Tandvårdsförsäkringen (Betänkande 1988/89:SfU7 Socialförsäkringsutskottet)

Socialförsäkringsutskottets
betänkande
1988/89 :SfU7 1988^89

Tandvårdsförsäkringen SfU7

Sammanfattning

I betänkandet behandlas sex motioner som väckts under den allmänna
motionstiden 1987/88.

Frågan om en utvidgning av tandvårdsförsäkringen till att omfatta barn
och ungdomar behandlas i två motioner (m, fp). Motionerna avstyrks av
utskottet med hänsyn till såväl vikten av att barn- och ungdomstandvården är
samlad hos folktandvården som de ökade kostnader för försäkringen som en
sådan utvidgning skulle medföra.

I en motion (fp) begärs att samverkan skall kunna ske mellan folktandvård
och privatpraktiserande tandläkare när det gäller den tandvård som lämnas
vid sjukhus och andra institutioner. Utskottet avstyrker motionen med
hänvisning till den möjlighet som finns för landstingen att träffa vårdavtal
med privatpraktiserande tandläkare i dessa fall.

Vidare begärs i en motion (fp) att etableringsbegränsningen för privattandläkare
avskaffas. Utskottet avstyrker motionen med hänsyn till att
anslutningen av tandläkare till tandvårdsförsäkringen får betydande ekonomiska
konsekvenser för försäkringen och att den begränsade resursökning
som kan komma i fråga måste styras till kommuner med störst behov.

Förslag om att tandproteser i likhet med övriga proteser skall tillhandahållas
kostnadsfritt begärs i en motion (vpk). Utskottet, som framhåller att
kostnaderna för tandproteser bör regleras inom ramen för tandvårdsförsäkringen,
avstyrker bifall till motionen av främst kostnadsskäl.

En motion (c) tar upp frågor som har samband med omgörning av
behandling på grund av avvikande reaktion mot amalgam. Utskottet
avstyrker bifall till motionen huvudsakligen på grund av att den redan är
tillgodosedd. Utskottet avstyrker även bifall till en motion (fp) om utbildning
av bl.a. försäkringskassornas personal om kvicksilverförgiftning.

Mot bakgrund av att ansvaret för specialisttandvården åvilar landstingen
avstyrker utskottet bifall till en motion (fp) vari begärs en utvidgning av
privattandläkares rätt att tillämpa specialisttaxa.

Slutligen begärs i två motioner (fp) förändringar av tandvårdsförsäkringens
konstruktion i olika avseenden. Utskottet avstyrker bifall till motionerna
av främst kostnadsskäl.

Till betänkandet har fogats sju reservationer.

1 Riksdagen 1988/89.11 sami. Nr 7

Motioner

1988/89 :SfU7

1987/88:Sf201 av Siw Persson (fp) vari yrkas att riksdagen hos regeringen
begär en utredning om förändring av tandvårdsförsäkringens nuvarande
konstruktion.

1987/88:Sf215 av Karl-Erik Persson m.fl. (vpk) vari yrkas att riksdagen begär
att regeringen tillsätter en utredning med uppgift att utreda frågan om
kostnadsfria tandproteser samt att förslag härom snarast föreläggs riksdagen.

1987/88:Sf257 av Kenth Skårvik m.fl. (fp) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av lagen om
allmän försäkring så att etableringskontrollen för privattandläkare avskaffas,

2. att riksdagen hos regeringen begär en översyn av tandvårdsförsäkringen
i enlighet med de riktlinjer som anförs i motionen,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att nuvarande. begränsningar för privattandläkares rätt till
specialisttaxa upphävs,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om möjligheterna för barn och ungdomar att anlita annan tandläkare
än folktandvårdens,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförs om samverkan mellan privatpraktiserande tandläkare och institutioner.

1987/88:Sf286 av Anders Andersson (m) vari yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ändring av nu
gällande regler för barn- och ungdomstandvård.

1987/88:Sf319 av Siw Persson m.fl. (fp) vari yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att riksförsäkringsverkets
och försäkringskassornas personal bör utbildas om kvicksilverförgiftning.

Motiveringen återfinns i motion So475.

1987/88:Sf343 av Jan Hyttring och Marianne Andersson (c) vari yrkas att
riksdagen begär att regeringen i enlighet med motionen gör förändringar i
tandvårdstaxan.

Motiveringen återfinns i motion So506.

Utskottet

Den allmänna tandvårdsförsäkringen, som infördes år 1974, avser tandvård
åt försäkrad som fyller minst 20 år under det år behandlingen påbörjas.
Försäkringen gäller tandvård som meddelas vid folktandvårdsklinik, odontologisk
fakultet eller annars genom det allmännas försorg eller lämnas av
tandläkare, som är uppförd på en av den allmänna försäkringskassan
upprättad förteckning. Ersättning utges enligt grunder som regeringen efter
förslag av riksförsäkringsverket fastställer för högst två år i sänder. Grunder -

na är intagna i tandvårdstaxan (1973:638). Ersättning för bl.a. oralkirurgisk
behandling kan dock utges enligt bestämmelserna för sjukvård.

I tandvårdslagen (1985:125) anges att varje landstingskommun skall
erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen.
Även i övrigt skall landstinget verka för en god tandhälsa hos befolkningen. I
lagen anges vidare att folktandvården - den tandvård som landstinget självt
bedriver - skall svara för dels regelbunden och fullständig tandvård för barn
och ungdomar t.o.m. det år då de fyller 19 år, dels specialisttandvård för
vuxna, dels övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstinget
bedömer lämpligt. Barn- och ungdomstandvården, som enligt ovan inte
omfattas av tandvårdsförsäkringen, skall vara avgiftsfri för patienten. Sedan
några år tillbaka är barn- och ungdomstandvården fullt utbyggd. För
vuxentandvården är målsättningen att folktandvården skall svara för ca 35 %
av denna tandvård.

Två motioner tar upp frågor om barn- och ungdomstandvården. Således
begär Kenth Skårvik m.fl. i motion Sf257 yrkande 4 ett tillkännagivande om
att även barn och ungdomar skall omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringen.
I motionen anförs att inte endast folktandvården bör ha ansvar för
barn- och ungdomstandvård utan även privata tandläkare bör få anlitas. Med
nuvarande regler får patienter under 20 år som väljer tandläkare utanför
folktandvården själva betala hela behandlingskostnaden och har således i
realiteten ingen större valfrihet. Med nuvarande system kan privattandläkare
inte erbjuda familjetandvård. Även Anders Andersson begär i motion
Sf286 att tandvårdsförsäkringen skall utvidgas till att omfatta barn- och
ungdomstandvård. Detta för att öka patienternas valfrihet. Motionären
påpekar att förslaget visserligen medför ökade kostnader för försäkringen
men anför att totalkostnaden för tandvården troligen blir lägre eftersom
privattandvård är både effektivare och billigare än den vård som bedrivs i
landstingens regi.

I propositionen till tandvårdslagen (prop. 1984/85:79 s. 32-33) konstaterade
föredragande statsrådet att den organiserade barn- och ungdomstandvården,
som landstingen genom folktandvården enligt dåvarande folktandvårdslag
ansvarade för, hade nått mycket goda resultat och att barnen hade
fått en stadigt förbättrad tandhälsa. En viktig förutsättning för de goda
resultaten hade varit att vården hade omfattat alla barn. Organisationen av
barn- och ungdomstandvården med ett enhetligt ersättningsbelopp per barn
hade vidare stimulerat till ett långsiktigt tänkande, inriktat på att nå en så god
hälsa för barnen som möjligt till en låg kostnad. Inslaget av förebyggande
åtgärder hade varit stort. Detta var självfallet fördelaktigt även ur samhällsekonomisk
synpunkt. Statsrådet ansåg mot denna bakgrund att ansvaret för
barn- och ungdomstandvården oförändrat borde ligga kvar på landstinget.
Vidare borde vården bedrivas av folktandvårdens egen personal. Statsrådet
angav dock att det i vissa situationer kunde vara lämpligt att göra undantag
från denna regel. 11.ex. en glesbygd där reseavstånden för barnen annars
skulle kunna bli mycket långa kunde det för barnens skull vara en
ändamålsenlig uppläggning att landstinget slöt ett avtal med en privat
vårdgivare om att denne skulle ombesörja vården.

1988/89: SfU7

Vid riksdagens behandling av propositionen uttalade socialutskottet (SoU
1984/85:12) bl.a. följande. Utskottet ansåg det viktigt att slå fast att
folktandvården hade ett primärt ansvar för barn- och ungdomstandvården.
Utskottet instämde i att det i barnens intresse i t.ex. en glesbygd kunde vara
lämpligt att göra undantag från principen att vården skulle ges av folktandvårdens
egen personal. Detta måste vederbörande landsting bedöma på eget
ansvar. Utgångspunkten borde emellertid vara att landstinget självt skulle
sörja för att det fanns en uppbyggd och fungerande barn- och ungdomstandvård
med tillräckligt utrymme även för förebyggande och uppsökande
verksamhet. Detta var motiverat bl.a. av kravet på att vården, och då inte
minst den förebyggande vården, skulle nå alla barn, även sådana med t.ex.
sociala problem i hemmiljön eller med långvarig sjukdom eller handikapp.

Socialförsäkringsutskottet har tidigare behandlat motionsyrkanden om en
utvidgning av den allmänna tandvårdsförsäkringen till att omfatta även barn
och ungdomar (se senast SfU 1987/88:5). Utskottet har därvid hänvisat till
vad socialutskottet enligt ovan uttalat och för egen del tillagt att det är
väsentligt att barn- och ungdomstandvården är samlad hos folktandvården.
Socialförsäkringsutskottet har vidare framhållit att en utvidgning av tandvårdsförsäkringen
till att omfatta även barn och ungdomar skulle medföra
väsentligt ökade kostnader för försäkringen.

Vad utskottet sålunda tidigare anfört äger fortfarande giltighet, och
utskottet kan mot denna bakgrund inte medverka till att tandvårdsförsäkringen
utvidgas till att omfatta barn och ungdomar. Motionerna Sf257
yrkande 4 och Sf286 bör därför avslås.

När det gäller tandvård vid sjukhus och andra institutioner kan motionärerna
i motion Sf257 yrkande 5 av Kenth Skårvik m.fl. inte se något skäl till att
vården måste ges av folktandvårdens egen personal. Motionärerna begär
därför ett tillkännagivande om att vid sådan vård samverkan bör kunna ske
mellan landstinget och privatpraktiserande tandläkare.

Socialutskottet uttalade vid behandlingen av förslaget till tandvårdslag
(SoU 1984/85:12 s. 10-11) bl.a. följande vad gällde tandvården vid sjukhus
och andra institutioner m.m.

Landstinget har f.n. inte något lagstadgat ansvar för tandvården för patienter
som är intagna vid landstingens vårdinrättningar. Så blir heller inte fallet
enligt det nu föreliggande lagförslaget. Av propositionen framgår emellertid
att frågan om ett lagfäst ansvar för landstingen för sjukhustandvården
kommer att behandlas i samband med prövningen av ett förändrat ersättningssystem
för tandvården. Det sägs vidare i propositionen att det finns en
bred uppslutning kring att sjukhustandvården byggs ut så att den täcker
tandvårdsbehoven hos de patienter som vårdas vid landstingens vårdinrättningar.
Föredragande statsrådet anser att denna vård liksom hittills i
huvudsak bör ges av folktandvårdens egen personal. Om vården skall utföras
av privatpraktiserande tandläkare bör, enligt statsrådet, ett vårdavtal slutas,
där bl.a. frågor om revisionsintervall och vårdens inriktning regleras. -Motsvarande synsätt anläggs f.ö. beträffande landstingens ansvar för viss
handikapptandvård.

Av det ovanstående framgår att landstingen har huvudansvaret även för
sjukhustandvården. Landstingen har dock möjlighet att genom avtal överlåta
vården till privatpraktiserande tandläkare. Utskottet anser därför, i

1988/89:SfU7

enlighet med utskottets uppfattning vid behandling av ett liknande motionsyrkande
under föregående riksmöte (se SfU 1987/88:5), att något riksdagens
uttalande med anledning av motion Sf257 yrkande 5 inte är erforderligt.

Som ovan nämnts omfattar tandvårdsförsäkringen tandvård som lämnas
av tandläkare som är uppförd pä en av försäkringskassan upprättad
förteckning. I övergångsbestämmelserna till den allmänna tandvårdsförsäkringen
föreskrivs, i stadgandets nuvarande lydelse, i huvudsak följande. För
att uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare mellan olika delar av
landet får riksförsäkringsverket i den utsträckning som behövs föreskriva att
bl.a. tandläkare, som efter utgången av år 1975 avser att påbörja verksamhet
i enskild tandvård, inte skall föras upp på sådan förteckning. Riksförsäkringsverket
har i föreskrifter (RFFS 1988:9) angivit de närmare villkoren för
när en tandläkare får föras upp på förteckning.

I motion Sf257 yrkande 1 tarKenth Skårvik m.fl. upp frågan om dennas.k.
etableringsbegränsning för tandläkare. Motionärerna anser att enskilda
medborgare själva skall få välja vilken tandläkare de vill gå till. Människornas
efterfrågan på tandvård skall styra etableringarna. Det är enligt
motionärerna mycket tveksamt om de totala kostnaderna för tandvården
hålls nere genom etableringskontrollen. De undersökningar av tandvårdens
kostnader som gjorts har nämligen visat att de privata tandläkarna har lägre
kostnader än folktandvården. Det pågår ett arbete inom folktandvården för
att minska de höga kostnaderna, men förutsättningarna för en mer rationell
verksamhet torde öka om det finns konkurrerande privatpraktiserande
tandläkare. En fri etableringsrätt ger således enligt motionärerna de största
förutsättningarna för en tandvård som är anpassad till patientens behov, och
de begär förslag till sådan ändring i lagen om allmän försäkring att
etableringskontrollen för tandläkare avskaffas.

Bakgrunden till den nuvarande etableringskontrollen är följande. I
samband med riksdagens beslut år 1973 om den allmänna tandvårdsförsäkringen
fastställdes ett program för landstingens utbyggnad av folktandvården.
För att säkerställa den planerade utbyggnaden infördes i övergångsbestämmelserna
till 1973 års tandvårdsreform en möjlighet för riksförsäkringsverket
att, om verket fann anledning anta att folktandvårdens behov av
tandläkare skulle bli otillräckligt tillgodosett, föreskriva att en tandläkare
inte fick föras upp på förteckning hos allmän försäkringskassa. Begränsningsregeln
skulle ursprungligen gälla fram till utgången av år 1975, men har
därefter förlängts i flera omgångar. Genom beslut hösten 1985 gäller
begränsningsregeln tills vidare (prop. 1985/86:51, SfU 6, rskr. 72). Motiven
för en fortsatt etableringsbegränsning var såväl att anpassa tandvårdsresurserna
till behov och samhällsekonomiskt utrymme som att uppnå en
utjämning av tillgången på tandläkare mellan och inom regioner. Utskottet
framhöll därvid att anslutningen av tandläkare till tandvårdsförsäkringen får
betydande ekonomiska konsekvenser för försäkringen och att i nuvarande
samhällsekonomiska läge den begränsade resursökning som kan komma i
fråga därför måste styras till de kommuner som har störst behov. Härigenom
kunde även en utjämning uppnås såväl mellan- som inomregionalt. Mot
denna bakgrund ansåg utskottet att det var helt nödvändigt med en fortsatt
etableringsbegränsning för privattandläkare. Med samma motivering har

1988/89:SfU7

utskottet därefter avstyrkt motionsyrkanden om upphävande av etableringsbegränsningen
(se senast SfU 1987/88:5).

Enligt utskottets mening äger de ovan angivna skälen för en etableringskontroll
alltjämt giltighet. Utskottet avstyrker följaktligen bifall till motion
Sf257 yrkande 1.

Enligt gällande ersättningsregler inom tandvårdsförsäkringen svarar försäkringen
för 40 % av kostnaden för tandvården inkl. tandtekniskt material.
I syfte att begränsa patientens kostnader för mer omfattande tandvårdsbehov
svarar försäkringen för 75 % av kostnaderna när dessa under en behandlingsperiod
överstiger 2 500 kr. Återstoden betalas av den försäkrade genom
patientavgift. I vissa speciella fall betalar försäkringen hela kostnaden för
tandvården. De bestämmelser som reglerar villkoren för ersättning från
tandvårdsförsäkringen återfinns i tandvårdstaxan som också innehåller
bestämmelser om de högsta belopp som en tandläkare får tillgodogöra sig.
Arvode utgår i allmänhet per behandlingsåtgärd (s.k. styckepris) men kan i
vissa fall utgå efter tidsåtgång. Tandvårdstaxan fastställs av regeringen efter
förslag av riksförsäkringsverket. Riksförsäkringsverkets förslag föregås av
överläggningar med representanter för folktandvård, tandläkare och tandtekniker.
Taxans giltighet är begränsad i tiden. Den nuvarande taxan gäller
längst till utgången av år 1988.

Tandvårdstaxan skall vara så neutral som möjligt, dvs. målsättningen är att
en tandläkares bruttointäkt per tidsenhet är oberoende av vilken behandling
som utförs på patienten. Fr.o.m. den 1 februari 1987 har av denna anledning
vidtagits vissa ändringar i taxan. Samtidigt har taxan förenklats i flera
avseenden. Vid fastställandet av de nya styckepriserna i taxan har uppgifter
om medelbehandlingstiden - grundade på tidigare genomförda tidsstudier -för olika behandlingsåtgärder legat till grund.

I april 1987 uppdrog regeringen åt riksförsäkringsverket att i samråd med
socialstyrelsen förutsättningslöst bedöma de försäkringsmässiga konsekvenserna
av en ny konstruktion av tandvårdstaxan. I uppdraget angavs tre
principiella utgångspunkter. Den första punkten syftade till att stimulera
förebyggande åtgärder och utgjordes av ett baspaket av innebörd att alla
vuxna skulle ges rätt till tandvårdsbesök med regelbundna intervaller till en
fast avgift. Avgiften borde sättas så att den i princip motsvarade patientavgiften
vid ett läkarvårdsbesök inom offentlig vård. För denna avgift skulle
patienten kunna erhålla en personlig kallelse, undersökning inkl. anamnes,
röntgen- och laboratorieundersökning, diagnostik, terapibehandling och
profylax vad gäller karies och parodontit. Försäkringens ersättningar till
vårdgivaren för detta behandiingspaket skulle schabloniseras men kunde
eventuellt differentieras med hänsyn till patientens ålder. Vidare skulle
behandling med fast och avtagbar protetik ersättas av försäkringen med från
början fastställda belopp. I dessa fasta ersättningsbelopp skulle ersättning för
det tandtekniska arbetet ingå, däremot inte kostnaden för det tandtekniska
materialet. För övriga åtgärder i taxan, vilka främst avser reparativ tandvård,
dvs. fyllningar, kirurgi och rotbehandlingar, skulle verket bedöma konsekvenserna
av att försäkringen endast ersatte kostnader som översteg en viss
nivå. Riksförsäkringsverkets förslag måste enligt uppdraget grundas på att
förslagen skall rymmas inom ramen för nuvarande kostnader för tandvårdsförsäkringen.

1988/89:SfU7

Riksförsäkringsverket har redovisat sitt uppdrag till regeringen i en
rapport av den 23 oktober 1987. Verket anför därvid att man funnit att en
förändring av tandvårdstaxan i enlighet med de förutsättningar som angivits i
utredningsuppdraget skulle leda till flera icke önskvärda effekter. I rapporten
redovisas därför ett alternativt förslag till baspaket enligt följande. För en
fast avgift skall patienten få personlig kallelse, röntgenbildstagning, klinisk
undersökning av tänder och tandlösa partier, redogörelse för undersökningens
resultat, förslag till behandling samt kostnadsberäkning. För övriga
åtgärder i tandvårdstaxan, inkl. tandtekniskt material, skall försäkringen
gälla i nuvarande form med ett inbyggt högkostnadsskydd. - Rapporten är
föremål för beredning inom regeringskansliet.

Karl-Erik Persson m.fl. tar i motion Sf215 upp frågan om kostnadsfria
tandproteser. Motionärerna påpekar att tandproteser i dag ersätts på samma
sätt som övrig tandvård. Detta innebär att anskaffningskostnaden för en
tandprotes uppgår till minst 1 700 kr., vilket innebär en stor ekonomisk
belastning för låginkomsttagare och pensionärer. För den som saknar egna
tänder är tandproteser helt nödvändiga, inte bara av estetiska och psykologiska
skäl, utan även av hälsoskäl. Tandproteser bör därför ur kostnadssynpunkt
jämställas med övriga proteser och således tillhandahållas kostnadsfritt
för den enskilde. Motionärerna begär att en utredning tillsätts i detta
syfte samt att förslag om en sådan ändring snarast föreläggs riksdagen.

Utskottet har tidigare behandlat frågan om kostnadsfria tandproteser (se
senast SfU 1987/88:5). Utskottet har därvid anfört att kostnaderna för
tandproteser skall regleras inom ramen för tandvårdsförsäkringen och inte
såsom fallet är beträffande övriga proteser genom sjukvårdsersättning.
Utskottet har dock av kostnadsskäl inte kunnat medverka till en ändring av
tandvårdstaxan i syfte att tillgodose motionen. Dessutom har utskottet
bedömt att en sådan ändring skulle kunna medföra stora gränsdragningsproblem
beträffande såväl vilka slag av proteser som vilka grupper av försäkrade
som skulle omfattas av ändringen.

Utskottet vidhåller denna uppfattning och avstyrker bifall till motion
Sf215. Utskottet vill dock erinra om att frågan om kostnader för tandproteser
behandlats av riksförsäkringsverket i den rapport som enligt ovan nu är
föremål för behandling inom regeringskansliet.

Enligt 9 § första stycket p. 3 tandvårdstaxan betalar försäkringskassan hela
arvodet och kostnaden för tandtekniskt material för behandling som görs om
på grund av avvikande reaktion för dentala material. En förutsättning härför
är dock att den avvikande reaktionens samband med dentalt material
objektivt kan verifieras genom utredning. Vidare skall tandläkarens behandlingsförslag
prövas av föräkringskassan innan behandlingen görs om.

I motion Sf343 av Jan Hyttring och Marianne Andersson tas upp frågor
som rör omgörning av behandling på grund av avvikande reaktion för
amalgam. Motionärerna framhåller att en utredning i anledning av en
misstänkt kvicksilverförgiftning orsakad av tandfyllningar är en svår, dyr och
lång process för den som drabbats. För att förbättra situationen för de
drabbade föreslår motionärerna vissa åtgärder. Sålunda föreslås att tandvårdstaxan
ändras så att patientersättningen för besök och utredning hos

1988/89 :SfU7

hänvisningstandläkare jämställs med besök och utredning inom sjukvården.
Vidare föreslås att vid sanering av amalgam behandlingsperioden skall få
överstiga ett år eftersom en sådan sanering inte får ske alltför snabbt.
Motionärerna begär slutligen en översyn av tandvårdstaxan i syfte att komma
till rätta med orsaken till att vissa tandläkare inte vill använda andra
fyllnadsmaterial än amalgam. Enligt motionärerna kan det bero på att
kompositmaterial är mer trögarbetade än amalgam och att behandlingen
därför tar längre tid.

Utskottet vill inledningsvis nämna att hänvisningstandläkare, som finns
inom varje landstingsområde, är tandläkare som av socialstyrelsen fått
speciell utbildning i att bedöma och informera patienter med besvär som kan
sättas i samband med tandersättningsmaterial. De skall också kunna råda
allmäntandläkarna och förmedla kontakter med tandvårdens resp. sjukvårdens
specialister.

Riksförsäkringsverket har i Allmänna råd 1988:12 om tandvårdsförsäkringen
bl.a. hänvisat till vad socialstyrelsen anfört i sina allmänna råd
(SOSFS 1988:9) om utredning av patienter med symtom som antagits bero på
kvicksilverexponering från amalgam samt om användning av amalgam.
Socialstyrelsen har rekommenderat att personer med symtom som antas bero
på kvicksilverexponering från amalgam genom läkares försorg bör genomgå
sådan medicinsk utredning som besvären kan motivera. Riksförsäkringsverket
har även lämnat rekommendationer om utredningen vid befarad allergi
mot ett dentalt material resp. vid lichenförändringar.

Av det ovanstående framgår att ifrågavarande utredningar i första hand
bör göras inom sjukvården. Enligt vad utskottet erfarit ersätter försäkringen
kostnaden för den utredning som gjorts inom tandvården förutsatt att en
avvikande reaktion för dentala material har verifierats. Något riksdagens
uttalande med anledning av motionen i denna del är därför inte påkallat.

Beträffande behandlingsperiodens längd gäller följande. Enligt 6 §
riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1980:22) för verkställighet av
tandvårdstaxan (1973:638) m.m. får en behandlingsperiod inte överstiga ett
år annat än om 1. behandlingen skall förhandsprövas i två steg, 2. den
försäkrade remitteras till specialisttandläkare, eller 3. en planerad behandling
inte hinner genomföras inom ett år på grund av tandläkarens eller den
försäkrades sjukdom eller militärtjänst eller annat oförutsett hinder. Vidare
föreskrivs att behandlingsperioden får överstiga tre år endast om

1. behandlingen utförs av en specialisttandläkare i tandreglering eller 2. det
är motiverat av särskilda skäl med en utsträckt tid för utvärdering av en
förberedande behandling innan den slutliga behandlingen kan utföras. Enligt
14 § tandvårdstaxan skall tandläkarens behandlingsförslag prövas av försäkringskassan
innan tandvårdsbehandling görs om på grund av avvikande
reaktion mot dentala material. Förhandsprövning i två steg skall ske när
resultatet av en förberedande behandling behöver avvaktas innan den
slutliga behandlingen bestäms.

Som ovan angivits skall omgörning av behandling på grund av avvikande
reaktion för amalgam alltid förhandsprövas av försäkringskassan. Utskottet
har erfarit att vid sådan omgörning tandläkarens behandlingsförslag i
allmänhet förhandsprövas av försäkringskassan i två steg. Detta innebär att

1988/89:SfU7

vid en amalgamsanering får behandlingsperioden enligt nuvarande regler i
vart fall uppgå till tre år. Utskottet anser att motionens syfte i denna del
härmed redan är tillgodosett.

Vad gäller tandvårdstaxans ersättning för fyllning med amalgam resp.
kompositmaterial vill utskottet anföra följande. Som ovan angivits är
målsättningen att tandvårdstaxan skall vara bruttointäktsneutral. Av denna
anledning har styckepriserna i tandvårdstaxan baserats på medelbehandlingstiden
för olika behandlingsåtgärder. Högre ersättning utgår således för
behandling som generellt sett är mer tidskrävande. Tilläggas bör dessutom
att vid omfattande behandling med kompositmaterial kan enligt taxan
arvode utgå efter tidsdebitering. Utskottet vill i detta sammanhang även
nämna att socialstyrelsen i nämnda allmänna råd (SOSFS 1988:9) anfört bl.a.
följande.

Socialstyrelsen rekommenderar att all hantering av kvicksilver och kvicksilverföreningar
bör ske så att både individuell exponering och kontaminering
av den omgivande miljön nedbringas till minsta möjliga nivå. Användningen
av amalgam bör successivt minska. Alternativ såsom kompositmaterial eller
glasjonomercement anses idag bäst fungera vid reparativ behandling av små
kariesskador. Dessa alternativ bör användas i så stor utsträckning som
möjligt vid sådan behandling och även i de övriga fall där det kan anses
indicerat (se socialstyrelsens meddelandeblad nr 19/87 om kompositmaterial
som möjligt alternativ till dentala amalgam) och då andra alternativ av olika
skäl inte kan tillgripas.

Mot bakgrund av det ovan anförda anser utskottet att någon riksdagens
åtgärd inte erfordras vad gäller ersättning för behandling med kompositmaterial.
Utskottet förutsätter emellertid att riksförsäkringsverket vid sin
uppföljning av tandvårdstaxan föreslår erforderliga åtgärder om viss behandlingsåtgärd
visar sig vara felaktigt arvoderad.

Med det anförda avstyrker utskottet bifall till motion SD43.

I detta sammanhang behandlar utskottet även motion S019 av Siw Persson
m.fl. Enligt motionärerna bör riksförsäkringsverkets och försäkringskassornas
personal få utbildning om kvicksilverförgiftning så att de som drabbats av
sådan förgiftning blir rätt bedömda vid prövning av såväl sjukpension som
amalgamsanering. Motionärerna begär ett tillkännagivande härom.

Utskottet vill inledningsvis framhålla att försäkringskassornas bedömningar
i tandvårdsärenden och förtidspensionsärenden till stor del bygger på
utredningar och bedömningar som gjorts av odontologisk! resp. medicinskt
utbildade personer. Vidare har försäkringskassornas personal tillgång till
förtroendeläkare och förtroendetandläkare. De allmänna råd m.m. som
utfärdas av riksförsäkringsverket kan även ses som ett led i kassapersonalens
utbildning. Utskottet har anledning utgå från att riksförsäkringsverkets och
försäkringskassornas personal i övrigt erhåller erforderlig utbildning vad
gäller såväl tandvårdsförsäkringens som förtidspensioneringens tillämpning.
Något uttalande från riksdagens sida med anledning av motion Sf319 är
således inte erforderligt.

Enligt övergångsbestämmelserna p. 8 till tandvårdstaxan får privatpraktiserande
tandläkare som har specialistkompetens i någon av specialiteterna
tandsystemets kirurgiska sjukdomar, tandlossningssjukdomar, rotbehand -

1988/89:SfU7

ling eller tandreglering och som vid utgången av år 1972 var verksam i enskild
tandvård - när han ger tandvård inom sin specialitet - beräkna arvode enligt
specialisttaxa. I samband med de ändringar som gjordes i tandvårdstaxan
fr.o.m. den 1 februari 1987 infördes en möjlighet för privatpraktiserande
tandläkare, som vid utgången av september 1986 var verksam i enskild
tandvård och som före denna tidpunkt förvärvat specialistkompetens i oral
protetik, att - när han ger tandvård inom sin specialitet - beräkna arvode som
med högst 30 % överstiger de belopp som anges i taxan.

I motion Sf257 yrkande 3 anför Kenth Skårvik m.fl. att det är viktigt att det
finns valmöjligheter och konkurrens även inom specialisttandvården. Motionärerna
begär därför ett tillkännagivande om att nuvarande begränsningar
för privattandläkares rätt till specialisttaxa upphävs.

Utskottet har tidigare behandlat frågan om en utökad rätt för privattandläkare
att tillämpa specialisttaxa (se senast SfU 1987/88:5). Utskottet har
därvid anfört bl.a. följande. Alltsedan tandvårdsförsäkringen infördes har
landstingen haft ansvaret för specialisttandvården. I samband med riksdagens
beslut (prop. 1984/85:79, SoU 12, rskr. 143) om en tandvårdslag
anfördes som skäl för att landstingen även fortsättningsvis skulle svara för
specialisttandvården bl.a. följande. Specialisttandläkaren utför mer komplicerade
arbeten efter remiss från folktandvårdens distriktsvård. En annan
väsentlig uppgift för specialisttandläkarna är att vara konsulter åt samt att
utbilda tandläkarna inom allmäntandvården. Specialisterna kan - om de är
knutna till folktandvården - på ett avgörande sätt medverka till att effektiva
vårdprogram utarbetas och genomförs. Landstingens hittillsvarande ansvar
för specialisttandvården har vidare medfört att den begränsade men efter
hand ökande tillgången på specialister har kunnat spridas över landet. Det är
önskvärt att denna utveckling fortsätter. Det är också viktigt att se till att den
resurs som specialisttandläkarna utgör utnyttjas så effektivt som möjligt.
Mot denna bakgrund har utskottet inte ansett sig kunna medverka till en
utvidgning av privattandläkares rätt till specialisttaxa.

Utskottet ser inget skäl att nu frångå denna uppfattning och avstyrker
således bifall till motion Sf257 yrkande 3.

I två motioner, slutligen, begärs förändringar av tandvårdsförsäkringens
konstruktion i olika avseenden. Såväl Kenth Skårvik m.fl. i motion Sf257
yrkande 2 som Siw Persson i motion Sf201 påpekar att tandvårdstaxans
arvodesnivåer inte höjts i takt med kostnadsutvecklingen. Samtidigt har
kompensationsnivån inom tandvårdsförsäkringen sänkts. I båda motionerna
anförs vidare att en väsentlig höjning av tandvårdstaxans nivå är ofrånkomlig
för att den privata tandvårdssektorn skall överleva. Kenth Skårvik m.fl.
anser att ett återställande av försäkringen till ursprunglig kompensationsnivå
och ett samtidigt genomförande av en nödvändig höjning av taxan medför en
orealistisk kostnadsökning för försäkringen. En lösning skulle enligt motionärerna
kunna vara att inordna tandvårdsförsäkringen i sjukförsäkringen.
Patienten skulle då betala samma enhetsavgift vid varje tandläkarbesök som
gäller inom sjukvården. Det skulle möjliggöra den nödvändiga höjningen av
tandvårdstaxan genom att kostnadsökningen då skulle slås ut på egenavgifterna
i hela försäkringen. Motionärerna begär att en översyn görs av
tandvårdsförsäkringen för att komma till rätta med de nämnda bristerna. Ett

1988/89: SfU7

nytt system bör emellertid utformas så att överkonsumtion av tandvård inte
stimuleras. Siw Persson anser att kostnaderna för den nödvändiga höjningen
av arvodesnivån måste antingen bäras av patienterna eller medföra att den
privata sektorn successivt minskar medan folktandvården ökar sin vårdvolym.
Motionären begär en utredning om en förändring av försäkringens
konstruktion i detta syfte. I motionen nämns tre alternativa lösningar:
antingen en fri taxesättning där patienternas försäkringsersättning utgår efter
fast återbäringstaxa, eller en utökad självrisk för patienterna, eller en
inordning av tandvårdsförsäkringen i den allmänna sjukförsäkringen.

Utskottet har tidigare behandlat motioner med förslag till förändringar av
tandvårdsförsäkringens konstruktion i samma syfte som de nu aktuella
motionerna. Utskottet har därvid framhållit (se senast SfU 1987/88:5) att de
förslag som fördes fram i motionerna skulle innebära ökade kostnader
antingen för patienterna eller för försäkringen, och utskottet var inte berett
att medverka till något av dessa alternativ.

Utskottet anser att även förslagen i de nu behandlade motionerna skulle få
sådana kostnadseffekter. Utskottet vidhåller därför sin tidigare inställning
och avstyrker bifall till motionerna Sf257 yrkande 2 och Sf201. Utskottet vill
dock erinra om att man, som ovan nämnts, inom regeringskansliet överväger
frågan om en ny konstruktion av tandvårdstaxan.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande barn- och ungdomstandvård

att riksdagen avslår motionerna 1987/88:Sf257 yrkande 4 och 1987/
88:Sf286,

2. beträffande sjukhustandvård

att riksdagen avslår motion 1987/88:Sf257 yrkande 5,

3. beträffande etableringsbegränsning för privattandläkare
att riksdagen avslår motion 1987/88:Sf257 yrkande 1,

4. beträffande kostnadsfria tandproteser
att riksdagen avslår motion 1987/88:Sf215,

5. beträffande avvikande reaktion för amalgam

att riksdagen avslår motionerna 1987/88:Sf343 och 1987/88:Sf319,

6. beträffande privattandläkares rätt till specialisttaxa
att riksdagen avslår motion 1987/88:Sf257 yrkande 3,

7. beträffande förändringar av tandvårdsförsäkringens konstruktion
att riksdagen avslår motionerna 1987/88:Sf257 yrkande 2 och 1987/
88:Sf201.

Stockholm den 22 november 1988
På socialförsäkringsutskottets vägnar
Doris Håvik

1988/89: SfU7

Närvarande: Doris Håvik (s), Gullan Lindblad (m), Börje Nilsson (s), Ulla
Johansson (s), Sigge Godin (fp), Karin Israelsson (c), Margit Gennser (m),
Nils-Olof Gustafsson (s), Ingegerd Elm (s), Margareta Persson (s), Hans
Dau (m), Barbro Sandberg (fp), Rune Backlund (c), Margö Ingvardsson
(vpk), Ragnhild Pohanka (mp), Maud Björnemalm (s) och Arne Mellqvist
(s).

Reservationer

1. Barn- och ungdomstandvård (mom. 1)

Gullan Lindblad (m), Sigge Godin (fp), Margit Gennser (m), Hans Dau (m)
och Barbro Sandberg (fp) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 3 börjar med ”1
propositionen” och på s. 4 slutar med ”därför avslås.” bort ha följande
lydelse:

Tandvårdsförsäkringen omfattar tandvård åt försäkrad som fyller minst 20
år under det år behandlingen påbörjas. Landstingen svarar däremot genom
folktandvården för all tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller
19 år. Detta innebär att patienter under 20 år själva får betala hela
behandlingskostnaden om de väljer tandläkare utanför folktandvården.
Valfriheten för denna grupp patienter är således enligt utskottets mening
starkt beskuren. Med nuvarande regler saknas dessutom möjligheter för
privattandläkare att erbjuda familjetandvård, vilket enligt utskottets uppfattning
är beklagligt ur många synpunkter. Mot bakgrund härav anser
utskottet att en förändring av nuvarande regler för barn- och ungdomstandvård
måste ske. Detta bör göras genom att den allmänna tandvårdsförsäkringen
utvidgas till att omfatta även barn och ungdomar. Det anförda bör ges
regeringen till känna.

dels att moment 1 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

1. beträffande barn- och ungdomstandvård
att riksdagen med bifall till motionerna 1987/88:Sf257 yrkande 4 och
1987/88:Sf286 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,

2. Sjukhustandvård (mom. 2)

Gullan Lindblad (m), Sigge Godin (fp), Margit Gennser (m), Hans Dau (m)
och Barbro Sandberg (fp) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 4 börjar med ”Socialutskottet
uttalade” och på s. 5 slutar med ”är erforderligt.” bort ha följande lydelse:
Landstingen har i dag huvudansvaret för den tandvård som ges till
patienter som är intagna vid landstingens vårdinrättningar. Enligt utskottets
mening finns det ingen anledning att förorda att denna tandvård skall ges av
folktandvårdens personal. Utskottet anser därför att samverkan bör kunna
ske med privatpraktiserande tandläkare vad gäller tandvården vid sjukhus

1988/89 :SfU7

och andra institutioner. Sådan samverkan bör ske genom vårdavtal mellan
landstinget och vederbörande tandläkare. Det anförda bör med bifall till
motion Sf257 yrkande 5 ges regeringen till känna.

dels att moment 2 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

2. beträffande sjukhustandvärd

att riksdagen med bifall till motion 1987/88:Sf257 yrkande 5 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Etableringsbegränsning för privattandläkare (mom. 3)

Gullan Lindblad (m), Sigge Godin (fp), Karin Israelsson (c), Margit Gennser
(m), Hans Dau (m), Barbro Sandberg (f) och Rune Backlund (c) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 5 börjar med ”Bakgrunden
till” och på s. 6 slutar med ”yrkande 1.” bort ha följande lydelse:

Etableringskontrollen infördes när det rådde stor brist på tandläkare.
Skälet var att trygga folktandvårdens tandläkarbehov. I dag finns emellertid
ett stort tandläkaröverskott. Det ursprungliga motivet för en etableringskontroll
har således helt bortfallit. Enligt utskottets mening är det bättre att
låta människors efterfrågan på tandvård styra etableringarna än att de avgörs
i administrativ ordning. Etableringsreglerna har inte förbättrat den regionala
balansen av tandvårdsresurserna. Inte heller kan samhällsekonomiska motiv
anföras för en bibehållen etableringskontroll. Risken för att en fri etableringsrätt
skulle medföra att tandvården ökar i väsentlig omfattning måste
nämligen anses som liten. För privattandläkare gäller, liksom för andra som
driver egen rörelse, att verksamheten måste löna sig. Vidare har de
undersökningar av tandvårdens kostnader som gjorts visat att de privata
tandläkarna har lägre kostnader än folktandvården. Sammanfattningsvis
finner utskottet att det helt saknas motiv för en fortsatt etableringsbegränsning
för privattandläkare, och bestämmelserna härom måste därför omedelbart
upphävas. Utskottet tillstyrker således bifall till motion Sf257 yrkande
1.

dels att moment 3 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

3. beträffande etableringsbegränsning för privattandläkare

att riksdagen med bifall till motion 1987/88 :Sf257 yrkande 1 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

4. Kostnadsfria tandproteser (mom. 4)

Margo Ingvardsson (vpk) och Ragnhild Pohanka (mp) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 7 som börjar med ”Utskottet har”
och slutar med ”inom regeringskansliet.” bort ha följande lydelse:

Såsom framhållits i motion Sf215 har tandvårdsförsäkringen som infördes
1974 haft stor betydelse för tandhälsan. Före 1974 fick många avstå från
tandläkarbesök av ekonomiska skäl. Detta har medfört att en stor del av den
äldre befolkningen - framför allt de som har haft låga inkomster - saknar
egna tänder. Enligt gällande tandvårdstaxa ersätts tandproteser på samma

1988/89:SfU7

sätt som övrig tandvård, dvs. med 40 % av kostnaderna upp till 2 500 kr. och
med 75 % därutöver. Anskaffningskostnaderna för en tandprotes uppgår
därmed till åtminstone 1 700 kr. Detta är en stor ekonomisk belastning för
låginkomsttagare och pensionärer. För dem som saknar egna tänder är
tandproteser helt nödvändiga av estetiska och psykologiska skäl men även av
hälsoskäl. Det har nämligen konstaterats att många äldre, som saknar tänder
eller har dåliga tandproteser, riskerar att få näringsbrist på grund av att de
inte kan äta en allsidig kost. Enligt utskottets mening bör avtagbara
tandproteser ur kostnadssynpunkt jämställas med övriga proteser, dvs.
tillhandahållas kostnadsfritt för den enskilde. Regeringen bör därför tillsätta
en utredning med uppgift att utreda frågan om kostnadsfria tandproteser
samt därefter snarast framlägga förslag härom till riksdagen. Vad utskottet
med bifall till motion Sf215 således anfört bör ges regeringen till känna.

dels att moment 4 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

4. beträffande kostnadsfria tandproteser

att riksdagen med bifall till motion 1987/88:Sf215 som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört,

5. Avvikande reaktion för amalgam (mom. 5)

Ragnhild Pohanka (mp) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 8 börjar med ”Utskottet vill”
och på s. 9 slutar med ”inte erforderligt.” bort ha följande lydelse:

Det är viktigt att patienter som drabbats av kvicksilverförgiftning får en
seriös bedömning såväl när det gäller prövning av sjukbidrag och förtidspension
som när det gäller prövning av tandvårdsersättning. Riksförsäkringsverket
och försäkringskassorna bör därför ge sin personal erforderlig information
om kvicksilverförgiftning. Det anförda bör ges regeringen till känna.

dels att moment 5 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

5. beträffande avvikande reaktion för amalgam

att riksdagen med anledning av motion 1987/88:Sf319 och med avslag
på motion 1987/88:Sf343 som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,

6. Privattandläkares rätt till specialisttaxa (mom. 6)

Gullan Lindblad (m), Sigge Godin (fp), Margit Gennser (m), Hans Dau (m)
och Barbro Sandberg (fp) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 10 som börjar med ”Utskottet
har” och slutar med ”yrkande 3.” bort ha följande lydelse:

Enligt utskottets mening bör det finnas valmöjligheter och konkurrens
även inom specialisttandvården. De begränsningar som för närvarande råder
när det gäller specialisttandläkares möjlighet att ansluta sig till tandvårdsförsäkringen
bör därför snarast upphöra. Regeringen bör således vidta sådan
ändring av p. 8 i tandvårdstaxans övergångsbestämmelser att nämnda syfte
blir tillgodosett. Det anförda bör ges regeringen till känna.

1988/89:SfU7

dels att moment 6 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

6. beträffande privattandläkares rätt till specialisttaxa

att riksdagen med bifall till motion 1987/88:Sf257 yrkande 3 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

7. Förändringar av tandvårdsförsäkringens konstruktion
(mom. 7)

Gullan Lindblad (m), Sigge Godin (fp), Karin Israelsson (c), Margit Gennser
(m), Hans Dau (m), Barbro Sandberg (fp) och Rune Backlund (c) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 11 börjar med ”Utskottet
har” och slutar med ”av tandvårdstaxan.” bort ha följande lydelse:

Tandvårdsförsäkringen står i dag inför stora problem. Dels har kompensationsnivån
sänkts i flera etapper, såväl generellt som punktvis. Dels har
privattandläkarna genom ständigt eftersläpande taxor tvingats subventionera
vuxentandvården. Sammantaget har utvecklingen medfört att patientens
utgifter för tandvård räknat i fast penningvärde inte är särskilt mycket lägre i
dag än före tandvårdsförsäkringens tillkomst. Om en fullgod tandvård före år
1974 inte var ekonomiskt möjlig för många så börjar detsamma åter att bli
fallet i dag.

Eftersläpningen av tandvårdstaxan har medfört att privatpraktikernas
realinkomster har sjunkit år efter år. Detta har fått till följd att nyetablering
av privatmottagningar nu är i det närmaste omöjlig, och många äldre företag
är hotade. Den reviderade tandvårdstaxa som har börjat tillämpas i början av
år 1987 ger en viss förbättring, som dock är långt ifrån tillräcklig för att trygga
privattandvårdens fortbestånd och förnyelse. Tandläkarna har alltså, med
ständigt sjunkande realinkomster, tvingats subventionera vuxentandvården.
Folktandvårdens vuxentandvård subventioneras i än högre grad med ständigt
större tillskott av skattemedel.

För att en god tandvård skall bli tillgänglig för alla även i framtiden samt för
att rädda och utveckla privattandvården behöver tandvårdsförsäkringen
reformeras. Att återställa den ursprungliga kompensationsnivån och samtidigt
genomföra en nödvändig, kraftig höjning av tandvårdstaxan skulle
innebära en betydande utgiftsökning för försäkringen. Man måste därför
försöka finna en annan konstruktion av försäkringen. Utskottet anser att
man bör utreda möjligheterna att inordna tandvårdsförsäkringen i sjukvårdsförsäkringen.
Detta skulle innebära att den enskilde får betala för tandvård
enligt samma regler och med samma belopp som gäller för läkarvård. Den
ofrånkomliga kostnadsökningen kan därvid täckas genom att den enhetliga
patientavgiften justeras upp. Läkarvården blir med andra ord något dyrare
än nu, samtidigt som tandvården blir avsevärt billigare. Regeringen bör
snarast ta initiativ till en översyn av tandvårdsförsäkringen i enlighet med det
ovan anförda.

Vad utskottet sålunda anfört bör ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under moment 7 bort ha följande lydelse:

7. beträffande förändringar av tandvårdsförsäkringens konstruktion
att riksdagen med bifall till motion 1987/88:Sf257 yrkande 2 och med
anledning av motion 1987/88:Sf201 som sin mening ger regeringen till
känna vad utskottet anfört.

1988/89 :SfU7

Im 1988 16210