Beredskapslagring av antivirala medel

Fru talman! Göran Lindblad har frågat mig vilka åtgärder jag avser att vidta för att möjliggöra för företag och andra arbetsgivare att lagra och lämna ut antivirala läkemedel till sina anställda samt på vilket sätt situationen för lagring och eventuell försäljning av antivirala läkemedel och andra läkemedel kommer att förändras genom det snart förestående avskaffandet av apoteksmonopolet. Arbetet inom Socialdepartementet är så fördelat att jag har ansvaret för den övergripande influensapandemiplaneringen varför jag, inom ramen för det ansvaret, även besvarar de delar som tillhör socialministern. Inledningsvis vill jag understryka att strategierna för att hantera en influensapandemi kommer att se olika ut beroende på var man befinner sig i de olika av WHO fastställda pandemifaserna. I en tidig fas av en pandemi kan åtgärder vidtas för att försöka begränsa en pandemi; när en pandemi är fullt utvecklad får åtgärder vidtas för att begränsa effekterna inom såväl sjukvården som samhället i stort. Användning av antivirala läkemedel utgör endast en del av pandemiberedskapen och ska ses i ljuset av andra viktiga beredskapsinsatser. Uppdrag avseende särskilda beredskapshöjande insatser har lämnats till såväl samtliga länsstyrelser som till Krisberedskapsmyndigheten, KBM. Länsstyrelserna ska identifiera vilka verksamheter som är särskilt viktiga för samhället vid en influensapandemi så att dessa verksamheter kan vidta generella åtgärder för att viktiga funktioner ska kunna upprätthållas under en influensapandemi. KBM ska ge stöd genom att utveckla verktyg för de verksamhetsansvariga i detta arbete. Tillgängliga antivirala läkemedel har en dokumenterad effekt mot den årliga influensan, såväl vid behandling av redan sjuka som vid bruk i förebyggande syfte. Kunskapen är däremot begränsad om dessa läkemedels roll vid en pandemi, det vill säga när ett helt nytt virus är i omlopp. Strategierna för användningen kommer med nödvändighet att anpassas till hur den aktuella pandemin drabbar olika grupper i befolkningen och vilka läkemedel som det nya viruset är känsligt för. Socialstyrelsen har gjort en bedömning av hur man mest effektivt ska använda antivirala läkemedel, och det är utifrån dagens kunskap svårt att se att en allmänt ökad användning skulle ha några positiva effekter för samhället. För att minska smittspridningen krävs enligt de modeller som tagits fram en mycket stor riktad användning som styrs mot dem som träffat fall med influensa. En icke riktad användning kan inte förutsättas ha en sådan effekt. Det är med stor sannolikhet så att medlen, vid en icke riktad användning, kan komma att användas vid fel tillfälle. Detta kan markant öka riskerna för resistens mot medlet, vilket i förlängningen kan innebära att de riskgrupper som har stort behov av läkemedlen för behandling kan stå utan läkemedel. Övriga risker med en icke riktad användning av antivirala läkemedel kan vara att förväntningarna om skydd kan leda till att man inte följer råd om hur man skyddar sig med icke-medicinska åtgärder och därmed utsätter sig och andra för ökade risker. Det finns också en risk för att man kan vara smittsam utan att vara speciellt sjuk när man tar dessa medel. När det gäller användningen av de nationella lagren kommer den exakta fördelningen mellan de läkemedel som kommer att användas för behandling och profylax att anpassas till egenskaperna hos den kommande pandemin och dess påverkan på samhället. Behandling av sjuka som löper risk för ett allvarligt sjukdomsförlopp kommer att prioriteras. Prioriteringen av dem som har störst behov, det vill säga vid en pandemi de som löper störst risk, är i överensstämmelse med riksdagsbeslutet 1997 om prioriteringar inom sjukvården. Med dagens kunskap om vilka som drabbas svårast av influensa kan ca 20 procent av befolkningen förutses tillhöra denna prioriterade grupp. När det gäller förutsättningarna för lagring, utlämning och försäljning av antivirala läkemedel respektive övriga läkemedel måste den så kallade Apoteksmarknadsutredningens kommande slutbetänkande beaktas innan ett slutligt ställningstagande kan göras. Regeringen planerar vidare en översyn av ransoneringslagen (1978:268) och prisregleringslagen (1989:978) samt viss angränsande lagstiftning. Inom ramen för denna ska det på hälso- och sjukvårdsområdet bland annat klarläggas om det vid bristsituationer kan bli nödvändigt att reglera relevanta delar i distributionskedjan, till exempel möjligheten att införa läkemedelsransonering, och att fatta snabba beslut om subvention samt vad som i så fall krävs för att en sådan reglering ska vara möjlig. Frågan om beredskap vid en eventuell pandemi diskuteras även löpande av Socialstyrelsen och Läkemedelsverket.

Fru talman! Låt mig börja med att tacka statsrådet för svaret. För att det inte ska uppstå några missförstånd på den punkten vill jag redan från början klargöra att jag inte på något ställe förordar en ökad allmän användning av antivirala medel. Det jag är ute efter är att det ska finnas möjligheter för företag att på egen bekostnad beredskapslagra. Man kan tänka sig en modell med licensieringar eller liknande. Det statligt ägda Vattenfall har till exempel varit mycket intresserat av att ha resurser för sina nyckelpersoner så att vi inte får problem med elförsörjning och dylikt. Kanske behöver staten klara ut sina olika roller i sammanhanget när det gäller ägaransvaret i Vattenfall, alltså hur Vattenfall ställer sig till lagring av antivirala medel i förhållande till hur staten i form av Socialdepartementet ställer sig till det. Jag vill även ta upp frågan om resistensutveckling. Det är nu 20 år sedan jag läste kursen i virologi och farmakologi, men jag har passat på att uppdatera kunskaperna lite grann så sent som i dag. Det är alldeles påtagligt att det inte finns någon resistensutveckling som motsvarar den resistensutveckling man har med bakterier, alltså vid antibiotikabehandling. Vid kroniska långvariga virusinfektioner såsom hivsmitta blir det dock en resistensutveckling. Däremot är det mycket osäkert om det inträffar vid influensaepidemier, eftersom influensavirus har en tendens att ändra sig väldigt mycket. Möjligen skulle det kunna inträffa hos redan immunsvaga personer. Vi har sett att de smittade i till exempel Kina i första hand varit immunpåverkade av bland annat miljön. Men det är ett annat problem som vi bör diskutera i särskild ordning. Det är alltså inte säkert. Vi behöver också ta ställning till om vi ska lagra över huvud taget. Det anses tydligen av de allra flesta att vi åtminstone ska ha en beredskapslagring. Jag vet att det i dag pågår en diskussion mellan virologer om huruvida det är vettigt att alls lagra. Men om vi utgår från att vi ska lagra, vilket jag gjort i min fråga, är det orimligt att det bara finns möjlighet att tillhandahålla medlet för 20 procent av befolkningen. Även om regering och riksdagsledamöter är en angelägen grupp och kanske kommer att få medlet tänker jag närmast på nyckelpersoner inom industrin, transportväsendet och så vidare. Dessa ska helst inte ligga förlamade av sjukdom. Det finns naturligtvis andra åtgärder man kan vidta. Statsrådet säger också att man ska använda andra åtgärder. Det tycker jag ska ske parallellt. Det ena goda förskjuter inte det andra. Jag tvivlar på att det finns någon som helst risk, eller så är risken mycket liten, för att detta ska missbrukas och folk börjar knapra Tamiflu dag ut och dag in. Det helt centrala är naturligtvis att använda någon form av hand-wash , alltså en alkoholhaltig vätska. Apoteket säljer något medel, och det finns andra att köpa från sjukvårdsföretagen. Då får man en 99,5-procentig bakteriefrihet på händerna. Kanske skulle vi sätta upp apparater till och med i riksdagen så att man kunde tvätta händerna med sprit när man hälsat på många. Det tror jag också skulle minska de vanliga förkylningarna. Det finns alltså enkla åtgärder att vidta, och det ena goda ska inte förskjuta det andra i det sammanhanget. WHO förordar lagring. De förordar även lagring av vacciner. Å andra sidan är det oerhört svårt att veta vilket vaccin som ska tas fram och hur snabbt det går att få fram. Då fyller de antivirala medlen kanske en större funktion. Immunologen Hans Wigzell var för något år sedan ute i pressen och fastslog att han minsann skulle lagra för egen del. Jag kan förstås skriva ut Tamiflu till mig själv att ha hemma, men det blir lite konstigt om man inte samtidigt kan lagra till nyckelpersoner. Jag återkommer i mitt nästa inlägg, fru talman.

Fru talman! Det är riktigt att WHO uppmanar alla länder att lagra antiviraler. Dock har de inte uppgett någon speciell mängd som bör lagras, och det finns heller ingen EU-rekommendation på det här området där det anges en siffra. Om man tittar på hur de olika EU-länderna gör ser man att täckningsgraden är mycket varierande. Några når upp till 25-30 procent medan andra ligger betydligt lägre. Och USA har faktiskt en relativt låg täckningsgrad av antivirala läkemedel, inte 50 procent som anges i frågan. Det skiljer ganska mycket mellan olika delstater. Det är viktigt att skilja på täckningsgraden av vacciner och av antivirala läkemedel. När det gäller vacciner vill jag säga att målsättningen är att hela befolkningen ska skyddas mot influensan genom vaccination. Just nu händer oerhört mycket på detta område, vilket gör det hela svårbedömt. Eftersom vi inte har några tydliga rekommendationer för lagring av antivirala medel måste det hela tiden vägas mot utvecklingen på vaccinområdet eftersom de naturligtvis hänger intimt samman. Allt tyder på att vi kommer att få en ökad vaccinproduktion i världen de närmaste åren. Det finns ett ökat intresse, och flera olika vacciner är under utveckling. Det håller på att ske ett teknikskifte. Det finns också system med adjuvanser som innebär att vaccinet då skulle räcka. Samma mängd vaccin skulle således räcka till många fler, vilket är fullständigt banbrytande och ställer frågan om mängden antiviraler som ska lagras i ett nytt ljus. Ny kunskap tillförs alltså hela tiden, vilket gör att frågan ständigt måste omvärderas. Vi har därför gett Socialstyrelsen i uppdrag att göra en ny omvärldsanalys baserad på all den mängd ny kunskap som tillförs samt analysera vilka konsekvenser det får för svenskt agerande. Att riksdagsledamöter skulle få antivirala läkemedel först är inte korrekt. Det finns inga sådana listor upprättade, och jag är inte heller säker på att de skulle komma i främsta rummet. Det handlar naturligtvis om att se till att sjukvård och liknande upprätthålls. Det finns alltså inga sådana listor upprättade. Jag skulle vilja tillägga en sak, nämligen att det europeiska epidemiologiska centrumet är beläget i Stockholm. Vi är mycket glada över att en EU-institution är belägen i Sverige. De håller just nu på att gå igenom pandemiberedskapen i de olika europeiska länderna. Det tittar på hur organisationen ser ut, vilka lager som finns, hur lagren är tänkta att fördelas, hur logistiken ser ut med mera. Det blir en genomgång, ungefär som en bilbesiktning, där man pekar på de svaga punkterna och var vi behöver sätta in förbättringsåtgärder. Dessutom får vi möjlighet att se hur andra länder förberett sig och kan på så sätt hämta goda erfarenheter från dem samt förmedla goda erfarenheter från vårt svenska arbete, som ju utvecklats ganska mycket under den senaste tiden. Det kan vi ge till övriga Europa. Detta är alltså ett område där det händer oerhört mycket. Mycket ny kunskap har tillförts området under de åtta månader jag varit ansvarig för det.

Fru talman! Jag är glad att statsrådet engagerar sig i den här frågan eftersom det är ett mycket viktigt område. Det är också bra att frågan utreds av Socialstyrelsen. Det finns dock ingenting som hindrar att man redan nu lättar upp bestämmelserna så att företag och andra arbetsgivare, även offentliga förstås, får möjlighet att lagra läkemedel till sin nyckelpersonal. Vacciner i all ära. Jag anser att man ska vaccinera alla mot allt som går att vaccinera mot. En av de mest folkhälsofrämjande åtgärder som finns är att vaccinera mot allehanda sjukdomar. Problemet med vacciner är att man inte är riktigt säker på vad man ska vaccinera mot förrän man har pandemin på gång. Ibland kan det också ta lite tid att få fram ett effektivt vaccin. Då behövs det någon form av läkemedel. Jag ser heller inget hinder för att man kan sprida kostnaderna från staten och skattebetalarna till företag som är beredda at ta den kostnaden under tiden för sina nyckelpersoner. Jag hade gärna sett att man snabbade på avvecklingen av apoteksmonopolet, för det skulle underlätta försörjningen av inte bara antivirala medel utan även mycket annat. Det har vi inte berört så mycket i debatten; jag berörde det marginellt i min fråga. Jag ska ge ett exempel på hur det är nu. Häromdagen skulle jag skriva ut ett enkelt preparat som jag har använt i praktiken i många år. På apoteket sade man att det är slut hos leverantören. När jag väl fick preparatet stod Apoteksbolaget som leverantör. Så kan vi inte ha det. Med en konkurrens på det området skulle servicen kunna bli helt annorlunda. På samma sätt kan en mångfald i lagringen av vissa läkemedel underlätta för befolkningen att fort få tillgång till dem. Men då måste vi bestämma hur mycket vi ska lagra och om vi alls ska lagra, som jag var inne på tidigare. Klaus Stöhr från WHO i Genève tycker definitivt att man ska lägga upp rätt stora lager, men det finns som sagt olika uppfattningar. När det gäller skyddet av befolkningen vill jag återkomma till att jag tycker att man ska kombinera antivirala medel med andra förebyggande åtgärder, där handhygien är någonting alldeles avgörande. Folkhälsoministern har en stor uppgift att föra ut det till allmänheten. Man kan få en helt annan minskning av smittspridningen på dagis, inom äldrevården och så vidare om man klarar av just handhygienen. Vanlig sprit biter alldeles utmärkt på virus. Då talar jag om sprit för utvärtes bruk, inte den man stoppar ned i magen.

Fru talman! När det handlar om lagring är det precis som Göran Lindblad säger: Det finns olika uppfattningar. Det vi har att förlita oss på i dagsläget är Socialstyrelsens bedömning att en icke riktad användning inte kan förutses minska smittspridningen. I mitt svar angav jag en rad skäl till att de gör den bedömningen. Att inte gå efter Socialstyrelsens bedömning känns inte angeläget. Men det kommer hela tiden ny kunskap. ECDC har en kunskapsbank och kommunicerar naturligtvis med Socialstyrelsen. Det kan mycket väl hända att vi får ny kunskap på området som gör att vi också här behöver göra en omvärdering. Men i dagsläget ser vi inte det behovet utifrån den samlade kunskap som finns. När det gäller Apoteksbolaget kan jag inte ge mer svar än jag gör i dag. Utredningen måste först komma med sitt slutbetänkande. Sedan kan vi ta ställning till hur fortsättningen ska se ut. Det är jättetrist att beredningen tar så lång tid, men det är nödvändigt att avregleringen av Apoteksbolaget görs på ett sätt som skapar fortsatt förtroende hos svenska folket för att tillgången till läkemedel står under stark kontroll och att man har en säker hantering. Det är de vägar som man nu ska göra det här på, men med en ökad tillgänglighet - det är den positiva effekt som vi kan förutse av en avreglering. Jag kan bara understryka och instämma i vikten av att man aldrig får betrakta antiviralerna som den enda förebyggande åtgärden. Det är dessutom så att de bara äger sin förebyggande verkan så länge de konsumeras. De varar inte på sikt, utan måste ätas hela tiden, vilket gör att det finns en problematik. Man vet inte vem man möter som är smittad. Därför skulle jag verkligen vilja understryka att handhygienen och spriten för utvärtes bruk naturligtvis är en oerhört viktig och central del, som inte bara är tillämplig i händelser eller tider där det föreligger ett hot om pandemi utan i all hälso- och sjukvård i dag, inte minst i äldreomsorgen. Här skulle mycket kunna förhindras om det fanns en bättre handhygien. Jag kan glädja Göran Lindblad med att jag har medverkat i en skrift som förespråkar detta. Det är en liten hands-on -bok, som jag hoppas ska få stor spridning.

Fru talman! Först tar jag det här med Apoteksmonopolet. Det är snart 30 år sedan vi hade ett annat system, där vi hade licensierade apotekare och apotek. Det systemet fungerade alldeles utmärkt, ända tills en beskäftig socialdemokrati var inne på att förstatliga allt. Det var nära att man tog bankerna också. Så modellen finns. Sverige är nästan ensamt. I den här delen av världen är det bara vi som har statliga apotek. Annars är det även Kuba, Nordkorea och några till. Jag har väldigt svårt att tro att man inte enkelt skulle ha kunnat klara ut säkerheten och bestämma att man låter apotekare ta över verksamheten. Man får absolut inte sälja till ett privat monopol, utan det är viktigt att det blir mångfald och konkurrens. I dag är tillgängligheten inte riktigt bra. För mig i Göteborg finns det närmaste nattöppna apoteket i Stockholm om jag ska skriva ut något. I andra länder finns en helt annan servicegrad. Detta behöver man ta tag i väldigt fort. Jag förstår inte riktigt varför man ska vänta på en utredning. När det gäller lagringen ser jag heller inget hinder. I mitt sista inlägg vill jag fråga statsrådet varför det inte skulle vara möjligt att låta företagen få den här friheten under företagshälsovårdens kontroll. Att man på egen bekostnad får lägga upp lager påverkar ju inte Socialstyrelsens vidare beredning av ärendet. Det skulle tvärtom spara pengar åt skattebetalarna.

Fru talman! Avvecklingen av apoteksmonopolet måste göras på ett sätt som inte leder till en förnyad monopolsituation eller en oligopolsituation. Vi har en del avregleringar som har gjorts i vår nära omgivning och tyvärr har resulterat i det. Det är ingen lycklig lösning. Vi vill ha både ökad tillgänglighet och mångfald på området. Vi vet att det finns ett väldigt stort intresse från professionen av att få göra det här. De står i startgroparna och har ett väldigt stort intresse. Vi tror att det här ska kunna göras på ett mycket bra sätt. Men det gäller att göra rätt saker vid själva avregleringstillfället, så att man inte får den oligopolsituation som vi har sett i ett nära grannland. Att man inte ger tillstånd till lagring har att göra med avvägningarna om resistens ska utvecklas. Göran Lindblad har anfört ett antal argument för att resistens förmodligen inte kommer att utvecklas. Dem ska jag naturligtvis fundera vidare på, men de uppgifter och den kunskap som finns i dag visar inte att en bred lagring av antiviraler skulle minska smittspridningen när det sker med icke riktade insatser. Det är det kunskapsunderlag som ligger till grund för bedömningen i dag. Men som sagt är det här inget som är slutligt beslutat en gång för alla, utan det tillfogas hela tiden ny kunskap. Det är naturligtvis så att vi som beslutsfattare hela tiden måste vara öppna för att ta in den nya kunskapen och göra de allra vettigaste avvägningarna för att vi ska ha så god pandemiberedskap som möjligt i landet. Det handlar om antiviralerna och lagringen av dem - och det har vi i dag - och om vaccin, om att se till att befolkningen kan försörjas med vaccin så fort som möjligt i händelse av en pandemi.