Förslag till riksdagen

1990/91:17

Riksdagens revisorers förslag angående den
svenska hälso- och sjukvården

Förs.

1990/91:17

Riksdagens revisorer anmäler härmed sin granskning av den svenska
hälso- och sjukvården.

Svensk hälso- och sjukvård har byggts ut kraftigt under en lång följd
av år. Allmänt gäller att hälso- och sjukvården har en god utrustnings-
standard och drivs av personal med hög kompetens. Den vård som ges
är av hög kvalitet vilket har bidragit till den goda hälsosituationen i
landet. På många håll i landet görs aktningsvärda försök att öka och
förbättra vårdutbudet. Granskningen har visat att det stora problemet
inom hälso- och sjukvården gäller fördelningen och utnyttjandet av
befintliga resurser, inte brist på resurser. I förstnämnda avseende kan
bl.a. konstateras att primärvården inte alls har fått den ställning i
vården som statsmakterna sedan länge har uttalat sig för och som för
övrigt ligger i linje med Världshälsoorganisationens rekommendatio-
ner. Primärvårdens svåra situation återspeglas främst i en besvärande
brist på kvalificerad personal, främst distriktsläkare.

En väl utbyggd primärvård är enligt revisorernas bedömning en
förutsättning för att befolkningen skall kunna få en god hälso- och
sjukvård med rimliga resursinsatser. Revisorerna erinrar i samman-
hanget om att för socialförsäkringen är bristen på resurser inom
primärvården enligt riksförsäkringsverkets konstaterande av större eko-
nomisk betydelse än operationsköerna. Ett villkor för att primärvården
skall fungera väl är att vårdområdet förfogar över tillräckligt många
läkare med allmänmedicinsk specialistkompetens. Betydande enighet
råder om att det bör finnas en distriktsläkare per omkring 2 000
människor. I likhet med bl.a. Svenska läkaresällskapet bedömer reviso-
rerna att de totala läkarresurserna med nämnda läkartäthet i primär-
vården mer än väl räcker för att befolkningen skall kunna få såväl en
god bassjukvård som specialistvård av hög kvalitet. Detta innebär att
iäkarbristen inom primärvården kan och bör åtgärdas genom en
omfördelning av den nu verksamma läkarkåren. Läkarresurser måste
med andra ord föras över från läns- och regionsjukvården till primär-
vården. För att stimulera en sådan utveckling bör statsmakterna över-
väga att utnyttja ekonomiska incitament. En ökad satsning på uppfölj-
ning och utvärdering är också av stor vikt i samband med strukturför-
ändringar. På längre sikt måste kravet på en rimlig fördelning av
läkarkåren på olika specialiteter tillgodoses i första hand genom för-
ändringar inom grund- och specialiseringsutbiidningen. 1

1 Riksdagen 1990/91. 2 saml. Nr 17

Ekonomiska incitament bör enligt revisorerna övervägas också för
att fa till stånd en av kvalitetsskäl och ekonomiska skäl nödvändig
koncentration av läns- och regionsjukvård.

Förs. 1990/91:17

1 Revisorernas granskning

Granskningen har inriktats mot ett begränsat antal delområden, nämli-
gen följande:

-Statens styrning och tillsyn av hälso- och sjukvården

-Olikheter i hälsoförhållanden, vårdbehov, vårdutbud och vårdkvali-
tet

-Helhetssynen inom hälso- och sjukvården
-Läkarresurserna i hälso- och sjukvården.

Som ett led i granskningen har docent Finn Diderichsen vid socialme-
dicinska institutionen vid Karolinska institutet på revisorernas uppdrag
utarbetat en kortare rapport som bl.a. belyser folkhälsans utveckling
under senare år samt olikheter i hälsoförhållanden och vårdbehov.

Resultatet av granskningen har redovisats i rapporten 1990/91:4. En
preliminär version av rapporten och i denna behandlade frågor disku-
terades vid ett seminarium anordnat av revisorerna den 7 februari
1991. Till seminariet kom efter inbjudan företrädare för socialutskot-
tet, socialdepartementet, hälso- och sjukvårdsberedningen, socialstyrel-
sen, Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund, vidare landstings-
administratörer samt läkare och forskare med anknytning till svensk
hälso- och sjukvård.

Vidare har yttranden över rapporten inhämtats från socialstyrelsen,
riksförsäkringsverket (RFV), Malmö kommun, landstinget i Norrbot-
tens län, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet, Tjänstemän-
nens centralorganisation (TCO) och Sveriges akademikers centralorga-
nisation (SACO). TCO har som sitt eget yttrande överlämnat ett
yttrande från Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund
(SHSTF). SACO har till sitt yttrande utan eget ställningstagande fogat
yttranden från Sveriges läkarförbund, Sveriges Psykologförbund och
Sveriges Socionomers, Personal & Förvaltningstjänstemäns Riksför-
bund.

Svenska kommunförbundet och Landsorganisationen i Sverige (LO)
har getts tillfälle men avstått från att yttra sig över rapporten. Kom-
munförbundet har dock i skrivelse till revisorerna uttalat att vissa i
rapporten behandlade principfrågor som är av påtagligt intresse för
förbundet, t.ex. rörande huvudmannaskapet för primärvården, har
belysts på ett förtjänstfullt sätt.

Ett antal skrivelser har inkommit från enskilda personer, främst
företrädare för distriktsläkarkåren. Slutligen har Sjukvårdens och so-
cialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) i en skrivelse
kommenterat vissa överväganden i rapporten rörande institutets ställ-
ning och verksamhet.

2 Revisorernas överväganden

Förs. 1990/91:17

2.1 Granskningens bakgrund, syfte, inriktning och
uppläggning m.m.

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika
villkor för hela befolkningen.

Ansvaret för hälso- och sjukvården ligger främst på sjukvårdshuvud-
männen, dvs. landstingen och de tre landstingsfria kommunerna Got-
land, Malmö och Göteborg. Staten har emellertid på det övergripande
planet ett styrningsansvar och ett ansvar för uppföljning och utvärde-
ring av hälso- och sjukvården. Staten bidrar med betydande belopp till
verksamhetens finansiering. Dessutom svarar staten bl.a. för läkarnas
grundutbildning.

Mot bakgrunden av statens ansvar och finansiella åtaganden samt
den intensiva debatt som pågår på området har riksdagens revisorer
granskat vissa förhållanden inom hälso- och sjukvården.

Revisorerna har sökt klarlägga hur väl sjukvårdshuvudmännen och
andra myndigheter och organisationer som är verksamma inom hälso-
och sjukvården löser sina uppgifter. En viktig fråga har gällt om hälso-
och sjukvården kan sägas ha en sådan struktur och i övrigt en sådan
utformning att uppnådda resultat står i rimlig proportion till insatta
resurser.

Granskningsarbetet har som nämnts ovan inriktats mot ett begränsat
antal delfrågor. Dessa har dock var och en stor räckvidd och central
betydelse. I rapporten sägs därför att granskningen sammantaget ger
underlag för en översiktlig bedömning av det svenska hälso- och
sjukvårdssystemet.

Många remissinstanser välkomnar revisorernas initiativ att granska
den svenska hälso- och sjukvården. Bl.a. säger sig Svenska läkaresällska-
pet se positivt på revisorernas intresse för sjukvården. Ansatsen är av
stort värde. Det är enligt sällskapet angeläget att sjukvården belyses av
observatörer som inte är direkta aktörer i verksamheten. SACO uttryck-
er sin uppskattning av att riksdagens revisorer tagit upp den svenska
hälso- och sjukvården till behandling. Det är nämligen enligt SACO
inget tvivel om att staten under de närmaste åren behöver aktivera sitt
övergripande styrningsansvar och sitt ansvar för uppföljning och utvär-
dering av vad som sker inom den samlade svenska hälso- och sjuk-
vårdsorganisationen. Sveriges läkarförbund anser att revisorernas
granskning är ett gott initiativ och beklagar i det sammanhanget att
remisstiden varit så kort att någon adekvat remissbehandling inte varit
möjlig. Sveriges Psykologförbund hälsar med största tillfredsställelse att
staten med rapporten markerar att man tar på allvar sitt övergripande
ansvar för styrning, uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvår-
den.

Beträffande granskningen i stort anser flera remisssinstanser att
rapporten är intressant och läsvärd. Enligt socialstyrelsen ger rapporten
intressanta inblickar i ett komplicerat område och incitament till

debatt och utveckling. Landstingsförbundet anser att revisorerna lyfter
fram intressanta exempel på pågående förändringsarbete inom hälso-
och sjukvården. TCO anser rapporten vara "föredömligt välskriven
och lättläst" och menar att den verklighetsbeskrivning som presenteras
till sina huvuddrag är helt korrekt. Sveriges Psykologförbund instäm-
mer i allt väsentligt "i den föredömligt klarsynta och skarpa" analys
revisorerna gjort av sjukvårdssystemets brister och i de slutsatser som
dras.

Samtidigt kritiseras granskningen för att inte vara heltäckande eller
tillräckligt djupgående. Bristen på systematik påpekas också. Enligt
socialstyrelsen är det en brist att rapporten inte tagit upp omvårdnads-
frågorna. Enligt styrelsen har 18 000 läkares insatser belysts ingående
men knappast något har sagts om 73 000 sjuksköterskor, 129 000
undersköterskor och 24 000 skötare/överskötare. En analys som gör
anspråk på någon grad av helhetsbedömning av vården kan inte göras
utan att dessa personers arbetsinsatser tas med, menar styrelsen. Andra
frågor som enligt socialstyrelsen borde ha berörts närmare är utveck-
lingen av den enskilda sektorn samt kommande behov av anpassning
till internationella förhållanden. Vidare förbigås det förebyggande arbe-
tet. Rapporten innehåller få konkreta exempel på hur huvudmännen
satsar på foikhälsoarbete. Tandvården är också en del av hälso- och
sjukvården som borde vara med i en helhetsöversyn.

Riksförsäkringsverket anför att det bör föras en debatt om samhällets
totala resurser när det gäller vård och medicinsk rehabilitering samt
social och yrkesinriktad rehabilitering för att få en bättre samordning
och ett effektivare resursutnyttjande. Landstingsförbundet anser att rap-
porten är ofullständig i sin beskrivning av den svenska vården. Analy-
sen är undermålig. Flera av förslagen har inte underbyggts med
material som på ett seriöst sätt beskriver vårdens problem. Den demo-
kratiskt styrda och gemensamt finansierade vården har, framhåller
förbundet, byggts upp i stor politisk enighet. Det har också rått bred
enighet om de övergripande målen om vård på lika villkor, god
tillgänglighet och kvalitet, "vilket framgår bl.a. av de riksdagsbeslut
som rapporten refererar". Vården skall grundas på befolkningens
behov. Den lokala förankringen gör det möjligt att känna förutsätt-
ningarna och bedöma behoven. Revisorerna har inte ails berört dessa
grundläggande frågor, hävdar förbundet. Revisorerna har inte heller
närmare berört de problem som huvudmännen, främst i glesbygdslä-
nen, har haft under årens lopp med läkarförsörjningen.

Särskilt anmärkningsvärt är det enligt Landstingsförbundet att revi-
sorerna underlåtit att redovisa faktamaterial som överlämnats "men
inte stämmer med de teser man valt att ensidigt driva". Av bilaga till
yttrandet framgår att förbundet härmed avsett vissa uppgifter om den
öppna primärvårdens andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnader-
na. Vidare skall revisorerna ha underlåtit att beakta det tillskott till
primärvården som privatpraktikerkåren i Malmö kommun utgör. Re-
visorerna har heller inte beaktat att den svenska primärvården rymmer
betydligt fler aktiviteter än primärvården i andra länder. Slutligen

Förs. 1990/91:17

hävdar förbundet att Sverige, om hänsyn tas till åldersfördelningen i
befolkningen, inte har högre sjukvårdskostnader än många andra län-
der.

Svenska läkaresällskapet anser att rapporten är en anmärkningsvärd
blandning av intressanta och riktiga observationer och ett antal felakti-
ga iakttagelser och missuppfattningar. Enligt sällskapet urholkas där-
med tilltron till rapporten i dess helhet. I flera fall dras svepande
slutsatser av enskilda iakttagelser. Insamlad statistik analyseras inte alls
eller i flera fall på ett icke korrekt sätt, hävdar sällskapet.

Läkaresällskapet anför vidare att orsakssambanden mellan sociala
faktorer och sjukvårdskonsumtion är betydligt mer komplicerade än
rapporten antyder. Vidare påpekas att rapporten inte säger något om
rökningens och alkoholkonsumtionens betydelse för folkhälsan, trots
att dessa är de mest avgörande faktorerna i vad avser sjuklighet och för
tidig död.

TCO anser att rapporten brister i två avseenden. För det första är
intresset alltför mycket inriktat på läkarna. För det andra förbises
preventionens betydelse inom primärvården.

SACOs invändningar mot rapporten gäller mindre problembeskriv-
ningen än lösningsförslagen. SACO menar att rapporten tillsammans
med andra förväntade analysunderlag borde kunna utgöra inledningen
till en "statlig genomgripande översyn av den svenska hälso- och
sjukvården".

Sveriges Psykologförbund finner det anmärkningsvärt att analyser
om den psykiska hälso- och sjukvården i det närmaste helt lyser med
sin frånvaro.

Revisorerna vill för sin del uttala följande beträffande granskningens
syfte, inriktning, uppläggning och genomförande.

Kritiken mot rapporten för att inte, eller otillräckligt, ha behandlat
frågor som omvårdnad, psykiatri och prevention skjuter över målet.
Som nämnts inledningsvis var det nämligen aldrig revisorernas avsikt
att genomföra en i alla delar heltäckande och samtidigt djupgående
granskning av den svenska hälso- och sjukvården. En sådan ansats
hade varit övermäktig. I stället riktades intresset mot ett mycket
begränsat antal frågor. Revisorerna vill ändå vidhålla att granskningen,
trots denna begränsade ansats, gett underlag för en översiktlig bedöm-
ning av det svenska hälso- och sjukvårdssystemets resurs- och struktur-
problem. Samtidigt inser revisorerna att många angelägna gransknings-
uppgifter återstår. Ett sådant område är psykiatrin där avinstitutionali-
seringen inneburit förbättringar i vissa avseenden men samtidigt skapat
nya och svårbemästrade problem när i praktiken kommunerna har fatt
ta över ansvaret för de psykiskt sjuka utan att ha tilldelats erforderliga
resurser. Tilläggas kan att revisorerna nyligen beslutat att ta fram
underlag för ett granskningsärende rörande statens ansvar för de psy-
kiskt sjuka.

Beträffande Svenska läkaresällskapets kritik mot beskrivningen av
folkhälsofrågorna, bl.a. i vad gäller alkoholkonsumtionens och rök-
ningens betydelse för uppkomsten av sjukdom och för tidig död, vill 5

revisorerna dels hänvisa till vad som ovan sagts om granskningens

Förs. 1990/91:17

allmänna inriktning, dels också erinra om att granskningen i denna Förs. 1990/91:17
del avsåg att belysa folkhälsans utveckling under senare år med sär-
skild betoning på olikheter i hälsoförhållanden och vårdbehov. Att
intresset därmed har kommit att riktas på ökande sociala klyftor i vad
gäller hälsoläget är inte förvånande och far alls inte tolkas som att
revisorerna negligerar vissa viktiga faktorers betydelse för folkhälsan.

2.2 Betydelsen av helhetssyn i vården

I granskningsrapporten hävdas att hälso- och sjukvården, för att ha
framgång i arbetet med att rehabilitera sjuka människor, måste gå
utanför den renodlat biomedicinska synen och i stället tillämpa en
helhetssyn på patienten. Med helhetssyn förstås "att man ser männi-
skors symtom och sjukdomar, deras orsaker och konsekvenser i såväl
ett medicinskt som ett psykologiskt och socialt perspektiv" (prop.
1984/85:181).

Enligt granskningsrapporten bygger 1982 års hälso- och sjukvårdslag
(HSL) på uppfattningen att hälso- och sjukvården skall tillämpa en
helhetssyn på patienten. Den av regeringen utfärdade allmänna läkar-
instruktionen sägs däremot utgå från att människan uteslutande är en
biologisk varelse och att läkaren skall arbeta i överensstämmelse med
vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta mera begränsade synsätt har
enligt mångas mening kommit att prägla såväl dagens vårdorganisation
som läkarutbildningen. 1 rapporten föreslås därför att det närmare bör
undersökas om allmänna läkarinstruktionen och eventuellt andra för-
fattningar lägger hinder i vägen för tillämpningen av en helhetssyn på
patienten. Om så är fallet bör enligt förslaget åtgärder vidtas för en
harmonisering av lagstiftningen.

Förslaget har fatt ett blandat mottagande under remissbehandlingen.
Socialstyrelsen säger sig för sin del ha svårt att förstå att bestämmelsen
om vetenskap och beprövad erfarenhet, "rätt tillämpad" skulle utgöra
ett formellt hinder för en helhetssyn. Samtidigt vidgår styrelsen att
gällande sekretesslagstiftning "uppställer en många gånger konstlad
gräns vid informationsutbyte mellan hälso- och sjukvård och social-
tjänst". Denna lagstiftning gör det enligt styrelsen ofta mycket svårt att
i praktiken på ett lagligt sätt bedriva sam rådsgrupper med representan-
ter från båda dessa områden vid vårdplanering för patienter med
problem som kräver samordnat stöd från båda områdena.

Enligt TCO andas läkarinstruktionen liksom sjuksköterskereglemen-
tet en föråldrad och ensidigt naturvetenskapligt inriktad syn på männi-
skan. Yrkesinstruktionerna måste utgå från en helhetssyn på patienten,
hävdar organisationen.

Svenska läkaresällskapet liksom Sveriges läkarförbund avstyrker för-
slaget. Enligt läkaresällskapet lägger den allmänna läkarinstruktionen
ingalunda hinder i vägen för en helhetssyn på patienten. Och läkarför-
bundet anser inte någon författningsgenomgång vara motiverad.

Revisorerna kan för sin del konstatera att det inom berörda yrkeskå-
rer uppenbarligen råder delade meningar om huruvida nuvarande
yrkesinstruktioner för läkare och sjuksköterskor utgör hinder för

tillämpningen av en helhetssyn. Enbart av detta skäl borde en analys Förs. 1990/91:17
av de aktuella författningarna vara motiverad. Och socialstyrelsens
upplysning rörande sekretesslagstiftningens implikationer för samarbe-
tet mellan sjukvård och socialtjänst accentuerar enligt revisorernas
mening behovet av en författningsgenomgång. Revisorerna föreslår
således att den i rapporten förordade undersökningen kommer till
stånd.

2.3 Allmänt om resurstillgång, resursutnyttjande och
resursfördelning inom hälso- och sjukvården

I granskningsrapporten konstateras att sjukvårdshuvudmännen hyggligt
synes klara uppgiften att ge befolkningen en god vård och därmed
bidra till att hälsosituationen i Sverige är så god som statistik och olika
undersökningar utvisar. Men samtidigt har granskningen påvisat stora
brister i fördelningen och utnyttjandet av tillgängliga resurser. Resulta-
tet sägs ha blivit en ogynnsam kostnadsutveckling och en besvärande
kösituation. Rapporten godtar alltså inte det av sjukvårdshuvudmän-
nen ofta framförda argumentet att de totala vårdresurserna är för små.
I sammanhanget erinras om att Sveriges sjukvårdskostnader motsvarar
ca 9 % av BNP, att jämföra med ett genomsnitt för OECD-länderna på

7.3 %. Vissa forskare hävdar till och med att sjukvården — med
hänsyn till att priset på sjukvård är förhållandevis lågt i Sverige — kan
utgöra en större samhällsekonomisk belastning i Sverige än i något
annat land.

I en bilaga till sitt remissyttrande underkänner Landstingsförbun-
det nämnda jämförelse. Förbundet och Spri sägs ha "visat" att 8,5 %
av BNP i Sverige går till hälso- och sjukvård. Vidare sägs att man vid
jämförelser med OECD-länderna måste ta hänsyn till dels att Sverige
har världens äldsta befolkning, dels att vården vid sjukhem räknas till
hälso- och sjukvården i Sverige, men "i vissa andra länder" till social
verksamhet. Om hänsyn tas till dessa förhållanden påstår Landstings-
förbundet att den svenska hälso- och sjukvårdens andel av BNP är
"väsentligt mindre", i storleksordningen 6,5—7 %. Tidigare påpekan-
den om dessa förhållanden har riksdagens revisorer inte beaktat, säger
förbundet.

Revisorerna har vid sin granskning utnyttjat Landstingsförbundets
egen statistik. Nedan redovisade uppgifter om hälso- och sjukvårdens
andel av BNP i några länder har hämtats ur statistiska centralbyråns
(SCB) publikation Hälsostatistisk årsbok 1990 som i sin tur bygger på
statistik från Landstingsförbundet.

Land

Andel (%)
av BNP år
1987

Förs. 1990/91:17

USA

Sverige

Frankrike

Canada

Nederländerna

Västtyskland

Österrike

Finland

Island

Australien

Norge

Italien

Japan

Storbritannien

Danmark

10,7

9.1

8,5

8.5

8,3

8.1

8,0

7.5

7,5

6,8

6,7

6,2

6,1

Landstingsförbundet synes alltså ha varierande mått på den svenska
hälso- och sjukvårdens andel av BNP, ett mått, 9,1 %, som SCB
utnyttjat enligt tabellen ovan, och ett annat mått, 8,5 %, som förbun-
det redovisar i sitt yttrande till riksdagens revisorer. Härutöver labore-
rar förbundet med vissa hypotetiska mått, alltså värden som skulle ha
erhållits under vissa närmare angivna förutsättningar. Sålunda skulle,
som nämnts, den svenska andelen minska till ner mot 6,5 % om
hänsyn togs till åldersfördelningen i befolkningen samt om kostnader-
na för vården vid sjukhem räknades bort.

Vad först frågan om effekterna av varierande ålderssammansättning
beträffar kan revisorerna bara konstatera att sådana korrigeringar mås-
te bygga på vissa antaganden. Räkneoperationer av sådant slag är alltid
förknippade med en viss osäkerhet. Revisorerna vill för sin del inte
utesluta att Sverige skulle ha en relativt sett gynnsammare kostnadssi-
tuation med en yngre befolkning. Men samtidigt måste revisorerna
fråga sig varför Landstingsförbundet i sina ansträngningar att fa fram
mera korrekta kostnadsjämförelser inte tar med andra faktorer som
varierar mellan länderna och som också kan påverka beräkningarna.
Borde t.ex. inte det förhållandet att Sverige har världens kanske bästa
folkhälsa medföra att vi hade lägre sjukvårdskostnader än andra län-
der? Landstingsförbundet har uppenbarligen valt att korrigera endast
för vissa faktorer. I sammanhanget bör också uppmärksammas att
Sverige har låga priser på hälso- och sjukvård vilket medför att den
reala resursåtgången sannolikt underskattas i jämförelse med andra
länder.

Efter att noga ha analyserat Landstingsförbundets påståenden och
vägt dessa mot annan, oberoende information bedömer revisorerna
sammanfattningsvis att Sverige i en internationell jämförelse har höga 8

hälso- och sjukvårdskostnader. Samtidigt finns på många håll inom

hälso- och sjukvården påtagliga resursproblem och en besvärande
kösituation. Den ogynnsamma kostnadsutvecklingen liksom resurs-
och köproblemen är enligt revisorerna i första hand en följd av brister
i fördelningen och utnyttjandet av tillgängliga resurser. Revisorerna är
alltså inte beredda att godta det av sjukvårdshuvudmännen ofta fram-
förda argumentet att bristerna i hälso- och sjukvården beror på att de
totala resurserna är för små.

2.4 Primärvården

I granskningsrapporten hävdas att främst två förhållanden utmärker
den svenska hälso- och sjukvårdens struktur, nämligen dels att vården
till allt övervägande del bedrivs i offentlig regi, dels också den i
internationell jämförelse mycket starka betoningen på sjukhus- och
specialistvård. Enligt OECD-statistik har den svenska institutionsvår-
den ianspråktagit nästan 73 % av de totala vårdutgifterna under
1980-talet, att jämföra med ett OECD-genomsnitt på ca 54 %. Den
öppna primärvården i Sverige, dvs. vårdcentraler och liknande former,
svarade under samma period för ca 10 % av totalutgifterna. Inom
OECD var andelen mer än dubbelt så stor. Enligt granskningsrappor-
ten ger statistiken inget belägg för att någon mera märkbar förändring
av de svenska relationerna mellan vårdformerna skulle ha inträffat
under de allra senaste åren. Till stöd för sistnämnda påstående återges
en uppgift ur Landstingsförbundets statistiska publikation (LKELP 89.
Rapport nr 5. Bokslutsstatistik 1988) där den öppna primärvårdens
andel av hälso- och sjukvårdens kostnader år 1988 anges vara 11 %.

Landstingsförbundet hävdar att uppgiften är felaktig. Den öppna
primärvårdens andel är enligt bilaga till förbundets yttrande i själva
verket betydligt större, nämligen 18 % (avser år 1989).

En närmare undersökning av detta förhållande visar att Landstings-
förbundet tillämpar två olika metoder för att beräkna sjukvårdskostna-
dernas fördelning på verksamhetsområden. Den metod som resulterar
i att den öppna primärvårdens andel blir 18 % år 1989 innebär att
vissa s.k. servicekostnader fördelas på de olika verksamhetsområdena.
Servicekostnader är av två slag, dels kostnader för medicinsk service,
dels kostnader för allmän service. De medicinska servicekostnaderna
är kostnader för laboratorier o.d., medan de allmänna servicekostna-
derna främst består av avskrivningar på och andra kostnader för
fastigheter.

Av sådana kostnader fördelades år 1989 totalt ca 35 miljarder
kronor på läns- och regionsjukvård resp, primärvård enligt följande
(källa: LKELP 90. Bokslutsstatistik 1989. Ekonomi, tabell 9 s. 25).

Förs. 1990/91:17

Område	Medicinsk service	Allmän service	Summa service
Läns- och
regionsjukvård	7 173	20734	27907
Primärvård	372	6328	6700
Totalt	7545	27062	34607

Förs. 1990/91:17

Efter denna fördelning beräknar förbundet den öppna primärvårdens
andel av totalkostnaderna till 18 % (ca 17 556 milj. kr. av 97 531 milj,
kr.). Det betyder att den öppna primärvården ensam belastades med
servicekostnader om ca 5 775 milj, kr., eller med 86 % av den andel
som belöpte på hela primärvården. Ändå var den öppna primärvården
före fördelningen av servicekostnader endast något större än annan
primärvård, 54 % jämfört med 46 %.

Av Landstingsförbundets kommentarer till fördeiningsuppgifterna
framgår att endast nio av 26 huvudmän har kunnat ange hur service-
kostnaderna skall fördelas på verksamhetsområden. Därför sägs uppgif-
terna endast ge "en grov bild av hur kostnaderna fördelar sig".

I Landstingsförbundets remissyttrande hävdas att "motsvarande siffra
år 1980" var 11 %. Detta skulle innebära att andelen öppen primär-
vård inkl, servicekostnader sedan 1980 har vuxit med 7 procentenhe-
ter. Något underlag för uppgiften för 1980 har inte presenterats.

I bilaga 14 till Långtidsutredningen 1990, Landsting för välfärd, som
utarbetats av Landstingsförbundet sägs i ett avsnitt rörande förbättrad
redovisning (s. 73 ff) att dagens redovisningssystem beskriver sjukvår-
dens totalkostnader väl. Det redovisar också kostnaderna fördelade på
olika kostnadsslag (personal, material, tjänster m.m.). Systemet beskri-
ver vidare kostnaderna med hänsyn till var de uppstår. Det som
löpande redovisas på kostnadsställena är dock bara kostnader för
personal anställd vid enheten och för material som där har förbrukats.
Kostnader som uppstår genom att kliniken tar tjänster i anspråk från
serviceenheter redovisas däremot normalt inte på kliniken. Dessa
indirekta kostnader redovisas bara på serviceenheten. Den utveckling
som pågår sägs vara inriktad på att få fram redovisning även av för
enheten indirekta kostnader.

Landstingsförbundets beräkningar ger revisorerna anledning till föl-
jande reflexioner.

Det förefaller rimligt att resp, verksamhetsområde belastas med t.ex.
avskrivningar på de fastigheter verksamheten disponerar. Inte lika
självklart förefaller det att kostnader för laboratorier och annan medi-
cinsk service skall fördelas på verksamhetsområden. Sådan service kan
nämligen enligt revisorernas synsätt lika gärna vara att betrakta som en
form av specialisttjänst inom främst läns- och regionsjukvården. När
en patient av läkare i primärvården remitteras till sjukhusspecialist
kommer ju inte kostnaden för denna remiss att belasta primärvården.

Emellertid tycks frågan om fördelningen av kostnaderna för medi-
cinsk service inte vara av så stor vikt när det gäller att undersöka hur

den öppna primärvården utvecklats under senare år. Som framgår av
tabellen ovan utgör nämligen den medicinska servicen en mycket liten
andel av primärvårdens totalkostnader. Däremot är beräkningen och
fördelningen av kostnaderna för allmän service av avgörande betydelse
i sammanhanget.

Revisorerna tvingas konstatera att Landstingsförbundets beräkningar
härvidlag vilar på mycket bräckligt underlag. Av 26 huvudmän har ju
17 inte ansett sig kunna fördela servicekostnaderna. Om därmed
uppgifterna för 1989 vidlåds av osäkerhet måste motsvarande beräk-
ningar för 1980 göra detta i än högre grad, eftersom redovisningstekni-
ken säkerligen förfinats under de senaste åren. Att Landstingsförbundet
på grundval av ett sådant tvivelaktigt underlag i sitt remissyttrande
kategoriskt kan påstå att den öppna primärvårdens andel av sjukvårds-
kostnaderna har ökat med 7 procentenheter mellan åren 1980 och
1989 är förvånande. Förvånande är också att förbundet i sin statistik så
tydligt — i cirkeldiagram och skriftliga kommentarer — uppger att
den öppna primärvårdens andel av totalkostnaderna år 1989 var 12 %,
när man sedan beskyller revisorerna för att fara med osanning när de
använder motsvarande statistikkälla för 1988. Revisorerna noterar för
övrigt att landets centrala förvaltningsmyndighet för statistikproduk-
tion, SCB, i sin årliga publikation Hälsostatistisk årsbok redovisar
samma uppgifter som revisorerna återgivit i sin rapport.

Även om Landstingsförbundets påstående om den öppna primärvår-
dens starka relativa expansion under senare år accepteras, kan reviso-
rerna konstatera att ökningen i så fall till allra största delen synes bero
på att verksamheten fått nya lokaler. Och sådana investeringar är i sig
inget bra mått på primärvårdens utbyggnad. Avgörande måste vara den
hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs i lokalerna. Och i det
sammanhanget kan konstateras att andelen allmänläkarbefattningar har
minskat under 1980-talet, från 27,7 % år 1982 till 24,6 % år 1988
(källa: Spri: Några fakta om den svenska hälso- och sjukvården).

På grundval av ovanstående överväganden anser sig revisorerna
kunna stå fast vid sin uppfattning att den öppna primärvården fortfa-
rande ianspråktar en blygsam del av de totala hälso- och sjukvårdsre-
surserna. Revisorerna återkommer i skrivelsen till frågan om personal-
situationen inom primärvården.

1 granskningsrapporten konstateras att statsmakterna sedan länge har
önskat prioritera primärvården. Detta framgår klart av bl.a. 1985 års
riksdagsbeslut rörande utvecklingslinjerna för hälso- och sjukvården
(prop. 1984/85:181, SoU 1984/85:28, rskr. 1984/85:165). I nämnda
proposition bedöms en fortsatt utbyggnad av primärvården vara
"mycket angelägen". Denna syn på primärvårdens betydelse stämmer
också väl överens med de av Världshälsoorganisationens Europaregion
år 1984 antagna hälsopolitiska målen för Europa. Där uttalas att alla
medlemsländer år 1990 skall ha en hälso- och sjukvårdsorganisation
"som är baserad på primärvård och stöds av läns- och regionsjukvård".

Primärvården har de facto inte prioriterats i enlighet med statsmak-
ternas intentioner. I rapporten diskuteras möjliga orsaker. Ett skäl sägs
kunna vara att sjukvårdshuvudmännen i gemen inte trott på värdet av

Förs. 1990/91:17

en väl utbyggd bassjukvård och att detta sammanhänger med att den
nuvarande primärvården, främst på grund av läkarbrist, fungerar så
dåligt.

1 rapporten redovisas att den svenska läkarkåren under en tjugoårs-
period vuxit med inte mindre än 150 %, från ca 10 000 till ca 25 000.
Anmärkningsvärt är att antalet läkare har ökat förhållandevis minst
inom de av statsmakterna prioriterade områdena långtidssjukvård, psy-
kiatrisk vård och allmänmedicin. Medicinsk och kirurgisk korttidsvård
har fatt det största procentuella tillskottet trots att dessa områden, mätt
i antal vårdplatser och läkarbesök, har minskat kraftigt.

Läkarsituationen inom primärvården belyses vidare med uppgifter
hämtade ur socialstyrelsens primärvårdsuppföljning 1989. En vanlig
bedömning är att en allmänläkare för att få en rimlig arbetsbörda bör
ha ansvaret för ett område motsvarande högst ca 2 000 invånare. År
1989 fanns totalt 2 023 bemannade allmänläkarbefattningar i landet.
Det betyder att varje läkare i genomsnitt hade ansvar för ca 4 200
invånare, att jämföra med ca 1 500 i övriga nordiska länder. Genom
läkarbristen äventyras det som är själva poängen med primärvård, bl.a.
kontinuitet och personkännedom.

Enligt granskningsrapporten får huvudmännen rimligen ta på sig ett
stort ansvar för den uppkomna personalsituationen eftersom de utan
större tvekan har vidareutbildat och anställt alldeles för många specia-
lister inom andra områden än allmänmedicin.

Ett annat skäl till att primärvården inte har byggts ut i enlighet med
statsmakternas intentioner kan enligt rapporten vara de uppenbara
svårigheterna att "bevisa" att primärvården är kostnadseffektiv. Emel-
lertid tycks tillgänglig kunskap klart indikera att god primärvård
avlastar länssjukvården och därmed ger utrymme för besparingar.

Nästan alla andra länder har en betydligt bättre utbyggd primärvård
än Sverige. Enligt granskningsrapporten är detta sannolikt en viktig
förklaring till att dessa länder har betydligt lägre sjukvårdskostnader än
Sverige.

I granskningsrapporten föreslås att statsmakterna initierar och leder
en omfattande strukturomvandling av den svenska hälso- och sjukvår-
den. Förändringen skall bl.a. innebära att resurser, främst läkarresur-
ser, förs över från läns- och regionsjukvården till primärvården. Pri-
märvårdens framtid sägs bero på om den tillförs ett tillräckligt antal
allmänmedicinskt skolade läkare.

Bland remissinstanserna finns det en betydande enighet om att
primärvården måste förstärkas. Dock menar några att kritiken mot
huvudmännen för den uppkomna situationen är orättvis. Enligt social-
styrelsen har huvudmännen gjort stora insatser. Beträffande förhållan-
dena i Malmö och Göteborg — vilka kommuner uppmärksammats
särskilt i rapporten — påpekar socialstyrelsen att den låga andelen
primärvård i dessa kommuner kompenseras av en stor privatläkarkår.
Norrbottens läns landsting hävdar att primärvården i Norrbotten fullt
>..»t har tillförts de ekonomiska och andra resurser i form av lokaler,
• ■i stning och tjänster som rekommenderats i bl.a. centralt fastställda 12

. .k ii ijer och policydokument.

Förs. 1990/91:17

Landstingsförbundet bestrider, som tidigare redovisats, påståendet att
primärvården skulle vara dåligt utbyggd. Som bevis för att sjukvårds-
huvudmännen verkligen trott på och också satsat på primärvården
anger förbundet att antalet inrättade tjänster för allmänläkare mellan
åren 1979 och 1989 ökat från 1 718 till 3 150. Antalet distriktssköter-
sketjänster har under samma period ökat från 3 365 till 5 366. Den i
rapporten påtalade låga andelen primärvård i Malmö förklaras av att
antalet privatläkare där är stort och att antalet besök hos dessa väsent-
ligt överstiger riksgenomsnittet.

Ändå tillstår Landstingsförbundet att det finns betydande problem i
den svenska primärvården. Generellt sett har primärvården inte kun-
nat leva upp till de förväntningar som ställdes på den under det första
uppbyggnadsskedet. I förbundets den 11 april 1991 antagna utveck-
lingslinjer för hälso- och sjukvården uttalas att primärvårdens roll
skall utvecklas.

Enligt Svenska läkaresällskapet är det antagligen riktigt att läkarbris-
ten är en orsak till att primärvården fungerar dåligt. Men de bakomlig-
gande orsakerna, t.ex. primärvårdens innehåll och arbetsbetingelser,
fordrar också en analys. Den bristfälliga analysen leder enligt sällska-
pet till att landstingens insatser "grovt feltolkas". Landstingen har
"utan tvekan" velat följa riksdagens intentioner om en ökad utveckling
av primärvården. "Av många — och delvis svårförståeliga — orsaker
har detta inte lyckats", säger sällskapet.

Revisorerna kan för sin del konstatera att beskrivningen av bristerna
inom primärvården i stort sett har vitsordats av remissinstanserna,
även om det råder delade meningar om vem eller vilka som bär
huvudansvaret för den uppkomna situationen. Samtidigt synes det råda
stark enighet om att dessa brister snarast måste åtgärdas så att primär-
vården klarar uppgiften att ge befolkningen en god bassjukvård.

Under remissbehandlingen har inte något framkommit som motsä-
ger uppfattningen om att primärvården i första hand behöver tillskott
av läkarresurser. Med anledning av Landstingsförbundets påstående om
den stora satsningen på allmänläkartjänster vill revisorerna återge vissa
uppgifter ur Spri-publikationen Några fakta om den svenska hälso-
och sjukvården. Av denna framgår sålunda att andelen allmänläkarbe-
fattningar inom den offentliga vården successivt har minskat under
1980-talet, från 27,7 % år 1982 till 24,6 % år 1988.

Beträffande förslaget om att föra över läkararbetskraft från läns- och
regionsjukvården till primärvården redovisar emellertid remissinstan-
serna olika uppfattningar. Revisorerna vill i sammanhanget erinra om
att för socialförsäkringen är bristen på resurser inom primärvården
enligt riksförsäkringsverkets konstaterande av större ekonomisk bety-
delse än operationsköerna.

Socialstyrelsen synes avstyrka förslaget. Enligt styrelsen finns det i
stället skäl att ta upp frågan om en särskild utbildningslinje i primär-
vård. Svenska läkaresällskapet hävdar att vid en läkartäthet i primärvår-
den om en allmänläkare per 2 000 invånare kan såväl en god bassjuk-
vård som specialistvård av god kvalitet erbjudas. Sällskapet påtalar i
sammanhanget "det självklara kravet" att primärvårdsläkare skall ha

Förs. 1990/91:17

specialistkompetens i allmänmedicin. Läkare som flyttar över till pri-
märvården måste alltså få kompletterande utbildning. Sällskapet säger
sig vara villigt att medverka till sådan utbildning.

Revisorerna har, efter att ha tagit del av remissinstansernas synpunk-
ter, stärkts i uppfattningen att primärvårdens akuta behov av ytterliga-
re läkarresurser kan och bör tillgodoses genom överföring från läns-
och regionsjukvården utan att sistnämnda verksamheter menligt påver-
kas. Revisorerna tar här särskilt fasta på Svenska läkaresällskapets
uttalande om att landets läkarresurser räcker för att befolkningen skall
garanteras såväl en god bassjukvård — med en allmänläkare per 2 000
invånare i primärvården — som en specialistvård av god kvalitet.
Möjliga metoder att stimulera till en sådan överföring diskuteras i
avsnitt 2.8 om statens styrning av hälso- och sjukvården.

I ett kommande avsnitt (2.5) redovisar revisorerna sin syn på hur
läns- och regionsjukvården genom en koncentration till färre enheter
bättre kan utnyttja sina läkarresurser och därmed frigöra arbetskraft
för tjänstgöring i primärvården. Av intresse i sammanhanget är också
läkarnas arbetstidsförhållanden, en fråga som behandlas i avsnitt 2.7.

Revisorerna övergår nu till att diskutera vissa frågor rörande primär-
vårdens organisation och. utformning.

Den första frågan gäller vem som skall vara huvudman för primär-
vården. 1 rapporten förordas att primärvården läggs under primärkom-
munalt huvudmannaskap med möjlighet för små kommuner att driva
verksamheten i form av kommunalförbund. Åtgärden sägs vara ett sätt
att stärka primärvården. I Norge genomfördes i mitten av 1980-talet en
reform av denna innebörd. Reformen anses ha fallit väl ut. Särskilt
allmänmedicinen har utvecklats gynnsamt som en följd av reformen.

Förslaget avstyrks av flertalet remissinstanser. Norrbottens läns lands-
ting anser det vara mycket värdefullt att man genom försök skaffar
erfarenheter av olika lösningar. Enligt landstinget föreslår revisorerna
kommunalisering utan egentlig analys av för- och nackdelar. Lands-
tingets borgerliga reservanter ser för sin del problem med primärkom-
munal! huvudmannaskap i Norrbotten. Förutsättningarna skiftar näm-
ligen starkt mellan kommunerna vilket ökar risken för kvalitets- och
kontinuitetsskillnader. Landstingsförbundet hävdar att revisorerna läg-
ger fram långtgående men ej underbyggda förslag rörande bl.a. huvud-
mannaskapsfrågor. TCO ser för sin del både för- och nackdelar med
en kommunalisering. Folkhälsoarbetet kan med fördel knytas till
kommunerna. Enligt TCO finns det risk för att sjukhusen bygger ut en
egen öppen vård vilket resulterar i att man får dubbla system. Om en
reform genomförs måste gränserna mellan länssjukvårdens resp, pri-
märvårdens ansvarsområden noga analyseras, säger TCO. SACO menar
att revisorernas förslag främst innebär att landstingens budgetstyrda
system byts ut mot ett system som på motsvarande sätt kräver priorite-
ringsöverväganden på politisk grund inom primärkommunerna. Orga-
nisationen anser att en framtida svensk sjukvårdspolitik på ett mera
radikalt sätt bör syfta till att i stället stärka patienterna i deras roll som
efterfrågare av sjukvårdstjänster. Läkarförbundets idéskiss till en ny
primärvård innebär enligt SACO en sådan mera marknadsmässig rela-

Förs. 1990/91:17

tion mellan allmänläkaren och dennes patienter. Sveriges Psykologför-
bund synes däremot vara mera positivt inställt till tanken på en
primärkommunal primärvård. Enligt förbundet borde stora delar av
länsspykiatrin överföras till en framtida kommunal primärvårdsorgani-
sation.

Revisorerna finner att den av SACO och Sveriges läkarförbund
förordade modellen företer stora likheter med det danska s.k. listsyste-
met. Modellen är med andra ord ett husläkarsystem där varje allmän-
läkare har ansvar för ett visst antal definierade individer. Läkarens
inkomster utgörs till 70 % av per capita-ersättning från sjukförsäkring-
en, till 10 % av patientavgifter och till 20 % av ersättning från
försäkringen för mera komplicerade åtgärder. 1 denna modell är var-
ken landstinget eller kommunen huvudman för primärvården.

Revisorerna delar naturligtvis uppfattningen att en förändring av
huvudmannaskapet för primärvården inte kan genomföras utan ett
grundligt beslutsunderlag. I sammanhanget kan erinras om att riksda-
gen under våren 1991 kan förväntas ta ställning till propositionen
1990/91:121 om försöksverksamhet med kommunalt huvudmanna-
ansvar för primärvård m.m. Revisorerna kan också förstå den skepsis
som vissa remissinstanser känner inför en så omvälvande reform. A
andra sidan har revisorerna efter sin granskning funnit att en huvud-
mannaskapsförändring på sikt synes nödvändig, främst av två skäl. För
det första har landstingen uppenbara svårigheter att samtidigt värna
om primärvården och läns- och regionsjukvården. För det andra finns
i dagens system inga ekonomiska incitament till effektivisering av läns-
och regionsjukvården.

Fördelarna med den i rapporten förordade ordningen med kommu-
nen som huvudman för primärvården kan, anser revisorerna, samman-
fattas i följande punkter.

- Landstingen befrias från den i praktiken kanske omöjliga uppgiften
att värna om såväl primärvården som läns- och regionsjukvården.

-Primärvården blir lokalt förankrad. Kommunmedlemmarna bestäm-
mer själva hur mycket pengar de vill satsa på sin bassjukvård.

- Distriktsläkarvården kan på ett naturligt sätt samordnas med övrig
primärvård.

- Kommunerna får genom den nyligen beslutade ÄDEL-reformen
inom kort ansvaret för den icke akuta vården av äldre och handi-
kappade. Den gräns mellan landstingskommunalt och primärkom-
munalt ansvar som dras genom denna reform är i vissa avseenden
konstlad. En kommunalisering av primärvården kan ses som en
naturlig fortsättning av reformarbetet och skapa en naturligare an-
svarsfördelning.

-Ett kommunalt huvudmannaskap behöver inte innebära några be-
gränsningar i fråga om möjligheterna att driva distriktsläkarvården i
olika former. Läkaren bör liksom i Norge kunna välja mellan att
vara anställd eller arbeta på entreprenad. Även kooperativ och andra
former kan rymmas inom systemet.

- Kommunerna kan överta landstingens nuvarande vårdcentraler som
alltså kan utnyttjas även i det nya systemet.

Förs. 1990/91:17

-Små kommuner har liksom i Finland möjlighet att driva primärvår-
den i form av kommunalförbund.

Efter att ha vägt samman för- och nackdelar finner revisorerna att
fördelarna överväger. Revisorerna föreslår därför att ett primärkom-
munal! huvudmannaskap allvarligt övervägs som ett alternativ när
frågan om den framtida primärvårdens organisation så småningom
skall avgöras.

Revisorerna övergår nu till att diskutera frågan om primärvårdens
budgetansvar. I granskningsrapporten föreslås att primärvården skall
disponera hela hälso- och sjukvårdsbudgeten och i princip fritt få välja
var den vill köpa sjukhusvård och andra specialisttjänster.

Remissinstanserna är överlag skeptiska till detta förslag. Socialstyrel-
sen ser i en sådan lösning uppenbara risker för att extremt dyra
patienter antingen inte far den vård de behöver eller tvingar fram
budgetöverskridanden. Landstingsförbundet anser förslaget vara dåligt
underbyggt. Svenska läkaresällskapet hävdar också att underlag saknas
för ett så långtgående förslag. SACO varnar bestämt för att primärvår-
den övertar det totala finansiella ansvaret för alla mer komplicerade
vårdbehov. Detta, menar SACO, kommer ovillkorligen att leda till en
byråkratisering av vårdorganisationen och tvinga fram en regelstyrning
av vården som inte befrämjar effektivitet och ansvarstagande. Sveriges
läkarförbund anser att den svenska primärvården inte har kapacitet att
disponera hela budgeten. Dalamodellen är ännu oprövad, och man gör
inte primärvården någon tjänst genom att lägga på den uppgifter som i
dagsläget är övermäktiga. Förbundet hänvisar också till Storbritannien.
Där har sedan länge funnits en väl fungerande primärvård, men först
nyligen har man börjat ge allmänläkarna ett begränsat ansvar för köp
av sjukhusvård.

Malmö kommun uttalar ett försiktigt stöd för idén. Kommunen
menar att mycket intressanta projekt pågår men vissa frågor återstår att
lösa, t.ex. integreringen med socialförsäkringen. De borgerliga reser-
vanterna i Norrbottens läns landsting anser att Dalamodellen är intres-
sant även för Norrbottens län. Tanken att resurserna följer patienten i
primärvården är en god grundidé. Ekonomistyrning sägs accepteras av
allt fler sjukvårdshuvudmän, dock inte av Norrbottens läns landsting.

Revisorerna vill för sin del inte uttrycka någon kategorisk uppfatt-
ning om vilken vikt remissinstansernas invändningar mot förslaget bör
tillmätas. Av grundläggande betydelse är emellertid att det tillskapas ett
köp/säljförhållande mellan två fristående organisationer. Det ligger då
nära till hands att primärvården får disponera hela budgeten. Reviso-
rerna vill dock inte utesluta andra lösningar. Klart är att ett totalt
budgetansvar erbjuder en mycket elegant och effektiv modell för att
framtvinga en effektivisering av specialistvården. Denna verksamhet
måste i ett sådant läge anstränga sig för att erbjuda god vård till rimlig
kostnad för att överleva i konkurrensen. De i rapporten påtalade
svagheterna i dagens sjukvårdssystem med strikta geografiska gränser
skulle kunna undanröjas, eftersom primärvården kan upphandla vår-
den var som helst i landet - och även utomlands. Revisorerna har
svårt att tänka sig ett system som bättre tar till vara landets totala

Förs. 1990/91:17

specialistresurser. Modellen synes också skapa gynnsamma förutsätt-
ningar för att specialistvård skall kunna bedrivas i olika ägarformer, i
såväl offentlig som privat regi av olika slag.

Ett exempel på fullskaleprov med totalt budgetansvar för primärvår-
den finns sedan årsskiftet i Kopparbergs län. Det torde därmed inte
behöva dröja alltför länge innan ett tillfredsställande beslutsunderlag
beträffande denna fråga föreligger. Det bör dock observeras att den s.k.
Dalamodellen i övrigt inte överensstämmer med det av revisorerna
förordade systemet, eftersom landstinget har behållit huvudmannaska-
pet för primärvården. Liksom i rapporten vill revisorerna här ifråga-
sätta om sjukvårdshuvudmannen i sådant fall verkligen är beredd att
låta modellen få fullt genomslag, exempelvis så att en sjukhusklinik
eller kanske ett helt sjukhus som inte klarar sig i konkurrensen läggs
ner.

En viktig förutsättning för att primärvården på ett rationellt sätt
skall kunna sköta upphandlingen av specialistvård är, enligt revisorer-
nas bedömning, att primärvården förfogar över ett ADB-baserat infor-
mationssystem som innehåller aktuella uppgifter om ledig vårdkapaci-
tet och priser. Man kan tänka sig att distriktsläkaren på en dataskärm
lätt kan informera sig om var i landet hans patient kan få hjälp och
till vilken kostnad. Efter samråd med patienten kan sedan läkaren med
ett kort telefonsamtal beställa vården i fråga. Som revisorerna ser det
borde någon tyngande administration för att sköta upphandlingen inte
vara nödvändig. Prioriteringar och budgetkontroll borde vara läkarens
eget ansvar. Beträffande det tänkta informationssystemet borde det inte
erbjuda några stora svårigheter att vare sig konstruera eller finansiera
ett sådant. Producenterna av specialistvård borde ha ett mycket stort
intresse av att hålla distriktsläkarna informerade om ledig kapacitet.
Och informationssystem av liknande slag, såväl offentliga som privata,
finns redan i stort antal ute i samhället.

Med hänvisning till det anförda föreslår revisorerna sammanfatt-
ningsvis att primärvården skall disponera hela hälso- och sjukvårds-
budgeten och i princip få välja fritt var den vill köpa sjukhusvård och
andra specialisttjänster.

Den fråga som revisorerna nu skall diskutera gäller vilken ansvars-
prirtcip som skall tillämpas inom distriktsläkarvården. Den svenska
primärvården har hittills byggt på principen om områdesansvar medan
man t.ex. i Danmark tillämpar principen om individansvar. Sistnämn-
da s.k. listsystem, eller husläkarsystem som det ibland kallas, innebär i
korthet att varje invånare tecknar avtal med en allmänläkare. Genom
avtalet förbinder sig allmänläkaren att tillgodose personens behov av
primärvård. I Danmark finns möjlighet att byta allmänläkare en gång
per år. Varje läkare ansvarar i genomsnitt för ca 1 700 invånare.

I granskningsrapporten sägs att det uppenbarligen finns många goda
sidor hos en modell där allmänläkaren har ansvar för ett antal definie-
rade individer. Ett tungt vägande argument är att främst äldre männi-
skor med krämpor som är vanliga i hög ålder får en bättre vård om de
varje gång tas om hand av samma läkare. Men den kontinuitet och

Förs. 1990/91:17

2 Riksdagen 1990/91. 2 saml. Nr 17

personkännedom som uppstår i ett sådant system är generellt sett av
värde för alla människor och möjliggör samtidigt ett bättre resursut-
nyttjande.

Revisorerna konstaterar med glädje att det numera tycks råda bred
enighet om att även Sverige bör övergå till ett husläkar/familjeläkarsys-
tem. Exempelvis har inom Landstingsförbundet en enig förbundsstyrel-
se den 11 april 1991 föreslagit att ett sådant system skall utvecklas.
Riksförsäkringsverket anser systemet vara ett intressant alternativ och
pekar på att privatpraktiker kan knytas till systemet. Malmö kommun sä-
ger att modellen motsvarar det mål kommunens sjukvårdsplanering
inriktas mot. TCO säger att systemet sannolikt är ett bra sätt att ge
"närsjukvård" men anser att modellen inte tillräckligt beaktar folkhäl-
soarbetet. Detta arbete bör fä en egen organisatorisk plattform, anser
organisationen. Enligt Sveriges Socionomers Riksförbund är det oklart
hur man i ett husläkarsystem skall kunna förstärka de sociala och
psykologiska delarna av vården.

Den enda remissinstans som är uttalat negativ till förslaget är
socialstyrelsen. Styrelsen ifrågasätter om husläkarsystemet är förenligt
med önskemål om valfrihet för den enskilde patienten. Att byta läkare
en gång per år är knappast den valfrihet patienten fatt genom de regler
sjukvårdshuvudmännen numera tillämpar. Husläkarsystemets fördel i
fråga om vårdkontinuitet kan kanske åstadkommas på ett naturligt sätt
utan den formella bindning som husläkarsystemet utgör, menar styrel-
sen. Revisorerna kan bara notera att statens egen tillsynsmyndighet
inom hälso- och sjukvården numera tycks stå tämligen isolerad i sin
negativa inställning till en princip som kan innebära en radikal
förbättring av primärvården såväl ekonomiskt som kvalitativt. Med
stöd av en eljest enig remissopinion föreslår alltså revisorerna att man
bör överväga att i primärvården införa ett husläkar/familjeläkarsystem,
som har fördelar framför nuvarande system med områdesansvar. Ett
sådant system får anpassas till olika lokala förutsättningar. Beträffande
TCOs oro för folkhälsoarbetet ser revisorerna för sin del inte att
förutsättningarna för sådan verksamhet står och faller med val av
ansvarsprincip för läkarvården. Läkare och distriktssköterskor bör
även i ett system med individansvar kunna bedriva hälsoupplysning
och annat preventivt arbete, även om verksamheten inte är kopplad
till viss stadsdel eller visst bostadsområde.

När det sedan gäller personalstrukturen i den öppna primärvården kon-
stateras i rapporten att det på varje läkartjänst i den öppna primärvår-
den går sju andra befattningar. I rapporten föreslås att den öppna
primärvården personellt bör koncentreras på distriktsläkare och dis-
triktssköterskor med vilka patienterna lätt kan få direktkontakt. I detta
sammanhang hänvisas bl.a. till primärvårdens organisation i Danmark
och Norge samt till distriktsöverläkare Göran Sjönells verksamhet med
s.k. kvartersakuter i Stockholm.

Socialstyrelsen tillstår att Göran Sjönells verksamhet synes fungera
väl men invänder att modellen inte är slutligt utvärderad. Riksförsäk-
ringsverket finner modellen intressant men påpekar samtidigt vikten av
att primärvården förfogar över bred kompetens. I reservationen till

Förs. 1990/91:17

yttrandet från Malmö kommun hävdas att i Malmö finns "Sveriges
bästa vårdcentral". Denna är organiserad enligt samma modell. Lands-
tingsförbundet påpekar — apropå uppgiften i rapporten om att det på
varje läkartjänst i den öppna primärvården går sju andra befattningar
— att den svenska primärvården är bredare än andra länders primär-
vård. Den omfattar bl.a. hemsjukvård, lokala sjukhem, mödra- och
barnhälsovård, rehabilitering och prevention. Sveriges läkarförbund de-
lar uppfattningen att den öppna primärvården i första hand skall bygga
på läkare och distriktssköterskor. Det är enligt förbundet möjligt att
reducera övrig personal och därigenom finansiera en högre läkartäthet.

Revisorerna för sin del vill betona att den öppna primärvårdens
kvalitet i första hand hänger samman med den vård patienterna där
kan få. Vården meddelas främst av distriktsläkaren och distriktssköter-
skan. Undersköterskor och annan vårdpersonal torde fylla en betydligt
viktigare funktion inom delar av vården där omvårdnadsmomentet är
dominerande, t.ex. långvården. Receptionister och annan administrativ
personal borde i stort kunna undvaras inom den öppna primärvården,
det visar erfarenheterna från bl.a. Danmark och Norge. Revisorerna
föreslår således att den öppna primärvården personellt bör koncentre-
ras på distriktsläkare och distriktssköterskor med vilka patienterna lätt
kan få direktkontakt.

Revisorerna skall nu med några ord beröra frågan om alternativa
driftsformer och andra enskilda initiativ i hälso- och sjukvården.

I granskningsrapporten konstateras att öppen primärvård i privat
regi bedrivs på endast ett fåtal platser i landet. I Norge däremot är
omkring hälften av alla primärvårdsläkare privata företagare och i
Danmark kan alla allmänpraktiker sägas vara egenföretagare.

Enligt rapporten bör man i Sverige se betydligt mera odogmatiskt än
hittills på frågan om i vilka former vården skall bedrivas. Enskilda
initiativ bör tas till vara inom primärvården såväl som inom annan
hälso- och sjukvård. Kooperativ, entreprenader och andra former kan
vara alternativ. Revisorerna noterar med tillfredsställelse att ingen
remissinstans anmält avvikande uppfattning i denna fråga.

Den fråga som nu skall behandlas rör patientens valfrihet i vården.

En viktig utgångspunkt när frågan om patientens valfrihet diskuteras
är, som revisorerna ser det, att patientens ställning måste förstärkas.
Ett sätt att förbättra patientens situation är att öka hans valfrihet. Men
för att patienten rätt skall kunna utnyttja valfriheten, för att han skall
kunna göra förnuftiga val i fråga om t.ex. behandlingsform och vård-
givare, måste han ha tillgång till information och rätt kunna värdera
denna information. I detta hänseende är patienten nästan alltid i
underläge och har därför svårt att göra rationella bedömningar.

Det ovan förordade hus/familjeläkarsystemet bygger på att läkaren
och patienten känner varandra. Patienten vet alltid vart han skall
vända sig när han blir sjuk. I sin hus/familjeläkare har han alltid
tillgång till en kunnig informatör och rådgivare som dessutom kan
fungera som hans ombud i sjukvårdssystemet och tillvarata hans intres-

sen.

Förs. 1990/91:17

Ett system som torde fylla höga krav på valfrihet i den svenska Förs. 1990/91:17
hälso- och sjukvården — och som samtidigt tillgodoser patientens
berättigade behov av information och samhällets krav på god resurs-
hushållning — kan enligt revisorernas mening innebära följande:

- Patienten har möjlighet att en gång per år byta allmänläkare
-Patienten har möjlighet att gå direkt till specialist men måste då vara
beredd att betala mera för vården

-Patientens läkare har möjlighet att i samråd med patienten upphand-
la sjukhusvård och annan specialistvård varhelst han finner lämpligt
med hänsyn till kvalitet, säkerhet och ekonomi.

Revisorernas i rapporten redovisade överväganden rörande valfriheten
i hälso- och sjukvården har inte annat än marginellt berörts av
remissinstanserna.

2.5 Läns- och regionsjukvården

I detta avsnitt redovisar revisorerna först sina överväganden rörande
vården av äldre sjuka.

I rapporten konstateras att antalet riktigt gamla i befolkningen ökar
mycket snabbt. Samtidigt som människor alltså blir allt friskare och
därmed äldre ökar antalet fall av bl.a. cancer och infarkt bland de
äldre. Också antalet s.k. multisjuka patienter ökar. Dessa äldre patien-
ter kan under kortare skeden tas om hand inom den slutna korttids-
sjukvården men måste sedan få fortsatt vård och omvårdnad någon
annanstans, t.ex. på sjukhem eller i hemmet.

I rapporten refereras den verksamhet som bedrivs vid rehabilite-
rings- och långvårdskliniken vid Kalmar lasarett. Med hjälp av aktiv
rehabilitering av äldre sjuka människor och en integrerad vårdkedja
har man där väsentligt lyckats minska antalet medicinskt färdigbehand-
lade, s.k. klinikfärdiga patienter. På kliniken finns personal med sådan
specifik medicinsk och annan kunskap som krävs för att med fram-
gång "ta till vara det friska hos de sjukaste". Liknande verksamheter
förekommer på andra håll i landet.

Enligt rapporten kommer åldersförändringarna i befolkningen att
öka behovet av långvård och rehabilitering. Därför föreslås att den
strukturomvandling som krävs inom hälso- och sjukvården, såvitt nu
är i fråga, skall innebära att långvårdens behov av läkarresurser bättre
tillgodoses genom överföring främst från den slutna korttidsvården.

Förslaget i denna del kommenteras endast av en remissinstans,
socialstyrelsen, som hävdar att långvården inte behöver något tillskott
av läkarresurser. Enligt styrelsen är det bara omvårdnadsdelen som
behöver förstärkas.

Efter att ånyo ha övervägt denna fråga vill revisorerna anföra
följande.

Det råder enligt revisorernas mening inget tvivel om att det snabbt
växande antalet riktigt gamla människor kommer att ställa större krav
på resurserna för behandling av de långtidssjuka, såväl läkar- som
omvårdnadsresurser.

Det ökade behovet av läkarresurser för vård av gamla kan tillgodoses
på två vägar, dels genom att t.ex. internmedicinens läkare med bibehål-
len placering tar ett större ansvar för denna patientkategori, dels
genom en ökning av antalet läkare med geriatrisk specialistkompetens.
De positiva erfarenheterna från Kalmar och andra platser talar enligt
revisorernas mening för en ökning av antalet läkare med särskild
inriktning på geriatrik. Detta tillskott bör i det korta perspektivet
tillgodoses genom att läkare flyttar över från kliniker för korttidssjuk-
vård och i samband därmed erbjuds nödvändig kompletterande utbild-
ning.

Revisorerna har ingen anledning att betvivla socialstyrelsens bedöm-
ning att omvårdnadsdelen inom långvården måste förstärkas. I det
sammanhanget erinrar revisorerna om den personalreserv av t.ex.
undersköterskor som i dag finns i den öppna primärvården och som
sannolikt skulle fylla en mycket viktig uppgift inom t.ex. långvården.

Revisorerna övergår nu till att behandla frågan om läns- och region-
sjukvårdens struktur.

I rapporten redovisas uppgifter som tyder på att svenska kirurger
inte uppnår samma skicklighet som tidigare därför att de helt enkelt
inte far tillräckligt många operationstillfållen. Det finns uppenbarligen
ett klart men knappast förvånande samband mellan operationsfrekvens
och kvalitet/säkerhet. Denna mycket allvarliga fråga påverkar synen på
hur svensk sjukvård skall vara strukturerad. Primärvård och långvård
bör vara geografiskt lättillgängliga, det ligger i vårdformernas natur.
Men för korttidsvård inom läns- och regionsjukvården bör enligt
rapporten den principen gälla att god kvalitet och god hushållning
med resurser går före närhet. På grundval av mera exakt kunskap om
sambandet mellan t.ex. operationsfrekvens och kvalitet samt mellan
operationsfrekvens och ekonomi borde därför en process inledas i
riktning mot en geografisk koncentration av sjukhusspecialiteter som
inte av alldeles särskilda skäl bör vara mera utspridda. I rapporten
föreslås därför att den strukturomvandling som statsmakterna bör
initiera, såvitt nu är i fråga, skall innebära att sluten korttidssomatisk
vård av kvalitetsskäl och av ekonomiska skäl koncentreras till färre
enheter.

I rapporten sägs vidare att sjukhusdrift i mera centraliserad form
inte bara kan ge ekonomiska och kvalitativa fördelar. Dessutom mins-
kar risken för att en patient inte får vård på grund av att han bor i
"fel" län. Tendenser till en sådan utveckling kan spåras i de västra och
södra sjukvårdsregionerna. Enligt rapporten är det naturligt att frågan
om landstingens framtid inom hälso- och sjukvården aktualiseras, detta
mot bakgrunden av överväganden rörande dels den slutna vårdens
struktur, dels också frågan om huvudmannaskapet för primärvården. I
anslutning härtill föreslås att den nuvarande indelningen av landet i
sjukvårdsområden ses över, både för att kravet på vård på lika villkor
bättre skall kunna tillgodoses och för att viss specialistvård av ekono-
miska skäl och kvalitetsskäl måste koncentreras.

Nämnda två förslag får ett starkt stöd av remissinstanserna. Socialsty-
relsen uttalar att det av patientsäkerhets-, effektivitets- och kostnadsskäl

Förs. 1990/91:17

är nödvändigt att koncentrera delar av sjukhusvården, särskilt högspe-
cialiserad vård och lågfrekvent kirurgi. Varje länsdelssjukhus bör noga
pröva behovet av akut jourberedskap. En väl utbyggd ambulansorgani-
sation i stället för lågutnyttjade jourmottagningar innebär enligt styrel-
sen väsentliga besparingar och bättre patientsäkerhet. Socialstyrelsen
ser också behov av en viss koncentration av regionsjukvården. Behovet
av och indelningen i sjukvårdsregioner bör ses över.

Norrbottens läns landsting ansluter sig i princip till förslaget. Dock
måste man med hänsyn till länets geografi beakta behovet av rimlig
närhet till basal akutsjukvård. Avvägningen mellan dessa motstridande
intressen måste göras på lokal nivå, framhåller landstinget.

Enligt Svenska läkaresällskapet talar starka skäl för en koncentration
av lågfrekvent kirurgi. Styrande skall dock vara kvaliteten vid olika
sjukvårdsenheter, inte befolkningsunderlag eller politiska direktiv.

Sveriges läkarförbund anser en översyn av den slutna vården vara av
värde. Landstingens framtid och sjukvårdsområdenas storlek bör aktua-
liseras i detta sammanhang.

Revisorerna konstaterar med tillfredsställelse att det finns en bety-
dande samsyn på nu behandlade frågor. Revisorerna föreslår alltså att
den strukturomvandling som statsmakterna bör initiera och leda, såvitt
nu är i fråga, skall innebära att sluten korttidssomatisk vård av
kvalitetsskäl och av ekonomiska skäl koncentreras till färre enheter.
Självfallet måste härvid, såsom bl.a. Norrbottens läns landsting fram-
håller, behovet av rimlig närhet till viss akutsjukvård beaktas. Vidare
föreslår revisorerna i anslutning till nämnda förslag att den nuvarande
indelningen av landet i sjukvårdsområden ses över, både för att kravet
på vård på lika villkor bättre skall kunna tillgodoses och för att viss
specialistvård av ekonomiska skäl och kvalitetsskäl måste koncentreras.

Förs. 1990/91:17

2,6 Sjukvård inom företagshälsovården

I rapporten konstateras att en inte oväsentlig mängd sjukvård meddelas
inom ramen för företagshälsovården. Enligt vissa beräkningar fanns år
1989 drygt 1 400 läkare inom företagshälsovården. Denna läkarkår,
som motsvarade inte mindre än ca 70 % av primärvårdens samlade
läkarresurser, ägnade sig till drygt 40 % åt sjukvårdande behandling.

I sammanhanget erinras i rapporten om statsmakternas intentioner
med företagshälsovården. I den av riksdagen antagna propositionen
1984/85:89, som föregick 1986 års företagshälsovårdsreform, betonades
att företagshälsovårdens verksamhet huvudsakligen skall vara av före-
byggande karaktär. Sjukvård, i bemärkelsen medicinsk behandling,
skall i första hand tillgodoses inom ramen för samhällets hälso- och
sjukvård. En viss andel sjukvård har dock enligt propositionen ett
berättigande inom företagshälsovården.

Mot bakgrunden härav ifrågasätts i rapporten om inte statsmakterna,
med hänsyn till den prekära personalsituationen inom primärvården,
nu bör överväga en avveckling av det statliga stödet till sådan företags-

hälsovård som till stor del bedriver vanlig akutsjukvård, "som med
andra ord utgör en alternativ vårdcentral för förvärvsarbetande och
därmed drar till sig läkarkraft som bättre behövs i primärvården".

Efter det att granskningsrapporten färdigställts har riksdagen tagit
ställning till förslag om villkor för statsbidrag till företagshälsovården i
propositionen 1990/91:140 om arbetsmiljö och rehabilitering (1990/91:
AU22, rskr. 1990/91:302). I nämnda, av riksdagen godkända proposi-
tion, markerar föredragande statsrådet att företagshälsovårdens resurser
inte far avledas från förebyggande och arbetsplatsinriktade rehabilite-
rande insatser till den rent medicinska rehabiliteringen. Denna bör "i
huvudsak" utföras inom den allmänna sjukvården (s. 63). Beträffande
sjukvårdens roll inom företagshälsovården uttalar statsrådet vidare (s.
65):

Enligt min mening bör inriktningen vara att företagshälsovården i
början av ett sjukdomsförlopp kan konstatera eventuella samband med
arbetsmiljön och hänvisa en anställd till rätt vårdinstans och mot slutet
underlätta återgång till arbetet och bistå med förslag om anpassningsåt-
gärder som behövs för att arbetstagaren skall kunna utföra arbetet.

Beträffande den ofta framförda synpunkten att viss sjukvård behövs
inom företagshälsovården, bl.a. därför att primärvårdens resurser inte
räcker till, säger statsrådet (s. 65):

Jag anser att ett sådant synsätt motverkar en rationell lösning av båda
verksamheterna. Sjukvården inom företagshälsovården undandrar re-
surser från primärvården samtidigt som den förebyggande verksamhe-
ten inte ges tillräckligt utrymme.

Bland remissinstanserna delar riksförsäkringsverket regeringens syn på
företagshälsovårdens roll. Verket konstaterar att företagshälsovården i
dag i alltför stor utsträckning arbetar med sjukvård och har personal
anpassad till sådan verksamhet. Skälet är främst att primärvården inte
kan tillgodose anställdas och arbetsgivares efterfrågan på sjukvårds-
tjänster. Företagsläkarnas intresse att få ägna sig åt sjukvård har också
betydelse.

Enligt socialstyrelsen kan revisorernas granskningsrapport förleda lä-
saren att tro att företagsläkarna undandrar primärvården ett behövligt
resurstillskott. Så är knappast fallet, menar styrelsen. Den hälso- och
sjukvård företagshälsovården presterar skulle i annat fall ha fått utföras
av primärvården. Det är enligt styrelsen i många fall en fördel för den
enskilde att kunna göra läkarbesök av primärvårdskaraktär "på arbets-
platsen". Socialstyrelsen konstaterar att företagshälsovården inte kom-
mer alla till del. Om företagshälsovården växer kraftigt kan det uppstå
problem när samhället skall fullgöra sina skyldigheter att ge alfa vård
på lika villkor.

Svenska läkaresällskapet säger att många distriktsläkare som lämnat
primärvården har gått till företagshälsovården. Sällskapet anser att
revisorernas diskussion om proportionerna mellan företagshälsovård
och primärvård är viktig:

Är det rimligt att det går endast 1,5 allmänläkare i offentlig tjänst på 1
företagsläkare? Sker denna prioritering av de arbetsföra grupperna

Förs. 1990/91:17

gentemot barn, äldre och kroniskt sjuka och handikappade med myn-
digheternas goda minne när vi vet att samhällsförändringarna gör den i
detta avseende gynnade gruppen mindre, under det att den missgynna-
de gruppen blir större?

Revisorerna för sin del konstaterar att Svenska läkaresällskapet på
ett kraftfullt och träffande sätt uttrycker den uppfattning som redovisas
i granskningsrapporten. Hur stor betydelse man än tillmäter företags-
hälsovårdens möjligheter att erbjuda förvärvsarbetande sjukvård måste
man inse att detta sker på bekostnad av primärvårdens möjligheter att
ta hand om sina patienter. Bland dessa finns alla de svaga grupper i
befolkningen som läkaresällskapet nämner, barn, äldre, kroniskt sjuka
och handikappade. Revisorerna anser att företagshälsovården, för att
ha utsikt till framgång i den förebyggande och rehabiliterande verk-
samheten, måste ha ett visst inslag av sjukvård. Men mot bakgrunden
av den prekära personalsituationen inom primärvården finner reviso-
rerna goda skäl att ifrågasätta statsbidragsgivningen till företagshälso-
vård som till alltför stor del bedriver vanlig primärvård. I samman-
hanget noterar revisorerna med förvåning att socialstyrelsen inte tycks
ha accepterat statsmakternas intentioner med företagshälsovården. Av
remissyttrandet att döma synes styrelsen försvara det förhållandet att
många förvärvsarbetande ges dubbla möjligheter till primärvård medan
andra grupper i befolkningen därigenom får sina möjligheter kraftigt
försämrade.

2.7 Vissa läkarfrågor

I detta avsnitt redovisar revisorerna inledningsvis vissa överväganden
rörande läkarnas grundutbildning.

I rapporten konstateras att det tar ca 12 år att få fram en specialist-
kompetent läkare. För närvarande finns 865 nybörjarplatser på läkar-
linjen. De blivande läkarna representerar alltså en avsevärd samhällsin-
vestering i utbildning.

Mot den bakgrunden sägs Karolinska institutets hemställan om
försöksverksamhet med ändrade urvalsmetoder inte erbjuda någon
uppmuntrande läsning. Där anförs bl.a. att endast 77 % av dem som
påbörjade sin utbildning höstterminen 1987 fortfarande är aktiva stu-
derande. I hemställan berörs även svårigheterna som med nuvarande
system uppstår i den kliniska utbildningsdelen

------med studerande som visar en bristande förmåga att
förstå vad som är patienternas problem och som därför inte kan
planlägga utredning/behandling, trots att de har teoretiska kunskaper.
Dessa studerande har ofta visat bristande empatisk förmåga samt brist
på omdöme, mogenhet, tillfredsställande klinisk problemlösningsför-
måga och patientkontakt.

Ett annat problem sägs vara svårigheten att få in goda forskarämnen i
utbildningen.

för urval av studerande till läkarlinjen kompletteras med lämplighets-

Förs. 1990/91:17

tester. Samtidigt vill revisorerna betona vikten av att kraven på goda
teoretiska kunskaper inte eftersätts. Revisorerna noterar att såväl Svens-
ka läkaresällskapet som Sveriges läkarförbund ser positivt på försöks-
verksamheten.

Revisorerna diskuterar nu vissa aspekter på läkarnas geografiska och
verksamhetsmässiga fördelning.

Nuvarande system för specialistutbildning av läkare — som år 1992
skall ersättas av en ny ordning — är samtidigt ett instrument för att
fördela de nya läkarna geografiskt och på olika verksamhetsområden så
att de bäst gagnar samhällets behov. För det syftet har minst vartannat
år utarbetats s.k. läkarfördelningsprogram. Genom dessa har sjukvårds-
huvudmännen tilldelats s.k. block, AT-block och FV-block.

Enligt rapporten finns det en uppfattning om att systemet har
fungerat någorlunda hyggligt i fråga om fördelningen av AT-blocken.
Däremot anses systemet i fråga om fördelning av FV-block inte ha
bidragit till en balanserad läkarfördelning, vare sig geografiskt eller
verksamhetsmässigt.

Detta är bakgrunden till att riksdagen hösten 1989 beslöt om en
ändring av läkarförsörjningssystemet. Med den nya ordningen far hu-
vudmännen i princip själva ansvaret för läkarförsörjningen. På staten
— socialstyrelsen — ankommer egentligen bara att förse huvudmän-
nen med visst underlag.

I revisorernas rapport konstateras som redan nämnts att läkarkåren
under en tjugoårsperiod vuxit med inte mindre än 150 %, från ca
10 000 till ca 25 000. Det anmärkningsvärda är att antalet läkare har
ökat förhållandevis minst inom de av statsmakterna prioriterade områ-
dena långtidssjukvård, psykiatrisk vård och allmänmedicin. Medicinsk
och kirurgisk korttidsvård har fått det största procentuella tillskottet,
trots att dessa områden, mätt i antal vårdplatser och läkarbesök, har
minskat kraftigt. Läkarfördelningssystemet har alltså inte fungerat till-
fredsställande i nu behandlat avseende. Och att det råder geografisk
obalans i läkarkårens fördelning har riksdagen konstaterat vid flera
tillfällen.

1 rapporten konstateras upprepade gånger att läkarresurser måste
föras över från sluten korttidsvård till bl.a. primärvård. Att i en sådan
situation helt släppa den statliga styrningen av läkarfördelningen synes
märkligt. Huvudmännen har känt till statsmakternas prioriteringar
men inte velat eller kunnat styra läkarresurserna i enlighet med dessa.
Det kan alltid hävdas att läkarna inte väljer inriktning enligt samhäl-
lets önskemål och behov. Men, sägs det i rapporten, huvudmännen får
rimligen ta på sig ett stort ansvar för den uppkomna situationen
eftersom de vidareutbildat och anställt alldeles för många specialister
inom t.ex. medicin och kirurgi. Mot den bakgrunden uttrycks tvivel
om huvudmännens möjligheter att klara läkarfördelningen bättre när
all statlig styrning upphör.

Socialstyrelsen förordar att en särskild utbildningslinje för primär-
vården inrättas. Att läkarkårens inriktning inte följt statsmakternas
prioriteringar beror enligt styrelsen bl.a. på att utbildningen vid sidan
om FV-block spelat stor roll. Det är knappast rättvist att beskylla

Förs. 1990/91:17

landstingen för att ha saboterat samhällets intentioner, menar styrelsen.
Läkarnas personliga intressen och vikariatsmöjligheterna har styrt ut-
vecklingen oplanerat. I den nya specialiseringsutbiidningen kommer
tjänster att inrättas endast efter behov. Detta kommer enligt styrelsen
att förbättra situationen.

Landstinget i Norrbottens län hävdar att landstinget aldrig har avvisat
något förslag om AT- eller FV-block för allmänläkare. Men trots stora
ansträngningar med handledning och fortbildning är bemanningssitua-
tionen fortfarande otillfredsställande vid många vårdcentraler. Lands-
tinget menar att läkarbristen i grunden beror på bristande utbildnings-
kapacitet.

Landstingsförbundet värjer sig mot påståenden om huvudmännens
bristande intresse för primärvården. Enligt förbundet har antalet tjäns-
ter för allmänläkare vuxit från 1 718 år 1979 till 3 150 år 1989.

Även Svenska läkaresällskapet försvarar sjukvårdshuvudmännen.
Dessa har utan tvivel velat följa riksdagens intentioner, hävdar sällska-
pet. Av många "och delvis svårförståeliga orsaker" har detta inte
lyckats.

Efter att ha studerat remissyttrandena i nu behandlat avseende har
revisorerna för sin del mycket svårt att inse att någon annan än
läkarnas arbetsgivare kollektivt får ta på sig huvudansvaret för obalan-
sen i läkarfördelningen såväl verksam hetsmässigt som geografiskt. Ing-
en läkare kan rimligen ha tagit plats på ett sjukhus utan att först ha
anställts eller förordnats på något vikariat. Och för detta fordras ett
beslut av arbetsgivaren, dvs. sjukvårdshuvudmannen. För att ta en
parallell kan man fråga sig vilket företag med behov av elektroingenjö-
rer som skulle komma på idén att anställa kemister. Revisorerna
noterar i sammanhanget att läkaresällskapet åberopar "många och
delvis svårförståeliga orsaker" till den uppkomna situationen, dock
utan att ange en enda. Revisorerna har för sin del inte svårt att tänka
sig många skäl till att en ung läkare inte vill bosätta sig i glesbygden.
Maken/makan kanske inte kan få lämpligt arbete där. Barnen kanske
inte kan få den skolutbildning de önskar etc. Fortbildningsmöjligheter-
na där är kanske obefintliga. Men om inte huvudmännen i populära
delar av landet närmast reservationslöst tagit emot alla sökande läkare
hade säkert många valt att flytta till annan ort och också i många fall
stannat där.

Revisorerna går nu över till att diskutera frågan om läkarnas arbets-
tidsförhållanden.

Nuvarande joursystem innebär enligt granskningsrapporten att lä-
karna i vissa fall arbetar upp till ca 35 timmar i sträck och sedan på
grund av kompensationsledighet är borta från kliniken under lång tid.

Vidare anförs att jourorganisationen i många fall tycks ha kommit
att bestämma läkarbemanningen på en klinik. Det krävs 11 läkare för
att en klinik skall klara jouren dygnet runt hela veckan. För att dessa
11 läkare skall ha en rimlig sysselsättning på dagarna krävs ett upptag-
ningsområde om kanske 70 000 invånare. Sådana upptagningsområden
är inte vanliga.

Förs. 1990/91:17

I rapporten sägs att ett joursystem som ger sådana effekter är
uppenbart orimligt. Redan hänsynen till patienternas säkerhet borde
föranleda en ändring. Härtill kommer att systemet måste innebära ett
stort slöseri med resurser. Med hänsyn till systemets brister föreslås i
rapporten att frågan om läkarnas jourtjänstgöring nu tas upp till
objektiv och förutsättningslös prövning. En oberoende instans bör få i
uppdrag att utreda bl.a. vad nuvarande system kostar i form av t.ex. en
överdimensionerad läkarkår och ökade risker för felbehandling. I
samband därmed bör förutsättningarna för att skapa en särskild jourlä-
karkår belysas.

Några remissinstanser delar uttryckligen uppfattningen att det nuva-
rande systemet inte är tillfredsställande. Andra tar enbart fasta på den i
rapporten framförda tanken på en särskild jourläkarkår. Enligt social-
styrelsen är det tveksamt om ett system med särskilda jourläkare fyller
effektivitetskraven på en så dyr åtgärd. Ett sådant system gör det svårt
att behålla läkarnas kompetens. Dessutom begränsas läkarnas utbild-
ningsmöjligheter. Landstingsförbundet hänvisar till de nya reglerna om
ledningsansvar vilka möjliggör en effektivare jourorganisation genom
samjour. Vidare sägs att översyner pågår på många håll. Bl.a. övervägs
en samordning med primärvårdens jourorganisation. Dessutom hänvi-
sas till möjligheten att effektivisera organisationen genom att flera
specialistkompetenta läkare deltar i primärjouren. Svenska läkaresäll-
skapet tar bestämt avstånd från tanken på en särskild jourläkarkår.
Förslaget vittnar enligt sällskapet om att revisorerna inte förstår vilka
förutsättningar som gäller för kvalificerat sjukvårdsarbete. En jourlä-
karkår med individer som arbetar isolerat från klinikens övriga läkare
riskerar att inte följa med i den medicinska utvecklingen. Risken för
utbränningseffekter ökar med denna typ av arbetsorganisation. Detta
sägs i USA ha lett till svårigheter att rekrytera "emergency medicine
physicians" trots mycket god lön. Ensamarbetet är ett problem som
många medicinska specialiteter brottas med. Det finns alltså enligt
sällskapet många goda skäl att inte välja denna form av jourorganisa-
tion. Också Sveriges läkarförbund avvisar idén om en jourläkarkår
men delar uppfattningen att dagens system inte är bra. På förbundets
initiativ har i 1990 års kollektivavtal tagits in riktlinjer som bl.a.
innebär att läkares arbetspass under vissa förutsättningar bör begränsas
till 18 timmar. Förbundet säger sig arbeta intensivt för att riktlinjerna
skall få genomslag.

Efter att ha tagit del av remissinstansernas synpunkter inser reviso-
rerna att en permanent jourläkarkår kanske inte är det bästa sättet att
lösa dagens jourproblem. Men revisorerna vill därmed inte utesluta att
modifierade former av ett sådant system kan vara en framkomlig väg.
Enligt vad revisorerna inhämtat efter rapportens färdigställande tilläm-
pas sådana system redan i dag på vissa håll i landet. Och andra
planeras. Exempelvis kommer universitetssjukhuset i Linköping att
inom en snar framtid bryta ut delar av ett antal kliniker och av dessa
bilda en särskild akutavdelning. Vid denna avdelning planeras vård av
patienter med förhållandevis komplicerad symtombiid med behov av
korta vårdtider, som regel högst en vecka. Två förutsättningar måste

Förs. 1990/91:17

finnas för att vården där skall bli effektiv, nämligen kontinuitet i
personalrelationerna och kontinuitet i relationerna mellan läkare och
patient. Av dessa skäl vill man så långt möjligt undvika att läkare
lämnar vårdteamet på grund av t.ex. kompensationsledighet efter jour-
tjänstgöring. För att kunna åstadkomma denna kontinuitet på "kon-
torstid" planerar man att införa varierande men förhållandevis många
jourpass. I detta system kan en läkare arbeta uteslutande på obekväm
tid under kanske en månad. Därefter återvänder han till den ordinarie
dagverksamheten på avdelningen.

Sammanfattningsvis vidhåller alltså revisorerna förslaget om att nu-
varande system för läkarnas jourtjänstgöring skall tas upp till förutsätt-
ningslös prövning. Utredningen bör bl.a. belysa vad nuvarande system
kostar i form av t.ex. en överdimensionerad läkarkår och ökade risker
för felbehandling. Dessutom bör utredningen redovisa alternativa för-
slag till lösning av jourproblematiken. En inventering av existerande
"goda exempel" kan härvid vara en bra början.

2.8 Statens styrning av hälso- och sjukvården m.m.

I granskningsrapporten hävdas att de ekonomiska svårigheterna inom
hälso- och sjukvården av i dag inte beror på resursbrist totalt sett utan
snarare sammanhänger med hur resurserna utnyttjas och fördelas
mellan olika delar av hälso- och sjukvården.

Enligt rapporten har sjukvårdshuvudmännen - i strid mot statsmak-
ternas intentioner — byggt upp en vårdstruktur med en efter interna-
tionella förhållanden stark överbetoning av dyrbar specialistvård. Den
samtidigt styvmoderliga behandlingen av primärvården har lett till att
denna vårdform är dåligt utvecklad, att den framför allt är underför-
sörjd med läkare och distriktssköterskor och att den därför fungerar
dåligt. Och detta har i sin tur lett till att många patienter som skulle
ha fatt ett utmärkt omhändertagande i primärvården söker och far sin
vård på en onödigt hög och dyrbar nivå.

Det är enligt rapporten uppenbart att den statliga styrningen i form
av i riksdagsbeslut uttryckta intentioner inte har Stt genomslag när det
gällt att bygga upp en struktur som möjliggör både en god vård och en
god hushållning med resurser.

Vidare hävdas att det nuvarande systemet för statligt ekonomiskt
stöd till sjukvårdshuvudmännen, det s.k. Dagmarsystemet, har mycket
obetydlig styrande effekt. Modellen innebär i stort sett att ett antal
miljarder kronor fördelas på huvudmännen efter vissa behovskriterier
men utan att några som helst krav förbundits med bidragsgivningen.
Visserligen kommer parterna efter förhandlingar överens om att vissa
åtgärder bör vidtas. Men dessa överenskommelser är mera att se som
en "önskelista" än som ett konkret uttryck för styrning, detta trots att
Dagmarersättningarna utgör så mycket som 15 — 20 % av sjukvårdshu-
vudmännens inkomster.

I rapporten uttalas tvivel om att sjukvårdshuvudmännen själva vill
eller förmår ta initiativ och genomföra den strukturförändring av
hälso- och sjukvården som krävs och som bl.a. skall innebära en

Förs. 1990/91:17

omfördelning av resurser från den slutna korttidsvården till primär-
vård och vård av gamla. Därför bör statsmakterna, med hänvisning till
sitt övergripande ansvar för hälso- och sjukvården, ta de nödvändiga
initiativen.

Två strategier för den nu skisserade förändringen anges i rapporten.
Den ena innebär att primärvården läggs under primärkommunalt
huvudmannaskap och får disponera hela sjukvårdsbudgeten. Inom
ramen för sina resurser bedriver kommunen primärvård och upp-
handlar den vård man själv inte kan erbjuda. Fördelarna med en sådan
modell har tidigare utvecklats i denna skrivelse. Genom att kommu-
nerna fritt väljer var de vill köpa vård tvingas landstingen — eller
vilka som nu bedriver specialistvård — till en välbehövlig effektivise-
ring. Sannolikt uppstår arbetsbrist för ett antal sjukhusläkare. Samti-
digt ser primärvården till att den själv disponerar tillräckliga resurser
för sin verksamhet. Resultatet torde bli en avsevärd förstärkning av
primärvården. Primärvårdens behov av allmänläkare kan i denna
modell tillgodoses genom att de sjukhusspecialister som hotas av
uppsägning erbjuds fortbildning och ny anställning inom primärvår-
den.

En annan möjlighet är att statsmakterna med utnyttjande av ekono-
miska incitament söker bidra till att den nödvändiga strukturföränd-
ringen kommer till stånd. Det kan innebära att det statliga bidraget till
hälso- och sjukvården villkoras till vissa motprestationer. Ett villkor
kan vara att sjukvårdshuvudmännen för att få statsbidrag helt enkelt
måste omplacera ett antal sjukhusspecialister till primärvård till dess
att denna vårdform är rimligt försörjd med läkarkraft.

Remissinstansernas synpunkter på förslaget om att lägga primärvår-
den under primärkommunalt huvudmannaskap och revisorernas över-
väganden kring denna fråga har redovisats tidigare i skrivelsen.

Beträffande förslaget om villkorade statsbidrag har under remissbe-
handlingen framkommit bl.a. följande.

Socialstyrelsen uttalar allmänt att staten, med hänsyn till vårdens
finansiering och riksdagens krav, bör ha nödvändiga och verksamma
medel. Vad styrelsen mera konkret avser härmed framgår inte av
remissyttrandet. Riksförsäkringsverket delar uppfattningen att vårder-
sättningen bör villkoras till vissa motprestationer i försöken att åstad-
komma en effektivare vård. Malmö kommun anser det lovvärt med nya
ekonomiska incitament. Huvudmännens rambudgetsystem lämpar sig
inte för en krympande ekonomi eftersom tydliga incitament och
sanktioner saknas, säger kommunen. Sveriges Psykologförbund hävdar
att statens ansvar för hälso- och sjukvården bör innebära en kraftfull
styrning. Områden som berör de svagaste grupperna i samhället bör
staten styra genom villkorade statsbidrag.

Norrbottens läns landsting avvisar förslaget. Knappast vid någon kli-
nik i länet finns det överflöd av specialister som revisorerna tycks
föreställa sig, hävdar landstinget. Sveriges läkarförbund medger att pri-
märvården behöver flera läkare men tar bestämt avstånd från "tvångs-
metoder". 29

Revisorerna vill efter att ha tagit del av remissinstansernas synpunk- Förs. 1990/91:17
ter anföra följande.

I riksdagsbeslut antagna uttalanden om hur hälso- och sjukvården
bör vara beskaffad har enligt revisorernas mening en otillräcklig styr-
ningseffekt. Eftersom en återgång till styrning genom detaljreglering är
utesluten torde målstyrning i kombination med ekonomiska incita-
ment samt en förbättrad uppföljning och utvärdering av det slag som
förordas i rapporten vara ett av de få alternativ som står statsmakterna
till buds för att på det övergripande planet styra hälso- och sjukvårdens
utveckling.

Revisorerna vill erinra om att en parlamentarisk kommitté - kom-
mu na le ko no miska kommittén - sedan ca ett år tillbaka bl.a. utarbetar
förslag till ett nytt system för statens bidrag till kommuner och
landsting. Enligt sina direktiv (1990:20) skall kommittén utreda följan-
de frågor:

- hur den kommunala verksamheten bör finansieras

- hur skatteutjämningssystemet bör förändras

- hur de specialdestinerade statsbidragen kan generaliseras
-om statsbidragssystemet behöver förändras för att reglera vissa effek-
ter av aktuella reformer.

Beträffande den kommunala självstyrelsen och förhållandet mellan stat
och kommun sägs i direktiven att den offentliga verksamheten måste
ses som en helhet där staten, kommunerna och landstingen har olika
roller. För att den offentliga verksamheten skall fungera väl krävs ett
fungerande samspel mellan staten och den kommunala sektorn. Sta-
tens övergripande ansvar förutsätter att riksdag och regering på olika
områden anger mål och riktlinjer för vilka resultat den kommunala
verksamheten skall uppnå. Medborgarnas möjligheter till mer direkt
inflytande ökar om kommuner och landsting har stor frihet att själva
utforma verksamheten. På vissa områden kan det dock krävas att
staten mer ingående reglerar verksamheten i syfte att garantera med-
borgarna en likvärdig service, rättssäkerhet och skydd för liv och hälsa.

När det gäller statsbidragens utformning skall inriktningen enligt
direktiven vara att de statliga transfereringarna samordnas och så långt
möjligt fördelas efter generella principer. Härmed avses statsbidrag som
fördelas efter bl.a. behovskriterier men som inte riktas till en specifik,
avgränsbar verksamhet. Kommittén skall vidare pröva om det som
komplement därutöver är nödvändigt med sektorsanknutna eller nå-
gon form av specialdestinerade bidrag. Med sektorsanknutna bidrag
avses bidrag som går till större verksamhetsområden, exempelvis skola,
sjukvård och omsorg, som fördelas efter behovsprinciper men som av
olika skäl inte bör inordnas i det generella bidraget. Genom föränd-
ringar av bidragsbeloppen eller genom att knyta villkor till bidraget
kan det också fungera som ett statligt övergripande målstyrningsinstru-
ment i förhållande till kommunerna. Exempel på specialdestinerade
bidrag kan vara olika former av stimulansbidrag för att under en

begränsad tid stimulera en utveckling, omprioritering och förändring. Förs. 1990/91:17
Målet med ett sådant bidrag bör vara konkretiserat på ett sådant sätt att
eventuella villkor för att betala ut det lätt kan följas upp.

Revisorerna finner starka skäl tala för att statens bidrag till hälso-
och sjukvården inte bör inordnas i ett kommande generellt bidrag.
Om så sker är risken stor för att staten förlorar alla möjligheter att på
det övergripande planet styra hälso- och sjukvården. Men samtidigt
synes det nuvarande Dagmarsystemet ha en mycket begränsad styrande
effekt. Revisorerna anser att statsmakterna skall utnyttja statsbidragen
till hälso- och sjukvården för att påverka utvecklingen i stort i den
riktning man finner angelägen. I enlighet härmed föreslår revisorerna
att staten som instrument för den i denna skrivelse förordade struktur-
förändringen av den svenska hälso- och sjukvården utnyttjar ett system
med ekonomiska incitament, så utformat att det statliga stödet villkoras
till vissa motprestationer. Ett villkor kan vara att sjukvårdshuvudmän-
nen, för att fa statsbidrag, genom exempelvis omplaceringsåtgärder
tillser att primärvården är rimligt försörjd med läkarkraft.

Beträffande sjukvårdshuvudmännens egna möjligheter att påverka
vårdens utformning i den av statsmakterna förordade riktningen före-
slår revisorerna att ekonomiska incitament, t.ex. differentierade
patientavgifter, i ökad grad kommer till användning för att påverka
vårdstrukturen.

2.9 Statens tillsyn av hälso- och sjukvården

Den statliga tillsynen av hälso- och sjukvården utövas främst av social-
styrelsen.

Revisorernas granskning av hur socialstyrelsen i praktiken fullgör
sin tillsynsuppgift har koncentrerats kring projektet Aktiv uppföljning
i Gävleborgs län. Aktiv uppföljning är ett s.k. huvudprogramområde i
socialstyrelsens nya verksamhetsplan. Däri ingår dels en länsvis gransk-
ning av det socialpolitiska läget i ett län, dels en sammanställning av
vissa centrala jämförelsedata, dels slutligen en sammanställning av
erfarenheter av uppföljningen i alla län till en enhet. Denna helhet
skall bilda en nationell socialpolitisk rapport till regeringen. I reviso-
rernas granskningsrapport redovisas några delprojekt som ingick i
projektet Aktiv uppföljning i Gävleborgs län.

I en studie rörande allmänkirurgi, ortopedi och urologisk kirurgi
konstaterades att alla fem sjukhus i länet var verksamma inom alla tre
specialiteter och alla analyserade diagnoser/åtgärder. Vissa operationer
var mycket lågfrekventa vid samtliga sjukhus, även vid länssjukhuset.

Mot bakgrunden av vissa utländska studier som "visar på samband
mellan en verksamhets volym och dess resultat" fann socialstyrelsen
det motiverat att ta upp en diskussion om differentiering av och
profilering mellan sjukhusen i länet. Styrelsen fann att undersökning-
en gav anledning att diskutera fördelarna resp, nackdelarna med att
bedriva ortopedi, urologi och lågfrekvent allmänkirurgi vid samtliga
sjukhus.

I rapporten sägs beträffande uppföljningen i denna del att socialsty-
relsens slutsatser förefaller vara väl försiktiga. Styrelsen har uppenbar-
ligen forskningsuppgifter som visar att kirurger som alltför sällan utför
en viss typ av operation utgör en säkerhetsrisk för patienten. Man kan
tycka att socialstyrelsen — som ju har att tillvarata patienternas berätti-
gade krav på kvalitet och säkerhet i vården - med tillgång till sådan
viktig kunskap av huvudmannen mer eller mindre borde kräva en
koncentration av lågfrekvent kirurgi. En sådan mer offensiv hållning
från tillsynsmyndighetens sida borde enligt rapporten kunna vara ett
stöd för sjukvårdshuvudmannen i hans strävan att av kanske främst
ekonomiska skäl koncentrera länssjukvårdens resurser.

I rapporten hävdas att det uppenbarligen finns allvarliga brister i
fråga om regeringskansliets, främst då socialdepartementets, uppfölj-
ning och utvärdering på hälso- och sjukvårdsområdet. Det förefaller
t.ex. som om socialdepartementet inte närmare sökt ta reda på hur
sjukvårdshuvudmännen fullföljer sina åtaganden enligt de s.k. Dag-
maröverenskommelserna. I vart fall har ingen återrapportering till
riksdagen förekommit.

I granskningsrapporten föreslås att såväl socialdepartementet som
socialstyrelsen bör agera betydligt mera offensivt i fråga om uppfölj-
ning och utvärdering av hälso- och sjukvården. Det föreslås också att
regeringen återkommande för riksdagen bör redovisa hur sjukvårdshu-
vudmännen efterlevt de villkor som förbundits med det statliga stödet
till hälso- och sjukvården.

Nämnda två förslag har inte mött någon erinran från remissinstan-
sernas sida. Socialstyrelsen förutser att de kommande strukturföränd-
ringarna i vården ställer större krav på socialstyrelsens tillsyn. Norrbot-
tens låns landsting delar bedömningen att ett tydligare och väl doku-
menterat underlag rörande säkerhetsrisker med alltför utspridd läns-
sjukvård skulle vara en tillgång i den lokala debatten. Svenska läkare-
sällskapet delar revisorernas uppfattning rörande en mer offensiv upp-
följning och utvärdering. Granskning är en viktig funktion i ett system
med stora variationer. Mot den bakgrunden är det oroande att social-
styrelsen ständigt utsätts för nedskärningar, anser sällskapet. TCO an-
ser att revisorernas granskning "med önskvärd tydlighet" visar att det
brister i dag. Säkerheten har kommit på undantag. Det råder förvirring
rörande tillsynsbegreppet. En av socialstyrelsens viktigaste uppgifter
måste vara att värna om patientsäkerheten. Annars riskerar vi stora
skadeståndsprocesser mot huvudmännen, befarar TCO. Enligt SACO rå-
der det inget tvivel om att staten måste aktivera sitt ansvar för
uppföljning och utvärdering. SACO förutser att det "alltmer passiva
förhållandet" från socialstyrelsen och departementet kommer att behö-
va brytas.

Revisorerna finner att remissbehandlingen ger starkt stöd för den i
rapporten framförda uppfattningen att statens uppföljning och utvärde-
ring av hälso- och sjukvården bör intensifieras. I den senaste Dagmar-
överenskommelsen finns skrivningar innebärande att sjukvårdshuvud-
männens egen resultatanalys skall förstärkas. Detta är säkert viktigt.
Men revisorerna vill starkt betona att denna s.k. egentillsyn aldrig kan

Förs. 1990/91:17

ersätta den oberoende uppföljning och utvärdering som socialdeparte-
mentet och socialstyrelsen skall bedriva. Det är därför mycket viktigt
att den statliga tillsynen står fri i förhållande till dem som skall
granskas. I rapporten ifrågasätts i detta sammanhang lämpligheten av
att en av socialdepartementets statssekreterare och socialstyrelsens ge-
neraldirektör ingår i ledningsgruppen för den stora utredning, Vägval,
rörande framtidens hälso- och sjukvård som sedan en tid bedrivits i
Landstingsförbundets regi.

Som tidigare framgått av denna skrivelse har revisorerna haft uppen-
bara svårigheter och i vissa avseenden misslyckats med att hitta ele-
mentära basfakta som belyser hälso- och sjukvårdens utveckling och
nuvarande situation. Detta gäller såväl personaluppgifter som ekono-
miska data. Revisorerna har härvidlag förståelse för bl.a. de problem
som följer av att sjukvårdshuvudmännen — från vilka en mängd
grundinformation hämtas — tillämpar varierande redovisningsprinci-
per. Samtidigt är det enligt revisorernas bedömning förvånande att
varken socialstyrelsen eller socialdepartementet har reagerat mot de
uppenbara bristerna i hälso- och sjukvårdsstatistiken, eftersom väsent-
ligt underlag därmed måste ha saknats för återrapporteringen till
regering resp, riksdag.

Som socialstyrelsen framhåller ökar behovet av uppföljning och
utvärdering också som en följd av den ändrade vårdstrukturen med ett
ökat antal vårdgivare, offentliga och privata. Densamma blir effekten
om primärvården disponerar hela hälso- och sjukvårdsbudgeten och
fritt kan upphandla sjukhusvård och andra specialisttjänster. I ett
sådant system måste primärvården förfoga över information om bl.a.
kvaliteten på den vård som olika vårdgivare erbjuder. Inte minst denna
aspekt aktualiserar det i granskningsrapporten framförda förslaget om
att socialstyrelsens regionala tillsynsorganisation skall bemannas med
ett kollegium av erfarna seniorläkare för bedömning av främst kvali-
tetsförhållanden vid olika sjukvårdsinrättningar. Förslaget tillstyrks av
bl.a. TCO som dock framhåller att kvalitetssäkringen även måste in-
riktas på omvårdnaden. Här nämns s.k. nursing audits som en metod.
Sveriges läkarförbund finner också tanken intressant. Förbundet säger
sig pröva ett liknande system i specialistutbildningen.

Med hänvisning till vad som anförts om statens tillsyn av hälso- och
sjukvården föreslår revisorerna alt såväl regeringen som socialstyrelsen
skall agera betydligt mera offensivt i fråga om uppföljning och utvärde-
ring, att regeringen återkommande för riksdagen skall redovisa hur
sjukvårdshuvudmännen efterlevt de villkor som förbundits med det
statliga stödet till hälso- och sjukvården samt, slutligen, att förutsättning-
arna skall undersökas att efter utländsk förebild bemanna socialstyrel-
sens regionala tillsynsorganisation med ett kollegium av erfarna senior-
läkare för bedömning av främst kvalitetsförhållanden vid olika sjuk-
vårdsinrättningar.

I granskningsrapporten ifrågasätts lämpligheten av att staten och
Landstingsförbundet i Spri förfogar över gemensamma forsknings- och
utredningsresurser. Statens engagemang i Spri utgör ett särskilt gransk-
ningsärende inom riksdagens revisorer.

3 Riksdagen 1990/91. 2 saml. Nr 17

Förs. 1990/91:17

3 Sammanfattning

Revisorerna har granskat den svenska hälso- och sjukvården. Allmänt
sett har vi funnit att befolkningens hälsa ligger på en hög nivå och att
den vård som ges är av god kvalitet. De personella insatserna på alla
nivåer präglas av hög ambition och stora kunskaper.

En viktig fråga av mera övergripande karaktär har gällt om hälso-
och sjukvården kan sägas ha en sådan struktur och i övrigt en sådan
utformning att uppnådda resultat står i rimlig proportion till insatta
resurser. Vår granskning har härvid visat att — även om man på
många håll gör aktningsvärda försök att öka och förbättra vårdutbudet
— kritik kan riktas mot flera förhållanden inom området. Mot bak-
grunden av vad som framkommit vid granskningen föreslår vi sam-
manfattningsvis följande.

beträffande behovet av en förändrad vårdstruktur

att statsmakterna initierar en omfattande strukturomvandling
av den svenska hälso- och sjukvården. Den skall innebära

att ett system med köp/sälj-förhållande med renodlade be-
ställar/producentroller mellan fristående organisationer införs
'inom hälso- och sjukvården. Därvid ligger det nära till hands att
primärvården tilldelas rollen som beställare.

att primärvårdens och långvårdens behov av läkarresurser
bättre tillgodoses genom överföring främst från den slutna kort-
tidsvården

att sluten korttidssomatisk vård av kvalitetsskäl och av eko-
nomiska skäl koncentreras till färre enheter.

att staten som instrument för strukturomvandlingen skall ut-
nyttja ett system med ekonomiska incitament, så utformat att det
statliga stödet till sjukvårdshuvudmännen ges endast i utbyte mot
vissa prestationer. Ett villkor kan vara att sjukvårdshuvudmän-
nen för att få statsbidrag måste omplacera sjukhusspecialister till
primärvård och långtidssjukvård till dess att dessa vårdformer är
rimligt försörjda med läkarkraft.

att ekonomiska incitament, t.ex. differentierade patientavgif-
ter, i övrigt i ökad grad kommer till användning för att påverka
vårdstrukturen.

beträffande behovet av en förstärkt primärvård

att ett sätt att stärka primärvården är att lägga denna under
primärkommunalt huvudmannaskap varvid primärvården dispo-
nerar hela hälso- och sjukvårdsbudgeten. För små kommuner
bör finnas möjlighet att driva verksamheten i form av kommu-
nalförbund.

att den öppna primärvården personellt koncentreras på di-
striktsläkare och distriktssköterskor med vilka patienterna lätt
kan få direktkontakt.

Förs. 1990/91:17

att man — med hänsynstagande till olika lokala förutsättning- Förs. 1990/91:17
ar — skall överväga att i primärvården införa ett hus/familjelä-
karsystem, som har fördelar framför nuvarande system med
områdesansvar.

att man skall se odogmatiskt på frågan om i vilka former
vården bör bedrivas. Enskilda initiativ bör tas till vara såväl
inom primärvård som inom annan hälso- och sjukvård. Koope-
rativ, entreprenader och andra former kan vara alternativ.

att det närmare undersöks om författningar på eller med
anknytning till hälso- och sjukvårdsområdet lägger hinder i
vägen för tillämpningen av en helhetssyn på patienten. Om så är
fallet bör åtgärder för en harmonisering av lagstiftningen vidtas.

beträffande behovet av en effektivare slulenvård

att den nuvarande indelningen av landet i sjukvårdsområden
ses över, både för att kravet på vård på lika villkor bättre skall
kunna tillgodoses och för att viss specialistvård av ekonomiska
skäl och kvalitetsskäl måste koncentreras.

att det nuvarande systemet för läkarnas jourtjänstgöring tas
upp till objektiv och förutsättningslös prövning.

beträffande behovet av bättre uppföljning och utvärdering

att såväl regeringen som socialstyrelsen skall agera betydligt
mera offensivt i fråga om uppföljning och utvärdering av hälso-
och sjukvården.

alt regeringen återkommande för riksdagen skall redovisa hur
sjukvårdshuvudmännen efterlevt de villkor som förbundits med
det statliga stödet till hälso- och sjukvården.

att förutsättningarna bör undersökas att efter utländsk förebild
bemanna socialstyrelsens regionala tillsynsorganisation med ett
kollegium av erfarna senioriäkare för bedömning av främst
kvalitetsförhållanden vid olika sjukvårdsinrättningar.

beträffande hälso- och sjukvårdsfrågornas fortsatta beredning

att en parlamentarisk kommission tillkallas med uppdrag att
utarbeta förslag till åtgärder för en effektivisering av hälso- och
sjukvården i huvudsaklig överensstämmelse med de förslag och
synpunkter i övrigt som revisorerna redovisat i denna skrivelse.

4 Hemställan

Riksdagens revisorer hemställer

att riksdagen som riktlinjer för den fortsatta verksamheten på
hälso- och sjukvårdsområdet ger regeringen till känna vad riks-
dagens revisorer har anfört angående den svenska hälso- och
sjukvården.

Detta ärende har avgjorts av revisorerna i plenum. I beslutet har Förs. 1990/91:17
deltagit revisorerna Kjell Nilsson (s), Hans Lindblad (fp), Stig

Gustafsson (s), Bengt Silfverstrand (s), Anders G Högmark (m), Tor-
sten Karlsson (s), Rune Jonsson (s), Sten-Ove Sundström (s), Ulla
Orring (fp), Margit Gennser (m), Lennart Brunander (c) och Bengt
Kronblad (s).

Vid ärendets slutliga handläggning har vidare närvarit kanslichefen
Åke Dahlberg samt revisionsdirektörerna Gunnar Järnebeck (föredrag-
ande) och Ingrid Laxhed (föredragande).

Stockholm den 5 juni 1991

På riksdagens revisorers vägnar

Kjell Nilsson

Gunnar Järnebeck

Reservation

Anders G Högmark och Margit Gennser (båda m)

Mot riksdagens revisorers rapport 1990/91:4 Den svenska hälso- och
sjukvården reserverar sig undertecknade enligt följande. Vi begränsar
våra kommentarer till avsnittet 3 Sammanfattning.

Revisorerna föreslår ett system med köp/sälj-förhållande med renodlade
beställar/producentkontroller varvid det sägs ligga nära till hands att
primärvården tilldelas rollen som beställare. Vi anser det uppenbart att
patienten skall tilldelas denna roll. Detta kan ske genom en allmän,
obligatorisk sjukvårdsförsäkring som ersätter landstingsskatten och tas
ut på samma sätt som denna, efter inkomst. Sjukvårdsförsäkringen
betalar sedan till landstingens institutioner eller privata, kooperativa
eller ideella vårdgivare efter den vård de presterar.

Revisorerna föreslår att primärvårdens och långvårdens behov av
läkarresurser skall tillgodoses genom att det statliga stödet till sjuk-
vårdshuvudmännen ges en sådan utformning att dessa tvingas omplace-
ra viss personal. Vi anser att en sjukvårdsorganisation som styrs av
patienternas fria val på ett bättre sätt leder till en effektiv personalallo-
kering. Därmed avvisar vi även revisorernas tanke att primärvåren skall
disponera hela hälso- och sjukvårdsbudgeten.

Revisorerna föreslår att primärvården personellt koncentreras på
distriktsläkare och distriktssköterskor. Vi anser att patienternas fria val
även skall omfatta möjligheterna att vända sig till exempelvis företags-
läkare och sjukhusspecialister. Detta skall kunna ske utan prohibitiva
patientavgifter.

Revisorerna anser att det närmare bör undersökas om allmänna
läkarinstruktionen och eventuellt andra författningar på hälso- och
sjukvårdsområdet lägger hinder i vägen för tillämpningen av en hel-
hetssyn på patienten. I socialstyrelsens yttrande anförs däremot bl.a. att
bestämmelsen i 3 § 1 allmänna läkarinstruktionen, att vården skall
meddelas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet,
utgör grundvalen för den civiliserade världens utövande av läkekons-
ten samt att det inte råder något motsatsförhållande mellan vetenskap
och beprövad erfarenhet å ena sidan och helhetssyn å andra sidan på
det sätt revisorerna har hävdat. Svenska läkaresällskapet har motsva-
rande invändningar mot revisorernas resonemang. Vi anser med hän-
visning till avgivna remissyttranden att den föreslagna utredningen är
både överflödig och icke önskvärd.

Revisorernas redogörelse innehåller viktiga påpekanden angående
exempelvis den bristande tillgången på distriktsläkare och allmänläka-
re i det svenska sjukvårdssystemet. Redogörelsen har dock inte tillräck-
ligt beaktat de delvis mycket kritiska remissyttrandena. Så noterar
exempelvis Landstingsförbundet att revisorerna med utgångspunkt i de
exempel på praktiska lösningar som redovisas i rapporten lägger fram
rnycket långtgående förslag som avser huvudmannaskap, statlig styr-
ning och en långtgående omfördelning av resurser och uppgifter från
sluten till öppen vård på grundval av material som inte på ett seriöst
sätt beskriver de problem som finns inom vården i dag.

Landstingsförbundet konstaterar vidare att rapporten inte ens gjort
det trovärdigt att de problem som belysts i rapporten skulle fä sin
lösning genom de förslag som revisorerna lägger fram. Vi delar dessa
principiella invändningar och anser att de motiverat en mer genomgri-
pande omarbetning av rapporten.

Hemställan

Enligt vår uppfattning borde revisorernas förslag på angivna punkter
ha ändrats i enlighet med vad som ovan anförts.

Förs. 1990/91:17

Särskilt yttrande

Lennart Brunander (c)

Till riksdagens revisorers rapport angående den svenska hälso- och
sjukvården lämnar jag följande särskilda yttrande.

Jag delar de grundläggande synpunkter som kommer fram i rappor-
ten om en kraftig satsning på primärvården. En sådan satsning är
nödvändig. Det är min uppfattning att det hos sjukvårdshuvudmännen
finns en sådan strävan.

De totala sjukvårdsresurserna

Jag delar den uppfattning som kommer fram i rapporten att från de
resurser som finns inom sjukvården i dag så är det möjligt att genom
ett bättre utnyttjande få mer vård. Däremot är jag inte säker på att
detta räcker till att tillgodose de vårdbehov som finns inom skilda
områden. Jag tror, i motsats till vad som sägs i rapporten, att det
kommer att krävas ytterligare resurser inom sjukvården utöver det
tillskott av vård som ett effektivare utnyttjande av befintliga resurser
ger.

Vi vet att antalet gamla ökar, antalet 80-åringar blir 30 % fler under
1990-talet. Detta kommer att kräva mer vårdresurser. Den felaktiga
inriktning som gjort att 11 000 ålderdomshemsplatser försvunnit un-
der 1980-talet försvårar situationen i äldrevården. Vi måste också
räkna med att risken för sjukdomar som är resultat av miljöpåverkan
ökar, bl.a. cancer. De landvinningar som görs när det gäller att bota
olika sjukdomar kräver också nya resurser för att komma människor
till del.

Det har under senare år gjorts besparingar inom sjukvården som är
besvärliga nog för den sjukvård som vi har i dag. För att kunna ge alla
människor en bra vård på lika villkor anser jag att det behövs mer
sjukvårdsresurser än vad det finns i dag.

Jag vill betona sjukvårdspersonalens roll för att vi skall ha en bra
sjukvård. Det är viktigt att ta till vara den kunskap och det engage-
mang som finns inom vården. Det är nödvändigt att vårdyrkena på alla
områden uppvärderas. För dem som arbetar inom primärvården är det
viktigt att deras arbete får en högre status.

Decentralisering

Att satsa på primärvården är en decentralisering av vården. För att
kunna ge bra vård och för att den enskilda människan skall kunna
känna trygghet anser jag att det är grundläggande att primärvården får
den funktion som beskrivs i rapporten. Däremot är jag mer tveksam
till talet om att läns- och regionsjukvården skall koncentreras. Jag är
medveten om att det är viktigt att de läkare som utför specialistvård är
beroende av en tillräcklig omfattning av sin verksamhet för att upp-
rätthålla sin kompetens. Samtidigt är det ett viktigt krav, anser jag, att
det skall finnas akutsjukvård inom rimligt avstånd för alla människor.

Förs. 1990/91:17

Det innebär att de länssjukhus vi har i dag bör kunna finnas kvar även Förs. 1990/91:17
i en förändrad sjukvårdsorganisation. Det är de enskilda människornas
trygghet och säkerhet som skall vara vägledande.

Huvudman för primärvården

Den kraftiga satsning på primärvården som föreslås i rapporten är
grundläggande och viktig för en bra hälso- och sjukvård. Tillgänglig-
het, kvalitet och samverkan är tre nyckelord för primärvårdens fortsat-
ta utveckling. Vem som är huvudman för primärvården behöver i
detta sammanhang inte ha någon avgörande betydelse. De exempel på
väl fungerande primärvård inom nuvarande system som getts exempel
på i rapporten är bevis för att det inte är huvudmannafrågan som är
den viktiga frågan. Därför tycker jag att frågan om vem som skall ha
huvudansvaret, landsting, kommun eller någon annan, får vänta. Den
utredning om sjukvården som föreslås i rapporten bör ha bättre
förutsättningar att bedöma detta.

Rapport 1990/91:4 om den svenska hälso- och
sjukvården samt en sammanfattning av de över
rapporten avlämnade remissyttrandena

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Sammanfattning

1 Bakgrund och syfte m.m.

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika
villkor för hela befolkningen.

Mot bakgrunden härav och den intensiva debatt som pågår på
området har riksdagens revisorer granskat vissa förhållanden inom
hälso- och sjukvården.

Revisorerna har med sin granskning sökt klarlägga hur väl sjuk-
vårdshuvudmännen och andra myndigheter och organisationer som är
verksamma inom hälso- och sjukvården löser sina uppgifter. En viktig
fråga i sammanhanget har gällt om hälso- och sjukvården kan sägas ha
en sådan struktur och i övrigt en sådan utformning att uppnådda
resultat står i rimlig proportion till insatta resurser.

Granskningsarbetet har inriktats mot ett begränsat antal delfrågor.
Dessa har dock var och en så stor räckvidd och central betydelse att
granskningen sammantaget kan ses som en översiktlig bedömning av
hela det svenska hälso- och sjukvårdssystemet.

2 Vissa allmänna synpunkter

Ett gott hälsoläge men ökande skillnader

Revisorerna har som utgångspunkt sökt belysa folkhälsans utveckling un-
der senare år. Docent Finn Diderichsen vid Karolinska institutets
socialmedicinska institution har på revisorernas uppdrag utarbetat en
sammanfattande redogörelse för hälsoförhållandena i Sverige.

På grundval av bl.a. Diderichsens redovisning slås i rapporten fast
att det sedan länge goda hälsoläget i Sverige har förbättrats ytterligare
under senare år. Genomsnittligt har sålunda talen för dödlighet, sjuk-
lighet och hälsorisker sänkts kraftigt.

Men samtidigt har skillnaderna ökat mellan olika yrkesgrupper och
bostadsområden. Medan dödligheten i t.ex. professionella och admi-
nistrativa yrken under perioden 1965—1979 har minskat med 30 %
har den ökat med ca 10 % bland män i tillverkningsindustri. Orsaker-
na till detta är svåra att reda ut men man kan inte utesluta att den
tekniska rationaliseringen och strukturomvandlingen inom industrin
har spelat en roll för denna utveckling.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Stora socioekonomiska skillnader framkommer också när man stu-
derar hur människorna upplever sin situation. Sålunda är den andel
som uppger sig ha långvarig sjukdom och nedsatt arbetsförmåga betyd-
ligt större i allmännyttiga bostadsområden än i småhusområden. Den-
na skillnad har dessutom förstärkts under senare år. Det finns tecken
som tyder på att arbetslivets krav ökar och att människor med dålig
hälsa far allt svårare att konkurrera på arbetsmarknaden. De har
dessutom en mera utsatt situation beträffande en rad andra levnadsför-
hållanden, förutom arbete och boende t.ex. socialt nätverk, fritid och
trygghet.

Med utgångspunkt i dessa synpunkter frågar sig revisorerna om inte
vårdresurserna i ökad utsträckning bör satsas på människor vars sjuk-
dom hänger samman med förhållanden i arbetsmiljön. Samtidigt kon-
staterar revisorerna att samhället också ställer ökade resurser till förfo-
gande för att rehabilitera och återföra människor till arbetslivet. Det är
numera en huvuduppgift för försäkringskassorna liksom för arbetslivs-
fonden att verka för en sådan utveckling. Icke oväsentliga resurser sätts
också in på att åtgärda de brister i arbetsmiljön som orsakar sjukdom.
Ansvaret för detta ligger främst på yrkesinspektionen och på företags-
hälsovården. På hälso- och sjukvården ankommer att svara för den
medicinska rehabiliteringen.

Helhetssyn nödvändig

Diderichsen visar i sin analys hur medicinska och sociala faktorer
samverkar till att utveckla de "brister i jämlikhet" som trots den goda
situationen i stort karakteriserar hälsoutvecklingen. En viktig slutsats
som enligt revisorerna kan dras av Diderichsens analys är därmed att
hälso- och sjukvården, för att ha framgång i rehabiliteringsarbetet,
måste gå utanför den renodlat biomedicinska synen och i stället
tillämpa en helhetssyn på patienten.

Begreppet helhetssyn har närmare utvecklats i rapporten (kap. 8).
Med helhetssyn förstås "att man ser människors symtom och sjukdo-
mar, deras orsaker och konsekvenser i såväl ett medicinskt som ett
psykologiskt och socialt perspektiv" (prop. 1984/85:181).

Revisorerna har också på annat sätt övertygats om att hälso- och
sjukvården för att ha framgång ofta måste gå utanför den renodlat
biomedicinska synen och tillämpa en helhetssyn på patienten. Sålunda
har överläkaren vid rehabiliterings- och långvårdskliniken vid Kalmar
lasarett, Lars Wernersson, visat hur man når goda resultat i rehabilite-
ring av främst äldre långtidssjuka med — förutom en ändamålsenlig
organisation och god medicinsk vård — rätt inställning till patienten. I
Kalmar ser man patienten som en resurs och som en kulturbärare.
Och mottot för arbetet är att ta vara på det friska hos varje patient.
Revisorerna anser att tillämpningen av en helhetssyn inte bara är ett
uttryck för humanitet, inte är en onödig och dyrbar lyx utan tvärtom
går hand i hand med strävandena att göra vården mera rationell.
Sålunda har man vid Kalmar lasarett visat att man med hjälp av en

Förs. 1990/91:17

Bilaga

aktiv rehabilitering, präglad av helhetssyn på patienten, samt en inte-
grerad vårdkedja väsentligt kan minska antalet s.k. klinikfardiga pati-
enter.

Den grundläggande författningen på hälso- och sjukvårdsområdet,
1982 års hälso- och sjukvårdslag, bygger på uppfattningen att sjukvår-
den skall tillämpa en helhetssyn på patienten. Den av regeringen
utfärdade allmänna läkarinstruktionen (1963:341) däremot utgår från
att människan uteslutande är en biologisk varelse och att läkaren skall
arbeta i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Under granskningen har framkommit att läkarinstruktionens mera
begränsade synsätt enligt mångas mening har kommit att prägla såväl
dagens vårdorganisation som läkarutbildningen. Enligt revisorernas
mening bör det närmare undersökas om det finns fog för sådana
påståenden. Åtgärder bör i så fall vidtas för en harmonisering av
lagstiftningen på denna viktiga punkt.

Brister i fördelningen och utnyttjandet av resurser

Revisorerna har fatt intrycket att sjukvårdshuvudmännen hyggligt kla-
rar uppgiften att ge befolkningen en god vård och därmed bidra till att
hälsosituationen i Sverige är så god som statistiken utvisar. Men
granskningen har också visat på stora brister i fördelningen och utnytt-
jandet av tillgängliga resurser. Resultatet har blivit en ogynnsam kost-
nadsutveckling och en besvärande kösituation. Revisorerna är alltså
inte beredda att godta det av sjukvårdshuvudmännen ofta framförda
argumentet att de totala vårdresurserna är för små. I sammanhanget
kan erinras om att Sveriges sjukvårdskostnader motsvarar ca 9 % av
BNP, att jämföra med ett genomsnitt för OECD-länderna på 7,3 %.
Vissa forskare hävdar till och med att sjukvården — med hänsyn till
att priset på sjukvård är förhållandevis lågt i Sverige — kan utgöra en
större samhällsbelastning i Sverige än i något annat land, alltså inklusi-
ve USA, där sjukvårdens andel av BNP utgör närmare 12 % (kap. 3).

Landstingsförbundets statistik (LKELP) visar högst påtagliga variatio-
ner mellan sjukvårdshuvudmännen i fråga om årliga kostnader för
hälso- och sjukvården (avsnitt 7.2.1). Mellan högsta och lägsta belopp
per invånare skilde år 1988 inte mindre än 4 400 kr. eller drygt 50 %.
Revisorerna konstaterar att det sannolikt finns många faktorer bakom
de stora differenserna, att de alltså bara till en del motsvaras av
skillnader i vårdbehov. En förklaring torde vara att hälso- och sjukvår-
den bedrivs med varierande effektivitet inom olika sjukvårdsområden.
Stöd för denna hypotes ger försöksverksamheten i Sverige med s.k.
diagnosrelaterade grupper (DRG), där stora variationer påvisats mellan
sjukhuskliniker i fråga om t.ex. operationsindikationer och vårdtider
för jämförbara diagnoser/åtgärder. Revisorerna anser det därför vara av
yttersta vikt att DRG eller andra metoder för objektiva jämförelser
inom hälso- och sjukvården utvecklas och tillämpas.

Huvudmännen skiljer sig åt inte bara i fråga om hur stora medel
som satsas på hälso- och sjukvården. Även prioriteringarna varierar. I
rapporten (avsnitt 7.2.1) refereras ett fall där en patient i 40-årsåldern i

Förs. 1990/91:17

Bilaga

flera år fick vänta på en höftledsoperation han behövde för att kunna
arbeta och i övrigt fungera normalt. Fallet illustrerar med tydlighet
svagheten i ett sjukvårdssystem med strikta geografiska gränser.

Socialstyrelsen har följt kösituationen inom vissa delar av sjukvår-
den (avsnitt 7.2.3). Det kan konstateras att väntetiderna inom område-
na höftleder, gråstarr och kranskärl, trots stora ekonomiska insatser
från statens sida, fortfarande är besvärande långa. Men, frågar sig
revisorerna, hur skulle situationen ha varit om hela riket med dess
samlade operationsresurser hade bildat ett enda upptagningsområde?
Och om operationskapaciteten vid varje klinik verkligen utnyttjades
optimalt? Riksrevisionsverket (RRV) har nyligen konstaterat att beho-
vet av höftledsplastiker i Stockholms län med förändrad hantering,
främst en stramare planering, skulle kunna tillgodoses inom ramen för
befintliga resurser. Det finns uppenbarligen fog för uppfattningen att
resursproblemen inom sjukvården hänger samman med fördelningen
och utnyttjandet av befintliga resurser snarare än med den totala
resurstillgången.

I sammanhanget noterar revisorerna de besvärande intressekonflik-
ter som kan uppstå i de fall då t.ex. en klinikchef har ett avgörande
inflytande på väntetiderna vid kliniken samtidigt som han har möjlig-
het att erbjuda patienterna snabbare behandling vid sin fritidspraktik.

3 Primärvården

Primärvården i strykklass trots statsmakternas prioriteringar

Främst två förhållanden utmärker den svenska hälso- och sjukvårdens
struktur, nämligen dels att vården till allt övervägande del bedrivs i
offentlig regi, dels också den i internationell jämförelse mycket starka
betoningen på sjukhus- och specialistvård, främst akut slutenvård.
Enligt OECD-statistik har den svenska institutionsvården ianspråktagit
nästan 73 % av de totala vårdutgifterna under 1980-talet, att jämföra
med ett OECD-genomsnitt på ca 54 %. Den öppna primärvården i
Sverige, dvs. vårdcentraler och liknande former, svarade under samma
period för ca 10 % av totalutgifterna. I OECD var andelen mer än
dubbelt så stor. Statistiken ger inget belägg för att någon mera märkbar
förändring av de svenska relationerna mellan vårdformerna skulle ha
inträffat under de allra senaste åren.

Statsmakterna har sedan länge önskat prioritera primärvården. Detta
framgår klart av bl.a. 1985 års riksdagsbeslut rörande utvecklingslinjer-
na för hälso- och sjukvården (prop. 1984/85:181, SoU 1984/85:28, rskr.
1984/85:165). I nämnda proposition, som får anses vara det viktigaste
nu gällande policydokumentet för svensk hälso- och sjukvård, bedöms
en fortsatt utbyggnad av primärvården vara "mycket angelägen". Den-
na syn på primärvårdens betydelse stämmer också väl överens med de
av Världshälsoorganisationens Europaregion år 1984 antagna hälsopo-
litiska målen för Europa (se avsnitt 5.2.2). Där uttalas att alla med-
lemsländer år 1990 skall ha en hälso- och sjukvårdsorganisation "som
är baserad på primärvård och stöds av läns- och regionsjukvård".

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Primärvården har de facto inte prioriterats i enlighet med statsmak-
ternas intentioner. I rapporten diskuteras möjliga orsaker till att sjuk-
vårdshuvudmännen i gemen så dåligt har hörsammat signalerna från
regering och riksdag.

Ett skäl kan vara att de inte tror på värdet av en väl utbyggd
primärvård och att detta i sin tur beror på att den nuvarande primär-
vården, främst på grund av läkarbrist, fungerar så dåligt. En vanlig
bedömning är att en allmänläkare för att fa en rimlig arbetsbörda bör
ha ansvaret för ca 2 000 invånare. Enligt socialstyrelsens beräkningar
fanns år 1989 totalt 2 023 bemannade allmänläkarbefattningar i landet.
Det betyder att varje läkare i genomsnitt hade ansvar för ca 4 200

invånare. Genom läkarbristen äventyras det som är själva poängen
med primärvård, bl.a. kontinuitet och personkännedom.

Att sätta in t.ex. oerfarna AT-läkare som vikarier på vårdcentralerna
är enligt revisorernas bedömning oacceptabelt. Det vore kanske bättre
att stänga läkarmottagningen än att ha tillfälliga och dåligt utbildade
läkare. Sådana läkare måste ha handledning. Om ingen handledare
finns på vårdcentralen är det bättre att AT-läkarna arbetar på sjukhus.
Där finns det utrymme för osäkerhet eftersom det som regel alltid
finns någon mera erfaren läkare att fråga till råds.

En oerfaren, tillfälligt anställd läkare känner inte sina patienter.
Både på grund av brist på erfarenhet och som följd av bristande
kunskap om patienterna blir han osäker. Eftersom han inte har någon
att fråga och inte vill riskera att göra fel gör han vården onödigt
omständlig. Han remitterar patienten till specialist, beordrar en mer
eller mindre omfattande provtagning eller sjukskriver i onödan eller
för onödigt långa perioder. Att en sådan läkare kan orsaka stora och
ofta onödiga kostnader är inte att förvåna sig över. Han kommer
sannolikt inte heller att minnas tiden på vårdcentralen med glädje.
Och därför blir det svårt att rekrytera läkare till primärvården.

Revisorernas studiebesök vid ett antal vårdcentraler har beSst in-
trycket av att svensk primärvård bärs upp av hårt arbetande, yrkes-
skickliga läkare och distriktssköterskor som fortsätter distriktsvårdskar-
riären av hängivenhet till arbetet trots att de inser att de skulle ha det
betydligt lugnare och bekvämare på en sjukhusklinik eller inom
fö retags hälsovården.

Revisorernas korta studiebesök i Danmark, Norge och Finland har
bekräftat uppfattningen att Sverige intar en udda position i Norden i
fråga om vårdens struktur. Inget av våra nordiska grannländer lägger
så stor vikt vid institutions- och specialistvård — och motsvarande
mindre vikt vid primärvård — som Sverige.

"Provinsialläkare" eller "minisjukhus"?

Primärvård kan organiseras på olika sätt. 1 Danmark och Norge
tillämpar man en modell som närmast kan liknas vid den gamla
provinsialläkarordningen i Sverige. Mottagningen består av två, högst
tre personer, förutom läkaren en sjuksköterska och/eller en läkarsekre-
terare/kontorist. Svenska och finska vårdcentraler är mer att likna vid

Förs. 1990/91:17

Bilaga

sjukhus i miniatyr, förhållandevis välutrustade och med stor personal-
besättning. Ar 1989 fanns det i den öppna primärvården i Sverige i
genomsnitt närmare sju "övriga" befattningar på varje läkartjänst.

Emellertid finns det i Sverige åtminstone ett exempel på en mera
"nordisk" modell. Distriktsöverläkaren Göran Sjönell i Stockholm har
sålunda organiserat sitt primärvårdsområde i s.k. kvartersakuter, var
och en med ansvar för ca 2 000 invånare och bestående av en
distriktsläkare, en distriktssköterska, en undersköterska och en halv
läkarsekreterare. Produktionen av vård har, enligt Sjönells egna upp-
gifter, inom en oförändrad kostnadsram ökat starkt jämfört med den
tid då distriktet i personalhänseende såg ut på traditionellt svenskt sätt.
Antalet läkarbesök har ökat med 111 % och antalet sköterskebesök
med 21 %. Enligt revisorernas mening talar mycket för den sjönellska
personalmodellen med liten andel övrig personal. Om bara primärvår-
den kan tillföras ett tillräckligt antal allmänläkare finns här uppenbar-
ligen en stor rationaliseringspotential och därmed en betydande reserv
av "vanliga" sjuksköterskor och undersköterskor m.fl. som sannolikt
skulle behövas bättre inom t.ex. långvården.

Finns det ekonomiska skäl att satsa på primärvård?

Ett ytterligare skäl till att primärvården inte har byggts ut i enlighet
med statsmakternas intentioner kan vara de uppenbara svårigheterna
att "bevisa" att primärvården är kostnadseffektiv.

I rapporten redogörs för ett ambitiöst försök att mäta värdet av den
förhållandevis väl utbyggda primärvården i Skaraborgs län (avsnitt
4.4.1). Den jämförelse som refereras mellan två orter med olika
vårdstruktur kunde inte visa att orten med väl utbyggd primärvård —
Habo i Skaraborgs län — hade lägre totala vårdkostnader än den mera
sjukhusberoende grannorten Bankeryd i Jönköpings län. För enbart
sjukvård och äldreomsorg hade Habo tvärtom något högre kostnad per
invånare, 6 650 kr. per invånare och år jämfört med 5 620 kr. i
Bankeryd. Men om man också räknade in kostnader för sjukpenning
och förtidspensionering kom de två orterna på nästan samma kostnads-
nivå, vilken för övrigt låg nästan 25 % under riksgenomsnittet.

Även om det alltså uppenbarligen är mycket svårt att göra rättvisan-
de kostnadsjämförelser mellan olika vårdstrukturer tycks tillgänglig
kunskap klart indikera att god primärvård avlastar länssjukvården och
därmed ger utrymme för besparingar. Beträffande Skaraborgs län, som
sannolikt har landets mest utvecklade primärvård, har t.ex. chefen för
medicinkliniken i Falköping konstaterat att man där inte längre har
något problem med s.k. klinikfärdiga patienter. Man kan därmed syssla
med det man skall göra, nämligen korttidsvård. Vidare visar statistik
från länet att primärvårdsområden (kommuner) med hög andel läkar-
besök i primärvården tycks ha motsvarande lägre andel specialistbesök.
Liknande erfarenheter från USA och Leningrad redovisar sjukvårds-
forskaren Bengt Jönsson, även om han samtidigt konstaterar att den
positiva effekten ofta "äts upp" eftersom det finns en stark tendens att
fylla tomma sängar.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Nästan alla andra länder har en betydligt bättre utbyggd primärvård
än Sverige. Denna skillnad i vårdstruktur är enligt revisorernas me-
ning sannolikt en viktig förklaring till att dessa länder har betydligt
lägre sjukvårdskostnader än Sverige.

Är husläkarsystemet något för Sverige?

Danmark har sedan lång tid tillbaka ett väl fungerande husläkarsy-
stem. Så gott som samtliga invånare är registrerade hos en allmänläka-
re (husläkare). Varje allmänläkare har ansvar för i genomsnitt ca
1 700 individer. Dessa träffar han i genomsnitt fem gånger per år. Om
t.ex. fyra i samma familj tillhör samma läkare träffar läkaren den
familjen kanske tjugo gånger per år. Han blir därigenom väl förtrogen
med sina patienter och deras förhållanden.

Det danska husläkarsystemet ser ut att sprida sig i omvärlden.
Sålunda pågår i Finland omfattande försök där läkarna i primärvården
har ansvaret för en definierad grupp individer. Och i Norge planeras
försöksverksamhet av samma innebörd. De norska motiven för att
inleda sådana försök är värda att återge.

Dels vill man komma till rätta med en som man bedömer både
onödig och dyrbar "laegeshopping", dvs. att patienter går från läkare
till läkare för att bli undersökta och behandlade eller för att få ett
recept eller ett intyg. Dels har man funnit att särskilt äldre människor
med kroniska sjukdomar är bättre betjänta av en läkare som är väl
förtrogen med just deras krämpor och Sr den tid som behövs för att
pröva effekten av olika behandlingar.

Enligt revisorernas mening finns det uppenbarligen många goda
sidor hos en modell där allmänläkaren har ansvar för ett antal definie-
rade individer. Ett tungt vägande argument är det som åberopades i
Norge, således att främst äldre människor med krämpor som är vanliga
i hög ålder far en bättre vård om de varje gång tas om hand av samma
läkare.

Antalet riktigt gamla människor, dvs. 80 år och äldre, beräknas i
Sverige fram till sekelskiftet komma att öka med närmare 100 000.
Om principen för husläkarsystemet är bra med nuvarande ålderssam-
mansättning blir fördelarna än mer uppenbara inom några år när
Sverige har nästan en halv miljon riktigt gamla människor. Det är en
skyldighet för samhället att bereda dessa gamla människor en för dem
så väl anpassad hälso- och sjukvård som möjligt. Och då förefaller det
s.k. husläkarsystemet att vara en väl lämpad organisation.

Vem skall vara huvudman för primärvården?

1 Norge genomfördes i mitten av 1980-talet en reform, innebärande att
primärkommunerna fick ansvaret för primärvården. Reformen har
fallit väl ut, enligt vad en nyligen genomförd utvärdering visar. Särskilt
allmänmedicinen har utvecklats gynnsamt som ett resultat av refor-
men.

En invändning som ibland reses mot förslag om att lägga den
svenska primärvården under primärkommunalt huvudmannaskap är

Förs. 1990/91:17

Bilaga

att många kommuner är för små. I Norge finns det också många
småkommuner och där erkänner man att detta kan innebära orättvisor
i fråga om vårdresurser. I Finland har man löst problemet med
kommunalförbund. Två eller flera småkommuner kan i den formen
samarbeta i en gemensam primärvårdsorganisation. Motsvarande möj-
lighet utnyttjas i fråga om den slutna vården.

I Kopparbergs län genomförs för närvarande en omfattande sjuk-
vårdsreform, den s.k. Dalamodellen, som bygger på principen om en
stark primärvård. Primärvården i Dalarna skall fr.o.m. 1991 disponera
hela sjukvårdsbudgeten och med den finansiera såväl sin egen vård
som den vård som måste upphandlas.

Dalamodellen är enligt revisorernas bedömning ett lovande försök
att omstrukturera vården. Men det finns anledning att ifrågasätta
lämpligheten av att landstinget även i fortsättningen är huvudman för
både primärvård och länssjukvård. Principiellt måste det vara bättre att
länssjukvård och primärvård läggs under skilda huvudmän. En natur-
lig huvudman för primärvården är primärkommunen.

Mot en primärkommunalisering av primärvården kan invändas att
många primärkommuner är så små att de inte klarar av uppgiften att
sköta primärvården. För sådana kommuner synes den finländska mo-
dellen med kommunalförbund erbjuda en god lösning. Två eller flera
grannkommuner bedriver där gemensam primärvård i en särskild
organisation.

Ytterligare ett motiv för att ge primärkommunerna ansvaret för
primärvården är att landstingen under alla år, trots klart uttalade
intentioner från statsmakternas sida, inte velat, alternativt inte förmått
förstärka primärvården. I stället har de byggt upp en specialistkår
inom läns- och regionsjukvården som torde sakna motstycke i världen.

Alternativa driftsformer

I Sverige bedrivs primärvård i privat regi endast på ett par håll. I
Norge är omkring hälften av alla primärvårdsläkare privata företagare
och i Danmark kan alla allmänpraktiker sägas vara egenföretagare.

Revisorerna har vid ett studiebesök i Västerås fatt intrycket av att
primärvård i entreprenadform kan innebära fördelar i form av hög
produktivitet, låga kostnader och hög patientuppskattning. Enligt revi-
sorernas mening bör man i Sverige se betydligt mera odogmatiskt på
frågan om i vilka former vården skall bedrivas. Enskilda initiativ bör
tas till vara inom primärvården såväl som inom annan hälso- och
sjukvård. Kooperativ, entreprenader och andra former kan vara alter-
nativ.

Valfrihet i vården

En viktig utgångspunkt när frågan om patientens valfrihet diskuteras
är enligt revisorernas mening att patientens ställning måste förstärkas.
Ett sätt att förbättra patientens situation är att öka hans valfrihet. Men
för att patienten rätt skall kunna utnyttja valfriheten, för att han med
andra ord skall kunna göra förnuftiga val i fråga om t.ex. behandlings-

Förs. 1990/91:17

Bilaga

form och vårdgivare, måste han ha tillgång till information. Informa-
tionsmässigt är patienten som regel i underläge och har därför svårt att
göra rationella bedömningar. Dessutom minskar hans förutsättningar
härvidlag ju allvarligare hans sjukdom är och ju viktigare hans med-
verkan därför egentligen borde vara för honom själv.

Husläkarsystem i andra länder bygger på att läkaren och patienten
känner varandra. Patienten vet alltid vart han skall vända sig när han
blir sjuk. Vidare har han i sin husläkare alltid tillgång till en kunnig
informatör och rådgivare som dessutom kan fungera som hans ombud
i sjukvårdssystemet och tillvarata hans intressen. Husläkaren har med
god kunskap om patientens hälsa och förhållanden i övrigt betydligt
bättre förutsättningar att ställa rätt diagnos och ordinera rätt behand-
ling än om patienten är ny för läkaren. Dessutom vet läkaren vilka
prov som har tagits tidigare och vilka resultat dessa prov gav. Att
vården blir effektivare på detta sätt behöver knappast påpekas.

Ett system som torde fylla höga krav på valfrihet i den svenska
sjukvården — och som samtidigt tillgodoser patientens berättigade
behov av information och samhällets krav på god resurshushållning —
kan innebära följande:

- Patienten har, som i det danska systemet, möjlighet att en gång per
år byta läkare.

- Patienten har möjlighet att gå direkt till specialist men måste då vara
beredd att betala mera för vården.

- Patientens läkare har möjlighet att i samråd med patienten upphand-
la sjukhusvård och specialistvård varhelst han finner lämpligt med
hänsyn till kvalitet, säkerhet och ekonomi.

Revisorernas synpunkter på primärvården — en
sammanfattning i punktform

Revisorernas överväganden rörande primärvården sammanfattas i föl-
jande punkter.

-Primärvården måste i enlighet med statsmakternas uttalade vilja
förstärkas kraftigt.

- Primärvården bör läggas under primärkommunalt huvudmannaskap
med möjlighet för små kommuner att driva verksamheten i form av
kommunalförbund.

- Varje allmänläkares ansvar bör omfatta högst 2 000 invånare.
-Primärvården bör som i Dalamodellen, när denna är helt genom-
förd, få disponera hela sjukvårdsbudgeten.

-Primärvården skall vara bemannad med fast anställda specialistkom-
petenta allmänmedicinare och erfarna distriktssköterskor med god
kännedom om patienterna.

- Personellt bör tyngdpunkten ligga på läkare och distriktssköterskor
med vilka patienterna lätt kan få direktkontakt utan förmedling av
växeltelefonister, receptionister m.fl.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

4 Riksdagen 1990/91. 2 saml. Nr 17

- Det s.k. husläkarsystemet — med läkaren som patientens rådgivare
och med möjlighet för patienten att med vissa tidsintervall välja
läkare — har fördelar framför systemet med områdesansvar, särskilt
för äldre människor.

4 Läns- och regionsjukvården

Långtidssjukvården måste förstärkas

Enligt revisorernas mening är det inte bara primärvården som behöver
förstärkas. Som tidigare nämnts ökar andelen riktigt gamla i befolk-
ningen snabbt. Denna befolkningsförändring kommer att öka behovet
av långvård och rehabilitering. Det i rapporten återgivna exemplet från
långvården i Kalmar visar hur man med en rationell organisation samt
med god medicinsk och mänsklig vård kan uppnå två syften. För det
första ger man de långtidssjuka en bättre livskvalitet. För det andra
bidrar man effektivt till en lösning av det besvärliga problemet med
medicinskt färdigbehandlade, s.k. klinikfärdiga patienter. Dessa tvingas
annars ofta ligga kvar i veckor och månader på medicin- och kirurg-
klinikerna därför att de inte har någonstans att ta vägen.

Uppenbarligen har en väl organiserad långvårds- och rehabiliterings-
verksamhet samma effekt som en god primärvård, nämligen att den
avlastar den somatiska korttidssjukvården, främst medicin- och kirurg-
poliklinikerna.

I sluten korttidsvård går säkerhet och ekonomi före
lättillgänglighet

I rapporten redovisas uppgifter som tyder på att svenska kirurger inte
uppnår samma skicklighet som tidigare därför att de helt enkelt inte
får tillräckligt många operationstillfällen. Det finns uppenbarligen ett
klart men knappast förvånande samband mellan operationsfrekvens och
kvalitet/säkerhet.

Detta är en mycket allvarlig fråga som i hög grad påverkar synen på
hur svensk sjukvård skall vara strukturerad. Primärvård och långvård
bör vara lättillgängliga, det ligger i vårdformernas natur. Men för
korttidssomatik inom läns- och regionsjukvården bör den principen
gälla att god kvalitet och god hushållning med resurser går före närhet.
På grundval av mera exakt kunskap om sambandet mellan t.ex. opera-
tionsfrekvens och vårdkvalitet samt mellan operationsfrekvens och
ekonomi borde därför en process inledas i riktning mot en geografisk
koncentration av sjukhusspecialiteter som inte av alldeles speciella skäl
bör vara mera utspridda. Kanske man för de mindre frekventa sjukdo-
marna och skadorna kan fastställa optimala befolkningsunderlag och
på så sätt få fram nyckeltal för allokeringen av olika specialiteter.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Har landstingen någon framtid?

Sjukhusdrift i mera centraliserad form kan ge både ekonomiska och
kvalitativa fördelar samtidigt som risken minskar för att en patient inte
far vård på grund av att han bor i "fel" län. Tendenser till en sådan
utveckling kan spåras i de västra och södra sjukvårdsregionerna. Ut-
ifrån bl.a. sådana överväganden rörande den slutna vårdens struktur,
ävensom rörande frågan om huvudmannaskapet för primärvården, är
det enligt revisorerna naturligt att också frågan om landstingens fram-
tid inom hälso- och sjukvården aktualiseras.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

5 Sjukvård inom företagshälsovården

Det konstateras i rapporten att en inte oväsentlig mängd sjukvård
meddelas inom ramen för företagshälsovården. År 1989 fanns enligt
vissa beräkningar drygt 1 400 läkare inom företagshälsovården. Denna
läkarkår, som motsvarade inte mindre än 70 % av primärvårdens
samlade läkarresurser, ägnade sig till 42 % åt sjukvårdande behand-
ling.

Revisorerna erinrar i detta sammanhang om statsmakternas intentio-
ner med företagshälsovården. I den av riksdagen antagna propositionen
1984/85:89, som föregick 1986 års företagshälsovårdsreform, betonades
sålunda att företagshälsovårdens verksamhet huvudsakligen skall vara
av förebyggande karaktär. Föredragande statsrådet konstaterade att
sjukvård, i bemärkelsen medicinsk behandling, i första hand skall
tillgodoses inom ramen för samhällets hälso- och sjukvård. Hon fram-
höll dock att en viss andel sjukvård har ett berättigande inom företags-
hälsovården.

Revisorerna ifrågasätter om inte statsmakterna, med hänsyn till den
prekära personalsituationen inom primärvården, nu bör överväga en
avveckling av det statliga stödet till sådan företagshälsovård som till
stor del bedriver vanlig akutsjukvård, och som med andra ord utgör en
alternativ vårdcentral för förvärvsarbetande och därmed drar till sig
läkarkraft som bättre behövs i primärvården.

6 Läkarresurserna

Utbildar vi fel sorts läkare?

Det tar ca 12 år att få fram en specialistkompetent läkare. För
närvarande finns 865 nybörjarplatser på läkarlinjen. De blivande lä-
karna representerar alltså en avsevärd samhällsinvestering i utbildning.

Mot den bakgrunden erbjuder Karolinska institutets hemställan om
försöksverksamhet med ändrade urvalsmetoder ingen uppmuntrande
läsning (avsnitt 9.1.2). Där anförs bl.a. att endast 77 % av dem som
påbörjade sin utbildning höstterminen 1987 fortfarande är aktiva stu-
derande. Institutet går inte närmare in på frågan om vad som orsakat
de många studieavbrotten. 1 hemställan berörs även svårigheterna som
med nuvarande system uppstår i den kliniska utbildningsdelen "med
studerande som visar en bristande förmåga att förstå vad som är

patienternas problem och som därför inte kan planlägga utred-
ning/behandling, trots att de har teoretiska kunskaper. Dessa studeran-
de har ofta visat bristande empatisk förmåga samt brist på omdöme,
mogenhet, tillfredsställande klinisk problemlösningsförmåga och pa-
tientkontakt". Ett annat problem med nuvarande rekryteringsförfaran-
de är svårigheten att få in goda forskarämnen i utbildningen.

Med hänsyn till bl.a. Karolinska institutets erfarenheter av bristerna
i nuvarande antagningssystem ser revisorerna mycket positivt på den
försöksverksamhet som inletts och som innebär att nuvarande metoder
för urval av studerande till läkarlinjen kompletteras med lämplighets-
tester. Det är dock viktigt att kraven på goda teoretiska kunskaper inte
åsidosätts.

Läkarnas geografiska och verksamhetsmässiga fördelning

Det nuvarande systemet för specialistutbildning av läkare — som år
1992 skall ersättas av en ny ordning — är samtidigt ett instrument för
att fördela de nya läkarna geografiskt och på olika verksamhetsområ-
den så att de bäst gagnar samhällets behov. För det syftet har minst
vartannat år utarbetats s.k. läkarfördelningsprogram (LP). Genom lä-
karfördelningsprogrammen har sjukvårdshuvudmännen tilldelats s.k.
block, AT-block och FV-block.

Även om glesbygdslandstingen har haft vissa svårigheter finns det en
uppfattning om att systemet har fungerat någorlunda hyggligt i fråga
om fördelningen av AT-blocken. Däremot anses systemet i fråga om
fördelning av FV-block inte ha bidragit till en balanserad läkarfördel-
ning, vare sig geografiskt eller verksam hetsmässigt.

Detta är bakgrunden till att riksdagen hösten 1989 beslöt om en
ändring av systemet för läkarförsörjning. Innebörden är i korthet att
ordningen med läkarfördelningsprogram ersätts av ett system där hu-
vudmännen i princip själva far ansvaret för läkarförsörjningen. På
staten — socialstyrelsen — ankommer egentligen bara att förse huvud-
männen med statistiska underlag och bedömningar.

Av avsnitt 9.3 framgår att läkarkåren under en tjugoårsperiod vuxit
med inte mindre än 150 %, från ca 10 000 till ca 25 000. Men det
mest anmärkningsvärda är att antalet läkare har ökat förhållandevis
minst inom de av statsmakterna prioriterade områdena långtidssjuk-
vård, psykiatrisk vård och allmänmedicin. Medicinsk och kirurgisk
korttidsvård har fått det största procentuella tillskottet trots att dessa
områden, mätt i antal vårdplatser och läkarbesök, har minskat kraftigt.

Denna utveckling skall inte skyllas på socialstyrelsen som stött på
kraftigt motstånd från sjukvårdshuvudmännens sida när man försökt
att få till stånd ett ökat antal block inom t.ex. allmänmedicin.

Klart är alltså att läkarfördelningssystemet inte har fungerat tillfreds-
ställande i detta hänseende. Och att det också råder geografisk obalans
i läkarkårens fördelning har riksdagen konstaterat vid flera tillfällen.

Som närmare utvecklas i denna rapport krävs en snar strukturom-
vandling av den svenska hälso- och sjukvården. Resurser måste föras
över från den slutna korttidsvården till bl.a. primärvård och långtids-

Förs. 1990/91:17

Bilaga

sjukvård. Härvid är läkarresurserna det avgörande. Primärvårdens
framtid beror på om den tillförs ett tillräckligt antal allmänmedicinskt
skolade läkare.

Att i en sådan situation helt släppa den statliga styrningen av
läkarfördelningen synes märkligt. Sjukvårdshuvudmännen har känt till
statsmakternas prioriteringar men inte velat eller kunnat styra läkarre-
surserna i enlighet med dessa. Det kan alltid hävdas att läkarna inte
väljer inriktning i enlighet med samhällets önskemål och behov. Detta
är säkert sant. Men huvudmännen får rimligen ta på sig ett stort
ansvar för den uppkomna situationen eftersom de utan större tvekan
har vidareutbildat och anställt alldeles för många specialister inom
t.ex. medicin och kirurgi. Mot den bakgrunden är det svårt att tro att
huvudmännen skall klara läkarfördelningen bättre när all statlig styr-
ning upphör.

Primärvården befinner sig i kris och situationen inom långtidssjuk-
vården är också mycket besvärlig. I krislägen krävs extraordinära
metoder. Under senare år har det statliga stödet till hälso- och sjukvår-
den fördelats i huvudsak efter behovsprincipen utan egentliga krav på
motprestationer. Enligt revisorernas bedömning måste statsmakterna
nu på allvar börja överväga om inte det statliga stödet till sjukvårdshu-
vudmännen måste villkoras till vissa motprestationer. Om landstingen
behåller ansvaret för primärvården kan det statliga stödet göras villkor-
ligt av att huvudmännen omskolar och omplacerar läkare till dess att
primärvårdens och långtidssjukvårdens behov är täckt. Primärvårdens
behov av läkare kan lätt fastställas med hjälp av nyckeltal. Ett rimligt
sådant tal kan vara en distriktsläkare per 2 000 invånare. På motsva-
rande sätt kan man säkert beräkna långtidssjukvårdens behov av läka-
re. I Finland tillämpas med framgång en liknande metod för att styra
läkarfördelningen. Enligt vad som har kunnat utrönas under studiebe-
söket där är det egentligen inte någon som på allvar ifrågasätter statens
rätt att utöva denna styrning.

Läkarnas arbetstidsförhållanden måste utredas

Läkarnas arbetstidsförhållanden diskuteras i rapporten. Nuvarande
joursystem medför att läkarna i vissa fall arbetar upp till ca 35 timmar
i sträck och sedan på grund av kompensationsledighet är borta från
kliniken under lång tid.

Vidare tycks det vara så att jourorganisationen i många fall har
kommit att bestämma läkarbemanningen på en klinik. Det krävs 11
läkare, därav fyra överläkare, för att en klinik skall kunna klara
jouren dygnet runt hela veckan. För att dessa 11 läkare skall ha en
rimlig sysselsättning på dagarna krävs ett upptagningsområde på kan-
ske 70 000 invånare. Sådana upptagningsområden är inte vanliga.

Ett joursystem som ger sådana effekter är enligt revisorernas mening
uppenbart orimligt. Bara hänsynen till patienternas säkerhet borde
föranleda en ändring. Härtill kommer att systemet måste innebära ett
stort resursslöseri.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Med hänsyn till systemets brister bör frågan om läkarnas jourtjänst-
göring enligt revisorernas uppfattning nu tas upp till förutsättningslös
och objektiv prövning. En från partsintressena fristående utredare bör
få i uppdrag att kartlägga vad nuvarande system egentligen kostar
samhället i form av bl.a. en överdimensionerad läkarkår och ökade
risker för felbehandling. Utredaren bör noga genomlysa den alternativa
möjligheten att bilda en särskild kår av läkare som endast arbetar
under nätter och helger. Egentligen är det märkligt om inte detta gick
att ordna när alla andra personalkategorier har löst problemet.

Att nuvarande jourregler gör det möjligt för många läkare att vid
sidan av sin tjänst i landstinget bedriva privat vård kan inte få vara ett
tungt vägande argument för att behålla nuvarande joursystem.

7 Statens styrning av hälso- och sjukvården

Statens intentioner har inte slagit igenom

I rapporten redovisas några av de instrument staten utnyttjar för att
ange målen för hälso- och sjukvården och för att bidra till att hälso-
och sjukvården utvecklas mot dessa mål.

Har då hälso- och sjukvården utvecklats i enlighet med de av
statsmakterna fastställda målen? Har det grundläggande målet, "en god
hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen", uppnåtts?

Hälsoförhållandena i Sverige är mycket goda och förbättras stadigt.
Till detta goda resultat har hälso- och sjukvården säkert bidragit men
goda levnadsbetingelser i övrigt har sannolikt spelat en ännu större
roll.

Vidare har granskningen som nämnts gett intrycket att vårdresurser-
na fördelas på hyggligt "lika villkor". Detta illustreras bl.a. av det
faktum att introduktionen i Sverige av ny teknologi och ny metodik
mycket snabbt resulterar i efterfrågan från breda lager i befolkningen.
Ändå har granskningen visat att principen om lika villkor allvarligt
kan komma i kläm på grund av att landet är indelat i ett antal
sjukvårdsområden och att varje sjukvårdshuvudman i princip egen-
mäktigt avgör hur vårdresurserna skall fördelas. Här kan hänvisas till
det inledningsvis nämnda fallet med en höftledsskadad patient i 40-års-
åldern som fick vänta i flera år på sin operation därför att han råkade
bo i "fel" landsting.

Om nu hälsan i befolkningen är god och vården meddelas på
hyggligt lika villkor, är då inte allt ganska bra?

Så kan man kanske tycka. Men granskningen har visat att allt inte
står väl till i den svenska hälso- och sjukvården. Det kanske allvarligas-
te bekymret är av ekonomisk art och sammanhänger med en bristfällig
resursfördelning inom hälso- och sjukvården. Enligt revisorernas be-
dömning är det inte brist på resurser totalt sett som är huvudproble-
met utan i stället hur resurserna fördelas mellan olika delar av hälso-
och sjukvården.

Denna för sjukvårdshuvudmännen minst sagt besvärliga situation får
anses vara till stor del självförvållad. Sjukvårdshuvudmännen har — i

Förs. 1990/91:17

Bilaga

strid mot statsmakternas intentioner — byggt upp en vårdstruktur med
en efter internationella förhållanden stark överbetoning av dyrbar
specialistvård. Den samtidigt styvmoderliga behandlingen av primär-
vården har lett till att denna vårdform är dåligt utvecklad, att den
framför allt är underförsörjd med läkare och distriktssköterskor och
att den därför fungerar dåligt. Och detta har i sin tur lett till att många
patienter som skulle ha fått ett utmärkt omhändertagande i primärvår-
den söker och får sin vård på en onödigt hög och dyrbar nivå.

Det är uppenbarligen så att de statliga intentionerna inte fått genom-
slag när det gällt att bygga upp en struktur som möjliggör både en god
vård och god hushållning med resurser. Frågan är om ens sjukvårds-
huvudmännen har kontroll över utvecklingen. Vissa forskare hävdar
att systemet numera är självstyrande. Någon klar ansvarsfördelning
tycks inte finnas i systemet. Ingen vet om det är politikern, experten
eller administratören som ansvarar för verksamhetens omfattning och
inriktning.

I rapporten har det s.k. Dagmarsystemet redovisats under ett avsnitt
som sägs handla om ekonomistyrning. Men denna placering är inte
invändningsfri. Med ekonomistyrning torde nämligen avses ett system
där t.ex. visst bidrag villkoras till någon motprestation. Och så funge-
rar inte Dagmarmodellen. Enligt denna fördelas ett antal miljarder
kronor på sjukvårdshuvudmännen efter vissa behovskriterier men utan
några som helst villkor. Visserligen kommer parterna överens om att
vissa åtgärder bör vidtas. Men dessa överenskommelser är mera att se
som en till intet förpliktande "önskelista" än som ett konkret uttryck
för styrning, detta trots att Dagmarersättningarna utgör så mycket som
15—20 % av sjukvårdshuvudmännens inkomster. I många fall har nog
den statliga ersättningen kommit att betraktas som en bland flera
allmänna inkomstposter för finansiering av landstingets verksamhet.

Något exempel torde dock finnas på att statsmakternas i Dagmar-
överenskommelserna uttryckta vilja har fått genomslag. Bl.a. tycks
vissa skrivningar i avtalet för 1987, angående rätten för patienter att få
sin operation utförd vid annan klinik i eller utanför landstinget, ha
avsatt konkreta resultat.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Har staten resignerat?

Det förefaller som om staten har resignerat i försöken att påverka
sjukvården. I vart fall avvecklas allt fler möjliga styrmedel. Ett redan
nämnt exempel är riksdagens beslut nyligen om planeringen och
fördelningen av läkarresurserna. Försöken att styra nytillskottet av
läkare — denna strategiska resurs — till verksamheter och geografiska
områden som behöver förstärkas har alltså misslyckats. I stället för att
försöka hitta något effektivare styrinstrument har statsmakterna överlå-
tit hela försörjningsprocessen på huvudmännen, trots att dessa som
kollektiv betraktade villigt har anställt och vidareutbildat läkare inom
områden — geografiska och verksamhetsmässiga — som redan i stor

utsträckning varit väl försörjda med läkare. Vad finns det då för skäl
att tro att huvudmännen kommer att klara styrningen av läkararbets-
kraften bättre i framtiden?

Ytterligare ett exempel kan nämnas. Ar 1987 avsatte staten ett
särskilt bidrag om 70 milj.kr. till sjukvårdshuvudmännen i syfte att
stimulera till en ökad operationskapacitet och få till stånd en minsk-
ning av köerna inom de tre områdena gråstarr, höftleder och krans-
kärl. Enligt de regler som gällde kunde dock endast 41 milj.kr. betalas
ut. Trots att responsen från huvudmännen blev så begränsad beslöt
regeringen att bidraget fr.o.m. år 1988 skulle inordnas i den allmänna
sjukvårdsersättn ingen.

Omstrukturering kan kräva starkare statligt engagemang

Som upprepade gånger betonas i rapporten måste primärvården och
långtidssjukvården förstärkas genom att resurser förs över från den
slutna korttidssjukvården. Men enligt revisorernas mening finns skäl
att betvivla att sjukvårdshuvudmännen själva vill eller förmår ta initia-
tiv till en sådan förändring. Härvidlag kan bl.a. hänvisas till Lands-
tingsförbundets beslut i december 1989. Genom beslutet rekommende-
rades sjukvårdshuvudmännen att genomföra en omfattande valfrihets-
reform, innebärande bl.a. frihet för patienten att välja vårdcentral
inom, eller till och med utanför, sitt eget landsting. Sjukvårdshuvud-
männen har alltså avsiktligt valt att prioritera valfriheten på bekostnad
av den så viktiga kontinuiteten inom distriktsvården. Bl.a. därför bör
statsmakterna, med hänvisning till sitt övergripande ansvar för hälso-
och sjukvården, ta de nödvändiga initiativen. Härvidlag kan två alter-
nativa strategier urskiljas.

Den ena strategin innebär att primärvården läggs under primärkom-
munalt huvudmannaskap och far disponera hela sjukvårdsbudgeten.
Inom ramen för sina resurser bedriver kommunen primärvård —
öppen och i form av lokala sjukhem — samt upphandlar den vård
man själv inte kan erbjuda. Denna organisation kan ses som en
utvecklad Dalamodell.

Modellen har uppenbara fördelar. Genom att kommunerna fritt
väljer var de vill köpa vård tvingas landstingen — eller vilka som nu
skall bedriva specialistvård — till en välbehövlig effektivisering om de
skall överleva i konkurrensen. Sannolikt uppstår arbetsbrist för ett
antal sjukhusläkare. Samtidigt ser självfallet primärvården till att den
själv disponerar tillräckliga resurser för sin verksamhet. Resultatet
torde bli en avsevärd förstärkning av primärvården. Primärvårdens
behov av allmänläkare kan i denna modell tillgodoses genom att
huvudmännen för läns- och regionsjukvården träffar överenskommel-
ser med kommunerna om att de sjukhusspecialister som hotas av
uppsägning erbjuds fortbildning och ny anställning inom primärvår-
den.

Alternativet är att statsmakterna med utnyttjande av ekonomiska
incitament söker bidra till att den nödvändiga strukturomvandlingen
kommer till stånd. Det kan innebära att det statliga bidraget till hälso-

Förs. 1990/91:17

Bilaga

och sjukvården villkoras till vissa bestämda motprestationer. Ett vill-
kor kan vara att landstingen för att fa statsbidrag helt enkelt måste
omplacera ett antal sjukhusspecialister till primärvård och långtids-
sjukvård till dess att dessa vårdformer är rimligt försörjda med läkar-
kraft. Det bör betonas att målet med de villkorade statsbidragen är att
få till stånd en mera ändamålsenlig vårdstruktur. Det är alltså inte
fråga om en återgång till forna tiders statliga detaljstyrning inom hälso-
och sjukvårdsområdet. Tvärtom är det av yttersta vikt att detaljregle-
ring från statens sida undviks så långt detta är möjligt. Inte heller
allmänna råd och andra rekommendationer far vara så detaljerade att
de inte är till någon hjälp i den praktiska verksamheten. Vid det
seminarium om hälso- och sjukvården som revisorerna anordnade den

7 februari 1991 framfördes kritik mot att socialstyrelsen i vissa fall
utfärdar onödigt detaljerade anvisningar och rekommendationer.

8 Statens tillsyn av hälso- och sjukvården

Den statliga tillsynen av hälso- och sjukvården utövas främst av social-
styrelsen.

Granskningen av hur socialstyrelsen i praktiken fullgör sin tillsyns-
uppgift har koncentrerats kring projektet Aktiv uppföljning i Gävle-
borgs län. Aktiv uppföljning är ett s.k. huvudprogramområde i social-
styrelsens nya verksamhetsplan. Däri ingår dels en länsvis granskning
av det socialpolitiska läget i ett län, dels en sammanställning av
centrala jämförelsedata på "sådana egenskaper i socialpolitiken som
behövs för det regionala arbetet", dels slutligen en sammanställning av
erfarenheter av uppföljningen i alla län med centrala uppföljningsin-
satser till en helhet. Denna helhet skall bilda en nationell socialpoli-
tisk rapport till regeringen. En sådan rapport beräknas kunna färdig-
ställas vart sjätte år. I rapporten redovisas några delprojekt som ingick
i projektet Aktiv uppföljning i Gävleborgs län.

Mot bakgrunden av vissa utländska studier som "visar på samband
mellan en verksamhets volym och dess resultat" fann socialstyrelsen
det motiverat att ta upp en diskussion om differentiering och profile-
ring mellan sjukhusen i länet. Styrelsen fann att undersökningen gav
anledning att diskutera fördelarna respektive nackdelarna med att
bedriva ortopedi, urologi och lågfrekvent allmänkirurgi vid samtliga
sjukhus.

Socialstyrelsens slutsats av uppföljningen i denna del förefaller revi-
sorerna vara väl försiktig för att komma från statens egen tillsynsmyn-
dighet. Styrelsen har uppenbarligen forskningsuppgifter som visar att
kirurger som alltför sällan utför en viss typ av operation utgör en
säkerhetsrisk för patienten. Med tillgång till sådan viktig kunskap kan
man tycka att styrelsen — som ju har att tillvarata patienternas
berättigade krav på kvalitet och säkerhet i vården — av huvudmannen

Förs. 1990/91:17

Bilaga

mer eller mindre borde kräva en koncentration av lågfrekvent kirurgi.
Kanske någon typ av kirurgi inte ens borde förekomma inom länet
utan utföras på regionsjukhuset. En sådan mer offensiv hållning från
tillsynsmyndighetens sida borde enligt revisorernas mening kunna vara
ett stöd för sjukvårdshuvudmannen i hans strävanden att av kanske
främst ekonomiska skäl koncentrera länssjukvårdens resurser. Försök i
den riktningen brukar ju ofta resultera i livliga protester från såväl
lokalbefolkningens som vårdpersonalens sida. Kunde huvudmannen
med hjälp av socialstyrelsen påvisa riskerna av en alltför utspridd
länssjukvård skulle det förhoppningsvis gå lättare att övertyga lokala
opinioner.

Sammanfattningsvis ser revisorerna positivt på att socialstyrelsen
genom projektet Aktiv uppföljning ger sig ut i landet och på plats
undersöker hur hälso- och sjukvården fungerar. Detta är en bättre
metod än att bara sitta i Stockholm och begära in uppgifter. Gävle-
borgs län var försökslän för den nya aktiva uppföljningsmodellen.
Erfarenheterna därifrån kan säkert utnyttjas för att göra de kommande
uppföljningarna ännu bättre.

Rapporterna från Gävleborg vittnar om att socialstyrelsen har fjär-
mat sig långt från äldre tiders inspektionsideal. Men, som någon
kommunaltjänsteman uttryckte saken under den avslutande konferen-
sen i Gävle hösten 1990, inte behöver väl socialstyrelsen tassa så på
tårna. En mer offensiv hållning efterlyses hos den myndighet som för
statens räkning skall se till att vården fungerar väl. Sedan är det också
viktigt att socialstyrelsen ägnar de stora strukturfrågorna större upp-
märksamhet. Socialstyrelsen borde t.ex. skaffa sig större kunskaper om
primärvårdens kvalitetsmässiga och ekonomiska förutsättningar och
med sådan kunskap som grund sätta större press på huvudmännen.
Även långtidssjukvårdens strukturproblem måste uppmärksammas.

I Spri förfogar staten och Landstingsförbundet över gemensamma
forsknings- och utredningsresurser. Men med tanke på att staten och
sjukvårdshuvudmännen i vissa hänseenden är motpoler i det hälso-
och sjukvårdspolitiska kraftfältet och att det otvivelaktigt finns intresse-
motsättningar i viktiga hänseenden sätter revisorerna frågetecken för
lämpligheten av ett sådant samarrangemang. Kanske vore det bättre att
Spris forskarresurser fördelades på socialstyrelsen och Landstingsför-
bundet.

Socialstyrelsens regionala tillsynsorganisation är under uppbyggnad.
Valet av personal vid de fem tillsynsenheterna är av avgörande betydel-
se för vilken nytta de kan göra. Enligt revisorernas mening borde man
kanske här pröva en organisation med erfarna och obundna seniorlä-
kare som besöker kliniker och andra vårdinrättningar och bedömer
kvalitets- och säkerhetsförhållanden. Behovet av en sådan kollegial
inspektion efter utländsk förebild har vitsordats av många under
granskningen.

Revisorerna har i sin granskning även berört frågan om läkemedels-
kostnaderna och informationsfrågorna på hälso- och sjukvårdsområdet.

Granskningen har inte innefattat några direkta försök att bedöma
regeringskansliets, främst då socialdepartementets, uppföljnings- och

Förs. 1990/91:17

Bilaga

utvärderingsverksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet. Revisorerna Förs. 1990/91:17
har dock funnit att det uppenbarligen finns allvarliga brister härvidlag.

Det förefaller t.ex. som om socialdepartementet inte närmare sökt ta
reda på hur sjukvårdshuvudmännen fullföljer sina åtaganden enligt de
s.k. Dagmaröverenskommelserna. I vart fall har ingen återrapportering
till riksdagen förekommit.

9 Förslag

Vårdstrukturen måste förändras

1 Statsmakterna bör initiera och leda en omfattande strukturomvand-
ling av den svenska hälso- och sjukvården. Den skall innebära

att primärvårdens och långvårdens behov av läkarresurser
bättre tillgodoses genom överföring främst från den slutna kort-
tidsvården

att sluten korttidssomatisk vård av kvalitetsskäl och av ekono-
miska skäl koncentreras till färre enheter.

2 Som instrument för strukturomvandlingen bör staten utnyttja ett
system med ekonomiska incitament, så utformat att det statliga
stödet till sjukvårdshuvudmännen ges endast i utbyte mot vissa
prestationer. Ett villkor kan vara att landstingen för att få statsbi-
drag måste omplacera sjukhusspecialister till primärvård och lång-
tidssjukvård till dess att dessa vårdformer är rimligt försörjda med
läkarkraft.

3 Ekonomiska incitament, t.ex. differentierade patientavgifter, bör i
övrigt i ökad grad komma till användning för att påverka vård-
strukturen.

En förstärkt primärvård

4 Ett sätt att stärka primärvården är att lägga denna under primär-
kommunalt huvudmannaskap med möjlighet för små kommuner
att driva verksamheten i form av kommunalförbund.

5 Primärvården bör disponera hela hälso- och sjukvårdsbudgeten och
i princip få välja fritt var den vill köpa sjukhusvård och andra
specialisttjänster.

6 Personellt bör den öppna primärvården koncentreras på distriktslä-
kare och distriktssköterskor med vilka patienterna lätt kan fa
direktkontakt.

7 Man bör överväga att i primärvården införa ett system, motsvaran-
de det utomlands förekommande husläkarsystemet, som har förde-
lar framför nuvarande system med områdesansvar.

8 Man bör se odogmatiskt på frågan om i vilka former vården bör
bedrivas. Enskilda initiativ bör tas till vara inom primärvård såväl
som inom annan hälso- och sjukvård.

9 Det bör närmare undersökas om allmänna läkarinstruktionen
(1963:341) och eventuellt andra författningar på hälso- och sjuk-
vårdsområdet lägger hinder i vägen för tillämpningen av en hel-
hetssyn på patienten. Om så är fallet bör åtgärder för en harmoni-
sering av lagstiftningen vidtas.

En effektivare slutenvård

10 Den nuvarande indelningen av landet i sjukvårdsområden bör ses
över, både för att kravet på vård på lika villkor bättre skall kunna
tillgodoses och för att viss specialistvård av ekonomiska skäl och
kvalitetsskäl måste koncentreras.

11 Nuvarande system för läkarnas jourtjänstgöring bör tas upp till
objektiv och förutsättningslös prövning. En oberoende instans bör
fa i uppdrag att utreda bl.a. vad nuvarande system kostar i form av
t.ex. en överdimensionerad läkarkår och ökade risker för felbe-
handling. Förutsättningarna för att skapa en särskild jourläkarkår
bör belysas.

Bättre uppföljning och utvärdering

12 Såväl socialdepartementet som socialstyrelsen bör agera betydligt
mera offensivt i fråga om uppföljning och utvärdering av hälso-
och sjukvården.

13 Regeringen bör återkommande för riksdagen redovisa hur sjuk-
vårdshuvudmännen efterlevt de villkor som förbundits med det
statliga stödet till hälso- och sjukvården.

14 Förutsättningarna bör undersökas att efter utländsk förebild be-
manna socialstyrelsens regionala tillsynsorganisation med ett kolle-
gium av erfarna seniorläkare för bedömning av främst kvalitetsför-
hållanden vid olika sjukvårdsinrättningar.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

1 Granskningens bakgrund, syfte, inriktning
och uppläggning

Hälso- och sjukvårdens mål är att ge hela befolkningen en god hälsa
och en vård på lika villkor. För detta ansvarar främst sjukvårdshuvud-
männen, dvs. landstingen och de tre landstingsfria primärkommuner-
na. Men staten har ett övergripande ansvar för att medborgarna
tillförsäkras en god hälso- och sjukvård. Detta ansvar utövar staten dels
med hjälp av olika styrinstrument, bl.a. i form av betydande ekonomis-
ka bidrag till verksamheten, dels också genom tillsyn.

Sverige tillhör de länder som satsar mest på hälso- och sjukvård.
Och hälsoläget i befolkningen är mycket gott i internationell jämförel-
se.

Ändå debatteras svensk hälso- och sjukvård intensivare än kanske
någonsin tidigare. Debatten ger intryck av att hälso- och sjukvården
befinner sig i allvarlig kris.

Mot bakgrunden av dels den pågående debatten, dels statens övergri-
pande styrnings- och tillsynsansvar har riksdagens revisorer beslutat
belysa vissa förhållanden inom den svenska hälso- och sjukvården.

Genom granskningen har revisorerna önskat bilda sig en egen
uppfattning om huruvida sjukvården verkligen befinner sig i kris, hur
allvarlig denna kris i så fall är, vari de stora problemen består och
vilka åtgärder som skulle behöva vidtas. Samtidigt är revisorerna fullt
medvetna om att hälso- och sjukvården med hänsyn till bl.a. sin
omfattning, struktur och sin fundamentala betydelse för människornas
välfärd är ett synnerligen komplext område, där ingen kan vara ensam
om den korrekta analysen och de goda lösningarna. Förhoppningsvis
skall dock revisorernas granskning ge riksdagen ett fördjupat bedöm-
ningsunderiag och i övrigt lämna ett bidrag till den pågående debatten.

I enlighet med en av revisorerna den 10 oktober 1990 fastställd
förstudie i ärendet har granskningen riktats in mot följande frågor:
-Statens styrning och tillsyn av hälso- och sjukvården

-Olikheter i hälsoförhållanden, vårdbehov, vårdutbud och vårdkvali-
tet

-Helhetssyn inom hälso- och sjukvården

- Läkarresurserna i hälso- och sjukvården.

Fakta och synpunkter har inhämtats på sedvanligt sätt, dvs. genom en
omfattande genomgång av debattartiklar, faktalitteratur, propositioner,
utskottsbetänkanden, statistiska sammanställningar och annan litteratur
på området.

I ärendet har vidare genomförts ett stort antal studiebesök och
intervjuer med forskare, kliniskt verksamma medicinare, sjukvårdsad-
ministratörer och andra experter, såväl i Sverige som i Danmark,
Norge och Finland. I denna verksamhet har de valda revisorerna på
andra avdelningen tagit aktiv del. I bilaga 2 redovisas de olika utred-
ningsaktiviteterna mera i detalj.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Med. dr Finn Diderichsen vid Karolinska institutets socialmedicins-
ka institution har på revisorernas uppdrag översiktligt beskrivit utveck-
lingen av hälsosituationen i Sverige under senare år. Revisionens
kansli har också bevistat ett antal konferenser anordnade av bl.a.
socialstyrelsen och SACO.

Den valda utredningsmetodiken, som alltså inneburit att kunskap så
långt möjligt inhämtats genom intervjuer och studiebesök i stället för
genom upphandling av konsulttjänster, har varit tidsödande men sam-
tidigt ökat revisorernas möjligheter att själva värdera informationen.
Detta har bedömts vara särskilt betydelsefullt på ett område som hälso-
och sjukvården där så många har bestämda och ofta subjektivt färgade
uppfattningar om sakernas tillstånd.

2 Allmänt om hälso- och sjukvårdens mål,
organisation, kostnader och finansiering
Grundläggande bestämmelser om hälso- och sjukvården finns i 1982
års hälso- och sjukvårdslag (HSL).

Målet för hälso- och sjukvården är enligt 2 § HSL "en god hälsa och
en vård på lika villkor för hela befolkningen".

Med "lika villkor" skall enligt förarbetena till lagstiftningen förstås att
det i princip bör vara möjligt för alla — oavsett var de bor i landet —
att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens
tjänster. Ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geo-
grafiska förhållanden får inte hindra den enskilda att erhålla god vård.

Med "god vård" menas enligt 2 a § HSL en vård som bl.a.
-tillgodoser patientens behov av trygghet,

-är lättillgänglig

- bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet

- främjar goda kontakter mellan patient och vårdpersonal

-så långt det är möjligt utformas och genomförs i samråd med
patienten.

Enligt 3 § nämnda lag åligger det varje landstingskommun och motsva-
rande landstingsfria kommun att erbjuda dem som är bosatta i kom-
munen en god hälso- och sjukvård. Sjukvårdshuvudmannens skyldig-
het gäller även utomlänspatienter i omedelbart behov av vård.

I 9 § HSL finns ett bemyndigande för regeringen att besluta om
rikets indelning i sjukvårdsregioner. Med stöd av detta bemyndigande
har regeringen i en särskild förordning (1982:777) föreskrivit att riket

- för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner eller
landstingsfria kommuner — skall vara indelat i sex regioner, nämligen
Stockholmsregionen, Linköpingsregionen, Lund/Malmöregionen, Gö-
teborgsregionen, Uppsala/Örebroregionen och Umeåregionen.

Den allt övervägande delen av hälso- och sjukvården bedrivs i
offentlig regi. I främst storstäderna finns som komplement viss privat
vård. Sjukvårdshuvudmännen har dock ålagts planeringsansvaret även

Förs. 1990/91:17

Bilaga

för denna vård. Det är mot den bakgrunden man skall se bestämmel-
sen i lagen om allmän försäkring om att endast de privatläkare som
har godkänts av sjukvårdshuvudmannen kan vara anslutna till den
allmänna försäkringen.

Hälso- och sjukvården är ett område där ansvar och befogenheter
gradvis har decentraliserats från central statlig nivå till landstingskom-
munal nivå. Staten har dock förbehållit sig det övergripande styrnings-
och tillsynsansvaret. Enligt 18 § HSL utövas statens tillsyn av socialsty-
relsen som därvid har rätt att företa inspektioner. Socialstyrelsens
tillsyn och övriga uppgifter i fråga om bl.a. uppföljning och utvärde-
ring finns närmare reglerade i styrelsens instruktion (1988:1236, senast
ändrad genom 1990:517).

Hälso- och sjukvården beräknas år 1989 ha kostat i runda tal 90
miljarder kronor vilket motsvarar ca 9 % av bruttonationalprodukten
(BNP). Till största delen finansieras vården med landstingsskatt. Men
också staten bidrar med betydande belopp. Ca en fjärdedel av finansie-
ringen utgörs av statliga medel, främst då ersättningar till huvudmän-
nen från sjukförsäkringen (de s.k. Dagmarpengarna) och läkemedelser-
sättningen. Patientavgifter m.m. ger också visst bidrag till finansiering-
en.

Den pågående hälso- och sjukvårdsdebatten har i mycket sin grund i
de finansieringsproblem sjukvårdshuvudmännen brottas med. Under
1980-talet har den kommunala konsumtionen ökat med i genomsnitt
ca 2 % per år. Tillväxten har alltså varit betydligt högre än den ökning
om högst 1 % per år som riksdagen har uttalat sig för. Utbyggnaden
har kunnat ske inom ramen för ett i stort sett oförändrat skatteuttag,
främst genom att kommuner och landsting sålt ut sina kapitaltillgångar
och tagit sitt rörelsekapital i anspråk.

Kommunerna och landstingen har alltså åtagit sig en mer omfattan-
de verksamhet än de har kunnat finansiera med löpande inkomster. I
regeringens finansplan 1990 beräknades utgifterna överstiga inkomster-
na med ca 14 miljarder kronor, en bedömning som i 1990 års
kompletteringsproposition reviderades till över 20 miljarder kronor.

Riksdagen har våren 1990 i enlighet med förslag i kompletterings-
propositionen beslutat införa kommunalt skattestopp för åren 1991
och 1992 (prop. 1989/90:150, FiU 1989/90:29, rskr. 1989/90:359). Be-
slutet har motiverats av behovet att dra ner tillväxten i den kommuna-
la konsumtionen, en tillväxt som — utan hänsyn tagen till skattestop-
pet — beräknats till 1,6 % per år under perioden 1990/91—1994/95. I
kompletteringspropositionenen liksom i finansutskottets betänkande
bedöms att en viss produktivitetsökning i den kommunala sektorn bör
vara möjlig och att det därför, trots skattestoppet, bör finnas ett
begränsat utrymme för konsumtionstillväxt.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

3 Några bakgrundsproblem

Det finns många sätt att beskriva problemen inom svensk hälso- och
sjukvård. Och om problemens allvar kan man ha delade meningar.

Ett oomtvistligt faktum är dock att sjukvårdshuvudmännen har att
brottas med betydande finansieringsproblem och att dessa inte kan
lösas genom skattehöjningar, i vart fall inte under de två närmaste åren
(jfr avsnitt 3). Även därefter torde denna finansieringsmöjlighet bli
mycket begränsad.

Sverige har höga hälso- och sjukvårdskostnader. År 1987 var deras
andel av BNP ca 9 %, att jämföra med ett OECD-genomsnitt på
7,3 %. Av OECD-länderna hade endast USA en högre andel, 11,2 %.
Om man ställer sjukvårdsutgifterna i relation till folkmängden låg
Sverige år 1987 på fjärde plats.

Sjukvårdsekonomerna Ulf-G. Gerdtham och Bengt Jönsson vid uni-
versitetet i Linköping har i en artikel i Ekonomisk Debatt 7/90
diskuterat frågor om pris och kvantitet i internationella jämförelser av
hälso- och sjukvårdsutgifterna. Författarna redovisar beräkningar som
indikerar att den svenska sjukvårdssektorns reala storlek underskattas
om man som mått använder utgifternas andel av BNP, beroende på att
priset på sjukvård är förhållandevis lågt i Sverige. Sjukvården är
därmed enligt författarna troligen en större samhällsekonomisk belast-
ning i Sverige än i övriga länder.

Ovan redovisade uppgifter om hälso- och sjukvårdens kostnader
bygger på OECD-statistik, återgiven av bl.a. professor Åke Blomqvist i
långtidsutredningen 1990 (bilaga 11) och Chris Ham m.fl. i Health
Check — Health care reforms in an international context (King’s Fund
Institute 1990).

Statistiken synes emellertid inte accepteras av alla sjukvårdsforskare.
Sålunda hävdar en representant för sjukvårdens planerings- och ratio-
naliseringsinstitut (Spri) i material överlämnat till riksdagens revisorer
att den svenska hälso- och sjukvårdens andel av BNP rätteligen är
8,5 %. Om Sverige hade haft samma åldersfördelning som USA skulle
andelen av BNP enligt Spri sjunka till 7 %. Om sjukhemmen exklu-
derades skulle andelen av BNP minska från 8,5 % till 6,5 %. Sverige
skulle då, menar Spri, hamna på samma nivå som Storbritannien och
något under Danmark (dessa två länder redovisar sjukhemmen under
social omsorg).

Spris sistnämnda slutsats synes stå i stark kontrast till vissa av Åke
Blomqvist redovisade beräkningar rörande de demografiska förhållan-
denas betydelse för hälso- och sjukvårdskostnader. Blomqvist finner
sålunda att Sveriges sjukvårdsutgifter per invånare under mitten av
1980-talet skulle ha varit ca 2,3 gånger högre än Storbritanniens om
sistnämnda land hade haft samma andel av befolkningen över 65 år
som Sverige.

När sjukvårdens resursproblem diskuteras hävdas ibland att kost-
nadsökningarna främst eller till mycket stor del beror på att andelen
äldre har ökat. Förklaringen ligger nära till hands eftersom det har
konstaterats att de knappt 17 % av befolkningen som är 65 år eller

Förs. 1990/91:17

Bilaga

äldre svarar för över hälften av vårdkonsumtionen. Temaforskarna vid
universitetet i Linköping har emellertid närmare studerat detta pro-
blem och kommit fram till att den demografiska utvecklingen har en
mycket liten effekt på utvecklingen av sjukvårdskostnaderna. I stället
är det den ökade vårdintensiteten som har svarat för nästan hela den
faktiska kostnadsökningen. Sannolikt är det härvid den medicinska
teknologins utveckling som bidragit mest.

Ett ofta erkänt problem är att produktiviteten inom hälso- och
sjukvården, t.ex. mätt som produktionen per anställd, på grund av bl.a.
arbetstidsförkortningar och andra reformer men också genom bristen
på effektivitetsbefrämjande incitament och flexibilitet allvarligt har
försämrats.

En vanlig uppfattning är att resurserna inom vården utnyttjas inef-
fektivt.

Svårigheter att styra verksamheten är ett problem som ligger bakom
mycket av det utvecklingsarbete som pågår hos sjukvårdshuvudmän-
nen.

Ett problem vars existens de flesta torde erkänna är bristen på
integration mellan primärvård, sjukhusvård och socialtjänst. Kompe-
tensfördelningen mellan lokala och regionala myndigheter har för-
hindrat eller försvårat en samordnad vårdplanering. Detta problem har
varit mest akut i fråga om vården av gamla. Landstingen har klagat
över att sjukhussängar tagits upp av klinikfärdiga patienter. Den s.k.
äidrereformen (avsnitt 4.2.1) är ett försök att lösa detta problem.

Om den lämpliga fördelningen av de totala sjukvårdsresurserna på
slutenvård, primärvård och andra vårdformer kan man måhända ha
delade meningar. Enligt mångas uppfattning är det dock ett bekym-
mer, inte minst kostnadsmässigt, att många patienter, bl.a. till följd av
en bristfälligt utbyggd primärvård, går direkt till specialisten på sjuk-
huset eller till företagshälsovården i stället för att vända sig till sin
allmänläkare.

Bristen på personal har varit ett stort bekymmer för hälso- och
sjukvården under senare år. Detta problem, särskilt i vad gäller bristen
på läkare inom vissa områden och specialiteter, behandlas närmare i
kap. 10.

Trots att en så stor del av de totala vårdresurserna har gått till den
akuta sjukhusvården har Sverige — liksom många andra länder —
köproblem. Väntetiderna för vissa slags operationer har varit — och är
fortfarande — besvärande långa. Denna fråga behandlas i avsnitt 7.2.3.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

5 Riksdagen 1990/91. 2 saml. Nr 17

4 Strukturfrågor inom hälso- och sjukvården

4.1 Nuvarande struktur

Den allt övervägande delen av svensk hälso- och sjukvård drivs i
offentlig regi. Flertalet sjukhus, vårdcentraler och andra inrättningar
ägs och drivs av landstingen och de tre landstingsfria kommunerna
Gotland, Malmö och Göteborg.

Den privata vårdsektorn utgörs främst av omkring 250 vårdhem som
tar hand om åldringar, utvecklingsstörda och psykiskt sjuka. Många av
dessa är icke vinstdrivande institutioner som drivs av religiösa och
andra organisationer. Dessutom finns det ett par privata sjukhus och
några få privata hälsocentra och kliniker. På ett fatal platser i landet
drivs vårdcentraler i privat regi genom samverkansavtal med vederbö-
rande sjukvårdshuvudman. Omkring 5 % av läkarkåren utgörs av
enbart privatpraktiker. Men enligt vissa beräkningar är en så stor
andel som 27 % aV laxarkåren engagerad i privatvård om man också
räknar in deltidspraktiker och fritidspraktiker.

Ett utmärkande drag i den svenska hälso- och sjukvårdsstrukturen
— och något som skiljer Sverige från många andra länder — är den
starka betoningen på läns- och regionsjukhusvård.

Expansionen av sjukvården under efterkrigstiden kom att koncen-
treras på akut sjukhusvård. Stora delar av resurserna investerades i
sjukhusbyggnader och i utvecklingen av nya specialiteter. Betydligt
mindre vikt tades vid primärvård och långvård. Utvecklingen far ses
mot bakgrunden av att sjukhusvården respektive primärvården tidigare
hade skilda huvudmän. Landstingen och kommunerna bedrev sjukhus-
vård medan staten med sin provinsialläkarorganisation svarade för
primärvården. Landstingens ekonomi var då betydligt bättre än för
närvarande vilket skapade utrymme för stora satsningar på sjukhusvår-
den.

Många studier visar att Sverige fortfarande satsar en stor del av
vårdbudgeten på institutionsvård. Enligt en OECD-studie utgjorde
denna andel nästan 73 % av de totala vårdutgifterna under 1980-talet.
Andelen kan jämföras med ett OECD-genomsnitt på ca 54 %. Beto-
ningen på slutenvård illustreras vidare av det faktum att det i Sverige
under samma period fanns 14 vårdplatser per 1 000 invånare. Motsva-
rande tal i OECD var 9,3. Sverige redovisade också det högsta vård-
platsutnyttjandet inom OECD med 4,8 dagar per capita.

Den förhållandevis stora satsningen på sjukhusvård har följdenligt
motsvarats av en lågprioritering av primärvården. Den ovan nämnda
OECD-studien visade att den öppna primärvården ("ambulatory spen-
ding") i Sverige tog 10,2 % av de totala utgifterna jämfört med ett
OECD-genomsnitt på 21,3 % (Chris Ham m.fl.: Health Check ...

1990). Av Landstingsförbundets bokslutsstatistik 1988 (LKELP 89,
Bokslutsstatistik 1988, Ekonomi, tabell 14 och 16) framgår att av en
total bruttokostnad per invånare år 1988 om 10 311 kr. föll 1 182 kr.,

Förs. 1990/91:17

Bilaga

eller 11,5 %, på öppen primärvård. Statistiken ger således inget belägg
för att någon mera märkbar förändring av relationerna mellan vårdfor-
merna skulle ha inträffat under de allra senaste åren.

En inte oväsentlig del av sjukvården meddelas inom ramen för
företagshälsovården. Arbetsgruppen för översyn av 1986 års företags-
hälsovårdsreform avgav i juni 1990 betänkandet Företagshälsovård i
omvandling (Ds 1990:42). Enligt betänkandet fanns i landet 1 415
företagsläkare år 1989. Detta tal kan jämföras med antalet bemannade
allmänläkartjänster inom primärvården, 2 023 enligt socialstyrelsens
senaste uppföljning (PVU 89). FHV-läkarkåren motsvarar alltså inte
mindre än ca 70 % av hela primärvårdsläkarkåren. Omkring 30 %
av verksamheten inom företagshälsovården bedöms utgöras av ren
sjukvård.

4.2 Reformsträvanden under senare år

Den svenska hälso- och sjukvården har under lång tid karakteriserats
av en utveckling mot decentralisering och målstyrning i så måtto att
sjukvårdshuvudmännen tagit över allt mer av det ansvar och de
befogenheter som tidigare låg på staten. Men internt inom landstings-
världen har någon motsvarande decentraliseringsprocess inte kommit
igång förrän under de allra senaste åren. Och fortfarande präglas den
landstingskommunala sjukvårdsorganisationen i mycket av centralistisk
detaljstyrning med föreskrifter och budgetar.

I viss utsträckning torde den nödvändiga omställningsprocessen ha
förhindrats eller försvårats av rättsliga förhållanden, t.ex. rörande kom-
petensfördelning mellan landsting och kommuner.

I nästa avsnitt (4.2.1) redovisas i korthet ett par viktigare riksdagsbe-
slut vars syfte har varit att skapa bättre organisatoriska förutsättningar
för bl.a. vårdsektorn. I det därpå följande avsnittet (4.2.2) redovisas
huvuddragen i landstingens utvecklings- och försöksverksamhet i frå-
gor om organisation, budgetering och redovisning.

4.2.1 Viktigare lagstiftningsreformer

Frikommunförsöket

Riksdagen beslöt 1984 att en försöksverksamhet med ökad kommunal
självstyrelse — det s.k. frikommunförsöket — skulle bedrivas till
utgången av år 1988 (prop. 1983/84:152, KU 32, rskr. 368). Försöks-
verksamheten har senare förlängts till utgången av år 1991 (prop.
1986/87:91, KU 1987/88:23, rskr. 154, prop. 1988/89:1, KU 6, rskr. 13).

De i försöksverksamheten ingående kommunerna och landstingen
skall genom avsteg från vissa föreskrifter ges möjligheter att anpassa
den kommunala organisationen till lokala förhållanden, bättre utnyttja
resurserna och åstadkomma ökad samordning och effektivitet. Verk-
samheten kan också gälla att utveckla former för en bättre samverkan
mellan kommuner och landsting. För närvarande omfattar frikom-
munförsöket 25 kommuner och tre landsting.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Bestämmelser i ämnet finns i lagen (1984:382) om försöksverksam-
het med en friare kommunal nämndorganisation (omtryckt 1988:136),
den s.k. frikommunlagen. Dessutom finns i lagen (1985:1089) om
försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område bestämmelser
som möjliggör att primärkommun på försök bedriver primärvård.
Förutsättningen är att kommunen och landstinget har träffat överens-
kommelse härom och att överenskommelsen har godkänts av regering-
en. För närvarande finns två sådana av regeringen godkända avtal, det
ena mellan Gnosjö kommun och Jönköpings läns landsting, det andra
mellan Örebro kommun och Örebro landsting.

Riksdagen har nyligen beslutat om ändringar i nämnda lagstiftning
(prop. 1990/91:44, 1990/91 :KU17, rskr. 52). Genom dessa ändringar
har rättsliga förutsättningar skapats för den försöksverksamhet inom
hälso- och sjukvården som Kopparbergs läns landsting avser att starta
den 1 januari 1991. Den s.k. Dalamodellen beskrivs närmare i avsnitt
5.2.2.I.

Äldrereformen

Efter ett mångårigt utredningsarbete och ett omfattande förberedelsear-
bete i övrigt har riksdagen nyligen fattat ett slutligt beslut rörande
ansvaret för service och vård till äldre och handikappade (prop.
1990/91:14, 1990/91 :SoU9, rskr. 97).

Syftet med reformen är enligt propositionen att skapa klara ansvars-
förhållanden och ändamålsenliga organisatoriska förutsättningar för
samhällets äldreomsorg.

Reformen innebär i korthet att kommunerna får skyldighet att
inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för dem
som behöver det, dvs. servicebostäder, gruppboende, ålderdomshem
och lokala sjukhem. Vidare skall kommunerna från landstingen överta
ansvaret för och driften av de sjukhem och andra vårdinrättningar i
kommunen som inrättats för somatisk långtidssjukvård och som hu-
vudsakligen har kommunen eller en del av kommunen som upptag-
ningsområde, såvida inte kommunen och landstinget är överens om att
nuvarande ordning skall bestå. En kommun och ett landsting skall
också kunna komma överens om att kommunen skall ta över även
andra vårdinrättningar för långtidssjukvård.

Vidare blir kommunerna skyldiga att bedriva sjukvård i de särskilda
boendeformerna och bostäderna, dock inte läkarvård. Kommunerna
får också rätt att bedriva hemsjukvård.

Huvudmannaskapsreformen träder i kraft den 1 januari 1992.

För att huvudmannaskapsreformen skall få avsedd verkan införs ett
betalningsansvar för kommunerna. Detta ansvar omfattar såväl den
somatiska långtidssjukvård för vilken kommunen inte får ett verksam-
hetsansvar som vården av medicinskt fårdigbehandlade patienter inom
akutsjukvården.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

4.2.2 Utvecklings- och försöksverksamhet rörande organisation. Förs. 1990/91:17
budgetering och redovisning m.m. Bilaga

Vissa utvecklingslinjer rörande organisation, budgetering och
redovisning

Redovisningen i det följande är ett sammandrag av innehållet i rappor-
ten Ekonomisystem i sjukvården som Institutet för hälso- och sjuk-
vårdsekonomi i Lund har utarbetat på uppdrag av hälso- och sjuk-
vårdsberedningen.

Rapporten redovisar en kartläggning av landstingens utvecklings-
och försöksverksamhet i frågor om organisation, budgetering och redo-
visning.

Förr, sägs det i rapporten, var syftet med ekonomistyrningssystemen
att dessa skulle stödja en centralplanerad verksamhet. Numera betonas
i stället de lokala distriktens och basenheternas ansvar.

Införandet av rambudgetering var ett första steg mot lokalt ekono-
miskt ansvar. Några landsting införde sådana system i slutet av 1970-ta-
let. Under de senaste åren har några landsting utvecklat rambudgete-
ringsprinciper på basenhetsnivå. Men befintliga styrsystem i vården
underlättar inte och stödjer inte förändringar i verksamheten i tider av
begränsad resurstillväxt.

För att möta krav på förändringar krävs ytterligare delegering av
ekonomiskt ansvar till lokalnivån. Detta är också målet i många
landsting. Man arbetar med intentioner om befolkningsbaserad resurs-
tilldelning till distrikt och nämnder, totalkostnadsansvar för basenheter
(dvs. kliniker eller motsvarande) och införandet av köp/säljrelationer
mellan och inom distrikt/nämnder.

Befolkningsbaserad resurstilldelning tillämpas i 14 av 26 landsting. I
ytterligare tre landsting pågår diskussioner.

Befolkningsbaserad resurstilldelning medför krav på omfördelning
av resurser. Man får därmed vinnare och förlorare. Av det skälet
arbetar flertalet landsting med långa övergångsperioder.

De som arbetar med befolkningsbaserad resurstilldelning har också
planer på någon form av köp/säljrelation. Patientströmmar skall följas
av motsvarande flöden av finansiella resurser. Särskilt omfattande blir
sådana relationer i landsting som organiserar verksamheten i länssjuk-
vårds- resp, primärvårdsnämnder. Ett exempel innebär att samtliga
finansiella resurser tilldelas primärvården som sedan skall köpa tjäns-
ter från länssjukvården.

Enligt rapporten har 20 av 26 huvudmän planer på att införa
totalkostnadsansvar för basenheter. Det innebär att tidigare s.k. fria
nyttigheter prissätts och debiteras. Man får en köp/säljrelation mellan
basenheter.

De tre nyckelorden är alltså befolkningsbaserad resurstilldelning,
köp/säljrelationer och totalkostnadsansvar.

Vad krävs nu för att de nya systemen skall fungera?

För det första krävs enligt utredningen ett väl fungerande beskriv- Förs. 1990/91:17
ningssystem för verksamheten och dess resultat. För det andra måste Bilaga
aktörsrollerna förändras. Politiker måste acceptera lokalt framdrivna
förändringar.

Enligt utredningen utvecklar landstingen egna system utan att ta
särskilt stor hänsyn till Landstingsförbundets rekommendationer. Vad
det gäller är att se till att vårdens övergripande ramar ger goda
incitament till förändringar med målet hög effektivitet i resursutnytt-
jandet.

DRG i Sverige

Några korta upplysningar skall här lämnas om försöken att i svensk
slutenvård införa det amerikanska systemet med diagnosrelaterade
grupper (DRG) dels som en metod för jämförelser av prestationer
mellan olika kliniker, dels eventuellt också som en metod för enhetlig
prissättning av standardiserade behandlingsåtgärder.

DRG, som utvecklades på 1960- och 1970-talen, har i USA kommit
att utnyttjas för ersättning för olika medicinska åtgärder i de statliga
försäkringssystemen (Medicare och Medicaid). Vårdgivaren får ersätt-
ning enligt formeln

ERSÄTTNING = DOLLARTAL x DRGVIKT

Dollartalet fastställs årligen av kongressen. Det motsvarar den ge-
nomsnittliga kostnaden för alla sjukhuspatienter och uppgår för närva-
rande till ca 3 000 dollar.

DRG-vikten är för genomsnittspatienten bestämd till 1,0000.

För varje patient fastställs en diagnos/åtgärd så noggrant som möjligt.

För varje diagnos/åtgärd som omfattas av systemet finns sedan en

DRG-vikt fastställd. Den kan variera mellan 0,1309 (DRG 382, avstan-
nat värkarbete) och 11,9225 (DRG 103, hjärttransplantation). Ersätt-
ningen i nämnda två ytterlighetsfall blir då enligt formeln

3 000 dollar x 0,1309 = 393 dollar

respektive

3 000 dollar x 11,9225 = 35 768 dollar.

Vårdgivaren — ett sjukhus eller en klinik — får ersättning enligt
formeln, varken mer eller mindre. Det betyder att en vårdgivare med
en kostnadseffektiv verksamhet får ett bidrag som med marginal över-
stiger hans kostnader medan en mindre effektiv "konkurrent" kanske
inte ens får sina kostnader täckta.

Spri bedriver sedan några år försök att tillämpa DRG-systemet i
Sverige. Längst torde man ha kommit inom området gynekologi och
obstetrik där ett tiotal kliniker i landet ingår i en försöksverksamhet.

Överläkaren och chefen för kvinnokliniken vid lasarettet i Helsing-
borg, Stig Gårdmark, har inför riksdagens revisorer redovisat hittills
vunna erfarenheter av DRG i Sverige. Av hans föredragning framgick
bl.a. följande.

Man måste ställa vissa grundläggande krav på systemet. Bl.a. skall
diagnosgrupperna vara homogena. Och systemet skall vara lätt att
administrera.

DRG är ett bra men inte invändningsfritt system. Kritiken kan
sammanfattas i följande punkter.

- Det finns uppenbara problem att få grupperna homogena. Det är
särskilt påtagligt när den medicinska tekniken förändras vilket t.ex.
medför att vårdtiden blir kortare.

-Man fokuserar lätt intresset på den tid då patienten ligger inne. Man
tenderar alltså att bortse från vårdbehovet före och efter, vilket ju
också kostar pengar.

-Eftersom det är en viss spridning inom varje grupp finns en viss risk
för att en klinik satsar på lönsamma åtgärder och remitterar bort
andra. Exempelvis finns det en grupp som heter 359. Den är så
konstruerad att man far lika mycket betalt vare sig man gör ett
mindre ingrepp eller utför relativt komplicerad fertilitetskirurgi.
Vissa grupper är också mer lönsamma än andra. En förutsättning för
att systemet skall fungera är därför att brister i homogeniteten
kompenseras av en rimlig patientsammansättning.

-Det finns problem med själva diagnossättandet. Det är bekymmer-
samt att man i Sverige sätter så dåliga diagnoser. Diagnostiseringen
är för outvecklad för att systemet skall fungera bra. I USA har man
särskilda "record officers" som bara sysslar med att sätta noggranna
diagnoser.

-För att kunna göra rättvisande jämförelser måste man ha tillgång till
patientrelaterade kostnadsuppgifter. Men problemet är att sjukhu-
sens ekonomisystem är så dåliga. Här är det en lång väg att gå innan
man vet vad en viss åtgärd på en viss patient verkligen har kostat.
Detta problem är särskilt bekymmersamt för regionsjukvården som
ju har svårt att debitera hemlandstinget rätt kostnader.

-Det finns en risk för "glidande indikationer", dvs. att man tenderar
att göra mera långtgående och dyrare åtgärder än nödvändigt.

Det är alltså tio kvinnokliniker runt om i Sverige som inom ramen för
Spris projekt har arbetat med DRG sedan några år tillbaka. De flesta
klinikerna är stora.

Man kan med hjälp av DRG konstatera stora skillnader mellan
klinikerna. Exempelvis varierar medelvårdtiderna starkt. En framfalls-
operation kan kräva en medelvårdtid på 8 dagar på en klinik och 11
dagar på en annan. Frågan är vad detta kan bero på. Det är inte säkert
att patienterna i det första fallet skickas hem i sämre skick än de som
har vårdats tre dagar längre tid.

I en annan diagnosgrupp (DRG 359) har en klinik i landsorten en
medelvårdtid om 6,5 dagar medan en annan klinik, i en storstad, ligger

Förs. 1990/91:17

Bilaga

på 9 dagar. Det beror inte på att patienterna är olika utan på sådana
saker som flaskhalsar i systemet och på att patienterna är dåligt
förberedda för operationen osv.

På BB-avdelningar är det också stora skillnader men åt motsatt håll.
Här har man korta medelvårdtider i Stockholmsområdet men längre
på mindre orter.

Kvinnokliniken i Helsingborg har i en verksamhetsbeskrivning åta-
git sig att utföra ett visst antal av olika åtgärder. Varje åtgärd har
prissatts. Sedan har budgeten beräknats utifrån dessa uppgifter om
antal prestationer och deras styckepriser. Systemet kan endast användas
för slutenvård och har hittills endast utnyttjats för den akuta verksam-
heten. För öppenvården tillämpas privatläkartaxan trots att denna taxa
egentligen är för låg för att täcka kostnaderna vid en sjukhusklinik.

Kliniken har hittills lyckats klara verksamheten inom budgeterade
ramar.

Åtgärder för ökad valfrihet i vården

Med tillkomsten av Dagmaravtalet för 1987 infördes möjligheter för
patienter inom områdena gråstarr, höftleder och kranskärl att begära
att fa operation utförd vid annan klinik inom eller utom det egna
landstinget om väntetiden kunde beräknas överstiga vissa närmare
angivna tider.

Genom ändring av rikssjukvårdsavtalet 1989 har långtidssjuka fått
rätten att få sluten somatisk eller psykiatrisk långtidssjukvård i annat
landsting på samma villkor som patienter i det andra landstinget.

Landstingsförbundet har samma år i cirkulär A 89:41 rekommende-
rat sjukvårdshuvudmännen att vidta ett antal åtgärder för ökad valfri-
het inom länssjukvården och primärvården att träda i kraft den 1
januari 1991. I fråga om sjukvård inom landstingsområdet innebär
förslagen att full frihet införs för patienten att välja vårdcentral,
sjukhus, sjukhem eller annan enhet utan hänsyn till existerande upp-
tagningsområden. I fråga om valfrihet över landstingsgränserna föreslås
att patient får rätt att begära remiss till sluten länssjukvård, även privat
sjukvårdsenhet, i annat landsting, förutsatt att patienten är berättigad
till remiss för motsvarande vård i det egna landstinget.

Sjukvårdshuvudmännen i västra och södra Sverige torde vara de
som har gått längst i strävandena att öka valfriheten inom vården.

Sålunda har Landstinget Halland, Bohuslandstinget, Göteborgs kom-
mun, landstinget i Alvsborg och Landstinget Skaraborg nyligen beslu-
tat följa Landstingsförbundets rekommendationer och dessutom ingått
ett västsvenskt samarbetsavtal om vårdutbyte och valfrihet inom öppen
och sluten, somatisk och psykiatrisk primär- och länssjukvård. Genom
dessa beslut införs den 1 januari 1991 full valfrihet för patienter inom
nämnda sjukvårdsområden att välja vårdenhet. Valfriheten gäller tills
vidare inom ramen för existerande sjukvårdsresurser inom regionen
och nu gällande krav på remiss till den specialiserade länssjukvården.

Sjukvårdshuvudmännen i södra sjukvårdsregionen, dvs. Landstinget
Kronoberg, Landstinget Blekinge, landstinget i Kristianstads län, Mal-

Förs. 1990/91:17

Bilaga

möhus läns landsting, Landstinget Halland och Malmö stad, har träffat
ett regionavtal som innebär ungefär motsvarande valfrihet för patien-
terna i södra sjukvårdsregionen. Här har man dock tagit ytterligare ett
steg; även remissförfarandet har avskaffats.

Friheten att välja vårdinrättning gäller inte bara inom respektive
region. Invånarna kan alltså gå till vilken sjukvårdsenhet som helst
inom de båda regionerna. Dock krävs distriktsläkarremiss för de
västsvenska invånarna vid besök på slutenvårdsenhet.

Några ytterligare exempel

I detta avsnitt beskrivs kortfattat ytterligare några verksamheter inom
svensk hälso- och sjukvård som bedömts som intressanta därför att de
innebär ett nytänkande och/eller redovisar lovande praktiska lösningar
på generella problem.

Dalamodellen

Dalamodellen är det kanske mest välkända av de försök till omstruktu-
rering av vården som landstingen genomför eller planerar.

Bakgrunden till reformförsöket är dels Kopparbergs läns landstings
dåliga ekonomi — skulder i storleksordningen 550 milj.kr. — dels
vissa administrativa brister i nuvarande system.

En allmän åsikt är sålunda enligt landstingsledningen att befintliga
resurser inte utnyttjas tillräckligt effektivt och ändamålsenligt. Kunska-
perna i organisationen tillvaratas inte på bästa sätt.

Vidare anser ledningen att vårdresurserna utnyttjas ojämnt, både
inom landstinget och i förhållande till riket. Det finns alltså ett icke
föraktligt mått av outnyttjade resurser. Detta kan bl.a. avläsas i en
starkt varierande vårddagskonsumtion. Att behandla samma åkomma
kräver olika antal vårddagar inom olika kliniker i länet.

Ett ytterligare problem är svårigheten att styra verksamheten. De
förtroendevalda politikerna, som har det yttersta ansvaret, ställs ofta
inför konfliktfyllda och svåra ställningstaganden. Det är svårt att för-
ena rollen som företrädare för såväl konsumtion som produktion.

Dalamodellen är tänkt att träda i kraft den 1 januari 1991. Den
innebär i korthet följande.

Kopparbergs läns landsting behåller huvudmannaskapet för all of-
fentlig sjukvård i länet. Man fastställer övergripande mål, budget och
utdebitering och fördelar budgeten till 15 sjukvårdsområden, motsva-
rande länets kommuner.

Varje sjukvårdsområde leds av en styrelse som väljs av landstinget.
Områdesstyrelsen har det totala hälso- och sjukvårdsansvaret för med-
borgarna i området. Vårdcentralerna i området ansvarar för att befolk-
ningens hälso- och sjukvårdsbehov tillgodoses, även specialistvård och
sluten akutsjukvård.

Genom Dalamodellen införs en form av husläkarsystem. Varje invå-
nare i ett sjukvårdsområde ges möjlighet att registrera sig hos en

Förs. 1990/91:17

Bilaga

distriktsläkare. Målet är att varje läkare skall ha ansvar för 2 000
invånare, ett mål som för närvarande inte kan uppfylk. på grund av
rådande läkarbrist.

Specialistvård och akutsjukvård upphandlas hos sjukhusen (sjukhus-
gruppen) eller av andra vårdgivare i eller utom länet. Detta sker
genom att parterna ingår vårdavtal.

Sjukhusen eller klinikerna far inte några anslag från landstinget.
Sina inkomster får de i stället genom att sälja vårdtjänster till sjuk-
vårdsområdena.

Sjukhusgruppen har en gemensam ledning och en av landstinget
vald styrelse.

Hur går det då om någon klinik inte far tillräckligt med sysselsätt-
ning eller om en vårdcentral har slut på pengarna innan året är slut?

Enligt landstingsledningen har man tänkt sig att inrätta en fond som
vid sådana tillfällen lånar ut pengar som sedan skall återbetalas. En
klinik skall alltså inte tvingas lägga ned bara för att det går dåligt ett
år. Men långsiktigt kan ett dåligt resultat leda till att kliniken måste
upphöra.

Utvecklingsarbete i Norrbottens läns landsting

Luleå—Bodenförvaltningen är den största förvaltningen inom Norrbot-
tens läns landsting. Verksamheten omfattar centrallasarettet i Boden
och Luleå lasarett. Vid lasaretten bedrivs akutsjukvård och långtids-
sjukvård för det egna upptagningsområdet samt dessutom länssjukvård
för hela Norrbotten inom vissa specialiteter. Antalet vårdplatser är ca
1 050 och antalet patienter i sluten vård ca 27 000 per år. Nettodrift-
budgeten uppgår till ca 800 milj.kr. och antalet anställda till drygt
4 000.

Inom förvaltningen har pågått en decentraliseringsprocess under
flera år. Processen siktar till att sprida ansvar och befogenheter till de
ca 45 basenheterna i organisationen, dvs. kliniker eller motsvarande.
Basenheterna ingår i en av tre sektorer. För varje sektor finns en
sektorledare vars uppgift är att fungera som länk mellan den centrala
ledningen och de lokala verksamhetscheferna (basenhetscheferna).

Avsikten är att varje basenhet vart tredje år skall teckna ett kontrakt
med direktionen. Kontraktsskrivandet skall föregås av ett målarbete
inom basenheten där så många som möjligt av de anställda engageras.
Några "standardkontrakt" skall inte förekomma.

Landstinget har fastställt vissa övergripande mål för verksamheten.
Enligt dessa skall all verksamhet präglas av hög kvalitet, god service
och effektivitet. Vården skall bygga på självbestämmande och integritet
och ske i samverkan med dem som söker hjälp.

Det skall alltid vara lätt att få kontakt med verksamheten, man skall
bli vänligt bemött och få hjälp utan väntan. Metoder och rutiner skall
anpassas till länsinvånarnas behov och svara mot högt ställda krav på
säkerhet och sekretess. Informationen skall vara god och begriplig. Det
är en generell uppgift för basenhetschefen att se till att verksamheten
präglas av dessa politiskt fastställda mål och ambitioner.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

I kontraktet mellan basenheten och direktionen skall landstingets Förs. 1990/91:17
övergripande mål brytas ner till konkreta och "vardagsnära" mål. På Bilaga
dessa mål ställs två grundläggande krav: de skall vara enkla och
begripliga och de skall vara mätbara.

Ett exempel på kontrakt mellan direktion och basenhet avser verk-
samheten vid barn- och ungdomsmedicinska mottagningen vid Luleå
lasarett. Detta kontrakt innehåller bl.a. följande:

Vårdideologi Hög medicinsk kvalitet samt ett gott omhändertagan-
de av barn med kroniska sjukdomar samt av patien-
ter som behöver barnläkares kunskap och erfarenhet.

Avsätta tillräckligt med tid vid nybesök för att göra
patienterna behandlingsfärdiga. Uppföljning sedan
vid behov på rätt vårdnivå, t.ex. dispensärmottagning,
telefonuppföljning eller återbesök.

Alla barn med kroniska sjukdomar har sin egen
läkare som tar totalansvar för behandling och infor-
mation samt vid behov kontaktar dagis, skola och
andra vårdgivare. Dessa barn har fullständig läkar-
kontinuitet vid återbesök och telefonuppföljning
samt om möjligt vid akuta besvär.

God service och tillgänglighet på telefon, t.ex. tidsbe-
ställd telefonkontakt med läkare och framplockade
journaler.

Lokal personkännedom. Varje barnläkare är konsult
till specifika vårdcentralsområden, vilket ger ökad
lokal- och personkännedom.

Barnhälsovårdsprogram ut via barnhälsovårdsöver-
läkarfunktionen.

fnriktningsmål Följa vårdideologin enligt ovan.

Extra satsningar på följande kroniska patientgrupper:

Astmabronchiter och obstruktiva bronchiter

Diabetes mellitus

Barn med psykosomatiska sjukdomar.

Fortsätta konsultfunktionen till BB och till primär-
vården i form av specialist-BVC.

Fortsatta fortbildningsinsatser till primärvård, skol-
hälsovård och primärkommun.

Uppdraget som barnhälsovårdsöverläkare för Luleå—
Boden.

Servicemål Utföra patientenkäter i någon form en gång per år.

Förbättra tillgängligheten till barnmottagningen via
fler telefonlinjer.

Primärvårdsverksamhet i Stockholms innerstad

Göran Sjönell är primärvårdsöverläkare i Stockholm och chef för ett
primärvårdsområde (PVO 1) som omfattar Norrmalm, City och Gamla
stan. Antalet invånare är ca 54 000 varav omkring hälften är pensionä-
rer. Området betjänas av 25 s.k. grupp-praktiker (kvartersakuter) som
var och en består av

- 1 distriktsläkare

- 1 distriktssköterska

- 1 undersköterska

- 1/2 läkarsekreterare.

Varje kvartersakut har primärvårdsansvar för ett geografiskt område
omfattande drygt 2 000 människor. I primärvårdsområdets arbetsupp-
gifter ingår dessutom att vara barnavårdscentral och att upprätthålla
jour dygnet runt.

PVO 1 skiljer sig på vissa väsentliga punkter från gängse vårdcen-
tralsorganisation.

När Sjönell tillträdde sin befattning var en av hans första åtgärder att
avveckla tjänster för sjukvårdsbiträden, undersköterskor och "vanliga"
sjuksköterskor för att i stället satsa mera på distriktsläkare. Antalet
befattningshavare av olika kategorier före och efter omorganisationen
framgår av följande sammanställning.

Kategori	Före	Efter	Differens
Distriktsläkare	14,50	25,00	+ 10,50
Distriktssköterskor	32,25	32,75	+ 0,50
U ndersköterskor	43,50	34,50	-9,00
Läkarsekreterare	12,50	12,50	0,00
Föreståndare	2,00	2,00	0,00
Kontorsassistenter	0,50	1,00	+ 0,50
Sjuksköterskor	10,75	1,00	-9,75
Sjukvårdsbiträden	8,75	0,00	-8,75
Samtliga	124,75	108,75	-16,00

Med denna organisation uppnåddes en läkartäthet om en läkare per
drygt 2 000 invånare, ett i Sverige vanligt men sällan uppnått mål.

God tillgång på allmänläkare leder — hävdar Göran Sjönell — till
minskad belastning på slutenvården, vilket framgår av följande jämfö-
relse mellan Stockholms läns landsting och PVO 1.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Utvecklingen av slutenvårdsutnyttjandet (vårddagar) inom PVO 1
resp. Stockholms läns landsting (SLL) under perioden 1986—1988,
procent

Förs. 1990/91:17

Bilaga

	Akut somatik Psykiatri		Långvård Totalt
Landstinget	+ 2	-2	-22	-13
PVO 1	-35	-41	-33	-35

PVO 1 har enligt Göran Sjönell med sin nya organisation inom en
oförändrad kostnadsram starkt förbättrat sin produktivitet. En jämfö-
relse mellan åren 1987 och 1990 visar följande förändringar:

Produktion	1987	1990	Förändring
Besök hos allmänläkare	36 600	76 000	+ 111 %
Besök hos sköterska	53 800	65 200	+ 21 %
Besök hos undersköterska	55 900	64 000	+ 14 %

Dessutom har väntetiden för läkarbesök försvunnit. Den var 1987 i
genomsnitt 1—2 veckor.

PVO 1 har alltså med flera läkare men med lägre totalantal anställda
och oförändrad kostnadsram lyckats öka produktionen.

Avgörande för detta resultat är, menar Sjönell, att "kringpersonalen"
har ersatts av läkararbetskraft. Sjönell hävdar att svensk primärvård
generellt karakteriseras av en ökande andel "kringpersonal" vilket inte
är till gagn för verksamheten. Han illustrerar förhållandet med uppgif-
ter från tre primärvårdsinrättningar åren 1970, 1976 och 1983.

Utvecklingen av antalet tjänster i olika personalkategorier på tre
orter i Sverige åren 1969, 1976 och 1983

	Malmberget 1969	Bålsta 1976	Brunkeberg 1983
Läkare	1,0	1,0	1,0
Sköterskor	1,3	1,7	2,7
Undersköterskor, biträden m.fl	0,6	1,2	3,6
Kontorister	0,3	0,4	1,0
Relation läkare/övrig personal	1:2,2	1:3,3	1:7,4

Skulle Sjönells data stämma med utvecklingen generellt har andelen
"övrig" personal inom primärvården mer än tredubblats under perio-
den i fråga.

Privat primärvård i Västerås Förs. 1990/91:17

□ o Bilaga

Citypraktiken i Västeras är en privat vårdcentral som drivs i enlighet
med samverkansavtal mellan Västmanlands läns landsting och tre
läkare, formellt företrädare för Praktikertjänst. Vårdcentralen har pri-
märvårdsansvar för ett område med omkring 6 700 invånare. Persona-
len består av tre läkare, fyra sjuksköterskor och en sekreterare.

I enlighet med avtalet ombesörjs

- läkarmottagning

-sjuksköterskemottagning

-förebyggande verksamhet

- telefonrådgivning

- laboratorieverksamhet

- sjukhemsvård

- hemsjukvård.

Enligt den senaste verksamhetsberättelsen har produktionen omfattat

- 10 500 läkarbesök

-650 sjuksköterskebesök

-700 vaccinationer

-50—100 hembesök

-15 000 telefonsamtal.

Ägarnas ambition är att tre egenskaper skall utmärka verksamheten,
nämligen tillgänglighet, kontinuitet och helhetssyn. I förstnämnda syfte
lämnas 50 % av tiderna obokade varje morgon. Därmed har akuta fall
möjlighet att tå komma direkt.

Vårdcentralen uppger sig klara av 95—100 läkarbesök per läkarvec-
ka. Produktiviteten är därmed dubbelt så hög som vid landstingsdrivna
vårdcentraler i länet. Dessutom visar utvärderingar högre värden för
patientuppskattning än vid övriga vårdcentraler.

Ägarna till vårdcentralen hävdar att primärvård i entreprenadform
kan bedrivas till låg kostnad samt med högre effektivitet och patient-
uppskattning. Arbetet ger dessutom högre arbetstillfredsställelse och en
"tillfredsställande" inkomst. Man anger några skäl till att entreprena-
den är bättre än den vanliga formen:

-Man slipper "det administrativa förtrycket" i form av ledningsorga-
nisation

- Man slipper "revirstrider, tjafc och tidsbokning" inom den inre
organisationen

- Man har givna resurser att arbeta med.

En starkt bidragande orsak till det goda resultatet anses vara att man
datoriserat journalhantering och annan verksamhet. Bl.a. följande mo-
tiv låg bakom beslutet att införa ADB:

- Utrymmet för pappersjournaler räckte inte till

- Det tog för lång tid att hantera journaler på vanligt sätt

- Ibland försvann pappersjournaler

Med hjälp av relativt enkel hårdvara och ett i Norge konstruerat Förs. 1990/91:17
dataprogram för vårdcentraler utförs numera följande arbetsmoment Bilaga
med ADB:

-Journalskrivning

-Journalläsning (på skärm)

- Remisskrivning

-Tidbokning

-Redovisning till försäkringskassan
-Utskrift av läkarintyg och andra intyg.

Läkarna vid vårdcentralen bedömer att ADB-stödet medför en ökning
av produktiviteten, mätt som antal läkarbesök per arbetad läkarvecka,
om ca 20 %.

Långtidssjukvård i Kalmar

Det är ett välkänt problem att många medicinskt färdigbehandlade, s.k.
klinikfärdiga, patienter far ligga kvar på akutsjukvårdsklinikerna där-
för att det inte finns plats för dem någon annanstans.

Enligt en undersökning utförd av Landstingsförbundet fanns det den

21 mars 1990 sammanlagt 3 959 färdigbehandlade patienter i landet.
Av dessa hade drygt 50 % varit färdigbehandlade upp till två veckor.

Vid Kalmar lasarett har man med hjälp av en aktiv rehabilitering av
äldre sjuka människor och en integrerad vårdkedja väsentligt kunnat
minska antalet klinikfärdiga patienter. Man har även i övrigt gjort
stora insatser för att de långtidssjuka skall fa så goda livsförutsättningar
som möjligt.

Vid en föredragning inför revisorerna lämnade överläkaren Lars
Wernersson, rehabiliterings- och långvårdskliniken vid Kalmar lasarett,
bl.a. följande information om verksamheten.

Principen för vård av äldre sjuka människor är att man skall ta vara
på det friska. Långvård är alltså "friskvård av de sjukaste'1 medan
vanlig akutvård är "sjukvård av de friskaste".

På rehabiliterings- och långvårdskliniken i Kalmar (RLK) strävar
man efter att se patienten som en resurs och som en kulturbärare.
Vidare vill man som nämnts ta vara på det friska hos varje patient.
Långvården är med andra ord inte bara sjukvård, även om man måste
vara bra på det också eftersom det ofta rör sig om komplicerad
behandling av sjukdomar och smärttillstånd m.m.

Med RLKs behandlingsmetoder uppnås ofta förvånande bra rehabili-
teringsresultat. Hjälpmedel är bl.a. sjukgymnastik, arbetsterapi och
socioterapi.

Behandlingsmetodiken är en av de två huvudförklaringarna till att
resultatet har blivit positivt. Den andra förklaringen är att kliniken har
det samlade ansvaret för all åldringssjukvård i Kalmar, var och i vilka
former den än bedrivs. Bl.a. har RLK av det skälet rätt att besluta om
inskrivning på de lokala sjukhemmen och har också ansvaret för den
medicinska vården där.

De vårdformer och övriga åtgärder som kommer i fråga är, förutom
sedvanlig sjukhusvård med inläggning,

-dagsjukvård

- lasarettsansluten hemsjukvård (LAH)

- växelvård

- upprepade rehabiliteringsperioder

- avlastning på lördagar och söndagar

- semesteravlastning

-effektivt hjälpmedelsförråd

- färdtjänst

- bostadsändringar

-utbildning av anhöriga

Dagvården anses vara en förnämlig form såväl behandlingsmässigt som
ekonomiskt. Omkring 70 patienter är ständigt inskrivna i dagvården.

Sedan sommaren 1988 har klinikens rehabiliteringsresurser för-
stärkts med flera sjukgymnaster, arbetsterapeuter och sjuksköterskor.

Avdelningarna är delade i två grupper om 13 patienter. Varje
vårdavdelning är specialutbildad i en av fyra stora sjukdomsgrupper:
-stroke

- cancer— hospice—smärtor

- Parkinson—neurologiska sjukdomar
-amputationer—gåskola—sårvård.

Vården präglas av stor aktivitet. Patientens dagsprogram omfattar såda-
na verksamheter som gruppgymnastik, arbetsterapi, bad, stormöten,
stadsbesök med buss, utflykter i naturen, kurser i keramik, måleri
m.m., sångkörer, gudstjänster osv.

Enligt Lars Wernersson är det mycket viktigt att skilja mellan akut
sjukhusvård för i grunden friska människor och långvård. Långvården
måste arbeta utifrån egna förutsättningar. En rationell syn på långvår-
dens behov blir allt viktigare ju fler riktigt gamla vi får här i landet.
Med riktigt gamla avses då människor över 80 år.

En viktig princip är enligt Wernersson att gränsen mellan öppen
och sluten vård för de äldre måste bort. För åldringssjukvården bör
finnas en enda myndighet där ansvaret, kunnandet och erfarenheten
samlas. Varje ansvarsområde bör omfatta ca 100 000 invånare.

En viktig förutsättning — viktigare ju äldre patienten är — för ett
lyckat rehabiliteringsresultat är tidiga åtgärder. RLK tar över patienter
från kirurg-, medicin- och ortopedklinikerna så snart som möjligt och
startar rehabilitering. RLK har det samlade inläggningsansvaret för
sjukhemmen i Kalmar. Patienterna kan behandlas snabbt på RLK.
Sedan kan de överföras till andra vårdformer, t.ex. sjukhem eller sitt
eget hem. Där kan de beredas LAH med hjälp av klinikens egen
personal. Alternativa former är växelvård, dagvård på sjukhuset osv.

Resultatet har blivit att antalet klinikfärdiga patienter har kunnat
minskas. På medicinkliniken har medelväntetiden kunnat minskas
från 21 dagar till 17 dagar.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Det goda resultatet beror inte på att Kalmar skulle vara särskilt Förs. 1990/91:17

gynnat i fråga om sjukhemsplatser. Kalmar ligger lägre än övriga Bilaga

kommuner i länet (39,4 sjukhemsplatser per 1000 invånare jämfört
med 40,3—47,3 i övriga kommuner).

Medelvårdtiden vid RLK har kunnat minskas från 57,2 dagar vid
reformstarten till 37,8 dagar våren 1990.

Vid sjukhemmen har medelvårdtiden minskats från t.ex. 17 måna-
der till 14,5 månader resp, från 14,5 månader till 7,5 månader.

Wernersson sammanfattar resultaten av RLK-projektet på följande
sätt:

Genom att satsa 4,2 milj.kr. på en väl fungerande rehabiliterings-
och långsvårdsklinik i Kalmar (motsvarande en sjukhemsavdelning)
har man uppnått:

- kortare vårdtider på sjukhemmen

- minskat behov av omvårdnad

- inga korridorpatienter
-ekonomiska fördelar

- bättre livskvalitet.

4.3 Administrationens utveckling inom hälso- och
sjukvården

Enligt Landstingsförbundets personalstatistik, sammanställd i förbun-
dets skrift Vårdpersonal 1990, har under perioden 1980—1989 de olika
personalkategorierna inom hälso- och sjukvården utvecklats på följan-
de sätt.

Kategori	Antal	Förändring 1980—1989, procent
Administratörer exkl.
läkarsekreterare	+ 3 600	+ 15
Läkarsekreterare	+ 5 400	+ 69
Läkare	+ 6 000	+ 48
Sjuksköterskor	+ 20 000	+ 38
Undersköterskor	+ 38 400	+ 207
Sjukvårdsbiträden	-23 300	-24
Övrig personal	+ 26 000	+ 22

Den administrativa personalen har alltså ökat med 15 % under
1980-talet. Men delade meningar kan råda beträffande läkarsekreterar-
na. Om denna kategori räknas in bland administratörerna blir ökning-
en betydligt större.

Ytterligare en kommentar kan fogas till tabellen. Den stora ökning-
en av antalet undersköterskor hänger samman med att många lands-
ting strävar efter att ha undersköterska som lägsta nivå i vården. Ett
stort antal biträden har därför vidareutbildats till undersköterska och
en mängd biträdesbefattningar har konverterats till undersköterske-
tjänster.

I vad mån administrativa uppgifter överförts till sjukvårdspersonal
har ej undersökts inom ramen för denna granskning.

6 Riksdagen 1990/91. 2 saml. Nr 17

4.4 Vissa resursfördelningsfrågor

4.4.1 Fördelning av resurser mellan olika vårdformer

Som framgått av redovisningen ovan präglas den svenska sjukvården av
en stark betoning på sjukhusvård. Andelen sådan vård har under
1980-talet enligt en OECD-studie legat på ca 73 % av de totala
vårdutgifterna att jämföra med ett OECD-genomsnitt på ca 54 %.
Samma studie noterar en motsvarande blygsam satsning på primärvård,
som under samma period tagit drygt 10 % av de totala resurserna,
mindre än hälften av genomsnittet för OECD. Och av Landstingsför-
bundets bokslutsstatistik 1988 (LKELP 89) att döma har de relativa
förhållandena inte ändrats märkbart under den senaste tiden. Endast
11 % av vårdutgifterna gick år 1988 till öppen primärvård.

Den svenska hälso- och sjukvården synes alltså i hög grad ha
prioriterat slutna framför öppna vårdformer.

Att det dock i detta avseende finns stora skillnader mellan sjukvårds-
huvudmännen framgår av följande tabeller. I den första tabellen redo-
visas för varje huvudman och för riket primärvårdkostnadernas resp,
läns- och regionsjukvårdskostnadernas procentuella andel av de totala
sjukvårdskostnaderna år 1988 (källa LKELP 1989). I den andra tabel-
len redovisas för varje huvudman dels den öppna primärvårdens andel
av de totala sjukvårdskostnaderna år 1988 (källa: LKELP), dels antalet
invånare per bemannad allmänläkarbefattning år 1989, dels slutligen
antalet invånare per bemannad distriktssköterskebefattning år 1989
(källa socialstyrelsens primärvårdsuppföljning 1989).

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Huvudman	Andel primärvård, %	Andel läns- och regionsjukvård, %
Skaraborg	55	45
Jämtland	45	55
Kalmar	42	58
Stockholm	42	58
Halland	42	58
Bohuslän	38	62
Gotland	38	62
Norrbotten	37	63
Kopparberg	36	64
Västerbotten	35	65
Jönköping	34	66
Uppsala	34	66
Västernorrland	33	67
Blekinge	33	67
Kronoberg	33	67
Örebro	32	68
Malmöhus	32	68
Sörmland	32	68
Västmanland	30	70
Gävleborg	28	72
Älvsborg	28	72
Kristianstad	28	72
Värmland	27	73
Östergötland	26	74
Malmö	23	77
Göteborg	21	79
Riket	34	66

Huvudman Andel öppen Inv./allmän- Inv./DSK-bef.

primärvård, % läkarbef.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Kronoberg	27	3 540	1 660
Jönköping	25	5 440	1 850
Skaraborg	23	3 370	1 600
Östergötland	18	4 620	1 900
Kalmar	17	3 900	1 620
Blekinge	17	3 180	1 600
Halland	15	3 450	1 780
Jämtland	15	2 880	1 010
Bohuslän	14	4 110	1 900
Gävleborg	14	3 510	1 500
Västernorrland	14	3 770	1 200
Kristianstad	13	3 670	2 020
Värmland	13	3 380	1 700
Norrbotten	13	3 400	1 310
Kopparberg	12	3 310	1 660
Västerbotten	12	4 090	1 390
Malmöhus	11	2 970	1 740
Västmanland	11	4 280	2 710
Gotland	10	3 410	1 920
Älvsborg	10	4 260	2 080
Örebro	10	4 200	1 260
Stockholm	9	5 160	2 300
Sörmland	9	4 860	2 090
Göteborg	8	6 510	5 190
Uppsala	7	6 280	2 400
Malmö	4	6 720	4 790
Riket	11	4 180	1 880

Variationerna är som synes mycket stora i fråga om den procentuella
fördelningen på vårdformer. Medan Skaraborgs län år 1988 satsade
mer än halva sin budget på primärvård låg Göteborgs andel på en
femtedel. I fråga om satsningen på öppen primärvård låg Kronoberg i
topp med 27 % av de totala vårdkostnaderna medan Malmö kommun
redovisade en extremt liten andel, 4 %. Små andelar hade också
Uppsala län och Göteborgs kommun med 7 % respektive 8 %. Dessa
tre huvudmän hade även det minsta primärvårdsutbudet om man som
mått använder antal invånare per bemannad allmän läkarbefattning.
Göteborg och Malmö hade dessutom den sämsta situationen i fråga om
bemannade distriktssköterskebefattningar. Det bör tilläggas att tillgäng-
lig statistik inte beaktar eventuella primärvårdsresurser utanför den
offentliga vården.

Några försök att mäta värdet av primärvård

Många av dem som förordar en ökad satsning på primärvård hävdar
att en sådan satsning inte bara är motiverad med hänsyn till primär-
vårdens potentiellt specifika värden i form av t.ex. kontinuitet, helhets-
syn, tillgänglighet samt dess effekter på folkhälsan, utan far en positiv
effekt även på totalkostnaderna för hälso- och sjukvården.

Att påvisa ett sådant samband mellan primärvårdssatsning och låga
totalkostnader är emellertid inte lätt. Det landsting som är mest
besvärande för hypotesen om att primärvård är ekonomiskt förnuftigt
är Södermanland. Detta landsting satsar nästan minst av samtliga på
primärvård men har ändå de lägsta sjukvårdskostnaderna i landet. Å
andra sidan finns det en sjukvårdshuvudman som på ett påtagligt sätt
kan tas till stöd för hypotesen, nämligen Göteborg. Denna kommun
satsar minst av samtliga huvudmän på primärvård och har också
landets högsta sjukvårdskostnader, 25 % över riksgenomsnittet. Dess-
utom kan konstateras att sex sjukvårdshuvudmän med förhåJlandevis
stor satsning på primärvård har totalkostnader för vården som ligger
på eller under genomsnittet.

Ett försök har gjorts att med enkel statistisk analys närmare belysa
sambanden mellan primärvårdskostnader och totalkostnader. Mätt som
korrelationskoefficient blir detta samband endast ca -0,13. Härvid har
ändå de fyra nordligaste skogslänen exkluderats, eftersom man kan
vänta sig att dessa på grund av avstånden har förhållandevis höga
primärvårdskostnader. Skulle dessa län tas med i beräkningen blir
sambandet ännu svagare.

Å andra sidan blir sambandet mellan primärvårdskostnad per invå-
nare och kostnad för läns- och regionsjukvård per invånare betydligt
starkare, ca -0,64. En försiktig tolkning av detta resultat är att satsning-
ar på primärvård ger utbyte i form av minskade kostnader för läns-
och regionsjukvård, något som i så fall ligger i linje med ett antal
forskningsrön (mera härom nedan).

Sambandet mellan primärvårdskostnader och kostnader för läns-
och regionsjukvård påverkas av en rad omständigheter. För det första
finns det axiomatiskt ett tak där ytterligare satsningar helt enkelt inte

Förs. 1990/91:17

Bilaga

kan ge besparingseffekter. Vidare kan primärvården i ett område vara
under stark utbyggnad och orsaka stora kostnader innan motsvarande
besparingar inom läns- och regionsjukvården hinner uppstå. Och
satsningar på förebyggande hälsovård är en långsiktig investering som
ger resultat först efter flera år, och då kanske snarare i form av bättre
hälsa hos befolkningen än i budgetbesparingar. En tredje aspekt är att
primärvården, bara för att den kostar mycket, inte behöver vara
effektiv i meningen att den avlastar länssjukvården.

Spri har i ett ambitiöst forskningsprojekt utvärderat primärvården i
det landsting som satsar mest på denna vårdform, nämligen Skaraborg.
I studien ingick en jämförelse mellan två orter, Habo i Skaraborg och
Bankeryd i grannlänet Jönköpings län.

Bankeryd ligger en mil norrut från Jönköping, Habo en knapp mil
längre norrut. Bankeryd har sitt sjukhus i Jönköping, Habo sitt i
Falköping ca sex mil bort.

Båda orterna — Habo är egen kommun, Bankeryd ingår i Jönkö-
ping — har ca 19 000 invånare. Även i övrigt är orterna ganska lika i
fråga om åldersfördelning m.m.

Habo har satsat mycket på primärvård. Över 70 % av alla läkarbe-
sök sker i primärvården — i Bankeryd ca 50 %. Haboborna gör färre
läkarbesök än bankerydsborna. Men haboborna går i stället mer hos
distriktssköterskan och hos annan primärvårdspersonal än man gör i
Bankeryd.

Bankerydsborna konsumerar mer slutenvård. För åldersgruppen
75—84 år är antalet vårddagar i Bankeryd dubbelt så stort som i Habo.

I projektet deltog tolv distriktsläkare från åtta kommuner och tolv
specialister från tre sjukhus. Dessa försökte besvara fyra frågor, nämli-
gen

- Vilken vård kan klaras i primärvården?

-Hur är kvaliteten i primärvården?

-Hur fungerar samarbetet mellan primärvård och länssjukvård?

-Är en väl utbyggd primärvård slöseri med resurser?

Beträffande den första frågan kunde chefen för medicinkliniken i
Falköping konstatera att man där inte längre har några klinikSrdiga
patienter. Man kan syssla med det man skall göra, nämligen korttids-
vård. Även konsumtionen av slutenvård i primärvården har ökat. Men
så har också Skaraborgs län under en tioårsperiod byggt 1 000 nya
sjukhemsplatser av totalt 8 000 i hela landet.

Beträffande frågan om primärvårdens lönsamhet fann man bl.a.
följande.

Habo har en nästan tre gånger större primärvårdsbudget än Banke-
ryd. Men båda orterna har större primärvård än riksgenomsnittet.

Kostnaden per invånare och år för sjukvård och äldreomsorg blev 6
650 kr. i Habo och 5 620 kr. i Bankeryd (1987 års priser, ej åldersjus-
terade). Bankeryd låg därmed 24 % under riksgenomsnittet medan
Habo hamnade 18 % under genomsnittet. Om kostnaderna för sjuk-
penning och förtidspension lades till kom de två orterna på nästan
samma kostnadsnivå, 23—24 % under riksgenomsnittet.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Kostnaderna för enbart vård och äldreomsorg var alltså högre i det
primärvårdssatsande Habo. En del av förklaringen ansågs vara att Habo
har högre sju k hemskostnad, har högre bemanning och fler vårddagar.
Vidare arbetar Habo med förebyggande aktiviteter som ger högre
kostnader i dag men vars resultat kan dröja länge. Sedan har Habo
längre till sjukhuset, 55 km jämfört med någon mil. Habo saknar
dessutom möjligheter ti samordning av jourverksamhet med andra
p r i mä rvårdso m råde n.

Undersökarna kunde sammanfattningsvis dra den försiktiga slutsat-
sen att den stora satsningen på primärvård i Skaraborg i varje fall inte
ger högre totalkostnader än i andra län.

Tilläggas kan att kvalitetsaspekterna på primärvården i Skaraborgs
län behandlas i annat sammanhang i denna rapport (avsnitt 7.3).

Ett par kommentarer skall fogas till Skaraborgsundersökningen.

För det första bör man fråga sig om den starka satsningen på
primärvård i Skaraborg, mätt i t.ex. antalet inrättade läkarbefiattningar
och andel av den totala sjukvårdsbudgeten, är liktydigt med att primär-
vården i länet fungerar effektivt. Socialstyrelsens primärvårdsuppfölj-
ning 1989 visar nämligen att den faktiska läkartätheten inom den
öppna primärvården i Skaraborg visserligen är bättre än riksgenom-
snittet men långt ifrån den eftersträvade. Under nämnda år gick det
sålunda 3 370 invånare per bemannad läkarbefattning vilket är långt
från vad som anses motsvara en rimlig arbetsbörda, ca 2 000 invånare
per läkare.

Ytterligare en synpunkt av betydelse när man söker bilda sig en
uppfattning om primärvårdens kostnadseffektivitet är personalresurser-
nas fördelning på olika kategorier. Kännetecknande för svensk primär-
vård är att läkarna utgör en liten del av de totala personalresurserna.
Av socialstyrelsens primärvårdsuppföljning 1989 kan utläsas att denna
kvot för riket är ca 1:7,6. I Skaraborgs län är andelen läkare ännu
mindre, 1:8,8. Dessa tal kan jämföras med förhållandena inom primär-
vårdsområde 1 (PVO 1) i Stockholm där distriktsöverläkaren Göran
Sjönell, genom att nedbringa främst antalet "vanliga" sjuksköterskor,
undersköterskor och biträden och i stället satsa på läkarkapaciteten,
har förskjutit den personaimässiga tyngdpunkten "uppåt" till en lä-
karkvot om 1:3,35.

I Skaraborgsstudien kunde man alltså konstatera att primärvården
avlastade slutenvården. På motsvarande sätt har distriktsöverläkare
Göran Sjönell visat att hans primärvårdsområde i Stockholm tack vare
en stark kvalitativ satsning svarar för ett väsentligt mindre antal
vårddagar per invånare och år inom akut somatik och framför allt
långvård än landstinget i övrigt (jfr avsnitt 4.2.2).

Sjukvårdsforskaren Bengt Jönsson konstaterar på grundval av erfa-
renheter i USA att ändrade incitament för öppenvård drastiskt kan
minska utnyttjandet av sluten vård (Konjunkturrådets rapport 1989,
Den svenska modellen inför 90-talet. SNS.). Samtidigt noterar han att
detta inte alltid innebär en ekonomisk vinst eftersom det finns en stark
tendens att använda de inbesparade slutenvårdsresurserna för att ge
vård åt personer som tidigare inte fick någon hjälp.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Sammanfattningsvis tycks tillgänglig kunskap klart indikera att pri-
märvården har en avlastande effekt på dyrare vårdformer. En väl
fungerande primärvård skapar alltså besparingsmöjligheter, även om
dessa möjligheter inte alltid tas till vara.

4.4.2 Högspecialiserad vård

För närvarande gäller i huvudsak följande ordning beträffande den
högspecialiserade vården.

Med utgångspunkt i dels 9 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL), om
rikets indelning i regioner och ett åliggande för landstingen att samver-
ka om högspecialiserad vård, dels 2 § HSL, om rätten till vård på lika
villkor, har huvudmännen genom rikssjukvårdsavtalet (R1A) förbundit
sig att som grund för samverkan följa vissa i avtalet fastlagda principer
och regler.

Målet är enligt avtalet att skapa förutsättningar för en samlad avväg-
ning av tillgången på och behoven av resurser för högspecialiserad
vård. Utgångspunkter skall vara de sjukvårdspolitiska målen och de
samhällsekonomiska ramarna. Huvudmännen har genom avtalet åtagit
sig att se till att resurser för högspecialiserad vård tillhandahålls och
utnyttjas på planenligt sätt.

Genom RIA finns två instrument för planering, köp och försäljning
av vård över gränserna. Det ena är förteckning R, som fastställs av LF
och är en bilaga till RIA. Det andra är flerregionala avtal som
landsting ingår med varandra efter rekommendation från Landstings-
förbundet.

Förteckning R är formellt bindande för huvudmännen. Förteck-
ningen omprövas varje år. Hela riket är upptagningsområde för verk-
samheter som upptagits på förteckningen. Om verksamhet på listan
bedrivs på fler än ett sjukhus kan den remitterande kliniken fritt välja.

Landstingsförbundets styrelse avger som nämnts särskilda rekom-
mendationer om bilaterala eller flerregionala avtal. Genom avtalen
skapas geografiskt avgränsade upptagningsområden om två eller flera
regioner. Avsikten med dessa avtal är att reglera sådan högspecialiserad
vård som meningsfullt kan planeras såväl på köp- som säljsidan. Man
har med andra ord en uppfattning om behovet inom upptagningsom-
rådet. Med förteckning R regleras sådan vård som är planeringsbar
endast på säljsidan, om ens det.

Landstingsförbundets styrelse har hittills utfärdat särskilda rekom-
mendationer om flerregionala avtal för tre verksamheter, nämligen
kranskärlskirurgi, njurtransplantationer och barnhjärtkirurgi. Sist-
nämnda rekommendation har inte godkänts av alla berörda huvudmän
och därför inte lett till flerregionala avtal.

Målen för riksplaneringen av den högspecialiserade vården har
formulerats på föjande sätt:

- hög medicinsk säkerhet och kvalitet

-vård på lika villkor för alla i hela landet

-rationell drift och god ekonomi.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Den första kompletta förteckning R trädde i kraft med ingången av
1986. Förteckningen är indelad i en punkt A, som är den egentliga
förteckningen och som tar upp alla verksamheter, sjukhus och klini-
ker, samt en punkt B (den s.k. undantagsregeln), som fungerar som
"slaskgrupp" för remittering över regiongränserna.

Fr.o.m. 1986 t.o.m. 1990 har fyra "upplagor" av förteckning R varit
i kraft. Antalet upptagna verksamheter under punkt A har ökat från
23 till 42 i den senaste.

Det finns två huvudaktörer i arbetet kring rikssjukvårdsplaneringen,
nämligen Landstingsförbundet och socialstyrelsen. Socialstyrelsen sva-
rar för de medicinska bedömningarna och beslutsunderlagen (behov,
kvalitet, säkerhet, kompetenskrav m.m.). Landstingsförbundets kansli
har kompletterat socialstyrelsens underlag med ekonomiska, administ-
rativa och organisatoriska bedömningar. Kansliet och socialstyrelsen
har regelbundet möten med de regionala samverkansnämndernas pla-
neringschefer. På basis av beslutsunderlaget fattar sedan förbundsstyrel-
sen beslut om förteckning R och avger eventuella särskilda rekommen-
dationer.

Socialstyrelsens medicinska bedömningar har varit det viktigaste
beslutsunderlaget. Följande kriterier har varit grunden för socialstyrel-
sens bedömning av vilka verksamheter som skall tas upp på förteck-
ning R:

-Verksamheten skall gälla relativt sällsynta sjukdomar och därför krä-
va ett stort upptagningsområde för att patientunderlaget skall bli
tillräckligt.

-Verksamheten skall endast förekomma vid en eller ett fatal enheter.
-Verksamheten skall kräva speciell kompetens.

-Verksamheten skall vara vetenskapligt förankrad och kliniskt utvär-
derad.

-Verksamheten fordrar stora investeringar i speciell utrustning, spe-
ciella lokaler och särskilt uppbyggda personalresurser.

-Verksamheten kräver resurser som med hänsyn till omfattningen
inte kan dimensioneras utifrån en regions särskilda förutsättningar.

Rena forskningsverksamheter förs inte upp, inte heller verksamhet
som omfattar endast några få patienter årligen. Sådana fall remitteras
enligt undantagsregeln.

Professor Gunnar Birke har nyligen på Landstingsförbundets upp-
drag utrett den högspecialiserade vården. I sitt betänkande, Planering
av rikssjukvård — förslag om medicinskt förvarningssystem och ekono-
mistyrning, daterat juni 1990, föreslår Birke att högspecialiserad vård
av två skäl, ett ekonomiskt och ett kvalitetsskäl, även i fortsättningen
bara skall få bedrivas på ett fåtal platser i landet. För att en sådan
ordning skall fungera krävs, menar Birke, statlig ekonomistyrning.
Enligt Birke bör 300 milj.kr. av Dagmarmedel användas för att bygga
upp en nödvändig ekonomistyrning av rikssjukvården. En del av dessa
medel bör reserveras på central nivå för att finansiera en bestämd
andel av rikssjukvården. Dessa medel bör återföras till huvudmän som

Förs. 1990/91:17

Bilaga

remitterat patienterna till rätt vårdenhet. Enligt förslaget bör återbä-
ringen bestämmas till 60 % av den självkostnad som debiterats för de
patienter som remitterats i enlighet med de centrala besluten.

Birkes betänkande upptar också ett förslag till inrättandet av ett
medicinskt förvarningssystem i Sverige.

Birkes förslag refereras mera utförligt i bilaga till denna gransk-
ningsrapport.

Landstingsförbundets styrelse har den 13 december 1990 beslutat att
inte följa Birkes rekommendationer. Tvärtom kommer sjukvårdshu-
vudmännen enligt beslutet att med början år 1992 fritt fa sälja och
köpa högspecialiserade vårdtjänster på marknaden. För att värna om
patienternas säkerhet har socialstyrelsen enligt en överenskommelse
med Landstingsförbundet den 29 november 1990 åtagit sig att under år
1991 utveckla ett aktivt informations-, uppföljnings- och utvärderings-
system. Samtidigt skall en katalog över vårdresurser för högspecialise-
rad vård av rikskaraktär tas fram. I denna skall bl.a. minimikrav för
verksamheternas kvalitet anges. Överenskommelsen innebär också att
parterna gemensamt skall utreda förutsättningarna för att införa ett
medicinskt förvarningssystem.

4.5 Vissa utredningar som tar upp bl.a.
strukturfrågorna inom hälso- och sjukvården

4.5.1 Långtidsutredningen

I bilaga 11 till långtidsutredningen 90 har professor Åke Blomqvist
under rubriken Svensk hälso- och sjukvårdspolitik i internationellt
perspektiv gjort en jämförande studie av sjukvårdssystemen i Sverige,
Storbritannien, Kanada och USA. Jämförelsen gäller bl.a. försäkrings-
system, finansiering av försäkring och vård, förvaltning, administration
och ledning av sjukhus m.m. samt primärvårdens organisation i de
olika länderna.

Sammanfattningsvis konstaterar han att det i alla de undersökta
länderna finns en uppfattning om att sjukvården är i kris och att mera
resurser bör tillföras vården. Men Blomqvist konstaterar att sjukvår-
dens möjligheter att höja hälsonivån kan förbättras också genom en
bättre resursanvändning.

Hans viktigaste förslag om hur svensk sjukvård skulle kunna refor-
meras kan sammanfattas på följande sätt.

Primärvård

-Inför ett element av konkurrens genom möjlighet att välja vårdpro-
ducent.

-Använd per capita-system för att betala för primärvård och för att ge
producenterna ett incitament att ge effektivare vård.

-Skapa incitament för primärvårdsproducenterna att hushålla med
andra sjukvårdstjänster (sjukhus, laboratorieresurser m.m.).

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Sjukhusvård

-Inför någon form av DRG-system både som ett sätt att jämföra
effektiviteten mellan kliniker och sjukhus och som ett partiellt
finansieringssystem i kombination med budgetar.

-Inför valfrihet för primärvårdsproducenter att välja sjukhus för sina
patienter.

- Håll consensus-konferenser för att klarlägga vilken behandling som
skall ges för olika sjukdomar, särskilt vid användandet av ny och
dyrbar teknologi.

-Låt de individer som så önskar lämna den allmänna försäkringen
och skaffa sig privat försäkring och då få en skattereduktion. Detta
skulle stimulera uppkomsten av privata producenter och innebära
hälsosam konkurrens.

Långtidsutredningen konstaterar i huvudbetänkandet (SOU 1990:14, s.
403) att en översättning av Blomqvists förslag till svenska förhållanden
skulle kunna innebära att primärvården gradvis kopplas loss från
landstingen. Primärvårdsenheter ägda av t.ex. kommuner och landsting
skulle konkurrera med privata läkare och företagshälsovård. Medbor-
garna skulle själva välja vilken primärvårdsenhet de vill använda sig
av. Denna skulle få ansvaret för att ta hand om patienternas vidare
remittering till sjukhus- och specialistvård. I ett senare skede skulle
även sjukhus- och specialistvården kunna öppnas för ökad konkur-
rens. Det skulle också vara tänkbart att ge försäkringskassan en ökad
betydelse. Ersättningen till primärvårdsenheterna skulle t.ex. kunna
administreras av försäkringskassan. Precis som i dag kan emellertid
hälso- och sjukvården finansieras med en allmän sjukförsäkring.

Långtidsutredningen sammanfattar:

Den skisserade reformen av hälso- och sjukvården är ett försök att dra
nytta av det bästa från såväl ett offentligt som ett marknadsmässigt styrt
system. Erfarenheter av liknande biandsystem finns i flera andra
länder. De förefaller i huvudsak vara goda.

4.5.2 Projektet VÄGVAL

I samarbete med socialdepartementet och socialstyrelsen genomför
Landstingsförbundet en omfattande översyn av ett antal grundläggande
frågor för den svenska hälso- och sjukvården. Man söker svar på bl.a.
följande frågor:

-Vilket innehåll skall vården ha?

- Hur skall vården struktureras?

- Hur skall vården styras?

- Hur skall vården betalas och av vem?

- Hur skall vården organiseras?

Avsikten är att projektet VÄGVAL skall redovisa ett samlat material
vid förbundets kongress i juni 1991.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

För projektet finns en ledningsgrupp med företrädare för de politis-
ka partierna och för staten. I gruppen ingår bl.a. statssekreteraren i
socialdepartementet Anna Hedborg och generaldirektören Claes Orten-
dahl i socialstyrelsen.

Till projektet har en särskild förnyelsegrupp knutits. Denna omfat-
tar bl.a. förre statssekreteraren i socialdepartementet Anders Lönnberg
samt en lång rad framstående personer med anknytning till hälso- och
sjukvården. Deltagarna i gruppen representerar dock bara sig själva,
inte någon särskild organisation eller intressegrupp.

Projektet har ett sekretariat under ledning av Johannes Vang vid
WHOs regionalkontor i Köpenhamn. Projektsekreterare är Olof Elia-
son vid förbundets kansli.

4.5.3 LOs vårdpolitiska utredning 1990

Landsorganisationen i Sverige (LO) har under hösten 1990 i rapporten
Vård på lika villkor presenterat resultatet av sin vårdpolitiska utred-
ning 1990.

Ett huvudbudskap i LOs utredning är att primärvården måste för-
stärkas. LO stödjer tanken att primärvården liksom i Dalamodellen ges
ett samlat kostnadsansvar för hälso- och sjukvård åt dem som är
bosatta inom primärvårdsområdet.

4.6 Några internationella intryck

Som ett led i granskningsarbetet har gjorts korta studiebesök i Dan-
mark, Finland och Norge. Syftet med besöken har inte varit att
övergripande studera sjukvårdssystemen i våra grannländer utan snara-
re att diskutera vissa delfrågor av intresse, bl.a. primärvårdens ställ-
ning. Här förmedlas några intryck från dessa besök.

4.6.1 Danmark

1 Sverige kan patienten i princip välja om han vill gå till vårdcentra-
len, till en privatpraktiker eller söka specialist på sjukhusens akutmot-
tagningar. Ar han förvärvsarbetande kan han också gå till företagshäl-
sovården.

Så är det inte alls i Danmark. Där går omkring 96 % av alla
människor till sin allmänläkare när de behöver vård. Systemet är
uppbyggt så att alla invånare är registrerade hos en allmänläkare
(husläkare). Varje allmänläkare har ansvar för i genomsnitt ca 1 700
människor. Dessa träffar han i genomsnitt fem gånger per år. Om t.ex.
fyra i samma familj tillhör samma läkare träffar läkaren den familjen
kanske tjugo gånger per år. Han blir på så vis väl förtrogen med
patienterna och deras förhållanden.

Ca 4 % av befolkningen, enligt uppgift oftast välsituerade eller
särskilt medvetna människor, väljer att tillhöra den s.k. grupp 2. Dessa
har möjlighet att i stället gå till en specialist men måste då betala för
vården. Eljest är primärvården kostnadsfri.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Den som är missnöjd med sin allmänläkare har möjlighet att byta,
dock högst en gång per år.

Allmänläkaren skaffar själv sin utrustning samt anställer och avlö-
nar själv den personal han vill ha, i allmänhet en sjuksköterska och en
sekreterare. En gång per år sänder han en räkning till sjukförsäkring-
en som administreras av Amtsrådsforeningen, den danska motsvarighe-
ten till Landstingsförbundet. Själv får han betalt från försäkringen en
gång per månad. Ersättningen består av två huvuddelar. I botten läggs
ett fast per capita-belopp som bestäms av det antal patienter som han
ansvarar för. Härutöver finns en rörlig ersättningsdel som beror av
antalet konsultationer och olika medicinska åtgärder. Sammanlagt
utbetalas ca 3 miljarder danska kronor per år.

Det är allmänläkaren som avgör om en patient skall sändas till
specialist. Enligt uppgift har den danska allmänheten övervägande ett
stort förtroende för läkarens bedömningar. Om denne anser att en
remiss inte är nödvändig accepteras alltså detta vanligen av patienten.

Den danska allmänläkaren förfogar över betydligt mindre utrustning
än hans kollega vid en svensk vårdcentral. Exempelvis saknas normalt
röntgen- och laboratorieutrustning. Inte heller finns på praktiken
tillgång till sjukgymnaster eller annan liknande kompetens.

Antalet allmänpraktiker är strängt begränsat. I princip tillåts endast
ersättningsetabieringar eller överlåtelser av praktiker. Den som skall
överta en praktik måste ha föreskriven allmänläkarkompetens. Det är
konkurrens om lediga praktiker men det finns gränser för hur högt
praktikens good wiil-värde far beräknas.

Det danska husläkarsystemet har mycket lång tradition och utmärks
av stor kontinuitet i förhållandet mellan läkare och patient. Detta
innebär att läkaren inte behöver ägna så mycket tid åt grundläggande
undersökningar och journalföring. Han vet ju redan så mycket om
patienten. Remissförfarandet torde vara mer begränsat än i Sverige.
Omkring 90 % av besöken klaras av inom primärvården utan att
behöva sändas vidare.

Den danske allmänläkaren torde åtnjuta högre prestige än hans
svenska kollega, inte bara bland allmänheten utan också inom profes-
sionen. Dock är det nog liksom i Sverige så att det anses finare att vara
hjärnkirurg.

En bidragande orsak till att primärvården fungerar så bra i Dan-
mark torde vara att man har haft en viss överutbildning av läkare. En
annan faktor av betydelse är att man egentligen inte har några gles-
bygdsproblem i Danmark. En tredje förklaring anses vara att allmänlä-
karen är egenföretagare.

Men det finns också nackdelar med det danska husläkarsystemet.
Allmänpraktikern sitter ganska isolerad på sin mottagning och har
inga kollegor att rådgöra med, vilket en svensk distriktsläkare på en
vårdcentral oftast torde ha.

Ett annat problem är att man genom valfriheten i systemet inte har
den väldefinierade geografiska utgångspunkten. Om t.ex. alla männi-
skor i ett geografiskt område tillhörde samma läkare skulle denne
kunna initiera lokala hälsovårdsåtgärder i just detta område.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

I avtalet mellan Amtsrådsforeningen och allmänläkarna finns en
bestämmelse om att allmänläkaren skall ta hand om sina patienter
dygnet runt. I praktiken löser man frågan genom ett jourläkarsystem,
antingen så att läkarna turas om att ha jour eller så att jouren lejs ut
till yngre läkare.

Även i Danmark har man problem med s.k. klinikfärdiga patienter.
Man vet ofta inte vad man skall göra med en patient som är färdigbe-
handlad på sjukhuset om det inte finns plats på det kommunala
plejehjemmet och patienten inte kan skickas hem.

Köproblem finns i Danmark liksom i Sverige. Vissa amt med
besvärande långa väntelistor till vissa operationer, t.ex. höftledsplasti-
ker, sänder patienter till andra amt.

Genom systemet med räkningarna från allmänläkarna till Amtsråds-
foreningen finns unika förutsättningar för kostnadsuppföljningar inom
primärvården. Man kan om man önskar fa veta exakt hur kostnads-
drivande i förhållande till kollegorna en enskild allmänpraktiker är
genom sina behandlings- och remitteringsrutiner. Sådan information
kan sedan sändas tillbaka till allmänpraktikern så att han kan se hur
han förhåller sig till sina kollegor.

4.6.2 Norge

År 1984 genomfördes en viktig hälso- och sjukvårdspolitisk reform i
Norge. Då fick nämligen primärkommunerna ansvaret för primärvår-
den medan fylkeskommunerna, motsvarande de svenska landstingen,
fick ha kvar ansvaret för sjukhusvården. Detta beslut hade föregåtts av
många och långa debatter. Till sist segrade uppfattningen om att
närheten till socialtjänst och annan omvårdnad borde fälla utslaget.
Till beslutet bidrog också argumentet att man önskade närhet mellan
beslutsfattare och medborgarna i frågor rörande hälso- och sjukvård.

Ett par år senare infördes en lag om kommunal sjukvårds- och
socialledning. Även om principen enligt denna lag är att kommunerna
har stor frihet att administrera verksamheterna som de vill har tre av
fyra funnit det lämpligast att ha en gemensam administrativ ledning
för sjukvårds- och socialfrågorna.

År 1988 togs ett ytterligare steg i decentraliseringsprocessen då också
sjukhemmen lades under primärkommunalt huvudmannaskap.

Före 1984 års reform var allmänläkarna avlönade av staten. Nu blev
de kommunalanställda och det torde finnas de som ännu inte riktigt
har accepterat den nya situationen. Nu tvingas läkarna nämligen
konkurrera om kommunens resurser och måste också underordna sig
den kommunala administrationen och de kommunala politikerna.
Vissa bedömare tror att det behövs ett generationsskifte inom läkarkå-
ren innan anpassningen är genomförd.

Omkring hälften av primärvårdsläkarna är kommunalt anställda. En
lika stor andel är privata företagare. Dessa har en ersättning som till
40 % består av ett fast belopp från kommunen, till 25 % av avgifter
och till 35 % av taxeersättning från rikstrygdeverket.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Norska läkare har fri etableringsrätt. De kan öppna praktik var de
vill. Men om de inte omfattas av den primärkommunala vårdplane-
ringen går de miste om de 40 % av ersättningen som kommunen eljest
står för.

Privatpraktiker som skriver kontrakt med primärkommunerna har
skyldighet att fullgöra vissa uppgifter inom skolhälsovård, ålderdoms-
hem m.m.

Den norska primärvården är betydligt bättre utbyggd än den svens-
ka, särskilt i fråga om läkartäthet. Det går sålunda en allmänläkare på
omkring 1 300 människor. Norge är därmed bättre försörjt med
primärvårdsläkare än t.o.m. Danmark.

Ett förhållande som kan vara värt att notera är att den norske
allmänläkaren omger sig med betydligt färre "assistenter" än en nor-
mal svensk distriktsläkare. Andelen "kringpersonal" utgör sålunda i
genomsnitt en per läkare. I svensk öppen primärvård går det ca sju
övriga anställda på varje allmänläkare.

Man har nyligen gjort en utvärdering av huvudmannaskapsreformen
(St.meld. nr. 36 1989—90 Röynsler med lova om helsetenesta i kom-
munane, Innst. S. nr 219 1989—90 om erfaring med loven om
helsetjenesten i kommunene).

Man har därvid bl.a. funnit att allmänmedicinen har utvecklats
mycket gynnsamt efter reformen.

Det är främst de små kommunerna som har satsat på fast anställda
läkare. Rekryteringssituationen har varit besvärlig på vissa håll men är
nu bättre i glesbygdskommunerna.

I meldingen redovisas planer på att pröva ett husläkarsystem i
Norge. Det anförs att många människor vill ha en fast läkarkontakt.
Äldre människor har särskilda problem på grund av kronisk sjukdom
eller funktionsnedsättning vilket gör att de behöver läkarvård fem till
sex gånger oftare än yngre. En fast läkare sägs vara förutsättningen för
att dessa äldre skall få en god vård. Detta hänger samman med att
kronisk sjukdom är sådan till sin natur att läkaren måste träffa
patienten flera gånger och observera utvecklingen över en tidsperiod
om han skall kunna ge patienten den bästa hjälpen.

Det finns i princip två sätt att etablera ett fast läkar—patient-
förhållande, nämligen enligt distriktsansvarsprincipen eller enligt ett
husläkarsystem.

I samband med sjukhemsreformen 1988 slog man fast den grundläg-
gande idén att varje verksamhet i vården skulle ha klart definierade
funktioner i ett definierat geografiskt område. En annan viktig princip
var att olika delar av vården skulle byggas ut och drivas som en helhet.
Därför rekommenderade man kommunerna att organisera team med
ansvar för definerade geografiska distrikt. Denna distriktsprincip borde
även i framtiden utmärka den primärkommunala hälso- och sjukvår-
den.

Men särskilt mot bakgrunden av problemen i städerna hade tanken
på ett husläkarsystem vuxit fram. Det hade nämligen visat sig mycket
besvärligt att komma till rätta med tendensen till "laegeshopping", dvs.
att folk går från läkare till läkare för att bli sjukskrivna, för att få en

Förs. 1990/91:17

Bilaga

viss undersökning eller för att fa ett recept. Men ett ännu viktigare Förs. 1990/91:17
argument var de positiva sidorna med husläkarsystemet särskilt för Bilaga
äldre människor.

Stortinget har anslutit sig till förslaget i regeringens melding om att
ett husläkarsystem bör prövas i Norge. I meldingen diskuteras ingå-
ende hur en försöksverksamhet med ett sådant system bör byggas upp.

För att systemet skall fungera krävs att bindningen mellan patient
och läkare är stark. Därför måste det kosta både patient och läkare
något om relationen bryts genom att patienten går till någon annan
läkare för att få behandling, medicinförskrivning eller något intyg.
Vidare krävs att "remisstvånget" för besök hos specialister tillämpas
konsekvent. För närvarande gäller remisstvång i den meningen att
specialister inte far ersättning från rikstrygden om de tar emot patien-
ter direkt från gatan.

Beträffande de ekonomiska förutsättningarna skulle ersättningen till
allmänläkaren kunna bygga på enbart en förskottsbetalning för varje
patient på listan. Men då finns en risk för att läkaren gör för litet för
patienten. Och detta skulle i sin tur tala för ett prestationsbaserat
ersättningselement. Ytterligare en fråga gäller hur stor del som skall
utgöras av kommunalt driftbidrag. Det sägs i meldingen att om detta
bidrag är stort garanteras den kommunala styrningen av verksamheten.
Slutligen finns möjligheten att viss del av ersättningen utgörs av
patientavgifter.

Den norska regeringen har stannat för att två ekonomiska modeller
bör prövas i samband med försöksverksamheten. Dessa kan samman-
fattas i följande tablå.

Ersättningsform	Nuvarande ordning	Alt. 1	Alt. II
Kommunalt driftbidrag	40 %	40 %	Mindre än 40 %
Återbäring från rikstrygden	Per prestation	Per capita	Per capita och prestation
Egenavgift	63 kr.	63 kr.	63 kr.

Det finns alltså förhoppningar om att ett husläkarsystem kan vara en
modell för primärvården även i Norge. Men man inser samtidigt att
det inte bara finns fördelar med systemet.

En intervjuad primärvårdsläkare redovisar bl.a. följande synpunkter.

Patienten kan uppleva en känsla av ofrihet om han tvingas gå till
samma läkare varje gång. För det andra kanske man tvingas välja
läkare bland dem som bor i närheten av bostaden vilket skapar
problem för dem som har långt pendelavstånd. Dessutom är det i
storstäderna vanligt att folk flyttar från en stadsdel till en annan.
Ytterligare en synpunkt är att läkaren tappar anknytning till hälso-
och sjukvård som har geografiskt områdesansvar. Husläkaren kan
tvingas hålla kontakt med en mängd distriktssköterskor och annan

vårdpersonal. Sedan kan det också finnas en risk för att en läkare som
ser samma patienter hela tiden blir "blind" och inte uppmärksammar
att något allvarligt kan ha inträffat.

4.6.3 Finland

Finsk socialförsäkring är uppbyggd på i princip samma sätt som i
övriga nordiska länder. Men i fråga om organisationen gäller en viktig
skillnad. Sålunda handhas stora delar av systemet av privata försäk-
ringsbolag och fonder. Staten svarar främst för lagstiftning och tillsyn.

Sjukförsäkringen handhas av socialförsäkringsinstitutionen (SFI), en
relativt oberoende inrättning som ytterst sorterar under parlamentet.
SFI täcker med sina lokalkontor hela landet.

Patienternas sjukvårdskostnader kompenseras genom återbäring på
läkararvoden, läkemedelsrecept, kliniska undersökningar, behandling-
ar och transporter. Patienterna far tillbaka 60 % av läkararvodet
beräknat på en officiell återbäringstaxa. Kliniska undersökningar och
behandlingar kompenseras till 75 % av kostnaden utöver en viss
grundavgift. Läkemedel rabatteras med 50 %. Vissa patienter får fria
läkemedel.

Läkararvodena har under senare år stigit snabbare än återbärings-
taxan. År 1986 tog man igen en del av skillnaden genom att höja
återbäringstaxan med i genomsnitt 25 %.

Sjukpenning utgår med i genomsnitt 80 % av dagsinkomsten. Dess-
utom finns tillägg för barn.

År 1986 kostade den finska sjukvården omkring 27 miljarder FIM,
vilket motsvarade ca 7 % av bruttonationalprodukten (BNP). Till
dessa kostnader bidrog staten och kommunerna med omkring en
tredjedel var. Patienterna bidrog med 18 % och sjukförsäkringen med
9 %. Av totalbeloppet gick ca 37 % till sjukhusvård och ca 30 % till
hälsocentraler.

Såväl primärvården som sjukhusvården i Finland organiseras och
drivs av kommunalförbund, olika kommunalförbund för respektive
vårdform. Kommunalförbunden utgör sammanslutningar av två eller
flera primärkommuner. Dock finns 66 större kommuner som driver
vårdcentraler i egen regi. I Finland finns 464 kommuner, många små,
och ca 200 kommunalförbund på sjukvårdsområdet. Finland har inga
landsting.

Vården finansieras till stor del genom kommunalskatt. Men statsbi-
drag utgår till de kommunala utgifterna. Statens andel varierar mellan
31 % och 64 % av utgifterna beroende på kommunens ekonomiska
bärkraft. Helsingfors t.ex. får 31 %, Åbo ligger ungefår mitt på skalan.

Staten upprättar nationella planer rörande sjukvården. I dessa anges
t.ex. det antal tjänster av olika slag som får inrättas. De nationella
planerna bryts därefter ned på län. Inom den givna länskvoten finns
vissa möjligheter att ändra tjänsternas inriktning.

För att få statsbidrag måste kommunerna göra upp vårdplaner, en
miljövårdsplan, en primärvårdsplan och en sjukhusvårdsplan. Dessa
planer skall godkännas av länsstyrelsen. Planerna skall stämma överens

Förs. 1990/91:17

Bilaga

med den statliga planen. I fall av avvikelse uteblir statsbidraget i
motsvarande del. Kommunalpolitikerna brukar vara väldigt noga med
att de kommunala planerna inte avviker från den statliga planeringen.
Gränserna mellan de olika planerna är skarpa; det är t.ex. inte möjligt
att byta ut en allmänläkartjänst på en vårdcentral mot en sjukhusläkar-
tjänst. Och vårdcentraler och andra sjukvårdsinrättningar har inte rätt
att förordna vikarier om det inte finns en motsvarande tjänst vakant. I
praktiken innebär alltså systemet att finska staten utövar en mycket
stark och effektiv styrning av sjukvårdsresursernas fördelning geogra-
fiskt och på verksamhetsområden.

I Finland finns nästan 13 900 läkare. Drygt 3 000 av dessa, eller
22 %, arbetar på vårdcentralerna. Det finns alltså i genomsnitt en
läkare per ca 1 300 invånare.

Något remisstvång finns inte. Patienterna kan välja mellan att gå till
en vårdcentral, till privatpraktiker eller öppenvårdsmottagning vid
sjukhus. De som är anställda vid företag kan dessutom få gratis
sjukvård vid företagshälsovården. Liksom i Sverige lär det vara ett
starkt fackligt krav att företagshälsovården också skall meddela vanlig
sjukvård.

Den finska sjukvården kostar betydligt mindre än den svenska.
Sjukhusstandarden anses vara god. Och ingen vårdcentral är äldre än
20 år. De yttre förutsättningarna finns alltså för en god vård. Ändå är
man inte nöjd med vården.

Ett stort problem är läkarförsörjningen inom primärvården. Är
1988 var 20 % av tjänsterna vakanta. Jourbördan, dåliga löner och
arbetsvillkor i övrigt har lett till denna situation. Läkarlönerna har
försämrats under 1980-talet, mest på primärvårdssidan. När läkarna
fann att de kunde få lika bra betalt på sjukhusen valde de att arbeta
där. Där var dessutom arbetstakten lugnare.

Det råder också stor brist på sjuksköterskor.

Det pågår försöksverksamhet med husläkare i Finland. I Åbo har
två vårdcentraler valts ut för ett projekt. Läkarna har ansvar för en viss
bestämd population. När de tagit hand om sina patienter kan de gå
hem för dagen. Ett krav är dock att patienter utan akut sjukdom skall
få träffa sin läkare inom tre dagar.

Systemet har slagit väl ut, hos såväl läkare som patienter. Kostnader-
na har minskat. Andelen besök som föranlett remisser har minskat
från 5 % till 2 %.

Tanken är att försöket med husläkarsystem skall utvidgas.

Flertalet finska vårdcentraler skiljer sig från de svenska genom att
man där har en bäddavdelning. Dessa vårdcentraler svarar alltså för
såväl den öppna som den slutna primärvården. Vårdplatserna tas
främst upp av äldre i behov av vård för en tid. Den genomsnittliga
vårdtiden på den besökta vårdcentralen är 71 dagar. En vårdplats på
vårdcentralen kostar ca 420 FIM per dag att jämföra med 1 200 FIM
på närmaste centralsjukhus.

Patienten får i praktiken välja vilken läkare på vårdcentralen han
vill konsultera. Detta informella husläkarsystem sägs fungera bra och

Förs. 1990/91:17

Bilaga

7 Riksdagen 1990191. 2 saml. Nr 17

litet mer flexibelt än ett formellt husläkarsystem. I Danmark byter Förs. 1990/91:17

omkring 1 % allmänläkare varje år. I Finland har en undersökning Bilaga

visat att bara 0,1 % av befolkningen ville byta "sin" läkare.

5 Statens styrning av hälso- och sjukvården

Från att tidigare ha varit ett i hög grad centralstyrt område har hälso-
och sjukvården under senare år genomgått en omfattande decentralise-
ring. Verksamheter och beslutsbefogenheter har successivt förts över
från stat till landsting. Detaljstyrningen har i viss utsträckning ersatts
av målstyrning. I det följande redovisas några av de instrument staten
har till sitt förfogande för att styra hälso- och sjukvården i av regering
och riksdag bestämd riktning.

5.1 Lagstiftning

Den grundläggande författningen på hälso- och sjukvårdsområdet är
1982 års hälso- och sjukvårdslag (HSL). Denna författning, som är av
utpräglad ramlagskaraktär, lägger bl.a. fast målet för hälso- och sjuk-
vården och anger vem som skall tillhandahålla denna vård (kap. 2).

Utöver HSL finns en lång rad författningar som mer eller mindre
detaljerat reglerar hälso- och sjukvården. Flertalet författningar avser
sjukvårdspersonalens göranden och låtanden och har som övergripan-
de syfte att värna om kvalitet och säkerhet i vården. Några viktiga
författningar i den rikhaltiga regelfloran är följande.

Enligt allmänna läkarinstruktionen (1963:341) får endast den som
äger behörighet utöva läkaryrket. Läkaren är i sin yrkesutövning ställd
under socialstyrelsens inseende. På läkaren ligger en rad skyldigheter.
Bl.a. skall han "i överensstämmelse med vetenskap och beprövad
erfarenhet" meddela patient de råd och den behandling som patientens
tillstånd fordrar.

I lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården
m.m. (1984:542) finns regler om legitimation och andra behörighets-
regler för vissa vårdyrken, nämligen barnmorskor, glasögonoptiker,
logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjuk-
sköterskor och tandläkare. Där finns också bestämmelser till skydd för
yrkestitel och yrkesbeteckning.

Av lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen
m.fl. (1980:11) framgår att hälso- och sjukvårdspersonalen i sin yrkes-
utövning står under tillsyn av socialstyrelsen.

Enligt förordningen med vissa bemyndiganden för socialstyrelsen att
meddela föreskrifter m.m. (1985:796) får socialstyrelsen meddela före-
skrifter i visst närmare angivet syfte, bl.a. till skydd för enskilda i fråga
om landstingens hälso- och sjukvård och om journalhandlingars inne-
håll, utformning och hantering enligt patientjournallagen. Socialstyrel-
sen får dessutom meddela föreskrifter för verkställigheten av viss
närmare angiven lagstiftning, bl.a. steriliseringslagen och patientjour-
nallagen. Socialstyrelsen skall meddela föreskrifter om bl.a. vilka and-

ra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården än de som
anges i tillsynslagen (1980:11) som skall omfattas av lagen samt om de
åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen som behövs till skydd
för enskilda eller för verksamhetens bedrivande i övrigt.

Som närmare skall redovisas i avsnitt 6.3.2 finns i 2 kap. lagen om
allmän försäkring bestämmelser om ersättning från sjukförsäkringen
till sjukvårdshuvudman för den vård han bl.a. själv bedriver enligt
HSL. De ersättningar från sjukförsäkringen som gäller för år 1990
regleras i förordningen (1984:908) om vissa ersättningar till sjukvårds-
huvudman från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän
försäkring (senast ändrad och omtryckt genom 1989:9—17).

5.2 Allmänna riktlinjer

En annan form av styrinstrument är av regering och riksdag utfärdade
allmänna riktlinjer och uttalanden rörande vårdens mål, inriktning
och utformning. Det senaste, alltjämt gällande, samlade policydoku-
mentet av sådant slag är propositionen 1984/85:181 angående utveck-
lingslinjer för hälso- och sjukvården, m.m., antagen av riksdagen våren
1985 (SoU 1984/85:28, rskr 1984/85:165). Med hänsyn till att de mål,
riktlinjer, grundläggande krav och principer som där anges fortfarande
måste anses uttrycka statsmakternas syn på hälso- och sjukvården
förtjänar huvudpunkterna i nämnda proposition att sammanfattas.

5.2.1 Propositionen 1984/85:181

Inledningsvis erinras i propositionen om att den fortsatta reformering-
en av hälso- och sjukvården måste rymmas inom de samhällsekono-
miska ramar som den långsiktiga ekonomiska politiken förutsätter.

Vissa övergripande mål för hälso- och sjukvården formuleras. Bl.a.
slås fast att en förbättrad folkhälsa förutsätter en aktiv och samordnad
hälso politik.

Vidare uttalas att kravet i HSL om vård på lika villkor för hela
befolkningen måste säkerställas. Detta innebär att alla vid sjukdom —
oberoende av ålder, kön, nationalitet, bostadsort, utbildning, betal-
ningsförmåga, etnisk tillhörighet och kulturella olikheter, förmåga att
ta initiativ, sjukdomens art och sjukdomens varaktighet — kan erhålla
en god vård. Den hjälp och vård man får skall — inom givna
finansiella ramar — enbart bero på behovet av vård.

Ett antal grundläggande krav och principer anges.

Sålunda bör hälso- och sjukvården till övervägande del bedrivas
inom den gemensamma sektorn och baseras på ett offentligt ansvar,
solidarisk finansiering, närhet, tillgänglighet och valfrihet.

Ett annat grundläggande krav är att den enskildes behov av vård och
omsorg alltid skall stå i centrum. Det betyder att vården så långt det är
möjligt bör anpassas till patientens behov och önskemål. Viktigt här-
vidlag anges vara de ansträngningar som görs för att öka vårdens
tillgänglighet genom lämpliga öppettider, ökade möjligheter till direkta

Förs. 1990/91:17

Bilaga

telefonkontakter med ansvarig vårdpersonal och utbyggd jourservice
med hembesök samt för att skapa kontinuitet i kontakterna mellan
vårdgivare och den enskilde patienten.

Vården måste präglas av "helhetssyn, förståelse, inlevelse och ett
varsamt bemötande". Begreppet helhetssyn utvecklas längre fram i
denna rapport.

Möjligheterna att bo kvar hemma vid långvarig sjukdom måste ökas
och livsmiljön inom långtidssjukvården förbättras.

De handikappades situation inom vården måste särskilt uppmärk-
sammas.

En fortsatt snabb utveckling av öppnare vårdformer för psykiskt
sjuka bör eftersträvas.

Primärvården utgör basen i hälso- och sjukvårdssystemet. Huvud-
männen sägs i sina långsiktiga planer ha uttalat en strävan att bygga
upp en struktur i vilken primärvårdens roll kraftigt betonas. Föredrag-
ande statsrådet ser en fortsatt utveckling av primärvården som "mycket
angelägen" (s. 98 och 141).

Läns- och regionsjukvården vidareutvecklas mot specialiserad sjuk-
vård, vissa förebyggande insatser samt forsknings- och utvecklingsarbe-
te. Detta innebär enligt propositionen att länssjukvårdens vårdplatsan-
tal sannolikt kan minskas även fortsättningsvis i takt med att primär-
vården inkl, de lokala sjukhemmen byggs ut. En ökad koncentration
av läns- och regionsjukvården förutsätts också med hänsyn till kvali-
tets- och säkerhetskrav.

I fråga om planering och statistik uttalas i propositionen att den
långsiktiga planeringen av vården måste vidareutvecklas liksom meto-
der för behovsbaserad resursfördelning. Kunskapen om hälsorisker,
hälsoförhållanden och vårdbehov måste vidareutvecklas och regelbun-
det redovisas i en folkhälsorapport. En sådan rapport har redovisats i
regeringens skrivelse 1987/88:172 om folkhälsans utveckling, m.m.
(SOU 1987/88:27, rskr. 1987/88:384).

När det slutligen gäller frågor om personal, utbildning och forsk-
ning framhålls bl.a. att personal- och utbildningsplaneringen starkare
måste relateras till målen för hälso- och sjukvården. Exempelvis förut-
sätter en ökad satsning på förebyggande arbete att berörda personal-
grupper far ökade kunskaper om metoder för såväl individ- som
samhällsinriktat hälsopolitiskt arbete. På motsvarande sätt krävs en
utveckling och förändring av kunskapskraven för att intentionerna
bakom en utbyggd primärvård skall kunna förverkligas. Vårdarbetet
sker i nära kontakt med medmänniskor och ofta i en situation då den
vårdsökande har ett särskilt behov av medmänskligt stöd och ett
förstående bemötande. Denna medmänskliga och serviceinriktade di-
mension av vården måste vara en grundläggande utgångspunkt vid
utformningen av innehållet i utbildningslinjerna för hälso- och sjuk-
vårdsutbildningen.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

100

5.2.2 WHOs hälsopolitiska mål för Europa

I september 1984 antog medlemsländerna i världshälsoorganisationens
(WHO) Europaregion sammanlagt 38 mål för Hälsa för alla år 2000
(HFA-2000). Dessa mål avses utgöra en bas för nationella hälsopolitis-
ka strategier.

Avsikten med WHOs program HFA-2000 är att förbättringar i
hälsotillståndet skall uppnås fram till år 2000. Arbetet skall genomfö-
ras enligt fyra huvudinriktningar, nämligen

-att uppnå jämlikhet i hälsa,

-att lägga liv till åren,

-att lägga hälsa till livet samt

-att lägga år till livet.

WHOs hälsopolitiska program har inte någon tvingande innebörd för
medlemsländerna utan skall snarare ses som starkt förpliktande re-
kommendationer. Dokumentet torde också i hög grad ha satt sin
prägel på statsmakternas syn på den svenska hälso- och sjukvården,
bl.a. i fråga om vårdens struktur.

Sålunda har mål 26 i HFA-2000 följande lydelse:

År 1990 skall alla medlemsländer ha en hälso- och sjukvårdsorganisa-
tion som är baserad på primärvård och stöds av läns- och regionsjuk-
vård, såsom skisserats vid Alma Ata-konferensen.

Detta mål skall, sägs det, kunna uppnås bl.a. genom

- klara uttalanden från centrala myndigheter och hälso- och sjukvårds-
politiker,

-effektiv lagstiftning, bestämmelser och planering där primärvården
är kärnan i hälso- och sjukvårdssystemet och läns- och regionsjuk-
vården har en kompletterande roll och endast svarar för diagnostiska
och medicinska funktioner som är allt för specialiserade för att
kunna handhas inom primärvården.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

5.3 Ekonomistyrning

5.3.1 Generella åtgärder

Regering och riksdag anger i sina allmänna riktlinjer för den ekono-
miska politiken vissa ramar som bl.a. syftar till att begränsa den
kommunala sektorns expansion.

Mot bakgrund av dels att den kommunala volymökningen har varit
betydligt större än vad regering och riksdag krävt, dels de försämrade
utsikterna för den svenska ekonomin under 1990 har riksdagen som
tidigare nämnts beslutat om kommunalt skattestopp för åren 1991 och
1992 (prop. 1989/90:150, 1989/90:FiU29, rskr. 359). I anslutning här-
till har regeringen tillsatt en kommunalekonomisk utredning (dir.
1990:20) vars uppdrag är att göra en samlad översyn av kommunernas
finansieringskällor. En utgångspunkt är att specialdestinerade statsbi-
drag så långt möjligt skali ersättas med bidrag som fördelas efter
generella principer, t.ex. utifrån behovskriterier. Utredningen skall 101

redovisa sina förslag senast den 31 oktober 1991. Samtidigt pågår inom

finansdepartementet en översyn av det nuvarande systemet med avräk-
ning och utbetalning av kommunalskatt med två års eftersläpning.
Syftet är att nå en mer direktverkande överföring till kommunerna.

Ett ekonomiskt styrmedel med mera direkt syftning på landstingens
huvuduppgift, hälso- och sjukvården, är de ersättningar som sjukvårds-
huvudmännen årligen efter förhandlingar med regeringen erhåller från
sjukförsäkringen enligt den s.k. Dagmarmodellen. Denna styrmodell
beskrivs närmare i nästa avsnitt.

5.3.2 Dagmarsystemet

Är 1985 genomfördes ett viktigt systemskifte i fråga om ersättningar
från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen (prop. 1983/84:190,
SfU 1983/84:31, rskr. 1983/84:393).

Det nuvarande ersättningssystemet, som alltså har funnits i sex år,
innebär i förhållande till den tidigare ordningen en övergång från
prestationsbaserade ersättningar till en samlad och schabloniserad er-
sättning beräknad per invånare. I Dagmarsystemet ingår också en
samordning med försäkringens ersättning till privatpraktiserande läka-
re och sjukgymnaster i syfte att förbättra möjligheterna till samordnad
planering av den offentliga och den privata sjukvården.

Utöver en allmän sjukvårdsersättning har varje år lämnats ett varie-
rande antal specialdestinerade ersättningar. Totalt uppgick ersättningar-
na för 1990 till 14 786 milj. kr.

Fr.o.m. 1990 gäller en helt behovsrelaterad fördelning av den all-
männa sjukvårdsersättningen. Fördeiningskriterierna är skillnader i
dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering samt antalet ensam-
boende äldre. Genom denna metod sägs väsentliga fördelningspolitiska
effekter ha uppnåtts och huvudmännen ha fatt bättre möjligheter att
anpassa resurserna till skillnaderna i vårdbehov.

Dagmaravtalet för 1991 redovisas i prop. 1990/91:51 som också
innehåller förslag till vissa ändringar i lagen om allmän försäkring och
i lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

I överenskommelsen med huvudmännen för 1991 ingår som ett
viktigt led att utvecklings- och förändringsarbetet inom vården skall
intensifieras. Målet är att de ekonomiska och personella resurserna
skall utnyttjas mera effektivt. Härigenom skall skapas förutsättningar
för att bättre styra verksamheter och underlätta resultatuppföljningen.
I utvecklingsarbetet ingår vidare att utarbeta former för att mäta och
värdera kvalitet, effektivitet och produktivitet. Standardiserade krite-
rier för väntelistor skall utvecklas liksom indikationer för intagning
för behandling och operation. Möjligheterna att redovisa prestationer
skall analyseras liksom resurser, köer och väntetider i den öppna
primärvården. Arbetet för förbättrad tillgänglighet och kapacitet inom
hälso- och sjukvården skall fortgå under 1991.

Parterna skall enligt överenskommelsen gemensamt utreda förutsätt-
ningarna att ge huvudmännen ansvaret för läkemedel inom den öppna
hälso- och sjukvården. I dag gäller som huvudregel att sjukförsäkring-
en vid läkemedelsinköp betalar den kostnad som överstiger 75 kr. vid

Förs. 1990/91:17

Bilaga

102

varje inköpstillfälle. Bestämmelserna finns i lagen (1981:49) om be-
gränsning av läkemedelskostnader, m.m. (senast ändrad genom
1990:162).

Som framgår av budgetpropositionen 1991 (bil. 7 s. 80) har social-
departementet och Landstingsförbundet påbörjat ett gemensamt utred-
ningsarbete om förutsättningarna för att genomföra en sådan reform.
Enligt föredragande statsrådet är avsikten att så skall kunna ske den 1
januari 1992.

I sammanhanget kan nämnas att socialministern år 1990 bemyndiga-
des tillkalla en särskild kommitté med uppgift att överväga och lämna
förslag till förändringar i det samlade förmånssystemet för försäkrade
med betydande kostnader för bl.a. läkemedel (dir. 1990:34). Kommit-
tén skall ha slutfört sitt uppdrag senast den 1 juli 1991.

Sjukförsäkringens kostnader för läkemedel har sedan 1980 utveck-
lats på följande sätt:

Förs. 1990/91:17

Bilaga

År	Belopp, milj.kr.	Årlig ökning, %
1980	2 326
1984	3 490	11
1985	3 830	10
1986	4 199	10
1987	4 763	13
1988	4 449	-7
1989	6 100	37
1990	6 970	14

Räknat i 1980 års priser har läkemedelskostnaderna under perioden
1980—1990 ökat med i genomsnitt nästan 220 milj. kr. per år.

Sjukvårdsforskarna vid universitetet i Linköping, professor Bengt
Jönsson och fil.dr Fredrik Andersson, diskuterar i en nyligen publice-
rad ESO-rapport (Ds 1990:81) alternativa möjligheter att subventione-
ra läkemedel.

En modell — egenavgiftsprincipen — innebär exempelvis att konsu-
menten betalar hela läkemedelskostnaden upp till 500 kr., 50 % av
kostnaderna mellan 500 kr. och 1 000 kr. men ingenting vid kostnader
över 1 000 kr. En annan modell, budgetprincipen, innebär att läke-
medlen belastar primärvårdens budget på motsvarande sätt som inom
den slutna vården. Därmed tvingas läkaren göra en avvägning mellan
läkemedelskostnader och andra vårdkostnader. Enligt en tredje modell,
differentieringsprincipen, varieras subventioneringen efter läkemedlens
kostnadseffektivitet. Forskarna diskuterar fördelar och nackdelar med
de olika modellerna men anser att det inte finns något "bästa" system.

För 1991 gäller att de specialdestinerade ersättningarna för avinstitu-
tionalisering, förebyggande åtgärder samt hjälpmedel åt handikappade
inordnas i den allmänna sjukvårdsersättningen. Motivet för denna
åtgärd anges vara utvecklingen mot ökad mål- och resultatstyrning
med uppföljning och utvärdering som enligt överenskommelsen skall
påbörjas. Ambitionen är att återstående specialdestinerade ersättningar
efter hand också skall inordnas i den allmänna sjukvårdsersättningen.

103

Parterna har enats om att 400 milj. kr. skall avsättas för rehabilite-
rings- och behandlingsinsatser. Medlen får inte användas för köp av
individuella insatser, eftersom det skulle innebära felaktiga priorite-
ringar. Försäkringskassan och huvudmannen skall före utbetalning
komma överens om hur medlen bäst skall användas för att rehabilite-
ringskapaciteten skall förbättras. Förhoppningen är att satsningen skall
bidra till åtgärder som snabbare kan återföra människor till arbetslivet
eller till ett aktivt liv i övrigt. Enligt avtalet skall huvudmännen senast
under mars månad 1992 ha lämnat kassorna en resultatredovisning för
medlens användning.

Ersättningarna till huvudmännen för 1991 uppgår till följande be-
lopp:

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Ändamål Belopp, milj.kr.

Allmän sjukvårdsersättning	14 772,5
Ersättning till Handikappinstitutet	46,5
Särskild ersättning för rehabinsatser	400,0
Ersättning för ökad tillgänglighet m.m.	10,0
Ersättning för psykoterapiverksamhet	21,0
Ersättning för produktkontrollregister	4,0
Ersättning för handledning av kiropraktorer	1,0
Ersättning för vissa patientöverföringar	2,0
Ersättning för rikssjukvård HIV	5,0
Summa för samtliga ändamål	15 262,0

I Dagmarsystemet har också träffats avtal om patientavgifter. Enligt
den för 1990 gällande överenskommelsen var avgifterna i öppenvård
maximerade enligt följande:

Läkarvård

Tillägg vid hembesök

Telefonrådgivning
Sjukvårdande behandling

60 kr.

30 kr.

25 kr.

35 kr.

Inom Örebro läns landsting har bedrivits försök med enhetlig avgift,
för 1990 maximerad till 50 kr. för läkarbesök eller sjukvårdande
behandling.

Bestämmelserna om patientavgifter i öppen vård finns i förordning-
en (1984:908) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudman från sjuk-
försäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Örebroför-
söket regleras i särskild förordning.

För sjukhusvård gäller att avgift tas ut genom försäkringskassans
försorg i form av avdrag på sjukpenningen med högst 65 kr. per
vårddag. Bestämmelsen finns i 3 kap. 4 § lagen om allmän försäkring.
För ålderspensionärer, samt för förtidspensionärer med hel förtidspen-
sion som haft avgiftsfri sjukhusvård under 365 dagar, tas också ut
avgift. Denna utgör per dag en tredjedel av pensionen före skatt, dock
högst 55 kr. per vårddag. Regeln finns i 2 kap. 12 § lagen om allmän
försäkring.

Parterna har i den senaste överenskommelsen enats om en avregle-
ring av nuvarande avgiftssystem inom den öppna hälso- och sjukvår-
den. Härigenom vill man skapa förutsättningar för att genom avgjfts-
differentiering S till stånd ett effektivare resursutnyttjande. Även pri-
vatpraktikerna skall omfattas av avregleringen. För det krävs ett nytt
högkostnadsskydd som omfattar både vård och läkemedel. Taket före-
slås i propositionen till 1 500 kr. under en tolvmånadersperiod.

I Dagmarsystemet ingår också regler om privatpraktiserande läkares
och sjukgymnasters anslutning till den allmänna försäkringen.

Som huvudregel gäller att en privatpraktiserande läkare eller sjuk-
gymnast får ansluta sig till sjukförsäkringens ersättningssystem bara om
huvudmannen tillstyrker detta. En sådan tillstyrkan sker vanligen
genom att man ingår s.k. samverkansavtal. Inom stödområdena A, B
och C gäller fr.o.m. 1988 fri etableringsrätt för heltidspraktiker.
Fr.o.m. samma tid gäller fri ersättningsetablering inom hela landet.
Fr.o.m. den 1 juli 1989 gäller den fria ersättningsetableringen dock
endast i de fall läkaren tänker bedriva i huvudsak oförändrad verksam-
het. Annars gäller samma regel som vid nyetablering, alltså krav på
tillstyrkan från huvudmannen. Numera kan vidare privatpraktiker
tillfälligt vikariera inom offentlig vård utan att riskera försäkringsan-
slutningen.

5.4 Andra styrmedel

Ett statligt styrinstrument av stor betydelse är läkarutbildningen. Staten
har här ett avgörande inflytande över grundutbildningens dimensione-
ring och innehåll och har också sökt att styra läkarnas vidareutbild-
ning i fråga om bl.a. dimensionering, inriktning och lokalisering.

Läkarutbildningen behandlas i avsnitt 9.1.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

6 Tillsyn av hälso- och sjukvården

6.1 Statens tillsyn

6.1.1 Socialstyrelsens tillsynsuppgift

Under regeringen utövas statens tillsyn över hälso- och sjukvården av
socialstyrelsen. Detta framgår av såväl hälso- och sjukvårdslagen (HSL)
som instruktionen för verket (1988:1236, ändrad genom 1989:802 och
1990:517). Enligt 18 § HSL skall socialstyrelsen vid sin tillsyn följa och
stödja verksamheten. Styrelsen har rätt att företa inspektioner som ett
led i tillsynen. Och i 2 § instruktionen formuleras tillsynsuppgiften på
följande sätt:

Socialstyrelsen skall särskilt

1. följa utvecklingen inom och utvärdera verksamheterna samt där-
vid samverka med andra samhällsorgan i den utsträckning som behövs,

105

2. vaka över verksamheterna vad gäller kvalitet och säkerhet samt
den enskildes rättigheter.

I den proposition, 1988/89:130, som låg till grund för socialstyrelsens
nuvarande organisation utvecklade socialministern sin syn på hur
socialstyrelsen borde utöva sin tillsyn.

Med tillsyn menar jag här

- uppföljning och utvärdering av verksamheten inom socialsektorn
gentemot av statsmakterna uppställda och preciserade mål,

-kontroll av hälso- och sjukvård, — — —, när det gäller kvalitet,
säkerhet och den enskildes rättigheter.

Dessa uppgifter kan betecknas som kärnan i socialstyrelsens funktion.
Jag vill emellertid här framhålla att det är i fråga om uppföljning och
utvärdering som socialstyrelsen framför allt behöver utvecklas. Tillsyn
i form av kontroll — i synnerhet vad gäller individärenden och
enskilda verksamheter — bör enligt min mening fullgöras på regional
nivå. För socialtjänsten är denna länsstyrelsen. För hälso- och sjukvård
samt tandvård bör enligt min mening sex regionalt placerade tillsyns-
enheter tillföras socialstyrelsen. För socialstyrelsens centrala verksam-
het bör tyngdpunkten ligga på uppföljning och utvärdering.

Socialstyrelsen skall också utifrån hälso- och sjukvårdens och social-
tjänstens uppgifter följa och beskriva olika gruppers levnadsvillkor,
t.ex. äldres och handikappades boendeförhållanden samt barns och
ungdomars uppväxtvillkor, liksom att löpande rapportera om folkhäl-
sotillståndet i landet.

Socialstyrelsen är central förvaltningsmyndighet inom områden som
är av avgörande betydelse för medborgarnas välfärd. Alla medborgare
skall tillförsäkras god hälsa och goda sociala förhållanden samt vård
och omsorg av god kvalitet och på lika villkor. Att den grundläggande
lagstiftningen inom socialsektorn har fått formen av ramlagstiftning
medför risk för standardskillnader mellan olika kommuner och lands-
ting. Det är inte godtagbart att skillnaderna i hälsosituation och social
välfärd mellan medborgarna blir för stora. Socialstyrelsen har därför
enligt min mening en viktig roll när det gäller att följa och utvärdera
kommunernas och landstingens verksamhet inom socialtjänsten och
hälso- och sjukvården i relation till målen om lika villkor. Detta
behöver inte innebära att vård och omsorg överallt utformas likadant
eller ens har samma resursnivå inom olika delsektorer. Det väsentliga i
tillsynsfunktionen är enligt min mening att samtliga medborgare i
enlighet med lagstiftningens syfte tillförsäkras en god service och vård
och att de medicinska säkerhetsfrågorna samt rättssäkerhets- och inte-
gritetsfrågorna är betryggande lösta.

Socialstyrelsens grundläggande uppgift är således enligt min mening
att följa och värdera kommunernas och landstingens verksamhet och
utvecklingen inom berörda områden för att skapa en bild av hur de
mål som finns i lagstiftningen uppfylls, vilka problem som orsakar
brister i måluppfyllelsen samt effektiviteten i verksamheten.

Den regionala organisation för tillsyn inom hälso- och sjukvård som
föredragande statsrådet aviserade kommer enligt riksdagens beslut att
omfatta fem enheter med placering i Umeå, Stockholm, Örebro,
Göteborg och Malmö.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

106

När regeringen definierar socialstyrelsens tillsynsfunktion talar den
alltså om ett överordnat begrepp, tillsyn, och tre underordnade, sins-
emellan sidoordnade begrepp, nämligen uppföljning, utvärdering och
kontroll.

TILLSYN

UPPFÖLJNING UTVÄRDERING KONTROLL

Denna begreppsapparat kan jämföras med den som riksrevisionsverket
(RRV) i enlighet med budgetförordningen (1989:400) tillämpar i sina
anvisningar för myndigheternas fördjupade anslagsframställningar (Re-
sultatorienterad styrning och budgetdialog. Ettan. En vägledning för
fördjupad anslagsframställning).

Där används som överordnat begrepp resultatanalys.

Med resultat menar RRV antingen de slutprestationer som myndig-
heten åstadkommit eller effekterna av dessa prestationer.

Prestationerna kan gälla den färdiga rapporten, det färdigbehandlade
ärendet eller den fullgjorda rådgivningen. Det är alltså bara fråga om
resultat på vägen mot de mera slutliga resultaten, dvs. effekterna. Vad
ledde rapporten till, vad hände som följd av myndighetens beslut i
ärendet? En effekt är enligt RRV "det som hänt och som annars inte
skulle ha hänt".

Uppföljning eller utvärdering talar man om när man söker påvisa
resultat. En utvärdering är kvalitativt sett mer omfattande än en
uppföljning och lägger tonvikten på analys. Uppföljning och utvärde-
ring kan avse såväl prestationer som effekter enligt följande bild.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

	Prestationer	Effekter
Uppföljning	I	II
Utvärdering	III	IV

Uppföljning av prestationer (I) går oftast ut på att mäta prestationer i
relation till produktionsresurser. På det sättet få man fram ett mått på
produktiviteten.

Utvärdering av prestation (III) baseras som regel på en uppföljning.
Man kan t.ex. försöka förklara vad olika förändringar beror på. Men
prestationer kan också utvärderas helt fristående, t.ex. enstaka forsk-
ningsrapporter.

Om en myndighet vidtar en åtgärd och man registrerar att något
händer i det omgivande samhället som skulle kunna vara ett resultat
av åtgärder talar man om uppföljning av en effekt (II). Men för att
man verkligen skall kunna säkerställa att händelsen har med myndig-
hetens åtgärd att göra krävs en utvärdering av effekten. Först då kan
man uttala sig om huruvida åtgärden var effektiv eller inte.

Socialstyrelsen har nyligen beslutat om en ny verksamhetsplan för
sin centrala organisation. Planen omfattar åtta s.k. huvudprogramom-
råden, nämligen

-aktiv uppföljning

- kvalitet och säkerhet i hälso- och sjukvård

107

- vårdstruktur

-invandrares och flyktingars hälsa och välfärd

- utvecklad rehabilitering

-äldreomsorgens utveckling

- barn- och ungdomsarbetets utveckling

- folkhälsoprogrammet.

Huvudprogramområdet aktiv uppföljning har tre delinslag, nämligen
-den länsvisa granskningen av en stor del av det socialpolitiska läget i
ett län

-en sammanställning av centrala jämförelsedata på sådana egenskaper
i socialpolitiken som behövs för det regionala arbetet

-en sammanställning av erfarenheterna av uppföljningen i alla län
med centrala uppföljningsinsatser till en helhet.

Nämnda "helhet" skall enligt socialstyrelsen bilda en nationell social-
politisk rapport till regeringen. Den beräknas kunna färdigställas vart
sjätte år.

Målet med verksamheten är — såsom det beskrivs i nämnda anslags-
framställning — att uppföljningen skall ge underlag för en värdering
av hur de mål som staten uppställt i socialtjänstlagen och i hälso- och
sjukvårdslagen har uppfyllts och vilka hinder som föreligger för att
målen skall uppnås. Uppföljningsverksamheten skall också ge underlag
för centrala beslut för att t.ex. avlägsna flaskhalsar, korrigera orealistis-
ka mål osv. Slutligen skall uppföljningen "starta samverkansprocesser
kring lösningen av problem som uppföljningen belyst".

En aktiv uppföljning sägs också komma att höja kompetensen inom
socialstyrelsen genom den ständiga konfrontationen med verklighetens
problem. Styrelsen bedömer att den aktiva uppföljningen kommer att
ta i anspråk ca 20 % av de samlade ekonomiska resurserna.

Programmet Aktiv uppföljning har under 1990 inletts med en
genomgång av förhållandena i Gävleborgs län. Under innevarande
budgetår kommer studier att genomföras i Kristianstads och Malmöhus
län. Under det tredje året skall uppföljning verkställas i fyra län vilket
fortsättningsvis skall vara den ordinarie årsvolymen.

Socialstyrelsens tillsyn i praktiken — några exempel

Aktiv uppföljning i Gävleborgs län

Uppföljningen i Gävleborgs län kan ses som ett första test på socialsty-
relsens nya uppläggning av sin tillsynsverksamhet. I syfte att ge en
uppfattning om bl.a. uppföljningens intentioner och allmänna karaktär
redovisas i det följande i sammandrag resultatet av socialstyrelsens
fördjupningsstudier kring några områden.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

108

Allmänkirurgi, ortopedi och urologisk kirurgi

Analysen inriktades på ca tio operationstyper inom nämnda tre specia-
liteter med särskild tonvikt på lågfrekvent kirurgi.

Socialstyrelsen hade som utgångspunkt vissa utländska studier som
"visar på samband mellan en verksamhets volym och dess resultat".
Styrelsen fenn det därför motiverat att ta upp en diskussion om
differentiering och profilering mellan sjukhusen i länet.

Det konstaterades att alla fem sjukhus var engagerade inom samtliga
tre specialiteter och alla analyserade diagnoser/åtgärder. Det gick inte
att utläsa någon tendens till profilering och omfördelning mellan åren
1986 och 1988. Vissa operationer var mycket lågfrekventa vid samtliga
sjukhus, även vid länssjukhuset.

Socialstyrelsen ansåg att undersökningen gav anledning till följande
frågor:

-Hur kommer landstinget att följa upp konsumtionen av sluten vård
inom distrikten? Vilka mekanismer finns för att justera eventuella
snedfördelningar i det nya systemet för resursfördelning (fördelning
efter behov i stället för efter produktion)?

-Vilka är fördelarna respektive nackdelarna med att bedriva ortopedi,
urologi och lågfrekvent allmänkirurgi vid samtliga sjukhus? Finns
en lägsta nivå för dessa operationer?

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Fallskador inom långtidssjukvården

Syftet med undersökningen var bl.a. att fästa uppmärksamheten på
problemområdet och fallskadornas konsekvenser i form av mänskligt
lidande och höga samhällskostnader.

Fram t.o.m. år 1987 hade chefläkarna skyldighet att rapportera
fallskador till socialstyrelsen. Det visade sig emellertid att denna rap-
portering inte kunde läggas till grund för någon meningsfull statistik.
Rapporteringsskyldigheten avskaffades därför men socialstyrelsen förut-
satte att huvudmännen i fortsättningen själva skulle bevaka och bear-
beta fallskadeproblematiken.

Det visade sig emellertid att någon intern bearbetning eller systema-
tisk bevakning av fallskador inom långvården inte förekom i Gävle-
borg. I stället fick socialstyrelsen utifrån andra studier av fallskador
beräkna antalet olycksfall och deras kostnader. Man kom fram till att
kostnaderna för detta beräknade antal borde uppgå till 6,4 milj. kr.

Undersökningen sammanfattades på följande sätt:

En viktig slutsats i rapporten är att långtidsvården i Gävleborgs län i
allmänhet håller en hög kvalitet. Intervjuerna befäster intrycket att
fallskador ofta är resultatet av en mycket svår avvägning mellan
patientens rätt till trygghet, respekten för självbestämmande och inte-
gritet och personalens rehabiliteringsambitioner. I rapporten under-
stryks vidare arbetsorganisationens och ledarskapets avgörande betydel-
se för det förebyggande arbetet.

Undersökningen gav socialstyrelsen anledning att ställa följande frågor
till landstinget:

109

-Stämmer socialstyrelsens bild av fallskador med förhållandena i
Gävleborg?

-Finner landstinget det motiverat att mer systematiskt bevaka frekven-
sen av fallskador?

-Anser landstinget att det finns behov av en enhetlig skriftlig doku-
mentation, utbildningsinsatser eller liknande för att minska fallska-
deriskerna?

-Kan situationen beträffande fallskador illustrera ett behov att syste-
matiskt följa skaderisker och stödja personalens verksamhet för
kvalitetsutveckling?

Psykiskt långtidssjuka

Syftet med undersökningen var att skapa en bild av hur socialtjänsten
och hemtjänsten stödjer svårt psykiskt sjuka människor, vilken hjälp
primärvården ger långvarigt psykiskt sjuka och hur psykiatrin klarar
avinstitutionaliseringen.

De brister socialstyrelsens uppföljning påvisade sammanfattades i
följande punkter:

- Det saknas skötare i öppen vård.

-Distriktssköterskorna sköter medicineringen utan kontakt med ordi-
nerande läkare.

- Hemtjänsten får inte stöd från psykiatrin.

- Planeringen inför utskrivningen är dålig. Möbler saknas osv.
-Socialtjänsten är oflexibel och fungerar dåligt på helger.

- Psykiatrins personal har i dag — men borde inte ha — ansvar för
patienternas sociala behov, deras fritidsaktiviteter och deras boende.

Socialstyrelsen fann mot bakgrund av studien anledning att ställa bl.a.
följande frågor till kommunerna och landstinget:

-Hur ser huvudmännen på socialstyrelsens problembeskrivning och
preliminära slutsatser beträffande psykiatrin, primärvården (särskilt
distriktssköterskorna) samt hemtjänsten och socialtjänsten i övrigt?

-Vilka åtgärder är rimliga att vidta och vilken policy avser landstinget
och kommunerna att driva?

De äldre i primärvården

De äldre definieras i studien som personer i åldern 80 år och mer.
Denna grupp beräknas i hela landet under 1990-talet öka från f.n. ca
350 000 personer till 447 000 personer, eller från ca 4 % av befolk-
ningen till ca 5 %.

I landstingets strukturplan för primärvården anges att verksamheten
skall präglas av närhet och tillgänglighet, kontinuitet samt trygghet och
kvalitet. Närhet och tillgänglighet innefattar rådgivning, öppethållande
och jour, hemläkarbesök och ett vänligt bemötande. Kontinuitet inne-
bär en personlig och fortlöpande kontakt mellan patient och sjuk-
vårdspersonal.

I rapporten drogs följande slutsatser av undersökningen.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

110

“Personella och övriga resurser är ojämnt fördelade. Man är medve-
ten om problemen och om att man måste finna lösningar inom
givna budgetramar, t.ex. genom omfördelningar och rationalisering-
ar.

Följande frågor ansåg socialstyrelsen böra ställas till landstinget och
kommunerna:

-Behövs vårdtyngdsmätningar?

- På vilket sätt kan samarbetet mellan primärvård och länssjukvård
förbättras?

- Finns planer på att genomföra patientenkäter?

Personalförsörjning och utbildning inom socialsektorn

Inledningsvis sägs i socialstyrelsens rapport att tillgången på utbildad
personal är en av de viktigaste resurserna för att förverkliga en god
hälso- och sjukvård — — — i enlighet med tankegångarna i bl.a.
hälso- och sjukvårdslagen.

Sammanfattningsvis fann socialstyrelsen bl.a. att bristen på distrikts-
läkare är generell. Lokalt råder brist på sjuksköterskor.

Vid intervjuer med länsrepresentanter framkom följande synpunkter
på LB 89, alltså socialstyrelsens vakansstatistik.

För varje angiven vakans bör avgöras och noteras om vakansen är
reell, dvs. är uttryck för en verklig brist, som man alltså inte kan fylla
genom rekrytering. Annars speglar vissa vakanser bara det tillfälliga
glappet mellan en avgång och en nyanställning. Problemet illustrerades
med följande exempel:

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Sjukhus	Antal vakanser	Därav reella	Därav icke reella
Söderhamn	8	6	2
Bollnäs	4	2	2
Gävle	9	2	?-2

Vidare framkom att den uppsättning läkarbefattningar som varje klinik
uppger sig ha och som redovisas på läkarbemanningsblanketten inte
alltid är budgeterad. Sådana icke budgeterade befattningar kan inte
besättas därför att det helt enkelt inte finns pengar. Och det har heller
inte varit avsikten.

Sammanfattningsvis är de i socialstyrelsens läkarvakansstatistik (LB)
redovisade vakanstalen ett samlat mått på

dels reella vakanser

dels personalomsättningsbetingade vakanser

dels bristen på pengar, uttryckt i tjänster

De i statistiken redovisade vakanserna kan alltså aldrig komma ens i
närheten av noll, även om de av omsättningsskäl betingade vakanserna
exkluderas.

Härtill kommer att redovisningen i LB är alldeles för finfördelad.

Och indelningen i öppenvård och sluten vård är otidsenlig eftersom 111

det är i stort sett samma läkare som jobbar polikliniskt och på klinik.

Beträffande läkarplanering tyckte landstingets representanter att det
förekommer dubbelarbete. Såväl staten, regionsjukvårdsnämnderna
som huvudmännen jobbar med prognostisering av efterfrågan på och
utbud av läkararbetskraft. Socialstyrelsens roll bör bestå i att förse
huvudmännen med riksstatistik rörande t.ex. dimensioneringen av och
avhoppen från läkarlinjen, invandringen av utländska läkare till och
utvandringen av läkare från Sverige.

Men den nuvarande statliga styrningen av vidareutbildningen, dvs.
fördelningen av AT- och FV-block, bör behållas menade man. Det
vore vanskligt att lita till att marknadskrafterna skulle åstadkomma en
balanserad läkararbetsmarknad. Om statens roll enbart var att informe-
ra om brister och överskott geografiskt och specialitetsmässigt, skulle
risken för obalanser bli för stor, ansåg man.

Exempel på andra uppföljningsprojekt

Socialstyrelsen har under hela sin existens haft ansvaret för att följa
utvecklingen inom sina ansvarsområden och har naturligtvis under
årens lopp genomfört en lång rad uppföljningsprojekt av olika slag.
Det torde inte vara meningsfullt att närmare försöka inventera detta
område. Beskrivningen av ytterligare ett par uppföljningsprojekt från
senare tid får illustrera verksamhetens uppläggning och utformning
under senare år.

Uppföljning av kösituationen i svensk sjukvård

Sedan andra halvåret 1987 har staten utgett särskilda ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen i ett försök att öka antalet starr-, höftleds- och
kranskärlsoperationer. Sedan 1988 har ersättningen ingått i den all-
männa sjukvårdsersättningen. Sammanlagt har för åren 1987—1990
utgetts 350 milj. kr. till ändamålet. Härutöver har inom ramen för det
s.k. Dagmar 50-projektet avsatts 50 milj. kr. till särskilda åtgärder för
att öka tillgängligheten i vården.

Socialstyrelsen har i tre rapporter följt upp resultatet av satsningen
fram t.o.m. 1989. Innehållet refereras i sammandrag.

Den första rapporten — Köer i sjukvården, utgiven i augusti 1988 —
avsåg resultatet av den ersättning om 70 milj. kr. som riksdagen hade
anvisat för andra halvåret 1987. Av dessa medel utbetalades drygt 40
milj. kr. För sistnämnda belopp utfördes enligt uppföljningen sam-
manlagt 4 261 meroperationer (definierade med utgångspunkt i antalet
operationer 1986) med följande fördelning på operationstyper:

	Antal	Kr. per st.	Totalt kr.
Gråstarr	3 001	4 000	12 004 000
Höftleder	942	19 000	17 898 000
Kranskärl	148	40 000	5 920 000
PTCA	97	17 000	1 649 000
Kranskärl privat	73	40 000	2 920 000

Socialstyrelsen konstaterade i rapporten sammanfattningsvis att det hade

Förs. 1990/91:17

Bilaga

112

visat sig möjligt att under mycket kort tid väsentligt öka kapaciteten för
de aktuella operationstyperna både vid varje sjukhus och på länsnivå.
Om andra behov hade fått stå tillbaka eller om utbyggnaden skett med
stora påfrestningar för personal och patienter gick inte att säga. Inte
heller kunde överblickas i vad mån andra behandlingar och operatio-
ner som normalt utförs vid ögon- och ortopediska/kirurgiska kliniker
hade minskat i antal.

År 1989 gjorde socialstyrelsen en ny uppföljning av köerna. Denna
gång gällde uppföljningen de medel som hade avsatts för år 1988 inom
ramen för den allmänna sjukvårdsersättningen.

I rapporten, Köer i sjukvården 2, fastslogs att efterfrågan på grå-
starr-, höftleds- och kranskärlsoperationer inte hade minskat som en
följd av den tidigare satsningen.

Dock hade antalet gråstarroperationer mellan åren 1987 och 1988
ökat med ca 7 %. För hela treårsperioden 1986—1988 var uppgången
27 %. I slutet av 1988 stod ca 8 000 kvar på väntelista jämfört med
10 000 år 1987. Väntetiden före operation år 1988 fördelades som
följer:

Andel opererade inom	Procent
1 vecka	1
6 veckor	16
6 månader	66
mer än 6 månader	17
	100

Antalet höftledsoperationer, som mellan 1986 och 1987 hade ökat med
19 %, minskade mellan 1987 och 1988 med 5 %. Väntelistan vid
slutet av 1988 omfattade ca 4 500 personer.

Antalet kranskärlsinterventioner ökade mellan 1987 och 1988 med
nästan 1 000 varav drygt 700 var kranskärlsoperationer.

Vid slutet av 1988 stod ca 1 400 på väntelista för kranskärlsinterven-
tion. Motsvarande tal ett år tidigare var ca 1 250.

Sammanfattningsvis konstaterades i rapporten att huvudmännen un-
der perioden 1986—1988 hade lyckats öka antalet operationer av
nämnt slag med respektive 35 % (starr), 15 % (höftleder) och 45 %
(kranskärl).

Köfrågor behandlas närmare i avsnitt 7.2.3.

Uppföljning av primärvårdens utbyggnad

Socialstyrelsen har vid två tillfällen under senare år gjort en ambitiös
statistisk uppföljning av primärvårdens omfattning och inriktning.
Studierna som bygger på enkäter till sjukvårdshuvudmännen ger möj-
lighet att följa primärvårdens utveckling, främst på personalsidan,
under perioden 1986—1989. Av det omfattande tabell materialet kan
bl.a. följande utläsas.

Antalet vårdcentraler har under perioden ökat från 781 till 815.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

113

8 Riksdagen 1990191. 2 saml. Nr 17

Antalet inrättade allmänläkartjänster har ökat från 2 679 till 2 946 Förs. 1990/91:17
eller med 10 %. Bilaga

Antalet inrättade distriktsskötersketjänster har ökat från 4 429 till

5 366 eller med 21 %.

Antalet invånare per inrättad allmänläkartjänst har minskat från

3 161 till 2 870.

Antalet invånare per inrättad distriktsskötersketjänst har minskat
från 1 970 till 1 580.

Det bör observeras att man i jämförelserna mellan 1986 och 1989
använder begreppet inrättade tjänster. Men att en tjänst har inrättats
betyder inte att tjänsten är bemannad. Det är alltså svårt att av
materialet utläsa hur primärvården egentligen har utvecklats under
perioden.

Vad som ändå kan konstateras är att vakansläget är besvärande inom
primärvården. Detta framgår av 1989 års primärvårdsuppföljning. Den
visar att av 2 946 inrättade allmänläkartjänster var 2 023, eller ca
69 %, bemannade. Andelen allmänläkarvakanser var alltså 31 %. Och
av 5 366 inrättade distriktsskötersketjänster samma år var 4 487,
motsvarande 84 %, bemannade. Andelen distriktssköterskevakanser
var således 16 %.

6.1.2 Annan statlig tillsyn

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) har till uppgift att
pröva frågor om disciplinansvar och om behörighet för hälso- och
sjukvårdspersonal m.m. enligt lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-
och sjukvårdspersonalen m.fl.

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) är
en fristående myndighet inom regeringskansliet. Enligt regeringens
beslut den 18 juni 1987 skall SBU verka för nationell samordning av
utvärdering av medicinsk metodik genom att bl.a. ställa samman
vetenskapligt grundade kunskaper på området. Verksamheten skall ge
underlag för sådana beslut på statlig, landstingskommunal eller medi-
cinskt professionell nivå som leder till god sjukvårdskvalitet och jäm-
lik tillgång till effektiva metoder i hela landet.

Landstingsrådet Bengt Holgersson har nyligen på regeringens upp-
drag (dir. 1990:29) utvärderat SBUs verksamhet. En rapport i ärendet
har i november 1990 överlämnats till chefen för socialdepartementet.

Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinsti-
tut (Spri) är inte någon statlig myndighet och har alltså inget självstän-
digt tillsynsansvar. Inom ramen för sin uppgift att främja, samordna
och medverka i huvudmännens planerings- och rationaliseringsverk-
samhet genomför dock Spri på bl.a. socialstyrelsens uppdrag uppfölj-
nings- och utvärderingsuppgifter inom sitt ansvarsområde. Spri har
t.ex. för socialstyrelsens räkning slutfört den tidigare nämnda primär-
vårdsuppföljningen (PVU 89). Huvudmän för Spri är staten och
Landstingsförbundet.

114

Justitiekanslern (JK) har inom ramen för sitt allmänna tillsynsan- Förs. 1990/91:17
svar också rätt och skyldighet att utöva tillsyn över kommunala Bilaga
myndigheter, t.ex. sjukvårdsinrättningar, samt där anställda tjänstemän
och andra befattningshavare.

Motsvarande tillsynsuppgifter har riksdagens ombudsmän (JO).

6.2 Annan tillsyn

Omkring hälften av de 26 sjukvårdshuvudmännen har tillgång till
egen revisionsorganisation. Övriga huvudmän upphandlar revisions-
tjänster från Svenska kommunförbundet. En kort redovisning av revi-
sionsverksamheten inom Stockholms läns landsting far tjäna som
exempel på tillsyn i egen regi.

Stockholms läns landstings förtroendevalda revisorer är fördelade på
fem revisorsgrupper varav grupp 2 har ansvar för hälso- och sjukvårds-
nämndens och sjukvårdsstyrelsernas verksamhet. Under de fem revi-
sorsgrupperna och ett samordnande revisorskollegium finns ett revi-
sionskontor under ledning av en revisionsdirektör. Under revisionsdi-
rektören finns bl.a. två revisionsavdelningar av vilken avdelning II har
ansvar för hälso- och sjukvårdsområdet samt omsorgsområdet. Avdel-
ningen leds av en avdelningschef som under sig har bl.a. ca 25
revisorer varav fem projektledare. Arbetsuppgifterna omfattar såväl
redovisningsrevision som förvaltningsrevision.

Sjukvårdshuvudmännens revisionsresurser kan förefalla begränsade.
Samtidigt bör noteras att huvudmännens egentillsyn bedrivs på många
andra sätt än genom revision. Ett exempel på egentillsyn i annan form
är förtroendenämndsverksamheten.

7 Olikheter i hälsoförhållanden, vårdbehov,
vårdutbud och vårdkvalitet

7.1 Vårdbehovet — om folkhälsans utveckling under
senare år

Denna korta redovisning av svenskarnas hälsoförhållanden är en redi-
gerad version av en rapport som docent Finn Diderichsen, socialmedi-
cinska institutionen vid Karolinska institutet, har utarbetat på uppdrag
av riksdagens revisorer. För värderingar som eventuellt kommer till
uttryck i redogörelsen svarar konsulten.

Under 1980-talet har befolkningens hälsoförhållanden förbättrats
betydligt. Genomsnittligt har sålunda talen för dödlighet, sjuklighet
och hälsorisker sänkts kraftigt. Men samtidigt har skillnaderna ökat
mellan olika yrkesgrupper och bostadsområden.

115

7.1.1 Medellivslängden har ökat

Under 1960- och 1970-talen förbyttes den tidigare starkt minskande
dödligheten bland svenskarna i stagnation. Detta inträffade samtidigt
som sjukvården expanderade kraftigt. Detta gav upphov till resone-
mang om att Sverige började närma sig ett tak för hur mycket
dödligheten kunde minskas och folkhälsan förbättras i ett högt utveck-
lat välfärdssamhälle och att sjukvårdens effektivitet i termer av förbätt-
rad folkhälsa var i avtagande.

Men 1980-talet har visat att sådana slutsatser var förhastade. Under
det senaste decenniet har dödligheten i Sverige minskat kraftigare än
under något annat årtionde efter andra världskriget.

Exempelvis har dödligheten bland medelålders personer minskat
med 2,3 % per år för män och med 1,6 % per år för kvinnor. Denna
utveckling står i skarp kontrast till perioden 1965—1979 då dödlighe-
ten bland männen ökade med 0,6 % årligen och bland kvinnorna
minskade med endast 0,9 % per år.

Bland äldre män i åldern 60—79 år har dödlighetsminskningen
accelererat från 0,2 % per år under perioden 1965—1974 till 1,6 %
per år under 1980-talet. Bland äldre kvinnor har dödligheten under
hela perioden avtagit snabbt, med nästan 2 % per år.

Om man i stället för grupper i breda åldersintervall separatstuderar
olika födelseårgångar (kohorter), födda under den första hälften av
detta sekel, finner man följande. Varje födelseårgång av kvinnor har
haft lägre dödlighet än alla tidigare årgångar. För männen finns inte
någon sådan tydlig trend förrän under 1980-talet. Bakom det mönster
som kvinnorna uppvisar ligger främst förbättringar i uppväxtförhållan-
den och levnadsvanor. För männens del får man i stället söka faktorer
som påverkar många åldersgrupper samtidigt, t.ex. förbättringar av
sjukvårdens behandlingsmetoder.

Ett annat sätt att studera utvecklingen av dödlighetsmönstret är att
undersöka vilka dödsorsaker som minskar. Då finner man att flertalet
större dödsorsaker har minskat. Minskningen i den största dödsorsaken
av alla, dvs. hjärt-kärlsjukdomar, har dock varit särskilt påtaglig under
senare år. Både hjärtinfarkt och slaganfall (stroke) uppvisar alltså
kraftigt sjunkande dödstal bland både kvinnor och män. Förklaringar-
na är förbättrade behandlingsmetoder och minskad tobaksrökning.
Andelen manliga rökare i befolkningen har halverats på tjugo år.
Kvinnornas rökvanor har förbättrats i långsammare takt och förbätt-
ringen har kommit igång senare.

Den totala dödligheten i cancersjukdomar minskar också. Nedgång-
en gäller bl.a. sådana former som magsäckscancer, livmoderhalscancer
och bröstcancer samt, bland män, numera även lungcancer. Lungcan-
cer bland kvinnor och i synnerhet hudcancer (malignt melanom)
uppvisar däremot mycket kraftiga ökningar (mer än 4 % per år).

Dödligheten i olycksfall har minskat, särskilt bland barnen. Antalet
olycksfall med dödlig utgång har sålunda halverats vart åttonde år
under lång tid. Under perioden 1983—1988 har dock trafikdödligheten
ökat, särskilt bland yngre män.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

116

Sedan år 1984 har alkoholkonsumtionen stagnerat. Detta kommer
säkerligen att avspegla sig i sänkt dödlighet i alkoholrelaterade sjukdo-
mar och skador.

Även självmorden uppvisar en svagt vikande tendens under 198O-ta-
let. Det kan delvis ha samband med den sjunkande alkoholkonsumtio-
nen men också med att förskrivningen av vissa farliga sömnmedel —
vanligt förekommande självmordsmedel — har minskat.

7.1.2 Okande sociala klyftor

Dödlighetsutvecklingen under 1980-talet har varit tämligen likartad
över hela landet, dock med en något starkare minskning i Stockholms
län vilket gjort att detta län knappat in på avståndet till övriga landet.

Den stora skillnaden i medellivslängd mellan män och kvinnor (6
år) har varit i det närmaste oförändrad under perioden.

Men om man studerar olika yrkesgrupper finner man betydande
förändringar.

Den ökning i dödlighet bland medelålders män som konstaterades
för perioden 1965—1979 har visat sig helt gälla män i tillverkningsin-
dustri och jordbruk. Dödligheten i dessa yrken har ökat med ca 10 %
samtidigt som den minskat med 30 % i professionella och administra-
tiva yrken. Detta måste innebära att de sociala klyftorna i dödlighet,
vilka var mycket små i början av 1960-talet, åter har ökat. Samtidigt
har dödligheten bland lägre tjänstemän i handel och service m.m.
minskat.

Den beskrivna utvecklingen är inte unik för Sverige utan har sin
motsvarighet i andra europeiska länder, bl.a. Storbritannien där frågan
har blivit föremål för omfattande diskussion och forskning. Man har
där velat förklara utvecklingen främst med hänvisning till växande
inkomstklyftor och hög arbetslöshet. Men denna förklaring är inte
särskilt sannolik i Sverige med dess låga arbetslöshet och mindre
inkomstskillnader — vilka dessutom minskat till fram i mitten av
1980-talet. En förmedlande faktor är dock det förändrade rökmönstret.
Tobaksrökningen har minskat mindre bland industriarbetare än bland
andra grupper.

Det kan konstateras att det förändrade dödlighetsmönstret i första
hand är ett resultat av att dödligheten i hjärt-kärlsjukdom har föränd-
rats så starkt. Samtidigt kan det noteras att de sociala skillnaderna i
hjärtinfarkt endast till viss del kan förklaras av skillnader i traditionel-
la riskfaktorer som rökning, blodfett och blodtryck. Å den andra sidan
talar mycket litet för att sjukvården spelar någon roll för de växande
skillnaderna, bl.a. därför att skillnaderna i dödlighet motsvaras av
minst lika stora skillnader i insjuknandefrekvens. En omfattande forsk-
ning har påvisat samband mellan hjärt-kärlsjukdom och monotona
tempojobb men också med arbetslöshet. Det kan alltså inte uteslutas
att den tekniska rationaliseringen och strukturomvandlingen i indu-
strin har spelat en roll för utvecklingen.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

117

7.1.3 Upplevd sjuklighet minskar

Statistiska centralbyrån (SCB) genomför årligen undersökningar av
befolkningens levnadsförhållanden (ULF). Av dessa framgår att den
andel av befolkningen som upplever sig ha en långvarig sjukdom med
nedsatt rörelseförmåga har minskat under 1980-talet. Undersökningar-
na visar också att långvarig sjukdom tenderar att debutera i allt högre
åldrar. Således har de år som den minskade dödligheten lagt till livet
varit friska år.

När det gäller förekomst av långvarig sjukdom kvarstår betydande
skillnader mellan socioekonomiska grupper. Dessa skillnader visar sig
särskilt vid en jämförelse i storstäderna mellan å den ena sidan
allmännyttans hyresområden, tillkomna genom det s.k. miljonpro-
grammet, samt, å den andra sidan, jämnåriga villaområden. Mycket
stora skillnader i sjuklighet har här utvecklats under senare år, vilket
framgår av tabellen nedan.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Andelen med långvarig sjukdom och nedsatt arbetsförmåga åren
1978—1988. Storstadsområden byggda under perioden 1965—1975.
Köns- och åldersstandardiserade uppgifter.

		Period 1983-1988	Ändring 1978-1988
Småhus	Ytterområde	5,6	-3,0
	Närområde	5,5	-1,9
Allmännyttigt	Ytterområde	15,6	+ 4,6
bostadsområde	Närområde	13,2	+ 0,8

Att segregationen i socialt och hälsomässigt avseende växer avspeglar
sig också i statistik över dödlighet och förtidspensionering i olika
kommuner.

Om människor blir sjuka till följd av brister i arbetsförhållandena
har de möjlighet att vara sjukskrivna, att skaffa ett nytt jobb eller bli
förtidspensionerade. Men på bostadsmarknaden är situationen den att
människor som har blivit sjuka får allt svårare att flytta till områden
med bättre sociala resurser. Bostadsmarknaden tenderas således att
förstärka den sociala ojämlikheten i ohälsa som grundläggs i arbetsli-
vet.

7.1.4 Arbetslivets krav ökar

Samtidigt som vi alltså har flera indikationer på att hälsoproblemen i
befolkningen minskar kan vi notera att statistiken över hälsoläget
bland de yrkesverksamma pekar i motsatt riktning. Sålunda har det
s.k. ohälsotalet, som är ett sammanvägt mått på antalet sjukskrivningar,
arbetsskador och förtidspensioneringar, ökat kraftigt under senare år.
Statistiken påvisar också stora skillnader mellan män och kvinnor.

118

Ohälsotalets utveckling sedan 1978

År	Män	Kvinnor
1978	40,2	38,9
1983	36,4	38,3
1988	44,0	52,7

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Särskilt bland kvinnor uppvisar ohälsotalet en kraftig uppgång. Detta
torde överensstämma väl med den bild SCB:s ULF-undersökningar
ger. Där finner man nämligen en betydande ökning av andelen perso-
ner som upplever sig ha ett psykiskt ansträngande arbete och som
dessutom anser sig ha olämpliga och skadliga arbetsställningar. Samti-
digt minskar den andel som upplever sig ha små möjligheter att lära
sig nya saker i arbetet och anser sig sakna möjligheter att påverka sin
arbetssituation. Dessa två faktorer har visat sig öka risken för hjärt-
kärlsjukdom.

Dessutom har under 1980-talet den mångåriga utveckling fortsatt
som lett till att 90 % av både män och kvinnor i åldern 25—54 år
förvärvsarbetar. Eftersom mellan 10 och 15 % av befolkningen har
olika grader av funktionsnedsättning har vi nu en situation där de som
av hälsoskäl har svårt att klara sig på arbetsmarknaden har blivit mer
synliga i sjukförsäkringsstatistiken. Gruppen kanske inte har blivit
större, men utrymmet i arbetslivet för dem som inte har full funk-
tionsförmåga har krympt. Samtidigt har sjukpenning ersatt vissa andra
former av ersättning, t.ex. för omskolning. Men det finns också indika-
tioner på att belastningsskador med värk i nacke, rygg och leder
faktiskt har ökat något.

En viss andel av de långa sjukfallen har samband med att människor
köar för medicinsk behandling. Det är dock osäkert hur mycket detta
har bidragit till ökningen under 1980-talet.

Människor med dålig hälsa har allt svårare att konkurrera på
arbetsmarknaden och bostadsmarknaden. Inför eventuella förändringar
av sjukvården i riktning mot ökad marknadsstyrning och hårdare
prioriteringar är det viktigt att hålla i minnet att människor med dålig
hälsa har en mera utsatt situation i fråga om en lång rad levnadsförhål-
landen. Det gäller förutom arbete och boende också ekonomi, socialt
nätverk, fritid, trygghet. Om vården i ökad utsträckning styrs av
marknadskrafter med kanske högre patientavgifter, intern prissättning
efter vårdens medicinska innehåll (DRG) m.m. kommer den del av
vården som gäller omvårdnad, prevention och helhetssyn att få mins-
kat utrymme. Och därmed kommer människor vars sjukdom har
allvarliga sociala konsekvenser inte att få den vård på lika villkor som
hälso- och sjukvårdslagen talar om.

Att långvarigt sjuka har besvärligare levnadsförhållanden än friska
människor kan illustreras med följande tabell som anger andelen
människor med olika levnadsförhållanden bland dels långvarigt sjuka,
dels alla anställda under perioden 1980—1985 (källa: ULF 1987).

119

	Långvarigt sjuka med nedsatt arbetsförmåga	Alla anställda
Saknar kontantmarginal	24,2	13,4
Saknar bil	38,4	14,5
Saknar nära vän	32,8	20,1
Kan ej överklaga
myndighetsbeslut	8,2	3,6
Ar orolig för våld	20,7	8,8
Har låg bostadsstandard	7,2	4,5

7.1.5 Sammanfattning

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Sammanfattningsvis kan utvecklingen av hälsotillståndet i befolkning-
en beskrivas på följande sätt.

Hälsotillståndet har förbättrats högst påtagligt under 1980-talet. Detta
beror sannolikt på en rad samverkande faktorer, t.ex. effektivare
behandlingsmetoder, bättre levnadsvanor, förbättrad arbetsmiljö och
allmän välståndsökning.

Samtidigt har de sociala klyftorna ökat, trots att sjukvården måste
sägas vara i stort sett tillgänglig för alla på lika villkor. Dessa klyftor
kan delvis förklaras med varierande levnadsvanor, vilket i sin tur har
sin grund i bl.a. förändrade sociala villkor i arbetslivet. Vidare antyder
analyser av sjukförsäkring och bostadsförhållanden att människor med
hälsoproblem har svårare att konkurrera på arbetsmarknaden och
bostadsmarknaden. Därmed ger också sjukdomen svårare sociala följ-
der. Detta ställer större krav på hälso- och sjukvården och på social-
tjänsten att se till helheten i patienternas situation. I tider med krav på
ökad effektivitet finns det risk för att de rent medicinska aspekterna
prioriteras. Och detta ökar i sin tur risken att sjukvården förstärker
snarare än minskar ojämlikheterna i ohälsa.

7.2 Variationer i vårdutbud

7.2.1 Skillnader i ekonomisk satsning

Det föreligger stora skillnader mellan sjukvårdshuvudmännen i fråga
om satsningen på hälso- och sjukvård. Detta framgår av Landstingsför-
bundets ekonomiska bokslutsstatistik (LKELP 1989). Ur nämnda pub-
likation har hämtats följande uppgifter om bruttokostnaden per invå-
nare för primärvård (inkl, tandvård) respektive läns- och regionsjuk-
vård år 1988. Till förekommande av självklara invändningar skall
genast sägas att sjukvårdskostnader i och för sig är en tvivelaktig
ersättning för mera relevanta mått på vårdutbudet. Å den andra sidan
kan berättigade invändningar också resas mot sådana utbudsmått som
t.ex. antal läkarbesök och antal vårddagar i sluten vård.

120

Huvudman	Primärvård, kr./inv.	Läns- och regionvård, kr./inv.	Summa av Vårdkostnad, krVinv.	Förs. 1990/91:17 Bilaga
Sörmland	2 679	5 807	8 486
Halland	3 724	5 145	8 869
Kristianstad	2 534	6 639	9 173
Gotland	3 576	5 832	9 408
Jönköping	3 252	6 340	9 592
Västmanland	2 864	6 732	9 596
Älvsborg	2 668	6 979	9 647
Skaraborg	5 350	4 306	9 656
Stockholm	4 125	5 589	9 714
Malmöhus	3 145	6 839	9 984
Östergötland	2 606	7 426	10 032
Kronoberg	3 319	6 765	10 084
Bohuslän	3 842	6 317	10 159
Kalmar	4 294	5 881	10 175
Gävleborg	2 919	7 514	10 433
Kopparberg	3 760	6 780	10 540
Blekinge	3 486	7 222	10 708
Uppsala	3 699	7 055	10 754
Värmland	2 973	7 976	10 949
Örebro	3 505	7 534	11 039
Jämtland	4 974	6 171	11 145
Västernorrland	3 772	7 694	11 466
Malmö kommun	2 716	8 988	11 704
Norrbotten	4 500	7 605	12 105
Västerbotten	4 317	7 844	12 161
Göteborg	2 724	10 170	12 894
Riket	3 528	6 783	10 311

Av sammanställningen framgår att huvudmännen år 1988 i genomsnitt
satsade 10 311 kr. per invånare på hälso- och sjukvård inkl, tandvård.
Högst låg Göteborgs kommun med 12 894 kr. medan Sörmlands län
hade den lägsta genomsnittskostnaden, 8 486 kr.

Tabellen visar också mycket stora skillnader i den relativa fördel-
ningen på primärvård respektive läns- och regionsjukvård. Denna
fråga har närmare behandlats i avsnitt 4.4.1.

7.2.2 Skillnader i prioriteringar

Om vådan av att bo i "fel" landsting

Att vårdutbudet till följd av skillnader i resurstilldelning varierar
mellan olika sjukvårdsområden har redovisats ovan. Men vårdutbudet
varierar också till följd av skillnader i huvudmännens prioriteringar.
Förhållandena skall illustreras med ett fall som kommit till revisorer-
nas kännedom. Fallet är ett exempel på att ett landsting som ett
resultat av sina prioriteringar inte är berett att vare sig satsa mera på
egna operationsresurser av visst slag eller köpa upp motsvarande
operationskapacitet av annat landsting eller på den privata marknaden.

Personen i fråga är född 1946 och alltså i 45-årsåldern. I brev till
riksdagens revisorer i februari 1990 meddelade han att han sedan 1983
lidit av trasig höftkula. Först 1989 ställdes han i kö för operation och
gick sedan dess sjukskriven på halvtid. Vid tidpunkten för hans brev
till revisorerna hade han ännu inte fatt tid för operation.

121

Sedan 1983 hade han enligt sina egna beräkningar fatt läkemedel för
ca 30 000 kr. och sjukpenning om ca 120 000 kr., alltså totalt ca
150 000 kr.

Hans brev utmynnade i följande fråga:

Min fråga är om det inte skulle vara billigare att skicka mig på
operation till något annat landsting eller privatklinik då Uppsala läns
landsting ej har egna resurser för snar behandling.

Detta brev sände revisorerna — efter avidentifiering — till Uppsala
läns landsting för att få landstingets principiella syn på vårdmöjlighe-
terna för vårdsökande med det aktuella slaget av sjukvårdsproblem.

I svar från landstinget i april 1990 lämnades inledningsvis vissa
bakgrundsuppgifter. Landstinget påpekade att höftledsoperationer är en
relativt ny metodik som togs upp under 1970-talet. Då hade landstinget
kapacitet att ta hand om ca 100 patienter per år. I takt med att
metodiken blev känd ökade efterfrågan och till följd härav ökade
landstinget sina satsningar. År 1987 hade kapaciteten byggts ut till
300—400 operationer per år vilket ledde till att kösituationen blev
"acceptabel". Men brist på personal framtvingade en kapacitetsminsk-
ning och köerna ökade på nytt.

År 1989 startade landstinget ytterligare en klinik och köpte därut-
över 100 operationer av en privat vårdgivare. Fortfarande var dock
kösituationen besvärande.

Landstinget ansåg att brevskrivaren hade tagit upp en viktig fråga. I
ortopedkön fanns också patienter vars väntan på behandling hade
kostat betydligt mer än vad som var fallet för brevskrivaren. Men
landstinget hade att ta enbart rent medicinska, alltså inte t.ex. sam-
hällsekonomiska, hänsyn vid sin prioritering. Ett samhällsekonomiskt
synsätt skulle enligt landstinget vara betänkligt från etisk synpunkt och
t.ex. kunna betyda att en patient över 65 år skulle prioriteras lägre.
Landstinget hade dock inlett en dialog med försäkringskassan om det
aktuella problemet. Förhoppningen var att de medel som satsas på
sjukpenning i stället skulle kunna disponeras för vård. Detta skulle
lindra mycket mänskligt lidande men också ge samhällsekonomiska
vinster.

Till ovan redovisade "fall ur verkligheten" skall fogas den upplys-
ningen att åtgärder under senare tid har vidtagits för att patienter
lättare skall kunna få vård vid annan klinik i eller utanför det egna
landstinget. Denna fråga har närmare behandlats i avsnitt 4.2.2.

Prioriteras idrottsmän?

I massmedia förekommer ibland uppgifter om att en äldre patient i tur
att opereras har skickats hem därför att någon känd idrottsman har
skadat sig och behöver omedelbar vård för att så snart som möjligt
kunna fortsätta idrottandet. Frågan gäller om sådana prioriteringar
förekommer.

Enligt några intervjuade experter på idrottsmedicin förekommer det
kanske "någon enstaka gång" att en idrottsman går före i sjukvårds-
kön. Men detta är, betonas det, undantag från regeln. De läkare som

Förs. 1990/91:17

Bilaga

122

mera explicit sysslar med idrottsmedicin är enligt uppgift anslutna till
Svensk, idrottsmedicinsk förening. Genom medlemskapet förbinder de
sig att följa föreningens etiska regler. En sådan regel säger att någon
prioritering av elitidrottsmän framför t.ex. vanliga motionärer inte får
förekomma enbart på den grunden att de förra i något avseende skulle
bedömas som mera värdefulla. En annan sak är att en skada kan vara
av sådan art att ett snabbt omhändertagande är viktigt. Men då är det
frågan om en prioritering på rent medicinska grunder.

7.2.3 Köfrågor

Aktuell kösituation

Av ett tidigare avsnitt i rapporten har framgått att socialstyrelsen som
ett led i sin uppföljningsverksamhet har sökt mäta köerna inom de tre
områden där särskilda resurser satts in för att bemästra kösituationen,
nämligen gråstarr, höftleder och kranskärl.

För att först anknyta till det ovan beskrivna fallet med den höftleds-
skadade patienten i Uppsala län kan följande noteras. I slutet av år
1989 stod — enligt socialstyrelsens beräkningar — omkring 4 100
prioriterade patienter på väntelista för höftledsoperation.

Väntetiderna för operation var 1989 upp till fem månader för ca
60 % av patienterna. Omkring var tredje patient fick vänta mellan sex
månader och ett år på operation medan 6 % fick vänta längre tid än
ett år. Några uppgifter om längsta förekommande väntetider lämnades
inte. Inte heller lämnades i rapporten några uppgifter om fördelningen
av köer och väntetider på olika sjukvårdsområden.

Beträffande gråstarr stod i slutet av 1989 sammanlagt ca 7 200
patienter på väntelista för operation. Till detta antal skall läggas ca
11 000 oprioriterade patienter. Väntetiderna fördelade sig som följer.

Andel opererade inom	Procent år 1989
1 vecka	2
2 — 6 veckor	17
6 månader	59
mer än 6 månader	22

I fråga om kranskärl stod i december 1989 totalt 2 930 patienter på
väntelista för utredning medan 850 stod i kö för operation.

Riksrevisionsverket (RRV) har i promemoria den 11 januari 1991
(dnr 20-90-0977) redovisat ett regeringsuppdrag rörande vissa s.k. väl-
färdsköer, bl.a. inom sjukvården. RRV har bl.a. inventerat kösituatio-
nen inom de tre nämnda områdena. En av RRV:s slutsatser är att
befintlig sjukvårdskapacitet kan och bör utnyttjas bättre. Ett exempel
som visar att det finns ledig kapacitet är en i rapporten refererad
utredning rörande operationskapaciteten inom ortopedkirurgi i Stock-
holm län. För närvarande görs ca 1 600 plastikoperationer per år.
Behovet av operationer är ungefär dubbelt så stort, ca 3 350 per år.
Teoretiskt skulle enligt utredningen antalet ingrepp kunna mer än

Förs. 1990/91:17

Bilaga

123

tredubblas med befintliga resurser. Ett mera realistiskt mål anses dock
vara ca 3 600 ingrepp per år. Hela behovet av ledplastikoperationer i
Stockholms län skulle alltså kunna tillgodoses inom ramen för befint-
liga resurser. Detta förutsätter dock en förändrad hantering av verk-
samheten, främst en uppstramad planering.

Något om begreppet sjukvårdskö

Enligt många av dem som intervjuats under granskningen bör man
förhålla sig skeptisk till de uppgifter om köer som redovisas i olika
sjukvårdssammanhang. Det torde inte vara någon hemlighet att vänte-
listor understundom utnyttjas som argument i budgetprocessen. En
noggrann genomgång av en sjukvårdskö kan visa att förhållandevis få
av de köande verkligen behöver den behandling de köar för. Det lär
t.o.m. förekomma att några av de köande inte längre är i livet.

I en bilaga till ovan nämnda promemoria 1991-01-11 (källa 1) har
medicinalrådet Lennart Rinder vid socialstyrelsen närmare analyserat
köbegreppet i sjukvården.

Rinder skiljer mellan "nyttiga och ändamålsenliga" köer respektive
"fiktiva" köer. De förstnämnda är planeringslistor som varje vårdenhet
måste ha för att fa ett jämnt tillflöde av patienter till mottagningar och
för inläggningar, utredningar och operationer etc.

Enligt Rinder "finns det nog en hel del köer", som vid närmare
analys till stora delar visar sig vara fiktiva. Uppenbarligen anser en del
vårdenheter att det ligger i deras intresse att föra upp så många
patienter som möjligt på förteckningar som argument för ökade resur-
ser till verksamheten. Men, säger Rinder, en närmare genomgång visar
ofta att i dessa förteckningar finns avlidna patienter, sådana som har
flyttat, sådana som inte längre är intresserade av behandling eller som
känner sig friska. Hit hör också stora patientgrupper som vill förlägga
t.ex. en viss operation till lämplig tidpunkt och som därför ofta flera
gånger avböjer erbjudande om inläggning. Likväl står dessa kvar på
väntelistan och ger i statistiken intrycket av att de väntat både månader
och år på behandling. Till kategorin fiktiva köer hör också förekoms-
ten av i verkligheten mycket tveksamma indikationer.

7.3 Vårdkvalitet

Att med objektiva mått mäta kvaliteten i hälso- och sjukvård torde
tillhöra de mera komplicerade uppgifterna. Kvalitet kan gälla så
många saker. Man kan t.ex. avse det rent medicinska resultatet men
också sådana i vårdsammanhang viktiga faktorer som patientbemötan-
de, kontinuitet i läkarkontakten, kommunikation mellan vårdgivare
och patient, närhet, tillgänglighet, helhetssyn, valfrihet m.m.

Man kan på olika sätt utnyttja indikatorer som man anser ger ett
mått på kvalitet. En sådan indikator kan inom långvården vara ande-
len patienter med liggsår. En indikator inom den somatiska korttids-
vården kan vara andelen komplikationer efter en operation. En indi-
kator som kan utnyttjas inom t.ex. primärvården kan vara att med
hjälp av enkäter mäta patientens egen uppfattning om vården.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

124

Ekon.dr Anders Norlund har på uppdrag av expertgruppen för
studier i offentlig ekonomi (ESO) utarbetat en rapport i ämnet,
rubricerad Hur man mäter sjukvård — exempel på kvalitets- och
effektivitetsmätningar (Ds 1989:4).

I sin sammanfattning konstaterar Norlund inledningsvis att det är
svårt att mäta sjukvårdens kvalitet utifrån resursanvändning eller vår-
dens produktionsprocesser eftersom det är oklart hur dessa faktorer
bidrar till patientens hälsa.

I rapporten redovisar Norlund fyra studier som mäter kvalitet i
vården genom att undersöka vilka effekter olika åtgärder har haft på
patienternas hälsa.

Vårdperiodmodellen är ett försök att samtidigt se på alla sjukvårdsåt-
gärder som relateras till en och samma sjukdom. Vårdepisoden är
tiden från första sjukdomssymtomen till dess att patienten botas eller
avlider. Vårdperioden är den del av vårdepisoden som sträcker sig
inom ett budgetår. En episod som sträcker sig över flera budgetår
räknas som flera perioder.

I den redovisade studien användes modellen för att jämföra ögon-
sjukvården i Ystad och Lund. I Ystad har man satsat på att aktivt
försöka identifiera ögonsjukdomar tidigt. När man jämförde Lund och
Ystad såg man att ystadsborna hade avgjort fler vårdperioder per 1 000
invånare för flertalet diagnosgrupper. Å den andra sidan behövde färre
ystadsbor läggas in för sluten vård, och färre behövde opereras för vissa
ögonsjukdomar. Detta gjorde att kostnaden per vårdperiod för olika
grupper var genomgående lägre i Ystad och den genomsnittliga kostna-
den per 1 000 invånare en aning lägre i Ystad. Studien visade att en
mer aktiv strategi för ögonsjukvård har förbättrat behandlingseffekten
trots en något lägre resursförbrukning.

I den andra studien ville man undersöka om det fanns någon
kvalitetsskillnad mellan mindre och större sjukhus i en region när det
gällde behandlingen av trafikskadade. Bakgrunden var att man på
1960-talet decentraliserade akutsjukvården i syfte att de mindre sjuk-
husen skulle kunna behandla "normalfall" lika bra som större sjuk-
hus. Man studerade de på sjukhus avlidna trafikolycksfallen. Frågan
var om de avlidna på olika sjukhusnivåer hade samma initiala skade-
grad. Så visade sig vara fallet. De skillnader som fanns förklarades av
skillnader i de avlidnas ålder. Det föreföll alltså som om det för denna
del av akutsjukvården inte fanns någon större kvalitetsskillnad mellan
sjukhus på olika nivåer.

I den tredje studien undersöktes effekterna av öppen hjärtkirurgi. Anta-
let fall av sådan kirurgi vid lasarettet i Lund så gott som tredubblades
under perioden 1982—1986. Man ville undersöka effekterna av utbygg-
naden. Undersökningen visade att mortaliteten inom 30 dagar efter
operation hade minskat från 3 till 1,5—2 %. Även andra positiva
behandlingsresultat kunde registreras.

Den fjärde studien gällde effekterna av ändrad behandling av svåra
skallskador. På neurokirurgiska kliniken i Lund ville man förbättra
behandlingen av patienter med svåra skallskador genom att få till stånd
ett ändrat initialt omhändertagande på mindre sjukhus och med inten-

Förs. 1990/91:17

Bilaga

125

sivare behandling av patienter i behov av neurokirurgisk vård. Man Förs. 1990/91:17
ville studera förändringens effekt. Det visade sig att andelen avlidna Bilaga
hade mer än halverats, andelen utan bestående men hade ökat medan
andelen med allvarliga handikapp inte hade ökat signifikant.

Ett exempel från Norrbottens läns landsting

Inom Norrbottens läns landsting — liksom på många andra håll i
landet — pågår ett intensivt utvecklingsarbete som syftar till ökad
målstyrning och decentralisering inom sjukvården. Med decentralise-
ring av ansvar och befogenheter ökar behovet av uppföljning och
utvärdering. Under revisorernas studiebesök vid sjukvårdsförvaltningen
i Luleå/Boden redovisades vilka krav man ställer på uppföljningen.
Man måste kunna mäta

-antalet åtgärder av visst slag,

- kvaliteten samt

- hur patienten uppfattar vården.

I processen ingår att varje basenhet — klinik eller liknande — tecknar
ett skriftligt kontrakt med sjukhusdirektionen. Av ett sådant kontrakt
skall framgå vilka mål enheten skall ha. I t.ex. kontraktet med ögon-
kliniken anges tre typer av mål: servicemål, kvalitetsmål och produk-
tionsmål.

I servicemålet ingår följande:

-Tillgänglighet — goda möjligheter att per telefon nå kliniken, främst
receptionen

- Förkortade väntetider

- Läkarkontinuitet

- Patientenkät en gång per år

- Fortsatt öppethållande hela veckan på mottagningen vid Luleå lasa-
rett. Läkare minst 3—4 dagar per vecka, resten sköterskemottagning.

I kvalitetsmålet ingår:

-Kontinuerlig intern och extern utbildning

- Hög kompetens — utbildning av sjuksköterskor till ögonsköterskor.

- Information till patienten per telefon, vid återbesök och genom
broschyrer i väntrummet.

- Fortsatt låg infektionsfrekvens i samband med operationer och fort-
satt låg reoperationsfrekvens.

Ett exempel från Skaraborgs läns landsting

Skaraborgs läns landsting är sannolikt den sjukvårdshuvudman i landet
som har satsat mest på primärvård. I regi av Spri har, som tidigare
nämnts, genomförts en omfattande utvärdering av denna satsning. Som
ett led i utvärderingen har man sökt mäta kvaliteten i primärvården.
Här redovisas i sammandrag tillvägagångssätt och resultat. Uppgifterna
har hämtats ur Sprirapport 284 Primärvård och länssjukvård — kvali-
tet och samspel.

126

Den medicinska kvaliteten undersöktes med s.k. tracermetodik. Den
innebär att man väljer ut ett antal diagnosgrupper och låter dessa
representera vårdkvaliteten i allmänhet. Vid undersökningen jämfördes
behandling vid vårdcentral med behandling på specialistklinik. Man
valde följande diagnosgrupper:

- Insulinbehandlad diabetes mellitus

- Radiusfraktur

- Sköldkörtelsjukdom

- Kronisk behandling med blodförtunnande medicin

-Patienter med förhöjd sänkereaktion.

Den patientupplevda kvaliteten undersöktes med hjälp av patientenkät.

Beträffande undersökningen av diabetes mellitus konstaterades bl.a.
följande.

Sjukdomen förekommer i tre till fyra procent av befolkningen. Den
är kronisk och kräver kontinuerlig och livslång kontakt med vården.
Patienten har ofta kontakt med flera vårdgivare som ingår i team, t.ex.
läkare, sjuksköterska, dietist samt fotvårdsspecialist.

Målet med behandlingen är att patienten skall må bra och leva ett
normalt liv samt att risken för komplikationer skall minskas.

Behandlingen består av information till patienten om sjukdomen
och om behovet av anpassad kost och motion.

I utvärderingen jämfördes samtliga insulinbehandlade diabetespa-
tienter som sköttes vid vårdcentralen i Tibro (52), vårdcentralen i
Habo (35) och medicinkliniken vid bassjukhuset i Falköping (243).

Följande parametrar utvärderades:

- Patienternas kunskaper om sin sjukdom

-Vårdkonsumtionen de senaste två åren

-Metabol kontroll, mätt som HbAlc-värde, antal insulindoser per
dygn samt antal insulinkänningar den senaste månaden

-Subjektiv hälsoupplevelse

-Övriga kriterier, t.ex. läkarkontinuitet, erhållen information, andel
som fått fotvård det senaste året, andel rökare, andel överviktiga.

Resultatet av utvärderingen kan sammanfattas i följande punkter.

-1 fråga om patienternas kunskaper var materialen från sjukhuset och
Tibro likvärdiga medan materialet från Habo låg på en lägre nivå.

-Vårdkonsumtionen, såväl i öppen som sluten vård, visade inga stora
skillnader. En större andel av sjukhuspatienterna hade dock varit på
ögonläkarkontroll de senaste två åren.

- Metabol kontroll visade att sjukhuspatienterna hade sämre resultat
än patienterna från vårdcentralerna. Dock var andelen patienter
med fyra eller fler insulinkänningar högst i Tibro.

- Patienterna uppfattade sin hälsa på ungefär likvärdigt sätt.

Den arbetsgrupp som granskade resultatet ansåg att det sammantaget
inte förelåg någon kvalitetsskillnad i det medicinska omhändertagandet
av insulinbehandlade diabetiker på de tre mottagningarna.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

127

8 Helhetssyn i hälso- och sjukvården

I den grekiska kulturen fanns uppfattningen att sjukdom berodde på
rubbningar i kroppsvätskorna. Denna förklaringsmodell kom att i
västerlandet leva kvar i ca 2 000 år.

I mitten av 1700-talet började vetenskapen i stället tro att varje
sjukdom hade sin bestämda lokalisation i kroppen. Och under 1800-ta-
let preciserades teorin ytterligare. Sjukdomsprocessen förlädes till cel-
lerna i de olika organen och uppfattades som betingad av biologiska
förhållanden. Detta är början till den biomedicinska modell som
dominerar dagens tänkande.

Den biomedicinska modellen fokuserar intresset på det sjuka orga-
net. Därmed finns risk för att patienten kommer i bakgrunden. Detta
är inte något större problem när det gäller akuta, botbara sjukdomar
som t.ex. en blindtarmsinflammation.

Men många sjukdomstillstånd är av mera kronisk art. Och för
behandlingen av sådana tillstånd är inte den renodlade biomedicinska
modellen fruktbar. Man kan t.ex. inte behandla en äldre människa
som om han bara var bärare av ett antal organ. Detsamma gäller de
s.k. livsstilssjukdomarna, t.ex. alkoholism. Om en alkoholist skall
kunna behandlas med framgång måste man se honom som en hel
människa, bl.a. för att kunna kräva hans aktiva medverkan i behand-
lingen.

Den biomedicinska modellen har alltså begränsningar.

När WHO startades efter andra världskriget blev en av organisatio-
nens första uppgifter att finna en strategi för att bemästra problemet
med den biomedicinska modellens otillräcklighet. Man kom att rikta
intresset mot hälsa i stället för sjukdom och kom fram till följande
definition:

Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbe-
finnande och inte endast frihet från sjukdom eller svaghet.

Denna i och för sig utopiska definition har med den helhetssyn den
innebär kommit att påverka utvecklingen även här i Sverige. Sålunda
är grunden för 1980 års socialtjänstlag att klienterna skall behandlas
med en helhetssyn på sin situation.

Tanken kommer igen i 1982 års hälso- och sjukvårdslag. Och i
regeringens proposition 1984/85:181 angående utvecklingslinjer för
hälso- och sjukvården, m.m. sägs att vården, med sin starka inriktning
på människan i en problemsituation, måste präglas av helhetssyn,
förståelse, inlevelse och ett varsamt bemötande. Med helhetssyn förstås
"att man ser människors symtom och sjukdomar, deras orsaker och
konsekvenser i såväl ett medicinskt som ett psykologiskt och socialt
perspektiv".

Överläkaren vid miljö- och samhällsmedicinska funktionen vid Mal-
möhus läns landsting, Inge Dahn, har ägnat mycket intresse åt hithö-
rande frågor. I sin bok Vård och värderingar — om vårdens förför-
ståelse (1988) säger han bl.a. följande om begreppet helhetssyn:

Förs. 1990/91:17

Bilaga

128

Kravet på en helhetssyn i vården kan ses som en strävan att komplette-
ra den biologiska ensidigheten i den biomedicinska modellen med
sociala och psykologiska synpunkter. Kravet kan emellertid också ses
som en strävan att komplettera läkarnas bedömning av patienten med
bedömningar från andra personalkategorier, sjuksköterskor, kuratorer,
arbetsterapeuter, sjukgymnaster, psykologer osv.

Termen helhetssyn anger en strävan mera än en metod. Om veten-
skaplighet uppfattas som en fråga om metod är det därmed uppenbart
att helhetssyn inte är en vetenskapligt användbar term. Men för att
åstadkomma kritisk medvetenhet är helhetssyn nödvändig.

Helhetssyn är alltså inte något enhetligt eller metodologiskt begrepp
utan en ideologisk riktningsangivelse.

D.C. Morrell utvecklar i sin bok En introduktion i allmänläkarvård
(1983) sin syn på hur diagnosticering och behandling ofta kräver att
läkaren tillämpar en helhetssyn. För läkaren räcker det inte med att
ställa en korrekt diagnos. Han bör se problemet på följande fyra
nivåer:

I Vilken sjuklig förändring har personen, är den av psykisk, fysisk
eller social natur?

II Varför har förändringen kommit just nu?

III Vilken betydelse har den sjukliga förändringen för denna speciella
person?

IVFinns andra faktorer som påverkar situationen?

Följande exempel illustrerar tillvägagångssättet.

Andersson klagar över andfåddhet vid ansträngning. Anamnes och
undersökning ger diagnosen kronisk bronkit (nivå I). Den senaste
tidens dimmiga väder har förvärrat situationen (nivå II). Andersson är
järnvägsarbetare, cyklar till jobbet och har nattskift (nivå III). Han har
fyra barn i skolan och ingen möjlighet att byta jobb (nivå IV).

Om man inte får fram det verkliga problemet kan man inte hjälpa
patienten helt. Han fortsätter att komma till mottagningen, -trots att
man tycker att han borde vara frisk. Risken är då att han stämplas som
neurotisk, alternativt remitterar man honom till sjukhus för att bli av
med honom.

Som nämnts ovan bygger hälso- och sjukvårdslagen på uppfattning-
en att sjukvården skall tillämpa en helhetssyn på patienten. Den av
regeringen utfärdade allmänna läkarinstruktionen (1963:341) däremot
utgår från att människan uteslutande är en biologisk varelse och att
läkaren skall arbeta i överensstämmelse med vetenskap och beprövad
erfarenhet. Under granskningen har framkommit att läkarinstruktio-
nens mera begränsade synsätt enligt mångas mening har kommit att
prägla såväl dagens vårdorganisation som läkarutbildningen.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

129

9 Riksdagen 1990/91. 2 saml. Nr 17

9 Läkarresurserna i hälso- och sjukvården

9.1 Läkarutbildningen

Förs. 1990/91:17

Bilaga

9.1.1 Allmänt

Nu gällande ordning för läkares utbildning har i allt väsentligt sin
grund i ett riksdagsbeslut från 1969 (prop. 1969:35, Su 83, rskr. 215). 1
beslutet fastslogs principen att staten svarar för grundutbildningen.
Beträffande vidareutbildningen svarar staten för finansieringen och
genomförandet av den systematiska undervisningen med tillhörande
kunskapskontroll medan på sjukvårdshuvudmännen ankommer att
inrätta och finansiera de läkartjänster som behövs för vidareutbildning-
en.

Grundutbildning av läkare meddelas vid sex högskolenheter i land-
et, nämligen universiteten i Uppsala, Linköping (hälsouniversitetet),
Lund, Göteborg och Umeå samt vid Karolinska insitutet i Stockholm.
Läkarlinjen har för närvarande 865 nybörjarplatser.

Läkarnas grundutbildning omfattar studier under fem och ett halvt
år. Grundutbildningen avslutas med läkarexamen. Därefter vidtar vida-
reutbildningen, dvs. praktisk tjänstgöring under handledning på en i
princip underordnad befattning inom hälso- och sjukvården komplet-
terad med vissa kurser. Vidareutbildningen fram till legitimation kallas
allmäntjänstgöring (AT) och pågår under 21 månader. Den följande
perioden som leder fram till specialistkompetens benämns fortsatt
vidareutbildning och varierar i längd från fyra till fem och ett halvt år.

För vidareutbildningen tillämpas ett system med blockförordnanden.
Det innebär att samtliga tjänstgöringsperioder i princip fullgörs på
speciella, tidsbegränsade underläkartjänster, sammanhängande på ett i
förväg bestämt sätt vid bestämda sjukhuskliniker och vårdcentraler,
hos samma huvudman och så långt möjligt på samma ort eller närlig-
gande orter.

9.1.2 Försöksverksamhet vid antagning till läkarlinjen

Antagning till läkarlinjen sker i dag framförallt på basis av de sökandes
teoretiska kunskaper i ett antal ämnen. Men enligt statsmakternas
beslut om nya tillträdesregler för högskolan (prop. 1987/88:109, UbU
1987/88:32, rskr. 330) skall antagningsmetoderna successivt utvecklas.
Universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) prövar därför alternativa
metoder för att fa nya erfarenheter.

Den 28 juni 1990 beslöt regeringen att försöksverksamhet med
ändrade urvalsmetoder fr.o.m. vårterminen 1991 får bedrivas vid Karo-
linska institutets läkarlinje samt vid bl.a. läkarlinjen i Linköping. Vid
Karolinska institutet omfattas högst en tredjedel av platserna, vid
Hälsouniversitetets läkarlinje högst hälften av platserna.

130

Syftet med försöket är att ändra antagningsförfarandet så att "stude-
rande som har gynnsamma förutsättningar att nå målen för utbildning-
en, som har fallenhet för de vårdande momenten i yrket och som har
varierande erfarenheter, intressen och personlighetsdrag" rekryteras.

Karolinska institutet har i sin hemställan om försöksverksamhet
anfört att antalet studieavbrott i utbildningen ökat markant under
senare år. Exempelvis är endast 77 % av dem som påbörjade sin
läkarutbildning höstterminen 1987 fortfarande aktiva studerande.

Institutet tar även upp de svårigheter som med nuvarande system
ibland uppstår i den kliniska utbildningsdelen "med studerande som
visar en bristande förmåga att förstå vad som är patienternas problem
och som därför inte kan planlägga utredning/behandling, trots att de
har teoretiska kunskaper. Dessa studerande har ofta visat bristande
empatisk förmåga samt brist på omdöme, mogenhet, tillfredsställande
klinisk problemlösningsförmåga och patientkontakt".

Ett annat problem som enligt institutet motiverar ett nytt antag-
ningsförfarande är rekryteringen av studerande till den biomedicinska
forskningen. Olika faktorer har under de senaste åren inverkat nega-
tivt på forskningens villkor och förutsättningar. Bl.a. har genomsnitts-
åldern för doktorander inom den kliniska forskningen vid nyantagning
till forskarutbildning successivt stigit till närmare 40 år. Det innebär
att kliniska doktorander disputerar först vid 45 — 50 års ålder.

Försöksverksamheten vid de båda universiteten skall utvärderas efter
tre år.

9.1.3 Allmäntjänstgöring (AT)

Som en följd av riksdagsbeslutet år 1969 ersattes det tidigare systemet
med assistentjänstgöring av en obligatorisk allmäntjänstgöring (AT).
Tjänstgöringen skulle förläggas efter läkarexamen och vara ett villkor
för läkarlegitimation.

Utöver behovet att ge läkarna en väl definierad praktisk erfarenhets-
period fanns flera motiv för införandet av allmäntjänstgöring. Ett skäl
var läkarförsörjningen. Landstingen måste få tillgång till underordnade
läkare som kunde utföra en del av det rutinmässiga sjukvårdsarbetet.
Ett annat skäl var man önskade få till stånd en bättre planering av den
offentliga hälso- och sjukvården genom att de nyexaminerade läkarna
fördelades på s.k. AT-block så jämnt som möjligt över landet.

I anslutning till riksdagsbeslutet åtog sig sjukvårdshuvudmännen att,
i enlighet med en överenskommelse med staten, medverka till att
läkarutbildningsreformen genomfördes. Överenskommelsen innebar
att möjligheter skulle beredas samtliga läkare som avlagt läkarexamen
att fullfölja AT för att erhålla läkarlegitimation.

AT-perioden omfattar 21 månader med sex månaders tjänstgöring
inom vardera allmänmedicin, internmedicin och kirurgi. Därutöver
krävs tre månaders tjänstgöring inom den psykiatriska vården. Inom
vissa landsting har funnits möjlighet att fylla ut AT med valfri inrikt-
ning under tre månader. Den praktiska tjänstgöringen kombineras
med utbildning i bl.a. samhällskunskap, sjukvårdsorganisation, sjuk-

Förs. 1990/91:17

Bilaga

131

vårdsadministration och ekonomi. Under utbildningen skall särskild
vikt läggas vid att bibringa läkaren erfarenhet av och förmåga att ta
hand om patienter med akuta sjukdomstillstånd. Utbildningen avslutas
med kunskapsprov i internmedicin, kirurgi och psykiatri, alltså inte i
allmänmedicin.

Efter fullgjord AT och godkända prov erhålls legitimation som
berättigar läkaren att yrkesmässigt bedriva även enskild läkarverksam-
het. Legitimationen ger också behörighet att inneha läkartjänst för
specialistutbildning. Däremot ger enbart legitimation inte behörighet
att inneha tjänst inom den offentliga hälso- och sjukvården som
avdelningsläkare, biträdande överläkare eller distriktsläkare. För dessa
tjänster krävs formell specialistkompetens.

9.1.4 Fortsatt vidareutbildning (FV)

Flertalet läkare väljer att fortsätta sin vidareutbildning efter sin legiti-
mation. Ett skäl är att som nämnts specialistutbildning krävs för fast
tjänst inom den offentliga hälso- och sjukvården. Undersökningar visar
att under perioden 1978—1983 ca 95 % av de legitimerade läkarna
erhöll specialistkompetens.

FV består till största delen av tjänstgöring under handledning på en
avlönad läkarbefattning i den offentliga vården. Som regel fullgörs
tjänstgöringen på särskilt inrättade, tidsbegränsade tjänster, s.k. FV-
block. Även vikariatstjänstgöring kan få tillgodoräknas. En läkare som
fullgjort de för specialiteten föreskrivna tjänstgöringarna samt genom-
gått sex s.k. NLV-kurser, systematisk undervisning i veckolånga kurser,
kan ansöka om bevis om specialistkompetens hos socialstyrelsen.

Regeringen bestämmer vilka specialiteter som skall finnas samt
anger tjänstgörings- och utbildningskriterier för specialistkompetens.
För närvarande finns 44 specialiteter. Härutöver har socialstyrelsen
bemyndigats att fastställa behörighetsvillkor för verksamhetsområden
som inte omfattas av den fastställda specialistförteckningen. Sådana
villkor finns för 15 s.k. behörighetsämnen.

Allmänläkarutbildning

De läkare som specialistutbildar sig inom allmänmedicin genomgår ett
FV-block som består av minst följande moment:

-huvudutbildning i allmänmedicin vid vårdcentral under 1,5 — 2 år
-utbildning i allmän internmedicin under 1 år

-utbildning i allmän psykiatri under 1/2 år

-sidoutbildning vid sjukhus under vardera 4 månader inom lång-
vårdsmedicin, barnsjukdomar och gynekologi.

Den större delen av tjänstgöringen fullgörs vid enheter där sluten vård
eller medicinsk service är huvuduppgiften, dvs. vid sjukhuskliniker,
laboratorier etc. En förhållandevis liten del fullgörs alltså vid sådana
inrättningar där allmänläkaren antas komma att arbeta, dvs. vid vård-
central eller annan primärvårdsinrättning.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

132

9.2 System för läkarförsörjning Förs- 1990/91:17

Bilaga

Målet för specialistutbildningen är, som det formuleras i propositionen
1988/89:138 om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring för läkare
m.m. (jmfr avsnitt 10.2.2), "att ge läkarna de kunskaper, färdigheter
och attityder som är nödvändiga för att de självständigt skall kunna
utöva läkaryrket inom sina medicinska versamhetsområden (specialite-
ter)". Därutöver är det nuvarande specialistutbildningssystemet ett
instrument för att fördela de nytillkommande läkarna på olika verk-
samhetsområden så att de på bästa sätt gagnar samhällets såväl kortsik-
tiga som långsiktiga behov. För sistnämnda ändamål har utvecklats ett
system med s.k. läkarfördelningsprogram.

9.2.1 Nuvarande system

Från början var tanken med läkarpianeringssystemet att de nya läkar-
tjänster som sjukvårdshuvudmännen inrättade skulle anpassas till såväl
förväntat behov av läkare som det faktiska nytillskottet. Med hjälp av
läkarfördelningsprogrammen (LP) skulle man styra tillskottet av nya
läkare till olika specialiteter samt fördela läkarna på olika vårdformer
och geografiska områden. Programmet var tänkt att fungera såväl som
ett planeringsinstrument för läkare under utbildning (AT och FV) som
ett instrument för ransonering av vidareutbildade läkare.

LP har sedan i början av 1970-talet beslutats minst vartannat år.
Förslag har utarbetats av socialstyrelsen efter samråd med UHÄ,
Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund. Hälso- och sjukvårds-
beredningen har sedan fastställt programmen.

Under senare år har AT- och FV-block samt tjänster för specialistut-
bildning fördelats på sjukvårdshuvudmännen i relation till nytillskottet
av läkare. Sedan huvudmännens synpunkter inhämtats har hälso- och
sjukvårdsberedningen på förslag av socialstyrelsen beslutat om block
och tjänster samt dessas fördelning.

Tidigare var det endast socialstyrelsen som kunde inrätta läkartjänst-
er för vidareutbildade läkare. I samband med tillkomsten av 1982 års
hälso- och sjukvårdslag (HSL) slopades denna centrala beslutanderätt.
Sjukvårdshuvudmännen gavs frihet att inrätta tjänster för läkare på
samma sätt som för andra personalkategorier. Därmed försvann LPs
funktion som ransoneringsinstrument. Hälso- och sjukvårdsberedning-
en har under senare år enbart gjort allmänna uttalanden eller utfärdat
rekommendationer till huvudmännen om inrättandet av nya läkar-
tjänster. LP har alltså huvudsakligen inriktats på att fördela AT- och
FV-block på huvudmännen.

Fördelning av AT-block

Statens styrning av läkarna geografiskt och verksam hetsmässigt sker
främt genom fördelningen av AT- och FV-block. Fördelningen av
AT-block anses vara ett någorlunda effektivt styrmedel för att uppnå
en balanserad geografisk fördelning. Det tycks vara en allmän uppfatt-

133

ning att AT-läkare i betydande usträckning fortsätter sin vidareutbild-
ning och sedermera också sin tjänstgöring efter specialistutbildningen
inom samma landsting eller region.

Nuvarande ordning innebär att sjukvårdshuvudmännen inrättar AT-
block utifrån tilldelade ramar. Men den enskilde läkaren har hittills i
praktiken kunnat välja var han vill fullgöra sin AT. Det finns nämli-
gen i systemet inga regler om hur länge man far vänta med sin AT
efter läkarexamen. Läkaren kan därför ställa sig på kö för att fullgöra
sin AT på ett önskat sjukhus. Detta har lett till att glesbygdslandstingen
har haft vissa svårigheter att besätta sina AT-block.

En uppföljning av fördelade, inrättade och tillsatta AT-block för år
1988 visar att av 990 fördelade block hade 927 inrättats och 869
besatts. Endast omkring var tredje sjukvårdshuvudman hade inrättat
och lyckats tillsätta AT-block enligt socialstyrelsens anvisningar.

Fördelning av FV-block

Socialstyrelsen har i sina förslag till fördelning av FV-block, i enlighet
med riksdagens ambitioner om en utbyggd primärvård, prioriterat den
allmänmedicinska specialiteten. Styrelsens förslag har dock från tid till
annan inte stämt överens med sjukvårdshuvudmännens önskemål och
ambitioner. Huvudmännen har således ofta sagt sig vilja ha en lång-
sammare utbyggnad av läkarresurserna i allmänmedicin än vad social-
styrelsen önskat.

Socialstyrelsen och Landstingsförbundet hävdade i en gemensam
skrivelse till UHÄ hösten 1988 att primärvårdens utbyggnad hotades av
bristen på distriktsläkare. Dels var det då svårt att tillsätta FV-blocken i
allmänmedicin, dels fanns också ökade tendenser till avhopp från
distriktsläkarkarriären.

Socialstyrelsen har i förslag till beslut om fördelning av FV-block
för åren 1990 och 1991 pekat på den fortsatt påtagliga bristen på
specialistutbildade läkare med allmänmedicinsk kompetens. Styrelsen
framhöll att bristen begränsade möjligheterna att fullfölja utbyggnaden
av den prioriterade primärvården. Läkare med allmänmedicinsk kom-
petens saknades framför allt i glesbygdslänen men också i storstadsom-
rådena. Socialstyrelsen ansåg det därför angeläget att flera utbildnings-
block i allmänmedicin inrättades. Även flera andra specialiteter be-
dömdes ha behov av ett större nytillskott än vad huvudmännen föresla-
git. Enligt socialstyrelsen borde huvudmännen därför särskilt beakta
utbildningsbehoven inom dessa verksamheter och pröva möjligheterna
att inrätta flera block.

Blocktilldelningen till specialiteterna barnmedicin, allmän intern-
medicin, allmänkirurgi och gynekologi/obstetrik har varit restriktiv i
socialstyrelsens förslag. Och hälso- och sjukvårdsberedningen har be-
träffande samma specialiteter uttalat att särskild restriktivitet bör iakt-
tas såväl i fråga om utbildning som inrättande av tjänster, eftersom
tillgången på läkare inom dessa områden redan tidigare varit god.
Socialstyrelsen hävdar att antalet nytillkomna specialister inom nämn-

Förs. 1990/91:17

Bilaga

134

da fyra områden blivit avsevärt mycket större än motsvarande block-
tilldelning. Skälet är att det har funnits stora utbildningsvolymer
utanför blocksystemet.

Den allmänna erfarenheten när det gäller systemet med fördelning
av FV-block är att det inte har bidragit till en balanserad läkarfördel-
ning. Vakanserna inom FV-blocken är snedfördelade inte bara geogra-
fiskt utan även verksamhetsmässigt vilket innebär att mindre attraktiva
specialiteter har svårt att fylla sina vakanser. Detta är skälet till att
riksdagen har beslutat att en ny ordning för läkarnas specialiseringsut-
bildning skall gälla fr.o.m. år 1992.

9.2.2 Beslutade förändringar

Hösten 1989 beslöt riksdagen om en ny ordning för läkares specialise-
ringsutbildning (prop. 1988/89:138, 1989/90:SoU9, rskr. 1989/90:16).
Den nya ordningen, som träder i kraft 1992, innebär främst två viktiga
förändringar. Dels avregleras läkarnas specialiseringsutbildning genom
att den hittillsvarande detaljstyrningen med tidsbestämda tjänstgöringar
inom olika medicinska verksamhetsområden ersätts med målbeskriv-
ningar för de olika specialiteterna. Den andra förändringen gäller
systemet för läkarförsörjning. Nuvarande ordning med centralt fast-
ställda läkarfördelningsprogram (LP) avskaffas för att ersättas av ett
system där huvudmännen i princip själva far huvudansvaret för läkar-
försörjningen.

Beträffande specialiseringstjänstgöringen innebär den nya ordningen
i huvudsak följande.

Specialiseringsperiodens namn ändras från nuvarande fortsatt vida-
reutbildning (FV) till specialiseringstjänstgöring (ST). Klinikche-
fen/distriktsöverläkaren far ansvaret för att den läkare som söker
specialistkompetens inom ett verksamhetsområde som klini-
ken/enheten företräder erbjuds sådan tjänstgöring att målbeskrivning-
ens krav kan uppnås. På varje huvudman ankommer att planera för
vidareutbildningen av de läkare som är anställda hos honom.

Den utredning som låg till grund för 1989 års riksdagsbeslut betona-
de i sitt betänkande (SOU 1987:53) särskilt handledningens betydelse
under specialiseringstjänstgöringen. Handledningsansvaret var en del
av det allmänna arbetsgivaransvaret och ledningsansvaret för en klinik-
chef/distriktsöverläkare.

Målet för ST skall enligt riksdagsbeslutet vara att läkaren uppnår
förmåga att självständigt och på ett rutinerat sätt handlägga det som är
vanligt förekommande inom specialiteten. Bevis på specialistkompe-
tens bör som hittills utfärdas av socialstyrelsen.

I propositionen behandlades även läkarnas anställningsform under
ST. Läkarna hade krävt att få motsvarande anställningstrygghet som
flertalet andra grupper på arbetsmarknaden. Utredningen hade därför
förordat att läkare efter fullgjord AT skulle förordnas tills vidare.
Departementschefen delade inte den uppfattningen utan ansåg att
tjänstgöringen som hittills borde fullgöras på tidsbegränsade förordnan-
den. Skälet härför var främst "risken för att den avtagande rörligheten

Förs. 1990/91:17

Bilaga

135

på läkarnas arbetsmarknad övergår i ren stagnation" Med förordnan-
den tills vidare skulle läkarnas kunnande inte bli så allsidigt som det
skulle kunna vara om läkarna gavs möjligheter att praktisera på flera
sjukhus/vårdenheter. Socialutskottet — och senare riksdagen — gick
dock på utredningens linje om att tillsvidareanställningar borde inrät-
tas för läkare under ST. Utskottet ansåg det samtidigt väsentligt att ett
nytt vidareutbildningssystem tillgodosåg kraven på såväl en genom-
strömning i systemet som en rättvis fördelning av läkarresurserna.

Det nya läkarplaneringssystemet som riksdagen samtidigt beslutade
om innebär som nämnts att centralt upprättade och fastställda läkar-
fördelningsprogram avvecklas. I stället skall processen starta i sjuk-
vårdsområdena genom att varje huvudman analyserar tillgången och
bristen på läkare inom sitt område. Socialstyrelsen svarar därefter för
sammanställning, analys och avstämning mot de sjukvårdspolitiska
riktlinjerna. Denna centrala analys skall också belysa skillnader i
läkartätheten i olika delar av landet. Socialstyrelsen skall efter samråd
med Landstingsförbundet redovisa resultatet och eventuellt diskutera
ytterligare behov av ändringar i planeringen.

1 de förhandlingar som förts om ersättningar till sjukvårdshuvud-
männen enligt det s.k. Dagmaravtalet har övervägts att införa särskilda
ekonomiska sanktioner mot sjukvårdshuvudmän som inte följer utfär-
dade rekommendationer om antalet tjänster som far nyinrättas.

9.3 Läkarresurserna

9.3.1 Utvecklingen under senare år

Under hälso- och sjukvårdens allmänna expansion på 1960-talet var
efterfrågan på läkare betydligt större än tillgången, eftersom examina-
tionen av nya läkare då endast uppgick till ca 350 per år.

Under 1970-talet satsade samhället på en kraftig utbyggnad av läka-
rarbetskraften för att om möjligt tillgodose behovet. Till efterfrågan på
läkare bidrog i hög grad vissa administrativa förändringar. Sålunda
ledde t.ex. den s.k. sjukronorsreformen år 1969 till att ett stort antal
läkartjänster inrättades. Dessa tjänster tillfördes huvudsakligen den
slutna vården. Också arbetstidsförkortningar medförde ett ökat behov
av läkare. Mellan åren 1972 och 1984 uppgick antalet antagningsplat-
ser till 1 026.

Därefter inträdde en period av bättre balans mellan tillgång och
efterfrågan varför antalet nybörjarplatser fr.o.m. 1986/87 kunde reduce-
ras till 845. Under 1990 har läkarlinjen tillförts ytterligare 20 platser.

Den kraftigt utbyggda läkarutbildningen har medfört att antalet
läkare under de senaste tjugo åren har ökat från omkring 10 000 till ca
25 000.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

136

Utvecklingen av antalet läkare inom olika verksamhetsområden

Inför 1969 års läkarutbildningsreform uttryckte regeringen förvänt-
ningar om att den fortsatta utbyggnaden av hälso- och sjukvården
skulle koncentreras på tre områden, nämligen öppen vård, långtids-
sjukvård och psykiatrisk sjukvård. Redan då konstaterades att den
svenska sjukvården, inte minst i internationell jämförelse, var relativt
välförsedd med vårdplatser och andra resurser inom den slutna akut-
sjukvården. Man förväntade sig också en ökad samverkan mellan
hälso- och sjukvård och socialtjänst liksom att hemsjukvård och lik-
nande vårdformer skulle komma att spela en mera central roll.

Mot denna bakgrund gjordes den prognosen att ca 60 % av läkarstu-
derandena skulle välja slutenvårdsspecialiteter medan ca 35 % skulle
välja allmänpraktik.

Hösten 1968 fanns ca 10 000 läkare i landet varav 5 200 inom den
offentliga sjukvården. Av dessa offentliganställda fanns ca 750, knappt
15 %, inom den öppna, icke sjukhusanknutna, akutsjukvården. De
flesta av dessa var provinsialläkare.

I 1969 års proposition med förslag till läkarutbildningsreform uttala-
des att "det torde vara en allmänt omfattad mening att den fortsatta
utbyggnaden av våra sjukvårdsresurser i första hand bör ta sikte på den
öppna vården utanför sjukhusen, den psykiatriska vården och långtids-
sjukvården".

Hur blev då utvecklingen?

Den slutna länssjukvården, mätt i antalet vårdplatser, har under
åren 1975—1988 utvecklats enligt följande (källa: LKELP).

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Område	Förändring, antal	Förändring, %
Medicinsk korttidsvård	-3 488	-18
Kirurgisk korttidsvård	-3 864	-17
Långtidssjukvård	+ 11 391	+ 30
Psykiatrisk vård	-15 427	-48

Antalet läkarbesök inom den slutna vården, dvs. främst vid sjukhusens
öppenvårdsmottagningar, har enligt samma källa förändrats på följande
sätt.

Område	Förändring, antal	Förändring, %
Medicinsk korttidsvård	+ 250 000	+ 7
Kirurgisk korttidsvård	-475 000	-8
Långtidssjukvård	+ 17 000	+ 11
Psykiatrisk vård	-5 000	-1

Dessa mått på länssjukvårdens utveckling kan jämföras med utveck-
lingen av antalet läkarbefattningar inom samma områden resp, inom
allmänmedicinen.

137

Område	Förändring, antal	Förändring, %
Medicinsk korttidsvård	+ 1 872	+ 147
Kirurgisk korttidsvård	+ 2 374	+ 155
Långtidssjukvård	+ 363	+ 114
Psykiatrisk sjukvård	+ 903	+ 122
Allmänmedicin	+ 1 730	+ 141

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Det kan alltså konstateras att den största personalökningen, mätt i
inrättade befattningar, har inträffat inom den slutna vårdens medicins-
ka och kirurgiska områden, samtidigt som vårdplatsantalet inom dessa
områden har minskat kraftigt, med 18 % respektive 17 %. Särskilt
notabel är utvecklingen inom kirurgin, där inte bara vårdplatsantalet
utan också antalet läkarbesök i länssjukvårdens öppenvård har mins-
kat.

Även inom de av statsmakterna prioriterade områdena har antalet
läkarbefattningar ökat, men inte så mycket som inom medicin och
kirurgi. Någon effekt av statsmakternas prioriteringar kan alltså inte
spåras i materialet. Inte minst anmärkningsvärt är att långtidssjukvår-
den har fått det minsta personaltillskottet, såväl i absoluta som relativa
tal, trots att både antalet vårdplatser och öppenvårdsbesök ökat i denna
sektor.

Så har alltså utvecklingen varit under perioden 1975—1988. Men
inte heller under de allra senaste åren kan någon förändring i riktning
mot de av statsmakterna uttalade prioriteringsmålen iakttas. Enligt
socialstyrelsens bemanningsstatistik för 1989 har under perioden
1987—1989 antalet läkare i sluten vård ökat betydligt mer än inom
den öppna vården.

9.3.2 Nuvarande läkarsituation

I dag finns ca 30 000 läkare anslutna till Sveriges läkarförbund. I detta
antal ingår även läkarstuderande utan läkarexamen samt läkare utan
fullgjord specialistutbildning.

Enligt förbundets statistik fördelar sig den yrkesverksamma delen av
läkarkåren efter huvudsaklig verksamhet på följande sätt.

Verksamhet	Antal	Antal
Offentlig hälso- och sjukvård		20 800
därav på sjukhus	16 000
därav på vårdcentraler	4 800
Privatpraktik		1 000
Företagshälsovård		1 200
Forskning		400
Övrigt
(administration, läkemedel.
rättsmedicin, försvaret m.m.)		600
Totalt		24 000

Riksdagen har vid flera tillfällen under senare år (se t.ex.
1989/90:SoU9 och 1990/91:SoU4) konstaterat att det trots den kraftiga

138

ökningen av antalet läkare kvarstår problem med en ojämn fördelning Förs. 1990/91:17

av läkarkåren geografiskt och verksam hetsmässigt i förhållande till Bilaga

eferfrågan och behov. Socialutskottet anser att det behövs en större
flexibilitet när det gäller fördelningen av utbildningsplatser till brist-
områden. Även det framtida utbildningsbehovet bör belysas.

Enligt utskottets mening skall allmänmedicinen även i framtiden
vara den läkarspecialitet som är central för primärvårdens vårdcentra-
ler. Det är därför mycket angeläget att tillgången på allmänläkare
tryggas för framtiden.

Rekrytering av distriktsläkare

Svårigheten att rekrytera specialister i allmänmedicin föranledde läkar-
förbundet att 1987 se över distriktsläkarnas arbetssituation. Man ville
belysa de svårigheter i arbetssituationen, i arbetsmiljön och under
utbildningen som kunde orsaka såväl avhoppen från distriktsläkarkar-
riären som de försämrade rekryteringsmöjligheterna. Förbundet fann
bl.a. följande.

Endast 51 % av de ursprungligen beslutade FV-blocken resulterade

i distriktsläkare i allmänmedicin, verksamma 7 — 8 år senare och med
avsikt att fortsätta som distriktsläkare.

Vart tog då läkarna vägen?

Avhopp under utbildningen		23	%
Adress utomlands		5	%
Övergått till annan verksamhet		13	%
varav företagshälsovård	6,5 %
varav sjukhustjänstgöring	6,5 %
Tveksamma att fortsätta som
distriktsläkare		12	%

En ny liknande undersökning gjordes sommaren 1987 rörande läkare
som blev specialister i allmänmedicin i slutet av 1970-talet. Undersök-
ningen påvisade ett ytterligare tioprocentigt faktiskt och potentiellt
bortfall. Totalt 100 beslutade FV-block resulterade således tolv år
senare i endast 44 fungerande distriktsläkare som avsåg att stanna i sitt
yrke.

Enligt läkarförbundets undersökning är de främsta anledningarna
till avhopp från distriktsläkarkarriären arbetsbelastningen, arbetsmiljön
samt central detaljstyrning av verksamheten. Den höga arbetsbelast-
ningen hänger samman med underbemanning, vakanser och täta vika-
riebyten. Arbetstiderna är ytterligare ett skäl. Önskemål om deltid
återkommer ofta.

Enligt läkarförbundet bör man som riktmärke för landets försörj-
ning med distriktsläkare ha den planerade ambitionsnivån, alltså en
läkare per 2 000 invånare. I avvaktan på att bemanningen förbättras
bör man enligt förbundet vidta temporära åtgärder. I första hand bör
vårdcentralens åtaganden och uppgifter begränsas med hänsyn till den
faktiska bemanningen.

Undersökningen visade på bristande tillfredsställelse i arbetet. Vissa

distriktsläkare ansåg verksamhetsområdet vara alltför omfattande och 139

splittrat, andra menade att arbetet är alltför enahanda med ett inrutat
mottagningsarbete dag efter dag. Läkarna känner sig ofta isolerade och
har dålig kontakt med kollegorna.

Läkarförbundet anser att allmänmedicin, liksom andra specialiteter,
bör svara för jour och beredskap inom sitt område. I ett övergångsläge,
med brist på distriktsläkare, bör dagverksamheten prioriteras. Detta
inte minst för att en fungerande allmänmedicinsk mottagning under
dagtid erfarenhetsmässigt bidrar till att behovet av allmänmedicinsk
jour minskar.

Förståelse för allmänmedicinens roll i sjukvården är, enligt förbun-
det, viktig och måste komma in i ett tidigt skede av utbildningen.
Detta synsätt överensstämmer med internationella diskussioner; kun-
skaper i primärvård är nödvändiga i den framtida grundutbildningen
av läkare. Medicinstuderande bör därför bibringas en "allmänmedi-
cinsk strimma" under hela grundutbildningen. Allmänläkare bör mer
systematiserat än i dag delta i undervisningen och förmedla allmänme-
dicinska synpunkter i fråga om sjukdomars handläggning eller olika
hälsoproblem.

Inom ramen för AT krävs sex månaders allmänmedicinsk praktik.
Allmänmedicinen har här, menar förbundet, ett utmärkt tillfälle att
demonstrera specialiteten för presumtiva nya kollegor. Underbeman-
ningen och därav föranledd arbetsbelastning har dock ofta lett till att
underläkaren fått alltför mycket rutinarbete och för litet handledning.
Många underläkare har därför Stt ett negativt intryck av allmänmedi-
cinens arbetsförhållanden.

Det är enligt läkarförbundets utredning viktigt att handledning av
AT-läkare tillgodoses väl och prioriteras högt.

Enligt riksdagens beslut skall specialistutbildningen i framtiden sty-
ras av en målbeskrivning för varje specialitet. Specialiseringstjänst-
göringen (ST) skall ske i anställning med tillsvidareförordnande och
under kompetent handledning. Kravet på handledning har understru-
kits mycket starkt.

Läkarförbundet anser det vara betydelsefullt att ST för kompetens i
allmänmedicin målmedvetet inriktas på allmänmedicinens särart, dvs.
att distriktsläkaren skall ta hand om ett "osorterat patientklientel" med
hjälp av begränsade tekniska resurser som kompenseras av god miljö-
kännedom och kunskap om patienten i dennes miljö.

Allmänläkarens arbetssituation och den snabba medicinska utveck-
lingen medför ett stort behov av fortbildning. En positiv inställning
från sjukvårdshuvudmannens sida har också en klart rekryterande
effekt. Exempel på utbildningsmöjligheter som bör kunna erbjudas
distriktsläkarna är klinikkonferenser tillsammans med företrädare för
olika slutenvårdsspecialiteter.

Läkarförbundet anser det så angeläget att förbättra distriktsläkarnas
arbetssituation att särskilda rekryteringsåtgärder borde vidtas. En möj-
lighet vore att rekrytera läkare från specialiteter inom närliggande
områden som genom kompletterande utbildning kunde ges formell
kompetens i allmänmedicin, dvs. dubbelspecialisering. Den komplette-
rande utbildningen borde, enligt läkarförbundet, inte i något fall

Förs. 1990/91:17

Bilaga

140

understiga ett år. Möjligheten att inom ramen för den ordinarie
arbetstiden bedriva visst forsknings- och utvecklingsarbete skulle dess-
utom ha en klart positiv rekryteringseffekt.

9.3.3 Statistik rörande läkarresurserna

Socialstyrelsens bemanningsstatistik

Socialstyrelsen redovisar ungefär vartannat år studier av läkartjänster,
bemanning och vakanssituation inom den offentliga hälso- och sjuk-
vården. Den senaste rapporten från augusti 1990 avser förhållandena
den 27 september 1989.

Kritik har från olika håll riktats mot denna statistik. Bl.a. påpekade
företrädare för landstinget i samband med projektet Aktiv uppföljning
i Gävleborgs län (jmfr avsnitt 7.1.1.1) att de i statistiken registrerade
vakanserna bara till en del är reella. Vissa vakanser är sådana som
uppstår temporärt i samband med personbyte på en tjänst. Andra
vakanser motsvarar inrättade men obudgeterade tjänster som man inte
har för avsikt att besätta.

Socialstyrelsen själv är medveten om bl.a. dessa allvarliga brister i
statistiken. Styrelsen ifrågasätter också den grundläggande idén att
belysa bemanningssituationen med hjälp av vakansdata. Detta mått var
tidigare relevant, nämligen då sjukvårdshuvdmännen inte fick inrätta
tjänster utan socialstyrelsens medgivande. Men denna bestämmelse
slopades år 1983 och sjukvårdshuvudmännen har sedan dess i princip
kunnat inrätta ett obegränsat antal läkarbefattningar.

Statistiken är enligt styrelsen direkt missvisande i de fall där de egna
läkarna vikarierar på högre tjänster. Och styrelsen är också sedan
länge medveten om att det kan finnas många orsaker till en vakans
och att t.ex. landstingens besparingsambitioner kan yttra sig i vakanser.

Ytterligare en brist är att statistiken inte omfattar privatpraktiker
eller företagshälsovården. Statistiken redovisar heller inte några beräk-
ningar av läkartätheten.

Socialstyrelsen skall som en följd av riksdagsbeslutet om ett nytt
läkarplaneringssystem söka finna nya former för att statistiskt belysa
läkarsituationen i landet.

I kommentarerna till bemanningsstatistiken för 1989 konstaterar
socialstyrelsen att det inom den offentliga hälso- och sjukvården finns i
genomsnitt 245 läkare per 100 000 invånare. Det betyder att det i
genomsnitt går en läkare på ca 400 invånare.

Av samtliga specialistutbildade läkare i den offentliga vården svarar
varje läkare i genomsnitt för 770 invånare. De 2 600 specialisterna i
allmänmedicin har vardera i genomsnitt ansvar för ca 3 300 invånare.
I avsnitt 9.3.4 redovisas vissa nordiska jämförelser.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

141

Läkarstatistik i socialstyrelsens primärvårdsuppföljningar

Som framgått av avsnitt 6.1.1 gjorde socialstyrelsen år 1986 en uppfölj-
ning av primärvårdens utveckling. En motsvarande studie avseende
förhållandena år 1988 gjordes 1989. Syftet med undersökningarna var
främst att belysa sjukvårdshuvudmännens ambitionsnivå på personalsi-
dan.

När det gäller läkarresurserna inom primärvården finns i 1989 års
uppföljning uppgifter om såväl antal inrättade befattningar — vilket
möjligen kan belysa sjukvårdshuvudmännens ambitioner — som anta-
let av allmänmedicinska specialister bemannade tjänster. I 1986 års
material finns däremot bara uppgifter om antalet inrättade befattning-
ar.

Denna statistik skiljer sig från socialstyrelsens bemanningsstatistik i
vad gäller såväl val av tidsperiod som frågekonstruktion och redovis-
ning. Detta har resulterat i vissa differenser. Exempelvis har antalet
tjänstgörande primärvårdsläkare med allmänläkarkompetens summe-
rats till totalt 2 023 (heltidsbefattningar). Socialstyrelsens bemannings-
statistik redovisar nästan 600 fler specialister, bl.a. beroende på att man
där tar upp antalet läkare en speciell dag, oberoende av tjänstgörings-
grad.

Enligt en tredje källa, distriktsläkarföreningen, finns det 2 531 verk-
samma primärvårdsläkare.

Sammanfattningsvis synes det inte finnas någon mera exakt kunskap
om hur många verksamma primärvårdsläkare som det egentligen finns
i landet.

Socialstyrelsens primärvårdsuppföljning 1989 påvisar intressanta
skillnader i utbyggnad såväl mellan sjukvårdshuvudmännen som mel-
lan olika geografiska områden hos samma huvudman bl.a. i fråga om
antal invånare per inrättad och per bemannad befattning.

Relationen en specialistutbildad allmänläkare per 2 000 invånare
torde vara ett gängse riktmärke för en väl utbyggd primärvård. Bara
tre av landets sjukvårdshuvudmän har inrättat befattningar för allmän-
läkare som innebär en sådan läkartäthet. När det gäller bemannade
befattningar har detta mål inte uppnåtts någonstans i landet.

Enligt rapporten kan de stora skillnaderna i antal invånare per
bemannad tjänst mellan olika kommuner inom ett landsting ibland
förklaras med att kommunerna inte är lika attraktiva. Men detta kan
rimligen inte förklara de betydande skillnader som föreligger mellan
olika geografiska områden när det gäller antalet invånare per inrättad
allmänläkartjänst inom ett och samma landsting. I Stockholms läns
landsting har exempelvis landstinget för den sämst bemannade kom-
munen planerat för en distriktsläkare per 7 000 invånare, i den bäst
bemannade för en läkare per 2 850 invånare. Det är inte känt
huruvida man vid planeringen beaktat tillgången på privatpraktiseran-
de läkare. Jämtlands läns landsting har på motsvarande sätt räknat
med som mest 2 120 och som minst 1 400 invånare per läkare.

Olika områdens attraktivitet för färdigutbildade allmänläkarspecia-
lister avspeglar sig exempelvis i att i den sämst tillgodosedda kommu-

Förs. 1990/91:17

Bilaga

142

nen inom Jönköpings län delar 20 410 invånare på en läkare medan
det i den bäst tillgodosedda kommunen går 3 270 invånare per läkare.
I Gävleborgs län är motsvarande spännvidd 16 270 respektive 2 570
invånare.

Med utgångspunkt i antalet inrättade befattningar kan utläsas att
sjukvårdshuvudmännen år 1988 genomsnittligt planerade för att 2 870
invånare skulle dela på en allmänläkare. På grund av bristen på
allmänläkare har i praktiken i genomsnitt 4 180 invånare delat på en
läkare.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

9.3.4 Läkartäthet i nordisk jämförelse

En jämförelse med Norge, Danmark och Finland visar att dessa länder
på ett helt annat sätt än Sverige har prioriterat allmänmedicinsk
verksamhet. Detta förhållande illustreras i nedanstående tablå som för
nämnda länder redovisar antalet sjukhusanknutna läkare med vida-
reutbildning respektive antalet vidareutbildade allmänläkare i öppen
vård.

Land	Antal sjukhus- läkare	Antal invånare per sjuk- husläkare	Antal allmän- läkare	Antal invånare per allmän- läkare
Danmark	1 700	2 900	3 100	1 600
Finland	4 700	1 042	3 000	1 600
Norge	7 000	571	3 000	1 300
Sverige	11 000	770	2 600	3 300

9.3.5 Vissa aspekter på vårdens specialisering och
specialiteternas geografiska spridning m.m.

Sjukhusspecialiteterna är geografiskt spridda på ett stort antal enheter.
Denna struktur torde främst ha motiverats av patienternas behov av
närhet till vården. Men det är säkert också så att kliniker, sjukhus,
landsting och regioner värnar om sina specialiteter och att det därför
finns ett motstånd mot förändringar också bland läkare, politiker och
administratörer.

I en artikel i Läkartidningen (19/1990) redovisas en litteraturgenom-
gång av de relativt få vetenskapligt adekvata studier av sambandet
mellan volym och resultat inom kirurgin. Författarna drar slutsatsen
att ökad erfarenhet hos kirurgen och stor verksamhetsvolym inom
sjukhuset ger bättre vårdresultat i form av minskad dödlighet efter
kirurgiska ingrepp. Därför borde komplicerad kirurgi koncentreras så
att en hög verksamhetsvolym kan uppehållas. Det kan också, enligt
författarna, finnas ett tröskelvärde för varje ingrepp så att en ökning av
operationer därutöver inte påverkar resultatet.

En metod att mäta läkarnas produktivitet är den s.k. CRV-metoden
(California Relative Value). Vad man mäter är den totala operativa
vårdproduktionen där hänsyn tas till faktorer som personalens utbild-
ningsnivå, personalens storlek, tidsåtgång och fysiska kringresurser.

CRV kan användas som ett mått på hur erfaren och rutinerad en
läkare är. Enligt vissa uppgifter hade en nyutbildad kirurg för tjugo år
sedan, med CRV-mått, fem gånger så mycket praktisk erfarenhet som
en nyutbildad kirurg har år 1990. Bl.a. torde de jourregler som
tillämpas på klinikerna, med långa jourpass och motsvarande långa
kompensationsledigheter samt med därav föranledd överbemanning,
bidra till att begränsa antalet operationstillfällen för varje enskild
läkare. Detta är enligt vissa bedömare särskilt allvarligt med tanke på
att kirurgen når sin produktionstopp tidigt, kanske redan vid 40—50
års ålder. Läkaren hinner alltså inte komma upp i tillräcklig skicklig-
het förrän koncentrationsförmågan avtar.

Av avsnitt 6.1.1 har framgått att socialstyrelsen som ett led i projek-
tet Aktiv uppföljning i Gävleborgs län har redovisat vissa bedömningar
om den framtida utvecklingen för allmänkirurgi, ortopedi och urolo-
gisk kirurgi, särskilt s.k. lågfrekvent kirurgi. Beträffande exempelvis
allmänkirurgin bedömer styrelsen att många operationer kommer att
fortsätta att minska i antal vilket kan medföra en minskning av det
sammanlagda patientunderlaget för vissa kliniker.

Socialstyrelsen har tidigare betonat vikten av att ha tillräckligt
patientunderlag för att upprätthålla läkarnas kompetens och medicinsk
säkerhet. Styrelsen anser att det bör diskuteras hur man ska bedriva en
minskande verksamhet om kraven på bibehållen kompetens, hög sä-
kerhet och kvalitet samt låga kostnader ska uppfyllas. Möjligheterna att
öka koncentrationen av vissa verksamheter borde diskuteras.

Den tekniska och medicinska utvecklingen leder till förändringar
inom den slutna akutsjukvården. A ena sidan kommer utvecklingen
att medföra att fler åkommor och patienter kan behandlas, å den
andra sidan att ingreppen och behandlingarna hela tiden förändras och
förenklas. För kirurgin innebär utvecklingen exempelvis att vissa tidi-
gare operationer ersätts av medicinering. Vidare har möjligheterna
ökat att utföra kirurgiska ingrepp polikliniskt samtidigt som ingreppen
kräver en allt kortare sjukhusvistelse.

I en artikel i Läkartidningen (nr 39/1988) hävdas att den fortgående
specialiseringen inom hälso- och sjukvården begränsar den enskilde
läkarens kompetens till ett litet område. Men en fortsatt sådan process
kan enligt artikelförfattaren visa sig vara ett hinder för den tekniska
och medicinska utvecklingen. I stället borde man eftersträva flexibilitet
så att nya metoder tas till vara och andra avvecklas. Införandet av nya
metoder förutsätter inte bara att dyrbar utrustning kan köpas in utan
kräver också att personalen kan omskolas till nya metoder som ersätter
de gamla. Mot den bakgrunden borde det finnas anledning att bromsa
den tendens som finns till ökad specialisering inom läkarkåren. När
det gäller primärvården är det viktigt att den präglas av generalisering,
inte specialisering.

Landstingsförbundet har i olika sammanhang, bl.a. i anslutning till
utredningen om förändrad specialistutbildning (LSU), framfört att en
formaliserad kompetensutveckling är mest angelägen för ett fåtal breda
kunskapsområden, detta för att bl.a. uppnå större flexibilitet och för
att effektivisera jouren. Enligt förbundet kan dock socialstyrelsen vän-

Förs. 1990/91:17

Bilaga

144

tas föreslå en specialitetsförteckning omfattande 59 specialiteter. Bered- Förs. 1990/91:17

ningen av denna fråga har enligt förbundet helt lämnats över till Bilaga

läkarorganisationerna (Sveriges läkarförbund och Svenska läkaresäll-
skapet).

9.4 Utvecklingen av olika personalkategorier inom
hälso- och sjukvården

Landstingsförbundet har i en sammanställning rörande landstingsan-
ställd personal redovisat följande antal anställda av olika kategorier i
mars 1980 respektive 1989. Med hjälp av samma källmaterial har
tidigare i rapporten administrationens utveckling inom hälso- och
sjukvården belysts (jfr avsnitt 4.3).

Kategori	År 1989	Förändring 1980-1989	Förändring 1980-1989, %
Läkare	18 328	+ 5 984	+ 48
Sjuksköterskor Undersköterskor,	72 738	+ 20 049	+ 38
biträden	129 282	+ 15 109	+ 13
Överskötare,
skötare	24 328	+ 295	+ 1

Procentuellt är det alltså läkarkåren som har ökat mest under 1980-ta-
let, med 48 %. Övrig personal har ökat med ca 19 %.

Enligt beräkningar utförda av Spri har samma personalgrupper
exklusive läkarna under 1980-talet ökat med sammanlagt 17 %. Spri:s
uppgifter baseras på inrättade befattningar. Eftersom sjuksköterskekå-
ren har ökat betydligt mer än genomsnittet, eller med drygt 30 %, kan
av materialet också utläsas att kompetensnivån hos personalen har
höjts.

En utredning rörande sjukvårdens inre organisation (SlO-utredning-
en) föreslog år 1979 att lägsta kompetensnivå inom hälso- och sjukvår-
den borde vara undersköterska. SPRI har mot den bakgrunden under-
sökt kompetensnivån hos olika huvudmän och konstaterat att andelen
befattningar för sjukvårdsbiträden varierar mellan 48 % och 8 % av
personalen. En specialstudie av långtidssjukvården visar att vissa lands-
ting har dubbelt så hög andel sjukvårdsbiträden som andra, 29 %
jämfört med 60 %.

En ofta diskuterad fråga gäller i vad mån läkarnas arbetsuppgifter
och befogenheter kan överlåtas på andra personalkategorier. Denna
fråga är strikt reglerad. På området bedrivs dock visst utvecklingsarbe-
te. Sålunda pågår t.ex. i Jämtlands län sedan några år en försöksverk-
samhet där distriktssköterskan far skriva ut enklare läkemedel som
hostmedicin, antabus, penicillin m.m. Ordningen har befunnits prak-
tisk. Distriktssköterskan känner ofta bättre än läkaren till patienternas
särskilda problem, t.ex. alkoholproblem som kanske aldrig skulle
komma fram vid ett läkarbesök.

Allmänt sett har personaltätheten inom sjukvården ökat kraftigt 145

under senare år.

10 Riksdagen 1990/91. 2 saml. Nr 17

9.5 Läkarnas arbetstidsförhållanden

Läkarnas ordinarie arbetstid omfattar helgfri måndag—fredag kl.
07—21. All annan arbetstid är jour/beredskap.

Enligt arbetstidslagen menas med jourtid att arbetstagaren står till
arbetsgivarens förfogande på arbetsstället, dvs. finns tillgänglig utan att
arbeta. Om arbetstagaren börjar arbeta räknas det som arbetstid eller
övertid. Schemat är som regel så lagt att den läkare som har jour på
kvällen och natten arbetar såväl dagen före som dagen efter jouren.
Den sammanlagda tiden kan därmed uppgå till 34 timmar.

Läkarna har en fastställd ordinarie arbetstid om 40 timmar per
vecka. Ledigheter av olika slag medför att det inte är helt enkelt att
beräkna läkarnas faktiska arbetstid. Spri har därför i en pilotstudie
som omfattar tre sjukhuskliniker och en vårdcentral försökt kartlägga
läkarnas arbetstider genom att beakta ledighetsuttagen och härigenom
beräkna nettoarbetstiden. Man fann att läkarnas veckoarbetstid i stora
drag är densamma som för andra grupper i det svenska samhället, dvs.
40 timmar per vecka.

För tid som betecknas som jour eller beredskap är läkaren enligt
avtal berättigad till kontant ersättning eller kompensationsledighet. Av
den tid som inarbetats under jour/beredskap krävs enligt nuvarande
avtal att 30 % tas ut som lön. Resterande kan tas ut som ledighet.

Ett nytt kollektivavtal har nyligen träffats mellan Landstingsförbun-
det och Sveriges läkarförbund. Enligt avtalet bör den sammanlagda
arbetstiden för en läkare maximalt uppgå till 18 timmar. Dessutom bör
läkare som fullgör jour beredas ledighet minst halva dagen efter
jourpasset. Kollektivavtalet är inte tvingande för parterna utan skall ses
mer som en riktpunkt för lokala överenskommelser. Det innebär att
arbetspassen för enskilda läkare även fortsättningsvis kan uppgå till 34
timmar.

Socialstyrelsen anser det vara "ett väsentligt patientsäkerhetsintresse
att läkarens sammanhängande aktiva arbetspass inte görs längre än att
denne under hela arbetspasset vidmakthåller god bedömningsförmåga.

Långa sammanhängande arbetspass i samband med läkarnas jour-
tjänstgöring har "alltid" förekommit. Enligt socialstyrelsen är det först
under senare år som olägenheterna med detta har uppmärksammats.
Tidigare var läkarna positivt inställda till arbete under långa perioder
för att få lång sammanhängande ledighet att använda till forskning och
efterutbildning. En viss attitydförändring torde dock ha skett inom
läkarkåren. De långa ledigheterna är i dag inte lika eftertraktade som
tidigare. Framförallt tror man att tillkomsten av fler kvinnliga läkare
har påverkat kårens allmänna inställning till jourtjänstgöring. Många
läkare vill i dag ha mer normala arbetstider för att kunna leva ett
normalt familjeliv.

Enligt socialstyrelsen kan jourbelastningen minskas genom att flera
läkare och flera läkarkategorier deltar i primärjouren. Nuvarande
överenskommelser inom sjukvården innebär att jourbördan drabbar

Förs. 1990/91:17

Bilaga

146

framför allt underläkare och avdelningsläkare. Undantagna från sådan
tjänstgöring är som regel överläkare och biträdande överläkare samt
äldre läkare. Det motsvarar i stort sett halva läkarkåren.

Ett annat sätt är enligt styrelsen att primärvården tar sitt jouransvar
och därmed minskar belastningen på sjukhusens akutmottagningar.
Detta innebär, menar socialstyrelsen, dels att den vanliga primärvårds-
mottagningen på dagtid är så organiserad att den som upplever sig vara
i behov av läkarbesök samma dag också kan få det, dels att någon av
vårdcentralerna i området har jourmottagning resten eller delar av
dygnet.

Enligt socialstyrelsen har man inom olika landsting prövat att låta
vårdcentraler vara kvällsöppna för att på detta sätt avlasta akutmottag-
ningarna på sjukhusen. Detta är dock en begränsad verksamhet. Få
vårdcentraler har sådant öppethållande och i de fall det förekommer
är det oftast endast vissa kvällar i veckan.

I ett primärvårdsområde i Stockholm (PVO 1) finns en organisation
som till stora delar överensstämmer med socialstyrelsens ambitioner i
vad gäller jourverksamheten (jfr avsnitt 5.2.2.4). Målet för verksamhe-
ten är att alla invånare inom primärvårdsområdet som insjuknar akut
och vilkas sjukdom ej kräver sjukhusets resurser skyndsamt behandlas
dygnet runt på mottagning eller i hemmet. Samtliga patienter som tagit
kontakt med den s.k. Kvartersakuten har erhållit önskad hjälp dygnet
runt, måndag—fredag, på mottagningen eller i hemmet.

Enligt socialstyrelsen upprätthålls en stor del av primärjouren inom
vissa landsting av AT-läkare. "Deras medverkan utgör således en
förutsättning för att jourverksamheten inom vissa delar av riket över
huvud taget skall kunna upprätthållas." Kompetensen hos de läkare
som skall utgöra den första läkarkontakten för akut insjuknande
patienter har enligt socialstyrelsen diskuterats i olika sammanhang.
Olika studier har visat att en erfaren specialistläkare i primärjoursledet
kan avvärja onödiga intagningar av patienter i slutenvård och onödiga
provtagningar.

På frågan om läkarnas jourförhållanden kan läggas ytterligare aspek-
ter.

Sålunda kan jourorganisationen i många fall komma att bestämma
läkarkårens dimensionering på en klinik. För att t.ex. en kirurgklinik
skall klara jouren dygnet runt hela veckan krävs enligt inhämtade
uppgifter fyra överläkare och sju underläkare, alltså sammanlagt elva
läkare. För att alla dessa elva läkare skall ha en rimlig sysselsättning
kanske krävs ett upptagningsområde om ca 70 000 invånare. Så stora
upptagningsområden är inte vanliga i dag. Detta har enligt vissa
bedömare lett till att läkarna fatt sysselsättningsproblem och dålig
rutin.

Landstingsförbundet har under senare år haft ambitionen att öka
schemaläggningen för läkare. Men försök i den riktningen har hittills
stött på motstånd från läkarkåren.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

147

9.6 Vissa frågor kring allmänmedicinsk forskning

Trots att den allmänmedicinska specialiteten enligt statsmakternas utta-
landen skall vara en prioriterad del av hälso- och sjukvården har
satsningen på forskning inom området hittills varit blygsam. För
närvarande finns sex professurer inom den allmänmedicnska speciali-
teten, i Lund. Uppsala, Umeå, Linköping, Stockholm och Göteborg.
Dessutom bedrivs allmänmedicinsk forskningsverksamhet i Malmö.

Distriktsläkaren har inte samma möjligheter till forskning under sin
arbetstid som sjukhusets läkare. Förutom bristande ekonomiska resur-
ser är vissa praktiska svårigheter förknippade med att bedriva forsk-
ning inom primärvården. Samtidigt som det råder stor brist på di-
striktsläkare ökar primärvårdens andel av sjukvården. Många patienter
som tidigare togs om hand på sjukhus sköts nu på vårdcentral. Detta
ökar belastningen på distriktsläkaren och reducerar möjligheterna till
forskning på arbetstid.

Liksom andra kliniska specialiteter behöver allmänmedicinen tjäns-
ter för utbildning och forskning, dvs. kliniska amanuenser, kliniska
lärare och professorer. Eftersom allmänmedicin är en decentraliserad
verksamhet borde enligt läkarförbundets mening särskilda forskartjäns-
ter förläggas till vårdcentraler så att forskning och utveckling kan
bedrivas i kombination med distriktsläkararbetet. Den enskilde di-
striktsläkaren borde också, enligt läkarförbundet, på samma sätt som
inom den slutna akutsjukvården kunna få avsätta tid för utvecklingsar-
bete inom ramen för sitt ordinarie arbete.

I vissa kretsar anses distriktsläkaren ha "låg" status. Ett sätt att höja
statusen anses allmänt vara att satsa på den allmänmedicinska forsk-
ningen. Bristen på forskning har enligt vissa bedömare lett till oklarhe-
ter om primärvårdens verksamhet, vilken effekt och vilken kvalitet
vården egentligen har och vilken betydelse en fungerande primärvård
kan ha för hälso- och sjukvården som helhet. Möjligen kan detta också
vara anledningen till att intresset för en utbyggnad av primärvården
hittills varit relativt svagt på många håll i landet.

Inom allmänmedicinska institutionen i Uppsala har man sökt stöd
för ett forskningsprojekt om hur primärvårdens resurser kan utnyttjas
optimalt och vilken effekt detta skulle få. Bakgrunden till projektför-
slaget är att man i Uppsala fann att endast 25—30 % av de vårdsökan-
de under ett år besökte distriktsläkaren. I stället anlitade omkring
25 % sjukhusets tidsbeställda mottagningar, ca 25 % besökte akutmot-
tagningarna på sjukhuset medan ca 20 % besökte företagshälsovården.
I många västländer skulle nästan alla patienter ha gått till allmänläka-
ren. Den mångfald av utbud som karakteriserar svensk sjukvård,
särskilt i storstäderna, innebär enligt forskarna i Uppsala ett stort
resursslöseri. Genom projektet ville man se hur en förbättrad besluts-
process skulle kunna påverka människors vårdutnyttjande. Projektet
skulle genomföras med befintliga läkarresurser vilket skulle motsvara
en distriktsläkare per 3 000 invånare.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

148

Forskarna har ansökt om ekonomiskt stöd med ca 250 000 kr. för Förs. 1990/91:17

att kunna genomföra projektet. Hittills har ingen anslagsbeviljande Bilaga

myndighet visat intresse.

10 Överväganden och förslag

10.1 Allmänna synpunkter

Revisorernas granskning av den svenska hälso- och sjukvården har
inriktats mot ett begränsat antal delfrågor. Dessa har dock var och en
så stor räckvidd och central betydelse att granskningen sammantaget
närmast kan betraktas som en översiktlig bedömning av hela det
svenska hälso- och sjukvårdssystemet.

Det övergripande syftet med granskningen har varit att få svar på två
frågor, nämligen

dels om den svenska hälso- och sjukvården ändamålsenligt löser sin
uppgift att ge befolkningen "en god hälsa och en vård på lika villkor
för hela befolkningen" så som hälso- och sjukvårdslagen stadgar,

dels om sjukvårdshuvudmännen utvecklat och utformat hälso- och
sjukvården i enlighet med statsmakternas intentioner.

Det har inte varit möjligt för revisorerna att inom ramen för
tillgängliga resurser beakta alla viktiga frågor. Exempelvis har gransk-
ningen inte omfattat sjukförsäkringssystemet och det kostnadsmässiga
sambandet mellan sjukvården och sjukförsäkringen. Inte heller har de
administrativa problemen kunnat ägnas något djupare studium.

Det sedan länge goda hälsoläget i Sverige har förbättrats ytterligare
under 1980-talet (se avsnitt 7.1). Detta framgår bl.a. av att dödligheten
i olika delar av befolkningen och i olika sjukdomar och andra dödsor-
saker har minskat kraftigt.

Det finns dock tecken som tyder på ökande sociala klyftor i samhäl-
let. Sålunda har det visat sig att den ökning i dödlighet bland medelål-
ders män som inträffat under perioden 1965—1979 helt gäller män i
tillverkningsindustri och jordbruk. Orsakerna till detta är svåra att
reda ut men man kan inte utesluta att den tekniska rationaliseringen
och strukturomvandlingen inom industrin har spelat en roll för denna
utveckling.

Stora socioekonomiska skillnader framkommer också när man stu-
derar hur människorna upplever sin situation. Sålunda är den andel
som uppger sig ha långvarig sjukdom och nedsatt arbetsförmåga betyd-
ligt större i allmännyttiga bostadsområden än i småhus. Denna skillnad
har dessutom förstärkts under senare år. Det finns tecken som tyder på
att arbetslivets krav ökar och att människor med dålig hälsa får allt
svårare att konkurrera på arbetsmarknaden. De har dessutom en mera
utsatt situation beträffande en rad andra levnadsförhållanden, förutom
arbete och boende t. ex. socialt nätverk, fritid och trygghet. Detta
ställer större krav på att hälso- och sjukvården ser till helheten i
patienternas situation. 7

Med utgångspunkt i dessa synpunkter, som i stort bygger på Finn
Diderichsens redogörelse för hälsoförhållandena i Sverige (avsnitt 7.1),
måste man emellertid fråga sig om inte vårdresurserna i ökad utsträck-
ning bör satsas på människor vars sjukdom hänger samman med
förhållanden i arbetsmiljön. Samhället ställer också ökade resurser till
förfogande för att rehabilitera och återföra människor till arbetslivet.
Det är numera en huvuduppgift för försäkringskassorna att verka för
en sådan utveckling. Den nyinrättade arbetslivsfonden innebär en
betydande ökning av resurserna för rehabilitering. Icke oväsentliga
resurser sätts också in på att åtgärda de brister i arbetsmiljön som
orsakar sjukdom. Ansvaret för detta ligger främst på yrkesinspektionen
och på företagshälsovården. På hälso- och sjukvården ankommer att
svara för den medicinska rehabiliteringen.

Diderichsen visar i sin analys hur medicinska och sociala faktorer
samverkar till att utveckla de "brister i jämlikhet" som trots den goda
situationen i stort karakteriserar hälsoutvecklingen. En viktig slutsats
som kan dras av Diderichsens analys är därmed att hälso- och sjukvår-
den, för att ha framgång i rehabiliteringsarbetet, måste gå utanför den
renodlat biomedicinska synen och i stället tillämpa en helhetssyn på
patienten.

Den biomedicinska sjukdomssynen fungerar säkert väl för avgränsa-
de somatiska åkommor som kan bringas till fullständig bot inom
korttidssjukvården. Men beträffande bl.a. kroniska sjukdomar och
sjukdomar som betingas av levnadsvanor eller av sociala förhållanden
— t.ex. missbruk av olika slag — krävs ett vidgat synsätt för att vården
skall ha utsikter till framgång.

Diderichsen har funnit att ojämlikheterna i hälsa i mycket går
tillbaka till förhållanden i arbetslivet och socioekonomiska förhållan-
den. Han noterar att människor i socioekonomiska grupper med hög
andel sjukdom är mer utsatta än andra också i andra avseenden, t.ex. i
fråga om ekonomi, socialt nätverk, trygghet, fritid etc. Det är väl ett
närmast trivialt konstaterande att en renodlat biomedicinsk ansats i
fråga om sådan ohälsa inte är fruktbar.

Överläkaren vid rehabiliterings- och långvårdskliniken vid Kalmar
lasarett, Lars Wernersson, har inför revisorerna på ett övertygande sätt
visat hur man kan nå goda resultat i rehabilitering av äldre långtids-
sjuka med — förutom en ändamålsenlig organisation och god medi-
cinsk vård — rätt inställning till patienten. I Kalmar ser man patienten
som en resurs och som en kulturbärare. Och strävan är att ta vara på
det friska hos varje patient. Detta är långt från den syn på patienten
som tillämpas på många andra håll inom vården.

Exemplet från långvården i Kalmar visar att tillämpningen av en
helhetssyn i vården inte bara är ett uttryck för humanitet och mänsk-
lighet, inte är en onödig och dyrbar lyx utan tvärtom går hand i hand
med strävandena att göra vården mera rationell och öppna möjligheter
att effektivisera den allmänna sjukhusvården i övrigt.

Under granskningen har framförts uppfattningen att hälso- och
sjukvårdslagstiftningen ger dubbla budskap beträffande frågan vilken
syn som skall tillämpas på patienten. Medan hälso- och sjukvårdslagen

Förs. 1990/91:17

Bilaga

150

bygger på uppfattningen att sjukvården skall tillämpa en helhetssyn på
patienten utgår den av regeringen utfärdade allmänna läkarinstruktio-
nen (1963:341) från att människan uteslutande är en biologisk varelse
och att läkaren skall arbeta i överensstämmelse med vetenskap och
beprövad erfarenhet. Enligt mångas mening har läkarinstruktionens
mera begränsade synsätt kommit att prägla såväl dagens vårdorganisa-
tion som läkarutbildningen.

Det bör närmare undersökas om det finns fog för påståenden av
nämnda innebörd. Om så visar sig vara fallet bör åtgärder vidtas för en
harmonisering av lagstiftningen på denna viktiga punkt.

Den svenska hälso- och sjukvården måste anses hyggligt klara sina
uppgifter, men granskningen påvisar också uppenbara brister i fråga
om bl.a. vårdens organisation vilket har medfört en ogynnsam kost-
nadsutveckling och en besvärande kösituation. De påtagliga resurspro-
blem inom sjukvården som redovisas på olika områden sammanhänger
dock enligt revisorernas bedömning med brister i fördelningen och
utnyttjandet av resurserna snarare än med den totala resurstillgången.

1 avsnitt 7.2.1 lämnas uppgifter som påvisar de högst påtagliga
länsvisa variationerna i sjukvårdshuvudmännens årliga kostnader för
hälso- och sjukvård. Mellan länen med högsta respektive lägsta belopp
per invånare skiljer inte mindre än 4 400 kr. eller drygt 50 %.

Bakom skillnaderna finns många orsaker. En är olikheterna i be-
folkningens ålderssammansättning. Vidare torde näringslivsförhållande-
na ha betydelse för sjukskrivning och vårdkonsumtion. En tredje
förklaring kan vara att hälso- och sjukvården bedrivs med varierande
effektivitet inom olika sjukvårdsområden. Bl.a. har försöksverksamhe-
ten med diagnosrelaterade grupper (DRG) påvisat stora variationer
mellan sjukhuskliniker när det gäller t.ex. operationsindikationer och
vårdtider för jämförbara medicinska diagnoser/åtgärder (avsnitt 4.2.2).
Med hänsyn till sistnämnda förhållande måste det vara av yttersta vikt
att DRG eller andra metoder för objektiva jämförelser inom hälso- och
sjukvården utvecklas och utnyttjas.

I avsnitt 7.2.1 refereras ett fall där en patient i 40-årsåldern till följd
av landstingets prioriteringar i flera år fick vänta på en höftledsopera-
tion han behövde för att kunna arbeta och i övrigt fungera normalt.
Detta fall illustrerar svagheten i ett sjukvårdssystem med strikta geogra-
fiska gränser.

Granskningen har som nämnts gett revisorerna det bestämda in-
trycket att det inte främst råder brist på vårdresurser. Vad det i stället
är frågan om är att resurserna inte alltid finns där patienterna finns.

Av socialstyrelsens uppföljning av kösituationen i vården (avsnitt
7.2.3) kan utläsas att väntetiderna inom områdena höftleder, gråstarr
och kranskärl, trots stora ekonomiska insatser från statens sida, fortfa-
rande är besvärande långa. Men hur skulle situationen ha varit om
hela riket med dess samlade operationsresurser hade bildat ett upptag-
ningsområde?

Socialstyrelsens köstatistik grundas på uppgifter från sjukvårdshu-
vudmännen. Och sjukvårdshuvudmännen bygger i sin tur sina uppgif-
ter på information de får från sina kliniker. Granskningen ger inte

Förs. 1990/91:17

Bilaga

151

underlag för att hävda att klinikchefer mera allmänt manipulerar
systemet. Men enligt många bedömare har somliga klinikchefer i
köstatistiken funnit ett utmärkt instrument att övertyga beslutsfattarna
om att just deras klinik behöver ytterligare resurser. En närmare
analys av många sjukvårdsköer torde visa att långt ifrån alla där
upptagna verkligen behöver behandling. Det lär t.o.m. finnas exempel
på köande som inte längre är i livet.

I sammanhanget måste noteras de besvärande intressekonflikter som
kan uppstå i de fall då t.ex. en klinikchef har ett avgörande inflytande
på väntetiderna vid kliniken samtidigt som han har möjlighet att
erbjuda patienterna snabbare behandling vid sin fritidspraktik.

1 avsnitt 7.3 redovisas vissa metoder att mäta vårdkvalitet. Noteras
kan det intressanta förhållandet att utvärderingen av primärvården i
Skaraborgs län sammantaget inte påvisade några kvalitetsskillnader
mellan primärvård och slutenvård beträffande ett antal studerade sjuk-
domar och tillstånd. Uppenbarligen kan alltså t.ex. diabetes, radius-
frakturer, sköldkörtelsjukdomar och högt blodtryck som regel behand-
las lika bra på vårdcentral som på sjukhusklinik. Självfallet måste dock
de mer komplicerade fallen tas om hand av specialister.

Glädjande nog tycks kvalitetsfrågorna tillmätas ökad betydelse. Åt-
minstone vissa huvudmän förefaller lägga ner mycket arbete på att
formulera kvalitetsmål och mäta kvalitet. Inte minst viktigt härvidlag
är att genom enkäter söka utröna vad patienterna själva anser om
vården.

1 det närmast följande avsnittet behandlas frågor som gäller hälso-
och sjukvårdens nuvarande organisation. Därefter tas i särskilda avsnitt
upp läkarresurserna i hälso- och sjukvården samt statens tillsyn och
styrning av hälso- och sjukvården.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

10.2 Strukturfrågor inom hälso- och sjukvården

10.2.1 Primärvård kontra sluten korttidsvård

Främst två förhållanden utmärker den svenska sjukvårdsstrukturen: för
det första att vården till allt övervägande del bedrivs i offentlig regi
samt, för det andra, den mycket starka betoningen på sjukhusvård,
främst akut somatik.

1 tider av dålig ekonomi framhävs svagheterna i sjukvårdsstrukturen.
Huvudmännen har sålunda bekymmer med låg produktivitet, ett inef-
fektivt resursutnyttjande och bristfälliga styrsystem. Samtidigt pågår ett
intensivt arbete för att bemästra dessa problem. Vissa drag i denna
utveckling redovisas i avsnitt 4.2.2. Förenklat kan förändringsarbetet
sammanfattas i de tre nyckelorden behovsbaserad resurstilldelning,
köp/säljrelationer och totalkostnadsansvar.

I samma avsnitt lämnas exempel på konkret utvecklingsarbete i
några regioner samt på verksamhet som synes innebära ett nytänkande
eller innebär lovande lösningar på generella problem.

I den s.k. Dalamodellen är den grundläggande tanken att primärvår-
den disponerar hela sjukvårdsbudgeten. En del av denna budget skall

visserligen sedan användas för att köpa sjukhus- och annan specialist-
vård. Men primärvårdens ställning kommer sannolikt att förstärkas
avsevärt i detta system. Projekten i västra Sverige och i södra sjukvårds-
regionen är intressanta i så måtto att de förhoppningsvis kan leda till
en nödvändig koncentration av slutenvårdsresurserna inom Västsverige
och södra sjukvårdsregionen.

Två av de övriga verksamheter som beskrivs är värda uppmärksam-
het därför att de visar att primärvård kan bedrivas effektivt med delvis
nya och okonventionella grepp. Den ena verksamheten bygger på att
resurserna så långt möjligt koncentreras på personalgrupper som skall
sköta själva vården, nämligen distriktsläkarna och distriktssköterskor-
na. Den andra verksamheten är ett exempel på hur öppen primärvård
kan bedrivas effektivt i entreprenadform.

Gemensamt för båda verksamheterna är att initiativtagarna, enligt
egen utsago, haft att kämpa mot ett massivt motstånd från sjukvårdshu-
vudmännens sida. Det är beklagligt om fixeringar vid invanda uppfatt-
ningar och traditioner far hindra att nya grepp och lösningar prövas.
Tvärtom borde huvudmännen uppmuntra och belöna de eldsjälar som
tror på en idé och vill pröva den i praktisk verksamhet. Särskilt
anmärkningsvärt är det att huvudmännens motstånd tycks rikta sig
mot den del av vården som enligt statsmakternas intentioner skall vara
basen för hela sjukvårdssystemet, nämligen primärvården.

Enligt revisorernas mening bör man i Sverige se betydligt mera
odogmatiskt på frågan om i vilka former vården skall bedrivas. Enskil-
da initiativ bör tas till vara inom primärvården såväl som inom annan
hälso- och sjukvård. Kooperativ, entreprenader och andra former kan
vara alternativ.

Statsmakterna har sedan länge prioriterat primärvården. Detta fram-
går klart av bl.a. 1985 års riksdagsbeslut rörande utvecklingslinjerna
för hälso- och sjukvården (prop. 1984/85:181, SOU 1984/85:28, rskr.
1984/85:165). I nämnda proposition, som får anses vara det viktigaste
nu gällande policydokumentet för svensk hälso- och sjukvård, bedöms
en fortsatt utbyggnad av primärvården vara "mycket angelägen" (av-
snitt 5.2.1). Denna syn på primärvårdens betydelse stämmer också väl
överens med de av Världshälsoorganisationens Europaregion år 1984
antagna hälsopolitiska målen för Europa (se avsnitt 5.2.2). Där uttalas
att alla medlemsländer år 1990 skall ha en hälso- och sjukvårdsorgani-
sation "som är baserad på primärvård och stöds av läns- och region-
sjukvård". Primärvården kan knappast sägas ha prioriterats i enlighet
med statsmakternas intentioner.

I avsnitt 7.2.2 har redovisats att den öppna primärvården, dvs. främst
vårdcentralerna, svarar för i genomsnitt ca 11 % av de totala vårdkost-
naderna. Denna andel är ungefår hälften av genomsnittet för OECD-
länderna och någon mera påtaglig tendens till ökning av andelen kan
inte spåras i statistiken.

Sjukvårdshuvudmännen i gemen förefaller således dåligt ha hörsam-
mat signalerna från regering och riksdag. Hur skall man annars
förklara att t.ex. Malmö kommun av en total sjukvårdsbudget om drygt
11 700 kr. per invånare år 1988 anslog ca 450 kr., eller knappt 4 %,

Förs. 1990/91:17

Bilaga

153

till öppen primärvård? Och att samma kommuns 34 allmänläkare var
och en skulle ta hand om fler än 6 700 invånare? Eller att kommu-
nens 48 distriktssköterskor vardera skulle ha ansvar för ca 4 800
invånare?

Det förefaller som om de svenska sjukvårdshuvudmännen, på några
fa undantag när, inte tror på värdet av en väl utbyggd primärvård.
Eller så har man velat men inte förmått styra över resurserna från
läns- och regionsjukvård till primärvård.

Det viktigaste kännetecknet på en god primärvård är att den finns
nära patienten samt att den bemannas med fast anställda specialistkom-
petenta allmänmedicinare och rutinerade distriktssköterskor. Själva
idén med primärvården är personkännedomen läkare—patient samt att
vårdpersonalen är välutbildad och erfaren.

Att sätta in t.ex. oerfarna AT-läkare som vikarier på vårdcentralerna
är klart oacceptabelt. Det vore kanske bättre att stänga läkarmottag-
ningen än att ha tillfälliga och dåligt utbildade läkare. Sådana läkare
måste ha handledning. Om ingen handledare finns på vårdcentralen är
det bättre att de arbetar på sjukhus. Där finns det utrymme för
osäkerhet eftersom det som regel alltid finns någon mera erfaren
läkare att fråga till råds.

En oerfaren, tillfälligt anställd läkare känner inte sina patienter.
Både på grund av brist på erfarenhet och som följd av bristande
kunskap om patienterna blir han osäker. Eftersom han inte har någon
att fråga tar han till den metod som återstår om han inte vill riskera
att göra fel. Han remitterar patienten till specialist eller beordrar en
mer eller mindre omfattande provtagning. Att en sådan läkare kan
orsaka stora och ofta onödiga kostnader är inte att förvåna sig över.
Han kommer inte heller att minnas tiden på vårdcentralen med glädje.
Och därför blir det svårt att rekrytera läkare till primärvården.

Revisorernas studiebesök vid Björknäs vårdcentral i Boden var en
nyttig erfarenhet. Det befäste intrycket av att svensk primärvård bärs
upp av för fä, hårt arbetande och yrkesskickliga läkare och distrikts-
sköterskor, som fortsätter distriktsvårdskarriären av kärlek till arbetet
men som inser att de skulle ha det betydligt lugnare och bekvämare på
en sjukhusklinik eller inom företagshälsovården.

Björknäs vårdcentral har ett upptagningsområde med ca 10 500
invånare. Vårdcentralen arbetar i vårdlag. Varje vårdlag omfattar enligt
organisationen en distriktsläkare och två distriktssköterskor. Antalet
vårdlag är fem men det finns läkare bara till tre av dem. Det betyder
att varje läkare lär ansvaret för ca 3 500 invånare när ca 2 000 anses ge
en rimlig arbetsbörda. I vårdcentralens uppgifter ingår att vara barna-
vårdscentral, mödravårdscentral och dessutom svara för hemsjukvår-
den. Till vårdcentralen kommer i princip alla som inte behöver
ambulans. Remisstvång tillämpas utom beträffande gynekologi och
barnsjukvård.

Bristen på läkare sades vara det största problemet i dagens primär-
vård. Den orimligt stora arbetsbördan gör att läkarna i primärvården
slutar. I Boden var distriktsläkarna tvungna att "överge" en vårdcentral

Förs. 1990/91:17

Bilaga

154

för att verksamheten vid övriga centraler skulle fungera någorlunda.
Läkarbristen inom primärvården och dess orsaker diskuteras i avsnitt
10.3.

De korta studiebesöken i Danmark, Norge och Finland (se avsnitt
4.6) har befäst intrycket av att Sverige intar en udda position i Norden
i fråga om vårdens struktur. Inget av våra nordiska grannländer lägger
så stor vikt vid institutions- och specialistvård — och motsvarande
liten vikt vid primärvård — som Sverige. Detta kan vara en av
förklaringarna till att Sverige har betydligt högre kostnader för vården
än grannländerna.

Ett annat bestående intryck är att det danska husläkarsystemet ser ut
att sprida sig i omvärlden. Sålunda pågår i Finland omfattande försök
där läkarna i primärvården har ansvaret för en definierad grupp
invånare. Och i Norge pågick vid tidpunkten för besöket planeringen
för att starta försöksverksamhet av samma innebörd. De norska moti-
ven för att inleda sådana försök är värda att återge.

Dels vill man komma till rätta med en som man bedömer både
onödig och dyrbar "laegeshopping", dvs. att patienter går från läkare
till läkare för att bli undersökta och behandlade eller för att få ett
recept eller ett intyg. Dels har man funnit att särskilt äldre människor
med kroniska sjukdomar är bättre betjänta av en läkare som är väl
förtrogen med just deras krämpor och får den tid som behövs för att
pröva effekten av olika behandlingar.

I Norge har man skilda huvudmän för sjukhusvård respektive
primärvård. Denna reform har genomförts under 1980-talet och har
fallit väl ut, enligt vad en nyligen genomförd utvärdering visar. Bl.a.
sägs allmänmedicinen ha utvecklats mycket gynnsamt som ett resultat
av reformen.

I Sverige bedrivs primärvård i privat regi endast på ett par håll i
landet. I Norge är omkring hälften av alla primärvårdsläkare privata
företagare och i Danmark kan alla allmänpraktiker sägas vara egenfö-
retagare. Dessa länder synes alltså se betydligt mera odogmatiskt på
frågan om vem eller vilka som skall bedriva sjukvård.

Värt att notera är de unika möjligheter till kostnadskontroll och
kostnadsjämförelser som den danska primärvårdsorganisationen erbju-
der. Varje allmänpraktiker har nämligen att en gång per år sända in
en noggrant specificerad räkning till "sygesikringen". Dessa räkningar
är ett utmärkt statistikunderlag.

Besöket i Finland gav ett intryck av att få egentligen ifrågasätter den
starka och uppenbarligen mycket effektiva ekonomistyrning som staten
utövar på hälso- och sjukvårdsområdet. Genom systemet med villkora-
de statsbidrag kan staten exempelvis se till att vårdstrukturen i landet
blir den önskvärda, t.ex. att det upprätthålls en rimlig balans mellan
primärvård och slutenvård.

En invändning som ibland reses mot förslag om att lägga den
svenska primärvården under primärkommunalt huvudmannaskap är
att många kommuner är för små. I Norge finns det också många
småkommuner och där erkänner man att detta kan innebära orättvisor
i fråga om vårdresurser. I Finland har man löst problemet med

Förs. 1990/91:17

Bilaga

155

kommunalförbund. Två eller flera småkommuner kan i den formen
samarbeta i en gemensam primärvårdsorganisation. Motsvarande möj-
lighet utnyttjas i fråga om den slutna vården.

Primärvård kan alltså organiseras på olika sätt. I Danmark och
Norge tillämpar man en modell som närmast kan liknas vid den gamla
provinsialläkarordningen i Sverige. Mottagningen består av två, högst
tre personer, förutom läkaren en sjuksköterska och/eller en läkarsekre-
terare/kontorist. Utrustningen är den enklast tänkbara. Svenska och
finska vårdcentraler är mer att likna vid sjukhus i miniatyr, förhållan-
devis välutrustade och med stor personalbesättning.

Ar 1989 fanns inom den öppna primärvården i Sverige följande
befattningar (Källa: socialstyrelsens primärvårdsuppföljning 1989):

Befattning	Antal inrättade befattningar
Allmänläkare	2 946
Barnläkare	110
Gynekologer	41
Övriga läkare	50
Summa läkare	3 147
Distriktssköterskor	5 366
Övriga sjuksköterskor	2 945
Undersköterskor	6 799
Biträden	1 534
Sjukgymnaster	1 503
Arbetsterapeuter	1 101
Kuratorer	120
Psykologer	90
Läkarsekreterare	2 326
Summa övrig personal	21 784
Totalt	24 931
Relation läkare:övrig personal	1:6,9

Av totalt 24 931 inrättade befattningar inom den öppna primärvården
bestod 3 147 av läkartjänster. På varje läkartjänst gick det alltså
närmare sju andra befattningar. Räknade man i stället på bemannade
befattningar skulle skillnaden gentemot Danmark och Norge bli än
mer slående. Av totalt 2 936 inrättade allmänläkartjänster var nämli-
gen endast 2 023 bemannade.

Göran Sjönells verksamhet i Stockholm (avsnitt 4.2.2) liknar i
organisatoriskt hänseende mera den danska eller norska modellen.
Sedan Sjönell omorganiserat primärvårdsdistriktet i "nordisk" riktning
har produktionen ökat starkt. Antalet läkarbesök har sålunda ökat
med 111 % och antalet sköterskebesök med 21 % jämfört med den tid
då hans distrikt i personalhänseende såg ut på traditionellt svenskt sätt.

För att Sjönells verksamhet skall fungera krävs att läkaren själv
utför vissa sysslor som normalt någon annan skulle svara för. Anser
han t.ex. att ett blodprov krävs tar han det själv.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

156

Mycket talar för att den sjönellska — och alltså den danska och
norska — personalmodellen med liten andel övrig personal har stora
fördelar. Här finns uppenbarligen en stor rationaliseringspotential, en
betydande reserv av vanliga sjuksköterskor och undersköterskor m.fl.
som sannolikt bättre skulle behövas inom långvård och övrig vård.
Problemet är bara att allmänläkarkåren är för liten för att den sjönells-
ka modellen nu skall kunna genomföras i hela landet.

Ovan har redovisats ett skäl till att primärvården inte har byggts ut i
enlighet med statsmakternas intentioner, nämligen att primärvården,
främst på grund av läkarbrist, fungerar så dåligt. Ett annat skäl kan
vara att det är så svårt att "bevisa" att primärvården är kostnadseffek-
tiv. Detta problem utvecklas närmare i avsnitt 4.4.1. Den jämförelse
som där refereras mellan två orter med olika vårdstruktur kunde inte
visa att orten med väl utbyggd primärvård — Habo i Skaraborgs län —
hade lägre totala vårdkostnader än den mera sjukhusberoende grannor-
ten Bankeryd i Jönköpings län. För enbart sjukvård och äldreomsorg
hade Habo tvärtom något högre kostnad per invånare, 6 650 kr. per
invånare och år jämfört med 5 620 kr. i Bankeryd. Men om man
också räknade in kostnader för sjukpenning och förtidspensionering
kom de två orterna på nästan samma kostnadsnivå, vilken för övrigt
låg nästan 25 % under riksgenomsnittet.

Kostnaderna för enbart vård och äldreomsorg var således högre i det
primärvårdssatsande Habo. En del av förklaringen ansågs vara att Habo
har högre sjukhemskostnader, har högre bemanning och fler vårdda-
gar. Vidare arbetar Habo med förebyggande aktiviteter som ger högre
kostnader i dag men vars resultat kan dröja länge. Sedan har Habo
längre till sjukhuset, 55 km jämfört med någon mil. Habo saknar
dessutom möjligheter till samordning av jourverksamhet med andra
primärvårdsområden.

Det är uppenbarligen mycket svårt att göra rättvisande kostnadsjäm-
förelser mellan olika vårdstrukturer. Men tillgänglig kunskap tycks
klart indikera att primärvården har en avlastande effekt på dyrare
vårdformer. Beträffande Skaraborgs län, som sannolikt har landets
mest utvecklade primärvård, har t.ex. chefen för medicinkliniken i
Falköping konstaterat att man där inte längre har några klinikfärdiga
patienter. Man kan syssla med det man skall göra, nämligen korttids-
vård. Vidare visar statistik från länet att primärvårdsområden (kommu-
ner) med hög andel läkarbesök i primärvården tycks ha motsvarande
lägre andel specialistbesök.

Liknande erfarenheter redovisar sjukvårdsforskaren Bengt Jönsson
från USA och Leningrad, även om han samtidigt konstaterar att den
positiva effekten ofta "äts upp" eftersom det finns en stark tendens att
fylla tomma sängar.

Danmark, Norge och Finland — liksom bl.a. Storbritannien och
Nederländerna — har som nämnts en betydligt bättre utbyggd primär-
vård än Sverige. I alla dessa länder utgör sjukvården en väsentligt
mindre samhällsekonomisk belastning. Kostnadsskillnaderna kan ha
många orsaker men skillnaderna i vårdstruktur är sannolikt en viktig
faktor.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

157

De av professor Bengt Jönsson redovisade tendenserna att utnyttja
lediga bäddar finns nog också i den svenska länssjukvården. Men det
avgörande är att en god primärvård skapar utrymme för en avlastning
av länssjukvården, både genom att patienterna i första hand vänder sig
till vårdcentralen och genom att långvårdspatienter bereds plats på t.ex.
lokala sjukhem. Har man väl skapat detta utrymme finns möjligheter
till stora besparingar, eftersom primärvård är en billigare vårdform än
specialistvård och annan länssjukvård.

I avsnitt 9.6 redovisas att den allmänmedicinska forskningen i Upp-
sala hittills har misslyckats att få forskningsbidrag i storleksordningen
250 000 kr. för att vetenskapligt belysa sambanden mellan vårdstruktur
och vårdkostnader. Forskarna är säkra på att den tendens som männi-
skor i dag har, att gå direkt till sjukhusen eller till företagshälsovården
i stället för till vårdcentralen, är ett stort slöseri med resurser. Syftet
med det planerade projektet var att fa denna uppfattning prövad med
vetenskapliga metoder.

Här är inte platsen att ta ställning till enskilda forskningsansökning-
ar. Rent allmänt far det dock anses vara viktigt att forskningen får
ekonomiska förutsättningar att genomföra projekt som kan få en
avgörande betydelse för den framtida svenska vårdstrukturen.

Som nämndes ovan tycks det danska husläkarsystemet sprida sig till
Norge och Finland. De danska erfarenheterna av systemet förefaller
vara övervägande mycket positiva. Och i Finland och Norge ser man i
ett liknande system möjligheter att ytterligare förbättra sin primärvård.

Det finns uppenbarligen många goda sidor hos en modell där
allmänläkaren har ansvar för ett antal definierade individer. Motiven
har redovisats ovan. Ett tungt vägande argument är det som åberopades
i Norge, nämligen att främst äldre människor med krämpor som är
vanliga i hög ålder far en bättre vård om de varje gång tas om hand av
samma läkare. Dessa patienter behöver nämligen ofta observeras under
en längre tid för att effekten av olika behandlingar skall kunna
värderas. Enligt SCB:s befolkningsprognoser kommer antalet riktigt
gamla människor, dvs. 80 år och äldre, att fram till sekelskiftet öka
med närmare 100 000. Om de principer som gäller för husläkarsyste-
met är bra med nuvarande ålderssammansättning kommer fördelarna
att bli än mer uppenbara inom några år när Sverige har nästan en halv
miljon riktigt gamla människor. Det är en skyldighet för samhället att
bereda dessa gamla människor en för dem så väl anpassad hälso- och
sjukvård som möjligt. Och då förefaller det s.k. husläkarsystemet vara
en väl lämpad organisation.

I detta sammanhang finns anledning till vissa överväganden rörande
valfriheten i vården. En viktig utgångspunkt när denna fråga diskute-
ras är att patientens ställning måste förstärkas. Ett sätt att förbättra
patientens situation är att öka hans valfrihet. Men för att patienten rätt
skall kunna utnyttja valfriheten, för att han med andra ord skall
kunna göra förnuftiga val i fråga om t.ex. behandlingsform och vård-
givare, måste han ha tillgång till information. Informationsmässigt är
patienten som regel i underläge och har därför svårt att göra rationella

Förs. 1990/91:17

Bilaga

158

bedömningar. Dessutom minskar hans förutsättningar härvidlag ju
allvarligare hans sjukdom är och ju viktigare hans medverkan därför
egentligen borde vara för honom själv.

Husläkarsystem i andra länder bygger på att iäkaren och patienten
känner varandra. Patienten vet alltid vart han skall vända sig när han
blir sjuk. Vidare har han i sin husläkare alltid tillgång till en kunnig
informatör och rådgivare som dessutom kan fungera som hans ombud
i sjukvårdssystemet och tillvarata hans intressen. Husläkaren har med
god kunskap om patientens hälsa och förhållanden i övrigt betydligt
bättre förutsättningar att ställa rätt diagnos och ordinera rätt behand-
ling än om patienten är ny för läkaren. Dessutom vet läkaren vilka
prov som har tagits tidigare och vilka resultat dessa prov gav. Att
vården blir effektivare på detta sätt behöver knappast påpekas.

I enlighet med en år 1989 av Landstingsförbundet utfärdad rekom-
mendation (jfr s. 13) får patienterna fr.o.m. den 1 januari 1991 be-
stämma vilken av landstingets vårdcentraler de vill anlita. Av förbun-
dets pressmeddelande i ämnet den 21 december 1990 framgår att vissa
landsting härvid tillämpar den ordningen att de som byter vårdcentral
gör det för en längre tid medan man i andra landsting kan byta från
gång till gång. Vidare gäller att patienter som behöver sjukhusvård nu
har möjlighet att välja vid vilket av landets sjukhus de vill ha vården.
Längst i fråga om valfrihet har huvudmännen i södra regionen gått.
Där krävs inte ens remiss för sjukhusvård.

Ett system som torde fylla höga krav på valfrihet i sjukvården —
och som samtidigt tillgodoser patientens berättigade behov av informa-
tion och samhällets krav på god resurshushållning — kan innebära
följande:

-Patienten har, som i det danska systemet, möjlighet att en gång per
år byta läkare.

-Patienten har möjlighet att gå direkt till specialist men måste då vara
beredd att betala mera för vården.

-Patientens läkare har möjlighet att i samråd med patienten upphand-
la sjukhusvård och specialistvård varhelst han finner lämpligt med
hänsyn till kvalitet, säkerhet och ekonomi.

Att primärvården måste förstärkas är en insikt som vinner allt större
gehör. Dalamodellen, t.ex., bygger på principen om en stark primär-
vård. Primärvården i Dalarna skall fr.o.m. 1991 disponera hela sjuk-
vårdsbudgeten och med den finansiera såväl sin egen vård som den
vård som måste upphandlas.

Dalamodellen är ett mycket lovande försök att omstrukturera vår-
den. Men det finns anledning att ifrågasätta lämpligheten av att lands-
tinget är huvudman för både primärvård och länssjukvård. Kan det då
bli frågan om ett verkligt köp/säljförhållande på marknadsmässiga
villkor? Kommer landstinget t.ex. att tillåta att en sjukhusklinik läggs
ner om den inte klarar sig i konkurrensen?

Principiellt måste det vara bättre att länssjukvård och primärvård
läggs under skilda huvudmän. En naturlig huvudman för primärvår-

Förs. 1990/91:17

Bilaga

159

den är primärkommunen. Erfarenheterna i Norge av primärvårdens
kommunalisering förefaller i huvudsak goda. Särskilt allmänmedicinen
anses ha gynnats av reformen.

Invändas kan att många primärkommuner är så små att de inte
klarar av uppgiften att sköta primärvården. För sådana kommuner
synes den tidigare omnämnda finländska modellen med kommunalför-
bund erbjuda en god lösning. Två eller flera grannkommuner bedriver
där gemensam primärvård i en särskild organisation.

Det finns också ett annat vägande motiv för att göra primärkommu-
nerna till huvudmän för primärvården. Landstingen har under alla år,
trots klart uttalade intentioner från statsmakternas sida, inte velat,
alternativt inte förmått förstärka primärvården. I stället har de byggt
upp en specialistkår inom läns- och regionsjukvården som saknar
motstycke i världen. Vad finns det då för skäl att tro att landstingen är
de bästa huvudmännen för primärvården?

Enligt Dalamodellen bildar varje kommun ett primärvårdsområde.
Samma är förhållandet i t.ex. Skaraborgs län. I sådana fall underlättas
naturligtvis huvudmannaskapsförändringen.

En förändring av huvudmannaskapet för primärvården kommer
självfallet att påverka frågan om landstingens framtida roll över huvud
taget på sjukvårdsområdet. Detta ämne tas upp på nytt i avsnitt 10.2.2 i
samband med överväganden kring den slutna vården.

Den s.k. äldrereformen, som riksdagen nyligen fattat beslut om
innebär att primärkommunerna lär ansvaret för den icke akuta sjuk-
vården för äldre och handikappade. En kommunalisering av primär-
vården kan vara en logisk fortsättning på det inledda reformarbetet.

Den förda diskussionen om primärvården kan sammanfattas i föl-
jande punkter.

-Primärvården måste i enlighet med statsmakternas uttalade vilja
förstärkas kraftigt.

-Primärvården bör läggas under primärkommunalt huvudmannaskap
med möjlighet för små kommuner att driva verksamheten i form av
kommunalförbund.

-Varje allmänläkares ansvar bör omfatta högst 2 000 invånare.
-Primärvården bör som i Dalamodellen, när denna är helt genom-
förd, få disponera hela sjukvårdsbudgeten.

- Primärvården skall vara bemannad med fast anställda speciaiistkom-
petenta allmänmedicinare och erfarna distriktssköterskor med god
kännedom om patienterna.

-Personellt bör tyngdpunkten ligga på läkare och distriktssköterskor
med vilka patienterna lätt kan få direktkontakt utan förmedling av
växeltelefonister, receptionister m.fl.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

160

10.2.2 Problem inom den slutna vården

Det är inte bara primärvården som behöver förstärkas. Som tidigare
nämnts ökar andelen riktigt gamla i befolkningen snabbt. Denna
befolkningsförändring kommer att öka behovet av långvård och reha-
bilitering. Det i avsnitt 4.2.2 återgivna exemplet från långvården i
Kalmar visar hur man med en rationell organisation samt med god
medicinsk och mänsklig vård kan uppnå två syften. För det första ger
man de långtidssjuka en bättre livskvalitet. För det andra bidrar man
effektivt till en lösning av det besvärliga problemet med medicinskt
färdigbehandlade, s.k. klinikfärdiga patienter. Dessa tvingas annars ofta
ligga kvar i veckor och månader på medicin- och kirurgklinikerna
därför att de inte har någonstans att ta vägen.

Lars Wernerssons verksamhet i Kalmar bygger på att långvårds- och
rehabiliteringskliniken tar aktiv del i hela kedjan av vård för de
långtidssjuka. Kliniken disponerar sålunda platserna på de lokala sjuk-
hemmen och har också det medicinska ansvaret för "sina" patienter,
även för dem som bor hemma eller på sjukhem. Därmed kan man
hela tiden se till att patienterna vårdas på den lägsta nivå där de får bra
vård. På så sätt uppnår man god resurshushållning.

Vilka konsekvenser äldrereformen kommer att få för verksamheten
i Kalmar är svårt att bedöma. Förhoppningsvis skall den ändå inte
innebära att de uppenbara fördelarna — ekonomiskt men också vård-
kvalitativt — med denna modell äventyras.

I avsnitt 9.3.5 redovisas uppgifter som tyder på att svenska kirurger
inte uppnår samma skicklighet som tidigare därför att de helt enkelt
inte Sr tillräckligt många operationstillSllen. Det finns uppenbarligen
ett klart men knappast förvånande samband mellan operationsfrekvens
och kvalitet/säkerhet.

Detta är en mycket allvarlig fråga som i hög grad påverkar synen på
hur svensk sjukvård skall vara strukturerad. Primärvård och långvård
bör vara lättillgängliga, det ligger i vårdformernas natur. Men för
korttidssomatik bör den principen gälla att god kvalitet och god
hushållning med resurser går före närhet. På grundval av mera exakt
kunskap om sambandet mellan t.ex. operationsfrekvens och vårdkvali-
tet samt mellan operationsfrekvens och ekonomi borde därför en
process inledas i riktning mot en geografisk koncentration av sjukhus-
specialiteter som inte av alldeles speciella skäl bör vara mera utsprid-
da. Kanske man för de mindre frekventa sjukdomarna och skadorna
kan fastställa optimala befolkningsunderlag och på så sätt fa fram
nyckeltal för allokeringen av olika specialiteter.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

161

11 Riksdagen 1990/91. 2 saml. Nr 17

ifrån bl.a. sådana överväganden rörande den slutna vårdens struktur,
ävensom den tidigare berörda frågan om huvudmannaskapet för pri-
märvården, är det enligt revisorerna naturligt att också frågan om
landstingens framtid inom hälso- och sjukvården aktualiseras.

Det är i sammanhanget intressant att notera att man även från
landstingens sida är medveten om behovet av en förändrad regional
struktur. I en gemensam skrivelse till regeringen (civildepartementet)
den 13 december 1990 hemställer sålunda Landstingsförbundets styrel-
se tillsammans med styrelsen för Kommunförbundet att regeringen tar
initiativ till en samlad översyn av den offentliga verksamhetens regio-
nala uppbyggnad (LFs tjänstememorial nr 90:121). 1 skrivelsen erinras
bl.a. om att det inom sjukvården förekommer ett fast organiserat
samarbete inom regioner omfattande flera län. Vidare sägs att länsin-
delningen inte bara har sina rötter i tidigare sekler utan fortfarande är
en i huvudsak oförändrad produkt av 1600-talets synsätt och samhälls-
struktur. Enligt skrivelsen förmärks nu tendenser till att man inom
delar av den statliga verksamheten vill skapa väl anpassade regioner
omfattande flera iän. Det kan finnas rationella skäl till detta men det
vore till fördel om övervägandena kunde ske i former där samord-
ningsbehoven på regional nivå och sambanden mellan lokal, regional
och nationell nivå kunde överblickas och beaktas.

10.2.3 Förhållandena inom den högspecialiserade vården

Det finns tre motiv för en riksplanering och en koncentration av den
högspecialiserade vården, nämligen

-behovet av hög medicinsk säkerhet och kvalitet
-rätten till vård på lika villkor för alla i hela landet
-rationell drift och god ekonomi.

Utifrån dessa motiv har man enats om ett system som i korthet
innebär att Landstingsförbundet fastställer en lista — förteckning R —
som anger vilka sjukhus/kliniker i landet som får bedriva viss i
förteckningen angiven sjukvård.

Förteckningen är formellt bindande för huvudmännen. Som komp-
lement till förteckning R utfärdas särskilda rekommendationer om
flerregionala avtal. Avsikten med dessa är att de skall reglera sådan
högspecialiserad vård som meningsfullt kan planeras på såväl köp- som
säljsidan inom regionen. Man har med andra ord en uppfattning om
behovet inom upptagningsområdet. Med förteckning R regleras sådan
vård som är planeringsbar endast på säljsidan, om ens det. Denna
ordning gäller fram till utgången av år 1991.

Den högspecialiserade vården är totalt sett kanske inte så dyr som
man kan tro. Exakt kunskap saknas men man gissar på 500 milj. kr.
per år, vilket inte motsvarar mer än omkring 0,5 % av de totala
sjukvårdskostnaderna. Men för de huvudmän som bedriver verksamhe-
ten måste det röra sig om betydande resurser. Det är då anmärknings-
värt att huvudmännen i ett finansiellt krisläge och trots de betydande
kostnader det för med sig så till den grad försvarar verksamheterna att
de bryter mot ingångna avtal. Den högspecialiserade vården har hög

Förs. 1990/91:17

Bilaga

162

status; man talar om R-märkta kliniker. Sannolikt står huvudmännen
under avsevärt tryck från den medicinska professionen. Förhållandet
illustrerar med tydlighet hur svårt det är att styra organisationer av den
typ landstingen representerar med sina många nivåer och maktsfärer,
särskilt i tider av stram ekonomi då resurser måste sparas och omför-
delas.

I sin utredning av den högspecialiserade vården har Birke föreslagit
ett system med återbäring av statliga medel till de sjukvårdshuvudmän
som remitterar sina patienter till rätt vårdgivare. Återbäringen skall
enligt förslaget motsvara 60 % av den fakturerade kostnaden. Huvud-
män som remitterar till fel vårdgivare lär själva stå för hela kostnaden.

Birke har ansett denna form av ekonomistyrning vara motiverad av
de särskilda förhållanden som karakteriserar den högspecialiserade
vården. Men de motiv Birke åberopar för en särbehandling av den
högspecialiserade vården, alltså behovet av hög medicinsk säkerhet och
kvalitet, rätten till vård på lika villkor för alla i hela landet samt
nödvändigheten av rationell drift och god ekonomi, är egentligen
giltiga för all vård. Därför kan det diskuteras om inte staten mera
generellt kan utnyttja ekonomiska incitament av den typ Birke före-
slår. Frågan tas upp på nytt i avsnitt 10.3 rörande läkarresurserna och
avsnitt 10.4 rörande statens styrning av hälso- och sjukvården.

Nu har, som också framgår av avsnitt 5.4.2, Landstingsförbundets
styrelse den 13 december 1990 beslutat att välja en helt annan väg än
den av Birke rekommenderade modellen. Sålunda innebär förbundets
beslut att sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. år 1992 fritt far sälja och
köpa tjänsterna på marknaden.

Den av förbundet valda linjen för tankarna till 1989 års riksdagsbe-
slut att helt avveckla den statliga styrningen av läkarnas verksamhets-
mässiga och geografiska fördelning. I båda fallen väljer man som
reaktion på ett dåligt fungerande styrsystem att helt avhända sig varje
möjlighet till påverkan. I sammanhanget kan vara värt att påminna om
vad som sägs i Birkes utredning, nämligen att nästan alla andra
industrialiserade länder anser det viktigt att styra och planera rikssjuk-
vården. I utredningen nämns också att många tjänstemän i Schweiz, ett
av de få länder som saknar riksplanering, uttrycker "en betydande oro
och olust inför tendenser till bristande patientsäkerhet, snabbt ökande
kostnader och oproportionerligt stort inflytande för delar av läkarkå-
ren".

Till skydd för patienternas säkerhet i ett avreglerat tillstånd skall
socialstyrelsen enligt avtal med Landstingsförbundet utveckla ett aktivt
informations-, uppföljnings- och utvärderingssystem. Styrelsen skall
också ta fram en katalog över vårdresurser.

Här har således den statliga tillsynsmyndigheten på anmodan av
Landstingsförbundet åtagit sig en uppenbarligen mycket omfattande
och komplicerad uppgift. Man kan fråga sig om socialstyrelsen bör ha
rätt att ingå sådana överenskommelser utan regeringens medgivande.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

163

10.2.4 Något om företagshälsovård kontra sjukvård

Under granskningen har uppmärksammats att företagshälsovården be-
driver vanlig sjukvård, närmast iiknande primärsjukvård, i en omfatt-
ning som knappast kan ha varit avsikten. Enligt en nyligen genomförd
översyn av 1986 års företagshälsovårdsreform (Ds 1990:42) finns inom
företagshälsovården drygt 1 400 läkare. Denna läkarkår, som motsvarar
inte mindre än ca 70 % av primärvårdens läkarresurser, ägnar sig
enligt samma källa till 42 % åt sjukvårdande behandling.

Det kan i sammanhanget erinras om statsmakternas intentioner med
företagshälsovården. 1 den av riksdagen antagna propositionen
1984/85:89, som föregick 1986 års företagshälsovårdsreform, betonades
sålunda särskilt att företagshälsovårdens verksamhet huvudsakligen
skall vara av förebyggande karaktär. Föredragande statsrådet konstate-
rade att sjukvård, i bemärkelsen medicinsk behandling, i första hand
skall tillgodoses inom ramen för samhällets hälso- och sjukvård. Hon
framhöll dock att en viss andel sjukvård har ett berättigande inom
företagshälsovården.

I arbetsmarknadsdepartementet förbereds just nu en proposition
som betonar företagshälsovårdens förebyggande uppgifter. Genomförs
propositionens förslag sägs behovet av läkare inom företagshälsovården
komma att minska. Men man går troligen inte så långt att man
utfärdar förbud mot att statsbidragsstödd företagshälsovård fungerar
som alternativ till primärvården.

Frågan är emellertid om inte statsmakterna, med hänsyn till perso-
nalsituationen inom primärvården, nu bör överväga en avveckling av
det statliga stödet till sådan företagshälsovård som till stor del bedriver
vanlig akutsjukvård, som med andra ord utgör en alternativ vårdcen-
tral för förvärvsarbetande och därmed drar till sig läkarkraft som
bättre behövs i primärvården.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

10.3 Läkarresurserna

Det tar ca 12 år att få fram en speciaiistkompetent läkare. Grundut-
bildningen omfattar fem och ett halvt år. Därefter vidtar vidareutbild-
ningen. Den består av allmäntjänstgöring (AT) under 21 månader och
fortsatt vidareutbildning (FV) som varierar i längd från fyra till fem
och ett halvt år. För närvarande finns 865 nybörjarplatser på läkarlin-
jen. Det är alltså en avsevärd samhällsinvestering i utbildning som de
blivande läkarna representerar.

Mot den bakgrunden erbjuder Karolinska institutets hemställan om
försöksverksamhet med ändrade urvalsmetoder ingen uppmuntrande
läsning (jfr avsnitt 9.1.2). Där anförs bl.a. att endast 77 % av dem som
påbörjade sin utbildning höstterminen 1987 fortfarande är aktiva stu-
derande. Institutet går inte närmare in på frågan om vad som orsakat
de många studieavbrotten.

I hemställan berörs även svårigheterna som med nuvarande system
uppstår i den kliniska utbildningsdelen "med studerande som visar en
bristande förmåga att förstå vad som är patienternas problem och som 164

därför inte kan planlägga utredning/behandling, trots att de har teore-

tiska kunskaper. Dessa studerande har ofta visat bristande empatisk
förmåga samt brist på omdöme, mogenhet, tillfredsställande klinisk
problemlösningsförmåga och patientkontakt". Ett annat problem med
nuvarande rekryteringsförfarande är svårigheten att fa in goda forskar-
ämnen i utbildningen.

Brister i det nuvarande elevmateriaiet av det slag Karolinska institu-
tet redovisar är allvarliga. De egenskaper i fråga om empatisk förmåga,
omdömesförmåga, mognad, problemlösningsförmåga m.m. som institu-
tet säger sig sakna måste vara viktiga för alla kliniskt verksamma
läkare men särskilt för dem som skall verka inom områden med
utpräglad brist på läkare, t.ex. primärvård och långvård.

Mot bakgrunden av bl.a. Karolinska institutets erfarenheter av brist-
erna i nuvarande antagningssystem ser revisorerna mycket positivt på
den försöksverksamhet som inletts och som innebär att nuvarande
metoder för urval av studerande till läkarlinjen kompletteras med
lämplighetstester. Det är dock viktigt att kraven på goda teoretiska
kunskaper inte åsidosätts.

Beträffande den höga andel studieavbrott som redovisas i Karolinska
institutets skrivelse far det förutsättas att berörda myndigheter närmare
klarlägger de bakomliggande faktorerna.

Nuvarande system för utbildning av läkare har i allt väsentligt varit
oförändrat i tjugo år. Men hösten 1989 beslöt riksdagen att en ny
ordning för specialistutbildningen skall gälla fr.o.m. 1992. Specialise-
ringsperioden byter benämning från fortsatt vidareutbildning (FV) till
specialiseringstjänstgöring (ST). Den hittillsvarande detaljstyrningen
med tidsbestämda tjänstgöringar inom olika medicinska verksamhets-
områden ersätts med målbeskrivningar för de olika specialiteterna.
Målet är att läkaren skall uppnå förmåga att självständigt och på ett
rutinerat sätt handlägga det som är vanligt förekommande inom spe-
cialiteten.

Det nuvarande specialistutbildningssystemet är också ett instrument
för att fördela de nya läkarna geografiskt och på olika verksamhetsom-
råden så att de bäst gagnar samhällets behov. För det syftet har
utarbetats en ordning med s.k. läkarfördelningsprogram (LP). Sådana
program har tagits fram minst vartannat år. Socialstyrelsen har efter
samråd med UHÄ, Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund
redovisat förslag till fördelningsprogram som sedan har fastställts av
hälso- och sjukvårdsberedningen.

Genom läkarfördelningsprogrammen har sjukvårdshuvudmännen
tilldelats s.k. block, AT-block och FV-block.

Detta är bakgrunden till att riksdagen hösten 1989 också beslöt om
en ändring av systemet för läkarförsörjning. Innebörden är i korthet
att ordningen med läkarfördelningsprogram ersätts av ett system där

Förs. 1990/91:17

Bilaga

165

huvudmännen i princip själva far ansvaret för läkarförsörjningen. På
staten — socialstyrelsen — ankommer egentligen bara att förse huvud-
männen med statistiska underlag och bedömningar.

Denna utveckling skall inte skyllas på socialstyrelsen, som stött på
kraftigt motstånd från sjukvårdshuvudmännens sida när man försökt
att fa till stånd ett ökat antal block inom t.ex. allmänmedicin.

Som närmare har utvecklats tidigare i denna rapport krävs en snar
strukturomvandling av den svenska hälso- och sjukvården. Resurser
måste styras över från den somatiska korttidsvården till bl.a. primär-
vård och långtidssjukvård. Men primärvårdens framtid beror på att
den tillförs ett tillräckligt antal allmänmedicinskt skolade läkare. Vida-
re gäller att antalet 80-åringar och äldre under det närmaste decenniet
kommer att öka med omkring 100 000. Denna halva miljon riktigt
gamla människor måste ha rätt att kräva en god vård och för det krävs
det tillräckligt många läkare med specialistkompetens i långtidssjuk-
vård.

Att i en sådan situation helt släppa den statliga styrningen av
läkarfördelningen synes märkligt. Sjukvårdshuvudmännen har känt till
statsmakternas prioriteringar men inte velat eller kunnat styra läkarre-
surserna i enlighet med dessa. Det kan alltid hävdas att läkarna inte
väljer inriktning i enlighet med samhällets önskemål och behov. Detta
är säkert sant. Men huvudmännen far rimligen ta på sig ett stort
ansvar för den uppkomna situationen eftersom de utan större häm-
ningar har vidareutbildat och anställt alldeles för många specialister
inom t.ex. medicin och kirurgi. Mot den bakgrunden är det svårt att
tro att huvudmännen skall klara läkarfördelningen bättre när all statlig
styrning upphör.

Sammanfattningsvis har granskningen aktualiserat frågan om inte
statsmakterna själva måste ta ansvaret för att primärvård och långvård
tillförs de nödvändiga läkarresurserna. Valet av metod för att fa till
stånd en sådan förändring kan diskuteras. Under senare år har det
statliga stödet till hälso- och sjukvården fördelats i huvudsak efter
behovsprincipen utan egentliga krav på motprestationer. Men frågan
är om inte statsmakterna som ett alternativ nu måste överväga att
enligt Birkes modell rörande den högspecialiserade vården (avsnitt
10.2.3) villkora det statliga stödet till sjukvårdshuvudmännen till vissa
motprestationer, främst i fråga om fördelningen av läkarresurserna.
Frågan behandlas vidare i avsnitt 10.4.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

166

Det bör tilläggas att till och med Sveriges läkarförbund är inne på
linjen att rekrytera läkare till primärvården från andra specialiteter
och genom fortbildning ge dessa allmänmedicinsk kompetens (jfr
avsnitt 9.3.2).

Efter granskningen står det klart att allmänmedicinens villkor måste
förbättras i åtskilliga hänseenden. Som läkarförbundet redovisar måste
bl.a. allmänmedicinen få en starkare position i läkarutbildningen.
Behovet av handledning av AT-läkare måste tillgodoses väl och priori-
teras högt. Vidare måste huvudmännen öka distriktsläkarnas möjlighe-
ter till fortbildning, något som också har visat sig ha en rekryteringsbe-
främjande effekt. En bra form av fortbildning anses vara klinikkonfe-
renser tillsammans med företrädare för olika slutenvårdsspecialiteter. I
Norge anser man det viktigt att distriktsläkarna kan träffas med jämna
mellanrum för att dryfta gemensamma problem. Behovet av sådana
träffar är större i primärvården än inom länssjukvården, eftersom
distriktsläkarna vanligen sitter mer isolerade och har färre möjligheter
till samråd. Möjligheten att inom ramen för den ordinarie arbetstiden
bedriva forsknings- och utvecklingsarbete torde, som läkarförbundet
anger, ha en positiv rekryteringseffekt.

Det har visat sig vara svårt att fa fram statistik som ger en korrekt
bild av läkarsituationen. Den bemanningsstatistik som socialstyrelsen
tar fram med vissa intervall och som bygger på mätningar av vakanslä-
get en viss dag har visat sig vara behäftad med stora svagheter. En del
av angivna vakanser är inte "reella" eftersom de inträffar i skarven
mellan en avgång och ett tillträde. Andra är inte reella eftersom
motsvarande tjänster inte är budgeterade och alltså inte skall besättas.
Inte heller den tillämpade uppdelningen i öppen respektive sluten
vård är längre meningsfull.

Socialstyrelsen torde vara väl medveten om svagheterna i läkarstati-
stiken och far förutsättas arbeta på att fa fram ett bättre system, något
som för övrigt socialutskottet vid flera tillfällen har krävt.

I avsnitt 9.3.5 redovisas uppgifter som antyder att sjukhusläkarna,
bl.a. till följd av jourreglerna, inte hinner tillägna sig tillräcklig vana.
Exempelvis skall enligt dessa uppgifter en nyutbildad kirurg för tjugo
år sedan ha haft upp till fem gånger så mycket praktisk erfarenhet som
sin nutida kollega.

Vidare redovisas att socialstyrelsen bedömer att många operationer
till följd av alternativ medicinsk behandling och ökad poliklinisering
fortsatt kommer att minska i antal vilket i sin tur medför en minsk-
ning av patientunderlaget för vissa kliniker. Enligt socialstyrelsen
borde, med hänsyn till vikten av att kompetens och medicinsk säker-
het upprätthålls, möjligheterna till koncentration av vissa verksamhe-
ter diskuteras.

Detta förhållande, att kirurgerna inte har tillräckligt att göra och att
de alltmer sällan utför vissa operationer, borde föranleda en mera
öppen och intensiv debatt om behovet av att koncentrera viss sjukhus-
vård. Denna fråga diskuteras närmare i övervägandena rörande hälso-
och sjukvårdens struktur. Om medborgarna kände till att en alltför
stor spridning av sjukhusresurser medför risker för vårdens kvalitet

Förs. 1990/91:17

Bilaga

167

och säkerhet skulle landstingen förhoppningsvis få större acceptans för
sina strävanden att koncentrera och samordna verksamheter inom
länssjukvården.

Det förhållandet att många sjukhusspecialister uppenbarligen har
svårt att finna tillräcklig sysselsättning har förstärkt misstanken om att
det i landet finns större vårdresurser för t.ex. kirurgi än vad köstatisti-
ken utvisar. "Skicka dem till oss", föreslog en klinikchef under ett
studiebesök när problemet med väntande höftledspatienter i andra
landsting diskuterades. Den viktiga slutsats som kan dras av gransk-
ningen i denna del är att en del av den slutna vårdens läkarresurser
inom korttidsvården utan våda torde kunna styras över till primärvård
och långtidssjukvård.

Ett annat problem gäller den fortgående specialiseringen inom häl-
so- och sjukvården. Specialisterna blir specialister inom ett alltmer
avgränsat område. Man talar t.ex. om olika specialister på ögats framsi-
da respektive baksida. Det behövs en öppen diskussion om konsekven-
serna av utvecklingen även på detta område.

De negativa följderna av en sådan utveckling får inte negligeras. Om
resultatet, som vissa bedömare befarar, blir att läkarna förlorar förmå-
gan att anpassa sig till ny teknologi och ny metodik, bör åtgärder
vidtas för att motverka en sådan "fragmentisering" av sjukvårdsspecia-
liteterna.

Det behöver knappast sägas att specialiseringen inom sjukhusvärlden
ökar behovet av en stark allmänmedicin. En specialist på ögats baksida
är nog inte så lämpad att ta hand om en patient med diffusa buksmär-
tor.

Läkarnas arbetstidsförhållanden diskuteras i avsnitt 9.5. Nuvarande
joursystem medför att läkarna i vissa fall arbetar upp till ca 35 timmar
i sträck och sedan på grund av kompensationsledighet är borta från
kliniken under lång tid.

Ett joursystem som ger sådana effekter är uppenbart orimligt. Bara
hänsynen till patienternas säkerhet borde föranleda en ändring. För att
ta en jämförelse från ett annat område: hur många skulle vilja flyga
med en SAS-pilot som inte sovit på 30 timmar? Och hur många skulle
vilja opereras av en kirurg som inte har fått tillräcklig träning därför
att han har för många kollegor på kliniken som också vill operera?
Härtill kommer att systemet måste innebära ett stort slöseri med
resurser.

Inom läkarkåren har det funnits ett starkt motstånd mot en ändring
av nuvarande regler även om en viss attitydförändring, särskilt bland
yngre läkare, nu kan iakttas. Men med hänsyn till systemets brister bör
frågan om läkarnas jourtjänstgöring nu tas upp till förutsättningslös
och objektiv prövning. En från partsintressena fristående utredare bör

Förs. 1990/91:17

Bilaga

168

få i uppdrag att kartlägga vad nuvarande system egentligen kostar
samhället i form av bl.a. en överdimensionerad läkarkår och ökade
risker för felbehandling. Utredaren bör noga genomlysa den alternativa
möjligheten att bilda en särskild kår av läkare som endast arbetar
under kvällar och helger. Egentligen är det märkligt om inte detta gick
att ordna när alla andra personalkategorier har löst problemet.

Från läkarhåll brukar invändas att jourläkarna måste vara knutna
till klinikens dagverksamhet för att de skall kunna lära känna patien-
terna och delta i vårdplaneringen. Men man kan fråga sig hur stor
chansen är att t.ex. en läkare på reumatologiska kliniken kommer i
kontakt med en patient han har tagit hand om under jourtjänstgöring
på medicinkliniken.

10.4 Statens styrning av hälso- och sjukvården

1 kapitel 3 och 5 redovisas vissa av de instrument staten förfogar över
för att hälso- och sjukvården skall utvecklas mot fastställda mål, såsom
lagstiftning, allmänna riktlinjer och överenskommelser i samband med
statsbidragsgivningen. Styrningen i fråga om läkarutbildningen redovi-
sas i kapitel 9.

Har då hälso- och sjukvården utvecklats i enlighet med de av
statsmakterna fastställda målen? Det grundläggande målet är "en god
hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen". Har detta mål
uppnåtts?

Hälsoförhållandena i Sverige är mycket goda och förbättras stadigt.
Detta framgår inte minst av Finn Diderichsens exposé över utveckling-
en av hälsoläget under senare år (avsnitt 7.1.). Till detta goda resultat
har hälso- och sjukvården säkert bidragit men goda levnadsbetingelser
i övrigt har sannolikt spelat en ännu större roll.

Granskningen har som nämnts gett intrycket att vårdresurserna
fördelas hyggligt rättvist. Detta illustreras bl.a. av det faktum att
introduktionen i Sverige av ny teknologi och ny metodik mycket
snabbt resulterar i efterfrågan från breda lager i befolkningen. Detta
kan man konstatera beträffande t.ex. höftledsplastiker och kranskärls-
kirurgi. I andra länder kanske det inte uppstår köer till dessa operatio-
ner eftersom teknikerna helt enkelt inte görs tillgängliga för envar.

Ändå har granskningen visat att principen om lika villkor allvarligt
kan komma i kläm på grund av att landet är indelat i ett antal
sjukvårdsområden och att varje sjukvårdshuvudman i princip egen-
mäktigt avgör hur vårdresurserna skall fördelas.

I avsnitt 7.2.2 redovisas ett fall där en patient fått gå i flera år med
en trasig höftled, uppenbarligen därför att vederbörande landsting
varken ville bygga upp tillräckligt stora egna resurser eller gå utanför
landstinget för att köpa en höftledsoperation. Sådana brister i tillämp-

Förs. 1990/91:17

Bilaga

169

ningen av principen om vård på lika villkor som beror på att patienter
bor i "fel" landsting borde så långt möjligt undanröjas. På annan plats
i rapporten utvecklas denna fråga ytterligare.

Om nu hälsan i befolkningen är god och vården meddelas på
hyggligt lika villkor, är då inte allt ganska bra?

Denna minst sagt besvärliga situation är till stor del självförvållad.
Sjukvårdshuvudmännen har — i strid mot statsmakternas intentioner

— byggt upp en vårdstruktur med en efter internationella förhållanden
stark överbetoning av dyrbar specialistvård. Den samtidigt styvmoderli-
ga behandlingen av primärvården har lett till att denna vårdform är
dåligt utvecklad, att den framför allt är underförsörjd med läkare och
distriktssköterskor och att den därför fungerar dåligt. Och detta har i
sin tur lett till att många patienter som skulle ha fått ett utmärkt
omhändertagande i primärvården söker och far sin vård på en onödigt
hög och dyrbar nivå.

WHO liksom flertalet länder i omvärlden har insett värdet, såväl det
ekonomiska som det kvalitativa, av en väl fungerande primärvård.
Riksdagen har också upprepade gånger uttalat att primärvården bör
prioriteras. Men statsmakterna har trots detta fått acceptera att huvud-
männens uttalanden i samma riktning inte följts av aktiv handling.
Vad skall man t.ex. säga om att Malmö kommun satsar endast ca 4 %
av sin totala hälso- och sjukvårdsbudget på öppen primärvård, när
primärvården enligt statsmakterna skall utgöra basen i hela sjukvårds-
systemet?

Det är uppenbarligen så att de statliga intentionerna inte har fått
genomslag när det gällt att bygga upp en struktur som möjliggör både
en god vård och god hushållning med resurser. Frågan är om ens
sjukvårdshuvudmännen har kontroll över utvecklingen. Vissa forskare
hävdar att systemet numera är självstyrande. Någon klar ansvarsfördel-
ning tycks inte finnas i systemet. Ingen vet om det är politikern,
experten eller administratören som ansvarar för verksamhetens omfatt-
ning och inriktning.

Det förefaller som om staten har resignerat i försöken att påverka
sjukvården. I vart fall avvecklas allt fler möjliga styrmedel. Ett exempel
är riksdagens beslut nyligen om planeringen och fördelningen av
läkarresurserna. Försöken att styra nytillskottet av läkare — denna
strategiska resurs — till verksamheter och geografiska områden som
behöver förstärkas har alltså misslyckats. I stället för att försöka hitta
något effektivare styrinstrument har statsmakterna överlåtit hela för-
sörjningsprocessen på huvudmännen, trots att dessa som kollektiv
betraktade villigt har anställt och vidareutbildat läkare inom områden

— geografiska och verksamhetsmässiga — som redan i stor utsträck-

Förs. 1990/91:17

Bilaga

170

ning varit väl försörjda med läkare. Vad finns det då för skäl att tro att
huvudmännen kommer att klara styrningen av läkararbetskraften bätt-
re i framtiden?

Ytterligare ett exempel kan nämnas. Ar 1987 avsatte staten ett
särskilt bidrag om 70 milj. kr. till sjukvårdshuvudmännen i syfte att
stimulera till en ökad operationskapacitet och få till stånd en minsk-
ning av köerna inom de tre områdena gråstarr, höftleder och krans-
kärl. Enligt de regler som gällde kunde dock endast 41 milj. kr. betalas
ut. Trots att responsen från huvudmännen blev så begränsad beslöt
regeringen att bidraget fr.o.m. år 1988 skulle inordnas i den allmänna
sjukvårdsersättningen.

De statliga metoderna för påverkan har alltså i viktiga avseenden
inte fungerat väl. I kapitel 5 har det s.k. Dagmarsystemet redovisats
under ett avsnitt som sägs handla om ekonomistyrning (5.3). Men
denna placering är inte invändningsfri. Med ekonomistyrning torde
nämligen avses ett system där t.ex. visst bidrag villkoras till någon
motprestation. Och så fungerar inte Dagmarmodellen. Enligt denna
fördelas ett antal miljarder kronor på sjukvårdshuvudmännen efter
vissa behovskriterier men utan några som helst villkor. Visserligen
kommer parterna överens om att vissa åtgärder bör vidtas. Men dessa
överenskommelser är mera att se som en till intet förpliktande "önske-
lista" än som ett konkret uttryck för styrning, detta trots att Dagmarer-
sättningarna utgör så mycket som 15—20 % av sjukvårdshuvudmän-
nens inkomster. Det sägs under hand från regeringskansliets sida att
statens styrning av sjukvården skall ske genom attitydpåverkan, vilket
då skulle vara skälet till avsaknaden av krav på konkreta motprestatio-
ner från huvudmännens sida. Frågan är dock om regeringens propåer
ens nått fram till verksamheten. I många fall har nog den statliga
ersättningen kommit att betraktas som en bland flera allmänna in-
komstposter för finansiering av landstingets verksamhet.

Något exempel torde dock finnas på att statsmakternas i Dagmar-
överenskommeiserna uttryckta vilja har fatt genomslag. Bl.a. tycks
vissa skrivningar i avtalet för 1987, angående rätten för patienter att få
sin operation utförd vid annan klinik i eller utanför landstinget, ha
avsatt konkreta resultat.

Primärvården och långtidssjukvården måste förstärkas genom att
resurser styrs över från den slutna korttidssjukvården. Motiven för en
radikal och snabb strukturomvandling av denna innebörd har utveck-
lats ovan och i annat sammanhang. Det finns skäl att betvivla att
sjukvårdshuvudmännen själva vill eller förmår att genomdriva en
sådan förändring. Härvidlag kan bl.a. hänvisas till att Landstingsför-
bundet i december 1989 beslöt rekommendera sjukvårdshuvudmännen
att genomföra en omfattande valfrihetsreform, innebärande bl.a. frihet
för patienten att välja vårdcentral inom, eller till och med utanför, sitt
eget landsting. Sjukvårdshuvudmännen har alltså avsiktligt valt att
prioritera valfriheten på bekostnad av den så viktiga kontinuiteten
inom distriktsvården. Bl.a. därför bör statsmakterna, med hänvisning
till sitt övergripande ansvar för hälso- och sjukvården, ta de nödvändi-
ga initiativen. Härvidlag kan två alternativa strategier urskiljas.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

171

Primärvårdens behov av allmänläkare kan i denna modell tillgodo-
ses genom att huvudmännen för läns- och regionsjukvården träffar
överenskommelser med kommunerna om att de sjukhusspecialister
som hotas av uppsägning erbjuds fortbildning och ny anställning inom
primärvården.

Alternativet är att statsmakterna med ekonomiska incitament söker
bidra till att den nödvändiga strukturomvandlingen kommer till stånd.
Det kan innebära att det statliga bidraget till hälso- och sjukvården
villkoras till vissa bestämda motprestationer. Ett villkor kan vara att
landstingen för att få statsbidrag helt enkelt måste omplacera ett antal
sjukhusspecialister till primärvård och långtidssjukvård till dess att
dessa vårdformer är rimligt försörjda med läkarkraft.

Det skisserade tillvägagångssättet kan verka drastiskt. A andra sidan
har huvudmännen haft mycket lång tid på sig att själva åstadkomma
en rimligare fördelning av resurserna på olika vårdformer.

Vid en strukturförändring av det slag som nu förordas måste självfal-
let samhällets totala läkarresurser, dvs. även privatvårdens och företags-
hälsovårdens, beaktas.

Det bör betonas att målet med de ovan förordade villkorade statsbi-
dragen är att fa till stånd en mera ändamålsenlig vårdstruktur. Det är
alltså inte fråga om en återgång till forna tiders statliga detaljstyrning
inom hälso- och sjukvårdsområdet. Tvärtom är det av yttersta vikt att
detaljstyrning från statens sida undviks så långt detta är möjligt. Inte
heller allmänna råd och andra rekommendationer får vara så detaljera-
de att de inte är till någon hjälp i den praktiska verksamheten. Vid det
seminarium om hälso- och sjukvården som revisorerna anordnade den
7 februari 1991 framfördes kritik mot att socialstyrelsen i vissa fall
utfärdar onödigt detaljerade anvisningar och rekommendationer.

Vissa andra former för styrning av hälso- och sjukvården

Det har i olika sammanhang diskuterats i vad mån staten genom
överföring av ytterligare medel från sjukförsäkringen till sjukvårdshu-
vudmännen kan åstadkomma en minskning av kostnaderna för sjuk-
penning genom att människor snabbare kommer tillbaka i arbete
samtidigt som sjukvårdsköerna minskar.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Landstingsförbundet har i rapporten Sjukvård och sjukförsäkring i
samverkan (1988) konstaterat att denna fråga är mycket komplicerad,
bl.a. av det skälet att en utbyggd vård gör vården mer tillgänglig och
därmed ger fler patienter möjlighet att bli sjukskrivna. En annan
komplicerande faktor är att en icke oväsentlig andel av vårdefterfrågan
härrör från människor som överhuvudtaget inte belastar sjukpenning-
försäkringen.

I avsnitt 5.3.2 redovisas att regeringen och sjukvårdshuvudmännen
inom ramen för den senaste Dagmaröverenskommelsen för 1991 har
enats om att 400 milj. kr. skall avsättas för rehabiliterings- och behand-
lingsinsatser. Försäkringskassan får dock inte använda medlen för köp
av individuella insatser, eftersom det skulle innebära felaktiga priorite-
ringar. Kassan och huvudmannen skall före utbetalning komma över-
ens om hur medlen bäst skall användas för att rehabiliteringskapacite-
ten skall förbättras. Förhoppningen är att satsningen skall bidra till
åtgärder som snabbare kan återföra människor till arbetslivet eller till
ett aktivt liv i övrigt. Enligt avtalet skall huvudmännen senast under
mars månad 1992 ha lämnat kassorna en redovisning för medlens
användning år 1991.

Regeringen har uppenbarligen funnit att köp av individuell medi-
cinsk vård inte går att förena med principen om rätt till vård på lika
villkor. Följden av en alternativ lösning kunde lätt bli att t.ex. pensio-
närer tvingas vänta längre tid än förvärvsarbetande på sin behandling
eftersom de ändå inte drar några sjukpenningkostnader.

Som redovisats i rapporten har sjukförsäkringens kostnader för
läkemedel ökat mycket snabbt under senare år, från 2 326 milj. kr. år
1980 till 6 970 milj. kr. år 1990.

Det är ett sedan länge uppmärksammat problem att läkarna i
öppenvården betraktar läkemedlen som en i stort sett fri resurs efter-
som merparten av kostnaderna subventioneras av staten genom sjuk-
försäkringen. Inte heller patienten har något att förlora på att läkaren
skriver ut mera läkemedel eller dyrare preparat, eftersom han betalar
en fast avgift per expeditionstillfalle. Därmed finns det ingen i hela
systemet — utom staten — som har något incitament till sparsamhet.

I enlighet med det senaste Dagmaravtalet utreder socialdepartemen-
tet och Landstingsförbundet för närvarande gemensamt förutsättningar-
na att ge huvudmännen ansvaret för läkemedel inom den öppna hälso-
och sjukvården. Avsikten är att en sådan reform skall kunna genomfö-
ras den 1 januari 1992.

Mellan åren 1988 och 1989 ökade läkemedelskostnaderna från näs-
tan 4 450 milj. kr. till 6 100 milj, kr., eller med 37 %. Sådana
kostnadsökningar kan inte förklaras med enbart prisstegringar och
ökad ohälsa. Det förefaller rimligt att statens subventionering av läke-
medel ingår i den statliga sjukvårdsersättningen till huvudmännen.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

173

10.5 Statens tillsyn av hälso- och sjuvården

Den statliga tillsynen av hälso- och sjukvården utövas främst av social-
styrelsen. Denna uppgift regleras i hälso- och sjukvårdslagen samt i
socialstyrelsens instruktion.

I den proposition, 1988/89:130, som låg till grund för socialstyrelsens
nuvarande organisation har föredragande statsrådet utvecklat sin syn
på vad som skall förstås med tillsyn och hur tillsynen skall bedrivas.
Han gör där en distinktion mellan å ena sidan uppföljning och
utvärdering samt, å den andra sidan, kontroll när det gäller kvalitet,
säkerhet och den enskildes rättigheter.

I avsnitt 6.1.1 jämförs denna modell med den av riksrevisionsverket
(RRV) i enlighet med budgetförordningen utarbetade modellen för
resultatanalys. Där laborerar man med två analysnivåer, uppföljning
och utvärdering, som var och en kan avse prestationer eller effekter.

Den av socialministern använda begreppsapparaten förefaller inte
helt genomtänkt. Tillsyn i form av kontroll av kvalitet, säkerhet och
den enskildes rättigheter måste rimligen anses ingå som en del i
uppföljnings- och utvärderingsuppgiften. Det kan förefalla i överkant
kitsligt att ta upp denna fråga. Å andra sidan återfinns i t.ex. socialsty-
relsens senaste anslagsframställning skrivningar som tyder på viss be-
greppsförvirring i detta hänseende. Om en myndighet som huvudupp-
gift har att utöva tillsyn är det rimligt att den — liksom det departe-
ment den sorterar under — noga reder ut de olika tillsynsbegreppens
närmare innebörd.

Granskningen av hur socialstyrelsen i praktiken fullgör sin tillsyns-
uppgift har koncentrerats kring projektet Aktiv uppföljning i Gävle-
borgs län. Aktiv uppföljning är ett s.k. huvudprogramområde i social-
styrelsens nya verksamhetsplan. Däri ingår dels en länsvis granskning
av det socialpolitiska läget i ett län, dels en sammanställning av
centrala jämförelsedata på "sådana egenskaper i socialpolitiken som
behövs för det regionala arbetet", dels slutligen en sammanställning av
erfarenheter av uppföljningen i alla län med centrala uppföljningsin-
satser till en helhet. Denna helhet skall bilda en nationell socialpoli-
tisk rapport till regeringen. En sådan rapport beräknas kunna färdig-
ställas vart sjätte år. I avsnitt 6.1.1 redovisas några delprojekt som
ingick i projektet Aktiv uppföljning i Gävleborgs län.

Mot bakgrunden av vissa utländska studier som "visar på samband
mellan en verksamhets volym och dess resultat" fann socialstyrelsen
det motiverat att ta upp en diskussion om differentiering och profile-
ring mellan sjukhusen i länet. Styrelsen fann att undersökningen gav
anledning till bl.a. följande fråga:

-Vilka är fördelarna respektive nackdelarna med att bedriva ortopedi,
urologi och lågfrekvent allmänkirurgi vid samtliga sjukhus? Finns
en lägsta nivå för dessa operationer?

Förs. 1990/91:17

Bilaga

174

Socialstyrelsens slutsats av uppföljningen i denna del förefaller onekli-
gen väl försiktig för att komma från statens egen tillsynsmyndighet.

Här har socialstyrelsen uppenbarligen tillgång till forskningsuppgift-
er som visar att kirurger som alltför sällan utför en viss typ av
operation utgör en säkerhetsrisk för patienten. Med tillgång till sådan
viktig kunskap kan man tycka att styrelsen — som ju har att tillvarata
patienternas berättigade krav på kvalitet och säkerhet i vården — av
huvudmannen mer eller mindre borde kräva en koncentration av
lågfrekvent kirurgi. Kanske någon typ av kirurgi inte ens borde
förekomma inom länet utan utföras på regionsjukhuset?

Sjukvårdshuvudmannen borde inte ta illa vid sig av en sådan mer
offensiv hållning från tillsynsmyndighetens sida. Tvärtom borde det
vara ett stöd för honom i hans strävanden att av kanske främst
ekonomiska skäl koncentrera länssjukvårdens resurser. Försök i den
riktningen brukar ju ofta resultera i livliga protester från såväl lokalbe-
folkningens som vårdpersonalens sida. Kunde huvudmannen med
hjälp av socialstyrelsen påvisa riskerna av en alltför utspridd länssjuk-
vård skulle det kanske gå lättare att övertyga lokala opinioner. Vem
skulle inte hellre åka 10 mil för en operation och en kortare sjukhus-
vistelse om risken för ett misslyckande därigenom blev avsevärt mind-
re?

En studie inom projektet Aktiv uppföljning i Gävleborg gällde
fallskador inom långtidssjukvården. Sådana skador får ofta svåra konse-
kvenser i form av mänskligt lidande och höga vårdkostnader.

Före år 1988 hade chefläkarna skyldighet att rapportera fållskador
till socialstyrelsen. Denna skyldighet avskaffades eftersom rapporterna
inte kunde läggas till grund för meningsfull statistik. Men huvudmän-
nen förutsattes i fortsättningen själva bevaka och bearbeta fällskadepro-
blemet.

Det visade sig emellertid att någon intern bearbetning eller bevak-
ning av fallskador inte förekom i Gävleborg. Då fick socialstyrelsen i
stället utifrån andra studier av fallskador beräkna antalet olycksfall i
Gävleborgs län och deras kostnader. Man kom fram till att kostnader-
na för detta beräknade antal borde uppgå till 6,4 milj. kr.

På grundval härav samt — det får tillstås — vissa intervjuer med
vårdpersonalen — drog socialstyrelsen slutsatsen att långtidsvården i
länet höll en hög kvalitet.

Detta får närmast anses vara en parodi på uppföljning, att skatta
antalet olyckor med data från annat håll och sedan dra slutsatsen att
förhållandena är bra. I stället borde väl styrelsen ha anmärkt på att
huvudmannen inte höll ordning på fallskadorna.

Ett tredje projekt gällde de äldre i primärvården. Bakgrundsdata
hämtades från socialstyrelsens primärvårdsdatabaser för åren 1986 och
1989. Vidare ställdes ett stort antal frågor till företrädare för primär-
vården i fyra kommuner.

En slutsats av undersökningen var att de personella och övriga
resurserna var ojämnt fördelade, "men man är medveten om proble-
men och om att man måste finna lösningar inom givna budgetramar,
t.ex. genom omfördelningar och rationaliseringar".

Förs. 1990/91:17

Bilaga

175

Att personalresurserna inom primärvården i Gävleborg är ojämnt
fördelade är milt uttryckt ett understatement. Socialstyrelsens primär-
vårdsuppföljning för 1989 visar att spännvidden mellan sämsta och
bästa kommun i vad gäller antalet invånare per bemannade allmänlä-
karbefattningar var 16 270—2 570. Att nästan 17 000 människor i en
kommun får dela på en allmänläkare är helt enkelt oacceptabelt. Men
socialstyrelsen nöjer sig med att konstatera att man inom landstinget
"är medveten om problemen — — —

Socialstyrelsen har i sin programförklaring uttalat att man vill
arbeta för en förstärkt primärvård. Socialstyrelsen borde i aktiv hand-
ling visa att man menar allvar med sin deklaration. Detta är ju den
kanske viktigaste fråga svensk hälso- och sjukvård i dag har att hante-
ra.

I samband med uppföljningen av personalsituationen inom social-
sektorn i länet framkom vissa kritiska synpunkter på socialstyrelsens
läkarstatistik (LB). Denna fråga har redovisats i avsnitt 10.3.

Ytterligare ett par exempel på socialstyrelsens uppföljningsverksam-
het har tidigare redovisats i rapporten. Det gäller dels vissa mätningar
av kösituationen för gråstarr, höftleder och kranskärl samt socialstyrel-
sens primärvårdsuppföljningar.

Primärvårdsuppföljningarna är kanske de viktigaste undersökningar
som socialstyrelsen har gjort på senare år. Särskilt den senaste ger
klara besked om den nuvarande katastrofala situationen inom primär-
vården. Denna uppföljning borde vara en väckarklocka och en startsig-
nal för den strukturomvandling av svensk sjukvård som efterlyses i
denna granskningsrapport. Med tanke på undersökningens stora värde
för förståelsen av nuläget spelar det kanske i sammanhanget mindre
roll att man år 1986 enbart registrerade inrättade befattningar, inte
bemannade befattningar, vilket påtagligt har minskat möjligheterna till
en bedömning av utvecklingen mellan de två mättidpunkterna.

Sammanfattningsvis måste det anses positivt att socialstyrelsen ge-
nom projektet Aktiv uppföljning ger sig ut i landet och på plats
undersöker hur hälso- och sjukvården fungerar. Detta är en bättre
metod än att bara sitta i Stockholm och begära in uppgifter. Gävle-
borgs län var försökslän för den nya aktiva uppföljningsmodellen.
Erfarenheterna därifrån kan säkert utnyttjas för att göra de kommande
uppföljningarna ännu bättre.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Socialstyrelsens primärvårdsuppföljning 1989 inleddes inom styrel-
sen men kom på uppdrag av styrelsen att fullföljas av Spri. Anledning-
en härtill är inte bekant. Men detta aktualiserar en viktig fråga,
nämligen vilken kompetens som socialstyrelsen saknar och som Spri
besitter. Hos Spri finns erfarna sjukvårdsforskare med ekonomisk,
statistisk och annan kompetens. Spri ägs till ena hälften av staten och
till den andra av Landstingsförbundet. Med tanke på att staten och
sjukvårdshuvudmännen i vissa hänseenden är motpoler i det hälso-
och sjukvårdspolitiska kraftfältet måste ett frågetecken sättas för att
parterna delar på vissa viktiga uppföljningsresurser. Det torde inte vara
något tvivel om att det föreligger intressemotsättningar i viktiga hän-
seenden. I en sådan situation vore det kanske bättre att Spris forskarre-
surser fördelades på socialstyrelsen och Landstingsförbundet.

Av avsnitt 4.5.2 framgår att Landstingsförbundet för närvarande
genomför en stor sjukvårdsutredning, Vägval, rörande framtidens sjuk-
vård. Denna utredning skall utarbeta alternativa modeller för bl.a.
vårdens innehåll, struktur, styrning, finansiering och organisation. Ett
sådant initiativ från förbundets sida är självfallet lovvärt. Det torde
dock knappast vara förenligt med funktionen som kontrollerande
organ att socialstyrelsen genom sin generaldirektör är representerad i
utredningens ledningsgrupp. Lämpligheten av att också en av statssek-
reterarna i socialdepartementet finns med i ledningsgruppen måste
likaså ifrågasättas.

Socialstyrelsens regionala tillsynsorganisation är under uppbyggnad.
Valet av personal vid de fem tillsynsenheterna är av avgörande betydel-
se för vilken nytta de kan göra. Här borde man kanske pröva en
organisation med erfarna och obundna seniorläkare som besöker klini-
ker och andra vårdinrättningar och bedömer kvalitets- och säkerhets-
förhållanden. Behovet av en sådan kollegial inspektion efter utländsk
förebild har vitsordats av många under granskningen.

Granskningen har inte innefattat några allvarliga försök att bedöma
regeringskansliets, främst då socialdepartementets, uppföljnings- och
utvärderingsverksamhet. Intrycket är dock att det finns vissa brister
härvidlag. Det förefaller t.ex. som om socialdepartementet inte närma-
re söker ta reda på hur sjukvårdshuvudmännen fullföljer sina åtagan-
den enligt de s.k. Dagmaröverenskommelserna. I vart fall sker ingen
återrapportering till riksdagen härom.

Tiden har inte medgett någon grundligare undersökning av vilka
resurser huvudmännen själva disponerar för tillsyn och hur denna
tillsyn är utformad. Det torde emellertid vara betydligt fler personer i
landstingen som sysslar med planering och budgetering än förvalt-
ningsrevision och annan uppföljning. Omkring hälften av landstingen
uppges sakna egen revisionsverksamhet och i stället köpa revisions-
tjänster utifrån.

1 takt med att huvudmännen decentraliserar sin verksamhet och går
över till målstyrning måste de omdisponera resurser från planering
och budgetering m.m. till uppföljning och utvärdering. Nödvändighe-

Förs. 1990/91:17

Bilaga

177

12 Riksdagen 1990/91. 2 saml. Nr 17

ten av en stark uppföljnings- och utvärderingsfunktion i en decentrali- Förs. 1990/91:17
serad organisation betonades av bl.a. de ansvariga för utvecklingsarbe- Bilaga
tet i Norrbottens läns landsting.

10.6 Hälso- och sjukvärdens informationsproblem

Informationsstrukturen inom hälso- och sjukvården är för närvarande
under utredning. I augusti 1990 presenterade utredningen (INFHOS)
ett betänkande angående rapportering av basdata från den öppna
vården (SOU 1990:98). Ett slutbetänkande har aviserats till våren 1991.

Mot bakgrunden av de uppenbara brister som i dag vidlåder infor-
mationssystem inom sjukvården är det angeläget att arbetet med att
utveckla ändamålsenliga ADB-system för planering, drift och styrning
samt uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården intensifie-
ras.

10.7 Förslag

Vårdstrukturen måste förändras

1 Statsmakterna bör initiera och leda en omfattande strukturomvand-
ling av den svenska hälso- och sjukvården. Den skall innebära

att primärvårdens och långvårdens behov av läkarresurser
bättre tillgodoses genom överföring främst från den slutna kort-
tidsvården

att sluten korttidssomatisk vård av kvalitetsskäl och av ekono-
miska skäl koncentreras till färre enheter.

3 Ekonomiska incitament, t.ex. differentierade patientavgifter, bör i
övrigt i ökad grad komma till användning för att påverka vård-
strukturen.

En förstärkt primärvård

4 Ett sätt att stärka primärvården är att lägga denna under primär-
kommunalt huvudmannaskap med möjlighet för små kommuner
att driva verksamheten i form av kommunalförbund.

5 Primärvården bör disponera hela hälso- och sjukvårdsbudgeten och

i princip fa välja fritt var den vill köpa sjukhusvård och andra
specialisttjänster.

178

6 Personellt bör den öppna primärvården koncentreras på distriktslä- Förs. 1990/91:17

kare och distriktssköterskor med vilka patienterna lätt kan få Bilaga

direktkontakt.

7 Man bör överväga att i primärvården införa ett system, motsvaran-
de det utomlands förekommande husläkarsystemet som har förde-
lar framför nuvarande system med områdesansvar.

8 Man bör se odogmatiskt på frågan om i vilka former vården bör
bedrivas. Enskilda initiativ bör tas till vara inom primärvård såväl
som inom annan hälso- och sjukvård.

En effektivare slutenvård

11 Nuvarande system för läkarnas jourtjänstgöring bör tas upp till
objektiv och förutsättningslös prövning. En oberoende instans bör
få i uppdrag att utreda bl.a. vad nuvarande system kostar i form av
t.ex. en överdimensionerad läkarkår och ökade risker för felbe-
handling. Förutsättningarna för att skapa en särskild jourläkarkår
bör belysas.

Bättre uppföljning och utvärdering

12 Såväl socialdepartementet som socialstyrelsen bör agera betydligt
mera offensivt i fråga om uppföljning och utvärdering av hälso-
och sjukvården.

13 Regeringen bör återkommande för riksdagen redovisa hur sjuk-
vårdshuvudmännen efterlevt de villkor som förbundits med det
statliga stödet till hälso- och sjukvården.

179

Den svenska hälso- och sjukvården

Den högspecialiserade vården

Professor Gunnar Birke har nyligen på Landstingsförbundets uppdrag
utrett den högspecialiserade vården i Sverige. I betänkandet Planering
av rikssjukvård — Förslag om medicinskt förvarningssystem och eko-
nomistyrning, daterat juni 1990, är huvudbudskapet att högspecialise-
rad vård av två skäl, ett ekonomiskt och ett kvalitetsskäl, bara skall få
bedrivas på ett fåtal platser i landet. För att en sådan ordning skall
fungera krävs enligt Birkes uppfattning statlig styrning.

Bakgrunden till nuvarande förhållanden är i korthet följande.

Ar 1974 tillsatte regeringen en regionsjukvårdsutredning som skulle
utreda och lägga fram förslag om "regionsjukvårdens innehåll och
verksamhetsformer, regionindeiningen samt frågan om samverkan
inom och mellan regionerna m.m.". Utredningens förslag (SOU
1978:70—72) är bakgrunden till dagens system för planering och
styrning av den mest högspecialiserade vården.

Utredningen anförde bl.a.:

Inom vissa medicinska verksamhetsområden är resursbehovet så litet,
att resurserna inte bör fördelas på mer än ett fåtal platser. I dessa fall
är det angeläget inte bara av ekonomiska skäl utan även med hänsyn
till kvaliteten på vården att en överetablering inte sker eller — om det
redan skett — att vissa enheters verksamhet förändras eller avvecklas.

Utredningen ansåg att en gemensam planering inom och mellan
regionerna måste vara obligatorisk. Mot bakgrunden av ett allmänt
stadgande i lag borde regleringen av samarbetet över regiongränserna
ske genom ett riksavtal, tillkommet på initiativ av Landstingsförbundet
och godkänt av samtliga huvudmän. Att staten hade ett intresse av
insyn och medverkan ansågs självklart. Staten borde i första hand
representeras av socialstyrelsen.

I 9 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL) stadgas om rikets indelning i
regioner och ett åliggande för landstingen att samverka om högspeciali-
serad vård. Den andra utgångspunkten är 2 § HSL som talar om en
vård på lika villkor.

Med utgångspunkt i dessa två lagbestämmelser har huvudmännen
genom rikssjukvårdsavtalet (RIA) förbundit sig att som grund för
samverkan följa principerna och reglerna i RIA. Målet är enligt avtalet
att skapa förutsättningar för en samlad avvägning av tillgången på och
behoven av resurser för högspecialiserad vård. Utgångspunkter skall
vara de sjukvårdspolitiska målen och de samhällsekonomiska ramarna.
Huvudmännen har genom avtalet åtagit sig att se till att resurser för
högspecialiserad vård tillhandahålls och utnyttjas på planenligt sätt.

Genom RIA finns två instrument för planering, köp och försäljning
av vård över gränserna. Den ena är förteckning R, som fastställs av LF
och är en bilaga till RIA. Det andra är flerregionala avtal som
landsting ingår med varandra efter rekommendation från Landstings-
förbundet.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Bilaga 1

180

Målen för riksplaneringen av den högspecialiserade vården har
formulerats på följande sätt:

-hög medicinsk säkerhet och kvalitet

-vård på lika villkor för alla i hela landet

-rationell drift och god ekonomi.

Den första kompletta förteckning R trädde i kraft med ingången av
1986. Förteckningen är indelad i en punkt A som är den egentliga
förteckningen och som tar upp alla verksamheter, sjukhus och klini-
ker samt en punkt B (den s.k. undantagsregeln) som fungerar som
"slaskgrupp" för remittering över regiongränserna.

Fr.o.m. 1986 t.o.m. 1990 har fyra "upplagor" av förteckning R varit
i kraft. Antalet upptagna verksamheter under punkt A har ökat från
23 till 42 i den senaste.

Det finns två huvudaktörer i arbetet kring rikssjukvårdsplaneringen,
nämligen Landstingsförbundet och socialstyrelsen. Socialstyrelsen har
kommit att svara för de medicinska bedömningarna och beslutsunder-
lagen (behov, kvalitet, säkerhet, kompetenskrav m.m.). Landstingsför-
bundets kansli har kompletterat socialstyrelsens underlag med ekono-
miska, administrativa och organisatoriska bedömningar. Kansliet och
socialstyrelsen har regelbundet möten med de regionala samverkans-
nämndernas planeringschefer. På basis av beslutsunderlaget fattar se-
dan förbundsstyrelsen beslut om förteckning R och avger eventuella
särskilda rekommendationer.

-Verksamheten skal! gälla relativt sällsynta sjukdomar och därför
kräva ett stort upptagningsområde för att patientunderlaget skall bli
tillräckligt.

-Verksamheten skall endast förekomma vid en eller få enheter.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Bilaga 1

181

-Verksamheten skall kräva speciell kompetens.

-Verksamheten skall vara vetenskapligt förankrad och kliniskt utvär-
derad.

-Verksamheten fordrar stora investeringar i speciell utrustning, spe-
ciella lokaler och särskilt uppbyggda personalresurser.

-Verksamheten kräver resurser som med hänsyn till omfattningen
inte kan dimensioneras utifrån en regions särskilda förutsättningar.

Rena forskningsverksamheter förs inte upp, inte heller verksamhet
som omfattar endast några få patienter årligen. Sådana fall remitteras
enligt undantagsregeln.

Så här är beredningsgången i korthet.

I februari skickar Landstingsförbundet ut en skrivelse till samver-
kansnämnderna med begäran att dessa inhämtar uppgifter från sjukhus
och kliniker inom regionen om verksamheter där kliniken vill och
kan erbjuda riksomfattande sjukvårdsinsats. Det gäller både pågående
och ny verksamhet. Nämnderna granskar kritiskt klinikernas förslag
och för vidare till central bedömning endast dem som motsvarar
definitionen för rikssjukvård.

Nämndernas material lämnas till Landstingsförbundets kansli i maj
och vidarebefordras till socialstyrelsen för medicinsk bedömning.

Inom socialstyrelsen bereds ärendet inom LR-enheten. Ibland kopp-
las råden in. Man besöker också de regionsjukhus som anmält R-
verksamheter.

I oktober lämnar socialstyrelsen sitt förslag till förteckning R till
Landstingsförbundet. Då brukar man anordna en konferens med före-
trädare för huvudmännen och sjukhusen för att diskutera aktuella
frågor. I november/december tar Landstingsförbundet ställning till
nästa års förteckning R och avger eventuella särskilda rekommendatio-
ner.

Birke genomförde ett stort antal utfrågningar med politiker, läkare
och chefstjänstemän. Syftet var att få en bild av uppfattningar rörande
rikssjukvården men också av kännedomen om R-listan och planerings-
processen.

Det visade sig att man vid en del sjukhus inte hade tillgång till
gällande förteckning.

De flesta menar att lågfrekventa sjukdomar som kräver speciella
resurser rimligen måste vara koncentrerade. Men somliga menade att
det inte behövs någon formaliserad påverkan genom tillstånd, särskilda
listor eller ekonomisk styrning. Andra trodde att en helt ostyrd etable-
ring skulle skapa överetablering och ineffektiv verksamhet med onödi-
ga risker för patienterna på grund av för låg kompetensnivå, dålig
utrustning m.m.

De flesta politiker menade att man inte kunde klara sig utan någon
sorts R-lista.

Många påpekade att R-listan endast omfattar en mindre del av den
reella rikssjukvården. Många remitteringar sker vid sidan av förteck-
ningen genom personkontakter och enligt undantagsregeln.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Bilaga 1

182

Många ledande administratörer pläderade för en öppen marknad
grundad på fri konkurrens och offerter. Detta kunde gälla inte bara
rikssjukvården utan också vanlig regionsjukvård.

En ambivalent inställning var inte ovanlig. Listan behövdes av
informationsskäl och för att verksamheten skulle koncentreras. Men
samtidigt var den hämmande för den medicinska utvecklingen.

Många ansåg att omfattningen av R-verksamheten — ca 0,5 % av
den totala sjukvårdens kostnader — inte motiverade den stora upp-
märksamheten. Men "R-märkning" är en statussymbol för kliniken
och för sjukhuset och regionen.

Ett radikalt förslag var att inrätta renodlade rikssjukhus för enbart
speciell högspecialiserad vård och under annat huvudmannaskap än
det landstingskommunala.

Beträffande frågans lösning utomlands konstaterades bl.a.:

-De flesta industriländer har ägnat mycket uppmärksamhet åt plane-
ringen av denna vårdtyp.

- Motiven att samordna och styra har varit desamma, nämligen säker-
het, vård på lika villkor och en effektiv drift.

-Alla länder utom Schweiz bedriver planering på rikssjukvårdsnivå.
Men där är man orolig för säkerheten, för ökande kostnader och för
alltför stort inflytande för vissa läkare.

-Olika lösningar finns från förhandlingsstyrning som i Sverige, lag-
stiftning som i Norge, Finland och Holland till ekonomistyrning i
Storbritannien.

-Många länder har s.k. early warnings systems för medicinsk teknolo-
gi. Holland är här ett föredöme.

I Sverige är det Landstingsförbundet som svarar för de ultimativa
besluten om rikssjukvårdens dimensionering och organisation. För
medicinska underlag är förbundet helt beroende av socialstyrelsen.
Detta ansåg Birke vara ett handikapp i ett system med förhandlings-
styrning. En sådan modell kräver nämligen både medicinsk kunskap
och personkännedom som finns på socialstyrelsen men fattas på Lands-
tingsförbundet.

Det medicinska underlaget har varit av god kvalitet men Landstings-
förbundet har haft mycket svårt att praktiskt hantera underlagen. Man
har också misslyckats praktiskt i ett par fall vilket lett till kris för
förhandlingsmodellen.

Landstingsförbundets uppgift är att tillvarata medlemmarnas intres-
sen och slå vakt om en rimlig andel för hälsosektorn av den totala
samhällsekonomin. Därför måste det råda en hög grad av enighet
bland medlemmarna om mål och arbetsmetoder.

Man hoppades mycket på det nya R-systemet. Men redan vid första
stora problemområdet — kranskärlskirurgin — uppstod motsättningar
inom förbundet. Problemen förvärrades av att socialstyrelsen saknade
resurser för att ta fram allt det medicinska underlag som krävdes.

Interna motsättningar inom förbundet ledde till att riksplaneringen
fick mycket små personresurser som knappt räckte till att administrera
systemet. Och man ville inte ge förbundet egna medicinska resurser.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Bilaga 1

183

Utredningen kunde "observera kraften i intressemotsättningarna".
Alla berörda visade okuvlig styrka i sitt engagemang om den ca halva
procent av vården som rikssjukvården de facto motsvarar. Utredaren
trodde knappast att dessa motsättningar kunde hanteras inom en
förhandlingsmodell i en intresseorganisation.

Birke ansåg att systemet hade många brister. Man hade tydligen
också försökt göra så många som möjligt nöjda. Man har med andra
ord gjort avsteg från ett objektivt kunskapsunderlag till förmån för en
rättvis fördelning av intressanta och prestigeladdade verksamhetsområ-
den.

Som exempel nämndes uppgörelsen rörande barnhjärtkirurgi och
vissa transplantationer som nu bidragit till att rikspianeringen hamnat
i betydande svårigheter. Beslut om dessa verksamheter fattades i de-
cember 1988. Men det hade tagit så lång tid att implementera beslut
och rekommendationer att allt fler struntade i fattade beslut. Tidigare
hade avstegen från R-listan varit sällsynta.

Beträffande lungtransplantation — enbart och i kombination med
hjärtbyte — gällde ett beslut angående förteckning R att Sahlgrenska
sjukhuset fr.o.m. 1990 skulle svara för denna specialitet. Trots detta
hade Lunds lasarett genomfört lungtransplantation med motiveringen
att "ingen annan följer fattade beslut".

Och av Landstingsförbundets A-cirkulär A 89:42 framgick att för-
bundet och socialstyrelsen var eniga om att barnhjärtkirurgi skulle
koncentreras till två sjukhus, Akademiska sjukhuset i Uppsala och
Lunds lasarett. Detta hade Karolinska sjukhuset och Östra sjukhuset i
Göteborg struntat i; man tänkte fortsätta att operera barnhjärtan, också
i strid med klart uttalade önskemål från Föräldraföreningen för hjärt-
sjuka barn och ungdomar.

Birkes utredning konstaterade att rikspianeringen inte hade fungerat
tillräckligt bra som planerings- och styrinstrument. Det hade också
skapat onödiga motsättningar. Förhandlingsmodellen har inte ingett
förtroende och auktoritet. Systemet byggde på att man erkänner riks-
perspektivet och är lojal med fattade centrala beslut. Så hade inte varit
fallet. Och rollfördelningen hade varit oklar. Det hade heller inte
funnits några sanktionsmöjligheter vid brott mot ingångna avtal.

Avsaknaden av ett förvarningssystem hade medfört att rikspianering-
en kommit in för sent i processen och fått den svåra uppgiften att
försöka koncentrera redan etablerad och spridd verksamhet.

Birke konstaterade att rikssjukvårdens omfattning är svårbedömd.
De totala kostnaderna för denna beräknas till ca 500 milj kr. varav
organtransplantationsverksamheten tar ca 300 milj. kr. och R-förteck-
ningen i övrigt ca 100 milj. kr.

Enligt utredningen borde man införa ett förvarningssystem (MFS) i
Sverige, detta som ett första steg i en fungerande planerings- och
styrprocess, oavsett själva processens utformning. Syftet med förvar-
ningssystemet angavs vara:

-MFS skall tidigt identifiera nya teknologier och stödja, utveckla och
utvärdera dessa.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Bilaga 1

184

-MFS skall gripa in i fasen mellan klinisk forskning och etablerad
klinisk rutin.

- MFS skall tidigt finna lovande metoder och ge dessa en god utveck-
ling, bl.a. genom att se till att ett begränsat antal vårdenheter i
början far bedriva verksamheten.

- MFS skall säkra ett rimligt patientunderlag för utvärderings- och
utvecklingsarbetet.

- MFS skall förhindra tidig överetablering och införandet av medi-
cinskt ineffektiva och dyrbara verksamheter.

Ansvaret för MFS borde ligga på socialstyrelsen som därmed skulle fa
en synnerligen viktig roll för införandet av ny medicinsk teknologi.

Beträffande frågan om ett planerings- och styrsystem för rikssjukvår-
den ansåg utredningen att rikssjukvården borde separeras från annan
mera rutinmässig vård. Aven internationellt fanns en vilja att få insyn
i, samordna och styra just rikssjukvården. Denna vilja var främst
kopplad till patientsäkerhet och patientöverlevnad. Rikssjukvården var
en alldeles speciell nyttighet om vilken flertalet patienter var dåligt
informerade. Av dessa skäl uteslöt utredaren rena marknadslösningar
av rikssjukvården.

Av återstående alternativ, förhandlingsmodell, lagstiftning, ekonomi-
styrning eller kombinationer av dessa, var enligt Birke det bästa
alternativet ekonomistyrning i kombination i MFS. Ekonomistyrning
var en morot för huvudmännen som borde leda till att patienterna fick
bästa möjliga vård, dvs. remitterades till rätt vårdenhet.

Lagstiftning ansågs svårförenlig med principerna om en landstings-
baserad sjukvårdsorganisation och avvisades därför.

Enligt utredaren borde Dagmarmedel användas för att bygga upp en
nödvändig ekonomistyrning av rikssjukvården. En liten del av dessa
medel borde reserveras på central nivå för att finansiera en bestämd
andel av rikssjukvården. Dessa medel skulle återföras till huvudmän
som remitterat patienterna till rätt vårdenhet. Återbäringen borde
bestämmas till 60 % av den självkostnad som debiterats för de patien-
ter som remitterats i enlighet med de centrala besluten om rikssjukvår-
den. Motsvarande borde gälla patienterna från eget landsting. Nivån,
60 %, sattes för att förhindra överutnyttjande av rikssjukvården.

Den huvudman som inte utnyttjade rätt vårdenhet skulle inte fa
återbäring utan betala hela kostnaden själv.

Rikssjukvården bedömdes i dag kosta 500 milj. kr. Därför borde 300
milj. kr. (motsv. 60 procent) avsättas av Dagmarpengarna för ändamå-
let.

Socialstyrelsen borde som nu bereda förteckning R. Beredningen
borde dock omfatta alla relevanta synpunkter, även ekonomiska, admi-
nistrativa och organisatoriska aspekter. Man borde ange indikations-
ställningar, behandlingsmetoder m.m. specificerat och preciserat.

Samma mål för rikssjukvården borde gälla som tidigare, alltså

- hög säkerhet och kvalitet

-vård på lika villkor

-rationell drift och god ekonomi.

R-planeringen fick inte användas som instrument för en "jämn" eller
"rättvis" fördelning av högspecialiserad vård mellan regionerna.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Bilaga 1

185

Ansvaret för att fatta de slutliga besluten borde enligt Birke ligga
kvar på Landstingsförbundet, av hänsyn till uppbyggnaden av det
svenska systemet.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Bilaga 1

186

Den svenska hälso- och sjukvården

Kort sammanfattning av kontakter, resor och beslut i
hälso- och sjukvårdsärendet

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Bilaga 2

Granskningsarbetet har bedrivits på revisorernas andra avdelning vari
följande ledamöter och suppleanter ingår:

Hans Lindblad (fp), ordf.

Stig Gustafsson (s), v. ordf.

Bengt Silfverstrand (s)

Stf -Ove Sundström (s)

Maja Bäckström (s)

Margit Gennser (m)

Lars Ahlmark (m)

Bengt Kronblad (s).

Vid revisorernas kansli har följande tjänstemän deltagit i utredningsar-
betet:

Åke Dahlberg, kanslichef

Bo Willart, utredningschef

Ingrid Laxhed, revisionsdirektör

Gunnar Järnebeck, revisionsdirektör

Ar, månad

1989

September

Oktober

Sammanträffande med Johny Hultin, socialstyrelsen,
för information om statens insats i fråga om läkarför-
sörjningen

Sammanträffande med forskare och andra represen-
tanter för Spri för information om Spris forsknings-
och utredningsverksamhet kring bl.a. primärvård
och läkarförsörjningsfrågor

Sammanträffande med Ulf Mattsson, Landstingsför-
bundet, för information om läkarnas arbetsvillkor

Sammanträffande med Bengt Blomberg, budgetchef i
Stockholms läns landsting, för allmän information
om landstingets syn på vissa problem inom sjukvår-
den

Besök på institutionen för socialmedicin vid Karo-
linska institutet för information om bl.a. forskning
kring hälsoförhållanden och andra sjukvårdsfrågor

November

Redovisning i andra avdelningen av sex huvudaspek-
ter som kan göras till föremål för överväganden i
granskningsärendet

187

1990	Förs. 1990/91:17 Bilaga
Januari	Besök hos landstingsöverläkare Inge Dahn, Lund, för allmän information om sjukvårdens problem Andra avdelningen beslutar att ett förslag till förstu- die i ärendet skall utarbetas Sammanträffande med Johan Calltorp, forskare i so- cialmedicin, för information om bl.a. läkarförsörj- ning och sjukvård i andra länder	Bilaga 2
April	Förslag till förstudie redovisas i andra avdelningen. Avdelningen beslutar att granskningen skall fortsätta i enlighet med förslaget Besök hos landstingsöverläkare Per-Henrik Magnus- son. Karlstad, för allmän information om sjukvården och dess problem Landstingsöverläkare Per-Henrik Magnusson redovi- sar inför andra avdelningen sin syn på vissa sjuk- vårdsfrågor
Maj	Klinikchefen vid kirurgkliniken vid Huddinge sjuk- hus, Göran Hellers, redogör inför andra avdelningen för vissa problem inom akutsjukvården Docent Finn Diderichsen, socialmedicinska institu- tionen vid Karolinska institutet, informerar andra
	avdelningen om olikheter i hälsoförhållanden m.m. Besök hos professorerna Bengt Jönsson och Karin Tengvaid, TEMA-forskare vid universitetet i Linkö- ping
Juni	Sammanträffande med Jan Borgert, sjukvårdskonsult i Falun, angående den s.k. Dalamodellen Andra avdelningens ledamöter och berörda tjänste- män vid kansliet besöker Falun för att få informa- tion om Dalamodellen och om viss verksamhet vid Falu lasarett Besök hos bitr, överläkare Lars Westersköld, Karo- linska sjukhuset, för information om läkarfrågor
Augusti	Besök på institutionen för socialmedicin i Köpen- hamn för information om den danska sjukvården, främst primärvården, samt hos Amtsrådsforeningen som administrerar den danska sjukförsäkringen Besök vid institutionen för socialmedicin i Oslo för information om norsk sjukvård, främst primärvård, samt hos helsedirektoratet Besök hos primärvårdsöverläkare Göran Sjönell. Stockholm, för information om den s.k. Kvartersaku- tens verksamhet

Besök hos förbundsordföranden Inger Ohlsson,
SHSTF, för information om sjukvårdsfrågor

188

September

Oktober

November

December
1991

Januari

Februari

Besök hos sekreteraren i hälso- och sjukvårdsbered-
ningen för diskussion om bl.a. styrfrågor

Sammanträffande med representanter för Sandvikens
kommun för information om bl.a. huvudmanna-
skapsfrågor

Deltagande i socialstyrelsens avslutande tvådagars-
konferens i samband med projektet Aktiv uppfölj-
ning i Gävleborgs län

Avdelningen och berörda tjänstemän besöker Norr-
bottens läns landsting och i samband därmed också
lasarettet och Björknäs vårdcentral i Boden

Besök på City-Praktiken i Västerås för information
om primärvård i privat regi

Andra avdelningen föreslår plenum godkänna förslag
till förstudie i ärendet

Besök vid allmänmedicinska institutionen vid uni-
versitetet i Åbo för information om finsk sjukvård,
främst primärvård, samt besök på finsk hälsovårds-
central

Primärvårdsöverläkare Göran Sjönell, Stockholm, re-
dovisar sin verksamhet för andra avdelningen

Revisorerna beslutar i plenum att granskningen skall
fullföljas i enlighet med andra avdelningens förslag

Överläkare Lars Wernersson, Kalmar, redogör inför
andra avdelningen för rehabilitering av långvårdspa-
tienter i Kalmar

Klinikchef Stig Gårdmark, Helsingborg, redovisar för
andra avdelningen ett projekt rörande DRG vid ett
antal kvinnokliniker i landet

Besök hos professor Gösta Tibblin, allmänmedicin-
ska forskningsinstitutionen, Akademiska sjukhuset i
Uppsala

Redogörelse inför andra avdelningen för granskning-
ens resultat

Förs. 1990/91:17

Bilaga

Bilaga 2

Mars

Andra avdelningen behandlar förslag till gransk-
ningsrapport

Seminarium rörande ärendet med deltagande av ett
antal inbjudna experter

Andra avdelningen förelägger revisorerna i plenum
förslag till skrivelse till riksdagen

Rapporten redovisas och diskuteras av revisorerna i
plenum som beslutar att utan slutligt ställningstagan-
de inhämta yttranden över rapporten

189

2 Remissyttrandena

Yttranden över rapporten har inhämtats från socialstyrelsen, riksför-
säkringsverket, Malmö kommun, landstinget i Norrbottens län, Lands-
tingsförbundet, Svenska läkaresällskapet, Tjänstemännens centralorga-
nisation (TCO) och Sveriges akademikers centralorganisation, SACO.

SACO har bifogat yttranden från Sveriges läkarförbund, Sveriges
Psykologförbund och Sveriges Socionomers Riksförbund.

Svenska kommunförbundet och Landsorganisationen i Sverige (LO)
har beretts tillfälle att yttra sig men avstått.

Ett stort antal yttranden har inkommit från enskilda läkare tillhö-
rande Svenska allmänläkareföreningen.

2.1 Allmänna omdömen

Flertalet remissinstanser anser rapporten vara intressant och läsvärd
även om den inte går på djupet i alla delar och slutsatserna delvis inte
är underbyggda. Flera uttrycker även sin uppskattning av att riksda-
gens revisorer, som utanförstående observatör, ägnat intresse åt hälso-
och sjukvården. Rapporten bedöms som ett värdefullt inlägg i sjuk-
vårdsdebatten utan att för den skull kunna ligga till grund för beslut
om hälso- och sjukvårdens framtida inriktning och organisation.

Landstingsförbundet kritiserar revisorerna för en undermålig analys
av den svenska hälso- och sjukvården och för att förslagen inte har
underbyggts på ett seriöst sätt. Även Norrbottens läns landsting anser
att rapporten uppvisar mycket allvarliga brister såväl i underlag som i
analyser, konsekvensbedömningar och slutsatser. De borgerliga leda-
möterna i landstinget delar däremot revisorernas uppfattning om brist-
er i fördelningen och utnyttjandet av resurser. TCO anser att den
verklighetsbeskrivning som presenteras är till sina huvuddrag helt
korrekt. Sveriges Socionomers Riksförbund anser rapporten vara en
intressant och heltäckande inventering av aktuella problem inom den
svenska hälso- och sjukvården. Sveriges psykologförbund hälsar med
största tillfredsställelse att staten med rapporten markerar att man tar
på allvar sitt övergripande ansvar för styrning, uppföljning och utvär-
dering av hälso- och sjukvården. Enligt SACO borde rapporten, till-
sammans med andra förväntade analysunderlag om vården, kunna
utgöra inledningen till en statlig genomgripande översyn av den svens-
ka hälso- och sjukvården.

2.2 Ej eller otillräckligt beaktade frågor

Socialstyrelsen och TCO anser det vara en brist att rapporten inte
behandlat omvårdnadsområdet. 18 000 läkares insatser har ingående
belysts men knappast något har sagts om 73 000 sjuksköterskor,
129 000 undersköterskor och 24 000 skötare/överskötare. Andra frågor
som styrelsen menar borde ha beaktats är utvecklingen av den enskilda
sektorn och kommande behov av anpassning till internationella förhål-

Förs. 1990/91:17

Bilaga

190

landen. Inte heller det förebyggande arbetet har behandlats i tillräcklig
grad. Dessutom borde tandvården vara med i en helhetsöversyn över
hälso- och sjukvården.

Det bör, enligt riksförsäkringsverket, föras en debatt om samhällets
totala resurser när det gäller vård och medicinsk rehabilitering samt
social och yrkesinriktad rehabilitering för att fa en bättre samordning
och ett effektivare resursutnyttjande. Verket anser också att åtgärder
för att effektivisera sjukvården inte bör begränsas till sjukvården.
Tvärtom bör initiativ som kan avlasta sjukvården uppmuntras.

Svenska läkaresällskapet påpekar att i rapporten inget sägs om
rökningens och alkoholkonsumtionens betydelse för folkhälsan, trots
att dessa är de enskilda mest avgörande faktorerna vad avser sjuklighet
och för tidig död. TCO anser att preventionens betydelse inom primär-
vården borde ha beaktats liksom problemet med bristen på goda ledare
inom sjukvården.

Sveriges psykologförbund anser det anmärkningsvärt att analyser om
den psykiska hälso- och sjukvården i det närmaste helt lyser med sin
frånvaro trots att även detta område, liksom långvård och primärvård,
sedan länge har prioriterats av staten.

2.3 Helhetssyn

Flertalet remissinstanser förkastar revisorernas förslag att undersöka
om den allmänna läkarinstruktionen och eventuellt andra författning-
ar på hälso- och sjukvårdsområdet lägger hinder i vägen för tillämp-
ningen av en helhetssyn på patienten. Således anser socialstyrelsen att
bestämmelsen om att vården skall meddelas i överensstämmelse med
vetenskap och beprövad erfarenhet är grundvalen för den civiliserade
världens utövande av läkekonsten. Och häri ingår helhetssynen. Något
motsatsförhållande behöver inte föreligga. Däremot anser socialstyrel-
sen att sekretesslagstiftningen uppställer en många gånger konstlad
gräns vid informationsutbyte mellan hälso- och sjukvård och social-
tjänst. Inte heller Svenska läkaresällskapet eller Sveriges läkarförbund
anser att nuvarande allmänna läkarinstruktion lägger hinder i vägen
för en helhetssyn.

Hälso- och sjukvårdslagen bygger på uppfattningen att sjukvården
skall tillämpa en helhetssyn på patienten. Men trots att lagen starkt
betonar helhetssynens betydelse i vården anser Sveriges Socionomers
Riksförbund att de medicinska delarna av sjukvården i praktiken
snarare kommit att förstärkas under 1980-talet. Och TCO menar att
läkarinstruktionen, liksom sjuksköterskereglementet, andas en föråld-
rad och ensidigt naturvetenskapligt inriktad syn på människan.

Behovet av en helhetssyn ifrågasätts inte. Riksförsäkringsverket
framhåller betydelsen av en helhetssyn utifrån sin verksamhet. Verket
anser att läkaren för att kunna sjukskriva på ett adekvat och nyanserat
sätt och kunna sätta patientens medicinska begränsningar i relation till
hans arbete måste ha kunskap om arbetsuppgift, personlighet och
livssituation.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

191

2.4 Primärvård

2.4.1 Allmänt

Enligt granskningsrapporten har den svenska hälso- och sjukvården en
mycket stark betoning på sjukhus- och specialistvård, främst akut
slutenvård. Vidare redovisas att kostnadsandelen för öppen primärvård,
dvs. vårdcentraler och liknande, i Sverige endast är cirka hälften så
stor som genomsnittet i OECD-länderna. Statsmakterna har sedan
länge önskat prioritera primärvården. Men granskningen visar att
sjukvårdshuvudmännen dåligt har hörsammat signalerna från regering
och riksdag. Den akuta korttidssjukvården har kontinuerligt priorite-
rats vid resursfördelning inom hälso- och sjukvården.

Remissinstanserna delar revisorernas uppfattning att det är angeläget
med en förstärkning av primärvården. SACO exempelvis anför att
primärvården utgör en alltför outvecklad och resurssvag del av det
svenska sjukvårdssystemet. Men några remissinstanser, bl.a. socialsty-
relsen, Svenska läkaresällskapet och Norrbottens läns landsting, anser
att revisorernas kritik mot landstingens insatser inom primärvården är
orättfärdig. Socialstyrelsen menar att stora insatser har gjorts och att
kritiken därför "kommer för tidigt". Norrbotten har, med hänsyn till
länets geografiska och demografiska struktur, snarare satsat mer på
primärvården än vad som anges i rekommendationer i bl.a. centralt
fastställda riktlinjer och policydokument. Den uppfattningen delas inte
av den borgerliga minoriteten i landstinget som anser att primärvår-
den, trots allt tal om prioritering, inte tilldelats mer resurser än
slutenvården. Dessutom har förhållandevis mycket av primärvårdens
resurser i Norrbotten använts till stora och kostsamma vårdcentraler
samtidigt som det varit extremt stora läkarvakanser. Svenska läkaresäll-
skapet anser att de bakomliggande orsakerna till att primärvården
fungerar dåligt borde ha analyserats bättre. Den bristfälliga analysen
om orsaken till bristen på allmänläkare leder, enligt sällskapet, till att
landstingens insatser grovt feltolkas. Landstingen har tveklöst velat
följa riksdagens intentioner om ökning av primärvården. Men av
många — och delvis svårförståeliga — orsaker har detta inte lyckats. I
övriga nordiska länder och i England finns en allmänläkare per 2 000
invånare. Vid den läkartätheten i primärvården, anför läkaresällskapet,
kan både god bassjukvård och specialistvård av god kvalitet erbjudas.

Socialstyrelsen och Landstingsförbundet bemöter revisorernas kritik
om en mycket låg andel primärvård i exempelvis Malmö med invänd-
ningen att primärvården där kompenseras av en stor privatläkarkår.
Den synpunkten delas dock inte av Malmö kommun själv som varnar
för tanken att den i dag existerande privatläkarkåren skulle vara ett
alternativ till primärvården. De flesta privatläkare är i dag organspecia-
lister och skall därför i första hand ses som ett komplement till
sjukhusens öppenvård, säger kommunen i sitt remissvar. För att öka
antalet allmänläkare föreslår socialstyrelsen att kompletterande utbild-

Förs. 1990/91:17

Bilaga

192

ningar ges för tjänst inom den öppna vården. Enligt styrelsen bör man
inrätta en särskild utbildningslinje i primärvård inom grundutbild-
ningen för läkare.

I rapporten sägs att kravet på kompetens skall ställas högt inom
primärvården. Att sätta in t. ex. oerfarna AT-läkare som vikarier på
vårdcentralerna är enligt rapporten av flera skäl oacceptabelt. Norrbot-
tens läns landsting försvarar dock användningen av vikarier och
AT-läkare med begränsad kompetens. Att i stället stänga vårdcentralen
och hänvisa patienter till andra vårdcentraler är knappast en accepta-
bel lösning i exempelvis Pajala eller Arjeplog med 10 mil eller längre
till närmaste alternativ.

I rapporten beskrivs den öppna primärvården som en verksamhet
baserad på läkare som är specialister i allmänmedicin och som driver
en verksamhet nära befolkningen och med kontinuitet i kontakten
patient—läkare. Motstridiga uppfattningar om definitionen av primär-
vårdens verksamhet synes framkomma i remissvaren. Således anser
socialstyrelsen att sjukhusens poiiklinikverksamhet i storstadsområden
kan fullgöra stora delar av primärvårdsinsatserna. Svenska läkaresäll-
skapet delar däremot den uppfattning som framförs i rapporten och
framhåller att allmänläkarkompetensen inom primärvården innebär
kontinuitet mellan vårdtillfallen och vid upprepade insjuknanden och
under sjukdom. Läkararbetskraften har hittills centrerats till sjukhu-
sen. Därför har patienterna också sökt sig till läkarna på sjukhusen.
Men den kontinuitet som kan erbjudas där berör enbart den aktuella
sjukdomen.

Malmö kommun delar revisorernas uppfattning att primärvårdens
betydelse är central. Minoriteten har i en reservation framhållit att det
inte är den offentligt drivna primärvården som skall byggas ut för att
en adekvat vård skall uppnås. Viktiga faktorer är patienternas trivsel
och låga kostnader. Sådana primärvårdsenheter fungerar redan i kom-
munen. I Malmö pågår för närvarande en omfattande utbyggnad. Det
är särskilt den allt äldre befolkningens behov av en adekvat vård som
motiverar en utveckling där den allmänläkarbaserade vården ökar sin
andel av sjukvårdsresurserna på bekostnad av den organspecialiserade
vården.

Riksförsäkringsverket anser att primärvården bör förstärkas, utgöra
basen för sjukvården och finnas nära människorna. Länssjukvården
skall komplettera öppenvården genom att tillföra specialistinsatser.
Verket betonar att operationsköerna från socialförsäkringens utgångs-
punkter har mindre ekonomisk betydelse än bristerna i öppenvården.
Men verket delar inte revisorernas uppfattning att sjukvården har
tillräckligt stora resurser. Med hänsyn till ökningen av antalet gamla
och satsningen på vård och rehabilitering tror man att, även med
fungerande styrning, mer resurser kommer att krävas.

Rapportens förslag att primärvårdens behov av läkarresurser bör
tillgodoses genom överföring främst från den slutna korttidssjukvården
avvisas av ett par remissinstanser. Sålunda anser Norrbottens läns

Förs. 1990/91:17

Bilaga

193

13 Riksdagen 1990/91. 2 saml. Nr 17

landsting att inget överflöd av specialister finns vid någon sjukhuskli-
nik medan läkarförbundet anser att primärvården behöver fler läkare
men inte genom tvångsmetoder.

Svenska läkaresällskapet delar revisorernas uppfattning att primär-
vårdens läkare skall ha sin specialistkompetens i allmänmedicin. Läka-
re med andra specialiteter måste ges möjlighet till kompletterande
utbildning. Läkaresällskapet erbjuder sig att medverka till en sådan
kompletterande utbildning.

Rapportens förslag att lägga primärvården under primärkommunalt
huvudmannaskap hälsas med tillfredsställelse av Svenska kommunför-
bundet. Den borgerliga minoriteten i Norrbottens läns landsting anser
däremot att en sådan lösning skulle medföra problem. Eftersom förut-
sättningarna mellan kommunerna skiftar finns risk för ökade skillna-
der i kvalitet och kontinuitet vid primärkommunalt huvudmannaskap.
TCO däremot finner både för- och nackdelar med primärkommunalt
huvudmannaskap. En risk kan vara att sjukhusen bygger ut en egen
öppen vård med parallella system till följd. Däremot anser TCO att
folkhälsoarbetet kan knytas till kommunerna. Man måste dock noga
analysera gränserna mellan primärkommunal primärvård och läns-
sjukvård. SACO och Sveriges läkarförbund, som presenterar en egen
primärvårdsmodell, tror inte på primärkommunalt huvudmannaskap.
I stället vill man stärka patienterna i deras roll som efterfrågare av
sjukvårdstjänster med en mer marknadsmässig relation mellan läkare
och patient.

Den s.k. Dalamodellen bygger på att primärvården disponerar hela
hälso- och sjukvårdsbudgeten och väljer var den vill köpa sjukhusvård
och andra specialisttjänster. Remissinstanserna förefaller inte särskilt
attraherade av en sådan lösning. Socialstyrelsen är tveksam till förslaget
inför risken att extremt kostnadskrävande patienter antingen inte får
den vård de behöver eller spräcker budgeten. Malmö kommun anser
inte att detta kan ses som en helhetslösning eftersom integreringen
med socialförsäkringen kvarstår att lösa. Underlag saknas enligt Svens-
ka läkaresällskapet för att genomföra Dalamodellen över hela landet.
Ett sådant förslag förändrar sjukvårdens arbetssätt genom att mark-
nadsstyrning införs. Tillräckliga och gynnsamma erfarenheter måste
vinnas av modellen innan den genomförs i större skala. Däremot är
den borgerliga minoriteten i Norrbottens läns landsting positiv till idén
att pengarna skall följa patienten. Sveriges läkarförbund föredrar ett
producentneutralt finansieringssystem där kostnaderna finansieras ge-
nom en allmän och obligatorisk försäkring som ger möjlighet för
landsting, primärkommuner, läkare enskilt eller i grupp m. fl. att
erbjuda vård. Förbundet anser inte att den svenska primärvården har
kapacitet att disponera hela hälso- och sjukvårdsbudgeten. Det är ingen
tjänst åt primärvården att lägga på den uppgifter som i vart fall i
dagsläget är övermäktiga. I Storbritannien har man först nyligen börjat
ge allmänläkaren ett begränsat ansvar för "köp" av sjukhusvård.

Primärvårdens inre organisation har kommenterats av bl.a. socialsty-
relsen som anser att "Sjönells kvartersakut synes fungera väl". Försla-
get att primärvården personellt koncentreras på distriktssköterskor och

Förs. 1990/91:17

Bilaga

194

distriktsläkare finner även riksförsäkringsverket intressant. Dock anser
man det viktigt att primärvården har tillgång till kuratorer, psykologer,
sjukgymnaster och arbetsterapeuter samt medicinska specialistkonsul-
ter. En helhetsbild av patienter med komplicerad symtombild kan
snabbt åstadkommas av en primärvård med bred kompetens som har
resurser att hjälpa.

Av utredningen framgår att det på varje läkartjänst i den öppna
primärvården går närmare sju andra befattningar. Landstingsförbundet
anser inte att jämförelsen är korrekt eftersom till primärvården hör
även hemsjukvård, lokala sjukhem, mödra- och barnhälsovård, viss
rehabilitering samt prevention. Sveriges läkarförbund däremot delar
revisorernas uppfattning att den öppna primärvården i första hand
skall bygga på husläkare och (distrikts)sköterskor. Förbundet anser det
möjligt att reducera övrig personal och därigenom finansiera en högre
läkartäthet.

2.4.2 Husläkare

I granskningen har ingått kortare besök i Danmark, Finland och
Norge för studier av främst primärvården. I rapporten sägs att det
uppenbarligen finns många goda sidor hos en primärvårdsmodell där
allmänläkaren, som exempelvis i Danmark, har ansvar för ett antal
definierade individer. Förslaget att överväga att införa ett huslä-
kar/familjeläkarsystem i Sverige har bemötts positivt av remissinstan-
serna. Endast socialstyrelsen ifrågasätter om husläkarsystemet är fören-
ligt med önskemål om valfrihet för patienten och om patienten inte
därigenom i själva verket skulle få en sämre valfrihet än sjukvårdshu-
vudmännen medger i nuvarande system. Styrelsen anser att kontinuite-
ten borde kunna åstadkommas på ett naturligt sätt utan husläkarsyste-
mets formella bindning.

I övrigt är reaktionerna på förslaget alltså positiva. Riksförsäkrings-
verket pekar på möjligheten att även privatpraktiker kan knytas till
systemet där de då kan ges ansvar för ett visst antal patienter med per
capita-ersättning. Landstingsförbundet beslöt den 11 april 1991 om
vissa utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården. Enligt en av dessa
skall primärvårdens roll utvecklas. Kraven skall preciseras och ett
system med husläkare/familjeläkare utvecklas. SACO uttalar åsikten att
någon form av husläkarsystem bör utgöra den fasta utgångspunkten för
medborgarnas kontakt med den samlade vårdorganisationen. Av bilaga
till SACO:s yttrande framgår att läkarförbundets förslag till primär-
vårdsorganisation i praktiken är ett s.k. husläkarsystem som dock i två
avseenden skiljer sig från förslaget i granskningsrapporten, nämligen i
fråga om huvudmannaskap och budgetansvar. TCO anför att husläkar-
systemet sannolikt skulle bli ett värdefullt komplement till akutsjuk-
vården men påpekar att folkhälsoarbetet inte beaktas inom husläkar-
modellen. Sveriges Socionomers Riksförbund finner det oklart om
biomedicinskt inriktade läkare, i ett system som domineras av relatio-
nen patient—läkare, samtidigt kan förstärka de sociala och psykologis-
ka delarna av vården.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

195

2.4.3 Finansiering och huvudmannaskap

Förslaget i granskningsrapporten att primärvården skall läggas under
primärkommunalt huvudmannaskap har mötts med avvaktande in-
ställning från flera remissinstanser. Norrbottens läns landsting anser att
revisorerna föreslår förändrat huvudmannaskap utan egentlig analys av
för- och nackdelar. I Norrbotten skiftar förutsättningarna starkt mellan
kommunerna. Risken för kvalitets- och kontinuitetsskillnader är stor.
Vänsterpartiet i Norrbotten anser att de kommunala exemplen som
angivits i rapporten — Göteborg och Malmö — haltar. Dessa kommu-
ner kan snarast betecknas som avarter för sjukvårdsorganisation med
en extrem mängd organspecialister i den öppna vården, de flesta
privata. Däremot är det norska systemet intressant, då man faktiskt har
lyckats utveckla primärvården där.

landstingsförbundet menar att revisorerna lägger fram mycket långt-
gående förslag som avser huvudmannaskap. Men analysen av vården är
undermålig, och flera förslag har inte underbyggts med material som
på ett seriöst sätt beskriver vårdens problem. TCO ser både för- och
nackdelar med primärkommunalt huvudmannaskap. Folkhälsoarbetet
kan med fördel knytas till kommunerna. Däremot finns enligt TCO
risk för att sjukhusen bygger ut en egen öppen vård så att vi får dubbla
system. SACO anför att revisorernas förslag innebär att landstingens
budgetstyrda system byts mot ett annat system som kräver politiska
prioriteringsöverväganden. SACO föredrar i stället ett system som
stärker patienterna i deras roll som köpare av sjukvårdstjänster. Sveri-
ges psykologförbund däremot anser att stora delar av länspsykiatrin
borde överföras till en framtida primärkommunal primärvårdsorgani-
sation.

2.4.4 Enskilda initiativ

Utredningens förslag att vården bör kunna ske i olika former och att
enskilda initiativ bör tas till vara tillstyrks av remissinstanserna. Mal-
mö kommun befarar dock att starkare styrningsformer krävs för verk-
samhet som inte så lätt låter sig mätas. Den borgerliga minoriteten i
Norrbottens läns landsting anser att komplement till den offentliga
vården skulle vara positivt från effektivitets- och valfrihetssynpunkt.
Produktionen skall kunna ske på olika sätt — i enskild, kooperativ
och offentlig regi — anser Landstingsförbundet. Alternativen skall
stimuleras. Patienternas val, lokala förutsättningar och resultaten av-
gör. Sveriges läkarförbund delar revisorernas uppfattning men förordar
ett producentneutralt finansieringssystem där en allmän obligatorisk
försäkring står för kostnaderna och där såväl landsting och primär-
kommuner som läkare enskilt eller i grupp kan erbjuda vård.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

196

2.5 Sluten vård

2.5.1 Behov av koncentration m.m.

Av patientsäkerhets-, effektivitets- och kostnadsskäl är det nödvändigt
att koncentrera delar av sjukhusvården, särskilt högspecialiserad och
lågfrekvent kirurgi, skriver socialstyrelsen och stödjer därigenom rap-
portens förslag. Även övriga remissinstanser delar uppfattningen om
behovet av en koncentration.

Det är säkert nödvändigt att koncentrera den organspecialiserade
vården, tror Malmö kommun. Men det krävs stor varsamhet vid
genomförandet. Det är för flera åkommor dokumenterat att kvaliteten
höjs om kirurger utför ett visst minimiantal av typoperationer. För
akut insjuknande behövs en viss närhet men också en viss operations-
vana. Om den planerade kirurgin koncentreras alltför starkt kommer
kvaliteten i den akuta kirurgin att bli lidande. Norrbottens läns lands-
ting för fram liknande synpunkter. Motiven är, enligt landstinget,
dessutom fråga om tillfredsställande säkerhet, mindre personalbehov,
främst då läkare, möjligheter att begränsa kostnader för jour och
beredskap och möjligheter att skapa förutsättningar för en modernt
organiserad och dimensionerad sluten vård. Avvägningen mellan kvali-
tet och säkerhet å den ena sidan och närhet och tillgänglighet i akuta
situationer å den andra anser man i Norrbotten vara viktig. Och det är
medborgarna på lokal och regional nivå som genom sina politiskt
valda representanter skall ha ett avgörande inflytande på mål, inrikt-
ning och omfattning av den sjukvårdsorganisation man viil ha och
betala för, inte centrala instanser. Svenska läkaresällskapet menar å sin
sida att en koncentration av lågfrekventa kirurgiska ingrepp till vissa
sjukhus inte skall styras av befolkningsunderlag eller politiska direktiv
utan genom klinikernas resultatredovisning som visar huvudmän och
allmänhet vilken kvalitet sjukvården har vid olika enheter.

I rapporten föreslås att den nuvarande indelningen av landet i
sjukvårdsområden skall ses över för att kravet på vård på lika villkor
bättre skall kunna tillgodoses. Och socialstyrelsen anser det vara nöd-
vändigt att varje länsdelssjukhus noga prövar behovet av akut jourbe-
redskap. En väl utbyggd ambulanssjukvårdsorganisation i stället för
lågutnyttjade jourmottagningar anser styrelsen skulle innebära väsentli-
ga besparingar och bättre patientkontakt. Det är inte möjligt att ha alla
typer av regionsjukvård i varje region. Därför finns det skäl att se över
behovet av och indelningen i sjukvårdsregioner. Och Sveriges läkarför-
bund anser att landstingens framtid och sjukvårdsområdenas storlek
bör aktualiseras i samband med en översyn av den slutna vården.

I rapporten föreslås att primärvårdens och långvårdens behov av
läkarresurser bättre tillgodoses genom överföring främst från den slut-
na korttidsvården. Socialstyrelsen anser inte att långvården är i behov
av läkartillskott. I stället är det omvårdnadsdelen som kan behöva
förstärkas, menar styrelsen.

Riksförsäkringsverket framhåller att länssjukvården snabbt och ef-
fektivt bör kunna tillgodose de behov av specialistinsatser som är

Förs. 1990/91:17

Bilaga

197

14 Riksdagen 1990/91. 2 saml. Nr 17

nödvändiga för att komplettera öppenvårdens insatser. Och i en reser- Förs. 1990/91:17
vation anför den borgerliga minoriteten i Malmö att bästa sättet att fa Bilaga
bort köerna är att införa vårdgaranti på 100 dagar. Riksförsäkrings-
verket konstaterar att för socialförsäkringen har operationsköerna
mindre ekonomisk betydelse än vad som ofta framställs i den allmänna
debatten. Bristen på resurser i öppenvården är ett större problem.

Sveriges Psykologförbund hävdar att psykiatrin, trots en policymäs-
sigt tydligt uttalad strävan i annan riktning, i allt väsentligt har
"förskansat sig inom länssjukvårdens sjukhusbastioner". Specialiteten
har inte närmat sig befolkningen utom i ytterst begränsade avseenden.
Psykiatrin har kritiserats för oförmåga till samarbete med sociala
sektorer och arbetsmarknadssektorer. Denna oförmåga har varit till
stort förfång för de svårast psykiskt störda och de psykiskt långtids-
sjuka. Logiskt vore om stora delar av länssjukvårdens psykiatri överför-
des till en tänkt framtida primärkommunal primärvårdsorganisation.
Inte integrerad men sidoordnad, liggande mellan sjukvårdssystemet
och det sociala systemet. Endast begränsade delar av slutenvården
borde stanna inom länssjukvårdsorganisationen, anser förbundet.

2.5.2 Högspecialiserad vård

I rapporten kritiseras att den statliga tillsynsmyndigheten åtagit sig en
mycket omfattande och komplicerad uppgift i fråga om kvalitetsbe-
dömning av högspecialiserad vård. Frågan ställs om socialstyrelsen bör
ha rätt att ingå sådana överenskommelser utan regeringens medgivan-
de. Socialstyrelsen skall enligt avtalet med förbundet utveckla ett aktivt
informations-, uppföljnings- och utvärderingssystem och dessutom ta
fram en katalog över vårdresurser. Socialstyrelsen anför att uppgifterna
kring den högspecialiserade vården naturligt hör till styrelsens väsentli-
ga uppgifter inom hälso- och sjukvården. Men man anser sig här inte
kunna agera helt på egen hand utan hoppas på ett "fruktbringande
samarbete med Landstingsförbundet".

2.6 Företagshälsovård

I riksdagsbeslut rörande statens stöd till företagshälsovården har beto-
nats att verksamheten huvudsakligen skall vara av förebyggande karak-
tär. I rapporten ifrågasätts om statsbidrag skall utgå till sådan företags-
hälsovård som har en stor andel vanlig akutsjukvård och som drar till
sig läkarkraft som bättre behövs i primärvården. Socialstyrelsen synes
här ha en avvikande ståndpunkt. Sålunda framför styrelsen att företags-
hälsovården inte enbart svarar för direkt sjukvårdande verksamhet.
Genom denna finansieras ibland också andra åtgärder, t ex operationer
som utförs vid privata sjukhus där arbetsgivaren avstår från att låta den
anställde vända sig till den allmänna hälso- och sjukvården. Styrelsen
menar också att rapporten förleder läsaren att tro att företagsläkarna
undandrar primärvården ett behövligt resurstillskott. Men så är enligt
styrelsen knappast fallet. Den hälso- och sjukvård företagshälsovården
presterar skulle i annat fall ha fått utföras av primärvården. Styrelsen 198

menar vidare att det i många fall är en fördel för den enskilde att

kunna göra läkarbesök av primärvårdskaraktär på arbetsplatsen. Dock
anser styrelsen att företagshälsovården även svarar för viktiga insatser i
fråga om arbetsmiljö och annan förebyggande verksamhet. Men efter-
som företagshälsovården endast kommer berörda anställda till del
befarar styrelsen att problem kan uppstå när samhället skall fullgöra
sina skyldigheter att ge alla vård på lika villkor om företagshälsovården
växer kraftigt.

Till skillnad från socialstyrelsen menar riksförsäkringsverket att fö-
retagshälsovården i alltför stor utsträckning arbetar med sjukvård och
har personal anpassad till sådan verksamhet. Skälet härtill är enligt
verket främst att primärvården inte kan möta anställdas och arbetsgiva-
res efterfrågan på sjukvårdstjänster. Företagsläkarna har också intresse
av att få ägna sig åt sjukvård. Riksförsäkringsverket menar att företags-
hälsovårdens arbete i stället bör inriktas på förebyggande arbetsmiljöar-
bete och rehabilitering. Och om primärvårdens resurser förbättras
underlättas en sådan förändring av företagshälsovården. Primärvården
bör svara för den medicinska vården och rehabiliteringsinsatserna i
samråd med företagshälsovården på arbetsplatsen. Med hänsyn till
arbetsmiljöns betydelse när det gäller hälsan och för att klara de ökade
kraven är det viktigt att arbetsgivaren, som svarar för arbetsmiljön, har
tillgång till en företagshälsovård med kompetens och resurser som
motsvarar kraven.

Vänsterpartiet i Norrbottens läns landsting har i särskilt yttrande
bl.a. kommenterat det förhållandet att företagshälsovården har en
läkarkår som motsvarar 70 % av primärvårdens. Man varnar för att
ställa dessa båda angelägna sjukvårdsbehov mot varandra. Vänsterparti-
et anser att den förebyggande delen av företagshälsovården måste
byggas ut och den kompetensen renodlas. Ett starkt stöd har rappor-
tens diskussion fatt av Svenska läkaresällskapet som menar att frågan
om proportionerna mellan företagshälsovård och övrig primärvård är
viktig. Är det rimligt, frågar sig sällskapet, att det går endast 1,5
allmänläkare i offentlig tjänst på 1 företagsläkare? Och sker denna
prioritering av de arbetsföra grupperna gentemot barn, äldre och
kroniskt sjuka och handikappade med myndigheternas goda minne
när vi vet att samhällsförändringarna gör den i detta avseende gynnade
gruppen mindre, under det att den missgynnade gruppen blir större,
frågar sig sällskapet.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

199

2.7 Läkarfrågor

2.7.1 Läkarutbildning och läkarförsörjning

Av rapporten framgår att antalet läkare under en tjugoårsperiod ökat
från ca 10 000 till ca 25 000. Anmärkningsvärt är att antalet läkare
ökat förhållandevis minst inom av statsmakterna prioriterade områden,
primärvård, långvård och psykiatri. Medicinsk och kirurgisk korttids-
vård har fatt det största procentuella och antalsmässiga tillskottet trots
att vårdplatser och läkarbesök inom dessa områden minskat kraftigt. I
rapporten kritiseras sjukvårdshuvudmännen för att inte ha förmått
eller inte velat följa riksdagens intentioner om sjukvårdens struktur.
För att nu lösa bristen inom primärvården anser socialstyrelsen att
man borde ge möjlighet till kompletterande utbildningar för tjänst i
öppen vård. Styrelsen aktualiserar också en särskild utbildningslinje i
primärvård inom läkarnas grundutbildning. Förklaringen till att läkar-
kårens inriktning inte följt statsmakternas prioriteringar är bl.a. att
utbildningen vid sidan om FV-block spelat stor roll. Det är läkarnas
personliga intressen och vikariatsmöjligheterna som enligt styrelsen
har styrt utvecklingen oplanerat. I den nya specialiseringsutbildningen
kommer tjänster endast att inrättas efter behov. Styrelsen anser att
rapporten orättvist beskyller landstingen för att medvetet sabotera
samhällets intentioner. Riksförsäkringsverket däremot instämmer i re-
visorernas krav på ett starkare statligt engagemang för att styra läkarna
till underförsörjda verksamhetsområden och landsdelar. Man anser
dessutom att läkarna bör uppmärksammas på primärvårdens viktiga
roll, inte minst inom den yrkesinriktade rehabiliteringen.

Norrbottens läns landsting försvarar sig mot kritiken för bristande
vilja. Trots mycket ambitiösa och även kostnadskrävande åtgärder av
olika slag har landstinget inte lyckats locka till sig tillräckligt många
utbildade allmänläkare. Och inte heller har man avvisat något förslag
om AT- eller FV-block för allmänläkare. Trots stora ansträngningar
med handledning och fortbildning för specialister är bemanningssitua-
tionen fortfarande otillfredsställande vid många vårdcentraler. Grund-
problemet för primärvården är den bestående läkarbristen vilket i sin
tur beror på bristande grundutbildningskapacitet. Landstinget anser att
statsmakterna nu måste ta sin del av ansvaret för den bristande
läkarförsörjningen generellt sett. Läkarutbildningen måste utökas med
flera utbildningsplatser i de mest läkarglesa områdena.

Staten har stort ansvar för läkarutbildningens uppläggning, framhål-
ler Landstingsförbundet. Enligt förbundet måste staten bl.a. stimulera
de studerande att välja allmänläkarbanan genom tidig patientkontakt
och förläggning av utbildning till primärvårdsenheter.

Svenska läkaresällskapet är kritiskt mot rapporten och anser att den
bristfälliga analysen av orsakerna till att antalet allmänläkare inte ökat
som planerat medför att landstingens insatser grovt feltolkas. Lands-
tingen har utan tvivel velat följa riksdagens intentioner. Av många —
"och delvis svårförståeliga" — orsaker har detta inte lyckats. Med en
allmänläkare per 2 000 invånare kan man få både en god bassjukvård

Förs. 1990/91:17

Bilaga

200

och en god specialistvård, anser sällskapet. Läkare som förs över till
primärvården måste ges allmänmedicinsk specialistkompetens. De
måste alltså få kompletterande utbildning. Sällskapet är berett att
medverka till en sådan utbildning.

Riksförsäkringsverket anser att läkarnas utbildning måste komplette-
ras med kunskaper om socialförsäkring och rehabilitering (resurser,
metodik m.m.). Nu är det många kassor som ordnar sådan utbildning.
Ett speciellt projekt, "Sjukskrivningar" som gäller utbildning av läka-
re, driver verket sedan 1990 tillsammans med Landstingsförbundet.

I rapporten anförs att kravet på kompetens inom primärvården
måste ställas högt och att därför AT-läkares praktiktjänstgöring under
utbildning skall ske med handledning. Det är kanske bättre att stänga
en vårdcentral som enbart bemannas med AT-läkare, anförs i rappor-
ten. Riksförsäkringsverket delar uppfattningen om behovet av handled-
ning för läkare under utbildning. Men socialstyrelsen har uppfattat
budskapet i rapporten så att kritiken mot att AT-läkare jobbar ensam-
ma i primärvården är en kritik mot utbildningssystemet.

Enligt riksförsäkringsverket är det en grundläggande förutsättning
att en läkare förstår en människas situation och problem. Verket anser
därför att försöksverksamheten med kompletterande lämplighetstester
av sökande till läkarlinjen är intressant. Det stora antalet studieavbrott
i läkarutbildningen anser Svenska läkaresällskapet främst vara en följd
av ändrade antagningsregler i syfte att bredda rekryteringen. Olika
kvotgrupper har gynnats på bekostnad av studenter med enbart höga
betyg från gymnasiet. Försöken med lokala antagningar är därför
intressanta. Också Sveriges läkarförbund framhåller värdet av att alter-
nativa antagningsmodeller prövas. Det är också viktigt att utbildning-
ens innehåll och de pedagogiska formerna förnyas kontinuerligt. TCO
vill fasta uppmärksamheten på utbildningen i Linköping. Den modell
man har vid Hälsouniversitetet där har sin utgångspunkt i primärvår-
den och bygger bl.a. på samundervisning av läkare och sjuksköterskor
m.fl. Modellen borde prövas på flera orter, anser TCO.

2.7.2 Läkarnas arbetstidsförhållanden

Utredningen kommer fram till att nuvarande system för läkarnas
jourtjänstgöring bör tas upp till objektiv och förutsättningslös pröv-
ning. Det föreslås att en oberoende instans far i uppdrag att utreda
bl.a. vad nuvarande system kostar i form av t.ex. en överdimensionerad
läkarkår och ökade risker för felbehandling. Också förutsättningarna
för att skapa en särskild jourläkarkår borde belysas.

Riksförsäkringsverket delar uppfattningen att nuvarande system är
otillfredsställande. Därför är det enligt verket angeläget att finna orga-
nisation, avtal och andra förändringar som minskar problemen. Även
den borgerliga minoriteten och vänsterpartiet i landstinget i Norrbot-
ten delar den i rapporten redovisade kritiken. Ett joursystem som
kräver 11 läkare för att en klinik skall klara jouren dygnet runt är inte
rimligt, sägs det i yttrandet. Hur många kliniker har så många läkare?

Förs. 1990/91:17

Bilaga

201

Landstingsförbundet anser att aktiviteter för att lösa frågan redan
pågår. De nya reglerna om ledningsansvaret möjliggör en effektivare
jourorganisation genom möjligheter till samjour. Enligt förbundet
pågår översyn på många håll och ambitionsnivån ses över. Man
överväger samordning med primärvårdens jourorganisation. Primär-
jouren fullgörs i dag framför allt av underläkare och avdelningsläkare.
Undantagna från sådan tjänstgöring är som regel överläkare och biträ-
dande överläkare samt äldre läkare. Landstingsförbundet anser att en
effektivare organisation skulle kunna skapas genom att flera specialist-
kompetenta läkare deltar i primärjouren.

Några av remissinstanserna har kommenterat tanken på en särskild
jourläkarkår. Socialstyrelsen avstyrker idén. Det är tveksamt om ett
system med särskilda jourläkare fyller effektivitetskraven på en så
kostnadsintensiv och resurskrävande åtgärd, säger styrelsen. Dessutom
tror man det blir svårt att behålla dessa läkares kompetens. Systemet
skulle vidare begränsa många läkares utbildningsmöjligheter. Svenska
läkaresällskapet anser att förslaget om en jourläkarkår vittnar om att
revisorerna inte förstår vilka förutsättningar som gäller för sjukvårdsar-
bete. Jourläkare riskerar att inte hänga med i den tekniska utveckling-
en. Risken för utbränning ökar. Därför är det svårt att rekrytera
jourläkare i USA trots mycket höga löner. Ensamarbetet är ett annat
problem. Det finns alltså, enligt sällskapet, goda skäl att inte välja
denna form av jourorganisation. Sveriges läkarförbund delar den upp-
fattningen och avstyrker "förslaget" om inrättande av en jourläkarkår
med hänvisning till rekryteringssvårigheter, risken för dålig vårdkva-
litet och svårigheter att hänga med i utvecklingen.

I rapporten sägs att en av orsakerna till det stora antalet läkare inom
den slutna korttidssjukvården är behovet av läkare för att täcka jouren.
Sveriges läkarförbund delar den uppfattningen och menar att läkar-
mängden inom sjukhusen är resultatet av politiska beslut att bedriva
akutsjukvård dygnet runt. Jourfrågan har studerats många gånger,
menar förbundet, senast i samarbete mellan läkarförbundet och Lands-
tingsförbundet. Det är tveksamt om en ny utredning kan tillföra något
väsentligt. Men förbundet tillstår att dagens system inte är bra. Förbun-
det har fått igenom en rekommendation om maximalt 18 timmars
arbetspass m.m. Men många huvudmän är ointresserade. Arbetstidsfrå-
gor kan numera hanteras lokalt. Därför har huvudmännen både ett
stort ansvar och stora möjligheter att organisera verksamheten på ett
vettigt sätt.

Förs. 1990/91:17

Bilaga

2.8 Styrningsfrågor

I rapporten föreslås att staten skall initiera och leda en strukturom-
vandling av den svenska hälso- och sjukvården. Som instrument bör
staten utnyttja ekonomiska incitament som innebär att statsbidrag ges i
utbyte mot prestationer. Remissinstansernas reaktioner på en starkare
statlig styrning är genomgående positiva. Socialstyrelsen anser exempel-
vis att staten bör ha nödvändiga och verksamma styrmedel med hänsyn
till vårdens finansiering och riksdagens krav på vården. En utveckling

202

mot ett stort antal offentliga och privata vårdgivare ökar kravet på
styrmedel om målet om vård på lika villkor skall uppnås. Styrelsen
anser det knappast vara rationellt att, som nu sker, staten agerar
genom ett antal olika myndigheter och organ i fråga om såväl medels-
tilldelning som styrning.

Vidare innebär, enligt socialstyrelsen, statlig styrning och lokal själv-
ständighet en uppenbar motsättning. Eftersom det behövs en starkare
statlig styrning gäller det att finna en formel som förenar det bästa i
båda dessa system. Styrelsen menar att det finns skäl för en kritisk
granskning av hälso- och sjukvårdslagen utifrån den aspekten. Man
påminner om att det tidigare starka statliga styrsystemet i huvudsak
misslyckades med att lösa problem om rättvist fördelade vårdresurser
och en strukturell utveckling enligt statsmakternas intentioner. Enligt
socialstyrelsens uppfattning kommer sådana reformer som Ädel, ett
ökande antal privata alternativ, försök av typ Dalamodellen och den
medicinska utvecklingen att ställa krav på andra styrmedel från statens
sida och också kräva en annan och mer aktiv roll för socialstyrelsen
att följa och utvärdera vården.

Riksförsäkringsverket har tagit upp frågan om finansieringen av
läkemedel. Verket anser att det ekonomiska ansvaret för läkemedel
inom öppenvården snarast bör läggas på huvudmännen. Den allmänna
sjukvårdsersättningen är en del av statens styrning. Socialförsäkringen
betalar stora summor till vården genom Dagmar utan koppling till
försäkringens intresse i fråga om resursanvändning m.m.

Riksförsäkringsverket delar uppfattningen att den statliga ersättning-
en bör villkoras till vissa motprestationer. Verket anser vidare att den
särskilt riktade ersättningen på 400 milj. kr. är ett mycket positivt steg
i rätt riktning eftersom kassorna därigenom far möjlighet att påverka
resursfördelningen i sjukvården utifrån socialförsäkringens behov. Mo-
dellen bör enligt verket byggas ut till att avse en betydligt större del av
sjukvårdsersättningen. Riksförsäkringsverket påpekar att den styrning
av resurserna som skett genom avtalen mellan kassorna och huvud-
männen ligger i linje med statsmakternas mål att förstärka primärvår-
den. Av avtalen för 1991 framgår sålunda att ökade resurser och
bredare kompetens inom primärvården har hög prioritet.

Även Malmö kommun anser det lovvärt att skapa nya ekonomiska
incitament. Huvudmännens rambudgetsystem lämpar sig inte för en
krympande ekonomi eftersom tydliga incitament och sanktioner sak-
nas. Norrbottens läns landsting däremot ställer sig helt avvisande till
idén att det allmänna sjukvårdsbidraget skulle göras avhängigt i vilken
utsträckning landstinget genom omskolning förmår flytta läkare till
primärvården. Inom sjukhusen i Norrbotten finns inget överflöd av
läkare som kan flyttas till primärvården. Tanken att man genom en
statlig utredning bäst skulle kunna göra denna avvägning strider helt
mot uppfattningen att medborgarna på lokal och regional nivå skall ha
ett avgörande inflytande på mål, inriktning och omfattning av den
organisation man vill ha och vill betala för. Landstinget anser att
rapporten i många avseenden "andas" en återgång till en detaljstyrning
från central nivå, stick i stäv med den positiva decentraliseringsprocess

Förs. 1990/91:17

Bilaga

203

som nu pågår för fullt. Vänsterpartiet i Norrbottens läns landsting
anser i särskilt yttrande att Dagmars effekt som regionalt styrinstru-
ment kapitalt har misslyckats. Man menar att modellen måste ersättas
av en mera ingripande reform som innebär att medel styrs dit där
behoven är störst.

I förslag till utvecklingslinjer har Landstingsförbundets styrelse an-
fört att styrsystemet skall bygga på valfrihet, göra ansvar och befogen-
heter tydliga och ge ökat utrymme för konkurrens och effektivitet.
Man anser också att den demokratiska styrningen är viktig. Centrala
uppgifter för de demokratiskt valda är att prioritera mellan olika
vårdområden samt att utveckla vården och slå vakt om hälsa och
grundtrygghet. Förbundet menar att vårdens uppbyggnad och utveck-
ling skall grundas på befolkningens behov. Denna lokala förankring
gör det möjligt att inom olika geografiska områden känna förutsätt-
ningarna och bedöma behoven. Dessa grundläggande frågor har reviso-
rerna inte alls berört i sin rapport. Det finns skäl att peka på de
dubbla budskap staten ger landstingen. Såväl riksdagsbeslut som statli-
ga föreskrifter och allmänna råd har som regel verkat kostnadsdrivan-
de. Samtidigt har staten sedan mitten av 1980-talet dragit in landstings-
medel om ca 15 miljarder kronor.

Ett mycket stort problem är enligt TCO avsaknaden av goda ledare
på nivåer där personalens behov av ledning, uppmuntran och åter-
koppling är som störst, basenhetsnivån. Ett starkt och tydligt ledarskap
är nödvändigt samtidigt som de olika professionerna skall ha ansvar
för att leda kunskapsutvecklingen inom resp, område.

SACO är övertygad om att staten under de närmaste åren behöver
aktivera sitt övergripande styrningsansvar. "Vi förutser att det alltmer
passiva förhållandet från socialstyrelsen och socialdepartementet till
landstingen kommer att behöva brytas." Staten borde genom socialsty-
relsen eller annat organ på ett mera aktivt sätt ikläda sig en pådrivande
roll när det gäller den svenska hälso- och sjukvårdens utveckling, anser
SACO. Organisationen anser det eftersträvansvärt att man så långt
möjligt ersätter nuvarande budgetstyrning med en intäktsfinansierad
organisation där konkurrensmedlen är ekonomi, kvalitet och säkerhet
i behandlingarna. Primärvården behöver fler läkare men Sveriges
läkarförbund tar helt avstånd från tvångsmetoder. Förbundet har nyli-
gen presenterat en idéskiss om hur ett försäkringsfinansierat husläkar-
system kan byggas upp, ett system utan statliga ingripanden eller
tyngande centralplanering. Förbundet anser att den statliga styrningen
av vården inte behöver vara omfattande om finansiering och produk-
tion skiljs åt och vård ges av flera konkurrerande vårdenheter.

Med "största tillfredsställelse" hälsar Sveriges Psykologförbund att
staten med rapporten markerar att man tar sitt övergripande ansvar för
styrning, uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården på
allvar. Alltför länge har detta ansvar, som är förknippat med ett
betydande finansieringsåtagande, förnekats med hänvisning till huvud-
männens självbestämmanderätt. Statens ansvar borde innebära utövan-
de av en kraftfull styrning. Eftersom det berör de allra mest utsatta

Förs. 1990/91:17

Bilaga

204

grupperna borde staten vara skyldig att direkt styra genom villkorade Förs. 1990/91:17
statsbidrag. Enbart decentralisering och huvudmannabyte torde knap- Bilaga
past medföra önskade förbättringar.

2.9 Frågor om tillsyn, uppföljning och utvärdering
Norrbottens läns landsting delar uppfattningen att såväl socialdeparte-
mentet som socialstyrelsen bör agera betydligt mera offensivt i fråga
om uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården. Ett tydligare
och väl dokumenterat underlag när det gäller att påvisa kvalitativa och
säkerhetsmässiga risker med en alltför utspridd länssjukvård skulle
enligt landstinget vara en värdefull tillgång i den sjukvårdspolitiska
debatten på lokal nivå. Landstinget menar att detta också torde vara
socialstyrelsens skyldighet enligt instruktionen.

Det råder för övrigt stor enighet bland remissinstanserna om beho-
vet av en förbättrad tillsyn och utvärdering inom hälso- och sjukvår-
den. Socialstyrelsen hänvisar till den regionala tillsynsorganisationen
som är under uppbyggnad på fem platser i landet. Enheterna har tre
uppgifter: individtillsyn, att följa den enskilde huvudmannens målupp-
fyllelse samt att nationellt svara för vissa särskilda uppgifter. En stor
del av tillsynen bedrivs inom programmet Aktiv uppföljning. I rappor-
ten kritiseras socialstyrelsen för hantering av fallskador inom Aktiv
uppföljning. Men kritiken avvisas. Ett litet antal fallskador är inget
bevis för att vården är god, menar styrelsen. Däremot är personalens
hantering av riskerna ett kvalitetsmått. Enligt socialstyrelsen ställer de
kommande strukturförändringarna i vården större krav på socialstyrel-
sens tillsyn. Det blir sannolikt nödvändigt att integrera tillsynen inom
socialtjänsten och sjukvården. Styrelsen kommer kanske därför att
föreslå att delar av länsstyrelsernas sociala enheter förs till socialstyrel-
sen.

Socialstyrelsens tillsynsmöjligheter bör enligt Svenska läkaresällska-
pet stödjas. Det ter sig oroande att styrelsen ständigt synes utsatt för
nedskärningar. Granskning och jämförande värderingar är viktiga
funktioner i ett system med större variationer — en utvecklingsrikt-
ning som den svenska sjukvården nu har.

Rapporten visar enligt TCO med önskvärd tydlighet att det brister i
dag. Säkerheten har kommit på undantag. Man kan också konstatera
att det råder förvirring vad avser tillsynsbegreppet. Enligt TCO måste
en av socialstyrelsens viktigaste uppgifter vara att värna om patientsä-
kerheten. Inte heller SACO hyser något tvivel om att staten behöver
aktivera sitt ansvar för uppföljning och utvärdering av sjukvårdsorgani-
sationen. Också Sveriges läkarförbund delar bedömningen att socialsty-
relsen bör engagera sig betydligt mer i uppföljning och utvärdering av
säkerhet, kvalitet och ekonomi i hälso- och sjukvården. Dessutom bör
regering och riksdag regelbundet följa upp hur huvudmännen använ-
der statliga medel.

Förslaget att bemanna de regionala enheterna med erfarna seniorlä-
kare bemöts positivt. Socialstyrelsen menar dock att det också krävs
annan personal i tillsynsarbetet medan TCO framhåller att kvalitets-

205

säkringen också måste inriktas på omvårdnaden för att klarlägga Förs. 1990/91:17

nyttan av metoder och organisation. "Nursing audits" kan vara en Bilaga

metod för sådan utvärdering, anser TCO.

3 Forskningsfrågor

I rapporten kritiseras anslagsbeviljande myndigheter för bristande in-
tresse för forskning inom det allmänmedicinska området. Behovet av
att stärka hälso- och sjukvårdsforskningen stöds bl.a. av Svenska läka-
resällskapet. Man pekar på behovet av en oberoende granskning och
analys av sjukvårdens organisation, effekter och styrning. Sådan verk-
samhet utvecklas alltmer internationellt men har fortfarande en svag
uppbyggnad i Sverige. Aven den allmänmedicinska forskningen bör fa
ökat stöd, anser sällskapet.

206

Innehåll till bilagan

Förs. 1990/91:17

Sammanfattning................................... 41

1 Granskningens bakgrund, syfte, inriktning och

uppläggning...................................... 61

2 Allmänt om hälso- och sjukvårdens mål, organisation,

kostnader och finansiering........................... 62

3 Några bakgrundsproblem .......................... 64

4 Strukturfrågor inom hälso- och sjukvården ............ 66

4.1 Nuvarande struktur ......................... 66

4.2 Reformsträvanden under senare år.............. 67

4.2.1 Viktigare lagstiftningsreformer ............ 67

4.2.2 Utvecklings- och försöksverksamhet rörande

organisation, budgetering och redovisning m.m. ... 69

4.3 Administrationens utveckling inom hälso- och

sjukvården ................................... 81

4.4 Vissa resursfördelningsfrågor .................. 82

4.4.1 Fördelning av resurser mellan olika vårdfor-
mer ..................................... 82

4.4.2 Högspecialiserad vård................... 87

4.5 Vissa utredningar som tar upp bl.a. strukturfrågor-
na inom hälso- och sjukvården.................... 89

4.5.1 Långtidsutredningen.................... 89

4.5.2 Projektet VÄGVAL .................... 90

4.5.3 LO:s vårdpolitiska utredning 1990 ......... 91

4.6 Några internationella intryck .................. 91

4.6.1 Danmark ............................ 91

4.6.2 Norge............................... 93

4.6.3 Finland.............................. 96

5 Statens styrning av hälso- och sjukvården.............. 98

5.1 Lagstiftning................................ 98

5.2 Allmänna riktlinjer ......................... 99

5.2.1 Propositionen 1984/85:181 ............... 99

5.2.2 WHOs hälsopolitiska mål för Europa....... 101

5.3 Ekonomistyrning ........................... 101

5.3.1 Generella åtgärder ..................... 101

5.3.2 Dagmarsystemet ....................... 102

5.4 Andra styrmedel............................ 105

6 Tillsyn av hälso- och sjukvården..................... 105

6.1 Statens tillsyn .............................. 105

6.1.1 Socialstyrelsens tillsynsuppgift ............ 105

6.1.2 Annan statlig tillsyn.................... 114

6.2 Annan tillsyn .............................. 115

7 Olikheter i hälsoförhållanden, vårdbehov, vårdutbud och

vårdkvalitet ...................................... 116

7.1 Vårdbehovet — om folkhälsans utveckling under
senare år..................................... 116

207

7.1.1 Medellivslängden har ökat ...............

7.1.2 Ökande sociala klyftor ..................

7.1.3 Upplevd sjuklighet minskar ..............

7.1.4 Arbetslivets krav ökar...................

116 Förs. 1990/91:17

117

118

7.1.5 Sammanfattning....................... 120

7.2 Variationer i vårdutbud ...................... 120

7.2.1 Skillnader i ekonomisk satsning........... 120

7.2.2 Skillnader i prioriteringar ............... 121

7.2.3 Köfrågor............................. 123

7.3 Vårdkvalitet ............................... 124

8 Helhetssyn i hälso-och sjukvården................... 128

9 Läkarresurserna i hälso- och sjukvården............... 130

9.1 Läkarutbildningen .......................... 130

9.1.1 Allmänt ............................. 130

9.1.2 Försöksverksamhet vid antagning till läkar-

linjen .................................... 130

9.1.3 Allmäntjänstgöring (AT)................. 131

9.1.4 Fortsatt vidareutbildning (FV) ............ 132

9.2 System för läkarförsörjning.................... 133

9.2.1 Nuvarande system...................... 133

9.2.2 Beslutade förändringar.................. 135

9.3 Läkarresurserna ............................ 136

9.3.1 Utvecklingen under senare år............. 136

9.3.2 Nuvarande läkarsituation ................ 138

9.3.3 Statistik rörande läkarresurserna .......... 141

9.3.4 Läkartäthet i nordisk jämförelse........... 143

9.3.5 Vissa aspekter på vårdens specialisering och

specialiteternas geografiska spridning m.m........ 143

9.4 Utvecklingen av olika personalkategorier inom

hälso- och sjukvården ........................... 145

9.5 Läkarnas arbetstidsförhållanden ................ 146

9.6 Vissa frågor kring allmänmedicinsk forskning ..... 148

10 Överväganden och förslag......................... 149

10.1 Allmänna synpunkter....................... 149

10.2 Strukturfrågor inom hälso- och sjukvården ...... 152

10.2.1 Primärvård kontra sluten korttidsvård ..... 152

10.2.2 Problem inom den slutna vården ......... 161

10.2.3 Förhållandena inom den högspecialiserade

vården................................... 162

10.2.4 Något om företagshälsovård kontra sjuk-

vård ..................................... 164

10.3 Läkarresurserna ........................... 164

10.4 Statens styrning av hälso- och sjukvården........ 169

10.5 Statens tillsyn av hälso- och sjukvården ......... 174

10.6 Hälso-och sjukvårdens informationsproblem..... 178

10.7 Förslag .................................. 178

208

Bilagor

Förs. 1990/91:17

1 Den högspecialiserade vården....................... 180

2 Kort sammanfattning av kontakter, resor och beslut i

hälso-och sjukvårdsärendet .......................... 187

Remissyttranden................................... 189

209

gotab 98895, Stockholm 1991

Förslag 1990/91:17

Förslag till riksdagen

1990/91:17

Riksdagens revisorers förslag angående densvenska hälso- och sjukvården

1 Revisorernas granskning

2 Revisorernas överväganden

2.1 Granskningens bakgrund, syfte, inriktning ochuppläggning m.m.

2.2 Betydelsen av helhetssyn i vården

2.3 Allmänt om resurstillgång, resursutnyttjande ochresursfördelning inom hälso- och sjukvården

2.4 Primärvården

2.5 Läns- och regionsjukvården

2,6 Sjukvård inom företagshälsovården

2.7 Vissa läkarfrågor

2.8 Statens styrning av hälso- och sjukvården m.m.

2.9 Statens tillsyn av hälso- och sjukvården

3 Sammanfattning

4 Hemställan

Reservation

Hemställan

Särskilt yttrande

De totala sjukvårdsresurserna

Decentralisering

Huvudman för primärvården

Sammanfattning

1 Bakgrund och syfte m.m.

2 Vissa allmänna synpunkter

3 Primärvården

4 Läns- och regionsjukvården

5 Sjukvård inom företagshälsovården

6 Läkarresurserna

7 Statens styrning av hälso- och sjukvården

8 Statens tillsyn av hälso- och sjukvården

9 Förslag

1 Granskningens bakgrund, syfte, inriktningoch uppläggning

3 Några bakgrundsproblem

4 Strukturfrågor inom hälso- och sjukvården

4.1 Nuvarande struktur

4.2 Reformsträvanden under senare år

4.3 Administrationens utveckling inom hälso- ochsjukvården

4.4 Vissa resursfördelningsfrågor

4.5 Vissa utredningar som tar upp bl.a.strukturfrågorna inom hälso- och sjukvården

4.6 Några internationella intryck

5 Statens styrning av hälso- och sjukvården

5.1 Lagstiftning

5.2 Allmänna riktlinjer

5.3 Ekonomistyrning

5.4 Andra styrmedel

6 Tillsyn av hälso- och sjukvården

6.1 Statens tillsyn

6.2 Annan tillsyn

7 Olikheter i hälsoförhållanden, vårdbehov,vårdutbud och vårdkvalitet

7.1 Vårdbehovet — om folkhälsans utveckling undersenare år

7.2 Variationer i vårdutbud

7.3 Vårdkvalitet

8 Helhetssyn i hälso- och sjukvården

9 Läkarresurserna i hälso- och sjukvården

9.1 Läkarutbildningen

9.2 System för läkarförsörjning Förs- 1990/91:17

9.3 Läkarresurserna

9.4 Utvecklingen av olika personalkategorier inomhälso- och sjukvården

9.5 Läkarnas arbetstidsförhållanden

9.6 Vissa frågor kring allmänmedicinsk forskning

10 Överväganden och förslag

10.1 Allmänna synpunkter

10.2 Strukturfrågor inom hälso- och sjukvården

10.3 Läkarresurserna

10.4 Statens styrning av hälso- och sjukvården

10.5 Statens tillsyn av hälso- och sjuvården

10.6 Hälso- och sjukvärdens informationsproblem

10.7 Förslag

Den svenska hälso- och sjukvården

Den högspecialiserade vården

Den svenska hälso- och sjukvården

Kort sammanfattning av kontakter, resor och beslut ihälso- och sjukvårdsärendet

2 Remissyttrandena

2.1 Allmänna omdömen

2.2 Ej eller otillräckligt beaktade frågor

2.3 Helhetssyn

2.4 Primärvård

2.5 Sluten vård

Riksdagens revisorers förslag angående den
svenska hälso- och sjukvården

2.1 Granskningens bakgrund, syfte, inriktning och
uppläggning m.m.

2.3 Allmänt om resurstillgång, resursutnyttjande och
resursfördelning inom hälso- och sjukvården

1 Granskningens bakgrund, syfte, inriktning
och uppläggning

4.3 Administrationens utveckling inom hälso- och
sjukvården

4.5 Vissa utredningar som tar upp bl.a.
strukturfrågorna inom hälso- och sjukvården

7 Olikheter i hälsoförhållanden, vårdbehov,
vårdutbud och vårdkvalitet

7.1 Vårdbehovet — om folkhälsans utveckling under
senare år

9.4 Utvecklingen av olika personalkategorier inom
hälso- och sjukvården

Kort sammanfattning av kontakter, resor och beslut i
hälso- och sjukvårdsärendet