Socialutskottets betänkande i anledning av motioner om en utredning rörande dödsbegreppet m. m. och om skyldighet att före obduktion underrätta den avlidnes anhöriga (Betänkande 1974:SoU31 Socialutskottet)

Socialutskottets betänkande nr 31 år 1974

SoU 1974:31

Nr 31

Socialutskottets betänkande i anledning av motioner om en utredning
rörande dödsbegreppet m. m. och om skyldighet att före obduktion
underrätta den avlidnes anhöriga.

Motionerna

I motionen 1974:36 av herr Werner i Malmö (m) hemställs att riksdagen
hos Kungl. Maj:t anhåller om utredning av rätten för patienter att avstå
från livsuppehållande insatser vid grav hjärnskada.

I motionen 1974:37 av herr Werner i Malmö m. fl. (m) hemställs att
riksdagen hos Kungl. Maj:t anhåller om utredning av dödsbegreppet.

I motionen 1974:432 av fru Jonäng m. fl. (c) hemställs att riksdagen hos
Kungl. Maj:t anhåller att sådana bestämmelser snarast infors att anhöriga
underrättas innan obduktion av avliden sker.

Gällande ordning

Dödsbegreppet

Någon definition av begreppet död finns inte i svensk lagstiftning. Beträffande
nyfödda finns emellertid en definition av begreppen levande född
och dödfödd i ett av socialstyrelsen utfärdat cirkulär (MF 1971:24). Det
heter där att barn skall anses som levande fött ”om det utfört andningsrörelser
eller om det visat annat tecken på liv, såsom hjärtslag, pulsationer
i navelsträngen eller tydliga spontana rörelser av skelettmuskulaturen” och
som dödfött om det ”icke företett något dylikt livstecken”. Liknande uttryck
återfinns i folkbokföringsförordningen (1967:198), där det i 30 § talas om
”nyfödd, som efter födelsen andats eller visat annat livstecken”.

Det nuvarande dödsbegreppet har av ålder knutits till hjärta och andning.
När hjärt- och andningsverksamhet varaktigt upphört att fungera betraktas
människan som död. Detta betraktelsesätt är allmänt accepterat och omfattas
av läkare över hela världen.

Den lagstiftning som är av intresse i detta sammanhang inskränker sig
till i huvudsak lagen (1958:104) om tillvaratagande av vävnader och annat
biologiskt material från avliden person. I denna lag behandlas endast transplantationer
från döda givare. Frågan om transplantationer från levande givare
är inte reglerad i lag. Syftet med 1958 år slag är att ge möjlighet till
transplantationer för att behandla sjuka eller skadade människor, däremot
inte att skaffa material till forskning. I lagen ges bl. a. föreskrifter om samtycke
från anhörig till den avlidne.

1 Riksdagen 1974. 12 sami. Nr 31

SoU 1974:31

Räll alt avstå från livsuppehållande behandling

I motionen 1974:36 framställs önskemål om att läkare skall tillerkännas
rätt att respektera en dokumenterad viljeyttring under samma betingelser
som gäller vid testamentariska förordnande av patient att inte underkastas
livsuppehållande behandling vid irreversibel hjärnskada av så gravt slag att
patientens liv rimligen inte längre kan ha något värde för denne. Med anledning
härav kan inledningsvis anföras följande.

All sjukvård är i princip frivillig, vilket innebär att samtycke - uttryckligt
eller presumerat - skall föreligga från patientens sida för att en medicinsk
åtgärd skall fö företas. Skyldighet för en person att underkasta sig sjukvård
föreligger endast i vissa särskilt lagreglerade undantagsfall exempelvis enligt
lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. Med
kravet på samtycke följer en principiell skyldighet att informera patienten
före behandlingen om dess innebörd och innehåll.

Ytterligare kan anmärkas att dödande, som utförs av läkare eller annan
och som syftar till att förkorta en persons lidande eller att bereda denne
en lugn och smärtfri död, brukar benämnas eutanasi. Eutanasi kan vara
aktiv eller passiv. Gränserna mellan begreppen är flytande och ibland används
beteckningen acceleration av döden för en form av dödshjälp som
inte direkt kan beskrivas som aktiv eller passiv eutanasi. Aktiv eutanasi
innebär att någon, t. ex. en läkare, medelst en aktiv handling dödar patienten
genom att exempelvis beordra eller ge en injektion. Acceleration av döden
täcker de fall där en läkare påskyndar en oundviklig och nära förestående
död genom att t. ex. med starka mediciner lindra smärta. Passiv dödshjälp
slutligen innebär att patienten inte får den behandling som kan upphäva
eller uppskjuta sjukdomens dödliga verkan eller att sådan behandling avbryts.

Enligt 3 kap. 1 S brottsbalken straffas för mord den som berövar annan
livet. Är brottet att anse som mindre grovt skall i stället ansvar ådömas
för dråp. Vållar någon av oaktsamhet annans död skall han dömas för vållande
till annans död.

I brottsbalken saknas bestämmelser om verkan av samtycke av den mot
vilken gärningen riktas. När det gäller samtycke till dödande kan emellertid
brottsbalkens allmänna regler om nedsättning eller eftergift av påföljd bli
tillämpliga. I fråga om underlåtenhet att rädda annans liv Finns enligt svensk
rätt inte någon allmän regel. Underlåtenhet att ingripa kan dock enligt allmänna
regler vara straffbar om underlåtenheten rättsligt sett är likvärdig
med ett positivt handlande. Särskilt beaktas härvid om det föreligger en
skyldighet för den underlåtande att ingripa, som är så stark, att hans underlåtenhet
är att bedöma lika som om han genom handling orsakat döden.

Enligt allmänna läkarinstruktionen (1963:341) är varje läkare skyldig att
i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ge patienten

SoU 1974:31

de råd och den behandling som dennes tillstånd fordrar (3 §). Åsidosätter
läkare den skyldigheten, straffas han enligt 10 § instruktionen med böter
eller fängelse i högst sex månader. Läkare i allmän tjänst, som handlar
i strid mot vetenskap och beprövad erfarenhet, är även underkastad ansvar
för tjänstefel enligt bestämmelserna i 20 kap. 4 § brottsbalken. Enligt lagen
(1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket kan socialstyrelsen återkalla
läkares legitimation bl. a. om denne har dömts till fängelse för brott, som
han har begått under utövningen av sitt yrke, och därigenom visat sig olämplig
för yrket, eller om han i övrigt har visat sig vara uppenbart olämplig
som läkare (3 och 4 §§).

Vad som utgör vetenskap och beprövad erfarenhet är inte reglerat i lag
utan utformas ytterst av medicinalväsendets ansvarsnämnd. Socialstyrelsen
meddelar också råd och anvisningar i frågor som kan behöva förtydligas.
När det gäller sådana sjukdomstillstånd då hjärnfunktionerna totalt och
oåterkalleligt bortfallit har socialstyrelsen år 1973 i cirkulär (MF 1973:29)
givit vissa föreskrifter rörande prognos och behandling. Enligt cirkuläret
har kliniska iakttagelser visat att hjärtverksamheten vid sådant bortfall av
hjärnfunktionerna trots varje behandling alltid varaktigt upphöratt fungera
inom tre veckor och vanligen redan tre-fem dagar efter det att cirkulationen
till hjärnan upphört. När prognosen fastställts enligt i cirkuläret angivna
grunder, uttalas det, är därför all vidare behandling ur medicinsk synpunkt
meningslös. En behandling i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet
kräver följaktligen enligt cirkuläret ej att ytterligare terapeutiska åtgärder
vidtas eller att redan insatta åtgärder fortsätts.

Frågan om eutanasi är straffbart berörs i några artiklar i tidskriften Nordisk
Medicin, nr 7, september 1974. Enligt artiklarna, som avser förhållandena
i Sverige, Danmark, Finland och Norge, är rättsläget i Sverige sammanfattningsvis
följande. Aktiv eutanasi faller under straffstadgandena i 3 kap.
brottsbalken, dock att i vissa fall påföljd torde kunna nedsättas eller efterges.
Något fall av acceleration av döden har ej prövats av svensk domstol. I
artiklarna hävdas att det kan vara rättsenligt under förutsättning att patientens
död oavsett behandlingen är nära förestående. Underlåtenhet att
sätta in behandling torde ej vara straffbar om döden oundvikligen är nära
förestående. I fråga om avbrytande av behandling torde rättsläget vara osäkert.
Det är läkaren ensam som har att träffa avgörandet. I övriga nordiska
länder torde rättsläget i huvudsak vara detsamma.

Obduktion

Obduktioner, dvs. undersökningar av döda kroppar för klarläggande av
skador och sjukliga förändringar företas dels på sjukhusens patologiska avdelningar
eller bårhus (sjukhusobduktioner) dels vid rättsläkarstationer( rättsmedicinska
obduktioner). Bestämmelserom sjukhusobduktioner finns i sjuk -

SoU 1974:31

vårdskungörelsen (1972:676) medan rättsmedicinska obduktioner regleras
i kungörelsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion och genom föreskrifter
av socialstyrelsen. Enligt 31 5 sjukvårdskungörelsenåliggerdet överläkare
vid sjukhus att se till att liköppning sker om vid dödsfall på sjukhuset
dödsorsaken är okänd eller viktig upplysning om sjukdomens beskaffenhet
kan vinnas. Om anhörig framfört önskemål om att liköppning ej skall ske
för sådan utföras endast om dödsorsaken är okänd.

Beslut om rättsmedicinsk obduktion meddelas av domstol, länsstyrelse,
allmän åklagare eller polisstyrelse.

Historik

Dödsbegreppet

Under förarbetena till 1958 års lag om tillvaratagande av vävnader och
annat biologiskt material från avliden person upptogs frågan om det var
önskvärt att man i lagen införde bestämmelser om hur dödens inträde skulle
fastställas. 1 prop. 1958 A:23 med förslag till lagen uttalade departementschefen
att han inte ansåg erforderligt att bestämmelser härom intogs i lagen.
Han framhöll att det fick överlämnas åt läkarna att på sedvanligt sätt fastställa
dödens inträde även i sådana fall då det kunde bli fråga om att företa transplantation.
Under riksdagsbehandlingen (2LU 1958 A:4) framfördes ingen
kritik mot denna ståndpunkt.

En arbetsgrupp inom medicinalstyrelsen, som hade till uppgift att utreda
frågan om författningsmässig reglering av transplantationer från levande
givare, avlämnade 1967 ett betänkande, där också frågan om införande av
hjärndödsbegreppet diskuteras. Betänkandet, som ingår i skriftserien
”Medicinalstyrelsen redovisar” (nr 4), har titeln ”Legala aspekter på transplantationer.
Synpunkter på dödsbegreppet”. 1 betänkandet uttalas om dödsbegreppet
bl. a. följande (s. 38):

Från flera håll har framförts krav på att dödsbegreppet lagregleras. Uppfattningen
om i vilken fas av ett gradvis upphörande liv, som döden skall
anses ha inträtt, dvs. dödsbegreppets principiella innebörd, är en fråga, som
läkarna inte ensamma kan göra anspråk på att avgöra. Fastställandet av
tidpunkten för dödens inträde, dvs. tillämpningen av ett erkänt dödsbegrepp,
är däremot en medicinsk fråga, som svårligen lämpar sig för lagstiftning.

I varje fall torde behov av en lagreglering inte föreligga så länge man bibehåller
det nuvarande hävdvunna dödsbegreppet.

Hur frågan skall lösas, om eller när det blir aktuellt att införa ett nytt
dödsbegrepp, är det inte möjligt att nu ta ställning till. Det torde i mycket
bero på i vilken utsträckning det nya dödsbegreppet kommer till användning,
om det skall tillämpas generellt, eller endast i vissa särskilt angivna situationer,
t. ex. i samband med hjärttransplantationer. Ett ställningstagande
torde förutsätta ett fullständigt klarläggande av de juridiska konsekvenserna
av ett nytt dödsbegrepp. Av stor betydelse blir givetvis allmänhetens in -

SoU 1974:31

ställning till hithörande spörsmål. Om - även i det nya läget - den uppfattningen
accepteras att frågan om fastställande av tidpunkt för dödens
inträde är en medicinsk angelägenhet, torde föreskrifter utöver de som kan
meddelas i administrativ ordning (anvisningar av medicinalstyrelsen) icke
erfordras. I annat fall torde en lagreglering bli ofrånkomlig.

Arbetsgruppens betänkande remissbehandlades och resulterade sedermera
i att socialstyrelsen till Kungl. Maj:t överlämnade en den 28.2.1969 dagtecknad
promemoria (stencil A 1 1968:29) med förslag till lag om transplantation,
avsedd att reglera transplantationer från såväl levande som döda
givare. I socialstyrelsens skriftserie har arbetsgruppens förslag jämte remissyttranden
och lagförslag m. m. utgetts på engelska under titeln "Legal
Aspects of Transplantation. Some Views on the Definition of Death”
(1969:7). I promemorian behandlades utförligt frågan om när en person skall
anses död. Socialstyrelsen konstaterade att de skäl som anförts för införande
av hjärndödsbegreppet är av tre slag: humanitära, sjukvårdsadministrativa
och transplantationskirurgiska. De skäl som betecknas som humanitära hänför
sig främst till frågan hur länge livsuppehållande behandling skall pågå.
I detta hänseende deklarerade styrelsen att frågan om hjärndödsbegreppet
skall accepteras eller inte i och för sig saknar betydelse för ställningstagandet
till frågan när medicinsk behandling får avbrytas. Frågan om avbrytande
av behandling måste nämligen bedömas från fall till fall med utgångspunkt
i principen att varje patient skall ges den behandling som hans tillstånd
fordrar och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Också de sjukvårdsadministrativa skälen för införande av hjärdödsbegreppet
avvisades av styrelsen, som ansåg att detta inte skulle lösa
några ekonomiska eller personella problem. Däremot menade styrelsen att
de transplantationskirurgiska skäl som anförts som motivering för införande
av hjärndödsbegreppet i och för sig skulle kunna anses godtagbara. Trots
detta ansåg styrelsen - som påpekade att remissinstanserna på ett undantag
när avstyrkt införande av ett nytt dödsbegrepp eller ansett behov av ett
sådant inte föreligga - sig inte kunna förorda att ett nytt dödsbegrepp införs.

I och för sig borde det enligt styrelsen inte vara någon tvekan om att beteckna
en individ, beträffande vilken hjärndöd verkligen föreligger, som död. Härav
följde emellertid inte att man skulle acceptera hjärndödsbegreppet. Säkerhetskravet
fick under inga förhållanden eftersättas. Ett oeftergivligt villkor
för införande av hjärndödsbegreppet måste - framhöll styrelsen - vara en
absolut förvissning om att det finns möjlighet att fastställa när hjärndöd
inträtt. Enligt styrelsens uppfattning var det då knappast övertygande visat
att de metoder som fanns tillfredsställde säkerhetskraven. Tvärtom hade
det framkommit uppgifter som tydde på att metoderna ibland svek. Först
sedan resultaten av erforderliga undersökningar publicerats ansåg sig styrelsen
kunna göra ett slutligt ställningstagande till frågan om införande av
hjärndödsbegreppet. Styrelsen framhöll också att det måste krävas att en

1* Riksdagen 1974. 12 sami. Nr 31

SoU 1974:31

ny innebörd av dödsbegreppet bärs upp av en vidsträckt opinion. Så kunde
enligt styrelsens mening knappast sägas vara fallet. Situationen belystes enligt
styrelsen bäst av det förhållandet att läkarkåren inte stod samlad bakom
hjärndödsbegreppet. Från olika läkare hade tvärtom i skilda sammanhang
uttalats tveksamhet i fråga om detta begrepp. Styrelsen fastslog avslutningsvis
att de nuvarande dödskriterierna bibehålls tills vidare och att 1958 års
lag enligt styrelsens mening inte kan tillämpas på hjärndöda individer. I
fråga om lagstiftning angående dödsbegreppet förklarade sig styrelsen dela
arbetsgruppens uppfattning att behov härav för närvarande inte föreligger,
något som inte heller ansetts påkallat av någon remissinstans.

Sedan socialstyrelsens promemoria överlämnats till Kungl. Maj:t remissbehandlades
den. Flera av remissorganen ansåg att hjärndöd kan diagnostiseras
med tillräcklig säkerhet medan andra menade att metoderna härför
ännu inte är tillräckligt säkra.

Vid 1967 års riksdag väcktes en motion, i vilken dels hemställdes om
utredning angående regler eller riktlinjer för fastställande av dödens inträde,
dels begärdes översyn av 1958 års transplantationslag. Motionen avslogs
på hemställan av första lagutskottet, som i sitt utlåtande 1LU 1967:50 avstyrkte
motionen med hänvisning till att ifrågavarande problem kort tid
dessförinnan behandlats av en arbetsgrupp inom medicinalstyrelsen. Utskottet
framhöll i ett utförligt utlåtande bl. a. att dödsbegreppets principiella
utformning hade utomordentligt stor betydelse från rättslig synpunkt och
också påverkade frågan om insättande och avbrytande av livsuppehållande
behandling liksom villkoren för transplantationskirurgin. Enligt utskottets
mening var det av vikt att ståndpunktstaganden i ämnet föregicks av fortsatta
överväganden av främst läkare och jurister. Utskottet underströk att mer
väsentliga ändringar i praxis eller lagstiftning på området måste föregås av
en bred allmän debatt och ha starkt stöd i allmänna opinionen.

Frågan om en utredning av dödsbegreppet aktualiserades åter i en motion
till 1972 drs riksdag. Socialutskottet redogjorde i sitt betänkande (SoU
1972:38) över motionen för lagstiftningen i vissa nordiska länder och för
innehållet i vissa tidskriftsartiklar i ämnet. Utskottet avstyrkte i sitt av riksdagen
godkända betänkande motionen.

Även vid 1973 drs riksdag framfördes motionsvägen önskemål om en utredning
av dödsbegreppet. I sitt av riksdagen godkända betänkande (SoU
1973:15) avstyrkte utskottet önskemålet.

Rätt att avstå från livsuppehållande behandling

Under förarbetena till brottsbalken diskuterades frågan om införande av
en särskild bestämmelse om verkan av samtycke vid bl. a. dödande. Straffrättskommittén
(SOU 1953:14 s. 143 ff.) föreslog en regel om straffned -

SoU 1974:31

sättning eller strafTrihet vid samtycke till dödande, misshandel m. m. och
anförde därvid bl. a. följande.

Frågan om dödande med samtycke intager i viss mån en särställning.
Det är endast med tvekan kommitfen ansett sig böra föreslå att den med
hänsyn till ämnets natur allmänt hållna bestämmelsen om strafTrihet göres
tillämplig även i detta fall. Kommitfen har emellertid ansett att den föreslagna
bestämmelsen i särskilda undantagsfall bör kunna tjäna som grundval
förstraffrihet för en anhörig eller närstående som efterkommit en begäran
från en döende eller svårt sjuk att förkorta dennes liv. Bestämmelsen kan
vidare tänkas få tillämplighet exempelvis i ett sådant fall som att två makar,
vilka under trycket av någon inträffad olycka beslutat att gemensamt söka
döden, satt sin plan i verket men den ena av makarna räddas till livet.

Vad angår läkares verksamhet har med rätta framhållits att förtroendet
för läkarnas behandling av de sjuka skulle kunna allvarlig rubbas av en
bestämmelse som gåve en läkare möjlighet att, med samtycke av en patient
som av naturliga skäl tillfälligt kunde känna längtan efter att bliva befriad
från ett svårt lidande, vidtaga en åtgärd som förkortade dennes liv. Frågan
om en läkares rätt att på grund av samtycke vidtaga åtgärder av ifrågavarande
slag måste bedömas med särskilt beaktande av det allmännas intresse att,
även om omständigheterna i det särskilda fallet kunna vara än så ömmande,
möjlighet icke öppnas till missbruk i andra fall.

Kommittén anförde vidare.

Kommittén har övervägt att i förslaget upptaga en bestämmelse om straffnedsättning
eller straffrihet även för de fall då någon utan samtycke men
av altruistiska motiv uppsåtligen dödat annan. Med hänsyn till faran av
att en dylik bestämmelse skulle kunna tagas till intäkt för att s. k. barmhärtighetsdödande
vore godkänt av lagen och på grund därav kunna leda
till missförstånd och missbruk, har kommittén emellertid avvisat denna
tanke. Den möjlighet till straffnedsättning eller i särskilda undantagsfall
till straffrihet som för dylika fall kan anses påkallad synes kunna tillgodoses
genom de allmänna bestämmelser om nedsättning eller eftergift av påföljd
om vilka förslag framlägges av strafflagberedningen.

Departementschefen motsatte sig kommitténs förslag i denna del och
framhöll i prop. 1962:10 (s. C 381) att liksom dittills det torde få överlämnas
åt rättstillämpningen att avgöra i vilken utsträckning samtycke till brottslig
gärning skall medföra att gärningen inte anses som brott. När samtycke
inte tilläggs sådan betydelse, torde det enligt departementschefen stundom
kunna leda till straffnedsättning eller frihet från påföljd med stöd av brottsbalkens
allmänna nedsättnings- och eftergiftsregel. Vid prövningen härav
bör uppmärksammas gärningens art och bevekelsegrunderna för gärningen.
Departementschefen framhöll att det genom denna reglering också blir tydligt,
att det inte annat än i de mycket exceptionella fall, då annat skulle
vara stötande för den allmänna rättskänslan, bör komma i fråga att nedsätta
eller efterge påföljd, när dödande har skett med samtycke.

Frågan om avbrytande av livsuppehållande behandling berördes även i

SoU 1974:31

den av socialstyrelsen år 1969 framlagda promemorian med förslag lill ny
transplantationslagstiftning. På s. 5 i detta betänkande har lämnats en redogörelse
för innehållet i promemorian, vartill utskottet hänvisar. 1 promemorian
hävdade socialstyrelsen bl. a. den principen att varje sjuk människa
skall ges adekvat vård så länge inte allt hopp är ute. Endast i de
fall där döden med säkerhet är att vänta som en omedelbar följd av patientens
tillstånd och där tillståndet är sådant att en livsuppehållande behandling
inte har annan effekt än att den innebär ett kortvarigt uppskjutande av
dödsögonblicket kan det enligt socialstyrelsen sägas inte vara fel att avbryta
behandlingen.

I den tidigare omnämnda motionen till 1973 års riksdag med begäran
om en utredning av dödsbegreppet framfördes också önskemål om att en
sådan utredning även skulle behandla den dödsbegreppet närstående frågan
om patientens rätt att på förhand avstå från livsuppehållande insatser vid
svår och irreversibel hjärnskada. Socialutskottet avstyrkte i betänkandet SoU
1973:15 önskemålet och anförde därvid följande:

Frågan om införandet av ett nytt dödsbegrepp saknar, som socialstyrelsen
framhållit i promemorian från 1969, betydelse för det i motionen aktualiserade
spörsmålet om avbrytande av livsuppehållande behandling. Frågan
om sådan behandling skall sättas in eller avbrytas måste nämligen avgöras
från fall till fall med utgångspunkt från allmänna läkarinstruktionens krav
att patienten skall ges den behandling som hans tillstånd fordrar och som
står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vad som
utgör vetenskap och beprövad erfarenhet utformas ytterst av medicinalväsendets
ansvarsnämnd.

Pågående eller nyligen avslutade utredningar m. m.

Inom socialdepartementet har helt nyligen utarbetats en promemoria (stencil
1974:5) med förslag till lag om transplantationer och sjukhusobduktioner
m. m.

I den föreslagna lagen, som är avsedd att ersätta 1958 års lag om tillvaratagande
av vävnader och annat biologiskt material från avliden person,
regleras förfarandet vid såväl transplantationer från levande och avlidna
givare som sjukhusobduktioner. Som en grundläggande förutsättning för
transplantationer från levande givare föreslås gälla att givaren med insikt
om ingreppets beskaffenhet och risker frivilligt lämnat skriftligt samtycke
till ingreppet. Beträffande transplantationer från omyndiga eller psykiskt
insufficienta givare föreslås särskilda regler. Om ett ingrepp kan befaras
medföra allvarlig fysisk eller psykisk skada för givaren skall det inte fl
äga rum. 1 promemorian hänvisas bl. a. till att socialstyrelsen i 1969 års
promemoria med förslag till lag om transplantation bl. a. föreslagit att samtycket
skulle lämnas i nära anslutning till ingreppet samt till att flera remissinstanser
ställt sig kritiska till en regel som på detta sätt hindrar dem

SoU 1974:31

som så önskar att i förväg tillåta uttagande av organ m. m. i en situation
då vederbörande saknar möjlighet att lämna samtycke och därvid ansett
att en lagreglering av sådana donationer skulle skapa en möjlighet att för
transplantation tillvarata även för givaren livsviktiga organ. I socialdepartementets
promemoria anförs därefter följande.

Som framhållits av en remissinstans skulle emellertid ett försök till sådan
lagreglering möta synnerligen stora svårigheter vid definitionen av den situation,
i vilken ett ingrepp skulle få ske. Där ett donationsförordnande
gjorts långt innan ingreppet blev aktuellt skulle, som såväl arbetsgruppen
som socialstyrelsen påpekat, stor ovisshet kunna råda om givarens vilja
vid tiden för ingreppet. Vad angår frågan vilket behov en regel om donation
av organ m. m. att verkställas i donatorns livstid skulle fylla har arbetsgruppen
framhållit att ”sådana transplantat skulle ha fördelen att vara ungefär
lika livsdugliga som hos en frisk levande givare, medan samtidigt någon
väsentlig skada icke tillfogades givare, vars öde ändå vore avgjort". Vad
först gäller opariga organ, t. ex. hjärta och lever, synes i nuvarande läge
någon anledning ej finnas att genom lagreglering tillåta experiment med
överförande av sådana organ från levande människor, låt vara i ett tillstånd
som innebär oåterkallelig medvetslöshet och inom kort med säkerhet leder
till döden. När det däremot gäller pariga organ, t. ex. njurar, torde numera
på läkarhåll i stort sett enighet råda om att en regel som medgav uttagande
av organet innan blodtillförseln till detta upphört skulle ha stor betydelse
för transplantationsresultaten. - I Norges och Danmarks transplantationslagar
finns inga regler som förbjuder transplantationsingrepp i situationer
sådana som här beskrivits, vare sig uttryckligen eller i den av socialstyrelsen
föreslagna formen. I motiven till den danska lagen uttalas emellertid att
förklaringar som tillåter ingrepp på dödsbädden, t. ex. efter det att medvetslöshet
inträtt, inte bör accepteras. Ingreppet bör i sådana fall uppskjutas
tills döden inträtt. Detsamma torde gälla i Norge. Nyss nämnda betänkligheter
bör medföra att ingrepp i situationer då vederbörande är ur stånd
att lämna samtycke förbjuds även i Sverige. Frågan är då om detta bör
ske genom en regel sådan som den av socialstyrelsen föreslagna eller på
något annat sätt. Den norska transplantationskommitfen ansåg att en regel
om att samtycke skall lämnas i nära anslutning till ingreppet skulle medföra
att nytt skriftligt samtycke måste inhämtas varje gång operationen av en
eller annan anledning blev uppskjuten. Även om skriftligt samtycke lämnats
måste det alltid stå givaren fritt att ändra sig och återkalla samtycket. Om
det gått en längre tid från det samtycket lämnades till operationen kan
det därför, menade kommittén, finnas skäl för läkaren att uttryckligen förvissa
sig om att givaren alltjämt önskar att ingreppet skall äga rum.

Den föreslagna formuleringen att samtycke skall lämnas i nära anslutning
till ingreppet synes vara alltför vag och ej ge tillräckliga garantier för att
giltigt samtycke av givaren föreligger ännu i det ögonblick då han sövs
ner inför ingreppet. I stället bör som förutsättning stadgas, att givaren omedelbart
före operationen inför den läkare som utför denna muntligen bekräftar
ett tidigare lämnat samtycke. Endast den som är i stånd att lämna
sådan bekräftelse kommer därigenom att utsättas för ingreppet. Operatören
bör vara den som ansvarar för att bekräftelse lämnas.

SoU 1974:31

I fråga om sjukhusobduktioner föreslås i socialdepartementets promemoria
en skyldighet för sjukhuspersonalen att senast i samband med underrättelse
om dödsfallet informera nära anhörig till den avlidne om att obduktion
planeras. Den anhörige bör enligt lagförslaget beredas viss betänketid under
vilken han kan meddela att han motsätter sig ingreppet. Det sistnämnda
skall dock ej gälla om dödsorsaken är okänd. Vidare föreslås att ett medgivande
från den avlidne befriar personalen från att inhämta anhörigas inställning
till obduktionsfrågan. Har den avlidne eller hans anhöriga motsatt
sig obduktion föreslås ingreppet inte fl ske såvida inte dödsorsaken är okänd.
När det gäller tidpunkten för dödens inträde framhålls i promemorian att denna

- som är en medicinsk fråga - liksom hittills skall fastställas av läkaren
i det enskilda fallet på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet.

Nyligen har statsrådet Gustafsson bemyndigats att tillkalla särskilda sakkunniga
för en utredning rörande den andliga vården vid sjukhusen och
vid kriminalvårdens anstalter.

I skrivelse den 3 september i år har socialstyrelsen begärt upplysningar
av chefsläkarna/styresmännen vid samtliga lasarett angående tillämpningen
av styrelsens cirkulär om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt
bortfall av hjärnfunktionerna samt av chefsläkarna och styresmännen vid
de lasarett där njurar tillvaratas för transplantationsändamål angående tillvaratagande
av nekronjurar och tillämpningen av styrelsens cirkulär (MF
1973:2) med anvisningar i fråga om förfarandet för att säkerställa tillgången
på sådana njurar för transplantationsändamål.

Eutanasiproblemet i dess helhet och särskilt frågan om livsuppehållande
behandling av obotligt sjuka har under senare tid ägnats stor uppmärksamhet
på många håll. Sålunda hölls i februari 1974 i tidskriftens Nordisk Medicin
regi ett rundabordssamtal om ”Rätten att dö” med läkare, teologer och
författare som deltagare. En sammanställning av diskussionsinläggen har
införts i Nordisk Medicin, nr 4-7, april-september 1974. Svenska läkaresällskapets
delegation för medicinsk etik anordnade i maj 1974 ett symposium
under temat ”Rätten till vår död” under medverkan av företrädare
för ett flertal samhällsområden. Bl. a. med stöd av de under symposiet framförda
synpunkterna har delegationen beslutat att som vägledning göra ett
uttalande om ”etiska synpunkter på vård under livets slutskede”. Uttalandet
och en sammanfattning av diskussionsinläggen har nyligen publicerats i
Läkartidningen (1974:39 s. 3650 och 3651). I uttalandet anförs följande.

Varje sjuk människa bör, när döden nalkas, så långt möjligt beredas tillfälle
att värdigt förbereda sig för livets oundvikliga slut. I det livets slutskede,
då återvändo till en meningsfylld tillvaro är utesluten och döden bedöms
vara nära förestående, bör därför de sjukvårdande insatserna på ett naturligt
sätt koncentreras på den fundamentala personliga omvårdnaden. Läkarens
främsta uppgift bör i detta läge vara att med respekt för den sjukes integritet
lindra hans lidande.

SoU 1974:31

Höga krav måste ställas på noggrann tillsyn, personlig omvårdnad och
tillbörlig ro i sjukrummet. Det är den ansvarige läkarens sak att avgöra,
vilken medicinsk behandling patientens tillstånd fordrar. Därvid bör han
så långt ske kan försöka tillgodose patientens önskemål och detta även i
fall där denne genom sin svaghet förlorat förmågan att själv råda över sin
belägenhet, men i övrigt bevarat sitt personlighetsmedvetande. Den moderna
sjukvårdens mer avancerade tekniska resurser - såsom blodtransfusion,
dropp med tillförsel av vätska, näring och läkemedel, respiratorbehandling,
defibrillering och pace-maker-behandling ävensom vissa operativa ingrepp

- bör utnyttjas i den omfattning de kan anses vara till gagn för patienten.
Här som eljest måste läkarens handlande styras av hans bedömning av
det medicinska vårdbehovet, icke av föreställningar om skyldighet att ”förlänga
patientens liv” eller ”förkorta hans lidande”.

Läkarens uppgift är att göra den sjukes sista tid så föga ansträngande
och så rofylld som möjligt. Smärtstillande medel kan under denna period
tillföras utan hänsyn till någon tillvänjningsrisk i de doser och med de
intervaller som erfarenheten i varje enskilt fall ger anvisning om. Det är
emellertid icke tillåtet att företa åtgärder i syfte att förkorta patientens liv.

På initiativ av socialstyrelsen hölls den 19 september i år en överläggning
om omsorgen om svårt sjuka människor med företrädare för läkarkåren,
sjukvårdshuvudmännen och berörda fackliga organisationer. Vidare kan
nämnas att en särskild aktionsgrupp, ”Rätten till vår död”, bildats vars
syfte sammanfaller i stort med önskemålet i motionen 1974:36 (se Läkartidningen
1974:8 s. 691).

Remissyttranden

Yttranden över motionen 1974:36 om rätt för patient att avstå från livsuppehållande
behandling har inhämtats från justitiekanslern (JK), riksåklagaren
(RÅ), Svea hovrätt, socialstyrelsen, Uppsala domkapitel, Stockholms
domkapitel, juridiska fakulteten vid Stockholms universitet och Sveriges
läkarförbund.

RÅ och Stockholms domkapitel avstyrker bifall till motionen medan övriga
remissinstanser tillstyrker att den av motionären begärda utredningen
kommer till stånd. Socialstyrelsen, juridiska fakulteten och läkarförbundet
förordar därvid att utredningen skall omfatta individens rätt överhuvudtaget
att avstå från livsuppehållande insatser vid svårartad eller livshotande sjukdom.

JK anför att det uppkommer en del frågor av juridisk natur om - som
motionären önskar - möjlighet skall beredas en individ att före intagning
på sjukhus avge en rättsligt bindande förklaring att han ej önskar någon
behandling och pekar bl. a. på frågorna om hur viljeförklaringen skall vara
utformad och hur läkaren skall handla i den situationen då viljeförklaringen
åberopas särskilt med hänsyn till läkarinstruktionens bestämmelser. Det
sista är enligt JK av speciellt intresse eftersom det alltid torde överlåtas
åt läkaren att bestämma den tidpunkt efter vilken intet meningsfullt liv

SoU 1974:31

återstår för patienten och livsuppehållande insatser följaktligen bör kunna
underlåtas. De frågor av juridiskt intresse som berörs i motionen är enligt
JK:s uppfattning av den art att de närmare bör utredas. Också den opinion
som kommit till uttryck i hithörande frågor visar att det föreligger ett mera
allmänt behov av att få dessa spörsmål klarlagda. Avslutningsvis anför JK
att uttalandena inte innebär något ställningstagande till frågan huruvida
man bör öppna möjlighet att med vissa rättsverkningar avge en sådan viljeförklaring
som motionären avser.

RÅ uttalar att efter brottsbalkens införande det enligt hans bedömande
inte har inträffat något som innefattar skäl till frångående av de överväganden
i frågan som gjorts vid lagstiftningens tillkomst. Medicinskt och etiskt underlag
som kan tillfredsställa det allmänna rättsmedvetandet saknas sålunda
alltjämt. Frågan bör, fortsätter RÅ, ses i ett stort sammanhang även om
motionen är begränsad att avse fall av irreversibel hjärnskada. Man kan
exempelvis inte bortse från sambandet med dödsbegreppets utformning.
1 bakgrunden finns också spörsmålet hur man skall reglera tillåtligheten
av transplantationer av organ, som är helt livsviktiga för donator. Dessa
frågor som rör livets slut diskuteras livligt världen över, och det är möjligt
att man inom en inte alltför avlägsen framtid har formulerat ståndpunkter
som kan läggas till grund för en diskussion om lagstiftning på området.
Sammanfattningsvis anser RÅ att tillräckligt underlag för en utredning f. n.
saknas.

Svea hovrätt ansluter sig till ett uttalande av RÅ år 1965 att det är mindre
tillfredsställande om normer som kan tjäna till rättesnöre för läkarnas handlande
på detta svåra och känsliga område måste tillskapas genom avgöranden
i brottmål. På av motionären anförda skäl förtjänar det vidare enligt hovrättens
mening att övervägas under vilka förutsättningar samtycke till avbrytande
av livsuppehållande behandling bör tillerkännas juridisk betydelse.
Härtill kommer att intresset från allmänhetens sida synes stort för den i
motionen behandlade frågan. På grund av det anförda anser hovrätten att
den i motionen begärda utredningen bör komma till stånd men vill samtidigt
understryka att en lösning av eutanasifrågan där samtycke från patientens
sida tillerkänns juridisk betydelse medför betydande rättsliga problem. Formerna
för samtycket måste bestämmas på sådant sätt att betryggande garantier
skapas emot förhastade beslut och obehöriga påtryckningar. Å andra
sidan kan mycket högt ställda formkrav tänkas verka etiskt stötande och
störa det förtroendefulla förhållandet mellan patient och läkare. Hovrätten
ifrågasätter om samtycke som lämnats avsevärd tid före sjukdomstillståndet
bör tillerkännas någon betydelse och framhåller att det liv som framstår
som värdelöst för en ung och frisk människa måhända upplevs som meningsfyllt
av en svårt sjuk. Mot samtycke i form av testamentsliknande
förordnande kan också den invändningen göras att det ofta torde vara svårt
för den enskilde att på förhand entydigt ange under vilka förutsättningar

SoU 1974:31

han önskar att livsuppehållande insatser avbryts. Sådana förordnande kan
därför antas medföra betydande tolkningssvårigheter.

Hovrätten påpekar att tidpunkten fördödens inträde kan ha stor betydelse
ur t. ex. arvs- eller försäkringssynpunkt. Avslutningsvis vill hovrätten därför
erinra om de särskilda problem som kan uppkomma därigenom att läkaren,
om patienten tillerkänns rätt att avstå från livsuppehållande insatser, får
möjlighet att inom vissa gränser bestämma tidpunkten för patientens död.

Socialstyrelsen framhåller att livsuppehållande åtgärder erfordras inte bara
för att uppehålla livet i klara diagnostiserade fall efter exempelvis en omfattande
operation eller för att hjälpa sjuka åldringar utan också då det gäller
att fastställa en diagnos. Sålunda krävs t. ex. ibland mycket lång tids observation
för att man skall kunna avgöra om en hjärnskada till art och
grad är irreversibel eller inte vilket medför att livsuppehållande terapi initialt
måste ges i många fall. Socialstyrelsen påpekar att det sagda inte innebär
att alla former av avancerad modern medicinsk teknik urskillningslöst skulle
utnyttjas vid institutionell vård. Vid behandling av patienter med grava
irreversibla hjärnskador, exempelvis patienter som trots livräddande åtgärder
inte återfår medvetandet efter hjärnskada eller som på grund av arterioscleros
i hjärnans kärl successivt utvecklar grava inskränkningar i hjärnans funktion,
s. k. demenstillstånd, kommer tvärtom sådan teknik till användning endast
i undantagsfall. Den vård som majoriteten av dessa patienter för består
enligt socialstyrelsen i själva verket bara av ett basalt omhändertagande
som inte är av annat slag än det som förr i tiden bestods gamla och sjuka
i hemmen.

Socialstyrelsen fortsätter.

Som exempel på avancerad modern livsuppehållande teknik har i den
allmänna debatten ofta anförts salt-vätske-behandling i form av dropp och
antibiotikabehandling. Med anledning härav bör framhållas att det här är
fråga om behandlingar som ibland måste ges för att förebygga eller lindra
lidande. Törst torde vara en av de svåraste plågor människan kan utsättas
för och därför måste vätsketerapi, vid behov given i form av dropp, ingå
i det basala omhändertagandet oavsett var patienten vårdas. Vad gäller antibiotikabehandling
är att märka att infektioner kan vara mycket smärtsamma.
Infektionsbekämpning kan därför vara nödvändig för att lindra
smärta. Indikationer för sådan behandling kan dessutom vara rent epidemibekämpande.
I den slutna vården tillgrips ej sällan antibiotika främst
av hänsyn till medpatienter.

När det gäller principer för långtidsvård anför socialstyrelsen att det i
verkligheten torde höra till de absoluta sällsyntheterna att moderna exklusiva
tekniska resurser sätts in på orealistiska indikationer. De behandlingsmetoder
som kommer till användning inom långvårdsmedicinen är i själva verket
ett basalt omhändertagande innefattande exempelvis matning, rengöring
samt vändning och andra åtgärder för att hindra uppkomsten av liggsår.
Det är beträffande hithörande grupp av patienter ofta rörelseapparaten som

SoU 1974:31

har upphört att fungera, varefter patienten blivit sängliggande eller rullstolsbunden.
Enligt socialstyrelsen är det ingalunda ovanligt att dessa patienter
klarar sig så gott som helt utan medicin. En del av dem är vid
fullt medvetande även om minnesfunktionen kanske sviktar och orienteringen
kan vara bristfällig. Att beträffande ifrågavarande patienter avstå
från åtgärder av basalvårdande natur (t. ex. att ge mat och dryck eller behandla
liggsår) framstår som omöjligt.

Socialstyrelsen framhåller vidare att den utbyggnad av lång vårds medicinen
och allmänläkarvården som f. n. planeras torde öka förutsättningarna
för kontinuitet i sjukvårdsarbetet och därmed minska riskerna för orealistiska
satsningar.

Även frågan om hur länge livsuppehållande behandling skall ges berörs
av socialstyrelsen som därvid anför att också andra sjukdomstillstånd än
sådana då hjärnfunktionerna totalt och oåterkalleligt bortfallit kan förekomma
där fortsatt behandling framstår som meningslös. Att närmare ange
dessa låter sig dock av naturliga skäl inte göra eftersom del här blir fråga
om en bedömning från fall till fall, som förutsätter kunskap om samtliga de
omständigheter som är av betydelse för ett medicinskt ställningstagande.
Detta blir en bedömning som måste göras av den för vården ytterst ansvarige,
nämligen den vårdansvarige läkaren. På denne för det ankomma att i förevarande
fall avgöra i vad mån förutsättningar för fortsatt behandling föreligger
eller inte. Socialstyrelsen anser sig för sin del i denna fråga inte
kunna göra annat än ett uttalande av allmän innebörd, nämligen att det
inte kan anses vara fel att avbryta behandlingen i ett läge där döden med
säkerhet är att vänta som en omedelbar följd av patientens tillstånd och
där tillståndet är sådant att en livsuppehållande behandling inte har annan
effekt än att den innebär ett kortvarigt uppskjutande av dödsögonblicket.

I fråga om motionärens förslag att läkare skall äga rätt att underlåta livsuppehållande
behandling om patienten tidigare klart uttryckt sin önskan
att i viss situation inte underkastas sådan behandling framhåller socialstyrelsen
att det utan närmare föreskrifter inte torde vara möjligt att tillerkänna
sådana förordnande rättsverkan. Härtill kommer enligt socialstyrelsen
att det ofta torde råda ovisshet angående patientens vilja vid tiden
för behandlingen i synnerhet i de fall där förordnandet ligger långt tillbaka
i tiden. Tvekan om det riktiga i att utnyttja förordnanden av angivet slag
torde därför ofta uppkomma. I detta hänseende anför socialstyrelsen vidare
följande.

Någon gemensam nämnare för värdet i livet finns inte. Det som gör
livet värt att leva växlar från individ till individ och torde skifta avsevärt
mellan ung och gammal. Människans tolerans mot sitt eget handkapp eller
sin egen sjukdom är säkerligen i allmänhet låg i yngre år, medan däremot
åldringen ofta synbarligen med jämnmod uthärdar t. o. m. svårt invalidiserande
tillstånd. Också grava demenstillstånd som utsuddat personlighet och

SoU 1974:31

omöjliggör vanliga mänskliga kontakter förefaller kunna innehålla former
av elementär kroppslig och kanske ofta själslig rofylld tillfredsställelse. Det
torde därför vara ytterst svårt, om ens möjligt, för en utomstående person
att på objektiva grunder avgöra när en annan persons liv inte längre har
sådant ”värde” för denne som motiverar livsuppehållande insatser. Härtill
kommer att den ständiga utvecklingen inom medicinen gör en sådan gränsdragning
högst osäker.

Avslutningsvis framhåller socialstyrelsen.

Av vad socialstyrelsen anfört ovan torde framgå, att vårdsituationen inom
långtidsvården är en annan än den som skildras i motionen. Motionen aktualiserar
emellertid en komplicerad medicinsk gränsdragningsproblematik
med vittgående etiska och juridiska konsekvenser. Den av motionären föreslagna
utredningen torde inte kunna begränsas på sätt motionären föreslagit
utan måste gälla individens rätt överhuvudtaget att avstå från vård vid
svårartad eller livshotande sjukdom eller eljest. Också sådana patienter som
genom sitt handlande visat att de inte önskar leva längre, dvs. de som
söker begå självmord, bör omfattas av utredningen. Frågan har nämligen
uppkommit hur rätteligen skall förfaras med patient som sökt beröva sig
livet men som innan döden inträtt förts till sjukhus för vidtagande av livräddande
åtgärder, oaktat patienten skriftligen eller eljest klart dokumenterat
sin avsikt att inte leva vidare. Rådande rättsuppfattning torde hittills allmänt
ha varit att läkaren inte kan underlåta att ingripa även i de fall där patientens
handlande inte är att söka i en psykisk sjukdom eller psykisk abnormitet.
Uttryck för annan åsikt har emellertid framkommit under senare tid.

En utredning med den ovan angivna inriktningen skulle kunna belysa
för vården viktiga och känsliga frågor inom ett område som är synnerligen
betydelsefullt för den enskilde medborgaren. Enligt socialstyrelsens uppfattning
bör lämpligen uppdragas åt medicinalansvarskommittén (S 1974:02)
att göra en utredning av nu angivet slag.

Uppsala domkapitel anser att en utredning av det i motionen upptagna
spörsmålet är högst påkallad inte minst för att fl klarlagt hur det aktuella
problemet förhåller sig till de angränsande problemen om hjärndöd och
om dödshjälp eller eutanasi. Domkapitlet framhåller vidare att individens
rätt till en tryggad ålderdom och till medicinsk hjälp under sjukdom måste
åtnjuta samhällets skydd även gentemot de närmast anhöriga. I den aktuella
debatten om dödshjälp tycks det ibland enligt domkapitlet förbises att denna
rätt kan komma att trädas för när om samhället mera generellt går in för
att sanktionera dödshjälp. Det i debatten stundom hörda argumentet att
man skall ha rätt till dödshjälp för att slippa bli en börda för sin omgivning
anser domkapitlet vid en sådan utveckling lätt kunna vändas därhän att
individen kan bli utsatt för tryck från omgivningen att underkasta sig dödshjälp.
Å andra sidan kan individens rätt till medicinsk behandling lika lätt
förskjutas till en plikt att underkasta sig sådan behandling. Enligt domkapitlet
bör patienten själv få bestämma om behandling skall ges eller ej.
För de fall patientens ställningstagande inte kan inhämtas anser domkapitlet

SoU 1974:31

motionärens förslag värt allvarligt beaktande. Domkapitlet framhåller vidare
att det förefaller rimligt att redan det förhållandet att en grav och irreversibel
hjärnskada föreligger kan utgöra tillräckligt skäl för att avbryta eller underlåta
behandling. Inför den medicinska utvecklingen måste med skärpa ställas
kravet att den behandling som sätts in skall tjäna ett meningsfullt syfte.
Avslutningsvis understryker domkapitlet att ett tillgodoseende av motionärens
syfte inte bör ses som ett led i riktning mot en samhällelig sanktionering
av eutanasi.

Stockholms domkapitel anser att någon ny lagstiftning på området inte
behövs och därmed inte heller någon sådan utredning som motionären begär.
Som skäl för ställningstagandet anför domkapitlet att motionärens intentioner
kan följas av en ansvarskännande sjukvård inom den nuvarande lagstiftningens
ram. Sjukvårdens uppgift inför livets slutskede är enligt domkapitlet
att förbereda patienten för livets slut med bevarad mänsklig värdighet
och utan onödigt lidande. Domkapitlet anser det självklart att sjukvårdens
resurser skall tas i anspråk så länge rimliga förhoppningar finns
att ett akut sjukdomstillstånd kan hävas och patientens liv räddas. Det
kan inte enligt domkapitlet anses vara lika tvingande att påbörja eller fortsätta
en behandling vid en tidpunkt då läkaren är övertygad om att sådana förhoppningar
inte finns.

Juridiska fakulteten vid Stockholms universitet framhåller att uttryckliga regler
saknas om rätt för läkare att underlåta att sätta in livsuppehållande behandling
eller att avbryta sådan behandling. Det förefaller dock klart - fortsätter
fakulteten -att läkaren haren sådan rätt i fall, där en livsuppehållande
behandling inte kan tjäna något annat syfte än att för en kort tid fördröja
döden. Läkaren handlar emellertid i sådana fall på eget ansvar. Även om
patientens och hans anhörigas önskemål självfallet är omständigheter som
bör beaktas av läkaren vid hans ställningstagande, är dock avgörandet helt
hans eget.

Enligt fakultetens mening skulle det - särskilt med hänsyn till den starka
opinionen - vara av värde att göra en utredning av möjligheterna att förordna
om frihet från livsuppehållande behandling. Fakulteten anser emellertid alt
det inte är rättvisande att - som motionären gör - jämställa ett förordnande
om frihet från behandling med testamente. Det är nämligen, framhåller
fakulteten, en avsevärd skillnad mellan att disponera över sin kvarlåtenskap
och att bestämma om sin död. Särskilt i fråga om att skapa möjligheter
att återkalla ett förordnande gör sig olika värderingar gällande beträffande
dessa båda slag av förordnande. Att ett förordnande om kvarlåtenskap, som
gjorts när testator var fullt klar i medvetandet, blir bestående, trots att han
kanske i sina sista stunder velat återkalla eller ändra det men saknat faktisk
eller rättslig möjlighet att göra så, framstår inte som stötande; det kanske
t. o. m. är att betrakta som ur social synpunkt önskvärt. Ett förordnande
om avstående från livsuppehållande behandling, som meddelats innan pa -

SoU 1974:31

tienten blivit livsfarligt sjuk, måste däremot alltid kunna återkallas utan
några som helst inskränkningar genom formkrav eller på annat sätt. Att
lämna någon att dö utan livsuppehållande behandling därför att han tidigare
önskat sitt liv förkortat om han blev obotligt sjuk, är enligt fakultetens
mening en allvarlig integritetskränkning, om han ångrat sig och nu vill
leva så länge som möjligt trots att han är svårt och obotligt sjuk.

Med åberopande av det anförda tillstyrker fakulteten motionärens hemställan
om en utredning. Denna utredning bör dock fl vidare direktiv, så
att den kommer att avse rätt för patienter att avstå från livsuppehållande
insatser vid alla fall av svår obotlig sjukdom. Enligt fakultetens mening
är det dessutom lämpligt att utredningen granskar de regler, som utbildats
i praxis med huvudsakligt stöd i doktrinen och uttalanden från socialstyrelsen
om rätt för läkare att underlåta eller avbryta livsuppehållande behandling,
och undersöker om de bör lagfästas eller på annat sätt auktoritativt fixeras.

Sveriges läkarförbund anser att det framstår som ytterst angeläget att en
grundlig och allsidig utredning kommer till stånd. En sådan utredning bör
inte begränsas på det sätt som anges i motionen utan bör inriktas på att
åstadkomma en bred analys av problemen kring livsuppehållande åtgärder
i vidaste bemärkelse utan angivande av dödsorsaken ävensom om följdfrågor
av juridisk och annan natur. Läkarförbundet anser att utredningen även
bör aktualisera och bedöma behovet av forskning och utbildning på området
samt att den bör få en bred parlamentarisk förankring och tillgång till erforderlig
sakkunskap.

Utskottet

I betänkandet behandlar utskottet tre motioner vari tas upp spörsmål
angående införande av ett nytt dödsbegrepp, livsuppehållande behandling
vid svår sjukdom och underrättelse till anhörig vid obduktion.

I motionen 1974:36 av herr Werner i Malmö (m) framhålls att användningen
av avancerade tekniska resurser inom den moderna medicinen i
många fall bidrar till ett förlängt lidande för äldre patienter eller i vart fall
till ett föga meningsfyllt och utdraget utslocknande av livet. Motionären
anser att om man vill värna om människans integritet man måste i görligaste
mån låta henne själv bestämma över sin kropp. Till rättigheterna härvidlag
hör enligt motionären möjligheten att kunna avstå från livsuppehållande
insatser i fall av irreversibel hjärnskada av så grav natur att livet rimligen
inte längre kan ha något värde för individen och då de närstående utsätts
för oerhörda påfrestningar. Spörsmålet i motionen omfattar inte fall av s. k.
total hjärninfarkt. Motionären anser att vederbörande läkare borde tillerkännas
rätt att respektera en begäran av patient att livsuppehållande insatser
skall underlåtas om begäran kommit till uttryck i en skriftlig viljeförklaring,
avgiven under samma betingelser som skall föreligga vid testamentariska

SoU 1974:31

förordnanden. Enligt motionären har spörsmålet också en vårdekonomisk
sida, som självfallet inte för vara avgörande men som inte kan lämnas obeaktad,
eftersom det trots vårdsektorns kraftiga expansion finns en otillfredsställd
efterfrågan på kvalificerad vård för människor som har förutsättningar
att tillfriskna efter adekvat vård men som nu är dömda att dö i vårdköerna.
Med hänvisning till det anförda begär motionären en utredning av frågan
om rätten för patient att avstå från livsuppehållande behandling vid grav
hjärnskada.

I motionen 1974:37, som väckts av herr Werner i Malmö m. fl. (m), framställs
yrkande om en utredning av dödsbegreppet. Motionärerna framhåller
att det synes etiskt och logiskt invändningsfritt att dödförklara en individ
med totalförstörd hjärna. De påpekar att total hjärninfarkt numera kan diagnostiseras
med full säkerhet. Ett erkännande av hjärndödsbegreppet skulle
enligt motionärerna få den största betydelse för transplantationskirurgin.
De anser också att frågan om ett nytt dödsbegrepp är av betydelse från
humanitär synpunkt.

1 motionen 1974:432 av fru Jonäng m. fl. (c) yrkas att bestämmelser snarast
införs av innehåll att anhöriga underrättas innan obduktion sker. En sådan
lagstiftning är enligt motionärerna påkallad av mänsklig hänsyn och människors
rätt till medinflytande.

Som en allmän bakgrund till motionsyrkandena vill utskottet anföra följande.
En arbetsgrupp inom dåvarande medicinalstyrelsen, som hade till
uppgift att utreda frågan om författningsmässig reglering av transplantationer
från levande givare, avlämnade år 1967 ett betänkande, där också frågan
om införande av hjärndödsbegreppet diskuterades. På grundval av arbetsgruppens
utredning framlade socialstyrelsen år 1969 en promemoria med
förslag till en ny transplantationslagstiftning. Styrelsen behandlade därvid
utförligt frågan om dödsbegreppet men fann sig inte kunna förorda införandet
av hjärndödsbegreppet. I promemorian påpekade styrelsen bl. a. att
frågan om ett hjärndödsbegrepp skall accepteras eller inte i och för sig saknar
betydelse för spörsmålet om avbrytande av medicinsk behandling, eftersom
detta alltid måste bedömas från fall till fall enligt principen att varje patient
skall ges den behandling som hans tillstånd kräver och som står i överensstämmelse
med vetenskap och beprövad erfarenhet. Sedan promemorian
överlämnats till Kungl. Maj:t och remissbehandlats, har inom socialdepartementet
utarbetats en promemoria med förslag till lag om transplantationer
och sjukhusobduktioner m. m. I förslaget regleras förfarandet vid transplantationer
från levande och avlidna givare samt ges vissa bestämmelser
om förfarandet vid sjukhusobduktioner. Förslaget är f. n. föremål för remissbehandling.

Här bör vidare nämnas följande. På initiativ av socialstyrelsen hölls helt
nyligen en överläggning angående omsorgen om svårt sjuka människor med
företrädare för läkarkåren, sjukvårdshuvudmännen och berörda fackliga or -

SoU 1974:31

ganisationer. Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik anordnade
i maj i år ett symposium under temat "Rätten till vår död”. Bl. a.
med stöd av de under symposiet framförda synpunkterna beslöt delegationen
att som vägledning göra ett ”uttalande om etiska synpunkter på vård under
livets slutskede”. Uttalandet har redovisats i ett föregående avsnitt och berörs
ytterligare i det följande.

Utskottet vill dådet gäller spörsmålet om livsuppehållande behandling erinra
om att man i diskussionen om eutanasi (barmhärtighetsdödande) vanligen
skiljer mellan aktiv och passiv eutanasi. Aktiv eutanasi anses föreligga när
någon medelst en aktiv handling berövar en sjuk person livet, t. ex. genom
att beordra eller ge en injektion, i syfte att förkorta personens lidande eller
att bereda denne en lugn och smärtfri död. Underlåtenhet att sätta in behandling
som kan upphäva eller uppskjuta en sjukdoms dödliga verkan
eller avbrytande av sådan behandling betecknas som passiv eutanasi om
syftet är det nyss angivna. Frågan om eutanasi har under senare tid varit
föremål för betydande uppmärksamhet i den allmänna debatten. Utgångspunkten
för diskussionen har varit den som anges i motionen 1974:36, eller
således möjligheterna för en person att genom ett skriftligt förordnande
avstå från vårdinsatser, som kan bli aktuella i en viss sjukdomssituation.
Efter hand har emellertid debatten vidgats till att avse i huvudsak rätten
och skyldigheten att inom sjukvården utöva passiv eutanasi. Även de problem
av psykologisk art som är förknippade med livets utslocknande har
tilldragit sig uppmärksamhet.

1 den förda debatten har gjorts gällande att många människor är rädda
för att avancerade tekniska resurser skall komma till användning i livets
slutskede och att därigenom lidandet skall förlängas eller döden uppskjutas
i onödan. Å andra sidan har i debatten inlägg gjorts som tyder på att en
del människor under intryck av den förda diskussionen om eutanasiproblemet
kan ha fätt ett minskat förtroende för sjukvården. Det har bl. a.
framförts farhågor för att av vårdekonomiska skäl erforderlig behandling
inte skulle ges svårt eller obotligt sjuka människor.

Det anförda ger utskottet anledning att med skärpa understryka att liksom
när det gäller all annan sjukvård patientens bästa skall stå i centrum för
vården under livets slutskede. 1 enlighet med läkarinstruktionens bestämmelser
skall varje patient ges den behandling som hans tillstånd fordrar
och som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är
här fråga både om personlig omvårdnad av mera fundamental art som matning,
vätsketillförsel, smärtlindring m. m. och om direkt livsuppehållande
insatser, t. ex. respiratorbehandling. Det ankommer på vederbörande läkare
att avgöra vilken behandling som skall sättas in med ledning av omständigheterna
i det enskilda fallet samt att för det fall patienten kan ge sin
vilja till känna inhämta dennes samtycke till behandlingen. Någon skyldighet
för läkare att ge meningslös behandling föreligger inte, och det torde som
socialstyrelsen framhåller i sitt remissyttrande vara sällsynt att avancerade

SoU 1974:31

tekniska resurser sätts in på orealistiska indikationer. Utskottet vill i anslutning
till det sagda också hänvisa till det ovan berörda uttalandet som
Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik nyligen publicerat.
Delegationen anför bl. a. att den moderna sjukvårdens mer avancerade tekniska
resurser bör utnyttjas i den omfattning de kan anses vara till gagn
för patienten och att här som eljest läkarens handlande måste styras av
hans bedömning av det medicinska vårdbehovet, icke av föreställningar
om skyldighet att ”förlänga patientens liv” eller ”förkorta hans lidande”.
Enligt utskottets mening kan dessa etiska synpunkter anses väl ägnade att
tjäna som riktlinjer för en bedömning i det konkreta fallet av vilken behandling
som skall ges patienten.

Det sagda hindrar inte att det kan vara motiverat att ytterligare analysera
vilket innehåll vården av personer som befinner sig i livets slutskede skall
ges. Utskottet vill härvidlag särskilt framhålla att de synpunkter som framförts
i eutanasidebatten till stor del torde kunna föras tillbaka till de problem
av psykologisk natur som hänger samman med livets utslocknande. Dessa
problem har enligt utskottets uppfattning hittills inte beaktats i tillräcklig
utsträckning inom vår sjukvård. Att det hos sjukvårdspersonal likaväl som
hos andra människor ofta råder en allmän osäkerhet och rädsla inför döden
torde vara obestridligt. I sammanhanget bör också framhållas att de snabba
tekniska och medicinska förändringarna inom sjukvården - i förening med
ett mer accentuerat effektivitetstänkande - torde ha lett till att den basala
vården och därmed förknippade möjligheter till personlig kontakt mellan
sjukvårdspersonal och patient i viss mån blivit eftersatt. Nu angivna omständigheter
kan lätt få till konsekvens att en patient som är svårt sjuk
eller döende kan uppleva sjukvårdspersonalens uppträdande och handlande
som ett uttryck för bristande förståelse och medkänsla. Detta är naturligtvis
särskilt otillfredsställande då det gäller vården av personer som befinner
sig i livets slutskede.

Vid övervägande av de spörsmål som aktualiserats genom motionen
1974:36 har utskottet funnit att de problemställningar av skiftande natur
som är förbundna med sjukvård i livets slutskede bör bli föremål för en
allsidig översyn, varvid utgångspunkten bör vara att vården ges ett sådant
innehåll att allmänhetens förtroende för sjukvården inte rubbas. Med hänsyn
till spörsmålens komplicerade natur anser utskottet att en särskild utredning
bör tillkallas för ändamålet. Utredningen bör enligt utskottets mening inte
bindas av alltför detaljerade direktiv. Utskottet vill dock ange några frågor
som särskilt bör övervägas. Under utredningsarbetet bör sålunda stor uppmärksamhet
ägnas åtgärder som gör det möjligt för sjukvårdspersonalen
att ta hand om patienten på ett psykologiskt riktigt sätt och som kan reducera
människors oro och ångest inför döden. Det kan här bli fråga om insatser
på flera områden. Utskottet vill särskilt peka på behovet av en fördjupad
och mer personlig kontakt mellan sjukvårdspersonalen å ena samt patien -

SoU 1974:31

terna och deras anhöriga å andra sidan. Utredningen bör undersöka möjligheterna
att genom en ökad och intensifierad utbildning på olika nivåer
göra sjukvårdspersonalen medveten om och förbereda den för de olika problem
som sammanhänger med vården av en patient som befinner sig i
livets slutskede. Åtgärder kan också behöva vidtas i syfte att utveckla vårdarbetet
kring patienten och åstadkomma en god kontinuitet i detta arbete.
I anslutning härtill bör utredningen också diskutera de frågor om personalbehov
och personalorganisation inom bl. a. långvårdsmedicinen som är
av betydelse i detta sammanhang. Det kan även finnas anledning att analysera
behovet av forskning på området.

Som ett led i översynen av problemen kring sjukvård i livets slutskede
kan det vidare finnas skäl att uppmärksamma de mera speciella frågor av
humanitär, etisk och juridisk natursom är förknippade med livsuppehållande
behandling. Enligt utskottets mening bör utredningsarbetet i denna del inriktas
på en kartläggning av problemställningarna och en vägledande diskussion.
De närmare övervägandena härvidlag bör ankomma på utredningen.
Utredningsarbetet bör dock inte - som motionären föreslagit - begränsas
enbart till fall av grav hjärnskada utan bör i enlighet med vad flera remissinstanser
framhållit avse livsuppehållande insatser över huvud taget
vid svår eller obotlig sjukdom samt i fall då personer genom sitt handlande
visat att de inte önskar leva längre. Arbetet bör bedrivas från utgångspunkten
att aktiv eutanasi alltjämt skall vara förbjuden. Utskottet anser att mycket
starka skäl talar för att det liksom hittills måste ankomma på vederbörande
läkare att avgöra vilken behandling som skall ges patienten. Med hänsyn
härtill och då förtroendet för läkarnas behandling av de sjuka skulle allvarligt
kunna rubbas av en lagfäst regel om passiv eutanasi vill utskottet inte förorda
en ändrad lagstiftning på området. Utskottet kan inte heller ställa sig bakom
förslaget att läkare skulle tillerkännas rätt att respektera en i förväg utfärdad
skriftlig viljeförklaring. Som flera remissinstanser pekat på skulle det vara
förenat med betydande olägenheter från både praktisk och juridisk synpunkt
att tillerkänna en sådan viljeförklaring från patienten bindande verkan.

Utredningen bör (1 en allsidig sammansättning. Bl. a. bör företrädare för
berörda personalorganisationer och sjukvårdshuvudmännen ingå i utredningen,
till vilken även bör knytas erforderlig expertis. Vid uppdragets fullgörande
bör utredningen samråda med utredningen rörande den andliga
vården vid sjukhusen och vid kriminalvårdens anstalter. I övrigt bör det
ankomma på Kungl. Maj:t att ta ställning till den ordning i vilken utredningsarbetet
skall bedrivas och hur utredningen skall sammansättas.

Frågan om införande av ett nytt dödsbegrepp har flera gånger tidigare prövats
av riksdagen. På hemställan av socialutskottet avslog riksdagen förra
året en motion med begäran om utredning av bl. a. dödsbegreppet (SoU

SoU 1974:31

1973:15) under hänvisning till att frågan om dödsbegreppet skulle komma
att tas upp inom socialdepartementet i samband med frågor om transplantationer
och obduktioner.

Som utskottet ovan angivit har inom socialdepartementet nyligen utarbetats
en promemoria med förslag till lag om transplantationer och sjukhusobduktioner
m. m. I promemorian framhålls att tidpunkten för dödens
inträde, som är en medicinsk fråga, liksom hittills skall fastställas av läkaren
i det enskilda fallet på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet.

Det i promemorian framlagda lagförslaget grundar sig bl. a. på det utredningsarbete
som utförts inom socialstyrelsen och som redovisats i en
promemoria från 1969 med förslag till transplantationslagstiftning. I samband
med utredningsarbetet har, som tidigare berörts, även frågan om införande
av ett nytt dödsbegrepp utförligt behandlats. Under detta arbete
och i de motioner som väckts på området har för införandet av hjärndödsbegreppet
åberopats främst transplantationskirurgiska men även humanitära
och sjukvårdsadministrativa skäl. Från transplantationskirurgisk synpunkt
har hävdats bl. a. att uttag av pariga organ, särskilt njurar, innan blodtillförseln
till organet upphört skulle ha stor betydelse för transplantationsresultatet.
De humanitära och sjukvårdsadministrativa skälen kan sammanfattningsvis
sägas innebära att ett accepterande av hjärndödsbegreppet skulle
medföra att livsuppehållande insatser inte behövde sättas in i fall då patientens
hjärnfunktioner totalt upphört och då alltså fortsatt behandling skulle
innebära ett meningslöst uppskjutande av dödsögonblicket och en påfrestning
för patientens anhöriga samt en misshushållning med resurserna
inom sjukvården.

Som framhållits då frågan tidigare behandlats i riksdagen är spörsmålet
om införandet av ett nytt dödsbegrepp av utomordentligt stor betydelse
från rättslig synpunkt. Det påverkar också villkoren för transplantationskirurgin.
En lösning förutsätter inte blott att - som numera är fallet - hjärndöd
kan diagnostiseras med full säkerhet utan även att de med dödsbegreppet
förknippade juridiska och etiska spörsmålen noga har övervägts. Också allmänhetens
inställning måste tillmätas stor betydelse.

Vad angår de humanitära och sjukvårdsadministrativa skäl som åberopats
till stöd för införande av ett nytt dödsbegrepp är dessa enligt utskottets
mening snarast att hänföra till den av utskottet tidigare behandlade frågan
om hur länge livsuppehållande behandling skall pågå. De synes därför sakna
direkt betydelse för ett ställningstagande till hjärndödsbegreppet. Spörsmålet
om livsuppehållande insatser vid fall av s. k. hjärndöd har behandlats i
ett av socialstyrelsen år 1973 utfärdat cirkulär om prognos och behandling
vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Av cirkuläret framgår
att all vidare behandling från medicinsk synpunkt är meningslös när
sådant tillstånd konstaterats samt att en behandling i enlighet med vetenskap
och beprövad erfarenhet följaktligen inte kräver att ytterligare terapeutiska

SoU 1974:31

åtgärder vidtas eller att redan insatta åtgärder fortsätts. De synpunkter av
humanitär och sjukvårdsadministrativ art, som framförts i fråga om hjärndödsbegreppet,
kan således redan nu tillgodoses. Enligt utskottets mening
är anvisningarna i cirkuläret också av stor betydelse för transplantationskirurgins
villkor.

När det gäller de transplantationskirurgiska skälen delar utskottet motionärernas
uppfattning att det är angeläget att förutsättningar för transplantationsoperationer
är gynnsamma. Med hänsyn till att frågan om införande
av ett nytt dödsbegrepp utförligt behandlats vid utredningsarbetet
inom socialstyrelsen ter det sig, som utskottet tidigare framhållit då spörsmålet
aktualiserats i riksdagen, dock inte erforderligt att tillsätta en ny utredning.
Däremot kan det finnas skäl att i samband med en översyn av
frågor om sjukvård i livets slutskede även granska tillämpningen av ovannämnda
cirkulär och i övrigt kartlägga problemen inom transplantationskirurgin.
Socialstyrelsen har helt nyligen begärt upplysningar från samtliga
lasarett angående tillämpningen av cirkuläret och från de lasarett där njurar
tillvaratas för transplantationsändamål angående formerna för och erfarenheterna
av tillvaratagandet av njurar från avlidna. Enligt utskottets mening
framstår det som lämpligt att den av utskottet ovan förordade utredningen
efter samråd med socialstyrelsen gör en utvärdering av det material som
sålunda samlas in.

Slutligen tar utskottet upp det i motionen 1974:432 behandlade spörsmålet
om underrättelse till anhöriga vid obduktion.

I den tidigare omnämnda promemorian med förslag till lag om transplantationer
och sjukhusobduktioner m. m. föreslås en lagfäst skyldighet
för sjukhuspersonal att senast i samband med underrättelse om dödsfallet
informera nära anhörig till den avlidne om att obduktion är planerad. Enligt
förslaget bör den anhörige beredas viss betänketid under vilken han kan
meddela att han motsätter sig ingreppet. Det sistnämnda skall dock ej gälla
om dödsorsaken är okänd. Vidare föreslås att ett medgivande från den avlidne
befriar personalen från att inhämta anhörigas inställning till obduktionsfrågan.
Har den avlidne eller hans anhöriga motsatt sig obduktion föreslås
ingreppet inte fl ske såvida inte dödsorsaken är okänd.

Med hänsyn till det anförda är någon riksdagens åtgärd i anledning av
motionen 1974:432 inte erforderlig.

Utskottet hemställer

1. att riksdagen i anledning av motionerna 1974:36 och 1974:37
hos Kungl. Maj:t hemställer om utredning angående sjukvård
i livets slutskede,

2. att riksdagen avslår motionen 1974:432,

SoU 1974:31

3. att riksdagen avslår motionerna 1974:36 och 1974:37 i den mån
motionerna inte tillgodosetts genom vad utskottet under 1
hemställt.

Stockholm den 16 oktober 1974

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Gustavsson i Alvesta (c)*,
Svensson i Kungälv (s), Dahlberg (s), Romanus (fp), Johnsson i Blentarp
(s), Andreasson i Östra Ljungby (c), Åkerlind (m), Nilsson i Växjö (s)*,
fröken Andersson (c), fru Marklund (vpk), herr Signell (s)*, fru Wigenfeldt
(c), fru Lagergren (s) och fru Troedsson (m).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

Särskilt yttrande

av herr Åkerlind (m) som anfört:

Det är glädjande att socialutskottet kunnat enas om att föreslå riksdagen
att en särskild utredning tillsätts för att se över de problemställningar som
är förbundna med sjukvård i livets slutskede. Det är också glädjande att
utskottet står enigt bakom förslaget att det skall göras en allsidig översyn
av problemen och att utredningen inte skall bindas av alltför detaljerade
direktiv. Att utskottet inte förordar en ändrad lagstiftning i fråga om passiv
eutanasi samt att utskottet inte ställer sig bakom förslaget att läkare skulle
tillerkännas rätt att respektera en i förväg utfärdad skriftlig viljeförklaring
är ett uttryck för utskottets nuvarande mening. Men dessa uttalanden är
givetvis inte avsedda att binda utredningens arbete. Utredningen måste för
att bli uttömmande behandla även dessa problemställningar. Detta borde
enligt min mening klarare framgått av utskottets skrivning.

Utredningen bör i enlighet med vad som framhållits i remissyttrandet
från Sveriges läkarförbund bedrivas allsidigt och grundligt och innefatta
en bred analys av problemen. Utredningen bör vara allsidigt sammansatt
och ges en bred parlamentarisk förankring. Till utredningen bör knytas medicinsk,
juridisk, teologisk och annan sakkunskap.

Det är viktigt att utredningen resulterar i bredaste möjliga underlag för
en bedömning av frågan om eventuellt behov av ändrad lagstiftning föreligger.
Därför bör utredningen också vara oförhindrad att i sitt arbete ta
upp även den angränsande frågan om dödsbegreppet.

En målsättning för utredningen bör också vara att läkare och annan sjukvårdspersonal
så långt möjligt skall ha klara regler för sitt handlande.

GOTAB 74 7934 S Stockholm 1974