Reformerat tandvårdsstöd
Betänkande 1997/98:SoU25
Socialutskottets betänkande
1997/98:SOU25
Reformerat tandvårdsstöd
Innehåll
1997/98 SoU25
Sammanfattning
I betänkandet behandlas regeringens proposition 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd och 72 motionsyrkanden som väckts med anledning av propositionen. I betänkandet behandlas också 44 motionsyrkanden om olika tandvårdsfrågor från den allmänna motionstiden 1997. Utskottet har inhämtat Lagrådets yttrande över propositionen. Enligt propositionen skall tandvårdsförsäkringen inriktas på att ge alla vuxna personer ett ekonomiskt stöd för bastandvård. Stödet för bastandvård innebär att ersättning från försäkringen lämnas för all tandvård med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder. Ersättningen lämnas med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd enligt en ny tandvårdstaxa och motsvarar 30 % av nu gällande arvode, s.k. grundbelopp. Vårdgivaren fastställer patientavgiften. Försäkringsersättningen för amalgamfyllningar slopas. Inriktningen är att användningen av amalgam skall kunna förbjudas inom cirka två år. Som ett frivilligt alternativ inom bastandvården införs en möjlighet för patienten att hos en vårdgivare teckna ett abonnemang på bastandvård, vilket innebär att patienten för sitt behov av bastandvård under en period om två år betalar en fast avgift som vårdgivaren fastställer. Utskottet ställer sig bakom propositionen i dessa delar. Utskottet ställer sig positivt till att förbättra stödet till vissa äldre personer samt till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov. Personer som har ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder skall få ersättning för all tandvård de behöver med dubbla grundbelopp. Äldre och funktionshindrade personer i särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt personer med hemsjukvård skall genom uppsökande vård erbjudas kostnadsfri munvårdsbedömning, individuell rådgivning m.m. För den behandling som därefter kan bli nödvändig skall patienten betala samma avgift som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. Avgiftsbestämmelserna vid öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården skall gälla även för personer som under kortare tid behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling, däribland personer som i samband med långvariga sjukdomssymtom erhåller utbyte av sina tandfyllningar. Utskottet instämmer också i regeringens bedömning att bastandvården bör kompletteras med ett särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader för omfattande protetiska åtgärder och andra dyrbara behandlingar som t. ex. tand-reglering. Utskottet har inte någon erinran mot att stödet får en sådan utformning som förordas av regeringen, vilket innebär att patienten själv helt får betala för mindre omfattande åtgärder, t.ex. för en eller två tandkronor. Den statliga regleringen av arvoden för tandvård skall avskaffas, vilket betyder fri prissättning på tandvårdstjänster och att vårdgivarna kan börja konkurrera med priset. Utskottet utgår från att Konkurrensverket, Konsumentverket och Riksförsäkringsverket noga följer utvecklingen av den slopade prisregleringen och att regeringen återkommer till riksdagen om avregleringen skulle leda till oacceptabla prishöjningar på tandvård. Vidare tillstyrker utskottet förslaget om att gällande anslutningsbegränsning för tandläkare till ersättningssystemet för vuxentandvård skall upphävas och att rätten att få ersättning från tandvårdsförsäkringen i stället knyts till vårdgivaren som efter en i huvudsak formell kontroll uppförs på en av försäkringskassan upprättad förteckning. Även förslaget om att tandvårdsersättning inte skall lämnas för vård som ges av tandläkare och tandhygienist som fyllt 65 år tillstyrks. För redan anslutna tandläkare skall enligt propositionen vissa övergångsbestämmelser gälla. Utskottet föreslår dock att övergångsbestämmelsen i enlighet med Lagrådets förslag ges en annan utformning än som föreslås i propositionen och att motsvarande övergångsbestämmelse skall gälla i fråga om tandhygienister. Enligt utskottet behövs ytterligare åtgärder, utöver dem som föreslagits i propositionen, för att främja konkurrensen mellan den offentliga och privata tandvården. Utskottet anser att regeringen snarast skall ta initiativ till att frågan om särredovisning av folktandvårdens kostnader för vuxentandvården och barn- och ungdomstandvården ges en tillfredsställande lösning. Utskottet anser även att regeringen skall se till att nuvarande obalans mellan offentlig och privat tandvård när det gäller mervärdesskatt får en lösning. Vad utskottet anfört i dessa delar bör riksdagen, med anledning av motioner från m, c, fp och kd, som sin mening ge regeringen till känna. Utskottet anser det också angeläget att fler landsting utnyttjar möjligheten att konkurrensutsätta barn- och ungdomstandvården. Barn- och ungdomstandvården skall även i fortsättningen vara avgiftsfri för patienterna. I propositionen föreslås att landstingen skall ges rätt att mot avgift utföra sådana behandlingar som ligger utanför vad som behövs för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Utskottet tillstyrker förslaget. Utskottet ser positivt på att regeringen avser att lämna ekonomiskt stöd till två kompetenscentrum för sällsynta medicinska och odontologiska tillstånd, men anser med anledning av m-, c,- fp-, v- och mp-motioner att regeringen bör överväga frågan om att även inrätta ett kompetenscentrum med inriktning på dentala material. Detta bör ges regeringen till känna. Även i övrigt tillstyrker utskottet i allt väsentligt regeringens förslag. Samtliga motioner med undantag av de ovan angivna avstyrks. Reservation med yrkande om avslag på propositionen har avgetts av representanter för Moderata samlingspartiet, Folkpartiet liberalerna och Kristdemokraterna. Reservationer på skilda avsnitt i betänkandet har också anmälts av representanter för Centerpartiet, Vänsterpartiet och Miljöpartiet. Särskilda yttranden har anmälts av utskottets m- fp- och kd-ledamöter.
Propositionen
I proposition 1997/98:112 föreslår regeringen (Socialdepartementet) att riksdagen antar regeringens förslag till 1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, 2. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125), 3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 4. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, 5. lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att med- dela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier. Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1 och Lagrådets yttrande som bilaga 5.
Motionerna
Motioner väckta med anledning av propositionen 1997/98:So25 av Roland Larsson m.fl. (c) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en avgiftsfri barn- och ungdomstandvård, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om riktade informationsinsatser, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om valfrihet inom tandvården, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om särredovisning av folktandvårdens verksamhet, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om den uppsökande verksamheten, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förutsättningar för folktandvården att ta ut avgifter för barn- och ungdomstandvården. 1997/98:So26 av Gullan Lindblad (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om nödvändigheten av ett kompetenscentrum - där Metallbiologiskt centrum i Uppsala ingår - för att ge ökade kunskaper om biverkningar av dentala material. 1997/98:So27 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) vari yrkas 1. att riksdagen hos regeringen begär en utredning med uppdrag att föreslå en modell för ett sammanhållet försäkringssystem för hela kroppen, 2. att riksdagen, genom ett tillägg till 7 § tandvårdslagen, beslutar om lagfäst valfrihet inom barn- och ungdomstandvården, 3. att riksdagen avslår regeringens förslag att införa en 65-årsgräns för rätten till ersättning för tandvård, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om konkurrensneutralitet. 1997/98:So28 av Carin Lundberg m.fl. (s, v) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av ett kunskapscentrum i Umeå. 1997/98:So29 av Torsten Gavelin (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om lokalisering av ett odontologiskt kunskapscentrum till Umeå universitet. 1997/98:So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om hörnstenarna i en framtida tandvårdspolitik, 2. att riksdagen beslutar avslå förslaget om bastandvård i enlighet med vad som anförts i motionen, 3. att riksdagen beslutar införa ett högkostnadsskydd på 3 000 kr och därefter en subventionsgrad på 60 % i enlighet med vad som anförts i motionen, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om landstingens möjlighet till överprövning av tandvård som led i en sjukdomsbehandling, 5. att riksdagen beslutar införa fri konkurrens inom barn- och ungdoms- tandvården i enlighet med vad som anförts i motionen, 6. att riksdagen avslår förslaget om landstingens möjlighet att ta betalt för viss ortodonti i enlighet med vad som anförts i motionen, 7. att riksdagen beslutar ändra i tandvårdslagen (1985:125) vad gäller landstingets ansvar för tandvård i enlighet med vad som anförts i motionen, 8. att riksdagen beslutar ändra i tandvårdslagen (1985:125) vad gäller landstingens subventioner av vuxentandvården i enlighet med vad som anförts i motionen, 9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett överförande av kostnaderna för tandvården till staten, 10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätt för privata vårdgivare inom hälso- och sjukvården att lyfta av momsen, 11. att riksdagen avslår förslaget om en åldersgräns för tandläkares rätt att erhålla tandvårdsersättning i enlighet med vad som anförts i motionen. 1997/98:So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av konkurrens, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en konkurrensfrämjande redovisningsteknik för landstingens redovisning av barntandvården respektive vuxentandvården, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av den uppsökande verksamheten och nödvändiga tandvården för äldre och funktionshindrade, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att försäkringskassan skall administrera den särskilda stödform som skall utgå till dem som behöver tandvård som ett led i sjukdomsbehandling, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om införandet av en barntandvårdspeng, 6. att riksdagen - vid avslag på yrkandena 1-5 - avslår regeringens proposition, 7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att inte införa en 65-års gräns för praktiserande tandläkare, 8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att 20-29-åringar inte skall erhålla subventionerad tandvård, 9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett högkostnadsskydd, 10. att riksdagen begär att regeringen skyndsamt återkommer med förslag till åtgärder som Forskningsrådsnämndens utredning om amalgam och andra dentalmaterial ger anledning till. 1997/98:So32 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att påskynda avvecklingen av amalgam, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att utreda möjligheten att sammanföra tandvård och sjukvård inom samma ekonomiska högkostnadsskydd, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förändringar i tandvårdsstödet så att även de som är beroende av socialbidrag får ett förbättrat ekonomiskt stöd som möjliggör tandvård utöver akuttandvård, 4. att riksdagen avslår regeringens förslag om en förhandsprövning av vårdgivarens behandlingsförslag, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett kompetenscentrum för frågor som rör amalgam och andra tandfyllningsmaterial. 1997/98:So33 av andre vice talman Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förbud mot användning av amalgam, 2. att riksdagen i enlighet med vad i motionen anförts avslår förslaget om förhandsprövning, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att införa en rätt för patienten att överklaga, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kostnadsneutralitet inom tandvården, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förbud mot vissa dentalmaterial, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om innehållsdeklaration av dentalmaterial, 7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om restriktionen för användningen av amalgam, 8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kompetenscentrum. 1997/98:So34 av Siw Persson (fp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att förbud mot användning av amalgam måste preciseras, t.ex. till att träda i kraft den 1 januari 1999 då amalgam utgår ur taxeersättningen, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en KOHORT undersökning av riskerna för tandvårdspersonal med kvicksilver- och amalgamanvändning, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att produktansvaret måste förstärkas, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att det i Socialstyrelsens kompletterande föreskrifter måste ingå nya vetenskapliga uppgifter om hälsorisker för njursjuka barn och kvinnor i fertil ålder, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att det inte skall ställas högre krav på dokumentation, tillfrisknande och vetenskapliga bevis före en tänkt eller planerad behandling av patienter som skall metallsaneras, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att anvisningar om amalgam utformas mellan Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket på ett sådant sätt att de inte ger utrymme för en snäv och negativ tolkning, 7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en översyn av försäkringstandläkarfunktionen, 8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett kompetenscentrum avseende dentala material till Uppsala, 9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att oralkirurgiska ingrepp måste vara kostnadsneutrala, 10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att undanröja försäkringstandläkarnas möjligheter att överpröva läkarintyg, 11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätt att överklaga enligt HSL, 12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att certifieringen av medicintekniska produkter måste förstärkas till att omfatta också biokompabilitet, 13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att vid kvalitetssäkring och utvärdering av olika terapival måste de patientorganisationer som har mångårig erfarenhet av terapival få inflytande och medansvar, 14. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att det i den särskilda arbetsgruppen, som chefen för Socialdepartementet skall tillkalla, måste ges plats för Tandvårdsskadeförbundet, 15. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om grundregler för rätten till tandvård inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, 16. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utbildningen för tandhygienister, 17. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om valfrihet även för patienter på institutioner. 1997/98:So35 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas 1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till sådan ändring av tandvårdsförsäkringen att samma patientavgift skall gälla som inom hälso- och sjukvården, 2. att riksdagen avslår regeringens förslag om fri prissättning efter förhandlingar mellan staten, landstingen och tandläkarna, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om anslutningen till tandvårdsförsäkringen, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om införandet av en premietandvård/abonnemangstandvård inom landstingen, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att utveckla tandvårdsförsäkringen med tanke på socialt och ekonomiskt svaga grupper, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om användningsområdet för det ökade tandvårdsbidraget till landstingen, 7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förhandsprövning vid behovet av tandsanering, 8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av ytterligare ett kompetenscentrum med tonvikt på biverkningar av dentala material.
Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1997 1997/98:So215 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag till införandet av en kontroll och beskrivning av ämnesinnehåll i dentalmaterial, enligt vad i motionen anförs. 1997/98:So218 av Alf Svensson m.fl. (kd) vari yrkas 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att en översyn bör göras i syfte att inkludera tandvårdsförsäkringen i den allmänna sjukförsäkringen. 1997/98:So222 av Maud Ekendahl och Leif Carlson (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kostnaderna för tandskador. 1997/98:So226 av Barbro Westerholm och Isa Halvarsson (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att behandling av akuta och kroniska tandinfektioner överförs till sjukförsäkringssystemet. 1997/98:So232 av Olof Johansson m.fl. (c) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ersättning ur tandvårdsförsäkringen för s.k. bastandvård, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om riktade informationsinsatser, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en avgiftsfri barn- och ungdomstandvård, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om särskild ersättning för tandvård som är en följd av en sjukdomsbehandling eller till följd av sjukdom eller funktionshinder kräver väsentligt ökat vårdbehov under lång tid, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om valfrihet inom tandvården, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård samt en särredovisning av folktandvårdens verksamhet, 7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätt för folktandvården att ta ut avgifter för insatser som inte är odontologiskt eller utseendemässigt motiverade. 1997/98:So233 av Siw Persson och Kenth Skårvik (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att alla odontologiska produkter skall omfattas av läkemedelslagen. 1997/98:So242 av Tomas Eneroth och Ingibjörg Sigurdsdóttir (s) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om upphörandet av amalgamanvändning inom barntandvården, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om mer forskning kring ersättningsmaterial, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om Socialstyrelsen. 1997/98:So250 av Inger Koch (m) vari yrkas att riksdagen beslutar om ändring i 15 a § tandvårdslagen (1985:125) i enlighet med vad som anförts i motionen. 1997/98:So256 av Bo Nilsson (s) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om avveckling av amalgam, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om forskning. 1997/98:So275 av Elisabeth Fleetwood och Stig Rindborg (m) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av högkostnadsskyddet i tandvårdsförsäkringen för pensionärer i enlighet med vad som anförts i motionen. 1997/98:So281 av Thomas Julin och Birger Schlaug (mp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en utredning med anledning av experiment med utvecklingsstördas tandhälsa samt prov med kopparamalgam. 1997/98:So282 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas 15. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandvården. 1997/98:So285 av Johan Lönnroth m.fl. (v) vari yrkas 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en bibehållen tandvårdshälsa. 1997/98:So292 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas 1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till en ny tandvårdsförsäkring enligt vad i motionen anförts om ungdomar, vuxna med särskilt stort vårdbehov och bastandvården. 1997/98:So308 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) vari yrkas 12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av att kvalitet och omfattning bibehålls i den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, 13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kvalificerad utredning och behandling av patienter med besvär från amalgam, 14. att riksdagen beslutar om sådan ändring att amalgam totalt kan avskaffas inom tandvården. 1997/98:So318 av Rigmor Ahlstedt (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om amalgamenheten i Uppsala. 1997/98:So322 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om amalgamförbud med beredskap att driva frågan till EG-domstol med stöd av den s.k. miljögarantin, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att samma bestämmelser skall gälla för tandvårdsmaterial som för läkemedel när det gäller kontroll och biverkningshantering, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om statligt stöd till kompetenscentrum för utredning och behandling av tandvårdsskadade patienter, där patienternas erfarenhet tillmäts avgörande betydelse, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ge en parlamentariskt sammansatt kommission i uppdrag att lösa frågan om amalgamförbud, kontroll av tandvårdsmaterial och omhändertagandet av tandvårdsskadade inom tandvård, sjukvård, försäkringssystem och andra samhälleliga stödåtgärder, där kommissionen skall ha både en initierande och en uppföljande roll. 1997/98:So330 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas 1. att riksdagen hos regeringen begär en utredning om en nationell tandvårdsförsäkring i enlighet med vad som anförts i motionen, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om grundprinciperna för en alternativ och långsiktigt hållbar tandvårdspolitik, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett nytt högkostnadsskydd i tandvårdsförsäkringen, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandvård som ett led i sjukvårdande behandling, 8. att riksdagen beslutar införa fri konkurrens inom barn- och ungdoms- tandvården i enlighet med vad som anförts i motionen, 9. att riksdagen beslutar ändra i tandvårdslagen (1985:25) vad gäller landstingets ansvar för tandvård i enlighet med vad som anförts i motionen, 10. att riksdagen beslutar ändra i tandvårdslagen (1985:25) vad gäller landstingens subventioner av vuxentandvården i enlighet med vad som anförts i motionen, 11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett överförande av tandvården till staten, 12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om momsen inom tandvården. 1997/98:So345 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas 9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder för att förbättra tandhälsan. 1997/98:So346 av Marianne Andersson och andre vice talman Görel Thurdin (c) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en allsidig utredning om amalgamfrågan, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om anpassning av taxorna för amalgambehandling till riksdagens avvecklingsbeslut, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om omstruktureringen av tandvårdsförsäkringen.
Utskottet
Propositionen i huvuddrag I propositionen föreslås en omstrukturering av ersättningssystemet för vuxentandvård (tandvårdsförsäkringen) fr.o.m. den 1 januari 1999. Tandvårdsförsäkringen skall enligt förslaget inriktas på att ge alla vuxna personer ett ekonomiskt stöd för den dagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård. Tandvårdsförsäkringen skall också inriktas på att ge vissa äldre personer samt personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov ett bättre ekonomiskt stöd än det nuvarande. Därutöver införs för mer omfattande och kostnadskrävande behandlingar med protetik och vid tandreglering ett särskilt högkostnadsskydd. Stödet för bastandvård innebär att tandvårdsersättning lämnas för all tandvård med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder. Ersättningen lämnas med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd enligt en ny tandvårdstaxa och motsvarar 30 % av nu gällande arvode. Patientavgiften fastställs av vårdgivaren. För personer i åldern 20-29 år skall tandvårdsersättning utgå även för undersökningar. Försäkringsersättningen för amalgamfyllningar slopas. Inriktningen är att användningen av amalgam skall kunna förbjudas helt om cirka två år. För bastandvård införs dessutom en möjlighet att teckna abonnemang, vilket innebär att patienten för sitt behov av bastandvård under två år betalar en fast avgift som vårdgivaren fastställer. För personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har väsentligt ökat tandvårdsbehov föreslås att tandvårdsersättning lämnas för alla tandvårdsinsatser med fasta krontalsbelopp som motsvarar 60 % av arvodena enligt dagens tandvårdstaxa. Personer boende i särskilda boendeformer för service och omvårdnad av äldre och funktionshindrade m.fl. skall erbjudas uppsökande vård, varvid besöket för en munvårdsbedömning och individuell rådgivning m.m. skall vara avgiftsfritt. För de behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga skall patienten betala avgift som för öppen hälso- och sjukvård. Även för personer som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som är ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall avgiftsbestämmelserna vid öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården gälla. Den nuvarande principen med en högsttaxa avskaffas i och med införandet av det nya ersättningssystemet. Det betyder att prissättningen på tandvård blir fri för vårdgivarna. Vidare föreslår regeringen att de begränsningar som gällt för tandläkare sedan mitten av 1970-talet för att omfattas av tandvårdsförsäkringens ersättningssystem slopas vid införandet av det nya ersättningssystemet. Tandvårds-ersättning skall dock inte lämnas för vård som ges av tandläkare och tandhygienist som har fyllt 65 år. För redan anslutna tandläkare bör dock vissa övergångsvisa regler gälla. Vårdgivarbegreppet föreslås bli ändrat så att med vårdgivare avses antingen verksamhet som bedrivs i offentlig regi eller företag som bedriver tandvårdsverksamhet oavsett företagsform. För att vårdgivaren skall kunna omfattas av ersättningssystemet måste denne göra en anmälan till försäkringskassan som - efter kontroll av att vissa formella krav är uppfyllda - registrerar vårdgivaren. För den uppsökande verksamheten och den i anslutning härtill nödvändiga tandvården samt för tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall ekonomiska resurser föras över till landstingen från den totala årliga ekonomiska kostnadsramen på högst 1 900 miljoner kronor. Staten och landstingen bör så snart det är möjligt träffa en överenskommelse om storleken på de medel som skall överföras och om de närmare villkor som skall gälla för medlens användning, inklusive uppföljning härav. Propositionen innehåller också ett förslag som rör barn- och ungdoms- tandvården och som innebär att landstingen skall få rätt att vid behov ta ut avgift för sådan vård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.
Ärendets beredning Utskottet har den 23 april 1998 beslutat att inhämta Lagrådets yttrande över lagförslagen i propositionen. Lagrådets yttrande återfinns i bilaga 5 till betänkandet. Utskottet har den 23 april 1998 uppvaktats av ämnesföreträdaren i käkkirurgi och av klinikchefen vid käkirurgiska kliniken vid Umeå universitet samt av ämnesföreträdaren i oral kirurgi vid Karolinska institutet med anledning av det avsnitt i propositionen som berör ersättning vid oralkirurgisk behandling. Vid samma tillfälle uppvaktades utskottet även av Metallbiologiskt centrum i Uppsala. Vid sammanträdet deltog också företrädare från Socialdepartementet. Med anledning av propositionen har också skrivelser inkommit till utskottet bl.a. från Föreningen Svensk Dentalhandel som åberopar ett utlåtande från professor Ulf Bernitz rörande regeringens avsikt att slopa tandvårdersättning för amalgamfyllningar.
Fråga om avslag på propositionen I motion So31 av Barbro Westerholm (fp) yrkande 6 hemställs om att riksdagen - vid avslag på yrkandena 1-5 i motionen - avslår propositionen. I yrkandena 1-5 i motionen begärs tillkännagivanden om vikten av konkurrens för att uppnå effektivitet inom tandvården, behovet av en konkurrensfrämjande redovisningsteknik för landstingens redovisning av barn- och ungdomstandvården respektive vuxentandvård, att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av den uppsökande verksamheten och nödvändiga tandvården när det gäller äldre och funktionshindrade, att försäkringskassan och inte landstinget skall administrera den särskilda stödform som skall utgå till dem som behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling och slutligen behovet av att införa en barntandvårdspeng. Under beredningen av ärendet har representanterna för Moderata samlingspartiet, Folkpartiet liberalerna och Kristdemokraterna yrkat avslag på propositionen med anledning av den kritik mot denna som framförts i yttrandet från Lagrådet och innehållet i det rättsintyg av professor Ulf Bernitz som ingivits i ärendet.
Utskottets bedömning Den nuvarande tandvårdsförsäkringen har i princip - bortsett från ett betydande antal justeringar i arvodes- och subventionsbestämmelserna till följd av bl.a. statsfinansiella skäl - gällt sedan år 1974. Den tillkom i en tid med stora tandvårdsbehov och hade syftet att göra det ekonomiskt möjligt för alla vuxna personer att få tandvård. Efter hand som tandhälsosituationen har förbättrats för flertalet vuxna har behovet av ett annorlunda arvodes- och ersättningssystem än den befintliga åtgärdstaxan kommit att framstå som allt mer angeläget. Det nuvarande esättningssystemet har varit föremål för ett omfattande förändringsarbete sedan våren 1992, då en översyn av tandvårdsförsäkringen påbörjades inom Socialdepartementet. På grundval att detta översynsarbete överlämnade den dåvarande regeringen i janauari 1994 en proposition om riktlinjer för ett nytt ersättningssystem för vuxentandvård. Riktlinjerna innebar att ersättning för vuxentandvård skulle kunna lämnas enligt två parallella system, dels ett system med premietandvård, dels nuvarande system med tandvård enligt åtgärdstaxa. Förslaget godkändes av riksdagen (prop. 1993/94:93, bet. SfU10, rskr. 203). En följdproposition (1993/94:221) överlämnades kort därefter till riksdagen med förslag till lagändringar och ytterligare redovisning för hur ett förändrat ersättningssystem avsågs bli utformat på grundval av de riktlinjer som riksdagen godkänt. Mot bakgrund av den kritik som riktades mot förslaget av bl.a. Lagrådet och med anledning av att man inte ansåg sig ha fått de klarlägganden som begärts i samband med godkännandet av riktlinjerna upphävde riksdagen beslutet om godkännande av dessa riktlinjer. Samtidigt ansåg riksdagen att regeringen borde återkomma med ett helt nytt förslag till ersättningssystem där de av riksdagen framförda synpunkterna angående i första hand systemet med premietandvård beaktades. Detta gavs regeringen till känna (bet. 1993/94:SfU18 och 28, rskr. 452). Arbetet fortsatte inom Socialdepartementet med inriktningen att komplettera det tidigare regeringsförslaget i enlighet med vad riksdagen anfört. Ett nytt förslag till reformering av ersättningssystemet för vuxentandvården överlämnades till riksdagen i början av år 1996 (prop. 1995/96:119). Detta hade dessförinnan remissbehandlats och Lagrådets synpunkter hade inhämtats och beaktats. Propositionen, som i huvudsak byggde på det tidigare förslaget och innehöll förslag till lagreglering av premietandvård, återkallades av regeringen sedan det framkommit att den inte hade tillräckligt stöd i riksdagen. Därefter har frågan om omstrukturering av tandvårdsförsäkringen varit föremål för två utredningar som resulterat i nu föreliggande proposition. Enligt utskottets mening är det angeläget att tandvårdsstödet till vuxna nu reformeras. Utskottet är positivt till den inriktning av stödet som förordas i propositionen och som innebär att tandvårdsförsäkringen skall inriktas på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård, och att prioritera ett särskilt stöd till vissa grupper äldre, sjuka och funktionshindrade samt personer som har behov av omfattande protetiska åtgärder. Det reformerade tandvårdsstödet kommer också att innebära att konkurrensen förbättras mellan den offentliga och den privata tandvården. Lagrådets yttrande innebär inte något hinder mot att reformen genomförs. Utskottet har följt Lagrådets förslag till ändringar av regeringens lagförslag. Det i ärendet ingivna rättsintyget i vilket kritik riktas mot regeringens avsikt att slopa tandvårdsersättning för amalgamfyllningar är enligt utskottets mening inte något skäl till att avslå propositionen. Utskottet avstyrker motion So31 (fp) yrkande 6 om avslag på propositionen. Utskottet återkommer i det följande till frågor om ytterligare konkurrensfrämjande åtgärder utöver de som redan föreslagits i propositionen.
Mål och principer för en förändrad tandvårdsförsäkring
Propositionen Enligt tandvårdslagen (1985:125) är det övergripande målet för tandvården en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Statsfinansiella skäl har under 1990-talet gjort det nödvändigt att reducera ersättningsnivåerna i tandvårdsförsäkringen och lett till införandet av en s.k. självrisk. (Självrisken, som innebär att ersättning lämnas endast för tandvårdskostnader över en viss nivå, var 500 kr den 1 september 1994, 700 kr fr.o.m. den 1 juli 1995 och 1 300 kr fr.o.m. den 1 oktober 1997.) Detta har, enligt propositionen, medfört att en allt mindre andel av befolkningen fått ett ekonomiskt stöd för sina tandvårdsbehandlingar. Tandvårdsförsäkringen har alltmer kommit att inriktas på att ge stöd till dyrbara behandlingar till en mindre del av befolkningen. Regeringen anser att samhällets stöd till vuxentandvården främst bör syfta till en bättre tandhälsa bland befolkningen så att vårdbehovet och därmed kostnaderna för den enskilde och samhället på sikt minskar. Tandvårdsförsäkringens ursprungliga syfte, att göra tandvård tillgänglig för alla till en överkomlig kostnad, har, enligt regeringens mening, i stort sett frångåtts. Tecken finns t.ex. på att nuvarande system med ett bra skydd mot höga tandvårdskostnader tenderar att upprätthålla efterfrågan på dyrbara behandlingar, men minska efterfrågan på den viktiga regelbundna s.k. bastandvården. Regeringen har - i likhet med flertalet remissinstanser - gjort den bedömningen att det i första hand är angeläget att prioritera en sådan inriktning på försäkringen som ger hela befolkningen möjlighet att förbättra sin tandhälsa så att tandvårdsbehovet på sikt kan minska och därmed även den enskildes och samhällets kostnader. Utöver detta är det angeläget att prioritera ett särskilt ekonomiskt stöd till vissa grupper äldre, sjuka och funktionshindrade och om kostnadsramen medger det även prioritera patienter med höga behandlingskostnader. Regeringen förordar följande principiella utformning av ett nytt ersättningssystem i prioritetsordning.
- Äldre, sjuka och funktionshindrade med kommunal omsorg inklusive hemsjukvård skall bli föremål för uppsökande verksamhet och bedömning av sin tandhälsa samt vid behov få nödvändig tandvård till en låg kostnad (dvs. enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem). - Personer som behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall få denna tandvård enligt samma avgiftsregler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården. - Personer som till följd av långvarig/kronisk sjukdom eller funktionshinder behöver mer tandvård än vad som övrigt är normalt, skall inte ha ökade kostnader för denna tandvård. - Alla vuxna skall ges möjlighet till regelbundna undersökningar, förebyggande åtgärder och övrig hälsobevarande tandvård samt viss infektions- och inflammationsbehandling till en överkomlig kostnad (bastandvård). - Personer med stora tandvårdsbehov skall få ett ekonomiskt stöd för höga behandlingskostnader. I propositionen sägs vidare att regeringen - i valet mellan att ge stöd för att i möjligaste mån förhindra uppkomsten av tandskador och stöd för att åtgärda redan uppkomna skador utöver vad som kan åtgärdas med fyllningar - gjort den bedömningen att det första alternativet måste sättas främst. Det huvudsakliga motivet uppges vara att en tandhälsoinriktad ersättningsform kan förväntas underlätta befolkningens möjligheter att få s.k. bastandvård samt leda till att tandtillståndet bibehålls och på sikt ytterligare förbättras. I propositionen uppges nästan alla europeiska länder ha valt att ekonomiskt stödja bastandvård och att WHO angett riktlinjer för den framtida tandvården som innebär satsningar på förebyggande vård och identifiering av grupper i befolkningen som har stor risk för sjukdomar i munnen. Ett alternativ med enbart ett högskostnadsskydd medför, enligt propositionen, ett stort ekonomiskt stöd till ett begränsat antal personer, något som i många enskilda fall kan vara angeläget, men som på sikt kan motverka en god tandhälsa och samhällsekonomisk effektivitet. Utredningen Ny inriktning på tandvårdsförsäkringen, har övervägt frågan om ett stöd till enskilda individer, vilkas ekonomiska situation är sådan att de behöver stöd för den dagliga livsföringen och till följd härav inte har utrymme för tandvårdskostnader. Regeringen delar inställningen att tandvårdsförsäkringen inte är lämplig som givare av ett riktat ekonomiskt stöd till enskilda personer med svag ekonomi. Om ett sådant stöd infördes skulle försäkringen i princip få samma uppgift som den nyligen ändrade socialtjänstlagen när det gäller stöd för tandvård, menar regeringen. Dessutom skulle ett sådant stöd leda till en ökad administration eftersom de individuella bedömningarna av rätten till försäkringsersättning inte bara skulle avse en bedömning av om vården är nödvändig utan också en prövning av enskilda patienters ekonomiska situation.
Motionerna I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs tillkännagivanden om vad som anförts om hörnstenarna i en framtida tandvårdspolitik (yrkande 1 delvis). För att få tandvårdsmarknaden i balans krävs att staten initierar beslut och åtgärder som underlättar en bantning av den samlade tandvårdssektorn och att den väntade strukturomvandlingen inte leder till försämrad tillgänglighet eller påverkar vårdkvalitet, service och valfrihet negativt. I ett läge där staten tvingas begränsa kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen måste högkostnadsskyddet för de grupper i befolkningen som har stora odontologiska vårdbehov prioriteras i förhållande till andra i och för sig angelägna insatser. Ett liknande yrkande framställs i motion So330 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkande 2. I motion So32 av Thomas Julin m.fl. (mp) yrkande 2 begärs tillkännagivande om behovet av att utreda möjligheten att på sikt sammanföra tandvård och sjukvård inom samma högkostnadsskydd. I motion So27 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) yrkas att riksdagen hos regeringen begär en utredning med uppdrag att föreslå en modell för ett sammanhållet försäkringssystem för hela kroppen (yrkande 1). Motionärerna anser att tandvårdsförsäkringen och sjukförsäkringen på sikt bör samordnas. Det är, enligt motionärernas mening, märkligt att just munhålan skall undantas från övriga kroppen vad gäller försäkringen. Regeringen bör tillsätta en utredning med uppgift att analysera och ge förslag på ett sammanhållet försäkringssystem för hela kroppen. I motion So218 av Alf Svensson m.fl. (kd) begärs ett tillkännagivande om en översyn i syfte att inkludera tandvårdsförsäkringen i den allmänna försäkringen (yrkande 3). Motionärerna anför att befolkningen i Sverige under lång tid haft god tandhälsa, bl.a. till följd av förebyggande tandvård. Det finns emellertid risk för att tandhälsan försämras eftersom den enskildes kostnader för tandvård stadigt ökat under senare år. Patientavgifterna för tandvård har alltid varit högre än inom den övriga vården. För enskilda som har dåliga tänder har detta varit mycket betungade. Människor kan av ekonomiska skäl tvingas avstå från tandvårdsbehandling. Bl.a. mot denna bakgrund anser motionärerna att det är angeläget att andra lösningar övervägs när det gäller tandvårdsförsäkringen. I motion So285 av Johan Lönnroth m.fl. (v) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en bibehållen tandvårdshälsa (yrkande 5). Motionärerna anser att den fria tandvården bör höjas till 25 år. Ungdomar mellan 20 och 25 år är den grupp som av ekonomiska skäl ofta avstår från regelbundna tandläkarbesök, heter det i motionen. För åldersgruppen över 25 år bör det, enligt motionärerna, skapas en tandvårdsförsäkring som till största delen finansieras över skattsedeln. Försäkringen skall täcka elementär tandvård. Särskilda patientgrupper som i dag har reducerade eller inga kostnader alls skall behålla denna förmån. Motionärerna menar att flera patientkategorier bör omfattas av förmånen, t. ex. de som på grund av medicinering får tandvårdsproblem och vissa grupper av utvecklingsstörda. Äldre som bor på kommunala vårdinrättningar är en grupp som bör uppmärksammas bättre, anser motionärerna. I motion So292 av Stig Sandström m.fl. (v) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag till en ny tandvårdsförsäkring enligt vad i motionen anförts om ungdomar, vuxna med särskilt stort vårdbehov och bastandvården (yrkande 1). Motionärerna anför att det finns ett stort behov av en ny tandvårdsförsäkring. En sådan försäkring skall i första hand ha ett folkhälso- perspektiv, och de särskilda vårdfallen bör uppmärksammas och få ett särskilt skydd inom vuxentandvården. Motionärerna menar att de åtgärder som regeringen redan vidtagit, och den inriktning de har, motverkar tandhälsan. Motionärerna föreslår därför en helt ny tandvårdsförsäkring där människor med särskilda tandproblem får hjälp, där ungdomars tandhälsa upprätthålls och där bastandvården skyddas. I motion So345 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs tillkännagivande om åtgärder för att förbättra tandhälsan (yrkande 9). Motionärerna anför att tandhälsan hos befolkningen har förbättrats väsentligt under senare år. Dock förekommer betydande socioekonomiska skillnader. Eftersom tandhälsan kan påverka såväl livskvalitet som hälsotillstånd i övrigt är det, enligt motionärerna, viktigt att det förebyggande arbetet inte eftersätts i besparingstider. Genom att förmedla kunskapen om sambandet kost, munhygien och fluor och genom information och instruktion på individnivå m.m. kan många tandhälsoproblem förebyggas. Enligt motionärerna bör sådan kunskap förmedlas i skolan, inom företagshälsovården, vid flyktingmottagningar, på apotek och i andra lämpliga sammanhang. I motion So282 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandvården (yrkande 15). Motionärerna anför att i en tid av systemskifte riskerar stora patientgrupper att falla igenom de allt glesare maskorna i de olika systemens skyddsnät. Utsatta grupper bland tandvårdens vuxna patienter är de arbetslösa, invandrare och äldre. Det behövs att patientskyddet genom allmän tandvårdsförsäkring ger de stora och utsatta grupperna möjlighet att bevara en rimlig tandhälsa. Enligt motionärerna bör regeringen i den aviserade propositionen om tandvård presentera ett förslag till hur en heltäckande tandvårdsförsäkring skall genomföras och finansieras. I motion So32 av Thomas Julin m.fl. (mp) yrkas ett tillkännagivande om vad som anförts om förändringar i tandvårdsstödet så att även personer som är beroende av socialbidrag får ett förbättrat ekonomiskt stöd, som möjliggör tandvård utöver akuttandvård (yrkande 3). I motion So35 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om att utveckla tandvårdsförsäkringen med tanke på socialt eller ekonomiskt svaga grupper (yrkande 5). Enligt motionärerna bör syftet med att utveckla en ny tandvårdsförsäkring vara att alla skall få en god förebyggande och behandlande tandvård. Detta är särskilt viktigt för grupper som är socialt och ekonomiskt svaga. De vårdåtgärder som i första hand bör komma ifråga för dessa patienter är behandling av infektioner och inflammationer i munhålan samt konserverande behandling, dvs i linje med regeringsförslaget. Bastandvården bör, enligt motionärerna, ges patienten under samma villkor som inom sjukvården och med samma patientavgift. En sådan ordning leder till att patienterna får ekonomiska möjligheter att söka vård som syftar till att behålla de egna tänderna. Särskilt äldre personer samt ekonomiskt och socialt svaga grupper kommer att få nytta av en sådan inriktning av tandvårdsförsäkringen. Motionärerna vill också öka subventioneringsgraden för bastandvården.
Utskottets bedömning Utskottet delar regeringens bedömning att samhällets stöd till vuxentandvården främst bör syfta till att bidra till en förbättrad tandhälsa bland befolkningen så att vårdbehovet och därmed kostnaderna för den enskilde och samhället minskar. Det nuvarande systemet, som alltmer kommit att inriktas på att ge stöd till dyrbara behandlingar, tenderar att upprätthålla efterfrågan på sådana behandlingar, medan efterfrågan på den regelbundna s.k. bastandvården tenderar att minska. I valet mellan att ge ekonomiskt stöd för att åtgärda redan uppkomna skador hos en mindre del av befolkningen och att ge stöd för att förhindra uppkomsten av skador i framtiden hos hela befolkningen bör, som anförts i propositionen, det senare alternativet sättas främst. Därutöver är det angeläget att prioritera ett särskilt ekonomiskt stöd till vissa grupper äldre, sjuka och funktionshindrade personer som har särskilda tandvårdsbehov samt patienter med höga behandlingskostnader. Utskottet har inte något att invända mot att det nya ersättningssystemet får den principiella utformning och prioritetsordning som förordas i propositionen. En sådan tandhälsoinriktad ersättningsform som förordas i propositionen kan, enligt utskottets mening, förväntas underlätta befolkningens möjligheter att få regelbunden hälsobefrämjande tandvård, s.k. bastandvård, samt leda till att en god tandhälsa bibehålls och på sikt ytterligare förbättras Ett alternativ med enbart ett högkostnadsskydd medför ett stort ekonomiskt stöd till ett begränsat antal personer, vilket på sikt kan motverka en god tandhälsa hos befolkningen som helhet och ett samhällsekonomiskt effektivt system. Utskottet är dock positivt till att införa ett särskilt skydd mot höga kostnader om det ekonomiska utrymmet medger detta. I likhet med regeringen anser utskottet att detta skydd måste ges en något annorlunda utformning än det nuvarande högskostnadsskyddet. (Utskottet återkommer i det följande till denna fråga.) Utskottet avstyrker motionerna So30 (m) yrkande 1 delvis och So330 (m) yrkande 2. Mot bakgrund av det anförda anser utskottet inte att en utredning bör tillsättas med uppgift att föreslå ett sammanhållet försäkringssystem för tandvård och sjukvård. Motionerna So32 (mp) yrkande 2, So27 (kd) yrkande 1 och So218 (kd) yrkande 3 avstyrks därför. Motionerna So282 (fp) yrkande 15 och So292 (v) yrkande 1 får i allt väsentligt anses tillgodosedda genom den inriktning av ersättningssystemet för vuxentandvård som förordas i propositionen. Motionerna avstyrks. Även motion So285 (v) yrkande 5 är till viss del tillgodosedd. Utskottet kan dock inte ställa sig bakom förslaget i motionen om fri tandvård upp till 25 år. Motionsyrkandet avstyrks. I likhet med motionärerna i motion So345 (fp) yrkande 9 anser utskottet att det är angeläget att satsningarna på förebyggande tandvård fortsätter och att kunskaperna om hur en god tandhälsa kan uppnås och bibehållas förmedlas även inom skolan, företagshälsovården, på apotek m.m. Utskottet kan inte finna att regeringen har någon annan uppfattning. Något tillkännagivande till regeringen behövs därför inte. Motionen avstyrks. Utskottet delar även regeringens inställning att tandvårdsförsäkringen inte är lämplig för att ge ett riktat ekonomiskt stöd till enskilda personer med svag ekonomi. Ett sådant stöd skulle bl.a. leda till en ökad administration eftersom de individuella bedömningarna av rätten till försäkringsersättning - förutom att avse en bedömning av om vården är nödvändig - även skulle innefatta en prövning av enskilda patienters ekonomiska situation. Utskottet avstyrker därför motion So32 (mp) yrkande 3. Socialtjänstlagen (SoL) ger den som inte själv eller på annat sätt kan tillgodose sina behov rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning. I försörjningsstödet ingår bl.a. kostnader för akut tandvård (6 och 6 b §§ SoL). Socialnämnden har även möjlighet att utge ekonomiskt bistånd till tandvård som inte är akut (6 g § SoL). Enligt SoL skall den enskilde genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå och biståndet skall utformas så att det stärker den enskildes resurser att leva ett självständigt liv. Detta gäller oavsett om bistånd utgår enligt 6 b eller 6 g §§. Regeringen har tillkallat en särskild utredare för en översyn av vissa frågor rörande socialtjänstlagen och socialtjänstens uppgifter (dir. 1997:109). Utredaren skall analysera och lämna förslag som bl.a. berör sambandet mellan socialbidraget och övriga trygghetssystem, kostnaderna för socialbidrag och socialtjänstens uppgift att främst bistå vid tillfälliga sociala eller ekonomiska problem. Utskottet utgår från att utredningen även behandlar frågan om ekonomiskt bistånd till tandvårdskostnader. Mot bakgrund av det anförda avstyrker utskottet även motion So35 (v) yrkande 5.
Det nya ersättningssystemet
Förändrad tandvårdstaxa - rätt till ersättning för tandvård Regeringen föreslår att den statliga regleringen av arvodena för tandvård skall avskaffas. Till följd härav skall systemet med högsta arvodesbelopp per åtgärd i tandvårdstaxan ersättas av ett system med försäkringsersättning i form av fasta krontalsbelopp för respektive åtgärd. Dessa belopp benämns grundbelopp i en ny taxa. Ersättningen för tandvård skall utges efter grunder som regeringen fastställer. Skälen för regeringens förslag är följande: Sedan tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 har regeringen, efter förslag från RFV, i tandvårdstaxan fastställt de högsta arvoden som en tandläkare får ta ut för sitt eget arbete och för tandhygienistens och tandsköterskans arbete. Detta gällde även tandtekniska arbeten men den särregleringen avskaffades den 15 oktober 1996. Kostnaden för ädla metaller och gjutmetaller får debiteras utanför de fastställda högsta arvodena. Nuvarande taxa med högsta priser har i stort sett varit normerande för vårdgivarna. Avskaffandet av prisregleringen på tandtekniska arbeten ledde till en generell prissänkning på dessa, men denna prissänkning synes inte ha kommit patienterna eller försäkringen till del, vilket enligt regeringens mening sannolikt beror på den nuvarande högsttaxan. En annan nackdel med en detaljreglerad högsttaxa, som lyfts fram i propositionen, är att den kan göra det svårt att följa med i den tekniska utvecklingen inom tandvården eftersom nya behandlingsmetoder och material som utvecklas sällan blir beaktade i taxan förrän efter en omfattande utredning och diskussion om i första hand lämplig arvodesnivå ägt rum. Ett avskaffande av den nuvarande prisregleringen har varit efterfrågad av samtliga vårdgivarorganisationer samt av dentalbranschen i övrigt under många år. Regeringen gör bedömningen att förutsättningarna för att nu avskaffa prisregleringen utan att en prishöjning sker är mycket goda, bl.a. på grund av att det finns ett betydande överskott på tandläkare, vilket gör att konkurrensen om patienterna är stor. Vidare kommer folktandvårdens priser att sättas genom politiska beslut och därmed få karaktären av riktpriser. Folktandvården är väl utbyggd i hela landet. Regeringen utgår från att folktandvårdens priser sätts med hänsyn till konkurrensen med privattandvården samt till kommunallagens krav på att verksamheten inte får drivas i vinstsyfte, men att priserna sätts på en sådan nivå att subventioner från andra verksamhetsgrenar inom landstinget inte blir erforderliga. Om folktandvården har särskilda kostnader för lokalisering i glesbygd är det, enligt regeringen, angeläget att dessa kostnader inte täcks av höjda patientavgifter utan att finansiering sker i särskild ordning av landstinget. Detta får dock inte skapa konkurrenssnedvridande effekter lokalt eller regionalt. Regeringen kommer inte att tveka om att återinföra prisregleringen om avregleringen skulle leda till oacceptabla prishöjningar, anförs det vidare i propositionen. Ett avskaffande av prisregleringen innebär att det inte är möjligt att behålla den nuvarande konstruktionen med försäkringsersättning som en procentuell andel av behandlingsarvodet. Vid en fri prissättning av arvodena måste, enligt regeringens mening, tandvårdstaxan omarbetas så att försäkringsersättningen anges med ett fast krontalsbelopp för varje åtgärd i taxan. En sådan förändring kommer att leda till en förenklad hantering av tandvårdsräkningarna. Vidare behöver inte, som nu är fallet, årliga uppräkningar av tandvårdstaxans arvoden, på grund av den allmänna pris- och löneutvecklingen, ske efter överläggningar med vårdgivarorganisationerna. Ersättningsbeloppen kan således vara oförändrade tills det av andra orsaker kan vara befogat att göra ändringar. Fasta ersättningsbelopp innebär också en bättre kostnadskontroll från statens sida. Det krontalsbelopp som skall anges för varje åtgärd i taxan har beräknats utgöra 30 % av nuvarande arvodesbelopp i tandvårdstaxan, som gäller fr.o.m. den 1 oktober 1997. Dessa ersättningsbelopp kallas grundbelopp. Den förteckning över taxerubriker och åtgärder som finns i den nuvarande tandvårdstaxans bilaga 1 bör enligt regeringen kunna utgöra underlag för den framtida förteckningen över ersättningsbara åtgärder. Den fria prissättningen skall, enligt propositionen, även omfatta tandläkare med specialistkompetens. På grund härav, och inte minst från konkurrenssynpunkt, anser regeringen att det saknas skäl att behålla nuvarande skilda regler för specialister, vilka grundas på när de påbörjade sin specialistverksamhet eller utbildning eller om de är verksamma i privat eller offentlig tandvård. Tandvårdsersättningen för åtgärder som utförs av tandläkare med specialistkompetens bör enligt regeringens uppfattning utgöra 30 % av de högsta arvodesbelopp som gäller enligt specialisttandvårdstaxan för allmäntandvården. Förslaget föranleder ändring i 2 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring. I propositionen föreslås vidare att anslutningsbegränsningen till ersättningssystemet för vuxentandvård upphör för tandläkare och ersätts med en anmälan till försäkringskassa för registrering av vårdgivare. Med vårdgivare avses ett företag som bedriver tandvård eller den landstingsdrivna folktandvården. Vårdgivaren, inte den enskilde yrkesutövaren, skall vara ekonomiskt och administrativt ansvarig inför försäkringskassan. Det odontologiska ansvaret gentemot patienten skall dock åvila den enskilde tandläkaren eller tandhygie- nisten inom ramen för sin legitimation. Skälet till regeringens förslag är bl.a. att möjligheterna att bedriva näringsverksamhet skulle öka och konkurrensvillkoren mellan offentlig och privat sektor därmed blir mer likvärdiga om anslutningsbegränsningen av tandläkare avskaffades och rätten till ersättning från tandvårdsförsäkringen i stället knöts till företag som bedriver tandvårdsverksamhet. Det system som föreslås för det framtida försäkringsstödet kommer också, enligt regeringens bedömning, att minska behovet av att behålla nuvarande anslutningsbegränsning. Enligt förslaget skall tandvårdsersättning inte lämnas till vårdgivare för vård utförd av tandläkare eller tandhygienister som har fyllt 65 år. De anslutna tandläkare som den 1 januari 1999 har uppnått eller senast vid utgången av år 1999 uppnår 65 års ålder har enligt förslaget rätt till ersättning längst till utgången av år 1999. Förslagen angående rätten till ersättning från försäkringen kräver ändring och tillägg i lagen (1962:381) om allmän försäkring och ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring.
Motionerna I motion So35 av Stig Sandström m.fl. (v) yrkas att riksdagen avslår regeringens förslag om fri prissättning (yrkande 2). Tandvårdstaxorna bör sättas efter förhandlingar mellan företrädare för landstinget, tandläkarna och staten, enligt den modell som finns för nationell prissättning när det gäller taxorna för läkarvård och sjukgymnastik. En sådan reglering är nödvändig för att landstingen skall kunna påverka prisnivån och motverka oskäliga kostnader för den enskilde patienten, menar motionärerna. När det gäller anslutningen till tandvårdssystemet bör denna stå i paritet med vad som gäller för läkare och sjukgymnaster. Detta bör ges regeringen till känna (yrkande 3). I motionerna So27 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) yrkande 3 och So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkande 11 yrkas att riksdagen avslår förslaget om en åldersgräns för tandläkares rätt att erhålla tandvårdsersättning. I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om en 65-årsgräns för praktiserande tandläkare (yrkande 7). Motionärerna är kritiska till förslaget i propositionen om att tandvårdsersättning inte skall lämnas till tandläkare eller tandhygienist som fyllt 65 år. Det måste enligt motionärernas mening vara förmågan att utföra yrkesåliggandena som skall vara avgörande och inte födelsedatumet. Vidare påpekas att det i det reformerade pensionssystemet finns en rätt att kvarstanna i arbetet till dess att man uppnått 67 års ålder. 65-årsgränsen för tandläkare och tandhygienister framstår i detta perspektiv som omotiverad.
Utskottets bedömning Utskottet ställer sig bakom förslaget i propositionen att avskaffa den statliga regleringen av arvodena för tandvård och att prisregleringen ersätts av ett system med fri prissättning på tandvårdstjänster. Den ersättning som en vårdgivare får ta ut för undersökning och behandling skall, enligt förslaget till ändring i tandvårdslagen, vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Utskottet ser positivt på att kravet på skälighet slås fast i lagen och att det är vårdgivaren som har bevisbördan för att priset är skäligt. Detta har även accepterats av Lagrådet med tanke på det särskilda skyddsbehov som finns på förevarande område. Utskottet utgår från att Konkurrensverket, Konsumentverket och Riksförsäkringsverket noga följer utvecklingen av den slopade prisregleringen och att regeringen återkommer till riksdagen om avregleringen skulle leda till oacceptabla prishöjningar på tandvård. Med det anförda tillstyrker utskottet 4 § i förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen och avstyrker motion So35 (v) yrkande 2 delvis vari yrkas avslag på förslaget om fri prissättning. Av redaktionella skäl föreslår utskottet att paragrafens andra stycke andra meningen skall ha den lydelse som framgår av utskottets förslag i bilaga 2. Ett avskaffande av prisregleringen innebär att nuvarande konstruktion med försäkringsersättning som en procentuell andel av behandlingsarvodet inte kan behållas. Det nuvarande systemet med högsta arvodesbelopp per åtgärd i tandvårdstaxan bör därför, som föreslås i propositionen, ersättas med ett system med försäkringsersättning i form av fasta krontalsbelopp för respektive åtgärd. Utskottet har ingen erinran mot att bemyndigandet för regeringen i 2 kap. 3 § AFL ändras i enlighet med förslaget i propositionen. Detta innebär att regeringen utan hörande av Riksförsäkringsverket i förordning kan fastställa grunderna för tandvårdsersättningen och att tvåårsbegränsningen bortfaller. Ändringar i taxan bör ske när det är befogat och inte enligt visst i förväg angivet intervall. Utskottet tillstyrker förslaget till lag om ändring i AFL såvitt avser 2 kap. 3 § tredje stycket första meningen. Yrkande 2 delvis i motion So35 (v) avstyrks. Utskottet ställer sig också bakom förslaget att gällande anslutningsbegränsning för privata tandläkare till ersättningssystemet för vuxentandvård skall upphävas och att rätten att få ersättning från tandvårdsförsäkringen i stället knyts till vårdgivaren (med vårdgivare avses, förutom de offentliga vårdinstitutionerna, en enskild näringsidkare, bolag eller annan juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet) som efter anmälan och försäkringskassans kontroll av att vissa formella krav är uppfyllda förs upp på en av försäkringskassan upprättad förteckning. (För att bli uppförd på förteckningen skall vårdgivaren vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller ha tillgång till sådan personal samt inneha F-skattsedel). Den föreslagna ordningen kommer, enligt utskottets mening, att öka möjligheterna att bedriva näringsverksamhet och leda till mer likvärdiga konkurrensvillkor mellan den offentliga och privata tandvården. (Fri anslutning och fri prissättning är åtgärder som bl.a. Konkurrensverket efterlyst som förutsättningar för en effektiv konkurrens.) Det system som förordas för det framtida försäkringsstödet minskar också behovet av att behålla nuvarande anslutningsbegränsning. Folktandvården är väl utbyggd i hela landet. Utskottet anser därför att det inte finns anledning att befara att slopandet av anslutningsbegränsningen - även om detta skulle medföra en ökad koncentration av vårdgivare till de befolkningstätare delarna av landet - skulle leda till brist på vårdgivare i de mindre tättbefolkade delarna av landet. Utskottet tillstyrker 2 kap. 3 § första och andra styckena i förslagen till lag om ändring i AFL. Utskottet avstyrker motion So35 (v) yrkande 3. I likhet med regeringen anser utskottet att en åldersgräns på 65 år bör införas som villkor för rätt till försäkringsersättning för tandvård utförd av legitimerade tandläkare och tandhygienister. En sådan åtgärd kommer, i större utsräckning än i dag, att underlätta möjligheten för yngre tandläkare och tandhygienister att få utöva sin yrken. Något hinder för att en tandläkare eller tandhygienist, utanför försäkringen och med andra finansieringskällor, fortsätter sin verksamhet även efter 65 års ålder föreligger givetvis inte. Utskottet anser dock att det kan finnas anledning för regeringen att överväga frågan på nytt med anledning av den nya pensionsreformen, där man föreslår en flexibel pensionsålder. Utskottet tillstyrker regeringens förslag till lag om ändring i AFL såvitt gäller 2 kap. 3 § tredje stycket i resterande del och avstyrker motionerna So27 (kd) yrkande 3 och So30 (m) yrkande 11 och So31 (fp) yrkande 7. Utskottet delar även regeringens inställning att det behövs övergångsbestämmelser för den föreslagna lagändringen. En tandläkare som den 1 januari 1999 har uppnått eller under 1999 uppnår 65 års ålder bör enligt utskottet ha rätt till ersättning till utgången av år 1999. Övegångsbestämmelsen bör dock som lagrådet har framhållit ges en annan utformning än som föreslås i propositionen. Motsvarande övergångsbestämmelse bör gälla i fråga om tandhygienister om hon eller han vid ikraftträdandet var anställd hos en tandläkare som då var uppförd på en förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket AFL. Utskottet föreslår att riksdagen antar det av utskottet utarbetade förslaget till punkt 5 i övergångsbestämmelserna till AFL i bilaga 3. Utskottets förslag överensstämmer med Lagrådets förslag i denna del.
Vissa konkurrensfrågor I ett flertal motioner tas upp en rad frågor rörande konkurrensneutralitet mellan folktandvården och den privata tandvården eller därmed sammanhängande frågor. I motion So25 av Roland Larsson m.fl. (c) begärs tillkännagivanden om vad som anförts om valfrihet inom tandvården och om särredovisning av folktandvårdens verksamhet (yrkandena 3 och 4). Konkurrensneutralitet måste råda mellan offentliga och privata vårdgivare, anförs det i motionen. Förslaget i propositionen om att avskaffa etableringsbegränsningen välkomnas av motionärerna. Vidare påpekas att tandvården till skillnad från sjukvården bedrivs inom två jämnstora sektorer. Den privata tandvårdens möjligheter varierar dock beroende på var i landet man verkar. Inom vissa landsting har t.ex. barn och ungdomar möjlighet att välja tandläkare. Inom andra landsting är denna valmöjlighet starkt begränsad. En förutsättning för att patienten skall kunna välja vårdgivare är att det finns privattandvård i hela landet, vilket i sin tur förutsätter att de privata vårdgivarna har möjlighet att konkurrera om att utöva barn- och ungdomstandvård. För att skapa konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård anser motionärerna att alla patienter bör ha möjlighet att välja tandläkare oberoende av om ekonomiskt stöd utgår från den allmänna försäkringen eller ej. Därtill bör folktandvårdens verksamhet särredovisas i förhållande till landstingets övriga ekonomi. Även i motion So232 av Olof Johansson m.fl. (c) begärs tillkännagivanden om vad som anförts om valfrihet i tandvården, om konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat tandvård samt särredovisning av folktandvårdens verksamhet (yrkandena 5 och 6). Konkurrensneutralitet bör råda mellan offentliga och privata vårdgivare, menar motionärerna. För att skapa fullständig konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård bör alla patienter ha möjlighet att välja tandläkare oberoende av om man får ekonomiskt stöd från den allmänna försäkringen eller inte. (Även inom barn- och ungdomstandvården skall det vara möjligt att välja tandläkare.) Motionärerna anser vidare att folktandvårdens verksamhet bör särredovisas i förhållande till landstingens övriga ekonomi. Detta är viktigt bl.a. för att uppnå ökad konkurrens. I motion So27 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om konkurrensneutralitet (yrkande 4). För att den i propositionen föreslagna fria etableringen av privattandläkare skall fungera krävs enligt motionärerna konkurrens på lika villkor mellan den privata och offentliga tandvården. Motionärerna saknar förslag som kan leda till obligatorisk anbudsupphandling av omsorgstandvård och ?sjukhustandvård?, konkurrensneutrala momsregler och krav på sluten ekonomisk redovisning alternativt ombildning av folktandvården till separata juridiska enheter. I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs tillkännagivanden om vad som anförts om hörnstenarna i en framtida tandvårdspolitik (yrkande 1 delvis). Problemet med landstingens dubbla roll som finansiär och producent kan åtgärdas endera genom att landstingen åläggs att omorganisera tandvården till självständiga resultatenheter med sluten kostnadsredovisning eller genom att staten tar över finansieringsansvaret för all tandvård. Den förstnämnda åtgärden kan kompletteras med att staten avräknar subventioner till vuxentandvården från den försäkringsersättning som utgår för vuxentandvården. För att främja konkurrens på lika villkor mellan privat och offentlig tandvård bör anslutningsbegränsningen till ersättningssystemet för vuxentandvården avvecklas omgående. Vidare bör nuvarande momsregler ses över så att privata och kooperativa vårdgivare i detta avseende likabehandlas med landstingen. I samma motion (m) yrkas att riksdagen beslutar att ändra tandvårdslagen i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkandena 7 och 8). Enligt motionärerna bör 5 § tandvårdslagen endast innehålla krav på att landstinget skall verka för en god tandhälsa och att en tillfredsställande etablering finns inom tandvården. I lagen bör också införas en bestämmelse om att landstingen inte får subventionera vuxentandvården öppet eller fördolt. Vidare begärs i motionen ett tillkännagivande om att kostnaderna för tandvården i sin helhet skall föras över till staten senast år 2000 eller år 2001 (yrkande 9). Motionärerna anser att finansieringen av sjukvård i vid bemärkelse bör vara en nationell angelägenhet. Detta bör även gälla tandvården. För att det åter skall bli bli möjligt till nyetableringar bland privata specialisttandläkare bör kostnadsöverföringen även inkludera specialisttandvården, anser motionärerna. I motionen föreslås också att privata vårdgivare inom hälso- och sjukvården skall ges rätt att lyfta av den ingående momsen inom ramen för kommunkontosystemet (yrkande 10). I motion So330 av Gullan Lindblad m.fl. (m) framförs motsvarande yrkanden (yrkandena 9, 10, 11 och 12). Vidare yrkas att riksdagen hos regeringen skall begära en utredning om en nationell tandvårdsförsäkring där de påpekanden som görs i motionen beaktas (yrkande 1). I motion So31 av Barbro Westerholm (fp) begärs tillkännagivanden om vad i motionen anförts om vikten av konkurrens och om behovet av en konkurrensfrämjande redovisningsteknik för landstingens redovisning av barn- och vuxentandvården (yrkandena 1 och 2). Konkurrens är enligt motionärerna en viktig åtgärd för att uppnå ökad effektivitet inom tandvården. Utöver de förslag som framläggs i propositionen behövs enligt motionärernas mening ytterligare åtgärder för att främja konkurrensen och för att undanröja misstankarna om ett otillbörligt gynnande från myndigheternas sida av folktandvården. En väsentlig fråga som inte berörs i propositionen är enligt motionären landstingens redovisningsteknik. Folktandvårdens kostnader för vuxentandvården bör enligt motionärerna redovisas helt skilda från barn- och ungdomstandvården. Förutom att detta skulle ge en bättre bild av kostnaderna skulle också en bättre garanti mot underprissättning uppnås. Dessutom skulle särredovisningen minska riskerna för att skattemedel till barn- och ungdomstandvården används till att subventionera vuxentandvården. Krav måste ställas på landstingen att genomföra en sådan kostnadsredovisning. I motion So33 av Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om kostnadsneutralitet inom tandvården (yrkande 4). Motionärerna välkomnar förslaget i propositionen om att patienter fritt skall få välja vårdgivare inom privat eller offentlig tandvård. För att valmöjligheten skall bli reell är det dock nödvändigt att införa kostnadsneutralitet inom tandvården. Folktandvårdens kostnader för vuxentandvården får under inga omständigheter subventioneras med skattemedel, och privattandläkarna måste få rätt att dra av ingående moms, anser motionärerna. I motion So27 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) yrkas att riksdagen genom ändring i tandvårdslagen beslutar om lagfäst valfrihet inom barn- och ungdomstandvården (yrkande 2). Motionärerna anser att enskilda skall ha rätt att välja tandläkare i såväl privat som offentlig regi. I vissa landsting fungerar detta utmärkt men på många håll saknas denna rättighet, anförs det. En lagfäst valfrihet krävs och detta kan enligt motionärerna lämpligast åstadkommas genom att ett tillägg härom införs i 7 § tandvårdslagen. I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas att riksdagen beslutar om att införa fri konkurrens inom barn- och ungdomstandvården (yrkande 5). Motionärerna framhåller att kostnaderna för barn- och ungdomstandvården i de landsting eller motsvarande där egenregiverksamheten konkurrensutsatts visar att väsentliga besparingar är möjliga inom barn- och ungdomstandvården. Som lägsta krav under de närmaste åren måste landstingen enligt motionärerna gå ut och handla upp barn- och ungdomstandvården. Lagen om offentlig upphandling måste därvid följas, heter det vidare i motionen. Yrkande om att riksdagen skall besluta att införa fri konkurrens inom barn- och ungdomstandvården framställs också i motion So330 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkande 8. I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om införandet av en barntandvårdspeng (yrkande 5). Motionärerna anser det vara väsentligt med ökad valfrihet inom barn- och ungdomstandvården. Motionärerna vill införa en barntandvårdspeng, ett s.k. per capita-system som innebär ett fast pris per barn och år som följer barnet till den tandläkare som föräldrarna önskar välja. Beloppet skall vara lika till folktandvården och privattandläkare.
Utskottets bedömning Utskottet anser det positivt att den föreslagna utformningen av ett reformerat tandvårdsstöd innehåller inslag som är ägnade att förbättra konkurrensvillkoren inom tandvården. Hit hör bl.a. upphävandet av anslutningsbegränsningen, införandet av fri prissättning av patientavgifterna och förslaget att endast sådan oralkirurgi som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser skall omfattas av reglerna inom hälso- och sjukvården. Allmäntandläkarna får därmed större incitament att själva utföra behandlingar som inte kräver ett sjukhus resurser samtidigt som likformiga ersättningsregler skapas inte bara mellan allmän- och specialisttandvården utan även mellan offentlig och privat tandvård. Slopandet av de särskilda regler som i dag gäller för specialister är också ägnat att främja konkurrensen. Utskottet anser att det är nödvändigt att konkurrensneutralitet så långt som möjligt råder mellan offentlig och privat bedriven tandvård. Detta blir särskilt angeläget när fri prissättning på vuxentandvård införs fr.o.m. år 1999 och vårdgivarna kan börja konkurrera med priset. Det har från olika håll gjorts gällande att vuxentandvården subventioneras med skattemedel till barn- och ungdomstandvården. Om så skulle vara fallet kan detta enligt utskottets mening motverkas genom att folktandvårdens kostnader för vuxentandvården, som bekostas genom försäkringen och med patientavgifter, redovisas helt skilda från den skattefinansierade barn- och ungdomstandvården. Utskottet som är medvetet om svårigheterna med särredovisning av de olika kostnaderna, anser att det ändå borde vara möjligt för alla landsting att införa en sådan redovisning även om den i vissa avseenden sannolikt måste bli schablonmässig. Utskottet är införstått med att landstingens lagstadgade ansvar enligt tandvårdslagen ger upphov till särskilda kostnader för vuxentandvården, t.ex. för lokalisering i glesbygd, kostnader som inte enbart kan finansieras med patientavgifter och tandvårdsersättning från försäkringen. Utskottet förutsätter emellertid att regeringen snarast tar initiativ till att frågan om särredovisning av de olika verksamhetsgrenarna inom folktandvården ges en tillfredsställande lösning. Detta bör lämpligen ske i samverkan med Landstingsförbundet som nyligen avslutat ett projekt där landstingens redovisning av folktandvårdens ekonomi behandlats. Vad utskottet nu anfört med anledning av motionerna So25 (c) yrkande 4, So232 (c) yrkande 6, So27 (kd) yrkande 4, So30 (m) yrkandena 1 delvis, 8 och 9, So330 (m) yrkandena 10 och 11, So31 (fp) yrkandena 1 och 2, So33 (c) yrkande 4 delvis bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna. Motionerna So30 (m) yrkande 7 och So330 (m) yrkande 9 avstyrks. Även yrkande 1 i motion So330 (m) avstyrks. När det gäller mervärdesskatt har landstingen själva möjlighet att rätta den obalans som i detta avseende råder mellan offentlig och privat tandvård. Det finns också i vissa landsting goda exempel på detta. Utskottet anser att regeringen snarast bör ta initiativ till att frågan löses i alla landsting, antingen genom överläggningar med Landstingsförbundet eller, om detta inte visar sig vara möjligt, genom att ändra regelsystemet. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna. Motionerna So30 (m) yrkande 10, So330 (m) yrkande 12 och So33 (c) yrkande 4 delvis är tillgodosedda och avstyrks därför. Landstingen har enligt tandvårdslagen ansvaret för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Tandvårdslagen (5 §) ger dock landstingen möjlighet att anlita annan vårdgivare än folktandvården för att utföra den tandvård som landstingen har ansvaret för. Detta tillägg i lagen som beslutades av riksdagen hösten 1992 syftade till att öka inslagen av konkurrens i den kommunala verksamheten. År 1996 hade tio landsting infört möjligheten till s.k. fritt tandläkarval inom barn- och ungdomstandvården. Detta innebär att mer än 40 % av patienterna har möjlighet att välja mellan folktandvård och privat tandvård. Utskottet ser positivt på denna utveckling som ett led i förbättrade konkurrensvillkor mellan privat och offentligt bedriven tandvård. Det är enligt utskottets mening angeläget att fler landsting utnyttjar möjligheten att konkurrensutsätta verksamheten när förutsättningar föreligger. Mot bakgrund av det anförda anser utskottet att motionerna So25 (c) yrkande 3, So232 (c) yrkande 5, So27 (kd) yrkande 2, So30 (m) yrkande 5, So330 (m) yrkande 8 och So31 (fp) yrkande 5 i huvudsak får anses tillgodosedda och avstyrks.
Särskilda patientgrupper
Äldre och funktionshindrade Regeringen föreslår att personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt personer som bor i egen bostad och har så stora behov av vård och/eller omsorg att de kan jämställas med boende på sjukhem eller motsvarande skall genom uppsökande verksamhet erbjudas en kostnadsfri munvårdsbedömning, individuell rådgivning och instruktion om daglig munvård. För de behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga skall patienten betala en avgift som tillämpas inom den öppna hälso- och sjukvården, för närvarande högst 900 kr under en period om tolv månader. Sjukvårdshuvudmännen skall i samråd med kommunerna svara för verksamheten och få ersättning från staten. Avgörande om en person skall omfattas av detta stöd är enligt propositionen inte boendeformen utan det individuella vårdbehovet. Det förutsätts att det är personal i kommunerna som muntligen eller skriftligen informerar berörda målgrupper och vid behov även anhöriga till berörda personer om möjligheten till avgiftsfri uppsökande verksamhet. Möjligheten till sådan uppsökande verksamhet lämnas av sekretesskäl enbart till personer som ställt sig positiva till ett sådant erbjudande. De grupper av personer som närmast bör kunna komma i fråga för stödet är enligt propositionen somatiskt eller psykiskt långtidssjuka, äldre personer som behöver särskild service och omvårdnad, yngre personer med funktionshinder som har motsvarande behov, personer som har hemsjukvård, personer som omfattas av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) samt personer som i övrigt har sådana behov av vård, omsorg och service att de inte själva kan söka tandvård. De flesta av dessa grupper bor i dag i sådana boendeformer som kommunerna är skyldiga att tillhandahålla. Även personer som har dagverksamhet enligt socialtjänstlagen bör omfattas av stödet, anser regeringen. När det gäller gruppen som bor i eget boende anser regeringen det nödvändigt att begränsa stödet till dem som har ett mycket stort behov av vård, service och omsorg. Regeringen förutsätter att landstingen kommer att konkurrensutsätta denna verksamhet och är därför inte beredd att nu föreslå lagstiftning om detta. Vidare hänvisar regeringen till att en utredning tillsatts med uppgift att se över tillämpningen av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster (dir. 1998:12). För ersättningen till denna tandvård som skall ligga under landstingens ansvar krävs att staten och landstingen träffar ett särskilt avtal. Enligt regeringen är det angeläget att ett sådant avtal innehåller garantier för att medlen används till de ändamål de är avsedda för och att landstingen efter utgången av år 1999 redovisar hur medlen har använts. Sammantaget har kostnaderna för den uppsökande verksamheten och nödvändig tandvård beräknats uppgå till 260 miljoner per år. I propositionen anförs vidare att det förutsätts att landstingen tar initiativ till samarbete med kommunerna angående det praktiska genomförandet av denna stödform. För att underlätta det praktiska genomförandet bör landstingen och kommunerna träffa särskilda överenskommelser härom. (Det är enligt förslaget landstingen som beslutar om att en viss behandling av en patient skall omfattas av denna stödform med avgift enligt hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Enligt propositionen är det angeläget att mer schablonmässiga regler skapas så att det blir möjligt för berörda vårdgivare att själva avgöra om viss behandling faller inom ramen för dessa avgiftsregler.) Vid mer omfattande och kostnadskrävande behandlingar torde enligt regeringens mening någon form av förhandsprövning bli aktuell. Landstingen förutsätts träffa avtal eller överenskommelser med privata vårdgivare eller folktandvården om hur den uppsökande verksamheten och den efterföljande nödvändiga tandvården skall fungera och ersättas. Detta kan ske, anförs det i propositionen, efter att sedvanligt upphandlingsförfarande ägt rum. För att hålla samman ansvaret för den uppsökande verksamheten och därefter nödvändig tandvård torde det enligt regeringens mening vara lämpligt att det för varje boendeenhet, hemtjänstområde eller liknande finns ett avtal eller en överenskommelse med en vårdgivare. Skulle den enskilde inte godta ett erbjudande om nödvändig tandvård enligt denna stödmodell står det denne fritt att vända sig till annan vårdgivare. I sådant fall skall bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen tillämpas såvida patienten inte omfattas av tandvårdsförsäkringens regler för stöd vid långvarig sjukdom eller funktionshinder. Förslaget föranleder ändringar i tandvårdslagen (1985:125) och i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Motionerna I motion So25 av Roland Larsson m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om den uppsökande verksamheten (yrkande 5). Motionärerna är positiva till förslaget om att äldre, sjuka och funktionshindrade personer med kommunal omsorg och hemsjukvård skall bli föremål för uppsökande verksamhet och erbjudas undersökning samt vid behov få nödvändig tandvård till en låg kostnad. Enligt motionärerna bör det klargöras att även personer som omfattas av den kommunala omsorgen skall ha rätt att välja eller bibehålla sin tandläkarkontakt. Det är också angeläget att den uppsökande verksamheten konkurrensutsätts. Regeringen bör återkomma till riksdagen med ett förslag härom. I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs tillkännagivande om att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av den uppsökande verksamheten och den nödvändiga tandvården för äldre och funktionshindrade (yrkande 3). I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att valfrihet - när det gäller vem som skall utföra den uppsökande tandvården - måste gälla även för patienter på institutioner (yrkande 17).
Utskottets bedömning När det gäller äldre och funktionshindrade personer i särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt personer som bor i egen bostad och har så stora behov av vård och/eller omsorg att de kan jämställas med boende på sjukhem eller motsvarande delar utskottet regeringens uppfattning att de genom uppsökande verksamhet skall erbjudas en kostnadsfri munvårdsbedömning, individuell rådgivning och instruktion om daglig munvård. För de behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga skall patienten betala samma avgifter som gäller i den öppna hälso- och sjukvården. Utskottet vill i detta sammanhang betona vikten av att erforderlig utbildning och handledning ges till berörda personalgrupper. Utskottet instämmer i vad som anförs i motionerna So25 (c) yrkande 5 och So31 (fp) yrkande 3 att det är angeläget att den uppsökande verksamheten och den tandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändig konkurrensutsätts. Utskottet är dock inte berett att nu föreslå en obligatorisk upphandling av denna verksamhet. Utskottet förutsätter i likhet med regeringen att landstingen kommer att konkurrensutsätta denna verksamhet även utan tvingande regler från statsmaktens sida. Ett annat skäl till att riksdagen bör avvakta med ett ställningstagande om lagstiftning är att regeringen tillsatt en utredning med uppgift att göra en översyn av tillämpningen av lagen om offentlig upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster. Motionsyrkandena avstyrks. Enligt propositionen skall den enskilde patienten ha möjlighet att välja vilken vårdgivare som skall utföra den tandbehandling som befunnits nödvändig efter en munvårdsbedömning. Även i detta fall skall bestämmelserna om vårdavgifter inom hälso- och sjukvården tillämpas. Däremot ges patienten inte möjlighet att välja vem som skall utföra den för patienten och kommunen kostnadsfria uppsökande verksamheten. Utskottet har inte någon invändning mot denna ordning och avstyrker därmed motion So34 (fp) yrkande 17.
Tandvård som led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid Regeringen föreslår att bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen skall gälla även för tandvårdsinsatser som är ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. Exempel på vad som avses är i princip all behandling som omfattas av 9 § i dagens tandvårdstaxa, dvs. behandling som görs till följd av missbildning i käkområdet eller ansiktet, behandling av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller ansiktet, behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot dentala material samt behandling av tandskada på epileptiker som uppkommit i samband med ett anfall. Stödet bör även omfatta personer som behöver genomgå stora kirurgiska ingrepp där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav. Förutom dessa patientkategorier anser regeringen att det finns starka skäl för att också extremt tandvårdsrädda personer skall omfattas av den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. En förutsättning är dock att patienternas rädsla är så stor att de inte förmår uppsöka en vårdgivare förrän ett akut vårdbehov uppkommer. När patienten är rehabiliterad och det uppdämda tandvårdsbehovet är tillgodosett skall patienten inte längre omfattas av hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Avgiftsbestämmelserna vid öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården bör även gälla för personer som i samband med långvariga sjukdomssymtom erhåller utbyte av sina tandfyllningar som led i en medicinsk rehabilitering. Något krav på att det skall föreligga ett säkerställt samband mellan sjuk-domsyttring och tandfyllning uppställs inte. Däremot bör, enligt propositionen, krav ställas på att utbytet av tandfyllningar sker som en del av en utrednings- och behandlingsplan som upprättats under ledning av läkare med speciell kompetens. Denna stödform skall administreras av landstingen. Regeringen avser att ge Socialstyrelsen rätt att utfärda kompletterande föreskrifter vad gäller en närmare precisering av vilka grupper som skall omfattas av denna stödform och vilka bedömningsgrunder m.m. som skall gälla. Vid utarbetande av dessa föreskrifter bör Socialstyrelsen samverka med landstingen. (Bl.a. bör ställning tas till hur tandvårdsrädsla skall definieras.) Patienten skall vara oförhindrad att välja lämplig vårdgivare inom privat eller offentlig tandvård. Detta innebär att landstingen måste komma överens med vårdgivarna om arvodenas storlek samt om vilka rutiner som skall tillämpas för betalning av patientavgifter och utbetalning av ersättning till vårdgivarna. Den avgift som patienten skall betala är densamma som tillämpas inom den öppna hälso- och sjukvården, dvs. högst 900 kr per 12-månadersperiod. Enligt propositionen måste varje enskilt ärende bedömas för sig. Regeringen understryker att endast sådana behandlingsåtgärder som avses ingå som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall omfattas av stödet. Det är naturligt, sägs det, att denna bedömning görs av det berörda landstinget och att det i allmänhet sker genom förhandsprövning av vårdgivarnas behandlingsförslag i vilket sambandet med den medicinska behandlingen redovisas. Kostnaden för denna stödform har beräknats till 225 miljoner kronor per år. I propositionen påpekas att det föreligger svårigheter att göra en säker kostnadsbedömning bl.a. beroende på att patientgruppens storlek är svår att förutse, liksom den genomsnittliga behandlingskostnaden per patient. I likhet med vad som anförts i fråga om stödet för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade, krävs att staten och landstingen träffar en överenskommelse om storleken på de belopp som skall föras över från kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen till denna stödform och de villkor som bör ställas från statens sida, t.ex. i fråga om redovisning av medlens användning. I propositionen (s. 65) understryks vikten av att de medel som förs över till landstingen för de nya åtgärderna verkligen öronmärks för avsedda ändamål samt att finansieringsprincipen skall tillämpas. Förslaget föranleder ändringar i tandvårdslagen (1985:125) och i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I fem motioner riktas kritik mot förslaget att landstinget skall förhandspröva vårdgivarnas behandlingsförslag avseende tandvård som led i en sjukdomsbehandling. I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om landstingens möjlighet att överpröva tandvård som led i en sjukdomsbehandling (yrkande 4). Motionärerna har inget att invända mot förslaget att tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling skall överföras från försäkringskassan till sjukvårdshuvudmännen och att avgiften för sådan tandvård skall vara densamma som gäller för den öppna hälso- och sjukvården dock under förutsättning att detta endast gäller under en övergångstid till dess att hela tandvårdsstödet har förts över till staten. Motionärerna vänder sig emot att landstingen enligt propositionen skall överpröva beslut om att en tandvårdsbehandling skall bekostas av landstinget som ett led i en sjukdomsbehandling. Eftersom tandvård som ett led i sjukdomsbehandling faller under hälso- och sjukvårdslagen (HSL) innebär detta att möjligheten för den enskilde att överklaga ett avslagsbeslut från landstinget försvinner. Dessutom finns enligt motionärerna en risk för att olika landsting bedömer kostnaderna olika, vilket leder till rättsosäkerhet för den enskilde. Att en tredje part skall överpröva två specialisters beslut torde enligt motionärerna vara unikt. Då det får förutsättas att en läkare och en tandläkare har erforderlig specialistkompetens i sammanhanget uppkommer frågan om vem eller vilka det är som skall överpröva dessa två specialisters bedömning. Något svar på denna fråga ges inte i propositionen. I motion So32 av Thomas Julin m.fl. (mp) yrkas att riksdagen avslår förslaget i propositionen om en förhandsprövning av vårdgivarens behandlingsförslag (yrkande 4). Enligt motionärerna saknas det skäl att förhandspröva tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling. Landstingen bör hantera denna fråga på samma sätt som andra medicinska frågor. I motion So33 av Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) yrkas avslag på förslaget om förhandsprövning (yrkande 2). Motionärerna anser att det saknas skäl för att ge landstingen möjlighet att förhandspröva tandvård som led i en sjukdomsbehandling. Denna behandling måste likställas med annan sjukvårdande behandling, som t.ex. operation, datortomografi, psykoterapi m.m. som i de flesta fall innebär större kostnader för samhället än t.ex. en rätt utförd amalgamsanering, anser motionärerna. I samma motion anförs att någon form av rätt för patienten att överklaga måste införas om landstingen eller någon annan instans skall överpröva läkardiagnoser och föreslagna behandlingar (yrkande 3). I motion So34 av Siw Persson (fp) framhåller motionären att det är orimligt att landstingen skall förhandspröva vård som skall ges som led i en sjukdomsbehandling. Läkarintyget måste ge rätt till den medicinskt föreslagna behandlingen, även när det gäller borttagande av dentala material som patienten inte mår bra av. Motionären anser även att det är orimligt att landstingen i förväg skall avtala med vårdgivarna om arvodets storlek. Ett sådant avtal skulle allvarligt inskränka läkarens möjlighet att skriva remiss till den vård som hon eller han finner lämpligast. Ytterligare krav får inte ställas när det gäller sambandet mellan tandvårdsbehov och sjukdom. De krav som finns i dag på vårdplan, läkarintyg och anlitande av sakkunskap har blivit orimliga och i många fall lett till att läkarintygen överprövats och att den föreslagna metallsaneringen nekats, anför motionären (yrkande 5). Vidare begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om rätten att överklaga (yrkande 11). Motionären anser att sådana överklagandemöjligheter som föreligger i försäkringskassans bedömningar också måste finnas beträffande de patienter som hänvisas till HSL. Regeringens förslag innebär att ingen besvärsinstans finns i dag, vilket helt strider emot möjligheten till vård på lika villkor enligt HSL, TVL och FN:s standardregler, påpekar motionären. I motion So35 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om förhandsprövning vid behovet av tandsanering (yrkande 7). Motionärerna är positiva till att regeringen föreslår att ge landstingen ansvaret för den tandvård som behövs av medicinska skäl, men kritiska till att landstingen skall förhandspröva en bedömning om tandsanering som gjorts av läkare med specialistkompetens i samråd med en tandläkare. Motionärerna ställer sig frågande inför vilken instans hos landstingen som skall göra en sådan överprövning. När det gäller tandsanering anser motionärerna att förslaget om överprövning är oförenligt med den grundläggande idén om specialistläkares kompetens att avgöra behandlingsbehovet. Enligt motionärernas mening bör den förhandsprövning som görs av försäkringskassorna även gälla vid tandsaneringar. Därigenom kan beslut i frågan också överklagas. I en motion riktas kritik mot förslaget om att landstinget skall administrera denna stödform. I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om att försäkringskassan skall administrera den särskilda stödform som skall utgå till dem som behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling (yrkande 4). Motionärerna är positiva till denna stödform men kritiska till att administreringen skall ligga hos landstingen. För att uppnå konkurrensneutralitet bör försäkringskassan uppdras att administrera stödet. I följande två motioner tas frågor upp som hänger samman med amalgamsanering. I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att det i Socialstyrelsens kompletterande föreskrifter avseende vilka grupper som skall omfattas av den nya stödformen måste ingå nya vetenskapliga uppgifter om hälsorisker för njursjuka barn och kvinnor i fertil ålder (yrkande 4). Vidare begärs ett tillkännagivande om att Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket måste utforma sina anvisningar på ett sådant sätt att de inte ger utrymme för en snäv och negativ tolkning som hittills varit praxis när det gäller byte av amalgamfyllningar (yrkande 6). Tandvårdsskadades organisation och andra trovärdiga experter på området måste anlitas för att utforma vården och anvisningarna. I motionen begärs också ett tillkännagivande om att försäkringstandläkarnas möjligheter att överpröva läkarintyg skall undanröjas så att inte personer som behöver byta t.ex. amalgamfyllningar eller andra material nekas detta (yrkande 10). I motion So346 av Marianne Andersson och andre vice talman Görel Thurdin båda (c) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om omstrukturering av tandvårdsförsäkringen (yrkande 5). Motionärerna anför att Centerpartiet i en partimotion lyft fram vissa frågor när det gäller tandvårdsförsäkringen. Bl.a. föreslås rätt till ersättning vid sjukdomsrelaterade tandvårdsbehov. I förevarande motion vill motionärerna särskilt understryka att detta i högsta grad måste gälla dem som har sjukdomssymtom relaterade till kvicksilverförgiftning från amalgamplomber. Motionärerna anser vidare att i samband med att en ny tandvårdsförsäkring införs bör nuvarande behandlingsperiod på ett år i vissa fall kunna förlängas. De som är sjuka på grund av amalgam eller andra dentala material orkar ofta inte sanera sig under föreskriven tid, anförs det. I yrkande 6 i motion So35 (v) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om att öronmärka det ökade tandvårdsbidraget till landstinget. Det är motionärernas förhoppning att de 405 miljoner kronor som landstingen skall få kommer att användas till tandvård och inte till annan verksamhet.
Utskottets bedömning Utskottet välkomnar förslaget att personer som under kortare tid behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling skall omfattas av de avgiftsbestämmelser som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården samt att dessa avgiftsbestämmelser under vissa förutsättningar skall gälla även för extremt tandvårdsrädda personer som till följd av sin rädsla har ackumulerade tandvårdsbehov samt för personer som i samband med långvariga sjukdomssymtom erhåller utbyte av sina tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering. Eftersom ansvaret för denna stödform skall åvila landstingen anser utskottet, i likhet med regeringen, att landstingen, och inte som föreslås i motion So31 (fp) försäkringskassan, också skall administrera stödet. Vilket organ inom landstinget som skall administrera verksamheten kan dock komma att variera beroende på hur landstinget är organiserat. För att undvika att konkurrensneutraliteten mellan offentliga och privata vårdgivare äventyras är det, enligt utskottets mening, inte lämpligt att folktandvården administrerar systemet. Utskottet vill också erinra om att patienten, enligt propositionen, skall ha frihet att välja den vårdgivare inom privat eller offentligt tandvård som han eller hon önskar. Utskottet anser att motion So31 (fp) yrkande 4 därmed i allt väsentligt får anses tillgodosedd och avstyrks. För att patienten skall få en adekvat vård är det, enligt utskottets mening, nödvändigt att inriktningen och omfattningen av behandlingen bedöms av läkare och tandläkare med erforderlig kompetens inom det landsting som är kostnadsansvarigt för vården. När det gäller utbyte av tandfyllningar vill utskottet erinra om att detta skall kunna ske som ett led i en medicinsk behandling utan att det föreligger ett säkerställt samband mellan sjukdomsyttring och fyllningar. Enligt propositionen torde förhandsprövning i de flesta fall inte behövas för tandvård inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Endast i de fall vården blir mer omfattande och t.ex. innefattar protetiska åtgärder bör förhandsprövning vara nödvändig. Utskottet gör inte någon annan bedömning. Det bör ankomma på landstingen att utfärda föreskrifter härom. Med det anförda avstyrker utskottet motionerna So30 (m) yrkande 4, So32 (mp) yrkande 4, So33 (c) yrkandena 2 och 3, So35 (v) yrkande 7 samt So34 yrkandena 5 och 11. Även yrkandena 4, 6 och 10 i motion So34 (fp) avstyrks. Motion So346 (c) yrkande 5 får i huvudsak anses tillgodosedd och avstyrks därmed. Utskottet tillstyrker förslagen till 8 och 8 a §§ tandvårdslagen. I likhet med vad som anförs i motion So35 (v) yrkande 6 vill utskottet understryka vikten av att de medel som skall föras över från kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen till landstingen för de nya åtagandena (dvs. stödet för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade personer i särskilda boendeformer och stödet till dem som under en kortare tid behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling) verkligen öronmärks för detta ändamål. Denna inställning delas också av regeringen, varför något tillkännagivande härom inte behövs. Motionen avstyrks.
Tandvårdsinsatser vid väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder I propositionen anförs att det behövs ett förbättrat ekonomiskt stöd till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov. Enligt regeringens bedömning bör ersättning lämnas för all erforderlig tandvård med dubbla grundbelopp, vilket motsvarar 60 % av arvodena enligt gällande åtgärdstaxa. Frågan om vilka patientkategorier som skulle kunna komma i fråga för ett särskilt ekonomiskt stöd har varit föremål för en särskild utredning av en arbetsgrupp inom Socialdepartementet och i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling (Ds 1997:16) redovisades förslag härom, både vad gäller stödets utformning och omfattning. Regeringen anser att det som redovisas i arbetsgruppens rapport är en god grund för en närmare och nödvändig precisering av situationer när detta stöd skall kunna lämnas. Det bör ankomma på Riksförsäkringsverket att i samråd med Socialstyrelsen utarbeta närmare anvisningar för tillämpningen av bestämmelserna. När det gäller stödets utformning delar regeringen utredningens (dvs. utredningen för ny inriktning på tandvårdsförsäkringen) bedömning att det är angeläget att ersättningssystemet inte görs för komplicerat med alltför många olika stödmodeller samt att modellen för bastandvård bör vara utgångspunkt för hur stödet utformas. Vidare gör regeringen den bedömningen att det förhöjda ersättningsbeloppet på 60 % för flertalet berörda patienter inte bör vara sämre än vad arbetsgruppen Tandvårdsförsäkring i omvandling (Ds 1997:16) föreslagit och som innebär att personer som har långvariga och väsentligt ökade tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder mot en avgift på högst ca 800 kr under en tolvmånadersperiod skall få rätt till all nödvändig tandvård med undantag för protetiska arbeten. För sådana arbeten föreslog arbetsgruppen att halva arvodet skulle subventioneras. Dessutom måste enligt regeringens mening hänsyn tas till att det ekonomiska stödet till patienter som behöver protetiska åtgärder höjs från 50 till 60 %. Mot denna bakgrund anser regeringen att det inte finns skäl att införa ett kostnadstak. Stödet till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov bör administreras av Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna. Med hänsyn till de förhandsprövningar som krävs för denna kategori patienter är det, enligt regeringens uppfattning, angeläget att förstärka och utveckla den odontologiska och medicinska kompetensen på försäkringskassorna. Regeringen avser därför att ge Riksförsäkringsverket i uppdrag att göra en översyn av försäkringstandläkarfunktionen. Kostnaderna för denna stödform har uppskattats till 300 miljoner kronor per år. Det föreligger svårigheter, sägs det, med att bedöma såväl antalet patienter som de genomsnittliga kostnaderna per patient.
Motionerna I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att en översyn beträffande försäkringstandläkarfunktionen måste ske (yrkande 7). Försäkringstandläkarna saknar, enligt motionären, i alltför hög grad den kompetens och erfarenhet av ny teknik och nytt material som är nödvändig för en korrekt prövning. Det är inte rimligt, menar motionären, att pensionerade tandläkare som sedan länge lämnat det praktiska arbetet och kanske enbart har administrativ erfarenhet skall fortsätta att ha avgörande inflytande över materialval och tekniska lösningar som de aldrig har arbetat med. Motionären anser vidare att det inflytande som försäkringstandläkarna har över de beslut som Försäkringskassans handläggare fattar när det gäller patientens rätt till sjukskrivning på grund av symtom och sjukdomstillstånd beroende av avvikande reaktion av dentala material måste omöjliggöras. Risken är annars stor att patienter helt ställs utanför samhällets skyddsnät. I motion So232 av Olof Johansson m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande om särskild ersättning för tandvård till följd av sjukdomsbehandling, sjukdom eller funktionshinder (yrkande 4). Motionärerna anser att tandvårdsförsäkringen skall ge rätt till särskild ersättning vid sjukdomsrelaterade tandvårdsbehov. För personer med kostnader för väsentligt ökade vårdbehov under lång tid till följd av sjukdom eller funktionshinder skall finnas ett högkostnadsskydd, liknande det som finns inom sjukvården. Eftersom det kan vara svårt att definiera vilket tandvårdsbehov som orsakats av sjukdom eller handikapp måste rätten till det särskilda stödet bedömas i varje enskilt fall och därefter skall en vårdplan upprättas, heter det i motionen. I motion So330 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett tillkännagivande av vad som anförts om tandvård som led i en sjukvårdande behandling (yrkande 4). I flera sammanhang betonas vissa gruppers behov av tandvård. Det gäller bl.a. funktionshindrade och långvarigt sjuka. I ett antal fall är dålig tandhälsa en följd av sjukdomstillstånd och åtföljande läkemedelsintag. Enligt motionärerna bör i sådana fall ett onormalt stort behov av tandvård ses som ett led i den sjukvårdande behandlingen och belasta hälso- och sjukvården. Kostnaden för den enskilde bör motsvara den som gäller för annan hälso- och sjukvård.
Utskottets bedömning Enligt utskottets mening behövs ett förbättrat ekonomiskt stöd också till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov. Utskottet anser det angeläget att dessa personer inte har högre kostnader för sin tandvård än andra medborgare. Utskottet anser inte att det bör finnas fler än två modeller när det gäller fomerna för stödet till vuxna personer. I annat fall blir ersättningssystemet för komplicerat. Ett alternativ är att låta tandvården för långtidssjuka och funktionshindrade ersättas på samma sätt som den tandvård som ingår som ett led i en sjukdomsbehandling under kortare tid. Detta innebär att den öppna sjukvårdens regler skall gälla och att landstingen ansvarar för administrationen. Ett annat är att bygga ut den föreslagna modellen för stöd till bastandvård för alla vuxna med ett tillägg för tandvård åt kroniskt sjuka och funktionshindrade. I valet mellan dessa alternativ delar utskottet regeringens bedömning att modellen för bastandvård bör vara utgångspunkt för hur stödet skall utformas. Enligt förslaget om bastandvård skall tandvårdsersättning från försäkringen betalas med ett grundbelopp per utförd åtgärd för alla åtgärdsgrupper enligt den nuvarande tandvårdstaxans bilaga 1 med undantag för undersökning och protetisk behandling. För den vård som berättigar till ersättning skall ersättning lämnas med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd och motsvara 30 % av de arvodesbelopp som gällde för åtgärden vid utgången av år 1997. Utskottet instämmer i regeringens bedömning att tandvårdsersättning från den allmänna försäkringen bör lämnas med dubbla grundbelopp, dvs. 60 % av nu gällande arvode till personer som har ökat tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder. Vidare anser utskottet att denna ersättning, oavsett patientens ålder, bör omfatta all behövlig tandvård (med undantag för ädelmetaller). Detta innebär att tandvårdsersättningen med dubbla grundbelopp, förutom de åtgärder som ingår i bastandvården, även bör omfatta undersökning, odontologisk radiologi, protetiska behandlingsåtgärder och bettfysiologi samt tandreglering. Med det anförda avstyrker utskottet motionerna So232 (c) yrkande 4 och So330 (m) yrkande 4. Administrationen av denna stödform bör som anförs i propositionen åvila Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna. Utskottet ser positivt på att regeringen avser att ta initiativ till att förstärka och utveckla den odontologiska och medicinska kompetensen på försäkringskassorna. Regeringen avser att ge Riksförsäkringsverket i uppdrag att göra en översyn av försäkringstandläkarfunktionen. Utskottet finner det inte påkallat med något tillkännagivande till regeringen med anledning av motion So34 (fp) yrkande 7. Yrkandet avstyrks.
Ersättning vid oralkirurgisk behandling I propositionen föreslås att endast sådana oralkirurgiska insatser som kräver sjukhusresurser skall omfattas av hälso- och sjukvårdens avgiftsregler.
Gällande ordning Enligt gällande ordning ersätts oralkirurgiska åtgärder på tre olika sätt inom ramen för tandvårdsförsäkringen.
a) Åtgärder som utförs av allmäntandläkare inom folktandvården och privattandvården omfattas av tandvårdsförsäkringens vanliga regler med debitering enligt styckepris i åtgärdstaxans bilaga 1 avdelning I. Dessa regler gäller även för oralkirurgiska åtgärder utförda av privatpraktiserande specialisttandläkare som inte är berättigade till höjt arvode samt av specialisttandläkare inom folktandvården, med undantag av vad som anges vid c).
b) Åtgärder som utförs av privatpraktiserande specialisttandläkare som är berättigade till förhöjt arvode debiteras enligt styckepris eller åtgärd enligt tandvårdstaxans bilaga 1, avdelning II.
c) För oralkirurgisk behandling eller annan åtgärd som anges i bilaga 2 till tandvårdstaxan och som ges vid specialistpoliklinik eller motsvarande inom folktandvården gäller bestämmelserna i förordning (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. Samma regler gäller för behandling vid odontologisk fakultet. I 15 § tandvårdslagen finns bestämmelser om detta.
Propositionen De nuvarande reglerna har i princip gällt sedan tandvårdsförsäkringen infördes år 1974. Motivet för att ha särskilda bestämmelser för vissa oralkirurgiska åtgärder var att de ofta utfördes vid specialistkliniker vid sjukhusen och att verksamheten var integrerad med sjukhusens verksamhet. I propositionen 1995/96:119, som sedermera återkallades av regeringen, föreslogs att sådan oralkirurgi som inte var att betrakta som led i en sjukdomsbehandling borde omfattas av de regler som gäller för tandvård och inte av reglerna för den öppna hälso- och sjukvården. Som exempel på sådana behandlingar angavs behandling med implantat, behandling vid tandlossningssjukdom, operativt avlägsnande av visdomstand samt rotspetsoperationer. Förslaget motiverades med att allmäntandläkarna i större utsträckning borde få incitament att själva utföra dessa behandlingar samtidigt som likformiga ersättningsregler skapas, inte bara mellan allmän- och specialisttandvård utan även mellan offentlig och privat tandvård. Regeringen vidhåller denna uppfattning. När det gäller att i detalj bestämma vilka oralkirurgiska åtgärder som skall omfattas av reglerna inom hälso- och sjukvården är det, enligt propositionen, angeläget att detta görs så att inte onödiga gränsdragningsproblem uppkommer. Behandling av i första hand käkfrakturer, käkledskirurgi och rekonstruktiv kirurgi och anomalikirurgi har i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling (Ds 1997:16) nämnts som åtgärder som bör omfattas av hälso- och sjukvårdens ersättningssystem. Denna fråga måste därför, enligt regeringens mening, beredas vidare i det fortsatta arbetet med att detaljutforma de nya reglerna. Socialstyrelsen bör i samråd med landstingen ange i vilka situationer som ett sjukhus resurser behövs. Årskostnaderna för den oralkirurgiska verksamheten vid specialisttandklinikerna har uppskattats till 160 miljoner kronor. Av detta belopp kommer enligt bedömning hälften, dvs. 80 miljoner kronor, även fortsättningsvis att belasta hälso- och sjukvården.
Motionerna I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att oralkirurgiska ingrepp måste vara kostnadsneutrala så att patienten har rätt och möjlighet till fritt vårdval. Det finns i dag ett antal specialiserade privata vårdgivare som kan diagnostisera och behandla patienter med svåra kroniska tillstånd. Det är, enligt motionären, även nödvändigt att här ta del av t.ex. Tandvårdsskadeförbundets och IAOMT:s särskilda kunskaper (yrkande 9). I motion So222 av Maud Ekendahl och Leif Carlson (m) begärs tillkännagivande om vad som anförts om kostnaderna för tandskador. Motionärerna framhåller att tandvårdskostnaderna vid ett olycksfall kan bli ytterst kännbara för de ekonomiskt svagaste i samhället. Vid ett olycksfall, där skada på både tänder och annan kroppsdel uppstår, bör, enligt motionärerna, försäkringssy-stemet behandla olycksfallet med åtföljande skador som en helhet så att hela skadan regleras som sjukvårdskostnad. För den enskilde är det svårbegripligt att en skada som drabbar huvud och tänder leder till andra ekonomiska konsekvenser än en skada på t. ex. ett ben. Avgiften bör i dessa fall vara sjukvårdsavgift, oavsett om en del av skadan handläggs av sjukvården och en del av tandvården, heter det i motionen.
Utskottets bedömning Utskottet anser, i likhet med regeringen, att det i första hand är behandling av käkfrakturer, käkledskirurgi och rekonstruktiv kirurgi och anomalikirurgi som skall ersättas enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Även andra oralkirurgiska åtgärder kan dock på grund av patientens medicinska tillstånd kräva ett sjukhus medicinska och tekniska resurser. Det får ankomma på regeringen att i samråd med landstingen närmare ange i vilka situationer som ett sjukhus medicinska och tekniska resurser behövs. Utskottet tillstyker 15 a § tredje stycket i förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen, med den ändringen att paragrafen i förtydligande syfte erhåller i bilaga 2 föreslagen lydelse. Utskottets förslag överensstämmer med Lagrådets i denna del. Motionen So34 yrkande 9 avstyrks. Utskottet instämmer i princip i vad som anförs i motion So222 (m). Många skador som uppkommer vid t.ex. trafikolyckor torde vara av den arten att de kräver oralkirurgiska åtgärder. I sådana fall omfattas åtgärderna av hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Utskottet är inte berett att nu förorda en sådan ordning att hälso- och sjukvårdens avgiftssystem skall tillämpas för behandling av alla tandskador som förorsakats av olycksfall. Utskottet anser att motionen bör avslås.
Bastandvård Enligt regeringens bedömning bör alla vuxna personer erhålla ekonomiskt stöd för den nödvändiga bastandvården i syfte att uppnå och bibehålla en god tandhälsa samt för att minska risken för större behandlingsbehov i framtiden. I bastandvården bör ingå sådana åtgärder som i nuvarande tandvårdstaxa finns upptagna under följande rubriker - undersökning, diagnostik och rådgivning - förebyggande åtgärder - oralkirurgisk behandling, dvs. tanduttagning m.m. - pulpakirurgisk behandling, dvs. rotbehandling - konserverande behandling, dvs. fyllningar - övriga behandlingar, dvs. åtgärder för vilka tidsdebitering medgivits, dock inte protetik - akutbehandling Stödet för bastandvård innebär således att tandvårdsersättning skall lämnas för all tandvård med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder (rekonstruktioner i någon form, t.ex. implantat, broar, enstaka kronor, inlägg). För vuxna patienter, äldre än 29 år, lämnas inte ersättning från försäkringen till undersökningar. Skälet härför är dels ekonomiska, dels att regeringen, i likhet med utredningen, funnit det mer angeläget att stimulera yngre personer att besöka tandvården. För att personer mellan 20 och 29 år inte skall göra ett uppehåll i de regelbundna tandvårdsbesöken när de lämnat den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården bör även undersökningar subventioneras. Undersökning skall också ingå för sådana långvarigt sjuka eller funktionshindrade som är berättigade till särskilt stöd, oavsett ålder, anförs det vidare i propositionen. Ersättning från den allmänna försäkringen bör, enligt regeringens mening, lämnas för varje åtgärd i bastandvården (med undantag av undersökningen för vuxna personer äldre än 29 år). Ersättning för respektive åtgärd lämnas med ett grundbelopp som motsvarar 30 % av det tandvårdsarvode som gällde för åtgärden vid utgången av år 1997. (För patienter med väsentligt ökade tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder föreslås som tidigare nämnts en förhöjd ersättning som uppgår till 60 % av det tandvårdsarvode som gällde för åtgärden vid utgången av år 1997.) Ersättningen från försäkringen bör vara densamma för allmäntandvård som för specialisttandvård. Utgångspunkten i fråga om specialisttandvård är de nuvarande arvodena, som är lika för allmäntandläkare och specialister. Någon kategori av specialister med högre ersättning från försäkringen kommer inte att finnas. De högre arvoden som i dag lämnas till vissa specialister kompenseras av att prissättningen blir fri för alla vårdgivare. Genom att ersättning lämnas för respektive åtgärd utan självrisk blir bas- tandvården tillgänglig för alla vuxna. Därigenom kan den fylla den funktion för tandhälsan i ett folkhälsoperspektiv som regeringen funnit nödvändigt. Ersättningsbeloppens storlek bör, enligt propositionen, slutligt fastställas i den nya förordning om tandvårdstaxa som regeringen kommer att utfärda.
Motionerna I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas avslag på förslaget om bastandvård i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 2). Motionärerna delar inte regeringens inställning om att unga friska människor skall erhålla en så stor subvention som föreslås i propositionen, samtidigt som äldre människor eller personer med stora tandvårdsproblem skall få betala en stor del själva. Genom den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården ges stora förutsättningar för att unga människor under en betydligt längre tid än vad som tidigare varit fallet klarar sig utan större tandvårdsproblem. Motionärerna anser att personer med en normal tandstatus skall stå för hela kostnaden för tandvård upp till ett högkostnadsskydd på 3 000 kr. Regeringens förslag rycker undan förutsättningarna för yngre personer att skydda sig mot höga tandvårdskostnader genom att teckna en frivillig försäkring i ett försäkringsbolag. Den konstruktion av stödet som regeringen förordar innebär att endast personer med höga tandvårdskostnader skulle finna anledning att teckna en privat försäkring, vilket i realiteten torde vara omöjligt. Det finns, menar motionärerna, knappast något försäkringsbolag som skulle vara intresserat av dessa grupper. I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om att personer mellan 20 och 29 år inte skall erhålla subventionerad tandvård (yrkande 8). Motionärerna är positiva till förslaget om bastandvård. En ersättning motsvarande 30 % av arvodena för dessa åtgärder enligt nu gällande tandvårdstaxa är rimlig med tanke på det finansiella läget. Motionärerna delar dock inte regeringens bedömning att personer i åldern 20-29 år skall få subvention för undersökningar utan avvisar propositionen i denna del. Är man myndig vid 18 års ålder bör man, enligt motionärernas mening, kunna ta ansvar för sin tandhälsa när man fyllt 20 år. Det är dock väsentligt att personer i åldersgruppen 20-29 år får den information som är nödvändig för att de skall fortsätta med regelbundna tandvårdsbesök. I motion So35 (v) yrkande 1 yrkas att regeringen skall återkomma med förslag till en ändring av tandvårdsförsäkringen. Motionärerna anser att den enskildes kostnader för bastandvården skall vara densamma som patientavgiften i den öppna hälso- och sjukvården, dvs. ca. 200 kr. I motion So232 av Olof Johansson m.fl. (c) begärs tillkännagivande om vad som anförts om ersättning ur tandvårdsförsäkringen för s. k. bastandvård (yrkande 1). Motionärerna anser att tandvårdsförsäkringen skall ge ersättning för bastandvård som är vårdbehovs- och diagnosrelaterad i stället för att den ger ersättning i procent av kostnaden. Detta innebär att vissa grundläggande åtgärder ersätts via försäkringen och att åtgärder därutöver bekostas av den enskilde eller via en privat eller kollektiv försäkring. Patienten betalar en patientavgift, i storleksordning med dagens självrisk, för en behandlingsperiod. Därefter träder högkostnadsskyddet in vad gäller vissa klart definierade behandlingar. I motion So226 av Barbro Westerholm och Isa Halvarsson (fp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behandling av akuta och kroniska tandinfektioner. Motionärerna anför att tandvårdsförsäkringen utretts i flera omgångar och åter är föremål för utredning. I avvaktan på dessa utredningar bör, enligt motionärernas uppfattning, akuta och kroniska tandinfektioner överföras till sjukförsäkringen och därmed under sjukförsäkringens högkostnadsskydd.
Utskottets bedömning Utskottet delar regeringens inställning att alla vuxna personer skall omfattas av ett ekonomiskt stöd för tandvård med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder, s.k. bastandvård. Försäkringsstödet kommer därmed att omfatta de behandlingsåtgärder som kan behövas för att de försäkrade skall kunna uppnå och vidmakthålla en god tandhälsa. I likhet med regeringen anser utskottet att det är angeläget att stimulera yngre personer till fortsatta regelbundna tandvårdsbesök efter att de lämnat den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Utskottet har därför inte någon erinran mot att personer mellan 20 och 29 år får stöd även för undersökning, diagnostik och rådgivning. Utskottet avstyrker därmed motionerna So30 (m) yrkande 2 delvis och So31 (fp) yrkande 8. Som anförs i propositionen bör tandvårdsersättning lämnas med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd och motsvara 30 % av de arvodesbelopp som gällde för åtgärden vid utgången av år 1997. Den nuvarande självrisken slopas därmed, vilket kommer att innebära att fler vuxna får väsentligt ökade möjligheter att utnyttja försäkringsstödet. Utskottet finner det ändamålsenligt med en bastandvård enligt ett sådant ersättningssystem. Genom att ersättning föreslås lämnas för respektive åtgärd utan självrisk blir bastandvården tillgänglig för alla. Tandvårdsförsäkringen kan därigenom fylla en viktig funktion för tandhälsan i ett folkhälsoperspektiv. Utskottet har redan i det föregående anfört att det ekonomiska stödet skall vara tandhälsoinriktat, dvs. stöd för att förhindra uppkomsten av skador i framtiden hos hela befokningen skall sättas före ett ekonomiskt stöd för att ågärda redan uppkomna skador hos en mindre del av befolkningen. Utskottet avstyrker därför motion So30 (m) yrkande 2 delvis om att personer med normal tandstatus skall stå för hela kostnaden för tandvård upp till ett högkostnadsskydd på 3 000 kr. Utskottet avstyrker även yrkande 1 i motion So35 (v) om att avgifter för bastandvård skall vara desamma som patientavgiften i den öppna hälso- och sjukvården. Motion So232 (c) yrkande 1 får i allt väsentligt anses tillgodosedd och avstyrks. Om det skulle visa sig möjligt att i framtiden ytterliga öka det ekonomiska stödet för tandvård anser utskottet, i likhet med utredningen, att det bör övervägas om inte behandlingen av kroniska, vävnadsnedbrytande infektioner/inflammationer skulle överföras till hälso- och sjukvårdens avgiftssy-stem. Stödet till tandvård åt äldre och funktionshindrade i särskilda boendeformer m.m. och för tandvård som led i en sjukdomsbehandling, som skall ersättas enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, kommer enlig propositionen även att innefatta viss ersättning för behandling till följd av infektioner och inflammationer i munhåla och tänder. Utskottet avstyrker med det anförda motion So226 (fp)
Särskilt om abonnemang Grundkonstruktionen vad gäller försäkringsersättning för bastandvård är som ovan nämnts utformad så att ersättning lämnas i efterhand för varje utförd åtgärd. Utredningen (ny inriktning på tandvårdsförsäkringen) har emellertid funnit det angeläget att erforderlig tandvård också skall kunna erbjudas mot ett fast pris för en viss period. Utredningen betonar att ett fastprissystem måste vara helt frivilligt, både för patient och vårdgivare. Ett sådant system skall ses som en möjlighet för vårdgivare som vill pröva nya former och för patienter som vill få större visshet om sin tandvård och sina tandvårdskostnader under en längre period. Utredningen har därför föreslagit att en fastprismodell införs som ett frivilligt alternativ inom bastandvården. Möjlighet bör således finnas för en patient att hos en vårdgivare teckna ett abonnemang på bastandvård under en viss tid. Genom en sådan fastprismodell kommer, enligt regeringens mening, möjlighet att finnas att skapa ett begränsat och väldefinierat system. Ett system som både är enkelt och säkert för patienter, vårdgivare och försäkringskassor. Karaktären av paketlösning och överblickbart åtagande bör dessutom göra det möjligt för vårdgivaren att erbjuda abonnemang till ett lågt pris. Genom anknytningen till enbart bastandvården och genom den föreslagna utformningen i övrigt bortfaller också, enligt regeringen, sådana moment som på sin tid gav upphov till vissa erinringar mot den i princip heltäckande premietandvården. Enligt propositionen måste utredningens förslag vidareutvecklas och detta bör ske i samband med utformningen av den nya förordning som avses ersätta nuvarande tandvårdstaxa. Enligt regeringens mening bör följande riktlinjer gälla för den kommande regleringen av ett abonnemang på bastandvård:
Alla till bastandvården hörande åtgärder skall ingå i abonnemanget och vid behov utföras av vårdgivaren eller annars genom dennes försorg. Abonnemanget skall bygga på en för patienten i det enskilda fallet uppgjord plan med program för undersökningar och förebyggande åtgärder. Härutöver skall vid uppkommande behov ges sådan behandling som i övrigt ingår i bastandvården. Det kan t.ex. uppkomma behov av en tanduttagning eller en fyllning. Däremot ingår inte protetisk behandling i bastandvården och kan därför inte heller ingå i ett abonnemang på denna. De åtgärder patienten är berättigad till blir därmed till allra största delen preciserade i förväg. Vilka åtgärder som därutöver kan ingå är också i detalj angivet i taxan. I planen bör också ingå ett program för patientens egenvård. Abonnemang torde vanligtvis komma att tecknas hos vårdgivare som driver allmäntandläkarpraktik eller har tillgång till allmäntandläkare i sin verksamhet. Abonnemang på bastandvård bör därför normalt omfatta allmäntandvårdens åtgärder. Om vårdgivaren driver specialistmottagning och erbjuder abonnemang på bastandvård bör abonnemanget också innefatta sådana åtgärder inom bastandvården som ingår i den specialitet som vårdgivaren förfogar över. Under ett abonnemangs löptid kan behov uppkomma av att remittera patienten till en utomstående specialist för undersökning och behandling inom bastandvårdens ram, åtgärder som inte omfattas av abonnemanget. I sådant fall bör patienten betala specialistens arvode och försäkringen lämna ersättning till denne, enligt vad som gäller för respektive åtgärd enligt taxan. Tandvård vid akuta behov avses ingå i abonnemanget, under förutsättning att den ges av den vårdgivare med vilken abonnemanget tecknats eller av annan vårdgivare som den förstnämnde anvisat. I abonnemanget bör däremot inte ingå åtgärder som behövs till följd av arbetsskada eller olycksfall i övrigt. Bastandvård kan för en viss patient helt naturligt behöva kompletteras med annan tandvård. Ett behov av protetisk behandling kan uppkomma för en försäkrad som vid tillfället är patient i bastandvård. Bastandvård i form av abonnemang kan vara en naturlig del av ett större vårdåtagande. Ett abonnemang bör dock hållas åtskilt från vad som överenskoms om annan tandvård. Abonnemanget bör enligt regeringens bedömning omfatta bastandvård under en period av 24 månader. För försäkringsersättning och patientavgift bör, enligt propositionen, gälla följande:
Patientens ersättning från försäkringen bör framgå av ett i taxan angivet årligt grundbelopp inom en åtgärdsgrupp benämnd Bastandvård, abonnemang. Beloppet bör beräknas för ett genomsnittligt behov av bastandvård under en tvåårsperiod, med utgångspunkt i taxans grundbelopp för de olika separata åtgärderna. Två olika grundbelopp bör anges i taxan, ett för 20-29-åringar, ett för dem som är äldre. Vidare bör det finnas ett förhöjt belopp för dem som åtnjuter försäkringsstöd enligt reglerna för långtidssjuka och funktionshindrade med väsentligt ökade tandvårdsbehov. Liksom i taxan i övrigt avses ersättningsbeloppen vara lika stora för bas- tandvård inom allmäntandvård som för sådan vård av motsvarande omfattning som utförs av specialist. För en specialist finns dock enligt förslaget i vissa fall några ytterligare åtgärder inom bastandvården vilka kan behöva vägas in i abonnemang tecknat hos en sådan specialist. Riksförsäkringsverket avses få i uppdrag att lämna förslag om ersättningsbeloppen för taxan, inklusive abonnemangen. Försäkringsersättning för ett abonnemang bör förslagsvis utbetalas till vårdgivare för ett år i taget så snart abonnemanget anmälts till försäkringskassan. Vårdgivare som erbjuder abonnemang på bastandvård skall i sin prislista även ta med avgift för abonnemang. Det bör vara möjligt att välja mellan att ha en prislista med ett enhetligt patientbelopp eller en lista med t.ex. tre avgiftsnivåer efter olika behov av bastandvård. Prislistan bör kunna förnyas årligen. Avgiften för ett tecknat abonnemang avses dock gälla under hela abonnemangstiden. Kalenderårets nya priser gäller då endast för abonnemang som ny- eller omtecknas under det året. Patientens avgift bör kunna delas upp så att betalning sker för kortare perioder. Regeringen anser att ovan angivna föreskrifter, jämte de övriga bestämmelser från försäkringens sida som kan behövas från administrativ synpunkt, bör tas in den nya förordningen om tandvårdstaxa som regeringen avser att utfärda och som skall ersätta den nuvarande tandvårdstaxan. I propositionen anförs följande om abonnemangets rättsliga ställning:
Bestämmelserna skall ses som villkor för att abonnemanget skall omfattas av försäkringen och att försäkringsersättning alltså skall kunna lämnas. Ett abonnemang är civilrättsligt sett ett avtal. Det är inte försäkringsadministrationens sak att lösa eventuella tvister av civilrättslig natur. En försäkringskassa kan endast vidta de åtgärder som har koppling till försäkringsersättningen och andra försäkringsvillkor. Enligt regeringens bedömning är det föreslagna abonnemanget till sitt innehåll så höggradigt förutbestämt i försäkringsbestämmelserna och i sin utformning så enkelt och okomplicerat att det inte i sig bör vålla några tvister om innehåll och omfattning utanför försäkringskassans kompetensområde. Ett abonnemang på bastandvård skiljer sig i praktiken inte från en åtgärd i en åtgärdstaxa av nuvarande modell. Alla vårdåtgärder är i förväg preciserade i ett vårdprogram, utom vad gäller någon eventuellt tillkommande behandlingsåtgärd inom bastandvården, t.ex. en fyllning. Men även denna eller annan åtgärd inom bastandvården ingår i abonnemanget vilket också avses vara uttryckligt angivet i taxan. Patienten är således tillförsäkrad rätten att få behandlingen - i exemplet en fyllning - utförd inom försäkringen för den avgift som erlagts. Vårdgivaren är skyldig att utföra åtgärden eftersom försäkringsersättning redan lämnats på dessa villkor. Om tvekan t.ex. skulle uppstå huruvida en fyllning behöver bytas ut, får saken prövas av försäkringskassan på samma sätt som i dagens taxa. Patienten har rätt att påkalla förhandsprövning. Kassan har då att avgöra om åtgärden omfattas av försäkringen. Om så är fallet är vårdgivaren enligt försäkringsvillkoren skyldig att utföra den inom ramen för den försäkringsersättning och den patientavgift som betalas för abonnemanget. Om det rent odontologiska behovet av fyllningen - eller hur den utförts - ifrågasätts, blir det i sista hand en fråga för Socialstyrelsens tillsyn. Ett annat exempel som kan förekomma redan i dag är om patienten vill ifrågasätta behovet av specialistbehandling. Ett abonnemang på bastandvård medför således ingen skillnad mot nuvarande taxa eller mot den föreslagna nya taxan i övrigt, vad gäller patientens rätt att få del av försäkringen. Abonnemangets innehåll är helt styrt av de försäkringsvillkor som vårdgivare och patient accepterat. I detta sammanhang bör också erinras om de förtroendenämnder som finns inom såväl landsting som privat vård. Där nås ofta enighet mellan vårdgivare och patient och saken behöver då över huvud taget inte föras vidare. Om tvister ändå skulle uppstå kring ett bastandvårdsabonnemang torde det gälla försummad betalning, uteblivna besök eller uteblivet behandlingstillfälle e.dyl., situationer som kan uppstå även med dagens åtgärdstaxa. En avtalssituation uppstår för övrigt även med en sådan taxa, när vårdgivaren lämnar sitt kostnadsförslag för en viss behandlingsåtgärd eller period och patienten accepterar detta. Någon särskild lagstiftning för tandvården i sådana fall finns inte. Tvister av denna art handläggs av domstol efter allmänna avtalsrättsliga grunder och något annat bör inte behöva tillämpas för det nu föreslagna abonnemanget. Även sådana frågor som abonnemangets upphörande vid patientens eller vårdgivarens flyttning eller vårdgivarens upphörande med verksamheten bör, om tvist härom skulle uppstå, kunna lösas efter vanliga avtalsrättsliga grunder. Abonnemanget har en i förordning fastställd omfattning som inte kan avtalas bort. Vidare har det föreslagits att patientavgiften inte skall kunna ändras under abonnemangstiden. Uppsägningar på grund av ändringar blir därmed inte aktuella.
Motion Motionärerna i motion So35 av Stig Sandström m.fl. (v) är kritiska till förslaget om premietandvård/abonnemangstandvård inom landstingen. Motionärerna vill slå vakt om det system som finns i dag och som lett fram till att vi nu har världens bästa tandhälsa. Införandet av abonnemangstandvård kommer enligt motionärerna att leda till att det utvecklas två parallella system, vilket innebär gränsdragningsproblem för både patient och vårdgivare och ett förhandlingsläge som knappast är till gagn för någondera parten. Motionärerna anser att riksdagen skall avvakta utvärderingar av de projekt med avtalstandvård som pågått och pågår innan någon ställning tas till införandet av s.k. abonnemangstandvård. Vidare anförs att regeringen öppet skall lämna ett väl motiverat förslag till införandet av abonnemangstandvård, där resultaten av erfarenheterna av denna vårdform redovisas. Detta bör ges regeringen till känna (yrkande 4).
Utskottets bedömning Grundkonstruktionen vad gäller försäkringsersättning för bastandvård är utformad så att ersättning lämnas i efterhand för varje utförd åtgärd. Utskottet instämmer i regeringens uppfattning att det även bör tillskapas en möjlighet att erbjuda erforderlig tandvård mot ett fast pris för en viss period och att en en fastprismodell därför bör införs som ett frivilligt alternativ inom bas-tandvården. Därigenom kan vårdgivare och patient inom tandvårdsförsäkringen ges möjlighet till ett samarbete av mer planmässig och långsiktig natur än genom tandvård som patienten betalar och försäkringen ersätter per vidtagen åtgärd. Möjlighet bör således finnas för en patient att hos en vårdgivare teckna ett abonnemang på bastandvård under en viss tid. Enligt propositionen avser regeringen att i en förordning som ersätter den nuvarande tandvårdstaxan ta in föreskrifter om tandvårdsersättning för s.k. abonnemang på bastandvård under viss tid. Lagrådet har i sitt yttrande över propositionen i denna del funnit ?om än med viss tvekan? att den tilltänkta abonnemangstandvården är förenlig med rättsordningen i övrigt. Detta innebär att de socialförsäkringsrättsliga gränserna för rätten till försäkringsersättning för abonnemangstandvården kan dras upp i den nya tandvårdstaxan som regeringen avser att utfärda med stöd av bemyndigandet i 2 kap. 3 § AFL. Den nya tandvårdstaxan kan dock enligt Lagrådets mening inte innehålla någon konsumenträttslig normgivning eftersom förhållandet mellan patienten och vårdgivaren inte närmare kan regleras i en förordning och att därför konsumenträtten på detta område i stort sett blir oreglerad. Detta är enligt utskottets mening en nackdel, men utskottet anser att den tilltänkta abonnemangstandvården ändå bör genomföras med hänsyn till de fördelar som det innebär för patienter och vårdgivare. Som Lagrådet och regeringen framhåller kan området för tvister mellan vårdgivare och patient, som påtalats och kritiserats i de tidigare lagrådsyttrandena över premietandvården, bli mindre med propositionens förslag eftersom avtalet är begränsat till enbart de åtgärder som ingår i bastandvården. Utskottet vill dock framhålla att det är angeläget att abonnemangstandvården noga följs. Motion So35 (v) yrkande 4 avstyrks.
Särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader I likhet med utredningen och remissinstanserna anser regeringen att förslaget till bastandvård behöver kompletteras med ett skydd mot höga tandvårdskostnader. Skälet härför är att det fortfarande finns framför allt äldre personer med låga inkomster som är helt eller delvis tandlösa eller som i övrigt kan ha stora behandlingsbehov t.ex. på grund av att tidigare stora tandvårdsarbeten behöver göras om. Enligt regeringens bedömning är det nödvändigt och motiverat att tillföra ytterligare 500 miljoner kronor för ett sådant skydd. Med hänsyn till att utgiftsramen inte får överskridas, kommer regeringen enligt propositionen att ge Riksförsäkringsverket i uppdrag att inför budgetpropositionen för år 1999 göra en slutlig beräkning av kostnaderna för det reformerade ersättningssystemet. I det fall kostnaderna för detta bedöms överskrida avsatta medel kommer regeringen att vidta kostnadsbegränsande åtgärder. Ett skydd mot höga behandlingskostnader skall enligt regeringens mening omfatta personer som behöver mer omfattande protetiska åtgärder eller andra dyrbara behandlingar som t.ex. tandreglering (dvs. åtgärder som inte omfattas av bastandvården). Genom att ett karensbelopp införs innebär detta att mindre omfattande protetiska åtgärder inte kommer att omfattas av stödet. Konstruktionen utgår från att det finns en tandvårdstaxa med fasta ersättningsbelopp, s.k. grundbelopp. Dessa avses utgöra 60 % av nu gällande arvoden. Under en behandlingsomgång för t.ex. ett protetiskt arbete ackumuleras dessa grundbelopp på tandvårdsräkningen, och när behandlingen är klar summeras alla grundbelopp för protetiska åtgärder m.m. varefter karensbeloppet frånräknas. Detta har preliminärt beräknats till 3 500 kr per behandlingsomgång. Resterande belopp utgör den ersättning som lämnas från tandvårdsförsäkringen till vårdgivaren. Något motsvarande karensbelopp avses inte tillämpas vid beräkning av tandvårdsersättning för patient som omfattas av stödet vid ett långvarigt tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder. Enligt regeringens bedömning kan detta högkostnadsskydd införas utan någon ändring av gällande regler för när förhandsprövning skall ske. I praktiken torde detta innebära att flertalet behandlingar som kommer att omfattas av högkostnadsskyddet blir förhandsprövade. Vidare anser regeringen att även nuvarande garantibestämmelser för protetiska arbeten kan bibehållas. Konstruktionen med ett karensbelopp bör minska risken för att subventionerna blir vårddrivande. Det skall dock ankomma på Riksförsäkringsverket att följa utvecklingen. Regeringen vill i detta sammanhang särskilt understryka vikten av att försäkringskassorna vid sina bedömningar av förhandsprövningar blir mer strikta så att endast sådan terapi som är nödvändig för att uppnå ett funktionellt och estetiskt godtagbart resultat omfattas av tandvårdsersättning. Denna fråga har en klar koppling till översynen av försäkringstandläkarfunktionen på kassorna, anförs det vidare. Sammanfattningsvis gör regeringen den bedömningen att skyddets utformning innebär att de patienter som drabbas av höga vårdkostnader får ett tillfredsställande ekonomiskt stöd. Särskilt gäller detta vid omfattande protetiska rekonstruktioner inklusive implantat. Detta stöd bör i kombination med övriga stödformer öka möjligheterna till en fortsatt förbättring av hela befolkningens tandhälsa. I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om ett högkostnadsskydd (yrkande 9). Motionärerna anser att propositionens avsnitt om högkostnadsskydd är oklart och svårbegripligt. RFV bör ges i uppdrag av regeringen att förse patienterna med information om vad detta skydd i huvuddrag innebär. I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas att riksdagen beslutar att införa ett högkostnadsskydd på 3 000 kr och däröver en subvention på 60 % i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 3). Motionärerna anser att detta förslag ger ett betydligt bättre skydd än det som föreslås i propositionen samt innebär att personer med störst behov av tandvård garanteras rimliga kostnader för omfattande behandlingar. I motion So330 av Gullan Lindblad m.fl. (m) framställs ett liknande yrkande om ett nytt högkostnadsskydd i tandvårdsförsäkringen (yrkande 3). I motion So275 av Elisabeth Fleetwood och Stig Rindborg (m) yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av högkostnadsskyddet i tandvårdsförsäkringen för pensionärer i enlighet med vad som anförts i motionen. Höjningen den 1 oktober 1997 av den s.k. självrisken i tandvårdsförsäkringen samt tandvårdstaxan har enligt motionärerna särskilt hårt drabbat äldre personer med låga pensioner och dålig tandstatus. En rapport framlagd av Stockholms Läns Äldrecentrum visar att många pensionärer med låga pensioner avstår från att gå till tandläkare av ekonomiska skäl. De som har dåliga tänder utan bakomliggande speciell sjukdomsorsak måste bekosta sin tandvård enligt gällande regler. Högkostnadsskyddet i tandvårdsförsäkringen behöver därför ses över, anser motionärerna.
Utskottets bedömning Utskottet instämmer i regeringens bedömning att bastandvården bör kompletteras med ett skydd mot höga behandlingskostnader för omfattande protetiska åtgärder, implantat och andra dyrbara behandlingar som t.ex. tandreglering. Ett sådant skydd kommer särskilt att gynna äldre personer med låga inkomster som är helt eller delvis tandlösa eller som i övrigt kan ha stora behandlingsbehov t.ex. på grund av att tidigare omfattande tandvårdsarbeten behöver göras om. Förslaget har beräknats kosta försäkringen 500 miljoner kronor per år. Regeringen anser att det är nödvändigt och motiverat att utgiftsramen för det statliga stödet till vuxentandvården som uppgår till 1 400 miljoner kronor för år 1999 tillförs ytterligare 500 miljoner kronor för ett särskilt skydd mot höga behandlingskostnader. Utskottet har redan tillstyrkt förslaget i propositionen om att arvodena inte skall regleras utan att vårdgivarnas prissättning skall vara fri (och att försäkringsersättning för varje åtgärd i taxan anges med ett fast krontalsbelopp som beräknats utgöra 30 % av nuvarande arvodesbelopp i tandvårdstaxan s.k. grundbelopp). Bland annat mot denna bakgrund måste det särkilda skyddet mot höga behandlingskostnader få en annorlunda utformning än dagens högkostnadsskydd. Utskottet ställer sig bakom den utformning av stödet/skyddet som förordas i propositionen. Detta innebär att ersättning från försäkringen skall lämnas med dubbla grundbelopp. För att statens kostnader inte skall bli alltför höga bör som förordas i propositionen ett karensbelopp införas, vilket beräknats till 3 500 kr. Ersättningen från försäkringen blir således summan av de dubbla grundbeloppen med ett avdrag för karensbeloppet 3 500 kr. I praktiken innebär detta att patienten själv helt får betala för mindre omfattande åtgärder, t.ex. för en eller två tandkronor. Enligt utskottets mening innebär stödet att patienter som drabbas av höga behandlingskostnader får ett rimligt ekonomiskt stöd. I kombination med övriga föreslagna stödformer bör också möjligheterna till en fortsatt förbättring av tandhälsa öka hos befolkningen som helhet. Utskottet avstyrker mot bakgrund av det anförda motionerna So30 (m) yrkande 3, So330 (m) yrkande 3. Även motion So275 (m) avstyrks. Detta särskilda skydd mot höga tandvårdskostnader bör kunna införas utan någon ändring av gällande regler för förhandsprövning. I praktiken torde detta innebära att flertalet behandlingar som kommer att omfattas av skyddet blir förhandsprövade i likhet med vad som gäller i dag. Som framförs i motion So31 (fp) yrkande 9 är det angeläget att allmänheten ges information om de nya reglerna, särskilt när det gäller stödet till olika grupper. Med hänsyn till vad som anförs i propositionen om betydelsen härav och till att regeringen avser att tillkalla en särskild arbetsgrupp som skall samordna informationen behövs inte något tillkännagivande med anledning av motionen. Yrkandet avstyrks därför.
Förslag till ändring i lagen om allmän försäkring i övrigt
Anmälan om anslutning och upphörande av verksamhet I propositionen föreslås att en vårdgivare som avser att bedriva tandvård i enskild verksamhet inom ramen för tandvårdsförsäkringens system skriftligen skall anmäla detta till försäkringskassan inom det område verksamheten skall bedrivas. Om en vårdgivare avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet till en annan försäkringskassas område, skall försäkringskassan underrättas senast tre månader innan detta sker. Regeringen föreslår att riksdagen antar förslagen till 2 kap. 3 a och 3 b §§ i lagen (1962:381) om allmän försäkring.
Återkravs- och sanktionsregler I propositionen föreslås att de olika sanktionerna mot vårdgivare med anslutning till försäkringens ersättningssystem, vilka inte följer bestämmelserna för rätt till ersättning, förs samman och regleras i en ny bestämmelse - 20 kap. 4 a § lagen (1962:38) om allmän försäkring. Vidare slopas övergångsbestämmelserna till lagen såvitt gäller bötesstraff för anslutna tandläkare som uppsåtligen bedriver tandvård i strid mot bestämmelserna avseende sådana tandläkare. Den nya reglerna innebär att försäkringskassan skall ha rätt att återkräva felaktigt utbetalt belopp om en vårdgivare har uppburit ersättning med för högt belopp. Kassan skall också ha rätt att räkna av detta belopp mot en fordran som vårdgivaren har på tandvårdsersättning. Bedöms den av vårdgivaren begärda tandvårdsersättningen vara för hög och ersättningen av kassan inte kan beräknas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter, får kassan rätt att sätta ned den totala tandvårdsersättningen som en vårdgivare begär för viss tid till ett skäligt belopp
Regler om överklagande I propositionen föreslås att bestämmelserna om omprövning och ändring av försäkringskassans beslut samt överklagande av en försäkringskassas, Riksförsäkringsverkets och en domstols beslut enligt 20 kap. 10-13 §§ lagen om allmän försäkring skall gälla i fråga om de föreslagna nya bestämmelserna om uppförande på och avförande av vårdgivare från en försäkringskassas förteckning samt i fråga om sanktioner och återbetalningsskyldighet. Regeringen föreslår att bestämmelserna intas i en ny paragraf, 20 kap. 13 b §, lagen (1962:381) om allmän försäkring.
Utskottets bedömning Utskottet tillstyrker förslagen till 2 kap. 3 a och 3 b §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring. Utskottet tillstyrker också förslagen till 20 kap. 4 a och 13 b §§ lagen (1962:38) om allmän försäkring, dock med den ändringen att 13 b § skall betecknas 13 a § och att Riksförsäkringsverkets beslut skall utgå ur paragrafen, eftersom Riksförsäkringsverket inte fattar några beslut i ärenden enligt 2 kap. 3 a och b §§ eller 20 kap. 4 a §. Av motiveringen till 20 kap. 4 a § framgår att avsikten är att bestämmelsen skall uttömmande reglera återkravs- och sanktionssituationerna för vårdgivare inom tandvårdsförsäkringen. För att det klart skall framgå att inte också bestämmelsen i 20 kap. 4 § är tillämplig, bör i enlighet med Lagrådets förslag i den paragrafen införas en bestämmelse om att den inte skall avse förhållanden som regleras i 4 a §. Utskottet föreslår således att riksdagen antar det av utskottet utarbetade förslaget till ändrad lydelse av 20 kap. 4 § AFL som framgår av bilaga 4.
Övriga lagförslag Utskottet tillstyrker förslagen till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring samt förslaget till lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier.
Nationellt stöd till vårdgivarnas effektiviseringsarbete I propositionen anförs att det nationella stödet till vårdgivarnas effektiviseringsarbete bör förstärkas. Utvärderingen av odontologisk metodik bör intensifieras. Regeringen har för avsikt att i budgetpropositionen återkomma med förslag till en förstärkning av det nationella arbetet med utvärdering och kunskapsspridning. Sammantaget har 8 miljoner kronor avsatts för detta ändamål. I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att de patientorganisationer som har mångårig erfarenhet av terapival måste få ett inflytande och medansvar vid kvalitetssäkring och utvärdering av olika terapival (yrkande 13). Det effektiviseringsarbete som påtalas i propositionen kan inte enbart vara en fråga om att snegla på lägsta effektiva omhändertagandenivå, utan utvärderingen måste också ske på grundval av de material som har använts och dessa materials effekter på hälsan. Motionären anser att Tandvårdsskadeförbundet bör delta i detta arbete för att sprida information och erfarenhet.
Utskottets bedömning Utskottet ser positivt på att regeringen avser att förstärka det nationella stödet till vårdgivarnas effektiviseringsarbete samt för att utvärdera metoder på tandvårdens område. Utskottet finner det inte påkallat med något tillkännagivande till regeringen med anledning av motion So34 (fp) yrkande 13. Motionen avstyrks.
Kompetenscentrum Enligt propositionen bör ekonomiskt stöd utgå till två kompetenscentrum för sällsynta medicinska och odontologiska tillstånd hos patienterna. Medel har avsatts för detta ändamål med sammanlagt 7 miljoner kronor. Regeringen har för avsikt att återkomma i budgetpropositionen med förslag härom. Socialstyrelsen bör svara för administrationen av bidraget. Kostnaderna för den kliniska behandlingen av patienterna bör bäras av respektive huvudman. Stödet bör utgå till Mun-H-Center i Bohuslandstinget och Kompetenscentrum i Jönköping för sällsynta odontologiska tillstånd. I propositionen beskrivs de två centrumen enligt följande:
Mun-H-Center är ett kunskapscentrum kring odontologiska problem hos små och mindre kända grupper med funktionshinder, huvudsakligen bland barn och ungdomar. Tand- och bettmissbildningar är vanliga i samband med flera av dessa funktionshinder. De kan leda till allvarliga talstörningar och svårigheter att äta. Antalet personer med dessa funktionshinder är litet - omkring 10 000 i hela landet - men med en stor spridning på 300-400 olika diagnoser. Det innebär att kunskaperna om diagnostik och behandling ofta är små bland hälso- och sjukvårdspersonalen inklusive tandvårdspersonalen. Målet för Mun-H-Center är att samla, dokumentera och öka den orofaciala kunskapen kring funktionshindren och sprida den kunskapen till olika personalgrupper, bl.a. tandläkare och logopeder. För att patienterna skall få ett bra omhändertagande och en god livskvalitet krävs ett samarbete mellan olika specialister. Mun-H-Center har ett nätverk av olika tandläkare som får utbildning, konsultation och handledning inom området. Mun-H- Center är även ett resurscentrum för s.k. orofaciala hjälpmedel. Funktionshindren hos de olika patientgrupperna medför ofta stora svårigheter att äta och att själva sköta munhygienen. En annan viktig del av verksamheten vid Mun-H-Center är forsknings- och utvecklingsarbete. Mun-H-Center har erhållit stimulansbidrag från Socialstyrelsen med 1,3 miljoner kronor under det första året och 1,0 miljoner kronor under det andra året. Vid odontologiska institutionen inom Jönköpings läns landsting finns Kompetenscentrum för sällsynta odontologiska tillstånd. Patienterna i denna grupp har ett omfattande odontologiskt handikapp. Ofta har det sin bakgrund i en kombination av ett medfött tillstånd eller sjukdom och konsekvenser av behandling/skador/medicinering. För att behandla dessa patienter krävs ett multidisciplinärt samarbete på specialistnivå. I allmänhet finns inte dessa tillstånd beskrivna i litteraturen och befintlig dokumentation av hur dessa tillstånd kan behandlas saknas i stor utsträckning. Vid kompetenscentrumet skall dokumentation och information kring sådana behandlingar byggas upp. Huvuddelen av patienterna är vuxna. - - - Enligt propositionen söker dessa båda kompetenscentrum kunskap över ett mycket brett fält. De har tillgång bl.a. till internationella databaser. De är en resurs inte bara för vårdgivarna utan även för brukare och patientföreningar, anförs det. Mun-H-Center i Bohuslandstinget och Kompetenscentrum i Jönköping för sällsynta odontologiska tillstånd kompletterar således varandra. De erbjuder enligt regeringens mening kunskap inom områden där ett samlat nationellt arbete ger en hög kvalitet på den information som erbjuds. Dessutom blir arbetet mer effektivt genom en koncentration av resurserna inom landet. På sikt bör det undersökas i vilken utsträckning ett sådant arbete kan vara intressant även för övriga nordiska eller europeiska länder. Regeringen anser att dessa båda kompetenscentrum bör få möjlighet att verka som en nationell resurs för vårdgivare, brukare och patienter inom sina respektive kunskapsområden.
Motionerna I motion So26 av Gullan Lindblad (m) framhålls nödvändigheten av ett kompetenscentrum - där Metallbiologiskt centrum i Uppsala ingår - för att ge ökade kunskaper om biverkningar av dentala material. Motionären är kritisk till att de två centrum som enligt propositionen skall erhålla ekonomiskt stöd inte skall hantera frågor kring biverkningar av dentala material. Överkänslighet/intolerans för metaller kan inte negligeras när det gäller risken för biverkningar av dentala material. Det går heller inte att bortse från att metallrelaterade hälsoproblem kan komma att öka till följd av en ökad exponering av metaller via luft, vatten, föda och olika typer av implantat. Ett kompetenscentrum, där Metallbiologiskt centrum i Uppsala ingår, kommer enligt motionären att kunna ge ett värdefullt kunskapstillskott för att möta en befarad framtida ökning av metallrelaterade hälsoproblem. Liknande synpunkter framförs i motion So34 av Siw Persson (fp). I motionen begärs ett tillkännagivande om ett kompetenscentrum avseende dentala material i Uppsala (yrkande 8). Motionären anser att det utöver förslaget i propositionen finns behov av ett kompetenscentrum för frågor kring biverkningar av dentala material. Ett sådant kompetenscentrum behövs bl.a. för att ta fram ytterligare kunskap inför diskussionerna om ett amalgamförbud och för att utveckla diagnos- och behandlingsmetoder för dem som i dag har eller misstänkts ha biverkningar av olika dentala material. Enligt motionären bör ett kompetenscentrum avseende dentala material förläggas till Uppsala. I motion So32 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs ett tillkännagivande om behovet av ett kompetenscentrum för frågor som rör amalgam och andra tandfyllningsmaterial (yrkande 5). Ett sådant centrum skall ha en tvärvetenskaplig kompetens och även bedriva kliniskt patientarbete, anser motionärerna. Verksamheten vid Amalgamenheten i Uppsala bör ingå i ett sådant kompetenscentrum. I motion So322 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs ett tillkännagivande om statligt stöd till kompetenscentrum för utredning och behandling av tandvårdsskadade patienter, där patientens erfarenheter tillmäts avgörande betydelse (yrkande 3). I motion So33 av Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) yrkande 8 framhålls behovet av ett kompetenscentrum med inriktning på biverkningar av dentala material och att ett sådant centrum skall utvecklas i anslutning till Metallbiologiskt centrum i Uppsala. Även i motion So35 av Stig Sandström m.fl. (v) yrkande 8 framhålls behovet av ytterligare kompetenscentrum med tonvikt på dentala material. Centrumet bör ha en tvärvetenskaplig inriktning och förläggas till norra delen av Sverige. I motionerna So28 av Carin Lundberg m.fl. (s, v) och So29 av Torsten Gavelin (fp) begärs tillkännagivanden om behovet av ett kunskapscentrum i Umeå. I motion So28 anförs bl.a. att det behövs fler kompetenscentrum än som föreslås i propositionen. Ett centrum liknande Mun-H-Center bör enligt motionärerna etableras även i andra delar av landet. Målsättningen bör vara att patienter med mindre kända sjukdomar eller handikapp skall få ett odontologiskt fullvärdigt omhändertagande, som innefattar utredning, diagnos och behandlingsplanering samt stöd och råd vid genomförande av behandling som i största möjliga omfattning skall utföras på hemmakliniken. Centret skall ha en hög odontologisk kompetens och en bred kontaktyta mot andra instanser av betydelse. Exempel på sådana är institutionerna för medicin, pediatrik och klinisk genetik vid Umeå universitet samt Barnmedicinska kliniken, Barnhälsovården och Barnhabiliteringen vid Norrlands universitetssjukhus. Genom att skapa ett sådant kunskapscentrum skulle kvaliteten i omhändertagandet av dessa patienter öka. Centret skall dessutom svara för att all kunskap dokumenteras och lagras i en databas och att den förs tillbaka till vården på ett lämpligt sätt. Centret skall på detta sätt bli en resurs för tandvården i norra Sverige och därmed får stor regional betydelse. Det ovan beskrivna centrumet bör placeras i Umeå. I motion So29 föreslås att ett av de i propositionen föreslagna centrumen bör förläggas till odontologiska fakulteten vid Umeå universitet. I norra Sverige finns ett stort antal ovanliga sjukdomar och syndrom, ofta genetiskt betingade. En närhet till och ett fungerande samarbete med en genetisk institution är därför av stor betydelse. Ett sådant samarbete är sedan många år väl etablerat mellan avdelningarna för pedodonti och institutionen för klinisk genetik vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå. De långa geografiska avstånden i regionen har också skapat en väl utvecklad samarbetstradition inom den patientvårdande verksamheten, anförs det vidare. I motion So318 av Rigmor Ahlstedt (c) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om amalgamenheten i Uppsala. Motionären anser att det är nödvändigt att det skapas förutsättningar för en fortsatt verksamhet för amalgamskadade vid amalgamenheten på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Enhetens uppgifter var vid dess tillkomst att utveckla behandlingsinsatser och att ge vård åt människor med amalgamskador. Enhetens metoder för att ta fram hållbara material har kritiserats. Enhetens resultat har däremot inte kritiserats. Genom ifrågasättandet av amalgam-enhetens metoder i utvecklingsarbetet hotas hela enhetens framtida verksamhet, heter det i motionen.
Utskottets bedömning Utskottet är positivt till regeringens förslag om kompetenscentrum för sällsynta medicinska och odontologiska tillstånd. Huruvida behov finns av ytterligare kompetenscentrum liknande de som föreslås i propositionen är enligt utskottets mening nu för tidigt att avgöra. Utskottet avstyrker motionerna So28 (s, v) och So29 (fp). I ett flertal motioner anförs att det även finns behov av ett kompetenscentrum med inriktning på dentala material. Regeringen bör enligt utskottet överväga denna fråga och i samband därmed även beakta Arbetsmarknadsutskottets uttalanden om lokalisering i betänkande 1989/90:AU13 och i yttrande 1990/91:AU3y. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionerna So26 (m), So34 (fp) yrkande 8, So32 (mp) yrkande 5, So322 (mp) yrkande 3, So33 (c) yrkande 8, So35 (v) yrkande 8 och So318 (c) ges regeringen till känna.
Reformens genomförande m.m. I propositionen gör regeringen följande bedömning när det gäller reformens genomförande och dess administrativa konsekvenser. Förberedelserna inför det nya ersättningssystemet bör inledas så snart det är möjligt och bedrivas med kraft och planmässighet. Inför förberedelserna bör information ges till allmänheten, till vårdgivare och till administrativa organ samt till berörda personalgrupper. Informationen bör samordnas på regeringens initiativ i vissa grundläggande avseenden. Chefen för Socialdepartementet kommer enligt propositionen att sammankalla en särskild arbetsgrupp, vari bl.a. de viktigaste informationsgivarna avses ingå. Tanken är dock inte att arbetsgruppen skall överta något informationsansvar för dessa. Riksförsäkringsverket avses få i uppdrag att lämna underlag till regeringen för den förordning om tandvårdsersättning inom den allmänna försäkringen som kommer att avlösa den nuvarande förordningen om tandvårdstaxa. Förhandlingar bör inledas med företrädare för landstingen vad gäller överförandet till landstingen av viss tandvård och kostnadsansvaret för den. Det bör ankomma på Socialstyrelsen att utarbeta de allmänna råd och föreskrifter som kan behövas. Övergången till nya former för ersättning vid tandvård bör också följas upp, liksom avregleringen av prissättning och av anslutning till försäkringen. I sistnämnda hänseenden bör - förutom Riksförsäkringsverket - såväl Konsumentverket som Konkurrensverket följa utvecklingen. Ersättningssystemet för bastandvården, det allmänna skyddet mot höga kostnader samt av viss ytterligare tandvård för långtidssjuka eller funktionshindrade patienter bör enligt regeringens mening även i fortsättningen administreras av Riksförsäkringsverket och de allmänna försäkringskassorna under i huvudsak samma former som inom den nuvarande tandvårdsförsäkringen. Det administrativa grunddokumentet är tandvårdsräkningen som upprättas av vårdgivaren. Tandvårdsräkningen kommer dock i det nya systemet att få en något förändrad utformning och bör upprättas för alla ersättningsberättigade åtgärder. För bastandvård och för tandvård åt långtidssjuka eller funktionshindrade skall tandvårdsräkningen uppta alla utförda åtgärder eftersom ingen självrisk tillämpas. För respektive åtgärd anges det ersättningsbelopp som åtgärden berättigar till enligt taxan. Vårdgivararvodet är inte ersättningsgrundande och behöver därför inte tas upp på räkningen. För patientens del skall enligt propositionen även annan vård tas upp än den som ersätts av försäkringen. Vidare bör patienten i någon form få information om vilket tandtekniskt material som använts och vilken tandteknisk kostnad som ingår i det arvode som vårdgivaren debiterat. Regeringen anser att förhandsprövning bör bli obligatorisk i fråga om förhöjd ersättning från försäkringen till patienter som är långvarigt sjuka eller funktionshindrade och som har väsentligt ökade tandvårdsbehov. Förhandsprövning skall också enligt regeringens mening företas vid mer omfattande protetiska behandlingar enligt nu gällande regler. Vidare anser regeringen att landstingen bör överta administrationen av uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för dem som bor på sjukhem m.m. samt av sådan tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. För den tandvård som landstingen avses ansvara för är upphandlings- och avtalsfrågor av stor betydelse. Folktandvården bör inte ansvara för hur det administrativa arbetet med de nya tandvårdsuppgifterna skall kunna passas in i de olika landstingens organisation, eftersom ett sådant arrangemang enligt regeringen skulle kunna äventyra konkurrensneutraliteten mellan offentliga och privata vårdgivare. Förhandsprövningar torde i de flesta fall inte behövas för tandvård inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem utan endast vid mer omfattande vård som t.ex. protetiska åtgärder, anförs det i propositionen. Normal bör vårdgivaren själv kunna bedöma om vården skall ges inom sjukvårdens avgiftssy-stem. De föreskrifter som behövs härom utfärdas av landstingen. I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att representant från Tandvårdsskadeförbundet måste beredas plats i den särskilda arbetsgrupp som enligt propositionen skall arbeta fram information om det nya ersättningssystemet (yrkande 14). Vidare begärs ett tillkännagivande om att Socialstyrelsen bör utforma grundregler för rätt till tandvård inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem (yrkande 15). Det får inte bli så att möjligheten till vård beror på vilket landsting en person tillhör. Risken är uppenbar att så blir fallet om inte Socialstyrelsen i samråd med berörda patientorganisationer utfärdar föreskrifter som skall gälla i hela landet, menar motionären.
Utskottets bedömning Som framhålls i propositionen behövs ett omfattande förberedelsearbete inför omläggningen av ersättningssystemet för vuxentandvården. Information till allmänheten, patienter, vårdgivare och berörda personalgrupper har framhållits som ett särskilt viktigt led i förberedelserna. Regeringen har funnit att viss samordning av informationen behövs och att staten bör ta ett ansvar för att denna kommer till stånd. Socialministern kommer också att sammankalla en särskild arbetsgrupp, i vilken bl.a. de viktigaste informationsgivarna avses ingå. Utskottet anser att det får ankomma på regeringen att ta ställning till om Tandvårdsskadeförbundet skall beredas plats i denna grupp. Motionen So34 (fp) yrkande 14 avstyrks. Även yrkandet 15 i samma motion avstyrks.
Uppgifter och kompetens för tandhygienister I propositionen anförs beträffande tandhygienisters framtida uppgifter och kompetens följande:
Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att efter samråd med berörda myndigheter, organisationer m.m. utreda vissa frågor rörande tandhygienisternas framtida uppgifter och kompetens för dessa uppgifter. Socialstyrelsen har redovisat sina förslag i rapporten Tandhygienisternas framtida uppgifter och kompetens. Rapporten har remissbehandlats. Utredningen gör den sammanfattande bedömningen att den framtida vård- efterfrågan och det framtida vårdbehovet kommer att vara sådant att det kommer att finnas ett stort behov av insatser från tandhygienister. Detta blir särskilt aktuellt - anser utredningen - då antalet tandläkare kommer att minska påtagligt framöver. Behovet av tand- och munhälsokontroller bedöms enligt utredningen komma att öka för olika grupper av den vuxna befolkningen, särskilt för unga vuxna och för de äldre som vistas i särskilt boende. Sådana kontroller bör kunna utföras av tandhygienister. Utredningens förslag när det gäller bl.a. satsningen på folkhälsoarbete, omvårdnadsaspekter samt uppföljning och utvärdering av tandvårdsverksamheten innebär en viss utvidgning av tandhygienisternas kompetensområde och arbetsuppgifter i förhållande till nuläget. Det åligger Socialstyrelsen att utfärda kompetensbeskrivningar för olika yrkesgrupper. Socialstyrelsen har under år 1996 utfärdat kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor. Socialstyrelsen anser att motsvarande kompetensbeskrivning bör utfärdas för tandhygienister. Tandhygienistprogrammet är ett utbildningsprogram inom högskola eller vårdhögskola om 80 poäng (2 år). - - - Utredningen anser att tandhygienistutbildningen i framtiden bör vara treårig. Utredningens förslag bygger på grundtanken att det på sikt endast skall finnas två personalkategorier inom tandvården som behandlar patienter, legitimerade tandläkare och legitimerade tandhygienister. Utredningen anser att det även i framtidens tandvård finns behov för tandsköterskor med gymnasieutbildning och med arbetsuppgifter som inte innefattar arbete direkt på patienten. Utredningen anser att de många tandsköterskor som finns kvar i verksamheten bör stimuleras till kompetensutveckling, som bör sikta till legitimation som tandhygienist. Utredningen anser att förslagen på sikt bör medföra minskade tandvårdskostnader. - - - Enligt regeringens mening innebär förslagen till förändrat ersättningssystem att en ökad vikt kommer att läggas vid patientgrupper som hittills varit eftersatta inom tandvården. Det gäller bl.a. personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har väsentligt ökat tandvårdsbehov. Det gäller även personer boende i särskilda boendeformer för service och omvårdnad av äldre och funktionshindrade. För dessa patientgrupper kan väsentliga vårdinsatser utföras av tandhygienister. Vidare är hälsoläget i yngre åldersgrupper betydligt förbättrat, vilket leder fram till behov av andra personalkategorier för en samhällseffektiv vård. Antalet tandläkare kommer till följd av pensionsavgångar att minska väsentligt framöver. Dessutom finner många nyutexaminerade tandläkare arbete utomlands. Minskningen i förhållande till nuläget har bedömts kunna bli så stor som en fjärdedel av tandläkarkåren i början av 2000-talet. För att kunna erbjuda alla patienter en tillfredsställande vård måste förberedelser för detta påbörjas nu när det gäller utbildningen av olika personalkategorier. - - - Regeringen tar inte nu ställning till utbildningens innehåll, längd eller förläggning. Regeringen avser att ge Högskoleverket i uppdrag att bedöma de utbildningsmässiga och ekonomiska konsekvenserna av Socialstyrelsens förslag till kompetensområde för tandhygienister. I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om utbildningen för tandhygienister (yrkande 16). Motionären anser det angeläget att utbildningen av tandhygienister utformas på ett sådant sätt att tandhygienisterna inte utsätts för allvarliga hälsorisker i och med att de tar över allt mer av det profylaktiska arbetet. För att det skall vara möjligt att arbeta enligt de skyddsföreskrifter som t.ex. amalgamgrupperna anser vara nödvändiga måste arbetsmiljöaspekten ingå i utbildningen. Vidare måste föreskrifter och anvisningar om assistans effektiviseras, anser motionären.
Utskottets bedömning Med hänsyn till tandvårdens utveckling och det framtida ersättningssystemets utformning delar utskottet Socialstyrelsens bedömning att det i framtiden enbart bör finnas två personalkategorier inom tandvården som behandlar patienter, dvs. legitimerade tandläkare och en legitimerad yrkeskategori som kan utföra de arbetsuppgifter som i dag utförs av tandhygienister och tandsköterskor. Utskottet anser att den nya yrkeskategorin bör arbeta självständigt och sektorsövergripande i förhållande till övrig hälso- och sjukvård. Utbildningen av denna yrkeskategori bör anpassas till det av Socialstyrelsen beskrivna framtida kompetensbehovet. Vidare bör utbildningen vara högskolemässig och ge förutsättningar för forskning. Både tandhygienist- och tandsköterskeyrkena är i dag kvinnodominerade. Förutsättningar bör därför skapas för att få en jämnare könsrekrytering. I likhet med Socialstyrelsen anser utskottet att de tandsköterskor som finns kvar i verksamheten bör stimuleras till kompetensutveckling med sikte på legitimation som tandhygienist. Som en följd av detta bör den nuvarande tandvårdsutbildningen inom gymnasieskolan enligt utskottets mening avvecklas. Utskottet utgår från att arbetsmiljöfrågor kommer att ingå i den framtida tandhygienistutbildningen. I propositionen har regeringen framhållit vikten av att åtgärder vidtas för att undvika att berörd vårdpersonal drabbas av hälsoproblem som hanteringen av vissa tandfyllningsmaterial kan ge upphov till. Utskottet avstyrker motion So34 (fp) yrkande 16.
Barn- och ungdomstandvården Landstingen (folktandvården) skall enligt 7 § tandvårdslagen svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år. Denna tandvård, som inte omfattas av försäkringen, är avgiftsfri för patienten. Den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården omfattar även specialisttandvård. Enligt tandvårdslagen (5 §) får landstingen sluta avtal med annan om att utföra uppgifter enligt lagen, dock med undantag av sådana uppgifter som innebär myndighetsutövning. Om barn- och ungdomstandvården utförs av en privat vårdgivare finns inga hinder för denne att mot ersättning utföra vård som ligger utöver den vård som ersätts av landstingen. (Dvs. en privat tandläkare kan mot betalning utföra behandlingar som inte är nödvändiga för att uppnå en från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Någon motsvarande möjlighet finns i dag inte inom folktandvården.) I propositionen anför regeringen att barn- och ungdomstandvården även i fortsättningen skall vara avgiftsfri. Vidare föreslås att landstingen, när det gäller barn och ungdomar, skall ges möjlighet att mot avgift utföra sådan tandvård som ligger utanför vad som behövs för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Förslaget föranleder ändring i tandvårdslagen.
Motionerna I motion So25 av Roland Larsson m.fl. (c) anförs att avgiftsfriheten inom barn- och ungdomstandvården bör fastläggas som en grundläggande princip för tandvården och att detta bör ges regeringen till känna (yrkande 1). Vidare begärs tillkännagivanden om vad som anförts om riktade informationsinsatser och om förutsättningarna för folktandvården att ta ut avgifter för barn- och ungdomstandvården (yrkandena 2 och 6). Enligt motionärerna är det väsentligt att ungdomar kontinuerligt fortsätter med tandhälsoundersökningar efter det att de lämnat den avgiftsfria tandvården. För att nå denna grupp krävs riktade informationsinsatser och uppsökande verksamhet. Folkhälsoinstitutet bör ges i uppdrag att utforma nödvändig information riktad till ungdomar. Motionärerna är positiva till förslaget om att landstingen skall ges möjlighet att mot avgift utföra sådan tandvård som ligger utanför vad som behövs för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat, men anser att detta förutsätter att folktandvårdens verksamhet särredovisas i förhållande till övrig verksamhet, dvs. att det råder konkurrensneutralitet gentemot den privata verksamheten. Liknande synpunkter framförs i motion So232 av Olof Johansson m.fl. (c) där tillkännagivanden begärs om riktade informationsinsatser och om avgiftsfri barn- och ungdomstandvård (yrkandena 2 och 3). I motionen begärs också ett tillkännagivande om folktandvårdens rätt att ta ut avgifter för insatser som inte är odontologiskt motiverade (yrkande 7). I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas att riksdagen skall avslå förslaget om att landstingen skall beredas möjlighet att ta betalt för viss ortodonti (yrkande 6). I motion So250 av Inger Koch (m) hemställs att riksdagen beslutar om ändring i 15 a § tandvårdslagen så att det blir tillåtet för landstingens folktandvård att mot betalning utföra sådan barn- och ungdomstandvård som ligger utanför vad som behövs för att uppnå ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. I motion So308 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av att kvalitet och omfattning bibehålls i den avgiftsfria barn- och ungdoms- tandvården (yrkande 12). Motionärerna anför att det är oroväckande att den kostnadsfria tandvården håller på att urholkas i det att landstingen omdefi- nierar vad som ingår i kostnadsfri tandvård. Motionärerna vill därför att barn- och ungdomstandvårdens omfattning prövas utifrån kvalitetssynpunkt.
Utskottets bedömning Enligt 7 § tandvårdslagen skall landstingen svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år. Tandvården som innefattar även specialisttandvård är enligt 15 a § tandvårdslagen avgiftsfri för patienten. Någon ändring i detta avseende föreslås inte i propositionen. Avgiftsfriheten gäller oavsett om tandvården utförs av folktandvården eller av privata vårdgivare som landstinget slutit avtal med. Motionerna So25 (c) yrkande 1 och So232 (c) yrkande 3 får därmed anses tillgodosedda och avstyrks. Den vård som ligger utanför vad som behövs för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat omfattas inte av den avgiftsfria tandvården. Folktandvården har i dag heller inte möjlighet att utföra sådana behandlingar mot avgift. Om barn och ungdoms- tandvården utförs av en privat vårdgivare (enligt avtal med landstinget) finns inga hinder för denne att mot ersättning utföra vård som ligger utöver den vård som ersätts av landstingen. Detta innebär att föräldrar och barn som önskar en högre standard på tandvården än vad som är odontologiskt nödvändigt hänvisas till tandläkare utanför folktandvården. Regeringen föreslår i propositionen att tandvårdslagen skall ändras så att folktandvården ges möjlighet att, på begäran av patienten, utföra och ta ut avgift för tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Utskottet som delar denna uppfattning tillstyrker förslaget till ändring av 15 a § första stycket tandvårdslagen och avstyrker motion So30 (m) yrkande 6. Motion So250 (m) är tillgodosedd genom förslaget och avstyrks. Utskottet vill understryka vad som anförs i motion So308 (mp) yrkande 12 om vikten av att kvalitet och omfattning bibehålls inom barn- och ungdomstandvård, men anser dock inte att något tillkännagivande behövs. Motionärerna i motion So25 (c) yrkande 6 är positiva till förslaget i propositionen, dock under förutsättning att folktandvårdens verksamhet särredovisas i förhållande till landstingens övriga verksamhet. Med hänsyn till att utskottet i det föregående uttalat att regeringen snarast bör ta initiativ till att bl.a. frågan om särredovisning inom folktandvården får en tillfredsställande lösning och att detta bör ges regeringen till känna, får motionen anses tillgodosedd och avstyrks därmed. Detsamma gäller yrkande 7 i motion So232 (c). Utskottet delar inställningen i motion So25 (c) yrkande 2 att det är väsentligt att ungdomar kontinuerligt fortsätter med tandhälsoundersökningar efter det att de lämnat den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården och att de informeras om detta. Utskottet kan inte finna att regeringen har någon annan uppfattning i frågan.Yrkandet avstyrks därför. Även yrkande 2 i motion 232 (c) avstyrks. Utskottet vill också erinra om att syftet med det utökade stödet i bastandvården när det gäller unga vuxna är att det skall bidra till regelbundna tandhälsokontroller.
Amalgam och andra tandvårdsmaterial
Propositionen I propositionen anför regeringen att tandvårdsersättning för amalgamfyllningar bör slopas. Skälen för regeringens bedömning är följande:
Amalgam är en s.k. medicinteknisk produkt och omfattas av EU:s direktiv om medicintekniska produkter (93/42/EEG). Våren 1994 fattade riksdagen ett principbeslut om att amalgam som tandfyllningsmaterial skulle avvecklas inom barn- och ungdomstandvården fr.o.m. den 1 juli 1995 och inom vuxentandvården senast fr.o.m. år 1997. Socialutskottet vidhöll i betänkandet Tandvårdsfrågor (bet. 1996/97:SoU11) att amalgamanvändningen inom tandvården skulle avvecklas och ansåg det ytterst angeläget att avvecklingsarbetet fortsatte och att samtliga vårdgivare och andra berörda medverkade i detta arbete. Utskottet konstaterade också att Kemikalieinspektionen hade pekat på flera faktorer som påverkar avvecklingstakten, bl.a. att arbetsmiljön på tandklinikerna behöver anpassas till hanteringen av de nya materialen. En annan faktor som påverkar situationen är att Sverige som en konsekvens av inträdet i Europeiska unionen inte har rätt att hindra att s.k. CE-märkta produkter släpps in på den svenska marknaden. Regeringen kan konstatera att det inte är möjligt att omedelbart förbjuda användningen av amalgam inom den svenska tandvården. Däremot finns det inget som hindrar att ersättningsbestämmelserna nu utformas så att användningen av amalgam inte onödigt stimuleras. Med hänsyn till att det finns andra alternativa tandfyllningsmaterial som bedöms vara mer fördelaktiga miljömässigt och från medicinsk synpunkt och att det sker en fortsatt utveckling på området, anser regeringen att det nu finns goda grunder för att slopa tandvårdsersättningen för amalgamfyllningar fr.o.m. den 1 januari 1999. Med hänsyn till att det nuvarande arvodet för en amalgamfyllning är lägre än för fyllningar med alternativa material bör en sådan åtgärd leda till en ökad kostnadsneutralitet mellan olika alternativa material så att patienten inte enbart av ekonomiska skäl väljer en amalgamfyllning. I propositionen tas även frågan om förbud mot amalgam upp. Nuvarande lydelse av EU:s direktiv om medicintekniska produkter (93/42/EEG) medger inte att en produkt förbjuds för användning med mindre det kan bevisas att den kan äventyra patienternas hälsa eller säkerhet. Hittills visar samtliga nationella och internationella utvärderingar (bl.a. av EU och WHO) att det inte går att påvisa att amalgam ger allmänna hälsoeffekter. Inga kontrollerande studier har publicerats som påvisar systematiska biverkningar av amalgam. Studier rekommenderas dock bl.a. i WHO-rapporten för att kunna identifiera speciella riskgrupper och individer som är mycket känsliga för amalgam och andra tandfyllningsmaterial. Företrädare för samtliga medlemsländer har i rådet nyligen ställt sig bakom en föreslagen ändring av det medicintekniska direktivet som enligt propositionen innebär ett steg i den riktning som Amsterdamfördraget aviserar när det gäller betydelsen av att bevaka hälsoskyddsaspekter i det gemensamma arbetet, bl.a. en ändrad lydelse av artikel 129. Ändringen av det medicintekniska direktivet innebär att en medlemsstat får möjlighet att ingripa mot en viss produkt för att säkerställa folkhälsoaspekter även om produkten som sådan inte kan bevisas medföra hälsoproblem. Enligt regeringens bedömning skall det vara möjligt att förbjuda försäljningen av amalgam med stöd av det föreslagna tillägget till det medicintekniska direktivet. Den kunskap som finns i dag är enligt regeringen tillräcklig för att motivera ett beslut om att i förebyggande syfte undvika att amalgam används som tandfyllningsmaterial i framtiden. Det finns i dag alternativa material och inlägg att tillgå för alla typer av fyllningar, menar regeringen. Det föreslagna tillägget till det medicintekniska direktivet förväntas formellt antas under hösten 1998. 18 månader därefter skall bestämmelserna i direktivet vara tillämpliga. Under förutsättning att så sker avser regeringen att vidta nödvändiga åtgärder för att kunna införa ett förbud mot användningen av amalgam senast fr.o.m. år 2001. I propositionen anförs också att Sverige sedan lång tid bedrivit arbete med inriktning på att begränsa och fasa ut användningen av kvicksilverhaltiga produkter av miljöskäl, både nationellt och internationellt. Frågan om kvicksilver finns nu upptagen på kommissionens arbetsprogram. Även i detta sammanhang avser regeringen att driva frågan om en begränsning av användningen av amalgam på grund av produktens negativa miljöeffekter.
Motionerna I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) yrkas att riksdagen begär att regeringen skyndsamt återkommer med förslag till åtgärder som Forskningsrådsnämndens (FRN) utredning om amalgam och andra dentalmaterial ger anledning till (yrkande 10). I motionen anförs att regeringen i april månad förra året givit FRN i uppdrag att utreda frågor om riskerna med dental användning av amalgam. Motionärerna anser det därför anmärkningsvärt att regeringen inte avvaktat FRN:s ställningstagande. Regeringen gör i stället den bedömningen att det är möjligt att förbjuda försäljningen av amalgam utan att komma i kollision med några EU-direktiv och att de kunskaper som finns i dag är tillräckliga för att motivera beslut om att i förebyggande syfte undvika att amalgam används som tandfyllningsmaterial i framtiden samt att alternativa material finns att tillgå. I motion So32 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs ett tillkännagivande om att avvecklingen av amalgam skall påskyndas (yrkande 1). Enligt motionärerna finns det inte utrymme för att vänta i två år med att förbjuda amalgam som tandfyllningmaterial. Amalgamets stora hälsorisker är väl kända. Av miljö- och hälsoskäl bör en omedelbar avveckling av amalgam inledas. I motion So322 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs tillkännagivande om amalgamförbud med beredskap att driva frågan till EG-domstolen med stöd av den s.k. miljögarantin (yrkande 1). I motionen framhålls att amalgamavvecklingen inte sker i den takt som riksdagen avsåg. Enligt en rapport från Kemikalieinspektionen kommer amalgam även i fortsättningen att finnas på den svenska marknaden eftersom det uppfyller kraven i lagen om medicintekniska produkter. Några amalgamprodukter har CE-märkning vilket innebär att de är tillåtna i hela EES-området. Motionärerna är av den meningen att riksdagen har en moralisk skyldighet att tillse att målsättningen om ett amalgamförbud uppnås trots att Sverige som medlemsland i EU inte utan vidare kan skydda sig från de amalgamprodukter som certifierats. I motionen begärs vidare ett tillkännagivande om en parlamentarisk kommission för att utreda frågor som amalgamförbud, kontroll av tandvårdsmaterial, omhändertagande av tandvårdsskadade samt andra stödåtgärder (yrkande 4). I motion So33 av Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) yrkas att riksdagen skall ge regeringen till känna att amalgam skall förbjudas som tandfyllningsmaterial fr.o.m. den 1 januari 1999 (yrkande 1). Vidare anser motionärerna att dentalmaterial som innehåller ett sulfaliknande ämne och som visat sig ge stora problem för många patienter bör förbjudas som tandfyllningsmaterial (yrkande 5). I motionen begärs också ett tillkännagivande om restriktioner för användning av amalgam (yrkande 7). Motionärerna är kritiska till överenskommelsen mellan landstinget och regeringen om att i ?princip? inte tillåta amalgamfyllningar i tänder på barn och ungdomar. De grupper som undantagits i överenskommelsen, dvs. svårbehandlade patienter och patienter med stora tandvårdsbehov, har enligt motionärerna i praktiken visat sig omfatta handikappade och utvecklingsstörda barn samt vissa invandrarbarn, något som motionärerna anser ovärdigt. I väntan på ett amalgamförbud bör Sverige införa samma restriktioner som man har i flera andra länder och som innebär att amalgam inte skall användas som tandfyllningsmaterial hos barn, ungdomar, gravida eller ammande kvinnor och personer som har njurproblem. Samma motionärer (c) begär i motion So346 tillkännagivande om vad som anförts om en allsidig utredning av amalgamfrågan (yrkande 1). Ett stort antal frågor rörande amalgam och tandvård, t.ex. produkt- och skaderegister, diagnosmetoder, forskning, ersättnings- och taxefrågor m.m., har under årens lopp behandlats av riksdagen. Enligt motionen har riksdagens beslut givit få resultat ute i samhället. Motionärerna anser därför att regeringen bör tillsätta en utredning med såväl företrädare för partierna som med patienter, läkare, tandläkare och forskare för att se över alla dessa frågor. I en sådan utredning bör olika synsätt på amalgamfrågan vara företrädda. I motionen begärs också ett tillkännagivande om vad som anförts om anpassning av taxorna för amalgambehandling (yrkande 3). För att amalgam inte fortsättningsvis skall bli de fattigas tandlagningsmedel är det enligt motionärerna nödvändigt att taxorna för amalgambehandlingar utformas på ett sådant sätt att de avspeglar riksdagens beslut om amalgamavveckling. I motion So34 av Siw Persson (fp) anförs att det inte räcker med att förbjuda försäljningen av amalgam utan att också användningen måste förbjudas. Förbudet att använda amalgam måste preciseras, t.ex. till att träda i kraft den 1 januari 1999 då amalgam skall utgå ur taxeersättningen (yrkande 1). I motionen begärs också ett tillkännagivande om att en KOHORT-undersökning bör göras beträffande risken för allergier och arbetsskador för tandvårdspersonal vid amalgamanvändning (yrkande 2). Enligt motionären har inte någon sådan undersökning gjorts, och tandsköterskor som ofrivilligt utsatts för hälsorisker i samband med kvicksilveranvändningen har förnekats både rätten till sjukpenning och arbetsskador på diagnosen kronisk kvicksilverförgiftning. I motion So242 av Tomas Eneroth och Ingibjörg Sigurdsdóttir (s) begärs tillkännagivanden om upphörande av amalgamanvändning inom barntandvården och om mer forskning kring ersättningsmaterial (yrkandena 1 och 2). Motionärerna pekar på att målet att amalgamanvändningen skulle upphöra senast år 1997 inte har uppnåtts. Mot bakgrund av de hälsorisker som amalgamfyllningar sannolikt innebär för vissa personer är det enligt motionärerna av största vikt att barntandvården upphör med amalgamanvändning. Det råder inte enighet kring vilka tandfyllningsmaterial som lämpligen kan ersätta amalgam. Keramer och guld anses allmänt för dyra och inte alltid ändamålsenliga, medan plastbaserade material har visat sig ge problem med allergier för tandvårdspersonal. Motionärerna menar att det behövs mer forskning inom området för att få fram bättre lämpade material. I motionen begärs också ett tillkännagivande om vad som anförts om Socialstyrelsen (yrkande 3). Motionärerna anser att en granskning bör göras för att närmare analysera orsakerna till amalgamförbudets försening och Socialstyrelsens agerande i frågan. I motion So256 av Bo Nilsson (s) begärs ett tillkännagivande om avveckling av amalgam (yrkande 1). Riksdagen har beslutat att amalgam skulle avvecklas senast till 1997. Någon avveckling har trots detta inte skett. Amalgamanvändningen har snarare ökat något under senare tid. Detta beror enligt motionären främst på att amalgam är billigare än andra material för patienten. Riksdagens beslut innebar en frivillig avveckling. Motionären menar att riksdagen åter bör ta upp frågan och uppdra åt regeringen att vidta andra åtgärder för att en avveckling skall komma till stånd. I samma motion begärs ett tillkännagivande om forskning (yrkande 2). Motionären anför att forskningen om amalgam varit begränsad trots att frågan om amalgam kan orsaka sjukdom har diskuterats i mer än 20 år. För att kunna hjälpa svårt sjuka människor och för att på sikt spara kostnader för samhället måste de gemensamma forskningsresurserna enligt motionären fördelas på ett sådant sätt att olika hypoteser får prövas på lika villkor. Särskilt patienternas erfarenheter måste i detta sammanhang tas till vara, heter det i motionen. I motion So308 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) begärs tillkännagivande om vad som anförts om kvalificerad utredning och behandling av patienter med besvär från amalgam (yrkande 13). Vidare yrkas att riksdagen beslutar om sådan ändring att amalgam kan avskaffas inom tandvården (yrkande 14). Motionärerna anser att en utredning bör tillsättas för att se över de riksomfattande behoven av behandling av patienter med amalgam. Kvalificerad bedömning och behandling av dessa patienter skall enligt motionärerna finnas att tillgå i varje landsting. Motionärerna vill lagstadga om att amalgam skall avskaffas inom tandvården. Upphandling av alternativa tandvårdsmaterial måste enligt motionen framöver prioriteras. I motion So281 av Thomas Julin och Birger Schlaug (mp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en utredning med anledning av experiment med utvecklingsstördas tandhälsa samt prov med kopparamalgam. Motionärerna hänvisar till att det under åren 1947-1951 utfördes kariesundersökningar på utvecklingsstörda patienter som fick inta stora mängder sötsaker i syfte att studera karies-problem. Uppkomna hål fick inte lagas förrän tandläkarna studerat och registrerat varje kariesangrepp. Denna hantering bör bli föremål för en särskild utredning om ansvarsfrågor och etik. Ett annat fenomen i den svenska tandvårdens historia som enligt motionärerna bör bli föremål för en liknande utredning är användningen av kopparamalgam inom barntandvården. Kopparamalgam användes inom barntandvården för ett tjugotal år sedan. Kopparamalgam innehöll 60-70 % kvicksilver och hade en kopparhalt på 30-40 % samt 0,5-1,5 % av tungmetallen kadmium. Kopparamalgamet användes utan att hänsyn tagits till några toxikologiska bedömningar. Enligt motionärerna vill Socialstyrelsen bagatellisera denna fråga. Motionärerna anser att denna fråga bör bli föremål för en särskild utredning där såväl etiska som toxikologiska frågor belyses.
Tidigare behandling, m.m. Utskottet har vid flera tillfällen och senast i betänkande 1996/97:SoU11 behandlat motionsyrkanden om amalgam och andra tandvårdsmaterial, produkt- och biverkningsregister, kontroll av dentala material m.m. I betänkandet s. 11-19, vartill hänvisas, ges en utförlig redogörelse över gällande bestämmelser, åtgärder som vidtagits eller förberetts inom detta område samt utskottets bedömning. Under beredningen av ärendet har Föreningen Svensk Dentalhandel till utskottet ingivit ett utlåtande av professorn i europeisk integrationsrätt Ulf Bernitz. I utlåtandet riktas kritik mot regeringens förslag att slopa tandvårds- ersättningen för amalgamfyllningar. Enligt professor Bernitz synes starka skäl tala för att förslagets konsekvenser innebär ett otillåtet handelshinder enligt artikel 30 i EG-fördraget. Åtgärden att förbjuda ersättning för amalgamfyllningar torde enligt professor Bernitz inte heller vara nödvändig för att tillgodose viktiga allmänna hälsointressen och på den grunden vara tillåten enligt undantagsregeln i artikel 36 i fördraget. Forskningsrådsnämnden (FRN) har haft regeringens uppdrag att genomföra vissa aktiviteter i syfte att skapa överblick över samt fördjupad kunskap om de eventuella hälsoeffekterna av kvicksilver från amalgam (oral galvanism). Uppdraget redovisades i april 1998. FRN konstaterar i sin rapport att det föreligger en betydande internationell samsyn om amalgam bland etablerade experter i de avseendena att dess användning som dentalimplantat är säker, att sällsynta bieffekter inskränker sig till plombnära inflammationer i munhålan utan någon vetenskapligt visad koppling till vidare medicinska systemeffekter samt att avlägsnandet av dentala amalgaminplantat inte vetenskapligt visats medföra någon varaktig förbättring av det allmänna hälsotillståndet. Samtidigt konstaterar FRN bl.a. att en stor och aktiv patientgrupp och ett mindre antal forskare inom området inte delar dessa bedömningar och att Tandvårdsskadeförbundet kräver ett totalförbud mot kvicksilver i dental- implantat. Enligt FRN finns ett tydligt kvarstående forskningsbehov på området, varför de forskningsprogram som WHO:s och EU:s experter föreslår bör få fullt svenskt stöd. Nya data visar att variationen i exposition, upptag och känslighet mellan individer för kvicksilver från amalgamfyllningar är betydande. FRN framhåller vikten av att framtida riskbedömningar av dentalfyllnadsmaterial beaktar sådana individuella skillnader. Nämndens ledamöter var eniga om att det inte kan uteslutas att det förekommer personer som lider av amalgamorsakad ohälsa. Några ledamöter bedömer också att man har täckning för att det finns en grupp personer som lider av amalgamorsakad ohälsa, men att storleken av denna grupp i dagsläget ej går att fastställa. FRN ansluter sig till WHO:s expertgrupps rekommendation att behandling måste ske utifrån individens förutsättningar när personer uppvisar negativa biologiska reaktioner mot tandfyllnadsmaterial. FRN föreslår bl.a. att ett enhetligt system för rapportering av biverkningar införs för områdena livsmedel, kroppsimplantat, dentalimplantat, kosmetika och livsmedelstillsatser med beaktande också av fördröjda effekter och långtidseffekter.
Utskottets bedömning Utskottet, som vidhåller att amalgamanvändningen inom tandvården skall avvecklas, delar inställningen i propositionen att tandvårdsersättning för amalgamfyllningar bör slopas och att användningen av amalgam på sikt bör förbjudas. Forskningsrådsnämndens rapport föranleder inte något annat ställningstagande från utskottet i denna fråga. Motion So31 (fp) yrkande 10 avstyrks därför. Motionerna So346 (c) yrkande 3, So242 (s) yrkande 3, So256 (s) yrkande 1 och So308 (mp) yrkande 14 får därmed i allt väsentligt anses tillgodosedda och avstyrks. Utskottet gör inte någon annan bedömning än regeringen när det gäller möjlig tidpunkt för att kunna införa ett förbud mot amalgam och skälen för att ett sådant förbud bör införas. Utskottet avstyrker därmed motionerna So32 (mp) yrkande 1, So322 (mp) yrkande 1, So33 (c) yrkande 1 och So34 (fp) yrkande 1. Utskottet är inte nu berett att förorda ett förbud för andra tandfyllningsmaterial än amalgam. Utskottet vill dock betona vikten av att tandvårdsprodukter förses med erforderlig information. Motion So33 yrkande 5 avstyrks. I motionerna So33 (c) och So242 (s) yrkande 1 begärs tillkännagivanden om restriktioner respektive upphörande av användningen av amalgam inom barn- och ungdomstandvården. När det gäller barn- och ungdomstandvården träffades i mars månad 1995 en överenskommelse mellan Socialdepartementet och Landstingsförbundet som innebär att amalgam i princip inte skall användas som tandfyllningsmaterial hos barn och ungdomar efter den 1 juli 1995. Enligt överenskommelsen, som innebär att tandvårdshuvudmännen åtar sig att upphöra med användningen av amalgam inom barn- och ungdomstandvården, får undantag ske när nyttan för den enskilde motiverar avsteg från den allmänna principen. Som exempel nämns behandling av gravt karierade eller missbildade tänder där andra plastiska tandfyllningsmaterial inte håller för tuggbelastningen, fyllningsterapi på patienter där det inte går att hålla tanden fri från saliv under tillräckligt lång tid och narkostandvård då användandet av andra material medför ytterligare behandlingstillfällen. Utskottet anser liksom tidigare att det är ytterst angeläget att samtliga vårdgivare och andra berörda medverkar i avvecklingsarbetet. Detta gäller i synnerhet inom barn- och ungdomstandvården. Utskottet vill också understryka vikten av att amalgam inte används som tandfyllningsmaterial för barn, gravida och kvinnor i fertil ålder. Utskottet avstyrker med det sagda motionerna So33 yrkande 7 och So242 (s) yrkande 1. I ett flertal motioner som väckts under den allmänna motionstiden 1997 begärs att frågor rörande amalgam och tandvård inklusive behandling av patienter med besvär av amalgamfyllningar skall bli föremål för utredningar. Mot bakgrund av att dessa frågor varit föremål för flera omfattande studier och utredningar under senare år finner utskottet det inte påkallat att riksdagen tar något initiativ med anledning av motionerna So322 (mp) yrkande 4, So346 (c) yrkande 1, So34 (fp) yrkande 2 och So308 (mp) yrkande 13. Utskottet anser inte heller att riksdagen nu bör ta något initiativ med anledning av motion So281 (mp). Motionerna avstyrks. I detta sammanhang skall också nämnas att Socialstyrelsen nyligen utgett Allmänna råd (1998:3) angående bemötande, utredning och behandling av patienter som relaterar sina besvär till amalgam och elektricitet. Utskottet vidhåller sin tidigare inställning att forskning om dentala material och deras påverkan på människors hälsa är angelägen. I utskottets betänkande 1996/97:SoU6 konstaterade utskottet att omfattande forskning pågår inom området. Forskning inom området har också bedrivits av Medicinska forskningsrådsnämnden. När det gäller amalgam har Forskningsrådsnämnden nyligen sammanställt forskningsresultat på området. Motionerna So242 (s) yrkande 2 och So256 (s) yrkande 2 avstyrks .
Produktansvar m.m. Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter trädde i kraft den 1 juli 1993 och är tillämplig bl.a. på dentala material. Lagen är en ramlag, medan detaljerade regler återfinns i EG-direktivet om medicintekniska produkter (93/42/EEG) som trädde i kraft den 1 januari 1995. Syftet med gemenskapsreglerna är att harmonisera nationella bestämmelser om bl.a. provning och certifiering av medicintekniska produkter för att upprätthålla säkerheten på produkterna och samtidigt trygga den fria handeln med varor. Socialstyrelsen utövar tillsyn över lagen samt utfärdar föreskrifter. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1994:20) Medicintekniska produkter (som är baserade på ovannämnda EG-direktiv) skall alla sådana produkter klassificeras och om de uppfyller vissa angivna väsentliga krav förses med CE-märkning, dvs. den märkning som avses i lagen om EG-märket, innan de släpps ut på marknaden. Till de väsentliga krav som ställs på produkterna hör att säkerhet och prestanda måste styrkas samt eventuella biverkningar och risker beskrivas. Tillverkaren måste också ha gjort en analys av om fördelarna anses uppväga biverkningarna. Information om användning, användningsområde, risker etc. skall anges på produkten eller, om detta inte är möjligt, i en medföljande bruksanvisning. Informationen skall vara skriven på svenska. För vissa produkter krävs dock en bedömning av en tredje part, ett s.k. anmält organ, för att visa att produkten uppfyller kraven. Ett s.k. anmält organ är en oberoende provnings/certifieringsorganisation som ansetts ha kompetens och kvalitet att bedöma egenskaper hos varor och tjänster. I Sverige har bl.a. Läkemedelsverket och SEMKO blivit godkända. I Norden dominerar NIOM, Nordiska Institutet för Odontologiska Material i Norge, som anmält organ för dentala material. De produkter som uppfyller kraven får CE-märkas och därmed släppas ut på hela EES-marknaden. Möjligheterna för Sverige att förhindra att CE-märkta medicintekniska produkter släpps ut på marknaden eller tas i bruk inom landet är begränsade. Medicintekniska produkter delas in i fyra klasser beroende på hälsorisken. Provningen blir mer omfattande ju högre riskklassen är. För produkter i klass I svarar tillverkarna själva för bedömning av överensstämmelsen med kraven. För produkter som tillhör klass IIa och högre måste ett anmält organ göra bedömningen. Tandfyllningsmaterial tillhör normalt klass IIa, medan dentala implantat som regel förs till klass IIb, vilket innebär ännu striktare krav. Författningen trädde i kraft den 1 januari 1995. Enligt övergångsbestämmelserna får produkter fram till den 14 juni 1998 släppas ut på marknaden och tas i bruk enligt de regler som gällde den 31 december 1993. Från och med den 14 juni i år skall således alla medicintekniska produkter godkännas innan de får börja säljas, vilket markeras med s.k. CE-märkning (EG-märket). Socialstyrelsens tillsyn omfattar tillverkare, leverantörer och användare. Upptäcks farliga eller bristfälliga produkter kan Socialstyrelsen förelägga tillverkaren eller annan att förse produkten med varningsinformation. Styrelsen kan också införa säljförbud eller kräva att problemet åtgärdas eller att produkten återtas. Om Socialstyrelsen anser att en CE-märkt produkt skall stoppas skall EG-kommissionen informeras. Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1994:3) om tillverkares skyldighet att rapportera olyckor och tillbud med medicintekniska produkter. Tillverkare av medicintekniska produkter som bär EG-märket skall anmäla olyckor och tillbud till Socialstyrelsen. Inom EU har en arbetsgrupp tillkallats för en översyn av EU:s regelverk som berör amalgam. I arbetsgruppen deltar representanter från Socialdepartementet och en expert från Socialstyrelsen. Arbetsgruppen skall belysa amalgam och dess risker vid användning som tandfyllningsmaterial. Även alternativa tandfyllningsmaterial har tagits upp. Inom arbetsgruppen diskuteras också en skärpning av kraven på företagen att även informera vårdgivare och patienter om innehållet i dentala produkter m.m. I detta sammanhang kan också nämnas att Föreningen Svensk Dentalhandel påbörjat arbete med att skapa ett register (ett tandvårdens ?FASS?) för certifierade dentala material som blir kvar i munnen efter behandling. Avsikten är att registret skall bli tillgängligt på Internet samt utges en gång per år i bokform. Finansieringen av registret beräknas på sikt ske genom en avgift som erläggs av anmälaren. Socialstyrelsen och Praktikertjänst har lämnat bidrag till verksamheten. I följande motioner behandlas frågor om produktansvar, information, kontroll m.m. av dentala material. I motion So33 av Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) begärs tillkännagivande om fullständig innehållsdeklaration på dentalmaterial (yrkande 6). I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att produktansvaret måste förstärkas så att riskerna för patient och personal minimeras. För att uppnå detta krävs enligt motionären en obligatorisk biokompabilitetsprovning av alla tandvårdsprodukter innan dessa når ut på marknaden (yrkande 3). Vidare begärs ett tillkännagivande om att ?certifiering av medicintekniska produkter? måste förstärkas till att omfatta även biokompabilitet. Som det nu är har NIOM certifieringsmöjligheter av olika produkter, vilket innebär att producenterna skyddas och att uppgifter till vårdgivare eller patienter angående innehållet i produkterna inte lämnas ut (yrkande 12). I motion So215 av Stig Sandström m.fl. (v) yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag till införande av en kontroll och beskrivning av ämnes-innehåll i dentalmaterial. Motionärerna anser att dentalmaterial skall genomgå en obligatorisk kontroll, liknande den materialprovning som finns i Norge, innan de får användas. I Norge svarar NIOM för ett typgodkännande av dentala material. Det finns flera orsaker till varför dentalmaterial bör kontrolleras, t.ex. allergiska reaktioner mot metaller m.m. hos patienter och tandvårdspersonal. En kontroll och ett angivande av innehåll i tandfyllningsmaterial måste införas för att undvika patientskador. Motionärerna menar att samhället vinner ekonomiskt på att tandsaneringar inte behöver göras om. Kostnaderna för kontroll och innehållsförteckningar skall produktansvariga stå för. I motion So233 av Siw Persson och Kenth Skårvik (fp) begärs ett tillkännagivande om att odontologiska produkter skall omfattas av läkemedelslagen. Enligt läkemedelslagen avses med läkemedel varor som är avsedda att tillföras människor eller djur för att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller att användas i likartat syfte. Regeringen eller efter regeringens bemyndigande Läkemedelsverket får, om det är påkallat från hälso- eller sjukvårdssynpunkt, föreskriva att lagen helt eller delvis skall tillämpas på en vara eller varugrupp som inte är läkemedel men i fråga om egenskaper eller användning står nära läkemedel. Odontologisk-tekniska produkter har enligt motionärerna en sådan påverkan på människan att de måste klassas som läkemedel enligt läkemedelslagen och därigenom omfattas av den statliga läkemedelskontrollen. I motion So322 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs tillkännagivande om att samma bestämmelser skall gälla för tandvårdsmaterial som för läkemedel när det gäller kontroll och biverkningshantering (yrkande 2). Motionärerna anför att hälsoproblem kan uppstå av amalgam och övriga tandlagningsmaterial, speciellt metallhaltiga sådana samt vissa plaster. Hälsoproblemen kan drabba både patient och personal. Motionärerna anser att tandvårdsmaterial måste genomgå samma kontrollsystem som läkemedel när det gäller innehållsförteckning, verkningar och biverkningar. Det räcker inte med bestämmelserna i lagen om medicintekniska produkter, anförs det.
Utskottets bedömning Kemikalieinspektionen har inspekterat tillverkare och importörer av tandfyllningsmaterial. Erfarenheterna har redovisats i rapporten Ihålig information om tandfyllning (8/97). Inspektionen har visat att många leverantörer har dåliga kunskaper om de krav som ställs på dem i kemikaliekontrollen. Företagen saknade i allmänhet också kompetens för att bedöma sina produkter med avseende på hälso- och miljöfarlighet. Utskottet anser det nödvändigt att tillverkare och leverantörer av tandfyllningsmaterial förser sina produkter med erforderlig information enligt gällande författningar. Om så inte sker eller om informationen är bristfällig är det svårt eller omöjligt att handskas med materialen på ett sätt som inte medför risker eller kvalitetsbrister för patienterna eller personalen samt att vidta erforderliga skyddsåtgärder. Utskottet vill vidare understryka vad som anförs i propositionen om att produktinformation är en nödvändig förutsättning för att tandvårdspersonalen skall kunna göra ett bra produktval från hälsosynpunkt och miljösynpunkt. Förpackningar måste vara märkta och varuinformationsblad och bruksanvisningar medfölja produkten. Kemikalieinspektionens rapport visar brister i båda dessa avseenden. Utskottet finner det dock positivt att företagen som ett resultat av inspektionen förbättrat sina rutiner för kemikaliekontroll och att förpackningsmärkning och varuinformationsblad har förbättrats samt att fler företag har anmält sina produkter till Kemikalieinspektionens produktregister. När det gäller frågan om biokompabilitetsprövning har utskottet inhämtat att det i de krav som en medicinteknisk produkt skall uppfylla för att förses med CE-märkning bl.a. ligger att produkterna skall vara biokompatibla. Av EG- direktivet om medicintekniska prdukter (93/42/EEG) framgår att företagen är skyldiga att informera certifieringsorganen om eventuella biverkningar. Inom EU-gruppen diskuteras en skärpning av kraven på företagen att även informera vårdgivare och patienter om produkters innehåll m.m. Något tillkännagivande till regeringen behövs inte med anledning av motionerna So33 (c) yrkande 6, So34 (fp) yrkandena 3 och 12 och So215 (v). Motionerna avstyrks. Utskottet vill i detta sammanhang också framhålla vikten av att tandläkare ger patienterna upplysning om vilka tandfyllningsmaterial som använts vid behandlingen. Lagen om medicintekniska produkter är tillämplig på dentala material. Om en produkt uppnår sin huvudsakliga verkan genom farmakologiska, immunologiska eller metaboliska medel omfattas den i stället av läkemedelslagen och kontrolleras enligt läkemedelsföreskrifterna eller andra regler. Utskottet anser inte att det finns skäl att ändra på denna ordning. Motionerna So233 (fp) och So322 (mp) yrkande 2 avstyrks därmed.
Hemställan
Utskottet hemställer 1. beträffande avslag på propositionen att riksdagen avslår motion 1997/98:So31 yrkande 6, res. 1 (m, fp, kd) 2. beträffande mål och principer att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So27 yrkande 1, 1997/98:So30 yrkande 1 delvis, 1997/98:So32 yrkande 2, 1997/98:So218 yrkande 3, 1997/98:So282 yrkande 15, 1997/98:So285 yrkande 5, 1997/98:So292 yrkande 1 och 1997/98:So330 yrkande 2, res. 2 (v) res. 3 (mp) 3. beträffande förebyggande tandvård att riksdagen avslår motion 1997/98:So345 yrkande 9, 4. beträffande riktat stöd till personer med svag ekonomi att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So32 yrkande 3 och 1997/98:So35 yrkande 5, res. 4 (v) res. 5 (mp) 5. beträffande förändrad tandvårdstaxa att riksdagen med avslag på motion 1997/98:So35 yrkande 2 antar dels 4 § i regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) med den ändringen att paragrafen erhåller i bilaga 2 som Utskottets förslag betecknade lydelse, dels 2 kap. 3 § tredje stycket första meningen i regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, res. 6 (v) 6. beträffande anslutningen till ersättningssystemet att riksdagen med avslag på motion 1997/98:So35 yrkande 3 antar 2 kap. 3 § första och andra styckena i regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, res. 7 (v) 7. beträffande 65-årsregeln att riksdagen med avslag på motionerna 1997/98:So27 yrkande 3, 1997/98:So30 yrkande 11 och 1997/98:So31 yrkande 7 antar 2 kap. 3 § tredje stycket andra meningen i regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, 8. beträffande femte punkten i övergångsbestämmelserna till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring att riksdagen med avslag på punkten fem i övergångsbestämmelserna till regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring antar det av utskottet utarbetade förslaget till lydelse av bestämmelsen i bilaga 3, 9. beträffande särredovisning av folktandvårdens ekonomi att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So25 yrkande 4, 1997/98:So232 yrkande 6, 1997/98:So27 yrkande 4, 1997/98:So30 yrkandena 1 delvis, 8 och 9, 1997/98:So330 yrkandena 10 och 11, 1997/98:So31 yrkandena 1 och 2, 1997/98:So33 yrkande 4 delvis samt med avslag på motionerna 1997/98:So30 yrkande 7 och 1997/98:So330 yrkandena 1 och 9 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, 10. beträffande övriga konkurrensfrågor att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So30 yrkande 10, 1997/98:So33 yrkande 4 delvis och 1997/98:So330 yrkande 12 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, 11. beträffande valfrihet inom barn- och ungdomstandvården att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So25 yrkande 3, 1997/98:So27 yrkande 2, 1997/98:So30 yrkande 5, 1997/98:So31 yrkande 5, 1997/98:So232 yrkande 5 och 1997/98:So330 yrkande 8, res. 8 (c, mp) 12. beträffande äldre och funktionshindrade personer att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So25 yrkande 5, 1997/98:So31 yrkande 3 och 1997/98:So34 yrkande 17, res. 9 (c, mp) 13. beträffande tandvård som led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So30 yrkande 4, 1997/98:So31 yrkande 4, 1997/98:So32 yrkande 4, 1997/98:So33 yrkandena 2 och 3, 1997/98:So35 yrkande 7, 1997/98:So34 yrkandena 4-6, 10 och 11 samt 1997/98:So346 yrkande 5, res. 10 (v, mp) 14. beträffande 8 och 8 a §§ tandvårdslagen (1985:125) att riksdagen antar 8 och 8 a §§ i regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125), 15. beträffande medel till landstingen att riksdagen avslår motion 1997/98:So35 yrkande 6, 16. beträffande tandvårdsinsatser vid väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So232 yrkande 4 och 1997/98:So330 yrkande 4, 17. beträffande översyn av försäkringstandläkarfunktionen att riksdagen avslår motion 1997/98:So34 yrkande 7, 18. beträffande ersättning vid oralkirurgisk behandling att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So34 yrkande 9 och 1997/98:So222, 19. beträffande 15 a § tredje stycket tandvårdslagen (1985:125) att riksdagen antar 15 a § tredje stycket i regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen med den ändringen att andra meningen i stycket avskiljs till ett nytt fjärde stycke och att tredje stycket i paragrafen erhåller i bilaga 2 som Utskottets förslag betecknade lydelse, 20. beträffande bastandvård för personer mellan 20 och 29 år att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So30 yrkande 2 delvis och 1997/98:So31 yrkande 8, 21. beträffande bastandvård i övrigt att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So30 yrkande 2 delvis, 1997/98:So35 yrkande 1, 1997/98:So226 och 1997/98:So232 yrkande 1, res. 11 (v) 22. beträffande abonnemangstandvård att riksdagen avslår motion 1997/98:So35 yrkande 4, res. 12 (v) 23. beträffande särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So30 yrkande 3, 1997/98: So31 yrkande 9, 1997/98:So275 och 1997/98:So330 yrkande 3, 24. beträffande 20 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring att riksdagen dels beslutar att 20 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring skall erhålla ändrad lydelse i enlighet med Utskottets förslag i bilaga 4 dels beslutar om sådan ändring av ingressen till regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring som föranleds härav, 25. beträffande 2 kap. 3 a och 3 b §§ samt 20 kap. 4 a § lagen (1962:381) om allmän försäkring att riksdagen antar 2 kap. 3 a och 3 b §§ samt 20 kap. 4 a § i regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, 26. beträffande 20 kap. 13 b § lagen (1962:381) om allmän försäkring att riksdagen dels antar 13 b § i regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring med den ändringen att 13 b § skall betecknas 13 a §, att ?b §§? skall bytas ut mot ?3 b §§? i paragrafen samt att ordet ?Riksförsäkringsverkets? skall utgå ur paragrafen, dels beslutar om sådan ändring av ingressen till regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring som föranleds därav, 27. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring i övrigt att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring i den mån det inte omfattas av vad utskottet hemställt under tidigare moment, 28. beträffande övriga lagförslag att riksdagen antar regeringens förslag till a) lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), b) lag om ändring i lagen om arbetsskadeförsäkring (1976:380), c) lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier, 29. beträffande nationellt stöd till vårdgivarnas effektiviseringsarbete att riksdagen avslår motion 1997/98:So34 yrkande 13, 30. beträffande kompetenscentrum att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So26, 1997/98:So32 yrkande 5, 1997/98:So33 yrkande 8, 1997/98:So34 yrkande 8, 1997/98:So35 yrkande 8, 1997/98:So318 och 1997/98:So322 yrkande 3 samt med avslag på motionerna 1997/98:So28 och 1997/98:So29 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, res. 13 (mp) 31. beträffande reformens genomförande att riksdagen avslår motion 1997/98:So34 yrkandena 14 och 15, 32. beträffande tandhygienister att riksdagen avslår motion 1997/98:So34 yrkande 16, 33. beträffande barn- och ungdomstandvården att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So25 yrkandena 1, 2 och 6, 1997/98:So232 yrkandena 2, 3 och 7 och 1997/98:So308 yrkande 12, res. 14 (mp) 34. beträffande 15 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125) att riksdagen med anledning av propositionen och motion 1997/98:So250 samt med avslag på motion 1997/98:So30 yrkande 6 antar 15 a § första stycket i regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125), 35. beträffande tandvårdslagen i övrigt att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen i (1985:125) i den mån det inte omfattas av vad utskottet hemställt under tidigare moment, 36. beträffande försäkringsersättning för amalgamfyllningar att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So31 yrkande 10, 1997/98:So242 yrkande 3, 1997/98:So256 yrkande 1, 1997/98:So308 yrkande 14 och 1997/98:So346 yrkande 3, 37. beträffande förbud mot amalgam, m.m. att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So32 yrkande 1, 1997/98:So33 yrkandena 1 och 5, 1997/98:So34 yrkande 1 och 1997/98:So322 yrkande 1, res. 15 (mp) 38. beträffande restriktioner att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So33 yrkande 7 och 1997/98:So242 yrkande 1, 39. beträffande utredning och forskning att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So34 yrkande 2, 1997/98: So242 yrkande 2, 1997/98:So256 yrkande 2, 1997/98:So281, 1997/98:So308 yrkande 13, 1997/98:So322 yrkande 4 och 1997/98:So346 yrkande 1, res. 16 (mp) 40. beträffande produktansvar m.m. att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So33 yrkande 6, 1997/98:So34 yrkandena 3 och 12, 1997/98:So215, 1997/98:So233 och 1997/98:So322 yrkande 2. res. 17 (mp)
Stockholm den 12 maj 1998
På socialutskottets vägnar
Sten Svensson
I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Christina Pettersson (s), Liselotte Wågö (m), Marianne Jönsson (s), Roland Larsson (c), Conny Öhman (s), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm (fp), Mariann Ytterberg (s), Christin Nilsson (s), Birgitta Wichne (m), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kd), Elisebeht Markström (s) och Ingrid Burman (v).
Reservationer
1. Avslag på propositionen (mom. 1) Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm (fp), Birgitta Wichne (m) och Cathrine Pålsson (kd) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 13 börjar med ?Enligt utskottets? och på s. 14 slutar med ?i propositionen? bort ha följande lydelse: Utskottet anser det angeläget att tandvårdsstödet till vuxna reformeras. Propositionen bör dock bl.a. av följande skäl avslås av riksdagen. Propositionen innehåller inslag som är ägnade att förbättra konkurrensvillkoren mellan den offentliga och privat bedrivna tandvården. För att uppnå konkurrensneutralitet behövs dock ytterligare åtgärder vidtas, bl.a. bör en lagstadgad rätt till valfrihet mellan offentlig och privat tandvård för barn och ungdomar införas samt krav på att folktandvårdens olika verksamhetsgrenar skall särskiljas redovisningsmässigt och organisatoriskt. Enligt utskottet bör landstingen inte tilldelas nya uppgifter innan konkurrensfrågorna får en tillfredsställande lösning. Utskottet vänder sig också mot regeringens avsikt att i den nya tandvårds- taxan ta in regler om s.k. abonnemang på bastandvård bl.a. beroende på att förhållandet mellan patient och vårdgivare inte närmare kan regleras i en förordning. Detta innebär, som Lagrådet påpekat, att den nya tandvårdstaxan inte kan innehålla någon konsumenträttslig normgivning och att konsument-rätten på detta område därför i stort sett blir oreglerad. Frånvaron av konsumenträttsliga bestämmelser, utöver vissa föreslagna särregler i tandvårdslagen, medför att den risk för tvister mellan vårdgivare och patient som påtalats och kritiserats i de tidigare lagrådsyttrandena över förslagen om premietandvård i princip kvarstår. Utskottet ser allvarligt på detta förhållande. Om regeringen finner anledning att ånyo överväga frågan om att införa s.k. abonnemangstandvård bör detta läggas fram för riksdagen i en proposition som innehåller förslag till särskild lag i ämnet och där erfarenheterna av försöksverksamheterna på området redovisas. En annan allvarlig invändning mot propositionen är regeringens aviserade avsikt att slopa tandvårdsersättningen för amalgamfyllningar den 1 januari 1999. Åtgärden synes syfta till att så långt som möjligt uppnå samma effekt som ett förbud mot amalgamanvändning inom tandvården, något som EG-rätten inte tillåter i nuläget. Starka skäl synes tala för att åtgärden innebär ett otillåtet handelshinder enligt artikel 30 i EG-fördraget. Åtgärden torde inte heller vara nödvändig för att tillgodose viktiga allmänna hälsointressen och på den grunden vara tillåten enligt undantagsregeln i artikel 36 i fördraget. Sammanfattningsvis anser utskottet att propositionen skall avslås och att regeringen skall återkomma med ett nytt förslag avseende ersättning för vuxentandvård där Lagrådets och utskottets nu framförda synpunkter beaktas. dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse: 1. beträffande avslag på propositionen att riksdagen med med anledning av motion 1997/98:So31 yrkande 6 avslår proposition 1997/98:112.
2. Mål och principer (mom. 2) Ingrid Burman (v) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Även motion? och slutar med ?Motionsyrkandet avstyrks? bort ha följande lydelse: Enligt utskottets mening bör den avgiftsfria tandvården omfatta personer upp till 25 års ålder. Skälet härför är främst att kariesaktivitet varar fram till 25 års ålder varefter den avtar samt att ungdomar mellan 20 och 25 år på grund av ekonomiska skäl ofta avstår från att regelbundet besöka tandläkare. För personer över 25 år anser utskottet att det bör skapas en tandvårdsförsäkring som till största delen finansieras genom skattemedel. Denna försäkring skall täcka en grundnivå som garanterar elementär tandvård. De särskilda grupper som i dag har reducerad eller avgiftsfri tandvård bör få behålla denna förmån och fler patientgrupper anslutas. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med anledning av motion So285 yrkande 5. dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse: 2. beträffande mål och principer att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So285 yrkande 5 och med avslag på motionerna 1997/98:So27 yrkande 1, 1997/98:So30 yrkande 1 delvis, 1997/98:So32 yrkande 2, 1997/98:So218 yrkande 3, 1997/98:So282 yrkande 15, 1997/98:So292 yrkande 1 och 1997/98:So330 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
3. Mål och principer (mom. 2) Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Mot bakgrund? och slutar med ?avstyrks därför? bort ha följande lydelse: Det viktigaste för medborgarna är att de får ett heltäckande skydd när det gäller hälsan. Därför bör kostnaderna för tandvård, hälso- och sjukvård och läkemedel etc. ingå i ett gemensamt avgiftssystem. Utskottet anser att regeringen bör tillsätta en utredning med uppgift att analysera och lämna förslag till ett samordnat högkostnadsskydd för tandvård och hälso- och sjukvård. Detta bör riksdagen med anledning av motion So32 (mp) yrkande 2, So27 (kd) yrkande 1 och So218 (kd) yrkande 3 som sin mening ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse: 2. beträffande mål och principer att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So32 yrkande 2, 1997/98:So27 yrkande 1 och 1997/98:So218 yrkande 3 samt med avslag på motionerna 1997/98:So30 yrkande 1 delvis, 1997/98:So285 yrkande 5, 1997/98:So282 yrkande 15, 1997/98:So292 yrkande 1 och 1997/98:So330 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
4. Riktat stöd till personer med svag ekonomi (mom. 4) Ingrid Burman (v) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Utskottet delar? och på s. 19 slutar med ?yrkande 5? bort ha följande lydelse: Syftet med att utveckla en ny tandvårdsförsäkring är att alla skall få en god förebyggande och behandlande tandvård. Detta är särskilt viktigt för personer som är socialt och ekonomiskt svaga. Bastandvård för dessa grupper bör därför ges under samma villkor som inom sjukvården och med en patientavgift som motsvarar den som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. En sådan ordning kommer enligt utskottets mening att ge personer med svag ekonomi möjlighet till nödvändig tandvård inklusive sådana åtgärder som innefattar rotbehandlingar, behandling mot tandlossning, inflammationer och infektioner. Utskottet anser att det är angeläget att arbetet med att bygga ut ett bättre och mer rättvist system för tandvårdsstöd fortsätter. Detta bör riksdagen med bifall till motion So35 (v) yrkande 5 och med anledning av motion So32 (mp) yrkande 3 som sin mening ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse: 4. beträffande riktat stöd till personer med svag ekonomi att riksdagen med bifall till motion 1997/98:So35 yrkande 5 och med anledning av motion 1997/98:So32 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
5. Riktat stöd till personer med svag ekonomi (mom. 4) Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Utskottet delar? och på s. 19 slutar med ?yrkande 5? bort ha följande lydelse: För att det skall bli möjligt att göra tandvården tillgänglig även för ekonomiskt svaga grupper och i avvaktan på att samma avgift skall gälla för tandvård som inom den öppna hälso- och sjukvården anser utskottet att socialtjänstlagen måste ändras. Rätten till bistånd för tandvård omfattar i dag endast akut tandvård. Enligt utskottets mening bör 6 b § socialtjänstlagen ändras på så sätt att kostnader för tandvård och inte enbart akut tandvård skall ingå i försörjningsstödet i 6 b § socialtjänstlagen. Vad utskottet nu anfört bör med bifall till motion So32 (mp) yrkande 3 och med anledning av motion So35 (v) yrkande 5 ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse: 4. beträffande riktat stöd till personer med svag ekonomi att riksdagen med bifall till motion 1997/98:So32 yrkande 3 och med anledning av motion 1997/98:So35 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
6. Förändrad tandvårdstaxa (mom. 5) Ingrid Burman (v) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 21 börjar med ?Utskottet ställer sig bakom? och på s. 22 slutar med ?So35 (v) avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att avgiften för de åtgärder som skall ingå i bastandvården på sikt skall vara densamma som patientavgiften inom den öppna hälso- och sjukvården. Detta är inte förenligt med förslaget i propositionen om att avskaffa den statliga regleringen för arvodena för tandvård. Förslaget bör därför avslås. Utskottet anser att taxorna bör sättas efter förhandlingar mellan företrädare för landstinget, tandläkarna och staten enligt den modell som finns för nationell prissättning när det gäller taxorna för läkarvård och sjukgymnastik. En sådan reglering är nödvändig för att landstingen skall kunna påverka prisnivån och motverka oskäliga kostnader för patienten anser utskottet. Med det anförda tillstyrker utskottet motion So35 yrkande 2 och avstyrker regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen såvitt avser 4 § samt även 2 kap. 3 § tredje stycket första meningen i förslaget till lag om ändring i lagen om allmän försäkring. dels att utskottets hemställan under 5 bort ha följande lydelse: 5. beträffande förändrad tandvårdstaxa att riksdagen med bifall till motion 1997/98:So35 yrkande 2 avslår 4 § i regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) och 2 kap. 3 § tredje stycket första meningen i regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
7. Anslutningen till ersättningssystemet (mom. 6) Ingrid Burman (v) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 22 börjar med ?Utskottet ställer sig också? och slutar med ?So35 (v) yrkande 3? bort ha följande lydelse: När det gäller anslutningen till tandvårdsförsäkringen anser utskottet att regeringen bör återkomma till riksdagen med ett förslag som ligger mer i linje med vad som gäller för läkare och sjukgymnaster. Detta bör riksdagen med anledning av motion So35 yrkande 3 som sin mening ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 6 bort ha följande lydelse: 6. beträffande anslutningen till ersättningssystemet att riksdagen med anledning av propositionen och motion 1997/98:So35 yrkande 3 dels antar regeringens förslag till 2 kap. 3 § första och andra styckena i regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
8. Valfrihet inom barn- och ungdomstandvården (mom. 11) Roland Larsson (c) och Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 27 börjar med ?Landstingen har? och slutar med ?och avstyrks? bort ha följande lydelse: Landstingen har genom ändringar i tandvårdslagen fått en lagstadgad möjlighet att sluta avtal med annan om att utföra landstingens uppgifter inom barn- och ungdomstandvården. Få landsting har dock begagnat sig av den möjligheten. Enligt utskottet är en ökad konkurrens inom barn- och ungdomstandvården av väsentlig betydelse för att öka den enskildes valfrihet och effektiviteten inom den kommunala sektorn. På samma sätt som kravet på bättre särredovisning för folktandvården bör vara ett villkor för statliga medel till landstingens tandvård bör en lagstadgad rätt till valfrihet mellan offentlig och privat tandvård för barn och ungdomar införas. Monopoliseringen inom barn- och ungdomstandvården bör således upphöra. Utskottet anser att regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag till lagreglering i enlighet härmed. Vad utskottet sålunda anfört bör ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 11 bort ha följande lydelse: 11. beträffande valfrihet inom barn- och ungdomstandvården att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So25 yrkande 3, 1997/98:So27 yrkande 2, 1997/98:So30 yrkande 5, 1997/98:So232 yrkande 5 och 1997/98:So330 yrkande 8 samt med avslag på motion 1997/98:So31 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
9. Äldre och funktionshindrade personer (mom. 12) Roland Larsson (c) och Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 29 börjar med ?Utskottet instämmer? och slutar med ?Motionsyrkandena avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet delar inställningen i motionerna So25 (c) och So31 (fp) att det är angeläget att den uppsökande verksamheten och den tandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändig konkurrensutsätts. Regeringen förutsätter att så kommer att ske utan tvingande bestämmelser härom. Utskottet är inte lika optimistiskt i denna fråga utan anser att regeringen bör återkomma med lagförslag om att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av den uppsökande verksamheten och den efterföljande tandvård som kan behövas. Detta bör med anledning av motionerna So25 (c) och So31 (fp) ges regeringen till känna. Motion So34 (fp) yrkande 17 avstyrks. dels att utskottets hemställan under 12 bort ha följande lydelse: 12. beträffande äldre och funktionshindrade personer att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So25 yrkande 5 och 1997/98:So31 yrkande 3 samt med avslag på motion 1997/98:So34 yrkande 17 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
10. Tandvård som led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid (mom. 13) Ingrid Burman (v) och Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 34 börjar med ?För att? och slutar med ?avstyrks därmed? bort ha följande lydelse: Utskottet välkomnar förslaget att personer som under kortare tid behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling skall omfattas av de avgiftsbestämmelser som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården samt att dessa avgiftsbestämmelser även skall gälla för personer som i samband med långvariga sjukdomssymptom erhåller utbyte av sin tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering. Däremot är utskottet kritiskt till att landstingen skall förhandspröva en bedömning om bl.a. tandsanering som gjorts av läkare med specialistkompetens i samråd med en tandläkare. Då det får förutsättas att den läkare och tandläkare som gjort bedömningen har erforderlig kompetens ställer sig utskottet också frågande inför vem eller vilka inom landstingen som skall överpröva dessa två specialisters bedömning. Enligt utskottets mening saknas det skäl att förhandspröva tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling. Landstingen bör hantera denna fråga på samma sätt som andra medicinska frågor, dvs. patienten bestämmer vilken behandling han eller hon vill acceptera efter rekommendation av behandlande läkare och tandläkare. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motionerna So30 (m) yrkande 4, So32 (mp) yrkande 4, So33 (c) yrkandena 2 och 3, So35 (v) yrkande 7 och So34 (fp) yrkandena 5 och 11 som sin mening ge regeringen till känna. Övriga motioner i denna del avstyrks. dels att utskottets hemställan under 13 bort ha följande lydelse: 13. beträffande tandvård som led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So30 yrkande 4, 1997/98:So32 yrkande 4, 1997/98:So33 yrkandena 2 och 3, 1997/98:So34 yrkandena 5 och 11 och 1997/98:So35 yrkande 7 samt med avslag på motionerna 1997/98:So31 yrkande 4, 1997/98:So34 yrkandena 4, 6 och 10 och 1997/98:So346 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
11. Bastandvård i övrigt (mom. 21) Ingrid Burman (v) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 41 börjar med ?Som anförs? och på s. 42 slutar med ?hälso- och sjukvården? bort ha följande lydelse: Förslagen i propositionen utgör enligt utskottet en god grund för en framtida tandvårdsförsäkring. Utskottet anser dock att målet för den enskildes kostnader för bastandvård skall vara densamma som patientavgiften i den öppna hälso- och sjukvården, dvs. ca 200 kr och högst 900 kr under en tolvmånadersperiod. Regeringen bör återkomma till riksdagen med ett sådant förslag. Detta bör med anledning av motion So35 (v) yrkande 1 ges regeringen till känna. Övriga motioner i denna del avstyrks. dels att utskottets hemställan under 21 bort ha följande lydelse: 21. beträffande bastandvård i övrigt att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So35 yrkande 1 och med avslag på motionerna 1997/98:So30 yrkande 2 delvis, 1997/98: So232 yrkande 1 och 1997/98:So226 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
12. Abonnemangstandvård (mom. 22) Ingrid Burman (v) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 45 börjar med ?Grundkonstruktionen vad? och på s. 46 slutar med ?yrkande 4 avstyrks? bort ha följande lydelse: Det är enligt utskottet ytterst angeläget att slå vakt om det system inom tandvården som finns i dag och som lett till att Sverige har den bästa tandhälsan i världen. Ett införande av abonnemangstandvård kommer att leda till att det utvecklas två parallella system, vilket innebär gränsdragningsproblem för både patient och vårdgivare och ett förhandlingsläge som knappast kan vara till gagn för någondera part. Regeringen bör inte i den nya tandvårdstaxan införa bestämmelser om abonnemang på bastandvård innan de projekt som pågått och som nu pågår med avtalstandvård utvärderats. Om regeringen därefter finner anledning att ånyo överväga frågan om att införa s.k. abonnemangstandvård bör detta läggas fram för riksdagen i en proposition som innehåller ett förslag till särskild lag i ämnet och där erfarenheterna av försöksverksamheterna noggrant redovisas. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So35 (v) yrkande 4 som sin mening ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 22 bort ha följande lydelse: 22. beträffande abonnemangstandvård att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So35 yrkande 4 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
13. Kompetenscentrum (mom. 30) Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 53 börjar med ?I ett flertal? och på s. 54 slutar med ?till känna? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att det utöver de två kompetenscentrum som föreslås i propositionen även bör inrättas ett nationellt kompetenscentrum med inriktning på biverkningar av amalgam och andra dentala material. Ett sådant centrum skall enligt utskottet ha en tvärvetenskaplig kompetens och även bedriva kliniskt patientarbete, dvs. utredning och behandling av tandvårdsskadade patienter. Utskottet vill i detta sammanhang framhålla den erfarenhet av arbete med patienter med intolerans för olika dentala material som finns vid amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Det ter sig naturligt att denna verksamhet skall ingå i ett nationellt kompetenscentrum. Utskottet anser att ett kompetenscentrum för biverkningar av dentala material bör utvecklas i anslutning till Metallbiologiskt centrum i Uppsala, där amalgam-enheten ingår. Ett sådant kompetenscentrum kommer enligt utskottet att kunna ge ett värdefullt kunskapstillskott för att möta en befarad framtida ökning av metallrelaterade hälsoproblem. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen ge regeringen till känna med anledning av motionerna So26 (m), So32 (mp) yrkande 5, So33 (c) yrkande 8, So34 (fp) yrkande 8, So318 (c) och So322 (mp) yrkande 3. Övriga motionsyrkanden i denna del avstyrks. dels att utskottets hemställan under 30 bort ha följande lydelse: 30. beträffande kompetenscentrum att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So26, 1997/98:So32 yrkande 5, 1997/98:So33 yrkande 8, 1997/98:So34 yrkande 8, 1997/98:So318 och 1997/98:So322 yrkande 3 samt med avslag på motionerna 1997/98:So28, 1997/98:So29 och 1997/98:So35 yrkande 8 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
14. Barn- och ungdomstandvården (mom. 33) Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 59 börjar med ?Utskottet vill understryka? och slutar med ?tillkännagivande behövs? bort ha följande lydelse: Utskottet ser med oro på att den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården håller på att urholkas genom den omdefinition som görs i många landsting av vad som skall ingå i den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Utskottet vill därför understryka vikten av att omfattningen av barn- och ungdoms-tandvården prövas utifrån kvalitetssynpunkt. Detta bör ges regeringen till känna med anledning av motion So308 (mp) yrkande 12. dels att utskottets hemställan under 33 bort ha följande lydelse: 33. beträffande barn- och ungdomstandvården att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So308 yrkande 12 och med avslag på motionerna 1997/98:So25 yrkandena 1, 2 och 6 och 1997/98:So232 yrkandena 2, 3 och 7 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
15. Förbud mot amalgam, m.m. (mom. 37) Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 65 börjar med ?Utskottet gör? och slutar med ?yrkande 5 avstyrks? bort ha följande lydelse: Enligt utskottets mening finns det inte utrymme att vänta i två år med att förbjuda amalgam. Amalgamets stora hälsorisker är väl kända och amalgamavvecklingen inom tandvården har inte skett i den takt som riksdagen avsåg. Av miljö- och hälsoskäl bör därför ett förbud införas redan den 1 januari 1999 med en beredskap att driva frågan till EG-domstolen med stöd av den s.k. miljögarantin. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med anledning av motionerna So32 (mp) yrkande 1, So322 (mp) yrkande 1, So33 (c) yrkande 1 och So34 (fp) yrkande 1. Motion So33 yrkande 5 avstyrks. dels att utskottets hemställan under 37 bort ha följande lydelse: 37. beträffande förbud mot amalgam, m.m. att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So32 yrkande 1, 1997/98:So33 yrkande 1, 1997/98:So34 yrkande 1 och 1997/98:So322 yrkande 1 samt med avslag på motion 1997/98:So33 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
16. Utredning och forskning (mom. 39) Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 66 börjar med ?I ett flertal? och slutar med ?Motionerna avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att en kvalificerad bedömning och behandling av patienter med amalgamrelaterade besvär bör finnas att tillgå i varje landsting. En utredning bör tillsättas för att utreda de riksomfattande behoven av en sådan vård. Vidare delar utskottet inställningen i motion So281 (mp) att de experiment med tandhälsan hos vissa utvecklingsstörda patienter som gjordes under åren 1947-1951 bör bli föremål för en särskild utredning av ansvarsfrågor och etik. Även användningen av kopparamalgam inom barntandvården för ca 20 år sedan bör bli föremål för en särskild utredning, där såväl etiska som toxikologiska frågor belyses. Detta bör riksdagen med anledning av motionerna So308 (mp) och So281 (mp) som sin mening ge regeringen till känna. Övriga motionsyrkanden i denna del avstyrks. dels att utskottets hemställan under 39 bort ha följande lydelse: 39. beträffande utredning och forskning att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So308 yrkande 13 och 1997/98:So281 samt med avslag på motionerna 1997/98: So322 yrkande 4, 1997/98:So346 yrkande 1, 1997/98:So34 yrkande 2, 1997/98:So242 yrkande 2 och 1997/98:So256 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
17. Produktansvar m.m. (mom. 40) Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 69 börjar med ?Lagen om? och slutar med ?avstyrks därmed? bort ha följande lydelse: Enligt utskottets mening bör samtliga tandfyllningsprodukter klassas som läkemedel. Därigenom kommer produkterna att omfattas av samma kontrollsystem som läkemedel, när det gäller innehållsförteckning, verkningar och biverkningar. Detta är helt nödvändigt med tanke på de hälsoproblem som många odontologisk-tekniska produkter ger upphov till/alternativt orsakar bland tandvårdspersonal och patienter. Även detta bör ges regeringen till känna med anledning av motionerna So233 (fp) och So322 (mp) yrkande 2. Övriga motionsyrkanden i denna del får i huvudsak anses tillgodosedda och avstyrks. dels att utskottets hemställan under 40 bort ha följande lydelse: 40. beträffande produktansvar m.m. att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So233 och 1997/98:So322 yrkande 2 samt med avslag på motionerna 1997/98:So33 yrkande 6, 1997/98:So34 yrkandena 3 och 12 samt 1997/98:So215 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.
Särskilda yttranden
1. Reformerat tandvårdsstöd Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anför: Moderata samlingspartiet har i en kommittémotion förordat en annan inriktning av tandvårdsstödet till vuxna än som läggs fram i regeringens proposition. Vårt förslag syftar främst till att prioritera de grupper i befolkningen som har stora odontologiska vårdbehov framför unga friska människor. Tandtillståndet hos befolkningen karakteriseras i dag av en ung generation med mycket god tandhälsa och en äldre generation som erhållit många reparativa arbeten. Eftersom behoven av tandvård hos dessa grupper skiljer sig väsentligt åt, måste detta påverka utformningen av tandvårdspolitiken. Genom den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården ges stora förutsättningar för unga människor att under en betydligt längre tid än vad som tidigare varit fallet klara sig utan större tandvårdsproblem. De yngre generationernas behov av tandvård kommer också i framtiden att vara mer begränsat, eftersom tidigare behandlingar är få och därigenom också behovet av underhåll av tidigare lagningar. I ett läge där staten tvingas begränsa kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen är det därför självklart att tandvårdsförsäkringen skall inriktas på att skydda patienter mot särskilt höga tandvårdskostnader. Personer med normal tandstatus bör enligt vår uppfattning stå för hela kostnaden för tandvård upp till 3 000 kr. Detta skall kombineras med en subvention på 60 % för kostnader därutöver, vilket framför allt kommer att gynna personer med höga behandlingskostnader. Den inriktning av tandvårdsstödet som vi förordar kommer också att leda till färre tandvårdsräkningar och därmed minskad administration för Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna. Vi vill också framhålla att unga människor och andra med normal tandstatus måste ges möjlighet att skydda sig mot höga tandvårdskostnader genom att teckna en frivillig, enskild försäkring i ett försäkringsbolag. Det får inte tillskapas ett försäkringssystem som rycker undan dessa förutsättningar och som enbart ger anledning för personer med höga tandvårdskostnader att teckna en privat försäkring, vilket i realiteten torde vara omöjligt eftersom det knappast finns något försäkringsbolag som skulle vara intresserat av dessa grupper. Den modell som vi förordar skapar incitament för enskilda lösningar för personer med normal tandstatus, samtidigt som det garanterar personer med stora behov ett offentligt stöd. Med vårt förslag, som innebär en subvention om 60 % på samtliga tandvårdskostnader över 3 000 kr, kommer personer med höga kostnader för tandvård att få ett bättre skydd än i dag. Vid tillämpning av fri prissättning på tandvård skall ersättningen ovanför 3 000 kr utgå i krontal och ej i procent (återbäringssystem). Regeringens förslag i propositionen innebär - med undantag av personer som till följd av sjukdom och funktionshinder skall få ersättning från försäkringen för all tandvård med 60 % av nu gällande arvode - endast ett skydd mot höga behandlingskostnader på grund av omfattande protetiska arbeten, ingenting annat. Den av regeringen föreslagna karensen om 3 500 kr motsvarar i själva verket en självrisk på 5 833 kr (3 500 kr/0,60). Ett räkneexempel kan illustrera detta. Vid en behandlingskostnad om t.ex. 6 000 kr betalar patienten med dagens system 4 355 kr (6 000-1 300 = 4 700, ersättningen från försäkringen är 35 %, dvs. 1 645 kr). Med vårt förslag kommer kostnaden för patienten att bli 4 200 kr (6 000-3 000 = 3 000, ersättningen från försäkringen är 60 %, dvs. 1 800 kr). Med regeringens konstruktion blir patientens kostnad 5 900 kr (60 % av 6 000 = 3 600 varifrån karensbelopp om 3 500 kr dras) för enbart protetiska åtgärder. Äldre personer, sjuka och funktionshindrade med kommunal omsorg inklusive hemsjukvård skall genom uppsökande verksamhet erbjudas kostnadsfri munvårdsbedömning, och för de behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga skall patienten betala samma avgifter som gäller i den öppna hälso- och sjukvården. Vidare anser vi att de avgiftsbestämmelser som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården skall gälla även för personer som under kortare tid har behov av tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Det behövs ett förbättrat ekonomiskt stöd också till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov. Även för dessa personer bör enligt vår mening den öppna sjukvårdens regler gälla. På sikt bör det dock inte finnas två parallella system. Vad vi nu förordar bör därför gälla endast under en övergångstid till dess att hela tandvårdsstödet har förts över till staten, vilket bör ske senast år 2000 eller år 2001. Vi vill i detta sammanhang också understryka vikten av att den uppsökande verksamheten och den tandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändig konkurrensutsätts. Den erfarenhet som finns efter att etableringsfriheten för läkare och sjukgymnaster avskaffades och ersattes av vårdavtal visar att lagstiftning om konkurrensutsättning är nödvändig. Det bör därför i lag slås fast att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av den uppsökande verksamheten och den efterföljande tandvård som kan behövas. När det gäller landstingens roll i övrigt föreslår vi följande: Barn- och ungdomstandvården måste konkurrensutsättas. Som lägsta krav under de närmaste åren bör gälla att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av barn- och ungdomstandvården. För att undvika en sammanblandning av myndighetsuppgifter och rörelseverksamhet bör folktandvården inte ges möjlighet att ta betalt för ortodonti som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Ett annat minst lika viktigt steg är att barn och ungdomar skall garanteras fri tandvård inom såväl offentlig som privat vård. För att den offentliga och privat bedrivna tandvården skall kunna konkurrera på lika villkor måste folktandvårdens kostnader för vuxentandvården, som bekostas genom försäkringen och patientavgifter, redovisas helt skild från den skattefinansierade barn- och ungdomstandvården. En sådan särredovisning skulle kunna uppnås genom inrättande av resultatenheter med egen kostnadsredovisning. Alla uppdrag till dessa enheter måste underkastas reglerna om offentlig upphandling. Därutöver bör tandvårdslagen ändras på så sätt att det i 5 § endast uppställs krav på att landstinget skall verka för en god tandhälsa och att en tillfredsställande etablering finns inom tandvården. Det är också nödvändigt att det i lagen slås fast att landstingen inte får subventionera vuxentandvården. Om landstingen önskar driva egna tandläkarmottagningar bör detta ske i bolagsform, vilket också innebär att nuvarande regler om mervärdesskatt, dvs. ersättningen för viss mervärdesskatt från kommunkontosystemet till kommuner och landsting, behöver ses över. Vidare bör som obligatorum stadgas i bolagsordningen för ett landstingsägt tandläkarbolag att revisorerna särskilt skall kontrollera att landstinget inte subventionerar verksamheten. Etableringsbegränsningarna för anslutning till ersättningssystemet för vuxentandvård måste, som också regeringen nu äntligen insett, upphävas. Detta bör ske på ett sådant sätt att avvecklingen bidrar till en utjämning av tandläkarresurserna över hela landet. Samtidigt bör nuvarande etableringshinder för specialisttandläkare avskaffas. Någon åldersgräns för tandläkare som villkor för rätt till försäkringsersättning för tandvård kan givetvis inte komma i fråga eftersom detta i praktiken skulle innebära ett yrkesförbud och dessutom stå i dålig överensstämmelse med det nya pensionssystemet. Förutom etableringsfrihet bör, som vi förordat i många år, även införas fri prissättning på tandvårdstjänster inom tandvårdsförsäkringens ram. Det är glädjande att även regeringen delar denna uppfattning.
2. Reformerat tandvårdsstöd Barbro Westerholm (fp) anför: Jag har yrkat avslag på regeringens förslag till reformerat tandvårdsstöd bl.a. därför att yrkandena 1-5 i Folkpartiet liberalernas motion So31 inte tillgodosetts på ett tillfredsställande sätt. Detta var en förutsättning för att Folkpartiet skulle ställa sig bakom propositionen. Skälen för vårt avslagsyrkande presenteras i detta särskilda yttrande. Under beredningen av ärendet har yttrande inhämtats av Lagrådet, som framfört kritiska synpunkter på propositionen. Också dessa utgör enligt Folkpartiet skäl för avslag på propositionen liksom innehållet i det rättsintyg av professor Ulf Bernitz som ingivits i ärendet. Folkpartiet liberalernas målsättning för en god tandvård och ett fungerande system för en reviderad tandvårdsförsäkring är främst: * bättre tandhälsa * rimliga kostnader för alla patienter, i dag är kostnaderna alltför höga, särskilt för äldre personer * valfrihet för patienterna * värnande om barn, äldre, funktionshindrade och andra svaga grupper * kapandet av en klar skiljegräns mellan barn- och vuxentandvård * etableringsfrihet * friare regler för prissättning Regeringens förslag uppfyller en del av dessa målsättningar. På vissa områden förordar vi dock en annan politik. Folkpartiet liberalerna har vid ett flertal tillfällen framfört krav på ökad konkurrens för att uppnå effektivitet inom tandvården. Upphävandet av gällande anslutningsbegränsning för privata tandläkare till ersättningssystemet för vuxentandvård, införandet av fri prissättning av patientavgifterna för tandvård inom försäkringens ram och åtgärdstaxa, möjligheten till försäkringsanslutning även för tandvårdsföretag liksom för tandhygienister samt valfrihet för både vårdgivare och patienter när det gäller ersättningsform är exempel på konkurrensfrämjande åtgärder som vi efterlyst och som nu även föreslås av regeringen. Folkpartiet anser dock inte att någon åldersgräns skall införas som villkor för rätt till försäkringsersättning för tandvård utförd av legitimerade tandläkare och tandhygienister, eftersom detta i praktiken innebär ett yrkesförbud. Det finns heller inget som säger att man blir sämre vårdgivare just när man fyller 65 år. Dessutom skall det i det reformerade pensionssystemet finnas en rätt att kvarstanna i arbetet, om man så önskar, till 67 års ålder. Ett införande av en 65-årsgräns för de två yrkesgrupperna framstår i detta perspektiv som än mer omotiverad. Enligt Folkpartiets mening behövs ytterligare konkurrensfrämjande åtgärder. För att den offentliga och privat bedrivna tandvården skall kunna konkurrera på lika villkor måste folktandvårdens kostnader för vuxentandvården, som bekostas genom försäkringen och patientavgifter, redovisas helt skild från den skattefinansierade barn- och ungdomstandvården. En sådan särredovisning skulle kunna uppnås genom inrättande av resultatenheter med egen kostnadsredovisning. Alla uppdrag till dessa enheter måste underkastas reglerna om offentlig upphandling. Därutöver bör särredovisning tillämpas för olika verksamhetsgrenar. Förutom konkurrensneutralitet skulle också en bättre garanti mot underprissättning uppnås och risken för s.k. korssubventionering minska. Utskottets majoritet har i viss mån tillmötesgått våra krav men har inte gått tillräckligt långt för att garantera fullständig konkurrensneutralitet. För att garantera valfrihet för patienterna och konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat tandvård måste barn- och ungdomstandvården konkurrensutsättas. Tillägget i tandvårdslagen (5 §) ger landstingen möjlighet att anlita annan vårdgivare än folktandvården för att utföra den tandvård som landstingen har ansvaret för. Detta tillägg i lagen som beslutades av riksdagen hösten 1992 har emellertid inte lett till den ökning av konkurrensen inom barn- och ungdomstandvården som Folkpartiet anser nödvändig. Folkpartiet vill därför införa en barntandvårdspeng. Det är ett s.k. per capita-system som innebär ett fast pris per barn och år som följer barnet till den tandläkare - privat eller offentlig - som föräldrarna önskar välja. Beloppet skall vara lika till folktandvården och privattandläkare. Äldre personer, sjuka och funktionshindrade med kommunal omsorg inklusive hemsjukvård skall genom uppsökande verksamhet erbjudas kostnadsfri munvårdsbedömning, och för de behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga skall patienten betala samma avgifter som gäller i den öppna hälso- och sjukvården. Vidare anser vi att de avgiftsbestämmelser som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården skall gälla även för personer som under kortare tid har behov av tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Det behövs ett förbättrat ekonomiskt stöd också till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov, dvs. i enlighet med regeringsförslaget. Folkpartiet vill i detta sammanhang understryka vikten att den uppsökande verksamheten och den tandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändig konkurrensutsätts. Den erfarenhet som finns efter att etableringsfriheten för läkare och sjukgymnaster avskaffades och ersattes av vårdavtal visar att lagstiftning om konkurrensutsättning är nödvändig. Det bör därför i lag slås fast att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av den uppsökande verksamheten och den efterföljande tandvård som kan behövas. Först då kommer konkurrensneutralitet mellan privata och offentliga vårdgivare vad avser den uppsökande verksamheten och nödvändiga tandvården att uppnås. Vi förordar också att försäkringskassan skall administrera den särskilda stödformen till personer som under kortare tid har behov av tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Folkpartiet godtar regeringens förslag om ett högkostnadsskydd. Vi bedömer att det kan föreligga en risk att patienterna kommer att ha mycket svårt att uppfatta hur högkostnadsskyddet är konstruerat, och vad det egentligen innebär. Vi anser därför att Riksförsäkringsverket skall få i uppdrag av regeringen att förse patienten med den information som är nödvändig för att i huvuddrag förstå vad högkostnadsskyddet innebär. Folkpartiet anser att alla vuxna personer skall omfattas av ett ekonomiskt stöd för den dagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård. Vår inställning i denna fråga överensstämmer med regeringens. Till skillnad från regeringen anser vi inte att personer i åldrarna 20-29 år skall erhålla någon subvention för undersökningar. Även om det rör sig om en så liten del som 1,8 % av tandvårdsförsäkringens kostnader anser vi att dessa pengar i stället bör tillföras högkostnadsskyddet. Är man myndig vid 18 års ålder bör man vid 20 kunna ta ansvar för sin tandhälsa. Det är dock väsentligt att personerna i åldersgruppen 20-29 år får den information som är nödvändig för att de skall fortsätta att besöka tandvården regelbundet. Folkpartiet finner det anmärkningsvärt att regeringen i sin proposition inte nämner det utredningsuppdrag om amalgam man givit Forskningrådsnämnden. Eftersom motionstiden på propositionen Reformerat tandvårdsstöd gick ut dagen före offentliggörandet av FRN:s utredning kunde Folkpartiet i sin motion inte gå in på själva förslagen utan fick stanna vid att yrka att riksdagen skulle begära att regeringen skyndsamt återkommer med förslag till åtgärder som Forskningsrådsnämndens utredning om amalgam och andra dentalmaterial ger anledning till. FRN:s rekommendationer innebär bl.a. att personer som uppvisar negativa biologiska reaktioner mot tandfyllnadsmaterial måste få behandling utifrån sina individuella förutsättningar samt att det måste skapas ett enhetligt system för rapportering av biverkningar för områdena läkemedel, kroppsimplantat, dentalimplantat, kosmetika och livsmedelstillsatser med beaktande också av fördröjda effekter och långtidseffekter.
3. Reformerat tandvårdsstöd Chatrine Pålsson (kd) anför: Jag har i en reservation yrkat avslag på propositionen. I detta yttrande redovisas Kristdemokraternas inriktning av tandvårdspolitiken. Under lång tid har befolkningen i Sverige haft god tandhälsa. Detta beror i huvudsak på den målmedvetna och förebyggande verksamheten bland barn och unga de senaste 40 åren. Det förebyggande arbetet måste även i fortsättningen ges hög prioritet och kostnaderna härför hållas på en rimlig nivå för patienterna. Detta torde också vara det enda sättet att på sikt minska samhällets kostnader för tandvård. Vår utgångspunkt är att alla skall garanteras tillgång till god tandvård. På sikt bör därför sjukförsäkringen och tandvårdsförsäkringen samordnas i ett sammanhållet försäkringssystem för hela kroppen. Kristdemokraterna anser det märkligt att just sjukdomar i munhålan skall omfattas av ett eget försäkringssystem, skilt från det system som omfattar den övriga delen av människokroppen. I takt med att en allt större del av befolkningen i framtiden tillhör de generationer som kommer att ha ett litet behov tandsjukvård borde förutsättningarna för att låta denna vård omfattas av samma ersättningsregler som gäller för övrig hälso- och sjukvård vara goda. Därigenom får utsatta grupper med stora tandvårdsbehov möjlighet till erforderlig tandvård till en rimlig kostnad. En utredning bör därför tillsättas med uppgift att analysera och ge förslag på ett sammanhållet försäkringssystem för hela kroppen. I avvaktan på en sådan ordning bör äldre personer, sjuka och funktionshindrade med kommunal omsorg inklusive hemsjukvård genom uppsökande verksamhet erbjudas kostnadsfri munvårdsbedömning, och för de behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga skall patienten betala samma avgifter som gäller i den öppna hälso- och sjukvården. Vidare anser vi att de avgiftsbestämmelser som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården skall gälla även för personer som under kortare tid har behov av tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Jag konstaterar att regeringen har samma uppfattning när det gäller stödet till dessa grupper. Jag vill i detta sammanhang understryka vikten av att den uppsökande verksamheten och den tandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändig konkurrensutsätts. Den erfarenhet som finns efter att etableringsfriheten för läkare och sjukgymnaster avskaffades och ersattes av vårdavtal visar att lagstiftning om konkurrensutsättning är nödvändig. Det bör därför i lag slås fast att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av den uppsökande verksamheten och den efterföljande tandvård som kan behövas. Först då kommer konkurrensneutralitet mellan privata och offentliga vårdgivare vad avser den uppsökande verksamheten och nödvändiga tandvården att uppnås. Det behövs ett förbättrat ekonomiskt stöd också till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov samt för andra personer med särskilt höga tandvårdskostnader. Regeringens förslag till högkostnadsskydd innebär en försämring jämfört med det nuvarande. Detta innebär - med undantag av personer som till följd av sjukdom och funktionshinder skall få ersättning från försäkringen för all tandvård med 60 % av nu gällande arvode - endast ett skydd mot höga behandlingskostnader på grund av omfattande protetiska arbeten och tandreglering, ingenting annat. En fast ersättning skall lämnas med 60 % av nu gällande arvode. Från detta belopp skall 3 500 kr dras. Detta innebär att ersättningen från försäkringen vid en behandlingskostnad om 6 000 kr blir 100 kr. Patienten får själv betala 5 900 kr (60 % av 6 000 = 3 600 kr varifrån karensbeloppet om 3 500 kr dras). Vi kristdemokrater förordar i stället att en förändring av nuvarande högkostnadsskydd skall göras i små steg. Nuvarande anslutningsbegränsning för privata tandläkare till ersättningssystemet för vuxentandvård bör upphävas. Kristdemokraterna anser dock inte att någon åldersgräns skall införas som villkor för rätt till försäkringsersättning för tandvård utförd av legitimerade tandläkare och tandhygienister, eftersom detta är diskriminerande och i praktiken innebär ett yrkesförbud. Det finns heller inget som säger att man blir sämre vårdgivare just när man fyller 65 år. Dessutom skall det i det reformerade pensionssystemet finnas en rätt att kvarstanna i arbetet, om man så önskar, till 67 års ålder. Ett införande av en 65-årsgräns för de två yrkesgrupperna framstår i detta perspektiv som än mer omotiverad. För att garantera valfrihet för patienterna och konkurrensneutralitet mellan den offentligt och privat bedrivna tandvården måste barn- och ungdomstandvården konkurrensutsättas. Tillägget i tandvårdslagen (5 §) ger landstingen möjlighet att anlita annan vårdgivare än folktandvården för att utföra den tandvård som landstingen har ansvaret för. Detta tillägg i lagen som beslutades av riksdagen hösten 1992 har emellertid inte lett till den ökning av konkurrensen inom barn- och ungdomstandvården som kristdemokraterna anser nödvändig. Vi anser därför att en lagstadgad rätt till valfrihet mellan offentlig och privat tandvård bör införas för barn och ungdomar. Därutöver behövs ytterligare konkurrensfrämjande åtgärder för att nå viktiga mål som kvalitet, effektivitet och valfrihet. När det gäller valfriheten har den ett värde inte bara för patienterna utan också för tandvårdspersonalen som får olika arbetsgivare att välja mellan. För att den offentliga och privat bedrivna tandvården skall kunna konkurrera på lika villkor måste folktandvårdens kostnader för vuxentandvården, som bekostas genom försäkringen och patientavgifter, redovisas helt skild från den skattefinansierade barn- och ungdomstandvården. En sådan särredovisning skulle kunna uppnås genom inrättande av resultatenheter med egen kostnadsredovisning. Alla uppdrag till dessa enheter måste underkastas reglerna om offentlig upphandling. Därutöver bör särredovisning tillämpas för olika verksamhetsgrenar. Förutom konkurrensneutralitet skulle också en bättre garanti mot underprissättning uppnås och risken för s.k. korssubventionering minska. Även nuvarande regler om mervärdesskatt, dvs. reglerna om ersättning för viss mervärdesskatt från kommunkontosystemet till kommuner och landsting, behöver ses över. Dessutom behövs som anförts i det föregående obligatorisk anbudsupphandling av omsorgstandvård och ?sjukhustandvård?.
I propositionen framlagda lagförslag
1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
2 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)
3 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
4 Förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring
5 Förslag till lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier
Av utskottet föreslagna ändringar i 4 och 15 a §§ i regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)
------------------------------------------------------- |Regeringens förslag |Utskottets förslag | -------------------------------------------------------- | 4 § | -------------------------------------------------------- |Vårdgivaren får ta ut ersättning för undersökning och| |tandbehandling. Ersättningen skall vara skälig med| |hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande| |samt omständigheterna i övrigt. För tandvård som avses| |i 8 a § gäller särskilda bestämmelser om patientavgift.| ------------------------------------------------------- |Innan en undersökning | Innan en undersökning| |eller viss behandling |eller viss behandling| |påbörjas skall vårdgivaren |påbörjas skall vårdgivaren| |upplysa patienten om |upplysa patienten om| |kostnaden för åtgärden. Om |kostnaden för åtgärden. Om| |en följd av behandlingar |en följd av behandlingar| |behövs skall vårdgivaren |behövs skall vårdgivaren| |upplysa patienten om den |upplysa patienten om de| |beräknade kostnaden för |beräknade sammanlagda| |detta. Om |kostnaderna för| |förutsättningarna för |behandlingarna. Om| |behandlingsförslaget eller |förutsättningarna för| |kostnadsberäkningen ändras |behandlingsförslaget eller| |skall patienten upplysas |kostnadsberäkningen ändras| |om detta och om |skall patienten upplysas| |anledningen till |om detta och om| |ändringen. |anledningen till| | |ändringen. | -------------------------------------------------------
------------------------------------------------------- | 15 a § | ------------------------------------------------------- | | | Tandvård som avses i 7 § 1 skall vara avgiftsfri för| |patienten. Uppkommer kostnader med anledning av att| |patienten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök, får| |avgift tas ut av patienten enligt grunder som| |landstinget bestämmer. Landstinget får också ta ut| |avgift, om patienten på begäran ges tandvård som inte| |är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk| |synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart| |resultat. | | Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2 och| |3 får landstinget ta ut vårdavgifter enligt grunder| |som landstinget bestämmer, om inte något annat är| |särskilt föreskrivet. | ------------------------------------------------------- |Vid tandvård som avses i 8 | Vid tandvård som avses i| |a § samt vid oralkirurgisk |8 a § samt vid| |behandling och |undersökning för och| |undersökningar för sådan |utförande av oralkirurgisk| |behandling för vilka ett |behandling, som kräver ett| |sjukhus tekniska och |sjukhus tekniska och| |medicinska resurser |medicinska resurser och| |behövs, gäller |som inte ersätts till| |bestämmelserna om |någon del enligt lagen| |vårdavgifter enligt hälso- |(1962:381) om allmän| |och sjukvårdslagen |försäkring, gäller| |(1982:763), om |bestämmelserna om| |tandvårdsinsatserna inte |vårdavgifter i den öppna| |ersätts till någon del |vården enligt hälso- och| |enligt lagen (1962:381) om |sjukvårdslagen (1982:| |allmän försäkring. |763). | |Patienten skall ha rätt | Patienten skall ha rätt| |att välja om sådan |att välja om sådan| |tandbehandling som avses i |tandbehandling som avses i| |8 a § skall utföras av |8 a § skall utföras av| |folktandvården eller av en |folktandvården eller av en| |enskild näringsidkare, ett |enskild näringsidkare, ett| |bolag, eller en annan |bolag, eller en annan| |juridisk person som enligt |juridisk person som enligt| |2 kap. 3 § lagen om allmän |2 kap. 3 § lagen om allmän| |försäkring är uppförd på |försäkring är uppförd på| |förteckning som upprättats |förteckning som upprättats| |av den allmänna |av den allmänna| |försäkringskassan. |försäkringskassan. | ------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------
Av utskottet föreslagen ändring i 5. Övergångsbestämmelserna till regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
------------------------------------------------------- |Regeringens förslag |Utskottets förslag | ------------------------------------------------------- |5. Tandläkare som avses i | 5. Ersättning utgår till| |punkt 4 och som vid |vårdgivaren utan hinder av| |ikraftträdandet av denna |den begränsning som gäller| |lag har uppnått eller |enligt 2 kap. 3 § tredje| |senast ett år efter |stycket, om tandvården| |ikraftträdandet uppnår 65 |utförts av en legitimerad| |års ålder har rätt till |tandläkare som vid| |ersättningen trots den |ikraftträdandet av denna| |begränsning som gäller |lag har uppnått eller| |enligt 2 kap. 3 § tredje |senast ett år efter| |stycket, dock längst till |ikraftträdandet uppnår 65| |utgången av år 1999. |års ålder och som vid| | |ikraftträdandet är uppförd| | |på en förteckning enligt 2| | |kap. 3 § första stycket.| | |Detsamma gäller tandvård| | |utförd av en legitimerad| | |tandhygienist, som vid| | |ikraftträdandet har| | |uppnått eller senast ett| | |år efter ikraftträdandet| | |uppnår 65 års ålder, om| | |han eller hon vid| | |ikraftträdandet var| | |anställd av en tandläkare| | |som då var uppförd på en| | |förteckning enligt 2 kap.| | |3 § första stycket. Det| | |som nu sagts gäller dock| | |längst till utgången av år| | |1999. | -------------------------------------------------------
Av utskottet framlagt förslag till ändring i regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
------------------------------------------------------- |Nuvarande lydelse |Utskottets förslag | -------------------------------------------------------- | 20 kap. | | 4 § | -------------------------------------------------------- |Har någon genom oriktiga uppgifter eller genom| |underlåtenhet att fullgöra en uppgifts- eller| |anmälningsskyldighet eller på annat sätt förorsakat att| |ersättning utgått obehörigen eller med för högt belopp,| |eller har någon eljest obehörigen eller med för högt| |belopp uppburit ersättning och har han skäligen bort| |inse detta, skall återbetalning ske av vad som för| |mycket utbetalats. | | Har tilläggspension betalats ut och ändras fastställd| |pensionspoäng på grund av underlåten eller bristande| |avgiftsbetalning skall försäkringskassan besluta om| |återbetalning av för mycket utbetald tilläggspension. | | Om det i särskilt fall finns anledning får| |försäkringskassan helt eller delvis efterge krav på| |återbetalning enligt första eller andra stycket. | | Har återbetalningsskyldighet ålagts någon enligt| |första eller andra stycket, får vid senare utbetalning| |till honom i avräkning på vad som för mycket utgått| |innehållas ett skäligt belopp. | | Avdrag på en ersättning enligt denna lag får vidare| |göras om någon av en allmän försäkringskassa har ålagts| |återbetalningsskyldighet för en ersättning som har| |utgetts på grund av en annan författning. | ------------------------------------------------------- | |Vad som sägs i| | |första-femte styckena| | |gäller inte sådana| | |förhållanden som avses i 4| | |a §. | -------------------------------------------------------
Utdrag ur protokoll, fört vid Lagrådets sammanträde 1998-05-05
Närvarande: f.d. justitierådet Staffan Vängby, justitierådet Gertrud Lennander, regeringsrådet Kjerstin Nordborg. Enligt en lagrådsremiss den 23 april 1998 har Socialutskottet beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till 1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, 2. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125), 3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 4. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, 5. lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier. Förslagen har inför Lagrådet föredragits av hovrättsassessorn Ove Nilsson och kammarrättsassessorn Ann Cathrine Bergman. Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet:
Allmänna synpunkter Av den allmänna motiveringen till förslaget framgår att regeringen avser att i en förordning som ersätter den nuvarande tandvårdstaxan (en sådan förordning benämns i fortsättningen ?den nya tandvårdstaxan?) ta med föreskrifter om tandvårdsersättning för s.k. abonnemang på bastandvård under viss tid. Lagrådet anser sig inte kunna underlåta att ta ställning till hur de sålunda förutskickade föreskrifterna förhåller sig till de framlagda lagförslagen från konstitutionella och eljest rättsliga synpunkter. Förslaget om abonnemangstandvård företer betydande likheter med den s.k. premietandvården som två gånger tidigare varit föremål för Lagrådets uppmärksamhet. I det första förslaget (prop. 1993/94:221) föreslog regeringen inte någon lagreglering av frågan om premietandvård. Avsikten var att frågan skulle regleras genom en regeringsförordning. Socialförsäkringsutskottet remitterade de lagförslag som fanns i propositionen till Lagrådet. Detta ansåg sig inte kunna tillstyrka att förslagen i oförändrat skick lades till grund för lagstiftning. Lagrådet framhöll därvid bl.a. att en sådan normgivning beträffande premietandvården som förutsattes i propositionen sannolikt måste ske genom lag på grund av bestämmelserna i 8 kap. 2 § regeringsformen (bet. 1993/94:SfU18 s. 28 ff.). Riksdagen avslog propositionen. Nästa gång förslag om premietandvård lades fram för riksdagen innehöll propositionen ett förslag till särskild lag i ämnet. Lagrådet fann i sitt yttrande att även det remitterade förslaget föranledde åtskilliga invändningar, särskilt såtillvida att systemet lätt kunde ge upphov till tvister i olika frågor mellan patienter och vårdgivare. För det fall att systemet skulle genomföras lade Lagrådet fram förslag till ändringar på en rad punkter. (Prop. 1995/96:119 s. 148 ff.). Regeringen följde i allt väsentligt Lagrådets förslag. Propositionen vann emellertid inte erforderligt politiskt stöd i riksdagen och återkallades av regeringen. När nu förslag läggs fram om abonnemangstandvård saknas åter förslag till reglering i lag av systemet. Det kunde därför ligga nära till hands att föra fram liknande kritik som lämnades vid den första lagrådsgranskningen. Lagrådet vill dock inte bestrida att det också finns viktiga principiella skillnader mellan förslagen. På olika sätt har gränserna kring systemet gjorts snävare och systemet har getts fastare konturer, bl.a. på så sätt att det nu omfattar endast åtgärder inom bastandvården. Man kan se abonnemangstandvården som ett vårdpaket, som vårdgivare och patient gemensamt kan acceptera eller förkasta och som i det förra fallet ger vårdgivaren en klumpsumma inom den nya tandvårdstaxans ram. Reglerna om abonnemangstandvård liksom den nya tandvårdstaxan i övrigt synes vara avsedda att stödja sig på ett bemyndigande i 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring att ersättning för tandvård lämnas enligt grunder som regeringen fastställer. Man kan fråga sig vilken konstitutionell status som detta bemyndigande har. En möjlighet är att se ersättning för tandvård som enbart gynnande och därför inte omfattad av bestämmelserna i 8 kap. 3 § regeringsformen, vilka avser föreskrifter om förhållandet mellan enskilda och det allmänna som gäller åligganden för enskilda eller i övrigt avser ingrepp i enskildas personliga eller ekonomiska förhållanden. Detta synsätt passar emellertid inte så bra, i vart fall inte i fråga om abonnemangstandvården som avser både rättigheter och skyldigheter för de ersättningsberättigade vårdgivarna. En annan möjlighet, som torde vara den riktiga, är att bemyndigandet anses gälla med stöd av punkten 6 första stycket andra meningen i övergångsbestämmelserna till regeringsformen. Enligt denna får bemyndigande, som har beslutats av Konungen och riksdagen gemensamt eller av riksdagen ensam, utnyttjas även efter regeringsformens ikraftträdande den 1 januari 1975 tills riksdagen bestämmer annorlunda. Bestämmelserna om tandvårdsersättning i lagen om allmän försäkring beslutades år 1973 (SFS 1973:456, ikraftträdande den 1 januari 1974) och således innan regeringsformen trädde i kraft. Det nu aktuella bemyndigandet för regeringen löd då: ?Ersättning utgår enligt grunder som Konungen efter förslag av riksförsäkringsverket fastställer för högst två år i sänder.? Det har därefter kvarstått i sak oförändrat. Nu föreslås emellertid sakliga ändringar i bemyndigandet, såtillvida att kravet på förslag av Riksförsäkringsverket och tvåårsbegränsningen bortfaller. Det har sagts (Håkan Strömberg, Normgivningsmakten enligt 1974 års regeringsform, 2 uppl. 1989 s. 56) att om ett bemyndigande genom lagändring får ett nytt innehåll, måste det betraktas som ett nytt bemyndigande och det blir då möjligt endast om det är förenligt med nya regeringsformen. Någon grund för bemyndigande för regeringen att utfärda en ny tandvårdstaxa finns inte i 8 kap. 7 § regeringsformen. En sådan kan svårligen heller betraktas som föreskrifter om sådana avgifter som avses i 8 kap. 9 § andra stycket regeringsformen. Lagrådet anser sig dock kunna godta att det äldre bemyndigandet får fortsätta att gälla med stöd av nämnda övergångsbestämmelse i regeringsformen eftersom det till sin kärna, dvs. i fråga om bemyndigandet för regeringen att fastställa grunder för tandvårdsersättningen, föreslås bli oförändrat. Enligt Lagrådets mening, grundad även på erfarenheter från pensionsreformen, bör dock frågan om bemyndiganden för regeringen på socialförsäkringens område ses över och förslag till ändring av den nu aktuella bestämmelsen föreläggas riksdagen före utgången av nästa mandatperiod. Oavsett vad det äldre bemyndigandet formellt må ha för verkan i fråga om det obligatoriska lagområdet, bör det inte komma i fråga att nu, drygt tjugo år efter den nya regeringsformens tillkomst, börja att tillämpa det i fråga om förhållandet mellan enskilda, dvs. på området för 8 kap. 2 § regeringsformen. Abonnemangstandvården är konstruerad som ett civilrättsligt avtal mellan enskilda som ger rätt till försäkringsersättning. Det får anses tillåtligt att de socialförsäkringsrättsliga gränserna för denna rätt dras upp i den nya tandvårdstaxan. Det måste däremot anses inkonstitutionellt att i en förordning närmare reglera förhållandet mellan patienten och vårdgivaren. Detta innebär att den nya tandvårdstaxan inte kan innehålla någon konsumenträttslig normgivning och att därför konsumenträtten på detta område blir i stort sett oreglerad, i motsats till exempelvis den omfattande regleringen i konsumenttjänstlagen; några särregler finns eller föreslås i 3-4 a §§ tandvårdslagen. Frånvaron av konsumenträttsliga bestämmelser i övrigt medför att den risk för tvister mellan vårdgivare och patient som påtalats och kritiserats i båda de tidigare lagrådsyttrandena kvarstår i princip. Visserligen kan området för tvister bli mindre, eftersom avtalet är begränsat till bastandvård, men det finns otvivelaktigt en mängd tvistefrågor kvar, t.ex. om en viss åtgärd som omfattas av avtalet behövs eller om en utförd åtgärd varit felaktig. Enligt 11 kap. 3 § första stycket regeringsformen får rättstvister mellan enskilda inte utan stöd av lag avgöras av annan myndighet än domstol. Försäkringskassorna kan inte ha någon beslutanderätt vid tvister mellan vårdgivare och patient rörande abonnemangstandvården. Det är här inte fråga om förhandsprövning, eftersom tandvårdsersättningen redan betalats ut till vårdgivaren, och har utbetalningen skett enligt ett formenligt abonnemangsavtal kan den inte heller anses felaktig och därmed krävas tillbaka. Däremot kan försäkringskassorna och de förtroendenämnder som finns inom landsting och privat vård hjälpa till med tvistelösning på frivillig grund genom att ge parterna råd och synpunkter. Leder detta inte till resultat måste dock tvisten avgöras av allmän domstol med tillämpning av allmänna avtalsrättsliga grundsatser. Detta torde ofta föranleda att patienter, som redan har betalat ersättning för abonnemanget, finner det bäst förenligt med sina intressen att efterge sin rätt. Omvänt kan gälla att vårdgivaren får avstå från betalning för en åtgärd som enligt hans åsikt faller utanför abonnemanget. Det ankommer emellertid inte på Lagrådet att avgöra om nackdelarna med den tilltänkta abonnemangstandvården är större än fördelarna. Som framgår av det förut anförda finner Lagrådet, om ock med tvekan, att den är förenlig med rättsordningen i övrigt. I detta sammanhang vill Lagrådet anmärka att de föreskrifter av Socialstyrelsen som förutskickas på s. 33 i propositionen i avsaknad av bemyndigande enligt 8 kap. 7 § regeringsformen endast kan få formen av verkställighetsföreskrifter. Lagrådet övergår härmed till att kommentera några enskilda bestämmelser i lagförslagen.
Förslaget till lag om ändring i lagen om allmän försäkring 2 kap. 3 § Lagrådet, som under våren granskat förslag till reformering av den allmänna inkomstgrundade ålderspensionen, kan inte underlåta att anmärka att 65- årsregeln i tredje stycket står i dålig överensstämmelse med det nya pensionssystemet. Eftersom den överensstämmer med vad som gäller för läkarna får den godtas nu, men Lagrådet förutsätter att frågan övervägs på nytt med anledning av pensionsreformens ikraftträdande. 20 kap. 4 a § Av motiveringen till den föreslagna bestämmelsen framgår att avsikten är att den skall uttömmande reglera återkravs- och sanktionssituationerna för vårdgivare inom tandvårdsförsäkringen. För att det klart skall framgå att inte också bestämmelserna i 20 kap. 4 § är tillämpliga, bör i den paragrafen införas en bestämmelse om att den inte skall avse förhållanden som regleras i 4 a §. 20 kap. 13 b § I paragrafen, som rätteligen bör betecknas 13 a §, anges att bestämmelserna om ändring, omprövning och överklagande i 20 kap. 10-13 §§ skall gälla även i fråga om vissa angivna ärenden om tandvårdsersättning. Det kan emellertid ifrågasättas om bestämmelsen är erforderlig. En försäkringskassas beslut att föra upp eller föra av en vårdgivare från förteckning och om återkrav bör, eftersom bestämmelser härom införts i lagen om allmän försäkring, kunna ses som ?ärenden om försäkring? enligt den lagen och sålunda falla in under 20 kap. 10-13 §§ utan särskilda särbestämmelser. Anses ett förtydligande i enlighet med förslaget nödvändigt synes Riksförsäkringsverkets beslut i allt fall kunna utgå ur paragrafen, eftersom Riksförsäkringsverket, såvitt framgår, inte fattar några beslut i ärenden enligt 2 kap. 3 a och b §§ eller 20 kap. 4 a §. Övergångsbestämmelserna Punkten 5. Enligt denna har tandläkare, som vid ikraftträdandet är uppförd på en förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket och som då har uppnått eller senast ett år därefter uppnår 65 års ålder rätt till ?ersättningen? trots den begränsning som gäller enligt 2 kap. 3 § tredje stycket, dock längst till utgången av år 1999. Det torde här, i motsats till vad som gäller punkten 2, vara fråga om ersättning enligt den nya tandvårdstaxan. Ersättning utgår emellertid inte till tandläkaren som sådan utan till vårdgivaren, och 65- årsgränsen är inte hänförlig till vårdgivaren i sig utan till den tandläkare som utför arbetet. Motsvarande övergångsbestämmelse synes behövlig också i fråga om tandhygienister. Övergångsbestämmelsen skulle därmed kunna ges följande lydelse: ?Ersättning utgår till vårdgivaren utan hinder av den begränsning som gäller enligt 2 kap. 3 § tredje stycket, om tandvården utförts av en legitimerad tandläkare som vid ikraftträdandet av denna lag har uppnått eller senast ett år efter ikraftträdandet uppnår 65 års ålder och som vid ikraftträdandet är uppförd på en förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket. Detsamma gäller tandvård utförd av en legitimerad tandhygienist, som vid ikraftträdandet har uppnått eller senast ett år efter ikraftträdandet uppnår 65 års ålder, om han eller hon vid ikraftträdandet var anställd av en tandläkare som då var uppförd på en förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket. Det som nu sagts gäller dock längst till utgången av år 1999.?
Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen 4 § En konsumenträttslig skyddsregel föreslås i första stycket av innebörd att ersättningen för undersökning och tandbehandling skall vara skälig. Denna bestämmelse avviker visserligen från sedvanlig civilrättslig och konsument- rättslig lagstiftning som brukar ha bestämmelser om priset endast för det fall att sådant inte är avtalat (jfr t.ex. 35 § konsumentköplagen och 36 § konsumenttjänstlagen); remediet mot oskäliga avtal återfinns i 36 § avtalslagen. Lagrådet är dock berett att acceptera konstruktionen med tanke på det särskilda skyddsbehov som finns på förevarande område. Av redaktionella skäl synes andra stycket andra meningen böra ges följande lydelse: ?Om en följd av behandlingar behövs skall vårdgivaren upplysa patienten om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna.? 15 a § I tredje stycket synes liksom enligt gällande lydelse orden ?i den öppna vården? böra sättas in efter orden ?bestämmelserna om vårdavgifter?. Reservationen för att ersättning till någon del utgår enligt lagen om allmän försäkring synes endast hänförlig till oralkirurgiska undersökningar och behandlingar och bör knytas närmare till omnämnandet av dessa. Detta kan ske med lydelsen: ? - - - samt vid undersökning för och utförande av oralkirurgisk behandling, som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser och som inte ersätts till någon del enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, gäller bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).? Andra meningen i stycket synes böra avskiljas till ett nytt fjärde stycke.
Övriga lagförslag Lagrådet lämnar förslagen utan erinran.
Innehållsförteckning
Sammanfattning........................................1 Propositionen.........................................3 Motionerna............................................3 Motioner väckta med anledning av propositionen......3 Motioner väckta under den allmänna motionstiden 19977 Utskottet............................................10 Propositionen i huvuddrag..........................10 Ärendets beredning.................................12 Fråga om avslag på propositionen...................12 Utskottets bedömning.............................12 Mål och principer för en förändrad tandvårdsförsäkring14 Utskottets bedömning.............................17 Det nya ersättningssystemet........................19 Förändrad tandvårdstaxa rätt till ersättning för tandvård19 Utskottets bedömning...........................21 Vissa konkurrensfrågor...........................23 Utskottets bedömning...........................26 Särskilda patientgrupper.........................27 Äldre och funktionshindrade....................27 Tandvård som led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid30 Tandvårdsinsatser vid väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder 34 Ersättning vid oralkirurgisk behandling........37 Bastandvård....................................39 Särskilt om abonnemang.........................42 Särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader.....46 Förslag till ändring i lagen om allmän försäkring i övrigt49 Anmälan om anslutning och upphörande av verksamhet49 Återkravs- och sanktionsregler...................49 Regler om överklagande...........................49 Övriga lagförslag..................................50 Nationellt stöd till vårdgivarnas effektiviseringsarbete50 Utskottets bedömning.............................50 Kompetenscentrum...................................51 Utskottets bedömning.............................53 Reformens genomförande m.m.........................54 Utskottets bedömning.............................55 Uppgifter och kompetens för tandhygienister........55 Utskottets bedömning.............................57 Barn- och ungdomstandvården........................57 Utskottets bedömning.............................59 Amalgam och andra tandvårdsmaterial................60 Utskottets bedömning.............................65 Produktansvar m.m..................................66 Utskottets bedömning.............................69 Hemställan.........................................70 Reservationer........................................74 Särskilda yttranden..................................84 Bilaga 1: I propositionen framlagda lagförslag.......91 Bilaga 2: Av utskottet föreslagna ändringar i 4 och 15 a §§ i regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 101 Bilaga 3: Av utskottet föreslagen ändring i 5. Övergångsbestämmelserna till regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 103 Bilaga 4: Av utskottet framlagt förslag till ändring i regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 104 Bilaga 5: Utdrag ur protokoll, fört vid Lagrådets sammanträde 1998-05-05..........................................105