Socialutskottets betänkande i anledning av motioner angående vissa rättssäkerhets- och informationsfrågor m. m. inom sjukvården (Betänkande 1973:SoU10 Socialutskottet)

Socialutskottets betänkande nr 10 är 1973

SoU 1973:10

Nr 10

Socialutskottets betänkande i anledning av motioner angående vissa
rättssäkerhets- och informationsfrågor m. m. inom sjukvården.

Motionsyrkandena

1) I motionen 1973:78 av herrar Börjesson i Falköping (c) och
Eriksson i Bäckmora (c) hemställs att riksdagen hos Kungl. Maj :t anhåller
om skyndsam utredning av frågan om inrättande av en patientombudsmannainstitution
i form av försöksverksamhet vid något eller några av
våra sjukhus.

2) I motionen 1973:293 av herr Åsling m. fl. (c) hemställs att
riksdagen hos Kungl. Maj:t begär att sådana direktiv utfärdas för
information vid tillämpning av ny teknik inom sjukvården, att den
personliga integriteten bevaras och att onödiga psykologiska påfrestningar
undviks.

3) I motionen 1973:663 av fru Johansson m. fl. (s) hemställs att
riksdagen beslutar att hemställa hos Kungl. Maj:t om en allmän översyn
av socialstyrelsens ansvarsnämnds sammansättning och arbetsformer.

4) I motionen 1973:1 166 av herr Carlshamre (m) hemställs att
riksdagen hos Kungl. Maj:t begär att en parlamentarisk utredning med
sakkunnig patientrepresentation skyndsamt tillsättes med uppgift att
verkställa utredning och framlägga förslag syftande till väsentligt ökad
rättssäkerhet för patienter inom enskild och allmän vård med beaktande
av vad som uttalats i motionen.

5) I motionen 1973:1181 av herr Hamrin m. fl. (fp) hemställs att
riksdagen hos Kungl. Maj:t begär att SPRI erhåller i uppdrag att
organisera huvudmännen till verksamhet med regionala vårdombudsmän.

6) I motionen 1973:1190 av fru Kristensson m. fl. (m, c, fp)
hemställs att riksdagen hos Kungl. Maj:t anhåller att en parlamentarisk
utredning tillsätts för allsidig översyn av reglerna för medicinalväsendets
ansvarsnämnds verksamhet i enlighet med i motionen anförda riktlinjer.

7) I motionen 1973:1192 av herrar Larsson i Staffanstorp (c) och
Pettersson i Kvänum (c) hemställs att riksdagen anhåller hos Kungl. Maj:t
om prövning av frågan om vidgade besvärsmöjligheter för de enskilda på
sjukvårdens område i enlighet med vad som anförts i motionen.

8) I motionen 1973:1196 av herr Lövenborg m. fl. (vpk) hemställs att
riksdagen i skrivelse till regeringen dels hemställer om utredning och
förslag för inrättandet av regionala vårdombudsmän, dels begär åtgärder
för att patienternas rätt att få tillgång till sina sjukjournaler säkerställs.

1 Riksdagen 1973. 12 sami. Nr 10

SoU1973:10

9) I motionen 1973:1214 av herr Romanus (fp) hemställs att
riksdagen hos Kungl. Maj:t anhåller att sjukhusdirektioner och läkare
erhåller mera utförliga anvisningar beträffande utlämning av sjukjournaler.

Vissa rättssäkerhetsfrågor inom sjukvården

Motioner

I motionen 1973:293 påpekas att det är angeläget att lagstiftning och
riktlinjer för sjukvårdsverksamheten utformas så att grundläggande krav
på information och personlig integritet tillgodoses även i de fall då
modern teknik tillämpas. Motionärerna nämner som exempel angelägenheten
av att vid njurtransplantationer de, som skall undergå prov för
bestämmande av patientens vävnadstyp, får en riktig information om
provtagningens omfattning och innebörd. Motionärerna anför vidare att
det förekommer att patienter underrättas om vem som enligt provtagningen
är den lämpligaste donatorn av transplantationsorganet. Enligt
motionärerna är det sedan patientens uppgift att övertyga eller meddela
den lämplige donatorn. Motionärerna anser detta förkastligt såväl
moraliskt som från integritetssynpunkt.

I motionen 1973:1 166 tas upp åtskilliga spörsmål inom sjukvården
från rättssäkerhetssynpunkt. Motionären påpekar att ansvarsnämndens
beslut endast i sällsynta undantagsfall kan användas som underlag för
skadeståndstalan i domstol samt att patienten sällan har de ekonomiska
resurserna att anlita sakkunnig hjälp i sådana processer. I motionen
framhålls vidare att om en patient skadas av medicin det ibland är oklart
hur det skadeståndsrättsliga ansvaret skall fördelas mellan det läkemedelsföretag
som tillverkat preparatet och den läkare som ordinerat medicinen.
Motionären pekar också på de svårigheter som är förknippade med
att utfå fastställd skadeståndsersättning om läkaren är anställd i ett
aktiebolag. I motionen påpekas att preskriptionstiden för ämbetsbrott
och skadeståndsansvar inte stämmer överens samt att vissa handlingar
inom sjukvården utgallras efter kortare tid än tio år. Enligt motionären
bör för att säkra bevisföringen i skadeståndsmål samtliga frister rättas
efter preskriptionstiden för skadestånd, tio år. Motionären framhåller
vidare att socialstyrelsen borde åläggas skyldighet att genom råd och
anvisningar informera om gällande regler i fråga om skyldighet att
utlämna patientjournaler. När det gäller patienter som tvångsvis omhändertas
för sluten psykiatrisk vård anser motionären rättssäkerheten helt
otillfredsställande. I dessa sammanhang bör enligt motionären inom varje
landstingsområde krävas en patientombudsman med juridiska meriter.
En sådan ombudsman skulle också kunna avlasta ansvarsnämnden en del
arbetsuppgifter och bidra till minskad misstro mot vårdinstitutionerna
samt kunna utföra produkts- och prestationskontroll. Avslutningsvis
ifrågasätter motionären om inte ansvarsnämndens uppgifter i framtiden
bör övertagas av domstolarna.

SoU1973:10

I motionen 1973:1192 framhålls att rätten att överklaga beslut, som
utgör en viktig rättssäkerhetsgaranti inom förvaltningen, i allmänhet
saknas inom sjukvårdens område. Enligt motionärerna är detta till
nackdel för såväl patienter som läkare. Lösningen av problemet erbjuder
enligt motionärerna stora svårigheter, men någon större organisation
torde ej erfordras utan det gäller snarast att finna en utväg för speciella
fall som är av ömtålig art. Motionärerna framför möjligheten av en särskild
besvärsnämnd hos socialstyrelsen eller en regional instans.

1 motionen 1973:1196 framhålls vikten av att patientens rätt att få del
av journalhandlingar ej åsidosätts samt hemställs att socialstyrelsen
utfärdar råd och anvisningar eller på annat sätt tillser att läkare och
sjukhusdirektioner härvidlag följer gällande bestämmelser.

I motionen 1973:1214 påpekas att rätten att få ut sjukjournal ibland
av patienten upplevs som en trygghetsfråga. Enligt motionären förekommer
ofta fel vid handläggning av ärenden om utlämning av sådana
handlingar och uppenbarligen råder stor osäkerhet bland läkare om hur
gällande bestämmelser skall tillämpas. En instruktion härvidlag skulle
enligt motionären undanröja risken att rätten till insyn i journalhandlingarna
åsidosätts.

Besvärsrätt m. m. inom sjukvården

Inom förvaltningens område, dit även den offentliga sjukvården hör,
tillerkänns den enskilde medborgaren en vidsträckt besvärsrätt. Rätten
att överklaga en myndighets åtgärd är emellertid begränsad till mål och
ärenden, som handläggs av förvaltningsmyndigheterna. Inom den offentliga
verksamheten förekommer emellertid en mängd faktiska handlingar
som t. ex. byggande av vägar, anläggande av järnvägslinjer m. m. Sådana
faktiska handlingar är ej att betrakta sorn ärenden.

Någon skarp skiljelinje mellan handläggning av ärende och faktiskt
handlande kan ej dragas upp. Hållandet av en lektion i en skola eller
utförandet av en operation på ett sjukhus kan enligt normalt språkbruk
inte betecknas som handläggning av ett ärende. Uppkommer däremot
fråga om debitering för sjukhusvård föreligger ett ärende som skall
behandlas av myndigheten.

Besvärsrätten i förvaltningsärenden framgår vanligen av särskilda
bestämmelser i lagar och andra författningar. Även om uttryckliga
besvärsbestämmelser saknas anses emellertid gälla en allmän rätt att
genom besvär få ett beslut omprövat av överordnad myndighet och i sista
hand av Kungl. Maj:t. Det sagda gäller dock endast i den mån det inte
finns bestämmelser som avskär besvärsrätten. Utan stöd av författning
anses även gälla vissa allmänna inskränkningar i besvärsrätten. För att en
åtgärd av en myndighet eller tjänsteman skall kunna överklagas måste ett
skriftligt beslut med någon direkt rättsverkan föreligga. Härigenom
utesluts möjligheten att klaga över verkställighetsåtgärder oaktat bakom
handlandet måste ligga ett ställningstagande av den handlande. Ej heller

SoU1973:10

kan en underlåtenhet att handla göras till föremål för ett överklagande.
Om däremot en vidtagen åtgärd eller en underlåtenhet förutsätter stöd av
ett beslut enligt lag, kan vederbörande påfordra beslut i ärendet.

I förvaltningslagen (1971:290) finns bestämmelser om förfarandet vid
förvaltningsmyndigheters handläggning av ärenden. Förvaltningslagen är
ej tillämplig på myndigheternas faktiska handlande (se prop. 1971:30 s.
315). I lagens allmänna bestämmelser stadgas bl. a. om rätt för den som
för talan i ärendet att anlita ombud eller biträde. De särskilda
bestämmelserna innehåller föreskrifter om rätt för sökande, klagande
eller annan part att ta del av handlingarna i ärendet, dock med vissa av
sekretesskäl betingade inskränkningar, om skyldighet för myndigheten
att delge sökanden eller annan part den utredning som tillförts ärendet
och låta honom yttra sig, om skyldighet att motivera beslut och meddela
besvärshänvisning. De särskilda bestämmelserna äger endast tillämpning
på ärenden där fråga är om någon form av myndighetsutövning. De är ej
heller tillämpliga i ärenden i första instans när ärendet avser sjukvård och
myndighetens beslut ej kan överklagas genom besvär.

När det gäller sjukvård i allmänhet saknas uttryckliga bestämmelser
om besvärsrätt och tillämpligheten av förvaltningslagens bestämmelser.
Sådana bestämmelser har emellertid meddelats för vissa sjukvårdsärenden,
vilka har karaktär av tvångsåtgärder mot patienten, nämligen
ärenden enligt lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård
i vissa fall och smittskyddslagen (1968:231).

Intagning på sjukhus för beredande av sluten psykiatrisk vård sker
efter ansökan eller på grund av domstols förordnande enligt 31 kap. 3 §
brottsbalken. Ansökan om intagning får göras av vissa i lagen närmare
angivna anhöriga samt vissa statliga eller kommunala befattningshavare.
Vid ansökan skall fogas av behörig läkare utfärdat vårdintyg. Om
intagning beslutar överläkare. När förutsättningar ej längre föreligger för
beredande av sluten psykiatrisk vård skall utskrivning ske. Härom
beslutar överläkare eller i vissa fall utskrivningsnämnd. Mot överläkarens
och utskrivningsnämndens beslut om bl. a. intagning, utskrivning, utskrivning
på försök får talan föras genom besvär. Förvaltningslagens bestämmelser
är tillämpliga på handläggning av ärenden om intagning och
utskrivning m. m. I fråga om rätten att taga del av handlingar föreligger
dock vissa inskränkningar betingade av sekretesskäl. Likaså kan myndigheten
underlåta delgivning av utredningen om bl. a. det kan befaras att
genomförandet av beslutet i ärendet skulle avsevärt försvåras eller
ärendets avgörande ej kan uppskjutas.

Förvaltningslagens särskilda bestämmelser äger ej tillämpning på
ärenden om utfärdande av vårdintyg. Däremot gäller förvaltningslagens
allmänna bestämmelser, vilket innebär att den för vilken vårdintyget skall
utfärdas äger liksom eljest i ärenden enligt lagen om beredande av sluten
psykiatrisk vård rätt att anlita ombud.

Förvaltningslagens bestämmelser är tillämpliga även på ärenden enligt
smittskyddslagen. Beslut enligt sistnämnda lag är överklagbara.

SoU 1973:10

Lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall är för
närvarande föremål för en allmän översyn av en särskild arbetsgrupp som
tillsatts av socialstyrelsen.

Rättshjälp

Enligt rättshjälpslagen (1972:429), som träder i kraft den 1 juli 1973,
kan rättshjälp erhållas i varje rättslig angelägenhet, där behov av rättshjälp
föreligger, oavsett om ärendet behandlas av domstol eller förvaltningsmyndighet
eller om det gäller rådfrågning eller angelägenhet, som inte är
föremål för behandling av myndighet. Rättshjälp utgår som bl. a. allmän
rättshjälp, rättshjälp genom offentligt biträde och rådgivning.

Från allmän rättshjälp är personer i de högre inkomstlägena uteslutna.
Vidare gäller vissa begränsningar i tillämpningsområdet, bl. a. i fråga om
juridiska personer, personer som inte är bosatta i Sverige och näringsidkare
i angelägenheter, som har samband med hans verksamhet. Förmånerna
vid allmän rättshjälp består i första hand i att kostnaderna för
biträde och bevisning samt inställelse vid förhandling utgår av allmänna
medel. Biträde förordnas dock inte alltid utan bara om den som har
rättshjälp inte själv eller genom någon som i tjänsteställning eller annars
lämnar honom bistånd kan behörigen tillvarata sin rätt. Kostnad för
utredning i angelägenhet som handläggs av förvaltningsdomstol eller
förvaltningsmyndighet ersätts dock endast om den varit erforderlig och ej
kunnat erhållas genom myndigheten. Rätten till ersättning för inställelsekostnad
är begränsad till sådana fall då parten ålagts personlig
inställelse inför domstol eller annan myndighet. Vid allmän rättshjälp
skall sökanden erlägga avgift, beräknad efter inkomst och försörjningsbörda
och i enlighet med vissa schabloner.

Rättshjälp genom offentligt biträde utgår i vissa mål och ärenden som
angår den personliga rörelsefriheten. Om behov föreligger skall offentligt
biträde förordnas i bl. a. ärenden hos utskrivningsnämnd eller psykiatriska
nämnden om intagning i eller utskrivning från sjukhus för sluten
psykiatrisk vård. Detsamma gäller ärenden om vård i vårdhem eller
specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda. Offentligt biträde skall
förordnas av rättshjälpsnämnd efter ansökan av den som åtgärden avser
eller efter anmälan av den myndighet som handlägger målet eller ärendet.
Ersättningen till biträdet utgår av allmänna medel. Den som erhållit hjälp
av offentligt biträde är ej återbetalningsskyldig.

Ett betydelsefullt inslag i lagen är att en kortare rådgivning hos jurist
kan erhållas mot en fast avgift, som uppgår till 1/125 av basbeloppet,
avrundat till närmast lägre tiotal kronor, således för närvarande 60 kr.
Om särskilda skäl föreligger skall avgiften kunna nedsättas eller efterges.

Medgivande till behandling m. m.

Inställelse hos läkare eller på sjukhus kan genomdrivas med tvång
endast när uttryckliga bestämmelser ger stöd härför. Sådana bestämmelser
finns i bl. a. lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk

1* Riksdagen 1973. 12 sami. Nr 10

SoU1973:10

vård i vissa fall och smittskyddslagen (1968:231) samt lagen (1958:428)
om ympning mot smittkoppor. Vidare finns bestämmelser i rättegångsbalken
om skyldighet för den som misstänks för brott att underkasta sig
kroppsbesiktning och i samband därmed erforderlig undersökning.

I normalfallet kan dock en person inte mot sin vilja underkastas någon
form av läkarundersökning eller provtagning.

När det gäller t. ex. operativa ingrepp är rättsläget enligt 1965 års
abortkommitté följande (SOU 1971: 58 s. 111 — 112).

Enligt 3 kap. 5 § brottsbalken straffas för misshandel den som
tillfogar annan person kroppsskada, sjukdom eller smärta, eller försätter
honom i vanmakt eller annat sådant tillstånd. Lagrummet gäller också
läkare som utför en operation. För att han skall undgå straffansvar
fordras först och främst, att patienten samtycker till att utsättas för
ingreppet. Om patientens liv står på spel eller om en allvarlig fara för hans
hälsa föreligger som är så överhängande, att läkaren måste ingripa
omedelbart, får denne operera även om patientens samtycke inte kan
inhämtas. Att läkaren i sistnämnda fall går fri från ansvar följer av regeln i
24 kap. 4 § brottsbalken om straffrihet för den som handlar i en
nödsituation.

Att patienten samtycker till att bli opererad är emellertid inte alltid
tillräckligt för att operation skall vara rättsenlig, dvs. tillåten. Inte heller
en uttrycklig begäran från patienten att bli opererad har denna verkan.
Ett ytterlighetsexempel härpå är barmhärtighetsdödande. En operation i
syfte att avliva skulle inte frita läkaren från ansvar för dödande, även om
den utfördes på patientens begäran och för att bespara denne lidande.
Görs en operation, t. ex. för att dölja ett brott, kan straffansvar inträda
enligt 17 kap. 11 § brottsbalken. Syftet med operationen är också av
avgörande betydelse för frågan om den är tillåten. Att bota, lindra eller
förebygga en kroppslig eller själslig sjukdom hos patienten är ett syfte,
som gör operation tillåten. En operativ åtgärd som sker med patientens
samtycke torde i övrigt anses rättsenlig, så länge som ändamålet med
åtgärden är att bota eller att undanröja risker för patientens egen hälsa —
på fackspråk kallas syftet terapeutiskt. För vilka andra ändamål än det
terapeutiska som operation får utföras är oklart. Är en operation förenad
med risk för patientens liv eller hälsa och skall den fylla ett annat
ändamål än det terapeutiska, torde man kunna utgå från att den enskilde
läkaren ställer anspråk på att statsmakterna genom särskild lagstiftning
tar ansvaret för att ändamålet är legitimt.

Det är inte enbart mot den straffrättsliga bakgrund som har angetts nu
— att läkaren har personligt ansvar för att operation var nödvändig av
hänsyn till patientens egen hälsa — som samhället följer principen, att
läkaren själv avgör om operation skall utföras eller ej. Enligt allmän
läkarinstruktion (1963:341) är varje läkare skyldig att i överensstämmelse
med vetenskap och beprövad erfarenhet ge patienten de råd och den
behandling som dennes tillstånd fordrar (3 §). Åsidosätter läkare den
skyldigheten, straffas han enligt 10 § instruktionen med böter eller
fängelse i högst sex månader. Läkare i allmän tjänst, som handlar i strid
mot vetenskap och beprövad erfarenhet är även underkastad ansvar för
tjänstefel enligt bestämmelserna i 20 kap. 4 § brottsbalken. Enligt lagen
(1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket kan socialstyrelsen
återkalla läkares legitimation bl. a. om denne har dömts till fängelse för
brott, som han har begått under utövningen av sitt yrke, och därigenom
visat sig olämplig för yrket, eller om han i övrigt har visat sig vara
uppenbart olämplig som läkare (3 och 4 §§).

SoU1973:10

Vad som utgör vetenskap och beprövad erfarenhet är inte ämne för
lagstiftning, utan utformas ytterst av medicinalväsendets ansvarsnämnd.
Socialstyrelsen meddelar också råd och anvisningar i frågor som kan
behöva förtydligas.

Inom socialstyrelsen har utarbetats en promemoria (stencil A 1
1968:29) med förslag till lag om transplantation. I promemorian
redovisas närmare de förutsättningar i fråga om samtycke från givaren
m. m. som bör uppställas för att en transplantation skall få komma till
stånd. Promemorian har överlämnats till Kungl. Maj:t och därefter
remissbehandlats. Förslaget är för närvarande föremål för överväganden
inom socialdepartementet.

Skadestånd m. m.

Enligt skadeståndslagen (1972: 207) åligger det arbetsgivare att svara
för bl. a. personskada, som hos honom anställd arbetstagare vållar genom
fel eller försummelse i tjänsten, oavsett vilken ställning arbetstagaren
intar. Ansvaret är ej begränsat till privata arbetsgivare utan omfattar även
statliga och kommunala myndigheter. Vidare skall enligt skadeståndslagen
staten eller kommun svara för skador som vållas genom fel eller
försummelse vid myndighetsutövning, för vilken staten eller kommunen
svarar. Det sagda gäller även bl. a. landstingskommun. Om den som lidit
ersättningsgill skada på grund av myndighetsutövning utan giltig anledning
underlåtit att föra talan om rättelse eller att använda särskilda
rättsmedel, utgår inte ersättning för skada som därigenom kunnat
undvikas. Vidare kan skadeståndet under vissa omständigheter jämkas.
Liksom andra fordringsanspråk preskriberas rätten till skadestånd efter
tio år.

I en vid årets riksdag väckt motion har framställts yrkande om sådan
ändring i skadeståndslagen att strikt skadeståndsansvar inom sjukvårdsområdet
kommer att gälla. Lagutskottet har i sitt av riksdagen godkända
betänkande (LU 1973:9) avstyrkt bifall till motionen.

Skadeståndslagen är tillämplig även på sådana skador som uppstår till
följd av att en viss industriell produkt har skadebringande egenskaper.
Neurosedynfallet utgör exempel på en sådan s. k. produktskada. En
förutsättning för skadeståndslagens tillämplighet är emellertid att fel eller
försummelse av någon befattningshavare kan visas föreligga. I vissa fall av
produktskador är det tänkbart att ersättning kan utgå enligt regler om
skadestånd i kontraktsförhållanden. Det nuvarande rättsläget är emellertid
sådant att den som blir utsatt för en s. k. produktskada i åtskilliga
situationer saknar möjlighet att få full gottgörelse för sin skada.

Efter Kungl. Maj:ts bemyndigande har nyligen tillkallats tre sakkunniga
med uppdrag att verkställa utredning angående produktskador. Enligt
direktiven skall utredningsarbetet bl. a. inriktas på en lösning av
ersättningsproblemen på personskadeområdet.

Inom Landstingsförbundet har nyligen upprättats förslag till bestämmelser
avseende ersättningsansvar för kroppsskada som drabbar patient i

SoU1973:10

samband med sjukvård. Förslaget avser endast sjukvård som bedrivs
under landstingskommuns huvudmannaskap. Ersättning föreslås utgå för
i princip alla skador som har direkt samband med sjukvården oavsett om
fel eller försummelse förekommit eller ej. Undantag görs emellertid för
sådana skador som orsakats av bristande vårdresurser, medvållande från
patientens sida, frivillig medverkan i klinisk forskning och prövning samt
smitta eller infektion av annan anledning än att ej sterila ämnen eller
instrument använts. Ej heller utgår ersättning för obetydliga skador.
Ersättning utgår enligt skadeståndsrättsliga regler med vissa närmare
angivna undantag. Bl. a. ersättes endast s. k. nettoförlust, dvs. vid
skadeståndets beräkning skall avdrag ske för patienten tillkommande
ersättningar från allmänna eller enskilda försäkringar och från arbetsgivare.
Ansvaret föreslås bli begränsat till en miljon för varje skadad
person dock högst sammanlagt fem miljoner.

Förslaget är för närvarande föremål för remissbehandling.

Handlingssekretess inom sjukvården

Enligt 2 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen äger svensk medborgare fri
tillgång till allmänna handlingar. Genom en särskild lag (1937: 249) om
inskränkningar i rätten att utbekomma allmänna handlingar har vissa
grupper av handlingar försetts med sekretesskydd. Beträffande handlingar
inom sjukvården och socialvården finns sekretessregler i 14 § nämnda lag.

Utlämning till patient av handling som angår intagning, vård eller
behandling på sjukhus eller hos läkare kan vägras om det finns grundad
anledning anta att genom utlämnande av handlingen ändamålet med
vården eller behandlingen skulle motverkas eller någons personliga
säkerhet sättas i fara.

Prövningen av frågan huruvida viss handling skall utlämnas eller ej
ankommer i första hand på den läkare som har handlingen i sin vård.
Vägrar läkaren att utlämna handlingen skall frågan hänskjutas till
myndigheten, dvs. sjukhusdirektionen. Vid handläggningen av ärendet
hos sjukhusdirektionen är förvaltningslagens bestämmelser om bl. a. rätt
att anlita ombud samt skyldighet att motivera beslut och meddela
besvärshänvisning tillämpliga. Allmän rättshjälp kan beviljas i sådana
ärenden. Över sjukhusdirektionens avslagsbeslut kan talan föras hos
regeringsrätten eller, i de landstingsfria kommunerna, hos länsstyrelsen
med rätt att om denna vägrar utlämnande fullfölja talan hos regeringsrätten.
Prövningstillstånd erfordras ej för ärendets upptagande i regeringsrätten.

Frågor om handlingssekretess är för närvarande föremål för utredning
genom den enligt Kungl. Maj:ts bemyndigande år 1969 tillsatta offentlighets-
och sekretesslagstiftningskommittén (1973 års riksdagsberättelse
Ju 27).

I motioner till 1970 års riksdag om inrättande av en vårdombudsmannainstitution
berördes även handlingssekretessen inom sjukvården.

Socialstyrelsen uttalade i yttrande över motionerna, att styrelsens
erfarenhet gav vid handen att gällande bestämmelser om partsekretess är

SoU1973:10

så vagt utformade att de kan inbjuda till att sjukvårdshandlingar i onödan
blir sekretessbelagda. Från enskildas sida anfördes i avsevärd utsträckning
besvär eller klagomål under hand över beslut varigenom de vägrats ta del
av sjukjournaler och läkarutlåtanden. Erfarenheterna på området gjorde
det enligt styrelsens mening angeläget att en översyn av bestämmelserna
rörande partsekretess inom sjukvården och socialvården snarast företogs.
Styrelsen föreslog att riksdagen skulle hemställa hos Kungl. Maj:t att
angivna sekretessfrågor finge tas upp med förtur av offentlighets- och
sekretesslagstiftningskommittén för att behandlas i delförslag innan
kommitténs omfattande uppdrag i sin helhet slutförts.

Allmänna beredningsutskottet (ABU 1970:60) hänvisade till att
offentlighets- och sekretesslagstiftningskommittén tillsatts och till att
denna kommitté kunde väntas ta upp det av motionärerna aktualiserade
problemet.

Sveriges läkarförbunds centralstyrelse har nyligen tillsatt en utredning
för analys och bedömning av sekretessproblem inom sjukvården. Utredningen
har aktualiserats av förvaltningslagens bestämmelser om bl. a.
parts rätt att få del av handlingar i ärenden, reglerna om kommunikation
och motivering av beslut. Utredningen kommer även att beröra de
sekretessproblem som är förbundna med utlämning av behandlingsjournaler
och andra sjukvårdshandlingar.

Arkivering av journaler m. m.

I allmänna arkivstadgan (1961: 590) finns bestämmelser om förvaring
av och utgallring i arkiv hos statliga myndigheter. Riksarkivet är central
arkivmyndighet och äger utfärda gallringsföreskrifter. Sådana föreskrifter
har utfärdats för Karolinska sjukhusets kansli- och kameralavdelningar.

För landstingskommuner och kommuner saknas allmänna bestämmelser
om arkivbildning. Det ankommer i stället på varje landstingskommun
eller kommun att utfärda egna föreskrifter i ämnet såvida inte annat
bestämts.

Enligt 3 § allmän läkarinstruktion (1963: 431) åligger det varje läkare
att i sin verksamhet i öppen vård föra journal i den omfattning och på det
sätt i övrigt som socialstyrelsen föreskriver. I 6 § stadgas att sådan journal
skall förvaras i minst tio år från det sista anteckningen däri gjorts.

Beträffande journaler i sluten vård äger socialstyrelsen enligt 39 §
sjukvårdskungörelsen (1972: 676) meddela de föreskrifter om journaler,
liggare m. m. och fastställa de formulär som behövs. Sådana föreskrifter
har meddelats beträffande lasarett för psykiatrisk vård. Dessa innehåller
dock ej något om gallringsfrister.

I övrigt saknas centralt utfärdade föreskrifter om förvaring av
handlingar och gallring i arkiv inom sjukvården.

I oktober 1968 avgav en av chefen för inrikesdepartementet tillkallad
sakkunnig för utredning rörande gallring i landstingskommunernas arkiv
ett delbetänkande (SOU 1968: 53) om arkiv inom hälso- och sjukvården.

I betänkandet behandlas både administrativa och medicinska arkiv. För

SoU1973:10

avlöningskort och avlöningslistor föreslås en gallringsfrist av tio år, för
tjänstgöringsuppgifter en frist av tre år samt för arbetstidschema,
arbetsordningar, semesterlistor och vaklistor en frist av ett år. Klinikjournaler
föreslås bli bevarade i 30 år och journaler i öppen vård tio år.

Genom beslut den 29 januari 1971 uppdrog Kungl. Maj:t åt riksarkivet
att meddela råd och anvisningar om gallring i medicinska arkiv hos
landstingskommun och kommun som ej tillhör landsting. Riksarkivet har
därefter upprättat ett förslag till cirkulär med råd och anvisningar om
gallring i medicinska arkiv. Enligt förslaget, som för närvarande är
föremål för remissbehandling, bör bl. a. journaler i öppen och sluten vård
utgallras först efter 20 år, dock bör journaler och kort om behandling
med joniserande strålar bevaras under minst 60 år. För vissa andra
handlingar föreslås kortare förvaringstider, i allmänhet tio år. Enligt
förslaget skall bestämmelserna gälla med avseende på medicinska arkiv
hos statsmyndigheter, å vilka arkivstadgan är tillämplig.

Patientombudsmän och vårdombudsmän

Motioner

I motionen 1973:78 påpekas bl. a. att patienternas behov av personliga
omsorger, såsom samtal och upplysningar av olika slag kring
sjukdomstillståndet, inte kunnat tillmötesgås i önskvärd utsträckning.

Motionärerna anför bl. a. att för många människor är det inte enbart
själva sjukdomstillståndet som kan föranleda behov av samtal etc. med
vårdare, läkare m. fl., utan det kan också vara fråga om problem som
sammanhänger med vistelsen på sjukhuset som kan besvära de sjuka.
Patienten kan behöva råd och hjälp med upprättande av handlingar i
t. ex. fall då han har synpunkter på den behandling han får, vill anföra
klagomål härom till sjukvårdens huvudman, socialstyrelsen etc.

Enligt motionärerna vore det därför, inte minst från rehabiliteringssynpunkt,
synnerligen värdefullt om patienter hade tillgång till en
patientombudsman med vilken patienterna hade personlig kontakt och av
vilken de kunde få hjälp och råd i frågor som rör förhållandet mellan dem
och sjukvårdens huvudman, personalen etc. men också i frågor som kan
vara av ekonomisk och personlig natur, dock med anknytning till
vistelsen på sjukhuset. Det framhålls att i många fall har patienter inte
anhöriga eller goda vänner som kan sköta sådana saker under tiden
patienten vistas på sjukhuset.

Motionärerna anför att kuratorerna utför ett utomordentligt värdefullt
arbete och har en viktig funktion att fylla inom sjukhuset men att
det emellertid finns frågor som de enligt tjänstgöringsreglementet inte
kan befatta sig med. Det anförs att det i hög grad gäller frågor som just är
av sådan art att patienter genom personlig kontakt borde få dem lösta
och uppklarade samt att patientombudsmannen härvid skulle kunna
träda in och företräda patienten även när det gäller anmärkningar eller
klagomål.

Motionärerna anför avslutningsvis att en patientombudsmanna -

SoU1973:10

institution bör införas som försöksverksamhet för att därigenom de
nödvändiga erfarenheter som krävs för en framtida allmän permanent
institution skall vinnas samt att ifrågavarande befattningshavare bör
förordnas av Kungl. Maj :t.

I motionen 1973:1 181 anförs att i takt med vårdsamhällets expansion
uppkommer allt större behov av organ dit patienter kan vända sig med
synpunkter på och eventuella klagomål över den vård de erhållit.

Motionärerna påpekar att medicinalväsendets ansvarsnämnd kan utnyttjas
som högsta instans då det gäller felaktig behandling men att
denna nämnd inte ensam fyller det behov som finns. Härvid anges att dels
är många av de klagomål över vården, som patienterna framställer, inte av
den karaktären att någon enskild person kan lastas för misstag etc., dels
avser klagomålen ofta frågor som inte är av det omfånget att de normalt
bör ligga på en central instans.

Motionärerna påpekar vidare att det på sjukhusen visserligen finns
kuratorer som kan hjälpa patienterna men att det, då kuratorerna tillhör
sjukhuspersonalen, kan kännas besvärande för patienter att vända sig till
kuratorerna med klagomål som avser åtgärder av annan sjukhuspersonal.
Härjämte framhålls att framställningar till socialstyrelsen och riksdagens
ombudsmän om förhållanden som patienten är missnöjd med kräver
initiativ som patienten kan ha svårt att ta och som den aktuella
sjukdomen kan omöjliggöra.

Den för patienten smidigaste lösningen, framhåller motionärerna, är
att patienten på nära håll har tillgång till ett från sjukhuset obundet
organ, som kan ta emot hans klagomål, göra erforderliga utredningar och
därefter ta upp saken med vederbörande ansvariga befattningshavare
m. fl. på sjukhusen. Ett sådant organ skulle även vara till fördel ur den
synpunkten att där skulle samlas information om sjukhusens service sedd
ur patientens synpunkt. Försök med en vårdombudsman inom en
sjukvårdsregion bör mot denna bakgrund inledas och sjukvårdens och
socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) bör uppmanas
stimulera till sådan verksamhet.

I motionen 1973:1196 tas upp frågan om tillsättande av regionala
vårdombudsmän för att öka patienternas medinflytande och rättssäkerhet.
Enligt motionärerna bör en sådan ombudsman vara fristående från
sjukvårdshuvudmännen samt ha juridisk utbildning. Ombudsmannen skall
enligt motionärernas förslag bistå patienter och andra med information
samt med råd och hjälp i sjukvårdsangelägenheter av juridisk art.

Även i motionen 1973:1 166, för vilken en redogörelse lämnats i
tidigare avsnitt, tas upp vissa frågor rörande vårdombudsmän.

Tidigare riksdagsbehandling m. m.

Både vid 1971 års riksdag och vid 1972 års riksdag framfördes
motionsyrkanden om inrättande av patientombudsmän och vårdombudsmän.
Motionerna remitterades till socialutskottet, som behandlade
yrkandena i betänkandena SoU 1971:37 respektive SoU 1972:3.

SoU 1973:10

Patientombudsmannen skulle enligt motionsyrkandena vara knuten
till sjukhus. Till patientombudsmannen skulle patienter med speciella
problem i förtroende kunna vända sig under sjukhusvistelsen. För att
patientombudsmannen skulle ha en fri ställning gentemot sjukvårdshuvudmannen
skulle han utses av Kungl. Maj :t.

Vårdombudsmannen, vars verksamhetsområde skulle vara en sjukvårdsregion,
skulle enligt motionsyrkandena vara ett från sjukhuset
obundet organ med uppgift att ta emot patienters klagomål, göra
erforderliga utredningar samt därefter ta upp den aktuella frågan med
vederbörande ansvariga befattningshavare m. fl. på sjukhusen.

Socialutskottet har i betänkandet SoU 1971:37 s. 15 lämnat en
närmare redogörelse för organ med kurativa och övervakande uppgifter
inom sjukvården — kuratorerna, justitieombudsmännen, justitiekanslern,
socialstyrelsen och länsläkarorganisationen — till vilken redogörelse
hänvisas.

I betänkandet SoU 1972:3 s. 8 redogjorde utskottet för initiativ till
viss lokal verksamhet med kontaktman (patientombudsman) avseende
dels en av Stockholms läns landstings hälso- och sjukvårdsnämnd inrättad
kontaktmannainstitution inom nämndens verksamhetsområde, dels en av
Göteborgs och Bohus läns landsting igångsatt försöksverksamhet med en
patientombudsman (mottagare av patientobservationer) vid Mölndals
lasarett. För närmare uppgifter hänvisas till ovannämnda betänkande.
Redogörelsen för lokal verksamhet med kontaktman (patientombudsman)
kan nu kompletteras med uppgiften att Malmöhus läns landstings
sjukvårdsstyrelse år 1972 tillsatt en kommitté med uppdrag att utreda
frågor om bl. a. patientföreningar och att detta utredningsarbete väntas
leda till förslag om inrättande av en patientombudsmannainstitution.

Socialutskottet föreslog avslag på motionsyrkandena om inrättande av
patientombudsmän och vårdombudsmän. Riksdagen beslutade i enlighet
med utskottets förslag.

I 1971 års betänkande anförde utskottet att frågor om patientens
ställning inom vårdområdet — framför allt inom den slutna sjukvården —
kommit att röna ett allt större intresse. Ett sjukdomsfall, som kräver
sjukhusvård, innebär i och för sig oro och ängslan såväl för den sjuke som
för dennes anhöriga. Härtill kommer att patienten blir underkastad
undersökningar och behandlingar av oftast komplicerat slag, vilkas
innebörd och verkan kan vara svåra att förstå. Sjukhusmiljön är vanligtvis
också främmande för patienten. Även om patienten kan känna sig
desorienterad och utlämnad i sjukhusmiljön finns dock, fortsatte
utskottet, en råd organ — bl. a. socialstyrelsen, länsläkarorganisationen
och riksdagens justitieombudsmän — som har uppgifter som är av
betydelse för att tillvarata intressena för dem som vårdas på sjukhus av
olika slag. Utskottet erinrade om att så gott som all sluten sjukvård drivs
av samhällsorgan med av medborgarna valda förtroendemän såsom de
ytterst ansvariga för verksamheten. Inte minst viktigt är det, påpekade
utskottet, att det på sjukhusen finns kuratorer som har till uppgift att ge

SoU1973:10

patienterna råd och bistånd i personliga och andra angelägenheter.

Utskottet anförde vidare att även om det genom vårdens organisation
och lagstiftningen skapats garantier för patientens integritet och för insyn
och kontroll i vårdverksamheten, kunde patienten likväl uppleva brister
inom sjukvården. Många gånger torde patientens oro kunna återföras till
att han är dåligt informerad om sina rättigheter, om sin sjukdom och om
de behandlingar han får för denna. Om patienten vore mera medveten om
sina rättigheter som patient och bättre informerad om den behandling
han skall genomgå fanns det enligt utskottets mening anledning räkna
med att han skulle känna sig mindre utlämnad och mindre orolig.

Utskottet anförde att mot den angivna bakgrunden bl. a. frågan om
inrättande av en vårdombudsmannainstitution borde i väsentlig mån ses
som en fråga om behovet av ökad information till sjukhuspatienten och
att utskottet därför anslöt sig till tidigare uttalanden i riksdagen om
vikten av ökad information och kontakt inom sjukvården. Åtgärder för
att öka information om bl. a. patientens rättigheter angav utskottet vara
bättre ägnade att konkret stärka patientens ställning än inrättande av en
vårdombudsmannainstitution.

Utskottet anförde att mot bakgrund av detta och med hänsyn till att
åtgärder fortlöpande vidtogs för att förbättra informationen till sjukhuspatienten
ansåg sig utskottet inte berett tillstyrka yrkandet om försöksverksamhet
med vårdombudsman.

Beträffande motionsyrkandet om försöksverksamhet med en patientombudsman
erinrade utskottet om att det vid sjukhusen redan fanns
befattningshavare - kuratorer — som har till uppgift att ge patienterna
råd och bistånd i personliga, sociala och ekonomiska angelägenheter och
att sjukvårdshuvudmännen räknade med en kraftig ökning av antalet
kuratorer fram till år 1975. Syftet med patientombudsman syntes enligt
utskottet bli tillgodosett genom denna ökning av kuratorskåren.

Utskottet anförde i 1972 års betänkande att, mot bakgrund av de
initiativ som både i form av ökad information och genom öppnandet av
nya kontaktvägar tagits av huvudmännen för att stärka patienternas
ställning och då någon omständighet som föranleder ett ändrat ställningstagande
av utskottet till förslagen om patientombudsman och vårdombudsman
inte inträffat sedan 1971, borde enligt utskottets mening 1972
års motioner inte föranleda någon riksdagens åtgärd.

I fråga om information till patienter på sjukhus har Svenska
landstingsförbundet i augusti 1972 till landstingens förvaltningsutskott
översänt förslag till patientbroschyr för ett fingerat sjukhus, avsett att
tjäna som underlag när landstingen skall utarbeta nya patientbroschyrer.
I förslaget till patientbroschyr behandlas bl. a. tillgång till journal,
kurators uppgifter, tystnadsplikten, sjukhusets organisation samt informations-
och kontaktvägar (med information om bl. a. medicinalväsendets
ansvarsnämnd). I Landstingsförbundets missivskrivelse erinras om att
Landstingsförbundet i bl. a. yttrande över riksdagsmotion om vårdombudsmän
uttryckt uppfattningen att ökad information till såväl patient
som vårdpersonal är den åtgärd som primärt måste vidtas för att förbättra

SoU 1973:10

patienternas trygghet och trivsel under sjukhusvistelsen. Det anförs att
brist på information kan skapa en ofta onödig osäkerhetskänsla, som bör
kunna avhjälpas genom att patienterna bl. a. får kännedom om sjukvårdens
och sjukhusets organisation, arbetssätt och insatser för patienten
samt vilka kontaktvägar som finns när problem uppstår. Vidare anförs att
patienter även bör upplysas om vart de kan vända sig vid befarad
felbehandling och skada i samband med behandling. Det anges att
Landstingsförbundets styrelse anser att landstingen genom ytterligare
utbyggd informationsverksamhet till patienter — bl. a. med en allmän
patientbroschyr kompletterad med speciell information för vissa kliniker
samt för vissa provtagningar och undersökningar — väsentligt kan
medverka till en förbättring av vårdmiljön och därmed av samarbetet och
förståelsen mellan personal och patienter. Det framhålls att inte minst
viktigt är att skapa medvetenhet om patients rättigheter och om de
många vägar som finns att i samband med sjukvård informera sig hos och
rådgöra med företrädare för landstinget. Avslutningsvis anges att i och
med att kontaktvägarna är kända ökar förutsättningarna för att sådant
som kan upplevas som problem blir aktualiserat och löst, redan där
problemen uppstått.

Ansvarsregler m. m. för medicinalpersonal

Motioner

I motionen 1973:663 anförs att många patienter upplever sig som
rättslösa samt känner sig vara i underläge då det gäller tvister med läkare.
Motionärerna framhåller att ansvarsnämndens ställningstaganden grundas
på bl. a. vad dess expert, som själv är läkare, anför. Enligt motionärerna
upplevs solidariteten mellan läkarna som mycket stark och experten
anses partisk eftersom han företräder sin egen yrkeskår. En översyn av
ansvarsnämndens sammansättning och arbetssätt är enligt motionärerna
önskvärd för att stärka den enskildes känsla av rättssäkerhet.

I motionen 1973:1190 framhålls väsentligheten av att en allsidig
översyn av de regler som gäller för ansvarsnämnden snarast kommer till
stånd. En sådan utredning bör enligt vad som närmare utvecklas i
motionen bl. a. beakta möjligheten av särskilda lokala kontaktorgan som
patientombudsman eller liknande, vilka skulle vara av stort värde för den
vårdsökande allmänheten och samtidigt avjasta ansvarsnämnden en del
uppgifter. Vidare anser motionärerna att garantier bör skapas för att
verkligt grundliga och omfattande utredningar sker i vaije särskilt fall
som hänskjuts till nämnden; i förekommande fall bör lokal sjukhusledning
och berörd vårdpersonal medverka i utredningsarbetet. 1 motionen
framhålls vidare vikten av att nämnden har tillgång till och i
erforderlig utsträckning anlitar medicinsk expertis. Motionärerna hemställer
också att nämndens sammansättning övervägs, varvid bör beaktas
bl. a. att nämnden får bättre anknytning till personalorganisationerna
inom vårdområdet och sjukvårdshuvudmännen samt eventuellt också till
patientsammanslutningar. Slutligen bör enligt motionärerna nämndens

SoU1973:10

arbetsformer regleras i en särskild instruktion.

Frågor angående ansvarsnämnden behandlas också i motionen
1973:1166, för vilken lämnats en redogörelse i tidigare avsnitt.

Allmänt om tjänstemäns ansvar

I fråga om ansvarsregler för statstjänstemän får erinras om följande.

De är underkastade brottsbalkens straff för alla gärningar som är
kriminaliserade oberoende av om gärningsmannen är offentlig tjänsteman
eller inte, såsom förfalskningsbrott, förskingring, bedrägeri.

Vidare är statstjänstemän, som är att betrakta som ämbetsmän,
underkastade ansvar för de i brottsbalken angivna särskilda ämbetsbrotten
— tjänstemissbruk, tagande av muta eller av otillbörlig belöning, brott
mot tystnadsplikt och tjänstefel. Bortsett från bötesstraff kan som
särskilda straff för ämbetsbrott suspension och avsättning utdömas, i
förekommande fall i kombination med fängelsestraff. Ansvar för ämbetsbrott
preskriberas efter fem år. Är emellertid tjänstemissbruk eller
tagande av muta att anse som grovt brott är preskriptionstiden tio år.

Slutligen gäller för statstjänstemän regler om disciplinär bestraffning i
statstjänstemannalagen (1965: 274). Enligt 19 § i denna lag kan flertalet
statstjänstemän i administrativ ordning ådömas disciplinstraff, om de av
försummelse, oförstånd eller oskicklighet åsidosätter vad som åligger
enligt lag, instruktion eller annan författning, särskild föreskrift eller
tjänstens beskaffenhet. Disciplinstraffen är varning, löneavdrag under
högst 30 dagar, suspension i högst tre månader och, för tjänsteman som
ej är anställd med fullmakt, avsättning. Frågor om disciplinpåföljder
avgörs inom statsförvaltningen vanligen av myndighetens styrelse eller av
en särskild nämnd inom myndigheten.

Kommunaltjänstemän är liksom statstjänstemän underkastade de
allmänna ansvarsreglerna och reglerna i brottsbalken om ämbetsbrott.
För sådana kommunaltjänstemän, som omfattas av stadgan (1965: 602)
om vissa tjänstemän hos kommuner m. fl., gäller i stadgan upptagna
bestämmelser om disciplinär bestraffning motsvarande de, som finns i
statstjänstemannalgen. För andra tjänstemän hos kommuner råder i
princip avtalsfrihet i disciplinfrågor. För denna kategori kommunala
tjänstemän kan regler om disciplinära åtgärder finnas i kollektivavtal eller
i tjänstereglementen som tjänstemännen anses ha godtagit.

För de i enskild tjänst anställda tjänstemännen och för fria yrkesutövare
gäller endast de allmänna ansvarsreglerna i brottsbalken. För de i
enskild tjänst anställda kan särskilda sanktioner vara föreskrivna i avtal
med arbetsgivaren eller i kollektivavtal.

För utövare av vissa yrken, som äger stor allmän betydelse och där
stränga krav på noggrannhet, omsorg, korrekthet, kunnighet m. m. måste
ställas, har emellertid disciplinärmakt kommit att stadgas och gäller
oberoende av om utövaren är anställd eller fri yrkesutövare. Så är läkare,
tandläkare m. fl. underkastade socialstyrelsens (genom medicinalväsendets
ansvarsnämnd) disciplinmakt oberoende av om de är anställda eller
privatpraktiserande.

SoU1973:10

Disciplinär bestraffning anses ej kunna ske sedan mer än fem år
förflutit från det felet eller försummelsen begicks.

År 1966 tillkallades sakkunniga för att utreda frågan om ämbetsansvar
och disciplinärt ansvar i offentlig tjänst. De sakkunniga, ämbetsansvarskommittén,
avgav i december 1971 ett slutbetänkande (SOU 1972:1)
Ämbetsansvar II. Kommitténs förslag innebär i huvudsak att det
nuvarande ämbetsansvaret upphävs och att i stället straffrättsligt ansvar
skall kunna utkrävas av i princip varje person som kan begå någon av de i
förslaget upptagna gärningarna. Som straffbara gärningar upptar kommittén
missbruk av myndighet, vårdslöshet i myndighetsutövning, mutbrott
och brott mot tystnadsplikt. Straffansvaret för vanliga tjänstefel
föreslås avskaffat. I stället skall tjänsteförseelser beivras i disciplinär väg
enligt en särskild lag om disciplinansvar i offentlig tjänst. För medicinalpersonalens
del föreslås att medicinalväsendets ansvarsnämnd som hitintills
skall ha rätt att ingripa mot alla förseelser i yrkesutövningen. Övriga
tjänsteförseelser av medicinalpersonal skall emellertid handläggas enligt
disciplinansvarslagen.

I fråga om brotten missbruk av myndighet, mutbrott och brott mot
tystnadsplikt föreslås en preskriptionstid av fem år eller i grova fall tio år
samt för vårdslöshet i myndighetsutövning en preskriptionstid av två år.
Vidare föreslås att disciplinär påföljd skall preskriberas efter två år.

Förslaget är för närvarande föremål för överväganden inom justitiedepartementet.

Medicinalväsendets ansvarsnämnd

Fram till år 1947 prövades frågor om disciplinärt ansvar för läkare,
sjuksköterskor, tandläkare m. fl. av medicinalstyrelsen i viss sammansättning
vare sig de var anställda hos styrelsen, styrelsen underlydande organ
eller kommunala huvudmän eller de var fria yrkesutövare.

I samband med omorganisation av medicinalstyrelsen den 1 juli 1947
(prop. 1947:67, SU 87) föreskrevs i 1947 års instruktion för styrelsen
att ärenden rörande ifrågasatt fel eller försummelse i tjänsten eller i
utövning av verksamhet, som stod under medicinalstyrelsens inseende
m. m., skulle handläggas av en medicinalstyrelsens disciplinnämnd och
nämndens beslut skulle gälla såsom styrelsens beslut. Såsom ledamöter i
nämnden skulle ingå 1) generaldirektören, ordförande, 2) överdirektören,
vice ordförande, 3) chefen för den byrå eller avdelning, till vilken ärendet
huvudsakligen hörde, 4) en ledamot av styrelsens vetenskapliga råd, som
företräder juridik, samt 5) en av Kungl. Maj:t utsedd ledamot. Förslag om
inrättande av disciplinnämnden hade framförts av medicinalstyrelseutredningen
i dess betänkande angående ”Den centrala organisationen av det
civila medicinal- och veterinärväsendet” (SOU 1946:20). Till stöd för
förslaget om inrättande av denna nämnd åberopade utredningen den
allvarliga innebörd som avgörandet i hithörande ärenden kunde äga för
såväl den enskilde sakägaren som den yrkesutövare, mot vilken anmärkning
gjorts. Utredningen anförde också att en kritisk inställning mot

SoU 1973:10

medicinalstyrelsens beslut i disciplinärenden stundom kommit till uttryck
från allmänhetens sida. Erinringar hade även framkommit från
läkarhåll.

Vid inrättandet fr. o. m. den 1 januari 1968 av den nya socialstyrelsen,
som övertog socialstyrelsens och medicinalstyrelsens uppgifter,
ändrades disciplinnämndens sammansättning samtidigt som den erhöll
namnet medicinalväsendets ansvarsnämnd (prop. 1967:68, SU 105).
Nämnden skulle i fortsättningen bestå av tre av Kungl. Maj:t särskilt
utsedda ledamöter — varav en skall vara lagfaren och erfaren i domarvärv
(denne ledamot skall tillika vara ordförande) samt en vara läkare —
chefen för den byrå som handlägger juridiska ärenden eller annan
tjänsteman vid byrån som generaldirektören utser, samt chefen för den
byrå till vilken ärendet huvudsakligen hör eller annan tjänsteman inom
styrelsen, som generaldirektören bestämmer, sammanlagt fem ledamöter.
För de särskilt utsedda ledamöterna utser Kungl. Maj:t suppleanter.
Suppleant för ordföranden skall vara vice ordförande. Föreskrifter om
nämndens sammansättning m. m. har meddelats i instruktionen
(1967: 606) för socialstyrelsen.

Sedan riksdagen på förslag av statsutskottet i utlåtande SU 1970: 177
bifallit motionsyrkanden om förstärkning av lek mannainslaget i nämnden,
har genom en kungörelse (1970: 736) om ändring i instruktionen för
socialstyrelsen för tillämpning fr. o. m. den 1 januari 1971 föreskrivits att
antalet av Kungl. Maj:t utsedda ledamöter skall vara fyra (18 §).

Nämnden består numera av två jurister (en av de av Kungl. Majit
utsedda ledamöterna tillika ordförande samt lagbyråchefen eller annan
tjänsteman vid lagbyrån), en läkare (en av de av Kungl. Maj:t utsedda
ledamöterna) en föredragande ledamot (tjänsteman hos styrelsen, som
beroende på ärendets art kan vara läkare, tandläkare eller representera
annan yrkeskategori) samt två lekmän (utsedda av Kungl. Maj:t).
Regelmässigt hålls ett sammanträde i veckan. Genom anlitande av
suppleanter för de av Kungl. Maj:t utsedda ledamöterna har ibland
kunnat hållas mer än ett nämndsammanträde i veckan.

Ansvarsnämnden är beslutför, om fem ledamöter är närvarande (45 §).

Ansvarsnämnden handlägger ärenden om

1) disciplinär bestraffning och åtalsanmälan m. m. beträffande medicinalpersonalen
— såväl anställd hos stat, kommun eller annan huvudman
som privatpraktiserande — under förutsättning att ärendet rör fel eller
försummelse i yrkesutövning såsom medicinalpersonal,

2) vissa åtgärder enligt narkotikaförordningen (1962:704) och kungörelsen
(1963:654) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga
läkemedel och teknisk sprit m. m., samt

3) återkallande och återgivande av legitimation för bl. a. läkare,
sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster.

Närmare föreskrifter om disciplinpåföljder för läkare m. fl. ges i
kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens
inseende. Till medicinalpersonalen hänförs enligt 1 § bl. a. legitimerade
läkare, sjuksköterskor, barnmorskor och sjukgymnaster. Medicinalpersonalen
står i yrkesutövningen under socialstyrelsens inseende och den som

SoU1973:10

tillhör medicinalpersonalen är skyldig att följa de instruktioner och andra
föreskrifter för yrkesutövningen som socialstyrelsen meddelar (2 §). I
kungörelsen (2 §) är vidare föreskrivet att bl. a. läkare, sjuksköterskor
och barnmorskor har att iakttaga vad för dem är särskilt stadgat. Den
som i sin yrkesutövning handlar i strid mot vad socialstyrelsen jämlikt
gällande författningar föreskrivit dömes enligt 4 § till dagsböter, om inte
förseelsen eljest jämlikt lag eller särskild författning är belagd med straff.
I 5 § kungörelsen är föreskrivet att om den som tillhör medicinalpersonal
gör sig skyldig till försummelse, oförstånd eller oskicklighet i yrkesutövning
eller däri visar anmärkningsvärd okunnighet om de föreskrifter som
det åligger honom att iakttaga, får socialstyrelsen tilldela honom erinran,
varning eller göra anmälan till åtal. Härjämte kan enligt särskilda
bestämmelser återkallelse av legitimation ifrågakomma. Befogenhet att
besluta i dessa frågor har — som anförts i det föregående — medicinalväsendets
ansvarsnämnd.

För kommunalt anställda befattningshavare är förekommande i
tjänstereglementen eller kollektivavtal upptagna disciplinära föreskrifter
subsidiära i förhållande till ovan angivna bestämmelser. I den mån ett
felaktigt förfarande inte är av beskaffenhet att böra upptas av ansvarsnämnden,
så kommer de kommunala disciplinära föreskrifterna i fråga.

Om förfarandet hos medicinalväsendets ansvarsnämnd gäller bl. a.
följande enligt 44 § instruktionen för socialstyrelsen.

Ärende föredras av chefen för den byrå till vilken ärendet huvudsakligen
hör eller av annan tjänsteman som generaldirektören bestämmer.

Innan ärende avgörs i ansvarsnämnden, skall tillfälle beredas vederbörande
att skriftligen eller, om han påfordrar det eller det eljest finnes
lämpligt, vid muntligt förhör uttala sig om vad som åberopas mot honom.
Han äger därvid för sitt försvar anlita biträde som med hänsyn till
redbarhet, insikter och tidigare verksamhet finnes lämpligt för uppdraget.

Ärende bereds genom ansvarsnämndens kansli. Detta sker genom att
vederbörande läkare, tandläkare etc. anmodas inkomma med skriftlig
förklaring, varefter anmälaren, om sådan finns, i regel ges tillfälle att
inkomma med påminnelser. Ofta remitteras ärende till medlem av
socialstyrelsens vetenskapliga råd, som företräder ämnesområdet. Innefattar
dennes yttrande kritik av den behandling eller vård, som meddelats,
bereds alltid den behandlande läkaren etc. tillfälle att yttra sig. I vissa fall
begär nämnden medverkan från polismyndigheten för att genom förhör
klarlägga vissa oklara förhållanden.

Sedan disciplinförfarande inletts kan under vissa förutsättningar
medicinalpersonal som innehar anställning avstängas från tjänstgöring
genom beslut av socialstyrelsen.

Talan mot ansvarsnämndens beslut förs hos kammarrätten genom
besvär. Mot kammarrättens beslut kan talan fullföljas till regeringsrätten.
Särskilt prövningstillstånd erfordras för ärendets upptagande i regeringsrätten.
Besvärsrätt har endast den som blivit föremål för åtgärd av
nämnden. Sådan rätt tillkommer inte anmälaren (patienten).

Ansvarsnämndens ställningstaganden har stor betydelse. Bl. a. är
nämndens beslut med anledning av en anmälan mot läkare eller annan

SoU1973:10

medicinalpersonal i praktiken avgörande för möjligheten att framgångsrikt
föra talan om skadestånd mot denne eller dennes huvudman inför
domstol. Vidare kan nämndens ställningstagande bli avgörande för
möjligheterna till fortsatt yrkesutövning för läkare eller annan, mot
vilken förfarandet vid nämnden riktas.

Motioner om ansvarsnämndens verksamhet och organisation har
förekommit vid 1967, 1970 och 1971 års riksdagar.

Vid 1970 års riksdag föreslog statsutskottet (SU 1970: 177) bifall till
motioner om ökat lekmannainflytande, vilket blev riksdagens beslut. I
det föregående har omnämnts de i anledning härav vidtagna ändringarna
beträffande ansvarsnämndens sammansättning m. m. fr. o. m. den 1
januari 1971.

Socialutskottet föreslog vid 1971 års riksdag i sitt av riksdagen
godkända betänkande (SoU 1971:37) avslag å motionerna med hänvisning
till att lekmannainflytandet utökats samma år samt att ämbetsansvarskommitténs
arbete fortfarande pågick.

Inom Sveriges läkarförbund tillsattes år 1971 en särskild arbetsgrupp
med uppdrag att utreda vissa frågor angående ansvarsnämndens verksamhet.
Arbetsgruppen avgav sedermera ett betänkande vari bl. a. framhålles,
att irritation, missnöje eller annan anledning till anmälan mot läkare i
mycket stor omfattning torde kunna förklaras av bristande information
från läkare till patient, samt föreslås att åtgärder vidtages på det lokala
planet för att skapa direkt kontakt mellan läkare och patient. Vidare
framförs önskemål om att tillfredsställande underlag för ansvarsnämndens
ställningstaganden skall skapas genom utredningar av sjukhusledning,
klinikchef m. fl. samt att riktlinjer utformas för tillkallande av
medicinsk expertis. I betänkandet framläggs också förslag om en mer
allsidig sammansättning av ansvarsnämnden med bl. a. representanter från
personalorganisationer och sjukvårdshuvudmännen samt önskemål om
särskild instruktion för verksamheten och om resurser för att föra
sakförteckning över ansvarsnämndens beslut och uttalanden.

Läkarförbundet har i december 1972 överlämnat betänkandet till
chefen för socialdepartementet och härvid hemställt om en allsidig
utredning och översyn av de regler som gäller för ansvarsnämnden och
dess verksamhet.

Utskottet

I detta betänkande behandlas motioner som tar upp frågor om hur
patientens ställning på olika sätt skall kunna stärkas inom sjukvården.
Vissa av motionerna berör frågor av övergripande natur medan andra
behandlar detaljfrågor. De av motionärerna framförda förslagen kan
uppdelas i dels frågor om förändringar av medicinalväsendets ansvarsnämnd,
dels frågor om tillskapande av patient- eller vårdombudsmän, dels
allmänna rättssäkerhets- och integritetsfrågor. Rörande det närmare
innehållet i motionerna hänvisar utskottet till den ovan lämnade
redovisningen.

Frågor om patientens ställning framför allt inom den slutna sjuk -

SoU 1973:10

vården har kommit att röna ett allt större intresse. Ett sjukdomsfall, som
kräver sjukhusvård, innebär i och för sig alltid oro och ängslan för den
sjuke och hans anhöriga. Härtill kommer att patienten blir underkastad
undersökningar och behandlingar av oftast komplicerad natur, vilkas
innebörd och verkan kan vara svåra att förstå. En ytterligare anledning
till osäkerhetskänsla hos patienten är att sjukhusmiljön vanligtvis är
främmande för honom.

Utskottet vill till en början erinra om att en rad organ — bl. a.
socialstyrelsen, länsläkarorganisationen och riksdagens ombudsmän -ålagts uppgifter som är av betydelse för att tillvarata intressena för dem
som vårdas på sjukhus. Vidare är att märka att så gott som all sluten
sjukvård drivs av samhällsorgan med av medborgarna valda förtroendemän
såsom de ytterst ansvariga för verksamheten. Betydelsefullt är även
att på sjukhusen finns kuratorer som har till uppgift att ge patienterna
råd och bistånd i personliga och andra angelägenheter.

Genom lagstiftningen har vidare skapats garantier för att patientens
rättssäkerhet och rätt till personlig integritet inte åsidosätts. Utan stöd av
uttryckliga lagbestämmelser kan ingen mot sin vilja omhändertagas för
sjukhusvård. Tvångsintagning kan ske endast med stöd av bestämmelser i
lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall och smittskyddslagen.
Omhändertaganden enligt dessa båda lagar är vidare
försedda med särskilda rättssäkerhetsgarantier, bl. a. genom rätten att
klaga över beslut om omhändertagande. Även då det gäller frågor om viss
konkret behandling i sjukvårdande syfte finns garantier för den enskildes
integritet genom bestämmelser i brottsbalken och annan lagstiftning.
Patienten har i princip rätt att ta del av alla handlingar som rör honom.
Inskränkningar i denna rätt kan ske endast med stöd av lagen om
inskränkningar i rätten att utbekomma allmänna handlingar. Sådan
inskränkning beträffande viss handling kan göras då det finns grundad
anledning anta att genom utlämnandet av handlingar ändamålet med
vården eller behandlingen skulle motverkas eller någons personliga
säkerhet sättas i fara.

Vid tidigare behandling av motionsförslag om inrättande av patientoch
vårdombudsmän och om andra åtgärder för att stärka patientens
ställning inom sjukvården har socialutskottet framhållit bl. a. att, även
om det genom vårdens organisation och lagstiftningen skapats garantier
för patientens integritet och för insyn och kontroll i vårdverksamheten,
patienten likväl kan uppleva brister inom sjukvården. Många gånger torde
patientens oro kunna återföras till att han är dåligt informerad om sina
rättigheter, om sin sjukdom och om de behandlingar han får för denna.
Om patienten vore mera medveten om sina rättigheter som patient och
bättre informerad om den behandling han skall genomgå fanns det enligt
utskottets mening anledning räkna med att han skulle känna sig mindre
utlämnad och mindre orolig.

Socialutskottet har ansett att mot den angivna bakgrunden bl. a.
frågor om rätt för patienten att ta del av sjukjournaler och om inrättande
av en vårdombudsmannainstitution i väsentlig mån bör ses som en fråga

SoU1973:10

om behovet av ökad information till sjukhuspatienten. Utskottet har
därför betonat vikten av ökad information och kontakt inom sjukvården
och ansett åtgärder för att öka information om bl. a. patientens
rättigheter bättre ägnade att konkret stärka patientens ställning än
inrättande av en vårdombudsmannainstitution. I fjol framhöll utskottet i
detta sammanhang de initiativ som på senare tid i form av ökad
information och genom öppnandet av nya kontaktvägar tagits av
sjukvårdshuvudmännen för att stärka patientens ställning.

I anslutning till det anförda finns skäl nämna att Stockholms läns
landstings hälso- och sjukvårdsnämnd inrättat en kontaktmannainstitution
inom nämndens område samt att Göteborgs och Bohus läns
landsting igångsatt försöksverksamhet med en patientombudsman, som
skall vara mottagare av patientobservationer. Förslag väntas om inrättande
av en patientombudsman även inom Malmöhus läns landsting.

Utskottet vill också särskilt framhålla att Svenska landstingsförbundet
förra året till landstingen översänt förslag till patientbroschyr för ett
fingerat sjukhus avsett att tjäna som underlag, när landstingen skall
utarbeta sådana broschyrer. I förslaget behandlas bl. a. tillgång till
journal, kurators uppgifter, tystnadsplikt, sjukhusets organisation samt
informations- och kontaktvägar. Vidare lämnas bl. a. information om
medicinalväsendets ansvarsnämnd. Landstingsförbundet betonar att ökad
information till såväl patienter som vårdpersonal är den åtgärd som
primärt måste vidtas för att förbättra patienternas trygghet och trivsel
under sjukhusvistelsen, att landstingen genom ytterligare utbyggd informationsverksamhet
till patienter väsentligt kan medverka till en förbättring
av vårdmiljön och därmed av samarbetet och förståelsen mellan
personal och patienter samt att det inte minst är viktigt att skapa
medvetenhet om patientens rättigheter och om de många vägar som finns
att i samband med sjukvård informera sig hos och rådgöra med
företrädare för landstingen.

En förbättring av informationen inom sjukvårdens område och
tillskapande av nya kontaktvägar mellan vårdpersonal och övriga för
vården ansvariga, å ena sidan, och patienter, å andra sidan, är inte blott
ett verksamt medel att stärka patientens ställning utan också av betydelse
för medicinalväsendets ansvarsnämnds verksamhet. Nämnden har till
uppgift att pröva frågor om disciplinärt ansvar för läkare, sjuksköterskor
och annan medicinalpersonal på grund av fel eller försummelse i deras
yrkesutövning. Utebliven eller bristfällig information om syftet med eller
verkan av viss behandling kan ha till följd att patienten bibringas
uppfattningen att han felbehandlats och därigenom föranleda en i och för
sig onödig anmälan till nämnden. Om kontakten mellan främst läkare och
patient förbättrades skulle en källa till irritation och missnöje från
patientens sida försvinna och antalet anmälningar till nämnden minskas.
Härigenom kunde också utrymme skapas för en reformering av nämndens
verksamhet. Det bör nämligen erinras om att även en anmälan till
nämnden som sedermera visar sig vara sakligt sett obefogad ofta kan
föranleda en omfattande utredning, som kan belasta nämndens resurser.

SoU 1973:10

Enligt vad utskottet inhämtat avser socialministern att inom en nära
framtid tillkalla en utredning för en allsidig översyn av bl. a. reglerna om
ansvarsnämndens sammansättning och verksamhet. Härigenom tillgodoses
i huvudsak de i motionerna 1973:663 och 1973:1190 framställda
yrkandena. Utskottet förutsätter att såväl de i dessa motioner som i
motionen 1973:1166 anförda synpunkterna rörande ansvarsnämndens
arbete övervägs under utredningsarbetet. Mot bakgrund av det ovan
anförda aktualiseras i samband med utformningen av direktiven för
utredningen också frågor om formerna för information och kommunikation
på sjukvårdsområdet, vilka frågor tas upp dels i motionen 1973:1190,
dels i vissa av de övriga motionerna som behandlas i betänkandet.
Utskottet anser att utredningen bör få i uppdrag att närmare överväga
frågorna. Bland de spörsmål som det i sammanhanget kan finnas
anledning att belysa är frågan om vilka intresse- och lojalitetskonflikter
som kan uppstå vid olika lösningar beträffande huvudmannaskapet för
den typ av institutioner som vård- och patientombudsmän utgör.
Utskottet vill i anslutning härtill framhålla att utredningens ställningstaganden
i här aktuellt avseende främst måste bli av principiell natur. De
åtgärder som föreslås i motionerna för att vidga kontaktvägarna på
sjukvårdsområdet måste nämligen prövas under hänsynstagande till
skiftande lokala förhållanden och med beaktande av de erfarenheter och
önskemål som finns hos sjukvårdshuvudmannen. Det ankommer därför
främst på denne att ta initiativ på området.

Då det gäller de allmänna rättssäkerhets- och integritetsfrågor som tas
upp i vissa av motionerna vill utskottet erinra om att under de senaste
åren lagstiftningsåtgärder och åtgärder av annan karaktär vidtagits som är
ägnade att i väsentlig mån stärka patientens ställning härvidlag. Den av
riksdagen förra året antagna rättshjälpslagen, och de ändringar däri som
antagits i år, innebär bl. a. att i skadeståndsmål och i ärenden hos
förvaltningsmyndighet, dit sjukhusstyrelse räknas, enskild person till
rimlig kostnad skall kunna erhålla hjälp och råd av juridiskt sakkunnigt
biträde samt att i ärenden hos utskrivningsnämnd och psykiatriska
nämnden angående intagning i eller utskrivning från sjukhus för sluten
psykiatrisk vård offentligt biträde skall kunna förordnas. I fråga om
förfarandet i förvaltningsärenden gäller sedan 1972 förvaltningslagens
bestämmelser om parts rätt till insyn och myndighetens skyldighet att
delge honom utredningen, motivera beslut och meddela besvärshänvisning.
Reglerna i skadeståndslagen, vilken trädde i kraft den 1 juli 1972,
innebär bl. a. att arbetsgivare ansvarar för personskada, som vållas genom
fel eller försummelse av hans anställda. Enligt ett inom Landstingsförbundet
nyligen utarbetat förslag till bestämmelser om ersättningsansvar
för kroppsskada som drabbar patient i samband med sjukvård, vilket
förslag f. n. remissbehandlas, skall patient äga rätt till ersättning för i
princip alla skador som har direkt samband med vården oavsett om fel
eller försummelse förekommit eller ej. När det gäller ersättning för
sådana skador, som har sin orsak i att en industriell produkt, exempelvis
ett medicinskt preparat, har skadebringande egenskaper, har för kort tid

SoU 1973:10

sedan efter Kungl. Maj :ts bemyndigande tillkallats sakkunniga för att
verkställa en utredning för att bl. a. lösa ersättningsproblemen på
personskadeområdet. På uppdrag av Kungl. Maj :t har riksarkivet utarbetat
förslag till råd och anvisningar om gallring i medicinska arkiv.
Förslaget innebär att alla handlingar i sådana arkiv skall sparas minst tio
år. Slutligen må erinras om att frågor om handlingssekretess inom bl. a.
sjukvårdens område är föremål för utredning av den år 1969 tillsatta
offentlighets- och sekretesslagstiftningskommittén.

Det sagda hindrar inte att det kan vara motiverat att genom en
utredning närmare belysa även andra rättssäkerhets- och integritetsfrågor
på sjukvårdsområdet. I motionerna har pekats på vissa sådana frågor.
Enligt utskottets mening bör det övervägas om det av utskottet sålunda
förordade utredningsarbetet lämpligen kan göras i samband med den
förutskickade utredningen om medicinalväsendets ansvarsnämnd.
Utskottet hemställer

att riksdagen beträffande vissa rättssäkerhets- och informationsfrågor
m. m. på sjukvårdsområdet ger Kungl. Maj:t till känna
vad utskottet anfört i anledning av motionerna 1973:78,
1973:293, 1973:663, 1973:1166, 1973:1181, 1973:1190,
1973:1192, 1973:1196 och 1973:1214.

Stockholm den 25 april 1973

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Svensson i Kungälv (s),
Hamrin (fp), Carlshamre (m), fru Skantz (s), herr Larsson i Öskevik (c),
fru Sigurdsen (s)*, herrar Hyltander (fp). Johnsson i Blentarp (s),
Andreasson (c), Nordberg (s), Åkerlind (m), fru Marklund (vpk), fröken
Andersson i Stockholm (c) och herr Nilsson i Växjö (s).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

GOTAB 73 3532 S Stockholm 1973