Vissa hälso- och sjukvårdsfrågor
Betänkande 1993/94:SoU7
Socialutskottets betänkande
1993/94:SOU07
Vissa hälso- och sjukvårdsfrågor
Innehåll
1993/94
SoU7
Sammanfattning
I betänkandet behandlas bortemot 100 motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1993 om olika hälso- och sjukvårdsfrågor. Samtliga motionsyrkanden avstyrks. Till betänkandet har fogats reservationer från (s) och (nyd) samt en meningsyttring från (v).
Motioner
1992/93:So217 av Barbro Westerholm (fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om information till berörda om kvinnlig omskärelse.
1992/93:So247 av Christer Lindblom m.fl. (fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att öka pappornas möjlighet att stanna kvar på BB efter förlossningen.
1992/93:So289 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas
7. att riksdagen begär att regeringen utarbetar förslag till lag om att anmälan om våldtäkt automatiskt skall leda till en tidig möjlighet till graviditetstest och/eller abortpiller enligt vad i motionen anförts.
1992/93:So310 av Olle Schmidt (fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om metadonbehandling av patienter som är i behov av sådan behandling,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om spridning av information om värdet av metadonbehandling och var resurserna för denna behandlingsform finns.
1992/93:So402 av Margareta Viklund (kds) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att vid transplantation enbart principen om obligatoriskt aktivt samtycke bör gälla,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att sådana donationskort som beskrivs i motionen bör införas.
1992/93:So404 av Barbro Westerholm (fp) vari yrkas
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utbildning av personal för behandling och rehabilitering av "sektsjuka".
1992/93:So407 av Iréne Vestlund (s) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär att Läkemedelsverket får i uppdrag att lägga fram ett program för att förhindra överutskrivning av läkemedel.
1992/93:So409 av Kenth Skårvik och Barbro Westerholm (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att förebygga allergi genom att renovera skol- och daghemsmiljöer.
1992/93:So414 av Kenth Skårvik (fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om de whiplashskadades rätt till vård och rehabilitering,
2. att riksdagen hos regeringen begär att Socialstyrelsen kartlägger whiplashskadornas omfattning och i hur hög grad dessa lett till handikapp och andra men för den enskilde.
1992/93:So415 av Kenth Skårvik (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om läkemedelsförpackningarna.
1992/93:So416 av Sven-Olof Petersson (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om övergång till kvicksilverfria vacciner.
1992/93:So420 av Olle Schmidt m.fl. (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förändringar i förutsättningarna för undervisning/examination för erhållande av svensk legitimation av medicinalpersonal.
1992/93:So425 av Sten Andersson i Malmö och Wiggo Komstedt (m) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär utredning av möjligheten att upprätta ett juridiskt bindande "livstestamente".
1992/93:So426 av Sten Andersson i Malmö och Wiggo Komstedt (m) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär utredning av rätten till dödshjälp med beaktande av medicinska, juridiska, etiska och allmänmänskliga synpunkter.
1992/93:So432 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär en översyn av tolkverksamheten enligt vad i motionen anförts om nödvändigheten av att använda auktoriserade tolkar.
1992/93:So435 av Tuve Skånberg (kds) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ompröva Läkemedelsverkets godkännande av abortpillret Mifegyne,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att inte ge tillstånd för abortpillret Mifegyne att användas som preventivmedel.
1992/93:So438 av Bengt Harding Olson (fp) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar om omedelbart upphävande av 21 § lagen om rättspsykiatrisk vård vad avser handläggningsfristen i domstol,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om brister i lagarna om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård.
1992/93:So439 av Bo Holmberg m.fl. (s) vari yrkas
4. att riksdagen hos regeringen begär att en utredning tillsätts för att göra en översyn av de samlade effekterna av avgiftsuttagen i landsting och kommuner samt att pröva andra former för högkostnadsskydd än årstaket,
5. att riksdagen hos regeringen begär förslag i den riktning Alternativmedicinkommittén presenterat,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att utvärdering av metoder och teknik inom sjukvården fortlöpande sker och ligger till grund för utvecklingen inom sjukvården,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att under mandatperioden utforma en proposition, som bygger på Psykiatriutredningens förslag.
1992/93:So440 av Alwa Wennerlund (kds) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ändrad inriktning av vårdpolitiken, så att institutioner för psykiskt störda kan finnas kvar,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att de psykiskt störda ges valfrihet i fråga om boende,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om samverkan mellan olika vårdgivare, så att de psykiskt störda som har egen bostad får det stöd, den vård och den hjälp de behöver anpassat efter deras behov.
1992/93:So442 av Ian Wachtmeister och Leif Bergdahl (nyd) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att vårdgarantin bör omfatta alla hjärtsjukdomar som kräver kirurgisk behandling,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att väntetiden för utredning och behandling maximalt får vara tre månader från det tillfälle då behovet uppstått.
1992/93:So443 av Ian Wachtmeister och Leif Bergdahl (nyd) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att frågan om prestationsersättning inom sjukvården snarast utreds.
1992/93:So444 av Leif Bergdahl (nyd) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att förbättra kvaliteten i det akuta omhändertagandet av svårt skadade och sjuka genom att införa specialiteten "emergency medicine" efter anglosaxiska förebilder,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att bygga upp särskilda traumacentra i Sverige efter amerikansk förebild,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ambulans- och helikopterverksamheten måste byggas ut,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att akut omhändertagande av svårt skadade personer måste ges högre prioritet inom sjukvården,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att kompetensgraden för de jourhavande inom akutsjukvården måste höjas,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om införande av prestationsersättning på akutmottagningar i syfte att locka mer kvalificerade läkare att tjänstgöra där,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att frågan om akutsjukvårdens organisation utreds i syfte att minska dödligheten och att förbättra förutsättningarna för ett positivt och snabbare vårdresultat för patienterna samt i övrigt att höja effektiviteten och minska kostnaderna såväl för den enskilde som för samhället, allt i enlighet med de förslag som framförts i motionen.
1992/93:So447 av Sven Lundberg m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utveckling av alternativ medicin.
1992/93:So448 av Barbro Westerholm m.fl. (fp, m, c, kds) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om insatser för att förebygga ohälsa hos kvinnor,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rehabilitering av kvinnor.
1992/93:So449 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) vari yrkas
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att utvärdering av metoder och teknik inom sjukvården fortlöpande bör ske och ligga till grund för utvecklingen inom sjukvården.
1992/93:So450 av Kenth Skårvik (fp) vari yrkas
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om stöd till SIDS/Föräldraförening.
1992/93:So452 av Lennart Brunander (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en helhetssyn på individen och utformandet av en friskvårdsstrategi, som tar hänsyn till sambandet mellan hälsa, gemenskap och miljö.
1992/93:So455 av Anita Jönsson och Jarl Lander (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om samverkansavtal.
1992/93:So458 av Bo Nilsson m.fl. (s) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av ökade samhällsinsatser på epilepsisjukvårdens område,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en specialistgrupp för barn med svårbehandlad epilepsi.
1992/93:So460 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) vari yrkas
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att privata bolag eller enskilda mot betalning till sjukhusen bör tillåtas använda sjukhusens resurser för produktion av sjukvård,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att man med en utredning bör undersöka hur många outnyttjade lokaler det finns inom sjukvårdens organisation,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att dessa outnyttjade lokaler bör tillåtas få användas för annan samhällsnyttig verksamhet t.ex. som flyktingförläggning.
1992/93:So461 av Jan Backman (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om prostatacancerundersökning vid hälsokontroll av äldre män.
1992/93:So462 av Christer Lindblom och Barbro Westerholm (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om uppföljning av effekterna av pågående förändringsarbete inom vården.
1992/93:So463 av Olle Schmidt (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att svårt sjuka eller döende patienter inte skall lämnas ensamma.
1992/93:So464 av Isa Halvarsson och Christer Lindblom (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om egenvård.
1992/93:So469 av Birgitta Wistrand (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om dödstestamenten.
1992/93:So471 av Gullan Lindblad m.fl. (m, s, fp, c, kds) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att sjuksköterskans och barnmorskans professionella kompetens bör tillvaratas i folkhälsoarbetet,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att barnmorskorna bör ges ett utvidgat yrkesansvar.
1992/93:So472 av Karl-Gösta Svenson och Ingrid Hemmingsson (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder som kan trygga verksamheten och bibehålla kompetensen vid reumatikersjukhusen i Östersund och Spenshult.
1992/93:So473 av Leif Carlson och Maud Ekendahl (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om avskaffande av sjukvårdsregionerna.
1992/93:So475 av Charlotte Branting m.fl. (fp) vari yrkas
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om smärtlindring vid förlossningar,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om uppföljning av kejsarsnitt,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om livmoderframfall och urininkontinens,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om omhändertagandet av kvinnor med bröstcancer,
12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder mot utbrändhet och självmord bland kvinnor,
16. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder mot "matrubbningar",
17. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om invandrarkvinnornas hälsoproblem.
1992/93:So477 av Isa Halvarsson och Gudrun Norberg (fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av återkommande information och rutiner hos berörda institutioner om kvinnlig könsstympning.
1992/93:So480 av Pontus Wiklund och Dan Ericsson i Kolmården (kds) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av att kvalitetskontroll- och kvalitetssäkringssystem, omfattande även tillgänglighetsanalyser av befolkningsansvarsmodell, snarast införs allmänt i vården.
1992/93:So481 av Ewa Hedkvist Petersen (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder för att förebygga stamning hos barn.
1992/93:So484 av Kenneth Lantz (kds) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av att regeringen vid utarbetandet av den kommande propositionen på genteknikens område tillser att riktlinjer för vilken information som skall få tas fram ur exempelvis blodprov utfärdas,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av att i den kommande propositionen dra upp riktlinjer för lämpliga informationsgränser vid sjukhusbesök.
1992/93:So485 av Märtha Gårdestig (kds) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär en skyndsam utredning om bristerna i diagnos och behandling av hjärtsjukdom hos kvinnor.
1992/93:So487 av Margitta Edgren och Olle Schmidt (fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om garantier för sprututbytesprogrammens fortsättning,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om sprututbytesprogram i landets övriga delar.
1992/93:So488 av Margitta Edgren (fp) vari yrkas
1. att riksdagen hos regeringen begär att Socialstyrelsen får i uppdrag att utarbeta en lättillgänglig information som belyser möjligheter och "myter" inom smärtbehandlingsområdet,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att uppmärksamma huvudmännen för samtliga vårdutbildningar om behoven av ökade kunskaper om smärtbehandling.
1992/93:So489 av Bo Holmberg m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om smärtlindring i vård och omsorg.
1992/93:So492 av Chatrine Pålsson (kds) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förslag till nationell strategi angående kvalitetsuppföljning och kvalitetssäkring inom svensk sjukvård,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av satsningar för att säkerställa god kvalitet inom vård och omsorg.
1992/93:So494 av Roland Larsson (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om forskning om den s.k. elektrokemiska behandlingsmetoden mot cancer.
1992/93:So498 av Lars Andersson (-) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att avskaffa Apoteksbolagets monopol.
1992/93:So500 av Johan Brohult (-) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att Stockholmsmodellen med köp-sälj-systemet och DRG-systemet bör utvärderas innan det införs på ytterligare sjukhus i andra landsting,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att försöksmodellen i Helsingborg med kommunalt huvudmannaskap för primärvården och äldreomsorgen bör utvärderas för att sedan eventuellt införas också i andra kommuner.
1992/93:So501 av Bengt Silfverstrand och Birthe Sörestedt (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av konkreta insatser för att förebygga missbruk av beroendeframkallande medel.
1992/93:So506 av Jan Fransson (s) vari yrkas
1. att riksdagen hos regeringen begär att Läkemedelsverket får i uppdrag att klarlägga misstänkt mörkertal av dödsfall där dextropropoxifen är inblandat,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av bättre kontroll och säkerhet av äldre läkemedel.
1992/93:So510 av Margareta Winberg m.fl. (s) vari yrkas
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om barnmorskors rätt att förskriva preparat för antikonception i efterhand.
1992/93:So511 av Pontus Wiklund (kds) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av kvalitetskontrollstudier av den vård reumatikerna får.
1992/93:So513 av Johan Brohult (-) vari yrkas
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att olika besparingsprogram och ekonomiska sjukvårdsmodeller inte bör få resultera i att säkerheten då det gäller blod och blodprodukter äventyras.
1992/93:Ju835 av Karl Gustaf Sjödin m.fl. (nyd) vari yrkas
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att utreda förutsättningarna för att använda aggressivitetsdämpande medicinering mot våldsbenägna personer.
1992/93:Ju839 av Karin Pilsäter m.fl. (fp, s, kds, nyd, v) vari yrkas
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om hälsovård och graviditetstest.
1992/93:U224 av Margareta Viklund m.fl. (kds, s, m, fp, c, nyd, v) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om information till och utbildning av invandrarkvinnor i vårt land,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal.
1992/93:Sf234 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) vari yrkas
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att försöket i Helsingborg med kommunalstyrd sjukvårdsproduktion bör studeras närmare och att liknande försök också bör igångsättas på andra ställen i landet.
1992/93:Sf644 av Karl-Erik Svartberg m.fl. (s) vari yrkas
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om meritvärdering av kunskaper i invandrarspråk vid tillsättning av vissa tjänster.
Utskottet
Sjukvårdens organisation, pågående systemförändringar m.m.
Motioner
Ett femtontal motionsyrkanden berör frågeställningar med anknytning till sjukvårdens organisation, pågående systemförändringar m.m. inom sjukvården.
I motion 1992/93:So462 av Christer Lindblom och Barbro Westerholm (fp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om uppföljning av effekterna av pågående förändringsarbete inom vården. Motionärerna anför bl.a. att den svenska hälso- och sjukvården för närvarande genomgår stora förändringar i syfte att åstadkomma en bättre hälso- och sjukvård till lägre kostnader. Inom landstingen prövas prioriteringslistor och man inför "köp- och säljsystem" med prislappar på olika medicinska insatser samt vårdgarantier för vissa sjukdomstillstånd. Hälso- och sjukvårdens kvalitet får inte äventyras under tiden förändringsarbetet genomförs och målen i lagstiftningen får inte överges. Det fordras därför en systematisk fortlöpande uppföljning av effekterna av förändringsarbetet, både de positiva och de negativa. En organisation för sådana uppföljningar bör skapas inom ramen för de resurser som står till buds för ansvariga myndigheter, heter det i motionen.
I motionerna 1992/93:Sf234 (yrkande 9) av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) och 1992/93:So500 (yrkande 2) av Johan Brohult (-) begärs tillkännagivanden till regeringen om att försöksmodellen i Helsingborg med kommunalt huvudmannaskap för primärvården och äldreomsorgen bör utvärderas för att sedan eventuellt införas också i andra kommuner. Motionärerna anför att effektivitetsproblemen inom sjukvården främst beror på ett systemfel som inte kan lösas utan en genomgripande strukturförändring. Politikernas dubbla roller som konsumentansvariga och producentansvariga har skapat en situation där producentperspektivet har kommit att dominera. Det viktiga är, enligt motionärerna, att stärka konsumentinflytandet och bryta upp de låsta kostnadsramarna för olika verksamheter. Styrformerna i Helsingborgsmodellen anpassas till en beställar/utförarorganisation där myndighetsutövning skiljs från service. Sättet att styra, finansiera och följa upp verksamheten är oberoende av om produktionen är i offentlig eller i privat regi. Prestation och konkurrens stimuleras, enligt motionärerna.
I motion So500 (yrkande 1) begärs ett tillkännagivande till regeringen om att Stockholmsmodellen med köp-sälj-systemet och DRG-systemet bör utvärderas innan det införs på ytterligare sjukhus i andra landsting. Motionären anför att vid årsskiftet 1992/93 infördes för alla Stockholmssjukhus köp-sälj-systemet och DRG-systemet (diagnosrelaterade grupper). DRG-systemet innebär att landstingsadministratörer poängsätter alla diagnoser. Sedan gäller det för sjukhusen att samla ihop så många poäng som möjligt. DRG-systemet får absurda och ibland kontraproduktiva konsekvenser på grund av att det är hårt schabloniserat och baserat på det felaktiga antagandet att kostnaderna för behandling av patienter i sluten vård skall baseras på diagnosen oberoende av behandlingsåtgärder, vårdtyngd och inom vilken specialitet vården ges, heter det i motionen.
Två motioner berör kvalitetskontroll och kvalitetssäkring inom vården. I motion 1992/93:So492 av Chatrine Pålsson (kds) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förslag till nationell strategi angående kvalitetsuppföljning och kvalitetssäkring inom svensk sjukvård (yrkande 1) samt vikten av satsningar för att säkerställa god kvalitet inom vård och omsorg (yrkande 2). Motionären anser att i första hand bör krav ställas på producenterna att bygga upp system för strukturerad egenkontroll av sin verksamhet men ett sådant system behöver troligen kompletteras genom adekvat utbyggd och effektiv myndighetskontroll, förmodligen på regional bas. I motion 1992/93:So480 av Pontus Wiklund och Dan Ericsson i Kolmården (kds) begärs ett tillkännagivande till regeringen vad i motionen anförts om behovet av att kvalitetskontroll- och kvalitetssäkringssystem, omfattande även tillgänglighetsanalyser av befolkningsansvarsmodell, snarast införs allmänt i vården. Motionärerna anser att behovet av utbyggd kvalitetsgranskning och kvalitetssäkring i sjukvården blir alltmer uppenbar. Orsakerna är flera t.ex. den medicinsk-tekniska vårdens tilltagande komplexitet, patienternas och anhörigas berättigade krav på perfektionism, vårdapparatens organisatoriska uppbyggnad, arbetsorganisationen och många anställdas fragmenterade tjänstgöring som ofta ger dålig patient-personal-läkar-kontinuitet. Slutligen skall, enligt motionärerna, nämnas de många olika administrativa och organisatoriska förändringarna samt införande av olika former av köp-sälj-system.
I motionerna 1992/93:So439 av Bo Holmberg m.fl. (s) (yrkande 7) och 1992/93:So449 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) (yrkande 4) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att utvärdering av metoder och teknik inom sjukvården fortlöpande bör ske och ligga till grund för utvecklingen inom sjukvården. I motion So449 anförs att det behövs en mobilisering för att utvärdera dagens sjukvård. Detta gäller för dagens vård, men också vid införandet av ny teknik. Arbetet med att utveckla utvärderingsinstrument måste gå vidare. Kvalitet och kostnader måste kunna mätas för att få ett bra beslutsunderlag och ett mera optimalt användande av de gemensamma resurser som förbrukas inom det här området. Hälso- och sjukvården skall inte bara lindra och bota smärta och ohälsa utan också aktivt medverka till att människors hälsa förbättras. Det finns inga outtömliga resurser att ösa ur för att uppfylla dessa mål. Därför måste de resurser som finns fördelas rättvist och efter behov. Med tanke på de "köp- och säljmodeller" och marknadslösningar som till en del tillämpas också inom hälso- och sjukvården, finns det enligt motionärerna skäl att utvärdera om de nationella målen kan förverkligas i marknadssystem. Motionärerna förordar att den sittande sjukvårdsutredningen belyser detta. I motion So439 anförs att det ökade intresset för kvalitetssäkring och SBU:s (Statens beredning för utvärdering av medicinsk teknik) utvärdering av olika behandlingsmetoder är mycket värdefulla. Sjukvårdspolitiker måste enligt motionärerna utveckla system för kvalitet och utvärdering. Det räcker inte med valfrihet till doktorn, vårdcentralen och sjukhuset.
I motion 1992/93:So439 av Bo Holmberg m.fl. (s) hemställs att riksdagen hos regeringen begär att en utredning tillsätts för att göra en översyn av de samlade effekterna av avgiftsuttagen i landsting och kommuner samt att pröva andra former för högkostnadsskydd än årstaket (yrkande 4). Motionärerna anför att patientavgifterna inte utgör någon betydande del av sjukvårdens finansiering. Olika huvudmän tillämpar olika principer för att ta ut patientavgifter. Allteftersom ekonomin blivit mer ansträngd för sjukvårdshuvudmännen, har avgiftens andel av sjukvårdskostnaderna ökat. För den enskilde finns ett tak för patientavgifter och läkemedel. Det taket är för närvarande 1 600 kr per år. Det kan synas vara en liten kostnad för ett helt år. Och fördelar sig kostnaden jämnt över året, torde nuvarande nivå inte innebära några problem, enligt motionärerna. Däremot kan problem uppstå om kostnaderna är höga under en kort period. Likaså om huvudmännen använder patientavgifterna som finansieringskälla i ökad utsträckning. Det finns också risk att det samlade avgiftsuttaget i samhället leder till att människor avstår från att vända sig till sjukvården, trots att behovet finns.
I motion 1992/93:So443 av Ian Wachtmeister och Leif Bergdahl (nyd) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om att frågan om prestationsersättning inom sjukvården snarast utreds. Fram till januari 1970 arbetade landets provinsialläkare och sjukhusläkare med prestationsersättning. Detta system innebar att läkarens lön, förutom en relativt låg fast grundlön, var avhängig av vad denne presterade på sin mottagning. Man fick betalt för sina insatser dels beroende på antalet behandlade patienter, dels beroende på svårighetsgraden för utförda åtgärder. Den s.k. sjukronorsreformen innebar att prestationsersättningen avskaffades inom den offentliga sjukvården. Detta var enligt motionärerna en katastrof för sjukvården, produktionen halverades.
I motion 1992/93:So460 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) om ett effektivare utnyttjande av sjukhusens resurser föreslås att sjukhusens resurser vad gäller mottagningslokaler för patientbesök, behandlingslokaler och stängda vårdavdelningar utnyttjas mycket mer än vad som i dag är fallet. Detta förutsätter, enligt motionärerna, att Dagmarreformen avskaffas och att landstingens monopol avskaffas (yrkande härom har hänvisats till socialförsäkringsutskottet). Andra förutsättningar är att det blir tillåtet för privata företag att mot betalning till sjukhusen få använda sjukhusens resurser (yrkande 4). De stängda och ur sjukvårdssynpunkt sett nerlagda vårdavdelningarna skall kunna få användas för andra ändamål, t.ex. som flyktingförläggningar (yrkande 6). En utredning bör undersöka hur många outnyttjade lokaler det finns inom sjukvårdens organisation (yrkande 5). Motionärerna påpekar att på de flesta sjukhus i Sverige utnyttjas operationssalar, läkarmottagningslokaler och behandlingslokaler mindre än hälften av den tid som skulle vara möjlig.
I motion 1992/93:So513 av Johan Brohult (-) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om att olika besparingsprogram och ekonomiska sjukvårdsmodeller inte bör resultera i att säkerheten då det gäller blod och andra blodprodukter äventyras (yrkande 5). Motionen berör i sin helhet olika åtgärder mot spridning av hiv/aids. Motionären anför att under de senaste åren har en del tragiska fall av hiv och aids uppstått efter medicinsk behandling som kan tyckas vara resultatet av felaktig behandling. Ekonomiska modeller inom sjukvården får dock inte förhindra en säker kontroll av blod och blodprodukter, heter det i motionen.
I motion 1992/93:So473 av Leif Carlson och Maud Ekendahl (m) hemställs om ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om avskaffande av sjukvårdsregionerna. Motionärerna anser att regionindelning innebär ett monopol som varken gagnar vårdkvaliteten eller bidrar till att begränsa kostnaderna. Motionärerna anför att samverkansformerna för regionsjukvården regleras genom riksavtal och regionala avtal. Avtalen innehåller bl.a. regler om planering och samordning av regionvården samt bestämmelser om samarbetsorgan. Systemet är tänkt och uppbyggt efter en planstyrningsmodell som utesluter konkurrens och som inte längre kan möta de behov som sjukvården och patienterna har. I stället bidrar indelningen till att en stel, centraliserad organisation konserveras vilket leder till risk för att sjukvården inte utvecklas på ett sätt som är medicinskt motiverat samtidigt som en effektiv kostnadspress förhindras. Detta går ytterst ut över patienterna, enligt motionärerna.
Bakgrund m.m.
Två parlamentariska utredningar har uppdrag på hälso- och sjukvårdens område, dels Kommittén (S 1992:04) om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000, dels Utredningen (S 1992:02) om prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
Enligt direktiven (dir. 1992:30) bör HSU 2000 ta ställning till vem som skall finansiera vården, vem som skall ansvara för att vården finns tillgänglig, i vilka former produktionen bör ske samt hur samhällets kontrollsystem bör vara uppbyggt. Kommitténs ställningstaganden bör utgå från en analys och värdering av i första hand tre finansierings- och organisationsmodeller. Dessa tre modeller kan sammanfattningsvis beskrivas enligt följande:
Reformerad landstingsmodell, som bygger på dagens system, där landstingen och kommunerna ansvarar för finansiering och tillhandahållande av hälso- och sjukvård.
Primärvårdsstyrd vård, som bygger på att en husläkare, som den enskilde själv valt, vid behov köper specialist- och slutenvård från en tänkt vårdgivare.
Obligatorisk sjukvårdsförsäkring, där resurserna för hälso- och sjukvård samlas hos en eller flera offentliga försäkringsgivare. Landstingens rätt att ta ut skatt för hälso- och sjukvård upphör därmed.
Förslagen bör utgå från att konkurrens mellan olika typer av vårdproducenter, offentliga såväl som privata, i allmänhet främjar produktiviteten. Mot den bakgrunden bör kommittén undersöka förutsättningarna för att bl.a. överföra vissa offentliga vårdinrättningar till stiftelser, offentliga eller privata bolag m.m.
Kommittén bör ta del av förhållandena i andra länder och förutsättningslöst studera för- och nackdelar med olika finansieringssystem. I direktiven sägs vidare att avgörande för en god hälso- och sjukvård är att kvaliteten i vården kan säkerställas. Kommittén bör således särskilt behandla hur kvalitetssäkringen skall ske. Kommittén bör även behandla tillsynens, uppföljningens och utvärderingens roll för att hela befolkningen skall kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård på lika villkor. Vidare sägs i direktiven att redan i dag förekommer omfattande förnyelseverksamhet inom olika landsting. Kommittén bör noga studera erfarenheterna från den försöksverksamhet som pågår och även, i görligaste mån, studera de nya verksamhetsformerna som startar under perioden. När det gäller patientavgifterna bör kommittén analysera patientavgifternas roll inom hälso- och sjukvården. Detta bör göras utifrån tre olika perspektiv; avgifternas roll som finansieringskälla, avgifternas roll som styrinstrument och avgifternas fördelningspolitiska betydelse. Kommittén bör studera avgifternas betydelse som styrinstrument. Mot högre avgifter talar, enligt direktiven, att det är de som har störst behov av vård som drabbas mest. Högre avgifter måste därför kombineras med ett effektivt högkostnadsskydd. Kommittén bör överväga möjligheterna att modifiera nuvarande högkostnadsskydd utan att avgifternas funktion som styrinstrument i vården försämras. Kommittén bör vidare pröva om det är möjligt att införa olika nivåer på högkostnadsskyddet beroende på vilken behandling som avses. Utredningens arbete bör bedrivas så att det är slutfört senast den 1 mars 1994.
Prioriteringsutredningen skall enligt direktiven (dir. 1992:8) överväga hälso- och sjukvårdens roll i välfärdsstaten och lyfta fram grundläggande etiska principer om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Vidare sägs i direktiven att frågan om prioriteringar inom vården under 1990-talet kommer att bli än mer central i debatten om sjukvården eftersom det handlar om fördelningen av resurser, om val och om värderingar. En av förklaringarna till de ökade kraven på sjukvården är den biomedicinska utvecklingen som har gjort det möjligt att bota allt fler sjukdomar eller att lindra sjukdomsförlopp. En annan är att andelen mycket gamla människor i samhället ökar. Det är en grupp som kräver en stor del av sjukvårdens resurser. Ytterligare en faktor är människors ökade förväntningar på vården, heter det i direktiven. En angelägen uppgift för utredningen blir också enligt direktiven att analysera hur olika former av systemförändringar kan påverka prioriteringar inom vården.
I betänkandet 1992/93:SoU15 Socialpolitik -- inriktning och anslag behandlade utskottet senast motioner om inriktningen av socialpolitiken och då bl.a. hälso- och sjukvården. Utskottet uttalade bl.a. (s. 34--35) att regeringens kommande förslag mot bakgrund av arbetet inom HSU 2000 och Prioriteringsutredningen bör avvaktas innan riksdagen tar något initiativ. Utskottet konstaterade att det pågår en omfattande förnyelse av hälso- och sjukvården i Sverige. Inslag i denna förnyelse är bl.a. en ökad kontinuitet mellan patienter och personal främst inom den öppna vården, ökad valfrihet för den enskilde i hans vårdsökande men också för personalen vad gäller drift- och arbetsformer. Förändringsarbetet bedrivs med ambitionen att dra nytta av de positiva elementen i marknadens sätt att fungera utan att göra avkall på det övergripande målet för hälso- och sjukvården. Utskottet såg positivt på det pågående förnyelsearbetet.
I sitt av riksdagen godkända betänkande om Forskning inom Socialdepartementets verksamhetsområde (1992/93:SoU25) uttalade utskottet bl.a. följande (s. 12). (Den proposition som avses är 1992/93:170 Forskning för kunskap och framsteg.)
Som tidigare nämnts har stora förändringar gjorts i hälso- och sjukvårdens styrsystem inom flera landstingsområden under de senaste åren. Förändringarna har ibland setts som ett hot mot forskning och utveckling. Här behövs en kritisk granskning av beställare-utföraremodellens inverkan på den kliniska forskningen. Utskottet delar den uppfattning som kommer till uttryck i propositionen om att en vidareutveckling av formerna för att organisera och bedriva hälso- och sjukvård kräver stora forsknings- och utvecklingsinsatser. Utskottet anser därför att det är angeläget att olika lösningar prövas för att garantera att tillräckliga medel avsätts för forsknings- och utvecklingsarbete inom ramen för de förändrade styrsystemen.
För att sjukvården skall kunna bedrivas rationellt krävs att de metoder som används har genomgått vetenskaplig utvärdering i fråga om effektivitet och kostnadsbild. Utskottet anser att den kritiska granskning av olika modeller för diagnostik och behandling i sjukvården som Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) utfört varit av stort värde. SBU har vid sin uppvaktning av utskottet framfört att det råder stor brist på klinisk medicinsk forskning vilket -- om någon förändring inte kommer till stånd -- i vissa fall kommer att omöjliggöra angelägen granskning av olika metoder, som används i vården. Utskottet konstaterar att den tillämpade kliniska medicinska forskningen är ett gemensamt ansvar för staten och sjukvårdens huvudmän. Utskottet anser att denna forskning måste öka och ges ökat stöd. Regeringen understryker i propositionen det angelägna i att effekterna av den pågående omstruktureringen av hälso- och sjukvården även på den kliniska forskningen följs upp (s. 245). Utskottet delar denna uppfattning och anser det angeläget att regeringen därvid beaktar denna forsknings behov av resurser. Regeringen bör överväga och eventuellt utreda lämpliga former för förstärkning och säkring av resurserna för detta angelägna forskningsområde. Därvid bör även olika finansieringsalternativ belysas.
I proposition 1992/93:150 med förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1993/94 m.m. (Kompletteringspropositionen) förutskickade statsrådet Könberg att finansieringsansvaret och därmed administrationen för de nu försäkringsanslutna läkarna och sjukgymnasterna bör föras över till sjukvårdshuvudmännen vid ingången av år 1994.
I bilaga 4 s. 3 och 4 anförs följande.
En sådan förändring ligger i linje inte bara med hälso- och sjukvårdslagens intentioner utan även med regeringens ambitioner att tydliggöra kostnadsansvar, att renodla betalningsströmmar inom offentligt finansierad verksamhet och att genom stärkt konkurrens skapa ökad valfrihet för medborgarna. Genom en sådan förändring skapas förutsättningar för en enhetlig och effektiv uppföljning av hela den öppna vården ifråga om kvalitet, effektivitet och produktivitet samt resursutnyttjande i stort.
Jag gör också den bedömningen att införandet av en ändrad ersättningsmodell -- i huvudsak enligt vad som föreslagits -- skapar goda förutsättningar för en avveckling av nuvarande etableringsbegränsningar för specialistläkare den 1 januari 1994. En avreglering av vad gäller privatpraktiserande läkares anslutning till det offentliga ersättningssystemet innebär -- tillsammans med ett genomförande av förslaget till ett nationellt husläkarsystem -- att betydelsefulla steg tas mot att bl.a. åstadkomma ett breddat vårdutbud och en ökad valfrihet för patienten. Detta är viktiga mål i regeringens hälso- och sjukvårdspolitik. En motsvarande avreglering bör även övervägas för de privatpraktiserande sjukgymnasterna.
Regeringen bör efter sommaren kunna återkomma till riksdagen med ett mer detaljerat förslag om hur dessa förändringar skall genomföras och vilken reglering som krävs för detta samt hur en effektiv kostnadskontroll skall kunna åstadkommas. De förändringar som jag syftar på skall kunna utformas på ett sådant sätt att de dels ger den enskilde patienten valfrihet i sitt vårdsökande, dels inom vissa givna ramar medger en fri etablering av privatpraktiserande specialistläkare. Jag vill i anslutning härtill understryka vikten av att systemförändringen sker med beaktande av vad som anges i hälso- och sjukvårdslagen, bl.a. att vården skall ges på lika villkor för hela befolkningen.
De ändrade systemet måste dessutom ge finansiären, dvs. sjukvårdshuvudmännen, möjligheter att förutse och kontrollera kostnaderna för den specialiserade läkarvården och de privatpraktiserande sjukgymnasterna.
Enligt uppgift från Socialdepartementet pågår arbete med en lagrådsremiss på grundval dels av riksdagens beställning vad gäller kompletteringar i husläkarsystemet dels vad som förutskickades i kompletteringspropositionen.
Socialstyrelsen, beredskapsenheten har nyligen till regeringen redovisat ett uppdrag att belysa konsekvenserna för hälso- och sjukvården i krig av den pågående förnyelsen av hälso- och sjukvården med nya producenter och verksamhetsformer. Under rubrikerna Ädelreformen, Husläkarsystemet, Köpa-sälj, Privatisering, Övriga förändringar (behandlingsmetoder, akutsjukvård bl.a.) och HSU 2000 redovisar styrelsen sina överväganden.
Socialstyrelsen har nyligen beslutat föreskrifter om kvalitetssäkring i hälso- och sjukvård inklusive tandvård (SOSFS 1993:9). Inledningsvis anges bl.a. att de i lag fastlagda kraven på en god vård förutsätter en hög och jämn kvalitet i verksamheten. För att säkerställa målinriktningen och kraven på patientsäkerhet är ett systematiskt kvalitetssäkringsarbete nödvändigt, heter det i föreskrifterna.
Riksrevisionsverket har nyligen gjort en genomgång inom hälso- och sjukvårdsområdet för att bygga upp kunskap, identifiera centrala problem och få underlag för att bestämma hur förvaltningsrevisionens åtgärder skall inriktas. Arbetet presenteras i Hälso- och sjukvård -- en strategistudie (F 1993:14).
Spri har i ett flertal rapporter under senare tid berört frågor om såväl sjukvårdsmodeller som kvalitetssäkring (se t.ex. rapporterna 344 och 350--354).
I betänkandet 1990/91:SoU4 behandlade utskottet motioner om gränsdragningen mellan rikssjukvård, regionvård och annan vård (s. 20 f.). Utskottet redovisade bestämmelserna om regionindelning m.m. i 9 § hälso- och sjukvårdslagen samt en översikt av riksavtalet för hälso- och sjukvård med till avtalet vissa tillhörande förteckningar med närmare bestämmelser. Utskottet redovisade vidare det då pågående projektet VÄGVAL, ett samarbete mellan Landstingsförbundet, Socialdepartementet och Socialstyrelsen om en översyn av frågor kring vårdens struktur, organisation och styrning m.m. Utskottet gjorde därefter följande bedömning.
Målet för hälso- och sjukvården -- en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen -- förutsätter bl.a. en god samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen. Det är inte rationellt att varje enskilt landsting bygger upp kompetens och avsätter resurser för alla nödvändiga vårdinsatser. Bestämmelserna om regional samverkan och om regionindelning har tillkommit för att underlätta och förbättra det nödvändiga samarbetet och samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen. Ett medel för den nödvändiga samverkan har varit det riksavtal för hälso- och sjukvård som träffats av landstingen och de rekommendationer i form av förteckningarna E och R till detta avtal som årligen fastställs av Landstingsförbundets styrelse. När det gäller områden som gråstarr-, höftleds- och kranskärlsoperationer har staten gjort särskilda satsningar, inte minst ekonomiska, för att underlätta samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen.
Ett omfattande utredningsarbete har initierats inom ramen för det s.k. VÄGVAL-projektet. Inom ramen för detta skall såväl primärvård som länssjukvård och regionsjukvård analyseras. Inom Landstingsförbundet pågår vidare en utvärdering av förteckning R. Vilka effekter detta arbete kan få för det regionala samarbetet inom hälso- och sjukvården är dock fortfarande oklart.
Med hänsyn till det anförda avstyrktes då aktuella motioner.
Utskottets bedömning
Utskottet konstaterar att flertalet av de frågeställningar som aktualiseras i motionsyrkandena faller inom ramen för direktiven till Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000, eller Utredningen om prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
Utskottet vidhåller sin tidigare uttalade allmänt positiva inställning till det pågående förnyelsearbetet inom hälso- och sjukvården. Samtidigt vill utskottet erinra om sitt uttalande i samband med behandlingen av forskningspropositionen att det är angeläget att effekterna av omstruktureringen av den kliniska forskningen följs upp. Med hänsyn till den betydelse som vetenskaplig utvärdering av använda metoder har för att sjukvården skall kunna bedrivas rationellt, vidhåller utskottet sin uppfattning att denna forskning måste öka och ges ökat stöd. Utskottet har inhämtat att dessa frågor behandlas av en särskild expert och till honom knuten referensgrupp, samt att en central grupp för behandling av dessa frågor har tillsatts inom Utbildningsdepartementet. Därvid tas behövliga kontakter med olika expertorgan, däribland Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU). Arbete pågår också inom olika myndigheter m.m. för att följa utvecklingen och belysa konsekvenserna i olika avseenden av pågående förändringar inom hälso- och sjukvårdens område. Även kvalitetssäkring tas upp i utredningsarbetet och behandlas i nyligen meddelade föreskrifter.
Utskottet anser att regeringens kommande förslag med anledning av det pågående utredningarbetet bör avvaktas innan riksdagen tar något initiativ i dessa frågor. Utskottet avstyrker därför motionerna So439 (s) yrkande 7, So449 (s) yrkande 4, So460 (nyd) yrkandena 4--6, So462 (fp), So473 (m), So480 (kds), So492 (kds), So500 (-), So513 (-) yrkande 5 och Sf234 (nyd) yrkande 9.
När det gäller effekterna av patientavgifterna har HSU 2000 i uppdrag att analysera patientavgifternas roll inom hälso- och sjukvården: som finansieringskälla, som styrinstrument och avgifternas fördelningspolitiska betydelse. Förhöjda avgifter måste enligt direktiven kombineras med ett effektivt högkostnadsskydd. Även Prioriteringsutredningen har att beakta avgifternas effekter som prioriteringsinstrument. I samband med uppföljningen av Ädelreformen har Socialstyrelsen uppmärksammat skillnader i uttag av avgifter mellan olika kommuner. Frågan följs upp inom Socialstyrelsen och en rapport kommer att presenteras i början av december 1993. Regeringen kommer att tillsätta en särskild utredning beträffande effekterna av avgifterna inom handikappomsorgen. Utskottet anser att resultatet av dessa utredningar och av den pågående översynen bör avvaktas innan riksdagen överväger att ta något initiativ i dessa frågor. Utskottet avstyrker därför motion So439 (s) yrkande 4. Utskottet avstyrker också motion So443 (nyd).
Primärvårdsfrågor m.m.
Motioner
I motion 1992/93:So464 av Isa Halvarsson och Christer Lindblom (fp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om egenvård. Motionärerna anser att det är viktigt med en fortsatt satsning på egenvården. De anknyter till det pågående systemskiftet inom hälso- och sjukvården och anför att valfriheten för människorna ökar samtidigt som pressen på kostnadseffektivitet är hård. Satsningarna på ökade kunskaper om egenvård är på väg att komma i skymundan. Motionärerna anser att ett husläkarsystem ger större möjligheter till effektivare satsningar på egenvård.
I motion 1992/93:So452 av Lennart Brunander (c) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en helhetssyn på individen och utformandet av en friskvårdsstrategi, som tar hänsyn till sambandet mellan hälsa, gemenskap och miljö.
I motion 1992/93:So471 av Gullan Lindblad m.fl. (m, s, fp, c, kds) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om att sjuksköterskans och barnmorskans professionella kompetens bör tillvaratas i folkhälsoarbetet (yrkande 1). Motionärerna anför att det folkhälsoarbete som distriktssköterskan och barnmorskan sedan länge utfört i den öppna vården i nära kontakt med och i samarbete med befolkningen måste beaktas väl i den kommande omstruktureringen av vården. Även skolsköterskor och bvc-sköterskor bör omnämnas i detta sammanhang. Genom sin uppsökande verksamhet, sin närhet till befolkningen och sitt samarbete med socialtjänsten och barnomsorgen har dessa yrkesgrupper en områdesbaserad kunskap som inga andra inom primärvården besitter och som det är viktigt att slå vakt om även i framtiden, anser motionärerna. Vidare begärs ett tillkännagivande till regeringen om att barnmorskorna bör ges ett utvidgat yrkesansvar (yrkande 3). Motionärerna anser att barnmorskorna bör få receptförskrivningsrätt inom preventivmedelsområdet men också vad avser en del andra läkemedel. Deras arbete skulle därigenom effektiviseras.
I motion 1992/93:So510 av Margareta Winberg m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om barnmorskors rätt att förskriva preparat för antikonception i efterhand (yrkande 4). Motionärerna anser att de barnmorskor som redan har rätt att förskriva p-piller också bör få rätt att förskriva preparat för antikonception i efterhand.
Bakgrund m.m.
I betänkandet 1991/92:SoU15 behandlade utskottet flera motioner under rubriken Husläkarsystem m.m. (s. 82 f.), däribland en motion om behovet av en helhetssyn på individen och utformandet av en friskvårdsstrategi som tar hänsyn till sambandet mellan hälsa och miljö. Vidare behandlades motioner om mödra- och barnhälsovårdens verksamhet och organisation i ett system med husläkare, distriktssköterskornas roll i framtiden och barnmorskors rätt att förskriva preventivmedel. Utskottet utgick ifrån (s. 86) att även de roller som andra yrkesgrupper än läkare bör ha i framtiden, t.ex. sjuksköterskor, distriktssköterskor och barnmorskor, skulle komma att övervägas när ett system med husläkare utformades. Även frågor om behovet av omarbetning av reglementen för dessa grupper samt frågor om förskrivningsrätt m.m. torde då övervägas, skrev utskottet som ansåg att riksdagen inte borde föregripa regeringens ställningstaganden i dessa frågor.
Frågan om privatanställda barnmorskors förskrivningsrätt behandlades dessförinnan i betänkandet SoU 1987/88:16 vartill hänvisas (s. 18 f.).
Det nyligen beslutade husläkarsystemet (prop. 1992/93:160, SoU22 rskr. 355) vilket skall vara fullt genomfört vid utgången av år 1995 innebär att alla invånare i Sverige skall få möjlighet att själva välja en husläkare. I huvudsak ställde sig utskottet bakom regeringens förslag i propositionen. Förslaget innebär att husläkaren får ett tydligt och preciserat ansvar för de personer som valt honom till sin husläkare. Vissa grundkrav måste vara uppfyllda för att en verksamhet skall kunna betraktas som husläkarverksamhet. Dessa skall vara lika över hela landet. För att verksamheten skall kunna anpassas efter lokala behov och förutsättningar och för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna fullgöra det ansvar som åläggs dem enligt HSL skall sjukvårdshuvudmannen kunna fastställa ett husläkaråtagande inom sitt sjukvårdsområde som utöver grundkraven även kan innefatta läkarinsatser inom övrig primärvård samt skyldighet att tillhandahålla insatser av distriktssköterska. Bärande motiv för husläkarsystemet är tillgänglighet och kontinuitet. Det är husläkarens uppgift att se till att man som patient får den vård man behöver på rätt vårdnivå. Kontinuitet i vården står i detta sammanhang för en effektiv samverkan mellan olika personalkategorier och mellan olika vårdnivåer för att på bästa sätt tillgodose en patients vårdbehov. När det gäller husläkaren och omvärlden poängterade utskottet (s. 37) att avgörande för en fortsatt positiv utveckling av den öppna vården på primärvårdsnivå är att samspelet mellan husläkaren och andra yrkesgrupper fungerar väl. Detta gäller, enligt utskottet, i särskilt hög grad vid vården och omhändertagandet av utsatta grupper. Husläkarverksamheten kräver samverkan med bl.a. distriktssköterskor och personal inom barn- och mödrahälsovården. Utskottet uttalade (s. 37) att det kunde se flera fördelar med ett områdesansvar för distriktssköterskorna och underströk att det i propositionen inte fanns någonting som motsade att distriktssköterskorna även fortsättningsvis skall ha ett sådant ansvar.
I propositionen föreslogs vidare att läkemedel som får förskrivas av distriktssköterskor omfattas av samma prisnedsättning och kostnadsbefrielse som läkemedel som förskrivs av läkare. Vidare förordades att en ny försöksverksamhet genomförs i syfte att vidga läkemedelssortimentet vad gäller distriktssköterskornas förskrivningsrätt.
Regeringen skall återkomma till riksdagen med förslag till kompletterande bestämmelser i vissa hänseenden såvitt gäller husläkarsystemet. Riksdagen beslutade i enlighet med utskottets förslag.
Regeringen har nyligen gett direktiv för en parlamentarisk Husläkardelegation (dir. 1993:76) med uppgift att under tiden den 1 juli 1993--den 30 juni 1996 följa utvecklingen och effekterna av husläkarreformen. Delegationen skall uppmärksamma regering och riksdag på behov av eventuella förändringar och särskilt följa och bedöma reformens effekter på fördelningen av husläkare och andra läkare över landet samt frågor som rör producent- och konkurrensneutralitet. Vidare skall delegationen bl.a. följa hur sjukvårdshuvudmännen utformar husläkaråtagandena, hur medborgarna informeras m.m. Delegationen bör också i övrigt kunna ta upp andra frågor som kan aktualiseras till följd av husläkarreformen, heter det i direktiven.
Regeringen har nyligen uppdragit åt Läkemedelsverket och Socialstyrelsen att i samarbete förbereda och följa upp en försöksverksamhet med ett vidgat läkemedelssortiment vad gäller distriktssköterskornas förskrivningsrätt. Försöksverksamheten skall kunna inledas den 1 april 1994 och bör omfatta tre år.
I departementspromemorian Ds 1992:61 Samordnade bestämmelser om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen föreslår utredaren Kay Gunnar Wilow, som haft regeringens uppdrag att utreda i vilken utsträckning olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården bör omfattas av bestämmelser utöver de föreskrifter som finns i tillsynslagen, att en lag införs om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen. Utredningsförslaget innebär bl.a. att allmänna läkarinstruktionen, reglementet för sjuksköterskor och reglementet för barnmorskor skall upphöra att gälla. Efter remissbehandling bereds nu förslaget i Socialdepartementet.
Läkemedelsverket har efter ett expertmöte i våras givit ut behandlingsrekommendationer om antikonception. Under rubriken Postkoital antikonception redovisas bl.a. att denna behandling bör reserveras för kvinnor som hamnat i en nödsituation t.ex. efter våldtäkt. En metod är hormonell och innebär att flera tabletter (p-piller) tas med korta intervaller på visst sätt efter ett oskyddat samlag. Återbesök bör ske 3-4 veckor efter behandling. Eftersom metoden inte är fullständigt säker och kan leda till uttalade biverkningar bör den enligt rekommendationerna endast användas av läkare eller av barnmorska efter personlig delegation av läkare. Behandlingen bör alltid följas upp. Någon metod som fungerar som "dagen-efter-piller" att tas upprepade gånger under menstruationscykeln finns inte tillgänglig för allmänt bruk. (Information från Läkemedelsverket nr 1993:4).
Regeringen har uppdragit åt Läkemedelsverket att i samråd med Socialstyrelsen utreda om barnmorskor med rimliga krav på medicinsk säkerhet självständigt kan medges rätt att förskriva läkemedel som används i födelsekontrollerande syfte. Enligt uppdraget är det av särskild vikt att frågan bereds med beaktande av att barnmorskor som idkar enskild verksamhet ofta arbetar utan läkares förmanskap. Läkemedelsverket har förberett föreskrifter angående vilka läkemedel förskrivningsrätten skall omfatta. Socialstyrelsens förslag till Allmänna råd och föreskrifter har nyligen varit på remiss och remissynpunkterna bearbetas för närvarande.
Utskottets bedömning
Utskottet anser att det husläkarsystem som införs från årsskiftet i huvudsak tillgodoser de syften som framförs i motionerna So464 (fp) och So452 (c). Egenvården berörs också i Prioriteringsutredningens arbete. Motionerna avstyrks.
Husläkarsystemet förutsätter en effektiv samverkan mellan olika personalkategorier och mellan olika vårdnivåer för att på bästa sätt tillgodose patienternas vårdbehov. Avgörande för en fortsatt positiv utveckling av den öppna vården på primärvårdsnivå är att samspelet mellan husläkaren, distriktssköterskor och personal inom barn- och mödrahälsovården fungerar väl. Husläkardelegationen skall ha till uppgift bl.a. att följa hur sjukvårdshuvudmännen utformar husläkaråtagandena. Delegationen skall vidare uppmärksamma regering och riksdag på behov av eventuella förändringar. Något intiativ från riksdagen behövs inte med anledning av motion So471 (m, s, fp, c, kds) yrkande 1. Motionsyrkandet avstyrks.
Frågan om en självständig rätt för barnmorskor att förskriva läkemedel som används i födelsekontrollerande syfte övervägs för närvarande i Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. Utskottet avstyrker därför motionerna So471 (m, s, fp, c, kds) yrkande 3 och So510 (s) yrkande 4.
Akutsjukvården
I motion 1992/93:So444 av Leif Bergdahl (nyd) berörs olika aspekter på en bättre akutsjukvård. Motionären hemställer att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att förbättra kvaliteten i det akuta omhändertagandet av svårt skadade och sjuka genom att införa specialiteten "emergency medicine" efter anglosaxiska förebilder (yrkande 1), att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att bygga upp särskilda traumacentra i Sverige efter amerikansk förebild (yrkande 2), att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ambulans- och helikopterverksamheten måste byggas ut (yrkande 3), att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att akut omhändertagande av svårt skadade personer måste ges högre prioritet inom sjukvården (yrkande 4), att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att kompetensgraden för de jourhavande inom akutsjukvården måste höjas (yrkande 5), att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om införande av prestationsersättning på akutmottagningar i syfte att locka mer kvalificerade läkare att tjänstgöra där (yrkande 6), samt att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att frågan om akutsjukvårdens organisation utreds i syfte att minska dödligheten och att förbättra förutsättningarna för ett positivt och snabbare vårdresultat för patienterna samt i övrigt höja effektiviteten och minska kostnaderna såväl för den enskilde som för samhället, allt i enlighet med de förslag som framförts i motionen (yrkande 7). I motionen anförs att i framför allt USA har särskilda traumacentra byggts upp. Erfarenheterna där har varit mycket goda, och studier har visat en dramatisk minskning i andelen dödsfall och allvarliga komplikationer. Erfarenheten där har också visat att ambulans- och helikopterverksamheten måste byggas ut samtidigt med centraliseringen av traumavården. Enligt motionären har akut omhändertagande av svårt skadade personer inte getts någon högre prioritet inom sjukvården i Sverige. Det råder en starkt decentraliserad organisation, och bemanningen och resurserna vid respektive akutmottagning och akutsjukhus är högst varierande.
I Socialstyrelsens aktiva uppföljning har akutverksamheten granskats i olika delar av landet. I en projektrapport från februari 1992, Trauma och astma, Medicinsk revision 1988--90, redovisas iakttagelser från Västerbottens och Norrbottens läns landsting. Syftet med studien angavs vara att granska och utvärdera det akuta omhändertagandet inom två områden med olika krav på sjukvårdsorganisationen, nämligen patienter med svåra trauma och astma, som grund för en diskussion om kvalitet och säkerhet, och för sjukvårdshuvudmännens eget förändringsarbete.
I en inledande sammanfattning till rapporten sägs följande beträffande trauma.
De resultat som erhållits ger anledning till en diskussion om att kategoriindela och nivåstrukturera akutsjukhusen, och att därvid säkerställa personella och materiella resurser som motsvarar kraven på adekvat traumavård. En förutsättning för en mer koncentrerad akutsjukvårdsorganisation är vidare ett väl fungerande sjuktransportsystem. Ambulanssjukvården bör därför förstärkas med ökad tillgång till ambulanshelikopter.
Följande sägs om astma.
De resultat som erhållits ger anledning till en diskussion om en förbättrad och kontinuerlig utbildning av den vårdpersonal som kommer i kontakt med astmapatienter, samt en förbättring av patienternas kunskaper om sin egen sjukdom. Detta gäller inte minst primärvården, där allt fler astmapatienter sköts. Denna rapport behandlar dock endast den slutna vården.
Socialstyrelsen gjorde i april i år en samtidig inspektion av ett antal akutmottagningar spridda över hela landet. I en rapport däröver sägs inledningsvis att akut- och jourverksamhetens omfattning och kvalitet har stor aktualitet i många landsting. Förutom iakttagelsen i samband med Aktiv uppföljning där studier från Västerbotten/Norrbotten visade på konsekvenserna av bristande kompetens, sägs att ett antal tillsynsärenden hos de regionala tillsynsenheterna har gällt fall där jourhavande läkares kompetens varit bidragande orsak till händelseförloppet. Syftet med inspektionen är att som komplettering till annat material inom ämnesområdet få en aktuell ögonblicksbild av beredskapen och pågående verksamhet vid akutmottagningarna en vanlig vardagskväll.
Under rubriken Slutsatser har bl.a. följande redovisats (s. 15 i rapporten).
Inspektionen har visat att beredskapen för akut omhändertagande nattetid generellt sett är god. Tillgängligheten till akutmottagningarna är också bra.
Väntetiderna var ibland långa, trots att det inte fanns så många patienter i väntrummet. Det är ovanligt med riktlinjer för inkallande av bakjour vid långa väntetider.
Våra iakttagelser vid inspektionen och den senare insamlade statistiken över antalet sökande till akutmottagningarna stöder slutsatsen att antalet akutmottagningar, som är öppna nattetid, bör kunna reduceras och akut verksamhet koncentreras till färre sjukhus.
Som primärjour tjänstgör vid några av de mindre sjukhusen AT-läkare med kort erfarenhet (2--3 mån). På flertalet sjukhus, där AT-läkare är primärjour, finns dock stöd i form av mellanjour eller genom att bakjouren befinner sig på akutmottagningen eller är lätt tillgänglig i hemmet. Styrelsens principiella inställning är att AT-läkare inte ensamma bör tjänstgöra som primärjour. Självfallet måste den som fullgör AT-tjänstgöring få tillfälle att självständigt undersöka och bedöma akuta fall, men detta måste under en inskolningsperiod ske under direkt handledning av en mera erfaren läkare, som hela tiden finns tillgänglig på sjukhuset.
Inspektionen gav ett något överraskande resultat beträffande kirurgbakjourerna vid region/undervisningssjukhusen.
Trots att det ingick i förutsättningarna för inspektionen att bakjouren ombads komma in till akutmottagningen och detta förklarades för vederbörande vid telefonsamtalet, infann sig endast tre av de åtta inkallade. Man kan givetvis ha förståelse för att en inspektion av tillsynsmyndigheten inte i angelägenhetsgrad kan jämföras med omhändertagande av offren efter en större trafikolycka. Mera oroande är uppgifterna från nattpersonalen på vissa akutmottagningar att bakjouren endast får kontaktas av mellanjouren, att bakjouren aldrig tillkallas eller ens underrättas, när både primär- och mellanjouren är upptagna av var sin pågående operation och inte heller tillkallas om väntetiden för icke omhändertagna patienter på akutmottagningen uppgår till 6--7 timmar.
I Läkartidningen nr 34/1993 s. 2778 f. redovisas resultatet av en delstudie av bemanningen vid landets akutsjukhus under jourtid. Delstudien ingår i ett projekt vid SBU rörande omhändertagande av trafikolycksfall i den svenska sjukvården. Artikeln har rubriken "Skicka akutfallen direkt till specialist! Oekonomiskt med oerfaren i primärjouren".
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet konstaterar att Socialstyrelsen inom ramen för sin uppföljnings- och tillsynsverksamhet tagit upp frågor om akut- och jourverksamhetens omfattning och kvalitet. Utskottet utgår från att de av Socialstyrelsen påtalade konsekvenserna av bristande kompetens inom jourverksamheten därvid kommer att beaktas. Något intitiativ från riksdagen behövs därför inte. Motion So444 (nyd) avstyrks.
Vårdgaranti
I motion 1992/93:So442 av Ian Wachtmeister och Leif Bergdahl (båda nyd) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att vårdgarantin bör omfatta alla hjärtsjukdomar som kräver kirurgisk behandling (yrkande 1). Motionärerna anför att införandet av en vårdgaranti för coronarsjukdom (kranskärl) har medfört avsevärda förbättringar för denna patientkategori men att detta tyvärr har skett på bekostnad av andra svårt hjärtsjuka. Väntetiden för t.ex. en aortaklaffoperation har ökat på många håll. Vidare hemställer motionärerna om ett tillkännagivande till regeringen om att väntetiden för utredning och behandling maximalt får vara tre månader från det tillfälle då behovet uppstått (yrkande 2).
Representanter för staten och Landstingsförbundet rekommenderade sjukvårdshuvudmännen att införa en s.k. vårdgaranti fr.o.m. år 1992 för vissa operationer och andra medicinska insatser. Den patient som omfattas av vårdgarantin skall bli behandlad inom tre månader från det att patienten har satts upp på vårdplaneringslista. Om patienten inte skulle kunna bli behandlad inom denna tid på den egna kliniken, skall patienten erbjudas vård vid annan klinik inom sjukvårdsområdet, hos annan sjukvårdshuvudman eller hos privat vårdgivare. Följande tio behandlingar/insatser omfattas av vårdgarantin, nämligen utredning och behandling av kranskärlssjukdomar, total ledplastik i höft- och knäled, operationer av gråstarr, operation av gallstenssjukdom, operation av ljumskbråck, operation av godartad prostataförstoring, kirurgisk behandling av urininkontinens hos kvinnor, kirurgisk behandling av prolaps (framfall) samt utprovning av hörapparat.
Parterna enades också om att Socialstyrelsens allmänna råd skall vara vägledande för bedömningen av vilka patienter som omfattas av vårdgarantin. Vidare var parterna överens om att effekterna av vårdgarantin måste följas upp vad gäller produktion, väntetider, indikationer och konsekvenser för andra patientgrupper m.m. Detta arbete skulle bedrivas gemensamt av Socialstyrelsen och Landstingsförbundet. Statligt bidrag lämnades engångsvis med sammanlagt 500 miljoner kronor för år 1992 till berörda sjukvårdshuvudmän.
I allmänna råd från Socialstyrelsen 1991:11 God vård i rätt tid anger styrelsen riktlinjerna för vilka indikationer som skall bilda underlag för läkarnas bedömning. De allmänna råden skall medverka till att människor bedöms på samma medicinska grunder.
I sitt betänkande 1991/92:SoU15 behandlade utskottet motionsyrkanden liknande de nu aktuella (s. 125 f.). Utskottet uttalade att vårdgarantin är ett viktigt medel för att utjämna väntetiderna i landet för vissa angelägna operationer och behandlingar. Effekterna av vårdgarantin vad gäller produktion, väntetider och konsekvenser för andra patientgrupper m.m. skall följas upp. Riksdagen hade inte anledning att då överväga någon förändring av vårdgarantin. Motionsyrkandena avstyrktes.
Vårdgarantin gäller även under år 1993 enligt den s.k. Dagmaröverenskommelsen för detta år (prop. 1992/93:17 s. 25 f.).
I propositionen anges att parterna har kunnat konstatera att erfarenheterna av vårdgarantin hittills är goda samt att det rådde enighet om att det var angeläget att ett rikstäckande vårdgarantisystem med gemensamma indikationer och möjlighet att remittera patienter över hela landet bibehålls även 1993. Landstingsförbundet skulle rekommendera sjukvårdshuvudmännen riktlinjer för en fortsatt vårdgaranti under år 1993.
I budgetpropositionen (prop. 1992/93:100 bil. 6 s. 79) angavs att ännu inget fanns som tydde på att andra behandlingsinsatser fått stå tillbaka till följd av de insatser som gjorts inom de områden som vårdgarantin omfattar.
En arbetsgrupp med företrädare för Socialstyrelsen och Landstingsförbundet följer utvecklingen och erfarenheterna av vårdgarantin.
Från Socialstyrelsen har inhämtats att styrelsen kontinuerligt via sitt medicinska råd för hjärt/kärlsjukdomar har kunnat följa utvecklingen och dragit slutsatsen att sjukhusen har kunnat prioritera på ett för patienterna riktigt sätt, möjligen med undantag för Karolinska sjukhuset där det funnits resursproblem för just klaffoperationer. Diskussion har enligt uppgift förts om möjligheterna att öppna en ny klinik vid Huddinge sjukhus. För att möta resursbristen har Stockholms läns landsting enligt uppgift köpt en del kapacitet av Sophiahemmet.
Utskottet gör följande bedömning.
Effekterna av den fr.o.m. år 1992 införda vårdgarantin följs upp av Socialstyrelsen och Landstingsförbundet. Riksdagen bör därmed inte överväga något initiativ med anledning av motion So442 (nyd). Motionen avstyrks.
Samverkansavtal
I motion 1992/93:So455 av Anita Jönsson och Jarl Lander (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om samverkansavtal. Motionärerna anför att samverkansavtal tecknas med privata vårdgivare av sjukvårdshuvudmannen. Avtalet meddelas till Försäkringskassan och läkaren blir därefter ansluten dit. När avtalet är tecknat har sjukvårdshuvudmannen, enligt motionärerna, inget inflytande på verksamheten. Kostnaderna för samverkansavtalet dras av från statsbidraget till landstingen. När en praktik överlåtes beräknas ersättning för utrustning m.m. men också för eventuellt förekommande samverkansavtal. Det finns enligt motionärerna en handel med samverkansavtal vilket innebär att landstingen blir bundna till samverkansavtalen för all framtid utan att kunna påverka vem som har avtalet eller i övrigt kunna kräva kvalitetskontroll eller samarbete.
Utskottet gör följande bedömning.
Enligt vad utskottet har erfarit är sjukvårdshuvudmännen när de träffar samverkansavtal med privata vårdgivare i allmänhet angelägna om att sedvanliga avtalsvillkor skall gälla beträffande personligt ansvar, avtalstidens längd, uppsägning av avtalet m.m. Något initiativ från riksdagens sida behövs inte. Motion So455 (s) avstyrks.
Tolkar inom sjukvården
I motion 1992/93:So432 av Berith Eriksson m.fl. (v) hemställs att riksdagen hos regeringen begär en översyn av tolkverksamheten enligt vad i motionen anförts om nödvändigheten av att använda auktoriserade tolkar. Motionärerna anför att enligt uppgift från olika landsting, förekommer det att man i stället för auktoriserade tolkar använder sig av anhöriga, vänner eller personal. Det är vanligare nu när olika enheter har fått ett eget budgetansvar. Det är ett sätt att spara pengar. Då anhöriga, vänner eller personal används som tolkar blir det brister i patientens säkerhet. Dessa behöver inte följa de etiska regler som finns om att vara neutral och opartisk. De har kanske inte heller tystnadsplikt. Missförstånd kan lättare uppstå och slutsatser dras av felaktig information, heter det i motionen.
I Hälso- och sjukvårdslagen med kommentarer av Jan Sahlin (tredje upplagan 1990) sägs bl.a. följande i kommentarerna till lagens 2 a § såvitt gäller upplysningar till invandrare (FL=Förvaltningslagen).
Enligt 8 § FL bör alla myndigheter, som har att göra med någon som ej behärskar svenska språket eller är allvarligt hörsel- eller talskadad, vid behov anlita tolk. Denna grundprincip får anses vara vägledande också inom den offentliga hälso- och sjukvården, även om paragrafen till följd av bl.a. FL:s allmänna systematik -- den dagliga verksamheten inom vården kan inte anses vara en del av "förvaltningsmyndigheternas handläggning av ärenden" (1 § FL) -- inte är formellt tillämplig där. Det bör emellertid i sammanhanget erinras om att de regler i FL som berör myndigheternas serviceskyldighet också gäller annan förvaltningsverksamhet hos myndigheter än handläggning av ärenden och att därmed skyldigheten i 4 § FL att "lämna upplysningar, vägledning, råd och annan sådan hjälp till enskilda i frågor som rör myndigheternas verksamhetsområde" ofta får anses inkludera ett åliggande att biträda med tolkservice när det blir nödvändigt i en vårdsituation, "i den utsträckning som är lämplig med hänsyn till frågans art, den enskildes behov av hjälp och myndigheternas verksamhet".
Utskottet har från Landstingsförbundet inhämtat att frågan om tolkkostnader i samband med hälso- och sjukvård till asylsökande och flyktingar är aktuell. Landstingsförbundet och Statens invandrarverk har sedan 1985 tecknat centrala överenskommelser om ersättning till sjukvårdshuvudmännen för hälso- och sjukvård till asylsökande och flyktingar. Överenskommelserna har även omfattat ersättning för tolkkostnader. Från och med 1993 har Statens invandrarverk sagt upp den centrala överenskommelsen. Avsikten är enligt uppgift att träffa lokala överenskommelser med berörda sjukvårdshuvudmän. Verket menar att sjukvårdshuvudmännen skall svara för tolkkostnaderna. Flera landsting har nyligen tillskrivit regeringen (Kulturdepartementet) och hemställt att regeringen omprövar invandrarverkets beslut att inte betala tolkkostnader i samband med hälso- och sjukvård åt asylsökande och flyktingar.
I Kulturdepartementet bereds för närvarande dessa frågor såväl i form av enskilda överklagningsärenden som förberedelser med en proposition vilken har aviserats till november.
Utskottet gör följande bedömning.
Enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall hälso- och sjukvården bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär bl.a. att den skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan hälso- och sjukvårdspersonalen. Av bestämmelser (4 och 8 §§) i förvaltningslagen (1986:223) följer att tolk vid behov bör anlitas inom den offentliga hälso- och sjukvården.
Frågan om vilken tolk som skall anlitas i ett enskilt fall är en känslig fråga som måste få ökad uppmärksamhet utifrån patientens situation och önskemål. Något initiativ från riksdagens sida behövs inte. Utskottet avstyrker motion So432 (v).
Kunskaper i invandrarspråk
I motion 1992/93:Sf644 av Karl-Erik Svartberg m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om meritvärdering av kunskaper i invandrarspråk vid tillsättning av vissa tjänster (yrkande 5). Motionärerna anför att vård och omsorg till äldre invandrare ofta stöter på problem till följd av dessa invandrares bristande kunskaper i svenska. Ett sätt att möta dessa svårigheter kan, enligt motionärerna, vara att räkna kunskaper i invandrarspråk som en merit vid tillsättningen av tjänster vilka till väsentlig del har invandrargrupper som vård- och omsorgstagare.
I betänkandet 1992/93:SoU16 behandlade utskottet motioner om invandrares situation, bl.a. behov av vård och omsorg på det egna språket. Motionerna tog sikte på äldre invandrare (s. 15 f.). Utskottet anförde sammanfattningsvis att det utgick ifrån att regeringen noga följer frågan om äldre invandrares speciella situation och senare återkommer med förslag. Något uttalande med anledning av de då aktuella motionerna behövdes inte.
Från Landstingsförbundet har inhämtats att landstingen sköter sin rekryteringspolicy självständigt. I riktlinjer eller personalpolitiska program hos många landsting anges emellertid att kunskaper i visst invandrarspråk kan beaktas som en särskild merit vid tillsättning av viss tjänst.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet anser det angeläget att sjukvårdshuvudmännen beaktar de problem som tas upp i motionen. Något initiativ från riksdagens sida behövs inte i de frågor som tas upp i motion Sf644 (s) yrkande 5. Yrkandet avstyrks därför.
Examination av medicinalpersonal med utländsk examen
I motion 1992/93:So420 av Olle Schmidt m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om förändringar i förutsättningarna för undervisning/examination för erhållande av svensk legitimation av medicinalpersonal. Motionärerna anför att personer som har utländsk medicinsk utbildning kan efter komplettering erhålla svensk legitimation. Förutsättningarna är bl.a. godkänt språkprov och godkänd kurs i svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning. Motionärerna anför att det är två problem, dels att antalet kurser per år är otillräckligt i förhållande till antalet personer med adekvat bakgrund, dels att det inte finns någon gräns för antalet gånger en person som misslyckats i examineringen får försöka igen. Det orsakar köer till kurserna.
Utskottet behandlade i betänkandet 1992/93:SoU1 en motion med krav på översyn av Socialstyrelsens regler angående komplettering av utländsk utbildning för svensk sjuksköterskelegitimation. Det gällde möjligheten att läsa en del kurser på distans och tentamensmöjligheten på fler orter m.m. Utskottet konstaterade (s. 15) att en del av de hinder motionärerna pekat på hade undanröjts samt att arbetet för att ta bort ytterligare hinder fortsatte inom Socialstyrelsen. Något initiativ från riksdagens sida behövdes inte. Utskottet avstyrkte motionen.
Från Socialstyrelsen har inhämtats att det inte är några köer till kurserna i svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning. Läget är emellertid annorlunda beträffande språkkurserna och språkproven med anledning av att språkproven inte klaras lika lätt. Socialstyrelsen har ekonomiska resurser för att genomföra språkprov för en kursomgång på respektive studieort (fem studieorter med ca 15 kursplatser på respektive ort). Tidigare bidrog också länsarbetsnämnderna med en del resurser så till vida att stöd gavs till enskilda arbetssökande för att genomföra dessa kurser. I början av innevarande år skrev Socialstyrelsen till Arbetsmarknadsstyrelsen i anledning av att det kommit till Socialstyrelsens kännedom att flera länsarbetsnämnder hade aviserat att de inte hade möjlighet att, som tidigare, bidra ekonomiskt till språkkurserna. Socialstyrelsen hoppades på Arbetsmarknadsstyrelsens stöd i fråga om länsarbetsnämndernas forsatta insatser. Arbetsmarknadsstyrelsen har svarat att man i överläggningar med Landstingsförbundet, Socialstyrelsen och Invandrarverket avsåg att ta upp frågan om s.k. tillvaratagandeprojekt för utländsk medicinalpersonal och behandla frågan ur ett mera övergripande perspektiv.
Utskottet gör följande bedömning.
De frågor som tas upp i motion So420 (fp) övervägs av berörda myndigheter. Något initiativ från riksdagens sida behövs inte. Motionen avstyrks.
Kvinnors hälsa
Motioner
Flera motioner tar upp olika aspekter på kvinnors hälsoproblem.
I motion 1992/93:So448 av Barbro Westerholm m.fl. (fp, m, c, kds) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om insatser för att förebygga ohälsa hos kvinnor (yrkande 1). Motionärerna anför att samtidigt som kvinnor lever längre än män uppvisar de enligt tillgänglig statistik ett sämre hälsotillstånd och högre utnyttjande av hälso- och sjukvården än männen. Satsningar bör ske på såväl förebyggande insatser som vård, behandling och rehabilitering. Som exempel på förebyggande insatser nämns i motionen följande. Bland yngre kvinnor är det viktigt att sex- och samlevnadsundervisningen intensifieras för att minska förekomsten av såväl oönskade graviditeter som sexuellt överförbara sjukdomar och därmed också behovet av befruktning utanför kroppen. Insatser måste också göras för att minska tobaksbruket. Kraftfulla insatser måste genomföras för att skapa respekt bland unga kvinnor för alkoholen som ett beroendeframkallande medel men även med tanke på alkohols fosterskadande effekter. Information om motionens betydelse för att förebygga sjukdomar i rörelseorganen måste spridas. Också kostens betydelse för hälsan måste lyftas fram, heter det i motionen. Vidare begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om rehabilitering av kvinnor (yrkande 3). Motionärerna anför att rehabiliteringen av kvinnor är eftersatt. Siffrorna över långtidssjukskrivning, sjukpensionering och förtidspensionering talar sitt tydliga språk. Man måste undersöka varför kvinnors rehabilitering inte lyckats, heter det i motionen.
I motion 1992/93:So475 av Charlotte Branting m.fl. (fp) framställs ett flertal yrkanden med krav på insatser för kvinnors hälsa. Sålunda begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om smärtlindring vid förlossning (yrkande 7). Motionärerna anser att en utvärdering måste göras av nytta och risker med de olika smärtlindringsmetoder som står till buds. Vidare begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om uppföljningar av kejsarsnitt (yrkande 8). Motionärerna anför att skillnaderna i frekvensen kejsarsnitt mellan olika kvinnokliniker bör analyseras närmare med avseende på indikationer och resultat. Ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om livmoderframfall och urininkontinens begärs också (yrkande 9). Motionärerna anser att kunskapen om effektivare behandlingsmetoder bör spridas ut i sjukvården så att kvinnor slipper att besväras i onödan. När det gäller omhändertagandet av kvinnor med bröstcancer begärs också ett tillkännagivande till regeringen (yrkande 10). Motionärerna anser att det finns brister i eftervården som bör omfatta psykiskt stöd och hjälp med komplikationer som svullen arm, infektioner i handen/armen etc. De ideella bröstcancerföreningarna gör enligt motionärerna en ovärderlig insats och bör därför få ökat samhälleligt stöd för sin verksamhet. Motionärerna begär vidare ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om åtgärder mot utbrändhet och självmord bland kvinnor (yrkande 12). Motionärerna framhåller att ensamstående unga mödrar, kvinnliga läkare, tandläkare och sjuksköterskor är riskgrupper när det gäller självmord. Bland de bakomliggande orsakerna finns bl.a. stress, bristande stöd i arbetet och i hemmet samt mobbning som kan leda till utbrändhet vilket i sin tur kan leda till självmordsförsök och självmord. Kampanjer och annat opinionsbildande arbete behövs, heter det i motionen. Motionärerna anser att det är angeläget att Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen, arbetsgivare, facket m.fl. tar problemet på allvar. I motionen begärs vidare ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om åtgärder mot "matrubbningar" (yrkande 16). Motionärerna anser att det är en viktig uppgift för Folkhälsoinstitutet, skolan och hälso- och sjukvården att ändra på synen på kroppsidealet och att förmedla kunskap om lämplig kost samt motionens betydelse för hälsan. Slutligen begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om invandrarkvinnors hälsoproblem (yrkande 17). Motionärerna anser att det är angeläget att studera hur vården fungerar för invandrarkvinnor.
I motion 1992/93:So485 av Märtha Gårdestig (kds) hemställs att riksdagen hos regeringen begär en skyndsam utredning om bristerna i diagnos och behandling av hjärtsjukdom hos kvinnor. Motionären hänvisar till en undersökning presenterad vid läkarstämman 1992, vilken visade på stora skillnader mellan behandlingen av manlig respektive kvinnlig hjärtinfarkt. Motionären anför att om svenska kvinnor skulle få samma behandling som svenska män borde ytterligare minst 700 kvinnor behandlas med läkemedel mot hjärtinfarkt, vilket skulle potentiellt rädda fler till livet och dessutom förbättra livskvaliteten samt minska sjukvårdsbehovet hos övriga.
I motionerna 1992/93:So289 (yrkande 7) av Gudrun Schyman m.fl. (v) och 1992/93:Ju839 (yrkande 5) av Karin Pilsäter m.fl. (fp, s, kds, nyd, v) framställs snarlika yrkanden. I den första motionen hemställs sålunda att riksdagen begär att regeringen utarbetar förslag till lag om att anmälan om våldtäkt automatiskt skall leda till en tidig möjlighet till graviditetstest och/eller abortpiller. I den andra begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om hälsovård och graviditetstest. Motionärerna anser att våldtagna kvinnor måste garanteras att samhället aktivt ger den information och det stöd, som finns, för undvikande av graviditet efter våldtäkt. Därför bör rutinerna vid läkarundersökningar, stödsamtal m.m. i samband med våldtäkt ses över och aktivt erbjudande om graviditetstest införas som rutin inom sjukvården.
Bakgrund m.m.
Utskottet har tidigare behandlat motioner om kvinnors hälsa och forskning därom. Utskottet konstaterade sammanfattningsvis i betänkandet 1991/92:SoU15 (s. 145) att kvinnosjukvården var eftersatt och att kvinnors särskilda hälsoproblem inte fått tillräcklig uppmärksamhet. Utskottet såg det angeläget att dessa frågor uppmärksammades ytterligare i framtiden. Folkhälsoinstitutet har här en viktig uppgift, uttalade utskottet. Vidare hänvisade utskottet till pågående projekt initierade av Forskningsrådsnämnden och Institutet för framtidsstudier och förutsatte att regeringen utan något initiativ från riksdagens sida noga skulle följa utvecklingen. Då aktuella motioner avstyrktes. I betänkandet 1992/93:SoU25 behandlades bl.a. ett flertal motioner med yrkanden om satsningar på forskning om kvinnors hälsa. För en fullständig redovisning hänvisas till betänkandet (s. 28 f.). Utskottet konstaterade (s. 30) att det redan tidigare uttalat att det var angeläget att frågan om kvinnornas särskilda hälsoproblem uppmärksammas ytterligare i framtiden. Utskottet vidhöll denna uppfattning. Av stort intresse i sammanhanget var Folkhälsoinstitutets arbete med ett särskilt program om kvinnors hälsa. Olika forskningskonferenser med speciell inriktning på kvinnomedicinsk forskning planeras. Mot bakgrund av det arbete som sålunda pågick ansågs de då aktuella motionerna tillgodosedda och avstyrktes.
Ur Folkhälsoinstitutets verksamhetsplan för programmet Kvinnors hälsa för budgetåret 1993/94 hämtas bl.a. följande.
Det finns oroande tecken på ökad ohälsa hos kvinnor. Bl.a. ökar de s.k. ohälsotalet bland kvinnor, dvs. sjukskrivningsfrekvens, arbetsskador och förtidspensioneringar. Det är framför allt de lägst betalda kvinnorna med de mest enformiga arbetena och den lägsta graden av inflytande som drabbas av t.ex. belastningsskador som ökar kraftigt även bland mycket unga kvinnor.
Kvinnor och män är olika, de har olika hälsoproblem. Men kvinnors hälsoproblem har uppmärksammats i mindre utsträckning än männens och de har fått mindre forskningsresurser. Kunskapsbilden om kvinnors hälsa är både fragmentarisk och motsägelsefull. För att förebygga sjukdomar och annan ohälsa hos kvinnor behövs mer kunskap om hur sambanden mellan olika faktorer i människors liv kan förstärka respektive motverka risken för ohälsa. Metoder för att förebygga ohälsa bland kvinnor behöver också utvecklas, både när det gäller primär, sekundär och tertiär prevention.
Målsättningen för programmet Kvinnors hälsa är att
lägga grunden för och etablera ett kvinnoperspektiv i folkhälsoarbetet, genom kunskapsutveckling och stöd åt försöksverksamhet och utvecklingsarbete
klargöra likheter och skillnader i folkhälsan mellan kvinnor och män, för att kunna förebygga könsspecifik sjukdom och ohälsa.
För 1994/95 planeras en särskild satsning på kvinnofrågor hos Folkhälsoinstitutet. 10 miljoner kronor planeras användas för att förstärka och fördjupa kvinnoperspektivet. Satsningen omfattar samtliga program. Syftet är att utveckla och bredda hälsofrämjandet och förebyggande arbete där det finns tillräcklig kunskap samt genom forskning och kunskapssammanställning få en bättre bas för det framtida preventiva arbetet. Under rubriken Tvärsektoriell verksamhet nämns bl.a. informations- och utbildningsaktiviteter på temat "självkänsla" i syfte att stärka unga kvinnor och därigenom främja deras hälsa, utveckla metoder för att främja hälsa och förebygga ohälsa hos ensamstående mammor och invandrarkvinnor samt kartlägga medelålders kvinnors och äldre kvinnors livssituation.
För anorexi/bulimi finns ett särskilt delprogram.
Folkhälsoinstitutet har tillsammans med Socialstyrelsen fått i uppdrag av regeringen att analysera och beskriva förekomsten av anorexi/bulimi samt belysa möjligheterna att förebygga sjukdomen. Uppdraget har redovisats i september 1993.
Regeringen har nyligen beslutat direktiv till en kommission om våld mot kvinnor (dir. 1993:88). I direktiven sägs bl.a. (s.13). Läkarundersökningen är mycket betydelsefull för de kvinnor som har utsatts för våld. Läkaren är ofta en av kvinnans första kontakter efter ett övergrepp. Detta ställer krav på läkaren i form av lyhördhet, kunskap och tid. Det kan t.ex. vara viktigt att ha ett enskilt samtal med kvinnan utan närvaro av anhöriga.
Kommissionen bör kartlägga i vilken omfattning och i vilka situationer hälso- och sjukvården kommer i kontakt med kvinnor som har utsatts för våld. Därvid bör kommissionen redovisa om det finns hinder för att inom hälso- och sjukvården ge dessa kvinnor adekvat stöd och behandling och lämna förslag om hur sådana eventuella hinder kan övervinnas. -- -- --
Under senare tid har förslag, bl.a. i riksdagen, väckts om inrättande av särskilda s.k. våldtäktskliniker. Detta är i första hand en fråga för berörda huvudmän inom hälso- och sjukvården. Det finns dock skäl att närmare studera lämpligheten i att inrätta sådana kliniker. Kommissionen bör därför överväga om det finns behov av att inrätta en eller flera s.k. våldtäktskliniker och om så är fallet närmare ange förutsättningarna för en sådan verksamhet.
Utskottets bedömning
Utskottet vidhåller inställningen att det är angeläget att kvinnors särskilda hälsoproblem uppmärksammas ytterligare. Folkhälsoinstitutets arbete med ett särskilt program om kvinnors hälsa samt planerna på en särskild satsning för att förstärka och fördjupa kvinnoperspektivet är därvid angeläget. Mot bakgrund av det arbete som redan pågår eller planeras får motionsyrkandena So448 (fp, m, c, kds) yrkandena 1 och 3, So475 (fp) yrkandena 7--10, 12 och 16--17 samt So485 (kds) anses tillgodosedda och avstyrks därför.
När det gäller rutinerna vid läkarundersökningar, stödsamtal, erbjudande om graviditetstest m.m. för kvinnor som blivit våldtagna kan utskottet konstatera att dessa frågor omfattas av direktiven för den nyligen tillsatta kommissionen om våld mot kvinnor. Något initiativ från riksdagen behövs inte. Motionsyrkandena So289 (v) yrkande 7 och Ju839 (fp, s, kds, nyd, v) yrkande 5 avstyrks därför.
Kvinnlig könsstympning
Motioner
I flera motioner krävs satsningar på information och utbildning om kvinnlig könsstympning.
I motion 1992/93:U224 av Margareta Viklund m.fl. (kds, s, m, fp, c, nyd, v) begärs tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om information till och utbildning av invandrarkvinnor i vårt land (yrkande 1). Motionärerna anför att det är viktigt att på alla sätt och med alla medel stödja de människor som kämpar mot dessa gamla, skadliga och barbariska traditioner. De traditionella "barnmorskorna", kvinnor utan utbildning, som hjälper till vid förlossningar och som utför könsstympningar med glasskärvor eller rakblad som redskap måste, enligt motionärerna, påverkas att inse skadligheten av sin hantering så att de slutar med den verksamheten. Eftersom det finns många invandrarkvinnor i vårt land som är könsstympade, bör kunskaper om könsstympning också spridas till dem, heter det i motionen. Motionärerna anför vidare att även sjukvårdspersonal i vårt land möter problemet. Frågor som sjukvårdspersonalen kan ställas inför är om könsstympade kvinnor som genomgått en förlossning skall rekonstrueras i enlighet med vad deras tradition kräver. Hälso- och sjukvårdspersonalen behöver stöd och utbildning i denna fråga (yrkande 2). Detta bör ges regeringen till känna.
I motionerna 1992/93:So217 av Barbro Westerholm (fp) (yrkande 1) och 1992/93:So477 av Isa Halvarsson och Gudrun Norberg (båda fp) (yrkande 1) begärs också tillkännagivanden om information till berörda.
Bakgrund
Socialstyrelsen har i april 1993 givit ut ett meddelandeblad med information om kvinnlig könsstympning. Bladet (nr. 2/93) är ställt till berörda inom hälso- och sjukvården, barnomsorgsnämnden samt individ- och familjeomsorgsnämnden och innehåller bl.a. följande.
Kvinnlig könsstympning är en tusenårig sedvänja där delar av kvinnans yttre könsorgan skärs bort. Enligt WHO beräknas cirka 80-90 miljoner kvinnor vara könsstympade på den afrikanska kontinenten. Ingreppet för med sig allvarliga fysiska och psykiska hälsoproblem med bestående komplikationer och livslångt lidande som följd. Något stöd för sedvänjan finns inte i Bibeln eller Koranen. Den svenska benämningen kvinnlig könsstympning är en översättning av den internationellt använda engelska termen female genital mutilation (FGM). I den svenska lagstiftningen används dock begreppet kvinnlig omskärelse.
Personal inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten möter i ökande omfattning kvinnor som är könsstympade och barn som befinner sig i riskzon att stympa.
Under rubriken Författningar redovisas bl.a. följande.
Könsstympning av kvinnor är förbjuden i Sverige. Bestämmelserna härom finns i lagen (1982:316) med förbud mot omskärelse av kvinnor. Brott mot lagen är straffbelagt. Lagen avser ingrepp i de kvinnliga yttre könsorganen. Bestämmelserna avser alla åtgärder, inte bara stympande ingrepp utan också åtgärder som ihopsyning av slidöppningen (infibulation) och prickning av klitoris med ett vasst eller spetsigt föremål. Lagen gäller ingrepp där syftet med ingreppet är att stympa eller åstadkomma andra bestående förändringar av könsorganen. I lagen anges också att förbudet gäller även om samtycke lämnas till ingreppet. Även om kvinnan eller vårdnadshavaren beträffande ett barn uttryckligen begär ett ingrepp av detta slag får det således inte utföras.
Av propositionen 1981/82:172 framgår att bakgrunden till lagen är att ingrepp av detta slag är oförenliga med vår syn på individens rätt till kroppslig integritet och kvinnans rätt att bestämma över sig själv, att leva sitt liv efter egna förutsättningar och behov. Departementschefen anför också: "Kampen mot bruket av att omskära kvinnor förs alltså både av det skälet att det utgör en inhuman kroppskränkning av individerna och att det utgör ett utslag av förnekande av kvinnors rätt och möjlighet att vara självständiga" (prop. 1981/82:172 s. 6).
När hälso- och sjukvårdspersonalen kommer i kontakt med en underårig som utsatts eller kan misstänkas bli utsatt för sådana ingrepp som lagen förbjuder kan förhållandena vara sådana att anmälningsskyldighet föreligger till sociala myndigheter enligt bestämmelserna i 71 § socialtjänstlagen (1980:620). Denna skyldighet tar över hälso- och sjukvårdssekretessen. I ett nyligen infört tillägg (1991:426) till sekretesslagen (1980:100) har angivits att sekretess inte hindrar att hälso- och sjukvården lämnar uppgifter till socialtjänsten om en gravid kvinna eller närstående till henne om det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntande barnet. Den sistnämnda bestämmelsen gäller dock endast i offentlig verksamhet och inte i privat driven hälso- och sjukvård.
Under rubriken Förenta Nationernas Konvention om Barnets rättigheter redovisas följande.
Sverige har ratificerat FN:s konvention om barnets rättigheter. Därmed har Sverige åtagit sig att garantera konventionens rättigheter för alla barn och ungdomar i vårt land. Sverige har åtagit sig att verka för respekt och främjande av barnets rättigheter internationellt. Enligt konventionen har barnet rätt till ett fullvärdigt människoliv. Barnet har egna rättigheter och barnets rätt till integritet skall respekteras. En grundprincip i barnkonventionen är att se till barnets bästa. Enligt artikel 24 § 3 stadgas att konventionsstaterna skall vidta alla effektiva och lämpliga åtgärder i syfte att avskaffa traditionella sedvänjor som är skadliga för barns hälsa. Kvinnlig könsstympning är enligt konventionens förarbeten en sådan skadlig sedvänja.
I bilaga till meddelandebladet ger professorn i u-landsmedicin vid universitetet i Oslo, Staffan Bergström, praktiska synpunkter vid omhändertagande av könsstympade kvinnor vid gynekologisk undersökning och vid förlossning.
Enligt uppgift från Socialstyrelsen pågår ett arbete med ett förslag till författningsändringar. Förslaget bereds nu vidare i styrelsen efter remissynpunkter från Riksåklagaren resp. Invandrarverket.
Invandrarverket har åtagit sig att sprida Socialstyrelsens meddelandeblad till flyktingförläggningarna. Bladet har översatts till fem språk nämligen arabiska, engelska, tigrinska, somaliska och amhariska. Inom en av verkets regioner pågår utbildning av förläggningspersonalen i dessa frågor.
Tidigare behandling
Motionsyrkanden rörande kvinnlig omskärelse har tidigare behandlats av såväl utrikesutskottet som socialförsäkringsutskottet (se 1991/92:UU2 och 1991/92:SfU10). Under förra riksmötet behandlade utrikesutskottet yrkandena 3--5 i motion U224. I dessa yrkanden föreslogs en rad åtgärder för att motverka bruket av kvinnlig omskärelse. Utrikesutskottet pekade på ställningstaganden som ett flertal internationella organisationer gjort för det fortsatta arbetet för att skydda kvinnor mot omskärelse (FN:s expertgrupp för traditionella beteendemönster, Unicef, WHO, FN:s kommission för mänskliga rättigheter samt de afrikanska staternas samarbetsorgan, OAU). Motionsyrkandena fick därmed, enligt utrikesutskottet, anses vara besvarade. Socialförsäkringsutskottet ansåg att kvinnor som söker asyl för att undgå omskärelse borde bedömas enligt reglerna om uppehållstillstånd av humanitära skäl. En motion med krav på mer speciella asylregler för kvinnor som söker asyl för sig själva eller sina små döttrar av rädsla för att stympas genom omskärelse avstyrktes därmed.
I betänkandet SoU 1981/82:9 behandlade utskottet tre motioner med begäran om olika åtgärder mot omskärelse av kvinnor. Motionerna avslogs mot bakgrund av att utskottet förutsatte att beredningen av ett förslag till lag med förbud mot omskärelse av kvinnor skulle slutföras inom en nära framtid. I betänkandet SoU 1981/82:47 fann utskottet inte anledning till erinran mot regeringens förslag (prop. 1981/82:172) till lag om förbud mot omskärelse av kvinnor.
Utskottets bedömning
Enligt utskottets mening är det angeläget med information och utbildning om kvinnlig könsstympning och hur svensk lagstiftning ser på det till både vuxna och barn inom de grupper där detta kulturmönster fortfarande lever kvar och till berörda personalgrupper. Utskottet konstaterar samtidigt att Socialstyrelsen nyligen har givit ut ett meddelandeblad med information om dessa frågor till berörda inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. Styrelsen arbetar också med ett förslag till författningsändringar på området.
Mot bakgrund av det anförda behöver riksdagen, enligt utskottet, inte överväga något initiativ med anledning av motionerna U224 (kds, s, m, fp, c, nyd, v) yrkandena 1 och 2, So217 (fp) yrkande 1 och So477 (fp) yrkande 1. Yrkandena avstyrks.
Insatser mot olika sjukdomar m.m.
Under denna rubrik behandlar utskottet samlat motionsförslag om insatser mot olika sjukdomar m.m.
Reumatikervården
I motion 1992/93:So472 av Karl-Gösta Svenson och Ingrid Hemmingsson (m) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder som kan trygga verksamheten och bibehålla kompetensen vid reumatikersjukhusen i Östersund och Spenshult. Motionärerna anför att antalet remisser till Östersunds reumatikersjukhus är stort och patienterna står i kö för behandling, men med anledning av landstingens besparingar får allt färre patienter sin remiss godkänd av beslutande remissläkare. Det innebär att i förlängningen sjukhusets fortsatta existens står på spel och därmed en stor förlust av kompetens på reumatikervårdens område. Den helt nödvändiga forskningen om reumatiska sjukdomar och utvecklingen av rehabilitering blir därmed, enligt motionärerna, eftersatt. Det finns endast ett sjukhus till i landet som har specialiserat sig på reumatiska sjukdomar, Spenshults reumatikersjukhus i Halland. Utvecklingen vid detta sjukhus visar samma ogynsamma tendenser som i Östersund, enligt motionärerna.
I motion 1992/93:So511 av Pontus Wiklund (kds) begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om behovet av kvalitetskontrollstudier av den vård reumatikerna får. Motionären anför bl.a. att reumatikerna trängts ut från hemortssjukhusens medicinkliniker genom den stora tillströmningen av andra patienter med behov av akut intagning. Neddragning av antalet vårdplatser och landstingens besvärliga ekonomiska situation har ytterligare minskat möjligheten för reumatiker att få remiss till specialsjukhus och rehabiliteringsinstitutioner. Det finns, enligt motionären, anledning befara att många reumatiker inte får adekvat diagnostik samt optimal medicinsk och fysikalisk behandling.
Utskottet har flera gånger tidigare behandlat motioner om insatser mot reumatiska sjukdomar. För en utförlig redogörelse hänvisas till betänkandet 1991/92:SoU5 (s. 25 f.). Utskottet har bl.a. uttalat att (se betänkandet 1990/91:SoU4 s. 73) frågan hur vården för olika sjukdomar skall organiseras är en fråga för huvudmännen inom hälso- och sjukvården och inte för riksdagen. Motionsyrkandena har avslagits.
En motion (s) med hemställan om ett tillkännagivande om ökad satsning på reumatologisk forskning behandlades av utskottet i betänkandet 1992/93:SoU25 Forskning inom Socialdepartementets verksamhetsområde. Utskottet uttalade sig sammanfattningsvis för en resursförstärkning för den kliniska medicinska forskningen och utgick ifrån att en sådan också skulle vara av betydelse för den reumatologiska forskningen (s. 12). Utskottet utgick ifrån att regeringen skulle beakta vad som anförts. Motionsyrkandena ansågs i huvudsak tillgodosedda och avstyrktes.
Epilepsi
I motion 1992/93:So458 av Bo Nilsson m.fl. (s) begärs tillkännagivanden till regeringen om vad i motionen anförts om behovet av ökade samhällsinsatser på epilepsisjukvårdens område (yrkande 1). Motionärerna hänvisar till att i två vetenskapliga rapporter av Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik respektive Medicinska forskningsrådet har påtalats den stora underdimensioneringen av epilepsikirurgi i Sverige. Motionärerna anser att det krävs att både kostnader och effekter av vård och behandling klarläggs för att kunna göra en fullständig ekonomisk utvärdering av den epilepsikirurgiska vården. Effekterna av epilepsikirurgi är ofullständigt studerade. Motionärerna hemställer också att riksdagen hos regeringen tillkännager att det krävs en specialistgrupp för barn med svårbehandlad epilepsi (yrkande 2).
Utskottet har tidigare behandlat motioner om brister i epilepsivården, senast i betänkandet 1991/92:SoU15 (s. 148) vartill hänvisas. Utskottet har därvid noterat att de av motionärerna nämnda vetenskapliga rapporterna hade publicerats samt att en av Socialstyrelsen planerad rapport förväntades bli klar under sommaren 1992. Utskottet förutsatte att det då fortfarande pågående utredningsarbetet på området skulle komma att leda till förbättringar av epilepsivården. Utskottet ansåg att resultatet av det nyss nämnda utredningsarbetet borde avvaktas samt att något uttalande från riksdagen inte behövdes. Den då aktuella motionen avstyrktes.
Från Socialstyrelsen har inhämtats att den rapport som förväntades bli klar sommaren 1992 färdigställdes i maj 1993. Expertrapporten -- Epilepsiförekomst, handläggning och vårdorganisation -- är utsänd till Svenska Epilepsiförbundet, Svenska Läkaresällskapet, Landstingsförbundet och Läkemedelsverket för synpunkter, vilka skall vara inkomna till Socialstyrelsen i slutet på oktober innevarande år. I missivet anger styrelsen bl.a. följande.
Syftet med rapporten har varit att ta fram ett kunskapsunderlag för Socialstyrelsens vidare beredning och bedömning. Det är bland annat synpunkter på dimensioneringen av vård- och utredningsresurser på olika vårdnivåer samt de förslag till framtida vårdorganisationer som presenteras i utredningen, som det är angeläget att få bredare belyst.
I rapporten behandlas epilepsikirurgin endast översiktligt. Denna har behandlats utförligt i en av Medicinska Forskningsrådet publicerad skrift år 1991. En av Socialstyrelsen särskilt tillsatt expertgrupp har emellertid följt upp resultaten av epilepsikirurgi och utarbetat en kravspecifikation för denna verksamhet. Styrelsen har för avsikt att efter överläggningar med denna expertgrupp komplettera utredningen med beaktande av de eventuella slutsatser som kan dras om den epilepsikirurgiska verksamhetens kvalitet.
Whiplash
I motion 1992/93:So414 av Kenth Skårvik (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om de whiplashskadades rätt till vård och rehabilitering (yrkande 1). Motionären anför att de skadade inte snabbt nog får rätt diagnos och rätt rehabilitering. Vidare hemställs att riksdagen hos regeringen begär att Socialstyrelsen kartlägger whiplashskadornas omfattning och i hur hög grad dessa lett till handikapp och andra men för den enskilde (yrkande 2).
Utskottet har tidigare behandlat motionsyrkanden rörande olika aspekter på whiplashskador, senast i betänkandet 1991/92:SoU15 (s. 146). Motionsyrkandena har avstyrkts med hänvisning till att riksdagen inte bör prioritera mellan olika forskningsprojekt respektive inte uttala sig om behovet av resurser inom sjukvården för bl.a. denna patientgrupp.
Plötslig spädbarnsdöd/SIDS
I motion 1992/93:So450 av Kenth Skårvik (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om stöd till SIDS/Föräldraförening (yrkande 2). Motionären anför att år 1986 bildades en föräldraförening i syfte att stödja drabbade föräldrar, men också för att ordna träffar, utflykter, föreläsningar med forskare m.m. Ett bra samarbete har etablerats med sjukvården, men tyvärr har föreningen alldeles för knappa resurser. (Yrkande 1 om ökad forskning kring sjukdomen plötslig spädbarnsdöd har hänvisats till UbU.)
Utskottet behandlade ett liknande yrkande i betänkandet 1991/92:SoU15 vartill hänvisas (s. 138) för en utförlig bakgrund. Utskottet behandlade då också yrkanden om ökad forskning och ökad information till sjukvårdspersonal. I sin bedömning uttalade utskottet bl.a. att utskottet delade uppfattningen att det är viktigt med information och stöd till anhöriga i samband med plötslig spädbarnsdöd och hänvisade till pågående arbeten i Socialstyrelsens regi. Samtliga motionsyrkanden avstyrktes.
Pappor kvar på BB efter förlossning
I motion 1992/93:So247 av Christer Lindblom m.fl. (fp) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att öka pappornas möjlighet att stanna kvar på BB efter förlossningen (yrkande 1). Motionärerna anför bl.a. följande. De flesta pappor är numera med vid barnens födsel, men många reagerar mot att de sedan ofta är tvungna att gå hem medan kvinnan och barnet ligger kvar. Många män har vittnat om den oerhörda tomhetskänsla som infinner sig när de som nyblivna fäder åker hem till en tom lägenhet, utan att knappt ha fått bekanta sig med det nya livet. Det vore värdefullt om fler landsting planerade för BB-avdelningar där det finns möjlighet för pappor att stanna kvar och övernatta efter förlossningen, anser motionärerna.
Från Landstingsförbundet uppges att sjukvårdshuvudmännen strävar efter att erbjuda olika alternativ inom förlossningsvården. En del sjukvårdshuvudmän eftersträvar önskemål i den riktning som motionärerna efterfrågar.
Prostataundersökning vid hälsokontroll
I motion 1992/93:So461 av Jan Backman (m) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om prostatacancerundersökning vid hälsokontroll av äldre män. Motionären anför att det finns skäl att pröva olika metoder för att genom tidigare diagnostisering behandla prostatacancerfall tidigare och föreslår att i samband med hälsokontroller vid t.ex. 60 års ålder också göra ett enkelt blodtest för att mäta ett speciellt ämne, PSA (prosta-specifikt antigen) som ofta är förhöjt vid prostatacancer.
Utskottet har tidigare behandlat motioner med krav på screeningverksamhet för tidig spårning av prostatacancer, senast i betänkandet SoU 1987/88:22, vartill hänvisas för en bakgrund till utskottets ställningstagande. Motionsyrkandet (v) avstyrktes med hänvisning till att resultatet av de då pågående diskussionerna borde avvaktas. Bl.a. hänvisade utskottet till att den då nyligen tillsatta beredningen för utvärdering av medicinsk metodik hade planer på att ta upp frågan.
Utskottet har inhämtat att Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik inom något år kommer att presentera en utförlig vetenskaplig analys såvitt gäller frågeställningen om lämpligheten av screening av prostatacancer.
Elektrokemisk behandling av cancer
I motion 1992/93:So494 av Roland Larsson (c) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om forskning om den s.k. elektrokemiska behandlingsmetoden mot cancer. Motionären anför att metoden har utvecklats av en professor på Karolinska sjukhuset, och den lär enligt uppgift ha tillämpats med framgång i ett stort antal fall. Behandlingsmetoden är ifrågasatt inom den etablerade sjukvården. Motionären anser att Socialstyrelsen borde få i uppdrag att initiera grundlig forskning kring metoden.
Utskottet har erfarit att det nyligen har hållits ett internationellt symposium i Stockholm där bl.a. kinesiska läkare har presenterat resultat av behandlingen i fråga. I Sverige skall en kontrollerad studie med lungcancerpatienter inledas inom kort.
Utskottets bedömning
Enligt hälso- och sjukvårdslagen ankommer det på sjukvårdshuvudmännen att inom angivna ramar organisera vården och fördela resurserna mellan olika ansvarsområden. Statens ansvar består främst i att ange övergripande mål och krav samt följa upp och utvärdera dessa samt utöva tillsyn. Staten bidrar också till vårdens finansiering. Utskottet konstaterar också att Prioriteringsutredningen som en av sina huvuduppgifter har att överväga och lämna förslag till vilka principer som skall ligga till grund för prioriteringar inom vården. I motionerna tas upp frågor om hälso- och sjukvårdens organisation för olika sjukdomsgrupper och resurserna för dessa sjukdomar.
Utskottet har tidigare inte velat ställa sig bakom motionskrav om att satsningar bör göras på vissa sjukdomar eller att vården av dessa bör organiseras på visst sätt. Motionsyrkanden liknande de nu aktuella har avslagits med motiveringen att detta är frågor främst för huvudmännen för hälso- och sjukvården och inte för riksdagen. Utskottet vidhåller denna inställning.
Utskottet avstyrker därför motionerna So247 (fp) yrkande 1, So414 (fp), So450 (fp) yrkande 2, So458 (s), So461 (m), So472 (m), So494 (c) och So511 (kds).
Insatser för att förebygga stamning
I motion 1992/93:So481 av Ewa Hedkvist Petersen (s) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder för att förebygga stamning hos barn. Motionären anför att ca 4 % av alla barn stammar vid någon tidpunkt i en eller annan form. I de flesta fall sker spontan läkning. Stamning kan dock utvecklas till ett handikapp om inte behandling sätts in. Många barn som stammar får inte, enligt motionären, den behandling inom barnhälsovården och förskolan som de skulle behöva och det professionella bemötande som krävs i skolan för att förebygga att stamning utvecklas.
Motionären anför att kunskap om stamning måste spridas och behandlingsmetoder utvecklas inom verksamheter som möter barn och ungdomar. Det måste också bevakas att dessa barns rätt till behandling inte kommer i kläm vid nedskärningar i kommunernas verksamhet. Enligt motionären bör regeringen ta initiativ till åtgärder med detta syfte.
Frågan om insatser för personer med talstörning behandlades av socialutskottet i betänkande 1992/93:SoU19 om stöd och service till vissa funktionshindrade. Utskottet anförde då med anledning av en annan motion av Ewa Hedkvist Petersen att utskottet delade motionärens uppfattning att insatserna för personer med talstörningar behöver utvecklas. Utskottet hänvisade till att i propositionen om stöd och service till vissa funktionshindrade föreslogs att sjukvårdshuvudmännens ansvar för habilitering och rehabilitering skulle tydliggöras genom ett tillägg i hälso- och sjukvårdslagen. Vidare föreslogs ett stimulansbidrag för att utveckla habiliterings- och rehabiliteringsverksamheten samt att stödet till små och mindre kända handikappgrupper skulle byggas ut och att Socialstyrelsen skulle få ansvar för uppföljnings- och informationsinsatser. Motionen ansågs därmed tillgodosedd och avstyrktes. Riksdagen följde utskottet.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning att insatserna för personer med talstörningar behöver utvecklas. Det är speciellt angeläget att insatserna sätts in tidigt. Utskottet konstaterar samtidigt att riksdagens beslut med anledning av propositionen om stöd och service till vissa funktionshindrade innebär att sjukvårdshuvudmännens ansvar för habilitering och rehabilitering slås fast genom ett tillägg till hälso- och sjukvårdslagen. Vidare anvisas ett statligt stimulansbidrag för att stimulera utvecklingsinsatser inom habilitering och rehabilitering. I propositionen framhålls att denna verksamhet bör ske i nära samarbete med annan verksamhet som i vid mening har habiliterings- och rehabiliteringsansvar som t.ex. förskolor och skolor. Motion So481 (s) får därmed anses i huvudsak tillgodosedd. Motionen avstyrks.
Allergiförebyggande åtgärder i skol- och daghemsmiljöer
I motion 1992/93:So409 av Kenth Skårvik och Barbro Westerholm (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om att förebygga allergi genom att renovera skol- och daghemsmiljöer. Motionärerna anför att vi har en omfattande arbetslöshet bland byggarbetare, vilket innebär omfattande samhällskostnader, men de utgör också en potential för insatser inom byggsektorn. Folkhälsoinstitutet har nu startat allergiförebyggande program. En prioriterad uppgift är det förebyggande arbetet bland barn och ungdom. Motionärerna föreslår därför att arbetsmarknadsåtgärder inriktas på att renovera och rusta daghem och skolor. I detta arbete bör man särskilt beakta allergiförebyggande åtgärder vid val av bygg- och inredningsmaterial samt att fungerande ventilation installeras i miljöer där barn vistas. Arbetet bör kunna bedrivas i samråd med Folkhälsoinstitutet, som inom ramen för allergiprogrammet bör svara för utvärderingsinsatser och initiativ till forskning samt berörda branschorganisationer, heter det i motionen.
Arbetsmarknadsutskottet har behandlat motionsförslag om beredskapsmedel i samband med olika ändamål, senast i betänkandet 1992/93:AU11 (s. 40 f.) vartill hänvisas. Förslagen har redovisats i tabellform. Utskottet har bl.a. anfört att utskottet inte vill gå in på en bedömning av de olika behov och förslag som förs fram i motionerna. Utskottet understryker vidare att utnyttjandet av beredskapsmedel och av övriga arbetsmarknadspolitiska resurser bör bedömas utifrån arbetsmarknadssynpunkter och inte i första hand betraktas som en resurs för olika angelägna samhällsområden. Utskottet konstaterar också att det ankommer på Arbetsmarknadsstyrelsen att fördela resurserna för arbetsmarknadspolitiska insatser i de olika länen (s. 41). Sammanfattningsvis ansåg arbetsmarknadsutskottet att förslagen i de aktuella motionerna inte borde föranleda någon riksdagens åtgärd och avstyrktes därför.
Utskottet gör följande bedömning.
Socialutskottet delar arbetsmarknadsutskottets inställning i dessa frågor och avstyrker därför motion So409 (fp).
Transplantationsfrågor
I motion 1992/93:So402 av Margareta Viklund (kds) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att vid transplantation enbart principen om obligatoriskt aktivt samtycke skall gälla (yrkande 1). Motionären anför att en människa under sin livstid kan vara angelägen om att hennes kropp efter en total hjärninfarkt inte kommer att utsättas för ingrepp. Detta kan inte garanteras om inte hennes vilja gäller i denna fråga. Motionärerna anför vidare att det kan vara lämpligt att donatorn bär på sig donationsbeviset, ett donationskort, men att de som nu finns tillgängliga på apotek inte är tillräckliga för att ta ställning om man vill bli organdonator. Fylligare information behövs. Motionärerna begär ett tillkännagivande om vad som anförts om donationskort (yrkande 2).
Utskottet behandlade likalydande och andra närliggande motionsyrkanden i sitt betänkande 1991/92:SoU15 vartill hänvisas för en bakgrundsbeskrivning (s. 133). Utskottet konstaterade att de frågeställningar motionären tagit upp ingick i Transplantationsutredningens (S 1987:02) uppdrag. De då avgivna förslagen bereddes i regeringskansliet, och ett slutbetänkande var att vänta våren 1992. Utskottet ansåg att regeringens förslag i dessa frågor borde avvaktas innan riksdagen övervägde något initiativ. Motionerna avstyrktes.
Enligt uppgift pågår arbete i Socialdepartementet med förslag om ändringar i transplantationslagstiftningen. En proposition planeras till hösten 1993.
Utskottet gör följande bedömning.
Transplantationsutredningens förslag bereds för närvarande med sikte på en proposition under innevarande riksmöte. Regeringens förslag bör avvaktas innan riksdagen överväger något initiativ i dessa frågor. Utskottet avstyrker därför motion So402 (kds).
Livstestamente m.m.
I motion 1992/93:So425 av Sten Andersson i Malmö och Wiggo Komstedt (båda m) hemställs att riksdagen begär att regeringen skall utreda möjligheten till juridiskt bindande "livstestamente". I motion 1992/93:So469 av Birgitta Wistrand (m) begärs ett tillkännagivande med liknande innebörd, dock med den skillnaden att motionären använder termen "dödstestamente". I motion 1992/93:So426 av de förstnämnda motionärerna hemställs att riksdagen hos regeringen begär utredning av rätten till dödshjälp med beaktande av medicinska, juridiska, etiska och allmänmänskliga synpunkter.
I sitt betänkande 1991/92:SoU15 behandlade utskottet likalydande motioner och även andra kring vårdens prioriteringsfrågor. För en bakgrundsbeskrivning hänvisas till betänkandet (s. 130 f.). Såvitt gällde frågor om livstestamente hänvisade utskottet till att dessa behandlats hösten 1991 (1991/92:SoU5) tillsammans med ett antal andra etiska frågor och avstyrkts med hänvisning till att regeringens kommande förslag inte borde föregripas. Utskottet konstaterade i sin bedömning att riksdagen våren 1991 gav regeringen till känna att det fanns skäl till fördjupade överväganden kring vårdens prioriteringsfrågor samt att det torde ankomma på regeringen att närmare överväga formerna för ett sådant arbete. Vidare konstaterades att regeringen hade tillsatt en parlamentarisk utredning om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Enligt utskottets mening behövde riksdagen inte överväga något initiativ med anledning av de då aktuella motionerna. Yrkandena avstyrktes. Utskottet vidhöll sin inställning om livstestamente och avstyrkte även dessa yrkanden.
Statsrådet Bo Könberg svarade på en fråga om s.k. livstestamente i kammaren den 30 mars 1993 (fråga 1992/93:486). Statsrådet anförde bl.a. att han var helt klar över de svårigheter av både etisk och juridisk art som är förknippade med livstestamenten samtidigt som han anser att de berör en väldigt angelägen fråga. Med stort intresse följs utvecklingen i Danmark där läkare enligt lag är skyldiga att följa önskemål som framförts i livstestamente och i situationer där patienten inte längre kan uttrycka sin vilja. Statsrådet hänvisade vidare till att Finland och några delstater i USA och Australien har system med livstestamenten. Med ledning av erfarenheterna avsåg statsrådet att överväga om det bör tas några initiativ för svensk del.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet vidhåller sin inställning i dessa frågor och avstyrker därför motionerna So425 (m), So426 (m) och So469 (m).
Palliativ vård och smärtbehandling
Vård i livets slutskede
I motion 1992/93:So463 av Olle Schmidt (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om att svårt sjuka eller döende patienter inte skall lämnas ensamma. Det är motionärens uppfattning att sjukvården -- ansvarig personal och politiker -- har ett ansvar att planera vården och personalbemanningen på ett sådant sätt att ingen som är inlagd på en vårdinrättning skall behöva dö eller lida i ensamhet. Motionären anser att det finns skäl för riksdagen att uppmärksamma dessa förhållanden.
I betänkandet 1992/93:SoU16 Äldreomsorg -- inriktning och anslag behandlade utskottet senast en motion som bl.a. tog upp frågan om vården för människor i livets slutskede. Utskottet uttalade bl.a. följande (s. 15) efter att dessförinnan ha redovisat en bredare bakgrund. Utskottet anser det angeläget att Socialstyrelsen som ett led i tillsynen över hälso- och sjukvården följer utvecklingen av den palliativa vården i livets slutskede. Utskottet utgår även från att den särskilt tillsatta styrgruppen för Sveriges medverkan i EG:s cancerprogram i samråd med Socialstyrelsen överväger på vilket sätt förslaget att förbättra den palliativa vården inom EG kan föras ut för att förbättra vården i livets slutskede i Sverige. Utskottet utgår från att även regeringen håller sig underrättad om utvecklingen på detta område och, om det skulle behövas, vidtar åtgärder.
Med det sagda avstyrkte utskottet motionen.
Socialstyrelsen har tillsatt en arbetsgrupp för palliativ vård. Under hösten kommer en kartläggning att göras rörande omfattningen av den palliativa vården inom den primärkommunala vården. Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter kommer därefter att arbeta vidare med frågan.
Smärtbehandling
I motion 1992/93:So488 av Margitta Edgren (fp) yrkas att riksdagen hos regeringen begär att Socialstyrelsen får i uppdrag att utarbeta en lättillgänglig information som belyser möjligheter och "myter" inom smärtbehandlingsområdet (yrkande 1) och att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att uppmärksamma huvudmännen för samtliga vårdutbildningar på behoven av ökade kunskaper om smärtbehandling (yrkande 2). I motion 1992/93:So489 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförts i motionen om smärtlindring i vård och omsorg.
I båda motionerna anförs att vid en konferens som Statens medicinsk-etiska råd anordnade om eutanasi framkom att med nuvarande metoder för smärtlindring är nästan alla fysiska smärtor behandlingsbara. Patienter kan ges, om inte smärtfrihet, så en betydande lindring. Kunskapen finns och tillämpas på många håll med goda resultat för patienterna. Men det finns också en studie (ännu opublicerad) som visar att andelen cancerpatienter som i livets slutskede får otillräcklig smärtlindring kan vara så stor som 15--40 %. Det är viktigt att vårdpersonal inom alla vårdformer och vårdnivåer får en grundläggande kännedom om smärtans uttrycksformer och möjligheterna att behandla den. Först när vårdens personal har fått dessa kunskaper kan de våga sätta tilltro till patienternas egna signaler, och först då kan alla patienter få en behandling på sina och inte på vårdens villkor. Kunskaper om smärtlindring behöver också spridas till allmänheten bl.a. för att förtroendet för sjukvårdens förmåga att medverka till ett värdigt döende skall kunna upprätthållas.
Statens medicinsk-etiska råd har i en debattskrift om eutanasi anfört att det med nuvarande behandlingsmetoder är möjligt att dämpa flertalet smärttillstånd i livets slutskede till uthärdlighet. Ca 80 % av alla patienter med svåra smärtor i livets slutskede reagerar på läkemedel från morfingruppen under förutsättning att doseringen är tillräcklig. För de ca 20 % av patienterna som inte reagerar på läkemedel från morfingruppen finns andra metoder att tillgå.
Vidare framhåller rådet att liv i vårdens slutskede ställer stora krav på vårdpersonalens kompetens och förmåga till medkännande. En döende patient får aldrig överges. Omvårdnaden har stor betydelse, och dessa patienter måste ägnas särskild omsorg där även patientens sociala, psykiska och andliga behov måste tillgodoses med respekt för de olikheter som finns mellan människor i olika kulturer och religioner.
Socialstyrelsen har utarbetat allmänna råd om smärtbehandling i livets slutskede (1989:1). De riktar sig i första hand till läkare och sjukvårdspersonal som har ansvar för smärtbehandling i livets slutskede. Styrelsen har också givit ut allmänna råd om livsuppehållande åtgärder i livets slutskede (1992:2).
Då Socialstyrelsen fann att dessa insatser inte räckte till tillsatte styrelsen för ett och ett halvt år sedan en expertgrupp för att utvärdera problemen kring smärtbehandlingen. Styrelsen kunde konstatera att kunskap om smärtbehandling fanns men att den inte kommit ut i hela sjukvårdsorganisationen till all personal. Styrelsen kommer under hösten att publicera en rapport om kunskapsläget och om organisations- och utbildningsfrågor med avseende på smärtbehandling. Rapporten kommer att ligga till grund för fortsatta insatser inom området.
Svenska Läkaresällskapet och Spri har gemensamt givit ut en dokumentation från en efterutbildningskurs för läkare under temat Smärta och smärtbehandling (SPRI-rapport 219). Kursen anordnades av Svenska Läkaresällskapet och Örebro Läkaresällskap under samlingsnamnet Läkardagarna i Örebro 1987.
EG:s cancerprogram. Genom ett avtal mellan EG och den svenska regeringen sommaren 1990 deltar Sverige som enda icke EG-land fullt ut i EG:s program Europe Against Cancer. Inom ramen för programmet och med svensk medverkan utarbetades ett förslag till åtgärder för att förbättra den palliativa vården. Den gäller inte enbart den palliativa vården för cancersjuka utan all vård i livets slutskede.
Utskottet behandlade i betänkande 1988/89:SoU15 flera motionsyrkanden om behandling mot smärta. Utskottet anförde i betänkandet (s. 34):
Utskottet kan inledningsvis konstatera att motionärerna tar upp ett mycket viktigt område, nämligen den stora betydelsen av att människor med svåra smärtor kan få en effektiv behandling. I en väl utbyggd sjukvård skall patienten kunna kräva god smärtbehandling som ett led i god omvårdnad och adekvat medicinsk behandling. Att så många människor inte får hjälp mot svåra smärtor har många orsaker. Emellertid är förutsättningarna för behandling av smärta bättre i dag än tidigare. Enligt utskottet är det betydelsefullt att forskningen om smärtbehandling kan utvecklas och vårdpersonalen stimuleras till större kunskap om smärta och smärtbehandling.
All smärtbehandling är ett samarbete mellan patient och sjukvårdspersonal, där patientens upplevelser är basen. Varje vårdform har sina problem och sina möjligheter till lösningar. Det är viktigt att åstadkomma ett gott samarbete mellan primäransvarig läkare, vårdlag och läkare, sjuksköterska och annan personal med specialkunskap i smärtlindring. Patientens anhöriga får inte heller glömmas bort i sammanhanget. Det sker en snabb utveckling när det gäller smärtbehandling, en utveckling som bör stödjas med bl.a. resurser för utvärdering. Vidareutbildning och handledning spelar en mycket viktig roll. Utskottet delar uppfattningen i de aktuella motionerna att vårdpersonalen såväl i sin grund- som fort- och vidareutbildning måste få ökade kunskaper om smärtbehandlingens möjligheter. Det är enligt utskottet också angeläget att socialstyrelsen tar sitt ansvar för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling på området. Ett viktigt initiativ för att öka kunskaperna om smärtbehandling har redan tagits av Spri och Svenska Läkaresällskapet genom anordnandet för något år sedan av den tidigare nämnda efterutbildningskursen om smärta och smärtbehandling.
Vad utskottet anfört beslutade riksdagen sedermera att som sin mening ge regeringen till känna (rskr. 1988/89:213).
Utskottet behandlade även frågan om smärtbehandling i betänkande 1991/92:SoU5. Utskottet konstaterade att regeringen genom beslut den 15 februari 1990 uppdragit åt Socialstyrelsen att i lämpligt sammanhang beakta vad riksdagen anfört samt att senast den 31 mars 1991 till regeringen rapportera vilka åtgärder som vidtagits med anledning av uppdraget. Vidare redovisades (s. 29):
Socialstyrelsen har i samband med sin redovisning av uppdraget om kvinnors hälsa m.m. även redovisat vad som görs i utbildningshänseende för att öka kunskapen om smärtbehandlingens möjligheter. Styrelsen anför att allmänna råd om smärtbehandling (1989:1) brukar användas vid utbildning av ledningspersonal. Styrelsen har vidare deltagit i läroplansarbete inom skolöverstyrelsen i samband med reformering av gymnasieskolan. I den läroplan för försöksverksamhet med den treåriga omvårdnadslinjen i gymnasieskolan som nu utarbetas och som utbildar för verksamhet inom sjukhus och kommunal hemtjänst kommer styrelsen att arbeta för att kunskap om smärta och smärtbehandling beaktas.
Utskottet anförde att den nya regeringen i regeringsförklaringen aviserat en översyn av sjukvårdens organisation och finansiering. I regeringsförklaringen framhölls att regeringen var starkt medveten om de växande problemen inom sjukvården och att en av de viktigaste uppgifterna när det gäller välfärdspolitiken är att förändra och förbättra vården och att öka valfriheten för patienterna. Utskottet ansåg att riksdagen inte borde föregripa behandlingen av regeringens kommande förslag inom hälso- och sjukvårdens område. Utskottet avstyrkte de då aktuella motionerna. Riksdagen följde utskottet.
Utskottets bedömning
Enligt Socialstyrelsen har kunskapen om smärtbehandling inte nått ut i hela sjukvårdsorganisationen och till all personal. Styrelsen arbetar därför aktivt med denna fråga. Inom Socialstyrelsen pågår också en kartläggning av den palliativa vård som bedrivs inom den primärkommunala vården. Den skall följas upp av Socialstyrelsens regionala enheter. I ett tidigare betänkande (1992/93:SoU16) har utskottet uppmärksammat handlingsprogrammet för att förbättra den palliativa vården som utarbetats av EG med svensk medverkan. Utskottet har framhållit det angelägna i att Socialstyrelsen överväger på vilket sätt förslaget att förbättra den palliativa vården i Europa kan föras ut för att förbättra vården i livets slutskede i Sverige. Utskottet utgår från att frågan kommer att behandlas skyndsamt inom Socialstyrelsen, att regeringen håller sig underrättad om utvecklingen på detta område och, om det skulle behövas, vidtar åtgärder. Utskottet anser att Socialstyrelsens och regeringens kommande förslag med anledning av det pågående utrednings- och förändringsarbetet bör avvaktas innan riksdagen tar något initiativ i dessa frågor. Motionerna So463 (fp), So488 (fp) och So489 (s) avstyrks därmed.
Den nya psykiatrin
I motion 1992/93:So439 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att under mandatperioden utforma en proposition som bygger på Psykiatriutredningens förslag (yrkande 10).
Motion 1992/93:So440 av Alwa Wennerlund (kds) tar upp frågor om integrering i samhället av psykiskt störda. I motionen begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ändrad inriktning av vårdpolitiken, så att institutioner för psykiskt störda kan finnas kvar (yrkande 1). Vidare hemställer motionären att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att de psykiskt störda ges valfrihet i fråga om boende (yrkande 2) samt att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om samverkan mellan olika vårdgivare, så att de psykiskt störda, som har egen bostad, får det stöd, den vård och den hjälp de behöver anpassat efter sina behov (yrkande 3). Motionären anser att de som har egen bostad måste ha ett helt annat stöd än vad som ges i dag. En rad insatser måste göras som bidrar till att dessa människor får ett boende som är anpassat till deras behov och till deras omgivning. Motionären anser att dagens insatser är splittrade. Varje samhällsorgan arbetar främst utifrån den egna verksamhetens mål och utgångspunkter. Då ser man inte helheten, heter det i motionen.
I sitt betänkande 1991/92:SoU15 behandlade utskottet några motioner med krav på samordnade insatser för psykiskt störda människor med anknytning till Psykiatriutredningens (S 1989:01) då pågående arbete. Utskottet konstaterade (s. 137) att utredningen befann sig i slutskedet av sitt utredningsarbete. Utskottet ansåg att resultatet av utredningen borde avvaktas innan riksdagen övervägde något initiativ i frågan. Motionerna avstyrktes.
Psykiatriutredningen har avgivit tio betänkanden. Slutbetänkandet avgavs hösten 1992. Efter sedvanlig remissbehandling pågår nu beredning i regeringskansliet. En proposition väntas under våren 1994, eventuellt kan någon del presenteras under hösten 1993.
Utskottet gör följande bedömning.
Psykiatriutredningens förslag bereds i regeringskansliet med sikte på en proposition våren 1994. Motion So439 (s) yrkande 10 är sålunda tillgodosett och avstyrks.
De frågor som tas upp i motion So440 (kds) kan övervägas av regeringen under denna beredning. Motionen avstyrks.
Psykiskt störda lagöverträdare
I motion So438 av Bengt Harding Olson (fp) yrkas dels att riksdagen beslutar om omedelbart upphävande av 21 § lagen om rättspsykiatrisk vård vad avser handläggningsfristen i domstol (yrkande 1), dels ett tillkännagivande till regeringen om brister i lagarna om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (yrkande 2). Motionären pekar på den våldsbrottslighet som begås av psykiskt störda personer och menar att återfallsrisken är stor i dessa fall. Avsikten med den nya lagstiftning som tillkommit när det gäller påföljd och vård för psykiskt störda lagöverträdare var att stärka samhällsskyddet, anförs det. En regel om att åklagaren i vissa fall skall avge yttrande till länsrätten i samband med prövning av frågor om permission och utskrivning infördes. Åklagarens tidsfrist om åtta dagar för yttrande till länsrätten är orimligt kort, anser motionären, och föreslår att denna frist ersätts med ett normalt skyndsamhetskrav. När det gäller övriga brister i lagarna om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård hänvisar motionären bl.a. till Socialstyrelsens utvärdering, genom vilken det framkommit att åklagarens roll och befogenheter är oklara samt att det är oreglerat om länsrätten har befogenhet att ompröva vissa löpande permissionsbeslut och om kammarrättens beslut kan verkställas utan hinder av laga kraft.
En ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård gäller från och med den 1 januari 1992 (prop. 1990/91:58, SoU13, SoU6y, JuU34 och JuU3y, rskr. 329 och 330). Två lagar reglerar detta område, nämligen lagen (1991:1128) om psykiatrisk vård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk tvångsvård (LRV). Vidare gjordes bl.a. vissa ändringar i brottsbalken (BrB) beträffande de psykiskt störda lagöverträdarna. En brottmålsdomstol får enligt 31 kap. 3 § BrB överlämna en lagöverträdare till psykiatrisk tvångsvård som en brottspåföljd (rättspsykiatrisk vård). En förutsättning är bl.a. att denne lider av en allvarlig psykisk störning och att det med hänsyn till den tilltalades psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. När en domstol överlämnar en lagöverträdare till rättspsykiatrisk vård får den förordna att bl.a. frågan om vårdens upphörande skall avgöras av förvaltningsdomstol (länsrätt i första instans). Ett sådant beslut fattas i andra fall av chefsöverläkaren på det sjukhus där den dömde vistas. Förutsättningarna för en sådan s.k. särskild utskrivningsprövning är att brottet har begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning och att det till följd av störningen finns risk för att lagöverträdaren på nytt begår brott av allvarligt slag. Denna bestämmelse har sin grund i strävanden att förstärka samhällsskyddet. Åklagaren skall i dessa fall enligt 22 § andra stycket LRV beredas tillfälle att yttra sig till länsrätten om det inte är uppenbart obehövligt, innan beslut meddelas i fråga om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, om överlämnande åt chefsöverläkaren att besluta om sådant tillstånd eller om upphörande av vården. Enligt 21 § LRV jämförd med 35 § andra stycket LPT gäller att ett mål hos en länsrätt skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrätten. Länsrätten får förlänga denna tid, om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. Åklagaryttrandet skall sålunda i princip ha kommit in till länsrätten i sådan tid att länsrätten kan pröva frågan om utskrivning eller permission inom åtta dagar från det att framställningen gjordes. Åklagaren har även rätt att överklaga länsrättens beslut i dessa fall.
När utskottet behandlade följdlagstiftningen med anledning av den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård hösten 1991 (1991/92:SoU10) uttalade utskottet (s. 4) att det var medvetet om att det vid införandet av en omfattande ny lagstiftning som den nu aktuella kunde uppkomma tillämpningsproblem. Utskottet utgick från att regeringen och berörda myndigheter noga följer tillämpningen av de nya bestämmelserna och vidtar de åtgärder som kan visa sig behövliga.
Våren 1992 behandlade utskottet bl.a. en motion som gällde länsrättens tidsfrist för att ta upp ett mål till avgörande. Utskottet (1991/92:SoU15 s. 136) vidhöll sin inställning att regeringen och berörda myndigheter noga måste följa tillämpningen av den nya lagstiftningen och vidta de åtgärder som kan visa sig behövliga sedan tillräckliga erfarenheter vunnits. Utskottet noterade också att justitieministern hade givit uttryck för en liknande uppfattning såvitt gällde tillämpningen av lagen om rättspsykiatrisk tvångsvård. Motionen avstyrktes.
Justitieministern hade sålunda våren 1992 svarat på en fråga (1991/92:391) som gällde brottslingar vilka överlämnas till sluten psykiatrisk vård. Frågan gällde vilka åtgärder hon avsåg att vidta för att minska antalet våldsbrott som begås av våldsbrottslingar som skrivits ut från sluten psykiatrisk vård. Justitieministern ansåg att erfarenheterna av den ändrade lagstiftningen borde avvaktas och angav att hon hade för avsikt att noga följa utvecklingen.
Den 9 februari i år besvarades en fråga om utskrivning av personer som dömts till sluten psykiatrisk vård (snabbprot. 1992/93:58). Justitieministern hänvisade bl.a. till den pågående utvärderingen genom Socialstyrelsens försorg och uttalade att hon självfallet skulle följa de resultat som utvärderingen ger och även i övrigt föreslå de ändringar som hon finner befogade.
Regeringen beslutade våren 1992 att uppdra åt Socialstyrelsen att i samverkan med berörda myndigheter och organisationer, bl.a. Domstolsverket och Riksåklagaren, göra en utvärdering av tillämpningen av de nya reglerna om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. I en delrapport till Socialdepartementet i december 1992 presenterade styrelsen vissa preliminära uppgifter om tillämpningen av den nya lagstiftningen. Sålunda redovisas utvärderingsmetoden, statistik på området samt erfarenheter och svårigheter som uppstått vid tillämpningen av lagarna. Bl.a. tas de frågor som nämns i motion So438 upp. Socialstyrelsens utvärdering skall vara avslutad den 15 december 1993. I sin slutrapport återkommer styrelsen enligt uppgift till nu aktuella problemställningar.
Justitieutskottet anordnade i mars i år en offentlig utfrågning för att få information om hur den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård utfallit i praktiken när det gäller de psykiskt störda lagöverträdarna. En redogörelse för vad som då framkom finns intagen i betänkandet 1992/93:JuU29 bil. 5.
Justitieutskottet har yttrat sig till socialutskottet beträffande yrkande 2 i aktuell motion (1992/93:JuU5y). Enligt yttrandet uppmärksammades utskottet vid den offentliga utfrågningen bl.a. på att den tid som står åklagaren till buds för ett yttrande i fråga om särskild utskrivningsprövning är mycket knappt tilltagen.
Justitieutskottet påpekar att syftet med ordningen med särskild utskrivningsprövning är att åstadkomma ett förstärkt samhällsskydd. Det är mot den bakgrunden nödvändigt att tillräckligt med tid står åklagaren till buds för att åstadkomma ett substantiellt yttrande till länsrätten, heter det i yttrandet. Det handlar här ofta om allvarliga våldsbrott där det t.ex. kan vara nödvändigt för åklagaren att införskaffa information från målsäganden, anhöriga och andra för att kunna göra en bedömning av återfallsrisken m.m. I det perspektivet framstår den angivna tiden som ytterligt kort, och utskottet kan tillstyrka en ordning som innebär en förlängning av tiden som ger åklagaren tillräcklig tid för sitt yttrande och som möjliggör en rationell planering av domstolsarbetet, anför justitieutskottet vidare och menar att en jämförelse kan göras med tiden för väckande av åtal enligt 24 kap. 18 § rättegångsbalken i mål mot någon som är häktad. Som framgår där är huvudregeln att tiden för åtals väckande inte får göras längre än nödvändigt och att den häktade alltid har rätt till omprövning av häktningen med två veckors mellanrum, sägs det i yttrandet. Justitieutskottet uttalar avslutningsvis:
Det sagda innebär att utskottet förordar en reglering som innebär att länsrätten skall pröva mål om särskild utskrivningsprövning inom 15 dagar från det att framställning härom gjordes. En sådan ordning bör enligt utskottets mening kunna genomföras utan samband med övriga ändringar som kan komma att föranledas av den pågående utvärderingen.
Socialutskottet gör följande bedömning
Socialutskottet delar justitieutskottets bedömning att det kan finnas goda skäl att tillstyrka en ordning som innebär att åklagaren får mer tid för sitt yttrande till domstolen i fråga om särskild utskrivningsprövning. De frågor som tas upp i motion So438 övervägs dock för närvarande av Socialstyrelsen. En slutrapport från styrelsen väntas inom kort. Utskottet anser att det pågående utredningsarbetet bör avvaktas innan riksdagen tar något initiativ i dessa frågor. Yrkandena 1 och 2 i motion So438 (fp) avstyrks.
Åtgärder mot s.k. sektsjuka
I motion 1992/93:So404 av Barbro Westerholm (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om utbildning av personal för behandling och rehabilitering av "sektsjuka" (yrkande 3). Eftersom antalet personer med sektsjuka sannolikt är begränsat anser motionären att det vore en fördel om forskning och utveckling inom området kunde knytas till en avdelning lämpligen vid ett universitetssjukhus som också kunde förmedla kunskap om sektsjuka och dess behandling till övrig hälso- och sjukvård samt socialtjänsten.
Yrkandena 1 och 2 i motionen om kartläggning av förekomsten av sektsjuka och om forskning om sektsjukans orsaker och behandling behandlade utskottet i våras i betänkandet 1992/93:SoU25 vartill hänvisas (s. 22) även för en utförligare redovisning av utskottets tidigare ställningstaganden. Utskottet instämde med motionären om att det behövs mer kunskap om utredningen av det problem som tas upp i motionen. Utskottet förutsatte att ansvariga myndigheter och berörda frivilliga organisationer arbetar vidare med dessa frågor. Något initiativ behövdes inte. Yrkandena avstyrktes.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet vidhåller sin tidigare inställning i dessa frågor och avstyrker motion So404 (fp) yrkande 3.
Genteknik
I motion 1992/93:So484 av Kenneth Lantz (kds) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av att regeringen vid utarbetande av den kommande propositionen på genteknikens område tillser att riktlinjer för vilken information som skall få tas fram ur exempelvis blodprov utfärdas (yrkande 1). Vidare hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av att i den kommande propositionen dra upp riktlinjer för lämpliga informationsgränser vid sjukhusbesök (yrkande 2). (Motionären avser Genteknikberedningens (Ju 1990:03) hösten 1992 avgivna betänkande Genteknik en utmaning, SOU 1992:82.) Motionären anför att djur- och växtriket har vidrörts på ett omsorgsfullt sätt i betänkandet men han efterlyser ett viktigt område för människor, nämligen vår sekretess vid t.ex. sjukhusbesök. Man måste ha rätt att inte bli informerad om det man inte vill eller orkar bära, heter det i motionen.
Utskottet har inhämtat från Justitiedepartementet att remissbehandlingen av Genteknikberedningens betänkande nyligen har avslutats. Beredning pågår nu i Justitiedepartementet. I avsnitt 8.3 Genteknik använd på människor (s. 185--190) i betänkandet sägs bl.a. att arbete pågår inom Socialdepartementet med ett underlag för ställningstagande i sekretessfrågan såvitt gäller genetisk information. Avsikten är att Statens medicinsk-etiska råd skall ges möjlighet att göra en etisk bedömning av denna fråga. Mot bakgrund därav avstår Genteknikberedningen från att lägga fram förslag i dessa delar.
Utskottet behandlade senast i betänkandet 1991/92:SoU5 olika gentekniska frågor vartill hänvisas. Bl.a. behandlas s.k. bifynd (s. 43). Utskottet pekade på att det i ett tidigare sammanhang (1990/91:SoU10 om användning av genteknik på människa) uttalat att frågan om hur den enskilda skall kunna skyddas mot vissa bifynd bör uppmärksammas framöver. Utskottet hade utgått ifrån att så skulle ske. Utskottet hänvisade till Genteknikberedningens då pågående arbete samt uttalanden i regeringsförklaringen hösten 1991 om en sammanhållen och etiskt förankrad politik. Utskottet ansåg att riksdagen inte borde föregripa behandlingen av regeringens kommande förslag på området (s. 51). Motionerna avstyrktes.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet vidhåller sin tidigare inställning i denna fråga och avstyrker därför motion So484 (kds).
Alternativ medicin
I motion 1992/93:So439 av Bo Holmberg m.fl. (s) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag i den riktning Alternativmedicinkommittén presenterat (yrkande 5). Motionärerna anser att rätten till alternativ handlar om att respektera att det finns olika synsätt också på medicinens område.
I motion 1992/93:So447 av Sven Lundberg m.fl. (s) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utveckling av alternativ medicin. Motionärerna anser att människor måste få del av de alternativa komplementen vid sidan av den traditionella hälso- och sjukvården. Regeringen bör därför bereda Alternativmedicinkommitténs betänkande och lägga fram förslag till riksdagen.
I sitt betänkande 1991/92:SoU15 behandlade utskottet senast motioner inom alternativmedicinens område. Utskottet ansåg att riksdagen inte bör göra några uttalanden i dessa frågor i avvaktan på att beredningen i regeringskansliet av Alternativmedicinkommitténs förslag slutförs (s. 138). Utskottet avstyrkte motionerna.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet vidhåller sin tidigare inställning i denna fråga och avstyrker därför motionerna So439 (s) yrkande 5 och So447 (s).
Läkemedelsfrågor
Godkännande av visst läkemedel
I motion 1992/93:So435 av Tuve Skånberg (kds) yrkas att riksdagen ger regeringen till känna vad som anförts dels om att ompröva Läkemedelsverkets godkännande av abortpillret Mifegyne (yrkande 1), dels om att inte ge tillstånd för Mifegyne att användas som preventivmedel (yrkande 2).
Motionären anser att Mifegyne borde ha varit föremål för ett bredare remissförfarande än som skett och för beslut i regering och riksdag i stället för av Läkemedelsverket vid registreringen som läkemedel. Mifegyne är, enligt motionären, motsatsen till ett läkemedel och har kritiserats mycket utomlands. Beslutet om registrering har starka etiska och politiska dimensioner. Abortmetoden är långt ifrån idealisk och inte heller riskfri. Försök skall inledas om att också använda Mifegyne som preventivmedel. Detta motsätter sig motionären.
Enligt läkemedelsförordningen (1962:701), som gällde till den 1 juli i år, prövade Läkemedelsverket frågor om registrering av läkemedel (15 §). Den nya läkemedelslagen innebär i sak ingen ändring. Mifegyne har av Läkemedelsverket registrerats som ett medicinskt alternativ till kirurgisk abort. Andra abortmedel finns redan tidigare registrerade i Sverige. Mifegyne har också andra effekter, nämligen att förhindra ägglossning och påverka slemhinnan i livmodern så att uppkomsten av graviditet förhindras. Dessa effekter skall enligt uppgift studeras i kliniska försök.
Kontrollen av äldre läkemedel m.m.
I motion 1992/93:So506 av Jan Fransson (s) yrkas dels att riksdagen hos regeringen begär att Läkemedelsverket får i uppdrag att klarlägga misstänkt mörkertal av dödsfall där dextropropoxifen är inblandat (yrkande 1), dels att riksdagen ger regeringen till känna vad som anförts om behovet av bättre kontroll och säkerhet när det gäller äldre läkemedel (yrkande 2).
Dextropropoxifen ingår i flera smärtstillande läkemedel, t.ex. Doleron. Inom Giftinformationscentralen gjordes nyligen (februari 1993) en undersökning över dödsfall förorsakade av förgiftning med dextropropoxifen. Som underlag för undersökningen användes dels SCB:s sammanställningar över dödsorsaker i Sverige för åren 1980--1990, dels samtliga dödsbevis rörande dödsfall till följd av smärtstillande läkemedel åren 1985 och 1990. Enligt undersökningen har antalet dödsfall till följd av läkemedelsförgiftning under senare år varit strax under 600 årligen. Av dessa hänför sig numera ca 30 % till gruppen smärtstillande läkemedel. År 1990 kunde 119 dödsfall tillskrivas förgiftning med dextropropoxifen enbart eller i kombination med andra läkemedelssubstanser, vilket utgör 72 % av alla dödsfall till följd av förgiftning med smärtstillande medel.
Antalet dödsfall för denna läkemedelsgrupp under den aktuella femårsperioden har ökat totalt sett. Det är emellertid enligt undersökningen svårt att tala om säkra trender i detta sammanhang på grund av de felkällor som kan finnas i inrapporterings- och registreringsrutinerna. Det viktiga är att denna genomgång har bekräftat tidigare observationer, nämligen att överdosering med dextropropoxifen tycks behäftad med särskilt stor risk och att dödsfall där dextropropoxifen finns angivet som förgiftningsmedel utgör en anmärkningsvärt stor andel av samtliga läkemedelsrelaterade dödsfall. Flertalet dödsfall har klassificerats som självmord. En stor grupp utgörs också av oklara fall och endast några få är olycksfall. Inget av dödsfallen under dessa båda år inträffade hos personer under 15 år. När det gäller de oklara fallen vet man av erfarenhet att flertalet av dessa förgiftningar är avsiktliga, även om uppsåtet ej alltid entydigt är självmord.
Enligt uppgift från Läkemedelsverket studerar verket förskrivningsmönstret för de läkemedel som innehåller dextropropoxifen, hur läkemedlen används, i vilken situation etc. Studien kan enligt uppgift leda till att nya rekommendationer meddelas när det gäller användningen och eventuellt till en ändrad varningstext på läkemedelsförpackningarna. Ett problem i sammanhanget är att förstärkta varningstexter kan leda till att läkemedlen i än större utsträckning kommer till användning vid självmordsförsök.
När det gäller redan godkända läkemedel har Läkemedelsverket ett delprogram med målet att tillse att endast medicinskt ändamålsenliga läkemedel finns på marknaden.
Signaler om nya misstänkta biverkningar och andra risker fångas upp via nationella och internationella biverkningsrapporter och litteraturbevakning. För att utreda riktigheten i en signal och dess kliniska betydelse (frekvens, mekanism och riskgrupper) sker sedan en uppföljning som kan innefatta analys av liknande rapporter, försäljnings- och förskrivningsstatistik eller epidemiologiska studier. Ofta består det uppföljande arbetet av att analysera epidemiologiska studier. I vissa fall initieras sådana eller drivs i egen regi.
Resultatet av arbetet blir i extrema fall att ändamålsenligheten för ett preparat ifrågasätts eller, vanligare, dess användning vid vissa indikationer. Anledningen kan både vara identifierade säkerhetsproblem och nya rön om annan mer effektiv behandling eller farmakokinetiska problem med t.ex. läkemedelsformen. Tillverkaren ombeds i sådana fall inkomma med dokumentation som stöd för att preparatet fortfarande är ändamålsenligt vilket medför stora utredningar.
I andra fall finns anledning se över katalogtexternas innehåll. Ändringar, som ibland är mycket omfattande, initieras utifrån vad som framkommit vid Läkemedelsverkets s.k. workshops, vid litteraturbevakning eller tillkommer på initiativ från tillverkaren och då oftast med dokumentation som måste genomgås. Dessutom genomförs årligen ett eller flera större s.k. harmoniseringsprojekt i samarbete med LINFO (Läkemedelsinformation AB), där katalogtexterna för en hel grupp läkemedel ses över i sin helhet och anpassas till nya rön. I detta arbete deltar både kliniska och farmakokinetiska experter.
Läkemedelsverket kommer att under de närmaste fem åren se över hela sortimentet av äldre läkemedel. Enligt den nya läkemedelslagen gäller ett godkännande av ett läkemedel endast under fem år. Om verket får kunskap om risker med ett visst läkemedel behandlas naturligtvis frågan med förtur.
Kvicksilver i vacciner
I motion 1992/93:So416 av Sven-Olof Petersson (c) yrkas ett tillkännagivande om vad som anförts om en övergång till kvicksilverfria vacciner. Motionären anser det vara av största vikt att åtgärder vidtas så att produktionen av kvicksilverfritt vaccin ökar och att endast sådant vaccin kommer att användas inom sjukvården.
Enligt uppgift från Läkemedelsverket fortsätter antalet läkemedel med kvicksilverhaltiga konserveringsmedel att sjunka. Framför allt inom vaccinområdet är det svårt att finna lämpliga konserveringsmedel, men i några fall finns nu konserveringsmedelsfria alternativ eller sådana som konserverats med andra konserveringsmedel. Det vanligaste barnvaccinet mot difteri och stelkramp är fritt från konserveringsmedel sedan cirka ett år tillbaka. Vid prövning av ansökan om godkännande för nya vacciner påtalas från Läkemedelsverkets sida att det är angeläget att ersätta kvicksilverhaltigt konserveringsmedel med annat alternativ, men verket kan knappast hindra godkännande av ett viktigt vaccin av detta skäl. Risken att vaccinerna blir förorenade måste vägas in liksom risken med att avstå från vaccination.
Frågan om förbud mot kvicksilver som konserveringsmedel i läkemedel har flera gånger behandlats av utskottet, senast i betänkandet 1991/92:SoU5. Utskottet vidhöll sin tidigare inställning att det var angeläget att arbetet med att finna alternativ till kvicksilver som konserveringsmedel bedrivs så snabbt som möjligt men att utskottet inte var berett att ställa sig bakom ett förbud mot kvicksilver i läkemedel. Utskottet konstaterade att antalet läkemedel konserverade med kvicksilver fortsatte att minska. Utskottet avstyrkte den då aktuella motionen.
Läkemedelsförpackningar
I motion 1992/93:So415 av Kenth Skårvik (fp) yrkas ett tillkännagivande om vad som anförts om läkemedelsförpackningarna. Motionären framhåller att många av de förpackningar som säljs på våra apotek är oacceptabelt svåra att öppna och stänga. I många hem får läkemedelsförpackningarna stå öppna för jämnan bara därför att de är svåra att få upp igen -- eller för att de är svåra att stänga. Andra slår över medicinen i förpackningar som inte alls är avsedda för det men som går att hantera.
Från Läkemedelsverket har inhämtats att verket i samband med ansökan om godkännande av läkemedel eller ny förpackning prövar förpackningens ändamålsenlighet.
För tabletter har man i allmänhet bara två förpackningstyper att välja mellan, burk med lock av något slag eller tryckförpackning (blister). Någon förpackningstyp som är idealisk för alla patienter med handikapp finns sannolikt inte. För att uppnå målet att tillgodose det i och för sig berättigade kravet på lätthanterbara förpackningar för alla användarkategorier behövs därför många gånger flera förpackningsvarianter för samma preparat. Problemet med svåröppnade förpackningar har uppmärksammats under senare år.
För vissa läkemedel, framför allt sådana som ofta används av reumatiker, har också tillverkaren tagit sitt ansvar och tillhandahåller förpackningar med greppvänliga lock.
I en artikel om förpackningsproblem under våren 1992 i Apoteksbolagets kundtidning "Apoteket" har patienter uppmanats att anmäla sina synpunkter på svåröppnade förpackningar till Läkemedelsverket. Denna uppmaning har rönt ett mycket stort gensvar. Inkomna anmärkningar har dock ännu inte hunnit bearbetas färdigt. Avsikten är att materialet skall utgöra underlag för en uppmaning till tillverkarna att förbättra befintliga förpackningar eller komplettera sortimentet av förpackningar. Apoteksbolaget bedriver också en försöksverksamhet med en receptblankett med en särskild ruta där läkaren kan markera om patienten har behov av en speciell förpackning. Någon utvärdering av försöket har ännu inte rapporterats.
Framtagandet av alternativa förpackningar är enligt Läkemedelsverket förknippat med vissa kostnader. För att förbättra situationen för berörda patienter erfordras åtgärder dels för att uppmärksamma läkarkåren på problemet och öka informationen om tillgängliga förpackningsalternativ, dels för att öka läkemedelsindustrins initiativ på området.
Överutskrivning av läkemedel m.m.
I motion 1992/93:So407 av Iréne Vestlund (s) yrkas att riksdagen hos regeringen begär att Läkemedelsverket får i uppdrag att lägga fram ett program för att förhindra överutskrivning av läkemedel. Motionären framhåller bl.a. att det förekommer att enskilda, ofta äldre patienter trots alla insatser får stora doser av både receptbelagda och icke receptbelagda mediciner utskrivna. När en person under kort tid har fått 4 000--5 000 Alvedon utskrivna på recept, vore det önskvärt att ortens apotek inte hindrades av sekretessbestämmelserna från att uppmärksamma sjukvården om detta. Det kan inte heller vara försvarligt att enskilda personer inte hinner nyttja medikamenterna utan kan ha mediciner för över 10 000 kr i lager. Risken för att mediciner kan överkonsumeras eller överlåtas till andra kan man heller inte bortse från. Kostnadsansvaret för patienterna ligger i dessa fall på RFV, men fördyringarna drabbar alla på sikt.
I motion 1992/93:So501 av Bengt Silfverstrand och Birthe Sörestedt (s) yrkas att riksdagen ger regeringen till känna vad som anförts om behovet av konkreta insatser för att förebygga missbruk av beroendeframkallande läkemedel. Enligt motionären är mer än 200 000 svenskar beroende av lugnande och sömngivande medel. Mellan tre och fyra miljoner recept på beroendeframkallande psykofarmaka expedieras varje år på de svenska apoteken.
Blandmissbruk, dvs. kombinerat missbruk av alkohol och läkemedel, förekommer i stor utsträckning. Många års erfarenheter av läkemedelsmissbruk talar nu enligt motionärernas uppfattning klart och entydigt för att mera direkta och konkreta åtgärder än hittills måste komma till användning för att minska förbrukningen av t.ex. bensodiazepiner.
Förskrivning efter enbart telefonkontakt bör inte få ske. Enbart minsta förpackning bör vidare skrivas ut vid varje tillfälle. Motionärerna anser att Socialstyrelsen och industrin mera aktivt måste arbeta för att beroendeframkallande läkemedel tillhandahålls i mindre förpackningar. Patienten har också rätt till en ordentlig information om preparatens verkningar och biverkningar. Fantasinamnen på läkemedel måste elimineras och ersättas med beteckningar som ger information om innehållet, s.k. generisk förskrivning.
Förebyggande insatser mot läkemedelsberoende saknas i dag. De avgiftningsavdelningar som finns för alkoholmissbrukare och narkomaner motverkar ofta sitt eget syfte när det gäller avgiftning vid läkemedelsberoende. Detta beror främst på de korta vårdtiderna, anser motionärerna.
Såväl internationella som nationella iakttagelser visar att läkarna ofta har mycket dålig kunskap om i vilken omfattning de skriver ut lugnande medel och sömnmedel. Ett sätt att lösa detta problem är att låta apoteken registrera vilka mediciner som varje läkare eller vårdcentral skriver ut.
Motionärerna anser att Socialstyrelsen snarast måste utarbeta dels ett vårdprogram, dels rekommendationer till landsting och kommuner för deras arbete med psykofarmakaberoende personer. Inom sjukvårdens grundutbildning och vårdpersonalens vidareutbildning bör undervisning om psykofarmaka, bruk, beroende och missbruk införas. Forskning om hjälpmedelsbehovets omfattning och metoder för vård av missbrukare måste intensifieras. Det är viktigt att denna forskning står fri och obunden i sitt förhållande till läkemedelsindustrin. Läkemedelsverket måste ta ett ökat ansvar för att klara sina uppgifter att kontrollera läkemedelshanteringen och bolagets marknadsföring samt att sköta informationen till allmänhet, vårdpersonal och massmedia.
Utskottet har upprepade gånger behandlat frågor om överskrivning och felaktig användning av läkemedel under senare tid, främst när det gäller olika beroendeframkallande medel.
Senast skedde detta i betänkandet (1991/92:SoU21) Ny läkemedelslag m.m. I betänkandet behandlas bl.a. frågor om information till patienter och allmänhet, substansnamn på läkemedel och åtgärder mot läkemedelsberoende, bl.a. ett yrkande identiskt med det i motion So501. I betänkandet ges en redovisning för olika utredningsinsatser och den tidigare behandlingen i riksdagen av dessa frågor. När det gäller insatser mot beroendet av läkemedel framhålls att utskottet vid upprepade tillfällen påtalat det angelägna i att åtgärder vidtas för att komma till rätta med beroendet och missbruket av läkemedel, som är ett stort problem för såväl samhället som de enskilda som drabbas. Utskottet har redan tidigare givit regeringen till känna att berörda myndigheter snabbt bör vidta erforderliga åtgärder på detta område. Utskottet konstaterar att en hel del insatser redan har gjorts. Det är enligt utskottet viktigt att detta arbete får en fortsättning i form av konkreta åtgärder för att begränsa felaktig användning av bl.a. bensodiazepiner och för att förbättra vården för dem som hamnat i ett beroende eller missbruk av dessa läkemedel. Det behövdes dock enligt utskottets mening inte då något ytterligare initiativ av riksdagen i denna fråga. Med det anförda avstyrkte utskottet de då aktuella motionerna.
Tillsynsutredningen tar i sitt huvudbetänkande Tillsynen över hälso- och sjukvården (SOU 1991:63) upp en del frågor som rör användning av läkemedel. Utredningen konstaterar att enskilt bedriven öppen hälso- och sjukvård och tandvård inte omfattas av statlig verksamhetstillsyn. Utredningen föreslår mot denna bakgrund att tillsynsregeln i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) utvidgas till att omfatta också all enskilt bedriven öppen hälso- och sjukvård.
Läkemedelsverket föreslås få tillgång till de sekretesskyddade uppgifter inom hälso- och sjukvården som verket behöver för att kunna fullgöra sina kontrollerande uppgifter avseende förskrivning och förbrukning av läkemedel.
Utredningen pekar på att den information som i dag finns vid apoteken om enskilda personers inköp inte är tillgänglig i arbetet med att stävja missbruk av narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel. Gällande sekretessbestämmelser lägger hinder i vägen. En större tillgänglighet för Socialstyrelsen till de uppgifter om inköp som finns vid apoteken skulle öka möjligheterna att identifiera missbrukare av bensodiazepiner som vänder sig till flera olika läkare för att erhålla recept på dessa preparat.
Tillsynsutredningen föreslår att det i tillsynslagen införs en bestämmelse som ålägger apotekspersonal att till Socialstyrelsen vidarebefordra uppgifter om enskilda personers inköp om man på goda grunder kan anta att patienten har ett etablerat eller begynnande missbruk av medlen i fråga.
Tillsynsutredningen föreslår även införandet av en bestämmelse i tillsynslagen som innebär skyldighet för Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Rättsmedicinalverket att lämna varandra sådana uppgifter som behövs för tillsynen.
Utredningen om ett centrum för läkemedelsepidemiologi och utveckling av läkemedelsterapier överlämnade förra hösten rapporten (Ds 1992:104) Nätverk för läkemedelsepidemiologi (NEPI). Utredningen föreslog bl.a. inrättandet av en stiftelse med uppgift att genom ett nätverk med specialister och grupper från olika ämnesområden verka för en utvecklad läkemedelsepidemiologisk samhällsservice och förbättra läkemedelsbehandling. Utredningen anförde vidare följande när det gäller överanvändningen av läkemedel:
Det finns en spridd uppfattning att det förekommer en omfattande överförskrivning av läkemedel i samhället. Detta reflekteras bl.a. i ett stort antal nyhetsartiklar i media. Man kan sannolikt också peka på olika läkemedelsgrupper, där överförskrivning finns eller där man misstänker att den finns. Sådana grupper är t.ex. antibiotika och bensodiazepiner. I det förra fallet sker en kontinuerlig ökning av förskrivning av antibiotika och det skulle vara värdefullt att få veta om det motsvaras av en ökning av infektionssjukdomar. Då det gäller bensodiazepiner har det skett en kontinuerlig minskning under de senaste fem åren. Sverige har den lägsta bensodiazepinanvändningen i Norden. Att fastställa vad som är adekvat användning för dessa två och andra läkemedelsgrupper är en viktig framtida uppgift för det nätverk som föreslås.
En annan typ av tänkbar överförskrivning sker genom att en insatt läkemedelsterapi inte avslutas i rätt tid. Detta gäller främst behandling av kroniska sjukdomar hos äldre individer. I många fall saknas klara kriterier för när en terapi avslutas. En stor del av de kriterier som finns för när en terapi skall startas har utvecklats av läkemedelsindustrin. Det är förståeligt att industrin inte har samma intresse att utveckla tydliga kriterier för när en terapi skall avslutas. Det finns också sannolikt ett tryck från patienterna om att få recept förnyade, ibland i onödan. Tillsammans kan detta leda till en läkemedelsterapi som pågår avsevärt längre tid än vad som är medicinskt motiverat. Följden blir en överförskrivning, risker för ohälsa och biverkningar hos patienten, samt onödiga kostnader för samhället. Tydliga kriterier för när läkemedelsterapier bör avslutas i olika sammanhang kan vara angelägna studier inom nätverket. Resultaten bör kunna leda till att överförskrivning inte sker.
Psykiatriutredningen har överlämnat ett delbetänknade (SOU 1993:5) Bensodiazepiner -- beroendeframkallande psykofarmaka.
Psykiatriutredningen föreslår införandet av ett system som underlättar för den enskilde läkaren att kritiskt granska sin förskrivning av bensodiazepiner. Den enskilde läkarens förskrivning föreslås bli registrerad av apoteken vad avser preparat, dos och förpackningsstorlek. Informationen återförs av Apoteksbolaget till förskrivande läkare med lämpliga intervaller. Systemet bör utvärderas efter tre år.
Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att komplettera skriften Klassifikation av sjukdomar med särskilda diagnoser för beroende och missbruk av bensodiazepiner. Därmed skulle man kunna få ett statistiskt underlag för att kunna följa utvecklingen i öppen och sluten vård och vad gäller beroende och missbruk av bensodiazepiner som orsak till sjukskrivning, sjukbidrag och förtidspension i allmänna försäkringen.
Socialstyrelsen och Läkemedelsverket bör som ett led i sitt arbete med hithörande frågor gemensamt arrangera en konferens (workshop) om användningen av bensodiazepiner bland äldre människor som brett belyser nyttan av och problemen med behandling med bensodiazepiner, risker för biverkningar och möjligheterna till alternativ behandling eller andra åtgärder riktade till denna åldersgrupp.
Inom Folkhälsoinstitutets programområde finns bl.a. missbruksfrågor och frågor om kvinnors hälsa. Det är enligt utredningen angeläget att beroende och missbruk av bensodiazepiner även diskuteras som ett folkhälsoproblem. En grundlig och opartisk information om dessa läkemedels eventuella biverkningar och risker bör arbetas fram och ges en effektiv spridning.
Enligt utredningens uppfattning har Folkhälsoinstitutet ett särskilt ansvar för att följa utvecklingen av användningen av bensodiazepiner från folkhälsosynpunkt. Det bör även ankomma på Folkhälsoinstitutet att initiera forskning om folkhälsoaspekterna av beroende och missbruk av bensodiazepiner.
Samtliga dessa betänkanden bereds för närvarande i regeringskansliet.
Apoteksbolagets monopol
I motion 1992/93:So498 av Lars Andersson (-) yrkas ett tillkännagivande att Apoteksbolagets monopol bör avskaffas.
Utskottet behandlade ett liknande yrkande i betänkandet 1991/92:SoU21. I betänkandet lämnades inledningsvis en redogörelse för Apoteksbolagets verksamhet och direktiven för Utredningen om den svenska läkemedelsförsörjningen (dir. 1992:53).
Utskottet ansåg att utredningsarbetet, som avsåg Apoteksbolagets verksamhet och dess ställning på läkemedelsområdet, inte borde föregripas och avstyrkte därför det då aktuella motionsyrkandet. Riksdagen följde utskottet. Utredningsarbetet skall redovisas till kommande årsskifte.
Utskottets bedömning
Vad först gäller frågorna om godkännandet av Mifegyne som läkemedel och om kliniska försök med användning av Mifegyne konstaterar utskottet att det ankommer på Läkemedelsverket och inte på riksdagen eller regeringen att pröva dessa frågor.
När det gäller kontrollen och säkerheten beträffande äldre läkemedel och dödsfallen genom felaktig användning av dextropropoxifen konstaterar utskottet att Läkemedelsverket skall gå igenom hela sortimentet av äldre läkemedel och att rekommendationerna när det gäller användningen av dextropropoxifen för närvarande ses över av verket. Något initiativ från riksdagen i dessa frågor behövs inte.
När det gäller frågan om användningen av läkemedel med kvicksilverhaltiga konserveringsmedel konstaterar utskottet att antalet sådana läkemedel fortsätter att minska. Utskottet vidhåller sin tidigare inställning att det är angeläget att finna alternativ till kvicksilver som konserveringsmedel i läkemedel men att något förbud mot kvicksilver i läkemedel för närvarande inte bör införas.
I fråga om överutskrivning och beroende eller missbruk av läkemedel vidhåller utskottet att det är angeläget att konkreta åtgärder vidtas för att begränsa den felaktiga användningen av läkemedel. Utskottet konstaterar samtidigt att under senare tid flera utredningar, nämligen Tillsynsutredningen, Utredningen om ett centrum för läkemedelsepidemiologi och utvecklingen av läkemedelsterapier och Psykiatriutredningen, lagt fram förslag som syftar till att förbättra förskrivning och användning av läkemedel. Frågan om överföringen av det direkta kostnadsansvaret för läkemedel i den öppna hälso- och sjukvården övervägs vidare av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000. Något initiativ av riksdagen behövs därför inte för närvarande i denna fråga.
Vad slutligen beträffar frågan om Apoteksbolagets monopol på detaljhandel med läkemedel konstaterar utskottet på nytt att frågan övervägs av Utredningen om den svenska läkemedelsförsörjningen. Utskottet anser inte att utredningsarbetet bör föregripas.
Med det anförda avstyrker utskottet motionerna 1992/93:So407 (s), 1992/93:So415 (fp), 1992/93:So416 (c), 1992/93:So435 (kds), 1992/93:So498 (-), 1992/93:So501 (s) och 1992/93:So506 (s).
Sprututbytesprogrammen
I motion 1992/93:So487 av Margitta Edgren och Olle Schmidt (fp) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts dels om garantier för sprututbytesprogrammens fortsättning (yrkande 1), dels om sprututbytesprogram i landets övriga delar (yrkande 2). Motionärerna anför att hiv/aids är ett av de allvarligaste hoten mot folkhälsan. Världshälsoorganisationen (WHO) har därför rekommenderat att sterila sprutor och spetsar skall göras tillgängliga för injektionsnarkomaner som av olika skäl inte kan avbryta sitt missbruk. Motionärerna redovisar i punktform resultaten för det sprututbytesprogram som pågått i Lund sedan 1986 och anför samtidigt att erfarenheterna från sprututbytesprogrammet i Malmö är likartade. Motionärerna anser att erfarenheterna är så goda att sprututbytesprogrammen inte får äventyras av framtida ändringar i anslagen till hiv-prevention utan att garantier måste lämnas för programmens fortsättning. Motionärerna anser också att den skånska modellen snarast bör införas i hela landet.
Frågan om utdelning av fria sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare behandlades senast i betänkande 1991/92:SoU15. Utskottet hänvisade där till den omfattande redogörelse för försöksverksamheten som givits i betänkande 1990/91:SoU5.
Utskottet anförde vidare (s. 68):
Utskottet vidhåller sin tidigare inställning att utbyte av sprutor och kanyler endast får förekomma i samband med en noga kontrollerad försöksverksamhet, som har till syfte att söka vetenskapligt stöd för metodens värde i kampen mot aids. Utskottet konstaterar att projekttiden för sprututbytesprogrammet i Malmö/Lund går ut vid kommande årsskifte och att socialstyrelsen har för avsikt att snabbt utvärdera verksamheten. Utskottet anser att utvärderingen bör avvaktas och att riksdagen inte nu bör göra något uttalande i frågan. Motion So496 (s) avstyrks.
Socialstyrelsen redovisade till Socialdepartementet den 1 juni 1993 sin samlade bedömning av effekterna av försöksverksamheten med utbyte till rena sprutor i Malmö och Lund. Styrelsen konstaterar bl.a. att hiv-testfrekvensen inom försöksverksamheten är hög samt att hiv-smitta har förekommit inom ramen för programmet. Styrelsens slutsats är att det trots de utredningar som genomförts inte har gått att få något entydigt svar på vilka effekter försöksverksamheten med sprututbyte har haft på spridning av hiv eller missbruksutvecklingen i området.
I rapporten redovisar Socialstyrelsen olika handlingsalternativ för framtiden, såsom förbud mot sprututbytesverksamhet, fortsatt försöksverksamhet med fördjupad utvärdering för att kunna dra säkra slutsatser om verksamheten, eller att respektive ansvarig läkare utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet får bedöma i varje enskilt fall om det är möjligt att överlämna rena sprutor och kanyler. Socialstyrelsen förordar det sista alternativet.
Ärendet bereds för närvarande i regeringskansliet.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet vidhåller sin tidigare inställning att utbyte av sprutor och kanyler endast får förekomma i samband med en noga kontrollerad försöksverksamhet, som har till syfte att söka vetenskapligt stöd för metodens värde i kampen mot aids. Utskottet konstaterar att Socialstyrelsens rapport om försöksverksamheten med utbyte till rena sprutor i Malmö och Lund nu bereds i regeringskansliet. Regeringens kommande förslag bör inte föregripas. Motion So487 (fp) avstyrks därmed.
Metadon
I motion 1992/93:So310 av Olle Schmidt (fp) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om metadonbehandling av patienter som är i behov av sådan behandling (yrkande 1) och om spridning av information om värdet av metadonbehandling och var resurserna för denna behandlingsform finns (yrkande 2). Motionären anför att metadonbehandling är en etablerad behandlingsform för heroinister med mångårigt missbruk. Det finns fyra metadonprogram i Sverige, belägna i Uppsala, Stockholm, Lund och Malmö. F.n. behandlas drygt 300 patienter. Verksamheten följs fortlöpande av Socialstyrelsen och dess vetenskapliga råd. Därmed ges garantier för att behandlingen bedrivs på högsta kompetensnivå och med god kvalitet. Motionären anser att alltför små resurser satsas på metadonbehandling utanför de fyra områdena sett i förhållande till de goda resultat som uppnås. Socialstyrelsen bör därför initiera en kartläggning av behovet av metadonbehandling bland narkomaner och se till att de får denna vård. Socialstyrelsen bör också sprida information om värdet av metadonbehandling och var resurserna för denna behandlingsform finns.
I april 1993 var totalt 384 patienter inskrivna vid de fyra metadonprojekten i landet. I Stockholm var 255 patienter inskrivna, i Uppsala 57, i Lund 48 och i Malmö 24. Kön av väntande uppgick till ett 20-tal. Av samtliga patienter i landet var drygt en tredjedel hiv-smittade. I Stockholm var andelen hiv-smittade närmare 50 %.
Socialstyrelsens beslut om maximalt 450 metadonpatienter utgör i dag ingen begränsning av verksamheten. Utskottet har dock erfarit att verksamheten i Uppsala har minskat kraftigt under de senaste två åren från ca 100 patienter till 57 patienter. Nedgången uppges bero dels på etableringen av metadonprojektet i Malmö 1992, dels på en allt hårdare prioritering av sjukvårdsresurserna hos landsting som remitterar metadonpatienter.
Socialstyrelsen följer metadonprojekten noggrant genom metadonrådet vid styrelsen. Inom styrelsen har tillsatts en kvalitetssäkringsgrupp som har till uppgift att kontrollera att samtliga projekt håller samma kvalitet och följer de kriterier och riktlinjer som utvecklats i Ulleråkersprojektet. Gruppen kommer att redovisa sina resultat under hösten 1993.
Ett utvärderingsprojekt av metadonprogrammet har nyligen påbörjats vid Karolinska institutet. Forskningsprojektet finansieras med stöd från Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR) och Socialstyrelsen. Projektet, som kommer att omfatta samtliga metadonpatienter i landet, beräknas avslutas under hösten 1995.
I betänkande SoU 1987/88:10 behandlade utskottet ett motionsyrkande om metadonbehandling. Utskottet anförde därvid följande:
HIV-situationen kräver en offensiv narkomanvård. Målet för narkomanvården är drogfrihet, och vården skall i huvudsak vara drogfri. För vissa långvarigt intravenösa heroinmissbrukare kan emellertid målsättningen med fullständig drogfrihet och drogfri vård vara svår att uppnå. Risken att genom infekterade injektionsverktyg bli HIV-smittad utgör en stor fara för de intravenösa missbrukarna. Erfarenheterna nationellt och internationellt har också visat att HIV-smitta sprids mycket snabbt i denna grupp.
Det finns mot denna bakgrund skäl som talar för en utökning av det högsta antal missbrukare som kan få metadonbehandling från 150 till 300 personer. Det är dock angeläget att urvalet av klienter sker med stor restriktivitet och att de kriterier och riktlinjer som utvecklats i Ulleråkersprogrammet följs. Utvidgningen får inte heller uppfattas som en principiell förändring av narkomanvården, vilken enligt utskottets mening fortfarande måste ha drogfrihet som ett självklart mål. Inte minst på grund härav anser utskottet det nödvändigt att sätta en övre gräns för verksamhetens omfattning. Utskottet vill också framhålla att socialstyrelsen noga måste följa verksamheten och regelbundet redovisa metadonprogrammets utveckling.
Med det anförda avstyrkte utskottet det då aktuella motionsyrkandet.
I betänkandet 1988/89:SoU21 konstaterade utskottet att antalet väntande till metadonbehandling i Stockholm var omfattande. Enligt vad utskottet inhämtat var det dock inte taket om högst 300 patienter som utgjorde hinder för en mer omfattande verksamhet utan bristen på utbildad personal. Utskottet hänvisade till sina tidigare uttalanden om att urvalet av patienter måste ske med stor restriktivitet och att de kriterier och riktlinjer som utvecklats i Ulleråkersprogrammet måste följas. Utskottet framhöll också att Socialstyrelsen noga måste följa verksamheten och regelbundet redovisa metadonprogrammets utveckling.
I betänkande 1990/91:SoU5 redovisades att Socialstyrelsen efter rekommendation av bl.a. Aidsdelegationen den 15 juni 1990 beslutade att maximiantalet metadonpatienter skulle höjas från 300 till 450 patienter. Styrelsen hade också utarbetat reviderade föreskrifter för metadonbehandling (SOSFS(M) 1990:16).
Vid den senaste behandlingen, betänkandet 1991/92:SoU5, anförde utskottet att det förutsatte att den nya regeringen noga följer arbetet med sprututbytesprogram och metadonbehandling. Utskottet hänvisade också till regeringsförklaringen där den nya regeringen förutskickat olika åtgärder för att komma till rätta med narkotikabrottsligheten och narkotikamissbruket. Mot den bakgrunden ansåg utskottet att något uttalande i frågan då inte var aktuell.
Utskottet gör följande bedömning.
Socialstyrelsens kvalitetssäkringsgrupp avser att under hösten lämna en rapport om metadonprogrammens kvalitet och i vilken mån de uppfyller fastställda kriterier och riktlinjer. En vetenskaplig utvärdering av samtliga metadonprojekt har nyligen påbörjats av Karolinska institutet. Utskottet utgår från att regeringen noga följer dessa frågor. Enligt utskottets mening bör riksdagen inte ta något initiativ med anledning av motion So310 (fp). Motionen avstyrks.
Aggressivitetsdämpande medicinering
I motion 1992/93:Ju835 av Karl Gustaf Sjödin m.fl. (nyd) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om att utreda förutsättningarna för att använda aggressivitetsdämpande medicinering mot våldsbenägna personer (yrkande 3). Motionen berör frågor om olika åtgärder mot våldsbrottsligheten. Motionärerna anför att den senaste tidens forskning visar att genetiska förutsättningar för våldsbenägenhet har betydelse, inte ensamt utan i samverkan med en eller flera miljöfaktorer. Vidare anförs att aggressivitetsdämpande medicinering mot våldsbenägenhet är möjligt i syfte att förhindra brott. De barn som är i farozonen kan vidare upptäckas tidigt. Förutsättningarna för medicinering mot våld måste dock utredas enligt motionärerna.
Justitieutskottet har i betänkandet 1992/93:JuU25 Anslag till kriminalvården behandlat några motioner om bl.a. kemisk kastrering av våldtäktsmän. Justitieutskottet anför bl.a. följande.
Kriminalvårdens behandling av män dömda för sexualbrott har tidigare varit föremål för behandling i utskottet vid ett flertal tillfällen. År 1991 anförde utskottet i sitt av riksdagen godkända betänkande att behandlingsmöjligheterna bör utökas och ytterligare intensifieras (se 1990/91:JuU17 s. 15, rskr. 154). I Fängelseutredningens direktiv anges också särskilt att kommittén skall klarlägga hur stort behovet av sådan behandling är och hur den av riksdagen angivna målsättningen bör förverkligas.
Det saknas mot denna bakgrund anledning för riksdagen att nu göra något ytterligare uttalande i frågan med anledning av motion Ju502. Motionen avstyrks.
När det gäller frågor om medicinsk behandling under tvång, t.ex. i form av s.k. kemisk kastrering, konstaterar utskottet att frågan rymmer svårlösta etiska problem oavsett om behandlingen sker som påföljd för brott eller som ett led i anstaltsbehandlingen. Tvångsvård förekommer i princip endast för vissa psykiskt störda och då enligt stränga i lag reglerade kriterier [se lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård].
Utskottet har nu inhämtat att frågor om kemisk kastrering är föremål för överväganden inom ramen för Fängelseutredningens arbete. Utskottet utgår från att här aktualiserade spörsmål kommer att behandlas där. Med detta uttalande avstyrker utskottet bifall till berörd del av motion Ju822.
I Fängelseutredningens nyligen avlämnade huvudbetänkande Verkställighet av fängelsestraff (SOU 1993:76) har frågan inte behandlats. Utredningsarbetet fortsätter dock.
I direktiven till den nyligen tillsatta Kommissionen om våld mot kvinnor (dir. 1993:88) anges bl.a. att kommissionen bör göra en kartläggning och bedömning av de nuvarande behandlingsmetoderna för män som gjort sig skyldiga till övergrepp mot kvinnor. Kommissionen bör vidare undersöka om s.k. punktbevakning av de våldsverkande männen är möjligt och lämpligt i kombination med andra metoder som skyddar utsatta kvinnor och hur en sådan punktbevakning i så fall skulle kunna utformas.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet anser inte att det behövs något initiativ av riksdagen med anledning av motion Ju835 (nyd) yrkande 3. Motionen avstyrks.
Hemställan
Utskottet hemställer 1. beträffande sjukvårdsorganisationen m.m. att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So439 yrkandena 4 och 7, 1992/93:So449 yrkande 4, 1992/93:So460 yrkandena 4--6, 1992/93:So462, 1992/93:So473, 1992/93:So480, 1992/93:So492, 1992/93:So500, 1992/93:So513 yrkande 5 och 1992/93:Sf234 yrkande 9, res. 1 (s)
2. beträffande prestationsersättning att riksdagen avslår motion 1992/93:So443, res. 2 (nyd)
3. beträffande primärvårdsfrågor m.m. att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So452, 1992/93:So464, 1992/93:So471 yrkande 1, res. 3 (s) - motiv.
4. beträffande barnmorskors förskrivningsrätt att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So471 yrkande 3 och 1992/93:So510 yrkande 4, res. 4 (s)
5. beträffande akutsjukvården att riksdagen avslår motion 1992/93:So444, res. 5 (nyd)
6. beträffande vårdgarantin att riksdagen avslår motion 1992/93:So442, res. 6 (nyd)
7. beträffande samverkansavtal att riksdagen avslår motion 1992/93:So455,
8. beträffande tolkar inom sjukvården att riksdagen avslår motion 1992/93:So432,
9. beträffande kunskaper i invandrarspråk att riksdagen avslår motion 1992/93:Sf644 yrkande 5,
10. beträffande examination av medicinalpersonal med utländsk examen att riksdagen avslår motion 1992/93:So420,
11. beträffande kvinnors hälsa att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So289 yrkande 7, 1992/93:So448 yrkandena 1 och 3, 1992/93:So475 yrkandena 7--10, 12, 16 och 17, 1992/93:So485 och 1992/93:Ju839 yrkande 5, men. (v)
12. beträffande kvinnlig könsstympning att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So217 yrkande 1, 1992/93:So477 yrkande 1 och 1992/93:U224 yrkandena 1 och 2,
13. beträffande insatser mot olika sjukdomar att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So247 yrkande 1, 1992/93:So414, 1992/93:So450 yrkande 2, 1992/93:So458, 1992/93:So461, 1992/93:So472, 1992/93:So494 och 1992/93:So511,
14. beträffande stamning att riksdagen avslår motion 1992/93:So481,
15. beträffande allergiförebyggande åtgärder att riksdagen avslår motion 1992/93:So409,
16. beträffande transplantationer att riksdagen avslår motion 1992/93:So402,
17. beträffande livstestamente m.m. att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So425, 1992/93:So426 och 1992/93:So469,
18. beträffande palliativ vård och smärtbehandling att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So463, 1992/93:So488 och 1992/93:So489,
19. beträffande den nya psykiatrin att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So439 yrkande 10 och 1992/93:So440,
20. beträffande psykiskt störda lagöverträdare att riksdagen avslår motion 1992/93:So438 yrkandena 1 och 2,
21. beträffande åtgärder mot s.k. sektsjuka att riksdagen avslår motion 1992/93:So404 yrkande 3,
22. beträffande genteknik att riksdagen avslår motion 1992/93:So484,
23. beträffande alternativmedicin att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So439 yrkande 5 och 1992/93:So447, res. 7 (s)
24. beträffande läkemedelsfrågor att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So407, 1992/93:So415, 1992/93:So416, 1992/93:So435, 1992/93:So498, 1992/93:So501 och 1992/93:So506,
25. beträffande sprututbytesprogrammen att riksdagen avslår motion 1992/93:So487,
26. beträffande metadon att riksdagen avslår motion 1992/93:So310,
27. beträffande aggressivitetsdämpande medicinering att riksdagen avslår motion 1992/93:Ju835 yrkande 3.
Stockholm den 12 oktober 1993 På socialutskottets vägnar Bo Holmberg
I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Ingrid Hemmingsson (m), Jan Andersson (s), Jerzy Einhorn (kds), Leif Bergdahl (nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans Karlsson (s), My Persson (m), Barbro Westerholm (fp) och Ulla Tillander (c).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie ledamot i utskottet, har suppleanten Eva Zetterberg (v) närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Reservationer
1. Sjukvårdsorganisationen m.m. (mom. 1)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 17 börjar med "Utskottet vidhåller" och på s. 18 slutar med "motion So439 (s) yrkande 4" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att det är viktigt att utveckla sjukvården så att hälso- och sjukvårdslagens mål om vård på lika villkor tillgodoses för alla medborgare. Den svenska sjukvårdsmodellen kan bäst klara denna målsättning och samtidigt genom sitt totala finansieringsansvar bäst hushålla med resurserna. Hälso- och sjukvården är redan mycket bra och effektiv, men möjligheter finns att ytterligare effektivisera och förbättra den. Hälso- och sjukvården skall inte bara lindra och bota sjukdomar utan också aktivt medverka till att människors hälsa förbättras.
Det behövs nu en mobilisering för att utvärdera sjukvården. Detta gäller såväl för dagens vård som vid införandet av ny teknik. Arbetet med att utveckla utvärderingsinstrument måste gå vidare. Detsamma gäller utvecklingen av kvalitetsmått.
Det ökade intresset för kvalitetssäkring och SBU:s utvärderingar av olika behandlingsmetoder är enligt utskottet mycket värdefullt. Sjukvårdspolitiken måste enligt utskottet utveckla system för kvalitet och utvärdering både lokalt och nationellt. Det räcker inte med valfrihet när det gäller doktorn, vårdcentralen och sjukhuset. Medborgarna måste också bli delaktiga i kvalitetssäkring och utvärdering.
Med tanke på de "köp- och säljmodeller" och marknadslösningar som till en del tillämpas också inom hälso- och sjukvården finns det skäl att utvärdera hur de nationella målen om kvalitet, rättvisa och demokrati förverkligas i dessa system. Utskottet förordar att den sittande utredningen HSU 2000 belyser detta.
Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med anledning av motionerna So439 (s) yrkande 7, So449 (s) yrkande 4, So462 (fp), So480 (kds) och So492 (kds).
När det gäller frågan om de samlade effekterna av avgiftsuttagen i landsting och kommuner delar utskottet inställningen i motion So439 (s) yrkande 4 att en översyn bör komma till stånd. Detta bör ges regeringen till känna med anledning av motionsyrkandet.
Utskottet avstyrker motionerna So460 (nyd) yrkandena 4--6, So473 (m), So500 (-), So513 (-) yrkande 5 och Sf234 (nyd) yrkande 9.
dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa: 1. beträffande sjukvårdsorganisationen m.m. att riksdagen med anledning av motionerna 1992/93:So439 yrkandena 4 och 7, 1992/93:So449 yrkande 4, 1992/93:So462, 1992/93:So480, 1992/93:So492 och med avslag på motionerna 1992/93:So460 yrkandena 4--6, 1992/93:So473, 1992/93:So500, 1992/93:So513 yrkande 5 och 1992/93:Sf234 yrkande 9 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
2. Prestationsersättning (mom. 2)
Leif Bergdahl (nyd) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 18 som börjar med "Utskottet avstyrker också" och slutar med "motion So443 (nyd)" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att tidigare erfarenheter har visat att införande av prestationsersättning inom sjukvården, dvs. att ersättningen görs beroende av antalet behandlade patienter och de utförda åtgärdernas svårighetsgrad, skulle ge förutsättningar för en billig och effektiv vård. Utskottet delar uppfattningen i motion So443 (nyd) att frågor om prestationsersättning inom sjukvården snarast bör utredas. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa: 2. beträffande prestationsersättning att riksdagen med anledning av motion 1992/93:So443 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
3. Primärvårdsfrågor m.m. (motiveringen till mom. 3)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson (alla s) anser att det avsnitt i betänkandet på s. 21 som börjar med "Utskottet anser" och slutar med "Motionsyrkandet avstyrks" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser det angeläget att ta till vara det som fungerar bra i dagens sjukvård. Utgångspunkten är att patienten skall få tillgång till bästa möjliga vård. Med den utgångspunkten bör förutsättningar skapas för en god kontinuitet mellan patient och läkare samt övrig vårdpersonal. En förtroendefull kontakt mellan patient och läkare blir då möjlig. Patienten lär känna sin läkare som får bättre kunskaper om patienten. Detta skapar förutsättningar för snabbare och säkrare diagnoser och därmed snabbare och bättre behandling och kortare vårdtider. Med en sådan kontinuitet mellan den enskilde och vårdpersonalen tillgodoses de syften som framförs i motionerna So464 (fp) och So452 (c). Egenvården berörs också i Prioriteringsutredningens arbete. Motionerna avstyrks.
Den samlade kunskap som finns hos personalgrupperna vid vårdcentralerna har utgjort en bra grund för att förebygga ohälsa hos den enskilde och hos särskilt utsatta grupper. Folkhälsoarbetet har en viktig bas i primärvården. Mödra- och barnhälsovården har betytt mycket när det gäller att förebygga och behandla ohälsa. Områdes- och befolkningsansvar är centrala inslag i primärvården. Sjuksköterskan och barnmorskan har gedigna utbildningar och ofta mångårig erfarenhet som bör tas till vara. Något initiativ från riksdagen behövs inte. Utskottet avstyrker motion So471 (m, s, fp, c, kds) yrkande 1.
4. Barnmorskors förskrivningsrätt (mom. 4)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 21 som börjar med "Frågan om en" och slutar med "och So510 (s) yrkande 4" bort ha följande lydelse:
När det gäller frågan om en självständig rätt för barnmorskor att förskriva läkemedel som används i födelsekontrollerande syfte anser utskottet det angeläget att det arbete som pågår inom Läkemedelsverket och Socialstyrelsen snarast slutförs och ger ett för barnmorskorna positivt resultat. Vad utskottet nu anfört med anledning av motionerna So471 (m, s, fp, c, kds) yrkande 3 och So510 (s) yrkande 4 bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 4 bort hemställa: 4. beträffande barnmorskors förskrivningsrätt att riksdagen med anledning av motionerna 1992/93:So471 yrkande 3 och 1992/93:So510 yrkande 4 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
5. Akutsjukvården (mom. 5)
Leif Bergdahl (nyd) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 24 som börjar med "Utskottet konstaterar" och slutar med "Motion So444 (nyd) avstyrks" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att kvaliteten i hälso- och sjukvården måste förbättras när det gäller det akuta omhändertagandet av svårt skadade och sjuka. Utskottet instämmer i de förslag som framförs i motion So444 (nyd) för att förbättra akutsjukvården. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa: 5. beträffande akutsjukvården att riksdagen med anledning av motion 1992/93:So444 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
6. Vårdgarantin (mom. 6)
Leif Bergdahl (nyd) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 25 som börjar med "Effekterna av den" och slutar med "Motionen avstyrks" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att vårdgarantin bör omfatta alla hjärtsjukdomar som kräver kirurgisk behandling. Vidare anser utskottet att det totalt bör ta högst tre månader från det behov uppstod tills operation utförs och inte som i dag att den högsta väntetiden är tre månader för coronarutredning samt ytterligare maximalt tre månader för operation. Utskottet delar den uppfattning som framförs i motion So442 (nyd). Vad utskottet nu anfört om vårdgarantin bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 6 bort hemställa: 6. beträffande vårdgarantin att riksdagen med anledning av motion 1992/93:So442 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
7. Alternativmedicin (mom. 23)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 52 som börjar med "Utskottet vidhåller" och slutar med "och So447 (s)" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att möjligheterna att använda alternativmedicinska metoder inom hälso- och sjukvården måste ses i sammanhang med patienternas rätt att bestämma över sin egen hälsa och sitt eget liv. Utskottet anser att regeringen bör slutföra beredningen av Alternativmedicinkommitténs betänkande och återkomma till riksdagen med förslag i dessa frågor.
Vad utskottet anfört med anledning av motionerna So439 (s) yrkande 5 och So447 (s) bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 23 bort hemställa: 23. beträffande alternativmedicin att riksdagen med anledning av motionerna 1992/93:So439 yrkande 5 och 1992/93:So447 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
Meningsyttring av suppleant
Meningsyttring får avges av suppleant från Vänsterpartiet, eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i utskottet.
Eva Zetterberg (v) anför:
Sjukvårdsorganisationen m.m., primärvårdsfrågor och barnmorskors förskrivningsrätt
Jag instämmer i de socialdemokratiska ledamöternas inställning i dessa frågor och biträder därför reservationerna 1, 3 och 4 (s).
Tolkar inom sjukvården
Jag anser att det är bra att socialutskottet enhälligt har pekat på behovet av ökad uppmärksamhet kring frågan om vilken tolk som skall anlitas i det enskilda fallet. Det förekommer inom hälso- och sjukvården att man i stället för auktoriserade tolkar använder sig av anhöriga, vänner eller personal. Förfarandet är vanligare nu när olika enheter har fått ett eget budgetansvar. Det är ett sätt att spara pengar. Då anhöriga, vänner eller personal används som tolkar blir det brister i patientens säkerhet. Dessa personer behöver inte följa de etiska regler som finns om att vara neutral och opartisk. De har kanske inte heller tystnadsplikt. Missförstånd kan lättare uppstå och felaktiga slutsatser dras. Det är därför angeläget att framöver bevaka att tolkfrågan inom hälso- och sjukvården faktiskt får denna ökade uppmärksamhet. I övrigt är jag ense med utskottsmajoriteten.
Kvinnors hälsa
Jag anser slutligen att en anmälan om våldtäkt automatiskt skall leda till en tidig möjlighet till graviditetstest och/eller abortpiller. Riksdagen bör begära att regeringen utarbetar förslag till en lag med den innebörden.
Mot bakgrund av det anförda anser jag att utskottet under mom. 11 borde ha hemställt:
11. beträffande kvinnors hälsa att riksdagen med anledning av motionerna 1992/93:So289 yrkande 7 och 1992/93:Ju839 yrkande 5 och med avslag på motionerna 1992/93:So448 yrkandena 1 och 3, 1992/93:So475 yrkandena 7-10, 12, 16 och 17 samt 1992/93:So485 som sin mening ger regeringen till känna vad ovan anförts,
Justitieutskottets yttrande
1992/93:JuU5y
Bilaga
Psykiskt störda lagöverträdare
Till socialutskottet
Ärendet
Justitieutskottet har beslutat att avge yttrande till socialutskottet med anledning av ett yrkande i en motion, 1992/93:So438 av Bengt Harding Olson (fp) som väckts under den allmänna motionstiden i år och som hänvisats till socialutskottet.
I det aktuella motionsyrkandet (yrkande 2) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om brister i lagarna om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård.
Bakgrund
År 1991 antog riksdagen nya regler om psykiatrisk tvångsvård och om vård av psykiskt störda lagöverträdare. I samband därmed antog riksdagen två nya lagar, lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Vidare gjordes bl.a. en nyreglering i brottsbalken (BrB) beträffande de psykiskt störda lagöverträdarna. De nya reglerna började gälla den 1 januari 1992 (prop. 1990/91:58, JuU34, JuU3y, SoU13 och SoU6y, rskr. 329 och 330).
Genom den nya regleringen infördes ett nytt samlingsbegrepp för psykiska sjukdomar och därmed jämställd psykisk abnormitet, allvarlig psykisk störning. Ändamålet med den psykiatriska tvångsvården definierades så att syftet med vården är att se till att den som har ett oundgängligt behov av psykiatrisk tvångsvård blir i stånd att medverka till behandling i frivilliga former och ta emot det stöd som han behöver. Vidare infördes en organisatorisk nyordning som innebär att frågor om psykiatrisk tvångsvård alltid kan prövas av förvaltningsdomstol med länsrätt som första instans.
De nya reglerna innebär vidare att det nya sjukdomsbegreppet, allvarlig psykisk störning, infördes som en förutsättning för särbehandling i påföljdshänseende enligt BrB:s regler. Härigenom gjordes en begränsning av den grupp som kunde särbehandlas. Reglerna om den psykiatriska tvångsvården av lagöverträdare togs in i den särskilda lagen om rättspsykiatrisk vård. I lagen regleras bl.a. förutsättningarna för vård, hur vården skall utformas och var den skall bedrivas. En nära anslutning till regleringen av den psykiatriska tvångsvården i övrigt har eftersträvats.
Den som lider av en allvarlig psykisk störning och som begått ett brott för vilket påföljden inte bedömts kunna stanna vid böter kan enligt 31 kap. 3 § BrB överlämnas till rättspsykiatrisk vård. En förutsättning är att det med hänsyn till den tilltalades psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande eller annat tvång.
När en domstol överlämnar en lagöverträdare till rättspsykiatrisk vård kan domstolen enligt det nyssnämnda lagrummet i vissa fall förordna att frågan om vårdens upphörande skall avgöras av förvaltningsdomstol -- normalt fattas ett sådant beslut av chefsöverläkaren på det sjukhus där den dömde vistas. Förutsättningarna för en sådan särskild utskrivningsprövning är att brottet har begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning och att det till följd av den psykiska störningen finns risk att lagöverträdaren återfaller i brottslighet av allvarligt slag. Syftet med regleringen är att åstadkomma ett förstärkt samhällsskydd.
Länsrätten gör enligt 10 resp. 16 §§ LRV prövningen i första instans. Innan länsrätten tar upp frågan om utskrivning eller permission skall enligt 22 § LRV bl.a. åklagaren normalt beredas tillfälle att yttra sig. Yttrandet skall i princip ha kommit in till länsrätten i sådan tid att länsrätten kan pröva frågan om utskrivning inom åtta dagar från det att framställningen gjordes (se 21 § LRV jämfört med 35 § andra stycket LPT).
Enligt 16 § LRV är en förutsättning för vårdens upphörande att det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet av allvarligt slag och att det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande eller annat tvång. En liknande prövning skall enligt 10 § göras före beslut om permissioner m.m.
Överväganden m.m.
Utskottet anordnade i mars i år en offentlig utfrågning för att få information om hur den nya lagstiftningen utfallit i praktiken när det gäller de psykiskt störda lagöverträdarna. En redogörelse för vad som då framkom finns intagen i utskottets betänkande 1992/93:JuU29 bilaga 5.
Utskottet uppmärksammades bl.a. på att den tid som står åklagaren till buds för ett yttrande i fråga om särskild utskrivningsprövning är mycket knappt tilltagen. Denna fråga har också aktualiserats i motion So438.
Socialstyrelsen gör för närvarande i samarbete med berörda myndigheter, bl.a. Domstolsverket och Riksåklagaren, en utvärdering av de nya reglerna om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. I en delrapport till Socialdepartementet i december 1992 togs den här aktuella frågan upp. Utvärderingen skall vara avslutad den 15 december 1993.
Utskottet vill i denna del anföra följande.
Syftet med ordningen med särskild utskrivningsprövning är som nyss konstaterats att åstadkomma ett förstärkt samhällsskydd. Det är mot den bakgrunden nödvändigt att tillräckligt med tid står åklagaren till buds för att åstadkomma ett substantiellt yttrande till länsrätten. Det handlar här ofta om allvarliga våldsbrott där det t.ex. kan vara nödvändigt för åklagaren att införskaffa information från målsäganden, anhöriga och andra för att kunna göra en bedömning av återfallsrisken m.m. I det perspektivet framstår den angivna tiden som ytterligt kort, och utskottet kan tillstyrka en ordning som innebär en förlängning av tiden som ger åklagaren tillräcklig tid för sitt yttrande och som möjliggör en rationell planering av domstolsarbetet. En jämförelse kan göras med tiden för väckande av åtal enligt 24 kap. 18 § rättegångsbalken i mål mot någon som är häktad. Som framgår där är huvudregeln att tiden för åtals väckande inte får göras längre än nödvändigt och att den häktade alltid har rätt till omprövning av häktningen med två veckors mellanrum.
Det sagda innebär att utskottet förordar en reglering som innebär att länsrätten skall pröva mål om särskild utskrivningsprövning inom 15 dagar från det att framställning härom gjordes. En sådan ordning bör enligt utskottets mening kunna genomföras utan samband med övriga ändringar som kan komma att föranledas av den pågående utvärderingen.
Stockholm den 1 juni 1993
På justitieutskottets vägnar
Britta Bjelle
I beslutet har deltagit: Britta Bjelle (fp), Jerry Martinger (m), Göthe Knutson (m), Birthe Sörestedt (s), Ingbritt Irhammar (c), Nils Nordh (s), Göran Magnusson (s), Liisa Rulander (kds), Karl Gustaf Sjödin (nyd), Sigrid Bolkéus (s), Siw Persson (fp), Kent Carlsson (s), Christel Anderberg (m) och Eva Johansson (s).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie ledamot i utskottet, har suppleanten Berith Eriksson (v) närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1 Motioner 1 Utskottet 9 Sjukvårdens organisation, pågående systemförändringar m.m. 9 Bakgrund m.m. 13 Utskottets bedömning 17 Primärvårdsfrågor m.m. 18 Bakgrund m.m. 19 Utskottets bedömning 21 Akutsjukvården 21 Vårdgaranti 24 Samverkansavtal 25 Tolkar inom sjukvården 26 Kunskaper i invandrarspråk 27 Examination av medicinalpersonal med utländsk examen 28 Kvinnors hälsa 29 Bakgrund m.m 31 Utskottets bedömning 32 Kvinnlig könsstympning 33 Bakgrund m.m. 33 Tidigare behandling 35 Utskottets bedömning 35 Insatser mot olika sjukdomar m.m. 36 Reumatikervården 36 Epilepsi 37 Whiplash 38 Plötslig spädbarnsdöd/SIDS 38 Pappor kvar på BB efter förlossning 38 Prostataundersökning vid hälsokontroll 39 Elektrokemisk behandling av cancer 39 Utskottets bedömning 39 Insatser för att förebygga stamning 40 Allergiförebyggande åtgärder i skol- och daghemsmiljöer 41 Transplantationsfrågor 42 Livstestamente m.m. 42 Palliativ vård och smärtbehandling 43 Vård i livets slutskede 43 Smärtbehandling 44 Den nya psykiatrin 47 Psykiskt störda lagöverträdare 48 Åtgärder mot s.k. sektsjuka 51 Genteknik 51 Alternativ medicin 52 Läkemedelsfrågor 53 Godkännande av visst läkemedel 53 Kontrollen av äldre läkemedel m.m. 53 Kvicksilver i vacciner 55 Läkemedelsförpackningar 55 Överutskrivning av läkemedel m.m. 56 Apoteksbolagets monopol 60 Utskottets bedömning 60 Sprututbytesprogrammen 61 Metadon 62 Aggressivitetsdämpande medicinering 64 Hemställan 65 Reservationer 67 Meningsyttring av suppleant 71 Bilaga: Justitieutskottets yttrande 1992/93:JuU5y 73