Tandvårdsförsäkringen
Betänkande 1990/91:SfU5
Socialförsäkringsutskottets betänkande
1990/91:SFU05
Tandvårdsförsäkringen
Innehåll
1990/91 SfU5
Sammanfattning
I betänkandet behandlas ett antal motioner som väckts under den allmänna motionstiden 1990. Motionerna rör frågor om att avskaffa etableringsbegränsningen för privattandläkare, om en utvidgning av tandvårdsförsäkringen till att omfatta barn och ungdomar, om tandvårdstaxans nivå med hänsyn till kostnadsutvecklingen och om en utvidgning av privattandläkares rätt att tillämpa specialisttaxa, om kostnadsfri tandvård för personer med Sjögrens syndrom och om kostnadsfria tandproteser, om högkostnadsskyddet vid vissa sjukdomar samt frågor om kostnader för omgörning av behandling på grund av avvikande reaktion mot amalgam.
Utskottet avstyrker bifall till samtliga motioner. Till betänkandet har fogats elva reservationer.
Motionerna
1989/90:Sf222 av Anita Stenberg och Ragnhild Pohanka (mp) vari yrkas 1. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag att utfärda föreskrifter om att samband mellan amalgam och sjuklig påverkan skall anses föreligga om inte betydligt starkare skäl talar emot, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att besök hos hänvisningstandläkare inkl. undersökningar bör hanteras på samma sätt som hos vanlig läkare, 3. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag att via tandvårdstaxan förenkla möjligheten att byta ut amalgamfyllningar vid misstänkt kvicksilverförgiftning.
1989/90:Sf227 av Ragnhild Pohanka och Eva Goës (mp) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär en utredning om behovet av kostnadsfria tandproteser.
1989/90:Sf231 av Lars Werner m.fl. (vpk) vari yrkas 1. att riksdagen hos regeringen begär förslag om att människor som av läkare konstaterats ha blivit sjuka av tandamalgam skall få tandsanering utförd med kostnadstäckning via tandvårdsförsäkringen, 2. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag att utfärda föreskrifter om att samband mellan amalgam och sjuklig påverkan skall anses föreligga om inte betydligt starkare skäl talar emot det.
1989/90:Sf258 av Sigge Godin m.fl. (fp) vari yrkas 1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av lagen om allmän försäkring så att etableringskontrollen för privattandläkare avskaffas, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att nuvarande begränsningar för privattandläkares rätt till specialisttaxa upphävs, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om möjligheterna för barn och ungdomar att anlita annan tandläkare än folktandvårdens, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att personer med ett ej verifierat samband mellan amalgam och därav möjligen orsakade sjukdomssymptom skall omfattas av tandvårdsförsäkringens huvudregel.
1989/90:Sf263 av Karin Israelsson m.fl. (c) vari yrkas 1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring i lagen om allmän försäkring så att etableringskontrollen för privattandläkare avskaffas, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts rörande tandvårdsförsäkringens inriktning mot mera förebyggande insatser, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts rörande den nya tandvårdsförsäkringens regler för ersättning vid utbyte av tandlagningsmaterial på grund av överkänslighet.
1989/90:Sf276 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas 5. att riksdagen hos regeringen begär förslag som ger barn och ungdomar rätt att omfattas av tandvårdsförsäkringen så att kostnadsfri tandvård kan sökas även inom privattandvården, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om höjning av tandvårdstaxan, 7. att riksdagen beslutar att upphäva etableringsbegränsningsreglerna för privatpraktiserande tandläkare inkl. specialisttandläkare.
1989/90:Sf294 av Karin Wegestål och Birthe Sörestedt (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kostnadsfri tandvård för patienter med Sjögrens syndrom.
1989/90:Sf299 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas 2. att riksdagen hos regeringen begär förslag om att nyetablerade specialister inom privattandvården får tillämpa specialisttaxa, 3. att riksdagen hos regeringen begär förslag om avskaffad etableringskontroll för tandläkare samt taxestimulans främst för glesbygdsetablering, 4. att riksdagen hos regeringen begär förslag om att barntandvården integreras i tandvårdsförsäkringen, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en översyn av tandvårdsförsäkringens taxenivåer med hänsyn till kostnadsutvecklingen.
1989/90:Sf305 av Isa Halvarsson (fp) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag om en ändring av tandvårdsförsäkringen i enlighet med de riktlinjer som anförts i motionen.
1989/90:Sf324 av Karin Wegestål och Birthe Sörestedt (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om betydelsen av tandvårdstaxans utformning i förhållande till en bättre tandhälsa.
1989/90:Sf366 av Lars Werner m.fl. (vpk) vari yrkas 2. att riksdagen hos regeringen begär förslag innebärande att tandvård i vissa fall skall inordnas under högkostnadsskyddet i enlighet med vad som anförts i motionen. Motiveringen återfinns i motion 1989/90:So315.
1989/90:Sf369 av Marianne Andersson i Vårgårda och Jan Hyttring (c) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ersättningsreglerna vid amalgamsanering, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om information till försäkringskassornas personal. Motiveringen återfinns i motion 1989/90:So537.
Utskottet
Inledning
Den allmänna tandvårdsförsäkringen, som infördes år 1974, ingår i sjukförsäkringen. De grundläggande bestämmelserna om tandvårdsförsäkringen finns i 2 kap. 3§ lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL. Försäkringen omfattar tandvård som meddelas vid folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg eller lämnas av tandläkare som är uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. Ersättning utges enligt grunder som regeringen efter förslag av riksförsäkringsverket fastställer för högst två år i sänder. Försäkringen omfattar inte tandvård åt försäkrad som inte fyller minst 20 år under det år behandlingen påbörjas. Ersättning för bl.a. oralkirurgisk behandling utges enligt bestämmelserna för sjukvård.
Tandvårdsförsäkringen ersätter kostnaderna för vuxnas tandvård enligt tandvårdstaxan med 40% upp till 3000 kr. och med 75% för kostnader därutöver. Grunderna för ersättning är intagna i tandvårdstaxan (1973:638).
I tandvårdslagen (1985:125) anges att varje landstingskommun skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. Även i övrigt skall landstinget verka för en god tandhälsa hos befolkningen. I lagen anges vidare att folktandvården --den tandvård som landstinget självt bedriver --skall svara för dels regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år då de fyller 19 år, dels specialisttandvård för vuxna, dels övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämpligt. Barn- och ungdomstandvården, som enligt ovan inte omfattas av tandvårdsförsäkringen, skall vara avgiftsfri för patienten. Sedan några år tillbaka är barn- och ungdomstandvården fullt utbyggd. För vuxentandvården är målsättningen att folktandvården skall svara för ca 35% av denna tandvård.
Etableringskontrollen
För att tandvård som inte meddelas vid folktandvård, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg skall omfattas av tandvårdsförsäkringen krävs, som framgått ovan, att den tandläkare som lämnar vården är uppförd på en av försäkringskassan upprättad förteckning. Enligt övergångsbestämmelserna till den lag varigenom den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes får riksförsäkringsverket -- för att uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare mellan olika delar av landet -- i den utsträckning som behövs föreskriva bl.a. att tandläkare som efter utgången av år 1975 avser att påbörja verksamhet i enskild tandvård inte skall föras upp på sådan förteckning. Riksförsäkringsverket har i föreskrifter (RFFS 1988:9) angivit de närmare villkoren för när en tandläkare får föras upp på förteckning.
I fyra motioner begärs att etableringskontrollen för tandläkare avskaffas.
Sten Svensson m.fl. kritiserar kontrollen i motion 1989/90:Sf276 (yrkande 7) och hemställer att riksdagen beslutar upphäva etableringsbegränsningsreglerna för privatpraktiserande tandläkare inkl. specialisttandläkare.
Gullan Lindblad m.fl. anser i motion 1989/90:Sf299 (yrkande 3 delvis) att etableringskontrollen varit verkningslös från regionalpolitisk synpunkt och att den i vart fall i nuvarande situation med överskott på tandläkare är omotiverad. Motionärerna påpekar vidare att kontrollen är ett hinder även för offentligt anställda tandläkare som vid nedläggning av en tandvårdscentral står utan etableringsrätt samt begär förslag om att etableringskontrollen avskaffas.
Sigge Godin m.fl. anser i motion 1989/90:Sf258 (yrkande 1) att enskilda medborgare själva bör få välja vilken tandläkare de vill gå till och att, då det i dag inte råder någon brist på tandläkare, människornas efterfrågan på tandvård bör styra tandläkarnas etablering. Motionärerna anser det mycket tveksamt om de totala kostnaderna för tandvården hålls nere genom etableringskontrollen och hänvisar till att undersökningar av tandvårdens kostnader visat att de privata tandläkarna har lägre kostnader än folktandvården. De anser att förutsättningarna för en mer rationell verksamhet torde öka om det finns konkurrerande privatpraktiserande tandläkare och att en fri etableringsrätt således ger de största förutsättningarna för en tandvård som är anpassad till patientens behov. De begär därför förslag om avskaffande av etableringskontrollen.
Även Karin Israelsson m.fl. påtalar i motion 1989/90:Sf263 (yrkande 1) patienternas brist på valfrihet i fråga om tandläkare och anser att etableringsrätten i dag saknar betydelse för att fördela tandläkare till de orter där det i dag kan råda viss tandläkarbrist. Motionärerna anser att det för närvarande saknas behov av en etableringsbegränsning för privattandläkare och begär därför förslag om att etableringskontrollen avskaffas.
Bakgrunden till den gällande etableringskontrollen är följande. I samband med riksdagens beslut år 1973 om den allmänna tandvårdsförsäkringen fastställdes ett program för landstingens utbyggnad av folktandvården. För att säkerställa den planerade utbyggnaden infördes i övergångsbestämmelserna till 1973 års tandvårdsreform en möjlighet för riksförsäkringsverket att, om verket fann anledning anta att folktandvårdens behov av tandläkare skulle bli otillräckligt tillgodosett, föreskriva att en tandläkare inte fick föras upp på förteckning hos allmän försäkringskassa. Begränsningsregeln skulle ursprungligen gälla fram till utgången av år 1975, men dess giltighet har därefter förlängts i flera omgångar. Genom beslut hösten 1985 gäller begränsningsregeln tills vidare (prop. 1985/86:51, SfU 6, rskr. 72). Motiven för en fortsatt etableringsbegränsning var såväl att anpassa tandvårdsresurserna till behov och samhällsekonomiskt utrymme som att uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare mellan och inom regioner. Utskottet framhöll därvid att anslutningen av tandläkare till tandvårdsförsäkringen får betydande ekonomiska konsekvenser för försäkringen och att i det rådande samhällsekonomiska läget den begränsade resursökning som kan komma i fråga därför måste styras till de kommuner som har störst behov. Härigenom kunde även en utjämning uppnås såväl mellan- som inomregionalt. Mot denna bakgrund ansåg utskottet att det var helt nödvändigt med en fortsatt etableringsbegränsning för privattandläkare. Med samma motivering har utskottet därefter vid flera tillfällen avstyrkt motionsyrkanden om upphävande av etableringsbegränsningen (se senast 1989/90:SfU1).
Enligt utskottets mening äger de ovan angivna skälen för en etableringskontroll alltjämt giltighet. Utskottet avstyrker därför bifall till motionerna 1989/90:Sf258 yrkande 1, 1989/90:Sf263 yrkande 1, 1989/90:Sf276 yrkande7 och 1989/90:Sf299 yrkande 3 i denna del.
Barn- och ungdomstandvård
Som framgått av inledningen omfattas tandvården för barn och ungdomar inte av tandvårdsförsäkringen. I stället svarar landstingskommunerna för avgiftsfri tandvård åt barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år.
Frågan om att inlemma barn- och ungdomstandvården i tandvårdsförsäkringen har också föranlett motionsyrkanden. Sten Svensson m.fl. anser i motion 1989/90:Sf276 (yrkande 5) att barn och ungdomar bör kunna välja vårdgivare på samma ekonomiska villkor och begär förslag om ändring av tandvårdsförsäkringen så att de kan söka kostnadsfri tandvård också hos privattandläkare. Gullan Lindblad m.fl. framhåller i motion 1989/90:Sf299 (yrkande 4) värdet av familjetandvård. För att underlätta för föräldrar och barn att vända sig till samma tandläkare bör enligt motionärerna barntandvården integreras i tandvårdsförsäkringen. Motionärerna påpekar att inom ett par landsting remitteras barn till privattandläkare, när föräldrarna så begär, varvid tandvården helt bekostas av landstinget. De begär att regeringen lägger fram förslag om att barntandvården integreras i tandvårdsförsäkringen. Sigge Godin m.fl. framhåller i motion 1989/90:Sf258 (yrkande 3) också värdet av att barn och ungdomar ges valfrihet i fråga om tandläkare och av att privattandläkare kan erbjuda familjetandvård. Motionärerna anser att den allmänna tandvårdsförsäkringen bör utvidgas till att omfatta även barn- och ungdomstandvården och begär ett tillkännagivande härom.
Utskottet har tidigare behandlat motionsyrkanden om en utvidgning av den allmänna tandvårdsförsäkringen till att omfatta barn och ungdomar.
Utskottet har i sitt av riksdagen godkända betänkande 1988/89:SfU7 hänvisat till att i propositionen till tandvårdslagen (prop. 1984/85:79 s. 32--33) föredragande statsrådet konstaterade att den organiserade barn- och ungdomstandvården, som landstingen genom folktandvården enligt dåvarande folktandvårdslag ansvarade för, hade nått mycket goda resultat och att barnen hade fått en stadigt förbättrad tandhälsa. En viktig förutsättning för de goda resultaten hade varit att vården hade omfattat alla barn. Organisationen av barn- och ungdomstandvården med ett enhetligt ersättningsbelopp per barn hade vidare stimulerat till ett långsiktigt tänkande, inriktat på att nå en så god hälsa för barnen som möjligt till en låg kostnad. Inslaget av förebyggande åtgärder hade varit stort. Detta var självfallet fördelaktigt även ur samhällsekonomisk synpunkt. Statsrådet ansåg mot denna bakgrund att ansvaret för barn- och ungdomstandvården oförändrat borde ligga kvar på landstinget. Vidare borde vården bedrivas av folktandvårdens egen personal. Statsrådet angav dock att det i vissa situationer kunde vara lämpligt att göra undantag från denna regel. I t.ex. en glesbygd där reseavstånden för barnen annars skulle kunna bli mycket långa kunde det för barnens skull vara en ändamålsenlig uppläggning att landstinget slöt ett avtal med en privat vårdgivare om att denne skulle ombesörja vården.
Vid riksdagens behandling av propositionen ansåg socialutskottet (SoU 1984/85:12) det viktigt att slå fast att folktandvården hade ett primärt ansvar för barn- och ungdomstandvården. Utskottet instämde i att det i barnens intresse i t.ex. en glesbygd kunde vara lämpligt att göra undantag från principen att vården skulle ges av folktandvårdens egen personal men detta måste vederbörande landsting bedöma på eget ansvar. Utgångspunkten borde emellertid vara att landstinget självt skulle sörja för att det fanns en uppbyggd och fungerande barn- och ungdomstandvård med tillräckligt utrymme även för förebyggande och uppsökande verksamhet. Detta var motiverat bl.a. av kravet på att vården, och då inte minst den förebyggande vården, skulle nå alla barn, även sådana med t.ex. sociala problem i hemmiljön eller med långvarig sjukdom eller handikapp.
Socialförsäkringsutskottet har senast i betänkande 1989/90:SfU1 för sin del framhållit att det är väsentligt att barn- och ungdomstandvården är samlad hos folktandvården. Utskottet har vidare framhållit att en utvidgning av tandvårdsförsäkringen till att omfatta även barn och ungdomar skulle medföra väsentligt ökade kostnader för försäkringen.
Vad sålunda tidigare anförts äger fortfarande giltighet, och utskottet vill mot denna bakgrund inte medverka till att tandvårdsförsäkringen utvidgas till att omfatta barn och ungdomar. Motionerna 1989/90:Sf258 yrkande 3, 1989/90:Sf276 yrkande 5 och 1989/90:Sf299 yrkande 4 bör därför avslås.
Tandvårdstaxan
Taxenivån
De bestämmelser som reglerar villkoren för ersättning från tandvårdsförsäkringen återfinns, som nämnts ovan, i tandvårdstaxan. Taxan innehåller också bestämmelser om de högsta belopp som en tandläkare får tillgodogöra sig. Arvode utgår i allmänhet per behandlingsåtgärd (s.k. styckepris) men kan i vissa fall utgå efter tidsåtgång. Tandvårdstaxan fastställs av regeringen efter förslag av riksförsäkringsverket. Riksförsäkringsverkets förslag föregås av överläggningar med representanter för folktandvård, tandläkare och tandtekniker. Taxans giltighet är begränsad i tiden. Den nuvarande taxan gäller längst till utgången av juni 1991.
I motion 1989/90:Sf276 (yrkande 6) anför Sten Svensson m.fl. att ersättningstaxan inte tillåtits följa kostnadsutvecklingen i folktandvården, vilket minskar möjligheterna till nyinvesteringar och hotar vårdkvaliteten. Motionärerna begär att detta ges regeringen till känna. I motion 1989/90:Sf299 (yrkande 5) anför Gullan Lindblad m.fl. att kostnadsutvecklingen inom tandvården särskilt på material- och teknikersidan har gått snabbare än pris- och löneutvecklingen i stort och att taxenivåerna därför är i behov av en snar översyn. De begär ett tillkännagivande härom. I samma motion (yrkande 3 delvis) begär motionärerna ett tillkännagivande om att en viss taxemässig stimulans till etablering inom glesbygdsområden är motiverad.
Som ovan angivits fastställs tandvårdstaxan av regeringen på förslag av riksförsäkringsverket. Förändringar av taxans arvodesnivåer till följd av bl.a. kostnadsutvecklingen föregås av överläggningar mellan riksförsäkringsverket och representanter för folktandvård, tandläkare och tandtekniker. Såvitt avser tandläkararvoden har ersättningsnivån höjts för tiden den 1 januari--den 30 juni 1989 med i genomsnitt 6%, och för tiden den 1 juli 1989--den 30 juni 1990 med i genomsnitt ytterligare 6,2% och för tiden därefter med i genomsnitt ytterligare 6,4%. Utskottet utgår från att skälig hänsyn härvid har tagits till kostnadsutvecklingen. Motionerna 1989/90:Sf276 yrkande 6 och 1989/90:Sf299 yrkande 5 bör enligt utskottets uppfattning inte föranleda någon riksdagens åtgärd. Utskottet, som ovan avstyrkt bifall till motionsyrkanden om avskaffande av etableringskontrollen för privattandläkare, anser inte heller att någon särskild taxestimulans bör ske för etablering i glesbygd. Härmed avstyrks bifall även till motion 1989/90:Sf299 yrkande 3 i aktuell del.
Rätten till specialisttaxa
Enligt övergångsbestämmelser till tandvårdstaxan får privatpraktiserande tandläkare som har specialistkompetens i någon av specialiteterna tandsystemets kirurgiska sjukdomar, tandlossningssjukdomar, rotbehandling eller tandreglering och som vid utgången av år 1972 var verksam i enskild tandvård,när han ger tandvård inom sin specialitet,beräkna arvode enligt specialisttaxa. I samband med vissa ändringar som gjordes i tandvårdstaxan fr.o.m. den 1 februari 1987 infördes även en möjlighet för privatpraktiserande tandläkare, som vid utgången av september 1986 var verksam i enskild tandvård och som före denna tidpunkt förvärvat specialistkompetens i oral protetik, att, när han ger tandvård inom sin specialitet, beräkna arvode som med högst 30% överstiger de belopp som anges i taxan.
I två motioner kritiseras begränsningen i rätten att få arvode enligt specialisttaxa. Gullan Lindblad m.fl. anför i motion 1989/90:Sf299 (yrkande 2) att den privata sidan svarar för tre fjärdedelar av allmäntandvården medan den privata specialisttandvården minskar och att det därför är angeläget att skapa balans mellan allmäntandvård och specialistvård på privatsidan. Därför och för att möjliggöra ett fritt tandläkarval för patienterna bör enligt motionärerna även nyetablerade specialister inom privattandvården få tillämpa specialisttaxa, och de begär att regeringen lägger fram förslag härom. Sigge Godin m.fl. betonar i motion 1989/90:Sf258 (yrkande 2) behovet av valmöjligheter och konkurrens även inom specialisttandvården och begär ett tillkännagivande om att nuvarande begränsningar för privattandläkares rätt till specialisttaxa bör upphävas.
Utskottet har tidigare behandlat frågan om en utökad rätt för privattandläkare att tillämpa specialisttaxa (se senast 1989/90:SfU1). Utskottet har därvid anfört följande. Alltsedan tandvårdsförsäkringen infördes har landstingen haft ansvaret för specialisttandvården. I samband med riksdagens beslut (prop. 1984/85:79, SoU 12, rskr. 143) om en tandvårdslag anfördes som skäl för att landstingen även fortsättningsvis skulle svara för specialisttandvården bl.a. följande. Specialisttandläkaren utför mer komplicerade arbeten efter remiss från folktandvårdens distriktsvård. En annan väsentlig uppgift för specialisttandläkarna är att vara konsulter åt samt att utbilda tandläkarna inom allmäntandvården. Specialisterna kan --om de är knutna till folktandvården -- på ett avgörande sätt medverka till att effektiva vårdprogram utarbetas och genomförs. Landstingens hittillsvarande ansvar för specialisttandvården har vidare medfört att den begränsade men efter hand ökande tillgången på specialister har kunnat spridas över landet. Det är önskvärt att denna utveckling fortsätter. Det är också viktigt att se till att den resurs som specialisttandläkarna utgör utnyttjas så effektivt som möjligt. Mot denna bakgrund har utskottet inte ansett sig kunna medverka till en utvidgning av privattandläkares rätt till specialisttaxa.
Utskottet ser inget skäl att nu frångå denna uppfattning och avstyrker således bifall till motionerna 1989/90:Sf258 yrkande 2 och 1989/90:Sf299 yrkande2.
Tandvårdstaxans inriktning
Som ovan framgått utgår arvode enligt tandvårdstaxan i allmänhet per behandlingsåtgärd och i vissa fall efter tidsåtgång.
I tandvårdslagen anges som mål för tandvården en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär bl.a. att den skall vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder.
I två motioner berörs frågan om tandvårdstaxans inriktning. Karin Israelsson m.fl. anser i motion 1989/90:Sf263 (yrkande 2) att inriktningen på mera profylaktiska insatser måste gynnas av en tandvårdsförsäkring både såvitt avser den enskildes avgift och ersättningen för tandläkarens/tandhygienistens arbetsinsatser, och motionärerna begär ett tillkännagivande om att tandvårdsförsäkringen måste inriktas mot mera förebyggande insatser. Karin Wegestål och Birthe Sörestedt kritiserar i motion 1989/90:Sf324 den nuvarande tandvårdstaxan, som de ser snarast som ett hinder för en seriös satsning på förbättrad tandhälsa för hela befolkningen. Eftersom vårdgivaren ersätts per utförd åtgärd, har vårdgivaren enligt motionärerna inget ekonomiskt intresse av att patienten får en förbättrad tandhälsa, och ersättningssystemet kan också leda till övervård. Motionärerna anser att kraven i tandvårdslagen skulle motsvaras bättre om tandvårdstaxan i stället utformas så att vårdgivaren ersätts för tandhälsa, och de begär ett tillkännagivande om betydelsen av tandvårdstaxans utformning för att ge det förebyggande tandvårdsarbetet en starkare ställning inom tandvårdsförsäkringen.
Riksförsäkringsverket redovisade under hösten 1987 på regeringens uppdrag sin bedömning av de försäkringsmässiga konsekvenserna av vissa ändringar i tandvårdstaxan, bl.a. införande av s.k. bastandvårdspaket. Verket presenterade därvid också ett alternativt förslag till behandlingspaket för regeringens fortsatta överväganden.
Riksförsäkringsverket har nyligen på regeringens uppdrag avlämnat ytterligare en rapport (Riksförsäkringsverket anser 1990:7) Regeringens uppdrag att utarbeta förslag till ändringar i tandvårdstaxan.
Uppdraget avsåg att utarbeta ett detaljerat förslag till en ändrad tandvårdstaxa, inkl. erforderliga författningsändringar. Som bakgrund till uppdraget framhölls följande.
Det gällande försäkringssystemet bygger alltjämt på principerna om ersättning per utförd prestation och s.k. taxeneutralitet. Detta innebär att vårdgivaren i genomsnitt skall erhålla samma ersättning per tidsenhet oberoende vilken behandlingsåtgärd som utförs enligt taxan. En taxekonstruktion av det slaget stimulerar till hög produktion, men den styr härigenom också i alltför hög grad mot en reparativ och rehabiliterande vårdinriktning inom tandvården, vilket inte svarar mot intentionerna i gällande tandvårdslag, enligt vilken särskild vikt skall läggas vid de förebyggande åtgärderna. -- Trots att det under de senaste åren blivit uppenbart att tandhälsan successivt har förbättrats för större delen av befolkningen och allt talar för att denna utveckling kommer att fortgå, fortsätter emellertid sjukförsäkringens utgifter för tandvård att öka på ett otillfredsställande sätt. Orsakerna till detta är flera, men det prestationsinriktade ersättningssystemet har starkt bidragit. Mycket talar också för att antalet av försäkringen ersatta behandlingar som inte är odontologiskt nödvändiga successivt ökar, inkl. vissa typer av implantat, liksom behandlingar där estetisk indikation är huvudskäl. -- Den redovisade utvecklingen visar på behovet av en reformering av tandvårdsförsäkringen och tillhörande taxesystem så att detta område bättre svarar mot både tandvårdslagens mål och krav och den framtida förväntade tandhälsosituationen. En sådan förändring skapar inte bara förutsättningar för att grupper som i dag har en otillfredsställande tandvård kan få erforderlig vård, utan är också motiverad från samhällsekonomisk synpunkt och bör på sikt kunna leda till lägre offentliga tandvårdsutgifter.
Riktlinjerna för utformningen av förslaget till en reformerad tandvårdstaxa borde enligt en till regeringens beslut fogad PM vara dels att alla försäkrade skall stimuleras till regelbundna vårdbesök för s.k. bastandvård, dels att för all övrig tandvård gällande taxekonstruktion i princip bör bibehållas, dels att tandvård och tandvårdsmaterial som inte bedöms vara odontologiskt nödvändig för att nå ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat i fortsättningen inte skall omfattas av tandvårdsförsäkringens ersättningsregler och dels att förändringarna av tandvårdsförsäkringen och tillhörande taxesystem skall rymmas inom ramen för nuvarande försäkringsutgifter.
Den s.k. bastandvården avsågs omfatta undersökning, röntgen och förebyggande åtgärder till en fast och schabloniserad försäkringsersättning för vårdgivaren oberoende av om delar av åtgärdspaketet utförs av annan personalkategori än tandläkare och till en fast avgift för patienten motsvarande kostnaden för ett läkarbesök inom öppen offentlig vård. Åtgärdspaketet skall erbjudas alla försäkrade med viss regelbundenhet.
I fråga om taxekonstruktionen borde verket göra en bedömning av behovet av förändringar, förenklingar och förbättringar.
Av inskränkningen av ersättningsberättigad tandvård och tandvårdsmaterial följde t.ex. att sådana behandlingar där estetisk indikation är huvudskäl inte skall omfattas av tandvårdsförsäkringen, vilket tydligare borde framgå av både taxan och verkets anvisningar till denna.
Eftersom föreslagna ändringar skulle rymmas inom ramen för nuvarande försäkringsutgifter för tandvården borde sådana ändringar som beräknas leda till en utgiftsökning uppvägas av en motsvarande utgiftsminskning på annat område inom tandvårdstaxan. Som exempel på en sådan åtgärd angavs införande av en mindre självrisk för varje reparativ eller rehabiliterande behandling innan försäkringsersättning lämnas. Ett högkostnadsskydd av i princip nuvarande karaktär borde finnas kvar i det ändrade ersättningssystemet.
Mot bakgrund av de givna riktlinjerna anger riksförsäkringsverket i sin rapport bl.a. följande.
Bastandvård kan erbjudas de försäkrade i form av ett åtgärdspaket till en fast kostnad. Paketet bör innehålla undersökning inkl. diagnos och terapiförslag, erforderliga röntgen, ifyllande av undersökningsformulär samt förebyggande åtgärder motsvarande ungefär 10--15 minuters behandling för tandpolering eller annan enkel förebyggande åtgärd. Helt tandlösa patienter med helprotes bör erbjudas ett särskilt baspaket med reducerad försäkringsersättning. Patientens kostnad för baspaketet förutsätts motsvara kostnaden för ett läkarbesök inom offentlig vård. Det genomsnittliga intervallet för baspaketet kan antas bli ca 15 månader. Tilläggspaket med ytterligare profylax för motsvarande patientavgift erbjuds patienter med särskilt hög frekvens tandsjukdomar. Tandvårdsförsäkringens merkostnad för bastandvård enligt förslaget exkl. tilläggspaket beräknas av verket vara i storleksordningen 500--700 milj. kr. per år. -- Att uppväga denna merkostnad genom minskade kostnader i andra delar av försäkringen medför enligt verket en risk att patienter med stort behandlingsbehov får ett sämre försäkringsskydd och därmed ökade tandvårdskostnader. Som alternativ framför verket därför ett etappvis genomförande av bastandvården, med en första etapp omfattande de åldersgrupper som nyligen lämnat den regelbundna barn- och ungdomstandvården. De skulle därmed stimuleras till fortsatt regelbunden tandvård med minskade framtida kostnader för tandvårdsförsäkringen som resultat. Merkostnaden för bastandvård för försäkrade i åldern 20--29 år, som beräknas till 90--110 milj. kr. per år, torde enligt verket kunna finansieras genom några begränsade förändringar i ersättningssystemet.
Översynen av tandvårdstaxan har i övrigt lett till förslag i fråga om högkostnadsskyddet, avgiftsfri tandvård, s.k. estetisk tandvård, förhandsprövningsinstitutet, behandlingsperiodens längd och avlägsnande av visdomständer. I fråga om s.k. estetisk tandvård föreslår verket i enlighet med sina direktiv för att bättre kunna avgränsa den vård som ersätts enligt bestämmelserna i tandvårdstaxan att i taxan anges att endast sådan vård som görs för att få ett odontologiskt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat skall ersättas av försäkringen, att vissa behandlingar skall ersättas av försäkringen endast under speciella indikationer samt beträffande implantationsprotetiken vissa begränsningar av partiella implantat. -- Förslagen såvitt avser högkostnadsskyddet och avgiftsfri tandvård redovisas närmare i särskilda avsnitt nedan.
De möjligheter till besparingar som nämns i verkets rapport avser dels införande av en fast ersättning för protetik, dels införande av flera ersättningsnivåer inom högkostnadsskyddet eller enbart en höjning av nuvarande högkostnadsgräns, dels en sänkning av eller borttagande av ersättningen för kostnader för tandtekniskt material, dels en reducering av ersättningen för konserverande behandling.
Riksförsäkringsverkets rapport bereds för närvarande inom regeringskansliet. Enligt utskottets uppfattning bör denna beredning avvaktas, och utskottet avstyrker därmed bifall till motionerna 1989/90:Sf263 yrkande 2 och 1989/90:Sf324.
Högkostnadsskyddet
Enligt gällande ersättningsregler inom tandvårdsförsäkringen svarar försäkringen för 40% av kostnaden för tandvården inkl. tandtekniskt material. I syfte att begränsa patientens kostnader för mer omfattande tandvårdsbehov svarar försäkringen för 75% av kostnaderna när dessa under en behandlingsperiod överstiger 3000 kr. Återstoden betalas av den försäkrade genom patientavgift. I vissa speciella fall betalar försäkringen hela kostnaden för tandvården.
I riksförsäkringsverkets ovan nämnda rapport föreslås i avsikt att minska de vårdstyrande effekterna av dessa ersättningsregler att flera ersättningsnivåer införs. Som exempel anger verket nivåerna 40% vid en behandlingskostnad upp till 2000 kr., 50% vid en behandlingskostnad mellan 2000 och 7000 kr. och 75% vid en behandlingskostnad överstigande 7000 kr. Detta förslag skulle enligt verket innebära oförändrade kostnader för försäkringen och minskade tandvårdskostnader för flertalet patienter.
Lars Werner m.fl. påpekar i motion 1989/90:Sf366 (yrkande 2) att vissa kroniska sjukdomstillstånd påverkar den sjukes tandstatus på ett negativt sätt och att samma problem finns bland vissa andra grupper, t.ex. personer med svåra kramper eller med dåliga eller obefintliga fingerfunktioner som i olika situationer tvingas använda sina tänder som "tekniska hjälpmedel". Det är enligt motionärerna logiskt att man vid sådana sjukdomar och skador där tänderna far illa även betraktar tandvården som en del av sjukvården och inordnar tandvården i dessa fall under sjukvårdens högkostnadsskydd. Motionärerna begär därför att regeringen skall lägga fram förslag härom.
Det s.k. högkostnadsskyddet inom sjukvården är avsett att skydda de försäkrade som till följd av sjukdom eller handikapp ofta behöver utnyttja den öppna sjukvården och köpa läkemedel. Det innebär i princip att en person blir befriad från ytterligare kostnader för vårdbesök och läkemedel när han har betalat avgift för sammanlagt 15 läkarvårdsbesök eller inköp av prisnedsatta läkemedel. Befrielsen gäller under en 12-månadersperiod räknat från första vårdbesöket eller inköpet. -- I proposition 1990/91:51 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. föreslås till följd av den träffade överenskommelsen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen att reglerna om det särskilda skyddet mot höga sjukvårds- och läkemedelskostnader ändras så att kostnadsbefrielse uppnås när de sammanlagda utgifterna för vård och behandling samt läkemedel uppgår till 1500 kr. eller mer, om inte sjukvårdshuvudmannen bestämmer ett lägre belopp. -- Det samlade förmånssystemet för försäkrade med betydande kostnader för sjukdom och handikapp är nu föremål för utredning av en särskild kommitté (S 1990:04, dir. 1990:34). Kommittén skall lämna förslag till de förändringar i förmånssystemet inom socialförsäkringen som är påkallade för att uppnå bättre rättvisa mellan olika grupper av försäkrade som har betydande kostnader för läkemedel, förbrukningsartiklar, vård och annan behandling samt resor till följd av sjukdom eller handikapp.
Med hänsyn till den utredning om det samlade förmånssystemet och det däri ingående högkostnadsskyddet som således pågår avstyrker utskottet bifall till motion 1989/90:Sf366 yrkande2.
Avgiftsfri tandvård
Tandvårdsförsäkringen betalar hela kostnaden för sådan behandling som anges i 9 § tandvårdstaxan. Enligt paragrafens första stycke gäller detta 1. behandling som görs till följd av medfödd missbildning i käkområdet eller ansiktet, såvida inte missbildningen är av endast ringa omfattning, 2. behandling av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller ansiktet, 3. behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot dentala material, 4. behandling av tandskada på epileptiker som uppkommit vid epileptiskt anfall eller 5. behandling som görs till följd av muntorrhet på grund av strålbehandling.
Alla typer av odontologisk behandling ersätts. Kravet är dock att behandlingsbehovet skall ha ett direkt samband med den medfödda missbildningen, förvärvade defekten etc.
Frågan om tandvårdskostnaden för patienter med Sjögrens syndrom tas upp i motion 1989/90:Sf294 av Karin Wegestål och Birthe Sörestedt. Motionärerna framhåller att den muntorrhet som sådana patienter drabbas av leder till att tänderna angrips svårt av karies och att de därför måste ha kontinuerlig tandvård och kvalificerad hjälp med munhygienen och att de även har särskilda problem med att använda tandprotes och i stället måste få implantat. Patienterna åsamkas följaktligen stora kostnader, och det är enligt motionärerna rimligt att de erhåller kostnadsfri tandvård i likhet med dem som har motsvarande problem på grund av strålbehandling. Motionärerna begär därför ett tillkännagivande om att även patienter med Sjögrens syndrom skall få kostnadsfri tandvård.
Utskottet lämnade i sitt betänkande 1989/90:SfU1 en ingående redogörelse för Sjögrens syndrom och bakgrunden till nuvarande bestämmelser. Utskottet var vid sin behandling av frågan inte berett att tillstyrka att 9§ tandvårdstaxan utvidgades till att omfatta även patienter med Sjögrens syndrom.
I riksförsäkringsverkets ovan nämnda rapport föreslås att rätten till kostnadsfri tandvård utvidgas till att gälla även patienter som är muntorra på grund av Sjögrens syndrom. Rapporten bereds för närvarande inom regeringskansliet, och utskottet anser att resultatet av denna beredning bör avvaktas. Utskottet avstyrker sålunda bifall till motion 1989/90:Sf294.
I motion 1989/90:Sf227 anför Ragnhild Pohanka och Eva Goës att de flesta som saknar egna tänder är pensionärer och att, för pensionärer med ingen eller mycket låg ATP, utgifterna för en tandprotes är betungande. Motionärerna begär därför en utredning om behovet av kostnadsfria tandproteser.
Utskottet har tidigare behandlat frågan om kostnadsfria tandproteser (se senast 1988/89:SfU7). Utskottet anförde därvid att kostnaderna för tandproteser skall regleras inom ramen för tandvårdsförsäkringen och inte såsom fallet är beträffande övriga proteser genom sjukvårdsersättning. Utskottet kunde av kostnadsskäl inte medverka till en ändring av tandvårdstaxan i syfte att tillgodose den föreliggande motionen om kostnadsfria tandproteser. Dessutom bedömde utskottet att en sådan ändring skulle kunna medföra stora gränsdragningsproblem beträffande såväl vilka slag av proteser som vilka grupper av försäkrade som skulle omfattas av ändringen.
Utskottet, som vill erinra om att riksförsäkringsverkets rapport innehåller en principmodell för tandvårdsersättning för fast och avtagbar protetik, vidhåller den angivna uppfattningen och avstyrker bifall till motion 1989/90:Sf227.
Amalgamsanering
Enligt 9§ första stycket p. 3 tandvårdstaxan betalar försäkringskassan hela arvodet och kostnaden för tandtekniskt material för behandling som görs om på grund av avvikande reaktion för dentala material. Tandläkarens behandlingsförslag skall godkännas av försäkringskassan innan behandlingen görs om.
I riksförsäkringsverkets allmänna råd (1989:8) Tandvårdsförsäkringen anges att avvikande reaktion mot dentala material kan yttra sig i form av allergi, lichenförändringar eller kvicksilverförgiftning. Vad gäller kvicksilverförgiftning hänvisas till att i socialstyrelsens allmänna råd [SOSFS (M) 1988:9] om utredning av patienter med symtom som antagits bero på kvicksilverexponering från amalgam samt om användning av amalgam anges att personer med symtom som antas bero på kvicksilverförgiftning från amalgam bör genom läkares försorg genomgå sådan medicinsk utredning som besvären kan motivera. Vidare anges att diagnosen bör grundas på positiva kriterier såsom karaktäristiska besvär, känd exponering och förhöjd kvicksilverkoncentration i blod/urin. I sådana fall rekommenderar riksförsäkringsverket att patienten får avgiftsfri tandvård vid utbyte av amalgamfyllningarna mot annat material.
Socialstyrelsen rekommenderar följande utredning: genomgång av tidigare och aktuell kvicksilverexponering notering av förekomst av munslemhinneförändringar registrering av antalet amalgamfyllningar registrering av eventuell förekomst av tremor, symtom som asteni, oro etc. analys av kvicksilver i helblod på alla patienter med besvär som är förenliga med kvicksilverförgiftning samt vid stark oro om detta; urinanalyser kan göras.
Beträffande kvicksilverkoncentrationer anges att sådan i helblod (B-Hg) under 50 nmol/l anses normalt och talar starkt emot en symtomgivande kvicksilverexponering. Om den överstiger 50 nmol/l rekommenderas nytt blodprov samt även urinprov för kvicksilveranalys. Vid kvicksilverkoncentrationer över 50 nmol/l eller över 75 nmol/l i urin (U-Hg) i kontrollprov, bör kontakt tas med yrkesmedicinsk klinik för vidare utredning.
Kliniska erfarenheter har enligt socialstyrelsen visat att vissa av rekommendationerna i styrelsens allmänna råd behöver aktualiseras och ses över. Den av styrelsen nyligen bildade tungmetallgruppen för hälso-, sjuk- och tandvården skall medverka i detta arbete. Gruppen skall i övrigt bl.a. behandla frågan om hur utvecklingen av nya tandersättningsmaterial kan stimuleras, kostnadsaspekter kring amalgamutbyte och hur tandvårdspersonal skall kunna påverkas att i mindre utsträckning använda amalgam m.m.
Vid sidan av den avgiftsfria tandvården finns fr.o.m. den 1 juli 1989 utökade möjligheter för patienter att få ersättning vid utbyte av amalgamfyllningar. I de fall man inte har kunnat konstatera samband mellan sjukdomsbesvär och amalgam kan patienten få amalgamsaneringen ersatt som vid annan tandvårdsbehandling med 40 resp. 75 % från tandvårdsförsäkringen. Ersättning enligt 6 och 7 §§ tandvårdstaxan utges under förutsättning att följande krav är uppfyllda: 1. För uteslutande av att det finns någon odontologisk förklaring till patientens besvär skall besvären utredas av specialisttandläkare. 2. Patienten skall vara utredd av en läkare som har viss specialistkompetens. Läkaren förutsätts därvid ha gjort en helhetsbedömning av patientens situation för att utesluta medicinska orsaker till patientens besvär. Läkaren skall ange om amalgamutbyte är tillrådligt med hänsyn till patientens allmänna hälsotillstånd och patientens psykosociala situation. 3. Utbyte av amalgamfyllningar skall förhandsprövas hos försäkringskassan innan behandling påbörjas. Syftet med förhandsprövning är i dessa fall bl.a. att skydda patienten mot onödiga kostnader. Vidare ger en registrering genom förhandsprövning möjlighet till systematisk uppföljning av dessa fall.
Möjligheterna att byta ut amalgamfyllningar kostnadsfritt eller annars med ersättning från tandvårdsförsäkringen behandlas i flera motioner.
Sigge Godin m.fl. betonar i motion 1989/90:Sf258 (yrkande 4) att patienter som har problem med amalgamfyllningar måste mötas med respekt och deras uppgifter måste tas på allvar. Motionärerna anser det vara rimligt att patienter som inte får byta ut sina amalgamfyllningar kostnadsfritt därför att utredning inte kunnat fastställa samband mellan deras avvikande reaktion och amalgamfyllningar åtminstone omfattas av huvudregeln om ersättning inom tandvårdsförsäkringen. Motionärerna begär därför ett tillkännagivande om att personer med ett ej verifierat samband mellan amalgam och därav möjligen orsakade sjukdomssymtom skall omfattas av tandvårdsförsäkringens huvudregel. Isa Halvarsson anser i motion 1989/90:Sf305 att de regler som gäller för utbyte av amalgamfyllningar är sällsynt byråkratiska och inte heller resulterar i lika behandling av alla patienter över hela landet. Motionären framhåller att patienternas oro bör mötas med respekt och att de bör ha möjlighet att för en rimlig kostnad få byta ut sina amalgamfyllningar. Hon begär därför ett förslag till ändring av tandvårdstaxan så att patienterna utan krångliga regler omfattas av den vanliga taxan.
Karin Israelsson m.fl. anför i motion 1989/90:Sf263 (yrkande 3) att allergier och andra lättare eller svårare symtom för vissa tandfyllningsmaterial, främst amalgam men även kompositer, måste ägnas särskild uppmärksamhet i en kommande tandvårdsförsäkring samt att all omsorg skall läggas ned för att finna godtagbara lösningar på saneringsarbetet och acceptabla ekonomiska kostnader för den patient som har besvär av sitt tandlagningsmaterial. Motionärerna begär ett tillkännagivande om den nya tandvårdsförsäkringens regler för ersättning vid utbyte av tandlagningsmaterial på grund av överkänslighet. Marianne Andersson och Jan Hyttring anser i motion 1989/90:Sf369 att ett stort antal patienter vägras rätten till ersättning trots att deras sammanlagda symtom visar på kvicksilverförgiftning. Enligt motionärerna bör symtomen tillmätas större betydelse vid fastställande av diagnos, och de begär (yrkande 1) ett tillkännagivande härom. Vidare anser motionärerna att tillämpningen av ersättningsreglerna varierar från en försäkringskassa till en annan, och de begär (yrkande 2) att den handläggande personalen på kassorna bör få bättre information.
Lars Werner m.fl. anför i motion 1989/90:Sf231 att enligt en genomförd enkät närmare 370000 människor anser sig vara kvicksilverpåverkade genom sina amalgamfyllningar och att 100000 av dem påbörjat eller slutfört amalgamsanering, men att få av dem fått sin sanering bekostad genom tandvårdsförsäkringen. Motionärerna anser att tillämpningen av tandvårdstaxans s.k. omgörningsparagraf måste göras mer generös så att de människor som genom läkare rekommenderas att byta ut sina amalgamfyllningar får full kostnadsersättning samt att de som visat sig lida av dental kvicksilverförgiftning måste erhålla ekonomiskt stöd av samhället. Motionärerna anser vidare att den s.k. bevisregeln som tillämpas inom arbetsskadeförsäkringen bör tillämpas även vid amalgamsanering så att samband mellan amalgam och sjuklig påverkan skall anses föreligga om inte betydligt starkare skäl talar emot det. De begär (yrkande 1) förslag om att människor som av läkare konstaterats ha blivit sjuka av tandamalgam skall få tandsanering utförd med kostnadstäckning via tandvårdsförsäkringen och (yrkande 2) att socialstyrelsen ges i uppdrag att utfärda föreskrifter om att samband mellan amalgam och sjuklig påverkan skall anses föreligga om inte betydligt starkare skäl talar emot det.
Anita Stenberg och Ragnhild Pohanka hänvisar i motion 1989/90:Sf222 också till bevisregeln inom arbetsskadeförsäkringen och begär (yrkande 1) att en motsvarande regel skall gälla vid amalgamsanering. De begär vidare (yrkande 3) att socialstyrelsen ges i uppdrag att via tandvårdstaxan förenkla möjligheten att byta ut amalgamfyllningar vid misstänkt kvicksilverförgiftning samt (yrkande 2) ett tillkännagivande om att besök hos hänvisningstandläkare inkl. undersökningar bör hanteras på samma sätt som hos vanlig läkare.
Liksom vid sin behandling av dessa frågor vid förra årets riksmöte (se 1989/90:SfU1) vill utskottet framhålla att det vid en ifrågasatt kvicksilverförgiftning är viktigt med hänsyn till patientens bästa att en grundlig medicinsk och odontologisk utredning görs. Utskottet anser därför att socialstyrelsens rekommendationer i detta avseende bör följas. Beträffande motionsförslagen om att arbetsskadeförsäkringslagens bevisregel skall tillämpas vid prövningen av om amalgamutbyte helt skall bekostas av tandvårdsförsäkringen vill utskottet anföra följande. En förutsättning för att samband enligt denna bevisregel skall anses föreligga är till en början att den skadade kan konstateras ha varit utsatt för en skadlig faktor som sannolikt har kunnat orsaka sjukdomsbesvär av den typ den skadade drabbats av. I allmänhet måste man därför kunna diagnostisera sjukdomsbesvären. Först sedan dessa förhållanden är klarlagda kan bevisregeln tillämpas och sålunda samband anses föreligga mellan en skadlig inverkan och de sjukdomsbesvär vederbörande drabbats av. Utskottet ser ingen principiell skillnad mellan denna bevisregel och den som tillämpas inom tandvårdsförsäkringen. Kan man konstatera att någon drabbats av kvicksilverförgiftning kommer även ett eventuellt amalgamutbyte att helt bekostas av tandvårdsförsäkringen. Såväl vad gäller bedömningen av "den skadliga faktorn" som själva diagnostiseringen är naturligtvis den fortsatta forskningen om kvicksilver och amalgam av betydelse, och utskottet förutsätter att riksförsäkringsverket löpande anpassar sina rekommendationer till nya kunskaper och erfarenheter på området. -- Utskottet vill även erinra om den av socialstyrelsen bildade tungmetallgruppens arbete med översyn av socialstyrelsens rekommendationer m.m.
Med det anförda anser utskottet att någon ändring av reglerna om avgiftsfritt utbyte av amalgamfyllningar inte bör göras för närvarande och avstyrker bifall till motionerna 1989/90:Sf222 yrkandena 1 och 3, 1989/90:Sf231 och 1989/90:Sf369 yrkande1.
Utskottet anser med det anförda inte heller att tillämpligheten av tandvårdstaxans vanliga ersättningsregler med avseende på utbyte av amalgamfyllningar för närvarande bör ändras och avstyrker bifall till motionerna 1989/90:Sf258 yrkande 4, 1989/90:Sf263 yrkande 3 och 1989/90:Sf305. Utskottet vill emellertid erinra om att frågan om förändringar, förenklingar och förbättringar i tandvårdstaxans konstruktion ingår i den ovan nämnda rapport från riksförsäkringsverket som för närvarande bereds inom regeringskansliet.
I fråga om information till försäkringskassornas personal vill utskottet framhålla att riksförsäkringsverket har ansvar för att verka för att socialförsäkringssystemet tillämpas likformigt och rättvist och för den centrala informations- och utbildningsverksamheten på området. Utskottet, som utgår från att verket följer försäkringskassornas tillämpning av bl.a. reglerna om ersättning från tandvårdsförsäkringen, anser därför att motion 1989/90:Sf369 yrkande 2 inte behöver föranleda någon riksdagens åtgärd.
Funktionen hänvisningstandläkare finns inte fastslagen i någon central författning. S.k. hänvisningstandläkare utbildades av socialstyrelsen i enlighet med ett regeringsuppdrag från juli 1984. Dessa tandläkares uppgift skulle vara att informera om tandersättningsmaterialens användningsområde samt riskerna för olika former av biverkningar och tekniska komplikationer. Utbildningen genomfördes i början av 1985 med minst en hänvisningstandläkare per huvudmannaområde, och socialstyrelsen försökte senare följa upp denna utbildning med information och ytterligare konferenser. I samband med att socialstyrelsen gav ut sina ovan nämnda allmänna råd i maj 1988 förklarade styrelsen att den fortsättningsvis inte avsåg att genomföra några speciella informations- och utbildningsinsatser gentemot hänvisningstandläkare utan utgick från att varje huvudman själv ordnade omhändertagandet av aktuell patientgrupp inom sjukvården på det sätt som lokalt ansågs mest lämpligt, varvid givetvis borde eftersträvas ett enkelt och rationellt samarbete mellan sjukvården och tandvården. -- Frågan om att fortsätta verksamheten med s.k. hänvisningstandläkare avgörs således av varje huvudman själv. Undersökning som genomförs av hänvisningstandläkare kan likställas med sådan undersökning som genomförs av specialisttandläkare enligt riksförsäkringsverkets ovan nämnda allmänna råd.
Frågan om ersättning för utredningskostnader i samband med ifrågasatt avvikande reaktion för amalgam har tidigare behandlats av utskottet. I sitt av riksdagen godkända betänkande 1989/90:SfU1 framhöll utskottet att enligt vad utskottet hade erfarit ersatte försäkringen kostnaden för den utredning som gjorts inom tandvården förutsatt att en avvikande reaktion för dentala material verifierats. Utskottet hänvisade vidare till att enligt riksförsäkringsverkets och socialstyrelsens ovan redovisade rekommendationer ifrågavarande utredningar i första hand borde göras inom sjukvården.
Med hänsyn till det anförda anser utskottet att något riksdagens uttalande med anledning av motion 1989/90:Sf222 yrkande 2 inte är påkallat.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande etableringsbegränsning för privattandläkare att riksdagen avslår motionerna 1989/90:Sf258 yrkande 1, 1989/90:Sf263 yrkande 1, 1989/90:Sf276 yrkande 7 och 1989/90:Sf299 yrkande 3 i denna del, res. 1 (m, fp, c)
2. beträffande barn- och ungdomstandvård att riksdagen avslår motionerna 1989/90:Sf258 yrkande 3, 1989/90:Sf276 yrkande 5 och 1989/90:Sf299 yrkande4, res. 2 (m, fp)
3. beträffande tandvårdstaxan och kostnadsutvecklingen att riksdagen avslår motionerna 1989/90:Sf276 yrkande 6 och 1989/90:Sf299 yrkande5, res. 3 (m)
4. beträffande tandvårdstaxan i glesbygd att riksdagen avslår motion 1989/90:Sf299 yrkande 3 i denna del, res. 4 (m)
5. beträffande privattandläkares rätt till specialisttaxa att riksdagen avslår motionerna 1989/90:Sf258 yrkande 2 och 1989/90:Sf299 yrkande 2, res. 5 (m, fp)
6. beträffande tandvårdsförsäkringens inriktning att riksdagen avslår motionerna 1989/90:Sf263 yrkande 2 och 1989/90:Sf324,
7. beträffande högkostnadsskyddet vid viss tandvård att riksdagen avslår motion 1989/90:Sf366 yrkande2, res. 6 (v)
8. beträffande Sjögrens syndrom att riksdagen avslår motion 1989/90:Sf294,
9. beträffande kostnadsfria tandproteser att riksdagen avslår motion 1989/90:Sf227, res. 7 (v, mp)
10. beträffande kostnadsfri amalgamsanering att riksdagen avslår motionerna 1989/90:Sf222 yrkandena 1 och 3, 1989/90:Sf231 och 1989/90:Sf369 yrkande1, res. 8 (v, mp)
11. beträffande tandvårdsersättning vid amalgamsanering att riksdagen avslår motionerna 1989/90:Sf258 yrkande 4, 1989/90:Sf263 yrkande 3 och 1989/90:Sf305, res. 9 (m, fp) res. 10 (c)
12. beträffande information till försäkringskassornas personal att riksdagen avslår motion 1989/90:Sf369 yrkande2,
13. beträffande hänvisningstandläkare att riksdagen avslår motion 1989/90:Sf222 yrkande2. res. 11 (mp)
Stockholm den 7 november 1990
På socialförsäkringsutskottets vägnar
Doris Håvik
Närvarande: Doris Håvik (s), Gullan Lindblad (m), Börje Nilsson (s), Ulla Johansson (s), Sigge Godin (fp), Karin Israelsson (c), Lena Öhrsvik (s), Margit Gennser (m), Nils-Olof Gustafsson (s), Ingegerd Elm (s), Margareta Persson (s), Barbro Sandberg (fp), Rune Backlund (c), Ragnhild Pohanka (mp), Christina Pettersson (s), Bertil Persson (m) och Jan-Olof Ragnarsson (v).
Reservationer
1. Etableringsbegränsning för privattandläkare (mom.1)
Gullan Lindblad (m), Sigge Godin (fp), Karin Israelsson (c), Margit Gennser (m), Barbro Sandberg (fp), Rune Backlund (c) och Bertil Persson (m) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 5 börjar med "Bakgrunden till" och slutar med "denna del." bort ha följande lydelse:
Etableringskontrollen, som infördes när det rådde stor brist på tandläkare, var avsedd att trygga folktandvårdens tandläkarbehov. I dag finns emellertid ett visst tandläkaröverskott, och det ursprungliga motivet för en etableringskontroll har således helt bortfallit. Etableringsreglerna har heller inte förbättrat den regionala balansen av tandvårdsresurserna. Enligt utskottets mening bör människors efterfrågan på tandvård i stället styra etableringarna. Risken för att en fri etableringsrätt skulle medföra att kostnaderna för tandvårdsförsäkringen ökar i väsentlig omfattning måste anses som liten. För privattandläkare gäller, liksom för andra som driver egen rörelse, att verksamheten måste löna sig. De undersökningar av tandvårdens kostnader som gjorts har visat att de privata tandläkarna har lägre kostnader än folktandvården. Mot denna bakgrund anser utskottet att etableringsbegränsningen för privattandläkare omedelbart måste upphävas. Det anförda bör ges regeringen till känna, och regeringen bör lägga fram förslag härom för riksdagen.
dels att moment 1 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
1. beträffande etableringsbegränsning för privattandläkare att riksdagen med bifall till motionerna 1989/90:Sf258 yrkande 1, 1989/90:Sf263 yrkande 1 och 1989/90:Sf299 yrkande 3 i denna del och med anledning av motion 1989/90:Sf276 yrkande 7 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
2. Barn- och ungdomstandvård (mom. 2)
Gullan Lindblad (m), Sigge Godin (fp), Margit Gennser (m), Barbro Sandberg (fp) och Bertil Persson (m) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 7 börjar med "Vad sålunda" och slutar med "därför avslås." bort ha följande lydelse:
Tandvårdsförsäkringen omfattar tandvård åt försäkrad som fyller minst 20 år under det år behandlingen påbörjas. Landstingen svarar däremot genom folktandvården för all tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år. Detta innebär att patienter under 20 år själva får betala hela behandlingskostnaden om de väljer tandläkare utanför folktandvården. Valfriheten för denna grupp patienter är således starkt beskuren. Med nuvarande regler saknar privattandläkare dessutom möjlighet att erbjuda familjetandvård, vilket enligt utskottets uppfattning ur många synpunkter är beklagligt. Mot bakgrund av det anförda anser utskottet att den allmänna tandvårdsförsäkringen måste utvidgas till att omfatta även barn och ungdomar, och detta bör med bifall till motionerna 1989/90:Sf258 yrkande 3, 1989/90:Sf276 yrkande 5 och 1989/90:Sf299 yrkande 4 ges regeringen till känna.
dels att moment 2 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
2. beträffande barn- och ungdomstandvård att riksdagen med bifall till motionerna 1989/90:Sf258 yrkande 3, 1989/90:Sf276 yrkande 5 och 1989/90:Sf299 yrkande4 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
3. Tandvårdstaxan och kostnadsutvecklingen (mom.3)
Gullan Lindblad, Margit Gennser och Bertil Persson (alla m) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 7 börjar med "Som ovan" och på s. 8 slutar med "riksdagens åtgärd." bort ha följande lydelse:
Som framhålls i motion Sf276 har tandvårdstaxan inte tillåtits följa kostnadsutvecklingen i folktandvården. Eftersläpningen har som framhålls i motion Sf299 blivit särskilt påtaglig på grund av att kostnaderna för material och tandteknikerarbeten har stigit snabbare än den allmänna pris- och löneutvecklingen. För att en god tandvård skall kunna erbjudas de försäkrade och för att göra det möjligt för patienterna att välja tandläkare måste tandvårdstaxans ersättningsnivåer enligt utskottets uppfattning höjas. Det anförda bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
dels att moment 3 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
3. beträffande tandvårdstaxan och kostnadsutvecklingen att riksdagen med bifall till motionerna 1989/90:Sf276 yrkande 6 och 1989/90:Sf299 yrkande5 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
4. Tandvårdstaxan i glesbygd (mom. 4)
Gullan Lindblad, Margit Gennser och Bertil Persson (alla m) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 8 börjar med "Utskottet, som" och slutar med "aktuell del." bort ha följande lydelse:
Rekryteringen av tandläkare i glesbygd bör enligt utskottets uppfattning som framhålls i motion 1989/90:Sf299 stimuleras genom särskilda taxemässiga åtgärder. Detta bör ges regeringen till känna.
dels att moment 4 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
4. beträffande tandvårdstaxan i glesbygd att riksdagen med bifall till motion 1989/90:Sf299 yrkande 3 i denna del som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
5. Privattandläkares rätt till specialisttaxa (mom. 5)
Gullan Lindblad (m), Sigge Godin (fp), Margit Gennser (m), Barbro Sandberg (fp) och Bertil Persson (m) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 8 börjar med "Utskottet har" och på s. 9 slutar med "yrkande 2." bort ha följande lydelse:
Enligt utskottets mening bör det finnas valmöjligheter och konkurrens även inom specialisttandvården. De begränsningar som för närvarande råder när det gäller specialisttandläkares möjlighet att ansluta sig till tandvårdsförsäkringen bör därför snarast upphöra. Regeringen bör således vidta sådan ändring av p. 8 i tandvårdstaxans övergångsbestämmelser att nämnda syfte blir tillgodosett. Det anförda bör ges regeringen till känna.
dels att moment 5 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
5. beträffande privattandläkares rätt till specialisttaxa att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:Sf258 yrkande 2 och 1989/90:Sf299 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
6. Högkostnadsskyddet vid viss tandvård (mom.7)
Jan-Olof Ragnarsson (v) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 13 börjar med "Med hänsyn" och slutar med "yrkande 2." bort ha följande lydelse:
Som framhålls i motion 1989/90:Sf366 påverkar vissa kroniska sjukdomstillstånd den sjukes tandstatus negativt. Utskottet delar motionärernas uppfattning att tandvården vid sådana sjukdomar och skador där tänderna far illa bör betraktas som en del av övrig sjukvård och att tandvården i dessa fall bör inordnas under sjukvårdens högkostnadsskydd. Det bör ankomma på regeringen att lägga fram förslag härom.
dels att moment 7 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
7. beträffande högkostnadsskyddet vid viss tandvård att riksdagen med bifall till motion 1989/90:Sf366 yrkande2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
7. Kostnadsfria tandproteser (mom.9)
Ragnhild Pohanka (mp) och Jan-Olof Ragnarsson (v) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 14 börjar med "Utskottet har" och slutar med "motion 1989/90:Sf227." bort ha följande lydelse:
Som framhålls i motion 1989/90:Sf227 har de flesta som saknar egna tänder låga inkomster. Utgifterna för en tandprotes är därför ofta betungande. Utskottet anser därför att behovet av kostnadsfria tandproteser skyndsamt bör utredas och förslag i frågan föreläggas riksdagen.
dels att moment 9 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
9. beträffande kostnadsfria tandproteser att riksdagen med bifall till motion 1989/90:Sf227 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
8. Kostnadsfri amalgamsanering (mom.10)
Ragnhild Pohanka (mp) och Jan-Olof Ragnarsson (v) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 17 börjar med "Liksom vid" och slutar med "yrkande 1." bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att de människor som har akuta sjukdomsbesvär och som av läkare rekommenderas att byta ut sina amalgamfyllningar bör få full ersättning härför genom tandvårdsförsäkringen. Härvid bör gälla att amalgamet skall anses som orsak till en patients sjukdomsbesvär om inte betydligt starkare skäl talar emot att så är fallet. Samma typ av bevisregel skall således tillämpas vid amalgamsanering som för närvarande gäller inom arbetsskadeförsäkringen.
Vad utskottet sålunda anfört bör riksdagen med bifall till motionerna 1989/90:Sf222 yrkandena 1 och 3 och 1989/90:Sf231 yrkandena 1 och 2 och med anledning av motion 1989/90:Sf369 yrkande 1 som sin mening ge regeringen till känna.
dels att moment 10 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
10. beträffande kostnadsfri amalgamsanering att riksdagen med bifall till motionerna 1989/90:Sf222 yrkandena 1 och 3 och 1989/90:Sf231 och med anledning av motion 1989/90:Sf369 yrkande1 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
9. Tandvårdsersättning vid amalgamsanering (mom.11)
Gullan Lindblad (m), Sigge Godin (fp), Margit Gennser (m), Barbro Sandberg (fp) och Bertil Persson (m) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 17 börjar med "Utskottet anser" och på s. 18 slutar med "inom regeringskansliet." bort ha följande lydelse:
Fr.o.m. den 1 juli 1989 har införts en möjlighet för patienter att få ersättning vid amalgamsanering även om ett samband mellan amalgamet och sjukdomsbesvären inte har kunnat fastställas. För att ersättning skall kunna utges måste dock först en lång rad utredningar göras. Ersättningen motsvarar den som utges vid vanlig tandvårdsbehandling och patienten betalar den vanliga patientavgiften.
Utskottet anser att det är rimligt att den som på grund av sjukdomsbesvär vill byta ut sina amalgamfyllningar skall kunna göra det på ett enkelt sätt och till en rimlig kostnad. De olika utredningar som riksförsäkringsverket anser bör föregå en amalgamsanering är såväl kostnadskrävande som tidsödande. Enligt utskottets mening bör patienter som inte får byta ut sina amalgamfyllningar kostnadsfritt, därför att utredning inte kunnat fastställa samband mellan deras avvikande reaktion och amalgamfyllningar, omfattas av huvudregeln om ersättning inom tandvårdsförsäkringen. Det anförda bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
dels att moment 11 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
11. beträffande tandvårdsersättning vid amalgamsanering att riksdagen med bifall till motion 1989/90:Sf258 yrkande 4 och med anledning av motionerna 1989/90:Sf263 yrkande 3 och 1989/90:Sf305 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
10. Tandvårdsersättning vid amalgamsanering (mom.11)
Karin Israelsson och Rune Backlund (båda c) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 17 börjar med "Utskottet anser" och på s. 18 slutar med "inom regeringskansliet." bort ha följande lydelse:
Fr.o.m. den 1 juli 1989 har införts en möjlighet för patienter att få ersättning vid amalgamsanering även om ett samband mellan amalgamet och sjukdomsbesvären inte har kunnat fastställas. För att ersättning skall kunna utges måste dock först en lång rad utredningar göras. Ersättningen motsvarar den som utges vid vanlig tandvårdsbehandling och patienten betalar den vanliga patientavgiften.
Utskottet anser att det är rimligt att den som på grund av sjukdomsbesvär vill byta ut sina amalgamfyllningar skall kunna göra det på ett enkelt sätt och till en rimlig kostnad. Vid utformningen av nya regler för tandvårdsförsäkringen måste enligt utskottets uppfattning allergier och andra lättare eller svårare symtom för vissa tandfyllningsmaterial, främst amalgam men även kompositer, ägnas särskild uppmärksamhet. All omsorg bör läggas ned för att finna godtagbara lösningar på saneringsarbetet och acceptabla ekonomiska kostnader för den patient som har besvär av sitt tandlagningsmaterial. Det anförda bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
dels att moment 11 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
11. beträffande tandvårdsersättning vid amalgamsanering att riksdagen med bifall till motion 1989/90:Sf263 yrkande 3 och med anledning av motionerna 1989/90:Sf258 yrkande 4 och 1989/90:Sf305 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
11. Hänvisningstandläkare (mom. 13)
Ragnhild Pohanka (mp) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 18 börjar med "Frågan om" och slutar med "är påkallat." bort ha följande lydelse:
De flesta människor som har blivit sjuka med symtom som kan härröra från kvicksilver måste själva bekosta olika utredningar och provtagningar. Utskottet anser att besök hos hänvisningstandläkare inkl. undersökningar i försäkringshänseende bör hanteras på samma sätt som besök hos vanlig läkare. Det anförda bör ges regeringen till känna.
dels att moment 13 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
13. beträffande hänvisningstandläkare att riksdagen med bifall till motion 1989/90:Sf222 yrkande2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.
Innehållsförteckning
Sammanfattning1 Motionerna1 Utskottet3 Inledning3 Etableringskontrollen4 Barn- och ungdomstandvård6 Tandvårdstaxan7 Taxenivån7 Rätten till specialisttaxa8 Tandvårdstaxans inriktning9 Högkostnadsskyddet12 Avgiftsfri tandvård13 Amalgamsanering14 Hemställan19 Reservationer20 1. Etableringsbegränsning för privattandläkare (m, fp, c)20 2. Barn- och ungdomstandvård (m, fp)21 3. Tandvårdstaxan och kostnadsutvecklingen (m)21 4. Tandvårdstaxan i glesbygd (m)22 5. Privattandläkares rätt till specialisttaxa (m, fp)22 6. Högkostnadsskyddet vid viss tandvård (v)22 7. Kostnadsfria tandproteser (v, mp)23 8. Kostnadsfri amalgamsanering (v, mp)23 9. Tandvårdsersättning vid amalgamsanering (m, fp)24 10. Tandvårdsersättning vid amalgamsanering (c)24 11. Hänvisningstandläkare (mp)25