Sjukvårdssamverkan mellan landsting
Betänkande 1995/96:KU10
Konstitutionsutskottets betänkande
1995/96:KU10
Sjukvårdssamverkan mellan landsting
Innehåll
1995/96 KU10
Sammanfattning
I betänkandet behandlas proposition 1995/96:59 Sjukvårdssamverkan mellan landsting. I propositionen läggs fram förslag till en ny lag om försöksverksamhet med gemensam nämnd för flera landsting. Förslaget innebär att två eller flera landsting får tillsätta en gemensam nämnd för att enligt 10 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) fullgöra ledningsuppgifter inom hälso- och sjukvården. Till grund för förslaget ligger kommunallagen samt hälso- och sjukvårdslagen. Regeringen föreslås besluta om deltagande i försöksverksamheten. Den nya lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 januari 1996 och gälla till utgången av år 2000. Utskottet föreslår att riksdagen antar förslaget till lag om försöksverksamhet med gemensam nämnd för flera landsting. Utskottet föreslår också ett tillkännagivande till regeringen avseende frågor som bör övervägas då avtal upprättas mellan samverkande landsting.
Propositionen
1995/96:59 vari yrkas att riksdagen antar regeringens förslag till lag om försöksverksamhet med gemensam nämnd för flera landsting.
Lagförslaget fogas till detta betänkande som bilaga.
Propositionen har inte föranlett några motioner.
Utskottet
Bakgrund Landstingsstyrelserna i Kristianstads och Malmöhus län har i en gemensam skrivelse den 16 augusti 1994 anhållit om att möjligheter skapas så att de båda landstingen kan ha en gemensam nämnd för ledningen av hälso- och sjukvården inom nuvarande Österlens och Ystads sjukvårdsdistrikt. Befolkningen i sydöstra Skåne skulle enligt skrivelsen på detta sätt få ett bättre vårdutbud och fortsatt hög kvalitet samtidigt som verksamheten skulle kunna göras mer kostnadseffektiv. Inom Finansdepartementet har utarbetats ett betänkande, Ds 1995:26 Sjukvårdssamverkan mellan landsting, som innehåller förslag till ny lagstiftning om försöksverksamhet med gemensam nämnd för flera landsting. Betänkandet har remissbehandlats. Bakom de båda landstingens initiativ ligger bl.a. det förhållandet att svensk hälso- och sjukvård under senare år har genomgått stora förändringar. Sålunda har nya diagnostiska och terapeutiska metoder utvecklats som gjort det möjligt att bota sjukdomar som tidigare inte kunnat behandlas framgångsrikt. En konsekvens av detta är att krav ställs på stora inve-steringar i medicinsk utrustning. I vissa fall krävs också större patientunderlag för att specialkunskaper skall kunna vidmakthållas och utvecklas. Även vårdens struktur har förändrats med avseende på bl.a. hur klinikerna organiseras, att sjukhus helt eller delvis lagts ned och att sjukhus och sjukvårdsdistrikt samverkar. Sådana förändringar kan lätt åstadkommas, om sjukhusen och sjukvårdsdistrikten har samma huvudman. Om detta inte är fallet är möjligheterna betydligt mer begränsade. Under senare år har behovet ökat av samarbete mellan kommuner och mellan landsting samt mellan kommuner och landsting. Den enda offentligrättsliga formen för sådan samverkan är kommunalförbund. Övriga former för samverkan är avtal, privaträttsliga associationer och samråd. I kommunal och landstingskommunal verksamhet som bedrivs gemensamt med avtal som grund finns inget gemensamt beslutsorgan. Ett exempel på samverkan på denna grund finns inom den högspecialiserade vården, som bedrivs inom sex särskilda regioner. Mellan de samverkande landstingen i en region finns civilrättsliga samarbetsavtal. För den praktiska samverkan finns bl.a. s.k. regionsjukvårdsnämnder, som dock inte har någon kommunalrättslig status. De är närmast att betrakta som samrådsorgan. Kommunalförbundet är som nämnts den enda offentligrättsliga formen för interkommunal samverkan. Kommunalförbund regleras av särskild lagstiftning, kommunalförbundslagen (1985:894). Ett kommunalförbund kan ges såväl specialreglerade som frivilliga uppgifter, och det kan också anförtros myndighetsutövande uppgifter. Förbundets uppgifter kan avse en hel verksamhetsgren, t.ex. hälso- och sjukvård, eller delar av den. Uppgiften måste emellertid vara gemensam för alla förbundsmedlemmar. Kommuner och landsting får enligt 3 kap. 16 § kommunallagen efter beslut av fullmäktige lämna över vården av en kommunal angelägenhet till aktiebolag, handelsbolag, ekonomisk eller ideell förening, stiftelse eller en enskild individ. Vård av en angelägenhet som omfattar myndighetsutövning får dock inte överlämnas till annan om det inte finns stöd för detta i lag. I Finland finns sedan 1993 en speciell form för samverkan mellan kommuner, s.k. samkommuner. Finland saknar landsting, och hälso- och sjukvården är i huvudsak en kommunal angelägenhet. Kommunerna kan genom att bilda samkommuner på ett enklare och mindre detaljerat sätt än tidigare organisera sin samverkan. Samkommunen utgör en egen juridisk person och påminner därför om kommunalförbundet i Sverige. De finska kommunerna kan också samverka på avtalsbasis med en gemensam nämnd som ledningsorgan för verksamheten. Den gemensamma nämnden inrättas i den kommun som skall ha hand om den gemensamma uppgiften. Någon ny juridisk person bildas inte.
Den föreslagna samverkansmodellen
Propositionen I propositionen föreslås att två eller flera landsting får tillsätta en gemensam nämnd för att utöva ledning av hälso- och sjukvården på sätt som anges i 10 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I en bedömning av för- och nackdelar med olika möjliga samverkansformer har regeringen funnit att både kommunalförbund och privaträttsliga former är mindre väl ägnade att främja samverkan och effektivitet inom hälso- och sjukvården i det här aktuella avseendet. Det nu framlagda förslaget avser att skapa ytterligare möjligheter för landsting att välja den samverkansform som de finner lämpligast. Förslaget om gemensam nämnd begränsas till hälso- och sjukvårdsområdet. Frågan om ytterligare områden för samverkan bör enligt regeringens mening anstå i avvaktan på de förslag som Kommunala förnyelsekommittén (tilläggs- direktiv 1995:113) kan komma att lägga fram. Kommittén har i uppgift att bl.a. göra en översyn av kommunalförbundslagen och att överväga behovet av alternativa offentligrättsliga former för samverkan. Även kommuner som inte tillhör något landsting men som är huvudmän för hälso- och sjukvården avses tillhöra den krets som får ingå i försöksverksamheten. Förslaget innebär ingen annan begränsning av vad försöket får omfatta än att verksamheten måste innefattas i landstingets eller kommunens hälso- och sjukvård. Den gemensamma nämnden, som enligt 10 § hälso- och sjukvårdslagen skall utöva ledningen av verksamheten, föreslås utgöra en myndighet. Någon ny juridisk person bildas inte utan huvudmannaskapet kvarstår hos de enskilda landstingen. Den gemensamma nämnden föreslås få en ställning som en nämnd inom landstingets organisation med möjlighet att tilldelas uppgifter och erhålla delegation från fullmäktige. I den föreslagna modellen kommer således nämnden att få ansvar gentemot två eller flera huvudmän. För den gemensamma nämnden skall gälla bestämmelserna i 6 kap. 7-8 §§ kommunallagen om att nämnden inom sitt område skall se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten och att nämnden skall verka för att samråd sker med dem som utnyttjar verksamheten. Enligt propositionen är överenskommelse mellan parterna en förutsättning för den gemensamma nämndens bildande och deltagande i försöksverksamheten. Brister denna förutsättning finns inte längre grund för den gemensamma nämnden. Samverkan bygger således på frivillighet. Förhållandena mellan samverkande landsting berörs inte av den föreslagna lagstiftningen utan förutsätts regleras i avtal mellan de samverkande parterna. Det kan emellertid finnas anledning att i ett reglemente för den gemensamma nämnden föra in delar av de överenskommelser som träffats. Det bör enligt förslaget ankomma på fullmäktige i de samverkande landstingen att utfärda ett sådant reglemente. I detta kan anges bl.a. antalet ledamöter och ersättare i nämnden som skall utses, hur ordförande och vice ordförande skall utses, hur revisionen skall verkställas, vilken mandattid som skall gälla etc. Den gemensamma nämndens uppgifter skall enligt förslaget framgå av reglementet. I avtalet mellan huvudmännen bör enligt propositionen regleras bl.a. sådana grundläggande saker som finansieringen av nämndens verksamhet och hur kraven på verksamheten skall fastställas. Även frågan om vem som skall vara arbetsgivare för de anställda bör lösas. I frågor där den kommunala likställighetsprincipen gäller är det enligt propositionen inte till fyllest med överenskommelser som bara berör den gemensamma nämndens verksamhet. I sådana fall måste de samverkande landstingen fatta samstämmiga beslut för varje landstings hela hälso- och sjukvård, t.ex. beträffande taxefrågor.
Utskottets bedömning Propositionens förslag, enligt vilket det blir möjligt att inrätta en gemensam nämnd med uppgift att utöva ledning av hälso- och sjukvården i två eller flera landsting, utgör kommunalrättsligt en ny konstruktion. Avsikten med lagförslaget är att skapa ytterligare möjligheter för landsting att välja den samverkansform de finner lämpligast. Bland existerande former för interkommunal samverkan finns kommunalförbundet, som är specialkonstruerat för detta ändamål. På flera håll i landet, där närliggande landsting diskuterat formerna för gränsöverskridande samverkan inom hälso- och sjukvården, har man hesiterat inför detta alternativ. Skälet härtill har ofta angetts vara att kommunalförbundet framstår som en alltför avancerad form, som dessutom frånhänder de samverkande landstingen det formella huvudmannaskapet. Samtidigt tunnas det demokratiska inflytandet ut på det sättet att den politiska styrningen av verksamheten utövas antingen av en förbundsdirektion eller av en indirekt vald fullmäktigeförsamling. Samverkan med endast avtal som grund kan å andra sidan framstå som alltför bräcklig bl.a. i den meningen att det inte är möjligt att inrätta ett styrorgan med kommunalrättslig status. Den i propositionen föreslagna formen gemensam nämnd framstår mot denna bakgrund som en praktiskt lämplig kompromiss mellan avtalsbaserad samverkan och den mer avancerade formen kommunalförbund. Utskottet har i sak inga invändningar mot den föreslagna nya samverkansformen eller den rättsliga regleringen av denna. Den tilltänkta samverkan begränsas enligt förslaget till hälso- och sjukvården. Några remissinstanser har föreslagit att försökslagstiftningen borde vidgas till att omfatta fler verksamhetsområden inom landstingen respektive omfatta även primärkommunal verksamhet. Med hänsyn till att förslaget avser en försöksverksamhet och att alternativa offentligrättsliga former för interkommunal samverkan är föremål för utredning anser utskottet att den föreslagna begränsningen är riktig. När det gäller det materiella innehållet i den samverkan som avses komma till stånd genom den föreslagna lagstiftningen, utgår regeringen från att parterna skall reglera alla väsentliga frågor med hjälp av ett avtal och ett reglemente för den gemensamma nämnden samt en delegations- ordning. I propositionen tas upp endast några få exempel på enskilda sakfrågor som bör regleras i avtal. Utskottet anser för sin del att det finns skäl att ge ytterligare exempel på frågor som enligt utskottets mening behöver övervägas i avtalssammanhang för att bl.a. minska riskerna för framtida konflikter mellan huvudmännen. Syftet med samverkan bör enligt utskottets mening anges i avtalet mellan de samverkande landstingen. Vidare bör omfattningen av samverkan anges tydligt, eftersom hälso- och sjukvård är ett mångfasetterat begrepp omfattande bl.a. primärvård, sjukhusbaserad specialistvård och vård som tillhandahålls av privata vårdgivare. Likaså är en reglering av verksamhetens finansiering av central betydelse. Det gäller här bl.a. att fastställa vilka andelar av kostnaderna för verksamheten som respektive huvudmän skall stå för. Andra deltaljer som kan behöva regleras är hur man skall hantera investeringar i t.ex. teknisk utrustning, anläggningar m.m. med en livslängd som överstiger den för vilken samverkan är tänkt. I detta sammanhang bör bl.a. finansiering, avskrivningsprinciper och förmögenhetsaspekten beaktas. En annan grundläggande fråga som enligt utskottets mening bör regleras är budgetprocessen. En fråga är här om representanter för t.ex. landstingsstyrelsen i respektive landsting skall involveras i den gemensamma nämndens budgetberedning. En komplikation i detta sammanhang är om de samverkande landstingen tillämpar olika styrsystem, t.ex. traditionell anslagsstyrning eller beställarstyrning. I en sådan situation krävs samordning av budgetprocessen av alldeles speciellt slag. Avtalet bör enligt utskottets mening även innehålla någon form av prestationskrav på verksamheten så att utfallet av verksamheten kan mätas och bedömas av sjukvårdshuvudmännen. Detta framstår enligt utskottets mening som angeläget, eftersom samverkan av det aktuella slaget syftar till att åstadkomma en mer rationell och kostnadseffektiv verksamhet än när den bedrivs av varje landsting för sig. Vissa administrativa frågor bör också lösas inom ramen för avtalet, främst personal- och ekonomiadministration samt datafrågor. Med hänsyn till den stora mängd information som hanteras inom hälso- och sjukvården framstår frågor om personsekretess som ett viktigt område för samordning och reglering. Det finns också enligt utskottets mening skäl att uppmärksamma vissa arbetsgivarfrågor, t.ex. vem som skall vara arbetsgivar- eller anställningsmyndighet, hur medbestämmandet i olika delar skall organiseras, vilken förhandlingsordning som skall tillämpas, eventuell gemensam personalpolicy samt frågan om hanteringen av pensionsåtagandet. Vad utskottet nu anfört om vilka frågor som bör övervägas i avtalssammanhang bör regeringen på lämpligt sätt informera landstingen om. Detta bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
Regler om de förtroendevalda
Propositionen Propositionen tar upp följande områden där det bör finnas regler för de förtroendevalda i en gemensam nämnd: valbarhet, ansvar och revision samt uppdragets upphörande. I propositionen föreslås att kommunallagens regler om förtroendevalda, deras tjänstgöring, ekonomiska förmåner m.m. skall gälla för den gemensamma nämnden. Utgångspunkten för lagförslaget i denna del är att de förtroendevalda i den gemensamma nämnden inte skall ha sämre rättigheter eller möjligheter än om verksamheten hade drivits av varje huvudman för sig. Beträffande valbarheten till den gemensamma nämnden föreslås att alla som är valbara till fullmäktige i något av de samverkande landstingen är valbara till den gemensamma nämnden. En person som är valbar i ett landsting kan således väljas in i den gemensamma nämnden av ett annat landsting. Frågan om ansvarsfrihet och skadestånd föreslås prövas av fullmäktige i respektive landsting. Enligt kommunallagen är revisionsansvaret både enskilt och kollektivt. Eftersom den gemensamma nämnden föreslås få ett ansvar mot nämndens samtliga huvudmän, bör frågan om ansvarsfrihet därför enligt regeringens mening prövas av fullmäktige i alla samverkande landsting. Detta förfarande stämmer väl överens med hur frågan reglerats beträffande kommunalförbund med direktion. Fullmäktige i det landsting som utsett en ledamot eller ersättare kan återkalla den förtroendevaldes uppdrag i den gemensamma nämnden. Återkallande av uppdrag regleras i 4 kap. 8-10 a §§ kommunallagen. Grunderna för återkallande är bl.a. att valbarhetskriteriet inte längre är uppfyllt, om den förtroendevalde själv begär det, att den förtroendevalde vägrats ansvarsfrihet eller dömts för ett brott för vilket det är föreskrivet fängelse i två år eller däröver. Andra grunder är att den politiska majoriteten i nämnden inte längre stämmer överens med den i fullmäktige och vid förändringar i nämndorganisationen.
Utskottets bedömning I propositionen föreslås att kommunallagens regler om förtroendevalda vad avser deras tjänstgöring, ekonomiska förmåner m.m. skall gälla för den föreslagna gemensamma nämnden. Även kommunallagens regler om valbarhet, revisionsansvar och återkallande av uppdraget föreslås gälla för den gemensamma nämnden. Utskottet finner det för sin del logiskt att de nämnda bestämmelserna i kommunallagen tillämpas på de förtroendevalda i den gemensamma nämnden, eftersom denna har en ställning som en nämnd i kommunallagens mening. Utskottet tillstyrker propositionens förslag i denna del.
Övriga frågor
Propositionen När det gäller medborgarens ställning gentemot den gemensamma nämnden föreslås i propositionen att laglighetsprövningen samt kungörelse om fullmäktiges sammanträden och anslag om justering av protokoll blir föremål för reglering. Även här ligger kommunallagens allmänna bestämmelser på respektive område till grund för vad som skall gälla för den gemensamma nämnden. Vad gäller laglighetsprövningen föreslås att varje medlem i vart och ett av de samverkande landstingen bör ha rätt att få lagligheten prövad av alla överklagningsbara beslut i de samverkande landstingen. För den enskilde som vill ta del av den gemensamma nämndens handlingar gäller tryckfrihetsförordningens regler med de begränsningar som följer av sekretesslagen. Av både principiella och praktiska skäl har regeringen funnit det lämpligt att en befintlig förtroendenämnd i ett av de samverkande landstingen får ges i uppdrag att vara förtroendenämnd för verksamheten inom den gemensamma nämnden. De uppgifter som enligt lagen om civilt försvar åvilar landstingsstyrelsen föreslås ligga kvar där och inte överflyttas till den gemensamma nämnden. Varken arkivlagen eller datalagen utgör enligt propositionen hinder mot den föreslagna försöksverksamheten. Enligt propositionen bör det ankomma på regeringen att besluta om deltagande i försöksverksamheten. Ett sådant beslut får meddelas efter gemensam ansökan från samverkande landsting efter beslut av fullmäktige. I samband med beslut om deltagande i försöksverksamhet kan regeringen ställa krav på uppföljning av de bedrivna verksamheterna. Försöksverksamheten kan upphöra genom att landstingen meddelar regeringen härom. Regeringen kan återkalla beslut om deltagande i försöksverksamheten om det finns särskilda skäl härför, t.ex. att förutsättningarna för försökslagstiftningen har upphört. Försökslagstiftningen föreslås gälla under tiden den 1 januari 1996 till utgången av år 2000.
Utskottets bedömning Beträffande propositionens förslag vad avser kungörelse om fullmäktiges sammanträden, anslag om protokolljustering, laglighetsprövning, allmänhetens insyn i verksamheten, förtroendenämndsfunktionen och uppgifterna beträffande det civila försvaret har utskottet inga invändningar. Utskottet instämmer också i bedömningen att arkivlagen och datalagen inte utgör något hinder mot den föreslagna försöksverksamheten. Utskottet har inte heller några invändningar mot förslagen i propositionen att regeringen beslutar om deltagande i försöksverksamheten och att regeringen därvid kan ställa krav på uppföljning av de bedrivna verksamheterna, att regeringen kan återkalla beslut om deltagande i försöksverksamheten om särskilda skäl föreligger härför och att den föreslagna lagstiftningen skall gälla under tiden den 1 januari 1996 till den 31 december 2000.
Hemställan
Utskottet hemställer 1. beträffande regeringens förslag till lag om försöksverksamhet med gemensam nämnd för flera landsting att riksdagen antar förslaget, 2. beträffande frågor som bör övervägas då avtal upprättas mellan samverkande landsting att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört i denna del.
Stockholm den 16 november 1995 På konstitutionsutskottets vägnar
Birgit Friggebo
I beslutet har deltagit: Birgit Friggebo (fp), Kurt Ove Johansson (s), Catarina Rönnung (s), Anders Björck (m), Ingvar Johnsson (s), Widar Andersson (s), Birger Hagård (m), Tone Tingsgård (s), Birgitta Hambraeus (c), Jerry Martinger (m), Barbro Hietala Nordlund (s), Kenneth Kvist (v), Pär-Axel Sahlberg (s), Inger René (m), Peter Eriksson (mp), Nils-Göran Holmqvist (s) och Margitta Edgren (fp).
Förslag till lag om försöksverksamhet med gemensam nämnd för flera landsting
Innehållsförteckning
Sammanfattning................................... 1 Propositionen.................................... 1 Utskottet........................................ 1 Bakgrund 1 Den föreslagna samverkansmodellen 3 Regler om de förtroendevalda 6 Övriga frågor 7 Hemställan 8 Förslag till lag om försöksverksamhet med gemensam nämnd för flera landsting 9