Förslag 1993/94:RR7

Förslag till riksdagen

1993/94: RR7

Riksdagens revisorers förslag angående
disciplinärenden inom hälso- och sjukvården

1993/94

RR7

Riksdagens revisorer anmäler härmed sin granskning av disciplinären-
den inom hälso- och sjukvården.

1 Revisorernas granskning

Riksdagens revisorers granskning av disciplinärenden inom hälso- och
sjukvården har initierats av riksdagens socialutskott. Granskningen har
inriktats på olika områden av statens tillsyn över hälso- och sjukvår-
den. Syftet har bl.a. varit att utröna om tillsynsenheten bör ha register
över personer som tilldömts påföljd av Hälso- och sjukvårdens ansvars-
nämnd (HSAN) och vad Socialstyrelsens regionalisering medfört i
fråga om enhetlig syn på anmälningsärenden. Även statens ansvar vid
legitimering och informationen till allmänheten om möjligheten att
framföra klagomål på vården har behandlats i granskningen.

Revisorernas överväganden och förslag har redovisats i gransknings-
rapporten (1993/94:4) Disciplinärenden inom hälso- och sjukvården
som fogas till denna skrivelse som bilaga 2.

Synpunkter på rapporten har inhämtats genom sedvanligt remissför-
farande. Yttranden har inkommit från Socialstyrelsen, Hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), Verket för högskoleservice, Hög-
skolans avskiljandenämnd, Universitetskanslersämbetet, Landstingsför-
bundet, Sveriges läkarförbund, Akademikerförbundet SSR, Sveriges
psykologförbund, Sveriges tandläkarförbund, Svenska hälso- och sjuk-
vårdens tjänstemannaförbund (SHSTF) och Svenska kommunalarbeta-
reförbundet. Synpunkter från dessa myndigheter och organisationer
återges i skrivelsen.

Yttranden har vidare inkommit från patientorganisationer. Med
hänsyn till bl.a. de exempel från vården som dessa organisationer fört
fram, och som inte helt kunnat återges i skrivelsen, återfinns ett
sammandrag av yttrandena i sin helhet i bilaga 1. Synpunkter har
således inkommit från De handikappades riksförbund, Riksförbundet
för Social och Mental hälsa, Riksförbundet av intresseföreningar för
schizofreni, Riksförbundet för Trafik- och polioskadade, Svenska Dia-
betesförbundet, Svenska Epilepsiförbundet, Svenska Laryngförbundet,

1 Riksdagen 1993/94. 2 saml. RR7

Svenska Psoriasisförbundet, Riksförbundet mot Reumatism, Bröstcan-
cerföreningarnas riksorganisation, Alzheimerföreningen i Sverige och
Riksförbundet för mag- och tarmsjuka.

1993/94:RR7

2 Revisorernas överväganden

Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall vården vara av god kvalitet och
tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen.
Dessutom skall vården och behandlingen så långt det är möjligt
utformas och genomföras i samråd med patienten. Tillsyn över hälso-
och sjukvården görs för att kontrollera att lagens intentioner far
genomslag i vården.

2.1 Behovet av register

Till tillsyn hör disciplinära åtgärder som tilldöms sjukvårdspersonal
vilka handlat på ett sätt som förorsakat skada eller risk för skada för
patienten. En av huvudfrågorna för granskningen har varit huruvida
Socialstyrelsen skall föra register över personal som tilldelats påföljd av
HSAN. I rapporten hävdas att det finns ett behov av ett riksövergripan-
de register över sjukvårdspersonal som tilldelats påföljder av HSAN.
Socialstyrelsen för inga register över den sjukvårdspersonal som tillde-
lats påföljder. Inte heller inhämtar Socialstyrelsen uppgifter om andra
brott som personalen begått och som borde vägas in i lämplighetsbe-
dömningen. Under åren 1988/89—1992/93 beslöts om närmare 1 400
påföljder.

Remissinstanserna

Socialstyrelsen anför i en bilaga till sitt remissyttrande att "medicinsk
verksamhet är av så speciell natur att en stark tillsyn från samhällets
sida är nödvändig för att kunna garantera säkerhet och kvalitet". Men
sådan tillsyn förutsätter enligt styrelsen inte något riksövergripande
register över påföljder som beslutats av HSAN. Styrelsen anser inte att
det finns något välgrundat behov av att styrelsen själv skall föra register
över påföljdsbeslut. Det mest rimliga är, enligt styrelsen, att den
myndighet som beslutar, dvs. HSAN, för sådana register. Svenska hälso-
och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF) betraktar det däremot
som självklart att tillsynsmyndigheten, dvs. Socialstyrelsen, på något
sätt har kontroll över vilka legitimerade som det finns anledning att
särskilt bevaka, även om belastningsregister måste behandlas med stor
försiktighet. Aven Landstingsförbundet är positivt till att ett register
upprättas. Det bör dock begränsas till vad som är nödvändigt för att
upprätthålla en god och säker vård. Hälso- och sjukvårdens ansvars-
nämnd (HSAN) anser att ett register onekligen skulle kunna bidra till
ökad patientsäkerhet. Lämpligast är att det förs hos tillsynsmyndighe-
ten Socialstyrelsen. Men skulle det vara mer praktiskt kan registret
föras hos HSAN. Socialstyrelsen kunde då få direkt tillgång till regist- 2

ret via datasystemet. Registret måste hållas ä jour med överklagningar

och beslut i överrätter och bör tillskapas utifrån motivet säkerhet i
sjukvården. Nämnden anser att registret bör utnyttjas för systematisk
uppföljning av den personal som tilldelas påföljder. Ett flertal påfölj-
der, särskilt om de avser samma typ av fel eller försummelse och har
skett inom en begränsad tid, bör leda till att indragning av legitimation
övervägs. Läkarförbundet anser inte att Socialstyrelsen behöver ett eget
register utan menar att det borde räcka om styrelsen har tillgång till
HSAN:s register. Dessutom bör HSAN:s register omges av sekretess.
Förbundet påpekar att den som vid disciplinär prövning får en an-
märkning som inte medfört delegitimation har bedömts kunna fortsät-
ta sin yrkesutövning som läkare utan fara för allmänheten. Uppgifter
om enskilda anmärkningar bör därför inte spridas.

Revisorernas överväganden

Inför allmänheten garanterar staten, genom sin tillsynsmyndighet So-
cialstyrelsen, att sjukvårdspersonal som fatt legitimation inte bara
besitter godkända teoretiska kunskaper för sitt yrke utan också är
lämplig för yrket. Det är Socialstyrelsens ansvar att se till att varje
legitimerad person uppfyller dessa kriterier gentemot allmänheten. I
de fall legitimerad personal befinns ha gjort allvarliga fel i sin yrkesut-
övning som resulterat i påföljd från HSAN är det således Socialstyrel-
sens skyldighet att följa upp dessa beslut.

Normalt har domstolarna en dömande funktion medan ansvaret för
eventuella kontrollåtgärder åvilar andra myndigheter. Det skulle där-
för, enligt revisorernas mening, vara fel om HSAN, som Socialstyrelsen
antyder, skulle ansvara för uppföljning. HSAN är en domstolsliknande
myndighet som inte har någon tillsynsfunktion. Det har däremot
Socialstyrelsen.

Det är nödvändigt att ett register över sjukvårdspersonal som till-
dömts påföljd är riksövergripande. Det är inte tillfredsställande att
regionerna endast får kännedom om påföljder för den personal som
finns inom den egna regionen. Möjligheten att följa upp sjukvårdsper-
sonal som berörs av de närmare 1 500 påföljder som HSAN beslutat
om under den senaste femårsperioden kan allvarligt försvåras när
personal inom regionkontoren slutar eller sjukvårdspersonal flyttar till
andra regioner. Revisorerna menar att registret bör vara Socialstyrel-
sens arbetsredskap och, som HSAN anför, utnyttjas för en systematisk
uppföljning av den personal som tilldelats påföljder. Revisorerna förut-
sätter att dessa uppgifter inte blir offentliga. Flertalet av de fel och
misstag som begås i vården anmäls sannolikt inte. Socialstyrelsen har,
som framgår av rapporten, konstaterat att många händelser som borde
ha föranlett sjukvårdshuvudmannens anmälan till styrelsen inte an-
mäls.

Sannolikt är det så att den största delen av patienters klagomål
omhändertas antingen direkt av den berörda kliniken, via Förtroende-
nämnderna eller genom Socialstyrelsens förebyggande verksamhet.
Denna syftar till att förhindra ett upprepande och utförs även den i
samråd med sjukhuset. Den förebyggande verksamheten föranleder

1993/94 :RR 7

sällan att anmälningar förs vidare till HSAN. Många patienter nöjer sig
med egen ekonomisk ersättning genom Patientförsäkringen (se gransk-
ningsrapporten s. 28). Dessa anmälningar vidarebefordras inte till
HSAN. Anmälningar som resulterat i påföljder enligt HSAN:s beslut
har i de flesta fall initierats direkt av patienten eller anhörig. Samman-
fattningsvis kan således konstateras att de flesta fel och misstag i vården
troligen inte kommer till vare sig Socialstyrelsens eller HSAN:s kän-
nedom. En åtgärd som för en läkare resulterat i en varning av HSAN
kan därför mycket väl ha gjorts även av andra läkare i vården utan att
detta anmälts till HSAN. Även många allvarliga förseelser avhjälps
troligen inom kliniken utan anmälan till HSAN.

Revisorerna föreslår att regeringen uppdrar åt Socialstyrelsen att
upprätta ett riksövergripande register över personal som tilldömts
påföljder av HSAN. Styrelsen bör fortlöpande utöva tillsyn över perso-
nal som tilldelats påföljder.

2.2 Behörighetsfrågor

Granskningen har omfattat den prövning som görs inför legitimering
av hälso- och sjukvårdspersonal. Särskilt prövningen av läkarstuderan-
des lämplighet har studerats. Revisorerna har konstaterat att någon
sådan prövning inte görs vid intagningen till läkarutbildningen, föru-
tom vid den försöksverksamhet om totalt cirka 40 platser som bedrivs i
Stockholm och Linköping. Övriga 800 läkarstuderande som börjar sin
utbildning varje år tas in på betyg från gymnasieskolan.

Inte heller prövas lämpligheten under högskoletiden. Högskolans
avskiljandenämnd har att pröva frågor om avskiljande när studerande
lider av psykisk störning, missbrukar alkohol eller narkotika eller har
gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet och där det dessutom förelig-
ger en påtaglig risk för att han eller hon på grund av detta kan komma
att skada annan person eller värdefull egendom under utbildningen. Hög-
skolestuderandes lämplighet för valt yrke prövas således inte av Avskil-
jandenämnden, även om det klart framgår att den studerande är
olämplig för valt yrke. Nämnden kan således inte avskilja den som
lider av psykisk störning utan att utgöra någon fara för andra personer
som han eller hon kommer i kontakt med under utbildningen. Inte
heller far nämnden avskilja studerande som inte lider av psykisk
störning, missbrukar alkohol eller narkotika eller har gjort sig skyldig
till allvarlig brottslighet, men som ändå bedöms kunna skada patienter
eller skolelever som han kan komma i kontakt med under de praktis-
ka delarna av utbildningen.

Några indikationer på att AT-tjänstgöringen skulle fungera som en
spärr för mindre lämpliga läkare har inte framkommit under gransk-
ningen. En AT-läkare som blir underkänd vid sin tjänstgöring erbjuds
av Socialstyrelsen ett nytt försök på annan klinik och förlängd AT-
tjänstgöring. Eftersom nuvarande ordning vad gäller läkares legitima-
tion inte ger några garantier i fråga om den enskildes lämplighet
ifrågasätter revisorerna innebörden av legitimationen. Revisorerna fö-
reslår i granskningsrapporten att Socialstyrelsen får i uppdrag att

1993/94:RR7

redovisa hur en lämplighetsprövning kan genomföras. Ett alternativ
som bör prövas är att HSAN redan vid intagningen till medicinstudier
engageras i läkarnas lämplighetsprövning.

Remissinstanserna

Socialstyrelsen avvisar förslaget till en reell lämplighetsprövning inför
legitimation och anför att specialmotiveringen och andra förarbeten
till behörighetslagstiftningen, som fastställts av riksdag och regering,
inte ger styrelsen bemyndigande att göra en mera "fri lämplighetspröv-
ning". Revisorernas kritik kan därför, enligt styrelsen, inte riktas mot
Socialstyrelsen.

Remissinstanserna i övrigt är över lag positiva till revisorernas
förslag. Enligt Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund
(SHSTF) är det en självklarhet och ett rättssäkerhetskrav att det i
varje fall av avskiljande finns en grund, på förhand fastställd, för när
avskiljande kan ske. Särskilt betonas sjukvårdshuvudmännens ansvar
att se till att handledarna Sr utbildning, fortbildning och erforderligt
stöd. SHSTF anser det vidare viktigt att det finns någon form av
substans bakom legitimeringen. Socialstyrelsen bör därför så snart som
möjligt utarbeta kriterier för legitimering. Detta bör avse såväl inne-
håll i utbildningen som elevens lämplighet.

Landstingsförbundet framhåller det angelägna i att samhället så tidigt
som möjligt kan identifiera personer som är uppenbart olämpliga.
Olämpligheten kan bero på den enskildes personlighet, karaktärsegen-
skaper eller på den psykiska hälsan eller dryckesvanor. Förbundsstyrel-
sen anser att ett närmare samspel mellan chefsöverläkarna/handledarna
och Socialstyrelsen borde kunna utvecklas. Inte heller HSAN har
något att invända mot att Socialstyrelsen får i uppdrag att se över
kriterierna för legitimering. Under AT-tjänstgöringen bör lämpligheten
kunna prövas. När det gäller avskiljande från högskolestudier anser sig
HSAN inte vara rätt instans. Behandling av sådana frågor borde åläggas
Socialstyrelsen.

Enligt Akademikerförbundet SSR finns i dag, trots det tydliga kravet
om personlig lämplighet, ingen egentlig kontroll av den legitimations-
sökandes personliga eller yrkesetiska lämplighet. Sådan kontroll häm-
mas av omfattande hänsyn till studieekonomi och högskolestadgan.
SSR anser att statsmakterna mer aktivt borde pröva de personliga
egenskaperna redan vid legitimering och inte som i dag bara vid
delegitimering. Modeller för hur detta kan genomföras finns redan.
Det är av största vikt att lämplighetskontrollen såväl inför legitimering
som inför studiestarten utreds. Det är enligt Sveriges läkarförbund vik-
tigt att studerande, om de är uppenbart olämpliga som läkare, avskiljs
från studierna så tidigt som möjligt. Lämplighetsprövningen bör inte
anstå ända till AT-tjänstgöringen. Den enskilde bör ges en chans att
börja om sina studier med en annan inriktning. Förbundet har inget
att erinra mot att HSAN prövar lämpligheten såväl vid legitimering
som vid delegitimering. Kriterier för lämpligheten återfinns enligt
förbundet i målbeskrivningen för allmäntjänstgöring. En skärpning av

1993/94:RR7

lämplighetsbedömningen efter AT-tjänstgöringen kan göras genom ett
”betygskollegium” av ansvariga chefsöverläkare, studierektorer för AT
samt eventuell handledare. Den praktiska tjänstgöringen är den vikti-
gaste bedömningsgrunden. Förbundet delar inte revisorernas uppfatt-
ning att nuvarande ordning inte ger några lämplighetsgarantier. Syste-
met kan dock förbättras genom att bedömningen vid legitimationstill-
fället görs mer systematisk. Enligt Sveriges psykologförbund bör ett
aktivt avrådande ske på tidigast möjliga stadium. Studerande som är
olämpliga borde över huvud taget inte beredas tillträde till vissa
utbildningsprogram.

Prövning inför legitimation är i de flesta fall rent formell, hävdar
Sveriges tandläkarförbund Socialstyrelsen saknar såväl praktiska möjlig-
heter som resurser att pröva sökandes lämplighet. Men det är synnerli-
gen väsentligt att frågor om personlig lämplighet för patientorienterade
kontakter ges större vikt såväl vid antagningen till yrken med patient-
relationer som under utbildning och inför legitimering. Nuvarande
avskiljningskriterier inom högskoleväsendet har ingen anknytning till
den studerandes lämplighet i relationerna till framtida patienter, vilket
redan i dag vållat betydande bekymmer inom tandläkarutbildningen,
där den studerande möter patienter redan under sin utbildning. För-
bundet anser att avskiljandebestämmelserna bör ses över så att de kan
bli ett användbart instrument. Tandläkarförbundet betonar vikten av
att utbildningsansvariga ges reella befogenheter att avskilja olämpliga
studerande och tillstyrker förslaget att HSAN prövar avskiljande från
patientorienterade yrken.

Högskolans avskiljandenämnd har särskilda kriterier för att avskilja
studerande. I uppgiften ingår inte att lämplighetspröva blivande sjuk-
vårdspersonal. Men nämnden anför att universitetet eller högskolan
kunde underkänna en för yrket olämplig elev i något prov. Man
rekommenderar att sådana metoder används i en större omfattning än
hittills. Högskolans lärare har inte alltid velat fatta beslut som egentli-
gen bort fattas i fråga om underkännande av elever. Nämnden förordar
avskiljande vid det aktuella universitetet eller den aktuella högskolan.
Man befarar stora samordningssvårigheter och osäkerhet för den en-
skilde studeranden om två organ skulle besluta om avskiljande. Verket
för högskoleservice tillstyrker att HSAN gör lämplighetsprövning inför
legitimationen. Det är enligt verket en lämplig avvägning mellan
kravet på enhetliga regler för avskiljande och intresset av lämplighets-
bedömningar av blivande läkare. Universitetskanslern påpekar nödvän-
digheten av att utveckla och pröva metoder för att prognostisera
yrkeslämplighet. Det är dessutom självklart att lämpligheten konti-
nuerligt observeras och prövas under grundutbildningens gång. Nuva-
rande system har stränga kriterier för avskiljande. En samlad genom-
gång bör göras av hur dessa kriterier tillämpats. Universitetskanslern
anser, liksom Läkarförbundet, att en sammanvägning av utlåtanden
från berörda chefsöverläkare under AT-tjänstgöringen bör kunna fun-
gera som lämplighetsbedömning.

1993/94:RR7

Revisorernas överväganden

1993/94:RR7

Ett tidigt avskiljande när det gäller personer som befinns olämpliga för
patientorienterade yrken är självfallet eftersträvansvärt för såväl patien-
ten som läkaren själv. Pågående försöksverksamheter i Stockholm och
Linköping utvärderas under 1994. Att utforma lämplighetskriterier
inför antagning till studier som syftar till patientorienterade yrken
borde vara en uppgift med hög prioritet hos ansvariga myndigheter.
Visserligen har numera varje enskild högskola att avgöra vilket intag-
ningssystem man vill använda sig av, men i fråga om val till patientori-
enterade yrken bör, enligt revisorerna, staten kräva att bestämda lämp-
lighetskriterier uppfylls vid intagning. Dessa kriterier bör överensstäm-
ma med de kriterier som senare kommer att gälla vid lämplighetspröv-
ningen inför legitimation. I fråga om psykologiska lämplighetstest
används sådana sedan länge exempelvis inför rekrytering av piloter.
Möjligheten till lämplighetstest vid antagning av läkarstuderande skulle
kunna prövas genom anpassning av sådana test för läkaryrket liksom
genom de erfarenheter av individuell lämplighetsprövning som upp-
nåtts inom den nämnda försöksverksamheten vid universiteten i Stock-
holm och Linköping.

Självfallet erfordras en kontinuerlig prövning under hela utbild-
ningstiden. Bestämda krav måste ställas på elever som väljer ett pa-
tientorienterat yrke. Bedömning av en elev som studerar till ett pa-
tientorienterat yrke måste utgå från intresset av och förmågan att möta
kommande patienter och inte utifrån målet att eleven skall ges alla
möjligheter att fortsätta sin utbildning. I fråga om medicinstuderande
rör det sig om en grupp studiebegåvade elever med mycket höga betyg.
Sannolikt har dessa elever möjligheter att komma in på flertalet andra
utbildningsvägar, även andra medicinutbildningar. Även om de teore-
tiska betygen är höga, kan det inte vara rimligt att elever som inte
fungerar i en patientrelation skall tillåtas utbildas till ett yrke som
kräver hög kompetens inom just det område som eleven inte behärs-
kar.

Avskiljandenämnden har inte till uppgift att avskilja elever som
riskerar att bli olämpliga läkare. Nämndens förslag att universiteten
borde se till att underkänna dessa elever på teoretiska prov är enligt
revisorernas mening orealistiskt. Frågan är om studiebegåvade men
olämpliga läkarkandidater verkligen kan stoppas på detta sätt. Reviso-
rerna vidhåller därför sitt tidigare framförda förslag att HSAN bör
överta ansvaret för lämplighetsprövning så snart en elev påbörjat
utbildning till patientorienterat yrke. En förutsättning för att olämpli-
ga läkarkandidater skall kunna avskiljas genom en sådan prövning är
dock att regler utformas för när avskiljande skall ske och att dessa
regler helt utgår från patientintresset. Som Läkarförbundet anger bör
studenten ges möjlighet att så snart som möjligt välja annat yrke. Efter
ett beslut av HSAN om avskiljande från fortsatta studier far det
ankomma på universitetet att i samråd med eleven välja annan utbild-
ningsväg. Avskiljning från högskolestudier över huvud taget skall såle-
des inte ankomma på HSAN.

Socialstyrelsen beslutar om legitimering av läkare efter avlagd läkar-
examen och en godkänd AT-tjänstgöring. Den regel som styrelsen har
att hålla sig till är att den sökande inte skall legitimeras om sådana
omständigheter föreligger att vederbörande skulle ha delegitimerats.
Några erfarenheter från högskolestudierna om sökandes lämplighet
används inte i legitimeringssituationen. Inte heller signaler som kan
komma från sjukvården efter AT-tjänstgöring om att eleven är olämp-
lig i patientkontakter beaktas vid legitimeringen. Socialstyrelsen har
hittills inte sett det som sin uppgift att rutinmässigt ta del av den
information som kan finnas i olika register såsom kriminalregistret
och polisregistret. Socialstyrelsen anför i en bilaga till sitt remissvar,
som behandlar behörighetsfrågor, att skälen till att man inte hämtar
information från dessa register är såväl det stora antalet sökande till
läkarutbildning varje år som svårigheter att på ett rimligt enkelt sätt
kunna värdera brottet och brottspåföljden. I förarbetena till tillsynslag-
en ges enligt Socialstyrelsen tydligt uttryck för att huvudregeln skall
vara att allmän brottslighet utan direkt koppling till utövning av
vårdyrke normalt inte skall innebära att vederbörande är uppenbart
olämplig att utöva yrket. Endast exempelvis illegal narkotikahantering
eller brott mot någons hälsa kan enligt styrelsen vara grund för att
vägra legitimation. Av remissvaret framgår inte om sådana brott för
närvarande påverkar möjligheten att legitimeras till ett yrke inom
sjukvården.

Det anförs dock att Socialstyrelsen ”i åtskilliga sammanhang som sin
hållning framfört att de här exemplifierade 'lämplighetskraven’ vid
legitimering/delegitimering numera ter sig alltför lågt ställda, men
styrelsen måste givetvis i sin löpande myndighetsutövning böja sig för
överordnande rättsinstansers beslut och ej självständigt införa en egen
ordning”.

Revisorerna konstaterar att det i praktiken ställs lägre krav på
läkares moral och etik än på många andra kategoriers, exempelvis
körkortsinnehavares, taxiförares och piloters. Läkare och annan sjuk-
vårdspersonal kommer i sitt yrke att ha en maktposition i förhållande
till sina patienter. Taxiförares lämplighet har nyligen grundligt utretts,
och det förslag som nu föreligger ger länsstyrelserna möjlighet dels att
ta del av olika register i fråga om moral, dels att neka tillstånd. Ändå
står taxikunder sällan i ett längre beroendeförhållande till chauffören.
På samma sätt som riksdag och regering värnar om resande, borde
särskilda krav ställas på läkare och annan sjukvårdspersonal där
olämpliga personer på olika sätt allvarligt kan skada sina patienter.
Socialstyrelsen anger som ett alternativ till förbättring av nuvarande
system att regeringen kan ge styrelsen tillstånd att ta del av kriminalre-
gistret. Det borde vara en självklarhet att, när det gäller läkare och
annan sjukvårdspersonal där staten står som garant för vederbörandes
lämplighet, information hämtas från tillgängliga brottsregister. Frågor
om i vad mån tidigare brottslingar som avtjänat sitt straff skall anses
lämpade som läkare måste avgöras på ett sätt som gör att det finns

1993/94:RR7

klara regler för studerande och högskolor när medicinstudierna påbör-
jas. Även Socialstyrelsen behöver entydiga regler vid senare legitimer-
ing.

Ur nämnda bilaga om behörighetsfrågor kan man få uppfattningen
att det i fråga om AT-tjänstgöringens godkännande skulle räcka med
att klarlägga för ansvariga chefer och handledare vad som krävs för att
tjänstgöringen skall godkännas. Enligt uppgifter som revisorerna erhål-
lit i samband med granskningen från såväl sjukvården som Socialsty-
relsen finns endast graderingen godkänd — ej godkänd. Som tidigare
nämnts ordnar Socialstyrelsen, vid ej godkänd tjänstgöring, en annan
praktikplats med förlängd tjänstgöring. Det är därför svårt att tro att
negativa intyg över huvud taget har någon inverkan på legitimationen.
1 granskningsrapporten nämns det relativt nyanserade system som
används inom den juridiska utbildningen inför godkännande av no-
tariatstjänstgöring. Någon motsvarighet till detta finns dock inte inom
den medicinska utbildningen.

Legitimering av utländska läkare

I fråga om läkare med utländsk examen gäller för läkare från andra
nordiska länder samma villkor som för svenska läkare. De anställs av
sjukhusen och kommer till Socialstyrelsens kännedom först om legiti-
mering blir aktuell. Under 1993 legitimerades 97 läkare från andra
nordiska länder.

För läkare som har utomnordisk examen gäller särskilda bestämmel-
ser. Enligt Socialstyrelsen har hittills endast invandrarläkare, dvs. de
läkare som beviljats uppehålls- och arbetstillstånd av politiska, huma-
nitära eller familjemässiga skäl, kunnat erbjudas den utbildning som
krävs för tjänstgöring i Sverige och för att erhålla svensk läkarlegitima-
tion. Den kompletterande utbildning som således erbjuds kräver god-
kända kunskaper i svenska språket. Folkuniversitetet anordnar särskil-
da kurser och prov på Socialstyrelsens uppdrag. Fortsatt utbildning
beror av läkarens kompetens. Läkare med utländsk specialistutbildning
får i regel genomgå provtjänstgöring på sjukhus i sex månader. Om
chefcöverläkaren bedömer läkaren kompetent fastställer Socialstyrelsen
villkor för legitimation. Sådana villkor innefattar alltid utbildning i
hälso- och sjukvårdsförfattningar och ibland krav på ytterligare tjänst-
göring.

Läkare utan specialistkompetens får genomgå medicinskt förkun-
skapsprov som motsvarar svensk examen och i regel AT-tjänstgöring
på vanligt sätt inför legitimation. Under 1993 legitimerades 118 läkare
med utomnordisk utbildning.

Under 1980-talet kom ganska stora grupper invandrarläkare från
Iran och olika arabiska nationer. Socialstyrelsen har fått in kritiska
uppgifter om vissa av dessa läkare. Kritiken har gällt läkarnas attityder
och förhållningssätt mot främst kvinnlig personal och kvinnliga pati-
enter. De problem som föranlett kritiken har dock, enligt Socialstyrel-
sen, inte i något fall bedömts vara av så allvarlig karaktär att de

1993/94:RR7

påverkat chefsöverläkarnas helhetsbedömning av provtjänstgöringen.
Ej godkänd tjänstgöring har i stället främst berott på brister i den
medicinska kompetensen.

Vid ej godkänd tjänstgöring kan Socialstyrelsen kräva ytterligare test,
förlängd provtjänstgöring eller AT-tjänstgöring för att läkaren skall bli
godkänd för svensk legitimation.

Sammanfattande kommentarer

Revisorerna föreslår sammanfattningsvis att regeringen ges i uppdrag
att utforma kriterier i fråga om lämplighet vid antagning till högskole-
studier för patientorienterade yrken och vid legitimering av sjukvårds-
personal. I fråga om lämplighetstest bör möjligheten att utnyttja erfa-
renheter från andra utbildningsområden, exempelvis pilotutbildning,
undersökas. Även regler för avskiljande under studietiden när det
gäller studerande till yrken inom hälso- och sjukvården behöver
utformas. Reglerna skall utgå från patienternas säkerhet och rätt till
god vård. Ett alternativ som bör prövas är att HSAN far ansvaret för
att avgöra lämpligheten i och med att medicinstudier påbörjas.

2.3 Sanktionsfrågor

I granskningsrapporten föreslås att ett nytt sanktionssystem utarbetas.
Utgångspunkten för sanktioner inom sjukvården bör vara patientens
säkerhet och intressen. Revisorerna förordar även att upprepade beslut
om disciplinära åtgärder skall leda till skärpta sanktioner som slutligen
resulterar i avlegitimering. Dessutom bör Socialstyrelsen utforma sina
anmälningar så att HSAN:s utredningar inte onödigtvis begränsas i
fråga om vilka personer som kan beröras i ett ärende.

Remissinstanserna

Socialstyrelsen anser att sanktionssystemet med fördel kan göras mera
differentierat. Det är nu ett alldeles för stort gap mellan de äkta
disciplinära påföljderna (erinran och varning) och delegitimering. So-
cialstyrelsen är positiv till den mellanform som nämns i rapporten och
som innebär att en varning kombineras med att den berörde läkaren
under en prövotid arbetar i underordnad ställning. I bilaga till remiss-
yttrandet anförs att sådant beslut bör kunna fattas av HSAN efter
anmälan från Socialstyrelsen. Särskilda skäl bör föreligga så att varning
inte är tillräckligt och delegitimering inte motiverat. Socialstyrelsen
anser att förfarandet med särskild tjänstgöring endast bör användas då
den aktuelle läkaren klart avvikit från rutinerna, medvetet använt icke
accepterade metoder eller visat uppenbar nonchalans, dvs. då personen
i fråga utgör en risk i vården. HSAN.s synpunkt är att nuvarande
system i stort sett är tillfredsställande. Nämnden borde dock fa tillfälle
att pröva hela händelseförloppet vid en anmälan och inte begränsa sig
till den eller de personer som Socialstyrelsen funnit ansvariga.

Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund, SHSTF motsät-
ter sig definitivt tanken på att införa olika sorters legitimationer.

1993/94:RR7

Brottslig verksamhet skall prövas straffrättsligt. I sådana fall kan legiti-
mationen ifrågasättas, kanske i högre grad än hittills. Enligt SHSTF
skulle ett system med olika grader vara ”fullständigt oöverskådligt”
och omöjligt att kontrollera. Det skulle kunna leda till osäkerhet om
formell kompetens. Förbundet avstyrker en automatisk koppling mel-
lan disciplinpåföljdssystemet och legitimeringsfrågan. Varje fall måste,
liksom hittills, bedömas för sig. En tuffare attityd från Socialstyrelsen
inför delegitimering av olämplig sjukvårdspersonal bör eftersträvas
snarare än förändring av ett relativt väl fungerande system. Inte heller
Läkarförbundet förordar regelmässig delegitimering efter upprepade
beslut om disciplinära åtgärder, om dessa är fel av mindre allvarlig art.
Enbart den omständigheten att flera varningar erhållits under en
kortare tidsrymd är ett för onyanserat mått på olämplighet. Förbundet
avstyrker förslaget med hänsyn till att konsekvenserna för läkaren blir
yrkesförbud. Tandläkarförbundet däremot tillstyrker förslaget och an-
ser det vara ett föredömligt initiativ som kan hjälpa de felande att
återanpassas till sitt yrke.

Landstingsförbundet anser att ett ingripande mot olämplig sjukvårds-
personal bör göras med utgångspunkt i patientsäkerheten och inte från
början vara inriktad på att ifrågasätta legitimationen. Förbundet stödjer
revisorernas förslag med arbete under arbetsledning.

1993/94: RR7

Revisorernas överväganden

I granskningsrapporten har konstaterats oklarheter i värdering av
disciplinära påföljder. Som exempel angavs en läkare som fick fyra
varningar men där frågan om delegitimering inte var aktuell. Tillsyns-
utredningen föreslog en vidgning av sanktionssystemet. Upprepade
disciplinära påföljder borde enligt utredningen föranleda Socialstyrel-
sen att pröva frågan om vederbörande skall fa behålla sin legitimation.
Regeringen konstaterar i en lagrådsremiss från den 3 februari 1994
över Tillsynsutredningens förslag att det yttersta syftet med tillsynen
över hälso- och sjukvården är att bevaka kvalitet och säkerhet i vården
och förebygga skador. Tillsynsutredningens förslag till förändringar
avvisas dock. Skälet sägs av regeringen vara att sådana åtgärder innebär
stora ingrepp i den enskildes möjlighet att utöva sitt yrke.

Revisorerna bedömer dock att behovet av en översyn av sanktions-
systemet är befogat och vidhåller det förslag som framlagts i rapporten.
Ett system som innebär att en läkare varnas upprepade gånger utan att
något allvarligare inträffar kan av allmänheten förefalla tandlöst. Det
är viktigt att disciplinära åtgärder far en utformning och en tillämp-
ning som vinner tilltro även hos allmänheten och patienterna. Reviso-
rerna förordar att sanktionssystemet ses över och att i första hand ett
system med arbete under arbetsledning införs som ett mellansteg
mellan varning och delegitimering. Revisorerna förutsätter att den
lagändring detta kan komma att erfordra utformas utifrån patientin-
tresset och att syftet med åtgärden är ”att hjälpa felande att bli fortsatt
nyttiga kuggar i vården” (remissvar Tandläkarförbundet).

1993/94 :RR7

Revisorerna vill även understryka nödvändigheten av att Socialsty-
relsens anmälningar till HSAN utformas så att den personkrets som
kan bli föremål för HSAN:s prövning inte onödigtvis begränsas, något
som också framförts i granskningsrapporten.

Personal inom hälso- och sjukvården förlorar sin legitimation som
ett skydd för patienterna. Delegitimering är därför ingen sanktion i
egentlig bemärkelse. Socialstyrelsen agerar i detta fall som åklagare och
HSAN som domstol. Ett delegitimationsärende kan ha föregåtts av
allvarliga fel eller försummelser, och den aktuella personen anses av
tillsynsmyndigheten som en riskperson. Inom Socialstyrelsen kan en
utredning pågå i upp till två år innan ärendet förs vidare. Därefter
vidtar HSAN:s hantering av ärendet som normalt pågår i ett år men
som i vissa fall kan uppgå till 3—4 år. Ärenden som beslutats av
HSAN kan överklagas till såväl kammarrätten som till regeringsrätten.
Det kan således förflyta åtskilliga år mellan en anmälan och ett slutligt
beslut om delegitimering. Under tiden fungerar den berörde sjukvårds-
personalen som tidigare, med bibehållen legitimation. Som exempel
kan nämnas ett fall som helt nyligen avgjordes i regeringsrätten där en
läkare som filmades i det omtalade TV- programmet ”Vita rockar och
svarta papper” förlorat sin legitimation. Programmet sändes den 26
maj 1991. Den 31 januari 1992 beslöt HSAN om indragning av
legitimationen. Beslutet överklagades till kammarrätten som den 19
mars 1993 även den beslöt om återkailelse. Regeringsrätten fastställde
domen den 3 februari 1994. Regeringsrätten beslöt strax före sitt
avgörande att interimistiskt dra in legitimationen. Under hela den tid
som processen pågått, nästan tre år, arbetade läkaren som vanligt med
bibehållen legitimation med undantag av de 17 sista dagarna. Samma
dag som regeringsrättens beslut fattades begärde läkaren hos HSAN om
att återfå sin legitimation.

Enligt revisorerna bör inte en läkare eller annan sjukvårdspersonal,
som av den ansvariga tillsynsmyndigheten bedömts som olämplig, få
fortsätta sin verksamhet på oförändrat sätt under lång tid. Det naturli-
ga i ett läge där patientens intressen sätts i fokus är omedelbar
interimistisk delegitimering. Det är stötande för berörda patienter och
anhöriga, liksom för allmänheten i övrigt, att sjukvårdspersonal fortsät-
ter sin verksamhet som förut, med statliga legitimerade garantier om
lämplighet, trots att allvarliga fall inträffat som gjort att tillsynsmyndig-
heten anser vederbörande olämplig inom hälso- och sjukvård Tillsyns-
utredningen (SOU 1991:63) diskuterade möjligheten att vidga Social-
styrelsens och HSAN:s befogenheter i fråga om interimistisk delegiti-
mering, dock utan att framlägga förslag till förändringar. Revisorerna
anser det emellertid, utifrån patienternas säkerhet i vården, angeläget
att så sker. Ett vidgat interimistiskt delegitimeringsförfarande förordas
för övrigt av Socialstyrelsen, som anser att säkerhetsaspekten — och
inte som i dag yrkesutövarens rätt att fortsätta yrkesutövningen — bör
vara utgångspunkten vid utformningen av sanktionssystemet. Även
Landstingsförbundet anser att det allmännas intresse bör ges företräde
framför andra intressen. Förbundet anser det även finnas anledning till 12

fortsatta överväganden om möjligheter för sjukvårdshuvudmännen att

vidta snabba åtgärder mot läkare som uppenbart är olämpliga. Reviso-
rerna förutsätter att regeringen tar initiativ till en utvidgning av
Socialstyrelsens och HSAN:s möjligheter att använda sig av interimis-
tisk delegitimering.

Revisorerna föreslår sammanfattningsvis att regeringen uppdrar åt
HSAN att i samarbete med Socialstyrelsen utarbeta förslag till ett nytt
och mer ändamålsenligt sanktionssystem. Utgångspunkten bör vara
patientens intressen och vårdpersonalens ansvar och befogenheter.
Upprepade beslut om disciplinära åtgärder bör föranleda skärpta sank-
tioner. Möjligheterna att komplettera disciplinär påföljd för sjukvårds-
personal med arbete i underordnad ställning bör utvecklas. Vidare bör
undersökas i vilken mån Socialstyrelsens och HSAN:s möjligheter till
interimistisk delegitimering kan utvidgas, eventuellt kombinerat med
ovan nämnda förslag om tjänstgöring i underordnad ställning, till dess
det slutliga beslutet fattats.

2.4 Information till allmänheten

I granskningsrapporten har revisorerna konstaterat att informationen
till allmänheten vad gäller enskildas möjligheter att klaga på behand-
ling och bemötande inom vården behöver förbättras. Revisorerna
föreslår att Socialstyrelsen bör få i uppdrag att öka sina informations-
insatser till allmänheten.

Remissinstanserna

Socialstyrelsen säger sig informera dagligen i patientärenden. Styrelsen
har givit ut broschyren ”Dina rättigheter som patient”. Mellan 0,5 och
1 årsarbetskraft per regional enhet krävs för information till allmänhe-
ten. Enligt Socialstyrelsen är det förtroendenämndernas viktigaste upp-
gift att ge stöd och hjälp till patienter som vill klaga. Styrelsen
instämmer i att det kan behövas ökade centrala stödinsatser i fråga om
information om patienters rättigheter och klagomöjligheter liksom
annan typ av patientinformation. Det visar en kartläggning som gjorts
av Landstingsförbundet, Socialstyrelsen och Spri. I december 1993
antogs förslag för att effektivisera och förbättra patientinformationen.
Bland förslagen ingår bl.a. ökad spridning av nämnda broschyr, fram-
tagande av enhetlig mall för sjukvårdsupplysning på telefonkatalogens
blå sidor och åtgärder för att stimulera landsting att starta sjukvårds-
upplysning. Förslagen kommer att ha genomförts om två år. Svenska
psykologförbundet instämmer i beskrivningen av patientens underläge
och vill dessutom betona patientens beroendesituation i förhållande till
vårdpersonalen, vilket kan försvåra möjligheterna att framföra klago-
mål på vården. Alzheimerföreningen i Sverige framhåller att förtroende-
nämnderna måste göra sig mer kända. Allmänheten behöver ökad
information om möjligheter att klaga på behandling och bemötande
inom sjukvården. Patientförsäkringen har fått betydligt större publici-
tet i massmedia, och därför vänder sig de flesta dit.

1993/94:RR7

Revisorernas överväganden

Patienten är inom sjukvården i underläge inte minst kunskapsmässigt
och upplever sig ofta stå i ett starkt beroendeförhållande till sjukvår-
dens personal. Det beroendeförhållande som råder, och som i många
avseenden inte bara gäller psykiatrisk vård utan även andra sjukdomar,
har beskrivits av bl.a. Riksförbundet för social och mental hälsa. Även
Bröstcancerföreningarnas riksorganisation framför att patienter inte or-
kar med anmälan (se bilaga 1). För att klaga på den vård man fatt
krävs mod, skrivkunnighet, tid och handlingskraft eller också kapital
för att anlita en privat juridisk rådgivare.

Många landsting, men inte alla, har i telefonkatalogen infört uppgif-
ter bl.a. om hur man klagar på vården. För att kunna klaga måste
patienten skaffa sig information om hur man gör och vart man vänder
sig. En naturlig instans är det sjukhus eller den vårdinrättning man
varit på. Kansliets förfrågningar till personal vid informationsdisken
vid 16 sjukhus och 10 vårdcentraler runt om i landet om vart man
vänder sig om man vill klaga på den vård man fatt visar att det finns
en viss ovana att ta emot sådana frågeställningar. På vissa enheter, men
på långt ifrån alla, tillhandahölls broschyrer. Ibland tillhandahölls
Socialstyrelsens broschyr ”Dina rättigheter som patient” men även
lokala broschyrer förekom.

På vårdcentraler förefaller man vara ovan vid att någon patient
klagar. Det var ofta efter en längre betänketid som den tillfrågade
personen kunde ge ett råd vart patienten skulle vända sig. Broschyrer
fanns inte på någon av de centraler som undersöktes. Några ansvariga
menade att det skulle ge fel signaler att i receptionen öppet visa
broschyrer över hur man klagar på behandlingen. I ett fall tillfrågades
distriktssköterskan som visste att en kurator kunde ge hjälp med
klagomål. I andra fall visades en stor osäkerhet. Patienten tillråddes att
skriva till den läkare man ville klaga på. Man gav rådet att vända sig
till kliniken, till förtroendenämnden eller till patientombudsmannen.
Patientombudsmannen visade sig senare ofta vara en sjukvårdsutbildad
person, sekreteraren i förtroendenämnden eller en kurator. Ett exem-
pel på ett besök på en vårdcentral lämnas nedan.

Exempel

Frågor: Om jag skulle vilja klaga på den behandling jag fatt här vart
ska jag då vända mig? Finns det några broschyrer eller annat informa-
tionsmaterial över hur jag bär mig åt?

1993/94:RR7

1993/94 :RR 7

Vårdcentral i ett förortssamhälle i Mellansverige

• Inga broschyrer eller annat tryckt material finns

• Receptionisten

Blir inte särskilt förvånad

Talar om att broschyrer o.d. saknas

Hänvisar till patientombudsmannen på centralsjukhuset i
närmast belägna medelstora stad. Vet ej vem denne är, ej heller
mottagningstider men säger sig villig att ta reda på detta.
Hänvisar även till centralsjukhusets växel för information.
Anser spontant att det nog borde finnas tryckt information om
detta.

På sjukhusen var personalen i allmänhet mer van vid sådana frågor.
Kanske var det mer ett skämt att personen i informationsdisken vid ett
mellansvenskt länssjukhus efter 7—8 minuters betänketid gav rådet att
patienten borde vända sig till landstingsdirektören. Eller när ”Upplys-
ningar” i centralhallen vid ett Norrlandssjukhus inte hade något
upplysningsmaterial för felbehandlade patienter utan gav telefonnum-
mer till patientkontoret. Patientkontoret hade dock övergått till att
vara kundfakturering. Personal på kundfaktureringen lämnade ett an-
nat telefonnummer som dock var länsstyrelsens. Där visste man vart
förfrågan borde ställas, och det nya telefonnumret visade sig gå till
Förtroendenämnden. Förtroendenämnden tillhandahöll därefter en
mångfald broschyrer, även på främmande språk.

Exempel

(Samma frågor som ovan.)

Ögonmottagningen vid centralsjukhuset i en mellansvensk stad

• Inga broschyrer finns

• Receptionist 1: ”Har ingen aning”

• Receptionist 2 (som nr 1 tillfrågar):

Inte särskilt förvånad

Inget tryckt material finns

Hänvisar till patientombudsmannen, vet dock ej vem denne är

Hänvisar i stället till garderobspersonalen vid entrén

• Garderobspersonal: Vet var, när och hur man far tag på patient-
ombudsmannen (som visar sig ha mottagning mellan kl. 8 och 9
tre dagar per vecka).

Vid ett av de större sjukhusen i Stockholm trodde man, efter några
minuters konfererande, att det nog var till Förtroendenämnden patien-

1993/94:RR7

ten borde vända sig. Men i allmänhet tycks de större sjukhusen vara
bättre förberedda på sådana frågor. Broschyrer tillhandahölls utan
ytterligare förklaringar.

Som framgår av granskningsrapporten är Förtroendenämndernas
viktigaste uppgifter att främja möjligheterna till kontakt mellan patien-
ter och de anställda inom hälso- och sjukvården och att förmedla den
hjälp till patienterna som förhållandena påkallar. Verksamheten inrät-
tades på försök 1980. Försöksverksamheten förlängdes i flera omgångar
och permanentades 1992. I granskningsrapporten redovisas även resul-
tatet av en enkät till Förtroendenämnderna om omfattningen av deras
arbete och samarbetet med HSAN och Socialstyrelsen. Att döma av
den information som kansliet enligt ovan inhämtat från olika sjuk-
vårdsinrättningar förefaller Förtroendenämnderna i vissa fall, trots en
fjortonårig verksamhet, vara okända inte bara av allmänheten utan
även av sjukvårdspersonalen. Men att Förtroendenämnderna framför
allt är sjukvårdshuvudmännens organ framgår bl.a. av broschyrer från
två landsting där man uppmanar patienterna att före en anmälan till
HSAN först tala med ansvarig läkare så att onödiga anmälningar kan
undvikas.

I en broschyr som kommer från ett Norrlandslandsting far patien-
ten, under rubriken ”Om du inte är nöjd”, rådet att ta upp problemet
med vårdpersonalen. Om det inte hjälper ”bör du vända dig till den
ansvarige chefsöverläkaren. Blir du ändå inte nöjd kan du vända dig
till sjukhusdirektören.” Revisorerna anser att staten som ytterst ansva-
rig för sjukvården inte bör acceptera att patienter som inte anser sig ha
fatt en tillfredsställande vård skall behöva argumentera för sina rättig-
heter inför hela sjukvårdshierarkien. Om konkurrensen om patienter-
na ökar kan dessutom, enligt revisorernas uppfattning, sjukvården bli
mer ovillig att visa brister i vården, vilket kan medföra att fel och
misstag i än högre grad blir enbart en sjukvårdens inre angelägenhet.
Det är därför naturligt att Förtroendenämnderna helt hänförs till
sjukvårdens egentillsyn. Självklart innebär egentillsynen att sjukvården
ansvarar för att patienternas intressen i vården tillvaratas. Men i en
konfliktsituation mellan patienten och sjukvården har staten ett ansvar
för att patienternas intressen tas till vara som inte bör överlåtas till
sjukvårdshuvudmännen. Revisorerna förordar därför att lagen om För-
troendenämnder omprövas.

Av stor betydelse för den statliga tillsynen är sjukvårdshuvudmän-
nens lex Maria-anmälningar. Socialstyrelsen har dock i olika samman-
hang konstaterat att systemet med lex Maria-anmälningar inte kan
användas för att utröna vårdens kvalitet. Enligt generaldirektör Orten-
dahls beräkning, som redovisas i rapporten, anmäls till Socialstyrelsen
endast 0,5% av de skador som borde rapporterats. I den konkurrens
om patienterna som numera råder inom sjukvården är det inte sanno-
likt att sjukvårdshuvudmännens anmälningsbenägenhet ökar. Att visa
att man gjort misstag i fråga om teknisk apparatur eller har personal
som gör misstag kanske blir än mindre motiverat än tidigare. Sådana
anmälningar är också enligt Socialstyrelsen redan nu sällsynta när det 16

gäller privata läkare. Om regering och riksdag via tillsynsmyndigheten

skall få kunskap om patienternas negativa upplevelse av vården, måste
patienterna ges goda möjligheter att anmäla brister. Ovan har konstate-
rats att de krav som ställs på patienterna och det beroendeförhållande
som råder sannolikt är en tillräcklig barriär för de allra flesta att över
huvud taget anmäla skador. Men om patienten skall vara i centrum i
vården, som riksdag och regering har uttalat, måste det enligt reviso-
rernas uppfattning innebära att patienten är det fullt ut, dvs. även efter
det att sjukvården misslyckats. Som patient borde man då få hjälp, stöd
och möjlighet att klaga till en opartisk instans och kunna förvänta sig
samma svar och samma råd oavsett var i landet man bor och oavsett
egen utbildningsnivå och sociala förhållanden.

Revisorerna föreslår sammanfattningsvis att lagen om Förtroende-
nämnder omprövas och att möjligheterna övervägs att i stället ordna
ett organ som fungerar som statlig patientombudsman. För att patien-
terna skall ha en reell valfrihet krävs givetvis, som bl.a. Alzheimerför-
eningen påpekat, ökad information om möjligheter att klaga på be-
handling och bemötande inom sjukvården. Tillsynsmyndigheten har,
som patienternas företrädare, ansvar för att allmänheten informeras
om möjligheter att klaga på vården. Den föreslagna patientombuds-
mannen bör på ett opartiskt sätt ta hand om klagomål och i före-
kommande fall aktivt hjälpa patienten till ersättning och disciplinär
prövning.

2.5 Samordnad information

En fråga som ligger nära ovanstående information till allmänheten
gäller hanteringen av de anmälningar som kommer in till olika
instanser. Nuvarande system är krävande för enskilda patienter. Den
bästa informationen om fel och brister som patienter upplever eller
som fysiskt eller psykiskt drabbar patienter finns givetvis hos patienter-
na själva eller deras anhöriga. Och som ovan nämnts kommer sanno-
likt en stor del av dessa upplevda brister inte att bli kända eller, om
klagomålen på något sätt kommer till uttryck, stanna inom sjukhussfå-
ren. Patienter som ändå väljer att göra en anmälan utanför den direkta
vårdsektorn kan välja på Socialstyrelsen, HSAN och patientförsäkring-
en. Informationen hamnar således hos olika mottagare. Patienten för-
utsätts själv anmäla till flera instanser eftersom någon samlad bild över
klagomål eller något samråd mellan mottagande enheter inte finns.
Om patienten exempelvis vill ha ersättning för lidande och samtidigt
med tanke på efterföljande patienter anmäla sjukvårdspersonal, måste
patienten själv anmäla till patientförsäkringen och HSAN och/eller
Socialstyrelsen.

Patientförsäkringen är, som framgår av rapporten, ett privat konsor-
tium, vars handlingar inte är offentliga. Patientförsäkringen drivs, i sin
nuvarande form, sedan årsskiftet på dispens under 1994. Diskussioner
pågår om hur den framtida försäkringen skall se ut. En särskild
utredning (dir. 1992:101) som skall tillförsäkra alla patienter samma
försäkringsskydd pågår. Ett slutbetänkande från utredningen väntas
under maj månad.

1993/94:RR7

2 Riksdagen 1993/94. 2 saml. RR7

Remissinstanserna

1993/94:RR7

Socialstyrelsen avstyrker revisorernas förslag till en förutsättningslös
utredning av samarbetet, eftersom nya rutiner redan har införts eller
håller på att införas. Styrelsen anför att patientförsäkringens stora och
viktiga material, som inte hittills varit tillgängligt för Socialstyrelsen,
kan användas i skadeförebyggande och kvalitetshöjande arbete. Kon-
takter har tagits med konsortiet om medgivande att ta del av informa-
tionen. Men även HSAN och förtroendenämnderna har mycket mate-
rial som inte heller har varit tillgängligt för Socialstyrelsen. Styrelsen
har ambitionen och förhoppningen att på sikt försöka sammanföra
information i den riskdatabas som håller på att tas i drift. Men frågan
är komplicerad, eftersom Socialstyrelsen, HSAN, Förtroendenämnder-
na och patientförsäkringen har olika roller och uppdrag. Landstingsför-
bundet däremot tillstyrker revisorernas förslag. Förbundet finner det
angeläget att sjukvårdshuvudmännen företräds i en sådan utredning.
HSAN anser att det fungerar bra som det är. Patientförsäkringen bör
hållas skild från ansvarssystemet. Nämnden anser att nuvarande system
innebär stora fördelar för patienterna, men lämnar ingen närmare
förklaring härtill. Gränsdragningen gentemot Förtroendenämnderna
har preciserats i den lagrådsremiss som lämnats på Tillsynsutredning-
ens förslag. Nämnden betonar att man arbetar i domstolsliknande
former och att Socialstyrelsen är part i HSAN. Detta begränsar möjlig-
heterna till samverkan mellan nämnden och styrelsen.
Läkarförbundet framhåller betydelsen av att utlåtanden av behandlande
läkare inte vidarebefordras utåt. Svenska hälso- och sjukvårdens tjänste-
mannaförbund understryker vikten av att HSAN står fritt i förhållande
till Socialstyrelsen eftersom HSAN har en dömande och Socialstyrelsen
en mera åklagarlik roll.

Revisorernas överväganden

Med hänvisning till att nya rutiner redan har införts eller håller på att
införas i fråga om samarbetet i själva ärendehanteringen avstyrker
således Socialstyrelsen förslaget till en förutsättningslös utredning. So-
cialstyrelsen påstår att kontakterna i enskilda ärenden redan i dag är
omfattande särskilt mellan de regionala tillsynsenheterna och HSAN
men också mellan dessa båda och Förtroendenämnderna. Den enkät
till Förtroendenämnderna som revisorerna redovisat i rapporten gav
dock inte intryck av något närmare samarbete vare sig med Socialsty-
relsen eller med HSAN. Som HSAN påpekar har frågan tagits upp i
den nu aktuella lagrådsremissen. Förtroendenämndernas uppgift enligt
remissen är och förblir att främja kontakterna mellan patienter och
hälso- och sjukvårdspersonal samt informera och hjälpa patienter.
Förtroendenämndernas uppgift är således inte att informera vare sig
Socialstyrelsen eller HSAN.

Det är en självklarhet att patienternas integritet måste värnas inom
all vård. Men när det gäller samordning av information är det knap-
past patienternas integritet som står i fokus. För patienterna skulle
givetvis det allra enklaste och förhoppningsvis även mest rättvisa

systemet vara konstruerat så att anmälningar på ett enkelt sätt framför-
des till en central instans som sedan tog hand om frågan och kunde ge
besked till patienten om var klagomålen över huvud taget kunde
behandlas, om skadan borde ge ersättning hos patientförsäkringen och
ifall ärendet är av disciplinär art. Den integritet här är fråga om berör
enbart enskilda läkare, kliniker och sjukvårdshuvudmän. Läkarförbun-
det betonar även betydelsen av att utlåtanden av behandlande läkare
inte vidarebefordras. Risken för vidarebefordran kan nämligen, enligt
förbundet, inverka menligt på utredningen i dessa ärenden, vilket i sin
tur kan leda till att patienten inte erhåller annars berättigad ersättning.
Den enskilde läkaren vill således inte riskera att bli anmäld till
Socialstyrelsen eller HSAN.

Även om patientförsäkringen har nästan 100 000 skadefall i sina
register som inte varit tillgängliga för andra annat än i form av
avidentifierad statistik under senare år, anser revisorerna det inte
meningsfullt att, med hänsyn även till de utredningar som pågår,
föreslå ytterligare former för informationsutlämning. Skälet till infor-
mationsutbyte mellan olika mottagare är självfallet att klagomål på
vården till olika instanser i en större utsträckning skulle kunna
behandlas på likartat sätt. Men sådan insamling får inte vara ett
självändamål. Syftet skulle vara att värna om patientens rätt. Om det
blir så att patienter med små skador får utlåtanden om sina skador,
medan patienter med större skador inte får sådana utlåtanden beroen-
de på att läkaren riskerar att fa påföljd av HSAN, torde detta inte
gagna patienterna. Någon mer omfattande samordning, som revisorer-
na förespråkat i granskningsrapporten, blir således enligt revisorernas
mening inte praktiskt genomförbar. Om det blir så att det nya patient-
försäkringssystemet sprids till en rad försäkringsbolag kan även det
försvåra ett mer omfattande informationsutbyte.

Även i fortsättningen kommer det således främst att ankomma på
patienten om ett ärende skall anmälas till Socialstyrelsen eller HSAN.
Revisorerna anser att det finns starka skäl att öka patienternas möjlig-
heter att framföra sina klagomål. Detta kan enligt revisorernas mening
ske dels genom väsentligt ökade informationsinsatser från tillsynsmyn-
digheten, dels genom inrättandet av en statlig patientombudsman.

2.6 Förstärkning av den statliga tillsynen

I granskningsrapporten föreslås att regeringen överväger möjligheterna
att förstärka den statliga tillsynen genom att skyndsamt anordna en
fristående, centralt placerad enhet med högt kvalificerad, oberoende
sjukvårdspersonal som på eget initiativ genomför inspektioner i hälso-
och sjukvården. Ett alternativ kan vara att en sådan tillsynsverksamhet
inordnas i Socialstyrelsen. Bakgrunden till förslaget är bl.a. den varie-
rande praxis som tillämpas hos de regionala tillsynsenheterna, liksom
avsaknaden av överblick över misstag och fel inom vården. Identiska
eller snarlika fel eller misstag i vården kan behandlas helt olika, dels

1993/94:RR7

beroende på var i landet händelsen inträffar, dels beroende på om en
enskild anmäler felet till sjukvården, till Socialstyrelsen, till patientför-
säkringen eller till HSAN.

1993/94:RR7

Remissinstanserna

Myndigheternas och de fackliga organisationernas reaktioner på försla-
get är övervägande negativ. Socialstyrelsen finner förslaget obegripligt.
Redan nu genomför de regionala tillsynsenheterna på eget initiativ
inspektion av verksamheterna, journaler och journalhantering. Inte
heller Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund eller Sveri-
ges tandläkarförbund har funnit några vägande skäl att anordna en
sådan enhet. Landstingsförbundet är inte negativt till förslaget men
menar att en sådan förstärkning bör komma till stånd inom ramen för
Socialstyrelsen. Läkarförbundet har uppfattningen att en sådan verk-
samhet skulle omfatta det kvalitetssäkringsarbete som sjukvården själv
skall klara av. Men man är positiv till tanken att tillsynen över hälso-
och sjukvården skulle ordnas på ett sätt så att en enhetlig regeltillämp-
ning och praxisbildning främjas. Kanslersämbetet är negativt till försla-
get, eftersom arbete pågår bl.a. med att utveckla och öka graden av
självtillsyn och självreglering ur kvalitetssäkrings- och kvalitetsutveck-
lingsperspektiv. Ämbetet anser det angeläget att sjukvårdshuvudmän-
nen Sr fortsätta enligt dessa intentioner.

Däremot har revisorernas synpunkter och förslag fatt ett starkt stöd
från patientorganisationerna (se bilaga 1). Särskilt har den bristande
tillsynen kommenterats av dessa organisationer. Riksförbundet för tra-
fik- och polioskadade har kritiserat Socialstyrelsens underlåtenhet att
utfärda rekommendation för nödvändig koncentration av vård av
ryggmärgsskadade. Socialstyrelsens egen bedömning i en utredning om
vården av ryggmärgsskadade var att vården mot bakgrund av svenska
och utländska erfarenheter borde koncentreras. Socialstyrelsens oför-
måga att åstadkomma en sådan koncentration medförde att 93 rygg-
märgsskadade patienter sommaren 1992 låg på 34 sjukhus. Effekterna
av styrelsens handlingsförlamning har inneburit att läkare vid mindre
sjukvårdsinrättningar över hela landet numera sysslar med ryggmärgss-
kadade patienter som de för endast några år sedan skulle ha remitterat
till högspecialiserad vård. I andra länder har vården koncentrerats till
några fa sjukhus så att personalen där kommer i kontakt med minst 40
nya fall per år. Utan denna erfarenhet bedöms inte den nödvändiga
kompetensen hos vårdpersonalen kunna upprätthållas. Inte heller när
det gäller de mest frekventa skadorna i trafikolyckor, whiplashskador
(oftast skada på mjukdelar i nacken som yttrar sig i huvudvärk,
smärtor i nacke och rygg, yrsel m.m. förorsakad av påkörningar
bakifrån), sköter Socialstyrelsen sin tillsyn. Människor far illa och
vården överutnyttjas. Socialstyrelsen borde, enligt förbundet, snarast
initiera utveckling av metoder för diagnostisering och omhändertagan-
de av sådana patienter.

Svenska diabetesförbundet anser inte att disciplinära frågor sköts på
ett tillfredsställande sätt. Riksförbundet mot reumatism hävdar att So-

ciaistyrelsen brister i helhetssyn och överblick. Inte heller De handi-
kappades riksförbund anser att den medicinska tillsynen sköts tillfreds-
ställande. Möjligheten att få rehabilitering bygger många gånger på
läkarens slumpmässiga bedömning. Förbundet har erfarit att läkare
ifrågasatt nyttan av direkt livsavgörande medicinsk behandling efter-
som patienten haft ett mycket omfattande funktionshinder. Svenska
psoriasisförbundet är positivt till revisorernas förslag. Riksförbundet för
mag- och tarmsjuka anser inte att deras medlemmar ges en vård på lika
villkor utan att vården är beroende av bostadsort. Socialstyrelsen borde
utarbeta ett vårdprogram för området ”ont i magen”. Förbundets
medlemmar har drabbats av de nedskärningar som gjorts i sjukvården.
Patienterna har fått ligga i sjukhuskorridorer och på behandlingsrum,
långa väntetider har rapporterats för undersökningar och planerade
åtgärder har ställts in med mycket kort varsel. Det är patienterna och
vårdpersonalen som först känner av problemen. Det är också patienter
med allvarliga sjukdomar och återkommande och stort behov av
vården som drabbas mest. Socialstyrelsen bör vara mer aktiv när
förändringar i vården genomförs, särskilt när resurserna minskas.
Tillsynsmyndigheten bör vara lyhörd för signaler från patientorganisa-
tioner och åtgärda de negativa effekterna för olika specialiteter. Social-
styrelsen borde också följa upp hur antalet återinskrivningar påverkas
när vårdtiderna minskas. Förbundet saknar en kraftfull tillsynsmyndig-
het som har en tydlig roll och hög kompetens.

Riksförbundet av intresseföreningar för schizofreni har JO-anmält
bl.a. Socialstyrelsen för dess underlåtenhet att agera mot ansvariga
läkare och deras sätt att hantera en psykiskt sjuk patient. Förbundet
anför att den kritik som framförs mot Socialstyrelsen inte är specifik
för det speciella ärendet utan mer allmän. Socialstyrelsen intar alltför
ofta en kollegial hållning till läkare och sjukvårdspersonal. Man anser
inte att Socialstyrelsen utövar sin uppgift som tillsynsmyndighet på ett
adekvat sätt. Önskemålen på en tillsynsmyndighet är bl.a. att myndig-
heten inte har eller känner ett beroende av dem som granskas utan
agerar självständigt och ojävigt. Dessutom bör myndigheten ha en
helhetssyn på vård, stöd och service och alltid ställa patien-
tens/medborgarens intressen i centrum. Riksförbundet för social och
mental hälsa har intrycket att Socialstyrelsens tillsyn över den psykia-
triska vården under de senaste tio åren varit obefintlig. Förbundet
anför en lång rad allvarliga brister i den nuvarande tillsynen. Bl.a.
anförs att de flesta patienter inom den psykiatriska vården inte betrak-
tar Socialstyrelsens tillsynsverksamhet som en objektiv klagoinstans.
Förbundet ställer frågan: För vems räkning finns Socialstyrelsens tillsyns-
verksamhet? Frågan ställs mot bakgrund av bl.a. en utvärdering av de
regionala tillsynsenheterna som gjorts genom en omfattande undersök-
ning av vad chefsöverläkare, avdelningsföreståndare, sjukhusdirektörer
och sjuksköterskor tycker om verksamheten. Men någon förfrågan hos
patienterna eller allmänheten gjordes inte. Riksförbundet för social
och mental hälsa anför sammanfattningsvis att tillsynsverksamheten är

1993/94:RR7

alltför mycket inriktad på vårdhuvudmännen och vårdpersonalens
behov och på att ge service och rådgivning till dem — inte till
allmänheten och patienterna.

Revisorernas överväganden

Revisorerna har i granskningen kritiserat Socialstyrelsens bristande
överblick över vården. Patientorganisationernas misstro mot tillsynen
har refererats ovan. En viktig fråga är vilka fördelar och nackdelar
som följer av att den statliga tillsynen sköts av sex fristående tillsynsen-
heter. Enligt revisorernas uppfattning bör en statlig tillsyn, om den
skall kunna svara upp mot berättigade krav och förväntningar, vara
enhetlig, bedrivas fristående och med hög kompetens. Ett studium av
den konsultrapport som bifogas Socialstyrelsens remissvar Samordning
och samverkan mellan Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter ger där-
för anledning till eftertanke. Ärendehanteringen inom de regionala
enheterna tycks ha blivit betydligt mer omfattande än beräknat. Därför
är det enligt konsulten: ”knappast att använda överord att beteckna en
effektivisering av ärendehanteringen som en ödesfråga för den regiona-
la tillsynen”. Enligt konsulten har den förändrade tonvikten i hela
tillsynen, från sanktioner i det enskilda fallet till ambitionen att höja
den totala kvaliteten och säkerheten, medfört att anmälningarna till
HSAN inte längre spelar en lika central roll som tidigare. Det går,
enligt konsulten, inte heller att säga om anmälningarna de facto ökat
eller minskat eftersom organisationen radikalt förändrats.

Socialstyrelsen ger en delvis annan bild i sitt remissvar. Bl.a. har
styrelsen gjort särskilda insatser för att öka sjukvårdspersonalens lex
Maria-anmälningar. Socialstyrelsen anför också att insatserna haft ef-
fekt. Det kan förekomma smärre skillnader i bedömningarna mellan
de olika regionala tillsynsenheterna. Detta kan enligt styrelsen väsentli-
gen förklaras av skilda förhållanden i respektive regioner (t.ex. storstä-
der — landsbygd, andel privatvård — offentlig vård eller dylikt).
Någon sådan bild lämnas dock inte av den bifogade konsultrapporten,
som Socialstyrelsen samtidigt hänvisar till. Där sägs att trots att den
principiella synen på HSAN-anmälningarna knappast skiljer sig mellan
enheterna verkar i praktiken benägenheten att anmäla variera.

Det finns, enligt styrelsen, ett motsatsförhållande mellan starkt disci-
plinär inriktning av tillsynsarbetet och ambitionen att hindra att
patienterna kommer till skada i vården. Styrelsen vill dock inte
förringa behovet av ett disciplinärt system. Det begås fel som är uttryck
för allvarliga personlighetsstörningar hos behandlande personal. Miss-
bruksproblem finns, liksom personal som saknar respekt för patienter-
na. Det begås övergrepp mot patienter och det finns fall av allvarlig
nonchalans och oförsvarligt slarv.

Om nu konsulten har rätt i sin undersökning av verkligheten, var
det då en medveten åtgärd från Socialstyrelsens sida att hela tillsynen
radikalt skulle förändras så att HSAN-anmälningar skulle få en allt
mindre betydelse? Socialstyrelsens tillsyn inkluderar erfarenhetsåterför-
ing och förebyggande insatser. Detta får, enligt revisorernas uppfått-

1993/94:RR7

ning, inte utesluta att sjukvårdspersonal som handlar på ett ej accepta-
belt sätt får påföljder. Uttalanden från statsmakterna i någon annan
riktning har inte heller kunnat återfinnas. Revisorerna ifrågasätter om
Socialstyrelsen informerat regering och riksdag i tillräcklig utsträck-
ning om att händelser som, om de anmälts till HSAN skulle ha
föranlett disciplinära åtgärder, i allt större utsträckning omhändertas
av sjukvården själv eller av Socialstyrelsen.

Patienternas underläge i sjukvården, fysiskt, psykiskt och kunskaps-
mässigt, förstärks av ett starkt beroendeförhållande. I den bilagda
konsultrapporten framförs långtgående förslag till en utvidgad egentill-
syn i sjukvården. Revisorerna har dock svårt att se fördelarna för
patienterna med att sjukvården själv utreder lex Maria-anmälningar.
Det kan också ifrågasättas om en sådan egentillsyn även skall omfatta
privatpraktiserande läkare.

Revisorernas kansli har sedan bilagda rapport om disciplinärenden
publicerades mottagit ett stort antal telefonsamtal och skrivelser från
anhöriga, patienter, patientföreningar och massmedia. Gemensamt för
samtliga samtal och brev är ett misstroende gentemot tillsynen av
sjukvården. Ofta framhålls tillsynsmyndighetens underlåtenhet att age-
ra. Kravet på objektivitet och självständighet har ifrågasatts.

Ovan refererade kommentarer från Riksförbundet av intresseförening-
ar för schizofreni om upplevelsen av en kollegial hållning från Social-
styrelsen gentemot läkare och sjukvårdspersonal ligger i linje med
Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbunds som med förvå-
ning konstaterat att Socialstyrelsen ibland varit ovillig att pröva frågan
om delegitimering av personal som visat uppenbar omdömeslöshet i
olika avseenden. Ett annat exempel, från Riksförbundet för social och
mental hälsa, som styrker den uppfattningen är när Socialstyrelsen, på
en missnöjd patients förfrågan om styrelsens inställning, hänvisar till
den utpekade läkarens yttrande, utan egen kommentar.

Riksförbundet för social och mental hälsa anklagar dessutom Social-
styrelsen för dubbla och falska budskap när det gäller tvångsvård. I en
rapport från december 1993 framförde Socialstyrelsen allvarlig kritik
av hur den nya tvångsvårdslagstiftningen tillämpas inom psykiatrin.
Två månader senare konstaterar Socialstyrelsen efter en oannonserad
inspektion: ”det allmänna intrycket av den psykiatriska tvångsvården
är positivt och det finns inga skäl till väsentlig kritik”.

Revisorerna anser att en tillsyn som har till uppgift att värna om
den enskildes rätt i vården måste respekteras hos såväl allmänheten
som hos sjukvårdshuvudmännen. Tillsynen skall kännetecknas av
oväld, integritet, kompetens och objektivitet. Den statliga tillsynen
skall ta till vara patienternas intressen i sjukvården. Den statliga
tillsynen skall kontrollera att sjukvården sköts på ett sätt som allmänt
accepteras av dem som finansierar såväl tillsyn som sjukvård: allmän-
heten. Myndigheten bör ägna sig åt tillsyn. Planeringsfrågor och ut-
vecklingsarbete i största allmänhet bör däremot hanteras av sjukvårds-
huvudmännen.

Enbart en utökad egentillsyn som förordas i olika sammanhang från
sjukvården är inte tillräckligt för att garantera patienternas möjligheter

1993/94:RR7

att få sin sak prövad av opartisk sakkunskap, anser revisorerna. Det
skulle förstärka det upplevda beroendeförhållandet. Patienter säger sig
nu inte våga anmäla händelser inom sjukvården av rädsla för att det
påverkar egen framtida vård, nära anhörigas vård, möjligheter till intyg
från sjukvården osv. Även regeringen har i ovan nämnda lagrådsremiss
på Tillsynsutredningens förslag uppmärksammat problemet. Man påpe-
kar att de uteblivna anmälningarna innebär att patienten fråntas sin
rätt att få den inträffade händelsen objektivt belyst och personalens
ansvar prövat.

Socialstyrelsen räknar i sitt remissvar upp en mängd åtgärder som
företagits för att förebygga skador i vården. Men även om Socialstyrel-
sen förbättrat omfattningen av sin tillsyn i olika former är det enligt
revisorerna inte tillräckligt för att garantera att omhändertagandet av
patienter och behandlingen sker på ett för patienten optimalt sätt och
utifrån en någorlunda likvärdig praxis för samma typ av skada. Enligt
Riksförbundet för mag- och tarmsjuka beror behandlingen på bostads-
ort. Läkarförbundet efterlyser enhetlig regeltillämpning. Praxis behö-
ver enligt förbundet utvecklas. I vilken mån den av Socialstyrelsen
åberopade riskdatabasen och andra planerade insatser kan utnyttjas
härför är för revisorerna oklart. Utgångspunkten för Socialstyrelsens
engagemang i anordnandet av databasen förefaller vara att den svenska
sjukvården redan håller högsta kvalitet. Ambitionen blir då i första
hand att eliminera enstaka brister eller olycksrisker. Men uppgifterna i
riskdatabasen kommer att ge en felaktig bild av skador i vården.
Omfattningen av faktiska skador och arten av skador som ej registre-
rats kommer att förbli okänd.

Kvalitet inom vården kan inte endast bestå av sjukvårdens bedöm-
ning utan bör i lika hög grad utgå från patientens upplevelse av
vården. Och för att över huvud taget kunna avgöra kvalitet inom olika
områden krävs system för jämförelser, mellan sjukhus, landstingsvis,
nationellt och internationellt. Den strukturförändring som pågår inom
sjukvården med köp/sälj-system och patienternas valfrihet kommer
också att kräva redovisning av sjukvårdens kvalitet i olika avseenden
om jämförbarhet mellan alternativ över huvud taget skall vara möjlig.
Utvecklandet av en riskdatabas behöver enligt revisorernas mening
inte utesluta att Socialstyrelsen även söker exempel på framgångsrik
vård och på motsvarande sätt registrerar sådana exempel. I motsats till
riskdatabasen kan ett sådant register stimulera personalen till ytterliga-
re förbättringar i vården.

Mot bakgrund av de brister som vidlåder nuvarande tillsyn anser
revisorerna att det behövs en funktion som bevakar och utvecklar
sjukvårdens kvalitet, framför allt utifrån patienternas säkerhet och rätt
till god vård. Den bör arbeta självständigt och med högt kvalificerad
personal. Nationella och internationella erfarenheter kan då spridas så
att vårdpersonalen stimuleras att pröva nya metoder och förhållnings-
sätt. Remissinstanserna har angivit flera områden där det redan nu kan
finnas forskningsresultat och beprövade metoder som borde få genom-
slag även i Sverige. Det gäller bl.a. vården av ryggmärgsskadade,
bröstcanceroperationer och vård inom psykiatrin.

1993/94:RR7

En förebild kan vara redan utvecklade funktioner i andra länder.
För att något belysa den kvalitetsförbättring och kvalitetsgranskning
som utvecklats i bl.a. USA, Kanada och Australien ges nedan en kort
beskrivning av dessa länders kvalitetssystem. Även WHO har inom
några vårdområden utvecklat system som syftar till att förbättra vår-
dens kvalitet. Uppgifter från patienterna om vården är en av utgångs-
punkterna för arbetet. Organisationen har även utvecklat system med
databaser som möjliggör överblick och jämförelser av vårdkvalitet
inom olika områden såväl på lokal nivå som internationellt.

2.6.1 Internationella kvalitetssystem inom sjukvården

(Ur SPRI-rapport 328, Kvalitetssystem i sjukvården)

I bl.a. USA, Kanada och Australien har arbete i många år pågått med
revision av vården. Man har här infört s.k. ackrediteringssystem. I
dessa tre länder är det en icke vinstdrivande, fristående organisation
som sätter s.k. standarder för hälso- och sjukvård, granskar efterlevna-
den av hur sjukvården använder dessa standarder och godkänner och
utfärdar intyg, dvs. ackrediterar. Syftet är att kontrollera och förbättra
vårdens kvalitet. I såväl USA som Australien ingår representanter för
allmänheten och sjukvården i den styrelse som bestämmer dessa stan-
darder. På de personer som granskar sjukvårdsinrättningarnas efterlev-
nad ställs höga krav. För sjukvårdshuvudmännen är ackrediteringen
frivillig. Men i en hårdare konkurrens om patienterna har allt fler
ansett det viktigt att kunna visa upp en konkurrenskraftig vårdkvalitet.
Någon formell koppling mellan ackreditering och möjligheter att få
pengar till verksamheten finns inte någonstans. Men åtminstone i vissa
länder tycks ackrediteringen underlätta möjligheten till myndighetsan-
slag.

Som exempel har valts en kort beskrivning av hur granskningen
görs i Australien. The Australian Council on Healthcare Standards
(ACHS) är en fristående, privat, icke vinstdrivande organisation.
Granskningen görs av en grupp, bestående av vanligtvis tre personer:
läkare, sjuksköterska och administratör. Dessa personer är på egna
kvalifikationer utvalda ur en mycket större grupp. De arbetar i regel
heltid inom sjukvården, är aktiva och har högt anseende inom sina
egna professionella grupper. Någon ersättning utgår inte till granskar-
na utan granskningen ses som ett hedersuppdrag. Gruppen undersöker
sjukvårdsinrättningens journaler, sjukhusstatistik, dokumentation, ut-
rustning och verksamhet. Dessutom intervjuas ledning, personal och
patienter. Granskarna utsätts för fortlöpande utvärdering såväl av ac-
krediterade sjukhus som av ACHS.

ACHS fäster stor vikt vid på vilket sätt varje enskild patient omhän-
dertas och även vid att det sker en uppföljning av patientens upplevel-
se inom vården. Genom ackrediteringen visar vårdinrättningen en
medveten och aktiv strävan till att upprätthålla och förbättra den
professionella kvaliteten i vården både för sina kollegor och för
allmänheten.

1993/94:RR7

2.7 Medicintekniska produkter

I samband med remissomgången har till revisorernas kansli inkommit
synpunkter på tillsyn av medicintekniska produkter. En kort beskriv-
ning av frågor kring området är därför motiverad.

En viktig del av vårdkvaliteten beror på de medicintekniska appara-
terna. Apparaterna måste fungera och personalen ha aktuell och
relevant utbildning för att använda utrustningen. Den medicintekniska
utrustningen förändras snabbt. De stora ekonomiska och terapeutiska
framstegen inom sjukvården har till stor del sin grund i teknisk
utveckling. Njurstenskross och laparaskopiska instrument (för s.k. titt-
hålskirurgi) är exempel på utrustning som har inneburit en avsevärt
förbättrad situation för patienten i form av mindre ingrepp och
kortare konvalescens.

Det är mycket stora ekonomiska värden som ligger i den medicin-
tekniska utrustningen. Ateranskaffningsvärdet för befintlig utrustning
har beräknats till cirka 40 miljarder kronor. Chefsöveriäkaren har
inom sjukvården ansvar för att den medicinska utrustningen använts
på det sätt som bäst gagnar patienten och även för att personalen
utbildas och har kompetens att använda utrustningen. Den ansvarsför-
delning som gäller inom sjukvården innebär att en läkarutbildad
person, och inte en tekniskt utbildad, har ett definitivt och genomgri-
pande ansvar för hela produktområdet.

Socialstyrelsens rådgivande nämnd för medicinteknisk säkerhet

Socialstyrelsen har sedan 1976 haft en övervakande roll över styrelsens
rådgivande nämnd för medicinteknisk säkerhet. Denna nämnd har
analyserat de rapporter om olyckor och tillbud med medicinteknik
som bl.a. via berörda chefsöverläkare rapporterats till nämnden.
Nämnden har även föreslagit säkerhetshöjande åtgärder. Avgjorda
ärenden har publicerats bl.a. i årsrapporter från Socialstyrelsen.

Rapporteringsverksamheten till nämnden lades ner den 31 decem-
ber 1993. Nämnden beräknas avsluta sin verksamhet under 1994.
Under de år nämnden arbetat har närmare 2 500 fall om skador och
tillbud i samband med användningen av medicinteknisk utrustning
publicerats. Påfallande ofta visade sig svagheten i användningen bestå i
bristfälligt utbildad personal och dåligt underhåll. Trots rapportering
och Socialstyrelsens utredning begicks således samma misstag om och
om igen vid olika sjukhus. Socialstyrelsen har ansvaret för att leveran-
tören kontaktas. I särskilt angelägna fall har andra sjukvårdsinrättning-
ar med liknande apparatur informerats om ett tillbud av Socialstyrel-
sen. Normalt har ett tillbud offentliggjorts först efter ett par år.
Socialstyrelsen har genom anmälningarna kunnat varna (men inte
förbjuda) sjukhusen för att köpa vissa produkter.

1993/94:RR7

Nätverk vid incidenter

1993/94:RR7

I England har informationen organiserats så att ett larm om tillbud
när medicinteknisk utrustning är inblandad når samtliga sjukhus i
stort sett omedelbart. Någon motsvarighet härtill finns således inte i
Sverige. Cheferna för medicintekniska enheter vid ett tjugotal sjukhus
i Sverige har på eget initiativ bildat en förening för att hjälpa varandra
att utveckla informationssystem så att inträffade tillbud eller risk för
tillbud snabbt når ut till dessa sjukhus. Man har skaffat uppgifter om
tidigare händelser i Sverige och försöker även skaffa in material om
tillbud inom sjukvården i andra länder.

Ny lagstiftning

En nyhet inom det medicintekniska området är lagen om medicintek-
niska produkter som trädde i kraft den 1 juli 1993 och som är en
anpassning till EU. Lagen medför att medicintekniska produkter som
skall marknadsföras inom EES-länderna utsätts för omfattande säker-
hetskrav. Avsikten för Sveriges del är att staten, genom de regionala
tillsynsenheterna, skall kontrollera att endast CE- märkta produkter
används inom sjukvården. Övergångsvis kommer naturligtvis produk-
ter att finnas kvar som ej är CE-märkta. Socialstyrelsen blir skyldig att
stoppa en farlig produkt som exempelvis blivit felaktigt CE-märkt eller
använts på ett annat sätt än man kunnat räkna med så att apparaten
därför inte motsvarar kraven. I fortsättningen är det enligt lagen
leverantören som ansvarar för sin medicintekniska produkt. Det är
även leverantören som skall följa upp hur produkten fungerar, utreda
eventuella olyckor och tillbud samt anmäla dessa till Socialstyrelsen.

Frågor som berör patienternas säkerhet

Det har inte varit ovanligt att en leverantör av tekniska produkter
även sålt utbildning i hur produkten skall användas. Ansvaret för att
produkterna används på ett säkert sätt m.m. åvilar, som framgått ovan,
chefsöveriäkaren varför satsningen på utbildning och information efter
installationsskedet ingår i klinikens hela prioriteringsdiskussion i bud-
getsammanhang. På Socialstyrelsen har man förhoppningen att tillver-
kare och leverantörer i framtiden — och med hänsyn till nämnda
produktlag — kommer att ställa höga och väl specificerade krav på
användarnas kompetens, på underhåll och kassation. Avgörande blir
dock i vilken utsträckning producenterna kan förmå klinikcheferna att
verkligen satsa resurser på utbildning och kontinuerlig uppdatering.

Den nya lagen kan leda till en viss styrning i produktvalet. Trots
upphandlingsförordningar och direktiv på kravspecifikationer har, en-
ligt uppgift från såväl sjukvården som Socialstyrelsen, för sjukvården
irrelevanta faktorer hittills stundtals avgjort inköpet. Att ett slags
utrustning används för ett bestämt ändamål bör underlätta både under-
hållet av apparaterna och möjligheterna att upprätthålla goda kunska-
per i hur de skall användas. De regionala enheterna har nu ansvar för
tillsyn över medicinteknisk utrustning. Enheterna saknar dock egen
kompetens att bedöma brister i utrustning och underhåll och köper

vid behov sådan kunskap utifrån. Tillsyn sker enbart efter lex Maria-
anmälningar. Någon löpande kontroll av medicinteknisk utrustning
förekommer således ej. Dessutom är gränsdragningen mellan landsting-
ens operativa ansvar och Socialstyrelsens tillsyn inte klar. Socialstyrel-
sen har nyligen inrättat en central funktion för de medicintekniska
frågor som avser produktsäkerheten. Det är ett led i det åtagande som
följer av EES-avtalet och innebär fortlöpande kontakter med myndig-
heter och organisationer i första hand inom EES-länderna, t.ex. EU-
kommission och ESA.

Vid åtminstone de större sjukhusen finns ofta en särskild medicin-
teknisk enhet som även hjälper till med underhåll av den medicintek-
niska utrustningen. Även om alla tillbud och risker inte anmäls till
den tekniska enheten finns oftast ett informationsflöde som gör att
händelser blir kända. Större kan problemet bli på de privata kliniker-
na med ofta ensamma läkare. Från tekniska enheter vid större sjukhus
hävdas att det för närvarande ofta saknas kvalitetskontroll av den
utrustning som framför allt finns privat men även primärkommunalt.
Den utbildning personalen får kontrolleras ofta inte alls.

Behov av fortsatt tillsyn

Leverantörens ansvar för produkterna minskar inte behovet av regler
för användningen. I fråga om personalens säkerhet kan Arbetarskydds-
styrelsen utfärda bindande föreskrifter för användning av produkterna.
Några motsvarande föreskrifter som tillvaratar patienternas intressen
finns inte. Socialstyrelsen bör enligt revisorerna företräda patienterna
genom att ge ut anvisningar och råd om hur regler för t.ex. använd-
ning, underhåll, utbildning och ansvarsfrågor skall utformas.

Behoven av regler blir givetvis större ju fler olika fabrikat av samma
apparatur som en klinik köper in. Exempelvis har universitetssjukhu-
sen ofta flera olika modeller av dialysapparatur. Det innebär att den
sjukvårdspersonal som sköter utrustningen måste ha utbildning i
många olika fabrikat. Skälet till mångfalden sägs vara att medicinstude-
rande behöver flera fabrikat att träna på i sin utbildning. Motivet för
studerande att lära sig sköta speciella apparater blir dock mindre
relevant med den snabba tekniska utveckling som sker. Dessutom sköts
apparaterna oftast av annan vårdpersonal än medicine kandidater.
Enligt uppgift från sjukvården finns ett stort behov av tillsyn och ett
stort behov av klara regler för personal som arbetar med tekniska
frågor.

Den medicintekniska utrustningen är viktig för patienternas
vårdkvalitet. Revisorerna föreslår att Socialstyrelsen far i uppdrag att
— utifrån patienternas säkerhet — utforma råd och anvisningar för
hur regler i fråga om utbildning och hantering av medicinteknisk
utrustning skall utformas och därefter systematiskt kontrollera att dessa
råd och anvisningar följs.

1993/94:RR7

3 Förslag

Riksdagens revisorer föreslår

1. beträffande tillsynsmyndighetens register

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om behovet av ett riksövergripande register
över hälso- och sjukvårdspersonal som tilldömts påföljder av
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd,

2. beträffande lämplighetsprövning för patientre late rade yrken
m.m.

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om dels utformning av lämplighetskriterier
för antagning till högskoleutbildning och legitimering när det
gäller patientrelaterade yrken, dels frågor rörande avskiljande till
sådana yrken,

3. beträffande sanktionssystem för hälso- och sjukvårdspersonal
m.m.

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om behovet av ett mer ändamålsenligt sank-
tionssystem och om ökade möjligheter till interimistisk delegiti-
mering,

4. beträffande information till allmänheten m.m.

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om behovet av information till allmänheten
och inrättandet av en funktion som statlig patientombudsman
samt omprövning av lagen om Förtroendenämnder,

5. beträffande tillsyn

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om inrättandet av en oberoende tillsynsfunk-
tion,

6. beträffande medicinteknisk utrustning

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om tillsyn över medicinteknisk utrustning.

1993/94:RR7

Detta ärende har avgjorts av revisorerna i plenum. I beslutet har
deltagit revisorerna Alf Wennerfors (m), Ulla Orring (fp), Anita Jo-
hansson (s), Bengt Silfverstrand (s), Birgitta Hambraeus (c), Sten-Ove
Sundström (s), Margareta Gard (m), Åke Carnerö (kds), Maja Bäck-
ström (s), Leif Bergdahi (nyd) och Karl-Gösta Svenson (m).

Vid ärendets slutliga handläggning har vidare närvarit kanslichefen
Åke Dahlberg, utredningschefen Karin Brunsson och revisionsdirektö-
ren Ingrid Laxhed (föredragande).

Stockholm den 23 mars 1994

På Riksdagens revisorers vägnar

Alf Wennerfors

Ingrid Laxhed

1993/94:RR7

Sammandrag ur remissvar från patientorganisationer

m.fl.

1993/94:RR7

Bilaga 1

RTP Riksförbundet för trafik- och polioskadade

Vården av ryggmärgsskadade

Varje år drabbas omkring 110—120 personer i Sverige av att bryta rygg
eller nacke med ryggmärgsskada som följd. Att bryta ryggen eller
nacken är en av de mest omvälvande upplevelser en människa kan ha.
Under bråkdelen av en sekund förändras livet totalt. Vad som uppfat-
tas som naturliga funktioner är plötsligt borta.

Kraven på ett adekvat omhändertagande är stora. Vårdtiderna kan i
det inledande skedet beräknas till 4—8 månader. Det krävs personella
och tekniska resurser långt utöver vad som allmänt förekommer på de
flesta svenska sjukhus.

I alla länder som vi normalt vill jämföra oss med har man koncen-
trerat vården till några få sjukhus, personalen där kommer i kontakt
med minst 40 nya fall per år. Utan denna erfarenhet kan inte, enligt
internationell erfarenhet, den nödvändiga kompetensen hos vårdperso-
nalen upprätthållas. Men inte i Sverige. Förklaringen återfinns sanno-
likt i den vårdstruktur som vi har med ett stort antal självständiga
huvudmän och en tillsynsmyndighet — Socialstyrelsen — som inte har
förutsättningar att kunna forma och övervaka en rationell organisation
som utgår från patienternas behov.

Socialstyrelsens uppfattning, efter en utredning om vården av rygg-
märgsskadade, var att vården av ryggmärgsskadade borde koncentreras
och att ”Mot bakgrund av svenska och utländska erfarenheter kan
högkvalitativ ryggmärgsskadevård bedrivas vid tre av de största region-
sjukhusen även om det är möjligt att bedriva sådan verksamhet vid
långt större enheter”. Socialstyrelsen fann det dock inte möjligt att utse
de sjukhus som vården skulle koncentreras till. Därför gjorde Social-
styrelsen en intresseförfrågan till ett antal sjukhus om intresse av och
förutsättningar för vård av ryggmärgsskadade. Denna undersökning gav
till resultat att många sjukhus ansåg sig ha den nödvändiga kompeten-
sen. Ånyo tvingades Socialstyrelsen konstatera att man inte kunde
utfärda någon rekommendation om var i landet som vården av rygg-
märgsskadade skulle utföras. Skälet var att de flesta sjukhus saknade
resultatredovisning och att Socialstyrelsen därigenom inte kunde göra
någon jämförelse eller ge någon rekommendation av särskilda spinal-
skadeen heter.

Socialstyrelsens sätt att handlägga frågan innebär och har inneburit
att ett stort antal ryggmärgsskadade patienter inte fått en adekvat och
optimal vård. Effekterna av styrelsens handlingsförlamning har under
senare år förstärkts när sjukvårdshuvudmännen av ekonomiska skäl
definierat om främst läkarnas kompetens så att vissa läkare nu behand-
lar patienter som för endast några år sedan skulle ha remitterats till
högspecialiserad vård. Sommaren 1992 låg därför 93 ryggmärgsskadade
patienter på 34 sjukhus fastän vården borde bedrivits vid två. Samman-

fattningsvis bedrevs utredningsarbetet kring vården av ryggmärgsskada-
de under märkliga former. Resultatet kunde enligt Socialstyrelsen inte
användas. Intresseförfrågan var dömd att misslyckas eftersom alla skul-
le komma att framställa sig själva som ytterst kompetenta; risken var ju
annars förlust av prestige och pengar. Socialstyrelsen konstaterar att
det inte finns undersökningsresultat som visar vilka sjukhus som är
bäst och kan följaktligen inte utfärda någon rekommendation. Några
sådana undersökningsresultat kan i princip inte finnas eftersom det
inte finns någon enhet i vårt land som arbetar under önskade premis-
ser.

Det är ostridigt att flest olyckor inträffar i de områden som betjänas
av t.ex. Sahlgrenska sjukhuset och Karolinska sjukhuset. Där finns den
erforderliga kompetensen och forskningspotentialen.

Förbundet att Socialstyrelsen, även om man inte kommit till samma
slutsats beträffande valet av sjukhus, borde ha utfärdat en rekommen-
dation som inneburit den nödvändiga koncentrationen av vården. Nu
har människor med traumatiska ryggmärgsskador fatt betala ett mycket
högt pris för att sjukvården och tillsynsmyndigheten inte förmår lösa
organisatoriska problem.

Vården av whiplashskadade

Varje år inträffar ca 120 000 trafikolyckor med personskada. Av dessa
är ca 70 000 påkörningar bakifrån. Tio procent av dessa får en skada
som blir föremål för skadereglering genom försäkringsbolag. 500—700
personer far livslång invaliditet.

Merparten av whiplashskadorna försvinner med och utan insatser
från sjukvården. Samtidigt finns troligen människor som aldrig far sin
skada diagnostiserad. Sjukvården är inte rustad för att diagnostisera
och behandla de whiplashskadade. Den skadade förflyttas till en början
med hjälp av remisser mellan ett stort antal specialister som ofta
tvingas konstatera att de inget kan göra. Varefter den skadade på egen
hand söker upp nya läkare, ny vårdpersonal, som får del av sjukdoms-
historien. Diagnosen glider i alltför många fall över till att den skadade
i själva verket har psykiska problem.

I Socialstyrelsens tillsynsansvar måste rimligen ligga uppgiften att
förhindra dels att människor far illa, dels att sjukvården överutnyttjas.
Socialstyrelsen borde ta initiativ till utveckling av metoder för ett
optimalt omhändertagande i akutskedet och utvärdering av adekvata
behandlingsmetoder när det gäller det mest frekventa trafikolycksfallet,
whiplashskadan.

Bröstcancerföreningarnas riksorganisation

Antalet anslutna medlemmar ca 4 000. Många felbehandlade bröstcan-
cerpatienter som anmält sitt fall till patientförsäkringen orkar inte —
efter all pappersexercis — anmäla även till HSAN. Föreningarna
föreslår ett vidgat samarbete mellan Patientförsäkringen och HSAN

1993/94: RR 7

Bilaga 1

samt Läkemedelsförsäkringen. Patienten skall endast behöva anmäla
till en instans. Denna har sedan skyldighet att se till att ärendet
behandlas i samtliga berörda instanser.

Riksförbundet mot reumatism (RMR)

Ca 54 000 medlemmar. Förbundet anser att Socialstyrelsen delvis
sköter tillsynen tillfredsställande men att styrelsen brister i helhetssyn
och överblick. Dessutom anförs att den stora grupp, framför allt
kvinnor, som har fibromyalgi under många år har gått under beteck-
ningen ”SVBK” inom sjukvården.

Svenska Diabetesförbundet

Förbundet tillstyrker de förslag som framförs. Disciplinärenden funge-
rar inte tillfredsställande. Det är viktigt att felbehandlingar blir kända
så att vårdkvaliteten på sikt förbättras. Sanktioner gentemot personer
som är olämpliga i vården är kvalitetshöjande. Förbundet betonar
dock att det måste finnas en balans mellan förebyggande/preventiva
åtgärder och åtgärder för att hitta personer som givits felaktig vård.
Individer skall inte behöva klä skott på grund av systemfel.

Inom diabetesvården är anmälningar om felbehandlingar tämligen
ovanliga. Det enda område där anmälningar förekommit är när diabe-
tiker fått pancreas intransplanterade. Den verksamheten är dock av
forskningskaraktär och inte representativ för området.

De handikappades riksförbund

Förbundet, som har ca 40 000 medlemmar, anser inte att den medi-
cinska tillsynen sköts tillfredsställande. Möjligheten att få rehabilitering
bygger många gånger på slumpmässiga bedömningar. Den rehabilite-
rande läkaren saknar ofta den kunskap som behövs för att han eller
hon, utifrån en medicinsk sakkunskap, skall kunna remittera till en
rehabiliterande behandling. Detta gäller särskilt personer som behöver
återkommande rehabilitering.

Föi bundet har erfarit att läkare ifrågasatt nyttan av direkt livsavgö-
rande medicinsk behandling på grund av att patienten haft ett mycket
omfattande funktionshinder. Läkaren har med andra ord gjort en helt
subjektiv bedömning av livskvalitet och människovärde.

PSO Svenska Psoriasisförbundet

Förbundet är positivt till revisorernas förslag. Ansvarsfördelningen
mellan Landstingsförbundet och Socialstyrelsen bör klargöras när det
gäller regelgivning inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens befo-
genheter att utforma regler för hälso- och sjukvården bör förstärkas.

1993/94:RR7

Bilaga 1

3 Riksdagen 1993/94. 2 saml. RR7

RIKS-IFS, Riksförbundet av intresseföreningar för schizofreni

Förbundet har till kansliet för kännedom översänt en JO-anmälan som
till en del riktar sig mot tillsynsmyndigheten Socialstyrelsen. Den
kritik som framgår ur denna skrivelse är inget specifikt utan kan sägas
vara allmän. Men det hör inte till vanligheten att en anmälare har
dokumenterat ett händelseförlopp så väl. Klagomålen har därför ofta
kunnat viftas bort som icke relevanta.

Socialstyrelsen intar alltför ofta en kollegial hållning till läkare och
sjukvårdspersonal. Denna hållning framgår även av JO-anmälan enligt
bilaga. Förbundet betraktar Socialstyrelsens svar som nonchalant med
en ton av överlägset förmyndarskap. Här, i likhet med andra fall, anser
Socialstyrelsen att ingen djupare undersökning behövs. Man litar obe-
tingat på läkarnas uppgifter.

Riks-IFS och RSMH hoppade av den utvärdering av tvångslagarna,
som Socialstyrelsen skulle göra på departementets uppdrag, på grund
av denna kollegiala hållning. Tanken var att resp, förbund skulle
genomföra enkäter av anhörigas resp, patienters erfarenheter av de nya
lagarna. När detta kom till ett antal psykiatriprofessorers kännedom,
protesterade dessa kraftigt. Man menade att enkäternas vetenskapliga
värde kunde ifrågasättas om patienters och anhörigas förbund skulle
genomföra dem. Socialstyrelsen vek sig och föreslog i stället att delta-
gandet skulle begränsas till en partsinlaga från resp, förbund. Eftersom
patienters och anhörigas inflytande på vården betonades i förarbetet
till tvångslagarna uppfattades Socialstyrelsens ställningstagande och den
ändrade inriktningen av utvärderingen som absurd och kränkande. De
båda förbunden lämnade utredningen under protest. Socialstyrelsen
genomförde en enkät till anhöriga som resulterade i nio svar. Det
vetenskapliga värdet av nio svar kan starkt ifrågasättas, men professo-
rerna var förmodligen nöjda.

Socialstyrelsen utövar inte sin uppgift som tillsynsmyndighet på ett
adekvat sått. Socialstyrelsen genomför en mycket seriös och detaljerad
granskning av detaljutförandet inom vården. När det gäller psykiatrisk
tvångsvård görs en noggrann uppföljning av medicinering, bälteslägg-
ning, isolering, vårdtiders längd osv. Det tycker förbundet är bra och
nödvändigt, det är bl.a. en fråga om bevakning av patientens rättigheter
och integritet.

Men Socialstyrelsen intresserar sig inte för vad som händer med
patienten utanför sjukhusets väggar. Sedan mitten på 1980-talet har
23 000 mentalvårdspatienter flyttats från mentalvårdsanstalterna ut i
samhället. Tanken var att samhället skulle stödja och hjälpa de utskriv-
na patienterna genom mellanvårdsformer, öppen psykiatrisk verksam-
het, boende med boendestöd osv. Praktiskt taget inget av detta har
genomförts. En öppen psykiatrisk vård, som är värd namnet, saknas på
de allra flesta håll i landet. Det finns ingen bevakning över att det
finns en utbyggd öppenvård som kan ge kvalificerad vård för sådana
som insjuknar och som från början inte är i behov av tvångsvård.
Behovet är väl känt för Socialstyrelsen men man förhåller sig passiv
och utövar inte sin tillsyn.

1993/94:RR7

Bilaga 1

Förbundet anser att Socialstyrelsen brustit i ansvar i detta avseende.
Man har inte med kraft påpekat de mycket allvarliga brister som finns
både inom psykiatrin och socialtjänsten. Socialstyrelsen saknar en
helhetssyn på vården. Det är stor kontroll inom sjukhusens väggar.
Det är en mätbar kontroll, som påminner om polisens hastighetskon-
troll. Men de större och viktigare sammanhangens kontroll lämnar
man därhän. Man sätter inte patientens behov och intressen i centrum.
Man lyssnar mer på vad läkarna säger och tycker, än på dem det
verkligen gäller.

Socialstyrelsen är inte okunnig om betydelsen av vård, service och
stöd i och av samhället. Tvärtom har man gjort många förnämliga och
omfattande undersökningar och utredningar. Men det verkar att ha
stannat vid detta. Det har enbart blivit skrivbordsprodukter.

Önskemål beträffande en tillsynsmyndighet. Tillsynsmyndigheten bör
inte ha eller känna ett beroende av dem som de skall granska.
Myndigheten bör vara självständig och ojävig. Myndigheten bör ligga i
frontlinjen av forskning och vunna erfarenheter inom vård och om-
sorg och från denna utgångspunkt utöva sin tillsyn. Myndigheten bör
ha en helhetssyn på vård, stöd och service och alltid ställa patien-
tens/med borgarens intressen i centrum. Myndigheten bör med kraft
utöva sin verksamhet. Myndigheten bör ges sanktionsmedel för verk-
samheten.

RSMH, Riksförbundet för Social och Mental Hälsa

Förbundet, som har ca 10 000 medlemmar, företräder människor med
psykiska och psykosociala störningar av olika svårighetsgrad, allt ifrån
”normala” livskriser till allvarliga psykotiska tillstånd.

Intrycket är att Socialstyrelsens tillsyn över den psykiatriska vården
under de senaste 10 åren varit obefintlig. Nu sker en uppbyggnad av
de regionala tillsynsenheterna och tecken finns på att förbättringar är
på gång, men fortfarande finns allvarliga brister. Förändringar som
ledde till en reducerad tillsyn och inspektion berodde på att Socialsty-
relsen och övrig statsförvaltning gav efter för påtryckningar från kom-
muner och landsting som menade att Socialstyrelsens direktiv var för
hårda och att de lade sig i för mycket.

Brister i Socialstyrelsens tillsynsverksamhet i dag:

• Inspektioner vidtas alltför sällan, inte ens när allvarliga
missförhållanden eller försummelser misstänks. Tillsynen blir en
skrivbordsverksamhet.

• Inspektioner vidtas nästan aldrig spontant och oannonserat.

• Uppföljning av anmälda eller påträffade brister genomförs nästan
aldrig.

• Stora brister i samordningen mellan tillsynsenheterna och PTP-
enheten medför att brister av principiell eller allmän karaktär som
påträffas i en region inte följs upp i de andra.

• Tillsynen handlar mest om den formella delen av verksamheten och
inte om vårdinnehållet.

• Tillsynsenheterna är alltför passiva.

1993/94:RR7

Bilaga 1

• Tillsynsenheterna är alltför försiktiga i sina ställningstaganden.

• Man saknar strategier för hur man skall bevaka och följa upp lagar
och föreskrifter.

• Statistiskt material som rapporteras in bearbetas inte.

• Dålig dokumentation och information om tillsynsverksamheten.

• Tillsynsenheternas ställningstaganden till vilka anmälningar som
skall avvisas, utredas eller lämnas vidare till HSAN etc. är mycket
godtyckliga.

• Utredningar visar stora brister. Ofta avskrivs ärendet efter det att
man fatt in ett yttrande från den berörde läkaren. Vi har sett flera
exempel på att Socialstyrelsens ”bedömning” endast består av en
hänvisning till ett läkaryttrande.

• Uppgifter hämtas sällan eller aldrig från personer som anmälaren
refererat till.

• Sakkunniga med praktisk erfarenhet från det aktuella området
används sällan.

Övriga synpunkter:

Människor med psykiska störningar utsätts inom dagens svenska
psykiatri för ett bemötande och en behandling som inte sällan är
kränkande och maktfullkomlig. Den tillsyn som utövas av Socialstyrel-
sen är knappast värd namnet. Möjligheterna att framföra klagomål till
tillsynsmyndigheten är i realiteten mycket begränsade eftersom patien-
ten står i ett beroendeförhållande till den psykiatriska vården. Beroen-
deförhållandet förstärks av att psykiatrin har formella och informella
möjligheter att ta till olika typer av tvångsåtgärder eller hot om
tvångsåtgärder.

De relativt fa anmälningar som ändå görs till Socialstyrelsen leder
sällan till några åtgärder. Bevissituationen är givetvis ofta svår och ord
står mot ord. Medpatienter som bevittnat ett övergrepp eller en oegent-
lighet vågar sällan träda fram eftersom de är rädda för repressalier eller
att deras egna relationer till vårdpersonalen eller psykiatern skall
försämras. När personal inom psykiatrin är vittnen är det kollegiala
kittet ofta starkt, vilket leder till att eventuella yttranden friseras eller
att ingen vet vad som hänt. Det förekommer också att en vårdpersonal
som bevittnat ett övergrepp ställer sig på patientens sida. Överläkaren
kan då hävda att denna vårdpersonal gjort en felaktig bedömning av
situationen.

För att fa upprättelse efter ett övergrepp eller en felbehandling inom
psykiatrin krävs i allmänhet att patienten har stöd från sin överläkare
eller från vårdpersonal med hög grad av autonomi och civilkurage.
Om patienten far rättelse leder detta i allmänhet till att den vårdperso-
nal som begått övergreppet ges någon form av prickning. Men förhål-
landena i övrigt på vårdinstitutionen förändras inte. De förhållanden
som skapar ett klimat där kränkningar och övergrepp uppstår kan
således förbli oförändrade.

Förbundet ifrågasätter tillsynsmyndigheternas tillvägagångssätt när de
utreder klagomål eller anmälningar. Man begär ett yttrande från den
ansvarige överläkaren och ibland journalhandlingar från den berörda

1993/94:RR7

Bilaga 1

kliniken. Journalhandlingar från andra vårdenheter som patienten haft
kontakt med, och som ibland ger en helt annan beskrivning av
patienten, tas inte in. Yttranden från annan personal än överläkaren
begärs sällan utan all kontakt sker via överläkaren. Detta gäller även
om en anmälan mer eller mindre direkt är riktad mot överläkaren
själv.

Preskriptionstiden för anmälan om felaktig behandling är två år. För
psykiatrins patienter innebär detta ofta att när man inte längre är
beroende av den psykiatriska vården, när man börjar få ordning på sitt
liv, när man tänker tillbaka på vad man utsatts för inom psykiatrin
och bestämmer sig för att göra en anmälan så är det för sent.

Handläggningstiderna för anmälningar är lång. De låsningar man
upplever när man funderar på att göra en anmälan och medvetenheten
om de långa handläggningstiderna gör att många patienter avstår från
att göra en anmälan.

Socialstyrelsens tillsynsverksamhet betraktas av flertalet patienter
inom den psykiatriska vården inte som en objektiv klagoinstans. Man
känner sig ”dömd” redan på förhand. De klagomål man framför
riskerar att betraktas som en del av sjukdomsbilden. Om psykiatern
gjort bedömningen att man har paranoida symptom och skrivit detta i
journalen betraktas en anmälan om ett övergrepp eller en felbehand-
ling som en bekräftelse på att man verkligen är paranoid och att man
kan utgå från att något fel aldrig har begåtts. Myndigheterna som skall
utreda klagomål och anmälningar betraktas som en del av det medi-
cinsk-psykiatriska etablissemanget. Situationen kan jämföras med att
polisen utreder anmälningar om polismisshandel.

Patienter som frivilligt sökt vård upplever sig ofta hotade med s.k.
konvertering, dvs. att överläkaren kan överföra dem till tvångsvård.
För tvångsvårdade kan hotet bestå i att man inte tär permissioner om
man inte underordnar sig. Frivilligt vårdade kan hotas med utskriv-
ning — antingen följer du vårt behandlingsprogram eller så skriver vi
ut dig och då får du ingen hjälp alls.

Förtrycket och kränkningen handlar ofta om medicinering. Läkaren
ordinerar på ett okänsligt sätt, utan att ge tillräcklig information och
utan att försöka samarbeta och motivera patienten, ett psykofarmaka.
Patienten blir ledsen, kränkt och arg, tycker att han borde ha något att
säga till om. Patientens upprördhet tolkas som ett tecken på att han
behöver psykofarmaka och konflikten trappas upp. Verbal aggressivitet
från patienten tolkas som att han är hotfull och ”bör tas om hand”.
Fysiskt våld, bältesläggningar, tvångsinjektioner, traumatiska flyttning-
ar till låst akutavdelning osv. blir ibland följden av den allt mer
upptrappade konflikten. Många gånger skulle dessa situationer kunna
hanteras på ett betydligt bättre sätt och våldsamheterna hade kunnat
undvikas.

I en skrivelse till Socialstyrelsen påpekade RSMH i Sundsvall att ett
system som stred mot HSL användes vid psykiatriska kliniken vid
Sundsvalls sjukhus. Man begärde bl.a. att Socialstyrelsen skulle granska
förfarandet och vidta åtgärder. Socialstyrelsen nöjde sig dock med att

1993/94 :RR 7

Bilaga 1

inhämta chefsöverläkarens yttrande och konstaterade endast att det
förelåg en diskrepans i bedömningen mellan RSMH och chefsöveriäka-
ren.

För vems räkning finns Socialstyrelsens tillsynsverksamhet?

• Det intresse som tillsynsverksamheten under senare år visat för att ha
kontakt med psykiatripatienternas intresseorganisation RSMH har
varit mycket begränsat.

• När Regionala tillsynsenheten i Stockholm hösten 1992 startade sin
verksamhet hölls ett seminarium. Bland de medverkande fanns en
lång rad företrädare för olika vårdgivare och yrkesgrupper men inte
en enda representant för patienterna.

• När Socialstyrelsen utvärderar de regionala tillsynsenheterna
genomför man en omfattande undersökning av vad chefsöverläkare,
avdelningsföreståndare, sjukhusdirektörer och sjuksköterskor tycker
om verksamheten. Nog hade det varit värdefullt om man också
försökt ta reda på vad patienterna tyckte.

Sammanfattningsvis anser RSMH att tillsynsverksamheten är alltför
mycket identifierad med vårdhuvudmännen och vårdpersonalens be-
hov och inriktad på att ge service och rådgivning till dem — inte till
allmänheten och patienterna.

Svenska laryngförbundet

Föreningen är delvis nöjda med den medicinska tillsynen.

Alzheimerföreningen i Sverige

Föreningen förordar att det görs granskningar av disciplinärenden.
Den enskilda människan har i vården ofta svårt att göra sig gällande.
För människor med begynnande Alzheimers sjukdom eller demens är
det ett stort problem om deras anhöriga utelämnas/utestängs från
medverkan och information. Förtroendenämnderna har en viktig
funktion. Men Förtroendenämnderna måste göras mer kända. Allmän-
heten behöver ökad information om möjligheter att klaga på behand-
ling och bemötande inom sjukvården. Patientförsäkringen har fatt
betydligt större publicitet i press, radio och TV, därför vänder man sig
dit. När sjukvårdspersonal i övrigt reduceras kan det vara svårt att
hävda att det finns otillräckligt med personal. Alzheimers- och de-
menssjuka är personalkrävande. Det är inte tillfredsställande att den
som är klart olämplig för sjukvårdsarbete inte kan nekas utbildning
eller avskiljas. Ett rikstäckande register över personal som tilldelats
disciplinära påföljder borde vara en självklarhet, liksom att ett visst
antal varningar medför allvarligare påföljd.

1993/94:RR7

Bilaga 1

Riksförbundet för Mag- och Tarmsjuka

Förbundet, som har ca 3 000 medlemmar, företräder personer med
varaktiga funktionsnedsättningar i mage och tarmar. Många medlem-
mar har kroniska inflammatoriska tarmsjukdomar, andra har magsår,
funktionella tarmstörningar, kronisk förstoppning eller medfödda de-
fekter.

Inom sjukvården finns inget enhetligt sätt att utreda, behandla och
följa upp personer med mag- och tarmproblem. Den vård som mag-
och tarmsjuka människor Sr är inte en vård på lika villkor utan beror
av bostadsort. Förbundet anser att Socialstyrelsen måste se till att vi Sr
en vård på lika villkor. För detta behövs ett vård program underlag för
”ont i magen”. Socialstyrelsen bör ha ansvaret för att utarbeta ett
sådant underlag. Detta skall även kunna användas vid tillsyn över
gastrovården.

De senaste årens besparingar, som bl.a. resulterat i en kraftig minsk-
ning av antalet slutenvårdplatser, har åter medfört överbeläggningar.
Förbundet har Stt rapporter från olika delar av landet att våra
medlemmar Sr ligga i sjukhuskorridorer, behandlingsrum osv. För-
bundet Sr rapporter om långa väntetider på undersökningar och att
planerade åtgärder ställs in med mycket kort varsel på grund av
platsbrist. Det är våra medlemmar och vårdpersonalen som först
märker av problem. Det är också för oss med allvarliga sjukdomar och
ett återkommande och stort behov av vården som följderna blir
allvarligast.

Förbundet anser att Socialstyrelsen bör vara mer aktiv med att följa
upp vad som händer vid resursförändringar. Styrelsen bör vara lyhörd
för signaler som kommer från organisationer av vårt slag och åtgärda
de negativa effekterna för olika specialiteter. Gastrovården var eftersatt
redan före besparingarna och nu är läget mycket ansträngt.

En strävan i besparingssammanhang är att minska vårdtiderna. Det
är då nödvändigt att samtidigt kontrollera hur återinskrivningarna
påverkas. Förbundet får signaler om att människor sänds hem utan att
kunna klara sig själva och att de inom något eller några dygn återvän-
der till sjukhuset igen. Är de förkortade vårdtiderna verkliga eller en
skenrationalisering på individens bekostnad?

Förbundet anser att det är viktigt med en kraftfull tillsynsmyndighet
som har en tydlig roll och en god kompetens på det område förbundet
representerar. Enligt förbundets mening saknas en sådan.

1993/94:RR7

Bilaga 1

1993/94:RR7

Bilaga 2

Disciplinärenden inom
hälso- och sjukvården

RAPPORT 1993/94.4

Riksdagens revisorer

Sammanfattning

Vid granskningen har framkommit att någon överblick över de fel
och misstag som förekommer inom hälso- och sjukvården knappast
finns och att skillnader kan finnas i handläggning och påföljder för i
stort sett lika händelser. Skillnaderna kan bero på att händelserna
inträffar i olika delar av landet. De kan även bero på vem som
anmäler, patienten eller Socialstyrelsen, eller vart händelsen anmäls.
Många patienter och anhöriga nöjer sig med ekonomisk ersättning från
Patientförsäkringen. Enhetliga normer saknas för vilka ärenden som
skall anmälas till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för
disciplinär påföljd för sjukvårdspersonal. Revisorerna föreslår att for-
merna för ett vidgat samarbete mellan mottagare av anmälningar
övervägs liksom möjligheterna att skyndsamt anordna en central till-
synsverksamhet inom hälso- och sjukvårdsområdet.

Granskningen har visat på otydligheter i sanktionssystemet. Med
nuvarande regler kan sjukvårdspersonal få i princip obegränsat antal
disciplinpåföljder utan att det leder till någon annan, starkare sanktion
eller påverkar möjligheten att fortsätta inom yrket. Revisorerna före-
slår att ett nytt sanktionssystem övervägs.

En stor del av tillsynen över svensk sjukvård är en följd av enskildas
anmälningar till Socialstyrelsen eller till HSAN. Det är därför väsent-
ligt att allmänheten informeras om möjligheter och tillvägagångssätt att
anmäla upplevda fel i behandlingar och klagomål på bemötande i
vården.

Trots att staten genom legitimering av sjukvårdspersonal garanterar
den enskildes teoretiska kunnande och lämplighet för yrket görs ingen
egentlig lämplighetsprövning inför legitimationen. Från ansvariga
inom högskolan har framförts klagomål på nuvarande ordning, där
studerande som visat sig olämpliga för patientorienterade yrken inte
kan avskiljas från studier som leder till sådana yrken. Enligt revisorer-
na bör möjligheterna övervägas att överlåta prövningen av studerande
vars lämplighet ifrågasatts till HSAN samtidigt som Socialstyrelsen
även i fortsättningen ansvarar för att en prövning av lämpligheten görs
inför legitimering.

Ett av skälen till granskningen har varit invändningar mot att
Socialstyrelsen inte systematiserar HSAN:s beslut och använder sig av
register över riskpersonal i sin tillsyn över hälso- och sjukvården.
Revisorerna föreslår att Socialstyrelsen ges i uppdrag att utarbeta
riktlinjer och förslag till hur tillsyn över personal som tilldömts
disciplinära påföljder skall hanteras av styrelsen.

1993/94 :RR7

Bilaga 2

Kort bakgrund

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, 2 och 2 a §§) är målet en
god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I detta
innefattas att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens
behov av trygghet i vården och behandlingen. Vården skall vidare vara
lättillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och
integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och
sjukvårdspersonalen.

Ansvaret för och det praktiska genomförandet av hälso- och sjukvår-
den ligger numera på landsting och kommuner. Men staten har ett
övergripande ansvar för att hälso- och sjukvården bedrivs enligt lagens
intentioner. Staten har till sitt förfogande framför allt Socialstyrelsen
som bedriver tillsyn över sjukvården. Tillsynen syftar i första hand till
förebyggande åtgärder som skall ge en god och för alla tillgänglig
sjukvård. Disciplinära åtgärder mot sjukvårdspersonal ingår i den
statliga tillsynen. Denna del av tillsynen, som ombesörjs av Hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), består i att HSAN beslutar om
påföljd för sjukvårdspersonal för fel eller brister som begåtts i vården.

Det finns ingen svensk studie som visar omfattningen av felbehand-
lingar inom hälso- och sjukvården. Däremot finns det undersökningar
i andra länder som ger anledning att misstänka att mörkertalet när det
gäller anmälningar av disciplinära ärenden inom vården är stort och
att endast en mindre del sannolikt blir känd för tillsynsmyndigheterna.
Vid en föredragning för revisorerna i början av 1992 gjorde generaldi-
rektör Claes Ortendahl bedömningen att det ganska säkert förekom-
mer ett stort antal medicinska felbehandlingar som leder till att
människor kommer till skada i sjukvården. Han refererade bl.a. till en
stor amerikansk studie som omfattade 31 000 patientjournaler från de
flesta stora sjukhus i New York. Här fann man att skador inträffat i
3,7 % av vårdfallen och att skadorna i 1 % av fallen förorsakades av
den behandlande sjukvårdspersonalens försummelser. Översatt till
svenska förhållanden — med 1 470 000 årliga vårdtillfällen i sluten
kroppssjukvård — skulle 22 500 skadefall anmälas till Socialstyrelsen.
Ar 1992 anmäldes totalt 1 100 skadefall till Socialstyrelsen för hela
sjukvården, således inte enbart från den slutna akutsjukvården utan
även från öppen vård, långvård och psykiatri. Enligt generaldirektör
Örtendahl är det inte troligt att den amerikanska sjukvården skulle
vara mångdubbelt så försumlig som den svenska, även om vissa uppgif-
ter tyder på att den svenska sjukvården kvalitetsmässigt är något bättre
än den amerikanska. Hans slutsats var att anmälningar från sjukvården
inte fungerar som ett kvalificerat instrument för att leta reda på
skadorna.

Av de drygt 1 100 ärenden som inkom till Socialstyrelsens regionala
enheter 1992 vidarebefordrades ca 120 till HSAN. Till Ansvarsnämn-
den inkom dessutom ärenden från allmänheten. Sammanlagt tog
HSAN under 1992/93 upp 1 530 ärenden för behandling. Vissa av de
inkomna ärendena (ca 20 %) togs inte upp i HSAN eftersom påföljd i
dessa ärenden inte kunde komma i fråga. Skäl härtill var exempelvis

1993/94 :RR7

Bilaga 2

att den tvååriga preskriptionstiden passerats, att anmälaren inte var
behörig att lämna anmälan eller att ärenden adresserats fel. 1 367 fall
(24 % av inkomna ärenden) beslutades om påföljd.

I Sverige finns flera instanser som allmänheten kan vända sig till
med klagomål på bemötande, vård och behandling inom sjukvården.
Förutom till Socialstyrelsen och till HSAN kan klagande vända sig till
landstingens Förtroendenämnder som framför allt har till uppgift att
förmedla information och hjälp till patienter och förmedla kontakter
mellan patienter och hälso- och sjukvårdsanställda. Vid skada inom
sjukvården eller tandvården kan patienten få ekonomisk ersättning.
Denna ersättning beslutas av Patientförsäkringen. Ca 5 000 klagomål
kommer årligen in till Patientförsäkringen. Av dessa bedöms 40 %,
eller ca 2 000 klagomål, berättigade och ersättning beviljas.

Klagomål kan även föras till JO och JK. JO fick under 1992/93 in
251 ärenden som rörde hälso- och sjukvård. 19 av dessa ärenden
föranledde kritik från JO. Justitieombudsmannen hanterar inte medi-
cinska frågor utan behandlar endast formalia i patientbehandlingen.
När klagomålen avser medicinsk behandling brukar ärendet överläm-
nas till HSAN eller Socialstyrelsen. Till JK inkom under motsvarande
tid fyra ärenden om hälso- och sjukvård.

Statens tillsyn

En god och tillgänglig hälso- och sjukvård uppfattas i vårt land som en
rättighet, särskilt som denna verksamhet ekonomiskt i huvudsak är
baserad på medel som skattebetalarna skjutit till. Detta ger också
medborgarna möjligheter att ställa krav på hälso- och sjukvården vad
gäller både den kunskapsnivå som ligger till grund för behandlingen,
och själva bemötandet från sjukvårdsorganisationens representanter.
Patientrollen är en av de mest utsatta medborgarrollerna i samhället.
Inför sjukvården befinner sig patienten inte enbart i ett kunskapsun-
derläge, utan (oron över) hälsotillståndet gör dessutom att den enskilde
individen kan ha svårare att tillvarata sina intressen.

För att skydda patienterna har staten flera instrument till sitt förfo-
gande. Genom föreskrifter, särskilda utbildningskrav och uppställande
av legitimationsvillkor för yrkesutövningen har man sökt skapa garan-
tier för god vård och behandling. Vilka åligganden i yrkesutövningen
som personalen inte får åsidosätta framgår av bestämmelser i tillsynsla-
gen (1980:11), bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagstiftningen, be-
stämmelser som riktar sig till vissa grupper av personal (t.ex. den
allmänna läkarinstruktionen) och föreskrifter som arbetsgivaren har
meddelat.

Tillsynslagen är unik i svensk lagstiftning, eftersom det inte finns
någon annan liknande lag som reglerar frågorna om disciplinansvaret
för dem som är yrkesverksamma inom andra avgränsade samhällssek-
torer. Lagen föreskriver även hur och under vilka förutsättningar detta
ansvar skall kunna utkrävas. Bestämmelser om att hälso- och sjukvår-
den skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård finns,
som nämnts, även i hälso- och sjukvårdslagen 2 a § (1982:763) och i

1993/94:RR7

Bilaga 2

3 § tandvårdslagen (1985:125), se underbilaga 1 för utskrift av dessa
lagrum. Kraven på god vård gäller såväl den i allmän regi som den
enskilt bedrivna vårdverksamheten. Vidare krävs för att erhålla rätten
att utöva flera av yrkena inom sjukvården att yrkeskunskapen är
vetenskapligt grundad, dvs. särskilda utbildningar som ger behörighet.

Socialstyrelsen

Ansvaret för hälso- och sjukvården ligger numera på landsting och
kommuner. Men staten har ett övergripande ansvar för vården. Statens
tillsyn utövas främst av Socialstyrelsen. Detta framgår av såväl hälso-
och sjukvårdslagen som instruktionen för verket (1988:1236, ändrad
genom 1989:802 och 1990:517). Socialstyrelsen skall, enligt hälso- och
sjukvårdslagen, vid sin tillsyn följa och stödja verksamheten. Styrelsen
har rätt att företa inspektioner som ett led i tillsynen. I den proposi-
tion som låg till grund för Socialstyrelsens nuvarande organisation,
föreslogs en renodling av arbetsuppgifterna så att Socialstyrelsen cen-
tralt avlastades vissa arbetsuppgifter, framför allt av individ- och detalj-
karaktär (prop. 1988/89:130). Socialstyrelsen förutsattes fungera som
ett effektivt organ för att ta fram olika expertunderlag. Uppgiften
skulle därför i första hand vara att följa och värdera kommunernas
och landstingens verksamhet och att härigenom ge underlag för rege-
ringens ställningstaganden. Den direkta tillsynen förutsattes skötas av
sex regionala enheter. I propositionen utvecklade socialministern sin
syn på hur Socialstyrelsen borde utöva sin tillsyn. Utskottet tillstyrkte
(SoU24 1988/89 rskr. 296) regeringens förslag. Med tillsyn menade
ministern

• uppföljning och utvärdering av verksamheten inom socialsektorn
gentemot av statsmakterna uppställda och preciserade mål,

• kontroll av hälso- och sjukvård —, när det gäller kvalitet, säkerhet
och den enskildes rättigheter.

Dessa uppgifter skulle vara kärnan i Socialstyrelsens funktion. ”Tillsyn
i form av kontroll — i synnerhet vad gäller individärenden och
enskilda verksamheter — bör enligt min mening fullgöras på regional
nivå. För socialtjänsten är denna länsstyrelsen. För hälso- och sjukvård
samt tandvård bör enligt min mening sex regionalt placerade tillsyns-
enheter tillföras Socialstyrelsen. För Socialstyrelsens centrala verksam-
het bör tyngdpunkten ligga på uppföljning och utvärdering.”

Socialstyrelsen bedriver två olika former av tillsyn, individtillsyn
och verksamhetstillsyn. Verksamhetstillsyn innebär t.ex. att ansvarig
myndighet tillser om huvudman organiserar och bedriver sin hälso-
och sjukvårdsverksamhet i överensstämmelse med gällande lagstiftning
på området, att tillräckligt med personal finns för verksamhetens
bedrivande m.m. Hälso- och sjukvård bedrivs även inom andra myn-
digheters ansvarsområden och då utövas verksamhetstillsynen av andra
organ. Så står t.ex. den militära sjukvården under tillsyn av Försvarets
sjukvårdsstyrelse, skolhälsovården under tillsyn av Skolverket och häl-

1993/94:RR7

Bilaga 2

so- och sjukvård i kriminalvården under Kriminalvårdsstyrelsen. Men
all personal inom hälso- och sjukvården står i sin yrkesutövning under
Socialstyrelsens tillsyn, den s.k. individullsynen.

Förutom myndighetens tillsynsansvar finns det i författningar regle-
rat om skyldighet för landsting och kommuner att anmäla vissa skador
och sjukdomar som inträffat i hälso- och sjukvården enligt den s.k. lex
Maria-förordningen (1982:772). Den regionala tillsynsenheten som får
anmälan kan vidarebefordra anmälan till HSAN med yrkande på
disciplinär påföljd. Syftet med dessa anmälningar är att Socialstyrelsen
skall utreda orsakerna till händelsen och vidta åtgärder så att liknande
händelser undviks. Socialstyrelsen publicerar för detta ändamål bl.a.
ett informationsblad, kallat Riskronden, med fallbeskrivningar som går
ut till hälso- och sjukvården. Genom tillägg i hälso- och sjukvårdsla-
gens 14 § utvidgades föreskrifterna för lex Maria att fr.o.m. den 1 juli
1991 omfatta anmälningsplikt även för medicinskt ansvariga sjukskö-
terskor (MAS).

Om skadan eller sjukdomen misstänks bero på personalens felaktiga
handlande skall Socialstyrelsen undersöka arten och omfattningen av
felet eller försummelsen. Resultatet av denna undersökning är avgö-
rande för vilka åtgärder Socialstyrelsen skall vidta. Om misstanke om
brott föreligger, för vilket fängelse är föreskrivet, skall anmälan till åtal
ske. Ar felet eller försummelsen disciplinär och icke ringa får anmälan
ske till HSAN för prövning av disciplinansvaret. Om den som anmälts
har uppvisat grov oskicklighet i sin yrkesutövning (eller på annat sätt
visat sig vara olämplig att utöva yrket) kan Socialstyrelsen yrka på att
åtgärder vidtas för att begränsa behörigheten, dvs. att legitimationen
återkallas. Om felet eller försummelsen är ringa har styrelsen i regel
själv prövat fallet och sedan i sitt beslut kritiserat det som skett med
eventuell rekommendation om nya rutiner e.d.

Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter

Socialstyrelsens organisation och verksamhet har varit föremål för flera
utredningar och förslag till genomgripande förändringar. Fram till den
1 januari 1990 var styrelsen lokaliserad till Stockholm och Uppsala.
Riksdagen beslöt i enlighet med ovannämnda proposition att genomfö-
ra en regionalisering och decentralisering av Socialstyrelsens tillsyns-
verksamhet (prop. 1989/90:130, SoU24, rskr. 296). Fem regionala
tillsynsenheter inrättades därför under 1991. Dessa är belägna i
Örebro, Umeå, Jönköping, Malmö och Stockholm. Ytterligare en
enhet har tagits i drift i Göteborg den 1 oktober 1993. De regionala
tillsynsenheterna skall enligt propositionen ha det primära ansvaret för
handläggning av patientärenden och anmälningsärenden. Även den
kontrollerande delen av tillsynen i form av besök och inspektioner är
en uppgift för de regionala tillsynsenheterna. Sammanlagt ca 80 årsar-
betskrafter arbetar med regional tillsyn varav omkring hälften huvud-
sakligen med medicinsk tillsyn. Under 1992 inkom sammanlagt 2 727
tillsynsärenden till de regionala enheterna varav 1 142 var s.k. lex
Maria-ärenden.

1993/94:RR7

Bilaga 2

De regionala enheterna skall skapa ökad säkerhet och trygghet för
patienter och personal. Gemensamt för den uppgiften är att utöva
tillsyn över personal och vårdinrättningar, läkemedelsförskrivning och
smittskydd, handlägga bl.a. lex Maria-ärenden och ge service åt vård-
personalen och allmänheten.

Härutöver har riksövergripande uppgifter fördelats på regionerna.
Således har Stockholmsenheten ansvar för bl.a. behörighetsfunktionen
för sjukvårdspersonal, dvs. legitimationer och andra kompetensbevis.
På motsvarande sätt har Orebroenheten fatt ansvar för frågor som rör
tillsynspraxis. Inom Orebroenheten pågår också arbete med att bygga
upp en nationell riskdatabas.

Socialstyrelsens centrala organisation är belägen i Stockholm. Den
centrala organisationen består, förutom verksledningen och dess kansli,
av nio enheter. Enheterna läns- och regionsjukvård (LR-enheten),
primärvård, tandvård och psykiatri (PTP-enheten) samt folkhälsa,
smittskydd, hälsoskydd, upplysning och tillsyn (F-enheten) är vanligen
representerade när de regionala enheternas chefer träffas en gång per
månad för att diskutera ärenden av principiell karaktär och för att
diskutera policyfrågor. Socialstyrelsens centrala organisation inhämtar
kunskaper från de regionala enheterna och återför information till
vården bl.a. i form av råd och anvisningar.

Regeringen anförde i 1992/93 års budgetproposition att satsningen
på en regional tillsynsorganisation givit positiva resultat med avseende
på såväl verksamhetens innehåll som dess kvalitet och effektivitet.
Kvalitetsaspekterna inom vården uppmärksammas, enligt propositio-
nen, nu mer av såväl professionen som allmänheten, vilket inneburit
att antalet anmälningar om bl.a. misstänkta felbehandlingar ökat. Det
noterades dock att Socialstyrelsens uppföljnings- och utvärderingssys-
tem ännu inte var tillräckligt utvecklade och att brister kvarstod i det
ekonomiska redovisningssystemet, vilket innebar att verksamhetens
produktivitet och effektivitet inte kunde mätas.

Om Socialstyrelsen i sin tillsyn upptäcker fel eller försummelser
som är av disciplinrättsiig karaktär och icke ringa far anmälan ske till
HSAN för prövning av disciplinansvaret. Vidare finns i ovan nämnda
förordning om lex Mana bestämmelser om landstingskommuns och
kommuns skyldighet att till Socialstyrelsen anmäla om en patient i
samband med vård eller behandling drabbats, eller utsatts för risk att
drabbas, av allvarlig skada eller sjukdom. Även dessa ärenden kan bli
föremål för rättslig prövning hos HSAN.1

1 ”Bestämningen lex Maria hänför sig till några fall av förgiftning med dödlig
utgång, som under år 1936 inträffade på Maria sjukhus i Stockholm. Det
befanns då nödvändigt att i författning föreskriva skyldighet för sjukvårdsin-
rättningarna att till polismyndigheten anmäla sådana allvarliga händelser som
inträffat där, dvs. händelser som inte kunde hänföras till det normala riskta-
gandet som tänkbara komplikationer i samband med behandlings- och vård-
verksamheten.” (SOU 1989:80, s. 106 f). Den ursprungliga lex Maria har
emellertid under årens lopp förändrats och återfinns i sin nuvarande form i
förordning (1982:772) om skyldighet att anmäla vissa allvarliga skador m.m. i
hälso- och sjukvården. I underbilaga 1 finns hela förordningen utskriven.

1993/94:RR7

Bilaga 2

Socialstyrelsen centralt har sanktionerat en policy som innebär att
de förebyggande åtgärderna i tillsynen prioriterats framför utkrävande
av det disciplinära ansvaret hos den enskilde yrkesutövaren. Detta
synsätt innebär i sig en genomgripande omtolkning av tillsynslagens
12 §. Orebroenheten, som har riksansvaret för tillsynspraxis, har sär-
skilt drivit linjen att myndigheterna skall arbeta för att förebygga fel
och försummelser i sjukvården. De förebyggande åtgärderna i tillsynen
har därför prioriterats framför utkrävande av det disciplinära ansvaret
hos den enskilde yrkesutövaren.

1993/94: RR7

Bilaga 2

Lex Maria-anmälningar

Antalet lex Maria-ärenden, som under åren 1987—1990 legat på
300—400 anmälningar per år steg 1991 till 935 ärenden. Orsakerna
härtill kan vara flera; en kan vara massmedias ökade intresse för
vårdfrågor och information om bl.a. anmälningsförfarande, en annan
kan vara en allmänt ökad benägenhet att anmäla brister i vården. Men
även om anmälningarna 1992 ökat till 1 100 ärenden är, som inled-
ningsvis anförts, antalet anmälningar få. De speglar troligen endast en
liten del av alla tillbud. Enligt Statskontorets bedömning styrks ett
sådant antagande av de stora skillnader i anmälningsfrekvens som
funnits mellan olika landsting. ”1 vad mån skillnaderna återspeglar
den faktiska risksituationen vid olika sjukhus eller om de snarare är
en konsekvens av chefläkarnas olika bedömningar är oklart. Under-
sökningar visar — — — att Sverige har en låg anmälningsfrekvens vid
internationella jämförelser.”

Den statliga Tillsynsutredningen (delbetänkande SOU 1989:90 och
huvudbetänkande SOU 1991:63) stöder i viss mån Socialstyrelsens
prioritering av förebyggande åtgärder. Utredningen pläderar i delbetän-
kandet för att lex Maria-anmälningarna handläggs så att orsaken till
det inträffade i varje enskilt fåll klargörs och att Socialstyrelsen vidtar
förebyggande åtgärder för att förhindra ett upprepande.

Men utredningen anför även: ”Det skall också framhållas, att den
inriktning av handläggningen av lex Maria-anmälningarna, som Till-
synsutredningen sålunda förordat, inte innebär att uppenbara fel, som
uppdagats i Socialstyrelsens utredningsarbete, skall undgå prövning i
HSAN.”

Anmälningarna till HSAN beror bl.a. på hur väl sjukvårdshuvud-
männens anmälningsskyldighet fungerar och hur den regionala
tillsynsenheten i sin tur hanterar dessa anmälningar. Sjukvårdshuvud-
männens anmälan skall göras till Socialstyrelsen. Anmälningsskyldig-
het enligt förordningen gäller den allmänna hälso- och sjukvården.
Socialstyrelsen har dock i föreskrifter och allmänna råd föreskrivit att
samma anmälningsskyldighet föreligger även för annan sjukvård. Det
innebär att anmälningsskyldighet föreligger för alla legitimerade yrkes-
utövare inom hälso- och sjukvården och tandvården.

4 Riksdagen 1993/94. 2 saml. RR7

En patient (eller nära anhörig) har själv möjlighet att anmäla ett
ärende hos HSAN om fel eller försummelse begåtts av hälso- och
sjukvårdspersonal, eller om det brustit i det personliga omhändertagan-
det.

Enligt uppgift från HSAN är det flera fall av anmälningarna direkt
från patienter som borde varit föremål för en lex Maria-anmälning
från Socialstyrelsen. Det innebär att Socialstyrelsen antingen inte fatt
någon anmälan från sjukvårdshuvudmannen eller gjort bedömningen
att en sådan anmälan inte skall föras vidare till HSAN. JK har i beslut
daterat 1993-10-14 kritiserat Socialstyrelsen för att man tidigare låtit
ärenden preskriberas utan att det dessförinnan prövats om anmälan till
HSAN varit aktuell. JK konstaterar dock att denna oacceptabla form
av ”passiv avveckling” inte längre tillämpas hos Socialstyrelsen.

1993/94: RR7

Bilaga 2

Antalet anmälningar till Socialstyrelsen enligt lex Maria:

År	Antal lex Maria anmälningar till Socialstyrelsen	Antal vidarebefordrade lex Maria anmälningar till HSAN	Andel vida- rebefordrade %
1987	382	133	35
1988	324	97	30
1989	295	103	35
1990	267	100	37
1991	935	119	13
1992	1141	121	11

Kalla: Socialstyrelsen

Den ökning som således inträffade mellan 1990 och 1991 beror,
förutom av ovan angivna skäl, sannolikt även på att de regionala
tillsynsenheterna började verka då och öppenheten hos sjukvårdshu-
vudmännen att anmäla fel och misstag ökade. Den ovan nämnda
förändringen av lex Maria- förordningen, som den 1 juli 1991 utvidga-
des till att även omfatta medicinskt ansvariga sjuksköterskor, bidrog
även den till ökningen av antalet ärenden.

Antal tillsynsärenden och lex Maria ärenden 1992 fördelade regionvis:

Regional enhet	Ansvarsområde, befolkningsandel %	Antal tillsyns- ärenden	Andel av anmälda ärenden %	Antal inkomna lex Maria ärenden
Malmö	18,6	473	17	172
Umeå	9,3	356	13	176
Jönköping	27,5	596	22	285
Stockholm	23,6	713	26	200
Örebro	20,8	589	22	309

Källa: Socialstyrelsen

Tabellen visar på de variationer i anmälningsfrekvens som råder mel-
lan de regionala enheterna. Umeåenheten har således ett mycket högt
antal anmälningar i förhållande till sin befolkningsandel medan antalet
anmälningar till Malmös och framför allt till Jönköpings regionala
tillsynsenhet är lägre än som motiveras av befolkningsunderlaget.

1993/94:RR7

Bilaga 2

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)

I regeringens proposition (1978/79:220) om samhällets tillsyn över
hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. betonades det angelägna i att
patienternas ställning inom hälso- och sjukvården förbättras genom
ökad insyn och medverkan i vårdarbetet, ökad rättssäkerhet och stärkt
skydd för den personliga integriteten. Dessutom poängterades i propo-
sitionen att reglerna om ansvar för personalen är viktiga inte bara för
patienternas ställning utan även för att garantera personalens rättssä-
kerhet, dvs. en rättvis bedömning i de fall misstanke om fel eller
försummelse föreligger. Riksdagen antog den föreslagna tillsynslagen
(1979/80:SoU16, rskr. 130) och en ny myndighet inrättades, Hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), vilken började sin verksamhet den
1 juli 1980. HSAN är en fristående statlig myndighet som bl.a. prövar
om hälso- och sjukvårdspersonal begått fel i yrkesutövningen.

HSAN prövar förutom frågor om disciplinansvar även frågor om
bl.a. interimistiskt och slutligt återkallande av legitimation, om medde-
lande av ny legitimation efter delegitimation samt förbud för apoteken
att sälja narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit
efter förskrivning av de läkare, tandläkare och veterinärer som HSAN
beslutat.

Författningar som reglerar nämndens verksamhet är främst tillsyns-
lagen och förordningen (1988:1240) med instruktion för hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd. HSAN består av ordförande och åtta andra
ledamöter. De utses av regeringen för en tid av tre år. Ordföranden
skall vara erfaren i domarvärv medan övriga skall ha särskild insikt i
hälso- och sjukvård. Fyra ledamöter utses efter förslag från Landstings-
förbundet, LO, TCO resp. SACO/SR. De fyra återstående utses bland
personer som kan anses särskilt företräda allmänhetens intresse — i
regel är dessa fyra personer riksdagsledamöter. De allra flesta ärenden
som blir behandlade i nämnden har varit föremål för bedömning av
medicinskt sakkunniga, vilka även är föredragande i nämnden. För
närvarande har HSAN ca 30 sakkunniga inom olika specialiteter
knutna till sig. HSAN:s kansli omfattar ett tjugotal årsarbetskrafter
fördelat på tre sakenheter och en administrativ enhet. Sedan den 1
april 1993 är nämndens heltidsanställde ordförande även chef för
kansliet.

Översyner som berört HSAN:s verksamhet

Under senare år har flera utredningar arbetat med frågor som direkt
eller indirekt rör HSAN:s verksamhet. I början av 1988 uppdrog
regeringen åt Statskontoret att genomföra en översyn av vissa administ-
rativa frågor m.m. vid HSAN. Bakgrunden till översynen var HSAN:s
då mycket långa handläggningstid (i genomsnitt 18 månader) vilket
medförde stora ärendebalanser. Statskontorets rapport HSAN-88
(1988:41) innehöll förslag om rationalisering av det interna arbetet vid
HSAN genom ökat teknikstöd och ändring av beslutsnivå för olika
ärendetyper. I ärenden där disciplinpåföljd knappast kunde bli aktuell
föreslogs att nämndens ordförande skulle ges möjlighet att fatta beslut
på nämndens vägnar. Kanslichefen föreslogs kunna besluta i enklare
ärenden. Andra förslag rörde omdisponering av funktioner och resur-
ser mellan HSAN och Socialstyrelsen. Bl.a. föreslog Statskontoret att
lex Maria-anmälningarna i fortsättningen skulle anmälas till HSAN i
stället för till Socialstyrelsen. På sikt ville man att samtliga patient- och
anmälningsärenden skulle komma till HSAN via Förtroendenämnder-
na. Förslaget innebar också att HSAN skulle få ökade möjligheter att
överlämna ärenden till Förtroendenämnderna för handläggning.

Enligt Statskontorets förslag genomfördes en ändring i tillsynslagen
för att nämndens ordförande skulle ges möjlighet att besluta i ärenden
där det var uppenbart att disciplinpåföljd inte kunde bli aktuell (prop.
1988/89:84, 1988/89:SoU22, rskr. 216). Genom möjligheten till ordfö-
randebeslut gavs HSAN bättre möjligheter att koncentrera verksamhe-
ten till de mer komplicerade och arbetskrävande ärendena.

Efter utslag i Kammarrätt och Regeringsrätt kom ordförandebeslu-
ten att tillämpas endast undantagsvis. Inom Socialdepartementet utar-
betades en promemoria (1991-02-01) om behovet av ändrade bestäm-
melser om beslutsförheten vid HSAN, och i propositionen
(1990/91:152) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.
föreslog regeringen en justering av HSAN:s instruktion. Enligt försla-
get skulle HSAN:s ordförande få fatta beslut som innebar att ett
disciplinärende avgjordes i sak, om beslutet inte gällde en fråga av
principiell beskaffenhet och det fanns grundad anledning att anta att
ärendet inte kunde leda till någon disciplinpåföljd. Riksdagen följde
regeringens förslag och biföll lagändringen (1990/9l:SoU20, rskr. 315).

Socialdepartementet tillstyrkte i sin rapport Socialstyrelsen i föränd-
ring, Rapport från socialdepartementets översyn av socialstyrelsens uppgif-
ter och inriktning (Ds 1988:74) Statskontorets förslag att lex Maria-
ärendena skulle gå direkt till HSAN.

Tillsynsutredningen överlämnade på hösten 1989 delbetänkandet
Förenklad handläggning hos HSAN m.m. (SOU 1989:80). Utredningen
föreslog att HSAN skulle tilldelas medel för upphandling av egen
expertis. Härigenom skulle nämndens självständighet gentemot Social-

1993/94:RR7

Bilaga 2

styrelsen betonas. Vad gällde lex Maria-förfarandet ansåg Tillsynsutred- 1993/94: RR7
ningen, till skillnad från Statskontoret, att intentionerna bakom lex Bilaga 2
Maria bäst främjades genom att anmälningarna lämnas in till Socialsty-
relsen. Utredningen motiverade det med att en lex Maria-anmälan inte
avser en viss person eller något fel eller missförhållande, utan är en
anmälan om att ett visst fall av allvarlig skada eller sjukdom inträffat
eller att det förelegat risk för sådan och att orsaken måste utredas.
Socialstyrelsen borde därför utreda det inträffade för att kunna före-
bygga att det upprepades. Att anmälningarna lämnades in till HSAN
skulle dessutom strida mot HSAN:s domstolsliknande karaktär.

Domstolsutredningen har i sitt betänkande Domstolarna inför 2000-
talet (SOU 1991:106) föreslagit att beslut av HSAN skall kunna över-
klagas till Länsrätten i Stockholms län i stället för till Kammarrätten i
Stockholm. ”Att disciplinmålen prövas av kammarrätt som första
domstolsinstans stämmer dåligt med principen att tyngdpunkten i
rättsskipningen skall ligga i första instans” (s. 396). Förslaget bereds för
närvarande i regeringskansliet.

Statskontoret gavs 1992 i uppdrag av regeringen att återigen göra en
översyn av vissa administrativa frågor m.m. vid HSAN. Syftet med
översynen var att belysa om ytterligare åtgärder kunde vidtas vid
HSAN för att åstadkomma en snabbare ärendehandläggning. Resultatet
av översynen presenterades i rapporten Hälso- och sjukvårdens ansvars-
nämnd — en uppföljning (1992:33). I rapporten konstateras (s. 4)
Antalet inkomna ärenden har mer än fördubblats sedan HSANs till-
komst. Vår uppfattning är att någon minskning av ärendetillströmning-
en inte kommer att ske inom överskådlig tid. Benägenheten att anmäla
brister inom vården kan snarare förväntas öka. Vi tror inte heller att
verksamheten vid landstingens förtroendenämnder kommer att kunna
påverka ärendetillströmningen till nämnden i någon större utsträck-
ning.

Statskontoret konstaterade att handläggningstiderna vid HSAN hade
minskat avsevärt under senare tid, men att de fortfarande var oaccepta-
belt långa. Statskontoret menade vidare att handläggningen av ett
ärende inte borde överstiga sex månader2. För att uppnå detta föreslog
Statskontoret — i likhet med tidigare Tillsynsutredningen (SOU
1991:63) — att HSAN skulle fa en förstärkt ledningsfunktion genom
att ordföranden skulle bli heltidsanställd och ordförandefunktionen
vid nämnden utökas till att omfatta ett samlat ansvar för myndighetens
ledning. Som ersättare skulle finnas en deltidsanställd vice ordförande.
Vidare föreslogs att enhetscheferna skulle ges ett ökat ansvar för
ledning och resultatuppföljning och att den medicinska kompetensen
skulle förstärkas.

2 HSAN menade i sin fördjupade anslagsframställning för budgetåren
1993/94—1995/96 att en genomsnittlig handläggningstid på högst 10
månader var rimlig.

I budgetpropositionen 1992/93 ansåg regeringen att HSAN borde
vinnlägga sig om en snabb och effektiv handläggning av anmälda fall
samt under treårsperioden väsentligt nedbringa den genomsnittliga
handläggningstiden för ärendena till en tid som inte överstiger sex
månader. Regeringen föreslog samtidigt en omorganisation av HSAN.
Riksdagen tillstyrkte regeringens förslag. Omorganisationen, som i
huvudsak överensstämmer med Statskontorets förslag, genomfördes
den 1 juli 1993 (prop. 1992/93, SoU15, rskr. 273).

1993/94:RR7

Bilaga 2

Viss statistik rörande HSAN:s verksamhet

1 HSAN:s egen statistik som tagits fram för den förenklade anslagsfram-
ställningen för budgetåret 1994/95 återfinns bl.a. nedanstående redovis-
ning av ärendehantering och handläggningstider. Antalet anmälningar
har ökat med mer än 50 % under den senaste femårsperioden. Antalet
avgjorda ärenden har ökat ännu mer.

Statistiska uppgifter HSAN	88/89	89/90	90/91	91/92	92/93	% förän- dring 88/89 - 92/93
Antal anmälningar	1228	1292	1504	1600	1933	+57
Avgjorda ärenden	1171	1514	1567	1813	1962	+68
Behandlade vid nämnd- sammanträde	778	540	896	882	990	+27
Beslut av ordföranden:
Avvisade ärenden	376	955	655	914	953	+153
Lämnade utan åtgärd	♦	527	319	588	585	+11
Balanserade ärenden	1811	1589	1532	1374	1338	-26

För att visa på den ökade effektiviteten inom nämnden har HSAN bl.a.
redovisat dels den minskning i genomsnittliga handläggningstider som
skett för nämndärenden, dels ålder på ej avgjorda ärenden. I tabellen
nedan visas således att endast 53 % av samtliga avgjorda ärenden 1989
var högst ett år. Då fanns ärenden som var upp till fyra år gamla. 1993
är huvuddelen av ärendena (83 %) högst ett år, och inga ärenden är
äldre än tre år (0,5 % är två till tre år gamla).

Handläggningstider/ åldersstrukturer	1989	1990	1991	1992	1993
Handläggningstider, må- nader, nämndärenden				16	12
Andel ärenden yngre än ett år	53	54	66	68	82

(Källa: Förenklad anslagsframställning för budgetåret 1994/95 HSAN)

1993/94:RR7

Bilaga 2

Disciplinärenden i HSAN

Frågor om disciplinansvar tas upp i HSAN på anmälan av Socialstyrel-
sen eller av den patient som saken gäller, eller om patienten själv inte
kan anmäla saken, en nära anhörig till henne/honom. Andra frågor än
disciplinärenden, t.ex. återkallelse av legitimation, tas upp på anmälan
av Socialstyrelsen. Vidare kan, som nämnts, JO och JK, under vissa
förutsättningar, anhängiggöra ärenden hos HSANJ. Omkring 90 % av
alla anmälningar till HSAN kommer från patienter eller anhöriga och
ca 10 % från Socialstyrelsen. Det är emellertid skillnad i utfall hos
HSAN för resp, anmälare: I nästan alla de ärenden som Socialstyrelsen
anmält åläggs disciplinpåföljd, medan motsvarande andel för de
patientanmälda ärendena är 15 — 20 %.

Disciplinära åtgärder

Enligt 12 § tillsynslagen kan personal inom hälso- och sjukvården som
uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosätter vad som ligger inom ramen
för tjänsteutövning åläggas disciplinpåföljd. Enbart en anmälan till
HSAN kan dock vara påfrestande för sjukvårdspersonalen. HSAN kan
även uttala kritik utan att det resulterar i påföljd. Disciplinpåföljd kan
antingen vara erinran eller varning, där varning är den strängare reak-
tionen. Ingen av påföljderna innebär att personen i fråga avstängs från
sin tjänsteutövning. En förutsättning för att någon skall åläggas en
disciplinpåföljd är att felet inte kan anses som ringa. En annan
begränsning är att disciplinpåföljd inte kan åläggas en person efter hur
lång tid som helst. Preskription inträder två år efter den tidpunkt då
felet begåtts, om den anmälde inte innan dess delgivits.

Omfattningen av disciplinära frågor inom HSAN

Ovan framgår att antalet anmälningar till HSAN ökat från 1 228 år
1988/89 till 1 933 år 1992/93, dvs. med 57 %. Antalet inkomna
ärenden där påföljd kan utdelas har fördubblats under samma tid.
Även antalet beslutade påföljder har i det närmaste fördubblats.

’ Detta finns reglerat i 6 § lagen (1986:765) med instruktion för riksdagens
ombudsmän resp. 6 § lagen (1975:1339) om Justitiekansierns tillsyn.

Se underbilaga 1 för utskrift av dessa lagrum.

Utdelade påföljder	1988/89	1989/90	1990/91	1991/92	1992/93
Antal ärenden där påföljd kan utdelas	750	1041	1174	1416	1530
Påföljder, procent	25	17	29	20	24
Varning, antal	136	110	228	167	206
Erinran, antal	55	71	113	111	161

(Kalla: förenklad anslagsframställning för budgetåret 1994/95 HSAN)

1993/94:RR7

Bilaga 2

Återkallelse av legitimation

Delegitimation, dvs. återkallelse av legitimation, har nära anknytning
till frågor om disciplinansvar. Syftet med delegitimation är dock inte
disciplinärt utan åtgärden avser att skydda allmänheten från personer
som inte utövar sitt yrke på ett godtagbart sätt. Det är endast Socialsty-
relsen som kan göra anmälan om delegitimation till HSAN. Styrelsen
fungerar som åklagare i dessa ärenden.

För vissa yrkesgrupper, t.ex. läkare, tandläkare, sjuksköterskor och
barnmorskor, innebär delegitimation i praktiken yrkesförbud. Detta är
en allvarlig konsekvens, varför man enligt tillsynslagen har mycket
preciserade villkor för återkallelse. Legitimation att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården kan återkallas

• om den legitimerade har varit grovt oskicklig i sitt yrke eller på
annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket,

• om han på grund av sjukdom eller liknande omständighet inte kan
utöva yrket tillfredsställande,

• om han begär att legitimationen skall återkallas och hinder mot
återkallelse inte finns från allmän synpunkt.

En delegitimation innebär inte att legitimationen dras in för all
framtid. Ansökan om ny legitimation kan lämnas hos HSAN som
sedan fattar beslut. HSAN:s beslut kan överklagas till Kammarrätten i
Stockholm.

Legitimationen har visserligen ett nära samband med behörigheten
att utöva yrket, men legitimation är inte alltid ett oeftergivligt krav för
att utöva ett visst yrke. Det är framför allt inom den offentliga hälso-
och sjukvården och tandvården som personalen förutsätts ha särskild
legitimation. Verkningarna av ett beslut om delegitimering för olika
personalgrupper blir därför något olika (SOU 1991:63, s. 230):

Läkare får inte utöva läkaryrket.

Barnmorskor får inte utöva barnmorskeyrket.
Tandläkare får inte utöva tandläkaryrket.
Sjuksköterskor och sjukgymnaster får utöva yrket. De får dock
inte inneha eller vikariera på tjänst som sjuksköterska respektive
sjukgymnast inom den offentliga hälso- och sjukvården. Däremot
finns inget hinder att arbeta som sjuksköterska i enskild verk-
samhet eller som undersköterska i den offentliga vården.

Psykologer, psykoterapeuter, logopeder, optiker, tandhygienister och
kiropraktiker får utöva yrket. Det finns inget legalt hinder för
dem att som delegitimerad arbeta i vare sig enskild eller offentlig
verksamhet.

HSAN har under de senaste åren i genomsnitt beslutat om ca 45
delegitimeringar per år. De avser alla yrkeskategorier. Som framgår
nedan har HSAN beslutat om delegitimering av läkare i ett 40-tal fall
under hela 1980-talet, dvs. i genomsnitt ca 4 per år.

Läkartidningens undersökning

Svårigheten tidigare att erhålla statistiska uppgifter om antal deiegiti-
merade läkare uppmärksammades bl.a. av Tillsynsutredningen (SOU
1991:63) som i denna fråga endast kunde konstatera (s. 237) ”Såvitt
utredningen har kunnat utröna — — — ” HSAN för dock sedan 1990
statistik över ärenden om delegitimering och inskränkning av legitima-
tionen (inskränkt förskrivningsrätt). En större undersökning om
HSAN:s delegitimering av läkare gjordes av Läkartidningen och pre-
senterades i en artikel 1990. Undersökningen omfattade delegitimerade
läkare 1980-1989.

HSAN beslöt åren 1980—1989 att dra in legitimationen för samman-
lagt 40 läkare. Vidare beslöt man under dessa år om interimistisk
indragning av legitimation i åtta fall och att återge läkaren legitimatio-
nen i elva fall. Totalt rörde dessa 59 beslut 44 individer. Samma
individ har således varit föremål för beslut av HSAN flera gånger.

HSAN beslöt under dessa år om inskränkningar i förskrivningsrät-
ten av narkotiska preparat och teknisk sprit, helt eller delvis, för 44
läkare.

Läkartidningen undersökte närmare 32 av läkarna (9 kvinnor och
23 män) som delegitimerats under åren 1980 till 1989. Fördelning
efter orsak och anställningsform framgår av nedanstående sammanställ-
ning.

Under 1980-talet hade således i genomsnitt 4 läkare per år delegitime-
rats. Antalet i Sverige verksamma läkare år 1989 var 24 000, huvudsak-
ligen inom offentlig hälso- och sjukvård. Psykisk sjukdom inklusive
missbruk var enligt tidningens undersökningar den vanligaste orsaken
till återkallelse av legitimationen för läkare under 1980-talet. HSAN
har prioriterat dessa ärenden. Några fallbeskrivningar från Läkartid-
ningen och några andra fall av delegitimering, som senare beslutats i
HSAN, återfinns i underbilaga 2.

1993/94:RR7

Bilaga 2

Orsak	Landsting	Privatpraktik	Ej uppgift	Summa
Grovt oskicklig, up- penbart olämplig	1	4		5
Sjukdom (därav missbruk)	15 (5)	7 (1)	2	24 (6)
Pä egen begäran	1	1	-	2
Auktorisaäonen åter- kallad i hemlandet	-	1	-	- 1
Summa	17	13	2	32

Källa: Läkartidningen nr 50/90

1993/94:RR7

Bilaga 2

Överklaganden av HSAN:s beslut och Kammarrättens
beslut

Mer än 400 beslut av HSAN överklagas årligen till högre rättsinstans.
HSAN:s beslut ändras i ca 10 % av fallen. Endast ett mycket begränsat
antal ärenden återförvisas till nämnden.

	1988/89	1989/90	1990/91	1991/92	1992/93
Av HSAN avgjorda ärenden närmast föregående år	1042	1171	1514	1567	1813
Överklagandeprocend	29	17	25	30	23
Av Kammarrätten återförvisade ärenden, antal	4	8	9	8	6
Antal ändrade beslut	14	11	24	34	40
Ej ändring av HSAN:s beslut	285	189	347	430	374
Ändringsprocent	5	9	7	9	11

1 Antagande under förutsättning att Kammarrättens handläggning tar ett år
(Källa: Förenklad anslagsframställning för budgetåret 1994/95 HSAN)

Vissa behörighetsfrågor

Legitimation av vissa yrkesgrupper infördes i början av 1900-talet och
avsåg då läkare och tandläkare. Numera omfattas elva yrkesgrupper av
legitimation, förutom läkare och tandläkare även barnmorskor, opti-
ker, logopeder, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjukskö-
terskor, tandhygienister samt kiropraktiker med viss utbildning.

Legitimation är ingen rättighet för den som gått igenom en viss
yrkesutbildning. Legitimationen är, enligt 1981 års behörighetskom-
mitté, avsedd ”att vara en garanti inte endast för en viss kunskapsnivå,
utan också i görligaste mån för sådana personliga egenskaper att
yrkesutövaren är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas tilltro.
Det förhållandet att legitimationen vid behov kan dras in har i detta
sammanhang central betydelse” (SOU 1983:33). Enligt Socialstyrelsen
(fördjupad anslagsframställning 1993/94—1995/96, s. 55) är den väsent-
liga innebörden i att staten meddelar legitimation att det därmed
skapas ett verktyg för staten att kunna utfärda yrkesförbud genom att
dra in legitimationen.

I regeringens proposition om behörighetslagen (prop. 1983/84:179)
framhöll föredragande statsråd: ”Bevis om legitimation förbehålls såda-
na grupper av yrkesutövare, som självständigt utför kvalificerade ar-
betsuppgifter med ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården.
Särskild vikt bör tillmätas förhållandet, att en yrkesgrupp i inte
oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egen-
skap av fria yrkesutövare.” Legitimering av viss personal kan betraktas
som ett led i strävan att trygga patienternas säkerhet. Lagregler förbju-
der andra än legitimerade att utöva yrket inom vissa områden. Samti-
digt ges de legitimerade en särställning inom vården. Den som fått
legitimation har ett bevis på att vederbörande uppfyller de lämplighets-
krav och kunskapskrav som staten, genom sin tillsynsmyndighet So-
cialstyrelsen, ställer på yrket.

Den som önskar bli legitimerad kan ansöka om detta hos Socialsty-
relsen. Reglerna om legitimering återfinns i 2 och 3 §§ lagen om
behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., den s.k.
behörighetslagen (1984:542). Lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-
och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) innehåller stadgar i
15—17 §§ om återkallelse av legitimation och om återfående av
legitimation.

Tillsynsutredningen (SOU 1991:63, s. 235) påminner om att legiti-
mationen är ett behörighetsbevis som först efter Socialstyrelsens pröv-
ning i varje enskilt fall tillkommer dem som genomgått viss utbild-
ning.

Denna prövning är dock i de allra flesta fallen av rent formell art.
Detta torde, såvitt tillsynsutredningen kan förstå, bero på det mycket
stora antal legitimationsansökningar som socialstyrelsen har att ta
ställning till. Av praktiska och resursmässiga skäl saknar styrelsen
möjlighet att ingå på en reell prövning av varje sådan ansökan när det
gäller lämplighetskrueriet. Styrelsen måste alltså i regel förutsätta att
den enskilde sökanden är lämplig för utövning av yrket. Endast då

1993/94:RR7

Bilaga 2

sådana omständigheter, som gör att lämpligheten kan ifrågasättas, är
kända i det enskilda fallet kan sålunda en reell prövning komma till
stånd.

Däremot finns enligt utredningen inga svårigheter för Socialstyrelsen
att konstatera att kunskapskriteriet är uppfyllt.

Enligt gällande bestämmelser far legitimation inte meddelas ”om
sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkal-
lats om sökanden varit legitimerad” (behörighetslagen 2 §). Tillsynsut-
redningen anser denna bestämmelse vara mycket viktig främst från
patientsäkerhetssynpunkt. Utredningen anser därför att Socialstyrelsen
bör fa möjlighet att mer systematiskt, i samband med legitimationsan-
sökan, fa tillgång till och pröva sådana uppgifter om enskild, som visar
att sökandens lämplighet för yrket kan ifrågasättas.

Den bristande prövning som bl.a. Tillsynsutredningen pekat på i
fråga om uppfyllande av lämplighetskriteriet väcker frågan om kraven
på den legitimationssökandes lämplighet för sitt yrkesval före legitima-
tionen.

Vid ett par tillfällen har i riksdagen motionerats om åldersgräns för
läkare. Riksdagen har beslutat uppmana Socialstyrelsen att intensifiera
sin tillsyn över äldre läkare. En av de tematiska översyner som
Socialstyrelsen genomfört har avsett läkare över 70 år. I propositionen
om arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt
vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. (prop. 1993/94:75)
har regeringen föreslagit att en åldersgräns på 70 år generellt bör gälla
för privatpraktiserande läkare med rätt till ersättning enligt läkarvårds-
taxan. Regeringen hänvisar bl.a. till Socialstyrelsens studie över äldre
läkare och tandläkare. Riksdagen har ännu inte beslutat i frågan.

1993/94 :RR7

Bilaga 2

Något om läkarutbildningen

Denna granskning har i allt väsentligt koncentrerats till läkare. Mot-
svarande frågeställningar gäller givetvis även för andra grupper inom
vården. I en rapport till Lokaldemokratikommittén (SOU 1993:74)
beskrivs hur kvalitet mäts inom hälso- och sjukvården. Till förutsätt-
ningarna för en god hälso- och sjukvård hör bl.a. personalens kompe-
tens och utbildningsnivå. Man talar om olika dimensioner av sjukvår-
den, bl.a. om samspelet mellan vårdpersonal och patient. Här finns två
aspekter; den tekniska kvaliteten bestäms av om det medicinska hand-
landet rent tekniskt är korrekt utfört och i överensstämmelse med
vetenskap och beprövad erfarenhet, medan den psykologiska gäller
frågan om relationen mellan patient och vårdpersonal fungerar till-
fredsställande.

Hur hanteras lämplighetsfrågan under studietiden?

Antagningen till läkarlinjen sker framför allt på basis av den sökandes
teoretiska kunskaper i ett antal ämnen. Läkarnas grundutbildning
omfattar studier under fem och ett halvt år. Grundutbildningen avslu-
tas med läkarexamen. Därefter vidtar vidareutbildningen, dvs. praktisk
tjänstgöring under handledning på en i princip underordnad befatt-
ning inom hälso- och sjukvården kompletterad med vissa kurser.
Vidareutbildningen fram till legitimation kallas allmäntjänstgöring
(AT) och pågår under 21 månader.

För vidareutbildningen tillämpas ett system med blockförordnanden.
Det innebär att samtliga tjänstgöringsperioder i princip fullgörs på
speciella, tidsbegränsade underläkartjänster, sammanhängande på ett i
förväg bestämt sätt, vid bestämda sjukhuskliniker och vårdcentraler,
med samma huvudman och så långt möjligt på samma ort eller
närliggande orter.

När den studerande fullgjort en godkänd AT-utbildning kan ansö-
kan om legitimation göras hos Socialstyrelsen. Socialstyrelsens regiona-
la tillsynsenhet i Stockholm ansvarar för legitimationsfrågorna. Till
ansökan skall den sökande bl.a. foga bevis på läkarexamen och den s.k.
tjänstgöringsboken, där det bl.a. framgår var och hur den sökande
skött sin AT-tjänstgöring. Chefsöveriäkaren kan endast ge omdömet på
tillfredsställande sätt eller på ej tillfredsställande sätt.

Enligt Socialstyrelsens anvisningar till chefsöveriäkaren skall denne
vid ”ej tillfredsställande” tjänstgöring omedelbart meddela Socialstyrel-
sen som har att ta ställning till eventuella konsekvenser för AT-
läkaren, t.ex. i form av ytterligare tjänstgöring. Ett negativt omdöme är
således inget hinder för att erhålla legitimation om en påföljande
tjänstgöring bedöms tillfredsställande. 10—15 studerande per år god-
känns ej vid sin AT-tjänstgöring. Studerande som vidhåller sitt yrkesval
far genomgå förlängning av sin AT-tjänstgöring innan de godkänns. Ett
fatal övergår av eget val till annan verksamhet. Ar 1992 utfärdades
1 106 legitimationer varav 816 avsåg svenska läkare.

Olika huvudmän ansvarar för den studerande under tiden fram till
och med läkarnas legitimation. Således ansvarar respektive universitet
för eleverna fram till läkarexamen, medan AT-tjänstgöringen, inklusive
handledning för den studerande, är landstingens ansvar. Slutligen
beslutar Socialstyrelsen om legitimering av den medicinstuderande. 1
och med legitimeringen har läkaren tillskrivits kompetens att bl.a.
bedriva enskild verksamhet.

Försök med förändrade antagningsregler

Riksdagen beslöt våren 1988 om nya tillträdesregler för högskolan
(prop. 1987/88:109, UbU:32, rskr. 330) vilka innebar att antagningsme-
toderna successivt skulle utvecklas. Regeringen beslöt 1990 att fr.o.m.
vårterminen 1991 bedriva en försöksverksamhet med ändrade urvals-
metoder vid Karolinska institutets läkarlinje samt vid Hälsouniversite-
tet i Linköping.

1993/94:RR7

Bilaga 2

Syftet med försöket var att ändra antagningsförfarandet så att stude-
rande med gynnsamma förutsättningar att nå målen för utbildningen,
med fallenhet för de vårdande momenten i yrket och med varierande
erfarenheter, intressen och personlighetsdrag skulle rekryteras. För-
söksverksamheten skulle utvärderas efter tre år.

Försöksverksamheten vid de båda högskolorna innebär att ett visst
antal platser används för ett särskilt urval av de sökande. Vid Linkö-
pings universitet lär således högst hälften av platserna, dvs. 20 platser,
omfattas av försöksverksamheten, medan motsvarande för Karolinska
institutet är högst en tredjedel, ca 40 platser. Syftet med det särskilda
urvalet av sökande är att högskolan skall kunna väga in den sökandes
personliga förutsättningar för och förväntningar på utbildningen och
yrket. Antagningen görs därför inte enbart med utgångspunkt från
teoretiska betyg. Även skriftliga moment ingår, liksom en enskild
intervju.

Kunskapsprov inför legitimationen

Studerande till läkarlinjens resterande ca 800 platser väljs fortfarande
på ett konventionellt sätt, dvs. intagningen baseras främst på teoretiska
betyg. Någon test av studentens lämplighet som läkare genomförs
således inte.

Socialstyrelsen har tidigare ansvarat för kunskapsprov för AT-läkare
i form av riksskrivningar inom invärtesmedicin, kirurgi och psykiatri.
Utredningen om läkares specialistutbildning (LSU 85) föreslog dock
att läkarnas allmäntjänstgöring i stället skulle avslutas med ett sam-
manhållet prov. Regeringen antog förslaget och beslöt att ansvaret för
kunskapskontrollen fr.o.m. den 1 juli 1991 skulle överföras till hög-
skolan (prop. 1990/91:100).

Ett av motiven för den nya formen av AT-prov var att möjligheter
härigenom skapades att jämföra den kliniska utbildningens kvalitet
över landet. Dessutom väntade man sig möjligheter till återkoppling
till grundutbildningen med positiva återverkningar för den kliniska
undervisningen och handledningen under allmäntjänstgöringen. Karo-
linska institutet anför i en skrivelse att år 1990/91, året innan fakulte-
terna övertog ansvaret för AT-proven från Socialstyrelsen, deltog 3 357
och underkändes 400 AT-läkare, nästan 12 %, i något eller några av
proven.

I Nämnden för prov efter läkares allmäntjänstgöring ingår en repre-
sentant för varje universitet. Nämnden fick i uppdrag att ordna ett
nytt, sammanhållet AT- prov, uppdelat på ett par provtillfällen. Det
första nya, sammanhållna AT-provet genomfördes i slutet av 1992 och
början på 1993. Examinationen skall ge underlag för en samlad
bedömning av läkarens kliniska färdigheter och består av ett skriftligt
och ett muntligt prov. Syftet är att pröva läkarnas kliniska omdöme i
situationer som är vanliga inom hälso- och sjukvården samt att pröva
måluppfyllelsen för allmäntjänstgöringen i dess helhet. Det skriftliga
provet utgår från patientfall, medan det muntliga momentet är en
examination där AT-läkaren möter och undersöker en patient i närva-

1993/94: RR7

Bilaga 2

ro av en examinator. Man vill här undersöka praktiska färdigheter
kring undersökningsteknik, patient/läkarrelation och kommunikations-
förmåga.

Kan ”olämpliga” medicinstuderande avskiljas?

Kan en student, som under studietiden uppträder på ett sådant sätt att
det kan ifrågasättas om vederbörande som läkare kommer att kunna
motsvara allmänhetens förtroende, tvingas att välja annat yrke? Svaret
blir att skälen att avstänga medicinstuderande, läkare och sjuksköters-
kor, är desamma som för studerande inom andra linjer. Enligt högsko-
lelagen (SFS 1992:1434, 4 kap. 6 §) finns skäl för avskiljande om
eleven:

1. lider av psykisk störning,

2. missbrukar alkohol eller narkotika, eller

3. har gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet.

I samtliga tre fall skall dessutom föreligga en påtaglig risk för att den
studerande kan komma att skada annan person eller värdefull egen-
dom.

Högskolans avskiljandenämnd, som tillkom 1988, prövar frågor om
avskiljande från studierna. Enligt högskolelagen (SFS 1992:1434) skall
nämndens ordförande vara jurist och ha domarerfarenhet. Besluten
kan överklagas till kammarrätten av den berörde. Ett avskiljande är
inte permanent utan kan omprövas efter två år.

Sedan starten har Avskiljandenämnden prövat sammanlagt 16 an-
mälningar om avskiljande av elev från högskolestudier. 14 av de
anmälda studerandena har avskilts och två av anmälningarna har
lämnats utan bifall.

Skälen för beslut om avskiljande fördelar sig på följande sätt:

Drogmissbruk Psykisk störning Brott

3 personer 5 personer 6 personer (varav

(2 inom vårdlinjen och (varav 1 inom läkarlinjen, 2 inom läkarlinjen)
1 inom läkarlinjen) 2 inom vårdlinjen och

1 inom tandläkarlinjen)

De två elever som inte avskildes studerade inom vårdlinjen. Nämnden
handlägger för närvarande ytterligare två ärenden varav ett avser en
studerande inom läkarlinjen (ev. psykisk störning) och det andra en
studerande inom vårdlinjen (ev. drogmissbruk).

Någon praxis i fråga om avstängningsärenden anser nämnden inte
man kan tala om utifrån det fåtal ärenden som behandlats. Antalet
anmälningar har varit få, och de flesta som lett till prövning i sak har
medfört att den studerande avskiljts. Detta talar enligt Avskiljande-
nämnden för att högskolorna har en mycket hård gallring innan en
anmälan skickas in till nämnden.

När det gäller avskiljande på grund av missbruk anges i propositio-
nen att det skall handla om svåra missbruksproblem. I fråga om

1993/94:RR7

Bilaga 2

avskiljande på grund av psykisk störning är kravet en påtaglig risk för
att den studerande kan komma att skada annan person eller värdefull
egendom. Studerande inom vårdområdet som har avskiljts på grund av
psykisk störning:

A godkändes inte på praktikperioderna vid vårdhögskolan p.g.a. att
hon varit passiv och initiativlös i vårdarbetet, varit mycket rädd och
osäker inför även mycket enkla uppgifter samt varit svår att få kontakt
med (vårdutb.).

B blev inte godkänd i de praktiska momenten vid sjuksköterskeut-
bildningen. Av läkarintyg framgår att han lider av psykisk sjukdom av
sådan art som inte är förenlig med arbete inom ett vårdyrke (vårdutb.).

C uppvisade under stora delar av sin studietid ett avvikande beteen-
de och enligt anmälan föreföll han lida av psykisk sjukdom eller
abnormitet (tandläkarutb.).

D inte godkänd på någon tentamen under första terminen av
läkarutbildningen. Visat klara tecken på psykisk sjukdom (läkarutb.).

E blev underkänd i praktikavsnitt, visade bristande omdöme, gjorde
inte relevanta observationer, visade oförmåga till distans vilket resulte-
rade i bristande respekt för patienterna. Läkarintyg visade att han var
olämplig. Ej avskild.

F underkänd på teoriavsnitt, uppträtt hotfullt mot skolpersonal,
anmäld för olaga hot till polisen, läkarintyg visade ej psykisk störning
men särpräglad personlighet. Ej avskild.

När det gäller brottsliga aktiviteter nämns i propositionen att studeran-
de som gjort sig skyldiga till allvarlig våldsbrottslighet eller grova
narkotikabrott eller omfattande skadegörelse kan avskiljas under vissa
förutsättningar. Men enbart det faktum att den studerande begått ett
brott kan inte ligga till grund för beslut om avskiljande. Det skall
dessutom föreligga en påtaglig risk att den studerande begår likartade
gärningar i samband med utbildningen. Avskiljandenämnden får här
göra en kvalificerad riskbedömning. Som riktpunkt för vad som menas
med allvarlig brottslighet angavs i propositionen brott som normalt ger
ett fängelsestraff om minst ett år. Två läkarstuderande har avskiljts från
högskolestudier p.g.a. brottslig verksamhet. Den ene dömdes för grov
misshandel, grovt olaga tvång, grovt bedrägeri och sexuellt utnyttjande
till 5 års fängelse. Den andre dömdes till 4,5 års fängelse för grovt
narkotikabrott.

Hur fungerar disciplinpåföljder?

En disciplinpåföljd i form av erinran eller varning avses som en
allvarlig reprimand. Vanligtvis uppfattar sannolikt den enskilde indivi-
den också påföljden som en allvarlig bestraffning av ett fel eller
misstag i vården. Det tycks dock finnas ett fåtal läkare och personer i
andra yrkeskategorier som inte Sster större vikt vid bestraffningen
utan är återkommande fall för HSAN. Utifrån generaldirektör Örten-
dahls redovisning, som inledningsvis nämnts, kan det finnas anledning
anta att många händelser som borde ha lett till en disciplinpåföljd inte
anmäls. Invändningar mot nuvarande system är dessutom bl.a. att man
ibland inte bestraffar de personer man egentligen vill nå. Självständigt
arbetande sjukvårdspersonal får samma disciplinpåföljd som under-

1993/94:RR7

Bilaga 2

ställd personal, kriteriet är endast att felet inte varit ringa. Och en
person som gör samma misstag flera gånger tilldelas varje gång endast
samma grad av varning.

Socialstyrelsen hävdar att en person med upprepade varningar riske-
rar sin legitimation. Men någon exakt gräns för hur många varningar
det då har varit fråga om kan Socialstyrelsen inte ange. I ett nyligen
avgjort fall i HSAN hade en läkare för fjärde gången tilldelats en
varning. Socialstyrelsen har i det fallet inte ansett delegitimering
befogad, trots antalet varningar, och därför inte heller begärt indrag-
ning av legitimationen.

1993/94:RR7

Bilaga 2

Registerfrågor

På Socialstyrelsens s.k. behörighetsfunktion i Stockholm registreras all
legitimerad sjukvårdspersonal. Där kan den som vill få veta om den
doktor man söker är legitimerad. Man kan också få veta om doktorn
mist sin legitimation eftersom ett sådant beslut påverkat läkarens
ställning så att han inte längre är legitimerad.

Däremot för Socialstyrelsen inga register över beslut som inte påver-
kar sjukvårdspersonalens ställning som legitimerad. Socialstyrelsen för
således inte några register över läkare som har tilldelats disciplinära
påföljder. Frågan har enligt uppgift från Socialstyrelsen vid flera tillfäl-
len varit uppe för diskussion. Men man har inte ansett det finnas
anledning att upprätta sådana ”syndaregister”. Socialstyrelsen anser sig
väl känna de personer som varit föremål för tidigare åtgärder och att
något register därför inte normalt behövs för Socialstyrelsens tillsyns-
uppgift. Socialstyrelsens regionala enheter informeras om HSAN:s be-
slut. Men inte heller några regionala register över besluten upprättas.

Socialstyrelsen har, enligt Datainspektionen, hittills inte gjort någon
officiell framställan om att fä föra register över personal som prickats i
HSAN. Nyligen har kommittédirektiv (1993:111) utfärdats från Social-
departementet om författningsreglering av bl.a. personal inom hälso-
och sjukvården. Det är oklart i vilken mån denna kommitté kommer
att kunna behandla frågan om register över HSAN-beslut.

Däremot har Socialstyrelsen, enligt en skrivelse från generaldirektör
Örtendahl 1993-10-17, hos regeringen begärt att få upprätta ett ”spa-
ningsregister” mot sådan legitimerad personal, där särskilt allvarliga
brott mot gällande regler kan misstänkas och där ett egentligt spanings-
arbete måste inledas för att leda i bevis att svåra missgrepp begåtts.
Enligt generaldirektör Örtendahl gäller detta särskilt ”verksamheter i
utkanten av den medicinska som falska intyg, recept på postorder,
förskrivning av alkohol och narkotika utan medicinsk grund, sexuellt
utnyttjande av patienter, ekonomisk ersättning för ”tidig” köplacering
etc”.

Dessutom har HSAN hos Datainspektionen framställt om och fått
inspektionens tillstånd att få föra ett datoriserat diarium för sin hand-
läggning av ärenden som rör hälso- och sjukvårdspersonal. I registret
skall bl.a. införas namnet på den anmälde och vilken påföljd HSAN

5 Riksdagen 1993/94. 2 saml. RR7

beslutat om. Registret är huvudsakligen ämnat för HSAN:s eget och för
Socialstyrelsens behov. Uppgifterna i registret skall vara offentliga och
kunna lämnas ut till allmänheten per telefon eller vid besök. HSAN
har av inspektionen medgivits rätt att föra dessa register med hänsyn
till sin verksamhet och mot bakgrund av att uppgifterna inte är
sekretessbelagda (7 kap. 2 § sekretesslagen). Nämnden gör dock inga
egna sammanställningar över besluten.

Tillsynsutredningen har föreslagit att det, om det föreligger särskilda
skäl, exempelvis att två eller flera varningar tilldelats under en viss
tidsrymd, skall åligga Socialstyrelsen att överväga om krav på indrag-
ning av legitimation skall göras hos HSAN. När HSAN underrättat
Socialstyrelsen om ett beslut skall styrelsen, enligt förslaget, kontrollera
om den som blivit varnad tidigare erhållit någon påföljd. Det skall då
ankomma på styrelsen att bedöma om det finns skäl att ifrågasätta
legitimationen. Tillsynsutredningens förslag torde således innebära att
Socialstyrelsen själv måste registrera disciplinära beslut eller begära in
utdrag ur HSAN:s register.

1993/94:RR7

Bilaga 2

Ersättning för skador inom hälso- och sjukvård

Om en patient skadas i samband med vård och behandling på sjukhus,
läkar- eller tandläkarmottagningar kan vederbörande fa ekonomisk
ersättning från Patientförsäkringen eller Läkemedelsförsäkringen. Även
om dessa försäkringar drivs av ett privat konsortium och granskning av
den verksamheten inte ligger inom revisorernas område, har staten
tillsynsansvar för den verksamhet som ger upphov till anmälda skador.
Det kan därför för sammanhanget vara av värde med en kort beskriv-
ning av verksamheten, dess kostnader och volym. För de skadefall som
inte omfattas av patient- eller iäkemedelförsäkringen kan de skadade
vända sig direkt till allmän domstol och begära skadestånd enligt
skadeståndslagen. En ny lag inom området, produktansvarslagen, regle-
rar skador som orsakats av felaktigheter i olika produkter. Till produk-
ter räknas även läkemedel.

Patientförsäkringen

Ersättning från Patientförsäkringen kan utges vid oförutsedda skador
som orsakats av undersökning, behandling, infektion, diagnosfel och
olycksfall. Patientförsäkringen gäller oavsett om personalen varit vårds-
lös eller inte. Men det måste med övervägande sannolikhet vara så att
skadan tillfogats patienten genom åtgärd eller försummelse inom vår-
den. Vid vissa undersökningar och behandlingar vet man att kompli-
kationer kan uppkomma. Då ges ingen ersättning från försäkringen.
Andra villkor är att skadan uppkommit i Sverige och är kroppslig.
Således ersätts inte psykiska skador som inte har samband med kropps-
skada. Krav på ersättning från Patientförsäkringen skall anmälas inom
tre år efter det den lidande fick kännedom om skadan och inte senare
än 10 år från den tidpunkt då den åtgärd som orsakade skadan vidtogs.

Enligt Patientförsäkringens villkor lämnas ersättning för skada inom
hälso- och sjukvården utan att patienten behöver bevisa att skadan
uppkommit genom fel eller försummelse.

I mitten av 1970-talet åtog sig de offentliga sjukvårdshuvudmännen
att lämna ersättning för behandlingsskada i direkt samband med hälso-
och sjukvård. Samtliga landsting och så gott som alla privata vårdgiva-
re har numera frivilligt tecknat försäkring hos Patientförsäkringen som
ägs av ett privat konsortium, Konsortiet för Patientförsäkring. Aven
staten och övriga kommuner tecknar direkt eller indirekt patientför-
säkring hos konsortiet. I Konsortiet för Patientförsäkring ingår försäk-
ringsbolagen Folksam, Länsförsäkringsbolagens AB, Skandia och Han-
sa. Varje bolags andel är 25 %. Sjukvårdshuvudmännen upphandlar
försäkringen gemensamt och bildar ett eget riskkollektiv. Sjukvårdshu-
vudmännens ersättningspremie till konsortiet för 1992 uppgick till
10,40 kronor per invånare.

Försäkringen administreras av personal anställd av de i konsortiet
ingående försäkringsbolagen. En gemensam enhet med 45 anställda
svarar för skaderegleringen. Ett fyrtiotal medicinskt sakkunniga inom
skilda specialiteter anlitas i skaderegleringsarbetet.

Tjänstemän hos Patientförsäkringen gör den bedömningen att det
finns större incitament från sjukvården att hjälpa patienterna med
anmälningar till försäkringen än till Socialstyrelsen eller HSAN, efter-
som varken anmälningarna eller de handlingar som ligger till grund
för ersättningskravet är allmänna handlingar. Patientförsäkringens ma-
terial om skador går heller inte vidare vare sig till Socialstyrelsen eller
till HSAN. Däremot återförs beslut om ersättning till berört landsting
och till klinikchefen. Landstingen får varje år statistik över de anmäl-
ningar som lett till ersättning i det egna landstinget under året.

Varje år anmäls cirka 5 000 skador till försäkringen. Ungefär 40 %
av de anmälda skadorna ersätts.

1993/94:RR7

Bilaga 2

Statistik över antal anmälningar länsvis, per 10 000 invånare, för år 1992

Den allra största delen av skadorna, 97—98 % av anmälningarna,
gäller åtgärder inom akutsjukvården. Av anmälningarna avser huvud-
delen skador som orsakats i samband med kirurgiska ingrepp, framför
allt inom allmänkirurgi, gynekologi och obstetrik. En sammanställning
av statistiken för sex sjukvårdshuvudmän visar följande fördelning av
anmälningar mellan akutsjukvård, långvård och psykiatri. Statistiken
avser anmälda och ersatta skador i Östergötland, Kristianstad, Bohus-
län, Dalarna, Västerbotten och Göteborgs stad.

1993/94:RR7

Bilaga 2

Typ av sjukvård	1988	1989	1990	1991	1992
Akut- och regionsjukvård, anmälda	1149	1163	1142	1305	1389
-”- , ersatta %	34	34	37	34	27
Somatisk långtidssjukv., anmälda	19	17	17	10	21
ersatta %	47	24	41	30	0,5
Psykiatrisk sjukv., anmälda	14	14	4	15	10
ersatta %	7	7	25	33	10

Källa: Patientförsäkringar

Skadorna anmäls med en fördröjning av i genomsnitt 1,5 år. En stor
del av anmälningarna som avser perioden t.o.m. 1992 har därför ännu
inte inkommit och en stor del av dem som inkommit har ännu ej
slutbehandlats. En viss ökning av anmälningsfrekvensen förväntas för
1992 jämfört med 1991.

Under 1992 utbetalades enligt Patientförsäkringens statistik 88,6
miljoner kronor i ersättning till skadelidande. På grund av nämnda
fördröjningar i såväl anmälningar som beslut kommer, enligt Patient-
försäkringens bedömning, de beräknade slutliga ersättningarna för
skador detta år att uppgå till högre belopp, enligt tabellen nedan. Nära
hälften av det utbetalade beloppet avsåg ersättning för lyte och men.
Den genomsnittliga kostnaden per skada var 1992 enligt Patientförsäk-
ringens statistik cirka 41 000 kronor.

Beräknade skadekostnader för skadeåren 1988 t.o.m. 1992 (miljoner kronor)
	1988	1989	1990	1991	1992
Beräknade totala skadekostnader	90,2	89,0	97,4	107,4	120, 0

Källa: Patientförsäkringens årsberättelse för 1992

Patientförsäkringen och landstingen har avtalat om att försäkringen
skall bedriva en aktiv skadeförebyggande verksamhet utifrån det skade-
material som samlas in hos försäkringen. För att uppmärksamma
skaderisker och öka riskmedvetandet utifrån anmälningar till Patient-
försäkringen skall därför fallbeskrivningar presenteras i Läkartidning-
en. Från och med 1991 till halvårsskiftet 1993 har dock, enligt
Läkartidningen, endast tre sådana fallbeskrivningar förekommit.

Patientskadenämnden

Invändningar mot Patientförsäkringens beslut kan aktualiseras hos
Patientskadenämnden som är en rådgivande nämnd för principiella
eller tvistiga fall av behandlingsskador. Nämnden har sex ledamöter.
Regeringen utser ordföranden och tre andra ledamöter, av vilka två
företräder patientintressena. Sjukvårdshuvudmännen utser två ledamö-
ter. Patientskadenämnden behandlade under 1992 sammanlagt 381
ärenden. I cirka 10 % av de avgjorda ärendena kom nämnden till ett
annat beslut än Patientförsäkringen. Sista instans att avgöra tvist mel-
lan försäkringsgivaren och skadelidande är särskilda skiljemän enligt
lagen (1929:145) om skiljemän.

Översyn av Patientförsäkringen

Med nuvarande frivilliga försäkringssystem finns det inget krav på att
alla vårdgivare i Sverige tecknar patientförsäkring. Vårdgivarna i Sveri-
ge förutspås komma att utgöra en alltmer heterogen grupp i framtiden
med flera privata vårdalternativ. Regeringen har därför beslutat tillkal-
la en särskild utredare med uppdrag att lämna förslag till hur reglerna
för ersättning vid behandlingsskada inom hälso- och sjukvården skall
vara utformade i framtiden för att garantera alla patienter samma
försäkringsskydd (dir. 1992:101). Ett alternativ kan enligt direktiven
vara att lagreglera patienternas rätt till ersättning. Likformighet med de
system som gäller i de övriga nordiska länderna bör eftersträvas.
Utredningen skall vara avslutad vid utgången av 1993.

Läkemedelsförsäkringen

De fyra bolag som samarbetar i fråga om Patientförsäkringen admini-
strerar även konsortiet för Läkemedelsförsäkring. Alla företag som
tillverkar eller importerar läkemedel som säljs i Sverige har gjort
åtaganden som liknar de offentliga sjukvårdshuvudmännens åtaganden
inom Patientförsäkringen. Läkemedelsföretagens åtaganden har försäk-
rats hos konsortiet. Försäkringen gäller till förmån för dem som
använder läkemedlen. Patientförsäkringen och Läkemedelsförsäkringen
använder sig ofta av samma experter och har gemensam administra-
tion.

Liksom Patientförsäkringen täcker Läkemedelsförsäkringen kroppsli-
ga skador som inträffat genom användning av läkemedel. Patienten
behöver inte bevisa att läkemedlet har orsakat skadan. En viss risk för
biverkningar finns alltid när man använder läkemedel. En allvarlig
sjukdom kan innebära att större risker godtas än vid en lindrig
sjukdom. Detta har beaktats vid utformningen av försäkringen.

Under 1992 anmäldes 330 fall till Läkemedelsförsäkringen. Anmäl-
ningarna har successivt ökat och väntas för 1993 uppgå till ca 400. I ca
40 % av fallen betalas ersättning från försäkringen. Patienter kan
anmäla skada till både Patient- och Läkemedelsförsäkringen men en-
dast få ersättning från den ena.

1993/94 :RR 7

Bilaga 2

6 Riksdagen 1993/94. 2 saml. RR7

Även Läkemedelsförsäkringen har en Läkemedelsskadenämnd för
den som är missnöjd med försäkringens beslut. Som sista instans kan
skiljenämndsförfarande användas.

Skadeståndslagen

I vissa fall kan en patient vända sig till allmän domstol och begära
ersättning enligt skadeståndslagen. Det kan gälla skada som försäkring-
en inte omfattar eller en läkare som inte är ansluten till försäkringen.
Det kan också vara så att man inte är nöjd med den ersättning man
fått från försäkringen.

Sedan Patient- och Läkemedelsförsäkringarna infördes har endast ett
fåtal fall prövats av hovrätterna eller Högsta domstolen. Ersättning som
utdömts enligt skadeståndslagen betalas av arbetsgivare, som svarar för
de skador som hans anställda orsakar.

Produktansvarslagen

Från och med den 1 januari 1993 gäller produktansvarslagen. Enligt
denna lag skall skadestånd betalas för en personskada som orsakats av
en säkerhetsbrist i en produkt. I begreppet produkt inryms bl.a.
läkemedel. Säkerhetsbrist innebär att produkten inte är så säker som
man har skäl att förvänta sig. Oväntade biverkningar är en sådan
säkerhetsbrist.

Till skillnad från läkemedelsförsäkringen omfattar produktansvarsla-
gen även skador som beror på utebliven effekt hos ett läkemedel. Och
skadestånd betalas oavsett om den ersättningsskyldige varit vårdslös
eller inte. För att skadestånd skall betalas enligt denna lag måste den
som skadats kunna bevisa att skadan orsakats av en produkt på grund
av en säkerhetsbrist hos produkten.

Hittills har inget enda fall av säkerhetsbrist i läkemedel anmälts
enligt denna lag.

1993/94:RR7

Bilaga 2

Förtroendenämnderna

I samband med att HSAN inrättades och den nya tillsynslagen antogs
beslöt riksdagen att en försöksverksamhet med Förtroendenämnder
skulle inledas. Verksamheten reglerades i lagen (1980:12) om Förtro-
endenämnder inom hälso- och sjukvården. Enligt denna lag skulle det
inom varje landsting och kommun som inte tillhörde något landsting
finnas en eller flera Förtroendenämnder för den hälso- och sjukvård
som landstinget eller kommunen ombesörjde enligt gällande hälso-
och sjukvårdslagstiftning. Tanken var att dessa nämnder skulle främja
möjligheterna till kontakt mellan patienter och de anställda inom
hälso- och sjukvården samt förmedla den hjälp till patienterna som
förhållandena påkallade. Förtroendenämnderna skulle således fungera

som ett slags klagomur för patienterna. I proposition 1978/79:220
(s. 30) framfördes även följande motiv för inrättandet av Förtroende-
nämnderna:

Det är omvittnat att ett stort antal ärenden i HSAN i dag inte har
föranletts av fel eller försummelse hos personalen utan har sin grund i
bristande kontakt eller information. HSAN bör därför rimligen kom-
ma att avlastas ett inte obetydligt antal ärenden genom inrättandet av
lokala Förtroendenämnder— — —.

I enlighet med förslagen i propositionen begränsades Förtroendenämn-
dernas anvarsområde till ärenden rörande den sjukvård som huvud-
männen var skyldiga att ombesörja enligt den då gällande sjukvårdsla-
gen. Utanför nämndernas mandat föll därför statlig och privat sjuk-
vård, tandvård och omsorgsvård. Ur propositionen kan emellertid
utläsas att ambitionen var att all hälso- och sjukvård i landet på sikt —
om möjligt — skulle hamna under nämndernas behörighet, men först
ville man avvakta Hälso- och sjukvårdsutredningens och Omsorgskom-
mitténs rapporter.

När lagförslaget om inrättandet av Förtroendenämnder antogs beslu-
tade riksdagen att verksamheten skulle pågå som försöksverksamhet i
fem år för att sedan utvärderas inför ett slutligt ställningstagande om
nämndernas utformning (1978/79:SoU16, rskr. 130). Lagen trädde i
kraft den 1 juli 1980 med en giltighetstid till utgången av juni 1985.
Giltighetstiden har därefter förlängts vid två tillfällen, första gången
med ett år och andra gången tills vidare (prop. 1984/85:181, SoU28,
rskr. 400 resp. prop. 1985/86:136, SoU21, rskr. 218). Skälet till förläng-
ningarna angavs vara att Socialberedningens förslag i betänkandet
Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten (SOU 1984:64) bedömdes vara av
den karaktären att de skulle bli av betydelse för Förtroendenämnder-
nas verksamhet (se nedan).

Den av riksdagen förutsatta utvärderingen av nämnderna företogs av
en arbetsgrupp i Socialdepartementet som i september 1984 avlämnade
sin rapport Förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården (Ds S
1984:16). I rapporten föreslogs bl.a. att verksamheten med Förtroende-
nämnder skulle bestå även sedan försöksperioden hade upphört och att
sjukvårdshuvudmännen i fortsättningen skulle vara skyldiga enligt lag
att inrätta en eller flera Förtroendenämnder. Arbetsgruppen ansåg
vidare att nämndernas verksamhet borde utvidgas till att omfatta även
folktandvården.

Arbetsgruppens förslag, den nya lagstiftningen om psykiatrisk
tvångsvård och kommunernas ökade roll på hälso- och sjukvårdsområ-
det föranledde regeringen att under våren 1992 föreslå att den verk-
samhet som Förtroendenämnderna inom hälso- och sjukvården hade
bedrivit nu skulle läggas fast i en ny lag (prop. 1991/92:148). Ansvars-
området föreslogs utvidgas till att även omfatta folktandvården. Mot
bakgrund av kommunernas ökade ansvar på hälso- och sjukvårdsområ-
det föreslog regeringen att det även inom den kommunala hälso- och
sjukvården skulle finnas Förtroendenämnder med motsvarande uppgif-
ter som inom landstingens hälso- och sjukvård. En kommun (inom ett
landsting) skulle emellertid kunna överlämna denna uppgift till lands-

1993/94: RR7

Bilaga 2

tinget om kommunen och landstinget var överens om detta. Riksdagen
följde regeringens förslag, och den nya lagen (1992:563) om Förtroen-
denämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, m.m. trädde i kraft
den 1 juli 1992 (1991/92: SoU20, rskr. 310).

Som framgått ovan var ett av motiven för inrättandet av Förtroende-
nämnderna att de skulle komma att avlasta HSAN. Socialdepartemen-
tets arbetsgrupp konstaterade emellertid i sin rapport att tillkomsten av
lokala Förtroendenämnder inte medfört någon minskad ärendetill-
strömning till HSAN. I stället hade antalet ärenden till HSAN ökat
kraftigt under de aktuella åren. Efter förslag från arbetsgruppen har
HSAN fatt möjlighet att lämna över vissa ärenden som rör klagomål
över bemötandet från hälso- och sjukvårdspersonalen eller ärenden där
patienten upplevt bristande kontakt och information i hälso- och
sjukvården till Förtroendenämnderna. Förutsättningen är att det skall
vara uppenbart att någon disciplinär åtgärd enligt tillsynslagen inte
kan komma i fråg a (prop. 1984/85:189, SoU33, rskr. 401). Även i
propositionen som låg till grund för den nya lagen om Förtroende-
nämndsverksamheten lyftes förhållandet till andra statliga organ fram:

Nämnderna utgör inte bara ett viktigt komplement till landstingens
hälso- och sjukvård. För de statliga organ dit patienter ofta vänder sig
med klagomål och synpunkter — t.ex. hälso- och sjukvårdens ansvars-
nämnd (HSAN) eller socialstyrelsen — är det värdefullt att kunna
hänvisa patienterna till personer nära hemorten, som har en mer
direkt möjlighet att hjälpa till eller förmedla kontakter.

Enkät till Förtroendenämnderna

För att få en ungefärlig bild över omfattningen av Förtroendenämnder-
nas verksamhet och deras samarbete med Socialstyrelsen, HSAN och
Patientförsäkringen har en enkät tillställts samtliga Förtroendenämn-
der. Svaren på enkäten visar att antalet s.k. aktärenden totalt sett
nästan fördubblats mellan 1988 och 1992, från cirka 2 600 ärenden till
cirka 4 800. Variationerna mellan de enskilda Förtroendenämnderna
är dock stora. Antalet telefonärenden har ökat ännu mer, från 2 000
till 5 700.

Antalet ärenden som av Förtroendenämnderna hänvisats till HSAN
angavs till 369 för år 1992 mot 57 år 1988. De flesta Förtroendenämn-
der har dock anfört att de inte ”hänvisar” till HSAN utan förser
patienterna med information om möjligheten att gå vidare till HSAN
för att utkräva disciplinär påföljd. Flera Förtroendenämnder påpekar
att för att ett ärende skall föras vidare till HSAN skall patienten (eller
nära anhörig) vara initiativtagaren och ärendet skall hela tiden gå
igenom patienten. Förtroendenämndens uppgift är information och
vägledning.

Det händer att Förtroendenämnden får vetskap om ett ärende som
skulle ha förts vidare till HSAN om inte preskriptionstiden hade gått
ut. 13 av nämnderna anger att det händer ibland eller ofta (1 nämnd)
medan 12 anför att det händer sällan eller aldrig.

19 Förtroendenämnder anger att handläggningstiden hos HSAN är
alltför lång, vilket är påfrestande både för patienten och den anmälde.

1993/94:RR7

Bilaga 2

Domslutens innehåll och kvalitet får över lag goda omdömen; gedigna,
väl genomarbetade etc. Det framkommer emellertid att domslutens
detaljrikedom gör dem svårtillgängliga. I några fall menar förtroende-
nämnderna att domarna generellt sett är för milda — — mycket
svårt för en patient att få någon form av rätt”. Vissa kommentarer från
enskilda Förtroendenämnder: ”Önskvärt vore att alla domar översän-
des till Förtroendenämnden som gäller det egna landstinget, även de
som ej lett till disciplinär åtgärd”; ”Svårt att se samband mellan
HSAN:s och Socialstyrelsens bedömningar”.

Hälften av Förtroendenämnderna menar att HSAN:s domar inverkar
på deras arbete. Att man inte anser det beror i flera fall på att
nämnden inte får del av HSAN:s domslut. Två tredjedelar av Förtroen-
denämnderna informeras av Patientförsäkringen om de beslut om
ersättning som berör det egna landstinget. Informationen anses viktig.
Den tredjedel som inte informeras anger att besluten tas emot på
andra håll i landstinget.

Majoriteten av Förtroendenämnderna uppger att de inte vet hur
Socialstyrelsens individtillsyn fungerar eller inte kan besvara frågan
eftersom kontakten med Socialstyrelsen inte fungerar. Sex Förtroende-
nämnder anser ändå att individtillsynen i dag är bättre eller bra och
ytterligare fyra att individtillsynen bedrivs tillfredsställande.

1993/94:RR7

Bilaga 2

Äterföring till vården

Tillsynen över sjukvården, inklusive disciplinära åtgärder, är främst
inriktad på förebyggande åtgärder för en god och tillgänglig sjukvård.
En central fråga är därför hur upptäckta fel och brister i praktiken
återförs till vården för att förhindra ett upprepande. Sammanfattnings-
vis kan det konstateras att det finns fyra särskilda organ för att samla
in uppgifter och anmälningar från vården om fel och skador som
begåtts. Men ingen samordning av uppgifterna sker och mycket av
informationen går helt förlorat och återförs inte till vårdverksamheten.
Fall som exempelvis anmäls till såväl HSAN som till Socialstyrelsen
och JO blir ofta föremål för tre av varandra i princip oberoende
statliga utredningar. Likartade fel och brister inom sjukvården, som
kommer till Socialstyrelsens kännedom, kan bedömas på olika sätt
beroende på att var och en av Socialstyrelsens sex tillsynsenheter
tillämpar egen praxis i ärendehanteringen. Om patienten själv eller en
anhörig anmäler till HSAN kan ärendet hanteras på ett annat sätt än
om det handläggs av Socialstyrelsen. Som ovan redovisats förekommer
ingen registrering av disciplinära fall hos Socialstyrelsen. HSAN:s
beslut i disciplinära frågor, som tidigare inte efterfrågats av Socialsty-
relsen, har dock fått ökad spridning. Överblick över behörighetsären-
den och disciplinära beslut förväntas dock komma att ges genom det
nya registreringsprogrammet HLS som HSAN nu utarbetar. Patientför-
säkringen ersätter varje år ett stort antal skadade patienter utan att
informera Socialstyrelsen på ett sådant sätt att åtgärder för att förebyg-
ga liknande skador inom vården kan vidtas.

Socialstyrelsen arbetar, som ovan redovisats, huvudsakligen förebyg-
gande. Under 1992 hade de regionala tillsynsenheterna sammanlagt
3 733 tillsynsärenden. Av de drygt 1 100 lex Maria-anmälningarna
fördes 120 vidare till HSAN med begäran om disciplinpåföljd eller, i
ett relativt litet antal fall, återtagande av legitimation.

De ärenden som inte förs vidare till HSAN åtgärdas lokalt av
Socialstyrelsens regionala enheter. Ärenden av mer principiell karak-
tär diskuteras gemensamt av den s.k. RT-direktionen, dvs. samtliga
chefer för de regionala tillsynsenheterna samt representanter för So-
cialstyrelsen centralt, i syfte att fa en samsyn på ärenden av policyka-
raktär. Övriga ärenden som inte har principiell vikt eller är av
policykaraktär, dvs. i praktiken flertalet ärenden, avgörs inom varje
region, som skapar sig egna normer för hur enskilda ärenden hanteras.
Att besluten skulle komma närmare vården var också ett av syftena
med regionaliseringen. Risken blir naturligen att olika bedömningar
kan komma att göras av de regionala enheterna i identiskt lika fall.

Inom Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Örebro pågår fram-
tagning av en riskdatabas med fallbeskrivningar från Socialstyrelsens
tillsynsverksamhet, HSAN och eventuellt från Patientförsäkringen. En-
ligt nuvarande planer kommer databasen att kunna tas i drift vid
årsskiftet 1993/94. Dessutom har Socialstyrelsen informerat om risker
inom hälso- och sjukvården i den s.k. Riskronden, ett informations-
blad med fallbeskrivningar som distribuerats bl.a. till ansvariga inom
sjukvården. Hittills har dock endast ett drygt tiotal blad utgivits.
Utvärdering av de regionala enheternas verksamhet pågår för närva-
rande.

Förtroendenämnderna arbetar nära patienterna. Något allmänt sam-
arbete mellan Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter och Förtroen-
denämnderna tycks dock, enligt tidigare redovisad enkät, sällan före-
komma. Ett undantag är dock Förtroendenämnden i Stockholm som
nyligen har påbörjat ett nära samarbete med Socialstyrelsens regionala
enhet. Andra exempel på fall där kontakterna mellan Förtroende-
nämnden och den regionala tillsynsenheten fungerar bra finns också.
Men åtminstone en regional tillsynsenhet vill att Förtroendenämnden
ges i uppdrag att kontakta Socialstyrelsen vid brister i vården. Man
ifrågasätter om det inte bland Förtroendenämndernas alla ärenden
finns problem som åtgärdats av nämnden men som borde ha handlagts
av tillsynsenheten, dvs. Socialstyrelsen. Härigenom skulle information
om problemet kunna spridas och upprepning förebyggas på andra
enheter och avdelningar.

HSAN.s beslut expedieras bl.a. till den berörde, till arbetsgivaren
och till Socialstyrelsen. Alla sjukvårdshuvudmän Sr således informa-
tion om HSAN:s beslut vad gäller det egna verksamhetsområdet. Nå-
gon annan information till huvudmännen i form av statistik eller på
annat sätt förekommer inte. Som tidigare nämnts har även Tillsynsut-
redningen besvärats av bristen på statistik över HSAN:s beslut.

Statskontoret påpekar i sin ovannämnda rapport från 1992 bristen
på systematisk återföring av HSAN:s ärenden. Ärendena utgör enligt
Statskontoret en viktig källa till kunskap i det förebyggande arbetet.

1993/94:RR7

Bilaga 2

Statskontoret anser att förutsättningar bör skapas för en återföring och
att ansvaret bör läggas på Socialstyrelsen, lämpligen inom ramen för
arbetet med den s.k. riskdatabasen.

Enligt HSAN visade Socialstyrelsen tidigare inget särskilt intresse för
besluten. Besluten sattes in i en pärm. Socialstyrelsens intresse för
HSAN:s beslut har nu ökat. Samtidigt har HSAN ökat spridningen av
sina beslut. Inom HSAN har man märkt ett starkt ökat intresse för
verksamheten även genom det ökade antalet telefonsamtal från allmän-
heten med frågor om enskilda läkare, särskilt inför husläkarreformen,
och genom förfrågningar från sjukhus om anmälningar mot det egna
sjukhuset. Däremot är det fortfarande sällsynt att sjukvårdshuvudmän-
nen i egenskap av arbetsgivare informerar sig om eventuella HSAN-
ärenden exempelvis inför anställning.

HSAN:s ovan nämnda dataprogram (HLS) skall innehålla HSAN:s
beslut och andra uppgifter i enskilda ärenden för ett antal år tillbaka.
Det blir ett program där, förutom HSAN och Socialstyrelsen, även
allmänheten lar tillgång till avidentifierad information om sjukvårds-
personal som anmälts i nämnden och vilken påföljd som beslutats.
Dessutom erbjuds på den öppna marknaden ett dataprogram som skall
kunna användas i den praktiska sjukvårdsverksamheten. 1 programmet
finns information bl.a. från beslut i HSAN, JO och från Socialstyrel-
sen.

Som framgått ovan har HSAN sedan 1985 möjlighet att under
bestämda förutsättningar överlämna vissa ärenden till Förtroende-
nämnderna. I enkäten till Förtroendenämnderna finns frågan om i
vilken mån HSAN:s beslut återförs till nämnden. Åtta av de 26
Förtroendenämnderna hade 1992 tagit emot ärenden från HSAN. Flest
ärenden hade Förtroendenämnden i Stockholms läns landsting fatt (sju
ärenden). Nämnderna i Kalmar och Kronobergs län hade fått tre
ärenden vardera, medan övriga fem Förtroendenämnder hade tagit
emot var sitt ärende. Men huvuddelen, 18 Förtroendenämnder, hade
inte under året fått något ärende från HSAN. Tolv av dessa har inte
under de senaste tre åren behandlat något ärende som överlämnats
från HSAN. HSAN anser för sin del att det tillägg som senare gjordes
till bestämmelsen, dvs. att det skall vara uppenbart att anmälan inte
leder till disciplinär påföljd, medför att HSAN måste utreda ärendet,
vilket har omöjliggjort ett utvidgat samarbete med Förtroendenämn-
derna.

Förtroendenämnderna uttrycker i enkäten önskemål om att ta del
av besluten, även om dessa inte innebär disciplinär åtgärd, och då
särskilt de beslut som berör det egna landstingsområdet. Besluten ger
inblick i hur HSAN resonerar och tillämpar gällande sjukvårdslagstift-
ning. Man anser sig också få riktlinjer i sitt rådgivande arbete genom
vetskapen om vilka ärenden som lämnas utan åtgärd. Några menar att
deras verksamhet inte skall betraktas som en ”HSAN-filial” och att de
inte har kompetens att bedöma HSAN:s beslut.

Förtroendenämnderna tillfrågades om Patientförsäkringen informe-
rar om de beslut om ersättning till patient som berör det egna
landstinget. Två tredjedelar av Förtroendenämnderna får sådan infor-

1993/94:RR7

Bilaga 2

mation. Man anser sig ha nytta av informationen genom att informa-
tionen kompletterar bilden av tillståndet i vården. Man kan då lättare
inrikta sig på förebyggande åtgärder på de sjukhus som berörs. Det har
hittills framför allt gällt i fråga om infektioner och olycksfall. Den
tredjedel av nämnderna som inte tar del av besluten svarar att besluten
tas emot på andra håll i landstinget, men att det vore kunskapsutveck-
lande att ta del av materialet.

1993/94:RR7

Bilaga 2

Överväganden

Antalet disciplinära ärenden inom den svenska hälso- och sjukvården
är litet. Ett skäl härtill är sannolikt att den svenska sjukvården i
allmänhet fungerar bra och att den sjukvårdande personalen är kom-
petent och lämplig för sitt yrke. Granskningen omfattar den mycket
begränsade del av sjukvårdsverksamheten som blir föremål för anmäl-
ningar för upplevda fel och misstag. I allt väsentligt har granskningen
dessutom begränsats till anmälningar och disciplinära frågor för läkare.
Motsvarande problem och frågeställningar gäller självfallet även för
andra yrkesgrupper inom vården.

Varierande praxis

I fråga om disciplinära påföljder måste rättvisa och relevans eftersträ-
vas i största möjliga utsträckning. Socialstyrelsens regionalisering av
den statliga tillsynen har, trots uppenbara fördelar i vissa avseenden,
medfört att rättvisa i disciplinfrågor över landet inte blir en självklar-
het. Varje region tycks vilja skapa sin egen praxis vilket förefaller ha
lett till bristande samsyn mellan enheterna. Någon överblick över
misstag och fel inom hälso- och sjukvården finns inte. Detta förhållan-
de leder till att identiska eller snarlika fel eller misstag i vården kan
komma att behandlas helt olika, dels beroende på var i landet händel-
sen inträffar, dels beroende på om en enskild anmäler felet själv eller
om det handläggs av Socialstyrelsen. Enligt ovan redovisad statistik har
ärenden som medfört disciplinpåföljd endast till en tredjedel initierats
av Socialstyrelsen, resten har anmälts av patient eller anhörig.

Socialstyrelsens inriktning på förebyggande insatser kan innebära att
patienters eller anhörigas anmälan till Socialstyrelsen behandlas enbart
av den regionala tillsynsenheten med förebyggande åtgärder. En anmä-
lan med samma klagomål från patienten själv till HSAN kan däremot
leda till påföljd för berörd sjukvårdspersonal.

Den bristande enhetligheten skapar osäkerhet om rättvisan i sank-
tionssystemet. Nu saknas enhetliga normer för vilka ärenden som skall
anmälas till HSAN. Det kan medföra att relativt enkla förseelser kan
leda till varning medan betydligt allvarligare händelser över huvud
taget inte anmäls till HSAN. Ett annat problem är att Socialstyrelsen
kan anmäla en person, medan HSAN:s senare utredning visar att en
annan person är ansvarig. HSAN kan då inte ändra den anmälan som
gjorts vilket innebär att den ansvarige i praktiken inte drabbas av

påföljd. Socialstyrelsen bör därför, enligt revisorernas mening, sträva
efter att utforma sina anmälningar så att HSAN:s utredningar inte
onödigtvis begränsas.

Socialstyrelsens sex regionala tillsynsenheter har möjliggjort en mer
aktiv tillsyn och en utökad inspektionsverksamhet. Cirka hälften av de
fall som anmäls tycks föranleda inspektion från Socialstyrelsen. Nuva-
rande hantering av klagomål inom sjukvården förutsätter ett stort mått
av självständighet för de regionala enheterna som även gör lokala
inspektioner på eget initiativ. Den planerade riskdatabasen väntas bli
ett värdefullt redskap för att öka möjligheterna till samsyn och gemen-
sam praxis. Därutöver bör enligt revisorernas mening möjligheterna
övervägas att anordna en fristående, centralt placerad enhet med högt
kvalificerad, oberoende sjukvårdspersonal som på eget initiativ inspek-
terar verksamheter, journaler och journalhantering som ett komple-
ment till den riksövergripande tillsyn som Socialstyrelsen nu genomför
i s.k. tematiska inspektioner. Eftersom frågan är mycket angelägen bör
den lösas snarast. Ett alternativ kan vara att en sådan tillsynsverksam-
het inordnas i Socialstyrelsen.

Samverkan i ärendehantering

För en väl fungerande sjukvård är det viktigt att fel och misstag
uppdagas och kan rättas till. Revisorerna delar den uppfattning som
Socialstyrelsens generaldirektör framfört om det angelägna i att mäng-
den anmälningar ökar så att kunskaper om vårdens kvalitet förbättras.
Sjukvårdshuvudmännen har ett ansvar för att fel och misstag blir
kända, framför allt för att om möjligt förhindra ett upprepande.
Formerna för samverkan mellan Socialstyrelsen, HSAN, Patientförsäk-
ringen och förtroendenämnderna behöver förutsättningslöst utredas.
Väsentligt är att det administrativa förfarandet för patienter underlättas
och att mesta möjliga information tillförs tillsynsmyndigheten.

På Patientförsäkringen ställs inga krav på arbete med förebyggande
åtgärder även om överenskommelse mellan sjukvårdshuvudmännen
och Konsortiet träffats om att Konsortiet skall använda sin skadeinfor-
mation till vissa insatser i förebyggande syfte. Konsortiet skall enligt
överenskommelsen huvudsakligen bistå landstingen med att värdera
och betala ut landstingens ersättning till skadade enligt vissa normer.
Den information försäkringen erhåller i samband med anmälan blir
inte offentlig. Endast den berörda sjukvårdshuvudmannen far medde-
lande om det inträffode. Staten borde ha intresse av skälen till de
allvarliga och bestående skador som resulterar i ekonomisk ersättning
till drabbade patienter eller anhöriga. Socialstyrelsen anför också vid
intervju att man skulle vara mycket intresserad av den skadeinforma-
tion som försäkringen besitter. Landsting med många anmälningar
betalar lika mycket till försäkringen per invånare som landsting utan
några anmälningar. Även sjukvårdshuvudmännen borde ha intresse av
skador som inträffat vid olika landsting inte minst utifrån möjligheter-
na att nedbringa skadorna och felen och härigenom reducera den
ersättning man årligen betalar till Patientförsäkringen. Det bör vara en

1993/94:RR7

Bilaga 2

7 Riksdagen 1993/94. 2 saml. RR7

uppgift för Socialstyrelsen att efter samråd med sjukvårdshuvudmän-
nen lämna förslag till hur försäkringens information kan förmedlas för
att användas i förebyggande verksamhet.

Information

Förtroendenämnderna skall ge råd och information till patienter och
anhöriga. Det krävs dock att patienten eller en anhörig tar initiativ
och själv driver en anmälan om klagomål på behandling eller bemö-
tande i vården. I vilken mån allmänheten har kunskap om möjlighe-
terna att göra anmälan till olika instanser har inte undersökts. Av den
enskilde, som skall initiera ett disciplinärende, krävs kraft, mod,
kunskap och information. Av tillgänglig statistik framgår att allmänhe-
ten i första hand anmäler skador till Patientförsäkringen. Det innebär
att även händelser som kunde ha åtgärdats till hjälp för kommande
patienter inte alltid blir kända. Som tidigare framgått förekommer inte
något nämnvärt samarbete mellan Förtroendenämnderna och Social-
styrelsen. Inte heller kan Socialstyrelsen inhämta viktig information
från Patientförsäkringen, ens i avidentifierad form. Detta innebär att
Socialstyrelsen inte har tillgång till viktig information om felen och
misstagen inom sjukvården.

Det är därför en viktig förutsättning för tillsynen att medborgarna
informeras om möjligheter att fa rättelse efter klagomål rörande vår-
den liksom om vikten av att anmälan görs så att åtgärder kan vidtas för
att förhindra att fler patienter drabbas. Budskapet om vart enskilda
vänder sig och hur de går till väga för att klaga på behandling och
bemötande inom vården kan spridas på olika sätt. Att lämna sådan
information är en viktig uppgift för Socialstyrelsen. Revisorerna anser
att styrelsen bör öka sina informationsinsatser.

Sanktionssystemet

Med nuvarande regler kan sjukvårdspersonal i princip fa obegränsat
antal disciplinpåföljder utan att det leder till någon annan, starkare,
sanktion eller påverkar möjligheten att fortsätta inom yrket. Varje
disciplinär åtgärd behandlas för sig. Undantag kan finnas om flera
anmälningar avseende samma person kommer nära i tiden.

Tillsynsutredningen betonar att en av HSAN beslutad varning är en
mycket stark markering av hur allvarligt nämnden sett på den berörde
yrkesutövarens felaktiga handlande. Tillsynsutredningen har föreslagit
att upprepade disciplinära påföljder skall föranleda Socialstyrelsen att
pröva frågan om vederbörande skall få behålla sin legitimation.

Som exempel på oklarheter i värderingen av disciplinära påföljder
har ovan nämnts ett nyligen avgjort fall där Socialstyrelsen till HSAN
anmälde en läkare fyra gånger för disciplinär åtgärd och läkaren varje
gång tilldelades en varning av HSAN. Den berörda regionala enheten
vill inte eller tror sig inte med framgång kunna driva att läkaren
fråntas sin legitimation, trots att man anser att den aktuella förseelsen

1993/94:RR7

Bilaga 2

var grov. Även i andra sammanhang har representanter för Socialsty-
relsen centralt och regionalt uttryckt en uppgivenhet inför frågan om
att delegitimera läkare.

En förlorad legitimation innebär för flera yrkesgrupper inom vår-
den yrkesförbud. En lång och dyrbar utbildning går till spillo liksom
de teoretiska kunskaper som läkaren förvärvat. Det finns stränga krav
på bevisning från Socialstyrelsen att den legitimerade visat prov på
grov oskicklighet innan fråga uppkommer om delegitimering. Som
ovan anförts är dock det enda motivet för HSAN:s beslut om delegiti-
mering att skydda patienten från sjukvårdspersonal som befunnits
olämplig. Dagens system med disciplinpåföljder ger inte någon auto-
matisk koppling till legitimeringsförhållanden.

Även om de regionala tillsynsenheterna inte tror sig få gehör för
kravet på delegitimering av sjukvårdspersonal som befunnits olämplig
vid ett eventuellt överklagande till Kammarrätten får detta enligt
revisorernas mening inte vara tillräckligt skäl för att tillsynsmyndighe-
ten avstår från att kräva delegitimering.

Att självständigt arbetande sjukvårdspersonal får samma disciplinpå-
följd som underställd personal Sr för mer bagatellartade händelser kan
upplevas som orättvist. Det är också otillfredsställande att disciplin-
ärendena, som nämnts, oftast värderas var för sig, i princip som en
engångshändelse. Tillsynsutredningens förslag att upprepade påföljder
inom en kortare tidrymd bör föranleda prövning av fortsatt legitimer-
ing tillstyrks därför av revisorerna. Därför bör flera påföljder till
samma person föranleda Socialstyrelsen att kontrollera omständighe-
terna i fallet. Efter ett visst antal borde således en ytterligare påföljd
resultera i risk för indragning av legitimationen. En sådan ordning kan
komma att kräva fler påföljdsnivåer. Även en kontinuerlig uppföljning
av HSAN:s beslut skulle erfordras. Revisorerna bedömer att en översyn
av sanktionssystemet är befogad och föreslår att HSAN ges i uppdrag
att tillsammans med Socialstyrelsen se över nuvarande regler.

För att markera allvaret i en varning har bl.a. ett förslag diskuterats
som innebär att HSAN:s beslut skulle kombineras med en prövotid för
den berörde läkaren som då inte skulle få bedriva självständig verk-
samhet utan få arbeta under arbetsledare. Att på detta sätt införa olika
sorters legitimation skulle medföra ett smidigare system än dagens.
Revisorerna förutsätter att en sådan möjlighet prövas i anslutning till
den ovan föreslagna översynen.

Behörighetsfrågor

Socialstyrelsen har ansvar för att de enskilda personer som legitimeras
av styrelsen uppfyller villkoren om kunskap och lämplighet för sitt
yrke. Tillsynsutredningen har konstaterat att Socialstyrelsen saknar
möjligheter att göra en reell prövning av varje legitimationsansökan
vad avser lämplighetskriteriet. Domstolarna är visserligen skyldiga att
anmäla vissa avkunnade domar till Socialstyrelsen. Men även andra
beteenden än brottslighet kan göra personer olämpliga som läkare.

1993/94:RR7

Bilaga 2

När nu inte Socialstyrelsen prövar varje legitimationssökandes lämp-
lighet att arbeta som läkare, görs då någon annan prövning? En första
fråga blir om något mer systematiskt val görs av studerande som söker
till medicinsk utbildning. Med undantag för de högskoleplatser som
reserverats för försöksverksamhet på två högskolor förekommer, som
redovisats ovan, ingen särbehandling av medicinstuderande vare sig vid
intagningen eller under studietiden. Intagning sker huvudsakligen ut-
ifrån teoretiska kunskaper. Och i fråga om moral och allmänt omdö-
me under studietiden ställs samma krav på läkarstuderande som på
andra studerande. Detta gäller även i de fåtal fall det blir aktuellt att
avskilja studenten från fortsatta högskolestudier. Hittills har högskolor-
na varit mycket restriktiva vid anmälningar om avskiljande. Det har då
rört sig om mycket kvalificerad brottslighet, gravt missbruk eller
psykisk störning. Dessutom skall risken vara stor att vederbörande
under utbildningstiden kan komma att skada annan. Av sammanlagt
drygt 5 000 läkarstuderande har under åren 1988—1993 fyra skilts från
sin utbildning .

En kvinnlig sjuksköterskestuderande avskiljdes på grund av psykisk
abnormitet från påbyggnadsutbildning i anestesi och intensivsjukvård.
Hon spärrades även från antagning till annan vårdutbildning. Nämn-
den bedömde att det förelåg en påtaglig risk för att studenten skulle
komma att skada de patienter som hon skulle komma i kontakt med
under de praktiska delarna av en vårdutbildning. Men trots att Avskil-
jandenämnden så klart motiverat avskiljandet har det därefter konstate-
rats att hon fortsatt att arbeta som sjuksköterska inom en annan
specialitet.

Samtliga professorer och studierektorer i invärtesmedicin diskutera-
de vid ett möte i mitten av oktober 1993 frågan om möjligheter att
avskilja läkarstuderande. I en appell ställd till Avskiljandenämnden
anförs:

Bland de kriterier som Avskiljandenämnden arbetar efter vid ställ-
ningstagande till avskiljande av student från högskolan finns begreppet
”risk för skada på annan person”. Vi vill framhålla att detta kriterium
för läkarstuderandes del måste omfatta även psykisk skada för patien-
ter. Vi anser att en patient tar psykisk skada av att utsättas för
läkarstudenter som har stora brister i sin kommunikationsförmåga.
Exempelvis kan det gälla svårigheterna att förstå och respektera patien-
tens behov av integritet, studenter som ger förvirrande och icke
auktoriserad information till patienter och därigenom vållar oro och
ångest, studenter som på ett gravt sätt saknar förmåga att ge förklaring-
ar inom patientens föreställningsram etc. Det finns aktuella fall där en
enig och mycket erfaren lärargrupp bestämt anser att en student inte
bör fä arbeta med patienter över huvud taget på grund av skäl av
ovanstående typ. Vi anser att dessa fall bör bli fall för Avskiljande-
nämndens bedömning och att begreppet skada då bör definieras enligt
ovan. Vi vill framhålla att studenter med stora brister i dessa avseen-
den inte alls nödvändigtvis kan påstås lida av psykisk sjukdom. Emo-
tionella störningar och starkt avvikande personlighetstyper kan ge
upphov till sådana brister i kommunikationen att skada uppkommer
på patienter. Vi anser att det i lägen där klinikchefer för att skydda
sina patienter avstänger studenter från patientarbete bör finnas under-
lag för avskiljande.

1993/94:RR7

Bilaga 2

Det ur lämplighetssynpunkt i huvudsak passiva urval av studenter till
patientorienterade utbildningar som nu sker är enligt revisorernas
mening inte tillfredsställande. Revisorerna anser att det finns starka
skäl att se över reglerna för avskiljande vad avser studerande till
patientorienterade yrken. En medicinstuderande som befinns vara
mindre lämpad bör få rådet att välja en annan utbildning. Medicinstu-
dierna behöver för den skull inte vara bortkastade. Det finns nu
många områden med behov av medicinsk kunskap. En ny möjlighet
har öppnats i och med att medicinstuderande även kan ta akademiska
examina som inte leder till patientanknutna yrken.

I ovan återgivna appell framförs uppfattningen att Avskiljandenämn-
den bör tillämpa olika regler för olika kategorier av högskolestuderan-
de. En sådan ordning skulle enligt revisorernas bedömning medföra
risk för stora avvägningsproblem. Ett alternativt sätt att organisera
kontrollen över studerande till patientorienterade yrken kan vara att i
stället HSAN ges ansvar för att pröva lämpligheten hos dessa studeran-
de. Det betyder att studerande som avser att arbeta inom hälso- och
sjukvården skulle bedömas utifrån särskilt utformade lämplighetskrite-
rier. Såväl högskolan som handledare inom sjukvården och Socialsty-
relsen skulle då kunna anhängiggöra ärenden hos HSAN. HSAN
skulle delta i legitimeringen av sjukvårdspersonal genom att redan
under utbildningstiden bedöma lämpligheten hos enskilda personer.
Ett sådant förfarande skulle innebära att prövningen av studerande,
vars lämplighet ifrågasatts, överfördes till HSAN, medan ansvaret för
att lämplighetsprövning görs inför legitimeringen fortfarande åvilade
Socialstyrelsen. Revisorerna föreslår att denna fråga övervägs av rege-
ringen.

Några indikationer på att AT-tjänstgöringen skulle fungera som en
spärr för mindre lämpliga läkare har inte framkommit under gransk-
ningen. Tvärtom har man från intervjuade överläkare klagat över att
studerande ges alltför många chanser. En AT-läkare som blir under-
känd vid sin tjänstgöring inom en större klinik erbjuds av Socialstyrel-
sen nytt försök på annan klinik. Enligt Socialstyrelsens bedömning rör
det sig om ett tiotal studerande som på det sättet varje år får göra om
sin AT-tjänstgöring. Ny klinik kan i princip erbjudas hur många
gånger som helst. AT-tjänstgöringen förefaller inte utgöra något hinder
för en medicinstuderande som kan tyckas mindre lämplig att fullfölja
sin utbildning och få sin legitimation.

Läkare tillhör, liksom exempelvis domare, en yrkeskategori som
medborgarna har berättigade skäl att ställa särskilt höga krav på vad
gäller lämplighet och kunnande. Båda dessa yrken föregås av en lång
och kvalificerad utbildning med praktisk erfarenhet inbyggd. Utbild-
ningen avslutas med att läkaren erhåller legitimation och juristen bevis
om notariemeritering. Inom den juridiska utbildningen betygsätts
praktiktjänstgöringen före examinationen inom sex områden. Förutom
teoretisk kompetens betygsätts bl.a. omdöme och förmåga att samarbe-
ta. Inom vart och ett av de sex områdena sätts betyg i skala 1 — 5 där 1
är underkänt. Den studerande måste ha godkänt inom alla sex område-

1993/94: RR7

Bilaga 2

na för att ha fullgjort sin utbildning. Någon motsvarighet till denna
nyanserade betygsättning återfinns inte inom läkarutbildningens AT-
tjänstgöring.

En prövning av legitimationsförfarandet blir särskilt angelägen ge-
nom den förändring inom sjukvården och dess organisation som nu
genomförs och som bl.a. innebär allt fler ensamarbetare och färre
naturliga möjligheter till insyn. Socialstyrelsen har i sin anslagsfram-
ställning betonat behovet av en mer framträdande tillsynsroll. En
sådan bör, enligt revisorernas mening, även innefatta en reell lämplig-
hetsprövning inför legitimationen. Socialstyrelsen bör därför få i upp-
drag att presentera ett förslag till hur en sådan individuell prövning
kan genomföras. Ett alternativ till dagens centraliserade legitimerings-
förfarande skulle kunna vara att samtliga regionala tillsynsenheter
engageras i lämplighetskontrollen. Krav på att det första tjänstgörings-
året efter AT-tjänstgöringen skulle göras med arbetsledare, kunde ock-
så ge indikationer på läkarens lämplighet inför legitimationen. Efter-
som nuvarande ordning vad gäller läkares legitimation inte ger några
garantier vad avser den enskildes lämplighet finns enligt revisorerna
skäl att ifrågasätta den nuvarande innebörden av legitimationen. Revi-
sorerna förespråkar en förändring av legitimeringsförfarandet och före-
slår att Socialstyrelsen far i uppdrag att redovisa hur en lämplighets-
prövning kan genomföras inför utfärdandet av legitimation.

Mot denna bakgrund är det av stort värde med dels den inledda
försöksverksamheten vid de två högskolorna med ett aktivt val av
studerande till medicinutbildningen, dels det nya sammanhållna AT-
provet. Tidigare, när proven huvudsakligen avsåg teoretiska kunskaper
kunde studenterna klara av sina prov före AT-tjänstgöringen. Nu krävs
att två tredjedelar av AT-tjänstgöringen är fullgjord, och att läkaren
således haft patientkontakter, innan AT-provet får genomföras. Efter-
som examinationen styr inlärningen innebär det nya provet, som inte
enbart omfattar teori utan även prövar studentens förmåga att umgås
med patienter, att den studerandes motivation för att lära sig även
kommunikation och patientbemötande ökar. Den nya typen av prov
bidrar därför till effektiv inlärning och är samtidigt ett viktigt led i
lämplighetsprövningen.

De regler som gäller för legitimation är att denna inte skall beviljas
om sådana uppgifter föreligger som, om vederbörande varit legitime-
rad, skulle ha lett till att den dragits in. Det finns inga egentliga
kriterier för när Socialstyrelsen kan neka att utfärda legitimation. Inte
ens brottslig handling eller missbruk är kriterier för att inte ge
legitimation. Socialstyrelsen saknar i denna fråga kontakt med HSAN,
trots att HSAN är den myndighet som har kompetens i fråga om att
delegitimera sjukvårdspersonal. Ett närmare samarbete mellan de båda
myndigheterna är enligt revisorernas mening önskvärd liksom mer
konkreta kriterier för när Socialstyrelsen kan avslå en legitimeringsan-
sökan.

1993/94:RR7

Bilaga 2

Register

Ett av skälen till denna granskning har varit bristen på register hos
Socialstyrelsen. Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet för, som ovan
redovisats, register över legitimerad sjukvårdspersonal, där det även
framgår om vederbörande inte längre är legitimerad. Däremot förs inte
register över den sjukvårdspersonal som av HSAN tilldelats påföljder.
Inte heller inhämtar Socialstyrelsen uppgifter om andra brott som
personalen begått och som borde vägas in i lämplighetsbedömningen.
Enligt HSAN:s statistik beslöts under åren 1988/89—1992/93 om nästan
1 400 påföljder. Socialstyrelsens generaldirektör anför i en skrivelse
från oktober 1993 att Socialstyrelsen normalt känner de personer som
varit föremål för tidigare åtgärder väl och att styrelsens egna behov för
den statliga tillsynen över vården därför inte motiverar något register.

Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Stockholm har dock den 11
november 1993 framställt om uppkoppling till HSAN:s personregister
för diarium och ärendehandläggning och till HSAN överlämnat under-
lag för en framställan hos Datainspektionen. Ett av de motiv som
framförs är att det finns ett starkt behov för Socialstyrelsen att snabbt
och korrekt få del av uppgifter som HSAN förfogar över för att kunna
bedriva en effektiv tillsyn. Socialstyrelsen vill dessutom ha relativt fria
händer att begära den information som kan behövas i alla de situatio-
ner som kan uppkomma i tillsynsarbetet.

HSAN är ett dömande organ som beslutar om disciplinära åtgärder
för enskilda personer. HSAN:s beslut är av stort värde när det gäller att
förebygga ett upprepande och åtgärda uppdagade brister inom hälso-
och sjukvården. HSAN har ingen egentlig tillsynsfunktion och har inte
till uppgift att själv förebygga skador i vården. Det har däremot
Socialstyrelsen. Socialstyrelsen borde därför ha ett särskilt intresse av
sjukvårdspersonal som tilldömts disciplinära sanktioner av HSAN.
Enligt revisorernas uppfattning är det viktigt att Socialstyrelsen syste-
matiserar tillsynen över riskpersonal och upprättar ett eget register
över disciplinära beslut som gäller den personal styrelsen har tillsyns-
ansvar för. Revisorerna föreslår att Socialstyrelsen ges i uppdrag att
upprätta ett riksövergripande register över disciplinära påföljder mot
den legitimerade sjukvårdspersonalen. Det innebär att personer som är
föremål för anmälningar från vården och flyttar mellan regionerna
ändå skall kunna återfinnas av alla tillsynsenheter i ett gemensamt
register.

För att få till stånd en samordning av tillsynen och en återkoppling
av beslut till vården föreslår revisorerna vidare att Socialstyrelsen ges i
uppdrag att utarbeta riktlinjer och förslag till hur tillsyn över personal
som av HSAN tilldömts påföljder skall hanteras av styrelsen. Det
skulle exempelvis innebära att särskild personal hos Socialstyrelsen
arbetar med registret och följer upp sjukvårdspersonal som fått flera
erinringar eller varningar. Socialstyrelsen skall utarbeta riktlinjer för
när och på vilket sätt ingripanden skall ske. Socialstyrelsen bör i varje

1993/94: RR7

Bilaga 2

enskilt fall ta kontakt med vederbörande och undersöka behovet av
ytterligare åtgärder. Frågan om vem inom myndigheten som ansvarar
för bestämda åtgärder bör därvid klargöras.

Förslag

Sammanfattningsvis föreslår revisorerna att Socialstyrelsen ges i upp-
drag att upprätta ett riksövergripande register över sjukvårdspersonal
som tilldelats påföljder av HSAN. Dessutom bör styrelsen fa i uppdrag
att utarbeta riktlinjer för när och på vilket sätt särskilda tillsynsinsatser
bör göras liksom ansvarsförhållanden i varje särskilt fall.

Studerandes lämplighet för patientrelaterade yrken bör på ett tidigt
stadium kontrolleras. Regeringen bör fa i uppdrag att utforma regler
för på vilka grunder studerande skall avskiljas när det gäller studeran-
de till yrken inom hälso- och sjukvården som under studietiden
befinns olämpliga. Även kriterier i fråga om lämplighet vid legitimer-
ing bör utredas. Ett alternativ kan vara att HSAN ges ansvar för att
kontrollera lämpligheten hos studerande till patientorienterade yrken.

Vad gäller disciplinära åtgärder för sjukvårdspersonal bör uppdras åt
HSAN att i samarbete med Socialstyrelsen utarbeta förslag till ett nytt
och mer ändamålsenligt sanktionssystem. En utgångspunkt för ett
sådant system bör vara patientens intressen och vårdpersonalens ansvar
och befogenheter. Upprepade beslut om disciplinära åtgärder bör
föranleda skärpta sanktioner, som slutligen resulterar i avlegitimering.
Socialstyrelsen bör sträva efter att utforma sina anmälningar så att
HSAN:s utredningar inte onödigtvis begränsas.

Därutöver föreslås att regeringen överväger möjligheterna att förstär-
ka den statliga tillsynen genom att skyndsamt anordna en fristående,
centralt placerad enhet med högt kvalificerad, oberoende sjukvårdsper-
sonal som på eget initiativ genomför inspektioner i hälso- och sjukvår-
den. Ett alternativ kan vara att en sådan tillsynsverksamhet inordnas i
Socialstyrelsen.

Informationen till allmänheten vad gäller enskildas möjligheter att
klaga på behandling och bemötande inom vården behöver förbättras.
Socialstyrelsen bör fä i uppdrag att öka sina informationsinsatser till
allmänheten.

Formerna för samverkan mellan Socialstyrelsen, HSAN, Patientför-
säkringen och förtroendenämnderna behöver förutsättningslöst utredas.
Socialstyrelsen och HSAN föreslås fa i uppdrag att i samverkan med
sjukvårdshuvudmännen överväga formerna för ett vidgat samarbete.
Väsentligt är att det administrativa förfarandet för patienter underlättas
och att tillsynsmyndigheten tillförs mesta möjliga information.

1993/94:RR7

Bilaga 2

Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)

2 a § Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven
på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt

1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i
vården och behandlingen,

2. vara lätt tillgänglig,

3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och

sjukvårdspersonalen.

Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och
genomföras i samråd med patienten.

Patienten skall ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de
behandlingsmetoder som står till buds. Om upplysningarna inte kan
lämnas till patienten skall de i stället lämnas till en nära anhörig till
honom. Upplysningar får dock inte lämnas till patienten eller någon
anhörig i den mån det finns hinder för detta i 7 kap. 3 § eller 6 §
sekretesslagen (1980:100) eller i 6 a § första stycket lagen (1980:11) om
tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. (Lag 1985:560).

Tandvårdslag (1985:125)

3 § Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god
tandvård. Detta innebär att den skall

1. vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande
åtgärder,

2. tillgodose patientens behov av trygghet i vården och
behandlingen,

3. vara lätt tillgänglig,

4. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

5. främja goda kontakter mellan patienten och

tandvårdspersonalen.

Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och
genomföras i samråd med patienten.

Patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de be-
handlingsmetoder som står till buds.

Förordning (1982:772) om skyldighet att anmäla vissa
allvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården

1 § Om en patient i samband med vård eller behandling inom ett
landstings eller en kommuns hälso- och sjukvård drabbats av eller
utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom skall
anmälan snarast göras till socialstyrelsen. Förordning (1991:1479).

2 § Landstinget respektive kommunen ansvarar för att anmälan enligt
1 § görs och för att alla de uppgifter som kan vara av betydelse för
utredningen i ärendet lämnas till socialstyrelsen.

Landstinget och kommunen skall lämna uppgift till socialstyrelsen
om vilka som svarar för att anmälningsskyldigheten fullgörs. Förord-
ning (1991:1479).

1993/94:RR7

Underbilaga 1

3 § Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om hur anmäl-
ningsskyldigheten skall fullgöras. Styrelsen får också medge undantag
från anmälningsskyldigheten. Förordning (1991:1479).

1993/94:RR7

Underbilaga 1

Lag (1986:765) med instruktion för riksdagens ombudsmän

6 § Ombudsman avgör ärende genom beslut, vari han får uttala sig om
huruvida åtgärd av myndighet eller befattningshavare strider mot lag
eller annan författning eller annars är felaktig eller olämplig. Ombuds-
man får även göra sådana uttalanden som avser att främja enhetlig och
ändamålsenlig rättstillämpning.

Ombudsman får som särskild åklagare väcka åtal mot befattningsha-
vare som genom att åsidosätta vad som åligger honom i tjänsten eller
uppdraget har begått annan brottslig gärning än tryckfrihetsbrott. Vid
prövning av fråga om åtal gäller 20 kap. 6 § och 7 § första och tredje
stycket rättegångsbalken.

Om befattningshavare genom att åsidosätta vad som åligger honom i
tjänsten eller uppdraget gjort sig skyldig till fel, som kan beivras
genom disciplinärt förfarande, får ombudsman göra anmälan till den
som har befogenhet att besluta om disciplinpåföljd.

Anser ombudsman det vara påkallat att befattningshavare avskedas
eller avstängs från sin tjänst på grund av brottslig gärning eller grov
eller upprepad tjänsteförseelse, får han göra anmälan härom till den
som har befogenhet att besluta om sådan åtgärd.

Lag (1975:1339) om justitiekanslerns tillsyn

6 § Har befattningshavare åsidosatt vad som åligger honom i hans
tjänst och kan felet beivras genom disciplinärt förfarande, får justitie-
kanslern göra anmälan till den som har befogenhet att besluta om
disciplinpåföljd.

Anser justitiekanslern det vara påkallat att befattninghavare avskedas
eller avstängs från sin tjänst på grund av brottslig gärning eller grov
eller upprepad tjänsteförseelse, Sr han göra anmälan härom till den
som har befogenhet att besluta om sådan åtgärd.

Några fallbeskrivningar om delegitimering åren 1980—1989 ur
Läkartidningens undersökning

(Läkartidningen nr 50/90)

Ett fall av ”vandrande” läkare beskrivs i artikeln. 1978 inskränktes
hans rätt att förskriva narkotika, senare under samma år drogs även
legitimationen in. Legitimationen återfick han dock 1980 men den
drogs in igen samma år (1980). 1983 blev han åter betrodd att inneha
legitimation men utan förskrivningsrätt för narkotiska läkemedel och
teknisk sprit.

En annan läkare begärde 1988 att han åter skulle fa förskriva
narkotiska läkemedel. Hans förskrivningsrätt hade inskränkts såväl
1978 som 1985. HSAN avslog denna begäran eftersom Socialstyrelsen
hade begärt att nämnden i stället skulle dra hans legitimation. Denne
läkare hade 1988 av tingsrätten dömts till fyra månaders fängelse för
stöld, grovt osant intygande, ringa narkotikabrott, rattfylleri, olovlig
körning, tillåtande av olovlig körning samt förande av körförbudsbe-
lagt fordon. Hovrätten fastställde tingsrättens dom. Socialstyrelsen an-
såg att de gärningar som läkaren ådömts fängelsestraff för rimligen
måste kunna anses ha undergrävt den tillit allmänheten har rätt att
hysa till en legitimerad yrkesutövare.

En läkare som höll ”mottagning” i stadens parker för ”A-laget”
anmäldes 1987 till HSAN av Socialstyrelsen som yrkade att hans
legitimation alternativt förskrivningsrätt skulle dras in. Läkaren var
sedan tidigare känd hos HSAN. 1986 hade han läkarundersökts efter
misstanke om att han på grund av sjukdom (alkoholism) inte tillfreds-
ställande kunde utöva sitt yrke. Efter läkarundersökningen återfick
han den tillfälligt indragna legitimationen. En förtroendeläkare vid
försäkringskassan ifrågasatte i upprepade skrivelser till Socialstyrelsen
1987 och 1988 läkarens sjukintyg och receptförskrivning. Bl.a. fram-
höll han att läkaren ”förskriver psykofarmaka till personer med miss-
bruksproblem och debiterar vederbörande utan kvitto och redovis-
ning”. Apoteksgruppen på orten uppgav till Socialstyrelsen att det
fanns starka skäl att misstänka att läkaren ”skriver ut narkotiska
läkemedel till personer med missbruksproblem”. Vid utredningen
kom det fram att läkaren inte förde journal och att de patientuppgifter
han redovisat till Socialstyrelsen ”fejkades”. HSAN fann det styrkt att
läkaren visat sig uppenbart olämplig att utöva läkaryrket och återkalla-
de legitimationen.

Ett annat fall som refereras handlar om en läkare som, när han
vikarierade som distriktsläkare 1978, började använda smärtstillande
medel. Konsumtionen av narkotika trappades upp successivt och två år
senare sökte han vård. Hösten 1982 påträffades han i omtöcknat och
okontaktbart tillstånd och togs in för vård. På vårdcentralen där han
tjänstgjorde försvann narkotikatabletter och läkaren rekvirerade narko-
tiska preparat i mängder som inte alls motsvarade distriktets behov,
utan snarare behovet under fem —tio år.

Läkaren hade vid minst fem tillfållen i sin anställning på två
vårdcentraler under ett halvårs tid uppträtt så pass alkoholpåverkad
eller drogad att han blivit hemskickad. När han en måndagsmorgon
1983 kom till arbetet var han helt arbetsoförmögen, klart tablettpåver-
kad. Han klarade knappast av att gå utan hjälp, och fick ligga i
personalrum med tillsyn. Fallet anmäldes då till HSAN och Socialsty-
relsen yrkade på indragning av hans legitimation, vilket även blev
HSANs beslut.

1993/94: RR7

Underbilaga 2

Några av HSAN:s beslut under 1992 och 1993

En läkare, född 1904, befanns av HSAN uppenbart olämplig att utöva
läkaryrket. Bl.a. anfördes som skäl stora brister i journalföringen och
journalförvaringen och att läkaren huvudsakligen ägnat sig åt att
förskriva narkotika och andra lugnande medel till sina patienter utan
att dessförinnan undersöka dem eller på annat sätt försöka utreda
deras tillstånd.

En annan läkare, född 1914, fann Socialstyrelsen i samband med en
särskild inventering av verksamheten bland läkare och tandläkare
äldre än 75 år. Styrelsen yrkade på delegitimering. Läkaren motsatte
sig detta. HSAN fann dock läkaren genom grov oskicklighet uppenbart
olämplig att utöva läkaryrket och beslöt att återkalla legitimationen.
Även denne läkare hade grava brister i journalföringen. Den läkar-
verksamhet som bedrevs var även den förskrivning av läkemedel,
huvudsakligen medel attraktiva för missbrukare, och i regel till patien-
ter som kontaktade läkaren per telefon. Denne läkare hade bl.a.
fortsatt att skriva ut stora doser av medicinen Doloxene till en miss-
brukare som var inlagd på sjukhus för avgiftning efter en överdos av
just läkemedlet Doloxene. Vid fem tillfällen under loppet av tre
månader, ordinerades patienten varje gång 100 tabletter av läkaren
som ringde in detta till sjukhusets apotek samtidigt som patienten
vårdades på sjukhuset.

En tandläkare vars journalföring och journalhantering enligt
HSAN:s bedömning var under all kritik fick sin legitimation återkal-
lad. Tandläkaren hade dessutom gjort en del arbeten på ett oprofessio-
nellt sätt. Tandläkaren hade tidigare vid fyra tillfällen tilldelats varning
av HSAN.

Ett par sjuksköterskor har enligt nämndens beslut förlorat sin
legitimation eftersom de bl.a. på grund av narkotikamissbruk befunnits
olämpliga att utöva sitt yrke.

En läkare anmäldes den 13 november 1992 till Socialstyrelsen av en
legitimerad psykolog för grovt olämpligt förfarande mot patienter.
Efter utredning gjorde Socialstyrelsen den bedömningen att läkaren,
som så sent som i mars 1991 tilldelats en varning av HSAN för
felaktigt uppträdande mot en kvinnlig patient, fortsatt sitt gränsöver-
skridande. HSAN fann det, vid sin undersökning, också utrett att
läkaren uppträtt olämpligt mot två av sina patienter, men ansåg det
inte av den anledningen vara styrkt att läkaren skulle vara olämplig att
utföra läkaryrket. Nämnden hänvisade i sitt beslut till förarbetena i
tillsynslagen där det sägs att återkallelse av legitimation inte bör vara
den enda eller ens den normala åtgärden för att komma till rätta med
sjukdomsfallen. I stället bör rådgivning sättas in på ett sådant stadium
att återkallelse av legitimation ej skall behöva tillgripas. I det aktuella
fallet hade läkaren själv uppsökt psykiater och förklarat sig villig att
underkasta sig terapi. Socialstyrelsens yrkanden lämnades då utan
bifall.

1993/94:RR7

Underbilaga 2

Innehåll

Riksdagens revisorers förslag angående disciplinärenden inom
hälso- och sjukvården............................... 1

Revisorernas granskning............................. 1

Revisorernas överväganden........................... 2

Behovet av register ............................. 2

Behörighetsfrågor .............................. 4

Sanktionsfrågor................................ 10

Information till allmänheten...................... 13

Samordnad information ......................... 17

Förstärkning av den statliga tillsynen ............... 19

Medicintekniska produkter....................... 26

Förslag.......................................... 29

Bilaga 1

Sammandrag ur remissvar från patientorganisationer m.fl. ... 31

Bilaga 2

Rapport 1993/94:4

Sammanfattning................................... 43

Kort bakgrund .................................... 44

Statens tillsyn..................................... 45

Socialstyrelsen................................. 46

Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter............. 47

Lex Maria-anmälningar ............................. 49

Hälso-och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) ........... 51

Översyner som berört HSAN:s verksamhet........... 52

Viss statistik rörande HSAN:s verksamhet............ 54

Disciplinärenden i HSAN........................ 55

Disciplinära åtgärder............................ 55

Omfattningen av disciplinära frågor inom HSAN...... 55

Återkallelse av legitimation....................... 56

Läkartidningens undersökning .................... 57

Överklaganden av HSANrs beslut och Kammarrättens
beslut ....................................... 58

Vissa behörighetsfrågor.............................. 59

Något om läkarutbildningen.......................... 60

Hur hanteras lämplighetsfrågan under studietiden? .... 61

Försök med förändrade antagningsregler ............ 61

Kunskapsprov inför legitimation................... 62

Kan ”olämpliga” medicinstuderande avskiljas?........ 63

Hur fungerar disciplinpåföljder?................... 64

Registerfrågor..................................... 65

Ersättning för skador inom hälso- och sjukvård........... 66

Patientförsäkringen............................. 66

Läkemedelsförsäkringen ......................... 69

Skadeståndslagen............................... 70

Produktansvarslagen ............................ 70

Förtroendenämnderna .............................. 70

1993/94:RR7

Återföring till vården............................... 73

Överväganden .................................... 76

Förslag.......................................... 84

Underbilaga 1

Hälso-och sjukvårdslag (1982:763)..................... 85

Tandvårdslag (1985:125) ......................... 85

Förordning /1982:772) om skyldighet att anmäla vissa
allvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården........ 85

Lag (1986:765) med instruktion för riksdagens ombuds-
män ........................................ 86

Lag (1975:1339) om justitiekanslerns tillsyn .......... 86

Underbilaga 2

Några fallbeskrivningaar om delegitimering åren

1980—1989 ur Läkartidningens undersökning ........ 87

Några av HSAN:s beslut under 1992 och 1993 ........ 88

1993/94 :RR7

gotab 46261, Stockholm 1994

Förslag 1993/94:RR7

Förslag till riksdagen

1993/94: RR7

Riksdagens revisorers förslag angåendedisciplinärenden inom hälso- och sjukvården

1 Revisorernas granskning

2 Revisorernas överväganden

2.1 Behovet av register

2.2 Behörighetsfrågor

2.3 Sanktionsfrågor

2.4 Information till allmänheten

Vårdcentral i ett förortssamhälle i Mellansverige

Ögonmottagningen vid centralsjukhuset i en mellansvensk stad

2.5 Samordnad information

2.6 Förstärkning av den statliga tillsynen

2.6.1 Internationella kvalitetssystem inom sjukvården

2.7 Medicintekniska produkter

3 Förslag

Sammandrag ur remissvar från patientorganisationer

m.fl.

RTP Riksförbundet för trafik- och polioskadade

Bröstcancerföreningarnas riksorganisation

Riksförbundet mot reumatism (RMR)

Svenska Diabetesförbundet

De handikappades riksförbund

PSO Svenska Psoriasisförbundet

RIKS-IFS, Riksförbundet av intresseföreningar för schizofreni

RSMH, Riksförbundet för Social och Mental Hälsa

Svenska laryngförbundet

Alzheimerföreningen i Sverige

Riksförbundet för Mag- och Tarmsjuka

Sammanfattning

Kort bakgrund

Statens tillsyn

Socialstyrelsen

Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter

Lex Maria-anmälningar

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)

Översyner som berört HSAN:s verksamhet

Viss statistik rörande HSAN:s verksamhet

Disciplinärenden i HSAN

Disciplinära åtgärder

Omfattningen av disciplinära frågor inom HSAN

Återkallelse av legitimation

Läkartidningens undersökning

Överklaganden av HSAN:s beslut och Kammarrättensbeslut

Vissa behörighetsfrågor

Något om läkarutbildningen

Hur hanteras lämplighetsfrågan under studietiden?

Försök med förändrade antagningsregler

Kunskapsprov inför legitimationen

Kan ”olämpliga” medicinstuderande avskiljas?

Hur fungerar disciplinpåföljder?

Registerfrågor

Ersättning för skador inom hälso- och sjukvård

Patientförsäkringen

Statistik över antal anmälningar länsvis, per 10 000 invånare, för år 1992

Patientskadenämnden

Översyn av Patientförsäkringen

Läkemedelsförsäkringen

Skadeståndslagen

Produktansvarslagen

Förtroendenämnderna

Enkät till Förtroendenämnderna

Äterföring till vården

Överväganden

Varierande praxis

Samverkan i ärendehantering

Information

Sanktionssystemet

Behörighetsfrågor

Register

Förslag

Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)

Tandvårdslag (1985:125)

Förordning (1982:772) om skyldighet att anmäla vissaallvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården

Lag (1986:765) med instruktion för riksdagens ombudsmän

Lag (1975:1339) om justitiekanslerns tillsyn

Innehåll

Riksdagens revisorers förslag angående
disciplinärenden inom hälso- och sjukvården

Överklaganden av HSAN:s beslut och Kammarrättens
beslut

Förordning (1982:772) om skyldighet att anmäla vissa
allvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården