Socialutskottets betänkande i anledning av motion om viss översyn av smittskyddslagstiftningen (Betänkande 1973:SoU24 Socialutskottet)

Socialutskottets betänkande nr 24 år 1973

Nr 24

Socialutskottets betänkande i anledning av motion om viss översyn av
smittskyddslagstiftningen.

Motionen

I motionen 1973:1215 av herr Romanus m. fl. (fp, s, c, m, vpk) yrkas
att riksdagen hos Kungl. Maj:t hemställer om en översyn av smittskyddslagstiftningen
i vad avser behandlingen av veneriska sjukdomar.

Motionärerna anför att gonorré ökat starkt under de två senaste
årtiondena och att den i dag är vår tredje största infektionssjukdom efter
förkylning och mässling. De anför vidare bl. a. att antibiotika gett
möjlighet till en framgångsrik behandling av gonorrén i flertalet fall men
att den relativt stora frekvensen av komplikationer (äggledarinflammation
som ofta leder till sterilitet, prostatabesvär, blodförgiftning m. m.)
gör att man måste se på den starka ökningen av gonorrén med oro.
Motionärerna framhåller att det därför finns all anledning att överväga
hur insatserna mot gonorré skall förbättras och att till de viktiga
redskapen i detta arbete hör smittskyddslagstiftningen.

Motionärerna påpekar att i en diskussion i bl. a. Läkartidningen om
smittskyddslagstiftningen kritik har riktats mot smittskyddslagen som
därvid betecknats som ett hinder för rationella åtgärder mot gonorré.
Bland de kritiska synpunkter på lagstiftningen som framkommit i
debatten omnämns följande.

Behandlingen av de veneriska sjukdomarna som en särskild kategori
bidrar till att ge dessa sjukdomar en mindre önskvärd särställning i
människors medvetande och vidmakthålla föreställningar om könssjukdomar
som ”skamliga sjukdomar”, vilket försvårar en förtroendefull
behandling och leder till att människor drar sig för att söka läkare vid
misstanke om smitta.

Det administrativa förfarandet i samband med anmälning och smittspårning
av veneriska sjukdomar försvårar en snabb och adekvat
behandling.

En atmosfär av angiveri och polisiära metoder omger könssjukvården,
vilket försvårar behandlingen och skrämmer bort patienterna. Skyldigheten
att underrätta målsman om den smittade är under 16 år förmodas
ha effekten att ungdomar håller sig borta från behandling.

Det anförs att i diskussionen har framförts en rad förslag till ändringar
— bl. a. att kategorin veneriska sjukdomar skulle slopas och dessa
sjukdomar hänföras till antingen allmänfarliga eller anmälningspliktiga
sjukdomar — samt förslag om förenklingar i den administrativa hanteringen.

SoU 1973:24

1 Riksdagen 1973. 12 sami. Nr 24

SoU1973:24 2

Motionärerna anför att de inte tar ställning till enskildheterna i den
kritik som framförts mot lagstiftningen, ej heller till de skilda reformförslagen,
men att diskussionen dock enligt deras mening visat att en
översyn av lagstiftningen och tillämpningsföreskrifterna bör genomföras.
Ett ytterligare skäl härför, påpekas det, är den uppgift som lämnats i en
uppsats av tre läkare, att ”det är heller ingen hemlighet att många läkare
inte bokstavstroget följer smittskyddskungörelsens text”.

Inlägg i diskussionen i Läkartidningen om smittskyddslagstiftningen
har varit intagna i nr 1972:49 samt 1973:4, 5, 6, 7 och 11.

Gällande bestämmelser m. m.

Inledning

Samhällets åtgärder mot smittsamma sjukdomar reglerades tidigare
genom 1918 års lag angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar,
1919 års epidemilag och 1939 års tuberkulosförordning. Från och med
den 1 januari 1969 ersattes dessa författningar av en enda lag,
smittskyddslagen (1968:231, ändrad 1970:48, 1971:642, 1972:667).

Samtidigt trädde följande av Kungl. Maj:t meddelade följdförfattningar
i kraft, nämligen smittskyddskungörelsen (1968:234, ändrad
1970:56, 1972:679) och kungörelsen (1968:235) med särskilda bestämmelser
för beredande av vård åt sjömän vid venerisk sjukdom
(ändrad 1970:925).

Härutöver har socialstyrelsen fastställt följande följdförfattningar,
nämligen socialstyrelsens kungörelse om skyldighet för tjänsteläkare,
stadsläkare och länsläkare att göra anmälningar om vissa smittsamma
sjukdomar m. m. (Medicinalförfattningar, MF 1968:84) och socialstyrelsens
kungörelse om register över smittbärare (MF 1968:85).

Vidare har socialstyrelsen bl. a. fastställt normalreglemente för dispensärverksamhet
för tuberkulosens bekämpande (MF 1968:68) samt nya
blanketter i anledning av smittskyddslagstiftningen (MF 1968:96).

I nr 1968:7 i serien Meddelanden från medicinalstyrelsen/socialstyrelsen
har socialstyrelsen lämnat råd och anvisningar om smittskyddslagens
tillämpning.

1 särskilda cirkulär har socialstyrelsen lämnat anvisningar om åtgärder
mot olika smittsamma sjukdomar. Sålunda har ett cirkulär utfärdats om
åtgärder mot gonorré (MF 1970:69).

Förslag till smittskyddslagen framlades för riksdagen genom prop.
1968:36, varöver andra lagutskottet avgav utlåtandet 2LU 1968:24.
Propositionen grundades på förslagen i ett av en särskilt tillkallad
utredningsman år 1966 avgivet betänkande (SOU 1966:50) Smittskyddslagstiftning.

Smittbekämpningen och organisationen av densamma

För alla smittsamma sjukdomar gäller, att smittspridningen måste
hindras genom epidemiologiska bekämpningsmetoder, vilket schematiskt

SoU 1973:24

uttryckt innebär att 1) sjukdomarnas frekvens och utbredning registreras,
2) smittvägarna kartläggs och smittkällorna uppspåras samt 3) smittvägarna
bryts och smittkällorna neutraliseras (genom adekvat behandling
och/eller isolering).

Smittskyddet är i första hand en primärkommunal uppgift. Regionala
och centrala organ har att övervaka, planera och vid behov leda
bekämpandet av smittsamma sjukdomar. I korthet fördelas ansvaret på
följande sätt.

Lokalt

Enligt 1 § smittskyddslagen åligger det kommun att vidta erforderliga
åtgärder till skydd mot smittsamma sjukdomar hos människor, därvid
hälsovårdsnämnden har att utöva det närmaste inseendet över verksamheten.

Distriktsläkare och distriktssköterska skall biträda hälsovårdsnämnden
vid fullgörande av nämndens uppgifter inom smittskyddet (22 § fjärde
stycket).

Speciella skyldigheter åvilar härutöver distriktsläkare samt stadsläkare
eller motsvarande läkare. Stadsläkare eller motsvarande läkare är knutna
till hälsovårdsnämnderna.

Regionalt

Länsstyrelsen skall vaka över att smittsamma sjukdomar bekämpas i
länet och tillse att lämpliga åtgärder vidtas för ändamålet (2 §).

Landsting — respektive kommun som inte tillhör landsting — skall
svara för de sjukvårdande åtgärderna.

Länsläkarorganisationen skall enligt instruktionen (1965:792) för
länsläkarväsendet ägna uppmärksamhet åt bekämpandet av smittsamma
sjukdomar. När smittsam sjukdom hotar att vinna stor omfattning inom
länet, skall länsläkaren eller annan tjänsteman vid länsläkarorganisationen
genom besök på de hotade orterna övervaka att lämpliga åtgärder vidtas
för att hindra sjukdomens spridning.

I den redogörelse, som i det följande lämnas om åtgärder enligt
smittskyddslagstiftningen vid sjukdomsfall eller misstanke därom, redovisas
ordningen i län, däri inte ingår s. k. landstingsfri kommun. Detta
innebär att det bortses från att beträffande sådan kommun vissa
uppgifter kan åvila hälsovårdsnämnden i stället för länsstyrelsen och
förste stadsläkaren i stället för länsläkaren.

Under ledning av länsläkaren — respektive i landstingsfri kommun
utom Gotlands kommun förste stadsläkaren — har bildats epidemiutskott
bestående av fackexperter och representanter för bl. a. länsstyrelse och
landsting för att nå en effektiv samordning av olika åtgärder rörande
epidemiberedskap och epidemibekämpning.

SoU1973:24

Centralt

Socialstyrelsen har enligt 3 § smittskyddslagen högsta tillsynen över
bekämpandet av smittsamma sjukdomar och skall meddela råd och
anvisningar till ledning för hälsovårdsnämnderna.

Statens bakteriologiska laboratorium (SBL), som har en särskild
epidemiologisk avdelning, skall enligt sin instruktion (1965:786) bl. a.
följa det epidemiska läget och vidta eller föreslå erforderliga åtgärder, på
uppdrag av läkare eller hälsovårdsmyndighet utföra diagnostiska undersökningar
av prov från personer som misstänks lida av epidemisk eller
annan infektionssjukdom eller som kan antas vara behäftade med smitta
av sådan sjukdom, hålla beredskap mot epidemiska sjukdomar, fortlöpande
underrätta socialstyrelsen om det epidemiska läget och omedelbart
meddela styrelsen om åtgärd från dess sida är nödvändig.

Sjukdomar vilka omfattas av smittskyddslagstiftningen

I smittskyddslagen skiljs mellan allmänfarliga sjukdomar, som tidigare
reglerades i epidemilagen och tuberkulosförordningen, veneriska sjukdomar
(könssjukdomar), som tidigare reglerades i lagen angående
åtgärder mot utbredning av könssjukdomar, och övriga smittsamma
sjukdomar. 1 smittskyddskungörelsen är angivna de sjukdomar som
hänförs till allmänfarliga sjukdomar respektive veneriska sjukdomar.
Antalet som allmänfarliga angivna sjukdomar är 22. Till de veneriska
sjukdomarna är hänförda medfödd syfilis, förvärvad syfilis, gonorré,
mjuk schanker och veneriskt lymfogranulom. Om smittsam sjukdom som
inte hänförs till de allmänfarliga eller veneriska sjukdomarna fått större
utbredning på en ort eller uppträder i elakartad form, kan länsstyrelsen
för viss tid förordna att sjukdomen skall anses som allmänfarlig, därvid
förordnandet kan avse hela länet eller del därav.

I smittskyddskungörelsen förekommer också beteckningen anmälningspliktiga
sjukdomar, vilka omfattar dels allmänfarliga sjukdomar, dels
veneriska sjukdomar, dels ock vissa andra särskilt angivna sjukdomar.
Socialstyrelsen kan för begränsad tid föreskriva anmälningsplikt för
jämväl annan sjukdom.

Smittskyddslagstiftningen omfattar de smittsamma sjukdomarna så
länge de är i smittsamt skede.

Åtgärder vid sjukdomsfall eller misstanke därom
Allmänfarliga sjukdomar

Om sjukdomsfall inträffat inom ett hushåll och det finns anledning
befara att allmänfarlig sjukdom föreligger är hushållsföreståndaren
skyldig att ofördröjligen underrätta distriktsläkare, stadsläkare eller
motsvarande läkare, såvida den sjuke inte är föremål för läkarbehandling.
Motsvarande skyldighet har föreståndare eller motsvarande beträffande
sjukdomsfall på hotell o. d. samt befälhavare på fartyg beträffande

SoU 1973:24

sjukdomsfall ombord på fartyg (5 § smittskyddslagen).

Den som är eller misstänks vara sjuk i eller smittbärare av allmänfarlig
sjukdom är skyldig att på anfordran av distriktsläkare låta undersöka sig
av denne eller annan läkare till vilken han hänvisas av distriktsläkaren.
Skyldighet föreligger även att tillhandahålla läkaren eller dennes biträde
nödvändigt undersökningsmaterial eller tillåta att sådant tas (6 §
smittskyddslagen).

Läkare som konstaterar eller misstänker allmänfarlig sjukdom hos
någon som han undersöker eller behandlar skall meddela föreskrifter för
att hindra spridning av smitta. Den läkare som har den sjuke i sin vård
skall se till att föreskrifterna följs (2 § smittskyddskungörelsen).

I 17—19 §§ smittskyddskungörelsen är intagna närmare föreskrifter
om skyldighet för läkare att anmäla anmälningspliktiga sjukdomar med
undantag för veneriska sjukdomar, beträffande vilka särskilda bestämmelser
om anmälan meddelats. Bestämmelserna i 17—19 §§ smittskyddskungörelsen,
vilka bl. a. avser de allmänfarliga sjukdomarna, syftar till att
distriktsläkare, hälsovårdsnämnd, länsläkare, förste stadsläkare och socialstyrelsen
i förekommande fall skall få kännedom om inträffade sjukdomsfall.
Anmälningshandling skall i ett exemplar alltid tillställas statens
bakteriologiska laboratorium, som skall fortlöpande sammanställa anmälningarna
och med lämpliga mellanrum sända ut redogörelser för dessa till
myndigheter, läkare och veterinärer som berörs därav.

Den som är eller misstänks vara sjuk i eller smittbärare av allmänfarlig
sjukdom är enligt 7 § smittskyddslagen skyldig att efter beslut av
distriktsläkare, stadsläkare eller motsvarande läkare låta sig intas på
sjukhus eller i öppen vård underkasta sig isoleringsföreskrifter samt enligt
8 § smittskyddslagen skyldig att efter intagning på sjukhus kvarstanna
där och underkasta sig nödvändig vård tills han med hänsyn till
smittfaran kan behandlas i öppen vård.

Om distriktsläkare får veta, att fall av allmänfarlig sjukdom inträffat
eller misstänks ha inträffat inom hans läkardistrikt, skall han antingen
själv eller genom distriktssköterska eller hälsovårdsnämndens personal
meddela nödvändiga föreskrifter för att hindra spridning av smitta, om
sådana inte redan meddelats av den undersökande eller behandlande
läkaren (3 § första stycket smittskyddskungörelsen).

Om allmänfarlig sjukdom inträffat eller misstänks ha inträffat åligger
det hälsovårdsnämnden att efter samråd med distriktsläkare, stadsläkare
eller motsvarande läkare ofördröjligen utreda orsaken till sjukdomens
uppträdande och vidta de åtgärder som fordras för att hindra att
sjukdomen utbreds (9 § första stycket smittskyddslagen).

1 10—11 §§ smittskyddslagen ges möjligheter för myndigheterna att
företa smittrening av bostäder och andra lokaler, smittrening eller
förstöring av gång- och sängkläder samt andra föremål ävensom isolering
av befolkningen inom visst område m. m. för bekämpningen av allmänfarlig
sjukdom.

SoU1973:24

Veneriska sjukdomar

Den som har anledning anta att han lider av venerisk sjukdom är
skyldig att söka läkare och underkasta sig den behandling som behövs.
Han skall följa de föreskrifter, som läkaren meddelar om sjukdomens
vidare behandling och om åtgärder för att hindra spridning av smitta
(12 § smittskyddslagen).

Enligt 7 § första stycket smittskyddskungörelsen skall läkare, som
konstaterar eller misstänker venerisk sjukdom hos någon som han
undersöker eller behandlar, upplysa patienten om sjukdomens art och
smittfarlighet samt meddela honom föreskrifter om sjukdomens behandling
och om åtgärder för att hindra spridning av smitta. Om den sjuke på
grund av sjukdom eller psykisk utvecklingsstörning är ur stånd att ta vård
om sig i detta hänseende eller om han är under 16 år, skall läkaren lämna
den som har vård om patienten underrättelse om sjukdomen och de
föreskrifter som meddelats. Om läkaren med hänsyn till omständigheterna
anser det påkallat får han lämna sådan underrättelse, även om den
sjuke fyllt 16 men ej 18 år (7 § andra stycket). Läkaren skall också söka
få uppgift av den sjuke om vem som smittat honom och till vem han
kunnat överföra smitta (7 § tredje stycket).

Läkares anmälningsplikt beträffande venerisk sjukdom är reglerad i 8
§ smittskyddskungörelsen. Om läkare konstaterar venerisk sjukdom, skall
han senast följande dag skriftligen anmäla detta till länsläkaren. Anmälningshandlingen
skall inges i två exemplar och innehålla uppgifter dels
om den sjukes kön, födelsetid och hemort men inte om hans namn, dels
om namn och adress på person som den sjuke uppgivit sig ha varit i
förbindelse med på sådant sätt att smitta kunnat överföras (8 § första
stycket). Om läkaren själv undersökt den som smittat patienten eller den
till vilken patienten kunnat överföra smitta eller har nu avsedd person
styrkt att han blivit undersökt av annan läkare, skall detta anges i
anmälningshandlingen. Härvid skall endast personens kön, födelsetid och
hemort anges (8 § andra stycket). Om läkare efter det han gjort anmälan
om sjukdomsfallet till länsläkaren erhåller uppgift om den som smittat
patienten eller om den till vilken patienten kunnat överföra smitta, skall
han genast anmäla detta till länsläkaren (8 § tredje stycket).

Läkaren skall vidare göra anmälan till länsläkaren om den som lider av
venerisk sjukdom underlåter att följa läkarens föreskrifter om behandling
eller om den sjuke avbryter behandlingen utan att styrka att annan läkare
övertagit den eller om han inte låter intaga sig på sjukhus fastän läkaren
finner att han inte kan behandlas i öppen vård utan fara för att smitta
sprids (9 § smittskyddskungörelsen).

När länsläkaren erhållit anmälan som avses i 8 eller 9 § smittskyddskungörelsen
skall han vidta de åtgärder som fordras för att den anmälde
skall bli undersökt och vid behov behandlad av läkare eller intagen på
sjukhus (11 § första stycket smittskyddskungörelsen).

Om den som har anledning anta att han lider av venerisk sjukdom
åsidosätter förenämnd skyldighet enligt 12 § smittskyddslagen att söka

SoU1973:24

läkare och underkasta sig den behandling som behövs m. m. skall
länsläkaren enligt 13 § första stycket smittskyddslagen anmana honom
att söka läkare och underkasta sig behandling samt förete intyg om att
detta skett. Om så erfordras skall han anmanas att följa de föreskrifter
som läkare kan ha meddelat honom. Föreligger grundad anledning befara
att han skall sprida smitta skall han anmanas att låta intaga sig på
sjukhus. Enligt 13 § andra stycket skall anmaningen ske skriftligen och
innehålla erinran om påföljden för underlåtenhet att följa anmaningen.
Avser anmaningen barn under 1 5 år, skall den tillställas den som har vård
om barnet. Socialstyrelsen kan enligt 19 § smittskyddslagen förordna
annan läkare att i länsläkarens ställe göra anmaning, t. ex. läkare vid
mottagning för dermatologi och venereologi.

Fullföljs inte anmaning som nu sagts skall länsläkaren enligt 11 §
första stycket smittskyddskungörelsen underrätta länsstyrelsen därom.

Länsstyrelsen kan enligt 14 § smittskyddslagen besluta att den som
underlåter att följa länsläkarens anmaning skall inställas hos läkare för
undersökning eller behandling eller, om det finns grundad anledning
befara att han skall sprida smitta, att han skall intas på sjukhus. Om det
skäligen kan antas att anmaning inte skulle efterföljas, får sådant beslut
meddelas utan att anmaning skett. Om länsstyrelsens beslut inte kan
avvaktas utan fara får länsläkaren meddela beslut om inställelse hos
läkare eller intagning på sjukhus. Länsläkarens beslut skall omedelbart
underställas länsstyrelsens prövning.

Den person, med vilken veneriskt sjuk person uppgivit sig ha varit i
förbindelse på sådant sätt att smitta kunnat överföras, skall enligt 15 §
smittskyddslagen av länsläkaren anmanas att underkasta sig läkarundersökning
och förete intyg om resultatet av undersökningen. Avser
anmaningen barn under 15 år, skall den tillställas den som har vård om
barnet. Även härvidlag kan socialstyrelsen förordna annan läkare att i
länsläkarens ställe göra anmaning (19 § smittskyddslagen). Efterföljs inte
anmaningen kan länsstyrelsen — eller länsläkaren interimistiskt - besluta
om inställelse hos läkare för undersökning eller behandling eller om
intagning på sjukhus.

Den som intagits på sjukhus för venerisk sjukdom är enligt 16 §
smittskyddslagen skyldig att kvarstanna och underkasta sig nödvändig
vård till dess grundad anledning befara att han skall sprida smitta inte
längre föreligger.

Övriga smittsamma sjukdomar

Vissa sjukdomar tillhörande kategorin övriga smittsamma sjukdomar
är anmälningspliktiga sjukdomar. De är som angivits i det föregående
särskilt angivna i smittskyddskungörelsen. Bestämmelserna om läkares
anmälningsplikt beträffande de anmälningspliktiga sjukdomarna syftar,
som redovisats i det föregående, till att distriktsläkare, hälsovårdsnämnd,
länsläkare, förste stadsläkare och socialstyrelsen i förekommande fall

SoU1973:24

samt alltid statens bakteriologiska laboratorium skall få kännedom om
inträffade sjukdomsfall.

Beträffande inträffad sjukdom tillhörande kategorin övriga smittsamma
sjukdomar gäller enligt 20 § smittskyddslagen — vare sig
sjukdomen är anmälningspliktig eller inte anmälningspliktig — att
länsläkaren kan ålägga hälsovårdsnämnden att verkställa utredning om
orsaken till att sjukdomen uppträtt och vidta de åtgärder som fordras för
att hindra att sjukdomen sprids. Som angivits i det föregående kan
länsstyrelse förordna att sjukdom tillhörig kategorin övriga smittsamma
sjukdomar skall anses som allmänfarlig, därvid förordnandet kan avse
hela länet eller del därav.

Sanktioner m.m.

I 25 § smittskyddslagen finns bestämmelser om att polismyndighet
skall lämna handräckning om den enskilde åsidosätter skyldigheten vid
allmänfarlig sjukdom respektive venerisk sjukdom att genomgå läkarundersökning
eller låta intaga sig på sjukhus m. m.

Jämlikt brottsbalken (BrB) 13 kap. 7 § kan den som uppsåtligen
framkallar allmän fara för människors liv eller hälsa genom att överföra
eller sprida allvarlig sjukdom dömas för spridande av smitta till fängelse.

Jämlikt BrB 13 kap. 9 § kan den som av grov oaktsamhet begår
gärning som nu sagts dömas för vårdslöshet med smittämne till böter eller
fängelse.

För ingripande enligt dessa bestämmelser i brottsbalken krävs att
vederbörande framkallat allmän fara för människors liv eller hälsa och
åtminstone visat grov oaktsamhet.

I fråga om venerisk sjukdom finns möjlighet till ingripande utan att
grov oaktsamhet föreligger eller utan att den sjuke framkallat fara för att
partnern skall drabbas av sjukdomen. Jämlikt 26 § smittskyddslagen kan
den som lider av venerisk sjukdom och med vetskap eller misstanke om
det har könsumgänge dömas till böter eller fängelse. Redan könsumgänget
medför vid tämligen ringa oaktsamhet att vederbörande kan
drabbas av straff.

I 26 § smittskyddslagen finns även en bestämmelse om att den som
eljest uppsåtligen eller av grov oaktsamhet utsätter annan för fara att bli
smittad av venerisk sjukdom kan dömas till böter eller fängelse.
Bestämmelsen avser gärning som i främsta rummet är riktad mot
särskild(a) person(er) medan förenämnda straffbestämmelser i brottsbalken
avser framkallande av allmän fara för människors liv eller hälsa.

Den som är eller misstänks vara sjuk i eller smittbärare av allmänfarlig
sjukdom och som bryter mot föreskrifter av distriktsläkare, stadsläkare
eller motsvarande läkare om isolering m. m. kan jämlikt 27 § smittskyddslagen
dömas till böter.

SoU 1973:24

Ansvaret för kostnader för läkarundersökningar
m. m.

Beträffande allmänfarlig sjukdom gäller enligt 6 § smittskyddslagen
att läkarundersökning och provtagning skall ske utan kostnad för den
enskilde hos distriktsläkare eller hos annan läkare, till vilken distriktsläkare
hänvisat. Den fortsatta behandlingen sedan sjukdomen diagnostiserats
får den sjuke själv bekosta i samma utsträckning som sker i öppen
vård vid annan sjukdom, dvs. i den mån inte kostnaderna ersätts enligt
lagen (1962:381) om allmän försäkring. Kostnader för läkemedel som
erfordras i öppen vård av allmänfarliga sjukdomar får patienten också
själv bekosta i den utsträckning de inte är prisnedsatta eller kostnadsfria
enligt förordningen (1954:519) angående kostnadsfria och prisnedsatta
läkemedel.

Enligt 18 § första stycket smittskyddslagen skall landstingskommun
och kommun som inte tillhör landstingskommun — dvs. vederbörande
sjukvårdshuvudman — ombesörja kostnadsfri läkarundersökning och
behandling i öppen vård vid fall av venerisk sjukdom. Enligt andra
stycket i samma paragraf gäller att läkemedel vid behandling i öppen vård
av venerisk sjukdom skall tillhandahållas utan kostnad för den enskilde.

Enligt 23 § smittskyddslagen skall kostnaderna för laboratorieundersökning
av prov vid inträffad eller misstänkt allmänfarlig eller venerisk
sjukdom bestridas av sjukvårdshuvudmannen. Enligt samma paragraf skall
vidare sjukvårdshuvudman bestrida kostnaderna för sluten vård på
sjukhus vid allmänfarlig eller venerisk sjukdom i den mån kostnaderna
inte ersätts enligt lagen om allmän försäkring.

Åtgärder mot gonorré m. m.

I socialstyrelsens förenämnda cirkulär om åtgärder mot gonorré (MF
1970:69) ges bl. a. följande råd och anvisningar.

Odlingsprov skall tas vid varje undersökningstillfälle.

Vid behandling av gonorré bör — om överkänslighet inte föreligger — i
första hand ges penicillin. Dosen bör vara så hög att läkning vid
initialbehandling uppnås i största möjliga antal fall.

Företer patienten vid förnyat besök alltjämt gonokocker eller utvisar
resistensundersökning betydligt nedsatt känslighet för penicillin bör
inläggning på sjukhus övervägas för att möjliggöra adekvat behandling av
den sjuke och förhindra infektionens vidare spridning.

För friskförklaring fordras, när gonorré konstaterats, att efter genomförd
behandling två odlingsprov (och samtidigt utförd direktmikroskopi)
bör ha utfallit negativt under minst en veckas observationstid. Om
resistensbestämning utvisat nedsatt känslighet för antibiotika bör fyra
odlingsprov ha utfallit negativt under minst två veckors observationstid.

För friskförklaring fordras, när gonorré misstänks (t. ex. anmälda
kontakter), i fråga om män att två och i fråga om kvinnor att tre
odlingsprov (och samtidigt utförd direktmikroskopi) bör ha utfallit
negativt under 10—14 dagars observationstid.

SoU1973:24

Ett huvudområde för det upplysningsarbete som bedrivs av socialstyrelsens
nämnd för hälsoupplysning m. m. — tidigare socialstyrelsens
hälsovårdsupplysningsdelegation — är sexualupplysning. En av målsättningarna
med upplysningsarbetet är — förutom att sprida kunskap om
gonorré och syfilis att skapa positiva attityder till vård.

Remissyttranden

Yttranden över motionen har inhämtats från socialstyrelsen, Svenska
läkaresällskapet samt Riksförbundet för sexuell upplysning (RFSU).
Svenska läkaresällskapet har avgivit sitt yttrande efter hörande av
Läkaresällskapets sektioner för dermatologi och venereologi, akuta-infektionssjukdomar,
medicinsk mikrobiologi, obstetrik och gynekologi, pediatrik
och skolhygien samt urologi.

Ställningstaganden till frågan om översyn av smittskyddslagstiftningen

Socialstyrelsen framhåller att innan en översyn företas det är
nödvändigt att beakta vad som inträffat under de fem år smittskyddslagen
varit i kraft med avseende på gonorrésjukdomens frekvens och
eventuella förändring i de kliniska manifestationerna samt att det bör
ingående övervägas vad som kan göras för att förbättra situationen inom
den nu existerande lagstiftningens ram.

Socialstyrelsen anför dock att anledning inte finns att motsätta sig en
översyn av bestämmelserna i smittskyddslagen och smittskyddskungörelsen
och att detta särskilt gäller (1) kontrollen av behandlade fall, (2)
blankettformulärens utseende samt (3) utformningen och driften av
enheterna för undersökning och behandling av smittsamma sjukdomar.
Socialstyrelsen anför vidare att (4) åldersgränserna i 7 § smittskyddskungörelsen
— dvs. åldersgränsen 16 år eller i vissa fall 18 år för underrättelse
om venerisk sjukdom till den som har vård om patienten — bör bli
föremål för övervägande och att det kan eventuellt också vara befogat att
(5) ta upp frågan om de veneriska sjukdomarnas inordnande under
begreppet allmänfarliga sjukdomar.

Socialstyrelsen föreslår emellertid att dessa överväganden och åtgärder
kommer till stånd först sedan en av styrelsen stödd försöksverksamhet i
Jämtlands län för undersökning och behandling enligt epidemiologiska
principer av misstänkta fall av gonorré utvärderats. Denna utvärdering
avses enligt uppgift från socialstyrelsen ske under hösten 1973.

Svenska läkaresällskapet anför att samtliga de i ärendet hörda
sektionerna inom Läkaresällskapet tillstyrkt en översyn samt att Läkaresällskapet
vill instämma i motionen.

Svenska läkaresällskapet framhåller att världshälsovårdsorganisationens
(WHO:s) statistik inte endast visar att gonorré är en vanlig
sjukdom i Sverige men också att den svenska statistiken på detta område
är bland de mest sannfärdiga i världen. Läkaresällskapet anför att det

SoU1973:24

därför är angeläget, att en förändrad smittskyddslagstiftning utformas så
att den inte leder till att tillförlitligheten av denna statistik försämras.

RFSU tillstyrker att en översyn av smittskyddslagstiftningen kommer
till stånd.

RFSU anför bl. a. att i RFSU:s handlingsprogram faststås att
spridandet av venerisk smitta bör avkriminaliseras samt att RFSU vill i
övrigt medverka till att all sådan särbehandling av de veneriska
sjukdomarna undgås, som kan vara till skada för deras bekämpande och
till hinder för behandling av smittade och smittbärare. Det påpekas att
det dock å andra sidan är tveksamt, om man kan undvara tillgång till
tvångsmedel för de sällsynta fall, då den som misstänks vara smittad
undandrar sig undersökning och behandling.

Gonorréns omfattning och komplikationer

Socialstyrelsen anger beträffande frekvensen av gonorré tal som visar
att antalet registrerade fall av gonorré under åren 1971 och 1972
successivt sjunkit från år 1970.

Beträffande sjukdomens kliniska manifestationer framhåller socialstyrelsen
att från olika håll i landet har patientmaterial redovisats som
talat för att gonorré i ökande omfattning uppträder utan nämnvärda
symtom och att i dylika fall diagnosen ställts först efter det vederbörande
sökt vård på grund av personlig misstanke om infektion eller som angiven
smittkälla till känt fall av gonorré eller upptäckts i anslutning till
läkarbesök av annan anledning. Det anförs att kunskaperna om antalet
fall som behandlas under annan diagnos och som kan ge upphov till
spridning av sjukdomen är relativt okända.

Socialstyrelsen framhåller vidare att i ett inte obetydligt antal fall — ca
15 procent — föreligger hos kvinnan en allvarlig komplikation i form av
äggledarinflammation, vilken i ca 15 procent slutar med sterilitet. Det
framhålls att hos mannen kan komplikationer uppstå genom en ofta
”tyst” infektion i blåshalskörteln (prostata).

Socialstyrelsen anför att det är otvetydigt att gonorré är betydligt
allvarligare än som tidigare förmodats och att det förhållandet att ca 300
unga kvinnor per år blir sterila är utan tvekan ett skäl att noga överväga
fortsatta och intensifierade åtgärder.

Socialstyrelsen påpekar att man konstaterat ett växande antal fall av
inflammatoriska besvär från könsorganen, vilka besvär inte är venerisk
sjukdom i lagens mening och att dessa sjukdomstillstånd kräver möjlighet
till undersökning och behandling.

Utformningen och driften av enheterna för undersökning och behandling
av smittsamma sjukdomar

Socialstyrelsen anför att det är omvittnat att formerna för behandlingen
är av stor betydelse för att stimulera de rådsökande att i största

SoU 1973:24

möjliga utsträckning komma till undersökning och behandling. Det
framhålls att lokalernas belägenhet och utformning, personalens attityd
— från den som först får kontakt med patienten till den behandlande
läkaren - är av utomordentlig betydelse.

Underrättelse om venerisk sjukdom hos patienter under 16 (18) år

Socialstyrelsen anför att bestämmelsen i 7 § smittskyddskungörelsen
om att vid fall av venerisk sjukdom hos patienter yngre än 16 år eller i
vissa fall 18 år föräldrarna eller vårdnadshavarna skall underrättas
tillämpas i många fall så att den sjuke av kurator eller motsvarande
uppmanas be föräldrarna ta kontakt med behandlande läkare och
kurator. Socialstyrelsen anför att den finner skäl tala för att denna
åldersgräns justeras nedåt till förslagsvis 15 år men att emellertid största
möjliga nordiska enighet bör uppnås och att styrelsen därför för
närvarande inte anser sig kunna ta definitiv ställning i frågan.

Svenska läkaresällskapet framhåller att nackdelen med föreskriften är
risken för att det sjuka barnet underlåter söka läkarhjälp av rädsla för den
föreskrivna anmälan till föräldrarna.

Läkaresällskapet påpekar att för dessa barn kan såväl barnavårdslagen
(1960:97) som straffbestämmelserna om otukt med barn (i BrB 6 kap.)
vara tillämpliga samt att hänsyn bör tas till samordning med övriga lagar
till barns skydd.

Den s. k. pappersexercisen

Socialstyrelsen påpekar att vid sjukdom, som faller under smittskyddslagen,
sker anmälan härom av vederbörande läkare på en blankett som är
densamma för alla typer av dessa sjukdomar. Det anförs att anmälaren
skall uppge på vad sätt smittan överförts — det må gälla tuberkulos,
difteri eller gonorré - för att den för smittskyddsövervakningen ansvarige
länsläkaren omedelbart skall kunna vidta åtgärder mot fortsatt spridning.

Socialstyrelsen framhåller att om patienten erhåller adekvat behandling
och fullföljer densamma erfordras inte någon ytterligare ”pappersexercis”.

Socialstyrelsen påpekar vidare att vid fall av anmäld smittkälla
(”kontakt”) — vare sig det gäller salmonella eller gonorré - bör denna
enligt erkända epidemiologiska principer omedelbart undersökas och att
den misstänkte smittbäraren måste på ett eller annat sätt kallas till
undersökning för att hindra smittspridning, vilket kan ske genom den
sjukes direkta medverkan, genom insatser från den behandlande läkaren
och kuratorn eller med hjälp av länsläkare vilken kallar personen i fråga
därvid tillvägagångssättet beror på de olika leden i åtgärdskedjan.

Socialstyrelsen anför emellertid att erfarenheterna talar för att vissa av
de formuleringar, som fastställts av styrelsen, tarvar omarbetning för att
erhålla en mer mjuk formulering.

Det påpekas slutligen att det finns personer som inte frivilligt inställer

SoU1973:24

sig till undersökning och att det är ovedersägligt att dessa kan utgöra ett
stort problem från smittspridningssynpunkt.

Behandlingskontroll

Socialstyrelsen anför att tidigare rekommenderats att patienten skulle
kontrolleras under 2—3 veckor efter insatt medikation mot gonorré men
att erfarenheter, som framlagts i Sverige under de senaste åren,
övertygande visat att det är möjligt att med tablettbehandling, given som
en enda dos, ernå läkning i okomplicerade fall i nära 100 procent.

Socialstyrelsen uppger att vederbörande anvisningar skall kompletteras
med en föreskrift om att efterkontroll må kunna underlåtas i de fall den
behandlande läkaren anser att den givna behandlingen är av sådan art att
läkning i praktiskt taget alla fall är uppnådd. Det påpekas att genom ett
sådant förfarande kommer ett stort antal av de ofta tidskrävande och
långvariga efterforskningarna av fall med utläkta gonorréer att försvinna.

Socialstyrelsen anför emellertid att vid fall av syfilis i smittsamt skede
bör däremot efterkontrollen fullföljas på samma sätt som för närvarande
sker.

Viss försöksverksamhet för undersökning och behandling enligt epidemiologiska
principer av misstänkta fall av gonorré

Socialstyrelsen anför att den av Kungl. Maj:t erhållit medel för en
försöksverksamhet i Jämtlands län för undersökning och behandling
enligt epidemiologiska principer av misstänkta fall av gonorré omfattande
följande.

Under ca fyra månader skall alla läkare erbjudas möjligheter att med
en dos penicillinpreparat behandla personer, som söker för misstanke om
gonorré, som anmälts som smittkällor, som har vissa subjektiva besvär
och som vid mikroskopisk undersökning företer vissa symtom på
inflammatorisk reaktion. Denna behandling beräknas ge ca 99 procent
läkning innan svaret på en obligatorisk odlingsundersökning inkommit.
Man räknar med att diagnosen är korrekt i över 50 procent av fallen. Vid
återbesöket skall tas slutlig ställning till frågan om gonorré förelegat. I
sådant fall skall anmälan ske och man skall försöka spåra varifrån
infektionen kommit. 1 övriga fall skall ärendet avskrivas.

Det anförs att socialstyrelsen hoppas kunna bedöma dels frekvensen
av gonorré bland befolkningen och antalet ”tysta” infektioner, dels om
denna s. k. epidemiologiska behandling är av värde för att komma till
användning i större skala.

Socialstyrelsen har uppgivit att försöksverksamheten kommer att
utvärderas under hösten 1973.

Straffbestämmelserna i 26 § smittskyddslagen

Socialstyrelsen anför att smittskyddslagens straffbestämmelser
tillämpas i mycket ringa omfattning, att den allmänpreventiva effekten av

SoU1973:24

straffbestämmelserna i 26 § får betecknas som osäker men att det
emellertid onekligen är praktiskt att kunna ingripa med påföljder mot
spridande av veneriska sjukdomar utan att vara tvungen att visa att
rekvisiten i 13 kap. 7 § eller 13 kap. 9 § brottsbalken är uppfyllda.

Socialstyrelsen påpekar att om särlagstiftningen angående veneriska
sjukdomar skall slopas och dessa i stället inordnas under bestämmelserna
om de allmänfarliga sjukdomarna, måste ställning tas till frågan huruvida
bestämmelserna i 13 kap. 7 och 9 §§ brottsbalken är tillräckliga som
straffrättsliga sanktioner mot spridande av veneriska sjukdomar. Socialstyrelsen
anför att det torde knappast kunna komma i fråga att ha kvar
straffbestämmelserna i 26 § smittskyddslagen, om särbestämmelserna för
veneriska sjukdomar tas bort.

Information

Socialstyrelsen anför att den under de senaste budgetåren påbörjat en
intensifierad informationsaktivitet i samarbete med bl. a. skolöverstyrelsen
och försvarets sjukvårdsförvaltning till olika grupper av personal inom
bl. a. hälso-, sjuk- och socialvårdssektorn.

Utskottet

Samhällets åtgärder mot smittsamma sjukdomar regleras genom
smittskyddslagen (1968:231), smittskyddskungörelsen (1968:234), kungörelsen
(1968:235) med särskilda bestämmelser för beredande av vård åt
sjömän vid venerisk sjukdom samt följdförfattningar utfärdade av
socialstyrelsen. Smittbekämpningen går ut på att hindra smittspridningen
och omfattar i princip följande moment, nämligen registrering av de
smittsamma sjukdomarnas frekvens och utbredning, kartläggning och
uppspårning av smittkällorna samt brytande av smittvägarna och neutralisering
av smittkällorna genom behandling och/eller isolering.

I smittskyddslagen och smittskyddskungörelsen skiljs mellan allmänfarliga
sjukdomar, veneriska sjukdomar och övriga smittsamma sjukdomar.
Till de veneriska sjukdomarna, könssjukdomarna, hänförs medfödd
syfilis, förvärvad syfilis, gonorré, mjuk schanker och veneriskt
lymfogranulom. Bestämmelserna i smittskyddslagen innebär i huvudsak
följande beträffande åtgärder mot de veneriska sjukdomarna.

Den som har anledning anta att han är veneriskt sjuk är skyldig att
underkasta sig läkarundersökning och behandling och följa av läkaren
meddelade föreskrifter till förhindrande av att smitta sprids. Den som
åsidosätter dessa skyldigheter skall av länsläkaren anmanas fullgöra
nämnda skyldigheter eller att låta sig intas på sjukhus, om det kan befaras
att han sprider smitta. Om någon underlåter att följa länsläkarens
anmaning, kan han efter beslut av länsstyrelsen tvångsvis inställas hos
läkare för undersökning eller behandling eller, om det kan befaras att han
sprider smitta, intas på sjukhus. Den med vilken veneriskt sjuk person
varit i förbindelse på sådant sätt att smitta kunnat överföras har

SoU 1973:24

enahanda skyldigheter, och mot honom kan samma tvångsåtgärder
tillgripas. Avser länsläkares anmaning barn under 15 år skall anm aningen
tillställas den som har vård om barnet.

I smittskyddskungörelsen finns bl. a. närmare föreskrifter om underrättelser
och anmälningar om inträffade sjukdomsfall. Bestämmelserna
syftar till att distriktsläkare, länsläkare m. fl. instanser skall få kännedom
om inträffade sjukdomsfall för att de skall kunna vidta behövliga åtgärder
för smittbekämpningen. När det är fråga om venerisk sjukdom, skall
läkare beträffande patient, som på grund av sjukdom eller psykisk
utvecklingsstörning är ur stånd att ta vård om sig i detta hänseende eller
som är under 16 år, lämna den som har vård om patienten underrättelse
om sjukdomen och om de föreskrifter som meddelats. Om läkaren med
hänsyn till omständigheterna anser det påkallat, får han lämna sådan
underrättelse även om patienten fyllt 16 men inte 18 år.

I motionen 1973:1215 begärs en översyn av smittskyddslagstiftningen
i vad avser behandlingen av veneriska sjukdomar. Motionärerna anför att
gonorrén ökat i omfattning och numera är en bland våra största
infektionssjukdomar. Det påpekas att i en diskussion i bl. a. Läkartidningen
kritik riktats mot smittskyddslagstiftningen och att smittskyddslagen
därvid betecknats som ett hinder för rationella åtgärder mot
gonorrén. Motionärerna återger följande av den anförda kritiken.

Den omständigheten att de veneriska sjukdomarna lagstiftningsmässigt
behandlas som en särskild kategori bidrar till att ge dessa sjukdomar en
mindre önskvärd särställning i människors medvetande och vidmakthålla
föreställningen om könssjukdomar som ”skamliga” sjukdomar, vilket
försvårar en förtroendefull behandling och leder till att människor drar
sig för att söka läkare vid misstanke om smitta.

Det administrativa förfarandet i samband med anmälning och smittspåming
av veneriska sjukdomar försvårar en snabb och adekvat
behandling. Härmed torde avses det förhållandet att länsläkaren skall
inkopplas för uppspårningen av ”smittkontakter” och beslut om åtgärder
mot patientens vilja, medan dylika beslut beträffande fall av allmänfarliga
sjukdomar kan fattas av distriktsläkare.

Vidare har i kritiken framhållits att skyldigheten att underrätta
målsman om den smittade är under 16 år kan förmodas ha effekten att
ungdomar håller sig borta från behandling.

På utskottets begäran har socialstyrelsen, Svenska läkaresällskapet
samt Riksförbundet för sexuell upplysning (RFSU) avgivit yttranden
över motionen. Socialstyrelsen anför att anledning inte finns att motsätta
sig en översyn av smittskyddslagstiftningen. Socialstyrelsen framhåller att
särskilt följande frågor bör omfattas av en översyn, nämligen kontrollen
av behandlade fall, utformningen av blanketter, utformningen och driften
av enheterna för undersökning och behandling av smittsamma sjukdomar,
åldersgränsen för underrättelse till vårdnadshavare om venerisk sjukdom
hos unga samt inordnande av de veneriska sjukdomarna under begreppet
allmänfarliga sjukdomar. Svenska läkaresällskapet och RFSU tillstyrker
en översyn.

SoU 1973:24

Det är ett samhällsintresse att de veneriskt sjuka kommer under
adekvat behandling så att de upphör att vara smittförande samt att
smittkällorna blir uppspårade. Lagstiftningen om de veneriska sjukdomarna
vilar med hänsyn härtill på den principen att det inte är den
enskildes privatsak om han vill söka och få vård för sin veneriska
sjukdom. Den utbredning gonorrén fått visar emellertid att den nuvarande
lagstiftningen inte är så utformad att den kan anses utgöra ett
effektivt hjälpmedel i kampen mot veneriska sjukdomar. I motionen har
påpekats vissa förhållanden som torde göra sjuka och smittbärare mindre
benägna att söka vård, och socialstyrelsen har i vissa avseenden instämt i
den kritik som riktats mot smittskyddslagstiftningen. Socialutskottet
anser mot denna bakgrund att en översyn av smittskyddslagstiftningen
bör företas i vad avser behandlingen av de veneriska sjukdomarna. I
enlighet med det anförda tillstyrker utskottet motionen 1973:1215.

Utskottet hemställer

att riksdagen med bifall till motionen 1973:1215 hos Kungl.
Maj:t hemställer om en översyn av smittskyddslagstiftningen i
vad avser behandlingen av veneriska sjukdomar.

Stockholm den 23 oktober 1973

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Gustavsson i Alvesta (c),
Svensson i Kungälv (s), Hamrin (fp)*, Dahlberg (s), herr Larsson i
Öskevik (c), fru Sigurdsen (s), herrar Andreasson (c), Nordberg (s),
Åkerlind (m), Romanus (fp), Nilsson i Växjö (s), Nisser (m)* och
Hagberg (vpk)*.

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

GOTAB 73 5 143 S Stockholm 1973