Vissa transplantationsfrågor m.m. (Betänkande 1989/90:SoU1 Socialutskottet)

Socialutskottets betänkande

1989/9Q:SoUl

Vissa transplantationsfrågor m.m.

1989/90

SoUl

Sammanfattning

I betänkandet behandlar utskottet tre motioner (m, c och mp) som rör frågor
om transplantation, en motion (m) om rätt att avstå från livsuppehållande
insatser i livets slutskede och två motioner (m och c) om dödshjälp. Vidare
behandlas en motion (fp) om kliniska obduktioner samt ett motionsyrkande
(mp) om utredning kring dödsbegreppet.

Utskottet föreslår att riksdagen ger regeringen till känna vad utskottet
anfört om en redovisning av utfallet av reglerna om obduktion och
dödsbevis.

Utskottet avstyrker motionsyrkandena.

Utskottets ordförande (fp) reserverar sig dels beträffande rätten att avstå
från livsuppehållande insatser i livets slutskede, dels beträffande motiveringen
till utskottets ställningstagande såvitt gäller en motion om aktiv dödshjälp.
Till förmån för dels motionsyrkandet om utredning kring dödsbegreppet dels
motionsyrkanden om aktivt samtycke som villkor för transplantation reserverar
sig utskottets mp-ledamot.

Till betänkandet har fogats två särskilda yttranden.

Motioner

1988/89:So431 av Sten Andersson i Malmö (m) vari yrkas att riksdagen begär
att regeringen utreder möjligheterna och villkoren för eutanasi inom
sjukvården.

1988/89:So449 av Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) vari yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts angående hänsynstagande till den avlidnes och de anhörigas vilja i
samband med obduktion,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att översynen av
obduktionslagen bör påskyndas.

1988/89:So468 av Ulla Tillander m.fl. (c) vari yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad som anförts beträffande aktiv dödshjälp
vid samtycke.

1988/89:So486 av Carl Frick m.fl. (mp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att transplanta -

1 Riksdagen 1989/90.12sami. Nrl

tion av organ av vilket slag det vara må kan utföras endast om en person har
donerat eller testamenterat organ,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att det vid
straffansvar åligger läkarna att försäkra sig om att det finns ett testamente,
vilket självklart också gäller för organ som kommer från utlandet,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att vid export av
organ från Sverige måste föreligga ”testamenten”,

4. att riksdagen begär att regeringen tillsätter en ny utredning kring
dödsbegreppet som beaktar vad som ovan har framhållits.

1988/89:So494 av Sten Andersson i Malmö och Wiggo Komstedt (båda m)
vari yrkas att riksdagen hos regeringen anhåller om utredning gällande
ovillkorlig rätt för patient med dokumenterad viljeyttring- s.k. livstestamente
- ^tt avstå från livsuppehållande insatser i livets slutskede.

1988/89:So509 av Karin Falkmer och Inger René (båda m) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
en landsomfattande kampanj för att öka tillgången på transplantationsorgan.

1988/89:So527 av Ingbritt Irhammar och Stina Gustavsson (båda c) vari yrkas
att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag att
framställa ett donatorkort och utplacera dessa på lämpliga platser i samhället
i enlighet med vad som sagts i motionen.

Hjärnrelaterade dödskriterier
Motionen

I motion 1988/89:So486 av Carl Frick m.fl. (mp) yrkas att riksdagen begär att
regeringen tillsätter en ny utredning kring dödsbegreppet som beaktar vad
som har framhållits i motionen (yrkande 4). För att öka tillgången på organ
har läkarna enligt motionärerna framtvingat det nya dödsbegreppet hjärndöd.
Detta är stötande för många människor eftersom det normala dödskriteriet
är att hjärtat slutgiltigt har upphört att fungera. Dödens inträde skall
enligt motionen enkelt kunna konstateras av gemene man utan användande
av avancerade tekniska hjälpmedel.

Bakgrund

Lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död trädde i
kraft den 1 januari 1988. Frågan om att lagstifta beträffande dödsbegreppet
och om accepterande av s.k. hjärndöd hade diskuterats i flera decennier.
Utredningen om dödsbegreppet framlade sitt förslag 1984 och redovisade ett
omfattande bakgrundsmaterial rörande bl.a. metoder för fastställande av
totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna, rättsliga aspekter,
konsekvenser inom hälso- och sjukvården m.m. (Dödsbegreppet, SOU
1984:79 och 80). Utredningens förslag, som varit föremål för en omfattande
remissbehandling, låg till grund för förslagen i proposition 1986/87:79 med
förslag till lag om dödens inträde, m.m.

1989/90:SoUl

Enligt 1 § lagen om kriterier för bestämmande av människans död gäller att
en människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt
har fallit bort. Enligt 2 § ankommer det på läkare att i överensstämmelse med
vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt. Detta
skall ske, om andning och blodcirkulation upphört och stilleståndet varat så
lång tid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga funktioner
totalt och oåterkalleligt har fallit bort. För det fall andning och blodcirkulation
upprätthålls på konstgjord väg, skall dödens inträde i stället fastställas,
om en undersökning av hjärnan med säkerhet visar att hjärnans samtliga
funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

Det finns i princip två olika sätt att konstatera dödens inträde. I det ena fallet
använder man sig av indirekta kriterier, i det andra av direkta kriterier på att
hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort.

Varaktigt hjärt- och andningsstillestånd utgör de indirekta kriterier med
vars hjälp dödsfallet i det helt övervägande antalet fall kan konstateras. Efter
cirka 20 minuters hjärt- och andningsstillestånd upphör hjärnans alla
funktioner. Det vanligaste och enklaste sättet att med hjälp av indirekta
kriterier konstatera dödens inträde är att genom direkt observation av den
döde konstatera frånvaro av hjärtverksamhet och av andning.

När en människa vårdas i respirator, och andning och cirkulation därvid
upprätthålls på konstlad väg, har det naturliga sambandet mellan hjärnans
funktioner samt blodcirkulation och andning brutits. Dödens inträde kan då
endast konstateras med hjälp av direkta kriterier för att påvisa att hjärnan
totalt och oåterkalleligt har upphört att fungera. För att på så sätt direkt
konstatera att total hjärninfarkt föreligger används för närvarande två
undersökningsmetoder, nämligen dels klinisk neurologisk undersökning,
eventuellt kompletterad med elektroencefalografi (EEG), dels röntgenundersökning
av hjärnans blodcirkulation (cerebral aortokraniell angiografi).

Tidigare behandling

I motiveringen till lagförslaget anförde socialministern bl.a. följande (prop.
1986/87:79 s. 9 f.).

När hjärnan totalt och oåterkalleligt har upphört att fungera har människan
också förlorat sin förmåga att verka som en enhet. Alla psykiska funktioner
är oåterkalleligt borta. Också de fysiska funktionerna faller bort en efter en.
Vissa fimktioner, som t.ex. den spontana andningen, upphör nästan
omedelbart.

Det som vi kallar en människa eller ett liv är oupplösligt förknippat med
hjärnfunktionerna.

En patient vars hjärna slutat att fungera har oåterkalleligt förlorat sin
förmåga till spontan andning och hjärtverksamhet. Med modern intensivvård
är det möjligt att under en kortare tid hålla i gång andning och
hjärtverksamhet. Intravenöst dropp och andra insatser upprätthåller vätskebalansen
och viss ämnesomsättning. Blodtrycksreglering sker med hjälp av
medicin. Kroppen måste värmas upp. Efter några dagar, ibland upp till en

1989/90: SoUl

vecka eller i undantagsfall högst ett par veckor, slutar hjärtat ofrånkomligen
att slå även om patienten ligger i respirator.

Socialutskottet uttalade i sitt betänkande SoU 1986/87:25 bl.a. följande (s.
13).

Totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna kan numera konstateras
med fullständig säkerhet. Det finns, om undersökningen görs på ett
korrekt sätt, ingen risk att detta tillstånd kan förväxlas med partiella
hjärnskador. I de fall långvarigt medvetslösa personer vaknat upp på nytt har
det aldrig rört sig om ”hjärndöd”. Vid total hjärninfarkt kan människan inte
vakna upp på nytt, eftersom samtliga hjärnfunktioner för alltid är förstörda.
Efter det att total hjärninfarkt inträffat avstannar efter en kortare tid alla
andra funktioner även om patienten vårdas i respirator.

Hjärnan är av avgörande betydelse för den individuella upplevelsen och
oupplösligt förknippad med möjligheten till intellektuellt liv. Hjärnan är
också nödvändig för övriga kroppsliga funktioner. Den utgör centrum för
människans psykiska och fysiska liv. Om hjärnan förstörs avstannar även
cirkulation och andning. Modern intensivvård kan fördröja detta en kortare
tid, men det ändrar inte det faktum att organismen ohjälpligt går under om
hjärnan utslocknar.

Mot denna bakgrund ter det sig naturligt att anse en människa som död när
hjärnan konstateras vara totalförstörd. Att alla ändå inte vill acceptera
hjärnrelaterade dödskriterier sammanhänger bl.a. med att man ser människan
som en enhet där helheten är något mer än summan av de olika organen.
Utskottet delar i och för sig denna syn på människan och vill i anslutning
härtill betona att stoften efter avlidna - oavsett hur döden konstaterats -alltid bör behandlas på ett respektfullt sätt. Detta behöver emellertid inte
utesluta att den formella dödstidpunkten knyts till när hjärnan utslocknar.

Som utskottet ser det är den avgörande frågan om och i så fall vid vilken
tidpunkt man med fullständig säkerhet kan konstatera att hjärnan är totalt
och oåterkalleligt förstörd. För några decennier sedan var det inte möjligt att
med fullständig säkerhet ställa en sådan diagnos. Numera finns sådana
kunskaper och resurser. Därmed finns också förutsättningar för en övergång
till hjärnrelaterade dödskriterier.

Utskottet vill vidare liksom propositionen erinra om att döden i de allra flesta
fall kommer att fastställas på samma sätt som tidigare, dvs. genom att man
konstaterar att andning och blodcirkulation upphört under så lång tid att
människan inte längre kan återvända till livet. Endast i de fall den döende
vårdas i respirator uppkommer frågan om att undersöka själva hjärnan för att
avgöra om livet flytt, trots att hjärt- och andningsverksamheten ännu
upprätthålls. Det har beräknats gälla mellan 200 och 700 fall per år. I dessa
fall inträffar döden på sjukhus inom medicinsk intensivvård. Det finns då
både kompetens och utrustning tillgänglig för att med säkerhet kunna ställa
diagnosen.

Hösten 1988 behandlade utskottet i betänkandet 1988/89:SoU4 (s. 2 f.) en
motion (c) om upphävande av lagen om kriterier för bestämmande av
människans död. Utskottet påpekade bl.a. att det så sent som våren 1987
tillstyrkt förslaget om införande av hjärnrelaterade dödskriterier. Utskottet
fann inte skäl att ändra sitt ställningstagande. Motionen avstyrktes. Riksdagen
följde utskottet.

1989/90: SoUl

Utskottets överväganden

Utskottet tillstyrkte våren 1987 förslaget om införande av hjärnrelaterade
• dödskriterier, och lagen om kriterier för bestämmande av människans död
trädde i kraft den 1 januari 1988. Lagstiftningen om dödskriterierna hade
föregåtts av ett omfattande och långvarigt utrednings- och beredningsarbete.

Vid behandlingen hösten 1988 av ett motionsyrkande om upphävande av
lagen fann utskottet inte skäl att ändra sitt tidigare ställningstagande.

Det har inte tillkommit någon omständighet som gör att utskottet har
anledning att ändra sin tidigare uppfattning i denna fråga. Det saknas därför,
enligt utskottets mening, skäl för riksdagen att tillmötesgå yrkandet i motion
So486 om tillsättande av en ny utredning kring dödsbegreppet. Utskottet
avstyrker följaktligen motion So486 (mp) yrkande 4.

Villkor för transplantation m.m.

Motionerna

I motion 1988/89:So486 av Carl Frick m.fl. (mp) yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna att transplantation av organ av vilket slag det
vara må kan utföras endast om en person har donerat eller testamenterat
organ (yrkande 1), att det vid straffansvar åligger läkarna att försäkra sig om
att det finns ett testamente, vilket självklart också gäller för organ som
kommer från utlandet (yrkande 2), samt att vid export av organ från Sverige
måste föreligga ”testamenten” (yrkande 3). En organdonation måste vara en
medveten frivillig handling, anförs det i motionen. De som vill donera skall
avge ett testamente där den blivande donatorn talar om under vilka
förutsättningar som organborttagning skall få ske. Det måste vidare, enligt
motionärerna, finnas ett effektivt sanktionssystem gentemot de läkare som
bryter mot regeln om testamente för donation.

I motion 1988l89:So509 av Karin Falkmer och Inger René (båda m) begärs
ett tillkännagivande om vad i motionen anförts beträffande en landsomfattande
kampanj för att öka tillgången på transplantationsorgan. Motionärerna
framhåller att transplantationskirurgins verksamhet är ytterst värdefull
och att det är angeläget att behovet av organ tillgodoses i syfte att rädda liv
och bota svårt sjuka. Samtidigt måste lagstiftningen ge största rättssäkerhet i
fråga om samtycke till transplantation. Det är angeläget att allmänheten görs
uppmärksam på transplantationsverksamhetens värde och behovet av organ
och givare. Motionärerna föreslår att socialstyrelsen i samverkan med Röda
korset och svenska kyrkan genomför en landsomfattande kampanj för att
medvetandegöra medborgarna om vikten av deras aktiva samtycke för att
öka tillgången på transplantationsorgan.

I motion 1988/89:So527 av Ingbritt Irhammar och Stina Gustavsson (båda
c) yrkas att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag
att framställa ett donatorkort och utplacera dessa på lämpliga platser i
samhället. Att som anhörig till en avliden tvingas ta ställning till organdonation
innebär en påfrestning, påpekar motionärerna som förordar att man i
stället borde ha tillgång till ett skriftligt bevis på den avlidnes önskemål.

1989/90:SoUl

1* Riksdagen 1989/90.12 sami Nr 1

Tillgång till sådana donatorkort skulle också öka informationen om behovet
av organdonationer, vilket skulle leda till ett ökat givande. Korten borde
enligt motionärerna kunna placeras ut på apotek, försäkringskassor och
körskolor.

Gällande bestämmelser

I transplantationslagen (1975:190) regleras rätten att göra sådana ingrepp
som innebär att organ och annat biologiskt material tas från levande eller
avliden person för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos annan
person (1 § första stycket). Lagen gäller inte i fråga om mindre ingrepp, t.ex.
tagande av blod, avlägsnande av hud eller tagande av hornhinna från avliden
person (1 § andra stycket).

Enligt 2 § får socialstyrelsen medge att biologiskt material tas för annat
medicinskt ändamål än behandling av sjukdom eller kroppsskada. En
förutsättning för sådant medgivande är att särskilda skäl föreligger. Bakgrunden
till denna bestämmelse är den medicinska vetenskapens snabba utveckling
som medfört behov av biologiskt material för t.ex. forskning och
framställning av läkemedel.

Beslut om ingrepp enligt lagen måste fattas av överläkare vid sjukhus eller
av föreståndaren för annan institution som getts tillstånd att företa sådant.
(Tillstånd härtill har lämnats statens rättsläkarstationer.) Beslut om transplantationsingrepp
får dock inte fattas av läkare som ansvarar för vården av
den person till vilken transplantation skall ske (3 §).

Ingrepp på levande person får företas om denne skriftligen samtyckt till
ingreppet (4 § första stycket). För ingrepp på den som är under arton år eller
som på grund av psykisk sjukdom, hämmad förståndsutveckling eller
motsvarande saknar förmåga att lämna samtycke gäller särskilda restriktioner.

Beträffande förutsättningarna för transplantationsingrepp på avlidna
skärptes reglerna i 7 § genom lag 1987:270 som trädde i kraft den 1 januari
1988. Lagändringen innebar bl.a. att organ och annat material får tas från en
avliden person dels om denne under sin livstid skriftligen har medgett detta,
dels om den avlidne tidigare uttalat sig för sådant ingrepp eller om det av
andra skäl finns grundad anledning anta att ingreppet skulle vara i
överensstämmelse med hans uppfattning, dels - om det råder oklarhet om
den avlidnes inställning - om nära anhörig medger det. Framkommer
oenighet mellan nära anhöriga får ingrepp inte göras. I andra fall än de nu
angivna får transplantationsingrepp inte göras. Lagändringen innebar främst
en skärpning i de fall det råder oklarhet om den avlidnes inställning genom att
presumtionen då blir mot transplantation, medan den enligt tidigare regler i
sådana fall var för transplantation.

Tidigare behandling

Socialministern anförde i proposition 1986/87:79 med förslag till lag om
dödens inträde, m.m. bl.a. följande (s. 26 f.).

1989/90:SoUl

Om krav på samtycke från donatorn skulle införas med omedelbar verkan,

skulle det emellertid, åtminstone inledningsvis, få drastiska och oönskade
konsekvenser för den redan etablerade transplantationsverksamheten. Tillgången
på organ skulle med all sannolikhet minska mycket kraftigt till men
för många patienter. Erfarenheten talar för att det krävs breda informationsinsatser
innan tillräckligt många människor kan föväntas ta ställning till om
de är villiga att donera organ.

Krav på samtycke från donatorn skulle av många skäl vara att föredra.
Samtidigt är det inte rimligt att låta det förhållandet att ytterst få människor
tagit ställning till frågan om de önskar donera organ eller inte efter sin död
leda till radikala försämringar av förutsättningarna för den redan etablerade
transplantationsverksamheten. För många t.ex. njursjuka är transplantation
den behandlingsform som ger högst livskvalitet.

Innan slutlig ställning tas till frågan vilka krav på samtycke som bör
uppställas, t.ex. om ett uttryckligt medgivande från den avlidne bör krävas,
måste det också finnas en form för att enkelt och klart under livstiden lämna
sitt samtycke tilli organdonation och någon form för registrering av ett sådant
samtycke. Det har inte ingått i dödsbegreppsutredningens uppdrag att
överväga hur samtycke skall kunna lämnas och hur ett system för registrering
av det skall organiseras och administreras.

Jag har för avsikt att inom kort begära regeringens bemyndigande att
tillkalla en särskild utredare med uppgift att bl.a. göra en översyn av
transplantationslagen. Utredaren bör bl.a. överväga vilka krav på samtycke
som bör gälla för att transplantationsingrepp skall få göras och hur ett system
med dokumentation av inställningen till donation av organ kan utformas.
Utredaren bör även se över reglerna om s.k. mindre transplantationsingrepp.

I avvaktan på översynen föreslår jag dock att vissa ändringar redan nu görs
i dessa bestämmelser.

När det gäller frågan om aktivt samtycke till organdonation gjorde utskottet
följande överväganden (SoU 1986/87:25 s. 24).

När förslaget till transplantationslag antogs av riksdagen år 1975 förekom
ingen debatt i frågan om aktivt samtycke vid transplantationsingrepp på
avlidna. Den etiska konflikt som här kan finnas synes inte ha uppmärksammats
förrän man mera allmänt börjat diskutera konsekvenserna av en
övergång till hjärnrelaterade dödskriterier. Utskottet vill för sin del framhålla
att frågan om dödskriterierna inte har något egentligt samband med
förutsättningarna för transplantationsingrepp annat än om man inte godtar
hjärnrelaterade dödskriterier och således inte anser en person med total
hjärninfarkt som verkligt död. 1 sådana fall är det logiskt att uppställa samma
krav som vid transplantationsingrepp på levande givare, dvs. i princip
generellt krav på eget frivilligt samtycke. Flera av de nu aktuella motionerna
går emellertid längre och kräver aktivt samtycke för alla transplantationsingrepp,
således även sådana som kan företas efter det att cirkulationen
upphört.

Utskottet instämde med vad som anfördes i propositionen och i flera av
motionerna om att det av olika skäl är önskvärt att organdonation kan bygga
på att donatorn i livstiden uttryckligen medgett transplantation. På så sätt
kan den enskilde donatorns integritet och vilja tillgodoses fullt ut. För
mottagaren av organet kunde det enligt utskottet också vara positivt att veta

1989/90: SoU 1

att donationen bygger på en reell vilja att hjälpa en annan människa och inte
enbart på en utebliven eller inte känd viljeinställning när det gäller att lämna
organ. Ett aktivt donationsförfarande skulle också avlasta de anhöriga deras
ansvarsbörda i sammanhanget.

Utskottet delade emellertid socialministerns uppfattning att en för transplantationskirurgin
så betydelsefull förändring inte kunde beslutas utan en
föregående noggrann analys av konsekvenserna av olika lösningar. Det
borde enligt utskottet också finnas former för att dokumentera samtycke till
donation så att den avlidnes inställning snabbt kan utrönas om behov av
transplantationsingrepp uppkommer. Utskottet såg därför med tillfredsställelse
att regeringen beslutat om en översyn av transplantationslagen m.m. i
syfte att ge bättre underlag för ställningstagandet i dessa frågor. Enligt
utskottets mening måste resultatet av utredningen avvaktas innan det kunde
komma i fråga att vidta lagändringar som på ett allvarligt sätt kan rubba
förutsättningarna för transplantationsverksamheten, vilken innebär möjligheter
till liv och återvunnen hälsa för många svårt sjuka människor.
Utskottet avstyrkte med hänvisning till det anförda samtliga motioner vari
föreslogs att riksdagen redan nu skulle ta principiell ställning för ett generellt
krav på aktivt samtycke till organdonation.

Utskottet uttalade vidare följande (s. 24-25).

Som utskottet ovan anfört är det i och för sig av flera skäl önskvärt med en
ordning som bygger på donators eget samtycke. Även om utskottet inte är
berett att uppställa sådant samtycke som villkor ser utskottet det emellertid
som positivt att så långt möjligt utforma reglerna i transplantationslagen så
att de bygger på den avlidnes egen inställning i donationsfrågan. Det förslag
om ändring av 7 § transplantationslagen som framläggs i propositionen
innebär en klar skärpning i de fall den avlidnes inställning till donation inte är
känd, samtidigt som man inte helt förhindrar transplantationsingrepp som
sannolikt står i samklang med den avlidnes önskan även om han inte klart
dokumenterat sin vilja. Förslaget är en avvägning mellan önskemålet om att
stärka hänsynen till den avlidnes integritet och önskemålet att inte hindra en
för många livsviktig transplantationsverksamhet. Enligt utskottets mening
får den avvägning som gjorts i propositionen anses som en etiskt tillfredsställande
lösning i avvaktan på resultatet av översynen av transplantationslagen.

I utskottets betänkande 1988/89:SoU4 (s. 8 f.) behandlades även ett par
motioner (m och c) beträffande samtycke som villkor för transplantation.
Utskottet vidhöll sin tidigare uppfattning i frågan och uttalade med
hänvisning till den pågående översynen av transplantationslagen, att utskottet
såg det som mycket tillfredsställande att dessa frågor blir ordentligt
belysta. Utskottet ansåg vidare att resultatet av utredningen skulle avvaktas
innan det kunde bli aktuellt att vidta några ytterligare lagändringar på
området. Utskottet avstyrkte motionerna. Riksdagen följde utskottet.

Utredningar m.m.

Regeringen beslutade den 26 mars 1987 om kommittédirektiv (Dir. 1987:17)
för en särskild utredare med uppdrag att se över transplantationslagen m.m.
Utredaren bör enligt direktiven överväga och lämna förslag till vilka krav på

1989/90:SoUl

samtycke sorn bör ställas för att få ta organ för transplantation. Bland de
alternativ som övervägs bör ingå krav på aktivt samtycke från givaren.
Utredaren bör även överväga om någon form av registrering av samtycket
bör införas och i så fall föreslå hur denna bör utformas och administreras.
Förutsättningarna för s.k. mindre transplantationsingrepp och tillvaratagande
av biologiskt material från avlidna för annat än behandling bör också
övervägas. Utredaren bör enligt direktiven belysa omfattningen och arten av
dessa ingrepp samt överväga om denna typ av ingrepp bör lagregleras
närmare och i så fall på vilket sätt.

Slutligen anges i direktiven att utredaren bör överväga vilka insatser som
behövs från samhällets sida för att fånga upp och bereda sådana frågor kring
transplantationer som kan ha etiska konsekvenser.

Utredaren bör arbeta utåtriktat och medverka till att frågor kring donation
av organ förs ut till debatt.

Utredningen räknar med att kunna överlämna ett huvudbetänkande som
behandlar transplantationsfrågorna under hösten 1989. Slutbetänkandet,
som bl.a. tar upp samtyckesreglerna vid kliniska obduktioner, kommer enligt
uppgift att överlämnas 1990.

I januari 1989 beslöt Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik
att rekommendera vissa etiska riktlinjer vid ställningstagande till och
genomförande av transplantationer.

Utskottets överväganden

Den 1 januari 1988 skärptes bestämmelserna om transplantationsingrepp på
avlidna. I de fall det råder oklarhet om den avlidnes inställning till
organdonation är presumtionen numera mot transplantation, medan den
enligt tidigare regler var för transplantation.

Transplantationsingrepp på avlidna ger upphov till en rad olika frågeställningar
av etisk natur. Å ena sidan innebär transplantationsverksamheten en
möjlighet för människor med livshotande sjukdomar att återvinna hälsa och
återgå till ett normalt liv. Å andra sidan måste självfallet den avlidnes vilja
och integritet respekteras i samband med transplantationer. I sammanhanget
utgör också omtanken om de berörda anhöriga ett viktigt inslag.

Utskottet står fast vid sin tidigare inställning att en transplantationsverksamhet
som bygger på att donatorn gett sitt aktiva samtycke till donation
skulle vara att föredra. Konsekvenserna för transplantationsverksamheten
av olika alternativ kräver dock, såsom utskottet tidigare påpekat, en
noggrann genomlysning. Frågorna är för närvarande föremål för översyn av
transplantationsutredningen. Utskottet anser att resultatet av utredningen
bör avvaktas innan riksdagen har anledning att överväga något initiativ i
frågan. Utskottet avstyrker således motion So486 (mp) yrkandena 1, 2 och

Utskottet delar uppfattningen att det är angeläget att allmänheten görs
uppmärksam på transplantationsverksamhetens stora värde och på behovet
av organ för att denna verksamhet skall kunna fortgå. Det upplysningsarbete

1989/90:SoUl

som bedrivs av olika instanser i detta hänseende är, enligt utskottets mening,
en stor tillgång.

Utskottet konstaterar att transplantationsutredningen enligt direktiven
skall överväga hur en eventuell registrering av organdonatorers viljeförklaringar
bör utformas, samt att utredningen skall medverka till att frågor kring
donation av organ förs ut till debatt. Det finns enligt utskottets uppfattning
även i detta hänseende anledning att avvakta resultatet av utredningen. Mot
bakgrund av det anförda avstyrker utskottet motionerna So509 (m) och
So527 (c).

Dödshjälp m.m.

Motionerna

I motion 1988l89:So431 av Sten Andersson i Malmö (m) yrkas att riksdagen
begär att regeringen utreder möjligheterna och villkoren för eutanasi inom
sjukvården. Motionären hänvisar till fängelsestraffkommitténs betänkande
(SOU 1988:7) Frihet från ansvar vari förordas att man i annat sammanhang
förutsättningslöst ser över frågan om ”rätten till vår död”. Det måste enligt
motionären förefalla orimligt att en person i livets slutskede när livet blivit en
plågsam börda inte skulle ha rätt att genom sjukvårdens försorg få hjälp att
dö.

I motion 1988/89:So468 av Ulla Tillander m.fl. (c) yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad som anförts beträffande aktiv
dödshjälp vid samtycke. Även denna motion hänvisar till fängelsestraffkommitténs
betänkande. De handikappade och deras organisationer anser enligt
motionärerna att kommitténs förslag om aktiv dödshjälp vid samtycke direkt
drabbar de svårast handikappade. Samhället måste ställas inför det moraliska
kravet att det skall göra allt för att ingjuta livsmod och underlätta vägen
tillbaka till livskvalitet, framhåller motionärerna.

I motion 1988189:So494 av Sten Andersson i Malmö och Wiggo Komstedt
(båda m) yrkas att riksdagen hos regeringen anhåller om utredning gällande
ovillkorlig rätt för patient med dokumenterad viljeyttring- s.k. livstestamente
- att avstå från livsuppehållande insatser i livets slutskede. Motionärerna
erinrar om den medicinska teknologins snabba framsteg när det gäller
livsförlängande åtgärder, vilka ofta leder till ett föga meningsfullt förskjutande
av dödsögonblicket. Ingen ifrågasätter patientens rätt att avstå från en
föreslagen medicinsk behandling. Problemen inträder när patienten i livets
slutskede inte längre är kontaktbar. En på förhand dokumenterad viljeyttring
att i sådant fall avstå från medicinska livsuppehållande insatser bör enligt
motionärernas uppfattning vara rättsligt bindande. Detta skulle betyda
rättssäkerhet för både patient, läkare och anhöriga.

Fängelsestraffkommitténs betänkande

I fängelsestraffkommitténs betänkande SOU 1988:7, Frihet frän ansvar -legalitetsprincipen och allmänna grunder för ansvarsfrihet, anförs att kommittén
anser ait det måste finnas en möjlighet för domstolarna att i vissa
situationer underlåta att straffa den som med samtycke tagit annans liv

1989/90:SoUl

(s. 123 f.). Det bör vara fråga om helt exceptionella fall där det skulle vara
uppenbart stötande för den allmänna rättskänslan att döma till ansvar.
Kommittén anför vidare bl.a. följande.

Vi anser emellertid inte att frågan om dödshjälp härigenom är behandlad i
sak. Vårt förslag innebär ju endast att påföljdseftergift byts ut mot
ansvarsfrihet i dessa fall. Enligt vår uppfattning kan det finnas anledning att i
annat sammanhang förutsättningslöst se över frågan om ”rätten till vår död”,
en fråga som nu på nytt aktualiserats i samband med antagandet av ny
lagstiftning om dödsbegreppet.

Remissbehandlingen av betänkandet har avslutats och frågorna bereds för
närvarande inom justitiedepartementet.

Tidigare riksdagsbehandling m.m.

Utskottet har vid flera tillfällen behandlat frågan om skriftliga deklarationer
med förbud mot livsförlängande behandling. I betänkandena SoU 1986/
87:25 och 1988/89:SoU4 behandlades motioner (m) med i huvudsak samma
innehåll som i So494. Utskottet hänvisade därvid till följande uttalande i
betänkandet SoU 1982/83:7 (s. 13 f.).

Utskottet vill till en början erinra om att den vård som ges svårt sjuka och
döende patienter är frivillig på samma sätt som all annan vård enligt
sjukvårdslagen och, från årsskiftet 1982/83, den nya hälso- och sjukvårdslagen.
Om en vuxen och psykiskt frisk patient bestämt motsätter sig behandling
av visst slag måste detta respekteras. Bortsett från rena nödsituationer finns
inget utrymme för att ge någon en sjukvårdande behandling som han eller
hon vägrar att samtycka till. Den som är i stånd att uttrycka en mening kan
således alltid vägra att underkasta sig en behandling som han eller hon
uppfattar som en förlängning av sitt lidande.

Diskussionen om skriftliga viljeförklaringar gäller därför bara de fall där
den sjuke inte längre är i stånd att uttrycka en mening, t.ex. på grund av
medvetslöshet. Det är i sådana situationer man har anledning att fråga sig hur
man skall se på en tidigare avgiven skriftlig förklaring där en person förklarat
att han i händelse av senare svår eller obotlig sjukdom inte vill ges
livsuppehållande behandling. Som utskottet tidigare framhållit är denna
fråga utomordentligt svår. Självfallet kan en människa som en gång avgivit en
sådan viljeförklaring när som helst frånträda denna. Avgörande för vilken
verkan den skall ges är därför även i dessa fall vilken uppfattning den sjuke
får antas ha när frågan om att underlåta behandling uppkommer. En tidigare
avgiven viljeförklaring kan därvid enligt utskottets mening inte ses som mer
än ett indicium på vad som är den sjukes önskan. Värdet och styrkan av den
skriftliga viljeförklaringen hänger bl.a. samman med frågan om för hur länge
sedan och under vilka omständigheter den avgavs. Vidare måste även andra
synpunkter vägas in, t.ex. om viljeförklaringen motsägs av uppgifter från
anhöriga om att den sjuke senare uttalat en annan uppfattning. Om minsta
tvekan kan råda är det självfallet uteslutet att med hänvisning till en tidigare
avgiven skriftlig viljeförklaring underlåta att sätta in den behandling som
vetenskap och beprövad erfarenhet anvisar.

Utskottet kan således inte acceptera att en skriftlig viljeförklaring
generellt skulle ges avgörande betydelse för bedömningen av vilken behandling
som skall ges en patient. Det bör dessutom framhållas att det här är fråga
om en subjektiv bedömning av patientens inställning, vilken inte är
jämförbar med det fallet att en patient uttryckligen vägrat samtycka till viss

1989/90: SoU 1

behandling. Något hinder för den ansvarige läkaren att påbörja eller fortsätta
en inledd behandling föreligger inte.

Motionsyrkandet berör även frågan om dödshjälp i grava och irreversibla
sjukdomslägen. För tydlighetens skull vill utskottet därför framhålla att vad
som diskuterats i det föregående är frågan hur en ansvarig läkare skall ställa
sig till en behandling som inte kan förbättra patientens tillstånd i verklig
mening, utan endast förlänga hans liv under någon kortare tid på ett sätt som
inte ter sig meningsfullt. Ett helt annat betraktelsesätt måste anläggas i det
fallet att en svårt sjuk människa begär att läkaren skall vidta en aktiv åtgärd
för att påskynda döendet, t.ex. genom att ge viss medicin. I likhet med
SLS-utredningen och föredragande statsrådet anser utskottet att aktiv
eutanasi måste vara förbjuden. Det är genom förbättrad vård av döende,
inrymmande bl.a. en god smärtlindring och psykologiskt stöd, som hälso- och
sjukvården skall försöka bistå den döende. Skriftliga deklarationer med
begäran om aktiv dödshjälp måste därför avvisas, likaväl som ett muntligt
uttryckt önskemål därom.

I betänkandet SoU 1986/87:25 konstaterade utskottet att det hade samma
principiella syn som tidigare och anförde vidare följande (s. 28).

Utgångspunkten måste vara att hälso- och sjukvården ger all behandling som
är påkallad med hänsyn till vetenskap och beprövad erfarenhet om inte
patienten själv avböjer behandlingen. Det är av väsentlig betydelse för
förtroendet för hälso- och sjukvården att inte denna princip urholkas.
Utskottet vill också framhålla att införandet av hjärnrelaterade dödskriterier
innebär att medicinska insatser skall avbrytas när total hjärninfarkt konstateras,
vilket för närvarande visserligen är tillåtet men inte obligatoriskt.

Med hänvisning till det anförda avstyrkte utskottet motionen.

Även i betänkandet 1988/89:SoU4 (s. 14) vidhöll utskottet sina tidigare
ställningstaganden och avstyrkte motionen. Riksdagen följde utskottet.

Landstingsförbundet har i slutet av år 1988 låtit utföra en opinionsundersökning
om vårdetiska frågor. En av frågorna i undersökningen avsåg aktiv
dödshjälp. Enkätresultaten diskuterades på Landstingsförbundets kongress i
april 1989 varvid kongressen slog fast att hälso- och sjukvården inte kan
medverka i aktiv dödshjälp. Kongressen ansåg att statens medicinsk-etiska
råd skall ges i uppdrag att behandla frågan om aktiv dödshjälp och arbeta
fram ett kunskapsunderlag som en del i en bred informationsinsats till
allmänheten. Rådet uttalade vid kongressen som sin inställning att man tar
starkt avstånd från den inställning som majoriteten (64,7 %) av de tillfrågade
i enkäten hade, nämligen att läkare bör kunna ge aktiv dödshjälp. Inställningen
står enligt rådet i strid med den syn på det omistliga människovärdet
som rådet omfattar.

Socialministern har i svar på interpellation den 16 maj 1989 (snabbprot.
1988/89:114, 12 §, Anf. 72) uttalat att även han klart tar avstånd från alla
tankar på aktiv dödshjälp.

Utskottets överväganden

Utskottet har vid ett flertal tillfällen, och senast hösten 1988 (1988/89:SoU4),
behandlat och avstyrkt motionsförslag om införande av rättsligt bindande

1989/90: SoU 1

viljeförklaringar om att slippa livsuppehållande behandling. Utskottet har
därvid sammanfattningsvis redovisat den principiella uppfattningen att en
skriftlig viljeförklaring inte generellt skall ges avgörande betydelse för
bedömningen av vilken behandling som skall ges en patient, utan detta får
avgöras med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet.

Utskottet vidhåller sin tidigare redovisade uppfattning i denna fråga och
avstyrker således motion So494 (m).

I motionerna So431 och So468 aktualiseras frågor om aktiv dödshjälp.
Utskottet har tidigare som sin mening uttalat att aktiv eutanasi måste vara
förbjuden och att det i stället är genom en förbättrad vård av döende -inrymmande god smärtlindring och psykologiskt stöd - som hälso- och
sjukvården skall försöka bistå den döende.

Fängelsestraffkommittén har nu utifrån ett straffrättsligt betraktelsesätt
uttalat sig beträffande åtals- och påföljdsfrågor när det gäller vissa situationer
då någon med samtycke tagit annans liv. Fängelsestraffkommittén har dock
inte behandlat frågan om dödshjälp i sak. Förslaget innebär att påföljdseftergift
byts ut mot ansvarsfrihet i vissa exceptionella fall. Enligt utredningen kan
det finnas anledning att i annat sammanhang se över frågan.

Utskottet anser det vara beklagligt om fängelsestraffkommitténs överväganden
och förslag har fått till följd att människor känner oro för att
samhällets inställning till frågan om aktiv dödshjälp och människolivets
okränkbarhet skulle vara på väg att ändras.

Utskottet finner inte anledning att frångå sitt tidigare principiella ställningstagande
att såväl skriftliga deklarationer med begäran om aktiv
dödshjälp som muntligt uttryckta önskemål därom skall avvisas. Utskottet
noterar att socialministern i ett interpellationssvar den 16 maj i år också klart
tagit avstånd från alla tankar på aktiv dödshjälp. Även sjukvårdshuvudmännen
har klargjort att hälso- och sjukvården inte kan medverka till aktiv
dödshjälp.

Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motion So431 (m).
Utskottet anser inte att något initiativ med anledning av motion So468 (c) är
behövligt varför motionen avstyrks.

Obduktioner

Motionen

I motion 1988/89:So449 av Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts angående
hänsynstagande till den avlidnes och de anhörigas vilja i samband med
obduktion (yrkande 2). I samma motion begärs ett tillkännagivande om att
översynen av obduktionslagen bör påskyndas (yrkande 4). I motionen
påpekas bl.a. att om sannolik dödsorsak inte kan anges, får obduktion ske
även om den döde eller hans anhöriga motsatt sig detta. Enligt motionärens
uppfattning är det inte etiskt försvarsbart att ha kvar rätten att obducera mot
de anhörigas vilja och mot den dödes uppfattning vid de tillfällen då den
exakta dödsorsaken visserligen är okänd men anledning saknas att misstänka
brott.

1989/90:SoUl

Gällande bestämmelser

1989/90:SoUl

Enligt 15 § kungörelsen (1963:540) om begravningsplatser och gravar m.m.
(begravningskungörelsen) är en förutsättning för att gravsättning eller
eldbegängelse får ske att dödsbevis företetts för pastorsämbetet. Ett
dödsbevis skall bl.a. innehålla uttalande om dödsorsaken och utfärdas av
läkare. En dödsorsaksundersökning skall vara av den omfattningen att
läkaren kan uttala sig om sannolik dödsorsak, om huruvida det finns
anledning att misstänka en onaturlig död eller om det i övrigt finns skäl för en
fullständigare undersökning av den döda kroppen (14 §). För att erhålla
kunskap om dödsorsaken kan det bli nödvändigt med obduktion. En sådan
kan vara klinisk och utförs då på sjukhus eller vara rättsmedicinsk och utförs
då inom det rättsmedicinska undersökningsväsendet.

Förutsättningarna för rättsmedicinsk undersökning regleras i en särskild
kungörelse (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion. Beslut om sådan
obduktion meddelas av domstol, länsstyrelse, allmän åklagare eller polismyndighet.
Till kungörelsen har socialstyrelsen utfärdat ett cirkulär
(1975:12) med föreskrifter om förfarandet vid rättsmedicinsk obduktion
m.m.

Bestämmelser om läkares skyldighet att anmäla behov av rättsmedicinsk
undersökning och om läkares skyldighet att utfärda dödsbevis finns i
allmänna läkarinstruktionen (1963:341).

Den rättsmedicinska undersökningsverksamheten har senast behandlats i
utskottets betänkande 1988/89:SoU16.

Bestämmelser om kliniska obduktioner finns i obduktionslagen (1975:191).
Obduktion får enligt 2 § företas om den avlidne under sin livstid skriftligen
medgett detta. Med stöd av 3 § obduktionslagen får obduktion företas även
om medgivande saknas, om det behövs för att orsaken till dödsfallet skall
kunna fastställas eller viktig upplysning angående sjukdoms beskaffenhet
erhållas. Är dödsorsaken känd får dock enligt samma bestämmelse obduktion
inte äga rum om den avlidne eller nära anhörig till honom har uttalat sig
emot det eller åtgärden eljest kan antas stå i strid med den avlidnes eller nära
anhörigs uppfattning. I fall som avses i 3 § obduktionslagen skall, där så kan
ske och inte särskilda skäl talar emot, nära anhörig till den avlidne
underrättas om obduktionen innan denna äger rum. Är dödsorsaken känd
får obduktion inte påbörjas förrän skälig tid förflutit efter underrättelsen (4
§)■

Socialstyrelsen har meddelat allmänna råd till obduktionslagen (MF
1975:123).

Utredningar

Obduktionslagens regler om samtycke vid obduktion utreds för närvarande
av transplantationsutredningen. I direktiven (Dir. 1987:17) anges att samtyckesreglerna
vid organdonationer och andra obduktioner än rättsmedicinska
bör utformas så enhetligt som möjligt. Utredaren bör därför överväga
också samtyckesreglerna vid sådana obduktioner.

Som tidigare nämnts beräknas ett betänkande som behandlar dessa frågor
komma att överlämnas 1990.

Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik har den 14 november
1988 antagit vissa etiska riktlinjer vid ställningstagande till och genomförande
av obduktioner.

Tidigare riksdagsbehandling

I propositionen till obduktionslagen (prop. 1975:50) anförde föredragande
statsrådet att nära anhörig till den avlidne borde underrättas om planerad
obduktion innan denna äger rum. Dock borde, ansåg statsrådet, lagreglerna
utformas så att det i det enskilda fallet fanns möjlighet att avstå från att lämna
sådan underrättelse när det framstod som befogat, t.ex. för att skona en
anhörigs känslor. Om den avlidne i livstiden lämnat medgivande till
obduktion borde obduktion få utföras utan underrättelse till anhörig.
Föredragande statsrådet anförde vidare följande (s. 28).

Enligt de bestämmelser som jag tidigare har föreslagit i fråga om transplantation
kan ett planerat ingrepp på avliden person förhindras inte bara då det
föreligger ett uttryckligt uttalande mot åtgärden av den avlidne i livstiden
eller av nära anhörig till denne utan också då ingreppet kan antas stå i strid
med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. Jag förordar att motsvarande
bestämmelse får gälla i fråga om obduktion under förutsättning att
dödsorsaken är känd. Behövs obduktion för att orsaken till dödsfallet skall
kunna fastställas torde det vara allmänt accepterat att obduktion sker,
oavsett uppfattningen hos den avlidne eller hans nära anhöriga.

För att de nära anhöriga skall ha möjlighet att göra invändningar mot att
obduktion sker där dödsorsaken är känd bör finnas en tidsrymd, under vilken
de kan rådgöra med varandra och ta ställning till frågan om obduktion.

Socialutskottet tillstyrkte i sitt betänkande SoU 1975:8 lagförslaget och
behandlade i samband därmed en motion (m) som syftade till att obduktion
inte skulle få äga rum utan anhörigas samtycke också när dödsorsaken var
okänd. Utskottets majoritet avstyrkte motionen och anförde följande (s.
16).

När det härefter gäller det i motionen upptagna spörsmålet om obduktioner
för fastställande av dödsorsaken torde som departementschefen framhåller
det vara allmänt accepterat att obduktion sker oavsett uppfattningen hos den
avlidne eller hans nära anhöriga. Utskottet vill också erinra om att enligt
begravningskungörelsen gravsättning eller eldbegängelse av den som avlidit
här i landet inte får företas utan att dödsbevis företetts för pastorsämbetet.
Vidare gäller enligt kungörelsen att dödsbevis bl.a. skall innehålla uttalande
om dödsorsaken med angivande av de omständigheter på vilka uttalandet
grundas eller, då dödsorsaken inte kunnat fastställas, uttalande angående
läkarens uppfattning om denna med angivande av de omständigheter på vilka
uppfattningen grundas. Utskottet vill härutöver framhålla att det i lagen
medgivna undantaget från principen om hänsynstagande till den avlidne och
hans anhöriga bör tillämpas restriktivt. Under hänvisning till det anförda
avstyrker utskottet motionen 1975:1983.

Även vid 1975/76, 1978/89 och 1979/80 års riksmöten väcktes motioner med
yrkanden om att obduktion generellt skall vara förbjuden om den avlidne

1989/90: SoUl

eller nära anhörig till honom motsatt sig åtgärden. I sina av riksdagen
godkända betänkanden SoU 1976/77:12, SoU 1978/79:12 och SoU 1979/
80:39 avstyrkte utskottet motioner härom. Såvitt gäller obduktion som
företas i syfte att utreda dödsorsaken framhöll utskottet härvid att det torde
vara allmänt accepterat att obduktion måste ske oavsett den avlidnes eller
hans anhörigas uppfattning. Härtill kommer att dödsbevis, som måste företes
för pastorsämbetet innan gravsättning eller eldbegängelse kan ske, skall
innehålla bl.a. uttalande om dödsorsaken m.m. Vad gäller det fall att
dödsorsaken är känd anförde utskottet följande i betänkandet SoU 1978/
79:12 (s. 2 f.).

Respekten för den enskilda människans fysiska och psykiska integritet är en
grundläggande princip i vårt samhälle. Denna princip kan medföra att man
ibland tvingas göra avkall på andra önskemål, t.ex. önskemål om tillgång till
lämpligt material för forskning. När det gäller obduktion kan det vara en
grannlaga fråga att avgöra om det föreligger tillräckliga skäl för en sådan
åtgärd. Enligt utskottets mening bör det nämligen inte komma i fråga att
obduktion företas rutinmässigt utan man bör i varje särskilt fall noggrant
pröva om de i obduktionslagen angivna förutsättningarna för obduktion
föreligger.

Om dödsorsaken visserligen kan fastställas men skäl för obduktion ändå
anses föreligga uppkommer frågan om den avlidnes och hans anhörigas
inställning till obduktionen. Utskottet vill erinra om att tillämpningen av
obduktionslagen i detta fall är avsedd att vara restriktiv. Man måste därför
söka förvissa sig om den avlidnes och hans anhörigas inställning innan
obduktion vidtages. Detta kan ske genom sådan underrättelse som föreskrivs
i 4 § obduktionslagen. Underrättelse bör endast undantagsvis kunna
underlåtas i fall när dödsorsaken är känd och uppgift om de anhörigas namn
och vistelseort finns. Det bör framhållas att hinder mot obduktion föreligger
inte endast när den avlidne eller hans anhöriga direkt uttalat sig emot en
sådan åtgärd utan även när dessa personers inställning kan antagas vara
sådan att de skulle motsätta sig obduktionen. Om man har anledning att
antaga att de berörda motsätter sig obduktion får sådan inte ske. I övriga fall
skall de anhöriga i vart fall underrättas om åtgärden inom skälig tid innan den
planerade obduktionen påbörjas. De anhöriga har då möjlighet att förhindra
obduktionen.

Genom obduktionslagens krav på hänsyn till den avlidnes och hans
anhörigas inställning samt genom underrättelseplikten i lagen finns det enligt
utskottets mening starka garantier för att inte obduktion sker i strid mot den
enskildes vilja annat än i sådana fall då obduktion är nödvändig på grund av
att dödsorsaken måste kunna fastställas. Med en försiktig tillämpning där
man är lyhörd för den enskilda människans önskemål bör det i allmänhet vara
möjligt att göra en avvägning där den enskildes personliga integritet inte blir
lidande. I de fall obduktion erfordras för att fastställa dödsorsaken anser
utskottet visserligen att så måste ske, oavsett den avlidnes eller hans
anhörigas inställning. Men i alla andra fall låter lagen respekten för den
enskildes uppfattning bli utslagsgivande.

I betänkandet SoU 1979/80:39 hänvisade utskottet till sina tidigare uttalanden
i frågan och erinrade vidare om att den s.k. SLS-utredningen (utredningen
om sjukvård i livets slutskede) redovisat en nedgång i antalet kliniska
obduktioner, vilket satts i samband med den nya obduktionslagens krav på
underrättelse till anhörig.

1989/90:SoUl

En utförlig redovisning av bestämmelserna om kliniska obduktioner finns i
utskottets betänkande SoU 1985/86:1.1 betänkandet tog utskottet bl.a. upp
frågan om vilka krav som bör ställas vid bedömningen av sannolik dödsorsak
för utfärdande av dödsbevis. Utskottet uttalade därvid (s. 13) att man kan
ifrågasätta om det är motiverat att genomföra obduktion mot de anhörigas
uttryckliga vilja, när det är klart att ett dödsfall har naturliga orsaker, har
orsakats av en yttre händelse som är helt klarlagd etc. Utskottet ifrågasatte
om inte reglerna för dödsbevis kommit att tillämpas så att onödigt många
dödsfall kommit att hänföras till sådana med okänd dödsorsak eller motivera
rättsmedicinsk undersökning. Utskottet uttalade vidare att det var önskvärt
att tillämpningen av nuvarande bestämmelser följs upp och analyseras.
Utskottet hänvisade till vid den tidpunkten pågående arbete i regeringskansliet
rörande dödsbegreppet och transplantationsfrågor, RRK-utredningen
m.m. och förklarade att utskottet utgick ifrån att regeringen i lämpligt
sammanhang skulle redovisa utfallet av 1975 års obduktionslag samt
tillämpningen av reglerna om rättsmedicinska undersökningar och om
dödsbevis.

Vid en förnyad behandling av dessa frågor, i betänkandet SoU 1986/87:6,
uttalade utskottet (s. 16) att de synpunkter på förutsättningarna för
utfärdande av dödsbevis och obduktioner som utskottet tidigare anfört enligt
utskottets mening alltjämt gjorde sig mycket starkt gällande. Det ansågs
angeläget att upprätthålla obduktionslagens restriktiva syn i fråga om
obduktioner mot den avlidnes eller de anhörigas vilja. Vidare erinrade
utskottet om sitt tidigare uttalande att man kan ifrågasätta om inte reglerna
för dödsbevis kommit att tillämpas så att onödigt många dödsfall kommit att
hänföras till sådana med okänd dödsorsak eller motivera rättsmedicinsk
undersökning. Utskottet anförde vidare att en mer nyanserad syn ofta bör
kunna anläggas bl.a. i de fall det är klarlagt att ett dödsfall har naturliga
orsaker eller beror av en känd yttre händelse. Utskottet underströk mot
bakgrund av vissa uttalanden i en då aktuell motion också vikten av att polis
och annan berörd personal som har att ta befattning med ett dödsfall
uppträder hänsynsfullt och så diskret som situationen tillåter.

I samband med utskottets behandling av regeringens proposition om
införandet av hjärnrelaterade dödskriterier behandlade utskottet även
motionsyrkanden om översyn av bestämmelserna om obduktioner och
dödsbevis. Utskottet konstaterade därvid (SoU 1986/87:25), med hänvisning
till RRK-utredningens förslag, att reglerna för rättsmedicinska obduktioner
övervägs i särskild ordning inom regeringskansliet med inriktningen att
obduktioner skall företas restriktivt och bara om det föreligger ett klart
behov av undersökning samt att polisen inte skall kopplas in i onödan.
Utskottet konstaterade vidare att reglerna för samtycke till klinisk obduktion
skulle komma att övervägas inom ramen för översynen av transplantationslagen.
Vad som möjligen skulle falla utanför de nämnda uppdragen var det av
utskottet tidigare uttalade önskemålet om att riksdagen skall få en redovisning
av utfallet av nuvarande regler om obduktion och dödsbevis. Utskottet
förutsatte emellertid att regeringen skulle följa utredningsarbetet och, om
påkallat, föranstalta om erforderlig komplettering. Utskottet ansåg det inte

1989/90: SoUl

behövligt med något initiativ från riksdagens sida. Då aktuella motionsyrkanden
avstyrktes. Riksdagen följde utskottet.

Utskottets överväganden

Utskottet har vid flera tillfällen tidigare ifrågasatt om inte reglerna för
utfärdande av dödsbevis kommit att tillämpas så att onödigt många dödsfall
kommit att hänföras till sådana med okänd dödsorsak eller motivera
rättsmedicinsk undersökning. Vidare har utskottet upprepade gånger efterlyst
en redovisning av utfallet av nuvarande regler om obduktion och
dödsbevis.

Utskottet vidhåller sin uppfattning i dessa avseenden.

Reglerna för samtycke till klinisk obduktion utreds för närvarande av
transplantationsutredningen. Ett betänkande beräknas bli överlämnat 1990.
Utskottet förutsätter att de frågor som tas upp i motionen beaktas i den
pågående översynen. Även utfallet av nuvarande regler om obduktion och
dödsbevis bör enligt utskottets uppfattning redovisas i detta sammanhang.
Vad utskottet nu anfört bör riksdagen ge regeringen till känna. Härigenom
tillgodoses syftet med motion So449 (fp). Yrkandena 2 och 4 i motionen
avstyrks följaktligen.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande hjärnrelaterade dödskriterier

att riksdagen avslår motion 1988/89:So486 yrkande 4,

2. beträffande villkor för transplantation

att riksdagen avslår motion 1988/89:So486 yrkandena 1, 2 och 3,

3. beträffande tillgängen på transplantationsorgan m.m.

att riksdagen avslår motion 1988/89:So509 och motion 1988/

89:So527,

4. beträffande deklaration mot livsförlängande åtgärder
att riksdagen avslår motion 1988/89:So494,

5. beträffande dödshjälp

att riksdagen avslår motion 1988/89:So431 och motion 1988/

89:So468,

6. beträffande översyn av regler om dödsbevis och obduktion

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,

7. beträffande samtycke till obduktioner m.m.

att riksdagen avslår motion 1988/89:So449 yrkandena 2 och 4.

Stockholm den 30 maj 1989
På socialutskottets vägnar

Daniel Tarschys

1989/90:SoUl

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Anita Persson (s), Sten
Svensson (m), Aina Westin (s), Ulla Tillander (c), Ingrid Andersson (s), Per
Stenmarck (m), Johnny Ahlqvist (s), Ingegerd Anderlund (s), Ingrid
Hemmingsson (m), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp), Rosa Östh (c), Gudrun
Schyman (vpk), Anita Stenberg (mp), Jan Andersson (s) och Sinikka Bohlin
(*)•

Reservationer

1. Hjärnrelateradedödskriterier(mom. 1)

Anita Stenberg (mp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 5 börjar med ”Utskottet
tillstyrkte” och slutar med ”(mp) yrkande 4.” bort ha följande lydelse:
Lagen om kriterier för bestämmande av människans död trädde i kraft den
1 januari 1988. Härigenom infördes det nya dödsbegreppet ”hjärndöd”.
Utskottet konstaterar nu i likhet med motionärerna att många människor
upplever det nya dödsbegreppet som stötande. Hjärnrelaterade dödskriterier
innebär att patienter i vissa fall dödförklaras trots att hjärtat kan slå med
hjälp av respirator. Det normala dödskriteriet är enligt de allra flesta
människors uppfattning att hjärtat slutgiltigt har upphört att fungera. Enligt
utskottets mening finns det fog för denna uppfattning. Dessutom anser
utskottet att dödens inträde bör kunna konstateras på ett enkelt sätt och utan
användande av avancerade tekniska hjälpmedel. Utskottet anser mot
bakgrund av det anförda att regeringen bör tillsätta en ny utredning som
behandlar frågan om dödsbegreppet. Detta bör riksdagen med anledning av
motion So486 (mp) yrkande 4 ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa

1. beträffande hjärnrelaterade dödskriterier
att riksdagen med anledning av motion 1988/89:So486 yrkande 4 som
sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

2. Villkor för transplantation (mom. 2)

Anita Stenberg (mp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 9 börjar med ”Den 1 januari” och
slutar med ”1, 2 och 3.” bort ha följande lydelse:

Utskottet konstaterar att transplantationsverksamheten innebär möjlighet
för människor med livshotande sjukdomar att återvinna hälsa och återgå till
ett normalt liv. Ett beslut att ta organ från en människa måste dock självfallet
ske enligt etiskt godtagbara regler. Människors vilja och integritet måste
enligt utskottets uppfattning respekteras även efter döden. Detta innebär att
en organdonation måste vara en medveten, frivillig handling. Utskottet anser
därför i likhet med vad som anförs i motion So486 att donationen alltid bör
föregås av ett testamente i vilket den blivande organdonatorn talat om under
vilka förutsättningar som organborttagning skall få ske. Utskottet erinrar

1989/90:SoUl

vidare om att det måste finnas ett effektivt sanktionssystem gentemot de
läkare som bryter mot regeln om testamente för donation.

Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med anledning av
motion So486 (mp) yrkande 1, 2 och 3.

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa

2. beträffande villkor för transplantation
att riksdagen med anledning av motion 1988/89:So486 yrkandena 1, 2
och 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Deklaration mot livsförlängande åtgärder (mom. 4)

Daniel Tarschys (fp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 12 börjar med ”Utskottet har” och
på s. 13 slutar med ”So494 (m).” bort ha följande lydelse:

Som utskottet tidigare har konstaterat är det en vedertagen princip att den
vård som ges svårt sjuka och döende patienter skall vara frivillig. Om en
vuxen och psykiskt frisk patient bestämt motsätter sig en behandling av visst
slag skall denna viljeyttring respekteras. Denna respekt bör enligt utskottets
mening omfatta även patienter som inte längre förmår uttrycka sig. En
tidigare uttryckt klar och medveten viljeyttring måste därför tillmätas största
betydelse. En sådan viljeyttring kan emellertid inte ges ovillkorlig giltighet
utan hänsyn till vilken tid som har förflutit och vilka omständigheter som kan
ha tillkommit. Den i motionen väckta frågan bör enligt utskottets mening bli
föremål för ytterligare överväganden. Med anledning av motion So494 (m)
föreslår utskottet därför att riksdagen hos regeringen anhåller om en
utredning om rätten att avstå från livsuppehållande insatser i livets slutskede.

dels att utskottet under mom. 4 bort hemställa

4. beträffande deklaration mot livsförlängande åtgärder
att riksdagen med anledning av motion 1988/89:So494 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

4. Dödshjälp (motiveringen till mom. 5)

Daniel Tarschys (fp) anser att det avsnitt i betänkandet som på s. 13 börjar
med ”1 motionerna” och slutar med ”motionen avstyrks.” bort ha följande
lydelse:

I motionerna So431 och So468 begärs ställningstaganden till vissa förslag i
fängelsestraffkommitténs betänkande. Detta betänkande har remissbehandlats
och bereds för närvarande inom justitiedepartementet. Enligt utskottets
mening bör regeringens beredning avvaktas innan riksdagen tar ställning i
frågan. Motionerna So431 (m) och So468 (c) avstyrks således.

1989/90:SoUl

Särskilda yttranden

1989/90:SoUl

1. Hjärnrelaterade dödskriterier

Sten Svensson (m), Ulla Tillander (c), Ingrid Hemmingsson (m) och Gudrun
Schyman (vpk) anför:

Vi hänvisar till de ställningstaganden som dåvarande ledamöter gjorde i
reservationer (m och c samt vpk) i samband med utskottets behandling av
propositionen med förslag om lagens införande (SoU 1986/87:25). Vi är av
den uppfattningen att lagen om kriterier för bestämmande av människans
död, varigenom man beslutade att övergå till hjärnrelaterade dödskriterier,
aldrig bort införas. Det är dock för tidigt att förorda att lagen skall upphävas,
då endast drygt ett år förflutit från det att lagen trädde i kraft.

2. Villkor för transplantation

Sten Svensson (m), Per Stenmarck (m) och Ingrid Hemmingsson (m) anför:

Vi anser att transplantationskirurgins verksamhet är ytterst värdefull och att
det är angeläget att behovet av organ tillgodoses i syfte att rädda liv och bota
svårt sjuka. Lagstiftningen måste dock ge största rättssäkerhet i fråga om
samtycke till transplantation. Respekten för människan och den personliga
integriteten får inte upphöra i och med dödens inträde. Därför skall ett aktivt
samtycke som bygger på ett personligt ställningstagande krävas före en
transplantation. Vi anser det dock vara positivt att de frågeställningar som
sammanhänger härmed snarast blir utredda, och vi vill understryka att denna
utredning bör bedrivas med största skyndsamhet.

Innehållsförteckning

Sammanfattning

Motioner

Hjärnrelaterade dödskriterier

Motionen

Bakgrund

Tidigare behandling

Utskottets överväganden

Villkor för transplantation m.m.

Motionerna

Gällande bestämmelser

Tidigare behandling

Utredningar m.m

Utskottets överväganden

Dödshjälp m.m

Motionerna

Fängelsestraffkommitténs betänkande

Tidigare riksdagsbehandling m.m

Utskottets överväganden

Obduktioner

Motionen

Gällande bestämmelser

Utredningar :

Tidigare riksdagsbehandling

Utskottets överväganden

Hemställan

Reservationer

Särskilda yttranden

1989/90:SoUl

6
6
8
9

15
18
18
19
21

■