Tandvårdsfrågor
Betänkande 1996/97:SoU11
Socialutskottets betänkande
1996/97:SOU11
Tandvårdsfrågor
Innehåll
1996/97 SoU11
Sammanfattning
I betänkandet behandlas ett trettiotal motionsyrkanden om olika tandvårdsfrågor från den allmänna motionstiden 1996. Motionerna tar i huvudsak sikte på frågor om konkurrensneutralitet mellan den offentliga och privata tandvården, avgifter inom barn- och ungdomstandvården samt avveckling av amalgam som tandvårdsmaterial. Utskottet avstyrker samtliga motionsyrkanden. Till betänkandet har fogats sju reservationer och ett särskilt yttrande.
Motionerna
1996/97:So217 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om medicinsk revision, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om konkurrensneutralitet vad gäller folktandvårdens vuxentandvård och den privata tandläkarverksamheten, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om etableringsfrihet för tandläkare inom allmän vård och specialistvården, 7. att riksdagen beslutar att tandvårdslagen ändras så att barn och ungdom garanteras fri tandvård både i privat och offentlig regi i enlighet med vad som anförts i motionen. 1996/97:So228 av Inger Koch (m) vari yrkas att riksdagen beslutar om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 15 a § i enlighet med vad som anförts i motionen. 1996/97:So253 av Siw Persson (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att alla odontologiska produkter skall omfattas av läkemedelslagen. 1996/97:So267 av Fanny Rizell (kd) vari yrkas 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utbildning av tandvårdspersonal i nya tandvårdsmaterial och skyddsutrustning, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att innehållsdeklarera tandvårdsmaterial. 1996/97:So275 av Sigge Godin m.fl. (fp) vari yrkas 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om barn- och ungdomstandvård, 1996/97:So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas 41. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandvården (avsnitt 43), 1996/97:So278 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att riksdagsbeslutet om amalgamavveckling måste verkställas utan undantag, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en strategi på EU-nivå för obligatoriska innehållsdeklarationer och samma kontrollbestämmelser för tandvårdsmaterial som för läkemedel, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att undervisning i insättning av amalgam vid tandläkarhögskolorna skall upphöra, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att patienter som blivit sjuka/inte tål tandvårdsmaterial skall behandlas inom sjukvårdens ekonomiska system. 1996/97:So279 av Gudrun Lindvall m.fl. (mp) vari yrkas 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ett produkt- och biverkningsregister bör inrättas över implantat i tand- och sjukvård. 1996/97:So280 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas 19. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandhälsa. 1996/97:So285 av andre vice talman Görel Thurdin m.fl. (c) vari yrkas 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kvicksilvers påverkan på barn. 1996/97:So295 av Rose-Marie Frebran m.fl. (kd) vari yrkas 5. att riksdagen hos regeringen begär förslag till ersättning för specialisttandvård på samma sätt som för sjukvården, 6. att riksdagen hos regeringen begär en utredning av frekvensen av svenska folkets tandläkarbesök, 1996/97:So296 av Marianne Andersson och andre vice talman Görel Thurdin (c) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att all amalgamanvändning på barn måste upphöra, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förtroendetandläkare och förtroendeläkare, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandläkarutbildningen och fortbildningen av tandläkare, 7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att myndigheterna måste vara opartiska, 8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om sammansättningen av arbetsgruppen för ?en modell för omhändertagande av patienter som förknippar sina besvär med amalgam eller elall-ergi?, 10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förutsättningar för Tungmetallcentrum i Uppsala att fortsätta sitt arbete, 11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att erkänna kvicksilverförgiftning från amalgam som en sjukdom, 13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att riksdagsbeslutet om byte av amalgamplomber skall fullföljas, 15. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om högre miljö- och arbetsmiljökrav på tandläkarmottagningarna. 1996/97:So629 av Bo Nilsson och Bengt Silfverstrand (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om amalgam i tandvårdsförsäkringen.
Utskottet
Allmänt om tandvårdsförsäkringen I tandvårdslagen (1985:125) TVL anges att varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Folktandvården, dvs. den tandvård som landstinget självt bedriver, skall svara för dels regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år, dels specialisttandvård för vuxna, dels övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämplig. Tandvårdsförsäkringen omfattar alla försäkrade fr.o.m. 20 års ålder. Barn och ungdom under 20 år har rätt till avgiftsfri tandvård genom landstingens försorg. Försäkringen omfattar tandvård som meddelas vid folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg eller lämnas av tandläkare som är uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. Ersättning utges enligt de grunder som regeringen efter förslag av Riksförsäkringsverket (RFV) fastställer för högst två år i sänder. Dessa bestämmelser återfinns i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Grunderna är intagna i tandvårdstaxan (1973:638). Tandvårdstaxan har reviderats per den 15 oktober 1996. Taxan innehåller i princip bara åtgärder som arvoderas enligt styckepris. I de styckeprissatta åtgärderna ingår tandtekniskt arbete och material med undantag för ädla metaller och gjutmetaller. De arvoden tandläkare får ta ut för behandlingen består av en tandvårdsersättning som betalas av försäkringen och en patientavgift. Försäkringskassan betalar tandvårdsersättning endast för behandling som är nödvändig för att uppnå en från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat Vuxna patienter betalar en självrisk på 700 kr per behandlingsperiod innan försäkringen inträder. Försäkringskassan betalar därefter genom tandvårdsersättning 35 % av arvodet för en behandling. Om arvodet under en behandlingsperiod överstiger 13 500 kr träder det s.k. högkostnadsskyddet i kraft för patienten. Av den del av arvodet som överstiger 13 500 kr ersätts 70 % av kostnaderna genom försäkringen. (Frågor om bl.a. ersättningsnivåerna i tandvårdsförsäkringen behandlades av utskottet i budgetbetänkandet 1996/97:SoU1.) Det nuvarande systemet har i princip gällt alltsedan den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 men har varit föremål för ett omfattande förändringsarbete sedan flera år. Under våren 1994 lade den dåvarande regeringen fram förslag till riksdagen om riktlinjer för ett nytt ersättningssystem för vuxentandvård. Riktlinjerna innebar att ersättning för vuxentandvård skulle kunna lämnas enligt två parallella system, dels ett system med premietandvård, dels nuvarande sy-stem med tandvård enligt åtgärdstaxa. Förslaget godkändes av riksdagen (prop. 1993/94:93, bet. SfU10, rskr. 203). En följdproposition (1993/94:221) överlämnades därefter till riksdagen. Mot bakgrund av den kritik som riktades mot förslaget av bl.a. Lagrådet och med anledning av att man inte ansåg sig ha fått de klarlägganden som begärts i samband med godkännandet av riktlinjerna upphävde riksdagen beslutet om godkännande av dessa riktlinjer. Samtidigt ansåg riksdagen att regeringen borde återkomma med ett helt nytt förslag till ersättningssystem där de av riksdagen framförda synpunkterna angående i första hand systemet med premietandvård beaktades. Detta gavs regeringen till känna (bet. 1993/94:SfU18 och 28, rskr. 452). Ett nytt förslag till reformering av ersättningssystemet för vuxentandvården överlämnades till riksdagen i början av år 1996 (prop. 1995/96:119). Propositionen, som i huvudsak byggde på det tidigare förslaget och innehöll förslag om premietandvård, återkallades av regeringen sedan det framkommit att den inte hade tillräckligt stöd i riksdagen. Med hänsyn till den uppkomna situationen och det besvärliga statsfinansiella läget har regeringen beslutat om en revidering av tandvårdstaxan. Ändringarna trädde som ovan nämnts i kraft den 15 oktober 1996. Vidare har regeringen tillsatt en arbetsgrupp med uppgift att utarbeta förslag till en omstrukturerad tandvårdsförsäkring som skall träda i kraft den 1 januari 1998. Inriktningen skall vara att samtliga subventioner i tandvårdsförsäkringen skall slopas från den 1 januari 1998, med undantag för ett ekonomiskt stöd till vissa grupper som till följd av sjukdom eller handikapp har särskilda tandvårdsbehov. Den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården kommer ej att beröras av omstruktureringen.
Konkurrens och etableringskontroll I motion So217 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett tillkännagivande om behovet av konkurrensneutralitet mellan folktandvårdens vuxentandvård och den privata tandläkarverksamheten (yrkande 5). I motionen framhålls att när subventionerna i tandvårdsförsäkringen minskar snedvrids konkurrensen om folktandvården indirekt kan utnyttja skattemedel för att erbjuda vård till lägre kostnader. Av denna anledning måste enligt motionärerna folktandvårdens kostnader för vuxentandvården redovisas helt skilt från annan tandvård (hänvisar till uttalanden i bet. 1993/94:SfU18). Vidare måste lika villkor gälla för vuxentandvården inom folktandvården vad gäller momsuttag och arbetsgivaravgifter. Motionärerna menar att det finns olika metoder att skapa konkurrensneutralitet vad gäller vuxentandvården. Ett sätt är att låta Riksförsäkringsverket två gånger per år kompensera privattandvården för den högre arbetsgivaravgiften med exempelvis ett schablonbelopp. Motsvarande metod kan användas för att skapa likvärdiga momsvillkor. Ett annat sätt är att beskära folktandvårdens ersättning från högkostnadsskyddet för att på så sätt kompensera de ojämna nivåerna i moms- och arbetsgivaravgifterna. Ett tredje sätt är att belasta folktandvårdens vuxentandvård med en avgift som motsvarar den lägre arbetsgivaravgifts- och momsnivån. Ytterligare ett sätt vore att inordna privata kooperativa vårdgivare i samma återbäringssystem som fr.o.m. 1995 gäller beträffande moms för landstingen. Regeringen bör snarast återkomma till riksdagen med ett förslag om strikt konkurrensneutralitet mellan folktandvården och privattandläkarvården. I motionen (yrkande 6) begärs också ett tillkännagivande om etableringsfrihet för tandläkare med rätt till ersättning från försäkringen. Detta bör, menar motionärerna, ske på ett sådant sätt att själva avvecklingen bidrar till en utjämning av tandläkarresurserna över landet. Samtidigt bör etableringshinder för privata specialisttandläkare tas bort. I motion So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om tandvården (yrkande 41). Valfrihet och konkurrens skall prägla tandvården. Det gynnar enligt motionärerna såväl kostnadseffektiviteten som patienterna. Samtidigt är det viktigt att det finns ett högkostnadsskydd som gör att patienter med stort behov av tandvård och sämre ekonomi inte utestängs från en kvalitativt bra tandvård.
Bakgrund och tidigare behandling Skatteutskottet har i betänkandet 1996/97:SkU6 behandlat motionsyrkanden (fp, kd) om bättre konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård när det gäller momsen. Enligt skatteutskottets mening är motionärerna inte kritiska till det förhållandet att tandläkare inte är mervärdesskattskyldiga utan vad som kritiseras är avsaknaden av rätt till avdrag eller kompensation för den ingående momsen när det gäller privata tandläkare. Skatteutskottet framhöll därvid att avsaknaden av möjligheten att lyfta av den ingående momsen är en naturlig följd av momssystemets uppbyggnad som går ut på att kostnaden för skatten slutligen skall belasta den icke skattskyldige konsumenten som gör det sista förvärvet i kedjan. Vidare uttalade skatteutskottet att tandvård så länge momsen funnits till inte varit skattepliktig och inte heller behöver vara skattepliktig enligt EG:s sjätte mervärdesskattedirektiv. Skatteutskottet hänvisade till att inriktningen av hälso- och sjukvårdspolitiken på tandvårdsområdet för närvarande går ut på att avveckla tandvårdsförsäkringen i dess nuvarande form, och att regeringen har tillsatt en arbetsgrupp med uppgift att utarbeta förslag till en omstrukturerad tandvårdsförsäkring. Om det finns anledning att i detta sammanhang aktualisera tandläkarnas mervärdesskatteförhållanden kunde inte bedömas, men utskottet utgick från att regeringen uppmärksammar frågan och tar de initiativ som kan visa sig motiverade för att upprätthålla sunda konkurrensförhållanden mellan privat verksamma tandläkare och motsvarande kommunala eller landstingskommunala yrkesmän. Mot denna bakgrund fann skatteutskottet det inte påkallat med något uttalande från riksdagens sida och avstyrkte därför motionerna i fråga (res. m, fp, kd). Detta blev också riksdagens beslut. För att tandvård som inte meddelas vid folktandvård, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg skall omfattas av tandvårdsförsäkringen gäller, enligt 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL), att tandläkaren som lämnar vården är uppförd på en av försäkringskassan upprättad förteckning. Enligt övergångsbestämmelserna till den lag varigenom den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes får Riksförsäkringsverket - för att uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare mellan olika delar av landet - i den utsträckning som behövs föreskriva bl.a. att tandläkare, som efter utgången av år 1975 avser att påbörja verksamhet i enskild tandvård, inte skall föras upp på sådan förteckning. Riksförsäkringsverket har i föreskrifter (RFFS 1988:9) angett de närmare villkoren för när en tandläkare får föras upp på förteckningen. I proposition 1995/96:119 (som sedermera återkallades) föreslogs i princip att etableringsbegränsningarna skulle upphävas. En vårdgivare - med vilket avsågs, förutom de offentliga vårdinstitutionerna, en enskild näringsidkare, ett bolag eller annan juridisk person som bedrev tandvårdsverksamhet - skulle efter en i huvudsak formell kontroll uppföras på en av försäkringskassan upprättad förteckning. Socialförsäkringsutskottet uttalade i betänkandet 1995/96:SfU4 att det bör ankomma på regeringen i det fortsatta arbetet med ersättningssystemet för vuxentandvård att överväga om motiven för de nu gällande bestämmelserna om etableringsbegränsningar alltjämt äger giltighet mot bakgrund av att övriga förslag i proposition 1995/96:119 inte genomförs.
Utskottets bedömning Inom Regeringskansliet övervägs en omstrukturering av tandvårdsförsäkringen inom vuxentandvården. Den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården kommer inte att beröras. En proposition är planerad till sommaren eller hösten 1997. I likhet med skatteutskottet utgår utskottet från att regeringen tar de initiativ som kan visa sig motiverade för att upprätthålla sunda konkurrensförhållanden mellan offentlig och privat tandvård. Något uttalande från riksdagen är inte påkallat med anledning av motionerna So217 (m) yrkandena 5 och 6 och So277 (fp) yrkande 41. Motionerna avstyrks.
Barn- och ungdomstandvård I motion So217 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett tillkännagivande om att tandvårdslagen skall ändras så att barn och ungdomar garanteras fri tandvård inom såväl offentlig som privat vård (yrkande 7). I motion So228 av Inger Koch (m) yrkas att riksdagen beslutar om ändring i tandvårdslagen i enlighet med vad som anförts i motionen. Motionären anser att tandvårdslagen bör ändras så att det blir tillåtet för landstingens folktandvård att mot betalning utföra sådan barn- och ungdomstandvård som ligger utanför vad som behövs för att uppnå ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Ett förslag till sådan lagändring lades fram i proposition 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring. Propositionen återkallades dock sedermera av regeringen på grund av det motstånd som den i samma proposition föreslagna s.k. premietandvården mötte. I motion So275 av Sigge Godin m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om barn- och ungdomstandvården (yrkande 3). Motionärerna anser det vara väsentligt att valfriheten ökar för barn och ungdomar med behov av tandvård. Genom ändringar i tandvårdslagen har landstingen fått möjlighet att sluta avtal med annan om att utföra landstingens uppgifter inom barn- och ungdomstandvården. Fem landsting hade under den förra mandatperioden infört möjlighet till fritt tandläkarval för barn och ungdomar. Motionärerna menar att på samma sätt som bättre särredovisning för folktandvården bör göras till ett villkor för att landstingens tandvård skall kunna få statliga medel bör krav på valfrihet mellan offentlig och privat tandvård för barn och ungdomar införas. I motion So280 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om tandhälsa (yrkande 19). Motionärerna anför att tandhälsan i Sverige blivit mycket god till följd av mångåriga satsningar på förebyggande vård. Enligt rapporter från enskilda tandläkare börjar dock kariesfrekvensen bland barn att öka. För att upprätthålla den höga nivån på tandhälsan måste det tandhälsovårdande arbetet fortsätta.
Bakgrund och tidigare behandling Folktandvården har det ekonomiska ansvaret för patienten fram till det kalenderår under vilket denne fyller 20 år. Denna tandvård, som alltså inte omfattas av försäkringen, är avgiftsfri. Riksdagen har med anledning av proposition 1992/93:43 Ökad konkurrens i kommunal verksamhet beslutat om vissa ändringar i tandvårdslagen (bet. 1992/93:SoU9, rskr. 105). Genom ett tillägg till 5 § TVL klargjordes att landstinget får sluta avtal med annan om att utföra landstingets uppgifter enligt lagen dock med undantag av sådana uppgifter som innefattar myndighetsutövning. Ändringen syftade till att öka inslagen av konkurrens inom den kommunala verksamheten. Ett mindre antal landsting har infört möjligheten till fritt tandläkarval inom barn- och ungdomstandvården. Om barn- och ungdomstandvården utförs av en privat vårdgivare finns inga hinder för denne att mot ersättning utföra vård som ligger utöver den vård som utförs åt landsting. (Dvs. en privat tandläkare kan mot betalning utföra behandlingar som inte är nödvändiga för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Någon motsvarande möjlighet finns inte inom folktandvården.) I betänkandet 1994/95:SoU20 behandlade utskottet två motionsyrkanden om att införa en möjlighet för folktandvården att mot avgift utföra sådan tandvård som ligger utanför vad som behövs för att uppnå en funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Utskottet avstyrkte motionsyrkandena med hänvisning till den av regeringen då planerade propositionen om en reformerad tandvårdsförsäkring. (I den återkallade propositionen 1995/96: 119 fanns ett sådant förslag.) Motioner om fritt tandläkarval för barn och ungdomar har behandlats av riksdagen vid ett flertal tillfällen, senast i socialförsäkringsutskottets betänkande 1995/96:SfU4. Socialförsäkringsutskottet anförde följande.
Enligt åtskilliga undersökningar har svenska barn och ungdomar kanske den bästa tandhälsan i världen. Flertalet av dessa går in i vuxentandvården helt kariesfria och övriga med lindriga skador. Enligt utskottets uppfattning beror detta till större delen på den organisation som efter år 1974 byggts upp inom folktandvården och som innebär att barns och ungdomars tandhälsa kontinuerligt kan följas upp och åtgärdas. Med ett obligatorium för landstinget att erbjuda barn och ungdomar ett helt fritt tandläkarval, i stället för den nuvarande valfriheten för dem att göra detta, föreligger det enligt utskottets mening en risk för att ett väl fungerande system för tandvård till barn och ungdomar bryts sönder, vilket skulle kunna få negativa konsekvenser med avseende på deras tandhälsa. Aktuella motioner avstyrktes. När det gäller satsningar på förebyggande tandvård har regeringen uppdragit åt Socialstyrelsen att i samråd med berörda myndigheter, organisationer m.fl. utreda vissa frågor rörande tandhygienisternas framtida uppgifter och kompetens. Uppdraget skall redovisas till regeringen senast den 1 maj 1997. Regeringen anser att en större vikt bör läggas vid det uppsökande och det förebyggande arbetet. Detta gäller inte minst för s.k. svaga patientgrupper. Tandhygienister och tandsköterskor bör ges en större tyngd i den fortsatta utvecklingen av tandvårdsorganisationen. Socialstyrelsen bör enligt uppdraget bl.a. undersöka i vilken mån tandvårdsorganisationen har utnyttjat de möjligheter som finns till effektiviseringar genom att lägga arbetsuppgifter på ?lägsta möjliga omhändertagandenivå?, och hur olika personalkategorier uppfattar sina möjligheter till utveckling. Socialstyrelsen bör inventera vilka utvärderingar av alternativa arbetssätt som genomförts i Norden och vilka resultat de har nått. Enligt regeringen visar olika försök med alternativa vårdmodeller där tandhygienisterna givits en självständig roll positiva resultat i form av förbättrad tandhälsa. Regeringens kommande förslag om en omstrukturerad tandvårdsförsäkring kommer inte att beröra barn- och ungdomstandvården. Informationen om hur man undviker karies och dålig tandhälsa i övrigt skall även i fortsättningen vara intensiv. Inom ramen för Socialdepartementets välfärdsprojekt förbereds en debattskrift som skall handla om välfärden på tandvårdsområdet. Utgångspunkten för arbetet är de reformer som ägt rum och planeras inom tandvårdsområdet.
Utskottets bedömning Utskottet är inte nu berett att föreslå att folktandvården skall ha rätt att ta ut avgift för kostnader för barn- och ungdomstandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Motionen So228 (m) avstyrks. När det gäller motionsyrkanden om ett obligatorium för landstinget att erbjuda barn och ungdomar ett helt fritt tandläkarval i stället för den nuvarande möjligheten för landstingen att besluta om detta, delar utskottet socialförsäkringsutskottets inställning och avstyrker därmed motionerna So217 (m) yrkande 7 och So275 (fp) yrkande 3. Tandhälsan har förbättrats i Sverige både bland barn och vuxna under de senaste årtiondena. Även munhygienen har förbättrats. En bidragande orsak härtill har varit de mångåriga satsningarna på förebyggande tandvård. För att vidmakthålla en god tandhälsa hos befolkningen anser utskottet att stor vikt även framdeles bör läggas på det förbyggande arbetet. Detta blir än mer angeläget om subventioneringen av vuxentandvården genom tandvårdsförsäkringen till största delen slopas. Utskottet delar således i allt väsentligt inställningen i motionen So280 (fp) yrkande 19. Med hänsyn till bl.a. det arbete som pågår inom Regeringskansliet anser utskottet att något tillkännagivande till regeringen inte behövs. Motionen avstyrks.
Specialisttandvård I motion So295 av Rose-Marie Frebran m.fl. (kd) begärs förslag till ersättning för specialisttandvård på samma sätt som för sjukvården (yrkande 5). Motionärerna anför att specialisttandvården på många sätt liknar sjukvården. Som exempel nämns fotvården där patienter remitteras till sjukvården vid svårare problem. När den allmänna tandvårdsförsäkringen trädde i kraft år 1974 förelåg en särskild taxa för privatpraktiserande specialister. Denna taxa angav särskilda arvoden och åtgärder för specialiteterna tandreglering, tandlossningssjukdomar, tandsystemets kirurgiska sjukdomar och rotbehandling. Taxan gäller i stort sett fortfarande, dock med den ändringen att även specialiteten oral protetik infördes under år 1987. Arvoden inom respektive specialitet ligger högre än i taxan för allmäntandvård. För att få tillämpa specialisttaxan krävs att vederbörande tandläkare skall inneha specialistkompetens samt ha varit verksam som privatpraktiserande tandläkare vid utgången av år 1972. För specialist i oral protetik gäller att vederbörande skall ha varit verksam i enskild tandvård vid utgången av september månad 1986. Rätten att tillämpa specialisttaxan är personlig. Specialisttaxan får inte tillämpas inom folktandvården. För oralkirurgisk behandling eller annan åtgärd som ges vid specialisttandpoliklinik eller motsvarande utgår enligt tandvårdstaxan ersättning enligt samma regler som gäller för den offentliga läkarvården, och patienten betalar högst den patientavgift som sjukvårdshuvudmannen fastställt för läkarvårdsbesök. Landstinget har enligt 7 § TVL ansvaret för specialisttandvård för vuxna. Under år 1993 utfärdades enligt Socialstyrelsens statistik ca 207 000 remisser till specialisttandvård. Ungefär en tredjedel av dessa remisser avsåg barn och ungdomar som är garanterade fri tandvård. Socialförsäkringsutskottet uttalade i sitt betänkande 1995/96:SfU4 att om övriga specialistbehandlingar skulle ersättas inom ramen för reglerna i den öppna hälso- och sjukvården skulle detta innebära betydande påfrestningar på en för huvudmännen redan ansträngd ekonomi. Utskottet avstyrkte bifall till ett motionsyrkande om att regeringen skulle återkomma med ett förslag till ersättning för specialisttandvård på samma sätt som för sjukvården. Detta blev också riksdagens beslut.
Utskottets bedömning Den arbetsgrupp inom Regeringskansliet som skall utarbeta förslag till en omstrukturerad tandvårdsförsäkring har som utgångspunkt för sitt arbete att samtliga subventioner i tandvårdsförsäkringen skall avskaffas med undantag för ett ekonomiskt stöd till vissa grupper i samhället som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov. Till arbetsgruppens uppgifter hör att pröva om stödet även bör omfatta andra grupper, t.ex. äldre personer som vistas i olika former av äldreomsorg. Arbetsgruppen skall också lämna förslag om vilka åtgärder stödet skall täcka och hur stödet skall utformas. En ytterligare uppgift är att utreda och överväga tre möjliga alternativa lösningar för hur stödet skall administreras. Ett av alternativen innebär att stödet lämnas och administreras helt via sjukvårdshuvudmännen. Som tidigare nämnts kommer regeringens kommande förslag inte att beröra barn- och ungdomstandvården. Utskottet anser att riksdagen inte bör föregripa regeringens kommande förslag. Motionen So295 (kd) yrkande 5 avstyrks därmed.
Kvalitetskontroll, m.m. I motion So217 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs tillkännagivande till regeringen om vad som anförts om medicinsk revision (yrkande 3). Enligt motionärerna har patienterna en utsatt ställning bl.a. av det skälet att det råder en viss kollegial sammanhållning mellan tandläkarna. Ett system med regelbunden medicinsk revision (kvalitetskontroll) av tandvårdspatienter bör därför utvecklas. Revisionen kan enligt motionärerna lämpligen utföras under ledning av försäkringskassan. I motion So295 av Rose-Marie Frebran m.fl. (kd) yrkas att riksdagen begär en utredning av frekvensen av tandläkarbesök (yrkande 6). Motionärerna anser att det bör utredas om införandet av självrisk och de allmänna neddragningarna i de sociala försäkringarna har påverkat frekvensen av tandläkarbesök.
Utskottets bedömning Socialstyrelsen är central expert- och tillsynsmyndighet inom bl.a. hälso- och sjukvård och tandvård. Målen för myndighetens verksamhet är att verka för god hälsa och social välfärd samt omsorg och vård av hög kvalitet på lika villkor för hela befolkningen. Till Socialstyrelsens huvuduppgifter hör att bedriva kvalificerad tillsyn, uppföljning och utvärdering inom de områden som styrelsen har tillsynsansvaret över. Genom lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården som trätt i kraft den 1 januari 1997 har enhetliga regler om tillsyn över hälso- och sjukvården inklusive tandvården införts. Samtidigt har Socialstyrelsens tillsynsansvar utvidgats. Enligt lagen skall Socialstyrelsens individ- och verksamhetstillsyn omfatta all hälso- och sjukvård (inkl. tandvård) oavsett driftsform. I tandvårdslagen har också införts bestämmelser om kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling. Vårdgivaren skall systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten, vilket bl.a. innebär att uppföljning och utvärdering av verksamheten skall göras. Huvudsyftet med lagstiftningen är att förbättra och säkerställa hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerheten för patienterna i vården. I propositionen uttalades att ?det förhållandet att patienten ofta är i ett underläge mot vårdgivaren motiverar att hälso- och sjukvården måste kunna kontrolleras genom en oberoende och objektiv tillsyn. Detta bör vara en statlig uppgift.? Den statliga kontrollen skall dock ses som ett komplement till vårdgivarens egna insatser på området eftersom målet att förbättra och säkerställa en god kvalitet och en hög patientsäkerhet endast kan nås genom vårdgivarens egna aktiva insatser för verksamhetsuppföljning och kvalitetsutveckling. Socialstyrelsen har också givit ut nya föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssäkringsarbete inom hälso- och sjukvården och tandvården (SOSFS 1996:24). Utskottet anser att motion So217 (m) yrkande 3 i allt väsentligt får anses tillgodosedd genom den lagstiftning på området som nyligen trätt i kraft. Genom Riksförsäkringsverkets regelbundna uppföljningar av tandvårdsförsäkringen och landstingens uppföljning av antalet tandläkarbesök inom folktandvården kan frekvensen tandläkarbesök mätas. Utskottet anser att något tillkännagivande till regeringen inte behövs med anledning av motion So295 (kd) yrkande 6.
Amalgam och andra tandvårdsmaterial I motion So267 av Fanny Rizell (kd) begärs ett tillkännagivande om utbildning av tandvårdspersonal (yrkande 2). Motionären anser det angeläget att vidareutbilda tandvårdspersonal om nya tandfyllningsmaterial när amalgamet enligt riksdagens beslut skall tas ur bruk år 1998. I motion So278 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs tillkännagivanden om att riksdagsbeslutet om amalgamavveckling måste verkställas utan undantag, om att undervisningen i insättning av amalgam skall upphöra och om att patienter som inte tål vissa tandvårdsmaterial skall behandlas inom sjukvårdens ekonomiska system (yrkandena 1, 4 och 6). Enligt motionärerna går amalgamavvecklingen inte i den takt som riksdagen avsåg. Målet att användningen av amalgam i vuxentandvården skall upphöra senast 1997 kommer inte att nås enligt Kemikalieinspektionens och Socialstyrelsens rapport. Motionärerna är vidare kritiska till den överenskommelse som träffats mellan Lands-tingsförbundet och Socialdepartementet om undantag för amalgamförbud inom barn- och ungdomstandvården i vissa fall. Tandläkarhögskolorna bör upphöra att lära ut hur man använder amalgam som tandlagningsmaterial. Företrädare för odontologi, medicin, toxikologi, biokemi, allergologi, materialkunskap m.m. måste börja verka inom samma begreppsvärld, anser motionärerna. Motionärerna framhåller Metallbiologiskt centrum i Uppsala som ett utmärkt exempel på tvärsektoriellt samarbete. Motionärerna anför vidare att det blir allt svårare för patienter att inom ramen för tandvårdsförsäkringen få hjälp med att byta ut tandlagningsmaterial. För att råda bot på detta föreslår motionärerna att medicinskt motiverad tandvård skall inlemmas i sjukvården. I motion So285 av andre vice talman Görel Thurdin m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om kvicksilvers påverkan på barn (yrkande 4). Enligt forskarrön påverkar kvicksilver det centrala nervsystemet och immunförsvaret. Många barn har också lätt för att bli metallöverkänsliga. Motionärerna är kritiska till överenskommelsen mellan landstinget och regeringen om att tillåta amalgamfyllningar i invandrarbarns, flyktingbarns och förståndshandikappade barns tänder. Regeringen bör i stället verka för att amalgam inte används som tandfyllnadsmaterial i barns tänder och att gravida och ammande kvinnor inte har amalgamplomber i sina munnar. Även i motion So296 av Marianne Andersson och Görel Thurdin (c) begärs tillkännagivande om att all amalgamanvändning i barntandvården måste upphöra (yrkande 1). I motionen begärs också tillkännagivanden om vad som anförts om förtroendetandläkare och förtroendeläkare samt om tandläkarutbildningen och fortbildningen av tandläkare (yrkandena 2 och 3). Enligt motionärerna är det svårt att få försäkringskassorna att godkänna tandvårdsarbeten där amalgam och andra metaller inte använts. Det är därför, menar motionärerna, av stor vikt att försäkringskassorna anlitar förtroendetandläkare som kan stödja tandläkarna i övergången till de amalgamfria alternativen. Förtroendeläkare som anlitas måste också få kunskap om kvicksilverförgiftning. Tandläkarhögskolorna måste acceptera att amalgamet kommer att försvinna och koncentrera sig på att utveckla de nya teknikerna samt lära studenter och yrkesverksamma tandläkare att använda de nya tandfyllningsmaterialen. Vidare begärs tillkännagivanden om att myndigheterna skall vara opartiska och att den arbetsgrupp inom Socialstyrelsen som skall utarbeta en modell för omhändertagande av patienter som förknippar sina besvär med amalgam eller elallergi även skall få en allsidig sammansättning (yrkandena 7 och 8). Enligt motionärerna har Socialstyrelsen alltsedan början av 1980-talet förnekat att amalgam kan orsaka sjukdom, men rapporter från forskare, läkare, tandläkare och patienter har givit en helt annan bild. Socialstyrelsen har inte agerat opartiskt och sakligt utan har ensidigt agerat som part i den vetenskapliga kontroversen. Detta har lett till att utvecklingen av ny kunskap har försenats eller helt stoppats vilket medfört stort lidande för patienterna och enorma kostnader för samhället. I Socialstyrelsens arbetsgrupp måste patientorganisationerna finnas representerade, liksom läkare som har stor erfarenhet av patienter som har besvär av amalgam eller lider av elallergi. Forskningen kring hälsoeffekterna av amalgamanvändning måste fortsätta, anser motionärerna. Det är i detta sammanhang viktigt att Metallbiologiskt centrum i Uppsala kan fortsätta sitt arbete med att bl.a. diagnosticera tungmetallbelastning hos människor och djur samt att utveckla mätmetoder som kan användas i vården (yrkande 10). Slutligen begärs tillkännagivanden om att kvicksilverförgiftning från amalgam måste erkännas som sjukdom, att riksdagsbeslutet om byte av amalgamplomber skall fullföljas och att högre miljö- och arbetsmiljökrav skall ställas på tandläkarmottagningarna (yrkandena 11, 13 och 15). Enligt motionärerna bemöts fortfarande de patienter som drabbats av kvicksilverförgiftning av misstro från myndigheternas sida. Som exempel nämns att dessa patienter vägras sjukpenning och de som önskar få sina amalgamfyllningar utbytta mot annat material utan kostnad förvägras detta. Kvicksilverförgiftning från amalgam måste erkännas som en sjukdom. Amalgam och andra tandvårdsmaterial utgör också arbetsmiljöproblem för tandvårdspersonalen. Högre miljö- och arbetsmiljökrav måste därför ställas på tandläkarmottagningarna. I motion So629 av Bo Nilsson och Bengt Silfverstrand (s) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om amalgam i tandvårdsförsäkringen. Motionärerna anser att det är angeläget att regeringen kraftfullt markerar att amalgamavvecklingen står fast i enlighet med riksdagens tidigare fattade beslut och att åtgärder för att skynda på avvecklingen snarast vidtas. Vidare anser motionärerna att avgifterna på amalgam kunde sättas så att amalgamet blir dyrare än andra alternativ när det gäller tandvårdsfyllningar.
Bakgrund och tidigare behandling Hösten 1992 redovisade Socialstyrelsen sitt uppdrag att utreda förutsättningarna för att avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial i rapporten Möjligheter att avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial (Ds 1992:95). Bakgrunden till utredningsuppdraget var att riksdagen antagit en allmän avvecklingsplan för kvicksilver. I rapporten förordas en stegvis avveckling av amalgam baserad på olika patientåldrar. Frågan om riskerna vid användning av amalgam inom tandvården och näraliggande frågor har behandlats av riksdagen vid ett flertal tillfällen. Våren 1994 ställde sig riksdagen bakom den dåvarande regeringens inställning att amalgam som tandfyllningsmaterial skulle avvecklas inom barn- och ungdomstandvården fr.o.m. den 1 juli 1995 och inom vuxentandvården senast till år 1997 (prop. 1993/94:163 Riktlinjer för en fortsatt kretsloppsanpassning av samhället - åtgärder för att minska riskerna med kemikaliehantering, bet. JoU23). Vidare uttalades att om avveckling av kvicksilveranvändningen inte kommer till stånd bör förbud övervägas. Med anledning av riksdagens beslut fick Kemikalieinspektionen i uppdrag att i samarbete med Socialstyrelsen göra en utvärdering av hur avvecklingen av amalgam fortgår. Kemikalieinspektionen har i augusti 1996 till regeringen avlämnat rapporten Avveckling av amalgam inom tandvården, PM nr 4/96. Rapporten har remissbehandlats. Enligt Kemikalieinspektionen kommer målet att avveckla amalgam inom vuxentandvården till år 1997 inte att nås. Kemikalieinspektionen anser att avvecklingen måste följas upp av Socialstyrelsen. Tillverkare och importörer bör medverka till att ta fram relevant statistik. Utbildning och information måste förbättras. Prisskillnader mellan behandlingar med olika material har betydelse för valet av behandling och kan enligt inspektionen påverka avvecklingstakten. Tandvårdskostnader för lagningar med alternativa material uppges vara 2-6 gånger högre än för amalgam. Kemikalieinspektionen pekar på att det finns flera typer av alternativa tandfyllningsmaterial. Ytterligare utveckling krävs dock för att lagningarna bl.a. skall få bättre mekaniska egenskaper. Vidare anser inspektionen att arbetsmiljön på tandklinikerna måste anpassas till hanteringen av de nya materialen bl.a. på grund av att en del av dessa material medfört hälsorisker för personalen. Bättre skyddsutrustning och information behövs. I mars månad 1995 träffades en överenskommelse mellan Socialdepartementet och Landstingsförbundet som innebär att amalgam i princip inte skall användas som tandfyllningsmaterial hos barn och ungdomar efter den 1 juli 1995. Överenskommelsen godkändes av regeringen senare under våren 1995. Enligt överenskommelsen åtar sig tandvårdshuvudmännen att upphöra med användningen av amalgam inom barn- och ungdomstandvården. Undantag får ske när nyttan för den enskilde motiverar avsteg från den allmänna principen. Som exempel nämns behandling av gravt karierade eller missbildade tänder där andra plastiska tandfyllningsmaterial inte håller för tuggbelastningen, fyllningsterapi på patienter där det inte går att hålla tanden fri från saliv under tillräckligt lång tid och narkostandvård då användandet av andra material medför ytterligare behandlingstillfällen. Av RFV:s uppföljning av tandvårdsförsäkringen (RFV redovisar 1996:17) framgår att andelen amalgamfyllningar har minskat sedan 1990/91 med mer än 60 %. Fyllningarna utförs i stället i andra material som kompositer, porslin eller guld. (Uppgifterna baseras på undersökningar som gjordes fram till år 1995). Enligt Kemikalieinspektionens rapport har andelen fyllningar av amalgam inom barn- och ungdomstandvården sjunkit från ca 30 % till ca 1,5 % mellan åren 1991 och 1995. Avtalet mellan Landstingsförbundet och regeringen har sannolikt bidragit till denna nedgång. I rapporten uppges att amalgam dock fortfarande används i fyllningar där andra alternativ finns och att amalgam påfallande ofta används i mindre lagningar av barntänder. Enligt tandvårdstaxan betalar försäkringskassan hela arvodet vid behandling till följd av bl.a. avvikande reaktion mot dentala material. Försäkringskassan betalar enligt tandvårdstaxan i sådana fall även ersättning för kostnad för tandtekniskt material En avvikande reaktion mot dentala material yttrar sig i form av allergi eller lichenförändringar. Förhandsprövning av rätten till tandvårdsersättning skall ske hos försäkringskassan i fall med avgiftsfri tandvård. Vid sidan av den avgiftsfria tandvården finns även andra möjligheter för patienter att få ersättning vid utbyte av amalgamfyllningar. Patienten kan då få amalgamsanering ersatt som vid annan tandvårdsbehandling (dvs. patienten får betala vanlig patientavgift enligt 6 och 7 §§ i tandvårdstaxan) om följande förutsättningar är uppfyllda: En läkare med specialistkompetens bör personligen ha gjort en medicinsk utredning av patientens tillstånd. Läkaren förutsätts därvid ha gjort en helhetsbedömning av patientens situation och dokumenterat den i ett utlåtande som bör utmynna i ett uttalande om att det inte föreligger några hinder att byta amalgamfyllningarna. Utbyte av amalgamfyllningar i dessa fall skall därutöver prövas av försäkringskassan innan behandling påbörjas. I övriga fall då odontologiska indikationer saknas utgår ingen tandvårdsersättning för att ta bort fyllningarna. Patienten får själv stå för kostnaden. Frågan om amalgamsanering och ersättning för sådan behandling har behandlats av riksdagen vid ett flertal tillfällen, bl.a. i betänkandena 1992/93: SfU6, 1993/94:SfU10 och 1995/96:SfU4. I betänkandet 1993/94:SfU10 behandlades regeringens proposition 1993/94:93. I propositionen lade regeringen fram riktlinjer om att patienter som behöver extraordinära tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skulle omfattas av de regler som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. Som exempel nämndes bl.a. de som på grund av avvikande reaktion mot dentala material måste byta dessa mot andra material. Socialförsäkringsutskottet uttalade att det var väsentligt att frågor som rörde amalgamsanering kunde få en lösning i det fortsatta beredningsarbetet. Enligt utskottets uppfattning borde det fortsättningsvis stå helt klart att om en läkare med specialistkompetens uttalat att det sannolikt fanns ett samband mellan en patients sjukdomsbesvär och hans eller hennes amalgamfyllningar skulle den åtföljande saneringen ersättas inom ramen för reglerna i den öppna hälso- och sjukvården. Även i den återkallade propositionen 1995/96:119 fanns ett liknande förslag. I betänkandet 1995/96:SfU4 utgick socialförsäkringsutskottet från att dessa frågor även fortsättningsvis kommer att uppmärksammas och att något uttalande från riksdagens sida inte var påkallat. Information och utbildning om alternativ till amalgam ges vid tandläkarhögskolorna både i grundutbildningen och som fortbildning. Folktandvården, Praktikertjänst AB och Sveriges Tandläkarförbund ordnar vidareutbildning. Tandläkarförbundet har också tagit initiativ till bredare informations- och utbildningsinsatser som vänder sig till all personal inom tandvården. Frågor om forskning om dentala material behandlades av utskottet i betänkandet 1996/97:SoU6 s. 25-27. Medicinska forskningsrådsnämnden har enligt uppgift under budgetåret 1995/96 satsat 1,1 miljon kronor på forskning om tandmaterial och tand-implantat.
Utskottets bedömning Utskottet konstaterar att målet att avveckla användningen av amalgam som tandfyllningsmaterial ännu inte nåtts. Användningen av amalgam har dock minskat kraftigt under senare år såväl inom vuxentandvården som inom barn- och ungdomstandvården. Utskottet, som vidhåller att amalgamanvändningen inom tandvården skall avvecklas, anser det ytterst angeläget att avvecklingsarbetet fortsätter och att samtliga vårdgivare och andra berörda medverkar i detta arbete. Detta gäller i synnerhet inom barn- och ungdoms-tandvården. Kemikalieinspektionen har i sin rapport pekat på ett antal faktorer som påverkar avvecklingstakten samt lämnat förslag på hur användningen av amalgam ytterligare skall reduceras. Av rapporten framgår att nya och befintliga alternativa material behöver utvecklas ytterligare och att arbetsmiljön på tandklinikerna måste anpassas till hanteringen av de nya materialen. Även mindre kostnadskrävande alternativ behöver utvecklas. Kemikalieinspektionen har också betonat vikten av att utbildningen av tandläkare i alternativa dentala material måste fortgå och breddas till att omfatta övrig tandvårdspersonal. Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att följa avvecklingsarbetet. En ytterligare faktor som lyfts fram är att Sverige inte har rätt att hindra att s.k. CE-märkta produkter släpps ut på marknaden. Enligt rapporten finns i dag åtminstone två amalgambaserade produkter som erhållit CE-märkning, vilket innebär att de är tillåtna i hela EES-området. (Utskottet återkommer i det följande till lagen om medicintekniska produkter och CE-märkning.) Rapporten bereds för närvarande inom Regeringskansliet. Utskottet utgår från att regeringen, även utan tillkännagivande, skyndsamt bereder ärendet och därefter återkommer till riksdagen. Med det sagda avstyrker utskottet motionerna So267 (kd) yrkande 2, So278 (mp) yrkandena 1 och 4, So285 (c) yrkande 4, So296 (c) yrkandena 1-3, 7, 8, 13 och 15 samt So629 (s). Utskottet vill på nytt framhålla vikten av att patienter som har besvär av amalgam oberoende av om orsaken till besvären med säkerhet kan fastställas måste behandlas med respekt. Frågan om amalgamsanering i vissa fall skall ersättas inom ramen för reglerna i den öppna hälso- och sjukvården kommer att tas upp av den arbetsgrupp som regeringen tillsatt för att utarbeta förslag till en omstrukturerad tandvårdsförsäkring. Riksdagen bör avvakta regeringens kommande förslag. Motionerna So278 (mp) yrkande 6 och So296 (c) yrkande 11 avstyrks därmed. Utskottet har vid flera tillfällen och senast i betänkandet 1996/97:SoU6 uttalat att forskning om amalgam och dess påverkan på människors hälsa är angelägen. Utskottet vidhåller denna inställning. I betänkandet konstaterades att omfattande forskning pågår inom området och att regeringen har vidtagit åtgärder för att stödja tvärvetenskaplig forskning. Medicinska forskningsrådsnämnden har under budgetåret 1995/96 satsat 1,1 miljon kronor på forskning om tandmaterial och tandimplantat. Motionen So296 (c) yrkande 10 får därmed i huvudsak anses tillgodosedd. Något tillkännagivande till regeringen behövs därför inte.
Produkt- och biverkningsregister, m.m. I motion So278 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs tillkännagivande om en strategi på EU-nivå för obligatoriska innehållsdeklarationer och samma kontrollbestämmelser för tandvårdsmaterial och läkemedel (yrkande 3). Enligt motionärerna innehåller lagen om medicinska produkter och EU:s certifieringsregler inte något krav på fullständiga innehållsdeklarationer vare sig i bruksanvisningen eller för certifieringsorganet. Det finns dock vissa möjligheter för den som upphandlar att kräva detta. Detta bör ske med automatik, och tandvårdsmaterial bör självklart underkastas samma kontroll som läkemedel. Det bör enligt motionärerna vara en rättighet för både patient och vårdgivare att få vetskap om vad materialet innehåller. I motion So279 av Gudrun Lindvall m.fl. (mp) begärs ett tillkännagivande om behovet av att inrätta ett produkt- och biverkningsregister över implantat i tand- och sjukvård (yrkande 6). Enligt motionärerna bör det finnas fullständiga innehållsdeklarationer av dentala material, obligatoriskt biverkningsregister och ett produktregister. Produktregistret kan sedan läggas till grund för ett tandvårdens ?FASS?. Dentala material bör också testas före användning på samma sätt som läkemedel. I motion So267 av Fanny Rizell (kd) begärs tillkännagivande om behovet att innehållsdeklarera tandvårdsmaterial (yrkande 4). För att tandvårdspersonalen i möjligaste mån skall kunna undvika att utsätta sig för exponering bör dentala material innehållsdeklareras och öppet redovisas. I motion So253 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om att odontologiska produkter skall omfattas av läkemedelslagen. Enligt motionären har odontologisk-tekniska produkter en sådan påverkan på människan att de måste klassas som läkemedel enligt läkemedelslagen och därigenom omfattas av den statliga läkemedelskontrollen.
Bakgrund och tidigare behandling Efter initiativ från utskottet (bet. 1993/94:SoU21, rskr. 314) fick Socialstyrelsen regeringens uppdrag att inrätta ett biverkningsregister för dentala material. I början av 1996 slöts ett samarbetsavtal mellan Socialstyrelsen och Umeå universitets odontologiska fakultet om upprättande av ett nationellt biverkningsregister för dentala material. Syftet med registret är att klarlägga förekomsten och arten av biverkningar som kan sättas i samband med dentala material. Den kunskap som kan erhållas skall tillföras hälso- och sjukvården inklusive tandvården samt övriga intressenter. Den som handhar registret skall även kunna svara på frågor från tandvårdspersonal och allmänheten om tandvårdsmaterialen och deras eventuella biverkningar. Tandläkare, tandhygienister och läkare ges möjlighet att rapportera biverkningar av dentala material enligt ett fastställt formulär. Det finns även möjlighet för patienter att direkt rapportera misstänkta biverkningar utan att använda den särskilda rapporteringsblanketten. Utskottet konstaterade i samma betänkande att dentala material omfattas av lagstiftningen om medicintekniska produkter och att Socialstyrelsen kommer att utfärda föreskrifter om dentala material. Utskottet vidhöll sin tidigare uppfattning om angelägenheten av produktkontroll och produktregister för dessa material. Motionerna i frågan ansågs därmed i huvudsak tillgodosedda och avstyrktes. Utskottet vidhöll denna inställning även i betänkandet 1994/95:SoU20. Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter trädde i kraft den 1 juli 1993 och är tillämplig bl.a. på dentala material. Lagen är en ramlag, medan detaljerade regler återfinns i EG-direktivet om medicintekniska produkter (93/42/EEG) som trädde i kraft den 1 januari 1995. Syftet med gemenskapsreglerna är att harmonisera nationella bestämmelser om bl.a. provning och certifiering av medicintekniska produkter för att upprätthålla säkerheten på produkterna och samtidigt trygga den fria handeln med varor. Socialstyrelsen utövar tillsyn över lagen samt utfärdar föreskrifter. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1994:20) Medicintekniska produkter (som är baserade på ovannämnda EG-direktiv) skall alla sådana produkter klassificeras och om de uppfyller vissa angivna väsentliga krav förses med CE-märkning, dvs. den märkning som avses i lagen om EG-märket, innan de släpps ut på marknaden. Till de väsentliga krav som ställs på produkterna hör att säkerhet och prestanda måste styrkas samt eventuella biverkningar och risker beskrivas. Tillverkaren måste också ha gjort en analys av om fördelarna anses uppväga biverkningarna. Information om användning, användningsområde, risker etc. skall anges på produkten eller, om detta inte är möjligt, i en medföljande bruksanvisning. Informationen skall vara skriven på svenska. För vissa produkter krävs dock en bedömning av en tredje part, ett s.k. anmält organ, för att visa att produkten uppfyller kraven. Ett s.k. anmält organ är en oberoende provnings/certifieringsorganisation som ansetts ha kompetens och kvalitet att bedöma egenskaper hos varor och tjänster. I Sverige har bl.a. Läkemedelsverket och SEMKO blivit godkända. I Norden dominerar NIOM, Nordiska Institutet för Odontologiska Material i Norge, som anmält organ för dentala material. De produkter som uppfyller kraven får CE- märkas och därmed släppas ut på hela EES-marknaden. Möjligheterna för Sverige att förhindra att CE-märkta medicintekniska produkter släpps ut på marknaden eller tas i bruk inom landet är begränsade. Medicintekniska produkter delas in i fyra klasser beroende på hälsorisken. Provningen blir mer omfattande ju högre riskklassen är. För produkter i klass I svarar tillverkarna själva för bedömning av överensstämmelsen med kraven. För produkter som tillhör klass IIa och högre måste ett anmält organ göra bedömningen. Tandfyllningsmaterial tillhör normalt klass IIa, medan dentala implantat som regel förs till klass IIb, vilket innebär ännu striktare krav. Författningen trädde i kraft den 1 januari 1995. Enligt övergångsbestämmelserna får produkter fram till den 14 juni 1998 släppas ut på marknaden och tas i bruk enligt de regler som gällde den 31 december 1993 (dvs. under övergångstiden fram till den 14 juni 1998 får produkter marknadsföras antingen enligt hittillsvarande regler eller efter det nya regelverket. Efter detta datum får medicintekniska produkter inte tas i bruk eller marknadsföras om de inte är CE-märkta). Socialstyrelsens tillsyn omfattar tillverkare, leverantörer och användare. Upptäcks farliga eller bristfälliga produkter kan Socialstyrelsen förelägga tillverkaren eller annan att förse produkten med varningsinformation. Styrelsen kan också införa säljförbud eller kräva att problemet åtgärdas eller att produkten återtas. Om Socialstyrelsen anser att en CE-märkt produkt skall stoppas skall EG-kommissionen informeras. Egentillverkade produkter, dvs. sådana som inte är avsedda att släppas ut på marknaden utan som tillverkas av vårdgivaren för användning inom sjukhuset/organisationen omfattas av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1994:21) om ansvaret för medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården m.m. Föreskrifterna reglerar bl.a. vårdgivarens ansvar för att bestämmelserna i lagen om medicintekniska produkter efterlevs. Föreskrifterna omfattar alla produkter som omfattas av lagen. Socialstyrelsen har även meddelat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1994:3) om tillverkares skyldighet att rapportera olyckor och tillbud med medicintekniska produkter. Tillverkare av medicintekniska produkter som bär EG-märket skall anmäla olyckor och tillbud till Socialstyrelsen. Om en produkt uppnår sin huvudsakliga verkan med hjälp av farmakologiska, immunologiska eller metaboliska medel anses den inte vara en medicinteknisk produkt. Sådana produkter kontrolleras i stället enligt läkemedelsföreskrifterna eller andra regler. Inom EU har en arbetsgrupp tillkallats för en översyn av EU:s regelverk som berör amalgam. I arbetsgruppen deltar representanter från Socialdepartementet och en expert från Socialstyrelsen. Arbetsgruppen skall belysa amalgam och dess risker vid användning som tandfyllningsmaterial. Arbetsgruppens rapport kommer att lämnas till kommissionen under våren 1997. I rapporten kommer även alternativ till amalgam att tas upp. Enligt uppgift kan rapporten även komma att innehålla förslag om innehållsdeklaration av tandvårdsmaterial. Kommissionen har under sommaren 1996 påbörjat arbete med upphandling av ett europeiskt produktregister för alla medicintekniska produkter. I detta sammanhang kan också nämnas att Föreningen Svensk Dentalhandel påbörjat arbete med att skapa ett register (ett s.k. tandvårdens ?FASS?) för certifierade dentala material som blir kvar i munnen efter behandling. Avsikten är att registret skall bli tillgängligt på Internet samt utges en gång per år i bokform. Finansieringen av registret beräknas på sikt ske genom en avgift som erläggs av anmälaren. Socialstyrelsen och Praktikertjänst har lämnat bidrag till verksamheten.
Utskottets bedömning Utskottet anser att motionerna So278 (mp) yrkande 3, So279 (mp) yrkande 6 och So267 (kd) yrkande 4 i allt väsentligt får anses tillgodosedda genom de åtgärder som vidtagits eller förbereds inom detta område. Motionerna avstyrks därmed. Även motion So253 (fp) avstyrks.
Hemställan
Utskottet hemställer 1. beträffande konkurrens och etableringskontroll att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So217 yrkandena 5 och 6 och 1996/97:So277 yrkande 41, res. 1 (m, fp) 2. beträffande barn- och ungdomstandvård att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So217 yrkande 7, 1996/97: So228, 1996/97:So275 yrkande 3 och 1996/97:So280 yrkande 19, res. 2 (m, fp) 3. beträffande specialisttandvård att riksdagen avslår motion 1996/97:So295 yrkande 5, res. 3 (kd) 4. beträffande kvalitetskontroll att riksdagen avslår motion 1996/97:So217 yrkande 3, res. 4 (m) 5. beträffande frekvensen av tandläkarbesök att riksdagen avslår motion 1996/97:So295 yrkande 6, res. 5 (kd) 6. beträffande amalgam och andra tandvårdsmaterial att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So267 yrkande 2, 1996/97: So278 yrkandena 1, 4 och 6, 1996/97:So285 yrkande 4, 1996/97: So296 yrkandena 1-3, 7, 8, 11, 13 och 15 och 1996/97:So629, res. 6 (mp) 7. beträffande forskning att riksdagen avslår motion 1996/97:So296 yrkande 10, 8. beträffande produkt- och biverkningsregister, m.m. att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So253, 1996/97:So267 yrkande 4, 1996/97:So278 yrkande 3 och 1996/97:So279 yrkande 6. res. 7 (mp)
Stockholm den 27 februari 1997
På socialutskottets vägnar
Sten Svensson
I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson (s), Christina Pettersson (s), Liselotte Wågö (m), Marianne Jönsson (s), Roland Larsson (c), Conny Öhman (s), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm (fp), Mariann Ytterberg (s), Stig Sandström (v), Christin Nilsson (s), Birgitta Wichne (m), Thomas Julin (mp) och Tuve Skånberg (kd).
Reservationer
1. Konkurrens och etableringskontroll (mom. 1) Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm (fp) och Birgitta Wichne (m) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 6 börjar med ?Inom Regeringskansliet? och slutar med ?Motionerna avstyrks? bort ha följande lydelse: Valfrihet och konkurrens skall prägla tandvården. Detta gynnar såväl kostnadseffektiviteten som patienterna. Enligt utskottets mening innebär dock de konkurrensfördelar av olika slag som den offentliga tandvården har i förhållande till den privata tandvården betydande nackdelar för privattandläkarnas ekonomiska och arbetsmässiga situation samt för effektiviteten inom tandvården i stort. När subventionerna i tandvårdsförsäkringen minskar snedvrids konkurrensen än mer om folktandvården indirekt kan utnyttja skattemedel för att erbjuda vård till lägre kostnader. Mot denna bakgrund anser utskottet att åtgärder måste vidtas för att säkerställa en strikt konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat tandvård. Folktandvårdens kostnader för vuxentandvården, som bekostas genom försäkringen och med patientavgifter måste redovisas helt skild från den skattefinansierade barn- och ungdomstandvården. En sådan särredovisning skulle kunna uppnås genom inrättande av resultatenheter med egen kostnadsredovisning. Därutöver bör särredovisningen tillämpas för olika verksamhetsgrenar. Förutom konkurrensneutralitet skulle också en bättre garanti mot underprissättning uppnås. Dessutom skulle särredovisningen minska riskerna för att skattemedel till barn- och ungdoms-tandvården används till att subventionera vuxentandvården. Utskottet anser också att det föreligger en otillfredsställande konkurrenssituation vad gäller momskostnaderna mellan privata och offentliga tandläkare. Enligt gällande bestämmelser kan folktandvården inom ramen för kommunsektorns kollektiva finansiering dra av den ingående mervärdesskatten för tandvård, trots att verksamheten inte är momsskattepliktig. Motsvarande möjligheter saknas för de privata tandläkarna. Genom att en enhetlig tandvårdstaxa tillämpas får folktandvården därmed en konkurrensfördel. Mot bakgrund av det anförda anser utskottet att regeringen snarast bör återkomma till riksdagen med konkreta förslag för att uppnå konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat tandvård. Utskottet delar även inställningen i motion So217 (m) om att etableringsbegränsningen för tandläkare skall upphävas. Detta bör dock ske på ett sådant sätt att själva avvecklingen bidrar till en utjämning av tandläkarresurserna över hela landet. Samtidigt bör nuvarande etableringshinder för specialisttandläkare avskaffas. Utskottet vill i detta sammanhang också betona vikten av att det finns ett högkostnadsskydd som garanterar att patienter med dålig ekonomi och stort behov av tandvård inte utestängs från en kvalitativt bra tandvård. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motionerna So217 (m) och So277 (fp) som sin mening ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse: 1. beträffande konkurrens och etableringskontroll att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So217 yrkandena 5 och 6 och 1996/97:So277 yrkande 41 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
2. Barn- och ungdomstandvård (mom. 2) Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm (fp) och Birgitta Wichne (m) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 8 börjar med ?Utskottet är? och på s. 9 slutar med ?Motionen avstyrks? bort ha följande lydelse: Landstingen har genom ändringar i tandvårdslagen fått en lagstadgad möjlighet att sluta avtal med annan om att utföra landstingens uppgifter inom barn- och ungdomstandvården. Få landsting har dock begagnat sig av den möjligheten. Enligt utskottet är en ökad konkurrens inom barn- och ungdomstandvården av väsentlig betydelse för att öka den enskildes valfrihet och effektiviteten inom den kommunala sektorn. På samma sätt som kravet på bättre särredovisning för folktandvården bör vara ett villkor för statliga medel till landstingens tandvård bör en lagstadgad rätt till valfrihet mellan offentlig och privat tandvård för barn och ungdomar införas. Monopoliseringen inom barn och ungdomstandvården bör således upphöra. Vidare anser utskottet att tandvårdslagen skall ändras så att det blir möjligt för folktandvården att mot avgift utföra sådan tandvård som ligger utanför vad som behövs för att uppnå ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Utskottet anser att regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag till lagreglering i enlighet härmed. Genom mångåriga satsningar på förebyggande tandvård har tandhälsan förbättrats både bland barn och vuxna. Utskottet ser dock med oro på uppgifterna om ökad kariesfrekvens bland barn och att många människor redan med dagens system inte har råd med tandläkarbesök. För att vidmakthålla en god tandhälsa hos befolkningen krävs enligt utskottets mening att det tandhälsovårdande arbetet fortsätter och intensifieras. Detta bör ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse: 2. beträffande barn- och ungdomstandvård att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So217 yrkande 7, 1996/97:So228, 1996/97:So275 yrkande 3 och 1996/97:So280 yrkande 19 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
3. Specialisttandvård (mom. 3) Tuve Skånberg (kd) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 10 börjar med ?Den arbetsgrupp? och som slutar med ?avstyrks därmed? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att specialisttandvårdens finansiering och organisation bör utredas. Utredningen bör i första hand inriktas på frågan om att i tandvårdsförsäkringen införa samma ersättningssystem som gäller inom sjukvården. Detta bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 3 bort ha följande lydelse: 3. beträffande specialisttandvård att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So295 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
4. Kvalitetskontroll (mom. 4) Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 10 börjar med ?Socialstyrelsen är? och på s. 11 slutar med ?trätt i kraft? bort ha följande lydelse: För att stärka patienternas ställning samt för att upprätthålla en god kvalitetskontroll bör enligt utskottet ett system med regelbunden medicinsk revision av patienterna under ledning av försäkringskassorna tillskapas. Ett sådant system skulle minska patienternas utsatta ställning i förhållande till professionen. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse: 4. beträffande kvalitetskontroll att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So217 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
5. Frekvensen av tandläkarbesök (mom. 5) Tuve Skånberg (kd) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 11 börjar med ?Genom Riksförsäkringsverkets? och slutar med ?yrkande 6? bort ha följande lydelse: Mot bakgrund av de allmänna nedskärningarna som skett i socialförsäkringssystemen och införandet av en s.k. självrisk inom tandvårdsförsäkringen anser utskottet att en undersökning bör göras om hur detta påverkar frekvensen av tandläkarbesök. Vad utskottet anfört bör ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 5 bort ha följande lydelse: 5. beträffande frekvensen av tandläkarbesök att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So295 yrkande 6 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
6. Amalgam och andra tandvårdsmaterial (mom. 6) Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 15 börjar med ?Utskottet konstaterar? och på s. 16 slutar med ?avstyrks därmed? bort ha följande lydelse: Utskottet konstaterar att målet att avveckla användningen av amalgam som tandfyllningsmaterial inom vuxentandvården senast till år 1997 inte nåtts. Inte heller har användningen av amalgam upphört inom barn- och ungdomstandvården trots riksdagens beslut om avveckling fr.o.m. den 1 juli 1995. Enligt utskottet bör amalgam över huvud taget inte förekomma inom barntandvården. Fullgoda alternativ finns att tillgå. Utskottet anser att regeringen skall återkomma till riksdagen med förslag om förbud mot amalgam inom barn- och ungdomstandvården. I avvaktan på ett sådant förslag anser utskottet att de undantagsbestämmelser som finns i överenskommelsen mellan regeringen och Landstingsförbundet om avveckling av amalgam inom barn- och ungdomstandvården omedelbart skall upphöra. Vidare bör regeringen skyndsamt utreda möjligheterna att införa ett totalt förbud mot amalgamanvändning inom tandvården och återkomma till riksdagen utan onödigt dröjsmål. Amalgamavvecklingen måste ske utan undantag. Utskottet kan också konstatera att tandläkarhögskolorna fortsätter att lära ut hur amalgam skall användas inom tandvården. Denna undervisning bör självfallet upphöra och i stället i högre grad inriktas på alternativa tandfyllningsmaterial. Det blir allt svårare för patienter att inom ramen för tandvårdsförsäkringen få hjälp med att byta ut tandfyllningsmaterial. Enligt utskottets mening kan detta problem enklast lösas genom att inlemma medicinskt motiverad tandvård i sjukvården. Byte av dentala material på grund av medicinska skäl bör således omfattas av de regler som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 6 bort ha följande lydelse: 6. beträffande amalgam och andra tandvårdsmaterial att riksdagen med bifall till motionerna 1996/97:So278 yrkandena 1, 4 och 6 och med anledning av motionerna 1996/97:So267 yrkande 2, 1996/97:So285 yrkande 4, 1996/97:So296 yrkandena 1-3, 7, 8, 11, 13 och 15 samt med avslag på motion 1996/97:So629 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
7. Produkt- och biverkningsregister, m.m. (mom. 8) Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 19 börjar med ?Utskottet anser? och slutar med ?motion So253 (fp) avstyrks? bort ha följande lydelse: Det är väl känt att många dentala material kan ge biverkningar. Patienter och vårdgivare måste därför få vetskap om vad de olika materialen innehåller. Utskottet anser att krav på fullständiga innehållsdeklarationer av dentala material bör införas och att rapporteringen av biverkningar till biverkningsregistret skall göras obligatoriskt. Därutöver anser utskottet att ett produktregister måste tillskapas som kan läggas till grund för ett tandvårdens ?FASS?. Dentala material måste i fortsättningen även underkastas samma kontroll som läkemedel när det gäller biologiska effekter. Utskottet är medvetet om att EU-medlemskapet komplicerar bilden och inskränker vår handlingsfrihet. Det är dock viktigt att Sverige inom EU verkar för en avveckling av amalgamet och för obligatoriska innehållsdeklarationer och samma kontrollbestämmelser för tandvårdsmaterial som för läkemedel. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med bifall till motionerna So278 (mp) yrkande 3 och So279 (mp) yrkande 6 samt med anledning av motionerna So267 (kd) yrkande 4 och So253 (fp) som sin mening ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 8 bort ha följande lydelse: 8. beträffande produkt- och biverkningsregister, m.m. att riksdagen med bifall till motionerna 1996/97:So278 yrkande 3 och 1996/97:So279 yrkande 6 och med anledning av motionerna 1996/97:So253, 1996/97:So267 yrkande 4 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.
Särskilt yttrande
Konkurrens och etableringskontroll Roland Larsson (c) anför: Jag är tveksam till om bestämmelserna om etableringsbegränsning för tandläkare skall finnas kvar. I avvaktan på regeringens kommande förslag till en omstrukturerad tandvårdsförsäkring avstår jag dock i detta sammanhang från att framställa något yrkande.
Innehållsförteckning
Sammanfattning........................................1 Motionerna............................................1 Utskottet.............................................3 Allmänt om tandvårdsförsäkringen 3 Konkurrens och etableringskontroll 4 Utskottets bedömning 6 Barn- och ungdomstandvård 6 Utskottets bedömning 8 Specialisttandvård 9 Utskottets bedömning 10 Kvalitetskontroll, m.m. 10 Utskottets bedömning 10 Amalgam och andra tandvårdsmaterial 11 Utskottets bedömning 15 Produkt- och biverkningsregister, m.m. 16 Utskottets bedömning 19 Hemställan 20 Reservationer........................................21 Särskilt yttrande....................................25