Privata vårdgivare
Betänkande 1996/97:SoU17
Socialutskottets betänkande
1996/97:SOU17
Privata vårdgivare
Innehåll
1996/97 SoU17
Sammanfattning
I betänkandet behandlas regeringens proposition 1996/97:123 Privata vårdgivare samt 20 motionsyrkanden i anledning av propositionen och 17 motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1996. Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag till ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Remisskrav för vård inom specialistkompetenserna barnmedicin, gynekologi och psykiatri skall inte få förekomma. Kravet för sjukgymnaster på tidigare tjänstgöring i offentligt finansierad vård tas bort. Den nya regeln att läkare eller sjukgymnast kan få erhålla läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter det att han eller hon fyllt 65 år föreslås träda i kraft den 1 juli 1997. I övrigt träder reglerna i kraft den 1 januari 1998. Till betänkandet har fogats 14 reservationer.
Propositionen
I proposition 1996/97:123 om Privata vårdgivare föreslår regeringen (Social- departementet) att riksdagen antar i propositionen framlagda förslag till - lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, - lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga.
Motionerna
Motioner med anledning av propositionen 1996/97:So34 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om de icke organiserade sjukgymnasternas rätt att delta i förhandlingar om ersättningsnivåer, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett skiljenämndsförfarande vid förhandlingar om ersättningsnivåer, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om företagshälsovården, 4. att riksdagen beslutar avskaffa remisstvånget i enlighet med vad som anförts i motionen, 5. att riksdagen beslutar avskaffa de reducerade ersättningstak som gäller för att erhålla läkar- respektive sjukgymnastersättning i enlighet med vad som anförts i motionen, 6. att riksdagen beslutar avskaffa åldersgränsen för rätten att uppbära läkarvårds- och sjukgymnastersättning i enlighet med vad som anförts i motionen, 7. att riksdagen beslutar avskaffa förbudet mot ersättningsetableringar i enlighet med vad som anförts i motionen. 1996/97:So35 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) vari yrkas 1. att riksdagen beslutar att avskaffa remisstvånget, 2. att riksdagen beslutar att avskaffa 65-årsgränsen, 3. att riksdagen beslutar att avskaffa heltidskravet, 4. att riksdagen beslutar att avskaffa förbudet mot ersättningsetableringar. 1996/97:So36 av Carina Moberg (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts beträffande remisskravet i lagen om ersättning för sjukgymnastik. 1996/97:So37 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om frysta taxor på nuvarande nivå. 1996/97:So38 av Roland Larsson m.fl. (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en ökad andel privata vårdgivare. 1996/97:So39 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om värdet av privata vårdgivare, 2. att riksdagen beslutar att avslå regeringens förslag om att låta landstingen bestämma vilka som skall få etablera sig som privata vårdgivare, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en utredning om företagshälsovårdens framtida ställning, inriktning och finansiering, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att det inte skall finnas ett generellt remisstvång inom vården, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av att få bedriva verksamhet som privat vårdgivare även efter att man fyllt 65 år, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att det är vikariatsgivaren som själv skall avgöra vikariens kompetens och lämplighet.
Motioner från den allmänna motionstiden 1996/97:So213 av Ulf Melin och Göte Jonsson (m) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätten för privatpraktiserande läkare att få teckna vårdavtal efter 65 års ålder, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om landstingets skyldighet att fullt ut ersätta läkare vid ej förnyat vårdavtal. 1996/97:So215 av Margareta E Nordenvall (m) vari yrkas 1. att riksdagen hos regeringen begär förslag som innebär att rätten till ersättningsetablering för läkare och sjukgymnast återinförs i enlighet med vad som anförts i motionen, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fri etablering och åldersgräns för privatläkare. 1996/97:So238 av Tomas Högström (m) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag till ändrade regler innebärande att läkare skall kunna utöva sitt yrke efter 65 års ålder i enlighet med vad som anförts i motionen. 1996/97:So240 av Margareta E Nordenvall m.fl. (m) vari yrkas 4. att riksdagen hos regeringen begär förslag till att fri etablering för privatläkare och sjukgymnaster återinförs i enlighet med vad som anförts i motionen. 1996/97:So241 av My Persson och Leif Carlson (m) vari yrkas att riksdagen beslutar att upphäva 9 § andra stycket i lagen om läkarvårdsersättning i enlighet med vad som anförts i motionen. 1996/97:So252 av Ola Sundell (m) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag om slopande av remisstvånget till privatspecialister i enlighet med vad som anförts i motionen. 1996/97:So256 av Tomas Högström (m) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär att konkurrenshinder skall undanröjas för att skapa valfrihet i vården i enlighet med vad som anförts i motionen. 1996/97:So271 av Margit Gennser (m) vari yrkas 1. att riksdagen beslutar att 65-årsgränsen för läkares rätt att bedriva privatpraktik inom sjukförsäkringens ram avskaffas i enlighet med vad som anförts i motionen, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att 65-årsgränsen för läkare icke får användas som skäl för att icke ingå vårdavtal med privatpraktiserande läkare, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att 65-årsgränsen för läkare icke gäller som hinder vid vikariat hos privatpraktiker med vårdavtal eller ersättning från sjukförsäkringen, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att 65-årsgränsen för läkare inte skall utgöra ett hinder vid försäljning av praktik. 1996/97:So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas 8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att inget remisstvång skall finnas till specialistvården (avsnitt 13), 39. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om samma villkor för privata vårdgivare som offentliga (avsnitt 38), 1996/97:So294 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas 15. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av ett utökat remissförfarande. 1996/97:K204 av Margareta E Nordenvall (m) vari yrkas 1. att riksdagen hos regeringen begär förslag som innebär att förbud mot remisstvång införs i enlighet med vad som anförts i motionen.
Utskottet
Propositionens huvudsakliga innehåll I propositionen föreslås vissa förtydliganden och ändringar i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. I propositionen föreslås att remisskrav för vård inom specialistkompetenserna barnmedicin, gynekologi och psykiatri inte skall få förekomma. I propositionen föreslås också att läkarvårdsersättning inte skall lämnas för nukleärmedicin. Vidare föreslås en möjlighet för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster att erhålla läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter det att han eller hon fyllt 65 år om landstinget medger detta. En läkare och sjukgymnast som fyllt 65 år skall även ha möjlighet att vikariera för en vårdgivare med läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning, om landstinget medger detta. Därutöver föreslås att bestämmelsen om att patientavgiften inte får överstiga det arvode som lämnas för vården tas bort och att, i de fall patientavgiften överstiger det arvode som skall lämnas för vården, mellanskillnaden skall återbetalas till landstinget. I propositionen föreslås även en ändring av behörighetsregleringen för privatpraktiserande sjukgymnaster. Detta föreslås ske genom att 7 § lagen om ersättning för sjukgymnastik ändras så att sjukgymnastikersättning lämnas för sjukgymnastik som ges av en legitimerad sjukgymnast. Kravet på tidigare tjänstgöring i offentligt finansierad vård tas bort. Förtydliganden görs även av de skäl som berättigar till icke heltidsverksamhet. Den nya regeln att läkare eller sjukgymnast kan få möjlighet att erhålla läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter det att han eller hon fyllt 65 år föreslås träda i kraft den 1 juli 1997. De nya reglerna i övrigt föreslås träda i kraft den 1 januari 1998.
Bakgrund m.m. Till följd av kostnadsökningar avseende den privata vården och indikationer på brister i de nationella taxornas konstruktion och tillämpning beslutade regeringen i november 1995 att tillkalla en särskild utredare. I utredarens uppdrag (1995:150) ingick bl.a. att analysera kostnadsökningarna och beskriva konsekvenserna av gällande regler bl.a. med hänsyn till vårdgivarnas produktionsmönster. Utredaren redovisade sitt uppdrag till regeringen den 15 juni 1996 (SOU 1996:91) Den privata vårdens omfattning och framtida ersättningsformer - En översyn av de nationella taxorna för läkare och sjukgymnaster. Betänkandet har remissbehandlats. I ett första steg har regeringen beslutat om vissa förordningsändringar med stöd av detta betänkande. Dessa trädde i kraft den 1 januari 1997. Under 1996 har också den av regeringen tillsatta delegationen (S 1995:10) för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård påbörjat sitt arbete. Delegationen tillsattes för att följa upp de intentioner som regeringen gav uttryck för i proposition 1994/95:195 om primärvård, privata vårdgivare m.m. Enligt direktiven (1995:117) skall delegationen bl.a. bedöma vårdutbudet vad gäller specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård samt underlätta samverkan mellan vård i olika driftformer. I december 1996 överlämnade delegationen ett delbetänkande till regeringen (SOU 1996:175) Styrning och samverkan. Delbetänkandet har inte remissbehandlats då betänkandet i huvudsak är av analyserande och beskrivande karaktär. Enligt propositionen har Socialstyrelsen den 20 december 1996 inkommit till regeringen med en skrivelse i vilken man föreslår att specialiteten nukleärmedicin inte skall berättiga till ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning.
Den privata vårdens omfattning I vårt land har vi en i huvudsak offentligt producerad hälso- och sjukvård. Den slutna vården bedrivs i huvudsak i offentlig regi. Inom den öppna vården finns ett större inslag av privat bedriven vård. Vid ingången av år 1997 fanns 1 645 privatpraktiserande specialistläkare berättigade till läkarvårdsersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning samt 182 vårdavtal med enskilda läkare och 386 vårdavtal med juridiska personer, som kan bestå av ett flertal vårdgivare. Antalet privata specialistläkare utgjorde därmed ca 12 % av det totala antalet specialistläkare i landet. Dessutom fanns 422 privata husläkare, vilket motsvarar ca 13 % av det totala antalet läkare i primärvården. Ungefär två tredjedelar av de offentligt anställda läkarna arbetar inom den slutna läns- och regionsjukvården medan flertalet privata vårdgivare finns inom öppenvården. När det gäller sjukgymnastikverksamheten fanns det 2 136 sjukgymnaster med ersättning enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik vid ingången av år 1997 samt 56 vårdavtal med enskilda sjukgymnaster och 116 vårdavtal med juridiska personer. De privata sjukgymnasterna utgör drygt 20 % av det totala antalet yrkesverksamma sjukgymnaster. Ser man endast till den öppna vården så utgör de cirka hälften.
Alternativa driftsformer som komplement och stimulans
Propositionen Den andel av sjukvårdstjänster som utförs i privat regi med offentlig finan- siering har enligt propositionen hittills varit relativt begränsad. Regeringen har emellertid vid ett flertal tillfällen påpekat att det finns klara fördelar med att man inom ramen för ett integrerat system ger ökat utrymme för alternativa driftsformer, t.ex. personalkooperativ och privat verksamma vårdgivare. Enligt uppgifter från samverkansdelegationen har det under år 1996 emellertid gått trögt med tecknandet av vårdavtal. Om tecknandet av nya vårdavtal inte kommer i gång under år 1997 kommer enligt samverkansdelegationens beräkningar antalet privatläkare att minska med närmare 277, eller 14 %, till följd av 65-årsregeln. Eftersom många av de äldre läkarna arbetar deltid kommer dock antalet läkarbesök i privatvården att minska betydligt mindre eller uppskattningsvis med 7 %. Den ökning som den fria etableringen medförde under 1994 kommer därmed att vara borta. Ett nittiotal sjukgymnaster, eller ca 4 %, beräknades också lämna sin etablering vid ingången av 1997 till följd av 65-årsregeln. Detta medför enligt propositionen uppskattningsvis en kapacitetsminskning med 2 %. Under den fria etableringen var dock nettotillskottet av sjukgymnaster nästan tre gånger så stort som i läkargruppen, vilket innebär att minskningen vid ingången av år 1997 är mindre än ökningen under den fria etableringen. Delegationen ser med särskild oro på minskningen av de privata läkarna som inte är allmänläkare. Regeringen delar delegationens bedömningar och ser det därför som mycket angeläget att ett ökat antal vårdavtal sluts mellan privata vårdgivare och sjukvårdshuvudmännen. Att det finns olika driftsformer inom hälso- och sjukvården har enligt propositionen även positiva effekter för personalen. Det är viktigt att det finns alternativ för de vårdgivare som vill arbeta i mindre enheter och som eftersträvar större självständighet, vilket troligtvis i högre utsträckning kan möjliggöras inom ramen för ett personalkooperativ eller som privat vårdgivare. Ett centralt mål för reformsträvandena i den svenska hälso- och sjukvården under senare år har enligt propositionen också varit att stärka patientens och medborgarens ställning bl.a. genom att ge individen ökade möjligheter att välja vårdgivare inom primärvård och olika typer av specialistvård liksom att välja sjukhus vid sluten vård. Den ökade valfriheten har enligt regeringens mening i sin tur bidragit till att förbättra bemötandet inom hälso- och sjukvården. Tillgången till privata verksamheter har bidragit till att öka valfriheten och förbättra kontinuitet och tillgänglighet. Privat vård kan också i vissa fall vara mer kostnadseffektiv än den vård som bedrivs i landstingets egen regi. Samverkansdelegationen kommer enligt propositionen under år 1997 att ägna stor uppmärksamhet åt kostnadsjämförelser mellan offentlig och privat vård. Regeringen anser att samarbetet mellan landstingen och de privata vårdgivarna bör stärkas ytterligare. Strävan bör vara att landstinget i sin egenskap av finansiär och den privata vårdgivaren skall nå samsyn kring vårdverksamhetens innehåll, omfattning och lokalisering så att ett vårdavtal kan träffas. Vårdavtalet innebär vidare att parterna kommer överens om åtagande, ersättningsfrågor m.m. De statligt reglerade ersättningssystemen för vissa specialistläkare och sjukgymnaster bör finnas kvar så att sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna kan ingå samverkansavtal via de statligt reglerade ersättningssystemen. En förutsättning för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna upprätthålla en god tillgänglighet till och en hög kvalitet i hälso- och sjukvården är att de kan fördela resurserna efter befolkningens vårdbehov. Hälso- och sjukvården kommer ständigt att behöva anpassas till nya förutsättningar allt eftersom resurser och behov varierar med ekonomiskt utrymme, demografiska förändringar och den medicinska utvecklingen. Kravet på sjukvårdshuvudmännen att vara kostnadseffektiva blir också allt tydligare. Vårdutbudet kommer också att behöva vara mera flexibelt än tidigare bl.a. till följd av patienternas krav och önskningar och att en allt större del av vården kan ges i öppna former. Mot kravet på flexibilitet står den privata vårdgivarens krav på långsiktighet och stabilitet vad gäller anslutningsrätt och ersättningar. Finns det inte ett långsiktigt engagemang begränsas den privat verksamme vårdgivarens möjligheter och vilja att delta i fort- och vidareutbildning och att genomföra erforderliga investeringar i medicinsk-teknisk utrustning för att upprätthålla och vidareutveckla kvaliteten i verksamheten. Den främsta anledningen till att endast ett begränsat antal vårdavtal har tecknats är enligt sjukvårdshuvudmännen den nationella taxans utformning, som anses ge för hög ersättning och fungerar som utgångspunkt i lokala diskussioner om vårdavtal. Ett annat hinder, som både företrädare för de privata vårdgivarna och landstingen framfört, är kravet på upphandling enligt lagen om offentlig upphandling (LOU). Delegationen kommer att särskilt följa utvecklingen av antalet privata vårdgivare under 1997 och om den finner anledning föreslå åtgärder med anledning av denna.
Motioner I motion So38 av Roland Larsson m.fl. (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en ökad andel privata vårdgivare. Enligt motionärerna är fler privata vårdgivare av betydelse i arbetet med att utveckla och förbättra effektiviteten inom hälso- och sjukvården. Privata vårdgivare använder oftast en mindre andel av resurserna för administration och lokaler, och en större andel av resurserna används i stället för direkta vårdinsater. Erfarenheter från privata vårdgivare kan ge ett värdefullt tillskott när ekonomin är ansträngd och hälso- och sjukvården kräver ett ökat resurstillskott. Erfarenhetsutbyte med privata vårdgivare ger enligt motionärerna ökade förutsättningar för att möta behoven både inom landstingssektorn och inom den kommunala äldreomsorgen. Resursbehoven på grund av antalet äldre är så stora att strukturomvandling och verksamhetsutveckling är nödvändig för att behålla kvaliteten inom vården och för att det inte skall uppstå undanträngningar gentemot andra prioriterade områden som till exempel skolan. Om en vårdinsats kan utföras lika bra och till en för skattebetalarna fördelaktig kostnad av andra vårdgivare än de egna skall landstingen kunna teckna vårdavtal med privat vårdgivare. Detta kan stimulera anställda inom den kommunala servicen att starta egna företag i olika företagsformer. Fler privata vårdgivare är angeläget ur effektivitetssynpunkt eftersom det kan utveckla verksamheten, så att de gemensamma resurserna räcker längre. Privata vårdgivare bidrar till att öka tillgängligheten för medborgarna och innebär en decentraliserad vårdstruktur, heter det i motionen. I motion So39 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om värdet av privata vårdgivare (yrkande 1). Motionärerna anser att det är glädjande att regeringen i ord nu visar en mer positiv vilja till privata alternativ till den offentliga vården. Det är en markant skillnad i attityd mot tidigare. Motionärerna hänvisar också till en kostnadsjämförelse mellan privata och offentliga läkarmottagningar som nyligen publicerats samt till delegationens slutsatser. Motionärerna anser att det är lätt att öka antalet privata vårdgivare, nämligen genom att återinföra den fria etableringsrätten samt upphäva 65-årsregeln. Motionärerna hemställer också att riksdagen beslutar avslå regeringens förslag om att låta landstingen bestämma vilka som skall få etablera sig som privata vårdgivare (yrkande 2). Motionärerna anser att den privata specialistvården och privata sjukgymnaster skall vidmakthållas och utvecklas som ett betydande komplement till den offentligt administrerade vården. Olika driftsformer inom hälso- och sjukvården har enligt motionärerna positiva effekter på personalen. Privat vård är också i vissa fall mer kostnadseffektiv än den vård som bedrivs i landstingens regi. Motionärerna kan inte acceptera att det är landstingen som skall bestämma vilka läkare och sjukgymnaster som skall få etablera sig. Landstingen får därmed total kontroll inte bara över den privata vårdens utveckling utan även möjligheten att stegvis helt avveckla den vård som ges av privata läkare och sjukgymnaster, heter det i motionen. I motion So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om samma villkor för privata vårdgivare som offentliga (yrkande 39). Motionärerna anser att privatpraktiserande specialistläkare och andra privata vårdgivare utgör en stor tillgång för sjukvården. För att tillvarata de privata vårdgivarnas kompetens och kapacitet är det angeläget att landstingen sluter vårdavtal med dem, heter det i motionen.
Utskottet Utskottet delar regeringens uppfattning att det innebär fördelar om ökat utrymme ges för alternativa driftsformer inom hälso- och sjukvården. Det stärker patientens och medborgarens ställning om den enskilde får ökade möjligheter att välja vårdgivare inom primärvård och olika typer av specialistvård liksom att välja sjukhus vid sluten vård. En sådan utveckling bör kunna bidra till ett bättre bemötande samt bättre kontinuitet och tillgänglighet i vården. Detta bör ha positiva effekter även för personalen. Samverkansdelegationen kommer enligt propositionen att under år 1997 ägna stor uppmärksamhet åt kostnadsjämförelser mellan offentlig och privat vård. Utskottet anser att det därvid är viktigt att olika aspekter på kostnadseffektivitet blir belysta. Utskottet delar regeringens uppfattning att samarbetet mellan landstingen och de privata vårdgivarna bör stärkas ytterligare i syfte att nå samsyn kring vårdverksamhetens innehåll, omfattning och lokalisering. Utskottet anser också att det är mycket angeläget att ett ökat antal vårdavtal sluts. Samtidigt krävs emellertid av sjukvårdshuvudmännen att de inom tillgängliga resurser skall upprätthålla en god tillgänglighet till hälso- och sjukvården och en hög kvalitet samt att resurserna fördelas efter befolkningens vårdbehov. Hälso- och sjukvården kommer också att fortlöpande behöva anpassas till nya förutsättningar allteftersom resurser och behov varierar med ekonomiskt utrymme, demografiska förändringar och den medicinska utvecklingen. De privata vårdgivarna har krav på långsiktighet och stabilitet vad gäller anslutningsrätt och ersättningar. Det råder olika meningar om i vilken utsträckning lagen om offentlig upphandling är och bör vara tillämplig vad avser hälso- och sjukvårdstjänster, t.ex. vårdavtal för privatläkarvård. En utredare skall tillsättas för att bringa klarhet i frågan. Utskottet delar sålunda delvis inställningen i motionerna So38 (c), So39 (fp) yrkandena 1 och 2 och So277 (fp) yrkande 39. Samverkansdelegationen skall presentera sina sammanfattande ställningstaganden vid slutet av detta år. Riksdagen bör inte föregripa regeringens kommande förslag med anledning av delegationens arbete. Motionsyrkandena avstyrks.
Utgiftskontroll samt fastställandet av taxans utformning och arvodesnivåer
Propositionen Regeringen gör bedömningen att förslag till ersättningsnivåer och ersättningstak samt utformningen av taxorna bör förhandlas fram av företrädare för de berörda parterna, vilka enligt regeringen är Sveriges läkarförbund, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund och Landstingsförbundet. Förhandlingarna bör ske utifrån den allmänna pris- och löneutvecklingen samt det samhällsekonomiska utrymmet. Regeringen bör därefter, mot bakgrund av parternas underlag, besluta om ersättningarna i förordningarna om läkarvårdsersättning respektive ersättning för sjukgymnastik. Regeringen konstaterar att landstingen i dag har ansvar bl.a. för att finansiera, planera och organisera merparten av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. De har också ansvar för att hälso- och sjukvården utvecklas inom den resursram som samhällsekonomin tillåter. Kravet på sjukvårdshuvudmännen att vara kostnadseffektiva blir också allt tydligare, vilket innebär att olika åtgärder måste avvägas mot varandra för att uppnå största möjliga nytta med tillgängliga resurser. Vidare är landstingen en stor arbetsgivare som genom Landstingsförbundet förhandlar om anställningsvillkor för de offentligt anställda vårdgivarna. Mot denna bakgrund är det enligt propositionen naturligt att taxornas utformning och ersättningsnivåer förhandlas mellan företrädare för landstingen och de privata vårdgivarna (dvs. mellan Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund respektive Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund). Utgångspunkten i överläggningar bör enligt propositionen vara att parterna skall presentera ett gemensamt förslag som regeringen kan fastställa. Trots att förhandlingarna bör skötas av parterna kan det enligt regeringens mening fortfarande finnas vissa omständigheter som talar för att regeringen skall fastställa de nationella taxorna. De privata vårdgivarna kan befinna sig i ett underläge i förhandlingarna med sjukvårdshuvudmännen eftersom de i stort sett är hänvisade till en finansiär - landstinget. Landstinget är dessutom inte enbart finansiär utan också producent av hälso- och sjukvård, vilket innebär att landstinget har konkurrerande verksamhet som man kan vilja gynna. De privata vårdgivarna kan enligt propositionen heller inte använda sig av olika typer av konfliktåtgärder i dessa förhandlingar. I syfte att kunna revidera taxorna per den 1 januari varje år förutsätter regeringen att parterna tills vidare inkommer till regeringen med ett gemensamt underlag senast den 1 oktober varje år. Regeringen beslutar därefter om taxornas utformning, ersättningstaken och ersättningsnivåerna. När det gäller justering av arvodesnivåer, ersättningstak samt övriga förändringar i förordningarna med ett ikraftträdande under innevarande år har parterna nyligen överlämnat förslag som regeringen enligt uppgift inom kort kommer att ta ställning till. Regeringen har den 13 mars 1997 beslutat ändringar i förordningen (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik respektive förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning (taxor) vilka trädde i kraft den 1 april 1997.
Motioner I motion So34 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om de icke organiserade sjukgymnasternas rätt att delta i förhandlingar om ersättningsnivåer (yrkande 1). Motionärerna anser att även de 50 % av de i Sverige verksamma sjukgymnaster som inte är organiserade i riksförbundet bör få utse en representant i förhandlingen. Motionärerna begär också ett skiljenämndsförfarande vid förhandlingar om ersättningsnivåer (yrkande 2). De anser att en skiljenämnd bör införas då parterna inte kan komma överens om nivåer och tak, för att undvika att regeringen ?bakvägen? styr de förhandlingar som skall genomföras. En skiljenämnd skulle också ge yrkesorganisationerna en starkare position gentemot den mycket mer dominerande parten Landstingsförbundet. I motion So37 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som anförts om frysta taxor på nuvarande nivå. Motionärerna anser att riksdagen bör uttala sig i den riktningen. Enligt motionärerna står regeringen i begrepp att tillstyrka en ersättningsökning på 6 % till privatläkarna och 4 % till sjukgymnasterna. Enligt motionärerna bör man i detta sammanhang komma ihåg den s.k. Dagmaröverenskommelsen som innebar ytterligare indragningar från landstingen om ca 170 miljoner kronor. När sjukvårdens långsiktiga finansiering får en uthållig och rimlig lösning kan parterna återkomma med förhandlingsförslag, heter det i motionen.
Tidigare behandling m.m. Utskottet har tidigare behandlat ett yrkande liknande So34 (m) yrkande 1, nämligen i betänkande 1994/95:SoU24 (s. 25). Utskottet ansåg att det inte ankom på riksdagen att avgöra vilka som skall representera sjukgymnasterna i kommande förhandlingar om ersättningssystemen. Motionsyrkandet (m) avstyrktes därför. Riksdagen följde utskottet, rskr. 383.
Utskottet Utskottet delar regeringens uppfattning att frågan om taxornas utformning och ersättningsnivåer bör vara föremål för förhandlingar mellan företrädare för landstingen och de privata vårdgivarna samt att utgångspunkten därvid bör vara att parterna skall presentera ett gemensamt förslag som regeringen kan fastställa. Förhandlingarna bör ske utifrån den allmänna pris- och löneutvecklingen samt det samhällsekonomiska utrymmet. Utskottet konstaterar att regeringen den 13 mars 1997 beslutat vissa taxeändringar som trätt i kraft den 1 april 1997 sedan parterna gjort en gemensam framställan härom. Motion So37 (v) avstyrks. Utskottet vidhåller sin uppfattning att det inte ankommer på riksdagen att avgöra vilka som skall representera sjukgymnasterna i dessa förhandlingar. Utskottet avstyrker motion So34 (m) yrkandena 1 och 2.
Förändringar i bestämmelserna om läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik
Företagshälsovård
Propositionen I propositionen redovisas att frågan om vad som kan göras för att stärka företagshälsovården och bl.a. klargöra dess roll i förhållande till annan hälso- och sjukvård för närvarande bereds. Denna beredning bör enligt regeringen avvaktas innan eventuella förändringar föreslås i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Statsmakterna har i olika sammanhang uttalat betydelsen av företagshälsovården som en resurs vilken kan bidra till att förverkliga arbetsmiljölagens intentioner och förhindra utslagningen från arbetslivet. Fram till och med år 1992 lämnades även statsbidrag till företagshälsovården för att utveckla denna. Enligt regeringens mening är det viktigt att ta vara på företagshälsovårdens unika kompetens. Detta bör bl.a. ske genom ett förtroendefullt samarbete mellan företagshälsovården, primärvården, andra vårdgivare och försäkringskassor. Det finns skärpta krav på arbetsgivarna att ta ansvar för rehabilitering av sina anställda. Till den arbetslivsinriktade delen av rehabiliteringen kan företagshälsovården bidra genom sin breda fackkompetens och med kunskap om samspelet mellan arbetsmiljö och hälsa. Denna kunskap kan inte ersättas med insatser från t.ex. primärvården. Regeringen anser att det är viktigt att arbetsgivarna tar sitt ansvar och betalar de kostnader som är relaterade till arbetsmiljön och inte för över kostnaderna för detta på landstingen. Redan i dag gäller att hälsokontroller och verksamhet enligt arbetsmiljölagen, som bedrivs inom ramen för företagshälsovården, inte berättigar till ersättning från den nationella taxan. Regeringen anser att det vore önskvärt med ett förtydligande om att insatser inom företagshälsovården inte berättigar till ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Detta skulle kunna utgöra ett stöd för landstingen vid kontroll av ersättningen till privata vårdgivare eller när det finns indikationer på överträdelse. Med hänsyn till att frågan om vilka åtgärder som behöver vidtas för att stärka företagshälsovården och bl.a. klargöra dess roll i förhållande till annan hälso- och sjukvård för närvarande bereds inom Regeringskansliet vill regeringen emellertid avvakta detta arbete innan ställning tas till utredningens förslag att undanta företagshälsovårdsinsatser från ersättning enligt 3 § lagen om läkarvårdsersättning. Regeringen anser dock att landstingen bör ha rätt att kräva att de privata vårdgivarna deklarerar vilka övriga engagemang de har i närliggande områden vid sidan av den nationella taxan.
Motioner I motion So34 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen som sin mening skall ge regeringen till känna vad i motionen anförts om företagshälsovården (yrkande 3). När nu regeringen ser över företagshälsovårdens roll vill motionärerna betona en viktig aspekt som bör ingå i översynen. Det gäller utökat samarbete mellan de olika aktörerna inom rehabiliteringen, dvs. hälso- och sjukvården, försäkringskassan, arbetsförmedlingen, socialtjänsten och företagshälsovården. Ett utökat samarbete innebär att resurserna kan användas på mest effektiva sättet. Så långt som möjligt bör det undvikas att människor lämnas utan adekvat stöd. I motion So39 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs också ett tillkännagivande om företagshälsovården. Motionärerna anser att det behövs en utredning om företagshälsovårdens framtida ställning, inriktning och finansiering (yrkande 3). Detta för att få en samlad och långsiktig lösning vad gäller företagshälsovården.
Utskottet Under hösten 1996 redovisade Statskontoret ett förnyat uppdrag angående företagshälsovården. Utskottet konstaterar att ärendet fortfarande bereds i regeringskansliet med syfte att presentera förslag för att stärka företagshälsovården och bl.a. klargöra dess roll i förhållande till annan hälso- och sjukvård. Utskottet anser att beredningen bör avvaktas innan riksdagen överväger några sådana initiativ som föreslås i motionerna So34 (m) yrkande 3 och So39 (fp) yrkande 3. Yrkandena avstyrks.
Remissförfarandet
Propositionen I propositionen föreslås att nuvarande bestämmelser om remissförfarandet skall ändras så att landstingen inte har möjlighet att införa krav på remiss till specialist i gynekologi, psykiatri och barnmedicin. Regeringen har för avsikt att noga följa effekterna av eventuella krav på remiss för övrig specialistvård eller sjukgymnastik, såväl vad avser patienternas valfrihet som kostnader och effekter för vård i olika driftsformer. Om landstinget beslutar att remiss skall krävas för viss vård/behandling inom landstinget innebär nuvarande bestämmelser att samma krav skall gälla för motsvarande vård/behandling utförd av vårdgivare med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning alternativt lagen om ersättning för sjukgymnastik. En anledning till att nuvarande bestämmelser infördes var att regeringen ansåg att samma förutsättningar skulle gälla, oavsett om hälso- och sjukvården drivs i offentlig eller privat regi, när även den sist nämnda är offentligt finansierad. Tidigare kunde landstingen enbart besluta om remissförfarandet inom sin egen organisation. När det gällde de privata specialistläkarna, med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning, kunde inte landstingen kräva remiss för att lämna ersättning till dem. För sjukgymnasterna fanns dock reglerat att remissförfarande skulle tillämpas för att ersättning skulle lämnas. De flesta landsting hade tidigare inte något krav på remissförfarande när det gäller behandling hos de offentliganställda sjukgymnasterna. Samverkansdelegationen har följt tillämpningen av bestämmelserna vad gäller remissförfarandet. Hösten 1996 hade ett fåtal landsting infört remisskrav till specialistläkarvård. Oftast är barnsjukvård, psykiatri och gynekologi undantagna från kravet på remiss. Den övervägande andelen landsting har emellertid remisskrav till sjukgymnaster. En förklaring till att remisskravet är så pass omfattande för sjukgymnaster kan vara att det tidigare varit reglerat i lagen om ersättning för sjukgymnastik att remissförfarande skall tillämpas för ersättning enligt denna lag. Kravet på likställighet har därför medfört att det också införts inom den offentliga primärvården. Samverkansdelegationen anser att det ännu är för tidigt att på ett allsidigt sätt kunna belysa effekterna av de möjligheter för landstingen att besluta om generella remisskrav som införts. I sitt delbetänkande (SOU 1996:175) noterar delegationen emellertid att det finns indikationer på att antalet remisser till privata sjukgymnaster, i synnerhet i vissa av landstingen med remisskrav, minskat markant genom att allmänläkare i större utsträckning än tidigare styr till den offentliga produktionen. Delegationen har därför ansett att det är angeläget att berörda landstingsledningar tydligt informerar förvaltningsledning och övrig personal om patientens rätt att välja vårdgivare. Delegationen kommer även under 1997 att noga följa remissförfarandet samt dess effekter. I de fall landstingen har infört remisskrav för specialistläkarvård har i regel gynekologi, psykiatri och barnsjukvård undantagits från kravet på remiss. Enligt vad regeringen har erfarit har dock remisskrav diskuterats och i något fall införts även vad gäller dessa specialiteter. Med hänsyn bl.a. till vad regeringen tidigare har uttalat vad gäller patientens valfrihet, åtgärdernas karaktär och den personliga integriteten gör regeringen nu bedömningen att den vård och behandling som ges av gynekologer och psykiatriker bör undantas vad avser landstingens möjlighet att införa krav på remiss. Detsamma bör gälla barnmedicin. Detta innebär att även om landstinget kräver remiss till dessa specialiteter inom den offentligt bedrivna vården kan de inte införa remisskrav för motsvarande specialiteter med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning. Delegationen kommer under 1997 att noga följa utvecklingen och effekter av remissförfarandet samt fortlöpande informera regeringen om utvecklingen i nämnda avseenden. Om remissförfarandet visar sig få omotiverade negativa effekter på utbudet av privat vård och på patienternas möjlighet att välja vårdgivare, avser regeringen att återkomma till riksdagen med ytterligare förslag om att modifiera dessa bestämmelser.
Motioner I motion So34 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen beslutar avskaffa remisstvånget i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 4). Motionärerna anser att privatvården präglas av stor kontinuitet där, till skillnad från den offentliga vården, långvariga relationer ofta byggs upp mellan patienter, sjukgymnaster och läkare. Ett remisstvång i privatvården skulle medföra slutet på dessa relationer. Även om remisstvånget i dag är frivilligt har det visat sig att de allra flesta landstingen ändå infört det, vilket enligt motionärerna visar att det är viktigt att lagstiftaren markerar att man inte accepterar detta. Mot denna bakgrund hälsar motionärerna regeringens förslag om ett uttryckligt förbud mot remisstvång inom gynekologi, psykiatri och barnsjukvård välkommet men anser samtidigt att detta skulle gälla all form av remittering. I motion So252 av Ola Sundell (m) begärs att riksdagen hos regeringen begär förslag om slopande av remisstvånget till privatspecialister i enlighet med vad som anförts i motionen. Motionären anför att privatvården präglas av stor kontinuitet. Till skillnad från den offentliga vården är långvariga relationer uppbyggda mellan patienter, sjukgymnaster och läkare. Ett remisstvång i privatvården medför därför slutet på dessa relationer. Patienter med kroniska problem eller långa sjukdomstillstånd har ofta större behov av att få träffa samma läkare eller sjukgymnast. Remisstvånget innebär i denna del att man för dessa människor avbryter en väl fungerande och förtroendefull vårdrelation, heter det i motionen. I motion K204 av Margareta E Nordenvall (m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag som innebär att förbud mot remisstvång införs i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 1). Många patienter kan själva bedöma vilken specialist de behöver och vill själva direkt uppsöka valfri specialist. Det förefaller motionären oekonomiskt att införa remisstvång. I motion So39 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs också ett tillkännagivande till regeringen om att det inte skall finnas ett generellt remisstvång inom vården (yrkande 4). Motionärerna anser att det är bättre att utveckla vårdsamband som gör att patienten via sin husläkare tryggt kan förlita sig på dennes bedömning av när konsultation av annan läkare behövs. I en förtroendefull patient-läkarrelation kommer de remisser som behövs att utfärdas. Den kunnige husläkaren har också möjlighet att utnyttja sitt nätverk med specialister så det kan gå snabbt med en förfrågan, heter det i motionen. I motion So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att inget remisstvång skall finnas till specialistvården (yrkande 8). Motionärerna anser att det är bättre att utveckla vårdsamband som gör att patienten via sin husläkare tryggt kan förlita sig på dennes bedömning av när konsultation av annan läkare behövs. I motion So35 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs att riksdagen beslutar avskaffa remisstvånget (yrkande 1). Motionärerna anser att remisstvång är otidsenligt och generellt ett hinder för enskilda människor att komma till läkare och sjukgymnaster. Det är inte rimligt att man måste ta tid och besöka en läkare för att få tid hos en annan. Människor över lag har god insikt i vilka nivåer man bör söka för att få lämplig vård och behandling. En kvinna som exempelvis söker en gynekolog kan inte avkrävas att dessförinnan besöka en distriktsläkare för att få remiss. Det är både nedvärderande och ineffektivt, anser motionärerna. Det är naturligtvis angeläget att man stimulerar medborgarna att söka den nära vården, primärvården, men detta kan göras på andra sätt. Att ha remisstvång till olika specialiteter sätter onödiga spärrar för den enskilde, och motionärerna anser att det blir onödiga fördröjningar och kostnader att kräva två läkarbesök innan man kan få behandling. Däremot är det väsentligt med god information om de olika vårdnivåer och specialiteter som står till buds. Motionärerna anser således att remisstvånget bör upphöra generellt. Det stämmer väl med de intentioner som i övrigt finns inom sjukvården om att patientens ställning skall stärkas, heter det i motionen. I motion So294 av Gudrun Schyman m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande till regeringen vad i motionen anförts om behovet av ett utökat remissförfarande (yrkande 15). Motionärerna anför att primärvården på lång sikt är ett naturligt förstahandsalternativ. I dagsläget kan det dock bli aktuellt att införa ett remissförfarande, där pediatrik, gynekologi och psykiatri är undantagna. Ett remissförfarande bör inte framtvingas utan det är bättre att använda andra instrument, t.ex. information och differentierade vårdtaxor. I motion So36 av Carina Moberg (s) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om remisskravet i lagen om ersättning för sjukgymnastik. Motionären anser att det framgår av propositionen att regeringens mål om likställighet oavsett driftsform inte uppfylls. Motionärerna konstaterar att de flesta landsting mycket snabbt under hösten 1995 fattade beslut om att införa remiss från och med den 1 januari 1996. Inte i något fall säger sig motionären känna till att detta beslut föregicks av en sådan avvägning av för- och nackdelar, som regeringen förutsatt i sin proposition. Det är enligt motionären lätt att få känslan av att de förändrade villkoren för den egna driften beslutades mer eller mindre ?i panik? utifrån de villkor man ansåg att den privatpraktiserande sjukgymnasten skulle ha. I de fyra landsting som avstod från att införa ett generellt remisskrav för sjukgymnastbehandling i primärvård gjordes dock den avvägning regeringen förutsatte. Där höll landstingen därför fast vid principen om lägsta effektiva omhändertagandenivå. Motionären anför att den remitterande primärvårdsläkaren och sjukgymnasten på primärvårdsnivån har alla verksamheter som belastar samma budget. Om däremot primärvårdsläkaren remitterar till specialistläkare eller skriver ut recept överförs vårdkostnaden till en annan budget. Det är enligt motionären den viktigaste förklaringen till att inte samma effekter av remisskravet ännu kunnat beläggas på specialistläkarnivån. Motionären anser att det är bra att patientens ställning stärks och att tillgängligheten till de tre föreslagna läkarspecialiteterna markeras. Med tanke på det sätt remisskravet infördes och de resultat regeringen redovisar under avsnitt 5.3.2 i propositionen finns det enligt motionärens mening skäl att även markera tillgängligheten till sjukgymnastik. I motion So256 av Tomas Högström (m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär att konkurrenshinder skall undanröjas för att skapa valfrihet i vården i enlighet med vad som anförts i motionen. Motionären anför att antalet remisser till privatpraktiserande sjukgymnaster minskat (inom landstinget Västmanland) samt att patienter nekas välja sjukgymnast. Det s.k. familjeläkarsystemet innebär enligt uppgift att valet av sjukgymnast i praktiken har blivit familjeläkarens, inte patientens. Det ligger i familjeläkarens ekonomiska intresse att styra patienten eftersom kostnaden för en remitterad patient dras av från individersättningen. Familjeläkaren kan via anställning eller vårdavtal lösa behovet av sjukgymnast. Motionären anser att detta är en typ av begränsning av patienternas valfrihet som inte är i överensstämmelse med kraven på god vårdkvalitet och konkurrens på lika villkor. Regeringen bör återkomma med ett lagförslag som innebär att sådana konkurrenshinder undanröjs.
Utskottet Om ett landsting beslutar att remiss skall krävas för viss vård eller behandling inom landstinget, gäller för närvarande samma krav för motsvarande vård eller behandling utförd av vårdgivare med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning eller lagen om ersättning för sjukgymnastik. Samverkansdelegationen anser att det ännu är för tidigt att på ett allsidigt sätt kunna belysa effekterna av landstingens möjligheter att besluta om generella remisskrav. Utskottet har ingen annan uppfattning. Delegationen anser att det finns indikationer på att antalet remisser till privata sjukgymnaster minskat markant. Delegationen kommer under år 1997 att noga följa utvecklingen och effekterna av remissförfarandet samt fortlöpande informera regeringen om utvecklingen i detta avseende. Utskottet delar regeringens inställning att delegationen bör få slutföra sitt uppdrag och att slutlig ställning inte nu bör tas. Regeringen har för avsikt att återkomma till riksdagen med ytterligare förslag om bestämmelserna om remissförfarande visar sig ha omotiverat negativa effekter på patienternas möjlighet att välja vårdgivare. Utskottet har vidare erfarit att remissreglerna kan komma att behandlas av HSU 2000 i ett kommande betänkande om patienters rätt. Utskottet delar regeringens bedömning att nuvarande bestämmelser om remissförfarandet i 3 § lagen om läkarvårdsersättning bör ändras så att ett uttryckligt undantag införs när det gäller landstingens möjligheter att ställa krav på remiss för läkarvård inom barnmedicin, gynekologi och psykiatri. Utskottet tillstyrker förslaget till ändring i 3 § lagen om läkarvårdsersättning och avstyrker motionerna So34 (m) yrkande 4, So252 (m), K204 (m) yrkande 1, So39 (fp) yrkande 4, So277 (fp) yrkande 8, So35 (kd) yrkande 1. Utskottet avstyrker också motion So294 (v) yrkande 15. Det problem som tas upp i motionerna i So36 (s) och So256 (m) har delegationen sett antydningar till i sin uppföljning. Delegationen har för avsikt att noga följa tillämpningen i landstingen även när det gäller remissreglerna för sjukgymnastik. Bl.a. kommer en enkätundersökning att genomföras för att belysa hur patienterna påverkas av remisskraven. Utskottet anser att delegationen även i denna del bör få slutföra sitt uppdrag innan riksdagen överväger något initiativ. Motionerna So36 (s) och So256 (m) avstyrks.
Heltidskravet
Propositionen I lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjuk- gymnastik anges att vårdgivaren skall arbeta minst 35 timmar per vecka i genomsnitt eller ha arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod under de senaste två åren. Genomsnittssiffran är beräknad utifrån att vårdgivaren arbetar 40 timmar per vecka 45 veckor om året. 35-timmarskravet avser inte enbart patienttid utan innefattar även viss tid för administration, utbildning m.m. Regeringen anser att det nuvarande systemet ger tillräcklig flexibilitet. En vårdgivare kan på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet, politiskt eller fackligt uppdrag eller annat liknande skäl under kortare eller längre tid göra uppehåll i sin verksamheten eller bedriva verksamhet i mindre omfattning. Ett förtydligande bör göras i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik om detta. För närvarande står de skäl som ger rätt att bedriva verksamhet i reducerad omfattning enbart uppräknade i regeringens förarbeten till heltidskravet samt under bestämmelserna för vikariat. Heltidskravet ger enligt propositionen en garanti för att kompetens, kontinuitet och tillgänglighet upprätthålls. Regeringen ser även svårigheter med att i stället för genomsnitt arbetade timmar stipulera ett minsta antal besök per vårdgivare. Inom en och samma specialitet kan det t.ex. finnas olika inriktningar och arbetsmetoder, vilket komplicerar en reglering som bygger på antalet besök. För närvarande föreligger enligt propositionen inte tillräckligt underlag för att föreslå en sådan reglering.
Motioner I motion So34 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen beslutar avskaffa de reducerade ersättningstak som gäller för att erhålla läkarvårds- respektive sjukgymnastikersättning i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 5). Motionärerna anser att varje företag har fasta och rörliga kostnader oavsett arbetstidens längd. Detta är ekonomiskt kännbart i synnerhet för småföretag vilket det ofta är frågan om i detta sammanhang. Ersättningstaken bör enligt motionärerna inte reduceras med hänsyn till arbetstiden, beroende på att de yttre omständigheterna kan förändras. Varken regering eller riksdag skall besluta om arbetstiden för en särskild yrkesgrupp. Den enskilde individen skall själv bestämma om man vill arbeta hel- eller deltid. Bestämmelsen bör enligt motionärerna avskaffas. I motion So35 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) hemställs att riksdagen beslutar avskaffa heltidskravet (yrkande 3). Motionärerna anser inte att vare sig riksdagen eller regeringen skall besluta om arbetstiden för en särskild yrkesgrupp. Det bör vara upp till den enskilde individen att besluta om man skall arbeta hel- eller deltid. Flexibel arbetstid är enligt motionärerna framtidens melodi på arbetsmarknaden, och detta område bör inte vara undantaget.
Utskottet Utskottet delar bedömningen i propositionen att det nuvarande systemet med krav på heltidsverksamhet bör behållas för rätt till ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Utskottet anser att det nuvarande systemet ger tillräcklig flexibilitet för de privata vårdgivarna och nödvändigt underlag för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna utöva sitt planeringsansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen. Förtydliganden bör dock göras i 8 § i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Utskottet tillstyrker lagförslagen i denna del och avstyrker motion So35 (kd) yrkande 3. Om läkaren respektive sjukgymnasten inte bedriver verksamheten på heltid reduceras årsersättningen och ersättningstaket i skälig omfattning enligt 17 § i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Preciseringar i detta hänseende, t.ex. fördelningen mellan fasta och rörliga kostnader, ges i verkställighetsföreskrifter. Utskottet anser inte att dessa bestämmelser för närvarande bör ändras. Motion So34 (m) yrkande 5 avstyrks.
Åldersgräns m.m.
Propositionen I propositionen föreslås en möjlighet för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster att erhålla läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter det att han eller hon fyllt 65 år om landstinget medger detta. Ett samverkansavtal kan träffas. Enligt nuvarande bestämmelser lämnas inte läkarvårdsersättning alternativt sjukgymnastikersättning till en läkare eller sjukgymnast som vid vårdtillfället har fyllt 65 år. En åldersgräns av detta slag har dock ingen inverkan på legitimationen och förhindrar inte i sig en privat vårdgivare att fortsätta sin verksamhet. Han eller hon kan fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering om vårdavtal träffas med sjukvårdshuvudmannen eller driva verksamheten enbart med patientintäkten som finansieringskälla. Det finns enligt regeringens mening flera skäl som talar för att en ålders- gräns skall finnas för läkare och sjukgymnaster enligt lagen om läkar- vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Ett sådant skäl är att en åldersgräns, för närvarande 65 år, finns för offentliganställda läkare och sjukgymnaster. Ytterligare skäl som talar för en åldersgräns är landstingens behov av att kunna bedöma avgångar från hälso- och sjukvårdsverksamhet i privat regi i samband med planeringen av läkarnas specialistutbildning. De offentliganställda kan dock kvarstå i anställning efter uppnådd pen- sionsålder om arbetsgivaren medger detta. För att uppnå så likvärdiga förutsättningar som möjligt mellan offentliganställda och privata vårdgivare bör på motsvarande sätt landstingen pröva de privatpraktiserande vårdgivarnas möjligheter att fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering. För att underlätta för vårdgivare som under året fyller 65 år bör denna bestämmelse träda i kraft redan den 1 juli 1997. Regeringen vill återigen understryka att särskild uppmärksamhet bör ägnas patienternas behov när frågor om fortsatt verksamhet till följd av uppnådd åldersgräns kan komma att diskuteras mellan parterna. För vissa patienter med kroniska eller långvariga sjukdomar som kräver långvarig behandling och där behovet av kontinuitet är stort, t.ex. vid psykoanalys, är det särskilt viktigt att så sker. Regeringen vill även erinra om att det är viktigt att landstingen i möjligaste mån försöker underlätta avvecklingen för de privata vårdgivare som hunnit göra stora investeringar och försätta sig i långa hyreskontrakt innan regeln om 65-årsgräns blev känd. Om landstingen och den private vårdgivaren inte kommer överens om en förlängning av verksamheten bör landstinget pröva möjligheten att köpa upp icke avskrivna utrustningar samt överta lokaler med pågående hyreskontrakt.
Ersättningsetablering m.m. Motionsyrkanden med krav på ersättningsetablering behandlades senast i betänkande 1994/95:SoU24 (s. 41 f.). Utskottet redogjorde bl.a. för tidigare bestämmelser enligt följande:
Före den 1 januari 1994 gällde enligt den då gällande läkarvårdstaxan (1974:699) bl.a. följande. I taxan fanns bestämmelser om anslutning till försäkringen samt om arvoden och patientavgifter. Dessutom fanns vissa särskilda bestämmelser av administrativt slag, sanktioner, bestämmelser om rätt för RFV att utfärda närmare föreskrifter m.m. samt övergångsbestämmelser. Bestämmelserna om anslutning innebar att en privatpraktiserande läkare fördes upp på en försäkringskassas förteckning inom vars verksamhetsområde han bedrev läkarvård under förutsättning att han åtagit sig att följa taxans bestämmelser och sjukvårdshuvudmannen tillstyrkt att han fördes upp på förteckningen. För läkare som hade för avsikt att bedriva heltidspraktik gjordes i tre fall undantag från kravet på tillstyrkan från huvudmannen. Det gällde för det första fall när läkare övertog en befintlig praktik från en kollega som var försäkringsansluten och den övertagande läkaren drev praktiken vidare med i huvudsak oförändrad inriktning. Det gällde också när läkare etablerade sig på en ort inom stödområdena 1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller inom vissa angivna kommuner i Norrland. Det tredje fallet avsåg läkare som vikarierade för en ansluten läkare. För sjukgymnaster gällde den s.k. behandlingstaxan (1976:1018). Anslutningsbestämmelserna var i princip desamma som för läkare. Under år 1994 kunde privata vårdgivare som uppfyllde kraven i lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik fritt etablera sig och starta verksamhet i princip var de själva önskade. Sedan den 1 januari 1995 gäller att de specialistläkare och sjukgymnaster som vill etablera sig som privatpraktiker med tillgång till offentlig finansiering enligt bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik bara kan göra det om de träffar ett samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen. Utskottet gjorde följande bedömning.
Utskottet delar regeringens inställning att det är en fördel om det i varje landstingsområde finns alternativ till den offentligt producerade hälso- och sjukvården. Verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnads- effektivitet bör enligt utskottet styra valet av vårdgivare. Regeringen uttalar i propositionen att landstingen bör visa öppenhet vid valet av driftform. Utskottet delar denna uppfattning. Att det finns skilda driftformer inom hälso- och sjukvården har inte bara positiva effekter för patienterna utan också för personalen. Förhållandena mellan sjukvårdshuvudmannen och de privata vårdgivarna bör enligt utskottet regleras i vårdavtal. Motionerna avstyrktes. Riksdagen följde utskottet (rskr. 383).
Motioner I motion So34 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen beslutar avskaffa åldersgränsen för rätten att uppbära läkarvårds- och sjukgymnastik- ersättning i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 6). Motionärerna anser dels att åldersgränsen strider mot riksdagens beslut att införa en flexibel pensionsålder i det nya pensionssystemet, dels att sedan lång tid etablerade läkarkontakter bryts. Enligt motionärerna har åldersgränsen inneburit att i Stockholms län ca 100 000 patienter har förlorat den läkare man anlitat i många år. Detta är särskilt allvarligt för äldre patienter som förlorar en läkare de känt stort förtroende för. En gammal människa kan känna stark olust att tvingas vända sig till en helt främmande, kanske mycket ung läkare. Detta måste man enligt motionärerna ha respekt för. Möjligheten att fullgöra en mycket god insats i vården kan inte enbart kopplas till åldern utan måste också bedömas utifrån andra kriterier. Bestämmelsen om åldersgräns blir enligt motionärerna än värre eftersom regeringen också infört ett förbud mot ersättningsetableringar. Riksdagen bör enligt motionärerna avskaffa förbudet mot ersättningsetableringar (yrkande 7). Rätten att överlämna verksamhet till yngre krafter garanterar fortlevnad och en tryggad rätt att fortsatt bedriva verksamhet. Men den garanterar också att verksamheten bedrivs på en modern kvalificerad nivå ända till överlåtelsetillfället. Det säger sig självt enligt motionärerna att viljan att nyinvestera är obefintlig de sista åren om man vet att praktikten läggs ner i samband med att verksamheten måste upphöra vid den existerande 65-årsgränsen. Det drabbar också patienterna. Genom ersättningsetablering skulle kontinuiteten i vården garanteras, heter det i motionen. I motion So213 av Göte Jonsson och Ulf Melin (båda m) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätten för privatpraktiserande läkare att få teckna vårdavtal efter 65 års ålder (yrkande 1). Vidare begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om landstingets skyldighet att fullt ut ersätta läkare vid ej förnyat vårdavtal (yrkande 2). Motionärerna anser att en privatpraktiserande läkare skall få utöva sitt yrke med ersättning från landstinget även om han fyllt 65 år. De anser det inte vara rimligt att vederbörande inte får verka som läkare, med ersättning från landstinget, när både han själv och framför allt hans patienter vill det. Regeringen bör återkomma till riksdagen med ett förslag som möjliggör detta. Än värre är det, enligt motionärerna, att läkaren inte kan sälja sin praktik till en yngre kollega. Läkaren hamnar i ett ?ekorrhjul? om landstinget vägrar att teckna ett nytt vårdavtal. I motion So215 av Margareta E Nordenvall (m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag som innebär att rätten till ersättningsetablering för läkare och sjukgymnast återinförs i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 1). I yrkande 2 begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fri etablering och åldersgräns för privatläkare. Varje läkare som hade sin egen etablering överlät etablering och patienter till en yngre kollega. Detta skapade kontinuitet för patienterna - en garanti att när doktorn pensionerades kom det en annan i hans/hennes ställe. Det innebar också att äldre läkare vågade investera i sin mottagning och på så sätt följde med i den tekniska utvecklingen. I motion So240 av samma motionär (m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag till att fri etablering för privatläkare och sjukgymnaster återinförs i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 4). Som ett led i en allmän hälsoförsäkring bör privatisering av primärvården stimuleras och fri etablering införas, heter det i motionen. I motion So238 av Tomas Högström (m) begärs också förslag till ändrade regler innebärande att läkare skall kunna utöva sitt yrke efter 65 års ålder i enlighet med vad som anförts i motionen. Motionären anser att i praktiken har förutsättningarna för äldre läkare att bedriva verksamhet på lika villkor som sina yngre kollegor slagits undan eftersom landstingen inte tecknar avtal med ?överåriga? läkare. Patientens valmöjligheter har också begränsats. I motion So241 av My Persson och Leif Carlson (båda m) begärs att riksdagen skall upphäva 9 § andra stycket i lagen om läkarvårdsersättning vilket innebär att läkarvårdsersättning inte lämnas till en läkare som vid vårdtillfället har fyllt 65 år. I motion So271 av Margit Gennser (m) hemställs att riksdagen beslutar att 65- årsgränsen för läkares rätt att bedriva privatpraktik avskaffas i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 1). I yrkande 2 begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att 65- årsgränsen för läkare icke får användas som skäl för att icke ingå vårdavtal med privatpraktiserande läkare. I motionen begärs slutligen att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att 65- årsgränsen för läkare inte skall utgöra ett hinder vid försäljning av praktik (yrkande 4). Motionären anför: Landstingen som har övertagit betalningsansvaret för vård hos privatpraktiker har tillämpat denna regel strängt. Vård-avtal mellan landsting och privatpraktiserande läkare som är över 65 år ingås endast i undantagsfall. I motion So39 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten att få bedriva verksamhet som privat vårdgivare även efter det att man fyllt 65 år (yrkande 5). Motionärerna anser att några nackdelar ur vårdens synvinkel av att läkare och sjukgymnaster över 65 år förtsätter att vara yrkesverksamma inte har kunnat påvisas och torde enligt motionärerna inte finnas annat än vad gäller mycket gamla vårdgivare. Med tanke på den långa utbildning som framför allt läkare har och det värdefulla arbete som många läkare utför vore det värdefullt om landstingen inte automatiskt tillämpade 65-årsgränsen för vare sig de egna eller de privata vårdgivarna, anser motionärerna. I motion So35 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs att riksdagen beslutar avskaffa 65-årsgränsen (yrkande 2). Motionärerna anser att det är oetiskt att införa en sådan åldersgräns. De anser vidare att åldersgränsen strider mot riksdagens beslut om flexibel pensionsålder i det nya pensionssystemet. Det får också negativa konsekvenser för den enskilde patienten när en långvarig läkarkontakt bryts. Många patienter, särskilt de äldre, förlorar den trygghet som det innebär att känna sin läkare. Detta är negativt och skapar stor oro. I yrkande 4 i samma motion hemställs att riksdagen beslutar att avskaffa förbudet mot ersättningsetableringar. Motionärerna anser att bestämmelsen om åldersgränsen har ytterligare en negativ faktor eftersom det råder förbud mot ersättningsetableringar. Rätten att överlämna sin verksamhet innebär att man garanterar att verksamheten överlämnas på en ?modern? nivå. Man vågar investera fram till överlåtelsen om man vet att verksamheten fortsätter.
Utskottet Enligt nuvarande bestämmelser krävs vårdavtal för att en privat verksam läkare respektive sjukgymnast skall kunna fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering efter att ha uppnått 65 års ålder. Åldersgränsen är 65 år för offentliganställda läkare och sjukgymnaster dock med möjlighet att kvarstå i anställning om arbetsgivaren medger det. Landstingen har enligt utskottets mening behov av att kunna planera sin egen verksamhet och även bedöma hur stora avgångarna från hälso- och sjukvårdsverksamhet i privat regi blir, bl.a för att bedöma behovet av specialistutbildning av läkare. Utskottet tillstyrker förslagen i propositionen att ändra i 9 § lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik så att privata vårdgivare kan fortsätta sin verksamhet efter att ha uppnått 65 års ålder om de träffar samverkansavtal med landstingen. Motionerna So34 (m) yrkande 6, So213 (m) yrkande 1, So238 (m), So241 (m), So271 (m) yrkandena 1 och 2, So39 (fp) yrkande 5 och So35 (kd) yrkande 2 avstyrks. Utskottet vidhåller sin inställning att fri etableringsrätt för läkare och sjukgymnaster försvårar sjukvårdshuvudmännens möjligheter att uppfylla målet i hälso- och sjukvårdslagen om en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Motionerna So215 (m) yrkande 2 och So240 (m) yrkande 4 avstyrks. Utskottet vidhåller också sin inställning att det är en fördel om det i varje landstingsområde finns alternativ till den offentligt producerade hälso- och sjukvården samt att landstingen bör visa öppenhet vid valet av driftform. Förhållandet mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna bör även i fortsättningen regleras i vårdavtal. Motionerna So34 (m) yrkande 7, So215 (m) yrkande 1, So271 (m) yrkande 4 och So35 (kd) yrkande 4 avstyrks därför. Vad slutligen gäller frågan om ersättning från landstinget för icke avskrivna investeringar, långa hyreskontrakt och andra avvecklingskostnader för en privat vårdgivare vill utskottet erinra om att regeringen redan i proposition 1994/95:195 (s. 69) förutsatte att landstingen skulle lämna skälig ersättning till vissa privata vårdgivare, som under de närmaste åren skulle fylla 65 år och som landstingen inte ville teckna vårdavtal med och vilka kunde ha gjort betydande investeringar i verksamheten som inte var avskrivna. Regeringen framhåller även nu att det är viktigt att landstingen i möjligaste mån försöker underlätta avvecklingen för de privata vårdgivarna som hunnit göra stora investeringar och försätta sig i långa hyreskontrakt innan regeln om 65- årsgränsen blev känd. Utskottet anser att delegationen i redovisningen av sitt uppdrag till regeringen bör återkomma även såvitt gäller utvecklingen i detta hänseende. Motion So213 (m) yrkande 2 avstyrks.
Anskaffning av vikarier
Propositionen Regeringen anser att en läkare och en sjukgymnast som fyllt 65 år bör få vikariera för en annan vårdgivare, med ersättning enligt lagen om läkarvårds- ersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik, om landstinget medger detta. Detta är rimligt med tanke på att regeringen nu föreslår att en vårdgivare som fyllt 65 år även skall kunna fortsätta sin verksamhet på taxan om landstinget medger detta. I övrigt finns inga hinder enligt nuvarande bestämmelser för läkare och sjukgymnaster, som är verksamma enligt dessa lagar, att vikariera för andra vårdgivare på taxorna. Den ersättning som utgår enligt taxan under vikariatet skall också som utredningen påpekar räknas in i den egna sammanlagda ersättningen under året.
Gällande rätt I 10 § lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik finns vissa bestämmelser om vikariat. Därutöver krävs att vikarien uppfyller kraven på kompetens enligt 7 § samt ålders- och anställningskraven i 9 §.
Motioner I motion So39 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att det är vikariatsgivaren som själv skall avgöra vikariens kompetens och lämplighet (yrkande 6). Motionärerna avvisar förslaget att landstingen skall avgöra den frågan. I motion So271 av Margit Gennser (m) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att 65-årsgränsen för läkare icke gäller som hinder vid vikariat hos privatpraktiker med vårdavtal eller ersättning från sjukförsäkringen (yrkande 3). Motionären anför att läkare som är över 65 år som regel inte heller får utnyttjas som vikarie i praktik, som omfattas av vårdavtal.
Utskottet Utskottet delar bedömningen att det är rimligt att en läkare eller sjukgymnast som fyllt 65 år bör få vikariera för en annan vårdgivare med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning eller lagen om ersättning för sjukgymnastik om landstinget medger detta mot bakgrund av den ändring som föreslås i 9 § i dessa lagar. Motion So271 (m) yrkande 3 är delvis tillgodosedd och avstyrks. Motion So39 (fp) yrkande 6 avstyrks också.
Övriga förslag till ändring i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik
Utskottet Utskottet tillstyrker förslagen.
Hemställan
Utskottet hemställer 1. beträffande ökad andel privata vårdgivare att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So38, 1996/97:So39 yrkandena 1 och 2 och 1996/97:So277 yrkande 39, res. 1 (c) res. 2 (m, fp) 2. beträffande frysning av taxenivåer att riksdagen avslår motion 1996/97:So37, res. 3 (v) 3. beträffande representation vid taxeförhandlingar m.m. att riksdagen avslår motion 1996/97:So34 yrkandena 1 och 2, res. 4 ( m) 4. beträffande företagshälsovårdens roll att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So34 yrkande 3 och 1996/97:So39 yrkande 3, res. 5 (m, fp, kd) 5. beträffande 3 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning att riksdagen med avslag på motionerna 1996/97:So34 yrkande 4, 1996/97:So35 yrkande 1, 1996/97:So39 yrkande 4, 1996/97:So252, 1996/97:So277 yrkande 8, 1996/97:So294 yrkande 15 och 1996/97: K204 yrkande 1 antar regeringens förslag till 3 § lagen om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, res. 6 (m, fp, kd) 6. beträffande remissreglerna för sjukgymnaster att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So36 och 1996/97:So256, res. 7 (m) 7. beträffande 8 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 8 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So35 yrkande 3 antar regeringens förslag till ändring i 8 § lagen (1993:1651) om läkarvårds- ersättning och 8 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, res. 8 (kd) 8. beträffande reducering av årsersättningen att riksdagen avslår motion 1996/97:So34 yrkande 5, res. 9 ( m) 9. beträffande 9 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 9 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik att riksdagen med avslag på motionerna 1996/97:So34 yrkande 6, 1996/97:So35 yrkande 2, 1996/97:So39 yrkande 5, 1996/97:So213 yrkande 1, 1996/97:So238, 1996/97:So241 och 1996/97:So271 yrkandena 1 och 2 antar regeringens förslag till ändring i 9 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och i 9 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, res. 10 (m, fp, kd) 10. beträffande fri etableringsrätt för läkare och sjukgymnaster att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So215 yrkande 2 och 1996/97:So240 yrkande 4, res. 11 (m) 11. beträffande ersättningsetablering att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So34 yrkande 7, 1996/97: So35 yrkande 4, 1996/97:So215 yrkande 1 och 1996/97:So271 yrkande 4, res. 12 (m, kd) 12. beträffande ersättning för avvecklingskostnader m.m. att riksdagen avslår motion 1996/97:So213 yrkande 2, res. 13 (m) 13. beträffande anskaffning av vikarier att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So39 yrkande 6 och 1996/97:So271 yrkande 3, res. 14 (m, fp) 14. beträffande förslagen till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik i övrigt att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik i den mån de inte omfattas av vad utskottet hemställt under tidigare moment.
Stockholm den 15 maj 1997
På socialutskottets vägnar
Sten Svensson
I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson (s), Liselotte Wågö (m), Marianne Jönsson (s), Conny Öhman (s), Leif Carlson (m), Mariann Ytterberg (s), Stig Sandström (v), Christin Nilsson (s), Birgitta Wichne (m), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kd), Elisebeht Markström (s), Kerstin Warnerbring (c) och Kerstin Heinemann (fp).
Reservationer
1. Ökad andel privata vårdgivare (mom. 1) Kerstin Warnerbring (c) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 8 börjar med ?Utskottet delar? och på s. 9 slutar med ?Motionsyrkandena avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet vill understryka nödvändigheten av att skapa mångfald, valfrihet och ökad kvalitet inom vården. Det kan ske samtidigt som ekonomin kräver effektiviseringar. En ökad andel privata vårdgivare med vårdavtal leder till förnyelse inom ramen för ett offentligt och demokratiskt finansierat hälso- och sjukvårdssystem och kan innebära en stimulans att starta nya företag i olika företagsformer. Alla medborgare måste garanteras tillgänglighet till god vård och omsorg oavsett var i landet de bor. Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall också patienterna ha insyn i och inflytande över vårdens innehåll och utformning och alltså själva kunna välja både vårdgivare och vårdinsats. Konkurrens är en nödvändighet. Utskottet vill därför understryka vikten av att landstingen som på de flesta håll satsat offensivt på förändring, förnyelse och utveckling också ser positivt på sin möjlighet att skriva avtal med privata vårdgivare. Sjukvårdshuvudmännen kan på så sätt öka mångfalden, valfriheten och kvaliteten inom vården, samtidigt som de också utövar kostnadskontrollen. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionerna So38 (c) och So39 (fp) yrkande 1 ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse: 1. beträffande ökad andel privata vårdgivare att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So38 och 1996/97:So39 yrkande 1 och med avslag på motionerna 1996/97:So39 yrkande 2 och 1996/97:So277 yrkande 39 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
2. Ökad andel privata vårdgivare (mom. 1) Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m) och Kerstin Heinemann (fp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 8 börjar med ?Utskottet delar? och på s. 9 slutar med ?Motionsyrkandena avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att det är viktigt att öka andelen privata vårdgivare. Detta kan lätt genomföras om 65-årsregeln upphävs samt den fria etableringsrätten återinförs. Enligt utskottets mening bör inte landstingen få besluta vilka som skall etablera sig som privata vårdgivare. Utskottet anser att den privata specialistvården och de privata sjukgymnasterna skall behållas och utvecklas som ett betydande komplement till den offentligt administrerade vården. Privat vård är också i vissa fall mer kostnadseffektiv än den vård som bedrivs i landstingens regi. Olika driftsformer inom hälso- och sjukvården har enligt utskottet positiva effekter även för personalen. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionerna So38 (c), So39 (fp) yrkandena 1 och 2 och So277 (fp) yrkande 39 ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse: 1. beträffande ökad andel privata vårdgivare att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So38, 1996/97: So39 yrkandena 1 och 2 och 1996/97:So277 yrkande 39 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
3. Frysning av taxenivåer (mom. 2) Stig Sandström (v) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 11 börjar med ?Utskottet delar? och slutar med ?So37 (v) avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet delar uppfattningen i motion So37 (v) att taxenivåerna för ersättning till privatläkare respektive sjukgymnaster bör återföras till den nivå som gällde före den 1 april 1997. Utskottet anser att parterna kan återkomma till regeringen med en framställan om taxehöjning när sjukvårdens långsiktiga finansiering fått en uthållig och rimlig lösning. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionen ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse: 2. beträffande frysning av taxenivåer att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So37 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
4. Representation vid taxeförhandlingar m.m. (mom. 3) Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 11 börjar med ?Utskottet vidhåller? och slutar med ?yrkandena 1 och 2? bort ha följande lydelse: Utskottet delar inställningen i motion So34 (m) yrkandena 1 och 2 att den stora sjukgymnastgrupp som inte är organiserad i Legitimerade sjukgymnasters riksförbund (LSR) eller något annat fackligt förbund borde ges rätt att utse en representant att delta i förhandlingarna om de statligt reglerade ersättningssystemen. Utskottet delar också motionärernas uppfattning att en skiljenämnd skulle ge yrkesorganisationerna en starkare position gentemot den mycket mer dominerande parten Landstingsförbundet. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionsyrkandena ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 3 bort ha följande lydelse: 3. beträffande representation vid taxeförhandlingar m.m. att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So34 yrkandena 1 och 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
5. Företagshälsovårdens roll (mom. 4) Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m), Chatrine Pålsson (kd) och Kerstin Heinemann (fp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 13 börjar med ?Under hösten? och slutar med ?Yrkandena avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att det är viktigt att företagshälsovårdens framtida ställning, inriktning och finansiering utreds med syfte att få en samlad och långsiktig lösning vad gäller företagshälsovården. En viktig aspekt vid en sådan översyn är enligt utskottets mening att betona ett utökat samarbete mellan de olika aktörerna inom rehabiliteringen, dvs. hälso- och sjukvården, försäkringskassan, arbetsförmedlingen, socialtjänsten och företagshälsovården. Ett utökat samarbete mellan aktörerna leder enligt utskottet till att resurserna kan användas på det mest effektiva sättet. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionerna So34 (m) yrkande 3 och So39 (fp) yrkande 3 ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse: 4. beträffande företagshälsovårdens roll att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So34 yrkande 3 och 1996/97:So39 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
6. 3 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (mom. 5) Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m), Chatrine Pålsson (kd) och Kerstin Heinemann (fp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 17 börjar med ?Om ett landsting? och slutar med ?yrkande 15? bort ha följande lydelse: Utskottet delar uppfattningen i motionerna So34 (m) yrkande 4, So35 (kd) yrkande 1 och So39 (fp) yrkande 4 att det inte bör finnas något generellt remisstvång inom vården. Utskottet delar också motionärernas uppfattning att privatvården präglas av stor kontinuitet där, till skillnad från den offentliga vården, långvariga relationer ofta byggs upp mellan patient, läkare och sjukgymnast. Ett remisstvång i privatvården skulle medföra slutet på dessa relationer. Utskottet anser att det är bättre att utveckla vårdsamband som gör att patienten via sin husläkare tryggt kan förlita sig på dennes bedömning av när konsultation behövs. Remisstvång sätter enligt utskottet onödiga spärrar för den enskilde. Det stämmer inte överens med de intentioner om att stärka patientens ställning som finns i övrigt inom sjukvården. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionerna So34 (m) yrkande 4, So35 (kd) yrkande 1 och So39 (kd) yrkande 4, So252 (m), So277 (fp) yrkande 8 och K204 (m) yrkande 1 ges regeringen till känna. Motion So294 (v) yrkande 15 avstyrks. dels att utskottets hemställan under 5 bort ha följande lydelse: 5. beträffande 3 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So34 yrkande 4, 1996/97:So35 yrkande 1, 1996/97:So39 yrkande 4, 1996/97:So252, 1996/97:So277 yrkande 8 och 1996/97:K204 yrkande 1 och med avslag på motion 1996/97:So294 yrkande 15 dels antar regeringens förslag till 3 § lagen om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
7. Remissreglerna för sjukgymnaster (mom. 6) Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 17 börjar med ?Det problem? och slutar med ?So256 (m) avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att regeringen bör skapa valfrihet i vården när det gäller patientens val av sjukgymnast. Det bör inte vara så att det är läkaren som av budgettekniska skäl i praktiken styr patienten till en viss sjukgymnast. Utskottet anser att detta är en typ av begränsning av patienternas valfrihet som inte är i överensstämmelse med kraven på god vårdkvalitet och konkurrens på lika villkor. Utskottet delar uppfattningen i motion So256 (m) att regeringen bör återkomma till riksdagen med ett lagförslag som innebär att sådana konkurrenshinder undanröjs. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionen ges regeringen till känna. Motion So36 (s) är tillgodosedd och avstyrks. dels att utskottets hemställan under 6 bort ha följande lydelse: 6. beträffande remissreglerna för sjukgymnaster att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So256 och med avslag på motion 1996/97:So36 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
8. 8 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 8 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (mom. 7) Chatrine Pålsson (kd) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Utskottet delar? och på s. 19 slutar med ?yrkande 3? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att heltidskravet för rätt till ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik bör avskaffas. Utskottet delar bedömningen i motion So35 (kd) yrkande 3 att varken riksdagen eller regeringen skall besluta om arbetstiden för en särskild yrkesgrupp. Det bör vara upp till den enskilde individen att besluta om han skall arbeta hel- eller deltid. Regeringen bör snarast återkomma med erforderliga lagförslag på området. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionen ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 7 bort ha följande lydelse: 7. beträffande 8 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 8 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So35 yrkande 3 dels antar regeringens förslag till 8 § lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 8 § lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
9. Reducering av årsersättningen (mom. 8) Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 19 börjar med ?Om läkaren? och slutar med ?yrkande 5 avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet delar bedömningen i motion So34 (m) yrkande 5 att bestämmelserna om reducerat ersättningstak m.m. bör avskaffas. Varje företag har fasta och rörliga kostnader oavsett arbetstidens längd. Detta är ekonomiskt kännbart i synnerhet för småföretag. Utskottet anser således inte att ersättningstaken skall reduceras med hänsyn till arbetstiden. Regeringen bör snarast återkomma med erforderliga lagförslag på området. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionsyrkandet ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 8 bort ha följande lydelse: 8. beträffande reducering av årsersättningen att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So34 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
10. 9 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 9 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (mom. 9) Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m), Chatrine Pålsson (kd) och Kerstin Heinemann (fp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 23 börjar med ?Enligt nuvarande? och slutar med ?yrkande 2 avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet delar uppfattningen i motionerna So34 (m) yrkande 6, So35 (kd) yrkande 2 och So39 (fp) yrkande 5 att åldersgränsen för rätten att uppbära läkarvårds- och sjukgymnastikersättning bör avskaffas. Åldersgränsen strider enligt utskottets mening mot riksdagens beslut att införa en flexibel pensionsålder i det nya pensionssystemet. Särskilt för äldre människor kan det vara bekymmersamt att att förlora en läkare som de kännner stort förtroende för. En gammal människa kan känna stark olust mot att behöva vända sig till en främmande, kanske mycket ung läkare. Detta måste man enligt utskottet ha respekt för. Möjligheten att fullgöra en mycket god insats i vården kan inte enbart kopplas till åldern utan måste också bedömas utifrån andra kriterier. Enligt utskottet bör vidare den långa utbildning som särskilt läkare har beaktas i detta sammanhang. Med anledning av motionerna So34 (m) yrkande 6, So35 (kd) yrkande 2, So39 (fp) yrkande 5, So213 (m) yrkande 1, So238 (m), So241 (m) och So271 (m) yrkandena 1 och 2 anser utskottet att 9 § andra stycket i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 9 § andra stycket i lagen (1993: 1652) om ersättning för sjukgymnastik skall upphävas. dels att utskottets hemställan under 9 bort ha följande lydelse: 9. beträffande 9 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 9 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So34 yrkande 6, 1996/97:So35 yrkande 2, 1996/97:So39 yrkande 5, 1996/97:So213 yrkande 1, 1996/97:So238, 1996/97:So241 och 1996/97:So271 yrkandena 1 och 2 upphäver 9 § andra stycket lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 9 § andra stycket lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,
11. Fri etableringsrätt för läkare och sjukgymnaster (mom. 10) Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 23 börjar med ?Utskottet vidhåller? och slutar med ?So240 (m) yrkande 4 avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet delar uppfattningen i motionerna So215 (m) yrkande 2 och So240 (m) yrkande 4 att fri etableringsrätt för läkare och sjukgymnaster i enlighet med vad som gällde under år 1994 bör återinföras. Regeringen bör snarast återkomma till riksdagen med ett lagförslag. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionerna ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 10 bort ha följande lydelse: 10. beträffande fri etableringsrätt för läkare och sjukgymnaster att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So215 yrkande 2 och 1996/97:So240 yrkande 4 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
12. Ersättningsetablering (mom. 11) Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m) och Chatrine Pålsson (kd) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 23 börjar med ?Utskottet vidhåller också? och slutar med ?avstyrks därför? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att förbudet mot ersättningsetableringar skall avskaffas. Rätten att överlämna sin verksamhet till yngre krafter garanterar fortlevnad och en tryggad rätt att fortsatt bedriva verksamhet. Men den garanterar också att verksamheten bedrivs på en modern kvalificerad nivå ända till överlåtelsetillfället. Utskottet anser det självklart att viljan att nyinvestera är obefintlig de sista åren om innehavaren vet att praktiken läggs ner när han fyller 65. Åldersgränsen drabbar också patienterna. Genom ersättningsetablering skulle kontinuiteten i vården garanteras.Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionerna So34 (m) yrkande 7, So215 (m) yrkande 1, So271 (m) yrkande 4 och So35 (kd) yrkande 4 ges regeringen till känna. Regeringen bör snarast återkomma till riksdagen med ett lagförslag. dels att utskottets hemställan under 11 bort ha följande lydelse: 11. beträffande ersättningsetablering att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So34 yrkande 7, 1996/97:So35 yrkande 4, 1996/97:So215 yrkande 1 och 1996/97: So271 yrkande 4 och som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
13. Ersättning för avvecklingskostnader m.m. (mom. 12) Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Vad slutligen? och slutar med ?yrkande 2 avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet delar uppfattningen i motion So213 (m) yrkande 2 att landstingen bör fullt ut ersätta läkare om vårdavtalet inte förnyas. Läkaren hamnar eljest i ett ?ekorrhjul? om landstinget vägrar teckna ett nytt vårdavtal. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 12 bort ha följande lydelse: 12. beträffande ersättning för avvecklingskostnader m.m. att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So213 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
14. Anskaffning av vikarier (mom. 13) Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m) och Kerstin Heinemann (fp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 25 börjar med ?Utskottet delar? och slutar med ?avstyrks också? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att det är vikariatsgivaren själv, och inte landstinget, som skall avgöra vikariens kompetens och lämplighet. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionerna So39 (fp) yrkande 6 och So271 (m) yrkande 3 ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 13 bort ha följande lydelse: 13. beträffande anskaffning av vikarier att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So39 yrkande 6 och 1996/97:So271 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
I propositionen framlagda lagförslag
1 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning
2 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik
Innehållsförteckning
Sammanfattning........................................1 Propositionen.........................................1 Motionerna............................................1 Motioner med anledning av propositionen 1 Motioner från den allmänna motionstiden 3 Utskottet.............................................4 Propositionens huvudsakliga innehåll 4 Bakgrund m.m. 5 Den privata vårdens omfattning 5 Alternativa driftsformer som komplement och stimulans 6 Utgiftskontroll samt fastställandet av taxans utformning och arvodesnivåer 9 Förändringar i bestämmelserna om läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik 11 Företagshälsovård 11 Remissförfarandet 13 Heltidskravet 17 Åldersgräns m.m. 19 Ersättningsetablering m.m. 20 Anskaffning av vikarier 24 Övriga förslag till ändring i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik 25 Hemställan 25 Reservationer........................................27 Bilaga: I propositionen framlagda lagförslag 35