Sjukförsäkring, läkemedel och tandvård
Betänkande 1991/92:SfU13
Socialförsäkringsutskottets betänkande
1991/92:SFU13
Sjukförsäkring, läkemedel och tandvård
Innehåll
1991/92
SfU13
FEMTE HUVUDTITELN
Sammanfattning
Utskottet behandlar i detta betänkande det under littera D 1 i bilaga 6 till budgetpropositionen 1991/92:100 upptagna anslaget Bidrag till sjukförsäkringen och den ändring i anslaget som föreslås i kompletteringspropositionen 1991/92:150 del I. I anslutning till anslaget behandlas också proposition 1991/92:151 om vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m. och ett antal motioner.
Ändringar i anslaget Bidrag till sjukförsäkringen till följd av regeringens förslag i kompletteringspropositionen del II behandlas av finansutskottet i betänkande FiU29.
Vidare behandlas ett förslag i kompletteringspropositionen till ändrat anslag till B 1. Riksförsäkringsverket.
Under rubriken Läkemedelsförmåner behandlas förslag till besparingar m.m. inom läkemedelsområdet i propositionerna 1991/92:100, bilaga 6 (socialdepartementet) och 1991/92:151 och motioner i dessa frågor. Besparingarna beräknas av regeringen till ca 660 milj.kr. Förslaget i proposition 100 innebär bl.a. att egenavgiften för läkemedel, för närvarande 90 kr. vid varje inköpstillfälle, skall ändras fr.o.m. den 1 juli 1992 så att en avgift på 30 kr. tillkommer för varje inköpt läkemedel utöver det första. Förslaget i proposition 1991/92:151 innebär att fr.o.m. den 1 januari 1993 skall reglerna för prisnedsättning och kostnadsfrihet inom förmånssystemet för läkemedel bara omfatta receptbelagda läkemedel som fått ett pris fastställt av riksförsäkringsverket. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer skall kunna föreskriva om undantag från kravet att läkemedel skall vara receptbelagda för att kunna omfattas av förmånssystemet. Vidare föreslås att för varje läkemedel som har likvärda generiska motsvarigheter på den svenska marknaden skall bestämmas ett särskilt pris (referenspris) som skall ligga till grund för förmånerna från försäkringen. Referenspriset avses beräknas med utgångspunkt i priset för billigaste synonympreparat, och prisnedsättning eller kostnadsfrihet för läkemedel som är aktuella medges intill det beräknade särskilda priset. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer skall meddela föreskrifter om vilka läkemedel som avses och om det särskilda prisets storlek. Läkemedelsverket skall kunna medge dispens från särregleringen beträffande generika om det finns synnerliga skäl beträffande någon enskild person.
Utskottet föreslår att besparingar inom läkemedelsområdet genomförs på det sätt regeringen föreslagit, dock att egenavgiften vid läkemedelsinköp bestäms till 120 kr. med tillägg av 10 kr. för varje ytterligare samtidigt inköpt läkemedel. Vidare föreslår utskottet att möjligheterna för sjukvårdshuvudmännen att själva bestämma om ett lägre tak på högkostnadsskyddet ändras, så att staten inte får bära några kostnader för detta. Genom de av utskottet föreslagna ändringarna kan ytterligare besparingar på 220 milj.kr. inom läkemedelsförmånerna beräknas uppkomma.
Under rubriken Tandvårdsförsäkringen behandlas frågor om besparingar inom tandvårdsförsäkringen och motioner med anknytning härtill. Enligt vad regeringen anfört i proposition 1991/92:150 kommer besparingarna att innebära dels att ersättningsnivån för tandvårdskostnader i kostnadsintervallet 0--2999 kr. sänks från 40 % till 30 %, dels att försäkringens ersättning för ädla metaller som ingår i tandtekniskt arbete sänks till hälften i samtliga ersättningsintervaller. Utgifterna för tandvårdsförsäkringen beräknas härigenom minska med 580 milj.kr.
Utskottet, som har hållit en utfrågning även i denna fråga, tillstyrker de föreslagna besparingarna i tandvårdsförsäkringen och avstyrker motionerna.
Till betänkandet har fogats fyra reservationer och ett särskilt yttrande.
Propositionerna
Proposition 1991/92:100
Regeringen (socialdepartementet) har i proposition 1991/92:100, bilaga 6 under littera D, föreslagit riksdagen
1. att anta det i propositionen (D 1) framlagda förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.,
2. att till (D 1) Bidrag till sjukförsäkringen för budgetåret 1992/93 anvisa ett förslagsanslag på 5767000000 kr.
Proposition 1991/92:150
Regeringen (socialdepartementet) har i proposition 1991/92:150 bilaga I:3
1. (B 1) föreslagit riksdagen att under femte huvudtitelns förslagsanslag Riksförsäkringsverket för budgetåret 1992/93 anvisa 18300000 kr. utöver vad som föreslagits i prop. 1991/92:100, bil. 6 och prop. 1991/92:102, kapitel 5,
2. (D 1) berett riksdagen ta del av vad som anförts beträffande Bidrag till sjukförsäkringen för budgetåret 1992/93.
Proposition 1991/92:151
Regeringen (socialdepartementet) har i proposition 1991/92:151 om vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m. föreslagit riksdagen
1. att anta det i propositionen framlagda förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.,
2. att godkänna de riktlinjer för prisnedsättning och kostnadsfrihet i fråga om läkemedel som beskrivits i propositionen (avsnitt 4--6).
Vidare har riksdagen beretts tillfälle att ta del av vad som anförts i propositionen i fråga om informationen om det nya förmånssystemet för läkemedel (avsnitt 7).
Lagförslagen i propositionerna återfinns som bilagor till betänkandet.
Motionerna
Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1991/92
1991/92:Sf228 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) vari yrkas
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandvårdsförsäkringen och läkemedelsfrågorna.
1991/92:Sf234 av Ingvar Björk och Bo Nilsson (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ökad självrisk i tandvårdsförsäkringen.
1991/92:Sf235 av Ingvar Björk och Bo Nilsson (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om högkostnadsskydd och läkemedelsrecept.
1991/92:Sf252 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas
1. att riksdagen avslår regeringens förslag om höjning av högkostnadsskyddets tak till 1600 kr.,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett högkostnadsskydd där taket är satt till 1200 kr. per år,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om indexreglering av högkostnadsskyddet inom sjukvården,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att tandvård för patienter i vissa riskgrupper inte skall vara avgiftsbelagd.
1991/92:Sf253 av Knut Wachtmeister (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av en noggrann analys av förslaget om referensprissystem för läkemedel.
1991/92:Sf264 av Ingbritt Irhammar och Bengt Kindbom (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en justering i tandvårdsförsäkringen som motverkar diskriminering av implantatpatienter.
1991/92:Fi209 av Lars Werner m.fl. (v) vari yrkas
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om avslag på förslaget om försämringar i tandvårdsförsäkringen,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om besparingar på läkemedelsområdet.
Motion väckt under den allmänna motionstiden 1991/92 och överlämnad från socialutskottet
1991/92:So438 av Bo Holmberg m.fl. (s) vari yrkas
13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om läkemedelsförsäkringen.
Motioner väckta med anledning av proposition 1991/92:151
1991/92:Sf36 av Marianne Jönsson (c) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om dispensprövning vid läkemedelsförskrivning,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna behovet av en fördelningspolitisk analys av det förändrade förmånssystemet för läkemedel.
1991/92:Sf37 av Johan Brohult och Bengt Dalström (nyd) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär en utredning som i samarbete med läkemedelsindustrin klarlägger konsekvenserna av de i propositionen föreslagna åtgärderna samt undersöker alternativa lösningar till kostnadsbesparingar.
1991/92:Sf38 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar avslå regeringens förslag i proposition 1991/92:151 om införande av ett s.k. referensprissystem på läkemedelsområdet,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen sägs om läkemedelskommittéerna m.m.,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen sägs om en lagstadgad förlängning av patenttiden på läkemedel,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att frågan om överföring av kostnadsansvaret för läkemedel till sjukvårdshuvudmännen bör behandlas med förtur av den utredning som ser över hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering m.m.,
5. att riksdagen beslutar avslå regeringens förslag om höjda egenavgifter,
6. att riksdagen i enlighet med vad i motionen anförts beslutar om höjning av egenavgiften vid inköp av receptbelagda läkemedel från 90 till 105 kr.,
7. att riksdagen beslutar bifalla regeringens förslag i propositionen om höjning av högkostnadsskyddet,
8. att riksdagen i enlighet med vad i motionen anförts beslutar bifalla förslaget om ändring av 7 § lagen om allmän försäkring (högkostnadsskyddet),
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om prisnedsättning på receptbelagda läkemedel,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om frivilliga prissänkningar på läkemedel.
1991/92:Sf39 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om högkostnadsskyddet,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om läkares medicinska ansvar för förskrivning av läkemedel,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att läkemedel inte skall kunna bytas ut på apoteket,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att patienter skall kunna få använda dyrare originalläkemedel under den tid läkemedelsverket behandlar en dispensansökan.
1991/92:Sf40 av Kent Carlsson (s) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett förmånssystem för läkemedel baserat på lokala läkemedelskommittéer knutna till riksförsäkringsverket,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om lagstadgad förlängning av patenttiden på läkemedel,
3. att riksdagen beslutar avslå regeringens förslag om höjda egenavgifter för läkemedel,
4. att riksdagen beslutar om höjning av egenavgiften vid inköp av receptbelagda läkemedel från 90 till 105 kr. per recepttillfälle,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om prisnedsättning på receptfria läkemedel,
6. att riksdagen beslutar godkänna regeringens förslag till höjning av högkostnadsskyddet,
7. att riksdagen beslutar att ändra 7 § lagen om allmän försäkring så att sjukvårdshuvudmännens möjligheter att på statens bekostnad sänka högkostnadsskyddet tas bort,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om information till läkarna om deras förskrivningsprofil,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att uppta förhandlingar med utgivaren av FASS om införande av kostnadsjämförelser,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om substitution av läkemedel.
Utskottet
Allmänt
Sjukförsäkringen ger rätt till sjukpenning vid sjukdom, rehabiliteringsersättning och särskilt bidrag för kostnader vid rehabilitering samt svarar för kostnader i samband med läkarvård och annan sjukvårdande behandling, läkemedelsinköp, tandvård och sjukresor. Kostnaderna för läkarvård och annan sjukvårdande behandling samt för sjukresor erläggs genom ersättningar till sjukvårdshuvudmännen. Ersättningarna bestäms genom återkommande avtal mellan staten och sjukvårdshuvudmännen, de s.k. Dagmaravtalen.
Sjukförsäkringen finansieras till 15 % med statsbidrag över anslaget D1 och till 85 % med socialavgifter från arbetsgivare och egenföretagare. Fr.o.m. den 1 januari 1992 har, med hänsyn till att ett sjuklönesystem införts där arbetsgivarna svarar för kostnaderna för arbetstagarnas sjukdom under de första 14 dagarna av ett sjukfall, avgiften till sjukförsäkringen sänkts från 10,10 till 7,80 % av avgiftsunderlaget för arbetsgivare. Sjukförsäkringsavgiften för egenföretagare är 9,6 % av avgiftsunderlaget, med möjlighet till nedsättning av avgiften om karenstid väljs.
Enligt budgetpropositionen skall redovisningen av anslaget fr.o.m. budgetåret 1992/93 ske uppdelat på fem anslagsposter
sjukpenning, inkl. frivillig sjukpenning rehabilitering ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. läkemedelsförmåner tandvård
För var och en av dessa anges i propositionen dels bruttoutgifter, dvs. både de utgifter som redovisas på budgetens inkomstsida och dess utgiftssida, dels anslagsbeloppet, dvs. utgift som redovisas på budgetens utgiftssida.
Sjukpenning, inkl. frivillig sjukpenning
I budgetpropositionen anges att föredragande statsrådet tidigare aviserat att ett förslag om införande av två karensdagar fr.o.m. den 1 januari 1993 skall tas fram. I beräkningarna av anslagsposten har inte beaktats de eventuella ekonomiska konsekvenserna som detta kan komma att få för sjukförsäkringsanslaget om t.ex. det högkostnadsskydd som skall utformas skall belasta sjukförsäkringsanslaget. Bruttoutgifterna för sjukpenning beräknas till 15337 milj.kr., vilket motsvarar ett anslagsbelopp på 2301 milj.kr.
I kompletteringspropositionen (del I bil. I:3) anförs att sjukpenningutgifterna för år 1991 är större än vad som angetts i budgetpropositionen beroende på att medelersättningen blivit högre än beräknat. Detta innebär att anslagsposten bör höjas med 260 milj.kr. till 2561 milj.kr. Utskottet har ingen invändning mot beräkningen av medel för denna anslagspost.
Rehabilitering
Bruttoutgifterna för anslagsposten rehabilitering beräknas till 1481 milj.kr., varav 700 milj.kr. för köp av yrkesinriktade rehabiliteringstjänster. Beloppet för anslagsposten beräknas till 301 milj.kr., varvid beaktats att kostnader för arbetshjälpmedel till fullo belastar statsbudgeten. Utskottet har ingen invändning mot beräkningen av medel för denna anslagspost.
Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m.
Försäkringens bruttoutgifter för anslagsposten Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. beräknas enligt budgetpropositionen till 9116 milj.kr., vilket motsvarar ett anslagsbelopp på 1367 milj.kr.
I kompletteringspropositionen föreslås att anslagsposten minskas med 267 milj.kr. till 1100 milj.kr. till följd av förslag om förändringar beträffande den kommunala ekonomin. Förslaget i denna del behandlas av finansutskottet i betänkandet FiU29.
Utskottet har ingen invändning mot beräkningen av medel för denna anslagspost i de delar den behandlas i detta betänkande.
Läkemedelsförmåner
Läkemedelsförmånerna omfattar prisnedsatta och vissa kostnadsfria läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar vid vissa sjukdomar samt prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar för barn under 16 år. Bestämmelser härom finns i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.
Vid köp av prisnedsatta läkemedel och livsmedel betalar patienten den faktiska kostnaden, dock högst 90 kr. vid varje inköpstillfälle. Kostnaderna över detta belopp betalas av sjukförsäkringen.
Den som lider av långvarig och allvarlig sjukdom har rätt att få läkemedel kostnadsfritt. Det ankommer på regeringen att bestämma vilka sjukdomar och vilka läkemedel som omfattas av kostnadsbefrielsen.
Den som köpt prisnedsatta läkemedel eller erlagt patientavgift för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling med sammanlagt minst 1500 kr. erhåller kostnadsbefrielse under den tid som återstår av ett år räknat från tidpunkten för första betalningen (högkostnadsskydd). Sjukvårdshuvudmännen har dock rätt att själva välja en lägre kostnadsnivå än 1500 kr. att gälla inom det egna sjukvårdsområdet. Flertalet huvudmän har under år 1991 tillämpat ett lägre belopp, i regel under 1200 kr.
Eftersom sjukförsäkringen betalar sådana kostnader för inköpta läkemedel som inte täcks av patientavgiften stannar merkostnaden till följd av att sjukvårdshuvudmännen valt en lägre nivå för högkostnadsskydd på försäkringen.
Läkemedelsförmånerna avser läkemedel för vilka recept har utfärdats av läkare eller tandläkare, eller -- på grund av försöksverksamhet -- av distriktssköterska. Regeringen har enligt 3 § lagen om begränsning av läkemedelskostnader m.m. rätt att undanta läkemedel från prisnedsättning. Så har skett beträffande bl.a. vissa slemlösande och hostdämpande läkemedel och medel vid rökavvänjning.
I läkemedelsförordningen (1962:701) anges att priset på läkemedel skall vara skäligt för att läkemedlet skall kunna bli registrerat. Prissättningen sker efter förhandlingar mellan producenten och Apoteksbolaget. Överenskommet pris anses vara skäligt. I de fall parterna ej kan enas fastställer läkemedelsverket priset.
Propositionerna
Bruttoutgiften under anslagsposten Läkemedelsförmåner har i budgetpropositionen beräknats till 8229 milj.kr. Mot bakgrund av att sjukförsäkringens utgifter för läkemedelsförmånerna även under år 1991 har fortsatt att öka i samma takt som under tidigare år, en ökning som bedöms till övervägande delen bero på prisutvecklingen på framför allt nytillkommande produkter, har regeringen vid beräkningen av utgifterna räknat med att besparingar till ett belopp av 660 milj.kr. skall kunna genomföras under nästa budgetår. Besparingar har dels föreslagits i budgetpropositionen, dels i proposition 1991/92:151 om förändringar i förmånssystemet för läkemedel.
I budgetpropositionen läggs fram förslag till ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. av innebörd att den enskilde fr.o.m. den 1 juli 1992 skall betala en avgift för varje läkemedel vid ett och samma inköpstillfälle. För det första läkemedlet skall det fastställda priset sättas ned med hela det belopp som överstiger 90 kr. och för varje ytterligare läkemedel med hela det belopp som överstiger 30 kr. Nedsättningen med hela det belopp som överstiger 90 kr. skall göras på det läkemedel som har högst pris. Vid inköp av mer än ett läkemedel skall någon prisnedsättning inte ske, om det sammanlagda priset efter nedsättningen inte skulle komma att överstiga 90 kr. Besparingen på grund av detta förslag har i propositionen beräknats till ca 400 milj.kr. per år. I anslutning till förslaget förutskickas att regeringen senare kommer att lägga fram förslag om att högkostnadsskyddet skall höjas till 1600 kr. fr.o.m. den 1 januari 1993.
Vidare nämns i budgetpropositionen att regeringen avser att fr.o.m. den 1 juli 1992 undanta vissa receptfria läkemedel från bestämmelserna om prisnedsättning på läkemedel. Besparingen i detta avseende har beräknats till ca 60 milj.kr.
I budgetpropositionen förutskickas också att fr.o.m. den 1 januari 1993 skall ett referensprissystem införas som innebär att ersättningen från den allmänna försäkringen vid inköp av läkemedel baseras på det billigaste alternativet i det fall flera likvärdiga alternativ finns i form av ett eller flera generiska läkemedel. Besparingen vid en sådan ändring har i propositionen beräknats till ca 400 milj.kr. per år, vilket för budgetåret 1992/93 innebär ca 200 milj.kr.
Regeringen har sedermera lagt fram två propositioner på läkemedelsområdet. I proposition 1991/92:107, som behandlas av socialutskottet i betänkande SoU21, läggs fram förslag om en ny läkemedelslag som är förenlig med de regler som Sverige har att beakta enligt det förslag till avtal om ett europeiskt ekonomiskt samarbetsområde (EES-avtal) som nu föreligger. I proposition 1991/92:151 som behandlas i förevarande betänkande läggs fram förslag om ändringar i förmånssystemet, dels mot bakgrund av att den nuvarande priskontrollen på läkemedel avskaffas i samband med att den nya EG-anpassade läkemedelslagstiftningen träder i kraft, dels i besparingssyfte i enlighet med vad som förutskickats i budgetpropositionen.
Genom att den nuvarande priskontrollen på läkemedel, som är kopplad till registreringsförfarandet enligt läkemedelsförordningen, skall avskaffas fr.o.m. den 1 januari 1993, innehåller förslaget till ny läkemedelslag m.m. inte någon regel rörande prissättningen på läkemedel. Priskontrollen avses i stället ske inom ramen för socialförsäkringssystemet enligt den ordning som föreslås i proposition 1991/92:151. Prissättningen på läkemedel blir enligt förslaget i princip fri, men för att ett läkemedel skall omfattas av läkemedelsförmånen inom sjukförsäkringen bör krävas att priset har fastställts i särskild ordning. Producenten skall ansöka om detta hos riksförsäkringsverket som skall ta ställning till om läkemedlet skall föras upp på en lista över läkemedel som omfattas av prisnedsättning. Läkemedel som inte har ett pris som fastställts i denna ordning omfattas inte av prisnedsättningen.
I propositionen nämns vidare att de ändringar som föreslås beträffande förfarandet vid fastställande av pris på läkemedel inom ramen för läkemedelsförmånen medför att avtalet mellan staten och Apoteksbolaget måste omförhandlas i den del som rör bolagets medverkan vid prissättningen. Regeringen har sedermera tillkallat en särskild utredare för att se över den svenska läkemedelsförsörjningen särskilt med avseende på Apoteksbolagets framtida roll och verksamhetsinriktning (dir. 1992:53). Utredaren skall bl.a. lämna förslag till nödvändiga förändringar i avtalet mellan staten och Apoteksbolaget.
Förmånssystemet skall enligt propositionen i princip omfatta alla läkemedel som är receptbelagda. I likhet med vad som gäller i dag bör det dock vara möjligt att undanta vissa receptbelagda läkemedel från prisnedsättning. Också vissa receptfria läkemedel som förskrivs av läkare eller tandläkare skall kunna omfattas av prisnedsättning. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer föreslås även fortsättningsvis kunna besluta om avvikelser från huvudregeln.
I enlighet med vad som förutskickats i budgetpropositionen föreslås i proposition 1991/92:151 särskilda regler för prisnedsättning av de läkemedel som har generiska motsvarigheter. För varje läkemedel, till vilket det på marknaden finns en likvärdig men billigare motsvarighet i form av ett eller flera generiska läkemedel, bör prisnedsättningen ske med utgångspunkt i det pris som fastställts för det billigare synonympreparatet. Väljer konsumenten att köpa ett originalpreparat eller ett annat dyrare synonympreparat får konsumenten betala mellanskillnaden själv.
Med generiskt läkemedel avses enligt propositionen ett läkemedel som har samma beredningsform och innehåller samma mängd aktiv substans som ett tidigare registrerat läkemedel med dokumenterad medicinsk ändamålsenlighet. Det generiska läkemedlet skall uppfylla samma kvalitetskrav som originalläkemedlet och de båda produkterna skall vara bioekvivalenta. Endast läkemedel i sådana former och styrkor som har sina motsvarigheter hos ett generiskt läkemedel eller som utan vidare kan ersättas av generiska styrkor eller former bör omfattas av systemet. Vidare bör patenttiden på originalläkemedlet ha löpt ut.
Enligt propositionen bör läkemedelsverket bedöma vilka läkemedel som skall betraktas som likvärdiga. Det bör därvid krävas att ett synonympreparat, vars pris skall läggas till grund för beräkning av prisnedsättning, till minst 20 % försäljs för användning inom den öppna vården. De läkemedel och förpackningar som omfattas av systemet jämte de rabattgrundande priser som skall gälla skall framgå av en lista som uppdateras varje kvartal. Föredraganden anför att erfarenheterna från de länder som infört ett motsvarande system talar för att det rabattgrundande priset bör sättas något högre än försäljningspriset på den billigaste synonymen.
Läkemedelsverket föreslås kunna medge dispens från särregleringen beträffande generika, om det finns synnerliga skäl beträffande någon enskild person.
Motionerna
Under den allmänna motionstiden har väckts ett flertal motioner som allmänt tar upp frågor om lämpligheten av sådana ändringar i läkemedelsförmånerna som föreslagits eller förutskickats i budgetpropositionen. I motion Sf228 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkande 6 i denna del anförs att det är viktigt att beakta den enskildes möjligheter att även i fortsättningen få rätt till effektivast möjliga läkemedel i det individuella fallet och att Sveriges ledande ställning inom läkemedelsforskningen inte äventyras. Om dessa förutsättningar uppfylls är Socialdemokraterna beredda att medverka till besparingar också på läkemedelsområdet. Motionärerna begär ett tillkännagivande om detta. I motion So438 av Bo Holmberg m.fl. (s) yrkande 13 begärs ett tillkännagivande om att andra vägar bör prövas i syfte att minska kostnaderna i dagens system. Utgångspunkterna för ett sådant arbete bör vara att en tillfredsställande utveckling av nya läkemedel säkerställs, att konkurrensen i systemet bör skärpas när patenttiden gått ut för berört läkemedel, att den oberoende informationen utvecklas, att det tidigare inledda arbetet mellan staten och Landstingsförbundet återupptas i syfte att införa ekonomiska incitament för landstingen inom läkemedelsområdet och att genom olika insatser t.ex. vidga läkarnas ansvar bl.a. i läkemedelskommittéerna.
I motion Fi209 av Lars Werner m.fl. (v) yrkande 10 anförs att regeringen för att sänka kostnaderna för läkemedel avser att införa ett trassligt byråkratiskt förfarande och att förändringarna kommer att slå mot de svaga i samhället. Vänsterpartiet kan acceptera att det införs referenspriser för synonympreparat, men anser att förslagen till besparingar i övrigt inte bör genomföras. Motionärerna begär ett tillkännagivande om detta. Berith Eriksson m.fl. (v) motsätter sig i motion Sf252 yrkandena 1--3 att högkostnadsskyddet höjs till 1600 kr. I stället bör taket för högkostnadsskydd sättas till 1200 kr. och indexregleras.
I motion Sf235 av Ingvar Björk och Bo Nilsson (s) anför motionärerna att de förändringar av läkemedelssystemet som föreslås i budgetpropositionen betyder att den som ordineras flera läkemedel mot sin sjukdom får bära en tyngre ekonomisk börda än den som bara behöver ett läkemedel. Vidare anser motionärerna att högkostnadsskyddet bör periodiseras med ett tak för högsta kostnader t.ex. per månad eller per kvartal. Motionärerna begär ett tillkännagivande om läkemedel och högkostnadsskydd.
I motion Sf253 av Knut Wachtmeister (m) anför motionären att de förslag till ändringar av läkemedelsförmånerna som lagts fram i budgetpropositionen noga måste analyseras och utredas eftersom de kan få negativa effekter. Ett referensprissystem måste, enligt motionären, utformas så att det inte inkräktar på läkarnas fria förskrivningsrätt. Vidare bör det noga utredas hur systemet skulle slå mot patienter som exempelvis är allergiska mot vissa mediciner och mot den forskningsintensiva svenska läkemedelsindustrin. Motionären begär ett tillkännagivande om vikten av en noggrann analys av förslaget om referensprissystem för läkemedel.
Sedan ett samlat förslag till besparingar lagts fram i proposition 1991/92:151 har nya motioner väckts som innehåller alternativ till regeringens förslag till besparingar eller berör enskildheter i förslagen.
I motion Sf38 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkande 5 begärs avslag på förslaget om att varje läkemedel som köps in vid ett och samma tillfälle skall avgiftsbeläggas. I stället föreslås i yrkande 6 att egenavgiften höjs från nuvarande 90 kr. till 105 kr. för läkemedel som köps samtidigt. Besparingseffekten till följd av detta förslag beräknar motionärerna till 260 milj.kr. Motionärerna anför i denna del att de i budgetpropositionen föreslagna förändringarna av egenavgifterna kommer att drabba långtidssjuka, ofta äldre patienter och handikappade, och förslaget är därför orättvist. Motionärerna har inte någon erinran mot att högkostnadsskyddet höjs till 1600 kr. för år 1993, men föreslår att möjligheten tas bort för sjukvårdshuvudmännen att tillämpa en lägre gräns för högkostnadsskyddet, bekostad av staten, eftersom denna möjlighet leder till olika skydd för samma kostnader beroende på var man bor i landet (yrk. 7 och 8). Besparingen till följd av ett höjt och förändrat högkostnadsskydd beräknas i motionen till 250 milj.kr. per år. Motionärerna delar också regeringens uppfattning att receptfria läkemedel som huvudprincip inte bör omfattas av förmånssystemet för läkemedel och att regeringen skall kunna besluta om avsteg från denna princip (yrk. 9). Motionärerna avvisar däremot i yrkande 1 förslaget om införande av ett referensprissystem på läkemedelsområdet och anför att erfarenheter från bl.a. Tyskland visar att den föreslagna ordningen kan skapa svårigheter för små och medelstora företag att ta sig in på läkemedelsmarknaden och leder till bristande priskonkurrens genom att de flesta tillverkare lägger sig på referenspriset. Enligt motionärerna finns det en risk för att läkarnas fria förskrivningsrätt direkt eller indirekt påverkas. Motionärerna anser (yrk. 2) att i stället bör läkemedelskommittéernas ställning och möjlighet att påverka kostnadsutvecklingen på läkemedelsområdet stärkas och att målsättningen bör vara att beslutsfunktion och betalningsfunktion samordnas. Enligt motionärerna bör frågan om överförandet av kostnadsansvaret för läkemedel till sjukvårdshuvudmännen behandlas med förtur av den utredning som ser över hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering m.m. (yrk. 4). I motionen framhålls vidare att företrädare för läkemedelsindustrin har förklarat sig villiga att medverka till en allmän prissänkning på receptbelagda läkemedel på 2% räknat från den 1 juli 1992 och avstå från en väntad höjning på 2% per den 1 januari 1993. Motionärerna, som beräknar att detta skulle leda till en ytterligare besparing på 210 milj.kr. för nästa budgetår, anser att man i avvaktan på ett ordentligt genomarbetat förslag till ett nytt referensprissystem bör acceptera industrins vilja till prissänkning (yrk. 10). I motionen framhålls också betydelsen av patenttiden för läkemedel och att patenttiden har förlängts i många konkurrerande länder. I yrkande 3 i motionen begärs ett tillkännagivande om att en lagstadgad förlängning av patenttiden för läkemedel i enlighet med EG-kommissionens förslag bör kunna genomföras redan nu i svensk lagstiftning.
Motion Sf40 av Kent Carlsson sammanfaller med vad som yrkats i motion Sf38 beträffande egenavgifter vid inköp av läkemedel (yrk. 3 och 4), högkostnadsskydd (yrk. 6 och 7), prisnedsättning på receptfria läkemedel (yrk. 5) och lagstadgad förlängning av patenttiden (yrk. 2). Beträffande införandet av ett referensprissystem anför motionären att grundtanken i regeringens förslag är bra, men att den tekniska lösning som föreslås i form av ett centraliserat system hindrar fortlöpande priskonkurrens, försvårar möjligheterna att utveckla lokala terapitraditioner och kan leda till besvärliga byten av preparat för kroniker i värsta fall upp till fyra gånger per år. Enligt motionären bör läkemedelskommittéerna kunna utfärda försäkringsunderlag som styr den statliga subventioneringen av läkemedel inom det egna huvudmannaområdet. Försäkringsunderlaget skall i princip utgå från det billigaste av flera helt identiska läkemedel. Patienten bör själv helt bekosta den del av läkemedelskostnaden som överstiger den fastställda nivån och apoteken bör, om patienten så vill, ges en rätt att byta ut det dyrare läkemedlet mot ett identiskt som upptas på läkemedelskommitténs lista. Denna rätt måste dock i vissa fall kunna begränsas av den förskrivande läkaren. För att ge utrymme för att tillvarata en lokal läkemedelsterapi bör kommittéerna ges en möjlighet att i försäkringsunderlaget föra upp generiska läkemedel som är upp till 20% dyrare än det absolut billigaste helt identiska läkemedlet. De lokala läkemedelskommittéerna skall vara knutna till riksförsäkringsverket, men genom det tänkta förfarandet skapas ett antal regionala läkemedelsmarknader. Tillkännagivanden härom begärs i yrkandena 1 och 10. Motionären framhåller vidare att ett sätt att långsiktigt minska kostnaderna för läkemedel är att förbättra informationen till förskrivarna. Detta kan ske dels genom att Apoteksbolaget ger samtliga förskrivare återinformation om hur deras egen förskrivningsprofil ser ut, dels genom att man för in information i FASS om kostnaderna för olika val av läkemedel. I yrkande 8 begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om information om förskrivningsprofilen och i yrkande 9 ett tillkännagivande om att regeringen bör ta upp förhandlingar med utgivaren av FASS om införande av kostnadsjämförelser.
Övriga motioner som väckts med anledning av proposition 1991/92:151 berör delar av regeringens besparingsförslag. I motion Sf36 av Marianne Jönsson (c) anförs att regeringens förslag till ändring av egenavgifterna vid läkemedelsinköp kan komma att vålla sjuka med behov av ett flertal mediciner betydande kostnader. Motionären begär därför ett tillkännagivande om behovet av en fördelningspolitisk analys av det förändrade förmånssystemet för läkemedel och att analysen även bör omfatta ett alternativ med en egenavgift på 120 kr. och ett tillägg på 10 kr. för varje ytterligare inköpt läkemedel vid samma tillfälle. Berith Eriksson m.fl. (v) återkommer i motion Sf39 yrkande 1 till att högkostnadsskyddet skall vara 1200 kr. och indexregleras. Dessutom begär motionärerna att högkostnadsskyddet skall bestämmas till högst 300 kr. per kvartal. Motionärerna kan under denna förutsättning godta regeringens förslag till egenavgifter vid läkemedelsinköp.
Såvitt gäller det föreslagna referensprissystemet erinrar Johan Brohult och Bengt Dalström (nyd) i motion Sf37 om att läkemedelsindustrin framfört kritiska synpunkter på detta förslag och framhållit förslagets negativa konsekvenser för exportförsäljningen. Motionärerna ser det som angeläget att en utredning noggrannare kartlägger konsekvenserna av förslaget och undersöker alternativa lösningar till kostnadsbesparingar.
Såväl Marianne Jönsson (c) i motion Sf36 yrkande 2 som Berith Eriksson m.fl. (v) i motion Sf39 yrkandena 2--4 tar upp frågor kring möjligheterna att få dispens av läkemedelsverket från särreglerna för generika. I den förstnämnda motionen begärs ett tillkännagivande om att dispensförfarandet måste vara enkelt och att ett originalläkemedel, om patienten behöver ett sådant, måste kunna skrivas ut under tiden som dispensprövningen sker och utan återbetalningsskyldighet. Motionären, som understryker vikten av att styrkor och form på det generiska preparatet skall vara identiska med originalläkemedlets, anser också att utbyte av preparat på apotek inte skall kunna ske. Berith Eriksson m.fl. begär tillkännagivanden om att läkaren skall ha avgörandet om vilken medicin patienten skall ha och att detta tillhör det medicinska ansvaret. Ett utbyte av läkemedel på apotek skall enligt motionärerna inte kunna göras. Vidare skall patienten, utan att bli återbetalningsskyldig, kunna få använda ett dyrare originalläkemedel under den tid som läkemedelsverket behandlar en dispensansökan.
Utskottets bedömning
Utskottet har ingen erinran mot förslaget i proposition 1991/92:151 att prisnedsättning fr.o.m. den 1 januari 1993 skall gälla receptbelagda läkemedel under förutsättning att ett pris har fastställts av riksförsäkringsverket och att -- i den mån regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer så föreskriver -- prisnedsättning under samma förutsättning skall omfatta vissa receptfria läkemedel. Utskottet biträder också förslaget i budgetpropositionen och i motionerna Sf38 yrkande 9 och Sf40 yrkande 5 om undantag från prisnedsättning beträffande vissa receptfria läkemedel, vilket i propositionen beräknats ge en besparing på ca 60 milj.kr.
Vad beträffar kostnadsbesparingarna i övrigt delar utskottet regeringens bedömning att det är nödvändigt att göra kostnadsbesparingar inom förmånssystemet för läkemedel av den storleksordning som regeringen föreslagit. Utskottet har tillsammans med socialutskottet hållit en utfrågning om hur besparingarna bör genomföras med företrädare för socialdepartementet, riksförsäkringsverket, läkemedelsverket, läkemedelsbranschen, läkarna och handikapporganisationer. Alternativa besparingsmöjligheter har också anvisats i motioner. Vidare har yttranden från social-, närings- och lagutskotten över de olika förslag som framförts ytterligare belyst möjligheterna till besparingar.
I anledning av vad som framkommit vid utskottets beredning av ärendet har utskottet kommit fram till ett annat förslag för att skydda människor med stort behov av läkemedel. Utskottet föreslår att egenavgiften i stället höjs till 120 kr., men att tillägget för varje ytterligare samtidigt inköpt läkemedel begränsas till 10 kr. Besparingen på grund av denna höjning kan beräknas till ca 500 milj.kr. Vad gäller högkostnadsskyddet har utskottet ingen erinran mot att detta höjs till 1600 kr. fr.o.m. den 1 januari 1993. I samband därmed bör emellertid möjligheterna för huvudmännen att själva bestämma om ett lägre kostnadstak ändras så att staten inte får bära några kostnader för detta. Genom en sådan ändring av högkostnadsskyddet uppstår en ytterligare besparing på läkemedelsutgifterna som kan beräknas till 200 milj.kr. per år och 100 milj.kr. för nästa budgetår. Vad utskottet anfört om högkostnadsskydd bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna med anledning av propositionen och motionerna Sf38 yrkandena 7 och 8 och Sf40 yrkandena 6 och 7. Utskottets ställningstagande innebär att motionerna Sf38 yrkandena 5 och 6, Sf40 yrkandena 3 och 4, Fi209 yrkande 10, Sf228 yrkande 6 i denna del och So438 yrkande 13 i denna del bör avslås, ävensom motionerna Sf235, Sf252 yrkandena 1--3 och Sf39 yrkande 1, vilka tar upp frågor om högkostnadsskyddets utformning. I fråga om högkostnadsskyddet vill utskottet erinra om att frågan om dettas framtida utformning för närvarande behandlas inom merkostnadskommittén (S1990:04).
Vad härefter gäller förslaget om att införa ett referensprissystem har utskottet stor förståelse för att det är nödvändigt att skapa en starkare ekonomisk medvetenhet om kostnaderna för läkemedel och att det behövs ett system som tvingar fram en vidgad användning av generiska läkemedel. Den kritik som läkemedelsbranschen framfört mot ett sådant system har i väsentliga delar återgetts och bemötts i näringsutskottets yttrande. Näringsutskottet har framhållit att regeringens förslag torde kunna tillgodose det angelägna syftet att begränsa försäkringens kostnader för läkemedel utan alltför stora negativa effekter för läkemedelsindustrin. Det förhållandet att de för läkemedelsindustrin negativa effekterna av förslaget inträder först på längre sikt talar dessutom för att branschen härigenom får vissa möjligheter att på lämpligt sätt anpassa sig till det nya systemet, t.ex. avseende prissättning och produktutformning. Näringsutskottet har samtidigt betonat vikten av en noggrann uppföljning av förslagets effekter från berörda myndigheters sida, inte minst när det gäller industriföretagens forskningverksamhet. En sådan uppföljning borde även kunna innefatta frågor om konkurrens och marknadsstruktur, liksom frågor om utrikeshandel. Näringsutskottet erinrar i detta sammanhang om möjligheten att den samrådsgrupp som har inrättats för införande av reformen -- och i vilken företrädare för industrin ingår -- kan ges i uppdrag att fortlöpande studera även dessa effekter. Skulle den tilltänkta uppföljningen av systemet visa upp negativa effekter av den omfattning som industrin befarar utgår näringsutskottet från att regeringen vidtar lämpliga åtgärder.
Socialförsäkringsutskottet, som delar denna uppfattning, ansluter sig till vad näringsutskottet sålunda anfört och anser att ett referensprissystem skall införas. En utvärdering bör lämpligen ske inom en tvåårsperiod. Med det föreslagna systemet skapas förutsättningar att uppnå en rimlig kostnadsnivå för sjukförsäkringen. Att som hävdats i motion Sf38 genom informella förhandlingar med läkemedelsbranschen uppnå de önskvärda kostnadsbesparingarna bedömer utskottet inte möjligt. Utskottet avstyrker med det anförda bifall till motionerna Sf228 yrkande 6 i denna del, So438 i denna del, Sf253, Sf37 och Sf38 yrkandena 1 och 10 och Sf40 yrkande 1 i denna del.
I motionerna Sf36 yrkande 1, Sf39 yrkandena 2--4 och Sf40 yrkande 10 har riktats kritik mot utformningen av förslaget när det gäller utbyte av läkemedel på apotek och dispensförfarandet. I motion Sf40 yrkande 1 har utformningen av förslaget även kritiserats för att det är centralistiskt och försvårar möjligheterna att utveckla den lokala terapitraditionen. Utskottet vill med anledning härav framhålla att de rutiner som avses bli skapade för att göra det möjligt för patienten att byta ut ett förskrivet läkemedel mot ett originalpreparat eller ett annat likvärdigt läkemedel måste utformas så att den förskrivande läkaren alltid behåller det fulla ansvaret för den valda terapin. Eftersom riksförsäkringsverkets lista över referenspriser endast skall reglera kostnadsfördelningen mellan patient och försäkring och avsikten är att den skall skapa starkare incitament för den enskilde att påverka terapivalet blir val av läkemedel en fråga som måste klaras av i en dialog mellan läkare och patient. Detta innebär samtidigt att läkemedelskommittéernas möjlighet att medverka till lokala läkemedelsterapier i princip inte inskränks. Att priserna på läkemedel tillåts påverka val av läkemedelsterapi är inget nytt eftersom läkemedelskommittéerna som en bland flera faktorer tar hänsyn till läkemedlets pris. Motionerna Sf36 yrkande 1, Sf39 yrkandena 2--4 och Sf40 yrkande 1 i denna del och yrkande 10 avstyrks i vad de inte tillgodoses med vad utskottet anfört.
Ett särskilt problem som har samband med det föreslagna referensprissystemet har lyfts fram av lagutskottet, nämligen vid vilken tidpunkt en förlängd effektiv patenttid för läkemedel kan bli gällande för Europa. Den föreslagna särregleringen för läkemedel som har generiska motsvarigheter skall enligt propositionen ses mot bakgrund av ett inom EG framlagt förslag till en rådsförordning om utökad patenttid för läkemedel. Som framgår av lagutskottets yttrande måste lagstiftningsåtgärder i syfte att utöka den effektiva patenttiden för läkemedel ske i takt med utvecklingen dels inom den europeiska patentorganisationen, dels på EES-området. Utskottet utgår i likhet med lagutskottet från att regeringen så snart den internationella utvecklingen medger det lägger fram en proposition med förslag till de erforderliga lagändringarna och också aktivt verkar för att reglerna i EG-förordningen sedan den väl antagits snarast möjligt blir gällande också inom EES. Utskottet förutsätter också att regeringen försöker påskynda medlemsstaternas ratificering av ändringen i den Europeiska patentkonventionen. Med det anförda får motionerna Sf38 yrkande 3 och Sf40 yrkande 2 anses besvarade.
Med anledning av vad som anförts i motionerna Sf38 yrkande 2 och Sf40 yrkandena 1 i denna del, 8 och 9 om läkemedelskommittéernas roll och ökade informationsinsatser vill utskottet framhålla att utskottet ser stora möjligheter att genom ökad information och rekommendationer skapa mera långsiktiga förutsättningar för att läkemedelskostnaderna hålls nere. Läkemedelskommittéerna har här varit av stor betydelse för att få ner kostnaderna för läkemedel inom den slutna vården och även försök inom den öppna vården där kommittéerna återfört information till de enskilda läkarna om deras förskrivningsprofiler har visat sig framgångsrika. En utveckling av kommittéernas roll i samarbete med berörda myndigheter, Apoteksbolaget, läkarna och läkemedelsindustrin skulle sannolikt kunna ge stora besparingar inom läkemedelsområdet och utskottet anser att regeringen bör ta ett initiativ i denna fråga. Det är då viktigt att utvecklingen följs upp noga och att en utvärdering sker vid bestämda tidpunkter. Det anförda bör riksdagen med anledning av motionerna Sf38 och Sf40 i dessa delar som sin mening ge regeringen till känna.
Vad slutligen gäller yrkandena i motionerna Sf38 och So438 om att sjukvårdshuvudmännen skall överta det direkta kostnadsansvaret för läkemedel inom den öppna hälso- och sjukvården erinrades i proposition 1991/92:19 om ersättningar till sjukvårdshuvudmännen om att staten och sjukvårdshuvudmännen kommit överens om att snarast påbörja överläggningar med inriktning på att nå en överenskommelse senare under år 1991. På förslag av utskottet i betänkande SfU3 gav emellertid riksdagen regeringen till känna att läkemedelsfrågorna skulle ges en skyndsam behandling i den kommande större översynen av hälso- och sjukvården och att någon överföring av läkemedelsansvaret till sjukvårdshuvudmännen inte skulle ske innan frågan var ytterligare beredd. Utskottet anser med hänsyn till att riksdagen redan uttalat att behandlingen skall ske skyndsamt att någon åtgärd med anledning av motionerna Sf38 yrkande 4 och So438 yrkande 13 i denna del inte behövs.
Bruttoutgiften under anslagsposten läkemedel har i budgetpropositionen beräknats till 8229 milj.kr., vilket motsvarar ett anslagsbelopp på 1234 milj.kr. Med de besparingar utskottet föreslagit ovan kan bruttoutgifterna beräknas till ett 200 milj.kr. lägre belopp, vilket motsvarar ett anslagsbelopp på 1204 milj.kr.
Tandvård
Den allmänna tandvårdsförsäkringen, som infördes år 1974, ingår i sjukförsäkringen. De grundläggande bestämmelserna om tandvårdsförsäkringen finns i 2kap. 3§ lagen (1962:381) om allmän försäkring. Försäkringen omfattar tandvård som meddelas vid folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg eller lämnas av tandläkare som är uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. Ersättning utges enligt grunder som regeringen fastställer efter förslag av riksförsäkringsverket. Grunderna är intagna i tandvårdstaxan (1973:638). Taxans giltighet är begränsad i tiden, och den nuvarande taxan gäller längst till utgången av juni 1992. Försäkringen omfattar inte tandvård åt försäkrad som inte fyller minst 20 år under det år behandlingen påbörjas. Barn och ungdomar under 20 års ålder har rätt till avgiftsfri tandvård genom landstingens folktandvård.
Tandvårdstaxan innehåller bestämmelser om de högsta belopp som en tandläkare får tillgodogöra sig. Arvode utgår i allmänhet per behandlingsåtgärd (s.k. styckepris) men kan i vissa fall utgå efter tidsåtgång.
Tandvårdsförsäkringen ersätter enligt 6 och 7§§ tandvårdstaxan fr.o.m. den 1 juli 1991 kostnaderna för vuxnas tandvård med 40% upp till 3000 kr., med 50% av kostnaderna i intervallet 3000 till 7000 kr. och med 75% av kostnader därutöver. Med kostnader avses såväl arvode som kostnader för ädla metaller och annat material som har använts i tandtekniskt arbete. Den del av kostnaderna som inte täcks av tandvårdsersättningen betalas av den försäkrade genom patientavgift. I fall som anges i 9 § tandvårdstaxan ersätter försäkringen hela kostnaden för tandvården.
I budgetpropositionen har framhållits att försäkringsutgifterna för tandvård under senare år ökat mer än beräknat samtidigt som enighet råder om att tandhälsan blivit allt bättre för övervägande delen av befolkningen. Utgiftsökningen bedöms ha många orsaker av vilka den nuvarande prestationsinriktade tandvårdstaxan sannolikt är en. För att motverka utgiftsutvecklingen har, framhåller föredragande statsrådet, under de senaste åren ett flertal åtgärder vidtagits av regeringen och riksförsäkringsverket, och parallellt med detta har mer långsiktiga och övergripande förändringar i tandvårdsförsäkringen diskuterats och övervägts. Det har dock ansetts nödvändigt att utreda och överväga sådana förändringar ytterligare. För att skaffa underlag för ett ställningstagande har regeringen inhämtat riksdagens medgivande till att få starta försöksverksamhet med syfte att bl.a. pröva olika system för ersättning från försäkringen till huvudmännen med utgångspunkt från att ersättningen beräknas efter ett visst belopp per individ som omfattas av försöket. Föredragande statsrådet anser att det är angeläget att arbetet med att utforma en tandvårdsförsäkring och tandvårdstaxa som bättre svarar mot nuvarande och framtida tandhälsosituation inte vilar i avvaktan på resultatet av försöksverksamheten utan att arbetet måste intensifieras. Han avser därför att på lämpligt sätt låta utreda detta under år 1992.
I budgetpropositionen har vidare angivits att, i avvaktan på att utrednings- och utvecklingsarbetet på tandvårdsområdet skall ge ett tillräckligt underlag för ett ställningstagande till nödvändiga och långsiktiga ändringar inom tandvårdsförsäkringen, åtgärder krävs på kort sikt för att motverka ytterligare utgiftsökningar för försäkringen. Regeringen bedömer det därför nödvändigt att minska försäkringens utgifter för tandvård med ca 580 milj.kr. för budgetåret 1992/93. I första hand anges att utgiftsreduktionen bör ske genom en ökad självrisk men att även andra modeller kan komma att bli aktuella. Inriktningen på besparingen bör dock inte få en sådan utformning att nuvarande högkostnadsskydd försämras påtagligt.
Bruttoutgifterna för tandvård har i budgetpropositionen beräknats till 3758 milj.kr., vilket motsvarar ett anslagsbelopp på 564 milj.kr. Vid beräkningen har beaktats att regeringen avser att vidta ändringar i ersättningsreglerna fr.o.m. den 1 juli 1992, vilket beräknas minska utgifterna med 580 milj.kr. I kompletteringspropositionen (del I, bilaga I:2) anges att de förändringar som avses är dels en sänkning av ersättningsnivån i kostnadsintervallet 0--2999 kr. från 40% till 30%, dels en sänkning av försäkringens ersättning för ädla metaller som ingår i tandtekniskt arbete till hälften.
Utskottet behandlar i detta sammanhang tre motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1992, som rör besparingarna inom tandvården. I motion Sf228 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) framhåller motionärerna att folktandvårdens uppbyggnad och den fria tandvård som genom den erbjuds alla barn och ungdomar samt införandet av tandvårdsförsäkringen medfört en dramatisk förbättring av tandhälsan hos befolkningen. Utvecklingen på tandvårdsområdet och inom försäkringen kräver enligt motionärerna fortlöpande uppmärksamhet för att göra verksamheten bättre och för att uppnå kostnadseffektivitet i försäkringen, och de är mot den bakgrunden beredda att medverka till kommande kostnadsbesparingar inom tandvårdsförsäkringen. Detta förutsätter dock att besparingarna blir rättvisa, inte äventyrar folkhälsan och att den fria barn- och ungdomstandvården inte hotas. Motionärerna begär (yrkande 6 delvis) ett tillkännagivande om det anförda. I motion Fi209 av Lars Werner m.fl. (v) anser motionärerna att den i budgetpropositionen aviserade besparingen på ca 580 milj.kr. i tandvårdsförsäkringen särskilt kommer att drabba de personer som har ett större behov av tandvård än normalt, exempelvis människor som har sjukdomar där tänderna är särskilt drabbade. Motionärerna anser att förslaget om ökad självrisk i tandvårdsförsäkringen skall avvisas, och de begär ett tillkännagivande om detta (yrkande9). Ingvar Björk och Bo Nilsson (s) kritiserar också, i motion Sf234, de i budgetpropositionen aviserade inskränkningarna i tandvårdsförsäkringen. De anför att många människor har ett större behov av tandvård än genomsnittsbefolkningen, och att sjukdomar och funktionshinder med eller utan medicinering kan påverka tandstatusen. Om man urholkar tandvårdsförsäkringen drabbas dels människor med låga inkomster, dels människor med extra stort tandvårdsbehov, och motionärerna anser att det blir i det närmaste omöjligt att undvika att drabba dessa grupper hur man än ändrar högkostnadsskyddet och att spareffekten troligen kommer att bli mycket liten. De begär ett tillkännagivande om det anförda.
Utskottet, som vill framhålla betydelsen bl.a. av den fria barn- och ungdomstandvården för att på lång sikt spara tandvårdskostnader, delar uppfattningen i propositionerna att åtgärder krävs för att även på kort sikt motverka ytterligare utgiftsökningar för tandvårdsförsäkringen i avvaktan på resultatet av pågående och förestående utrednings- och utvecklingsarbete på tandvårdsområdet. De i kompletteringspropositionen aviserade åtgärderna -- sänkning av ersättningsnivån i det lägsta kostnadsintervallet till 30% och sänkning av försäkringens ersättning för ädla metaller som ingår i tandtekniskt arbete till hälften av vad som tidigare utgått -- får enligt utskottets mening anses godtagbara. Motion Sf228 yrkande 6 i denna del kan därmed anses tillgodosedd, och utskottet avstyrker med det anförda bifall till motionerna Fi209 yrkande 9 och Sf234. Utskottets ställningstagande innebär att medel till anslagsposten bör beräknas i enlighet med propositionen.
Tandvårdsförsäkringen betalar hela kostnaden för sådan behandling som anges i 9 § tandvårdstaxan. Enligt paragrafens första stycke gäller detta 1. behandling som görs till följd av medfödd missbildning i käkområdet eller ansiktet, såvida inte missbildningen är av endast ringa omfattning, 2. behandling av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller ansiktet, 3. behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot dentala material, 4. behandling av tandskada på epileptiker som uppkommit vid epileptiskt anfall eller 5. behandling som görs till följd av muntorrhet på grund av strålbehandling eller Sjögrens syndrom.
Alla typer av odontologisk behandling ersätts. Kravet är dock att behandlingsbehovet skall ha ett direkt samband med den medfödda missbildningen, förvärvade defekten etc.
Berith Eriksson m.fl. (v) anför i motion Sf252 att många människor som en följd av kroniska sjukdomar eller negativ inverkan av läkemedel har stora problem med tänderna, vilket leder till avsevärda kostnader för tandvård. Motionärerna anser att förebyggande och behandlande tandvård för patienter i sådana riskgrupper skall vara avgiftsfri för patienten, och de begär ett tillkännagivande härom (yrkande9).
Som utskottet ovan angivit krävs åtgärder även på kort sikt för att motverka ytterligare utgiftsökningar för tandvårdsförsäkringen. Utskottet anser sig i detta läge inte kunna förorda några ökningar av försäkringens utgifter på sätt begärs i motion Sf252 yrkande 9, och utskottet avstyrker bifall till motionsyrkandet.
Ingbritt Irhammar och Bengt Kindbom (c) kritiserar i motion Sf264 de förändringar som riksförsäkringsverket gjort i sina föreskrifter såvitt avser implantatprotetik (käkbensförankrade broar), och som innebär att vid enstaka tandförlust framför kindtänderna ersättning medges endast om implantatet omges av två helt intakta tänder och att vid partiell tandlöshet för ersättning krävs total tandlöshet bakom första framtanden på en sida, total tandlöshet i fronten från kindtand till kindtand i överkäken eller underkäken eller total tandförlust bakom hörntänderna på båda sidorna i en käke. Motionärerna anser att i den översyn av tandvårdsförsäkringen som aviserats bör tillses att önskvärda besparingar fördelas mera rättvist över samtliga som behöver tandvård och utan att implantatpatienterna diskrimineras på det sätt som motionärerna anser skett. De begär ett tillkännagivande om behovet av en justering i tandvårdsförsäkringen som motverkar diskriminering av implantatpatienter.
Som anges ovan avser föredragande statsrådet att under år 1992 på lämpligt sätt låta utreda frågan om hur en tandvårdsförsäkring och tandvårdstaxa som bättre svarar mot nuvarande och framtida tandhälsosituation skall utformas. Utskottet utgår från att även den typ av frågor som tas upp i motion Sf264 kommer att beröras i detta sammanhang och anser inte att motionen påkallar någon åtgärd av riksdagen.
Anslaget D 1 Bidrag till sjukförsäkringen
I budgetpropositionen har de totala sjukförsäkringsutgifterna med hänvisning till de olika anslagsposter som redovisats ovan beräknats till 37921 milj. kr. för nästa budgetår, vilket motsvarar ett bidrag till sjukförsäkringen på 5767 milj. kr. Som nämnts under avsnittet Sjukpenning inkl. frivillig sjukpenning skall emellertid anslagsposten för sådana ändamål ökas med 260 milj. kr. i enlighet med vad som anförts i kompletteringspropositionen del I bil. I:3. Till följd av den ökade besparing på läkemedelsförmånerna om 200 milj. som beräknas uppkomma till följd av utskottets förslag kan anslaget å andra sidan minskas med 30 milj. kr. Anslaget Bidrag till sjukförsäkringen bör därför beräknas till 5 997 000 000 kr.
Riksförsäkringsverket
Riksdagen har till anslaget B 1 Riksförsäkringsverket för budgetåret 1992/93 anvisat ett förslagsanslag på 442684000 kr. på förslag av utskottet i betänkande SfU8. Försvarsutskottet har därefter i betänkande FöU12 föreslagit att ytterligare 4238000 kr. skall anvisas till anslaget.
I kompletteringspropositionen del I bil. I:3 föreslås att till anslaget skall anvisas ytterligare 18300000 kr. avseende kostnader för utredningsarbete och försöksverksamhet på ADB-området. Utskottet har ingen erinran mot detta förslag.
Hemställan
1. beträffande egenavgiften för läkemedel att riksdagen med anledning av propositionerna 1991/92:100 och 1991/92:151 och motionerna 1991/92:Sf36 yrkande 2, 1991/92:Sf38 yrkande 7--9 och 1991/92:Sf40 yrkande 5--7 och med avslag på motionerna 1991/92:Sf38 yrkandena 5 och 6, 1991/92:Sf39 yrkande 1 och 1991/92:Sf40 yrkandena 3 och 4, 1991/92:Fi209 yrkande 10, 1991/92:Sf228 yrkande 6 i denna del, 1991/92:Sf252 yrkandena 1--3, 1991/92:Sf235 och 1991/92:So438 yrkande 13 i denna del dels antar det i proposition 1991/92:100 framlagda förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. med den ändringen att i 3 och 5 §§ talet "90" byts till "120" och i 3 § talet "30" byts till "10", dels antar 3§ första stycket i det i proposition 1991/92:151 framlagda förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. med den ändringen att talet "90" byts till "120" och talet "30" till "10", dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, res. 1 (s)
2. beträffande nya regler för prisnedsättning och kostnadsfrihet att riksdagen med bifall till proposition 1991/92:151 och med avslag på motionerna 1991/92:Sf36 yrkande 1, 1991/92:Sf37, 1991/92:Sf38 yrkandena 1 och 10, 1991/92:Sf39 yrkandena 2--4, 1991/92:Sf40 yrkandena 1 i denna del och 10, 1991/92:Sf228 yrkande 6 i denna del, 1991/92:So438 yrkande 13 i denna del och 1991/92:Sf253, dels antar det i propositionen framlagda förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. i vad förslaget inte berörts ovan under moment 1, dels godkänner de riktlinjer för prisnedsättning och kostnadsfrihet i fråga om läkemedel som beskrivits i propositionen, dels lägger propositionen i övrigt till handlingarna, res. 2 (s)
3. beträffande patent att riksdagen avslår motionerna 1991/92:Sf38 yrkande 3 och 1991/92:Sf40 yrkande 2,
4. beträffande läkemedelskommittéer m.m. att riksdagen med anledning av motionerna 1991/92:Sf38 yrkande 2 och 1991/92:Sf40 yrkandena 1 i denna del och 8 och 9 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
5. beträffande utredning om kostnadsansvaret för läkemedel
att riksdagen avslår motionerna 1991/92:Sf38 yrkande 4 och 1991/92:So438 yrkande 13 i denna del.
6. beträffande besparingar inom tandvårdsförsäkringen att riksdagen avslår motionerna 1991/92:Sf228 yrkande 6 i denna del, 1991/92:Sf234 och 1991/92:Fi209 yrkande9, res. 3 (nyd)
7. beträffande avgiftsfri tandvård vid vissa sjukdomar att riksdagen avslår motion 1991/92:Sf252 yrkande9,
8. beträffande tandvårdsersättning vid implantat att riksdagen avslår motion 1991/92:Sf264,
9. beträffande bidrag till sjukförsäkringen att riksdagen med anledning av proposition 1991/92:100 och proposition 1991/92:150 del I bil. 1:3 till Bidrag till sjukförsäkringen för budgetåret 1992/93 anvisar ett förslagsanslag på 5997000000 kr. res. 4 (s) - villk. 1
10. beträffande riksförsäkringsverket att riksdagen till Riksförsäkringsverket för budgetåret 1992/93 utöver vad som tidigare anvisats av riksdagen (1991/92:SfU8, rskr. 232) och vad som föreslagits i betänkande 1991/92:FöU12 anvisar ett förslagsanslag på 18300000 kr.
Stockholm den 26 maj 1992
På socialförsäkringsutskottets vägnar
Gullan Lindblad
I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Doris Håvik (s), Margit Gennser (m), Birgitta Dahl (s), Sigge Godin (fp), Börje Nilsson (s), Hans Dau (m), Nils-Olof Gustafsson (s), Pontus Wiklund (kds), Leif Bergdahl (nyd), Margareta Israelsson (s), Maud Björnemalm (s), Liselotte Wågö (m), Widar Andersson (s) och Rune Backlund (c).
Reservationer
1. Egenavgiften för läkemedel (mom. 1)
Doris Håvik, Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Margareta Israelsson, Maud Björnemalm och Widar Andersson (alla s) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 14 börjar med "I anledning" och slutar med "(S 1990:04)" bort ha följande lydelse:
Vad som framförts vid utskottets beredning av ärendet har övertygat utskottet om att de förslag som i besparingssyfte lagts fram av regeringen beträffande egenavgiften och referensprissystem inte är bra. Främst beror detta på förslagens fördelningspolitiska inriktning. De föreslagna besparingarna kommer i allt väsentligt att rikta sig mot kroniskt sjuka, äldre personer och övriga som har stort behov av läkemedel, medan den stora delen av befolkningen som endast sporadiskt behöver ett läkemedel i stort sett inte berörs av besparingarna eftersom de kan köpa ut sitt läkemedel till samma pris som tidigare. Utskottet föreslår därför att egenavgiften i stället höjs till 105 kr. Besparingen på grund av denna höjning kan beräknas till 260 milj.kr. Vad gäller högkostnadsskyddet har utskottet ingen erinran mot att detta höjs till 1600 kr. fr.o.m. den 1 januari 1993. I samband därmed bör emellertid möjligheterna för huvudmännen att själva bestämma om ett lägre kostnadstak ändras så att staten inte får bära några kostnader för detta. Härigenom uppstår en ytterligare besparing på läkemedelsutgifterna som kan beräknas till 250 milj.kr. per år, varav 125 milj.kr. för nästa budgetår. Vad utskottet anfört i dessa delar bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna med bifall till motionerna Sf38 yrkandena 5--8 och Sf40 yrkandena 3, 4, 6 och 7 och med anledning av motionerna Sf228 yrkande 6 i denna del, So438 yrkande 13 i denna del och Sf235 i denna del. Utskottets ställningstagande innebär att motionerna Sf252 yrkandena 1--3, Sf235 i denna del och Sf39 yrkande 1, som tar upp frågor om högkostnadsskyddets utformning, avstyrks. I fråga om högkostnadsskyddet vill utskottet erinra om att frågan om dettas framtida utformning behandlas inom merkostnadskommittén (S 1990:04).
dels att moment 1 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
1. beträffande egenavgiften för läkemedel att riksdagen med bifall till motionerna 1991/92:Sf38 yrkandena 5--9 och 1991/92:Sf40 yrkandena 3--7 och med anledning av motionerna 1991/92:Sf228 yrkande 6 i denna del, 1991/92:So438 yrkande 13 i denna del och 1991/92:Sf235 samt med avslag på propositionerna 1991/92:100 och 1991/92:151 och motionerna 1991/92:Sf36 yrkande 2, 1991/92:Sf39 yrkande 1, 1991/92:Fi209 yrkande 10 och 1991/92:Sf252 yrkandena 1--3.
dels antar det i propositionen 1991/92:100 framlagda förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. med den ändringen att 3 § första stycket skall ha följande lydelse:
I andra fall än som avses i 2 och 2 a §§ skall det fastställda priset för samtidigt på grund av sjukdom förskrivna och inköpta läkemedel sättas ned med hela det belopp som överstiger 105 kronor. Om en förskrivning är avsedd att expedieras mer än en gång, gäller nedsättningen köpesumman vid varje avsett expeditionstillfälle. Vid beräkning av prisnedsättningen beaktas inte den avgift som kan ha uttagits för expedition av telefonförskrivna läkemedel.
och i 5 § talet "90" byts till "105"
dels antar 3§ första stycket i det i bilaga 3 såsom Reservanternas förslag betecknade förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.
2. Nya regler för prisnedsättning och kostnadsfrihet (mom. 2)
Doris Håvik, Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Margareta Israelsson, Maud Björnemalm och Widar Andersson (alla s) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 15 börjar med "Vad härefter" och på s. 16 slutar med "utskottet anfört" bort ha följande lydelse:
Särskilt stark kritik har riktats såväl från pensionärs- och handikapporganisationernas som läkemedelsbranschens sida mot förslaget att införa ett referensprissystem från den 1 januari 1993. Utskottet har i och för sig förståelse för att det är nödvändigt att skapa en starkare ekonomisk medvetenhet om samhällets kostnader för läkemedel och att ett system som tvingar fram en vidgad användning av generiska läkemedel kan vara ett incitament härför. Det förslag till nytt system som lagts fram innebär emellertid en omständlig centralbyråkratisk ordning som kan vålla oro och problem för patienterna och merarbete för läkarna när deras förskrivningar ifrågasätts.
Ett särskilt problem som har samband med det föreslagna referensprissystemet har lyfts fram av lagutskottet, nämligen vid vilken tidpunkt en förlängd effektiv patenttid för läkemedel kan bli gällande för Europa. Den föreslagna särregleringen för läkemedel som har generiska motsvarigheter skall enligt propositionen ses mot bakgrund av ett inom EG framlagt förslag till en rådsförordning om utökad patenttid för läkemedel. Som framgår av lagutskottets yttrande måste lagstiftningsåtgärder i syfte att utöka den effektiva patenttiden för läkemedel ske i takt med utvecklingen dels inom den europeiska patentorganisationen, dels på EES-området. Av den redogörelse som lagutskottet lämnat om återstående arbete på detta område framgår att det är högst osäkert om någon ändring kan ske före den 1 januari 1993. Dessutom kommer ändringen endast att ha betydelse för nytillkommande läkemedel.
Ett alternativ skulle enligt utskottets uppfattning kunna vara att på frivillig väg söka genomföra ytterligare besparingar på läkemedelsområdet. Som bl.a. framgår av näringsutskottets yttrande befarar den svenska läkemedelsindustrin -- mot bakgrund av att 80 % av industrins omsättning hänför sig till utlandet och priset på hemmamarknaden är styrande vid prisförhandlingarna på exportmarknaden -- att ett referensprissystem medför att läkemedelsindustrins lönsamhet kommer att beskäras. Detta ger minskade möjligheter att finansiera forskningen, vilket i sin tur leder till att de svenska läkemedelsföretagen kommer att förlora sin position på den internationella marknaden. Branschen kan därför, om föreslaget referensprissystem inte införs, tänka sig att under år 1993 frysa prisnivån i avvaktan på resultatet av en utredning om förslagets effekter. Motionsledes har även framhållits att företrädare för branschen under samma förutsättningar förklarat sig villiga att medverka till en allmän prissänkning på 2 % räknat från den 1 juli i år. Besparingseffekten härav kan enligt nya uppgifter beräknas uppgå till minst 300 milj.kr. för nästa budgetår. Utskottet, som noterar att det föreslagna referensprissystemet är avsett att träda i kraft först den 1 januari 1993, vilket tidsmässigt ger regeringen möjlighet att återkomma i frågan till riksdagen under hösten, anser att den tid som står till förfogande fram till dess bör kunna utnyttjas av regeringen för att undersöka en sådan alternativ besparingsmöjlighet. Det föreliggande förslaget om ett referensprissystem bör därför avslås av riksdagen.
dels att moment 2 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
2. beträffande nya regler för prisnedsättning och kostnadsfrihet
att riksdagen med bifall till motionerna 1991/92:Sf38 yrkandena 1 och 10 och 1991/92:Sf40 yrkandena 1 i denna del och 10 och med anledning av motionerna 1991/92:Sf228 yrkande 6 i denna del, 1991/92:So438 yrkande 13 i denna del, 1991/92:Sf253, 1991/92:Sf36 yrkande 1, 1991/92:Sf37 och 1991/92:Sf39 yrkandena 2--4 samt med avslag på proposition 1991/92:151,
dels antar det i bilaga 3 såsom Reservanternas förslag betecknade förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m., i vad förslaget inte berörts ovan under moment 1.
dels godkänner de riktlinjer för prisnedsättning och kostnadsfrihet i fråga om läkemedel som beskrivits i propositionen utom de delar som rör referensprissystem,
dels lägger propositionen i övrigt till handlingarna,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.
3. Besparingar inom tandvårdsförsäkringen (mom. 6)
Leif Bergdahl (nyd) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 19 börjar med "Utskottet, som" och slutar med "med propositionen" bort ha följande lydelse:
I motionerna Fi209 yrkande 9 och Sf234 har framhållits risken för att den i budgetpropositionen aviserade besparingen i tandvårdsförsäkringen genom en ökad självrisk kommer att drabba de personer som har ett större behov av tandvård än normalt. Enligt utskottets uppfattning bör en av de åtgärder som regeringen enligt kompletteringspropositionen avser att vidta, nämligen att sänka ersättningsnivån i kostnadsintervallet 0--2999 kr. till 30%, inte genomföras, och riksdagen bör som sin mening ge regeringen detta till känna.
dels att moment 6 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
6. beträffande besparingar inom tandvårdsförsäkringen att riksdagen med anledning av motionerna 1991/92:Sf234 och 1991/92:Fi209 yrkande9 och med avslag på motion 1991/92:Sf228 yrkande 6 i denna del som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
4. Bidrag till sjukförsäkringen (mom. 9)
Under förutsättning av bifall till reservation 1
Doris Håvik, Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Margareta Israelsson, Maud Björnemalm och Widar Andersson (alla s) anser att moment 9 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
9. beträffande bidrag till sjukförsäkringen att riksdagen med bifall till proposition 1991/92:100 och proposition 1991/92:150 del I bil. I:3 till Bidrag till sjukförsäkringen för budgetåret 1992/93 anvisar ett förslagsanslag på 6027000000 kr.
Särskilt yttrande
Besparingar inom tandvårdsförsäkringen (mom. 6)
Doris Håvik, Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Margareta Israelsson, Maud Björnemalm och Widar Andersson (alla s) anför:
I likhet med motionärerna i motion Sf228 vill vi framhålla den stora betydelsen av folktandvårdens uppbyggnad och av den fria tandvård som genom folktandvården erbjuds alla barn och ungdomar. Den sammanhållna barn- och ungdomstandvården har enligt vår uppfattning starkt bidragit till att tandhälsan hos befolkningen dramatiskt förbättrats. Vi utgår från att betydelsen av de nämnda faktorerna även i fortsättningen kommer att beaktas och har därför inte anledning att nu reservera oss i frågan.
I proposition 1991/92:100 framlagt lagförslag
Bilaga 1
I proposition 1991/92:151 framlagt lagförslag Bilaga 2
Av Reservanterna framlagt lagförslag Bilaga 3
Förslag till
Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.
Härigenom föreskrivs att 1, 2, 3 och 9 §§ lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Reservanternas förslag
1 §1
Läkemedel, för vilka Receptbelagda läkemedel och
recept har utfärdats av vissa receptfria läkemedel,
läkare eller tandläkare, som har förskrivits av
skall på apotek läkare eller tandläkare,
tillhandahållas skall på apotek
kostnadsfritt eller till tillhandahållas
nedsatt pris enligt vad nedan kostnadsfritt eller till
sägs. nedsatt pris enligt vad nedan
sägs.
Med läkemedel förstås i denna lag sådana för människor avsedda varor, på vilka läkemedelsförordningen (1962:701) skall tillämpas.
Om inte annat föreskrivs avses med läkare och tandläkare den som är behörig att i Sverige utöva yrket.
I smittskyddslagen (1988:1472) finns föreskrifter om att läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten.
2 §
Den som lider av långvarig och allvarlig sjukdom har rätt att utan kostnad få läkemedel, om regeringen har bestämt att sjukdomen skall berättiga till detta. Regeringen skall för varje sådan sjukdom även bestämma vilka läkemedel som skall tillhandahållas kostnadsfritt.
Havande eller ammande kvinna samt barn har rätt att erhålla skyddsläkemedel utan kostnad i den utsträckning regeringen bestämmer.
För kostnadsfrihet enligt
denna paragraf
förutsätts att det
för läkemedlet har
fastställts ett pris i den
ordning som anges i 3 §
tredje stycket.
1 Senaste lydelse 1989:298.
Nuvarande lydelse Reservanternas förslag
3 §2
I andra fall än som avses i 2 och 2 a §§ skall det fastställda priset för samtidigt på grund av sjukdom förskrivna och inköpta läkemedel sättas ned med hela det belopp som överstiger 105 kronor. Om en förskrivning är avsedd att expedieras mer än en gång, gäller nedsättningen köpesumman vid varje avsett expeditionstillfälle. Vid beräkning av prisnedsättningen beaktas inte den avgift som kan ha uttagits för expedition av telefonförskrivna läkemedel.
Bestämmelserna i första stycket tillämpas även när skyddsläkemedel i annat fall än som avses i 2 § andra stycket förskrivs till havande eller ammande kvinna eller till barn.
Från prisnedsättning Med det fastställda priset
enligt denna paragraf kan enligt första stycket avses
regeringen undanta ett visst ett pris som har
läkemedel eller en viss fastställts av
grupp av läkemedel som riksförsäkringsverket.
avses i första stycket. Om ett pris inte har
fastställts på ett
läkemedel i denna ordning
omfattas läkemedlet inte av
prisnedsättning.
Regeringen eller den myndighet
regeringen bestämmer
meddelar föreskrifter
1. om vilka receptfria
läkemedel som omfattas av
prisnedsättningen, och
2. om undantag från
prisnedsättningen för
ett visst receptbelagt
läkemedel eller en viss
grupp av sådana
läkemedel.
9 §
Har den som avses i 8 § Har den som avses i 8 §
inköpt läkemedel i inköpt läkemedel i
Danmark, Finland, Island eller Danmark, Finland, Island eller
Norge och har recept på Norge och har recept på
läkemedlen utfärdats av läkemedlen utfärdats av
en läkare i Sverige eller en läkare i Sverige eller
av en behörig läkare i av en behörig läkare i
annat nordiskt land än det annat nordiskt land än det
där inköpet gjordes där inköpet gjordes
ersätts inköpskostnaden ersätts inköpskostnaden
härför i fall som avses härför i fall som avses
i 2 § helt och i fall som i 2 § helt och i fall som
avses i 3 och 4 §§ i den avses i 3 och 4 §§ i den
mån den överstiger den mån den överstiger den
kostnad han skulle ha fått kostnad han skulle ha fått
vidkännas om läkemedlet vidkännas om läkemedlet
inköpts i Sverige. inköpts i Sverige.
Ersättning beräknas inte Ersättning beräknas inte
på högre på högre
inköpskostnad än som inköpskostnad än som
motsvarar priset här i motsvarar det pris som har
riket för läkemedlet. fastställts i Sverige
för läkemedlet i den
ordning som anges i 3 §
tredje stycket.
2 Lydelse enligt reservation
1.
Nuvarande lydelse Reservanternas förslag
Ersättning enligt första stycket betalas ut av Apoteksbolaget Aktiebolag mot att recept och kvitto på det gjorda inköpet visas upp. Har ersättningen inte lyfts före utgången av andra året efter det varunder inköpet gjordes, utbetalas den inte.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993. 2. En fråga om att fastställa pris för ett läkemedel enligt 3 § i paragrafens nya lydelse får prövas före ikraftträdandet.
Lagutskottets yttrande
1991/92:LU2y Bilaga 4
Patenttiden för läkemedelsuppfinningar
Till socialförsäkringsutskottet
Socialförsäkringsutskottet har berett lagutskottet tillfälle att avge yttrande över proposition 1991/92:151 om vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m. jämte motioner i de delar som berör lagutskottets ämnesområde.
I propositionen föreslås bl.a. särskilda bestämmelser om prisnedsättning för läkemedel som har likvärdiga generiska motsvarigheter på den svenska marknaden. För att läkemedel skall omfattas av systemet bör enligt propositionen krävas att patenttiden för originalpreparatet löpt ut och att det finns minst en generisk motsvarighet tillgänglig på marknaden. Det anges vidare att vad som anförs om särregleringen skall ses mot bakgrund av ett inom EG framlagt förslag till en rådsförordning om utökad patenttid för läkemedel. Förslagen i propositionen avses träda i kraft den 1 januari 1993.
I tre av motionerna tas upp frågor om patenttiden för läkemedel, nämligen i motionerna 1991/92:Sf37 av Johan Brohult och Bengt Dalström (nyd), Sf38 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) och Sf40 av Kent Carlsson (s). I motion Sf37 yrkas ett tillkännagivande om en utredning rörande bl.a. konsekvenserna av de i propositionen föreslagna ändringarna i förmånssystemet för läkemedel. Enligt motionärerna bör därvid belysas bl.a. frågan om en förlängning av patenttiden med fem år efter mönster av ett inom EG utarbetat förslag. I motionerna Sf38 och Sf40 yrkas (yrkande 3 resp. 2) tillkännagivande om att regler rörande pattentiden för högteknologiska läkemedel motsvarande dem som föreslagits inom EG omedelbart skall införas i Sverige. I motion Sf38 understryks den ökade betydelse som läkemedelsindustrin har fått för våra exportinkomster. Om industrin också i framtiden skall ha goda utvecklingsmöjligheter måste enligt motionärerna de politiska åtgärderna vara väl genomtänkta. I det sammanhanget tar motionärerna upp frågan om patenttidens längd och framhåller att enligt läkemedelsindustrin det i normalfallet återstår endast ca åtta år av patenttiden när ett läkemedel godkänns för marknadsföring. Under denna tid skall försäljningen av läkemedlet ge så stora inkomster att de täcker dels redan nedlagda utvecklingskostnader, dels framtida investeringar i forskning och utveckling. Motionärerna hänvisar till ett inom EG framlagt förslag om förlängd patenttid för läkemedel, som senare kan komma att gälla också inom EES. De anser att det inte finns anledning att avvakta en behandling inom EES av den blivande EG-förordningen utan bestämmelser på området bör redan nu kunna införas i Sverige.
Liknande synpunkter förs fram i motion Sf40.
Lagutskottet har beslutat att yttra sig över frågan om patenttiden för läkemedel och får anföra följande.
Enligt patentlagen (1967:837) gäller ett patent under 20 år räknat från den dag ansökningen inkom till patent- och registreringsverket (PRV). Ett patent som meddelats av PRV ger uppfinnaren ensamrätt att utnyttja uppfinningen i Sverige. På motsvarande sätt blir patent som beviljats av någon annan nationell patentmyndighet gällande endast i det landet. En uppfinnare som önskar få patentskydd i flera länder måste alltså i princip söka patent i varje land. Genom den europeiska patentkonventionen har emellertid skapats en ordning som medger att en patentsökande samtidigt kan erhålla patentskydd i flera länder, s.k. europeiskt patent. Sådant patent meddelas av Europeiska patentverket som har sitt säte i München. Konventionen trädde i kraft år 1977 och har tillträtts av Sverige och ett flertal andra europeiska stater.
Den europeiska patentkonventionen innehåller en fullständig reglering av förutsättningarna för att få europeiskt patent och handläggningsordningen vid det europeiska patentverket. Regleringen i konventionen är fristående från konventionsstaternas lagstiftning. Konventionen innehåller också bestämmelser om bl.a. rättsverkningarna av ett europeiskt patent. I sistnämnda hänseende gäller att ett europeiskt patent skall ha samma rättsverkan i den stat för vilken patentet beviljats som ett nationellt patent. Giltighetstiden för ett europeiskt patent är enligt konventionen 20 år från ansökningens ingivningsdag. Konventionen förhindrar inte att konventionsstaterna i sin nationella lagstiftning föreskriver en längre giltighetstid för ett patent. Europeiska patent kan dock inte genom nationella regler ges en längre giltighetstid än 20 år utom i vissa krissituationer såsom krig och krigsfara.
De i propositionen och motionerna gjorda hänvisningarna till en EG-förordning avser ett förslag som EG-kommissionen framlade år 1990 till en förordning om tillskapandet av ett skyddscertifikat för medicinska produkter (supplementary protection certificate for medicinal products). Genom ett sådant certifikat skall skyddet för en patenterad produkt kunna utsträckas under en tid av högst fem år räknat från patenttidens utgång. Den sammanlagda skyddstid som patentet och certifikatet ger får dock aldrig bli längre än 15 år från dagen för tillståndet till marknadsföring. Certifikatet skall i princip meddelas av samma myndighet som beviljade det ursprungliga patentet och får samma rättsverkningar som patentet. Certifikatet skall sökas senast sex månader efter det att produkten godkändes för marknadsföring. Bakgrunden till förslaget är att en patenttid på 20 år har ansetts för kort när det gäller uppfinningar på läkemedelsområdet. Förslaget är också förestavat av önskemålet att åstadkomma en enhetlig reglering inom EG så att inte medlemsstaterna inför nationella särbestämmelser om skydd för läkemedelsuppfinningar och därmed hindrar den fria rörligheten för läkemedelsvaror. Förordningen föreslås träda i kraft sex månader efter dess publicering.
Enligt vad utskottet inhämtat har EG:s ministerråd i februari 1992 utlåtit sig över förslaget i form av en s.k. common position. Förslagets genomförande är för närvarande beroende på EG-parlamentets ställningstagande, och parlamentet väntas ta ställning till förslaget i maj eller juni månad. Utskottet har också erfarit att avsikten är att förordningen om den antas skall införlivas med det regelverk som skall gälla på EES-området. Om och i så fall när det skall ske är emellertid en förhandlingsfråga mellan EG och EFTA-länderna. Om parterna inte kan komma överens i saken innan EES-avtalet träder i kraft får den lösas i den ordning som föreskrivs i avtalet, nämligen genom beslut i EES-kommittén.
Som utskottet framhållit då frågan om patenttidens längd tidigare aktualiserats i riksdagen (se senast bet. 1989/90:LU31) är det angeläget att reglerna på området har en utformning som tillgodoser läkemedelsindustrins behov. Utskottet kan därför helt ansluta sig till motionärernas uppfattning att det snarast bör införas en ordning som medger att den effektiva patenttiden för läkemedel kan förlängas. Enligt utskottets mening skulle det emellertid knappast vara förenligt med våra åtaganden enligt EES-avtalet om vi nu ensidigt och utan att avvakta övriga EFTA-länders ställningstagande skulle genomföra en lagstiftning efter mönster av förslaget till EG-förordning. Inte heller kan det komma i fråga att vi skulle ta ett sådant steg innan förslaget lett till lagstiftning inom EG. Utskottet vill också peka på att det för läkemedelstillverkarna i Sverige torde vara av begränsat praktiskt värde med en svensk särreglering av patenttidens längd, om reglerna inte överensstämmer med bestämmelserna i den europeiska patentkonventionen och med lagstiftningen i EG- och EFTA-länderna. Det helt övervägande antalet patent som blir gällande i Sverige meddelas nämligen numera i form av europeiska patent och inte som svenska patent, och någon förlängning av patenttiden för europeiska patent kan som tidigare nämnts inte åstadkommas genom nationella regler. Huruvida ett sådant system, som den föreslagna EG-förordningen innebär, står i överensstämmelse med den Europeiska patentkonventionen kan utskottet inte uttala sig om i förevarande ärende. Oavsett hur det förhåller sig med förordningens förenlighet med konventionen kan emellertid frågan om en förlängning av skyddstiden för europeiska patent komma att få en annan lösning. Av propositionen framgår sålunda att den Europeiska patentorganisationen i december 1991 beslutat om en ändring av den Europeiska patentkonventionen som medger att patenttiden för bl.a. läkemedelsuppfinningar kan förlängas. Frågan om ratificering av konventionsändringen från svensk sida och konsekvenserna för lagstiftningen i Sverige övervägs för närvarande inom regeringskansliet. Ändringen träder dock i kraft först sedan samtliga medlemsstater ratificerat den, och det är för närvarande ovisst när det kan tänkas ske.
Mot bakgrund av det anförda konstaterar utskottet att svenska lagstiftningsåtgärder i syfte att öka den effektiva patenttiden för läkemedel måste vidtas i takt med utvecklingen dels inom den Europeiska patentorganisationen, dels på EES-området. Även om vi i Sverige skulle vara beredda att redan nu lagstifta torde de nya reglerna inte kunna bli gällande innan ändringen i den Europeiska patentkonventionen trätt i kraft eller det beslutats att den blivande EG-förordningen skall tillämpas också inom EES. Enligt utskottets mening är det självfallet angeläget att skapa goda betingelser för den svenska läkemedelsindustrin, men utskottet kan inte nu ställa sig bakom kraven på att reglerna i förslaget till EG-förordning omedelbart skall införlivas med svensk rätt. Med hänsyn till frågans betydelse utgår utskottet från att regeringen så snart den internationella utvecklingen medger det framlägger en proposition med förslag till de erforderliga lagändringarna. Regeringen bör vidare aktivt verkar för att reglerna i EG-förordningen sedan den väl antagits snarast möjligt blir gällande också inom EES. Utskottet förutsätter även att regeringen försöker påskynda medlemsstaternas ratificering av ändringen i den Europeiska patentkonventionen.
Utöver det sagda föranleder propositionen och motionerna inte några uttalanden från lagutskottets sida. Utskottet förordar att motionerna Sf38 yrkande 3 och Sf40 yrkande 2 avstyrks.
Stockholm den 14 maj 1992
På lagutskottets vägnar Maj-Lis Lööw
I beslutet har deltagit: Maj-Lis Lööw (s), Holger Gustafsson (kds), Per Stenmarck (m), Margareta Gard (m), Owe Andréasson (s), Bengt Harding Olson (fp), Inger Hestvik (s), Bengt Kronblad (s), Gunnar Thollander (s), Richard Ulfvengren (nyd), Stig Rindborg (m), Hans Stenberg (s), Maud Ekendahl (m), Inga-Britt Johansson (s) och Stina Eliasson (c).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie ledamot i utskottet, har suppleanten John Andersson (v) närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Socialutskottets yttrande 1991/92:SoU7y Bilaga 5 Vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m.
Till socialförsäkringsutskottet
Socialförsäkringsutskottet har berett bl.a. socialutskottet tillfälle att yttra sig över regeringens proposition 1991/92:151 om vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m. jämte motioner i de delar som berör utskottets ämnesområde.
Vissa av de motionsyrkanden som väckts med anledning av den nämnda propositionen gäller förslag som regeringen lagt fram i budgetpropositionen. Även dessa yrkanden och förslag berörs i yttrandet. Ett motionsyrkande från den allmänna motionstiden 1991/92, So438 yrkande 13, behandlas också i yttrandet och överlämnas samtidigt till socialförsäkringsutskottet för behandling.
Utskottet
De aktuella reformförslagen på läkemedelsområdet
I proposition 1991/92:151 föreslås att en ny ordning i fråga om förmåner från den allmänna försäkringen när det gäller läkemedel införs den 1 januari 1993. Bakgrunden är bl.a. att den nuvarande priskontrollen på läkemedel avskaffas i samband med att en ny läkemedelslagstiftning som är anpassad till EG:s regler träder i kraft. Den nya ordningen innebär att reglerna för prisnedsättning och kostnadsfrihet inom förmånssystemet för läkemedel bara omfattar receptbelagda läkemedel som har fått ett pris fastställt av riksförsäkringsverket. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer skall kunna föreskriva om undantag från kravet att läkemedel skall vara receptbelagda för att kunna omfattas av förmånssystemet. Den föreslagna åtgärden beräknas i årets budgetproposition (prop. 1991/92:100 bil. 6) minska statens försäkringsutgifter med ca 60 milj.kr. per år.
Propositionen innehåller också förslag om vissa särregler i fråga om prisnedsättning och kostnadsfrihet för läkemedel som har likvärdiga generiska motsvarigheter på den svenska marknaden. Dessa regler innebär att det för varje läkemedel som har en likvärdig motsvarighet i form av ett generiskt läkemedel på den svenska marknaden skall bestämmas ett särskilt pris som skall ligga till grund för förmånerna från försäkringen. Prisnedsättningen avses i dessa fall beräknas med utgångspunkt i priset för det billigaste synonympreparatet. Kostnadsfrihet för läkemedel som är aktuella här medges intill det beräknade särskilda priset. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer skall meddela föreskrifter om vilka läkemedel som avses och om det särskilda prisets storlek. En möjlighet införs för läkemedelsverket att medge dispens från särregleringen, om det finns synnerliga skäl beträffande någon enskild person. Enligt budgetpropositionen skall det föreslagna systemet minska statens försäkringsutgifter med ca 400 milj.kr. per år och för budgetåret 1992/93 med ca 200 milj.kr.
I propositionen pekas på behovet av olika informationsinsatser som de föreslagna ändringarna i förmånssystemet kräver av bl.a. Apoteksbolaget AB och berörda myndigheter. Därvid understryks särskilt att framför allt läkarnas frivilliga deltagande i detta arbete är av avgörande betydelse. I sammanhanget anförs också att det är viktigt att läkemedelskommittéernas verksamhet kan fortsätta att stärkas och utvecklas.
Regeringen har i år i ytterligare två propositioner lagt fram förslag på läkemedelsområdet. Dessa förslag anknyter i vissa delar till de nyss nämnda.
I årets budgetproposition (prop. 1991/92:100 bil. 6) föreslår regeringen bl.a. en ändring av reglerna för prisnedsättning för läkemedel fr.o.m. den 1 juli 1992 på så sätt att en avgift tas ut för varje läkemedel vid ett inköpstillfälle. Prisnedsättning föreslås för ett läkemedel göras med hela det belopp som överstiger 90 kr. För varje ytterligare förskrivet läkemedel som samtidigt inköps skall prisnedsättning göras med hela det belopp som överstiger 30 kr. Vid köp av mer än ett läkemedel skall prisnedsättning med hela det belopp som överstiger 90 kr. göras på det läkemedel som har högst pris. I propositionen har i enlighet härmed ändringar föreslagits i lagen (1981:49) om beräkning av läkemedelskostnader m.m. Åtgärden har beräknats minska den allmänna försäkringens utgifter för läkemedel med sammanlagt 400 milj.kr. per år. I budgetpropositionen förutskickas vidare ett förslag om en höjning av högkostnadsskyddet för läkemedelsutgifter och patientavgifter med 100 kr. från nuvarande maximibelopp 1 500 kr. till 1 600 kr. från den 1 januari 1993.
I proposition 1991/92:107 läggs bl.a. fram förslag till en ny läkemedelslag. En viktig utgångspunkt för den föreslagna lagen är att den skall vara förenlig med EG:s rättsregler på läkemedelsområdet, vilka Sverige genom det färdigförhandlade EES-avtalet väntas bli bundet att följa. Med hänsyn härtill är det inte möjligt att knyta priskontrollen till registreringsförfarandet så som nu sker. Den föreslagna läkemedelslagen upptar följaktligen inte någon regel rörande priset på läkemedel. Avsikten är i stället att priskontrollen på läkemedelsområdet skall ske inom ramen för socialförsäkringssystemet.
Förslaget att prisnedsättningen i princip begränsas till receptbelagda läkemedel
Motioner
I motion Sf38 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande om vad som sägs i motionen om prisnedsättning på receptbelagda läkemedel (yrkande 9). Motionärerna delar regeringens uppfattning att huvudprincipen bör vara att receptfria läkemedel inte bör omfattas av förmånssystemet för läkemedel. Ibland måste dock enligt motionärerna avsteg från denna princip göras av medicinska skäl. Regeringen bör därför bemyndigas att besluta om vilka receptfria läkemedel som bör omfattas försäkringssystemet. Motionärerna har i denna del räknat med en besparingseffekt på 15 milj.kr. budgetåret 1992/93 och 30 milj.kr. på helår.
I motion Sf40 av Kent Carlsson (s) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts i motionen om prisnedsättning på receptfria läkemedel (yrkande 5). Motionären tillstyrker propositionens förslag om att receptfria läkemedel inte skall omfattas av förmånssystemet för läkemedel. Undantag från huvudregeln bör dock kunna göras av medicinska skäl. I motionen beräknas i denna del statens besparing per helår till 30 milj.kr.
Gällande regler
Enligt 1 § lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. skall läkemedel, för vilka recept har utfärdats av läkare eller tandläkare, tillhandahållas kostnadsfritt eller till nedsatt pris enligt vad som sägs i lagen. Lagen medger att regeringen undantar ett visst läkemedel eller en grupp av läkemedel från prisnedsättning.
Förslaget i proposition 1991/92:151
I propositionen föreslås att förmånssystemet i princip bara skall omfatta läkemedel som är receptbelagda. I likhet med vad som gäller i dag bör det dock vara möjligt att undanta vissa receptbelagda läkemedel från prisnedsättning. Det bör enligt propositionen vara en uppgift för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att besluta om de avvikelser från huvudregeln som bedöms vara motiverade. Vidare anförs att det främst av medicinska skäl är motiverat att också vissa receptfria läkemedel som förskrivits av läkare eller tandläkare skall kunna omfattas av prisnedsättning. Vilka receptfria läkemedel som detta skall gälla bör enligt propositionen anges i en regeringsförordning eller, efter bemyndigande, i myndighetsföreskrifter.
Förslagen beträffande prisnedsättning när generiska alternativ finns och högkostnadsskydd m.m.
Motioner
I motion Sf38 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkas att riksdagen beslutar avslå regeringens förslag om införande av ett s.k. referensprissystem på läkemedelsområdet (yrkande 1), beslutar om ett tillkännagivande om vad som sägs i motionen om läkemedelskommittéerna m.m. (yrkande 2), beslutar uttala att frågan om överföring av kostnadsansvaret för läkemedel till sjukvårdshuvudmännen behandlas med förtur av den utredning som ser över hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering m.m. (yrkande 4) samt beslutar om ett tillkännagivande om vad som sägs i motionen om frivilliga prissänkningar på läkemedel (yrkande 10).
Motionärerna anser att det föreslagna s.k. referensprissystemet är otillräckligt utrett för svenska förhållanden. Motionärerna hänvisar till de negativa erfarenheter som man enligt dem har av ett liknande system i Tyskland. Bl.a. har där framhållits att systemet är mycket centralistiskt och därigenom försvårar för små och medelstora företag att ta sig in på läkemedelsmarknaden. Andra erfarenheter visar enligt motionärerna att systemet leder till bristande priskonkurrens genom att de flesta tillverkare lägger sig på referenspriset.
Ytterligare en brist med ett referensprissystem är enligt motionärerna att det -- i varje fall indirekt -- kan påverka läkarnas förskrivningssätt och terapival. Det kan också försvåra för t.ex. läkare och apotekare att lokalt utveckla terapitraditioner och samverkan med olika läkemedelsföretag. Från handikapprörelsen har, anför motionärerna, betonats att systemet kan drabba personer med stort läkemedelsberoende.
Systemet kan också bli mycket byråkratiskt om det bestäms och styrs centralt. Det förutsätter t.ex. möjlighet till myndighetsbeslut om undantag för enskilda individer och recept, vilket skapar onödiga problem för såväl berörda myndigheter som läkare, apotek och patienter, anför motionärerna.
Motionärerna anser att en reformering av läkemedelssystemet bör bygga på det decentraliserade och lokalt förankrade systemet med läkemedelskommittéer. Läkemedelskommittéernas verksamhet bör utvidgas och förstärkas så att de får ökade möjligheter att bl.a. aktivt påverka kostnadsutvecklingen på läkemedelsområdet.
Som ytterligare en väg för att minska läkemedelskostnaderna pekar motionärerna på möjligheten att överföra kostnadsansvaret för läkemedel inom den öppna vården och hälso- och sjukvården till sjukvårdshuvudmännen. Denna fråga bör enligt motionärerna beredas med förtur av den nyligen tillsatta utredning som ser över hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering m.m.
Motionärerna anför vidare att läkemedelsindustrin har förklarat sig beredd till frivilliga prissänkningar på receptbelagda läkemedel. Det bör enligt motionärerna ankomma på regeringen att efter överläggningar med företrädare för läkemedelsindustrin förverkliga dessa frivilliga besparingar.
Motionärerna har också yrkanden i anledning av regeringens förslag i budgetpropositionen om patientavgifterna. Sålunda avvisar motionärerna förslaget om höjda egenavgifter såsom det utformats av regeringen och föreslår i stället att egenavgiften höjs med 15 kr. till 105 kr. Detta skall enligt motionärernas beräkning ge en besparing för staten med 260 milj.kr. per år (yrkandena 5 och 6).
Motionärerna accepterar vad som anförs i budgetpropositionen om en höjning av högkostnadsskyddet, vilket enligt motionärerna ger en besparing på 50 milj.kr. per år. Motionärerna föreslår dessutom att den möjlighet som nu existerar för sjukvårdshuvudmännen att medge ett statligt finansierat undantag från det fastställda taket för högkostnadsskyddet skall tas bort. Besparingseffekten beräknas av motionärerna till 200 milj.kr. per år (yrkandena 7 och 8).
I motion So438 yrkande 13 av Bo Holmberg m.fl. (s) som avlämnats under den allmänna motionstiden och som samtidigt härmed överlämnas till socialförsäkringsutskottet, begärs ett tillkännagivande om vad som anförts i motionen om läkemedelsförsäkringen. Motionärerna framför tveksamhet till införande av ett referensprissystem och menar att andra vägar bör prövas för att minska kostnaderna för läkemedel. I motion Sf40 av Kent Carlsson (s) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts i motionen om ett förmånssystem för läkemedel baserat på lokala läkemedelskommittéer knutna till riksförsäkringsverket (yrkande 1). Motionären föreslår att de lokala läkemedelskommittéerna skall bli försäkringskommittéer knutna till riksförsäkringsverket, RFV. Kommittéernas uppgift skall bl.a. vara att åt RFV upprätta lokala listor för vilken prisnivå som skall gälla för subventioneringen av läkemedel som har generiska motsvarigheter. Det försäkringsunderlag som sålunda utfärdas av den lokala kommittén skall enligt motionären i princip utgå från det billigaste av flera identiska läkemedel, men för att kunna tillvarata lokala terapitraditioner bör kommittéerna ha möjlighet att välja läkemedel som är upp till 20 % dyrare än detta. Grundprincipen skall vara att konsumenten skall erhålla full subvention upp till denna kostnad.
Motionären har vidare förslag beträffande egenavgifterna och högkostnadsskyddet som överensstämmer med dem som framlagts i motion Sf38 (yrkandena 3--4 och 6--7 i motion Sf 40).
Även i motion Sf39 av Berith Eriksson m.fl. (v) finns ett yrkande beträffande högkostnadsskyddet av innebörd att detta bör vara 300 kr. per kvartal och 1 200 kr. per år samt indexreglerat.
Förslaget i budgetpropositionen om höjda egenavgifter ifrågasätts också i motion Sf36 av Marianne Jönsson (c). Motionären menar att detta förslag kräver en analys av de fördelningspolitiska effekterna.
I motion Sf37 av Johan Brohult och Bengt Dalström (båda nyd) begärs ett tillkännagivande om att regeringen bör tillsätta en utredning som i samarbete med läkemedelsindustrin kartlägger konsekvenserna av de i propositionen föreslagna åtgärderna samt undersöker alternativa lösningar till kostnadsbesparingar (del av yrkandet). Motionärerna efterlyser en ekonomisk konsekvensanalys av regeringens förslag om ett s.k. referensprissystem. En sådan analys bör bedöma förslagens påverkan på exportintäkterna, samhällets besparingar, incitament till forskning i Sverige m.m. Den del av yrkandet som berör patenttider för läkemedel behandlas senare i yttrandet.
Förslaget i proposition 1991/92:151
I propositionen anförs att behovet att dämpa kostnadsutvecklingen inom läkemedelsområdet och utvecklingen i Europa gör att det nu är angeläget att införa vissa särregler för prisnedsättning av läkemedel i situationer då generiska preparat finns att tillgå. Ett sådant system bör enligt propositionen vara ett acceptabelt sätt att minska statens utgifter för läkemedelsförmånerna utan alltför stora ingrepp i den tradition att förskriva läkemedel som finns i vårt land.
Den avsedda ordningen med ett särskilt bestämt lägre pris som får beaktas vid prisnedsättningen bör enligt propositionen avse varje läkemedel -- originalläkemedel eller generiskt läkemedel -- som har en eller flera likvärdiga generiska motsvarigheter på den svenska marknaden.
Med generiskt läkemedel avses ett läkemedel som har samma beredningsform och innehåller samma mängd aktiv substans som ett tidigare registrerat läkemedel med dokumenterad medicinsk ändamålsenlighet (originalläkemedel). Ett generiskt läkemedel skall uppfylla samma kvalitetskrav som originalläkemedel, och de båda produkterna skall vara bioekvivalenta. Olika läkemedel anses bioekvivalenta om skillnaderna mellan dem i fråga om den mängd aktiv substans som når fram till platsen för läkemedlens effekt och den tid detta tar inte är större än att det saknar betydelse för den kliniska effekten.
Endast läkemedel i sådana läkemedelsformer och styrkor som har sina motsvarigheter hos ett generiskt läkemedel bör enligt propositionen omfattas av systemet. Styrkor eller beredningsformer som inte är identiska men som utan vidare kan ersättas av generiska styrkor eller former bör dock kunna inbegripas, anförs det i propositionen.
I propositionen anför föredraganden vidare att för att ett läkemedel skall omfattas av systemet bör krävas att patenttiden för originalpreparatet har löpt ut och att det finns minst en generisk motsvarighet tillgänglig på marknaden. Det bör enligt propositionen ankomma på läkemedelsverket att bedöma vilka läkemedel som skall betraktas som likvärdiga.
Föredraganden gör den bedömningen att det bör kunna upprättas en lista över de läkemedel och de förpackningar som omfattas av systemet jämte de rabattgrundande priser som skall gälla.
När det gäller frågan om beräkning av det pris som enligt särregleringen skall få beaktas vid prisnedsättningen för en läkemedelsgrupp anser föredraganden att det är rimligt att utgångspunkten skall vara priset för det billigaste synonympreparatet. Det rabattgrundande priset bör dock sättas något högre än priset för den billigaste synonymen.
För enskilda personer bör det enligt föredraganden finnas en möjlighet att medge undantag från särregleringen för beräkningen av prisnedsättningen. Utskottet återkommer i nästa avsnitt till detta förslag.
Enligt propositionen blir en konsekvens av den föreslagna särregleringen att kostnad som överstiger det särskilda pris som skall beaktas vid prisnedsättningen inte kommer att tillgodoräknas för kostnadsbefrielse enligt lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.
I propositionen behandlas vidare läkemedelskommittéernas framtida uppgift. Det kan enligt föredraganden bl.a. i vissa fall finnas anledning för läkemedelskommittéerna att ge rekommendationer till förskrivarna om vilket eller vilka av synonyma preparat som bör väljas. Kommittéerna kommer i framtiden framför allt att ha en stor uppgift att -- utöver att göra ett urval av basläkemedel -- rekommendera val av terapi, anförs det.
Föredraganden anser det vara viktigt att läkemedelskommittéernas verksamhet kan fortsätta att stärkas och utvecklas. För att uppnå detta krävs fortsatt intresse och beredvillighet från i första hand förskrivarnas sida att engagera sig i kommittéernas arbete och från sjukvårdshuvudmännen att se till att det är praktiskt och ekonomiskt möjligt för berörd personal att medverka i arbetet.
Förslag i budgetpropositionen
Som inledningsvis anförts har regeringen i budgetpropositionen (1991/92:100 bil. 6) föreslagit en ändring av reglerna för prisnedsättning på läkemedel på så sätt att en avgift tas ut för varje läkemedel vid ett inköpstillfälle. Prisnedsättning föreslås för ett läkemedel göras med hela det belopp som överstiger 90 kr. För varje ytterligare förskrivet läkemedel som samtidigt inköps skall prisnedsättning göras med hela det belopp som överstiger 30 kr. Vid köp av mer än ett läkemedel skall enligt budgetpropositionen prisnedsättning med hela det belopp som överstiger 90 kr. göras på det läkemedel som har högst pris. I budgetpropositionen föreslås vidare att det s.k. högkostnadsskyddet höjs med 100 kr. till 1 600 kr.
Dispensregler m.m.
Läkarnas förskrivning och apotekens roll m.m.
Motioner
I motion Sf39 av Berith Eriksson m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts i motionen om läkares medicinska ansvar för förskrivningen av läkemedel (yrkande 2), och om att läkemedel inte skall kunna bytas ut på apoteken (yrkande 3). Motionärerna anser att kravet på "synnerliga skäl" för dispens från särregleringen vad gäller billigare synonyma läkemedel är alltför strängt. Ett originalläkemedel bör kunna skrivas ut av praktiska skäl, exempelvis därför att en viss medicin är lättare att ta in, utformad så att den är delbar eller har andra styrkor än det billigaste synonymläkemedlet. Läkaren skall enligt motionärerna avgöra vilken medicin en patient skall ha. Utbyte av förskrivet läkemedel på apotek bör därför inte kunna göras.
I motion Sf40 av Kent Carlsson (s) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts i motionen om information till läkarna om deras förskrivningsprofil (yrkande 8), om att uppta förhandlingar med utgivaren av FASS om införande av kostnadsjämförelser (yrkande 9) och om substitution av läkemedel (yrkande 10). Många läkare är enligt motionären inte medvetna om hur deras samlade förskrivning ser ut. Apoteksbolaget skulle kunna ge läkarna denna information. På så sätt skulle kostnaderna för läkemedel kunna minskas på lång sikt. I samma syfte bör vidare regeringen eller den myndighet som regeringen bemyndigar ges i uppdrag att inleda förhandlingar med utgivaren av FASS om att införa kostnadsjämförelser för läkemedel i denna publikation. Motionären menar också att rätten att på apotek kunna byta ut läkemedel i vissa fall måste kunna begränsas av medicinska skäl av den förskrivande läkaren. Detta bör enligt motionären ske genom en aktiv handling på så sätt att förskrivaren på receptblanketten uttryckligen förbjuder utbyte och motiverar varför detta inte får ske. Med denna lösning behövs inte det föreslagna dispensförfarandet hos läkemedelsverket, som riskerar att skapa en stor byråkrati med tiotusentals dispensansökningar, anför motionären.
Förslaget i proposition 1991/92:151
Föredraganden poängterar särskilt att ett system med referenspriser förutsätter att förskrivarna av läkemedel har förståelse för nödvändigheten att hålla tillbaka samhällets utgifter för läkemedelsförmånen och att de -- i de fall där detta behövs -- informerar patienten angående den medicinska effekten av likvärdiga läkemedel. Läkemedelsförskrivaren bör också förklara varför patienten vid val av ett dyrare preparat måste betala en högre egenavgift. Föredraganden utgår från att läkare och andra förskrivare kommer att beakta såväl kostnadsaspekten som uppgiften att ge patienterna nödvändig vägledning.
Situationer kommer dock enligt propositionen att uppstå när patienten av olika anledningar ifrågasätter valet av ett preparat och vid inköpet av ett läkemedel på apoteket i stället önskar det dyrare originalpreparatet och därmed är beredd att betala en högre egenavgift. Omvänt kan det inträffa att en patient vid besöket hos läkaren fått ett originalpreparat förskrivet men att patienten efter närmare övervägande inte önskar betala mellanskillnaden mellan detta och det likvärdiga synonympreparatet. I dessa situationer är det enligt föredragandens mening viktigt att tillgodose patientens önskemål. Det är angeläget att det finns en rutin som möjliggör utbyte på apoteken. Det bör ankomma på berörda myndigheter och Apoteksbolaget att i samråd med företrädare för bl.a. Sveriges Läkarförbund utforma en lämplig sådan rutin, anförs det i propositionen.
Dispensprövningen
Motioner
I motion Sf36 av Marianne Jönsson (c) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts i motionen om dispensprövning vid läkemedelsförskrivning (yrkande 1). Enligt motionären måste prövningsförfarandet vid tillämpningen av den föreslagna dispensregeln när det gäller synonyma preparat vara enkelt så att inte hanteringen blir byråkratisk. Om en person behöver ett originalläkemedel måste detta kunna skrivas ut under den tid prövningen sker, anför motionären. För det fall att dispens ej beviljas bör det vidare inte föreligga någon återbetalningsskyldighet för patienten.
I motion Sf39 av Berith Eriksson m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande om att patienter skall kunna få använda dyrare originalläkemedel under den tid läkemedelsverket behandlar en dispensansökan (yrkande 4). Under den tid en dispensansökan prövas bör det enligt motionärerna vara möjligt för en patient att utan återbetalningsskyldighet använda ett dyrare läkemedel.
Förslaget i proposition 1991/92:151
I propositionen anförs att i mycket speciella fall, t.ex. när det gäller kroniskt eller svårt sjuka personer, kan en omställning från redan invanda till nya läkemedel vara förenad med problem. Det bör därför finnas en möjlighet att för enskilda personer medge undantag från särregleringen för beräkning av prisnedsättningen. Föredraganden betonar dock att här avses att synnerliga skäl måste föreligga för undantag. Det bör vara en uppgift för läkemedelsverket att pröva frågor om dispens i dessa fall. Ett beslut av läkemedelsverket får överklagas hos regeringen.
Patentfrågor
Motioner
I motion Sf38 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts i motionen om en lagstadgad förlängning av patenttiden på läkemedel (yrkande 3).
I motion Sf40 av Kent Carlsson (s) finns ett likalydande yrkande (yrkande 2).
Motionärerna anför att man inom EG överväger att förlänga den effektiva patenttiden för högteknologiska läkemedel med upp till fem år under förutsättning att den totala patenttiden ej överstiger 15 år. En sådan bestämmelse skulle enligt motionärerna ge industrin bättre villkor för att utveckla nya läkemedel. Det finns, menar motionärerna, inte skäl för Sverige att avvakta EG:s arbete på detta område, utan den föreslagna ändringen av patenttiderna bör redan nu kunna införas i svensk lagstiftning.
I motion Sf37 av Johan Brohult och Bengt Dalström (nyd) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts i motionen om att regeringen bör tillsätta en utredning som i samarbete med läkemedelsindustrin kartlägger konsekvenserna av de i propositionen föreslagna åtgärderna samt undersöker alternativa lösningar till kostnadsbesparingar (del av yrkandet). Motionärerna anför att den effektiva patenttiden för högteknologiska läkemedel bör förlängas med fem år enligt vad som föreslagits inom EG.
Proposition 1991/92:151
I propositionen anför föredraganden att EG-kommissionen i februari 1992 lagt fram ett förslag till rådsförordning om utökat patentskydd för läkemedel. Innebörden av detta förslag är att förlänga den effektiva patenttiden för högteknologiska läkemedel så att industrin skall kunna få tillräckliga inkomster under patenttiden. Förslaget innebär att den som har ett patent för ett sådant läkemedel får ensamrätt på marknaden under maximalt 15 år från det att läkemedlet först får försäljningstillstånd inom EG. Om förslaget antas torde enligt föredraganden motsvarande bestämmelser komma att införas i svensk lagstiftning.
I propositionen anförs vidare att den europeiska patentorganisationen, EPO, i december 1991 beslutade om en ändring i den europeiska patentkonventionen med sikte på en förlängning av patenttiden bl.a. för läkemedel. Inom regeringskansliet bereds nu frågan om ratificering av denna konventionsändring och dess konsekvenser för lagstiftningen.
Utskottets bedömning
Inledningsvis vill utskottet framhålla att regeringens olika förslag beträffande läkemedel bör ses som en helhet, och utskottet vill därför i detta yttrande även beröra vissa förslag i budgetpropositionen om läkemedelsförsäkringen liksom vissa motionsyrkanden som gäller patent på läkemedel.
Utskottet tillstyrker förslaget i budgetpropositionen om att en avgift skall tas ut för varje läkemedel vid ett inköpstillfälle och om avgiftssystemets utformning. Utskottet noterar också att regeringen i budgetpropositionen aviserar en höjning av högkostnadsskyddet till 1 600 kr. per år. Utskottet har inget att invända mot att så sker. I enlighet härmed avstyrker utskottet bifall till motionerna Sf36 (c) yrkande 2, Sf38 (s) yrkandena 5 och 6, Sf39 (v) yrkande 1 samt Sf40 (s) yrkandena 3 och 4. Motionerna Sf38 (s) yrkande 7 och Sf40 (s) yrkande 6 är tillgodosedda och avstyrks därför också.
I dag har en sjukvårdshuvudman rätt att besluta om en lägre nivå på högkostnadsskyddet, och kostnaden för en sådan lägre nivå faller till största delen på den allmänna försäkringen. Sjukvårdshuvudmännen bör även i fortsättningen ha rätt att besluta om en lägre nivå på högkostnadsskyddet men sjukvårdshuvudmännen bör i så fall själva stå för hela kostnaden. Det bör ankomma på regeringen att pröva lämpligheten av en förändring på denna punkt. Motionerna Sf38 (s) yrkande 8 och Sf40 (s) yrkande 7 får härmed anses vara tillgodosedda och avstyrks därför.
Utskottet delar vidare uppfattningen i proposition 1991/92:151 att reglerna för prisnedsättning och kostnadsfrihet inom förmånssystemet för läkemedel i princip bara bör omfatta receptbelagda läkemedel som har fått ett pris fastställt av riksförsäkringsverket. Utskottet tillstyrker således propositionens förslag i denna del. Som anges i propositionen är det av främst medicinska skäl motiverat att också vissa receptfria läkemedel som förskrivits av läkare eller tandläkare skall kunna omfattas av förmånssystemet. I propositionen föreslås också ett bemyndigande för regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter härom. Motionerna Sf38 (s) yrkande 9 och Sf40 yrkande 5 får anses vara tillgodosedda och bör därför avstyrkas i motsvarande delar.
När det gäller förslaget i samma proposition att införa särregler för prisnedsättningen i fråga om läkemedel med likvärdiga motsvarigheter i form av ett eller flera generiska läkemedel (ett s.k. referensprissystem) har effekterna av förslaget presenterats mycket kortfattat. Utskottet befarar att referensprissystemet skulle resultera i ökad central byråkrati och detaljstyrning. Det skulle också begränsa läkarnas förskrivningsrätt och terapival och motverka möjligheterna för läkarna att utveckla lokala terapitraditioner.
I propositionen saknas vidare underlag för de påståenden om besparingar som referensprissystemet enligt regeringen skulle komma att medföra. Enligt utskottets mening är risken uppenbar att systemet också skulle leda till bristande priskonkurrens genom att tillverkarna skulle sakna incitament för att underskrida referenspriset. Det kan heller inte uteslutas att den svenska läkemedelsindustrins konkurrensmöjligheter på den internationella marknaden skulle skadas av de föreslagna reglerna för prissättningen på hemmamarknaden. På sikt kan detta bl.a. resultera i en sämre utveckling för den svenska läkemedelsindustrin och en långsammare utveckling av nya och bättre läkemedel. Sammantaget finner utskottet att bristerna med och oklarheterna kring det föreslagna referensprissystemet är stora och att det inte bör införas.
Utskottet delar emellertid uppfattningen i propositionen att kostnadsutvecklingen när det gäller läkemedel måste brytas, men detta måste ske på annat sätt än regeringen föreslår.
Regeringen bör t.ex. ta upp överläggningar med läkemedelsindustrin om frivilliga prissänkningar på läkemedel. Utskottet anser sålunda med anledning av motionerna Sf37 (nyd) del av yrkandet, Sf38 (s) yrkandena 1 och 10 och So438 (s) yrkande 13 att propositionen i denna del bör avslås.
Eftersom utskottet avstyrker bifall till förslaget om ett referensprissystem avstyrks också de motioner som avser den närmare utformningen av detta system, nämligen Sf36 (c) yrkande 1, Sf39 (v) yrkandena 2--4 samt Sf40 (s) yrkande 10.
Det är enligt utskottet viktigt att läkemedelskommittéernas verksamhet inom särskilt den öppna vården kan fortsätta att stärkas och utvecklas. För att detta skall kunna ske krävs att särskilt förskrivarna engagerar sig i kommittéernas arbete. Sjukvårdshuvudmännen har också ett ansvar att se till att berörd personal erbjuds praktisk och ekonomisk möjlighet att medverka i arbetet. Chefsöverläkarna bör också beakta detta vid fullgörandet av sitt ansvar. Läkemedelskommittéerna bygger sina rekommendationer bl.a. på information om de olika läkemedlens ändamålsenlighet och pris samt den lokala terapitraditionen. Det råder stor enighet bland de berörda om värdet med läkemedelskommittéerna, och de utgör numera en etablerad del av den svenska sjukvården. Det behövs därför enligt utskottets mening inte något initiativ av riksdagen i denna del. Motion Sf38 yrkande 2 avstyrks därför. Även motion Sf40 yrkande 1 avstyrks.
Det saknas enligt utskottet skäl för att ge utredningen som skall se över hälso- och sjukvårdens organisation m.m. tilläggsdirektiv om att den med förtur skall behandla frågan om att till sjukvårdshuvudmännen överföra kostnadsansvaret för läkemedel inom den öppna hälso- och sjukvården. Förslaget härom i motion Sf38 (s) yrkande 4 avstyrks.
En annan fråga som aktualiserats gäller återföring av information till läkare om den egna förskrivningen. Frågan behandlades av 1983 års läkemedelsutredning i betänkandet Läkemedel och hälsa (s. 146). Utredningen förordade införandet av ett system baserat på registrering av samtliga förskrivningar och expedieringar. Även utskottet anser att en uppföljning av läkemedelsordinationerna är angelägen för att läkarna bättre skall kunna bedöma vad som utgör en rationell användning av läkemedel. Ansvaret för informationen till läkarna är delat mellan socialstyrelsen, läkemedelsverket och Apoteksbolaget AB. Något initiativ från riksdagens sida behövs inte. Utskottet är mot denna bakgrund inte berett att tillstyrka förslaget i motion Sf40 (s) yrkande 8.
Om kostnadsjämförelser bör införas i FASS är en fråga som utgivaren av denna publikation får överväga. Riksdagen bör inte ta något initiativ i frågan. Motion Sf40 (s) yrkande 9 avstyrks.
Utskottet konstaterar avslutningsvis att det ofta krävs mycket stora och kostsamma forskningsinsatser för att utveckla moderna läkemedel. Det är därför viktigt att läkemedelsföretagen kan tillförsäkras ensamrätt på marknaden för sina produkter, särskilt då de s.k. högteknologiska läkemedlen, under så lång tid att forskningsinsatserna lönar sig. Utskottet är utifrån de synpunkter utskottet särskilt skall beakta positivt till att förlänga skyddstiden för läkemedel. När en sådan förlängning kan ske får dock bedömas utifrån Sveriges internationella åtaganden på området. Riksdagen behöver inte ta något initiativ i frågan.
Med hänvisning till det anförda avstyrks motionerna Sf38 (s) yrkande 3, Sf40 (s) yrkande 2 samt Sf37 (nyd) del av yrkandet.
Stockholm den 12 maj 1992 På socialutskottets vägnar Bo Holmberg
I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson (m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp), Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Jan Andersson (s), Johan Brohult (nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans Karlsson (s), Martin Nilsson (s), Maud Ekendahl (m) och Chatrine Pålsson (kds).
Avvikande meningar
1. Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson (alla s) anser
dels att den del av utskottets bedömning som börjar med "Utskottet tillstyrker förslaget" och slutar med "avstyrks därför också" bort ha följande lydelse:
Utskottet har förståelse för att det av samhällsekonomiska skäl finns anledning att göra vissa förändringar i avgiftssystemet för läkemedel. Regeringens förslag att en avgift vid inköp av läkemedel skall utgå för varje läkemedel kommer emellertid enligt utskottets uppfattning att resultera i ökade kostnader för bl.a. långtidssjuka och handikappade som ofta använder flera läkemedel samtidigt. Det är inte rimligt att dessa grupper, som redan hör till de mest utsatta i samhället, skall få sin situation försämrad i den utsträckning som blir följden av förslaget i denna del. Utskottet anser i stället att det kan vara befogat att höja egenavgiften från 90 kr. till 105 kr. Utskottet anser således att budgetpropositionens förslag i denna del bör avstyrkas och att motionerna Sf36 (c) yrkande 2, Sf38 (s) yrkandena 5 och 6 samt Sf40 yrkandena 3 och 4 bör tillstyrkas.
dels att den del av utskottets bedömning som börjar med "Med hänsyn till" och slutar med "Sf37 (nyd) del av yrkandet" bort ha följande lydelse:
Det anförda bör med anledning av motionerna Sf38 (s) yrkande 3, Sf40 (s) yrkande 2 samt Sf37 (nyd) del av yrkandet ges regeringen till känna.
2. Sten Svenson (m), Göte Jonsson (m), Ulla Orring (fp), Rosa Östh (c), Leif Carlson (m), Maud Ekendahl (m) och Chatrine Pålsson (kds) anser att den del av utskottets bedömning som börjar med "När det gäller" och slutar med "Sf40 (s) yrkande 10" bort ha följande lydelse:
Som anförs i propositionen gör kostnadsutvecklingen inom läkemedelsområdet och utvecklingen i Europa att det nu är angeläget att införa vissa särregler för prisnedsättning av läkemedel i situationer då generiska preparat finns att tillgå. Ett system med ett särskilt rabattgrundande pris för de läkemedel där likvärdiga synonympreparat finns (ett s.k. referensprissystem) av det slag som föreslås i propositionen är enligt propositionen ett acceptabelt sätt att minska statens utgifter för läkemedelsförmånerna utan alltför stora ingrepp i den tradition att förskriva läkemedel som finns i vårt land. Utskottet tillstyrker mot bakgrund av det anförda förslaget om ett referensprissystem liksom proposition 1991/92:151 i övrigt och avslår därför motionerna Sf36 (c) yrkande 1, Sf37 (nyd) del av yrkandet, Sf38 (s) yrkandena 1 och 10, Sf39 (v) yrkandena 2--4, Sf40 (s) yrkande 10 samt So438 (s) yrkande 13.
3. Johan Brohult (nyd) anser att den del av utskottets bedömning som börjar med "När det gäller" och slutar med "denna del bör avslås" bort ha följande lydelse:
Det referensprissystem som föreslås i propositionen har mötts av stark kritik från bl.a. den svenska läkemedelsindustrin, som framhållit att förslaget skulle innebära negativa konsekvenser för industrins möjligheter till framtida exportintäkter. Regeringsförslaget innehåller ingen ekonomisk konsekvensanalys. Mot bakgrund av den svenska läkemedelsindustrins betydelse för Sveriges ekonomi måste enligt utskottets mening de ekonomiska konsekvenserna av det föreslagna referensprissystemet ordentligt undersökas innan ett beslut fattas i frågan. Regeringen bör därför tillsätta en utredning som i samarbete med bl.a. läkemedelsindustrin ser över de ekonomiska konsekvenserna av införande av ett referensprissystem. Utskottet anser således att propositionen i denna del bör avslås med anledning av motionerna Sf37 (nyd) del av yrkandet, Sf38 (s) yrkandena 1 och 10 och Sf438 (s) yrkande 13.
Näringsutskottets yttrande
1991/92:NU8y Bilaga 6
Vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m.
Till socialförsäkringsutskottet
Socialförsäkringsutskottet har berett näringsutskottet tillfälle att avge yttrande över proposition 1991/92:151 om vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m. jämte motioner.
Näringsutskottet begränsar sitt yttrande till den del av propositionen och motionerna som rör det s.k. referensprissystemets eventuella effekter avseende läkemedelsindustrin. De motioner som främst kommenteras är 1991/92:Sf37 (nyd), 1991/92:Sf38 (s) och 1991/92:Sf253 (m).
Upplysningar i ärendet har inför näringsutskottet lämnats dels av verkställande direktör Håkan Mandahl, Läkemedelsindustriföreningen, och vice verkställande direktör Lars Ingelmark, Kabi Pharmacia AB, dels av departementssekreterare Birgitta Bratthall, socialdepartementet, och enhetschef Ingvar Sjöholm, läkemedelsverket.
Bakgrund
I det följande lämnas vissa uppgifter i anslutning till propositionen och motionerna.
Läkemedelsbranschens omsättning på den svenska marknaden av läkemedel som ingår i förmånssystemet uppgick år 1990 till drygt 7 miljarder kronor (apotekens inköpspriser, AIP). Den svenska läkemedelsindustrins andel av den inhemska marknaden var 42%, vilket innebär en försäljning i Sverige på omkring 3 miljarder kronor. Totalt omsatte svenska läkemedelsföretag 17,4 miljarder kronor år 1990; drygt 80% härav avsåg export och utlandsförsäljning. Läkemedelsexporten uppgick sålunda till omkring 14 miljarder kronor. Samma år importerades läkemedel för 3,5 miljarder kronor. Läkemedelsbranschens satsningar på forskning och utveckling motsvarar mellan 15 och 20% av omsättningen.
Prissättningen i Sverige på läkemedel sker i enlighet med ett prisregleringssystem som innebär ett krav på att priset på läkemedlet skall vara skäligt för att registrering skall ske. Skäligheten avgörs i samband med de prisförhandlingar som förs mellan leverantörerna och återförsäljaren i Sverige, Apoteksbolaget AB. Prissättningen utomlands är när det gäller s.k. innovativa preparat beroende av priset på hemmamarknaden. Vid mer etablerade produkter är det däremot priset på den berörda exportmarknaden som blir styrande.
I Sverige finns omkring 900 huvudpreparat (s.k. aktiva substanser). Antalet varianter på dessa (s.k. specialiteter) beräknas till ca 3000. När patenttiden för ett läkemedel har löpt ut står det andra tillverkare fritt att framställa identiska produkter. Sådana s.k. generiska preparat finns för närvarande för ett 80-tal av de 900 preparaten; av dessa beräknas i sin tur omkring 50 komma att ingå i det nu föreslagna systemet för referenspriser. Den totala försäljningsvolymen i Sverige av generika uppgick år 1990 till 300 milj.kr., vilket motsvarar en andel av den totala svenska marknaden på ca 4%. Generika säljs dels av företag som är fristående från den svenska läkemedelsindustrin, dels av företag med anknytning till denna. De inhemska läkemedelsföretagen beräknas ha omkring hälften av generikamarknaden i Sverige.
Som antyddes i det föregående sker distributionen av läkemedel genom Apoteksbolaget AB, som i detta avseende har monopol i Sverige. I april 1992 tillkallades en särskild utredare för att se över den svenska läkemedelsförsörjningen och då särskilt med avseende på Apoteksbolagets framtida roll och verksamhetsinriktning (dir. 1992:53).
Det nuvarande förmånssystemet för läkemedel innebär att en patient i den öppna vården betalar en avgift på högst 90 kr. vid varje inköpstillfälle, oavsett antalet läkemedel och de faktiska kostnaderna. Den s.k. egenandelen uppgår i genomsnitt till ca 20%; resten av kostnaden är skattefinansierad. Statens kostnader för läkemedelsersättningen uppgick år 1991 till ca 7 miljarder kronor. Utformningen av systemet innebär inget direkt incitament för de berörda aktörerna -- sjukvårdshuvudmannen, den förskrivande läkaren och patienten -- att hålla tillbaka kostnadsökningarna; för Apoteksbolagets del innebär nuvarande kalkylsystem att dyrare preparat ger högre intäkter.
Strävanden att begränsa kostnadsutvecklingen för läkemedel pågår i flertalet europeiska länder. I många fall går de ut på att användningen av generiska läkemedel -- direkt eller indirekt -- skall främjas. Sålunda har nyligen införts frivilliga system i två av Sveriges grannländer -- i Danmark genom ett system med substitution av läkemedel på apoteken och i Norge genom ett system med förskrivning av billigaste generika. I Tyskland tillämpas sedan år 1989 fullt ut ett system som innebär att försäkringsersättningen grundas på kostnaderna för den billigaste terapin -- sålunda inte läkemedlet -- för en viss indikation. År 1991 infördes en liknande ordning i Nederländerna. Systemen i de båda sistnämnda länderna är mer långtgående än det som nu föreslås bli infört i Sverige.
Också i EG-kommissionen har de ökade läkemedelskostnaderna och ersättningen från försäkringen i medlemsländerna uppmärksammats. Kommissionen har mot denna bakgrund presenterat ett förslag till rekommendation i vilket det konstateras att konkurrensen -- särskilt priskonkurrensen -- inom läkemedelsbranschen borde stärkas. Bl.a. förordas att patientens priskänslighet ökas genom en högre egenandel av försäkringskostnaderna och att användningen av billigare generiska preparat under vissa villkor stimuleras.
Giltighetstiden för patent uppgår till 20 år. För läkemedel är emellertid den effektiva patenttiden -- dvs. räknat från den tidpunkt då produkten introduceras på marknaden och därmed kan börja generera intäkter -- numera endast 8--9 år. Orsaken är att den tid som krävs för kliniska studier och registreringsförfarande har ökat. EG:s ministerråd har i februari 1992 lämnat ett utlåtande över ett förslag till förordning om utökat patentskydd för läkemedel. Syftet är att industrin skall kunna få tillräckliga inkomster under patenttiden. Den som har ett patent för ett läkemedel föreslås få ensamrätt på marknaden under högst 15 år, räknat från den tidpunkt då det första försäljningstillståndet inom EG meddelas för läkemedlet. Vidare har den Europeiska patentorganisationen (EPO) nyligen beslutat om en ändring i den europeiska patentkonventionen med sikte på en förlängning av patenttiden för bl.a. läkemedel.
Propositionen
Regeringen föreslår att en ny ordning för förmåner från den allmänna försäkringen skall införas den 1 januari 1993. Bakgrunden är bl.a. att den nuvarande priskontrollen avskaffas i syfte att åstadkomma en sådan anpassning av läkemedelslagstiftningen till EG:s regler som följer av EES-avtalet.
I propositionen framhålls att reglerna för prisnedsättning av läkemedel har bidragit starkt till den otillfredsställande kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånerna. Mot denna bakgrund föreslås vissa särregler för de fall då patentskyddet för originalpreparatet har löpt ut och det finns minst ett likvärdigt -- generiskt -- läkemedel på marknaden. Enligt förslaget skall för varje läkemedel som har en billigare generisk motsvarighet ett särskilt pris bestämmas centralt av riksförsäkringsverket. Detta referenspris skall ligga till grund för prisnedsättningen inom läkemedelsförmånen. En patient som önskar ett annat, dyrare läkemedel får själv betala mellanskillnaden. Dispens skall kunna medges för enskilda personer om det finns synnerliga skäl. Det betonas att endast läkemedel i sådana läkemedelsformer och styrkor som har sina motsvarigheter i ett generiskt läkemedel bör omfattas av systemet. Detta innebär inte bara att läkemedlet skall betecknas som generiskt -- dvs. uppträda på samma sätt i kroppen som originalpreparatet -- utan det skall också vara direkt utbytbart mot detta när det gäller typ av och storlek på förpackning.
Enligt regeringen skall förslaget om ett referensprissystem ses mot bakgrund av det tidigare refererade förslaget i EG om ett utökat patentskydd för läkemedel. Enligt vad som sägs i propositionen torde motsvarande bestämmelser komma att införas i svensk lagstiftning om förslaget antas i EG. Vidare hänvisar regeringen till ändringen i den europeiska patentkonventionen; det meddelas att frågan om ratificering av konventionsändringen är under beredning inom regeringskansliet.
Förslaget om ett referensprissystem aviserades i 1992 års budgetproposition (prop. 1991/92:100 bil. 6). För beredningen av den nu aktuella propositionen tillkallades i januari 1992 en samrådsgrupp bestående av representanter för bl.a. socialstyrelsen, läkemedelsverket, Läkemedelsindustriföreningen och Apoteksbolaget. Gruppen har bl.a. utarbetat en lista över de preparat som avses komma att beröras av systemet.
Den nya ordningen förutsätts bli genomförd med verkan fr.o.m. den 1 januari 1993. I propositionen anges den beräknade besparingen för statskassan till 400 milj.kr. per år.
Motionerna
Invändningar mot förslaget om ett referensprissystem har framförts i flera motioner. Generellt går kritiken ut på att systemets effekter är otillräckligt analyserade; i vissa fall förs alternativa förslag fram som syftar till att motsvarande besparingar skall uppnås.
Avslag på förslaget yrkas i motion 1991/92:Sf38 (s). Motionärerna befarar att systemet kan medföra stora problem om det införs i Sverige. De anför att erfarenheterna från ett likartat system i Tyskland har varit negativa. Dessa erfarenheter visar att systemets centralistiska inslag kan försvåra för små och medelstora företags nyetablering på läkemedelsmarknaden. Det tyska systemet visar vidare, enligt motionärernas mening, att priskonkurrensen hämmas genom att de flesta tillverkare tillämpar referenspriserna. I motionen påpekas att läkemedelsindustrin har förklarat sig beredd att sänka -- eller i vissa fall frysa -- prisnivån på sina produkter; erbjudandet skulle innebära en besparing för staten på 210 milj.kr. under budgetåret 1992/93. I motionen föreslås även att de lokala läkemedelskommittéernas ställning skall stärkas, bl.a. när det gäller möjligheten att påverka kostnadsutvecklingen på läkemedelsområdet. Liknande argument och förslag återfinns i motion 1991/92:Sf40 (s).
Likaså i motion 1991/92:Sf253 (m) betonas vikten av en noggrann analys av förslaget om ett referensprissystem. Motionären, som befarar att förslaget kan få negativa konsekvenser för bl.a. läkemedelsindustrins forskning, anser att riksdagen bör göra ett uttalande i detta ämne.
Krav på en utredning finns även i motion 1991/92:Sf37 (nyd). Utredningen, som skulle genomföras i samarbete med läkemedelsindustrin, borde klarlägga de ekonomiska effekterna av regeringens förslag men också undersöka alternativa förslag till kostnadsbesparingar. Vidare förespråkas en förlängning av patenttiden när det gäller läkemedel. Motionärerna begär att riksdagen skall uttala sig i enlighet härmed.
Från Vänsterpartiets sida, sägs det i motion 1991/92:Fi209 (v), kan vi acceptera att det införs ett referensprissystem som innebär att användningen av generiska läkemedel stimuleras.
Uppgifter och synpunkter i anslutning till propositionen och motionerna
Företrädare för den svenska läkemedelsindustrin har inför näringsutskottet riktat allvarlig kritik mot förslaget om införande av ett referensprissystem. Oron gäller framför allt effekterna på längre sikt; regeringen har haft en alltför statisk syn, anses det. Tillsammans med prisregleringen på läkemedel kommer referensprissystemet att successivt begränsa branschens handlingsutrymme när det gäller prissättningen i Sverige. Samtidigt, betonar läkemedelsindustrin, är priset på hemmamarknaden styrande vid prisförhandlingarna på exportmarknaderna. Denna omständighet liksom det förhållandet att över 80% av den svenska läkemedelsindustrins omsättning hänför sig till utlandet -- innebärande att effekten fyrfaldigas -- medför att den svenska läkemedelsindustrins lönsamhet kommer att beskäras. För sin forskning är läkemedelsindustrin helt beroende av ett löpande intäktsflöde; verksamhetens utpräglat höga risknivå och långsiktighet utesluter lånefinansiering. För närvarande satsar branschen sammanlagt ca 6 miljarder kronor på forskning. Med de minskade möjligheter att finansiera forskningen som referensprissystemet skulle medföra, anförs det vidare från branschen, kommer de svenska läkemedelsföretagen att förlora sin position på den internationella marknaden. Det erinras om redan uppnådda exportframgångar men framför allt om den exportpotential som ligger i en framgångsrik svensk läkemedelsindustri.
Företrädare för branschen har såsom alternativ till ett referensprissystem lagt fram ett förslag innefattande fyra punkter. Det går ut på att prisregleringen skulle slopas, patenttiden förlängas och distributionsmonopolet avskaffas. Vidare skulle läkemedelskommittéernas ställning stärkas när det gäller den öppna vården. Branschen kan även tänka sig att under år 1993 frysa prisnivån i avvaktan på resultatet av en utredning om effekterna av det föreslagna referensprissystemet.
Från läkemedelsverket har hävdats att besparingen genom det föreslagna referensprissystemet kommer att uppgå till omkring 375 milj.kr. per år. Härav skulle ca 125 milj.kr. bäras av detaljhandelsledet, dvs. Apoteksbolaget AB. Av de 250 milj.kr. som skulle motsvara förlorade intäkter för läkemedelsbranschen skulle merparten avse de utländska leverantörerna. Den svenska läkemedelsindustrin skulle på sin hemmamarknad förlora drygt 40 milj.kr. Efter påpekande från industrin har läkemedelsverket dock reviderat uppgiften och uppskattar numera beloppet till 50 milj.kr. per år.
Läkemedelsverket delar branschens uppfattning om att hemmamarknadspriset påverkar exportpriserna på främst innovativa produkter. Däremot anses det från verkets sida att argumentet saknar relevans när det gäller referensprissystemets effekter. Denna bedömning grundas på tillgänglig exportstatistik. De produkter som kommer att omfattas av referensprissystemet exporteras för närvarande inte alls eller endast i begränsad omfattning. För flera av företagens framgångsrika originalläkemedel återstår ett patentskydd på mellan åtta och tio år. Dessa kommer således inte i fråga för konkurrens från generikapreparat förrän efter denna period. Enligt läkemedelsverkets uppfattning har industrin vissa möjligheter till anpassning till en sådan konkurrenssituation; bl.a. kan ett ökat skydd åstadkommas genom ändringar i originalläkemedlens substanser eller i den tekniska beredningen. Genom slopandet av den nuvarande prisregleringen torde företagen vidare få ökade möjligheter att utöva en flexibel och marknadsmässig prissättning på de produkter som inte berörs av referensprissystemet.
Näringsutskottet
Näringsutskottet noterar att den svenska läkemedelsindustrin befarar att införandet av ett referensprissystem kommer att avsevärt försämra industrins konkurrenskraft och därmed exportmöjligheter. Genom minskade intäkter -- framför allt från försäljningen utomlands -- skulle industrins förmåga att upprätthålla sin höga nivå på forskning och utveckling bli beskuren. Främst har de långsiktiga effekterna betonats. Ett alternativ till det föreslagna referensprissystemet har skisserats från branschföreträdare; detta skulle gå ut på ett slopande av prisregleringen, en förlängning av patenttiden, en förstärkning av läkemedelskommittéernas roll i öppenvården och ett upphävande av distributionsmonopolet. Industrin har samtidigt gjort vissa uttalanden när det gäller prisnivån för den närmaste framtiden.
Från läkemedelsverkets sida har uppgifter och synpunkter lämnats som skulle tyda på att den oro som industrin ger uttryck för är mindre befogad.
Statens kostnader för läkemedel har ökat kraftigt under senare år. Förslaget i propositionen har bl.a. till syfte att begränsa dessa kostnader. Regeringens förslag om införande av ett särskilt rabattgrundande pris för de läkemedel för vilka likvärdiga generiska alternativ finns torde, menar näringsutskottet, kunna tillgodose detta angelägna syfte utan alltför stora negativa effekter för läkemedelsindustrin. Det förhållandet att de för läkemedelsindustrin negativa effekterna av förslaget inträder först på längre sikt talar dessutom för att branschen härigenom får vissa möjligheter att på lämpligt sätt anpassa sig till det nya systemet, t.ex. avseende prissättning och produktutformning.
I detta sammanhang finner näringsutskottet anledning att närmare kommentera det alternativa förslag, omfattande fyra punkter, som har presenterats från branschföreträdare.
Utskottet kan inledningsvis konstatera att nuvarande prisregleringssystem avses upphöra i och med att ett EES-avtal träder i kraft. Härigenom vidgas läkemedelsföretagens möjligheter till en friare prissättning, framför allt på de originalläkemedel som omfattas av patentskydd och säljs till den slutna vården. I fråga om patent för läkemedel vill näringsutskottet framhålla att det delar industrins uppfattning om att en förlängning av patenttiden är angelägen. Utskottet hänvisar härvid till vad som sägs i propositionen om att ett ökat patentskydd för läkemedel torde komma att införas i Sverige i anslutning till åtgärder i EG och inom ramen för den europeiska patentkonventionen. Näringsutskottet vill också åberopa vad som anförs i propositionen om läkemedelskommittéerna; regeringen anser (s. 17) att det är viktigt att kommittéernas verksamhet, som har fungerat väl inom den slutna vården och även inom delar av den öppna vården, kan fortsätta och stärkas. Såvitt gäller distributionsmonopolet erinrar utskottet om den nu tillkallade utredningen med uppgift att göra en översyn av den svenska läkemedelsförsörjningen, särskilt med avseende på Apoteksbolaget AB:s framtida roll och verksamhetsinriktning. Enligt vad som sägs i direktiven (dir. 1992:53) bör utredaren noggrant analysera om de skäl som finns för detaljistmonopolet är så starka att det bör bibehållas. I direktiven erinras vidare om att bolagets roll som prisförhandlare kommer att förändras genom att den direkta statliga priskontrollen på läkemedel avskaffas. Även effekterna härav bör belysas, sägs det.
Näringsutskottets slutsats är att förslaget från industrins företrädare i inte oväsentlig utsträckning kan komma att bli tillgodosett. Branschen har, som tidigare nämnts, uttalat en vilja till återhållsamhet med prishöjningar under år 1993. En sådan åtgärd uppfyller dock, enligt näringsutskottets mening, inte det grundläggande kravet när det gäller att öka priskänsligheten hos läkemedelsförskrivare, patienter och övriga berörda i systemet.
För egen del vill näringsutskottet betona vikten av att den svenska läkemedelsindustrins internationella konkurrenskraft kan vidmakthållas och utvecklas. Härvid är det angeläget att peka på den utveckling mot avreglering och ökad konkurrens på läkemedelsområdet som pågår i andra europeiska länder. Det nu framlagda förslaget synes också ligga i linje med de strävanden som kommer till uttryck i den av EG-kommissionen föreslagna rekommendationen.
I likhet med vad som gäller vid införande av andra reformer är det emellertid angeläget med en noggrann uppföljning av förslagets effekter, inte minst när det gäller industriföretagens forskningsverksamhet. En sådan uppföljning bör även kunna innefatta frågor om konkurrens och marknadsstruktur, t.ex. möjligheterna till nyetablering för små och medelstora företag, liksom frågor om utrikeshandel. En uppföljning av detta slag kan -- såsom sägs i propositionen -- genomföras av berörda myndigheter. Utan att närmare gå in på frågan vill näringsutskottet dock erinra om möjligheten att uppdra åt den samrådsgrupp som har inrättats för införandet av reformen -- och i vilken företrädare för industrin ingår -- att fortlöpande studera även dessa effekter. Det bör emellertid ankomma på regeringen att närmare bestämma formerna för en sådan uppgift. Om den tilltänkta uppföljningen av systemet skulle visa på negativa effekter av den omfattning som läkemedelsindustrin befarar utgår näringsutskottet från att regeringen vidtar lämpliga åtgärder.
Näringsutskottet vill med de sagda ansluta sig till regeringens förslag och tillstyrker att ett referensprissystem införs med verkan från den 1 januari 1993. Följaktligen avstyrks motion 1991/92:Sf38 (s) i berörda delar. De förslag om ytterligare utredning av referensprissystemet som framförs i motionerna 1991/92:Sf253 (m) och 1991/92:Sf37 (nyd) avstyrks med hänvisning till vad näringsutskottet har förordat beträffande en fortlöpande uppföljning av det nya systemet.
Stockholm den 12 maj 1992
På näringsutskottets vägnar
Rolf Dahlberg
I beslutet har deltagit: Rolf Dahlberg (m), Anita Gradin (s), Per-Richard Molén (m), Axel Andersson (s), Hadar Cars (fp), Birgitta Johansson (s), Kjell Ericsson (c), Bo Finnkvist (s), Reynoldh Furustrand (s), Bengt Dalström (nyd), Olle Lindström (m), Mats Lindberg (s), Jan Backman (m), Bo Bernhardsson (s) och Carl Olov Persson (kds).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie ledamot i utskottet, har suppleanten Rolf L Nilson (v) närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Avvikande mening
Anita Gradin, Axel Andersson, Birgitta Johansson, Bo Finnkvist, Reynoldh Furustrand, Mats Lindberg och Bo Bernhardsson (alla s) anser att den del av yttrandet som börjar med "Statens kostnader" och slutar med "nya systemet" bort ha följande lydelse:
Näringsutskottet konstaterar att samhällets kostnader för läkemedel har ökat kraftigt under 1980-talet. Mot den bakgrunden är det angeläget med en noggrann prövning av alla de åtgärder som kan medverka till att kostnadsökningarna hålls tillbaka. En sådan prövning måste, menar näringsutskottet, ske med hänsynstagande till alla de intressentgrupper som är berörda av systemet. Den svenska läkemedelsindustrins möjligheter att även fortsättningsvis ligga i frontlinjen bör härvid värnas.
Regeringens nu framlagda förslag om införande av ett referensprissystem -- som i hög grad berör den svenska industrin -- har emellertid allvarliga brister. Såsom underlag för ett beslut av riksdagen är det inte godtagbart. Enligt näringsutskottets mening saknas kartläggning och analys på en rad viktiga punkter.
Näringsutskottet vill i detta sammanhang erinra om de erfarenheter som nu finns av det tyska systemet. Dessa är inte odelat positiva. Med tanke på att det här är fråga om en genomgripande systemförändring -- som i inte ringa utsträckning kan befaras skada läkemedelsindustrins konkurrenskraft -- borde regeringen ha tagit fasta på kritiken av det tyska systemet.
Det är, menar näringsutskottet, viktigt att ha i åtanke att den svenska läkemedelsindustrin är en relativt ung, högteknologisk industribransch med stark internationell inriktning; över 80% av de svenska företagens försäljning avser export. Intäkterna härav är en förutsättning för att forskningen inom företagen skall kunna vidmakthållas och utvecklas. Ett referensprissystem av det slag som nu föreslås kommer utan tvivel att innebära prissänkningar såväl i Sverige som utomlands.
Också möjligheten till en effektiv konkurrens på den svenska läkemedelsmarknaden kan komma att kringskäras genom det föreslagna systemet. Näringsutskottet kan åter hänvisa till utvecklingen i Tyskland, där det har visat sig att priskonkurrensen har blivit hämmad genom referensprisets i praktiken styrande funktion; detta pris tillämpas sålunda av flertalet leverantörer. Vidare kan det centralistiska inslaget -- med en enda prissättande instans -- innebära att små och medelstora företag kommer att få svårt att ta sig in på läkemedelsmarknaden.
Näringsutskottet vill erinra om de alternativa besparingar som har föreslagits i motioner från företrädare för Socialdemokraterna. De sammanlagda besparingseffekterna är i huvudsak i nivå med dem som regeringen nu anser sig kunna uppnå.
Ett förslag innebär att man tar fasta på erbjudandena från läkemedelsindustrin när det gäller prissättningen. Under första hälften av nästkommande budgetår skulle industrin sålunda medverka till en allmän prissänkning på läkemedel med 2%. Under andra hälften skulle branschen avstå från traditionella och väntade prishöjningar, dvs. frysa prisnivån. För budgetåret 1992/93 skulle detta innebära en besparing på 210 milj.kr. Även om det uppenbart ligger i industrins intresse att undvika ett prispressande referensprissystem finns det skäl att acceptera ett sådant erbjudande i avvaktan på ett förslag från regeringen som är godtagbart.
Ett annat förslag går ut på att det skall inrättas ett förmånssystem för läkemedel på basis av de lokala läkemedelskommittéerna. Dessa förutsätts bli knutna till riksförsäkringsverket. Enligt näringsutskottet skulle man med en sådan lösning komma runt problemet med en central prisstyrning. De lokala läkemedelskommittéerna borde ges i uppgift att utfärda försäkringsunderlag när det gäller läkemedel för vilka generiska alternativ finns. Motionären föreslår att ett generiskt läkemedel som är upp till 20% dyrare än det billigaste skall kunna accepteras som grund för ersättning. Härigenom skulle man kunna åstadkomma 30--40 lokala marknader.
För att svensk läkemedelsindustri skall ges goda utvecklingsmöjligheter -- inte minst vid ett eventuellt EG-medlemskap -- måste de politiska åtgärder som vidtas vara väl genomtänkta. I detta sammanhang vill utskottet påminna om den betydelse för läkemedelsbranschen som en väl utbyggd offentlig hälso- och sjukvård har inneburit. Enligt näringsutskottets mening kvarstår en rad viktiga frågor som olösta i förslaget om införande av ett referensprissystem. Ytterligare beredning är oundgänglig för att en reform med denna räckvidd skall kunna genomföras. Mot denna bakgrund anser näringsutskottet att riksdagen bör avslå propositionen till den del den avser det nu aktuella förslaget om ett referensprissystem på läkemedelsområdet. Sålunda tillstyrks motion 1991/92:Sf38 (s) i berörd del. Förslaget i samma motion som avser läkemedelsbranschens erbjudande om prissänkningar och en frysning av prisnivån är väl värt att beakta. Även detta yrkande tillstyrks därför. Näringsutskottet anser alltså att ytterligare beredning av förslagets effekter är nödvändig. Genom ett uttalande av riksdagen i enlighet härmed skulle också motionerna 1991/92:Sf253 (m) och 1991/92:Sf37 (nyd) bli i huvudsak tillgodosedda.
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1 Propositionerna 2 Motionerna 3 Utskottet 6 Allmänt 6 Sjukpenning, inkl. frivillig sjukpenning 6 Rehabilitering 7 Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. 7 Läkemedelsförmåner 7 Propositionerna 8 Motionerna 10 Utskottets bedömning 14 Tandvård 17 Anslagdet D 1 Bidrag till sjukförsäkringen 20 Riksförsäkringsverket 21 Hemställan 21 Reservationer 23 1. Egenavgiften för läkemedel (s) 23 2. Nya regler för prisnedsättning och kostnadsfrihet (s) 23 3. Besparingar inom tandvårdsförsäkringen (nyd) 24 4. Bidrag till sjukförsäkringen (s) 26 Särskilt yttrande 26 Besparingar inom tandvårdsförsäkringen (s) 26 Bilaga 1 I proposition 1991/92:100 framlagt lagförslag 28 Bilaga 2 I proposition 1991/92:151 framlagt lagförslag 30 Bilaga 3 Av Reservanterna framlagt lagförslag 33 Bilaga 4 Yttrande från lagutskottet 36 Bilaga 5 Yttrande från socialutskottet 40 Bilaga 6 Yttrande från näringsutskottet 54