Vissa tandvårdsfrågor
Betänkande 1993/94:SfU18
Socialförsäkringsutskottets betänkande
1993/94:SFU18
Vissa tandvårdsfrågor
Innehåll
1993/94 SfU18
FEMTE HUVUDTITELN
Sammanfattning
Utskottet behandlar i detta betänkande proposition 1993/94:221 om Ersättningssystemet för vuxentandvård samt två motioner som väckts med anledning av propositionen.
Utskottet har inhämtat Lagrådets yttrande över propositionen.
Utskottet avstyrker bifall till propositionen.
Mot bakgrund av den starka kritik som framförts mot förslaget under riksdagsbehandlingen av bl.a. Lagrådet och med anledning av att utskottet inte anser sig ha fått de klarlägganden som begärdes i utskottets betänkande 1993/94:SfU10, vari riktlinjerna för ett nytt ersättningssystem behandlades, föreslår utskottet att riksdagen skall upphäva beslutet om godkännande av dessa riktlinjer. Utskottet föreslår också med anledning av ett motionsyrkande ett tillkännagivande om ett helt nytt förslag till ersättningssystem för vuxentandvård.
Utskottet tillstyrker även några motionsyrkanden avseende vissa konkurrensfrågor. Övriga motionsyrkanden avstyrks.
Till betänkandet har fogats en reservation (m, fp, c, kds) och ett särskilt yttrande (s).
Propositionen
Regeringen (Socialdepartementet) har i proposition 1993/94:221 föreslagit riksdagen att dels anta regeringens förslag till
1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
2. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
3. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring,
dels till Stimulans- och informationsinsatser m.m. inom tandvårdsområdet för budgetåret 1994/95 under femte huvudtiteln anvisa ett reservationsanslag på 50 000 000 kr.
Lagförslagen återfinns som bilaga 1 till betänkandet och Lagrådets yttrande som bilaga 3.
Motionerna
1993/94:Sf45 av Birgitta Dahl m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen begär att regeringen snarast återkommer med ett nytt förslag rörande ersättningssystemet för vuxentandvård.
1993/94:Sf46 av Arne Jansson (nyd) vari yrkas
1. att riksdagen avslår proposition 1993/94:221,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om den framtida tandvårdsförsäkringen (kompromissförslaget),
3. att riksdagen beslutar att tidsfristen för anmälan till försäkringskassan skall vara en månad och inte tre månader som regeringen föreslagit,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om klargörande i fråga om vissa verksamheter utgör folktandvård eller skall jämställas med privata vårdgivare, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att samma sanktionsregler skall gälla för alla oavsett regiform,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att landstingen inte skall tilldelas nya uppgifter innan myndighetsfunktioner organisatoriskt och redovisningsmässigt särskilts från den vanliga näringsverksamheten,
7. att riksdagen beslutar att tandvård för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser lämnas inom ramen för den allmänna tandvårdsförsäkringen och lämpligen inordnas i det särskilda högkostnadsskyddet,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att systemet med premietandvård utformas så att negativa effekter motverkas,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att etableringskontrollen av specialister avvecklas,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att garantera barn- och ungdomar ett fritt tandläkarval,
11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om konkurrens på lika villkor och åtgärder för att uppnå detta.
Utskottet
Principbeslut om nytt ersättningssystem
I proposition 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård begärdes riksdagens godkännande av riktlinjer för ett nytt ersättningssystem inom vuxentandvården. I propositionen uppgavs också att -- om riktlinjerna godkändes -- regeringen avsåg att under våren 1994 återkomma till riksdagen med förslag om de lagändringar som erfordras för ett genomförande av det nya systemet. I den kommande propositionen skulle också översiktligt redovisas ett förslag till ny tandvårdstaxa.
Det nya ersättningssystemet föreslogs träda i kraft tidigast den 1 juli 1994.
I beslut den 29 mars 1994 godkände riksdagen de föreslagna riktlinjerna (betänkande 1993/94:SfU10, rskr. 203). Utskottet var dock i betänkandet, varom mera nedan, på flera punkter starkt kritiskt till förslaget.
De godkända riktlinjerna innebär att ersättningen från sjukförsäkringen för vuxentandvården skall kunna lämnas enligt två parallella ersättningssystem, dels ett system med premietandvård, dels ett system med åtgärdsbaserad tandvårdstaxa. Vårdgivarna får välja att tillämpa både premietandvård och ersättning enligt åtgärdstaxan eller något av systemen. De försäkrade får också möjlighet att välja mellan systemen. Gemensamt för båda systemen skall finnas ett särskilt högkostnadsskydd. Oavsett vilket system som vårdgivaren tillämpar skall det inte vara någon skillnad mellan dem i standard på vården eller på det ekonomiska stödet från försäkringen.
Premietandvård
Premietandvård innebär enligt riktlinjerna ett ömsesidigt långsiktigt åtagande för tandläkaren och patienten att planmässigt förbättra och underhålla patientens tandhälsa. Vården skall uppfylla de krav på kvalitet och inriktning som anges i tandvårdslagen (TVL). Någon begränsning av premietandvården till att avse endast vissa ålders- eller patientgrupper skall dock inte ske. I de fall patientens vårdbehov är stort bör åtgärdstaxan tillämpas innan en anslutning till premietandvårdssystemet sker. Om patienten inledningsvis bedöms sakna förmåga att i tillräcklig utsträckning sköta sin tandhälsa eller samarbeta i en vårdsituation kan det vara motiverat med en prövotid innan avtal om premietandvård ingås. En patients sociala eller ekonomiska ställning eller tillhörighet till viss åldersgrupp eller annan typ av kategori får inte vara ett godtagbart skäl för tandläkaren att neka anslutning.
Åtagandet mellan patient och vårdgivare skall bekräftas i ett avtal som löper tills vidare med ömsesidig uppsägningsrätt. Vårdavtalet skall bl.a. ge patienten rätt att för sin premie få tandvård enligt den för försäkringen gällande normala standarden, inlusive specialisttandvård, och viss akuttandvård och med ett särskilt högkostnadsskydd. I avtalet skall också patient och tandläkare kunna komma överens om tandvård som ligger utanför försäkringen. Den förordade premietandvården innebär att vårdgivarna står för riskbedömning och avgör vilka grunder som skall gälla för premiesättningen och även fastställer premiebeloppen. Detta skall ske utan regler som maximerar antalet premieklasser eller premiebelopp. Premierna skall sättas så att de, med det patientunderlag tandläkaren räknar med, rättvist fördelar patienternas kostnader efter de odontologiska riskerna och behoven. Premierna måste följa tandläkarens prislista för de valda premieklasserna, och ett nytt premiebelopp får inte tillämpas i det aktuella fallet. Något tak för högsta tillåtna premie skall inte finnas. Tandläkarnas prislistor skall finnas tillgängliga på försäkringskassorna och får ändras högst en gång per år. Regeringen har utgått från att årspremiernas storlek kan komma att variera mellan 300 och 1 000 kr, och att de i genomsnitt skall vara i storleksordningen 600--800 kr. Beträffande landstingen gäller att dessa måste behandla alla invånare lika, och detta gäller även i fråga om grunderna för de avgifter som får tas ut.
Reviderad åtgärdstaxa
Den reviderade åtgärdstaxan skall i likhet med nuvarande taxa innebära att vårdgivaren har rätt att uppbära ett arvode för varje utförd prestation eller behandling, och att försäkringskassan och patienten i varierande utsträckning svarar för betalningen och arvodesbelopp. Taxan skall indelas i tre områden enligt följande: A. Undersökning, diagnostik och förebyggande åtgärder. B. Konserverande behandlingar och tanduttagningar. C. Protetik. För samtliga dessa områden skall försäkringsersättningen utgöra 50 % av arvodet. För område B och C införs en gemensam självrisk på 750 kr per behandlingsperiod. För område B ges möjlighet för vårdgivaren att tillämpa fri prissättning under förutsättning att patient och försäkringskassa informeras om förhållandet. Eftersom såväl arvodesbelopp som patientavgift avses bli angivna i krontal för varje åtgärd direkt i taxans förteckning blir det en bättre information till patienten, och denne kan lättare kontrollera sin tandvårdsräkning.
Åtgärdstaxan skall även fortsättningsvis fastställas av regeringen. Regeringens avsikt är att den samordningsdelegation som tillsatts skall bereda ärendet med en reviderad åtgärdstaxa vidare innan regeringen tar slutlig ställning.
Särskilt högkostnadsskydd och ersättning för vård vid olycksfall
Det särskilda högkostnadsskyddet skall grundas på diagnos och behandlingsbehov i stället för att som nu utlösas av det ackumulerade arvodesbeloppet. Utgångspunkten för bedömning av om det särskilda högkostnadsskyddet skall träda i funktion skall vara en helhetssyn på patientens tandhälsosituation, och skyddet skall tas i anspråk endast efter en särskild förhandsprövning. Det särskilda högkostnadsskyddet skall bl.a. omfatta implantat (käkbensförankrade broar) vid helt eller i vissa fall delvis tandlös käke. Den som har ett särskilt omfattande behandlingsbehov skall också kunna omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet. Exempel på omfattande behandlingsbehov är svårt skadade bett till följd av karies eller tandlossning. Utrymme skall också finnas för oförutsedda svåra fall. Det särskilda högkostnadsskyddet skall dock inte omfatta tandvård till följd av olycksfall, utan ersättning skall lämnas enligt åtgärdstaxan. Försäkringsersättningen när det särskilda högkostnadsskyddet träder in skall vara 85 % av det sammanlagda arvodet för behandlingen. Patientavgiften i åtgärdstaxan blir således 15 %. I premietandvården skall patientavgiften täckas av premien. För tandläkaren kommer det särskilda högkostnadsskyddet att fungera som en av samhället tillhandahållen återförsäkring inom premietandvårdssystemet, eftersom det ger rätt till ersättning utöver det fasta årliga beloppet i premietandvården.
Extraordinära tandvårdsinsatser
Ett genomförande av riktlinjerna innebär också att den avgiftsfria vården helt försvinner.
Patienter som behöver extraordinära tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall omfattas av de regler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården. För vissa patienter kan tandvårdsbehandling utgöra en nödvändig förutsättning i en total sjukdomsbehandling, och tandvårdsinsatser kan därför anses medicinskt motiverade. I sådana fall bör ett nära samarbete etableras mellan medicinsk och odontologisk personal. När sådan tandvårdsbehandling blir aktuell kommer således patienten att erlägga avgift för tandvården på samma sätt som gäller för öppen sjukvård i övrigt. Exempel på patienter som tillhör denna grupp är sådana som genomgår strålbehandling i ansiktsregionen eller som på grund av avvikande reaktion mot dentala material måste byta dessa material mot andra eller som har fått skador på grund av epileptiska anfall eller har medfödda missbildningar av tänder och käkar.
Etableringsbegränsningen
Begränsningen av etableringen för tandläkare skall enligt riktlinjerna upphöra. Anslutning till försäkringen skall kunna ske av såväl fysisk som juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet. För själva tandvårdsarbetet inom ett företag måste naturligen krävas legitimation eller behörighet beroende på arbetsuppgifterna. Anslutningen av fysiska personer bör likaså avse legitimerad personal. Detta innebär att även legitimerade tandhygienister själva kan få direkt anslutning till försäkringen. De tandläkare som finns anslutna till försäkringen när det nya systemet träder i kraft bör i normalfallet kunna föras in i systemet genom en enkel omregistrering.
Tandläkaren skall på marknadsmässiga grunder upphandla tandtekniska arbeten och tandtekniskt material från leverantörerna. Ersättning till de tandtekniska laboratorierna skall betalas av tandläkaren själv och inte av försäkringskassan, vilket innebär att tandteknikerna kommer att sakna anslutning till försäkringen. För tandtekniskt arbete som omfattas av försäkringen, och som inte utförs av tandläkaren själv, skall tills vidare gälla att endast tandtekniska laboratorier inom folktandvården och av Socialstyrelsen godkända enskilda laboratorier får anlitas.
Utökat landstingsansvar
För patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser skall landstingen få ett tydligare lagfäst ansvar för att det finns tillräckliga och anpassade resurser för dessa, att det drivs en uppföljande verksamhet och att tandhälsoutvecklingen för dessa grupper följs. För personer som har svårt att själva efterfråga tandvård, t.ex. personer som vistas inom den kommunala äldreomsorgen, skall landstingen aktivt erbjuda tandvård samt följa tandhälsoutvecklingen.
Proposition 1993/94:221
I propositionen läggs fram sådana förslag till lagändringar som enligt regeringens uppfattning behövs för att möjliggöra reformeringen av ersättningssystemet. Vidare lämnas en redogörelse för det principiella innehållet i en kommande förordning om tandvårdsersättning.
Fri etablering m.m.
I propositionen föreslås att fr.o.m. den 1 oktober 1994 införs för legitimerad tandläkare och legitimerad tandhygienist rätt till fri anslutning med tandvårdsersättning från sjukförsäkringen. Även för bolag, förening eller stiftelse som bedriver verksamhet med tandvård som meddelas av legitimerad personal införs en sådan rätt. Som en samlad benämning för dem som får rätt till tandvårdsersättning föreslås i propositionen vårdgivare. Samtliga vårdgivare skall liksom nu vara uppförda på en av försäkringskassan förd förteckning. Detta skall således även gälla de vårdgivare som vid sidan av verksamhet inom folktandvården bedriver privat tandvård.
En vårdgivare som avser att påbörja verksamhet i enskild tandvård med ersättning från försäkringen skall enligt propositionen anmäla detta senast tre månader i förväg till den försäkringskassa inom vars område vårdgivaren avser att vara verksam. En vårdgivare skall föras upp på förteckningen om försäkringskassan har bedömt att vårdgivaren uppfyller vissa fastställda krav. Kassans bedömning bör, enligt propositionen, vara av i huvudsak formell karaktär och innefatta exempelvis en kontroll av att yrkesutövarna har formell behörighet för att meddela angiven vård och, om det är ett bolag, förening eller en stiftelse som anmält sin verksamhet, att företaget uppfyller de rättsliga krav som gäller för den formen av företag, och att det finns behörig utövare som ansvarar för vården. Även vårdgivarens möjlighet att uppfylla sina ekonomiska förpliktelser gentemot patienterna, som att bekosta material, tandtekniska arbeten och andra tjänster för patienter i premietandvård och att driva verksamhet i angiven omfattning, bör kunna beaktas vid bedömningen.
I propositionen föreslås att de nu gällande reglerna om bötesstraff i vissa fall, om ansluten tandläkare uppsåtligen bedriver tandvård i strid mot de bestämmelser som gäller sådan tandläkare, slopas. Även den nuvarande bestämmelsen om att den som bryter mot föreskrifter i taxan kan av försäkringskassan avföras från förteckningen föreslås slopad. Andra sanktionsbestämmelser mot vårdgivare med anslutning till försäkringen som inte följer bestämmelserna för rätt till ersättning samordnas och lagregleras, samtidigt som de anpassas till de ändrade villkoren för anslutning till försäkringen. Härvid föreslås att om vårdgivare har uppburit ersättning med för högt belopp skall försäkringskassan ha rätt att återkräva det felaktigt utbetalda beloppet eller avräkna det mot annat ersättningsanspråk som vårdgivaren kan ha på tandvårdsersättning. I propositionen framhålls att eftersom tandvårdsersättning lämnas med anledning av yrkesutövning och inte är en förmån inom socialförsäkringarna finns det ingen anledning att låta bestämmelserna om eftergift av återkrav och avräkning i 20 kap. 4 § lagen om allmän försäkring (AFL) vara tillämpliga på beslut om tandvårdsersättning. Försäkringskassorna föreslås också få rätt att sätta ned den samlade tandvårdsersättningen som begärs för viss tid till skäligt belopp, om vårdgivaren trots upprepade påminnelser eller i betydande utsträckning begär ersättning med för högt belopp.
En ny regel föreslås införd i AFL som anger att i fråga om de nya bestämmelserna om sanktioner och återbetalningsskyldighet samt om uppförande på förteckning skall föreskrifterna i 20 kap. 10--13 §§ AFL om omprövning och ändring av en försäkringskassas beslut samt överklagande av en kassas och en domstols beslut gälla. En bestämmelse om att en vårdgivare på begäran av en försäkringskassa, Riksförsäkringsverket (RFV) eller domstol är skyldig att i ärende om tandvårdsersättning lämna upplysningar eller förete journaler och övrigt material som rör undersökning samt behandling av en försäkrad föreslås införd i AFL. Motsvarande bestämmelse återfinns i tandvårdstaxan.
I propositionen föreslås även att den nuvarande bestämmelsen att regeringen skall fastställa ersättning efter förslag från RFV slopas. I stället skall samordningsdelegationen lämna förslag om arvodesnivåer och fasta försäkringsersättningar till regeringen.
Ändringar i tandvårdslagen (TVL)
I enlighet med vad som lagts fast i riktlinjerna föreslås vissa ändringar i TVL. Enligt propositionen skall landstingen svara för att det finns tillräckliga och anpassade vårdresurser för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser. Härmed avses bl.a. patienter med funktionshinder och vissa sjukdomar. Landstingen skall också svara för att patientgrupper med behov av särskilt stöds erbjuds tandvård. Exempel på sådana grupper kan vara äldre eller funktionshindrade inom långvården eller personer i olika former av särskilt boende. För särskilda tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukvårdande behandling under begränsad tid föreslås, liksom vid oralkirurgisk behandling, att ersättning skall lämnas enligt de regler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården. Enligt vad som uppges i propositionen pågår arbete med att närmare precisera vilka patientgrupper och vilka villkor som skall gälla för att omfattas av denna bestämmelse i en särskild arbetsgrupp med anknytning till samordningsdelegationen.
Innehållet i en kommande förordning om tandvårdsersättning
I propositionen uppges att när det nya ersättningssystemet träder i kraft den 1 oktober 1994 är avsikten att den nuvarande tandvårdstaxan skall ersättas med en ny förordning om tandvårdsersättning. Enligt de av regeringen utfärdade direktiven (dir. 1994:6) för samordningsdelegationen skall delegationen lämna förslag till regeringen om arvodesnivåer i åtgärdstaxan och storleken på de fasta ersättningarna i premietandvården. Ersättningsbeloppen avseende premietandvården och åtgärdstaxan kommer att tas in som bilagor till förordningen. En av dessa bilagor kommer dessutom att innehålla två avdelningar avseende dels de åldersrelaterade fasta årliga försäkringsersättningarna, dels de fasta årliga försäkringsersättningarna för de försäkrade som till följd av sjukdom eller handikapp har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov av kontinuerligt slag. Den andra bilagan förväntas enligt propositionen komma att innehålla tre avdelningar avseende allmäntaxa, specialisttaxa samt s.k. implantattaxa.
I propositionen uppges vidare att i ett avtal för premietandvård bör -- för att rätt till ersättning skall föreligga -- bl.a. anges att premieavtalet skall gälla tills vidare med rätt till uppsägning enligt vad som avtalats. En längsta tid bör anges för patientens uppsägningsrätt. Vidare bör i avtalet anges att förordningens bestämmelser om premietandvård är tillämpliga, vilken premieklass den försäkrade placerats i, premiens storlek, samt i förekommande fall den bonus som skall gälla, antal undersökningstillfällen för tidsperiod samt att den försäkrade åtar sig att följa vårdgivarens anvisningar om hur han eller hon skall sköta sin tandhälsa. Avtalet skall inte bara ge rätt till nödvändig tandvård inkl. akuttandvård, utan även till sådana omfattande behandlingar som omfattas av förhöjd tandvårdsersättning liksom behövlig specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren. Även tandtekniska arbeten och dentala material ingår. Vid vissa fall av omgörning skall nuvarande garantier gälla. Avtalet bör också enligt propositionen tillförsäkra den försäkrade rätt att mot erläggande av patientavgift kunna få ett utbyte av amalgamfyllningar i de fall som för närvarande ersätts enligt tandvårdstaxans 6 och 7 §§. Vårdgivaren skall vidare till kassan anmäla att avtal slutits med det innehåll som förutsätts i förordningens bestämmelser.
Tandvårdsersättningen skall utgöra 50 % av samtliga i en bilaga till förordningen angivna arvoden. Avgiften som patienten skall erlägga skall kunna utläsas av bilagans tre avdelningar. För främst konserverande behandlingar och protetik skall finnas en självrisk på 750 kr för varje behandlingsperiod. För konserverande behandlingar och tanduttagningar skall vårdgivaren själv kunna bestämma patientavgiften. För akuttandvård skall varken självrisk eller fri prissättning tillämpas. Vidare skall en vårdgivare i vissa fall få rätt att utöver vad som anges i taxan uppbära arvode för utgift för tandtekniskt material vad gäller ädla metaller m.m. Vårdgivaren skall få tillgodoräkna sig ersättning för materialet med 25 % av en kostnad som beräknas i enlighet med vad Riksförsäkringsverket kommer att föreskriva. Resterande del betalas av patienten. Vid beslut av kassan att det särskilda högkostnadsskyddet får tillämpas skall en självrisk på 750 kr gälla för den försäkrade. Därefter lämnas ersättning med 85 % av arvodet. Resterande del betalas av patienten. Om kassan beslutar om förhöjd ersättning för den som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligt större tandvårdsbehov än normalt skall den nämnda självrisken minskas i motsvarande mån. Den nuvarande ordningen om garantier för vissa protetiska arbeten skall överföras till det nya systemet. Riksförsäkringsverket skall få bemyndigande att utfärda de ytterligare föreskrifter som behövs för verkställighet av förordningen.
Vissa bestämmelser kommer enligt propositionen att vara gemensamma för premietandvården och behandling enligt åtgärdstaxan. Detta skall bl.a. gälla det särskilda högkostnadsskyddet som endast skall kunna tillämpas efter förhandsprövning. Beslut i ärende om förhandsprövning skall enligt propositionen kunna överklagas. Ersättning för tandvård till följd av olycksfall kommer, om vården inte ersätts enligt regler som gäller för sjukhusvård, att lämnas enligt taxan och detta skall således även gälla för dem som omfattas av premietandvården. Det särskilda högkostnadsskyddet skall inte tillämpas i dessa fall.
I propositionen föreslås också att den redan tillsatta samordningsdelegationen beviljas 50 miljoner kronor i form av ett reservationsanslag bl.a. för att täcka kostnader för olika stimulans- och informationsinsatser.
Ändringarna föreslås nu träda i kraft den 1 oktober 1994.
Motioner
I motion Sf45 av Birgitta Dahl m.fl. (s) framförs kritiska synpunkter på regeringens förslag. Motionärerna framhåller att utskottets betänkande (SfU10) innehöll ett antal krav på åtgärder och klarlägganden från regeringens sida som skulle presenteras i den nu föreliggande propositionen. Regeringen har enligt motionärerna inte uppfyllt dessa krav. I propositionen saknas också ställningstagande till de synpunkter som motionärerna framförde i sin motion med anledning av proposition 1993/94:93. Detta gäller bl.a. patientavgifternas storlek och utformningen av högkostnadsskyddet.
Motionärerna framhåller vidare att den omständigheten att regeringen i propositionen inte efterkommit utskottets begäran att förtydliga hur premietandvårdssystemet och den åtgärdsbaserade taxan skall förhålla sig till varandra är en väsentlig svaghet i propositionen. En annan svaghet är att det enligt vad som uppges i propositionen inte är möjligt att redovisa viktiga uppgifter om ersättningsbelopp, eftersom dessa kommer att utarbetas av samordningsdelegationen och därefter beslutas av regeringen. Vidare finner motionärerna det uppseendeväckande att det i den tillsatta delegationen finns en klar överrepresentation för vårdgivarna.
Slutligen betonar motionärerna vikten av besparingar på tandvårdsområdet men att riksdagen i propositionen lämnas i ovetskap om hur besparingarna skall genomföras och om de redovisade kalkylerna är realistiska. Mot bakgrund av de redovisade bristerna begär motionärerna att regeringen skall återkomma till riksdagen med ett nytt förslag rörande ersättningssystemet för vuxentandvård.
Arne Jansson (nyd) anför i motion Sf46 att propositionen inte uppfyller de krav som utskottet i betänkande SfU10 ansett vara befogade. I yrkande 1 hemställs om avslag på propositionen. Vid ett bifall till detta yrkande anser motionären att en kommande reformering av ersättningssystemet bör ske i olika etapper. Bl.a. skall ett premietandvårdssystem inte införas förrän den nu pågående försöksverksamheten och en eventuellt utökad sådan avslutats och utvärderats. I yrkande 2 begärs ett tillkännagivande härom.
Motionären framhåller vidare att i propositionen understryks att försäkringsstödet skall vara lika stort i premietandvården och i den åtgärdsbaserade taxan. Enligt motionären är detta av två skäl en missledande beskrivning. Dels kommer eventuella skillnader i ålderssammansättning hos patienterna att gynna vårdgivare med relativt fler unga, mindre vårdkrävande patienter, dels kommer premietandvårdspatienter också i vissa situationer att behandlas enligt åtgärdstaxan och därmed bidra till att den fasta tandvårdsersättningen i premietandvården höjs i förhållande till ersättningsbeloppet i åtgärdstaxan. Enligt motionären måste systemet med premietandvård utformas så att nämnda negativa effekter motverkas. I yrkande 8 begärs ett tillkännagivande härom.
I motionen framförs även synpunkter och förslag med avseende på de av regeringen föreslagna lagändringarna.
Sålunda anförs att en privat vårdgivare kommer att kunna uppföras på försäkringskassans förteckning tidigast tre månader efter anmälan. Ur konkurrenssynpunkt kan detta enligt motionären negativt påverka möjligheterna att etablera ny verksamhet, eftersom konkurrerande vårdgivare och landstingen ges förhandsinformation om anmälan. I yrkande 3 begärs beslut om att tidsfristen för anmälan skall vara en månad. Vidare begärs i yrkande 9 ett tillkännagivande om att etableringskontrollen för specialisttandläkare skall avvecklas. Enligt motionären innebär den gällande etableringskontrollen att de privat verksamma specialisterna har rätt att tillämpa en taxa som ligger ungefär 30 % högre än taxenivån för allmäntandvård. Det nuvarande systemet har medfört att privat specialistverksamhet i stort endast kunnat bedrivas i storstadsområdena. Enligt motionären finns det en uppenbar risk att fortsatt etableringskontroll reducerar den privata specialistsektorn ytterligare.
Motionären framhåller också att nya sanktionsbestämmelser för vårdgivare som inte följer ersättningsbestämmelserna införs endast för vårdgivare som är uppförda på försäkringskassans förteckning och inte för folktandvården. I yrkande 5 begärs ett tillkännagivande om att samma sanktionsregler skall gälla oavsett i vilken form tandvård meddelas.
Utskottets bedömning
I proposition 1993/94:93 föreslog regeringen riktlinjer för ett nytt ersättningssystem för vuxentandvården. Enligt dessa riktlinjer skall, som framgått ovan, ersättningen från sjukförsäkringen för denna tandvård kunna lämnas enligt två parallella system, dels ett system med premietandvård, dels ett system med åtgärdsbaserad taxa. Gemensamt för båda systemen skall finnas bl.a. ett särskilt högkostnadsskydd.
Av utskottets betänkande SfU10 framgår att utskottet ansåg att det på en rad punkter fanns frågetecken kring de riktlinjer som angetts i proposition 1993/94:93 för hur det kommande lagförslaget och det nya taxesystemet närmare skulle utformas. Utskottet fann också svårigheter att av förslaget utläsa någon klar målsättning med de föreslagna förändringarna i ersättningssystemet förutom de rent ekonomiska. Utskottet anförde därvidlag att vilka avvägningar som regeringen gjort mellan de båda målen, en förbättrad tandhälsa eller besparingar genom högre effektivitet, inte var redovisade.
Såväl Finansinspektionen som Konkurrensverket hade under remissbehandlingen riktat allvarliga invändningar mot förslaget. Finansinspektionen framhöll bl.a. att målsättningen klart borde framgå av förslaget samt att systemets utformning borde förtydligas. Konkurrensverket betonade att innan ett ersättningssystem med premie- och avgiftskonkurrens införs borde åtgärder vidtas för att åstadkomma konkurrens på lika villkor. Utskottet ansåg att regeringen noga skulle beakta de av utskottet framförda synpunkterna på vilka insatser som behövs för att åstadkomma konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat tandvård. Enligt utskottets uppfattning var detta en förutsättning för att det nya systemet skall bli en framgång. Utskottet kunde dock, trots den till stora delar berättigade kritik som riktats mot förslaget under riksdagsbehandlingen, i princip acceptera de riktlinjer som föreslogs för ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvården. Utskottet förutsatte dock att regeringen i den kommande propositionen skulle förtydliga bl.a. hur premietandvårdssystemet och den åtgärdsbaserade taxan skall förhålla sig till varandra och hur konkurrensneutraliteten skall upprätthållas. Utskottet ansåg också att det rådde stor osäkerhet beträffande hur besparingarna beräknats och om det ekonomiska utfallet av det nya systemet och förutsatte att regeringen i den kommande propositionen närmare skulle redogöra för de ekonomiska beräkningarna.
I betänkandet förutsatte utskottet att regeringen skulle föranstalta om Lagrådets granskning av de kommande förslagen.
Utskottet konstaterar att den nu förevarande propositionen i lagstiftningshänseende endast innehåller förslag till reglering av den fria etableringen för tandläkare och tandhygienister samt förslag till vissa ändringar i tandvårdslagen till följd av det ökade ansvaret som landstingen skall ha för tandvård i vissa fall.
Propositionen innehåller enligt utskottets uppfattning inte heller några tillfredsställande klargöranden på de punkter där utskottet begärt sådana.
Utskottet finner det även anmärkningsvärt att regeringen inte har hörsammat utskottets önskemål om en lagrådsgranskning av de nu aktuella förslagen. Utskottet har därför inhämtat Lagrådets yttrande över propositionen.
Lagrådet framhåller inledningsvis att motiven och författningskommentarerna i den remitterade propositionen är rätt kortfattade. De ger därför enligt Lagrådets uppfattning inte underlag för någon säker bedömning av den föreslagna reformen i alla dess enskildheter. Till detta bidrar enligt Lagrådet att åtskilliga frågor, enligt vad som anförs i motiven, avses bli reglerade i en förordning om tandvårdsersättning vars innehåll redovisas endast summariskt i en "beskrivning av principiell karaktär avseende de viktigaste momenten i det nya regelsystemet". Lagrådet framhåller att de nämnda förhållandena har försvårat granskningen av de lagförslag som propositionen innehåller.
Vad gäller systemet med premietandvård så finns det enligt Lagrådets mening ett flertal förhållanden som lätt kan ge upphov till tvister mellan patient och vårdgivare och som inte närmare berörts i propositionen. Hit hör bl.a. premietandvårdens omfattning. Vad faller t.ex. utanför vad som är nödvändigt för att uppnå ett ur odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat? Har det varit fråga om ett olycksfall? Har patienten följt vårdgivarens anvisningar om hur han eller hon skall sköta sin tandhälsa? I yttrandet anförs ytterligare exempel. Vidare framhåller Lagrådet att huruvida avsikten är att parterna i sådana eller liknande fall skall vara hänvisade till att vända sig till domstol eller om tvisterna skall lösas på annat sätt framgår inte av propositionen. Lagrådet anmärker i sammanhanget att konsumenttjänstlagen (1985:716) inte är tillämplig på området.
I yttrandet anges vidare att det enligt propositionen är ett villkor för att ersättning skall utgå att ett avtal har slutits mellan vårdgivaren och den försäkrade. I propositionen sägs också att avtalet skall ha det innehåll som förutsätts i bestämmelserna i en förordning om tandvårdsersättning. Även om det av uttalandena i propositionen inte går att bilda sig en säker uppfattning om vad avtalen måste innehålla framgår det dock enligt Lagrådets mening att avsikten är att avtalsinnehållet åtminstone delvis skall bli föremål för en materiell reglering av tvingande karaktär. Mot denna bakgrund vill Lagrådet framhålla att en sådan normgivning sannolikt måste ske genom lag på grund av bestämmelserna i 8 kap. 2 § regeringsformen.
Mot bakgrund av det anförda anför Lagrådet att det mot den föreslagna lagregleringen kan riktas allvarlig kritik för oklarheter och brister. Lagrådet är inte heller övertygat om att regleringen är så utformad att den kan antas tillgodose angivna syften. Även om de lagförslag som lagts fram -- och mot vilka Lagrådet i flera avseenden är kritiskt -- ändras i enlighet med vad Lagrådet föreslagit kan Lagrådet därför inte tillstyrka att förslagen utan ytterligare ändringar och kompletteringar läggs till grund för lagstiftning.
Utskottet anser att den starka kritik lagrådet riktar mot förslaget är berättigad.
Utskottet vill för sin del erinra om att nuvarande tandvårdstaxa med bestämmelser om ersättning för tandvård som ges inom folktandvården eller av en försäkringskasseansluten tandläkare innehåller ett tillräckligt starkt skydd för patienten i ekonomiska och andra mellanhavanden med vårdgivaren. Den allmänna försäkringen fyller funktionen som försäkringsgivare i vad som i allt väsentligt utgör offentligrättsliga förhållanden mellan försäkringen å ena sidan och patienten och tandläkaren å andra sidan. Rätten till ersättning förenas med skyldighet för vårdgivaren att följa tandvårdstaxans bestämmelser, och sanktionsbestämmelser finns för det fall han underlåter detta. Motsvarande kommer i huvudsak att gälla för den föreslagna nya åtgärdstaxan. Även här handlar det om en reglering av ett offentligrättsligt förhållande enligt de principer som angetts i propositionen.
Utskottet delar mot denna bakgrund de synpunkter Lagrådet har framfört när det gäller en lagreglering av premietandvårdssystemet. Detta system avses utformas så att det endast till en mindre del, genom försäkringens fasta bidrag till premien, knyts till den allmänna försäkringen. I övrigt kommer förhållandet mellan vårdgivaren och patienten att ha civilrättslig karaktär. Vårdgivaren skall göra en riskbedömning, fastställa grunderna för premien, bestämma premiebelopp och eventuell bonus samt träffa avtal med patienten om vilken vård patienten skall få för sin premie. Den allmänna försäkringen skall dock i några fall, såsom det uttrycks i propositionen, fungera som ett slags återförsäkring. Vårdgivarens roll i premietandvårdssystemet företer därför stora likheter med en försäkringsgivares, samtidigt som han emellertid själv skall tillhandahålla de tjänster "försäkringen" avser. Försäkringsavtalslagen är dock inte tillämplig och inte heller konsumenttjänstlagen.
Utskottet kan i likhet med Lagrådet förutse att det kan uppkomma delade meningar mellan vårdgivaren och patienten om de ömsesidiga förpliktelserna enligt det avtal de träffat. Premietandvårdssystemet kan komma att beröra varje vuxen försäkrad och därmed generera ett mycket stort antal avtal av skiftande karaktär. Det är därför inte tillfredsställande att förhållandet mellan vårdgivare och patient inte föreslås bli närmare reglerat i lag, utan parterna blir hänvisade till att lösa sina tvister enligt de allmänna civilrättsliga bestämmelserna om avtal och köp. Patienterna, som annat än i rena undantagsfall själva saknar tillräckliga kunskaper för att bedöma om den vård de erhåller är adekvat eller tillräcklig, kommer under sådana förhållanden i ett starkt underläge gentemot sina avtalsparter, vårdgivarna. Mot bakgrund inte minst av de olika lagstiftningsåtgärder som samhällsutvecklingen framtvingat för att stärka konsumentskyddet anser utskottet att det är olämpligt att införa ett premietandvårdssystem enligt de riktlinjer som lagts fram och antagits utan någon lagstiftning som reglerar ett så annorlunda system.
Utskottet är således inte berett att tillstyrka bifall till propositionens lagförslag och förslag till nytt anslag för stimulans- och informationsinsatser. Utskottet uppfattning är vidare att de av riksdagen godkända riktlinjerna inte längre skall äga giltighet utan att regeringen bör återkomma till riksdagen med ett helt nytt förslag avseende ersättning för vuxentandvård där utskottets nu framförda synpunkter beaktas. Det anförda innebär att utskottet tillstyrker bifall till motion Sf46 yrkande 1 och att motion Sf45 tillgodoses. Utskottet avstyrker bifall till motion Sf46 yrkandena 2, 3, 5, 8 och 9.
I proposition 1993/94:93 föreslogs att ett nytt ersättningssystem skulle träda i kraft tidigast den 1 juli 1994. I propositionen angavs vidare att besparingarna inom tandvården med anledning härav för budgetåret 1994/95 kunde beräknas till ca 600 miljoner kronor. Medel till tandvården beräknas under anslaget Bidrag till sjukvårdsförmåner m.m. I budgetpropositionen föreslogs medel under anslaget med beaktande av den nämnda besparingen och riksdagen har beviljat medel i enlighet med regeringens förslag. Utskottet anser att det är angeläget att de redan beslutade besparingarna om ca 600 miljoner kronor inom tandvården för det kommande budgetåret skall kunna göras, något som kan ske genom ändringar i den nuvarande tandvårdstaxan. Även om det ankommer på regeringen att besluta om sådana ändringar vill utskottet ändå peka på några förändringar som bör kunna ge motsvarande besparingar som regeringen räknat med. Så t.ex. har Riksförsäkringsverket på regeringens uppdrag redovisat ett förslag till en enhetlig åtgärdstaxa som medför besparingar dels genom att möjligheten till tidsdebitering begränsas, dels genom att arvodena för åtgärderna bygger på lägsta effektiva omhändertagandenivå samt lägsta godtagbara standard. Det finns också möjlighet att ändra de nuvarande ersättningsnivåerna t.ex. så att försäkringen utger ersättning med 25 % av arvodet upp till 3 000 kr, 40 % upp till 7 000 kr och därefter med 70 % av arvodet.
Övriga frågor väckta i motioner
Konkurrensfrågor
I motion Sf46 av Arne Jansson (nyd) tas upp en rad frågor rörande konkurrensneutralitet mellan folktandvården och den privata tandvården eller därmed sammanhängande frågor.
I motionen begär motionären i yrkande 4 ett tillkännagivande om att det behövs ett klargörande av frågan om vissa verksamheter utgör folktandvård eller skall jämställas med privat vårdgivare. Enligt motionären finns det exempel på att folktandvård drivs i privata former, exempelvis i aktiebolagsform, ekonomiska föreningar eller personalkooperativ.
Motionären anför att det förhållandet att landstingen skall svara för att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser och att landstingen skall se till att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård innebär att landstingen tilldelas nya uppgifter inom ramen för nuvarande vårdverksamhet som bedrivs i konkurrens med privata vårdgivare. Ett sådant förhållande medför enligt motionären risk för snedvridning av konkurrensen inom tandvården. Motionären begär med anledning härav i yrkande 6 ett tillkännagivande om att landstingen inte skall tilldelas nya uppgifter innan myndighetsfunktioner organisatoriskt och redovisningsmässigt särskilts från den vanliga verksamheten.
I yrkande 7 begär motionären att tandvård för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser skall lämnas inom ramen för den allmänna tandvårdsförsäkringen och lämpligen inordnas i det särskilda högkostnadsskyddet. Enligt motionären säkras på detta sätt patientens rätt till fritt tandläkarval och konkurrens på lika villkor mellan privata vårdgivare och folktandvården.
I yrkande 10 begärs ett tillkännagivande om att barn och ungdomar skall garanteras ett fritt tandläkarval.
I motionen framhålls vidare att riksdagen bör initiera åtgärder för att åstadkomma konkurrens på lika villkor inom tandvården. Motionären anför att finansieringen av vuxentandvården måste vara konkurrensneutral och att nuvarande skattesubventionering av denna vård måste upphöra. Vidare bör konkurrensneutrala mervärdesskatteregler införas. Ett särskiljande av landstingens roller som myndighet och rörelseidkare är enligt motionären ett annat villkor för att åstadkomma konkurrensneutralitet. I yrkande 11 begärs ett tillkännagivande om konkurrens på lika villkor samt åtgärder för att uppnå detta.
De frågor som tas upp av motionären behandlades utförligt av utskottet i betänkande SfU10.
Vad gäller rätten för barn och ungdomar att fritt välja tandläkare anförde utskottet med anledning av några motionsyrkanden att utskottet tidigare uttalat att landstingens monopol vad gäller barn- och ungdomstandvård måste upphöra. Utskottet har därvid förutsatt att man inom regeringskansliet, utan något uttalande från riksdagens sida, skulle överväga förändringar för villkoren inom barn- och ungdomstandvården. Vidare uttalade utskottet att en ökad konkurrens inom barn- och ungdomstandvården innebär, förutom ökad valfrihet, också en ökad effektivitet inom den kommunala sektorn och att denna uppfattning också framförts av Konkurrensverket. Utskottet uttalade vidare att det var av synnerlig vikt att denna fråga får en lösning och att man inom regeringskansliet överväger de förändringar som kan anses nödvändiga för att monopoliseringen av barn- och ungdomstandvården avskaffas. Något uttalande från riksdagens sida ansåg utskottet inte var påkallat.
Utskottet konstaterar att förutom att landstingen fått en möjlighet att sluta avtal med annan om att utföra landstingets uppgifter har ingenting hänt vad gäller barn och ungdomars möjlighet att fritt få välja tandläkare. Relativt få landsting har för övrigt begagnat sig av denna möjlighet. Med beaktande av att riksdagen vid upprepade tillfällen uttalat sig om fri konkurrens inom barn- och ungdomstandvården anser utskottet att något ytterligare uttalande från riksdagens sida inte är påkallat med anledning av motion Sf46 yrkande 10.
Beträffande övriga konkurrensfrågor anförde utskottet bl.a. att dessa utgör ett stort problem vid genomförandet av det nya ersättningssystemet och att utskottets farhågor därvidlag delades av bl.a. Konkurrensverket. Verket hade i en skrivelse till utskottet betonat att innan ett ersättningssystem med premie- och avgiftskonkurrens införs bör åtgärder vidtas för att åstadkomma konkurrens på lika villkor. Utskottet förutsatte att man inom regeringskansliet noga skulle beakta de synpunkter som framförts och snarast överväga vilka insatser som erfordras för att åstadkomma konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård. Utskottet ansåg detta vara en förutsättning för att det nya ersättningssystemet skulle bli en framgång.
Utskottet vill i sammanhanget särskilt uppmärksamma frågan om den offentliga tandvårdens fördelar i förhållande till den privata när det gäller den redovisningstekniska delen samt vissa fördelar för landstingen beträffande mervärdesskatt. För att uppnå konkurrensneutrala villkor bör, enligt utskottets uppfattning, folktandvårdens olika grenar avskiljas redovisningsmässigt och organisatoriskt. En sådan särredovisning skulle kunna uppnås genom inrättande av resultatenheter med egen kostnadsredovisning. Därvid bör enligt utskottets uppfattning särredovisning tillämpas för olika verksamhetsgrenar. Förutom konkurrensneutralitet skulle den fördelen uppnås att landstingen inte skulle kunna anklagas för att underprissätta sina tjänster med skattemedel. Utskottet anser att innan denna fråga får en lösning bör landstingen inte tilldelas några nya uppgifter. Vad utskottet sålunda anfört med anledning av motion Sf46 yrkandena 4, 6 och 11 bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna. Utskottet kan dock inte tillstyrka bifall till motion Sf46 yrkande 7.
Hemställan
Utskottet hemställer
att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf46 yrkandena 1, 4, 6 och 11 och med anledning av motion 1993/94:Sf45 samt med avslag på motion 1993/94:Sf46 yrkandena 2, 3, 5 och 7--10
dels avslår proposition 1993/94:221,
dels upphäver riksdagens beslut den 29 mars 1994 (rskr. 1993/94:203) om riktlinjer för ett reformerat ersättningssystem för vuxentandvård,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört om ett nytt förslag till ersättningssystem för vuxentandvård och om vissa konkurrensfrågor.
res. (m, fp, c, kds)
Utskottet hemställer vidare att ärendet företas till avgörande efter en bordläggning.
Stockholm den 1 juni 1994
På socialförsäkringsutskottets vägnar
Gullan Lindblad
I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Birgitta Dahl (s), Margit Gennser (m), Börje Nilsson (s), Sigge Godin (fp), Lena Öhrsvik (s), Karin Israelsson (c), Nils-Olof Gustafsson (s), Hans Dau (m), Margareta Israelsson (s), Pontus Wiklund (kds), Arne Jansson (nyd), Maud Björnemalm (s), Gustaf von Essen (m) och Ingvar Björk (s).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie ledamot i utskottet, har suppleanten Berith Eriksson (v) närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Reservation
Gullan Lindblad (m), Margit Gennser (m), Sigge Godin (fp), Karin Israelsson (c), Hans Dau (m), Pontus Wiklund (kds) och Gustaf von Essen (m) anser
dels att de delar av utskottets yttrande som på s. 11 börjar med "Propositionen innehåller" och slutar med "begärt sådana.", på s. 12 börjar med "Utskottet anser " och på s. 14 slutar med "och 9." samt på s. 15 börjar med "Vad gäller" och på s. 16 slutar med "yrkande 7." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar Lagrådets synpunkter på behovet av klara regler inom ramen för premietandvårdssystemet och kan i likhet med Lagrådet förutse att det kan uppkomma delade meningar mellan vårdgivaren och patienten om de ömsesidiga förpliktelserna enligt det avtal de träffat. Utskottet finner det därför angeläget att regeringen i det fortsatta lagstiftningsarbetet ägnar särskild uppmärksamhet åt hur sådana konflikter skall lösas för att inte patienterna skall komma i ett underläge gentemot vårdgivarna. Utskottet anser också att det är olämpligt att införa ett premietandvårdssystem enligt de riktlinjer som lagts fram och antagits utan någon noggrann analys av de problem som är förknippade med rättsskyddet för patienterna.
Det anförda innebär att utskottet visserligen kan godta de nu aktuella lagförslagen med vissa ändringar, men anser att det fortsatta lagstiftningsarbetet med premietandvårdssystemet måste bedrivas med särskild inriktning på att klargöra de civilrättsliga konsekvenserna av ett avtal om premietandvård och stärka patienternas rättsställning. Utskottet vill i detta sammanhang särskilt uppmärksamma regeringen på vad Lagrådet anfört om behovet av en komplettering av 4 § tandvårdslagen. Utskottet vill också framhålla att det är väsentligt att försäkringsstödet i premietandvården för yngre grupper inte kommer att överstiga motsvarande försäkringsstöd i åtgärdstaxan. När det gäller nivån i ersättning från premietandvården bör dessutom de delar av åtgärdstaxan som avser premietandvårdspatienter frånräknas vid bedömningen av vilka belopp som finns tillgängliga för försäkringsstöd inom premietandvården. Systemet bör således utformas så att de påtalade negativa effekterna motverkas. I övrigt har utskottet arbetat om vissa lagrum i regeringens förslag till lagändringar i lagen om allmän försäkring i enlighet med Lagrådets förslag. Utskottet lägger på grund härav fram ett eget förslag till ny lydelse av de aktuella lagrummen i lagen om allmän försäkring.
Utskottet biträder sålunda propositionen, men föreslår att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vikten av att de synpunkter på lagreglering avseende premietandvårdssystemet som Lagrådet haft beaktas.
Utskottet anser att det ur valfrihetssynpunkt är mycket värdefullt med fri etablering och vill vidare framhålla att enligt förslaget i propositionen skall en vårdgivare som avser att påbörja verksamhet i enskild tandvård med ersättning från sjukförsäkringen anmäla sin avsikt om detta till försäkringskassan senast tre månader innan verksamheten påbörjas. Denna regel kan enligt utskottets uppfattning vara negativ för enskild vårdgivare. Samma regler bör enligt utskottets uppfattning gälla för såväl enskilda som offentliga vårdgivare, varför kompletteringar i lagen om allmän försäkring i detta avseende bör ske.
Utskottet vill vidare framhålla att det endast är de specialisttandläkare som var verksamma i enskild tandvård vid utgången av år 1972 som ersätts enligt den särskilda specialisttaxan som innebär 30 % högre arvoden än enligt den vanliga tandvårdstaxan. I propositionen framhålls att det nuvarande ersättningssystemet för specialisttandvården skall behållas tills vidare i avvaktan på att en översyn företas av den framtida organisationen och finansieringen av specialisttandvården. Utskottet anser dock att de specialisttandläkare som är verksamma i enskild regi bör kunna få tillämpa den särskilda specialisttaxan samtidigt som tandvårdsreformen genomförs.
Vidare bör utredas vilka regler som gäller för olika verksamhetsformer inom folktandvården, t.ex. personalkooperativ. I den mån motion Sf46 yrkande 4 inte kan anses tillgodosedd med det anförda avstyrker utskottet bifall till yrkandet.
Utskottet anser det väsentligt att konkurrensen inom tandvården ökar. Detta bör ske bl.a. genom att folktandvårdens monopol vad gäller barn- och ungdomstandvården upphör. Utskottet har tidigare vid flera tillfällen förutsatt att denna fråga skall få sin lösning. Utskottet har därvid förutsatt att man inom regeringskansliet, utan något uttalande från riksdagens sida, skulle överväga förändringar för villkoren inom barn- och ungdomstandvården. Härefter har landstingen genom en ändring i tandvårdslagen fått en lagstadgad möjlighet att sluta avtal med annan om att utföra landstingets uppgifter. Få landsting har dock begagnat sig av den möjligheten. En ökad konkurrens inom barn- och ungdomstandvården innebär enligt utskottets uppfattning, förutom valfrihet, också en betydligt ökad effektivitet inom den kommunala sektorn. Denna uppfattning har också framförts av Konkurrensverket, som anser att marknaderna för barn- och ungdomstandvården bör öppnas för konkurrens genom införande av t.ex. tandvårdspeng eller anbudskonkurrens. Utskottet anser att det är av stor vikt att denna fråga nu får sin lösning så att landstingets monopol inom detta vårdområde upphör. Regeringen bör därför snarast återkomma till riksdagen med förslag till de förändringar som är nödvändiga för att monopoliseringen av barn- och ungdomstandvården avskaffas. Vad utskottet med anledning av motion Sf46 yrkande 10 sålunda anfört bör ges regeringen till känna.
Vad gäller övriga konkurrensfrågor vill utskottet särskilt uppmärksamma frågan om den offentliga tandvårdens fördelar i förhållande till den privata när det gäller den redovisningstekniska delen samt vissa fördelar för landstingen beträffande mervärdesskatt. I nuvarande system har den offentliga vården vissa fördelar på den privata tandvårdens bekostnad. Bl.a. gäller detta den redovisningstekniska delen samt vissa frågor beträffande mervärdesskatt. För att närma sig konkurrensneutrala villkor bör, enligt utskottets uppfattning, folktandvårdens olika grenar avskiljas redovisningsmässigt och organisatoriskt. En sådan särredovisning skulle kunna uppnås genom inrättande av resultatenheter med egen kostnadsredovisning. Därvid bör enligt utskottets uppfattning särredovisning tillämpas för olika verksamhetsgrenar. Den nu skisserade lösningen förordas också av Konkurrensverket. Förutom konkurrensneutralitet skulle den fördelen uppnås att landstingen inte skulle kunna anklagas för att underprissätta sina tjänster med skattemedel. Utskottet förutsätter att man inom regeringskansliet överväger de förändringar som är nödvändiga för att särskilja landstingets folktandvård såväl redovisningsmässigt som organisatoriskt. Vad utskottet sålunda anfört med anledning av motion Sf46 yrkande 6 bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
Beträffande övriga konkurrensfrågor anförde utskottet i SfU10 bl.a. att dessa utgör ett stort problem vid genomförandet av det nya ersättningssystemet och att utskottets farhågor därvidlag delades av bl.a. Konkurrensverket. Utskottet förutsatte att man inom regeringskansliet noga skulle beakta de synpunkter som framförts och snarast överväga vilka insatser som erfordras för att åstadkomma konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård. Utskottet ansåg detta vara en förutsättning för att det nya ersättningssystemet skulle bli en framgång. Utskottet förutsätter att man inom regeringskansliet även fortsättningsvis beaktar de framförda synpunkterna och snarast överväger vilka insatser som erfordras för att uppnå konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård. Med det anförda avstyrker utskottet bifall till motion Sf46 yrkandena 3, 5, 7, 9 och 11.
dels att utskottet bort hemställa att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf46 yrkandena 4, 6, 8 och 10 och med anledning av proposition 1993/94:221 samt med avslag på motionerna 1993/94:Sf45 och 1993/94:Sf46 yrkandena 1--3, 5, 7, 9 och 11
dels antar 1. det av reservanterna i bilaga 2 framlagda förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
2. regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) och lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring,
dels till Stimulans- och informationsinsatser m.m. inom tandvårdsområdet för budgetåret 1994/95 under femte huvudtiteln anvisar ett reservationsanslag på 50 000 000 kr,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört om patienternas rättsskydd inom premietandvården, barn- och ungdomstandvård och vissa konkurrensfrågor.
Särskilt yttrande
Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Lena Öhrsvik, Nils-Olof Gustafsson, Margareta Israelsson, Maud Björnemalm och Ingvar Björk (alla s) anför:
Riksdagen godkände i och med sitt beslut med anledning av socialförsäkringsutskottets betänkande 1993/94:SfU10 riktlinjer för ett förändrat försäkringssystem för vuxentandvården.
I betänkandet begärde emellertid riksdagen att regeringen skulle återkomma i sin aviserade proposition med förtydliganden på vissa väsentliga punkter. Det gällde lagrådsgranskning av lagförslagen, en beskrivning av hur det nya premietandvårdssystemet skulle fungera tillsammans med åtgärdstaxan samt sist men inte minst hur den föreslagna besparingen inom tandvårdsförsäkringen på 600 miljoner kronor skulle tas ut.
Bifallet till riktlinjerna skedde emellertid under stor tvekan från vår sida. Vi reserverade oss dessutom mot betänkandets skrivningar vad gäller premietandvårdstaxan, den fria prissättningen inom en reviderad åtgärdstaxa samt det särskilda högkostnadsskyddet. Vår främsta angreppspunkt gällde patientens ställning i ett nytt system.
Med stor förvåning konstaterade vi sedan att regeringen inte alls tagit hänsyn till riksdagens synpunkter, inte besvarat några frågor och ej heller hörsammat kravet på lagrådsgranskning. Dessa brister i proposition 1993/94:221 är enligt vår uppfattning helt oacceptabla.
Mot denna bakgrund har vi sett oss nödsakade att föreslå avslag på propositionen i dess helhet och begära ett nytt förslag från regeringen angående ersättningssystemet för vuxentandvården. Avslaget innebär samtidigt att det tidigare beslutet om att godkänna riktlinjerna för en framtida utformning av ersättningssystemet rivs upp. Ansvaret för att så sker ligger helt på regeringen.
Vi vill dessutom framhålla att enligt samstämmiga undersökningar har svenskarna en mycket god tandhälsa, kanske den bästa i världen. Vi anser att detta är resultatet av den tandvårdsförsäkring som infördes 1974. Den organisation som med stöd av denna därefter byggts upp inom folktandvården har inneburit att framför allt inom barn- och ungdomstandvården utvecklats ett system som innebär att dessa gruppers tandhälsa kontinuerligt kan följas och åtgärdas. Det sagda har inneburit att flertalet ungdomar gått över i vuxentandvården helt kariesfria och i övriga fall med lindriga skador.
En fri etablering av tandläkare förutsätter enligt vår mening ett reformerat ersättningssystem för vuxentandvården. Att, detta förutan, släppa etableringen fri i dag skulle kunna leda till övervård hos tandläkare som har för liten patientstock.
I propositionen framlagda lagförslag
Bilaga 1
Av reservanterna framlagt lagförslag Bilaga 2 Förslag till Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring1
dels att punkterna 8--122 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i nämnda lag skall upphöra att gälla,
dels att 2 kap. 3 § skall ha följande lydelse,
dels att punkt 7 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i nämnda lag skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas fem nya paragrafer, 2 kap. 3 a--3 e §§, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 kap.
3 §3
Ersättning för Ersättning för
tandvård utges om vården tandvård utges om vården
meddelas vid meddelas vid
folktandvårdsklinik, folktandvårdsklinik,
odontologisk fakultet eller odontologisk fakultet eller
annars genom det allmännas annars genom det allmännas
försorg eller lämnas av försorg. Ersättning
tandläkare, som är utges också för
uppförd på en av den tandvård som meddelas av
allmänna vårdgivare, som är
försäkringskassan uppförd på en av den
upprättad förteckning. allmänna
Ersättning utges enligt försäkringskassan
grunder som regeringen efter upprättad förteckning.
förslag av Med vårdgivare avses
Riksförsäkringsverket legitimerad tandläkare och
fastställer för högst legitimerad tandhygienist samt
två år i sänder. bolag, förening eller
stiftelse som lämnar
tandvård genom en sådan
yrkesutövare. Ersättning
utges enligt grunder som
regeringen bestämmer för
högst två år i
sänder.
Vad som sägs i första stycket gäller inte ersättning för tandvård åt försäkrad, som inte fyller minst tjugo år under det år vården inleds. Om avgiftsfri tandvård åt sådan försäkrad föreskrivs i tandvårdslagen (1985:125).
1 Lagen omtryckt 1982:120 2 Senaste lydelse av punkt 8 1975:1156 punkt 9 1985:1072 punkt 10 1975:1156 3 Lydelse enligt prop. 1993/94:220, bet. 1993/94:SfU20 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 a §
En vårdgivare som avser att
påbörja verksamhet i
enskild tandvård mot
ersättning enligt denna lag
skall senast tre månader
innan verksamheten
påbörjas anmäla sin
avsikt till den allmänna
försäkringskassa, inom
vars område tandvården
skall bedrivas. Detsamma
gäller en vårdgivare som
meddelar tandvård inom
folktandvården eller som
meddelar tandvård åt
folktandvården enligt
särskilt avtal om
vårdgivaren avser att mot
sådan ersättning meddela
tandvård även i enskild
verksamhet.
Om en vårdgivare som gjort
anmälan enligt första
stycket uppfyller de krav som
fastställs av regeringen
eller myndighet som regeringen
bestämmer, skall
försäkringskassan
föra upp vårdgivaren
på den förteckning som
avses i 3 § första
stycket.
Försäkringskassan är
inte skyldig att betala
tandvårdsersättning
tidigare än tre månader
efter anmälan enligt
första stycket.
3 b §
En vårdgivare som har
förts upp på en
förteckning hos den
allmänna
försäkringskassan skall
senast tre månader före
den tidpunkt då han vill
föras av från
förteckningen anmäla
detta till
försäkringskassan.
En vårdgivare som har
upphört att meddela
tandvård i enskild
verksamhet eller som inte
längre uppfyller i 3 a §
andra stycket avsedda krav
bör föras av från
förteckningen genom beslut
av kassan.
3 c §
Om en vårdgivare har
fått
tandvårdsersättning med
för högt belopp, får
försäkringskassan
återkräva det belopp som
felaktigt har utbetalats.
Försäkringskassan får
i sådant fall i stället
avräkna beloppet från
annan fordran från
vårdgivaren på
tandvårdsersättning.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Om en vårdgivare trots
påminnelser vid upprepade
tillfällen eller annars i
väsentlig utsträckning
begär
tandvårdsersättning med
för högt belopp eller
på annat felaktigt sätt,
får försäkringskassan
sätta ned den samlade
tandvårdsersättning som
skall utges för viss tid
till skäligt belopp.
3 d §
Bestämmelserna i 20 kap.
10--13 §§ om
omprövning och ändring
av en försäkringskassas
beslut samt överklagande av
en försäkringskassas och
en domstols beslut
tillämpas i ärenden
enligt 3 a §, 3 b §
andra stycket och 3 c §.
Beslut i ärenden som avses
i 3 c § gäller dock
omedelbart endast om kassan
eller domstolen särskilt
förordnar om det.
3 e §
En vårdgivare är på
begäran av en
försäkringskassa,
Riksförsäkringsverket
eller en domstol skyldig att i
ärende om
tandvårdsersättning
lämna upplysningar eller
förete journal och
övrigt material som rör
undersökning eller
behandling av en
försäkrad.
7.4 Tandläkare som vid 7. En vårdgivare som vid
utgången av år 1975 utgången av september
är uppförd på månad 1994 är uppförd
förteckning som avses i 2 på en förteckning som
kap. 3 § första stycket avses i 2 kap. 3 §
kvarstår utan särskild första stycket kvarstår
anmälan på utan särskild anmälan
förteckningen även efter på förteckningen även
denna tidpunkt. Har han blivit efter denna tidpunkt. Har
uppförd på vårdgivaren blivit
förteckningen för viss uppförd på
tid gäller vad nu har sagts förteckning för viss
ej sedan den tiden gått tid, gäller vad nu har
till ända. sagts inte sedan den tiden
gått till ända.
Denna lag träder i kraft den 1 oktober 1994. 4 Senaste lydelse 1975:1156
Lagrådets yttrande Bilaga 3
Lagrådet
Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1994-04-29
Närvarande: justitierådet Per Jermsten, justitierådet Lars Å. Beckman, regeringsrådet Sigvard Holstad.
Enligt ett protokoll från sammanträde med riksdagens socialförsäkringsutskott den 14 april 1994 har utskottet beslutat inhämta Lagrådets yttrande över proposition 1993/94:221 Ersättningssystemet för vuxentandvården.
Förslagen har inför Lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn Ingrid Stenkula.
Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet.
Allmänna synpunkter
Motiven och författningskommentarerna i den remitterade propositionen är rätt kortfattade. De ger därför inte underlag för någon säker bedömning av den föreslagna reformen i alla dess enskildheter. Till detta bidrar att åtskilliga frågor, enligt vad som anförs i motiven, avses bli reglerade i en förordning om tandvårdsersättning vars innehåll redovisas endast summariskt i en "beskrivning av principiell karaktär avseende de viktigaste momenten i det nya regelsystemet".
Nu nämnda förhållanden har försvårat granskningen av de lagförslag som propositionen innehåller.
En väsentlig nyhet i den föreslagna ordningen är att försäkringsersättning för vuxentandvård skall kunna lämnas enligt två parallella system, nämligen ett system med premietandvård och ett system med åtgärdsbaserad taxa. Lagrådet har noterat att nämnda grundläggande förhållande inte framgår av den nu aktuella lagstiftningen.
Vad särskilt gäller systemet med premietandvård så finns det ett flertal förhållanden som enligt Lagrådets mening lätt kan tänkas ge upphov till tvister mellan patienter och vårdgivare och som inte närmare berörts i propositionen. Hit hör bl.a. premietandvårdens omfattning. Vad faller t.ex. utanför "vad som är nödvändigt för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat (s. 20)? Har det varit fråga om ett olycksfall (s. 21)? Har patienten följt vårdgivarens anvisningar om hur han eller hon skall sköta sin tandhälsa (s. 22)? Bör ett visst arbete göras om eller kompletteras (s. 22)? Får en vårdgivare, som märker att en påtaglig försämring av en patients tandhälsa är nära förestående, säga upp premieavtalet?
Huruvida avsikten är att parterna i sådana eller liknande fall skall vara hänvisade till att vända sig till domstol eller om tvisterna skall lösas på annat sätt framgår inte av propositionen. Det bör i sammanhanget anmärkas att konsumenttjänstlagen (1985:716) inte är tillämplig på området.
Vidare finns skäl notera att det enligt propositionen är ett villkor för att ersättning skall utgå att ett avtal har slutits mellan vårdgivaren och den försäkrade (prop. s. 21 f). I propositionen sägs också att avtalet skall ha det innehåll som förutsätts i bestämmelserna i en förordning om tandvårdsersättning. Det går emellertid inte att på grundval av uttalandena i propositionen bilda sig en säker uppfattning om vad avtalen måste innehålla. Det framgår emellertid att avsikten är att avtalsinnehållet åtminstone delvis skall bli föremål för en materiell reglering av tvingande karaktär. Lagrådet vill mot denna bakgrund framhålla att en sådan normgivning sannolikt måste ske genom lag på grund av bestämmelserna i 8 kap. 2 § regeringsformen. Enligt dessa bestämmelser gäller bl.a. att föreskrifter om enskildas ekonomiska förhållanden inbördes skall meddelas genom lag. I propositionen ägnas denna normgivningsfråga ingen uppmärksamhet.
Mot den föreslagna lagregleringen kan följaktligen riktas allvarlig kritik för oklarheter och brister. Lagrådet är inte heller övertygat om att regleringen är så utformad att den kan antas tillgodose angivna syften. Lagrådet kan därför inte tillstyrka att förslagen -- även om de ändras i enlighet med de anmärkningar som redovisas i det följande -- utan ytterligare ändringar och kompletteringar läggs till grund för lagstiftning.
Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
2 kap.
3 §
I paragrafen regleras i vad mån ersättning för tandvård skall
utges enligt lagen om allmän försäkring. Av första stycket andra
meningen framgår att ersättning utges bl.a. för tandvård som
meddelas av vårdgivare, som är uppförd på en av den allmänna
försäkringskassan upprättad förteckning. Med vårdgivare avses
enligt första stycket tredje meningen legitimerad tandläkare och
legitimerad tandhygienist samt bolag, förening eller stiftelse,
där tandvård lämnas av sådan yrkesutövare.
Enligt Lagrådets uppfattning bör avfattningen av tredje meningen jämkas redaktionellt i förtydligande syfte. Sålunda bör texten efter ordet "stiftelse" ersättas med orden "som lämnar tandvård genom en sådan yrkesutövare".
3 a § I första stycket föreskrivs att en vårdgivare som avser att påbörja verksamhet i enskild tandvård mot ersättning enligt lagen skall anmäla detta till allmän försäkringskassa inom viss angiven tid innan verksamheten påbörjas. En motsvarande anmälningsskyldighet gäller enligt andra stycket den som avser att, vid sidan av sin verksamhet inom folktandvården, mot ersättning enligt lagen bedriva tandvård i enskild verksamhet.
Av första stycket framgår vidare att en vårdgivare som gjort föreskriven anmälan skall tas upp på en sådan förteckning som nämns i 3 §, om försäkringskassan bedömer att vårdgivaren uppfyller "fastställda krav". Vad som avses med uttrycket "fastställda krav" är i hög grad tveksamt. Lagtexten i den åberopade paragrafen berör sålunda endast mycket grundläggande krav på vårdgivaren. Det kan därtill konstateras att motiven till stadgandet varken är särskilt klargörande eller otvetydiga. I den allmänna motiveringen uttalas bl.a. (s. 14) att kassans bedömning i huvudsak bör vara av formell karaktär och avse främst kontroll av att vårdgivaren har erforderlig behörighet samt ekonomiska förutsättningar för att bedriva verksamheten. I sistnämnda hänseende tilläggs i författningskommentaren (s. 27) att vårdgivarens möjligheter att uppfylla sina ekonomiska förpliktelser gentemot patienterna, t.ex. att bekosta material, tandtekniska arbeten och andra tjänster för patienter med premietandvård, och att driva en verksamhet av uppgiven omfattning och innehåll bör beaktas. Under föredragningen inför Lagrådet har vidare upplysts att det även kan finnas anledning att ställa vissa krav på tillgång till lämpliga lokaler och utrustning.
Av det anförda framgår att med "fastställda krav" avses något mer än de grundläggande behörighetskrav som anges i 3 §. Även ifrågavarande ytterligare krav måste emellertid författningsregleras. Det kan sålunda inte överlämnas åt varje försäkringskassa att efter eget skön fastställa de krav som skall uppfyllas för att vårdgivaren skall föras upp på förteckningen. Om det inte befinns lämpligt att precisera kraven i förevarande lag bör de med stöd av ett bemyndigande i lagen regleras i bestämmelser som utfärdas av regeringen eller Riksförsäkringsverket. Ett sådant bemyndigande bör tas in i förevarande paragraf. Paragrafen bör i förtydligande syfte därtill ges en annan redaktionell utformning.
Mot bakgrund av det anförda anser Lagrådet att paragrafens andra och tredje stycken skulle kunna ges följande lydelse:
"En vårdgivare som avser att börja att meddela tandvård i enskild verksamhet mot ersättning enligt denna lag skall senast tre månader innan verksamheten påbörjas anmäla sin avsikt till den allmänna försäkringskassa, inom vars område verksamheten skall bedrivas. Detsamma gäller en vårdgivare som meddelar tandvård inom folktandvården eller som meddelar tandvård åt folktandvården enligt särskilt avtal, om vårdgivaren avser att mot sådan ersättning meddela tandvård även i enskild verksamhet.
Om en vårdgivare som gjort anmälan enligt första stycket uppfyller de krav som fastställs av regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer, skall försäkringskassan föra upp vårdgivaren på den förteckning som avses i 3 § första stycket."
3 b § I första stycket av paragrafen föreskrivs att en vårdgivare, som vill bli avförd från försäkringskassans förteckning enligt 3 §, skall anmäla "sin avsikt" senast tre månader dessförinnan.
Av andra stycket framgår att en vårdgivare som upphört att bedriva verksamhet i enskild tandvård "förs av från förteckningen" genom ett beslut av försäkringskassan.
I 23 § första stycket tandvårdstaxan (1973:638) föreskrivs att den som förts upp på en förteckning hos försäkringskassan och bryter mot föreskrifterna i taxan kan föras av från förteckningen av kassan. Propositionen innehåller inte någon motsvarighet till denna bestämmelse.
Enligt Lagrådets mening är det uppenbart att det ibland kan uppkomma behov av att avföra en vårdgivare från förteckningen i andra fall än som anges i förslaget till förevarande paragraf. Det räcker här att nämna de tänkbara fallen att en tandläkare eller tandhygienist fråntas sin legitimation eller att vårdgivaren av andra skäl inte längre kan anses uppfylla de fastställda krav som gäller för att en vårdgivare skall tas upp i förteckningen. Eftersom ett beslut om att avföra någon från förteckningen i minst lika hög grad som ett beslut om att inte ta upp någon där kan få stora återverkningar för vederbörande vårdgivare bör förfarandet regleras i lagen.
Mot bakgrund av det anförda anser Lagrådet att andra stycket i paragrafen bör ges följande lydelse:
"En vårdgivare som har upphört att meddela tandvård i enskild verksamhet eller som inte längre uppfyller i 3 a § andra stycket avsedda krav får föras av från förteckningen genom beslut av kassan."
Av redaktionella skäl bör dessutom orden "sin avsikt" i första stycket bytas ut mot ordet "detta".
3 c § Om en vårdgivare har fått tandvårdsersättning med för högt belopp får försäkringskassan enligt första stycket första meningen i denna paragraf återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. I andra meningen sägs att försäkringskassan i sådant fall får avräkna beloppet från annan fordran från vårdgivaren för tandvårdsersättning. Av motiven till bestämmelserna framgår att möjligheten att göra en avräkning är avsedd att kunna användas i stället för alternativet att framställa återkrav.
Lagrådet anser att andra meningen bör ändras så att den avsedda innebörden otvetydigt framgår av lagtexten. Ändringen kan lämpligen ske på det sättet att orden "i stället" skjuts in mellan orden "fall" och "avräknas" (jfr 19 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik).
Även i paragrafens andra stycke bör en förtydligande ändring göras. Enligt bestämmelsen där får försäkringskassan i vissa fall sätta ned den samlade tandvårdsersättning som begärs för viss tid till skäligt belopp. Ordet "begärs" bör lämpligen bytas ut mot "som skall utges".
3 d § I denna paragraf finns bestämmelser om bl.a. överklagande av vissa beslut. Enligt förslaget omfattar denna bestämmelse inte beslut enligt den föreslagna 3 b §.
Enligt Lagrådets mening bör emellertid beslut som avses i andra stycket i nämnda paragraf under alla förhållanden kunna överklagas.
På grund av det anförda bör slutet på första meningen i förevarande paragraf ges följande lydelse: "i ärende enligt 3 a §, 3 b § andra stycket och 3 c §".
Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:1259)
I remissen föreslås ändringar i 8 och 15 a §§ tandvårdslagen. Sistnämnda paragraf har ännu inte antagits av riksdagen (prop. 1993/94:220). Lagrådet har inget att erinra mot de föreslagna lagändringarna.
I samband med granskningen av lagförslaget har Lagrådet dock funnit att ytterligare ändringar bör göras i tandvårdslagen. Under rubriken "Krav på tandvården" finns i 4 § bestämmelser, enligt vilka bl.a. tandläkaren innan en behandlingsperiod påbörjas skall lämna patienten upplysning om den ungefärliga kostnaden för den valda behandlingen. Om förutsättningarna för behandlingsförslaget och kostnadsberäkningen ändras under behandlingsperioden skall patienten upplysas om detta och anledningen till ändringen.
Bestämmelsen i 4 § anknyter till nuvarande system och torde därför fortsättningsvis kunna bli tillämplig endast när tandläkare och patient väljer behandling enligt åtgärdstaxan. För det nya premietandvårdssystemet behövs därför ett undantag eller en annan reglering.
Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring
Lagrådet lämnar förslaget utan erinran.