Tandvårdsförsäkringen
Betänkande 1991/92:SfU2
Socialförsäkringsutskottets betänkande
1991/92:SFU02
Tandvårdsförsäkringen
Innehåll
1991/92 SfU2
Sammanfattning
I betänkandet behandlas ett antal motioner som väckts under den allmänna motionstiden 1991. Motionerna rör främst frågor om att avskaffa etableringsbegränsningen för privattandläkare, om möjlighet för barn och ungdomar att anlita privatpraktiserande tandläkare, om förändringar i tandvårdstaxan och om en utvidgning av privattandläkares rätt att tillämpa specialisttaxa, om kostnadsfria tandproteser samt frågor om kostnader för omgörning av behandling på grund av avvikande reaktion mot amalgam.
Utskottet anser att konkurrensen och valfriheten inom tandvården bör öka. Utskottet förutsätter emellertid att frågor om förändringar av etableringsbegränsningarna och reglerna om barn- och ungdomstandvården är föremål för överväganden inom regeringskansliet och att regeringen så snart som möjligt kommer att lägga fram förslag härom. Även förändringar av tandvårdstaxan bör vara föremål för överväganden inom regeringskansliet. Något uttalande från riksdagens sida är därför inte nödvändigt, och utskottet avstyrker bifall till motionerna.
Utskottet avstyrker bifall även till övriga motioner. Till betänkandet har fogats två reservationer.
Motionerna
1990/91:Sf217 av Karin Israelsson m.fl. (c) vari yrkas
1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av lagen om allmän försäkring så att etableringskontrollen för privattandläkare avskaffas,
2. att riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av lagen om allmän försäkring så att den även omfattar barn och ungdomar för behandling av privattandläkare,
3. att riksdagen hos regeringen begär förslag om att nyetablerade specialister inom privattandvården får tillämpa specialisttaxa.
1990/91:Sf232 av Ragnhild Pohanka m.fl. (mp) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär en utredning om behovet av kostnadsfria tandproteser.
1990/91:Sf296 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas
4. att riksdagen beslutar avskaffa etableringskontrollen för tandläkare,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om viss taxestimulans för glesbygdsetablering,
6. att riksdagen hos regeringen begär förslag om åtgärder som skall underlätta privatisering inom folktandvården,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utredning om barn- och ungdomstandvårdens inlemmande i tandförsäkringen,
8. att riksdagen begär att regeringen snarast utreder ett nytt taxesystem för tandvårdsförsäkringen i enlighet med de riktlinjer som angivits i motionen,
9. att riksdagen begär att regeringen beaktar vad som anförts om bestämmande av statsbidragets storlek till hälso- och sjukvården för 1992, vilket innebär att statsbidraget skall minskas med 500 milj.kr. allt annat lika för 1992.
1990/91:Sf358 av Sigge Godin m.fl. (fp) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar att avskaffa etableringsbegränsningarna för tandläkare,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om mer konkurrens inom specialisttandvården,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om mer valfrihet för barn och ungdom att själva välja sin tandläkare,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om den ökade möjligheten att få byta ut amalgamfyllningar med ersättning från tandvårdsförsäkringen,
5. att riksdagen beslutar att patienter med Sjögrens syndrom skall omfattas av avgiftsfri tandvård.
Utskottet
Inledning
Den allmänna tandvårdsförsäkringen, som infördes år 1974, ingår i sjukförsäkringen. De grundläggande bestämmelserna om tandvårdsförsäkringen finns i 2 kap. 3§ lagen (1962:381) om allmän försäkring. Försäkringen omfattar tandvård som meddelas vid folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg eller lämnas av tandläkare som är uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. Ersättning utges enligt grunder som regeringen efter förslag av riksförsäkringsverket fastställer för högst två år i sänder. Grunderna är intagna i tandvårdstaxan (1973:638). Försäkringen omfattar inte tandvård åt försäkrad som inte fyller minst 20 år under det år behandlingen påbörjas. Ersättning för bl.a. oralkirurgisk behandling utges enligt bestämmelserna för sjukvård.
Kostnaderna för tandvårdsförsäkringen har enligt uppgifter i riksförsäkringsverkets anslagsframställning för budgetåren 1992/93--1993/94 för år 1990 uppgått till 3750 milj.kr. Dessa kostnader fördelar sig enligt följande (milj.kr.)
privat tandvård 1 332 privata tandlaboratorier, arvode 1 264 privata tandlaboratorier, material 440 folktandvård, vuxna 708 tandvård, övrig (fakultetstandvård) 6
Riksförsäkringsverket har beräknat att kostnaderna för tandvårdsförsäkringen under perioden 1991--1993 kommer att uppgå till drygt 4 miljarder kronor per år.
Vårdgivare
I tandvårdslagen (1985:125) anges att varje landstingskommun skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. Även i övrigt skall landstinget verka för en god tandhälsa hos befolkningen. I lagen anges vidare att folktandvården -- den tandvård som landstinget självt bedriver -- skall svara för dels regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år då de fyller 19 år, dels specialisttandvård för vuxna, dels övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämpligt. Sedan några år tillbaka är barn- och ungdomstandvården fullt utbyggd. För vuxentandvården är målsättningen att folktandvården skall svara för ca 35% av denna tandvård. Barn- och ungdomstandvården, som enligt ovan inte omfattas av tandvårdsförsäkringen, skall vara avgiftsfri för patienten. Fr.o.m. den 1 juli 1991 finns inom barn- och ungdomstandvården dock möjlighet att ta ut avgift av patient som uteblivit från ett avtalat tandvårdsbesök.
För att tandvård som inte meddelas vid folktandvård, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg skall omfattas av tandvårdsförsäkringen krävs att den tandläkare som lämnar vården är uppförd på en av försäkringskassan upprättad förteckning. Enligt övergångsbestämmelserna till den lag varigenom den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes får riksförsäkringsverket -- för att uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare mellan olika delar av landet -- i den utsträckning som behövs föreskriva bl.a. att tandläkare som efter utgången av år 1975 avser att påbörja verksamhet i enskild tandvård inte skall föras upp på sådan förteckning. Riksförsäkringsverket har i föreskrifter (RFFS 1988:9) angivit de närmare villkoren för när en tandläkare får föras upp på förteckning.
Bakgrunden till den gällande etableringskontrollen är följande. I samband med riksdagens beslut år 1973 om den allmänna tandvårdsförsäkringen fastställdes ett program för landstingens utbyggnad av folktandvården. För att säkerställa den planerade utbyggnaden infördes i övergångsbestämmelserna till 1973 års tandvårdsreform en möjlighet för riksförsäkringsverket att, om verket fann anledning anta att folktandvårdens behov av tandläkare skulle bli otillräckligt tillgodosett, föreskriva att en tandläkare inte fick föras upp på förteckning hos allmän försäkringskassa. Begränsningsregeln skulle ursprungligen gälla fram till utgången av år 1975, men dess giltighet har därefter förlängts i flera omgångar. Genom beslut hösten 1985 gäller begränsningsregeln tills vidare (prop. 1985/86:51, SfU 6, rskr. 72). Motiven för en fortsatt etableringsbegränsning var såväl att anpassa tandvårdsresurserna till behov och samhällsekonomiskt utrymme som att uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare mellan och inom regioner.
I tre motioner väckta under den allmänna motionstiden 1991 tas etableringsbegränsningsreglerna och reglerna för barn- och ungdomstandvården upp.
I motion 1990/91:Sf296 hemställer Sten Svensson m.fl. (m) att riksdagen beslutar upphäva etableringsbegränsningsreglerna för privatpraktiserande tandläkare (yrkande 4). Motionärerna anför att etableringskontrollen i nuvarande läge med ett visst överskott av tandläkare helt har spelat ut sin roll och regleringen försvårar omstruktureringar, t.ex. en övergång från offentlig vård till privat. Motionärerna anför vidare att privatisering av folktandvården bör underlättas, t.ex. om personalen önskar ta över en klinik, och motionärerna begär ett tillkännagivande härom (yrkande 6). Motionärerna anser att också barn och ungdomar bör få anlita privatpraktiserande tandläkare. Härigenom underlättas för föräldrar och barn att vända sig till samma tandläkare. Motionärerna påpekar att inom ett par landsting remitteras barn till privattandläkare, när föräldrarna så begär, varvid tandvården helt bekostas av landstinget. De begär en utredning om en integrering av barn- och ungdomstandvården i tandvårdsförsäkringen (yrkande 7).
I motion 1990/91:Sf358 av Sigge Godin m.fl. (fp) anför motionärerna att enskilda medborgare själva bör få välja vilken tandläkare de vill gå till och att människornas efterfrågan på tandvård bör styra tandläkarnas etablering. Motionärerna anser det mycket tveksamt om de totala kostnaderna för tandvården hålls nere genom etableringskontrollen och hänvisar till att undersökningar av tandvårdens kostnader visat att de privata tandläkarna har lägre kostnader än folktandvården. En fri etableringsrätt ökar konkurrensen och leder till att kostnaderna minimeras, dvs. en hushållning med offentliga utgifter. De hemställer därför att riksdagen beslutar avskaffa etableringskontrollen (yrkande 1). Motionärerna framhåller vidare värdet av att barn och ungdomar ges valfrihet i fråga om tandläkare och av att privattandläkare kan erbjuda familjetandvård. Folktandvården bör därför ersätta tandvårdskostnader för barn och ungdomar som väljer att gå till en tandläkare utanför folktandvården, och motionärerna begär ett tillkännagivande härom (yrkande 3).
Även Karin Israelsson m.fl. (c) anser i motion 1990/91:Sf217 att det för närvarande saknas behov av en etableringsbegränsning för privattandläkare, och de begär därför förslag om att etableringskontrollen avskaffas (yrkande 1). Motionärerna begär också att regeringen lägger fram förslag om att tandvårdsförsäkringen skall omfatta barn och ungdomar så att dessa erbjuds tandvård på samma ekonomiska villkor inom privattandvården som inom folktandvården (yrkande 2).
Utskottet anser det viktigt att konkurrensen inom tandvården ökar. Detta bör ske bl.a. genom att de nuvarande etableringsbegränsningarna för privatpraktiserande tandläkare slopas. Folktandvårdens monopol vad gäller barn- och ungdomstandvård måste även upphöra. En ökad konkurrens kommer att leda till ökad effektivitet men även till ökad valfrihet för patienterna. Enligt regeringsförklaringen den 4 oktober 1991 skall den grundläggande principen för förnyelse av de olika välfärdssystemen vara att skilja på offentlig kontroll och finansiering å den ena sidan och en fri produktion med enskilda, kooperativa och offentliga producenter å den andra sidan. I regeringsförklaringen sägs också att valfriheten måste öka. Utskottet förutsätter med anledning härav att man inom regeringskansliet överväger förändringar inom tandvården och tandvårdsförsäkringen som omfattar etableringsbegränsningsreglerna och villkoren för barn- och ungdomstandvården samt att regeringen så snart som möjligt lägger fram förslag om ändringar i detta system. Utskottet anser mot denna bakgrund att något uttalande från riksdagens sida inte är påkallat med anledning av motionerna 1990/91:Sf217 yrkandena 1 och 2, 1990/91:Sf296 yrkandena 4, 6 och 7 och 1990/91:Sf358 yrkandena 1 och 3.
Tandvårdstaxan
De bestämmelser som reglerar villkoren för ersättning från tandvårdsförsäkringen återfinns i tandvårdstaxan. Enligt denna ersätter tandvårdsförsäkringen fr.o.m. den 1 juli 1991 kostnaderna för vuxnas tandvård enligt tandvårdstaxan med 40% upp till 3000 kr., med 50% av kostnaderna i intervallet 3000 till 7000 kr. och med 75% av kostnader därutöver. I fall som anges i 9 § tandvårdstaxan ersätter försäkringen hela kostnaden för tandvården.
Taxan innehåller också bestämmelser om de högsta belopp som en tandläkare får tillgodogöra sig. Arvode utgår i allmänhet per behandlingsåtgärd (s.k. styckepris) men kan i vissa fall utgå efter tidsåtgång. Tandvårdstaxan fastställs av regeringen efter förslag av riksförsäkringsverket. Riksförsäkringsverkets förslag föregås av överläggningar med representanter för folktandvård, tandläkare och tandtekniker. Taxans giltighet är begränsad i tiden. Den nuvarande taxan gäller längst till utgången av juni 1992.
Vissa specialisttandläkare får tillgodoräkna sig ett högre arvode när de ger tandvård inom sin specialitet (specialisttaxa). Det gäller privatpraktiserande tandläkare som har specialistkompetens i någon av specialiteterna tandsystemets kirurgiska sjukdomar, tandlossningssjukdomar, rotbehandling eller tandreglering och som vid utgången av år 1972 var verksam i enskild tandvård. Fr.o.m. den 1 februari 1987 gäller det även privatpraktiserande tandläkare, som vid utgången av september 1986 var verksam i enskild tandvård och som före denna tidpunkt förvärvat specialistkompetens i oral protetik.
Riksförsäkringsverket har haft i uppdrag av regeringen att utarbeta ett detaljerat förslag till en ändrad tandvårdstaxa, som bl.a. skulle innefatta införande av s.k. bastandvårdspaket. Som bakgrund till uppdraget framhölls att tandvårdsförsäkringens utgifter för tandvård har ökat mer än beräknat under senare år. Samtidigt har tandhälsan blivit allt bättre för större delen av befolkningen. Orsakerna till utgiftsutvecklingen är flera, men det nuvarande prestationsinriktade ersättningssystemet är sannolikt den främsta förklaringen till utgiftsökningen. Under de senaste åren har därför ett antal olika åtgärder vidtagits för att dämpa utgiftsutvecklingen. Samtidigt har mer genomgripande förändringar på sikt i tandvårdsförsäkringen och dess konstruktion diskuterats.
Riksförsäkringsverket har redovisat sitt uppdrag till regeringen den 27 september 1990 (RFV anser 1990:7). Riksförsäkringsverket har utformat ett förslag till bastandvårdspaket som kan erbjudas de försäkrade till en fast kostnad. Paketet bör enligt riksförsäkringsverket innehålla undersökning inkl. diagnos och terapiförslag, erforderliga röntgen, ifyllande av undersökningsformulär samt förebyggande åtgärder motsvarande ungefär 10--15 minuters behandling för tandpolering eller annan enkel förebyggande åtgärd. Helt tandlösa patienter med helprotes bör erbjudas ett särskilt baspaket med reducerad försäkringsersättning. Patientens kostnad för baspaketet förutsätts motsvara kostnaden för ett läkarbesök inom offentlig vård. Det genomsnittliga intervallet för baspaketet kan antas bli ca 15 månader. Tilläggspaket med ytterligare profylax för motsvarande patientavgift erbjuds patienter med särskilt hög frekvens tandsjukdomar. Tandvårdsförsäkringens merkostnad för bastandvård enligt förslaget exkl. tilläggspaket beräknas av verket vara i storleksordningen 500--700 milj.kr. per år. -- Att uppväga denna merkostnad genom minskade kostnader i andra delar av försäkringen medför enligt verket en risk att patienter med stort behandlingsbehov får ett sämre försäkringsskydd och därmed ökade tandvårdskostnader. Som alternativ framför verket därför ett etappvis genomförande av bastandvården, med en första etapp omfattande de åldersgrupper som nyligen lämnat den regelbundna barn- och ungdomstandvården. De skulle därmed stimuleras till fortsatt regelbunden tandvård med minskade framtida kostnader för tandvårdsförsäkringen som resultat. Merkostnaden för bastandvård för försäkrade i åldern 20--29 år, som beräknas till 90--110 milj.kr. per år, torde enligt verket kunna finansieras genom några begränsade förändringar i ersättningssystemet.
I rapporten finns även förslag till andra förändringar i ersättningsreglerna som i några fall leder till ökade kostnader för försäkringen men i övrigt innebär kostnadsminskningar. Bl.a. föreslås införande av en fast ersättning för protetik.
I 1991 års budgetproposition anförde dåvarande socialministern att ytterligare utredning och överväganden behövdes i frågan om införandet av bastandvård. Hon bedömde det därför angeläget att genom försöksverksamhet skaffa underlag för ett beslut samt redogjorde för utrednings- och utvecklingsarbete som påbörjats inom några landsting, främst landstingen i Blekinge, Bohuslän, Gävleborg och Kristianstad samt folktandvården i Göteborg. I propositionen begärdes godkännande av vissa riktlinjer för försöksverksamhet inom tandvårdsområdet. De olika försöksverksamheterna skall syfta till en jämnare resursfördelning inom riket och en bättre hushållning med resurserna. De skall vidare innebära decentralisering av ansvaret från central statlig nivå till lokal nivå och möjlighet till ökad avreglering. Olika system skall prövas för ersättning från försäkringen till huvudmännen med utgångspunkt från att ersättningen beräknas efter ett visst belopp per individ som omfattas av försöket. Några av försöken omfattar även en satsning på undersökande och förebyggande åtgärder, bl.a. i form av bastandvård. En ersättningsmodell med klara incitament för patienterna att genom bättre förebyggande arbete -- främst i form av egeninsatser -- kunna förbättra tandhälsan och därmed sänka sina vårdavgifter har utvecklats för försöksverksamhet. Det bör också öppnas möjlighet att försöksvis helt eller delvis tillämpa lokalt anpassade ersättningssystem i stället för den nuvarande tandvårdstaxan. En viktig utgångspunkt för samtliga försöksverksamheter är att patienterna inte skall komma att vidkännas några avgiftshöjningar. Inom försöken kan såväl försäkringskassans som landstingets roll komma att förändras väsentligt. I något av försöken kan det också bli aktuellt att frångå nuvarande regler för anslutning till försäkringen. Försöksverksamheterna borde kunna påbörjas den 1 juli 1991 och pågå under en tid av högst tre år med årlig uppföljning. -- Riksdagen har godkänt de föreslagna riktlinjerna (1990/91:SfU11, rskr. 200).
Fr.o.m. den 1 juli 1991 har vissa ändringar gjorts beträffande högkostnadsskyddet, avgiftsfri tandvård, s.k. estetisk tandvård och behandlingsperiodens längd.
I motion 1990/91:Sf296 (yrkande 8) anför Sten Svensson m.fl. (m) att ett nytt taxesystem bör införas som om möjligt tillgodoser att patienten skyddas mot stora och oförutsedda tandvårdskostnader. Taxesystemet och övriga regler skall stimulera till rationella arbetsformer och effektivitet samt främja utvecklingen av ny teknik och nya behandlingsmetoder och en sund konkurrens. Regelbunden tandvård skall stimuleras. Taxesystemet och övriga regler skall utformas så att en arvodesnivå kan uppnås som ger full kostnadstäckning. Detta innebär att arvodet skall möjliggöra investeringar, underhåll och utbildning för personalen samt givetvis en skälig ersättning för utfört arbete. Enklast kan detta ske genom att totalarvodet bestäms av vårdgivaren medan försäkringens ersättning sker enligt en av regeringen fastställd taxa. Härigenom kan försäkringens utgifter lättare hållas under kontroll samtidigt som vårdgivaren själv gör de avvägningar som måste ske vid all prissättning. Motionärerna anser att ett nytt taxesystem enligt dessa principer snarast bör utredas. Motionärerna anför vidare (yrkande 9) att konkurrensvillkoren för privattandläkarna och folktandvården skall vara likvärdiga, vilket inte är fallet i dag. Folktandvårdens vuxentandvård subventioneras årligen av landstingen med ca 1 miljard kronor. För att markera vikten av lika konkurrensvillkor bör en neddragning av statsbidraget till hälso- och sjukvården beräknas med utgångspunkt från ett med 500 milj.kr. minskat statsbidrag för år 1992. I yrkande 5 begär motionärerna ett tillkännagivande om att en viss taxemässig stimulans till etablering inom glesbygdsområden kan vara motiverad när etableringsbegränsningarna upphör.
I två motioner kritiseras begränsningen i rätten att få debitera arvode enligt specialisttaxa. Sigge Godin m.fl. (fp) anför i motion 1990/91:Sf358 (yrkande 2) att privatpraktiserande specialisttandläkare bör omfattas av samma ersättningsvillkor som offentliganställda kollegor. Han begär ett tillkännagivande om vikten av konkurrens även inom specialisttandvården. Karin Israelsson m.fl. (c) begär i motion 1990/91:Sf217 (yrkande 3) förslag om att nyetablerade specialister inom privattandvården får tillämpa specialisttaxa. Härigenom erbjuds den enskilde större valfrihet och tillgången på specialister tillgodoses.
Som utskottet anfört i föregående avsnitt är det viktigt att främja konkurrensen och därigenom även effektiviteten inom tandvården. Inom regeringskansliet föreligger som nämnts förslag från riksförsäkringsverket om ändringar i tandvårdstaxan och med anledning av dessa förslag har en treårig försöksverksamhet inletts, som årligen skall utvärderas. Mot denna bakgrund utgår utskottet från att regeringen kommer att överväga hur tandvårdstaxan lämpligen bör utformas och vilka förändringar i övrigt som behöver vidtas för att tillgodose kravet på ökad konkurrens och effektivitet inom tandvården. Något uttalande från riksdagens sida är således inte påkallat med anledning av motionerna 1990/91:Sf217 yrkande 3, 1990/91:Sf296 yrkandena 5, 8 och 9 och 1990/91:Sf358 yrkande 2.
I motion 1990/91:Sf232 anför Ragnhild Pohanka m.fl. (mp) att de flesta som saknar egna tänder är pensionärer. För pensionärer med ingen eller mycket låg ATP är utgifterna för en tandprotes betungande. Motionärerna anför vidare att de som har proteser före 65 års ålder mestadels är låginkomsttagare. De begär därför en utredning om behovet av kostnadsfria tandproteser.
Utskottet har tidigare behandlat frågan om kostnadsfria tandproteser (se senast 1990/91:SfU5). Utskottet anförde därvid att kostnaderna för tandproteser skall regleras inom ramen för tandvårdsförsäkringen och inte såsom fallet är beträffande övriga proteser genom sjukvårdsersättning. Utskottet kunde av kostnadsskäl inte medverka till en ändring av tandvårdstaxan i syfte att tillgodose den föreliggande motionen om kostnadsfria tandproteser. Dessutom bedömde utskottet att en sådan ändring skulle kunna medföra stora gränsdragningsproblem beträffande såväl vilka slag av proteser som vilka grupper av försäkrade som skulle omfattas av ändringen. Utskottet erinrade även om att riksförsäkringsverkets rapport (RFV anser 1990:7) innehöll en principmodell för tandvårdsersättning för fast och avtagbar protetik.
Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning och avstyrker bifall till motion 1990/91:Sf232.
Amalgamsanering m.m.
Tandvårdsförsäkringen betalar hela kostnaden för sådan behandling som anges i 9 § tandvårdstaxan. Enligt paragrafens första stycke gäller detta 1. behandling som görs till följd av medfödd missbildning i käkområdet eller ansiktet, såvida inte missbildningen är av endast ringa omfattning, 2. behandling av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller ansiktet, 3. behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot dentala material, 4. behandling av tandskada på epileptiker som uppkommit vid epileptiskt anfall eller 5. behandling som görs till följd av muntorrhet på grund av strålbehandling eller Sjögrens syndrom.
Alla typer av odontologisk behandling ersätts. Kravet är dock att behandlingsbehovet skall ha ett direkt samband med den medfödda missbildningen, förvärvade defekten etc.
I riksförsäkringsverkets allmänna råd (1989:8) Tandvårdsförsäkringen anges efter ändring fr.o.m. den 1 juli 1991 att avvikande reaktion mot dentala material kan yttra sig i form av allergi eller lichenförändringar. De allmänna råden bygger på socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1991:6) om utredning av patienter som sätter sina symtom i samband med kvicksilver från amalgam. I socialstyrelsens allmänna råd som utfärdats den 15 mars 1991 anges beträffande effekter på hälsan av kvicksilver från amalgam att kvicksilver kan orsaka allergiska kontakteksem. Detta är dock sällsynt. I några fall har det gått att konstatera orala symtom såsom övergående svullnad, rodnad, erosioner och s.k. oral lichen. Orsaken till oral lichen är osäker. Slemhinneförändringarna försvinner dock ofta sedan amalgamfyllningar i kontakt med läsionerna avlägsnats. Socialstyrelsen anger vidare att några samband i övrigt mellan långvarig kvicksilverexponering hos vuxna via amalgam och utveckling av effekter på hälsan inte har kunnat fastslås. Studier av befolkningsgrupper har inte kunnat visa något samband mellan amalgamfyllningar och symtom eller sjukdomar, vilket dock inte utesluter att samband i enskilda fall skulle kunna förekomma. Ett antal fallrapporter där sådana samband antagits föreligga har också publicerats.
Vid sidan av den avgiftsfria tandvården finns fr.o.m. den 1 juli 1989 utökade möjligheter för patienter att få ersättning vid utbyte av amalgamfyllningar. I de fall man inte har kunnat konstatera samband mellan sjukdomsbesvär och amalgam kan patienten få amalgamsaneringen ersatt som vid annan tandvårdsbehandling, dvs. ersättning med 40, 50 resp. 75 % från tandvårdsförsäkringen.
Sådan ersättning kunde enligt riksförsäkringsverkets allmänna råd före den 1 juli 1991 utges under följande förutsättningar. För uteslutande av att det fanns någon odontologisk förklaring till patientens besvär skulle besvären utredas av specialisttandläkare. Vidare skulle patienten vara utredd av en läkare med viss specialistkompetens. Läkaren förutsattes därvid ha gjort en helhetsbedömning av patientens situation för att utesluta medicinska orsaker till patientens besvär. Läkaren skulle ange om amalgamutbyte var tillrådligt med hänsyn till patientens allmänna hälsotillstånd och patientens psykosociala situation. Dessutom skulle utbyte av amalgamfyllningar förhandsprövas hos försäkringskassan innan behandling påbörjades.
Under hösten 1990 beslöt riksdagen (1990/91:SfU5, rskr. 34) att med anledning av några motioner ge regeringen till känna att det var rimligt att den som på grund av sjukdomsbesvär ville byta ut sina amalgamfyllningar skulle kunna göra det på ett enkelt sätt och till en rimlig kostnad. De olika utredningar som riksförsäkringsverket ansåg borde föregå en amalgamsanering var såväl kostnadskrävande som tidsödande. Patienter som inte fick byta ut sina amalgamfyllningar kostnadsfritt, därför att utredning inte kunnat fastställa samband mellan deras avvikande reaktion och amalgamfyllningar, borde omfattas av huvudregeln om ersättning inom tandvårdsförsäkringen.
I en motion från den allmänna motionstiden 1991, nämligen 1990/91:Sf358 (yrkande 4) av Sigge Godin m.fl. (fp), förutsätter motionärerna mot bakgrund av riksdagens tillkännagivande att riksförsäkringsverket och socialstyrelsen snarast gör en översyn av rekommendationerna om tillämpningen av bestämmelserna i tandvårdstaxan vad gäller utbyte av amalgamfyllningar så att nya bestämmelser kan gälla fr.o.m. den 1 juli 1991. Detta bör enligt motionärerna ges regeringen till känna.
Riksförsäkringsverket har fr.o.m. den 1 juli 1991 ändrat sina anvisningar så att patienter som begär utbyte av amalgamfyllningar på grund av att de upplever sig vara skadade av dessa och som har långvariga sjukdomssymptom kan få ersättning om följande förutsättningar är uppfyllda. En läkare med specialistkompetens bör personligen ha gjort en medicinsk utredning av patientens tillstånd. Läkaren förutsätts därvid ha gjort en helhetsbedömning av patientens situation och dokumenterat den i ett utlåtande. Utlåtandet bör utmynna i ett uttalande om att det med hänsyn till patientens allmänna hälsotillstånd inte föreligger några hinder att byta ut amalgamfyllningarna. Liksom tidigare skall utbyte av amalgamfyllningar dessutom förhandsprövas hos försäkringskassan innan behandling påbörjas.
Utskottet konstaterar att riksförsäkringsverkets rekommendationer inte längre omfattar krav på utredning av specialisttandläkare. Vidare kan läkarutlåtandet vara mer begränsat till sin omfattning. Syftet med motion 1990/91:Sf358 yrkande 4 är således i viss mån tillgodosett. Utskottet förutsätter emellertid att riksförsäkringsverket noga följer tillämpningen av de nya anvisningarna och något uttalande från riksdagens sida med anledning av motionen är således inte påkallat.
I en motion från den allmänna motionstiden 1991, 1990/91:Sf358 yrkande 5, begär Sigge Godin m.fl. (fp) att patienter med Sjögrens syndrom skall omfattas av avgiftsfri tandvård. Utskottet konstaterar att denna patientgrupp efter en ändring i tandvårdstaxan fr.o.m. den 1 juli 1991 omfattas av kostnadsfri tandvård såvitt avser behandling som görs till följd av muntorrhet på grund av sjukdomen. Motionen är således numera tillgodosedd.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande etableringsbegränsningen m.m. att riksdagen avslår motionerna 1990/91:Sf217 yrkandena 1 och 2, 1990/91:Sf296 yrkandena 4, 6 och 7 och 1990/91:Sf358 yrkandena 1 och 3, res. 1 (s) - motiv.
2. beträffande tandvårdstaxan att riksdagen avslår motionerna 1990/91:Sf217 yrkande 3, 1990/91:Sf296 yrkandena 5, 8 och 9 och 1990/91:Sf358 yrkande 2, res. 2 (s) - motiv.
3. beträffande kostnadsfria tandproteser att riksdagen avslår motion 1990/91:Sf232,
4. beträffande tandvårdsersättning vid amalgamsanering att riksdagen avslår motion 1990/91:Sf358 yrkande 4,
5. beträffande Sjögrens syndrom att riksdagen avslår motion 1990/91:Sf358 yrkande 5,
Stockholm den 5 november 1991
På socialförsäkringsutskottets vägnar
Gullan Lindblad
I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Doris Håvik (s), Birgitta Dahl (s), Börje Nilsson (s), Lena Öhrsvik (s), Hans Dau (m), Nils-Olof Gustafsson (s), Pontus Wiklund (kds), Leif Bergdahl (nyd), Gustaf von Essen (m), Widar Andersson (s), Rune Backlund (c), Barbro Sandberg (fp) och Inge Garstedt (m).
Reservationer
1. Etableringsbegränsningen m.m. (mom.1 -- motiveringen)
Doris Håvik, Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Lena Öhrsvik, Nils-Olof Gustafsson och Widar Andersson (alla s) anser att den del av utskottets yttrande som på s. 5 börjar med "Utskottet anser" och slutar med "och 3." bort ha följande lydelse:
Bestämmelserna om etableringsbegränsning för privattandläkare var från början tidsbegränsade men gäller sedan hösten 1985 tills vidare (prop. 1985/86:51, SfU 6, rskr. 72). Motiven för en fortsatt etableringsbegränsning var såväl att anpassa tandvårdsresurserna till behov och samhällsekonomiskt utrymme som att uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare mellan och inom regioner. Utskottet framhöll därvid att anslutningen av tandläkare till tandvårdsförsäkringen får betydande ekonomiska konsekvenser för försäkringen och att i det rådande samhällsekonomiska läget den begränsade resursökning som kan komma i fråga därför måste styras till de kommuner som har störst behov. Härigenom kunde även en utjämning uppnås såväl mellan- som inomregionalt. Mot denna bakgrund ansåg utskottet att det var helt nödvändigt med en fortsatt etableringsbegränsning för privattandläkare. Med samma motivering har utskottet därefter vid flera tillfällen avstyrkt motionsyrkanden om upphävande av etableringsbegränsningen (se senast 1990/91:SfU5).
Enligt utskottets mening äger de ovan angivna skälen för en etableringskontroll alltjämt giltighet. Utskottet avstyrker därför bifall till motionerna 1990/91:Sf217 yrkande 1, 1990/91:Sf296 yrkandena 4 och 6 och 1990/91:Sf358 yrkande 1.
Vad gäller barn- och ungdomstandvården har utskottet tidigare (se senast 1990/91:SfU5) framhållit att det är väsentligt att barn- och ungdomstandvården är samlad hos folktandvården. Utskottet har vidare framhållit att en utvidgning av tandvårdsförsäkringen till att omfatta även barn och ungdomar skulle medföra väsentligt ökade kostnader för försäkringen. Utskottet har därvid hänvisat bl.a. till att föredragande statsrådet i propositionen till tandvårdslagen (prop. 1984/85:79 s. 32--33) konstaterade att den organiserade barn- och ungdomstandvården, som landstingen genom folktandvården enligt dåvarande folktandvårdslag ansvarade för, hade nått mycket goda resultat och att barnen hade fått en stadigt förbättrad tandhälsa. En viktig förutsättning för de goda resultaten hade varit att vården hade omfattat alla barn. Organisationen av barn- och ungdomstandvården med ett enhetligt ersättningsbelopp per barn hade vidare stimulerat till ett långsiktigt tänkande, inriktat på att nå en så god hälsa för barnen som möjligt till en låg kostnad. Inslaget av förebyggande åtgärder hade varit stort. Detta var självfallet fördelaktigt även ur samhällsekonomisk synpunkt. Statsrådet ansåg mot denna bakgrund att ansvaret för barn- och ungdomstandvården oförändrat borde ligga kvar på landstinget. Vidare borde vården bedrivas av folktandvårdens egen personal. Statsrådet angav dock att det i vissa situationer kunde vara lämpligt att göra undantag från denna regel. I t.ex. en glesbygd där reseavstånden för barnen annars skulle kunna bli mycket långa kunde det för barnens skull vara en ändamålsenlig uppläggning att landstinget slöt ett avtal med en privat vårdgivare om att denne skulle ombesörja vården.
Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning beträffande barn- och ungdomstandvården och avstyrker bifall till motionerna 1990/91:Sf217 yrkande 2, 1990/91:Sf296 yrkande 7 och 1990/91:Sf358 yrkande 3.
2. Tandvårdstaxan (mom. 2 -- motiveringen)
Doris Håvik, Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Lena Öhrsvik, Nils-Olof Gustafsson och Widar Andersson (alla s) anser att den del av utskottets yttrande som på s. 8 börjar med "Som utskottet" och slutar med "yrkande 2." bort ha följande lydelse:
Som ovan framgår bereds inom regeringskansliet ett förslag från riksförsäkringsverket om ändringar i tandvårdstaxan som bl.a. innefattar införande av s.k. bastandvård. Den föregående regeringen ansåg att ytterligare utredning och överväganden behövdes i frågan om införandet av bastandvård och att det var angeläget att genom försöksverksamhet skaffa underlag för ett beslut. I 1991 års budgetproposition begärdes därför godkännande av vissa riktlinjer för försöksverksamhet inom tandvårdsområdet. Försöksverksamheterna borde kunna påbörjas den 1 juli 1991 och pågå under en tid av högst tre år med årlig uppföljning. De olika försöksverksamheterna skulle syfta till en jämnare resursfördelning inom riket och en bättre hushållning med resurserna. De skulle vidare innebära decentralisering av ansvaret från central statlig nivå till lokal nivå och möjlighet till ökad avreglering. Bl.a. skulle olika system prövas för ersättning från försäkringen till huvudmännen med utgångspunkt från att ersättningen beräknas efter ett visst belopp per individ som omfattas av försöket. Några av försöken skulle även omfatta en satsning på undersökande och förebyggande åtgärder. Det borde också öppnas möjlighet att försöksvis helt eller delvis tillämpa lokalt anpassade ersättningssystem i stället för den nuvarande tandvårdstaxan. Riksdagen godkände de föreslagna riktlinjerna (1990/91:SfU11, rskr. 200).
Utskottet anser att resultatet av försöksverksamheterna bör avvaktas innan några större förändringar görs i tandvårdstaxans konstruktion. Riksdagen bör därför avslå motionerna 1990/91:Sf217 yrkande 3, 1990/91:Sf296 yrkandena 5, 8 och 9 och 1990/91:Sf358 yrkande 2.