Förslag 1994/95:RR7

Förslag till riksdagen

1994/95:RR7

Riksdagens revisorers förslag angående tillsyn
av spårbunden trafik

1994/95

RR7

Riksdagens revisorer anmäler härmed sin granskning av tillsynen av
spårbunden trafik.

Genomförd granskning

Riksdagens revisorer har granskat det statliga arbetet med tillsyn inom
några olika verksamhetsområden.

Inom transportområdet finns tre inspektioner — Sjöfartsinspektio-
nen, Luftfartsinspektionen och Järnvägsinspektionen. Granskningen av
tillsyn inom transportområdet har, bl.a. med tanke på den kommande
avregleringen av järn vägssektorn, koncentrerats på tillsyn av säkerhe-
ten i spårbunden trafik.

Revisorernas överväganden och förslag har redovisats i gransknings-
rapporten Tillsyn av spårbunden trafik (1993/94:8) som fogas till denna
skrivelse som bilaga.

Yttranden över rapporten har avgetts av Statens räddningsverk,
Statens järnvägar, Banverket, Järnvägsinspektionen, Vägverket, Sjö-
fartsverket, Sjöfartsinspektionen, Luftfartsverket, Luftfartsinspektionen,
Statens haverikommission, Länsstyrelsen i Göteborgs och Bohus län,
AB Storstockholms lokaltrafik (SL), Rail Forum Sweden, Förbundet
för jurister, samhällsvetare och ekonomer (JUSEK), Statsanställdas
Förbund, Statstjänstemannaförbundet (ST), Sveriges Järnvägars Tjänste-
mannaförbund (SJTF) och Rune Andréasson (föredragande i trafikme-
dicin i Socialstyrelsen 1971 — 1985 och ledamot av dess rättsliga råd
t.o.m. 1989).

Tillsynens inriktning

I järnvägssäkerhetslagens grundläggande bestämmelser anges ett antal
krav på spårbunden trafik. Den som driver verksamheten skall svara
för att de givna kraven uppfylls. Verksamhetsutövaren skall se till att
det finns en sådan organisation som krävs för att verksamheten skall
kunna bedrivas på ett säkert sätt och så att skador förebyggs.

I rapporten konstaterar revisorerna att alltför stor del av tillsynen
utgörs av punktinspektioner och påpekanden om detaljbrister. Kon-

1 Riksdagen 1994/95. 2 saml. RR7

trollen av hur verksamhetsutövarna efterlever de grundläggande be-
stämmelserna i järnvägssäkerhetslagen blir härigenom mycket begrän-
sad. Revisorerna anser att tillsynen i ökad utsträckning bör ägnas åt
detta. En sådan tillsyn av verksamhetsutövarnas egenkontroll förutsät-
ter dock enligt rapporten såväl utvecklings- som regelarbete inom
inspektionen.

Järnvägsinspektionen redovisar att inspektionen vid företagsmöten
sammanträffar med både ansvariga chefer och personal i produktio-
nen. Härigenom anser sig inspektionen ha möjligheter att fa en bild av
hur målen för trafiksäkerhetsarbetet trängt ner i organisationen, huru-
vida den verkliga tillämpningen i arbetet stämmer med det som uppges
av ledande nivåer inom företaget etc.

Inspektionen vill se den kartläggning av trafiksäkerhetsorganisatio-
nens mål, medel och uppföljningssystem som sker vid företagsmöten
som helt i samklang med de grundläggande bestämmelserna i järnvägs-
säkerhetslagen. Den erfarenhet som inspektionen vunnit av hittillsva-
rande verksamhet vad avser systematiska internkontroller är att verk-
samhetsutövarna på högst olika sätt tagit till sig och förstått värdet av
mera systematiska modeller för internkontroll.

Bindande föreskrifter som innebär att verksamhetsutövarna skall
införa ett lämpligt internkontrollsystem kan, anser inspektionen, vara
ett sätt att fa en bredare tillämpning av de grundläggande bestämmel-
serna. Det finns dock risk för att stegrade krav kommer att kritiseras
av verksamhetsutövarna då de säkerligen medför initialkostnader, trots
att de på sikt kan ge besparingar.

Statens räddningsverk förutsätter att förslaget om att Järnvägsinspek-
tionens tillsyn i ökad utsträckning skall inriktas mot efterlevnaden av
järnvägssäkerhetslagen inte innebär att tillsynen enligt lagstiftningen
om transporter av farligt gods avses ges lägre prioritet. Räddningsverket
och Järnvägsinspektionen delar i allt väsentligt revisorernas uppfatt-
ning. SL stödjer helt revisorernas förslag.

I regeringens förslag (prop. 1990/91:1) om en järnvägssäkerhetslag
betonades att Järnvägsinspektionen borde utöva tillsynen i huvudsak
genom att ställa krav på och granska verksamhetsutövarnas internkon-
troll. Revisorerna anser att regeringen bör se till att inspektionens
tillsyn far en sådan huvudinriktning.

Styrningsbrister och bakomliggande orsaker till
tillbud och olyckor

Målet för Järnvägsinspektionens verksamhet är att trafiksäkerheten i
spårtrafiken fortlöpande skall förbättras och att risken att dödas eller
skadas vid spårtrafik fortlöpande skali minskas. En viktig uppgift för
Järnvägsinspektionen är därför att analysera risker och olyckor. 1
rapporten föreslår revisorerna att styrningsbrister och bakomliggande
orsaker till tillbud och olyckor i högre grad skall analyseras och
dokumenteras. Styrningsbrister kan t.ex. röra verksamhetsutövarnas
program, regler och ansvarsfördelning för säkerhetsarbetet.

1994/95:RR7

Järnvägsinspektionen påpekar att måluppfyllelsen är starkt beroende
av i vilken grad verksamhetsutövarna följer de av inspektionen utfär-
dade reglerna och andra direktiv. Då många är inblandade i trafiksä-
kerhetsarbetet är det svårt att utmejsla inspektionens del i en trafiksä-
kerhetsförbättring. Detta bör, anser inspektionen, emellertid inte hind-
ra att inspektionen, såsom revisorerna efterlyser, utvecklar instrument
för att mäta om säkerheten ökar eller minskar.

En förutsättning för analysarbetet är att olyckor och tillbud verkli-
gen kommer inspektionen till del. Dagens material innehåller enligt
inspektionen ett mörkertal. Inspektionen menar därför att det kan
krävas mer tvingande direktiv för att ett allsidigt och kontinuerligt
uppgiftslämnande skali åstadkommas.

Inspektionen delar revisorernas uppfattning att det är angeläget att
inträffade olyckor och händelser analyseras och dokumenteras på ett
bättre sätt än hittills.

Statens räddningsverk anser att en förbättrad analys av inträffade
tillbud och olyckor är en mycket angelägen uppgift. Verket har varit
involverat i riskanalyser inom järnvägsområdet. Bristen på samlad
tillbudsstatistik och konsekvent genomförda olycksutredningar har,
anser Räddningsverket, varit påtaglig och en hämmande faktor i strä-
van att nå tillförlitliga resultat vid riskanalyser.

För att ytterligare stärka säkerheten och tillsynen inom järnvägstrafi-
ken utöver vad som föreskrivs i lagstiftningen bör det enligt Rail
Forum övervägas att öka tillverkarnas engagemang i säkerhetsarbetet.
Det ligger enligt denna organisation ett stort värde i att gjorda lärdo-
mar kontinuerligt kan användas vid produktion och modifiering av
existerande materiel.

Som exempel från vägtrafiken nämner Rail Forum Volvos haveri-
kommission som systematiskt utreder alla de olyckor i Sverige där
fordon som företaget tillverkat varit inblandade. De erfarenheter som
samlas där infasas fortlöpande i utvecklingsarbetet och produktionen
och utgör grunden till Volvos grundmurade rykte som tillverkare av
säkra bilar.

Uppfattningen att det är angeläget att bättre analysera risker, olyckor
och tillbud delas som framgått ovan av dem som yttrat sig i frågan.

Revisorerna instämmer i Rail Forums synpunkt att tillverkarna bor-
de engageras mer i säkerhetsarbetet. I rapporten redovisas att riskanaly-
ser och standarder för säkerhet utarbetas vid standardiseringsarbete och
att SJ, Banverket och svenska spårfordonstillverkare m.fl. deltar i detta
arbete. Järnvägsinspektionen har dock tills vidare inte följt detta arbe-
te.

Enligt revisorernas bedömning skulle inspektionen genom att följa
det europeiska standardiseringsarbetet inom spårtrafikområdet få en
bättre utgångspunkt för att öka tillverkarnas engagemang i säkerhetsar-
betet.

Järnvägsinspektionens påpekande om relationen mellan säkerhetsni-
vån och regelföljsamheten understryker enligt revisorernas mening det

1994/95:RR7

väsentliga i att inspektionen utövar tillsyn av verksamhetsutövarnas
internkontroll. Bl.a. är det väsentligt med tillsyn av hur de analyserar
risker samt utreder, registrerar och rapporterar olyckor och tillbud.

Revisorerna anser i likhet med Räddningsverket att det är mycket
angeläget med en förbättrad analys av inträffade tillbud och olyckor.
Att styrningsbrister och bakomliggande orsaker till tillbud och olyckor
i högre grad analyseras och dokumenteras är enligt revisorernas me-
ning nödvändigt för att inspektionen skall kunna se hur säkerheten i
spårtrafiken utvecklas.

Lagstiftningens utformning och

Järnvägsinspektionens regler

En viktig förutsättning för tillsynen, både Järnvägsinspektionens och
verksamhetsutövarnas, är att tillämpningsföreskrifter och allmänna råd
finns dokumenterade och tillgängliga. Enligt järnvägssäkerhetslagen är
det Banverket som utövar tillsyn och meddelar tillämpningsföre-
skrifter. Även enligt förordningen om transporter av farligt gods är det
Banverket som är tillsynsmyndighet. I förordningen om undersökning
av olyckor anges Banverket som undersökningsmyndighet med i lagen
angivna uppgifter och befogenheter. I rapporten föreslår revisorerna
att lagstiftningen skall utformas så att tillsyns-, normgivnings- och
undersökningsuppgifter läggs direkt på Järnvägsinspektionen.

Järnvägsinspektionens befintliga regelskrifter — kommentarer, rikt-
linjer, vägledning och handledning — har en oklar status. De ger
sammantaget intryck av att vara bindande även till de delar de inte är
det. Allt eftersom verksamhetsutövarna blir fler ställs starkare krav på
tydliga, väldokumenterade och allmängiltiga regler. I rapporten före-
slår revisorerna att Järnvägsinspektionens regler skall utformas så att
verksamhetsutövarnas ansvar preciseras; reglerna bör blir tydliga, väl-
dokumenterade och allmängiltiga och skiljelinjen klar mellan bindan-
de föreskrifter och allmänna råd.

Järnvägsinspektionen tillstyrker förslaget att lagstiftningen skall utfor-
mas så att uppgifter och ansvar läggs direkt på Järnvägsinspektionen.
Inspektionen anser dock inte att de administrativa tjänster som Ban-
verket tillhandahållit varit dåliga.

Det största problemet har i stället varit att man på många håll
tillämpat järnvägssäkerhetslagen bokstavligen och menat att olika nivå-
er inom Banverket skali fatta beslut i vissa säkerhetsfrågor. Man har
därvid bortsett från att lagstiftaren i förarbetena pekat ut Järnvägsin-
spektionen som beslutande, liksom att uppgifterna för inspektionens
chef beskrivs i Banverkets instruktion.

Järnvägsinspektionen ser ett betydande värde i en egen författnings-
samling framför allt med hänsyn till att det är många utanför Banver-
ket som är skyldiga att följa de föreskrifter och allmänna råd som
inspektionen ger ut.

1994/95 :RR7

Inspektionen har ingen avvikande mening om formen för de regler
som skall ges ut och redovisar att beslut har fattats redan föregående år
om organisation och uppläggning av regelverket i linje med vad
revisorerna aktualiserat.

Statens haverikommission delar uppfattningen att Järnvägsinspektio-
nen på ett klart och tydligt sätt skall anges som självständig myndighet
i förhållande till Banverket. Haverikommissionen anser detta viktigt
inte bara för inspektionens tillsynsverksamhet utan även för dess
undersökningar av sådana olyckor som kommissionen delegerar dit
eller av sådana som faller utanför kommissionens mandat.

SJ stödjer helt revisorernas förslag och anser det särskilt viktigt att
tydliga och väldokumenterade regler utformas och att uppgifter och
ansvar läggs direkt på Järnvägsinspektionen. Dessutom bör Järnvägsin-
spektionen enligt SJ organiseras helt fristående från Banverket. Där-
igenom kan, anser SJ, det för spårbunden trafik mycket viktiga säker-
hetsarbetet bedrivas på det mest neutrala sättet.

Banverket delar inte revisorernas uppfattning att föreskriftsarbetet
eftersatts på grund av lagstiftningens utformning eller på grund av att
Järnvägsinspektionen organisatoriskt är en del av myndigheten Banver-
ket. Verket anser sig inte ha möjlighet att bedöma förutsättningarna
för de förändringar av lagstiftningen som föreslås.

SL delar uppfattningen att ett trafikföretag inte skall vara sin egen
säkerhetsmyndighet och anser att Järnvägsinspektionen måste få en
självständigare ställning både i lagstiftningen och organisatoriskt. Detta
innebär enligt SL att inspektionen organisatoriskt bör skiljas från
Banverket.

Lagstiftningen måste, anser SL, anpassas till den utveckling mot
upphandling i konkurrens som pågår inom spårtrafikområdet. Investe-
ringar i fordon, stationer och verkstäder är långsiktiga och måste
därför stå till huvudmännens, beställarnas, förfogande även på lång
sikt. Upplåtelse av fordon till en verksamhetsutövare kan därför endast
ske under vissa speciella hyresvillkor. Fenomenet "upplåtare av spår-
fordon" är inte förutsett i lagstiftningen. SL anser att så borde vara
fallet. Med flera trafikutövare inom ett spårsystem anser SL det viktigt
med kontinuitet i föreskrifterna så att dessa inte ändras vid byte av
trafikutövare.

Eftersom vissa av Järnvägsinspektionens regler kan ha vittgående
konsekvenser för trafikutövare/beställare bör, anser SL, chefen för
Järnvägsinspektionen stå som utgivare av dessa regler och inte, som
inspektionen planerat, en av inspektionens sektionschefer.

Statsanställdas Förbund understryker vikten av att lagstiftningen ut-
formas så att uppgifter och ansvar läggs direkt på Järnvägsinspektionen
och att inspektionens ställning som fristående myndighet klargörs.
Förbundet anser att inspektionen bör ge ut egna föreskrifter och
allmänna råd i ökad utsträckning. Det är också, anser förbundet,
viktigt att via Järnvägsinspektionen kunna fa överblick över hela
regelsystemet, inklusive hänvisningar till exempelvis SJ-bestämmelser.

Statsanställdas Förbund vill starkt understryka vikten av att inte
andra myndighetsuppgifter som sammanhänger med konkurrensbevak-

1994/95:RR7

ning och kommersiella aspekter på järnvägsverksamheten blandas med
tillsynsuppgifter. Förbundet anser att inspektionens roll som renodlad
säkerhetsmyndighet måste bevaras.

Statstjänstemannaförbundet betonar vikten av att skilja mellan till-
syns- och trafikverksamhet. Det är därför, enligt förbundets mening,
särskilt angeläget att Järnvägsinspektionens uppgifter och ansvar preci-
seras i lagstiftningen.

Rail Forum anser att det är viktigt att det säkerhetsfrämjande arbetet
inom järnvägstrafiken samordnas internationellt, detta för att i möjli-
gaste mån hålla nere kostnaderna för rullande materiel och övrig
utrustning som med nationella särregler riskerar att onödigtvis fördy-
ras.

Revisorerna konstaterar att det inte i något yttrande riktas invänd-
ningar mot förslaget att lagstiftningen skall utformas så att tillsyns-,
normgivnings- och undersökningsuppgifter läggs direkt på Järnvägsin-
spektionen. I flera yttranden tillstyrks förslaget i stället särskilt, liksom
förslaget om Järnvägsinspektionens regler, varvid man också knyter an
till avregleringen av järnvägstrafiken. SJ och SL föreslår dessutom att
Järnvägsinspektionen skall skiljas från Banverket.

Efter det att revisorerna lämnat sin rapport, har riksdagen fattat
beslut (prop. 1993/94:166, TU28, rskr. 309) om avreglering av järnvägs-
trafiken. Revisorerna anser att kraven på tydliga och väldokumenterade
regler därmed ytterligare har skärpts. Enligt revisorernas mening skul-
le Järnvägsinspektionens möjligheter att utforma tydliga regler förbätt-
ras om tillsyns-, normgivnings- och undersökningsuppgifter lades di-
rekt på Järnvägsinspektionen. En sådan förändring skulle också inne-
bära att Järnvägsinspektionens oberoende ökade. Revisorerna anser att
regeringen bör ges i uppdrag att lämna förslag till ändringar i järnvägs-
säkerhetslagen och att utföra övrigt erforderligt författningsarbete.

Farligt gods

I rapporten konstateras att frågor om farligt gods i högsta grad är
gemensamma för de olika transportslagen, samtidigt som reglerna till
stor del är internationella. Behovet av harmonisering av reglerna
mellan transportsätt och länder påtalas ofta. En första förutsättning för
en väl fungerande tillsyn är god överblick över gällande bestämmelser.

Räddningsverket anser att rapporten ger en god beskrivning av de
aktiviteter som pågår inom området tillsyn av farligt gods. De problem
med fraktsedelshanteringen som beskrivs i rapporten anser verket vara
besvärande. Som följd av Järnvägsinspektionens kritik av SJ:s hanter-
ing av fraktsedlar och godsdeklarationer har ett förslag till författnings-
ändring utarbetats av en grupp med representanter från Räddningsver-
ket, Järnvägsinspektionen och SJ.

Järnvägsinspektionen konstaterar att Räddningsverket i egenskap av
transportmyndighet är den som har att utfärda regler. Regler för
transport av farligt gods på järnväg har därvid enligt inspektionens

1994/95 :RR7

bedömning inte varit ett prioriterat område. Exempelvis har det sak-
nats regler om vilken utbildning järnvägspersonal skall ha på området.
I inspektionens tillsynsverksamhet har detta aktualiserats flera gånger.

SJ anser att Räddningsverket bör samordna eller i vart fall ge ut
allmänna råd för de lokala räddningstjänsternas agerande och krav vad
avser förebyggande säkerhet mot brand och andra miljöfarliga olyckor
inom transportsektorn. I dag agerar de olika räddningstjänsterna helt
olika beroende på situationen på orten och den lokala räddningsche-
fens egna åsikter. Detta medför, anser SJ, komplicerade och tidsödande
förhandlingar både för rikstäckande transportörer, spårinnehavare och
tillsynsmyndigheter. En gemensam grundsyn vore enligt SJ av stort
värde.

En gemensam transportinspektion för tillsyn av
säkerhet

Under revisorernas granskning har framkommit att många frågor
rörande tillsyn av spårtrafikens säkerhet är förknippade med problem
som är gemensamma för flera transportsätt liksom att transporter ofta
passerar nationsgränser och därmed regleras även av bestämmelser i
andra länder. Detta gäller trots olikheter i teknik, organisation, tradi-
tion m.m. Sådana för tillsynen gemensamma frågor är avreglering,
egenkontroll, farligt gods, riskanalyser, olycksutredningar och oberoen-
de.

I rapporten föreslår revisorerna att förutsättningarna för och utform-
ningen av en för transportområdet gemensam inspektion för tillsyn av
säkerhet utreds. En väsentlig fördel med en transportinspektion är
enligt revisorerna ökade möjligheter för en tillsyn som är oberoende
av verksamhetsutövarna. Även förutsättningarna för mer likvärdiga
bedömningar av risker och förebyggande insatser ökar. En annan
fördel är att möjligheterna att använda gemensam expertis och att
utveckla gemensamma analysinstrument och praktiska tillsynsmetoder
blir större.

Förslaget att utreda förutsättningarna för och utformningen av en
gemensam transportinspektion godtas av flertalet remissinstanser. Det
är dock flera som har invändningar beträffande det egna transportsla-
get eller den egna funktionen.

Statens haverikommission ser frågan om en gemensam transportmyn-
dighet som ett politiskt och ekonomiskt spörsmål och anser sig inte
kunna se några samordningsfördelar. Endast beträffande transport av
farligt gods kan kommissionen se en klar fördel med en gemensam
inspektion.

Haverikommissionen avstyrker bestämt tanken att en gemensam
transportmyndighet också skall undersöka stora olyckor. Kommissio-
nen anser att principen med en från alla intressenter oavhängig
undersökningsmyndighet inte får rubbas. En tillsynsmyndighet kan
mycket väl komma att bli föremål för granskning i samband med en
olycksundersökning och bör därför, anser kommissionen, inte i något

1994/95:RR7

avseende ha anknytning till den undersökande myndigheten. Haveri-
kommissionen framhåller att utvecklingen i utlandet går mot tillska-
pandet av oberoende undersökningsmyndigheter.

Statens räddningsverk anser det befogat att närmare studera för- och
nackdelar med en gemensam inspektion för transportområdet. De
vinster i form av kompetensutnyttjande etc. som kan uppnås kan
enligt verket vara betydande. Inom farligt gods-området har dock,
anser verket, samordningsarbetet inom ramen för den s.k. SAMTILL-
gruppen fungerat så väl att det inte är självklart att inrättandet av en
gemensam inspektion skulle leda till någon påtaglig för bättring.

Luftfartsverket anser att hittillsvarande rollfördelning mellan verket
och inspektionen har fungerat väl och att samorganiseringen och
samlokaliseringen varit till gagn för säkerhetsarbetet i hela flygsektorn.
Jämfört med de andra transportslagen har flyget en helt annan och
mer omfattande reglering som dessutom i högsta grad är internationell
till sin karaktär. Med anledning av de mycket reglerade förhållandena
och den internationella miljö som flyget lever i anser verket det inte
lämpligt att inlemma en flygets säkerhetsmyndighet i en för alla
trafikslag gemensam myndighet. Luftfartsverket anser därför att flyget
inte bör omfattas av en eventuell utredning.

Luftfartsinspektionen anser att en utredning om en för transportom-
rådet gemensam inspektion bör utgå ifrån att inspektionen förblir en
fristående myndighet anknuten till Luftfartsverket. Inspektionen anser
dock att positiva effekter kan uppnås genom ett samarbete mellan
olika tillsynsmyndigheter.

Även om egentillsynen är generell för transportslagen handlar det
enligt inspektionen i slutänden om en produktinriktad och verksam-
hetsinriktad tillsyn och kontroll. Inspektionen konstaterar att verksam-
heten är starkt knuten till egenskaperna hos varje transportslag.

Vad revisorerna menar med tillsynsmyndigheternas oberoende fram-
går enligt Luftfartsinspektionen inte entydigt av rapporten. Om det är
fråga om myndigheternas oväld har, anser inspektionen, inget fram-
kommit som skulle tyda på några problem i den riktningen vad gäller
Luftfartsinspektionen. En god relation och öppenhet mot marknaden
är enligt inspektionens erfarenhet en förutsättning för en väl fungeran-
de tillsynsverksamhet. En sammanslagning av olika tillsynsmyndighe-
ter skulle leda till ett fjärmande från marknaden med åtföljande
långsiktiga kompetensförluster.

Att ansvaret för luftfartsutredningar skulle ligga hos en föreslagen
gemensam tillsynsmyn dighet går enligt inspektionen stick i stäv mot
de värderingar som kom till uttryck i anslutning till att Haverikom-
missionen bildades. Då framhölls särskilt det olämpliga i att den egna
myndigheten utredde olyckor inom sitt eget ansvarsområde.

SACO-S-föreningen vid Luftfartsverket har yttrat sig över rapporten
till JUSEK, som instämmer i föreningens yttrande. Föreningen fram-
håller att luftfarten i mycket hög grad är internationell. Kontakter och
erfarenhetsutbyten är främst riktade mot andra luftfartsmyndigheter.

1994/95:RR7

luftfartygstillverkare och flygföretag. SACO-föreningen har svårt att se 1994/95:RR7
fördelar för Luftfartsinspektionen vid en sammanslagning med andra
svenska tillsynsmyndigheter inom transportområdet.

Sjöfartsverket anser att det inte finns något principiellt skäl för
Sjöfartsverket att motsätta sig en utredning om en sammanföring av
inspektionsenheter från olika myndigheter till en ny myndighet. Sjö-
fartsverket anser dock att de sakliga skälen för varför Sjöfartsinspektio-
nen bör finnas kvar inom Sjöfartsverket sammantaget är så starka att
en utredning inte framstår som meningsfull.

Samvaron mellan nautiker och tekniker över avdelningsgränserna
ger enligt Sjöfartsverket en positiv miljö, gemensam kultur och möjlig-
heter till växelvis rekrytering och befordran. Sådana fördelar skulle
delvis gå förlorade om inspektionen skildes ut från verket. Sjöfartsver-
ket har en omfattande internationell verksamhet, som inte skulle
fungera lika bra om inspektionen skildes ut från verket i övrigt.

Sjöfartsverket anser att det går att i verksamheten upprätthålla en
rågång mellan de uppgifter som skall skötas exklusivt inom inspektion-
en och verkets uppgifter i övrigt. I den frågan har bildandet av Statens
haverikommission, som enligt verkets uppfattning under alla omstän-
digheter fortsatt bör vara en självständig myndighet, medfört att
gränsdragningarna i viss mån blivit klarare.

Affärsverksformen i kombination med förhållandet att verket har
god ekonomi har lett till att inspektionen inte behövt lida brist på
resurser. Ett avskiljande av inspektionen från verket skulle leda till att
totalt sett fler människor skulle behöva anställas för att sköta den
verksamhet som i dag sköts inom verket.

Sjöfartsinspektionen redovisar att samråd och tankeutbyten rörande
gemensamma metodfrågor och organisationsproblem under åren har
förekommit med Järnvägsinspektionen och Luftfartsinspektionen. Am-
bitionen att ha ett mer systematiserat samarbete har dock inte kunnat
fullföljas.

De olika tillsynsmyndigheterna har olika historia, organisatorisk
hemvist och arbetsuppgifter. Dessa förhållanden kräver enligt inspek-
tionen en noggrann genomgång, om förutsättning arna för en gemen-
sam inspektion för transportområdet skall undersökas. Det finns emel-
lertid också, anser inspektionen, många likheter mellan Järnvägsin-
spektionen, Luftfartsinspektionen och Sjöfartsinspektionen.

Sjöfartsinspektionen anser det tilltalande att revisorerna lyft fram de
analogier som finns i de mer övergripande frågorna om regelutveck-
ling och riskanalytiska förhållningssätt. Även om det finns åtskilliga
olikheter mellan transportmedlen bör de gemensamma frågorna och
deras tänkbara organisatoriska konsekvenser studeras närmare. Härvid
bör olika alternativ med olika starka inslag av myndighetsintegration
studeras.

Vägverket anser att ett nytt tillsynsorgan med föreslagen inriktning
knappast kommer att kunna bidra till bättre säkerhet i vägtrafiksyste-
met. Verket hänvisar till några i sammanhanget viktiga principiella
olikheter mellan transportgrenarna i säkerhets- och tillsynsfrågor:

• Ansvarsrollerna för förarutbildning, fordon och transportmedium
är mindre klara och mer fördelade.

• Inom vägtrafiken arbetar man med större olyckstal, vilket gör sta-
tistiken till ett naturligt hjälpmedel.

• Det är svårt att i vägtrafiken spåra de skeenden och händelser som
föregick olyckan, vilket gör haverianalyser komplicerade.

Däremot anser verket att det kan finnas motiv att bygga upp ett
närmare samarbete mellan transportgrenarna i säkerhets- och till-
synsfrågor. Ett närmare och mer systematiserat samarbete framför allt
inom områden där förutsättningarna är mer likartade (t.ex. den yrkes-
mässiga trafiken) skulle kunna bidra till en bättre samsyn i säkerhets-
frågor och utbyte av erfarenheter.

Enligt Rune Andréasson framgår det av rapporten att antalet organ
som är delaktiga i bl.a. tillsynen av kommunikationsmedel är överras-
kande stort. För vart och ett av dem gäller samma villkor, nämligen
systemet människa— maskin/fordon—miljö. En analys av de kompo-
nenter som ingår i varje system för sig skulle med stor sannolikhet visa
många gemensamma drag avseende trafiken såväl på väg, på spår, i luft
som till sjöss. Det finns således, anser Andréasson, avgörande skäl för
att biträda revisorernas förslag att utreda förutsättningarna för en
gemensam trafikinspektion i syfte att tillskapa ett från berörda myndig-
heter fristående och oberoende organ. Andréasson framhåller som
särskilt värdefullt att den föreslagna ordningen medför att även vägtra-
fikområdet skulle ingå.

Länsstyrelsen i Göteborgs och Bohus län anser att tillsyn av säker-
hetsfrågor i framtiden kommer att behöva ske sektorsövergripande och
utifrån en helhetssyn som täcker samtliga trafikslag. En sammanslagen
tillsynsverksamhet i en fristående organisation kan enligt länsstyrelsen
också innebära ökade möjligheter till en mer förutsättningslös och
oberoende granskning.

Banverket ställer sig positivt till att Järnvägsinspektionens framtida
roll utreds i ett sammanhang gemensamt med Luftfartsinspektionen
m.fl. tillsynsmyndigheter inom transportsektorn. Sektorsmyndigheter-
na inom transportområdet har dock, anser Banverket, ett stort ansvar
som förvaltare av den omfattande infrastruktur som ägs av svenska
staten. Av naturliga skäl utgör detta en gemensam bas, även vad avser
säkerhetsstandard, som påverkar alla transportföretag inom respektive
sektor. Banverket önskar därför att utredningen ges direktiv att särskilt
granska infrastrukturverkens juridiska ställning beträffande anläggning-
arnas utförande och skyldigheterna för transportföretagen att av säker-
hetskäl följa verkens beslut.

SJ anser att förslaget om utredning av förutsättningarna för en
gemensam inspektion kan verka tilltalande. Eftersom polisen utövar
tillsyn över vägtrafiken och förfogar över resurser som vida överstiger
de samlade resurserna hos de tre inspektionerna bör dock, anser SJ,
konsekvenserna av en sådan gemensam inspektion noga utredas vad

1994/95: RR7

avser risken för att de tre inspektionerna kan komma att försvinna i
polisorganisationen med åtföljande minskning av specialkompetenser-
na.

Järnvägsinspektionen är positiv till en utredning och anser att en
sådan utredning bör ledas av någon av respektive myndighetsområde
oberoende resurs. Det kan enligt inspektionen finnas fördelar med en
gemensam transportinspektion men också nackdelar.

Utveckling av tekniker för internkontroll, systemrevisioner, progno-
ser för säkerhetsutveckling, för analys av människa— maskin—(orga-
nisationssystem bedöms av inspektionen få mera samlade resurser i en
stor organisation. Det är dock viktigt, anser inspektionen, att utveck-
lingen av sådana expertsystem inte blir något självändamål utan att de
utformas med känslighet för det specifika transportområdet. Det far
enligt inspektionen inte bli så att en transportinspektion fjärmar sig
från en specifik transportsektor, blir okänslig för verksamhetsområdet
och därigenom hamnar i ett slags polisiär verksamhet med förbud och
förelägganden som huvudinstrument i arbetet.

En gemensam myndighet kan bereda vägen för etablerandet av ett
allsidigt datorregister för olyckor och tillbud. Mot detta talar enligt
inspektionen de upprepade och bara delvis lyckosamma försök som
gjorts att registrera vägtrafikoiyckor.

Järnvägsinspektionen varnar för risken att järnvägsfrågor kommer
att försvinna bland andra volymmässigt större problemområden.

SL och Statsanställdas förbund instämmer i att frågan om en för
hela transportområdet gemensam säkerhetsmyndighet bör bli föremål
för utredning.

SJTF anser att det vid en sammanslagning finns risk för att järnvägs-
frågorna får en undanskymd plats eftersom Järnvägsinspektionen är
liten i förhållande till de andra tillsynsmyndigheterna. Förbundet
befarar att tillsynen över spårtrafiken blir avsevärt försämrad.

ST är tveksamt till förslaget att utreda en gemensam transportin-
spektion. Ett skäl härtill är transportområdets internationalisering,
som enligt förbundet är särskilt tydligt på luftfartens område.

Påståendet i rapporten att förutsättningarna för mer likvärdiga be-
dömningar av risker och förebyggande insatser ökar kan enligt förbun-
det i och för sig vara sant, men måste sättas i samband med samhällets
syn på transportsektorn. Förbundet anser att prövningen av säkerhets-
frågorna på transportområdet bör behandlas i ett större sammanhang,
där även frågor kring t.ex. infrastrukturinvesteringar och finansierings-
former inom transportsektorn ingår.

Utöver de fördelar med en gemensam inspektion, som anges i
rapporten, redovisar Rune Andréasson ytterligare några. Det skulle
t.ex., anser Andréasson, vara en fördel om försämrat hälsotillstånd hos
förare blev känt av en myndighet så att lämpligheten att inneha
behörighet för olika transportmedel kunde prövas samtidigt. Så som
förhållandena är nu behöver t.ex. ett rattfylleri inte bli känt för annan
än körkortsmyndighet.

Samma fördelar skulle enligt Andréasson vinnas om ett organ beslöt
om hälsokrav för olika behörigheter avseende trafiksektorn. Som ex-

1994/95:RR7

empel anför Andréasson att det råder betydande skillnader mellan
kraven på lägsta synskärpa för olika trafikantkategorier. Betydande
ekonomiska besparingar skulle sannolikt göras om inte varje tillsyns-
och tillståndsgivande myndighet behövde hålla sig med egna specialis-
ter eller konsultera expertis var för sig. Rationaliseringar kan enligt
Andréasson göras utan att säkerheten för den skull blir eftersatt.

Luftfartsinspektionen, Sjöfartsverket, personalorganisationerna ST
och JUSEK på Luftfartsinspektionen samt SJTF påpekar att tankar på
en förändring av myndighetsindelningen kan skapa stor oro hos perso-
nalen. De hänvisar bl.a. till erfarenheterna från utlokaliseringen till
Norrköping i mitten av 1970-talet.

Revisorerna konstaterar att samtliga yttranden, utom ST:s, i princip
är positiva till förslaget att frågan om en gemensam transportinspek-
tion utreds. I några framförs också att olika former av samarbete
behövs.

Luftfartsinspektionens invändning mot att luftfartsutredningar skulle
ligga hos en föreslagen gemensam tillsynsmyndighet anser revisorer-
na inte avgörande, eftersom det ju vid en gemensam inspektion inte
blir fråga om att den egna myndigheten utreder olyckor inom sitt
ansvarsområde. Haverikommissionens invändning mot tanken på att
en gemensam inspektion skall undersöka stora olyckor bör ej heller,
enligt revisorernas mening, föranleda att man avstår från att utreda
möjligheterna till en gemensam inspektion.

Haverikommissionen anför att den undersökande myndigheten inte
i något avseende skall ha anknytning till tillsynsmyndigheten. Detta
rimmar enligt revisorerna dåligt med nuläget. Haverikommissionen
har t.ex. ingen egen spårtrafik- eller vägtrafikkompetens. Vid kommis-
sionens utredning av spårvagnsolyckan i Göteborg förordnades således
tre personer från Järnvägsinspektionen (varav en var inspektören i
västra regionen) och Vägverkets regionchef i området som experter.
Två av experterna från inspektionen fungerade dessutom som utred-
ningschefer.

Som nämnts ovan har riksdagen beslutat om avreglering av järnvägs-
trafiken. Mot bakgrund av detta beslut har regeringen tillkallat en
utredare som skall utreda Banverkets framtida organisation m.m. Un-
der uppdragets första del skall utredaren bl.a. utarbeta förslag till en ny
myndighet för banfördelning och tillsyn över järnvägsmarknaden.

Enligt direktiven (1994:70) skall möjligheterna till en framtida sam-
manslagning av tillsynsmyndigheten för järnvägstrafik och Järnvägsin-
spektionen behandlas i en andra del av utredningsarbetet. Utredaren
skall härvid beakta Riksdagens revisorers förslag (rapport 1993/94:8) att
samordna inspektionerna inom kommunikationsområdet.

I rapporten föreslogs att förutsättningarna för och utformningen av
en för transportområdet gemensam inspektion för tillsyn av säkerhet
skall utredas. Revisorerna står fast vid sitt förslag. Utredningen bör
också omfatta frågan om Haverikommissionens roll.

1994/95 :RR7

Förslag

Riksdagens revisorer föreslår

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om tillsynens inriktning,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om styrningsbrister och bakomliggande orsa-
ker till tillbud och olyckor,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om lagstiftningens utformning och Järnvägs-
inspektionens regler,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om utredning av en gemensam transportin-
spektion.

Detta ärende har avgjorts av revisorerna i plenum. I beslutet har
deltagit revisorerna Alf Wennerfors (m), Kjell Nilsson (s), Ulla Orring
(fp), Birgitta Hambraeus (c), Margareta Gard (m), Ake Carnerö (kds),
Sören Lekberg (s), Inga-Britt Johansson (s), Karl-Gösta Svenson (m),
Marianne Carlström (s) och John Bouvin (nyd).

Vid ärendets slutliga handläggning har vidare närvarit kanslichefen
Åke Dahlberg, utredningschefen Karin Brunsson och revisionsdirektö-
ren Ingrid Carlman (föredragande).

Stockholm den 27 september 1994

På Riksdagens revisorers vägnar

Alf Wennerfors

Ingrid Carlman

1994/95:RR7

Bilaga

Tillsyn av spårbunden
trafik

RAPPORT 1993/94.8

Riksdagens revisorer

Förord

Riksdagens revisorer inledde under våren 1993 en generell granskning
av tillsyn. Denna görs mot bakgrund av aktuella sam häl lsorganisatoris-
ka förändringar i form av bl.a. avreglering, närmande till EU och
ökade inslag av egentiilsyn. Fördjupade studier har genomförts inom
några områden, varav transporter — särskilt spårbundna är ett. Kon-
centrationen på järnvägssektorn har gjorts bl.a. med tanke på den
kommande avregleringen av järnvägssektorn.

Denna granskningsrapport grundar sig till stor del på intervjuer och
material från Järnvägsinspektionen, som är knuten till Banverket.
Säkerhetsansvariga m.fl. vid SJ, Banverket, Storstockholms lokaltrafik
och Inlandsbanan AB har intervjuats. Även med Statens haverikom-
mission har kontakter tagits.

Beträffande tillsyn av transporter av farligt gods har kontakter tagits
med Räddningsverket, samordningsorganet SAMTILL-gruppen i vilken
representanter för tillsynsmyndigheterna ingår. Även från Sveriges
kemiska industrikontor m.fl. organisationer har material erhållits om
transporter av farligt gods.

Material om den europeiska utvecklingen inom järnvägsområdet har
också inhämtats från Danmark och Storbritannien.

Beredningen av granskningen har skett i revisorernas tredje avdel-
ning, i vilken ingår följande riksdagsledamöter: Kjell Nilsson ordf, (s),
Anders G Högmark (m) v.ordf., Sten-Ove Sundström (s), Margareta
Gard (m), Bengt Harding Olson (fp), Lennart Brunander (c), Mari-
anne Carlström (s) och John Bouvin (nyd).

Inom revisorernas kansli har revisionsdirektören Ingrid Carlman
svarat för utredningsarbetet. Delaktiga i arbetet har även varit kansli-
chefen Åke Dahlberg och utredningschefen Karin Brunsson.

Riksdagens revisorer godkände rapporten vid plenum den 13 april
1994. Rapporten sänds nu på remiss till berörda myndigheter och
organisationer. Revisorernas slutliga ställningstaganden och förslag
kommer därefter att utformas i en skrivelse till riksdagen.

1994/95: RR7

Bilaga

2 Riksdagen 1994/95. 2 saml. RR7

Sammanfattning

Liksom inom luftfarts- och sjöfartsområdena finns det numera en
särskild inspektion för tillsyn av säkerheten inom spårbunden trafik —
Järnvägsinspektionen. Den övergripande uppgiften för inspektionen är
att uppfylla det trafikpolitiska målet att trafiksäkerheten i spårtrafiken
fortlöpande skall förbättras.

Granskningen har visat att Järnvägsinspektionen bedriver en aktiv
tillsyn — man utför inspektioner på eget initiativ och man följer upp
rekommendationer. Temainspektioner är ett värdefullt inslag i verk-
samheten. Vid dessa lästs uppmärksamheten vid vissa frågor som
studeras på flera platser under en begränsad period, vilket möjliggör
jämförelser och samlade bedömningar.

Inspektionen strävar också efter att se till att verksamhetsutövarna
axlar sitt eget ansvar för kontroll av verksamheten. Detta ansvar
formuleras i järnvägssäkerhetslagens grundläggande bestämmelser. I
dessa anges bl.a. att verksam hetsutövaren skall se till att verksamheten
kan bedrivas på ett säkert sätt och så att skador förebyggs.

Alltför stor del av tillsynen utgörs dock av punktinspektioner och
påpekanden om detaljbrister. Kontrollen av hur verksamhetsutövarna
efterlever de grundläggande bestämmelserna i järnvägssäkerhetslagen
blir härigenom mycket begränsad. Revisorerna anser att tillsynen i
ökad utsträckning bör ägnas åt att se till att dessa bestämmelser
efterlevs.

Järnvägsinspektionen ingår formellt i Banverket. Enligt järnvägssä-
kerhetslagen är det Banverket som utövar tillsyn och meddelar till-
lämpningsföreskrifter. Även enligt förordningen om transporter av
farligt gods är det Banverket som är tillsynsmyndighet. Enligt förord-
ningen om undersökning av olyckor är Banverket undersökningsmyn-
dighet. Revisorerna anser dock inte att ett trafikföretag skall vara sin
egen säkerhetsmyndighet. Lagstiftningen bör därför utformas så att
uppgifter och ansvar läggs direkt på Järnvägsinspektionen.

Järnvägsinspektionen har hittills genom Banverket endast meddelat
en föreskrift. Däremot har ett antal regelskrifter med varierande be-
nämningar såsom kommentarer, riktlinjer, vägledning och handled-
ning givits ut. Dessa har emellertid en oklar status. De ger sammanta-
get intryck av att vara bindande även till de delar de inte är det.

Allt eftersom verksamhetsutövarna blir fler ställs starkare krav på
tydliga, väldokumenterade och allmängiltiga regler. Järnvägsinspektio-
nen har inför den kommande avregleringen tilldelats medel för att
med utgångspunkt från järnvägssäkerhetslagen förenkla och moderni-
sera de regler som styr säkerheten i banarbete och järnvägsdrift.

Granskningen har visat att det kommer att behövas ytterligare
föreskrifter men framför allt fler allmänna råd. De olika befintliga
regelskrifterna behöver också ses över i syfte att skilja mellan tillämp-
ningsföreskrifter och allmänna råd. Det är vidare väsentligt att tillämp-
ningsföreskrifterna utformas så att verksamhetsutövarnas ansvar enligt
de grundläggande bestämmelserna i järnvägssäkerhetslagen preciseras.

1994/95: RR7

Bilaga

För att kunna följa om trafiksäkerheten i spårtrafiken fortlöpande
förbättras behöver Järnvägsinspektionen utveckla instrument för att
mäta om säkerheten ökar eller minskar. Beträffande analysen av
olycksorsaker är det angeläget att förbättringar vidtas, så att erfarenhe-
terna kan användas för att förebygga olyckor.

Under revisorernas granskning har det framkommit att många frå-
gor rörande tillsyn av spårtrafikens säkerhet är förknippade med
problem som är gemensamma för flera transportsätt. Detta gäller trots
olikheter i teknik, organisation, tradition m.m. Sådana för tillsynen
gemensamma frågor är exempelvis avreglering, egentillsyn, farligt gods,
riskanalyser, olycksutredningar och oberoende.

De analysinstrument och tekniker som man arbetar med inom
respektive transportgren för att hantera flera av de ovan nämnda
problemen är oberoende av transportslag. Även för de mera praktiska
inslagen i tillsynen skulle ett ökat erfarenhetsutbyte rörande t.ex.
egentillsyn och tillsynsmyndigheternas oberoende vara värdefullt.

Revisorerna anser därför att förutsättningarna för en inspektion som
är gemensam för transportområdet bör utredas. 1 denna skulle då även
tillsyn inom vägtrafikområdet och utredningarna av stora olyckor ingå.

En gemensam transportinspektion ger enligt revisorerna ökade möj-
ligheter till en tillsyn som är oberoende av verksamhetsutövarna. Även
förutsättningarna för mer likvärdiga bedömningar av risker och före-
byggande insatser ökar. Möjligheterna att använda gemensam expertis
— för t.ex. regler och statistik — och att utveckla gemensamma
analysinstrument och praktiska tillsynsmetoder blir större.

1. Tillsyn inom transportområdet —
organisationen i stort

Inom transportområdet finns tre inspektioner — Sjöfartsinspektionen,
Luftfartsinspektionen och Järnvägsinspektionen — för tillsyn av säker-
het inom respektive transportslag. För vägtrafiken finns ingen inspek-
tion och ingen motsvarande särskild tillsyn av vägarna, men Vägverket
har ett samlat ansvar för trafiksäkerheten på vägarna. Yrkesinspektion-
en är regional tillsynsmyndighet beträffande den yrkesmässiga trafiken,
och polisen övervakar trafiken.

Luftfartsinspektionen har till uppgift att utöva tillsyn över den civila
luftfarten i Sverige. Tillsynen omfattar flygmateriel, bemanning, flyg-
drift, flygplatser och flygtrafiktjänst. Grunden för tillsynsarbetet är
utfärdande av säkerhetsbestämmelser. I övrigt består det av tillträdes-
och verksamhetskontroll, stödjande åtgärder i form av information och
rådgivning samt analysarbete.

Tillträdeskontrollen innebär kontroll av att verksamheter, individer,
luftfartyg och flygmateriel uppfyller bestämda säkerhetskrav. Verksam-
hetskontrollen syftar till att kontrollera att verksamheter m.m. som
givits tillträde till marknaden är av sådan standard att flygsäkerhetskra-
ven tillgodoses. Den civila luftfarten kännetecknas av långtgående

1994/95:RR7

Bilaga

internationellt samarbete och samordning i säkerhetsarbetet. Grunden
för detta är den civila luftfartsorganisationen ICAO i vilken Sverige är
en av de 180 medlemsländerna.

Inspektionen ingår i Luftfartsverkets organisation. Med anledning av
förslag i en s-motion och en m-motion beslutade riksdagen
(1990/9 l:TU20, rskr. 177) att ge regeringen till känna att Luftfartsin-
spektionen bör skiljas från Luftfartsverket och inrättas som en särskild
myndighet. Så har dock ännu inte skett. Trafikutskottet påpekade att
ett avskiljande av Luftfartsinspektionen från Luftfartsverket inte skulle
hindra att man i ett längre perspektiv kan tänka sig att i ett och
samma verk sammanföra Luftfartsinspektionen med annat organ som
arbetar med normer för och har tillsyn över personal och materiel i
säkerhetsavseende på trafikområdet.

Tankar (i motioner m.m.) om en för transportområdet gemensam
inspektion har framförts även i andra sammanhang. Argument härför
är bl.a. att riskbedömningarna för de olika transportslagen skulle bli
mer likvärdiga och ge bättre underlag för val mellan olika transport-
slag. Som argument för en uppdelad tillsyn har framförts att det är en
fördel om inspektionen ligger nära verksamheten.

Tillsyn över sjösäkerheten är en av Sjöfartsverkets huvuduppgifter.
Direktören vid verkets Sjöfartsinspektion ansvarar för fastställande av
säkerhetsnormer, tillsyn över efterlevnaden av dessa och för undersök-
ning av sjöolyckor. En mängd detaljföreskrifter reglerar ett fartygs
konstruktion, byggnad, vidmakthållande och drift. Den tekniska ut-
vecklingen medför ett kontinuerligt anpassningsarbete av föreskrifterna
och arbetsmetoderna. Besiktningsverksamheten startar redan då farty-
get befinner sig på ritstadiet och pågår sedan praktiskt taget under hela
dess livslängd. Kontroller sker också fortlöpande genom i princip
årliga besök ombord i fartygen. Efter säkerhetsgranskningen utfärdas
de certifikat som fartygen måste medföra. Sedan 1982 tillämpar 14
europeiska länder s.k. hamnstatskontroll. Det innebär att länderna
förbundit sig att inspektera minst 25 % av alla utländska fartyg som
anlöper deras hamnar.

Järnvägsinspektionen är tillsynsmyndighet för spårtrafiken i Sverige.
Inspektionens övergripande uppgift är att uppfylla det trafikpolitiska
målet att trafiksäkerheten i spårtrafiken fortlöpande skall förbättras.
Bestämmelser om spårtrafik finns i järnvägssäkerhetslagen (1990:1157)
och järnvägssäkerhetsförordningen (1990:1165).

Genom 1988 års trafikpolitiska beslut delades statens ansvar för
spåranläggningar mellan SJ och det nyinrättade Banverket. SJ:s huvud-
uppgift är att driva järnvägstrafik medan Banverkets huvuduppgifter är
att främja järnvägens utveckling, driva och förvalta statens spåranlägg-
ningar, ha hand om säkerhetsfrågor för spårtrafik och främja en
miljöanpassad järnvägstrafik. Banverket övertog från Vägverket uppgif-
ten att utöva tillsyn över enskilda järnvägar, tunnelbanor och spårvä-
gar. Järnvägsinspektionen skulle enligt beslutet få ställning som egen
myndighet inom Banverket med självständigt ansvar för säkerheten på
järnvägsområdet.

1994/95:RR7

Bilaga

I propositionen (1987/88:50) om trafikpolitiken inför 1990-talet an-
fördes att det på principiella grunder kunde riktas invändningar mot
att ett trafikföretag är sin egen säkerhetsmyndighet, och att SJ därför
hade föreslagit att en särskild järnvägsinspektion skulle inrättas.

1 förslaget (prop. 1990/91:1) till järnvägssäkerhetslag angavs att Järn-
vägsinspektionen inrättats efter mönster av de hos Sjöfartsverket och
Luftfartsverket inrättade inspektionerna. Vidare nämndes att SJ under
årens lopp hade utfärdat en mängd säkerhetsföreskrifter för den spår-
trafik som bedrevs på det staten tillhöriga järnvägsnätet.

Tidigare var SJ sin egen säkerhetsmyndighet, som själv utfärdade
normer och föreskrifter, utövade tillsyn och utredde olyckor. De
enskilda järnvägarna, spårvägarna och tunnelbanorna stod under till-
syn av Vägverket. Eftersom föreskrifterna i princip var bindande
endast för SJ:s egen personal, kunde de utfärdas utan att något särskilt
bemyndigande från riksdagens eller regeringens sida hade krävts. Så
länge SJ var ensam trafikutövare på det statliga järnvägsnätet fanns det
knappast något behov av säkerhetsföreskrifter utöver dem som SJ själv
utfärdat.

Genom det trafikpolitiska beslutet kom saken, enligt föredragande
statsråd, i ett annat läge, eftersom järnvägstrafik på det statliga nätet
kunde komma att bedrivas även av andra än SJ, t.ex. av de regionala
trafikhuvudmännen. För föreskrifter som skall vara bindande för en-
skilda krävs lagform eller bemyndigande av riksdagen, varför regering-
en föreslog att bestämmelser om säkerheten vid järnväg, tunnelbana
och spårväg skulle samlas till en järnvägssäkerhetslag.

Enligt järnvägssäkerhetslagen är det Banverket som skall bevilja och
återkalla erforderliga tillstånd och godkännanden samt utöva tillsyn
över efterlevnaden av lagen. Den som driver verksamhet skall ansvara
för att de i lagen angivna kraven uppfylls och skall rapportera om
inträffade olyckor. Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter eller
överlåta dessa befogenheter till Banverket.

I järnvägstrafiklagen (1985:192) behandlas främst inrikes järnvägstra-
fik. Där regleras ansvarsförhållandet mellan järnvägen å ena sidan och
transportköpare och passagerare å andra sidan. Trafiken mellan Sveri-
ge och utlandet regleras i övrigt genom lagen (1985:193) om interna-
tionell järnvägstrafik.

Stalens haverikommission har till uppgift att göra undersökningar
enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor. Luftfartsolyckor,
sjöolyckor, järnvägsolyckor och andra allvarliga olyckor skall undersö-
kas enligt lagen. Kommissionen skall också följa den nationella och
internationella utvecklingen och samarbeta med berörda säkerhets-
myndigheter i deras olycksförebyggande verksamhet.

Enligt förordningen (1982:923, 25 §) om transport av farligt gods gäl-
ler följande fördelning av tillsynen över lagen (1982:821) om transpor-
ter av farligt gods och de föreskrifter som meddelats med stöd av lagen:
Sjöfartsverket — sjötransporter, Luftfartsverket lufttransporter, polis-
myndigheterna — landtransporter utom järnvägstransporter, Spräng-
ämnesinspektionen — landtransporter av varor, tullmyndigheterna —

1994/95 :RR7

Bilaga

gränskontroll av vägtransporter till och från utlandet samt kontroll av
fordon och andra lastenheter som inkommer med fartyg, samt Järn-
vägsinspektionen — järnvägstransporter.

Bestämmelser om tillsyn av transporter av miljöfarligt avfall finns i
förordningen (1985: 841) om transporter av miljöfarligt avfall (som
beträffande tillsynen hänvisar till bestämmelserna i 26—28 §§ förord-
ningen (1985:835) om kemiska produkter). Den centrala tillsynen är
fördelad på Statens naturvårdsverk, Arbetarskyddsstyrelsen och Läke-
medelsverket. Regional och lokal tillsyn av arbetsmiljön utövas dels av
Yrkesinspektionen och dels av Försvarets sjukvårdsstyrelse. I övrigt
skall länsstyrelsen utöva den närmare tillsynen inom länet och miljö-
och hälsoskyddsnämnden den omedelbara tillsynen inom varje kom-
mun.

I Plankorsningsdelegationen sker samråd mellan Banverket, Vägver-
ket (tidigare Trafiksäkerhetsverket), Järnvägsinspektionen och Svenska
Kommunförbundet. Ansvaret för säkerhetsanordningar och siktröjning
vid plankorsningar väg—järnväg delas mellan baninnehavaren och
väghållaren. Vägverket ansvarar för regler om vägmärken och vägtrafik
i anslutning till plankorsningar samt ser till att körskolorna lär ut ett
riktigt förarbeteende vid dessa. Järnvägsinspektionen övervakar järnvä-
gens säkerhetsbestämmelser vid plankorsningar, medan polisen skall
övervaka vägtrafikanternas uppträdande vid korsningarna.

Med anledning av de svåra fartygsolyckor som inträffade under
början av år 1993 uppdrog regeringen åt Sjöfartsverket att lämna en
övergripande redovisning av det internationella och det svenska sjösä-
kerhetsarbetet. I uppdraget ingick också att redovisa förutsättningar för
samt behov och konsekvenser av skärpta regler för att ytterligare
minska risken för fartygsolyckor.

Sjöfartsverkets rapport redovisades i juni 1993. Verket redovisade
det egna och internationella samarbetet rörande frågor om dubbel
botten och dubbla skrov, trafikinformationssystem och differentierade
sjöfartsavgifter. Verket betonade emellertid att sjösäkerhetsarbetet inte i
första hand är en fråga om dubbel botten och särskilda avgiftssystem
utan en fråga om en helhetssyn som måste omfatta fartyget, dess
utrustning och bemanning samt farledsverksamhet såsom lotsning,
utmärkning, sjökartläggning och isbrytning.

Luftfartsinspektionens kontroll av flygsäkerheten har nyligen grans-
kats av Riksrevisionsverket (RRV). RRV anger (F 1993:33) som motiv
för granskningen att det finns ett övergripande intresse av att studera
och granska tillsynsmyndigheter vars tillsynsområden förändras. RRV
anger vidare att Luftfartsinspektionens tillsyn utövas inom ett område
som länge kännetecknats av stor stabilitet, främst inom linjefarten,
men som på kort tid ökat i omfattning och blivit mer föränderligt.

Bl.a. avregleringen av inrikesflyget ställer enligt RRV större krav på
inspektionens kontrollverksamhet framöver. RRV anser att inspektion-
en i otillräcklig omfattning låter kontrollbehoven styra inriktningen av
insatserna; bl.a. uppmärksammas den mänskliga faktorn i alltför liten

1994/95 :RR7

Bilaga

omfatttning. RRV föreslår fler selektiva kontroller och att rapporte-
ringssystemet skall förbättras för att öka kännedomen om incidenterna
inom flyget.

I takt med att marknaden sedan mitten av 1970-talet expanderat och
materielen blivit alltmer tekniskt sofistikerade har det enligt RRV
blivit allt svårare att med oförändrade tillsynsresurser bibehålla de
tidigare kontrollformerna. Inspektionen har därför strävat efter att i
större utsträckning kontrollera verksamheter och processer snarare än
produkter, helheten och system snarare än enskildheter samt doku-
mentation av verksamhetens utförande snarare än det praktiska ge-
nomförandet. RRV konstaterar dock att vissa problem är knutna till
inspektionens kontroll. RRV uppmärksammar bl.a. att en omotiverat
stor del av resurserna ägnas åt att kontrollera enskilda objekt, vilket
begränsar utrymmet för andra kontrollinsatser som kan tänkas vara av
större betydelse för den samlade flygsäkerheten.

År 1987 infördes i Bestämmelser för den civila luftfarten en särskild
bestämmelse om att samtliga i flygsäkerhetsarbetet inblandade verk-
samheter skall utöva egenkontroll — en metod för kvalitetssäkring och
kvalitetsstyrning. Enligt RRV:s bedömning har dock mindre än hälften
av flygföretagen en väl fungerande egenkontroll. Inom övriga verksam-
heter såsom flygplatser, mindre verkstäder och flygföretag bedöms den
vara än mindre utvecklad.

Inspektionens anmärkningar mot egenkontrollen gäller i huvudsak
att rutiner, målsättning, ansvarsfördelning och uppföljningssystem inte
är dokumenterade. Enligt RRV anser flygföretagen att inspektionen
ger otillräcklig och oklar information om hur egenkontrollen skall
vara utformad för att tillgodose inspektionens krav.

Kritik har också riktats mot att inspektionen saknar en utarbetad
metodik för att utöva effektiv tillsyn av egenkontrollen. På grund av
svårigheterna med egenkontrollen har det enligt RRV inte varit möj-
ligt att förenkla verksamhetskontrollerna i önskvärd utsträckning.

Med anledning av haveriet i Gottröra genomförde Riksdagens revi-
sorer under början av år 1992 några informationsmöten om flygsäker-
heten och Luftfartsinspektionen. Härvid berördes flera av de problem
som RRV senare behandlade. Revisorerna konstaterade bl.a. att det var
svårt att få en klar bild av hur flygsäkerheten utvecklas på kort sikt.
Vidare konstaterades bristande samverkan mellan inspektionen och
olika personalorganisationer, varför revisorerna ansåg det angeläget att
Luftfartsinspektionen skulle ta initiativ för att förbättra samarbetet
med personalorganisationerna.

Säkerheten i den spårbundna trafiken har under senare år kommit i
fokus genom spårvägsolyckan i Göteborg i början av år 1992. Liksom
inom luftfarten är frågor om avreglering och egenkontroll aktuella för
den spårbundna trafiken. Tillsynen inom detta område har emellertid
inte varit föremål för samma intresse som inom sjö- och luftfarten.
Revisorernas granskning av tillsyn inom transportområdet har därför
koncentrerats på tillsyn av säkerheten i spårbunden trafik.

1994/95:RR7

Bilaga

2. Förutsättningar för tillsyn

Järnvägsinspektionen har 26 personer anställda (sammantaget 400 per-
sonår), varav flertalet har varit anställda i det tidigare SJ. Inspektionen
presenteras i Banverkets treårsplan och under Banverket i budgetpro-
positionen och Statskalendern. Till skillnad från Luftfarts- respektive
Sjöfartsinspektionen har Järnvägsinspektionen ett eget anslag. För
praktiskt bruk används ofta uttrycken "det egentliga Banverket" eller
"själva Banverket" för att beteckna Banverket med undantag för in-
spektionen.

Inspektionen har sex regionala inspektörer placerade på olika plat-
ser i landet och en överläkare (som utför hälsokontroller av personal
med säkerhetstjänst) i Malmö. I övrigt är personalen placerad i Stock-
holm och Borlänge.

Enligt 15 § järnvägssäkerhetslagen ansvarar den som driver spårbun-
den verksamhet för att lagens grundläggande bestämmelser följs. De
skall således utföra egentillsyn av verksamheten. Även den organisa-
tion som de olika verksamhetsutövarna har och de personer som är
verksamma i den tillhör tiilsynsresurserna inom spårtrafikområdet.

I Järnvägsinspektionens organisation har hittills funnits särskilda
sektioner för analys och utredning, drift, teknik samt utbildning och
information. Arbete har under det senaste året pågått inom inspektion-
en med att organisera verksamheten så att de olika funktionerna
fördelas på en tillsyns- och en regeisektion. En bakgrund härtill är
statsmakternas önskan att inspektionen skall förenkla och modernisera
de regler som styr säkerheten i banarbete och järnvägsdrift. Det anses
också principiellt viktigt att skilja regeiskrivning och tillsyn åt. Till-
ståndsfunktionen avses härvid höra till regelsektionen, eftersom villko-
ren för tillstånd alltmer förutses bli beroende av det internationella
regelarbetet.

De praktiska förutsättningarna för tillsyn hänger samman med bl.a.
regelverkets utformning, kunskapen om det som skall tillses, om vad
som kan brista, om nivån på säkerhetsarbetet hos respektive verksam-
hetsutövare och om vilka åtgärder som är möjliga. Detta gäller även
för Järnvägsinspektionen. Andra för inspektionen viktiga uppgifter
såsom att pröva frågor om tillstånd och godkännande, information om
säkerhetsfrågor, föreskriftsarbete samt utredning av olyckor utgör såle-
des också viktiga förutsättningar för tillsynen. Arbetet med dessa
uppgifter kan tillföras viktiga erfarenheter genom tillsynen.

Inspektionen prövar frågor om tillstånd (för andra än SJ och Ban-
verket) för spårinnehav, trafikutövning och för särskild trafiklednings-
verksamhet och frågor om godkännande av anläggningar (spår, signal-
anläggningar m.m.), fordon, säkerhetsföreskrifter/normer och utbild-
ningsplaner m.m. Inspektionens arbete med tillstånd och godkännan-
den, särskilt av utbildningsplaner, har till stor del förlöpt parallellt.
Senast den 1 januari 1994 skulle tillstånden för tidigare verksamhets-
utövare enligt övergångsbestämmelserna i järnvägssäkerhetslagen vara
klara för att verksamheten skall få fortsätta utan avbrott.

1994/95 :RR7

Bilaga

För att Järnvägsinspektionen skulle hinna behandla ansökningarna
skulle ansökningarna vara ingivna senast den 30 juni 1992. Inspektion-
en lade därför under år 1993 ned ett betydande arbete på frågor som
hänger samman med tillståndsprövningen.

Extra besvärligt har det härvid varit, att inspektionen har så få egna
regler. Bl.a. har man därför ofta varit nödsakad att hänvisa till SJ:s
interna säkerhetsföreskrifter, som till större delen är gamla och inte
omedelbart tillämpbara på andra verksamhetsutövare. Arbetet har där-
för enligt inspektionen varit tungrott, och företagen har själva med
hjälp av Järnvägsinspektionen fått utarbeta säkerhetsbestämmelser. Vid
arbetet med tillståndsansökningarna har det särskilt saknats bestämmel-
ser om underhåll och fortlöpande besiktningar av fordon och spåran-
läggningar.

SJ och Banverket är enligt järnvägssäkerhetslagen undantagna från
kravet på tillstånd, men när t.ex. dotterbolag bildas fordras tillstånd.
När Inlandsbanan AB våren 1993 övertog tågtrafiken på Inlandsbanan
fordrades också tillstånd. Ett antal undantag från SJ:s säkerhetsordning
— SJ.s författningssamling (SJF) serie 010 — medgavs då av Järnvägs-
inspektionen.

Ett betydande arbete inom inspektionen ägnas åt att pröva och
godkänna nya respektive väsentligt ombyggda fordon för olika trafik-
slag samt anläggningar — linjeavsnitt, stationer, broar, tunnlar, signal-
ställverk etc. Prövningen sker från trafiksäkerhetssynpunkt. När nya
fordon för person- och godstrafik eller arbetsfordon utvecklas och tas i
bruk fordras godkännanden. Under år 1992 lämnades 45 godkännan-
den av fordon, varav flera hade beretts under mer än ett år, eftersom
kompletteringar och modifieringar gjorts under tiden.

Enligt en överenskommelse (1992) mellan Banverket och inspek-
tionen gäller som principiella krav Banverkets interna tekniska före-
skrifter, och inspektionen inhämtar i det särskilda fallet yttrande från
Banverket innan godkännande ges. 1 godkännandet står det sedan att
fordonet Sr användas för framförande på svenska spåranläggningar
enligt de villkor som spårinnehavaren ställer. En hänvisning sker
också till de krav som Banverket ställt i sitt yttrande. Järnvägsinspek-
tionen inhämtar inte yttranden från andra spårinnehavare än Banver-
ket. Den som ansökt om godkännande, i allmänhet trafikutövaren,
skall därför själv ta reda på spårinnehavarens regler. Beträffande
Banverkets egna fordon gör verket en prövning från arbetsmiljösyn-
punkt innan yttrande lämnas till Järnvägsinspektionen.

Under år 1992 godkände Järnvägsinspektionen en ny trafiksäker-
hetsinstruktion, Tri Tub, för Stockholms tunnelbana. Tri Tub är
skriven så att den skall vara lättare att använda än den tidigare
säkerhetsordningen.

Som tidigare nämnts är det flera funktioner som tillsammans utgör
förutsättningar för tillsynen. Göteborgs spårvägar kommer i sin utred-
ningsrapport med anledning av spårvagnsolyckan i mars 1992 in på
sambandet mellan föreskrifter, instruktioner och tillsyn:

Även om det viktigaste är vad som lärs ut, alltså vilken praxis och
kultur som upprätthålls, så måste som grund för utbildningen finnas

1994/95:RR7

Bilaga

klara och entydiga regler. En genomgång av alla regler för att skriva
om eller rensa ut sådant som är föråldrat och fylla i eventuella luckor
bör göras. Då kan också vissa otympligheter som delvis har sin grund i
den gamla tillsynslagstiftningen rättas till. Den grundläggande föreskrif-
ten om åtgärder vid fel på mekaniska bromsen i säkerhetsordningen är
ju tämligen abstrakt och det står inget om hur man skall bära sig åt
eller vad säkerhetskoppling är. Detta är nog en följd av den gamla
ordningen, där tillsynsmyndigheten utfärdade föreskrifter som sedan av
företaget kompletterades med instruktioner. I och med den nya lagstift-
ningen och det pågående tillståndsförfarandet blir det i huvudsak
företagets sak att utlärda föreskrifter.

När vi nu skall gå igenom hela regelverket kan det därför ges en
form så att det direkt kan användas som handbok för arbetet. Man
skall alltså inte behöva gå till flera olika dokument för att finna hur
man skall handla i en viss situation. Skillnaden mellan bindande
föreskrifter och råd eller kommentarer måste givetvis markeras, men
det kan ske inom ett dokument.

Järnvägsinspektionen har endast en föreskrift, hälsokrav på personal
med säkerhetstjänst. I Banverkets författningssamling finns förutom
inspektionens föreskrift ytterligare en föreskrift (om stomnätsplan).

I fortsättningen (enligt beslut 1994-01-18) skall Banverkets interna
föreskrifter, vilka tidigare meddelats i handböcker m.m., föras in i
Banverkets skriftliga, datorbaserade företagsdokumentation (BVF 002).
Enligt ett förslag skulle även meddelanden från Järnvägsinspektionen
ingå i denna. Inspektionen har invänt mot detta och påpekat att dess
regler vänder sig till en bred avnämarkrets utanför Banverket. En
inordning av Järnvägsinspektionens dokument i en serie med Banver-
kets logotyp på framsidan skulle enligt inspektionen väcka misstanken
om att denna i sina regler företräder Banverkets intressen. Järnvägsin-
spektionen skulle därför helst se en egen författningssamling för sina
bindande regler.

Inspektionen har emellertid utarbetat några olika regelskrifter. En
sådan är Järnvägsinspektionens riktlinjer för inspektionens utrednings-
verksamhet avseende olyckor och olyckstillbud i spårtrafiken och för
samverkan i utredningsfrågor mellan inspektionen och verksamhets-
utövare (1990-11-29). I denna anges bl.a. hur verksamhetsutövare
skall medverka i utredningsarbetet, när en olycka inträffat. Riktlinjer-
na har således närmast karaktären av tillämpningsföreskrift.

Även skriften Handledning Trafiksäkerhetsinstruktion (TRI) för in-
dustrijärnvägar, depåområden m.m., utgiven av inspektionens driftsek-
tion (1992), har karaktären av tillämpningsföreskrift. I handledningen
behandlas upprättande av trafiksäkerhetsinstruktion för industrijärnvä-
gar, depåområden och liknande, där alla tågrörelser sker som växling.
Hänvisningar görs till de föreskrifter som gäller vid statens spåranlägg-
ningar (SJF) och till Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter för växlings-
arbete (AFS 1986:11). Skriften inleds med att det enligt 14 § järnvägs-
säkerhetslagen skall finnas en säkerhetsordning för verksamheten vid
järnväg, spårväg och tunnelbana. Därefter anges vad en sådan skall inne-
hålla (trafiksäkerhetsinstruktion, system för internkontroll, regler för
hälsokontroll av personal i säkerhetstjänst, regler för besiktning och
underhåll av fordon, regler för besiktning och underhåll av spår,

1994/95:RR7

Bilaga

regler för besiktning och underhåll av tekniska hjälpsystem av betydel-
se för trafiksäkerheten samt regler för urval och utbildning) och hur
dessa kan utformas.

Inspektionen har också påbörjat en serie benämnd Järnvägsinspek-
tionens kommentarer till järnvägssäkerhetslagen. I den första, Kompe-
tenskrav på trafiksäkerhetspersonal (1992:1), kommenteras järnvägssä-
kerhetslagen 12 § om kraven på trafiksäkerhetspersonalens lämplighet,
utbildning, yrkeskompetens m.m., 15 § om verksamhetsutövarens an-
svar för dessa krav samt 21 § om skyldigheten att till tillsynsmyndighe-
ten lämna fortlöpande upplysningar om verksamheten enligt 21 §.

I kommentaren Internkontroll (1992:2) beskrivs det innehåll som
skall finnas i en organisations internkontrollsystem för att denna skall
kunna styra sin verksamhet i enlighet med de grundläggande bestäm-
melserna (10—14 §§) i järnvägssäkerhetslagen. Dessutom beskrivs vissa
grundläggande kvalitativa krav som kan ställas på innehållet i ett
internkontrollsystem.

I inledningen betonas att syftet med de presenterade kraven inte är
att alla verksamhetsutövare skall ha likartad organisation, men väl att
alla funktionsmässigt skall uppfylla lagens grundläggande krav. Vidare
sägs att verksamhetens egen omfattning och karaktär blir avgörande för
vilka krav som är tillämpbara och vad som krävs för att kraven skall
kunna uppfyllas. Därefter anges vilka krav som skall vara uppfyllda.
Inspektionen sammanfattar schematiskt kraven på följande sätt:

1994/95:RR7

Bilaga

C X

Mål fiir rrzfik-
säkerhets-
arbetet

X______/

Normer.

- Operativa regler

- Tekniska krav

- Personalkrav

k y

/ X

Medel

k y

^Uppföljning:

- Revision

- Kontinuerligt
system

- Olyckor och
tillbud y

( A

Avvikelse-
hantering
v____)

C x

Långsiktigt
utvecklings-
arbete

k_____y

Som underlag för inspektionens tillsyn skall en sammanfattande be-
skrivning av internkontrollsystemet tillställas Järnvägsinspektionen.
Samma gäller för beslutade ändringar av systemet. I missivet till
kommentaren om internkontroll sägs:

Att bygga upp ett väl fungerande och dokumenterat internkontrollsys-
tem, som ett styrmedel för att kunna driva verksamheten på en fortsatt
hög trafiksäkerhetsnivå, torde komma att ta relativt lång tid. Kravet på
ett utbyggt sådant system ställs därför inte fullt ut i samband med
pågående prövning av tillståndsansökan. Det grundläggande innehållet
i en sådan ansökan måste dock, som det framgår av tidigare utsänd
vägledning, kunna redovisas. Vi vill betona att det är Er verksamhets
omfattning och karaktär som är avgörande för vilka krav som är
tillämpliga och hur ni bäst uppfyller dem.

Inspektionen ställer i kommentaren Internkontroll enligt flera verk-
samhetsutövare alltför detaljerade krav på hur de grundläggande be-
stämmelserna i järnvägssäkerhetslagen skall tillgodoses. Dessa är kon-
centrerade på säkerhet, säkerhetsbestämmelser och verksamhetsutöva-
rens ansvar. Enligt verksamhetsutövarna borde inspektionen i stället
ha utarbetat en kort tillämpningsföreskrift med precisering av lagens
krav. Denna kunde ha kompletterats med ett allmänt råd.

Inspektionens regelskrifter har således en blandad karaktär. Bl.a. för
att ge regelverket en mer samlad form har inspektionen beslutat
(1993-06-11) ge ut en handbok med regler för järnväg, tunnelbana och
spårväg. I handboken skall finnas grundbestämmelser (lagar och andra
författningar), Järnvägsinspektionens föreskrifter (intagna i Banverkets
författningssamling, BV-FS), allmänna råd, kommentarer, exempel,
tips, illustrationer m.m.

Avsikten är att de olika bladen till handboken först skall utarbetas
och att därur sedan skall väljas den text som skall utgöra bindande
föreskrifter och tas in i BV-FS. Arbete pågår med att utarbeta allmän-
na råd inom ett antal områden såsom tillstånd, besiktning, utbildnings-
plan och olycksutredning.

Längst har arbetet nått beträffande säkerhetsordning och trafiksäker-
hetsinstruktion. Grunden för detta arbete har varit basregler som har
utarbetats inom SJ och Banverket. De dokument i form av föreskrif-
ter, kommentarer och exempel som inspektionen givit ut före 1993 års
utgång planeras tills vidare inordnas i befintlig form i handboken. I
samband med den ovan nämnda översynen av inspektionens organisa-
tion konstateras att den tekniska kunnigheten hos personalen är stor,
men att kunskapen kring formalia och regelskrivande har stora brister.

Enligt förordning om statens spåranläggningar (1988:1379) skulle
Säkerhetsföreskrifter för spårtrafiken, som fastställts av Statens järnvä-
gar eller Vägverket, gälla till utgången av år 1992, om de inte upphävts
dessförinnan. I den mån dessa föreskrifter nu skall tillämpas på andra
organisationer än SJ måste de således ha antagits, t.ex. i interna
säkerhetsföreskrifter eller i anslutning till tillstånd. Enbart att kontrol-
lera i vad mån detta skett innebär ytterligare regelarbete.

I 1993 års budgetproposition föreslogs att inspektionen skall fortsätta
sin utveckling mot en aktiv inspektionsmyndighet inom spårtrafiksek-
torn. Inför den kommande avregleringen av järnvägssektorn ansåg
föredraganden det vara synnerligen angeläget att inspektionen också
förenklar och moderniserar de regler som styr säkerheten i banarbete
och järnvägsdrift. I årets budgetproposition anges att utvecklingen av
järnvägssektorn ställer krav på bl.a. omfattande normarbete.

Ett datorbaserat informationssystem, Järnvägsinspektionens administ-
rativa system, JAS, började användas under år 1993. En del härav
utgörs av ett register över verksamhetsutövare i spårtrafik. Tillstånd
enligt järnvägssäkerhetslagen samt godkännanden av fordon, spåran-
läggningar, trafiksäkerhetsinstruktioner och utbildningsplaner skall
också gå att koppla till respektive verksamhetsutövare. Under 1993

1994/95 :RR7

Bilaga

inleddes registrering i JAS av all dokumenterad tillsynsverksamhet
liksom av anmälda olyckor och tillbud. Utredningar av händelser
(olyckor och tillbud) skall också registreras.

I Järnvägsinspektionen INFORMERAR lämnas snabbinformation
från inspektionen till spårtrafikens verksamhetsutövare. I denna infor-
meras t.ex. om rapporter angående utförda inspektioner, regler, olycks-
utredningar och om lämnade tillstånd och godkännanden.

3. Järnvägsinspektionens tillsyn

I regeringens förslag (prop. 1990/91:1) om en järnvägssäkerhetslag
sades att Järnvägsinspektionens tillsyn inte kan bestå i en kontinuerlig
övervakning av att föreskrifterna följs eller av att verksamheten i övrigt
drivs på ett från säkerhetssynpunkt betryggande sätt. Ansvaret för att så
sker måste enligt propositionen ligga på den som driver verksamheten.
Inspektionen borde utöva tillsynen i huvudsak genom att ställa krav på
och granska verksamhetsutövarnas internkontroll. Därutöver borde
tillsyn utövas genom punktvisa kontroller med en viss regelbundenhet
eller på förekommen anledning.

Med stöd av lagen och förordningen om järnvägssäkerhet, lagen och
förordningen om undersökning av olyckor samt lagen och förordning-
en om transporter av farligt gods tillser Järnvägsinspektionen (Banver-
ket) efterlevnaden av lagar m.m. genom punktinspektioner, temainspek-
tioner och företagsmöten med ledningen på olika nivåer i företagen.
Avsikten är att det i fortsättningen också skall bedrivas systemre-
visioner för att bl.a. kontrollera hur företagen arbetar med sin intern-
kontroll.

Enligt järnvägssäkerhetslagen består järnvägs-, tunnelbane- och spår-
vägsverksamhet av spårinnehav, trafikutövning och särskild (som utövas
av annan än spårinnehavaren) trafikledningsverksamhet. Järnvägsinspek-
tionen utövar tillsyn över dessa olika verksamheter.

Inspektionen är indelad i sex tillsynsområden med en järnvägsin-
spektör för varje — Södra, Västra, Centrala, Östra, Mellersta respektive
Norra området. De verksamheter som inspektionen utövar tillsyn över
är fördelade på de olika tillsynsområdena. Verksamhetsutövarna är
Banverkets distrikt, SJ:s trafikledning, divisioner (person- och godstra-
fik samt maskin), affärsområden (egentrafik, avtalstrafik, expressgods,
vagnslaster, Malmbanan och systemtåg) samt verkstadsområden, Rail
Combi AB:s kombiterminaler, tunnelbanan i Stockholm, spårvägar,
enskilda verksamhetsutövare, museijärnvägar och ett stort antal indust-
rijärnvägar m.m.

Tillsynen kan t.ex. avse fordon (varav 700 godståg per dygn med
totalt 51 miljoner ton gods per år), farligt gods, banor, signal- och
andra säkerhetssystem, plankorsningar, lastsäkring, tågtjänst, banarbe-
ten, säkerheten för passagerare och trafikledning. Resultaten av olycks-
och tillbudsutredningar anses ha stor betydelse för tillsynens inrikt-
ning.

1994/95 :RR7

Bilaga

Ambitionen är att inspektörerna skall ägna 60 % av sin tid åt tillsyn.
Sedan tidskrivning införts under år 1994 förväntas kunskaperna om
den faktiska tidsfördelningen öka. Arbete med tillståndsprövning och
utredning av olyckor har hittills varit de uppgifter som framför allt
har inkräktat på tillsynen. När den första omgången tillståndsärenden
är klara förväntas tillståndsarbetet kunna minska.

Under 1993 inrapporterades 320 inspektioner — 248 punktinspek-
tioner, 21 temainspektioner och 51 företagsmöten. Dessa föranledde
inga förbud eller förelägganden med stöd av järnvägssäkerhetslagen.
Inrapporteringen av inspektioner släpar efter något, bl.a. beroende på
att ett par inspektörer har sämre tillgänglighet till det datoriserade
administrativa systemet.

Den helt övervägande delen inspektioner utgörs av punktinspektio-
ner. Dessa utförs av en enskild inspektör och rör en avgränsad fråga
eller funktion. Det kan t.ex. röra hur en tågklarerare leder och
dokumenterar trafiken eller hur en tillsynsman vid arbeten som kräver
avstängning av spåret ser till att reglerna följs.

Vid temainspektioner granskas en viss funktion under en något så
när sammanhängande period över ett helt företag. Det förekommer att
de regionala inspektörerna samverkar eller att de centralt placerade
medverkar, bl.a. eftersom inspektionerna då blir lättare att genomföra
på ett bra sätt.

Under 1993 arbetade inspektionen med temainspektioner inom om-
rådena samtalsdisciplin (kontroll av att föreskrivna formuleringar an-
vänds och att tydligheten i kommunikation allmänt sett är god),
plankorsningar och bangårdstjänst. Tidigare har temainspektioner
gjorts inom tio andra områden.

Temainspektion av bangårdstjänst genomfördes under hösten 1993.
Den syftade till att få en bild av växlingsarbetets trafiksäkerhetsmässiga
utförande samt tågs sammansättning och iordningställande. På de flesta
av de 39 besökta platserna utövade yrkesinspektionen tillsyn från
arbetsmiljösynpunkt jämsides med Järnvägsinspektionen. Av Järnvägs-
inspektionens tillsynsrapport (93-12-20) framgår att säkerhetsplaner och
andra lokala instruktioner uppvisade de största bristerna. Även den
allmänna ordningen på bangårdarna kritiserades. Enligt inspektionen
torde osäkerhet om vem som gör vad i SJ:s nya organisation ligga
bakom en hel del av fallen.

Vid kontroll av tåg riktades inga anmärkningar mot iordningställan-
de av resandetåg. Av 50 kontrollerade godståg visade 27 tåg stora
avvikelser mellan uppgifter i vagnlista om vagnvikt och bromsvikt och
det verkliga förhållandet. En vagns bromsförmåga kan felbedömas t.ex.
om bromsvikten anges för full last, när vagnen inte är fullastad.
Grunddata för tågets ATC-övervakning blir då också felaktiga, varvid
ATC-systemet missbedömer tågets bromsförmåga.

På 14 platser ansåg sig personalen ha svårt att hinna med arbetet,
eftersom tiden mellan avgående tåg var kort och bemanningen vid
inspektionstillfället låg. Bristerna påtalades direkt på de berörda plat-
serna till medverkande SJ- chef, produktionsledare, arbetsledare eller

1994/95:RR7

Bilaga

säkerhetshandläggare. Järnvägsinspektionen krävde att SJ skall ta fram
ett åtgärdsprogram med syfte att få till stånd en markant höjning av
säkerhetsnivån.

Vid företagsmöten träffas representanter för inspektionen och före-
tagsledningen, varvid framför allt organisatoriska och andra övergri-
pande frågor avses behandlas. Inspektionens målsättning är att det skall
hållas minst ett företagsmöte vartannat år med var och en av verksam-
hetsutövarna. För Banverket avses härmed regionerna, för SJ affärsom-
rådena och för SL-koncernen de ingående spårtrafikbolagen. Där stör-
re olyckor inträffat hålls det fler företagsmöten. För några av de
mindre verksamhetsutövarna har det hållits företagsmöten med längre
intervall.

Inspektionen strävar efter att tillämpa systemtillsyn. Denna skall
inriktas på sådana frågor som organisation, kompetens, attityder, sam-
verkan och dokumentation. I Haverikommissionens rekommendatio-
ner efter utredningen av spårvägsolyckan i Göteborg år 1992 pekades
på behovet av att se över gällande rutiner. Järnvägsinspektionen re-
kommenderades medverka till att effektivisera spårtrafikföretagens in-
ternkontroll så att brister beträffande säkerhetsföreskrifter och utbild-
ning kan rättas till på ett tidigt stadium.

I årets budgetproposition föreslås en ökning av anslaget till Järnvägs-
inspektionen bl.a. för systematiska kvalitetsrevisioner som komplement
till inspektionens övriga tillsynsverksamhet.

Inspektionen har hittills endast gjort vissa förberedelser inom detta
område och inriktar sig främst på att arbeta med verksamhetsutövarnas
egna revisioner, bedöma och tyda dessa samt att i viss begränsad
omfattning vid behov genomföra egna systemrevisioner.

En av de större inspektionerna som genomfördes under år 1992
rörde bl.a. förartjänsten och trafikledningen vid SL Tåg AB (Roslagsba-
nan och Saitsjöbanan). En del brister konstaterades. Dessa var i allt
väsentligt koncentrerade till området föreskrifter.

Inspektionen omfattade genomgång av verksamheten vid respektive
banas trafikledning, besök på några fjärrstationer på Roslagsbanan, fård
i hytt i 16 tåg på Roslagsbanan och 11 tåg på Saltsjöbanan för studium
av förar- och konduktörstjänsten samt av signaler och tavlor utefter
banan. De säkerhetsordningar som gäller för de båda banorna ansågs
vara alltför omfattande och komplexa i förhållande till den trafik de
reglerar. De lokala föreskrifterna ansågs dåligt dokumenterade liksom
arbetsrutinerna vid trafik- och tågledningsexpeditionerna. Huvudorsa-
ken till de ofullständiga och felaktiga rutinerna ansågs vara problem
med regelverket.

Järnvägsinspektionen fann trots iakttagna brister att verksamheten
fungerade tillfredsställande från trafiksäkerhetssynpunkt. Personalens
allmänna attityd till trafiksäkerheten konstaterades vara god. SL Tåg
AB och SL Bansystem AB lämnade en redovisning till inspektionen
över de åtgärder som skulle vidtas med anledning av rapporten. För
närvarande pågår inom SL bl.a. arbete med en trafiksäkerhetsinstruk-
tion för Roslagsbanan.

1994/95:RR7

Bilaga

Inspektionerna kan leda till att påpekanden och förelägganden eller
förbud meddelas på plats och i tillsynsrapport. När tillsynsrapporten är
upprättad överlämnas den till företaget, varvid företaget redovisar vilka
åtgärder som det avser vidta. Vid föreläggande kräver Järnvägsinspek-
tionen att bestämda åtgärder skall vara vidtagna vid en angiven tid-
punkt för att verksamheten skall få fortsätta. Några förelägganden med
stöd av järnvägssäkerhetslagen har inspektionen inte meddelat. De
regionala inspektörerna har befogenhet att självständigt meddela före-
lägganden och förbud. Någon samlad bild av detta finns dock inte.

Med stöd av lagen om transporter av farligt gods har ett antal
förelägganden och förbud riktade mot bestämda avvikelser från gällan-
de regler meddelats. Ett föreläggande med inriktning på mera allmän-
na förhållanden av organisatorisk art har meddelats.

Tillsyrtsbesöken aviseras som regel i förväg — ibland i god tid, ibland
med kort varsel. Inspektionen kan bl.a. ta kontakt i förväg för att få
reda på när aktiviteten, t.ex. antalet tågrörelser, är som störst. Vid de
temainspektioner om bangårdstjänsten som gjordes under hösten 1993
hade besöken anmälts i god tid till utsedda kontaktmän på de besökta
platserna. Däremot var det inte känt i förväg vilka vagnar som skulle
komma just den dagen eller vilka inspektörerna skulle granska.

1994/95 :RR 7

Bilaga

4. Farligt gods

Bestämmelser

Farligt gods är ett samlingsbegrepp för ämnen och produkter som har
sådana farliga egenskaper att de kan skada människor, djur, miljö och
egendom om de inte hanteras rätt under en transport. För att underlät-
ta hanteringen delas farligt gods in i nio olika klasser. Varje klass
representerar en viss typ av farlig egenskap, t.ex. explosivitet, giftighet
eller brandfarlighet. Bestämmelserna om farligt gods har utformats
utifrån rekommendationer från FN.

Bestämmelser om transporter av farligt gods finns i lagen (1982:821)
om transporter av farligt gods och förordningen (1982:923) om trans-
porter av farligt gods. Av förordningens 11 § framgår att det för varje
transport skall finnas en godsdeklaration. Denna skall innehålla:

1. Uppgifter om den korrekta tekniska benämningen på godset, den
för godset tillämpliga klassen samt godsets placering inom klassen;

2. Ett intygande av avsändaren att godset får transporteras enligt
lagen om transporter av farligt gods och med stöd därav meddela-
de föreskrifter samt att godsets mängd, tillstånd, innesiutning och
märkning överensstämmer med föreskrifterna.

Handlingarna skall, om inte annat är särskilt föreskrivet, tillhandahål-
las av avsändaren och följa godset.

Bestämmelser för de olika transportslagen finns i ADR (internatio-
nella regler om transporter av farligt gods på väg) med svenska
undantagsbestämmelser ADR-S, RID (internationella regler om trans-

porter av farligt gods på järnväg) med svenska undantagsbestämmelser
RID-S, internationella regler om lufttransporter av farligt gods ICAO-
TI (DGR), internationella regler om sjötransporter av farligt gods
(IMDG).

RID är en bilaga till det internationella fördraget om godsbefordran
på järnväg (CIM), vilket i sin tur är ett bihang till fördraget den 9 maj
1980 om internationell järnvägstrafik (COTIF). RID utarbetas av OCTI
som är ett samarbetsorgan för regeringar rörande järnvägsfrågor.

De generella bestämmelserna i ADR är enligt Järnvägsinspektionen
mer genomarbetade än motsvarande bestämmelser i RID. Inom EG
har arbetet med regler om farligt gods hittills helt koncentrerats till
transporter på väg. Det finns nu t.ex. ett direktivförslag (COM(93) 665
final — SYN 487) om kontroll av transport av farligt gods på väg.
Enligt detta skall medlemsstaterna årligen rapportera till EG-kommis-
sionen hur direktivet tillämpats, och vad kontrollerna resulterat i.

Enligt förordningen om transport av farligt gods är Räddningsverket
transportmyndighet för landtransporter, Luftfartsverket för lufttranspor-
ter och Sjöfartsverket för sjötransporter. Transportmyndigheterna skall
meddela föreskrifter om transporter av farligt gods och på ansökan
meddela beslut om en viss vara är att anse som farligt gods enligt lagen
om farligt gods. För frågor som inte kan hänföras till ett visst trans-
portslag är Räddningsverket transportmyndighet. Enligt sin instruktion
är verket ansvarigt för samordning av tillsynen. Till Räddningsverket
finns vidare knuten en rådgivande delegation för transporter av farligt
gods. Denna är sammansatt av representanter för sidoordnade myndig-
heter med ansvar på närliggande områden, tillsynsmyndigheter och av
representanter för industrins och transportnäringens organisationer
samt LO.

Under Nordiska ministerrådets ämbetsmannakommitté för trans-
portfrågor finns en kontaktgrupp för frågor om farligt gods, som har
ägnat sig åt gemensam utveckling och harmonisering av de inrikes
bestämmelserna och tillämpningsfrågorna. Sverige och Norge har nu-
mera en likartad inrikes reglering av landtransporter av farligt gods.

Exempel på tillsynsinsatser

Rikspolisstyrelsen har meddelat föreskrifter och allmänna råd för
polisens tillsyn över väg och terrängtransporter av farligt gods. Sedan
1987 har Rikspolisstyrelsen gjort en årlig uppföljning av polisens
tillsyn av transporter av farligt gods. Andelen konstaterade brister
ökade, från 34,6 % år 1991 till 41,2 % år 1992. Under åren
1987—1991 minskade andelen hela tiden.

Av sammanställningen för år 1992 framgår också att brister i utrust-
ningen dominerar i antal, följt av brister i märkning och etikettering
samt brister i godsdeklarationen. Ansvaret för bristerna kan ligga både
hos avsändaren och hos transportören.

På Räddningsverkets initiativ utfördes under budgetåret 1988/89 en
försöksverksamhet i Malmöhus och Värmlands län. Avsikten var att
man skulle utröna på vilket sätt tillsynen av dessa transporter kunde

1994/95:RR7

Bilaga

3 Riksdagen 1994/95. 2 saml. RR7

bli effektivare utan att tillsynsinsatserna för den skull ökade. Försöket
skulle vidare visa huruvida ytterligare resurser borde tillskjutas för
tillsynen och hur sådana tillskott bäst borde utnyttjas. Försöket leddes
av en central styrgrupp, den s.k. SAMTILL-gruppen, där varje tillsyns-
myndighet var representerad. En särskild arbetsgrupp med represen-
tanter från Rikspolisstyrelsen, Generaltullstyrelsen och Riksåklagaren
gjorde samtidigt en studie av formella frågor om tillsyn, rapportering,
åtal och påföljd. Riksrevisionsverket genomförde under samma tid en
förvaltningsrevision av landtransporter av Farligt gods.

SAMTILL-gruppen fann (Rapport, maj 1990) det positivt att tillsy-
nen över järnvägstransporter numera utövas av en från SJ och andra
järnvägsföretag fristående myndighet. Gruppen konstaterade emellertid
att det med tanke på Järnvägsinspektionens dimensionering skulle bli
svårt att klara av den fysiska stickprovskontrollen i önskvärd omfatt-
ning. Banverkets (inspektionens) grundinställning vad gäller tillsyn
innebar att tillsyn i huvudsak skulle riktas mot verksamhetsutövarnas
interna kontrollsystem och således inte mot tillsyn på detaljnivå.
Gruppen ansåg emellertid också att inspektionen, förutom uppföljning
av järnvägstransporternas kontrollsystem, även punktvis och utan sär-
skilda indikationer på regelbrott borde genomfora inspektioner beträf-
fande tillämpningen av RID:s, RID-S och SJ:s interna föreskrifter.

Gemensamma problem

Uppgifterna om hur mycket farligt gods som transporteras med respek-
tive transportslag varierar beroende på för vilket ändamål de är sam-
manställda. Uppgifterna i följande tabell är framtagna för SJ.

Transportvolymer i Sverige 1990 av kemi- och energiprodukter

1994/95:RR7

Bilaga

transportsätt	mi 1 joner tonkilometer		tusen ton
transportsätt	kemi	energi	kemi	energi
kortvägsbi1	152	537	3735	14 227
långvägsbi 1	940	790
>10 mil
inr sjöfart	360	4258	361	7515
utr sjöfart	610	4372	3416	32007
järnväg	660	227	1244	813

Kemi är volymer rensade från gödning

Energi är volymer rensade från tjära och kol.

SAMTILL-gruppen fortsätter sin verksamhet, varvid man samordnar
tillsynsinsatser, utbyter erfarenheter och arbetar med gemensamma
problem. Det finns t.ex. tillsynsblanketter som ser likartade ut för
polismyndighet, tullmyndighet, Järnvägsinspektionen och Sprängäm-
nesinspektionen.

Man arbetar också med att ta fram en plomb, som tillsynsmyndighe-
terna kan använda för att ersätta en företagsplomb som brutits vid
tillsyn. Hur intyg om brytning och återställande av plomberna skall
utformas och utfärdas vid varje tillfälle har också behandlats.

Ett för de olika tillsynsmyndigheterna gemensamt problem är avväg-
ningen mellan dokumentkontroll och fysisk kontroll. Hittills har det

mest varit fråga om dokumentkontroll, dvs. man ser efter att fraktsedel
och användarintyg finns med och att märkningen av t.ex. tankvagnen
överensstämmer med det i dokumenten angivna innehållet.

Det har också uppmärksammats att det fattas ett kvalitativt moment
i tillsynen. I den tyska yrkesinspektionens årsberättelse för 1992 redo-
visades en undersökning, som gjorts i Nordrhein-Westfalen. Vid denna
påvisades att många brister inte upptäcks vid enbart dokumentkon-
troll. Många ämnen var t.ex. felklassificerade eller också var tankarna
tomma (vilket kan utgöra en extra risk) utan att det framgick av
dokumenten.

Vid en sammankomst med lastbilschaufförer, anordnad av Rikspolis-
styrelsen, sade en av chaufförerna: "Ni har aldrig kontrollerat att vi
har det i tanken som står i papperen." För t.ex. konstgödning kan man
ange fel flampunkt, varvid det blir möjligt att transportera den med
passagerarfartyg. Även andra felklassificeringar kan göras avsiktligt i
syfte att kringgå reglerna.

Räddningsverket vill därför få till stånd någon form av provtag-
ning som görs i samband med annan tillsyn. För detta fordras dock
kompetent personal med särskild skyddsutrustning. Någon form av
rullande laboratorium kan behöva hyras in. Räddningstjänsten anses
ha kompetent och skyddsutrustad personal, men Räddningstjänsten tar
betalt. Det råder också en viss osäkerhet hos tillsynsmyndigheterna om
hur mycket man kan försena en transport som kan visa sig vara helt i
sin ordning utan att behöva riskera skadestånd.

Räddningsverket arbetar med att sammanställa uppgifter ur Dom-
stolsverkets databas. Eftersom denna endast innehåller sådana mål där
dom avkunnats, kan man inte därifrån få statistik över antalet avskriv-
na fall. De som utför tillsynen behöver dock veta hur det går med
olika ärenden. För att det skall vara möjligt att begära överprövning av
nedlagda ärenden och att anpassa tillsynens utformning behöver därför
tillsynsmyndigheterna själva följa upp om ett ärende gått till åtal eller
avskrivits.

Räddningsverket, Banverket, SJ, Vägverket, Byggforskningsrådet och
Väg- och trafikinstitutet (VTI) har finansierat ett forskningsprojekt om
jämförande riskanalys för väg- respektive järnvägstransport av farligt
gods. En bakgrund till projektet var att riksdagen (1992/93: FöUl,
rskr. 12) begärt att få en samlad redogörelse om farligt gods. Speciellt
angeläget ansåg riksdagen det vara att få frågan om riskbedömning och
val av säkraste transportsätt belyst.

Det övergripande målet för projektet har varit att utarbeta modeller
som gör det möjligt att beskriva sannolikheten för en olycka och
olyckans konsekvens för en given transportuppgift. Modellerna inbe-
griper samhällsekonomiska bedömningar av konsekvenser och åtgär-
der.

Projektet har nyligen slutförts (VTI Rapport 387:1—6.1994). Det
visade sig vara omöjligt att komma fram till några generella rekom-
mendationer om säkraste transportsätt för olika typer av farligt gods.
Det är alltför många faktorer att ta hänsyn till; exempelvis varierar
järnvägsspårets kvalitet och därmed riskerna vid transport av farligt

1994/95: RR7

Bilaga

gods på järnväg. I stället har man utarbetat modeller som kan använ-
das för att välja transportsätt i enskilda situationer. Detta redovisas bl.a.
i delrapporten "Ekonomisk analys av farligtgodsolyckor vid järnvägs-
och tankbilstransporter av ammoniak och bensin".

Ett antal branschorganisationer har till regeringen (1993-09-20)
framfört att regelverken om farligt gods är svårtillgängliga och kompli-
cerade. För den som avlämnar farligt gods för transport respektive
transporterar farligt gods anser man därför att det skulle vara en
väsentlig fördel om en myndighet hanterade alla transportfrågor i
samband med transport av farligt gods. Det skulle, menar man, öka
förutsättningarna för efterlevnaden av reglerna, med ökad säkerhet
som följd. Man anser därför att Räddningsverket bör bli ansvarig
myndighet för alla transportslag utom tank- och bulktransporterna till
sjöss.

Mot denna samordningstanke har representanter för tillsynsmyndig-
heterna invänt att transportreglerna om farligt gods i grunden är
internationella och uppdelade på transportslag. En svensk samordning
kan därför endast bli en komplettering till det internationella arbetet.
Enligt Räddningsverket finns det dock ett stort behov av ett gemen-
samt utbildningssystem med läromedel om transporter av farligt gods,
omfattande samtliga transportslag.

Järnvägsinspektionens tillsyn

SJ var fram till den 1 maj 1989 tillsynsmyndighet för järnvägstranspor-
ter av farligt gods. Uppgiften övergick då till Banverket. SJ:s tidigare
roll som transportmyndighet för farligt gods på järnväg upphörde när
heltäckande lagstiftning för transporter av farligt gods och ny trans-
portmyndighet — Sjöfartsverket — tillkom den 1 januari 1983. Rollen
som tillsynsmyndighet låg kvar hos SJ till dess att Banverket tog över
dessa uppgifter. Den 1 juli 1986 övertog Räddningsverket Sjöfartsver-
kets roll som transportmyndighet för landtransporter av farligt gods.
Banverkets tillsynsarbete vad gäller transporter av farligt gods utförs av
Järnvägsinspektionen genom enheten operativ drift, där trafiksäker-
hetsregler i allmänhet handläggs.

Järnvägsinspektionen har strukturerat om sin tillsyn av farligt gods i
syfte att göra tillsynen mera aktiv. Varje inspektör skall göra minst 50
tillsyner av transporter av farligt gods per år.

I inspektionens tillsynsansvar beträffande farligt gods ingår att tillse
att kraven beträffande cisternvagnar, kombitransporter, besiktning,
tryckprovning, etikettering och kontroll av innehållet i fraktsedlar
uppfylls.

Temainspektioner rörande farligt gods genomfördes under 1989 och
1991. Inspektioner genomfördes då på alla större bangårdar i landet
under en begränsad tidsperiod och utfallet presenterades i en inspek-
tionsrapport, som redovisades för verksamhetsutövarna.

Vid 1989 års temainspektion framkom stora brister i kompetens hos
personal, vilket ledde till en utbildningssatsning där ca 1 200 anställda
genomgick en för dem anpassad utbildning i farligt gods.

1994/95:RR7

Bilaga

Vid temainspektionen år 1991 framkom brister i fraktsedelshanter-
ingen, vilket ledde till en översyn och förbättring av SJ Gods datorba-
serade informationssystem, KAL/BRAVO, och rutinerna rörande han-
teringen av fraktsedlar för farligt gods. Genom KAL/BRAVO kan man
bl.a. få reda på vilka vagnar som medför en viss typ av farligt gods och
var en bestämd vagn finns för tillfället.

Under 1992 fann inspektionen brister i hanteringen av fraktsedlar
för de internationella transporterna, svårigheter att vid inspektionstill-
fällena få tillgång till fraktsedlar, brister i säkring av last samt kun-
skapsbrister hos SJ:s expressgodspersonal. Rail Combi AB och SJ:s
säkerhetsstab har i skrivelser redovisat för inspektionen program som
skulle vidtas under 1993.

Järnvägsinspektionen utförde under våren 1993 inspektioner i Göte-
borg och dess närhet och konstaterade då uppenbara brister beträffan-
de hanteringen av godsdeklarationer i samband med transporter av
farligt gods.

Bristerna kunde enligt inspektionen hänföras både till avsändarna av
godset och till transportören SJ. Transportören har att se till att godset
är deklarerat av avsändaren innan transporten påbörjas, att transport-
medlet är märkt i enlighet med deklarationen och att denna i någon
form är tillgänglig under hela transporten. Järnvägsinspektionen ansåg
att rapporten (1993-09-17) från inspektionerna belyste så allvarliga
avsteg från gällande föreskrifter inom ett tungt farligt godsområde, att
den borde föranleda en genomgripande uppföljning och förstärkning
från SJ-ledningens sida av rutiner och kunskaper.

Inspektionen föreläde (1993-09-22) därför SJ att, i fråga om trans-
porter av farligt gods, senast den 1 januari 1994 ha vidtagit åtgärder
som säkerställer

att godsdeklarationer (avsändarintyg) lämnas av avsändare innan trans-
port påbörjas,

att uppgifter enligt deklarationen (intyget) finns att tillgå för berörd
personal och för tillsynsmyndigheter under hela transporten,

att transportmedlen kontrolleras i avseende på märkningen, så att
denna överensstämmer med godsdeklarationen.

SJ registrerar uppgifter från avsändarens godsdeklaration i sitt
KAL/BRAVO-system och i systemet FRAKTDATA. Från
KAL/BRAVO får lokföraren uppgift om vilken typ av farligt gods som
medförs i tåget och var i tåget den aktuella vagnen finns. Dessutom
kan SJ:s trafikledning dygnet runt ur KAL/BRAVO ta fram motsvaran-
de lista. Så skall alltid ske vid olycka, då räddningstjänsten också
informeras. Från FRAKTDATA skall det gå att få ut en fraktsedel för
varje sändning . Detta görs av SJ Gods Kundcenter eller — under icke
kontorstid — via en dygnet-runt-jour. Problemen har härvid varit att
kännedomen om dygnet-runt-jouren varit dålig, att behörig personal
för terminalerna saknats och att fraktsedeln ibland inte hunnit regi-
streras i FRAKTDATA innan vagnen avgått. (Däremot har den varit
registrerad i KAL/BRAVO. Lokföraren har således haft information
om godset.) Fraktsedeln innehåller fler uppgifter än KAL7-

1994/95:RR7

Bilaga

4 Riksdagen 1994/95. 2 saml. RR7

BRAVO-listan, främst uppgift om avsändarens och mottagarens namn
och adress. Däremot är uppgifterna om det farliga godsets ID-nummer
desamma.

För sändningar från utlandet finns fraktsedeln ibland inte med. Den
kan då inte heller registreras i FRAKTDATA. Vagnen sätts in i tåget.
Fraktsedeln kan då komma fram till mottagaren senare än sändningen.
Förordningen om transporter av farligt gods anger inte när godsdekla-
rationen skall överlämnas.

Hur dessa system kan användas när fler transportörer än SJ kommer
in på marknaden är oklart. Redan i dag har t.ex. SJ Expressgods ett
eget datasystem. Detta är dock inrättat för andra syften.

Sammanlagt genomförde Järnvägsinspektionen under år 1992 tillsyn
av farligt gods vid 44 tillfällen, varvid 19 bangårdar, 16 expressgodsex-
peditioner, 3 kombiterminaler och 6 kundcenterterminaler besöktes. I
samband härmed meddelades 15 förelägganden och 2 förbud.

Under första halvåret 1993 gjordes tillsynsbesök vid 21 företag, stora
och små producenter och mottagare av farligt gods. Härvid konstatera-
des brister i företagens kompetens angående föreskrifterna för trans-
port av farligt gods på väg respektive järnväg. Företagen har enligt
inspektionen lagt ansvaret för upprättande av frakthandlingar på en
alltför låg nivå inom företaget eller underlåtit att se till att rätt
kompetens finns.

Även i det internationella samarbetet rörande regler för transporter
av farligt gods diskuteras vilka kompetenskrav som bör ställas på avsän-
daren. Säkerheten hänger ju bl.a. på om avsändaren deklarerat, för-
packat och märkt transporter av farligt gods enligt gällande föreskrif-
ter. För att transportören i sin tur skall kunna fullgöra sina skyldighe-
ter måste denne kunna lita på den information som avsändaren
lämnar.

Något som försvårar tillsynen av farligt gods på järnväg jämfört med
tillsyn av vägtransporter är att i bilen finns det en chaufför, som man
kan vända sig till och som skall ha transporthandlingarna. Detta
kompenseras dock av att dessa skall finnas i SJ:s datasystem, vilket vid
en olycka kan göra åtkomsten lättare än i ett förstört fordon.

Redovisning till riksdagen

Försvarsutskottet framhöll i betänkandet 1992/93:FÖU1 om vissa rädd-
ningstjänstfrågor bl.a. vikten av att åstadkomma största möjliga säker-
het när det gäller transport av farligt gods. Samtidigt konstaterade
utskottet att frågorna om riskbedömning, val av säkrare transportsätt,
information och vägvalsstyrning m.m. ofta är komplicerade och att det
finns kunskapsluckor.

Utskottet fann det angeläget med en samlad redogörelse till riksda-
gen. En sådan redovisning borde bl.a. innehålla en sammanfattning av
pågående arbete, en beskrivning av större olösta frågor samt vilka
förväntningar som finns på resultat. Speciellt angeläget ansåg utskottet

1994/95 :RR7

Bilaga

det vara att fä frågan om riskbedömning och val av säkraste transport-
sätt belyst. Räddningsverkets samordnande roll i fråga om transporter
av farligt gods underströks.

I skrivelse 1992/93:258 om farligt gods m.m. lämnade regeringen en
sådan samlad redogörelse till riksdagen. Som underlag användes bl.a.
Räddningsverkets Lägesrapport med åtgärdsprogram, transport av far-
ligt gods från den 8 mars 1993.

Regeringen hänvisade också till direktiven (1993:4) till Hot- och
riskutredningen, vari nämns de ökade risker som följer av samhällets
specialisering och komplexitet liksom av storskalighet i produktion
och distribution. Kommittén bör enligt direktiven beträffande trans-
porter av farligt gods bl.a. överväga hur riskanalyser skall användas för
val mellan olika transportslag och olika transportvägar.

I ett betänkande (1993/94:FöUl) om farligt gods m.m. konstaterade
försvarsutskottet att regeringen i sin skrivelse lämnat en samlad redo-
visning i linje med vad riksdagen tidigare begärt. Utskottet förutsatte
att regeringen tar initiativ till samlade orienteringar till riksdagen av
motsvarande slag med viss regelbundenhet. Vidare förutsatte utskottet
att regeringen därutöver vid behov informerar riksdagen beträffande
mera avgränsade frågor inom ämnesområdet.

Utskottet ansåg det vara en viktig fråga att samordningsuppgiften för
Statens räddningsverk ges ett sådant innehåll att verket kan agera på
likartat sätt över samtliga myndighetsområden när det gäller beredska-
pen mot kemikalieolyckor och vid transporter av farligt gods. Rädd-
ningsverkets samordningsroll bör, enligt utskottet, ges ett sådant inne-
håll att verket mera direkt än för närvarande kan påverka förutsätt-
ningarna för transport av farligt gods till sjöss.

Säkerheten vid transporter av farligt gods bör bli bättre och bered-
skapen för kemikalieolyckor höjas, ansåg riksdagen (1993/94:FÖU1,
rskr. 10). Riksdagen ville att Hot- och riskutredningen skall pröva om
avsändaren av farligt gods skall ha ansvaret för hela transporten.
Sådana regler finns i Tyskland. Ett förslag till EG-direktiv som bygger
på de tyska reglerna bereds. Formella krav kommer då att ställas på
avsändarens kompetens och arbetsrutiner.

5. Avreglering och närmandet till EU

De grundläggande förutsättningarna för konkurrens inom järnvägssek-
torn tillskapades då ansvaret för infrastrukturen respektive trafiken
delades upp. Sedan trafikhuvudmännen fått trafikeringsrätt för person-
trafik på länsjärnvägarna har ytterligare ett företag, BK Tåg AB,
etablerats på järn vägsmarknaden. Statens köp av interregional person-
trafik på stomnätet skall vidare numera ske i konkurrens (prop.
1991/92:130, TU21, rskr. 314). LKAB har fått trafikeringsrätt för
malmtransporter på malmbanan och på stomnätssträckan Bo-
den-Luleå (prop. 1992/93:132, TU11, rskr. 152).

När det blir fler verksamhetsutövare inom spårtrafiken ställs nya
krav på Järnvägsinspektionen. De på senare tid tillkomna BK Tåg AB,

1994/95:RR7

Bilaga

med järnvägstrafik, och Inlandsbanan AB, med järnvägstrafik och
banförvaltning, är exempel härpå. Inspektionen har prövat tillstånd för
dem och utövat tillsyn.

Även annan spårtrafik än den som drivs på järnvägsnätet har öpp-
nats för konkurrens. Vilka komplikationer rörande ansvaret för säker-
heten, som härvid kan uppstå, kan illustreras av utvecklingen inom
SL-koncernen. Inom AB Storstockholms lokaltrafik (SL) drivs spårtra-
fiken i olika bolag. SL-koncernen består av ett moderbolag och nio
rörelsedrivande dotterbolag. Fem av dotterbolagen är inblandade i
SL-koncernens spårtrafik. Pendeltågstrafiken sköts tills vidare på entre-
prenad av SJ. På sikt skall all kollektiv buss- och tunnelbanetrafik i
Stockholm vara öppen för konkurrens.

SL Bansystem AB har till uppgift att försörja SL-koncernens spårtra-
fik med anläggningar och tekniska system av infrastrukturkaraktär
som konkurrensneutralt skall upplåtas till trafikutövaren. Verksamhe-
ten omfattar förnyelse och underhåll av spår, tunnlar, broar, el-,
signal- och teleanläggningar, trafiklednings- och trafikantinformations-
system samt rulltrappor och hissar. Sedan 1 juni 1992 omfattar verk-
samheten även förnyelse och underhåll av vagnar för spårtrafiken.

SL Tunnelbanan AB driver trafik på de tre olika tunnelbanegrenar-
na och spårvägslinjen Nockebybanan. Verksamheten drivs i resultaten-
heter med eget resultatansvar. Med början år 1993 kommer tunnelba-
netrafiken att upphandlas i konkurrens.

Det samlade ansvar som SL-koncernens ledning har för säkerhetsar-
betet inom koncernen finns inte särskilt behandlat i järnvägssäkerhets-
lagen. Enligt denna är det ju den som driver verksamheten som
ansvarar för att säkerhetskraven uppfylls. Vid den inspektion av SL
Tåg AB som gjordes under år 1992 konstaterade Järnvägsinspektionen
att SL:s koncernstab Säkerhet inom koncernen ansågs ha ansvaret för
säkerhetsordningarna. Inspektionen fann att förhållandet mellan SL-
koncernen och SL Tåg AB vad gäller trafiksäkerhetsansvaret måste
regleras.

Inom SL har sedan inspektionens rekommendation mycket arbete
lagts ned på att klara ut organisations-, ansvars-, kommunikations- och
avtalsfrågor i samband med upplåtelsen till trafikutövarna. Säkerhets-
organisationen inom moderbolaget AB SL utgörs av koncernstaben
Säkerhet som svarar för övergripande säkerhetsfrågor för spårtrafiken.
Varje verksamhetsutövande SL-bolag inom spårtrafiken har också en
egen säkerhetsorganisation. I de större bolagen SL Bansystem och SL
Tunnelbana finns särskilda säkerhetshandläggare.

Även för koncernens säkerhetsorganisation har neutralitet eftersträ-
vats. Kontrakten med verksamhetsutövarna består egentligen av flera
avtal, t.ex. om upplåtelse av bana och vagnar. I avtal med verksamhets-
utövarna förbinder sig dessa att arbeta i enlighet med SL:s trafiksäker-
hetsinstruktion och de föreskrifter för respektive vagntyp som SL
Bansystem AB utarbetat. Varje verksamhetsutövare skall också ha en
egen säkerhetsorganisation.

Enligt ett EG-direktiv (440/91) om den internationella järnvägstrafi-
ken skall varje internationell grupp av järnvägsföretag etablerad i

1994/95:RR7

Bilaga

medlemsländerna för internationella transporter garanteras tillträde till
järnvägens infrastruktur i länder där de är etablerade och garanteras
transiträtt mellan berörda medlemsstater.

Järnvägsföretag som erbjuder internationella kombitransporter skall
garanteras tillgång till alla medlemsstaters infrastruktur på rimliga
villkor. I de fall trafik- och infrastruktur ligger i samma företag bör
verksamheterna organiseras i separata divisioner så att de kan åtskiljas
i den ekonomiska redovisningen.

En uppdelning av järnvägsdrift och infrastruktur i enlighet med
infrastrukturdirektivet pågår på olika sätt i flera europeiska länder,
bl.a. i Storbritannien, Tyskland, Nederländerna, Danmark och Fin-
land. Direktivet får genom EES-avtalet direkt betydelse för Sverige och
det svenska järnvägssystemet.

Om ett svenskt företag sluter sig samman med ett företag från en
EU- eller EFTA-stat, skall dessa om de i övrigt uppfyller de svenska
villkoren för järnvägstillstånd tillåtas trafikera det svenska järnvägsnä-
tet såväl i inrikes trafik som för internationella transporter. Deutsche
Bundesbahn har för sådana internationella transporter tillsammans
med SJ bildat ett samarbetsbolag, Hansa Rail.

Enligt ett direktivförslag (Com (93) 678) som publicerades i Official
Journal den 28 januari 1994 skall ett licenssystem införas för järnvägs-
trafik inom EU. Tillstånden skall bara ges till de järnvägsföretag som
uppfyller vissa ekonomiska och professionella krav samt har gott
anseende.

I Storbritannien har ett statligt infrastrukturbolag, Railtrack, bildats.
Förutom banan har detta bolag hand om terminaler och trafikledning.
Mot avgifter skall Railtrack upplåta trafikeringsrätten till banan. För-
pliktelser mellan Railtrack och dess kunder skali fastställas genom
avtal. Underhåll kommer att upphandlas från infrastrukturtjänstebolag
som skall bildas inom British Rail. Dessa bolag avses senare bli
privata.

Railtracks egen säkerhetsorganisation (Health and Safety Case) skall
godkännas av det verkställande organet för hälso- och säkerhetsfrågor
(HSE). Järnvägsinspektionen, som numera ingår i HSE, skall i sin tur
godkänna alla tåg- och stationsföretags säkerhetsorganisation.

I betänkandet (SOU 1993:13) Ökad konkurrens på järnvägen före-
slogs att nuvarande trafikeringsmonopol skulle avskaffas och att järn-
vägsmarknaden skulle öppnas för fri konkurrens från den 1 juli 1994.
Utredningen bedömde det så att inspektionens verksamhet — föreskri-
vande/normerande, prövande/godkännande, inspekterande samt utre-
dande — i princip inte skulle ändra karaktär genom en avreglering.
Behovet av föreskrifter och normer av såväl operativ som teknisk art
förväntades dock öka med större mångfald och frihet på marknaden.
Enligt utredningen torde inspektionens arbetsuppgifter också komma
att påverkas av EG/EES-anpassning av villkor för både gränsöverskri-
dande trafik och häri använd rullande materiel.

I promemorian (Ds 1993:63) En öppen järnvägsmarknad i Sverige läm-
nades förslag till hur en avreglering av järnvägsmarknaden kan ske.
Enligt promemorian skulle SJ ges ett ansvar för banfördelning, trafik-

1994/95 :RR7

Bilaga

ledning och andra gemensamma funktioner samtidigt med sin roll som
operatör. En förhandlare, Järnvägskommittén, föreslogs vid behov
medla mellan SJ och övriga järnvägsföretag om fördelning av bankapa-
citet. Järnvägskommittén föreslogs även utöva tillsyn över järnvägs-
marknaden.

Den uppgift att utöva tillsyn över järnvägsmarknaden som utpekas i
promemorian En öppen järnvägsmarknad i Sverige är en annan form
av tillsyn än den tillsyn av säkerheten som Järnvägsinspektionen nu
arbetar med. Såväl Banverket som Järnvägsinspektionen har tagit upp
denna skillnad i sina remissvar på promemorian. De anser att det är
viktigt att göra klar åtskillnad mellan tillsyn av säkerhetsmässiga re-
spektive kommersiella aspekter. Särskilt viktigt och svårt är detta
beträffande tillsyn av trafikledning.

På sikt kunde, enligt promemorian, övervägas att överföra Järnvägs-
kommitténs uppgifter till en myndighet. Det kunde då t.ex. bli aktuellt
att utöka Järnvägsinspektionens ansvarsområde. Även beslut i banför-
delningsärenden m.m. skulle enligt förslaget då kunna komma att
överföras till denna myndighet.

Liksom i betänkandet Ökad konkurrens på järnvägen angavs i
promemorian En öppen järnvägsmarknad i Sverige att karaktären hos
Järnvägsinspektionens verksamhet i princip inte skulle påverkas av en
avreglering.

Närmandet till EU och den pågående avregleringen ställer enligt
flera verksamhetsutövare nya krav på föreskrifter med stöd av järnvägs-
säkerhetslagen. För den som planerar att ansöka om tillstånd eller
godkännande är det väsentligt att i förväg kunna känna till vad som
gäller. För att komma ifrån den starka inriktningen på att bedöma
frågor från fall till fall måste bakgrunden till föreskrifterna dokumen-
teras bättre. På Järnvägsinspektionen har man också noterat att de nya
företagen, t.ex. de två franska företag som tillsammans med var sitt
svenskt företag lämnat anbud beträffande tunnelbanetrafik i Stock-
holm, frågar vilka krav inspektionen ställer.

Regeringen har nyligen lagt fram förslag (prop. 1993/94:166) angåen-
de avreglering av järnvägstrafiken och riktlinjer m.m. för SJ:s verksam-
het under åren 1994—1996.

Avregleringsförslaget innebär att det statliga bannätet öppnas för
konkurrens fr.o.m. den 1 januari 1995. SJ:s och trafikhuvudmännens
ensamrätter till järnvägstrafik avvecklas. Trafikintressenter ges möjlig-
het att ansvara för den operativa trafikledningen på de delar av det
statliga bannätet där de dominerar trafiken.

En särskild tillsynsmyndighet föreslås fatta beslut om banfördelning-
en mellan olika trafikintressenter medan SJ:s trafikledning initialt far i
uppdrag att sköta den operativa tidtabellsuppbyggnaden. Tillsynsmyn-
digheten föreslås vidare utöva tillsyn över järnvägsmarknaden. Myndig-
heten bör löpande följa upp avregleringen. Den föreslås tills vidare, på
samma sätt som Järnvägsinspektionen, vara administrativt inordnad i
Banverket. En översyn av Banverkets organisation aviseras. Enligt

1994/95 :RR7

Bilaga

propositionen kan det bl.a. bli aktuellt att "i ett senare skede bryta loss
tillsynsmyndigheten och Järnvägsinspektionen från Banverket och bil-
da fristående myndighet".

Några förslag angående Järnvägsinspektionen lämnas inte i proposi-
tionen. Det konstateras att karaktären hos inspektionens verksamhet i
princip inte påverkas av en avreglering. Med större mångfald på
marknaden bedöms dock behovet av föreskrifter och normer av såväl
teknisk som operativ karaktär öka.

Regeringen anför att Järnvägsinspektionen successivt bör få "eventu-
ellt kompletterande behörigheter och uppgifter" enligt de aktuella
lagarna och förordningarna. Detta skall ske i den omfattning som
krävs för att säkerställa att nuvarande säkerhetsnivå upprätthålls och
vidareutvecklas även på en avreglerad järnvägsmarknad.

6. Risker, olyckor och säkerhet

Målet för Järnvägsinspektionens verksamhet är att trafiksäkerheten i
spårtrafiken fortlöpande skali förbättras och att risken att dödas eller
skadas vid spårtrafik fortlöpande skali minskas. En viktig uppgift för
Järnvägsinspektionen är därför att analysera risker och olyckor.

Banverket, Järnvägsinspektionen, SJ och Statens väg- och trafikinsti-
tut (VTI) har samfinansierat ett projekt om riskanalyser!riskvärdering
inom järnvägsområdet. Projektet har bedrivits gemensamt av VTI:s
järnvägsavdelning och centrum för säkerhetsforskning vid Tekniska
högskolan i Stockholm.

I en sammanfattande rapport (381, 1993) redovisas hur riskanalyser
kan gå till. Möjliga tillämpningsområden för riskanalyser inom järn-
vägsområdet som diskuteras omfattar frågeställningar i samband med
fordon och infrastruktur, utveckling mot högre hastigheter inom järn-
vägstrafiken, utformning/ efterlevnad av trafikregler och säkerhetsbe-
stämmelser samt risker ur resenärernas perspektiv.

Det faktum att järnvägsolyckor är sällsynta händelser jämfört med
vägtrafikolyckor innebär enligt rapporten att tillgången till data är
mera knapphändig än inom vägtrafikområdet (eller att data måste
samlas in under längre tid, vilket kan minska deras relevans för den
aktuella riskbilden). För att erhålla ett bättre underlag för att vidta
åtgärder i syfte att förebygga olyckor behöver denna typ av analyser
kompletteras med studier inriktade mot att finna orsaker till sådana
händelseförlopp som kan leda till en olycka.

Eftersom risker inom järnvägsområdet ofta är förknippade med
mycket små sannolikheter bör riskmodeller inte konstrueras uteslutan-
de utifrån redan inträffade händelser, utan de bör (liksom inom
kraftindustrin och flyget) även innehålla överväganden om potentiella
risker. Det är också viktigt att information om olika typer av tillbud
tas till vara.

I VTI-rapporten understryks vidare att de olyckor som utreds av
Haverikommissionen är mycket sällsynta och att orsaksmönstret för
dessa troligen är unikt. För att framgångsrikt kunna förbättra säkerhe-

1994/95:RR7

Bilaga

ten i ett tekniskt system där stora olyckor är sällsynta går det därför
inte att låta enbart kommissionsrapporter ligga till grund för säkerhets-
arbetet.

Genom att i större utsträckning fokusera analysen på faktorer som
kan utgöra orsaker till olyckor borde det vara möjligt att erhålla ett
betydligt rikare beslutsunderlag för hanteringen av risker, inte minst
när det gäller att ta ställning till olika riskreducerande åtgärder. En
fokusering på orsaksfaktorer innebär också att den troliga framtida
utvecklingen av dessa faktorer kan bedömas.

Ett antal generella riskanalysmetoder redovisas i VTI:s rapport. Vid
felträdsanalys utgår man från en oönskad händelse (olycka eller allvar-
ligt tillbud) och försöker finna kedjor av bakomliggande händel-
ser/orsaker som kan leda till händelsen i fråga. Resultatet av analysen
redovisas i form av ett träddiagram där grenarna utgörs av de olika
bakomliggande händelser som man kunnat identifiera. Vid händelse-
trädsanalys utgår man också från en oönskad händelse. I stället för att
följa händelseförloppet bakåt för att se hur händelsen uppstått försöker
man finna möjliga konsekvenser av händelsen. Eftersom dessa två
metoder omfattar olika delar av det förlopp som leder fram till
negativa konsekvenser, kan båda metoderna användas i en och samma
riskanalys.

Som exempel på riskanalyser inom spårtrafikområdet kan nämnas
att Flygfältsbyrån AB i Göteborg efter spårvägsolyckan år 1992 för
Göteborgs spårvägars räkning genomfört en riskanalys av hela spår-
vägsverksamheten. Vid SL pågår arbete med riskanalys. Utgångspunk-
ten för detta arbete var stora nyinvesteringar som innebär förändringar
i förhållandet människa/teknik och organisatoriska förändringar i form
av t.ex. externa entreprenörer. Analysen har främst inriktats på tunnel-
banan. Bl.a. har dokumentation och erfarenheter från en brand i
Londons tunnelbana år 1987 använts.

Ett annat exempel är att ett antal europeiska järnvägsförvaltningar
har gått samman (i projektet EUREKA 499) för att få större kunskaper
om rök- och temperaturutveckling vid brand i tunnel; fullskaleförsök
med eld i vagnar har gjorts. De tyska och schweiziska järnvägsförvalt-
ningarna, som har stora andelar tunnlar med hög trafikintensitet på
nätet, har tagit fram olika undersökningar om olycksrisker i tunnlar. I
Sverige har studier gjorts på uppdrag av Banverket och Räddningsver-
ket i anslutning till aktuella tunnelprojekt, t.ex. om möjligheterna att
rädda sig ut ur tunnel vid inträffad olycka.

Gränsöverskridande trafik med säkerhetsrisker som uppträder när
olika kommandospråk och trafikregler skall användas är aktuella mel-
lan Sverige och Norge, i framtiden även mellan Sverige och Danmark.
I anslutning till planerandet och bygget av järnvägskanaltunneln (Eu-
rotunnel) mellan Frankrike och Storbritannien har dessa och en
mängd andra problem bearbetats och fått organisatoriska lösningar
sedan en grundläggande överenskommelse stadfästes år 1986.

1994/95:RR7

Bilaga

Vid standardiseringsarbete görs också riskanalyser, och standarder
för säkerhet utarbetas. SJ, Banverket och svenska spårfordonstillverka-
re m.fl. tar del av det europeiska standardiseringsarbetet. Järnvägsin-
spektionen har hittills inte följt detta arbete.

Det finns ingen samlad statistik över olyckor inom hela spårtrafik-
området. SJ för sedan länge egen statistik över bl.a. annat olyckor och
tillbud. De olyckor som finns med i denna rapporteras inte alla vidare
till Järnvägsinspektionen men finns däremot med i Sveriges officiella
statistik och i en årlig rapport till Internationella Järnvägsunionen. SJ
redovisar även statistik i sammandrag för enskilda järnvägar. Järnvägs-
inspektionen har ställt samman uppgifter över antal dödade och allvar-
ligt skadade vid olyckor i svensk tågtrafik under åren 1985—1992.
Olyckorna är fördelade på trafikslag, företag och olyckstyp (se bilaga).
Bland svenska spårtrafikolyckor är antalet dödade och allvarligt skada-
de definitivt störst vid plankorsningsolyckor.

lagen (1990:712) och förordningen (1990:717) om undersökning av
olyckor innehåller bestämmelser om undersökning från säkerhetssyn-
punkt av olyckor och tillbud. Luftfartsolyckor, sjöolyckor, järnvägs-
olyckor och andra farliga olyckor skall undersökas. Vägolyckor anges
inte särskilt. För respektive transportslag anges vad som avses med
"farlig olycka".

Tillbud skall undersökas om det inneburit allvarlig fara för att en
olycka skulle inträffa eller om det tyder på ett väsentligt fel hos
luftfartyget, fartyget, spårfordonet eller spåranläggningen eller på andra
väsentliga brister i säkerhetshänseende. I förordningen anges att det är
Statens haverikommission som skall göra undersökningen. Kommissio-
nen får överlåta åt någon annan att göra undersökningen. Banverket är
undersökningmyndighet för vissa händelser som berör trafiken med
järnväg, tunnelbana eller spårväg.

Järnvägsolyckor som skall undersökas enligt lagen är: olyckor vid
järnvägs-, tunnelbane- eller spårvägsdrift som har medfört att flera
människor har avlidit eller blivit allvarligt skadade eller har medfört
att spårfordon, spåranläggningar eller egendom som inte transporteras
med spårfordonet har fått omfattande skador. Olyckor skall också
utredas när omfattande skador har uppstått i miljön.

Haverikommissionen undersökte den spårvagnsolycka som inträffa-
de den 12 mars 1992 i Göteborg. Haverikommissionen har ingen egen
expertis på spårtrafik. Till utredningen knöts bl.a. fyra personer från
Järnvägsinspektionen, tre som experter och en för att åt inspektionen
följa utredningen. En rapport över undersökningen överlämnades till
Järnvägsinspektionen den 15 december 1992.

I rapporten konstateras bl.a.: "En säkerhetsfålla fanns i spårvagnens
bromssystem. Det kan i efterhand konstateras att samspelet mellan
människa och teknik i detta fall ej fungerade till följd av i första hand
följande omständigheter

• Systemet förstods ej av de aktuella operatörerna.

• Systemet fungerade inte i enlighet med redan inlärd kunskap och
operatörerna hade inte heller getts tillräcklig ytterligare kunskap för
att förstå hur systemet fungerade och kunde kontrolleras.

1994/95 :RR 7

Bilaga

5 Riksdagen 1994/95. 2 saml. RR7

• Systemet var inte förberett för det faktum att fel kommer att begås
och var inte försett med någon form av varningsfunktion mot
felgrepp som kunde leda till allvarliga konsekvenser.

• Någon riskanalys med hänsyn till fel som kan uppstå i samspelet
mellan operatör och tekniskt system hade inte genomförts." (s. 35)

I en skrivelse till Järnvägsinspektionen den 11 november 1992 redovi-
sade Göteborgs spårvägar åtgärder som vidtagits eller planerades med
anledning av olyckan. Det gällde bl.a. tekniska modifieringar, säker-
hetsföreskrifter och utbildning. Senare har bl.a. en riskanalys av hela
spårvägsverksamheten i Göteborg genomförts.

Enligt kommissionens utlåtande hade säkerhetsmässiga brister före-
kommit vid Göteborgs spårvägar när det gäller urkopplingsdonens
utformning samt i fråga om säkerhetsföreskrifter och utbildning. Kom-
missionen rekommenderade därför Järnvägsinspektionen att se över
gällande rutiner i syfte att säkerställa att sådana brister omhändertas på
ett tidigt stadium genom internkontrollen hos spårtrafikföretag.

Av Järnvägsinspektionens redovisning (1993-11-17) till kommissio-
nen framgår att inspektionen avsåg att under år 1994 pröva systemrevi-
sioner, tillsyn av företagens system för internkontroil. I övrigt såg
inspektionen inte någon anledning att ändra någon rutin.

Inspektionen ansåg att rutinerna snarare borde fördjupas genom att
man går vidare på den väg som stakats ut genom den ovan nämnda
riskanalysvärdering som VTI gjort och den riskanalysutredning som
genomförts på uppdrag av Göteborgs spårvägar.

Inspektionen ansåg vidare att Göteborgsanalysens metod — avvikel-
seanalys, händeiseträds- och felträdsmetodik — torde kunna utvecklas
till en generell teknik. Järnvägsinspektionen redovisade sin avsikt att
initiera ett projekt med syfte att komma fram till en praktisk och
objektiv metod att kartlägga risker i spårtrafik. En sådan metod skulle
enligt inspektionen trafikutövare och spårinnehavare kunna använda
som ett hjälpmedel i det egna trafiksäkerhetsarbetet, t.ex. inom ramen
för internkontroilen.

Haverikommissionen har överlåtit till inspektionen att efter eget
avgörande utreda händelser som kommissionen inte utreder. Inspek-
tionen beslutade i november år 1990 om Järnvägsinspektionens riktlin-
jer för inspektionens utredningsverksamhet avseende olyckor och olycks-
tillbud i spårtrafiken och för samverkan i utredningsfrågor mellan inspek-
tionen och verksamhetsutövare. Inspektionens utredningsverksamhet
skall omfatta:

-händelser som har medfört att högst fyra människor avlidit eller
blivit allvarligt skadade

-händelser som har medfört att spårfordon, spåranläggningar eller
egendom som inte transporteras med spårfordonet har fått sådana
skador eller sådana skador uppkommit i miljön som värderas till
minst 1 miljon kronor och högst 20 miljoner kronor

1994/95 :RR7

Bilaga

-tillbud som har inneburit allvarlig fara för en sådan händelse, som
avses ovan eller som tyder på ett väsentligt fel hos spårfordonet eller
spåranläggningen eller på andra väsentliga brister i säkerhetshänse-
ende,

-andra händelser om en utredning är påkallad från säkerhetssyn-
punkt, t.ex. när en vagn med farligt gods berörs av olycka.

Järnvägsinspektionen skall utreda genom att tillsätta en särskild utred-
ningsgrupp och direkt leda hela utredningsarbetet fram till orsaksbe-
stämning. Inspektionen kan också övervaka utredningsprocessen och
samordna olika utredningsinsatser — utom och inom inspektionen —
fram till en komplett utredning och orsaksbestämning.

Enligt riktlinjerna skall verksamhetsutövaren normalt medverka vid
inspektionens utredningar.

Verksamhetsutövaren skall omedelbart anmäla händelse till Järn-
vägsinspektionen, som har jour för detta ändamål. Genom ett samar-
bete med SOS Alarmering skall alla allvarliga olyckor anmälas direkt
till inspektionen. Detta är viktigt, eftersom t.ex. bandinspelningar
förstörs efter ett dygn.

I inspektionens riktlinjer anges att det är ett gemensamt mål för
inspektionen och verksamhetsutövare (trafikutövare och spårinnehava-
re) att förhindra olyckor och olyckstillbud och att målet nås bäst
genom samverkan. Riktlinjerna utgår från att varje verksamhetsutövare
har en effektiv internkontroll med det primära syftet att förhindra
olyckor.

Endast i ett fåtal fall har inspektionen själv i praktiken utrett
händelsen. I de flesta fallen har det varit verksamhetsutövaren som har
utrett. Inspektionens personal har därför mindre vana än t.ex. SJ:s
utredningsmän att utföra själva utredningsarbetet.

Under år 1992 anmäldes 220 olyckor och olyckstillbud till Järnvägs-
inspektionen. Beträffande 89 av de till inspektionen anmälda inträffade
händelserna begärde inspektionen att få ta del av spårtrafikföretagens
utredningar. Fyra av händelserna utredde inspektionen enligt lagen
och förordningen om undersökning av olyckor. Om 32 övriga händel-
ser höll inspektionen säkerhetssammanträden och upprättade särskild
utredningsrapport.

En rapport skall normalt lämnas till inspektionen inom en månad
efter händelsen. Rapporten skall innehålla de upplysningar som kan
ha betydelse för bedömningen av om några åtgärder bör vidtas för att
undvika liknande händelser.

Inspektionen håller därefter normalt ett säkerhetssammanträde med
verksamhetsutövaren, varefter bl.a. olycksorsaken fastställs. Därefter
upprättar inspektionen en särskild, mycket kortfattad, utredningsrap-
port med sin slutsats och sina rekommendationer och iakttagelser. Det
är i allmänhet den direkta olycksorsaken som fastställs.

Anmälda händelser (olyckor och tillbud) och olycksorsaker registre-
ras nu i inspektionens administrativa system (JAS). Registrering i
systemet av tidigare händelser pågår. Olycksorsakerna registreras enligt
följande principskiss:

1994/95:RR7

Bilaga

Olycksorsaker i JAS

1994/95 :RR7

Bilaga

BRIST 1 STYRNING	DIREKT ORSAK	<-	HÄNDELSE
genom.. .	Handling		Olyckor och tillbud
	som rör.. .		sammanstötning
program	spåranläggning fordon		plankorsnlngsdycka urspåming
normer	tralik		personolycka
normer	yttre		brand utsläpp
	yttre		brand utsläpp
efterlevnad	eller		övrigt
	TILLSTÅND		Övriga händelser:
	som rör...		otillåten rörelse
	spåranläggning		lör hög hastighet
	fordon		plankorsning shändelse
	trafik		tekniskt lel
	yttre		bristfälligt handhavande övrigt

törare
bangårdspersonal
anlägg ningsreparatörer
besiktningsmän
övriga

Utförd av ...
trafikledningspersonal
ombordpersonal
lordonsreparatörer
tillsyningsmän
utomstående personer

JÄRNVÄGSINSPEKTIONEN

Bland de hittills registrerade 1 000 händelserna (under åren 1991 —
1993 och en del av 1990) finns inte några uppgifter om bristande
styrning registrerade. Bland de förslag och rekommendationer som
inspektionen lämnat vid utredningen av dessa händelser finns det dock
sådana som är avsedda att åtgärda styrningsbrister. Att styrningsbrister-
na ännu inte registrerats innebär således inte att de inte påtalats i de
enskilda fallen.

Inom inspektionen finns ambitionen att komma längre i kategoriser-
ingen av olycksorsaker — direkta och bakomliggande — för att öka
möjligheterna att se mönster i olycksutvecklingen och därmed också
möjligheterna att förebygga. Exempel på vad man vill kunna fånga
upp genom rapportering och registrering av olyckor är följande: Några
urspåringar där olycksorsaken fastställdes vara rälsbrott inträffade med
en tids mellanrum och på olika platser. Den bakomliggande orsaken
visade sig vara att vagnar för högst 22.5 tons axeltryck hade ersatt
alltfler av dem för högst 20 tons axeltryck som rälerna var avsedda för.
Det hade skett under en längre tid.

Genom de utredningar som inspektionen bereder eHer själv utför
konstateras direkta orsaker till olyckor och tillbud. Bakomliggande
orsaker har hittills inte utretts av inspektionen. Inspektionen saknar
för närvarande instrument för att mäta om säkerheten ökar eller
minskar. Några helhetsbedömningar angående utvecklingen av säker-
heten i den spårbundna trafiken har därför inte heller gjorts inom
inspektionen.

I Storbritannien har man prövat nya vägar för säkerhetsarbetet och
för att bedöma säkerheten. Tre allvarliga olyckor ledde till en genom-
gripande förnyelse av arbetarskydds- och säkerhetslagstiftningen under
slutet av 1980- talet och början av 1990-talet. Från 1993 ställs det krav
på all nystartad verksamhet att den skall presentera en Safety Case —
en plan för, eller en beskrivning av, hur företaget avser lösa och i
praktiken löser alla tänkbara säkerhets- och arbetarskyddsproblem för
kontrollmyndigheten, Health and Safety Executive. Från och med år
1994 skall enligt den nya järnvägslagstiftningen alla järnvägsföretag
presentera en Railway Safety Case (RSC).

Av en RSC skall framgå att alla större eller viktigare risker för
personal, allmänhet eller egendom till följd av verksamheten har
identifierats och att företaget har utvecklat tillräckliga styrmedel. Verk-
samhetsutövaren skall visa att systemet för säkerhetsstyrning är sådant
att utförande och drift av verksamheten och dess utrustning är säker.

Till skillnad från de dokument som den svenska järnvägsinspektio-
nen kräver i anslutning till tillståndsprövning finns uttryckliga krav på
att en RSC skall innehålla en riskanalys eller riskutvärdering. Riskana-
lysen och säkerhetsmålet (myndighetens miniminivå, eller företagets
eget, högre) skall sedan ligga till grund för en säkerhetspolicy som
talar om hur företaget avser uppnå målet. Beskrivningen av det system
för säkerhetsstyrning som företaget tillämpar är härvid en väsentlig del.
Däremot behöver en RSC inte, som en tillståndsansökan i Sverige,
innehålla en detaljerad beskrivning över alla regler och procedurer
som företaget tillämpar i det praktiska arbetet med trafiksäkerheten. I
infrastrukturbolaget Railtracks anvisningar sägs att en RSC skall bestå
av tre huvuddelar — säkerhetspolicy eller annat måldokument, risk-
analys samt organisation av underhåll och drift. Av RSC:n skall framgå
att verksamhetsutövaren har

• effektiv styrning, samordning och samverkan mellan alla berörda
enheter och individer

• tillräcklig kompetens och förmåga att tillgodogöra sig och arbeta
inom ramen för vedertagna och säkra normer och regler

• ett effektivt säkerhetsstyrningssystem

• tydlig ansvarsfördelning när det gäller upprätthållande av givna
regler

• vidtagit åtgärder för att regelbundet följa upp arbetet med säkerheten
(inklusive säkerhetsrevisioner och egna inspektioner).

I den rapport som gjordes efter Clapham Junction-olyckan (en av de
tre stora olyckorna under 1980-talet) lämnades rekommendationen att
British Rail skulle börja med regelbundna revisioner av säkerhetssyste-
men och att säkerhetsutvärderingar skulle göras vid alla omorganisatio-
ner. Det skall nu ingå i alla järnvägsföretags RSC.

Londons tunnelbana och British Rail har liksom flera andra järn-
vägsbolag valt International Safety Rating System (ISRS), som är ett
analysinstrument för att styra, mäta och följa upp ett företags olycksfö-
rebyggande verksamhet. Systemet delar in ett företags säkerhetssystem i
20 olika delar. Varje del består i sin tur av ett antal punkter som

1994/95: RR7

Bilaga

kontrolleras vid revision. Kontrollen görs alltid på olika nivåer i
företaget och omfattar såväl dokumentation som hur det faktiskt går
till.

"Den stora fördelen med ett revisionssystem av denna typ är att
säkerhetsnivån kan mätas utan att man behöver vänta på att olyckor
eller tillbud skall inträffa. I verksamheter med höga säkerhetskrav,
t.ex. flyg- och kärnkraftsindustrin, är system av denna typ därför ett
måste. Inom järnvägsbranschen har inträffade olyckor i stället på
traditionellt sätt ofta fått styra säkerhetsarbetet." (Järnvägs- och tunnel-
säkerhetsfrågor i England, Rapport, 1994-02-09, från en studieresa,
Anders Lundström, Järnvägsinspektionen.

Systematiska analysinstrument som ISRS gör det möjligt för verk-
samhetsutövarna att få en uppfattning om de olika komponenter som
tillsammans utgör säkerhetsnivån i den egna verksamheten. Verksam-
hetsutövarna kan då sätta upp delmål för dem. Ställningstagandet till
olika riskreducerande åtgärder underlättas också. För tillsynsmyndig-
heten kan en ökad användning av sådana system innebära att tillsyns-
arbetet blir mer strukturerat.

7. Överväganden och förslag

Järnvägsinspektionens tillsyn

Granskningen har visat att Järnvägsinspektionen bedriver en aktiv
tillsyn — man utför inspektioner på eget initiativ och man följer upp
rekommendationer. Trots att bl.a. järnvägssäkerhetslagen medfört en
viss anhopning av tillståndsärenden har tillsynen hållits på en rimlig
nivå.

Temainspektionerna är ett värdefullt inslag i verksamheten. Vid
dessa fästs uppmärksamheten vid vissa frågor som studeras på flera
platser under en begränsad period, vilket möjliggör jämförelser och
samlade bedömningar.

Uppslagen till områden för temainspektioner emanerar från de olika
— inte tidigare samlat dokumenterade — erfarenheter som finns inom
inspektionen. Genom att rapporterna från temainspektionerna samlas
till en rapport kan den samlade dokumenterade erfarenheten inom
inspektionen öka.

Inspektionen strävar också efter att se till att verksamhetsutövarna
axlar sitt eget ansvar för kontroll av verksamheten. Detta ansvar
formuleras i järnvägssäkerhetslagens grundläggande bestämmelser. I
dessa anges bl.a. att verksamhetsutövaren skall se till att det finns en
sådan organisation som krävs för att verksamheten skall kunna bedri-
vas på ett säkert sätt och så att skador förebyggs.

1994/95:RR7

Bilaga

En sådan kontroll av egentillsynen förutsätter dock såväl utveck-
lings- som regelarbete inom inspektionen. Även ytterligare utbildning
av inspektionens personal om t.ex. systematisk säkerhetsstyrning be-
hövs.

Förutsättningar för Järnvägsinspektionens tillsyn

En viktig förutsättning för tillsynen, både Järnvägsinspektionens och
verksamhetsutövarnas, är att tillämpningsföreskrifter och allmänna råd
finns dokumenterade och tillgängliga.

Enligt järnvägssäkerhetslagen är det Banverket som utövar tillsyn
och meddelar tillämpningsföreskrifter. Detta har skapat förvirring hos
t.ex. Banverkets personal beträffande vem som skall utföra tillsyn samt
pröva och meddela godkännanden och tillstånd. Det har förmodligen
också bidragit till att föreskriftsarbetet eftersatts. Även enligt förord-
ningen om transporter av farligt gods är det, som tidigare framgått,
Banverket som är tillsynsmyndighet. Enligt förordningen om under-
sökning av olyckor är Banverket undersökningsmyndighet med i lagen
angivna uppgifter och befogenheter.

Att det finns en järnvägsinspektion anges i Banverkets instruktion. I
denna stadgas vidare att direktören för inspektionen ansvarar för och
beslutar i sådana frågor om säkerhetsnormer för järnväg, tunnelbana
och spårväg som ankommer på Banverket, liksom om tillsyn över
efterlevnaden av fastställda säkerhetsnormer och frågor om undersök-
ning av olyckor och andra händelser i trafiken som rör säkerheten.

Järnvägsinspektionens självständighet markeras i övrigt genom att
tjänsten som direktör för inspektionen skall tillsättas av regeringen. I
andra sammanhang (t.ex. i betänkandet Okad konkurrens på järnvägen
och promemorian En öppen järnvägsmarknad i Sverige) beskrivs
inspektionen som tillsynsmyndighet för järnvägar, tunnelbanor och spår-
vägar eller som administrativt inordnad i Banverket, men i sin myndig-
hetsutövning fristående från såväl trafikutövare som spårägare.

Banverket är dock både trafikutövare och baninnehavare. Självstän-
digheten i inspektionens myndighetsutövning skulle bli tydligare om
lagstiftningen utformades så att tillsyns- och normgivningsuppgifter
läggs direkt på Järnvägsinspektionen. Samma principiella grunder som
anfördes som motiv för att inrätta Järnvägsinspektionen gäller. Denna
författningsmässiga självständighet är enligt revisorerna viktigare än
den organisatoriska tillhörigheten.

Järnvägsinspektionen har hittills genom Banverket endast meddelat
en föreskrift. Däremot har ett antal regelskrifter med varierande be-
nämningar såsom kommentarer, riktlinjer, vägledning och handled-
ning givits ut. Vidare planeras en handbok i vilken de olika skrifterna
skall ingå med angiven status — författningar, allmänna råd, kommen-
tarer, exempel m.m.

De befintliga regelskrifterna har emellertid en oklar status. Samtidigt
som det betonas att det är verksamhetsutövaren som har ansvar för att
bestämmelserna i järnvägssäkerhetslagen uppfylls och att detta ansvar

1994/95 :RR 7

Bilaga

kan uppfyllas på olika sätt, innehåller de ofta också mycket detaljerade
bestämmelser om hur detta skall ske. De ger sammantaget intryck av
att vara bindande även till de delar de inte är det.

Då regler saknas, t.ex. vid prövning av tillstånd, tillgrips ofta SJ:s
interna säkerhetsföreskrifter. Bakgrunden till dessa är sällan dokumen-
terad, varför det uppstår svårigheter när de skall överföras till andra
verksamheter än den de utformats för. Vid tillståndsprövning har det
exempelvis saknats regler för vilka krav som skall ställas på underhåll
och återkommande besiktning av fordon och spåranläggningar. Till-
stånden är i sin tur en utgångspunkt för tillsynen. Ju tydligare inspek-
tionens uttolkning av järnvägssäkerhetslagens krav meddelas i tillstån-
den, desto bättre går det att strukturera tillsynen.

Granskningen har visat att det kommer att behövas ytterligare
föreskrifter men framför allt fler allmänna råd. De olika befintliga
regelskrifterna behöver också ses över i syfte att skilja mellan det som
har karaktären av tillämpningsföreskrift, och därmed skall meddelas
som sådant, och det som har karaktären av allmänna råd.

Det är vidare väsentligt att tillämpningsföreskrifterna utformas så att
verksamhetsutövarnas ansvar enligt de grundläggande bestämmelserna
i järnvägssäkerhetslagen preciseras.

Målet för inspektionens arbete är att trafiksäkerheten i spårtrafiken
fortlöpande skall förbättras och att risken att dödas eller skadas vid
spårtrafik fortlöpande skall minskas. Järnvägsinspektionen behöver
därför utveckla instrument för att mäta om säkerheten ökar eller
minskar. Ett system för att styra, mäta och följa upp ett företags
olycksförebyggande verksamhet av den typ, som bl.a. använts vid
Londons tunnelbana och British Rail, bör kunna användas som en
utgångspunkt.

Beträffande analysen av olycksorsaker och hur denna skall återföras
till tillsynen är det angeläget att förbättringar vidtas, så att erfarenheter-
na kan användas för att förebygga olyckor. Även styrningsbrister och
bakomliggande orsaker till olyckor och tillbud behöver därför analyse-
ras och dokumenteras bättre.

Tillsyn inom transportområdet

Under revisorernas granskning har det framkommit att många frågor
rörande tillsyn av spårtrafikens säkerhet är förknippade med problem
som är gemensamma för flera transportsätt. Detta gäller trots olikheter
i teknik, organisation, tradition m.m. Sådana för tillsynen gemensam-
ma frågor är avreglering, egentillsyn, farligt gods, riskanalyser, olycks-
utredningar och oberoende.

Den avreglering som pågår inom flera transportområden väcker t.ex.
frågan om hur tillsynen skall organiseras när organisationsformerna

1994/95:RR7

Bilaga

förändras. Hur skall t.ex. knytningar mellan tillsynsmyndigheter och
verksamhetsutövare som tidigare varit ensamma på marknaden balan-
seras vid tillsynen?

Hur tillsynsmyndigheterna skall hantera det starka inslaget av egen-
tillsyn är också ett genomgående problem. Vilka krav som skall ställas
på företagens egentillsyn, vilken ledning som skall ges och hur tillsy-
nen skall gå till är härvid viktiga frågor. En anknytande fråga är i vad
mån tillsynen skali anpassas för att ge plats för en tillsyn som är mer
direkt inriktad på tillsyn av egentillsynen.

Frågor om farligt gods är i högsta grad gemensamma för de olika
transportslagen, samtidigt som reglerna till stor del är internationella.
Behovet av harmonisering av reglerna mellan transportsätt och länder
påtalas ofta. En första förutsättning för en väl fungerande tillsyn är god
överblick över gällande bestämmelser.

Transporter av farligt gods sker ofta med mer än ett transportslag,
varvid det ofta uppkommer frågor kring vilket regelsystem som skall
tillämpas. Det gäller inte minst internationella transporter. En annan
förutsättning är en god överblick över var och hur transporter av
farligt gods sker och vilka tillbud och olyckor som inträffar.

Riskanalyser och utredningar av olyckor är viktiga förutsättningar
för att tillsynen skall kunna inriktas mot de stora riskerna och mot att
förebygga olyckor. Viktiga, principiella frågor är härvid gemensamma
för såväl verksamhetsutövare som tillsynsmyndigheter. Vilka metoder
som skall användas i tillsynen av transporter av farligt gods för att
brister och lagbrott skall kunna åtgärdas är ytterligare ett problem som
är gemensamt för tillsynsmyndigheterna.

Informationsteknologi kommer förmodligen att få allt större betydel-
se inom transportområdet som helhet. Det gäller också den transport-
informatik som kan användas i övervaknings- och tillsynssyfte. Härvid
kommer möjligheter till ökad säkerhet men även vissa problem att
uppstå. Erfarenheter torde härvid vara överförbara mellan transportsät-
ten. Som regeringen har redovisat i årets budgetproposition kommer
ändringar i lagstiftning, myndighetsinstruktioner, administrativa ruti-
ner m.m. att erfordras bl.a. för att hantera de integritetsproblem som
kan uppstå.

Grunden för de analysinstrument och tekniker som man arbetar
med för att hantera flera av de ovan nämnda problemen är oberoende
av transportslag. Även för de mera praktiska inslagen i tillsynen skulle
ett ökat erfarenhetsutbyte rörande t.ex. egentillsyn och tillsynsmyndig-
heternas oberoende vara värdefullt.

Revisorerna anser därför att förutsättningarna för en inspektion som
är gemensam för transportområdet bör utredas. I denna skulle då även
tillsyn inom vägtrafikområdet och utredningar av stora olyckor ingå.

En väsentlig fördel med en transportinspektion är enligt revisorerna
ökade möjligheter för en tillsyn som är oberoende av verksamhetsut-
övarna. Även förutsättningarna för mer likvärdiga bedömningar av
risker och förebyggande insatser ökar. En annan fördel är att möjlighe-
terna att använda gemensam expertis — för t.ex. regler och statistik —
och att utveckla gemensamma analysinstrument och praktiska tillsyns-

1994/95:RR7

Bilaga

metoder blir större. En nackdel skulle kunna vara den minskade 1994/95:RR7

närheten till respektive verksamhet. En gemensam inspektion innebär Bilaga

inte att den specialisering som är knuten till respektive transportslag
behöver upphöra.

Förslag

Sammanfattningsvis föreslår revisorerna

att Järnvägsinspektionens tillsyn i ökad utsträckning inriktas mot att
kontrollera att de grundläggande bestämmelserna i järnvägssäkerhetsla-
gen efterlevs,

att styrningsbrister och bakomliggande orsaker till tillbud och olyck-
or i högre grad analyseras och dokumenteras,

att Järnvägsinspektionens regler utformas så att verksamhetsutövar-
nas ansvar preciseras; reglerna bör bli tydliga, väldokumenterade och
allmängiltiga och skiljelinjen klar mellan bindande föreskrifter och
allmänna råd,

att lagstiftningen utformas så att uppgifter och ansvar läggs direkt på
Järnvägsinspektionen samt

att förutsättningarna för och utformningen av en för transportområ-
det gemensam inspektion för tillsyn av säkerhet utreds.

JÄRNVÄGSINSPEKTIONEN

ANALYS- OCH UTREDNINGSSEKTIONEN

1994/95:RR7

Underbilaga

Antal dödade och allvarligt skadade personer vid olyckor i svensk
spårtrafik under åren 1985-1992 fördelade på trafikslag

ÅR	Trafikslag
ÅR	Järnväg	Tunnel- bana	Spårväg	Totalt
1985	128	4	44	176
1986	101	7	38	146
1987	150	7	38	195
1988	59	5	44	108
1989	80	6	42	128
1990	79	6	41	126
1991	81	6	30	117
1992	59	15	43	117
Totalt	737	56	320	1113

Antal dödade personer vid olyckor i svensk spårtrafik under åren
1985-1992 fördelade på trafikslag

ÅR	Trafikslag
ÅR	Järnväg	Tunnel- bana	Spårväg	Totalt
1985	43	2	3	48
1986	46	4	3	53
1987	52	3	3	58
1988	28	2	5	35
1989	40	3	5	48
1990	21	3	3	27
1991	26	3	2	31
1992	30	4	15	49
Totalt	286	24	39	349

1994/95:RR7

Underbilaga

Antal allvarligt skadade personer vid olyckor i svensk spårtrafik
under åren 1985-1992 fördelade på trafikslag

ÅR	Trafikslag
ÅR	Järnväg	Tunnel- bana	Spårväg	Totalt
1985	85	2	41	128
1986	55	3	35	93
1987	98	4	35	137
1988	31	3	39	73
1989	40	3	37	80
1990	58	3	38	99
1991	55	3	28	86
1992	29	11	28	68
Totalt	451	32	281	764

Antal dödade personer vid olyckor i trafik på järnväg under åren
1985-1992 fördelade på företag

ÄR	Företag
ÄR	SJ	TGOJ	SL	Övriga	Totalt
1985	41	2			43
1986	43	2	i		46
1987	48	4	•		52
1988	24	2	2		28
1989	38	-	2		40
1990	18	-	3		21
1991	26	■	•		26
1992	29	-	•	i	30
Totalt	267	10	8	i	286

1994/95:RR7

Underbilaga

Antal allvarligt skadade personer vid olyckor i trafik på järnväg
under åren 1985-1992 fördelade på företag

ÄR	Företag
ÄR	SJ	TGOJ	SL	Övriga	Totalt
1985	80	■	5		85
1985	48	i	6		55
1987	92		6		98
1988	26		5		31
1989	34		6		40
1990	49		9		58
1991	43		12		55
1992	20		9		29
Totalt	322	i	58		451

Antal dödade personer vid olyckor i järnvägstrafik på SJ under åren
1985-1992 fördelade på olyckstyp

ÄR	Olyckst)				rp
ÄR	Plankors- nings* olyckor	Tåg- olyckor	Fafl Från Fordon	Äv- och påstig- nings- oiyckor	YäxGngs* olyckor	Annan olyckstyp	Totalt
1985	28	■	2	' -	■	11	41
1986	24	-	•	■	-	19	43
1987	29	11	■	2	1	5	48
1988	17	-	1	■	1	5	24
1989	35	•	•	•	■	3	38
1990	11	2	-	■	1	4	18
1991	19	-	-	1	■	6	25
1992	20	-	-	-	-	9	29
Totalt	183	13	3	3	5	52	257

1994/95: RR7

Underbilaga

Antal allvarligt skadade personer vid olyckor i järnvägstrafik på SJ
under åren 1985-1992 fördelade på olyckstyp

ÅR	Olycksty				T
ÅR	Plankors- nings* olyckor	Tåg- olyckor	FaO Från Fordon	Av* och påstig* nings* olyckor	Växlings* olyckor	Annan olyckstyp	Totalt
1985	25	4	10	12	9	20	80
198S	5	■	2	12	13	16	48
1987	21	44	2	3	6	16	92
1988	16	■	•	1	4	5	26
1989	17	■	3	8	2	4	34
1990	1	39	1	-	2	6	49
1991	33	4	-	3	-	3	43
1992	16	■	-	-	1	3	20
Totalt	134	91	18	39	37	73	392

Antal allvarligt skadade personer vid olyckor i trafik med spårväg
under åren 1985-1992 fördelade på företag

ÅR	Företag
ÅR	GS	LITA	SL	Totalt
1985	40	-	i	41
1986	35	-	•	35
1987	35	-	■	35
1988	39	-	•	39
1989	37	-	-	37
1990	37		i	38
1991	27	-	i	28
1992	27	i	-	28
Totalt	277	i	3	281

Antal dödade personer vid olyckor i trafik på spårväp under
1985-1992 fördelade på företag

1994/95 :RR7

Underbilaga

ren

ÅR	Företag
ÅR	GS	LITA	SL	Totalt
1985	3	■		3
1986	3	•		3
1987	2	i		3
1988	5	-		5
1989	5	-		5
1990	3	■		3
1991	2	•		2
1992	14	i		15
Totalt	37	2		39

Innehåll

1994/95:RR7

Genomförd granskning ............................. 1

Tillsynens inriktning ............................... 1

Styrningsbrister och bakomliggande orsaker till tillbud och

olyckor.......................................... 2

Lagstiftningens utformning och Järnvägsinspektionens regler . 4

Farligt gods ...................................... 6

En gemensam transportinspektion för tillsyn av säkerhet .... 7

Förslag.......................................... 13

Bilaga

Förord .......................................... 17

Sammanfattning................................... 18

1. Tillsyn inom transportområdet — organisationen i stort ... 19

2. Förutsättningar för tillsyn.......................... 24

3. Järnvägsinspektionens tillsyn ....................... 29

4. Farligt gods..................................... 32

Bestämmelser ................................. 32

Exempel på tillsynsinsatser ....................... 33

Gemensamma problem.......................... 34

Järnvägsinspektionens tillsyn ..................... 36

Redovisning till riksdagen........................ 38

5. Avreglering och närmandet till EU .................. 39

6. Risker, olyckor och säkerhet ....................... 43

7. Överväganden och förslag.......................... 50

Järnvägsinspektionens tillsyn ..................... 50

Förutsättningar för Järnvägsinspektionens tillsyn ...... 51

Tillsyn inom transportområdet .................... 52

Förslag ...................................... 54

Underbilaga ...................................... 55

gotab 47050, Stockholm 1994

Förslag 1994/95:RR7

Förslag till riksdagen

1994/95:RR7

Riksdagens revisorers förslag angående tillsynav spårbunden trafik

Genomförd granskning

Tillsynens inriktning

Styrningsbrister och bakomliggande orsaker tilltillbud och olyckor

Lagstiftningens utformning och

Järnvägsinspektionens regler

Farligt gods

En gemensam transportinspektion för tillsyn avsäkerhet

Förslag

Förord

Sammanfattning

1. Tillsyn inom transportområdet —organisationen i stort

2. Förutsättningar för tillsyn

C x

k_____y

3. Järnvägsinspektionens tillsyn

4. Farligt gods

5. Avreglering och närmandet till EU

6. Risker, olyckor och säkerhet

Olycksorsaker i JAS

7. Överväganden och förslag

Antal dödade och allvarligt skadade personer vid olyckor i svenskspårtrafik under åren 1985-1992 fördelade på trafikslag

Antal dödade personer vid olyckor i svensk spårtrafik under åren1985-1992 fördelade på trafikslag

Antal allvarligt skadade personer vid olyckor i svensk spårtrafikunder åren 1985-1992 fördelade på trafikslag

Antal dödade personer vid olyckor i trafik på järnväg under åren1985-1992 fördelade på företag

Antal allvarligt skadade personer vid olyckor i trafik på järnvägunder åren 1985-1992 fördelade på företag

Antal dödade personer vid olyckor i järnvägstrafik på SJ under åren1985-1992 fördelade på olyckstyp

Antal allvarligt skadade personer vid olyckor i järnvägstrafik på SJunder åren 1985-1992 fördelade på olyckstyp

Antal allvarligt skadade personer vid olyckor i trafik med spårvägunder åren 1985-1992 fördelade på företag

Antal dödade personer vid olyckor i trafik på spårväp under1985-1992 fördelade på företag

Innehåll

Riksdagens revisorers förslag angående tillsyn
av spårbunden trafik

Styrningsbrister och bakomliggande orsaker till
tillbud och olyckor

En gemensam transportinspektion för tillsyn av
säkerhet

1. Tillsyn inom transportområdet —
organisationen i stort

Antal dödade och allvarligt skadade personer vid olyckor i svensk
spårtrafik under åren 1985-1992 fördelade på trafikslag

Antal dödade personer vid olyckor i svensk spårtrafik under åren
1985-1992 fördelade på trafikslag

Antal allvarligt skadade personer vid olyckor i svensk spårtrafik
under åren 1985-1992 fördelade på trafikslag

Antal dödade personer vid olyckor i trafik på järnväg under åren
1985-1992 fördelade på företag

Antal allvarligt skadade personer vid olyckor i trafik på järnväg
under åren 1985-1992 fördelade på företag

Antal dödade personer vid olyckor i järnvägstrafik på SJ under åren
1985-1992 fördelade på olyckstyp

Antal allvarligt skadade personer vid olyckor i järnvägstrafik på SJ
under åren 1985-1992 fördelade på olyckstyp

Antal allvarligt skadade personer vid olyckor i trafik med spårväg
under åren 1985-1992 fördelade på företag

Antal dödade personer vid olyckor i trafik på spårväp under
1985-1992 fördelade på företag