra sina resp, uppgifter. Riksförsäkringsverket (RFV)
och försäkringskassorna har ansvaret för en stor del av förberedelserna
och insatserna.

Delegationen skall inte ha någon överordnad funktion och övertar inga
myndighetsuppgifter. Uppgiften skall vara att verka för en sådan samord-
ning av insatserna som ger alla berörda parter största möjliga förutsätt-
ningar att genomföra sina delar av reformarbetet.

På vissa områden där det visar sig ändamålsenligt bör dock delega-
tionen kunna initiera en gemensam aktivitet. För bl.a. sådana ändamål
bör finnas vissa centralt disponibla medel. Regeringen avser att inom kort
i annat sammanhang återkomma till frågan om medelsanvisningen härför.

Delegationen skall särskilt följa arbetet med att utvärdera effekterna av
och utvecklingen i stort i fråga om

det ändrade ersättningssystemet, dess administration och kostnader,
etableringsbegränsningens slopande,

konkurrensfrågorna vad gäller såväl neutraliteten mellan de två
ersättningssystemen som neutraliteten mellan offentliga och privata
vårdgivare, inkl, frågan om folktandvårdens redovisningsrutiner,
tillämpningen inom premietandvården av premieklasser, premiebe-
lopp och principer för anslutning av patienter,

tillämpningen av den fria prissättningen inom del av åtgärdstaxan
och effekterna av att en självrisk införs för delar av denna,
tillämpningen av det särskilda högkostnadsskyddet samt
tillämpningen av bestämmelserna angående särskilda patient-
grupper.

Vidare skall delegationen ha en utvecklande och främjande roll när det
gäller främst följande frågor

metoder för riskgruppering och premiekalkylering,

ev. förhöjd försäkringsersättning vid anslutning av patienter till
premietandvården,
teknikstöd till anslutna vårdgivare samt
metoder i fråga om kvalitetsindikatorer och kvalitetssäkring.

En viktig utgångspunkt för uppföljning och utvärdering av det ändrade
ersättningssystemet skall vara de mål och motiv som angivits för utform-
ningen av detta. Regeringen avser att i särskild ordning ge RFV i
uppdrag att göra en första mer sammanfattande utvärdering inom högst
tre år räknat från det ändrade systemets införande. Delegationen skall
medverka i planeringen av denna utvärdering.

Delegationen skall lämna de förslag om ändringar och kompletteringar
i ersättningssystemet som bedöms vara nödvändiga. Den skall om det be-
hövs också ägna uppmärksamhet åt sådana grupper som inte utnyttjar
ersättningssystemet och föreslå lämpliga åtgärder.

Delegationen skall även bereda ärenden om stimulansbidrag. Syftet med
dessa bidrag skall vara att stimulera och främja sådan utveckling inom
tandvården som är av intresse för sjukförsäkringen, t.ex. stöd till projekt
vars resultat bedöms kunna komma en större krets av vårdgivare till del.
Det skall inte vara fråga om att ge ett allmänt producentstöd. Delega-

Prop. 1993/94:221

Bilaga

tionen skall inledningsvis - med utgångspunkt i utredningsförslaget -
utarbeta förslag till närmare riktlinjer för beviljande av stimulansbidrag.

Delegationen skall också lämna förslag till regeringen om arvodesnivåer
i åtgärdstaxan och storleken på de fasta försäkringsersättningarna i
premietandvården såväl i anslutning till reformens genomförande som för
övriga taxeperioder under delegationens verksamhetstid. En omkostnads-
undersökning avseende både privat offentligt bedriven tandvård skall
företas genom delegationens försorg. Delegationen förutsätts även lämna
förslag till regeringen om hur taxeöverläggningar och liknande bör
bedrivas när delegationens verksamhet har slutförts.

I det beredningsarbete som för närvarande bedrivs inom Socialdeparte-
mentet vad gäller en proposition om vissa författningskonsekvenser m.m.
samt en ny tandvårdstaxa till följd av propositionen om ett förändrat er-
sättningssystem för vuxentandvård skall delegationen vid behov biträda
departementet med synpunkter och förslag. Det gäller bl.a. utformningen
av åtgärdstaxan mot bakgrund av det förslag till sådan taxa som RFV
redovisat. Delegationens beredning av frågan om förslag till en ny tand-
vårdstaxa sker under förutsättning att riksdagen godkänner ett kommande
förslag från regeringen om ändring i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om
allmän försäkring. Det gäller även förslag till preciseringar i fråga om de
i propositionen angivna s.k. särskilda patientgrupperna. Dessutom bör
delegationen föreslå de konsekvensändringar i specialisttaxan som erford-
ras med hänsyn till vad som angivits i propositionen. Frågor om
utfärdande av tillämpningsföreskrifter till taxan, utarbetande av allmänna
råd m.m. ankommer som tidigare på RFV.

Vidare skall delegationen ta del av erfarenheterna från de pågående för-
söksverksamheterna med alternativa ersättningssystem inom tandvården.

Av Socialstyrelsens expertrapport Möjligheter att avveckla amalgam
som tandfyllningsmaterial (Ds 1992:95) framgår att det finns ett behov
av en ökad satsning på utbildning om tandfyllningsmaterial. Det gäller
såväl kunskaper kring som handhavandet av alternativa material. Om
dessa kunskaper saknas kan det medföra kvalitetsförluster samt betydande
utgifter för försäkringen. Delegationen bör lämna förslag till hur dessa
efterutbildningsbehov kan tillgodoses.

Delegationen är i övrigt oförhindrad att ta upp frågor som kan komma
att aktualiseras till följd av det förändrade ersättningssystemet för vuxen-
tandvård.

För delegationen skall gälla regeringens direktiv till samtliga kom-
mittéer och särskilda utredare om utredningsförslagens inriktning (dir
1988:5), angående EG-aspekter i utredningsverksamhet (dir 1984:43)
samt om att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir 1992:50).

Förberedelsearbetet skall bedrivas så att regeringen senare kan besluta
om ett ikraftträdande av det förändrade ersättningssystemet för vuxen-
tandvård i första hand den 1 juli 1994, i andra hand den 1 september
1994.

(Socialdepartementet)

Prop. 1993/94:221

Bilaga

Socialdepartementet

Prop. 1993/94:221

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 30 mars 1994

Närvarande: statsrådet B. Westerberg, ordförande, och statsråden Johansson,
Laurén, Hörnlund, Olsson, Svensson, af Ugglas, Thurdin, Hellsvik,
Wibble, Björck, Davidson, Könberg, Odell, Unckel, P. Westerberg, Ask

Föredragande: statsrådet Könberg

Regeringen beslutar proposition 1993/94:221 Ersättningssystemet för
vuxentandvård.

Rättsdatablad

Prop. 1993/94:221

Författningsrubrik

Bestämmelser som
inför, ändrar, upp-
häver eller upprepar
ett normgivningsbe-
myndigande

Lag om ändring

i lagen (1962:381)
om allmän försäk-
ring

2 kap. 3 §

gotab 46353, Stockholm 1994

Ersättningssystemet för vuxentandvård

Regeringens proposition

1993/94:221

Ersättningssystemet för vuxentandvård

Propositionens huvudsakliga innehåll

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut

2 Lagtext

2.1 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

2.2 Förslag till

Lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring

3 Ärendet och dess beredning

4 Utgångspunkter för ett förändrat ersättningssystemför vuxentandvård

5 Regeringens överväganden och förslag

5.1 Ändringar i lagen om allmän försäkring

5.1.1 Rätten till ersättning för tandvård

5.1.2 Fastställande av grunderna för ersättning

5.1.3 Anmälan om anslutning m.m.

5.1.4 Återkrävs- och sanktionsregler

5.1.5 Regler om överklagande

5.2 Ändringar i tandvårdslagen

5.2.1 Lagfäst vårdansvar för vissa grupper

5.2.2 Särskilda tandvårdsinsatser som led i en sjukdomsbehandling

5.3 Ändring i lagen om arbetsskadeförsäkring

6 Bidrag till stimulans- och informationsinsatser med Prop. 1993/94:221anledning av tandvårdsreformens genomförande

7 Principiellt innehåll i en kommande förordningom tandvårdsersättning

8 Vårdersättningsregister

9 Ekonomiska beräkningar m.m.

10 Författningskommentar

10.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) omallmän försäkring

Övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i lagen(1962:381) om allmän försäkring

10.2 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen

10.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om Prop. 1993/94:221arbetsskadeförsäkring

Kommittédirektiv

Samordningsdelegation för tandvårdsreformen

Sammanfattning av uppdraget

Bakgrund

Uppdraget

Socialdepartementet

Rättsdatablad

4 Utgångspunkter för ett förändrat ersättningssystem
för vuxentandvård

6 Bidrag till stimulans- och informationsinsatser med Prop. 1993/94:221
anledning av tandvårdsreformens genomförande

7 Principiellt innehåll i en kommande förordning
om tandvårdsersättning

10.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring

Övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i lagen
(1962:381) om allmän försäkring

10.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om Prop. 1993/94:221
arbetsskadeförsäkring