Till RIKSDAGEN

Redog. 1991/92:2

Riksdagens revisorer överlämnar härmed enligt 16 § lagen (1987:518)
med instruktion för riksdagens revisorer berättelse över revisionens
verksamhet under budgetåret 1990/91.

Stockholm den 26 september 1991

Alf Wennerfors

Ake Dahlberg

Grundläggande bestämmelser om riksdagens revisorer

Redog. 1991/92:2

12 kap. 7 § regeringsformen

8 kap. 1 1 § riksdagsordningen

Lag (SFS 1987:518) med instruktion för riksdagens revisorer

Lag (SFS 1974:585) om skyldighet att tillhandahålla riksdagens reviso-
rer vissa handlingar m.m.

Lag (SFS 1988:46, ändrad senast 1988:1389) om revision av riksdagsför-
valtningen m.m.

Revisorer vid utgången av verksamhetsåret 1990/91

Ordinarie

Kjell Nilsson (s), ordförande

Alf Wennerfors (m), förste vice ordförande
Hans Lindblad (fp), andre vice ordförande
Stig Gustafsson (s)

Anita Johansson (s)

Birgitta Hambraeus (c)

Bengt Silfverstrand (s)

Anders G Högmark (m)

Torsten Karlsson (s)

Rune Jonsson (s)

Sten-Ove Sundström (s)

Ulla Orring (fp)

Suppleanter

Maja Bäckström (s)
Ulla-Britt Åbark (s)
Margit Gennser (m)
Sören Lekberg (s)
Siw Persson (fp)
Lennart Brunander (c)
Ulla Johansson (s)
Lars Ahlmark (m)
Inga-Britt Johansson (s)
Bengt Kronblad (s)
Arne Andersson (s)
i Gamleby

Per Stenmarck (m)

Arbetsutskottet

Arbetsutskottet har haft följande sammansättning:

Kjell Nilsson, ordförande

Alf Wennerfors, förste vice ordförande

Hans Lindblad, andre vice ordförande

Anita Johansson

Åke Dahlberg, kanslichef

, . • ti Redog. 1991/92:2

1 Riksdagens revisorers uppgift och

organisation m.m.

1.1 Riksdagens revisorers uppgifter

Revisorerna skall på riksdagens vägnar granska statlig verksamhet.

Uppgiften är till övervägande delen av förvaltningsrevisionen karaktär.

Granskningen omfattar också sådan verksamhet som staten bedriver i
form av aktiebolag eller stiftelse och i vilka staten har ett bestämmande
inflytande över verksamheten.

Även de statsbidrag som utgår för viss verksamhet granskas av
revisorerna i den mån redovisningsskyldighet för medlen föreligger
gentemot staten eller särskilda föreskrifter har meddelats om medlens
användning.

Revisorerna skall vidare som externrevisorer granska riksbankens
tillstånd, styrelse och förvaltning samt verksamheten vid den inre
riksdagsförvaltningen, riksdagens ombudsmän och Nordiska rådets
svenska delegation samt Stiftelsen Riksbankens jubileumsfond.

1.2 Den förvaltningsrevisionella uppgiften

Den förvaltningsrevisionella verksamheten är genomgående av övergri-
pande art. Vid utförandet av revisionen beaktar revisorerna framför
allt frågor som är av väsentlig betydelse för den statsfinansiella och
förvaltningsekonomiska utvecklingen eller som berör grunderna för
det administrativa arbetets organisation och funktioner.

Granskningen tar främst sikte på förhållanden med anknytning till
statens budget men kan också avse en bedömning av de statliga
insatserna i allmänhet. Huvudintresset knyts till de resultat i stort som
har uppnåtts inom olika verksamhetsområden.

1.3 Organisation

Riksdagen utser för varje valperiod tolv revisorer och lika många
suppleanter. Endast ledamot av riksdagen kan utses till revisor.

Bland revisorerna väljer riksdagen en ordförande och två vice ord-
förande. Dessa är samtidigt ordförande i var och en av de tre avdel-
ningar som inom sina resp, ansvarsområden har att bereda gransk-
ningsärenden.

Första avdelningen

Avdelningen har berett ärenden som faller inom verksamhetsområde-
na för konstitutionsutskottet, finansutskottet, skatteutskottet, socialut-
skottet och socialförsäkringsutskottet.

Ledamöter

Suppleanter

Redog. 1991/92:2

Alf Wennerfors (m), ordförande
Anita Johansson (s), vice ordförande
Birgitta Hambraeus (c)

Torsten Karlsson (s)

Sören Lekberg (s)
Ulla Johansson (s)
Arne Andersson (s)
i Gamleby

Siw Persson (fp)

Andra avdelningen

Avdelningen har berett ärenden som faller inom verksamhetsområde-
na för justitieutskottet, lagutskottet, försvarsutskottet, kulturutskottet,
utbildningsutskottet, jordbruksutskottet och bostadsutskottet.

Ledamöter

Hans Lindblad (fp), ordförande

Stig Gustafsson (s), vice ordförande
Bengt Silfverstrand (s)

Sten-Ove Sundström (s)

Suppleanter

Maja Bäckström (s)
Margit Gennser (m)
Lars Ahlmark (m)
Bengt Kronblad (s)

Tredje avdelningen

Avdelningen har berett ärenden som faller inom verksamhetsområde-
na för utrikesutskottet, trafikutskottet, näringsutskottet och arbets-
marknadsutskottet.

Ledamöter

Suppleanter

Kjell Nilsson (s), ordförande

Anders G Högmark (m), vice ordförande

Rune Jonsson (s)

Ulla Orring (fp)

Ulla-Britt Åbark (s)
Lennart Brunander (c)
Inga-Britt Johansson (s)
Per Stenmarck (m)

Administrativa frågor samt brev från allmänheten och vissa andra
ärenden bereds eller behandlas av ett arbetsutskott. I detta ingår de tre
ordförandena samt ytterligare en revisor och chefen för revisorernas
kansli.

För den löpande utredningsverksamheten finns ett kansli som är
organiserat på två utredningsenheter och en administrativ enhet. Anta-
let anställda på kansliet är 20 personer. Revisorerna tilldelas dessutom
medel för anlitande av konsulter i verksamheten.

Riksdagens revisorers verksamhet är föremål för överväganden i
riksdagsutredningen. Utredningen kan komma att påverka såväl inrikt-
ningen av som resurserna för revisorernas granskningsverksamhet.

1.4 Arbetsformer

Redog. 1991/92:2

Revisionsarbetet bedrivs genom fortlöpande samverkan mellan reviso-
rerna och tjänstemännen vid kansliet.

Förslag till nya granskningsärenden inhämtas bl.a. från riksdagsut-
skotten. Framställningar om åtgärder med anledning av vad som har
uppmärksammats vid granskningen görs till riksdagen. Under senare
år har strävan varit att stärka och fördjupa kontakterna med riksdagens
utskott och deras kanslier.

För varje verksamhetsår fastställer revisorerna en verksamhetsplan. I
planen för 1990/91 redovisas översiktligt den verksamhet som planeras
under en kommande treårsperiod och mer preciserat verksamheten för
det första året. Till planen är en granskningsplan bilagd. 1 den redovi-
sas ärenden som revisorerna beslutat granska samt ärenden där gransk-
ning övervägs.

Under verksamhetsåret 1990/91 har revisorerna hållit 27 plenisam-
manträden och 45 avdelningssammanträden. Arbetsutskottet har sam-
manträtt 22 gånger.

1.5 Medelstilldelning

För budgetåret 1990/91 anvisade riksdagen ett ramanslag på 9 849 000
kr. till riksdagens revisorer och deras kansli. Beträffande utfall, fördel-
ning på olika kostnadsslag m.m., se Ekonomi och personal (s. 28).

2 Granskningsverksamheten

2.1 Översikt

Antalet under verksamhetsåren 1986/87—1990/91 upprättade besluts-
underlag, förstudier, promemorior och rapporter samt avgivna skrivel-
ser till riksdagen framgår av nedanstående sammanställning.

1986/87	1987/88	1988/89	1989/90	1990/91	S:a
Beslutsunderlag	-	10	16	18	44
Förstudier 20	13	10	3	2	48
Promemorior	3	7	8	6	24
Rapporter 3	9	5	8	8	33
Skrivelser till riksdagen 4	7	7	7	5	30

1 de ärenden där granskning övervägs upprättas ett beslutsunderlag
som underlag för revisorernas beslut om ärendet skall granskas eller ej.
I de fall granskning förordas har därefter en förstudie tagits fram för
att fastställa bl.a. inriktning och uppläggning av granskningsarbetet.
För att förenkla processen har revisorerna beslutat att förstudien slopas
och ersätts med ett utvidgat beslutsunderlag i de ärenden granskning
förordas. Det nya systemet trädde i kraft den 1 januari 1991.

Under avsnittet Granskningsverksamheten redovisas dels gransk- Redog. 1991/92:2
ningsärenden som avslutats före utgången av verksamhetsåret 1990/91,
dels ärenden i vilka granskning alltjämt pågick. För nedan upptagna
ärenden finns en redogörelse i verksamhetsberättelsen. Berört riksdags-
utskott anges. I avsnittet 2.2.3 berörs kortfattat vissa ärenden, som
avslutats utan att föranleda skrivelse till riksdagen.

Ärendets benämning	Revisions- avdelning	Utskott	Berättelsen s.
Riksdagens normgivningsbemyndiganden	l:a	KU	18
ADB och integritet	1 :a	KU	18
Byggnadsstyrelsens hyressättning m.m.	1 :a	FiU	15
Uppföljnings- och utvärderingsverksam-
heten inom ramen för den nya budget-
processen	1 :a	FiU	19
Konsumentprisindex	l:a	FiU	19
Förändringsprocesser och omorganisationer
i den offentliga sektorn	l:a	FiU	19
Beskattningsmyndighet för arvs- och
gåvoskatt	1 :a	SkU	20
Effektiviteten i förvaltningen av svenskt
utvecklingsbistånd	3:e	UU	20
Militära och civila helikoptrar för
sjuktransporter	2:a	FöU	21
Invandrarpolitikens inriktning och resultat	l:a	SfU	22
Den svenska hälso- och sjukvården	2:a	SoU	12
Familjehemsvård för barn och ungdom	l:a	SoU	22
Statens engagemang i Spri	l:a	SoU	22
Sveriges turistråd	2:a	KrU	11
Gymnasieskolan — resurser, resultat och
utveckling	2:a	UbU	23
SJ-koncernens verksamhet	3:e	TU	10
Televerkskoncernen	3:e	TU	14
Samordnad investeringsplanering för trans-
porter — strategi för infrastruktur	3:e	TU	23
Samarbetet mellan myndigheterna inom
näringspolitiken	3:e	NU	23

Planeringen och genomförandet av boverkets

lokalisering	2:a	BoU	13
"Byråkratipaketet"	1 :a, 2:a, 3:e	flera	15

2.2 Slutbehandlade granskningsärenden

Revisorerna har under verksamhetsåret 1990/91 i fem ärenden tillställt
riksdagen skrivelse med förslag till åtgärder. De fem ärendena redovi-
sas närmare under 2.2.2.

2.2.1 Vissa tidigare skrivelser till riksdagen

Granskningen av postverkskoncernens verksamhet (förs. 1989/90:14) re-
dovisades i verksamhetsberättelsen för 1989/90 (s. 19). Revisorernas
skrivelse har behandlats av riksdagen under våren 1991.

Revisorernas förslag innebar att åtgärder bör vidtas för en förbättrad
styrning och kontroll av postverkskoncernen samt för reglering av
verksledningens ansvar för postverket. Trafikutskottet (1990/91 :TU29)
hade inte något att erinra mot revisorernas förslag. Utskottet framhöll
att de närmare åtgärder som krävs för att nå dessa syften emellertid
blir beroende på vilken företagsform som väljs för posten framgent.
Med hänsyn till att frågor kring en bolagisering av postverket förutsätts
bli behandlade i regeringskansliets översyn av verksamheten borde
revisorernas förslag övervägas närmare i detta sammanhang. Utskottet
föreslog att riksdagen som sin mening ger detta till känna.

Riksdagen beslutade i enlighet med utskottets förslag (rskr. 1990/91:
377).

Revisorernas förslag (1989/90:16) om de statliga museernas registre-
ring och dokumentation av sina samlingar har behandlats av riksdagen
under våren 1991 (1990/91:KrU10 och rskr. 1990/91:126).

Revisorerna kunde vid sin granskning notera att kontrollen över
museernas samlingar nästan genomgående var bristfällig och föreslog
därför att skärpta regler skulle utfärdas för museernas handhavande av
samlingarna.

Kulturutskottet har i huvudsak biträtt revisorernas synpunkter. Ut-
skottet ansåg emellertid att det i första hand borde ankomma på
vederbörande museistyrelse att besluta om på vilken nivå och på vilket
sätt registrering och dokumentation borde genomföras. Revisorernas
förslag om ett särskilt riksdagsuttalande rörande extern revision av
museisamlingarna biträddes inte av utskottet.

Vad utskottet uttalat beträffande kontroll och registrering av de
statliga museisamlingarna gav riksdagen som sin mening regeringen till
känna.

I verksamhetsberättelsen för 1989/90 (s. 21) redovisade revisorerna
sin granskning av koncessionsavtalet om linjesjötrafik på Gotland (förs.
1989/90:17). Revisorernas skrivelse behandlades av riksdagen under
hösten 1990.

Trafikutskottet (1990/91 :TU6) delade revisorernas uppfattning att det
alternativ för Gotlandstrafiken valdes som sammantaget för hela den
tioåriga avtalsperioden kunde beräknas medföra den lägsta belastning-
en på statsbudgeten. I likhet med revisorerna ansåg utskottet att viss
kritik kunde riktas mot transportrådet beträffande upphandlingsförfa-
randet. Utskottet noterade dock att revisorerna inte hävdat att de
påtalade bristerna är av den arten att de påverkat resultatet av upp-

Redog. 1991/92:2

handlingen. Utskottet hänvisade till att det inom finansdepartementet Redog. 1991/92:2
pågår en översyn av upphandlingsförordningen och utgick från att de
oklarheter som kan finnas om förordningens tillämpningsområde tas
upp i detta sammanhang. Utskottet ansåg därför att någon riksdagens
åtgärd inte var erforderlig.

Riksdagen beslutade i enlighet med utskottets förslag.

2.2.2 Under verksamhetsåret 1990/91 lämnade skrivelser till
riksdagen

SJ-koncernens verksamhet

Revisorernas beslut den 13 december 1990 (förs. 1990/91:12)

Rapport 1989/90:6

Revisorerna har funnit att det finns skillnader mellan kommunika-
tionsdepartementets och SJs uppfattning om verksamhetens inriktning.
Revisorerna anser att flertalet av de verksamheter som bedrivs vid
sidan av järnvägstrafiken kan ses som naturliga komplement till järn-
vägen. De kan stärka koncernens verksamhet och resultat. Revisorerna
föreslår i skrivelsen till riksdagen att SJ-koncernens verksamhet far en
vidare inriktning än vad regering och riksdag uttalat.

Revisorerna anser vidare att de ekonomiska målen måste preciseras
och att statsmakternas ekonomiska krav måste omfatta hela SJ-koncer-
nens verksamhet. Regeringen bör utarbeta förslag till ekonomiska mål
för SJ-koncernen. Regeringen bör varje år redovisa för riksdagen hur
givna bemyndiganden utnyttjats och påverkat SJs resultat. Revisorerna
förordar att en årlig prövning av ansvar för SJs ledning införs. En
översyn över företagsformen bör göras. Regeringen bör överväga om
aktiebolagsformen kan vara lämplig för SJs verksamhet.

Riksdagen behandlade skrivelsen under våren 1991 i samband med
regeringens järnvägsförslag i budgetpropositionen och i proposition
1990/91:87 om näringspolitik för tillväxt. Trafikutskottet (1990/91:
TU25) konstaterade att kommunikationsministern aviserat att förutsätt-
ningarna för en bolagisering av SJ skall prövas. Utskottet förutsatte att
det inom ramen för detta arbete kommer att ske en allsidig belysning
av frågan, vilket borde innebära att revisorernas förslag tillgodoses
varför yrkandet lämnades utan vidare åtgärd.

Utskottet konstaterade vidare att det är angeläget att den oklarhet
som riksdagens revisorer påtalat om SJs koncernstrategi undanröjs.
Enligt pågående utredningsarbete inom regeringskansliet skulle SJs
konkurrensförutsättningar försämras om verksamheten enbart koncen-
trerades till tågtrafik. Utskottet anslöt sig till regeringens uppfattning
och tillstyrkte vad kommunikationsministern anfört om SJ-koncernens
verksamhetsinriktning. Utskottet förutsatte vidare att denna fråga tas
upp i översynsarbetet om SJs organisationsform. Utskottets ställningsta-
gande innebar att syftet med revisorernas förslag blev tillgodosett,
varför det kunde lämnas utan vidare åtgärd från riksdagens sida.

Vad gäller SJs ekonomiska mål tillstyrkte utskottet regeringens för-
slag rörande avkastningskrav och soliditetsmål. Utskottet konstaterade
att syftet med revisorernas förslag i denna del borde vara tillgodosett
varför det kunde lämnas utan vidare åtgärd från riksdagens sida.

Vad gäller uppföljning av SJ-koncernen delade utskottet revisorernas
bedömning att riksdagens information och insyn i verksamheten inte
är helt tillfredsställande. Utskottet förutsatte att dessa frågor prövas i
det pågående översynsarbetet inom regeringskansliet. Utskottet ansåg
att förslaget från revisorerna i denna del torde bli tillgodosett varför
riksdagen kunde lämna det utan åtgärd.

Utskottet förutsatte att även ansvarsfrågor kommer att behandlas
inom det nämnda översynsarbetet. Syftet med revisorernas förslag blev
därmed tillgodosett varför det borde lämnas utan vidare åtgärd från
riksdagens sida.

Riksdagen beslöt i enlighet med trafikutskottets förslag (rskr.
1990/91:325).

Revisorernas skrivelse är fogad till denna berättelse som bilaga 3.

Sveriges turistråd

Revisorernas beslut den 13 december 1990 (förs. 1990/91:13)

Rapport 1990/91:1

Riksdagen har under en följd av år understrukit vikten av att de
sociala målen för turist- och rekreationspolitiken präglar Sveriges
turistråds verksamhet. Revisorerna har därför genomfört en granskning
för att se hur Turistrådet genom sin verksamhet bidrar till att de
sociala målen för turism och rekreation förverkligas och hur detta
redovisas för riksdagen.

Revisorernas granskning föregicks av en förvaltningsrevisionen rap-
port från riksrevisionsverket (RRV) om Turistrådets hela verksamhet.
Därvid berördes dock Turistrådets sociala funktion i mycket ringa
grad. Uppgifter om Turistrådet och de sociala målen inhämtades därför
vid revisorernas granskning.

Granskningen visar att Turistrådets verksamhet inte varit särskilt
inriktad på att bidra till de sociala målen för turism och rekreation.

1 rapporten konstateras att regeringen inte har redovisat någon
utvärdering av Turistrådets arbete med de sociala frågorna för riksda-
gen. Såväl resultatanalysen som budgetprocessen i sin helhet beträf-
fande de sociala frågorna behöver enligt revisorerna förändras så att
det blir möjligt för riksdagen att ta ställning till dessa frågor.

Under granskningen har konstaterats att olika styrproblem är för-
knippade med Turistrådets arbete med de sociala frågorna. I rapporten
redovisas därför en modell för hur rådet kan vara organiserat för att
bättre fullgöra sina uppgifter. Med hänsyn till att en översyn av
Turistrådet hade förutskickats av regeringen tar vi i skrivelsen till
riksdagen dock inte närmare ställning till den organisationsform under
vilken rådet framdeles bör arbeta.

Redog. 1991/92:2

Kulturutskottet tar i sitt betänkande (1990/9 l:KrU 16) upp revisorer- Redog. 1991/92:2
nas förslag och kommenterar samtidigt synpunkter som förs fram i
RRVs rapport.

Utskottet vidhåller i betänkandet med bestämdhet sin uppfattning att
det är angeläget att Turistrådet i sin verksamhet beaktar de sociala
målen för turist- och rekreationspolitiken. Utskottet ansluter sig inte
till RRVs slutsatser, nämligen att Turistrådet skall ha som huvudupp-
gift att med producenternas intressen som utgångspunkt och utifrån ett
nationellt perspektiv främja en ökning av turismen i Sverige.

Med anledning av revisorernas förslag och av motionsförslag föreslår
utskottet att den särskilde utredare som prövar Sveriges turistråds
framtida organisation och verksamhet bör ges i uppdrag att pröva även
Turistrådets framtida befattning med de sociala målen för turist- och
rekreationspolitiken.

Riksdagen beslutade (rskr. 1990/91:175) i enlighet med utskottets
hemställan.

Revisorernas skrivelse är som bilaga 4 fogad till denna berättelse.

Turistrådsutredningen föreslår i betänkandet (SOU 1991:58) Ett nytt
turistråd att det övergripande målet för den statliga turistpolitiken bör
vara att främja och utveckla turismen till och i Sverige. Ansvaret för
att främja resandet till Sverige åvilar enligt förslaget Turistrådet. Turist-
rådets mål föreslås således bli mer begränsat.

Utredningen menar att målen för det statliga engagemanget i turist-
resp. rekreationspolitiken måste skiljas åt. Den pekar härvid på att
kommuner och landsting tillsammans med ideella organisationer har
ett primäransvar för rekreationsfrågor. Naturvårdsverket har inom
ramen för den fysiska planeringen det centrala ansvaret för sådana
frågor.

För att skapa förutsättningar för att turistnäringen tar ett långsiktigt
ansvar för verksamheten föreslår utredningen att Turistrådet ombildas
från stiftelse till bolag.

Regeringen har ännu inte behandlat utredningens förslag.

Den svenska hälso- och sjukvården

Revisorernas beslut den 5 juni 1991 (förs. 1990/91:17)

Rapport 1990/91:4

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika
villkor för hela befolkningen.

Ansvaret för hälso- och sjukvården ligger främst på sjukvårdshuvud-
männen, dvs. landstingen och de tre landstingsfria kommunerna Got-
land, Malmö och Göteborg. Staten har emellertid på det övergripande
planet ett styrningsansvar och ett ansvar för uppföljning och utvärde-
ring av hälso- och sjukvården. Staten bidrar med betydande belopp till
verksamhetens finansiering. Dessutom svarar staten bl.a. för läkarnas
grundutbildning.

Revisorerna har med sin granskning sökt klarlägga hur väl sjuk- Redog. 1991/92:2
vårdshuvudmännen och andra myndigheter och organisationer som är
verksamma inom hälso- och sjukvården löser sina uppgifter.

Revisorerna har funnit att befolkningens hälsa ligger på en hög nivå
och att den vård som ges är av god kvalitet. De personella insatserna
på alla nivåer präglas av hög ambition och stora kunskaper.

En viktig fråga av mera övergripande karaktär har gällt om hälso-
och sjukvården kan sägas ha en sådan struktur och i övrigt en sådan
utformning att uppnådda resultat står i rimlig proportion till insatta
resurser. Granskningen har härvid visat att — även om man på många
håll gör aktningsvärda försök att öka och förbättra vårdutbudet —
kritik kan riktas mot flera förhållanden inom området. Mot bakgrun-
den av vad som framkommit vid granskningen föreslås i skrivelse till
riksdagen förslag i följande avseenden:

-förändrad vårdstruktur,

-förstärkt primärvård,

-effektivare slutenvård,

-bättre uppföljning och utvärdering samt

- hälso- och sjukvårdsfrågornas fortsatta beredning.

Till skrivelsen har fogats en reservation (m) och ett särskilt yttrande

(c).

Revisorernas förslag prövas för närvarande av riksdagen.

Revisorernas skrivelse är som bilaga 5 fogad till denna berättelse.

Planeringen och genomförandet av boverkets lokalisering

Revisorernas beslut den 5 juni 1991 (förs. 1990/91:19)

Rapport 1990/91:5

Riksdagens revisorer har granskat planeringen och genomförandet av
boverkets lokalisering till Karlskrona den 1 juli 1989.

Granskningen har visat att någon utredning om boverkets lokalise-
ring eller något förslag till lokaliseringsort från regeringen inte hade
presenterats. Ansvaret för planeringen och genomförandet av lokalise-
ringen var fördelat på många myndigheter utan att någon myndighet
hade ett uttalat samordningsansvar. Den bristande styrningen i den
tidiga planeringen har lett till förseningar och att insatserna inte varit
tillräckligt effektiva.

Motståndet bland personalen blev osedvanligt stort. Endast 21 perso-
ner (6 % av personalen) flyttade med till Karlskrona. Nästan en
fjärdedel av personalen blev förtids- eller sjukpensionerad. Det borde
ha varit möjligt för fler personer att kvarstanna på arbetsmarknaden.

Svårigheten att ordna arbeten åt medflyttande anhöriga på arbets-
marknaden i Karlskrona anges av boverket vara en viktig orsak till att
många inte följde med. Revisorerna konstaterar att regeringen och
berörda myndigheter nästan helt misslyckats med att behålla den
resurs som personalen utgjorde.

Revisorerna har i skrivelsen till riksdagen föreslagit att staten skaffar Redog. 1991/92:2
sig bättre kompetens rörande omlokaliseringar för att effektivt kunna
stödja berörda myndigheter med kunskaper och erfarenheter om hur
en omlokalisering skall planeras och genomföras.

Revisorerna har också föreslagit att regeringen tar initiativ till att
förbättra samordningen mellan de myndigheter som är berörda i en
omlokalisering.

Vidare har framkommit att ökade möjligheter till ekonomiskt stöd
måste tillskapas i god tid före planering och genomförande av en
enskild omlokalisering.

Revisorerna anser också att uppföljningar och utvärderingar måste
genomföras vid omiokaliseringar av statliga myndigheter. Dessa resul-
tatanalyser skall redovisas för riksdagen.

Vidare erinras regeringen om riksdagens uttalanden om att det är
viktigt att möjligheterna prövas att välja annan lokaliseringsort än
Stockholm när det gäller inrättandet av nya myndigheter.

Revisorernas förslag prövas för närvarande av riksdagen.

Revisorernas skrivelse är som bilaga 6 fogad till denna berättelse.

Televerkskoncernen (förs. 1990/91:20)

Revisorernas beslut den 5 juni 1991

Rapport 1990/91:2

Granskningen av televerkskoncernen är ett led i revisorernas beslut att
undersöka de statliga affärsverkskoncernerna. Tidigare granskningar
har omfattat postverks- resp. SJ- koncernens verksamheter. Revisorer-
na avser att återkomma till riksdagen med en mer samlad bedömning
av frågor som rör bl.a. styrning och kontroll av affärsverken.

Granskningen rörande televerket har redovisats i rapport 1990/91:2
Televerkskoncernen som remissbehandlats.

Revisorerna föreslår i skrivelse till riksdagen att en översyn görs av
de allmänna målen för televerket i syfte att underlätta en uppföljning
och utvärdering av verksamheten. När det gäller televerkets treårs-
planer föreslår revisorerna att riksdagen hos regeringen begär att un-
derlaget för riksdagens ställningstagande i frågor som behandlas i
treårsplanerna baseras på aktuellare uppgifter än vad som för närva-
rande sker. Revisorerna har konstaterat att informationen till
riksdagen i frågor som rör investeringar, service- och kvalitetsmål är
mycket begränsad och att underlag saknas som visar de ekonomiska
konsekvenserna för olika handlingsalternativ. Revisorerna har i sin
granskning också pekat på behovet av en mer samlad information om
affärsverken. Mot bakgrund av detta föreslår revisorerna att riksdagen
hos regeringen begär att regeringen låter utreda förutsättningarna för
en förbättrad information till riksdagen i dessa frågor. Vid en eventuell
förändrad associationsform för televerket bör frågor som rör televerkets
marknadsförutsättningar, dess sociala och regionala ansvar, statsmak-

temas insyn och kontroll av verksamheten samt affärssekretessen och Redog. 1991/92:2
offentlighetsprincipen noga övervägas innan slutlig ställning tas i ären-
det.

Revisorernas förslag prövas för närvarande av riksdagen.

Revisorernas skrivelse är som bilaga 7 fogad till denna berättelse.

2.2.3 Annan åtgärd

Byggnadsstyrelsens hyressättning m.m.

Rapport 1989/90:7, Promemoria 1990/91:4

Riksdagens revisorer har granskat byggnadsstyrelsens hyressättning i de
lokaler som verket förvaltar. Anledningen till granskningen har bl.a.
varit de synpunkter på hyressättningen och myndigheternas lokalför-
sörjning som framkommit vid revisorernas informationsresor i olika
län.

1 fråga om den nuvarande hyressättningen har granskningen visat att
de genomsnittliga hyresnivåerna för samtliga lokaler budgetåret
1989/90 var 4 % lägre för de statsägda lokalerna än för de inhyrda,
vilket synes tillfredsställande och i enlighet med riksdagens mål. När
det gäller de genomsnittliga hyresnivåerna för kontorslokaler visar
granskningen emellertid att dessa låg 15 % högre för de statsägda
lokalerna jämfört med de inhyrda. Delvis kan utfallet dock förklaras
av de speciella förhållanden som rått på de olika orterna och det
statliga fastighetsbeståndet på dessa. Granskningen har redovisats i
rapport 1989/90:7. Över rapporten har yttranden avgetts av byggnads-
styrelsen och riksrevisionsverket.

Revisorernas slutliga överväganden i granskningsärendet redovisas i
promemoria 1990/91:4.

Med hänsyn bl.a. till det fastare grepp som regeringen tagit i fråga
om kostnaderna för myndigheternas lokaler och den överföring av
beslutanderätt till de lokalnyttjande myndigheterna som nu successivt
genomförs i och med förändringarna i styrningen av den statliga
lokalförvaltningen har revisorerna funnit att det inte finns skäl att
vidta andra åtgärder i ärendet än att revisorernas promemoria
1990/91:4, granskningsrapporten 1989/90:7 och yttrandena över denna
delges riksdagens finansutskott, finansdepartementet och byggnadsstyr-
elsen.

"Byråkratipaketet"

Revisorernas väsentliga uppgift är att ur övergripande synvinkel grans-
ka statsförvaltningen. Emellertid uppkommer under det löpande arbe-
tet ärenden av mer begränsad räckvidd, som i sig varit av så allmänt
intresse att revisorerna funnit skäl att närmare utreda frågorna.

I verksamhetsplanen för 1990/91 har sålunda under titeln Byråkrati-
paketet förts samman sådana ärenden av allmänt intresse. Här har
tagits upp för granskning frågor som berört polisens och kriminalvår-

dens verksamhet samt skattemyndigheternas arbetsuppgifter. Vidare
har behandlats frågor om socialavgifter för vissa ålderspensionärer och
arkivering av handlingar inom den statliga förvaltningen.

När det gäller polisens och kriminalvårdsverkets verksamhet har en
granskning påbörjats av dessa myndigheters handhavande av förpass-
ningar till utlandet av utvisade personer. Denna fråga aktualiserades av
revisorerna år 1984 vid en granskning av kriminalvårdsverkets verk-
samhet. Revisorerna framförde då med granskningen som grund i
skrivelse till riksdagen (förs. 1984/85:12) synpunkter på organisationen
av verksamheten. På förslag av justitieutskottet lämnade dock riksda-
gen revisorernas synpunkter utan åtgärd under hänvisning till pågåen-
de utredningsarbete inom kriminalvårdsverket (JU 1984/85:37, rskr.
1984/85:343).

Sedermera har genom skrivelser till revisorerna från kriminalvårds-
verkets transportorganisation pekats på brister i verksamhetens effekti-
vitet genom att man bl.a. utnyttjar personal från polisen i stället för
kriminalvårdsverkets transportorganisation för transportuppdragen.

Med anledning av att förhållandena alltjämt inte synes vara tillfreds-
ställande beslutade revisorerna under föregående år om en granskning.
Denna vilar emellertid för tillfället då regeringen under våren 1991
gett riksrevisionsverket i uppdrag att göra en översyn av kriminalvårds-
verkets transportorganisation. 1 uppdraget ingår bl.a. att bedöma om
nuvarande organisation är ändamålsenlig samt om administrationen,
styrningen, samordningen och uppföljningen av verksamheten är till-
räckligt effektiv. Uppdraget skall slutredovisas i december 1991.

På skatteområdet har tagits upp två frågor, nämligen dels förhands-
besked i skatteärenden, dels uttagande av mindre skattebelopp genom
indrivning.

Påtalade långa väntetider på svar från riksskatteverket (RSV) i
ärenden angående förhandsbesked om direktskatt har föranlett en pröv-
ning av behovet av en granskning. Härvid har emellertid kunnat
noteras att riksdagen under våren 1991 har tagit ställning till en av
regeringen framlagd proposition (1990/91:89) om förhandsbesked i
skattemål och om dispenser i skatteärenden. I propositionen föreslogs
bl.a. en omorganisation av RSVs rättsnämnd som avsågs medföra
förkortade handläggningstider. Förslaget har godkänts av riksdagen
(1990/9l:SkU21, rskr. 1990/91:185). Med anledning därav har reviso-
rerna ej funnit skäl att göra någon närmare granskning.

Frågan om uttagande av mindre skattebelopp genom indrivning har
aktualiserats genom skrivelse från ett socialkontor. Kontoret hade
hindrats vid avslutande av en dödsboutredning av en utestående skatte-
fordran på 51 kr. Efter remissbehandling av skrivelsen beslutade
revisorerna att närmare granska förhållandena.

Vid granskningen har underhandskontakt under våren 1991 tagits
med regeringskansliet (finansdepartementets rättsavdelning). Därvid
har framkommit att frågan var föremål för överväganden inom rege-
ringskansliet och bedömdes kunna bli löst inom en inte alltför avläg-
sen framtid. Med anledning härav har revisorerna inte fullföljt gransk-
ningen.

Redog. 1991/92:2

Erläggande av socialavgifter (lönekostnadspålägg) för pensionärer i Redog. 1991/92:2
statlig tjänst har blivit aktualiserat genom en framställning till reviso-
rerna av en privatperson. Någon granskningsåtgärd har emellertid inte
bedömts meningsfull då riksdagen under riksdagssessionen 1989/90
tagit ställning i frågan (motion 1989/90:Fi721, 1989/90:FiU40, rskr.

1989/90:358).

Frågan om en granskning av arkiveringen av de statliga myndigheter-
nas handlingar har tagits upp mot bakgrunden av den kraftiga tillväx-
ten av arkiven. Riksdagen beslutade emellertid i maj 1990 om en ny
arkivlag fr.o.m. den 1 juli 1991. I samband härmed antogs riktlinjer
för den fortsatta arkivpolitiken syftande bl.a. till att skapa goda förut-
sättningar för en rationell hantering av arkiven — bl.a. innebärande
effektiv arkivgallring. Med anledning härav har revisorerna inte funnit
skäl att för egen del nu granska arkivfrågorna.

Hittills genomförd granskning på byråkratiområdet har inte gett
revisorerna anledning att göra något allmänt uttalande. Revisorerna
avser fortsätta granskningen om skäl därtill föreligger.

Statens räddningsverk

Beslutsunderlag 1989/90:13, Promemoria 1990/91:3

Revisorerna har övervägt en granskning av frågor som rör statens
räddningsverk. Med hänsyn till bl.a. det omfattande förändringsarbete
som pågick inom området fann revisorerna att en granskning inte var
meningsfull.

Allmänna arvsfonden

Beslutsunderlag 1988/89:10, Promemoria 1990/91:5

Riksdagens revisorer har under en längre tid övervägt att granska
regeringens fördelning av medel ur allmänna arvsfonden. I avvaktan
på riksdagens behandling av motioner i ämnet m.m. har ärendet varit
vilande.

Då regeringen tillkallat en särskild utredare med uppdrag att göra
en översyn rörande allmänna arvsfonden har revisorerna beslutat att
inte göra någon ytterligare granskning i ärendet.

Försäkringskassans service i Jönköpings län

Beslutsunderlag 1989/90:12, Promemoria 1990/91:6

Efter hemställan av LO-sektionen i Jönköpings län har revisorerna
sökt klarlägga om försäkringskassans indragning av befintliga lokalkon-
tor i Jönköpings län är förenlig med regeringens och riksdagens
intentioner.

Mot bakgrunden av de genomgripande förändringar avseende social-
försäkringsadministrationen som aviserades i bl.a. kompletteringspro-
positionen (prop. 1990/91:150) fann revisorerna inte skäl att närmare
granska försäkringskassans lokalorganisation. 17

2 Riksdagen 1991/92. 2 saml. Nr 2

Älderdomshem/boendeformer för äldre

Redog. 1991/92:2

Beslutsunderlag 1990/91:1

Riksdagen beslutade 1988 om statliga lån till ny- och ombyggnad av
ålderdomshem samt statsbidrag till personal anställd inom kommunens
äldreomsorg inom social hemtjänst och ålderdomshem. Om riksdagens
intentioner hade omsatts i praktiken var huvudfrågan för en föreslagen
granskning. Revisorerna beslutade att inte göra någon ytterligare
granskning i ärendet.

2.3 Pågående granskningsärenden

ADB och integritet

Beslutsunderlag 1990/91:16, Arbetsrapport 1991-05-29

En fortsatt granskning rör ADB och integritet. Flera personregister till
vilka myndigheter, företag och enskilda har tillgång innehåller integri-
tetskänsliga uppgifter. Detta innebär risker för intrång i den personliga
integriteten.

Förändringar beträffande teknik, programvara, myndighetsorganisa-
tion och samhällsutveckling i stort sker ständigt. Förutsättningarna för
att upprätthålla integritetsskyddet förändras därmed också. Hur regis-
teransvaret och tillsynen utövas och hur regelverket vidareutvecklas är
härvid väsentligt. Några personregister som innehåller känsliga person-
uppgifter studeras.

En arbetsrapport om kronofogdemyndigheternas ADB-stöd har ta-
gits fram. I denna behandlas ekonomiskt-praktiska och legala problem
rörande kronofogdemyndigheternas behov av och tillgång till ADB-
stöd. Rapporten remissbehandlas för närvarande.

En rapport beräknas vara klar i februari 1992.

Riksdagens normgivningsbemyndiganden

Beslutsunderlag 1990/91:17

Granskningen inriktas på det beslutsunderlag riksdagen får för att
utöva sin lagstiftningsmakt. Hur utfallet av bemyndigandena i form av
regeringsförordningar och myndighetsföreskrifter återredovisas för
riksdagen tas också upp.

En annan viktig fråga som behandlas är hur riksdag, regering,
myndigheter, företag och medborgare i allmänhet kan få en överblick
över gällande regler inom olika områden. Arbetet med att anpassa de
svenska reglerna till EGs regler kommer också att beröras.

En rapport beräknas vara klar i december 1991.

Uppföljnings- och utvärderingsverksamheten inom ramen för
den nya budgetprocessen

Förstudie 1990/91:2

Ungefär en tredjedel av de statliga myndigheterna fick våren 1989 s.k.
myndighetsspecifika direktiv för sitt budgetarbete. Fördjupade anslags-
framställningar lämnades till regeringskansliet hösten 1990 för att bilda
underlag för en fördjupad prövning av resp, verksamhet både i rege-
ringskansliet och i riksdagen inför budgetåret 1991/92.

Granskningen syftar till en genomgång av den nya budgetprocessen
med särskild tonvikt på hur kravet på utvidgad uppföljnings- och
utvärderingsverksamhet under den första budgetomgången påverkat
riksdagens inflytande över förvaltningen.

En rapport beräknas vara klar i november 1991.

Konsumentprisindex

Beslutsunderlag 1990/91:9

Konsumentprisindex (KPI) är det mest använda måttet på prisutveck-
ling och inflation i Sverige. Det utgör därmed en betydelsefull faktor
vid bedömningar av Sveriges ekonomiska situation och en viktig
utgångspunkt för hela den svenska ekonomiska politiken. KPI används
också för internationella jämförelser.

Med utgångspunkt i en beskrivning av hur KPI räknas fram, vilka
svårigheter som allmänt sett är förknippade med beräkningarna och
hur dessa svårigheter har hanterats inriktas granskningen mot framför
allt två frågor:

- KPI i Sverige och andra länder

Granskningen avser en kartläggning av hur KPI beräknas i de sex
länder med vilka den svenska utrikeshandeln är störst, en analys av
hur beräkningssätten skiljer sig från den svenska KPI-beräkningen och
gällande rekommendationer inom ILO och EG samt innebörden här-
av.

-Möjligheterna att genomföra alternativa KPI-beräkningar

Granskningen avser en kartläggning av hur KPI påverkas av alterna-
tiva beräkningsmetoder. Särskilt undersöks boendekostnadernas och
vägningstalens inverkan på index.

En rapport beräknas vara klar i december 1991.

Förändringsprocesser och omorganisationer i den offentliga
sektorn

Beslutsunderlag 1990/91:15

Förnyelse- och besparingspolitiken inom den offentliga sektorn har
pågått under större delen av 1980-talet. Åtgärderna inom statsförvalt-
ningen har nyligen intensifierats i och med det program för omställ-
ning och minskning av den statliga administrationen som förelagts
riksdagen i kompletteringspropositionen (prop. 1990/91:150, Del II).

Redog. 1991/92:2

Den pågående granskningen av förändringsprocesser och omorgani- Redog. 1991/92:2
sationer i den offentliga sektorn avser att belysa hur den inre och den
yttre effektiviteten påverkats genom de förändringar i styr- och arbets-
former som ägt rum under 1980-talet. Även de mer genomgripande
omorganisationer som framtvingats av besparingskraven i statsförvalt-
ningen kommer att tas upp.

Underlagsmaterialet kommer bl.a. att utgöras av fyra fallbeskrivning-
ar av omorganisationer i statsförvaltningen.

En rapport beräknas vara klar under vintern 1992.

Beskattningsmyndighet för arvs- och gåvoskatt

Beslutsunderlag 1990/91:18

För närvarande handläggs uttagandet av arvsskatt enligt arvsskatte- och
gåvoskattelagen (1941:416) såväl av tingsrätterna som av skattemyndig-
het. Domstolarna fastställer arvsskatten, medan skattemyndighet svarar
för uppbörden av skatten. Uttagandet av gåvoskatt ligger enbart hos
skattemyndigheten.

Organisationen för hanteringen av arvsskatten är mindre rationell.
Då frågan om vem som skall svara för beskattningen — trots att den
varit aktuell under lång tid — ännu ej fatt en slutlig lösning, har
revisorerna beslutat om en granskning på området. Den beräknas vara
klar under nästa verksamhetsår.

Effektiviteten i förvaltningen av svenskt utvecklingsbistånd

Rapport 1990/91:6

Granskningen har i huvudsak koncentrerats till det bistånd som admi-
nistreras av SIDA. En särskild utredning om närkonsulterna på SIDA
har på revisorernas uppdrag genomförts av Ronnie Eklund, docent i
civilrätt vid Stockholms universitet.

Revisorerna har ägnat särskild uppmärksamhet åt mål- och regel-
strukturen, rollfördelningen i planeringen och genomförandet av bi-
ståndet, samordningen, resursplaneringen samt utvärderingsverksamhe-
ten.

Revisorerna har konstaterat att de medel som riksdagen anvisar till
utvecklingsbistånd i enlighet med enprocentsmålet inte fullt ut kunnat
utnyttjas för långsiktiga utvecklingsinsatser eller katastrofbistånd. Stora
reservationer har byggts upp och biståndsbegreppet har vidgats till att
omfatta även andra verksamheter. Riksdagens kontroll och insyn för-
svagas av att informationen i flera avseenden är ofullständig och av att
regeringen och SIDA har rätt att fatta beslut rörande biståndsadmini-
strationens storlek och biståndets fördelning utöver de ramar som
beslutas av riksdagen. För att komma till rätta med dessa problem
anser revisorerna bl.a. att regeringens information till riksdagen behö-
ver förbättras så att det klart framgår i vilken utsträckning reserva-
tionsmedel är intecknade eller disponibla för nya biståndsåtaganden.
Revisorerna anser också att allt SIDA-bistånd som bygger på avtal med

programländerna bör räknas in i de s.k. landramarna eller på annat Redog. 1991/92:2
sätt fördelas i enlighet med riksdagsbeslut och att kostnaderna för
SIDAs administration bör framgå av det av riksdagen beslutade förvalt-
ningsanslaget. Frågan om en förändrad anslagskonstruktion som tillgo-
doser dessa synpunkter bör, enligt revisorernas mening, utredas närma-
re av regeringen.

Revisorerna anser att regeringens styrning av SIDA bör vara mera
målinriktad och mindre detaljerad. Rollfördelningen mellan utrikesde-
partementet och SIDA behöver ses över, och regeringen bör för
riksdagen redovisa utrikesdepartementets egen roll som handläggande
biståndsorganisation och hur dess verksamhet följs upp och kontrolle-
ras.

Revisorerna har uppmärksammat en rad problem som rör SIDAs
inre arbete och förutsätter att SIDA och regeringen vidtar åtgärder för
att lösa dessa. Utvärderingsfunktionen på SIDA behöver enligt reviso-
rernas mening förstärkas och formerna för kontroll av hur mottagar-
länderna använder svenska biståndsmedel bör tydligare regleras i avta-
len mellan Sverige och mottagarländerna. Det parlamentariska inslaget
i SIDAs styrelse är stort, och revisorerna anser att frågan om den
parlamentariska representationen i statliga myndigheters styrelser bör
utredas närmare.

Utredningen av SIDAs användning av s.k. närkonsulter har visat att
dessa, i strid med fattade riksdagsbeslut och uttalanden från regeringen,
i viss utsträckning utför arbetsuppgifter av myndighetskaraktär. I några
fall är dessutom deras arbetsvillkor sådana att det kan ifrågasättas om
SIDA går fri från arbetsgivaransvar. Revisorerna förutsätter att utnytt-
jandet av närkonsulter på uppgifter av myndighetskaraktär upphör och
att SIDA tillser att konsulternas arbetsvillkor utformas så att tveksam-
heter rörande SIDAs arbetsgivaransvar inte kan uppstå.

Inför revisorernas slutgiltiga ställningstagande i granskningsärendet
har yttranden inhämtats över rapporten. En skrivelse till riksdagen
beräknas bli klar under hösten 1991.

Militära och civila helikoptrar för sjuktransporter

Beslutsunderlag 1990/91:14

Enligt 1987 års försvarsbeslut måste regeringen aktivt ta sig an frågan
om sjuktransporter med helikoptrar. I december 1989 tillkallades en
särskild delegation ("helikopterdelegationen") för att bl.a. träffa avtal
om helikoptrar för sjuktransporter.

Granskningen avser i första hand samarbetet mellan sjukvårdshu-
vudmännen och olika statliga organ. Revisorerna avser bl.a. studera
följande frågeställningar:

-Har hittillsvarande arbete i helikopterdelegationen varit ändamålsen-

ligt?

-Hur har sjukvårdshuvudmännen och försvarsmaktens olika intressen
samordnats?

-Har intentionerna i 1987 års försvarsbeslut uppfyllts? 21

-Hur förklaras svårigheterna att uppnå konkreta resultat?

-Vilka hinder finns för en bra lösning på frågan?
En rapport beräknas vara klar under hösten 1991.

Invandrarpolitikens inriktning och resultat

Beslutsunderlag 1990/91:3

Revisorerna har beslutat granska regeringens och myndigheternas ge-
nomförande av invandrarpolitiken. Granskningen kommer att omfatta
de åtgärder som samhället vidtar för att underlätta invandrares, dvs.
även flyktingars, introduktion och integrering i det svenska samhället.
Syftet med granskningen är bl.a. att göra en bedömning av uppfyllel-
sen av de invandrarpolitiska målen om jämlikhet, valfrihet och sam-
verkan som riksdagen antog 1975 och behandlade på nytt 1986.

Tyngdpunkten i granskningen kommer att ligga på den utomnordis-
ka invandringen. Bland de frågor som kommer att tas upp kan särskilt
nämnas:

- Den kommunala flyktingmottagningen

- Hanteringen av medborgarskapsfrågor

-Invandrarnas ställning på arbetsmarknaden

-Utbildnings- och kulturfrågor

En rapport beräknas vara klar under våren 1992.

Familjehemsvård för barn och ungdom

Beslutsunderlag 1990/91:4

Revisorerna har beslutat att inom området för det statliga stödet till
missbrukarvård och ungdomsvård granska frågor kring vården av barn
och unga i familjehem. Bakgrunden till undersökningen är bl.a. fram-
komna uppgifter om ombildning av familjehem till enskilda hem för
vård eller boende med ökade kostnader som följd.

Syftet med granskningen är främst att följa upp hur socialtjänstla-
gens bestämmelser efterlevs samt hur tillsynen av vården sker såväl
från länsstyrelsens som från socialstyrelsens sida. Vidare undersöks
ansvarsfördelningen och kostnaderna för olika vårdformer.

En rapport beräknas vara klar under hösten 1991.

Statens engagemang i Spri

Beslutsunderlag 1990/91:11

En förstudie om sjukvårdens och socialvårdens planerings- och ratio-
naliseringsinstituts, Spris, arbetsuppgifter behandlades av revisorerna
1986. I avvaktan på resultatet av flera pågående och aviserade utred-
ningar beslöt revisorerna att granskningen då ej skulle fullföljas men
att en granskning ånyo skulle aktualiseras omkring år 1990.

Den nu beslutade granskningen har inriktats på statens engagemang
i Spri och statens behov av Spri som utredningsinstitut utifrån statens
roll inom hälso- och sjukvårdssektorn. Granskningen väntas vara klar i
september 1991.

Redog. 1991/92:2

Gymnasieskolan — resurser, resultat och utveckling

Beslutsunderlag 1990/91:12

Revisorerna har beslutat att granska effektiviteten inom gymnasiesko-
lan.

Arbetskraftens kompetens samt högre utbildning och forskning ses i
dag som centrala drivkrafter i en alltmer internationell ekonomi.
Gymnasieskolan har därvid en central funktion. Den är både yrkesför-
beredande och studieförberedande.

Gymnasieskolan har sedan sin tillkomst 1971 präglats av hög aktivi-
tet med utredningar, försöksverksamhet och utvecklingsarbete. Samti-
digt visar det sig svårt att få en samlad beskrivning av den faktiska
verksamheten och dess resultat.

Den pågående granskningen inriktas på tre områden:

-Resurser, resursanvändning och kostnader i gymnasieskolan
-Undervisningens resultat

-Frånvaro och avhopp från gymnasieskolan

Granskningen avser även regeringens roll i den hittillsvarande ut-
vecklingen av gymnasieskolan.

En rapport beräknas vara klar i februari 1992.

Samordnad investeringsplanering för transporter — strategi för
infrastruktur

Beslutsunderlag 1990/91:13

Granskningen har initierats av riksdagens trafikutskott mot bakgrund
av att de olika trafikgrenarna konkurrerar om gemensamma resurser
och att det därför krävs ett underlag för att avgöra på vilka områden
resurserna skall satsas.

Den övergripande frågan vid granskningen är hur riksdagens möjlig-
heter att påverka trafikutvecklingen genom insatser i transportinfra-
strukturen kan utvecklas. Vilka frågor riksdagen behöver ta ställning
till och vilka krav som skall ställas på beslutsunderlag och återredovis-
ning till riksdagen tas också upp.

En rapport beräknas vara klar i december 1991.

Samarbetet mellan myndigheterna inom näringspolitiken

Granskningen avser samarbetet mellan organisationerna inom närings-
politiken på följande områden:

-Den statliga näringspolitiska utredningsverksamheten
-Genomförandet av näringspolitiska program

Sedan granskningen startades har regeringen hösten 1990 utrett
möjligheterna att samordna verksamheterna vid statens industriverk
(S1ND), styrelsen för teknisk utveckling (STU) och statens energiverk
(STEV). Därefter har regeringen i propositionen om näringspolitik för
tillväxt (prop. 1990/91:87) föreslagit att en ny näringspolitisk myndig-
het inrättas fr.o.m. den 1 juli 1991. SIND, STU och STEV läggs ner.

Redog. 1991/92:2

Riksdagen tillstyrkte regeringens förslag (NU 1990/91:35). Eftersom
näringspolitiska utredningar och program ingår bland den nya närings-
politiska myndighetens uppgifter berör de förslag som redovisas nedan
angående SIND och STU framöver denna nya myndighet.

Den statliga näringspolitiska utredningsverksamheten

Rapport 1990/91:3

I denna rapport har riksdagens revisorer granskat den statliga närings-
politiska utredningsverksamheten med syfte att fa fram underlag för
eventuella åtgärder för samordning och effektivisering.

På revisorernas uppdrag har SIFO Futures AB genomfört en under-
sökning av utredningar som görs inom industridepartementets ansvars-
område.

Rapportens granskning av den samlade näringspolitiska utrednings-
verksamheten pekar på behov av samordning inom området. Det
framtagna materialet visar bl.a. att överensstämmelsen mellan beställa-
rens — riksdagens och regeringens — behov och SINDs, STUs, IVAs
m.fl. produktion av utredningar är bristfällig. Den främsta orsaken till
detta är enligt rapporten en svag beställarfunktion. I rapporten föreslås
därför att en större vikt läggs vid att klart redovisa utredningsbehovet i
propositioner, särskilda uppdrag och i utformningen av SINDs utred-
ningspian. Vidare bör en tydligare koppling till budgetprocessen efter-
strävas.

En förbättring av utredningsplanen bör kombineras med en föränd-
ring av anslagen till i första hand SIND och IVA. För att åstadkomma
en bättre överensstämmelse mellan utredningsbehov och faktisk utred-
ningsverksamhet bör en större del av SINDs utredningsverksamhet
finansieras via särskilda uppdrag direkt från departementet.

Bland övriga förslag som diskuteras i rapporten kan nämnas:

- Förbättra samordningen genom bl.a. en årlig konferens för utred-
ningschefer

-Koppla utredningsverksamheten fastare till den löpande översynen
av den offentliga förvaltningen (budget och treårsplaner)

-Ge studier som rör strukturfrågor, utbildning, forskning etc. ökad
vikt

-Ge riksdagen utvidgade resurser för att beställa egna kompletterande
utredningar för att bl.a. täcka behoven av övergripande utvärdering-
ar/omvärldsanalyser

Rapporten har remissbehandlats.

Genomförandet av näringspolitiska program

Rapport 1990/91:8

I denna rapport redovisas en granskning av hur väl samarbetet mellan
politiker, myndigheter och näringsliv fungerat inom sex av de närings-
politiska program som genomfördes under 1980-talet. Utredningsmate-
rialet består av sex områdesstudier och en konsultrapport.

Redog. 1991/92:2

Konsultrapporten visar på en konflikt mellan ett politiskt och ett
ekonomiskt perspektiv som bl.a. fatt till resultat att det i de flesta
program saknats tydliga och mätbara mål och att resurserna ej koncen-
trerats på ett sätt som skulle skapat slagkraftiga idéer och produkter.
Vidare visar konsultrapporten på en ovilja hos regering och ansvariga
myndigheter att utnyttja olika lokala och regionala samt existerande
centrala organisationer. De ekonomiska utvärderingarna är också få.

I rapporten konstateras att de ekonomiska resultaten av undersökta
program — som kostat en kvarts miljard kronor — har varit magert.
Dock konstateras också att satsningar som i ett snävt ekonomiskt
perspektiv förefaller vara mindre goda har i ett politiskt perspektiv
fyllt andra funktioner.

Emellertid anser revisorerna att genomförandet av näringspolitiska
program bör bli effektivare och i rapporten framförs bl.a. följande
förslag:

- Näringspolitiken bör koncentreras till färre myndigheter och färre
program samt informationen om existerande program förbättras

-Kravet på statligt deltagande i industriell utvecklingsverksamhet i
samverkan med industrin bör skärpas och regeringen bör utreda
sanktionsmöjligheter i fall då företag inte håller sin del av avtalet

-Riksdagen bör fatta principiella beslut om regler för hur man bl.a.
skall ställa upp mål och hur man skall utvärdera program

-Den nya näringspolitiska myndigheten bör åläggas att utvärdera
större program i kontakt med forskare

- Regeringen bör ges i uppdrag att snarast initiera ytterligare utvärde-
ringar av de näringspolitiska programmen och årligen redovisa en
analys av sådana utvärderingar för riksdagen

Rapporten har remissbehandlats. En skrivelse till riksdagen beräk-
nas bli klar under hösten 1991.

2.4 Granskningen av riksdagsförvaltningen

I revisorernas uppdrag ingår att som externrevisorer granska riksbank-
en, den inre riksdagsförvaltningen, riksdagens ombudsmän och Nordis-
ka rådets svenska delegation samt Stiftelsen Riksbankens jubileums-
fond. Denna revision inriktas i huvudsak på granskning av årsbokslu-
ten och hur den interna kontrollen fungerar. I detta arbete har
revisorerna biträtts av Bohlins Revisionsbyrå AB. Den genomförda
granskningen har inte föranlett revisorerna att göra några anmärkning-
ar eller särskilda uttalanden.

Granskningen av riksbankens och jubileumsfondens verksamhet har
på föreskrivet sätt redovisats till riksdagen (redogörelserna 1990/91:9
resp. 7).

Vad beträffar granskningen av den inre riksdagsförvaltningen och
riksdagens mindre myndigheter har inga iakttagelser gjorts som föran-
lett någon hänvändelse till riksdagen.

Redog. 1991/92:2

2.5 Informationsresor

Redog. 1991/92:2

Revisorerna gör resor och studiebesök för att få information i frågor
som väckt deras intresse ur förvaltningsrevisionen aspekt. Vid dessa
informationsbesök deltar vanligen två revisorer och en tjänsteman från
kansliet. Information som inhämtats vid besök delges samtliga reviso-
rer i en skriftlig rapport. I vissa fall har sådana rapporter lett till någon
form av åtgärd från revisorernas sida.

Under 1990/91 har rapporter avlämnats angående följande informa-
tionsbesök:

- Länsskattemyndigheten i Kalmar och lokala skattemyndigheten i
Borgholm

-Kronofogdemyndigheten i Göteborgs och Bohus län

- Näringsfrihetsombudsmannen

- Luftfartsverket, Arlanda (ang. flygledningstjänsten)

-Stockholms observatorium i Saltsjöbaden

- Bankinspektionen

3 Särskilda föredragningar m.m.

3.1 Särskilda föredragningar

Revisorerna har under det gångna verksamhetsåret kallat verkschefer
och andra chefstjänstemän till särskilda föredragningar i plenum.

Statssekreteraren i finansdepartementet Gunnar Lund har belyst
olika aspekter på det statsfinansiella och samhällsekonomiska läget.

Ränteutvecklingen och utlandsupplåningen samt frågor om riks-
bankens interna förvaltning var huvudteman i riksbankschefens Bengt
Dennis föredragning hos revisorerna.

Landshövding Björn Molin informerade i oktober 1990 om budget-
propositionsutredningens förslag.

Justitieombudsmännens verksamhet belystes och kommenterades, då
chefsjustitieombudsmannen Claes Eklundh besökte revisorerna. De
övriga särskilda föredragningar som ägt rum har koncentrerats till
vissa ämnesområden, bl.a. uppföljnings- och utvärderingsverksamhet
inom området i fråga. Föredragningarna av detta slag har gällt verk-
samhetsområdena för skolöverstyrelsen, riksförsäkringsverket, arbets-
marknadsstyrelsen, invandrarverket och riksrevisionsverket.

3.2 Länsresor

Redog. 1991/92:2

Revisorerna besökte Malmöhus län den 12—14 september 1990 och
Kristianstads län den 25—27 juni 1991.

Malmöhus län

Programmet inleddes med en information på länsstyrelsen. Bl.a. belys-
tes de problem som är förenade med transporter av farligt gods,
räddningstjänstens nya organisation samt miljövårdsarbetet vid länssty-
relsen.

Nästa punkt på programmet var information om landstingets verk-
samhet varvid särskilt frågor om transplantationsverksamheten vid
lasarettet i Lund uppmärksammades.

Revisorerna besökte de båda forskningsbyarna Ideon—Lund och
Ideon —Malmö och fick redogörelser för dessas tillkomst, verksamhet
och resultat.

I samband med ett besök på Kulturen i Lund lämnades uppgifter
om arbetet vid länsstyrelsens kulturmiljöenhet.

Under sin resa i länet besökte revisorerna Landskrona kommun och
ön Ven. Från kommunens sida informerade man om de sociala
problem och kostnader som uppkom efter nedläggningen av Oresunds-
varvet och påföljande ekonomiska problem bl.a. med Landskrona
Finans.

De speciella förhållanden som präglar Malmö kommun bl.a. när det
gäller åldersstruktur, social struktur och regional funktion var huvud-
tema i den information revisorerna fick del av hos kommunen. Vad
beträffar näringslivet uppgavs att den omstrukturering som skedde i
samband med nedläggningen av Kockums varv hade lett till en positiv
utveckling.

I Ystads kommun diskuterades det gränsregionala samarbetet mellan
sydöstra Skåne och Bornholm, som bedrivs i Nordiska ministerrådets
regi. Samarbetet hade lett till positiva resultat t.ex. rörande färjeförbin-
delser, postförbindelser, turistsamarbete och den gräns- regionala tele-
taxan.

Besöket i Malmöhus län avslutades med att revisorerna fick infor-
mation om områdeskontrollcentralen vid Sturups flygplats.

Kristianstads län

Besöket inleddes på länsstyrelsen med en kort presentation av länet.
Av redovisningen för länets befolkningsutveckling och sysseisättnings-
struktur framgick bl.a. den stora betydelse försvarsmakten har för
länets sysselsättning. Enligt länsstyrelsens uppskattningar kan så myck-
et som 3 500 militära tjänster försvinna till följd av det försvarsbeslut
som nu förbereds.

Länsstyrelsens inre arbete har organiserats om vid budgetårsskiftet.
Länsskolnämnd, lantbruksnämnd och fiskenämnd har avskaffats. Den
nya länsstyrelsen är uppdelad på 15 olika enheter.

En redovisning lämnades också för hur länsstyrelsen använder ansla- Redog. 1991/92:2
get för regionala utvecklingsinsatser. Större delen går till projektverk-
samheter, resten satsas på glesbygdsstöd.

Ur miljövårdssynpunkt är länet relativt utsatt genom hög befolk-
ningstäthet, intensivt jord- och skogsbruk och genom långväga trans-
porter av luftföroreningar. Övergödning av havet och syrebrist är de
allvarligaste miljöproblemen.

Besöket på länsstyrelsen avslutades med en utförlig redovisning av
arbetslivsfondens verksamhet i länet.

Revisorerna besökte därefter Balsgård, avdelningen för hortikultu-
rell växtförädling inom Sveriges lantbruksuniversitet.

Vid ett besök på Ravlunda skjutfilt gavs information såväl om det
militära läget och verksamheten inom det södra militärområdet som
om skjutfiltets unika egenskaper ur miljösynpunkt.

Revisorerna besökte sedan Simrishamn och fick där information om
kommunen och dess näringsliv. Redogörelser lämnades dels för an-
vändningen av statliga bidrag till rationaliseringar av fruktodlingar, s.k.
röjningsbidrag, dels för fiskerinäringen och dess problem.

Besök gjordes också hos lantbrukare i Östra Tommarp och Smeds-
torp.

Vid ett besök i Broby lämnades inledningsvis en del allmänna
uppgifter om Östra Göinge kommun. Särskilt framhölls att det efter
storkommunreformen inom kommunen finns fem relativt jämnstora
tätorter som alla kräver likartad standard vad gäller t.ex. skolor,
daghem och servicecentra. Besöket i kommunen fortsatte med genom-
gångar av problemen inom ädelreformen och skolans verksamhet.

Programmet avslutades med ett besök på Saab-Scania i Sibbhult.
Sibbhultfabriken ingår i ett globalt produktionssystem och förser fabri-
ker i Europa med komponenter, växellådor och bakaxellådor.

3.3 Besvarade remisser

Under verksamhetsåret har revisorerna besvarat tre remisser

-Till riksdagens trafikutskott den 24 oktober 1990 över skrivelse från

Rederiaktiebolaget Gotland

-Till civildepartementet den 13 december 1990 över revisionsutred-
ningen (SOU 1990:64) Årlig revision i statsförvaltningen

-Till civildepartementet den 21 februari 1991 över budgetproposi-
tionsutredningen (SOU 1990:83) Ny budgetproposition

4 Ekonomi och personal

4.1 Ekonomi

För budgetåret 1990/91 har riksdagens revisorer och deras kansli
tilldelats resurser i form av ett ramanslag. Detta har underlättat plane-
ringen framför allt beträffande konsultupphandling och anskaffning av
ADB-utrustning. Resursförbrukningen har, trots kostnadsökningar till

följd av inte anslagsbudgeterad mervärdeskatt, kunnat hållas inom Redog. 1991/92:2
givna ramar.

Anslag och anslagsförbrukning

Anslag för bå 1990/91, anslag XV: B 2		Belopp kr.
Ram, tilldelat belopp enligt anslagsdirektiv	4-	9 849 000
Slutlig omräkning för lönemerkostnader	4-	1 010 000
= Summa anslagsmedel	4-	10 859 000
Inkomster mot anslag	+	116 109*
Bruttoutgifter under bå	-	10 585 085
Utgående överföringsbelopp	4-	390 024

* Avser ersättning från riksdagen för tjänstgöring i utskott.

Utgående överföringsbelopp är till största delen bundet genom ingång-
na konsultkontrakt.

Tabell 1. Anslag och utfall (netto) 1988/89—1990/91 (Belopp i tkr.)

	1988/89		1989/90		1990/91
Anslag B2	Anvisat	Utfall	Anvisat	Utfall	Anvisat	Utfall
Totalt	8 242	8 275	8 558	9 470	10 859	10 469
Lönekost- nader	(5 551)	(5 608)	(5 820)	(6 151)	(7 300)*	(6 968)

* Lönebas enl. anslagsdirektiv 6 290 + medgiven omräkning för
tönemerkostnader 1 010.

Resursåtgång

Redog. 1991/92:2

Tabell 2. Utgifter — Utgiftsslag i tkr och löpande pris

1988/89 1989/90 1990/91

	tkr.	%	tkr.	%	tkr.	%
Personalkostnader	6 114	74	6 727	71	7 580	72
varav
revisorerna	468		533		549
konsulter	284		154		336
Köpta varor o.
tjänster	1 022	12	1 501	16	1 482	14
varav
konsulter	349		622		386
resor	187		262		319
utbildning	35		66		143
Lokal- o. maskin-
hyror	976	12	995	10	1 010	10
Investeringar	163	2	247	3	397	4
varav ADB	140		227		370
Summa	8 275	100	9 470	100	10 469	100
Tabell 3. Utgifter	— Utgiftsslag,		pris- och löneindexerat
	1988/89		1989/90		1990/91
	tkr.	%	tkr.	%	tkr.	%
Personalkostnader1	6 114	74	6 010	70	6 358	71
varav
revisorerna1	468		533		549
konsulter	284		136		278
Köpta varor o.	1 022	12	1 388	16	1 237	14
tjänster2
varav
konsulter	349		575		322
resor	187		242		266
utbildning	35		61		120
LokalhyroPo.	976	12	970	11	940	10
maskinhyror4
Investeringar	163	2	252	3	437	5
varav ADB4	140		233		411
Summa	8 275	1(X)	8 620	100	8 972	100

'Eget löneindex för revisorernas kansli är framtaget. Revisorernas arvoden
oförändrade under perioden.

2Totalt konsumentprisindex är använt.

'ingen förändring av lokalyta; i reala termer oförändrat.

4Enligt finansdepartementets prisomräkningscirkulär.

I löpande priser har den totala resursåtgången ökat med 27 % från
1988/89 till 1990/91. Ökningen i fasta priser var drygt 8 %.

Av tabell 3 framgår att utgående arvoden till revisorerna ökat under
perioden. Eftersom arvodesnivån varit oförändrad innebär detta en
stigande aktivitet från deras sida i revisionens arbete. Vidare kan man
utläsa att satsningar på resor, utbildning och investeringar i ADB
prioriterats.

Vad beträffar prisutvecklingen för de fyra typer av kostnadsslag som
revisionens utgifter hänförts till kan noteras att lönenivån vid reviso-
rernas kansli stigit med drygt 20 % från 1988/89 till 1990/91 och att
priserna avseende köpta varor och tjänster ökat ungefär lika mycket.
Våra hyreskostnader har utvecklats i lugnare tempo (ca 7 %), medan
priserna för ADB-utrustning visat en sjunkande tendens.

4.2 Personal

Redog. 1991/92:2

Tabell 4. Tjänster, anställda och årsarbetskrafter

	1988/89	1989/90	1990/91
Antal tjänster	20	20	20
varav chefer	3	3	3
rev. dir.	11	11	11
övr. personal	7	6	6
Antal anställda	21	20	20
Årsarbetskrafter	18,7	16,5	18,0

Under perioden 1988/89—1990/91 har fem anställda avgått med ålders-
pension, däribland kanslichefen och två utredningschefer. Två anställ-
da har slutat av annan anledning. Under de närmaste tre åren kommer
två handläggare och en assistent att gå i pension.

Volymen årsarbetskrafter har i någon mån decimerats genom korta-
re vakanser vid avgångar. Men till helt övervägande delen beror den
ofullständiga beläggningen på att längre tjänstledigheter beviljats flera
av handläggarna för tjänstgöring i riksdagsutskott, regeringskansliet och
inom kommittéväsendet.

Pengar som frigjorts på grund av vakanser och tjänstledigheter och inte
använts för vikarier har disponerats för bl.a. konsulter.

Tabell 5. Utgifter för konsulter, belopp i tkr.

1988/89	633
1989/90	776
1990/91	722

Bland den övriga personalen har tre av sex deltid, varierande mellan
60 och 80 %.

Antal frånvarodagar för sjukdom och barnledighet ligger mycket
lågt och har minskat under perioden.

Tabell 6. Frånvarodagar per anställd

	1988/89	1989/90	1990/91
Sjukdom	11.9	5,9	2,5
Vård av barn m.m.	12,9	3,6	2,6
Summa per anställd	24,8	9,5	5,1

Redog. 1991/92:2

Tabell 7.

Fördelning av anställda på män och kvinnor

	juli 1988 män kvinnor	juni 1991
	juli 1988 män kvinnor	män	kvinnor
Chefer	3	1	2
Rev.dir.	6 5	5	6
Övr. personal	1 6	1	5

De båda tjänsterna som utredningschef innehas numera av kvinnor.

4.3 Utbildning och kompetensutveckling

Under 1990/91 har betydligt mer pengar och tid satsats på utbildning
och utvecklingsinsatser än tidigare.

Insatserna har finansierats dels från ramanslaget (ca 150 000 kr.),
dels genom bidrag från riksdagens förnyelsefond (94 000 kr.) och varit
av följande slag:

-Tvådagarskonferens rörande ett program för förändring av det inter-

na arbetet inom kansliet (alla anställda)

-Muntlig framställning (handläggarna)

-Individuell utbildning, kurser och konferenser
-Intern assistentutbildning

- Interna seminarier (ca tio)

-Seminarier med deltagande av revisorerna och personal i riksdags-
förvaltning (fem)

-Deltagande i konferenser i USA och England

4.4 ADB-teknik

Investeringarna i kontorsutrustning har under den gångna perioden
uppgått till drygt 700 000 kr. och i huvudsak inriktats på att bygga ut
och förbättra ADB-tekniken vid kansliet.

Strategin har gått ut på att

-förse samtliga anställda med persondator (PC)

-ersätta befintliga ordbehandlare med PC
-förbättra utskriftsfunktionen

Uppgjorda planer har i stort sett kunnat följas.

Att samtliga handläggare numera har tillgång till en egen PC och
själva kan göra sina utskrifter har självfallet inneburit stora förändring-
ar för assistenterna i deras arbete. Bl.a. genom insatser för kompetens-
utveckling söker vi underlätta denna omställningsprocess.

Bilagor

Bilaga 1 Skrivelser till riksdagen 1985/86—1989/90

Redog. 1991/92:2

Till riksdagen under verksamhetsåret 1990/91 avlåtna
skrivelser

Bilaga 2 SJ-koncernens verksamhet .................... 37

Bilaga 3 Sveriges turistråd ........................... 79

Bilaga 4 Den svenska hälso- och sjukvården ............. 103

Bilaga 5 Planeringen och genomförandet av boverkets lokalise-
ring ............................................ 312

Bilaga 6 Televerkskoncernens verksamhet............... 329

3 Riksdagen 1991/92. 2 saml. Nr 2

Skrivelser till riksdagen 1985/86—1989/90 Redog. 1991/92:2

Bilaga 1

1985/86

Överstyrelsens för ekonomiskt försvar handläggning av beredskapslån

m.m.

Förs. 1985/86:7, FöU 1985/86:8, rskr. 1985/86:240

Rapport 1984/85:3

VB 1985/86, s. 10

Skatt på fartygsbränsle

Förs. 1985/86:8, SkU 1985/86:20, rskr. 1985/86:236

Rapport 1984/85:4

VB 1985/86, s. 11

Lokalanvändning vid myndigheter med eget lokalhållningsansvar

Förs. 1985/86:16, FiU 1986/87:4

Rapport 1985/86:3

VB 1985/86, s. 12; 1986/87 s. 10, rskr. 1986/87:30

Statens utgifter för bidragsförskott m.m.

Förs. 1985/86:17, SoU 1985/86:29, rskr. 1985/86:354

Rapport 1983/84:9, 1984/85:5-7, 1985/86:1

VB 1985/86, s. 13

Rutiner vid ansökan om svenskt medborgarskap

Förs. 1985/86:23, SfU 1986/87:7, rskr. 1986/87:240

Rapport 1985/86:2

VB 1985/86, s. 15; 1986/87, s. 10

1986/87

Dimensioneringen av SMHLs nät av vattenföringsstationer

Förs. 1986/87:6, TU 1986/87:8, rskr. 1986/87:90

Rapport 1985/86:4

VB 1986/87, s. 12

Kronofogdemyndigheternas utnyttjande av personalresurserna

Förs. 1986/87:7, LU 1986/87:21, rskr. 1986/87:231

Rapport 1985/86:7

VB 1986/87, s. 10

Den regionala projektverksamheten

Förs. 1986/87:8, AU 1986/87:13, rskr. 1986/87:268

Rapport 1985/86:6

VB 1986/87, s. 14

Flyktinginvandringen till Sverige m.m.

Förs. 1986/87:18, SfU 1987/88:27, rskr. 1987/88:362

Rapport 1986/87:1

VB 1986/87, s. 11; 1987/88, s. 10

Statistiken över inkomst- och förmögenhetsskatterna

Förs. 1987/88:11, 1988/89:FiU3, rskr. 1988/89:2

Rapport 1986/87:2

VB 1987/88, s. 11; 1988/89, s. 10

Översyn av förfarandet vid delgivning av kallelser m.m. vid domstolar
och statliga myndigheter

Förs. 1987/88:16, 1988/89:JuU9, rskr. 1988/89:34

Förstudie 1987/88:8

VB 1987/88, s. 13; 1988/89, s. 10

Begränsning av statliga bolags rätt till förlustavdrag vid beskattningen
Förs. 1987/88:17, SkU 1987/88:44, rskr. 1987/88:400

Rapport 1987/88:2

VB 1987/88, s. 13

Kostnaderna vid statens invandrarverks flyktingförläggningar

Förs. 1987/88:18, SfU 1987/88:27, rskr. 1987/88:362

Rapport 1987/88:4

VB 1987/88, s. 14

Kostnaderna för högskoleutbildningar

Förs. 1987/88:22, 1988/89:UbU9, rskr. 1988/89:148

Rapport 1986/87:3

VB 1987/88, s. 17; 1988/89, s. 11

Dispositionen av statliga myndigheters överskottsmateriel

Förs. 1987/88:23, 1988/89:FiU2, rskr. 1988/89:3

Rapport 1987/88:5

VB 1987/88, s. 12; 1988/89, s. 10

Socialstyrelsens nya organisation

Förs. 1988/89:7, 1988/89:SoU 10

Rapport 1987/88:10

VB 1987/88, s. 15; 1988/89, s. 12

1988/89

Personalresurserna vid skogsstyrelsen och för skogsvårdsstyrelsernas
myndighetsuppgifter

Förs. 1988/89:6, 1988/89:JoU12, rskr. 1988/89:156

Rapport 1987/88:8

VB 1988/89, s. 12

Stödet till fiskerinäringen

Förs. 1988/89:9, 1988/89:JoU12, rskr. 1988/89:156

Rapport 1987/88:6

VB 1988/89, s. 13

Statistiken över socialavgifterna

Förs. 1988/89:16, 1988/89:FiU23, rskr. 1988/89:169

Rapport 1987/88:7

VB 1988/89, s. 14

Statliga insatser för prospektering

Förs. 1988/89:17, 1988/89:NU21, rskr. 1988/89:179

Redog. 1991/92:2

Bilaga 1

Rapport 1987/88:9

VB 1988/89, s. 16

Aktiebolaget Tipstjänsts stöd till idrotten

Förs. 1988/89:18, 1989/90:FiU3, rskr. 1989/90:9

Rapport 1988/89:2

VB 1988/89, s. 17

Statistiken över mervärdeskatt

Förs. 1988/89:25, 1989/90:FiU4, rskr. 1989/90:10

Rapport 1988/89:3

VB 1988/89, s. 18

Utvärdering av glesbygdsstödet

Förs. 1988/89:26, 1989/90:AU13, rskr. 1989/90:346

Rapport 1988/89:1

VB 1988/89, s. 18; 1989/90, s. 15

1989/90

Arbetsskadeförsäkringen

Förs. 1989/90:8, 1989/90:SfU15, rskr. 1989/90:203

Rapport 1989/90:5

VB 1989/90:15

Stödet till experimentbyggandet

Förs. 1989/90:9, 1989/90:BoU 19, rskr. 1989/90:339

Rapport 1989/90:1

VB 1989/90, s. 16

Riksdagens roll i budgetprocessen

Förs. 1989/90:11, 1989/90:FiU39, rskr. 1989/90:304

Rapport 1989/90:5

VB 1989/90, s. 17

1983 års bostadsförbättringsprogram

Förs. 1989/90:13, 1989/90:BoU21, rskr. 1989/90:340

Rapport 1989/90:2

VB 1989/90, s. 18

Postverkskoncernens verksamhet

Förs. 1989/90:14, 1989/90:TU29, rskr. 1989/90:377

Rapport 1989/90:4

VB 1989/90, s. 19; 1990/91, s. 9

Registrering och dokumentation av de statliga museernas samlingar

Förs. 1989/90:16, 1990/91:KrU10, rskr. 1990/91:126

Rapport 1989/90:8

VB 1989/90, s. 20; 1990/91, s. 9

Koncessionsavtalet om linjesjötrafik på Gotland

Förs. 1989/90:17, 1990/91TU6

VB 1989/90, s. 21; 1990/91, s. 9

Redog. 1991/92:2

Bilaga 1

Förslag till riksdagen
1990/91:12

Riksdagens revisorers förslag angående

SJ-koncernens verksamhet

Riksdagens revisorer anmäler härmed sin granskning av SJ-koncernens
verksamhet.

1 Sammanfattning

Riksdagens revisorer genomför för närvarande en granskning av de statliga
affärsverkskoncernerna. Vi har tidigare överlämnat våra förslag till riksda-
gen angående postverkskoncernens verksamhet (förs. 1989/90:14). Vi håller
också på att granska televerkskoncernen. När dessa granskningar är avslu-
tade avser vi att återkomma till riksdagen med en samlad bedömning av frå-
gor som rör bl.a. styrning och kontroll av affärsverken.

Revisorerna har funnit att det föreligger skillnader mellan kommunika-
tionsdepartementets och SJs uppfattning om verksamhetens inriktning. Re-
geringen förordar enligt riksdagens trafikpolitiska beslut (prop. 1987/88:50
bil. 1 och prop. 1987/88:100 bil. 8, TU 19, rskr. 260) en hårdare koncentra-
tion av verksamheten mot tågtrafiken. SJ bedömer å sin sida att fortsatt
ägande av samtliga bolag som i dag innehas stärker konkurrenskraften och
bidrar till att utveckla järnvägstrafiken. Revisorerna anser att flertalet av de
verksamheter som bedrivs vid sidan av järnvägstrafiken kan ses som natur-
liga komplement till järnvägen. De kan hjälpa till att stärka och utveckla
verksamheten och även stärka koncernens resultat. Det finns enligt vår upp-
fattning skäl att SJ-koncernens verksamhet kan få en vidare inriktning än
vad riksdag och regering i dag har uttalat. Revisorerna föreslår att riksdagen
diskuterar och prövar SJ-koncernens framtida verksamhetsinriktning.

Revisorerna anser att de ekonomiska målen måste preciseras och anpassas
till verksamheten. Statsmakternas ekonomiska krav måste omfatta hela SJ-
koncernens verksamhet. Så är icke fallet i dag. Regeringen bör utarbeta för-
slag till ekonomiska mål för SJ-koncernen.

Revisorerna anser vidare att regeringens uppföljning och kontroll av SJ-
koncernen måste förbättras. Regeringen skall årligen redovisa för riksdagen
hur givna bemyndiganden utnyttjats och påverkat SJs resultat. Denna redo-
visning måste vara betydligt mer utförlig än hittills för att uppfylla de krav
som riksdagen har ställt.

Vi förordar att en årlig prövning av ansvar för SJs ledning införs.

I rapporten 1989/90:6, SJ-koncernens verksamhet, och remissvaren fram-
förs viktiga synpunkter rörande investeringar i infrastrukturen, konkurrens,
trafikeringsrätter, upphandling av olönsam tågtrafik, m.m. Vi anser att dessa

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

frågor är av stor betydelse för järnvägens framtida utveckling och att de
måste analyseras vidare. Vi utgår från att sådana frågor beaktas bl.a. i utvär-
deringen av det trafikpolitiska beslutet efter 1992.

Skiljelinjen mellan affärsverk och aktiebolag har negativa effekter på styr-
ning och organisation. Vi anser därför att en översyn över företagsformen
bör göras och att regeringen bör överväga om aktiebolagsformen kan vara
lämplig för SJs verksamhet. De problem som vi berört rörande ansvar, m.m.
kan då lösas eftersom sådana frågor är reglerade i lag. En rad viktiga frågor
måste lösas innan regering och riksdag kan ta ställning till frågan om att om-
bilda SJ till aktiebolag, t.ex. frågor som rör banverket och SJ gemensamt,
investeringar i infrastruktur, trafikeringsrätter och avgiftsprinciper. Möjlig-
het till insyn via riksdagens och regeringens kontrollorgan (JO och JK) samt
frågor som rör offentlighetsprincipen, m.m. bör också övervägas i detta sam-
manhang.

2 Granskning av SJ-koncernen

SJ hade vid mitten av 1980-talet stora problem med sjunkande marknadsan-
delar, stora ekonomiska underskott samt otillräckliga investeringar och ef-
tersatt underhåll. Mot denna bakgrund beslöt riksdagen att införa en vägtra-
fikmodell för järnvägen (prop. 1987/88:50 bil. 1 och prop. 1987/88:100 bil.
8, TU 19. rskr. 260). Riksdagens trafikpolitiska beslut innebär att infrastruk-
turen avskiljts från SJ och överförts till ett nyinrättat banverk. SJ skall svara
för tågtrafiken och utveckla denna där den har förutsättningar att bli lönsam.
Perioden 1988-1992 betraktas som en rekonstruktionsperiod under vilken
SJs negativa resultatutveckling skall vändas. SJ skall utvecklas till ett mo-
dernt. effektivt och kundinriktat trafikföretag med sådan lönsamhet att det
kan överleva av egen kraft.

SJ har ensamrätt på persontrafik på det s.k. stomnätet, medan SJ. i likhet
med trafikhuvudmännen, offererar persontrafik på länsjärnvägarna. Tågtra-
fik, som är olönsam men regionalpolitiskt angelägen, upphandlas av staten
via transportrådet. SJ har ensamrätt till godstrafik på järnväg.

SJ-koncernens verksamhet består av affärsverket, bolagsgruppen AB
Swedcarrier samt vissa direktägda bolag. Affärsverkets verksamhet är inde-
lad i persontrafikdivisionen, godstransportdivisionen, maskindivisionen och
fastighetsdivisionen. Omsättningen år 1990 beräknas för koncernen till 20,6
miljarder kronor och resultatet efter finansnetto till 0,3 miljarder kronor.
För affärsverket är motsvarande siffror 9.6 miljarder kronor resp. 0,1 mil-
jard kronor. Affärsverket har ca 21 000 årsanställda och hela koncernen ca
35 000.

Statsmakterna har fastställt mål för verksamheten som innebär att SJ-kon-
cernen skall koncentrera sin affärsverksamhet till sådan järnvägstrafik som
kan utvecklas till att bli rationell och lönsam. Det ekonomiska resultatet
skall successivt förbättras så att marknadsmässig avkastning uppnås i affärs-
verket. Detta innebär att SJ skall förbättra resultatet efter finansnetto så att
det år 1992 är minst 1 miljard kronor bättre än bruttoresultatet år 1987.

Riksdag och regering har medgivit SJ särskilda bemyndiganden under re-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

konstruktionsperioden. SJ har fått rätt att använda 2,7 miljarder kronor för
vissa rekonstruktionsåtgärder. SJ har rätt att fatta beslut om försäljning av
fast egendom och aktier i dotterbolag samt avyttring av verksamhetsgrenar
inom affärsverket, m.m.

Resultatet av granskningen har redovisats i rapporten 1989/90:6 SJ-kon-
cernens verksamhet, som på revisorernas uppdrag utarbetats av Öhrlings
Reveko AB. Yttranden har inhämtats över rapporten. Sammanfattningar av
rapporten och yttrandena är redovisade i bilaga till denna skrivelse.

3 Revisorernas överväganden

Vi har i den nu genomförda granskningen i huvudsak koncentrerat oss på
frågor som rör verksamhetens inriktning, ekonomiska mål för SJ-koncer-
nen, riksdagens och regeringens styrning av koncernen samt ansvarsfördel-
ningen mellan regeringen och koncernstyrelsen. Frågan om lämplig före-
tagsform har också aktualiserats.

3.1 Verksamhetens inriktning

Utredarna har konstaterat att det föreligger skillnader mellan kommunika-
tionsdepartementets och SJs uppfattning om verksamhetens inriktning och
omfattning. Regeringen förordar enligt vad som sägs i den trafikpolitiska
propositionen från år 1988 en hårdare koncentration av verksamheten mot
tågtrafiken. Verksamheter inom verket som inte har direkt anknytning till
järnvägstrafiken bör skiljas av. Vidare har riksdagen uttalat att fullföljandet
av strategin innebär att Swedcarrier bör avyttra stora delar av sitt aktieinne-
hav.

Enligt kommunikationsdepartementet anser regeringen i dag att SJ i vä-
sentligt snabbare takt än hittills bör sälja av fastigheter och verksamheter
som inte direkt har anknytning till järnvägstrafiken.

Mot bakgrund av ovanstående anger SJ i sin affärsplan följande mål och
syften med dotterbolagen:

- Att tillförsäkra SJ marknadskontakt med och insyn i hela transportmark-
naden.

- Att bidra till att SJ kan utveckla heltäckande transportlösningar, vilket
kräver nära integration av verksamheter som är vitala för produktut-
vecklingen.

- Att göra det möjligt för SJ att behålla verksamheter som är vitala för att
skapa långsiktig bärkraft och förhindra att konkurrenter får grepp om så-
dan verksamhet.

SJ bedömer att fortsatt ägande av samtliga bolag som i dag innehas stärker
SJ-koncernens konkurrensmöjligheter och därmed bidrar till att utveckla
järnvägstrafiken.

Utredarna har funnit att huvuddelen av de bolag som SJ äger har anknyt-
ning till järnvägstrafiken och stödjer denna. Det är dock mycket angeläget
att ägaren/staten och SJs ledning har en enhetlig uppfattning om verksamhe-
tens inriktning och hur koncernen skall utvecklas.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

Remissinstanserna anser att oklarheter i fråga om verksamhetens inrikt-
ning måste lösas.

SJ framhåller i sitt remissvar att en utveckling till ett transportföretag med
tågtrafiken som bas är nödvändig. Ett engagemang som omfattar bussverk-
samhet, färjeverksamhet, restaurang och hotell samt lastbilsverksamhet är
nödvändigt för att kunna erbjuda kunder kompletta produkter. Engagemang
i form av samarbetsavtal ger enligt SJs uppfattning inte tillräckligt inflytande
och kontroll över slutprodukten. SJ-koncernen erbjuder heltäckande gods-
och persontrafiktjänster. Järnvägstrafiken är kärnaffären. Övriga delar av
verksamheten har organiserats så att de uppfyller kraven på affärsmässighet
samtidigt som de stödjer järnvägstrafiken.

SJ redovisar en rad åtgärder som vidtagits för att effektivisera verksamhe-
ten inom bolagen, t.ex. samordning av bussverksamheten till Swebus AB,
utförsäljning av aktier i ASG AB, utförsäljning av SJ resebyrå, överföring
och samordning av hotellverksamhet till AB Trafikrestauranger och lastbils-
verksamhet till AB Svelast. SJ framhåller att fortsatt ägande (helt eller del-
vis) av Swedcarrier med dotterbolag och SJs direktägda dotterbolag bedöms
just nu stärka SJ-koncernens konkurrensmöjligheter och därmed bidra till
en utveckling av järnvägstrafiken.

I promemorian från kommunikationsdepartementet framhålls att flera av
de frågor som redovisas i rapporten berör den generella frågan om hur stats-
makterna styr och följer upp affärsverkens verksamheter. Styrningen av af-
färsverken inom kommunikationsdepartementets ansvarsområde ses för
närvarande över i departementet. I avvaktan på resultatet härav kommer
inte några initiativ att tas till förändring av styrningen. Några av de brister
som redovisats i rapporten är uppmärksammade också i departementet. Det
gäller framför allt SJs koncernstrategi.

Riksdagens revisorer anser att frågan om verksamhetens inriktning och
omfattning måste få en lösning omedelbart. Det är enligt vår uppfattning
inte tillfredsställande att riksdag, regering och SJs ledning har olika uppfatt-
ningar i en så central fråga. Den berör frågan om hur ägaren/staten styr före-
taget. Det måste alltid ankomma på ägaren att utöva det avgörande inflytan-
det. Det är inte företagsledningen som har ansvaret för koncernens inrikt-
ning och långsiktiga strategi. Det kan finnas en risk för att oklarheter uppstår
när det gäller att bedöma mål, riktlinjer och ansvar.

Revisorerna anser i likhet med utredarna och SJ att flertalet av de verk-
samheter som bedrivs vid sidan av järnvägstrafiken är exempel på sådana
verksamheter som kan sägas stödja järnvägstrafiken. De kan ses som natur-
liga komplement till järnvägen som kan hjälpa till att stärka och utveckla
verksamheten. Swedcarriergruppen har hittills också visat en positiv resulta-
tutveckling, vilket motverkat affärsverkets negativa resultatutveckling. Re-
sultatet inom järnvägsverksamheten kan antas vara mer känsligt för variatio-
ner i konjunkturerna. Resultatet inom dotterbolagen kan hjälpa till att ut-
jämna sådana variationer och stärka koncernens resultatutveckling. Enligt
vår mening finns det skäl för att SJ-koncernens verksamhet får en vidare in-
riktning än vad riksdag och regering i dag har uttalat.

Det trafikpolitiska beslutet från 1988 skall utvärderas efter 1992. Enligt
vår uppfattning kan man inte vänta med att lösa konflikten om verksamhe-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

tens inriktning så länge. Vi anser att det finns skäl för riksdagen att diskutera
SJs framtida inriktning. Vi förordar alltså att riksdagen begär att regeringen
skall lägga fram förslag till riksdagen om SJ-koncernens verksamhetsinrikt-
ning i enlighet med vad vi föreslagit. I ett sådant sammanhang kan det också
vara lämpligt att pröva frågan om ökad konkurrens på järnvägen och om SJ
skall ha ensamrätt till trafik på stomnätet.

3.2 Ekonomiska mål

Mot bakgrund av den ekonomiska kris affärsverket SJ befann sig i beslöt
riksdagen i det trafikpolitiska beslutet 1988 att verksamheten inom SJ skulle
omstruktureras och att SJ skulle ges förutsättningar att omvandlas till ett mo-
dernt, effektivt och kundinriktat företag med sådan lönsamhet att det kunde
överleva av egen kraft.

Ett viktigt steg i detta arbete var införandet av vägtrafikmodellen, som
innebär att staten tar ansvar för järnvägens infrastruktur. Resultatförbätt-
ringen för SJ förkalkylerades till ca 800 milj. kr. för år 1989 (prop. 1987/88:50
bil. 1 s. 132). Den verkliga resultatförbättringen har enligt SJ blivit ca 600
milj. kr. på grund av att statens köp av tjänster har blivit lägre än vad man
räknat med. Under rekonstruktionsperioden t.o.m. 1992 får SJ behålla
eventuella överskott som bidrag till verkets finansiering av investeringar.

Det ekonomiska målet för affärsverket SJ är att bruttoresultatet skall för-
bättras med minst 1 miljard kronor mellan 1987 och 1992. Enligt kommuni-
kationsdepartementet och SJ skall det tolkas så att affärsverket skall pre-
stera ett resultat efter finansnetto i nivån 500 milj. kr. år 1992. Avskiljandet
av banverket innebar att det egna kapitalet minskade med 3,5 miljarder kro-
nor och att SJs soliditet sjönk från 50% till 37%. Det av riksdagen fast-
ställda långsiktiga soliditetsmålet är 40%, som bör vara uppnått år 1991.

För 1989 redovisade SJ-koncernen ett resultat efter finansnetto på 415
milj. kr. Affärsverket redovisade ett nollresultat.

Investeringarna i affärsverket under perioden 1990-1992 beräknas till to-
talt 5,1 miljarder kronor. För att kunna genomföra planerade investeringar
krävs enligt SJ att soliditetskravet behålls på den nivå av 34 % som riksdagen
1989 sänkte kravet till. SJ räknar med att 2 miljarder kronor av investering-
arna skall finansieras genom upplåning och att resterande 3 miljarder kronor
skall finansieras genom de medel som genereras i rörelsen tillsammans med
försäljning av fastigheter och aktier.

Enligt affärsplanen för 1991-1993 beräknas de genomsnittliga årliga inve-
steringsbehoven till 2,5 miljarder kronor för affärsverket och 3 miljarder
kronor för koncernen totalt.

SJ får ta upp lån hos riksgäldskontoret. Upplåning utanför riksgäldskonto-
ret får ske om finansieringsvillkoren bedöms förmånligare. Upplåning får
ske utomlands i form av normala leverantörskrediter. SJ har hos regeringen
begärt större frihet i finansieringsfrågor, vilket enligt SJs bedömning skulle
förbättra resultatet.

SJ har av riksdag och regering bemyndigats att avyttra aktier i dotterbolag
till Swedcarrier och fast egendom till ett sammanlagt värde av 2,7 miljarder
kronor. SJ får självt besluta om försäljning av fast egendom när varken taxe-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

ringsvärdet eller saluvärdet överstiger 20 milj. kr. SJ har begärt att värde-
gränsen för när regeringens tillstånd krävs skal) ökas till 100 milj. kr. SJ har
också yrkat på att få rätt att självt fritt få sälja fastigheter.

Regeringen har hittills avvisat SJs yrkanden om utökade befogenheter
med hänvisning till att rekonstruktionsperioden pågår till 1992 och att bered-
ningsarbetet avseende affärsverkens styrning inte avslutats.

SJ har fått befogenhet att i varje enskilt fall förvärva eller avyttra aktier
upp till ett värde av 2 milj. kr. utan regeringens godkännande. Efter medgi-
vande av regeringen gäller detta bemyndigande intill 5 milj. kr. För belopp
däröver krävs riksdagens godkännande.

Utredarna, Öhrlings Reveko AB, anser att det är en brist att riksdag och
regering inte har fastställt några mål för SJ-koncernen. Enligt det synsätt
som numera gäller skall ett affärsverk och dess bolag kunna behandlas som
en sammanhållen företagsgrupp, en affärsverkskoncern. Koncernen bör
vara föremål för ägarens/statens styrning. Målet om en resultatförbättring
på 1 miljard kronor i affärsverket utelämnar helt dotterbolagen som svarar
för över 40 % av koncernens omsättning och ett årligt resultat av ca 400 milj.
kr. Inte heller soliditetsmålet omfattar koncernen, vilket gör att regering och
riksdag inte har beslutat om någon målstyrning för dotterbolagen.

Enligt det trafikpolitiska beslutet 1988 kan delar av Swedcarriergruppen
komma att avyttras. Så länge inga planer för denna omstrukturering har fast-
lagts och dotterbolagens omsättnings- och resultatprognoser ingår i de tre-
årsplaner som förelagts riksdagen anser utredarna att statsmakternas mål-
styrning även bör inkludera dotterbolagen.

Det mål om 1 miljard kronor i förbättring av bruttoresultatet som har ut-
tryckts i absoluta tal över en femårsperiod är känsligt för förändringar i pen-
ningvärde. Resultatbegreppet har dessutom inte definierats.

Om affärsverket uppnår resultatförbättringen enligt målsättningen så att
resultatet uppgår till 500 milj. kr. år 1992 är det enligt utredarnas uppfattning
inte ett uttryck för att affärsverket är så ”lönsamt att marknadsmässig av-
kastning uppnås”. Det uppsatta resultatmålet motsvarar en avkastning på
sysselsatt kapital av ca 9 % och på eget kapital av ca 11 % (utan skatt). Enligt
utredarnas bedömning är 15 % avkastning på sysselsatt kapital och 17 % av-
kastning på eget kapital nivåer som bättre svarar mot ”marknadsmässig av-
kastning”. För att uppfylla detta krav skulle SJ behöva uppnå ett resultat på
ca 750 milj. kr. år 1992, dvs. 50% högre än nuvarande mål.

Flertalet remissinstanser delar uppfattningen att resultatmålet inte är till-
räckligt definierat och att statsmakterna borde ställa upp mål för hela kon-
cernen.

SJ framhåller i sitt remissvar att SJs ledning och styrelse har lagt fast mål
för affärsverk och dotterbolag. SJ har vidare vid flera tillfällen markerat be-
hovet av marknadsmässig avkastning för att bl.a. säkerställa möjligheten till
investeringar. En rad faktorer har emellertid samverkat så att den ekono-
miska effekten av vägtrafikmodellen har reducerats.

SJ presenterar i sitt svar olika avkastningsberäkningar och föreslår att av-
kastningskravet definieras på ett nytt sätt. SJ har i sina beräkningar utgått
från det kapital som binds i verksamheten.

Det långsiktiga avkastningskravet på sysselsatt kapital för affärsverket bör

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

enligt SJ vara en nivå på ca 15 %. Det innebär också krav på en större resul-
tatförbättring än de i det trafikpolitiska beslutet angivna 1 000 milj.kr. Detta
krävs för att SJ skall kunna utvecklas på ett sätt som medger nödvändiga
investeringar och förbättringar så att järnvägstrafiken långsiktigt blir ett
konkurrenskraftigt alternativ för både passagerare och svensk industri.

För dotterbolagen har SJ fastställt individuella avkastningsmål som varie-
rar men i medeltal uppgår till 20 %. För fastighetsverksamheten ställs andra
avkastningsmål som är i nivå med fastighetsbranschen i övrigt.

Kravet på lägsta soliditet fastställdes i det trafikpolitiska beslutet till 40 %.
Den slutgiltiga gränsdragningen mellan SJ och banverket innebar emellertid
att en större anläggningssumma och ett större verkskapital fördes över till
banverket. Därigenom reducerades SJs soliditet automatiskt med ca 6 pro-
centenheter. Soliditetskravet borde enligt SJ därför vara 34%. För att be-
gränsa den finansiella risken bör skuldsättningsgraden inte vara högre än
1,0.

Om dessa mål för avkastning på sysselsatt kapital och skuldsättningsgrad
uppnås, kommer statens krav på lägsta soliditet i affärsverket att vara upp-
fyllt 1993.

Efter det att treårsprogrammet fastlagts har ett antal beslut fattats av bl.a.
politisk natur som väsentligt påverkar SJs framtida förutsättningar, bl.a. in-
förandet av mervärdeskatt. Sammantaget har SJ beräknat de negativa resul-
tateffekterna till flera hundra miljoner kronor. De ekonomiska förutsätt-
ningarna som SJ gavs enligt det trafikpolitiska beslutet har därigenom redu-
cerats väsentligt.

RRV biträder förslaget att statsmakterna borde ställa upp ekonomiska mål
för hela koncernen. Ett affärsverk är emellertid inte en juridisk person utan
en del av staten. RRV anser bl.a. därför att det också bör övervägas att vissa
mål, sådana som soliditet och räntabilitet, anges även för affärsverket. RRV
anser att det hade varit värdefullt med en analys av soliditetsmålet och de
faktorer som bestämmer optimal kapitalstruktur för SJ, också med hänsyn
till företagsform. Statsmakterna tycks ha använt och använder soliditetsmå-
let som en restriktion mot expansion utan erforderlig lönsamhet. Enligt
RRV är denna uppgift för soliditetsmålet inte självklar.

Revisorerna anser att de ekonomiska målen måste preciseras och anpassas
till verksamheten. För att bedöma SJs räntabilitet och avkastning måste må-
len bestämmas så att staten kan göra en kontroll i vad mån SJ uppfyller målet
om marknadsmässig avkastning. Målen och kraven bör kunna formuleras på
det sätt som i allmänhet gäller inom näringslivet och alltså relateras till det
kapital som är bundet i verksamheten, sysselsatt kapital.

Enligt revisorernas uppfattning måste statsmakternas ekonomiska krav
omfatta hela SJ-koncernens verksamhet. Riksdagen och regeringen har det
yttersta ansvaret för verksamheten både inom affärsverket och dotterbola-
gen. Målen bör därför omfatta hela SJ-koncernen. Det av riksdagen fast-
ställda målet bör vara en sammanvägning av de mål som kan uppställas för
de olika verksamheter som ingår i SJ-koncernen. Det bör ankomma på rege-
ringen att bryta ned målen och formulera delmål för de divisioner som ingår
i affärsverket samt dotterbolagen.

De beräkningar om avkastning och soliditet som presenterats i rapporten

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

och som SJ gjort bör kunna tjäna som en utgångspunkt för diskussioner om
avkastningens storlek.

Kravet på lägsta soliditet tycks ha använts som en signal till SJ att koncen-
trera verksamheten mot tågtrafiken och sälja ut bolag och fastigheter. På så
sätt skulle en kapitalfrigörelse åstadkommas och det egna kapitalet höjas.

Revisorerna anser inte det vara lämpligt att krav på verksamheten formu-
leras på detta sätt. Kraven måste vara tydliga, kunna tolkas och följas upp.
Soliditetskravet brukar också användas som ett sätt att begränsa upplå-
ningen i de affärsdrivande verken och därmed möjligheten till att genomföra
investeringar och expansion. För att inte begränsa SJs konkurrenskraft i
detta avseende bör soliditetskravet inte avvika väsentligt från konkurre-
rande företags soliditetskrav. Kravet på lägsta soliditet bör också bestämmas
med hänsyn till rörelserisken. SJ bör ha en tillräcklig soliditet för att kunna
möta variationer i rörelseresultat. Revisorerna anser att avkastningskravet
kan formuleras så att det också blir styrande för vilka investeringar som ge-
nomförs. SJ måste då göra en prioritering av investeringsprojekten och en-
dast genomföra investeringar som visar god lönsamhet. På så vis kan en ex-
pansion av verksamheten ske under kontrollerade former utan att den finan-
siella risken blir för stor.

Med hänvisning till ovanstående föreslår revisorerna att riksdagen begär
att regeringen utarbetar förslag till ekonomiska mål för SJ-koncernen.

3.3 Regeringens uppföljning av SJs verksamhet, m.m.

Regeringen har få formaliserade rutiner för styrning, uppföljning och kon-
troll av verksamheten i SJ. Kommunikationsdepartementet har inga direkta
kontakter med SJs styrelse och tar inte heller del av styrelsematerial eller
styrelseprotokoll. Regeringens styrning av verksamheten är, såvitt utredarna
kunnat bedöma, passiv. Kontakterna mellan SJ och kommunikationsdepar-
tementet är huvudsakligen av informell karaktär. Uppföljningen av verk-
samheten sker genom att regeringen, i enlighet med instruktionen för SJ,
erhåller SJs förslag till treårsplan (affärsplan), årsredovisning och delårsrap-
port. Regeringen erhåller också årsvis en redogörelse för hur bemyndigan-
det att sälja fastigheter och överföra medel från realisationsvinster i Swed-
carrier upp till 2,7 miljarder kronor har utnyttjats.

Regeringen får ingen periodisk rapportering från SJs dotterbolag. Inte
heller rapporterar SJ om resultatutveckling inom olika delar av koncernen,
såsom t.ex. divisionerna.

Utredarna har också konstaterat att det finns vissa oklarheter i givna be-
myndiganden. Perioden t.o.m. 1992 betraktas som en rekonstruktionsperiod
under vilken SJ skall få arbeta självständigt för att infria av regering och riks-
dag uppställda mål. SJ har fått bemyndiganden utöver det som är vanligt för
affärsverken.

- SJ får behålla alla vinstmedel som genereras under rekonstruktionsperio-
den.

- SJ får överföra medel från Swedcarrier till SJ såsom obeskattade kon-
cernbidrag, dels som en engångsutdelning 1989/90, dels årligen i en stor-
lek som motsvarar realisationsvinster från utförsäljningar inom Swedcar-
rier.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

- SJ har bemyndigats att svara för organisationen inom affärsverket.

- SJ får avyttra fastigheter och tillgodoräkna sig medel från aktieförsälj-
ningar i Swedcarrier upp till 2,7 miljarder kronor.

- SJ får finansiera sin verksamhet utanför riksgäldskontoret efter samråd
med riksgäldskontoret.

Ibland tas diskussioner upp på SJs eller riksrevisionsverkets initiativ med
kommunikationsdepartementet när oklarheter föreligger om tolkningen av
bemyndiganden. Ett område där sådan diskussion förekommer gäller SJs
rätt att ta upp lån utomlands i svenska kronor i samband med valutaregle-
ringen. Ett annat område där oklarhet föreligger gäller SJs rätt att, utan riks-
dagsbeslut, föra över delar av verksamheten inom SJ till Swedcarrier.

Oklarheter i ansvarsfördelning, beslutsrätt och uppföljning är en nackdel
som ofta följer med affärsverksformen. Riksdagens revisorer har tidigare på-
talat detta i förslagen angående postverkskoncernens verksamhet (förs.
1989/90:14).

SJ anser att regeringens möjlighet till uppföljning och redovisning av SJs
verksamhet är tillfredsställande. En utökad informationsgivning och rappor-
tering till kommunikationsdepartementets tjänstemän skulle inte lösa detta
problem utan sannolikt ytterligare bidra till att skapa oklarheter i rollfördel-
ningen mellan styrelsen och regeringen.

SJ framhåller angående bemyndiganden t.o.m. 1992 att denna period be-
traktas som en rekonstruktionsperiod ur SJs synvinkel. Om SJ även fortsätt-
ningsvis skall kunna utvecklas i enlighet med det trafikpolitiska beslutet,
krävs att denna tidsbegränsning undanröjs. SJ lever på en mycket konkur-
rensutsatt marknad där likartade formella förutsättningar måste eftersträ-
vas. Kompetensen att fatta affärsmässiga beslut inom exempelvis finans- och
fastighetsförvaltningen måste ligga hos SJ och dess styrelse medan ägaren
begränsar sig till att ställa avkastnings- och utdelningskrav.

För att regeringen skall kunna fastställa de ekonomiska målen med preci-
sion är det enligt RRV nödvändigt att en från företagsledningen oberoende
analys av verksamheten och dess ekonomiska förutsättningar kan göras.
Därför bör regeringens ägarroll innehålla en fortlöpande uppföljning av
verksamheten på lämplig detaljerad nivå. Några formella begränsningar för
regeringen att inhämta information från affärsverken föreligger inte.

När det gäller SJs bemyndiganden påpekar RRV att relationen mellan re-
gering och riksdag faller utanför RRVs granskningsområde.

Kommunikationsdepartementet framhåller i sin promemoria att oklarheter
beträffande SJs befogenheter nu torde vara undanröjda. Av trafikutskottets
betänkande 1989/90:TU 24 framgår att såväl departementschefen som ut-
skottet anser att verksamhetsgrenar inom affärsverket bör få överföras till
aktiebolagsform inom Swedcarrier endast efter riksdagens särskilda medgi-
vande.

Revisorerna vill framhålla följande.

Regeringen skall ta ställning till verksamhetens omfattning och inriktning.
Det är därför väsentligt att regeringen löpande följer upp resultatutveckling
inom verksamhetsgrenar av koncernen, såsom divisioner och dotterbolag.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

Det är också regeringens uppgift att se till att riksdagen har erforderlig
information och insyn i verksamheten. För att riksdagen skall kunna ta ställ-
ning till verksamheten bör utförligt redovisas utveckling, resultat och inve-
steringar för olika verksamhetsgrenar såväl vad gäller utfall som förelig-
gande treårsplan.

Regeringen skall årligen redovisa för riksdagen hur givna bemyndiganden
har utnyttjats och påverkat SJs resultat (TU 1987/88:19 s.70). Liksom påpe-
kats i rapporten anser revisorerna att denna redovisning till riksdagen måste
vara betydligt mer utförlig än hittills för att uppfylla de krav som riksdagen
har ställt. I utredarnas rapport lämnas en rad exempel där informationen bör
förbättras.

Revisorerna anser att RRV i samband med redovisningsrevision av SJ-
koncernen även bör uttala sig om hur SJ utnyttjat givna bemyndiganden och
hur dessa påverkat resultatet. RRV har ett mer begränsat synsätt på denna
uppgift men enligt revisorernas mening bör detta vara en naturlig uppgift för
RRV.

3.4 Styrelsens ansvar

1 rapporten föreslås att ansvarsfördelningen mellan regeringen, styrelse
och generaldirektör preciseras och ansvarsfrågan årligen prövas.

I revisorernas förslag till riksdagen angående postverkskoncernens verk-
samhet (förs. 1989/90:14) förordade vi att prövning av ansvar för postverkets
ledning införs.

Utöver vad vi tidigare anfört i denna fråga vill vi framhålla följande.

Vi är medvetna om svårigheterna och problemen med att införa en pröv-
ning av styrelsernas ansvar. Detta har också påpekats i remissvaren. Vi anser
dock att frågan är av sådan vikt att den bör övervägas.

I regeringens proposition om den ekonomiska politiken på medellång sikt
(prop. 1990/91:39) pekar finansministern på behovet av en precisering av de
krav som av affärsmässiga skäl bör ställas på statens verk och företag. En
utredning kommer att tillkallas, vars syfte är att skapa underlag för en enhet-
lig strategi för den statliga kapitalhanteringen och för att ange vilken roll sta-
ten skall ha som ägare av olika företag.

Inom regeringskansliet pågår för närvarande styrningen av affärsverken.

Enligt vår mening räcker det inte med att förändra styrningen på det sätt
som pågående arbete ger antydningar om. Vi ser det som en naturlig följd
att också analysera frågan om styrelsernas ansvar. Med det förändrade syn-
sätt som numera gäller för styrning av myndigheter med ökad självständig-
het och delegering har också ansvaret för verksamheten i praktiken alltmer
överförts till myndigheternas ledningar. Detta gäller framför allt de affärs-
drivande verken. Regering och riksdag bör lösa frågan hur styrelsernas an-
svar skall formuleras och prövas.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

Vi föreslår att ett särskilt ansvar införs för styrelsen för SJ och prövning
av ansvarsfrihet enligt samma regler som gäller för aktiebolag. Det måste då
klart framgå vilket ansvar som åvilar en styrelseledamot och generaldirektö-
ren och vad som menas med ansvarsfrihet. Omfattningen av det särskilda
ansvaret kan framgå av allmän verksinstruktion eller särskild författning.
RRV som har ansvar för redovisningsrevisionen bör få till uppgift att pröva
verksledningens ansvar och förorda den åtgärd regeringen bör vidta. Det
skulle sedan ankomma på regeringen att fastställa bokslut för SJ-koncernen
och också ta ställning till frågan om ansvarsfrihet för styrelsen.

Med hänvisning till vad vi anfört förordar vi att prövning av ansvar för SJs
ledning införs.

3.5 SJ som ett led i statlig verksamhet

Syftet med uppdelningen av SJ i ett tågtrafikföretag och ett banverk var bl.a.
att öka effektiviteten i verksamheten och att ge tågtrafiken bättre möjlighet
att utvecklas till ett konkurrenskraftigt transportalternativ. I dag fokuseras
allmänhetens intresse vad gäller tågtrafikens utveckling och effektivitet till
SJ. Även om SJ har goda förutsättningar att vända den negativa resultatut-
vecklingen, så lägger staten ned stora kostnader på järnvägen under andra
anslag än SJs.

Utredarna har uppskattat den årliga kostnaden för järnvägen år 1990 till

4.6 miljarder kronor, vilket är 0,5 miljarder kronor över kostnaden 1987 (i
1990 års penningvärde). Skillnaden förklaras helt av ökade satsningar på in-
vesteringar i infrastrukturen. Enligt beräkningar inför 1988 års trafikpoli-
tiska beslut skulle resultatet för statens järnvägsverksamhet ha försämrats
med en miljard kronor mellan åren 1987 och 1990 om inga åtgärder vidtagits.
Beräkningarna visar att den befarade resultatförsämringen har kunnat und-
vikas.

Banverket skall utifrån samhällsekonomiska överväganden prioritera
mellan olika investeringsprojekt och genomföra dessa i den takt som till-
gängliga resurser medger. Vid banverkets planering bör samråd med SJ ske.
Skillnader i bedömningen av investeringar mellan SJ och banverket märks
framför allt vad gäller de investeringsplaner som har presenterats för perio-
den 1990 till 2000.

Fr.o.m. 1988 upphandlar transportrådet på regeringens uppdrag sådan in-
terregional persontrafik som är regionalpolitiskt angelägen men inte kan
upprätthållas affärsmässigt. Utredarna anser det önskvärt att den upphand-
ling av tågtrafik som sker är så långsiktig att den möjliggör för berörda parter
att planera verksamheten utifrån ingångna avtal. Det innebär att fleråriga
avtal bör eftersträvas samt att dessa bör ingås och godkännas i god tid innan
de skall träda i kraft.

Utredarna pekar också på att SJ och postverket bedriver viss konkurre-
rande verksamhet inom lättgods och busstrafik. Utredarna anser att man bör
utreda en samordning av dessa verksamheter eftersom det inte kan vara
statsfinansiellt meningsfullt att affärsverk bedriver konkurrerande verksam-
het. Remissinstanserna avstyrker i allmänhet en sådan samordning eftersom
konkurrensen kan bidra till en effektivare verksamhet.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

SJ påpekar att man vid flera tillfällen påtalat behovet av en betydande
upprustning av järnvägen för att säkerställa likartade konkurrensförutsätt-
ningar relativt lastbil och flygtrafik. SJ anser att en utvärdering av uppdel-
ningen i ett banverk och SJ bör göras. Särskilt bör då utvecklingen i Europa
och de idéer som framförs av EG belysas och analyseras.

I den allmänna debatten framförs tidvis åsikten att SJ bör möta konkur-
rens på själva spåret genom att trafikeringsrätten på stom järn vägarna över-
förs till andra. I denna fråga förordar SJ att en opartisk utredning genomförs.

Banverket påminner om att regeringen i den näringspolitiska propositio-
nen (prop. 1989/90:88) föreslagit att en bättre helhetssyn utvecklas vid stats-
makternas bedömning av tilldelning av investeringsmedel till infrastruktur.
Banverket anser att ett sådant översynsarbete är angeläget. Banverket påpe-
kar också att banavgifterna, med nuvarande avgiftsprinciper, inte på långt
när täcker banverkets drift- och underhållskostnader. Verket anser det ange-
läget att göra en översyn över avgiftsprinciperna.

Industriförbundet anser att det finns anledning att se över ansvarsfördel-
ningen mellan banverket och SJ och regleringen av godstrafiken på järnväg.
En översyn bör göras med syfte att skapa möjlighet till konkurrens om gods-
trafiken på järnväg. En sådan åtgärd är enligt förbundets uppfattning en lo-
gisk följd av att SJ numera skall drivas helt affärsmässigt.

Remissinstanserna instämmer i att det finns brister i nuvarande ordning
som gäller för statens upphandling av tågtrafik. SJ anser att upphandlingen
av statens köp av tågtrafik måste omfatta längre tidsperioder och ske på af-
färsmässiga grunder. Banverket säger i sitt svar bl.a. att det är nödvändigt att
skilja på trafikhuvudmännens planeringshorisont visavi banverket respek-
tive trafikutövarna. Infrastrukturhållningen är till sin natur långsiktig. Det
är därför angeläget att transportrådet och trafikhuvudmännen så långt som
möjligt gör långsiktiga bedömningar om behovet och nyttan av trafik på
olika linjer som underlag för banverkets och länsstyrelsernas investerings-
planering och investeringsbeslut. Även gentemot trafikutövare krävs en viss
långsiktighet. Enligt banverket är det vidare angeläget att all upphandling
av trafik, dvs. även upphandling som görs från regionalt håll, genomförs på
ett sätt som ger fler trafikutövare möjlighet att konkurrera och på så sätt
åstadkomma god service till medborgarna och minska samhällets kostnader.

Svenska lokaltrafikföreningen (SLTF) hänvisar till att det numera är möj-
ligt för länstrafikföretagen att upphandla persontrafik på länsjärnvägarna i
konkurrens. Däremot är det inte möjligt att göra motsvarande upphandling
på stomjärnväg i konkurrens. Detta är inte acceptabelt enligt SLTFs mening.
SLTF föreslår att även trafikhuvudmännen får trafikeringsrätt på stomjärn-
väg.

Revisorerna noterar att utredarna och remissinstanserna framfört syn-
punkter rörande investeringar, konkurrens, trafikeringsrätter, upphandling
m.m. Revisorerna anser att dessa frågor är av stor betydelse för järnvägens
framtida utveckling. Vi anser att de problem som berörts måste analyseras
vidare. Vi lägger därför inte fram några förslag utan utgår från att dessa frå-
gor beaktas bl.a. i samband med utvärderingen av det trafikpolitiska beslu-
tet.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

3.6 Företagsformen

Utredarna anser att skiljelinjen mellan affärsverk och bolag har negativa ef-
fekter på styrning och organisation.

Ett av de starkaste motiven för affärsverksformen är att verksamheten
inte endast skall bedrivas utifrån företagsekonomiska kriterier utan även på
ett tillfredsställande sätt skall hantera vissa samhälleliga uppgifter. Affärs-
verksformen möjliggör en sådan sammanblandning genom riksdagens be-
slutsrätt i samtliga frågor som inte bemyndigats nedåt. SJ har befriats från
samhälleliga uppgifter. Den olönsammma tågtrafik som tidigare ålades SJ att
driva offereras nu på företagsekonomiska grunder till staten av SJ. Staten
(transportrådet) har sedan att ta ställning till om trafiken skall köpas eller
ej-

Genom de beslutsbefogenheter SJ har erhållit, och det sätt på vilket verk-
samheten bedrivs, har SJ alltmer kommit att fungera som ett aktiebolag. En-
ligt utredarnas mening skulle regeringen ha större möjligheter till styrning
och uppföljning om verksamheten bedrevs i aktiebolagsform.

Mot bakgrund av att SJs verksamhet endast styrs av krav på lönsamhet och
affärsmässighet förefaller det enligt utredarna naturligt att SJs verksamhet
framgent bedrivs i aktiebolagsform. Konkurrensförutsättningarna skulle för-
bättras. Riksdagens och regeringens styrning skulle förenklas. Ansvaret för
löpande uppföljning och kontroll av verksamheten skulle koncentreras till
styrelsen. Genom aktiebolagsformen erhålls också ett klarare regelsystem
vad beträffar det ansvar som åvilar styrelse och verkställande ledning.

SJ instämmer i att skiljelinjen mellan affärsverk och bolag har negativa
effekter på styrning och organisation. SJ delar också uppfattningen att aktie-
bolagsformen skulle förbättra SJs konkurrensförutsättningar och underlätta
styrning och uppföljning. SJ har till regeringen påtalat de negativa effekter
som uppstår på grund av den juridiska skiljelinjen mellan affärsverk och ak-
tiebolag.

Banverket kan tänka sig att SJ görs om till aktiebolag. Med ökad konkur-
rens i trafikeringen är det naturligt att SJ ges ökad frihet i vissa avseenden.
För att säkerställa neutralitet i konkurrensen mellan olika trafikutövare
krävs enligt banverket att frågor om huvudmannaskap för trafikledning samt
ägarfrågor m.m. rörande stationer och mark som behövs för infrastruktur,
terminaler samt produktionslokaler hos SJ och banverket ses över. Banver-
ket anser att dessa frågor blir ännu viktigare att klara av om SJ skall fungera
som aktiebolag.

RRV anser att utredarna pekar på ett visserligen relevant problem men
med begränsade effekter. Genom en ändamålsenligare utformning av affärs-
verkets befogenheter kan nackdelarna begränsas ytterligare. Ställningsta-
gande till lämpligaste associationsform bör anstå till dess att pågående över-
syner av affärsverksformen har genomförts.

RRV är medveten om olika nackdelar som är förknippade med affärs-
verksformen. Enligt RRVs uppfattning bör affärsverksformen utvecklas och
den ekonomiska styrningen systematiseras. Affärsverken bör få arbeta med
ändamålsenligare befogenheter. Affärsverksformen kan enligt RRV göras
lämpligare för affärsverkens uppgifter. Affärsverksformen kan därmed även

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

4 Riksdagen 1991/92. 2 saml. Nr 2

i framtiden vara en viktig verksamhetsform som erbjuder tillgänglighet för
politisk styrning under konstitutionellt reglerade former.

Revisorerna anser det angeläget att göra en översyn över företagsformen.
Vår granskning av SJ visar att det finns nackdelar med affärsverksformen.
Organisationen av verksamheten blir inte affärsmässigt optimal på grund av
att verksamheter inom aktiebolag ogärna integreras med affärsverket. Av-
saknaden av juridiskt koncernförhållande innebär att den ekonomiska styr-
ningen inte kan bedrivas effektivt. Problemen med att pröva ansvarsfrågan
har vi redan berört.

Utöver redan beviljade befogenheter har SJ begärt hos regeringen att en
rad åtgärder skall genomföras för att verksamheten skall kunna bedrivas på
ett effektivt sätt. SJ har också begärt att förutsättningarna för verksamheten
skall ändras så att SJ kan ombildas till aktiebolag. Under rekonstruktionspe-
rioden har verksamheter från affärsverket överförts till dotterbolagen, t.ex.
godsvagnar, färjor och bussar. Därmed har kapital frigjorts. I stället hyr SJ
godsvagnar och färjor från dotterbolagen. Vi utesluter inte att ytterligare
verksamheter kan bli aktuella för bolagsformen.

Revisorerna håller med om att affärsverksformen kan utvecklas ytterli-
gare så att villkoren för verksamheten blir mer lika aktiebolagets. Vi är dock
tveksamma om det är den lämpligaste vägen. Det regelverk som gäller för
SJ visar redan en mycket splittrad bild, och vi har pekat på svårigheterna att
kontrollera och följa upp verksamheten. Till skillnad från affärsverksformen
är i aktiebolag frågor som rör ansvar, ledning, revision, m.m. reglerade i lag.
Vi anser att det finns skäl att överväga om aktiebolagsformen är ett lämpli-
gare alternativ för SJs verksamhet. SJ skulle då få möjlighet att arbeta på
samma villkor som konkurrerande företag.

Enligt vår uppfattning måste en rad viktiga frågor lösas innan regering och
riksdag kan ta ställning till frågan om att ombilda SJ till aktiebolag, t.ex. frå-
gor som rör banverket och SJ gemensamt, investeringar i infrastruktur, trafi-
keringsrätter och avgiftsprinciper. Sådana frågor kommer att vara av stor be-
tydelse för SJs konkurrenskraft och utvecklingsmöjligheter. Oavsett före-
tagsform är SJs verksamhet av väsentligt samhällsintresse. Staten som ägare
måste med hänsyn till detta bestämma företagets målsättning och verksam-
hetsinriktning. Staten skall också fastställa avkastnings- och utdelningskrav.
Det är väsentligt att företaget har en sådan lönsamhet att det kan överleva
av egen kraft. Principerna för företagets långsiktiga kapitalförsörjning måste
övervägas. Om staten som ägare inte är beredd att skjuta till kapital till verk-
samheten måste kapitalförsörjningen lösas på annat sätt.

Möjlighet till insyn via riksdagens och regeringens kontrollorgan (JO och
JK) samt frågor som rör offentlighetsprincipen, m.m. bör också övervägas
i detta sammanhang. Enligt vår uppfattning bör ägarrollen i ett statligt ägt
aktiebolag kunna kombineras med sådana kontrollmöjligheter, t.ex. genom
bestämmelser i bolagsordningen.

Vi föreslår alltså att regeringen överväger om aktiebolagsformen är ett
lämpligare alternativ för SJ.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

4 Hemställan

Riksdagens revisorer hemställer

1. att riksdagen begär att regeringen lägger fram förslag om SJ-kon-
cernens verksamhetsinriktning i enlighet med revisorernas förslag,

2. att riksdagen begär att regeringen utarbetar förslag till ekono-
miska mål för SJ-koncernen,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad reviso-
rerna anfört om regeringens uppföljning av SJ-koncernens verksam-
het,

4. att riksdagen begär att regeringen utarbetar förslag till förordad
reglering av verksledningens ansvar för statens järnvägar,

5. att regeringen överväger ombildning av statens järnvägar till ak-
tiebolag i enlighet med vad revisorerna anfört.

Detta ärende har avgjorts av revisorerna i plenum. I beslutet har deltagit
revisorerna Kjell Nilsson (s), Alf Wennerfors (m), Hans Lindblad (fp),
Bengt Silfverstrand (s), Anders G Högmark (m), Torsten Karlsson (s), Rune
Jonsson (s), Sten-Ove Sundström (s), Ulla Orring (fp), Ulla-Britt Åbark (s),
Lennart Brunander (c) och Ulla Johansson (s).

Vid ärendets slutliga handläggning har vidare närvarit kanslichefen Åke
Dahlberg och utredningschefen Margaretha Stålfors (föredragande).

Stockholm den 13 december 1990

På riksdagens revisorers vägnar

Kjell Nilsson

Margaretha Stålfors

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

Sammanfattning av rapport 1989/90:6 om SJ-
koncernens verksamhet och de remissyttranden som
avgivits över den

1 Rapporten

1.1 Bakgrund

Riksdagens revisorer har påbörjat en granskning av de statliga affärsverks-
koncernernas utveckling. Syftet är bl.a. att bedöma riksdagens styrmöjlighe-
ter och regeringens styrning och kontroll av affärsverken.

Öhrlings Reveko AB har pä revisorernas uppdrag genomfört en gransk-
ning av statens järnvägar (SJ). Granskningen innefattar en bedömning av de
mål och riktlinjer riksdagen och regeringen fastställt för SJ samt kontroll av
mål och måluppfyllelse. Vidare ingår en analys över regeringens styrning av
SJ-koncernen och koncernledningens styrning och kontroll av olika verk-
samhetsgrenar och dotterbolag. I uppdraget ingick även att bedöma hur SJs
organisation och verksamhet kan anpassas att möta marknadens krav och
konkurrensen och om affärsverksformen är den lämpligaste företagsformen
för SJs verksamhet i framtiden eller om aktiebolagsformen skulle vara ett
alternativ.

1.2 SJ-koncernens verksamhet

SJ hade vid mitten av 1980-talet stora problem med sjunkande marknadsan-
delar. stora ekonomiska underskott samt otillräckliga investeringar och ef-
tersatt underhåll. Mot denna bakgrund beslöt riksdagen att införa en vägtra-
fikmodell för järnvägen (prop. 1987/88:50 bil. 1 och prop. 1987/88:100 bil.
8, TU 19, rskr. 260). Riksdagens trafikpolitiska beslut innebär att infrastruk-
turen avskiljts från SJ och överförts till ett nyinrättat banverk. SJ skall svara
för tågtrafiken och utveckla denna där den har förutsättningar att bli lönsam.
Perioden 1988-1992 betraktas som en rekonstruktionsperiod under vilken
SJs negativa resultatutveckling skall vändas. SJ skall enligt det trafikpolitiska
beslutet utvecklas till ett modernt, effektivt och kundinriktat trafikföretag
med sådan lönsamhet att det kan överleva av egen kraft.

Riksdag och regering har medgivit SJ särskilda bemyndiganden under re-
konstruktionsperioden. SJ har rätt att fatta beslut om försäljning av fast
egendom och aktier i dotterbolag, finansiering av verksamheten samt avytt-
ring av verksamhetsgrenar inom affärsverket.

SJ-koncernens verksamhet omsatte 1988 knappt 19 miljarder kronor och
redovisade nollresultat efter finansnetto. Medelantalet anställda var 38 500.

I SJs affärsplan beskrivs koncernens affärsidé enligt följande:

SJ-koncernen skall erbjuda heltäckande gods- och persontrafiktjänster i
Sverige samt till och från Sverige. Verksamheten skall bedrivas affärsmässigt
och rationellt. Den skall medverka till internationell konkurrenskraft för det
svenska näringslivet.

Trafik som inte har förutsättningar att utvecklas till lönsamhet skall offereras

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

till staten eller till trafikhuvudmän, som arbetar med regionalpolitiska eller
andra samhällsekonomiska mål.

Järnvägstrafiken är kärnaffär. Övriga delar av verksamheten skall organise-
ras så att de uppfyller kraven på affärsmässighet samtidigt som de stödjer
järnvägstrafiken.

I samband med förändringen av SJs ansvarsområde, vilket innebar att staten
genom banverket övertog ansvaret för järnvägens infrastruktur, ändrades af-
färsverkets organisation till att omfatta fyra divisioner (persontrafik, gods-
transport, maskin- och vagnunderhåll samt fastigheter), SJ Resebyrå, SJ
Data samt stabs- och serviceenheter. Divisionerna har ett eget resultatan-
svar, och inom dessa har resultatansvaret brutits ned och lagts även på ingå-
ende underenheter i form av affärsområden, regioner och verkstadsenheter.

I SJ-koncernen ingår, förutom affärsverket, Swedcarriergruppen samt yt-
terligare några mindre bolag som ägs direkt av SJ.

I utredningsrapporten konstateras att kommunikationsdepartementet
inte har samma uppfattning om SJ-koncernens inriktning av verksamheten
som SJs styrelse och ledning. Regeringen förordar i enlighet med vad som
sägs i den trafikpolitiska propositionen från år 1988 en hårdare koncentra-
tion av verksamheten mot tågtrafiken. Enligt kommunikationsdepartemen-
tets uppfattning bör SJ därför avyttra verksamhetsgrenar och fastigheter i
väsentligt snabbare takt än i dag. SJs styrelse och ledning anser i stället att
SJ skall utvecklas till ett transportföretag med tågtrafiken som bas. De verk-
samheter som koncernen i dag omfattar stödjer detta koncept och bör enligt
SJ behållas. Avyttringen av fastigheter är enligt SJ avhängigt av möjligheten
till avstyckning och detaljplanering. Vissa exploateringsmöjligheter bör en-
ligt SJ utnyttjas före försäljningar för att SJ skall kunna tillgodogöra sig fas-
tigheternas övervärden.

Det är mycket betydelsefullt att ägaren/staten och SJs styrelse och ledning
har samma uppfattning beträffande SJs framtida inriktning. Regeringen bör
utförligt redovisa den nuvarande inriktningen av SJs verksamhet för riksda-
gen. Riksdagen bör snarast ta ställning till huruvida de riktlinjer om kon-
centration av verksamheten som fastställdes i 1988 års trafikpolitiska beslut
skall ligga fast eller ändras.

1.3 Ekonomiska mål och resultatutveckling

Affärsverket SJ har under många år haft allvarliga problem. Konkurrensför-
utsättningarna har varit besvärliga. Verksamheten har saknat en bärande
strategi och affärsinriktad organisation. Inför det trafikpolitiska beslutet
1988 hade SJ redovisat växande ekonomiska underskott, otillräcklig investe-
rings- och underhållstakt samt minskande marknadsandelar. För att uppfylla
statens dåvarande avkastningskrav borde SJ redovisat en årlig vinst på ca 230
milj. kr. Beräkningar som gjordes inför det trafikpolitiska beslutet pekade
mot att verket med oförändrade förutsättningar skulle ha visat en resultat-
brist mellan 1,7 och 1,8 miljarder kronor år 1990. Kostnaderna för staten
skulle genom den bristande förräntningen ha varit ännu större eller drygt 3
miljarder kronor.

Mot bakgrund av den ekonomiska kris affärsverket SJ befann sig i beslöt
riksdagen att verksamheten inom SJ skulle omstruktureras.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

Ett viktigt steg i detta arbete var införandet av vägtrafikmodellen som in-
nebär att staten, genom avskiljandet av banverket, tar huvudansvar för järn-
vägens infrastruktur. Modellen innebär att SJ i stället för att betala de
ökande kapitalkostnaderna för infrastrukturen betalar en fast och rörlig tra-
fikavgift för utnyttjande av bannätet. Resultatförbättringen för SJ genom
övergång till vägtrafikmodellen förkalkylerades till ca 800 milj. kr. för år
1989 (prop. 1987/88:50 bil. 1 s. 132). Den verkliga resultatförbättringen har
enligt SJ blivit ca 600 milj. kr. på grund av att statens köp av tjänster har
blivit lägre än förkalkylerat.

En annan åtgärd som ökar förutsättningarna för att SJ framöver skall
kunna arbeta med konventionella lönsamhetsmål var den nedskrivning av
förråd, anläggningar och rullande material som gjordes i boksluten 1987 och
1988.

Avskiljandet av banverket som skedde den 1 januari 1989 innebar att det
egna kapitalet minskade med 3,5 miljarder kronor och att SJs soliditet sjönk
från 50% till 37%. Det av riksdagen fastställda långsiktiga soliditetsmålet
är 40 % och bör enligt budgetpropositionen 1989/90:100 åter vara uppnått år
1991.

Riksdagen fastställde i 1988 års trafikpolitiska beslut att SJ under rekon-
struktionsperioden t.o.m. 1992 skulle få behålla hela det eventuella över-
skott som genereras som bidrag till verkets finansiering av investeringar.

Mot bakgrund av de förändrade villkor för SJ som 1988 års trafikpolitiska
beslut innebar fastställdes att det ekonomiska målet för affärsverket SJ
skulle vara att av egen kraft förbättra "bruttoresultatet" med minst 1 miljard
kronor mellan 1987 och 1992. Det skall enligt kommunikationsdepartemen-
tet och SJ tolkas så att affärsverket skall prestera ett resultat efter finansnetto
i nivån 500 milj. kr. år 1992.

För 1989 redovisade SJ-koncernen ett resultat efter finansnetto på 415
milj. kr. Affärsverket redovisade ett nollresultat. Soliditeten för koncernen
var 37 % och för affärsverket 30 %. SJ bedömer att man kan uppfylla målet
om en resultatförbättring av 1 miljard kronor i affärsverket. SJ påpekar
emellertid i sin affärsplan att man inte tagit hänsyn till ett antal negativa ef-
fekter som uppstår genom olika statliga beslut som tillkommit efter det att
resultatmålet fastställdes.

Enligt affärsplanen planerar affärsverket SJ för perioden 1990-1992 inve-
stera 1,7 miljarder kronor per år, totalt 5,1 miljarder kronor, i rullande mate-
riel, terminaler och upprustning av stationer.

För att kunna genomföra de planerade investeringarna krävs enligt SJ att
soliditetskravet på affärsverket bibehålls på den nivå av 34 % som riksdagen
1989 sänkte kravet till.

SJ kalkylerar med att ca 2 miljarder kronor av investeringarna skall finan-
sieras genom upplåning och att resterande ca 3 miljarder kronor finansieras
genom de medel som genereras i rörelsen tillsammans med försäljningar av
fastigheter och aktier. Det sammanlagda kapitaltillskottet från försäljningar
av fastigheter och aktier har beräknats till ca 150 milj, kr., vilket skulle inne-
bära att SJ endast utnyttjar ca 300 milj. kr. av det bemyndigande på 2,7 mil-
jarder kronor som har prhållits för sådana försäljningar.

SJ skall finansiera sina investeringar med egna medel. T.o.m. år 1992 får

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

verket också behålla samtliga överskottsmedel som bidrag till finansie-
ringen.

Via statsbudgeten får SJ under 1990/91 medel under två anslag, dels 445
milj. kr. för utveckling av godstrafik, dels en rätt för SJ att överföra medel
till affärsverket som obeskattade koncernbidrag i samband med avyttringar
inom AB Swedcarrier.

Förutom dessa anslag ingår statliga pengar i SJs ekonomi i ytterligare två
former:

- Direkt genom statens köp av viss olönsam trafik, som man av samhällseko-
nomiska skäl vill att SJ skall driva. Anslaget till transportrådet uppgår till
618 milj. kr. för 1990/91.

- Indirekt genom de trafikbidrag som ges till länstrafikbolagen och som möj-
liggör för dessa att köpa tjänster av bl.a. SJ. Anslaget uppgår till 103,5
milj. kr. för budgetåret 1990/91.

SJ får ta upp lån hos riksgäldskontoret. Upplåning utanför riksgäldskontoret
får ske om finansieringsvillkoren bedöms förmånligare. Upplåning får ske
utomlands i form av normala leverantörskrediter.

SJ har hos regeringen begärt större frihet i finansieringsfrågor, vilket enligt
SJs bedömning skulle förbättra resultatet. Regeringen har avvisat en utvidg-
ning av befogenheterna för SJ.

SJ har av riksdag och regering bemyndigats att avyttra aktier i dotterbolag
till Swedcarrier och fast egendom till ett sammanlagt värde av 2,7 miljarder
kronor. SJ får fr.o.m. den 15 december 1988 självt besluta om försäljning av
fast egendom som SJ förvaltar när varken taxeringsvärdet eller saluvärdet
överstiger 20 milj. kr.

Vid försäljning av fast egendom eller upplåtelse av tomträtt är SJ skyldigt
att låta pröva om andra statliga behov eller kommunala intressen finns av
den avyttrade egendomen. Detta sker genom samråd med byggnadsstyrel-
sen.

SJ har begärt att värdegränsen för när regeringens tillstånd krävs vid för-
säljningar skall ökas till 100 milj, kr., och att samrådet med byggnadsstyrel-
sen förenklas och ersätts med årlig information. Likaså yrkar SJ på att få rätt
att själv fritt få sälja fastigheter.

Regeringen har ännu inte tagit ställning till SJs yrkanden med hänvisning
till det pågående beredningsarbetet avseende affärsverkens styrning.

SJ gör bedömningen att avyttring av fastigheter i största möjliga utsträck-
ning bör ske efter det att dessa har planlagts och i vissa fall exploaterats för
att SJ skall kunna tillgodoräkna sig största möjliga värdeökning. De övervär-
den som härvid finns i SJs fastighetsbestånd är enligt SJ mycket svåra att be-
döma, men uppgår till flera miljarder kronor.

SJ har tagit fram ett program för ombyggnad och upprustning av ett 75-
tal stationsbyggnader. För att genomföra dessa fastighetsinvesteringar med
begränsade kapitalinsatser från SJ används, då så är möjligt, en metod som
innebär att SJ låter kommuner eller byggföretag uppföra/renovera byggna-
der som SJ har behov av. I utbyte mot detta kan kommunen/ehtreprenören
t.ex. erhålla äganderätt med servitut för SJ, fri tomträtt under ett antal år
eller mark i anslutning till området för egen exploatering.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

SJ har fått befogenhet att i varje enskilt fall förvärva, förvalta eller avyttra
aktier upp till ett värde av 2 milj. kr. utan regeringens godkännande. Efter
medgivande av regeringen gäller detta bemyndigande intill 5 milj. kr. För
belopp däröver krävs riksdagens medgivande.

SJ har ställt upp följande mål och syften med dotterbolagen:

- Att tillförsäkra SJ marknadskontakt med och insyn i hela transportmark-
naden.

- Att bidra till att SJ kan utveckla heltäckande transportlösningar, vilket
kräver nära integration av verksamheter som är vitala för produktutveck-
lingen.

- Att göra det möjligt för SJ att behålla verksamheter som är vitala för att
skapa långsiktig bärkraft och förhindra att konkurrenter får grepp om så-
dan verksamhet.

I affärsplanen sägs vidare att SJ för närvarande bedömer att fortsatt ägande
(helt eller delvis) i samtliga Swedcarriers bolag, SJs direktägda bolag samt
de kompletterande verksamheter som bedrivs i SJ Buss, SJ Resebyrå (t.o.m.
1989-10-01) och SJ Färjetrafik stärker SJ-koncernens konkurrensmöjlighe-
ter och därmed bidrar till att utveckla järnvägstrafiken.

Utredarna anser att det är en brist att riksdag och regering inte har fast-
ställt några mål för hela SJ-koncernen. Enligt förslag i verksledningsproposi-
tionen (prop. 1986/87:99, KU 29, rskr. 226) bör koncernen vara föremål för
styrningen. Målet om en miljard kronor i förbättrat bruttoresultat i affärs-
verket utelämnade helt dotterbolagen som svarar för över 40 % av koncer-
nens omsättning och ett årligt resultat av ca 400 milj. kr. Inte heller soliditets-
målet omfattar koncernen, vilket gör att regering och riksdag inte har beslu-
tat om någon målstyrning för dotterbolagen.

Enligt det trafikpolitiska beslutet 1988 kan delar av Swedcarrierkoncernen
under rekonstruktionsperioden komma att avyttras. Så länge inga planer för
denna omstrukturering har fastlagts och dotterbolagens omsättnings- och re-
sultatprognoser ingår i de treårsplaner som förelagts riksdagen bör statsmak-
ternas målstyrning även inkludera dotterbolagen.

Det mål om en miljard kronor i förbättring av ”bruttoresultat” som har
uttryckts i absoluta tal över en femårsperiod är känsligt för förändringar i
penningvärde. Skulle resultatet förbättras med en miljard kronor mellan
1987 och 1992 svarar inflationseffekter för ca 250 milj. kr. av denna förbätt-
ring, vid antagande om 6 % årlig inflation. En förändring av antagandet om
årlig inflation med 1 % förändrar inflationseffekten på resultatkravet med ca
40 milj. kr.

Definitionen av begreppet ”bruttoresultat” finns inte uttryckt i den mål-
sättning riksdag och regering har fastställt.

Uppnås resultatförbättringen enligt målsättningen så att affärsverket re-
dovisar ett positivt resultat av 500 milj. kr. år 1992 är det, enligt utredarnas
uppfattning, inte ett uttryck för att affärsverket är så ”lönsamt att marknads-
mässig avkastning uppnås”, vilket målformuleringen säger. Det uppsatta re-
sultatmålet motsvarar en avkastning på sysselsatt kapital av ca 9 % och på
eget kapital av ca 11 % (utan skatt). Enligt utredarnas bedömning är 15 %

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

avkastning på sysselsatt kapital och 17 % avkastning på eget kapital nivåer
som bättre svarar mot ”marknadsmässig avkastning”. För att uppfylla detta
krav skulle SJ behöva uppnå ett resultat på ca 750 milj. kr. år 1992, dvs. 50 %
högre än nuvarande mål.

Regeringen bör fastställa ekonomiska mål för hela SJ-koncernen. Avkast-
ningskrav bör uttryckas som en relation mellan resultat och i verksamheten
bundet kapital. Soliditetskrav bör baseras på för affärsverket och dotterbola-
gen bedömda rimliga finansiella riksnivåer med hänsyn till resp, verksamhe-
ters rörelserisker.

1.4 Regeringens uppföljning av SJs verksamhet

Regeringens uppföljning av SJs verksamhet sker genom att man, i enlighet
med SJs instruktioner, erhåller SJs förslag till treårsplan (s.k. affärsplan),
årsredovisning och delårsrapport (halvårsbokslut). Regeringen erhåller
också årsvis en redogörelse för hur bemyndigandet att sälja fastigheter och
överföra medel från realisationsvinster i Swedcarrier AB upp till 2,7 miljar-
der kronor har utnyttjats.

Regeringen erhåller ingen periodisk rapportering från SJs dotterbolag.
Inte heller rapporterar SJ till regeringen om resultatutveckling inom olika
delar av verksamheten såsom t.ex. divisionerna.

Utredarna anser att regeringen löpande bör följa upp resultatutvecklingen
inom verksamhetsgrenar av koncernen såsom divisioner och dotterbolag.
Detta är väsentligt eftersom regeringen har att ta ställning till verksamhetens
omfattning och inriktningen i verksamhetens olika delar.

Regeringen måste också tillse att riksdagen har erforderlig information
och insyn i verksamheten både för affärsverket och dotterbolagen. Den in-
formation som hittills har lämnats i budgetpropositioner har varit relativt
knapphändig. För att riksdagen skall kunna ta ställning till verksamheten
bör utförligt redovisas utveckling, resultat och investeringar för olika verk-
samhetsgrenar såväl vad gäller utfall som föreliggande treårsplan.

Regeringen skall enligt det trafikpolitiska beslutet, TU 1987/88:19 s. 70,
årligen för riksdagen redovisa hur givna bemyndiganden har utnyttjats och
hur dessa har påverkat SJs resultat. I den information som riksdagen gavs i
budgetpropositionen 1989/90:100 bil. 8 redovisades bruttointäkter från fas-
tighetsförsäljningar (138 milj, kr.), utdelningar från dotterbolag (39 milj,
kr.) samt ett konstaterande av att SJ genom finansiering utanför riksgälds-
kontoret kunnat erhålla förmånligare villkor än genom riksgälden.

Utredarna anser att regeringens redovisning av hur givna bemyndiganden
har utnyttjats och hur dessa har påverkat SJs resultat måste vara betydligt
mer utförlig än hittills för att uppfylla de krav som riksdagen har ställt.

Regeringen bör för riksdagen redovisa värdet av de fastigheter som avytt-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

ras eller upplåtes utan marknadsmässig ersättning av SJ. Värdet bör härvid
motsvara de kostnader som entreprenörer eller kommuner i dessa fall lägger
ned i SJs fastigheter. Om, som i dag, endast bruttointäkter från försäljningar
redovisas, döljs värdet av de investeringar som görs genom bytesaffärer.

Regeringen har inte för riksdagen redovisat de resultateffekter som har
uppnåtts genom de sale-lease-back- transaktioner som gjorts mellan affärs-
verket och Swedcarrierkoncernen avseende färjor och godsvagnar. Någon
redovisning har heller inte gjorts av de resultateffekter som uppnåtts genom
avyttringar av verksamheter inom affärsverket, t.ex. SJ Resebyrå.

Då strukturförändringar inom koncernen sker är det viktigt att riksdagen
gör en utförlig sammanställning av de resultateffekter som härigenom upp-
nås. Det är en förutsättning för att riksdagen skall kunna ta ställning till mål-
uppfyllelsen vad gäller det uppsatta resultatmålet för affärsverket. Överför-
ingen av SJ Buss till Swedcarrier påverkar resultatet i affärsverket. Likaså
innebär den engångsutdelning som lämnas av Swedcarrier i 1989 års bokslut
att affärsverkets resultat, genom ett ökat finansnetto, årligen kommer att
förbättras med 50-100 milj. kr. Det kommer att motsvara ca 10% av den
krävda resultatförbättringen i affärsverket år 1992.

1.5 Oklarheter i givna bemyndiganden

Perioden fram t.o.m. 1992 betraktas som en rekonstruktionsperiod under
vilken SJ inom givna bemyndiganden skall få arbeta självständigt för att in-
fria av regering och riksdag uppställda mål. SJ har härvid erhållit bemyndi-
ganden utöver det som är vanligt för affärsverken:

- SJ har bemyndigats bibehålla alla vinstmedel som genereras under rekon-
struktionsperioden.

- SJ har bemyndigats överföra medel från Swedcarrier till SJ såsom obeskat-
tade koncernbidrag dels som en engångsutdelning 1989/90, dels årligen i
en storlek som motsvarar realisationsvinster från utförsäljningar inom
Swedcarrier.

- SJ har bemyndigats att svara för organisationen inom affärsverket.

- SJ har bemyndigats avyttra fastigheter och tillgodoräkna sig medel från ak-
tieförsäljningar i AB Swedcarrier upp till 2,7 miljarder kronor och att be-
hålla dessa pengar i sin verksamhet. Fastighetsförsäljningar under 20 milj,
kr. får ske utan tillstånd av regeringen.

- SJ får finansiera sin verksamhet utanför riksgäldskontoret om man därige-
nom erhåller förmånligare villkor. Samråd måste dock ske med riksgälds-
kontoret.

Enligt utredarnas uppfattning föreligger i vissa avseenden oklarhet beträf-
fande vilka bemyndiganden som SJ har. Ibland tas diskussioner upp på SJs
eller riksrevisionsverkets initiativ med kommunikationsdepartementet när
oklarheter föreligger. Ett område där en sådan diskussion förekommer gäl-
ler SJs rätt att ta upp lån utomlands i svenska kronor i samband med valuta-
regleringen. Ett annat område där oklarhet föreligger gäller SJs rätt att, utan
riksdagsbeslut, föra över delar av verksamheten inom SJ till Swedcarrier.

När SJ Buss överfördes till Swebus (f.d. GDG Biltrafik AB) i Swedcarrier-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

koncernen skedde detta efter det att "kommunikationsdepartementets led-
ning under hand informerats av SJ och godkänt organisationsförändringar”.
Tolkningen av huruvida regeringen har bemyndigats att besluta om överför-
ingar av verksamheter inom verket till Swedcarrier är emellertid inte helt
klar. Riksdagen har i efterhand godkänt affären (prop. 1989/90:125, TU 24,
rskr. 285). Under 1988 skedde överföringar från SJ till Swedcarrierbolag i
form av sale-lease-back- transaktioner (färjor och godsvagnar). Dessa trans-
aktioner godkändes i efterhand av regeringen genom fastställande av årsre-
dovisningen för år 1988. Enligt utredarnas bedömning ligger emellertid över-
föringar av lös egendom mellan verk och dotterbolag inom SJs bemyndigan-
den.

Oklarheter i ansvarsfördelning, beslutsrätt och uppföljning är en nackdel
som ofta följer med affärsverksformen och som tidigare påtalats av riksda-
gens revisorer i rapporten 1989/90:4 om postverkskoncernens verksamhet.

Åtgärder bör vidtas för att mer preciserat ange ansvarsfördelningen mel-
lan regeringen och SJ-koncernens styrelse och ledning.

1.6 Styrning och ansvar

Styrningen inom SJ bygger på resultatansvar och delegerat beslutsfattande.

Styrelsearbetet fungerar enligt SJ på motsvarande sätt som i större börs-
noterade företag.

Styrelsen skall enligt instruktionen för SJ (SFS 1988:626) särskilt:

- ägna sig åt den långsiktiga planeringen inom SJ,

- bestämma hur rapportering skall ske mellan verket och koncernens före-
tag,

- svara för att de krav beaktas som ställs på verksamheten med hänsyn till
totalförsvaret, regionalpolitiken och miljöpolitiken,

- se till att regeringen får det underlag som den behöver för att ta ställning
till omfattningen och inriktningen av verksamhetens olika delar.

Affärsverksformen saknar en reglering av styrelsens och generaldirektörens
ansvar inför regering och riksdag. Ansvarsfrågan prövas aldrig på det sätt
som sker i aktiebolag genom att frågan om ansvarsfrihet behandlas. Utre-
darna anser att det är en allvarlig brist då verksamheten bedrivs i bolagslik-
nande form och med så delegerade beslutsbefogenheter som i SJ. Styrelsen
i SJ fattar i praktiken besluten om koncernens verksamhet på övergripande
nivå. Ansvarsfördelningen mellan regering, styrelse och generaldirektör i af-
färsverken bör preciseras. I de avseenden som ansvar läggs på styrelsen och
generaldirektör bör ansvarsfrågan årligen prövas.

SJs styrelse har fastställt 15 % avkastning på sysselsatt kapital som långsik-
tigt resultatmål för affärsverket. För att styra affärsverket mot detta mål ar-
betar SJ med internräntedebitering på det sysselsatta kapitalet. Internränte-
satserna fastställs av styrelsen och är 10 % år 1990, 12 % år 1991 och 15 %
år 1992. Enligt den affärsplan som SJ har utarbetat, och som redovisats för
riksdagen, prognostiserar SJ en avkastning på sysselsatt kapital av ca 9 % för
år 1992.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

Styrelsen har ännu inte fastställt några långsiktiga mål för dotterbolagens
verksamhet.

Styrelsen fastställer inte några service- eller kvalitetsmål för SJs verksam-
het. Dessa typer av mål anser styrelsen skall sättas upp av de operativa enhe-
terna som ett led för att nå lönsamhetsmålen.

Utredarna anser att koncernstyrelsen bör formalisera styrningen av dot-
terbolagen vad gäller att uppställa långsiktiga mål.

Generaldirektören svarar för den löpande förvaltningen av affärsverket.
Styrningen sker genom att resultatkrav fastställs för varje division. Divi-
sionscheferna fördelar därefter ut resultatansvar på sina affärsområdesche-
fer (eller motsvarande) som i sin tur, i möjligaste mån, delegerar ned ansva-
ret på produktgruppchefer eller motsvarande.

Utredarna bedömer att den delegerade styrform med resultatansvar som
har införts inom SJ fungerar bra. Den interna uppföljningen och kontrollen
inom affärsverket har förbättrats avsevärt. Det återstår dock en hel del ar-
bete vad gäller utveckling av systemen för ekonomistyrningen. Utredarnas
uppfattning är att man inom SJ är väl medveten om vilka förbättringar som
krävs och arbetar för att genomföra dessa.

Swedcarriergruppen har hittills fungerat mycket självständigt i förhål-
lande till affärsverket. Den enda formella inskränkning som gjorts av be-
slutsrätten för Swedcarriers styrelse är att beslut om investeringar över 50
milj. kr. måste fattas av SJs koncernstyrelse. Swedcarriers styrelse har där-
emot full frihet att t.ex. besluta om utförsäljning av aktier.

Då inget juridiskt koncernförhållande föreligger mellan affärsverket och
dotterbolagen saknas möjlighet att överföra medel i form av obeskattade
koncernbidrag. SJ har därför erhållit ett förslagsanslag under punkten D 9 i
budgetpropositionen 1988/89:100 för ersättning motsvarande det belopp
som AB Swedcarrier betalar i skatt för att ta fram den utdelning som lämnas
till SJ vid ett tillfälle.

Swedcarrier har lämnat en utdelning till SJ på 832 milj. kr. En så stor ut-
delning innebär en kraftig likviditetsförsämring, negativ resultateffekt och
sänkning av soliditeten. För affärsverket innebär utredningen en motsva-
rande positiv effekt på likviditet och resultat.

Engångsutdelning av denna storlek är icke affärsmässigt motiverad, utan
en effekt av att affärsverkskoncernen inte har ett aktiebolag till moderbolag
och att möjligheten att överföra obeskattade medel på samma sätt som gäller
för koncernbidrag endast beviljats SJ under budgetåret 1989/90.

En annan nackdel med skiljelinjen mellan affärsverk och dotterbolag är
att verksamheten inte organiseras på det sätt som är affärsmässigt mest opti-
malt. Ur SJs synvinkel har man en större handlingsfrihet med verksamheter
som bedrivs i bolagsform. Det resulterar i att verksamheter som bedrivs
utanför affärsverket, men som är av sådan karaktär att det naturligaste vore
att de bedrevs inom verket, inte integreras. Det kan t.ex. gälla nyförvärvade
fastigheter, som läggs i bolag utanför fastighetsdivisionen. Vidare försvåras
den ekonomiska styrningen då ekonomiskt självständiga delar av verket till-
sammans med sina eventuella dotterbolag inte kan fungera som underkon-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

cerner.

1.7 SJ som ett led i statlig verksamhet

I dag fokuseras allmänhetens intresse vad gäller tågtrafikens utveckling
och effektivitet till SJ. Även om SJ har goda förutsättningar för att under
rekonstruktionsperioden vända den negativa resultatutvecklingen, så lägger
staten i dag ned stora kostnader på järnvägen under andra anslag än SJs.

I rapporten finns en översiktlig beräkning av statens kostnad för tågtrafi-
ken år 1987 och år 1990.

Utredarna har uppskattat statens årliga kostnad för järnvägen år 1990 till
ca 4,6 miljarder kronor. Det är 0,5 miljarder kronor över kostnaden år 1987
(i 1990 års penningvärde). Skillnaden förklaras helt av ökade satsningar på
investeringar i infrastrukturen. Enligt beräkningar inför 1988 års trafikpoli-
tiska beslut skulle resultatet för statens järnvägsverksamhet ha försämrats
med en miljard kronor mellan åren 1987 och 1990 om inga åtgärder då hade
vidtagits. Beräkningarna visar att den befarade resultatförsämringen har
kunnat undvikas.

Banverket skall utifrån samhällsekonomiska överväganden prioritera
mellan olika investeringsprojekt och genomföra dessa i den takt som till-
gängliga resurser medger. Vid banverkets planering bör samråd med SJ re-
gelmässigt ske. Skillnader i bedömningen av investeringar mellan SJ och
banverket märks i dag framför allt vad gäller de investeringsplaner som har
presenterats för perioden år 1990 till år 2000.

Det kan konstateras att SJ efter avskiljandet av infrastrukturen, i enlighet
med den trafikpolitiska propositionen, fått en ställning motsvarande den
som gäller för vägtrafiken. Det innebär att SJs verksamhet företagsekono-
miskt gynnas ju mer investeringar som görs i järnvägens infrastruktur. Filo-
sofin bakom vägtrafikmodellen innebär ju att SJ inte skall belastas av kost-
naderna för dessa investeringar. Den enda tillkommande kostnaden för SJ
genom ökade infrastrukturinvesteringar är en eventuellt ökad rörlig banav-
gift till följd av att SJ totalt kör fler spårkilometer.

Transportrådets upphandling utgör underlag för SJs trafikplanering, och
SJs tågplan måste fastställas minst sex månader innan den skall börja gälla.
Det är därför viktigt att TPRs upphandling medger en långsiktig planering
för SJ. Så har hittills inte varit fallet.

Enligt utredarnas mening har regeringens upphandling av tågtrafik för
1990/91 reglerats av regeringen på ett icke avsett sätt. SJ har av regering och
riksdag ålagts att bedriva tågtrafik på affärsmässiga grunder och att utveck-
las till ett lönsamt företag med fastställda lönsamhetsmål. SJ bör då inte
åläggas att sälja tågtrafik till staten till icke affärsmässigt förhandlade be-
lopp.

Det är önskvärt att den upphandling av trafik som sker är så långsiktig att

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

den möjliggör för berörda parter att planera verksamheten utifrån ingångna
avtal. Det innebär att fleråriga avtal bör eftersträvas samt att dessa bör ingås
och godkännas i god tid innan de skall träda i kraft.

SJ och postverket bedriver viss konkurrerande verksamhet på två områ-
den.

SJs affärsområde Expressgods inom persontrafikdivisionen bedriver verk-
samhet som konkurrerar med postens lättgods. SJ utnyttjar sin regelbundna
persontrafik för att sälja transporttjänster avseende snabbsänt smågods.
Verksamheten medför enligt SJ mycket låga merkostnader, varför täcknings-
bidraget är högt.

Swebus AB konkurrerar norr om Östersund-Sollefteå-Örnsköldsvik med
den busstrafik som bedrivs i Postens Diligenstrafik och de av posten ägda
bolagen Malmfältens Omnibuss AB och Gällivare Trafik AB. Posten bedri-
ver genom dessa bolag trafik på entreprenad av trafikhuvudmännen i de fyra
nordligaste länen. Postens busstrafik omsatte år 1988 drygt 420 milj. kr.
Busstrafiken inom SJ-koncernen omsatte ca 2 miljarder kronor.

Utredarna förordar att man utreder en samordning av SJs och postens
ovan beskrivna verksamheter. Utredarna anser inte att det är statsfinansiellt
meningsfullt att två affärsverk bedriver konkurrerande verksamhet.

1.8 Företagsformen

I propositionen Ledning av den statliga förvaltningen 1986/87:99 uttalas att
samhälleliga krav på verksamheten utgör de främsta skälen för att bedriva
affärsverkens verksamhet i verksform. De samhälleliga krav som nämns i
propositionen är:

- Regionalpolitiska hänsynstaganden åligger verksamheten.

- Verksamheten är av stort allmänt intresse och berör direkt eller indirekt
mycket stora delar av samhället.

- Verken kan ha betydelsefulla uppgifter inom totalförsvaret.

”De samhälleliga uppgifterna och den kommersiella verksamhet som är för-
enad med dessa bör vara grunden för all den verksamhet som ryms inom ett
verk och dess dotterbolag.” Beträffande dotterbolagen sägs vidare i proposi-
tionen att de faktorer som motiverar för affärsverken att ha dotterbolag kan
vara:

- Möjlighet att samverka med kommuner och näringsliv i de fall då det krävs
bestående kapitalinsatser och risktagande från båda parter.

- Bolagsformen medger en snabbare beslutsprocess.

- Bolagsformen medger en större flexibilitet i finansiering och tjänstestruk-
tur.

- Bolagsformen är betydelsefull för verksamhet som bedrivs på en konkur-
rensutsatt marknad för att konkurrensneutralitet skall uppnås.

I 1988 års trafikpolitiska proposition sägs att SJs verksamhet skall bedrivas
på affärsmässiga grunder för att SJ skall utvecklas till ett effektivt och lön-
samt trafikföretag. Staten har ett ägarintresse i SJ för att trygga att transport-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

marknaden erbjuds en högkvalitativ och miljövänlig järnvägstrafik på de
marknader där järnvägstrafiken kan konkurrera med annan trafik.

SJ har under rekonstruktionsperioden 1988-1992 erhållit mycket stora be-
slutsbefogenheter. Trots dessa innebär affärsverksformen skillnader jämfört
med aktiebolagsformen vad gäller SJs möjlighet att agera affärsmässigt och
att på lika villkor konkurrera med andra transportföretag. Nedan ges en
övergripande beskrivning av några viktiga skillnader:

Avsaknad av juridiskt koncernförhållande: SJ och dess dotterbolag har
inte möjlighet att fungera tillsammans på de villkor som gäller för en aktie-
bolagskoncern. Det innebär att den ekonomiska styrningen inte kan bedri-
vas effektivt inom affärsområden om de innehåller en blandning av verks-
och bolagsverksamhet. Vidare organiseras förmodligen inte verksamheten
inom koncernen på det sätt som är affärsmässigt mest optimalt.

Avsaknaden av ett fritt kassaflöde mellan dotterbolag och affärsverk gör
att lönsamheten inom finansverksamheten inte kan optimeras. Vidare får
den engångsutdelning i form av koncernbidrag mellan Swedcarrier och SJ
som beslutades av regering och riksdag en icke affärsmässigt motiverad
storlek.

Begränsade beslutsbefogenheter: Inom vissa områden innebär begränsade
beslutsbefogenheter att verksamheten inte kan bedrivas lika rationellt och
på ett ur lönsamhetssynpunkt optimalt sätt som i ett aktiebolag. Det gäller
det finansiella området där SJ inte kan utnyttja utlandslån och där SJ vid
extern upplåning är skyldigt att samråda med riksgäldskontoret. Det gäller
också fastighetsförvaltningen där begränsningar i SJs rätt att självt besluta
om försäljning av fastigheter leder till en långsammare beslutsprocess.

Ekonomiska villkor: Affärsverket är inte föremål för beskattning. Det kan
vara en fördel för SJ när lönsamhet i affärsverket uppnås, men innebär också
att verksamheten inte bedrivs under konkurrensneutrala former.

Den statliga principen för kostnadsföring av pensionsutbetalningar inne-
bär att avsättning för de pensioner som utbetalas ej har gjorts till någon pen-
sionsfond. SJs verksamhet belastas, genom att antalet anställda har minskat,
av pensionskostnader som är högre än de för privata företag. SJ beräknar att
dessa kostnader, tillsammans med effekterna av de skillnader i pensionsvill-
kor som föreligger mellan SJ och privata transportföretag, innebär att SJs
årliga pensionskostnader, ca 160 milj, kr., är högre än för motsvarande före-
tag.

Regelsystem för offentlig förvaltning: Affärsverksformen innebär att SJ ly-
der under offentlighetsprincipen. Denna princip är svår att förena med kra-
vet på att kunna bedriva affärsmässig verksamhet och därvid kunna behålla
affärshemligheter, utan administrativt merarbete. Det gäller allt från anställ-
ningsavtal till korrespondens med affärskontakter. Friheten att träffa anställ-
ningsavtal vid chefsrekryteringar motsvarande dem som större privata före-
tag erbjuder är också begränsad. Det innebär att SJ som affärsverk har svå-
rare att konkurrera om kompetenta chefer.

Utredarna ser två ekonomiska fördelar med affärsverksformen ur SJs per-
spektiv:

- Affärsverket är ej skattepliktigt, vilket på sikt kan vara en fördel.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

- Affärsverket har såsom en del av staten en mycket hög kreditvärdighet.

Det kan ge lägre finansieringskostnader än för ett statligt aktiebolag.

Ett av de starkaste motiven för affärsverksformen är att verksamheten inom
affärsverket inte endast skall drivas utifrån företagsekonomiska kriterier
utan även på ett tillfredsställande sätt skall hantera vissa samhälleliga uppgif-
ter. Affärsverksformen möjliggör en sådan sammanblandning genom riksda-
gens beslutsrätt över verksamheten i samtliga frågor som inte bemyndigas
nedåt. SJ har genom 1988 års trafikpolitiska beslut befriats från samhälleliga
uppgifter. Den olönsamma tågtrafik som tidigare ålades SJ att driva offere-
ras nu på företagsekonomiska grunder till staten av SJ. Staten (transportrå-
det) har sedan att ta ställning till huruvida trafiken skall köpas eller ej.

Genom de beslutsbefogenheter SJ har erhållit, och det sätt på vilket verk-
samheten drivs, har SJ alltmer kommit att fungera som ett aktiebolag. SJs
ledning har emellertid två överordnade organ: styrelsen och regeringen.
Styrningen och kontrollen utövas i praktiken av styrelsen, till vilken led-
ningen rapporterar på ett sätt som är brukligt i större aktiebolag. Styrelsen
har dock inget formellt ansvar utan kan ur denna aspekt liknas vid en rådgi-
vande nämnd till vilken generaldirektören kan vända sig. Då SJs ledning inte
löpande rapporterar även till regeringen och denna inte har styrelsens starka
kompetens i affärsmässiga frågor är regeringens möjlighet till styrning och
kontroll av verksamheten svag. Enligt utredarnas mening skulle regeringen
ha större möjligheter till styrning och uppföljning om verksamheten bedrevs
i aktiebolagsform med styrelserepresentation av regeringen.

Mot bakgrund av att SJs verksamhet endast styrs av krav på lönsamhet
och affärsmässighet förefaller det enligt utredarnas mening naturligt att SJs
verksamhet framgent bedrivs i aktiebolagsform. Utredarna anser att SJs
konkurrensförutsättningar härigenom skulle förbättras. Riksdagens och re-
geringens styrning skulle förenklas. Ansvaret för löpande uppföljning och
kontroll av verksamheten skulle koncentreras till styrelsen i vilken rege-
ringen skulle kunna ha representation. Genom aktiebolagsformen erhålls
också ett klarare regelsystem vad beträffar det ansvar som åvilar styrelse och
verkställande ledning.

1.9 Framtiden

SJ möter en hård konkurrens både vad gäller persontrafik och godstranspor-
ter. SJs marknadsandelar har under en lång följd av år minskat på båda dessa
marknader. Det rekonstruktionsarbete som har inletts skall vända denna ne-
gativa trend.

För att stärka SJs konkurrenskraft är det nödvändigt att genomföra bety-
dande investeringar inom affärsverket. För att kunna finansiera dessa behö-
ver SJ ett positivt resultat som kan bidra till finansieringen. Dessutom kom-
mer SJ att behöva öka upplåningen och i viss mån att sälja ut anläggningstill-
gångar.

SJs framtida utveckling beror i hög grad av vilken infrastruktur som er-
bjuds järnvägstrafiken. SJ anser att 40 miljarder kronor i prioriterade nyin-
vesteringar är nödvändiga under den kommande tioårsperioden. Detta mot-
svarar ungefär en fyrdubbling av dagens årliga anslagsnivå för nyinveste-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

ringar i järnvägens infrastruktur. De ökade investeringarna skulle möjlig-
göra volymökningar för SJ, medan kostnaderna får nästan uteslutande beta-
las av staten.

En framtidsfråga för SJ är också vilken omfattning och inriktning verk-
samheten som bedrivs inom SJ-koncernen skall ha. Här finns olika uppfatt-
ningar hos regering och riksdag å ena sidan och SJs styrelse och ledning å
andra sidan. Om verksamheten genom avyttringar ytterligare skall koncen-
treras mot järnvägstrafiken och SJs affärsidé skall bibehållas, är det viktigt
för SJ att utveckla samarbetsavtal med företag, som även i fortsättningen gör
det möjligt för SJ att erbjuda heltäckande transportlösningar. Erfarenheten
av samarbetsavtal är emellertid att de sällan ger samma möjlighet till påver-
kan som ett direkt ägande.

Den internationella utvecklingen kommer att erbjuda ökade möjligheter
för SJ både vad gäller transporter mot EG och mot det nyöppnade öst-
blocket. Inom Europa sker nu enligt SJ stora satsningar på investeringar i
järnvägstrafiken, vilket talar för att den internationella trafiken kommer att
erbjudas bättre transportlösningar. För att konkurrera om denna trafik är
det nödvändigt att ha ett gott samarbete med internationella järnvägsorgani-
sationer och att finna starka samarbetspartners. Detta är områden där SJ i
dag utvecklar och stärker sina positioner.

2 Remissyttranden

Yttranden över rapporten SJ-koncernens verksamhet har avgetts av statens
järnvägar (SJ), banverket, transportrådet, riksrevisionsverket (RRV), Cen-
tralorganisationen SACO, Sveriges industriförbund. Biltrafikens arbetsgiva-
reförbund, Kristianstads Läns Trafik AB (Länstrafiken Kristianstad) och
Länstrafiken i Västerbotten AB.

Expeditionschefen i kommunikationsdepartementet som beretts tillfälle
att yttra sig har som yttrande överlämnat en promemoria upprättad inom
kommunikationsdepartementet. Dessutom har Statsanställdas förbund och
Svenska lokaltrafikföreningen inkommit med yttrande över rapporten.

Landsorganisationen, Tjänstemännens centralorganisation och Handelns
arbetsgivareorganisation har beretts tillfälle att yttra sig över rapporten men
avstått. Göteborgs och Bohus Läns Trafik AB och Länstrafiken i T-län AB
har getts tillfälle att yttra sig men ej svarat.

2.1 Verksamhetens inriktning

I rapporten framhålls att det föreligger skillnader mellan kommunikations-
departementets och SJs uppfattning om verksamhetens inriktning och om-
fattning. Enligt riksdagens beslut bör verksamheten koncentreras mot tåg-
trafiken. SJs styrelse och ledning anser i stället att SJ skall utvecklas till ett
transportföretag. Därför bör vissa verksamheter behållas inom SJ-koncer-
nen.

SJ anser att en utveckling till ett transportföretag med tågtrafiken som bas
är nödvändig. SJ anför bl.a. följande om verksamhetens inriktning:

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

5 Riksdagen 1991192. 2 saml. Nr 2

Ett engagemang omfattande bussverksamhet, färjeverksamhet, restaurang-
och hotellverksamhet samt lastbilsverksamhet är nödvändigt för att kunna
erbjuda kunder kompletta produkter. Engagemang enbart i form av samar-
betsavtal ger därvidlag ej tillräckligt inflytande och kontroll över slutproduk-
ten. En omfattande genomgång och koncentration av bolagsverksamheten
har skett, t.ex. samordning av bussverksamheten, utförsäljning av aktier i
ASG AB, utförsäljning av SJ resebyrå, överföring och samordning av hotell-
verksamhet till TR och lastbilsverksamhet till Svelast.

SJ-koncernen erbjuder heltäckande gods- och persontrafiktjänster i Sve-
rige samt till och från Sverige. Verksamheten skall bedrivas affärsmässigt
och rationellt. Den skall medverka till internationell konkurrenskraft för det
svenska näringslivet.

Järnvägstrafiken är kärnaffären. Övriga delar av verksamheten har orga-
niserats så att den uppfyller kraven på affärsmässighet samtidigt som den
stödjer järnvägstrafiken.

Förutom affärsverket består SJ av Swedcarriergruppen. Dessutom ingår
vissa dotterbolag, som ägs av SJ direkt.

Utifrån de presenterade affärsplanerna för godstransport- och persontra-
fikdivisionerna kan konstateras att det för närvarande finns olika skäl att be-
hålla (helt eller delvis) ägande i samtliga nuvarande bolag inom Swedcarrier.

För Swedcarriergruppen kan följande mål och syften sammanfattas:

- Den skall tillförsäkra SJ marknadskontrakt med och insyn i hela transport-
marknaden

- Den skall bidra till att SJ kan utveckla heltäckande transportlösningar, vil-
ket kräver en nära integration av verksamheter som är vitala för produkt-
utvecklingen

- Den skall göra det möjligt för SJ att behålla verksamheter som är vitala för
att skapa långsiktig bärkraft och förhindra att konkurrenter får grepp om
sådan verksamhet.

Swedcarriers roll är att utöva det formella ägaransvaret och samordna den
finansiella planeringen då ett äkta koncernförhållande ej föreligger mellan
affärsverk och dotterbolag. Den affärsmässiga samordningen sker direkt
mellan divisioner i affärsverket och dotterbolagen.

SJ redovisar en rad åtgärder för att effektivisera verksamheten inom bola-
gen. SJ framhåller att fortsatt ägande (helt eller delvis) av Swedcarrier,
Swedcarriers direktägda dotterbolag och SJs direktägda bolag bedöms just
nu stärka SJ-koncernens konkurrensmöjligheter och därmed bidra till en ut-
veckling av järnvägstrafiken.

Banverket pekar på den förhållandevis korta period som förflutit efter del-
ningen av tidigare SJ. Verket anser det därför för egen del vara för tidigt att
försöka ge en helhetsbild av de konsekvenser delningen kan komma att få.
I vissa avseenden kan dock slutsatser börja dras utifrån vunna erfarenheter.
Banverket stöder de uttalanden som görs i rapporten i de delar de syftar till
att statsmakternas styrning gentemot SJ i fråga om verksamhetens inrikt-
ning. ekonomiska mål. bemyndiganden, ansvar och företagsform bör vara
tydliga och möjliga att följa upp.

Banverket anser att det vore utvecklande för järnvägstrafiken om trafike-
ringen på stomjärnvägarna på sikt utsätts för konkurrens. Detta är centralt

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

vid diskussion om verksamhetens inriktning och omfattning och avgör de fri-
hetsgrader som bör gälla för SJ. Om även andra företag i egen regi kan er-
bjuda ett kombinerat utbud av järnvägs- och annan trafik kommer frågan
om SJ-koncernens verksamhetsinriktning samtidigt i ett annat läge.

Mot denna bakgrund anser banverket att flera andra frågor bör besvaras -
främst frågan om eller graden av konkurrens i trafikeringen på stomjärnvä-
garna - innan svar rent allmänt kan ges på om SJs verksamhet skall koncen-
treras eller inte.

Transportrådet anser att rapporten styrker angelägenheten i att se över och
utveckla statens styrning av affärsverken.

RRV anser att sammanfattning och rapport behandlar flera frågor av stort
intresse. Några av de mer centrala frågorna har emellertid inte getts den be-
handling deras svårighetsgrad kräver. Ibland dras därför alltför långtgående
slutsatser från relativt översiktliga analyser.

RRV konstaterar att SJ nu befinner sig mitt i sin rekonstruktionsperiod
under vilken ett antal förändringar fortlöpande genomförs. Omvärldsför-
ändringar, vunna erfarenheter och nya bedömningar kan föranleda ändrade
ställningstaganden även i strategiska frågor. Sådana synes lämpliga att göra
inom ramen för regeringens och riksdagens ordinarie behandling av verkets
treårspianer.

I promemorian från kommunikationsdepartementet framhålls att flera av
de frågor som redovisas i rapporten berör den generella frågan om hur stats-
makterna styr och följer upp affärsverkens verksamheter. Styrningen av af-
färsverken inom kommunikationsdepartementets ansvarsområde ses för
närvarande över i departementet. I avvaktan på resultatet härav kommer
inte några initiativ att tas till förändring av styrningen. Några av de brister
som utredarna anmält är uppmärksammade också i departementet. Det gäl-
ler framför allt SJs koncernstrategi. I den frågan har SJs ledning en uppfatt-
ning som inte överensstämmer med riksdagens beslut. Denna fråga bereds i
kommunikationsdepartementet i arbetet med 1991 års budgetproposition.

Enligt SACOs uppfattning har SJ för närvarande en mycket stark inrikt-
ning på tågtrafiken. Färjetrafik, busstrafik och lokal godsdistribution av
gods är naturliga komplement till tågrörelsen.

Industriförbundet instämmer i att konflikten mellan SJs uppfattning och
riksdagens beslut om verksamhetens inriktning och omfattning måste lösas.
Med hänsyn till det angelägna i att staten medverkar till att förutsättningarna
för en ökad konkurrens på transportmarknaden förbättras är enligt förbun-
dets mening den bästa lösningen att riksdagens beslut fullföljs.

Yttrandet från Biltrafikens arbetsgivareförbund avser i huvudsak de områ-
den som har anknytning till det egna verksamhetsområdet, nämligen buss-
trafik och åkeriverksamhet.

Om SJ blir ett renodlat järnvägsföretag har man inga invändningar mot att
verksamheten överförs till ett Statens Järnvägar Aktiebolag. SJ skulle där-
vid - ekonomiskt och juridiskt - ha samma förutsättningar som de företag
som är eller kan vara SJs konkurrenter.

Förbundet anser att det är värdefullt för landets transportsystem med en
effektiv järnväg. En ökad investeringsvolym är försvarlig om den rent före-
tagsekonomiskt är motiverad. Miljöargumentet blir mindre hållbart i takt

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

med att motorerna blir renare. Också osäkerheten om den framtida elpro-
duktionens omfattning och produktionsmetoder gör miljöargumentet sva-
gare. SJ måste som monopolföretag stå fritt gentemot såväl åkerier som
bussföretag. Annars föreligger alltid en risk att SJ misstänkliggörs när det
gäller förutsättningarna för driften av de egna företagen.

Länstrafiken Kristianstad instämmer i rapportens slutsatser om att SJs
ställning och inriktning snarast bör klargöras. Utifrån Länstrafiken Kristian-
stads synvinkel är det särskilt angeläget att frågan om trafikrättigheterna på
stomnätet prövas då detta är en förutsättning för att konkurrens skall kunna
etableras avseende lokal och regional tågtrafik. Det finns i landet ett antal
fall där olönsam lokal och regional trafik ofrivilligt genom riksdagsbeslut
hamnat hos länstrafikbolagen. Denna trafik ansluter till och har ofta behov
av att trafikera även lokala/regionala delar av stomnätet. Genom att SJ ”sit-
ter” på trafikeringsrätten och inte minst trafikledningen på stomnätet omin-
tetgörs konkurrensmöjligheterna på dessa delar. Trafikledningen bör därför
omhändertas av en opartisk myndighet, förslagsvis banverket.

Statsanställdas förbund förordar att SJ utvecklas till ett transportföretag
med tågtrafiken som bas.

I rapporten föreslås att en samordning av konkurrerande verksamhet
inom SJ och postverket utreds med utgångspunkt från att båda är statliga
verksamheter. De flesta remissinstanserna delar inte denna uppfattning.

2.2 Brister i nuvarande ekonomiska mål

De mål som riksdag och regering fastställt för SJ omfattar endast affärsver-
ket. För dotterbolagen saknas långsiktiga mål. Koncernmål bör fastställas
eftersom riksdagens och regeringens styrning skall omfatta såväl affärsver-
ket som dess bolag.

Bruttoresultatet för SJ skall förbättras med 1 miljard kronor mellan åren
1987 och 1992, från ett underskott på 500 milj. kr. till en vinst på 500 milj,
kr. Därigenom skall SJ uppnå marknadsmässig avkastning. Utredarna påpe-
kar att begreppet bruttoresultat inte är definierat och att det uppsatta resul-
tatmålet inte kan sägas motsvara en marknadsmässig avkastning. Utredarna
anser att avkastningsmål för SJ bör kopplas till det kapital som är bundet i
verksamheten.

SJ delar inte uppfattningen vad gäller brister i nuvarande ekonomiska
mål. SJs ledning och styrelse har lagt fast mål för affärsverk och dotterbolag.

1 förarbetet till det trafikpolitiska beslutet framgår att marknadsmässig av-
kastning ej kan uppnås förrän tidigast 1995. SJ har å andra sidan vid flera
tillfällen markerat behovet av marknadsmässig avkastning för att bl. a. säker-
ställa möjligheten till investeringar. SJ har i sina beräkningar utgått från det
kapital som binds i verksamheten.

En rad faktorer har emellertid samverkat så att den ekonomiska effekten
av införandet av vägtrafikmodellen har reducerats.

SJ presenterar olika avkastningsberäkningar och föreslår att avkastnings-
kravet definieras på ett nytt sätt.

Det långsiktiga avkastningskravet på sysselsatt kapital för affärsverket bör
enligt SJ vara en nivå på ca 15 %. Det innebär också krav på en större resul-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

tatförbättring än i det trafikpolitiska beslutet angivna 1 000 milj. kr. Detta
krävs för att SJ skall kunna utvecklas på ett sätt, som medger nödvändiga
investeringar och förbättringar så att järnvägstrafiken långsiktigt blir ett
konkurrensmässigt alternativ för både passagerare och svensk industri.

För dotterbolagen har individuella avkastningsmål uppsatts, vilka varierar
men i medeltal uppgår till 20%.

För SJs fastighetsverksamhet ställs andra avkastningsmål, vilka är i nivå
med fastighetsbranschen i övrigt. Dessutom måste fastighetsverksamheten
bidra med ett positivt kassaflöde under perioden efter genomförda investe-
ringar i fastigheter.

För att begränsa den finansiella risken eftersträvas att skuldsättningsgra-
den ej överstiger 1,0.

Det resultat på 250 milj. kr. i genomsnitt 1991-1993, som i samband med
den trafikpolitiska propositionen ansågs möjligt att uppnå, innebar en solidi-
tet på 41 % i genomsnitt under 1991-1993. Denna soliditet överensstämmer
också med det krav på 40 % som ursprungligen ställdes som ett följdbeslut
av det trafikpolitiska beslutet. Den slutliga gränsdragningen mellan SJ och
banverket innebar emellertid att en större anläggningssumma och ett större
verkskapital fördes över till banverket. Därigenom reducerades SJs soliditet
automatiskt med ca 6 procentenheter. Kravet, som det ställdes i det trafikpo-
litiska beslutet, borde således vara 34 %.

Om dessa mål för avkastningen på sysselsatt kapital och skuldsättnings-
grad uppnås, kommer statens krav på lägsta soliditet i affärsverket att vara
uppfyllt 1993.

Efter det att treårsprogrammet fastlagts 1989 har ett antal förslag fram-
lagts och beslut fattats av bl.a. politisk natur, som väsentligt påverkar SJs
framtida förutsättningar. Sammantaget har SJ beräknat de negativa resultat-
effekterna till flera hundra miljoner kronor. I och med detta har de ekono-
miska förutsättningar som gavs SJ i och med det trafikpolitiska beslutet 1988
reducerats väsentligt.

Resultatförbättringen för SJ genom övergång till vägtrafikmodellen för-
kalkylerades till ca 800 milj. kr. för år 1989 (prop. 1987/88:50 bil. 1 s. 132).
Den verkliga resultatförbättringen har blivit ca 600 milj. kr.

Banverket anser det vara viktigt att de ekonomiska målen för SJ uttrycks
på ett mer allmänt vedertaget sätt. De mål som statsmakterna satt upp för
rekonstruktionsperioden ses dock, snarast som en viljeyttring och rimlig am-
bition.

RRV biträder utredarnas förslag att statsmakterna borde ställa upp ekono-
miska mål för hela koncernen. Ett affärsverk är emellertid inte en juridisk
person utan en del av staten. RRV anser bl.a. därför att det också bör över-
vägas att vissa strategiska mål - sådana som soliditet och räntabilitet - anges
även för affärsverket.

RRV anser att resultatet kan relateras till det i rörelsen sysselsatta kapita-
let. Detta mått används internt inom SJ-koncernen och även hos flertalet
börsnoterade bolag.

Utredarna analyserar inte soliditetsmålet för SJ. Det hade varit värdefullt
med en analys av de faktorer som bestämmer optimal kapitalstruktur för SJ,

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

också med hänsyn till företagsform. Staten står ju risken för ett affärsverk
och dess förpliktelser.

Statsmakterna synes ha använt och använder soliditetsmålet som en re-
striktion mot expansion utan erforderlig lönsamhet. Enligt RRV är denna
uppgift för soliditetsmålet inte självklar.

I promemorian från kommunikationsdepartementet framhålls att resultat-
målet för affärsverket, såsom det formulerades i det trafikpolitiska beslutet,
behöver konkretiseras. SJ och departementet är dock, som utredarna också
påpekar, numera överens om tolkningen av målet.

Vad gäller avkastningsmål beräknat på i verksamheten bundet kapital, bör
man enligt promemorian erinra om att resultatmålet för år 1992 skall ses som
ett mål på vägen till marknadsmässig avkastning. Först efter rekonstruk-
tionsperiodens utgång, efter år 1992, kan ett sådant avkastningskrav ställas
på SJ.

Statsanställdas förbund stödjer kritiken vad beträffar brist på av regering
och riksdag fastställda mål för hela koncernens verksamhet. Sådana bör
även upprättas för dotterbolagen. Förbundet anser, att stora delar av SJs
verksamhet har avgörande samhällsintresse och således icke kan jämföras
med traditionell vinstinriktad verksamhet. Som en konsekvens av denna syn
bör förslaget till avkastningsmål kraftigt nedjusteras. Även om SJ inte längre
har några uttalade regionalpolitiska eller sociala mål, så finns ändå samhälls-
nyttan med i bilden även i verksamhet som inte ger maximal vinst.

Industriförbundet delar utredarnas uppfattning att resultatmålet för affärs-
verket inte är tillräckligt definierat. Det kommer bl.a. att göra det svårt att.
mäta i vilken utsträckning målet har uppnåtts. Till detta bidrar också svårig-
heterna att bedöma effekten på affärsverkets resultat av företagna transak-
tioner med dotterbolagen.

Industriförbundet anser det dessutom angeläget, inte minst av trafikpoli-
tiska skäl, att resultatet för affärsverkets fyra divisioner löpande redovisas.
Även i den senaste årsredovisningen saknas således uppgift om de olika divi-
sionernas kostnader och resultat.

Förbundet delar vidare utredarnas uppfattning att långsiktiga resultatmål
bör fastställas även för dotterbolagen eller koncernen.

2.3 Regeringens uppföljning av SJs verksamhet

Utredarna anser att en förbättrad uppföljning med hjälp av resultatrappor-
ter är en förutsättning för att regeringen skall kunna ta ställning till verksam-
hetens omfattning och inriktning och redovisa denna för riksdagen.

SJ anser i motsats till utredarna att regeringens möjlighet till uppföljning
och redovisning av SJs verksamhet är tillfredsställande.

SJ framhåller i sitt remissvar att regeringen löpande erhåller treårsplaner,
årsredovisning och delårsrapporter. Dessutom sker muntliga genomgångar
med departementsledning och tjänstemän.

1 övrigt sker löpande rapportering till SJs styrelse såsom brukligt är i större
företag.

SJ delar den framförda uppfattningen om vissa oklarheter i givna bemyn-
diganden.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

Enligt SJs instruktioner avlämnas årligen affärsplan för de kommande
åren, delårsrapport och årsbokslut. Dessutom erhålls också årsvis redogörel-
ser för hur olika bemyndiganden utnyttjas t.ex. vad avser fastighets- och ak-
tieförsäljningar, upplåning och placering utanför riksgäldskontoret. Därtill
kommer kontakter med departementsledning och tjänstemän inom kommu-
nikationsdepartementet.

En utökad informationsgivning och framför allt rapportering till kommu-
nikationsdepartementets tjänstemän löser inte detta problem utan skulle en-
ligt SJ med all sannolikhet ytterligare bidra till att skapa oklarheter i rollför-
delningen mellan styrelsen och regeringen.

RRV påpekar att regeringen i enlighet med SJs instruktion erhåller förslag
till treårsplaner, årsredovisning och delårsrapport. Regeringen erhåller
också årsvis en redogörelse för hur bemyndigandet att försälja fastigheter
och överföra medel från realisationsvinster i Swedcarrier AB har utnyttjats.

Några formella begränsningar för regeringen att från affärsverken in-
hämta information av vad slag det vara må föreligger inte. Eventuella poli-
cyaspekter i detta avseende kan enligt RRVs uppfattning lämpligen behand-
las i regeringskansliets pågående utvecklingsarbete i affärsverkens styrning.

I promemorian från kommunikationsdepartementet hänvisas till pågående
arbete med att specificera den information från SJ som behövs för uppfölj-
ning av SJ-koncernens verksamhet under rekonstruktionsperioden.

Angående ekonomiska konsekvenser av transaktioner mellan affärsver-
ket och Swedcarriergruppen framhålls att det inte kan vara avsikten att riks-
dagen varje år skall ta ställning till huruvida SJ uppnått ställda resultatmål.
Tanken måste i stället vara att hela rekonstruktionsperioden skall utvärderas
av riksdagen år 1992. I samband med detta blir det aktuellt att värdera alla
transaktioners bidrag till resultatförändringen samt att redovisa detta för
riksdagen.

SACO och Statsanställdas förbund delar utredarnas uppfattning. SACO
anför att inte heller de anställda får tillräcklig redovisning av divisioners och
affärsområdens resultat.

2.4 Oklarheter i givna bemyndiganden

Enligt utredarnas uppfattning föreligger oklarheter beträffande vilka be-
slutsbefogenheter SJ har i vissa avseenden. Det gäller t.ex. SJs rätt att över-
föra verksamheter från affärsverket till bolagsgruppen såsom gjorts beträf-
fande SJ Buss.

Med anledning av detta framhåller SJ att perioden fram t.o.m. 1992 be-
traktas som en rekonstruktionsperiod från SJs synpunkt. I och med detta är
de flesta av SJs bemyndiganden begränsade i tiden. Om SJ även fortsätt-
ningsvis skall kunna utvecklas i enlighet med det trafikpolitiska beslutet,
krävs att denna tidsbegränsning undanröjs. SJ lever för närvarande på en

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

mycket konkurrensutsatt marknad där likartade formella förutsättningar
måste eftersträvas. Kompetensen att fatta affärsmässiga beslut inom exem-
pelvis finans- och fastighetsförvaltning måste odelad ligga hos SJ och dess
styrelse medan ägaren begränsar sig till att ställa avkastnings- och utdel-
ningskrav på SJ.

Ett omfattande arbete har nedlagts för att bygga upp en professionell fas-
tighets- och finansförvaltning, där ett långsiktigt agerande inom exempelvis
fastighetsområdet är väsentligt.

De transaktioner som fram t.o.m. 1989 genomförts mellan affärsverk och
dotterbolag är att betrakta som normala affärstransaktioner, som beslutats
av SJs styrelse.

RRV påpekar att relationen mellan regering och riksdag faller utanför
RRVs granskningsområde.

RRV konstaterar vidare att SJ har bemyndigande att avskilja verksamhe-
ter som inte stödjer järnvägstrafiken. Några formella restriktioner för SJs
bolagsgrupp att förvärva bussverksamheten har RRV inte noterat.

Kommunikationsdepartementet framhåller i sin promemoria att eventuella
oklarheter nu torde vara undanröjda. Av trafikutskottets betänkande
1989/90:TU 24 framgår att såväl departementschefen som utskottet anser att
verksamhetsgrenar inom affärsverket SJ bör få överföras till aktiebolags-
form inom AB Swedcarrier endast efter riksdagens särskilda medgivande.

2.5 Ansvar

I rapporten föreslås att ansvarsfördelningen mellan regeringen, styrelse och
generaldirektör preciseras och ansvarsfrågan årligen prövas.

SJ säger att man för närvarande arbetar under bolagsliknande förhållan-
den vilket i allt väsentligt är jämförbart med ett aktiebolag och att prövning
av ansvarsfrågan ej torde vara möjlig så länge affärsverksformen används.

RRV framhåller i sitt remissvar följande:

Ansvarsfördelningen mellan regeringen och myndigheter inkl, affärsverken
är i grundläggande avseenden reglerad i regeringsformen. Även i verksled-
ningspropositionen 1987/87:99 och riksdagens beslut avseende denna be-
handlas ansvarsfördelningen. Regeringens uppdrag till SJ-styrelsen framgår
av verkets instruktion och det årliga regleringsbrevet. Av SJs instruktion
framgår att styrelsen ansvarar för SJs verksamhet och GD ansvarar för den
löpande verksamheten enligt de riktlinjer och direktiv som styrelsen beslu-
tar. Rapportens beskrivning av styrelsen som en rådgivande nämnd till GD
finner RRV därför inkorrekt och missvisande. Det kan i det här samman-
hanget även noteras att en generaldirektör dessutom omfattas av det ansvar
och de sanktioner som gäller för anställda inom statsförvaltningen.

Statsanställdas förbund instämmer i kritiken vad beträffar riksdagens möjlig-
heter att utkräva ansvar av affärsverkets styrelse och generaldirektör. Ett
sätt att förbättra dessa möjligheter vore att inrätta ett särskilt organ -
stämma eller fullmäktige - som i tillämpliga delar motsvarar aktiebolagsla-
gens bolagsstämma. Riksdagen utser lämpligen ledamöter till detta organ,
inför vilka styrelse och generaldirektör årligen har att svara.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

2.6 SJ likställs med vägtrafiken - slipper kostnader för
investeringar i infrastruktur

Utredarna konstaterar att SJ genom vägtrafikmodellen har fått en ställning
som innebär att SJs verksamhet gynnas ju mer som investeras i järnvägens
infrastruktur. SJ har framfört investeringsförslag på 40 miljarder kronor för
perioden 1990-2000, vilket är ca fyra gånger högre än dagens investerings-
nivå. Enligt SJ skulle investeringarna möjliggöra kraftiga volymökningar för
järnvägstrafiken.

SJ påpekar att man vid flera tillfällen påtalat behovet av en betydande
upprustning av järnvägen för att säkerställa likartade konkurrensförutsätt-
ningar relativt lastbil och flygtrafik.

En utvärdering av uppdelningen i ett banverk och SJ bör göras. Särskilt
bör då utvecklingen i Europa och de idéer som framförs av EG belysas och
analyseras.

I den allmänna debatten framförs tidvis åsikten att SJ bör möta konkur-
rens på själva spåret genom att trafikeringsrätten på stomjärnvägsnätet över-
förs till andra.

SJ förordar en opartisk utredning som görs av en grupp sammansatt av
parlamentariker, experter samt representanter för SJ och banverket.

. Då SJ nu arbetar under konkurrens och effektivitetskrav i form av lönsam-
hetsavtal, är det enligt SJs uppfattning fel att exempelvis överföra stationer
till en icke konkurrensutsatt ägare. Det betydande effektiviseringsarbete,
som nu åstadkommits, skulle enligt SJ därmed spolieras.

Banverket vill här påminna om att regeringen i den näringspolitiska proposi-
tionen, som presenterades under våren 1990, har föreslagit att en bättre hel-
hetssyn utvecklas vid statsmakternas bedömning av tilldelning av investe-
ringsmedel till infrastruktur av olika art. Banverket anser att ett sådant över-
synsarbete är angeläget.

Såväl vägverket som banverket har att på samhällsekonomisk grund be-
döma behovet av, samt begära medel för bl.a. investeringar. Det ligger i sa-
kens natur att om investeringarna är stora blir produkten bättre och därmed
förbättras konkurrensförmågan. Vidare uppstår obalans mellan väg- och
järnvägstrafik om relativt sett mer investeringar satsas på vägar eller järnvä-
gar än vad som är samhällsekonomiskt motiverat. Att SJ som tågoperatör
uttalar långt gående behov av investeringar i infrastruktur för att på så sätt
kunna erbjuda t.ex. snabbare tågtjänst kan jämställas med att motororgani-
sationerna uttalar behov av mer pengar till vägverket.

Banverket anför vidare:

De avgifter som såväl SJ m.fl. tågoperatörer som transportföretag på väg
får betala bygger i den rörliga delen på marginalkostnaderna för slitage i in-
frastrukturen samt innehåller vissa miljökonsekvenser. Dessa avgifter går in
till statskassan. Banverket och vägverket begär medel till investeringar samt
drift och underhåll från regeringen. Med dagens avgiftsprinciper täcker t.ex.
inte banavgifterna på långt när banverkets drift- och underhållskostnader.
Principerna för avgiftssättningen kommer enligt vad banverket erfarit att ses
över för såväl järnvägs- som vägsektorn på initiativ av regeringen. Banverket
anser att en sådan översyn är angelägen.

Det är också enligt banverket angeläget att klargöra kostnadsansvaret för
sådan infrastruktur som från nyttosynpunkt inte kan knytas till transport-
verksamhet - oavsett om den betalas direkt från biljett-/fraktintäkter eller

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

vid samhällets köp av transporttjänster. Enligt banverket skall t.ex. kostna-
derna för infrastruktur som motiveras av regionalpolitiska skäl inte belasta
transporterna. Investeringarna bör inte heller finansieras från banverkets or-
dinarie anslag.

Industriförbundet erinrar om att likställighet mellan väg- och järnvägstrafi-
ken i fråga om finansieringen av infrastrukturen inte råder annat än i formell
mening. Detta har tydligt illustrerats i bl.a. det nyligen publicerade utred-
ningsbetänkandet Finansiering av vägar och järnvägar (SOU 1990:86).

Förbundet anser vidare att det finns anledning att se över såväl den sedan
1989 gällande ansvarsfördelningen mellan banverket och SJ som den rå-
dande regleringen av godstrafiken på järnväg. En översyn bör således göras
i syfte att skapa möjlighet till konkurrens om godstrafiken på järnväg. En
sådan åtgärd är enligt förbundets uppfattning en logisk följd av att SJ numera
skall drivas helt affärsmässigt.

2.7 Transportrådets upphandling av tågtrafik

Transportrådet svarar för statens upphandling av tågtrafik. Utredarna anser
att den nuvarande ordningen innebär en detaljstyrning av SJ och för kort
planeringshorisont, vilket är oförenligt med målstyrningen av SJs verksam-
het.

SJ anser att upphandlingen av statens köp av tågtrafik måste omfatta
längre tidsperioder och ske på affärsmässiga grunder. Transportrådet måste
därvid ges erforderliga förhandlingsmandat. SJ anför följande:

Från och med 1988 upphandlar transportrådet på regeringens uppdrag sådan
interregional persontrafik, som är regionalpolitiskt angelägen men som inte
kan upprätthållas affärsmässigt. Hittills har denna upphandling avsett endast
det närmaste budgetåret dvs. en ettårsperiod. Detta är ur flera aspekter inte
tillfredsställande.

Eftersom berörd tågtrafik ingår i ett mycket integrerat system, måste den
planeras långt i förväg. Tågplanen måste fastställas cirka sex månader innan
den skall börja gälla.

Enligt den tillämpade ordningen för upphandling kan riksdagen fatta be-
slut om förändringar endast någon månad innan tågplanen skall börja gälla.
Det blir i praktiken omöjligt att beakta dessa förändringar, och de föränd-
ringar, som eventuellt kan genomföras, leder till en ineffektiv resursanvänd-
ning.

En effektiv uppläggning av trafiken kräver vidare att det finns en långsik-
tig plan för dess utveckling. Detta är en förutsättning för att investering i
lämpliga fordon skall kunna göras. Samordning med fordonen för övrig tåg-
trafik är även nödvändig med hänsyn till effektiviteten. Det bör finnas en
tidsplan bana för bana, som anger när respektive vilka fordonstyper skall
finnas i trafik. Även för planeringen av personalinsatser krävs en långsiktig
plan. Nuvarande ordning försvårar i högsta grad rationalisering av fordons-
och personalresurser.

För utvecklingen av infrastruktur krävs även en långsiktig plan för berörda
banor. Detta gäller särskilt sådana effektivitetshöjande åtgärder som fjärr-
styrning av trafiken samt höjning av banstandarden och signalanpassning till
högre hastigheter. Dessa åtgärder påverkar planeringen av tågtrafiken och
resultatet.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

Banverket säger i sitt svar att det är nödvändigt att skilja på transportrådets

och trafikhuvudmännens planeringshorisont visavi banverket resp, trafik-
utövarna. Infrastrukturhållningen är till sin natur långsiktig. Det är därför
angeläget att transportrådet och trafikhuvudmännen så långt som möjligt
gör långsiktiga bedömningar om behovet och nyttan av trafik på olika linjer
som underlag för banverkets och länsstyrelsernas investeringsplanering och
investeringsbeslut.

Även gentemot trafikutövare krävs viss långsiktighet. Dock bör strävan
här vara att inte göra avtalsperioderna längre än nödvändigt så att nya alter-
nativ får möjlighet att visa sin styrka. En ökad konkurrens - som också inne-
bär att en andrahandsmarknad för fordon kan komma till stånd - är betydel-
sefull i detta avseende.

Det är enligt banverket vidare angeläget att all upphandling av trafik, dvs.
även upphandling som görs från regionalt håll, så långt som möjligt görs av
hela trafikeringen på en viss linje och inte som i dag för en eller ett fåtal
olönsamma turer. Denna helhetssyn bör tillämpas för att ge fler trafikut-
övare möjlighet att konkurrera och på så sätt åstadkomma god service till
medborgarna och minska samhällets kostnader. Beslut om upphandling i
konkurrens av olönsam trafik bör fattas av regeringen eller myndighet som
regeringen bestämmer.

Banverket hänvisar i fråga om transportrådets roll i regeringens styrning
till sitt remissvar på betänkandet av utredningen om transportrådets verk-
samhet (SOU 1990:4).

Vad gäller den kritik som riktas i rapporten mot det sätt på vilket statens
upphandling av tågtrafik har genomförts framhåller transportrådet att det
preliminära avtal som rådet tecknat för statens räkning med SJ bygger på en
affärsmässig hantering enligt de riktlinjer som riksdagen angett i 1988 års
trafikpolitiska beslut. Transportrådet vill vidare hänvisa till ett regerings-
uppdrag som innebär att transportrådet skall redovisa förslag till en reforme-
rad upphandling som bl.a. bygger på ökad långsiktighet.

RRV, SACO och Statsanställdas förbund instämmer i att brister finns i nu-
varande system. RRV har i sin planering tagit upp en förvaltningsrevisionen
granskning av transportrådets upphandling av tågtrafik.

Länstrafiken i Västerbotten AB upplever SJs organisation som splittrad,
utspridd och allmänt illa anpassad gentemot en liten regional beställare.

Svenska lokaltrafikföreningen (SLTF) hänvisar till att transportrådet på
regeringens uppdrag föreslagit en ändrad förhandlingsordning med starkare
regionalt inflytande. Rapporten har överlämnats till regeringen. SLTF kon-
staterar att transportrådets förslag inte är acceptabelt för länstrafikföreta-
gen.

Genom 1988 års trafikpolitiska beslut är det numera möjligt för länstrafik-
företagen att upphandla persontrafik på länsjärnväg i konkurrens. Däremot
är det inte möjligt att göra motsvarande upphandling på stomjärnväg i kon-
kurrens utan på dessa banor förutsätts SJ ha kvar sitt monopol tills vidare.
Detta är inte acceptabelt enligt SLTFs mening. Erfarenheterna ifrån hittills-
varande upphandling visar att det är helt nödvändigt att man skapar en sådan
ordning att även upphandling av tågtrafik på stomjärnväg kan ske i konkur-
rens. SLTF föreslår därför att även trafikhuvudmännen får trafikeringsrätt
på stomjärnväg.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

SLTF framhåller vidare att det för närvarande inte är helt klarlagt huru-
vida transportrådets köp av olönsam tågtrafik från SJ kommer att belastas
med moms. Det är angeläget att statens och trafikhuvudmännens köp av
olönsam järnvägstrafik behandlas på samma sätt i momshänseende. I annat
fall kan erforderlig samverkan mellan staten och trafikhuvudmännen försvå-
ras.

2.8 Företagsformen

Skiljelinjen mellan affärsverk och bolag har negativa effekter på styrning
och organisation. Aktiebolagsformen skulle förbättra SJs konkurrensförut-
sättningar och underlätta styrning och uppföljning. SJs verksamhet skall be-
drivas på affärsmässiga grunder utan att några regionalpolitiska åtaganden
eller andra samhälleliga uppgifter åligger verksamheten. Det är därför enligt
utredarnas uppfattning naturligt att SJs verksamhet framgent bedrivs i aktie-
bolagsform.

SJ delar revisorernas uppfattning att skiljelinjen mellan affärsverk och bo-
lag har negativa effekter på styrning och organisation. SJ delar också reviso-
rernas uppfattning att aktiebolagsformen skulle förbättra SJs konkurrensför-
utsättningar och underlätta styrning och uppföljning. SJ har bl.a. i brev till
regeringen 1990-01-26 och 1989-03-10 påtalat de negativa effekter, som
uppstår på grund av den juridiska skiljelinjen mellan affärsverk och aktiebo-
lag.

Banverket kan tänka sig att SJ görs om till aktiebolag. Med ökad konkur-
rens i trafikeringen är det naturligt att SJ ges ökad frihet i vissa avseenden,
t.ex. i fråga om trafikutbudets utseende.

Banverket delar revisorernas uppfattning att det rent allmänt finns förut-
sättningar att driva SJs verksamhet på affärsmässiga grunder.

För att säkerställa neutralitet i konkurrensen mellan olika trafikutövare
krävs enligt banverket att frågor om huvudmannaskap för trafikledning samt
ägarfrågor m.m. rörande stationer och mark som behövs för infrastruktur,
terminaler samt produktionslokaler hos SJ och banverket ses över. Banver-
ket anser att gränsdragningsfrågorna mellan SJ och banverket inkl, nyss
nämnda frågor blir ännu viktigare att klara av om SJ skall fungera som aktie-
bolag.

RRV påpekar att en koncern innehållande företag med olika associations-
former är förenat med olika problem. Så är regelmässigt fallet i internatio-
nellt verksamma koncerner, som tvingas efterleva olika länders associations-
rätt och beskattningsrätt, med få möjligheter till skattemässiga koncernbi-
drag. Sådana koncerner har att verka med inte endast en utan flera skiljelin-
jer, men kan trots detta vara mycket framgångsrika.

RRV anser således att utredningen pekar på ett visserligen relevant pro-
blem men med begränsade effekter.

Ställningstagande till den för SJ lämpligaste associationsformen bör anstå
till dess erforderlig översyn av affärsverksformen har genomförts.

RRV anser inte att utredningens genomgång av affärsverksformen är
gjord med erforderlig utförlighet. Vidare har regeringskansliets nu på-
gående översyn av affärsverksformen inte kunnat beaktas. Även andra ut-
redningar berör detta problem (Ds 1990:36 och dir. 1990:36).

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

Enligt RRVs uppfattning bör affärsverksformen utvecklas och den ekono-
miska styrningen systematiseras. Affärsverken bör få arbeta med ändamåls-
enligare befogenheter. Affärsverksformen kan därmed även i framtiden vara
en viktig verksamhetsform som erbjuder tillgänglighet för politisk styrning
under konstitutionellt reglerade former.

RRV vill slutligen erinra om remissvar angående post- och teleutredning-
ens slutbetänkande i vilket RRV diskuterat frågan om de möjligheter riksda-
gen och regeringen har att styra affärsverken. En möjlighet är att fortsätta
den nuvarande inriktningen av styrningen, som gäller för de flesta affärsver-
ken, i vilken kraven på samhällsansvar och affärsmässighet blandas (bland-
modellen). I detta fall blir det viktigt att särskilja och särredovisa kostna-
derna för samhällsansvaret inom affärsverkskoncernens ram.

Den andra huvudmodellen (kontraktsmodellen) innebär att samhällsan-
svaret skiljs av från affärsverket. Staten får sedan köpa ”samhällstjänsterna”
av affärsverkskoncernen. I detta fall är syftet att tydliggöra kostnaden för
samhällsansvaret. Erfarenheterna från SJ tyder på att denna lösning inte
slutligt löser problemen. En ny diskussion tenderar att uppstå om i vad mån
statens upphandling via transportrådet går "affärsmässigt” till väga.

Kommunikationsdepartementet framhåller i sin promemoria att ett ställ-
ningstagande för eller emot en bolagisering av affärsverket kan bli aktuellt
först efter det att utvärderingen av rekonstruktionsperioden åren 1988-1992
är avslutad.

Industriförbundet instämmer helt med utredarnas slutsats att SJ bör bli ak-
tiebolag. I och med att SJs verksamhet i fortsättningen helt skall drivas på
affärsmässiga grunder finns ingen anledning längre att behålla affärsverks-
formen. Genom en ombildning till aktiebolag skapas bl.a. bättre förutsätt-
ningar för en konkurrens på lika villkor på transportmarknaden, och de pro-
blem som i dag finns när det gäller de ekonomiska relationerna mellan SJ
och dotterbolagen kan elimineras.

SACO anser att aktiebolagsformen skulle förbättra SJs konkurrensförut-
sättningar och underlätta styrning och uppföljning.

Länstrafiken Kristianstad instämmer i utredningens slutsats att det är rim-
ligt att SJs verksamhet i framtiden bedrivs i aktiebolagsform bl.a. för att un-
derlätta styrning och uppföljning. Det är också då rimligt att SJs verksamhet
koncentreras mot drift av tågtrafiken och att ansvar för trafikledning avlastas
samt att trafikrättigheter även tillkommer Länstrafikföretagen avseende lo-
kal och regional trafik på stomnätet.

Statsanställdas förbund framhåller vikten av att SJ även i framtiden får
fungera som ett nationellt sammanhållet järnvägsföretag. Järnvägsdriften är
till sin karaktär ett naturligt monopol och parallell, konkurrerande verksam-
het är omöjlig bl.a. på grund av att det torde vara omöjligt för eventuellt
konkurrerande operatörer att uppföra och bemanna egna bangårdar och ter-
minaler. Av detta följer att affärsverk är den lämpligaste företagsformen för
ett nationellt sammanhållet naturligt monopol. Detta låter sig enklast styras
och kontrolleras av samhället.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

Innehållsförteckning

1 Sammanfattning..........................................

2 Granskning av SJ-koncernen...............................

3 Revisorernas överväganden................................

3.1 Verksamhetens inriktning................................

3.2 Ekonomiska mål........................................

3.3 Regeringens uppföljning av SJs verksamhet, m.m............

3.4 Styrelsens ansvar........................................

3.5 SJ som ett led i statlig verksamhet.........................

3.6 Företagsformen.........................................

4 Hemställan ..............................................

Bilaga: Sammanfattning av rapport 1989/90:6 om SJ-koncernens
verksamhet och de remissyttranden som avgivits över den........

1 Rapporten...............................................

1.1 Bakgrund..............................................

1.2 SJ-koncernens verksamhet ...............................

1.3 Ekonomiska mål och resultatutveckling....................

1.4 Regeringens uppföljning av SJs verksamhet.................

1.5 Oklarheter i givna bemyndiganden ........................

1.6 Styrning och ansvar......................................

1.7 SJ som ett led i statlig verksamhet.........................

1.8 Företagsformen .........................................

1.9 Framtiden..............................................

2 Remissyttranden..........................................

2.1 Verksamhetens inriktning................................

2.2 Brister i nuvarande ekonomiska mål.......................

2.3 Regeringens uppföljning av SJs verksamhet.................

2.4 Oklarheter i givna bemyndiganden ........................

2.5 Ansvar ................................................

2.6 SJ likställs med vägtrafiken - slipper kostnader för investeringar

i infrastruktur..............................................

2.7 Transportrådets upphandling av tågtrafik...................

2.8 Företagsformen.........................................

Redog. 1991/92:2

Bilaga 2

(Förs. 1990/91:12)

Förslag till riksdagen
1990/91:13

Riksdagens revisorers förslag angående

Sveriges turistråd

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

Riksdagens revisorer anmäler härmed sin granskning av Sveriges turistråd
och de sociala målen.

Riksdagen har under en följd av år understrukit vikten av att de sociala
målen för turism och rekreation skall prägla Sveriges turistråds verksamhet.
Riksrevisionsverket (RRV) har nyligen genomfört en förvaltningsrevisionen
granskning av turistrådets hela verksamhet. Därvid har dock turistrådets so-
ciala funktion berörts i mycket ringa grad.

Revisorerna har därför granskat hur turistrådet genom sin verksamhet bi-
drar till de sociala målen för turism och rekreation och hur detta redovisas
till riksdagen. Kompletterande uppgifter om turistrådet och de sociala målen
har inhämtats.

Vår granskning redovisas i rapporten (1990/91:1) Sveriges turistråd och de
sociala målen, som fogas till denna skrivelse som bilaga.

1 Revisorernas överväganden

Den nu genomförda granskningen visar att turistrådets verksamhet inte varit
särskilt inriktad på att bidra till de sociala målen för turism och rekreation.
Rådet hade till en början en stark inriktning mot marknadsföring och ge-
nomförande av enskilda åtgärder. Med tiden har dock produktutveckling,
uppbyggnad och spridning av kunskaper, turism för alla samt infrastruktur-
åtgärder betonats starkare.

I rapporten konstateras att regeringen inte har redovisat någon utvärde-
ring av turistrådets arbete med de sociala frågorna för riksdagen.

Granskningen har vidare visat ett behov av att såväl resultatanalysen som
budgetprocessen i sin helhet beträffande rådets arbete med sociala frågor
förändras så, att det för riksdagen blir möjligt att ta ställning till frågorna
rörande de sociala målen. Till det som härvid behöver belysas hör om det är
positivt eller negativt från social synpunkt med en ökad Sverigeturism, vilka
hinder som finns för turism för olika grupper och vilka de sociala konsekven-
serna är av markutnyttjande för turism.

I rapporten redovisas att de sociala aspekterna på turism och rekreation
till stor del har hanterats i rådets delegation. Detta har fått till följd att rådet
inte helt har tagit det samlade ansvaret för verksamheten. Det är emellertid
enligt vår bedömning väsentligt att rådet är en organisation som samlat full-
gör och ansvarar för samtliga uppgifter, särskilt då de sociala aspekterna.

Turistrådets uppgifter är i dag dåligt definierade i stadgarna varför de be-
höver preciseras. En del styrningsproblem synes vara förknippade med att
Sveriges turistråd är en stiftelse.

I vår rapport har vi närmare',utvecklat en modell för hur rådet kan vara
organiserat för att bättre fullgöra sina uppgifter. Med hänsyn till att en över-
syn av turistrådet har förutskickats av regeringen (skr. 1990/91:50), har vi
dock inte tagit närmare ställning till den organisationsform under vilken rå-
det framdeles bör arbeta. De nu anförda synpunkterna på rådets hantering
av de sociala frågorna och rådets organisation för övrigt bör delges rege-
ringen genom riksdagens försorg.

2 Hemställan

Riksdagens revisorer hemställer

att riksdagen ger regeringen till känna vad revisorerna anfört angå-
ende turistrådets befattning med de sociala frågorna och rådets orga-
nisation.

Vid ärendets slutliga handläggning har vidare närvarit kanslichefen Åke
Dahlberg, utredningschefen Bo Willart samt revisionsdirektören Ingrid
Carlman (föredragande).

Stockholm den 13 december 1990

På riksdagens revisorers vägnar

Kjell Nilsson

Ingrid Carlman

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

Förs. 1990/91:13

Bilaga

DNR 1990:71

Sveriges turistråd
och de sociala
målen

Rapport 1990/91:1

Utredare: Ingrid Carlman

6 Riksdagen 1991192. 2 saml. Nr 2

Innehållsförteckning

1 Sammanfattning..........................................

2 Sociala aspekter på turism och rekreation - en bakgrund.......

3 Riksdagens beslut angående turistrådet......................

4 Regeringens styrning av turistrådet..........................

5 Turistrådet...............................................

5.1 Organisationen i stort ...............................

5.2 Plan för fullföljande av de sociala målen...............

5.3 Strukturplanen .....................................

5.4 Verksamhet inriktad mot det sociala målet.............

6 Överväganden och förslag..................................

6.1 Turistrådets bidrag till de sociala målen för turism

och rekreation.........................................

6.2 Uppföljning, utvärdering och budgetering..............

6.3 De sociala frågorna inom turistrådets organisation.......

Bilagor.

1 RRVs rapport om turistrådet...............................

Allmänt om RRVs rapport..............................

Remissinstansernas syn på turistrådets roll och uppgift......

2 Turistrådets bidrag till försöksverksamhet....................

3 Utdrag ur: Sveriges turistråd. Resultatanalys - verksamhet

1987/88-1989/90 ............................................

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

1 Sammanfattning

Riksdagen har under en följd av år understrukit vikten av att de sociala må-
len för turism- och rekreationspolitiken skall prägla Sveriges turistråds verk-
samhet. Riksrevisionsverket (RRV) har nyligen genomfört en förvaltnings-
revisionen granskning av turistrådets hela verksamhet. Därvid har dock tu-
ristrådets sociala funktion berörts i mycket ringa grad.

Riksdagens revisorer har därför genomfört en granskning för att se hur
turistrådet genom sin verksamhet bidrar till de sociala målen för turism och
rekreation och hur detta redovisas till riksdagen. Kompletterande uppgifter
om turistrådet och de sociala målen har inhämtats.

I rapporten konstateras att turistrådets verksamhet inte varit särskilt inrik-
tad på att bidra till de sociala målen för turism och rekreation. Rådet har
främst inriktat verksamheten på att främja Sverigeturismen i största allmän-
het. Rådet hade till en början en stark inriktning mot marknadsföring och
genomförande av enskilda åtgärder. Med tiden har dock produktutveckling,
uppbyggnad och spridning av kunskaper, turism för alla samt infrastruktur-
åtgärder betonats starkare.

Regeringen har inte genomfört eller till riksdagen redovisat någon utvär-
dering av turistrådets verksamhet för att förverkliga de av riksdagen förut-
satta sociala målen.

I rapporten utvecklas en organisationsmodell med turistrådet som central
myndighet för turism och rekreation med samlat ansvar för hela verksamhe-
ten. Den nya myndigheten bör ha mer preciserade uppgifter än vad turistrå-
det har i dag, exempelvis beträffande de sociala aspekterna på turism och
rekreation. Den nuvarande delegationens myndighetsuppgifter bör föras
över till den nya myndigheten.

2 Sociala aspekter på turism och rekreation - en
bakgrund

Under 1900-talet har frågor om turism och rekreation och samhällets ansvar
för dessa vuxit fram. Det kom till uttryck bl.a. genom den första semesterla-
gen som kom 1938 och som stadgade om två veckors semester.

I propositionen (1975:46) om primära rekreationsområden påtalas beho-
vet av att utveckla riktade samhälleliga styrmedel för att tillgodose vissa
gruppers rekreationsintressen.

Samhällets insatser för rekreation och turism borde enligt propositionen
ges en sådan inriktning att det blir möjligt för alla att utnyttja områden och
anläggningar. För detta behövdes en ändamålsenlig planering och styrning
av samhällsinsatserna såväl i fråga om anläggningarnas konstruktion och ut-
formning som deras lokalisering. Inte minst viktigt ansågs det vara att lågin-
komsttagarnas, barnfamiljernas och de handikappades behov beaktades.
Rekreationspolitiken måste enligt propositionen för att bli framgångsrik be-
drivas från såväl sociala som ekonomiska utgångspunkter.

I denna proposition föreslogs också att en beredning skulle inrättas för att
samordna rekreationspolitiken.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

I en annan proposition (1975:47) föreslogs att Sveriges turistråd skulle in-
rättas för att stimulera och rationalisera försäljningen av semester- och re-
kreationsresor. För att åstadkomma en bättre samordning kommunerna
sinsemellan och mellan kommunerna och staten borde turistrådet, enligt
propositionen, utveckla och tillhandahålla kunskap om produktutveckling,
marknadsplanering och utblick m.m.

Man kan säga att den förstnämnda propositionen om rekreationsbered-
ningen såg rekreationen i ett konsumentperspektiv, medan den senare (om
turistrådet) såg turismen och rekreationen i ett producentperspektiv.

Kulturutskottet (KrU 1975/76: ly) betonade vid riksdagsbehandlingen
starkt vikten av att samhällets insatser för rekreation och turism får en sådan
inriktning att de kan komma alla till godo oavsett sociala och ekonomiska
hinder. Utskottet framhöll också värdet av att man vid planeringen av sam-
hällets insatser beaktar den kulturella särarten inom olika områden.

Resultatet av 1975 års riksdagsbeslut (rskr. 1975/76:46 resp. 1975/76:244)
blev att två nya organ, Sveriges turistråd och rekreationsberedningen, inrät-
tades samt att 25 primära rekreationsområden pekades ut.

I den nya plan- och bygglagen (1987:10) och lagen (1987:12) om hushåll-
ning med naturresurser behandlas allmänt bl.a. konflikter mellan markan-
vändning för olika ändamål och sociala aspekter.

Naturresurslagen innehåller bestämmelser för att skydda turismen och det
rörliga friluftslivets intressen, men de är mycket allmänt formulerade. Eko-
logiska, sociala och samhällsekonomiska utgångspunkter skall gälla och ett
tillräckligt bra kunskapsmaterial skall finnas tillgängligt. För att lösa konflik-
ter och för att göra avvägningar mellan olika intressen fordras stöd i form av
kunskaper och metodutveckling.

3 Riksdagens beslut angående turistrådet

Målsättningar och riktlinjer för den svenska turist- och rekreationspolitiken
behandlades år 1984 av riksdagen (prop. 1983/84:145, KrU 22, rskr. 340).
Förutom målet att genom marknadsföringsåtgärder och en utveckling av tu-
ristnäringen uppnå förbättrad bytesbalans, sysselsättningssituation och regio-
nal utveckling betonades målet att göra de svagast ställda grupperna och indi-
viderna delaktiga i de rekreationsmöjligheter som turismen inom Sverige kan
erbjuda.

Samhällets insatser på rekreations- och turistområdet måste enligt riksda-
gen utformas så att de kan komma alla till godo och bidra till att minska exi-
sterande sociala och ekonomiska hinder för att utnyttja de resurser för tu-
rism och rekreation som finns i Sverige.

Genom 1984 års beslut lades rekreationsberedningen ner och verksamhe-
ten fördes över till turistrådet liksom naturvårdsverkets bidragsgivning och
utvecklingsarbete. Turistrådet fick i uppdrag att fortlöpande ta fram en
strukturplan för turism och rekreation. Planen skall syfta till att samordna
de närings- och regionalpolitiska åtgärderna med åtgärder inom turist- och
rekreationspolitiken.

Riksdagen har därefter ytterligare understrukit turistrådets ansvar för de

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

sociala målen i politiken för turism och rekreation.

Kulturutskottet erinrade 1988 (KrU 1987/88:20) om att 1984 års målsätt-
ning fortfarande gäller. Utskottet underströk därför att det är angeläget att
turistrådet i sin verksamhet på att utveckla Sverigeturismen även sätter in
sina resurser så att samhällets insatser får en sådan inriktning att de kan
komma alla till godo.

Utskottets uttalande var föranlett av en motion i vilken det hävdades att
en betydande del av turistrådets anslag bör användas för att uppfylla de mål-
sättningar riksdagen beslutade om 1984, nämligen satsningen på rekrea-
tionspolitiska mål, satsningar på utvecklings- och försöksverksamhet på in-
tressanta områden, regionalpolitiska mål samt sociala mål.

4 Regeringens styrning av turistrådet

Efter riksdagsbeslutet 1984 beslutade regeringen (1984-06-20) om ändrade
stadgar för stiftelsen Sveriges turistråd. Enligt de nu gällande har turistrådet
till uppgift att som centralt organ planera, samordna och genomföra åtgärder
för att främja turism och rekreation i Sverige i enlighet med de av riksdagen
fastställda målen. Det åligger turistrådet särskilt

- att utveckla svensk turism och att genom marknadsföringsåtgärder för-
bättra svensk bytesbalans och sysselsättning samt stödja regional utveck-
ling,

- att medverka till att förbättra möjligheterna för breda folkgrupper till tu-
rism och rekreation.

Av stadgarna framgår vidare att turistrådet har en permanent delegation,
som är underställd rådets styrelse, med uppgift att fullgöra bl.a. vissa myn-
dighetsuppgifter, såsom att handlägga frågor om bidrag och yttranden över
arbetsmarknads- och lokaliseringsstödsärenden, enligt en av regeringen ut-
färdad förordning (1984:702).

Till delegationens uppgifter hör också enligt stadgarna att följa arbetet
med utformningen av en strukturplan för utvecklingen av turism och rekrea-
tion. Denna plan skall fastställas av styrelsen. Att ta fram strukturplan får
därmed anses ingå i turistrådets allmänna planerings- och samordningsupp-
gifter.

Utöver arbetet med strukturplanen och de tidigare nämnda allmänna upp-
gifterna framgår det dock inte av stadgarna vilka mera precisa uppgifter tu-
ristrådet har eller vilket underlag som rådet skall ta fram för vidareutveck-
ling av politiken för turism och rekreation.

Med anledning av kulturutskottets uttalande 1988 (KrU 1987/88:20) upp-
drog regeringen i regleringsbrev åt turistrådet att senast i oktober 1989 redo-
visa en plan för hur turistrådets ansvar för de sociala målen beträffande turism
och rekreation skall fullföljas.

I 1990 års budgetproposition redovisades dock inte något resultat av detta
uppdrag angående de sociala målen. Däremot sägs, liksom 1989, att det so-
ciala målet för politiken för turism och rekreation även framdeles skall ha
stor tyngd i turistrådets arbete med att utveckla svensk turism. Samtidigt
konstaterar man att det inte finns någon avgörande skillnad mellan att skapa

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

goda rekreationsmöjligheter och att marknadsföra Sverige som turistmål.
Detta sägs bero på att ett viktigt led i informations- och marknadsföringsin-
satserna bör vara att söka upp olika medborgargrupper och intressera och
stimulera dessa till resor och rekreerande aktiviteter på fritid och vid semes-
ter. Därvid behövs också insatser för att anpassa och förnya utbudet av akti-
viteter och tjänster inom turistrådet för att bl.a. tillgodose olika gruppers
behov.

1 1990 års budgetproposition förutsätts vidare att turistrådets försöksverk-
samhet tillsammans med LO fullföljs liksom en av Svenska turistföreningen
påbörjad verksamhet för att bredda möjligheterna för sommarturism i fjäll-
världen.

Det föreslås också i budgetpropositionen 1990/91 att turistrådet skall ut-
veckla sitt sektoransvar. Resurser härför sägs till stor del kunna erhållas ge-
nom omprioriteringar av tilldelade medel. En avdelning inom rådet med
sektorfrågorna som huvudsakliga arbetsuppgifter utpekas härvid som en
möjlighet. En sådan sägs kunna stödja sektorns intressenter genom försöks-
verksamhet, fortlöpande branschkontakter, samverkan med organisationer,
samordning med den offentliga sektorn samt genom internationellt samar-
bete.

Enligt regeringens beslut skall turistrådet fr.o.m. budgetåret 1991/92
övergå till treårig budgetering av sin verksamhet. Särskilda direktiv har läm-
nats för den fördjupade anslagsframställningen. Turistrådets arbete med an-
slagsframställningen skall enligt dessa ta sin utgångspunkt i den av rådet
framtagna strukturplanen som beskriver turismen i och till Sverige, dess ut-
vecklingsmöjligheter samt lämpliga åtgärder för att nå en positiv utveckling
av turism och rekreation. Rådet behöver därmed inte längre årligen redovisa
sin strukturplan. Varken de sociala frågorna eller några andra frågor lyfts
fram i de särskilda direktiven. Däremot sägs att anslagsframställningen skall
basera sig på hela rådets verksamhet och ansvarsområde och därvid basera
sig på en resultatanalys av de föregående årens verksamhet.

I en samlad proposition (1989/90:90) om forskningsfrågor tas också forsk-
ning om turism och rekreation upp. Sådan forskning bör enligt propositionen
ta sin utgångspunkt i etablerade vetenskaper varvid ett antal samhällsveten-
skapliga discipliner nämns. Forskningen sägs också tangera andra områden
för tillämpad forskning som transportforskning, miljöforskning och bygg-
forskning.

Regeringen har bedömt att det främsta forskningsbehovet föreligger vad
gäller turismens betydelse för samhällsekonomin och föreslår därför att det
skall inrättas en professur i nationalekonomi med inriktning på turism och
rekreation.

Regeringen har vidare under året remissbehandlat en av RRV i december
1989 avgiven förvaltningsrevisionen rapport om turistrådet. En sammanfatt-
ning av rapporten och remissutfallet över den redovisas i bilaga 1.1 skrivelse

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

(1990/91:50) till riksdagen om åtgärder för att stabilisera ekonomin och be-
gränsa tillväxten av de offentliga utgifterna anmäler regeringen att turistrå-
dets verksamhet skall ses över med inriktning på att näringens eget engage-
mang skall öka. I detta sammanhang skall också klargöras hur de sociala må-
len i turistpolitiken skall tillgodoses.

5 Turistrådet

5.1 Organisationen i stort

Sveriges turistråd är en stiftelse inrättad av staten, Svenska kommunförbundet
och Landstingsförbundet. Rådet sorterar under industridepartementet och
leds av en styrelse som utses av regeringen. I styrelsen ingår politiker och
representanter för organisationer och näringsliv.

Inom turistrådet finns också som nämnts den permanenta delegation, som
för rådet bl.a. skall fullgöra vissa myndighetsuppgifter. I delegationen ingår
tre riksdagsledamöter samt representanter för kommun- och landstingsför-
bunden, arbetsmarknadsverket, statens industriverk och statens naturvårds-
verk. Till delegationen är också fyra sakkunniga knutna, en från vardera ar-
betsmarknads- och kommunikationsdepartementen samt två från industri-
departementet»

Verksamheten finansieras genom ett statligt anslag, genom medfinansie-
ring från intressenter och genom övriga intäkter. För budgetåret 1990/91 har
riksdagen beviljat 123,0 milj.kr. Statens medstiftare bidrar inte till finansie-
ringen.

Turistrådet har tillskapat ett eget bolag, benämnt Resurs för besöksnä-
ringen AB, som bedriver konsultverksamhet.

Turistrådets verksamhet är organiserad i tre avdelningar: forskning och ut-
veckling, en marknads- och en administrativ avdelning.

Vidare finns en stab på VDs kansli som bevakar och upprätthåller kontak-
ter med svenska myndigheter och organisationer samt en person som leder
och samordnar delegationens arbete. För dessa uppgifter beräknades ansla-
get för budgetåret 1990/91 så att resurserna skulle ge utrymme för att inrätta
en avdelning eller på annat sätt förstärka sådana insatser för dessa uppgifter.
Detta har inte skett, vilket enligt rådet beror på att man avvaktar statsmak-
ternas vidare beslut angående rådets uppgifter och organisation.

Bland de uppgifter som turistrådets styrelse har hänskjutit till delegatio-
nen hör arbetet med strukturplanen, årligt arbetsprogram för att undanröja
hinder för turism, systematisk inventering av resurser inom offentlig sektor
och hos intresseorganisationer som stöder eller skulle kunna stödja turis-
mens utveckling och aktivt agerande för att koordinera resursanvändning.

5.2 Plan för fullföljande av de sociala målen

Turistrådet redovisade under hösten 1989 till regeringen den plan för hur tu-
ristrådets ansvar för de sociala målen för politiken för turism och rekreation
skall fullföljas som regeringen begärt.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

En av turistrådets utgångspunkter härvid var att det rika och livaktiga fri-
lufts-, rekreations- och kulturliv med stark folkrörelseförankring som finns
över hela landet utgör en av grundförutsättningarna för den svenska turis-
men. Det är, enligt rådet, endast genom att olika former av turism och re-
kreation görs tillgängliga för så många som möjligt i samhället som det blir
möjligt att upprätthålla en välutvecklad turistisk infrastruktur. Den svenska
turistnäringen är således, anser turistrådet, till stor del beroende av att mål-
sättningen om turism för alla kan upprätthållas.

Därefter redovisar turistrådet hur samhället, staten, kommunerna och
landstingen på olika sätt stöder turism för alla. Detta sker t.ex. genom bidrag
till ideella organisationer, inom ramen för sysselsättnings- och regionalpoliti-
ken, bidrag till investeringar i anläggningar och genom andra infrastruktur-
investeringar. Enbart samhällets stöd till de traditionella turistorganisatio-
nerna uppgår till ca 300 milj.kr. per år.

Även arbetstagarorganisationerna lägger ner omfattande resurser på att
utveckla förutsättningarna för en rik fritid.

Turistrådet konstaterar att svenskarna i ett internationellt perspektiv har
ovanligt goda möjligheter till en rik fritid både i vardagen och under längre
ledigheter.

Hur de sociala målen för turism och rekreation uppfylls hänger, enligt tu-
ristrådet, starkt samman med hur de övriga målen uppfylls och hur avväg-
ningen görs mellan de olika målen.

Hela den turistiska infrastrukturen är, enligt turistrådet, helt beroende av
att olika former av turism kan göras tillgängliga för så många som möjligt i
samhället.

Det finns, anser turistrådet, en rad väldokumenterade sociala och sam-
hällsekonomiska skäl för att upprätthålla verksamheter som inte kan eller
bör drivas i marknadsmässiga former. För att skapa ett tillräckligt utrymme
för samhällsekonomiskt och fördelningspolitiskt motiverade insatser inom
turist- och rekreationsområdet fordras dock, menar turistrådet, att de före-
tagsekonomiskt lönsamma delarna inom sektorn också ges rimliga förutsätt-
ningar att expandera.

Turistrådet drar slutsatsen att olika åtgärders effektivitet i förhållande till
de politiska målen för turism och rekreation måste bedömas mot bakgrund
av de samlade insatserna. Ingen enskild åtgärd som diskuteras kan således
prövas mot samtliga mål och förkastas enbart därför att den inte bedöms
vara effektiv i förhållande till vart och ett av dem.

Turistrådet redovisar att det arbetar med såväl generella som selektiva in-
satser för att uppfylla målsättningen turism för alla.

De generella insatserna riktas bl.a. mot informations- och kunskapsområ-
det. Genom kampanjen ”Sverige är fantastiskt” anser sig turistrådet ha ska-
pat ett intresse för och en medvetenhet om möjligheterna att semestra i Sve-
rige. Denna aktivitet har fortsatt med ”Upptäck Sverige” som syftar till att
stimulera svenska folket att upptäcka sitt eget land för att få en rikare fritid.
Härvid satsas bl.a. på ökad kvalitet på fakta om boendeanläggningar, aktivi-
teter, transporter m.m.

De selektiva insatserna för turism för alla riktas mot ett antal för rekreation
centrala områden såsom kultur, idrott, natur, bilturism och handikapp.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

Den valda vägen söker, anser turistrådet, garantera att svensk turism ut-
vecklas positivt sett såväl från sociala som ekonomiska aspekter. Båda si-
dorna är, enligt rådet, nära sammankopplade och beroende av varandra för
en framgångsrik utveckling.

Turistrådet hävdar i planen att det bäst kan lösa regeringens uppdrag ge-
nom att arbetet inriktas på följande områden: kunskap, produktutveckling,
information/vägledning, distribution, resultatuppföljning och försöksverk-
samhet.

Om försöksverksamheten sägs i planen att den hittills varit ringa och har
hanterats av delegationen. Rådet säger sig, när det via satsning på kunskap
får ett allt säkrare grepp om behovet av utveckling av det turistiska utbudet,
vilja prioritera detta arbetsområde. Man avser därmed också kunna stödja
de starka intressen som finns hos de för turismen så viktiga ideella organisa-
tionerna.

Turistrådets redovisning kan sammanfattas så, att såväl rådets mål som åt-
gärder hänger starkt ihop och att det därmed inte är särskilt meningsfullt att
skilja ut några särskilda åtgärder, som skall leda till att de sociala målen för
turism och rekreation uppfylls. Turistrådet inriktar sig på turism för alla och
inte särskilt på svaga grupper.

5.3 Strukturplanen

Turistrådet skall enligt sina stadgar utarbeta strukturplan för utvecklingen
av turism och rekreation. Planen syftar enligt riksdagens beslut 1984 till att
samordna de närings- och regionalpolitiska åtgärderna med åtgärder inom
politiken för turism och rekreation. Både styrelsen och delegationen arbetar
med strukturplanen.

Den första strukturplanen presenterades i oktober 1987. Grundläggande
strategier för Sverigeturismen redovisades och ett antal aktiviteter och områ-
den, som rådet ansåg borde ges hög prioritet i det fortsatta arbetet, pekades
ut. Sedan dess har det årligen presenterats en strukturplan som bygger vi-
dare på oktoberplanen.

I den sistnämnda planen skisserades dels en internationell, dels en natio-
nell strategi. Den nationella strategin går bl.a. ut på att vissa hinder för
svenskarnas resande och för turistnäringen analyseras och undanröjs samt att
svenskarnas attityder till semester i Sverige påverkas.

En ny utgångspunkt för strukturplanen 1988 var att insatserna för att
främja turismen måste anpassas till konsumenternas dokumenterade önske-
mål och inriktas på att ta till vara Sveriges unika förutsättningar på området.
Genom detta skulle syftet att samordna åtgärderna inom turism- och rekrea-
tionssektorn med samhällets närings- och regionalpolitik lättare uppnås.

I strukturplan 89 betonas rekreationsfrågorna starkare än tidigare. Över-
gripande strategier för utvecklingen av Sverigeturismen betonar kompetens-
och kunskapsutveckling, fortsatt starkt stöd till ideella organisationer som
verkar inom sektorn liksom behovet av särskilda medel för investeringar av
strategisk betydelse.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

Strukturplan 90 är den sista årliga planen. Vid övergång till treårsbudgete-
ring skall planen i sin helhet förnyas i samband med fördjupad anslagsfram-
ställning. Turistrådet avser att förändra strukturplanearbetet så att den tidi-
gare planens strategidel förnyas vart tredje år, medan de tidigare analys- och
faktadelarna kommer att förnyas oftare och mer kontinuerligt.

Som en allmän kommentar från revisorernas sida kan sägas att turistrådet
säger sig vilja använda såväl ett producent- som ett konsumentperspektiv me-
dan t.ex. strukturplan 90s analysdel fortfarande präglas starkt av ett produ-
cent- eller marknadsperspektiv.

5.4 Verksamhet inriktad mot de sociala målen

Turistrådets verksamhet är inte organiserad med hänsyn till de olika målen
för turism och rekreation. Det finns således inte heller inom rådet någon
verksamhet som är speciellt inriktad på de sociala aspekterna på turism och
rekreation.

Däremot finns det inom rådet/delegationen verksamhet som tillgodoser
de sociala målen. Exempel på sådan verksamhet är projektet kultur-turism,
kampanjen "Upptäck Sverige”, handikappfrågor, bidrag till försöksverksam-
het, skriften "Mål och medel i rekreationspolitiken”, Sverigemodellen med till-
lämpningar, samarbete med LO och arbete med att ta fram diskussionsun-
derlag om en rikare fritid.

Projektet kultur-turism, som bedrivs inom enheten för produktutveckling,
syftar till att utnyttja kulturen för att öka turismen i Sverige både kvantitativt
och kvalitativt samt till att ge Sverigeturismen en profil. Turistrådet har här-
vid samarbetat med riksantikvarieämbetet och med kulturrådet. Genom
projektet registreras och sprids information om kulturarrangemang, sevärd-
heter och kulturellt inriktade turistaktiviteter. Som uppgiftslämnare har ett
antal organisationer knutits till projektet.

Turistrådets delegation har tagit initiativ till och med bidragsmedel finan-
sierat framtagandet av en utvecklingsmodell försvensk turism, den s.k. Sve-
rigemodellen. Arbetet är en del av strukturplanearbetet och har bedrivits
parallellt med detta. En viktig del av arbetet med Sverigemodellen är att
klarlägga hur och av vem genomförandet skall kunna ske. Modellen har bl.a.
använts för att analysera och föreslå åtgärder för en utveckling av bilturism,
cykelturism, sportfiske och utbildning.

Ett antal projekt kring handikappfrågor har bedrivits inom rådets enhet
för produktutveckling. Arbetet går ut på att utveckla och anpassa turistan-
läggningar och turistaktiviteter så att de blir tillgängliga för handikappade
och på att informera om detta. Rådet utger årligen en semesterguide för
handikappade.

Bidrag till försöks- och utvecklingsarbete har genom delegationen förde-
lats till ett trettiotal projekt (se projektförteckning i bilaga 2) med samman-
lagt 11,8 milj.kr. under budgetåren 1984/85-1989/90. Stödet har givits till
projekt som är turistiskt intressanta, t.ex. utifrån sociala aspekter, och dess-
utom har syftat till att möjliggöra en spridning av idéer till andra intressenter
i övriga landet.

Delegationen har beslutat att genomföra en utvärdering av den hittills be-
drivna försöks- och utvecklingsverksamheten. Som ett led i detta arbete har

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

delegationen gjort en enkät hos bidragstagarna. Härvid frågades om hur tu-
ristrådets stöd fungerat, om syftet med projektet uppnåtts och hur erfaren-
heterna spritts. Någon sammanfattande utvärdering av försöksverksamhe-
ten har ännu inte gjorts.

I den resultatanalys för verksamheten under budgetåren 1987/88-1989/90,
som finns i Sveriges turistråds anslagsframställning 1991/92-1993/94, redovi-
sas under rubriken ”offentlig sektor” (se bilaga 3) hur rådet fungerat som
samhällets centrala organ för hela turism- och rekreationssektorn.

Flera av dessa uppgifter faller enligt rådet på delegationen, medan turist-
rådets olika avdelningar varit engagerade för att ta fram underlag. Bl.a. för-
söks- och utvecklingsverksamheten redovisas under offentlig sektor.

Delegationen har enligt rådet deltagit mycket aktivt i arbetet med att söka
påverka framför allt den offentliga sektorns insatser för utvecklingen av
svensk turism. Detta arbete är, anser rådet, nödvändigt, men ger påvisbara
resultat först på längre sikt.

Bland de aktiviteter som redovisas under offentlig sektor nämns debattun-
derlaget ”Fritiden och Framtiden” liksom en konferens om samma ämne
som rådet ordnade tillsammans med ett tjugotal ideella organisationer under
våren 1990.

Någon speciell redovisning av vilka aktiviteter som pågått eller vilka resul-
tat som uppnåtts beträffande de sociala aspekterna på turism och rekreation
finns inte med i anslagsframställning 1991/92-1993/94.

6 Överväganden och förslag

Vår granskning har gjorts med utgångspunkt i samtliga de mål riksdagen
ställt upp och de riktlinjer för den svenska politiken för turism och rekrea-
tion som riksdagen beslutade om år 1984. Den har dock i avsikt att komplet-
tera RRVs granskning avgränsats till hur turistrådet arbetat med de sociala
frågorna för turism pch rekreation, hur detta arbete redovisats för riksdagen
och vilka krav som framöver bör ställas på turistrådet i detta avseende.

6.1 Turistrådets bidrag till de sociala målen för turism och
rekreation

Samhällets insatser på turism- och rekreationsområdet måste enligt riksda-
gens beslut år 1984 utformas så att de kan komma alla till godo och kan bidra
till att minska existerande sociala och ekonomiska hinder för att utnyttja de
resurser för turism och rekreation som finns i Sverige. I beslutet betonades
också målet att göra de svagast ställda grupperna och individerna delaktiga
i de rekreationsmöjligheter som turismen inom landet kan erbjuda.

Hur turistrådet skall arbeta för dessa mål har emellertid inte kommit till
klart uttryck i regeringens stadgar för rådet. Rådets uppgifter har sålunda
inte preciserats utöver att det skall samordna, planera och genomföra åtgär-
der för att främja turism och rekreation i Sverige i enlighet med de av riksda-
gen fastställda målen. Dess bidrag till de sociala målen uttrycks härvid så att
det skall medverka till att förbättra möjligheterna för breda folkgrupper till

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

turism och rekreation.

Turistrådets verksamhet har inte heller varit särskilt inriktad på att bidra
till de sociala målen för turism och rekreation. Verksamheten har därtill inte
ens varit inriktad på att - som det formuleras i stadgarna - medverka till att
förbättra möjligheterna för breda folkgrupper till turism och rekreation.

Rådet har snarare inriktat verksamheten på att främja Sverigeturismen i
största allmänhet. Det hade till en början en stark inriktning mot marknads-
föring och genomförande av enskilda åtgärder. Med tiden har dock produkt-
utveckling, uppbyggnad och spridning av kunskaper, turism för alla och in-
frastrukturåtgärder betonats starkare.

Turistrådet arbetar sålunda inte särskilt för svaga grupper. Rådet arbetar
snarare för turism för alla. Exempel på sådana inslag i verksamheten är kam-
panjen "Sverige är fantastiskt/Upptäck Sverige”, Sverigemodellen, försöks-
verksamheten, en fritidskonferens i Östersund och debattskriften för en ri-
kare fritid. En del av detta arbete har skett genom turistrådets delegation.

6.2 Uppföljning, utvärdering och budgetering

Turistrådet har inte särskilt inriktat sin verksamhet på åtgärder som bidrar
till de sociala målen utan påstår att det bäst kan lösa regeringens uppdrag
genom att dess arbete inriktas på det sätt som rådet nu avser.

Eftersom turistrådets verksamhet inte varit organiserad med hänsyn till de
olika målen för turism och rekreation så har inte heller den uppföljning eller
resultatanalys som turistrådet gjort speciellt gällt hur man bidragit till dessa.
Inte heller har rådet på annat sätt undersökt i vad mån de sociala målen
nåtts.

I den plan för fullföljande av de sociala målen som turistrådet tog fram på
regeringens begäran under hösten 1989 hävdar turistrådet att det bäst kan
lösa regeringens uppdrag genom att arbetet inriktas på kunskap, produktut-
veckling, information/vägledning, distribution, resultatuppföljning och för-
söksverksamhet.

Vidare betonas i planen starkt att såväl rådets mål som rådets åtgärder
hänger starkt ihop och att det därmed inte är särskilt meningsfullt att skilja
ut några särskilda åtgärder som skall leda till att de sociala målen för turism
och rekreation uppfylls.

Resultatet av regeringens uppdrag till turistrådet hur de sociala målen för
turismen skall uppfyllas har inte redovisats för riksdagen. Regeringen har
endast understrukit vikten av att de sociala målen ges fortsatt tyngd i rådets
verksamhet.

I de särskilda direktiven till fördjupad anslagsframställning för turistrådet
ställs inga krav på resultatanalys beträffande de sociala frågorna. Det anges
dock att framtidsanalysen skall innehålla en bedömning av hur verksamhe-
ten kommer att utvecklas med hänsyn tagen till det sektoransvar för turism
och rekreation som åvilar turistrådet.

Någon utvärdering av turistrådets arbete med de sociala frågorna har re-
geringen således varken genomfört eller redovisat till riksdagen.

Enligt vår bedömning bör såväl resultatanalysen som budgetprocessen i
sin helhet beträffande turistrådets arbete med de sociala frågorna utvecklas

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

så, att det för riksdagen blir möjligt att ta ställning till frågorna rörande de
sociala målen. Exempel på frågor som behöver belysas är om det är bra eller
dåligt med en ökad Sverigeturism, hindren för olika grupper av människor
och de sociala konsekvenserna av markutnyttjande för turism och rekrea-
tion.

6.3 De sociala frågorna inom turistrådets organisation

RRV har i en rapport om turistrådet föreslagit att detta inte skall ha som
uppgift att bidra till de sociala målen. Rådets huvuduppgift skall enligt RRV
vara att med producenternas intressen som utgångspunkt och utifrån ett na-
tionellt perspektiv främja en ökning av turismen i Sverige.

Vi utgår från att det, även om de sociala målen liksom andra mål förändras,
behövs ett samlande organ som på ett översiktligt sätt kan arbeta med bl.a.
de sociala frågorna.

De sociala aspekterna på turism och rekreation och därmed sammanhäng-
ande frågor, såsom den turistiska infrastrukturen, har ännu inte avspeglats i
turistrådets organisationsstruktur.

En del av dessa frågor har till stor del hanterats i delegationen. Detta har,
vilket framgår av såväl RRVs rapport som turistrådets yttrande över den-
samma, haft till följd att rådet inte helt tagit det samlade ansvaret för verk-
samheten. Detta har också medfört att RRV har föreslagit att delegationen
skall avskaffas.

Delegationen invänder mot detta att den genom sin breda sammansätt-
ning ger rådet unika möjligheter att påverka inte minst den offentliga sek-
torns insatser för t.ex. service och infrastruktur. Delegationen anser vidare
att möjligheterna att fullfölja de uppgifter som riksdag och regering slagit
fast och som delegationen till stor de) arbetat för blivit begränsade på grund
av att turistrådets organisation, resurser och kompetens inte anpassats efter
de krav som ställts från huvudmännen.

Enligt vår bedömning är det väsentligt att rådet är en organisation som
samlat fullgör och ansvarar för alla sina uppgifter. De uppgifter som i dag
ligger på delegationen bör därför föras över till rådet. Delegationen bör sam-
tidigt endast få rådgivande funktioner.

Turistrådets verksamhet är dåligt definierad i stadgarna. De allmänna må-
len för turism och rekreation blandas samman med turistrådets särskilda
uppgifter. Samtidigt framstår det som att turistrådet skall stå för alla samhäl-
leliga insatser beträffande turism och rekreation. Möjligen hänger detta
samman med att turistrådet är en stiftelse och inte en myndighet.

Rådet har fått stiftelseform, bl.a. för att medge större flexibilitet. För att
ändå göra det möjligt för statsmakterna att styra verksamheten har det i stad-
garna bestämts att turistrådet skall följa riksdagens mål.

Ändamålet för en stiftelse skall vara någorlunda preciserat och varaktigt.
Även de samhälleliga målen kan förändras. Stadgarna och hela turistrådets
konstruktion har inte positivt bidragit till en vidare utveckling av målen, spe-
ciellt inte för de sociala.

RRV har på regeringens uppdrag genomfört en kartläggning av befintliga
stiftelser samt en juridisk analys av stiftelseformen i offentlig verksamhet,

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

som redovisats i revisionsrapporten ”Stiftelser för statlig verksamhet (Dnr
1989:422)”. Härvid konstateras att verksamhet med betydande inslag av
myndighetsutövning normalt bör bedrivas av myndigheter.

Nackdelen med myndighetsformen brukar anses vara bristen på flexibili-
tet. Argumentet om flexibilitet och självständighet kan, enligt den juridiska
analys RRV låtit göra, behöva nyanseras. De svenska myndigheterna har
ju en grundlagsstadgad självständighet mot regeringen. Därutöver pågår en
utveckling mot friare arbetsformer, individuell lönesättning och målstyrning
för myndigheterna.

För offentliga stiftelser är bevekelsegrunden normalt att man vill sam-
verka med intressenter utanför myndighetskretsen. Sådana kan bidra med
finansiering men också med kunskaper och kontakter. I de fall finansiering
eller andra former av ekonomiska bidrag inte är aktuella kan en lösning, en-
ligt RRVs juridiska analys, vara att dessa kunskaper och kontaktnät tas till
vara genom att intressenterna i stället deltar i en myndighets styrelse.

Om delegationens myndighetsfunktioner förs till rådet ter det sig också
naturligt att rådet blir en myndighet. I en instruktion kan då uppgifterna an-
ges mer precist än för närvarande.

De nuvarande medstiftarnas, Svenska kommunförbundet och Landstings-
förbundet, kunskaper och intressen kan tas till vara bl.a. genom representa-
tion i den nya myndighetens styrelse.

Enligt vår mening är det väsentligt att instruktionen för rådet formuleras
så att den övergripande kunskap som turistrådet redan har och de instrument
för kunskapsinhämtande som rådet har tillgång till och arbetar med också
används för att belysa de sociala aspekterna på turism och rekreation. Kra-
ven på den nya myndighetens arbete och på dess bidrag till vidareutveck-
lande av politiken för turism och rekreation blir därmed tydligare.

Regeringen har nyligen i en skrivelse till riksdagen aviserat att turistrådets
verksamhet skall ses över med inriktning på att näringens eget engagemang
skall öka. 1 detta sammanhang skall, meddelar regeringen, också klargöras
hur de sociala målen i turistpolitiken skall tillgodoses.

Vår granskning har inte gällt marknadsfrågor. Vi förutsätter emellertid att
regeringen vid sin översyn också undersöker hur och i vilken utsträckning
dessa kan organisatoriskt särskiljas från den allmänt inriktade verksamhe-
ten. Detta skulle t.ex. kunna ske genom ett bolag i vilket även turistnäringen
är ägare.

Sammanfattningsvis innebär den redovisade organisationsmodellen

- att turistrådet skall bli en central myndighet för turism och rekreation,

- att den nya myndigheten, förutom huvuduppgiften att planera, samordna
och genomföra åtgärder för att främja turism och rekreation i Sverige,
också ges mera precisa arbetsuppgifter bl.a. beträffande de sociala aspek-
terna på turism och rekreation,

- att delegationens myndighetsuppgifter förs över till den nya myndighe-
ten.

Med hänsyn till den av regeringen förutskickade utredningen bör här av-
givna synpunkter av riksdagen delges regeringen.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

RRVs Rapport om turistrådet

Allmänt om RRVs rapport

RRV har i en förvaltningsrevisionen rapport (Dnr 1988:1502) om turistrådet
föreslagit att rådets uppgifter skall renodlas. RRV föreslår att turistrådet
skall ha som huvuduppgift att med producenternas intressen som utgångs-
punkt och utifrån ett nationellt perspektiv främja en ökning av turismen i Sve-
rige.

RRV föreslår att turistrådet inte skall ha till uppgift att bidra till genomför-
andet av regional- och sysselsättningspolitiken.

Turistrådet skall inte heller, enligt RRV, ha till uppgift att förbättra breda
folkgruppers möjligheter till turism och rekreation.

Turistrådet bör enligt RRV framför allt arbeta som sektororgan. En viktig
uppgift blir då att förena aktörer till gemensamma satsningar, både när det
gäller marknadsföring och produktutveckling.

I sektorrollen ingår också enligt RRV att verka för uppbyggnad, utveck-
ling och spridning av kunskap samt att fungera som expertorgan inom sek-
torn.

Rådet skall vidare, enligt RRV, i ett producentperspektiv bevaka och
främja turistiska intressen i samhällsplaneringen i stort, t.ex. när det gäller
utbildning, kommunikationer och naturvård. Delegationen som hittills skött
dessa uppgifter, om än inte enbart i ett producentperspektiv, skall enligt
RRV upphöra.

RRV lämnar även andra förslag, t.ex. om turistrådets marknadskontor.
Dessa redovisas inte här.

Regeringen har remitterat RRVs rapport till berörda myndigheter och or-
ganisationer. Yttranden har därvid avgivits av statens industriverk (SIND).
statens naturvårdsverk (SNV), Svenska institutet (SI), Sveriges turistråd,
Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Sveriges industriför-
bund, Centralorganisationen SACO, Landsorganisationen i Sverige (LO),
Svenska Resebranschens Riksförbund (RRF), Sveriges Hotell- och Restau-
rangförbund (SHR) och Sveriges Campingvärdars Riksförbund (SCR).

Remissinstansernas syn på turistrådets roll och uppgift

Remissinstanserna delar i huvudsak RRVs bedömning. SIND framhåller att
turistrådet bör arbeta som ett sektororgan vars roll att lyfta fram turistnä-
ringens intressen är av strategisk betydelse eftersom branschen är mycket
heterogent sammansatt. Rådet bör dock även fortsättningsvis ta hänsyn till
regionala effekter och vara öppet för samarbete med SIND och med berörda
länsstyrelser.

SNV betonar att turistrådet inte i tillräcklig omfattning har satsat på åtgär-
der för att förbättra möjligheterna för breda folkgrupper till turism och re-
kreation. RRVs bedömning att detta delmål bör åläggas en annan instans
kan endast accepteras om de berörda frågorna överförs till ett organ som har
kapacitet och intresse för att ta sig an dessa frågor.

Turistrådet delar RRVs bedömning att delmålen bör utgå. Målsättningen

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

bör i stället formuleras: ”Sveriges turistråd skall som centralt organ planera,
samordna, marknadsföra och genomföra åtgärder för att främja turismen i
Sverige.” Turistrådet betraktar det därvid som självklart att turismen bör ut-
vecklas i former som är förenliga med samhällets övergripande ekonomiska
och sociala mål.

De fyra mål som gäller för turist- och rekreationspolitiken bör enligt turist-
rådets mening snarare betraktas som bakomliggande motiv för samhällsor-
ganens engagemang inom turistrådet än som direkta mål för rådets verksam-
het.

Till skillnad från RRV anser turistrådet att det är samhällsintresset och
inte producenternas intressen som bör bilda basen för verksamheten.

Svenska kommunförbundet anser att RRV alltför lättvindigt sätter likhets-
tecken mellan turism och rekreation och påpekar att huvudsyftet med kom-
munernas satsninggr på fritidsområdet är att tillgodose de egna invånarnas
behov av fritid och rekreation. För att förbättra breda folkgruppers möjlig-
het till turism och rekreation krävs att vissa förutsättningar uppfylls, såsom
tillgång till tillförlitlig och fortlöpande information om folkets köpkraft, tu-
rism- och rekreationsvanor, etc. Det åvilar staten och de olika departemen-
ten att uppfylla dessa förutsättningar. Uppgiften att förbättra breda folk-
gruppers möjligheter till turism bör därför enligt kommunförbundet ligga
kvar hos turistrådet.

Landstingsförbundet anser att det måste ligga i turistrådets roll att för-
bättra breda folkgruppers möjligheter till turism och rekreation och med-
verka till att såväl regionalpolitiska som andra sociala hänsyn tas i utveck-
lingen på turism- och rekreationsområdet. Turistrådets uppgift är då att bi-
dra med expertkompetens.

Landstingsförbundet instämmer i RRVs förslag till renodling och effekti-
visering av turistrådets verksamhet. SACO stöder RRVs uppfattning att tu-
ristrådets huvuduppgift bör vara att verka för ökad turism inom Sverige samt
att rådet bör verka som sektororgan. Verksamheten bör inriktas på mark-
nadsföringsinsatser samt på utveckling och spridning av kunskap. LO anser
att turistrådets viktigaste uppgift bör vara att initiera och stimulera produkt-
utveckling av svensk turism, varvid den kunskapsbank som turistrådet nu
bygger upp utgör en viktig grund. Produktutvecklingen bör göras i nära sam-
arbete med rese- och turistnäringens övriga representanter.

SHR stöder RRVs uppfattning att turistrådet bör få till huvuduppgift att
utifrån ett nationellt perspektiv främja en ökning av turismen i Sverige. Ut-
gångspunkten för allt arbete inom turism och reseliv bör enligt förbundet
emellertid inte vara producenternas intressen utan måste i stället vara mark-
nadens behov och möjligheter.

SCR instämmer i RRVs bedömning att turistrådets verksamhet bör renod-
las och betonar betydelsen av samordning.

Huvudmannaskap och associationsform

RRV har inte funnit några fördelar med att huvudmannaskapet för turistrå-
det delas mellan staten och Kommunförbundet och Landstingsförbundet.
Eftersom turistrådet verkar på statens uppdrag och finansieras av staten, an-
ser RRV att staten ensam bör vara huvudman för turistrådet.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

RRV har vidare funnit att stiftelseformen som associationsform inte utgör
något problem för turistrådet. Däremot orsakar den vissa insyns- och kon-
trollproblem från bl.a. statsmakternas sida. RRV anser också att det är
lämpligt att i samband med överväganden om huvudmannaskapet för turist-
rådet även pröva rådets associationsform. Som alternativ nämns myndighet
eller möjligheten att genom riksdagsbeslut utsträcka offentlighetsprincipen
till att gälla hela rådets verksamhet.

Flertalet remissinstanser yttrar sig inte i denna fråga.

Turistrådet avstyrker RRVs förslag om förändrat huvudmannaskap efter-
som RRV inte har kunnat presentera några klara motiv för den föreslagna
förändringen. Rådet anser att ett delat huvudmannaskap mellan staten,
Kommunförbundet och Landstingsförbundet är till uppenbar fördel för
verksamheten. Stiftelseformen bör enligt rådet bibehållas eftersom den nu-
varande verksamheten allvarligt skulle försvåras om associationsformen
ändrades.

Kommunförbundet anser att frågan om delat huvudmannaskap mellan sta-
ten, Kommunförbundet och Landstingsförbundet är av underordnad bety-
delse. Det väsentliga är enligt Kommunförbundet att kommuner och lands-
ting, oavsett associationsform, försäkras representation och inflytande över
organisationen.

Landstingsförbundet anser att formerna för huvudmannaskapet kan och
bör diskuteras men att det vore olämpligt att ställa landstingen och kommu-
nerna helt utanför organisationen.

SACO och RRF instämmer i RRVs bedömning att staten ensam bör vara
huvudman. Det finns emellertid, anser de, inte skäl att övergå till annan as-
sociationsform.

SCR anser att staten ensam skall vara huvudman.

Delegationen

RRV anser att turistrådets konstruktion med två beslutande organ, styrelsen
och delegationen, orsakar styrproblem. Arbets- och ansvarsfördelningen
mellan de två instanserna är oklar. Delegationen, som utgör en viktig del av
rådets verksamhet, har inte fått tillräckligt utrymme. De uppgifter som i dag
åvilar delegationen bör överföras till rådet och den permanenta delegationen
bör avskaffas.

S/ND anser att den föreslagna organisationsförändringen förefaller väl
motiverad. Om delegationen - som i nuläget bl.a. fattar beslut om yttranden
i regionalpolitiska stödärenden - avskaffas, bör det vara styrelsens uppgift
att fatta beslut om vilka expertkommentarer som bör lämnas.

SNV framhåller att delegationen och dess uppgifter i första hand bör ligga
kvar inom turistrådet. Rådet bör enligt SNV omorganiseras så att delegatio-
nens arbetsuppgifter med strukturplanen, stödärenden, utvecklingsprojekt
och frågor om infrastruktur får möjlighet att utföras på ett sådant sätt att
riksdagens uppdrag kan fullföljas. SNV ser det som ett andra alternativ att
delegationen och dess arbetsuppgifter knyts till naturvårdsverket. Detta kan
ske under förutsättning att erforderliga medel och personal ställs till verkets
förfogande.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

7 Riksdagen 1991/92. 2 saml. Nr 2

Turisträdet instämmer i RRVs förslag att delegationen omvandlas till ett
styrelsens beredningsorgan och att dess särskilda beslutskompetens övertas
av styrelsen. Turistrådets motiv härför är att delegationen har, eller ibland
har uppfattats ha, ett eget beslutsområde, som är frikopplat från styrelsens,
och bl.a. för vissa frågors handläggning betraktas som egen myndighet.
Detta förhållande har i praktiken, anser rådet, fått den konsekvensen att ex-
empelvis sektorfrågorna inte fått det utrymme i styrelsearbetet som de för-
tjänat. eftersom dessa och andra frågor kommit att betraktas som delegatio-
nens och inte styrelsens ansvarsområde. Turistrådet anser nu att dessa frågor
bör ges ökad tyngd, att de skall vara en viktig del av styrelsens ansvar och
att de skall genomsyra hela organisationen.

De arbetsuppgifter som delegationen haft och som ansetts utgöra myndig-
hetsutövning kan enligt rådets mening övertas av styrelsen utan att turistrå-
det behöver bli myndighet. Krav på diarieföring, arkivering eller tillämpning
av offentlighetsprincipen för dessa frågor bör enligt rådet kunna tas in i stad-
garna.

Styrelsens vice ordförande (tillika vice ordförande i delegationen) vänder
sig i en reservation, som delegationen ställer sig bakom, mot att delegatio-
nen skall avskaffas.

Genom den breda sammansättning delegationen har med representanter
från stiftare, regionala och centrala organ tillförs turistrådet viktiga kunska-
per och erfarenheter och ges unika möjligheter till påverkan inte minst av
den offentliga sektorns insatser, t.ex. service och infrastruktur, anser delega-
tionen.

Möjligheterna att fullfölja de uppgifter som riksdag och regering slagit fast
och som till stor del handläggs av delegationen blir emellertid begränsade
om inte turistrådets organisation, resurser och kompetens anpassas efter de
krav som ställs från huvudmännen. Detta har delegationen regelbundet men
utan framgång framfört till rådets ledning och styrelse under senare år. Mot
denna bakgrund är det enligt delegationen för sektorfrågorna - dit räknas
även de sociala aspekterna på turismen - illavarslande att turistrådet nu före-
slår att delegationen skall läggas ner. I stället borde enligt delegationen rådet
angripa de verkliga bristerna genom att ge dem dels en organisatorisk platt-
form inom organisationen, dels en personell förstärkning och ökade ekono-
miska resurser.

Eventuella problem som kan uppstå i olika kompetensfrågor mellan sty-
relse och delegation bör enligt delegationen lätt kunna lösas inom organisa-
tionen eftersom delegationen i de allra flesta frågor är underställd styrelsen.

Kommunförbundet delar RRVs uppfattning att huvudansvaret för turist-
rådets samtliga uppgifter bör åvila styrelsen. Man bör emellertid försöka be-
vara den kompetens som delegationen tillför turistrådet. Landstingsförbun-
det anser att den nuvarande delegationens funktion skulle kunna lyftas fram
och läggas på styrelsen. Styrelsen skulle därigenom få två funktioner: dels
den roll som delegationen i dag spelar, dels rollen som ägare av dotterbolaget
Resurs.

SACO tillråder att delegationen läggs ner och att dess uppgifter övertas av
turistrådet. SCR anser att delegationen bör avskaffas.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

Turistrådets bidrag till försöksverksamhet

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

Projektförteckning

1) Turistvärd för handikappade i Ronneby

2) Kombinationssysselsättning i Åre

3) ”Fiskeprodukter”, Gnosjö

4) Natur- och kulturresurser i Jämtland

5) Planering av Forsviks bruk, Karlsborg

6) Infobroschyrer om cykling. Cykelfrämjandet

7) Cykelledsbeskrivningar. Cykelfrämjandet

8) Hur ska cykelleder planeras. Cykelfrämjandet

9) Utv. av Karlsborgs fästning

10) Konferens om storstadsrekreation RÅSK

11) Båtliv. Båtunionen

12) Campingplatser. BOSAM

13) Gränsstation Svinesund. BOSAM

14) Ånnsjöprojektet. Lst Jämtland

15) Sita Sameland. Arvidsjaur

16) Turism i naturreservat. Bohusturist

17) Abisko nationalpark. STF

18) ”Bättre sportfiske - ökad turism”

19) ”Folklig turism.” Metall

20) Bobåkning för rörelsehindrade

21) Sportfiske i Jämtland

22) Gotland, Idrottens ö

23) Fiskelyftet i Åre

24) Samverkan Idrott-näringsliv

25) Sverigeleden på cykel. Cykelsällskapet

26) Utveckling av cykelturismen. Cykelsällskapet

27) Turism i Bergslagen.

Utdrag ur: Sveriges turistråd. Resultatanalys -
verksamhet 1987/88-1989/90

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

1.5.3 Offentlig sektor

Mål

Att svara mot den av regering och riksdag ålagda rollen att vara samhällets
centrala organ för hela turism- och rekreationssektorn. Flera av dessa ”sek-
toruppgifter” faller på STs delegation, som bl.a. har att leda arbetet med
strukturplanen för svensk turism, stimulera försöks- och utvecklingsarbete,
avge yttrande över ansökningar om statligt stöd till turistinvesteringar, sam-
ordna statliga insatser samt stödja och stimulera organisationernas verksam-
het.

Aktiviteter

För att ta fram underlag för styrelsens och delegationens ställningstaganden
har STs olika avdelningar varit engagerade.

- Underlag för strukturplanearbetet har tagits fram av STs forsknings- och
utvecklingsavdelning.

- Underlag för remissarbetet över ansökningar om regionalpolitiskt stöd
m.m. samt hinderfrågorna har framtagits inom Affärsutveckling.

- Försöksverksamheten samt policyfrågor har tagits fram av VDs kansli.

Försöksverksamhet

- Delegationen har fastlagt principerna för stöd till försöksverksamhet och
utvecklingsarbete.

- Vidare har delegationen uttalat sig för en prioritering av stöd till vissa för
närvarande särskilt viktiga områden, nämligen projekt inom natur- och
kultursektorn, projekt inom s.k. breddturism samt inom området service
och infrastruktur.

- Under de senaste tre åren har 7,2 milj.kr. fördelats som stöd till försöks-
verksamhet och utvecklingsarbete. Stöd har getts till en mängd olika pro-
jekt som - utöver att de har bidragit till själva projektets genomförande -
även syftat till att möjliggöra en spridning av idéerna till andra intressen-
ter i övriga landet.

- De senaste årens anslag har fördelat sig på ett trettiotal projekt. Som ex-
empel kan nämnas:

1 Studie med förslag till utveckling av cykelturism i Sverige

2 Utveckling av camping i området runt Vänern

3 Modell för turismutbildning i ett län - Dalarna

4 Presentation av ett idéprojekt om idrott-turism-näringsliv (i Blekinge)

5 Studie med förslag till utveckling av sportfisketurism i landet

6 Samerna och turism - en utvecklingsidé

7 Studie om roll- och ansvarsfördelning inom turismen

8 Utveckling av Europavandringsleden genom Sverige

100

9 Bidrag till att få igång en guideutbildning på universitetsnivå (Linkö-
ping)

10 LO-projektet

11 Stöd till uppläggning av en kommunal turistplanering (Sotenäs kom-
mun)

12 Utveckling av två större pilotprojekt inom kulturområdet, nämligen
Bohusläns och södra Norges fästningar samt Vallonbruken i Norra
Uppland

13 Ett konkret genomförande av tidigare genomförd studie med förslag
om utveckling av bilturismen (utefter Inlandsvägen)

- Hittills har ST tagit fram erforderligt underlag för arbetet med att på-
verka den offentliga sektorn. Som exempel kan här nämnas studierna
med förslag om en utveckling av bil-, båt, cykel- och sportfisketurismen.
Genom dessa arbeten, som genomförts av och tillsammans med såväl
ideella organisationer inom de olika sektorerna som berörda myndighe-
ter och kommunförbundet, har brister i utbud och service kunnat klarläg-
gas och förslag till åtgärder lagts.

- Detsamma gäller en studie av hur man i ett län (Dalarna) skulle kunna
bygga upp en nödvändig utbildning från gymnasienivå upp till högskole-
nivå. Denna studie utgör en bra och realistisk modell för uppläggningen
av turismutbildningen i ett län; idéer vilka bör spridas och påverka även
andra turistlän i landet.

- Som ett led i att påverka andra - framför allt den offentliga sektorn - har
ST med stöd av delegationens försöksanslag utarbetat en modell för en
enkel planering sektor för sektor inom turismen, vilken kan användas så-
väl centralt som regionalt och lokalt.

- ST har med stöd av medel från delegationen tagit fram ett underlag på
området.

- STs delegation har yttrat sig över ett 50-tal remisser till SIND och AMS,
framför allt gällande statligt stöd till investeringar i turistanläggningar.

Turism och rekreation som en del av välfärden

- ST har tillsammans med kommun- och landstingsförbunden utarbetat ett
debattunderlag för ”Fritiden och Framtiden”.

- ST har också engagerat sig aktivt i genomförandet av en konferens kring
samma ämne i Östersund våren 1990. Inbjudare till konferensen var ut-
över SST ett 20-tal ideella riksorganisationer, myndigheter, kommun-
och landstingsförbunden, LO samt vissa branschorganisationer på turist-
området.

- STs delegation har via bidrag möjliggjort en dokumentation av anföran-
den och diskussioner under konferensen.

Ställningstagande till miljön

- Delegationen har arbetat fram ett förslag till uttalande om ”Turism och
Miljön”, vilket beräknas antas av STs styrelse inom kort.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

101

Samhällsstöd till turismen

- ST har sammanställt och publicerat framför allt de statliga möjligheterna
till stöd för investeringar m.m. inom turistområdet. Skriften har distri-
buerats till kommuner, landsting, regionala och centrala myndigheter, tu-
ristföretag m.fl.

Pågående studier

- ST har tagit fram en modell för en enhetlig redovisning av samhällets stöd
från stat resp, landsting och kommuner, vilken kan användas i såväl na-
tionell som internationell redovisning. En första redovisning av ett bud-
getår på detta sätt kommer att ske i höst avseende budgetåret 1989/90.

- Ett arbete pågår med en sammanställning av alla offentliga medel och
andra resurser som borde kunna användas bättre för turismens utveck-
ling.

- En studie pågår också av hur vissa andra europeiska länder planerar och
stöder turismutvecklingen, deras politiska motiv och mål, prioriteringar
samt strategier från centralt håll för att utveckla turism- och rekreations-
sektorn i önskad riktning.

Medverkan från andra kräver kontakter och goda relationer

- ST har under senare år skaffat sig värdefulla kontakter på såväl centrala
myndigheter som regionala. Således har kontaktmän utsetts på samtliga
länsstyrelser för turistiska frågor.

- ST förmedlar också bidrag till vissa organisationer (Svenska Turistfören-
ingen, Koloniträdgårdsförbundet samt Skidsäkerhetsrådet) samt yttrar
sig över deras ansökningar om statligt stöd. Under den senaste treårspe-
rioden har ST för detta ändamål utbetalat 5,5 milj.kr.

Resultat

- ST har via delegationen - som framgår ovan - mycket aktivt deltagit i
arbetet med att söka påverka framför allt den offentliga sektorns insatser
för utvecklingen av svensk turism. Detta arbete är nödvändigt, men ger
påvisbara resultat först på längre sikt.

- ST har nu tillgång till ett viktigt kontaktnät mot riksdagen och de vikti-
gaste departementen och myndigheterna samt organisationer som kom-
mun- och landstingsförbunden. ST har även i det dagliga arbetet kunnat
tillgodogöra sig den kompetens och de erfarenheter och synpunkter dessa
kan ha på STs verksamhetsområde och speciellt då de uppgifter som re-
geringen direkt ålagt delegationen att utföra.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 3

(Förs. 1990/91:13)

Resurser (tkr)

Delegationen löpande

Försöksverksamheten

1987/88

533

1987/88 1 100

1988/89

518

1988/89 2 300

1989/90

500

1989/90 3 500

Personal 11/2 tjänst per budgetår.

102

Förslag till riksdagen

1990/91:17

Riksdagens revisorers förslag angående den
svenska hälso- och sjukvården

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

Riksdagens revisorer anmäler härmed sin granskning av den svenska
hälso- och sjukvården.

Svensk hälso- och sjukvård har byggts ut kraftigt under en lång följd
av år. Allmänt gäller att hälso- och sjukvården har en god utrustnings-
standard och drivs av personal med hög kompetens. Den vård som ges
är av hög kvalitet vilket har bidragit till den goda hälsosituationen i
landet. På många håll i landet görs aktningsvärda försök att öka och
förbättra vårdutbudet. Granskningen har visat att det stora problemet
inom hälso- och sjukvården gäller fördelningen och utnyttjandet av
befintliga resurser, inte brist på resurser. I förstnämnda avseende kan
bl.a. konstateras att primärvården inte alls har fått den ställning i
vården som statsmakterna sedan länge har uttalat sig för och som för
övrigt ligger i linje med Världshälsoorganisationens rekommendatio-
ner. Primärvårdens svåra situation återspeglas främst i en besvärande
brist på kvalificerad personal, främst distriktsläkare.

En väl utbyggd primärvård är enligt revisorernas bedömning en
förutsättning för att befolkningen skall kunna få en god hälso- och
sjukvård med rimliga resursinsatser. Revisorerna erinrar i samman-
hanget om att för socialförsäkringen är bristen på resurser inom
primärvården enligt riksförsäkringsverkets konstaterande av större eko-
nomisk betydelse än operationsköerna. Ett villkor för att primärvården
skall fungera väl är att vårdområdet förfogar över tillräckligt många
läkare med allmänmedicinsk specialistkompetens. Betydande enighet
råder om att det bör finnas en distriktsläkare per omkring 2 000
människor. I likhet med bl.a. Svenska läkaresällskapet bedömer reviso-
rerna att de totala läkarresurserna med nämnda läkartäthet i primär-
vården mer än väl räcker för att befolkningen skall kunna få såväl en
god bassjukvård som specialistvård av hög kvalitet. Detta innebär att
läkarbristen inom primärvården kan och bör åtgärdas genom en
omfördelning av den nu verksamma läkarkåren. Läkarresurser måste
med andra ord föras över från läns- och regionsjukvården till primär-
vården. För att stimulera en sådan utveckling bör statsmakterna över-
väga att utnyttja ekonomiska incitament. En ökad satsning på uppfölj-
ning och utvärdering är också av stor vikt i samband med strukturför-
ändringar. På längre sikt måste kravet på en rimlig fördelning av
läkarkåren på olika specialiteter tillgodoses i första hand genom för-
ändringar inom grund- och specialiseringsutbildningen.

103

Ekonomiska incitament bör enligt revisorerna övervägas också för
att få till stånd en av kvalitetsskäl och ekonomiska skäl nödvändig
koncentration av läns- och regionsjukvård.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

1 Revisorernas granskning

Granskningen har inriktats mot ett begränsat antal delområden, nämli-
gen följande:

-Statens styrning och tillsyn av hälso- och sjukvården

-Olikheter i hälsoförhållanden, vårdbehov, vårdutbud och vårdkvali-
tet

-Helhetssynen inom hälso- och sjukvården
-Läkarresurserna i hälso- och sjukvården.

Som ett led i granskningen har docent Finn Diderichsen vid socialme-
dicinska institutionen vid Karolinska institutet på revisorernas uppdrag
utarbetat en kortare rapport som bl.a. belyser folkhälsans utveckling
under senare år samt olikheter i hälsoförhållanden och vårdbehov.

Resultatet av granskningen har redovisats i rapporten 1990/91:4. En
preliminär version av rapporten och i denna behandlade frågor disku-
terades vid ett seminarium anordnat av revisorerna den 7 februari
1991. Till seminariet kom efter inbjudan företrädare för socialutskot-
tet, socialdepartementet, hälso- och sjukvårdsberedningen, socialstyrel-
sen, Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund, vidare landstings-
administratörer samt läkare och forskare med anknytning till svensk
hälso- och sjukvård.

Vidare har yttranden över rapporten inhämtats från socialstyrelsen,
riksförsäkringsverket (RFV), Malmö kommun, landstinget i Norrbot-
tens län, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet, Tjänstemän-
nens centralorganisation (TCO) och Sveriges akademikers centralorga-
nisation (SACO). TCO har som sitt eget yttrande överlämnat ett
yttrande från Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund
(SHSTF). SACO har till sitt yttrande utan eget ställningstagande fogat
yttranden från Sveriges läkarförbund, Sveriges Psykologförbund och
Sveriges Socionomers, Personal & Förvaltningstjänstemäns Riksför-
bund.

Svenska kommunförbundet och Landsorganisationen i Sverige (LO)
har getts tillfälle men avstått från att yttra sig över rapporten. Kom-
munförbundet har dock i skrivelse till revisorerna uttalat att vissa i
rapporten behandlade principfrågor som är av påtagligt intresse för
förbundet, t.ex. rörande huvudmannaskapet för primärvården, har
belysts på ett förtjänstfullt sätt.

Ett antal skrivelser har inkommit från enskilda personer, främst
företrädare för distriktsläkarkåren. Slutligen har Sjukvårdens och so-
cialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) i en skrivelse
kommenterat vissa överväganden i rapporten rörande institutets ställ-
ning och verksamhet.

104

2 Revisorernas överväganden

2.1 Granskningens bakgrund, syfte, inriktning och
uppläggning m.m.

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika
villkor för hela befolkningen.

Mot bakgrunden av statens ansvar och finansiella åtaganden samt
den intensiva debatt som pågår på området har riksdagens revisorer
granskat vissa förhållanden inom hälso- och sjukvården.

Revisorerna har sökt klarlägga hur väl sjukvårdshuvudmännen och
andra myndigheter och organisationer som är verksamma inom hälso-
och sjukvården löser sina uppgifter. En viktig fråga har gällt om hälso-
och sjukvården kan sägas ha en sådan struktur och i övrigt en sådan
utformning att uppnådda resultat står i rimlig proportion till insatta
resurser.

Granskningsarbetet har som nämnts ovan inriktats mot ett begränsat
antal delfrågor. Dessa har dock var och en stor räckvidd och central
betydelse. I rapporten sägs därför att granskningen sammantaget ger
underlag för en översiktlig bedömning av det svenska hälso- och
sjukvårdssystemet.

Många remissinstanser välkomnar revisorernas initiativ att granska
den svenska hälso- och sjukvården. Bl.a. säger sig Svenska läkaresällska-
pet se positivt på revisorernas intresse för sjukvården. Ansatsen är av
stort värde. Det är enligt sällskapet angeläget att sjukvården belyses av
observatörer som inte är direkta aktörer i verksamheten. SACO uttryck-
er sin uppskattning av att riksdagens revisorer tagit upp den svenska
hälso- och sjukvården till behandling. Det är nämligen enligt SACO
inget tvivel om att staten under de närmaste åren behöver aktivera sitt
övergripande styrningsansvar och sitt ansvar för uppföljning och utvär-
dering av vad som sker inom den samlade svenska hälso- och sjuk-
vårdsorganisationen. Sveriges läkarförbund anser att revisorernas
granskning är ett gott initiativ och beklagar i det sammanhanget att
remisstiden varit så kort att någon adekvat remissbehandling inte varit
möjlig. Sveriges Psykologförbund hälsar med största tillfredsställelse att
staten med rapporten markerar att man tar på allvar sitt övergripande
ansvar för styrning, uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvår-
den.

Beträffande granskningen i stort anser flera remisssinstanser att
rapporten är intressant och läsvärd. Enligt socialstyrelsen ger rapporten
intressanta inblickar i ett komplicerat område och incitament till

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

105

debatt och utveckling. Landstingsförbundet anser att revisorerna lyfter
fram intressanta exempel på pågående förändringsarbete inom hälso-
och sjukvården. TCO anser rapporten vara "föredömligt välskriven
och lättläst" och menar att den verklighetsbeskrivning som presenteras
till sina huvuddrag är helt korrekt. Sveriges Psykologförbund instäm-
mer i allt väsentligt "i den föredömligt klarsynta och skarpa" analys
revisorerna gjort av sjukvårdssystemets brister och i de slutsatser som
dras.

Samtidigt kritiseras granskningen för att inte vara heltäckande eller
tillräckligt djupgående. Bristen på systematik påpekas också. Enligt
socialstyrelsen är det en brist att rapporten inte tagit upp omvårdnads-
frågorna. Enligt styrelsen har 18 000 läkares insatser belysts ingående
men knappast något har sagts om 73 000 sjuksköterskor, 129 000
undersköterskor och 24 000 skötare/överskötare. En analys som gör
anspråk på någon grad av helhetsbedömning av vården kan inte göras
utan att dessa personers arbetsinsatser tas med, menar styrelsen. Andra
frågor som enligt socialstyrelsen borde ha berörts närmare är utveck-
lingen av den enskilda sektorn samt kommande behov av anpassning
till internationella förhållanden. Vidare förbigås det förebyggande arbe-
tet. Rapporten innehåller få konkreta exempel på hur huvudmännen
satsar på folkhälsoarbete. Tandvården är också en del av hälso- och
sjukvården som borde vara med i en helhetsöversyn.

Riksförsäkringsverket anför att det bör föras en debatt om samhällets
totala resurser när det gäller vård och medicinsk rehabilitering samt
social och yrkesinriktad rehabilitering för att få en bättre samordning
och ett effektivare resursutnyttjande. Landstingsförbundet anser att rap-
porten är ofullständig i sin beskrivning av den svenska vården. Analy-
sen är undermålig. Flera av förslagen har inte underbyggts med
material som på ett seriöst sätt beskriver vårdens problem. Den demo-
kratiskt styrda och gemensamt finansierade vården har, framhåller
förbundet, byggts upp i stor politisk enighet. Det har också rått bred
enighet om de övergripande målen om vård på lika villkor, god
tillgänglighet och kvalitet, "vilket framgår bl.a. av de riksdagsbeslut
som rapporten refererar". Vården skall grundas på befolkningens
behov. Den lokala förankringen gör det möjligt att känna förutsätt-
ningarna och bedöma behoven. Revisorerna har inte alls berört dessa
grundläggande frågor, hävdar förbundet. Revisorerna har inte heller
närmare berört de problem som huvudmännen, främst i glesbygdslä-
nen, har haft under årens lopp med läkarförsörjningen.

Särskilt anmärkningsvärt är det enligt Landstingsförbundet att revi-
sorerna underlåtit att redovisa faktamaterial som överlämnats "men
inte stämmer med de teser man valt att ensidigt driva". Av bilaga till
yttrandet framgår att förbundet härmed avsett vissa uppgifter om den
öppna primärvårdens andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnader-
na. Vidare skall revisorerna ha underlåtit att beakta det tillskott till
primärvården som privatpraktikerkåren i Malmö kommun utgör. Re-
visorerna har heller inte beaktat att den svenska primärvården rymmer
betydligt fler aktiviteter än primärvården i andra länder. Slutligen

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

106

hävdar förbundet att Sverige, om hänsyn tas till åldersfördelningen i
befolkningen, inte har högre sjukvårdskostnader än många andra län-
der.

Svenska läkaresällskapet anser att rapporten är en anmärkningsvärd
blandning av intressanta och riktiga observationer och ett antal felakti-
ga iakttagelser och missuppfattningar. Enligt sällskapet urholkas där-
med tilltron till rapporten i dess helhet. I flera fall dras svepande
slutsatser av enskilda iakttagelser. Insamlad statistik analyseras inte alls
eller i flera fall på ett icke korrekt sätt, hävdar sällskapet.

Läkaresällskapet anför vidare att orsakssambanden mellan sociala
faktorer och sjukvårdskonsumtion är betydligt mer komplicerade än
rapporten antyder. Vidare påpekas att rapporten inte säger något om
rökningens och alkoholkonsumtionens betydelse för folkhälsan, trots
att dessa är de mest avgörande faktorerna i vad avser sjuklighet och för
tidig död.

TCO anser att rapporten brister i två avseenden. För det första är
intresset alltför mycket inriktat på läkarna. För det andra förbises
preventionens betydelse inom primärvården.

SACOs invändningar mot rapporten gäller mindre problembeskriv-
ningen än lösningsförslagen. SACO menar att rapporten tillsammans
med andra förväntade analysunderlag borde kunna utgöra inledningen
till en "statlig genomgripande översyn av den svenska hälso- och
sjukvården".

Sveriges Psykologförbund finner det anmärkningsvärt att analyser
om den psykiska hälso- och sjukvården i det närmaste helt lyser med
sin frånvaro.

Revisorerna vill för sin del uttala följande beträffande granskningens
syfte, inriktning, uppläggning och genomförande.

Kritiken mot rapporten för att inte, eller otillräckligt, ha behandlat
frågor som omvårdnad, psykiatri och prevention skjuter över målet.
Som nämnts inledningsvis var det nämligen aldrig revisorernas avsikt
att genomföra en i alla delar heltäckande och samtidigt djupgående
granskning av den svenska hälso- och sjukvården. En sådan ansats
hade varit övermäktig. I stället riktades intresset mot ett mycket
begränsat antal frågor. Revisorerna vill ändå vidhålla att granskningen,
trots denna begränsade ansats, gett underlag för en översiktlig bedöm-
ning av det svenska hälso- och sjukvårdssystemets resurs- och struktur-
problem. Samtidigt inser revisorerna att många angelägna gransknings-
uppgifter återstår. Ett sådant område är psykiatrin där avinstitutionali-
seringen inneburit förbättringar i vissa avseenden men samtidigt skapat
nya och svårbemästrade problem när i praktiken kommunerna har fatt
ta över ansvaret för de psykiskt sjuka utan att ha tilldelats erforderliga
resurser. Tilläggas kan att revisorerna nyligen beslutat att ta fram
underlag för ett granskningsärende rörande statens ansvar för de psy-
kiskt sjuka.

Beträffande Svenska läkaresällskapets kritik mot beskrivningen av
folkhälsofrågorna, bl.a. i vad gäller alkoholkonsumtionens och rök-
ningens betydelse för uppkomsten av sjukdom och för tidig död, vill
revisorerna dels hänvisa till vad som ovan sagts om granskningens

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

107

allmänna inriktning, dels också erinra om att granskningen i denna
del avsåg att belysa folkhälsans utveckling under senare år med sär-
skild betoning på olikheter i hälsoförhållanden och vårdbehov. Att
intresset därmed har kommit att riktas på ökande sociala klyftor i vad
gäller hälsoläget är inte förvånande och tar alls inte tolkas som att
revisorerna negligerar vissa viktiga faktorers betydelse för folkhälsan.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

2.2 Betydelsen av helhetssyn i vården

I granskningsrapporten hävdas att hälso- och sjukvården, för att ha
framgång i arbetet med att rehabilitera sjuka människor, måste gå
utanför den renodlat biomedicinska synen och i stället tillämpa en
helhetssyn på patienten. Med helhetssyn förstås "att man ser männi-
skors symtom och sjukdomar, deras orsaker och konsekvenser i såväl
ett medicinskt som ett psykologiskt och socialt perspektiv" (prop.
1984/85:181).

Enligt granskningsrapporten bygger 1982 års hälso- och sjukvårdslag
(HSL) på uppfattningen att hälso- och sjukvården skall tillämpa en
helhetssyn på patienten. Den av regeringen utfärdade allmänna läkar-
instruktionen sägs däremot utgå från att människan uteslutande är en
biologisk varelse och att läkaren skall arbeta i överensstämmelse med
vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta mera begränsade synsätt har
enligt mångas mening kommit att prägla såväl dagens vårdorganisation
som läkarutbildningen. I rapporten föreslås därför att det närmare bör
undersökas om allmänna läkarinstruktionen och eventuellt andra för-
fattningar lägger hinder i vägen för tillämpningen av en helhetssyn på
patienten. Om så är fallet bör enligt förslaget åtgärder vidtas för en
harmonisering av lagstiftningen.

Förslaget har fatt ett blandat mottagande under remissbehandlingen.
Socialstyrelsen säger sig för sin del ha svårt att förstå att bestämmelsen
om vetenskap och beprövad erfarenhet, "rätt tillämpad" skulle utgöra
ett formellt hinder för en helhetssyn. Samtidigt vidgår styrelsen att
gällande sekretesslagstiftning "uppställer en många gånger konstlad
gräns vid informationsutbyte mellan hälso- och sjukvård och social-
tjänst". Denna lagstiftning gör det enligt styrelsen ofta mycket svårt att
i praktiken på ett lagligt sätt bedriva samrådsgrupper med representan-
ter från båda dessa områden vid vårdplanering för patienter med
problem som kräver samordnat stöd från båda områdena.

Enligt TCO andas läkarinstruktionen liksom sjuksköterskereglemen-
tet en föråldrad och ensidigt naturvetenskapligt inriktad syn på männi-
skan. Yrkesinstruktionerna måste utgå från en helhetssyn på patienten,
hävdar organisationen.

Svenska läkaresällskapet liksom Sveriges läkarförbund avstyrker för-
slaget. Enligt läkaresällskapet lägger den allmänna läkarinstruktionen
ingalunda hinder i vägen för en helhetssyn på patienten. Och läkarför-
bundet anser inte någon författningsgenomgång vara motiverad.

Revisorerna kan för sin del konstatera att det inom berörda yrkeskå-
rer uppenbarligen råder delade meningar om huruvida nuvarande
yrkesinstruktioner för läkare och sjuksköterskor utgör hinder för

108

tillämpningen av en helhetssyn. Enbart av detta skäl borde en analys
av de aktuella författningarna vara motiverad. Och socialstyrelsens
upplysning rörande sekretesslagstiftningens implikationer för samarbe-
tet mellan sjukvård och socialtjänst accentuerar enligt revisorernas
mening behovet av en författningsgenomgång. Revisorerna föreslår
således att den i rapporten förordade undersökningen kommer till
stånd.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

2.3 Allmänt om resurstillgång, resursutnyttjande och
resursfördelning inom hälso- och sjukvården

I granskningsrapporten konstateras att sjukvårdshuvudmännen hyggligt
synes klara uppgiften att ge befolkningen en god vård och därmed
bidra till att hälsosituationen i Sverige är så god som statistik och olika
undersökningar utvisar. Men samtidigt har granskningen påvisat stora
brister i fördelningen och utnyttjandet av tillgängliga resurser. Resulta-
tet sägs ha blivit en ogynnsam kostnadsutveckling och en besvärande
kösituation. Rapporten godtar alltså inte det av sjukvårdshuvudmän-
nen ofta framförda argumentet att de totala vårdresurserna är för små.
I sammanhanget erinras om att Sveriges sjukvårdskostnader motsvarar
ca 9 % av BNP, att jämföra med ett genomsnitt för OECD-länderna på

7.3 %. Vissa forskare hävdar till och med att sjukvården — med
hänsyn till att priset på sjukvård är förhållandevis lågt i Sverige — kan
utgöra en större samhällsekonomisk belastning i Sverige än i något
annat land.

I en bilaga till sitt remissyttrande underkänner Landstingsförbun-
det nämnda jämförelse. Förbundet och Spri sägs ha "visat" att 8,5 %
av BNP i Sverige går till hälso- och sjukvård. Vidare sägs att man vid
jämförelser med OECD-länderna måste ta hänsyn till dels att Sverige
har världens äldsta befolkning, dels att vården vid sjukhem räknas till
hälso- och sjukvården i Sverige, men "i vissa andra länder" till social
verksamhet. Om hänsyn tas till dessa förhållanden påstår Landstings-
förbundet att den svenska hälso- och sjukvårdens andel av BNP är
"väsentligt mindre", i storleksordningen 6,5 — 7 %. Tidigare påpekan-
den om dessa förhållanden har riksdagens revisorer inte beaktat, säger
förbundet.

Revisorerna har vid sin granskning utnyttjat Landstingsförbundets
egen statistik. Nedan redovisade uppgifter om hälso- och sjukvårdens
andel av BNP i några länder har hämtats ur statistiska centralbyråns
(SCB) publikation Hälsostatistisk årsbok 1990 som i sin tur bygger på
statistik från Landstingsförbundet.

109

Land	Andel (%) av BNP år 1987	Redog. 1991/92:2 Bilaga 4 (Förs. 1990/91:17)
USA	10,7
Sverige	9,1
Frankrike	8,5
Canada	8,5
Nederländerna	8,3
Västtyskland	8,1
Österrike	8,0
Finland	7,5
Island	7,5
Australien	6,8
Norge	6,8
Italien	6,7
Japan	6,7
Storbritannien	6,2
Danmark	6,1

Landstingsförbundet synes alltså ha varierande mått på den svenska
hälso- och sjukvårdens andel av BNP, ett mått, 9,1 %, som SCB
utnyttjat enligt tabellen ovan, och ett annat mått, 8,5 %, som förbun-
det redovisar i sitt yttrande till riksdagens revisorer. Härutöver labore-
rar förbundet med vissa hypotetiska mått, alltså värden som skulle ha
erhållits under vissa närmare angivna förutsättningar. Sålunda skulle,
som nämnts, den svenska andelen minska till ner mot 6,5 % om
hänsyn togs till åldersfördelningen i befolkningen samt om kostnader-
na för vården vid sjukhem räknades bort.

Vad först frågan om effekterna av varierande ålderssammansättning
beträffar kan revisorerna bara konstatera att sådana korrigeringar mås-
te bygga på vissa antaganden. Räkneoperationer av sådant slag är alltid
förknippade med en viss osäkerhet. Revisorerna vill för sin del inte
utesluta att Sverige skulle ha en relativt sett gynnsammare kostnadssi-
tuation med en yngre befolkning. Men samtidigt måste revisorerna
fråga sig varför Landstingsförbundet i sina ansträngningar att få fram
mera korrekta kostnadsjämförelser inte tar med andra faktorer som
varierar mellan länderna och som också kan påverka beräkningarna.
Borde t.ex. inte det förhållandet att Sverige har världens kanske bästa
folkhälsa medföra att vi hade lägre sjukvårdskostnader än andra län-
der? Landstingsförbundet har uppenbarligen valt att korrigera endast
för vissa faktorer. I sammanhanget bör också uppmärksammas att
Sverige har låga priser på hälso- och sjukvård vilket medför att den
reala resursåtgången sannolikt underskattas i jämförelse med andra
länder.

Efter att noga ha analyserat Landstingsförbundets påståenden och
vägt dessa mot annan, oberoende information bedömer revisorerna
sammanfattningsvis att Sverige i en internationell jämförelse har höga
hälso- och sjukvårdskostnader. Samtidigt finns på många håll inom

hälso- och sjukvården påtagliga resursproblem och en besvärande
kösituation. Den ogynnsamma kostnadsutvecklingen liksom resurs-
och köproblemen är enligt revisorerna i första hand en följd av brister
i fördelningen och utnyttjandet av tillgängliga resurser. Revisorerna är
alltså inte beredda att godta det av sjukvårdshuvudmännen ofta fram-
förda argumentet att bristerna i hälso- och sjukvården beror på att de
totala resurserna är för små.

2.4 Primärvården

I granskningsrapporten hävdas att främst två förhållanden utmärker
den svenska hälso- och sjukvårdens struktur, nämligen dels att vården
till allt övervägande del bedrivs i offentlig regi, dels också den i
internationell jämförelse mycket starka betoningen på sjukhus- och
specialistvård. Enligt OECD-statistik har den svenska institutionsvår-
den ianspråktagit nästan 73 % av de totala vårdutgifterna under
1980-talet, att jämföra med ett OECD-genomsnitt på ca 54 %. Den
öppna primärvården i Sverige, dvs. vårdcentraler och liknande former,
svarade under samma period för ca 10 % av totalutgifterna. Inom
OECD var andelen mer än dubbelt så stor. Enligt granskningsrappor-
ten ger statistiken inget belägg för att någon mera märkbar förändring
av de svenska relationerna mellan vårdformerna skulle ha inträffat
under de allra senaste åren. Till stöd för sistnämnda påstående återges
en uppgift ur Landstingsförbundets statistiska publikation (LKELP 89.
Rapport nr 5. Bokslutsstatistik 1988) där den öppna primärvårdens
andel av hälso- och sjukvårdens kostnader år 1988 anges vara 11 %.

Landstingsförbundet hävdar att uppgiften är felaktig. Den öppna
primärvårdens andel är enligt bilaga till förbundets yttrande i själva
verket betydligt större, nämligen 18 % (avser år 1989).

En närmare undersökning av detta förhållande visar att Landstings-
förbundet tillämpar två olika metoder för att beräkna sjukvårdskostna-
dernas fördelning på verksamhetsområden. Den metod som resulterar
i att den öppna primärvårdens andel blir 18 % år 1989 innebär att
vissa s.k. servicekostnader fördelas på de olika verksamhetsområdena.
Servicekostnader är av två slag, dels kostnader för medicinsk service,
dels kostnader för allmän service. De medicinska servicekostnaderna
är kostnader för laboratorier o.d., medan de allmänna servicekostna-
derna främst består av avskrivningar på och andra kostnader för
fastigheter.

Av sådana kostnader fördelades år 1989 totalt ca 35 miljarder
kronor på läns- och regionsjukvård resp, primärvård enligt följande
(källa: LKELP 90. Bokslutsstatistik 1989. Ekonomi, tabell 9 s. 25).

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

111

Område	Medicinsk service	Allmän service	Summa service
Läns- och
regionsjukvård	7 173	20734	27907
Primärvård	372	6328	6700
Totalt	7545	27062	34607

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Efter denna fördelning beräknar förbundet den öppna primärvårdens
andel av totalkostnaderna till 18 % (ca 17 556 milj. kr. av 97 531 milj,
kr ). Det betyder att den öppna primärvården ensam belastades med
servicekostnader om ca 5 775 milj, kr., eller med 86 % av den andel
som belöpte på hela primärvården. Ändå var den öppna primärvården
före fördelningen av servicekostnader endast något större än annan
primärvård, 54 % jämfört med 46 %.

Av Landstingsförbundets kommentarer till fördelningsuppgifterna
framgår att endast nio av 26 huvudmän har kunnat ange hur service-
kostnaderna skall fördelas på verksamhetsområden. Därför sägs uppgif-
terna endast ge "en grov bild av hur kostnaderna fördelar sig".

1 Landstingsförbundets remissyttrande hävdas att "motsvarande siffra
år 1980" var 11 %. Detta skulle innebära att andelen öppen primär-
vård inkl, servicekostnader sedan 1980 har vuxit med 7 procentenhe-
ter. Något underlag för uppgiften för 1980 har inte presenterats.

I bilaga 14 till Långtidsutredningen 1990, Landsting för välSrd, som
utarbetats av Landstingsförbundet sägs i ett avsnitt rörande förbättrad
redovisning (s. 73 ff) att dagens redovisningssystem beskriver sjukvår-
dens totalkostnader väl. Det redovisar också kostnaderna fördelade på
olika kostnadsslag (personal, material, tjänster m.m.). Systemet beskri-
ver vidare kostnaderna med hänsyn till var de uppstår. Det som
löpande redovisas på kostnadsställena är dock bara kostnader för
personal anställd vid enheten och för material som där har förbrukats.
Kostnader som uppstår genom att kliniken tar tjänster i anspråk från
serviceenheter redovisas däremot normalt inte på kliniken. Dessa
indirekta kostnader redovisas bara på serviceenheten. Den utveckling
som pågår sägs vara inriktad på att få fram redovisning även av för
enheten indirekta kostnader.

Landstingsförbundets beräkningar ger revisorerna anledning till föl-
jande reflexioner.

Det förefaller rimligt att resp, verksamhetsområde belastas med t.ex.
avskrivningar på de fastigheter verksamheten disponerar. Inte lika
självklart förefaller det att kostnader för laboratorier och annan medi-
cinsk service skall fördelas på verksamhetsområden. Sådan service kan
nämligen enligt revisorernas synsätt lika gärna vara att betrakta som en
form av specialisttjänst inom främst läns- och regionsjukvården. När
en patient av läkare i primärvården remitteras till sjukhusspecialist
kommer ju inte kostnaden för denna remiss att belasta primärvården.

Emellertid tycks frågan om fördelningen av kostnaderna för medi-
cinsk service inte vara av så stor vikt när det gäller att undersöka hur

112

den öppna primärvården utvecklats under senare år. Som framgår av
tabellen ovan utgör nämligen den medicinska servicen en mycket liten
andel av primärvårdens totalkostnader. Däremot är beräkningen och
fördelningen av kostnaderna för allmän service av avgörande betydelse
i sammanhanget.

Revisorerna tvingas konstatera att Landstingsförbundets beräkningar
härvidlag vilar på mycket bräckligt underlag. Av 26 huvudmän har ju
17 inte ansett sig kunna fördela servicekostnaderna. Om därmed
uppgifterna för 1989 vidlåds av osäkerhet måste motsvarande beräk-
ningar för 1980 göra detta i än högre grad, eftersom redovisningstekni-
ken säkerligen förfinats under de senaste åren. Att Landstingsförbundet
på grundval av ett sådant tvivelaktigt underlag i sitt remissyttrande
kategoriskt kan påstå att den öppna primärvårdens andel av sjukvårds-
kostnaderna har ökat med 7 procentenheter mellan åren 1980 och
1989 är förvånande. Förvånande är också att förbundet i sin statistik så
tydligt — i cirkeldiagram och skriftliga kommentarer — uppger att
den öppna primärvårdens andel av totalkostnaderna år 1989 var 12 %,
när man sedan beskyller revisorerna för att fara med osanning när de
använder motsvarande statistikkälla för 1988. Revisorerna noterar för
övrigt att landets centrala förvaltningsmyndighet för statistikproduk-
tion, SCB, i sin årliga publikation Hälsostatistisk årsbok redovisar
samma uppgifter som revisorerna återgivit i sin rapport.

Även om Landstingsförbundets påstående om den öppna primärvår-
dens starka relativa expansion under senare år accepteras, kan reviso-
rerna konstatera att ökningen i så fall till allra största delen synes bero
på att verksamheten fått nya lokaler. Och sådana investeringar är i sig
inget bra mått på primärvårdens utbyggnad. Avgörande måste vara den
hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs i lokalerna. Och i det
sammanhanget kan konstateras att andelen allmänläkarbefattningar har
minskat under 1980-talet, från 27,7 % år 1982 till 24,6 % år 1988
(källa: Spri: Några fakta om den svenska hälso- och sjukvården).

På grundval av ovanstående överväganden anser sig revisorerna
kunna stå fast vid sin uppfattning att den öppna primärvården fortfa-
rande ianspråktar en blygsam del av de totala hälso- och sjukvårdsre-
surserna. Revisorerna återkommer i skrivelsen till frågan om personal-
situationen inom primärvården.

1 granskningsrapporten konstateras att statsmakterna sedan länge har
önskat prioritera primärvården. Detta framgår klart av bl.a. 1985 års
riksdagsbeslut rörande utvecklingslinjerna för hälso- och sjukvården
(prop. 1984/85:181, SoU 1984/85:28, rskr. 1984/85:165). I nämnda
proposition bedöms en fortsatt utbyggnad av primärvården vara
"mycket angelägen". Denna syn på primärvårdens betydelse stämmer
också väl överens med de av Världshälsoorganisationens Europaregion
år 1984 antagna hälsopolitiska målen för Europa. Där uttalas att alla
medlemsländer år 1990 skall ha en hälso- och sjukvårdsorganisation
"som är baserad på primärvård och stöds av läns- och regionsjukvård".

Primärvården har de facto inte prioriterats i enlighet med statsmak-
ternas intentioner. I rapporten diskuteras möjliga orsaker. Ett skäl sägs
kunna vara att sjukvårdshuvudmännen i gemen inte trott på värdet av

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

113

8 Riksdagen 1991/92. 2 saml. Nr 2

en väl utbyggd bassjukvård och att detta sammanhänger med att den
nuvarande primärvården, främst på grund av läkarbrist, fungerar så
dåligt.

I rapporten redovisas att den svenska läkarkåren under en tjugoårs-
period vuxit med inte mindre än 150 %, från ca 10 000 till ca 25 000.
Anmärkningsvärt är att antalet läkare har ökat förhållandevis minst
inom de av statsmakterna prioriterade områdena långtidssjukvård, psy-
kiatrisk vård och allmänmedicin. Medicinsk och kirurgisk korttidsvård
har fatt det största procentuella tillskottet trots att dessa områden, mätt
i antal vårdplatser och läkarbesök, har minskat kraftigt.

Läkarsituationen inom primärvården belyses vidare med uppgifter
hämtade ur socialstyrelsens primärvårdsuppföijning 1989. En vanlig
bedömning är att en allmänläkare för att fa en rimlig arbetsbörda bör
ha ansvaret för ett område motsvarande högst ca 2 000 invånare. Ar
1989 fanns totalt 2 023 bemannade allmänläkarbefattningar i landet.
Det betyder att varje läkare i genomsnitt hade ansvar för ca 4 200
invånare, att jämföra med ca I 500 i övriga nordiska länder. Genom
läkarbristen äventyras det som är själva poängen med primärvård, bl.a.
kontinuitet och personkännedom

Enligt granskningsrapporten far huvudmännen rimligen ta på sig ett
stort ansvar för den uppkomna personalsituationen eftersom de utan
större tvekan har vidareutbildat och anställt alldeles för många specia-
lister inom andra områden än allmänmedicin.

Ett annat skäl till att primärvården inte har byggts ut i enlighet med
statsmakternas intentioner kan enligt rapporten vara de uppenbara
svårigheterna att "bevisa" att primärvården är kostnadseffektiv. Emel-
lertid tycks tillgänglig kunskap klart indikera att god primärvård
avlastar länssjukvården och därmed ger utrymme för besparingar.

Nästan alla andra länder har en betydligt bättre utbyggd primärvård
än Sverige. Enligt granskningsrapporten är detta sannolikt en viktig
förklaring till att dessa länder har betydligt lägre sjukvårdskostnader än
Sverige.

I granskningsrapporten föreslås att statsmakterna initierar och leder
en omfattande strukturomvandling av den svenska hälso- och sjukvår-
den. Förändringen skall bl.a. innebära att resurser, främst läkarresur-
ser, förs över från läns- och regionsjukvården till primärvården. Pri-
märvårdens framtid sägs bero på om den tillförs ett tillräckligt antal
allmänmedicinskt skolade läkare.

Bland remissinstanserna finns det en betydande enighet om att
primärvården måste förstärkas. Dock menar några att kritiken mot
huvudmännen för den uppkomna situationen är orättvis. Enligt social-
styrelsen har huvudmännen gjort stora insatser. Beträffande förhållan-
dena i Malmö och Göteborg — vilka kommuner uppmärksammats
särskilt i rapporten — påpekar socialstyrelsen att den låga andelen
primärvård i dessa kommuner kompenseras av en stor privatläkarkår.
Norrbottens läns landsting hävdar att primärvården i Norrbotten fullt
ut har tillförts de ekonomiska och andra resurser i form av lokaler,
utrustning och tjänster som rekommenderats i bl.a. centralt fastställda
riktlinjer och policydokument.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

114

Landstingsförbundet bestrider, som tidigare redovisats, påståendet att
primärvården skulle vara dåligt utbyggd Som bevis för att sjukvårds-
huvudmännen verkligen trott på och också satsat på primärvården
anger förbundet att antalet inrättade tjänster för allmänläkare mellan
åren 1979 och 1989 ökat från 1 718 till 3 150. Antalet distriktssköter-
sketjänster har under samma period ökat från 3 365 till 5 366. Den i
rapporten påtalade låga andelen primärvård i Malmö förklaras av att
antalet privatläkare där är stort och att antalet besök hos dessa väsent-
ligt överstiger riksgenomsnittet

Ändå tillstår Landstingsförbundet att det finns betydande problem i
den svenska primärvården. Generellt sett har primärvården inte kun-
nat leva upp till de förväntningar som ställdes på den under det första
uppbyggnadsskedet 1 förbundets den 11 april 1991 antagna utveck-
lingslinjer för hälso- och sjukvården uttalas att primärvårdens roll
skall utvecklas.

Enligt Svenska läkaresällskapet är det antagligen riktigt att läkarbris-
ten är en orsak till att primärvården fungerar dåligt. Men de bakomlig-
gande orsakerna, t.ex. primärvårdens innehåll och arbetsbetingelser,
fordrar också en analys. Den bristfälliga analysen leder enligt sällska-
pet till att landstingens insatser "grovt feltolkas". Landstingen har
"utan tvekan" velat följa riksdagens intentioner om en ökad utveckling
av primärvården. "Av många — och delvis svårförståeliga — orsaker
har detta inte lyckats", säger sällskapet.

Revisorerna kan för sin del konstatera att beskrivningen av bristerna
inom primärvården i stort sett har vitsordats av remissinstanserna,
även om det råder delade meningar om vem eller vilka som bär
huvudansvaret för den uppkomna situationen. Samtidigt synes det råda
stark enighet om att dessa brister snarast måste åtgärdas så att primär-
vården klarar uppgiften att ge befolkningen en god bassjukvård

Under remissbehandlingen har inte något framkommit som motsä-
ger uppfattningen om att primärvården i första hand behöver tillskott
av läkarresurser. Med anledning av Landstingsförbundets påstående om
den stora satsningen på allmänläkartjänster vill revisorerna återge vissa
uppgifter ur Spri-publikationen Några fakta om den svenska hälso-
och sjukvården. Av denna framgår sålunda att andelen allmänläkarbe-
fattningar inom den offentliga vården successivt har minskat under
1980-talet, från 27,7 % år 1982 till 24,6 % år 1988.

Beträffande förslaget om att föra över läkararbetskraft från läns- och
regionsjukvården till primärvården redovisar emellertid remissinstan-
serna olika uppfattningar Revisorerna vill i sammanhanget erinra om
att för socialförsäkringen är bristen på resurser inom primärvården
enligt riksförsäkringsverkets konstaterande av större ekonomisk bety-
delse än operationsköerna.

Socialstyrelsen synes avstyrka förslaget. Enligt styrelsen finns det i
stället skäl att ta upp frågan om en särskild utbildningslinje i primär-
vård Svenska läkaresällskapet hävdar att vid en läkartäthet i primärvår-
den om en allmänläkare per 2 000 invånare kan såväl en god bassjuk-
vård som specialistvård av god kvalitet erbjudas. Sällskapet påtalar i
sammanhanget "det självklara kravet" att primärvårdsläkare skall ha

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

115

specialistkompetens i allmänmedicin. Läkare som flyttar över till pri-
märvården måste alltså få kompletterande utbildning. Sällskapet säger
sig vara villigt att medverka till sådan utbildning.

Revisorerna har, efter att ha tagit del av remissinstansernas synpunk-
ter, stärkts i uppfattningen att primärvårdens akuta behov av ytterliga-
re läkarresurser kan och bör tillgodoses genom överföring från läns-
och regionsjukvården utan att sistnämnda verksamheter menligt påver-
kas. Revisorerna tar här särskilt fasta på Svenska läkaresällskapets
uttalande om att landets läkarresurser räcker för att befolkningen skall
garanteras såväl en god bassjukvård — med en allmänläkare per 2 000
invånare i primärvården — som en specialistvård av god kvalitet.
Möjliga metoder att stimulera till en sådan överföring diskuteras i
avsnitt 2.8 om statens styrning av hälso- och sjukvården.

I ett kommande avsnitt (2.5) redovisar revisorerna sin syn på hur
läns- och regionsjukvården genom en koncentration till färre enheter
bättre kan utnyttja sina läkarresurser och därmed frigöra arbetskraft
för tjänstgöring i primärvården. Av intresse i sammanhanget är också
läkarnas arbetstidsförhållanden, en fråga som behandlas i avsnitt 2.7.

Revisorerna övergår nu till att diskutera vissa frågor rörande primär-
vårdens organisation och utformning.

Den första frågan gäller vem som skall vara huvudman för primär-
vården. I rapporten förordas att primärvården läggs under primärkom-
munal! huvudmannaskap med möjlighet för små kommuner att driva
verksamheten i form av kommunalförbund. Åtgärden sägs vara ett sätt
att stärka primärvården. I Norge genomfördes i mitten av 1980-talet en
reform av denna innebörd. Reformen anses ha fallit väl ut. Särskilt
allmänmedicinen har utvecklats gynnsamt som en följd av reformen.

Förslaget avstyrks av flertalet remissinstanser. Norrbottens läns lands-
ting anser det vara mycket värdefullt att man genom försök skaffar
erfarenheter av olika lösningar. Enligt landstinget föreslår revisorerna
kommunalisering utan egentlig analys av för- och nackdelar. Lands-
tingets borgerliga reservanter ser för sin del problem med primärkom-
munalt huvudmannaskap i Norrbotten. Förutsättningarna skiftar näm-
ligen starkt mellan kommunerna vilket ökar risken för kvalitets- och
kontinuitetsskillnader. Landstingsförbundet hävdar att revisorerna läg-
ger fram långtgående men ej underbyggda förslag rörande bl.a. huvud-
man naskapsfrågor. TCO ser för sin del både för- och nackdelar med
en kommunalisering. Folkhälsoarbetet kan med fördel knytas till
kommunerna. Enligt TCO finns det risk för att sjukhusen bygger ut en
egen öppen vård vilket resulterar i att man far dubbla system. Om en
reform genomförs måste gränserna mellan länssjukvårdens resp, pri-
märvårdens ansvarsområden noga analyseras, säger TCO. SACO menar
att revisorernas förslag främst innebär att landstingens budgetstyrda
system byts ut mot ett system som på motsvarande sätt kräver priorite-
ringsöverväganden på politisk grund inom primärkommunerna. Orga-
nisationen anser att en framtida svensk sjukvårdspolitik på ett mera
radikalt sätt bör syfta till att i stället stärka patienterna i deras roll som
efterfrågare av sjukvårdstjänster. Läkarförbundets idéskiss till en ny
primärvård innebär enligt SACO en sådan mera marknadsmässig rela-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

116

tion mellan allmänläkaren och dennes patienter. Sveriges Psykologför-
bund synes däremot vara mera positivt inställt till tanken på en
primärkommunal primärvård. Enligt förbundet borde stora delar av
länsspykiatrin överföras till en framtida kommunal primärvårdsorgani-
sation.

Revisorerna finner att den av SACO och Sveriges läkarförbund
förordade modellen företer stora likheter med det danska s.k. listsyste-
met. Modellen är med andra ord ett husläkarsystem där varje allmän-
läkare har ansvar för ett visst antal definierade individer. Läkarens
inkomster utgörs till 70 % av per capita-ersättning från sjukförsäkring-
en, till 10 % av patientavgifter och till 20 % av ersättning från
försäkringen för mera komplicerade åtgärder. I denna modell är var-
ken landstinget eller kommunen huvudman för primärvården.

Revisorerna delar naturligtvis uppfattningen att en förändring av
huvudmannaskapet för primärvården inte kan genomföras utan ett
grundligt beslutsunderlag. I sammanhanget kan erinras om att riksda-
gen under våren 1991 kan förväntas ta ställning till propositionen
1990/91:121 om försöksverksamhet med kommunalt huvudmanna-
ansvar för primärvård m.m. Revisorerna kan också förstå den skepsis
som vissa remissinstanser känner inför en så omvälvande reform. A
andra sidan har revisorerna efter sin granskning funnit att en huvud-
mannaskapsförändring på sikt synes nödvändig, främst av två skäl. För
det första har landstingen uppenbara svårigheter att samtidigt värna
om primärvården och läns- och regionsjukvården. För det andra finns
i dagens system inga ekonomiska incitament till effektivisering av läns-
och regionsjukvården.

Fördelarna med den i rapporten förordade ordningen med kommu-
nen som huvudman för primärvården kan, anser revisorerna, samman-
fattas i följande punkter.

- Landstingen befrias från den i praktiken kanske omöjliga uppgiften
att värna om såväl primärvården som läns- och regionsjukvården.

-Primärvården blir lokalt förankrad. Kommunmedlemmarna bestäm-
mer själva hur mycket pengar de vill satsa på sin bassjukvård.

- Distriktsiäkarvården kan på ett naturligt sätt samordnas med övrig
primärvård.

-Kommunerna Sr genom den nyligen beslutade ADEL-reformen
inom kort ansvaret för den icke akuta vården av äldre och handi-
kappade. Den gräns mellan landstingskommunalt och primärkom-
munalt ansvar som dras genom denna reform är i vissa avseenden
konstlad. En kommunalisering av primärvården kan ses som en
naturlig fortsättning av reformarbetet och skapa en naturligare an-
svarsfördelning.

- Ett kommunalt huvudmannaskap behöver inte innebära några be-
gränsningar i fråga om möjligheterna att driva distriktsiäkarvården i
olika former. Läkaren bör liksom i Norge kunna välja mellan att
vara anställd eller arbeta på entreprenad. Även kooperativ och andra
former kan rymmas inom systemet.

-Kommunerna kan överta landstingens nuvarande vårdcentraler som
alltså kan utnyttjas även i det nya systemet.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

117

-Små kommuner har liksom i Finland möjlighet att driva primärvår-
den i form av kommunalförbund.

Efter att ha vägt samman för- och nackdelar finner revisorerna att
fördelarna överväger. Revisorerna föreslår därför att ett primärkom-
munalt huvudmannaskap allvarligt övervägs som ett alternativ när
frågan om den framtida primärvårdens organisation så småningom
skall avgöras.

Revisorerna övergår nu till att diskutera frågan om primärvårdens
budgetansvar I granskningsrapporten föreslås att primärvården skall
disponera hela hälso- och sjukvårdsbudgeten och i princip fritt fa välja
var den vill köpa sjukhusvård och andra specialisttjänster.

Remissinstanserna är överlag skeptiska till detta förslag. Socialstyrel-
sen ser i en sådan lösning uppenbara risker för att extremt dyra
patienter antingen inte Sr den vård de behöver eller tvingar fram
budgetöverskridanden. Landstingsförbundet anser förslaget vara dåligt
underbyggt. Svenska läkaresällskapet hävdar också att underlag saknas
för ett så långtgående förslag. SACO varnar bestämt för att primärvår-
den övertar det totala finansiella ansvaret för alla mer komplicerade
vårdbehov. Detta, menar SACO, kommer ovillkorligen att leda till en
byråkratisering av vårdorganisationen och tvinga fram en regelstyrning
av vården som inte befrämjar effektivitet och ansvarstagande. Sveriges
läkarförbund anser att den svenska primärvården inte har kapacitet att
disponera hela budgeten. Dalamodellen är ännu oprövad, och man gör
inte primärvården någon tjänst genom att lägga på den uppgifter som i
dagsläget är övermäktiga. Förbundet hänvisar också till Storbritannien.
Där har sedan länge funnits en väl fungerande primärvård, men först
nyligen har man börjat ge allmänläkarna ett begränsat ansvar för köp
av sjukhusvård.

Malmö kommun uttalar ett försiktigt stöd för idén. Kommunen
menar att mycket intressanta projekt pågår men vissa frågor återstår att
lösa, t.ex. integreringen med socialförsäkringen. De borgerliga reser-
vanterna i Norrbottens läns landsting anser att Dalamodellen är intres-
sant även för Norrbottens län. Tanken att resurserna följer patienten i
primärvården är en god grundidé. Ekonomistyrning sägs accepteras av
allt fler sjukvårdshuvudmän, dock inte av Norrbottens läns landsting.

Revisorerna vill för sin del inte uttrycka någon kategorisk uppfatt-
ning om vilken vikt remissinstansernas invändningar mot förslaget bör
tillmätas. Av grundläggande betydelse är emellertid att det tillskapas ett
köp/säljförhållande mellan två fristående organisationer. Det ligger då
nära till hands att primärvården far disponera hela budgeten. Reviso-
rerna vill dock inte utesluta andra lösningar. Klart är att ett totalt
budgetansvar erbjuder en mycket elegant och effektiv modell för att
framtvinga en effektivisering av specialistvården. Denna verksamhet
måste i ett sådant läge anstränga sig för att erbjuda god vård till rimlig
kostnad för att överleva i konkurrensen. De i rapporten påtalade
svagheterna i dagens sjukvårdssystem med strikta geografiska gränser
skulle kunna undanröjas, eftersom primärvården kan upphandla vår-
den var som helst i landet - och även utomlands. Revisorerna har
svårt att tänka sig ett system som bättre tar till vara landets totala

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

118

specialistresurser. Modellen synes också skapa gynnsamma förutsätt-
ningar för att specialistvård skall kunna bedrivas i olika ägarformer, i
såväl offentlig som privat regi av olika slag

Ett exempel på fullskaleprov med totalt budgetansvar för primärvår-
den finns sedan årsskiftet i Kopparbergs län. Det torde därmed inte
behöva dröja alltför länge innan ett tillfredsställande beslutsunderlag
beträffande denna fråga föreligger. Det bör dock observeras att den s.k
Dalamodellen i övrigt inte överensstämmer med det av revisorerna
förordade systemet, eftersom landstinget har behållit huvudmannaska-
pet för primärvården Liksom i rapporten vill revisorerna här ifråga-
sätta om sjukvårdshuvudmannen i sådant fall verkligen är beredd att
låta modellen fa fullt genomslag, exempelvis så att en sjukhusklinik
eller kanske ett helt sjukhus som inte klarar sig i konkurrensen läggs
ner

En viktig förutsättning för att primärvården på ett rationellt sätt
skall kunna sköta upphandlingen av specialistvård är, enligt revisorer-
nas bedömning, att primärvården förfogar över ett ADB-baserat infor-
mationssystem som innehåller aktuella uppgifter om ledig vårdkapaci-
tet och priser. Man kan tänka sig att distriktsläkaren på en dataskärm
lätt kan informera sig om var i landet hans patient kan få hjälp och
till vilken kostnad. Efter samråd med patienten kan sedan läkaren med
ett kort telefonsamtal beställa vården i fråga. Som revisorerna ser det
borde någon tyngande administration för att sköta upphandlingen inte
vara nödvändig Prioriteringar och budgetkontroll borde vara läkarens
eget ansvar Beträffande det tänkta informationssystemet borde det inte
erbjuda några stora svårigheter att vare sig konstruera eller finansiera
ett sådant. Producenterna av specialistvård borde ha ett mycket stort
intresse av att hålla distriktsläkarna informerade om ledig kapacitet.
Och informationssystem av liknande slag, såväl offentliga som privata,
finns redan i stort antal ute i samhället.

Med hänvisning till det anförda föreslår revisorerna sammanfatt-
ningsvis att primärvården skall disponera hela hälso- och sjukvårds-
budgeten och i princip få välja fritt var den vill köpa sjukhusvård och
andra specialisttjänster.

Den fråga som revisorerna nu skall diskutera gäller vilken ansvars-
pnncip som skall tillämpas inom distriktsiäkarvården. Den svenska
primärvården har hittills byggt på principen om områdesansvar medan
man t.ex i Danmark tillämpar principen om individansvar. Sistnämn-
da s.k. listsystem, eller husläkarsystem som det ibland kallas, innebär i
korthet att varje invånare tecknar avtal med en allmänläkare. Genom
avtalet förbinder sig allmänläkaren att tillgodose personens behov av
primärvård I Danmark finns möjlighet att byta allmänläkare en gång
per år. Varje läkare ansvarar i genomsnitt för ca 1 700 invånare.

I granskningsrapporten sägs att det uppenbarligen finns många goda
sidor hos en modell där allmänläkaren har ansvar för ett antal definie-
rade individer. Ett tungt vägande argument är att främst äldre männi-
skor med krämpor som är vanliga i hög ålder får en bättre vård om de
varje gång tas om hand av samma läkare. Men den kontinuitet och

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

119

personkännedom som uppstår i ett sådant system är generellt sett av
värde för alla människor och möjliggör samtidigt ett bättre resursut-
nyttjande.

Revisorerna konstaterar med glädje att det numera tycks råda bred
enighet om att även Sverige bör övergå till ett husläkar/familjeläkarsys-
tem. Exempelvis har inom Landstingsförbundet en enig förbundsstyrel-
se den 11 april 1991 föreslagit att ett sådant system skall utvecklas.
Riksförsäkringsverket anser systemet vara ett intressant alternativ och
pekar på att privatpraktiker kan knytas till systemet. Malmö kommun sä-
ger att modellen motsvarar det mål kommunens sjukvårdsplanering
inriktas mot. TCO säger att systemet sannolikt är ett bra sätt att ge
"närsjukvård" men anser att modellen inte tillräckligt beaktar folkhäl-
soarbetet. Detta arbete bör fa en egen organisatorisk plattform, anser
organisationen. Enligt Sveriges Socionomers Riksförbund är det oklart
hur man i ett husläkarsystem skall kunna förstärka de sociala och
psykologiska delarna av vården.

Den enda remissinstans som är uttalat negativ till förslaget är
socialstyrelsen. Styrelsen ifrågasätter om husläkarsystemet är förenligt
med önskemål om valfrihet för den enskilde patienten. Att byta läkare
en gång per år är knappast den valfrihet patienten fatt genom de regler
sjukvårdshuvudmännen numera tillämpar. Husläkarsystemets fördel i
fråga om vårdkontinuitet kan kanske åstadkommas på ett naturligt sätt
utan den formella bindning som husläkarsystemet utgör, menar styrel-
sen. Revisorerna kan bara notera att statens egen tillsynsmyndighet
inom hälso- och sjukvården numera tycks stå tämligen isolerad i sin
negativa inställning till en princip som kan innebära en radikal
förbättring av primärvården såväl ekonomiskt som kvalitativt. Med
stöd av en eljest enig remissopinion föreslår alltså revisorerna att man
bör överväga att i primärvården införa ett husläkar/familjeläkarsystem,
som har fördelar framför nuvarande system med områdesansvar. Ett
sådant system får anpassas till olika lokala förutsättningar. Beträffande
TCOs oro för folkhälsoarbetet ser revisorerna för sin del inte att
förutsättningarna för sådan verksamhet står och faller med val av
ansvarsprincip för läkarvården. Läkare och distriktssköterskor bör
även i ett system med individansvar kunna bedriva hälsoupplysning
och annat preventivt arbete, även om verksamheten inte är kopplad
till viss stadsdel eller visst bostadsområde.

När det sedan gäller personalstrukturen i den öppna primärvården kon-
stateras i rapporten att det på varje läkartjänst i den öppna primärvår-
den går sju andra befattningar. I rapporten föreslås att den öppna
primärvården personellt bör koncentreras på distriktsläkare och dis-
triktssköterskor med vilka patienterna lätt kan få direktkontakt. I detta
sammanhang hänvisas bl.a. till primärvårdens organisation i Danmark
och Norge samt till distriktsöverläkare Göran Sjönells verksamhet med
s.k. kvartersakuter i Stockholm.

Socialstyrelsen tillstår att Göran Sjönells verksamhet synes fungera
väl men invänder att modellen inte är slutligt utvärderad. Riksförsäk-
ringsverket finner modellen intressant men påpekar samtidigt vikten av
att primärvården förfogar över bred kompetens. I reservationen till

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

120

yttrandet från Malmö kommun hävdas att i Malmö finns "Sveriges
bästa vårdcentral". Denna är organiserad enligt samma modell. Lands-
tingsförbundet påpekar — apropå uppgiften i rapporten om att det på
varje läkartjänst i den öppna primärvården går sju andra befattningar
— att den svenska primärvården är bredare än andra länders primär-
vård. Den omfattar bl.a. hemsjukvård, lokala sjukhem, mödra- och
barnhälsovård, rehabilitering och prevention. Sveriges läkarförbund de-
lar uppfattningen att den öppna primärvården i första hand skall bygga
på läkare och distriktssköterskor. Det är enligt förbundet möjligt att
reducera övrig personal och därigenom finansiera en högre läkartäthet.

Revisorerna för sin del vill betona att den öppna primärvårdens
kvalitet i första hand hänger samman med den vård patienterna där
kan fa. Vården meddelas främst av distriktsläkaren och distriktssköter-
skan. Undersköterskor och annan vårdpersonal torde fylla en betydligt
viktigare funktion inom delar av vården där omvårdnadsmomentet är
dominerande, t.ex. långvården. Receptionister och annan administrativ
personal borde i stort kunna undvaras inom den öppna primärvården,
det visar erfarenheterna från bl.a. Danmark och Norge. Revisorerna
föreslår således att den öppna primärvården personellt bör koncentre-
ras på distriktsläkare och distriktssköterskor med vilka patienterna lätt
kan fa direktkontakt.

Revisorerna skall nu med några ord beröra frågan om alternativa
driftsformer och andra enskilda initiativ i hälso- och sjukvården.

I granskningsrapporten konstateras att öppen primärvård i privat
regi bedrivs på endast ett fåtal platser i landet. I Norge däremot är
omkring hälften av alla primärvårdsläkare privata företagare och i
Danmark kan alla allmänpraktiker sägas vara egenföretagare.

Enligt rapporten bör man i Sverige se betydligt mera odogmatiskt än
hittills på frågan om i vilka former vården skall bedrivas. Enskilda
initiativ bör tas till vara inom primärvården såväl som inom annan
hälso- och sjukvård. Kooperativ, entreprenader och andra former kan
vara alternativ. Revisorerna noterar med tillfredsställelse att ingen
remissinstans anmält avvikande uppfattning i denna fråga.

Den fråga som nu skall behandlas rör patientens valfrihet i vården.

En viktig utgångspunkt när frågan om patientens valfrihet diskuteras
är, som revisorerna ser det, att patientens ställning måste förstärkas.
Ett sätt att förbättra patientens situation är att öka hans valfrihet. Men
för att patienten rätt skall kunna utnyttja valfriheten, för att han skall
kunna göra förnuftiga val i fråga om t.ex. behandlingsform och vård-
givare, måste han ha tillgång till information och rätt kunna värdera
denna information. I detta hänseende är patienten nästan alltid i
underläge och har därför svårt att göra rationella bedömningar.

Det ovan förordade hus/familjeläkarsystemet bygger på att läkaren
och patienten känner varandra. Patienten vet alltid vart han skall
vända sig när han blir sjuk. I sin hus/familjeläkare har han alltid
tillgång till en kunnig informatör och rådgivare som dessutom kan
fungera som hans ombud i sjukvårdssystemet och tillvarata hans intres-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

sen.

121

Ett system som torde fylla höga krav på valfrihet i den svenska
hälso- och sjukvården — och som samtidigt tillgodoser patientens
berättigade behov av information och samhällets krav på god resurs-
hushållning — kan enligt revisorernas mening innebära följande:

- Patienten har möjlighet att en gång per år byta allmänläkare
-Patienten har möjlighet att gå direkt till specialist men måste då vara
beredd att betala mera för vården

-Patientens läkare har möjlighet att i samråd med patienten upphand-
la sjukhusvård och annan specialistvård varhelst han finner lämpligt
med hänsyn till kvalitet, säkerhet och ekonomi.

Revisorernas i rapporten redovisade överväganden rörande valfriheten
i hälso- och sjukvården har inte annat än marginellt berörts av
remissinstanserna.

2.5 Läns- och regionsjukvården

I detta avsnitt redovisar revisorerna först sina överväganden rörande
vården av äldre sjuka.

I rapporten konstateras att antalet riktigt gamla i befolkningen ökar
mycket snabbt. Samtidigt som människor alltså blir allt friskare och
därmed äldre ökar antalet fall av bl.a. cancer och infarkt bland de
äldre. Också antalet s.k. multisjuka patienter ökar. Dessa äldre patien-
ter kan under kortare skeden tas om hand inom den slutna korttids-
sjukvården men måste sedan fä fortsatt vård och omvårdnad någon
annanstans, t.ex. på sjukhem eller i hemmet.

I rapporten refereras den verksamhet som bedrivs vid rehabilite-
rings- och långvårdskliniken vid Kalmar lasarett. Med hjälp av aktiv
rehabilitering av äldre sjuka människor och en integrerad vårdkedja
har man där väsentligt lyckats minska antalet medicinskt färdigbehand-
lade, s.k. klinikfärdiga patienter. På kliniken finns personal med sådan
specifik medicinsk och annan kunskap som krävs för att med fram-
gång “ta till vara det friska hos de sjukaste". Liknande verksamheter
förekommer på andra håll i landet.

Enligt rapporten kommer åldersförändringarna i befolkningen att
öka behovet av långvård och rehabilitering. Därför föreslås att den
strukturomvandling som krävs inom hälso- och sjukvården, såvitt nu
är i fråga, skall innebära att långvårdens behov av läkarresurser bättre
tillgodoses genom överföring främst från den slutna korttidsvården.

Förslaget i denna del kommenteras endast av en remissinstans,
socialstyrelsen, som hävdar att långvården inte behöver något tillskott
av läkarresurser. Enligt styrelsen är det bara omvårdnadsdelen som
behöver förstärkas.

Efter att ånyo ha övervägt denna fråga vill revisorerna anföra
följande.

Det råder enligt revisorernas mening inget tvivel om att det snabbt
växande antalet riktigt gamla människor kommer att ställa större krav
på resurserna för behandling av de långtidssjuka, såväl läkar- som
omvårdnadsresurser.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

122

Det ökade behovet av läkarresurser för vård av gamla kan tillgodoses
på två vägar, dels genom att t.ex. internmedicinens läkare med bibehål-
len placering tar ett större ansvar för denna patientkategori, dels
genom en ökning av antalet läkare med geriatrisk specialistkompetens.
De positiva erfarenheterna från Kalmar och andra platser talar enligt
revisorernas mening för en ökning av antalet läkare med särskild
inriktning på geriatrik. Detta tillskott bör i det korta perspektivet
tillgodoses genom att läkare flyttar över från kliniker för korttidssjuk-
vård och i samband därmed erbjuds nödvändig kompletterande utbild-
ning.

Revisorerna har ingen anledning att betvivla socialstyrelsens bedöm-
ning att omvårdnadsdelen inom långvården måste förstärkas. I det
sammanhanget erinrar revisorerna om den personal reserv av t.ex.
undersköterskor som i dag finns i den öppna primärvården och som
sannolikt skulle fylla en mycket viktig uppgift inom t.ex. långvården.

Revisorerna övergår nu till att behandla frågan om läns- och region-
sjukvårdens struktur.

I rapporten redovisas uppgifter som tyder på att svenska kirurger
inte uppnår samma skicklighet som tidigare därför att de helt enkelt
inte får tillräckligt många operationstillfållen. Det finns uppenbarligen
ett klart men knappast förvånande samband mellan operationsfrekvens
och kvalitet/säkerhet. Denna mycket allvarliga fråga påverkar synen på
hur svensk sjukvård skall vara strukturerad. Primärvård och långvård
bör vara geografiskt lättillgängliga, det ligger i vårdformernas natur.
Men för korttidsvård inom läns- och regionsjukvården bör enligt
rapporten den principen gälla att god kvalitet och god hushållning
med resurser går före närhet. På grundval av mera exakt kunskap om
sambandet mellan t.ex. operationsfrekvens och kvalitet samt mellan
operationsfrekvens och ekonomi borde därför en process inledas i
riktning mot en geografisk koncentration av sjukhusspecialiteter som
inte av alldeles särskilda skäl bör vara mera utspridda. I rapporten
föreslås därför att den strukturomvandling som statsmakterna bör
initiera, såvitt nu är i fråga, skall innebära att sluten korttidssomatisk
vård av kvalitetsskäl och av ekonomiska skäl koncentreras till färre
enheter.

I rapporten sägs vidare att sjukhusdrift i mera centraliserad form
inte bara kan ge ekonomiska och kvalitativa fördelar. Dessutom mins-
kar risken för att en patient inte får vård på grund av att han bor i
"fel" län. Tendenser till en sådan utveckling kan spåras i de västra och
södra sjukvårdsregionerna. Enligt rapporten är det naturligt att frågan
om landstingens framtid inom hälso- och sjukvården aktualiseras, detta
mot bakgrunden av överväganden rörande dels den slutna vårdens
struktur, dels också frågan om huvudmannaskapet för primärvården. I
anslutning härtill föreslås att den nuvarande indelningen av landet i
sjukvårdsområden ses över, både för att kravet på vård på lika villkor
bättre skall kunna tillgodoses och för att viss specialistvård av ekono-
miska skäl och kvalitetsskäl måste koncentreras.

Nämnda två förslag får ett starkt stöd av remissinstanserna. Socialsty-
relsen uttalar att det av patientsäkerhets-, effektivitets- och kostnadsskäl

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

123

är nödvändigt att koncentrera delar av sjukhusvården, särskilt högspe-
cialiserad vård och lågfrekvent kirurgi. Varje länsdelssjukhus bör noga
pröva behovet av akut jourberedskap. En väl utbyggd ambulansorgani-
sation i stället för lågutnyttjade jourmottagningar innebär enligt styrel-
sen väsentliga besparingar och bättre patientsäkerhet. Socialstyrelsen
ser också behov av en viss koncentration av regionsjukvården. Behovet
av och indelningen i sjukvårdsregioner bör ses över.

Norrbottens läns landsting ansluter sig i princip till förslaget. Dock
måste man med hänsyn till länets geografi beakta behovet av rimlig
närhet till basal akutsjukvård. Avvägningen mellan dessa motstridande
intressen måste göras på lokal nivå, framhåller landstinget.

Enligt Svenska läkaresällskapet talar starka skäl för en koncentration
av lågfrekvent kirurgi. Styrande skall dock vara kvaliteten vid olika
sjukvårdsenheter, inte befolkningsunderlag eller politiska direktiv.

Sveriges läkarförbund anser en översyn av den slutna vården vara av
värde. Landstingens framtid och sjukvårdsområdenas storlek bör aktua-
liseras i detta sammanhang.

Revisorerna konstaterar med tillfredsställelse att det finns en bety-
dande samsyn på nu behandlade frågor. Revisorerna föreslår alltså att
den strukturomvandling som statsmakterna bör initiera och leda, såvitt
nu är i fråga, skall innebära att sluten korttidssomatisk vård av
kvalitetsskäl och av ekonomiska skäl koncentreras till färre enheter.
Självfallet måste härvid, såsom bl.a. Norrbottens läns landsting fram-
håller, behovet av rimlig närhet till viss akutsjukvård beaktas. Vidare
föreslår revisorerna i anslutning till nämnda förslag att den nuvarande
indelningen av landet i sjukvårdsområden ses över, både för att kravet
på vård på lika villkor bättre skall kunna tillgodoses och för att viss
specialistvård av ekonomiska skäl och kvalitetsskäl måste koncentreras.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

2.6 Sjukvård inom företagshälsovården

I rapporten konstateras att en inte oväsentlig mängd sjukvård meddelas
inom ramen för företagshälsovården. Enligt vissa beräkningar fanns år
1989 drygt 1 400 läkare inom företagshälsovården. Denna läkarkår,
som motsvarade inte mindre än ca 70 % av primärvårdens samlade
läkarresurser, ägnade sig till drygt 40 % åt sjukvårdande behandling.

1 sammanhanget erinras i rapporten om statsmakternas intentioner
med företagshälsovården. I den av riksdagen antagna propositionen
1984/85:89, som föregick 1986 års företagshälsovårdsreform, betonades
att företagshälsovårdens verksamhet huvudsakligen skall vara av före-
byggande karaktär. Sjukvård, i bemärkelsen medicinsk behandling,
skall i första hand tillgodoses inom ramen för samhällets hälso- och
sjukvård. En viss andel sjukvård har dock enligt propositionen ett
berättigande inom företagshälsovården.

Mot bakgrunden härav ifrågasätts i rapporten om inte statsmakterna,
med hänsyn till den prekära personalsituationen inom primärvården,
nu bör överväga en avveckling av det statliga stödet till sådan företags-

124

hälsovård som till stor del bedriver vanlig akutsjukvård, "som med
andra ord utgör en alternativ vårdcentral för förvärvsarbetande och
därmed drar till sig läkarkraft som bättre behövs i primärvården".

Efter det att granskningsrapporten färdigställts har riksdagen tagit
ställning till förslag om villkor för statsbidrag till företagshälsovården i
propositionen 1990/91:140 om arbetsmiljö och rehabilitering (1990/91:
AU22, rskr. 1990/91:302). I nämnda, av riksdagen godkända proposi-
tion, markerar föredragande statsrådet att företagshälsovårdens resurser
inte far avledas från förebyggande och arbetsplatsinriktade rehabilite-
rande insatser till den rent medicinska rehabiliteringen. Denna bör "i
huvudsak" utföras inom den allmänna sjukvården (s. 63). Beträffande
sjukvårdens roll inom företagshälsovården uttalar statsrådet vidare (s.
65):

Enligt min mening bör inriktningen vara att företagshälsovården i
början av ett sjukdomsförlopp kan konstatera eventuella samband med
arbetsmiljön och hänvisa en anställd till rätt vårdinstans och mot slutet
underlätta återgång till arbetet och bistå med förslag om anpassningsåt-
gärder som behövs för att arbetstagaren skall kunna utföra arbetet.

Beträffande den ofta framförda synpunkten att viss sjukvård behövs
inom företagshälsovården, bl.a. därför att primärvårdens resurser inte
räcker till, säger statsrådet (s. 65):

Jag anser att ett sådant synsätt motverkar en rationell lösning av båda
verksamheterna. Sjukvården inom företagshälsovården undandrar re-
surser från primärvården samtidigt som den förebyggande verksamhe-
ten inte ges tillräckligt utrymme.

Bland remissinstanserna delar riksförsäkringsverket regeringens syn på
företagshälsovårdens roll. Verket konstaterar att företagshälsovården i
dag i alltför stor utsträckning arbetar med sjukvård och har personal
anpassad till sådan verksamhet. Skälet är främst att primärvården inte
kan tillgodose anställdas och arbetsgivares efterfrågan på sjukvårds-
tjänster. Företagsläkarnas intresse att fa ägna sig åt sjukvård har också
betydelse.

Enligt socialstyrelsen kan revisorernas granskningsrapport förleda lä-
saren att tro att företagsläkarna undandrar primärvården ett behövligt
resurstillskott. Så är knappast fallet, menar styrelsen. Den hälso- och
sjukvård företagshälsovården presterar skulle i annat fall ha fatt utföras
av primärvården. Det är enligt styrelsen i många fall en fördel för den
enskilde att kunna göra läkarbesök av primärvårdskaraktär "på arbets-
platsen". Socialstyrelsen konstaterar att företagshälsovården inte kom-
mer alla till del. Om företagshälsovården växer kraftigt kan det uppstå
problem när samhället skall fullgöra sina skyldigheter att ge alla vård
på lika villkor.

Svenska läkaresällskapet säger att många distriktsläkare som lämnat
primärvården har gått till företagshälsovården. Sällskapet anser att
revisorernas diskussion om proportionerna mellan företagshälsovård
och primärvård är viktig:

Är det rimligt att det går endast 1,5 allmänläkare i offentlig tjänst på 1
företagsläkare? Sker denna prioritering av de arbetsföra grupperna

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

125

gentemot barn, äldre och kroniskt sjuka och handikappade med myn-
digheternas goda minne när vi vet att samhällsförändringarna gör den i
detta avseende gynnade gruppen mindre, under det att den missgynna-
de gruppen blir större?

Revisorerna för sin del konstaterar att Svenska läkaresällskapet på
ett kraftfullt och träffande sätt uttrycker den uppfattning som redovisas
i granskningsrapporten. Hur stor betydelse man än tillmäter företags-
hälsovårdens möjligheter att erbjuda förvärvsarbetande sjukvård måste
man inse att detta sker på bekostnad av primärvårdens möjligheter att
ta hand om sina patienter. Bland dessa finns alla de svaga grupper i
befolkningen som läkaresällskapet nämner, barn, äldre, kroniskt sjuka
och handikappade. Revisorerna anser att företagshälsovården, för att
ha utsikt till framgång i den förebyggande och rehabiliterande verk-
samheten, måste ha ett visst inslag av sjukvård. Men mot bakgrunden
av den prekära personalsituationen inom primärvården finner reviso-
rerna goda skäl att ifrågasätta statsbidragsgivningen till företagshälso-
vård som till alltför stor del bedriver vanlig primärvård. 1 samman
hanget noterar revisorerna med förvåning att socialstyrelsen inte tycks
ha accepterat statsmakternas intentioner med företagshälsovården. Av
remissyttrandet att döma synes styrelsen försvara det förhållandet att
många förvärvsarbetande ges dubbla möjligheter till primärvård medan
andra grupper i befolkningen därigenom far sina möjligheter kraftigt
försämrade

2.7 Vissa läkarfrågor

I detta avsnitt redovisar revisorerna inledningsvis vissa överväganden
rörande läkarnas grundutbildning.

I rapporten konstateras att det tar ca 12 år att få fram en specialist
kompetent läkare För närvarande finns 865 nybörjarplatser på läkar-
linjen. De blivande läkarna representerar alltså en avsevärd samhällsin
vestering i utbildning.

Mot den bakgrunden sägs Karolinska institutets hemställan om
försöksverksamhet med ändrade urvalsmetoder inte erbjuda någon
uppmuntrande läsning. Där anförs bl.a. att endast 77 % av dem som
påbörjade sin utbildning höstterminen 1987 fortfarande är aktiva stu-
derande I hemställan berörs även svårigheterna som med nuvarande
system uppstår i den kliniska utbildningsdelen

------med studerande som visar en bristande förmåga att
förstå vad som är patienternas problem och som därför inte kan
planlägga utredning/behandling, trots att de har teoretiska kunskaper
Dessa studerande har ofta visat bristande empatisk förmåga samt brist
på omdöme, mogenhet, tillfredsställande klinisk problemlösningsför-
måga och patientkontakt.

Ett annat problem sägs vara svårigheten att få in goda forskarämnen i
utbildningen

Med hänsyn till bl.a. Karolinska institutets erfarenheter av bristerna
i nuvarande antagningssystem ser revisorerna mycket positivt på den
försöksverksamhet som inletts och som innebär att nuvarande metoder
för urval av studerande till läkarlinjen kompletteras med lämplighets-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

126

tester. Samtidigt vill revisorerna betona vikten av att kraven på goda
teoretiska kunskaper inte eftersatts Revisorerna noterar att såväl Svens-
ka läkaresällskapet som Sveriges läkarförbund ser positivt på försöks-
verksamheten

Revisorerna diskuterar nu vissa aspekter på läkarnas geografiska och
verksanihetsmässiga fördelning.

Nuvarande system för specialistutbildning av läkare — som år 1992
skall ersättas av en ny ordning — är samtidigt ett instrument för att
fördela de nya läkarna geografiskt och på olika verksamhetsområden så
att de bäst gagnar samhällets behov. För det syftet har minst vartannat
år utarbetats s.k. läkarfördelningsprogram. Genom dessa har sjukvårds-
huvudmännen tilldelats s.k. block. AT-block och FV-block

Enligt rapporten finns det en uppfattning om att systemet har
fungerat någorlunda hyggligt i fråga om fördelningen av AT-blocken
Däremot anses systemet i fråga om fördelning av FV-block inte ha
bidragit till en balanserad läkarfördelning. vare sig geografiskt eller
ve rksam hets mäss igt.

Delta är bakgrunden till att riksdagen hösten 1989 beslöt om en
ändring av läkarförsörjningssystemet. Med den nya ordningen far hu-
vudmännen i princip själva ansvaret för läkarförsörjningen. På staten
— socialstyrelsen — ankommer egentligen bara att förse huvudmän-
nen med visst underlag.

I revisorernas rapport konstateras som redan nämnts att läkarkåren
under en tjugoårsperiod vuxit med inte mindre än 150 %, från ca
10 000 till ca 25 000 Det anmärkningsvärda är att antalet läkare har
ökat förhållandevis minst inom de av statsmakterna prioriterade områ-
dena långtidssjukvård, psykiatrisk vård och allmänmedicin. Medicinsk
och kirurgisk korttidsvård har fatt det största procentuella tillskottet,
trots att dessa områden, mätt i antal vårdplatser och läkarbesök, har
minskat kraftigt Läkarfördelningssystemet har alltså inte fungerat till-
fredsställande i nu behandlat avseende. Och att det råder geografisk
obalans i läkarkårens fördelning har riksdagen konstaterat vid flera
tillfallen

I rapporten konstateras upprepade gånger att läkarresurser måste
föras över från sluten korttidsvård till bl.a. primärvård. Att i en sådan
situation helt släppa den statliga styrningen av läkarfördelningen synes
märkligt Huvudmännen har känt till statsmakternas prioriteringar
men inte velat eller kunnat styra läkarresurserna i enlighet med dessa.
Det kan alltid hävdas att läkarna inte väljer inriktning enligt samhäl-
lets önskemål och behov. Men, sägs det i rapporten, huvudmännen far
rimligen ta på sig ett stort ansvar för den uppkomna situationen
eftersom de vidareutbildat och anställt alldeles för många specialister
inom t.ex. medicin och kirurgi Mot den bakgrunden uttrycks tvivel
om huvudmännens möjligheter att klara läkarfördelningen bättre när
all statlig stvrning upphör.

Socialstyrelsen förordar att en särskild utbildningslinje för primär-
vården inrättas Att läkarkårens inriktning inte följt statsmakternas
prioriteringar beror enligt styrelsen bl.a på att utbildningen vid sidan
om FV-block spelat stor roll Det är knappast rättvist att beskylla

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

127

landstingen för att ha saboterat samhällets intentioner, menar styrelsen.
Läkarnas personliga intressen och vikariatsmöjligheterna har styrt ut-
vecklingen oplanerat. I den nya specialiseringsutbildningen kommer
tjänster att inrättas endast efter behov Detta kommer enligt styrelsen
att förbättra situationen.

Landstinget i Norrbottens län hävdar att landstinget aldrig har avvisat
något förslag om AT- eller FV-block för allmänläkare. Men trots stora
ansträngningar med handledning och fortbildning är bemanningssitua-
tionen fortfarande otillfredsställande vid många vårdcentraler. Lands-
tinget menar att läkarbristen i grunden beror på bristande utbildnings-
kapacitet.

Landstingsförbundet värjer sig mot påståenden om huvudmännens
bristande intresse för primärvården. Enligt förbundet har antalet tjäns-
ter för allmänläkare vuxit från 1 718 år 1979 till 3 150 år 1989.

Aven Svenska läkaresällskapet försvarar sjukvårdshuvudmännen.
Dessa har utan tvivel velat följa riksdagens intentioner, hävdar sällska-
pet. Av många "och delvis svårförståeliga orsaker" har detta inte
lyckats.

Efter att ha studerat remissyttrandena i nu behandlat avseende har
revisorerna för sin del mycket svårt att inse att någon annan än
läkarnas arbetsgivare kollektivt får ta på sig huvudansvaret för obalan-
sen i läkarfördelningen såväl verksam hetsmässigt som geografiskt. Ing-
en läkare kan rimligen ha tagit plats på ett sjukhus utan att först ha
anställts eller förordnats på något vikariat. Och för detta fordras ett
beslut av arbetsgivaren, dvs. sjukvårdshuvudmannen. För att ta en
parallell kan man fråga sig vilket företag med behov av elektroingenjö-
rer som skulle komma på idén att anställa kemister. Revisorerna
noterar i sammanhanget att läkaresällskapet åberopar "många och
delvis svårförståeliga orsaker" till den uppkomna situationen, dock
utan att ange en enda. Revisorerna har för sin del inte svårt att tänka
sig många skäl till att en ung läkare inte vill bosätta sig i glesbygden.
Maken/makan kanske inte kan få lämpligt arbete där. Barnen kanske
inte kan få den skolutbildning de önskar etc. Fortbildningsmöjligheter-
na där är kanske obefintliga. Men om inte huvudmännen i populära
delar av landet närmast reservationslöst tagit emot alla sökande läkare
hade säkert många valt att flytta till annan ort och också i många fall
stannat där.

Revisorerna går nu över till att diskutera frågan om läkarnas arbets-
tidsförhållanden

Nuvarande joursystem innebär enligt granskningsrapporten att lä-
karna i vissa fall arbetar upp till ca 35 timmar i sträck och sedan på
grund av kompensationsledighet är borta från kliniken under lång tid.

Vidare anförs att jourorganisationen i många fåll tycks ha kommit
att bestämma läkarbemanningen på en klinik. Det krävs 11 läkare för
att en klinik skall klara jouren dygnet runt hela veckan. För att dessa
11 läkare skall ha en rimlig sysselsättning på dagarna krävs ett upptag-
ningsområde om kanske 70 000 invånare. Sådana upptagningsområden
är inte vanliga.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

128

I rapporten sägs att ett joursystem som ger sådana effekter är
uppenbart orimligt. Redan hänsynen till patienternas säkerhet borde
föranleda en ändring Härtill kommer att systemet måste innebäia ett
stort slöseri med resurser. Med hänsyn till systemets brister föreslås i
rapporten att frågan om läkarnas jourtjänstgöring nu tas upp till
objektiv och förutsättningslös prövning. En oberoende instans bör få i
uppdrag att utreda bl.a. vad nuvarande system kostar i form av t.ex. en
överdimensionerad läkarkår och ökade risker för felbehandling. 1
samband därmed bör förutsättningarna för att skapa en särskild jourlä-
karkår belysas.

Några remissinstanser delar uttryckligen uppfattningen att det nuva-
rande systemet inte är tillfredsställande. Andra tar enbart fasta på den i
rapporten framförda tanken på en särskild jourläkarkår Enligt social
styrelsen är det tveksamt om ett system med särskilda jourläkare fyller
effektivitetskraven på en så dyr åtgärd. Ett sådant system gör det svårt
att behålla läkarnas kompetens. Dessutom begränsas läkarnas utbild-
ningsmöjligheter. Landstingsförbundet hänvisar till de nya reglerna om
ledningsansvar vilka möjliggör en effektivare jourorganisation genom
samjour. Vidare sägs att översyner pågår på många håll Bl a övervägs
en samordning med primärvårdens jourorganisation Dessutom hänvi-
sas till möjligheten att effektivisera organisationen genom att flera
specialistkompetenta läkare deltar i primärjouren. Svenska läkaresäll-
skapet tar bestämt avstånd från tanken på en särskild jourläkarkår.
Förslaget vittnar enligt sällskapet om att revisorerna inte förstår vilka
förutsättningar som gäller för kvalificerat sjukvårdsarbete. En jourlä
karkår med individer som arbetar isolerat från klinikens övriga läkare
riskerar att inte följa med i den medicinska utvecklingen Risken för
utbränningseffekter ökar med denna typ av arbetsorganisation Detta
sägs i USA ha lett till svårigheter att rekrytera "emergency medicine
physicians" trots mycket god lön. Ensamarbetet är ett problem som
många medicinska specialiteter brottas med. Det finns alltså enligt
sällskapet många goda skäl att inte välja denna form av jourorganisa-
tion. Också Sveriges läkarförbund avvisar idén om en jourläkarkår
men delar uppfattningen att dagens system inte är bra På förbundets
initiativ har i 1990 års kollektivavtal tagits in riktlinjer som bl.a
innebär att läkares arbetspass under vissa förutsättningar bör begränsas
till 18 timmar. Förbundet säger sig arbeta intensivt för att riktlinjerna
skall få genomslag.

Efter att ha tagit del av remissinstansernas synpunkter inser reviso-
rerna att en permanent jourläkarkår kanske inte är det bästa sättet att
lösa dagens jourproblem. Men revisorerna vill därmed inte utesluta att
modifierade former av ett sådant system kan vara en framkomlig väg
Enligt vad revisorerna inhämtat efter rapportens färdigställande tilläm-
pas sådana system redan i dag på vissa håll i landet. Och andra
planeras. Exempelvis kommer universitetssjukhuset i Linköping att
inom en snar framtid bryta ut delar av ett antal kliniker och av dessa
bilda en särskild akutavdelning. Vid denna avdelning planeras vård av
patienter med förhållandevis komplicerad symtombild med behov av
korta vårdtider, som regel högst en vecka Två förutsättningar måste

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

129

9 Riksdagen 1991192. 2 saml. Nr 2

finnas för att vården där skall bli effektiv, nämligen kontinuitet i
personalrelationerna och kontinuitet i relationerna mellan läkare och
patient. Av dessa skäl vill man så långt möjligt undvika att läkare
lämnar vårdteamet på grund av t.ex. kompensationsledighet efter jour-
tjänstgöring. För att kunna åstadkomma denna kontinuitet på kon-
torstid" planerar man att införa varierande men förhållandevis många
jourpass. I detta system kan en läkare arbeta uteslutande på obekväm
tid under kanske en månad Därefter återvänder han till den ordinarie
dagverksamheten på avdelningen

Sammanfattningsvis vidhåller alltså revisorerna förslaget om att nu-
varande system för läkarnas jourtjänstgöring skall tas upp till förutsätt-
ningslös prövning. Utredningen bör bl.a. belysa vad nuvarande system
kostar i form av t.ex. en överdimensionerad läkarkår och ökade risker
för felbehandling. Dessutom bör utredningen redovisa alternativa för-
slag till lösning av jourproblematiken. En inventering av existerande
"goda exempel" kan härvid vara en bra början.

2.8 Statens styrning av hälso- och sjukvården m.m.

I granskningsrapporten hävdas att de ekonomiska svårigheterna inom
hälso- och sjukvården av i dag inte beror på resursbrist totalt sett utan
snarare sammanhänger med hur resurserna utnyttjas och fördelas
mellan olika delar av hälso- och sjukvården

Enligt rapporten har sjukvårdshuvudmännen - i strid mot statsmak-
ternas intentioner — byggt upp en vårdstruktur med en efter interna-
tionella förhållanden stark överbetoning av dyrbar specialistvård. Den
samtidigt styvmoderiiga behandlingen av primärvården har lett till att
denna vårdform är dåligt utvecklad, att den framför allt är underför-
sörjd med läkare och distriktssköterskor och att den därför fungerar
dåligt. Och detta har i sin tur lett till att många patienter som skulle
ha fått ett utmärkt omhändertagande i primärvården söker och får sin
vård på en onödigt hög och dyrbar nivå.

Det är enligt rapporten uppenbart att den statliga styrningen i form
av i riksdagsbeslut uttryckta intentioner inte har fått genomslag när det
gällt att bygga upp en struktur som möjliggör både en god vård och en
god hushållning med resurser.

Vidare hävdas att det nuvarande systemet för statligt ekonomiskt
stöd till sjukvårdshuvudmännen, det s.k. Dagmarsystemet, har mycket
obetydlig styrande effekt. Modellen innebär i stort sett att ett antal
miljarder kronor fördelas på huvudmännen efter vissa behovskriterier
men utan att några som helst krav förbundits med bidragsgivningen.
Visserligen kommer parterna efter förhandlingar överens om att vissa
åtgärder bör vidtas. Men dessa överenskommelser är mera att se som
en "önskelista" än som ett konkret uttryck för styrning, detta trots att
Dagmarersättningarna utgör så mycket som 15 — 20 % av sjukvårdshu-
vudmännens inkomster.

I rapporten uttalas tvivel om att sjukvårdshuvudmännen själva vill
eller förmår ta initiativ och genomföra den strukturförändring av
hälso- och sjukvården som krävs och som bl.a. skall innebära en

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

130

omfördelning av resurser från den slutna korttidsvården till primär-
vård och vård av gamla. Därför bör statsmakterna, med hänvisning till
sitt övergripande ansvar för hälso- och sjukvården, ta de nödvändiga
initiativen.

Två strategier för den nu skisserade förändringen anges i rapporten.
Den ena innebär att primärvården läggs under primärkommunalt
huvudmannaskap och får disponera hela sjukvårdsbudgeten. Inom
ramen för sina resurser bedriver kommunen primärvård och upp-
handlar den vård man själv inte kan erbjuda. Fördelarna med en sådan
modell har tidigare utvecklats i denna skrivelse. Genom att kommu-
nerna fritt väljer var de vill köpa vård tvingas landstingen — eller
vilka som nu bedriver specialistvård — till en välbehövlig effektivise-
ring Sannolikt uppstår arbetsbrist för ett antal sjukhusläkare. Samti-
digt ser primärvården till att den själv disponerar tillräckliga resurser
för sin verksamhet. Resultatet torde bli en avsevärd förstärkning av
primärvården. Primärvårdens behov av allmänläkare kan i denna
modell tillgodoses genom att de sjukhusspecialister som hotas av
uppsägning erbjuds fortbildning och ny anställning inom primärvår-
den.

En annan möjlighet är att statsmakterna med utnyttjande av ekono-
miska incitament söker bidra till att den nödvändiga strukturföränd-
ringen kommer till stånd Det kan innebära att det statliga bidraget till
hälso- och sjukvården villkoras till vissa motprestationer. Ett villkor
kan vara att sjukvårdshuvudmännen för att få statsbidrag helt enkelt
måste omplacera ett antal sjukhusspecialister till primärvård till dess
att denna vårdform är rimligt försörjd med läkarkraft.

Remissinstansernas synpunkter på förslaget om att lägga primärvår-
den under primärkommunalt huvudmannaskap och revisorernas över-
väganden kring denna fråga har redovisats tidigare i skrivelsen.

Beträffande förslaget om villkorade statsbidrag har under remissbe-
handlingen framkommit bl.a. följande.

Socialstyrelsen uttalar allmänt att staten, med hänsyn till vårdens
finansiering och riksdagens krav, bör ha nödvändiga och verksamma
medel. Vad styrelsen mera konkret avser härmed framgår inte av
remissyttrandet. Riksförsäkringsverket delar uppfattningen att vårder-
sättningen bör villkoras till vissa motprestationer i försöken att åstad-
komma en effektivare vård. Malmö kommun anser det lovvärt med nya
ekonomiska incitament. Huvudmännens rambudgetsystem lämpar sig
inte för en krympande ekonomi eftersom tydliga incitament och
sanktioner saknas, säger kommunen. Sveriges Psykologförbund hävdar
att statens ansvar för hälso- och sjukvården bör innebära en kraftfull
styrning. Områden som berör de svagaste grupperna i samhället bör
staten styra genom villkorade statsbidrag

Norrbottens läns landsting avvisar förslaget. Knappast vid någon kli-
nik i länet finns det överflöd av specialister som revisorerna tycks
föreställa sig, hävdar landstinget. Sveriges läkarförbund medger att pri-
märvården behöver flera läkare men tar bestämt avstånd från "tvångs-
metoder".

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

131

Revisorerna vill efter att ha tagit del av remissinstansernas synpunk-
ter anföra följande.

I riksdagsbeslut antagna uttalanden om hur hälso- och sjukvärden
bör vara beskaffad har enligt revisorernas mening en otillräcklig styr-
ningseffekt. Eftersom en återgång till styrning genom detaljreglering är
utesluten torde målstyrning i kombination med ekonomiska incita-
ment samt en förbättrad uppföljning och utvärdering av det slag som
förordas i rapporten vara ett av de S alternativ som står statsmakterna
till buds för att på det övergripande planet styra hälso- och sjukvårdens
utveckling.

Revisorerna vill erinra om att en parlamentarisk kommitté - kom-
munalekonomiska kommittén - sedan ca ett år tillbaka bl.a. utarbetar
förslag till ett nytt system för statens bidrag till kommuner och
landsting. Enligt sina direktiv (1990:20) skall kommittén utreda följan-
de frågor:

-hur den kommunala verksamheten bör finansieras

-hur skatteutjämningssystemet bör förändras

-hur de specialdestinerade statsbidragen kan generaliseras

-om statsbidragssystemet behöver förändras för att reglera vissa effek-
ter av aktuella reformer.

Beträffande den kommunala självstyrelsen och förhållandet mellan stat
och kommun sägs i direktiven att den offentliga verksamheten måste
ses som en helhet där staten, kommunerna och landstingen har olika
roller. För att den offentliga verksamheten skall fungera väl krävs ett
fungerande samspel mellan staten och den kommunala sektorn. Sta-
tens övergripande ansvar förutsätter att riksdag och regering på olika
områden anger mål och riktlinjer för vilka resultat den kommunala
verksamheten skall uppnå. Medborgarnas möjligheter till mer direkt
inflytande ökar om kommuner och landsting har stor frihet att själva
utforma verksamheten. På vissa områden kan det dock krävas att
staten mer ingående reglerar verksamheten i syfte att garantera med-
borgarna en likvärdig service, rättssäkerhet och skydd för liv och hälsa.

När det gäller statsbidragens utformning skall inriktningen enligt
direktiven vara att de statliga transfereringarna samordnas och så långt
möjligt fördelas efter generella principer. Härmed avses statsbidrag som
fördelas efter bl.a. behovskriterier men som inte riktas till en specifik,
avgränsbar verksamhet. Kommittén skall vidare pröva om det som
komplement därutöver är nödvändigt med sektorsanknutna eller nå-
gon form av specialdestinerade bidrag. Med sektorsanknutna bidrag
avses bidrag som går till större verksamhetsområden, exempelvis skola,
sjukvård och omsorg, som fördelas efter behovsprinciper men som av
olika skäl inte bör inordnas i det generella bidraget. Genom föränd-
ringar av bidragsbeloppen eller genom att knyta villkor till bidraget
kan det också fungera som ett statligt övergripande målstyrningsinstru-
ment i förhållande till kommunerna. Exempel på specialdestinerade
bidrag kan vara olika former av stimulansbidrag för att under en

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

132

begränsad tid stimulera en utveckling, omprioritering och förändring
Målet med ett sådant bidrag bör vara konkretiserat på ett sådant sätt att
eventuella villkor för att betala ut det lätt kan följas upp.

Revisorerna finner starka skäl tala för att statens bidrag till hälso-
och sjukvården inte bör inordnas i ett kommande generellt bidrag.
Om så sker är risken stor för att staten förlorar alla möjligheter att på
det övergripande planet styra hälso- och sjukvården. Men samtidigt
synes det nuvarande Dagmarsystemet ha en mycket begränsad styrande
effekt. Revisorerna anser att statsmakterna skall utnyttja statsbidragen
till hälso- och sjukvården för att påverka utvecklingen i stort i den
riktning man finner angelägen I enlighet härmed föreslår revisorerna
att staten som instrument för den i denna skrivelse förordade struktur-
förändringen av den svenska hälso- och sjukvården utnyttjar ett system
med ekonomiska incitament, så utformat att det statliga stödet villkoras
till vissa motprestationer. Ett villkor kan vara att sjukvårdshuvudmän-
nen, för att få statsbidrag, genom exempelvis omplaceringsåtgärder
tillser att primärvården är rimligt försörjd med läkarkraft

Beträffande sjukvårdshuvudmännens egna möjligheter att påverka
vårdens utformning i den av statsmakterna förordade riktningen före-
slår revisorerna att ekonomiska incitament, t.ex differentierade
patientavgifter, i ökad grad kommer till användning för att påverka
vårdstrukturen.

2.9 Statens tillsyn av hälso- och sjukvården

Den statliga tillsynen av hälso- och sjukvården utövas främst av social-
styrelsen.

Revisorernas granskning av hur socialstyrelsen i praktiken fullgör
sin tillsynsuppgift har koncentrerats kring projektet Aktiv uppföljning
i Gävleborgs län. Aktiv uppföljning är ett s.k. huvudprogramområde i
socialstyrelsens nya verksamhetsplan. Däri ingår dels en länsvis gransk-
ning av det socialpolitiska läget i ett län, dels en sammanställning av
vissa centrala jämförelsedata, dels slutligen en sammanställning av
erfarenheter av uppföljningen i alla län till en enhet. Denna helhet
skall bilda en nationell socialpolitisk rapport till regeringen I reviso-
rernas granskningsrapport redovisas några delprojekt som ingick i
projektet Aktiv uppföljning i Gävleborgs län.

I en studie rörande allmänkirurgi, ortopedi och urologisk kirurgi
konstaterades att alla fem sjukhus i länet var verksamma inom alla tre
specialiteter och alla analyserade diagnoser/åtgärder. Vissa operationer
var mycket lågfrekventa vid samtliga sjukhus, även vid länssjukhuset.

Mot bakgrunden av vissa utländska studier som "visar på samband
mellan en verksamhets volym och dess resultat" fann socialstyrelsen
det motiverat att ta upp en diskussion om differentiering av och
profilering mellan sjukhusen i länet. Styrelsen fann att undersökning-
en gav anledning att diskutera fördelarna resp, nackdelarna med att
bedriva ortopedi, uroiogi och lågfrekvent allmänkirurgi vid samtliga
sjukhus

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

133

I rapporten sägs beträffande uppföljningen i denna del att socialsty-
relsens slutsatser förefaller vara väl försiktiga Styrelsen har uppenbar-
ligen forskningsuppgifter som visar att kirurger som alltför sällan utför
en viss typ av operation utgör en säkerhetsrisk för patienten. Man kan
tycka att socialstyrelsen — som ju har att tillvarata patienternas berätti-
gade krav på kvalitet och säkerhet i vården - med tillgång till sådan
viktig kunskap av huvudmannen mer eller mindre borde kräva en
koncentration av lågfrekvent kirurgi. En sådan mer offensiv hållning
från tillsynsmyndighetens sida borde enligt rapporten kunna vara ett
stöd för sjukvårdshuvudmannen i hans strävan att av kanske främst
ekonomiska skäl koncentrera länssjukvårdens resurser

I rapporten hävdas att det uppenbarligen finns allvarliga bristei i
fråga om regeringskansliets, främst då socialdepartementets, uppfölj
ning och utvärdering på hälso- och sjukvårdsområdet. Det förefaller
t.ex. som om socialdepartementet inte närmare sökt ta reda på hur
sjukvårdshuvudmännen fullföljer sina åtaganden enligt de s.k. Dag-
maröverenskommelsei na. I vart fall har ingen ålerrapportering till
riksdagen förekommit

I granskningsrapporten föreslås att såväl socialdepartementet som
socialstyrelsen bör agera betydligt mera offensivt i fråga om uppfölj-
ning och utvärdering av hälso- och sjukvården. Det föreslås också att
regeringen återkommande för riksdagen bör redovisa hur sjukvårdshu-
vudmännen efterlevt de villkor som förbundits med det statliga stödet
till hälso- och sjukvården.

Nämnda två förslag har inte mött någon erinran från remissinstan-
sernas sida. Socialstyrelsen förutser att de kommande strukturföränd-
ringarna i vården ställer större krav på socialstyrelsens tillsyn. Norrbot-
tens läns landsting delar bedömningen att ett tydligare och väl doku-
menterat underlag rörande säkerhetsrisker med alltför utspridd läns-
sjukvård skulle vara en tillgång i den lokala debatten Svenska läkare-
sällskapet delar revisorernas uppfattning rörande en mer offensiv upp-
följning och utvärdering Granskning är en viktig funktion i ett system
med stora variationer Mot den bakgrunden är det oroande att social-
styrelsen ständigt utsätts för nedskärningar, anser sällskapet. TCO an-
ser att revisorernas granskning "med önskvärd tydlighet" visar att det
brister i dag Säkerheten har kommit på undantag Det råder förvirring
rörande tillsynsbegreppet. En av socialstyrelsens viktigaste uppgifter
måste vara att värna om patientsäkerheten. Annars riskerar vi stora
skadeståndsprocesser mot huvudmännen, befarar TCO Enligt SACO rå-
der det inget tvivel om att staten måste aktivera sitt ansvar för
uppföljning och utvärdering. SACO förutser att det "alltmer passiva
förhållandet" från socialstyrelsen och departementet kommer att behö-
va brytas

Revisorerna finner att remissbehandlingen ger starkt stöd för den i
rapporten framförda uppfattningen att statens uppföljning och utvärde-
ring av hälso- och sjukvården bör intensifieras. I den senaste Dagmar-
överenskommelsen finns skrivningar innebärande att sjukvårdshuvud-
männens egen resultatanalys skall förstärkas Detta är säkert viktigt
Men revisorerna vill starkt betona att denna s.k. egentillsyn aldrig kan

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

134

ersätta den oberoende uppföljning och utvärdering som socialdeparte-
mentet och socialstyrelsen skall bedriva. Det är därför mycket viktigt
att den statliga tillsynen står fri i förhållande till dem som skall
granskas. I rapporten ifrågasätts i detta sammanhang lämpligheten av
att en av socialdepartementets statssekreterare och socialstyrelsens ge-
neraldirektör ingår i ledningsgruppen för den stora utredning, Vägval,
rörande framtidens hälso- och sjukvård som sedan en tid bedrivits i
Landstingsförbundets regi.

Som tidigare framgått av denna skrivelse har revisorerna haft uppen-
bara svårigheter och i vissa avseenden misslyckats med att hitta ele-
mentära basfakta som belyser hälso- och sjukvårdens utveckling och
nuvarande situation. Detta gäller såväl personaluppgifter som ekono-
miska data. Revisorerna har härvidlag förståelse för bl.a. de problem
som följer av att sjukvårdshuvudmännen — från vilka en mängd
grundinformation hämtas — tillämpar varierande redovisningsprinci-
per. Samtidigt är det enligt revisorernas bedömning förvånande att
varken socialstyrelsen eller socialdepartementet har reagerat mot de
uppenbara bristerna i hälso- och sjukvårdsstatistiken, eftersom väsent-
ligt underlag därmed måste ha saknats för återrapporteringen till
regering resp, riksdag.

Som socialstyrelsen framhåller ökar behovet av uppföljning och
utvärdering också som en följd av den ändrade vårdstrukturen med ett
ökat antal vårdgivare, offentliga och privata. Densamma blir effekten
om primärvården disponerar hela hälso- och sjukvårdsbudgeten och
fritt kan upphandla sjukhusvård och andra specialisttjänster. I ett
sådant system måste primärvården förfoga över information om bl.a.
kvaliteten på den vård som olika vårdgivare erbjuder. Inte minst denna
aspekt aktualiserar det i granskningsrapporten framförda förslaget om
att socialstyrelsens regionala tillsynsorganisation skall bemannas med
ett kollegium av erfarna seniorläkare för bedömning av främst kvali-
tetsförhållanden vid olika sjukvårdsinrättningar. Förslaget tillstyrks av
bl.a. TCO som dock framhåller att kvalitetssäkringen även måste in-
riktas på omvårdnaden. Här nämns s.k. nursing audits som en metod.
Sveriges läkarförbund finner också tanken intressant. Förbundet säger
sig pröva ett liknande system i specialistutbildningen.

Med hänvisning till vad som anförts om statens tillsyn av hälso- och
sjukvården föreslår revisorerna att såväl regeringen som socialstyrelsen
skall agera betydligt mera offensivt i fråga om uppföljning och utvärde-
ring, att regeringen återkommande för riksdagen skall redovisa hur
sjukvårdshuvudmännen efterlevt de villkor som förbundits med det
statliga stödet till hälso- och sjukvården samt, slutligen, att förutsättning-
arna skall undersökas att efter utländsk förebild bemanna socialstyrel-
sens regionala tillsynsorganisation med ett kollegium av erfarna senior-
läkare för bedömning av främst kvalitetsförhållanden vid olika sjuk-
vårdsinrättningar.

I granskningsrapporten ifrågasätts lämpligheten av att staten och
Landstingsförbundet i Spri förfogar över gemensamma forsknings- och
utredningsresurser. Statens engagemang i Spri utgör ett särskilt gransk-
ningsärende inom riksdagens revisorer.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

135

3 Sammanfattning

Revisorerna har granskat den svenska hälso- och sjukvården. Allmänt
sett har vi funnit att befolkningens hälsa ligger på en hög nivå och att
den vård som ges är av god kvalitet. De personella insatserna på alla
nivåer präglas av hög ambition och stora kunskaper.

En viktig fråga av mera övergripande karaktär har gällt om hälso-
och sjukvården kan sägas ha en sådan struktur och i övrigt en sådan
utformning att uppnådda resultat står i rimlig proportion till insatta
resurser. Vår granskning har härvid visat att — även om man på
många håll gör aktningsvärda försök att öka och förbättra vårdutbudet
— kritik kan riktas mot flera förhållanden inom området. Mot bak-
grunden av vad som framkommit vid granskningen föreslår vi sam-
manfattningsvis följande.

beträffande behovet av en förändrad vårdstruktur

att statsmakterna initierar en omfattande strukturomvandling
av den svenska hälso- och sjukvården. Den skall innebära

att ett system med köp/sälj-förhållande med renodlade be-
ställar/producentroller mellan fristående organisationer införs
'inom hälso- och sjukvården. Därvid ligger det nära till hands att
primärvården tilldelas rollen som beställare.

att primärvårdens och långvårdens behov av läkarresurser
bättre tillgodoses genom överföring främst från den slutna kort-
tidsvården

att sluten korttidssomatisk vård av kvalitetsskäl och av eko-
nomiska skäl koncentreras till färre enheter.

att staten som instrument för strukturomvandlingen skall ut-
nyttja ett system med ekonomiska incitament, så utformat att det
statliga stödet till sjukvårdshuvudmännen ges endast i utbyte mot
vissa prestationer. Ett villkor kan vara att sjukvårdshuvudmän-
nen för att fa statsbidrag måste omplacera sjukhusspecialister till
primärvård och långtidssjukvård till dess att dessa vårdformer är
rimligt försörjda med läkarkraft.

att ekonomiska incitament, t.ex. differentierade patientavgif-
ter, i övrigt i ökad grad kommer till användning för att påverka
vårdstrukturen.

beträffande behovet av en förstärkt primärvård

att ett sätt att stärka primärvården är att lägga denna under
primärkommunalt huvudmannaskap varvid primärvården dispo-
nerar hela hälso- och sjukvårdsbudgeten. För små kommuner
bör finnas möjlighet att driva verksamheten i form av kommu-
nalförbund.

att den öppna primärvården personellt koncentreras på di-
striktsläkare och distriktssköterskor med vilka patienterna lätt
kan fä direktkontakt.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

136

att man — med hänsynstagande till olika lokala förutsättning-
ar — skall överväga att i primärvården införa ett hus/familjelä-
karsystem, som har fördelar framför nuvarande system med
områdesansvar.

att man skall se odogmatiskt på frågan om i vilka former
vården bör bedrivas. Enskilda initiativ bör tas till vara såväl
inom primärvård som inom annan hälso- och sjukvård. Koope-
rativ, entreprenader och andra former kan vara alternativ.

alt det närmare undersöks om författningar på eller med
anknytning till hälso- och sjukvårdsområdet lägger hinder i
vägen för tillämpningen av en helhetssyn på patienten. Om så är
fallet bör åtgärder för en harmonisering av lagstiftningen vidtas.

beträffande behovet av en effektivare slutenvård

att den nuvarande indelningen av landet i sjukvårdsområden
ses över, både för att kravet på vård på lika villkor bättre skall
kunna tillgodoses och för att viss specialistvård av ekonomiska
skäl och kvalitetsskäl måste koncentreras.

att det nuvarande systemet för läkarnas jourtjänstgöring tas
upp till objektiv och förutsättningslös prövning.

beträffande behovet av bättre uppföljning och utvärdering

alt såväl regeringen som socialstyrelsen skall agera betydligt
mera offensivt i fråga om uppföljning och utvärdering av hälso-
och sjukvården.

alt regeringen återkommande för riksdagen skall redovisa hur
sjukvårdshuvudmännen efterlevt de villkor som förbundits med
det statliga stödet till hälso- och sjukvården.

att förutsättningarna bör undersökas att efter utländsk förebild
bemanna socialstyrelsens regionala tillsynsorganisation med ett
kollegium av erfarna seniorläkare för bedömning av främst
kvalitetsförhållanden vid olika sjukvårdsinrättningar.

beträffande hälso- och sjukvårdsfrågornas fortsatta beredning

att en parlamentarisk kommission tillkallas med uppdrag att
utarbeta förslag till åtgärder för en effektivisering av hälso- och
sjukvården i huvudsaklig överensstämmelse med de förslag och
synpunkter i övrigt som revisorerna redovisat i denna skrivelse.

4 Hemställan

Riksdagens revisorer hemställer

att riksdagen som riktlinjer för den fortsatta verksamheten på
hälso- och sjukvårdsområdet ger regeringen till känna vad riks-
dagens revisorer har anfört angående den svenska hälso- och
sjukvården.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

137

Detta ärende har avgjorts av revisorerna i plenum. I beslutet har
deltagit revisorerna Kjell Nilsson (s), Hans Lindblad (fp), Stig
Gustafsson (s), Bengt Silfverstrand (s), Anders G Högmark (m), Tor-
sten Karlsson (s), Rune Jonsson (s), Sten-Ove Sundström (s), Ulla
Orring (fp), Margit Gennser (m), Lennart Brunander (c) och Bengt
Kronblad (s).

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Vid ärendets slutliga handläggning har vidare närvarit kanslichefen
Ake Dahlberg samt revisionsdirektörerna Gunnar Järnebeck (föredrag-
ande) och Ingrid Laxhed (föredragande).

Stockholm den 5 juni 1991

På riksdagens revisorers vägnar

Kjell Nilsson

Gunnar Järnebeck

Reservation

Anders G Högmark och Margit Gennser (båda m)

Mot riksdagens revisorers rapport 1990/91:4 Den svenska hälso- och
sjukvården reserverar sig undertecknade enligt följande. Vi begränsar
våra kommentarer till avsnittet 3 Sammanfattning.

Revisorerna föreslår ett system med köp/sälj-förhållande med renodlade
beställar/producentkontroller varvid det sägs ligga nära till hands att
primärvården tilldelas rollen som beställare. Vi anser det uppenbart att
patienten skall tilldelas denna roll. Detta kan ske genom en allmän,
obligatorisk sjukvårdsförsäkring som ersätter landstingsskatten och tas
ut på samma sätt som denna, efter inkomst. Sjukvårdsförsäkringen
betalar sedan till landstingens institutioner eller privata, kooperativa
eller ideella vårdgivare efter den vård de presterar.

Revisorerna föreslår att primärvårdens och långvårdens behov av
läkarresurser skali tillgodoses genom att det statliga stödet till sjuk-
vårdshuvudmännen ges en sådan utformning att dessa tvingas omplace-
ra viss personal. Vi anser att en sjukvårdsorganisation som styrs av
patienternas fria val på ett bättre sätt leder till en effektiv personalallo-
kering. Därmed avvisar vi även revisorernas tanke att primärvåren skall
disponera hela hälso- och sjukvårdsbudgeten.

138

Revisorerna föreslår att primärvården personellt koncentreras på
distriktsläkare och distriktssköterskor. Vi anser att patienternas fria val
även skall omfatta möjligheterna att vända sig till exempelvis företags-
läkare och sjukhusspecialister. Detta skall kunna ske utan prohibitiva
patientavgifter.

Revisorerna anser att det närmare bör undersökas om allmänna
läkarinstruktionen och eventuellt andra författningar på hälso- och
sjukvårdsområdet lägger hinder i vägen för tillämpningen av en hel-
hetssyn på patienten. I socialstyrelsens yttrande anförs däremot bl.a. att
bestämmelsen i 3 § 1 allmänna läkarinstruktionen, att vården skall
meddelas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet,
utgör grundvalen för den civiliserade världens utövande av läkekons-
ten samt att det inte råder något motsatsförhållande mellan vetenskap
och beprövad erfarenhet å ena sidan och helhetssyn å andra sidan på
det sätt revisorerna har hävdat. Svenska läkaresällskapet har motsva-
rande invändningar mot revisorernas resonemang. Vi anser med hän-
visning till avgivna remissyttranden att den föreslagna utredningen är
både överflödig och icke önskvärd.

Revisorernas redogörelse innehåller viktiga påpekanden angående
exempelvis den bristande tillgången på distriktsläkare och allmänläka-
re i det svenska sjukvårdssystemet. Redogörelsen har dock inte tillräck-
ligt beaktat de delvis mycket kritiska remissyttrandena. Så noterar
exempelvis Landstingsförbundet att revisorerna med utgångspunkt i de
exempel på praktiska lösningar som redovisas i rapporten lägger fram
mycket långtgående förslag som avser huvudmannaskap, statlig styr-
ning och en långtgående omfördelning av resurser och uppgifter från
sluten till öppen vård på grundval av material som inte på ett seriöst
sätt beskriver de problem som finns inom vården i dag.

Landstingsförbundet konstaterar vidare att rapporten inte ens gjort
det trovärdigt att de problem som belysts i rapporten skulle få sin
lösning genom de förslag som revisorerna lägger fram. Vi delar dessa
principiella invändningar och anser att de motiverat en mer genomgri-
pande omarbetning av rapporten.

Hemställan

Enligt vår uppfattning borde revisorernas förslag på angivna punkter
ha ändrats i enlighet med vad som ovan anförts.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

139

Särskilt yttrande

Lennart Brunander (c)

Till riksdagens revisorers rapport angående den svenska hälso- och
sjukvården lämnar jag följande särskilda yttrande.

Jag delar de grundläggande synpunkter som kommer fram i rappor-
ten om en kraftig satsning på primärvården. En sådan satsning är
nödvändig. Det är min uppfattning att det hos sjukvårdshuvudmännen
finns en sådan strävan.

De totala sjukvårdsresurserna

Jag delar den uppfattning som kommer fram i rapporten att från de
resurser som finns inom sjukvården i dag så är det möjligt att genom
ett bättre utnyttjande få mer vård. Däremot är jag inte säker på att
detta räcker till att tillgodose de vårdbehov som finns inom skilda
områden. Jag tror, i motsats till vad som sägs i rapporten, att det
kommer att krävas ytterligare resurser inom sjukvården utöver det
tillskott av vård som ett effektivare utnyttjande av befintliga resurser
ger.

Vi vet att antalet gamla ökar, antalet 80-åringar blir 30 % fler under
1990-talet. Detta kommer att kräva mer vårdresurser. Den felaktiga
inriktning som gjort att 11 000 ålderdomshemspiatser försvunnit un-
der 1980-talet försvårar situationen i äldrevården. Vi måste också
räkna med att risken för sjukdomar som är resultat av miljöpåverkan
ökar, bl.a. cancer. De landvinningar som görs när det gäller att bota
olika sjukdomar kräver också nya resurser för att komma människor
till del.

Det har under senare år gjorts besparingar inom sjukvården som är
besvärliga nog för den sjukvård som vi har i dag. För att kunna ge alla
människor en bra vård på lika villkor anser jag att det behövs mer
sjukvårdsresurser än vad det finns i dag.

Jag vill betona sjukvårdspersonalens roll för att vi skall ha en bra
sjukvård. Det är viktigt att ta till vara den kunskap och det engage-
mang som finns inom vården. Det är nödvändigt att vårdyrkena på alla
områden uppvärderas. För dem som arbetar inom primärvården är det
viktigt att deras arbete far en högre status.

Decentralisering

Att satsa på primärvården är en decentralisering av vården. För att
kunna ge bra vård och för att den enskilda människan skali kunna
känna trygghet anser jag att det är grundläggande att primärvården får
den funktion som beskrivs i rapporten. Däremot är jag mer tveksam
till talet om att läns- och regionsjukvården skall koncentreras. Jag är
medveten om att det är viktigt att de läkare som utför specialistvård är
beroende av en tillräcklig omfattning av sin verksamhet för att upp-
rätthålla sin kompetens. Samtidigt är det ett viktigt krav, anser jag, att
det skall finnas akutsjukvård inom rimligt avstånd för alla människor.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

140

Det innebär att de länssjukhus vi har i dag bör kunna finnas kvar även
i en förändrad sjukvårdsorganisation. Det är de enskilda människornas
trygghet och säkerhet som skall vara vägledande.

Huvudman för primärvården

Den kraftiga satsning på primärvården som föreslås i rapporten är
grundläggande och viktig för en bra hälso- och sjukvård. Tillgänglig-
het, kvalitet och samverkan är tre nyckelord för primärvårdens fortsat-
ta utveckling. Vem som är huvudman för primärvården behöver i
detta sammanhang inte ha någon avgörande betydelse. De exempel på
väl fungerande primärvård inom nuvarande system som getts exempel
på i rapporten är bevis för att det inte är huvudmannafrågan som är
den viktiga frågan. Därför tycker jag att frågan om vem som skall ha
huvudansvaret, landsting, kommun eller någon annan, får vänta. Den
utredning om sjukvården som föreslås i rapporten bör ha bättre
förutsättningar att bedöma detta.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

141

Rapport 1990/91:4 om den svenska hälso- och
sjukvården samt en sammanfattning av de över
rapporten avlämnade remissyttrandena

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

142

Sammanfattning

1 Bakgrund och syfte m.m.

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika
villkor för hela befolkningen.

Mot bakgrunden härav och den intensiva debatt som pågår på
området har riksdagens revisorer granskat vissa förhållanden inom
hälso- och sjukvården.

Revisorerna har med sin granskning sökt klarlägga hur väl sjuk-
vårdshuvudmännen och andra myndigheter och organisationer som är
verksamma inom hälso- och sjukvården löser sina uppgifter. En viktig
fråga i sammanhanget har gällt om hälso- och sjukvården kan sägas ha
en sådan struktur och i övrigt en sådan utformning att uppnådda
resultat står i rimlig proportion till insatta resurser.

Granskningsarbetet har inriktats mot ett begränsat antal delfrågor.
Dessa har dock var och en så stor räckvidd och central betydelse att
granskningen sammantaget kan ses som en översiktlig bedömning av
hela det svenska hälso- och sjukvårdssystemet.

2 Vissa allmänna synpunkter

Ett gott hälsoläge men ökande skillnader

Revisorerna har som utgångspunkt sökt belysa folkhälsans utveckling un-
der senare år. Docent Finn Diderichsen vid Karolinska institutets
socialmedicinska institution har på revisorernas uppdrag utarbetat en
sammanfattande redogörelse för hälsoförhållanden^ < Sverige.

På grundval av bl.a. Diderichsens redovisning slås i rapporten fast
att det sedan länge goda hälsoläget i Sverige har förbättrats ytterligare
under senare år. Genomsnittligt har sålunda talen för dödlighet, sjuk-
lighet och hälsorisker sänkts kraftigt.

Men samtidigt har skillnaderna ökat mellan olika yrkesgrupper och
bostadsområden. Medan dödligheten i t.ex. professionella och admi-
nistrativa yrken under perioden 1965—1979 har minskat med 30 %
har den ökat med ca 10 % bland män i tillverkningsindustri. Orsaker-
na till detta är svåra att reda ut men man kan inte utesluta att den
tekniska rationaliseringen och strukturomvandlingen inom industrin
har spelat en roll för denna utveckling.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

143

Stora socioekonomiska skillnader framkommer också när man stu-
derar hur människorna upplever sin situation. Sålunda är den andel
som uppger sig ha långvarig sjukdom och nedsatt arbetsförmåga betyd-
ligt större i allmännyttiga bostadsområden än i småhusområden. Den-
na skillnad har dessutom förstärkts under senare år. Det finns tecken
som tyder på att arbetslivets krav ökar och att människor med dålig
hälsa får allt svårare att konkurrera på arbetsmarknaden. De har
dessutom en mera utsatt situation beträffande en rad andra levnadsför-
hållanden, förutom arbete och boende t.ex. socialt nätverk, fritid och
trygghet.

Med utgångspunkt i dessa synpunkter frågar sig revisorerna om inte
vårdresurserna i ökad utsträckning bör satsas på människor vars sjuk-
dom hänger samman med förhållanden i arbetsmiljön. Samtidigt kon-
staterar revisorerna att samhället också ställer ökade resurser till förfo-
gande för att rehabilitera och återföra människor till arbetslivet. Det är
numera en huvuduppgift för försäkringskassorna liksom för arbetslivs-
fonden att verka för en sådan utveckling. Icke oväsentliga resurser sätts
också in på att åtgärda de brister i arbetsmiljön som orsakar sjukdom.
Ansvaret för detta ligger främst på yrkesinspektionen och på företags-
hälsovården. På hälso- och sjukvården ankommer att svara för den
medicinska rehabiliteringen.

Helhetssyn nödvändig

Diderichsen visar i sin analys hur medicinska och sociala faktorer
samverkar till att utveckla de "brister i jämlikhet" som trots den goda
situationen i stort karakteriserar hälsoutvecklingen. En viktig slutsats
som enligt revisorerna kan dras av Diderichsens analys är därmed att
hälso- och sjukvården, för att ha framgång i rehabiliteringsarbetet,
måste gå utanför den renodlat biomedicinska synen och i stället
tillämpa en helhetssyn på patienten.

Begreppet helhetssyn har närmare utvecklats i rapporten (kap. 8).
Med helhetssyn förstås "att man ser människors symtom och sjukdo-
mar, deras orsaker och konsekvenser i såväl ett medicinskt som ett
psykologiskt och socialt perspektiv" (prop. 1984/85:181).

Revisorerna har också på annat sätt övertygats om att hälso- och
sjukvården för att ha framgång ofta måste gå utanför den renodlat
biomedicinska synen och tillämpa en helhetssyn på patienten. Sålunda
har överläkaren vid rehabiliterings- och långvårdskliniken vid Kalmar
lasarett, Lars Wernersson, visat hur man når goda resultat i rehabilite-
ring av främst äldre långtidssjuka med — förutom en ändamålsenlig
organisation och god medicinsk vård — rätt inställning till patienten. I
Kalmar ser man patienten som en resurs och som en kulturbärare.
Och mottot för arbetet är att ta vara på det friska hos varje patient.
Revisorerna anser att tillämpningen av en helhetssyn inte bara är ett
uttryck för humanitet, inte är en onödig och dyrbar lyx utan tvärtom
går hand i hand med strävandena att göra vården mera rationell.
Sålunda har man vid Kalmar lasarett visat att man med hjälp av en

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

144

aktiv rehabilitering, präglad av helhetssyn på patienten, samt en inte-
grerad vårdkedja väsentligt kan minska antalet s.k. klinikfärdiga pati-
enter.

Den grundläggande författningen på hälso- och sjukvårdsområdet,
1982 års hälso- och sjukvårdslag, bygger på uppfattningen att sjukvår-
den skall tillämpa en helhetssyn på patienten. Den av regeringen
utfärdade allmänna läkarinstruktionen (1963:341) däremot utgår från
att människan uteslutande är en biologisk varelse och att läkaren skall
arbeta i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Under granskningen har framkommit att iäkarinstruktionens mera
begränsade synsätt enligt mångas mening har kommit att prägla såväl
dagens vårdorganisation som läkarutbildningen. Enligt revisorernas
mening bör det närmare undersökas om det finns fog för sådana
påståenden. Åtgärder bör i så fall vidtas för en harmonisering av
lagstiftningen på denna viktiga punkt.

Brister i fördelningen och utnyttjandet av resurser

Revisorerna har fått intrycket att sjukvårdshuvudmännen hyggligt kla-
rar uppgiften att ge befolkningen en god vård och därmed bidra till att
hälsosituationen i Sverige är så god som statistiken utvisar. Men
granskningen har också visat på stora brister i fördelningen och utnytt-
jandet av tillgängliga resurser. Resultatet har blivit en ogynnsam kost-
nadsutveckling och en besvärande kösituation. Revisorerna är alltså
inte beredda att godta det av sjukvårdshuvudmännen ofta framförda
argumentet att de totala vårdresurserna är för små. I sammanhanget
kan erinras om att Sveriges sjukvårdskostnader motsvarar ca 9 % av
BNP, att jämföra med ett genomsnitt för OECD-länderna på 7,3 %.
Vissa forskare hävdar till och med att sjukvården — med hänsyn till
att priset på sjukvård är förhållandevis lågt i Sverige — kan utgöra en
större sam häl Isbelastning i Sverige än i något annat land, alltså inklusi-
ve USA, där sjukvårdens andel av BNP utgör närmare 12 % (kap. 3).

Landstingsförbundets statistik (LKELP) visar högst påtagliga variatio-
ner mellan sjukvårdshuvudmännen i fråga om årliga kostnader för
hälso- och sjukvården (avsnitt 7.2.1). Mellan högsta och lägsta belopp
per invånare skilde år 1988 inte mindre än 4 400 kr. eller drygt 50 %.
Revisorerna konstaterar att det sannolikt finns många faktorer bakom
de stora differenserna, att de alltså bara till en del motsvaras av
skillnader i vårdbehov. En förklaring torde vara att hälso- och sjukvår-
den bedrivs med varierande effektivitet inom olika sjukvårdsområden.
Stöd för denna hypotes ger försöksverksamheten i Sverige med s.k.
diagnosrelaterade grupper (DRG), där stora variationer påvisats mellan
sjukhuskliniker i fråga om t.ex. operationsindikationer och vårdtider
för jämförbara diagnoser/åtgärder. Revisorerna anser det därför vara av
yttersta vikt att DRG eller andra metoder för objektiva jämförelser
inom hälso- och sjukvården utvecklas och tillämpas.

Huvudmännen skiljer sig åt inte bara i fråga om hur stora medel
som satsas på hälso- och sjukvården. Även prioriteringarna varierar. I
rapporten (avsnitt 7.2.1) refereras ett fall där en patient i 40-årsåldern i

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

145

10 Riksdagen 1991/92. 2 saml. Nr 2

flera år fick vänta på en höftledsoperation han behövde för att kunna
arbeta och i övrigt fungera normalt. Fallet illustrerar med tydlighet
svagheten i ett sjukvårdssystem med strikta geografiska gränser.

Socialstyrelsen har följt kösituationen inom vissa delar av sjukvår-
den (avsnitt 7.2.3). Det kan konstateras att väntetiderna inom område-
na höftleder, gråstarr och kranskärl, trots stora ekonomiska insatser
från statens sida, fortfarande är besvärande långa. Men, frågar sig
revisorerna, hur skulle situationen ha varit om hela riket med dess
samlade operationsresurser hade bildat ett enda upptagningsområde?
Och om operationskapaciteten vid varje klinik verkligen utnyttjades
optimalt? Riksrevisionsverket (RRV) har nyligen konstaterat att beho-
vet av höftledsplastiker i Stockholms län med förändrad hantering,
främst en stramare planering, skulle kunna tillgodoses inom ramen för
befintliga resurser. Det finns uppenbarligen fog för uppfattningen att
resursproblemen inom sjukvården hänger samman med fördelningen
och utnyttjandet av befintliga resurser snarare än med den totala
resurstillgången.

I sammanhanget noterar revisorerna de besvärande intressekonflik-
ter som kan uppstå i de fall då t.ex. en klinikchef har ett avgörande
inflytande på väntetiderna vid kliniken samtidigt som han har möjlig-
het att erbjuda patienterna snabbare behandling vid sin fritidspraktik.

3 Primärvården

Primärvården i strykklass trots statsmakternas prioriteringar

Främst två förhållanden utmärker den svenska hälso- och sjukvårdens
struktur, nämligen dels att vården till allt övervägande del bedrivs i
offentlig regi, dels också den i internationell jämförelse mycket starka
betoningen på sjukhus- och specialistvård, främst akut slutenvård.
Enligt OECD-statistik har den svenska institutionsvården ianspråktagit
nästan 73 % av de totala vårdutgifterna under 1980-talet, att jämföra
med ett OECD-genomsnitt på ca 54 %. Den öppna primärvården i
Sverige, dvs. vårdcentraler och liknande former, svarade under samma
period för ca 10 % av totalutgifterna. I OECD var andelen mer än
dubbelt så stor. Statistiken ger inget belägg för att någon mera märkbar
förändring av de svenska relationerna mellan vårdformerna skulle ha
inträffat under de allra senaste åren.

Statsmakterna har sedan länge önskat prioritera primärvården. Detta
framgår klart av bl.a. 1985 års riksdagsbeslut rörande utvecklingslinjer-
na för hälso- och sjukvården (prop. 1984/85:181, SoU 1984/85:28, rskr.
1984/85:165). I nämnda proposition, som får anses vara det viktigaste
nu gällande policydokumentet för svensk hälso- och sjukvård, bedöms
en fortsatt utbyggnad av primärvården vara "mycket angelägen". Den-
na syn på primärvårdens betydelse stämmer också väl överens med de
av Världshälsoorganisationens Europaregion år 1984 antagna hälsopo-
litiska målen för Europa (se avsnitt 5.2.2). Där uttalas att alla med-
lemsländer år 1990 skall ha en hälso- och sjukvårdsorganisation "som
är baserad på primärvård och stöds av läns- och regionsjukvård".

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

146

Primärvården har de facto inte prioriterats i enlighet med statsmak-
ternas intentioner. I rapporten diskuteras möjliga orsaker till att sjuk-
vårdshuvudmännen i gemen så dåligt har hörsammat signalerna från
regering och riksdag.

Ett skäl kan vara att de inte tror på värdet av en väl utbyggd
primärvård och att detta i sin tur beror på att den nuvarande primär-
vården, främst på grund av läkarbrist, fungerar så dåligt. En vanlig
bedömning är att en allmänläkare för att få en rimlig arbetsbörda bör
ha ansvaret för ca 2 000 invånare. Enligt socialstyrelsens beräkningar
fanns år 1989 totalt 2 023 bemannade allmänläkarbefattningar i landet.
Det betyder att varje läkare i genomsnitt hade ansvar för ca 4 200

invånare. Genom läkarbristen äventyras det som är själva poängen
med primärvård, bl.a. kontinuitet och personkännedom.

Att sätta in t.ex. oerfarna AT-läkare som vikarier på vårdcentralerna
är enligt revisorernas bedömning oacceptabelt. Det vore kanske bättre
att stänga läkarmottagningen än att ha tillfälliga och dåligt utbildade
läkare. Sådana läkare måste ha handledning. Om ingen handledare
finns på vårdcentralen är det bättre att AT-läkarna arbetar på sjukhus.
Där finns det utrymme för osäkerhet eftersom det som regel alltid
finns någon mera erfaren läkare att fråga till råds.

En oerfaren, tillfälligt anställd läkare känner inte sina patienter.
Både på grund av brist på erfarenhet och som följd av bristande
kunskap om patienterna blir han osäker. Eftersom han inte har någon
att fråga och inte vill riskera att göra fel gör han vården onödigt
omständlig. Han remitterar patienten till specialist, beordrar en mer
eller mindre omfattande provtagning eller sjukskriver i onödan eller
för onödigt långa perioder. Att en sådan läkare kan orsaka stora och
ofta onödiga kostnader är inte att förvåna sig över. Han kommer
sannolikt inte heller att minnas tiden på vårdcentralen med glädje.
Och därför blir det svårt att rekrytera läkare till primärvården.

Revisorernas studiebesök vid ett antal vårdcentraler har beöst in-
trycket av att svensk primärvård bärs upp av hårt arbetande, yrkes-
skickliga läkare och distriktssköterskor som fortsätter distriktsvårdskar-
riären av hängivenhet till arbetet trots att de inser att de skulle ha det
betydligt lugnare och bekvämare på en sjukhusklinik eller inom
företagshälsovården.

Revisorernas korta studiebesök i Danmark, Norge och Finland har
bekräftat uppfattningen att Sverige intar en udda position i Norden i
fråga om vårdens struktur. Inget av våra nordiska grannländer lägger
så stor vikt vid institutions- och specialistvård — och motsvarande
mindre vikt vid primärvård — som Sverige.

"Provinsialläkare" eller "minisjukhus"?

Primärvård kan organiseras på olika sätt. I Danmark och Norge
tillämpar man en modell som närmast kan liknas vid den gamla
provinsialläkarordningen i Sverige. Mottagningen består av två, högst
tre personer, förutom läkaren en sjuksköterska och/eller en läkarsekre-
terare/kontorist. Svenska och finska vårdcentraler är mer att likna vid

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

147

sjukhus i miniatyr, förhållandevis välutrustade och med stor personal-
besättning. Ar 1989 fanns det i den öppna primärvården i Sverige i
genomsnitt närmare sju "övriga" befattningar på varje läkartjänst.

Emellertid finns det i Sverige åtminstone ett exempel på en mera
"nordisk" modell. Distriktsöverläkaren Göran Sjönell i Stockholm har
sålunda organiserat sitt primärvårdsområde i s.k. kvartersakuter, var
och en med ansvar för ca 2 000 invånare och bestående av en
distriktsläkare, en distriktssköterska, en undersköterska och en halv
läkarsekreterare. Produktionen av vård har, enligt Sjönells egna upp-
gifter, inom en oförändrad kostnadsram ökat starkt jämfört med den
tid då distriktet i personalhänseende såg ut på traditionellt svenskt sätt.
Antalet läkarbesök har ökat med 111 % och antalet sköterskebesök
med 21 %. Enligt revisorernas mening talar mycket för den sjönellska
personalmodellen med liten andel övrig personal. Om bara primärvår-
den kan tillföras ett tillräckligt antal allmänläkare finns här uppenbar-
ligen en stor rationaliseringspotential och därmed en betydande reserv
av "vanliga" sjuksköterskor och undersköterskor m.fl. som sannolikt
skulle behövas bättre inom t.ex. långvården.

Finns det ekonomiska skäl att satsa på primärvård?

Ett ytterligare skäl till att primärvården inte har byggts ut i enlighet
med statsmakternas intentioner kan vara de uppenbara svårigheterna
att "bevisa" att primärvården är kostnadseffektiv.

I rapporten redogörs för ett ambitiöst försök att mäta värdet av den
förhållandevis väl utbyggda primärvården i Skaraborgs län (avsnitt
4.4.1). Den jämförelse som refereras mellan två orter med olika
vårdstruktur kunde inte visa att orten med väl utbyggd primärvård —
Habo i Skaraborgs län — hade lägre totala vårdkostnader än den mera
sjukhusberoende grannorten Bankeryd i Jönköpings län. För enbart
sjukvård och äldreomsorg hade Habo tvärtom något högre kostnad per
invånare, 6 650 kr. per invånare och år jämfört med 5 620 kr. i
Bankeryd. Men om man också räknade in kostnader för sjukpenning
och förtidspensionering kom de två orterna på nästan samma kostnads-
nivå, vilken för övrigt låg nästan 25 % under riksgenomsnittet.

Aven om det alltså uppenbarligen är mycket svårt att göra rättvisan-
de kostnadsjämförelser mellan olika vårdstrukturer tycks tillgänglig
kunskap klart indikera att god primärvård avlastar länssjukvården och
därmed ger utrymme för besparingar Beträffande Skaraborgs län, som
sannolikt har landets mest utvecklade primärvård, har t.ex. chefen för
medicinkliniken i Falköping konstaterat att man där inte längre har
något problem med s.k. klinikfärdiga patienter. Man kan därmed syssla
med det man skall göra, nämligen korttidsvård. Vidare visar statistik
från länet att primärvårdsområden (kommuner) med hög andel läkar-
besök i primärvården tycks ha motsvarande lägre andel specialistbesök.
Liknande erfarenheter från USA och Leningrad redovisar sjukvårds-
forskaren Bengt Jönsson, även om han samtidigt konstaterar att den
positiva effekten ofta "äts upp" eftersom det finns en stark tendens att
fylla tomma sängar.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

148

Nästan alla andra länder har en betydligt bättre utbyggd primärvård
än Sverige. Denna skillnad i vårdstruktur är enligt revisorernas me-
ning sannolikt en viktig förklaring till att dessa länder har betydligt
lägre sjukvårdskostnader än Sverige.

Är husläkarsystemet något för Sverige?

Danmark har sedan lång tid tillbaka ett väl fungerande husläkarsy-
stem. Så gott som samtliga invånare är registrerade hos en allmänläka-
re (husläkare). Varje allmänläkare har ansvar för i genomsnitt ca
1 700 individer. Dessa träffar han i genomsnitt fem gånger per år. Om
t.ex. fyra i samma familj tillhör samma läkare träffar läkaren den
familjen kanske tjugo gånger per år. Han blir därigenom väl förtrogen
med sina patienter och deras förhållanden.

Det danska husläkarsystemet ser ut att sprida sig i omvärlden.
Sålunda pågår i Finland omfattande försök där läkarna i primärvården
har ansvaret för en definierad grupp individer. Och i Norge planeras
försöksverksamhet av samma innebörd. De norska motiven för att
inleda sådana försök är värda att återge.

Dels vill man komma till rätta med en som man bedömer både
onödig och dyrbar "laegeshopping", dvs. att patienter går från läkare
till läkare för att bli undersökta och behandlade eller för att få ett
recept eller ett intyg. Dels har man funnit att särskilt äldre människor
med kroniska sjukdomar är bättre betjänta av en läkare som är väl
förtrogen med just deras krämpor och far den tid som behövs för att
pröva effekten av olika behandlingar.

Enligt revisorernas mening finns det uppenbarligen många goda
sidor hos en modell där allmänläkaren har ansvar för ett antal definie-
rade individer. Ett tungt vägande argument är det som åberopades i
Norge, således att främst äldre människor med krämpor som är vanliga
i hög ålder får en bättre vård om de varje gång tas om hand av samma
läkare.

Antalet riktigt gamla människor, dvs. 80 år och äldre, beräknas i
Sverige fram till sekelskiftet komma att öka med närmare 100 000.
Om principen för husläkarsystemet är bra med nuvarande ålderssam-
mansättning blir fördelarna än mer uppenbara inom några år när
Sverige har nästan en halv miljon riktigt gamla människor. Det är en
skyldighet för samhället att bereda dessa gamla människor en för dem
så väl anpassad hälso- och sjukvård som möjligt. Och då förefaller det
s.k. husläkarsystemet att vara en väl lämpad organisation.

Vem skall vara huvudman för primärvården?

I Norge genomfördes i mitten av 1980-talet en reform, innebärande att
primärkommunerna fick ansvaret för primärvården. Reformen har
fallit väl ut, enligt vad en nyligen genomförd utvärdering visar. Särskilt
allmänmedicinen har utvecklats gynnsamt som ett resultat av refor-
men.

En invändning som ibland reses mot förslag om att lägga den
svenska primärvården under primärkommunalt huvudmannaskap är

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

149

att många kommuner är för små. I Norge finns det också många
småkommuner och där erkänner man att detta kan innebära orättvisor
i fråga om vårdresurser. I Finland har man löst problemet med
kommunalförbund. Två eller flera småkommuner kan i den formen
samarbeta i en gemensam primärvårdsorganisation. Motsvarande möj-
lighet utnyttjas i fråga om den slutna vården.

I Kopparbergs län genomförs för närvarande en omfattande sjuk-
vårdsreform, den s.k. Dalamodellen, som bygger på principen om en
stark primärvård. Primärvården i Dalarna skall fr.o.m. 1991 disponera
hela sjukvårdsbudgeten och med den finansiera såväl sin egen vård
som den vård som måste upphandlas.

Dalamodellen är enligt revisorernas bedömning ett lovande försök
att omstrukturera vården. Men det finns anledning att ifrågasätta
lämpligheten av att landstinget även i fortsättningen är huvudman för
både primärvård och länssjukvård. Principiellt måste det vara bättre att
länssjukvård och primärvård läggs under skilda huvudmän. En natur-
lig huvudman för primärvården är primärkommunen.

Mot en primärkommunalisering av primärvården kan invändas att
många primärkommuner är så små att de inte klarar av uppgiften att
sköta primärvården. För sådana kommuner synes den finländska mo-
dellen med kommunalförbund erbjuda en god lösning. Två eller flera
grannkommuner bedriver där gemensam primärvård i en särskild
organisation.

Ytterligare ett motiv för att ge primärkommunerna ansvaret för
primärvården är att landstingen under alla år, trots klart uttalade
intentioner från statsmakternas sida, inte velat, alternativt inte förmått
förstärka primärvården. 1 stället har de byggt upp en specialistkår
inom läns- och regionsjukvården som torde sakna motstycke i världen.

Alternativa driftsformer

I Sverige bedrivs primärvård i privat regi endast på ett par håll. I
Norge är omkring hälften av alla primärvårdsläkare privata företagare
och i Danmark kan alla allmänpraktiker sägas vara egenföretagare.

Revisorerna har vid ett studiebesök i Västerås fatt intrycket av att
primärvård i entreprenadform kan innebära fördelar i form av hög
produktivitet, låga kostnader och hög patientuppskattning. Enligt revi-
sorernas mening bör man i Sverige se betydligt mera odogmatiskt på
frågan om i vilka former vården skall bedrivas. Enskilda initiativ bör
tas till vara inom primärvården såväl som inom annan hälso- och
sjukvård. Kooperativ, entreprenader och andra former kan vara alter-
nativ.

Valfrihet i vården

En viktig utgångspunkt när frågan om patientens valfrihet diskuteras
är enligt revisorernas mening att patientens ställning måste förstärkas.
Ett sätt att förbättra patientens situation är att öka hans valfrihet. Men
för att patienten rätt skall kunna utnyttja valfriheten, för att han med
andra ord skall kunna göra förnuftiga val i fråga om t.ex. behandlings-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

150

form och vårdgivare, måste han ha tillgång till information. Informa-
tionsmässigt är patienten som regel i underläge och har därför svårt att
göra rationella bedömningar. Dessutom minskar hans förutsättningar
härvidlag ju allvarligare hans sjukdom är och ju viktigare hans med-
verkan därför egentligen borde vara för honom själv.

Husläkarsystem i andra länder bygger på att läkaren och patienten
känner varandra. Patienten vet alltid vart han skall vända sig när han
blir sjuk. Vidare har han i sin husläkare alltid tillgång till en kunnig
informatör och rådgivare som dessutom kan fungera som hans ombud
i sjukvårdssystemet och tillvarata hans intressen. Husläkaren har med
god kunskap om patientens hälsa och förhållanden i övrigt betydligt
bättre förutsättningar att ställa rätt diagnos och ordinera rätt behand-
ling än om patienten är ny för läkaren. Dessutom vet läkaren vilka
prov som har tagits tidigare och vilka resultat dessa prov gav. Att
vården blir effektivare på detta sätt behöver knappast påpekas.

Ett system som torde fylla höga krav på valfrihet i den svenska
sjukvården — och som samtidigt tillgodoser patientens berättigade
behov av information och samhällets krav på god resurshushållning —
kan innebära följande:

- Patienten har, som i det danska systemet, möjlighet att en gång per
år byta läkare.

-Patienten har möjlighet att gå direkt till specialist men måste då vara
beredd att betala mera för vården.

- Patientens läkare har möjlighet att i samråd med patienten upphand-
la sjukhusvård och specialistvård varhelst han finner lämpligt med
hänsyn till kvalitet, säkerhet och ekonomi.

Revisorernas synpunkter på primärvården — en
sammanfattning i punktform

Revisorernas överväganden rörande primärvården sammanfattas i föl-
jande punkter.

- Primärvården måste i enlighet med statsmakternas uttalade vilja
förstärkas kraftigt.

-Primärvården bör läggas under primärkommunalt huvudmannaskap
med möjlighet för små kommuner att driva verksamheten i form av
kommunalförbund.

-Varje allmänläkares ansvar bör omfatta högst 2 000 invånare.

- Primärvården bör som i Dalamodellen, när denna är helt genom-
förd, fa disponera hela sjukvårdsbudgeten.

-Primärvården skall vara bemannad med fast anställda specialistkom-
petenta allmänmedicinare och erfarna distriktssköterskor med god
kännedom om patienterna.

- Personellt bör tyngdpunkten ligga på läkare och distriktssköterskor
med vilka patienterna lätt kan få direktkontakt utan förmedling av
växeltelefonister, receptionister m.fl.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

151

- Det s.k. husläkarsystemet — med läkaren som patientens rådgivare
och med möjlighet för patienten att med vissa tidsintervall välja
läkare — har fördelar framför systemet med områdesansvar, särskilt
för äldre människor.

4 Läns- och regionsjukvården

Långtidssjukvården måste förstärkas

Enligt revisorernas mening är det inte bara primärvården som behöver
förstärkas. Som tidigare nämnts ökar andelen riktigt gamla i befolk-
ningen snabbt. Denna befolkningsförändring kommer att öka behovet
av långvård och rehabilitering. Det i rapporten återgivna exemplet från
långvården i Kalmar visar hur man med en rationell organisation samt
med god medicinsk och mänsklig vård kan uppnå två syften. För det
första ger man de långtidssjuka en bättre livskvalitet. För det andra
bidrar man effektivt till en lösning av det besvärliga problemet med
medicinskt färdigbehandlade, s.k. klinikfärdiga patienter. Dessa tvingas
annars ofta ligga kvar i veckor och månader på medicin- och kirurg-
klinikerna därför att de inte har någonstans att ta vägen.

Uppenbarligen har en väl organiserad långvårds- och rehabiliterings-
verksamhet samma effekt som en god primärvård, nämligen att den
avlastar den somatiska korttidssjukvården, främst medicin- och kirurg-
poliklinikerna.

I sluten korttidsvård går säkerhet och ekonomi före
lättillgänglighet

Detta är en mycket allvarlig fråga som i hög grad påverkar synen på
hur svensk sjukvård skali vara strukturerad. Primärvård och långvård
bör vara lättillgängliga, det ligger i vårdformernas natur. Men för
korttidssomatik inom läns- och regionsjukvården bör den principen
gälla att god kvalitet och god hushållning med resurser går före närhet.
På grundval av mera exakt kunskap om sambandet mellan t.ex. opera-
tionsfrekvens och vårdkvalitet samt mellan operationsfrekvens och
ekonomi borde därför en process inledas i riktning mot en geografisk
koncentration av sjukhusspecialiteter som inte av alldeles speciella skäl
bör vara mera utspridda. Kanske man för de mindre frekventa sjukdo-
marna och skadorna kan fastställa optimala befolkningsunderlag och
på så sätt få fram nyckeltal för allokeringen av olika specialiteter.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

152

Har landstingen någon framtid?

Sjukhusdrift i mera centraliserad form kan ge både ekonomiska och
kvalitativa fördelar samtidigt som risken minskar för att en patient inte
får vård på grund av att han bor i "fel" län. Tendenser till en sådan
utveckling kan spåras i de västra och södra sjukvårdsregionerna. Ut-
ifrån bl.a. sådana överväganden rörande den slutna vårdens struktur,
ävensom rörande frågan om huvudmannaskapet för primärvården, är
det enligt revisorerna naturligt att också frågan om landstingens fram-
tid inom hälso- och sjukvården aktualiseras.

5 Sjukvård inom företagshälsovården

Det konstateras i rapporten att en inte oväsentlig mängd sjukvård
meddelas inom ramen för företagshälsovården. Ar 1989 fanns enligt
vissa beräkningar drygt 1 400 läkare inom företagshälsovården. Denna
läkarkår, som motsvarade inte mindre än 70 % av primärvårdens
samlade läkarresurser, ägnade sig till 42 % åt sjukvårdande behand-
ling.

Revisorerna erinrar i detta sammanhang om statsmakternas intentio-
ner med företagshälsovården. I den av riksdagen antagna propositionen
1984/85:89, som föregick 1986 års företagshälsovårdsreform, betonades
sålunda att företagshälsovårdens verksamhet huvudsakligen skali vara
av förebyggande karaktär. Föredragande statsrådet konstaterade att
sjukvård, i bemärkelsen medicinsk behandling, i första hand skall
tillgodoses inom ramen för samhällets hälso- och sjukvård. Hon fram-
höll dock att en viss andel sjukvård har ett berättigande inom företags-
hälsovården.

Revisorerna ifrågasätter om inte statsmakterna, med hänsyn till den
prekära personalsituationen inom primärvården, nu bör överväga en
avveckling av det statliga stödet till sådan företagshälsovård som till
stor del bedriver vanlig akutsjukvård, och som med andra ord utgör en
alternativ vårdcentral för förvärvsarbetande och därmed drar till sig
läkarkraft som bättre behövs i primärvården.

6 Läkarresurserna

Utbildar vi fel sorts läkare?

Det tar ca 12 år att få fram en specialistkompetent läkare. För
närvarande finns 865 nybörjarplatser på läkarlinjen. De blivande lä-
karna representerar alltså en avsevärd samhällsinvestering i utbildning.

Mot den bakgrunden erbjuder Karolinska institutets hemställan om
försöksverksamhet med ändrade urvalsmetoder ingen uppmuntrande
läsning (avsnitt 9.1.2). Där anförs bl.a. att endast 77 % av dem som
påbörjade sin utbildning höstterminen 1987 fortfarande är aktiva stu-
derande. Institutet går inte närmare in på frågan om vad som orsakat
de många studieavbrotten. I hemställan berörs även svårigheterna som
med nuvarande system uppstår i den kliniska utbildningsdelen "med
studerande som visar en bristande förmåga att förstå vad som är

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

153

patienternas problem och som därför inte kan planlägga utred-
ning/behandling, trots att de har teoretiska kunskaper. Dessa studeran-
de har ofta visat bristande empatisk förmåga samt brist på omdöme,
mogenhet, tillfredsställande klinisk problemlösningsförmåga och pa-
tientkontakt". Ett annat problem med nuvarande rekryteringsförfaran-
de är svårigheten att fä in goda forskarämnen i utbildningen.

Läkarnas geografiska och verksamhetsmässiga fördelning

Det nuvarande systemet för specialistutbildning av läkare — som år
1992 skall ersättas av en ny ordning — är samtidigt ett instrument för
att fördela de nya läkarna geografiskt och på olika verksamhetsområ-
den så att de bäst gagnar samhällets behov. För det syftet har minst
vartannat år utarbetats s.k. läkarfördelningsprogram (LP). Genom lä-
karfördelningsprogrammen har sjukvårdshuvudmännen tilldelats s.k.
block, AT-block och FV-block.

Även om glesbygdslandstingen har haft vissa svårigheter finns det en
uppfattning om att systemet har fungerat någorlunda hyggligt i fråga
om fördelningen av AT-blocken. Däremot anses systemet i fråga om
fördelning av FV-block inte ha bidragit till en balanserad läkarfördel-
ning, vare sig geografiskt eller verksamhetsmässigt.

Detta är bakgrunden till att riksdagen hösten 1989 beslöt om en
ändring av systemet för läkarförsörjning. Innebörden är i korthet att
ordningen med läkarfördelningsprogram ersätts av ett system där hu-
vudmännen i princip själva får ansvaret för läkarförsörjningen. På
staten — socialstyrelsen — ankommer egentligen bara att förse huvud-
männen med statistiska underlag och bedömningar.

Av avsnitt 9.3 framgår att läkarkåren under en tjugoårsperiod vuxit
med inte mindre än 150 %, från ca 10 000 till ca 25 000. Men det
mest anmärkningsvärda är att antalet läkare har ökat förhållandevis
minst inom de av statsmakterna prioriterade områdena långtidssjuk-
vård, psykiatrisk vård och allmänmedicin. Medicinsk och kirurgisk
korttidsvård har fatt det största procentuella tillskottet trots att dessa
områden, mätt i antal vårdplatser och läkarbesök, har minskat kraftigt.

Denna utveckling skall inte skyllas på socialstyrelsen som stött på
kraftigt motstånd från sjukvårdshuvudmännens sida när man försökt
att få till stånd ett ökat antal block inom t.ex. allmänmedicin.

Klart är alltså att läkarfördelningssystemet inte har fungerat tillfreds-
ställande i detta hänseende. Och att det också råder geografisk obalans
i läkarkårens fördelning har riksdagen konstaterat vid flera tillfällen.

Som närmare utvecklas i denna rapport krävs en snar strukturom-
vandling av den svenska hälso- och sjukvården. Resurser måste föras
över från den slutna korttidsvården till bl.a. primärvård och långtids-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

154

sjukvård. Härvid är läkarresurserna det avgörande. Primärvårdens
framtid beror på om den tillförs ett tillräckligt antal allmänmedicinskt
skolade läkare.

Att i en sådan situation helt släppa den statliga styrningen av
läkarfördelningen synes märkligt. Sjukvårdshuvudmännen har känt till
statsmakternas prioriteringar men inte velat eller kunnat styra läkarre-
surserna i enlighet med dessa. Det kan alltid hävdas att läkarna inte
väljer inriktning i enlighet med samhällets önskemål och behov. Detta
är säkert sant. Men huvudmännen far rimligen ta på sig ett stort
ansvar för den uppkomna situationen eftersom de utan större tvekan
har vidareutbildat och anställt alldeles för många specialister inom
t.ex. medicin och kirurgi. Mot den bakgrunden är det svårt att tro att
huvudmännen skall klara läkarfördelningen bättre när all statlig styr-
ning upphör.

Primärvården befinner sig i kris och situationen inom långtidssjuk-
vården är också mycket besvärlig. I krislägen krävs extraordinära
metoder. Under senare år har det statliga stödet till hälso- och sjukvår-
den fördelats i huvudsak efter behovsprincipen utan egentliga krav på
motprestationer. Enligt revisorernas bedömning måste statsmakterna
nu på allvar börja överväga om inte det statliga stödet till sjukvårdshu-
vudmännen måste villkoras till vissa motprestationer. Om landstingen
behåller ansvaret för primärvården kan det statliga stödet göras villkor-
ligt av att huvudmännen omskolar och omplacerar läkare till dess att
primärvårdens och långtidssjukvårdens behov är täckt. Primärvårdens
behov av läkare kan lätt fastställas med hjälp av nyckeltal. Ett rimligt
sådant tal kan vara en distriktsläkare per 2 000 invånare. På motsva-
rande sätt kan man säkert beräkna långtidssjukvårdens behov av läka-
re. I Finland tillämpas med framgång en liknande metod för att styra
läkarfördelningen. Enligt vad som har kunnat utrönas under studiebe-
söket där är det egentligen inte någon som på allvar ifrågasätter statens
rätt att utöva denna styrning.

Läkarnas arbetstidsförhållanden måste utredas

Läkarnas arbetstidsförhållanden diskuteras i rapporten. Nuvarande
joursystem medför att läkarna i vissa fall arbetar upp till ca 35 timmar
i sträck och sedan på grund av kompensationsledighet är borta från
kliniken under lång tid.

Vidare tycks det vara så att jourorganisationen i många fall har
kommit att bestämma läkarbemanningen på en klinik. Det krävs 11
läkare, därav fyra överläkare, för att en klinik skall kunna klara
jouren dygnet runt hela veckan. För att dessa 11 läkare skall ha en
rimlig sysselsättning på dagarna krävs ett upptagningsområde på kan-
ske 70 000 invånare. Sådana upptagningsområden är inte vanliga.

Ett joursystem som ger sådana effekter är enligt revisorernas mening
uppenbart orimligt. Bara hänsynen till patienternas säkerhet borde
föranleda en ändring. Härtill kommer att systemet måste innebära ett
stort resursslöseri.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

155

Med hänsyn till systemets brister bör frågan om läkarnas jourtjänst-
göring enligt revisorernas uppfattning nu tas upp till förutsättningslös
och objektiv prövning. En från partsintressena fristående utredare bör
få i uppdrag att kartlägga vad nuvarande system egentligen kostar
samhället i form av bl.a. en överdimensionerad läkarkår och ökade
risker för felbehandling. Utredaren bör noga genomlysa den alternativa
möjligheten att bilda en särskild kår av läkare som endast arbetar
under nätter och helger. Egentligen är det märkligt om inte detta gick
att ordna när alla andra personalkategorier har löst problemet.

Att nuvarande jourregler gör det möjligt för många läkare att vid
sidan av sin tjänst i landstinget bedriva privat vård kan inte få vara ett
tungt vägande argument för att behålla nuvarande joursystem.

7 Statens styrning av hälso- och sjukvården

Statens intentioner har inte slagit igenom

I rapporten redovisas några av de instrument staten utnyttjar för att
ange målen för hälso- och sjukvården och för att bidra till att hälso-
och sjukvården utvecklas mot dessa mål.

Har då hälso- och sjukvården utvecklats i enlighet med de av
statsmakterna fastställda målen? Har det grundläggande målet, "en god
hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen", uppnåtts?

Hälsoförhållandena i Sverige är mycket goda och förbättras stadigt.
Till detta goda resultat har hälso- och sjukvården säkert bidragit men
goda levnadsbetingelser i övrigt har sannolikt spelat en ännu större
roll.

Vidare har granskningen som nämnts gett intrycket att vårdresurser-
na fördelas på hyggligt "lika villkor". Detta illustreras bl.a. av det
faktum att introduktionen i Sverige av ny teknologi och ny metodik
mycket snabbt resulterar i efterfrågan från breda lager i befolkningen.
Andå har granskningen visat att principen om lika villkor allvarligt
kan komma i kläm på grund av att landet är indelat i ett antal
sjukvårdsområden och att varje sjukvårdshuvudman i princip egen-
mäktigt avgör hur vårdresurserna skall fördelas. Här kan hänvisas till
det inledningsvis nämnda fallet med en höftledsskadad patient i 40-års-
åldern som fick vänta i flera år på sin operation därför att han råkade
bo i "fel" landsting.

Om nu hälsan i befolkningen är god och vården meddelas på
hyggligt lika villkor, är då inte allt ganska bra?

Så kan man kanske tycka. Men granskningen har visat att allt inte
står väl till i den svenska hälso- och sjukvården. Det kanske allvarligas-
te bekymret är av ekonomisk art och sammanhänger med en bristfällig
resursfördelning inom hälso- och sjukvården. Enligt revisorernas be-
dömning är det inte brist på resurser totalt sett som är huvudproble-
met utan i stället hur resurserna fördelas mellan olika delar av hälso-
och sjukvården.

Denna för sjukvårdshuvudmännen minst sagt besvärliga situation får
anses vara till stor del självförvållad. Sjukvårdshuvudmännen har — i

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

156

strid mot statsmakternas intentioner — byggt upp en vårdstruktur med
en efter internationella förhållanden stark överbetoning av dyrbar
specialistvård. Den samtidigt styvmoderliga behandlingen av primär-
vården har lett till att denna vårdform är dåligt utvecklad, att den
framför allt är underförsörjd med läkare och distriktssköterskor och
att den därför fungerar dåligt. Och detta har i sin tur lett till att många
patienter som skulle ha fatt ett utmärkt omhändertagande i primärvår-
den söker och får sin vård på en onödigt hög och dyrbar nivå.

Det är uppenbarligen så att de statliga intentionerna inte fått genom-
slag när det gällt att bygga upp en struktur som möjliggör både en god
vård och god hushållning med resurser. Frågan är om ens sjukvårds-
huvudmännen har kontroll över utvecklingen. Vissa forskare hävdar
att systemet numera är självstyrande. Någon klar ansvarsfördelning
tycks inte finnas i systemet. Ingen vet om det är politikern, experten
eller administratören som ansvarar för verksamhetens omfattning och
inriktning.

I rapporten har det s.k. Dagmarsystemet redovisats under ett avsnitt
som sägs handla om ekonomistyrning. Men denna placering är inte
invändningsfri. Med ekonomistyrning torde nämligen avses ett system
där t.ex. visst bidrag villkoras till någon motprestation. Och så funge-
rar inte Dagmarmodellen. Enligt denna fördelas ett antal miljarder
kronor på sjukvårdshuvudmännen efter vissa behovskriterier men utan
några som helst villkor. Visserligen kommer parterna överens om att
vissa åtgärder bör vidtas. Men dessa överenskommelser är mera att se
som en till intet förpliktande "önskelista" än som ett konkret uttryck
för styrning, detta trots att Dagmarersättningarna utgör så mycket som
15 — 20 % av sjukvårdshuvudmännens inkomster. I många fall har nog
den statliga ersättningen kommit att betraktas som en bland flera
allmänna inkomstposter för finansiering av landstingets verksamhet.

Något exempel torde dock finnas på att statsmakternas i Dagmar-
överenskommelserna uttryckta vilja har fått genomslag. Bl.a. tycks
vissa skrivningar i avtalet för 1987, angående rätten för patienter att få
sin operation utförd vid annan klinik i eller utanför landstinget, ha
avsatt konkreta resultat.

Har staten resignerat?

Det förefaller som om staten har resignerat i försöken att påverka
sjukvården. I vart fall avvecklas allt fler möjliga styrmedel. Ett redan
nämnt exempel är riksdagens beslut nyligen om planeringen och
fördelningen av läkarresurserna. Försöken att styra nytillskottet av
läkare — denna strategiska resurs — till verksamheter och geografiska
områden som behöver förstärkas har alltså misslyckats. I stället för att
försöka hitta något effektivare styrinstrument har statsmakterna överlå-
tit hela försörjningsprocessen på huvudmännen, trots att dessa som
kollektiv betraktade villigt har anställt och vidareutbildat läkare inom
områden — geografiska och verksam hetsmässiga — som redan i stor

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

157

utsträckning varit väl försörjda med läkare. Vad finns det då för skäl
att tro att huvudmännen kommer att klara styrningen av läkararbets-
kraften bättre i framtiden?

Ytterligare ett exempel kan nämnas. År 1987 avsatte staten ett
särskilt bidrag om 70 milj.kr. till sjukvårdshuvudmännen i syfte att
stimulera till en ökad operationskapacitet och få till stånd en minsk-
ning av köerna inom de tre områdena gråstarr, höftleder och krans-
kärl. Enligt de regler som gällde kunde dock endast 41 milj.kr. betalas
ut. Trots att responsen från huvudmännen blev så begränsad beslöt
regeringen att bidraget fr.o.m. år 1988 skulle inordnas i den allmänna
sjukvårdsersättningen.

Omstrukturering kan kräva starkare statligt engagemang

Som upprepade gånger betonas i rapporten måste primärvården och
långtidssjukvården förstärkas genom att resurser förs över från den
slutna korttidssjukvården. Men enligt revisorernas mening finns skäl
att betvivla att sjukvårdshuvudmännen själva vill eller förmår ta initia-
tiv till en sådan förändring. Härvidlag kan bl.a. hänvisas till Lands-
tingsförbundets beslut i december 1989. Genom beslutet rekommende-
rades sjukvårdshuvudmännen att genomföra en omfattande valfrihets-
reform, innebärande bl.a. frihet för patienten att välja vårdcentral
inom, eller till och med utanför, sitt eget landsting. Sjukvårdshuvud-
männen har alltså avsiktligt valt att prioritera valfriheten på bekostnad
av den så viktiga kontinuiteten inom distriktsvården. Bl a. därför bör
statsmakterna, med hänvisning till sitt övergripande ansvar för hälso-
och sjukvården, ta de nödvändiga initiativen. Härvidlag kan två alter-
nativa strategier urskiljas.

Den ena strategin innebär att primärvården läggs under primärkom-
munalt huvudmannaskap och får disponera hela sjukvårdsbudgeten.
Inom ramen för sina resurser bedriver kommunen primärvård —
öppen och i form av lokala sjukhem — samt upphandlar den vård
man själv inte kan erbjuda. Denna organisation kan ses som en
utvecklad Dalamodell.

Modellen har uppenbara fördelar. Genom att kommunerna fritt
väljer var de vill köpa vård tvingas landstingen — eller vilka som nu
skall bedriva specialistvård — till en välbehövlig effektivisering om de
skall överleva i konkurrensen. Sannolikt uppstår arbetsbrist för ett
antal sjukhusläkare. Samtidigt ser självfallet primärvården till att den
själv disponerar tillräckliga resurser för sin verksamhet. Resultatet
torde bli en avsevärd förstärkning av primärvården. Primärvårdens
behov av allmänläkare kan i denna modell tillgodoses genom att
huvudmännen för läns- och regionsjukvården träffar överenskommel-
ser med kommunerna om att de sjukhusspecialister som hotas av
uppsägning erbjuds fortbildning och ny anställning inom primärvår-
den.

Alternativet är att statsmakterna med utnyttjande av ekonomiska
incitament söker bidra till att den nödvändiga strukturomvandlingen
kommer till stånd. Det kan innebära att det statliga bidraget till hälso-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

158

och sjukvården villkoras till vissa bestämda motprestationer. Ett vill-
kor kan vara att landstingen för att fa statsbidrag helt enkelt måste
omplacera ett antal sjukhusspecialister till primärvård och långtids-
sjukvård till dess att dessa vårdformer är rimligt försörjda med läkar-
kraft. Det bör betonas att målet med de villkorade statsbidragen är att
få till stånd en mera ändamålsenlig vårdstruktur. Det är alltså inte
fråga om en återgång till forna tiders statliga detaljstyrning inom hälso-
och sjukvårdsområdet. Tvärtom är det av yttersta vikt att detaljregle-
ring från statens sida undviks så långt detta är möjligt. Inte heller
allmänna råd och andra rekommendationer far vara så detaljerade att
de inte är till någon hjälp i den praktiska verksamheten. Vid det
seminarium om hälso- och sjukvården som revisorerna anordnade den

7 februari 1991 framfördes kritik mot att socialstyrelsen i vissa fall
utfärdar onödigt detaljerade anvisningar och rekommendationer.

8 Statens tillsyn av hälso- och sjukvården

Den statliga tillsynen av hälso- och sjukvården utövas främst av social-
styrelsen.

Granskningen av hur socialstyrelsen i praktiken fullgör sin tillsyns-
uppgift har koncentrerats kring projektet Aktiv uppföljning i Gävle-
borgs län. Aktiv uppföljning är ett s.k. huvudprogramområde i social-
styrelsens nya verksamhetsplan. Däri ingår dels en länsvis granskning
av det socialpolitiska läget i ett län, dels en sammanställning av
centrala jämförelsedata på "sådana egenskaper i socialpolitiken som
behövs för det regionala arbetet", dels slutligen en sammanställning av
erfarenheter av uppföljningen i alla län med centrala uppföljningsin-
satser till en helhet. Denna helhet skall bilda en nationell socialpoli-
tisk rapport till regeringen. En sådan rapport beräknas kunna färdig-
ställas vart sjätte år. I rapporten redovisas några delprojekt som ingick
i projektet Aktiv uppföljning i Gävleborgs län.

Mot bakgrunden av vissa utländska studier som "visar på samband
mellan en verksamhets volym och dess resultat" fann socialstyrelsen
det motiverat att ta upp en diskussion om differentiering och profile-
ring mellan sjukhusen i länet. Styrelsen fann att undersökningen gav
anledning att diskutera fördelarna respektive nackdelarna med att
bedriva ortopedi, urologi och lågfrekvent allmänkirurgi vid samtliga
sjukhus.

Socialstyrelsens slutsats av uppföljningen i denna del förefaller revi-
sorerna vara väl försiktig för att komma från statens egen tillsynsmyn-
dighet. Styrelsen har uppenbarligen forskningsuppgifter som visar att
kirurger som alltför sällan utför en viss typ av operation utgör en
säkerhetsrisk för patienten. Med tillgång till sådan viktig kunskap kan
man tycka att styrelsen — som ju har att tillvarata patienternas
berättigade krav på kvalitet och säkerhet i vården — av huvudmannen

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

159

mer eller mindre borde kräva en koncentration av lågfrekvent kirurgi.
Kanske någon typ av kirurgi inte ens borde förekomma inom länet
utan utföras på regionsjukhuset. En sådan mer offensiv hållning från
tillsynsmyndighetens sida borde enligt revisorernas mening kunna vara
ett stöd för sjukvårdshuvudmannen i hans strävanden att av kanske
främst ekonomiska skäl koncentrera länssjukvårdens resurser. Försök i
den riktningen brukar ju ofta resultera i livliga protester från såväl
lokalbefolkningens som vårdpersonalens sida. Kunde huvudmannen
med hjälp av socialstyrelsen påvisa riskerna av en alltför utspridd
länssjukvård skulle det förhoppningsvis gå lättare att övertyga lokala
opinioner.

Sammanfattningsvis ser revisorerna positivt på att socialstyrelsen
genom projektet Aktiv uppföljning ger sig ut i landet och på plats
undersöker hur hälso- och sjukvården fungerar. Detta är en bättre
metod än att bara sitta i Stockholm och begära in uppgifter. Gävle-
borgs län var försöksiän för den nya aktiva uppföljningsmodellen.
Erfarenheterna därifrån kan säkert utnyttjas för att göra de kommande
uppföljningarna ännu bättre.

Rapporterna från Gävleborg vittnar om att socialstyrelsen har fjär-
mat sig långt från äldre tiders inspektionsideal. Men, som någon
kommunaltjänsteman uttryckte saken under den avslutande konferen-
sen i Gävle hösten 1990, inte behöver väl socialstyrelsen tassa så på
tårna. En mer offensiv hållning efterlyses hos den myndighet som för
statens räkning skall se till att vården fungerar väl. Sedan är det också
viktigt att socialstyrelsen ägnar de stora strukturfrågorna större upp-
märksamhet. Socialstyrelsen borde t.ex. skaffe sig större kunskaper om
primärvårdens kvalitetsmässiga och ekonomiska förutsättningar och
med sådan kunskap som grund sätta större press på huvudmännen.
Även långtidssjukvårdens strukturproblem måste uppmärksammas.

I Spri förfogar staten och Landstingsförbundet över gemensamma
forsknings- och utredningsresurser. Men med tanke på att staten och
sjukvårdshuvudmännen i vissa hänseenden är motpoler i det hälso-
och sjukvårdspolitiska kraftfältet och att det otvivelaktigt finns intresse-
motsättningar i viktiga hänseenden sätter revisorerna frågetecken för
lämpligheten av ett sådant samarrangemang. Kanske vore det bättre att
Spris fors kar res urser fördelades på socialstyrelsen och Landstingsför-
bundet.

Socialstyrelsens regionala tillsynsorganisation är under uppbyggnad.
Valet av personal vid de fem tillsynsenheterna är av avgörande betydel-
se för vilken nytta de kan göra. Enligt revisorernas mening borde man
kanske här pröva en organisation med erfarna och obundna seniorlä-
kare som besöker kliniker och andra vårdinrättningar och bedömer
kvalitets- och säkerhetsförhållanden. Behovet av en sådan kollegial
inspektion efter utländsk förebild har vitsordats av många under
granskningen.

Revisorerna har i sin granskning även berört frågan om läkemedels-
kostnaderna och informationsfrågorna på hälso- och sjukvårdsområdet.

Granskningen har inte innefattat några direkta försök att bedöma
regeringskansliets, främst då socialdepartementets, uppföljnings- och

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

160

utvärderingsverksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet. Revisorerna
har dock funnit att det uppenbarligen finns allvarliga brister härvidlag.
Det förefaller t.ex. som om socialdepartementet inte närmare sökt ta
reda på hur sjukvårdshuvudmännen fullföljer sina åtaganden enligt de
s.k. Dagmaröverenskommelserna. I vart fall har ingen återrapportering
till riksdagen förekommit.

9 Förslag

Vårdstrukturen måste förändras

1 Statsmakterna bör initiera och leda en omfattande strukturomvand-
ling av den svenska hälso- och sjukvården. Den skall innebära

att primärvårdens och långvårdens behov av läkarresurser
bättre tillgodoses genom överföring främst från den slutna kort-
tidsvården

att sluten korttidssomatisk vård av kvalitetsskäl och av ekono-
miska skäl koncentreras till färre enheter.

2 Som instrument för strukturomvandlingen bör staten utnyttja ett
system med ekonomiska incitament, så utformat att det statliga
stödet till sjukvårdshuvudmännen ges endast i utbyte mot vissa
prestationer. Ett villkor kan vara att landstingen för att få statsbi-
drag måste omplacera sjukhusspecialister till primärvård och lång-
tidssjukvård till dess att dessa vårdformer är rimligt försörjda med
läkarkraft.

3 Ekonomiska incitament, t.ex. differentierade patientavgifter, bör i
övrigt i ökad grad komma till användning för att påverka vård-
strukturen.

En förstärkt primärvård

4 Ett sätt att stärka primärvården är att lägga denna under primär-
kommunalt huvudmannaskap med möjlighet för små kommuner
att driva verksamheten i form av kommunalförbund.

5 Primärvården bör disponera hela hälso- och sjukvårdsbudgeten och
i princip få välja fritt var den vill köpa sjukhusvård och andra
specialisttjänster.

6 Personellt bör den öppna primärvården koncentreras på distriktslä-
kare och distriktssköterskor med vilka patienterna lätt kan få
direktkontakt.

7 Man bör överväga att i primärvården införa ett system, motsvaran-
de det utomlands förekommande husläkarsystemet, som har förde-
lar framför nuvarande system med områdesansvar.

8 Man bör se odogmatiskt på frågan om i vilka former vården bör
bedrivas. Enskilda initiativ bör tas till vara inom primärvård såväl
som inom annan hälso- och sjukvård.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

161

11 Riksdagen 1991192. 2 saml. Nr 2

9 Det bör närmare undersökas om allmänna läkarinstruktionen
(1963:341) och eventuellt andra författningar på hälso- och sjuk-
vårdsområdet lägger hinder i vägen för tillämpningen av en hel-
hetssyn på patienten. Om så är fallet bör åtgärder för en harmoni-
sering av lagstiftningen vidtas.

En effektivare slutenvård

10 Den nuvarande indelningen av landet i sjukvårdsområden bör ses
över, både för att kravet på vård på lika villkor bättre skall kunna
tillgodoses och för att viss specialistvård av ekonomiska skäl och
kvalitetsskäl måste koncentreras.

11 Nuvarande system för läkarnas jourtjänstgöring bör tas upp till
objektiv och förutsättningslös prövning. En oberoende instans bör
få i uppdrag att utreda bl.a. vad nuvarande system kostar i form av
t.ex. en överdimensionerad läkarkår och ökade risker för feibe-
handling. Förutsättningarna för att skapa en särskild jourläkarkår
bör belysas.

Bättre uppföljning och utvärdering

12 Såväl socialdepartementet som socialstyrelsen bör agera betydligt
mera offensivt i fråga om uppföljning och utvärdering av hälso-
och sjukvården.

13 Regeringen bör återkommande för riksdagen redovisa hur sjuk-
vårdshuvudmännen efterlevt de villkor som förbundits med det
statliga stödet till hälso- och sjukvården.

14 Förutsättningarna bör undersökas att efter utländsk förebild be-
manna socialstyrelsens regionala tillsynsorganisation med ett kolle-
gium av erfarna seniorläkare för bedömning av främst kvalitetsför-
hållanden vid olika sjukvårdsinrättningar.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

162

1 Granskningens bakgrund, syfte, inriktning
och uppläggning

Hälso- och sjukvårdens mål är att ge hela befolkningen en god hälsa
och en vård på lika villkor. För detta ansvarar främst sjukvårdshuvud-
männen, dvs. landstingen och de tre landstingsfria primärkommuner-
na. Men staten har ett övergripande ansvar för att medborgarna
tillförsäkras en god hälso- och sjukvård. Detta ansvar utövar staten dels
med hjälp av olika styrinstrument, bl.a. i form av betydande ekonomis-
ka bidrag till verksamheten, dels också genom tillsyn.

Sverige tillhör de länder som satsar mest på hälso- och sjukvård.
Och hälsoläget i befolkningen är mycket gott i internationell jämförel-
se.

Ändå debatteras svensk hälso- och sjukvård intensivare än kanske
någonsin tidigare. Debatten ger intryck av att hälso- och sjukvården
befinner sig i allvarlig kris.

Mot bakgrunden av dels den pågående debatten, dels statens övergri-
pande styrnings- och tillsynsansvar har riksdagens revisorer beslutat
belysa vissa förhållanden inom den svenska hälso- och sjukvården.

Genom granskningen har revisorerna önskat bilda sig en egen
uppfattning om huruvida sjukvården verkligen befinner sig i kris, hur
allvarlig denna kris i så fall är, vari de stora problemen består och
vilka åtgärder som skulle behöva vidtas. Samtidigt är revisorerna fullt
medvetna om att hälso- och sjukvården med hänsyn till bl.a. sin
omfattning, struktur och sin fundamentala betydelse för människornas
välfärd är ett synnerligen komplext område, där ingen kan vara ensam
om den korrekta analysen och de goda lösningarna. Förhoppningsvis
skall dock revisorernas granskning ge riksdagen ett fördjupat bedöm-
ningsunderlag och i övrigt lämna ett bidrag till den pågående debatten.

I enlighet med en av revisorerna den 10 oktober 1990 fastställd
förstudie i ärendet har granskningen riktats in mot följande frågor:
-Statens styrning och tillsyn av hälso- och sjukvården

-Olikheter i hälsoförhållanden, vårdbehov, vårdutbud och vårdkvali-
tet

- Helhetssyn inom hälso- och sjukvården

- Läkarresurserna i hälso- och sjukvården.

Fakta och synpunkter har inhämtats på sedvanligt sätt, dvs. genom en
omfattande genomgång av debattartiklar, faktalitteratur, propositioner,
utskottsbetänkanden, statistiska sammanställningar och annan litteratur
på området.

I ärendet har vidare genomförts ett stort antal studiebesök och
intervjuer med forskare, kliniskt verksamma medicinare, sjukvårdsad-
ministratörer och andra experter, såväl i Sverige som i Danmark,
Norge och Finland. I denna verksamhet har de valda revisorerna på
andra avdelningen tagit aktiv del. I bilaga 2 redovisas de olika utred-
ningsaktiviteterna mera i detalj.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

163

Med. dr Finn Diderichsen vid Karolinska institutets socialmedicins-
ka institution har på revisorernas uppdrag översiktligt beskrivit utveck-
lingen av hälsosituationen i Sverige under senare år. Revisionens
kansli har också bevistat ett antal konferenser anordnade av bl.a.
socialstyrelsen och SACO.

Den valda utredningsmetodiken, som alltså inneburit att kunskap så
långt möjligt inhämtats genom intervjuer och studiebesök i stället för
genom upphandling av konsulttjänster, har varit tidsödande men sam-
tidigt ökat revisorernas möjligheter att själva värdera informationen.
Detta har bedömts vara särskilt betydelsefullt på ett område som hälso-
och sjukvården där så många har bestämda och ofta subjektivt färgade
uppfattningar om sakernas tillstånd.

2 Allmänt om hälso- och sjukvårdens mål,
organisation, kostnader och finansiering
Grundläggande bestämmelser om hälso- och sjukvården finns i 1982
års hälso- och sjukvårdslag (HSL).

Målet för hälso- och sjukvården är enligt 2 § HSL "en god hälsa och
en vård på lika villkor för hela befolkningen".

Med "lika villkor" skall enligt förarbetena till lagstiftningen förstås att
det i princip bör vara möjligt för alla — oavsett var de bor i landet —
att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens
tjänster. Ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geo-
grafiska förhållanden får inte hindra den enskilda att erhålla god vård.

Med "god vård" menas enligt 2 a § HSL en vård som bl.a.
-tillgodoser patientens behov av trygghet,

- är lättillgänglig

-bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet
-främjar goda kontakter mellan patient och vårdpersonal

-så långt det är möjligt utformas och genomförs i samråd med
patienten.

Enligt 3 § nämnda lag åligger det varje landstingskommun och motsva-
rande landstingsfria kommun att erbjuda dem som är bosatta i kom-
munen en god hälso- och sjukvård. Sjukvårdshuvudmannens skyldig-
het gäller även utomlänspatienter i omedelbart behov av vård.

I 9 § HSL finns ett bemyndigande för regeringen att besluta om
rikets indelning i sjukvårdsregioner. Med stöd av detta bemyndigande
har regeringen i en särskild förordning (1982:777) föreskrivit att riket

— för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner eller
landstingsfria kommuner — skall vara indelat i sex regioner, nämligen
Stockholmsregionen, Linköpingsregionen, Lund/Malmöregionen, Gö-
teborgsregionen, Uppsala/Örebroregionen och (Jmeåregionen.

Den allt övervägande delen av hälso- och sjukvården bedrivs i
offentlig regi. I främst storstäderna finns som komplement viss privat
vård. Sjukvårdshuvudmännen har dock ålagts planeringsansvaret även

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

164

för denna vård. Det är mot den bakgrunden man skall se bestämmel-
sen i lagen om allmän försäkring om att endast de privatläkare som
har godkänts av sjukvårdshuvudmannen kan vara anslutna till den
allmänna försäkringen.

Hälso- och sjukvården är ett område där ansvar och befogenheter
gradvis har decentraliserats från central statlig nivå till landstingskom-
munal nivå. Staten har dock förbehållit sig det övergripande styrnings-
och tillsynsansvaret. Enligt 18 § HSL utövas statens tillsyn av socialsty-
relsen som därvid har rätt att företa inspektioner. Socialstyrelsens
tillsyn och övriga uppgifter i fråga om bl.a. uppföljning och utvärde-
ring finns närmare reglerade i styrelsens instruktion (1988:1236, senast
ändrad genom 1990:517).

Hälso- och sjukvården beräknas år 1989 ha kostat i runda tal 90
miljarder kronor vilket motsvarar ca 9 % av bruttonationalprodukten
(BNP). Till största delen finansieras vården med landstingsskatt. Men
också staten bidrar med betydande belopp. Ca en fjärdedel av finansie-
ringen utgörs av statliga medel, främst då ersättningar till huvudmän-
nen från sjukförsäkringen (de s.k. Dagmarpengarna) och läkemedelser-
sättningen. Patientavgifter m.m. ger också visst bidrag till finansiering-
en.

Den pågående hälso- och sjukvårdsdebatten har i mycket sin grund i
de finansieringsproblem sjukvårdshuvudmännen brottas med. Under
1980-talet har den kommunala konsumtionen ökat med i genomsnitt
ca 2 % per år. Tillväxten har alltså varit betydligt högre än den ökning
om högst 1 % per år som riksdagen har uttalat sig för. Utbyggnaden
har kunnat ske inom ramen för ett i stort sett oförändrat skatteuttag,
främst genom att kommuner och landsting sålt ut sina kapitaltillgångar
och tagit sitt rörelsekapital i anspråk.

Kommunerna och landstingen har alltså åtagit sig en mer omfattan-
de verksamhet än de har kunnat finansiera med löpande inkomster. I
regeringens finansplan 1990 beräknades utgifterna överstiga inkomster-
na med ca 14 miljarder kronor, en bedömning som i 1990 års
kompletteringsproposition reviderades till över 20 miljarder kronor.

Riksdagen har våren 1990 i enlighet med förslag i kompletterings-
propositionen beslutat införa kommunalt skattestopp för åren 1991
och 1992 (prop. 1989/90:150, FiU 1989/90:29, rskr. 1989/90:359). Be-
slutet har motiverats av behovet att dra ner tillväxten i den kommuna-
la konsumtionen, en tillväxt som — utan hänsyn tagen till skattestop-
pet — beräknats till 1,6 % per år under perioden 1990/91 — 1994/95. 1
kompletteringspropositionenen liksom i finansutskottets betänkande
bedöms att en viss produktivitetsökning i den kommunala sektorn bör
vara möjlig och att det därför, trots skattestoppet, bör finnas ett
begränsat utrymme för konsumtionstillväxt.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

165

3 Några bakgrundsproblem

Det finns många sätt att beskriva problemen inom svensk hälso- och
sjukvård. Och om problemens allvar kan man ha delade meningar.

Ett oomtvistligt faktum är dock att sjukvårdshuvudmännen har att
brottas med betydande finansieringsproblem och att dessa inte kan
lösas genom skattehöjningar, i vart fall inte under de två närmaste åren
(jfr avsnitt 3). Även därefter torde denna finansieringsmöjlighet bli
mycket begränsad.

Sverige har höga hälso- och sjukvårdskostnader. År 1987 var deras
andel av BNP ca 9 %, att jämföra med ett OECD-genomsnitt på
7,3 %. Av OECD-länderna hade endast USA en högre andel, 11,2 %.
Om man ställer sjukvårdsutgifterna i relation till folkmängden låg
Sverige år 1987 på fjärde plats.

Sjukvårdsekonomerna Ulf-G. Gerdtham och Bengt Jönsson vid uni-
versitetet i Linköping har i en artikel i Ekonomisk Debatt 7/90
diskuterat frågor om pris och kvantitet i internationella jämförelser av
hälso- och sjukvårdsutgifterna. Författarna redovisar beräkningar som
indikerar att den svenska sjukvårdssektorns reala storlek underskattas
om man som mått använder utgifternas andel av BNP, beroende på att
priset på sjukvård är förhållandevis lågt i Sverige. Sjukvården är
därmed enligt författarna troligen en större samhällsekonomisk belast-
ning i Sverige än i övriga länder.

Ovan redovisade uppgifter om hälso- och sjukvårdens kostnader
bygger på OECD-statistik, återgiven av bl.a. professor Åke Blomqvist i
långtidsutredningen 1990 (bilaga 11) och Chris Ham m.fl. i Health
Check — Health care reforms in an international context (King’s Fund
Institute 1990).

Statistiken synes emellertid inte accepteras av alla sjukvårdsforskare.
Sålunda hävdar en representant för sjukvårdens planerings- och ratio-
naliseringsinstitut (Spri) i material överlämnat till riksdagens revisorer
att den svenska hälso- och sjukvårdens andel av BNP rätteligen är
8,5 %. Om Sverige hade haft samma åldersfördelning som USA skulle
andelen av BNP enligt Spri sjunka till 7 %. Om sjukhemmen exklu-
derades skulle andelen av BNP minska från 8,5 % till 6,5 %. Sverige
skulle då, menar Spri, hamna på samma nivå som Storbritannien och
något under Danmark (dessa två länder redovisar sjukhemmen under
social omsorg).

Spris sistnämnda slutsats synes stå i stark kontrast till vissa av Åke
Blomqvist redovisade beräkningar rörande de demografiska förhållan-
denas betydelse för hälso- och sjukvårdskostnader. Blomqvist finner
sålunda att Sveriges sjukvårdsutgifter per invånare under mitten av
1980-talet skulle ha varit ca 2,3 gånger högre än Storbritanniens om
sistnämnda land hade haft samma andel av befolkningen över 65 år
som Sverige.

När sjukvårdens resursproblem diskuteras hävdas ibland att kost-
nadsökningarna främst eller till mycket stor del beror på att andelen
äldre har ökat. Förklaringen ligger nära till hands eftersom det har
konstaterats att de knappt 17 % av befolkningen som är 65 år eller

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

166

äldre svarar för över hälften av vårdkonsumtionen Temaforskarna vid
universitetet i Linköping har emellertid närmare studerat detta pro-
blem och kommit fram till att den demografiska utvecklingen har en
mycket liten effekt på utvecklingen av sjukvårdskostnaderna. 1 stället
är det den ökade vårdintensiteten som har svarat för nästan hela den
faktiska kostnadsökningen. Sannolikt är det härvid den medicinska
teknologins utveckling som bidragit mest.

Ett ofta erkänt problem är att produktiviteten inom hälso- och
sjukvården, t.ex. mätt som produktionen per anställd, på grund av bl a.
arbetstidsförkortningar och andra reformer men också genom bristen
på effektivitetsbefrämjande incitament och flexibilitet allvarligt har
försämrats.

En vanlig uppfattning är att resurserna inom vården utnyttjas inef
fektivt.

Svårigheter att styra verksamheten är ett problem som ligger bakom
mycket av det utvecklingsarbete som pågår hos sjukvårdshuvudmän-
nen.

Ett problem vars existens de flesta torde erkänna är bristen på
integration mellan primärvård, sjukhusvård och socialtjänst. Kompe-
tensfördelningen mellan lokala och regionala myndigheter har för-
hindrat eller försvårat en samordnad vårdplanering. Detta problem har
varit mest akut i fråga om vården av gamla. Landstingen har klagat
över att sjukhussängar tagits upp av klinikfärdiga patienter. Den s.k.
äidrereformen (avsnitt 4,2.1) är ett försök att lösa detta problem.

Om den lämpliga fördelningen av de totala sjukvårdsresurserna på
slutenvård, primärvård och andra vårdformer kan man måhända ha
delade meningar. Enligt mångas uppfattning är det dock ett bekym-
mer, inte minst kostnadsmässigt, att många patienter, bl.a. till följd av
en bristfälligt utbyggd primärvård, går direkt till specialisten på sjuk-
huset eller till företagshälsovården i stället för att vända sig till sin
allmänläkare.

Bristen på personal har varit ett stort bekymmer för hälso- och
sjukvården under senare år. Detta problem, särskilt i vad gäller bristen
på läkare inom vissa områden och specialiteter, behandlas närmare i
kap 10.

Trots att en så stor del av de totala vårdresurserna har gått till den
akuta sjukhusvården har Sverige — liksom många andra länder —
köproblem. Väntetiderna för vissa slags operationer har varit — och är
fortfarande — besvärande långa. Denna fråga behandlas i avsnitt 7.2.3.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

167

4 Strukturfrågor inom hälso- och sjukvården

4.1 Nuvarande struktur

Den allt övervägande delen av svensk hälso- och sjukvård drivs i
offentlig regi. Flertalet sjukhus, vårdcentraler och andra inrättningar
ägs och drivs av landstingen och de tre landstingsfria kommunerna
Gotland, Malmö och Göteborg.

Den privata vårdsektorn utgörs främst av omkring 250 vårdhem som
tar hand om åldringar, utvecklingsstörda och psykiskt sjuka. Många av
dessa är icke vinstdrivande institutioner som drivs av religiösa och
andra organisationer. Dessutom finns det ett par privata sjukhus och
några få privata hälsocentra och kliniker. På ett fåtal platser i landet
drivs vårdcentraler i privat regi genom samverkansavtal med vederbö-
rande sjukvårdshuvudman. Omkring 5 % av läkarkåren utgörs av
enbart privatpraktiker. Men enligt vissa beräkningar är en så stor
andel som laicarkåren engagerad i privatvård om man också

räknar in deltidspraktiker och fritidspraktiker.

Ett utmärkande drag i den svenska hälso- och sjukvårdsstrukturen
— och något som skiljer Sverige från många andra länder — är den
starka betoningen på läns- och regionsjukhusvård.

Expansionen av sjukvården under efterkrigstiden kom att koncen-
treras på akut sjukhusvård. Stora delar av resurserna investerades i
sjukhusbyggnader och i utvecklingen av nya specialiteter. Betydligt
mindre vikt lades vid primärvård och långvård. Utvecklingen får ses
mot bakgrunden av att sjukhusvården respektive primärvården tidigare
hade skilda huvudmän. Landstingen och kommunerna bedrev sjukhus-
vård medan staten med sin provinsialläkarorganisation svarade för
primärvården. Landstingens ekonomi var då betydligt bättre än för
närvarande vilket skapade utrymme för stora satsningar på sjukhusvår-
den.

Många studier visar att Sverige fortfarande satsar en stor del av
vårdbudgeten på institutionsvård. Enligt en OECD-studie utgjorde
denna andel nästan 73 % av de totala vårdutgifterna under 1980-talet.
Andelen kan jämföras med ett OECD-genomsnitt på ca 54 %. Beto-
ningen på slutenvård illustreras vidare av det faktum att det i Sverige
under samma period fanns 14 vårdplatser per 1 000 invånare. Motsva-
rande tal i OECD var 9,3. Sverige redovisade också det högsta vård-
platsutnyttjandet inom OECD med 4,8 dagar per capita.

Den förhållandevis stora satsningen på sjukhusvård har följdenligt
motsvarats av en lågprioritering av primärvården. Den ovan nämnda
OECD-studien visade att den öppna primärvården ("ambulatory spen-
ding") i Sverige tog 10,2 % av de totala utgifterna jämfört med ett
OECD-genomsnitt på 21,3 % (Chris Ham m.fl.: Health Check ...

1990). Av Landstingsförbundets bokslutsstatistik 1988 (LKELP 89,
Bokslutsstatistik 1988, Ekonomi, tabell 14 och 16) framgår att av en
total bruttokostnad per invånare år 1988 om 10 311 kr. föll 1 182 kr.,

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

168

eller 11,5 %, på öppen primärvård. Statistiken ger således inget belägg
för att någon mera märkbar förändring av relationerna mellan vårdfor-
merna skulle ha inträffat under de allra senaste åren.

En inte oväsentlig del av sjukvården meddelas inom ramen för
företagshälsovården. Arbetsgruppen för översyn av 1986 års företags-
hälsovårdsreform avgav i juni 1990 betänkandet Företagshälsovård i
omvandling (Ds 1990:42). Enligt betänkandet fanns i landet 1 415
företagsläkare år 1989. Detta tal kan jämföras med antalet bemannade
allmänläkartjänster inom primärvården, 2 023 enligt socialstyrelsens
senaste uppföljning (PVU 89). FHV-läkarkåren motsvarar alltså inte
mindre än ca 70 % av hela primärvårdsläkarkåren. Omkring 30 %

av verksamheten inom företagshälsovården bedöms utgöras av ren
sjukvård.

4.2 Reformsträvanden under senare år

Den svenska hälso- och sjukvården har under lång tid karakteriserats
av en utveckling mot decentralisering och målstyrning i så måtto att
sjukvårdshuvudmännen tagit över allt mer av det ansvar och de
befogenheter som tidigare låg på staten. Men internt inom landstings-
världen har någon motsvarande decentraliseringsprocess inte kommit
igång förrän under de allra senaste åren. Och fortfarande präglas den
landstingskommunala sjukvårdsorganisationen i mycket av centralistisk
detaljstyrning med föreskrifter och budgetar.

I viss utsträckning torde den nödvändiga omställningsprocessen ha
förhindrats eller försvårats av rättsliga förhållanden, t.ex. rörande kom-
petensfördelning mellan landsting och kommuner.

I nästa avsnitt (4.2.1) redovisas i korthet ett par viktigare riksdagsbe-
slut vars syfte har varit att skapa bättre organisatoriska förutsättningar
för bl.a. vårdsektorn. 1 det därpå följande avsnittet (4.2.2) redovisas
huvuddragen i landstingens utvecklings- och försöksverksamhet i frå-
gor om organisation, budgetering och redovisning.

4.2.1 Viktigare lagstiftningsreformer

Frikommunförsöket

Riksdagen beslöt 1984 att en försöksverksamhet med ökad kommunal
självstyrelse — det s.k. frikommunförsöket — skulle bedrivas till
utgången av år 1988 (prop. 1983/84:152, KU 32, rskr. 368). Försöks-
verksamheten har senare förlängts till utgången av år 1991 (prop.
1986/87:91, KU 1987/88:23, rskr. 154, prop. 1988/89:1, KU 6, rskr. 13).

De i försöksverksamheten ingående kommunerna och landstingen
skall genom avsteg från vissa föreskrifter ges möjligheter att anpassa
den kommunala organisationen till lokala förhållanden, bättre utnyttja
resurserna och åstadkomma ökad samordning och effektivitet. Verk-
samheten kan också gälla att utveckla former för en bättre samverkan
mellan kommuner och landsting. För närvarande omfattar frikom-
munförsöket 25 kommuner och tre landsting.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

169

Bestämmelser i ämnet finns i lagen (1984:382) om försöksverksam-
het med en friare kommunal nämndorganisation (omtryckt 1988:136),
den s.k. frikommunlagen. Dessutom finns i lagen (1985:1089) om
försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område bestämmelser
som möjliggör att primärkommun på försök bedriver primärvård.
Förutsättningen är att kommunen och landstinget har träffat överens-
kommelse härom och att överenskommelsen har godkänts av regering-
en För närvarande finns två sådana av regeringen godkända avtal, det
ena mellan Gnosjö kommun och Jönköpings läns landsting, det andra
mellan Örebro kommun och Örebro landsting.

Riksdagen har nyligen beslutat om ändringar i nämnda lagstiftning
(prop 1990/91:44, 1990/91 :KU 17, rskr. 52). Genom dessa ändringar
har rättsliga förutsättningar skapats för den försöksverksamhet inom
hälso och sjukvården som Kopparbergs läns landsting avser att starta
den 1 januari 1991 Den s.k Dalamodellen beskrivs närmare i avsnitt
5.2.2 1.

Aldrere formen

Efter ett mångårigt utredningsarbete och ett omfattande förberedelsear-
bete i övrigt har riksdagen nyligen fattat ett slutligt beslut rörande
ansvaret för service och vård till äldre och handikappade (prop.
1990/91:14, 1990/91 :SoU9, rskr. 97).

Syftet med reformen är enligt propositionen att skapa klara ansvars-
förhållanden och ändamålsenliga organisatoriska förutsättningar för
samhällets äldreomsorg.

Reformen innebär i korthet att kommunerna får skyldighet att
inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för dem
som behöver det, dvs. servicebostäder, gruppboende, ålderdomshem
och lokala sjukhem. Vidare skall kommunerna från landstingen överta
ansvaret för och driften av de sjukhem och andra vårdinrättningar i
kommunen som inrättats för somatisk långtidssjukvård och som hu-
vudsakligen har kommunen eller en del av kommunen som upptag-
ningsområde, såvida inte kommunen och landstinget är överens om att
nuvarande ordning skall bestå. En kommun och ett landsting skall
också kunna komma överens om att kommunen skall ta över även
andra vårdinrättningar för långtidssjukvård.

Vidare blir kommunerna skyldiga att bedriva sjukvård i de särskilda
boendeformerna och bostäderna, dock inte läkarvård. Kommunerna
far också rätt att bedriva hemsjukvård.

Huvudmannaskapsreformen träder i kraft den 1 januari 1992.

För att huvudmannaskapsreformen skall få avsedd verkan införs ett
betalningsansvar för kommunerna. Detta ansvar omfattar såväl den
somatiska långtidssjukvård för vilken kommunen inte får ett verksam-
hetsansvar som vården av medicinskt färdigbehandlade patienter inom
akutsjukvården.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

170

4.2.2 Utvecklings- och försöksverksamhet rörande organisation,
budgetering och redovisning m.m.

Vissa utvecklingslinjer rörande organisation, budgetering och
redovisning

Redovisningen i det följande är ett sammandrag av innehållet i rappor-
ten Ekonomisystem i sjukvården som Institutet för hälso- och sjuk-
vårdsekonomi i Lund har utarbetat på uppdrag av hälso- och sjuk-
vårdsberedningen.

Rapporten redovisar en kartläggning av landstingens utvecklings-
och försöksverksamhet i frågor om organisation, budgetering och redo-
visning.

Förr, sägs det i rapporten, var syftet med ekonomistyrningssystemen
att dessa skulle stödja en centralplanerad verksamhet. Numera betonas
i stället de lokala distriktens och basenheternas ansvar.

Införandet av rambudgetering var ett första steg mot lokalt ekono-
miskt ansvar. Några landsting införde sådana system i slutet av 1970-ta-
let. Under de senaste åren har några landsting utvecklat rambudgete-
ringsprinciper på basenhetsnivå. Men befintliga styrsystem i vården
underlättar inte och stödjer inte förändringar i verksamheten i tider av
begränsad resurstillväxt.

För att möta krav på förändringar krävs ytterligare delegering av
ekonomiskt ansvar till lokalnivån. Detta är också målet i många
landsting. Man arbetar med intentioner om befolkningsbaserad resurs-
tilldelning till distrikt och nämnder, totalkostnadsansvar för basenheter
(dvs. kliniker eller motsvarande) och införandet av köp/säljrelationer
mellan och inom distrikt/nämnder.

Befolkningsbaserad resurstilldelning tillämpas i 14 av 26 landsting. I
ytterligare tre landsting pågår diskussioner.

Befolkningsbaserad resurstilldelning medför krav på omfördelning
av resurser. Man far därmed vinnare och förlorare. Av det skälet
arbetar flertalet landsting med långa övergångsperioder.

De som arbetar med befolkningsbaserad resurstilldelning har också
planer på någon form av köp/säljrelation. Patientströmmar skall följas
av motsvarande flöden av finansiella resurser. Särskilt omfattande blir
sådana relationer i landsting som organiserar verksamheten i länssjuk-
vårds- resp, primärvårdsnämnder. Ett exempel innebär att samtliga
finansiella resurser tilldelas primärvården som sedan skall köpa tjäns-
ter från länssjukvården.

Enligt rapporten har 20 av 26 huvudmän planer på att införa
totalkostnadsansvar för basenheter. Det innebär att tidigare s.k fria
nyttigheter prissätts och debiteras. Man får en köp/säljrelation mellan
basenheter.

De tre nyckelorden är alltså befolkningsbaserad resurstilldelning,
köp/säljrelationer och totalkostnadsansvar.

Vad krävs nu för att de nya systemen skall fungera?

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

171

För det första krävs enligt utredningen ett väl fungerande beskriv-
ningssystem för verksamheten och dess resultat. För det andra måste
aktörsrollerna förändras. Politiker måste acceptera lokalt framdrivna
förändringar.

Enligt utredningen utvecklar landstingen egna system utan att ta
särskilt stor hänsyn till Landstingsförbundets rekommendationer. Vad
det gäller är att se till att vårdens övergripande ramar ger goda
incitament till förändringar med målet hög effektivitet i resursutnytt-
jandet.

DRG i Sverige

Några korta upplysningar skall här lämnas om försöken att i svensk
slutenvård införa det amerikanska systemet med diagnosrelaterade
grupper (DRG) dels som en metod för jämförelser av prestationer
mellan olika kliniker, dels eventuellt också som en metod för enhetlig
prissättning av standardiserade behandlingsåtgärder.

DRG, som utvecklades på 1960- och 1970-talen, har i USA kommit
att utnyttjas för ersättning för olika medicinska åtgärder i de statliga
försäkringssystemen (Medicare och Medicaid). Vårdgivaren får ersätt-
ning enligt formeln

ERSÄTTNING = DOLLARTAL x DRGVIKT

Dollartalet fastställs årligen av kongressen. Det motsvarar den ge-
nomsnittliga kostnaden för alla sjukhuspatienter och uppgår för närva-
rande till ca 3 000 dollar.

DRG-vikten är för genomsnittspatienten bestämd till 1,0000.

För varje patient fastställs en diagnos/åtgärd så noggrant som möjligt.
För varje diagnos/åtgärd som omfattas av systemet finns sedan en
DRG-vikt fastställd. Den kan variera mellan 0,1309 (DRG 382, avstan-
nat värkarbete) och 11.9225 (DRG 103, hjärttransplantation). Ersätt-
ningen i nämnda två ytterlighetsfall blir då enligt formeln

3 000 dollar x 0,1309 = 393 dollar

respektive

3 000 dollar x 11,9225 = 35 768 dollar.

Vårdgivaren — ett sjukhus eller en klinik — får ersättning enligt
formeln, varken mer eller mindre. Det betyder att en vårdgivare med
en kostnadseffektiv verksamhet får ett bidrag som med marginal över-
stiger hans kostnader medan en mindre effektiv "konkurrent" kanske
inte ens får sina kostnader täckta.

Spri bedriver sedan några år försök att tillämpa DRG-systemet i
Sverige. Längst torde man ha kommit inom området gynekologi och
obstetrik där ett tiotal kliniker i landet ingår i en försöksverksamhet.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

172

Överläkaren och chefen för kvinnokliniken vid lasarettet i Helsing-
borg, Stig Gårdmark, har inför riksdagens revisorer redovisat hittills
vunna erfarenheter av DRG i Sverige. Av hans föredragning framgick
bl.a. följande.

Man måste ställa vissa grundläggande krav på systemet. Bl.a. skall
diagnosgrupperna vara homogena. Och systemet skall vara lätt att
administrera.

DRG är ett bra men inte invändningsfritt system Kritiken kan
sammanfattas i följande punkter.

- Det finns uppenbara problem att få grupperna homogena. Det är
särskilt påtagligt när den medicinska tekniken förändras vilket t.ex.
medför att vårdtiden blir kortare.

-Man fokuserar lätt intresset på den tid då patienten ligger inne. Man
tenderar alltså att bortse från vårdbehovet före och efter, vilket ju
också kostar pengar.

-Eftersom det är en viss spridning inom varje grupp finns en viss risk
för att en klinik satsar på lönsamma åtgärder och remitterar bort
andra. Exempelvis finns det en grupp som heter 359. Den är så
konstruerad att man får lika mycket betalt vare sig man gör ett
mindre ingrepp eller utför relativt komplicerad fertilitetskirurgi.
Vissa grupper är också mer lönsamma än andra. En förutsättning för
att systemet skall fungera är därför att brister i homogeniteten
kompenseras av en rimlig patientsammansättning.

-Det finns problem med själva diagnossättandet. Det är bekymmer-
samt att man i Sverige sätter så dåliga diagnoser. Diagnostiseringen
är för outvecklad för att systemet skall fungera bra. I USA har man
särskilda "record officers” som bara sysslar med att sätta noggranna
diagnoser.

-För att kunna göra rättvisande jämförelser måste man ha tillgång till
patientrelaterade kostnadsuppgifter. Men problemet är att sjukhu-
sens ekonomisystem är så dåliga. Här är det en lång väg att gå innan
man vet vad en viss åtgärd på en viss patient verkligen har kostat.
Detta problem är särskilt bekymmersamt för regionsjukvården som
ju har svårt att debitera hemlandstinget rätt kostnader.

-Det finns en risk för "glidande indikationer", dvs. att man tenderar
att göra mera långtgående och dyrare åtgärder än nödvändigt.

Det är alltså tio kvinnokliniker runt om i Sverige som inom ramen för
Spris projekt har arbetat med DRG sedan några år tillbaka. De flesta
klinikerna är stora.

Man kan med hjälp av DRG konstatera stora skillnader mellan
klinikerna. Exempelvis varierar medelvårdtiderna starkt. En framfalls-
operation kan kräva en medelvårdtid på 8 dagar på en klinik och 11
dagar på en annan. Frågan är vad detta kan bero på. Det är inte säkert
att patienterna i det första fallet skickas hem i sämre skick än de som
har vårdats tre dagar längre tid.

I en annan diagnosgrupp (DRG 359) har en klinik i landsorten en
medelvårdtid om 6,5 dagar medan en annan klinik, i en storstad, ligger

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

173

på 9 dagar. Det beror inte på att patienterna är olika utan på sådana
saker som flaskhalsar i systemet och på att patienterna är dåligt
förberedda för operationen osv.

På BB-avdelmngar är det också stora skillnader men åt motsatt håll.
Här har man korta medelvårdtider i Stockholmsområdet men längre
på mindre orter.

Kvinnokliniken i Helsingborg har i en verksamhetsbeskrivning åta-
git sig att utföra ett visst antal av olika åtgärder. Varje åtgärd har
prissatts. Sedan har budgeten beräknats utifrån dessa uppgifter om
antal prestationer och deras styckepriser. Systemet kan endast användas
för slutenvård och har hittills endast utnyttjats för den akuta verksam-
heten. För öppenvården tillämpas privatläkartaxan trots att denna taxa
egentligen är för låg för att täcka kostnaderna vid en sjukhusklinik.

Kliniken har hittills lyckats klara verksamheten inom budgeterade
ramar.

Åtgärder för ökad valfrihet i vården

Med tillkomsten av Dagmaravtalet för 1987 infördes möjligheter för
patienter inom områdena gråstarr, höftleder och kranskärl att begära
att få operation utförd vid annan klinik inom eller utom det egna
landstinget om väntetiden kunde beräknas överstiga vissa närmare
angivna tider.

Genom ändring av rikssjukvårdsavtalet 1989 har långtidssjuka fått
rätten att få sluten somatisk eller psykiatrisk långtidssjukvård i annat
landsting på samma villkor som patienter i det andra landstinget.

Landstingsförbundet har samma år i cirkulär A 89:41 rekommende-
rat sjukvårdshuvudmännen att vidta ett antal åtgärder för ökad valfri-
het inom länssjukvården och primärvården att träda i kraft den 1
januari 1991. I fråga om sjukvård inom landstingsområdet innebär
förslagen att full frihet införs för patienten att välja vårdcentral,
sjukhus, sjukhem eller annan enhet utan hänsyn till existerande upp-
tagningsområden. I fråga om valfrihet över landstingsgränserna föreslås
att patient får rätt att begära remiss til! sluten länssjukvård, även privat
sjukvårdsenhet, i annat landsting, förutsatt att patienten är berättigad
till remiss för motsvarande vård i det egna landstinget.

Sjukvårdshuvudmännen i västra och södra Sverige torde vara de
som har gått längst i strävandena att öka valfriheten inom vården.

Sålunda har Landstinget Halland, Bohuslandstinget, Göteborgs kom-
mun, landstinget i Älvsborg och Landstinget Skaraborg nyligen beslu-
tat följa Landstingsförbundets rekommendationer och dessutom ingått
ett västsvenskt samarbetsavtal om vårdutbyte och valfrihet inom öppen
och sluten, somatisk och psykiatrisk primär- och länssjukvård. Genom
dessa beslut införs den 1 januari 1991 full valfrihet för patienter inom
nämnda sjukvårdsområden att välja vårdenhet. Valfriheten gäller tills
vidare inom ramen för existerande sjukvårdsresurser inom regionen
och nu gällande krav på remiss till den specialiserade länssjukvården.

Sjukvårdshuvudmännen i södra sjukvårdsregionen, dvs. Landstinget
Kronoberg. Landstinget Blekinge, landstinget i Kristianstads län, Mal-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

174

möhus läns landsting, Landstinget Halland och Malmö stad, har träffat
ett regionavtal som innebär ungeSr motsvarande valfrihet för patien-
terna i södra sjukvårdsregionen. Här har man dock tagit ytterligare ett
steg; även remissförfarandet har avskaffats.

Friheten att välja vårdinrättning gäller inte bara inom respektive
region. Invånarna kan alltså gå till vilken sjukvårdsenhet som helst
inom de båda regionerna. Dock krävs distriktsläkarremiss för de
västsvenska invånarna vid besök på slutenvårdsenhet.

Några ytterligare exempel

I detta avsnitt beskrivs kortfattat ytterligare några verksamheter inom
svensk hälso- och sjukvård som bedömts som intressanta därför att de
innebär ett nytänkande octVeller redovisar lovande praktiska lösningar
på generella problem.

Dalamodellen

Dalamodellen är det kanske mest välkända av de försök till omstruktu-
rering av vården som landstingen genomför eller planerar.

Bakgrunden till reformförsöket är dels Kopparbergs läns landstings
dåliga ekonomi — skulder i storleksordningen 550 milj.kr. — dels
vissa administrativa brister i nuvarande system.

En allmän åsikt är sålunda enligt landstingsledningen att befintliga
resurser inte utnyttjas tillräckligt effektivt och ändamålsenligt. Kunska-
perna i organisationen tillvaratas inte på bästa sätt.

Vidare anser ledningen att vårdresurserna utnyttjas ojämnt, både
inom landstinget och i förhållande till riket. Det finns alltså ett icke
föraktligt mått av outnyttjade resurser. Detta kan bl.a avläsas i en
starkt varierande vårddagskonsumtion. Att behandla samma åkomma
kräver olika antal vårddagar inom olika kliniker i länet.

Ett ytterligare problem är svårigheten att styra verksamheten. De
förtroendevalda politikerna, som har det yttersta ansvaret, ställs ofta
inför konfliktfyllda och svåra ställningstaganden. Det är svårt att för-
ena rollen som företrädare för såväl konsumtion som produktion.

Dalamodellen är tänkt att träda i kraft den 1 januari 1991. Den
innebär i korthet följande.

Kopparbergs läns landsting behåller huvudmannaskapet för all of-
fentlig sjukvård i länet. Man fastställer övergripande mål, budget och
utdebitering och fördelar budgeten till 15 sjukvårdsområden, motsva-
rande länets kommuner.

Varje sjukvårdsområde leds av en styrelse som väljs av landstinget.
Områdesstyrelsen har det totala hälso- och sjukvårdsansvaret för med-
borgarna i området. Vårdcentralerna i området ansvarar för att befolk-
ningens hälso- och sjukvårdsbehov tillgodoses, även specialistvård och
sluten akutsjukvård.

Genom Dalamodellen införs en form av husläkarsystem. Varje invå-
nare i ett sjukvårdsområde ges möjlighet att registrera sig hos en

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

175

distriktsläkare. Målet är att varje läkare skall ha ansvar för 2 000
invånare, ett mål som för närvarande inte kan uppfyllt, på grund av
rådande läkarbrist.

Specialistvård och akutsjukvård upphandlas hos sjukhusen (sjukhus-
gruppen) eller av andra vårdgivare i eller utom länet. Detta sker
genom att parterna ingår vårdavtal.

Sjukhusen eller klinikerna far inte några anslag från landstinget.
Sina inkomster far de i stället genom att sälja vårdtjänster till sjuk-
vårdsområdena.

Sjukhusgruppen har en gemensam ledning och en av landstinget
vald styrelse.

Hur går det då om någon klinik inte far tillräckligt med sysselsätt-
ning eller om en vårdcentral har slut på pengarna innan året är slut?

Enligt landstingsledningen har man tänkt sig att inrätta en fond som
vid sådana tillfällen lånar ut pengar som sedan skall återbetalas. En
klinik skall alltså inte tvingas lägga ned bara för att det går dåligt ett
år. Men långsiktigt kan ett dåligt resultat leda till att kliniken måste
upphöra.

Utvecklingsarbete i Norrbottens läns landsting

Luleå—Bodenförvaltningen är den största förvaltningen inom Norrbot-
tens läns landsting. Verksamheten omfattar centrallasarettet i Boden
och Luleå lasarett. Vid lasaretten bedrivs akutsjukvård och långtids-
sjukvård för det egna upptagningsområdet samt dessutom länssjukvård
för hela Norrbotten inom vissa specialiteter. Antalet vårdplatser är ca
1 050 och antalet patienter i sluten vård ca 27 000 per år. Nettodrift-
budgeten uppgår till ca 800 milj.kr. och antalet anställda till drygt
4 000.

Inom förvaltningen har pågått en decentraliseringsprocess under
flera år. Processen siktar till att sprida ansvar och befogenheter till de
ca 45 basenheterna i organisationen, dvs. kliniker eller motsvarande.
Basenheterna ingår i en av tre sektorer. För varje sektor finns en
sektorledare vars uppgift är att fungera som länk mellan den centrala
ledningen och de lokala verksamhetscheferna (basenhetscheferna).

Avsikten är att varje basenhet vart tredje år skall teckna ett kontrakt
med direktionen. Kontraktsskrivandet skall föregås av ett målarbete
inom basenheten där så många som möjligt av de anställda engageras.
Några "standardkontrakt" skall inte förekomma.

Landstinget har fastställt vissa övergripande mål för verksamheten.
Enligt dessa skall all verksamhet präglas av hög kvalitet, god service
och effektivitet. Vården skall bygga på självbestämmande och integritet
och ske i samverkan med dem som söker hjälp.

Det skall alltid vara lätt att fa kontakt med verksamheten, man skall
bli vänligt bemött och S hjälp utan väntan. Metoder och rutiner skall
anpassas till länsinvånarnas behov och svara mot högt ställda krav på
säkerhet och sekretess. Informationen skall vara god och begriplig. Det
är en generell uppgift för basenhetschefen att se till att verksamheten
präglas av dessa politiskt fastställda mål och ambitioner.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

176

I kontraktet mellan basenheten och direktionen skall landstingets
övergripande mål brytas ner till konkreta och "vardagsnära" mål. På
dessa mål ställs två grundläggande krav: de skall vara enkla och
begripliga och de skall vara mätbara.

Ett exempel på kontrakt mellan direktion och basenhet avser verk-
samheten vid barn- och ungdomsmedicinska mottagningen vid Luleå
lasarett. Detta kontrakt innehåller bl.a. följande:

Vårdideologi Hög medicinsk kvalitet samt ett gott omhändertagan-
de av barn med kroniska sjukdomar samt av patien-
ter som behöver barnläkares kunskap och erfarenhet.

Avsätta tillräckligt med tid vid nybesök för att göra
patienterna behandlingsfärdiga. Uppföljning sedan
vid behov på rätt vårdnivå, t.ex. dispensärmottagning,
telefonuppföljning eller återbesök.

Alla barn med kroniska sjukdomar har sin egen
läkare som tar totalansvar för behandling och infor-
mation samt vid behov kontaktar dagis, skola och
andra vårdgivare. Dessa barn har fullständig läkar-
kontinuitet vid återbesök och telefonuppföljning
samt om möjligt vid akuta besvär.

God service och tillgänglighet på telefon, t.ex. tidsbe-
ställd telefonkontakt med läkare och framplockade
journaler.

Lokal personkännedom. Varje barnläkare är konsult
till specifika vårdcentralsområden, vilket ger ökad
lokal- och personkännedom.

Barnhälsovårdsprogram ut via barnhälsovårdsöver-
läkarfunktionen.

Inriktningsmål Följa vårdideologin enligt ovan.

Extra satsningar på följande kroniska patientgrupper:
Astmabronchiter och obstruktiva bronchiter
Diabetes mellitus

Barn med psykosomatiska sjukdomar.

Fortsätta konsultfunktionen till BB och till primär-
vården i form av specialist-BVC.

Fortsatta fortbildningsinsatser till primärvård, skol-
hälsovård och primärkommun.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

177

12 Riksdagen 199H92. 2 saml. Nr 2

Uppdraget som barnhälsovårdsöverläkare för Luleå —
Boden.

Servicemål Utföra patientenkäter i någon form en gång per år.

Förbättra tillgängligheten till barnmottagningen via
fler telefonlinjer.

Primärvårdsverksamhet i Stockholms innerstad

Göran Sjönell är primärvårdsöverläkare i Stockholm och chef för ett
primärvårdsområde (PVO 1) som omfattar Norrmalm, City och Gamla
stan. Antalet invånare är ca 54 000 varav omkring hälften är pensionä-
rer. Området betjänas av 25 s.k. grupp-praktiker (kvartersakuter) som
var och en består av

- 1 distriktsläkare

- 1 distriktssköterska

-1 undersköterska

- 1/2 läkarsekreterare.

Varje kvartersakut har primärvårdsansvar för ett geografiskt område
omfattande drygt 2 000 människor. I primärvårdsområdets arbetsupp-
gifter ingår dessutom att vara barnavårdscentral och att upprätthålla
jour dygnet runt.

PVO 1 skiljer sig på vissa väsentliga punkter från gängse vårdcen-
tralsorganisation.

När Sjönell tillträdde sin befattning var en av hans första åtgärder att
avveckla tjänster för sjukvårdsbiträden, undersköterskor och "vanliga"
sjuksköterskor för att i stället satsa mera på distriktsläkare. Antalet
befattningshavare av olika kategorier före och efter omorganisationen
framgår av följande sammanställning.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Kategori	Före	Efter	Differens
Distriktsläkare	14,50	25,00	+ 10,50
Distriktssköterskor	32,25	32,75	+ 0,50
Undersköterskor	43,50	34,50	-9,00
Läkarsekreterare	12,50	12,50	0,00
Föreståndare	2,00	2,00	0,00
Kontorsassistenter	0.50	1,00	+ 0,50
Sjuksköterskor	10,75	1,00	-9,75
Sjukvårdsbiträden	8,75	0,00	-8,75
Samtliga	124,75	108,75	-16,00

Med denna organisation uppnåddes en läkartäthet om en läkare per
drygt 2 000 invånare, ett i Sverige vanligt men sällan uppnått mål.

God tillgång på allmänläkare leder — hävdar Göran Sjönell — till
minskad belastning på slutenvården, vilket framgår av följande jämfö-
relse mellan Stockholms läns landsting och PVO 1.

178

Utvecklingen av slutenvårdsutnyttjandet (vårddagar) inom PVO 1
resp. Stockholms läns landsting (SLL) under perioden 1986—1988,
procent

Akut somatik Psykiatri Långvård Totalt

Landstinget

PVO 1

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

+ 2 -2 -22 -13

-35 -41 -33 -35

PVO 1 har enligt Göran Sjönell med sin nya organisation inom en
oförändrad kostnadsram starkt förbättrat sin produktivitet. En jämfö-
relse mellan åren 1987 och 1990 visar följande förändringar:

Produktion	1987	1990	Förändring
Besök hos allmänläkare	36 600	76 000	+ 111 %
Besök hos sköterska	53 800	65 200	+ 21 %
Besök hos undersköterska	55 900	64 000	+ 14 %

Dessutom har väntetiden för läkarbesök försvunnit. Den var 1987 i
genomsnitt 1 — 2 veckor.

PVO 1 har alltså med flera läkare men med lägre totalantal anställda
och oförändrad kostnadsram lyckats öka produktionen.

Avgörande för detta resultat är, menar Sjönell, att "kringpersonalen"
har ersatts av läkararbetskraft. Sjönell hävdar att svensk primärvård
generellt karakteriseras av en ökande andel "kringpersonal" vilket inte
är till gagn för verksamheten. Han illustrerar förhållandet med uppgif-
ter från tre primärvårdsinrättningar åren 1970, 1976 och 1983.

Utvecklingen av antalet tjänster i olika personalkategorier på tre
orter i Sverige åren 1969, 1976 och 1983

	Malmberget 1969	Bålsta 1976	Brunkeberg 1983
Läkare	1,0	1,0	1,0
Sköterskor	1,3	1,7	2,7
Undersköterskor, biträden m.fl	0,6	1,2	3,6
Kontorister	0.3	0,4	1,0
Relation läkare/övrig personal	1:2,2	1:3,3	1:7,4

Skulle Sjönells data stämma med utvecklingen generellt har andelen
"övrig" personal inom primärvården mer än tredubblats under perio-
den i fråga.

179

Privat primärvård i Västerås

Citypraktiken i Västerås är en privat vårdcentral som drivs i enlighet
med samverkansavtal mellan Västmanlands läns landsting och tre
läkare, formellt företrädare för Praktikertjänst. Vårdcentralen har pri-
märvårdsansvar för ett område med omkring 6 700 invånare. Persona-
len består av tre läkare, fyra sjuksköterskor och en sekreterare.

I enlighet med avtalet ombesörjs

-• läkarmottagning

- sjuksköterskemottagning

-förebyggande verksamhet

- telefonrådgivning

- laboratorieverksamhet

-sju k hemsvård
hemsjukvård.

Enligt den senaste verksamhetsberättelsen har produktionen omfattat

- 10 500 läkarbesök

- 650 sjuksköterskebesök

-700 vaccinationer

- 50— 100 hembesök

- 15 000 telefonsamtal.

Ägarnas ambition är att tre egenskaper skall utmärka verksamheten,
nämligen tillgänglighet, kontinuitet och helhetssyn. I förstnämnda syfte
lämnas 50 % av tiderna obokade varje morgon. Därmed har akuta fall
möjlighet att fa komma direkt.

Vårdcentralen uppger sig klara av 95—100 läkarbesök per läkarvec-
ka. Produktiviteten är därmed dubbelt så hög som vid landstingsdrivna
vårdcentraler i länet. Dessutom visar utvärderingar högre värden för
patientuppskattning än vid övriga vårdcentraler.

Ägarna till vårdcentralen hävdar att primärvård i entreprenadform
kan bedrivas till låg kostnad samt med högre effektivitet och patient-
uppskattning. Arbetet ger dessutom högre arbetstillfredsställelse och en
"tillfredsställande" inkomst. Man anger några skäl till att entreprena-
den är bättre än den vanliga formen:

-Man slipper "det administrativa förtrycket" i form av ledningsorga-
nisation

-Man slipper "revirstrider, tjafs och tidsbokning" inom den inre
organisationen

- Man har givna resurser att arbeta med.

En starkt bidragande orsak till det goda resultatet anses vara att man
datoriserat journalhantering och annan verksamhet. Bl.a. följande mo-
tiv låg bakom beslutet att införa ADB:

- Utrymmet för pappersjournaler räckte inte till

-Det tog för lång tid att hantera journaler på vanligt sätt

- Ibland försvann pappersjournaler

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

180

Med hjälp av relativt enkel hårdvara och ett i Norge konstruerat
dataprogram för vårdcentraler utförs numera följande arbetsmoment
med ADB:

- Journalskrivning

- Journailäsning (på skärm)

- Remisskrivning

-Tidbokning

- Redovisning till försäkringskassan
-Utskrift av läkarintyg och andra intyg.

Läkarna vid vårdcentralen bedömer att ADB-stödet medför en ökning
av produktiviteten, mätt som antal läkarbesök per arbetad läkarvecka,
om ca 20 %.

Långtidssjukvård i Kalmar

Det är ett välkänt problem att många medicinskt färdigbehandlade, s.k.
klinikfärdiga, patienter får ligga kvar på akutsjukvårdsklinikerna där-
för att det inte finns plats för dem någon annanstans.

Enligt en undersökning utförd av Landstingsförbundet fanns det den
21 mars 1990 sammanlagt 3 959 färdigbehandlade patienter i landet.
Av dessa hade drygt 50 % varit färdigbehandlade upp till två veckor.

Vid Kalmar lasarett har man med hjälp av en aktiv rehabilitering av
äldre sjuka människor och en integrerad vårdkedja väsentligt kunnat
minska antalet klinikfärdiga patienter. Man har även i övrigt gjort
stora insatser för att de långtidssjuka skall få så goda livsförutsättningar
som möjligt.

Vid en föredragning inför revisorerna lämnade överläkaren Lars
Wernersson, rehabiliterings- och långvårdskliniken vid Kalmar lasarett,
bl.a. följande information om verksamheten.

Principen för vård av äldre sjuka människor är att man skall ta vara
på det friska. Långvård är alltså "friskvård av de sjukaste'1 medan
vanlig akutvård är "sjukvård av de friskaste".

På rehabiliterings- och långvårdskliniken i Kalmar (RLK) strävar
man efter att se patienten som en resurs och som en kulturbärare.
Vidare vill man som nämnts ta vara på det friska hos varje patient.
Långvården är med andra ord inte bara sjukvård, även om man måste
vara bra på det också eftersom det ofta rör sig om komplicerad
behandling av sjukdomar och smärttillstånd m.m.

Med RLKs behandlingsmetoder uppnås ofta förvånande bra rehabili-
teringsresultat. Hjälpmedel är bl.a. sjukgymnastik, arbetsterapi och
socioterapi.

Behandlingsmetodiken är en av de två huvudförklaringarna till att
resultatet har blivit positivt. Den andra förklaringen är att kliniken har
det samlade ansvaret för all åldringssjukvård i Kalmar, var och i vilka
former den än bedrivs. Bl.a. har RLK av det skälet rätt att besluta om
inskrivning på de lokala sjukhemmen och har också ansvaret för den
medicinska vården där.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

181

De vårdformer och övriga åtgärder som kommer i fråga är, förutom
sedvanlig sjukhusvård med inläggning,

-dagsjukvård

- lasarettsansluten hemsjukvård (LAH)

- växelvård

- upprepade rehabiliteringsperioder
-avlastning på lördagar och söndagar
-semesteravlastning

-effektivt hjälpmedelsförråd

- färdtjänst

- bostadsändringar

- utbildning av anhöriga

Dagvården anses vara en förnämlig form såväl behandlingsmässigt som
ekonomiskt. Omkring 70 patienter är ständigt inskrivna i dagvården.

Sedan sommaren 1988 har klinikens rehabiliteringsresurser för-
stärkts med flera sjukgymnaster, arbetsterapeuter och sjuksköterskor.

Avdelningarna är delade i två grupper om 13 patienter. Varje
vårdavdelning är specialutbildad i en av fyra stora sjukdomsgrupper:
-stroke

-cancer—hospice—smärtor

- Parkinson —neurologiska sjukdomar
-amputationer—gåskola—sårvård.

Vården präglas av stor aktivitet. Patientens dagsprogram omfattar såda-
na verksamheter som gruppgymnastik, arbetsterapi, bad, stormöten,
stadsbesök med buss, utflykter i naturen, kurser i keramik, måleri
m.m., sångkörer, gudstjänster osv.

Enligt Lars Wernersson är det mycket viktigt att skilja mellan akut
sjukhusvård för i grunden friska människor och långvård. Långvården
måste arbeta utifrån egna förutsättningar. En rationell syn på långvår-
dens behov blir allt viktigare ju fler riktigt gamla vi får här i landet.
Med riktigt gamla avses då människor över 80 år.

En viktig princip är enligt Wernersson att gränsen mellan öppen
och sluten vård för de äldre måste bort. För åldringssjukvården bör
finnas en enda myndighet där ansvaret, kunnandet och erfarenheten
samlas. Varje ansvarsområde bör omfatta ca 100 000 invånare.

En viktig förutsättning — viktigare ju äldre patienten är — för ett
lyckat rehabiliteringsresultat är tidiga åtgärder. RLK tar över patienter
från kirurg-, medicin- och ortopedklinikerna så snart som möjligt och
startar rehabilitering. RLK har det samlade inläggningsansvaret för
sjukhemmen i Kalmar. Patienterna kan behandlas snabbt på RLK.
Sedan kan de överföras till andra vårdformer, t.ex. sjukhem eller sitt
eget hem. Där kan de beredas LAH med hjälp av klinikens egen
personal. Alternativa former är växelvård, dagvård på sjukhuset osv.

Resultatet har blivit att antalet klinikfärdiga patienter har kunnat
minskas. På medicinkliniken har medelväntetiden kunnat minskas
från 21 dagar till 17 dagar.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

182

Det goda resultatet beror inte på att Kalmar skulle vara särskilt
gynnat i fråga om sjukhemsplatser. Kalmar ligger lägre än övriga
kommuner i länet (39,4 sjukhemsplatser per 1000 invånare jämfört
med 40,3—47,3 i övriga kommuner).

Medelvårdtiden vid RLK har kunnat minskas från 57,2 dagar vid
reformstarten till 37,8 dagar våren 1990.

Vid sjukhemmen har medelvårdtiden minskats från t.ex. 17 måna-
der till 14,5 månader resp, från 14,5 månader till 7,5 månader.

Wernersson sammanfattar resultaten av RLK-projektet på följande
sätt:

Genom att satsa 4,2 milj.kr. på en väl fungerande rehabiliterings-
och långsvårdsklinik i Kalmar (motsvarande en sjukhemsavdelning)
har man uppnått:

- kortare vårdtider på sjukhemmen
-minskat behov av omvårdnad

- inga korridorpatienter
-ekonomiska fördelar
-bättre livskvalitet.

4.3 Administrationens utveckling inom hälso- och
sjukvården

Enligt Landstingsförbundets personalstatistik, sammanställd i förbun-
dets skrift Vårdpersonal 1990, har under perioden 1980—1989 de olika
personalkategorierna inom hälso- och sjukvården utvecklats på följan-
de sätt.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Kategori	Antal	Förändring 1980—1989, procent
Administratörer exkl.
läkarsekreterare	+ 3 600	+ 15
Läkarsekreterare	+ 5 400	+ 69
Läkare	+ 6 000	+ 48
Sjuksköterskor	+ 20 000	+ 38
Undersköterskor	+ 38 400	+ 207
Sjukvårdsbiträden	-23 300	-24
Övrig personal	+ 26 000	+ 22

Den administrativa personalen har alltså ökat • med 15 % under
1980-talet. Men delade meningar kan råda beträffande läkarsekreterar-
na. Om denna kategori räknas in bland administratörerna blir ökning-
en betydligt större.

Ytterligare en kommentar kan fogas till tabellen. Den stora ökning-
en av antalet undersköterskor hänger samman med att många lands-
ting strävar efter att ha undersköterska som lägsta nivå i vården. Ett
stort antal biträden har därför vidareutbildats till undersköterska och
en mängd biträdesbefattningar har konverterats till undersköterske-
tjänster.

I vad mån administrativa uppgifter överförts till sjukvårdspersonal
har ej undersökts inom ramen för denna granskning.

183

4.4 Vissa resursfördelningsfrågor

4.4.1 Fördelning av resurser mellan olika vårdformer

Som framgått av redovisningen ovan präglas den svenska sjukvården av
en stark betoning på sjukhusvård. Andelen sådan vård har under
1980-talet enligt en OECD-studie legat på ca 73 % av de totala
vårdutgifterna att jämföra med ett OECD-genomsnitt på ca 54 %.
Samma studie noterar en motsvarande blygsam satsning på primärvård,
som under samma period tagit drygt 10 % av de totala resurserna,
mindre än hälften av genomsnittet för OECD. Och av Landstingsför-
bundets bokslutsstatistik 1988 (LKELP 89) att döma har de relativa
förhållandena inte ändrats märkbart under den senaste tiden. Endast
11 % av vårdutgifterna gick år 1988 till öppen primärvård.

Den svenska hälso- och sjukvården synes alltså i hög grad ha
prioriterat slutna framför öppna vårdformer.

Att det dock i detta avseende finns stora skillnader mellan sjukvårds-
huvudmännen framgår av följande tabeller. I den första tabellen redo-
visas för varje huvudman och för riket primärvårdkostnadernas resp,
läns- och regionsjukvårdskostnadernas procentuella andel av de totala
sjukvårdskostnaderna år 1988 (källa LKELP 1989). I den andra tabel-
len redovisas för varje huvudman dels den öppna primärvårdens andel
av de totala sjukvårdskostnaderna år 1988 (källa: LKELP), dels antalet
invånare per bemannad allmänläkarbefattning år 1989, dels slutligen
antalet invånare per bemannad distriktssköterskebefattning år 1989
(källa socialstyrelsens primärvårdsuppföijning 1989).

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

184

Huvudman	Andel primärvård, %	Andel läns- och > regionsjukvård, %		Redog. 1991/92:2 Bilaga 4
Skaraborg	55	45		(rors. 1990/91:1 /)
Jämtland	45	55
Kalmar	42	58
Stockholm	42	58
Halland	42	58
Bohuslän	38	62
Gotland	38	62
Norrbotten	37	63
Kopparberg	36	64
Västerbotten	35	65
Jönköping	34	66
Uppsala	34	66
Västernorrland	33	67
Blekinge	33	67
Kronoberg	33	67
Örebro	32	68
Malmöhus	32	68
Sörmland	32	68
Västmanland	30	70
Gävleborg	28	72
Alvsborg	28	72
Kristianstad	28	72
Värmland	27	73
Östergötland	26	74
Malmö	23	77
Göteborg	21	79
Riket	34	66
Huvudman	Andel öppen	Inv./allmän-	Inv./DSK-bef.
	primärvård, %	läkarbef.
Kronoberg	27	3 540	1 660
Jönköping	25	5 440	1 850
Skaraborg	23	3 370	1 600
Östergötland	18	4 620	1 900
Kalmar	17	3 900	1 620
Blekinge	17	3 180	1 600
Halland	15	3 450	1 780
Jämtland	15	2 880	1 010
Bohuslän	14	4 110	1 900
Gävleborg	14	3 510	1 500
Västernorrland	14	3 770	1 200
Kristianstad	13	3 670	2 020
Värmland	13	3 380	1 700
Norrbotten	13	3 400	1 310
Kopparberg	12	3 310	1 660
Västerbotten	12	4 090	1 390
Malmöhus	11	2 970	1 740
Västmanland	11	4 280	2 710
Gotland	10	3 410	1 920
Alvsborg	10	4 260	2 080
Örebro	10	4 200	1 260
Stockholm	9	5 160	2 300
Sörmland	9	4 860	2 090
Göteborg	8	6 510	5 190
Uppsala	7	6 280	2 400
Malmö	4	6 720	4 790

Riket 11 4 180 1 880

Variationerna är som synes mycket stora i fråga om den procentuella
fördelningen på vårdformer. Medan Skaraborgs län år 1988 satsade
mer än halva sin budget på primärvård låg Göteborgs andel på en
femtedel. I fråga om satsningen på öppen primärvård låg Kronoberg i
topp med 27 % av de totala vårdkostnaderna medan Malmö kommun
redovisade en extremt liten andel, 4 %. Små andelar hade också
Uppsala län och Göteborgs kommun med 7 % respektive 8 %. Dessa
tre huvudmän hade även det minsta primärvårdsutbudet om man som
mått använder antal invånare per bemannad allmänläkarbefattning.
Göteborg och Malmö hade dessutom den sämsta situationen i fråga om
bemannade distriktssköterskebefattningar. Det bör tilläggas att tillgäng-
lig statistik inte beaktar eventuella primärvårdsresurser utanför den
offentliga vården.

Några försök au mäta värdet av primärvård

Många av dem som förordar en ökad satsning på primärvård hävdar
att en sådan satsning inte bara är motiverad med hänsyn till primär-
vårdens potentiellt specifika värden i form av t.ex. kontinuitet, helhets-
syn, tillgänglighet samt dess effekter på folkhälsan, utan får en positiv
effekt även på totalkostnaderna för hälso- och sjukvården.

Att påvisa ett sådant samband mellan primärvårdssatsning och låga
totalkostnader är emellertid inte lätt. Det landsting som är mest
besvärande för hypotesen om att primärvård är ekonomiskt förnuftigt
är Södermanland. Detta landsting satsar nästan minst av samtliga på
primärvård men har ändå de lägsta sjukvårdskostnaderna i landet. Å
andra sidan finns det en sjukvårdshuvudman som på ett påtagligt sätt
kan tas till stöd för hypotesen, nämligen Göteborg. Denna kommun
satsar minst av samtliga huvudmän på primärvård och har också
landets högsta sjukvårdskostnader, 25 % över riksgenomsnittet. Dess-
utom kan konstateras att sex sjukvårdshuvudmän med förhållandevis
stor satsning på primärvård har totalkostnader för vården som ligger
på eller under genomsnittet.

Ett försök har gjorts att med enkel statistisk analys närmare belysa
sambanden mellan primärvårdskostnader och totalkostnader. Mätt som
korrelationskoefficient blir detta samband endast ca -0,13. Härvid har
ändå de fyra nordligaste skogslänen exkluderats, eftersom man kan
vänta sig att dessa på grund av avstånden har förhållandevis höga
primärvårdskostnader. Skulle dessa län tas med i beräkningen blir
sambandet ännu svagare.

Å andra sidan blir sambandet mellan primärvårdskostnad per invå-
nare och kostnad för läns- och regionsjukvård per invånare betydligt
starkare, ca -0,64. En försiktig tolkning av detta resultat är att satsning-
ar på primärvård ger utbyte i form av minskade kostnader för läns-
och regionsjukvård, något som i så fall ligger i linje med ett antal
forskningsrön (mera härom nedan).

Sambandet mellan primärvårdskostnader och kostnader för läns-
och regionsjukvård påverkas av en rad omständigheter. För det första
finns det axiomatiskt ett tak där ytterligare satsningar helt enkelt inte

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

186

kan ge besparingseffekter. Vidare kan primärvården i ett område vara
under stark utbyggnad och orsaka stora kostnader innan motsvarande
besparingar inom läns- och regionsjukvården hinner uppstå. Och
satsningar på förebyggande hälsovård är en långsiktig investering som
ger resultat först efter flera år, och då kanske snarare i form av bättre
hälsa hos befolkningen än i budgetbesparingar. En tredje aspekt är att
primärvården, bara för att den kostar mycket, inte behöver vara
effektiv i meningen att den avlastar länssjukvården.

Spri har i ett ambitiöst forskningsprojekt utvärderat primärvården i
det landsting som satsar mest på denna vårdform, nämligen Skaraborg.
I studien ingick en jämförelse mellan två orter, Habo i Skaraborg och
Bankeryd i grannlänet Jönköpings län.

Bankeryd ligger en mil norrut från Jönköping, Habo en knapp mil
längre norrut. Bankeryd har sitt sjukhus i Jönköping, Habo sitt i
Falköping ca sex mil bort.

Båda orterna — Habo är egen kommun, Bankeryd ingår i Jönkö-
ping — har ca 19 000 invånare. Även i övrigt är orterna ganska lika i
fråga om åldersfördelning m.m.

Habo har satsat mycket på primärvård. Över 70 % av alla läkarbe-
sök sker i primärvården — i Bankeryd ca 50 %. Haboborna gör färre
läkarbesök än bankerydsborna. Men haboborna går i stället mer hos
distriktssköterskan och hos annan primärvårdspersonal än man gör i
Bankeryd.

Bankerydsborna konsumerar mer slutenvård. För åldersgruppen
75—84 år är antalet vårddagar i Bankeryd dubbelt så stort som i Habo.

I projektet deltog tolv distriktsläkare från åtta kommuner och tolv
specialister från tre sjukhus. Dessa försökte besvara fyra frågor, nämli-
gen

-Vilken vård kan klaras i primärvården?

-Hur är kvaliteten i primärvården?

-Hur fungerar samarbetet mellan primärvård och länssjukvård?

-Är en väl utbyggd primärvård slöseri med resurser?

Beträffande den första frågan kunde chefen för medicinkliniken i
Falköping konstatera att man där inte längre har några klinikfärdiga
patienter. Man kan syssla med det man skall göra, nämligen korttids-
vård. Även konsumtionen av slutenvård i primärvården har ökat. Men
så har också Skaraborgs län under en tioårsperiod byggt 1 000 nya
sjukhemsplatser av totalt 8 000 i hela landet.

Beträffande frågan om primärvårdens lönsamhet fann man bl.a.
följande.

Habo har en nästan tre gånger större primärvårdsbudget än Banke-
ryd. Men båda orterna har större primärvård än riksgenomsnittet.

Kostnaden per invånare och år för sjukvård och äldreomsorg blev 6
650 kr. i Habo och 5 620 kr. i Bankeryd (1987 års priser, ej åldersjus-
terade). Bankeryd låg därmed 24 % under riksgenomsnittet medan
Habo hamnade 18 % under genomsnittet. Om kostnaderna för sjuk-
penning och förtidspension lades till kom de två orterna på nästan
samma kostnadsnivå, 23—24 % under riksgenomsnittet.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

187

Kostnaderna för enbart vård och äldreomsorg var alltså högre i det
primärvårdssatsande Habo. En del av förklaringen ansågs vara att Habo
har högre sjukhemskostnad, har högre bemanning och fler vårddagar.
Vidare arbetar Habo med förebyggande aktiviteter som ger högre
kostnader i dag men vars resultat kan dröja länge. Sedan har Habo
längre till sjukhuset, 55 km jämfört med någon mil. Habo saknar
dessutom möjligheter ti samordning av jourverksamhet med andra
primärvårdsområden.

Undersökarna kunde sammanfattningsvis dra den försiktiga slutsat-
sen att den stora satsningen på primärvård i Skaraborg i varje fail inte
ger högre totalkostnader än i andra län.

Tilläggas kan att kvalitetsaspekterna på primärvården i Skaraborgs
län behandlas i annat sammanhang i denna rapport (avsnitt 7.3).

Ett par kommentarer skall fogas till Skaraborgsundersökningen.

För det första bör man fråga sig om den starka satsningen på
primärvård i Skaraborg, mätt i t.ex. antalet inrättade läkarbefattningar
och andel av den totala sjukvårdsbudgeten, är liktydigt med att primär-
vården i länet fungerar effektivt. Socialstyrelsens primärvårdsuppfölj-
ning 1989 visar nämligen att den faktiska läkartätheten inom den
öppna primärvården i Skaraborg visserligen är bättre än riksgenom-
snittet men långt ifrån den eftersträvade. Under nämnda år gick det
sålunda 3 370 invånare per bemannad läkarbefattning vilket är långt
från vad som anses motsvara en rimlig arbetsbörda, ca 2 000 invånare
per läkare.

Ytterligare en synpunkt av betydelse när man söker bilda sig en
uppfattning om primärvårdens kostnadseffektivitet är personalresurser-
nas fördelning på olika kategorier. Kännetecknande för svensk primär-
vård är att läkarna utgör en liten del av de totala personalresurserna.
Av socialstyrelsens primärvårdsuppföljning 1989 kan utläsas att denna
kvot för riket är ca 1:7,6. I Skaraborgs län är andelen läkare ännu
mindre, 1:8,8. Dessa tal kan jämföras med förhållandena inom primär-
vårdsområde 1 (PVO 1) i Stockholm där distriktsöveriäkaren Göran
Sjönell, genom att nedbringa främst antalet "vanliga" sjuksköterskor,
undersköterskor och biträden och i stället satsa på läkarkapaciteten,
har förskjutit den personalmässiga tyngdpunkten "uppåt" till en lä-
karkvot om 1:3,35.

I Skaraborgsstudien kunde man alltså konstatera att primärvården
avlastade slutenvården. På motsvarande sätt har distriktsöverläkare
Göran Sjönell visat att hans primärvårdsområde i Stockholm tack vare
en stark kvalitativ satsning svarar för ett väsentligt mindre antal
vårddagar per invånare och år inom akut somatik och framför allt
långvård än landstinget i övrigt (jfr avsnitt 4.2.2).

Sjukvårdsforskaren Bengt Jönsson konstaterar på grundval av erfa-
renheter i USA att ändrade incitament för öppenvård drastiskt kan
minska utnyttjandet av sluten vård (Konjunkturrådets rapport 1989,
Den svenska modellen inför 90-talet. SNS.). Samtidigt noterar han att
detta inte alltid innebär en ekonomisk vinst eftersom det finns en stark
tendens att använda de inbesparade slutenvårdsresurserna för att ge
vård åt personer som tidigare inte fick någon hjälp.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

188

Sammanfattningsvis tycks tillgänglig kunskap klart indikera att pri-
märvården har en avlastande effekt på dyrare vårdformer. En väl
fungerande primärvård skapar alltså besparingsmöjligheter, även om
dessa möjligheter inte alltid tas till vara.

4.4.2 Högspecialiserad vård

För närvarande gäller i huvudsak följande ordning beträffande den
högspecialiserade vården.

Med utgångspunkt i dels 9 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL), om
rikets indelning i regioner och ett åliggande för landstingen att samver-
ka om högspecialiserad vård, dels 2 § HSL, om rätten till vård på lika
villkor, har huvudmännen genom rikssjukvårdsavtalet (RIA) förbundit
sig att som grund för samverkan följa vissa i avtalet fastlagda principer
och regler.

Målet är enligt avtalet att skapa förutsättningar för en samlad avväg-
ning av tillgången på och behoven av resurser för högspecialiserad
vård. Utgångspunkter skall vara de sjukvårdspolitiska målen och de
samhällsekonomiska ramarna. Huvudmännen har genom avtalet åtagit
sig att se till att resurser för högspecialiserad vård tillhandahålls och
utnyttjas på planenligt sätt.

Genom RIA finns två instrument för planering, köp och försäljning
av vård över gränserna. Det ena är förteckning R, som fastställs av LF
och är en bilaga till RIA. Det andra är flerregionala avtal som
landsting ingår med varandra efter rekommendation från Landstings-
förbundet.

Förteckning R är formellt bindande för huvudmännen. Förteck-
ningen omprövas varje år. Hela riket är upptagningsområde för verk-
samheter som upptagits på förteckningen. Om verksamhet på listan
bedrivs på fler än ett sjukhus kan den remitterande kliniken fritt välja.

Landstingsförbundets styrelse avger som nämnts särskilda rekom-
mendationer om bilaterala eller flerregionala avtal. Genom avtalen
skapas geografiskt avgränsade upptagningsområden om två eller flera
regioner. Avsikten med dessa avtal är att reglera sådan högspecialiserad
vård som meningsfullt kan planeras såväl på köp- som säljsidan. Man
har med andra ord en uppfattning om behovet inom upptagningsom-
rådet. Med förteckning R regleras sådan vård som är planeringsbar
endast på säljsidan, om ens det.

Landstingsförbundets styrelse har hittills utSrdat särskilda rekom-
mendationer om flerregionala avtal för tre verksamheter, nämligen
kranskärlskirurgi, njurtransplantationer och barnhjärtkirurgi. Sist-
nämnda rekommendation har inte godkänts av alla berörda huvudmän
och därför inte lett till flerregionala avtal.

Målen för riksplaneringen av den högspecialiserade vården har
formulerats på föjande sätt:

- hög medicinsk säkerhet och kvalitet

-vård på lika villkor för alla i hela landet

-rationell drift och god ekonomi.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

189

Den första kompletta förteckning R trädde i kraft med ingången av
1986. Förteckningen är indelad i en punkt A, som är den egentliga
förteckningen och som tar upp alla verksamheter, sjukhus och klini-
ker, samt en punkt B (den s.k. undantagsregeln), som fungerar som
"slaskgrupp" för remittering över regiongränserna.

Fr.o.m. 1986 t.o.m. 1990 har fyra "upplagor" av förteckning R varit
i kraft. Antalet upptagna verksamheter under punkt A har ökat från
23 till 42 i den senaste.

Det finns två huvudaktörer i arbetet kring rikssjukvårdsplaneringen,
nämligen Landstingsförbundet och socialstyrelsen. Socialstyrelsen sva-
rar för de medicinska bedömningarna och beslutsunderlagen (behov,
kvalitet, säkerhet, kompetenskrav m.m.). Landstingsförbundets kansli
har kompletterat socialstyrelsens underlag med ekonomiska, administ-
rativa och organisatoriska bedömningar. Kansliet och socialstyrelsen
har regelbundet möten med de regionala samverkansnämndernas pla-
neringschefer. På basis av beslutsunderlaget fattar sedan förbundsstyrel-
sen beslut om förteckning R och avger eventuella särskilda rekommen-
dationer.

Socialstyrelsens medicinska bedömningar har varit det viktigaste
beslutsunderlaget. Följande kriterier har varit grunden för socialstyrel-
sens bedömning av vilka verksamheter som skall tas upp på förteck-
ning R:

- Verksamheten skall gälla relativt sällsynta sjukdomar och därför krä-
va ett stort upptagningsområde för att patientunderlaget skall bli
tillräckligt.

-Verksamheten skall endast förekomma vid en eller ett fåtal enheter.
-Verksamheten skall kräva speciell kompetens.

-Verksamheten skall vara vetenskapligt förankrad och kliniskt utvär-
derad.

-Verksamheten fordrar stora investeringar i speciell utrustning, spe-
ciella lokaler och särskilt uppbyggda personalresurser.

-Verksamheten kräver resurser som med hänsyn till omfattningen
inte kan dimensioneras utifrån en regions särskilda förutsättningar.

Rena forskningsverksamheter förs inte upp, inte heller verksamhet
som omfattar endast några få patienter årligen. Sådana fall remitteras
enligt undantagsregeln.

Professor Gunnar Birke har nyligen på Landstingsförbundets upp-
drag utrett den högspecialiserade vården. I sitt betänkande, Planering
av rikssjukvård — förslag om medicinskt förvarningssystem och ekono-
mistyrning, daterat juni 1990, föreslår Birke att högspecialiserad vård
av två skäl, ett ekonomiskt och ett kvalitetsskäl, även i fortsättningen
bara skall få bedrivas på ett fåtal platser i landet. För att en sådan
ordning skall fungera krävs, menar Birke, statlig ekonomistyrning.
Enligt Birke bör 300 milj.kr. av Dagmarmedel användas för att bygga
upp en nödvändig ekonomistyrning av rikssjukvården. En del av dessa
medel bör reserveras på central nivå för att finansiera en bestämd
andel av rikssjukvården. Dessa medel bör återföras till huvudmän som

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

190

remitterat patienterna till rätt vårdenhet. Enligt förslaget bör återbä-
ringen bestämmas till 60 % av den självkostnad som debiterats för de
patienter som remitterats i enlighet med de centrala besluten.

Birkes betänkande upptar också ett förslag till inrättandet av ett
medicinskt förvarningssystem i Sverige.

Birkes förslag refereras mera utförligt i bilaga till denna gransk-
ningsrapport.

Landstingsförbundets styrelse har den 13 december 1990 beslutat att
inte följa Birkes rekommendationer. Tvärtom kommer sjukvårdshu-
vudmännen enligt beslutet att med början år 1992 fritt fa sälja och
köpa högspecialiserade vårdtjänster på marknaden. För att värna om
patienternas säkerhet har socialstyrelsen enligt en överenskommelse
med Landstingsförbundet den 29 november 1990 åtagit sig att under år
1991 utveckla ett aktivt informations-, uppföljnings- och utvärderings-
system. Samtidigt skall en katalog över vårdresurser för högspecialise-
rad vård av rikskaraktär tas fram. I denna skall bl.a. minimikrav för
verksamheternas kvalitet anges. Överenskommelsen innebär också att
parterna gemensamt skall utreda förutsättningarna för att införa ett
medicinskt förvarningssystem.

4.5 Vissa utredningar som tar upp bl.a.
strukturfrågorna inom hälso- och sjukvården

4.5.1 Långtidsutredningen

I bilaga 11 till långtidsutredningen 90 har professor Åke Blomqvist
under rubriken Svensk hälso- och sjukvårdspolitik i internationellt
perspektiv gjort en jämförande studie av sjukvårdssystemen i Sverige,
Storbritannien, Kanada och USA. Jämförelsen gäller bl.a. försäkrings-
system, finansiering av försäkring och vård, förvaltning, administration
och ledning av sjukhus m.m. samt primärvårdens organisation i de
olika länderna.

Sammanfattningsvis konstaterar han att det i alla de undersökta
länderna finns en uppfattning om att sjukvården är i kris och att mera
resurser bör tillföras vården. Men Blomqvist konstaterar att sjukvår-
dens möjligheter att höja hälsonivån kan förbättras också genom en
bättre resursanvändning.

Hans viktigaste förslag om hur svensk sjukvård skulle kunna refor-
meras kan sammanfattas på följande sätt.

Primärvård

- Inför ett element av konkurrens genom möjlighet att välja vårdpro-
ducent.

-Använd per capita-system för att betala för primärvård och för att ge
producenterna ett incitament att ge effektivare vård.

-Skapa incitament för primärvårdsproducenterna att hushålla med
andra sjukvårdstjänster (sjukhus, laboratorieresurser m.m ).

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

191

Sjukhusvård

- Inför någon form av DRG-system både som ett sätt att jämföra
effektiviteten mellan kliniker och sjukhus och som ett partiellt
finansieringssystem i kombination med budgetar.

- Inför valfrihet för primärvårdsproducenter att välja sjukhus för sina
patienter.

- Håll consensus-konferenser för att klarlägga vilken behandling som
skall ges för olika sjukdomar, särskilt vid användandet av ny och
dyrbar teknologi.

-Låt de individer som så önskar lämna den allmänna försäkringen
och skaffa sig privat försäkring och då få en skattereduktion. Detta
skulle stimulera uppkomsten av privata producenter och innebära
hälsosam konkurrens.

Långtidsutredningen konstaterar i huvudbetänkandet (SOU 1990:14, s.
403) att en översättning av Blomqvists förslag till svenska förhållanden
skulle kunna innebära att primärvården gradvis kopplas loss från
landstingen. Primärvårdsenheter ägda av t.ex. kommuner och landsting
skulle konkurrera med privata läkare och företagshälsovård. Medbor-
garna skulle själva välja vilken primärvårdsenhet de vill använda sig
av. Denna skulle få ansvaret för att ta hand om patienternas vidare
remittering till sjukhus- och specialistvård. I ett senare skede skulle
även sjukhus- och specialistvården kunna öppnas för ökad konkur-
rens. Det skulle också vara tänkbart att ge försäkringskassan en ökad
betydelse. Ersättningen till primärvårdsenheterna skulle t.ex. kunna
administreras av försäkringskassan. Precis som i dag kan emellertid
hälso- och sjukvården finansieras med en allmän sjukförsäkring.

Långtidsutredningen sammanfattar:

Den skisserade reformen av hälso- och sjukvården är ett försök att dra
nytta av det bästa från såväl ett offentligt som ett marknadsmässigt styrt
system. Erfarenheter av liknande biandsystem finns i flera andra
länder. De förefaller i huvudsak vara goda.

4.5.2 Projektet VÄGVAL

I samarbete med socialdepartementet och socialstyrelsen genomför
Landstingsförbundet en omfattande översyn av ett antal grundläggande
frågor för den svenska hälso- och sjukvården. Man söker svar på bl.a.
följande frågor:

-Vilket innehåll skall vården ha?

- Hur skall vården struktureras?

- Hur skall vården styras?

- Hur skall vården betalas och av vem?

- Hur skall vården organiseras?

Avsikten är att projektet VÄGVAL skall redovisa ett samlat material
vid förbundets kongress i juni 1991.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

192

För projektet finns en ledningsgrupp med företrädare för de politis-
ka partierna och för staten. I gruppen ingår bl.a. statssekreteraren i
socialdepartementet Anna Hedborg och generaldirektören Claes Örten-
dahl i socialstyrelsen.

Till projektet har en särskild förnyelsegrupp knutits. Denna omfat-
tar bl.a. förre statssekreteraren i socialdepartementet Anders Lönnberg
samt en lång rad framstående personer med anknytning till hälso- och
sjukvården. Deltagarna i gruppen representerar dock bara sig själva,
inte någon särskild organisation eller intressegrupp.

Projektet har ett sekretariat under ledning av Johannes Vang vid
WHOs regionalkontor i Köpenhamn. Projektsekreterare är Olof Elia-
son vid förbundets kansli.

4.5.3 LOs vårdpolitiska utredning 1990

Landsorganisationen i Sverige (LO) har under hösten 1990 i rapporten
Vård på lika villkor presenterat resultatet av sin vårdpolitiska utred-
ning 1990.

Ett huvudbudskap i LOs utredning är att primärvården måste för-
stärkas. LO stödjer tanken att primärvården liksom i Dalamodellen ges
ett samlat kostnadsansvar för hälso- och sjukvård åt dem som är
bosatta inom primärvårdsområdet.

4.6 Några internationella intryck

Som ett led i granskningsarbetet har gjorts korta studiebesök i Dan-
mark, Finland och Norge. Syftet med besöken har inte varit att
övergripande studera sjukvårdssystemen i våra grannländer utan snara-
re att diskutera vissa delfrågor av intresse, bl.a. primärvårdens ställ-
ning. Här förmedlas några intryck från dessa besök.

4.6.1 Danmark

I Sverige kan patienten i princip välja om han vill gå till vårdcentra-
len, till en privatpraktiker eller söka specialist på sjukhusens akutmot-
tagningar. Är han förvärvsarbetande kan han också gå till företagshäl-
sovården.

Så är det inte alls i Danmark. Där går omkring 96 % av alla
människor till sin allmänläkare när de behöver vård. Systemet är
uppbyggt så att alla invånare är registrerade hos en allmänläkare
(husläkare). Varje allmänläkare har ansvar för i genomsnitt ca 1 700
människor. Dessa träffar han i genomsnitt fem gånger per år. Om t.ex.
fyra i samma familj tillhör samma läkare träffar läkaren den familjen
kanske tjugo gånger per år. Han blir på så vis väl förtrogen med
patienterna och deras förhållanden.

Ca 4 % av befolkningen, enligt uppgift oftast välsituerade eller
särskilt medvetna människor, väljer att tillhöra den s.k. grupp 2. Dessa
har möjlighet att i stället gå till en specialist men måste då betala för
vården. Eljest är primärvården kostnadsfri.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

193

13 Riksdagen 1991/92. 2 saml. Nr 2

Den som är missnöjd med sin allmänläkare har möjlighet att byta,
dock högst en gång per år.

Allmänläkaren skaffar själv sin utrustning samt anställer och avlö-
nar själv den personal han vill ha, i allmänhet en sjuksköterska och en
sekreterare. En gång per år sänder han en räkning till sjukförsäkring-
en som administreras av Amtsrådsforeningen, den danska motsvarighe-
ten till Landstingsförbundet. Själv får han betalt från försäkringen en
gång per månad. Ersättningen består av två huvuddelar. I botten läggs
ett fast per capita-belopp som bestäms av det antal patienter som han
ansvarar för. Härutöver finns en rörlig ersättningsdel som beror av
antalet konsultationer och olika medicinska åtgärder. Sammanlagt
utbetalas ca 3 miljarder danska kronor per år.

Det är allmänläkaren som avgör om en patient skall sändas till
specialist. Enligt uppgift har den danska allmänheten övervägande ett
stort förtroende för läkarens bedömningar. Om denne anser att en
remiss inte är nödvändig accepteras alltså detta vanligen av patienten.

Den danska allmänläkaren förfogar över betydligt mindre utrustning
än hans kollega vid en svensk vårdcentral. Exempelvis saknas normalt
röntgen- och laboratorieutrustning. Inte heller finns på praktiken
tillgång till sjukgymnaster eller annan liknande kompetens.

Antalet allmänpraktiker är strängt begränsat. I princip tillåts endast
ersättningsetabieringar eller överlåtelser av praktiker. Den som skall
överta en praktik måste ha föreskriven allmänläkarkompetens. Det är
konkurrens om lediga praktiker men det finns gränser för hur högt
praktikens good will-värde får beräknas.

Det danska husläkarsystemet har mycket lång tradition och utmärks
av stor kontinuitet i förhållandet mellan läkare och patient. Detta
innebär att läkaren inte behöver ägna så mycket tid åt grundläggande
undersökningar och journalföring. Han vet ju redan så mycket om
patienten. Remissförfarandet torde vara mer begränsat än i Sverige.
Omkring 90 % av besöken klaras av inom primärvården utan att
behöva sändas vidare.

Den danske allmänläkaren torde åtnjuta högre prestige än hans
svenska kollega, inte bara bland allmänheten utan också inom profes-
sionen. Dock är det nog liksom i Sverige så att det anses finare att vara
hjärnkirurg.

En bidragande orsak till att primärvården fungerar så bra i Dan-
mark torde vara att man har haft en viss överutbildning av läkare. En
annan faktor av betydelse är att man egentligen inte har några gles-
bygdsproblem i Danmark. En tredje förklaring anses vara att allmänlä-
karen är egenföretagare.

Men det finns också nackdelar med det danska husläkarsystemet.
Allmänpraktikern sitter ganska isolerad på sin mottagning och har
inga kollegor att rådgöra med, vilket en svensk distriktsläkare på en
vårdcentral oftast torde ha.

Ett annat problem är att man genom valfriheten i systemet inte har
den väldefinierade geografiska utgångspunkten. Om t.ex. alla männi-
skor i ett geografiskt område tillhörde samma läkare skulle denne
kunna initiera lokala hälsovårdsåtgärder i just detta område.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

194

I avtalet mellan Amtsrådsforeningen och allmänläkarna finns en
bestämmelse om att allmänläkaren skall ta hand om sina patienter
dygnet runt. I praktiken löser man frågan genom ett jourläkarsystem,
antingen så att läkarna turas om att ha jour eller så att jouren lejs ut
till yngre läkare.

Även i Danmark har man problem med s.k. klinikfärdiga patienter.
Man vet ofta inte vad man skall göra med en patient som är fardigbe-
handlad på sjukhuset om det inte finns plats på det kommunala
plejehjemmet och patienten inte kan skickas hem.

Köproblem finns i Danmark liksom i Sverige. Vissa amt med
besvärande långa väntelistor till vissa operationer, t.ex. höftledsplasti-
ker, sänder patienter till andra amt.

Genom systemet med räkningarna från allmänläkarna till Amtsråds-
foreningen finns unika förutsättningar för kostnadsuppföljningar inom
primärvården. Man kan om man önskar fa veta exakt hur kostnads-
drivande i förhållande till kollegorna en enskild allmänpraktiker är
genom sina behandlings- och remitteringsrutiner. Sådan information
kan sedan sändas tillbaka till allmänpraktikern så att han kan se hur
han förhåller sig till sina kollegor.

4.6.2 Norge

År 1984 genomfördes en viktig hälso- och sjukvårdspolitisk reform i
Norge. Då fick nämligen primärkommunerna ansvaret för primärvår-
den medan fylkeskommunerna, motsvarande de svenska landstingen,
fick ha kvar ansvaret för sjukhusvården. Detta beslut hade föregåtts av
många och långa debatter. Till sist segrade uppfattningen om att
närheten till socialtjänst och annan omvårdnad borde fälla utslaget.
Till beslutet bidrog också argumentet att man önskade närhet mellan
beslutsfattare och medborgarna i frågor rörande hälso- och sjukvård.

Ett par år senare infördes en lag om kommunal sjukvårds- och
socialledning. Även om principen enligt denna lag är att kommunerna
har stor frihet att administrera verksamheterna som de vill har tre av
fyra funnit det lämpligast att ha en gemensam administrativ ledning
för sjukvårds- och socialfrågorna.

År 1988 togs ett ytterligare steg i decentraliseringsprocessen då också
sjukhemmen lades under primärkommunalt huvudmannaskap.

Före 1984 års reform var allmänläkarna avlönade av staten. Nu blev
de kommunalanställda och det torde finnas de som ännu inte riktigt
har accepterat den nya situationen. Nu tvingas läkarna nämligen
konkurrera om kommunens resurser och måste också underordna sig
den kommunala administrationen och de kommunala politikerna.
Vissa bedömare tror att det behövs ett generationsskifte inom läkarkå-
ren innan anpassningen är genomförd.

Omkring hälften av primärvårdsläkarna är kommunalt anställda. En
lika stor andel är privata företagare. Dessa har en ersättning som till
40 % består av ett fast belopp från kommunen, till 25 % av avgifter
och till 35 % av taxeersättning från rikstrygdeverket.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

195

Norska läkare har fri etableringsrätt. De kan öppna praktik var de
vill. Men om de inte omfattas av den primärkommunala vårdplane-
ringen går de miste om de 40 % av ersättningen som kommunen eljest
står för.

Privatpraktiker som skriver kontrakt med primärkommunerna har
skyldighet att fullgöra vissa uppgifter inom skol hälsovård, ålderdoms-
hem m.m.

Den norska primärvården är betydligt bättre utbyggd än den svens-
ka, särskilt i fråga om läkartäthet. Det går sålunda en allmänläkare på
omkring 1 300 människor. Norge är därmed bättre försörjt med
primärvårdsiäkare än t.o.m. Danmark.

Ett förhållande som kan vara värt att notera är att den norske
allmänläkaren omger sig med betydligt färre "assistenter" än en nor-
mal svensk distriktsläkare. Andelen "kringpersonal" utgör sålunda i
genomsnitt en per läkare. I svensk öppen primärvård går det ca sju
övriga anställda på varje allmänläkare.

Man har nyligen gjort en utvärdering av huvudmannaskapsreformen
(St.meld. nr. 36 1989—90 Röynsler med lova om helsetenesta i kom-
munane, Innst. S. nr 219 1989—90 om erfaring med loven om
helsetjenesten i kommunene).

Man har därvid bl.a. funnit att allmänmedicinen har utvecklats
mycket gynnsamt efter reformen.

Det är främst de små kommunerna som har satsat på fast anställda
läkare. Rekryteringssituationen har varit besvärlig på vissa håll men är
nu bättre i glesbygdskommunerna.

I meldingen redovisas planer på att pröva ett husläkarsystem i
Norge. Det anförs att många människor vill ha en fast läkarkontakt.
Äldre människor har särskilda problem på grund av kronisk sjukdom
eller funktionsnedsättning vilket gör att de behöver läkarvård fem till
sex gånger oftare än yngre. En fast läkare sägs vara förutsättningen för
att dessa äldre skall få en god vård. Detta hänger samman med att
kronisk sjukdom är sådan till sin natur att läkaren måste träffa
patienten flera gånger och observera utvecklingen över en tidsperiod
om han skall kunna ge patienten den bästa hjälpen.

Det finns i princip två sätt att etablera ett fast läkar —patient-
förhållande, nämligen enligt distriktsansvarsprincipen eller enligt ett
husläkarsystem.

I samband med sjukhemsreformen 1988 slog man fast den grundläg-
gande idén att varje verksamhet i vården skulle ha klart definierade
funktioner i ett definierat geografiskt område. En annan viktig princip
var att olika delar av vården skulle byggas ut och drivas som en helhet.
Därför rekommenderade man kommunerna att organisera team med
ansvar för definerade geografiska distrikt. Denna distriktsprincip borde
även i framtiden utmärka den primärkommunala hälso- och sjukvår-
den.

Men särskilt mot bakgrunden av problemen i städerna hade tanken
på ett husläkarsystem vuxit fram. Det hade nämligen visat sig mycket
besvärligt att komma till rätta med tendensen till "laegeshopping", dvs.
att folk går från läkare till läkare för att bli sjukskrivna, för att få en

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

196

viss undersökning eller för att fä ett recept. Men ett ännu viktigare
argument var de positiva sidorna med husläkarsystemet särskilt för
äldre människor.

Stortinget har anslutit sig till förslaget i regeringens melding om att
ett husläkarsystem bör prövas i Norge. I meidingen diskuteras ingå-
ende hur en försöksverksamhet med ett sådant system bör byggas upp.

För att systemet skall fungera krävs att bindningen mellan patient
och läkare är stark. Därför måste det kosta både patient och läkare
något om relationen bryts genom att patienten går till någon annan
läkare för att fa behandling, medicinförskrivning eller något intyg.
Vidare krävs att "remisstvånget" för besök hos specialister tillämpas
konsekvent. För närvarande gäller remisstvång i den meningen att
specialister inte fär ersättning från rikstrygden om de tar emot patien-
ter direkt från gatan.

Beträffande de ekonomiska förutsättningarna skulle ersättningen till
allmänläkaren kunna bygga på enbart en förskottsbetalning för varje
patient på listan. Men då finns en risk för att läkaren gör för litet för
patienten. Och detta skulle i sin tur tala för ett prestationsbaserat
ersättningselement. Ytterligare en fråga gäller hur stor del som skall
utgöras av kommunalt driftbidrag. Det sägs i meidingen att om detta
bidrag är stort garanteras den kommunala styrningen av verksamheten.
Slutligen finns möjligheten att viss del av ersättningen utgörs av
patientavgifter.

Den norska regeringen har stannat för att två ekonomiska modeiler
bör prövas i samband med försöksverksamheten. Dessa kan samman-
fattas i följande tablå.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Ersättningsform	Nuvarande ordning	Alt. 1	Alt. 11
Kommunalt driftbidrag	40 %	40 %	Mindre än 40 %
Återbäring från rikstrygden	Per prestation	Per capita	Per capita och prestation
Egenavgift	63 kr.	63 kr.	63 kr.

Det finns alltså förhoppningar om att ett husläkarsystem kan vara en
modell för primärvården även i Norge. Men man inser samtidigt att
det inte bara finns fördelar med systemet.

En intervjuad primärvårdsläkare redovisar bl.a. följande synpunkter.

Patienten kan uppleva en känsla av ofrihet om han tvingas gå till
samma läkare varje gång. För det andra kanske man tvingas välja
läkare bland dem som bor i närheten av bostaden vilket skapar
problem för dem som har långt pendelavstånd. Dessutom är det i
storstäderna vanligt att folk flyttar från en stadsdel till en annan.
Ytterligare en synpunkt är att läkaren tappar anknytning till hälso-
och sjukvård som har geografiskt områdesansvar. Husläkaren kan
tvingas hålla kontakt med en mängd distriktssköterskor och annan

197

vårdpersonal. Sedan kan det också finnas en risk för att en läkare som
ser samma patienter hela tiden blir "blind" och inte uppmärksammar
att något allvarligt kan ha inträffat.

4.6.3 Finland

Finsk socialförsäkring är uppbyggd på i princip samma sätt som i
övriga nordiska länder. Men i fråga om organisationen gäller en viktig
skillnad. Sålunda handhas stora delar av systemet av privata försäk-
ringsbolag och fonder. Staten svarar främst för lagstiftning och tillsyn.

Sjukförsäkringen handhas av socialförsäkringsinstitutionen (SFI), en
relativt oberoende inrättning som ytterst sorterar under parlamentet.
SFI täcker med sina lokalkontor hela landet.

Patienternas sjukvårdskostnader kompenseras genom återbäring på
läkararvoden, läkemedelsrecept, kliniska undersökningar, behandling-
ar och transporter. Patienterna far tillbaka 60 % av läkararvodet
beräknat på en officiell återbäringstaxa. Kliniska undersökningar och
behandlingar kompenseras till 75 % av kostnaden utöver en viss
grundavgift. Läkemedel rabatteras med 50 %. Vissa patienter får fria
läkemedel.

Läkararvodena har under senare år stigit snabbare än återbärings-
taxan. År 1986 tog man igen en del av skillnaden genom att höja
återbäringstaxan med i genomsnitt 25 %.

Sjukpenning utgår med i genomsnitt 80 % av dagsinkomsten. Dess-
utom finns tillägg för barn.

År 1986 kostade den finska sjukvården omkring 27 miljarder FIM,
vilket motsvarade ca 7 % av bruttonationalprodukten (BNP). Till
dessa kostnader bidrog staten och kommunerna med omkring en
tredjedel var. Patienterna bidrog med 18 % och sjukförsäkringen med
9 %. Av totalbeloppet gick ca 37 % till sjukhusvård och ca 30 % till
hälsocentraler.

Såväl primärvården som sjukhusvården i Finland organiseras och
drivs av kommunalförbund, olika kommunalförbund för respektive
vårdform. Kommunalförbunden utgör sammanslutningar av två eller
flera primärkommuner. Dock finns 66 större kommuner som driver
vårdcentraler i egen regi. I Finland finns 464 kommuner, många små,
och ca 200 kommunalförbund på sjukvårdsområdet. Finland har inga
landsting.

Vården finansieras till stor del genom kommunalskatt. Men statsbi-
drag utgår till de kommunala utgifterna. Statens andel varierar mellan
31 % och 64 % av utgifterna beroende på kommunens ekonomiska
bärkraft. Helsingfors t.ex. får 31 %, Åbo ligger ungefår mitt på skalan.

Staten upprättar nationella planer rörande sjukvården. I dessa anges
t.ex. det antal tjänster av olika slag som får inrättas. De nationella
planerna bryts därefter ned på län. Inom den givna länskvoten finns
vissa möjligheter att ändra tjänsternas inriktning.

För att få statsbidrag måste kommunerna göra upp vårdplaner, en
miljövårdsplan, en primärvårdsplan och en sjukhusvårdsplan. Dessa
planer skall godkännas av länsstyrelsen. Planerna skall stämma överens

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

198

med den statliga planen. I fail av avvikelse uteblir statsbidraget i
motsvarande del. Kommunalpolitikerna brukar vara väldigt noga med
att de kommunala planerna inte avviker från den statliga planeringen.
Gränserna mellan de olika planerna är skarpa; det är t.ex. inte möjligt
att byta ut en allmänläkartjänst på en vårdcentral mot en sjukhusläkar-
tjänst. Och vårdcentraler och andra sjukvårdsinrättningar har inte rätt
att förordna vikarier om det inte finns en motsvarande tjänst vakant. I
praktiken innebär alltså systemet att finska staten utövar en mycket
stark och effektiv styrning av sjukvårdsresursernas fördelning geogra-
fiskt och på verksamhetsområden.

I Finland finns nästan 13 900 läkare. Drygt 3 000 av dessa, eller
22 %, arbetar på vårdcentralerna. Det finns alltså i genomsnitt en
läkare per ca 1 300 invånare.

Något remisstvång finns inte. Patienterna kan välja mellan att gå till
en vårdcentral, till privatpraktiker eller öppenvårdsmottagning vid
sjukhus. De som är anställda vid företag kan dessutom få gratis
sjukvård vid företagshälsovården. Liksom i Sverige lär det vara ett
starkt fackligt krav att företagshälsovården också skall meddela vanlig
sjukvård.

Den finska sjukvården kostar betydligt mindre än den svenska.
Sjukhusstandarden anses vara god. Och ingen vårdcentral är äldre än
20 år. De yttre förutsättningarna finns alltså för en god vård. Ändå är
man inte nöjd med vården.

Ett stort problem är läkarförsörjningen inom primärvården. År
1988 var 20 % av tjänsterna vakanta. Jourbördan, dåliga löner och
arbetsvillkor i övrigt har lett till denna situation. Läkarlönerna har
försämrats under 1980-talet, mest på primärvårdssidan. När läkarna
fann att de kunde få lika bra betalt på sjukhusen valde de att arbeta
där. Där var dessutom arbetstakten lugnare.

Det råder också stor brist på sjuksköterskor.

Det pågår försöksverksamhet med husläkare i Finland. I Åbo har
två vårdcentraler valts ut för ett projekt. Läkarna har ansvar för en viss
bestämd population. När de tagit hand om sina patienter kan de gå
hem för dagen. Ett krav är dock att patienter utan akut sjukdom skall
få träffa sin läkare inom tre dagar.

Systemet har slagit väl ut, hos såväl läkare som patienter. Kostnader-
na har minskat. Andelen besök som föranlett remisser har minskat
från 5 % till 2 %.

Tanken är att försöket med husläkarsystem skall utvidgas.

Flertalet finska vårdcentraler skiljer sig från de svenska genom att
man där har en bäddavdelning. Dessa vårdcentraler svarar alltså för
såväl den öppna som den slutna primärvården. Vårdplatserna tas
främst upp av äldre i behov av vård för en tid. Den genomsnittliga
vårdtiden på den besökta vårdcentralen är 71 dagar. En vårdplats på
vårdcentralen kostar ca 420 FIM per dag att jämföra med 1 200 F1M
på närmaste centralsjukhus.

Patienten får i praktiken välja vilken läkare på vårdcentralen han
vill konsultera. Detta informella husläkarsystem sägs fungera bra och

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

199

litet mer flexibelt än ett formellt husläkarsystem. I Danmark byter
omkring 1 % allmänläkare varje år. I Finland har en undersökning
visat att bara 0,1 % av befolkningen ville byta "sin" läkare.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

5 Statens styrning av hälso- och sjukvården

Från att tidigare ha varit ett i hög grad centralstyrt område har hälso-
och sjukvården under senare år genomgått en omfattande decentralise-
ring. Verksamheter och beslutsbefogenheter har successivt förts över
från stat till landsting. Detaljstyrningen har i viss utsträckning ersatts
av målstyrning. I det följande redovisas några av de instrument staten
har till sitt förfogande för att styra hälso- och sjukvården i av regering
och riksdag bestämd riktning.

5.1 Lagstiftning

Den grundläggande författningen på hälso- och sjukvårdsområdet är
1982 års hälso- och sjukvårdslag (HSL). Denna författning, som är av
utpräglad ramlagskaraktär, lägger bl.a. fast målet för hälso- och sjuk-
vården och anger vem som skall tillhandahålla denna vård (kap. 2).

Utöver HSL finns en lång rad författningar som mer eller mindre
detaljerat reglerar hälso- och sjukvården. Flertalet författningar avser
sjukvårdspersonalens göranden och låtanden och har som övergripan-
de syfte att värna om kvalitet och säkerhet i vården. Några viktiga
författningar i den rikhaltiga regelfloran är följande.

Enligt allmänna läkarinstruktionen (1963:341) får endast den som
äger behörighet utöva läkaryrket. Läkaren är i sin yrkesutövning ställd
under socialstyrelsens inseende. På läkaren ligger en rad skyldigheter.
Bl.a. skall han "i överensstämmelse med vetenskap och beprövad
erfarenhet" meddela patient de råd och den behandling som patientens
tillstånd fordrar.

I lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården
m.m. (1984:542) finns regier om legitimation och andra behörighets-
regler för vissa vårdyrken, nämligen barnmorskor, glasögonoptiker,
logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjuk-
sköterskor och tandläkare. Där finns också bestämmelser till skydd för
yrkestitel och yrkesbeteckning.

Av lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen
m.fl. (1980:11) framgår att hälso- och sjukvårdspersonalen i sin yrkes-
utövning står under tillsyn av socialstyrelsen.

Enligt förordningen med vissa bemyndiganden för socialstyrelsen-att
meddela föreskrifter m.m. (1985:796) får socialstyrelsen meddela före-
skrifter i visst närmare angivet syfte, bl.a. till skydd för enskilda i fråga
om landstingens hälso- och sjukvård och om journalhandlingars inne-
håll, utformning och hantering enligt patientjournallagen. Socialstyrel-
sen får dessutom meddela föreskrifter för verkställigheten av viss
närmare angiven lagstiftning, bl.a. steriliseringslagen och patientjour-
nallagen. Socialstyrelsen skall meddela föreskrifter om bl.a. vilka and-

200

ra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården än de som
anges i tillsynslagen (1980:11) som skall omfattas av lagen samt om de
åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen som behövs till skydd
för enskilda eller för verksamhetens bedrivande i övrigt.

Som närmare skall redovisas i avsnitt 6.3.2 finns i 2 kap. lagen om
allmän försäkring bestämmelser om ersättning från sjukförsäkringen
till sjukvårdshuvudman för den vård han bl.a. själv bedriver enligt
HSL. De ersättningar från sjukförsäkringen som gäller för år 1990
regleras i förordningen (1984:908) om vissa ersättningar till sjukvårds-
huvudman från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän
försäkring (senast ändrad och omtryckt genom 1989:9—17).

5.2 Allmänna riktlinjer

En annan form av styrinstrument är av regering och riksdag utfärdade
allmänna riktlinjer och uttalanden rörande vårdens mål, inriktning
och utformning. Det senaste, alltjämt gällande, samlade policydoku-
mentet av sådant slag är propositionen 1984/85:181 angående utveck-
lingslinjer för hälso- och sjukvården, m.m., antagen av riksdagen våren
1985 (SoU 1984/85:28, rskr 1984/85:165). Med hänsyn till att de mål,
riktlinjer, grundläggande krav och principer som där anges fortfarande
måste anses uttrycka statsmakternas syn på hälso- och sjukvården
förtjänar huvudpunkterna i nämnda proposition att sammanfattas.

5.2.1 Propositionen 1984/85:181

Inledningsvis erinras i propositionen om att den fortsatta reformering-
en av hälso- och sjukvården måste rymmas inom de samhällsekono-
miska ramar som den långsiktiga ekonomiska politiken förutsätter.

Vissa övergripande mål för hälso- och sjukvården formuleras. Bl.a.
slås fast att en förbättrad folkhälsa förutsätter en aktiv och samordnad
hälso politik.

Vidare uttalas att kravet i HSL om vård på lika villkor för hela
befolkningen måste säkerställas. Detta innebär att alla vid sjukdom —
oberoende av ålder, kön, nationalitet, bostadsort, utbildning, betal-
ningsförmåga, etnisk tillhörighet och kulturella olikheter, förmåga att
ta initiativ, sjukdomens art och sjukdomens varaktighet — kan erhålla
en god vård. Den hjälp och vård man får skall — inom givna
finansiella ramar — enbart bero på behovet av vård.

Ett antal grundläggande krav och principer anges.

Sålunda bör hälso- och sjukvården till övervägande del bedrivas
inom den gemensamma sektorn och baseras på ett offentligt ansvar,
solidarisk finansiering, närhet, tillgänglighet och valfrihet.

Ett annat grundläggande krav är att den enskildes behov av vård och
omsorg alltid skall stå i centrum. Det betyder att vården så långt det är
möjligt bör anpassas till patientens behov och önskemål. Viktigt här-
vidlag anges vara de ansträngningar som görs för att öka vårdens
tillgänglighet genom lämpliga öppettider, ökade möjligheter till direkta

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

201

telefonkontakter med ansvarig vårdpersonal och utbyggd jourservice
med hembesök samt för att skapa kontinuitet i kontakterna mellan
vårdgivare och den enskilde patienten.

Vården måste präglas av "helhetssyn, förståelse, inlevelse och ett
varsamt bemötande". Begreppet helhetssyn utvecklas längre fram i
denna rapport.

Möjligheterna att bo kvar hemma vid långvarig sjukdom måste ökas
och livsmiljön inom långtidssjukvården förbättras.

De handikappades situation inom vården måste särskilt uppmärk-
sammas.

En fortsatt snabb utveckling av öppnare vårdformer för psykiskt
sjuka bör eftersträvas.

Primärvården utgör basen i hälso- och sjukvårdssystemet. Huvud-
männen sägs i sina långsiktiga planer ha uttalat en strävan att bygga
upp en struktur i vilken primärvårdens roll kraftigt betonas. Föredrag-
ande statsrådet ser en fortsatt utveckling av primärvården som "mycket
angelägen" (s. 98 och 141).

Läns- och regionsjukvården vidareutvecklas mot specialiserad sjuk-
vård, vissa förebyggande insatser samt forsknings- och utvecklingsarbe-
te. Detta innebär enligt propositionen att länssjukvårdens vårdplatsan-
tal sannolikt kan minskas även fortsättningsvis i takt med att primär-
vården inkl, de lokala sjukhemmen byggs ut. En ökad koncentration
av läns- och regionsjukvården förutsätts också med hänsyn till kvali-
tets- och säkerhetskrav.

I fråga om planering och statistik uttalas i propositionen att den
långsiktiga planeringen av vården måste vidareutvecklas liksom meto-
der för behovsbaserad resursfördelning. Kunskapen om hälsorisker,
hälsoförhållanden och vårdbehov måste vidareutvecklas och regelbun-
det redovisas i en folkhälsorapport. En sådan rapport har redovisats i
regeringens skrivelse 1987/88:172 om folkhälsans utveckling, m.m.
(SOU 1987/88:27, rskr. 1987/88:384).

När det slutligen gäller frågor om personal, utbildning och forsk-
ning framhålls bl.a. att personal- och utbildningsplaneringen starkare
måste relateras till målen för hälso- och sjukvården. Exempelvis förut-
sätter en ökad satsning på förebyggande arbete att berörda personal-
grupper fir ökade kunskaper om metoder för såväl individ- som
samhällsinriktat hälsopolitiskt arbete. På motsvarande sätt krävs en
utveckling och förändring av kunskapskraven för att intentionerna
bakom en utbyggd primärvård skall kunna förverkligas. Vårdarbetet
sker i nära kontakt med medmänniskor och ofta i en situation då den
vårdsökande har ett särskilt behov av medmänskligt stöd och ett
förstående bemötande. Denna medmänskliga och serviceinriktade di-
mension av vården måste vara en grundläggande utgångspunkt vid
utformningen av innehållet i utbildningslinjerna för hälso- och sjuk-
vårdsutbildningen.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

202

5.2.2 WHOs hälsopolitiska mål för Europa

I september 1984 antog medlemsländerna i världshälsoorganisationens
(WHO) Europaregion sammanlagt 38 mål för Hälsa för alla år 2000
(HFA-2000). Dessa mål avses utgöra en bas för nationella hälsopolitis-
ka strategier.

Avsikten med WHOs program HFA-2000 är att förbättringar i
hälsotillståndet skall uppnås fram till år 2000. Arbetet skall genomfö-
ras enligt fyra huvudinriktningar, nämligen

-att uppnå jämlikhet i hälsa,

-att lägga liv till åren,

-att lägga hälsa till livet samt

-att lägga år till livet.

WHOs hälsopolitiska program har inte någon tvingande innebörd för
medlemsländerna utan skall snarare ses som starkt förpliktande re-
kommendationer. Dokumentet torde också i hög grad ha satt sin
prägel på statsmakternas syn på den svenska hälso- och sjukvården,
bl.a. i fråga om vårdens struktur.

Sålunda har mål 26 i HFA-2000 följande lydelse:

År 1990 skall alla medlemsländer ha en hälso- och sjukvårdsorganisa-
tion som är baserad på primärvård och stöds av läns- och regionsjuk-
vård, såsom skisserats vid Alma Ata-konferensen.

Detta mål skall, sägs det, kunna uppnås bl.a. genom

- klara uttalanden från centrala myndigheter och hälso- och sjukvårds-
politiker,

-effektiv lagstiftning, bestämmelser och planering där primärvården
är kärnan i hälso- och sjukvårdssystemet och läns- och regionsjuk-
vården har en kompletterande roll och endast svarar för diagnostiska
och medicinska funktioner som är allt för specialiserade för att
kunna handhas inom primärvården.

5.3 Ekonomistyrning

5.3.1 Generella åtgärder

Regering och riksdag anger i sina allmänna riktlinjer för den ekono-
miska politiken vissa ramar som bl.a. syftar till att begränsa den
kommunala sektorns expansion.

Mot bakgrund av dels att den kommunala volymökningen har varit
betydligt större än vad regering och riksdag krävt, dels de försämrade
utsikterna för den svenska ekonomin under 1990 har riksdagen som
tidigare nämnts beslutat om kommunalt skattestopp för åren 1991 och
1992 (prop. 1989/90:150, 1989/90:FiU29, rskr. 359). I anslutning här-
till har regeringen tillsatt en kommunalekonomisk utredning (dir.
1990:20) vars uppdrag är att göra en samlad översyn av kommunernas
finansieringskällor. En utgångspunkt är att specialdestinerade statsbi-
drag så långt möjligt skall ersättas med bidrag som fördelas efter
generella principer, t.ex. utifrån behovskriterier. Utredningen skall
redovisa sina förslag senast den 31 oktober 1991. Samtidigt pågår inom

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

203

finansdepartementet en översyn av det nuvarande systemet med avräk-
ning och utbetalning av kommunalskatt med två års eftersläpning.
Syftet är att nå en mer direktverkande överföring till kommunerna.

Ett ekonomiskt styrmedel med mera direkt syftning på landstingens
huvuduppgift, hälso- och sjukvården, är de ersättningar som sjukvårds-
huvudmännen årligen efter förhandlingar med regeringen erhåller firån
sjukförsäkringen enligt den s.k. Dagmarmodellen. Denna styrmodell
beskrivs närmare i nästa avsnitt.

5.3.2 Dagmarsystemet

År 1985 genomfördes ett viktigt systemskifte i fråga om ersättningar
från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen (prop. 1983/84:190,
SfU 1983/84:31, rskr. 1983/84:393).

Det nuvarande ersättningssystemet, som alltså har funnits i sex år,
innebär i förhållande till den tidigare ordningen en övergång från
prestationsbaserade ersättningar till en samlad och schabloniserad er-
sättning beräknad per invånare. I Dagmarsystemet ingår också en
samordning med försäkringens ersättning till privatpraktiserande läka-
re och sjukgymnaster i syfte att förbättra möjligheterna till samordnad
planering av den offentliga och den privata sjukvården.

Utöver en allmän sjukvårdsersättning har varje år lämnats ett varie-
rande antal specialdestinerade ersättningar. Totalt uppgick ersättningar-
na för 1990 till 14 786 milj. kr.

Fr.o.m. 1990 gäller en helt behovsrelaterad fördelning av den all-
männa sjukvårdsersättningen. Fördelningskriterierna är skillnader i
dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering samt antalet ensam-
boende äldre. Genom denna metod sägs väsentliga fördelningspoiitiska
effekter ha uppnåtts och huvudmännen ha fått bättre möjligheter att
anpassa resurserna till skillnaderna i vårdbehov.

Dagmaravtalet för 1991 redovisas i prop. 1990/91:51 som också
innehåller förslag till vissa ändringar i lagen om allmän försäkring och
i lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

I överenskommelsen med huvudmännen för 1991 ingår som ett
viktigt led att utvecklings- och förändringsarbetet inom vården skall
intensifieras. Målet är att de ekonomiska och personella resurserna
skall utnyttjas mera effektivt. Härigenom skall skapas förutsättningar
för att bättre styra verksamheter och underlätta resultatuppföljningen.
I utvecklingsarbetet ingår vidare att utarbeta former för att mäta och
värdera kvalitet, effektivitet och produktivitet. Standardiserade krite-
rier för väntelistor skall utvecklas liksom indikationer för intagning
för behandling och operation. Möjligheterna att redovisa prestationer
skall analyseras liksom resurser, köer och väntetider i den öppna
primärvården. Arbetet för förbättrad tillgänglighet och kapacitet inom
hälso- och sjukvården skall fortgå under 1991.

Parterna skall enligt överenskommelsen gemensamt utreda förutsätt-
ningarna att ge huvudmännen ansvaret för läkemedel inom den öppna
hälso- och sjukvården. I dag gäller som huvudregel att sjukförsäkring-
en vid läkemedelsinköp betalar den kostnad som överstiger 75 kr. vid

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

204

varje inköpstillfälle. Bestämmelserna finns i lagen (1981:49) om be-
gränsning av läkemedelskostnader, m.m. (senast ändrad genom
1990:162).

Som framgår av budgetpropositionen 1991 (bil. 7 s. 80) har social-
departementet och Landstingsförbundet påbörjat ett gemensamt utred-
ningsarbete om förutsättningarna för att genomföra en sådan reform.
Enligt föredragande statsrådet är avsikten att så skall kunna ske den 1
januari 1992.

I sammanhanget kan nämnas att socialministern år 1990 bemyndiga-
des tillkalla en särskild kommitté med uppgift att överväga och lämna
förslag till förändringar i det samlade förmånssystemet för försäkrade
med betydande kostnader för bl.a. läkemedel (dir. 1990:34). Kommit-
tén skall ha slutfört sitt uppdrag senast den 1 juli 1991.

Sjukförsäkringens kostnader för läkemedel har sedan 1980 utveck-
lats på följande sätt:

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

År	Belopp, milj.kr.	Årlig ökning, %
1980	2 326
1984	3 490	11
1985	3 830	10
1986	4 199	10
1987	4 763	13
1988	4 449	-7
1989	6 100	37
1990	6 970	14

Räknat i 1980 års priser har läkemedelskostnaderna under perioden
1980—1990 ökat med i genomsnitt nästan 220 milj. kr. per år.

Sjukvårdsforskarna vid universitetet i Linköping, professor Bengt
Jönsson och fil.dr Fredrik Andersson, diskuterar i en nyligen publice-
rad ESO-rapport (Ds 1990:81) alternativa möjligheter att subventione-
ra läkemedel.

En modell — egenavgiftsprincipen — innebär exempelvis att konsu-
menten betalar hela läkemedelskostnaden upp till 500 kr., 50 % av
kostnaderna mellan 500 kr. och 1 000 kr. men ingenting vid kostnader
över 1 000 kr. En annan modell, budgetprincipen, innebär att läke-
medlen belastar primärvårdens budget på motsvarande sätt som inom
den slutna vården. Därmed tvingas läkaren göra en avvägning mellan
läkemedelskostnader och andra vårdkostnader. Enligt en tredje modell,
differentieringsprincipen, varieras subventioneringen efter läkemedlens
kostnadseffektivitet. Forskarna diskuterar fördelar och nackdelar med
de olika modellerna men anser att det inte finns något "bästa" system.

För 1991 gäller att de specialdestinerade ersättningarna för avinstitu-
tionalisering, förebyggande åtgärder samt hjälpmedel åt handikappade
inordnas i den allmänna sjukvårdsersättningen. Motivet för denna
åtgärd anges vara utvecklingen mot ökad mål- och resultatstyrning
med uppföljning och utvärdering som enligt överenskommelsen skall
påbörjas. Ambitionen är att återstående specialdestinerade ersättningar
efter hand också skall inordnas i den allmänna sjukvårdsersättningen.

205

Parterna har enats om att 400 milj. kr. skall avsättas för rehabilite-
rings- och behandlingsinsatser. Medlen lär inte användas för köp av
individuella insatser, eftersom det skulle innebära felaktiga priorite-
ringar. Försäkringskassan och huvudmannen skall före utbetalning
komma överens om hur medlen bäst skall användas för att rehabilite-
ringskapaciteten skall förbättras. Förhoppningen är att satsningen skall
bidra till åtgärder som snabbare kan återföra människor till arbetslivet
eller till ett aktivt liv i övrigt. Enligt avtalet skall huvudmännen senast
under mars månad 1992 ha lämnat kassorna en resultatredovisning för
medlens användning.

Ersättningarna till huvudmännen för 1991 uppgår till följande be-
lopp:

Ändamål

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Belopp, milj.kr.

Allmän sjukvårdsersättning 14 772,5

Ersättning till Handikappinstitutet 46,5

Särskild ersättning för rehabinsatser 400,0

Ersättning för ökad tillgänglighet m.m. 10,0

Ersättning för psykoterapiverksamhet 21,0

Ersättning för produktkontrollregister 4,0

Ersättning för handledning av kiropraktorer 1,0

Ersättning för vissa patientöverföringar 2,0

Ersättning för rikssjukvård HIV 5,0

Summa för samtliga ändamål

15 262,0

I Dagmarsystemet har också träffats avtal om patientavgifter. Enligt
den för 1990 gällande överenskommelsen var avgifterna i öppenvård
maximerade enligt följande:

Läkarvård 60 kr.

Tillägg vid hembesök 30 kr.

Telefonrådgivning 25 kr.

Sjukvårdande behandling 35 kr.

Inom Örebro läns landsting har bedrivits försök med enhetlig avgift,
för 1990 maximerad till 50 kr. för läkarbesök eller sjukvårdande
behandling.

Bestämmelserna om patientavgifter i öppen vård finns i förordning-
en (1984:908) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudman från sjuk-
försäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Örebroför-
söket regleras i särskild förordning.

För sjukhusvård gäller att avgift tas ut genom försäkringskassans
försorg i form av avdrag på sjukpenningen med högst 65 kr. per
vårddag. Bestämmelsen finns i 3 kap. 4 § lagen om allmän försäkring.
För ålderspensionärer, samt för förtidspensionärer med hel förtidspen-
sion som haft avgiftsfri sjukhusvård under 365 dagar, tas också ut
avgift. Denna utgör per dag en tredjedel av pensionen före skatt, dock
högst 55 kr. per vårddag. Regeln finns i 2 kap. 12 § lagen om allmän
försäkring.

206

Parterna har i den senaste överenskommelsen enats om en avregle-
ring av nuvarande avgiftssystem inom den öppna hälso- och sjukvår-
den. Härigenom vill man skapa förutsättningar för att genom avgjfts-
differentiering få till stånd ett effektivare resursutnyttjande. Även pri-
vatpraktikerna skall omfattas av avregleringen. För det krävs ett nytt
högkostnadsskydd som omfattar både vård och läkemedel. Taket före-
slås i propositionen till 1 500 kr. under en tolvmånadersperiod.

1 Dagmarsystemet ingår också regler om privatpraktiserande läkares
och sjukgymnasters anslutning till den allmänna försäkringen.

Som huvudregel gäller att en privatpraktiserande läkare eller sjuk-
gymnast får ansluta sig till sjukförsäkringens ersättningssystem bara om
huvudmannen tillstyrker detta. En sådan tillstyrkan sker vanligen
genom att man ingår s.k. samverkansavtal. Inom stödområdena A, B
och C gäller fr.o.m. 1988 fri etableringsrätt för heitidspraktiker.
Fr.o.m. samma tid gäller fri ersättningselablering inom hela landet.
Fr.o.m. den 1 juli 1989 gäller den fria ersättningsetableringen dock
endast i de fåll läkaren tänker bedriva i huvudsak oförändrad verksam-
het. Annars gäller samma regel som vid nyetablering, alltså krav på
tillstyrkan från huvudmannen. Numera kan vidare privatpraktiker
tillfälligt vikariera inom offentlig vård utan att riskera försäkringsan-
slutningen.

5.4 Andra styrmedel

Ett statligt styrinstrument av stor betydelse är läkarutbildningen. Staten
har här ett avgörande inflytande över grundutbildningens dimensione-
ring och innehåll och har också sökt att styra läkarnas vidareutbild-
ning i fråga om bl.a. dimensionering, inriktning och lokalisering.

Läkarutbildningen behandlas i avsnitt 9.1.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

6 Tillsyn av hälso- och sjukvården

6.1 Statens tillsyn

6.1.1 Socialstyrelsens tillsynsuppgift

Under regeringen utövas statens tillsyn över hälso- och sjukvården av
socialstyrelsen. Detta framgår av såväl hälso- och sjukvårdslagen (HSL)
som instruktionen för verket (1988:1236, ändrad genom 1989:802 och
1990:517). Enligt 18 § HSL skall socialstyrelsen vid sin tillsyn följa och
stödja verksamheten. Styrelsen har rätt att företa inspektioner som ett
led i tillsynen. Och i 2 § instruktionen formuleras tillsynsuppgiften på
följande sätt:

Socialstyrelsen skall särskilt

1. följa utvecklingen inom och utvärdera verksamheterna samt där-
vid samverka med andra samhällsorgan i den utsträckning som behövs,

207

2. vaka över verksamheterna vad gäller kvalitet och säkerhet samt
den enskildes rättigheter.

I den proposition, 1988/89:130, som låg till grund för socialstyrelsens
nuvarande organisation utvecklade socialministern sin syn på hur
socialstyrelsen borde utöva sin tillsyn.

Med tillsyn menar jag här

-uppföljning och utvärdering av verksamheten inom socialsektorn
gentemot av statsmakterna uppställda och preciserade mål,

-kontroll av hälso- och sjukvård, — — —, när det gäller kvalitet,
säkerhet och den enskildes rättigheter.

Dessa uppgifter kan betecknas som kärnan i socialstyrelsens funktion.
Jag vill emellertid här framhålla att det är i fråga om uppföljning och
utvärdering som socialstyrelsen framför allt behöver utvecklas. Tillsyn
i form av kontroll — i synnerhet vad gäller individärenden och
enskilda verksamheter — bör enligt min mening fullgöras på regional
nivå. För socialtjänsten är denna länsstyrelsen. För hälso- och sjukvård
samt tandvård bör enligt min mening sex regionalt placerade tillsyns-
enheter tillföras socialstyrelsen. För socialstyrelsens centrala verksam-
het bör tyngdpunkten ligga på uppföljning och utvärdering.

Socialstyrelsen skall också utifrån hälso- och sjukvårdens och social-
tjänstens uppgifter följa och beskriva olika gruppers levnadsvillkor,
t.ex. äldres och handikappades boendeförhållanden samt barns och
ungdomars uppväxtvillkor, liksom att löpande rapportera om folkhäl-
sotillståndet i landet.

Socialstyrelsen är central förvaltningsmyndighet inom områden som
är av avgörande betydelse för medborgarnas välSrd. Alla medborgare
skall tillförsäkras god hälsa och goda sociala förhållanden samt vård
och omsorg av god kvalitet och på lika villkor. Att den grundläggande
lagstiftningen inom socialsektorn har Stt formen av ramlagstiftning
medför risk för standardskillnader mellan olika kommuner och lands-
ting. Det är inte godtagbart att skillnaderna i hälsosituation och social
välfärd mellan medborgarna blir för stora. Socialstyrelsen har därför
enligt min mening en viktig roll när det gäller att följa och utvärdera
kommunernas och landstingens verksamhet inom socialtjänsten och
hälso- och sjukvården i relation till målen om lika villkor. Detta
behöver inte innebära att vård och omsorg överallt utformas likadant
eller ens har samma resursnivå inom olika delsektorer. Det väsentliga i
tillsynsfunktionen är enligt min mening att samtliga medborgare i
enlighet med lagstiftningens syfte tillförsäkras en god service och vård
och att de medicinska säkerhetsfrågorna samt rättssäkerhets- och inte-
gritetsfrågorna är betryggande lösta.

Socialstyrelsens grundläggande uppgift är således enligt min mening
att följa och värdera kommunernas och landstingens verksamhet och
utvecklingen inom berörda områden för att skapa en bild av hur de
mål som finns i lagstiftningen uppfylls, vilka problem som orsakar
brister i måluppfyllelsen samt effektiviteten i verksamheten.

Den regionala organisation för tillsyn inom hälso- och sjukvård som
föredragande statsrådet aviserade kommer enligt riksdagens beslut att
omfatta fem enheter med placering i Umeå, Stockholm, Örebro,
Göteborg och Malmö.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

208

När regeringen definierar socialstyrelsens tillsynsfunktion talar den
alltså om ett överordnat begrepp, tillsyn, och tre underordnade, sins-
emellan sidoordnade begrepp, nämligen uppföljning, utvärdering och
kontroll.

TILLSYN

UPPFÖLJNING UTVÄRDERING KONTROLL

Denna begreppsapparat kan jämföras med den som riksrevisionsverket
(RRV) i enlighet med budgetförordningen (1989:400) tillämpar i sina
anvisningar för myndigheternas fördjupade anslagsframställningar (Re-
sultatorienterad styrning och budgetdialog. Ettan. En vägledning för
fördjupad anslagsframställning).

Där används som överordnat begrepp resultatanalys.

Med resultat menar RRV antingen de slutprestationer som myndig-
heten åstadkommit eller effekterna av dessa prestationer.

Prestationerna kan gälla den färdiga rapporten, det färdigbehandlade
ärendet eller den fullgjorda rådgivningen. Det är alltså bara fråga om
resultat på vägen mot de mera slutliga resultaten, dvs. effekterna. Vad
ledde rapporten till, vad hände som följd av myndighetens beslut i
ärendet? En effekt är enligt RRV "det som hänt och som annars inte
skulle ha hänt".

Uppföljning eller utvärdering talar man om när man söker påvisa
resultat. En utvärdering är kvalitativt sett mer omfattande än en
uppföljning och lägger tonvikten på analys. Uppföljning och utvärde-
ring kan avse såväl prestationer som effekter enligt följande bild.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

	Prestationer	Effekter
Uppföljning	I	II
Utvärdering	III	IV

Uppföljning av prestationer (I) går oftast ut på att mäta prestationer i
relation till produktionsresurser. På det sättet fa man fram ett mått på
produktiviteten.

Utvärdering av prestation (III) baseras som regel på en uppföljning.
Man kan t.ex. försöka förklara vad olika förändringar beror på. Men
prestationer kan också utvärderas helt fristående, t.ex. enstaka forsk-
ningsrapporter.

Om en myndighet vidtar en åtgärd och man registrerar att något
händer i det omgivande samhället som skulle kunna vara ett resultat
av åtgärder talar man om uppföljning av en effekt (II). Men för att
man verkligen skall kunna säkerställa att händelsen har med myndig-
hetens åtgärd att göra krävs en utvärdering av effekten. Först då kan
man uttala sig om huruvida åtgärden var effektiv eller inte.

Socialstyrelsen har nyligen beslutat om en ny verksamhetsplan för
sin centrala organisation. Planen omfattar åtta s.k. huvudprogramom-
råden, nämligen

-aktiv uppföljning

- kvalitet och säkerhet i hälso- och sjukvård

209

14 Riksdagen 1991/92. 2 saml. Nr 2

- vårdstruktur

- invandrares och flyktingars hälsa och välfärd

- utvecklad rehabilitering
-äldreomsorgens utveckling

-barn- och ungdomsarbetets utveckling

- folkhälsoprogrammet.

Huvudprogramområdet aktiv uppföljning har tre delinslag, nämligen
-den länsvisa granskningen av en stor del av det socialpolitiska läget i
ett län

-en sammanställning av centrala jämförelsedata på sådana egenskaper
i socialpolitiken som behövs för det regionala arbetet

-en sammanställning av erfarenheterna av uppföljningen i alla län
med centrala uppföljningsinsatser till en helhet.

Nämnda "helhet" skall enligt socialstyrelsen bilda en nationell social-
politisk rapport till regeringen. Den beräknas kunna färdigställas vart
sjätte år.

Målet med verksamheten är — såsom det beskrivs i nämnda anslags-
framställning — att uppföljningen skall ge underlag för en värdering
av hur de mål som staten uppställt i socialtjänstlagen och i hälso- och
sjukvårdslagen har uppfyllts och vilka hinder som föreligger för att
målen skall uppnås. Uppföljningsverksamheten skall också ge underlag
för centrala beslut för att t.ex. avlägsna flaskhalsar, korrigera orealistis-
ka mål osv. Slutligen skall uppföljningen "starta samverkansprocesser
kring lösningen av problem som uppföljningen belyst".

En aktiv uppföljning sägs också komma att höja kompetensen inom
socialstyrelsen genom den ständiga konfrontationen med verklighetens
problem. Styrelsen bedömer att den aktiva uppföljningen kommer att
ta i anspråk ca 20 % av de samlade ekonomiska resurserna.

Programmet Aktiv uppföljning har under 1990 inletts med en
genomgång av förhållandena i Gävleborgs län. Under innevarande
budgetår kommer studier att genomföras i Kristianstads och Malmöhus
län. Under det tredje året skall uppföljning verkställas i fyra län vilket
fortsättningsvis skall vara den ordinarie årsvolymen.

Socialstyrelsens tillsyn i praktiken — några exempel

Aktiv uppföljning i Gävleborgs län

Uppföljningen i Gävleborgs län kan ses som ett första test på socialsty-
relsens nya uppläggning av sin tillsynsverksamhet. I syfte att ge en
uppfattning om bl.a. uppföljningens intentioner och allmänna karaktär
redovisas i det följande i sammandrag resultatet av socialstyrelsens
fördjupningsstudier kring några områden.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

210

Allmänkirurgi, ortopedi och urologisk kirurgi

Analysen inriktades på ca tio operationstyper inom nämnda tre specia-
liteter med särskild tonvikt på lågfrekvent kirurgi.

Socialstyrelsen hade som utgångspunkt vissa utländska studier som
"visar på samband mellan en verksamhets volym och dess resultat".
Styrelsen fann det därför motiverat att ta upp en diskussion om
differentiering och profilering mellan sjukhusen i länet.

Det konstaterades att alla fem sjukhus var engagerade inom samtliga
tre specialiteter och alla analyserade diagnoser/åtgärder. Det gick inte
att utläsa någon tendens till profilering och omfördelning mellan åren
1986 och 1988. Vissa operationer var mycket lågfrekventa vid samtliga
sjukhus, även vid länssjukhuset.

Socialstyrelsen ansåg att undersökningen gav anledning till följande
frågor:

-Hur kommer landstinget att följa upp konsumtionen av sluten vård
inom distrikten? Vilka mekanismer finns för att justera eventuella
snedfördelningar i det nya systemet för resursfördelning (fördelning
efter behov i stället för efter produktion)?

-Vilka är fördelarna respektive nackdelarna med att bedriva ortopedi,
urologi och lågfrekvent allmänkirurgi vid samtliga sjukhus? Finns
en lägsta nivå för dessa operationer?

Fallskador inom långtidssjukvården

Syftet med undersökningen var bl.a. att fästa uppmärksamheten på
problemområdet och fallskadornas konsekvenser i form av mänskligt
lidande och höga samhällskostnader.

Fram t.o.m. år 1987 hade chefläkarna skyldighet att rapportera
fallskador till socialstyrelsen. Det visade sig emellertid att denna rap-
portering inte kunde läggas till grund för någon meningsfull statistik.
Rapporteringsskyldigheten avskaffades därför men socialstyrelsen förut-
satte att huvudmännen i fortsättningen själva skulle bevaka och bear-
beta fallskadeproblematiken.

Det visade sig emellertid att någon intern bearbetning eller systema-
tisk bevakning av fallskador inom långvården inte förekom i Gävle-
borg. I stället fick socialstyrelsen utifrån andra studier av fallskador
beräkna antalet olycksfall och deras kostnader. Man kom fram till att
kostnaderna för detta beräknade antal borde uppgå till 6,4 milj. kr.

Undersökningen sammanfattades på följande sätt:

En viktig slutsats i rapporten är att långtidsvården i Gävleborgs län i
allmänhet håller en hög kvalitet. Intervjuerna befaster intrycket att
fallskador ofta är resultatet av en mycket svår avvägning mellan
patientens rätt till trygghet, respekten för självbestämmande och inte-
gritet och personalens rehabiliteringsambitioner. I rapporten under-
stryks vidare arbetsorganisationens och ledarskapets avgörande betydel-
se för det förebyggande arbetet.

Undersökningen gav socialstyrelsen anledning att ställa följande frågor
till landstinget:

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

211

-Stämmer socialstyrelsens bild av fallskador med förhållandena i
Gävleborg?

-Finner landstinget det motiverat att mer systematiskt bevaka frekven-
sen av fallskador?

-Anser landstinget att det finns behov av en enhetlig skriftlig doku-
mentation, utbildningsinsatser eller liknande för att minska fallska-
deriskerna?

-Kan situationen beträffande fallskador illustrera ett behov att syste-
matiskt följa skaderisker och stödja personalens verksamhet för
kvalitetsutveckling?

Psykiskt långtidssjuka

Syftet med undersökningen var att skapa en bild av hur socialtjänsten
och hemtjänsten stödjer svårt psykiskt sjuka människor, vilken hjälp
primärvården ger långvarigt psykiskt sjuka och hur psykiatrin klarar
avinstitutionaliseringen.

De brister socialstyrelsens uppföljning påvisade sammanfattades i
följande punkter:

- Det saknas skötare i öppen vård.

-Distriktssköterskorna sköter medicineringen utan kontakt med ordi-
nerande läkare.

-Hemtjänsten far inte stöd från psykiatrin.

-Planeringen inför utskrivningen är dålig. Möbler saknas osv.
-Socialtjänsten är oflexibel och fungerar dåligt på helger.

-Psykiatrins personal har i dag — men borde inte ha — ansvar för

patienternas sociala behov, deras fritidsaktiviteter och deras boende.

Socialstyrelsen fann mot bakgrund av studien anledning att ställa bl.a.
följande frågor till kommunerna och landstinget:

- Hur ser huvudmännen på socialstyrelsens problembeskrivning och
preliminära slutsatser beträffande psykiatrin, primärvården (särskilt
distriktssköterskorna) samt hemtjänsten och socialtjänsten i övrigt?

-Vilka åtgärder är rimliga att vidta och vilken policy avser landstinget
och kommunerna att driva?

De äldre i primärvården

De äldre definieras i studien som personer i åldern 80 år och mer.
Denna grupp beräknas i hela landet under 1990-talet öka från f.n. ca
350 000 personer till 447 000 personer, eller från ca 4 % av befolk-
ningen till ca 5 %.

I landstingets strukturplan för primärvården anges att verksamheten
skall präglas av närhet och tillgänglighet, kontinuitet samt trygghet och
kvalitet. Närhet och tillgänglighet innefattar rådgivning, öppethållande
och jour, hemläkarbesök och ett vänligt bemötande. Kontinuitet inne-
bär en personlig och fortlöpande kontakt mellan patient och sjuk-
vårdspersonal.

1 rapporten drogs följande slutsatser av undersökningen.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

212

-Personella och övriga resurser är ojämnt fördelade. Man är medve-
ten om problemen och om att man måste finna lösningar inom
givna budgetramar, t.ex. genom omfördelningar och rationalisering-
ar.

Följande frågor ansåg socialstyrelsen böra ställas till landstinget och
kommunerna:

- Behövs vårdtyngdsmätningar?

-På vilket sätt kan samarbetet mellan primärvård och länssjukvård
förbättras?

-Finns planer på att genomföra patientenkäter?

Personalförsörjning och utbildning inom socialsektorn

Inledningsvis sägs i socialstyrelsens rapport att tillgången på utbildad
personal är en av de viktigaste resurserna för att förverkliga en god
hälso- och sjukvård — — — i enlighet med tankegångarna i bl.a.
hälso- och sjukvårdslagen.

Sammanfattningsvis fann socialstyrelsen bl.a. att bristen på distrikts-
läkare är generell. Lokalt råder brist på sjuksköterskor.

Vid intervjuer med länsrepresentanter framkom följande synpunkter
på LB 89, alltså socialstyrelsens vakansstatistik.

För varje angiven vakans bör avgöras och noteras om vakansen är
reell, dvs. är uttryck för en verklig brist, som man alltså inte kan fylla
genom rekrytering. Annars speglar vissa vakanser bara det tillfälliga
glappet mellan en avgång och en nyanställning. Problemet illustrerades
med följande exempel:

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Sjukhus	Antal vakanser	Därav reella	Därav icke reella
Söderhamn	8	6	2
Bollnäs	4	2	2
Gävle	?	2	?-2

Vidare framkom att den uppsättning läkarbefattningar som varje klinik
uppger sig ha och som redovisas på läkarbemanningsblanketten inte
alltid är budgeterad. Sådana icke budgeterade befattningar kan inte
besättas därför att det helt enkelt inte finns pengar. Och det har heller
inte varit avsikten.

Sammanfattningsvis är de i socialstyrelsens läkarvakansstatistik (LB)
redovisade vakanstalen ett samlat mått på

dels reella vakanser

dels personalomsättningsbetingade vakanser

dels bristen på pengar, uttryckt i tjänster

De i statistiken redovisade vakanserna kan alltså aldrig komma ens i
närheten av noll, även om de av omsättningsskäl betingade vakanserna
exkluderas.

Härtill kommer att redovisningen i LB är alldeles för finfördelad.
Och indelningen i öppenvård och sluten vård är otidsenlig eftersom
det är i stort sett samma läkare som jobbar polikliniskt och på klinik.

213

Beträffande läkarplanering tyckte landstingets representanter att det
förekommer dubbelarbete. Såväl staten, regionsjukvårdsnämnderna
som huvudmännen jobbar med prognostisering av efterfrågan på och
utbud av läkararbetskraft. Socialstyrelsens roll bör bestå i att förse
huvudmännen med riksstatistik rörande t.ex. dimensioneringen av och
avhoppen från läkarlinjen, invandringen av utländska läkare till och
utvandringen av läkare från Sverige.

Men den nuvarande statliga styrningen av vidareutbildningen, dvs.
fördelningen av AT- och FV-block, bör behållas menade man. Det
vore vanskligt att lita till att marknadskrafterna skulle åstadkomma en
balanserad läkararbetsmarknad. Om statens roll enbart var att informe-
ra om brister och överskott geografiskt och specialitetsmässigt, skulle
risken för obalanser bii för stor, ansåg man.

Exempel på andra uppföljningsprojekt

Socialstyrelsen har under hela sin existens haft ansvaret för att följa
utvecklingen inom sina ansvarsområden och har naturligtvis under
årens lopp genomfört en lång rad uppföljningsprojekt av olika slag.
Det torde inte vara meningsfullt att närmare försöka inventera detta
område. Beskrivningen av ytterligare ett par uppföljningsprojekt från
senare tid Sr illustrera verksamhetens uppläggning och utformning
under senare år.

Uppföljning av kösituationen i svensk sjukvård

Sedan andra halvåret 1987 har staten utgett särskilda ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen i ett försök att öka antalet starr-, höftleds- och
kranskärlsoperationer. Sedan 1988 har ersättningen ingått i den all-
männa sjukvårdsersättningen. Sammanlagt har för åren 1987—1990
utgetts 350 milj. kr. till ändamålet. Härutöver har inom ramen för det
s.k. Dagmar 50-projektet avsatts 50 milj. kr. till särskilda åtgärder för
att öka tillgängligheten i vården.

Socialstyrelsen har i tre rapporter följt upp resultatet av satsningen
fram t.o.m. 1989. Innehållet refereras i sammandrag.

Den första rapporten — Köer i sjukvården, utgiven i augusti 1988 —
avsåg resultatet av den ersättning om 70 milj. kr. som riksdagen hade
anvisat för andra halvåret 1987. Av dessa medel utbetalades drygt 40
milj. kr. För sistnämnda belopp utfördes enligt uppföljningen sam-
manlagt 4 261 meroperationer (definierade med utgångspunkt i antalet
operationer 1986) med följande fördelning på operationstyper:

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

	Antal	Kr. per st.	Totalt kr.
Gråstarr	3 001	4 000	12 004 000
Höftleder	942	19 000	17 898 000
Kranskärl	148	40 000	5 920 000
PTCA	97	17 000	1 649 000
Kranskärl privat	73	40 000	2 920 000

Socialstyrelsen konstaterade i rapporten sammanfattningsvis att det hade

214

visat sig möjligt alt under mycket kort tid väsentligt öka kapaciteten för
de aktuella operationstyperna både vid varje sjukhus och på länsnivå.
Om andra behov hade fått stå tillbaka eller om utbyggnaden skett med
stora påfrestningar för personal och patienter gick inte att säga. Inte
heller kunde överblickas i vad mån andra behandlingar och operatio-
ner som normalt utförs vid ögon- och ortopediska/kirurgiska kliniker
hade minskat i antal.

År 1989 gjorde socialstyrelsen en ny uppföljning av köerna. Denna
gång gällde uppföljningen de medel som hade avsatts för år 1988 inom
ramen för den allmänna sjukvårdsersättningen.

I rapporten, Köer i sjukvården 2, fastslogs att efterfrågan på grå-
starr-, höftleds- och kranskärlsoperationer inte hade minskat som en
följd av den tidigare satsningen.

Dock hade antalet gråstarroperationer mellan åren 1987 och 1988
ökat med ca 7 %. För hela treårsperioden 1986—1988 var uppgången
27 %. 1 slutet av 1988 stod ca 8 000 kvar på väntelista jämfört med
10 000 år 1987. Väntetiden före operation år 1988 fördelades som
följer:

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Andel opererade inom	Procent
1 vecka	1
6 veckor	16
6 månader	66
mer än 6 månader	17
	100

Antalet höftledsoperationer, som mellan 1986 och 1987 hade ökat med
19 %, minskade mellan 1987 och 1988 med 5 %. Väntelistan vid
slutet av 1988 omfattade ca 4 500 personer.

Antalet kranskärlsinterventioner ökade mellan 1987 och 1988 med
nästan 1 000 varav drygt 700 var kranskärlsoperationer.

Vid slutet av 1988 stod ca 1 400 på väntelista för kranskärlsinterven-
tion. Motsvarande tal ett år tidigare var ca 1 250.

Sammanfattningsvis konstaterades i rapporten att huvudmännen un-
der perioden 1986—1988 hade lyckats öka antalet operationer av
nämnt slag med respektive 35 % (starr), 15 % (höftleder) och 45 %
(kranskärl).

Köfrågor behandlas närmare i avsnitt 7.2.3.

Uppföljning av primärvårdens utbyggnad

Socialstyrelsen har vid två tillfållen under senare år gjort en ambitiös
statistisk uppföljning av primärvårdens omfattning och inriktning.
Studierna som bygger på enkäter till sjukvårdshuvudmännen ger möj-
lighet att följa primärvårdens utveckling, främst på personalsidan,
under perioden 1986—1989. Av det omfattande tabellmaterialet kan
bl.a. följande utläsas.

Antalet vårdcentraler har under perioden ökat från 781 till 815.

215

Antalet inrättade al Imän läkartjänster har ökat från 2 679 till 2 946
eller med 10 %.

Antalet inrättade distriktsskötersketjänster har ökat från 4 429 till
5 366 eller med 21 %.

Antalet invånare per inrättad allmänläkartjänst har minskat från
3 161 till 2 870.

Antalet invånare per inrättad distriktsskötersketjänst har minskat
från 1 970 till 1 580.

Det bör observeras att man i jämförelserna mellan 1986 och 1989
använder begreppet inrättade tjänster. Men att en tjänst har inrättats
betyder inte att tjänsten är bemannad. Det är alltså svårt att av
materialet utläsa hur primärvården egentligen har utvecklats under
perioden.

Vad som ändå kan konstateras är att vakansläget är besvärande inom
primärvården. Detta framgår av 1989 års primärvårdsuppföljning. Den
visar att av 2 946 inrättade allmänläkartjänster var 2 023, eller ca
69 %, bemannade. Andelen allmänläkarvakanser var alltså 31 %. Och
av 5 366 inrättade distriktsskötersketjänster samma år var 4 487,
motsvarande 84 %, bemannade. Andelen distriktssköterskevakanser
var således 16 %.

6.1.2 Annan statlig tillsyn

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) har till uppgift att
pröva frågor om disciplinansvar och om behörighet för hälso- och
sjukvårdspersonal m.m. enligt lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-
och sjukvårdspersonalen m.fl.

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) är
en fristående myndighet inom regeringskansliet. Enligt regeringens
beslut den 18 juni 1987 skall SBU verka för nationell samordning av
utvärdering av medicinsk metodik genom att bl.a. ställa samman
vetenskapligt grundade kunskaper på området. Verksamheten skall ge
underlag för sådana beslut på statlig, landstingskommunal eller medi-
cinskt professionell nivå som leder till god sjukvårdskvalitet och jäm-
lik tillgång till effektiva metoder i hela landet.

Landstingsrådet Bengt Holgersson har nyligen på regeringens upp-
drag (dir. 1990:29) utvärderat SBUs verksamhet. En rapport i ärendet
har i november 1990 överlämnats till chefen för socialdepartementet.

Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinsti-
tut (Spri) är inte någon statlig myndighet och har alltså inget självstän-
digt tillsynsansvar. Inom ramen för sin uppgift att främja, samordna
och medverka i huvudmännens planerings- och rationaliseringsverk-
samhet genomför dock Spri på bl.a. socialstyrelsens uppdrag uppfölj-
nings- och utvärderingsuppgifter inom sitt ansvarsområde. Spri har
t.ex. för socialstyrelsens räkning slutfört den tidigare nämnda primär-
vårdsuppföljningen (PVU 89). Huvudmän för Spri är staten och
Landstingsförbundet.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

216

Justitiekanslern (JK) har inom ramen för sitt allmänna tillsynsan-
svar också rätt och skyldighet att utöva tillsyn över kommunala
myndigheter, t.ex. sjukvårdsinrättningar, samt där anställda tjänstemän
och andra befattningshavare.

Motsvarande tillsynsuppgifter har riksdagens ombudsmän (JO).

6.2 Annan tillsyn

Omkring hälften av de 26 sjukvårdshuvudmännen har tillgång till
egen revisionsorganisation. Övriga huvudmän upphandlar revisions-
tjänster från Svenska kommunförbundet. En kort redovisning av revi-
sionsverksamheten inom Stockholms läns landsting Sr tjäna som
exempel på tillsyn i egen regi.

Stockholms läns landstings förtroendevalda revisorer är fördelade på
fem revisorsgrupper varav grupp 2 har ansvar för hälso- och sjukvårds-
nämndens och sjukvårdsstyrelsernas verksamhet. Under de fem revi-
sorsgrupperna och ett samordnande revisorskollegium finns ett revi-
sionskontor under ledning av en revisionsdirektör. Under revisionsdi-
rektören finns bl.a. två revisionsavdelningar av vilken avdelning II har
ansvar för hälso- och sjukvårdsområdet samt omsorgsområdet. Avdel-
ningen leds av en avdelningschef som under sig har bl.a. ca 25
revisorer varav fem projektledare. Arbetsuppgifterna omfattar såväl
redovisningsrevision som förvaltningsrevision.

Sjukvårdshuvudmännens revisionsresurser kan förefalla begränsade.
Samtidigt bör noteras att huvudmännens egentillsyn bedrivs på många
andra sätt än genom revision. Ett exempel på egentillsyn i annan form
är förtroendenämndsverksamheten.

7 Olikheter i hälsoförhållanden, vårdbehov,
vårdutbud och vårdkvalitet

7.1 Vårdbehovet — om folkhälsans utveckling under
senare år

Denna korta redovisning av svenskarnas hälsoförhållanden är en redi-
gerad version av en rapport som docent Finn Diderichsen, socialmedi-
cinska institutionen vid Karolinska institutet, har utarbetat på uppdrag
av riksdagens revisorer. För värderingar som eventuellt kommer till
uttryck i redogörelsen svarar konsulten.

Under 1980-talet har befolkningens hälsoförhållanden förbättrats
betydligt. Genomsnittligt har sålunda talen för dödlighet, sjuklighet
och hälsorisker sänkts kraftigt. Men samtidigt har skillnaderna ökat
mellan olika yrkesgrupper och bostadsområden.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

217

7.1.1 Medellivslängden har ökat

Under 1960- och 1970-talen förbyttes den tidigare starkt minskande
dödligheten bland svenskarna i stagnation. Detta inträffade samtidigt
som sjukvården expanderade kraftigt. Detta gav upphov till resone-
mang om att Sverige började närma sig ett tak för hur mycket
dödligheten kunde minskas och folkhälsan förbättras i ett högt utveck-
lat välfårdssamhälle och att sjukvårdens effektivitet i termer av förbätt-
rad folkhälsa var i avtagande.

Men 1980-talet har visat att sådana slutsatser var förhastade. Under
det senaste decenniet har dödligheten i Sverige minskat kraftigare än
under något annat årtionde efter andra världskriget.

Exempelvis har dödligheten bland medelålders personer minskat
med 2,3 % per år för män och med 1,6 % per år för kvinnor. Denna
utveckling står i skarp kontrast till perioden 1965—1979 då dödlighe-
ten biand männen ökade med 0,6 % årligen och bland kvinnorna
minskade med endast 0,9 % per år.

Bland äldre män i åldern 60—79 år har dödlighetsminskningen
accelererat från 0,2 % per år under perioden 1965—1974 till 1,6 %
per år under 1980-talet. Bland äldre kvinnor har dödligheten under
hela perioden avtagit snabbt, med nästan 2 % per år.

Om man i stället för grupper i breda åldersintervall separatstuderar
olika födelseårgångar (kohorter), födda under den första hälften av
detta sekel, finner man följande. Varje födelseårgång av kvinnor har
haft lägre dödlighet än alla tidigare årgångar. För männen finns inte
någon sådan tydlig trend förrän under 1980-talet. Bakom det mönster
som kvinnorna uppvisar ligger främst förbättringar i uppväxtförhållan-
den och levnadsvanor. För männens del far man i stället söka faktorer
som påverkar många åldersgrupper samtidigt, t.ex. förbättringar av
sjukvårdens behandlingsmetoder.

Ett annat sätt att studera utvecklingen av dödlighetsmönstret är att
undersöka vilka dödsorsaker som minskar. Då finner man att flertalet
större dödsorsaker har minskat. Minskningen i den största dödsorsaken
av alla, dvs. hjärt-kärlsjukdomar, har dock varit särskilt påtaglig under
senare år. Både hjärtinfarkt och slaganfall (stroke) uppvisar alltså
kraftigt sjunkande dödstal bland både kvinnor och män. Förklaringar-
na är förbättrade behandlingsmetoder och minskad tobaksrökning.
Andelen manliga rökare i befolkningen har halverats på tjugo år.
Kvinnornas rökvanor har förbättrats i långsammare takt och förbätt-
ringen har kommit igång senare.

Den totala dödligheten i cancersjukdomar minskar också. Nedgång-
en gäller bl.a. sådana former som magsäckscancer, livmoderhalscancer
och bröstcancer samt, bland män, numera även lungcancer. Lungcan-
cer bland kvinnor och i synnerhet hudcancer (malignt melanom)
uppvisar däremot mycket kraftiga ökningar (mer än 4 % per år).

Dödligheten i olycksfall har minskat, särskilt bland barnen. Antalet
olycksfall med dödlig utgång har sålunda halverats vart åttonde år
under lång tid. Under perioden 1983—1988 har dock trafikdödligheten
ökat, särskilt bland yngre män.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

218

Sedan år 1984 har alkoholkonsumtionen stagnerat. Detta kommer
säkerligen att avspegla sig i sänkt dödlighet i alkoholrelaterade sjukdo-
mar och skador.

Även självmorden uppvisar en svagt vikande tendens under 1980-ta-
let. Det kan delvis ha samband med den sjunkande alkoholkonsumtio-
nen men också med att förskrivningen av vissa farliga sömnmedel —
vanligt förekommande självmordsmedel — har minskat.

7.1.2 Ökande sociala klyftor

Dödlighetsutvecklingen under 1980-talet har varit tämligen likartad
över hela landet, dock med en något starkare minskning i Stockholms
län vilket gjort att detta län knappat in på avståndet till övriga landet.

Den stora skillnaden i medellivslängd mellan män och kvinnor (6
år) har varit i det närmaste oförändrad under perioden.

Men om man studerar olika yrkesgrupper finner man betydande
förändringar.

Den ökning i dödlighet bland medelålders män som konstaterades
för perioden 1965—1979 har visat sig helt gälla män i tillverkningsin-
dustri och jordbruk. Dödligheten i dessa yrken har ökat med ca 10 %
samtidigt som den minskat med 30 % i professionella och administra-
tiva yrken. Detta måste innebära att de sociala klyftorna i dödlighet,
vilka var mycket små i början av 1960-talet, åter har ökat. Samtidigt
har dödligheten bland lägre tjänstemän i handel och service m.m.
minskat.

Den beskrivna utvecklingen är inte unik för Sverige utan har sin
motsvarighet i andra europeiska länder, bl.a. Storbritannien där frågan
har blivit föremål för omfattande diskussion och forskning. Man har
där velat förklara utvecklingen främst med hänvisning till växande
inkomstklyftor och hög arbetslöshet. Men denna förklaring är inte
särskilt sannolik i Sverige med dess låga arbetslöshet och mindre
inkomstskillnader — vilka dessutom minskat till fram i mitten av
1980-talet. En förmedlande faktor är dock det förändrade rökmönstret.
Tobaksrökningen har minskat mindre bland industriarbetare än bland
andra grupper.

Det kan konstateras att det förändrade dödlighetsmönstret i första
hand är ett resultat av att dödligheten i hjärt-kärlsjukdom har föränd-
rats så starkt. Samtidigt kan det noteras att de sociala skillnaderna i
hjärtinfarkt endast till viss del kan förklaras av skillnader i traditionel-
la riskfaktorer som rökning, blodfett och blodtryck. Å den andra sidan
talar mycket litet för att sjukvården spelar någon roll för de växande
skillnaderna, bl.a. därför att skillnaderna i dödlighet motsvaras av
minst lika stora skillnader i insjuknandefrekvens. En omfattande forsk-
ning har påvisat samband mellan hjärt-kärlsjukdom och monotona
tempojobb men också med arbetslöshet. Det kan alltså inte uteslutas
att den tekniska rationaliseringen och strukturomvandlingen i indu-
strin har spelat en roll för utvecklingen.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

219

7.1.3 Upplevd sjuklighet minskar

Statistiska centralbyrån (SCB) genomför årligen undersökningar av
befolkningens levnadsförhållanden (ULF). Av dessa framgår att den
andel av befolkningen som upplever sig ha en långvarig sjukdom med
nedsatt rörelseförmåga har minskat under 1980-talet. Undersökningar-
na visar också att långvarig sjukdom tenderar att debutera i allt högre
åldrar. Således har de år som den minskade dödligheten lagt till livet
varit friska år.

När det gäller förekomst av långvarig sjukdom kvarstår betydande
skillnader mellan socioekonomiska grupper. Dessa skillnader visar sig
särskilt vid en jämförelse i storstäderna mellan å den ena sidan
allmännyttans hyresområden, tillkomna genom det s.k. miljonpro-
grammet, samt, å den andra sidan, jämnåriga villaområden. Mycket
stora skillnader i sjuklighet har här utvecklats under senare år, vilket
framgår av tabellen nedan.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Andelen med långvarig sjukdom och nedsatt arbetsförmåga åren
1978—1988. Storstadsområden byggda under perioden 1965—1975.
Köns- och åldersstandardiserade uppgifter.

		Period 1983-1988	Ändring 1978-1988
Småhus	Ytterområde	5,6	-3,0
	Närområde	5,5	-1,9
Allmännyttigt	Ytterområde	15,6	+ 4,6
bostadsområde	Närområde	13,2	+ 0,8

Att segregationen i socialt och hälsomässigt avseende växer avspeglar
sig också i statistik över dödlighet och förtidspensionering i olika
kommuner.

Om människor blir sjuka till följd av brister i arbetsförhållandena
har de möjlighet att vara sjukskrivna, att skaffa ett nytt jobb eller bli
förtidspensionerade. Men på bostadsmarknaden är situationen den att
människor som har blivit sjuka får allt svårare att flytta till områden
med bättre sociala resurser. Bostadsmarknaden tenderas således att
förstärka den sociala ojämlikheten i ohälsa som grundläggs i arbetsli-
vet.

7.1.4 Arbetslivets krav ökar

Samtidigt som vi alltså har flera indikationer på att hälsoproblemen i
befolkningen minskar kan vi notera att statistiken över hälsoläget
bland de yrkesverksamma pekar i motsatt riktning. Sålunda har det
s.k. ohälsotalet, som är ett sammanvägt mått på antalet sjukskrivningar,
arbetsskador och förtidspensioneringar, ökat kraftigt under senare år.
Statistiken påvisar också stora skillnader mellan män och kvinnor.

220

Ohälsotalets utveckling sedan 1978

År	Män	Kvinnor
1978	40,2	38,9
1983	36,4	38,3
1988	44,0	52,7

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Särskilt bland kvinnor uppvisar ohälsotalet en kraftig uppgång. Detta
torde överensstämma väl med den bild SCB:s ULF-undersökningar
ger. Där finner man nämligen en betydande ökning av andelen perso-
ner som upplever sig ha ett psykiskt ansträngande arbete och som
dessutom anser sig ha olämpliga och skadliga arbetsställningar. Samti-
digt minskar den andel som upplever sig ha små möjligheter att lära
sig nya saker i arbetet och anser sig sakna möjligheter att påverka sin
arbetssituation. Dessa två faktorer har visat sig öka risken för hjärt-
kärlsjukdom.

Dessutom har under 1980-talet den mångåriga utveckling fortsatt
som lett till att 90 % av både män och kvinnor i åldern 25 — 54 år
förvärvsarbetar. Eftersom mellan 10 och 15 % av befolkningen har
olika grader av funktionsnedsättning har vi nu en situation där de som
av hälsoskäl har svårt att klara sig på arbetsmarknaden har blivit mer
synliga i sjukförsäkringsstatistiken. Gruppen kanske inte har blivit
större, men utrymmet i arbetslivet för dem som inte har full funk-
tionsförmåga har krympt. Samtidigt har sjukpenning ersatt vissa andra
former av ersättning, t.ex. för omskolning. Men det finns också indika-
tioner på att belastningsskador med värk i nacke, rygg och leder
faktiskt har ökat något.

En viss andel av de långa sjukfailen har samband med att människor
köar för medicinsk behandling. Det är dock osäkert hur mycket detta
har bidragit till ökningen under 1980-talet.

Människor med dålig hälsa har allt svårare att konkurrera på
arbetsmarknaden och bostadsmarknaden. Inför eventuella förändringar
av sjukvården i riktning mot ökad marknadsstyrning och hårdare
prioriteringar är det viktigt att hålla i minnet att människor med dålig
hälsa har en mera utsatt situation i fråga om en lång rad levnadsförhål-
landen. Det gäller förutom arbete och boende också ekonomi, socialt
nätverk, fritid, trygghet. Om vården i ökad utsträckning styrs av
marknadskrafter med kanske högre patientavgifter, intern prissättning
efter vårdens medicinska innehåll (DRG) m.m. kommer den del av
vården som gäller omvårdnad, prevention och helhetssyn att få mins-
kat utrymme. Och därmed kommer människor vars sjukdom har
allvarliga sociala konsekvenser inte att fa den vård på lika villkor som
hälso- och sjukvårdslagen talar om.

Att långvarigt sjuka har besvärligare levnadsförhållanden än friska
människor kan illustreras med följande tabell som anger andelen
människor med olika levnadsförhållanden bland dels långvarigt sjuka,
dels alla anställda under perioden 1980—1985 (källa: ULF 1987).

221

	Långvarigt sjuka med nedsatt arbetsförmåga	Alla anställda
Saknar kontantmarginal	24,2	13,4
Saknar bil	38,4	14,5
Saknar nära vän	32,8	20,1
Kan ej överklaga
myndighetsbeslut	8,2	3,6
Är orolig för våld	20,7	8,8
Har låg bostadsstandard	7,2	4,5

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

7.1.5 Sammanfattning

Sammanfattningsvis kan utvecklingen av hälsotillståndet i befolkning-
en beskrivas på följande sätt.

Hälsotillståndet har förbättrats högst påtagligt under 1980-talet. Detta
beror sannolikt på en rad samverkande faktorer, t.ex. effektivare
behandlingsmetoder, bättre levnadsvanor, förbättrad arbetsmiljö och
allmän välståndsökning.

Samtidigt har de sociala klyftorna ökat, trots att sjukvården måste
sägas vara i stort sett tillgänglig för alla på lika villkor. Dessa klyftor
kan delvis förklaras med varierande levnadsvanor, vilket i sin tur har
sin grund i bl.a. förändrade sociala villkor i arbetslivet. Vidare antyder
analyser av sjukförsäkring och bostadsförhållanden att människor med
hälsoproblem har svårare att konkurrera på arbetsmarknaden och
bostadsmarknaden. Därmed ger också sjukdomen svårare sociala följ-
der. Detta ställer större krav på hälso- och sjukvården och på social-
tjänsten att se till helheten i patienternas situation. I tider med krav på
ökad effektivitet finns det risk för att de rent medicinska aspekterna
prioriteras. Och detta ökar i sin tur risken att sjukvården förstärker
snarare än minskar ojämlikheterna i ohälsa.

7.2 Variationer i vårdutbud

7.2.1 Skillnader i ekonomisk satsning

Det föreligger stora skillnader mellan sjukvårdshuvudmännen i fråga
om satsningen på hälso- och sjukvård. Detta framgår av Landstingsför-
bundets ekonomiska bokslutsstatistik (LKELP 1989). Ur nämnda pub-
likation har hämtats följande uppgifter om bruttokostnaden per invå-
nare för primärvård (inkl, tandvård) respektive läns- och regionsjuk-
vård år 1988. Till förekommande av självklara invändningar skall
genast sägas att sjukvårdskostnader i och för sig är en tvivelaktig
ersättning för mera relevanta mått på vårdutbudet. Å den andra sidan
kan berättigade invändningar också resas mot sådana utbudsmått som
t.ex. antal läkarbesök och antal vårddagar i sluten vård.

222

Huvudman	Primärvård, kr./inv.	Läns- och regionvård, kr./inv.	Summa av Vårdkostnad, kr./inv.
Sörmland	2 679	5 807	8 486
Halland	3 724	5 145	8 869
Kristianstad	2 534	6 639	9 173
Gotland	3 576	5 832	9 408
Jönköping	3 252	6 340	9 592
Västmanland	2 864	6 732	9 596
Älvsborg	2 668	6 979	9 647
Skaraborg	5 350	4 306	9 656
Stockholm	4 125	5 589	9 714
Malmöhus	3 145	6 839	9 984
Östergötland	2 606	7 426	10 032
Kronoberg	3 319	6 765	10 084
Bohuslän	3 842	6 317	10 159
Kalmar	4 294	5 881	10 175
Gävleborg	2 919	7 514	10 433
Kopparberg	3 760	6 780	10 540
Blekinge	3 486	7 222	10 708
Uppsala	3 699	7 055	10 754
Värmland	2 973	7 976	10 949
Örebro	3 505	7 534	11 039
Jämtland	4 974	6 171	11 145
Västernorrland	3 772	7 694	11 466
Malmö kommun	2 716	8 988	11 704
Norrbotten	4 500	7 605	12 105
Västerbotten	4 317	7 844	12 161
Göteborg	2 724	10 170	12 894
Riket	3 528	6 783	10 311

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Av sammanställningen framgår att huvudmännen år 1988 i genomsnitt
satsade 10 311 kr. per invånare på hälso- och sjukvård inkl, tandvård.
Högst låg Göteborgs kommun med 12 894 kr. medan Sörmlands län
hade den lägsta genomsnittskostnaden, 8 486 kr.

Tabellen visar också mycket stora skillnader i den relativa fördel-
ningen på primärvård respektive läns- och regionsjukvård. Denna
fråga har närmare behandlats i avsnitt 4.4.1.

7.2.2 Skillnader i prioriteringar

Om vådan av au bo i "fel" landsting

Att vårdutbudet till följd av skillnader i resurstilldelning varierar
mellan olika sjukvårdsområden har redovisats ovan. Men vårdutbudet
varierar också till följd av skillnader i huvudmännens prioriteringar.
Förhållandena skall illustreras med ett fall som kommit till revisorer-
nas kännedom. Fallet är ett exempel på att ett landsting som ett
resultat av sina prioriteringar inte är berett att vare sig satsa mera på
egna operationsresurser av visst slag eller köpa upp motsvarande
operationskapacitet av annat landsting eller på den privata marknaden.

Personen i fråga är född 1946 och alltså i 45-årsåldern. I brev till
riksdagens revisorer i februari 1990 meddelade han att han sedan 1983
lidit av trasig höftkula. Först 1989 ställdes han i kö för operation och
gick sedan dess sjukskriven på halvtid. Vid tidpunkten för hans brev
till revisorerna hade han ännu inte fått tid för operation.

223

Sedan 1983 hade han enligt sina egna beräkningar fatt läkemedel för
ca 30 000 kr. och sjukpenning om ca 120 000 kr., alltså totalt ca
150 000 kr.

Hans brev utmynnade i följande fråga:

Min fråga är om det inte skulle vara billigare att skicka mig på
operation till något annat landsting eller privatklinik då Uppsala läns
landsting ej har egna resurser för snar behandling.

Detta brev sände revisorerna — efter avidentifiering — till Uppsala
läns landsting för att få landstingets principiella syn på vårdmöjlighe-
terna för vårdsökande med det aktuella slaget av sjukvårdsproblem.

I svar från landstinget i april 1990 lämnades inledningsvis vissa
bakgrundsuppgifter. Landstinget påpekade att höftledsoperationer är en
relativt ny metodik som togs upp under 1970-talet. Då hade landstinget
kapacitet att ta hand om ca 100 patienter per år. 1 takt med att
metodiken blev känd ökade efterfrågan och till följd härav ökade
landstinget sina satsningar. År 1987 hade kapaciteten byggts ut till
300—400 operationer per år vilket ledde till att kösituationen blev
"acceptabel". Men brist på personal framtvingade en kapacitetsminsk-
ning och köerna ökade på nytt.

År 1989 startade landstinget ytterligare en klinik och köpte därut-
över 100 operationer av en privat vårdgivare. Fortfarande var dock
kösituationen besvärande.

Landstinget ansåg att brevskrivaren hade tagit upp en viktig fråga. I
ortopedkön fanns också patienter vars väntan på behandling hade
kostat betydligt mer än vad som var fallet för brevskrivaren. Men
landstinget hade att ta enbart rent medicinska, alltså inte t.ex. sam-
hällsekonomiska, hänsyn vid sin prioritering. Ett samhällsekonomiskt
synsätt skulle enligt landstinget vara betänkligt från etisk synpunkt och
t.ex. kunna betyda att en patient över 65 år skulle prioriteras lägre.
Landstinget hade dock inlett en dialog med försäkringskassan om det
aktuella problemet. Förhoppningen var att de medel som satsas på
sjukpenning i stället skulle kunna disponeras för vård. Detta skulle
lindra mycket mänskligt lidande men också ge samhällsekonomiska
vinster.

Till ovan redovisade "fall ur verkligheten" skall fogas den upplys-
ningen att åtgärder under senare tid har vidtagits för att patienter
lättare skall kunna fa vård vid annan klinik i eller utanför det egna
landstinget. Denna fråga har närmare behandlats i avsnitt 4.2.2.

Prioriteras idrottsmän?

I massmedia förekommer ibland uppgifter om att en äldre patient i tur
att opereras har skickats hem därför att någon känd idrottsman har
skadat sig och behöver omedelbar vård för att så snart som möjligt
kunna fortsätta idrottandet. Frågan gäller om sådana prioriteringar
förekommer.

Enligt några intervjuade experter på idrottsmedicin förekommer det
kanske "någon enstaka gång" att en idrottsman går före i sjukvårds-
kön. Men detta är, betonas det, undantag från regeln. De läkare som

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

224

mera explicit sysslar med idrottsmedicin är enligt uppgift anslutna till
Svensk idrottsmedicinsk förening. Genom medlemskapet förbinder de
sig att följa föreningens etiska regler. En sådan regel säger att någon
prioritering av elitidrottsmän framför t.ex. vanliga motionärer inte får
förekomma enbart på den grunden att de förra i något avseende skulle
bedömas som mera värdefulla. En annan sak är att en skada kan vara
av sådan art att ett snabbt omhändertagande är viktigt. Men då är det
frågan om en prioritering på rent medicinska grunder.

7.2.3 Köfrågor

Aktuell kösituation

Av ett tidigare avsnitt i rapporten har framgått att socialstyrelsen som
ett led i sin uppföljningsverksamhet har sökt mäta köerna inom de tre
områden där särskilda resurser satts in för att bemästra kösituationen,
nämligen gråstarr, höftleder och kranskärl.

För att först anknyta till det ovan beskrivna fallet med den höftleds-
skadade patienten i Uppsala län kan följande noteras. I slutet av år
1989 stod — enligt socialstyrelsens beräkningar — omkring 4 100
prioriterade patienter på väntelista för höftledsoperation.

Väntetiderna för operation var 1989 upp till fem månader för ca
60 % av patienterna. Omkring var tredje patient fick vänta mellan sex
månader och ett år på operation medan 6 % fick vänta längre tid än
ett år. Några uppgifter om längsta förekommande väntetider lämnades
inte. Inte heller lämnades i rapporten några uppgifter om fördelningen
av köer och väntetider på olika sjukvårdsområden.

Beträffande gråstarr stod i slutet av 1989 sammanlagt ca 7 200
patienter på väntelista för operation. Till detta antal skall läggas ca
11 000 oprioriterade patienter. Väntetiderna fördelade sig som följer.

Andel opererade inom	Procent år 1989
1 vecka	2
2 — 6 veckor	17
6 månader	59
mer än 6 månader	22

I fråga om kranskärl stod i december 1989 totalt 2 930 patienter på
väntelista för utredning medan 850 stod i kö för operation.

Riksrevisionsverket (RRV) har i promemoria den 11 januari 1991
(dnr 20-90-0977) redovisat ett regeringsuppdrag rörande vissa s.k. väl-
färdsköer, bl.a. inom sjukvården. RRV har bl.a. inventerat kösituatio-
nen inom de tre nämnda områdena. En av RRV:s slutsatser är att
befintlig sjukvårdskapacitet kan och bör utnyttjas bättre. Ett exempel
som visar att det finns ledig kapacitet är en i rapporten refererad
utredning rörande operationskapaciteten inom ortopedkirurgi i Stock-
holm län. För närvarande görs ca 1 600 plastikoperationer per år.
Behovet av operationer är ungeSr dubbelt så stort, ca 3 350 per år.
Teoretiskt skulle enligt utredningen antalet ingrepp kunna mer än

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

225

15 Riksdagen 1991/92. 2 saml. Nr 2

tredubblas med befintliga resurser. Ett mera realistiskt mål anses dock
vara ca 3 600 ingrepp per år. Hela behovet av ledplastikoperationer i
Stockholms län skulle alltså kunna tillgodoses inom ramen för befint-
liga resurser. Detta förutsätter dock en förändrad hantering av verk-
samheten, främst en uppstramad planering.

Något om begreppet sjukvårdskö

Enligt många av dem som intervjuats under granskningen bör man
förhålla sig skeptisk till de uppgifter om köer som redovisas i olika
sjukvårdssammanhang. Det torde inte vara någon hemlighet att vänte-
listor understundom utnyttjas som argument i budgetprocessen. En
noggrann genomgång av en sjukvårdskö kan visa att förhållandevis fa
av de köande verkligen behöver den behandling de köar för. Det lär
t.o.m. förekomma att några av de köande inte längre är i livet.

I en bilaga till ovan nämnda promemoria 1991-01-11 (källa 1) har
medicinalrådet Lennart Rinder vid socialstyrelsen närmare analyserat
köbegreppet i sjukvården.

Rinder skiljer mellan "nyttiga och ändamålsenliga" köer respektive
"fiktiva" köer. De förstnämnda är planeringslistor som varje vårdenhet
måste ha för att få ett jämnt tillflöde av patienter till mottagningar och
för inläggningar, utredningar och operationer etc.

Enligt Rinder "finns det nog en hel del köer", som vid närmare
analys till stora delar visar sig vara fiktiva. Uppenbarligen anser en del
vårdenheter att det ligger i deras intresse att föra upp så många
patienter som möjligt på förteckningar som argument för ökade resur-
ser till verksamheten. Men, säger Rinder, en närmare genomgång visar
ofta att i dessa förteckningar finns avlidna patienter, sådana som har
flyttat, sådana som inte längre är intresserade av behandling eller som
känner sig friska. Hit hör också stora patientgrupper som vill förlägga
t.ex. en viss operation till lämplig tidpunkt och som därför ofta flera
gånger avböjer erbjudande om inläggning. Likväl står dessa kvar på
väntelistan och ger i statistiken intrycket av att de väntat både månader
och år på behandling. Till kategorin fiktiva köer hör också förekoms-
ten av i verkligheten mycket tveksamma indikationer.

7.3 Vårdkvalitet

Att med objektiva mått mäta kvaliteten i hälso- och sjukvård torde
tillhöra de mera komplicerade uppgifterna. Kvalitet kan gälla så
många saker. Man kan t.ex. avse det rent medicinska resultatet men
också sådana i vårdsammanhang viktiga faktorer som patientbemötan-
de, kontinuitet i läkarkontakten, kommunikation mellan vårdgivare
och patient, närhet, tillgänglighet, helhetssyn, valfrihet m.m.

Man kan på olika sätt utnyttja indikatorer som man anser ger ett
mått på kvalitet. En sådan indikator kan inom långvården vara ande-
len patienter med liggsår. En indikator inom den somatiska korttids-
vården kan vara andelen komplikationer efter en operation. En indi-
kator som kan utnyttjas inom t.ex. primärvården kan vara att med
hjälp av enkäter mäta patientens egen uppfattning om vården.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

226

Ekon.dr Anders Norlund har på uppdrag av expertgruppen för
studier i offentlig ekonomi (ESO) utarbetat en rapport i ämnet,
rubricerad Hur man mäter sjukvård — exempel på kvalitets- och
effektivitetsmätningar (Ds 1989:4).

I sin sammanfattning konstaterar Norlund inledningsvis att det är
svårt att mäta sjukvårdens kvalitet utifrån resursanvändning eller vår-
dens produktionsprocesser eftersom det är oklart hur dessa faktorer
bidrar till patientens hälsa.

I rapporten redovisar Norlund fyra studier som mäter kvalitet i
vården genom att undersöka vilka effekter olika åtgärder har haft på
patienternas hälsa.

Vårdperiodmodellen är ett försök att samtidigt se på alla sjukvårdsåt-
gärder som relateras till en och samma sjukdom. Vårdepisoden är
tiden från första sjukdomssymtomen till dess att patienten botas eller
avlider. Vårdperioden är den del av vårdepisoden som sträcker sig
inom ett budgetår. En episod som sträcker sig över flera budgetår
räknas som flera perioder.

I den redovisade studien användes modellen för att jämföra ögon-
sjukvården i Ystad och Lund. 1 Ystad har man satsat på att aktivt
försöka identifiera ögonsjukdomar tidigt. När man jämförde Lund och
Ystad såg man att ystadsborna hade avgjort fler vårdperioder per 1 000
invånare för flertalet diagnosgrupper. A den andra sidan behövde färre
ystadsbor läggas in för sluten vård, och färre behövde opereras för vissa
ögonsjukdomar. Detta gjorde att kostnaden per vårdperiod för olika
grupper var genomgående lägre i Ystad och den genomsnittliga kostna-
den per 1 000 invånare en aning lägre i Ystad. Studien visade att en
mer aktiv strategi för ögonsjukvård har förbättrat behandlingseffekten
trots en något lägre resursförbrukning.

I den andra studien ville man undersöka om det fanns någon
kvalitetsskillnad mellan mindre och större sjukhus i en region när det
gällde behandlingen av trafikskadade. Bakgrunden var att man på
1960-talet decentraliserade akutsjukvården i syfte att de mindre sjuk-
husen skulle kunna behandla "normalfall'1 lika bra som större sjuk-
hus. Man studerade de på sjukhus avlidna trafikolycksfallen. Frågan
var om de avlidna på olika sjukhusnivåer hade samma initiala skade-
grad. Så visade sig vara fallet. De skillnader som fanns förklarades av
skillnader i de avlidnas ålder. Det föreföll alltså som om det för denna
del av akutsjukvården inte fanns någon större kvalitetsskillnad mellan
sjukhus på olika nivåer.

I den tredje studien undersöktes effekterna av öppen hjärtkirurgi. Anta-
let fall av sådan kirurgi vid lasarettet i Lund så gott som tredubblades
under perioden 1982—1986. Man ville undersöka effekterna av utbygg-
naden. Undersökningen visade att mortaliteten inom 30 dagar efter
operation hade minskat från 3 till 1,5 — 2 %. Även andra positiva
behandlingsresultat kunde registreras.

Den fjärde studien gällde effekterna av ändrad behandling av svåra
skallskador. På neurokirurgiska kliniken i Lund ville man förbättra
behandlingen av patienter med svåra skallskador genom att fa till stånd
ett ändrat initialt omhändertagande på mindre sjukhus och med inten-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

227

sivare behandling av patienter i behov av neurokirurgisk vård. Man
ville studera förändringens effekt. Det visade sig att andelen avlidna
hade mer än halverats, andelen utan bestående men hade ökat medan
andelen med allvarliga handikapp inte hade ökat signifikant.

Ett exempel från Norrbottens läns landsting

Inom Norrbottens läns landsting — liksom på många andra håll i
landet — pågår ett intensivt utvecklingsarbete som syftar till ökad
målstyrning och decentralisering inom sjukvården. Med decentralise-
ring av ansvar och befogenheter ökar behovet av uppföljning och
utvärdering. Under revisorernas studiebesök vid sjukvårdsförvaltningen
i Luleå/Boden redovisades vilka krav man ställer på uppföljningen.
Man måste kunna mäta

-antalet åtgärder av visst slag,

- kvaliteten samt

- hur patienten uppfattar vården.

I processen ingår att varje basenhet — klinik eller liknande — tecknar
ett skriftligt kontrakt med sjukhusdirektionen. Av ett sådant kontrakt
skall framgå vilka mål enheten skall ha. I t.ex. kontraktet med ögon-
kliniken anges tre typer av mål: servicemål, kvalitetsmål och produk-
tionsmål.

I servicemålet ingår följande:

-Tillgänglighet — goda möjligheter att per telefon nå kliniken, främst
receptionen

- Förkortade väntetider

- Läkarkontinuitet

- Patientenkät en gång per år

-Fortsatt öppethållande hela veckan på mottagningen vid Luleå lasa-
rett. Läkare minst 3—4 dagar per vecka, resten sköterskemottagning.

I kvalitetsmålet ingår:

-Kontinuerlig intern och extern utbildning

- Hög kompetens — utbildning av sjuksköterskor till ögonsköterskor.
-Information till patienten per telefon, vid återbesök och genom

broschyrer i väntrummet.

-Fortsatt låg infektionsfrekvens i samband med operationer och fort-
satt låg reoperationsfrekvens.

Ett exempel från Skaraborgs läns landsting

Skaraborgs läns landsting är sannolikt den sjukvårdshuvudman i landet
som har satsat mest på primärvård. I regi av Spri har, som tidigare
nämnts, genomförts en omfattande utvärdering av denna satsning. Som
ett led i utvärderingen har man sökt mäta kvaliteten i primärvården.
Här redovisas i sammandrag tillvägagångssätt och resultat. Uppgifterna
har hämtats ur Sprirapport 284 Primärvård och länssjukvård — kvali-
tet och samspel.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

228

Den medicinska kvaliteten undersöktes med s.k. tracermetodik. Den
innebär att man väljer ut ett antal diagnosgrupper och låter dessa
representera vårdkvaliteten i allmänhet. Vid undersökningen jämfördes
behandling vid vårdcentral med behandling på specialistklinik. Man
valde följande diagnosgrupper:

- Insulinbehandlad diabetes mellitus

- Radiusfraktur

- Sköldkörtelsjukdom

-Kronisk behandling med blodförtunnande medicin

- Patienter med förhöjd sänkereaktion.

Den patientupplevda kvaliteten undersöktes med hjälp av patientenkät.

Beträffande undersökningen av diabetes mellitus konstaterades bl.a.
följande.

Sjukdomen förekommer i tre till fyra procent av befolkningen. Den
är kronisk och kräver kontinuerlig och livslång kontakt med vården.
Patienten har ofta kontakt med flera vårdgivare som ingår i team, t.ex.
läkare, sjuksköterska, dietist samt fotvårdsspecialist.

Målet med behandlingen är att patienten skall må bra och leva ett
normalt liv samt att risken för komplikationer skall minskas.

Behandlingen består av information till patienten om sjukdomen
och om behovet av anpassad kost och motion.

I utvärderingen jämfördes samtliga insulinbehandlade diabetespa-
tienter som sköttes vid vårdcentralen i Tibro (52), vårdcentralen i
Habo (35) och medicinkliniken vid bassjukhuset i Falköping (243).

Följande parametrar utvärderades:

- Patienternas kunskaper om sin sjukdom

-Vårdkonsumtionen de senaste två åren

- Metabol kontroll, mätt som HbAlc-värde, antal insulindoser per
dygn samt antal insulinkänningar den senaste månaden

-Subjektiv hälsoupplevelse

-Övriga kriterier, t.ex. läkarkontinuitet, erhållen information, andel
som fatt fotvård det senaste året, andel rökare, andel överviktiga.

Resultatet av utvärderingen kan sammanfattas i följande punkter.

-I fråga om patienternas kunskaper var materialen från sjukhuset och
Tibro likvärdiga medan materialet från Habo låg på en lägre nivå.

-Vårdkonsumtionen, såväl i öppen som sluten vård, visade inga stora
skillnader. En större andel av sjukhuspatienterna hade dock varit på
ögonläkarkontroll de senaste två åren.

- Metabol kontroll visade att sjukhuspatienterna hade sämre resultat
än patienterna från vårdcentralerna. Dock var andelen patienter
med fyra eller fler insulinkänningar högst i Tibro.

-Patienterna uppfattade sin hälsa på ungefär likvärdigt sätt.

Den arbetsgrupp som granskade resultatet ansåg att det sammantaget
inte förelåg någon kvalitetsskillnad i det medicinska omhändertagandet
av insulinbehandlade diabetiker på de tre mottagningarna.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

229

8 Helhetssyn i hälso- och sjukvården

I den grekiska kulturen fanns uppfattningen att sjukdom berodde på
rubbningar i kroppsvätskorna. Denna förklaringsmodell kom att i
västerlandet leva kvar i ca 2 000 år.

I mitten av 1700-talet började vetenskapen i stället tro att varje
sjukdom hade sin bestämda lokalisation i kroppen. Och under 1800-ta-
let preciserades teorin ytterligare. Sjukdomsprocessen förlädes till cel-
lerna i de olika organen och uppfattades som betingad av biologiska
förhållanden. Detta är början till den biomedicinska modell som
dominerar dagens tänkande.

Den biomedicinska modellen fokuserar intresset på det sjuka orga-
net. Därmed finns risk för att patienten kommer i bakgrunden. Detta
är inte något större problem när det gäller akuta, botbara sjukdomar
som t.ex. en blindtarmsinflammation.

Men många sjukdomstillstånd är av mera kronisk art. Och för
behandlingen av sådana tillstånd är inte den renodlade biomedicinska
modellen fruktbar. Man kan t.ex. inte behandla en äldre människa
som om han bara var bärare av ett antal organ. Detsamma gäller de
s.k. livsstilssjukdomarna, t.ex. alkoholism. Om en alkoholist skall
kunna behandlas med framgång måste man se honom som en hel
människa, bl.a. för att kunna kräva hans aktiva medverkan i behand-
lingen.

Den biomedicinska modellen har alltså begränsningar.

När WHO startades efter andra världskriget blev en av organisatio-
nens första uppgifter att finna en strategi för att bemästra problemet
med den biomedicinska modellens otillräcklighet. Man kom att rikta
intresset mot hälsa i stället för sjukdom och kom fram till följande
definition:

Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbe-
finnande och inte endast frihet från sjukdom eller svaghet.

Denna i och för sig utopiska definition har med den helhetssyn den
innebär kommit att påverka utvecklingen även här i Sverige. Sålunda
är grunden för 1980 års socialtjänstlag att klienterna skall behandlas
med en helhetssyn på sin situation.

Tanken kommer igen i 1982 års hälso- och sjukvårdslag. Och i
regeringens proposition 1984/85:181 angående utvecklingslinjer för
hälso- och sjukvården, m.m. sägs att vården, med sin starka inriktning
på människan i en problemsituation, måste präglas av helhetssyn,
förståelse, inlevelse och ett varsamt bemötande. Med helhetssyn förstås
"att man ser människors symtom och sjukdomar, deras orsaker och
konsekvenser i såväl ett medicinskt som ett psykologiskt och socialt
perspektiv".

Överläkaren vid miljö- och samhällsmedicinska funktionen vid Mal-
möhus läns landsting, Inge Dahn, har ägnat mycket intresse åt hithö-
rande frågor. I sin bok Vård och värderingar — om vårdens förför-
ståelse (1988) säger han bl.a. följande om begreppet helhetssyn:

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

230

Kravet på en helhetssyn i vården kan ses som en strävan att komplette-
ra den biologiska ensidigheten i den biomedicinska modellen med
sociala och psykologiska synpunkter. Kravet kan emellertid också ses
som en strävan att komplettera läkarnas bedömning av patienten med
bedömningar från andra personalkategorier, sjuksköterskor, kuratorer,
arbetsterapeuter, sjukgymnaster, psykologer osv.

Termen helhetssyn anger en strävan mera än en metod. Om veten-
skaplighet uppfattas som en fråga om metod är det därmed uppenbart
att helhetssyn inte är en vetenskapligt användbar term. Men för att
åstadkomma kritisk medvetenhet är helhetssyn nödvändig.

Helhetssyn är alltså inte något enhetligt eller metodologiskt begrepp
utan en ideologisk riktningsangivelse.

D.C. Morrell utvecklar i sin bok En introduktion i allmänläkarvård
(1983) sin syn på hur diagnosticering och behandling ofta kräver att
läkaren tillämpar en helhetssyn. För läkaren räcker det inte med att
ställa en korrekt diagnos. Han bör se problemet på följande fyra
nivåer:

I Vilken sjuklig förändring har personen, är den av psykisk, fysisk
eller social natur?

II Varför har förändringen kommit just nu?

III Vilken betydelse har den sjukliga förändringen för denna speciella
person?

IVFinns andra faktorer som påverkar situationen?

Följande exempel illustrerar tillvägagångssättet.

Andersson klagar över andfåddhet vid ansträngning. Anamnes och
undersökning ger diagnosen kronisk bronkit (nivå I). Den senaste
tidens dimmiga väder har förvärrat situationen (nivå II). Andersson är
järnvägsarbetare, cyklar till jobbet och har nattskift (nivå III). Han har
fyra barn i skolan och ingen möjlighet att byta jobb (nivå IV).

Om man inte får fram det verkliga problemet kan man inte hjälpa
patienten helt. Han fortsätter att komma till mottagningen, trots att
man tycker att han borde vara frisk. Risken är då att han stämplas som
neurotisk, alternativt remitterar man honom till sjukhus för att bli av
med honom.

Som nämnts ovan bygger hälso- och sjukvårdslagen på uppfattning-
en att sjukvården skall tillämpa en helhetssyn på patienten. Den av
regeringen utfärdade allmänna läkarinstruktionen (1963:341) däremot
utgår från att människan uteslutande är eh biologisk varelse och att
läkaren skall arbeta i överensstämmelse med vetenskap och beprövad
erfarenhet. Under granskningen har framkommit att läkarinstruktio-
nens mera begränsade synsätt enligt mångas mening har kommit att
prägla såväl dagens vårdorganisation som läkarutbildningen.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

231

9 Läkarresurserna i hälso- oeh sjukvården

9.1 Läkarutbildningen

9.1.1 Allmänt

Nu gällande ordning för läkares utbildning har i allt väsentligt sin
grund i ett riksdagsbeslut från 1969 (prop. 1969:35, Su 83, rskr. 215). I
beslutet fastslogs principen att staten svarar för grundutbildningen.
Beträffande vidareutbildningen svarar staten för finansieringen och
genomförandet av den systematiska undervisningen med tillhörande
kunskapskontroll medan på sjukvårdshuvudmännen ankommer att
inrätta och finansiera de läkartjänster som behövs för vidareutbildning-
en.

Grundutbildning av läkare meddelas vid sex högskolenheter i land-
et, nämligen universiteten i Uppsala, Linköping (hälsouniversitetet).
Lund, Göteborg och Umeå samt vid Karolinska insitutet i Stockholm.
Läkarlinjen har för närvarande 865 nybörjarplatser.

Lakarnas grundutbildning omfattar studier under fem och ett halvt
år. Grundutbildningen avslutas med läkarexamen. Därefter vidtar vida-
reutbildningen. dvs. praktisk tjänstgöring under handledning på en i
princip underordnad befattning inom hälso- och sjukvården komplet-
terad med vissa kurser. Vidareutbildningen fram till legitimation kallas
allmäntjänstgöring (AT) och pågår under 21 månader. Den följande
perioden som leder fram till specialistkompetens benämns fortsatt
vidareutbildning och varierar i längd från fyra till fem och ett halvt år.

För vidareutbildningen tillämpas ett system med blockförordnanden.
Det innebär att samtliga tjänstgöringsperioder i princip fullgörs på
speciella, tidsbegränsade underläkartjänster, sammanhängande på ett i
förväg bestämt sätt vid bestämda sjukhuskliniker och vårdcentraler,
hos samma huvudman och så långt möjligt på samma ort eller närlig-
gande orter.

9.1.2 Försöksverksamhet vid antagning till läkarlinjen

Antagning till läkarlinjen sker i dag framförallt på basis av de sökandes
teoretiska kunskaper i ett antal ämnen. Men enligt statsmakternas
beslut om nya tillträdesregler för högskolan (prop. 1987/88:109, UbU
1987/88:32, rskr. 330) skall antagningsmetoderna successivt utvecklas.
Universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) prövar därför alternativa
metoder för att få nya erfarenheter.

Den 28 juni 1990 beslöt regeringen att försöksverksamhet med
ändrade urvalsmetoder fr.o.m. vårterminen 1991 far bedrivas vid Karo-
linska institutets läkarlinje samt vid bl.a. läkarlinjen i Linköping. Vid
Karolinska institutet omfattas högst en tredjedel av platserna, vid
Hälsouniversitetets läkarlinje högst hälften av platserna.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

232

Syftet med försöket är att ändra antagningsförfarandet så att "stude-
rande som har gynnsamma förutsättningar att nå målen för utbildning-
en, som har fallenhet för de vårdande momenten i yrket och som har
varierande erfarenheter, intressen och personlighetsdrag" rekryteras.

Karolinska institutet har i sin hemställan om försöksverksamhet
anfört att antalet studieavbrott i utbildningen ökat markant under
senare år. Exempelvis är endast 77 % av dem som påbörjade sin
läkarutbildning höstterminen 1987 fortfarande aktiva studerande.

Institutet tar även upp de svårigheter som med nuvarande system
ibland uppstår i den kliniska utbildningsdelen "med studerande som
visar en bristande förmåga att förstå vad som är patienternas problem
och som därför inte kan planlägga utredning/behandling, trots att de
har teoretiska kunskaper. Dessa studerande har ofta visat bristande
empatisk förmåga samt brist på omdöme, mogenhet, tillfredsställande
klinisk problemlösningsförmåga och patientkontakt".

Ett annat problem som enligt institutet motiverar ett nytt antag-
ningsförfarande är rekryteringen av studerande till den biomedicinska
forskningen. Olika faktorer har under de senaste åren inverkat nega-
tivt på forskningens villkor och förutsättningar. Bl.a. har genomsnitts-
åldern för doktorander inom den kliniska forskningen vid nyantagning
till forskarutbildning successivt stigit till närmare 40 år. Det innebär
att kliniska doktorander disputerar först vid 45 — 50 års ålder.

Försöksverksamheten vid de båda universiteten skall utvärderas efter
tre år.

9.1.3 Allmäntjänstgöring (AT)

Som en följd av riksdagsbeslutet år 1969 ersattes det tidigare systemet
med assistentjänstgöring av en obligatorisk' allmäntjänstgöring (AT).
Tjänstgöringen skulle förläggas efter läkarexamen och vara ett villkor
för läkarlegitimation.

Utöver behovet att ge läkarna en väl definierad praktisk erfarenhets-
period fanns flera motiv för införandet av allmäntjänstgöring. Ett skäl
var läkarförsörjningen. Landstingen måste få tillgång till underordnade
läkare som kunde utföra en del av det rutinmässiga sjukvårdsarbetet.
Ett annat skäl var man önskade fa till stånd en bättre planering av den
offentliga hälso- och sjukvården genom att de nyexaminerade läkarna
fördelades på s.k. AT-block så jämnt som möjligt över landet.

I anslutning till riksdagsbeslutet åtog sig sjukvårdshuvudmännen att,
i enlighet med en överenskommelse med staten, medverka till att
läkarutbildningsreformen genomfördes. Överenskommelsen innebar
att möjligheter skulle beredas samtliga läkare som avlagt läkarexamen
att fullfölja AT för att erhålla läkarlegitimation.

AT-perioden omfattar 21 månader med sex månaders tjänstgöring
inom vardera allmänmedicin, internmedicin och kirurgi. Därutöver
krävs tre månaders tjänstgöring inom den psykiatriska vården. Inom
vissa landsting har funnits möjlighet att fylla ut AT med valfri inrikt-
ning under tre månader. Den praktiska tjänstgöringen kombineras
med utbildning i bl.a. samhällskunskap, sjukvårdsorganisation, sjuk-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

233

vårdsadministration och ekonomi. Under utbildningen skall särskild
vikt läggas vid att bibringa läkaren erfarenhet av och förmåga att ta
hand om patienter med akuta sjukdomstillstånd. Utbildningen avslutas
med kunskapsprov i internmedicin, kirurgi och psykiatri, alltså inte i
allmänmedicin.

Efter fullgjord AT och godkända prov erhålls legitimation som
berättigar läkaren att yrkesmässigt bedriva även enskild läkarverksam-
het. Legitimationen ger också behörighet att inneha läkartjänst för
specialistutbildning. Däremot ger enbart legitimation inte behörighet
att inneha tjänst inom den offentliga hälso- och sjukvården som
avdelningsläkare, biträdande överläkare eller distriktsläkare. För dessa
tjänster krävs formell specialistkompetens.

9.1.4 Fortsatt vidareutbildning (FV)

Flertalet läkare väljer att fortsätta sin vidareutbildning efter sin legiti-
mation. Ett skäl är att som nämnts specialistutbildning krävs för fast
tjänst inom den offentliga hälso- och sjukvården. Undersökningar visar
att under perioden 1978—1983 ca 95 % av de legitimerade läkarna
erhöll specialistkompetens.

FV består till största delen av tjänstgöring under handledning på en
avlönad läkarbefattning i den offentliga vården. Som regel fullgörs
tjänstgöringen på särskilt inrättade, tidsbegränsade tjänster, s.k. FV-
block. Även vikariatstjänstgöring kan fa tillgodoräknas. En läkare som
fullgjort de för specialiteten föreskrivna tjänstgöringarna samt genom-
gått sex s.k. NLV-kurser, systematisk undervisning i veckolånga kurser,
kan ansöka om bevis om specialistkompetens hos socialstyrelsen.

Regeringen bestämmer vilka specialiteter som skall finnas samt
anger tjänstgörings- och utbildningskriterier för specialistkompetens.
För närvarande finns 44 specialiteter. Härutöver har socialstyrelsen
bemyndigats att fastställa behörighetsvillkor för verksamhetsområden
som inte omfattas av den fastställda specialistförteckningen. Sådana
villkor finns för 15 s.k. behörighetsämnen.

Allmänläkar utbildning

De läkare som specialistutbildar sig inom allmänmedicin genomgår ett
FV-block som består av minst följande moment:

-huvudutbildning i allmänmedicin vid vårdcentral under 1,5—2 år
-utbildning i allmän internmedicin under 1 år

-utbildning i allmän psykiatri under 1/2 år

-sidoutbildning vid sjukhus under vardera 4 månader inom lång-
vårdsmedicin, barnsjukdomar och gynekologi.

Den större delen av tjänstgöringen fullgörs vid enheter där sluten vård
eller medicinsk service är huvuduppgiften, dvs. vid sjukhuskliniker,
laboratorier etc. En förhållandevis liten del fullgörs alltså vid sådana
inrättningar där allmänläkaren antas komma att arbeta, dvs. vid vård-
central eller annan primärvårdsinrättning.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

234

9.2 System för läkarförsörjning

Målet för specialistutbildningen är, som det formuleras i propositionen
1988/89:138 om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring för läkare
m.m. (jmfr avsnitt 10.2.2), "att ge läkarna de kunskaper, färdigheter
och attityder som är nödvändiga för att de självständigt skall kunna
utöva läkaryrket inom sina medicinska versamhetsområden (specialite-
ter)". Därutöver är det nuvarande specialistutbildningssystemet ett
instrument för att fördela de nytillkommande läkarna på olika verk-
samhetsområden så att de på bästa sätt gagnar samhällets såväl kortsik-
tiga som långsiktiga behov. För sistnämnda ändamål har utvecklats ett
system med s.k. läkarfördelningsprogram.

9.2.1 Nuvarande system

Från början var tanken med läkarpianeringssystemet att de nya läkar-
tjänster som sjukvårdshuvudmännen inrättade skulle anpassas till såväl
förväntat behov av läkare som det faktiska nytillskottet. Med hjälp av
läkarfördelningsprogrammen (LP) skulle man styra tillskottet av nya
läkare till olika specialiteter samt fördela läkarna på olika vårdformer
och geografiska områden. Programmet var tänkt att fungera såväl som
ett planeringsinstrument för läkare under utbildning (AT och FV) som
ett instrument för ransonering av vidareutbildade läkare.

LP har sedan i början av 1970-talet beslutats minst vartannat år.
Förslag har utarbetats av socialstyrelsen efter samråd med UHÄ,
Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund. Hälso- och sjukvårds-
beredningen har sedan fastställt programmen.

Under senare år har AT- och FV-block samt tjänster för specialistut-
bildning fördelats på sjukvårdshuvudmännen i relation till nytillskottet
av läkare. Sedan huvudmännens synpunkter inhämtats har hälso- och
sjukvårdsberedningen på förslag av socialstyrelsen beslutat om block
och tjänster samt dessas fördelning.

Tidigare var det endast socialstyrelsen som kunde inrätta läkartjänst-
er för vidareutbildade läkare. I samband med tillkomsten av 1982 års
hälso- och sjukvårdslag (HSL) slopades denna centrala beslutanderätt.
Sjukvårdshuvudmännen gavs frihet att inrätta tjänster för läkare på
samma sätt som för andra personalkategorier. Därmed försvann LPs
funktion som ransoneringsinstrument. Hälso- och sjukvårdsberedning-
en har under senare år enbart gjort allmänna uttalanden eller utfärdat
rekommendationer till huvudmännen om inrättandet av nya läkar-
tjänster. LP har alltså huvudsakligen inriktats på att fördela AT- och
FV-block på huvudmännen.

Fördelning av AT-block

Statens styrning av läkarna geografiskt och verksam hetsmässigt sker
främt genom fördelningen av AT- och FV-block. Fördelningen av
AT-block anses vara ett någorlunda effektivt styrmedel för att uppnå
en balanserad geografisk fördelning. Det tycks vara en allmän uppfatt-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

235

ning att AT-läkare i betydande usträckning fortsätter sin vidareutbild-
ning och sedermera också sin tjänstgöring efter specialistutbildningen
inom samma landsting eller region.

Nuvarande ordning innebär att sjukvårdshuvudmännen inrättar AT-
block utifrån tilldelade ramar. Men den enskilde läkaren har hittills i
praktiken kunnat välja var han vill fullgöra sin AT. Det finns nämli-
gen i systemet inga regler om hur länge man får vänta med sin AT
efter läkarexamen. Läkaren kan därför ställa sig på kö för att fullgöra
sin AT på ett önskat sjukhus. Detta har lett till att glesbygdslandstingen
har haft vissa svårigheter att besätta sina AT-block.

En uppföljning av fördelade, inrättade och tillsatta AT-block för år
1988 visar att av 990 fördelade block hade 927 inrättats och 869
besatts. Endast omkring var tredje sjukvårdshuvudman hade inrättat
och lyckats tillsätta AT-block enligt socialstyrelsens anvisningar.

Fördelning av FV-block

Socialstyrelsen har i sina förslag till fördelning av FV-block, i enlighet
med riksdagens ambitioner om en utbyggd primärvård, prioriterat den
allmänmedicinska specialiteten. Styrelsens förslag har dock från tid till
annan inte stämt överens med sjukvårdshuvudmännens önskemål och
ambitioner. Huvudmännen har således ofta sagt sig vilja ha en lång-
sammare utbyggnad av läkarresurserna i allmänmedicin än vad social-
styrelsen önskat.

Socialstyrelsen och Landstingsförbundet hävdade i en gemensam
skrivelse till UHÄ hösten 1988 att primärvårdens utbyggnad hotades av
bristen på distriktsläkare. Dels var det då svårt att tillsätta FV-blocken i
allmänmedicin, dels fanns också ökade tendenser till avhopp från
distriktsläkarkarriären.

Socialstyrelsen har i förslag till beslut om fördelning av FV-block
för åren 1990 och 1991 pekat på den fortsatt påtagliga bristen på
specialistutbildade läkare med allmänmedicinsk kompetens. Styrelsen
framhöll att bristen begränsade möjligheterna att fullfölja utbyggnaden
av den prioriterade primärvården. Läkare med allmänmedicinsk kom-
petens saknades framför allt i glesbygdslänen men också i storstadsom-
rådena. Socialstyrelsen ansåg det därför angeläget att flera utbiidnings-
block i allmänmedicin inrättades. Även flera andra specialiteter be-
dömdes ha behov av ett större nytillskott än vad huvudmännen föresla-
git. Enligt socialstyrelsen borde huvudmännen därför särskilt beakta
utbildningsbehoven inom dessa verksamheter och pröva möjligheterna
att inrätta flera block.

Blocktilldelningen till specialiteterna barnmedicin, allmän intern-
medicin, allmänkirurgi och gynekologi/obstetrik har varit restriktiv i
socialstyrelsens förslag. Och hälso- och sjukvårdsberedningen har be-
träffande samma specialiteter uttalat att särskild restriktivitet bör iakt-
tas såväl i fråga om utbildning som inrättande av tjänster, eftersom
tillgången på läkare inom dessa områden redan tidigare varit god.
Socialstyrelsen hävdar att antalet nytillkomna specialister inom nämn-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

236

da fyra områden blivit avsevärt mycket större än motsvarande block-
tilldelning. Skälet är att det har funnits stora utbildningsvolymer
utanför blocksystemet.

Den allmänna erfarenheten när det gäller systemet med fördelning
av FV-block är att det inte har bidragit till en balanserad läkarfördel-
ning. Vakanserna inom FV-blocken är snedfördelade inte bara geogra-
fiskt utan även verksam hetsmässigt vilket innebär att mindre attraktiva
specialiteter har svårt att fylla sina vakanser. Detta är skälet till att
riksdagen har beslutat att en ny ordning för läkarnas specialiseringsut-
bildning skall gälla fr.o.m. år 1992.

9.2.2 Beslutade förändringar

Hösten 1989 beslöt riksdagen om en ny ordning för läkares specialise-
ringsutbildning (prop. 1988/89:138, 1989/90:SoU9, rskr. 1989/90:16).
Den nya ordningen, som träder i kraft 1992, innebär främst två viktiga
förändringar. Dels avregleras läkarnas specialiseringsutbildning genom
att den hittillsvarande detaljstyrningen med tidsbestämda tjänstgöringar
inom olika medicinska verksamhetsområden ersätts med målbeskriv-
ningar för de olika specialiteterna. Den andra förändringen gäller
systemet för läkarförsörjning. Nuvarande ordning med centralt fast-
ställda läkarfördelningsprogram (LP) avskaffas för att ersättas av ett
system där huvudmännen i princip själva far huvudansvaret för läkar-
försörjningen.

Beträffande specialiseringstjänstgöringen innebär den nya ordningen
i huvudsak följande.

Specialiseringsperiodens namn ändras från nuvarande fortsatt vida-
reutbildning (FV) till specialiseringstjänstgöring (ST). Klinikche-
fen/distriktsöverläkaren får ansvaret för att den läkare som söker
specialistkompetens inom ett verksamhetsområde som klini-
ken/enheten företräder erbjuds sådan tjänstgöring att målbeskrivning-
ens krav kan uppnås. På varje huvudman ankommer att planera för
vidareutbildningen av de läkare som är anställda hos honom.

Den utredning som låg till grund för 1989 års riksdagsbeslut betona-
de i sitt betänkande (SOU 1987:53) särskilt handledningens betydelse
under specialiseringstjänstgöringen. Handledningsansvaret var en del
av det allmänna arbetsgivaransvaret och ledningsansvaret för en klinik
chef/distriktsöverläkare.

Målet för ST skall enligt riksdagsbeslutet vara att läkaren uppnår
förmåga att självständigt och på ett rutinerat sätt handlägga det som är
vanligt förekommande inom specialiteten. Bevis på specialistkompe-
tens bör som hittills utfärdas av socialstyrelsen.

I propositionen behandlades även läkarnas anställningsform under
ST. Läkarna hade krävt att få motsvarande anställningstrygghet som
flertalet andra grupper på arbetsmarknaden. Utredningen hade därför
förordat att läkare efter fullgjord AT skulle förordnas tills vidare.
Departementschefen delade inte den uppfattningen utan ansåg att
tjänstgöringen som hittills borde fullgöras på tidsbegränsade förordnan-
den. Skälet härför var främst "risken för att den avtagande rörligheten

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

237

på läkarnas arbetsmarknad övergår i ren stagnation" Med förordnan-
den tills vidare skulle läkarnas kunnande inte bli sä allsidigt som det
skulle kunna vara om läkarna gavs möjligheter att praktisera på flera
sjukhus/vårdenheter. Socialutskottet — och senare riksdagen — gick
dock på utredningens linje om att tillsvidareanställningar borde inrät-
tas för läkare under ST. Utskottet ansåg det samtidigt väsentligt att ett
nytt vidareutbildningssystem tillgodosåg kraven på såväl en genom-
strömning i systemet som en rättvis fördelning av läkarresurserna.

Det nya läkarplaneringssystemet som riksdagen samtidigt beslutade
om innebär som nämnts att centralt upprättade och fastställda läkar-
fördelningsprogram avvecklas. I stället skall processen starta i sjuk-
vårdsområdena genom att varje huvudman analyserar tillgången och
bristen på läkare inom sitt område. Socialstyrelsen svarar därefter för
sammanställning, analys och avstämning mot de sjukvårdspolitiska
riktlinjerna. Denna centrala analys skall också belysa skillnader i
läkartätheten i olika delar av landet. Socialstyrelsen skall efter samråd
med Landstingsförbundet redovisa resultatet och eventuellt diskutera
ytterligare behov av ändringar i planeringen.

I de förhandlingar som förts om ersättningar till sjukvårdshuvud-
männen enligt det s.k. Dagmaravtalet har övervägts att införa särskilda
ekonomiska sanktioner mot sjukvårdshuvudmän som inte följer utfär-
dade rekommendationer om antalet tjänster som far nyinrättas.

9.3 Läkarresurserna

9.3.1 Utvecklingen under senare år

Under hälso- och sjukvårdens allmänna expansion på 1960-talet var
efterfrågan på läkare betydligt större än tillgången, eftersom examina-
tionen av nya läkare då endast uppgick till ca 350 per år.

Under 1970-talet satsade samhället på en kraftig utbyggnad av läka-
rarbetskraften för att om möjligt tillgodose behovet. Till efterfrågan på
läkare bidrog i hög grad vissa administrativa förändringar Sålunda
ledde t.ex. den s.k. sjukronorsreformen år 1969 till att ett stort antal
läkartjänster inrättades. Dessa tjänster tillfördes huvudsakligen den
slutna vården. Också arbetstidsförkortningar medförde ett ökat behov
av läkare. Mellan åren 1972 och 1984 uppgick antalet antagningsplat-
ser till 1 026.

Därefter inträdde en period av bättre balans mellan tillgång och
efterfrågan varför antalet nybörjarplatser fr.o.m. 1986/87 kunde reduce-
ras till 845. Under 1990 har läkarlinjen tillförts ytterligare 20 platser.

Den kraftigt utbyggda läkarutbildningen har medfört att antalet
läkare under de senaste tjugo åren har ökat från omkring 10 000 till ca
25 000.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

238

Utvecklingen av antalet läkare inom olika verksamhetsområden

Inför 1969 års läkarutbildningsreform uttryckte regeringen förvänt-
ningar om att den fortsatta utbyggnaden av hälso- och sjukvården
skulle koncentreras på tre områden, nämligen öppen vård, långtids-
sjukvård och psykiatrisk sjukvård. Redan då konstaterades att den
svenska sjukvården, inte minst i internationell jämförelse, var relativt
välförsedd med vårdplatser och andra resurser inom den slutna akut-
sjukvården. Man förväntade sig också en ökad samverkan mellan
hälso- och sjukvård och socialtjänst liksom att hemsjukvård och lik-
nande vårdformer skulle komma att spela en mera central roll.

Mot denna bakgrund gjordes den prognosen att ca 60 % av läkarstu-
derandena skulle välja slutenvårdsspecialiteter medan ca 35 % skulle
välja allmänpraktik.

Hösten 1968 fanns ca 10 000 läkare i landet varav 5 200 inom den
offentliga sjukvården. Av dessa offentliganställda fanns ca 750, knappt
15 %, inom den öppna, icke sjukhusanknutna, akutsjukvården. De
flesta av dessa var provinsialläkare.

I 1969 års proposition med förslag till läkarutbildningsreform uttala-
des att "det torde vara en allmänt omfattad mening att den fortsatta
utbyggnaden av våra sjukvårdsresurser i första hand bör ta sikte på den
öppna vården utanför sjukhusen, den psykiatriska vården och långtids-
sjukvården".

Hur blev då utvecklingen?

Den slutna länssjukvården, mätt i antalet vårdplatser, har under
åren 1975—1988 utvecklats enligt följande (källa: LKELP).

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Område	Förändring, antal	Förändring, %
Medicinsk korttidsvård	-3 488	-18
Kirurgisk korttidsvård	-3 864	-17
Långtidssjukvård	+ 11 391	+ 30
Psykiatrisk vård	-15 427	-48

Antalet läkarbesök inom den slutna vården, dvs. främst vid sjukhusens
öppenvårdsmottagningar, har enligt samma källa förändrats på följande
sätt.

Område	Förändring, antal	Förändring, %
Medicinsk korttidsvård	+ 250 000	+ 7
Kirurgisk korttidsvård	-475 000	-8
Långtidssjukvård	+ 17 000	+ 11
Psykiatrisk vård	-5 000	-1

Dessa mått på länssjukvårdens utveckling kan jämföras med utveck-
lingen av antalet läkarbefattningar inom samma områden resp, inom
allmänmedicinen.

239

Område	Förändring, antal	Förändring, %
Medicinsk korttidsvård	+ 1 872	+ 147
Kirurgisk korttidsvård	+ 2 374	+ 155
Långtidssjukvård	+ 363	+ 114
Psykiatrisk sjukvård	+ 903	+ 122
Allmänmedicin	+ 1 730	+ 141

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Det kan alltså konstateras att den största personalökningen, mätt i
inrättade befattningar, har inträffat inom den slutna vårdens medicins-
ka och kirurgiska områden, samtidigt som vårdplatsantalet inom dessa
områden har minskat kraftigt, med 18 % respektive 17 %. Särskilt
notabel är utvecklingen inom kirurgin, där inte bara vårdplatsantalet
utan också antalet läkarbesök i länssjukvårdens öppenvård har mins-
kat.

Även inom de av statsmakterna prioriterade områdena har antalet
läkarbefattningar ökat, men inte så mycket som inom medicin och
kirurgi. Någon effekt av statsmakternas prioriteringar kan alltså inte
spåras i materialet. Inte minst anmärkningsvärt är att långtidssjukvår-
den har fått det minsta personaltillskottet, såväl i absoluta som relativa
tal, trots att både antalet vårdplatser och öppenvårdsbesök ökat i denna
sektor.

Så har alltså utvecklingen varit under perioden 1975—1988. Men
inte heller under de allra senaste åren kan någon förändring i riktning
mot de av statsmakterna uttalade prioriteringsmålen iakttas. Enligt
socialstyrelsens bemanningsstatistik för 1989 har under perioden
1987—1989 antalet läkare i sluten vård ökat betydligt mer än inom
den öppna vården.

9.3.2 Nuvarande läkarsituation

I dag finns ca 30 000 läkare anslutna till Sveriges läkarförbund. I detta
antal ingår även läkarstuderande utan läkarexamen samt läkare utan
fullgjord specialistutbildning.

Enligt förbundets statistik fördelar sig den yrkesverksamma delen av
läkarkåren efter huvudsaklig verksamhet på följande sätt.

Verksamhet	Antal	Antal
Offentlig hälso- och sjukvård		20 800
därav på sjukhus	16 000
därav på vårdcentraler	4 800
Privatpraktik		1 000
Företagshälsovård		1 200
Forskning		400
Övrigt
(administration, läkemedel.
rättsmedicin, försvaret m.m.)		600
Totalt		24 000

Riksdagen har vid flera tillfällen under senare år (se t.ex.
1989/90:SoU9 och 1990/91 :SoU4) konstaterat att det trots den kraftiga

240

ökningen av antalet läkare kvarstår problem med en ojämn fördelning
av läkarkåren geografiskt och verksam hetsmässigt i förhållande till
eferfrågan och behov. Socialutskottet anser att det behövs en större
flexibilitet när det gäller fördelningen av utbildningsplatser till brist-
områden. Även det framtida utbildningsbehovet bör belysas.

Enligt utskottets mening skall allmänmedicinen även i framtiden
vara den läkarspecialitet som är central för primärvårdens vårdcentra-
ler. Det är därför mycket angeläget att tillgången på allmänläkare
tryggas för framtiden.

Rekrytering av distriktsläkare

Svårigheten att rekrytera specialister i allmänmedicin föranledde läkar-
förbundet att 1987 se över distriktsläkarnas arbetssituation. Man ville
belysa de svårigheter i arbetssituationen, i arbetsmiljön och under
utbildningen som kunde orsaka såväl avhoppen från distriktsläkarkar-
riären som de försämrade rekryteringsmöjligheterna. Förbundet fann
bl.a. följande.

Endast 51 % av de ursprungligen beslutade FV-blocken resulterade
i distriktsläkare i allmänmedicin, verksamma 7 — 8 år senare och med
avsikt att fortsätta som distriktsläkare.

Vart tog då läkarna vägen?

Avhopp under utbildningen	23	%
Adress utomlands	5	%
Övergått till annan verksamhet	13	%

varav företagshälsovård 6,5 %

varav sjukhustjänstgöring 6,5 %

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Tveksamma att fortsätta som
distriktsläkare 12 %

En ny liknande undersökning gjordes sommaren 1987 rörande läkare
som blev specialister i allmänmedicin i slutet av 1970-talet. Undersök-
ningen påvisade ett ytterligare tioprocentigt faktiskt och potentiellt
bortfall Totalt 100 beslutade FV-block resulterade således tolv år
senare i endast 44 fungerande distriktsläkare som avsåg att stanna i sitt
yrke.

Enligt läkarförbundets undersökning är de främsta anledningarna
till avhopp från distriktsläkarkarriären arbetsbelastningen, arbetsmiljön
samt central detaljstyrning av verksamheten. Den höga arbetsbelast-
ningen hänger samman med underbemanning, vakanser och täta vika-
riebyten. Arbetstiderna är ytterligare ett skäl. Önskemål om deltid
återkommer ofta.

Enligt läkarförbundet bör man som riktmärke för landets försörj-
ning med distriktsläkare ha den planerade ambitionsnivån, alltså en
läkare per 2 000 invånare. 1 avvaktan på att bemanningen förbättras
bör man enligt förbundet vidta temporära åtgärder. I första hand bör
vårdcentralens åtaganden och uppgifter begränsas med hänsyn till den
faktiska bemanningen.

Undersökningen visade på bristande tillfredsställelse i arbetet. Vissa
distriktsläkare ansåg verksamhetsområdet vara alltför omfattande och

241

16 Riksdagen 1991/92. 2 saml. Nr 2

splittrat, andra menade att arbetet är alltför enahanda med ett inrutat
mottagningsarbete dag efter dag. Läkarna känner sig ofta isolerade och
har dålig kontakt med kollegorna.

Läkarförbundet anser att allmänmedicin, liksom andra specialiteter,
bör svara för jour och beredskap inom sitt område. I ett övergångsläge,
med brist på distriktsläkare, bör dagverksamheten prioriteras. Detta
inte minst för att en fungerande allmänmedicinsk mottagning under
dagtid erfarenhetsmässigt bidrar till att behovet av allmänmedicinsk
jour minskar.

Förståelse för allmänmedicinens roll i sjukvården är, enligt förbun-
det, viktig och måste komma in i ett tidigt skede av utbildningen.
Detta synsätt överensstämmer med internationella diskussioner; kun-
skaper i primärvård är nödvändiga i den framtida grundutbildningen
av läkare. Medicinstuderande bör därför bibringas en "allmänmedi-
cinsk strimma" under hela grundutbildningen. Allmänläkare bör mer
systematiserat än i dag delta i undervisningen och förmedla allmänme-
dicinska synpunkter i fråga om sjukdomars handläggning eller olika
hälsoproblem.

Inom ramen för AT krävs sex månaders allmänmedicinsk praktik.
Allmänmedicinen har här, menar förbundet, ett utmärkt tillfälle att
demonstrera specialiteten för presumtiva nya kollegor. Underbeman-
ningen och därav föranledd arbetsbelastning har dock ofta lett till att
underläkaren fått alltför mycket rutinarbete och för litet handledning.
Många underläkare har därför fatt ett negativt intryck av allmänmedi-
cinens arbetsförhållanden.

Det är enligt läkarförbundets utredning viktigt att handledning av
AT-läkare tillgodoses väl och prioriteras högt.

Enligt riksdagens beslut skall specialistutbildningen i framtiden sty-
ras av en målbeskrivning för varje specialitet. Specialiseringstjänst-
göringen (ST) skall ske i anställning med tillsvidareförordnande och
under kompetent handledning. Kravet på handledning har understru-
kits mycket starkt.

Läkarförbundet anser det vara betydelsefullt att ST för kompetens i
allmänmedicin målmedvetet inriktas på allmänmedicinens särart, dvs.
att distriktsläkaren skall ta hand om ett "osorterat patientklientel" med
hjälp av begränsade tekniska resurser som kompenseras av god miljö-
kännedom och kunskap om patienten i dennes miljö.

Allmänläkarens arbetssituation och den snabba medicinska utveck-
lingen medför ett stort behov av fortbildning. En positiv inställning
från sjukvårdshuvudmannens sida har också en klart rekryterande
effekt. Exempel på utbildningsmöjligheter som bör kunna erbjudas
distriktsläkarna är klinikkonferenser tillsammans med företrädare för
olika slutenvårdsspecialiteter.

Läkarförbundet anser det så angeläget att förbättra distriktsläkarnas
arbetssituation att särskilda rekryteringsåtgärder borde vidtas. En möj-
lighet vore att rekrytera läkare från specialiteter inom närliggande
områden som genom kompletterande utbildning kunde ges formell
kompetens i allmänmedicin, dvs. dubbelspecialisering. Den komplette-
rande utbildningen borde, enligt läkarförbundet, inte i något fall

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

242

understiga ett år. Möjligheten att inom ramen för den ordinarie
arbetstiden bedriva visst forsknings- och utvecklingsarbete skulle dess-
utom ha en klart positiv rekryteringseffekt.

9.3.3 Statistik rörande läkarresurserna

Socialstyrelsens bemanningsstatistik

Socialstyrelsen redovisar ungefär vartannat år studier av läkartjänster,
bemanning och vakanssituation inom den offentliga hälso- och sjuk-
vården. Den senaste rapporten från augusti 1990 avser förhållandena
den 27 september 1989.

Kritik har från olika håll riktats mot denna statistik. Bl.a. påpekade
företrädare för landstinget i samband med projektet Aktiv uppföljning
i Gävleborgs län (jmfr avsnitt 7.1.1.1) att de i statistiken registrerade
vakanserna bara till en del är reella. Vissa vakanser är sådana som
uppstår temporärt i samband med personbyte på en tjänst. Andra
vakanser motsvarar inrättade men obudgeterade tjänster som man inte
har för avsikt att besätta.

Socialstyrelsen själv är medveten om bl.a. dessa allvarliga brister i
statistiken. Styrelsen ifrågasätter också den grundläggande idén att
belysa bemanningssituationen med hjälp av vakansdata. Detta mått var
tidigare relevant, nämligen då sjukvårdshuvdmännen inte fick inrätta
tjänster utan socialstyrelsens medgivande. Men denna bestämmelse
slopades år 1983 och sjukvårdshuvudmännen har sedan dess i princip
kunnat inrätta ett obegränsat antal läkarbefattningar.

Statistiken är enligt styrelsen direkt missvisande i de fall där de egna
läkarna vikarierar på högre tjänster. Och styrelsen är också sedan
länge medveten om att det kan finnas många orsaker till en vakans
och att t.ex. landstingens besparingsambitioner kan yttra sig i vakanser.

Ytterligare en brist är att statistiken inte omfattar privatpraktiker
eller företagshälsovården. Statistiken redovisar heller inte några beräk-
ningar av läkartätheten.

Socialstyrelsen skall som en följd av riksdagsbeslutet om ett nytt
läkarplaneringssystem söka finna nya former för att statistiskt belysa
läkarsituationen i landet.

I kommentarerna till bemanningsstatistiken för 1989 konstaterar
socialstyrelsen att det inom den offentliga hälso- och sjukvården finns i
genomsnitt 245 läkare per 100 000 invånare. Det betyder att det i
genomsnitt går en läkare på ca 400 invånare.

Av samtliga specialistutbildade läkare i den offentliga vården svarar
varje läkare i genomsnitt för 770 invånare. De 2 600 specialisterna i
allmänmedicin har vardera i genomsnitt ansvar för ca 3 300 invånare.
1 avsnitt 9.3.4 redovisas vissa nordiska jämförelser.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

243

Läkarstatistik i socialstyrelsens primärvårdsuppföljningar

Som framgått av avsnitt 6.1.1 gjorde socialstyrelsen år 1986 en uppfölj-
ning av primärvårdens utveckling. En motsvarande studie avseende
förhållandena år 1988 gjordes 1989. Syftet med undersökningarna var
främst att belysa sjukvårdshuvudmännens ambitionsnivå på personalsi-
dan.

När det gäller läkarresurserna inom primärvården finns i 1989 års
uppföljning uppgifter om såväl antal inrättade befattningar — vilket
möjligen kan belysa sjukvårdshuvudmännens ambitioner — som anta-
let av allmänmedicinska specialister bemannade tjänster. I 1986 års
material finns däremot bara uppgifter om antalet inrättade befattning-
ar.

Denna statistik skiljer sig från socialstyrelsens bemanningsstatistik i
vad gäller såväl val av tidsperiod som frågekonstruktion och redovis-
ning. Detta har resulterat i vissa differenser. Exempelvis har antalet
tjänstgörande primärvårdsläkare med allmänläkarkompetens summe-
rats till totalt 2 023 (heltidsbefattningar). Socialstyrelsens bemannings-
statistik redovisar nästan 600 fler specialister, bl a. beroende på att man
där tar upp antalet läkare en speciell dag, oberoende av tjänstgörings-
grad.

Enligt en tredje källa, distriktsläkarföreningen, finns det 2 531 verk-
samma primärvårdsläkare.

Sammanfattningsvis synes det inte finnas någon mera exakt kunskap
om hur många verksamma primärvårdsläkare som det egentligen finns
i landet.

Socialstyrelsens primärvårdsuppföljning 1989 påvisar intressanta
skillnader i utbyggnad såväl mellan sjukvårdshuvudmännen som mel-
lan olika geografiska områden hos samma huvudman bl.a. i fråga om
antal invånare per inrättad och per bemannad befattning.

Relationen en specialistutbildad allmänläkare per 2 000 invånare
torde vara ett gängse riktmärke för en väl utbyggd primärvård. Bara
tre av landets sjukvårdshuvudmän har inrättat befattningar för allmän-
läkare som innebär en sådan läkartäthet. När det gäller bemannade
befattningar har detta mål inte uppnåtts någonstans i landet.

Enligt rapporten kan de stora skillnaderna i antal invånare per
bemannad tjänst mellan olika kommuner inom ett landsting ibland
förklaras med att kommunerna inte är fika attraktiva. Men detta kan
rimligen inte förklara de betydande skillnader som föreligger mellan
olika geografiska områden när det gäller antalet invånare per inrättad
allmänläkartjänst inom ett och samma landsting. 1 Stockholms läns
landsting har exempelvis landstinget för den sämst bemannade kom-
munen planerat för en distriktsläkare per 7 000 invånare, i den bäst
bemannade för en läkare per 2 850 invånare. Det är inte känt
huruvida man vid planeringen beaktat tillgången på privatpraktiseran-
de läkare. Jämtlands läns landsting har på motsvarande sätt räknat
med som mest 2 120 och som minst 1 400 invånare per läkare.

Olika områdens attraktivitet för färdigutbildade allmänläkarspecia-
lister avspeglar sig exempelvis i att i den sämst tillgodosedda kommu-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

244

nen inom Jönköpings län delar 20 410 invånare på en läkare medan
det i den bäst tillgodosedda kommunen går 3 270 invånare per läkare.
I Gävleborgs län är motsvarande spännvidd 16 270 respektive 2 570
invånare.

Med utgångspunkt i antalet inrättade befattningar kan utläsas att
sjukvårdshuvudmännen år 1988 genomsnittligt planerade för att 2 870
invånare skulle dela på en allmänläkare. På grund av bristen på
allmänläkare har i praktiken i genomsnitt 4 180 invånare delat på en
läkare.

9.3.4 Läkartäthet i nordisk jämförelse

En jämförelse med Norge, Danmark och Finland visar att dessa länder
på ett helt annat sätt än Sverige har prioriterat allmänmedicinsk
verksamhet. Detta förhållande illustreras i nedanstående tablå som för
nämnda länder redovisar antalet sjukhusanknutna läkare med vida-
reutbildning respektive antalet vidareutbildade allmänläkare i öppen
vård.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Land	Antal sjukhus- läkare	Antal invånare per sjuk- husläkare	Antal allmän- läkare	Antal invånare per allmän- läkare
Danmark	1 700	2 900	3 100	1 600
Finland	4 700	1 042	3 000	1 600
Norge	7 000	571	3 000	1 300
Sverige	11 000	770	2 600	3 300

9.3.5 Vissa aspekter på vårdens specialisering och
specialiteternas geografiska spridning m.m.

Sjukhusspecialiteterna är geografiskt spridda på ett stort antal enheter.
Denna struktur torde främst ha motiverats av patienternas behov av
närhet till vården. Men det är säkert också så att kliniker, sjukhus,
landsting och regioner värnar om sina specialiteter och att det därför
finns ett motstånd mot förändringar också bland läkare, politiker och
administratörer.

I en artikel i Läkartidningen (19/1990) redovisas en litteraturgenom-
gång av de relativt få vetenskapligt adekvata studier av sambandet
mellan volym och resultat inom kirurgin. Författarna drar slutsatsen
att ökad erfarenhet hos kirurgen och stor verksamhetsvolym inom
sjukhuset ger bättre vårdresultat i form av minskad dödlighet efter
kirurgiska ingrepp. Därför borde komplicerad kirurgi koncentreras så
att en hög verksamhetsvolym kan uppehållas. Det kan också, enligt
författarna, finnas ett tröskelvärde för varje ingrepp så att en ökning av
operationer därutöver inte påverkar resultatet.

En metod att mäta läkarnas produktivitet är den s.k. CRV-metoden
(California Relative Value). Vad man mäter är den totala operativa
vårdproduktionen där hänsyn tas till faktorer som personalens utbild-
ningsnivå, personalens storlek, tidsåtgång och fysiska kringresurser.

245

CRV kan användas som ett mått på hur erfaren och rutinerad en
läkare är. Enligt vissa uppgifter hade en nyutbildad kirurg för tjugo år
sedan, med CRV-mått, fem gånger så mycket praktisk erfarenhet som
en nyutbildad kirurg har år 1990. Bl.a. torde de jourregler som
tillämpas på klinikerna, med långa jourpass och motsvarande långa
kompensationsledigheter samt med därav föranledd överbemanning,
bidra till att begränsa antalet operationstillfällen för varje enskild
läkare. Detta är enligt vissa bedömare särskilt allvarligt med tanke på
att kirurgen når sin produktionstopp tidigt, kanske redan vid 40—50
års ålder. Läkaren hinner alltså inte komma upp i tillräcklig skicklig-
het förrän koncentrationsförmågan avtar.

Av avsnitt 6.1.1 har framgått att socialstyrelsen som ett led i projek-
tet Aktiv uppföljning i Gävleborgs län har redovisat vissa bedömningar
om den framtida utvecklingen för allmänkirurgi, ortopedi och urolo-
gisk kirurgi, särskilt s.k. lågfrekvent kirurgi. Beträffande exempelvis
allmänkirurgin bedömer styrelsen att många operationer kommer att
fortsätta att minska i antal vilket kan medföra en minskning av det
sammanlagda patientunderlaget för vissa kliniker.

Socialstyrelsen har tidigare betonat vikten av att ha tillräckligt
patientunderlag för att upprätthålla läkarnas kompetens och medicinsk
säkerhet. Styrelsen anser att det bör diskuteras hur man ska bedriva en
minskande verksamhet om kraven på bibehållen kompetens, hög sä-
kerhet och kvalitet samt låga kostnader ska uppfyllas. Möjligheterna att
öka koncentrationen av vissa verksamheter borde diskuteras.

Den tekniska och medicinska utvecklingen leder till förändringar
inom den slutna akutsjukvården. A ena sidan kommer utvecklingen
att medföra att fler åkommor och patienter kan behandlas, å den
andra sidan att ingreppen och behandlingarna hela tiden förändras och
förenklas. För kirurgin innebär utvecklingen exempelvis att vissa tidi-
gare operationer ersätts av medicinering. Vidare har möjligheterna
ökat att utföra kirurgiska ingrepp polikliniskt samtidigt som ingreppen
kräver en allt kortare sjukhusvistelse.

I en artikel i Läkartidningen (nr 39/1988) hävdas att den fortgående
specialiseringen inom hälso- och sjukvården begränsar den enskilde
läkarens kompetens till ett litet område. Men en fortsatt sådan process
kan enligt artikelförfattaren visa sig vara ett hinder för den tekniska
och medicinska utvecklingen. I stället borde man eftersträva flexibilitet
så att nya metoder tas till vara och andra avvecklas. Införandet av nya
metoder förutsätter inte bara att dyrbar utrustning kan köpas in utan
kräver också att personalen kan omskolas till nya metoder som ersätter
de gamla. Mot den bakgrunden borde det finnas anledning att bromsa
den tendens som finns till ökad specialisering inom läkarkåren. När
det gäller primärvården är det viktigt att den präglas av generalisering,
inte specialisering.

Landstingsförbundet har i olika sammanhang, bl.a. i anslutning till
utredningen om förändrad specialistutbildning (LSU), framfört att en
formaliserad kompetensutveckling är mest angelägen för ett fatal breda
kunskapsområden, detta för att bl.a. uppnå större flexibilitet och för
att effektivisera jouren. Enligt förbundet kan dock socialstyrelsen vän-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

246

tas föreslå en specialitetsförteckning omfattande 59 specialiteter. Bered-
ningen av denna fråga har enligt förbundet helt lämnats över till
läkarorganisationerna (Sveriges läkarförbund och Svenska läkaresäll-
skapet).

9.4 Utvecklingen av olika personalkategorier inom
hälso- och sjukvården

Landstingsförbundet har i en sammanställning rörande landstingsan-
ställd personal redovisat följande antal anställda av olika kategorier i
mars 1980 respektive 1989. Med hjälp av samma källmaterial har
tidigare i rapporten administrationens utveckling inom hälso- och
sjukvården belysts (jfr avsnitt 4.3).

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Kategori	År 1989	Förändring 1980-1989	Förändring 1980-1989, %
Läkare	18 328	+ 5 984	+ 48
Sjuksköterskor	72 738	+ 20 049	+ 38
Undersköterskor,
biträden	129 282	+ 15 109	+ 13
Överskötare,
skötare	24 328	+ 295	+ 1

Procentuellt är det alltså läkarkåren som har ökat mest under 1980-ta-
let, med 48 %. Övrig personal har ökat med ca 19 %.

Enligt beräkningar utförda av Spri har samma personalgrupper
exklusive läkarna under 1980-talet ökat med sammanlagt 17 %. Spri:s
uppgifter baseras på inrättade befattningar. Eftersom sjuksköterskekå-
ren har ökat betydligt mer än genomsnittet, eller med drygt 30 %, kan
av materialet också utläsas att kompetensnivån hos personalen har
höjts.

En utredning rörande sjukvårdens inre organisation (SlO-utredning-
en) föreslog år 1979 att lägsta kompetensnivå inom hälso- och sjukvår-
den borde vara undersköterska. SPRI har mot den bakgrunden under-
sökt kompetensnivån hos olika huvudmän och konstaterat att andelen
befattningar för sjukvårdsbiträden varierar mellan 48 % och 8 % av
personalen. En specialstudie av långtidssjukvården visar att vissa lands-
ting har dubbelt så hög andel sjukvårdsbiträden som andra, 29 %
jämfört med 60 %.

En ofta diskuterad fråga gäller i vad mån läkarnas arbetsuppgifter
och befogenheter kan överlåtas på andra personalkategorier. Denna
fråga är strikt reglerad. På området bedrivs dock visst utvecklingsarbe-
te. Sålunda pågår t.ex. i Jämtlands län sedan några år en försöksverk-
samhet där distriktssköterskan far skriva ut enklare läkemedel som
hostmedicin, antabus, penicillin m.m. Ordningen har befunnits prak-
tisk. Distriktssköterskan känner ofta bättre än läkaren till patienternas
särskilda problem, t.ex. alkoholproblem som kanske aldrig skulle
komma fram vid ett läkarbesök.

Allmänt sett har personaltätheten inom sjukvården ökat kraftigt
under senare år.

247

9.5 Läkarnas arbetstidsförhållanden

Läkarnas ordinarie arbetstid omfattar helgfri måndag—fredag kl.
07 — 21 All annan arbetstid är jour/beredskap.

Enligt arbetstidslagen menas med jourtid att arbetstagaren står till
arbetsgivarens förfogande på arbetsstället, dvs. finns tillgänglig utan att
arbeta. Om arbetstagaren börjar arbeta räknas det som arbetstid eller
övertid. Schemat är som regel så lagt att den läkare som har jour på
kvällen och natten arbetar såväl dagen före som dagen efter jouren.
Den sammanlagda tiden kan därmed uppgå till 34 timmar.

l-äkarna har en fastställd ordinarie arbetstid om 40 timmar per
vecka. ledigheter av olika slag medför att det inte är helt enkelt att
beräkna läkarnas faktiska arbetstid. Spri har därför i en pilotstudie
som omfattar tre sjukhuskliniker och en vårdcentral försökt kartlägga
läkarnas arbetstider genom att beakta ledighetsuttagen och härigenom
beräkna nettoarbetstiden. Man fann att läkarnas veckoarbetstid i stora
drag är densamma som för andra grupper i det svenska samhället, dvs.
40 timmar per vecka.

Eör tid som betecknas som jour eller beredskap är läkaren enligt
avtal berättigad till kontant ersättning eller kompensationsledighet. Av
den tid som inarbetats under jour/beredskap krävs enligt nuvarande
avtal att 30 % tas ut som lön. Resterande kan tas ut som ledighet.

Ett nytt kollektivavtal har nyligen träffats mellan Landstingsförbun-
det och Sveriges läkarförbund. Enligt avtalet bör den sammanlagda
arbetstiden för en läkare maximalt uppgå till 18 timmar. Dessutom bör
läkare som fullgör jour beredas ledighet minst halva dagen efter
jourpasset. Kollektivavtalet är inte tvingande för parterna utan skall ses
mer som en riktpunkt för lokala överenskommelser. Det innebär att
arbetspassen för enskilda läkare även fortsättningsvis kan uppgå till 34
timmar.

Socialstyrelsen anser det vara "ett väsentligt patientsäkerhetsintresse
att läkarens sammanhängande aktiva arbetspass inte görs längre än att
denne under hela arbetspasset vidmakthåller god bedömningsförmåga.

Långa sammanhängande arbetspass i samband med läkarnas jour-
tjänstgöring har "alltid" förekommit. Enligt socialstyrelsen är det först
under senare år som olägenheterna med detta har uppmärksammats.
Tidigare var läkarna positivt inställda till arbete under långa perioder
för att få lång sammanhängande ledighet att använda till forskning och
efterutbildning. En viss attitydförändring torde dock ha skett inom
läkarkåren. De långa ledigheterna är i dag inte lika eftertraktade som
tidigare. Framförallt tror man att tillkomsten av fler kvinnliga läkare
har påverkat kårens allmänna inställning till jourtjänstgöring. Många
läkare vill i dag ha mer normala arbetstider för att kunna leva ett
normalt familjeliv.

Enligt socialstyrelsen kan jourbelastningen minskas genom att flera
läkare och flera läkarkategorier deltar i primärjouren. Nuvarande
överenskommelser inom sjukvården innebär att jourbördan drabbar

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

248

framför allt underläkare och avdelningsläkare. Undantagna från sådan
tjänstgöring är som regel överläkare och biträdande överläkare samt
äldre läkare. Det motsvarar i stort sett halva läkarkåren.

Ett annat sätt är enligt styrelsen att primärvården tar sitt jouransvar
och därmed minskar belastningen på sjukhusens akutmottagningar.
Detta innebär, menar socialstyrelsen, dels att den vanliga primärvårds-
mottagningen på dagtid är så organiserad att den som upplever sig vara
i behov av läkarbesök samma dag också kan få det, dels att någon av
vårdcentralerna i området har jourmottagning resten eller delar av
dygnet.

Enligt socialstyrelsen har man inom olika landsting prövat att låta
vårdcentraler vara kvällsöppna för att på detta sätt avlasta akutmottag-
ningarna på sjukhusen. Detta är dock en begränsad verksamhet. Få
vårdcentraler har sådant öppethållande och i de fall det förekommer
är det oftast endast vissa kvällar i veckan.

I ett primärvårdsområde i Stockholm (PVO 1) finns en organisation
som till stora delar överensstämmer med socialstyrelsens ambitioner i
vad gäller jourverksamheten (jfr avsnitt 5.2.2.4). Målet för verksamhe-
ten är att alla invånare inom primärvårdsområdet som insjuknar akut
och vilkas sjukdom ej kräver sjukhusets resurser skyndsamt behandlas
dygnet runt på mottagning eller i hemmet. Samtliga patienter som tagit
kontakt med den s.k. Kvartersakuten har erhållit önskad hjälp dygnet
runt, måndag—fredag, på mottagningen eller i hemmet.

Enligt socialstyrelsen upprätthålls en stor del av primärjouren inom
vissa landsting av AT-läkare. "Deras medverkan utgör således en
förutsättning för att jourverksamheten inom vissa delar av riket över
huvud taget skall kunna upprätthållas." Kompetensen hos de läkare
som skall utgöra den första läkarkontakten för akut insjuknande
patienter har enligt socialstyrelsen diskuterats i olika sammanhang.
Olika studier har visat att en erfaren specialistläkare i primärjoursledet
kan avvärja onödiga intagningar av patienter i slutenvård och onödiga
provtagningar.

På frågan om läkarnas jourförhållanden kan läggas ytterligare aspek-
ter.

Sålunda kan jourorganisationen i många fall komma att bestämma
läkarkårens dimensionering på en klinik. För att t.ex. en kirurgklinik
skall klara jouren dygnet runt hela veckan krävs enligt inhämtade
uppgifter fyra överläkare och sju underläkare, alltså sammanlagt elva
läkare. För att alla dessa elva läkare skall ha en rimlig sysselsättning
kanske krävs ett upptagningsområde om ca 70 000 invånare. Så stora
upptagningsområden är inte vanliga i dag. Detta har enligt vissa
bedömare lett till att läkarna fatt sysselsättningsproblem och dålig
rutin.

Landstingsförbundet har under senare år haft ambitionen att öka
schemaläggningen för läkare. Men försök i den riktningen har hittills
stött på motstånd från läkarkåren.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

249

9.6 Vissa frågor kring allmänmedicinsk forskning

Trots att den allmänmedicinska specialiteten enligt statsmakternas utta-
landen skall vara en prioriterad del av hälso- och sjukvården har
satsningen på forskning inom området hittills varit blygsam. För
närvarande finns sex professurer inom den allmänmedicnska speciali-
teten, i Lund, Uppsala, Umeå, Linköping, Stockholm och Göteborg.
Dessutom bedrivs allmänmedicinsk forskningsverksamhet i Malmö.

Distriktsläkaren har inte samma möjligheter till forskning under sin
arbetstid som sjukhusets läkare. Förutom bristande ekonomiska resur-
ser är vissa praktiska svårigheter förknippade med att bedriva forsk-
ning inom primärvården. Samtidigt som det råder stor brist på di-
striktsläkare ökar primärvårdens andel av sjukvården. Många patienter
som tidigare togs om hand på sjukhus sköts nu på vårdcentral. Detta
ökar belastningen på distriktsläkaren och reducerar möjligheterna till
forskning på arbetstid.

Liksom andra kliniska specialiteter behöver allmänmedicinen tjäns-
ter för utbildning och forskning, dvs. kliniska amanuenser, kliniska
lärare och professorer. Eftersom allmänmedicin är en decentraliserad
verksamhet borde enligt läkarförbundets mening särskilda forskartjäns-
ter förläggas till vårdcentraler så att forskning och utveckling kan
bedrivas i kombination med distriktsläkararbetet. Den enskilde di-
striktsläkaren borde också, enligt läkarförbundet, på samma sätt som
inom den slutna akutsjukvården kunna fa avsätta tid för utvecklingsar-
bete inom ramen för sitt ordinarie arbete.

I vissa kretsar anses distriktsläkaren ha "låg" status. Ett sätt att höja
statusen anses allmänt vara att satsa på den allmänmedicinska forsk-
ningen. Bristen på forskning har enligt vissa bedömare lett till oklarhe-
ter om primärvårdens verksamhet, vilken effekt och vilken kvalitet
vården egentligen har och vilken betydelse en fungerande primärvård
kan ha för hälso- och sjukvården som helhet. Möjligen kan detta också
vara anledningen till att intresset för en utbyggnad av primärvården
hittills varit relativt svagt på många håll i landet.

Inom allmänmedicinska institutionen i Uppsala har man sökt stöd
för ett forskningsprojekt om hur primärvårdens resurser kan utnyttjas
optimalt och vilken effekt detta skulle fa. Bakgrunden till projektför-
slaget är att man i Uppsala fann att endast 25 — 30 % av de vårdsökan-
de under ett år besökte distriktsläkaren. I stället anlitade omkring
25 % sjukhusets tidsbeställda mottagningar, ca 25 % besökte akutmot-
tagningarna på sjukhuset medan ca 20 % besökte företagshälsovården.
I många västländer skulle nästan alla patienter ha gått till allmänläka-
ren. Den mångfald av utbud som karakteriserar svensk sjukvård,
särskilt i storstäderna, innebär enligt forskarna i Uppsala ett stort
resursslöseri. Genom projektet ville man se hur en förbättrad besluts-
process skulle kunna påverka människors vårdutnyttjande. Projektet
skulle genomföras med befintliga läkarresurser vilket skulle motsvara
en distriktsläkare per 3 000 invånare.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

250

Forskarna har ansökt om ekonomiskt stöd med ca 250 000 kr. för
att kunna genomföra projektet. Hittills har ingen anslagsbeviljande
myndighet visat intresse.

10 Överväganden och förslag

10.1 Allmänna synpunkter

Revisorernas granskning av den svenska hälso- och sjukvården har
inriktats mot ett begränsat antal delfrågor. Dessa har dock var och en
så stor räckvidd och central betydelse att granskningen sammantaget
närmast kan betraktas som en översiktlig bedömning av hela det
svenska hälso- och sjukvårdssystemet.

Det övergripande syftet med granskningen har varit att få svar på två
frågor, nämligen

dels om den svenska hälso- och sjukvården ändamålsenligt löser sin
uppgift att ge befolkningen "en god hälsa och en vård på lika villkor
för hela befolkningen" så som hälso- och sjukvårdslagen stadgar,

dels om sjukvårdshuvudmännen utvecklat och utformat hälso- och
sjukvården i enlighet med statsmakternas intentioner.

Det har inte varit möjligt för revisorerna att inom ramen för
tillgängliga resurser beakta alla viktiga frågor. Exempelvis har gransk-
ningen inte omfattat sjukförsäkringssystemet och det kostnadsmässiga
sambandet mellan sjukvården och sjukförsäkringen. Inte heller har de
administrativa problemen kunnat ägnas något djupare studium.

Det sedan länge goda hälsoläget i Sverige har förbättrats ytterligare
under 1980-talet (se avsnitt 7.1). Detta framgår bl.a. av att dödligheten
i olika delar av befolkningen och i olika sjukdomar och andra dödsor-
saker har minskat kraftigt.

Det finns dock tecken som tyder på ökande sociala klyftor i samhäl-
let. Sålunda har det visat sig att den ökning i dödlighet bland medelål-
ders män som inträffat under perioden 1965—1979 helt gäller män i
tillverkningsindustri och jordbruk. Orsakerna till detta är svåra att
reda ut men man kan inte utesluta att den tekniska rationaliseringen
och strukturomvandlingen inom industrin har spelat en roll för denna
utveckling.

Stora socioekonomiska skillnader framkommer också när man stu-
derar hur människorna upplever sin situation. Sålunda är den andel
som uppger sig ha långvarig sjukdom och nedsatt arbetsförmåga betyd-
ligt större i allmännyttiga bostadsområden än i småhus. Denna skillnad
har dessutom förstärkts under senare år. Det finns tecken som tyder på
att arbetslivets krav ökar och att människor med dålig hälsa får allt
svårare att konkurrera på arbetsmarknaden. De har dessutom en mera
utsatt situation beträffande en rad andra levnadsförhållanden, förutom
arbete och boende t. ex. socialt nätverk, fritid och trygghet. Detta
ställer större krav på att hälso- och sjukvården ser till helheten i
patienternas situation.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

251

Med utgångspunkt i dessa synpunkter, som i stort bygger på Finn
Diderichsens redogörelse för hälsoförhållandena i Sverige (avsnitt 7.1),
måste man emellertid fråga sig om inte vårdresurserna i ökad utsträck-
ning bör satsas på människor vars sjukdom hänger samman med
förhållanden i arbetsmiljön. Samhället ställer också ökade resurser till
förfogande för att rehabilitera och återföra människor till arbetslivet.
Det är numera en huvuduppgift för försäkringskassorna att verka för
en sådan utveckling. Den nyinrättade arbetslivsfonden innebär en
betydande ökning av resurserna för rehabilitering. Icke oväsentliga
resurser sätts också in på att åtgärda de brister i arbetsmiljön som
orsakar sjukdom. Ansvaret för detta ligger främst på yrkesinspektionen
och på företagshälsovården. På hälso- och sjukvården ankommer att
svara för den medicinska rehabiliteringen.

Diderichsen visar i sin analys hur medicinska och sociala faktorer
samverkar till att utveckla de "brister i jämlikhet" som trots den goda
situationen i stort karakteriserar hälsoutvecklingen. En viktig slutsats
som kan dras av Diderichsens analys är därmed att hälso- och sjukvår-
den, för att ha framgång i rehabiliteringsarbetet, måste gå utanför den
renodlat biomedicinska synen och i stället tillämpa en helhetssyn på
patienten.

Den biomedicinska sjukdomssynen fungerar säkert väl för avgränsa-
de somatiska åkommor som kan bringas till fullständig bot inom
korttidssjukvården. Men beträffande bl.a. kroniska sjukdomar och
sjukdomar som betingas av levnadsvanor eller av sociala förhållanden
— t.ex. missbruk av olika slag — krävs ett vidgat synsätt för att vården
skall ha utsikter till framgång.

Diderichsen har funnit att ojämlikheterna i hälsa i mycket går
tillbaka till förhållanden i arbetslivet och socioekonomiska förhållan-
den. Han noterar att människor i socioekonomiska grupper med hög
andel sjukdom är mer utsatta än andra också i andra avseenden, t.ex. i
fråga om ekonomi, socialt nätverk, trygghet, fritid etc. Det är väl ett
närmast trivialt konstaterande att en renodlat biomedicinsk ansats i
fråga om sådan ohälsa inte är fruktbar.

Överläkaren vid rehabiliterings- och långvårdskliniken vid Kalmar
lasarett, Lars Wernersson, har inför revisorerna på ett övertygande sätt
visat hur man kan nå goda resultat i rehabilitering av äldre långtids-
sjuka med — förutom en ändamålsenlig organisation och god medi-
cinsk vård — rätt inställning till patienten. I Kalmar ser man patienten
som en resurs och som en kulturbärare. Och strävan är att ta vara på
det friska hos varje patient. Detta är långt från den syn på patienten
som tillämpas på många andra håll inom vården.

Exemplet från långvården i Kalmar visar att tillämpningen av en
helhetssyn i vården inte bara är ett uttryck för humanitet och mänsk-
lighet, inte är en onödig och dyrbar lyx utan tvärtom går hand i hand
med strävandena att göra vården mera rationell och öppna möjligheter
att effektivisera den allmänna sjukhusvården i övrigt.

Under granskningen har framförts uppfattningen att hälso- och
sjukvårdslagstiftningen ger dubbla budskap beträffande frågan vilken
syn som skall tillämpas på patienten. Medan hälso- och sjukvårdslagen

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

252

bygger på uppfattningen att sjukvården skall tillämpa en helhetssyn på
patienten utgår den av regeringen utfärdade allmänna läkarinstruktio-
nen (1963:341) från att människan uteslutande är en biologisk varelse
och att läkaren skall arbeta i överensstämmelse med vetenskap och
beprövad erfarenhet. Enligt mångas mening har läkarinstruktionens
mera begränsade synsätt kommit att prägla såväl dagens vårdorganisa-
tion som läkarutbildningen.

Det bör närmare undersökas om det finns fog för påståenden av
nämnda innebörd. Om så visar sig vara fallet bör åtgärder vidtas för en
harmonisering av lagstiftningen på denna viktiga punkt.

Den svenska hälso- och sjukvården måste anses hyggligt klara sina
uppgifter, men granskningen påvisar också uppenbara brister i fråga
om bl.a. vårdens organisation vilket har medfört en ogynnsam kost-
nadsutveckling och en besvärande kösituation. De påtagliga resurspro-
blem inom sjukvården som redovisas på olika områden sammanhänger
dock enligt revisorernas bedömning med brister i fördelningen och
utnyttjandet av resurserna snarare än med den totala resurstillgången

I avsnitt 7.2.1 lämnas uppgifter som påvisar de högst påtagliga
länsvisa variationerna i sjukvårdshuvudmännens årliga kostnader för
hälso- och sjukvård. Mellan länen med högsta respektive lägsta belopp
per invånare skiljer inte mindre än 4 400 kr. eller drygt 50 %.

Bakom skillnaderna finns många orsaker. En är olikheterna i be-
folkningens ålderssammansättning. Vidare torde näringslivsförhållande-
na ha betydelse för sjukskrivning och vårdkonsumtion. En tredje
förklaring kan vara att hälso- och sjukvården bedrivs med varierande
effektivitet inom olika sjukvårdsområden. Bl.a. har försöksverksamhe-
ten med diagnosrelaterade grupper (DRG) påvisat stora variationer
mellan sjukhuskliniker när det gäller t.ex. operationsindikationer och
vårdtider för jämförbara medicinska diagnoser/åtgärder (avsnitt 4.2.2).
Med hänsyn till sistnämnda förhållande måste det vara av yttersta vikt
att DRG eller andra metoder för objektiva jämförelser inom hälso- och
sjukvården utvecklas och utnyttjas.

I avsnitt 7.2.1 refereras ett fall där en patient i 40-årsåldern till följd
av landstingets prioriteringar i flera år fick vänta på en höftledsopera-
tion han behövde för att kunna arbeta och i övrigt fungera normalt.
Detta fall illustrerar svagheten i ett sjukvårdssystem med strikta geogra-
fiska gränser.

Granskningen har som nämnts gett revisorerna det bestämda in-
trycket att det inte främst råder brist på vårdresurser. Vad det i stället
är frågan om är att resurserna inte alltid finns där patienterna finns.

Av socialstyrelsens uppföljning av kösituationen i vården (avsnitt
7.2.3) kan utläsas att väntetiderna inom områdena höftleder, gråstarr
och kranskärl, trots stora ekonomiska insatser från statens sida, fortfa-
rande är besvärande långa. Men hur skulle situationen ha varit om
hela riket med dess samlade operationsresurser hade bildat ett upptag-
ningsområde?

Socialstyrelsens köstatistik grundas på uppgifter från sjukvårdshu-
vudmännen. Och sjukvårdshuvudmännen bygger i sin tur sina uppgif-
ter på information de får från sina kliniker. Granskningen ger inte

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

253

underlag för att hävda att klinikchefer mera allmänt manipulerar
systemet. Men enligt många bedömare har somliga klinikchefer i
köstatistiken funnit ett utmärkt instrument att övertyga beslutsfattarna
om att just deras klinik behöver ytterligare resurser. En närmare
analys av många sjukvårdsköer torde visa att långt ifrån alla där
upptagna verkligen behöver behandling. Det lär t.o.m. finnas exempel
på köande som inte längre är i livet.

1 sammanhanget måste noteras de besvärande intressekonflikter som
kan uppstå i de fall då t.ex. en klinikchef har ett avgörande inflytande
på väntetiderna vid kliniken samtidigt som han har möjlighet att
erbjuda patienterna snabbare behandling vid sin fritidspraktik.

1 avsnitt 7.3 redovisas vissa metoder att mäta vårdkvalitet. Noteras
kan det intressanta förhållandet att utvärderingen av primärvården i
Skaraborgs län sammantaget inte påvisade några kvalitetsskillnader
mellan primärvård och slutenvård beträffande ett antal studerade sjuk-
domar och tillstånd. Uppenbarligen kan alltså t.ex. diabetes, radius-
frakturer, sköldkörtelsjukdomar och högt blodtryck som regel behand-
las lika bra på vårdcentral som på sjukhusklinik. Självfallet måste dock
de mer komplicerade fallen tas om hand av specialister.

Glädjande nog tycks kvalitetsfrågorna tillmätas ökad betydelse. Åt-
minstone vissa huvudmän förefaller lägga ner mycket arbete på att
formulera kvalitetsmål och mäta kvalitet. Inte minst viktigt härvidlag
är att genom enkäter söka utröna vad patienterna själva anser om
vården.

I det närmast följande avsnittet behandlas frågor som gäller hälso-
och sjukvårdens nuvarande organisation. Därefter tas i särskilda avsnitt
upp läkarresurserna i hälso- och sjukvården samt statens tillsyn och
styrning av hälso- och sjukvården.

10.2 Strukturfrågor inom hälso- och sjukvården

10.2.1 Primärvård kontra sluten korttidsvård

Främst två förhållanden utmärker den svenska sjukvårdsstrukturen: för
det första att vården till allt övervägande del bedrivs i offentlig regi
samt, för det andra, den mycket starka betoningen på sjukhusvård,
främst akut somatik.

1 tider av dålig ekonomi framhävs svagheterna i sjukvårdsstrukturen.
Huvudmännen har sålunda bekymmer med låg produktivitet, ett inef-
fektivt resursutnyttjande och bristfälliga styrsystem. Samtidigt pågår ett
intensivt arbete för att bemästra dessa problem. Vissa drag i denna
utveckling redovisas i avsnitt 4.2.2. Förenklat kan förändringsarbetet
sammanfattas i de tre nyckelorden behovsbaserad resurstilldelning,
köp/säljrelationer och totalkostnadsansvar.

I samma avsnitt lämnas exempel på konkret utvecklingsarbete i
några regioner samt på verksamhet som synes innebära ett nytänkande
eller innebär lovande lösningar på generella problem.

1 den s.k. Dalamodellen är den grundläggande tanken att primärvår-
den disponerar hela sjukvårdsbudgeten. En del av denna budget skall

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

254

visserligen sedan användas för att köpa sjukhus- och annan specialist-
vård. Men primärvårdens ställning kommer sannolikt att förstärkas
avsevärt i detta system. Projekten i västra Sverige och i södra sjukvårds-
regionen är intressanta i så måtto att de förhoppningsvis kan leda till
en nödvändig koncentration av slutenvårdsresurserna inom Västsverige
och södra sjukvårdsregionen.

Två av de övriga verksamheter som beskrivs är värda uppmärksam-
het därför att de visar att primärvård kan bedrivas effektivt med delvis
nya och okonventionella grepp. Den ena verksamheten bygger på att
resurserna så långt möjligt koncentreras på personalgrupper som skall
sköta själva vården, nämligen distriktsläkarna och distriktssköterskor-
na. Den andra verksamheten är ett exempel på hur öppen primärvård
kan bedrivas effektivt i entreprenadform.

Gemensamt för båda verksamheterna är att initiativtagarna, enligt
egen utsago, haft att kämpa mot ett massivt motstånd från sjukvårdshu-
vudmännens sida. Det är beklagligt om fixeringar vid invanda uppfatt-
ningar och traditioner får hindra att nya grepp och lösningar prövas.
Tvärtom borde huvudmännen uppmuntra och belöna de eldsjälar som
tror på en idé och vill pröva den i praktisk verksamhet. Särskilt
anmärkningsvärt är det att huvudmännens motstånd tycks rikta sig
mot den del av vården som enligt statsmakternas intentioner skall vara
basen för hela sjukvårdssystemet, nämligen primärvården.

Enligt revisorernas mening bör man i Sverige se betydligt mera
odogmatiskt på frågan om i vilka former vården skall bedrivas. Enskil-
da initiativ bör tas till vara inom primärvården såväl som inom annan
hälso- och sjukvård. Kooperativ, entreprenader och andra former kan
vara alternativ.

Statsmakterna har sedan länge prioriterat primärvården. Detta fram-
går klart av bl.a. 1985 års riksdagsbeslut rörande utvecklingslinjerna
för hälso- och sjukvården (prop. 1984/85:181, SOU 1984/85:28, rskr.
1984/85:165). I nämnda proposition, som får anses vara det viktigaste
nu gällande policydokumentet för svensk hälso- och sjukvård, bedöms
en fortsatt utbyggnad av primärvården vara "mycket angelägen" (av-
snitt 5.2.1). Denna syn på primärvårdens betydelse stämmer också väl
överens med de av Världshälsoorganisationens Europaregion år 1984
antagna hälsopolitiska målen för Europa (se avsnitt 5.2.2). Där uttalas
att alla medlemsländer år 1990 skall ha en hälso- och sjukvårdsorgani-
sation "som är baserad på primärvård och stöds av läns- och region-
sjukvård". Primärvården kan knappast sägas ha prioriterats i enlighet
med statsmakternas intentioner.

I avsnitt 7.2.2 har redovisats att den öppna primärvården, dvs. främst
vårdcentralerna, svarar för i genomsnitt ca 11 % av de totala vårdkost-
naderna. Denna andel är ungefär hälften av genomsnittet för OECD-
länderna och någon mera påtaglig tendens till ökning av andelen kan
inte spåras i statistiken.

Sjukvårdshuvudmännen i gemen förefaller således dåligt ha hörsam-
mat signalerna från regering och riksdag. Hur skall man annars
förklara att t.ex. Malmö kommun av en total sjukvårdsbudget om drygt
11 700 kr. per invånare år 1988 anslog ca 450 kr., eller knappt 4 %,

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

255

till öppen primärvård? Och att samma kommuns 34 allmänläkare var
och en skulle ta hand om fler än 6 700 invånare? Eller att kommu-
nens 48 distriktssköterskor vardera skulle ha ansvar för ca 4 800
invånare?

Det förefaller som om de svenska sjukvårdshuvudmännen, på några
fa undantag när, inte tror på värdet av en väl utbyggd primärvård.
Eller så har man velat men inte förmått styra över resurserna från
läns- och regionsjukvård till primärvård.

Det viktigaste kännetecknet på en god primärvård är att den finns
nära patienten samt att den bemannas med fast anställda specialistkom-
petenta allmänmedicinare och rutinerade distriktssköterskor. Själva
idén med primärvården är personkännedomen läkare—patient samt att
vårdpersonalen är välutbildad och erfaren.

Att sätta in t.ex. oerfarna AT-läkare som vikarier på vårdcentralerna
är klart oacceptabelt. Det vore kanske bättre att stänga läkarmottag-
ningen än att ha tillfälliga och dåligt utbildade läkare. Sådana läkare
måste ha handledning. Om ingen handledare finns på vårdcentralen är
det bättre att de arbetar på sjukhus. Där finns det utrymme för
osäkerhet eftersom det som regel alltid finns någon mera erfaren
läkare att fråga till råds.

En oerfaren, tillfälligt anställd läkare känner inte sina patienter.
Både på grund av brist på erfarenhet och som följd av bristande
kunskap om patienterna blir han osäker. Eftersom han inte har någon
att fråga tar han till den metod som återstår om han inte vill riskera
att göra fel. Han remitterar patienten till specialist eller beordrar en
mer eller mindre omfettande provtagning. Att en sådan läkare kan
orsaka stora och ofta onödiga kostnader är inte att förvåna sig över.
Han kommer inte heller att minnas tiden på vårdcentralen med glädje.
Och därför blir det svårt att rekrytera läkare till primärvården.

Revisorernas studiebesök vid Björknäs vårdcentral i Boden var en
nyttig erfarenhet. Det befäste intrycket av att svensk primärvård bärs
upp av för få, hårt arbetande och yrkesskickliga läkare och distrikts-
sköterskor, som fortsätter distriktsvårdskarriären av kärlek till arbetet
men som inser att de skulle ha det betydligt lugnare och bekvämare på
en sjukhusklinik eller inom företagshälsovården.

Björknäs vårdcentral har ett upptagningsområde med ca 10 500
invånare. Vårdcentralen arbetar i vårdlag. Varje vårdlag omfattar enligt
organisationen en distriktsläkare och två distriktssköterskor. Antalet
vårdlag är fem men det finns läkare bara till tre av dem. Det betyder
att varje läkare får ansvaret för ca 3 500 invånare när ca 2 000 anses ge
en rimlig arbetsbörda. I vårdcentralens uppgifter ingår att vara barna-
vårdscentral, mödravårdscentral och dessutom svara för hemsjukvår-
den. Till vårdcentralen kommer i princip alla som inte behöver
ambulans. Remisstvång tillämpas utom beträffande gynekologi och
barnsjukvård.

Bristen på läkare sades vara det största problemet i dagens primär-
vård. Den orimligt stora arbetsbördan gör att läkarna i primärvården
slutar. I Boden var distriktsläkarna tvungna att "överge" en vårdcentral

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

256

för att .verksamheten vid övriga centraler skulle fungera någorlunda.
Läkarbristen inom primärvården och dess orsaker diskuteras i avsnitt
10.3.

De korta studiebesöken i Danmark, Norge och Finland (se avsnitt
4.6) har befäst intrycket av att Sverige intar en udda position i Norden
i fråga om vårdens struktur. Inget av våra nordiska grannländer lägger
så stor vikt vid institutions- och specialistvård — och motsvarande
liten vikt vid primärvård — som Sverige. Detta kan vara en av
förklaringarna till att Sverige har betydligt högre kostnader för vården
än grannländerna.

Ett annat bestående intryck är att det danska husläkarsystemet ser ut
att sprida sig i omvärlden. Sålunda pågår i Finland omfattande försök
där läkarna i primärvården har ansvaret för en definierad grupp
invånare. Och i Norge pågick vid tidpunkten för besöket planeringen
för att starta försöksverksamhet av samma innebörd. De norska moti-
ven för att inleda sådana försök är värda att återge.

Dels vill man komma till rätta med en som man bedömer både
onödig och dyrbar "laegeshopping", dvs. att patienter går från läkare
till läkare för att bli undersökta och behandlade eller för att få ett
recept eller ett intyg. Dels har man funnit att särskilt äldre människor
med kroniska sjukdomar är bättre betjänta av en läkare som är väl
förtrogen med just deras krämpor och får den tid som behövs för att
pröva effekten av olika behandlingar.

I Norge har man skilda huvudmän för sjukhusvård respektive
primärvård. Denna reform har genomförts under 1980-talet och har
fallit väl ut, enligt vad en nyligen genomförd utvärdering visar. Bl.a.
sägs allmänmedicinen ha utvecklats mycket gynnsamt som ett resultat
av reformen.

I Sverige bedrivs primärvård i privat regi endast på ett par håll i
landet. I Norge är omkring hälften av alla primärvårdsläkare privata
företagare och i Danmark kan alla allmänpraktiker sägas vara egenfö-
retagare. Dessa länder synes alltså se betydligt mera odogmatiskt på
frågan om vem eller vilka som skall bedriva sjukvård.

Värt att notera är de unika möjligheter till kostnadskontroll och
kostnadsjämförelser som den danska primärvårdsorganisationen erbju-
der. Varje allmänpraktiker har nämligen att en gång per år sända in
en noggrant specificerad räkning till "sygesikringen". Dessa räkningar
är ett utmärkt statistikunderlag.

Besöket i Finland gav ett intryck av att fa egentligen ifrågasätter den
starka och uppenbarligen mycket effektiva ekonomistyrning som staten
utövar på hälso- och sjukvårdsområdet. Genom systemet med villkora-
de statsbidrag kan staten exempelvis se till att vårdstrukturen i landet
blir den önskvärda, t.ex. att det upprätthålls en rimlig balans mellan
primärvård och slutenvård.

En invändning som ibland reses mot förslag om att lägga den
svenska primärvården under primärkommunalt huvudmannaskap är
att många kommuner är för små. I Norge finns det också många
småkommuner och där erkänner man att detta kan innebära orättvisor
i fråga om vårdresurser. I Finland har man löst problemet med

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

257

17 Riksdagen 1991192. 2 saml. Nr 2

kommunalförbund. Två eller flera småkommuner kan i den formen
samarbeta i en gemensam primärvårdsorganisation. Motsvarande möj-
lighet utnyttjas i fråga om den slutna vården.

Primärvård kan alltså organiseras på olika sätt. I Danmark och
Norge tillämpar man en modell som närmast kan liknas vid den gamla
provinsialläkarordningen i Sverige. Mottagningen består av två, högst
tre personer, förutom läkaren en sjuksköterska och/eller en läkarsekre-
terare/kontorist. Utrustningen är den enklast tänkbara. Svenska och
finska vårdcentraler är mer att likna vid sjukhus i miniatyr, förhållan-
devis välutrustade och med stor personalbesättning.

År 1989 fanns inom den öppna primärvården i Sverige följande
befattningar (Källa: socialstyrelsens primärvårdsuppföljning 1989):

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Befattning	Antal inrättade befattningar
Allmänläkare	2 946
Barnläkare	110
Gynekologer	41
Övriga läkare	50
Summa läkare	3 147
Distriktssköterskor	5 366
Övriga sjuksköterskor	2 945
Undersköterskor	6 799
Biträden	1 534
Sjukgymnaster	1 503
Arbetsterapeuter	1 101
Kuratorer	120
Psykologer	90
Läkarsekreterare	2 326
Summa övrig personal	21 784
Totalt	24 931
Relation läkare:övrig personal	1:6,9

Av totalt 24 931 inrättade befattningar inom den öppna primärvården
bestod 3 147 av läkartjänster. På varje läkartjänst gick det alltså
närmare sju andra befattningar. Räknade man i stället på bemannade
befattningar skulle skillnaden gentemot Danmark och Norge bli än
mer slående. Av totalt 2 936 inrättade allmänläkartjänster var nämli-
gen endast 2 023 bemannade.

Göran Sjönells verksamhet i Stockholm (avsnitt 4.2.2) liknar i
organisatoriskt hänseende mera den danska eller norska modellen.
Sedan Sjönell omorganiserat primärvårdsdistriktet i "nordisk" riktning
har produktionen ökat starkt. Antalet läkarbesök har sålunda ökat
med 111 % och antalet sköterskebesök med 21 % jämfört med den tid
då hans distrikt i personalhänseende såg ut på traditionellt svenskt sätt.

För att Sjönells verksamhet skall fungera krävs att läkaren själv
utför vissa sysslor som normalt någon annan skulle svara för. Anser
han t.ex. att ett blodprov krävs tar han det själv.

258

Mycket talar för att den sjönellska — och alltså den danska och
norska — personalmodellen med liten andel övrig personal har stora
fördelar. Här finns uppenbarligen en stor rationaliseringspotential, en
betydande reserv av vanliga sjuksköterskor och undersköterskor m.fl.
som sannolikt bättre skulle behövas inom långvård och övrig vård.
Problemet är bara att allmänläkarkåren är för liten för att den sjönells-
ka modellen nu skall kunna genomföras i hela landet.

Ovan har redovisats ett skäl till att primärvården inte har byggts ut i
enlighet med statsmakternas intentioner, nämligen att primärvården,
främst på grund av läkarbrist, fungerar så dåligt. Ett annat skäl kan
vara att det är så svårt att "bevisa" att primärvården är kostnadseffek-
tiv. Detta problem utvecklas närmare i avsnitt 4.4.1. Den jämförelse
som där refereras mellan två orter med olika vårdstruktur kunde inte
visa att orten med väl utbyggd primärvård — Habo i Skaraborgs län —
hade lägre totala vårdkostnader än den mera sjukhusberoende grannor-
ten Bankeryd i Jönköpings län. För enbart sjukvård och äldreomsorg
hade Habo tvärtom något högre kostnad per invånare, 6 650 kr. per
invånare och år jämfört med 5 620 kr. i Bankeryd. Men om man
också räknade in kostnader för sjukpenning och förtidspensionering
kom de två orterna på nästan samma kostnadsnivå, vilken för övrigt
låg nästan 25 % under riksgenomsnittet.

Kostnaderna för enbart vård och äldreomsorg var således högre i det
primärvårdssatsande Habo. En del av förklaringen ansågs vara att Habo
har högre sjukhemskostnader, har högre bemanning och fler vårdda-
gar. Vidare arbetar Habo med förebyggande aktiviteter som ger högre
kostnader i dag men vars resultat kan dröja länge. Sedan har Habo
längre till sjukhuset, 55 km jämfört med någon mil. Habo saknar
dessutom möjligheter till samordning av jourverksamhet med andra
primärvårdsområden.

Det är uppenbarligen mycket svårt att göra rättvisande kostnadsjäm-
förelser mellan olika vårdstrukturer. Men tillgänglig kunskap tycks
klart indikera att primärvården har en avlastande effekt på dyrare
vårdformer. Beträffande Skaraborgs län, som sannolikt har landets
mest utvecklade primärvård, har t.ex. chefen för medicinkliniken i
Falköping konstaterat att man där inte längre har några klinikfärdiga
patienter. Man kan syssla med det man skall göra, nämligen korttids-
vård. Vidare visar statistik från länet att primärvårdsområden (kommu-
ner) med hög andel läkarbesök i primärvården tycks ha motsvarande
lägre andel specialistbesök

Liknande erfarenheter redovisar sjukvårdsforskaren Bengt Jönsson
från USA och Leningrad, även om han samtidigt konstaterar att den
positiva effekten ofta "äts upp" eftersom det finns en stark tendens att
fylla tomma sängar.

Danmark, Norge och Finland — liksom bl.a. Storbritannien och
Nederländerna — har som nämnts en betydligt bättre utbyggd primär-
vård än Sverige. 1 alla dessa länder utgör sjukvården en väsentligt
mindre samhällsekonomisk belastning. Kostnadsskillnaderna kan ha
många orsaker men skillnaderna i vårdstruktur är sannolikt en viktig
faktor.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

259

De av professor Bengt Jönsson redovisade tendenserna att utnyttja
lediga bäddar finns nog också i den svenska länssjukvården. Men det
avgörande är att en god primärvård skapar utrymme för en avlastning
av länssjukvården, både genom att patienterna i första hand vänder sig
till vårdcentralen och genom att långvårdspatienter bereds plats på t.ex.
lokala sjukhem. Har man väl skapat detta utrymme finns möjligheter
till stora besparingar, eftersom primärvård är en billigare vårdform än
specialistvård och annan länssjukvård.

I avsnitt 9.6 redovisas att den allmänmedicinska forskningen i Upp-
sala hittills har misslyckats att få forskningsbidrag i storleksordningen
250 000 kr. för att vetenskapligt belysa sambanden mellan vårdstruktur
och vårdkostnader. Forskarna är säkra på att den tendens som männi-
skor i dag har, att gå direkt till sjukhusen eller till företagshälsovården
i stället för till vårdcentralen, är ett stort slöseri med resurser. Syftet
med det planerade projektet var att få denna uppfattning prövad med
vetenskapliga metoder.

Här är inte platsen att ta ställning till enskilda forskningsansökning-
ar. Rent allmänt far det dock anses vara viktigt att forskningen får
ekonomiska förutsättningar att genomföra projekt som kan få en
avgörande betydelse för den framtida svenska vårdstrukturen.

Som nämndes ovan tycks det danska husläkarsystemet sprida sig till
Norge och Finland. De danska erfarenheterna av systemet förefaller
vara övervägande mycket positiva. Och i Finland och Norge ser man i
ett liknande system möjligheter att ytterligare förbättra sin primärvård.

Det finns uppenbarligen många goda sidor hos en modell där
allmänläkaren har ansvar för ett antal definierade individer. Motiven
har redovisats ovan. Ett tungt vägande argument är det som åberopades
i Norge, nämligen att främst äldre människor med krämpor som är
vanliga i hög ålder far en bättre vård om de varje gång tas om hand av
samma läkare. Dessa patienter behöver nämligen ofta observeras under
en längre tid för att effekten av olika behandlingar skall kunna
värderas. Enligt SCB:s befolkningsprognoser kommer antalet riktigt
gamla människor, dvs. 80 år och äldre, att fram till sekelskiftet öka
med närmare 100 000. Om de principer som gäller för husläkarsyste-
met är bra med nuvarande ålderssammansättning kommer fördelarna
att bli än mer uppenbara inom några år när Sverige har nästan en halv
miljon riktigt gamla människor. Det är en skyldighet för samhället att
bereda dessa gamla människor en för dem så väl anpassad hälso- och
sjukvård som möjligt. Och då förefaller det s.k. husläkarsystemet vara
en väl lämpad organisation.

I detta sammanhang finns anledning till vissa överväganden rörande
valfriheten i vården. En viktig utgångspunkt när denna fråga diskute-
ras är att patientens ställning måste förstärkas. Ett sätt att förbättra
patientens situation är att öka hans valfrihet. Men för att patienten rätt
skall kunna utnyttja valfriheten, för att han med andra ord skall
kunna göra förnuftiga val i fråga om t.ex. behandlingsform och vård-
givare, måste han ha tillgång till information. Informationsmässigt är
patienten som regel i underläge och har därför svårt att göra rationella

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

260

bedömningar. Dessutom minskar hans förutsättningar härvidlag ju
allvarligare hans sjukdom är och ju viktigare hans medverkan därför
egentligen borde vara för honom själv.

I enlighet med en år 1989 av Landstingsförbundet utfärdad rekom-
mendation (jfr s. 13) far patienterna fr.o.m. den 1 januari 1991 be-
stämma vilken av landstingets vårdcentraler de vill anlita. Av förbun-
dets pressmeddelande i ämnet den 21 december 1990 framgår att vissa
landsting härvid tillämpar den ordningen att de som byter vårdcentral
gör det för en längre tid medan man i andra landsting kan byta från
gång till gång. Vidare gäller att patienter som behöver sjukhusvård nu
har möjlighet att välja vid vilket av landets sjukhus de vill ha vården.
Längst i fråga om valfrihet har huvudmännen i södra regionen gått.
Där krävs inte ens remiss för sjukhusvård.

Ett system som torde fylla höga krav på valfrihet i sjukvården —
och som samtidigt tillgodoser patientens berättigade behov av informa-
tion och samhällets krav på god resurshushållning — kan innebära
följande:

-Patienten har, som i det danska systemet, möjlighet att en gång per
år byta läkare.

-Patienten har möjlighet att gå direkt till specialist men måste då vara
beredd att betala mera för vården.

-Patientens läkare har möjlighet att i samråd med patienten upphand-
la sjukhusvård och specialistvård varhelst han finner lämpligt med
hänsyn till kvalitet, säkerhet och ekonomi.

Att primärvården måste förstärkas är en insikt som vinner allt större
gehör. Dalamodellen, t.ex., bygger på principen om en stark primär-
vård. Primärvården i Dalarna skall fr.o.m. 1991 disponera hela sjuk-
vårdsbudgeten och med den finansiera såväl sin egen vård som den
vård som måste upphandlas.

Dalamodellen är ett mycket lovande försök att omstrukturera vår-
den. Men det finns anledning att ifrågasätta lämpligheten av att lands-
tinget är huvudman för både primärvård och länssjukvård. Kan det då
bli frågan om ett verkligt köp/säljförhållande på marknadsmässiga
villkor? Kommer landstinget t.ex. att tillåta att en sjukhusklinik läggs
ner om den inte klarar sig i konkurrensen?

Principiellt måste det vara bättre att länssjukvård och primärvård
läggs under skilda huvudmän. En naturlig huvudman för primärvår-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

261

den är primärkommunen. Erfarenheterna i Norge av primärvårdens
kommunalisering förefaller i huvudsak goda. Särskilt allmänmedicinen
anses ha gynnats av reformen.

Invändas kan att många primärkommuner är så små att de inte
klarar av uppgiften att sköta primärvården. För sådana kommuner
synes den tidigare omnämnda finländska modellen med kommunalför-
bund erbjuda en god lösning. Två eller flera grannkommuner bedriver
där gemensam primärvård i en särskild organisation.

Det finns också ett annat vägande motiv för att göra primärkommu-
nerna till huvudmän för primärvården. Landstingen har under alla år,
trots klart uttalade intentioner från statsmakternas sida, inte velat,
alternativt inte förmått förstärka primärvården. I stället har de byggt
upp en specialistkår inom läns- och regionsjukvården som saknar
motstycke i världen. Vad finns det då för skäl att tro att landstingen är
de bästa huvudmännen för primärvården?

Enligt Dalamodellen bildar varje kommun ett primärvårdsområde.
Samma är förhållandet i t.ex. Skaraborgs län. I sådana fail underlättas
naturligtvis huvudmannaskapsförändringen.

En förändring av huvudmannaskapet för primärvården kommer
självfallet att påverka frågan om landstingens framtida roll över huvud
taget på sjukvårdsområdet. Detta ämne tas upp på nytt i avsnitt 10.2.2 i
samband med överväganden kring den slutna vården.

Den s.k. äldrereformen, som riksdagen nyligen fattat beslut om
innebär att primärkommunerna far ansvaret för den icke akuta sjuk-
vården för äldre och handikappade. En kommunalisering av primär-
vården kan vara en logisk fortsättning på det inledda reformarbetet.

Den förda diskussionen om primärvården kan sammanfattas i föl-
jande punkter.

-Primärvården måste i enlighet med statsmakternas uttalade vilja
förstärkas kraftigt.

-Primärvården bör läggas under primärkommunalt huvudmannaskap
med möjlighet för små kommuner att driva verksamheten i form av
kommunalförbund.

-Varje allmänläkares ansvar bör omfatta högst 2 000 invånare.
-Primärvården bör som i Dalamodellen, när denna är helt genom-
förd, fä disponera hela sjukvårdsbudgeten.

- Primärvården skall vara bemannad med fast anställda specialistkom-
petenta allmänmedicinare och erfarna distriktssköterskor med god
kännedom om patienterna.

-Personellt bör tyngdpunkten ligga på läkare och distriktssköterskor
med vilka patienterna lätt kan fä direktkontakt utan förmedling av
växeltelefonister, receptionister m.fl.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

262

10.2.2 Problem inom den slutna vården

Det är inte bara primärvården som behöver förstärkas. Som tidigare
nämnts ökar andelen riktigt gamla i befolkningen snabbt. Denna
befolkningsförändring kommer att öka behovet av långvård och reha-
bilitering. Det i avsnitt 4.2.2 återgivna exemplet från långvården i
Kalmar visar hur man med en rationell organisation samt med god
medicinsk och mänsklig vård kan uppnå två syften. För det första ger
man de långtidssjuka en bättre livskvalitet. För det andra bidrar man
effektivt till en lösning av det besvärliga problemet med medicinskt
färdigbehandlade, s.k. klinikfardiga patienter. Dessa tvingas annars ofta
ligga kvar i veckor och månader på medicin- och kirurgklinikerna
därför att de inte har någonstans att ta vägen.

Lars Wernerssons verksamhet i Kalmar bygger på att långvårds- och
rehabiliteringskliniken tar aktiv del i hela kedjan av vård för de
långtidssjuka. Kliniken disponerar sålunda platserna på de lokala sjuk-
hemmen och har också det medicinska ansvaret för "sina" patienter,
även för dem som bor hemma eller på sjukhem. Därmed kan man
hela tiden se till att patienterna vårdas på den lägsta nivå där de far bra
vård. På så sätt uppnår man god resurshushållning.

Vilka konsekvenser äldrereformen kommer att få för verksamheten
i Kalmar är svårt att bedöma. Förhoppningsvis skall den ändå inte
innebära att de uppenbara fördelarna — ekonomiskt men också vård-
kvalitativt — med denna modell äventyras.

I avsnitt 9.3.5 redovisas uppgifter som tyder på att svenska kirurger
inte uppnår samma skicklighet som tidigare därför att de helt enkelt
inte far tillräckligt många operationstillfällen. Det finns uppenbarligen
ett klart men knappast förvånande samband mellan operationsfrekvens
och kvalitet/säkerhet.

Detta är en mycket allvarlig fråga som i hög grad påverkar synen på
hur svensk sjukvård skall vara strukturerad. Primärvård och långvård
bör vara lättillgängliga, det ligger i vårdformernas natur. Men för
korttidssomatik bör den principen gälla att god kvalitet och god
hushållning med resurser går före närhet. På grundval av mera exakt
kunskap om sambandet mellan t.ex. operationsfrekvens och vårdkvali-
tet samt mellan operationsfrekvens och ekonorhi borde därför en
process inledas i riktning mot en geografisk koncentration av sjukhus-
specialiteter som inte av alldeles speciella skäl bör vara mera utsprid-
da. Kanske man för de mindre frekventa sjukdomarna och skadorna
kan fastställa optimala befolkningsunderlag och på så sätt fa fram
nyckeltal för allokeringen av olika specialiteter.

Sjukhusdrift i mera centraliserad form kan ge både ekonomiska och
kvalitativa fördelar samtidigt som risken minskar för att en patient inte
far vård på grund av att han bor i "fel" län. Tendenser till en sådan
utveckling kan spåras i de västra och södra sjukvårdsregionerna. Ut-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

263

ifrån bl.a. sådana överväganden rörande den slutna vårdens struktur,
ävensom den tidigare berörda frågan om huvudmannaskapet för pri-
märvården, är det enligt revisorerna naturligt att också frågan om
landstingens framtid inom hälso- och sjukvården aktualiseras.

Det är i sammanhanget intressant att notera att man även från
landstingens sida är medveten om behovet av en förändrad regional
struktur. I en gemensam skrivelse till regeringen (civildepartementet)
den 13 december 1990 hemställer sålunda Landstingsförbundets styrel-
se tillsammans med styrelsen för Kommunförbundet att regeringen tar
initiativ till en samlad översyn av den offentliga verksamhetens regio-
nala uppbyggnad (LFs tjänstememorial nr 90:121). I skrivelsen erinras
bl.a. om att det inom sjukvården förekommer ett fast organiserat
samarbete inom regioner omfattande flera län. Vidare sägs att länsin-
delningen inte bara har sina rötter i tidigare sekler utan fortfarande är
en i huvudsak oförändrad produkt av 1600-talets synsätt och samhälls-
struktur. Enligt skrivelsen förmärks nu tendenser till att man inom
delar av den statliga verksamheten vill skapa väl anpassade regioner
omfattande flera iän. Det kan finnas rationella skäl till detta men det
vore till fördel om övervägandena kunde ske i former där samord-
ningsbehoven på regional nivå och sambanden mellan lokal, regional
och nationell nivå kunde överblickas och beaktas.

10.2.3 Förhållandena inom den högspecialiserade vården

Det finns tre motiv för en riksplanering och en koncentration av den
högspecialiserade vården, nämligen

-behovet av hög medicinsk säkerhet och kvalitet
-rätten till vård på lika villkor för alla i hela landet
-rationell drift och god ekonomi.

Utifrån dessa motiv har man enats om ett system som i korthet
innebär att Landstingsförbundet fastställer en lista — förteckning R —
som anger vilka sjukhus/kliniker i landet som får bedriva viss i
förteckningen angiven sjukvård.

Förteckningen är formellt bindande för huvudmännen. Som komp-
lement till förteckning R utfärdas särskilda rekommendationer om
flerregionala avtal. Avsikten med dessa är att de skall reglera sådan
högspecialiserad vård som meningsfullt kan planeras på såväl köp- som
säljsidan inom regionen. Man har med andra ord en uppfattning om
behovet inom upptagningsområdet. Med förteckning R regleras sådan
vård som är planeringsbar endast på säljsidan, om ens det. Denna
ordning gäller fram till utgången av år 1991.

Den högspecialiserade vården är totalt sett kanske inte så dyr som
man kan tro. Exakt kunskap saknas men man gissar på 500 milj. kr.
per år, vilket inte motsvarar mer än omkring 0,5 % av de totala
sjukvårdskostnaderna. Men för de huvudmän som bedriver verksamhe-
ten måste det röra sig om betydande resurser. Det är då anmärknings-
värt att huvudmännen i ett finansiellt krisläge och trots de betydande
kostnader det för med sig så till den grad försvarar verksamheterna att
de bryter mot ingångna avtal. Den högspecialiserade vården har hög

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

264

status; man talar om R-märkta kliniker. Sannolikt står huvudmännen
under avsevärt tryck från den medicinska professionen. Förhållandet
illustrerar med tydlighet hur svårt det är att styra organisationer av den
typ landstingen representerar med sina många nivåer och maktsfärer,
särskilt i tider av stram ekonomi då resurser måste sparas och omför-
delas.

I sin utredning av den högspecialiserade vården har Birke föreslagit
ett system med återbäring av statliga medel till de sjukvårdshuvudmän
som remitterar sina patienter till rätt vårdgivare. Återbäringen skall
enligt förslaget motsvara 60 % av den fakturerade kostnaden. Huvud-
män som remitterar till fel vårdgivare får själva stå för hela kostnaden.

Birke har ansett denna form av ekonomistyrning vara motiverad av
de särskilda förhållanden som karakteriserar den högspecialiserade
vården. Men de motiv Birke åberopar för en särbehandling av den
högspecialiserade vården, alltså behovet av hög medicinsk säkerhet och
kvalitet, rätten till vård på lika villkor för alla i hela landet samt
nödvändigheten av rationell drift och god ekonomi, är egentligen
giltiga för all vård. Därför kan det diskuteras om inte staten mera
generellt kan utnyttja ekonomiska incitament av den typ Birke före-
slår. Frågan tas upp på nytt i avsnitt 10.3 rörande läkarresurserna och
avsnitt 10.4 rörande statens styrning av hälso- och sjukvården.

Nu har, som också framgår av avsnitt 5.4.2, Landstingsförbundets
styrelse den 13 december 1990 beslutat att välja en helt annan väg än
den av Birke rekommenderade modellen. Sålunda innebär förbundets
beslut att sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. år 1992 fritt tär sälja och
köpa tjänsterna på marknaden.

Den av förbundet valda linjen för tankarna till 1989 års riksdagsbe-
slut att helt avveckla den statliga styrningen av läkarnas verksamhets-
mässiga och geografiska fördelning. I båda fallen väljer man som
reaktion på ett dåligt fungerande styrsystem att helt avhända sig varje
möjlighet till påverkan. I sammanhanget kan vara värt att påminna om
vad som sägs i Birkes utredning, nämligen att nästan alla andra
industrialiserade länder anser det viktigt att styra och planera rikssjuk-
vården. I utredningen nämns också att många tjänstemän i Schweiz, ett
av de få länder som saknar riksplanering, uttrycker "en betydande oro
och olust inför tendenser till bristande patientsäkerhet, snabbt ökande
kostnader och oproportionerligt stort inflytande för delar av läkarkå-
ren".

Till skydd för patienternas säkerhet i ett avreglerat tillstånd skall
socialstyrelsen enligt avtal med Landstingsförbundet utveckla ett aktivt
informations-, uppföljnings- och utvärderingssystem. Styrelsen skall
också ta fram en katalog över vårdresurser.

Här har således den statliga tillsynsmyndigheten på anmodan av
Landstingsförbundet åtagit sig en uppenbarligen mycket omfattande
och komplicerad uppgift. Man kan fråga sig om socialstyrelsen bör ha
rätt att ingå sådana överenskommelser utan regeringens medgivande.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

265

10.2.4 Något om företagshälsovård kontra sjukvård

Under granskningen har uppmärksammats att företagshälsovården be-
driver vanlig sjukvård, närmast liknande primärsjukvård, i en omfatt-
ning som knappast kan ha varit avsikten. Enligt en nyligen genomförd
översyn av 1986 års företagshälsovårdsreform (Ds 1990:42) finns inom
företagshälsovården drygt 1 400 läkare. Denna läkarkår, som motsvarar
inte mindre än ca 70 % av primärvårdens läkarresurser, ägnar sig
enligt samma källa till 42 % åt sjukvårdande behandling.

Det kan i sammanhanget erinras om statsmakternas intentioner med
företagshälsovården. I den av riksdagen antagna propositionen
1984/85:89, som föregick 1986 års företagshälsovårdsreform, betonades
sålunda särskilt att företagshälsovårdens verksamhet huvudsakligen
skall vara av förebyggande karaktär. Föredragande statsrådet konstate-
rade att sjukvård, i bemärkelsen medicinsk behandling, i första hand
skall tillgodoses inom ramen för samhällets hälso- och sjukvård. Hon
framhöll dock att en viss andel sjukvård har ett berättigande inom
företagshälsovården.

1 arbetsmarknadsdepartementet förbereds just nu en proposition
som betonar företagshälsovårdens förebyggande uppgifter. Genomförs
propositionens förslag sägs behovet av läkare inom företagshälsovården
komma att minska. Men man går troligen inte så långt att man
utfärdar förbud mot att statsbidragsstödd företagshälsovård fungerar
som alternativ till primärvården.

Frågan är emellertid om inte statsmakterna, med hänsyn till perso-
nalsituationen inom primärvården, nu bör överväga en avveckling av
det statliga stödet till sådan företagshälsovård som till stor del bedriver
vanlig akutsjukvård, som med andra ord utgör en alternativ vårdcen-
tral för förvärvsarbetande och därmed drar till sig läkarkraft som
bättre behövs i primärvården.

10.3 Läkarresurserna

Det tar ca 12 år att få fram en specialistkompetent läkare. Grundut-
bildningen omfattar fem och ett halvt år. Därefter vidtar vidareutbild-
ningen. Den består av allmäntjänstgöring (AT) under 21 månader och
fortsatt vidareutbildning (FV) som varierar i längd från fyra till fem
och ett halvt år. För närvarande finns 865 nybörjarplatser på läkarlin-
jen. Det är alltså en avsevärd samhällsinvestering i utbildning som de
blivande läkarna representerar.

Mot den bakgrunden erbjuder Karolinska institutets hemställan om
försöksverksamhet med ändrade urvalsmetoder ingen uppmuntrande
läsning (jfr avsnitt 9.1.2). Där anförs bl.a. att endast 77 % av dem som
påbörjade sin utbildning höstterminen 1987 fortfarande är aktiva stu-
derande. Institutet går inte närmare in på frågan om vad som orsakat
de många studieavbrotten.

I hemställan berörs även svårigheterna som med nuvarande system
uppstår i den kliniska utbildningsdelen "med studerande som visar en
bristande förmåga att förstå vad som är patienternas problem och som
därför inte kan planlägga utredning/behandling, trots att de har teore-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

266

tiska kunskaper. Dessa studerande har ofta visat bristande empatisk
förmåga samt brist på omdöme, mogenhet, tillfredsställande klinisk
problemlösningsförmåga och patientkontakt". Ett annat problem med
nuvarande rekryteringsförfarande är svårigheten att få in goda forskar-
ämnen i utbildningen.

Brister i det nuvarande elevmaterialet av det slag Karolinska institu-
tet redovisar är allvarliga. De egenskaper i fråga om empatisk förmåga,
omdömesförmåga, mognad, problemlösningsförmåga m.m. som institu-
tet säger sig sakna måste vara viktiga för alla kliniskt verksamma
läkare men särskilt för dem som skall verka inom områden med
utpräglad brist på läkare, t.ex. primärvård och långvård.

Mot bakgrunden av bl.a. Karolinska institutets erfarenheter av brist-
erna i nuvarande antagningssystem ser revisorerna mycket positivt på
den försöksverksamhet som inletts och som innebär att nuvarande
metoder för urval av studerande till läkarlinjen kompletteras med
lämplighetstester. Det är dock viktigt att kraven på goda teoretiska
kunskaper inte åsidosätts.

Beträffande den höga andel studieavbrott som redovisas i Karolinska
institutets skrivelse får det förutsättas att berörda myndigheter närmare
klarlägger de bakomliggande faktorerna.

Nuvarande system för utbildning av läkare har i allt väsentligt varit
oförändrat i tjugo år. Men hösten 1989 beslöt riksdagen att en ny
ordning för specialistutbildningen skall gälla fr.o.m. 1992. Specialise-
ringsperioden byter benämning från fortsatt vidareutbildning (FV) till
specialiseringstjänstgöring (ST). Den hittillsvarande detaljstyrningen
med tidsbestämda tjänstgöringar inom olika medicinska verksamhets-
områden ersätts med målbeskrivningar för de olika specialiteterna.
Målet är att läkaren skall uppnå förmåga att självständigt och på ett
rutinerat sätt handlägga det som är vanligt förekommande inom spe-
cialiteten.

Det nuvarande specialistutbildningssystemet är också ett instrument
för att fördela de nya läkarna geografiskt och på olika verksamhetsom-
råden så att de bäst gagnar samhällets behov. För det syftet har
utarbetats en ordning med s.k. läkarfördelningsprogram (LP). Sådana
program har tagits fram minst vartannat år. Socialstyrelsen har efter
samråd med UHÄ, Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund
redovisat förslag till fördelningsprogram som sedan har fastställts av
hälso- och sjukvårdsberedningen.

Genom läkarfördelningsprogrammen har sjukvårdshuvudmännen
tilldelats s.k. block, AT-block och FV-block.

Detta är bakgrunden till att riksdagen hösten 1989 också beslöt om
en ändring av systemet för läkarförsörjning. Innebörden är i korthet
att ordningen med läkarfördelningsprogram ersätts av ett system där

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

267

huvudmännen i princip själva far ansvaret för läkarförsörjningen. På
staten — socialstyrelsen — ankommer egentligen bara att förse huvud-
männen med statistiska underlag och bedömningar.

Av avsnitt 9.3 framgår att läkarkåren under en tjugoårsperiod vuxit
med inte mindre än 150 %, från ca 10 000 till ca 25 000. Men det
mest anmärkningsvärda är att antalet läkare har ökat förhållandevis
minst inom de av statsmakterna prioriterade områdena långtidssjuk-
vård, psykiatrisk vård och allmänmedicin. Medicinsk och kirurgisk
korttidsvård har fått det största procentuella tillskottet trots att dessa
områden, mätt i antal vårdplatser och läkarbesök, har minskat kraftigt.

Denna utveckling skall inte skyllas på socialstyrelsen, som stött på
kraftigt motstånd från sjukvårdshuvudmännens sida när man försökt
att få till stånd ett ökat antal block inom t.ex. allmänmedicin.

Som närmare har utvecklats tidigare i denna rapport krävs en snar
strukturomvandling av den svenska hälso- och sjukvården. Resurser
måste styras över från den somatiska korttidsvården till bl.a. primär-
vård och långtidssjukvård. Men primärvårdens framtid beror på att
den tillförs ett tillräckligt antal allmänmedicinskt skolade läkare. Vida-
re gäller att antalet 80-åringar och äldre under det närmaste decenniet
kommer att öka med omkring 100 000. Denna halva miljon riktigt
gamla människor måste ha rätt att kräva en god vård och för det krävs
det tillräckligt många läkare med specialistkompetens i långtidssjuk-
vård.

Att i en sådan situation helt släppa den statliga styrningen av
läkarfördelningen synes märkligt. Sjukvårdshuvudmännen har känt till
statsmakternas prioriteringar men inte velat eller kunnat styra läkarre-
surserna i enlighet med dessa. Det kan alltid hävdas att läkarna inte
väljer inriktning i enlighet med samhällets önskemål och behov. Detta
är säkert sant. Men huvudmännen får rimligen ta på sig ett stort
ansvar för den uppkomna situationen eftersom de utan större häm-
ningar har vidareutbildat och anställt alldeles för många specialister
inom t.ex. medicin och kirurgi. Mot den bakgrunden är det svårt att
tro att huvudmännen skall klara läkarfördelningen bättre när ali statlig
styrning upphör.

Sammanfattningsvis har granskningen aktualiserat frågan om inte
statsmakterna själva måste ta ansvaret för att primärvård och långvård
tillförs de nödvändiga läkarresurserna. Valet av metod för att få till
stånd en sådan förändring kan diskuteras. Under senare år har det
statliga stödet till hälso- och sjukvården fördelats i huvudsak efter
behovsprincipen utan egentliga krav på motprestationer. Men frågan
är om inte statsmakterna som ett alternativ nu måste överväga att
enligt Birkes modell rörande den högspecialiserade vården (avsnitt
10.2.3) villkora det statliga stödet till sjukvårdshuvudmännen till vissa
motprestationer, främst i fråga om fördelningen av läkarresurserna.
Frågan behandlas vidare i avsnitt 10.4.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

268

Det bör tilläggas att till och med Sveriges läkarförbund är inne på
linjen att rekrytera läkare till primärvården från andra specialiteter
och genom fortbildning ge dessa allmänmedicinsk kompetens (jfr
avsnitt 9.3.2).

Efter granskningen står det klart att allmänmedicinens villkor måste
förbättras i åtskilliga hänseenden. Som läkarförbundet redovisar måste
bl.a. allmänmedicinen fa en starkare position i läkarutbildningen.
Behovet av handledning av AT-läkare måste tillgodoses väl och priori-
teras högt. Vidare måste huvudmännen öka distriktsläkarnas möjlighe-
ter till fortbildning, något som också har visat sig ha en rekryteringsbe-
främjande effekt. En bra form av fortbildning anses vara klinikkonfe-
renser tillsammans med företrädare för olika slutenvårdsspecialiteter. 1
Norge anser man det viktigt att distriktsläkarna kan träffas med jämna
mellanrum för att dryfta gemensamma problem. Behovet av sådana
träffar är större i primärvården än inom länssjukvården, eftersom
distriktsläkarna vanligen sitter mer isolerade och har färre möjligheter
till samråd. Möjligheten att inom ramen för den ordinarie arbetstiden
bedriva forsknings- och utvecklingsarbete torde, som läkarförbundet
anger, ha en positiv rekryteringseffekt.

Det har visat sig vara svårt att fa fram statistik som ger en korrekt
bild av läkarsituationen. Den bemanningsstatistik som socialstyrelsen
tar fram med vissa intervall och som bygger på mätningar av vakanslä-
get en viss dag har visat sig vara behäftad med stora svagheter. En del
av angivna vakanser är inte "reella" eftersom de inträffar i skarven
mellan en avgång och ett tillträde. Andra är inte reella eftersom
motsvarande tjänster inte är budgeterade och alltså inte skall besättas.
Inte heller den tillämpade uppdelningen i öppen respektive sluten
vård är längre meningsfull.

Socialstyrelsen torde vara väl medveten om svagheterna i läkarstati-
stiken och far förutsättas arbeta på att få fram ett bättre system, något
som för övrigt socialutskottet vid flera tillfällen har krävt.

I avsnitt 9.3.5 redovisas uppgifter som antyder att sjukhusläkarna,
bl.a. till följd av jourreglerna, inte hinner tillägna sig tillräcklig vana.
Exempelvis skall enligt dessa uppgifter en nyutbildad kirurg för tjugo
år sedan ha haft upp till fem gånger så mycket praktisk erfarenhet som
sin nutida kollega.

Vidare redovisas att socialstyrelsen bedömer att många operationer
till följd av alternativ medicinsk behandling och ökad poliklinisering
fortsatt kommer att minska i antal vilket i sin tur medför en minsk-
ning av patientunderlaget för vissa kliniker. Enligt socialstyrelsen
borde, med hänsyn till vikten av att kompetens och medicinsk säker-
het upprätthålls, möjligheterna till koncentration av vissa verksamhe-
ter diskuteras.

Detta förhållande, att kirurgerna inte har tillräckligt att göra och att
de alltmer sällan utför vissa operationer, borde föranleda en mera
öppen och intensiv debatt om behovet av att koncentrera viss sjukhus-
vård. Denna fråga diskuteras närmare i övervägandena rörande hälso-
och sjukvårdens struktur. Om medborgarna kände till att en alltför
stor spridning av sjukhusresurser medför risker för vårdens kvalitet

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

269

och säkerhet skulle landstingen förhoppningsvis fä större acceptans för
sina strävanden att koncentrera och samordna verksamheter inom
länssjukvården.

Det förhållandet att många sjukhusspecialister uppenbarligen har
svårt att finna tillräcklig sysselsättning har förstärkt misstanken om att
det i landet finns större vårdresurser för t.ex. kirurgi än vad köstatisti-
ken utvisar. "Skicka dem till oss", föreslog en klinikchef under ett
studiebesök när problemet med väntande höftledspatienter i andra
landsting diskuterades. Den viktiga slutsats som kan dras av gransk-
ningen i denna del är att en del av den slutna vårdens läkarresurser
inom korttidsvården utan våda torde kunna styras över till primärvård
och långtidssjukvård.

Ett annat problem gäller den fortgående specialiseringen inom häl-
so- och sjukvården. Specialisterna blir specialister inom ett alltmer
avgränsat område. Man talar t.ex. om olika specialister på ögats framsi-
da respektive baksida. Det behövs en öppen diskussion om konsekven-
serna av utvecklingen även på detta område.

De negativa följderna av en sådan utveckling far inte negligeras. Om
resultatet, som vissa bedömare befarar, blir att läkarna förlorar förmå-
gan att anpassa sig till ny teknologi och ny metodik, bör åtgärder
vidtas för att motverka en sådan "fragmentisering" av sjukvårdsspecia-
liteterna.

Det behöver knappast sägas att specialiseringen inom sjukhusvärlden
ökar behovet av en stark allmänmedicin. En specialist på ögats baksida
är nog inte så lämpad att ta hand om en patient med diffusa buksmär-
tor.

Läkarnas arbetstidsförhållanden diskuteras i avsnitt 9.5. Nuvarande
joursystem medför att läkarna i vissa fall arbetar upp till ca 35 timmar
i sträck och sedan på grund av kompensationsledighet är borta från
kliniken under lång tid.

Ett joursystem som ger sådana effekter är uppenbart orimligt. Bara
hänsynen till patienternas säkerhet borde föranleda en ändring. För att
ta en jämförelse från ett annat område: hur många skulle vilja flyga
med en SAS-pilot som inte sovit på 30 timmar? Och hur många skulle
vilja opereras av en kirurg som inte har tätt tillräcklig träning därför
att han har för många kollegor på kliniken som också vill operera?
Härtill kommer att systemet måste innebära ett stort slöseri med
resurser.

Inom läkarkåren har det funnits ett starkt motstånd mot en ändring
av nuvarande regler även om en viss attitydförändring, särskilt bland
yngre läkare, nu kan iakttas. Men med hänsyn till systemets brister bör
frågan om läkarnas jourtjänstgöring nu tas upp till förutsättningslös
och objektiv prövning. En från partsintressena fristående utredare bör

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

270

fa i uppdrag att kartlägga vad nuvarande system egentligen kostar
samhället i form av bl.a. en överdimensionerad läkarkår och ökade
risker för felbehandling. Utredaren bör noga genomlysa den alternativa
möjligheten att bilda en särskild kår av läkare som endast arbetar
under kvällar och helger. Egentligen är det märkligt om inte detta gick
att ordna när alla andra personalkategorier har löst problemet.

Från läkarhåll brukar invändas att jourläkarna måste vara knutna
till klinikens dagverksamhet för att de skall kunna lära känna patien-
terna och delta i vårdplaneringen. Men man kan fråga sig hur stor
chansen är att t.ex. en läkare på reumatologiska kliniken kommer i
kontakt med en patient han har tagit hand om under jourtjänstgöring
på medicinkliniken.

10.4 Statens styrning av hälso- och sjukvården

I kapitel 3 och 5 redovisas vissa av de instrument staten förfogar över
för att hälso- och sjukvården skall utvecklas mot fastställda mål, såsom
lagstiftning, allmänna riktlinjer och överenskommelser i samband med
statsbidragsgivningen. Styrningen i fråga om läkarutbildningen redovi-
sas i kapitel 9.

Har då hälso- och sjukvården utvecklats i enlighet med de av
statsmakterna fastställda målen? Det grundläggande målet är "en god
hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen". Har detta mål
uppnåtts?

Hälsoförhållandena i Sverige är mycket goda och förbättras stadigt.
Detta framgår inte minst av Finn Diderichsens exposé över utveckling-
en av hälsoläget under senare år (avsnitt 7.1). Till detta goda resultat
har hälso- och sjukvården säkert bidragit men goda levnadsbetingelser
i övrigt har sannolikt spelat en ännu större roll.

Granskningen har som nämnts gett intrycket att vårdresurserna
fördelas hyggligt rättvist. Detta illustreras bl.a. av det faktum att
introduktionen i Sverige av ny teknologi och ny metodik mycket
snabbt resulterar i efterfrågan från breda lager i befolkningen. Detta
kan man konstatera beträffande t.ex. höftledsplastiker och kranskärls-
kirurgi I andra länder kanske det inte uppstår köer till dessa operatio-
ner eftersom teknikerna helt enkelt inte görs tillgängliga för envar.

Ändå har granskningen visat att principen om lika villkor allvarligt
kan komma i kläm på grund av att landet är indelat i ett antal
sjukvårdsområden och att varje sjukvårdshuvudman i princip egen-
mäktigt avgör hur vårdresurserna skall fördelas.

I avsnitt 7.2.2 redovisas ett fall där en patient fatt gå i flera år med
en trasig höftled, uppenbarligen därför att vederbörande landsting
varken ville bygga upp tillräckligt stora egna resurser eller gå utanför
landstinget för att köpa en höftledsoperation. Sådana brister i tillämp-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

271

ningen av principen om vård på lika villkor som beror på att patienter
bor i "fel" landsting borde så långt möjligt undanröjas. På annan plats
i rapporten utvecklas denna fråga ytterligare.

Om nu hälsan i befolkningen är god och vården meddelas på
hyggligt lika villkor, är då inte allt ganska bra?

Denna minst sagt besvärliga situation är till stor del självförvållad.
Sjukvårdshuvudmännen har — i strid mot statsmakternas intentioner

— byggt upp en vårdstruktur med en efter internationella förhållanden
stark överbetoning av dyrbar specialistvård. Den samtidigt styvmoderli
ga behandlingen av primärvården har lett till att denna vårdform är
dåligt utvecklad, att den framför allt är underförsörjd med läkare och
distriktssköterskor och att den därför fungerar dåligt. Och detta har i
sin tur lett till att många patienter som skulle ha fatt ett utmärkt
omhändertagande i primärvården söker och får sin vård på en onödigt
hög och dyrbar nivå.

WHO liksom flertalet länder i omvärlden har insett värdet, såväl det
ekonomiska som det kvalitativa, av en väl fungerande primärvård.
Riksdagen har också upprepade gånger uttalat att primärvården bör
prioriteras. Men statsmakterna har trots detta fatt acceptera att huvud-
männens uttalanden i samma riktning inte följts av aktiv handling.
Vad skall man t.ex. säga om att Malmö kommun satsar endast ca 4 %
av sin totala hälso- och sjukvårdsbudget på öppen primärvård, när
primärvården enligt statsmakterna skall utgöra basen i hela sjukvårds-
systemet?

Det är uppenbarligen så att de statliga intentionerna inte har fatt
genomslag när det gällt att bygga upp en struktur som möjliggör både
en god vård och god hushållning med resurser. Frågan är om ens
sjukvårdshuvudmännen har kontroll över utvecklingen. Vissa forskare
hävdar att systemet numera är självstyrande. Någon klar ansvarsfördel-
ning tycks inte finnas i systemet. Ingen vet om det är politikern,
experten eller administratören som ansvarar för verksamhetens omfatt-
ning och inriktning.

Det förefaller som om staten har resignerat i försöken att påverka
sjukvården. I vart fall avvecklas allt fler möjliga styrmedel. Ett exempel
är riksdagens beslut nyligen om planeringen och fördelningen av
läkarresurserna. Försöken att styra nytillskottet av läkare — denna
strategiska resurs — till verksamheter och geografiska områden som
behöver förstärkas har alltså misslyckats. 1 stället för att försöka hitta
något effektivare styrinstrument har statsmakterna överlåtit hela för-
sörjningsprocessen på huvudmännen, trots att dessa som kollektiv
betraktade villigt har anställt och vidareutbildat läkare inom områden

— geografiska och verksamhetsmässiga — som redan i stor utsträck-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

272

ning varit väl försörjda med läkare. Vad finns det då för skäl att tro att
huvudmännen kommer att klara styrningen av läkararbetskraften bätt-
re i framtiden?

Ytterligare ett exempel kan nämnas. Ar 1987 avsatte staten ett
särskilt bidrag om 70 milj. kr. till sjukvårdshuvudmännen i syfte att
stimulera till en ökad operationskapacitet och få till stånd en minsk-
ning av köerna inom de tre områdena gråstarr, höftleder och krans-
kärl. Enligt de regler som gällde kunde dock endast 41 milj. kr. betalas
ut. Trots att responsen från huvudmännen blev så begränsad beslöt
regeringen att bidraget fr.o.m. år 1988 skulle inordnas i den allmänna
sjukvårdsersättningen.

De statliga metoderna för påverkan har alltså i viktiga avseenden
inte fungerat väl. 1 kapitel 5 har det s.k. Dagmarsystemet redovisats
under ett avsnitt som sägs handla om ekonomistyrning (5.3). Men
denna placering är inte invändningsfri. Med ekonomistyrning torde
nämligen avses ett system där t.ex. visst bidrag villkoras till någon
motprestation. Och så fungerar inte Dagmarmodellen. Enligt denna
fördelas ett antal miljarder kronor på sjukvårdshuvudmännen efter
vissa behovskriterier men utan några som helst villkor. Visserligen
kommer parterna överens om att vissa åtgärder bör vidtas. Men dessa
överenskommelser är mera att se som en till intet förpliktande "önske-
lista" än som ett konkret uttryck för styrning, detta trots att Dagmarer-
sättningarna utgör så mycket som 15 — 20 % av sjukvårdshuvudmän-
nens inkomster. Det sägs under hand från regeringskansliets sida att
statens styrning av sjukvården skall ske genom attitydpåverkan, vilket
då skulle vara skälet till avsaknaden av krav på konkreta motprestatio-
ner från huvudmännens sida. Frågan är dock om regeringens propåer
ens nått fram till verksamheten. I många fall har nog den statliga
ersättningen kommit att betraktas som en bland flera allmänna in-
komstposter för finansiering av landstingets verksamhet.

Något exempel torde dock finnas på att statsmakternas i Dagmar-
överenskommelserna uttryckta vilja har fått genomslag. Bl.a. tycks
vissa skrivningar i avtalet för 1987, angående rätten för patienter att fa
sin operation utförd vid annan klinik i eller utanför landstinget, ha
avsatt konkreta resultat.

Primärvården och långtidssjukvården måste förstärkas genom att
resurser styrs över från den slutna korttidssjukvården. Motiven för en
radikal och snabb strukturomvandling av denna innebörd har utveck-
lats ovan och i annat sammanhang. Det finns skäl att betvivla att
sjukvårdshuvudmännen själva vill eller förmår att genomdriva en
sådan förändring. Härvidlag kan bl.a. hänvisas till att Landstingsför-
bundet i december 1989 beslöt rekommendera sjukvårdshuvudmännen
att genomföra en omfattande valfrihetsreform, innebärande bl.a. frihet
för patienten att välja vårdcentral inom, eller till och med utanför, sitt
eget landsting. Sjukvårdshuvudmännen har alltså avsiktligt valt att
prioritera valfriheten på bekostnad av den så viktiga kontinuiteten
inom distriktsvården. Bl.a. därför bör statsmakterna, med hänvisning
till sitt övergripande ansvar för hälso- och sjukvården, ta de nödvändi-
ga initiativen. Härvidlag kan två alternativa strategier urskiljas.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

273

18 Riksdagen 1991/92. 2 saml. Nr 2

Primärvårdens behov av allmänläkare kan i denna modell tillgodo-
ses genom att huvudmännen för läns- och regionsjukvården träffar
överenskommelser med kommunerna om att de sjukhusspecialister
som hotas av uppsägning erbjuds fortbildning och ny anställning inom
primärvården.

Alternativet är att statsmakterna med ekonomiska incitament söker
bidra till att den nödvändiga strukturomvandlingen kommer till stånd.
Det kan innebära att det statliga bidraget till hälso- och sjukvården
villkoras till vissa bestämda motprestationer. Ett villkor kan vara att
landstingen för att få statsbidrag helt enkelt måste omplacera ett antal
sjukhusspecialister till primärvård och långtidssjukvård till dess att
dessa vårdformer är rimligt försörjda med läkarkraft.

Det skisserade tillvägagångssättet kan verka drastiskt. A andra sidan
har huvudmännen haft mycket lång tid på sig att själva åstadkomma
en rimligare fördelning av resurserna på olika vårdformer.

Vid en strukturförändring av det slag som nu förordas måste självfal-
let samhällets totala läkarresurser, dvs. även privatvårdens och företags-
hälsovårdens, beaktas.

Det bör betonas att målet med de ovan förordade villkorade statsbi-
dragen är att fä till stånd en mera ändamålsenlig vårdstruktur. Det är
alltså inte fråga om en återgång till forna tiders statliga detaljstyrning
inom hälso- och sjukvårdsområdet. Tvärtom är det av yttersta vikt att
detaljstyrning från statens sida undviks så långt detta är möjligt. Inte
heller allmänna råd och andra rekommendationer får vara så detaljera-
de att de inte är till någon hjälp i den praktiska verksamheten. Vid det
seminarium om hälso- och sjukvården som revisorerna anordnade den
7 februari 1991 framfördes kritik mot att socialstyrelsen i vissa fall
utfärdar onödigt detaljerade anvisningar och rekommendationer.

Vissa andra former för styrning av hälso- och sjukvården

Det har i olika sammanhang diskuterats i vad mån staten genom
överföring av ytterligare medel från sjukförsäkringen till sjukvårdshu-
vudmännen kan åstadkomma en minskning av kostnaderna för sjuk-
penning genom att människor snabbare kommer tillbaka i arbete
samtidigt som sjukvårdsköerna minskar.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

274

landstingsförbundet har i rapporten Sjukvård och sjukförsäkring i
samverkan (1988) konstaterat att denna fråga är mycket komplicerad,
bl.a. av det skälet att en utbyggd vård gör vården mer tillgänglig och
därmed ger fler patienter möjlighet att bli sjukskrivna. En annan
komplicerande faktor är att en icke oväsentlig andel av vårdefterfrågan
härrör från människor som överhuvudtaget inte belastar sjukpenning-
försäkringen.

1 avsnitt 5.3.2 redovisas att regeringen och sjukvårdshuvudmännen
inom ramen för den senaste Dagmaröverenskommelsen för 1991 har
enats om att 400 milj. kr. skall avsättas för rehabiliterings- och behand-
lingsinsatser. Försäkringskassan far dock inte använda medlen för köp
av individuella insatser, eftersom det skulle innebära felaktiga priorite-
ringar. Kassan och huvudmannen skall före utbetalning komma över-
ens om hur medlen bäst skall användas för att rehabiliteringskapacite-
ten skall förbättras. Förhoppningen är att satsningen skall bidra till
åtgärder som snabbare kan återföra människor till arbetslivet eller till
ett aktivt liv i övrigt. Enligt avtalet skall huvudmännen senast under
mars månad 1992 ha lämnat kassorna en redovisning för medlens
användning år 1991

Regeringen har uppenbarligen funnit att köp av individuell medi-
cinsk vård inte går att förena med principen om rätt till vård på lika
villkor. Följden av en alternativ lösning kunde lätt bli att t.ex. pensio-
närer tvingas vänta längre tid än förvärvsarbetande på sin behandling
eftersom de ändå inte drar några sjukpenningkostnader.

Som redovisats i rapporten har sjukförsäkringens kostnader för
läkemedel ökat mycket snabbt under senare år, från 2 326 milj. kr. år
1980 till 6 970 milj. kr. år 1990.

Det är ett sedan länge uppmärksammat problem att läkarna i
öppenvården betraktar läkemedlen som en i stort sett fri resurs efter-
som merparten av kostnaderna subventioneras av staten genom sjuk-
försäkringen. Inte heller patienten har något att förlora på att läkaren
skriver ut mera läkemedel eller dyrare preparat, eftersom han betalar
en fast avgift per expeditionstillfalle. Därmed finns det ingen i hela
systemet — utom staten — som har något incitament till sparsamhet.

I enlighet med det senaste Dagmaravtalet utreder socialdepartemen-
tet och Landstingsförbundet för närvarande gemensamt förutsättningar-
na att ge huvudmännen ansvaret för läkemedel inom den öppna hälso-
och sjukvården. Avsikten är att en sådan reform skall kunna genomfö-
ras den 1 januari 1992.

Mellan åren 1988 och 1989 ökade läkemedelskostnaderna från näs-
tan 4 450 milj. kr. till 6 100 milj, kr., eller med 37 %. Sådana
kostnadsökningar kan inte förklaras med enbart prisstegringar och
ökad ohälsa. Det förefaller rimligt att statens subventionering av läke-
medel ingår i den statliga sjukvårdsersättningen till huvudmännen.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

275

10.5 Statens tillsyn av hälso- och sjuvården

Den statliga tillsynen av hälso- och sjukvården utövas främst av social-
styrelsen Denna uppgift regleras i hälso- och sjukvårdslagen samt i
socialstyrelsens instruktion.

I den proposition, 1988/89:130, som låg till grund för socialstyrelsens
nuvarande organisation har föredragande statsrådet utvecklat sin syn
på vad som skall förstås med tillsyn och hur tillsynen skall bedrivas.
Han gör där en distinktion mellan å ena sidan uppföljning och
utvärdering samt, å den andra sidan, kontroll när det gäller kvalitet,
säkerhet och den enskildes rättigheter.

1 avsnitt 6.1.1 jämförs denna modell med den av riksrevisionsverket
(RRV) i enlighet med budgetförordningen utarbetade modellen för
resultatanalys. Där laborerar man med två analysnivåer, uppföljning
och utvärdering, som var och en kan avse prestationer eller effekter.

Den av socialministern använda begreppsapparaten förefaller inte
helt genomtänkt. Tillsyn i form av kontroll av kvalitet, säkerhet och
den enskildes rättigheter måste rimligen anses ingå som en del i
uppföljnings- och utvärderingsuppgiften. Det kan förefalla i överkant
kitsligt att ta upp denna fråga. A andra sidan återfinns i t.ex. socialsty-
relsens senaste anslagsframställning skrivningar som tyder på viss be-
greppsförvirring i detta hänseende. Om en myndighet som huvudupp-
gift har att utöva tillsyn är det rimligt att den — liksom det departe-
ment den sorterar under — noga reder ut de olika tillsynsbegreppens
närmare innebörd.

Granskningen av hur socialstyrelsen i praktiken fullgör sin tillsyns-
uppgift har koncentrerats kring projektet Aktiv uppföljning i Gävle-
borgs län. Aktiv uppföljning är ett s.k. huvudprogramområde i social-
styrelsens nya verksamhetsplan. Däri ingår dels en länsvis granskning
av det socialpolitiska läget i ett län, dels en sammanställning av
centrala jämförelsedata på "sådana egenskaper i socialpolitiken som
behövs för det regionala arbetet", dels slutligen en sammanställning av
erfarenheter av uppföljningen i alla län med centrala uppföljningsin-
satser till en helhet. Denna helhet skall bilda en nationell socialpoli-
tisk rapport till regeringen. En sådan rapport beräknas kunna färdig-
ställas vart sjätte år. I avsnitt 6.1.1 redovisas några delprojekt som
ingick i projektet Aktiv uppföljning i Gävleborgs län.

Mot bakgrunden av vissa utländska studier som "visar på samband
mellan en verksamhets volym och dess resultat" fann socialstyrelsen
det motiverat att ta upp en diskussion om differentiering och profile-
ring mellan sjukhusen i länet. Styrelsen fann att undersökningen gav
anledning till bl.a. följande fråga:

-Vilka är fördelarna respektive nackdelarna med att bedriva ortopedi,
urologi och lågfrekvent allmänkirurgi vid samtliga sjukhus? Finns
en lägsta nivå för dessa operationer?

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

276

Socialstyrelsens slutsats av uppföljningen i denna del förefaller onekli-
gen väl försiktig för att komma från statens egen tillsynsmyndighet.

Här har socialstyrelsen uppenbarligen tillgång till forskningsuppgift-
er som visar att kirurger som alltför sällan utför en viss typ av
operation utgör en säkerhetsrisk för patienten. Med tillgång till sådan
viktig kunskap kan man tycka att styrelsen — som ju har att tillvarata
patienternas berättigade krav på kvalitet och säkerhet i vården — av
huvudmannen mer eller mindre borde kräva en koncentration av
lågfrekvent kirurgi. Kanske någon typ av kirurgi inte ens borde
förekomma inom länet utan utföras på regionsjukhuset?

Sjukvårdshuvudmannen borde inte ta illa vid sig av en sådan mer
offensiv hållning från tillsynsmyndighetens sida. Tvärtom borde det
vara ett stöd för honom i hans strävanden att av kanske främst
ekonomiska skäl koncentrera länssjukvårdens resurser. Försök i den
riktningen brukar ju ofta resultera i livliga protester från såväl lokalbe-
folkningens som vårdpersonalens sida. Kunde huvudmannen med
hjälp av socialstyrelsen påvisa riskerna av en alltför utspridd länssjuk-
vård skulle det kanske gå lättare att övertyga lokala opinioner. Vem
skulle inte hellre åka 10 mil för en operation och en kortare sjukhus-
vistelse om risken för ett misslyckande därigenom blev avsevärt mind-
re?

En studie inom projektet Aktiv uppföljning i Gävleborg gällde
fallskador inom långtidssjukvården. Sådana skador får ofta svåra konse-
kvenser i form av mänskligt lidande och höga vårdkostnader.

Före år 1988 hade chefläkarna skyldighet att rapportera fallskador
till socialstyrelsen. Denna skyldighet avskaffades eftersom rapporterna
inte kunde läggas till grund för meningsfull statistik. Men huvudmän-
nen förutsattes i fortsättningen själva bevaka och bearbeta fallskadepro-
blemet.

Det visade sig emellertid att någon intern bearbetning eller bevak-
ning av fallskador inte förekom i Gävleborg. Då fick socialstyrelsen i
stället utifrån andra studier av fallskador beräkna antalet olycksfall i
Gävleborgs län och deras kostnader. Man kom fram till att kostnader-
na för detta beräknade antal borde uppgå till 6,4 milj. kr.

På grundval härav samt — det far tillstås — vissa intervjuer med
vårdpersonalen — drog socialstyrelsen slutsatsen att långtidsvården i
länet höll en hög kvalitet.

Detta får närmast anses vara en parodi på uppföljning, att skatta
antalet olyckor med data från annat håll och sedan dra slutsatsen att
förhållandena är bra. I stället borde väl styrelsen ha anmärkt på att
huvudmannen inte höll ordning på fallskadorna.

Ett tredje projekt gällde de äldre i primärvården. Bakgrundsdata
hämtades från socialstyrelsens primärvårdsdatabaser för åren 1986 och
1989. Vidare ställdes ett stort antal frågor till företrädare för primär-
vården i fyra kommuner.

En slutsats av undersökningen var att de personella och övriga
resurserna var ojämnt fördelade, "men man är medveten om proble-
men och om att man måste finna lösningar inom givna budgetramar,
t.ex. genom omfördelningar och rationaliseringar".

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

277

Att personalresurserna inom primärvården i Gävleborg är ojämnt
fördelade är milt uttryckt ett understatement. Socialstyrelsens primär-
vårdsuppföljning för 1989 visar att spännvidden mellan sämsta och
bästa kommun i vad gäller antalet invånare per bemannade allmänlä-
karbefattningar var 16 270—2 570. Att nästan 17 000 människor i en
kommun får dela på en allmänläkare är helt enkelt oacceptabelt- Men
socialstyrelsen nöjer sig med att konstatera att man inom landstinget
"är medveten om problemen — — —",

Socialstyrelsen har i sin programförklaring uttalat att man vill
arbeta för en förstärkt primärvård. Socialstyrelsen borde i aktiv hand-
ling visa att man menar allvar med sin deklaration. Detta är ju den
kanske viktigaste fråga svensk hälso- och sjukvård i dag har att hante-
ra.

I samband med uppföljningen av personalsituationen inom social-
sektorn i länet framkom vissa kritiska synpunkter på socialstyrelsens
läkarstatistik (LB). Denna fråga har redovisats i avsnitt 10.3.

Ytterligare ett par exempel på socialstyrelsens uppföljningsverksam-
het har tidigare redovisats i rapporten. Det gäller dels vissa mätningar
av kösituationen för gråstarr, höftleder och kranskärl samt socialstyrel-
sens primärvårdsuppföljningar.

Primärvårdsuppföljningarna är kanske de viktigaste undersökningar
som socialstyrelsen har gjort på senare år. Särskilt den senaste ger
klara besked om den nuvarande katastrofala situationen inom primär-
vården. Denna uppföljning borde vara en väckarklocka och en startsig-
nal för den strukturomvandling av svensk sjukvård som efterlyses i
denna granskningsrapport. Med tanke på undersökningens stora värde
för förståelsen av nuläget spelar det kanske i sammanhanget mindre
roll att man år 1986 enbart registrerade inrättade befattningar, inte
bemannade befattningar, vilket påtagligt har minskat möjligheterna till
en bedömning av utvecklingen mellan de två mättidpunkterna.

Sammanfattningsvis måste det anses positivt att socialstyrelsen ge-
nom projektet Aktiv uppföljning ger sig ut i landet och på plats
undersöker hur hälso- och sjukvården fungerar. Detta är en bättre
metod än att bara sitta i Stockholm och begära in uppgifter. Gävle-
borgs län var försökslän för den nya aktiva uppföljningsmodellen.
Erfarenheterna därifrån kan säkert utnyttjas för att göra de kommande
uppföljningarna ännu bättre.

Rapporterna från Gävleborg vittnar om att socialstyrelsen har fjär-
mat sig långt från äldre tiders inspektionsideal. Men, som någon
kommunaltjänstemän uttryckte saken under den avslutande konferen-
sen i Gävle hösten 1990, inte behöver väl socialstyrelsen tassa så på
tårna. En mer offensiv hållning efterlyses hos den myndighet som för
statens räkning skall se till att vården fungerar väl. Sedan är det också
viktigt att socialstyrelsen ägnar de stora strukturfrågorna större upp-
märksamhet. Socialstyrelsen borde t.ex. skaffa sig större kunskaper om
primärvårdens kvalitetsmässiga och ekonomiska förutsättningar och
med sådan kunskap som grund sätta större press på huvudmännen.
Även långtidssjukvårdens strukturproblem måste uppmärksammas.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

278

Socialstyrelsens primärvårdsuppföljning 1989 inleddes inom styrel-
sen men kom på uppdrag av styrelsen att fullföljas av Spri. Anledning-
en härtill är inte bekant. Men detta aktualiserar en viktig fråga,
nämligen vilken kompetens som socialstyrelsen saknar och som Spri
besitter. Hos Spri finns erfarna sjukvårdsforskare med ekonomisk,
statistisk och annan kompetens. Spri ägs till ena hälften av staten och
till den andra av Landstingsförbundet. Med tanke på att staten och
sjukvårdshuvudmännen i vissa hänseenden är motpoler i det hälso-
och sjukvårdspolitiska kraftfältet måste ett frågetecken sättas för att
parterna delar på vissa viktiga uppföljningsresurser. Det torde inte vara
något tvivel om att det föreligger intressemotsättningar i viktiga hän-
seenden. I en sådan situation vore det kanske bättre att Spris forskarre-
surser fördelades på socialstyrelsen och landstingsförbundet.

Av avsnitt 4.5.2 framgår att landstingsförbundet för närvarande
genomför en stor sjukvårdsutredning, Vägval, rörande framtidens sjuk-
vård. Denna utredning skall utarbeta alternativa modeller för bl.a.
vårdens innehåll, struktur, styrning, finansiering och organisation. Ett
sådant initiativ från förbundets sida är självfallet lovvärt. Det torde
dock knappast vara förenligt med funktionen som kontrollerande
organ att socialstyrelsen genom sin generaldirektör är representerad i
utredningens ledningsgrupp. Lämpligheten av att också en av statssek-
reterarna i socialdepartementet finns med i ledningsgruppen måste
likaså ifrågasättas.

Socialstyrelsens regionala tillsynsorganisation är under uppbyggnad.
Valet av personal vid de fem tillsynsenheterna är av avgörande betydel-
se för vilken nytta de kan göra. Här borde man kanske pröva en
organisation med erfarna och obundna seniorläkare som besöker klini-
ker och andra vårdinrättningar och bedömer kvalitets- och säkerhets-
förhållanden. Behovet av en sådan kollegial inspektion efter utländsk
förebild har vitsordats av många under granskningen.

Granskningen har inte innefattat några allvarliga försök att bedöma
regeringskansliets, främst då socialdepartementets, uppföljnings- och
utvärderingsverksamhet. Intrycket är dock att det finns vissa brister
härvidlag. Det förefaller t.ex. som om socialdepartementet inte närma-
re söker ta reda på hur sjukvårdshuvudmännen fullföljer sina åtagan-
den enligt de s.k. Dagmaröverenskommelserna. 1 vart fall sker ingen
återrapportering till riksdagen härom.

Tiden har inte medgett någon grundligare undersökning av vilka
resurser huvudmännen själva disponerar för tillsyn och hur denna
tillsyn är utformad. Det torde emellertid vara betydligt fler personer i
landstingen som sysslar med planering och budgetering än förvalt-
ningsrevision och annan uppföljning. Omkring hälften av landstingen
uppges sakna egen revisionsverksamhet och i stället köpa revisions-
tjänster utifrån.

I takt med att huvudmännen decentraliserar sin verksamhet och går
över till målstyrning måste de omdisponera resurser från planering
och budgetering m.m. till uppföljning och utvärdering. Nödvändighe-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

279

ten av en stark uppföljnings- och utvärderingsfunktion i en decentrali-
serad organisation betonades av bl.a. de ansvariga för utvecklingsarbe-
tet i Norrbottens läns landsting.

10.6 Hälso- och sjukvärdens informationsproblem

Informationsstrukturen inom hälso- och sjukvården är för närvarande
under utredning. I augusti 1990 presenterade utredningen (INFHOS)
ett betänkande angående rapportering av basdata från den öppna
vården (SOU 1990:98). Ett slutbetänkande har aviserats till våren 1991.

•Mot bakgrunden av de uppenbara brister som i dag vidlåder infor-
mationssystem inom sjukvården är det angeläget att arbetet med att
utveckla ändamålsenliga ADB-system för planering, drift och styrning
samt uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården intensifie-
ras.

10.7 Förslag

Vårdstrukturen måste förändras

1 Statsmakterna bör initiera och leda en omfattande strukturomvand-
ling av den svenska hälso- och sjukvården. Den skall innebära

alt primärvårdens och långvårdens behov av läkarresurser
bättre tillgodoses genom överföring främst från den slutna kort-
tidsvården

att sluten korttidssomatisk vård av kvalitetsskäl och av ekono-
miska skäl koncentreras till färre enheter.

2 Som instrument för strukturomvandlingen bör staten utnyttja ett
system med ekonomiska incitament, så utformat att det statliga
stödet till sjukvårdshuvudmännen ges endast i utbyte mot -vissa
prestationer. Ett villkor kan vara att landstingen för att få statsbi-
drag måste omplacera sjukhusspecialister till primärvård och lång-
tidssjukvård till dess att dessa vårdformer är rimligt försörjda med
läkarkraft.

3 Ekonomiska incitament, t.ex. differentierade patientavgifter, bör i
övrigt i ökad grad komma till användning för att påverka vård-
strukturen.

En förstärkt primärvård

4 Ett sätt att stärka primärvården är att lägga denna under primär-
kommunalt huvudmannaskap med möjlighet för små kommuner
att driva verksamheten i form av kommunalförbund.

5 Primärvården bör disponera hela hälso- och sjukvårdsbudgeten och
i princip fä välja fritt var den vill köpa sjukhusvård och andra
specialisttjänster.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

280

6 Personellt bör den öppna primärvården koncentreras på distriktslä-
kare och distriktssköterskor med vilka patienterna lätt kan få
direktkontakt.

7 Man bör överväga att i primärvården införa ett system, motsvaran-
de det utomlands förekommande husläkarsystemet som har förde-
lar framför nuvarande system med områdesansvar.

8 Man bör se odogmatiskt på frågan om i vilka former vården bör
bedrivas. Enskilda initiativ bör tas till vara inom primärvård såväl
som inom annan hälso- och sjukvård.

En effektivare slutenvård

11 Nuvarande system för läkarnas jourtjänstgöring bör tas upp till
objektiv och förutsättningslös prövning. En oberoende instans bör
få i uppdrag att utreda bl.a. vad nuvarande system kostar i form av
t.ex. en överdimensionerad läkarkår och ökade risker för felbe-
handling. Förutsättningarna för att skapa en särskild jourläkarkår
bör belysas.

Bättre uppföljning och utvärdering

12 Såväl socialdepartementet som socialstyrelsen bör agera betydligt
mera offensivt i fråga om uppföljning och utvärdering av hälso-
och sjukvården.

13 Regeringen bör återkommande för riksdagen redovisa hur sjuk-
vårdshuvudmännen efterlevt de villkor som förbundits med det
statliga stödet till hälso- och sjukvården.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

281

Den svenska hälso- och sjukvården

Den högspecialiserade vården

Professor Gunnar Birke har nyligen på Landstingsförbundets uppdrag
utrett den högspecialiserade vården i Sverige. 1 betänkandet Planering
av rikssjukvård — Förslag om medicinskt förvarningssystem och eko-
nomistyrning, daterat juni 1990, är huvudbudskapet att högspecialise-
rad vård av två skäl, ett ekonomiskt och ett kvalitetsskäl, bara skall få
bedrivas på ett fätal platser i landet. För att en sådan ordning skall
fungera krävs enligt Birkes uppfattning statlig styrning.

Bakgrunden till nuvarande förhållanden är i korthet följande.

Ar 1974 tillsatte regeringen en regionsjukvårdsutredning som skulle
utreda och lägga fram förslag om "regionsjukvårdens innehåll och
verksamhetsformer, regionindelningen samt frågan om samverkan
inom och mellan regionerna m.m.". Utredningens förslag (SOU
1978:70—72) är bakgrunden till dagens system för planering och
styrning av den mest högspecialiserade vården.

Utredningen anförde bl.a.:

Inom vissa medicinska verksamhetsområden är resursbehovet så litet,
att resurserna inte bör fördelas på mer än ett fåtal platser. I dessa fail
är det angeläget inte bara av ekonomiska skäl utan även med hänsyn
till kvaliteten på vården att en överetablering inte sker eller — om det
redan skett — att vissa enheters verksamhet förändras eller avvecklas.

Utredningen ansåg att en gemensam planering inom och mellan
regionerna måste vara obligatorisk. Mot bakgrunden av ett allmänt
stadgande i lag borde regleringen av samarbetet över regiongränserna
ske genom ett riksavtal, tillkommet på initiativ av Landstingsförbundet
och godkänt av samtliga huvudmän. Att staten hade ett intresse av
insyn och medverkan ansågs självklart. Staten borde i första hand
representeras av socialstyrelsen.

I 9 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL) stadgas om rikets indelning i
regioner och ett åliggande för landstingen att samverka om högspeciali-
serad vård. Den andra utgångspunkten är 2 § HSL som talar om en
vård på lika villkor.

Med utgångspunkt i dessa två lagbestämmelser har huvudmännen
genom rikssjukvårdsavtalet (RIA) förbundit sig att som grund för
samverkan följa principerna och reglerna i RIA. Målet är enligt avtalet
att skapa förutsättningar för en samlad avvägning av tillgången på och
behoven av resurser för högspecialiserad vård. Utgångspunkter skall
vara de sjukvårdspolitiska målen och de samhällsekonomiska ramarna.
Huvudmännen har genom avtalet åtagit sig att se till att resurser för
högspecialiserad vård tillhandahålls och utnyttjas på planenligt sätt.

Genom RIA finns två instrument för planering, köp och försäljning
av vård över gränserna. Den ena är förteckning R, som fastställs av LF
och är en bilaga till RIA. Det andra är flerregionala avtal som
landsting ingår med varandra efter rekommendation från Landstings-
förbundet.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

282

Landstingsförbundets styrelse har hittills utfärdat särskilda rekom-
mendationer om flerregionala avtal för tre verksamheter, nämligen
kranskärlskirurgi, njurtransplantationer och barnhjärtkirurgi. Sist-
nämnda rekommendation har inte godkänts av alla berörda huvudmän
och därför inte lett till flerregionala avtal.

Målen för riksplaneringen av den högspecialiserade vården har
formulerats på följande sätt:

- hög medicinsk säkerhet och kvalitet

-vård på lika villkor för alla i hela landet
-rationell drift och god ekonomi.

Den första kompletta förteckning R trädde i kraft med ingången av
1986. Förteckningen är indelad i en punkt A som är den egentliga
förteckningen och som tar upp alla verksamheter, sjukhus och klini-
ker samt en punkt B (den s.k. undantagsregeln) som fungerar som
"slaskgrupp" för remittering över regiongränserna.

Fr.o.m. 1986 t.o.m. 1990 har fyra "upplagor" av förteckning R varit
i kraft. Antalet upptagna verksamheter under punkt A har ökat från
23 till 42 i den senaste.

Det finns två huvudaktörer i arbetet kring rikssjukvårdsplaneringen,
nämligen Landstingsförbundet och socialstyrelsen. Socialstyrelsen har
kommit att svara för de medicinska bedömningarna och beslutsunder-
lagen (behov, kvalitet, säkerhet, kompetenskrav m.m.). Landstingsför-
bundets kansli har kompletterat socialstyrelsens underlag med ekono-
miska, administrativa och organisatoriska bedömningar. Kansliet och
socialstyrelsen har regelbundet möten med de regionala samverkans-
nämndernas planeringschefer. På basis av beslutsunderlaget fattar se-
dan förbundsstyrelsen beslut om förteckning R och avger eventuella
särskilda rekommendationer.

-Verksamheten skall gälla relativt sällsynta sjukdomar och därför
kräva ett stort upptagningsområde för att patientunderlaget skall bli
tillräckligt.

-Verksamheten skall endast förekomma vid en eller få enheter.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

283

-Verksamheten skall kräva speciell kompetens.

-Verksamheten skall vara vetenskapligt förankrad och kliniskt utvär-
derad.

-Verksamheten fordrar stora investeringar i speciell utrustning, spe-
ciella lokaler och särskilt uppbyggda personalresurser.

-Verksamheten kräver resurser som med hänsyn till omfattningen
inte kan dimensioneras utifrån en regions särskilda förutsättningar.

Rena forskningsverksamheter förs inte upp, inte heller verksamhet
som omfattar endast några få patienter årligen. Sådana fall remitteras
enligt undantagsregeln.

Så här är beredningsgången i korthet.

I februari skickar Landstingsförbundet ut en skrivelse till samver-
kansnämnderna med begäran att dessa inhämtar uppgifter från sjukhus
och kliniker inom regionen om verksamheter där kliniken vill och
kan erbjuda riksomfattande sjukvårdsinsats. Det gäller både pågående
och ny verksamhet. Nämnderna granskar kritiskt klinikernas förslag
och för vidare till central bedömning endast dem som motsvarar
definitionen för rikssjukvård.

Nämndernas material lämnas till Landstingsförbundets kansli i maj
och vidarebefordras till socialstyrelsen för medicinsk bedömning.

Inom socialstyrelsen bereds ärendet inom LR-enheten. Ibland kopp-
las råden in. Man besöker också de regionsjukhus som anmält R-
verksam heter.

I oktober lämnar socialstyrelsen sitt förslag till förteckning R till
Landstingsförbundet. Då brukar man anordna en konferens med före-
trädare för huvudmännen och sjukhusen för att diskutera aktuella
frågor. 1 november/december tar Landstingsförbundet ställning till
nästa års förteckning R och avger eventuella särskilda rekommendatio-
ner.

Birke genomförde ett stort antal utfrågningar med politiker, läkare
och chefstjänstemän. Syftet var att få en bild av uppfattningar rörande
rikssjukvården men också av kännedomen om R-listan och planerings-
processen.

Det visade sig att man vid en del sjukhus inte hade tillgång till
gällande förteckning.

De flesta menar att lågfrekventa sjukdomar som kräver speciella
resurser rimligen måste vara koncentrerade. Men somliga menade att
det inte behövs någon formaliserad påverkan genom tillstånd, särskilda
listor eller ekonomisk styrning. Andra trodde att en helt ostyrd etable-
ring skulle skapa överetablering och ineffektiv verksamhet med onödi-
ga risker för patienterna på grund av för låg kompetensnivå, dålig
utrustning m.m.

De flesta politiker menade att man inte kunde klara sig utan någon
sorts R-lista.

Många påpekade att R-listan endast omfattar en mindre del av den
reella rikssjukvården. Många remitteringar sker vid sidan av förteck-
ningen genom personkontakter och enligt undantagsregeln.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

284

Många ledande administratörer pläderade för en öppen marknad
grundad på fri konkurrens och offerter. Detta kunde gälla inte bara
rikssjukvården utan också vanlig regionsjukvård.

En ambivalent inställning var inte ovanlig. Listan behövdes av
informationsskäl och för att verksamheten skulle koncentreras. Men
samtidigt var den hämmande för den medicinska utvecklingen.

Många ansåg att omfattningen av R-verksamheten — ca 0,5 % av
den totala sjukvårdens kostnader — inte motiverade den stora upp-
märksamheten. Men "R-märkning" är en statussymbol för kliniken
och för sjukhuset och regionen.

Ett radikalt förslag var att inrätta renodlade rikssjukhus för enbart
speciell högspecialiserad vård och under annat huvudmannaskap än
det landstingskommunala.

Beträffande frågans lösning utomlands konstaterades bl.a.:

-De flesta industriländer har ägnat mycket uppmärksamhet åt plane-
ringen av denna vårdtyp.

-Motiven att samordna och styra har varit desamma, nämligen säker-
het, vård på lika villkor och en effektiv drift.

-Alla länder utom Schweiz bedriver planering på rikssjukvårdsnivå.
Men där är man orolig för säkerheten, för ökande kostnader och för
alltför stort inflytande för vissa läkare.

-Olika lösningar finns från förhandlingsstyrning som i Sverige, lag-
stiftning som i Norge, Finland och Holland till ekonomistyrning i
Storbritannien.

-Många länder har s.k. early warnings systems för medicinsk teknolo-
gi. Holland är här ett föredöme.

I Sverige är det Landstingsförbundet som svarar för de ultimativa
besluten om rikssjukvårdens dimensionering och organisation. För
medicinska underlag är förbundet helt beroende av socialstyrelsen.
Detta ansåg Birke vara ett handikapp i ett system med förhandlings-
styrning. En sådan modell kräver nämligen både medicinsk kunskap
och person kännedom som finns på socialstyrelsen men fattas på Lands-
tingsförbundet.

Det medicinska underlaget har varit av god kvalitet men Landstings-
förbundet har haft mycket svårt att praktiskt hantera underlagen. Man
har också misslyckats praktiskt i ett par fall vilket lett till kris för
förhandlingsmodellen.

Landstingsförbundets uppgift är att tillvarata medlemmarnas intres-
sen och slå vakt om en rimlig andel för häisosektorn av den totala
samhällsekonomin. Därför måste det råda en hög grad av enighet
bland medlemmarna om mål och arbetsmetoder.

Man hoppades mycket på det nya R-systemet. Men redan vid första
stora problemområdet — kranskärlskirurgin — uppstod motsättningar
inom förbundet. Problemen förvärrades av att socialstyrelsen saknade
resurser för att ta fram allt det medicinska underlag som krävdes.

Interna motsättningar inom förbundet ledde till att riksplaneringen
fick mycket små personresurser som knappt räckte till att administrera
systemet. Och man ville inte ge förbundet egna medicinska resurser.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

285

Utredningen kunde "observera kraften i intressemotsättningarna".
Alla berörda visade okuvlig styrka i sitt engagemang om den ca halva
procent av vården som rikssjukvården de facto motsvarar. Utredaren
trodde knappast att dessa motsättningar kunde hanteras inom en
förhandlingsmodell i en intresseorganisation.

Birke ansåg att systemet hade många brister. Man hade tydligen
också försökt göra så många som möjligt nöjda. Man har med andra
ord gjort avsteg från ett objektivt kunskapsunderlag till förmån för en
rättvis fördelning av intressanta och prestigeladdade verksamhetsområ-
den.

Som exempel nämndes uppgörelsen rörande barnhjärtkirurgi och
vissa transpiantationer som nu bidragit till att riksplaneringen hamnat
i betydande svårigheter. Beslut om dessa verksamheter fattades i de-
cember 1988. Men det hade tagit så lång tid att implementera beslut
och rekommendationer att allt fler struntade i fattade beslut. Tidigare
hade avstegen från R-listan varit sällsynta.

Beträffande lungtransplantation — enbart och i kombination med
hjärtbyte — gällde ett beslut angående förteckning R att Sahlgrenska
sjukhuset fr.o.m. 1990 skulle svara för denna specialitet. Trots detta
hade Lunds lasarett genomfört lungtransplantation med motiveringen
att "ingen annan följer fattade beslut"

Och av Landstingsförbundets A-cirkulär A 89:42 framgick att för-
bundet och socialstyrelsen var eniga om att barnhjärtkirurgi skulle
koncentreras till två sjukhus. Akademiska sjukhuset i Uppsala och
Lunds lasarett. Detta hade Karolinska sjukhuset och Östra sjukhuset i
Göteborg struntat i; man tänkte fortsätta att operera barnhjärtan, också
i strid med klart uttalade önskemål från Föräldraföreningen för hjärt-
sjuka barn och ungdomar.

Birkes utredning konstaterade att riksplaneringen inte hade fungerat
tillräckligt bra som planerings- och styrinstrument. Det hade också
skapat onödiga motsättningar. Förhandlingsmodellen har inte ingett
förtroende och auktoritet. Systemet byggde på att man erkänner riks-
perspektivet och är lojal med fattade centrala beslut. Så hade inte varit
fallet. Och rollfördelningen hade varit oklar Det hade heller inte
funnits några sanktionsmöjligheter vid brott mot ingångna avtal.

Avsaknaden av ett förvarningssystem hade medfört att riksplanering-
en kommit in för sent i processen och fatt den svåra uppgiften att
försöka koncentrera redan etablerad och spridd verksamhet.

Birke konstaterade att rikssjukvårdens omfattning är svårbedömd.
De totala kostnaderna för denna beräknas till ca 500 milj. kr. varav
organtransplantationsverksamheten tar ca 300 milj. kr. och R-förteck-
ningen i övrigt ca 100 milj. kr.

Enligt utredningen borde man införa ett förvarningssystem (MFS) i
Sverige, detta som ett första steg i en fungerande planerings- och
styrprocess, oavsett själva processens utformning. Syftet med förvar-
ningssystemet angavs vara:

-MFS skall tidigt identifiera nya teknologier och stödja, utveckla och
utvärdera dessa.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

286

-MFS skall gripa >n > fasen mellan klinisk forskning och etablerad
klinisk rutin.

-MFS skall tidigt finna lovande metoder och ge dessa en god utveck-
ling, bl.a. genom att se till att ett begränsat antal vårdenheter i
början far bedriva verksamheten.

-MFS skall säkra ett rimligt patientunderlag för utvärderings- och
utvecklingsarbetet.

- MFS skall förhindra tidig överetablering och införandet av medi-
cinskt ineffektiva och dyrbara verksamheter.

Ansvaret för MFS borde ligga på socialstyrelsen som därmed skulle få
en synnerligen viktig roll för införandet av ny medicinsk teknologi.

Beträffande frågan om ett planerings- och styrsystem för rikssjukvår-
den ansåg utredningen att rikssjukvården borde separeras från annan
mera rutinmässig vård. Aven internationellt fanns en vilja att få insyn
i, samordna och styra just rikssjukvården. Denna vilja var främst
kopplad till patientsäkerhet och patientöverlevnad. Rikssjukvården var
en alldeles speciell nyttighet om vilken flertalet patienter var dåligt
informerade. Av dessa skäl uteslöt utredaren rena marknadslösningar
av rikssjukvården.

Av återstående alternativ, förhandlingsmodell, lagstiftning, ekonomi-
styrning eller kombinationer av dessa, var enligt Birke det bästa
alternativet ekonomistyrning i kombination i MFS. Ekonomistyrning
var en morot för huvudmännen som borde leda till att patienterna fick
bästa möjliga vård, dvs. remitterades till rätt vårdenhet.

Lagstiftning ansågs svårförenlig med principerna om en landstings-
baserad sjukvårdsorganisation och avvisades därför.

Enligt utredaren borde Dagmarmedel användas för att bygga upp en
nödvändig ekonomistyrning av rikssjukvården. En liten del av dessa
medel borde reserveras på central nivå för att finansiera en bestämd
andel av rikssjukvården. Dessa medel skulle återföras till huvudmän
som remitterat patienterna till rätt vårdenhet. Återbäringen borde
bestämmas till 60 % av den självkostnad som debiterats för de patien-
ter som remitterats i enlighet med de centrala besluten om rikssjukvår-
den. Motsvarande borde gälla patienterna från eget landsting. Nivån,
60 %, sattes för att förhindra överutnyttjande av rikssjukvården.

Den huvudman som inte utnyttjade rätt vårdenhet skulle inte få
återbäring utan betala hela kostnaden själv.

Rikssjukvården bedömdes i dag kosta 500 milj. kr. Därför borde 300
milj. kr. (motsv. 60 procent) avsättas av Dagmarpengarna för ändamå-
let.

Socialstyrelsen borde som nu bereda förteckning R. Beredningen
borde dock omfatta alla relevanta synpunkter, även ekonomiska, admi-
nistrativa och organisatoriska aspekter. Man borde ange indikations-
ställningar, behandlingsmetoder m.m. specificerat och preciserat.

Samma mål för rikssjukvården borde gälla som tidigare, alltså

- hög säkerhet och kvalitet

- vård på lika villkor

-rationell drift och god ekonomi.

R-planeringen fick inte användas som instrument för en ‘jämn" eller
"rättvis" fördelning av högspecialiserad vård mellan regionerna.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

287

Ansvaret för att fatta de slutliga besluten borde enligt Birke ligga Redog. 1991/92:2

kvar på Landstingsförbundet, av hänsyn till uppbyggnaden av det Bilaga 4
svenska systemet. (Förs. 1990/91:17)

288

Den svenska hälso- och sjukvården

Kort sammanfattning av kontakter, resor och beslut i
hälso- och sjukvårdsärendet

Granskningsarbetet har bedrivits på revisorernas andra avdelning vari
följande ledamöter och suppleanter ingår:

Hans Lindblad (fp), ordf.

Stig Gustafsson (s), v. ordf.

Bengt Silfverstrand (s)

Sten-Ove Sundström (s)

Maja Bäckström (s)

Margit Gennser (m)

Lars Ahlmark (m)

Bengt Kronblad (s).

Vid revisorernas kansli har följande tjänstemän deltagit i utredningsar-
betet:

Åke Dahlberg, kanslichef

Bo Willart, utredningschef

Ingrid Laxhed, revisionsdirektör

Gunnar Järnebeck, revisionsdirektör

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Är, månad

1989

September

Oktober

November

Sammanträffande med Johny Hultin, socialstyrelsen,
för information om statens insats i fråga om läkarför-
sörjningen

Sammanträffande med forskare och andra represen-
tanter för Spri för information om Spris forsknings-
och utredningsverksamhet kring bl.a. primärvård
och läkarförsörjningsfrågor

Sammanträffande med Ulf Mattsson, Landstingsför-
bundet, för information om läkarnas arbetsvillkor

Sammanträffande med Bengt Blomberg, budgetchef i
Stockholms läns landsting, för allmän information
om landstingets syn på vissa problem inom sjukvår-
den

Besök på institutionen för socialmedicin vid Karo-
linska institutet för information om bl.a. forskning
kring hälsoförhållanden och andra sjukvårdsfrågor

Redovisning i andra avdelningen av sex huvudaspek-
ter som kan göras till föremål för överväganden i
granskningsärendet

289

19 Riksdagen 1991192. 2 saml. Nr 2

1990

Januari

April

Maj

Juni

Augusti

Besök, hos landstingsöverläkare Inge Dahn, Lund, för
allmän information om sjukvårdens problem

Andra avdelningen beslutar att ett förslag till förstu-
die i ärendet skall utarbetas

Sammanträffande med Johan Calltorp, forskare i so-
cialmedicin, för information om bl.a. läkarförsörj-
ning och sjukvård i andra länder

Förslag till förstudie redovisas i andra avdelningen.
Avdelningen beslutar att granskningen skall fortsätta
i enlighet med förslaget

Besök hos landstingsöverläkare Per-Henrik Magnus-
son, Karlstad, för allmän information om sjukvården
och dess problem

Landstingsöverläkare Per-Henrik Magnusson redovi-
sar inför andra avdelningen sin syn på vissa sjuk-
vårdsfrågor

Klinikchefen vid kirurgkliniken vid Huddinge sjuk-
hus, Göran Hellers, redogör inför andra avdelningen
för vissa problem inom akutsjukvården

Docent Finn Diderichsen, socialmedicinska institu-
tionen vid Karolinska institutet, informerar andra
avdelningen om olikheter i hälsoförhållanden m.m.

Besök hos professorerna Bengt Jönsson och Karin
Tengvald, TEMA-forskare vid universitetet i Linkö-
ping

Sammanträffande med Jan Borgert, sjukvårdskonsult
i Falun, angående den s.k. Dalamodellen

Andra avdelningens ledamöter och berörda tjänste-
män vid kansliet besöker Falun för att fä informa-
tion om Dalamodellen och om viss verksamhet vid
Falu lasarett

Besök hos bitr, överläkare Lars Westersköld, Karo-
linska sjukhuset, för information om läkarfrågor

Besök på institutionen för socialmedicin i Köpen-
hamn för information om den danska sjukvården,
främst primärvården, samt hos Amtsrådsforeningen
som administrerar den danska sjukförsäkringen

Besök vid institutionen för socialmedicin i Oslo för
information om norsk sjukvård, främst primärvård,
samt hos helsedirektoratet

Besök hos primärvårdsöverläkare Göran Sjönell,
Stockholm, för information om den s.k. Kvartersaku-
tens verksamhet

Besök hos förbundsordföranden Inger Ohlsson,
SHSTF, för information om sjukvårdsfrågor

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

290

September

Oktober

November

December

1991

Januari

Februari

Mars

Besök hos sekreteraren i hälso- och sjukvårdsbered-
ningen för diskussion om bl.a. styrfrågor

Sammanträffande med representanter för Sandvikens
kommun för information om bl.a. huvudmanna-
ska psfrågor

Deltagande i socialstyrelsens avslutande tvådagars-
konferens i samband med projektet Aktiv uppfölj-
ning i Gävleborgs län

Avdelningen och berörda tjänstemän besöker Norr-
bottens läns landsting och i samband därmed också
lasarettet och Björknäs vårdcentral i Boden

Besök på City-Praktiken i Västerås för information
om primärvård i privat regi

Andra avdelningen föreslår plenum godkänna förslag
till förstudie i ärendet

Besök vid ajlmänmedicinska institutionen vid uni-
versitetet i Åbo för information om finsk sjukvård,
främst primärvård, samt besök på finsk hälsovårds-
central

Primärvårdsöverläkare Göran Sjönell, Stockholm, re-
dovisar sin verksamhet för andra avdelningen

Revisorerna beslutar i plenum att granskningen skall
fullföljas i enlighet med andra avdelningens förslag

Överläkare Lars Wernersson, Kalmar, redogör inför
andra avdelningen för rehabilitering av långvårdspa-
tienter i Kalmar

Klinikchef Stig Gårdmark, Helsingborg, redovisar för
andra avdelningen ett projekt rörande DRG vid ett
antal kvinnokliniker i landet

Besök hos professor Gösta Tibblin, allmänmedicin-
ska forskningsinstitutionen, Akademiska sjukhuset i
Uppsala

Redogörelse inför andra avdelningen för granskning-
ens resultat

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Andra avdelningen behandlar förslag till gransk-
ningsrapport

Seminarium rörande ärendet med deltagande av ett
antal inbjudna experter

Andra avdelningen förelägger revisorerna i plenum
förslag till skrivelse till riksdagen

Rapporten redovisas och diskuteras av revisorerna i
plenum som beslutar att utan slutligt ställningstagan-
de inhämta yttranden över rapporten

291

2 Remissyttrandena

Yttranden över rapporten har inhämtats från socialstyrelsen, riksför-
säkringsverket, Malmö kommun, landstinget i Norrbottens län, Lands-
tingsförbundet, Svenska läkaresällskapet, Tjänstemännens centralorga-
nisation (TCO) och Sveriges akademikers centralorganisation, SACO.

SACO har bifogat yttranden från Sveriges läkarförbund, Sveriges
Psykologförbund och Sveriges Socionomers Riksförbund.

Svenska kommunförbundet och Landsorganisationen i Sverige (LO)
har beretts tillfälle att yttra sig men avstått.

Ett stort antal yttranden har inkommit från enskilda läkare tillhö-
rande Svenska allmänläkareföreningen.

2.1 Allmänna omdömen

Flertalet remissinstanser anser rapporten vara intressant och läsvärd
även om den inte går på djupet i alla delar och slutsatserna delvis inte
är underbyggda. Flera uttrycker även sin uppskattning av att riksda-
gens revisorer, som utanförstående observatör, ägnat intresse åt hälso-
och sjukvården. Rapporten bedöms som ett värdefullt inlägg i sjuk-
vårdsdebatten utan att för den skull kunna ligga till grund för beslut
om hälso- och sjukvårdens framtida inriktning och organisation.

Landstingsförbundet kritiserar revisorerna för en undermålig analys
av den svenska hälso- och sjukvården och för att förslagen inte har
underbyggts på ett seriöst sätt. Även Norrbottens läns landsting anser
att rapporten uppvisar mycket allvarliga brister såväl i underlag som i
analyser, konsekvensbedömningar och slutsatser. De borgerliga leda-
möterna i landstinget delar däremot revisorernas uppfattning om brist-
er i fördelningen och utnyttjandet av resurser. TCO anser att den
verklighetsbeskrivning som presenteras är till sina huvuddrag helt
korrekt. Sveriges Socionomers Riksförbund anser rapporten vara en
intressant och heltäckande inventering av aktuella problem inom den
svenska hälso- och sjukvården. Sveriges psykologförbund hälsar med
största tillfredsställelse att staten med rapporten markerar att man tar
på allvar sitt övergripande ansvar för styrning, uppföljning och utvär-
dering av hälso- och sjukvården. Enligt SACO borde rapporten, till-
sammans med andra förväntade analysunderiag om vården, kunna
utgöra inledningen till en statlig genomgripande översyn av den svens-
ka hälso- och sjukvården.

2.2 Ej eller otillräckligt beaktade frågor

Socialstyrelsen och TCO anser det vara en brist att rapporten inte
behandlat omvårdnadsområdet. 18 000 läkares insatser har ingående
belysts men knappast något har sagts om 73 000 sjuksköterskor,
129 000 undersköterskor och 24 000 skötare/överskötare. Andra frågor
som styrelsen menar borde ha beaktats är utvecklingen av den enskilda
sektorn och kommande behov av anpassning till internationella förhål-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

292

landen. Inte heller det förebyggande arbetet har behandlats i tillräcklig
grad. Dessutom borde tandvården vara med i en helhetsöversyn över
hälso- och sjukvården.

Det bör, enligt riksförsäkringsverket, föras en debatt om samhällets
totala resurser när det gäller vård och medicinsk rehabilitering samt
social och yrkesinriktad rehabilitering för att få en bättre samordning
och ett effektivare resursutnyttjande. Verket anser också att åtgärder
för att effektivisera sjukvården inte bör begränsas till sjukvården.
Tvärtom bör initiativ som kan avlasta sjukvården uppmuntras.

Svenska läkaresällskapet påpekar att i rapporten inget sägs om
rökningens och alkoholkonsumtionens betydelse för folkhälsan, trots
att dessa är de enskilda mest avgörande faktorerna vad avser sjuklighet
och för tidig död. TCO anser att preventionens betydelse inom primär-
vården borde ha beaktats liksom problemet med bristen på goda ledare
inom sjukvården.

Sveriges psykologförbund anser det anmärkningsvärt att analyser om
den psykiska hälso- och sjukvården i det närmaste helt lyser med sin
frånvaro trots att även detta område, liksom långvård och primärvård,
sedan länge har prioriterats av staten.

2.3 Helhetssyn

Flertalet remissinstanser förkastar revisorernas förslag att undersöka
om den allmänna läkarinstruktionen och eventuellt andra författning-
ar på hälso- och sjukvårdsområdet lägger hinder i vägen för tillämp-
ningen av en helhetssyn på patienten. Således anser socialstyrelsen att
bestämmelsen om att vården skall meddelas i överensstämmelse med
vetenskap och beprövad erfarenhet är grundvalen för den civiliserade
världens utövande av läkekonsten. Och häri ingår helhetssynen. Något
motsatsförhållande behöver inte föreligga. Däremot anser socialstyrel-
sen att sekretesslagstiftningen uppställer en många gånger konstlad
gräns vid informationsutbyte mellan hälso- och sjukvård och social-
tjänst. Inte heller Svenska läkaresällskapet eller Sveriges läkarförbund
anser att nuvarande allmänna läkarinstruktion lägger hinder i vägen
för en helhetssyn.

Hälso- och sjukvårdslagen bygger på uppfattningen att sjukvården
skall tillämpa en helhetssyn på patienten. Men trots att lagen starkt
betonar helhetssynens betydelse i vården anser Sveriges Socionomers
Riksförbund att de medicinska delarna av sjukvården i praktiken
snarare kommit att förstärkas under 1980-talet. Och TCO menar att
läkarinstruktionen, liksom sjuksköterskereglementet, andas en föråld-
rad och ensidigt naturvetenskapligt inriktad syn på människan.

Behovet av en helhetssyn ifrågasätts inte. Riksförsäkringsverket
framhåller betydelsen av en helhetssyn utifrån sin verksamhet. Verket
anser att läkaren för att kunna sjukskriva på ett adekvat och nyanserat
sätt och kunna sätta patientens medicinska begränsningar i relation till
hans arbete måste ha kunskap om arbetsuppgift, personlighet och
livssituation.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

293

2.4 Primärvård

2.4.1 Allmänt

Enligt granskningsrapporten har den svenska hälso- och sjukvården en
mycket stark betoning på sjukhus- och specialistvård, främst akut
slutenvård. Vidare redovisas att kostnadsandelen för öppen primärvård,
dvs. vårdcentraler och liknande, i Sverige endast är cirka hälften så
stor som genomsnittet i OECD-länderna. Statsmakterna har sedan
länge önskat prioritera primärvården. Men granskningen visar att
sjukvårdshuvudmännen dåligt har hörsammat signalerna från regering
och riksdag. Den akuta korttidssjukvården har kontinuerligt priorite-
rats vid resursfördelning inom hälso- och sjukvården.

Remissinstanserna delar revisorernas uppfattning att det är angeläget
med en förstärkning av primärvården. SACO exempelvis anför att
primärvården utgör en alltför outvecklad och resurssvag del av det
svenska sjukvårdssystemet. Men några remissinstanser, bl.a. socialsty-
relsen, Svenska läkaresällskapet och Norrbottens läns landsting, anser
att revisorernas kritik mot landstingens insatser inom primärvården är
orättfärdig. Socialstyrelsen menar att stora insatser har gjorts och att
kritiken därför "kommer för tidigt". Norrbotten har, med hänsyn till
länets geografiska och demografiska struktur, snarare satsat mer på
primärvården än vad som anges i rekommendationer i bl.a. centralt
fastställda riktlinjer och policydokument. Den uppfattningen delas inte
av den borgerliga minoriteten i landstinget som anser att primärvår-
den, trots allt tal om prioritering, inte tilldelats mer resurser än
slutenvården. Dessutom har förhållandevis mycket av primärvårdens
resurser i Norrbotten använts till stora och kostsamma vårdcentraler
samtidigt som det varit extremt stora läkarvakanser. Svenska läkaresäll-
skapet anser att de bakomliggande orsakerna till att primärvården
fungerar dåligt borde ha analyserats bättre. Den bristfälliga analysen
om orsaken till bristen på allmänläkare leder, enligt sällskapet, till att
landstingens insatser grovt feltolkas. Landstingen har tveklöst velat
följa riksdagens intentioner om ökning av primärvården. Men av
många — och delvis svårförståeliga — orsaker har detta inte lyckats. I
övriga nordiska länder och i England finns en allmänläkare per 2 000
invånare. Vid den läkartätheten i primärvården, anför läkaresällskapet,
kan både god bassjukvård och specialistvård av god kvalitet erbjudas.

Socialstyrelsen och Landstingsförbundet bemöter revisorernas kritik
om en mycket låg andel primärvård i exempelvis Malmö med invänd-
ningen att primärvården där kompenseras av en stor privatläkarkår.
Den synpunkten delas dock inte av Malmö kommun själv som varnar
för tanken att den i dag existerande privatläkarkåren skulle vara ett
alternativ till primärvården. De flesta privatläkare är i dag organspecia-
lister och skall därför i första hand ses som ett komplement till
sjukhusens öppenvård, säger kommunen i sitt remissvar. För att öka
antalet allmänläkare föreslår socialstyrelsen att kompletterande utbild-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

294

ningar ges för tjänst inom den öppna vården. Enligt styrelsen bör man
inrätta en särskild utbildningslinje i primärvård inom grundutbild-
ningen för läkare.

I rapporten sägs att kravet på kompetens skall ställas högt inom
primärvården. Att sätta in t. ex. oerfarna AT-läkare som vikarier på
vårdcentralerna är enligt rapporten av flera skäl oacceptabelt. Norrbot-
tens läns landsting försvarar dock användningen av vikarier och
AT-läkare med begränsad kompetens. Att i stället stänga vårdcentralen
och hänvisa patienter till andra vårdcentraler är knappast en accepta-
bel lösning i exempelvis Pajala eller Arjeplog med 10 mil eller längre
till närmaste alternativ.

I rapporten beskrivs den öppna primärvården som en verksamhet
baserad på läkare som är specialister i allmänmedicin och som driver
en verksamhet nära befolkningen och med kontinuitet i kontakten
patient—läkare. Motstridiga uppfattningar om definitionen av primär-
vårdens verksamhet synes framkomma i remissvaren. Således anser
socialstyrelsen att sjukhusens poliklinikverksamhet i storstadsområden
kan fullgöra stora delar av primärvårdsinsatserna. Svenska läkaresäll-
skapet delar däremot den uppfattning som framförs i rapporten och
framhåller att allmänläkarkompetensen inom primärvården innebär
kontinuitet mellan vårdtillfällen och vid upprepade insjuknanden och
under sjukdom. Läkararbetskraften har hittills centrerats till sjukhu-
sen. Därför har patienterna också sökt sig till läkarna på sjukhusen.
Men den kontinuitet som kan erbjudas där berör enbart den aktuella
sjukdomen.

Malmö kommun delar revisorernas uppfattning att primärvårdens
betydelse är central. Minoriteten har i en reservation framhållit att det
inte är den offentligt drivna primärvården som skall byggas ut för att
en adekvat vård skall uppnås. Viktiga faktorer är patienternas trivsel
och låga kostnader. Sådana primärvårdsenheter fungerar redan i kom-
munen. I Malmö pågår för närvarande en omfattande utbyggnad. Det
är särskilt den allt äldre befolkningens behov av en adekvat vård som
motiverar en utveckling där den allmänläkarbaserade vården ökar sin
andel av sjukvårdsresurserna på bekostnad av den organspecialiserade
vården.

Riksförsäkringsverket anser att primärvården bör förstärkas, utgöra
basen för sjukvården och finnas nära människorna. Länssjukvården
skall komplettera öppenvården genom att tillföra specialistinsatser.
Verket betonar att operationsköerna från socialförsäkringens utgångs-
punkter har mindre ekonomisk betydelse än bristerna i öppenvården.
Men verket delar inte revisorernas uppfattning att sjukvården har
tillräckligt stora resurser. Med hänsyn till ökningen av antalet gamla
och satsningen på vård och rehabilitering tror man att, även med
fungerande styrning, mer resurser kommer att krävas.

Rapportens förslag att primärvårdens behov av läkarresurser bör
tillgodoses genom överföring främst från den slutna korttidssjukvården
avvisas av ett par remissinstanser. Sålunda anser Norrbottens läns

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

295

landsting att inget överflöd av specialister finns vid någon sjukhuskli-
nik medan läkarförbundet anser att primärvården behöver fler läkare
men inte genom tvångsmetoder.

Svenska läkaresällskapet delar revisorernas uppfattning att primär-
vårdens läkare skall ha sin specialistkompetens i allmänmedicin. Läka-
re med andra specialiteter måste ges möjlighet till kompletterande
utbildning. Läkaresällskapet erbjuder sig att medverka till en sådan
kompletterande utbildning.

Rapportens förslag att lägga primärvården under primärkommunalt
huvudmannaskap hälsas med tillfredsställelse av Svenska kommunför-
bundet. Den borgerliga minoriteten i Norrbottens läns landsting anser
däremot att en sådan lösning skulle medföra problem. Eftersom förut-
sättningarna mellan kommunerna skiftar finns risk för ökade skillna-
der i kvalitet och kontinuitet vid primärkommunalt huvudmannaskap.
TCO däremot finner både för- och nackdelar med primärkommunalt
huvudmannaskap. En risk kan vara att sjukhusen bygger ut en egen
öppen vård med parallella system till följd. Däremot anser TCO att
folkhälsoarbetet kan knytas till kommunerna. Man måste dock noga
analysera gränserna mellan primärkommunal primärvård och läns-
sjukvård. SACO och Sveriges läkarförbund, som presenterar en egen
primärvårdsmodell, tror inte på primärkommunalt huvudmannaskap.
I stället vill man stärka patienterna i deras roll som efterfrågare av
sjukvårdstjänster med en mer marknadsmässig relation mellan läkare
och patient.

Den s.k. Dalamodellen bygger på att primärvården disponerar hela
hälso- och sjukvårdsbudgeten och väljer var den vill köpa sjukhusvård
och andra specialisttjänster. Remissinstanserna förefaller inte särskilt
attraherade av en sådan lösning. Socialstyrelsen är tveksam till förslaget
inför risken att extremt kostnadskrävande patienter antingen inte tår
den vård de behöver eller spräcker budgeten. Malmö kommun anser
inte att detta kan ses som en helhetslösning eftersom integreringen
med socialförsäkringen kvarstår att lösa. Underlag saknas enligt Svens-
ka läkaresällskapet för att genomföra Dalamodellen över hela landet.
Ett sådant förslag förändrar sjukvårdens arbetssätt genom att mark-
nadsstyrning införs. Tillräckliga och gynnsamma erfarenheter måste
vinnas av modellen innan den genomförs i större skala. Däremot är
den borgerliga minoriteten i Norrbottens läns landsting positiv till idén
att pengarna skall följa patienten. Sveriges läkarförbund föredrar ett
producentneutralt finansieringssystem där kostnaderna finansieras ge-
nom en allmän och obligatorisk försäkring som ger möjlighet för
landsting, primärkommuner, läkare enskilt eller i grupp m. fl. att
erbjuda vård. Förbundet anser inte att den svenska primärvården har
kapacitet att disponera hela hälso- och sjukvårdsbudgeten. Det är ingen
tjänst åt primärvården att lägga på den uppgifter som i vart fall i
dagsläget är övermäktiga. I Storbritannien har man först nyligen börjat
ge allmänläkaren ett begränsat ansvar för "köp" av sjukhusvård.

Primärvårdens inre organisation har kommenterats av bl.a. socialsty-
relsen som anser att "Sjönells kvartersakut synes fungera väl". Försla-
get att primärvården personellt koncentreras på distriktssköterskor och

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

296

distriktsläkare finner även riksförsäkringsverket intressant. Dock anser
man det viktigt att primärvården har tillgång till kuratorer, psykologer,
sjukgymnaster och arbetsterapeuter samt medicinska specialistkonsul-
ter. En helhetsbild av patienter med komplicerad symtombild kan
snabbt åstadkommas av en primärvård med bred kompetens som har
resurser att hjälpa.

Av utredningen framgår att det på varje läkartjänst i den öppna
primärvården går närmare sju andra befattningar. Landstingsförbundet
anser inte att jämförelsen är korrekt eftersom till primärvården hör
även hemsjukvård, lokala sjukhem, mödra- och barnhälsovård, viss
rehabilitering samt prevention. Sveriges läkarförbund däremot delar
revisorernas uppfattning att den öppna primärvården i första hand
skall bygga på husläkare och (distrikts)sköterskor. Förbundet anser det
möjligt att reducera övrig personal och därigenom finansiera en högre
läkartäthet.

2.4.2 Husläkare

I granskningen har ingått kortare besök i Danmark, Finland och
Norge för studier av främst primärvården. I rapporten sägs att det
uppenbarligen finns många goda sidor hos en primärvårdsmodell där
allmänläkaren, som exempelvis i Danmark, har ansvar för ett antal
definierade individer. Förslaget att överväga att införa ett huslä-
kar/familjeläkarsystem i Sverige har bemötts positivt av remissinstan-
serna. Endast socialstyrelsen ifrågasätter om husläkarsystemet är fören-
ligt med önskemål om valfrihet för patienten och om patienten inte
därigenom i själva verket skulle fa en sämre valfrihet än sjukvårdshu-
vudmännen medger i nuvarande system. Styrelsen anser att kontinuite-
ten borde kunna åstadkommas på ett naturligt sätt utan husläkarsyste-
mets formella bindning.

I övrigt är reaktionerna på förslaget alltså positiva. Riksförsäkrings-
verket pekar på möjligheten att även privatpraktiker kan knytas till
systemet där de då kan ges ansvar för ett visst antal patienter med per
capita-ersättning. Landstingsförbundet beslöt den 11 april 1991 om
vissa utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården. Enligt en av dessa
skall primärvårdens roll utvecklas. Kraven skall preciseras och ett
system med husläkare/familjeläkare utvecklas. SACO uttalar åsikten att
någon form av husläkarsystem bör utgöra den fasta utgångspunkten för
medborgarnas kontakt med den samlade vårdorganisationen. Av bilaga
till SACO:s yttrande framgår att läkarförbundets förslag till primär-
vårdsorganisation i praktiken är ett s.k. husläkarsystem som dock i två
avseenden skiljer sig från förslaget i granskningsrapporten, nämligen i
fråga om huvudmannaskap och budgetansvar. TCO anför att husläkar-
systemet sannolikt skulle bli ett värdefullt komplement till akutsjuk-
vården men påpekar att folkhälsoarbetet inte beaktas inom husläkar-
modellen. Sveriges Socionomers Riksförbund finner det oklart om
biomedicinskt inriktade läkare, i ett system som domineras av relatio-
nen patient—läkare, samtidigt kan förstärka de sociala och psykologis-
ka delarna av vården.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

297

2.4.3 Finansiering och huvudmannaskap

Förslaget i granskningsrapporten att primärvården skall läggas under
primärkommunalt huvudmannaskap har mötts med avvaktande in-
ställning från flera remissinstanser. Norrbottens läns landsting anser att
revisorerna föreslår förändrat huvudmannaskap utan egentlig analys av
för- och nackdelar. I Norrbotten skiftar förutsättningarna starkt mellan
kommunerna. Risken för kvalitets- och kontinuitetsskillnader är stor.
Vänsterpartiet i Norrbotten anser att de kommunala exemplen som
angivits i rapporten — Göteborg och Malmö — haltar. Dessa kommu-
ner kan snarast betecknas som avarter för sjukvårdsorganisation med
en extrem mängd organspecialister i den öppna vården, de flesta
privata. Däremot är det norska systemet intressant, då man faktiskt har
lyckats utveckla primärvården där.

Landstingsförbundet menar att revisorerna lägger fram mycket långt-
gående förslag som avser huvudmannaskap Men analysen av vården är
undermålig, och flera förslag har inte underbyggts med material som
på ett seriöst sätt beskriver vårdens problem. TCO ser både för- och
nackdelar med primärkommunalt huvudmannaskap. Folkhälsoarbetet
kan med fördel knytas till kommunerna. Däremot finns enligt TCO
risk för att sjukhusen bygger ut en egen öppen vård så att vi far dubbla
system. SACO anför att revisorernas förslag innebär att landstingens
budgetstyrda system byts mot ett annat system som kräver politiska
prioriteringsöverväganden. SACO föredrar i stället ett system som
stärker patienterna i deras roll som köpare av sjukvårdstjänster. Sveri-
ges psykologförbund däremot anser att stora delar av länspsykiatrin
borde överföras till en framtida primärkommunal primärvårdsorgani-
sation.

2.4.4 Enskilda initiativ

Utredningens förslag att vården bör kunna ske i olika former och att
enskilda initiativ bör tas till vara tillstyrks av remissinstanserna. Mal-
mö kommun befarar dock att starkare styrningsformer krävs för verk-
samhet som inte så lätt låter sig mätas. Den borgerliga minoriteten i
Norrbottens läns landsting anser att komplement till den offentliga
vården skulle vara positivt från effektivitets- och valfrihetssynpunkt.
Produktionen skall kunna ske på olika sätt — i enskild, kooperativ
och offentlig regi — anser Landstingsförbundet. Alternativen skall
stimuleras. Patienternas val, lokala förutsättningar och resultaten av-
gör. Sveriges läkarförbund delar revisorernas uppfattning men förordar
ett producentneutralt finansieringssystem där en allmän obligatorisk
försäkring står för kostnaderna och där såväl landsting och primär-
kommuner som läkare enskilt eller i grupp kan erbjuda vård.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

298

2.5 Sluten vård

2.5.1 Behov av koncentration m.m.

Av patientsäkerhets-, effektivitets- och kostnadsskäl är det nödvändigt
att koncentrera delar av sjukhusvården, särskilt högspecialiserad och
lågfrekvent kirurgi, skriver socialstyrelsen och stödjer därigenom rap-
portens förslag. Även övriga remissinstanser delar uppfattningen om
behovet av en koncentration.

Det är säkert nödvändigt att koncentrera den organspecialiserade
vården, tror Malmö kommun. Men det krävs stor varsamhet vid
genomförandet. Det är för flera åkommor dokumenterat att kvaliteten
höjs om kirurger utför ett visst minimiantal av typoperationer. För
akut insjuknande behövs en viss närhet men också en viss operations-
vana. Om den planerade kirurgin koncentreras alltför starkt kommer
kvaliteten i den akuta kirurgin att bli lidande. Norrbottens läns lands-
ting för fram liknande synpunkter. Motiven är, enligt landstinget,
dessutom fråga om tillfredsställande säkerhet, mindre personalbehov,
främst då läkare, möjligheter att begränsa kostnader för jour och
beredskap och möjligheter att skapa förutsättningar för en modernt
organiserad och dimensionerad sluten vård. Avvägningen mellan kvali-
tet och säkerhet å den ena sidan och närhet och tillgänglighet i akuta
situationer å den andra anser man i Norrbotten vara viktig. Och det är
medborgarna på lokal och regional nivå som genom sina politiskt
valda representanter skall ha ett avgörande inflytande på mål, inrikt-
ning och omfattning av den sjukvårdsorganisation man vill ha och
betala för, inte centrala instanser. Svenska läkaresällskapet menar å sin
sida att en koncentration av lågfrekventa kirurgiska ingrepp till vissa
sjukhus inte skall styras av befolkningsunderlag eller politiska direktiv
utan genom klinikernas resultatredovisning som visar huvudmän och
allmänhet vilken kvalitet sjukvården har vid olika enheter.

I rapporten föreslås att den nuvarande indelningen av landet i
sjukvårdsområden skall ses över för att kravet på vård på lika villkor
bättre skall kunna tillgodoses. Och socialstyrelsen anser det vara nöd-
vändigt att varje länsdeIssjukhus noga prövar behovet av akut jourbe-
redskap. En väl utbyggd ambulanssjukvårdsorganisation i stället för
lågutnyttjade jourmottagningar anser styrelsen skulle innebära väsentli-
ga besparingar och bättre patientkontakt. Det är inte möjligt att ha alla
typer av regionsjukvård i varje region. Därför finns det skäl att se över
behovet av och indelningen i sjukvårdsregioner. Och Sveriges läkarför-
bund anser att landstingens framtid och sjukvårdsområdenas storlek
bör aktualiseras i samband med en översyn av den slutna vården.

1 rapporten föreslås att primärvårdens och långvårdens behov av
läkarresurser bättre tillgodoses genom överföring främst från den slut-
na korttidsvården. Socialstyrelsen anser inte att långvården är i behov
av läkartillskott. I stället är det omvårdnadsdeien som kan behöva
förstärkas, menar styrelsen.

Riksförsäkringsverket framhåller att länssjukvården snabbt och ef-
fektivt bör kunna tillgodose de behov av specialistinsatser som är

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

299

nödvändiga för att komplettera öppenvårdens insatser. Och i en reser-
vation anför den borgerliga minoriteten i Malmö att bästa sättet att fä
bort köerna är att införa vårdgaranti på 100 dagar. Riksförsäkrings-
verket konstaterar att för socialförsäkringen har operationsköerna
mindre ekonomisk betydelse än vad som ofta framställs i den allmänna
debatten. Bristen på resurser i öppenvården är ett större problem.

Sveriges Psykologförbund hävdar att psykiatrin, trots en policymäs-
sigt tydligt uttalad strävan i annan riktning, i allt väsentligt har
"förskansat sig inom länssjukvårdens sjukhusbastioner". Specialiteten
har inte närmat sig befolkningen utom i ytterst begränsade avseenden.
Psykiatrin har kritiserats för oförmåga till samarbete med sociala
sektorer och arbetsmarknadssektorer. Denna oförmåga har varit till
stort förfång för de svårast psykiskt störda och de psykiskt långtids-
sjuka. Logiskt vore om stora delar av länssjukvårdens psykiatri överför-
des till en tänkt framtida primärkommunal primärvårdsorganisation.
Inte integrerad men sidoordnad, liggande mellan sjukvårdssystemet
och det sociala systemet. Endast begränsade delar av slutenvården
borde stanna inom länssjukvårdsorganisationen, anser förbundet.

2.5.2 Högspecialiserad vård

I rapporten kritiseras att den statliga tillsynsmyndigheten åtagit sig en
mycket omfattande och komplicerad uppgift i fråga om kvalitetsbe-
dömning av högspecialiserad vård. Frågan ställs om socialstyrelsen bör
ha rätt att ingå sådana överenskommelser utan regeringens medgivan-
de. Socialstyrelsen skall enligt avtalet med förbundet utveckla ett aktivt
informations-, uppföljnings- och utvärderingssystem och dessutom ta
fram en katalog över vårdresurser. Socialstyrelsen anför att uppgifterna
kring den högspecialiserade vården naturligt hör till styrelsens väsentli-
ga uppgifter inom hälso- och sjukvården. Men man anser sig här inte
kunna agera helt på egen hand utan hoppas på ett "fruktbringande
samarbete med Landstingsförbundet".

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

2.6 Företagshälsovård

I riksdagsbeslut rörande statens stöd till företagshälsovården har beto-
nats att verksamheten huvudsakligen skall vara av förebyggande karak-
tär. I rapporten ifrågasätts om statsbidrag skall utgå till sådan företags-
hälsovård som har en stor andel vanlig akutsjukvård och som drar till
sig läkarkraft som bättre behövs i primärvården. Socialstyrelsen synes
här ha en avvikande ståndpunkt. Sålunda framför styrelsen att företags-
hälsovården inte enbart svarar för direkt sjukvårdande verksamhet.
Genom denna finansieras ibland också andra åtgärder, t ex operationer
som utförs vid privata sjukhus där arbetsgivaren avstår från att låta den
anställde vända sig till den allmänna hälso- och sjukvården. Styrelsen
menar också att rapporten förleder läsaren att tro att företagsläkarna
undandrar primärvården ett behövligt resurstillskott. Men så är enligt
styrelsen knappast fallet. Den hälso- och sjukvård företagshälsovården
presterar skulle i annat fall ha fått utföras av primärvården. Styrelsen
menar vidare att det i många fall är en fördel för den enskilde att

300

kunna göra läkarbesök av primärvårdskaraktär på arbetsplatsen. Dock
anser styrelsen att företagshälsovården även svarar för viktiga insatser i
fråga om arbetsmiljö och annan förebyggande verksamhet. Men efter-
som företagshälsovården endast kommer berörda anställda till del
befarar styrelsen att problem kan uppstå när samhället skall fullgöra
sina skyldigheter att ge alla vård på lika villkor om företagshälsovården
växer kraftigt.

Till skillnad från socialstyrelsen menar riksförsäkringsverket att fö-
retagshälsovården i alltför stor utsträckning arbetar med sjukvård och
har personal anpassad till sådan verksamhet. Skälet härtill är enligt
verket främst att primärvården inte kan möta anställdas och arbetsgiva-
res efterfrågan på sjukvårdstjänster. Företagsläkarna har också intresse
av att få ägna sig åt sjukvård. Riksförsäkringsverket menar att företags-
hälsovårdens arbete i stället bör inriktas på förebyggande arbetsmiljöar-
bete och rehabilitering. Och om primärvårdens resurser förbättras
underlättas en sådan förändring av företagshälsovården. Primärvården
bör svara för den medicinska vården och rehabiliteringsinsatserna i
samråd med företagshälsovården på arbetsplatsen. Med hänsyn till
arbetsmiljöns betydelse när det gäller hälsan och för att klara de ökade
kraven är det viktigt att arbetsgivaren, som svarar för arbetsmiljön, har
tillgång till en företagshälsovård med kompetens och resurser som
motsvarar kraven.

Vänsterpartiet i Norrbottens läns landsting har i särskilt yttrande
bl.a. kommenterat det förhållandet att företagshälsovården har en
läkarkår som motsvarar 70 % av primärvårdens. Man varnar för att
ställa dessa båda angelägna sjukvårdsbehov mot varandra. Vänsterparti-
et anser att den förebyggande delen av företagshälsovården måste
byggas ut och den kompetensen renodlas. Ett starkt stöd har rappor-
tens diskussion fått av Svenska läkaresällskapet som menar att frågan
om proportionerna mellan företagshälsovård och övrig primärvård är
viktig. Är det rimligt, frågar sig sällskapet, att det går endast 1,5
allmänläkare i offentlig tjänst på 1 företagsläkare? Och sker denna
prioritering av de arbetsföra grupperna gentemot barn, äldre och
kroniskt sjuka och handikappade med myndigheternas goda minne
när vi vet att samhällsförändringarna gör den i detta avseende gynnade
gruppen mindre, under det att den missgynnade gruppen blir större,
frågar sig sällskapet.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

301

2.7 Läkarfrågor

2.7.1 Läkarutbildning och läkarförsörjning

Av rapporten framgår att antalet läkare under en tjugoårsperiod ökat
från ca 10 000 till ca 25 000. Anmärkningsvärt är att antalet läkare
ökat förhållandevis minst inom av statsmakterna prioriterade områden,
primärvård, långvård och psykiatri. Medicinsk och kirurgisk korttids-
vård har fått det största procentuella och antalsmässiga tillskottet trots
att vårdplatser och läkarbesök inom dessa områden minskat kraftigt. I
rapporten kritiseras sjukvårdshuvudmännen för att inte ha förmått
eller inte velat följa riksdagens intentioner om sjukvårdens struktur.
För att nu lösa bristen inom primärvården anser socialstyrelsen att
man borde ge möjlighet till kompletterande utbildningar för tjänst i
öppen vård. Styrelsen aktualiserar också en särskild utbildningslinje i
primärvård inom läkarnas grundutbildning. Förklaringen till att läkar-
kårens inriktning inte följt statsmakternas prioriteringar är bl.a. att
utbildningen vid sidan om FV-block spelat stor roll. Det är läkarnas
personliga intressen och vikariatsmöjligheterna som enligt styrelsen
har styrt utvecklingen oplanerat. I den nya speciaiiseringsutbildningen
kommer tjänster endast att inrättas efter behov. Styrelsen anser att
rapporten orättvist beskyller landstingen för att medvetet sabotera
samhällets intentioner. Riksförsäkringsverket däremot instämmer i re-
visorernas krav på ett starkare statligt engagemang för att styra läkarna
till underförsörjda verksamhetsområden och landsdelar. Man anser
dessutom att läkarna bör uppmärksammas på primärvårdens viktiga
roll, inte minst inom den yrkesinriktade rehabiliteringen.

Norrbottens läns landsting försvarar sig mot kritiken för bristande
vilja. Trots mycket ambitiösa och även kostnadskrävande åtgärder av
olika slag har landstinget inte lyckats locka till sig tillräckligt många
utbildade allmänläkare. Och inte heller har man avvisat något förslag
om AT- eller FV-block för allmänläkare. Trots stora ansträngningar
med handledning och fortbildning för specialister är bemanningssitua-
tionen fortfarande otillfredsställande vid många vårdcentraler. Grund-
problemet för primärvården är den bestående läkarbristen vilket i sin
tur beror på bristande grundutbildningskapacitet. Landstinget anser att
statsmakterna nu måste ta sin del av ansvaret för den bristande
läkarförsörjningen generellt sett. Läkarutbildningen måste utökas med
flera utbildningsplatser i de mest läkarglesa områdena.

Staten har stort ansvar för läkarutbildningens uppläggning, framhål-
ler Landstingsförbundet. Enligt förbundet måste staten bl.a. stimulera
de studerande att välja allmänläkarbanan genom tidig patientkontakt
och förläggning av utbildning till primärvårdsenheter.

Svenska läkaresällskapet är kritiskt mot rapporten och anser att den
bristfälliga analysen av orsakerna till att antalet allmänläkare inte ökat
som planerat medför att landstingens insatser grovt feltolkas. Lands-
tingen har utan tvivel velat följa riksdagens intentioner. Av många —
"och delvis svårförståeliga" — orsaker har detta inte lyckats. Med en
allmänläkare per 2 000 invånare kan man fä både en god bassjukvård

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

302

och en god specialistvård, anser sällskapet. Läkare som förs över till
primärvården måste ges allmänmedicinsk specialistkompetens. De
måste alltså få kompletterande utbildning. Sällskapet är berett att
medverka till en sådan utbildning.

Riksförsäkringsverket anser att läkarnas utbildning måste komplette-
ras med kunskaper om socialförsäkring och rehabilitering (resurser,
metodik m.m.). Nu är det många kassor som ordnar sådan utbildning.
Ett speciellt projekt, "Sjukskrivningar" som gäller utbildning av läka-
re, driver verket sedan 1990 tillsammans med Landstingsförbundet.

I rapporten anförs att kravet på kompetens inom primärvården
måste ställas högt och att därför AT-läkares praktiktjänstgöring under
utbildning skall ske med handledning. Det är kanske bättre att stänga
en vårdcentral som enbart bemannas med AT-läkare, anförs i rappor-
ten. Riksförsäkringsverket delar uppfattningen om behovet av handled-
ning för läkare under utbildning. Men socialstyrelsen har uppfattat
budskapet i rapporten så att kritiken mot att AT-läkare jobbar ensam-
ma i primärvården är en kritik mot utbildningssystemet.

Enligt riksförsäkringsverket är det en grundläggande förutsättning
att en läkare förstår en människas situation och problem. Verket anser
därför att försöksverksamheten med kompletterande lämplighetstester
av sökande till läkarlinjen är intressant. Det stora antalet studieavbrott
i läkarutbildningen anser Svenska läkaresällskapet främst vara en följd
av ändrade antagningsregler i syfte att bredda rekryteringen. Olika
kvotgrupper har gynnats på bekostnad av studenter med enbart höga
betyg från gymnasiet. Försöken med lokala antagningar är därför
intressanta. Också Sveriges läkarförbund framhåller värdet av att alter-
nativa antagningsmodeller prövas. Det är också viktigt att utbildning-
ens innehåll och de pedagogiska formerna förnyas kontinuerligt. TCO
vill fästa uppmärksamheten på utbildningen i Linköping. Den modell
man har vid Hälsouniversitetet där har sin utgångspunkt i primärvår-
den och bygger bl.a. på samundervisning av läkare och sjuksköterskor
m.fl. Modellen borde prövas på flera orter, anser TCO.

2.7.2 Läkarnas arbetstidsförhållanden

Utredningen kommer fram till att nuvarande system för läkarnas
jourtjänstgöring bör tas upp till objektiv och förutsättningslös pröv-
ning. Det föreslås att en oberoende instans far i uppdrag att utreda
bl.a. vad nuvarande system kostar i form av t.ex. en överdimensionerad
läkarkår och ökade risker för felbehandiing. Också förutsättningarna
för att skapa en särskild jourläkarkår borde belysas.

Riksförsäkringsverket delar uppfattningen att nuvarande system är
otillfredsställande. Därför är det enligt verket angeläget att finna orga-
nisation, avtal och andra förändringar som minskar problemen. Aven
den borgerliga minoriteten och vänsterpartiet i landstinget i Norrbot-
ten delar den i rapporten redovisade kritiken. Ett joursystem som
kräver 11 läkare för att en klinik skall klara jouren dygnet runt är inte
rimligt, sägs det i yttrandet. Hur många kliniker har så många läkare?

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

303

Landstingsförbundet anser att aktiviteter för att lösa frågan redan
pågår. De nya reglerna om ledningsansvaret möjliggör en effektivare
jourorganisation genom möjligheter till samjour. Enligt förbundet
pågår översyn på många håll och ambitionsnivån ses över. Man
överväger samordning med primärvårdens jourorganisation. Primär-
jouren fullgörs i dag framför allt av underläkare och avdelningsläkare.
Undantagna från sådan tjänstgöring är som regel överläkare och biträ-
dande överläkare samt äldre läkare. Landstingsförbundet anser att en
effektivare organisation skulle kunna skapas genom att flera specialist-
kompetenta läkare deltar i primärjouren.

Några av remissinstanserna har kommenterat tanken på en särskild
jouriäkarkår. Socialstyrelsen avstyrker idén. Det är tveksamt om ett
system med särskilda jourläkare fyller effektivitetskraven på en så
kostnadsintensiv och resurskrävande åtgärd, säger styrelsen. Dessutom
tror man det blir svårt att behålla dessa läkares kompetens. Systemet
skulle vidare begränsa många läkares utbildningsmöjligheter. Svenska
läkaresällskapet anser att förslaget om en jourläkarkår vittnar om att
revisorerna inte förstår vilka förutsättningar som gäller för sjukvårdsar-
bete. Jourläkare riskerar att inte hänga med i den tekniska utveckling-
en. Risken för utbränning ökar. Därför är det svårt att rekrytera
jourläkare i USA trots mycket höga löner. Ensamarbetet är ett annat
problem. Det finns alltså, enligt sällskapet, goda skäl att inte välja
denna form av jourorganisation. Sveriges läkarförbund delar den upp-
fattningen och avstyrker "förslaget" om inrättande av en jourläkarkår
med hänvisning till rekryteringssvårigheter, risken för dålig vårdkva-
litet och svårigheter att hänga med i utvecklingen.

I rapporten sägs att en av orsakerna till det stora antalet läkare inom
den slutna korttidssjukvården är behovet av läkare för att täcka jouren.
Sveriges läkarförbund delar den uppfattningen och menar att läkar-
mängden inom sjukhusen är resultatet av politiska beslut att bedriva
akutsjukvård dygnet runt. Jourfrågan har studerats många gånger,
menar förbundet, senast i samarbete mellan läkarförbundet och Lands-
tingsförbundet. Det är tveksamt om en ny utredning kan tillföra något
väsentligt. Men förbundet tillstår att dagens system inte är bra. Förbun-
det har fatt igenom en rekommendation om maximalt 18 timmars
arbetspass m.m. Men många huvudmän är ointresserade. Arbetstidsfrå-
gor kan numera hanteras lokalt. Därför har huvudmännen både ett
stort ansvar och stora möjligheter att organisera verksamheten på ett
vettigt sätt.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

2.8 Styrningsfrågor

I rapporten föreslås att staten skall initiera och leda en strukturom-
vandling av den svenska hälso- och sjukvården. Som instrument bör
staten utnyttja ekonomiska incitament som innebär att statsbidrag ges i
utbyte mot prestationer. Remissinstansernas reaktioner på en starkare
statlig styrning är genomgående positiva. Socialstyrelsen anser exempel-
vis att staten bör ha nödvändiga och verksamma styrmedel med hänsyn
till vårdens finansiering och riksdagens krav på vården. En utveckling

304

mot ett stort antal offentliga och privata vårdgivare ökar kravet på
styrmedel om målet om vård på lika villkor skall uppnås. Styrelsen
anser det knappast vara rationellt att, som nu sker, staten agerar
genom ett antal olika myndigheter och organ i fråga om såväl medels-
tilldelning som styrning.

Vidare innebär, enligt socialstyrelsen, statlig styrning och lokal själv-
ständighet en uppenbar motsättning. Eftersom det behövs en starkare
statlig styrning gäller det att finna en formel som förenar det bästa i
båda dessa system. Styrelsen menar att det finns skäl för en kritisk
granskning av hälso- och sjukvårdslagen utifrån den aspekten. Man
påminner om att det tidigare starka statliga styrsystemet i huvudsak
misslyckades med att lösa problem om rättvist fördelade vårdresurser
och en strukturell utveckling enligt statsmakternas intentioner. Enligt
socialstyrelsens uppfattning kommer sådana reformer som Adel, ett
ökande antal privata alternativ, försök av typ Dalamodellen och den
medicinska utvecklingen att ställa krav på andra styrmedel från statens
sida och också kräva en annan och mer aktiv roll för socialstyrelsen
att följa och utvärdera vården.

Riksförsäkringsverket har tagit upp frågan om finansieringen av
läkemedel. Verket anser att det ekonomiska ansvaret för läkemedel
inom öppenvården snarast bör läggas på huvudmännen. Den allmänna
sjukvårdsersättningen är en del av statens styrning. Socialförsäkringen
betalar stora summor till vården genom Dagmar utan koppling till
försäkringens intresse i fråga om resursanvändning m.m.

Riksförsäkringsverket delar uppfattningen att den statliga ersättning-
en bör villkoras till vissa motprestationer. Verket anser vidare att den
särskilt riktade ersättningen på 400 milj. kr. är ett mycket positivt steg
i rätt riktning eftersom kassorna därigenom får möjlighet att påverka
resursfördelningen i sjukvården utifrån socialförsäkringens behov. Mo-
dellen bör enligt verket byggas ut till att avse en betydligt större del av
sjukvårdsersättningen. Riksförsäkringsverket påpekar att den styrning
av resurserna som skett genom avtalen mellan kassorna och huvud-
männen ligger i linje med statsmakternas mål att förstärka primärvår-
den. Av avtalen för 1991 framgår sålunda att ökade resurser och
bredare kompetens inom primärvården har hög prioritet.

Även Malmö kommun anser det lovvärt att skapa nya ekonomiska
incitament. Huvudmännens rambudgetsystem lämpar sig inte för en
krympande ekonomi eftersom tydliga incitament och sanktioner sak-
nas. Norrbottens läns landsting däremot ställer sig helt avvisande till
idén att det allmänna sjukvårdsbidraget skulle göras avhängigt i vilken
utsträckning landstinget genom omskolning förmår flytta läkare till
primärvården. Inom sjukhusen i Norrbotten finns inget överflöd av
läkare som kan flyttas till primärvården. Tanken att man genom en
statlig utredning bäst skulle kunna göra denna avvägning strider helt
mot uppfattningen att medborgarna på lokal och regional nivå skall ha
ett avgörande inflytande på mål, inriktning och omfattning av den
organisation man vill ha och vill betala för. Landstinget anser att
rapporten i många avseenden "andas" en återgång till en detaljstyrning
från central nivå, stick i stäv med den positiva decentraliseringsprocess

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

305

20 Riksdagen 1991192. 2 saml. Nr 2

som nu pågår för fullt. Vänsterpartiet i Norrbottens läns landsting
anser i särskilt yttrande att Dagmars effekt som regionalt styrinstru-
ment kapitalt har misslyckats. Man menar att modellen måste ersättas
av en mera ingripande reform som innebär att medel styrs dit där
behoven är störst.

I förslag till utvecklingslinjer har Landstingsförbundets styrelse an-
fört att styrsystemet skall bygga på valfrihet, göra ansvar och befogen-
heter tydliga och ge ökat utrymme för konkurrens och effektivitet.
Man anser också att den demokratiska styrningen är viktig. Centrala
uppgifter för de demokratiskt valda är att prioritera mellan olika
vårdområden samt att utveckla vården och slå vakt om hälsa och
grundtrygghet. Förbundet menar att vårdens uppbyggnad och utveck-
ling skall grundas på befolkningens behov. Denna lokala förankring
gör det möjligt att inom olika geografiska områden känna förutsätt-
ningarna och bedöma behoven. Dessa grundläggande frågor har reviso-
rerna inte alls berört i sin rapport. Det finns skäl att peka på de
dubbla budskap staten ger landstingen. Såväl riksdagsbeslut som statli-
ga föreskrifter och allmänna råd har som regel verkat kostnadsdrivan-
de. Samtidigt har staten sedan mitten av 1980-talet dragit in landstings-
medel om ca 15 miljarder kronor.

Ett mycket stort problem är enligt TCO avsaknaden av goda ledare
på nivåer där personalens behov av ledning, uppmuntran och åter-
koppling är som störst, basenhetsnivån. Ett starkt och tydligt ledarskap
är nödvändigt samtidigt som de olika professionerna skall ha ansvar
för att leda kunskapsutvecklingen inom resp, område.

SACO är övertygad om att staten under de närmaste åren behöver
aktivera sitt övergripande styrningsansvar. "Vi förutser att det alltmer
passiva förhållandet från socialstyrelsen och socialdepartementet till
landstingen kommer att behöva brytas." Staten borde genom socialsty-
relsen eller annat organ på ett mera aktivt sätt ikläda sig en pådrivande
roll när det gäller den svenska hälso- och sjukvårdens utveckling, anser
SACO. Organisationen anser det eftersträvansvärt att man så långt
möjligt ersätter nuvarande budgetstyrning med en intäktsfinansierad
organisation där konkurrensmedlen är ekonomi, kvalitet och säkerhet
i behandlingarna. Primärvården behöver fler läkare men Sveriges
läkarförbund tar helt avstånd från tvångsmetoder. Förbundet har nyli-
gen presenterat en idéskiss om hur ett försäkringsfinansierat husläkar-
system kan byggas upp, ett system utan statliga ingripanden eller
tyngande centralplanering. Förbundet anser att den statliga styrningen
av vården inte behöver vara omfattande om finansiering och produk-
tion skiljs åt och vård ges av flera konkurrerande vårdenheter.

Med "största tillfredsställelse" hälsar Sveriges Psykologförbund att
staten med rapporten markerar att man tar sitt övergripande ansvar för
styrning, uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården på
allvar. Alltför länge har detta ansvar, som är förknippat med ett
betydande finansieringsåtagande, förnekats med hänvisning till huvud-
männens självbestämmanderätt. Statens ansvar borde innebära utövan-
de av en kraftfull styrning. Eftersom det berör de allra mest utsatta

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

306

grupperna borde staten vara skyldig att direkt styra genom villkorade
statsbidrag. Enbart decentralisering och huvudmannabyte torde knap-
past medföra önskade förbättringar.

2.9 Frågor om tillsyn, uppföljning och utvärdering

Norrbottens läns landsting delar uppfattningen att såväl socialdeparte-
mentet som socialstyrelsen bör agera betydligt mera offensivt i fråga
om uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården. Ett tydligare
och väl dokumenterat underlag när det gäller att påvisa kvalitativa och
säkerhetsmässiga risker med en alltför utspridd länssjukvård skulle
enligt landstinget vara en värdefull tillgång i den sjukvårdspoiitiska
debatten på lokal nivå. Landstinget menar att detta också torde vara
socialstyrelsens skyldighet enligt instruktionen.

Det råder för övrigt stor enighet bland remissinstanserna om beho-
vet av en förbättrad tillsyn och utvärdering inom hälso- och sjukvår-
den. Socialstyrelsen hänvisar till den regionala tiilsynsorganisationen
som är under uppbyggnad på fem platser i landet. Enheterna har tre
uppgifter: individtillsyn, att följa den enskilde huvudmannens målupp-
fyllelse samt att nationellt svara för vissa särskilda uppgifter. En stor
del av tillsynen bedrivs inom programmet Aktiv uppföljning. I rappor-
ten kritiseras socialstyrelsen för hantering av fallskador inom Aktiv
uppföljning. Men kritiken avvisas. Ett litet antal fallskador är inget
bevis för att vården är god, menar styrelsen. Däremot är personalens
hantering av riskerna ett kvalitetsmått. Enligt socialstyrelsen ställer de
kommande strukturförändringarna i vården större krav på socialstyrel-
sens tillsyn. Det blir sannolikt nödvändigt att integrera tillsynen inom
socialtjänsten och sjukvården. Styrelsen kommer kanske därför att
föreslå att delar av länsstyrelsernas sociala enheter förs till socialstyrel-
sen.

Socialstyrelsens tillsynsmöjligheter bör enligt Svenska läkaresällska-
pet stödjas. Det ter sig oroande att styrelsen ständigt synes utsatt för
nedskärningar. Granskning och jämförande värderingar är viktiga
funktioner i ett system med större variationer — en utvecklingsrikt-
ning som den svenska sjukvården nu har.

Rapporten visar enligt TCO med önskvärd tydlighet att det brister i
dag. Säkerheten har kommit på undantag. Man kan också konstatera
att det råder förvirring vad avser tillsynsbegreppet. Enligt TCO måste
en av socialstyrelsens viktigaste uppgifter vara att värna om patientsä-
kerheten. Inte heller SACO hyser något tvivel om att staten behöver
aktivera sitt ansvar för uppföljning och utvärdering av sjukvårdsorgani-
sationen. Också Sveriges läkarförbund delar bedömningen att socialsty-
relsen bör engagera sig betydligt mer i uppföljning och utvärdering av
säkerhet, kvalitet och ekonomi i hälso- och sjukvården. Dessutom bör
regering och riksdag regelbundet följa upp hur huvudmännen använ-
der statliga medel.

Förslaget att bemanna de regionala enheterna med erfarna seniorlä-
kare bemöts positivt. Socialstyrelsen menar dock att det också krävs
annan personal i tillsynsarbetet medan TCO framhåller att kvalitets-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

307

säkringen också måste inriktas på omvårdnaden för att klarlägga
nyttan av metoder och organisation. "Nursing audits" kan vara en
metod för sådan utvärdering, anser TCO.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

3 Forskningsfrågor

I rapporten kritiseras anslagsbeviljande myndigheter för bristande in-
tresse för forskning inom det allmänmedicinska området. Behovet av
att stärka hälso- och sjukvårdsforskningen stöds bl.a. av Svenska läka-
resällskapet. Man pekar på behovet av en oberoende granskning och
analys av sjukvårdens organisation, effekter och styrning. Sådan verk-
samhet utvecklas alltmer internationellt men har fortfarande en svag
uppbyggnad i Sverige. Även den allmänmedicinska forskningen bör fa
ökat stöd, anser sällskapet.

308

Innehåll till bilagan

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

Sammanfattning...................................

1 Granskningens bakgrund, syfte, inriktning och

uppläggning......................................

2 Allmänt om hälso- och sjukvårdens mål, organisation,

kostnader och finansiering...........................

3 Några bakgrundsproblem ..........................

4 Strukturfrågor inom hälso- och sjukvården ............

4.1 Nuvarande struktur .........................

4.2 Reformsträvanden under senare år..............

4.2.1 Viktigare lagstiftningsreformer ............

4.2.2 Utvecklings- och försöksverksamhet rörande

organisation, budgetering och redovisning m.m. . .

4.3 Administrationens utveckling inom hälso- och

sjukvården .............................. . . . .

4.4 Vissa resursfördelningsfrågor ..................

4.4.1 Fördelning av resurser mellan olika vårdfor-

mer .....................................

4.4.2 Högspecialiserad vård...................

4.5 Vissa utredningar som tar upp bl.a. strukturfrågor-
na inom hälso- och sjukvården....................

4.5.1 Långtidsutredningen....................

4.5.2 Projektet VÄGVAL ....................

4.5.3 LO:s vårdpolitiska utredning 1990 .........

4.6 Några internationella intryck ..................

4.6.1 Danmark ............................

4.6.2 Norge...............................

4.6.3 Finland..............................

5 Statens styrning av hälso- och sjukvården..............

5.1 Lagstiftning................................

5.2 Allmänna riktlinjer .........................

5.2.1 Propositionen 1984/85:181 ...............

5.2.2 WHOs hälsopolitiska mål för Europa.......

5.3 Ekonomistyrning ...........................

5.3.1 Generella åtgärder .....................

5.3.2 Dagmarsystemet .......................

5.4 Andra styrmedel............................

6 Tillsyn av hälso- och sjukvården.....................

6.1 Statens tillsyn ..............................

6.1.1 Socialstyrelsens tillsynsuppgift ............

6.1.2 Annan statlig tillsyn....................

6.2 Annan tillsyn ..............................

7 Olikheter i hälsoförhållanden, vårdbehov, vårdutbud och

vårdkvalitet ......................................

7.1 Vårdbehovet — om folkhälsans utveckling under

senare år.....................................

309

7.1.1 Medellivslängden har ökat ...............

7.1.2 Ökande sociala klyftor ..................

7.1.3 Upplevd sjuklighet minskar ..............

7.1.4 Arbetslivets krav ökar...................

7.1.5 Sammanfattning.......................

7.2 Variationer i vårdutbud ......................

7.2.1 Skillnader i ekonomisk satsning...........

7.2.2 Skillnader i prioriteringar ...............

7.2.3 Köfrågor.............................

7.3 Vårdkvalitet ...............................

8 Helhetssyn i hälso-och sjukvården.................

9 Läkarresurserna i hälso- och sjukvården ..................

9.1 Läkarutbildningen ......................

9.1.1 Allmänt ..............................

9.1.2 Försöksverksamhet vid antagning till läkar-,

linjen....................................

9.1.3 Allmäntjänstgöring (AT).................

9.1.4 Fortsatt vidareutbildning (FV).......... .

9.2 System för läkarförsörjning......................

9.2.1 Nuvarande system.................. .. .

9.2.2 Beslutade förändringar..................

9.3 Läkarresurserna .................................

9.3.1 Utvecklingen under senare år...... ..........

9.3.2 Nuvarande iäkarsituation............

9.3.3 Statistik rörande läkarresurserna .........

9.3.4 Läkartäthet i nordisk jämförelse...........

9.3.5 Vissa aspekter på vårdens specialisering och

specialiteternas geografiska spridning m.m......

9.4 Utvecklingen av olika personalkategorier lnpm

hälso- och sjukvården ...........................

9.5 Läkarnas arbetstidsförhållanden ................

9.6 Vissa frågor kring allmänmedicinsk forskning ......

10 Överväganden och förslag.........................

10.1 Allmänna synpunkter.......................

10.2 Strukturfrågor inom hälso- och sjukvården ......

10.2.1 Primärvård kontra sluten korttidsvård .....

10.2.2 Problem inom den slutna vården .........

10.2.3 Förhållandena inom den högspecialiserade

vården ...................................

10.2.4 Något om företagshälsovård kontra sjuk-
vård .....................................

10.3 Läkarresurserna ...........................

10.4 Statens styrning av hälso- och sjukvården........

10.5 Statens tillsyn av hälso- och sjukvården .........

10.6 Hälso- och sjukvårdens informationsproblem.....

10.7 Förslag ..................................

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

310

Bilagor

1 Den högspecialiserade vården.......................

2 Kort sammanfattning av kontakter, resor och beslut i

hälso- och sjukvårdsärendet ..........................

Remissyttranden...................................

Redog. 1991/92:2

Bilaga 4

(Förs. 1990/91:17)

311

Förslag till riksdagen

1990/91:19

Redog. 1991/92:2

Bilaga 5

Riksdagens revisorers förslag angående
planeringen och genomförandet av boverkets
lokalisering

Riksdagens revisorer anmäler härmed sin granskning av planeringen
och genomförandet av boverkets lokalisering till Karlskrona.

Granskningen visar att någon utredning om boverkets lokalisering
eller något förslag från regeringen inte hade presenterats. Ansvaret för
planeringen och genomförandet av lokaliseringen var fördelat på
många myndigheter utan att någon myndighet hade ett uttalat samord-
ningsansvar. Den bristande styrningen i den tidiga planeringen har lett
till förseningar och att insatserna inte varit tillräckligt effektiva.

Motståndet bland personalen blev osedvanligt stort. Endast 21 perso-
ner (6 % av personalen) flyttade med till Karlskrona. Nästan en
fjärdedel av personalen blev förtids- eller sjukpensionerad. Det borde
varit möjligt för fler personer att kvarstanna på arbetsmarknaden.

Svårigheten att ordna arbeten åt medflyttande anhöriga på arbets-
marknaden i Karlskrona anges av boverket vara en viktig orsak till att
många inte följde med. Kommuner och landsting gav inte förtur till
arbeten åt medflyttande anhöriga. Revisorerna konstaterar att regering-
en och berörda myndigheter nästan helt misslyckats med att behålla
den resurs som personalen utgjorde.

Revisorerna föreslår därför att staten skaffar sig bättre kompetens
rörande omlokaliseringar för att effektivt kunna stödja berörda myn-
digheter med kunskaper och erfarenheter om hur en omlokalisering
skall planeras och genomföras.

Revisorerna föreslår att regeringen tar initiativ till att förbättra
samordningen mellan de myndigheter som är berörda i en omlokalise-
ring.

Vidare har framkommit att ökade möjligheter till ekonomiskt stöd
måste tillskapas i god tid före planering och genomförande av en
enskild omlokalisering.

Revisorerna anser också att uppföljningar och utvärderingar måste
genomföras vid omlokaliseringar av statliga myndigheter. Dessa resul-
tatanalyser skall redovisas för riksdagen.

Regeringen erinras om riksdagens uttalanden om att det är viktigt
att möjligheterna prövas att välja annan lokaliseringsort än Stockholm
när det gäller inrättandet av nya myndigheter.

312

1 Genomförd granskning

Riksdagen beslutade den 17 december 1987 att plan och bostadsverket
(fr.o.m. år 1991 boverket) skulle omlokaliseras till Karlskrona den 1
juli 1989. Bostadsutskottet anförde att det nya verket i och med en
sådan lokalisering skulle ges goda möjligheter att förverkliga funktio-
nen som central myndighet avseende plan- och bostadsfrågorna.

Enligt utskottet var det, från regionalpoiitisk utgångspunkt, väl
motiverat att föreslå en lokalisering till Karlskrona. Detta skulle inne-
bära ett välbehövligt tillskott till orten av offentlig verksamhet.

Från olika håll har framförts att planeringen inför verkets omlokali-
sering varit bristfällig och att omlokaliseringen medfört stora problem
för verksamheten, personal och anhöriga.

Mot denna bakgrund har riksdagens revisorer granskat planeringen
och genomförandet av boverkets lokalisering till Karlskrona. Gransk-
ningen har inriktats på hur ändamålsenlig planeringen och genomfö-
randet av lokaliseringen har varit och om denna motsvarar de krav
som riksdagsbesluten innebär. 1 granskningen har studerats huruvida
ansvaret för beslut och verkställighet har varit klart definierat och i
vilken, mån de olika intressenterna har levt upp till sitt ansvar.

Granskningen har utgått från riksdags- och regeringsbeslut rörande
de aktuella verksamhetsområdena och särskilda beslut i anledning av
verkets omlokalisering. Vidare har tillgängliga dokument hos myndig-
heterna i form av avtal, promemorior m.m. studerats. Intervjuer har
genomförts med företrädare för berörda departement och myndigheter
m.fl.

Resultatet av granskningen har redovisats i rapporten 1990/91:5
Planeringen och genomförandet av boverkets lokalisering. Yttranden
har inhämtats över rapporten. Sammanfattningar av rapporten och
yttrandena är redovisade i bilaga till denna skrivelse.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 5

(Förs. 1990/91:19)

2 Revisorernas överväganden

2.1 Allmänt

I revisorernas granskningsrapport har en rad synpunkter och erfaren-
heter kommit fram som man bör iaktta och ta till vara vid kommande
beslut om lokaliseringar av statliga myndigheter.

Remissinstanserna är överlag positiva till såväl förslag som övriga
iakttagelser i rapporten.

Statens arbetsgivarverk (SA V) anför att rapporten innebär en värde-
full granskning av en extra komplicerad process. Boverket framför att
redovisningen av problem till stor del bygger på material från verket.

Boverkets placering i Karlskrona togs i den tidiga riksdagsbehand-
lingen upp som en lokalisering av ett föreslaget verk. I den senare
behandlingen när det stod klart att det nya verket först skulle stanna i
Stockholm under ett år behandlades frågan som en omlokalisering.

313

Revisorerna har valt att benämna ärendet lokaliseringen av verket och
därigenom betonat att det rör sig om ett nytt verk. Båda uttrycken
används i fortsättningen eftersom de problem som behandlas ofta är
desamma i båda fallen.

2.2 Kompetens rörande omlokaliseringar

Lokalisering av en hel myndighet är en komplicerad process som
kräver god kompetens. Vad gäller boverket ledde bl.a. bristande kom-
petens till förseningar och att insatserna inte blev tillräckligt effektiva.

I granskningsrapporten föreslogs att staten bör skaffa sig bättre
kompetens rörande omlokaliseringar för att effektivt kunna stödja
berörda myndigheter.

Remissinstanserna tillstyrker eller lämnar förslaget utan erinran.
SAV delar uppfattningen att det bör finnas tillgång till ett effektivt
stöd till berörda myndigheter om hur omlokalisering skall planeras
och genomföras. SAV anför att kompetensen kring denna situation
liksom vid andra strukturförändringar bör förbättras. SAV följer dessa
frågor och utvecklar fortlöpande sitt stöd.

Revisorerna föreslår med stöd av remissyttrandena att staten skaffar
sig bättre kompetens rörande lokaiiseringar/omlokaliseringar för att
effektivt kunna stödja berörda myndigheter med kunskaper och erfa-
renheter om hur en lokalisering skall planeras och genomföras. Bl.a.
bör SAV bygga upp en strategi för att kunna möta de problem som
kan uppstå vid lokaliseringar/omlokaliseringar.

2.3 Samordning mellan berörda myndigheter

Granskningen har visat att regeringen inte utfärdade några direktiv för
planeringen och genomförandet av lokaliseringen. Inte heller fanns
något klart uttryckt samordningsansvar på myndighetsnivå för plane-
ringen. Ansvaret för planeringen och genomförandet var fördelat på
många myndigheter.

Den tillträdande generaldirektören som hade i uppdrag att utforma
detaljorganisationen för det nya verket försökte ge en samlad bild av
planeringen av lokaliseringen. Någon effektiv samordning skedde
emellertid inte. Den tillträdande generaldirektören insåg inte förrän
sent att han hade alltför små resurser till sitt förfogande, vilket blev allt
allvarligare när stödet från andra myndigheter även fortsättningsvis
blev ringa. Den bristande styrningen i planeringen ledde till försening-
ar och till att insatserna inte var tillräckligt effektiva. 1 granskningsrap-
porten föreslås att regeringen tar initiativ till att förbättra samordning-
en mellan berörda myndigheter.

Förslaget tillstyrks eller lämnas utan erinran av remissinstanserna.

Boverket anför i sitt remissvar bl.a. att representanterna för de olika
departementen i den arbetsgrupp som hade bildats uppenbarligen
uppfattade som sin uppgift att företräda normala departementsintres-
sen. Finansdepartementets representant kom således att ägna mest
intresse åt hur kostnaderna för omlokaliseringen skulle kunna mini-
meras. Som exempel nämns att den tillträdande generaldirektören fick

Redog. 1991/92:2

Bilaga 5

(Förs. 1990/91:19)

314

ägna mycket kraft åt att motivera varför tjänstemännen i de nya
lokalerna i Karlskrona inte borde sitta två i varje tjänsterum. Boverket
anför att viktigare beslut därför i realiteten kom att träffas i möten
med de tre berörda statssekreterarna. Det var en kraftödande och föga
effektiv form för arbetet. Verket påpekar att även de viktiga frågorna
om personalens villkor fick lov att lösas genom möten med statssekre-
terarna. Det var den vägen som till slut den lösning lades fast som gav
personalen möjlighet att behålla trygghetsavtalets villkor till den 1
december 1988 även om de fått anställning vid det nya boverket.

Boverket anför att det är mot handläggningen under den inledande
perioden i omlokaliseringen som den kraftigaste kritiken kan riktas.
Berörda tjänstemän och berörda myndigheter fick inte direktiv att
verka stödjande. De verkade i sin traditionella kontrollerande och
återhållande roll för att i första hand begränsa statens kostnader.

Revisorerna finner frågan om samordningen mellan de myndigheter
som är berörda i en lokalisering avgörande för att planeringen och
genomförandet skall kunna ske på ett tillfredsställande sätt. Olika
meningar om vad som skall göras, vem som skall göra det och när det
skall göras måste löpande samordnas av regeringen och sannolikt en
myndighet som regeringen utser. Revisorerna föreslår att regeringen
tar initiativ till att förbättra samordningen mellan de myndigheter som
är berörda i en lokalisering/omlokalisering.

2.4 Ekonomiskt stöd vid lokaliseringar

Enligt boverket hindrade SAVs hantering av avtalsfrågorna att fler
följde med till Karlskrona. En bidragande orsak var enligt verket att
inte heller regeringen beslutade om några särskilda förmåner eller
utökat ekonomiskt stöd för att behålla befintlig personal.

Beträffande möjligheterna att behålla personalen anser representan-
ter för den tidigare myndigheten statens arbetsmarknadsnämnd
(SAMN) att detta inte går att uppnå med de små resurser som boverket
fick. Man menar också att den omlokaliserade myndigheten måste fa
omfattande stöd av andra myndigheter.

Svårigheten att ordna arbeten åt medflyttande anhöriga på arbets-
marknaden i Karlskrona anges också av boverket vara en viktig orsak
till att många inte följde med till Karlskrona. Kommuner och lands-
ting gav inte förtur till arbeten åt medflyttande anhöriga. Granskning-
en har visat att man bör överväga att införa någon form av ekonomiskt
stöd åt medflyttande vid omlokaliseringar.

I granskningsrapporten föreslås att ekonomiskt stöd måste tillskapas
inför en enskild omlokalisering. Även detta förslag tillstyrks eller
lämnas utan erinran av remissinstanserna. Boverket noterar med till-
fredsställelse riksdagens revisorers uppfattning att de ekonomiska vill-
koren för verkets omlokalisering borde ha varit betydligt förmånligare.
Det har enligt verket funnits möjlighet även för riksdagen att upp-
märksamma detta tidigare.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 5

(Förs. 1990/91:19)

315

Revisorerna ställer sig bakom förslaget om att ökade möjligheter till
ekonomiskt stöd måste tillskapas i god tid före planering och genom-
förande av en enskild lokalisering/omlokalisering.

2.5 Uppföljningar och utvärderingar

Granskningen har visat att uppföljning och utvärdering av riksdagens
beslut bör ägnas större uppmärksamhet. Utvärderingar kan enligt
granskningen ge kunskap om effekterna för personalen, berörda regio-
ner och samhällsekonomin i stort. Genomförandet av lokaliseringen av
boverket till Karlskrona borde enligt granskningsrapporten ha redovi-
sats för riksdagen. Regeringen har endast lämnat kortfattade redogörel-
ser i ärendet.

I granskningsrapporten har föreslagits att uppföljningar och utvärde-
ringar görs vid om lokaliseringar av statliga myndigheter. Utvärdering-
arna bör enligt förslaget redovisas för riksdagen.

Remissinstanserna tillstyrker eller lämnar förslaget utan erinran.
Revisorerna anser även att behovet av resultatanalyser i form av
uppföljningar och utvärderingar förstärks ytterligare genom införandet
av nya styrformer inom statsförvaltningen. Revisorerna förordar att
uppföljningar och utvärderingar görs vid lokaliseringar/omlokalise-
ringar av statliga myndigheter. Sådana resultatanalyser skall enligt
revisorerna redovisas för riksdagen.

2.6 Övrigt

Enligt ett uttalande av riksdagen är det viktigt att möjligheterna prövas
att välja annan lokaliseringsort än Stockholm när nya myndigheter
inrättas. Regeringen föreslog inte riksdagen någon lokaliseringsort för
det nya boverket. Någon prövning av möjligheterna att välja annan
lokaliseringsort än Stockholm redovisades inte. Inte heller redovisades
några särskilda skäl för att inte förlägga det nyinrättade verket till
annan del av landet i överensstämmelse med riksdagens uttalanden.

Revisorerna vill också peka på att regeringen inte heller föreslagit
någon lokaliseringsort eller prövat lokaliseringsfrågan vad gäller den
föreslagna nya biståndsmyndigheten för näringslivsutveckling och det
föreslagna nya ämbetsverket för skolväsendet, statens skolverk. Det
föreslagna nya statliga näringslivsverket bör enligt regeringen lokalise-
ras till Stockholm men några särskilda skäl för detta har inte redovi-
sats.

Revisorerna anser att det är viktigt att frågor om lokalisering av nya
myndigheter prövas i överensstämmelse med riksdagens uttalanden.

I granskningsrapporten anförs att regeringen och berörda myndighe-
ter nästan helt misslyckats med att behålla den resurs som personalen
utgjorde, vilket sannolikt inledningsvis har medfört effektivitetsförlus-
ter i verksamheten som är större än vid andra omlokaliseringar. Enligt
boverkets remissyttrande är det snarare så att myndigheterna som
omlokaliserades på 1970-talet visade minskad effektivitet under väsent-
ligt längre tid trots att man hade bättre stöd från regeringskansliet och
trots att man fick behålla en större del av den tidigare personalen.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 5

(Förs. 1990/91:19)

316

Boverket anför att det borde noteras som märkligt att arbetet kunde
fortlöpa. Boverket anser att upprätthållandet av effektiviteten under
uppbyggnadsperioden givetvis har haft sitt pris. Man anför att den till
största delen nyrekryterade personalen under lång tid har utsatts för
mycket stora påfrestningar med stort övertidsuttag.

Att regeringen och berörda myndigheter nästan helt misslyckats med
att behålla personalen har enligt revisorernas mening sannolikt med-
fört effektivitetsförluster. I granskningen har primärt studerats hur
planeringen och genomförandet skett beträffande personal, lokaler,
bostäder m.m. medan samlade effektivitetsbedömningar inte utförts i
detalj utan som en mer översiktlig bedömning. I rapporten avses med
uttrycket inledningsvis en period som inte är längre än den som
granskningen omfattar, dvs. från beslutet till något drygt år efter
genomförandet av den första etappen av flyttningen. Utvärderingar
som behandlar effekterna av verksamheten under längre tidsperioder
kan och bör göras först vid senare tidpunkter.

I granskningsrapporten påtalades att nästan en fjärdedel av persona-
len blev förtids- eller sjukpensionerad. Boverket anför i sitt remissvar
att flera av dem som lämnade arbetsmarknaden nu återigen har börjat
arbeta. Verket påminner vidare om att man på egen hand och med
anlitande av konsulter försökt lösa framtidsfrågorna för de gamla
verkens personal. Dessa insatser har enligt verket varit relativt fram-
gångsrika. Enligt vad revisorerna erfarit har dock dessa insatser haft
mer begränsade effekter och revisorerna vidhåller därför sin uppfatt-
ning att en alltför stor del av den tidigare personalen hamnat utanför
arbetsmarknaden.

2.7 Förslag

Riksdagens revisorer föreslår följande.

-Staten bör skaffa sig bättre kompetens rörande omlokaliseringar för
att effektivt kunna stödja berörda myndigheter med kunskaper och
erfarenheter om hur en omlokalisering skall planeras och genomför-
as.

-Regeringen föreslås ta initiativ till att förbättra samordningen mellan
de myndigheter som är berörda i en omlokalisering.

- Det har framkommit att ökade möjligheter till ekonomiskt stöd, som
bl.a. kan underlätta för anställda att följa med och för medflyttande
att få arbete, måste tillskapas i god tid före planering och genomfö-
rande av en enskild omlokalisering.

-Med anledning av den gjorda granskningen föreslår revisorerna att
uppföljningar och utvärderingar görs vid omlokaliseringar av statliga
myndigheter. Dessa resultatanalyser bör redovisas för riksdagen.

-Regeringen erinras om riksdagens uttalanden om att det är viktigt att
möjligheterna prövas att välja annan lokaliseringsort än Stockholm
när det gäller inrättandet av nya myndigheter.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 5

(Förs. 1990/91:19)

317

3 Hemställan

Riksdagens revisorer hemställer

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört angående planeringen och genomförandet av
boverkets lokalisering.

Detta ärende har avgjorts av revisorerna i plenum. I beslutet har
deltagit revisorerna Kjell Nilsson (s), Hans Lindblad (fp), Stig
Gustafsson (s), Anders G Högmark (m), Torsten Karlsson (s), Rune
Jonsson (s), Sten-Ove Sundström (s), Ulla Orring (fp), Margit Gennser
(m), Lennart Brunander (c), Ulla Johansson (s) och Bengt Kronblad

Redog. 1991/92:2

Bilaga 5

(Förs. 1990/91:19)

(s).

Vid ärendets slutliga handläggning har vidare närvarit kanslichefen
Åke Dahlberg, utredningschefen Margaretha Stålfors och revisionsdi-
rektören Leif Rindlöw (föredragande).

Stockholm den 5 juni 1991

På riksdagens revisorers vägnar

Kjell Nilsson

Leif Rindlöw

318

Sammanfattning av rapport 1990/91:5 om
planeringen och genomförandet av boverkets
lokalisering och de remissyttranden som har
avgivits över den

1 Rapporten

1.1 Bakgrund

Riksdagen beslutade den 17 december 1987 att plan- och bostadsverket
(fr.o.m. år 1991 boverket) skulle omlokaliseras till Karlskrona den 1
juli 1989. Bostadsutskottet anförde att det nya verket i och med en
sådan lokalisering skulle ges goda möjligheter att förverkliga funktio-
nen som central myndighet avseende plan- och bostadsfrågorna.

Enligt utskottet var det, från regionalpolitisk utgångspunkt, väl
motiverat att föreslå en lokalisering till Karlskrona. Detta skulle inne-
bära ett väl behövligt tillskott till orten av offentlig verksamhet.

Från olika håll har framförts att planeringen inför verkets omlokaii-
sering varit bristfällig och att omlokaliseringen medfört problem för
verksamheten, personal och anhöriga.

Mot denna bakgrund har riksdagens revisorer granskat planeringen
och genomförandet av boverkets lokalisering till Karlskrona. Gransk-
ningen har inriktats på hur ändamålsenlig planeringen och genomfö-
randet av lokaliseringen har varit och om denna motsvarar de krav
som riksdagsbesluten innebär. I granskningen har studerats huruvida
ansvaret för beslut och verkställighet har varit klart definierat och i
vilken mån de olika intressenterna har levt upp till sitt ansvar.

Boverket inrättades den 1 juli 1988 och ersatte de tidigare myndig-
heterna bostadsstyrelsen och statens planverk (prop. 1987/88:37, BoU 5
och 7, rskr. 106).

Riksdagen (BoU 1987/88:5 och 7, rskr. 106) beslutade den 17
december 1987 att plan- och bostadsverket (boverket) skulle lokaliseras
till Karlskrona.

Beträffande lokaliseringsort för det föreslagna verket anförde bo-
stadsutskottet att det i flera av motionerna erinras om vad riksdagen på
förslag av arbetsmarknadsutskottet och senast våren 1987 uttalat om
decentralisering av statlig verksamhet.

Arbetsmarknadsutskottet (AU 1986/87:13) hade när det gäller inrät-
tandet av nya myndigheter uttalat att det är viktigt att möjligheterna
prövas att välja annan lokaliseringsort än Stockholm. Om inte särskil-
da skäl föreligger borde enligt utskottet sådana verksamheter förläggas
till annan del av landet.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 5

(Förs. 1990/91:19)

Bostadsutskottet (BoU 1987/88:5) anförde vidare följande:

319

Vid en omlokalisering är det av stor vikt att olika åtgärder vidtas på
central och kommunal nivå så att plan- och bostadsverket i största
möjliga utsträckning ges goda möjligheter att fullgöra sina uppgifter
även vid en lokalisering utanför Stockholm.

Bl.a. bör den aktuella kommunen vidta åtgärder så att bostäder för
de anställda vid verket och deras anhöriga finns i god tid före en
omlokalisering. Det kan också finnas anledning att vidta särskilda
åtgärder så att medföljande anhöriga kan få arbete på den nya orten.
Utskottet förutsätter att den kommun till vilken verket lokaliseras även
i övrigt engagerar sig t.ex. i frågor som rör social service såsom
barnomsorg o.dyl.

Det kan även finnas anledning för regeringen att beakta att även
andra insatser kan behövas så att verket kan fullgöra sina arbetsuppgif-
ter på ett sätt som rimligen kan begäras såväl före som efter en
omlokalisering. Vad utskottet nu närmast avser är att det kan visa sig
erforderligt att speciella medel ställs till förfogande så att kompetensen
kan behållas och utvecklas. Vikten av att verket vid en omlokalisering
kan behålla den resurs som personalen utgör vill utskottet betona.
Utskottet vill också framhålla att insatser kan behöva göras i avsikt att
ge verket tillgång till modern informationsteknologi.

1.2 Grundläggande frågor i planeringen och
genomförandet av lokaliseringen

Det är förmodligen oundvikligt att en rad problem och svårigheter
uppstår när en hel myndighet skall omlokaliseras. Frågan är om
problemen varit större än vad som kan anses vara acceptabelt i fallet
boverket.

Regeringen redovisade inte för riksdagen någon prövning av möjlig-
heterna att lokalisera det nya verket. Några särskilda skäl angavs inte
av regeringen för att inte förlägga den nya myndigheten till annan del
av landet än Stockholm vilket borde ha gjorts enligt riksdagens utta-
lande (AU 1986/87:13). Värt att nämna i sammanhanget är även att det
inte heller fanns någon aktuell utredning till grund för förslaget att slå
samman de tidigare myndigheterna till ett nytt verk. I granskningsrap-
porten anförs att denna beslutsprocess har lett till onödiga svårigheter,
dels i genomförandet genom bl.a. en svag acceptans av beslutet, dels på
längre sikt genom att konsekvenserna av beslutet är onödigt osäkra till
följd av de bristande utredningarna. Konstitutionsutskottet har också
påpekat att en negativ följd av beslutsprocessen var att myndigheterna
och personalorganisationerna inte hade möjlighet att före beslutet
lägga fram synpunkter i frågan (KU 1987/88:40).

Regeringen utfärdade inga direktiv för planeringen och genomföran-
det av lokaliseringen. Inte heller fanns något klart uttryckt samord-
ningsansvar på myndighetsnivå för planeringen.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 5

(Förs. 1990/91:19)

320

Flyttningen av en hel myndighet är en komplicerad process som
kräver klarhet i styrning, regler och organisation samt tillräckliga
resurser. Granskningen har visat att den bristande styrningen i plane-
ringen ledde till förseningar och att insatserna inte var tillräckligt
effektiva.

1.3 Lokalförsörjning

Flyttningen till Karlskrona ägde rum i etapper med början under
budgetåret 1989/90. Ombyggnaden och inflyttningen i kasern Sparre
avslutades i september 1990.

Den utdragna flyttprocessen har enligt boverket inneburit påfrest-
ningar för personalen som under lång tid fått arbeta i provisoriska och
trånga lokaler. Att lokalerna inte har varit klara har medfört extrakost-
nader för omprogrammering av telefonväxeln, flyttning av datorer,
omkopplingar i datanätet m.m. Personalorganisationerna anser det inte
tillfredsställande att personalen under det första året i Karlskrona
genom pågående byggnadsarbeten fått arbeta på en smutsig och bull-
rande arbetsplats.

Granskningen har visat att färdigställandet av kontorslokaler blev
försenad. Det skapade olägenheter att alla arbetsplatser var tillgängliga
först ett år efter flyttningen. Förseningarna har även medfört extrakost-
nader.

1.4 Personalfrågor

Från de gamla verken fick 152 personer tjänster i boverket från starten
1 juli 1988. I februari 1989 sades 113 personer upp i de gamla verken
till den sista augusti 1989, dvs. från tidpunkten då etapp 1 av flyttning-
en skulle vara genomförd. Endast 21 personer (6 %) av den vid
lokaliseringsbeslutet befintliga personalen följde med till Karlskrona.
Av dessa var i januari 1991 endast tio kvar i arbete i Karlskrona.

Granskningen har visat att regeringens och myndigheternas insatser
för personalförsörjningen inte var tillräckliga. Från tidigare omlokali-
seringar som lyckats bättre med att behålla befintlig personal finns
kunskap om att det inte räcker med att hålla personalen ekonomiskt
skadeslös. Det måste till insatser på en helt annan nivå för att ett verk
skall kunna behålla sin personal vid en omlokalisering, t.ex. ekono-
miska bidrag och förturer till bostäder.

SAV gjorde, utan märkbar hänsyn till riksdagsuttalandena, en snäv
tolkning av statens personalpolitik som inte medgav några särskilda
förmåner vid omlokaliseringen. SAV ville till en början inte utvidga
statens trygghetsavtal till dem som först ville ta anställning i det nya
verket och därefter kanske inte följde med till Karlskrona. Omlokalise-
ringsavtalet, som blev klart alltför sent för att kunna utnyttjas på ett
effektivt sätt, kom att omfatta trygghetsavtalets regler.

Svårigheten att ordna arbeten åt medflyttande anhöriga på arbets-
marknaden i Karlskrona anges av boverket vara en viktig orsak till att
många inte följde med till Karlskrona. Kommuner och landsting gav
inte förtur till arbeten åt medflyttande anhöriga.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 5

(Förs. 1990/91:19)

321

21 Riksdagen 1991/92. 2 saml. Nr 2

Arbetsmarknadsverket har varit berört i både Blekinge och Stock-
holm. I Blekinge har man gjort insatser för att skaffa arbete åt
medflyttande anhöriga, men man vet inte hur många som Stt arbete
genom arbetsförmedlingens försorg. Arbetsmarknaden är mycket svår i
Blekinge.

Granskningen har visat att regeringen och berörda myndigheter
nästan helt misslyckats med att behålla den resurs som personalen
utgjorde. Detta har sannolikt inledningsvis medfört effektivitetsförlus-
ter i verksamheten som är större än vid andra omlokaliseringar. Det
har även förvärrat de personalsociala problemen.

Vad gäller förmåner för att få personal att flytta med vid framtida
om lokaliseringar är avsikten att parterna skall förhandla om detta
sektorsvis. Det stöd som boverket fick av SAMN var otillräckligt bl.a.
på grund av att SAMN i förtid drog ned sin s.k. anvisningsverksamhet
av personal eftersom den inte var så välsedd hos de mottagande
myndigheterna.

SAMN deltog av olika skäl i liten omfattning i genomförandet av
om lokaliseringen, och skulle själv snart upphöra genom att uppgå i
SAV.

Många personer har åsamkats svåra problem på grund av ovisshet
och bristande stöd. Nästan en fjärdedel av personalen blev förtids- eller
sjukpensionerad. Detta är en anmärkningsvärt hög siffra med tanke på
att dét under denna period rådde en långvarig högkonjunktur och att
arbetsmarknaden i Stockholm var överhettad.

Den passivitet som karaktäriserar arbetsmarknadsmyndigheternas in-
satser som i någon mån kan förklaras av bristande kontakter mellan
dåvarande SAMN och arbetsförmedlingen står, enligt revisorerna, i
dålig överensstämmelse med den grundläggande principen för den
svenska sysselsättningspolitiken, arbetslinjen. Granskningen har visat
att det på dessa punkter kan riktas kritik mot genomförandet.

Omlokaliseringen som sådan har enligt vad revisorerna erfarit givit
möjligheter till värdefull omprövning och förnyelse av verksamheten.

1.5 Bostadsförsörjning

I granskningsrapporten anges att kommunen hade vissa svårigheter att
få fram tillräckligt antal bostäder, vilket på en del håll upplevdes som
besvärande.

Kommunen startade ett arbete med att få fram nya lägenheter och
småhustomter. Kommunen har påpekat att man i planeringen från
statens sida inte gjort klart vad som förväntades av kommunen bl.a.
vad gäller bostäder och arbeten åt medflyttande anhöriga. Både bover-
ket och kommunen anser att arbetet skulle underlättas av att kommu-
nen avger en avsiktsförklaring före lokaliseringsbeslutet.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 5

(Förs. 1990/91:19)

322

1.6 Erfarenheter av omlokaliseringar

Det garanti- och stödsystem som fanns under 1970-talets omlokalise-
ringar har avvecklats. Då fanns en särskild interdepartemental samord-
ningsgrupp och en särskild arbetsgrupp inom finansdepartementet för
genomförande, service och rådgivning. Vidare fanns stabsmyndigheter
bl.a. nämnden för omplaceringar (NOM) och statens personalutbild-
ningsnämnd (PUN) som hade i uppdrag att utan ersättning från
berörda myndigheter stödja dessa.

Insatser gjordes för att bereda kvarstannande personal likvärdig
sysselsättning. S.k. NOM-garanter erbjöds att arbeta kvar i statsförvalt-
ningen i Stockholm med oförändrad lön. Ytterligare stödinsatser sattes
in.

Det kan noteras att i genomsnitt ca 30 % av personalen föjde med
till den nya orten vid de stora statliga omlokaliseringarna på 1970-talet.

Riksdagens revisorer redovisade i rapport 1983/84:8, Effektivitets-
konsekvenser av omlokaliseringen av statliga civila myndigheter, posi-
tiva och negativa effekter av omlokaliseringen av ett antal myndighe-
ter. Revisorerna ansåg det angeläget att de erfarenheter av omlokalise-
ringen som framkommit genom granskningen skulle tas till vara i det
fortsatta arbetet på decentralisering och eventuell omlokalisering av
statlig verksamhet. Arbetsmarknadsutskottet (AU 1984/85:13, s. 52)
erinrade bl.a. om att man målmedvetet borde pröva möjligheterna att
omlokalisera statlig förvaltning. Riksdagen beslöt att ge regeringen till
känna vad utskottet anfört.

Även statskontoret har år 1989 utvärderat 1970-talets omlokaiise-
ringar. Man har främst tittat på de långsiktiga effekterna på olika
områden. Statskontorets slutsatser är bl.a. att motivet att åstadkomma
positiva effekter i mottagarorterna delvis har infriats.

Kustbevakningens centrala ledning omlokaliserades den 1 juli 1989
till Karlskrona. Kustbevakningen anser sig ha haft ungefär samma
problem som boverket med vissa skillnader.

1.7 Granskningsrapportens förslag

I granskningsrapporten anförs att en rad synpunkter och erfarenheter
har kommit fram som man bör iaktta och ta till vara vid kommande
beslut om lokaliseringar av statliga myndigheter.

Staten bör skaffa sig bättre kompetens rörande omlokaliseringar för att
effektivt kunna stödja berörda myndigheter med kunskaper och erfa-
renheter om hur en omlokalisering skall planeras och genomföras.

I rapporten föreslås att regeringen tar initiativ till att förbättra
samordningen mellan de myndigheter som är berörda i en omlokalise-
ring.

Det har framkommit att ökade möjligheter till ekonomiskt stöd,
som bl.a. kan underlätta för anställda att följa med och för medflyttan-
de att få arbete, måste tillskapas i god tid före planering och genomfö-
rande av en enskild omlokalisering.

Med anledning av den gjorda granskningen föreslår revisorerna att
uppföljningar och utvärderingar görs vid omlokaliseringar av statliga
myndigheter. Utvärderingarna bör redovisas för riksdagen.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 5

(Förs. 1990/91:19)

323

2 Remissyttranden

Yttranden över rapporten om planeringen och genomförandet av bo-
verkets lokalisering har avgetts av byggnadsstyrelsen, arbetsmarknads-
styrelsen, boverket och statens arbetsgivarverk.

Expeditionschefen i bostadsdepartementet, Karlskrona kommun,
Landsorganisationen i Sverige (LO), Sveriges Akademikers Centralor-
ganisation (SACO) och Tjänstemännens Centralorganisation (TCO)
har beretts tillfälle yttra sig över rapporten men avstått.

Byggnadsstyrelsen har ingenting att erinra mot redovisningen i rap-
porten om lokalförsörjningen för boverket.

Anskaffning av lokaler genom nybyggnad eller stor ombyggnad med
så snäva tidsmarginaler som gällde för boverket leder ofrånkomligen
enligt styrelsen till problem med etappindelning, provisoriska åtgärder
och störningar av olika slag.

Byggnadsstyrelsen anför att man tidigt i planeringen anmälde under
hand till berörda departement att tidsplanen var för snäv för att medge
god planering och störningsfritt genomförande.

Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) instämmer i slutsatsen att en bättre
samordning mellan myndigheter som berörs av en omlokalisering
behövs.

Arbetsmarknadsstyrelsen anför att man fortlöpande arbetar med att
förbättra kontakterna med företag och myndigheter. AMS målsättning
är att komma in i rekryterings- och omställningsarbetet så tidigt som
möjligt.

Som ett led i denna målsättning har arbetsmarknadsstyrelsen tillsam-
mans med statens arbetsgivarverk och de fackliga organisationerna
utarbetat ett handlingsprogram för den statliga sektorn "Arbetsförmed-
lingen får en aktivare roll".

AMS hoppas att dessa åtgärder på sikt leder till en bättre service
både vid omlokalisering av statliga myndigheter och då myndigheter
och statligt anställda annars behöver hjälp.

Boverket framför att redovisningen av problem till stor del bygger
på material från verket. Verket anser att det är positivt att revisorerna
visar ett starkt engagemang i den berörda personalens förhållanden.
Det är otvivelaktigt så att villkoren upplevdes som otillfredsställande.
Revisorerna riktar i detta sammanhang befogad kritik mot staten som
arbetsgivare.

Enligt boverket påstår revisorerna att svårigheterna lett till nedgång i
effektiviteten i verksamheten i jämförelse med andra omlokaliseringar.
Revisorerna redovisar enligt boverkets uppfattning inget underlag för
slutsatsen. Beträffande effektiviteten i verksamheten anser boverket att
det från och med riksdagsbeslutet 17 december 1987 otvivelaktigt
skedde en kraftig nedgång i de båda tidigare verkens verksamhet
Redan innan det nya verket började sin verksamhet 1 juli 1988 hade
ca 30 % av personalen lämnat sina tjänster.

Verket anför att verksamheten under det nya boverkets två första
budgetår, 1988/89 och 1989/90 präglades av omställningen. Linder
denna tid lämnade över 200 anställda verksamheten samt nyrekrytera-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 5

(Förs. 1990/91:19)

324

des nästan lika många. Samtidigt flyttade verket och byggde upp en ny
organisation. Enligt verket innebar detta självfallet en oerhörd påfrest-
ning.

Boverket anser att det borde noteras som märkligt att arbetet kunde
fortlöpa. Under budgetåret 1990/91 har verksamheten stabiliserats.
Försöker man mäta effekterna av uppbyggnadsperioden och av den
stora omställningen är de enligt boverket anmärkningsvärt små. Ären-
debalanserna som de redovisas i rapporterna till justitiekanslern visade
vare sig 1 mars 1989 eller 1 mars 1990 allvarliga försämringar. Inom
vissa prioriterade ärendegrupper kunde verket i stället redovisa förbätt-
ringar.

Utredningsuppdragen från regeringen liksom remisserna i planären-
den var redan under dessa första år fler än vad de tidigare verken haft.
De genomfördes med något undantag utan större tidsfördröjningar.
Parallellt med detta har verket byggt upp en ny inriktning på utveck-
lingsarbetet.

Boverket hävdar att upprätthållandet av effektiviteten under upp-
byggnadsperioden givetvis har haft sitt pris. Den till största delen
nyrekrytera de personalen har under lång tid utsatts för mycket stora
påfrestningar med stort övertidsuttag.

Mot den bakgrunden synes revisorernas slutsatser om nedgång i
effektiviteten förhastade. Det är snarare så att myndigheterna som om
lokaliserades på 1970talet visade minskad effektivitet under väsentligt
längre tid trots att man hade bättre stöd från regeringskansliet och trots
att man fick behålla en större del av den tidigare personalen. Boverket
instämmer i revisorernas notering att omlokaliseringen givit möjlighe-
ter till värdefull omprövning och förnyelse av verksamheten.

För förberedelser och genomförande av lokaliseringen utsågs enligt
boverket som ansvarig tillträdande generaldirektören med en särskilt
tillsatt arbetsgrupp med representanter från bostadsdepartementet, fi-
nansdepartementet och civildepartementet. Denna arbetsgrupp blev ett
problem i stället för en hjälp vid om lokaliseringen.

Boverket anför att representanterna för de olika departementen
uppenbarligen uppfattade som sin uppgift att företräda normala depar-
tementsintressen. Finansdepartementets representant kom således att
ägna mest intresse åt hur kostnaderna för omlokaliseringen skulle
kunna minimeras. Som exempel nämns att den tillträdande generaldi-
rektören fick ägna mycket kraft åt att motivera varför tjänstemännen i
de nya lokalerna i Karlskrona inte borde sitta två i varje tjänsterum.

Boverket anför att viktigare beslut därför i realiteten kom att träffas
i möten med de tre berörda statssekreterarna. Det var en kraftödande
och föga effektiv form för arbetet. Verket påpekar att även de viktiga
frågorna om personalens villkor fick lov att lösas genom möten med
statssekreterarna. Det var den vägen som till slut den lösning lades fast
som gav personalen möjlighet att behålla trygghetsavtalets villkor till
den 1 december 1988 även om de fatt anställning vid det nya boverket.

Boverket anför att det är mot handläggningen under den inledande
perioden i omlokaliseringen som den kraftigaste kritiken kan riktas.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 5

(Förs. 1990/91:19)

325

Berörda tjänstemän och berörda myndigheter fick inte direktiv att
verka stödjande. De verkade i sin traditionella, kontrollerande och
återhållande roll för att i första hand begränsa statens kostnader.

Det är med tillfredsställelse boverket noterar riksdagens revisorers
uppfattning att de ekonomiska villkoren för verkets omlokaiisering
borde ha varit betydligt förmånligare. Det har enligt verket funnits
möjlighet även för riksdagen att uppmärksamma detta tidigare.

Boverket anser att när det gäller arbetstillfällen för medföljande till
anställda vid verket har de lokala myndigheterna misslyckats. Det
gäller såväl kommunen som landstinget. Verket har självt anställt nio
samboende förutom ett par medföljande till personal vid kustbevak-
ningen. Från landstinget och kommunen kan boverket inte redovisa
någon insats utöver ett fåtal som sökt och fått anställning i normal
konkurrens. Detta är ett generellt problem vid lokaliseringar av detta
slag. Frågan bör enligt boverket få betydligt större uppmärksamhet vid
regionalpolitiska åtgärder.

När det gäller arbetet med att skaffå arbeten för den gamla persona-
len i Stockholm gör revisorerna en anmärkningsvärt ofullständig redo-
visning. Det är riktigt att SAMNs och arbetsförmedlingens insatser
varit otillfredsställande. Det är också riktigt att de gamla verken inte
gjorde några insatser för att skaffa personalen nya arbeten. Verket
anför att revisorerna inte nämner de betydande insatser som gjordes av
det nya verket. Konsulter från SIPU engagerades med enda uppgift att
lösa framtidsfrågorna för den gamla verkens personal. Dessa insatser
var enligt boverket relativt framgångsrika. En särskilt anlitad konsult
har lämnat en rapport över detta arbete.

Av de 25 % av den gamla personalen som sjukpensionerades eller
avgick med årlig ersättning och som således i förtid lämnade arbets-
marknaden var det ca 90 % som gjorde det med årlig ersättning. En
stor andel av dessa har dock i dag olika former av anställning. Många
på begränsad tid för att kunna bibehålla sin årliga ersättning, andra
har helt gått tillbaka till arbetsmarknaden.

Det är enligt boverkets uppfattning fel att se denna relativt stora
andel som lämnat arbetsmarknaden på hel- eller deltid som ett miss-
lyckande i handläggningen av personalfrågor vid omlokaliseringen.
Det är enligt boverket mer ett uttryck för effekten av gällande avtals-
konstruktion.

Statens arbetsgivarverk (SAV) anför allmänt att riksdagens revisorers
rapport om planeringen och genomförandet av boverkets lokalisering
till Karlskrona innebär en värdefull granskning av en komplicerad
process. Sådana processer har förekommit både tidigare och senare
och har i vissa fall utvärderats. I just detta fall anser SAV dock att
förloppet varit sådant att det med fog kan påstås ha varit extra
komplicerat. De två huvudsakliga komponenterna var dels att skydda
arbetstagare från arbetslöshet, dels att i ett senare skede hantera en
geografisk förflyttning av personal.

SAV tillstyrker revisorernas förslag.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 5

(Förs. 1990/91:19)

326

I anslutning till förslaget om ökade möjligheter till ekonomiskt stöd
vill SAV erinra om de särskilda avtal som träffats i samband med
omlokaliseringen och andra förändringar på det militära området de
senaste åren. Dessa har enligt SAVs mening utmärkts just av ambitio-
nerna att ekonomiskt och annat stöd bör finnas klart i så tidigt skede
som möjligt av planerings- och genomförandeprocessen.

Vad gäller SAVs direkta roll vid omlokaliseringen av boverket
anförs att SAV och personalorganisationerna den 18 april träffade ett
avtal om lönegradsplacering m.m. av tjänster vid plan- och bostadsver-
ket och den 26 maj 1988 ett omlokaliseringsavtal, som innehöll
bestämmelser för att stimulera personal att flytta med till Karlskrona.
Arbetet med dessa avtal pågick under några månader i början av 1988,
vilket SAV anser vara ett relativt snabbt förlopp. Detta säger SAV med
erfarenhet av de tider som normalt brukar gälla för att nå fram till
överenskommelser då många organ har inflytande över innehållet både
på arbetsgivar- och arbetstagarsidan.

Grundinställningen inför dessa förhandlingar var enligt SAV att ett
frikostigt avtal om flyttningsförmåner inte i märkbar utsträckning
skulle kunna påverka benägenheten att bryta upp från Stockholm och
flytta med till Karlskrona, särskilt inte i den rådande arbetsmarknadssi-
tuationen på resp. ort.

Beträffande bättre stöd anför SAV att man delar utredningens upp-
fattning att det bör finnas tillgång till ett effektivt stöd till berörda
myndigheter om hur omlokalisering skall planeras och genomföras.
Kompetensen kring denna situation liksom vid andra strukturföränd-
ringar bör förbättras. SAV följer noggrant dessa frågor och utvecklar
fortlöpande sitt stöd dels med hänsyn till den förändringsprocess som
statsförvaltningen undergår, dels i takt med den roll som SAV har som
central arbetsgivarorganisation.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 5

(Förs. 1990/91:19)

Innehållsförteckning

Revisorernas förslag ................................

1 Genomförd granskning ........................

2 Revisorernas överväganden .....................

2.1 Allmänt...............................

2.2 Kompetens rörande omlokaliseringar ........

2.3 Samordning mellan berörda myndigheter .....

2.4 Ekonomiskt stöd vid lokaliseringar ..........

2.5 Uppföljningar och utvärderingar............

2.6 Övrigt ................................

2.7 Förslag................................

3 Hemställan..................................

Bilaga Sammanfattning av rapport 1990/91:5 om
planeringen och genomförandet av boverkets lokalisering
och de remissyttranden som har avgivits över den

1 Rapporten ..................................

1.1 Bakgrund..............................

1.2 Grundläggande frågor i planeringen och ge-
nomförandet av lokaliseringen ................

1.3 Lokalförsörjning ........................

1.4 Personalfrågor ..........................

1.5 Bostadsförsörjning.......................

1.6 Erfarenheter av omlokaliseringar ...........

1.7 Granskningsrapportens förslag..............

2 Remissyttranden..............................

Redog. 1991/92:2

Bilaga 5

(Förs. 1990/91:19)

328

Förslag till riksdagen

1990/91:20

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

Riksdagens revisorers förslag angående
televerkskoncernens verksamhet

Riksdagens revisorer anmäler härmed sin granskning av televerkskon-
cernens verksamhet.

1 Sammanfattning

Granskningen av televerkskoncernen är ett led i revisorernas beslut att
undersöka de statliga affärsverkskoncernerna. Tidigare granskningar
har omfattat postverks- resp. SJ-koncernens verksamheter. Revisorerna
avser att återkomma till riksdagen med en mer samlad bedömning av
frågor som rör bl.a. styrning och kontroll av affärsverken.

Revisorerna föreslår att en översyn görs av de allmänna målen för
televerket i syfte att underlätta en uppföljning och utvärdering av
verksamheten. När det gäller televerkets treårsplaner föreslår revisorer-
na att riksdagen hos regeringen begär att underlaget för riksdagens
ställningstagande i frågor som behandlas i treårsplanerna baseras på
aktuellare uppgifter än vad som för närvarande sker. Revisorerna har
konstaterat att informationen till riksdagen i frågor som rör investe-
ringar, service- och kvalitetsmål är mycket begränsad och att underlag
saknas som visar de ekonomiska konsekvenserna för olika handlingsal-
ternativ. Revisorerna har i sin granskning också pekat på behovet av
er, mer samlad information om affärsverken. Mot bakgrund av detta
föreslår revisorerna att riksdagen hos regeringen begär att förutsätt-
ningarna för en förbättrad information till riksdagen i dessa frågor
utreds. Vid en eventuell förändrad associationsform för televerket bör
frågor som rör televerkets marknadsförutsättningar, dess sociala och
regionala ansvar, statsmakternas insyn i och kontroll av verksamheten
samt affärssekretessen och offentlighetsprincipen noga övervägas innan
slutlig ställning tas i ärendet.

329

2 Genomförd granskning

Granskningen av televerkskoncernen är ett led i revisorernas beslut att
undersöka de statliga affärsverkskoncernerna med avseende på riksdag-
ens styrmöjligheter och regeringens styrning och kontroll av dessa
verksamheter. Tidigare granskningar har omfattat postverks- resp. SJ-
koncernens verksamheter (rapport 1989/90:4, förs. 1989/90:14 resp,
rapport 1989/90:6, förs. 1990/91:12). När dessa granskningar är avsluta-
de avser revisorerna att återkomma till riksdagen med ett samlat
förslag rörande affärsverken posten, SJ och televerket. Frågor som då
kommer att behandlas är statsmakternas styrning och kontroll, statens
olika roller i förhållande till affärsverken, informationen till riksdagen
m.m.

Granskningen rörande televerket har på uppdrag av riksdagens
revisorer genomförts av Öhrlings Reveko AB och redovisats i rapport
1990/91:2 om televerkskoncernen. Yttranden över rapporten har in-
hämtats av televerket, riksrevisionsverket, expeditionschefen i kommu-
nikationsdepartementet, landsorganisationen (statsanställdas förbund)
och centralorganisationen SACO. Svea hovrätt och justitiekanslern har
avgett yttranden över del i rapporten som behandlar frågan om jäv för
riksdagsledamöter.

En sammanfattning av rapporten 1990/91:2 om televerkskoncernen
och yttranden över denna redovisas i bilaga 1 resp, bilaga 2 till denna
skrivelse. I bilaga 3 sajnmanfattas proposition 1990/91:87 om närings-
politik för tillväxt i delar som rör televerket.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

3 Revisorernas förslag

Revisorerna har beslutat föra fram följande förslag som ett resultat av
den genomförda granskningen. Revisorerna har härvid beaktat de
bedömningar och förslag rörande televerkets verksamhet som regering-
en för fram i proposition 1990/91:87 om näringspolitik för tillväxt.

I proposition 1990/91:87 föreslås bl.a. i de delar som rör de ekono-
miska målen att avkastnings- och utdelningskraven för televerkskon-
cernen skärps, soliditetskravet ändras och särredovisningen av den
konkurrensutsatta verksamheten avskaffas. Dessa förslag är i linje med
revisorernas överväganden i granskningsrapporten. Några förslag i des-
sa delar kommer därför inte att presenteras i denna skrivelse.

3.1 Allmänna mål

Det allmänna och övergripande målet för telepolitikens inriktning har
av riksdagen fastställts (prop. 1987/88:118, bet. TU 28, rskr. 402) till att
medborgarna, näringslivet och den offentliga förvaltningen i landets
olika delar skall erbjudas en tillfredsställande tillgång på telekommuni-
kationer till lägsta möjliga samhällsekonomiska kostnad. Detta mål har
sedan i riksdagsbeslutet vidareutvecklats i fem delmål som allmänt
behandlar telesystemets utformning. Dessa delmål är i korthet att

330

telesystemet skall utformas så att det ger en god tillgänglighet och
service för grundläggande telekommunikationer, bidrar till ett effektivt
resursutnyttjande i samhället som helhet och är uthålligt och tillgäng-
ligt under kriser och i krig. Dessutom skall telesystemet utformas så att
utvecklingsmöjligheterna tas till vara och bidrar till regional balans
och möjliggör sociala hänsynstaganden.

Revisorerna har i granskningsrapporten bl.a. konstaterat att en pre-
cisering av målen bör eftersträvas i syfte att underlätta en kontroll och
uppföljning av de fastlagda målen. Härvid bör också övervägas hur
detaljerad statsmakternas målstyrning av televerkets verksamhet bör
vara.

I televerkets remissvar hänvisar verket till regeringens proposition
1990/91:87 om näringspolitik för tillväxt i frågor som bl.a. rör de
allmänna målen för televerkets verksamhet.

Riksrevisionsverkel (RRV) instämmer i revisorernas slutsatser att en
målprecisering bör göras av de allmänna mål som statsmakterna for-
mulerat för televerkskoncernen. Även landsorganisationen (LO), stats-
anställdas förbund och centralorganisationen SACO stöder denna upp-
fattning.

Expeditionschefen i kommunikationsdepartementet hänvisar i likhet
med televerket till regeringens proposition 1990/91:87 om näringspoli-
tik för tillväxt i de frågor som rör statsmakternas mål för televerkets
verksamhet. Propositionen bygger bl.a. på de förslag som post- och
teleutredningen presenterat i sitt betänkande Post & Tele — Affärsverk
med regionalt och socialt ansvar (SOU 1990:27). Utredningen har i
enlighet med direktiven tagit statsmakternas beslut angående telepoliti-
kens mål och inriktning som utgångspunkt för sina överväganden.

I betänkandet om ny budgetproposition (SOU 1990:83), som avgivits
av budgetpropositionsutredningen i augusti 1990, diskuteras behovet av
att riksdagen utvecklar och intensifierar uppföljnings- och utvärder-
ingsarbetet inom riksdagen. Den minskade detaljstyrningen och ökade
friheten för affärsverken har inte följts upp genom en konsekvent
tillämpning av målstyrning av ekonomi, service och kvalitet, anser
utredningen.

Revisorerna instämmer i ett sådant betraktelsesätt och anser att dessa
frågor är av stor betydelse och måste få en godtagbar lösning särskilt
nu med hänsyn till de nya former av styrning som införs i statsförvalt-
ningen. Revisorerna är väl medvetna om att televerkskoncernen har en
sammansatt verksamhet som kan göra det svårt att skapa en enhetlig
och heltäckande målstruktur. Den nya styrningen med mål och resul-
tat som tongivande drivkrafter kräver att de allmänna målen formule-
ras i konkreta delmål så att metoder för uppföljning och utvärdering
kan utvecklas och bli relevanta redskap för statsmakternas bedömning
av verksamheten.

Revisorerna föreslår att en översyn görs av de allmänna målen i
enlighet med vad som ovan anförts i syfte att underlätta en uppföljning
och utvärdering av verksamheten.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

331

3.2 Treårsplaner

Styrelsen i televerkskoncernen framlägger årligen — regelmässigt i juni
— en treårsplan för koncernens verksamhet. Treårsplanen torde utgöra
det viktigaste beslutsunderlaget för regering och riksdag avseende in-
riktning och omfattning av televerkskoncernens verksamhet. Planen är
bl.a. underlag för regeringens överväganden och föreläggs riksdagen
normalt i budgetpropositionen i januari månad. Riksdagsbehandlingen
sker därefter på hösten samma år.

I budgetpropositionsutredningens betänkande (SOU 1990:83) disku-
teras frågan om riksdagens styrning av affärsverken. Härvid uppmärk-
sammas systemet med affärsverkens treårsplaner och nackdelar med att
detta inte är anpassat till arbetsrytmen i riksdagen. I betänkandet
anförs att man antingen bör försöka anpassa treårsplanerna i möjligaste
mån till riksdagens arbetsrytm eller att riksdagen får anpassa sig till
affärsverkens verksamhetsår.

Televerket instämmer i den kritik som revisorerna framför beträf-
fande den tidsutdräkt som råder mellan treårsplanens tillblivelse och
riksdagsbehandlingen av densamma och anser att en ändring är angelä-
gen.

Riksrevisionsverket (RRV) har liksom revisorerna noterat den brist-
ande överensstämmelsen mellan treårsplanernas tidshorisont och riks-
dagens arbetsrytm.

Revisorerna vill understryka det angelägna i att riksdagens besluts-
underlag bl.a. när det gäller inriktningen av televerkets verksamhet är
så aktuellt som möjligt. Rådande förhållanden, som innebär att under-
lag som presenteras för riksdagen har upprättats drygt ett år tidigare, är
otillfredsställande. Detta är särskilt angeläget med hänsyn till att tele-
kommunikationsområdet är ett område där utvecklingen går mycket
snabbt framåt.

Med hänsyn till frågans betydelse föreslår revisorerna att riksdagen
hos regeringen begär att underlaget för riksdagens ställningstagande i
frågor som behandlas i televerkets treårsplaner baseras på aktuellare
uppgifter än vad som för närvarande sker.

3.3 Informationen till riksdagen rörande bl.a.
investeringar, service- och kvalitetsmål

Revisorerna har konstaterat i granskningsrapporten att den formalise-
rade information som regeringen erhåller från televerket är begränsad.
Styrelseprotokoll, resultatrapporter etc. överlämnas, enligt vad reviso-
rerna erfarit, inte regelbundet till regeringen. Även den information
som riksdagen erhåller från regeringen i form av propositioner m.m.
om televerkets verksamhetsinriktning anser revisorerna sakna erforder-
ligt analysmaterial i viktiga frågor.

Revisorerna framhåller i sin rapport att någon ordentlig analys av
service- och kvalitetsmålen inte har redovisats för riksdagen. Bl.a.
framgår det inte av regeringens propositioner i dessa frågor vilka
ekonomiska konsekvenser i form av investeringar, driftskostnader
m.m. som olika alternativa ambitionsnivåer medför.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

332

Televerket har inte redovisat någon uppfattning i denna fråga annat
än att den grundsyn som kommer till uttryck i revisorernas rapport
beträffande målen för televerket i hög grad överensstämmer med
televerkets.

Riksrevisionsverket (RRV) instämmer också i stort i slutsatserna i
granskningsrapporten om att en koppling bör göras mellan kvalitets-
målen för televerkskoncernen och de ekonomiska konsekvenser olika
alternativ medför.

Expeditionschefen i kommunikationsdepartementet kommenterar den
i granskningsrapporten påtalade avsaknaden av ordentliga analyser av
olika handlingsalternativ i frågor som rör service- och kvalitetsmålen.
Expeditionschefen framhåller i sitt yttrande att den information av-
seende televerkets treårsplan som regeringen presenterar för riksdagen
av praktiska skäl är begränsad, men att treårsplanen dock alltid finns
tillgänglig i sin helhet.

Expeditionschefen anser vidare att det skulle vara mycket komplice-
rat, om ens möjligt, att presentera heltäckande schematiserade investe-
ringsaiternativ för riksdagen att ta ställning till. Enligt departementet
styr statsmakterna televerkskoncernen genom att lägga fast service- och
kvalitetsmål samt ekonomiska mål för verksamheten. Utrymmet för
koncernens investeringar bestäms av dessa olika mål. Om riksdagen
däremot specifikt skulle ta ställning till televerkets investeringar skulle
målen bli en funktion av detta ställningstagande, anser expeditionsche-
fen. I samband med diskussionerna om statsmakternas framtida styr-
ning av televerket inför en förändrad associationsform kommer också
de framtida informationsmöjligheterna att behandlas.

Landsorganisationen (LO) och statsanställdas förbund stöder reviso-
rernas krav på en förbättrad information till riksdagen.

I proposition 1990/91:87 om näringspolitik för tillväxt behandlas
frågan om investeringarnas omfattning mycket kortfattat. Det framgår
att televerkskoncernens investeringar beräknas uppgå till 31 miljarder
kronor under perioden 1992—1994 samt att detta är en ökning med 3
miljarder kronor jämfört med vad som redovisats i föregående treårs-
plan. Merparten eller drygt 19 miljarder kronor avser investeringar i
telenätet. För de omfattande investeringarna om 10 miljarder per år —
som enligt propositionen är en grundläggande förutsättning för att
successivt kunna höja service- och kvalitetsmålen för olika teletjänster
— borde enligt revisorernas mening en redovisning översiktligt lämnas
som också visar de ekonomiska konsekvenserna av de föreslagna
service- och kvalitetsförbättringarna.

I detta sammanhang och såvitt revisorerna kan utläsa av propositio-
nen är de av riksdagen fastlagda och av post- och teleutredningen
föreslagna målen i det närmaste uppfyllda. Revisorernas konstaterande
i denna fråga bygger på följande presentation i propositionen.

-1. Den genomsnittliga leveranstiden för ett telefonabonnemang var

13 dagar år 1989 mot målets högst 17 dagar. I propositionen föreslås
nu att leveranstiden för ett telefonabonnemang i permanentbostäder
sänks från 17 till 5 dagar. Under första halvåret 1990 skedde 95 %
av alla leveranser inom 5 dagar.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

333

-2. 55 % av felen skall vara avhjälpta inom åtta arbetstimmar.
Utfallet under år 1988 var 55 %, dvs. målet uppfylldes. Nu föreslås
denna andel höjas till 65 %. Under första halvåret 1990 avhjälptes
63 °/o av felen inom åtta arbetstimmar.

- 3. Kvalitetsmålet för framkomligheten på riksnätet är 98 % i genom-
snitt under kontorstid. För år 1989 uppgick den till 98,4 %.

Post- och teleutredningen föreslår i sitt betänkande (SOU 1990:27) en
precisering av kvalitetsmålen när det gäller framkomlighet (minimivär-
de 96 % mellan enskilda stationsområden) och genomsnittlig accepta-
bel felfunktion (120 fel per 1 000 terminalpunkter i stället för 160). I
propositionen föreslås att post- och teleutredningens förslag för fram-
komlighet och felfrekvenser bör ligga till grund för den fortsatta
moderniseringen av telenätet.

Revisorerna anser att riksdagen, i samband med ställningstaganden i
frågor som rör service- och kvalitetsmål och den därmed sammanhäng-
ande frågan om investeringarnas omfattning, borde få underlag som
visar de ekonomiska konsekvenserna av olika handlingsalternativ. Det-
ta gäller inte minst inför beslut om höjda ambitionsnivåer i service-
och kvalitetsmålen. I granskningsrapporten påtalade revisorerna avsak-
naden av en redovisning för riksdagen av bl.a. kostnadsinsatserna för
de höjningar av målet för framkomligheten på riksnätet som genom-
förts i olika omgångar. Detta synes särskilt angeläget i dag när service-
och kvalitetsmålen ligger på en hög nivå och är i det närmaste
uppfyllda.

Revisorerna anser det också vara angeläget ' • informationen från
regeringen till riksdagen anpassas på sätt som följer riksdagens arbets-
rytm och behov av ändamålsenligt beslutsunderlag. Detta är, vilket
redan påtalats, inte minst viktigt mot bakgrund av statsmakternas
beslut om införandet av en utvecklad mål- och resultatstyrning i
statsförvaltningen. Riksdagen anger den politiska inriktningen av verk-
samheterna, samtidigt som myndigheterna påförs ett större ansvar och
fler befogenheter än tidigare. Behovet av metoder för uppföljning och
utvärdering är härvid särskilt betydelsefullt.

Budgetpropositionsutredningen, som också uppmärksammat infor-
mationen till riksdagen i dessa frågor, redovisar i sitt betänkande (SOU
1990:83) en modell för presentation av affärsverken i regeringens
budgetproposition. Modellen kan, enligt revisorernas mening, utgöra
en utgångspunkt för en precisering av de uppgifter som bör finnas
med i beslutsunderlaget till riksdagen. Modellen omfattar bl.a. frågor
som rör ekonomi — med bl.a. mål- och resultatredovisningar —,
investeringar — med redovisning av omfattning, strategi, avkastning
och alternativa investeringsprogram — samt service och kvalitet — med
redovisning av fastställda mål, måluppfyllelse och kvalitetsvariationer i
landet.

I syfte att ge riksdagen tillfälle att uppmärksamma eventuellt oöns-
kade effekter på prissättning m.m. med anledning av televerkets höjda
avkastnings- och utdelningskrav bör på lämpligt sätt informationen
även omfatta uppgifter om priser, prisutveckling m.m.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

334

Revisorerna har i sin granskning av televerket även pekat på beho-
vet av att få en mer samlad information om affärsverken. Detta gäller
framför allt verksamhetsinriktningen i frågor som rör investeringar,
service- och kvalitetsmål. Mycket av denna information återfinns i
affärsverkens treårsplaner. För att få en mer aktuell riksdagsbehandling
i dessa frågor skulle — som också budgetpropositionsutredningen
pekat på som ett alternativ — förslag kunna presenteras i en särskild
proposition.

Revisorerna föreslår att riksdagen hos regeringen begär att förutsätt-
ningarna för en förbättrad information till riksdagen utreds i enlighet
med vad som ovan anförts.

3.4 Associationsform

Revisorerna har i sin granskning av televerket funnit att riksdagen bör
överväga i vilken associationsform verksamheten bör bedrivas.

I regeringens proposition 1990/91:87 om näringspolitik för tillväxt
föreslås att televerkets associationsform ändras fr.o.m. den 1 juli 1992.
Alternativen är aktiebolagsformen eller affärsverksformen. Motivet för
en ändrad associationsform är bl.a. att den förändrade marknadssitua-
tionen kräver nya förutsättningar för televerket. Regeringen anser att
det är av avgörande betydelse att televerket far en associationsform som
är likvärdig den som övriga konkurrenter i Europa har. Det sägs också
i propositionen att det vid en ändrad associationsform är av största vikt
att staten har ett fortsatt inflytande på verksamheten. Samtidigt måste
riksdagens insyn och inflytande över televerket som telepolitiskt in-
strument kunna säkras.

Av propositionen framgår vidare att en bolagsbildning medför änd-
rade styrformer men möjliggör ett fortsatt aktivt inflytande från stats-
makternas sida. Med hänsyn till televerkets omfattande sociala och
regionala betydelse bör också, innan slutlig ställning tas till associa-
tionsformen, möjligheterna att bedriva televerkets verksamhet inom
ramen för en utvecklad affärsverksform analyseras. Regeringen aviserar
i propositionen att man avser tjterkomma med en mer samlad redovis-
ning av de åtgärder som behöver vidtas inför en ändrad associations-
form.

Televerket avstår från att yttra sig i fråga om associationsform för
televerket med hänvisning till den skrivelse som verket inlämnat till
regeringen i december 1990 angående verkets bolagisering, vilken
sammanfattas i bilaga 3, och till proposition 1990/91:87 om näringspo-
litik för tillväxt som behandlar denna fråga.

Riksrevisionsverket (RRV) instämmer med vad Öhrlings Reveko
framfört i sin utredning om att associationsformen i sig inte är
avgörande för att verket skall kunna drivas effektivt. RRV menar att
det snarare är konkurrensförutsättningarna än associationsformen som
har betydelse för en verksamhets produktivitet och effektivitet. Mot en
bolagisering av televerket talar enligt RRVs mening att den kan
försvåra en insyn och kontroll av telenätet, som har karaktären av en
kollektiv nyttighet. Affärsverksformen ger en möjlighet till insyn i

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

335

verksamheten som minskar risken för ett otillbörligt utnyttjande av
verkets starka marknadsställning. RRV menar att affärsverksformen
bör kunna utvecklas i de avseenden den är mindre lämplig, t.ex. i
fråga om ansvarsbestämmelser för styrelsen och finansieringsmöjlighe-
ter.

Landsorganisationen (LO} och statsanställdas förbund är positiva till
en ändrad associationsform för televerket.

Centralorganisationen SACO framhåller beträffande televerkets kon-
kurrensutsatta del att det är väsentligt att konkurrensen sker på lika
villkor. Detta talar, enligt SACO, för att aktiebolagsformen kan vara
lämplig associationsform för denna del av verksamheten.

Revisorerna instämmer i stort med vad RRV för fram i sitt remiss-
yttrande vad avser ändrad associationsform för televerket. Revisorerna
anser att en eventuell ändrad associationsform för televerket måste
föregås av utredningar som noga penetrerat för- och nackdelar med en
bolagisering. De frågor som då särskilt bör bli belysta är hur en
bolagisering av televerket påverkar televerkets marknadsförutsättning-
ar, dess regionala och sociala ansvar, statsmakternas insyn och kontroll
av verksamheten samt affärssekretessen och offentlighetsprincipen.
Samma frågor bör bli belysta i perspektivet att televerket åläggs bo -
lagsliknande krav inom affärsverksformen.

Revisorerna föreslår att de frågor som revisorerna nu pekat på noga
övervägs av regeringen innan slutlig ställning tas i ärendet och förslag
presenteras för riksdagen om eventuell ändrad associationsform för
televerket

4 Hemställan

Riksdagens revisorer hemställer

1. beträffande allmänna mål

att riksdagen hos regeringen begär en översyn av de allmänna
målen för televerket i enlighet med vad revisorerna anfört,

2. beträffande treårsplaner

att riksdagen hos regeringen begär att beslutsunderlaget för
riksdagens ställningstaganden i frågor som behandlas i telever-
kets treårsplaner baseras på aktuellare uppgifter än vad som för
närvarande sker,

3. beträffande informationen till riksdagen

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om en förbättrad information till riksdagen,

4. beträffande associationsform

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om eventuell ändrad associationsform för
televerket.

Detta ärende har avgjorts av revisorerna i plenum. 1 beslutet har del-
tagit revisorerna Kjell Nilsson (s), Hans Lindblad (fp). Stig Gustafsson

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

336

(s), Bengt Silfverstrand (s), Anders G Högmark (m), Torsten Karlsson
(s), Rune Jonsson (s), Sten-Ove Sundström (s), Ulla Orring (fp),
Lennart Brunander (c), Ulla Johansson (s) och Bengt Kronblad (s).

Vid ärendets slutliga handläggning har vidare närvarit kanslichefen
Åke Dahlberg, utredningschefen Margaretha Stålfors och revisionsdi-
rektören Susanne Larcher Lindstedt (föredragande).

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

Stockholm den 5 juni 1991

På riksdagens revisorers vägnar

Kjell Nilsson

Susanne Larcher Lindstedt

337

22 Riksdagen 1991/92. 2 samt. Nr 2

Sammanfattning av rapport 1990/91:2 om
televerkskoncernen

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

1 Bakgrund

Riksdagens revisorer beslutade i maj 1989 att granska de statliga
affärsverkskoncernerna. Granskningen skulle kartlägga riksdagens styr-
möjligheter och regeringens styrning och kontroll av affärsverken.
Huvudvikt skulle läggas på hur verksamheten finansierades, kvalitet
och service samt dotterbolagens verksamhet och relation till affärsver-
ken.

Som ett första led i denna granskning har postverkskoncernens
verksamhet granskats (rapport 1989/90:4, förs. 1989/90:14). Gransk-
ningen utfördes med utgångspunkt i bl.a. målen för verksamheten,
avkastning och finansiering samt postverkets konkurrenssituation. Som
ett andra led har en granskning av SJ-koncernens verksamhet genom-
förts (rapport 1989/90:6, förs. 1990/91:12). 1 denna rapport belyses,
förutom målen för verksamheten, avkastning och finansiering, även
frågor som rör an- svarsfördelning mellan regering, koncernstyrelse
och generaldirektör, associationsform samt statsmakternas uppföljning
av verksamheten.

1 föreliggande rapport, som är en tredje etapp i granskningen av de
statliga affärsverkskoncernerna, behandlas televerkskoncernens verk-
samhet. På uppdrag av riksdagens revisorer har Öhrlings Reveko AB
genomfört en granskning av televerkskoncernen. Arbetet har inriktats
på — i enlighet med revisorernas beslut — att granska riksdagens
styrmöjligheter och regeringens styrning och kontroll av televerkskon-
cernens verksamhet.

2 Statsmakternas mål för telepolitiken m.m.

Riksdagen beslutade i maj 1988 om mål och inriktning för telepoliti-
ken m.m. (prop. 1987/88:118, bet. TU 28. rskr. 402). Enligt beslutet är
det övergripande målet för telepolitiken att medborgarna, näringslivet
och den offentliga förvaltningen i landets olika delar skall erbjudas en
tillfredsställande tillgång på telekommunikationer till lägsta möjliga
samhällsekonomiska kostnad. Detta övergripande mål har vidareut-
vecklats i följande fem delmål.

-Telesystemet skall utformas så att det ger en god tillgänglighet och
service för grundläggande telekommunikationer.

-Telesystemet skall utformas så att det bidrar till ett effektivt resursut-
nyttjande i samhället som helhet. Samtidigt skall televerket i sig vara
effektivt.

-Telesystemet skall utformas så att utvecklingsmöjligheterna tas till

vara.

338

-Telesystemet skall utformas så att det bidrar till regional balans och
möjliggör sociala hänsynstaganden.

-Telesystemet skall vara uthålligt och tillgängligt under kriser och i
krig.

I maj 1988 tillkallade chefen för kommunikationsdepartementet en
kommitté för att bedöma och föreslå preciseringar av statens regional-
politiska och sociala ansvar på tele- och postområdena. I uppdraget
ingick också att precisera televerkets och postverkets roll och uppgif-
ter. Kommittén avlämnade i mars 1990 betänkandet Post & Tele —
Affärsverk med regionalt och socialt ansvar (SOU 1990:27). I betänk-
andet föreslås att statens övergripande regionalpolitiska och sociala
ansvar på teleområdet skall begränsas till att avse normal telekommu-
nikation i hela landet till enhetliga priser för företag resp, hushåll.
Normal telekommunikation bör enligt utredningen för närvarande
beskrivas som en ren överföringstjänst för telefonsamtal mellan två
fasta punkter. Statens regionalpolitiska och sociala ansvar bör således
inte omfatta olika slags tilläggstjänster eller data- och telefaxöverföring-
ar och inte heller mobil telefoni. Sådana tjänster bör kunna tillhanda-
hållas av televerket eller andra företag på marknadens villkor.

1 regeringens proposition om den ekonomiska politiken på medel-
lång sikt (prop. 1990/91:39) pekar finansministern på behovet av en
precisering av de krav som av affärsmässiga skäl bör ställas på statens
verk och företag. En utredning kommer att tillkallas, vars syfte är att
skapa underlag för en enhetlig strategi för den statliga kapitalhante-
ringen och för att ange vilken roll staten skall ha som ägare av olika
företag.

Förutom de mål rörande service och kvalitet som statsmakterna
beslutat om för televerket finns även ekonomiska krav fastlagda för
verksamheten. Detta gäller högsta godtagbara prishöjningar samt krav
på avkastning och soliditet. Soliditeten för televerkskoncernen, som
beräknas som en relation mellan statskapital och totalt kapital, är
enligt riksdagsbeslut fastlagd att uppgå till 65 % år 1992 (prop.
1987/88:1 18, bet. TU 28, rskr. 402). År 1989 var soliditeten 56,6 % för
koncernen och 62,4 % för televerket.

Televerkets investeringar, som för närvarande uppgår till drygt 8
miljarder årligen, redovisas för regeringen i televerkskoncernens
treårsplaner. Enligt riksdagbeslut (prop. 1987/88:118, bet. TU 28, rskr.
402) bedöms inriktningen i stort och omfattningen av televerkets
investeringar av statsmakterna i samband med att regeringen — regel-
mässigt i budgetpropositioner — redovisar televerkets planer för den
kommande treårsperioden. Underlaget för statsmakternas ställningsta-
gande baseras på den treårsplan som televerkskoncernens styrelse
fastställt för perioden. Treårsplanen överlämnas till regeringen regel-
mässigt i juni varje år.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

339

3 Televerkets uppgifter och organisation m.m.

Televerket har enligt sin instruktion (1988:348) till huvuduppgift att
driva telefonrörelse och därmed sammanhängande verksamhet. Vidare
skall televerket förvalta statliga teleanläggningar och svara för att
möjligheten till radiokommunikation utnyttjas på bästa sätt.

Verksamheten bedrivs i affärsverksform och i bolagsform. Tillsam-
mans bildar detta televerkskoncernen, vars omsättning uppgick till 27
225 milj.kr. år 1989. Affärsverksdelen svarade för 25 895 milj.kr. och
bolagsdelen för 1 330 milj.kr. (inkl, koncernelimineringar om 3 900
milj.kr.). Resultatet efter finansiella intäkter och kostnader var för
televerkskoncernen 3 570 milj.kr. år 1989, varav verkets resultat ut-
gjorde 3 440 milj.kr. Antalet anställda var samma år 47 500, varav
41 900 i affärsverksdelen. Televerkets inleverans till statsverket beräk-
nas uppgå till ca 460 milj.kr. för budgetåret 1990/91 (bet.
1990/91:TU1).

Affärsverksdelen består av ett huvudkontor, fyra centrala avdelning-
ar, fyra landsomfattande resultatenheter samt 20 geografiska teleområ-
den. Teleområdena har en självständig ställning med eget ansvar för
verksamheten och för resultatet inom sina geografiska områden.

Bolagsdelen — teleinvestgruppen — är inordnad i televerkskoncer-
nens verksamhet och skall utveckla affärsidéer och verksamheter som
är förenliga med televerkskoncernens affärsstrategi. Bolagsdelen ägs
och styrs via det av televerket helägda Teleinvest AB. Utöver teleinvest-
gruppen, som omfattar ett trettiotal bolag, äger televerket till hälften
Ellemtel Utvecklings AB och Nordiska Telesatellit AB.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

4 Slutsatser

I granskningen av televerkskoncernen har, som framgått, tonvikt lagts
vid riksdagens styrmöjligheter och regeringens styrning och kontroll av
verksamheten. I Öhrlings Revekos utredning presenteras ett tiotal
slutsatser och rekommendationer. Revisorerna har beslutat föra fram
följande överväganden som ett resultat av den genomförda granskning-
en. Revisorernas överväganden som presenteras i det följande ansluter
i stort till de slutsatser och rekommendationer som förts fram i
utredningen från Öhrlings Reveko.

De överväganden som nu revisorerna presenterar torde även kunna
utgöra underlag för en mer samlad diskussion om riksdagens styrmöj-
ligheter och regeringens styrning och kontroll av affärsverkskoncerner-
na postverket, SJ och televerket.

4.1 Allmänna mål

Av granskningen har framkommit att de mål som statsmakterna lagt
fast för televerket bör preciseras. Revisorerna är väl medvetna om
televerkskoncernens sammansatta verksamhet, som kan medföra svå-
righeter att skapa en enhetlig och heltäckande målstruktur. En precise-

340

ring av målen bör dock eftersträvas i syfte att underlätta en kontroll
och uppföljning av de fastlagda målen. Härvid bör också övervägas hur
detaljerad statsmakternas målstyrning av televerkets verksamhet bör
vara. En genomlysning av målstrukturen torde från statsmakternas sida
kunna ske i samband med behandlingen av post- och teleutredningen
(SOU 1990:27). Den fråga som då i första hand borde penetreras är i
vilken omfattning televerket skall bedriva verksamheter utöver dem
som har med den grundläggande telefonin att göra.

4.2 Ekonomiska mål

Riksdagen har lagt fast ett långsiktigt ekonomiskt mål för televerkskon-
cernen som säger att soliditeten skall uppgå till 65 % år 1992. Detta
betyder att avkastningen på televerkets kapital — räntabiliteten — skall
vara så hög att den i kombination med planerad investeringsnivå
räcker för att klara soliditetsmålet.

Ett soliditetsmål om 65 % har av statsmakterna motiverats med att
man bör eftersträva en hög självfinansieringsgrad. I Öhrlings Revekos
utredning behandlas frågan om soliditetsmålet utförligt, varvid förfat-
tarna betonar att soliditetsmålet i stället borde ersättas med en minimi-
nivå under vilken soliditeten inte borde få sjunka. Detta mål skulle
också kombineras med ett lönsam hetskrav för verksamheten. Även
mer marknadsmässigt inriktade soliditets-, avkastnings- resp, utdel-
ningskrav borde formuleras, menar författarna. Detta särskilt mot
bakgrund av att televerkskoncernen arbetar inom verksamhetsområden
som utsätts för en allt mer ökande konkurrens. Revisorerna kan i stort
instämma i ett sådant betraktelsesätt och anser således att det krävs en
mer preciserad och för denna verksamhet mer anpassad formulering
av de ekonomiska målen för televerkskoncernen. Som en utgångs-
punkt kan de i rapporten redovisade beräkningarna för avkastnings-
resp. utdelningskrav gälla.

Revisorerna vill ännu en gång understryka det väsentliga i att
verksamhetsmål — i detta fall ekonomiska mål för televerkskoncernen
— formuleras i termer som underlättar en uppföljning och kontroll
från riks- dagens och regeringens sida.

4.3 Service- och kvalitetsmål

Av Öhrlings Revekos utredning framgår att någon ordentlig analys av
service- och kvalitetsmålen inte har redovisats för riksdagen. Bl.a.
framgår det inte av regeringens propositioner i dessa frågor vilka
ekonomiska konsekvenser i form av investeringar, driftskostnader
m.m. som olika alternativa ambitionsnivåer medför.

Revisorerna anser att riksdagen i samband med ställningstagande i
frågor som rör service- och kvalitetsmål borde fa underlag som visar
de ekonomiska konsekvenserna av olika beslut. Detta gäller inte minst
inför beslut om höjda ambitionsnivåer i service- och kvalitetsmålen.
Revisorerna saknar exempelvis en redovisning för riksdagen av kost-
nadsinsatserna för de höjningar av målet för framkomligheten på
riksnätet som har genomförts i olika omgångar. För åren 1987—1988
23 Riksdagen 1991/92. 2 saml. Nr 2

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

341

höjdes bl.a. målet från 97,5 % till 98,0 % för framkomlighet i riksnätet
med motiveringen från regeringen att detta av televerket bedömdes
vara acceptabelt för kunderna och samtidigt ekonomiskt försvarbart.
Riksdagen ställde sig bakom denna ordning (prop. 1985/86:100 bil. 8,
bet. TU 16, rskr. 227).

4.4 Treårsplaner

Styrelsen i televerkskoncernen framlägger årligen — i regel i juni —
en treårsplan för koncernens verksamhet. Treårsplanen torde utgöra
det viktigaste beslutsunderlaget för regering och riksdag avseende in-
riktning och omfattning av televerkskoncernens verksamhet. Planen är
bl.a. underlag för regeringens överväganden och föreläggs normalt
riksdagen i budgetpropositionen i januari månad. Riksdagsbehandling-
en sker därefter på hösten samma år.

Revisorerna kan konstatera att den information som riksdagen tar
ställning till när det gäller inriktningen av televerkets verksamhet
baseras på underlag som upprättats av televerket drygt ett år tidigare.
Detta anser revisorerna inte vara tillfredsställande, särskilt med hänsyn
till att telekommunikationsområdet är ett område i mycket stark
utveckling vad gäller nya tekniker m.m.

I Öhrlings Revekos utredning presenteras en modell för en kortare
handläggningstid för statsmakternas beslut angående televerkets verk-
samhet. Modellen, som revisorerna anser vara värd att pröva, innebär
att regeringens förslag i sådana frågor som bl.a. rör affärsverkens
verksamhetsinriktningar m.m. presenteras för riksdagen i regeringens
årliga skrivelse om de statliga företagen. Denna skrivelse presenteras
för riksdagen varje höst. Den skisserade modellen anser revisorerna
kunna vara värd att pröva också ur andra utgångspunkter. En sådan
utgångspunkt kan vara att det medger en samlad behandling av frågor
som rör de statliga bolagen, inkl, affärsverken, och där statens roll som
ägare kan belysas ur ett mer samlat perspektiv.

4.5 Investeringar

Riksdagen tar varje år ställning till inriktningen av televerkets verk-
samhet. Detta innebär bl.a. ett ställningstagande i fråga om investering-
arnas storlek för koncernen. Den framställning som ligger till grund
för riksdagens beslut i denna del är dock mycket begränsad och saknar
bl.a. information om hur olika investeringsnivåer påverkar verksamhe-
ten. Revisorerna anser att en sådan information är nödvändig för att
investeringsbesluten skall bli effektiva och ändamålsenliga. Härvid är
det också mycket viktigt att riksdagen presenteras en uppföljning och
översiktlig analys av tidigare investeringsbeslut.

I utredningen från Öhrlings Reveko pekar författarna bl.a. på ett
uttalande från regeringen i budgetpropositionen 1989 (1988/89:100
bil.8). Häri sägs bl.a. att av televerkets högtekniska verksamhet följer
investeringsunderlag som är mycket tekniskt baserade, varför det inte
är möjligt eller lämpligt att regering och riksdag fortlöpande tar
ställning till investeringarna. Däremot föreslogs i propositionen att

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

342

statsmakterna med jämna mellanrum skulle ta ställning till strategin
bakom investeringsbesluten för att härigenom kunna bedöma hur
planerade investeringar bl.a. påverkar verkets service- och verksam-
hetsinriktning. Regeringen aviserade att återkomma med förslag till
formerna för statsmakternas behandling av televerkets investeringar.

Revisorerna kan i dag konstatera att regeringens hemställan för
riksdagens godkännande rörande omfattningen av televerkets investe-
ringar inte funnits med i 1989 eller 1990 års budgetpropositioner
(prop. 1988/89:100 bil. 8 resp. 1989/90:100 bil. 8). Tidigare tog riksda-
gen ställning till regeringens förslag i proposition rörande inriktningen
och omfattningen av televerkets verksamhet och investeringar. I dag
hemställer regeringen om ett godkännande av riksdagen endast i fråga
om inriktningen av televerkets verksamhet. En sådan hemställan avser,
enligt vad revisorerna erfarit, även omfattningen av investeringarna.

4.6 Redovisning av konkurrensutsatt verksamhet

Televerket särredovisar årligen i enlighet med riksdagens beslut (prop.
1980/81:66, bet. TU 9, rskr. 132) den konkurrensutsatta verksamhetens
intäkter och kostnader. Detta sker på ett sådant sätt att tillräckliga
garantier skall ges för att den konkurrensutsatta verksamheten inte
subventioneras av monopolverksamheten. Revisorerna ställer sig tvek-
samma till det relevanta med en redovisning av den konkurrensutsatta
verksamheten, bl.a. med hänsyn till de affärsmässiga avväganden som
därvid måste göras. 1 stället borde den del av verksamheten där
televerket har ett faktiskt monopol särredovisas. Statens pris- och
konkurrensverk har utarbetat en modell med tillämpning av prissätt-
ningsprinciper m.m. som förhindrar oönskade effekter mellan faktisk
monopol- och konkurrensverksamhet.

4.7 Rapportering m.m till regering och riksdag

Revisorerna kan konstatera att den formaliserade information som
regeringen erhåller från televerket är begränsad. Styrelseprotokoll,
resultatrapporter etc. överlämnas, enligt vad revisorerna erfarit, inte
regelbundet till regeringen. Även den information som riksdagen er-
håller från, regeringen i form av propositioner m.m. om televerkets
verksamhetsinriktning anser revisorerna vara mycket sparsam och
sakna erforderligt analysmaterial i viktiga frågor. Revisorerna anser
därför att informationen till riksdagen borde bli mer utförlig så att
ställnings- taganden i viktiga frågor underlättas.

Revisorerna vill fästa uppmärksamheten på ett par förhållanden som
kan vara intressanta att nämna i detta sammanhang. Riksdagen är
representerad i televerkets styrelse med två ledamöter, varav en är
trafikutskottets ordförande. Representationen av riksdagsledamöter i
affärsverkens styrelser ger naturligtvis en värdefull kanal mellan riks-
dagen och dessa myndigheter, vilket riksdagen också uttalade i sam-
band med behandlingen av verksledningspropositionen (prop.
1986/87:99, bet. KU 29, rskr. 226). Revisorerna ifrågasätter dock lämp-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

343

ligheten av att riksdagsledamöter med styrelseuppdrag i affärsverk
samtidigt deltar i beredningen i utskotten och riksdagsbesluten i frågor
som rör dessa affärsverk.

4.8 Associationsform m.m.

Revisorerna vill framhålla det angelägna i att statsmakternas roll i
förhållande till televerket klargörs. En klarare uppdelning av statens
dubbla roll i frågor som rör televerkets verksamhet borde eftersträvas.
Å ena sidan uppträder staten som beställare av televerkets tjänster och
å andra sidan har staten som ägare av televerket sina intressen härvid-
lag att bevaka. I det förra fallet rör det sig om social-, regional- och
försvars politiska åtaganden som statsmakterna ålagt televerket. I det
senare fallet kräver staten som ägare en rimlig avkastning av det
kapital som investerats i verksamheten.

I en nyligen publicerad rapport från expertgruppen för studier i
offentlig ekonomi, ESO, (Ds 1990:36) om statens dolda kapital väcks
frågan om att organisatoriskt inom regeringskansliet skilja handlägg-
ningen av frågor som rör staten som ägare från de frågor som rör
staten som beställare av olika myndighetstjänster. Revisorerna finner
dessa tankar intressanta och föreslår att en liknande uppdelning kunde
övervägas av riksdagen vid fördelningen av ärenden mellan utskotten.

En mer samlad riksdagsbehandling av frågor som rör affärsverken
och det statliga ägandet, där riksdagen har det överordnade ansvaret,
bör enligt revisorernas förmenande övervägas av riksdagen. En sådan
behandling ger riksdagen, vilket i annat sammanhang i denna rapport
redan påpekats, en möjlighet att granska och bedöma statens intressen
som ägare m.m. ur ett samlat perspektiv.

Revisorerna har också i sin granskning av televerket funnit att
riksdagen bör överväga i vilken associationsform verksamheten bör
bedrivas. Härvid bör belysas om aktiebolagsformen kan vara ett lämp-
ligt alternativ. I Öhrlings Revekos utredning nämner författarna flera
fördelar med en sådan associationsform. Revisorerna instämmer i stort
med författarnas synpunkter i denna del och anser i likhet med dessa
att aktiebolagsformen är känd och beprövad. Fördelarna med aktiebo-
lagsformen är också att frågor som rör ansvar, ledning, revision m.m
finns reglerad i lag.

Revisorerna vill härvid fästa riksdagens uppmärksamhet på att frå-
gor som berör offentlighetsprincipen särskilt bör beaktas vid eventuella
överväganden om associationsform för televerket.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

344

Sammanfattning av remissyttranden över
rapport 1990/91:2 om televerkskoncernen
Yttranden över rapport 1990/91:2 om televerkskoncernen har avgetts
av televerket och riksrevisionsverket. Svea hovrätt och justitiekanslern
har avgett yttranden i frågan om jäv under avsnitt 4.7 i rapporten.

Tillfälle att yttra sig har beretts expeditionschefen i kommunika-
tionsdepartementet, landsorganisationen (LO), tjänstemännens central-
organisation (TCO) och centralorganisationen SACO. TCO har avstått
från att yttra sig.

2<edog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:2C

1 Televerket

Rent allmänt konstaterar televerket att många av de synpunkter som
revisorerna tar upp i rapporten helt delas av verket. Beträffande
televerkets framtida associationsform avstår verket från att yttra sig
med hänvisning till vad verket tidigare uttalat och vad regeringen
föreslår i denna fråga i proposition 1990/91:87 om näringspolitik för
tillväxt.

I frågor som rör statsmakternas mål för televerkets verksamhet hän-
visas även här till proposition 1990/91:87, vari föreslås — helt i linje
med verkets uppfattning — en effektivare ekonomisk styrning av
televerket, bl.a. genom skärpta avkastnings- och utdelningskrav. I dessa
frågor är revisorernas grundsyn i hög grad i överensstämmelse med
televerkets uppfattningar.

Televerket instämmer också i revisorernas kritik beträffande den
tidsutdräkt som råder mellan treårsplanens tillblivelse och riksdagsbe-
handlingen av densamma och anser att en ändring härvidlag är angelä-
gen.

I revisorernas rapport behandlas den knapphändiga informationen
till riksdagen rörande de ekonomiska konsekvenserna för olika investe-
ringsbeslut och televerket anser i likhet med revisorerna detta vara en
fråga av stort intresse. Sådana konsekvensanalyser redovisas i telever-
kets treårsplaner och kommer att vidareutvecklas enligt televerket.
Samtidigt pekar televerket på svårigheterna att utforma sådana analyser
så att de Sr operativ styreffekt. Televerket betonar också vikten av att
dessa analyser inte Sr användas för ökad detaljstyrning från riksdagens
sida av den operativa verksamheten i televerket.

I frågan om riksdagsledamöters jäv deklarerar televerket inte någon
uppSttning.

345

2 Riksrevisionsverket

Riksrevisionsverket (RRV) instämmer i revisorernas slutsatser att stats-
makternas mål för televerkskoncernen bör preciseras. RRV hänvisar
bl.a. i denna fråga till en granskning som verket utfört rörande
televerkets regionala och sociala ansvar (RRV dnr 1988:104). RRV
instämmer i princip i revisorernas resonemang att de beräkningar av
nya ekonomiska mål som presenteras i utredningen från Öhrlings
Reveko AB kan ligga till grund för en sådan precisering. RRV tar
dock inte ställning till nivåer rörande soliditet, avkastning m.m. RRV
instämmer i stort också i revisorernas påpekanden om att en koppling
bör göras mellan kvalitetsmålen för televerkskoncernen och de ekono-
miska konsekvenserna härav.

1 detta sammanhang pekar RRV på risken att höjda avkastningskrav
har en tendens att leda till prishöjningar snarare än till effektivitetshöj-
ningar inom monopolliknande verksamheter. Detta har bl.a. framkom-
mit vid RRVs granskningar av statens vattenfallsverk, där det sedan år
1988 höjda avkastningskravet fått motivera betydande elprishöjningar
utan att vattenfall förmått uppfylla avkastningskravet.

I likhet med revisorerna har även RRV noterat den bristande
överensstämmelsen i tiden mellan treårsplanernas fastställande och
riksdagsbehandlingen av desamma. RRV hänvisar till budgetproposi-
tionsutredningen (SOU 1990:83) om ny budgetproposition som berör
dessa problem. RRV anser det dock inte vara lämpligt att affärsverkens
verksamheter skulle komma att behandlas i regeringens skrivelse om
de statliga företagen. Motivet för detta är att RRV anser att skrivelsen i
detta fall skulle komma att innehålla en svåröverskådlig mängd av
företag med eller utan s.k. samhällsansvar.

1 frågor som rör televerkets investeringar anser RRV att riksdagens
behandling av dessa bör kopplas till formuleringen av ekonomiska mål
och kvalitetsmål. Vidare anser RRV att riksdagen främst bör inrikta sig
på övergripande bedömningar av investeringsstrategin.

Revisorernas överväganden att särredovisningen av televerkets konkur-
rensutsatta verksamhet bör upphöra och ersättas av en särredovisning
av monopolverksamheten är i linje med RRVs uppfattning.

I frågan om jäv, dvs. lämpligheten att riksdagsledamöter med styrel-
seuppdrag i affärsverk också deltar i riksdagens beredning och beslut i
frågor som rör dessa affärsverk tar RRV inte ställning.

1 frågor som rör televerkets framtida associationsform anser RRV
att en överföring av televerket till aktiebolagsform bör övervägas. RRV
hävdar dock att associationsformen i sig inte är avgörande för om
verksamheten skall kunna bedrivas effektivt. Empiriska studier visar
att det snarare är konkurrensförutsättningarna än associationsformen
som har betydelse för en verksamhets produktivitet och effektivitet.
RRV diskuterar i sitt remissvar även andra för- och nackdelar med
olika associationsformer för affärsverken. Så bl.a. menar RRV att en
bolagisering av televerket kan försvåra insyn och kontroll av telenätet,
som har karaktären av en kollektiv nyttighet. En bolagisering utan
långtgående reglering skulle å ena sidan ge bolaget en orimligt stark

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

346

ställning på den svenska telemarknaden. En bolagisering kombinerad
med en utökad reglering av telemarknaden leder å andra sidan inte
självklart till en bättre situation än dagens.

Affärsverksreformen ger en möjlighet till insyn i verksamheten som
minskar risken för ett otillbörligt utnyttjande av verkets starka mark-
nadsställning.

Inför regeringens överväganden att föreslå förändringar av affärsver-
kens associationsformer (prop. 1990/91:87) pekar RRV på det angeläg-
na i att statsmakternas styrinstrument anpassas till en eventuell ny
situation på området. Härvid kan de nuvarande treårsplanerna knap-
past vara användbara som styrinstrument. Statsmakternas inflytande
och insyn i affärsverken måste garanteras vid ett ombildande till
aktiebolag av dessa. Enligt RRVs uppfattning är det oklart om detta
kan lösas genom särskilda bestämmelser i bolagsordning eller genom
särskilda avtal.

3 Svea hovrätt

Svea hovrätts yttrande avser endast frågan om jäv i rapporten.

Härvid redovisas att frågan om jäv vid kammarsammanträden behand-
las i 2 kap. 11 § riksdagsordningen (RO) och frågan om jäv vid
utskottssammanträden i 4 kap. 13 § RO. Bestämmelserna om jäv
innebär i princip att en ledamot inte far delta i kammarbehandlingar
eller närvara vid utskottsöverläggningar i ärenden som rör honom
personligen eller honom närstående. Hovrätten konstaterar att en fråga
som konstituerar jäv för en ledamot måste vara personindividualiserad,
dvs. direkt angå vederbörande. ROs jävsregler, vilka är konstituerade
på samma sätt som motsvarande regler i kommunallagen, är således
inte lika långtgående som t.ex. reglerna om domarjäv i 4 kap. 13 §
rättegångsbalken. Av det sagda konstaterar hovrätten att något lagligt
hinder inte föreligger för riksdagsledamöter med styrelseuppdrag i
affärsverk att samtidigt delta i utskottsberedningen eller riksdagsbeslu-
ten i frågor som rör dessa verk.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

4 Justitiekanslern

Justitiekanslerns (JK) yttrande avser endast frågan om jäv i rapporten.

Enligt JKs mening bör frågan om lämpligheten att riksdagsledamö-
ter har styrelseuppdrag i affärsverk bedömas utifrån ett mera allmänt
övervägande grundat på rollfördelningen mellan regering och riksdag.
JK anför med anledning härav bl.a. följande.

Enligt 1 kap. 6 § regeringsformen skall regeringen styra riket och
vara ansvarig för detta inför riksdagen. Regeringen bär ett ansvar för
att riksdagens föreskrifter iakttas och att landet fungerar i enlighet med
riksdagens intentioner. Till regeringens förfogande står förvaltnings-
myndigheterna. Riksdagen kontrollerar sedan på olika sätt att regering-

347

ens styrande insatser står i överensstämmelse med riksdagens beslut.
Den kontrollen bygger — förutom på riksdagens revisorers granskning
av den statliga verksamheten — bl.a. på rapporter från regeringen i
form av propositioner m.m. angående de olika myndigheterna.

JK anser att det kan framstå som mindre lämpligt att placera
representanter i ledningsansvariga positioner hos myndigheter i syfte
att bevaka vissa intressen. Ledamöter i myndigheters styrelser bör utses
efter de personliga förutsättningarna att fylla uppgiften. En ordning
som innebär att riksdagen i praktiken tar över det ansvar som åvilar
regeringen bör inte förekomma. JK anför vidare att en annan sak är
att regeringen vid utseende av styrelseledamöter då det är lämpligt
använder sig av bl.a. riksdagspartiernas personkännedom och utser
ledamöter efter deras förslag. I sådana fall är styrelseuppdraget föran-
lett av vederbörandes egna kvalifikationer och ledamoten har sitt
uppdrag från regeringen. Vid lämnande av sådant uppdrag, menar JK,
får naturligtvis beaktas det förhållandet att ledamoten i annan verk-
samhet, t.ex. i riksdagen, har att ta ställning till samma frågor som
styrelseuppdraget aktualiserar.

5 Expeditionschefen i
kommunikationsdepartementet

Expeditionschefen i kommunikationsdepartementet hänvisar i sitt ytt-
rande till regeringens proposition 1990/91:87 om näringspolitik för
tillväxt i de frågor som revisorerna uppmärksammat som rör mål för
televerkskoncernen, televerkets treårsplan, särredovisning av konkur-
rensutsatt verksamhet, statsmakternas roll i förhållande till televerket
samt televerkets framtida associationsform.

När det gäller regeringens information till riksdagen i vad avser
televerkets treårsplaner, ekonomiska konsekvenser av olika beslut som
rör service- och kvalitetsmål samt informationen om hur olika investe-
ringsnivåer påverkar verksamheten framhåller kommunikationsdepar-
tementet bl.a. att den information avseende televerkets ireårsplan som
regeringen presenterar för riksdagen i budgetpropositionen av praktis-
ka skäl är begränsad. Vidare att utrymmet för koncernens
investeringar bestäms av de olika mål som statsmakterna lägger fast
beträffande service och kvalitet. Om riksdagen däremot specifikt skulle
ta ställning till televerkets investeringar skulle målen bli en funktion
av detta ställningstagande.

Beträffande televerkets investeringar, som bygger på investeringsbe-
slut fattade på olika nivåer i organisationen, styrs dessa utifrån kunder-
nas efterfrågan på teletjänster. Framarbetandet av televerkets investe-
ringsplaner är därför, enligt kommunikationsdepartementet, en mycket
komplex process och innebär att det skulle vara mycket komplicerat,
om ens möjligt, att presentera heltäckande, schematiserade invest-
eringsalternativ för riksdagen att ta ställning till.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

348

Slutligen erinrar kommunikationsdepartementet i sitt yttrande om
att i det fortsatta beredningsarbetet inför en förändrad associationsform
för televerket kommer också statsmakternas framtida informationsmöj-
ligheter att behandlas.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

6 Landsorganisationen LO

Landsorganisationen (LO) har i sin tur berett statsanställdas förbund
tillfälle att avge yttrande. LO, som tagit del av rapporten, instämmer i
statsanställdas förbunds synpunkter.

7 Statsanställdas förbund

Statsanställdas förbund stöder revisorernas krav på en precisering av
såväl allmänna som ekonomiska mål för televerkskoncernen. Förbun-
det stöder också revisorernas krav på förbättrad Information såväl från
verket till riksdagen som från regering till riksdag. Förbundet delar
även revisorernas påpekanden i jävsfrågan vad avser lämpligheten av
att riksdagsledamöter med styrelseuppdrag i affärsverk samtidigt deltar
i utskottsberedningen i dessa frågor.

Förbundet anser vidare att det är angeläget att statsmaktens båda
roller i förhållande till verket renodlas och att de Sr en lämplig
organisatorisk utformning samtidigt som de krav på verket som beting-
as av statens roll som ägare resp, beställare preciseras. Förbundet anser
det vidare vara av vital betydelse att en utveckling och förnyelse av
affärsverket som företagsform kommer till stånd. Förbundet stöder
därför revisorernas slutsats att riksdagen bör överväga i vilken associa-
tionsform som verksamheten bör bedrivas.

8 Centralorganisationen SACO

Centralorganisationen SACO ansluter sig i stort till de ställningstagan-
den revisorerna framför.

Beträffande televerkets konkurrensutsatta del poängterar SACO att
det är väsentligt att konkurrensen sker på lika villkor. Detta skulle tala
för att aktiebolagsformen kan vara en lämplig associationsform för
denna del av verksamheten, menar SACO.

I frågan som gäller lämpligheten av att riksdagsledamöter med
styrelseuppdrag i affärsverk (jävsfrågan) bl.a. deltar i utskottsbered-
ningen i frågor rörande dessa verk är SACOs uppfattning den att
denna direktkanal bör ha större fördelar än nackdelar.

349

24 Riksdagen 1991/92. 2 saml. Nr 2

Sammanfattning av proposition 1990/91:87 om
näringspolitik för tillväxt i delar som rör
televerket

I regeringens proposition 1990/91:87 om näringspolitik för tillväxt
behandlas under avsnitt 6.2 Telepolitik i utveckling frågor som rör
televerket. I propositionen redovisas också regeringens syn på post-
och teleutredningens förslag som redovisats i betänkandet (SOU
1990:27) Post & Tele — Affärsverk med regionalt och socialt ansvar.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

1 Ansvar

Inledningsvis behandlas statens övergripande ansvar för telekommuni-
kationerna. I propositionen framhålls att teletjänster är en viktig
tjänstesektor i sig men skall samtidigt ses som en betydelsefull infra-
struktur i samhället. Staten måste därför ta ansvar för att samhället har
tillgång till ett modernt telesystem. De två huvudfrågorna vad gäller
det statliga ansvaret för telepolitiken är dels frågan om att bedriva en
politik som möjliggör och underlättar en teknisk utveckling av sek-
torn, dels frågan om en garanti så att de teletjänster som omfattas av ett
specificerat statligt ansvar också kan utnyttjas av alla. I propositionen
föreslås att det statliga ansvaret skall omfatta telefonitjänsten (grundläg-
gande teletjänst) i hela landet.

2 Kapitalstruktur

Mot bakgrund av den ökande internationaliseringen av teletjänstmark-
naden och den ökande konkurrens som följer av detta ställs också krav
på att televerket ges en kapitalstruktur som är likställd med den som
konkurrenterna på marknaden har. Affärsverken redovisar t.ex. inte
någon pensionsskuld i balansräkningen. Verken betalar inte heller
någon bolagsskatt. För televerkets del gäller vidare att gällande solidi-
tetskrav — för närvarande ett krav på lägst 65 % — är ett avgörande
konkurrenshinder. Den generella utgångspunkten för en reformering
av affärsverkens kapitalstruktur och ekonomiska styrning är att de
skall anpassas till aktiebolagslagen. I propositionen föreslås mot denna
bakgrund att verkets pensionsskuld redovisas öppet i bokslutet, att en
motsvarighet till bolagsskatt uppgående till 30 % införs och att solidi-
teten fastställs till lägst 30 % för televerkskoncernen.

350

3 Ekonomisk styrning

Även frågan om en effektivisering av den ekonomiska styrningen
genom skärpta avkastnings- och utdelningskrav behandlas i propositio-
nen. Enligt propositionen är det angeläget att det nya soliditetskravet
om lägst 30 % kombineras med ett avkastningskrav. Mot bakgrund av
televerkets starka ställning och att konkurrensen på flera områden i
dag är svag bör — enligt propositionen — ett långsiktigt realt avkast-
ningskrav uppgående till 5 % på totalt kapital före skatt ställas på
televerkskoncernen omgående. Med de senaste årens inflationstakt
innebär detta en nominell räntabilitet på 13—15 % på totalt kapital,
vilket kan jämföras med koncernens motsvarande räntabilitet under
samma period på 8— 11 %.

Utdelningskravet, som skall vara konkurrensneutralt, bör vara base-
rat på genomsnittligt justerat eget kapital, definierat som eget kapi-
tal/verkskapital plus obeskattade reserver, minus latent skatt. Detta
utdelningskrav tar hänsyn till hela det kapital som ägaren låter arbeta i
rörelsen. Det långsiktiga utdelningskravet för televerkskoncernen bör
uppgå till 5 % på genomsnittligt justerat eget kapital. Det bör ankom-
ma på regeringen att bestämma utdelningskravet för enskilda år. Det
belopp som faktiskt delas ut justeras för televerkets kostnader för
särskilda samhällsåtaganden. För år 1991, som är det år fr.o.m. vilket
det högre utdelningskravet skall gälla, beräknas kostnaderna för sär-
skilda åtaganden uppgå till 360 milj.kr. Det ekonomiska styrsystemet
bör härutöver kompletteras med ett nytt prismål och ett mål för
totalproduktivitet.

4 Prismål, redovisning av konkurrensutsatt
verksamhet m.m.

Med utgångspunkt i en modell som utarbetats av statens pris- och
konkurrensverk har televerket i sin treårsplan för perioden
1992—1994 föreslagit att pristak införs för telefoni. Pristaket kombine-
ras med ett mål för totaiproduktivitetsökning. Totalproduktivitet inne-
bär att värdet av produktionen sätts i relation till den totala resursför-
brukningen. Det är ett viktat mått där den samlade produktiviteten av
kostnaderna för arbete, kapital, drift m.m. vägs in. Verket föreslår att
dess totalproduktivitet skall öka med 3 % per år. Med de nya mått
som presenterats och som regeringen ställer sig bakom följer också att
taxebesluten fullt ut kan delegeras till televerket. Det nya prismålet bör
gälla med början år 1992 med år 1991 som basår.

Genom att ställa upp ett specificerat prismål för telefoni och mål för
totalproduktivitet motverkas möjligheten till subventionering av kon-
kurrensutsatt verksamhet. I propositionen föreslås att kravet på särre-
dovisning av konkurrensutsatt verksamhet upphör.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

351

5 Investeringar, service- och kvalitetsmål

För att tillgodose kundernas krav på kostnadseffektiva teletjänster
krävs en fortgående utbyggnad och modernisering av telenätet. Takten
i moderniseringen måste bestämmas av efterfrågeutvecklingen och den
tekniska standarden i det befintliga nätet.

Med de ekonomiska förutsättningar som angivits för televerket kan
investeringarna ligga kvar på en hög nivå och även kunna öka beroen-
de på efterfrågan. För perioden 1992—1994 beräknas i enlighet med
televerkets förslag att investeringarna kommer att uppgå till 31 miljar-
der kronor. Detta innebär en ökning på nära 3 miljarder kronor
jämfört med vad som redovisats i föregående treårsplan. Merparten av
investeringarna avser investeringar i telenätet. Satsningar på att öka
moderniseringen av telenätet kräver ökade investeringar i telestationer,
mellanortsnät och lokallinjenät m.m. Under planeringsperioden
1992—1994 beräknas investeringarna i telenätet uppgå till ca 19 mil-
jarder kronor. I likhet med föregående treårsplan redovisas stora
investeringar för att utveckla mobiltelefontjänsterna. Dessa uppgår för
perioden till ca 4 miljarder kronor.

De omfattande investeringarna i telenätet utgör en grundläggande
förutsättning för att successivt också kunna höja service- och kvalitets-
målen för olika teletjänster. Målet för den genomsnittliga leveranstiden
för ett telefonabonnemang är högst 17 dagar. Under år 1989 uppgick
denna till 13 dagar. Tiden mellan att ett fel anmäls och att det avhjälps
får vara i genomsnitt högst 2,1 arbetsdagar. 55 % av felen skall vara
avhjälpta inom 8 arbetstimmar. Utfallet under år 1988 var 55 %, dvs.
målet uppfylldes.

Under våren 1990 genomförde televerket en privatkundsatsning där
servicemålen för privatkunderna höjdes påtagligt. Verket har därmed,
för hushållsabonnenterna, överträffat de av riksdagen fastlagda service-
målen. Post- och teleutredningen föreslår i sitt betänkande (SOU
1990:27) att dessa höjda servicemål bör anges och följas upp av
statsmakterna. I den nu framlagda treårsplanen följer televerket upp de
av utredningen föreslagna höjda servicemålen. Höjningen berör målen
för leveranstid och felavhjälpning och innebär att leveranstiden för
telefonabonnemang i permanentbostäder sänks från 17 till 5 dagar.
Under första halvåret 1990 skedde 95 % av alla leveranser inom 5
dagar. Vidare att målet för felavhjälpning för abonnemang i perma-
nentbostäder skall vara att den skall ske snarast och senast dagen efter
felanmälan. Jämfört med tidigare servicemål innebär det att 65 % i
stället för 55 % av felen skall vara avhjälpta inom åtta arbetstimmar.
Under första halvåret 1990 avhjälptes 63 % av felen inom åtta arbets-
timmar. Beträffande kvalitetsmålet för telefoni har riksdagen uttalat att
målet för framkomligheten i riksnätet skall vara 98 % i genomsnitt
under kontorstid. För år 1989 uppgick denna till 98,4 %.

I post- och teleutredningens betänkande presenteras förslag till pre-
ciseringar av kvalitetsmålen — ett minimivärde på 96 % för framkom-

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

352

lighet mellan enskilda stationsområden läggs fast. Vidare anges som
acceptabel genomsnittlig felfrekvens högst 120 (i dag 160) kundanmäl-
da fel per 1 000 terminalpunkter.

I enlighet med post- och teleutredningens förslag förordas i proposi-
tionen att de servicemål avseende leveranstid och felavhjälpning som
televerket presenterat i sin privatkundsatsning kan läggas fast och följas
upp av statsmakterna. Beträffande de av utredningen föreslagna kvali-
tetsmålen för framkomlighet och felfrekvenser bör dessa ligga till
grund för den fortsatta moderniseringen av telenätet.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

6 Associationsform m.m.

Statens affärsverksamhet bör ges en sådan organisationsform att ägar-
rollen kan utövas ändamålsenligt och effektivt. De regelverk som i dag
gäller för redovisning och styrningen av affärsverken är i många fall
otidsenliga och dåligt anpassade till dagens affärsverksamhet. Detta
gäller i särskilt hög grad för de affärsverk som är utsatta för konkur-
rens. Det fortsatta översynsarbetet inriktas på att i första hand de
affärsverk som arbetar i konkurrens skall omvandlas till aktiebolag.
Vattenfall och domänverket föreslås i propositionen att ombildas till
aktiebolag och televerket att ges en ny associationsform den 1 juli
1992. Särskilda åtgärder blir aktuella för att lösa sociala, regionalpoli-
tiska, försvarspolitiska och konsumentpolitiska åtaganden vid det fort-
satta arbetet med samtliga affärsverk. Ett fortsatt arbete krävs för att
genomföra förändringarna av affärsverkens verksamheter. Regeringen
avser att i dessa frågor återkomma till riksdagen.

I propositionen redovisas innehållet i televerkets skrivelse till rege-
ringen angående en bolagisering av televerket. I skrivelsen föreslår
televerket, mot bakgrund av bl.a. den internationella och nationella
förändringen av telemarknaden, att televerket ombildas till aktiebolag
fr.o.m. den 1 juli 1991. Televerket betonar starkt att man måste ha
samma möjligheter som konkurrenterna att organisera hela sin verk-
samhet med utgångspunkt i kundernas behov. Propositionen instäm-
mer i dessa synpunkter och framhåller att ett konkurrenskraftigt
televerk också är den naturliga garantin för att kunna bibehålla ett
regionalt och socialt ansvar i televerksamheten. Den successivt föränd-
rade marknadssituationen ställer självklart också krav på en utveckling
av associationsformen. Av propositionen framgår vidare att erfarenhe-
ten visar att de begränsningar som finns i affärsverksformen i fråga om
t.ex. bestämmelser om förvärv och försäljning av fast egendom, försäk-
ringar, upplåning m.m. är komplicerade att lösa. Genom att bilda
bolag har de praktiska problemen hittills kunnat kringgås. Dotterbolag
kan t.ex. redan nu genom Teleinvest AB etableras både på den
nationella och internationella marknaden. Den bedömning televerket
gör innebär emellertid att flexibiliteten i agerandet behöver utvecklas
vidare. Samarbete och samägande i konsortier eller allianser ingår som
möjliga åtgärder. Den typen av åtgärder måste dessutom kunna beslu-
tas i smidiga former. Dessa åsikter delas av regeringen.

353

Regeringen finner det vidare vara väsentligt att verket har ekonomis-
ka befogenheter och andra villkor likställda med konkurrenternas. Det
gäller t.ex. upplåningsmöjligheter, försäkringar och möjligheten att ha
en affärssekretess som är densamma som för andra företag. Den
utveckling som för närvarande kan konstateras för övriga länder i
Europa är en bolagisering av teleförvaltningarna.

Vid en ändrad associationsform är det av största vikt att staten
fortsatt har ett inflytande över verksamheten. Samtidigt måste riksdag-
ens insyn och inflytande över televerket som telepolitiskt instrument
kunna säkras. En bo lagsbi Id ning medför ändrade styrformer men
möjliggör ett fortsatt aktivt inflytande från statsmakternas sida. Rege-
ringen har tidigare pekat på möjligheterna att regeringen årligen till
riksdagen redovisar bolagets verksamhet inkl, målanalyser. Riksdagen
kan även ge regeringen i uppdrag att verka för t.ex. ett bättre ekono-
miskt resultat eller att åstadkomma ett ökat hänsynstagande till vissa
samhällsmål.

Den avgörande utgångspunkten vid valet av associationsform måste
vara att ge televerket bästa möjliga verksamhetsförutsättningar. För de
övriga konkurrensutsatta affärsverken som föreslås fä ändrad associa-
tionsform har valts aktiebolagsformen. Det finns starka skäl för den
lösningen också för televerket. Med hänsyn till televerkets omfattande
sociala och regionala betydelse bör dock, innan slutlig ställning tas till
associationsformen, möjligheterna analyseras att bedriva televerkets
verksamhet inom ramen för en utvecklad affarsverksform. Av proposi-
tionen framgår att regeringen avser att skyndsamt pröva denna fråga.

1 övrigt om televerket föreslås i propositionen att telefontjänster och
telefonterminaler skall utformas så att de så långt möjligt kan användas
oberoende av eventuella handikapp, att staten inom totalförsvaret skall
ansvara för ett väl fungerande telenät för telefon- och datakommunika-
tioner samt att ett nytt konsortialavtal avseende samhällets alarmerings-
tjänst skall godkännas.

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

354

Innehållsförteckning

1 Sammanfattning .................................

2 Genomförd granskning............................

3 Revisorernas förslag...............................

3.1 Allmänna mål..............................

3.2 Treårsplaner ...............................

3.3 Informationen till riksdagen rörande bl.a. investe-
ringar, service- och kvalitetsmål ...................

3.4 Associationsform............................

4 Hemställan .....................................

Bilaga 1 Sammanfattning av rapport 1990/91:2 om
televerkskoncernen ................................

1 Bakgrund ......................................

2 Statsmakternas mål för telepolitiken m.m...............

3 Televerkets uppgifter och organisation m.m.............

4 Slutsatser.......................................

4.1 Allmänna mål..............................

4.2 Ekonomiska mål............................

4.3 Service- och kvalitetsmål......................

4.4 Treårsplaner ...............................

4.5 Investeringar...............................

4.6 Redovisning av konkurrensutsatt verksamhet ......

4.7 Rapportering m.m. till regering och riksdag.......

4.8 Associationsform m.m........................

Bilaga 2 Sammanfattning av remissyttranden över rapport
1990/91:2 om televerkskoncernen......................

1 Televerket......................................

2 Riksrevisionsverket ...............................

3 Svea hovrätt.....................................

4 Justitiekanslern..................................

5 Expeditionschefen i kommunikationsdepartementet......

6 Landsorganisationen LO ...........................

7 Statsanställdas förbund ............................

8 Centralorganisationen SACO .......................

Bilaga 3 Sammanfattning av proposition 1990/91:87 om
näringspolitik för tillväxt i delar som rör televerket........

1 Ansvar.........................................

2 Kapitalstruktur ..................................

3 Ekonomisk styrning ..............................

4 Prismål, redovisning av konkurrensutsatt verksamhet

m.m............................................

5 Investeringar, service- och kvalitetsmål ................

6 Associationsform m.m.............................

Redog. 1991/92:2

Bilaga 6

(Förs. 1990/91:20)

355

Sakregister till granskningsärendena åren

1981/82-1990/91

Redog. 1991/92:2

Registret upptar de ärenden som revisorerna slutbehandlat under åren
1981/82 t.o.m. verksamhetsåret 1990/91. Det omfattar också ärenden i
vilka granskningsarbete under motsvarande period påbörjats.

Tidigare års verksamhetsberättelser finns för varje år intagna i riks-
dagstrycket bland förslag och redogörelser saml. C 2.

I registret hänvisas till verksamhetsberättelse för budgetår. Siffra
efter kolon avser sida i berättelsen i fråga.

ADB inom statsförvaltningen	88/89:25
ADB och integritet Administrationskostnaderna för	90/91:18
högskoleutbildning	81/82:21
U-hjälpen Affärsverken, verkskoncerner	87/88:21, 89/90:23
Postverket	89/90:19, 90/91:9
SJ	90/91:10
Televerket	90/91:14
Aktiebolaget Tipstjänst	88/89:17, 89/90:14
Allmänna arvsfonden	90/91:17
Allmänna reklamationsnämndens verksamhet	85/86:18
Ambassadlokaler, kostnader för	83/84:27
AMS-bidrag till flyttningskostnader	87/88:25
Anhållna, kostnaderna för	84/85:13
Anslagsutvecklingen vid Operan	83/84:10
Arbetsgivaravgifter	81/82:12, 84/85:20, 87/88:27, 88/89:14
Arbetsmarknadsverkets personalsituation	83/84:13
Arbetsskadeförsäkringen	89/90:15
Arvs- och gåvoskatt	90/91:20
Avbemannade fyr- och lotsplatser	83/84:17
Avgifitsfinansierad statlig verksamhet	88/89:22
Avgiftssystem, luftfartsverkets	86/87:21
Beredskapslån, ÖEF:s handläggning av Besparingsåtgärder	84/85:22
i statsförvaltningen	82/83:13
inom skogsvårdsorganisationen Biblioteksväsen	88/89:12
DFI	86/87:20
Information om statliga publikationer	81/82:10
Bidragsförskott	85/86:12
Bisysslor, statsanställdas	89/90:22
Boendeformer för äldre	90/91:18
Bostadsförbättringsprogram, 1983	89/90:18
Bostadslån, räntebidrag till	84/85:19

357

Bostadsstyrelsens ADB-resurser

Bosättningsbegreppen och deras tillämpning
Boverkets omlokalisering

Budgetprocessen

Riksdagens roll i

Uppföljnings- och
utvärderingsverksamhet

Byggforskningsrådet

Byggnadsstyrelsen, egenregiverksamhet
Byggnadsstyrelsens hyressättning

Byråkrati i statsförvaltningen

Civila statliga myndigheters lokalanskaffning

Databehandling

ADB och integritet

Bostadsstyrelsens ADB-resurser

Datorbaserat system för studiedokumentation
Delegationen för vetenskaplig och teknisk
informationsförsörjning (DFI)

Delgivning

Depositionsverksamhet, statens konstmuseers
Domarbanan, avhopp från

Domstolarnas delgivning

Domstolsväsendet, personalplanering inom
Domänverket

88/89:25

84/85:18

90/91:13

89/90:17

90/91:19

89/90:16

87/88:18

89/90:25, 90/91:15

90/91:15

Redog. 1991/92:2

87/88:19

90/91:18

88/89:25

84/85:12

86/87:20

87/88:13, 88/89:10

85/86:21

86/87:18

87/88:13, 88/89:10

86/87:18

82/83:14

Exekutionsväsendet

Indrivningsstatistiken 83/84:18

Kronofogdemyndigheterna

a) personalresurser 86/87:10

b) indrivningsverksamheten 84/85:20

c) ADB-stödet 90/91:18

Exportrådet 84/85:19

Experimentbyggande, stöd till 89/90:16

Familjehemsvård

Fartygsbränsle, skatt på

Fartygskreditgarantinämnden

FFV Allmateriei AB

Fiskerinäringen, stöd till

Fiskeri- och fiskberedningslån

Flygplatser, huvudmannaskap och
kostnadsansvar

Flyktingförläggningar, kostnader vid
Flyktinginvandringen till Sverige
Flyttningsbidrag, starthjälp

Fri vårdskostnaderna inom kriminalvården
Fyr- och lotsplatser

90/91:22

85/86:11

84/85:9

87/88:12, 88/89:10

88/89:13

86/87:22

87/88:14

86/87:11, 87/88:10

87/88:25

85/86:19

83/84:17

358

Försvarsväsen

Redog. 1991/92:2

Anskaffning av försvarsmateriel

Försvarets planerings- och ekonomisystem:

82/83:26

övergripande försvarsplanering

Militära och civila helikoptrar för
sjuktransporter

Upphandling av byggentreprenader

Upphandling, målflygverksamheten m.m.

Förändringsprocesser och omorganisationer

Försäkringskassans service i

Jönköpings län

82/83:16

90/91:21

87/88:23

86/87:19

90/91:19

90/91:17

Glesbygdsstöd, utvärdering av

Gotland, koncessionsavtalet om linjesjötrafik
Granskning av statliga bolag, AB Tipstjänst
Grundskolan, statsbidraget till
Gymnasieskolan, resurser, resultat, utveckling

88/89:18, 89/90:15

89/90:21, 90/91:9

88/89:17, 89/90:14

83/84:30

90/91:23

Handläggningstider

Patent- och registreringsverkets bolags-

avdelning

S kattemål

Heraldiska nämnden

Hornborgasjön, restaurering av

Hydrologisk information

Hyressättning för statliga civila lokaler

Häktningskostnader

Hälso- och sjukvård

Högskoleutbildningar, kostnaderna för

Högskoleutbildningens administrationskostnader

89/90:22

88/89:23

82/83:27

88/89:19

86/87:12

89/90:25, 90/91:15

84/85:13

90/91:12

87/88:17, 88/89:11

81/82:21

Idrottsstöd

Indrivning av skatter och avgifter
Industricentra i Skellefteå, Stiftelsen
Information

DFI

Lagar och andra författningar

Statliga publikationer

Toxikologisk informationsservice

Inkomst- och förmögenhetsskatterna,
statistik över

Inresekontroll

Internationellt bistånd, Kotmaie-projektet
Internationellt utvecklingssamarbete
administration och uppföljning
effektiviteten i förvaltningen

Invandrarpolitikens inriktning och resultat

82/83:10

83/84:18, 84/85:20

85/86:21

86/87:20

87/88:18

81/82:10

84/85:19

87/88:11, 88/89:10

86/87:11

81/82:23

87/88:21, 89/90:23

90/91:20

90/91:22

359

Invandrarverk, Statens

Flyktinginvandringen

Invandrarpolitiken

Kostnader vid flyktingförläggningar

Inventarieredovisning, statliga myndigheters

Investeringsplanering for transporter

Kommunal barnomsorg, statsbidrag
Konsumentprisindex

Kontrollen av mervärdeskatt och
arbetsgivaravgifter

(se även Skatter och avgifter)
Kriminalvården, frivårdskostnaderna inom
Kriminalvårdsanstalter
Kronofogdemyndigheterna

ADB-stödet

Exekutionsväsendet

Myndigheternas organisation

Myndigheternas personalresurser
Kulturrådet

Landskrona Finans AB

Lantbruksuniversitetet

Lantmäteriverksamhet, organisation

Lokalanskaffning för civila statliga myndigheter
Lokalanvändning vid myndigheter

Lots- och fyrpiatser

Luftfart

Luftfartsverket och dess avgiftssystem
Läkemedel, rätt till fria

Läkemedelskontrollen

Läkemedelskontrollen inom sjukförsäkringen
Länsbostadsnämndernas verksamhet
Länsmyndigheternas ansvarsområden
Lönesystem för SIDA-personal

Medborgarskap, rutiner vid ansökan om
svenskt

Mervärdeskatten

kontrollen av

statistiken över

vid import

Militära och civila helikoptrar för
sjuktransporter

Mineralprospektering, statliga insatser
Multinationella företags skatteförhållanden
Museidokumentation

Myndighetssamarbete

Redog. 1991/92:2

86/87:11

90/91:22

87/88:14

87/88:12, 88/89:10

90/91:23

87/88:24

90/91:19

86/87:17

85/86:19

83/84:14

90/91:18

83/84:18

83/84:18, 84/85:20

86/87:10

82/83:28

85/86:22

82/83:29

88/89:22

87/88:19

85/86:12, 86/87:10

83/84:17

86/87:22

86/87:21

85/86:23

83/84:28

85/86:20

87/88:26

82/83:31

84/85:16

85/86:15, 86/87:10

86/87:17

88/89:18, 89/90:14

85/86:18

90/91:21

88/89:16

84/85:11

89/90:20, 90/91:9

88/89:20

360

Normgivningsbemyndiganden 90/91:18

NSG 88/89:16

Nämnden för statens gruvegendom,
prospekteringsverksamheten 88/89:16

Näringspolitik, samarbetet mellan myndigheter 90/91:23
Näringsstöd

Fartygskreditgarantinämnden 84/85:9

Strukturstöd 82/83:11

Redog.

1991/92:2

Svenskt Stål AB

82/83:11

Offentliga sektorn, förändringsprocesser och
omorganisationer

Omiokalisering, boverket

Operans anslagsutveckling

90/91:19

90/91:13

83/84:10

Patent- och registreringsverkets bolagsavdelning,

handläggningstider

Persontransportstödet, gränsområdeseffekter av

89/90:22

88/89:25

Plan- och bostadsverkets ADB-resurser

88/89:25

Planerings- och ekonomisystem inom försvaret
Postverkets medverkan i skatteuppbörden m.m.
Postverkskoncernens verksamhet
Premieobligationslån, riksgäldskontorets
provisionskostnader

83/84:9

82/83:28

89/90:19, 90/91:9

87/88:19

Redovisningsskyldighet för statliga bidrag
Redovisningssystemet för statsmyndigheter
Regional projektverksamhet

Registrering och dokumentation av de statliga
museernas samlingar

Reklamskatten

Restaurering av Hornborgasjön

Returpapper

Revisionskontoren och verkscheferna

Riksbankens avdelningskontor

Riksbankens planerings- och budgetsystem
Riksdagen och försvarsplaneringen
Riksdagens förvaltningskontors befogenheter
mot riksgäldskontoret

Riksdagens normgivningsbemyndiganden
Riksdagens roll i budgetprocessen
Riksgäldskontoret, riksdagens förvaltnings-
kontors befogenheter

Riksgäldskontorets provisionskostnader för
premielån

ROT-program

Räddningsverk, statens

Räntebidrag till bostadslån

84/85:17

81/82:9

86/87:14

89/90:20, 90/91:9

86/87:17

88/89:19

83/84<30

85/86:16

82/83:15

86/87:15

83/84:9

87/88:17

90/91:18

89/90:17

87/88:17

87/88:19

89/90:18

90/91:17

84/85:19

361

Samarbete på skatteområdet

Samarbetet mellan myndigheterna inom
näringspolitiken

SGU

SIDA

SJ-koncernens verksamhet

Sjukvårdsresurser

Skattebrott, bekämpningen av

Skatter och avgifter

Arbetsgivaravgifter, personalresurser för
kontroll

Arvs- och gåvoskatt

Indrivning av skatter och avgifter

Kontrollen av mervärdeskatt

88/89:20

90/91:23

88/89:16

84/85:16, 90/91:20

90/91:10

90/91:12

88/89:20

82/83:9, 84/85:20

90/91:20

84/85:20

86/87:17

Redog. 1991/92:2

Mervärdeskatt vid import 85/86:18

Reklamskatten 86/87:17

Samarbete på skatteområdet 88/89:20

Skatter och arbetsgivaravgifter, kontroll 81/82:12

Statistiken över:

inkomst- och förmögenhetsskatterna
mervärdeskatten
socialavgifterna

Statliga bolags förlustavdrag

Åtgärder på beskattnings- och indrivnings-
området

87/88:11, 88/89:10

88/89:18, 89/90:14

88/89:14

87/88:13

83/84:18

Skjutvapen, handläggning av tillstånd 86/87:18

Skogsvårdsorganisationen, personalresurserna 88/89:12
Skoldatorn Compis 85/86:22

SMHI:s hydrologiska observationsstationer 86/87:12

Social hemhjälp, statsbidrag för kommunernas

kostnader 87/88:25

Sociala mål för turism

Socialavgifter

nedsättning av företagens

statistiken över

Socialstyrelsens nya organisation

Spri

Statens anslag till Operan

Statens järnvägar

Statens järnvägar, trafikantservice

Statens konstmuseers depositionsverksamhet

Statens stöd till

90/91:11

88/89:25

88/89:14

87/88:15, 88/89:12

86/87:19, 90/91:22

83/84:10

90/91:10

86/87:24

85/86:21

fiskerinäringen 88/89:13

idrotten 82/83:10

Waplans Mekaniska Verkstads AB 85/86:23

Statens utgifter för bidragsförskott 85/86:12

Statens utlåningsverksamhet 84/85:17

362

Statistiken över

Redog. 1991/92:2

inkomst- och förmögenhetsskatterna
mervärdeskatten
socialavgifterna

Statliga bidrag, redovisning

Statliga bolags rätt till förlustavdrag vid
beskattningen

Statliga insatser för prospektering

Statliga museer, registrering och dokumenta-
tion av samlingarna

Statliga myndigheters uppdragsverksamhet

Statliga myndigheters överskottsmateriel

Statliga publikationer, information om

Statligt förhandlingssystem

Statligt redovisningssystem

Statsanställdas bisysslor

Statsbidrag till

kommunal barnomsorg
kommunernas kostnader för social hemhjälp
vård av missbrukare

Statsbudgetens utfall, analys

Strukturstöd till industrin

Studiedokumentation vid högskolan,
STUDOK/LADOK

Styrelsen för teknisk utveckling

Stämningar, delgivning av

Stödet till experimentbyggande

Svenskt medborgarskap

Svenskt Stål AB

Sveriges geologiska undersökning

Sveriges lantbruksuniversitet

Säkerheten till sjöss

87/88:11, 88/89:10

88/89:18, 89/90:14

88/89:14

84/85:17

87/88:13

88/89:16

89/90:20, 90/91:9

88/89:22

87/88:12, 88/89:10

81/82:10

82/83:30

81/82:9

89/90:22

87/88:24

87/88:25

88/89:24

86/87:16

82/83:11

84/85:12

85/86:22

87/88:13

89/90:16

84/85:22, 86/87:10

82/83:11

88/89:16

82/83:29

86/87:21

Taxering i första instans

TEKO-stöd

Televerket

Tipstjänst

Toxikologisk informationsservice

Trafiksäkerhet

Transporter, investeringsplanering för
Tullförrättningsa vgifter

Tullverkets kontroll av utrikestrafiken
Turistrådet

83/84:18

82/83:24

90/91:14

88/89:17, 89/90:14

84/85:19

84/85:15

90/91:23

87/88:20

90/91:11

U-landsinsatserna
administration och uppföljning
effektiviteten i förvaltningen

87/88:21, 89/90:23

90/91:20

363

Uppbördsstatistik (se Skatter och avgifter)
Uppföljnings- och utvärderingsverksamheten
inom ramen för den nya budgetprocessen
Upphandling av målflygverksamhet och
ombyggnad av helikoptrar

Utbildning

Administrationskostnaden för högskole-
utbildning

Gymnasieskolan

Högskoleutbildningar, kostnaderna för
Studiedokumentation vid högskolan
STUDOK/LADOK

Utlokalisering av statliga myndigheter

Boverket

Civila myndigheter
Utlåningsverksamhet, statens
Utvecklingsfonden i Stockholms län, visst
finansieringsärende

Utvecklingsinsatser, regionala

Vapenlicens

Vapenregister

Vattenföringsstationer

Venngarns slott, överlåtelsen av
Verkscheferna och revisionskontoren

Vård av missbrukare, statsbidrag
Vägtrafiksäkerheten

Waplans Mekaniska Verkstads AB, statens
stöd till

Y rkesinspektionen

Arsbibliografin

Aldreboende

ÖEF:s handläggning av beredskapslån m.m.

ÖEF:s handläggning av lån till

Holma Fabriks AB
Överskottsmateriel

90/91:19

86/87:19

81/82:21

90/91:23

87/88:17, 88/89:11

84/85:12

90/91:13

84/85:14

84/85:17

88/89:22

84/85:24

86/87:18

86/87:12

85/86:17

85/86:16

88/89:24

84/85:15

85/86:23

83/84:29

81/82:10

90/91:18

85/86:10

85/86:20

87/88:12, 88/89:10

gotab 40012, Stockholm 1991

Redog. 1991/92:2

364

Förslag 1991/92:2

Till RIKSDAGEN

Grundläggande bestämmelser om riksdagens revisorer

Revisorer vid utgången av verksamhetsåret 1990/91

Arbetsutskottet

1 Riksdagens revisorers uppgift och

organisation m.m.

1.1 Riksdagens revisorers uppgifter

1.2 Den förvaltningsrevisionella uppgiften

1.3 Organisation

Första avdelningen

Andra avdelningen

Tredje avdelningen

1.4 Arbetsformer

1.5 Medelstilldelning

2 Granskningsverksamheten

2.1 Översikt

2.2 Slutbehandlade granskningsärenden

2.2.1 Vissa tidigare skrivelser till riksdagen

2.2.2 Under verksamhetsåret 1990/91 lämnade skrivelser tillriksdagen

SJ-koncernens verksamhet

Sveriges turistråd

Den svenska hälso- och sjukvården

(c).

Planeringen och genomförandet av boverkets lokalisering

Televerkskoncernen (förs. 1990/91:20)

2.2.3 Annan åtgärd

Byggnadsstyrelsens hyressättning m.m.

"Byråkratipaketet"

Statens räddningsverk

Allmänna arvsfonden

Försäkringskassans service i Jönköpings län

Älderdomshem/boendeformer för äldre

2.3 Pågående granskningsärenden

ADB och integritet

Riksdagens normgivningsbemyndiganden

Uppföljnings- och utvärderingsverksamheten inom ramen förden nya budgetprocessen

Konsumentprisindex

Förändringsprocesser och omorganisationer i den offentligasektorn

Beskattningsmyndighet för arvs- och gåvoskatt

Effektiviteten i förvaltningen av svenskt utvecklingsbistånd

Militära och civila helikoptrar för sjuktransporter

Invandrarpolitikens inriktning och resultat

Familjehemsvård för barn och ungdom

Statens engagemang i Spri

Gymnasieskolan — resurser, resultat och utveckling

Samordnad investeringsplanering för transporter — strategi förinfrastruktur

Samarbetet mellan myndigheterna inom näringspolitiken

2.4 Granskningen av riksdagsförvaltningen

2.5 Informationsresor

3 Särskilda föredragningar m.m.

3.1 Särskilda föredragningar

3.2 Länsresor

Malmöhus län

Kristianstads län

3.3 Besvarade remisser

4 Ekonomi och personal

4.1 Ekonomi

Anslag och anslagsförbrukning

Resursåtgång

4.2 Personal

4.3 Utbildning och kompetensutveckling

4.4 ADB-teknik

Bilagor

Till riksdagen under verksamhetsåret 1990/91 avlåtnaskrivelser

Skrivelser till riksdagen 1985/86—1989/90 Redog. 1991/92:2

1985/86

1986/87

1988/89

1989/90

Förslag till riksdagen1990/91:12

Riksdagens revisorers förslag angående

SJ-koncernens verksamhet

1 Sammanfattning

2 Granskning av SJ-koncernen

3 Revisorernas överväganden

3.1 Verksamhetens inriktning

3.2 Ekonomiska mål

3.3 Regeringens uppföljning av SJs verksamhet, m.m.

3.4 Styrelsens ansvar

2.2.2 Under verksamhetsåret 1990/91 lämnade skrivelser till
riksdagen

Uppföljnings- och utvärderingsverksamheten inom ramen för
den nya budgetprocessen

Förändringsprocesser och omorganisationer i den offentliga
sektorn

Samordnad investeringsplanering för transporter — strategi för
infrastruktur

Till riksdagen under verksamhetsåret 1990/91 avlåtna
skrivelser

Förslag till riksdagen
1990/91:12

Sammanfattning av rapport 1989/90:6 om SJ-
koncernens verksamhet och de remissyttranden som
avgivits över den

2.6 SJ likställs med vägtrafiken - slipper kostnader för
investeringar i infrastruktur

Förslag till riksdagen
1990/91:13

2 Sociala aspekter på turism och rekreation - en
bakgrund

6.1 Turistrådets bidrag till de sociala målen för turism och
rekreation

Utdrag ur: Sveriges turistråd. Resultatanalys -
verksamhet 1987/88-1989/90

Riksdagens revisorers förslag angående den
svenska hälso- och sjukvården

2.1 Granskningens bakgrund, syfte, inriktning och
uppläggning m.m.

2.3 Allmänt om resurstillgång, resursutnyttjande och
resursfördelning inom hälso- och sjukvården