Socialutskottets betänkande 2000/01:SOU06

Sjukhus med vinstsyfte

Innehåll

Sammanfattning
Propositionen
Motionerna
Utskottet
Hemställan
Reservation
Bilaga

2000/01

SoU6

Sammanfattning

I  betänkandet  behandlas  regeringens  proposition 2000/01:36 Sjukhus med
vinstsyfte  samt  sju  motionsyrkanden  som  väckts   med   anledning   av
propositionen.

Utskottet   har   inhämtat   Lagrådets   yttrande   över   lagförslagen  i
propositionen.    Vidare    har    utskottet    inhämtat   yttrande   från
konstitutionsutskottet,     näringsutskottet     och     Konkurrensverket.
Chefsjuristen  vid  Nämnden för offentlig upphandling har hörts  muntligen
inför utskottet.

Utskottet ställer sig  i  princip  bakom  propositionens  förslag,  vilket
innebär att uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus inte  får
överlämnas  till  den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa
vinst åt ägare eller  motsvarande intressent. Lagen föreslås träda i kraft
den 1 januari 2001 och  gälla  till  utgången  av  år 2002. Den skall inte
gälla  akutsjukhus  som  vid  ikraftträdandet  drivs  enligt   avtal   med
landstinget.

Utskottet  föreslår  med  anledning av en v-motion ett tillkännagivande om
att den av regeringen aviserade  utredningen,  som  avses få i uppdrag att
bl.a. analysera vilka effekter förslaget får, bör få i uppdrag att se över
om  begreppet  akutsjukhus  behöver preciseras samt frågan  om  eventuella
sanktioner.

I betänkandet finns en reservation från m-, kd-, c- och fp-ledamöterna med
begäran om avslag på propositionen  och  ett särskilt yttrande, från samma
ledamöter, om beredningen av ärendet i utskottet.

Propositionen

I  proposition  2000/01:36  Sjukhus  med  vinstsyfte  föreslår  regeringen
(Socialdepartementet) - efter hörande av Lagrådet - att  riksdagen antar
regeringens  förslag  till  lag  om inskränkning i landstingens  rätt  att
överlämna driften av akutsjukhus till annan.

Lagförslaget fogas till betänkandet som bilaga 1.

Motionerna

2000/01:So29  av  Marietta  de  Pourbaix-Lundin   (m)  vari  föreslås  att
riksdagen fattar följande beslut: Riksdagen avslår  proposition 2000/01:36
Sjukhus med vinstsyfte.

2000/01:So30 av Rolf Olsson m.fl. (v) vari föreslås att  riksdagen  fattar
följande beslut:

1.  Riksdagen  tillkännager  för  regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om bristen på definition av vad som är akutsjukhus och vad som inte
är akutsjukhus.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen  som  sin  mening  vad i motionen
anförs  om  avsaknanden av sanktioner vid brott mot förbudet att  överlåta
driften av akutsjukhus till vinstdrivande företag.

2000/01:So31  av  Bo Lundgren m.fl. (m) vari föreslås att riksdagen fattar
följande beslut: Riksdagen avslår proposition 2000/01:36 i dess helhet.

2000/01:So32 av Lennart  Daléus  m.fl.  (c)  vari  föreslås  att riksdagen
fattar följande beslut: Riksdagen beslutar avslå proposition 2000/01:36.

2000/01:So33  av  Lars  Leijonborg  m.fl. (fp) vari föreslås att riksdagen
fattar följande beslut: Riksdagen avslår  proposition  2000/01:36  Sjukhus
med vinstsyfte.

2000/01:So34 av Alf Svensson m.fl. (kd) vari föreslås att riksdagen fattar
följande beslut: Riksdagen avslår proposition 2000/01:36

Ärendets beredning i utskottet

Utskottet  har  den  22  november 2000 beslutat inhämta Lagrådets yttrande
över lagförslagen i propositionen.  Lagrådets  yttrande återfinns i bilaga
2.

Konstitutionsutskottet  och  näringsutskottet har  beretts  möjlighet  att
yttra sig. Utskottens yttranden återfinns i bilagorna 3 och 4.

Socialutskottet    har    inhämtat   yttrande    från    Konkurrensverket.
Konkurrensverkets yttrande återfinns i bilaga 5.

Utskottet har vid sammanträde  den  5  december  2000 erhållit information
från representanter för Socialdepartementet och chefsjuristen  vid Nämnden
för offentlig upphandling.

Utskottet vill vidare anmäla att det under utskottets beredning  av  detta
ärende  från  m-,  kd-,  c- och fp-ledamöterna i utskottet har framställts
yrkande enligt 4 kap. 10 §  riksdagsordningen  om inhämtande av skriftligt
yttrande från Nämnden för offentlig upphandling.

Genom beslut den 5 december 2000 har utskottet gjort  den  bedömningen att
den begärda åtgärden skulle fördröja ärendets behandling så  att  avsevärt
men  skulle  uppkomma. Utskottet har som skäl för att avslå begäran anfört
följande.

Utskottet konstaterar  att  under beredningen i utskottet har yttranden på
begäran  av  m-,  kd-,  c-  och fp-ledamöterna  inhämtats  från  Lagrådet,
konstitutionsutskottet, näringsutskottet  och Konkurrensverket. Vidare har
på begäran av nyss nämnda ledamöter representanter för Socialdepartementet
och Nämnden för offentlig upphandling muntligen  lämnat  information  till
utskottet. Utskottets uppfattning är att ärendet därmed är väl berett. Det
har  vidare  upplysts  att  det  är  troligt  att  Nämnden  för  offentlig
upphandling  i  samband med en eventuell ytterligare utredning kommer  att
inhämta yttranden  från bl.a. utländska experter. Att begära in skriftligt
yttrande från Nämnden  för  offentlig upphandling skulle enligt utskottets
bedömning innebära att ärendets behandling fördröjs.

Regeringens förslag innebär en tidsbegränsad lag som avses gälla under två
år. I propositionen redovisar  regeringen  sin  avsikt  att  tillsätta  en
utredning  som  kommer att få i uppdrag att bl.a. analysera vilka effekter
förslaget får samt  överväga  om  en  annan  reglering,  som  stärker  det
demokratiska  inflytandet  över  beslutsprocessen  vid  försäljning av och
överlåtelse av driftsansvar för den offentligt finansierade vården, är mer
ändamålsenlig. Regeringen redovisar vidare sin avsikt att  det  lagförslag
som  nu  behandlas  under  mandatperioden  skall  ersättas  med  ett  nytt
regelverk   som   baserar   sig  på  ett  delbetänkande  från  den  nämnda
utredningen.

Enligt  vad utskottet erfarit  pågår  i  flera  landsting  för  närvarande
planering  för  utförsäljning  av  akutsjukhus  i  landet.  Det  är därför
angeläget att den föreslagna lagen träder i kraft den 1 januari 2001.  Mot
bakgrund  av  vad  som anförts ovan anser utskottet sammanfattningsvis att
inhämtandet av ytterligare  upplysningar  och  yttranden  skulle leda till
avsevärt men.

Utskottet

Propositionen i huvuddrag

I  propositionen  föreslås att en lag om inskränkning i landstingens  rätt
att överlämna driften  av  akutsjukhus till annan införs. Det föreslås att
uppgiften att ansvara för driften  av  ett  sådant  akutsjukhus  inte  får
överlämnas  till  den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa
vinst åt ägare eller  motsvarande intressent. Lagen föreslås träda i kraft
den 1 januari 2001 och  gälla  till  utgången  av  år 2002. Den skall inte
gälla  akutsjukhus  som  vid  ikraftträdandet  drivs  enligt   avtal   med
landstinget.

Fråga om avslag på propositionen

Propositionen

I propositionen anförs att Sverige, till skillnad från vissa andra länder,
saknar regler för i vilka ägar- och driftsformer som hälso- och sjukvården
kan  bedrivas.  Eftersom  hälso-  och  sjukvården  helt  dominerats av den
offentligt drivna vården har en sådan reglering inte ansetts nödvändig.

Regeringen påtalar att i den nationella handlingsplanen för  utveckling av
hälso-  och  sjukvården  (prop.  1999/2000:149)  framhålls  vikten av  att
primärvården  byggs  ut  och  förstärks  samt att mångfalden av vårdgivare
ökar. Landstingen bör i större utsträckning  engagera privata, kooperativa
och  ideella  aktörer  i  primärvården.  Samtidigt  som  denna  utveckling
uppmuntras  är  det  viktigt att inte kommersiella  intressen  tillåts  ta
överhanden och försvåra  möjligheten  att  upprätthålla  de  grundläggande
principerna  för  en  allmän  hälso-  och  sjukvård. Grunden i den svenska
hälso- och sjukvården skall bevaras. Vården skall vara demokratiskt styrd,
solidariskt finansierad och ges efter behov. För att dessa mål skall kunna
upprätthållas samtidigt som man släpper in alternativa driftsformer är det
nödvändigt att även Sverige reglerar var i hälso-  och  sjukvården privata
vinstintressen  kan  få  förekomma  liksom var de inte får förekomma.  Det
finns enligt regeringen för närvarande  inte  skäl  att ändra reglerna för
den öppna hälso- och sjukvården. Däremot krävs nu, liksom  i  vissa  andra
länder, regler för sjukhusvårdens driftsformer.

Regeringen anför att landstingens möjlighet och skyldighet att erbjuda  en
god  hälso-  och  sjukvård  måste  värnas. Genom att överlåta ansvaret för
driften av ett sjukhus till den som  strävar  efter  vinst  försätter  sig
landstinget   i   en   situation   där  handlingsutrymmet  begränsas.  Den
vinstsyftande   driftsansvarige   kan,  inför   en   omförhandling   eller
förlängning av avtalet, komma att finna  det  mera  lönsamt att ge vård åt
andra  än  landstingets  befolkning och då med annan finansiering  än  den
offentliga. Det finns också en risk för att den driftsansvarige väljer att
upphöra med verksamheten för  att  lönsamheten inte är vad man räknat med,
vilket skulle kunna innebära allvarliga  konsekvenser  för landstinget och
befolkningen.

Mot  bakgrund av det anförda föreslår således regeringen  att  landstingen
inte får  överlämna  uppgiften  att ansvara för driften av ett akutsjukhus
till den som avser att driva verksamheten  med  syfte  att  skapa vinst åt
ägare  eller  motsvarande  intressent.  Lagen  föreslås träda i kraft  den
1 januari 2001 och gälla till utgången av år 2002.  Den  skall  inte gälla
akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med landstinget.

Regeringen  anför  att  eftersom  förslaget  syftar  till  att  skydda  de
grundläggande  principerna  för  svensk hälso- och sjukvård är det av stor
vikt att noga följa vilka effekter  förslaget får. Regeringen avser därför
att tillsätta en utredning som kommer att få i uppdrag att bl.a. analysera
vilka effekter förslaget får samt överväga  om  en  annan  reglering,  som
stärker det demokratiska inflytandet över beslutsprocessen vid försäljning
av och överlåtelse av driftsansvar för den offentligt finansierade vården,
är  mer  ändamålsenlig. Det är regeringens avsikt att lagstiftningen under
mandatperioden  skall  ersättas  med ett nytt regelverk som baserar sig på
ett delbetänkande från den ovan nämnda utredningen.

Motioner

I  motion  So31  av Bo Lundgren m.fl.  (m)  begärs  att  riksdagen  avslår
propositionen. Motionärerna  anför  sammanfattningsvis  att förslaget från
regeringen  innebär  att man förbjuder sjukvård och därmed  också  hindrar
utveckling  och  mångfald   på  ett  område  där  det  så  väl  behövs,  i
akutsjukvården. Det är fortsättningsvis  tillåtet  för landsting att lägga
ner sjukhus, men blir förbjudet för andra vårdgivare  att  driva  dem.  En
sådan lagstiftning är varken logisk eller försvarbar för den som värnar om
vården  och  patienterna.  Motionärerna anför vidare att förslaget strider
mot  grundlagsfästa  värden  som   näringsfriheten   och   det   kommunala
självstyret  samt  att  Lagrådet  inte kunnat tillstyrka förslaget. Vidare
anförs att mångfald i vården betyder att det finns olika vårdgivare, t.ex.
företag,  personalkooperativ,  stiftelser   och   ideella   föreningar.  I
propositionen  saknas  en  diskussion om hur man med andra metoder  skulle
kunna uppnå målen om en demokratiskt  styrd  och  solidariskt  finansierad
sjukvård  eller  varför inte landstingen skulle kunna åläggas att  i  sina
överenskommelser avtala  om att dessa mål skall uppnås. Motionärerna anför
vidare att förslaget innebär  en  diskriminering av vinstdrivna vårdgivare
som inte är baserad på kvalitetsaspekter  eller  kostnadsaspekter samt att
förslaget   därmed   bryter   mot  lagen  om  offentlig  upphandling   och
näringsfriheten. Enligt motionärerna  är  konsekvensen  av  den föreslagna
lagens 1 § en generell inskränkning av landstingens rätt att  sluta avtal.
Motionärerna påtalar att det i propositionen hävdas att vinstförbudet inte
skall  gälla  redan  existerande  verksamhet.  Men regeringens proposition
innehåller  förslag  om att avtal med existerande  vinstdrivna  vårdgivare
inte  skall  kunna  förnyas.   Vidare   påtalar  motionärerna  att  det  i
propositionen anförs att lagförslaget inledningsvis är tidsbegränsat i två
år. Det finns således enligt motionärerna ingenting som hindrar regeringen
från att permanenta lagen, trots att tidsbegränsningen har använts som ett
sätt att undgå exempelvis Lagrådets kritik. Även i motion So29 av Marietta
de Pourbaix-Lundin (m) begärs avslag på propositionen.

Även  i  motion  So34  av  Alf  Svensson  m.fl.   (kd)  begärs  avslag  på
propositionen. Motionärerna anför bl.a. att Lagrådet  riktat  mycket stark
kritik  mot  förslaget i dess helhet samt att förslaget i propositionen  i
vissa  delar  går   längre   än   vad  som  föreslogs  i  lagrådsremissen.
Motionärerna påtalar att några av de  begrepp  som används i propositionen
är  vinstintresse  och  vinstsyfte.  Vinstsyfte, intresse  och  engagemang
behöver inte stå i motsatsförhållande  till  varandra, anför motionärerna.
Vidare  anförs  att  vården  i  dag inte överallt och  i  alla  sammanhang
fungerar  så  som  vore  önskvärt. Den  enskilde  patienten  måste  enligt
motionärerna själv få välja  vårdalternativ  -  antingen  offentlig  eller
privat  vård.  I båda alternativen skall finansieringen självklart ske med
offentliga medel.  Staten  bör  sätta  upp mål för sjukvården, men det bör
ankomma på landsting och kommuner att fatta  beslut  om  hur  målen  skall
uppnås.  Motionärerna anför att de har samma mål för hälso- och sjukvården
som kan utläsas  ur  propositionen, men att de inte ser hur det föreslagna
förbudet leder till att målet uppnås.

Likaså  begärs i motion  So32  av  Lennart  Daléus  m.fl.  (c)  avslag  på
propositionen.   Motionärerna   anför  att  det  främsta  skälet  för  att
propositionen skall avslås är hänsynen  till  principen  om  det kommunala
självstyret  och  respekten  för  valresultaten i kommuner, landsting  och
regioner. Vidare anförs att Lagrådet riktat betydande kritik mot förslaget
och  inte tillstyrkt förslaget. Förslaget  är  dessutom  orealistiskt  och
saknar   verklighetsförankring   och   innehåller   enbart  symbolpolitik.
Motionärerna  betonar  att  de  anser  att  svensk  sjukvård   skall  vara
skattefinansierad  och  demokratiskt  styrd. Produktionen av sjukvård  kan
däremot ske i olika former, och mångfalden av vårdutövare bör ökas.

Slutligen begärs i motion So33 av Lars  Leijonborg  m.fl.  (fp)  avslag på
propositionen.  Motionärerna anför att enligt deras uppfattning finns  det
inget  problem  som   motiverar  regeringens  förslag.  Det  finns  heller
ingenting som tyder på  att  inslaget av vinstdrivande verksamhet i vården
hittills försämrat det totala  vårdutbudet.  Vidare  anförs  att förslaget
främst drabbar patienterna eftersom det innebär sämre valfrihet och mindre
vårdutbud. Vad som enligt motionärerna är viktigt att slå vakt  om  är den
gemensamma  finansieringen.  Ytterligare  en  brist  i lagförslaget är att
varken  begreppet akutsjukhus eller begreppet vinstsyfte  är  tillräckligt
preciserat.  Förslaget  kommer att väcka frågor om i vilka delar av vården
som vinst kan accepteras.  Förslaget  kommer  vidare  att  vara  svårt att
genomföra   från   juridisk-teknisk  synpunkt  och  kommer  att  föranleda
följdregleringar. Varken  begreppet akutsjukhus eller begreppet vinstsyfte
är tillräckligt preciserat  i propositionen. Dessutom kommer förslaget att
drabba personalen inom hälso-  och  sjukvården.  Genom förslaget inskränks
enligt motionärerna både den kommunala självstyrelsen och näringsfriheten.
Motionärerna  påtalar  också att förslaget inte presenterades  före  valet
1998   samt   att   man   anser   att   beredningen   av   ärendet   varit
otillfredsställande.

Utskottets bedömning

Hälso- och sjukvården är av  grundläggande  betydelse  för  välfärden  och
människors   trygghet.  Principerna  om  en  solidariskt  finansierad  och
rättvist fördelad  hälso- och sjukvård är enligt utskottet centrala inslag
i den generella välfärdspolitiken.  Hälso- och sjukvården skall också vara
demokratiskt styrd och garantera medborgarna insyn i verksamheten.

Socialutskottet delar regeringens bedömning  att  det  är viktigt att inte
kommersiella intressen tillåts ta överhanden och försvåra  möjligheten att
upprätthålla  de  grundläggande  principerna  för  en  allmän  hälso-  och
sjukvård.  Utskottet  delar  således  regeringens  bedömning  att  det  är
nödvändigt   att   re-glera  var  i  hälso-  och  sjukvården  som  privata
vinstintressen skall  få  förekomma  liksom var de inte får förekomma. Som
anförs i propositionen bör ett landsting  inte  få överlämna uppgiften att
ansvara  för  driften  av  ett akutsjukhus till den som  avser  att  driva
verksamheten  med  syfte  att  skapa  vinst  åt  ägare  eller  motsvarande
intressent.

När det gäller frågan om hur den  föreslagna  lagstiftningen förhåller sig
till principen om den kommunala självstyrelsen ställer sig socialutskottet
bakom   de   överväganden   som   konstitutionsutskottet    gjort.    Även
socialutskottet  anser  således  att  allas  rätt  till  en god hälso- och
sjukvård är av sådan väsentlig betydelse för välfärden i landet som helhet
att statliga åtgärder i detta fall bör kunna komma i fråga.

Även  när  det  gäller  frågan om näringsfrihet gör socialutskottet  samma
bedömning som konstitutionsutskottet. Som konstitutionsutskottet anfört är
de grundläggande principerna  för  svensk  hälso-  och sjukvård ett sådant
allmänt intresse som avses i 2 kap. 20 § regeringsformen  (RF), och syftet
med  den  föreslagna  regleringen  är  att  skydda  ett angeläget  allmänt
intresse. Den föreslagna regleringen kan därför inte  anses  strida  mot 2
kap. 20 § RF, oavsett om näringsfriheten kan anses bli begränsad.

Konstitutionsutskottet har i sitt yttrande anfört att utskottet inte anser
att    den    föreslagna   regleringen   strider   mot   gemenskapsrätten.
Socialutskottet delar denna bedömning.

Socialutskottet delar regeringens bedömning att den föreslagna regleringen
inte strider mot lagen (1992:1528) om offentlig upphandling.

Socialutskottet  konstaterar  vidare  att  näringsutskottet  utifrån  sina
utgångspunkter tillstyrkt propositionen.

Sammanfattningsvis    ställer    sig    socialutskottet    således   bakom
propositionen. Motionerna So29 (m), So31 (m), So32 (c), So33 (fp) och So34
(kd) avstyrks därför.

Utformningen av den föreslagna lagen

Propositionen

I propositionen anförs att det i hälso- och sjukvårdslagen (HSL)  finns en
viss  definition  av  begreppet  "sjukhus".  Ett  sjukhus är enligt HSL en
vårdinrättning  för hälso- och sjukvård som kräver intagning.  Det  skulle
enligt regeringen  innebära  vissa  fördelar  med en närmare definition av
sjukhusbegreppet. Sjukhus är knappast ett hus,  ett antal sängar eller ens
en  organisation.  I stället borde verksamheten beskrivas.  Emellertid  är
detta inte helt enkelt.  Det  handlar  om  en  mångfasetterad verksamhet i
ständig utveckling.

Frågan  är  enligt  regeringen om en närmare definition  är  behövlig  och
önskvärd. En alltför  stel  begreppsdefinition skulle snarare kunna hindra
en  önskvärd  utveckling.  Begreppen   sjukhus  och  i  viss  utsträckning
akutsjukhus  förekommer  redan  i  flera  författningar.   Även  om  vissa
blandformer  och gränsdragningsfrågor kan förekomma verkar inte  detta  ha
inneburit några reella problem, anför regeringen.

Förslaget i propositionen innebär därför att begreppet akutsjukhus förs in
i lagförslaget  men  att  varken detta begrepp eller begreppet sjukhus ges
någon ytterligare definition i lagtexten utöver vad som följer av de i HSL
använda begreppen.

Såvitt gäller frågan om sanktionsmöjligheter  anförs  i  propositionen att
det i 3 § tredje stycket HSL finns ett förbud för landstinget att med stöd
av denna bestämmelse överlämna uppgifter till ett bolag, en  förening,  en
samfällighet,  en  stiftelse  eller  en  enskild  individ  om  uppgifterna
innefattar myndighetsutövning. Detta förbud är inte sanktionerat  på något
särskilt   sätt  i  HSL  eller  annan  lagstiftning.  Däremot  bör  enligt
regeringen bestämmelserna  om  laglighetsprövning  i 10 kap. kommunallagen
(1991:900), KL, kunna tillämpas på ett beslut som strider mot bestämmelsen
i tredje stycket.

Vidare anförs i propositionen att det av 7 kap. 5 §  lagen  (1992:1528) om
offentlig  upphandling  framgår  att  "ett beslut på vilket denna  lag  är
tillämplig  inte  får  överklagas  med  stöd   av  10  kap.  kommunallagen
(1991:900)". I en upphandlingssituation där ett  landsting avser att lämna
över driften av ett akutsjukhus till annan kommer eventuella felaktigheter
som landstinget gör sig skyldigt till i förhållande till vad som stadgas i
LOU inte att kunna prövas enligt 10 kap. KL. Ett agerande  i strid med den
föreslagna  begränsningen  bör däremot, i likhet med vad som ovan  anförts
beträffande myndighetsutövning, kunna prövas enligt 10 kap. KL.

Regeringen framhåller vidare att om ett beslut som innebär en överträdelse
av det föreslagna förbudet upphävs enligt 10 kap. KL finns det dessutom en
risk  för  att  landstinget  kan   komma   att  åläggas  en  civilrättslig
skadeståndsskyldighet på grund av kontraktsbrott.

Motionen

I motion So30 av Rolf Olsson m.fl. (v) begärs  ett tillkännagivande om vad
i motionen anförs om bristen på definition av vad  som  är akutsjukhus och
vad som inte är akutsjukhus (yrkande 1). Motionärerna anför  att det är en
brist  att  regeringen inte i lagförslaget tydligare definierat  begreppet
akutsjukhus eftersom  detta  är  en  nyckelfråga  för att veta om lagen är
tillämplig eller inte. Risk finns enligt motionärerna för att verksamheten
på  ett sjukhus styckas upp i olika delar och ges olika  beteckningar  för
att  kringgå   begreppet  akutsjukhus.  Vidare  begärs  i  yrkande  2  ett
tillkännagivande  om vad i motionen anförs om avsaknaden av sanktioner vid
brott mot förbudet  att överlåta driften av akutsjukhus till vinstdrivande
företag. Motionärerna  anför  att  avsaknaden  av sanktionsmöjligheter och
bristen på klara definitioner öppnar för möjligheten  att  landstingen kan
kringgå förbudet att sälja ut akutsjukhus till vinstdrivande företag.

Utskottets bedömning

Av  de  föreslagna  övergångsbestämmelserna  framgår att lagen inte  skall
gälla  akutsjukhus  som  vid  ikraftträdandet  drivs   enligt   avtal  med
landstinget.  Utskottet  vill  betona att retroaktiv tillämpning av  lagen
därmed är utesluten. Utskottet ansluter  sig i denna del till vad Lagrådet
anfört.  Om  driften  av  ett  akutsjukhus  redan   före   ikraftträdandet
överlämnats till annan enligt avtal, så gäller inte de nya reglerna  detta
sjukhus.  Verksamheten  får  betraktas  som  redan  överlämnad. Det saknar
härvid  betydelse  om  det  avtal  genom  vilket driften av  akutsjukhuset
överlåtits är tidsbegränsat eller inte. Ett  akutsjukhus  vars  drift före
ikraftträdandet  överlämnats  till  annan enligt avtal med landstinget  är
således undantaget från de nya reglernas  tillämpning  även  efter det att
avtalet  om  drift  löpt  ut. Vid en ny upphandling är landstinget  därmed
oförhindrat att beakta anbud från någon som avser att driva verksamheten i
vinstsyfte.

Socialutskottet  föreslår  att  riksdagen  antar  förslaget  till  lag  om
inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till
annan.

I propositionen anförs att regeringen avser att tillkalla en utredning med
uppdrag att bl.a. analysera vilka effekter förslaget får samt att överväga
om  en  annan  reglering,  som  stärker  det  demokratiska  inflytandet  i
beslutsprocessen vid försäljning  av  och  överlåtelse av driftsansvar för
den offentligt finansierade vården, är mer ändamålsenlig.  Mot bakgrund av
det bör lagen enligt regeringen vara tidsbegränsad.

Konstitutionsutskottet  har  i sitt yttrande anfört att den av  regeringen
aviserade utredningen bör få i  uppdrag  att  också  se  över om begreppet
akutsjukhus  behöver  preciseras  samt  frågan  om  eventuella sanktioner.
Avsaknaden av sanktionsmöjligheter kan enligt konstitutionsutskottet  leda
till att ett förbud lätt kan kringgås.

Socialutskottet  delar  konstitutionsutskottets  uppfattning  att  den  av
regeringen  aviserade  utredningen  bör  få i uppdrag att också se över om
begreppet  akutsjukhus  behöver  preciseras  samt   frågan  om  eventuella
sanktioner. Vad utskottet nu anfört bör med anledning  av  motion So30 (v)
ges regeringen till känna.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande förslaget till lag om inskränkning i landstingens  rätt
att överlämna driften av akutsjukhus till annan

att riksdagen med bifall till propositionen och med avslag på motionerna
2000/01:So29,  2000/01:So31,  2000/01:So32,  2000/01:So33 och 2000/01:So34
antar regeringens förslag till lag om inskränkning i landstingens rätt att
överlämna driften av akutsjukhus till annan,

res. (m, kd, c, fp)

2. beträffande definition och sanktioner

att riksdagen med anledning av motion  2000/01:So30  som  sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört.

Stockholm den 7 december 2000

På socialutskottets vägnar

Ingrid Burman

I  beslutet  har  deltagit: Ingrid Burman (v), Chris Heister (m),  Susanne
Eberstein (s), Margareta  Israelsson  (s),  Rinaldo Karlsson (s), Chatrine
Pålsson (kd), Leif Carlson (m), Conny Öhman (s),  Hans Hjortzberg-Nordlund
(m), Lars U Granberg (s), Rolf Olsson (v), Lars Gustafsson  (kd), Cristina
Husmark  Pehrsson  (m),  Kenneth  Johansson  (c), Kerstin Heinemann  (fp),
Catherine Persson (s) och Lotta Nilsson-Hedström (mp).

Reservation

Förslaget  till  lag  om inskränkning i landstingens  rätt  att  överlämna
driften av akutsjukhus till annan (mom. 1)

Chris  Heister  (m),  Chatrine   Pålsson  (kd),  Leif  Carlson  (m),  Hans
Hjortzberg-Nordlund (m), Lars Gustafsson  (kd),  Cristina Husmark Pehrsson
(m), Kenneth Johansson (c) och Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 6 börjar med "Hälso- och
sjukvården är" och slutar med "avstyrks därför." bort ha följande lydelse:

Enligt utskottets uppfattning är förslaget till lag  otillräckligt berett.
Det har vidare kritiserats hårt av Lagrådet. Enligt utskottet är principen
om det kommunala självstyret och respekten för väljarnas  val  i kommuner,
landsting   och   regioner  grundläggande.  Härtill  kommer  att  det  vid
beredningen i utskottet  framkommit  ytterligare oklarheter när det gäller
den föreslagna lagens förenlighet med bl.a. lagen (1992:1528) om offentlig
upphandling  och EG-rätten. Propositionen  bör  som  en  konsekvens  härav
avslås.

En grundläggande  utgångspunkt  för  hälso-  och  sjukvårdspolitiken måste
enligt utskottet vara att alla människor garanteras  god  vård i rätt tid.
Systemen skall utformas efter den enskilde patientens behov  och önskemål.
Sjukvården  behöver  ständigt  förändras  och  förbättras.  För att  kunna
förbättra vården är det viktigt att ta till vara alla goda krafter,  såväl
sjukvårdspersonalen som nya entreprenörer.

Propositionens  förslag innebär att viss sjukvård förbjuds. Därmed hindras
utveckling och mångfald  på  ett  område där det så väl behövs, nämligen i
akutsjukvården. Genom att stänga dörrarna  för  företag och föreningar som
ger vinstutdelning från att driva sjukhus, är risken stor att följden blir
stängda  sjukhusdörrar.  Landstingen  kommer  i  fortsättningen   att   ha
möjlighet  att  lägga  ner  sjukhus,  men  det  blir  förbjudet  för andra
vårdgivare  att  driva  dem.  En sådan lagstiftning är varken logisk eller
försvarbar för den som värnar om  vården  och  patienterna. Det finns helt
enkelt inget problem som motiverar lagen.  Inget  tyder  på  att inslag av
vinstdrivande verksamhet försämrat det totala vårdutbudet. De  som  främst
kommer  att  drabbas  är  patienterna  eftersom  förslaget  innebär  sämre
valfrihet och mindre vårdutbud.

Propositionens   förslag   inskränker   utrymmet   för  dels  ett  flertal
grundläggande fri- och rättigheter som exempelvis dels näringsfriheten och
äganderätten,  dels  den  kommunala  självstyrelsen.  Denna   kritik   har
framförts  av  bl.a.  Lagrådet. Syftet med förslaget tycks främst vara att
förhindra att den politik  som  väljarna  ställt  sig  bakom  genomförs  i
praktiken  i  vissa  regioner/landsting.  Sådan  lagstiftning  innebär ett
missbruk  av  den  nationella  makten och undergräver medborgarnas tilltro
till demokratin.

Lagförslaget  syftar  enligt propositionen  endast  till  att  skydda  och
säkerställa  att  de  grundläggande  principerna  för  svensk  hälso-  och
sjukvård  även  i  framtiden   kan   upprätthållas.   Vården   skall  vara
demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges efter behov. Utskottet
ifrågasätter  inte  att  dessa  allmänna  mål för hälso- och sjukvården  i
Sverige skulle vara ett betydande allmänt intresse. Utskottet ifrågasätter
däremot om den föreslagna regleringen har något  med  dessa  mål att göra.
Regeringen  har  inte  kunnat  visa  på  vilket sätt målet för hälsan  och
sjukvården  främjas  genom  denna inskränkning  i  den  näringsfrihet  som
regleras i 2 kap. 20 § regeringsformen (RF).

Beslut som berör kommunens invånare  skall  fattas  nära medborgarna och i
samråd med medborgarna. Demokratin riskerar att urholkas  om  medborgarnas
krav  i allmänna val om politiska majoriteter inte respekteras.  Respekten
för  den  kommunala  självstyrelsen  är  avgörande  för  att  upprätthålla
förtroendet  för  den  lokala  demokratin. Människor måste veta vem som är
ansvarig för de politiska besluten  och ha möjlighet att utkräva ansvar av
de förtroendevalda - en grundläggande  del  i  det  demokratiska systemet.
Regeringens   förslag   inskränker  det  kommunala  självstyret   på   ett
oacceptabelt sätt.

Lagrådet har anfört att ett  synsätt som kan ligga nära till hands när man
diskuterar  huruvida  de föreslagna  lagbestämmelserna  inkräktar  på  den
kommunala självstyrelsen är att undersöka om syftet med bestämmelserna kan
uppnås på ett för det kommunala  självbestämmandet  mindre ingripande sätt
än det som föreslås. Tanken skulle vara att om olika möjligheter finns att
nå  samma  mål  skall  riksdagen  välja  den  som  lägger  minst  band  på
kommunernas självbestämmanderätt, enligt en sorts proportionalitetsprincip
som motsvarar den som kommer till uttryck i 2 kap. 12 § RF och  som  avser
begränsningar i grundläggande medborgerliga fri- och rättigheter.

Utskottet anser att regeringen borde utgå från det synsättet i frågor  som
gäller det kommunala självstyret och - som i detta fall - fullföljandet av
målet  för  hälso- och sjukvården. Som utskottet tidigare understrukit har
det inte visats  att  fullföljandet  av  målet  kräver  att  den kommunala
självstyrelsen inskränks.

Graden  av  självstyrelse avgörs, enligt förarbetena, ytterst av  formerna
för samverkan mellan staten och den kommunala sektorn. Enligt utskottet är
det föreliggande förslaget inte ett uttryck för samverkan utan  en form av
diktat.

Regeringens  förslag   om   vinstförbud   innebär   enligt   utskottet  en
diskriminering  av dem som bedriver vård i vinstsyfte. Lagen om  offentlig
upphandling (LOU)  bygger  på  EG-rätten, vilket innebär att undantag från
den  lagen  inte  kan  göras  utan  noggrann  analys  av  de  EG-rättsliga
aspekterna.  Regeringen har i propositionen  inte  redovisat  någon  sådan
analys, trots Lagrådets påpekande.

Lagrådet har ifrågasatt  om  inte  LOU,  liksom  EG-reglerna  om offentlig
upphandling,  ställer  krav  på en individuell bedömning av en upphandling
och om det inte därmed skulle  strida mot dessa regler att i lag generellt
undanta en viss kategori av företag.  Vid en hearing inför socialutskottet
har Nämnden för offentlig upphandling klargjort  att  man  delar Lagrådets
syn  i denna del och Nämnden vidhåller sin tidigare kritik mot  förslaget.
Utskottet  delar Lagrådets och Nämnden för offentlig upphandlings farhågor
på denna punkt.

Regeringens  farhågor  över  att  kommersiella  intressen  kommer  att  ta
överhanden  i  svensk  sjukvård  eller att överlämnandet av driften av ett
akutsjukhus till den som avser att  driva  det  med  vinstintresse  skulle
innebära   ett   allvarligt   risktagande,   förefaller  enligt  utskottet
överilade. I ett läge när landet har 79 akutsjukhus  varav  två  drivs med
vinstintresse  och  när  90  %  av  vård- och omsorgspersonalen arbetar  i
offentlig tjänst kan man inte seriöst påstå att det privata inslaget hotar
att ta överhanden eller innebära ett  risktagande.  Förekomsten av enstaka
vinstdrivna sjukhus är inte i sig något systemskifte,  men  kan mycket väl
innebära  ett betydelsefullt steg mot en ny politik med ökad mångfald  och
bättre vård.  Det  stora  risktagandet  för vård och omsorg är snarare att
kväva alternativ och förnyelse.

Den  föreslagna  lagen skall enligt propositionen  träda  i  kraft  den  1
januari 2001 och gälla  till  utgången  av  år  2002. Samtidigt står det i
propositionen "att lagförslaget inledningsvis är  tidsbegränsat i två år".
Det  finns alltså ingenting som hindrar regeringen att  föreslå  riksdagen
att  permanenta  lagen.  I  propositionen  aviseras  att  det  under  alla
omständigheter  förbereds  fortsatt  lagstiftning  med samma syfte. Det nu
föreliggande  förslaget  måste  därför  ses  som  inledningen  på  en  mer
permanent inskränkning av den kommunala demokratin.  Det  gör förslaget än
mer utmanande.

Utskottet,  som  delar bedömningen i motionerna So29 (m), So31  (m),  So32
(c), So33 (fp) och  So34  (kd),  anser  således  att  propositionen  skall
avslås.

dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:

1. beträffande förslaget till lag om inskränkning i landstingens rätt  att
överlämna driften av akutsjukhus till annan

att  riksdagen  med  anledning  av  motionerna 2000/01:So29, 2000/01:So31,
2000/01:So32, 2000/01:So33 och 2000/01:So34 avslår proposition 2000/01:36.

Bilaga

Särskilt yttrande

Chris  Heister  (m),  Chatrine  Pålsson  (kd),   Leif  Carlson  (m),  Hans
Hjortzberg-Nordlund (m), Lars Gustafsson (kd), Cristina  Husmark  Pehrsson
(m), Kenneth Johansson (c) och Kerstin Heinemann (fp) anför:

Med  stöd  av  riksdagsordningen  4  kap.  10  §  har  m-, kd-, c- och fp-
ledamöterna efter att ha tagit del av skriftliga synpunkter från Lagrådet,
KU  och  NU  samt efter hearing med representanter för Socialdepartementet
och Nämnden för  offentlig  upphandling  begärt  att Nämnden för offentlig
upphandling  skall  få  i  uppdrag  att  ytterligare  belysa   de  problem
lagförslaget aktualiserar i förhållande till LOU och EG-rätten. Skälet för
detta  är  att   det  vid sagda hearing framkommit att förslaget sannolikt
strider mot gemenskapsrätten och LOU.

Den 5 december 2000 beslutade  utskottet  genom sin majoritet bestående av
s-, v- och mp-ledamöter att motsätta sig detta  med  åberopande av att ett
sådant förfarande skulle fördröja behandlingen av ärendet  på  ett  sådant
sätt att det skulle leda till avsevärt men.

Vi  kan  konstatera  att  det  inte lämnats något godtagbart skäl till att
avsevärt men skulle föreligga. Såvitt  känt föreligger inte för närvarande
något förslag om att överlåta driften av  något akutsjukhus till ägare med
vinstintresse. En förskjutning av riksdagens  beslut  i  detta  ärende  på
några   veckor    skulle    inte   på   minsta  vis  påverka  de  faktiska
förhållandena.  Det  föreligger  enligt  vår   mening  följaktligen  inget
underlag  för  att  åberopa  "men"  över  huvud  taget   och   än   mindre
riksdagsordningens stipulat om "avsevärt men". Majoriteten har, till synes
av  ideologiska  skäl,  förmenat  utskottet  möjligheten  till  en fullgod
beredning av ärendet som grund för ett sakligt ställningstagande.

Vi  finner det ytterligt anmärkningsvärt att utskottsmajoriteten på  detta
sätt  sätter  sig över riksdagsordningen. Vi anser att utskottsmajoriteten
härigenom drar  vanrykte  över riksdagen, försämrar de folkvaldas anseende
och   förklenar  allvaret  i  att   riksdagen   utgör   den   lagstiftande
församlingen.

I propositionen framlagt lagförslag

Lagrådets yttrande

LAGRÅDET

Utdrag ur protokoll vid sammanträde 2000-11-27

Närvarande:  f.d.  justitierådet  Lars  Å. Beckman, regeringsrådet Susanne
Billum, justitierådet Göran Regner.

Riksdagens  socialutskott  har  den  22  november  2000  beslutat  inhämta
Lagrådets yttrande över det i proposition  2000/01:36  framlagda förslaget
till  lag  om  inskränkning i landstingens rätt att överlämna  driften  av
akutsjukhus till annan.

Förslaget har inför Lagrådet föredragits av rättschefen Björn Reuterstrand
och  hovrättsassessorn   Lars  Hedengran  i  närvaro  av  föredraganden  i
socialutskottet Cecilia Back.

Förslaget föranleder följande yttrande av Lagrådet:

Lagrådet har tidigare i lagstiftningsärendet  yttrat sig över förslag till
lag  om  ändring  i  hälso-  och  sjukvårdslagen. I sitt  yttrande  anlade
Lagrådet synpunkter på förslaget såvitt gällde bl.a. dess förhållande till
principen om kommunal självstyrelse,  grundlagsskyddet för näringsfriheten
samt de svenska och EG-rättsliga reglerna om offentlig upphandling. Vidare
tog Lagrådet upp frågan om förslaget tillgodosåg  sitt syfte och frågan om
tillämpningsproblem.

Det lagförslag som lagts fram i propositionen och som  Lagrådet  nu  skall
yttra  sig  om  är  i  allt  väsentligt  i  sak  detsamma som det tidigare
lagförslaget. Skillnader är att bestämmelserna tagits in i en ny, särskild
lag och att denna lag skall vara tidsbegränsad. I 1 § finns en bestämmelse
som anger att den nya lagen inskränker landstingens  (och vissa kommuners)
rätt enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen att sluta avtal  med någon annan
om att utföra de uppgifter som landstingen ansvarar för enligt  den lagen.
Utformningen  av 2 § och övergångsbestämmelsen har skett med beaktande  av
Lagrådets synpunkter.

Lagrådet noterar  att  Nämnden  för  offentlig upphandling har hörts efter
Lagrådets förra behandling av ärendet  och  därvid anfört att lagförslaget
sannolikt strider mot EG-rätten och lagen om offentlig upphandling (LOU).

Utöver  det  som  Lagrådet anfört förut i ärendet  ger  remissen  Lagrådet
anledning till följande  synpunkter,  som gäller den allmänna motiveringen
och författningskommentaren i delar som  saknar motsvarighet i regeringens
lagrådsremiss.

I det avsnitt som behandlar LOU och gemenskapsrätten (12.1) anförs (s. 18)
att ett överlämnande av driften av ett akutsjukhus till en entreprenör som
avser att driva verksamheten med syfte att  skapa  vinst  kan innebära ett
betydande  risktagande  för  landstinget  samt att en inskränkning  av  nu
föreslagen modell väsentligen kan reducera denna risk och således innebära
en  ekonomisk  fördel  för  den upphandlande enheten.  Detta  sägs  vidare
motsvara de hänsynstaganden som  en  upphandlande  enhet  skall  göra  vid
bedömningen  av  det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet enligt 6 kap. 12
§ LOU. En inskränkning  i  landstingens  rätt att överlämna driften av ett
akutsjukhus  kan  mot  denna  bakgrund  enligt  propositionen  inte  anses
oförenlig  med  kravet på affärsmässighet och  förbudet  mot  ovidkommande
hänsyn.

Lagrådet måste emellertid sätta i fråga om inte en sådan argumentation har
minst lika stor bäring  på  företag  utan  vinstsyfte  vilka  vill  överta
ansvaret för sjukhusdriften. Den kan därför knappast åberopas som stöd för
att  utesluta  enbart företag med vinstsyfte. Frågan kan också ställas  om
inte LOU liksom  EG-reglerna  om  offentlig  upphandling  ställer  krav på
individuell  bedömning  av  en  upphandling  och om det inte skulle strida
häremot att i lag generellt undanta en viss kategori av företag.

I författningskommentaren till 2 § i lagförslaget  berörs  möjligheten att
överklaga ett beslut som strider mot förbudet att överlämna  ansvaret  för
driften   av   ett   akutsjukhus.   Där   anförs   (s.   23)   att   i  en
upphandlingssituation,  där ett landsting avser att lämna över driften  av
ett akutsjukhus till en annan,  eventuella  felaktigheter  som landstinget
gör sig skyldigt till i förhållande till vad som stadgas i LOU inte kommer
att kunna prövas enligt 10 kap. kommunallagen. Ett agerande  i  strid  med
förbudet  skulle  däremot  enligt  kommentartexten kunna prövas enligt det
kapitlet i kommunallagen.

Lagrådet ställer sig tveksamt till om  det i praktiken blir möjligt att få
till   stånd   en   laglighetsprövning   enligt   kommunallagen   av   ett
landstingsbeslut att överlämna ansvaret för  driften  av  ett akutsjukhus.
Det  beslut  som  det  främst  torde  röra  sig om är beslutet att  i  ett
upphandlingsförfarande välja en av anbudsgivarna.  Det  är  i  så fall ett
beslut    som    kan   överklagas   enligt   LOU,   vilket   innebär   att
laglighetsprövning enligt kommunallagen utesluts.

Beträffande lagens  tillämplighet  anförs  i propositionen (s. 24) att den
avgörande  tidpunkten  för  om  lagen  är  tillämplig   på  ett  avtal  om
överlämnande av driften av ett akutsjukhus är när avtalet  undertecknades.
Uttalandet ter sig diskutabelt. Enligt Lagrådets mening ligger det närmare
till  hands  att  tolka  lagtexten  i  2  § så att det är den tidpunkt  då
ansvaret juridiskt sett överlämnas till entreprenören  som  är  avgörande.
Det  skulle  i  så  fall vara det tillfälle då avtalet blir civilrättsligt
bindande som bestämmer  lagens  tillämplighet.  En annan sak är därvid att
denna tidpunkt kan vara svår att  fastställa om - som ofta kan vara fallet
- avtalet tillkommer stegvis och görs  beroende av olika villkor som skall
vara uppfyllda för att det skall bli slutligt  giltigt.  En  tänkbar sådan
situation  är att ett avtal undertecknas men dess giltighet görs  beroende
av ett efterföljande godkännande av t.ex. landstingets fullmäktige.

Den föreslagna  lagen  skall  enligt  propositionen  träda  i  kraft den 1
januari 2001 och gälla till utgången av år 2002. Lagen föreslås inte gälla
akutsjukhus  som  vid  ikraftträdandet drivs enligt avtal med landstinget.
Innebörden av den senare regeln kan i och för sig förefalla klar, dvs. att
om driften av ett akutsjukhus  redan före ikraftträdandet överlämnats till
annan enligt avtal, så gäller inte  de  nya  reglerna detta sjukhus. Vissa
uttalanden i propositionens motivtext, vilka inte återfanns i den tidigare
behandlade lagrådsremissen, kan emellertid ge  upphov  till tveksamhet när
det  gäller tolkningen av bestämmelsen. Sålunda anges i avsnitt  12.3  (s.
22) att  vid  ny  upphandling  enligt  LOU landstinget genom de föreslagna
bestämmelserna  är  förhindrat att beakta  anbud  från  den  som  tidigare
ansvarat för driften,  om  denne  även  fortsättningsvis  avser  att driva
verksamheten  med  avsikt  att skapa vinst. Denna tolkning innebär således
att ett akutsjukhus vars drift före ikraftträdandet överlämnats till annan
enligt  avtal  med  landstinget   är  undantaget  från  de  nya  reglernas
tillämpning bara så länge som ifrågavarande avtal gäller. I fortsättningen
skulle alltså de nya reglerna bli tillämpliga också på sådana akutsjukhus.

Enligt Lagrådets mening kan den senare tolkningen av övergångs-regleringen
inte anses helt förenlig med den föreslagna  lagtexten.  Den  står också i
viss  motsättning  till  ordalydelsen  av  2 § i lagen, vari talas om  att
uppgiften  att  ansvara  för  driften  av  ett  akutsjukhus  inte  får  " 
överlämnas till den som avser att driva verksamheten  med  syfte att skapa
vinst ". Det skulle kunna ifrågasättas om inte verksamheten i här aktuella
fall, dvs. när det enbart är fråga om ny upphandling av verksamhet som vid
ikraftträdandet  drivs  av annan än landstinget, får betraktas  som  redan
överlämnad. Mot denna bakgrund  anser Lagrådet att riksdagen, om lagtexten
behålls oförändrad, bör klarlägga  hur  bestämmelsen  skall tolkas. Skulle
riksdagens mening vara att den nya lagen skall bli tillämplig så snart ett
gällande  avtal  om  drift  av  ett  akutsjukhus  löper  ut bör  lagtexten
formuleras på annat sätt så att den avsedda innebörden otvetydigt framgår.

Konstitutionsutskottets yttrande 2000/01:KU7y

Sjukhus med vinstsyfte

Till socialutskottet

Socialutskottet  har  den  22  november  2000  beslutat  att bereda  bl.a.
konstitutionsutskottet tillfälle att yttra sig över proposition 2000/01:36
Sjukhus  med  vinstsyfte  jämte  motioner  i de delar som har samband  med
utskottets  beredningsområde. Sex motioner har  väckts  med  anledning  av
propositionen.  Socialutskottet  beslutade samma dag att inhämta Lagrådets
yttrande  över  det  i  propositionen  framlagda  förslaget  till  lag  om
inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till
annan.  Lagrådet  inkom  den   27   november   2000   med   yttrande  till
socialutskottet.

I  propositionen  föreslås att en lag om inskränkning i landstingens  rätt
att överlämna driften  av  akutsjukhus till annan införs. Det föreslås att
uppgiften att ansvara för driften  av  ett akutsjukhus inte får överlämnas
till den som avser att driva verksamheten  med  syfte  att  skapa vinst åt
ägare  eller  motsvarande intressent. Lagen föreslås träda i kraft  den  1
januari 2001 och  gälla  till  utgången  av  år  2002.  Lagen skall enligt
förslaget  inte  gälla  akutsjukhus som vid ikraftträdandet  drivs  enligt
avtal med landstinget. Utskottet  begränsar  sitt  yttrande till frågan om
förslagets förenlighet med regeringsformen och gemenskapsrätten.

Utskottet

Propositionen

Bakgrund

I  regeringsförklaringen  den  14  september 1999 uttalade  statsministern
bl.a. att en mångfald av alternativa  driftsformer i hälso- och sjukvården
bejakas,  men  att  svenska  sjukhus  inte skall  drivas  utifrån  privata
vinstintressen.

Landstingens möjlighet att överlämna driften av ett akutsjukhus inskränks

I den nationella handlingsplanen för utveckling  av  hälso- och sjukvården
(prop.  1999/2000:149)  framhåller regeringen vikten av  att  primärvården
byggs ut och förstärks samt att mångfalden av vårdgivare ökar. Landstingen
bör  i  större utsträckning  engagera  privata,  kooperativa  och  ideella
aktörer i  primärvården.  Samtidigt som denna utveckling uppmuntras är det
viktigt att upprätthålla de grundläggande principerna för en allmän hälso-
och sjukvård. Grunden i den  svenska  hälso-  och  sjukvården skall enligt
regeringen  bevaras.  Vården  skall  vara demokratiskt styrd,  solidariskt
finansierad  och  ges  efter  behov.  För  att   dessa   mål  skall  kunna
upprätthållas samtidigt som man släpper in alternativa driftsformer är det
nödvändigt  att även Sverige reglerar var i hälso- och sjukvården  privata
vinstintressen  kan  få  förekomma  liksom  var de inte får förekomma. Det
finns enligt regeringen för närvarande inte skäl  att  ändra  reglerna för
den   öppna   hälso-   och   sjukvården.  Däremot  krävs  det  regler  för
sjukhusvårdens driftsformer.

Regeringen föreslår i propositionen  att  landstingen  inte  får överlämna
uppgiften  att ansvara för driften av ett akutsjukhus till den  som  avser
att  driva  verksamheten   med  syfte  att  skapa  vinst  åt  ägare  eller
motsvarande intressent.

Regeringsformen

Enligt 2 kap. 20 § första stycket regeringsformen (RF) får begränsningar i
rätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda an-
gelägna allmänna intressen och  aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna
vissa personer eller företag.

Rätten att bedriva näring kan alltså  begränsas i syfte att skydda ett an-
geläget allmänt intresse. Det finns åtskilliga  exempel på annan lagstift-
ning  som  begränsar  näringsfriheten,  t.ex.  behörighetsregleringen  för
hälso-  och  sjukvårdspersonal  och  den ensamrätt till  yrket  som  vissa
yrkesgrupper har.

Den föreslagna regleringen har, enligt regeringen, inte till syfte och får
inte heller till effekt att begränsa näringsfriheten.  Regleringen  riktar
sig  till  landstingen  och  inte  till  enskilda.  Enskilda rättssubjekts
möjligheter  att  bedriva  akutsjukhus  begränsas inte av  den  föreslagna
regleringen. Begränsningen ligger endast  i att vinstsyftande aktörer inte
kan överta driften av ett befintligt akutsjukhus.  Lagrådet har dock gjort
gällande  att  den  föreslagna  regleringen  innebär  en  begränsning   av
näringsfriheten.  Även  om  så  vore  fallet  kan,  enligt  regeringen, en
begränsning av näringsfriheten införas under förutsättning att  syftet  är
att skydda ett angeläget allmänt intresse.

Vad  som  är ett angeläget allmänt intresse har inte närmare preciserats i
RF.  I  förarbetena   till  regleringen  om  näringsfrihet  sägs  det  att
ställningstagandet till  vad  som  är  ett  angeläget allmänt intresse får
göras  från  fall  till  fall  i  enlighet  med vad  som  kan  anses  vara
acceptabelt i ett demokratiskt samhälle (prop. 1993/94:117 s. 51).

De grundläggande principerna för svensk hälso-  och sjukvård bygger på att
vården  skall vara tillgänglig för alla och solidariskt  finansierad.  Den
skall ges  efter  behov,  inte efter köpkraft. Hälso- och sjukvården skall
också  vara  demokratiskt  styrd   och   garantera   medborgarna  insyn  i
verksamheten.  Att  dessa  principer  är  av ett sådant angeläget  allmänt
intresse som avses i 2 kap. 20 § RF är, enligt regeringen, odiskutabelt.

För att förverkliga dessa principer finns därför  bl.a. bestämmelsen i 3 §
HSL att varje landsting skall erbjuda en god hälso-  och  sjukvård  åt dem
som  är  bosatta  inom  landstinget. I detta ligger att varje landsting är
skyldigt att tillhandahålla  sådana resurser för hälso- och sjukvården att
den kan erbjudas alla som är bosatta  inom  landstinget. Detta innebär att
varje landsting måste organisera sin verksamhet  så  att de som är bosatta
inom landstinget kan ges möjlighet till vård på t.ex. ett akutsjukhus.

Om  ett landsting träffar avtal om överlämnande av driften  av  ett  akut-
sjukhus  till  den som avser att driva det med vinstintresse innebär detta
ett allvarligt risktagande  eftersom  landstinget därmed avhänder sig både
sitt  inflytande  över  en  viktig  resurskrävande   del   av  sjukvårdens
organisation och sin handlingsfrihet.

En  verksamhet  som bygger på att skapa vinst till ägare eller  annan  är,
enligt regeringen,  i  sig  inte  något negativt. Emellertid skall inte en
sådan verksamhet ta annan hänsyn än  rent företagsekonomiska hänsyn. Detta
innebär  att  det  kan  uppkomma  situationer   där  en  företagsekonomisk
bedömning resulterar i att det inte är lönsamt att driva sjukhuset vidare.
Landstinget å sin sida styrs inte av företagsekonomiska  hänsyn,  låt vara
att  landstinget  skall  ha  en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet
samt förvalta sina medel på ett sådant sätt att krav på god avkastning och
betryggande säkerhet kan tillgodoses  (8  kap.  1  och  2 §§ kommunallagen
1991:900).

I  den  ovan beskrivna situationen skulle landstinget, enligt  regeringen,
således kunna  komma  att  stå  utan  ett  fungerande akutsjukhus. Även om
landstinget givetvis kan återuppta driften,  antingen i egen regi eller på
annat  sätt,  finns  det  en  risk att detta tar tid.  Patienter  blir  då
hänvisade att söka sig till ett  annat  landsting som har ett akutsjukhus,
som  dessutom  kanske  ligger  avsevärt  längre   bort   än  det  nedlagda
akutsjukhuset,  vilket  kan få allvarliga konsekvenser för patienters  liv
och hälsa.

Regeringens avsikt med den föreslagna regleringen är endast att skydda ett
angeläget allmänt intresse.

Lagen om offentlig upphandling och gemenskapsrätten

Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU), som trädde i kraft den 1
januari 1994, bygger huvudsakligen  på  EG-direktiv  men har i vissa delar
regler  för  sådan  upphandling som är undantagen från direktiven.  Enligt
huvudregeln om affärsmässighet  i  1  kap. 4 § skall upphandling göras med
utnyttjande  av de konkurrensmöjligheter  som  finns  och  även  i  övrigt
genomföras affärsmässigt.  Vidare  skall  anbudsgivare,  anbudssökande och
anbud behandlas utan ovidkommande hänsyn. Dessa regler i 1 kap. 4 § LOU är
ett  uttryck för att en upphandling skall genomföras objektivt  och  anses
innebära  att  andra än rent företagsekonomiska bedömningar i princip inte
får göras.

Upphandling av sjukvårdstjänster  faller  i  allt  väsenligt  utanför  EG-
direktivens  tillämpningsområden.  För  sådan upphandling finns emellertid
nationella bestämmelser i 6 kap. LOU. Därutöver  gäller  bl.a. huvudregeln
om  affärsmässighet  i  1  kap.  4  § LOU. Vidare gäller naturligtvis  ge-
menskapsrättens grundläggande principer för all upphandling.

I  detta  sammanhang bör särskilt proportionalitetsprincipen  nämnas.  Den
innebär rent  allmänt  att skyldigheter inte får åläggas utöver vad som är
absolut nödvändigt för att uppnå syftet med en reglering. Verkan av sådana
förpliktelser får med andra  ord inte stå i missförhållande till nyttan av
regleringen. I en upphandlingssituation  innebär  principen  t.ex. att den
upphandlande enheten inte får ställa större krav på anbudsgivarna  än  som
behövs och är ändamålsenligt för den aktuella upphandlingen.

Kravet  på  affärsmässighet  enligt  LOU  samt  proportionalitetsprincipen
enligt EG-rätten gäller således även för upphandling av sjukvårdstjänster.
Hur  förhåller  sig  då  den föreslagna regleringen till  LOU  och  gemen-
skapsrätten?

Enligt regeringen kan ett  överlämnande av driften av ett akutsjukhus till
en entreprenör som avser att  driva verksamheten med syfte att skapa vinst
innebära ett betydande risktagande  för  landstinget  eftersom  det därmed
avhänder  sig  både  sitt inflytande över en viktig resurskrävande del  av
sjukvårdens organisation  och  sin  handlingsfrihet.  Ett  överlämnande av
driften  får emellertid inte medföra att de grundläggande principerna  för
svensk hälso-  och  sjukvård äventyras. Inför risken att en entreprenör på
företagsekonomiska grunder  bedömer  att  det  inte  längre är lönsamt att
driva akutsjukhuset vidare, kan landstinget därför tvingas upprätthålla en
hög ekonomisk beredskap för att med kort varsel kunna återuppta driften av
akutsjukhuset  i egen regi. En inskränkning av nu föreslagen  modell  kan,
enligt  regeringen,   emellertid   väsentligen  reducera  denna  risk  för
landstingen och således innebära en  ekonomisk fördel för den upphandlande
enheten.  Detta motsvarar de hänsynstaganden  som  en  upphandlande  enhet
skall göra  vid  bedömningen  av  det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet
enligt 6 kap. 12 § LOU. En inskränkning  i landstingens rätt att överlämna
driften  av  ett  akutsjukhus  till  den  som  avser  att  driva  det  med
vinstintresse kan, enligt regeringen, mot denna  bakgrund  inte anses vara
oförenligt  med  kravet  på  affärsmässighet  och  förbudet  mot  att   ta
ovidkommande hänsyn.

Som  det  tidigare  har  konstaterats  syftar lagförslaget endast till att
skydda och säkerställa att de grundläggande  principerna för svensk hälso-
och sjukvård även i framtiden kan upprätthållas.  Något  annat syfte finns
inte.  Mot  bakgrund  av  EG-rättens proportionalitetsprincip  finns  det,
enligt regeringen, dock anledning  att pröva om det finns något alternativ
till den föreslagna regleringen.

Ett alternativ skulle, som Lagrådet  påpekat,  t.ex.  kunna vara att före-
skriva att ansvaret för driften av ett akutsjukhus får  lämnas  över  till
annan  endast  om  denne har utfäst sig att driva verksamheten utan vinst-
syfte samt därtill knyta en avtalsrättslig sanktion. Regeringen delar dock
inte Lagrådets uppfattning  att  ett sådant alternativ skulle innebära ett
mindre långtgående åliggande för landstinget  än  den  nu  föreslagna reg-
leringen. En modell som Lagrådet föreslagit kommer med all sannolikhet att
vara avsevärt mer arbetskrävande för landstinget än den modell  regeringen
föreslår. Vidare finns det, om det visar sig att en entreprenör bryter mot
ingånget  avtal i nu aktuellt hänseende, en betydande risk att landstinget
tvingas in  i en besvärlig juridisk tvist vars konsekvenser mycket väl kan
bli att landstinget  plötsligt  står  utan  fungerande akutsjukhusvård och
även tvingas till ekonomiska uppoffringar.

Enligt regeringens bedömning kan den nu föreslagna  regleringen inte anses
gå   utöver  vad  som  är  nödvändigt  för  att  skydda  de  grundläggande
principerna  för  svensk  hälso- och sjukvård. Effekterna av förslaget kan
inte anses stå i missförhållande till nyttan med förslaget.

Nämnden för offentlig upphandling  (NOU)  har  beretts tillfälle att lämna
synpunkter.  NOU:s  generella  uppfattning  är att lagförslaget  sannolikt
strider  mot gemenskapsrätten och LOU. Regeringen  är  emellertid  av  den
uppfattningen  att  -  mot  bakgrund  av vad som ovan har redovisats - den
föreslagna regleringen inte strider mot  vare  sig  gemenskapsrätten eller
LOU.

Den kommunala självstyrelsen

Bestämmelser om den kommunala självstyrelsen finns i  1  kap.  1  och 7 §§
samt  i  8  kap.  5  §  RF.  Denna  självstyrelse  är,  enligt regeringen,
naturligtvis  inte absolut. Staten ger kommunerna åtskilliga  befogenheter
och åligganden. Detta måste ske genom lag. En lagreglering av landstingens
och kommunernas skyldigheter på hälso- och sjukvårdsområdet finns redan. I
den finns vissa  inskränkningar  i  deras  möjlighet  att  bestämma  t.ex.
organisation, bemanning m.m.

Lagrådet  har  påpekat att det ytterst är riksdagen som sätter gränser för
den kommunala självstyrelsen  och  att  denna måste ha någon innebörd, låt
vara att det är ovisst hur långt den sträcker sig. Lagrådet har vidare an-
fört  att ett synsätt som kan ligga nära till  hands  när  man  diskuterar
huruvida  föreslagna  lagbestämmelser inkräktar på den kommunala självsty-
relsen är att undersöka om syftet med bestämmelserna kan uppnås på ett för
det  kommunala  självbestämmandet   mindre  ingripande  sätt  än  det  som
föreslås. Tanken skulle vara att om olika  möjligheter  finns att nå samma
mål  skall  riksdagen  välja  den  som  lägger  minst  band på kommunernas
självbestämmanderätt.  Man  kan,  enligt  Lagrådet,  se det som  en  sorts
proportionalitetsprincip  som  motsvarar  den som kommer  till  uttryck  i
2 kap. 12 § RF och som avser begränsningar  i  grundläggande medborgerliga
fri- och rättigheter.

En inskränkning i den kommunala självstyrelsen är  ibland  befogad när det
är fråga om att värna ett viktigt nationellt intresse. Det är  i  och  för
sig  ingenting anmärkningsvärt med att landstingens och kommunernas själv-
styre  är  och  måste  förbli begränsad av en mängd olika lagregler. Detta
gäller inte minst inom de statligt reglerade och för landstingen obligato-
riska uppgifterna till vilka  hälso-  och sjukvården hör. De nu föreslagna
reglerna skiljer sig, enligt regeringen,  inte  på något principiellt sätt
från andra regler i hälso- och sjukvårdslagen som landstinget måste följa.
Ansvaret  för att alla som är bosatta inom ett landsting  erbjuds  en  god
hälso- och  sjukvård  är  primärt  en angelägenhet för landstinget. Enligt
bestämmelserna om kommunal självstyrelse  (se  1 kap. 1 och 7 §§ RF samt 2
kap.  1 § KL) ankommer det på landstingen att besluta  i  frågor  som  rör
detta ansvar. Det är dock regeringens bedömning att allas rätt till en god
hälso- och sjukvård är av sådan väsentlig betydelse för välfärden i landet
som helhet  att  statliga  åtgärder  i detta fall bör kunna komma i fråga.
Inskränkningen i landstingens självstyrelse,  som  dessutom  föreslås  bli
tidsbegränsad, måste därför enligt regeringens mening anses godtagbar.

Vinstbegreppet

Lagrådet har i sitt yttrande anmärkt beträffande rekvisitet vinstsyfte att
bestämmelserna synes kunna kringgås genom att det företag som ansvarar för
driften väl inte ger någon utdelning till aktieägare eller motsvarande men
lämnar  t.ex.  koncernbidrag  till ett annat företag i samma koncern eller
betalar överpriser för prestationer  av  detta.  Regeringen vill i och för
sig  inte  utesluta  att  sådana  försök  till  kringgående  skulle  kunna
förekomma. Det bör emellertid åligga ett landsting som avser att överlämna
ansvaret för driften av ett akutsjukhus till annan  att  på  lämpligt sätt
försäkra  sig  om  att  den tilltänkte verksamhetsutövaren verkligen  inte
avser att tillgodogöra sig någon vinst. I denna prövning bör ingå inte en-
bart en kontroll av innehållet  i  den tilltänkte verksamhetsutövarens bo-
lagsordning eller motsvarande stadgar utan också en helhetsbedömning av de
syften  som  han kan antas ha med verksamheten.  Ger  denna  prövning  vid
handen att verksamhetsutövaren  kan  antas - direkt eller indirekt - ta ut
vinst ur verksamheten, bör något överlämnande  av  ansvaret för driften av
akutsjukhuset inte kunna komma till stånd. Risken för  kringgåenden kommer
därmed att vara mycket liten.

Mot  denna  bakgrund  föreslår  regeringen att landstingen inte  skall  få
överlämna uppgiften att ansvara för  driften  av  ett akutsjukhus till den
som avser att driva verksamheten med syfte att skapa  vinst åt ägare eller
annan  intressent.  Bestämmelserna  föreslås  bli  intagna  i  en  lag  om
inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av ett  akutsjukhus
till annan. Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2001 och gälla till
utgången av år 2002.

Eftersom förslaget syftar till att skydda de grundläggande principerna för
svensk  hälso-  och  sjukvård  är  det  av  stor vikt att noga följa vilka
effekter  detta  förslag får. Regeringen avser  därför  att  tillsätta  en
utredning som kommer  att  få i uppdrag att bl.a. analysera vilka effekter
förslaget får samt överväga  om  en annan reglering, som stärker det demo-
kratiska inflytandet över beslutsprocessen  vid  försäljning  av och över-
låtelse av driftsansvar för den offentligt finansierade vården, är mer än-
damålsenlig.  Mot  bakgrund  av det bör lagen vara tidsbegränsad.  Det  är
regeringens avsikt att denna lagstiftning  under  mandatperioden skall er-
sättas  med ett nytt regelverk som baserar sig på ett  delbetänkande  från
den ovan nämnda utredningen.

Sanktioner

Lagrådet  har  anmärkt  att  det saknas några egentliga sanktioner mot ett
landsting som visar sig ha kringgått förbudet.

I 3 § tredje stycket hälso- och  sjukvårdslagen (HSL) finns ett förbud för
landstinget att med stöd av denna bestämmelse överlämna uppgifter till ett
bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ
om  uppgifterna  innefattar  myndighetsutövning.   Detta  förbud  är  inte
sanktionerat  på  något  särskilt  sätt  i  HSL eller annan  lagstiftning.
Däremot bör bestämmelserna om laglighetsprövning  i 10 kap. kommunallagen,
enligt  regeringen,  kunna  tillämpas  på  ett  beslut  som   strider  mot
bestämmelsen   i   tredje   stycket.  Ett  agerande  i  strid  med  den  i
propositionen föreslagna begränsningen  bör,  enligt  regeringen, i likhet
härmed kunna prövas enligt 10 kap. kommunallagen.

Motionerna

I  motion  2000/01:So29  av Marietta de Pourbaix-Lundin (m)  föreslås  att
riksdagen   avslår  propositionen.   Att   använda   sig   av   en   enkel
riksdagsmajoritets  lagstiftningsmöjlighet  för  att förbjuda kommuner och
landsting  att  föra  annan  politik  än socialdemokratisk  måste,  enligt
motionären,  betraktas  som  inte  bara  ett   ingrepp   i  den  kommunala
självstyrelsen  utan  också som ett grundskott mot det svenska  samhällets
demokratiska traditioner.

I motion 2000/01:So31 av  Bo  Lundgren  m.fl.  (m)  föreslås att riksdagen
avslår propositionen. Regeringens förslag är framlagt  och utformat på ett
sätt  som  strider  mot  fundamentala  demokratiska utgångspunkter.  I  en
demokrati  utövas  makten  i  enlighet med väljarnas  mandat.  Regeringens
förslag är ett förbud riktat mot en borgerlig politik som vunnit regionalt
och lokalt mandat i val. Förslaget till lagtext är inte bara otillräckligt
berett, det strider mot ett flertal grundläggande principer som exempelvis
det  kommunala  självstyret,  näringsfriheten  och  äganderätten.  I  sitt
yttrande  anser  Lagrådet att invändningarna  är  så  betydande,  att  det
sammantaget inte kan  tillstyrka  förslaget. Vidare har Lagrådet svårt att
se hur ett vinstförbud har relevans  för  målen  om demokratiskt styrd och
solidariskt finansierad sjukvård. Regeringen hävdar  i sin proposition att
målen  om demokratiskt styrd och solidariskt finansierad  sjukvård  är  av
angeläget  allmänt  intresse.  Med  detta argument menar man att såväl den
kommunala  självstyrelsen  som  näringsfriheten  och  lagen  om  offentlig
upphandling kan åsidosättas för att  lagstifta  om  vinstförbud.  Lagrådet
ifrågasätter  inte att de allmänna målen skulle vara ett betydande allmänt
intresse. Kritiken  är att det egentliga förslaget om vinstförbud inte har
relevans för målens uppfyllnad.  I propostitionen saknas diskussion om hur
man med andra metoder skulle uppnå  målen,  eller  varför inte landstingen
skulle  kunna  åläggas  en skyldighet att avtala om att  dessa  mål  skall
uppnås i sina överenskommelser  med  privata  vårdgivare.  Det  blir desto
märkligare  då  kommunallagen  6  kap.  7 § föreskriver att den nämnd  som
lämnar över en verksamhet till någon annan  (entreprenör)  skall  "se till
att  verksamheten  bedrivs  i  enlighet  med  de  mål  och  riklinjer  som
fullmäktige  bestämt  samt  de  föreskrifter som gäller för verksamheten".
Regeringens förslag innebär en diskriminering  av  vinstdrivna  vårdgivare
som  inte  är baserad på kvalitetsaspekter eller kostnadsaspekter.  Därmed
bryter förslaget  emot lagen om offentlig upphandling och näringsfriheten.
Någon analys av de EG-rättsliga aspekterna har, trots Lagrådets påpekande,
inte skett. Mot bakgrund  av  att  Lagrådet  inte  tillstyrkt  regeringens
lagrådsremiss är det än allvarligare att propositionen på viktiga  punkter
innebär   en   mer   långtgående  lagstiftning  än  den  som  föreslogs  i
lagrådsremissen. Enligt  lagrådsremissen  skulle  vinstförbudet inte gälla
redan  existerande  verksamhet.  Det   hävdas  även  i propositionen.  Men
regeringens  proposition  innehåller, till skillnad från  lagrådsremissen,
förslag om att avtal med existerande  vinstdrivna  vårdgivare  inte  skall
kunna  förnyas.  Det drabbar S:t Görans sjukhus redan under den begränsade
period som lagen är  i  kraft.  Att diskriminera existerande vårdföretag i
kommande  upphandlingar  innebär  ett  dråpslag  mot  dessa  sjukhus.  Den
föreslagna lagen är tidsbegränsad till utgången av år 2002. Samtidigt står
i propositionen "att lagförslaget inledningsvis  är  tidsbegränsat  i  två
år".  Det  finns  alltså  ingenting  som hindrar regeringen att permanenta
lagen.

I  motion 2000/01:So30 av Rolf Olsson m.fl.  (v)  föreslås  att  riksdagen
tillkännager  för  regeringen som sin mening vad i motionen anförs om dels
bristen på definition  av  vad  som  är  akutsjukhus  och  vad som inte är
akutsjukhus  (yrkande  1),  dels avsaknandet av sanktioner vid  brott  mot
förbudet att överlåta driften  av  akutsjukhus  till vinstdrivande företag
(yrkande 2). Vänsterpartiet anser att det är en brist  att regeringen inte
i lagförslaget tydligare definierar begreppet akutsjukhus.  Avsaknaden  av
sanktionsmöjligheter  öppnar  för  möjligheten att landstingen kan kringgå
förbudet att sälja ut akutsjukhus till vinstdrivande företag.

I motion 2000/01:So32 av Lennart Daléus  m.fl.  (c) föreslås att riksdagen
avslår  propositionen.  Motionärernas främsta skäl  är  principen  om  det
kommunala  självstyret  och   respekten  för  väljarnas  val  i  kommuner,
landsting och regioner. Beslut  som  berör kommunens invånare skall fattas
nära  medborgarna och i samråd med medborgarna.  Demokratin  riskerar  att
urholkas om medborgarnas krav i allmänna val om politiska majoriteter inte
respekteras.  En  annan  grund  för motionärernas ställningstagande är att
Lagrådet riktat betydande kritik  mot förslaget och dess slutsats att inte
tillstyrka det remitterade förslaget.

I motion 2000/01:So33 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) föreslås att riksdagen
avslår  propositionen.  Regeringens  förslag  underminerar  det  kommunala
självstyret.  Regeringens  förslag är också  ett  otillbörligt  ingrepp  i
näringsfriheten. Varken begreppet  akutsjukhus  eller begreppet vinstsyfte
är  tillräckligt  preciserat i propositionen. Oavsett  vad  man  tycker  i
sakfrågan  är  det en  hävdvunnen  förvaltnings-  och  lagstiftningsmässig
princip att nya lagar, särskilt om de kan innebära ingrepp i den kommunala
självstyrelsen eller ingrepp i andra centrala principer, bereds ordentligt
och att förslagen  skickas  ut  på en ordentlig remissrunda. Den kommunala
självstyrelsen inskränks "över en  natt"  utan  tillfälle  till  ordentlig
remissbehandling och med ett undermåligt beslutsunderlag.

I  motion  2000/01:So34  av Alf Svensson m.fl. (kd) föreslås att riksdagen
avslår propositionen. Kristdemokraterna anser att landstingen själva skall
få besluta om hur man vill  organisera  sin verksamhet. Det är viktigt att
besluten fattas så nära människorna som möjligt.  Det  är  också de lokala
politikerna  som  har  den  bästa  kunskapen om vad som gynnar medborgarna
bäst.  Regeringens  ifrågavarande  förslag   innebär  en  inskränkning  av
landstingens   beslutanderätt.   Grundlagen   pekar   ut   den   kommunala
självstyrelsen som ett medel att förverkliga demokratin.

Utskottets bedömning

Lagförslaget  syftar  enligt  propositionen endast  till  att  skydda  och
säkerställa  att  de  grundläggande  principerna  för  svensk  hälso-  och
sjukvård  även  i  framtiden   kan   upprätthållas.   Vården   skall  vara
demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges efter behov. Utskottet
anser  att  det  är viktigt att skydda och säkerställa dessa grundläggande
principer även för framtiden.

Enligt 1 kap. 1 §  regeringsformen  förverkligas den svenska folkstyrelsen
genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom kommunal
självstyrelse. Lagrådet uttalar i sitt  yttrande  den 20 juni 2000 att det
ytterst  synes  vara  riksdagen  som  sätter  gränser  för  det  kommunala
självbestämmandet.  I  förarbetena  till  1974  års  regeringsform  (prop.
1973:90 s. 190 f.) uttalas följande om den kommunala självstyrelsen.

I vårt land präglas förhållandet mellan kommunerna och  statsmakterna  och
därmed  den  kommunala  självstyrelsen  av  en  helhetssyn. Generellt sett
gäller sålunda att staten och kommunerna samverkar på skilda områden och i
olika former för att uppnå gemensamma samhälleliga  mål.  Utgår  man  från
detta  synsätt,  är det varken lämpligt eller möjligt att en gång för alla
dra  orubbliga och  preciserade  gränser  i  grundlag  kring  en  kommunal
självstyrelsesektor.  Arbets-  och befogenhetsfördelningen mellan stat och
kommun måste i stället i ganska  vid  omfattning  kunna  ändras i takt med
samhällsutvecklingen.

I  förarbetena  till kommunallagen (prop. 1990/91:117 s. 23)  uttalas  att
bestämmelsen  om  självstyrelse  i  grunden  handlar  om  en  princip  för
relationen mellan staten  och  den  kommunala  nivån och att denna princip
gäller  för all kommunal verksamhet. Vidare framhålls  att  den  kommunala
självstyrelsen  aldrig  kan  vara  total. Graden av självstyrelse avgörs -
heter  det  - ytterst av formerna för  samverkan  mellan  staten  och  den
kommunala sektorn.

Enligt regeringens bedömning är allas rätt till en god hälso- och sjukvård
av sådan väsentlig  betydelse  för  välfärden  i  landet  som  helhet  att
statliga  åtgärder  i  detta  fall bör kunna komma i fråga. Utskottet, som
delar denna bedömning, anser att  inskränkningen i landstingens självstyre
måste anses godtagbar.

Lagrådet  har gjort gällande att den  föreslagna  regleringen  innebär  en
begränsning  av  näringsfriheten.  Enligt 2 kap. 20 § regeringsformen (RF)
får  begränsningar i rätten att driva  näring  eller  utöva  yrke  införas
endast  för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte att
enbart ekonomiskt  gynna vissa personer eller företag. Enligt utskottet är
de grundläggande principerna  för  svensk  hälso- och sjukvård ett allmänt
intresse. Utskottet delar regeringens bedömning att syftet med regleringen
är att skydda ett angeläget allmänt intresse.  Utskottet  anser  inte  att
regleringen   strider   mot  2  kap.  20  §  regeringsformen,  oavsett  om
näringsfriheten kan anses bli begränsad.

Regeringen avser att tillkalla en kommitté med uppdrag att bl.a. analysera
vilka effekter förslaget  får samt att överväga om en annan reglering, som
stärker det demokratiska inflytandet i beslutsprocessen vid försäljning av
och överlåtelse av driftsansvar för den offentligt finansierade vården, är
mer ändamålsenlig. Mot bakgrund  av  det  bör lagen enligt regeringen vara
tidsbegränsad. Den av regeringen föreslagna  lagstiftningen  är  tänkt att
träda  i  kraft  den 1 januari 2000 och gälla till utgången av år 2002.  I
motion 2000/01:So30  har  frågor  om  definitionen  av  akutsjukhus och om
eventuella sanktioner tagits upp. Enligt utskottet bör den  av  regeringen
aviserade   kommittén  få  i  uppdrag  att  också  se  över  om  begreppet
akutsjukhus behöver  preciseras  samt  frågan  om  eventuella  sanktioner.
Avsaknaden av sanktionsmöjligheter kan enligt utskottet leda till  att ett
eventuellt förbud lätt kan kringås.

Enligt   utskottet   strider   inte   den   föreslagna   regleringen   mot
gemenskapsrätten.  Denna uppfattning vinner också stöd i det av regeringen
åberopade avgörandet från EG-domstolen i mål C-70/95 (Sodemare).

När det gäller Lagrådets  påpekande,  i yttrandet den 27 november 2000, om
att den föreslagna övergångsbestämmelsen  inte kan anses helt förenlig med
propositionens motivtext, instämmer utskottet i att propositionen kunde ha
varit tydligare i detta avseende. Utskottet  vill  för egen del betona att
om ett landsting har överlåtit driftsansvaret av ett  sjukhus  till  någon
genom att landstinget sålt ett bolag som bedriver verksamheten är det inte
fråga  om  ett tidsbegränsat avtal. Det vårdavtal som köparen dessutom kan
ha kan däremot  vara  tidsbegränsat.  När  vårdavtalet  löper  ut  är inte
landstinget förhindrat att beakta ett nytt anbud från vårdgivaren eftersom
landstinget  inte  är förhindrat att köpa vårdtjänster av en vinstdrivande
vårdgivare. Är det däremot  fråga  om  att  överlåtelsen av driftsansvaret
varit  tidsbegränsad  är landstinget, vid ny upphandling,  förhindrat  att
beakta anbud från någon som avser att driva verksamheten i vinstsyfte.

Sammanfattningsvis tillstyrker  utskottet  regeringens proposition. Övriga
motioner bör enligt utskottet avstyrkas.

Stockholm den 5 december 2000

På konstitutionsutskottets vägnar

Per Unckel

I  beslutet  har  deltagit: Per Unckel (m), Göran  Magnusson  (s),  Barbro
Hietala Nordlund (s),  Pär  Axel  Sahlberg  (s), Kenneth Kvist (v), Ingvar
Svensson (kd), Inger René (m), Kerstin Kristiansson  Karlstedt  (s), Björn
von  der  Esch  (kd),  Nils  Fredrik  Aurelius  (m),  Per  Lager (mp), Åsa
Torstensson  (c), Helena Bargholtz (fp), Britt-Marie Lindkvist  (s),  Per-
Samuel Nisser (m), Anders Bengtsson (s) och Peter Pedersen (v).

Avvikande mening

Avslag på propositionen

Per Unckel (m),  Ingvar  Svensson (kd), Inger René (m), Björn von der Esch
(kd), Nils Fredrik Aurelius  (m),  Åsa  Torstensson  (c), Helena Bargholtz
(fp) och  Per-Samuel Nisser (m) anser att konstitutionsutskottets yttrande
under rubriken Utskottets bedömning bort ha följande lydelse:

Förslaget till lag är enligt utskottet otillräckligt berett.  Det har hårt
kritiserats av lagrådet. Det bör avvisas.

Propositionens  förslag  inskränker utrymmet för ett flertal grundläggande
fri-   och   rättigheter  som  exempelvis   det   kommunala   självstyret,
näringsfriheten  och  äganderätten.  Denna  kritik  har framförts av bl.a.
Lagrådet.  Syftet  tycks  främst vara att förhindra att  den  politik  som
väljarna   ställt   sig   bakom   genomförs    i    praktiken    i   vissa
regioner/landsting.   Sådan  lagstiftning  innebär  ett  missbruk  av  den
nationella makten och undergräver medborgarnas tilltro till demokratin.

Lagförslaget  syftar enligt  propositionen  endast  till  att  skydda  och
säkerställa  att  de  grundläggande  principerna  för  svensk  hälso-  och
sjukvård  även   i   framtiden   kan   upprätthållas.  Vården  skall  vara
demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges efter behov. Utskottet
ifrågasätter  inte  att de allmänna målen  för  hälso-  och  sjukvården  i
Sverige skulle vara ett betydande allmänt intresse. Utskottet ifrågasätter
däremot om den föreslagna  regleringen  har  något med detta mål att göra.
Regeringen  har  inte  kunnat visa på vilket sätt  målet  för  hälsan  och
sjukvården  främjas genom  denna  inskränkning  i  den  näringsfrihet  som
regleras i 2 kap. 20 § regeringsformen (RF).

Enligt utskottet  är  principen om det kommunala självstyret och respekten
för väljarnas val i kommuner, landsting och regioner grundläggande. Beslut
som berör kommunens invånare  skall  fattas  nära medborgarna och i samråd
med medborgarna. Demokratin riskerar att urholkas  om  medborgarnas krav i
allmänna val om politiska majoriteter inte respekteras.  Respekten för den
kommunala självstyrelsen är avgörande för att upprätthålla förtroendet för
den  lokala  demokratin.  Regeringens  förslag  inskränker  det  kommunala
självstyret på ett oacceptabelt sätt.

Lagrådet har anfört att ett synsätt som kan ligga nära till hands  när man
diskuterar  huruvida föreslagna lagbestämmelser inkräktar på den kommunala
självstyrelsen är att undersöka om syftet med bestämmelserna kan uppnås på
ett för det kommunala  självbestämmandet mindre ingripande sätt än det som
föreslås. Tanken skulle  vara  att om olika möjligheter finns att nå samma
mål  skall  riksdagen  välja den som  lägger  minst  band  på  kommunernas
självbestämmanderätt,  enligt   en   sorts   proportionalitetsprincip  som
motsvarar den som kommer till uttryck i 2 kap.  12  §  RF  och  som  avser
begränsningar i grundläggande medborgerliga fri- och rättigheter.

Utskottet anser att regeringen borde utgå från det synsättet i frågor  som
gäller det kommunala självstyret och - som i detta fall - fullföljandet av
målet  för  hälso- och sjukvården. Som utskottet tidigare understrukit har
det inte visats  att  fullföljandet  av  målet  kräver  att  den kommunala
självstyrelsen inskränks.

Graden  av  självstyrelse avgörs, enligt förarbetena, ytterst av  formerna
för samverkan mellan staten och den kommunala sektorn. Enligt utskottet är
det föreliggande  förslaget inte ett uttryck för samverkan utan närmast en
form av diktat.

Regeringens  förslag   om   vinstförbud   innebär   enligt   utskottet  en
diskriminering  av dem som bedriver vård i vinstsyfte. Lagen om  offentlig
upphandling (LOU)  bygger  på  EG-rätten, vilket innebär att undantag från
den  lagen  inte  kan  göras  utan  noggrann  analys  av  de  EG-rättsliga
aspekterna.  Regeringen har i propositionen  inte  redovisat  någon  sådan
analys, trots Lagrådets påpekande.

Lagrådet har ifrågasatt  om  inte  LOU,  liksom  EG-reglerna  om offentlig
upphandling,  ställer  krav  på en individuell bedömning av en upphandling
och om det inte därmed skulle  strida mot dessa regler att i lag generellt
undanta en viss kategori av företag. Utskottet delar Lagrådets farhågor på
denna punkt.

Den  föreslagna lagen skall enligt  propositionen  träda  i  kraft  den  1
januari  2001  och  gälla  till  utgången av år 2002. Samtidigt står det i
propositionen "att lagförslaget inledningsvis  är tidsbegränsat i två år".
Det finns alltså ingenting som hindrar regeringen  att  föreslå  riksdagen
att  permanenta  lagen.  I  propositionen  aviseras  att  det  under  alla
omständigheter  förbereds  fortsatt  lagstiftning  med samma syfte. Det nu
föreliggande  förslaget  måste  därför  ses  som  inledningen  på  en  mer
permanent inskränkning av den kommunala demokratin.  Det  gör förslaget än
mer  utmanande. Utskottet anser att riksdagen, med bifall till  motionerna
So29, So31, So32, So33 och So34, bör avstyrka propositionens förslag. Även
motion So30 bör avstyrkas.

Näringsutskottets yttrande 2000/01:NU2y

Sjukhus med vinstsyfte

Till socialutskottet

Socialutskottet  har  berett näringsutskottet tillfälle att yttra sig över
proposition  2000/01:36   om   sjukhus   med  vinstsyfte  jämte  motioner.
Näringsutskottets yttrande koncentreras till konkurrensfrågorna i ärendet.

Sveriges Industriförbund har inkommit med en skrivelse i ärendet.

Näringsutskottet

Propositionen

Sammanfattning

Regeringen föreslår i propositionen att det  införs en lag om inskränkning
i  landstingens  rätt  att  överlämna driften av akutsjukhus  till  annan.
Uppgiften att svara för driften  av  ett  sådant  akutsjukhus skall enligt
förslaget inte få överlämnas till den som avser att driva verksamheten med
syfte att skapa vinst åt ägare eller annan motsvarande intressent.

Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2001 och gälla till utgången av
år  2002.  Enligt  lagens övergångsbestämmelse skall förbudet  inte  gälla
akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med landsting.

I propositionen görs  en  översiktlig  genomgång  av de rättsregler som är
särskilt    viktiga    att   beakta   i   sammanhanget:   regeringsformen,
gemenskapsrätten, Europakonventionen om de mänskliga rättigheterna, hälso-
och sjukvårdslagstiftningen,  kommunallagen, aktiebolagslagen och lagen om
offentlig upphandling.

Enligt 2 kap. 20 § regeringsformen  får  begränsningar  i rätten att driva
näring  eller utöva yrke införas endast för att skydda angelägna  allmänna
intressen  och  aldrig  i  syfte  att  gynna  enbart  vissa personer eller
företag.

En  övergripande  princip  i gemenskapsrätten är icke-diskriminering.  EG-
domstolen har angivit (mål C-384/93  Alpine  Investment)  att en regel som
försvårar  för  någon  att  få  tillgång  till  en marknad kan strida  mot
gemenskapsrätten  om  denna  regel  inte  kan  motiveras  av  ett  allmänt
intresse, inte kan anses vara en lämplig åtgärd  för att uppnå det angivna
syftet  och  de ingrepp som krävs inte står i rimlig  proportion  till  de
fördelar som uppnås. I ett annat avgörande (mål C-70/95 Sodemare SA m.fl.)
har EG-domstolen  funnit  att  fördraget inte hindrar medlemsstaterna från
att  tillåta  endast  privata  aktörer   utan   vinstsyfte   att  delta  i
genomförandet  av  ett  socialt  välfärdssystem  för tillhandahållande  av
socialvårdstjänster av hälsovårdskaraktär.

Berörda konkurrensfrågor

Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU), som trädde i kraft den 1
januari 1994, bygger huvudsakligen på EG-direktiv  men  har  i vissa delar
regler  för  sådan  upphandling  som  är  undantagen från direktiven.  Det
erinras i propositionen om att grunden för  all  upphandling  är  att  den
skall  ske  med  nyttjande av befintliga konkurrensmöjligheter och att den
skall  ske  affärsmässigt  samt  att  anbudsgivare  skall  behandlas  utan
ovidkommande  hänsyn.   Enligt  vad  som  anförs  i propositionen är dessa
regler ett uttryck för att en upphandling skall genomföras  objektivt  och
anses  innebära att andra än rent företagsekonomiska bedömningar i princip
inte får göras.

Vidare påpekas  att  upphandling  av  sjukvårdstjänster  i allt väsentligt
faller  utanför  EG-direktivens  tillämpningsområden,  men att  nationella
bestämmelser finns i LOU (6 kap.).

Regeringen  gör  bedömningen att en inskränkning i landstingens  rätt  att
överlämna driften  av  ett  akutsjukhus till den som avser att bedriva det
med  vinstintresse  inte  kan  anses   vara   oförenlig   med   kravet  på
affärsmässighet  och förbudet mot att ta ovidkommande hänsyn. Skälet  till
denna bedömning är  att den föreslagna inskränkningen sägs reducera risken
för landstingen att tvingas  upprätthålla  en  hög  ekonomisk  beredskap i
syfte  att  möta  den situationen att en entreprenör på företagsekonomiska
grunder  skulle  finna   att   det   inte  längre  är  lönsamt  att  driva
akutsjukhuset.  Inskränkningen  innebär   därför,   menar  regeringen,  en
ekonomisk fördel för den upphandlande enheten.

Beredningen av ärendet

Ett antal remissinstanser har beretts tillfälle att lämna synpunkter på en
promemoria från Socialdepartementet med utkast till lagstiftning  i frågan
(S2000/2921/J)   dels  vid  ett  remissmöte,  dels  om  så  önskades  även
skriftligt. Konkurrensverket  ingick  ej  bland  de  myndigheter m.fl. som
inbjudits  att  lämna  synpunkter. Regeringen beslutade i  juni  2000  att
inhämta Lagrådets yttrande över lagförslag, som redovisas i propositionen.

Lagrådet  ansåg  i  sitt  yttrande  från  juni  2000  att  underlaget  för
granskningen av förslaget var bristfälligt, bl.a. därigenom att synpunkter
bort  inhämtas från fler remissinstanser.  Lagrådet  anförde  också  flera
invändningar  mot  det  remitterade  förslaget i sig, bl.a. att det enligt
rådets mening föreligger oklarhet i fråga  om  den föreslagna regleringens
förhållande  till  lagen  om offentlig upphandling  och  gemenskapsrätten.
Sammanfattningsvis ansåg Lagrådet  att  de invändningar som kan riktas mot
förslaget om ett lagstadgat förbud för landsting  att  överlämna  ansvaret
för  driften  av  akutsjukhus  är  så  betydande  att  Lagrådet inte kunde
tillstyrka det remitterade förslaget.

Efter   lagrådsremissens   avlämnande   har   förslaget  genomgått   vissa
förändringar, bl.a. genom att lagen föreslås bli  tidsbegränsad  och gälla
till  utgången  av  år  2002. Vidare har Nämnden för offentlig upphandling
under   hand   beretts  tillfälle   att   lämna   sina   synpunkter   till
Socialdepartementet.  Enligt  nämndens  uppfattning  strider  lagförslaget
sannolikt mot gemenskapsrätten och lagen om offentlig upphandling.

Socialutskottet  har  den  22  november 2000 beslutat att inhämta yttrande
från Lagrådet. Ett sådant yttrande  har  inkommit  den  27  november 2000.
Lagrådets   nya   yttrande   redovisas   i   det   följande.   Vidare  har
socialutskottet  beslutat  inhämta  yttrande  från  Konkurrensverket  över
propositionen. Detta yttrande inkom den 1 december 2000.

Motionerna

I  partimotionerna 2000/01:So31 (m), 2000/01:So34 (kd),  2000/01:So32  (c)
och  2000/01:So33  (fp)  samt  i  en ytterligare motion, 2000/01:So29 (m),
yrkas  avslag  på  propositionen. I motion  2000/01:So30  (v)  begärs  att
riksdagen ger regeringen  till  känna vad som i motionen anförs om bristen
på definition av akutsjukhus samt  avsaknaden  av sanktioner vid brott mot
lagen.

I det följande redovisas de synpunkter i motionerna  som  har  samband med
näringsutskottets beredningsområde, dvs. i första hand konkurrensfrågor.

I  partimotionerna  (m; kd; c; fp) är det en gemensam ståndpunkt att  även
vinstdrivande företag  är  önskvärda  på  marknaden för sjukvårdstjänster.
Skälen till denna uppfattning är bl.a.

att  en  mångfald  av  driftsformer  och  entreprenörer   är  önskvärd  ur
konkurrenssynpunkt,

att det totala vårdutbudet ökar,

att   möjligheterna   att   göra   vinster   drar  till  sig  företag  med
investeringskapital,

att  utredningar  visar  att  privat  vård  är  mer  kostnadseffektiv   än
offentlig, utan förlust i vårdkvalitet.

I  motion  2000/01:So30  (v)  anförs att det visat sig att förändringar av
vården  mot en högre grad av marknadsanpassning  och  konkurrensutsättning
skapar  stora   brister  i  personalens  arbetsförhållanden.  Motionärerna
erinrar om att en  nyligen  framtagen  rapport  mynnar ut i slutsatsen att
konkurrensen måste ersättas med samarbete och samverkan  för att målen med
svensk vård och omsorg skall kunna uppnås.

Vissa kompletterande uppgifter

Näringsutskottets betänkande om konkurrensfrågor

Näringsutskottet  har  nyligen  behandlat  proposition  1999/2000:140   om
konkurrenspolitik  för  förnyelse  och  mångfald  jämte  motioner  i  sitt
betänkande  2000/01:NU4.  I  detta  betänkande  tas  bl.a.  upp  frågor om
konkurrens   i   offentlig   sektor   och   konkurrens   inom   vård-  och
läkemedelsområdena.

I  betänkandet  redovisade  utskottet  bl.a.  följande sakupplysningar  av
betydelse för dessa frågor. Rådet för konkurrens  på  lika  villkor mellan
offentlig  och privat sektor (Konkurrensrådet) inrättades i december  1997
(dir. 1997:  145)  och  består  av representanter för offentlig och privat
verksamhet.  Rådets  uppgift  är  att,   med   beaktande   av   de   olika
grundförutsättningar  som gäller för privat och offentlig verksamhet, söka
undanröja konkurrenskonflikter  som typiskt sett inte löses inom ramen för
särskild lagstiftning eller prövningsförfaranden. Verksamheten syftar till
att ge vägledning för framtiden om  hur konkurrenssnedvridande förfaranden
kan undvikas och om möjligt att vissa  typer  av  konkurrenskonflikter kan
mönstras ut. Konkurrensrådet, som lämnade en delrapport i mars 1999, skall
senast den 31 december 2000 redovisa sina samlade erfarenheter.

En   interdepartemental   arbetsgrupp,   ledd   av   Näringsdepartementet,
presenterade  i  februari  2000  en  promemoria  om konkurrensproblem  när
kommunal  och  privat  näringsverksamhet  möts. I promemorian  gjordes  en
probleminventering  med  inriktning på frågan  om  rättslig  prövning  och
presenterades en preliminär,  teknisk  lösning till kompletterande regel i
konkurrenslagen  av  innebörd  att  konkurrenssnedvridande   effekter   av
offentlig näringsverksamhet skall kunna bli föremål för rättslig prövning.

Vidare  erinrades om att regeringen i juni 2000 lade fram propositionen om
en nationell  handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop.
1999/2000:149).  Under  rubriken  Ökad  mångfald  av  vårdgivare redovisar
regeringen  sin  bedömning  att  det  avtal om utvecklingsinsatser  mellan
staten, Landstingsförbundet och Svenska  Kommunförbundet  som  träffades i
maj  2000  bör skapa förutsättningar för en ökad mångfald av vårdgivare  i
den öppna vården  och  omsorgen,  genom  att fler privata, kooperativa och
ideella vårdgivare ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen.

I sitt ställningstagande till de aktuella motionerna anförde utskottet (s.
22):

En bärande princip inom näringspolitiken är  att  likvärdiga villkor skall
gälla  för olika aktörer på marknaden. I det fall att  offentliga  aktörer
agerar på  konkurrensmarknader  innebär  detta att det inte får ske på ett
sådant sätt att det privata företagandet hämmas; myndighetsuppgifter skall
hållas isär från kommersiell verksamhet. Detta  är  också  en  del  av den
inriktning  av  konkurrenspolitiken  som  regeringen  vill  ha  riksdagens
godkännande  av.  I  riktlinjerna  ingår  också, som tidigare nämnts,  att
andelen av den samlade ekonomin där konkurrens  råder skall öka och att på
nya  marknader  strukturer  och  regler  skall  stödja  uppkomsten  av  en
balanserad och väl fungerande konkurrens.

Sammantaget ansåg utskottet att regeringens arbete  på området styrs av en
klar  vilja  att  uppnå  och  upprätthålla  konkurrensneutralitet   mellan
offentlig och privat verksamhet och att detta arbete har hög prioritet.

Företrädarna     för    Moderata    samlingspartiet,    Kristdemokraterna,
Centerpartiet och  Folkpartiet  reserverade sig mot utskottets uppfattning
och ansåg att kraftfulla åtgärder  måste  vidtas från regeringens sida för
att driva på avregleringsarbetet i syfte att  skapa  utrymme  för  privata
initiativ i kommuner och landsting. Vidare anförde de (s. 48):

De    stora   offentliga   monopol   som   för   närvarande   svarar   för
tjänsteproduktionen inom sjukvård, skola, åldringsvård etc. bör avregleras
så att  en  privat  tjänsteproduktion  inom  dessa  områden  skyndsamt kan
utvecklas. Riksdagen bör hos regeringen begära förslag om ändringar  i  de
lagar som styr den obligatoriska, kommunala verksamheten vad gäller sådana
bestämmelser  som  förhindrar  uppkomsten av konkurrerande alternativ till
det rådande monopolet i det allmännas regi. Detta skulle skapa möjligheter
för en mängd småföretagare att utveckla  och  expandera  egna verksamheter
inom tjänstesektorn i form av kooperativ och egna företag.  Inte minst för
de   kvinnor   som   nu   till   stor   del   svarar  för  den  offentliga
välfärdsproduktionen vore det positivt att övergå  från  att vara anställd
till att bli egen företagare. Om flera aktörer tillåts komma in på områden
som nu är stängda för privata alternativ, kommer detta att  leda  till nya
arbetstillfällen,  samtidigt  som  ökad  konkurrens innebär en effektivare
användning av skattemedel.

Övriga uppgifter

Konkurrensverket  är central förvaltningsmyndighet  för  konkurrensfrågor.
Enligt sin instruktion  skall Konkurrensverket bl.a. verka för en effektiv
konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumenterna.

Huvudregeln om affärsmässighet  i  lagen om offentlig upphandling (LOU) är
av betydelse för bedömningen av regeringens lagförslag. Paragrafen (1 kap.
4   §)   lyder:   "Upphandling  skall  göras   med   utnyttjande   av   de
konkurrensmöjligheter   som   finns   och   även   i   övrigt   genomföras
affärsmässigt. Anbudsgivare, anbudssökande och anbud skall behandlas  utan
ovidkommande hänsyn."

Enligt  lagkommentaren Offentlig upphandling (utgiven år 1998 av Norstedts
Juridik AB)  är begreppet affärsmässighet inte närmare definierat i lagen.
Begreppet    har     överförts     från     tidigare     regler,     bl.a.
upphandlingsförordningen,  där  det  angavs att det anbud skulle antas som
med beaktande av samtliga affärsmässigt  betingade  omständigheter var att
anse som förmånligast. Affärsmässighet som begrepp användes  bl.a. för att
markera   att   andra  vidare  bedömningar  såsom  sysselsättnings-  eller
näringspolitiska   hänsyn   inte   fick   göras   av   myndigheterna   vid
upphandlingen.

Begreppet   affärsmässighet   nämns   inte   i   EG:s   rättsakter  enligt
lagkommentaren.

Det  kan  noteras  att  Nämnden  för  offentlig upphandling (NOU)  i  sitt
remissvar  över  propositionen  påpekar att  den  konkurrenssituation  som
annars finns vid en upphandling allvarligt  försvagas vid ett genomförande
av   lagförslaget   i   propositionen   genom  att  medverkan   av   andra
organisationer  än dem som drivs i offentlig  regi  och  möjligen  ideella
organisationer i  princip  utesluts.  Enligt  NOU:s  generella uppfattning
saknas  det  i  propositionen  en  mer djupgående analys av  lagförslagets
förhållande till LOU och bakomliggande  EG-direktiv. Det finns, säger NOU,
en stor risk att förslaget vid en mer ingående prövning skulle anses stå i
strid med affärsmässighetsprincipen i 1 kap.  4  §  LOU. Inte heller synes
förslagets  förenlighet  med  likabehandlingsprincipen  vara   analyserad,
anförs  det  vidare.  Objektivitetskravet i 1 kap. 4 § LOU kan enligt  NOU
anses uppfylla de krav  som  EG-rätten ställer på likabehandling och icke-
diskriminering. Likabehandling  innebär  t.ex. att alla leverantörer skall
ges  så  lika  förutsättningar  att  delta  i upphandlingen  som  möjligt.
Ifrågavarande    förslag    kan    enligt    NOU    sägas    strida    mot
likabehandlingsprincipen  på  det  sättet att t.ex. ideella organisationer
kan delta i upphandlingen, medan företag  som avser att driva verksamheten
med vinstsyfte utesluts, trots att syftet (vinst/icke  vinst)  inte direkt
påverkar   möjligheten   att   utföra   de   tjänster  som  efterfrågas  i
upphandlingen.

Generellt ingår lagen om offentlig upphandling  i det beredningsområde som
riksdagens finansutskott svarar för.

Lagrådets yttrande till socialutskottet

Lagrådet har den 27 november 2000 avgett ett yttrande till socialutskottet
över det i propositionen framlagda lagförslaget.  Lagrådet  tar  bl.a. upp
regeringens  argument  att  ett överlämnande av driften av ett akutsjukhus
till en entreprenör som avser  att  driva verksamheten med syfte att skapa
vinst  kan  innebära  ett betydande risktagande  för  landstinget.  Enligt
regeringen betyder en reduktion  av denna risk en ekonomisk fördel, varför
inskränkningen  i  landstingens rätt  att  överlämna  driften  inte  anses
oförenlig med kravet  på  affärsmässighet  och  förbudet  mot ovidkommande
hänsyn. Lagrådet sätter i fråga om inte denna argumentation har minst lika
stor  bäring på företag utan vinstsyfte, vilka vill överta sjukhusdriften.
Vidare  ställs  frågan  om  inte  LOU  liksom  EG-reglerna ställer krav på
individuell  bedömning och om det inte skulle strida  häremot  att  i  lag
generellt undanta en viss kategori av företag.

När det gäller  övergångsbestämmelserna  anser Lagrådet att riksdagen - om
lagtexten  behålls  oförändrad  -  bör klarlägga  hur  bestämmelsen  skall
tolkas. Bakgrunden är att i propositionen  (s.  22)  anges  att  vid en ny
upphandling  enligt  LOU är landstingen genom de föreslagna bestämmelserna
förhindrade att beakta  anbud  från den som tidigare ansvarat för driften,
om denne även fortsättningsvis avser att driva verksamheten med avsikt att
skapa  vinst.  I  fortsättningen  skulle   alltså   de  nya  reglerna  bli
tillämpliga också på sådana akutsjukhus. Enligt Lagrådets  mening  kan den
senare tolkningen av övergångsregleringen inte anses helt förenlig med den
föreslagna lagtexten.

Skulle  riksdagens  mening vara att den nya lagen skall bli tillämplig  så
snart ett gällande avtal  om  drift  av  ett  akutsjukhus  löper  ut,  bör
lagtexten   formuleras  på  annat  sätt  så  att  den  avsedda  innebörden
otvetydigt framgår, manar Lagrådet.

Konkurrensverkets yttrande till socialutskottet

I sitt yttrande  till  socialutskottet  erinrar  Konkurrensverket bl.a. om
konkurrenslagen  (KL;  1993:20).  Om  riksdagen  antar   det  nu  aktuella
lagförslaget  och  om  ett  avtal  eller förfarande som i och för  sig  är
oförenligt  med  KL  får anses vara en  direkt  och  avsedd  effekt  eller
ofrånkomlig följd av den  nya  lagen,  så  är  KL  inte  tillämplig enligt
verkets uppfattning.

Vidare redovisas att EG-fördragets konkurrensregler i artikel  81.1 och 82
i  allt  väsentligt  överensstämmer  med  förbuden  i  6 och 19 §§ KL.  En
avgörande    skillnad    mellan    regelsystemen   är   dock,   framhåller
Konkurrensverket,   att  EG-reglerna  endast   är   tillämpliga   om   ett
konkurrensbegränsande  avtal  eller  förfarande kan påverka handeln mellan
medlemsstaterna. I målet Ladbroke Racing (förenade målen C-359/95 P och C-
379/95 P Ladbroke Racing, REG 1997, s.  I-6265)  har  EG-domstolen uttalat
att ovanstående artiklar bara avser sådant konkurrensbegränsande  agerande
som  företagen  på eget initiativ har medverket till men inte sådana  fall
där  företagen åläggs  att  agera  på  ett  konkurrensbegränsande  sätt  i
nationell lagstiftning eller dylikt.

När det  gäller  förenligheten  av  den  föreslagna  lagen  med  lagen  om
offentlig  upphandling  och bakomliggande EG-direktiv har Konkurrensverket
enligt sitt yttrande inte  på  den  korta  tid  som  stått  till buds haft
möjlighet  att  närmare analysera dessa frågeställningar. Konkurrensverket
säger sig inte ha  någon klar uppfattning i frågan om den föreslagna lagen
är oförenlig med LOU och EG-rätten eller ej. Om den är förenlig uppkommer,
enligt verkets mening,  komplicerade frågor, bl.a. sådana som har att göra
med  eventuellt skadeståndsansvar  gentemot  vinstdrivna  företag  på  den
aktuella marknaden.

Enligt  Konkurrensverkets  sammanfattande  bedömning  är det angeläget att
arbetet med att främja förutsättningar för alternativa  driftsformer  inte
avstannar  och att faktorer som skapar skilda förutsättningar mellan drift
i  privat och  offentlig  regi,  exempelvis  olikformiga  momsvillkor,  om
möjligt undanröjs.

Näringsutskottets ställningstagande

Näringsutskottet noterar att regeringens utgångspunkt för förslaget är att
de grundläggande  principerna  för  en  allmän  hälso-  och sjukvård - att
vården  skall  vara tillgänglig för alla och solidariskt finansierad,  ges
efter behov, vara  demokratiskt  styrd  och  garantera medborgarna insyn i
verksamheten - kan vara svåra att upprätthålla vid privata övertaganden av
de  sjukhus  som  finns  inom  landstingets  vårdorganisation.  Med  denna
utgångspunkt   begränsar   näringsutskottet  sitt  yttrande   till   vissa
konkurrensfrågor.

Inledningsvis vill näringsutskottet slå fast att en effektiv konkurrens är
en   viktig  förutsättning  för   en   väl   fungerande   samhällsekonomi.
Näringsutskottet  finner  - i linje med vad Konkurrensverket anfört i sitt
yttrande - det viktigt att  konkurrensen  utvecklas till att gälla i flera
delar av den svenska ekonomin och att den blir  mer effektiv på befintliga
konkurrensmarknader.

När  det gäller lagförslagets förenlighet med EG-reglerna  vill  utskottet
erinra  om  att  EG-domstolen, i ett mål som refereras i propositionen och
som kortfattat berörts  ovan,  funnit att gemenskapsfördraget inte hindrar
medlemsstaterna från att tillåta  endast  privata  aktörer utan vinstsyfte
att   delta   i   genomförandet   av   ett   socialt  välfärdssystem   för
tillhandahållande    av    socialvårdstjänster    av   hälsovårdskaraktär.
Näringsutskottet  har  - med reservation för den korta  beredningstiden  -
inte funnit att lagförslaget strider mot gemenskapsrätten.

Lagen  om  offentlig upphandling  (LOU),  vilken  tillkom  till  följd  av
Sveriges anslutning  till  EES-avtalet  och senare medlemskap i EU, bygger
huvudsakligen på EG-direktiv. LOU:s bestämmelse  om  att upphandling skall
göras med utnyttjande av de konkurrensmöjligheter som  finns  och  även  i
övrigt  genomföras  affärsmässigt  m.m. har samband med EG:s bestämmelser.
Begreppet affärsmässighet har vidare  sitt  ursprung  i  tidigare  svenska
upphandlingsregler. Kravet på affärsmässighet enligt LOU förefaller därför
inte vara lättolkat i förhållande till här aktuellt lagförslag.

Såsom    Lagrådet    har    påpekat    är    regeringens    förslag   till
övergångsbestämmelse  inte  helt förenlig med motivtexten i propositionen.
Näringsutskottet  har  dock  erfarit  att  syftet  med  lagförslaget  från
regeringens  sida  inte  är  att  åstadkomma  någon  retroaktiv  inverkan.
Näringsutskottet förutsätter därför  att socialutskottet vid sin fortsatta
beredning förtydligar regeringens förslag så att syftet med lagförslaget i
denna del klargörs.

Under förutsättning att socialutskottet  gör  detta  förtydligande och med
hänsyn till att lagförslagets giltighet är begränsad till  två  år  finner
näringsutskottet   inte  skäl  att  avvisa  förslaget.  Härav  följer  att
motionerna med krav på avslag på propositionen bör avslås av riksdagen.

Stockholm den 5 december 2000

På näringsutskottets vägnar

Per Westerberg

I beslutet har deltagit:  Per  Westerberg  (m), Barbro Andersson Öhrn (s),
Reynoldh Furustrand (s), Lennart Beijer (v),  Göran  Hägglund  (kd), Karin
Falkmer  (m),  Sylvia Lindgren (s), Ola Karlsson (m), Nils-Göran Holmqvist
(s),  Marie Granlund  (s),  Gunilla  Wahlén  (v),  Ola  Sundell  (m),  Åke
Sandström  (c),  Eva  Flyborg  (fp), Anne Ludvigsson (s), Mikael Oscarsson
(kd) och Ewa Larsson (mp).

Avvikande mening

Per Westerberg (m), Göran Hägglund  (kd),  Karin Falkmer (m), Ola Karlsson
(m),  Ola  Sundell (m), Åke Sandström (c), Eva  Flyborg  (fp)  och  Mikael
Oscarsson (kd)  anser  att  näringsutskottets  ställningstagande  bort  ha
följande lydelse:

Enligt   näringsutskottets   uppfattning   bör   propositionen  avslås  av
riksdagen. Skälen till detta ställningstagande redovisas i det följande.

Näringsutskottet  har tagit del av de synpunkter på  och  den  kritik  mot
lagförslaget som framförts  av  Lagrådet  respektive Nämnden för offentlig
upphandling  och finner det graverande att regeringen  i  allt  väsentligt
framhärdar  med   det   ursprungligen   framlagda  förslaget.  Regeringens
bristande  respekt  för  Lagrådets  synpunkter   riskerar  att  allvarligt
försvaga Lagrådets ställning.

Bland  annat  anser Lagrådet att förslaget - även om  det  formellt  avser
landstinget - får  ses  som en begränsning av näringsfriheten. Inte heller
har det - enligt Lagrådets  uppfattning  - klarlagts hur denna begränsning
kan skydda angelägna allmänna intressen. Denna kritik måste tas på allvar,
anser näringsutskottet. Vidare noterar näringsutskottet  att lagförslagets
relation till det kommunala självbestämmandet är oklar.

Näringsutskottet  ser  det som mycket anmärkningsvärt att regeringen  vill
driva igenom ett lagförslag  som  på  goda  grunder anses strida mot såväl
näringsfriheten som lagen om offentlig upphandling (LOU) och bakomliggande
EG-direktiv.  Föregiven  tidsbrist  kan inte vara  tillräckligt  skäl  att
underlåta  nödvändig utredning för att  klarlägga  rättsläget  inom  dessa
centrala politik-områden.

I fortsättningen  begränsar  näringsutskottet  sitt  yttrande  till  vissa
frågor  inom  konkurrensområdet.  Näringsutskottet  vill  slå  fast att en
effektiv  konkurrens  är  en  viktig  förutsättning  för en väl fungerande
samhällsekonomi.  Näringsutskottet  finner  det  viktigt att  konkurrensen
utvecklas till att gälla i flera delar av den svenska ekonomin och att den
blir  mer effektiv på befintliga konkurrensmarknader.  Vidare  är  det  ur
konkurrenssynpunkt   önskvärt   med   en   mångfald  av  driftsformer  och
entreprenörer, inte minst inom sjukvårdsområdet.

Näringsutskottet    har    noterat   Konkurrensverkets    yttrande    till
socialutskottet och beklagar att verket, med hänsyn till den korta tid som
stått till buds, inte haft möjlighet  att  närmare analysera förenligheten
av   den   föreslagna   lagen  med  LOU  och  bakomliggande   EG-direktiv.
Konkurrensverkets sammanfattande  bedömning,  att  det  är  angeläget  att
arbetet  med  att främja förutsättningar för alternativa driftsformer inte
avstannar och att  faktorer som skapar skilda förutsättningar mellan drift
i privat och offentlig  regi  om  möjligt  undanröjs,  ligger  i linje med
näringsutskottets uppfattning.

När   det   gäller   lagförslagets   förenlighet   med   LOU   konstaterar
näringsutskottet  att  Lagrådet  i  sitt yttrande till socialutskottet  är
fortsatt  kritiskt  till  lagförslaget.  Lagrådet  menar  att  regeringens
argument  -  om  att inskränkningen  i  landstingens  rätt  att  överlämna
akutsjukhus till den  som  avser  att  bedriva det med vinstsyfte inte kan
anses vara oförenligt med kravet på affärsmässighet  och  förbudet mot att
ta ovidkommande hänsyn enligt LOU - knappast kan åberopas som stöd för att
utesluta   enbart  företag  som  drivs  med  vinstsyfte.  Näringsutskottet
instämmer i  Lagrådets  uppfattning och anser att regeringens argument - i
den mån det är giltigt -  har  bäring  på  såväl  vinstdrivande  som  icke
vinstdrivande akutsjukhus.

Enligt  uppgift  var  såväl  Lagrådet som Nämnden om offentlig upphandling
medvetna  om  det  i  propositionen  åberopade  rättsfallet  (mål  C-70/95
Sodemare SA m.fl.) och vägde in detta i sin bedömning.

Därutöver  kan  tilläggas   att   det   naturligtvis  är  möjligt  för  en
upphandlande enhet (landsting) att kräva  finansiell  kapacitet  av  visst
slag av samtliga anbudsgivare. Därigenom utsätter sig inte landstinget för
sådana risker som regeringen pekar på i propositionen, dvs. risken för att
behöva upprätthålla en hög ekonomisk beredskap i syfte att med kort varsel
kunna  återuppta  driften  av  ett akutsjukhus, som inte är lönsamt enligt
entreprenörens mening och därför inte skall drivas vidare.

Såsom    Lagrådet    har    påpekat    är   regeringens    förslag    till
övergångsbestämmelse inte helt förenlig  med  motivtexten i propositionen.
Näringsutskottet  har  den generella uppfattningen  att  lagstiftning  med
retroaktiv verkan skall undvikas.

Med  hänvisning  till  vad   som   anförts   anser   näringsutskottet  att
propositionen   bör  avstyrkas  av  socialutskottet.  Härav   följer   att
motionerna  2000/01:   So29   (m),  2000/01:So31  (m),  2000/01:So32  (c),
2000/01:So33 (fp) och 2000/01:So34 (kd) bör tillstyrkas.

Konkurrensverkets yttrande

Begäran om yttrande över proposition 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte

Sveriges riksdag har genom Socialutskottet  anmodat  Konkurrensverket  att
yttra  sig  över  regeringens  förslag  till  särskild  lag  om förbud för
landstingen  att överlämna driften av akutsjukhus till den som  avser  att
driva verksamheten  med syfte att skapa vinst åt ägaren/motsvarande (prop.
2000/01:36,    Sjukhus    med     vinstsyften).     Av    Socialutskottets
sammanträdesprotokoll, vilket ingår som del av remissunderlaget, framhålls
som  skäl att inhämta yttrande från Konkurrensverket de  EG-rättsliga  och
konkurrensrättsliga frågor som aktualiseras i propositionen.

Konkurrensverket  skall enligt sin instruktion (SFS 1993:685) verka för en
effektiv konkurrens  i  privat  och  offentlig  verksamhet  till nytta för
konsumenterna.  Detta  sker  bl.a.  genom  att med stöd av konkurrenslagen
(1993:20),  KL,  pröva  företags konkurrensbegränsande  beteenden.  Verket
tillämpar även lagen (1994:615)  om  ingripande  mot otillbörligt beteende
avseende offentlig upphandling (LIU), som närmast  får  betraktas  som ett
komplement  till  lagen  (1992:1528)  om  offentlig upphandling (LOU). Vid
sidan  av  tillämpningen av KL och LIU skall  verket  lämna  förslag  till
regeländringar  eller  andra  åtgärder  för  att  undanröja  hinder mot en
effektiv konkurrens i privat och offentlig sektor.

Konkurrenslagen

KL  innehåller förbud mot konkurrensbegränsande avtal mellan företag  (6§)
och mot missbruk av ett dominerande företags ställning på marknaden (19§).

Med företag  avses  enligt  KL  en fysisk eller juridisk person som driver
verksamhet  av  ekonomisk eller kommersiell  natur.  Till  den  del  sådan
verksamhet består i myndighetsutövning omfattas den dock inte av begreppet
företag (3§).

I begreppet företag  inryms  således inte bara privat verksamhet utan även
sådan verksamhet som bedrivs i offentlig regi.

Om ett avtal eller förfarande  som  strider mot något av förbuden i KL har
sitt ursprung i annan lagstiftning uppkommer  frågan  om  vilket regelverk
som skall ha företräde.

Av  motiven  till  KL  (prop.  1992/93:56  s.70)  följer  att  KL inte  är
tillämplig om ett företags handlande är en direkt och avsedd effekt  av en
annan  lag eller en ofrånkomlig följd av denna. Utgör däremot ett företags
handlande  till  följd  av  en  reglering någonting som inte förutsatts av
riksdagen och som inte heller är  ofrånkomligt  för  regleringens  riktiga
tillämpning är alltså KL tillämplig.

Det  är  inte  uppenbart hur den föreslagna lagen skulle kunna aktualisera
situationer av det  beskrivna slaget. Det står dock klart att om riksdagen
beslutar att anta lagen  och  om  ett avtal eller förfarande som i och för
sig är oförenligt med KL får anses  vara en direkt och avsedd effekt eller
ofrånkomlig följd av den först nämnda lagen, så är KL inte tillämplig.

KL  innehåller  även bestämmelser om kontroll  av  företagskoncentrationer
(34-44 §§).

Konkurrensverket  har  med  stöd  av  dessa  och  tidigare bestämmelser om
företagsförvärv  vid  några  tillfällen  prövat  överenskommelser   mellan
landsting och privata aktörer. Som exempel kan nämnas ärendena rörande S:t
Görans  sjukhus  (dnr  790/1999)  och  Simrishamns sjukhus (dnr 863/2000).
Ärendena bifogas detta yttrande.

EG:s konkurrensregler - artikel 81 och 82

EG-fördraget innehåller i artikel 81.1 och  82  bestämmelser  som  i  allt
väsentligt överensstämmer med förbuden i 6 och 19 §§ KL.

En  avgörande skillnad mellan regelsystemen är dock att EG-reglerna endast
är tillämpliga  om  ett  konkurrensbegränsande  avtal eller förfarande kan
påverka handeln mellan medlemsstaterna.

EG-domstolen har i målet Ladbroke Racing (förenade målen C-359/95 P och C-
379/95 P Ladbroke Racing, REG 1997, s. I-6265) slagit  fast  vad som skall
gälla avseende företagens ansvar vid konflikter mellan artiklarna  85  och
86  (numera  81  och  82)  i fördraget och annan nationell lagstiftning än
konkurrenslagstiftning.

Domstolen  uttalade  där  att artiklarna  85  och  86  bara  avser  sådant
konkurrensbegränsande  agerande   som  företagen  på  eget  initiativ  har
medverkat till. Om företagen åläggs att agera på ett konkurrensbegränsande
sätt i nationell lagstiftning eller  om denna lagstiftning ger upphov till
ett rättsligt ramverk som omöjliggör ett  konkurrensmässigt  agerande från
företagens   sida,   är   artiklarna  85  och  86  enligt  domstolen  inte
tillämpliga. Konkurrensbegränsningen  orsakas  enligt domstolen i en sådan
situation inte av företagens eget agerande. Däremot  anser  domstolen  att
artiklarna 85 och 86 kan tillämpas om den nationella lagstiftningen lämnar
rum  för  en  konkurrens som kan hindras, begränsas eller snedvridas genom
företagens eget  agerande  (Konkurrenslagen - en kommentar, Kenny Carlsson
m.fl. 1999, sid. 418).

Detta    avgörande    reglerar    alltså    företagens    ansvar    enligt
konkurrensreglerna. Vad som gäller beträffande medlemsstaternas ansvar för
innehållet  i  nationella lagar i konkurrenshänseende  följer  närmast  av
artikel 3g i fördraget  som  ålägger  medlemsstaterna  att  verka  för  en
gemensam ordning, som innebär att konkurrensen på den gemensamma marknaden
inte  snedvrids  liksom av artikel 10 andra stycket som anger att medlems-
staterna skall avstå från varje åtgärd som kan äventyra att fördragets mål
uppnås.

Upphandlingsregler i svensk lag och i EG-rätten

Som både Lagrådet  och  Nämnden  för offentlig upphandling pekat på väcker
lagförslaget frågor om förenligheten av den föreslagna regleringen med LOU
och bakomliggande EG-direktiv. Konkurrensverket kommer genom tillämpningen
av LIU i kontakt med hithörande frågor  men  har inte på den korta tid som
stått   till   buds   haft   möjlighet   att   närmare   analysera   dessa
frågeställningar.

Konkurrensverket  har  ingen  klar uppfattning i frågan om den  föreslagna
lagen är oförenlig med LOU och  EG-rätten  eller  ej.  Om  den, i en eller
annan ordning, skulle befinnas vara det uppkommer emellertid  komplicerade
frågor,  bl.a.  sådana  som  har att göra med eventuellt skadeståndsansvar
gentemot vinstdrivna företag på den aktuella marknaden.

Övriga generella synpunkter

Hälso- och sjukvårdsområdet består av vård- och omsorgstjänster producerad
av  dels landstingens egna vårdenheter  (sjukhus  etc.),  dels  privatägda
sjukhus  och  privata vårdgivare. Förutsättningarna för att bedriva privat
hälso- och sjukvård påverkas främst av etableringsregler och av hur vården
finansieras. För  närvarande  har landstinget det huvudsakliga finansiella
ansvaret för hälso- och sjukvården.  Finansieringssystemet  medför i stort
sett  ett  finansiellt  monopol för landstingen där dessa avgör  i  vilken
utsträckning  de  egna  vårdtjänsterna   skall   vara   konkurrensutsatta.
Möjligheterna för privata vårdgivare att bedriva verksamhet är även intimt
förknippat    med    landstingens   förmåga   att   skapa   ändamålsenliga
konkurrensvillkor inom vårdsektorn.

I början av året överlämnade  Konkurrensverket  en rapport (Konkurrensen i
Sverige  under  90-talet  problem  och  förslag, 2000:1)  till  regeringen
(Näringsdepartementet)     innehållande     en     analys      av      hur
konkurrensförhållandena  utvecklats  under  1990-talet  inom åtta områden,
däribland    hälso-    och    sjukvårdsområdet.    I    beskrivningen   av
konkurrenssituationen  inom  hälso-  och  sjukvårdsområdet vidareutvecklar
verket   bl.a.  för-  och  nackdelar  med  offentlig   respektive   privat
sjukvårdsproduktion,   liksom   effekter   på   incitamentsstrukturen  hos
producenter  och  vårdtagare av olika finansieringslösningar  (bilagedelen
kap.  8).  Kännetecknande   för   sjukvårdsområdet  är  således  den  s.k.
tredjepartsfinansieringen,  dvs. att  pengarna  inte  följer  konsumenten.
Detta leder bl.a. till att marknadens mekanismer för kostnadskontroll helt
eller delvis sätts ur spel. Verkets rapport utgjorde sedemera ett underlag
till  vårens  konkurrenspolitiska   proposition   (prop.   1999/2000:140),
Konkurrenspolitik    för    förnyelse    och    mångfald,    som   nyligen
riksdagsbehandlats.  I  propositionen framhålls konkurrens som medel  dels
för att uppnå samhällsekonomisk  effektivitet,  dels  för förnyelse av den
offentliga sektorn (s. 59).

Enligt verkets sammanfattande bedömning är det angeläget  att  arbetet med
att främja förutsättningar för alternativa driftsformer inte avstannar och
att  faktorer som skapar skilda förutsättningar mellan drift i privat  och
offentlig regi, exempelvis olikformiga momsvillkor, om möjligt undanröjs.

Detta  yttrande har beslutats av generaldirektören. Föredragande har varit
bitr. avdelningschefen  Peter  Delden.  I  den slutliga handläggningen har
också bitr. rättschefen Jan Stockhaus deltagit.

Ann-Christin Nykvist
=Peter Delden

Bilagor:

Konkurrensverkets beslut angående S:t Görans sjukhus (dnr 790/1999).

Konkurrensverkets beslut angående Simrishamns sjukhus (dnr 863/2000).

Konkurrensverkets beslut angående S:t Görans sjukhus

Konkurrensverkets beslut angående Simrishamns sjukhus

Innehållsförteckning

Elanders Gotab, Stockholm  2000

Sjukhus med vinstsyfte m.m.

Sjukhus med vinstsyfte

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Motionerna

Utskottet

Hemställan

Reservation

Bilaga