Prioriteringar inom hälso- och sjukvården
Betänkande 1996/97:SoU14
Socialutskottets betänkande
1996/97:SOU14
Prioriteringar inom hälso- och sjukvården
Innehåll
1996/97 SoU14
Sammanfattning
I betänkandet behandlas regeringens proposition 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården samt nitton motionsyrkanden i anledning av propositionen och fjorton motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1996. Utskottet konstaterar att förväntningarna på hälso- och sjukvården i dag är större än någonsin. Samtidigt upplever vi en tid av ekonomisk åtstramning. Klyftan växer mellan å ena sidan vad som efterfrågas och som det finns medicinska och tekniska möjligheter att göra och å andra sidan vad resurserna räcker till. Alldeles oavsett hur den ekonomiska situationen ser ut kommer dock prioriteringar att behöva göras. Behovet av prioriteringar inom vården är enligt utskottet en naturlig följd av att resurserna alltid är knappa i betydelsen att de inte räcker till för att täcka alla behov och önskemål. Varje gång det fattas beslut om resurser av något slag görs en prioritering, ett val, och det innebär också att man samtidigt har avstått från att använda resurserna till något annat. De val av olika slag som görs i hälso- och sjukvården grundar sig enligt utskottet alltid på värderingar av något slag. När vårdbehoven inte kan tillgodoses måste en öppen diskussion föras om prioriteringsgrunderna. De värderingar som styr såväl tillgången till hälso- och sjukvård som de prioriteringar som sker måste enligt utskottet i princip kunna delas av flertalet i befolkningen. Utskottet instämmer i de principer som enligt propositionen bör ligga till grund för prioriteringar inom vården nämligen människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa prin- ciper utgör en etisk plattform. Utskottet ställer sig också bakom propositionens riktlinjer för prioriteringar vilka baseras på dessa etiska principer och exemplifieras med fyra breda prioriteringsgrupper. Vårdbehovet i varje enskilt fall måste enligt utskottet bedömas utifrån förutsättningarna i just det fallet. Såväl akuta som kroniska sjukdomar kan variera i svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient och därmed vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför enligt utskottets uppfattning under olika stadier hamna i olika prioriteringsgrupper. Vilken diagnos eller sjukdom det är fråga om är inte det viktiga. Det avgörande är i stället tillståndet och vårdbehovet vid varje särskild tidpunkt. De riktlinjer som regeringen lägger fram i propositionen och som utskottet ställer sig bakom låter sig inte förena med någon ?lista? där vissa sjukdomar generellt prioriteras före andra. Utskottet tillstyrker förslaget i propositionen till tillägg i 2 och 2 a §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bl.a. innebär att de etiska principerna lagfästs. Utskottet avstyrker samtliga motioner. Till betänkandet fogas åtta reservationer.
Propositionen
I proposition 1996/97:60 om Prioriteringar inom hälso- och sjukvården föreslår regeringen (Socialdepartementet) att riksdagen antar i propositionen framlagt förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen. Lagförslaget fogas till betänkandet som bilaga. Vidare redovisar regeringen bl.a. vissa allmänna riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Dessa är baserade på några grundläggande etiska principer; människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Avsikten är att riktlinjerna skall vara vägledande för dem som i olika sammanhang har att fatta beslut som rör prioriteringar i vården och vara utgångspunkt för vidare överväganden och diskussioner.
Motionerna
Motioner väckta med anledning av proposition 1996/97:60 1996/97:So16 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om valfrihet inom hälso- och sjukvården, 2. att riksdagen beslutar uppföra smärtlindring som en del under prioriteringsgrupp 1 i enlighet med vad som anförts i motionen, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om information rörande vård i livets slutskede. 1996/97:So17 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tillräckliga resurser så att alla kan garanteras en god vård och omsorg, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätten att inte behöva dö ensam, 3. att riksdagen uttalar att omvårdnad och omsorg måste bli prioriterade områden särskilt i vården för de svårast sjuka, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en vårdgaranti på tre månader så att alla med svåra sjukdomar eller tillstånd som inkräktar tydligt på det dagliga livet garanteras lämplig vård och behandling. 1996/97:So18 av andre vice talman Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rekommendationer och råd som kan möta miljörelaterade sjukdomar på ett etiskt och kostnadseffektivt sätt. 1996/97:So19 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om önskvärdheten av en patientlag, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att kostnadseffektivitetsprincipen skall tas bort från den etiska plattformen, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om synen på det preventiva arbetet. 1996/97:So20 av Kenth Skårvik (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av styrmedel för att uppnå de i propositionen angivna riktlinjerna. 1996/97:So21 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om högre krav på utvärdering och kvalificerad personal, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att stärka patientens ställning, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ge preventionsarbetet en framskjuten position, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att regeringens förslag att upprätta en nationell delegation för tillämpningen av de etiska riktlinjerna inte bör genomföras. 1996/97:So22 av Thomas Julin och Eva Goës (mp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ålder inte skall vara en prioriteringsgrund i sig, inte heller skall självförvållade skador leda till negativ särbehandling, inte heller skall vård-insatser till för tidigt födda, lågviktiga barn bygga på schablongränser, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att aborter skall uppmärksammas och ges hög prioritet när det gäller riktlinjer för prioriteringar, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att de akut psykiskt sjuka särskilt uppmärksammas.
Motioner från den allmänna motionstiden 1996 1996/97:So207 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om prioriteringar inom hälso- och sjukvård. 1996/97:So232 av Bo Nilsson (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av ett flertal åtgärder för en bättre epilepsivård i Sverige. 1996/97:So239 av Sonja Rembo m.fl. (m, s, c, fp, v, mp, kd) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär en kartläggning av osteoporos i enlighet med vad som anförts i motionen. 1996/97:So246 av Chatrine Pålsson och Fanny Rizell (kd) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av satsningar för personer som lider av migrän och Hortons huvudvärk. 1996/97:So261 av Olof Johansson m.fl. (c) vari yrkas 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om prioriteringar i vården. 1996/97:So270 av Marie Engström m.fl. (v) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fibromyalgi. 1996/97:So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas 22. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att lyfta fram de ovanliga och glömda sjukdomstillstånden i vården (avsnitt 22), 27. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att uppmärksamma patienter med undanskymda sjukdomar så att de får en adekvat vård (avsnitt 31), 28. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ge Socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga vilka otillfredsställda vårdbehov som finns m.m. (avsnitt 31), 33. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att klinikerna skall åläggas att metodiskt rensa ut det som inte enligt vårdutvärderingar är adekvat vård (avsnitt 36), 34. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att läkarna skall stimuleras till att kontinuerligt utvärdera sina metoder och arbetssätt (avsnitt 36), 35. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att göra kvalitetsarbetet till en integrerad del av personalens vardagsrutiner (avsnitt 37). 1996/97:So290 av Lena Sandlin m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av att förebygga, diagnostisera och behandla sjukdomen osteoporos. 1996/97:So802 av Alf Svensson m.fl. (kd) vari yrkas 6. att riksdagen hos regeringen begär förslag till sådan ändring i hälso- och sjukvårdslagen att de etiska principer som Prioriteringsutredningen föreslog blir inskrivna.
Utskottet
Bakgrund Våren 1991 anordnade Socialutskottet en offentlig utfrågning om prioriteringar inom sjukvården. Utskottet anförde med anledning av den och med anledning av motionsyrkanden i sitt av riksdagen godkända betänkande 1990/91:SoU22 bl.a. att det fanns anledning att intensifiera ansträngningarna att ge bättre vägledning för framtidens sjukhuspersonal och politiker. Utskottet ansåg att det fanns skäl till fördjupade överväganden kring vårdens prioriteringsfrågor. Ett projekt med denna inriktning borde enligt utskottet komma till stånd. Det borde ankomma på regeringen att närmare överväga formerna för det föreslagna arbetet. Vad ett enigt utskott anfört gav riksdagen som sin mening regeringen till känna (rskr. 363). Genom beslut den 30 januari 1992 bemyndigade regeringen dåvarande sjukvårdsministern att tillkalla en parlamentarisk kommitté för att bl.a. överväga hälso- och sjukvårdens roll i välfärdsstaten och lyfta fram grundläggande etiska principer som kan ge vägledning och ligga till grund för öppna diskussioner om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Kommittén antog namnet Prioriteringsutredningen. Utredningen har i enlighet med sina direktiv arbetat utåtriktat. Arbetet har förts i två etapper. På grundval av diskussioner inom utredningen och efter överläggningar med experter och företrädare för organisationer och myndigheter publicerades i oktober 1993 rapporten Vårdens svåra val (SOU 1993: 93). Den sändes därefter av utredningen ut på en bred remiss under hösten 1993. Under våren 1994 anordnade utredningen fem regionala möten, där diskussion fördes med politiker, sjukvårdsanställda och representanter för allmänheten. Utredningens direktiv och sammansättning påverkades inte av regeringsskiftet hösten 1994. Utredningens slutbetänkande utarbetades bl.a. på grundval av synpunkter som på olika sätt kommit utredningen till del. Slutbetänkandet, Vårdens svåra val (SOU 1995:5), avlämnades i mars 1995. Detta remitterades till i princip samma remissinstanser som yttrat sig över det tidigare betänkandet. Båda utredningsbetänkandena var enhälliga.
Utgångspunkter
Propositionen
Inledning Förväntningarna på hälso- och sjukvården är i dag enligt propositionen större än någonsin. Antalet äldre människor med stort vårdbehov växer och den medicinska utvecklingen gör nya landvinningar. Ofta har de medicinska framstegen inneburit att den tid som patienten lever med sjukdom förlängs. Efterfrågan på avancerad behandling blir större då möjligheterna finns att erbjuda sådan. Den högre utbildningsnivån och en allt snabbare informationsspridning ger kritiska och medvetna patienter med krav på både medicinsk kvalitet och service i vården. Samtidigt upplever Sverige en tid av ekonomisk åtstramning. Klyftan växer mellan å ena sidan vad som efterfrågas och som det finns medicinska och tekniska möjligheter att göra och å andra sidan vad resurserna räcker till, heter det i propositionen. Regeringen anser att det är nödvändigt att diskussioner om prioriteringar i vården blir en långsiktig och ständigt pågående process. Tidigare fastställda riktlinjer kan behöva omprövas allteftersom de demografiska mönstren förändras, resurstillgången skiftar, tekniska framsteg i behandling och medicin leder till nya behandlingsmetoder osv.
Den ekonomiska situationen Mellan 1993 och 1994 sjönk hälso- och sjukvårdens andel av bruttonationalprodukten (BNP) från 7,6 till 7,4 %. Sveriges utgifter för hälso- och sjukvård mätt som andel av BNP ligger numera i nivå med övriga nordiska länders och något över Storbritanniens, men väsentligt lägre än Tysklands. I förhållande till sin köpkraft tillhör Sverige de industriländer som satsar minst på hälso- och sjukvård. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) har i sitt delbetänkande Behov och resurser i vården - en analys (SOU 1996:163) analyserat denna utveckling och även gjort prognoser av resursbehovet fram till år 2010. Landstingens kostnader för hälso- och sjukvården, exklusive tandvården, uppgick år 1994 till 91 miljarder kronor, varav 71,7 miljarder avsåg läns- och regionsjukvården och 19,3 miljarder kronor primärvården. De totala kostnaderna för äldreomsorgen i primärkommunerna uppgick samma år till knappt 53 miljarder kronor. Eftersom hälso- och sjukvården i kommunerna är samordnad och integrerad med de sociala insatserna har det inte varit möjligt för kommittén att avgränsa kostnaderna för den del av verksamheten som är hälso- och sjukvård från de sociala insatserna i äldreomsorgen. En demografisk framskrivning innebär att kraven på resurser för landstingens hälso- och sjukvård ökar med 5-6 % fram till år 2010. Kommittén har beräknat gapet mellan dessa krav och det beräknade resursutrymmet och funnit att detta är störst omkring sekelskiftet - omkring 8 % eller 7 miljarder kronor. På samma sätt har kommittén utifrån den demografiska utvecklingen beräknat kommunernas resurskrav för äldreomsorgen. Dessa ökar med drygt 19 % fram till år 2010, och gapet mellan resurskrav och beräknade tillgängliga resurser vid sekelskiftet beräknas uppgå till 16 % eller 8 miljarder kronor. Kommittén pekar på att prognoser av detta slag alltid är osäkra. Inte minst kan medicinska landvinningar påverka resursbehoven påtagligt. På kort sikt är prognoserna om tillgängliga resurser relativt säkra. Därefter kommer politiska beslut vad gäller skatter, statsbidrag och avgifter att vara av betydelse för resurssituationen, men främst blir den samhällsekonomiska utvecklingen avgörande. Med en bättre samhällsekonomisk tillväxt och lägre arbetslöshet än den antagna minskar gapen. Om utvecklingen däremot går i motsatt riktning blir gapen större. Enligt propositionen är hälso- och sjukvårdens kostnader inte jämnt fördelade över befolkningen. Under ett kalenderår tar drygt 10 % av befolkningen i anspråk ca 50 % av landstingens resurser för hälso- och sjukvård. Det gäller vården i livets slutskede samt vården av patienter med en eller flera kroniska sjukdomar. Enligt HSU 2000 finns det fortfarande möjligheter att möta ökade behov av vård och omsorg genom organisatoriska förändringar och systematisk verksamhetsutveckling både i kommuner och landsting utan att vårdens kvalitet och tillgänglighet försämras. Kommitténs samlade bedömning är emellertid att gapen mellan behov och resurser före sekelskiftet inte kan slutas enbart genom effektivare resursutnyttjande även om förutsättningarna varierar mellan olika kommuner och landsting. Utvecklingen efter sekelskiftet bestäms i hög grad av den samhällsekonomiska utvecklingen och de beslut om de ekonomiska förutsättningarna för kommuner och landsting som regering och riksdag fattar. Finansieringsproblemen bedöms av HSU 2000 vara betydligt större för kommunernas äldreomsorg än för den hälso- och sjukvård som landstingen finansierar.
Behov av utvärdering Hälso- och sjukvården är en kunskapsintensiv verksamhet där nya metoder och tekniker ständigt utvecklas. Variationen är också stor mellan olika sjukvårdshuvudmän och kliniker vad gäller medicinsk praxis vid en och samma åkomma. I en situation med finansiella restriktioner och otillfredsställda vårdbehov är det enligt propositionen angeläget att tillgängliga resurser används på bästa sätt. Åtgärder som inte har någon påvisbar effekt eller nytta reducerar naturligen utrymmet för åtgärder där effekt eller nytta kan påvisas. Men det är inte bara ekonomiska skäl som kan anföras. Behandlingsmetoder utan säkerställd nytta kan t.ex. ha skadliga biverkningar, bidra till att det verkliga problemet inte åtgärdas eller väcka falska förhoppningar. Det är därför enligt propositionen angeläget att medicinska metoder och omvårdnadsmetoder kontinuerligt blir föremål för vetenskaplig omprövning och utvärdering. Nya metoders värde bör systematiskt granskas och vara dokumenterade innan de introduceras allmänt, och äldre metoder som inte gör nytta eller som är sämre än andra alternativ bör mönstras ut. Enligt propositionen vilar ansvaret för detta till stor del på professionerna inom hälso- och sjukvården. Ett problem är att spridningen av nya medicinska metoder ofta är så snabb att utvärderingar inte hinner genomföras förrän metoderna fått status av etablerad praxis. Att kontinuerligt söka bedöma värdet av olika undersöknings- och behandlingsmetoder bör enligt propositionen vara en integrerad del av sjukvården och en ständigt pågående process. Enligt propositionen är det angeläget att resurser satsas på hälso- och sjukvårdsforskning, kvalitetssäkring och andra åtgärder som siktar till utvärdering av metoder för diagnostik, behandling och omvårdnad och att kommunerna deltar i och får del av dessa.
Att prioritera Varje gång det fattas beslut om resurser av något slag görs enligt propositionen en prioritering, ett val. I och med att man beslutar sig för att använda resurserna inom hälso- och sjukvården till något ändamål har man samtidigt avstått från att använda dem till något annat. Inom sjukvården sker åtminstone två slags prioriteringar. Dels sker ett professionellt val mellan medicinska åtgärder, där främst hänsynen till patientens behov och inte primärt kostnaden är vägledande, dels görs en prioritering framtvingad av resursknapphet. Det är kravet på prioritering på grund av bristande resurser som föranleder debatt och aktualiserar svåra etiska problem. Den medicinska professionen kläms enligt propositionen mellan patientens förväntningar, det medicinskt-tekniskt möjliga och de ekonomiska ramarna. Politiker kläms mellan väljarnas önskemål, krav från hälso- och sjukvårdspersonalen och behovet att hushålla med resurser. Gemensamt för alla är att prioriteringar inom vården gäller sjuka, skadade och hjälpsökande människor och därmed har en stark etisk innebörd. De väcker frågor om allas lika människovärde, solidaritet med den som är i ett utsatt läge och respekt för individen. Enligt propositionen har de val och prioriteringar som måste göras stor betydelse för oss alla. Därför är det så viktigt att de sker på ett genomtänkt sätt. Det måste vara val som alla berörda kan stå för, val och prioriteringar som flertalet kan acceptera. Prioriteringar har enligt propositionen alltid förekommit i hälso- och sjukvården, uttalat eller outtalat, med eller utan angivande av grunder. Prioriteringar äger i själva verket rum hela tiden på alla plan inom vården. Det har alltid varit nödvändigt att ställa olika behov och krav mot varandra. Det gäller allt från övergripande politisk resursprioritering till de beslut som fortlöpande tas i den kliniska vardagen. Många ställningstaganden har kunnat lösas informellt, från fall till fall, oftast direkt i verksamheten. Den ansvariga läkaren har mer eller mindre självständigt bestämt hur de tillgängliga resurserna skall utnyttjas. Behovet av prioriteringar blir emellertid än tydligare i tider då skillnaden mellan tillgängliga resurser och patienternas behov av och önskningar om vård och omsorg ökar. Dagens sjukvårdsdebatt handlar mycket om just åtgärder för att minska detta avstånd.
Patienten i fokus Enligt propositionen är det patienterna som sist och slutligen berörs av de prioriteringar som görs på olika nivåer inom hälso- och sjukvården. Ingen vet om eller när man kan komma att få behov av hälso- och sjukvårdens tjänster. Alla har ett gemensamt intresse av att hälso- och sjukvården fungerar bra och bedrivs på ett tillfredsställande sätt även i tider med resursknapphet och växande krav på prioriteringar. Det demokratiska samtalet och människornas acceptans av nödvändiga prioriteringar förutsätter enligt propositionen kunskaper om på vilka grunder prioriteringar görs, vilka möjligheter man som patient har att påverka dessa och vilka vägar man kan gå om man inte är nöjd med den gjorda prioriteringen. Hälso- och sjukvården har en skyldighet att utveckla metoder för att sådan information finns tillgänglig både för dem som är patienter i dag och för dem som kan förväntas bli patienter i framtiden. Huruvida en patienträttighetslag skall tillskapas inom svensk rätt har aktualiserats i Prioriteringsutredningens arbete. Frågan behandlas emellertid inte i propositionen. Regeringen avvaktar ställningstagande från HSU 2000 som också har i uppdrag att bl.a. pröva patientens ställning i hälso- och sjukvården.
Motioner I motion So16 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om valfrihet inom hälso- och sjukvården (yrkande 1). Motionärerna saknar i propositionen något ställe som berör vikten av den enskilde patientens rätt att välja den vårdform som passar just honom eller henne bäst. Motionärerna tolkar propositionen som att det är politikerna som vet bäst vilka prioriteringar som skall göras och hur resurserna skall fördelas. Den enskilde patientens åsikter och synpunkter tillmäts över huvud taget ingen betydelse, anser motionärerna. Detta är en svaghet i propositionen. All erfarenhet visar, enligt motionen, att politiskt beslutade prioriteringar alltid leder till brist och köer, eftersom inga individuella hänsyn ges utrymme. Motionärerna avvisar den totala politiska styrningen av den svenska hälso- och sjukvården. Motionärerna anser att en viss mycket grundläggande prioritering inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården måste göras av riksdagen. Riksdagen måste fatta beslut om vissa allmänna riktlinjer som kan tillämpas för att avgöra vad hälso- och sjukvården skall erbjuda. Nödvändiga prioriteringar måste sedan, enligt motionärerna, göras med den medicinska etiken som grund. I övrigt skall inte politiker, sjukvårdspersonal eller administratörer avgöra vem som skall ha vård och vem som inte skall ha det, inte heller när eller var vården skall ges. Motionärerna anser att alla människor skall ha tillgång till god sjukvård inom rimlig tid. Så långt möjligt måste den enskilde själv få avgöra vilka behov han eller hon har och också få dem tillgodosedda. Motionärerna anser att detta bäst förverkligas inom ramen för en allmän hälsoförsäkring. Ett liknande yrkande finns i en motion från den allmänna motionstiden So207 av Gullan Lindblad m.fl. (m) (yrkande 3). I motion So17 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tillräckliga resurser så att alla kan garanteras en god vård och omsorg (yrkande 1). Motionärerna anser att resurserna är en huvudfråga för om regeringens prioriteringsförslag skall bli verklighet. Motionärerna anser att prioriteringarna i statens budget måste ske så att de viktigaste områdena får tillräckliga resurser. De hänvisar till sitt i höstas avgivna budgetalternativ vilket innebar mer ekonomiska resurser till kommuner och landsting för satsningar på vård och omsorg. I motion So19 av Stig Sandström m.fl. (v) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om önskvärdheten av en patientlag (yrkande 1). Motionärerna anser att behovet av en patientlag har ökat de senaste åren. Nedskärningarna inom vården ökar behovet av en patientlag. Den i propositionen föreslagna lagändringen kan enligt motionärerna ses som ett embryo till en sådan. Även i motion So21 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om att stärka patientens ställning (yrkande 2). Motionärerna anser att nuvarande och nya regler bör sammanföras till en plats i lagstiftningen, antingen i en särskild lag om patientens ställning och inflytande eller som ett särskilt avsnitt i hälso- och sjukvårdslagen. I samma motion hemställs också att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om högre krav på utvärdering och kvalificerad personal (yrkande 1). Motionärerna anser att det är bra att vikten av kvalitetsutvecklingsarbete understryks i propositionen. För att få fram kvalificerat utbildad personal krävs emellertid en akademisk institution med ansvar för såväl forskning som utbildning. Motionärerna föreslår att det inrättas en professur i kvalitetsutvecklingsarbete. Vägen till framgång inom kvalitetsarbetet ligger i att det blir en naturlig del i personalens arbete. I motion So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) från den allmänna motionstiden hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att klinikerna skall åläggas att metodiskt rensa ut det som inte enligt vårdutvärderingar är adekvat vård (yrkande 33) samt att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att läkarna skall stimuleras till att kontinuerligt utvärdera sina metoder och arbetssätt (yrkande 34). Motionärerna anser att det är viktigt med öppenhet för det som är nytt och outforskat. Metoder som inte visat sig effektiva skall sorteras ut ur sjukvården. SBU:s rapporter måste få större genomslag i hälso- och sjukvårdens arbete. Motionärerna hemställer vidare att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att göra kvali- tetsarbetet till en integrerad del av personalens vardagsrutiner (yrkande 35). Kvalitetssäkring handlar mycket om att göra personalen i vården medveten om vad de gör och varför. Detta är en viktig mekanism bakom effektiviseringar. Vägen till framgång inom kvalitetsarbete ligger i att det blir en naturlig del i personalens arbete. Personalens dagliga engagemang i kvalitetsfrågorna leder otvetydigt till en stolthet över den egna uppgiften och till en högre arbetstillfredsställelse, heter det i motionen.
Utskottets bedömning Utskottet delar i allt väsentligt den beskrivning och bedömning som görs i propositionen av viktiga utgångspunkter för en diskussion om prioriteringar i hälso- och sjukvården. Förväntningarna på hälso- och sjukvården är i dag större än någonsin. Samtidigt upplever vi en tid av ekonomisk åtstramning. Klyftan växer mellan å ena sidan vad som efterfrågas och som det finns medicinska och tekniska möjligheter att göra och å andra sidan vad resurserna räcker till. Alldeles oavsett hur den ekonomiska situationen ser ut kommer dock prioriteringar att behöva göras. Behovet av prioriteringar inom vården är enligt utskottet en naturlig följd av att resurserna alltid är knappa i betydelsen att de inte räcker till för att täcka alla behov och önskemål. Varje gång det fattas beslut om resurser av något slag görs en prioritering, ett val, och det innebär också att man samtidigt har avstått från att använda resurserna till något annat. De val av olika slag som görs i hälso- och sjukvården grundar sig enligt utskottet alltid på värderingar av något slag. När alla vårdbehov inte kan tillgodoses måste en mer öppen diskussion föras som gör prioriteringsgrunderna klara. De värderingar som styr såväl tillgången till hälso- och sjukvård som de prioriteringar som sker måste enligt utskottet i princip kunna delas av flertalet i befolkningen. All hälso- och sjukvård skall bedrivas i samråd med patienten. Det ligger dock i sakens natur att prioriteringar som måste göras på grund av otillräckliga resurser verkar inskränkande på valfriheten i stort. Nödvändiga prioriteringar måste uppfattas som rimliga och rättfärdiga. Utskottet anser att denna demokratiska förankring är viktig inte minst för att kunna vidmakthålla förtroendet för vården. Genom de redovisade riktlinjerna förstärks enligt utskottet patientens ställning i vården ytterligare. Motionerna So16 (m) yrkande 1 och So207 (m) yrkande 3 avstyrks därför. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) har i delbetänkandet Behov och resurser i vården - en analys (SOU 1996:163) bl.a. gjort prognoser av resursbehovet fram till år 2010. En demografisk framskrivning innebär att kraven på resurser för landstingens hälso- och sjukvård ökar under perioden. Socialministern har nyligen anordnat en hearing för att bl.a. fördjupa kunskaperna kring vissa av de frågeställningar som kommittén tagit upp. Beredningen av dessa frågor pågår i departementet. Utskottet anser att riksdagen inte bör föregripa regeringens kommande förslag på området. Motion So17 (kd) yrkande 1 avstyrks. I en situation med finansiella restriktioner och otillfredsställda vårdbehov är det angeläget att tillgängliga resurser används på bästa sätt. Medicinska metoder och omvårdnadsmetoder måste kontinuerligt bli föremål för vetenskaplig omprövning och utvärdering. Utskottet anser att nya metoder bör granskas och vara dokumenterade innan de introduceras allmänt och äldre metoder som inte gör nytta eller som är sämre än andra bör utmönstras. Ansvaret för detta vilar till stor del på professionerna. Sedan den 1 januari 1997 gäller också enligt 31 § hälso- och sjukvårdslagen att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande skall utvecklas och säkras. Motionerna So277 (fp) yrkandena 33-35 och So21 (fp) yrkande 1 är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks. De frågor som tas upp i motionerna So19 (v) och So21 (fp) yrkande 2 är enligt utskottet mycket angelägna. HSU 2000 har emellertid i uppdrag bl.a. att överväga patientens ställning i hälso- och sjukvården. Ett betänkande därom har aviserats till sommaren 1997. Utskottet bör inte föregripa kommande förslag på området och avstyrker därför motionerna So19 (v) yrkande 1 och So21 (fp) yrkande 2.
Etiska grundfrågor
Några grundbegrepp I propositionen anförs att de faktiska prioriteringarna sker utifrån en bedömning av vad som betraktas som sjukdom. Prioriteringar inom vården blir alltså beroende av vilka symtom som bedöms vara sjukdom. Även riktlinjer för prioriteringar blir därmed beroende av vilket sjukdomsbegrepp som används. WHO har definierat begreppet hälsa som ett tillstånd av fullt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Sjukdomsbegreppet kan enligt propositionen ses ur individens perspektiv, ett subjektivt begrepp, där individens upplevelse av sjukdom blir det avgörande. Det medicinska sjukdomsbegreppet bygger däremot på objektivt påvisbara sjukdomstecken. Enligt propositionen utgår regeringen från ett hälsobegrepp som inrymmer inte bara medicinska utan också sociala, psykologiska och andra faktorer eller med andra ord de samlade förutsättningarna för en god livskvalitet. Med livskvalitet avses individens egen upplevelse av hur bra eller dålig livs- kvaliteten är. En människa kan uppleva god livskvalitet trots betydande funktionshinder eller kronisk sjukdom. Begreppet livskvalitet har enligt propositionen speciell relevans när det gäller insatser i livets slutskede, där omfattande medicinska insatser kan leda till lägre livskvalitet än en god omvårdnad där smärtlindring och personligt engagemang är avgörande inslag. När prioriteringar skall göras i vården är det enligt propositionen nödvändigt att göra en bedömning av olika patienters behov. I propositionen betonas vikten av att se både till de hälsorelaterade och livskvalitetsrelaterade behoven i samband med prioriteringar. Sjuka människor har enligt propositionen i första hand ett behov att bli botade från en sjukdom. Det är ett hälsorelaterat behov. Om sjukdomen inte kan botas har patienten behov av symtomlindring och omvårdnad. Det är ett livskvalitetsrelaterat behov. Ibland är den ena typen av behov angelägnare att tillgodose, ibland den andra. Vid akuta sjukdomar och skador är enligt propositionen de hälsorelaterade behoven mest angelägna. Vid svåra kroniska sjukdomar är den livskvalitetsbefrämjande vården särskilt betydelsefull. Om sjukdomen inte är möjlig att bota utan kommer att leda till döden är det enligt propositionen vårdens uppgift att ge lindring och tröst genom palliativ vård. I dessa fall är också de livskvalitetsrelaterade behoven uttalade. Det är enligt propositionen viktigt att se både till de hälsorelaterade och de livskvalitetsrelaterade behoven vid prioriteringar. Med behov avses därför det sammanvägda begreppet. Nyttan av en viss behandling kan enligt propositionen bedömas olika av patienten och personalen. Personalen kan exempelvis värdera den sjukes livskvalitet lägre än vad den sjuke själv gör. Nytta får inte bara ses i ett snävt behandlingsperspektiv utan i förhållande till vad en god hälso- och sjukvård i sin helhet kan erbjuda. Nytta måste sättas in i det breda humanitära sammanhang av vilket hälso- och sjukvården är en del. Nyttan med en behandling är dessutom inte en gång för alla given, den förändras allteftersom vetenskapen och tekniken utvecklas. Det yttersta kravet på nytta inom hälso- och sjukvården är enligt propositionen att de medicinska beslut som tas alltid skall bygga på vetenskap och dokumenterade goda resultat.
Etisk plattform I propositionen föreslås att tre principer bör ligga till grund för prioriteringar inom vården: * människovärdesprincipen, alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället, * behovs-solidaritetsprincipen, resurserna bör fördelas efter behov, * kostnadseffektivitetsprincipen, vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas.
Denna etiska plattform utgör grunden för de prioriteringar som föreslås i propositionen. Det är enligt propositionen viktigt att de bakomliggande skälen till och principerna för prioritering redovisas öppet. Dessa har sin grund i värderingar av olika slag. De värderingar som styr såväl tillgången till hälso- och sjukvård som de prioriteringar som anses nödvändiga måste i princip kunna delas av det stora flertalet i befolkningen. Begreppet människovärde intar en central plats i den etiska debatten. Tanken att alla människor har ett egenvärde, just för att de är människor och inte för vad de har eller gör, utgör grunden för och innebörden i deklarationer om mänskliga rättigheter. Hela vårt demokratiska styrelseskick är uppbyggt kring föreställningen om alla människors lika värde. Det är därför naturligt att människovärdesprincipen som är grundläggande för hela samhället också är den viktigaste principen inom hälso- och sjukvården. En annan princip som har stark anknytning till både den grundläggande humanitära motiveringen för vården (att göra gott, att hjälpa den som behöver hjälp) och till rättvise- och jämlikhetsideal och som har en stark förankring i vår kultur, är behovs-solidaritetsprincipen. Att alla har lika rätt och lika värde räcker inte som grund för prioriteringar i vården. För att i en prioriteringssituation kunna avgöra vilka som skall få vård krävs något mer än människovärdesprincipen. Utredningen har föreslagit att det utredningen kallar behovs-solidaritetsprincipen, tillsammans med människovärdesprincipen, skall ligga till grund för prioriteringar. Utredningen har formulerat det som att ?resurserna skall satsas på de områden (verksamheter, individer) där behoven är störst?. Principen om kostnadseffektivitet innebär enligt utredningen att hälso- och sjukvården vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnader i form av insatta resurser av olika slag och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Denna skall enligt utredningens förslag vara underordnad människovärdes- och behovs-solidaritetsprincipen. En tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen vid fördelning av resurser för vård av olika sjukdomar försvåras, enligt utredningen, av att effekterna inte alltid går att jämföra på ett rättvisande sätt. Därför bör kostnadseffektivitetsprincipen endast tillämpas vid jämförelse av metoder för behandling av samma sjukdom. En följd av att behovs-solidaritetsprincipen är överordnad kostnadseffek- tivitetsprincipen är enligt utredningen att svåra sjukdomar och väsentliga livskvalitetsförsämringar går före lindrigare, även om vården av de svåra tillstånden kostar väsentligt mer. I propositionen anförs att en kostnadseffektiv verksamhet är något principiellt eftersträvansvärt, eftersom det innebär att resurserna används på bästa sätt och att resurserna kan komma flera till del. Att verksamheten bedrivs kostnadseffektivt får däremot aldrig innebära att man underlåter att ge vård till eller försämrar kvaliteten av vården av döende, svårt och långvarigt sjuka, gamla, dementa, utvecklingsstörda, gravt funktionshindrade eller andra som är i liknande situation. I propositionen gör regeringen vidare bedömningen att det är en form av diskriminering och oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan av medicinska åtgärder.
Motioner I motion So261 av Olof Johansson m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande till regeringen vad i motionen anförts om prioriteringar i vården (yrkande 5). Motionärernas utgångspunkt för att diskutera prioriteringar i vården är inte föranledd av den ekonomiska situationen utan av den medicinska utvecklingen. Vården kan utföra så mycket mer omfattande behandlingar i dag. Det medför förvisso ekonomiska kostnader men samtidigt minskar kostnaderna på andra håll. Den stora frågan att ställa är enligt motionärerna i stället: När blir värdet av att rädda en människas liv viktigare än att bibehålla människovärdet? Det är denna brytpunkt, när en insats ställs mot ett värdigt slut på livet, som det är så viktigt att diskutera på bred front. Anhöriga till svårt sjuka kommer att ställas inför dessa frågor. Prioriteringsutredningen ställer en rad viktiga frågor som anställda, patienter och anhöriga redan i dag ställs inför och som de i framtiden i än högre grad kommer att få ta ställning till. Det är av stor betydelse att det blir en bred debatt inom vården och bland allmänheten om Prioriteringsutredningens förslag. Motionärerna instämmer i Prioriteringsutredningens slutsats. I motion So19 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande till regeringen vad i motionen anförts om att kostnadseffektivitetsprincipen skall tas bort från den etiska plattformen (yrkande 2). Motionärerna anser att en sådan typ av princip inte fyller någon funktion i en etisk plattform. Tvärtom kan den tas till intäkt för överdrivet sparande som i sin tur kan leda till kapitalförstörelse och felaktigt utnyttjande av människor. I motion So22 av Thomas Julin och Eva Goës (mp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ålder inte skall vara en prioriteringsgrund i sig, inte heller skall självförvållade skador leda till en negativ särbehandling, inte heller skall vårdinsatser till för tidigt födda lågviktiga barn bygga på schablongränser (yrkande 1). Motionärerna anser att det är olyckligt att regeringen i propositionen har ordvalet bör i stället för skall i dessa exempel. De anser att riksdagen skall vara tydlig och ange hur man ser på diskriminering i vården.
Utskottets bedömning Utskottet instämmer i de principer som enligt propositionen bör ligga till grund för prioriteringar inom vården, nämligen människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa prin- ciper utgör en etisk plattform. Principerna för prioriteringarna och de bakomliggande skälen måste i enlighet med propositionen redovisas öppet. Utskottet delar regeringens bedömning att de värderingar, såväl på politisk/administrativ nivå som på klinisk/professionell nivå, som styr tillgången till hälso- och sjukvård och principerna för prioriteringarna i vården i stort måste kunna delas av det stora flertalet i befolkningen. Utskottet delar också inställningen i motion So261 (c) att diskussionerna om prioriteringarna i vården bör ta sin utgångspunkt såväl i den medicinska utvecklingen som i den rådande ekonomiska situationen. Motion So261 (c) yrkande 5 är enligt utskottet i huvudsak tillgodosedd och avstyrks. Motion So22 (mp) yrkande 1 avstyrks också. Utskottet delar också regeringens bedömning att kostnadseffektiv verksamhet är något eftersträvansvärt, eftersom det innebär att resurserna används på bästa sätt och därigenom kan komma flera till del. Utskottet delar bedömningen att kostnadseffektivitetsprincipen skall vara underordnad människovärdes- och behovs-solidaritetsprincipen. Det är angeläget att skilja på kostnadseffektivitet när det gäller behandling av enskilda patienter och när det gäller sjukvårdens verksamhet i stort. En kostnadseffektivitetsprincip som gäller val mellan olika åtgärder för den enskilda patienten är således underordnad de båda andra principerna. Motion So19 (v) yrkande 2 avstyrks.
Riktlinjer för prioriteringar
Inledning Enligt propositionen kan hälso- och sjukvårdens verksamhet grovt delas in i prevention, diagnostik och vård. Vården kan i sin tur delas in i behandling, omvårdnad, habilitering och rehabilitering. Diagnostiken, den medicinska bedömningen, innefattar de undersökningar som behöver göras för att fastställa orsaken till ohälsan och för att utröna om det finns behov av medicinska insatser. Den medicinska bedömningen blir därmed, enligt propositionen, det viktigaste underlaget för prioritering. Diagnostiken ligger utanför prioriteringsgrupperingarna. Omständigheterna i det enskilda fallet är avgörande för hur omfattande utredning som behöver göras för att ställa en diagnos. En adekvat och tidig diagnostik är vidare enligt propositionen en förutsättning för att förebygga att behandlingsbara tillstånd utvecklas till svårare sjukdomstillstånd. Regeringen erinrar om Dagmaröverenskommelsen för år 1997 vad gäller tidsgränser för läkarkontakter inom primärvården och specialistvården för en medicinsk behandling. Diagnostiken ger en grund för den vidare handläggningen. Patienten kan erbjudas lämplig vård och behandling. Den senare kan vara botande eller symtomlindrande. Omvårdnad är enligt propositionen en fundamental del av patientens sjukvård och vilar som all annan hälso- och sjukvårdande verksamhet på vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen har gett ut allmänna råd (SOSFS 1993:17) om omvårdnad inom hälso- och sjukvården. Habilitering/rehabilitering avser åtgärder mot funktionsstörningar till följd av sjukdom, skada eller utvecklingshämning. Vid rehabilitering är målet att återställa funktionen till bästa möjliga nivå, vid habilitering att främja utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga. När det gäller prevention anges i propositionen att HSU 2000 har i uppgift att analysera uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och kommuner när det gäller folkhälsoarbetet samt hur samverkan mellan olika aktörer kan förbättras. En parlamentarisk kommitté (dir. 1995:158) har i uppgift att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen.
Skäl för riktlinjer I propositionen anförs att en uppenbar invändning mot prioriteringslistor som preciserar sjukdomstillstånd (diagnos/behandling) och rangordnar dem är att sådana listor lätt blir rigida. Diagnos och terapi förändras ständigt. På grund av den stora spännvidden i sjukdomars yttringar är det inte alltid möjligt att definiera de olika prioriteringsgrupperna med medicinska diagnoser. Många sjukdomar kan också variera i svårighetsgrad hos en och samma patient vid olika tidpunkter, heter det i propositionen. Regeringen föreslår därför att riktlinjer baserade på de tre nämnda etiska principerna är bäst ägnade för svenska förhållanden. En sådan modell är lättare att anpassa när vården utvecklas och ger mer utrymme att ta hänsyn till individuella behov. Regeringen anser att riktlinjerna för prioritering blir vägvisare och ett stöd för sjukvårdshuvudmännen och de kliniskt verksamma. Demokratiskt fattade beslut på olika nivåer, nationellt, regionalt och lokalt, anger de mål, ramar och förutsättningar som omgärdar de vårdanställdas beslut. På den kliniska nivån avgörs dels vilka enskilda patienter som skall få behandling, dels val av behandlingsmetod etc. för den enskilda patienten. Prioriteringar blir i hög grad beroende av hur läkare och övrig sjukvårdspersonal i samråd med patienten bedömer hans/hennes behov. Beslut på den kliniska nivån styrs enligt propositionen av uppfattningen om vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet.
Närmare om riktlinjerna Regeringen redovisar fyra breda prioriteringsgrupper med kliniska exempel. I propositionen betonas att såväl akuta som kroniska sjukdomar kan variera i svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient. Därmed varierar också vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför under olika stadier hamna i olika prioriteringsgrupper, enligt propositionen.
Prioriteringsgrupp I Vård av livshotande akuta sjukdomar Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död Vård av svåra kroniska sjukdomar Palliativ vård och vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi
Prioriteringsgrupp II Prevention Habilitering/rehabilitering
Prioriteringsgrupp III Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar
Prioriteringsgrupp IV Vård av andra skäl än sjukdom eller skada
Prioriteringsgrupp I I propositionen anförs att kroniska sjukdomar oftast är livslånga och sällan kan botas helt. Många kroniska sjukdomar kan gå i skov, där akuta skeden varvas med lugnare. Det avgörande är tillståndet och vårdbehovet vid varje särskild tidpunkt. När det gäller palliativ vård och vård i livets slutskede framhåller regeringen vikten av att den palliativa vården tillerkänns samma krav på kompetens som den behandlande vården. Omvårdnad till patienter i livets slutskede kräver resurser och kompetens och ett utvecklat samarbete mellan olika vårdgivare. Fortlöpande kompletterande utbildning i palliativ vård är nödvändig både för personal inom hemsjukvården och för personal som arbetar inom särskilt boende, liksom för dem som arbetar inom akutsjukvården. En komplikation är enligt propositionen att kommuner och landsting delar på ansvaret för vården i livets slutskede. Allt fler människor kommer att tillbringa sin sista tid inom kommunens hälso- och sjukvård. Prioriteringarnas genomslagskraft kan genom det delade ansvaret lätt försvagas genom att besluten fattas på olika håll och ansvaret för praktiska vård- och rehabiliteringsinsatser inte i varje läge är givet. Detta ställer enligt propositionen stora krav på samarbete mellan huvudmännen. När det gäller vård av människor med nedsatt autonomi anförs i propositionen att patienter som av olika skäl har svårt att kommunicera med omgivningen är svaga i den meningen att de - tillfälligt eller varaktigt - är ur stånd att uttrycka sin vilja och hävda sin rätt till vård och en människovärdig tillvaro. Det kan exempelvis vara människor som är medvetslösa, dementa, utvecklingsstörda eller som drabbats av talsvårigheter. Till dem som har begränsad förmåga till självbestämmande hör även barn. I vanliga fall är det föräldrarna som har det primära ansvaret att vara ställföreträdare för barnet. Men också sjukvårdspersonalen måste givetvis känna ett stort ansvar för att barnens behov tillgodoses.
Motioner I motion So16 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen beslutar uppföra smärtlindring som en del under prioriteringsgrupp I i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 2). Motionärerna biträder regeringens förslag till fyra prioriteringsgrupper men anser att det inom grupp I saknas ett viktigt område, nämligen smärtlindring. I utredningen Vårdens svåra val fanns resonemang om vikten av smärtlindring, och det går enligt motionärerna att tolka propositionen så att smärtlindring naturligt ingår i den palliativa vården. Men faktum är att smärtlindring i sig inte behöver vara kopplad endast till vård i livets slutskede. Även inom annan form av vård är smärtlindring av yttersta vikt. Därför menar motionärerna att detta skall tillföras under prioriteringsgrupp I. I och med att kommunerna har tagit över ansvaret för en stor del av äldrevården har kommunerna också blivit ansvariga för vården i livets slutskede. Kunskapen om denna alldeles speciella form av vård och även kunskapen om smärtlindring är av naturliga skäl begränsad i landets kommuner, heter det i motionen. Motionärerna hemställer också om ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om information rörande vård i livets slutskede (yrkande 3). Motionärerna anser att Socialstyrelsen skyndsamt bör utge allmänna råd eller på annat sätt sprida kunskap om vården i livets slutskede och om smärtlindring. Socialstyrelsens råd rörande vård i livets slutskede är drygt 20 år gamla. Motionärerna erinrar också om att Statens medicinsk-etiska råd har begärt en utredning i denna fråga. Förhållandet mellan landsting och kommuner efter ädelreformen behandlas mycket kortfattat i propositionen. I dag är den medicinska vård som ges av kommunerna inte av den kvalitet som enligt motionärerna vore önskvärd, eftersom den inte omfattar vård som meddelas av läkare. Motionärerna erinrar om att de under flera år i riksdagen har framfört krav på att t.ex. sjukhemmen skall ha medicinskt ansvarig läkare. I motion So17 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs ett tillkännagivande till regeringen vad i motionen anförts om rätten att inte behöva dö ensam (yrkande 2). Vidare hemställs att riksdagen uttalar att omvårdnad och omsorg måste bli prioriterade områden särskilt i vården för de svårast sjuka (yrkande 3). Ett värdigt avsked från livet skall enligt motionärernas syn vara en naturlig rättighet inom vården. Denna grundsyn måste slås fast eftersom den svårt sjuke oftast inte själv kan hävda sin rätt att få en god omsorg de sista dagarna i livet. När bot inte är möjlig och en dödlig utgång är att vänta under den närmaste tiden skall målet vara att ge patienten livskvalitet i form av en lugn och värdig död. Det kan ske genom aktiv helhetsvård med smärtlindring och lindring av andra besvärande symtom samt psykologiskt och andligt stöd för patienten och eventuella närstående. Enligt motionärerna är det dock angeläget att påminna om att många människor i dag lever ensamma, och även om man har en anhörig på långt håll har man ofta inte haft kontakt med denna och det känns kanske inte naturligt vare sig för patienten eller den anhörige att vara med under de sista dagarna. I dessa fall måste någon annan finnas närvarande under livets sista dagar. Mänsklig närhet är oerhört viktig och kan inte ersättas av något annat. Principen skall vara: Ingen skall behöva dö ensam. Det finns enligt motionärerna en tendens i svensk sjukvård att den materiella standarden tar överhanden. Man har lättare att acceptera en inve- stering i dyr utrustning än en tjänst som omvårdnadspersonal. Vårdkvalitet är inte detsamma som stor kvadratmeteryta eller eget rum på långvården. För att uppnå god vårdkvalitet krävs att det finns kompetenta människor som ger den. I den nuvarande situationen när landstingen skär drastiskt i sjukvården är det enligt motionärerna omvårdnaden som blir lidande. Det är bland annat de människor som har kroniska sjukdomar och människor i livets slutskede som drabbas. Det är de som inte själva kan protestera som får utstå försämringar. Det anser motionärerna oacceptabelt. Samma motionärer begär också ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om en vårdgaranti på tre månader så att alla med svåra sjukdomar eller tillstånd som inkräktar tydligt på det dagliga livet garanteras lämplig vård och behandling (yrkande 4). Motionärerna anför att många människor i dag står i långa köer i väntan på en operation. Väntan är enligt motionärerna ett stort lidande för den enskilde. Det är svårt rent fysiskt med värk och behov av starka mediciner. Samtidigt är det påfrestande rent psykiskt att vänta. Ekonomiskt är det också negativt eftersom rehabiliteringstiderna ofta ökar. Enligt motionärerna gör allt detta att det inte finns några egentliga vinnare när det gäller långa väntetider. Mer resurser dras in när behoven ökar. Så bör det inte vara, enligt motionärerna. I motion So22 av Thomas Julin och Eva Goës (mp) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att de akut psykiskt sjuka särskilt uppmärksammas (yrkande 3). Motionärerna anser att psykiskt sjuka skall vara högt prioriterade. De psykiska sjukdomarna är många gånger livshotande och har i dag långt ifrån den prioritet de borde ha. Särskild uppmärksamhet bör därför enligt motionärerna riktas mot denna grupp. Ett flertal motionsyrkanden från allmänna motionstiden 1996 berör vård och resurser för olika sjukdomar. I motion So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att lyfta fram de ovanliga och glömda sjukdomstillstånden i vården (yrkande 22). Motionärerna anser att den glömda sjukvården riskerar att komma i kläm mellan spektakulär högspecialistvård och de stora gruppernas vanliga sjukdomar. Grupper som ofta glöms bort i vården är kroniker och människor med ovanliga sjukdomar som t.ex. reumatism, artrit och epilepsi samt sällsynta tumörsjukdomar. Riksdagen bör vidare, enligt motionärernas mening, ge regeringen till känna vad i motionen anförts om att uppmärksamma patienter med undanskymda sjukdomar så att de får en adekvat vård (yrkande 27). Motionärerna anknyter till den av Socialstyrelsen årligen utgivna vårdkatalogen över riksverksamheter. Motionärerna anser att katalogen inte bygger på en behovsanalys utan på vad landstingen rapporterar att de behandlar. Det finns emellertid grupper av patienter med sjukdomar som inte uppmärksammas tillräckligt, t.ex. porfyri, spel- och läkemedelsberoende, cancer i bukspottkörteln, lymfödem m.fl. sjukdomar. Listan kan göras lång, heter det i motionen. Motionärerna hemställer att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ge Socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga vilka otillfredsställda behov som finns m.m. (yrkande 28). Vid en sådan kartläggning bör anges hur behoven kan tillgodoses och vilka som kan anses som riksverksamheter. I motion So232 av Bo Nilsson (s) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av ett flertal åtgärder för en bättre epilepsivård i Sverige. Motionären anför att samhället har ett särskilt ansvar att genom förbättrad epilepsivård stärka de epilepsisjukas ställning. I motionen tas bl.a. följande områden upp. Många antiepileptiska läkemedel ger svåra komplikationer som leder till vissa tandbesvär. Den kommande tandvårdsförsäkringen bör omfatta sådana besvär. Tillgången på neurologiskt utbildade och erfarna läkare med intresse och erfarenhet av epilepsi är otillräcklig och dessutom ojämnt fördelad över landet. När diagnosen epilepsi ställts uppkommer en mängd frågor där svaren leder till följdfrågor av socialpsykologisk art utanför specialistläkarens egentliga arbetsområde. Motionären anser att det behövs ökad tillgång till kurator och psykolog. Vidare är det viktigt med en kraftsamling för epilepsivården för att komma till rätta med den eftersläpning som nu föreligger. Det behövs ett kunskapscentrum för epilepsi. Enligt motionären aktualiseras rehabilitering och habilitering i allmänhet för sent, och de vinster som ligger i ett tidigt åtgärdande tillvaratas inte. Vård inom viss tid borde tillgodoses för epileptikerna, heter det i motionen. I två motioner berörs osteoporos, dvs. benskörhet eller skelettskörhet. I motion So239 av Sonja Rembo m.fl. (m, c, s, fp, v, mp, kd) hemställs att riksdagen hos regeringen begär en kartläggning av osteoporos i enlighet med vad som anförts i motionen. I motion So290 av Lena Sandlin m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vikten av att förebygga, diagnostisera och behandla sjukdomem osteoporos. I båda motionerna betonas följande: Osteoporos kallas ofta ?den tysta epidemin? och är ett växande folkhälsoproblem. Osteoporos är en vanlig sjukdom som ofta inte diagnostiseras och behandlas. Många patienter behöver bryta benen åtskilliga gånger innan de ens utreds för osteoporos, heter det i motion So290. I båda motionerna föreslås att forskningen intensifieras. Kunskaperna bland allmänheten, media och sjukvårdspolitiker behöver förbättras. Vidare anser motionärerna att varje läkare som behandlar vuxna patienter bör ha grundläggande kunskaper om osteoporossjukdomens förekomst och riskfaktorer och känna till möjligheterna till profylax och behandling. I varje län/landsting bör det finnas minst en enhet som skaffar sig större kunskap och erfarenhet av osteoporos. I folkhälsoarbetet behöver möjligheterna att förebygga osteoporos tas till vara med början under barn- och ungdomen, senare med menopausrådgivning och förebyggande av fallolyckor. För alla dessa syften behöver en kartläggning som visar den nuvarande situationen i landet genomföras, enligt motionärerna. Det är väsentligt att det görs en ekonomisk analys av de totala samhälls- kostnaderna. Kartläggningen bör utmynna i förslag och rekommendationer om hur osteoporos skall kunna förebyggas, diagnostiseras och behandlas, anser motionärerna. I motion So246 av Chatrine Pålsson och Fanny Rizell (kd) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av satsningar för personer som lider av migrän och Hortons huvudvärk. Motionärerna anser att migrän och annan svår huvudvärk är ett dolt funktionshinder som i dagens samhälle riskerar slå ut människor från arbete och social gemenskap. Cirka en miljon människor i Sverige lider av migrän eller annan svår huvudvärk såsom Hortons huvudvärk. Migrän drabbar enligt uppgift var åttonde person och är två-tre gånger vanligare hos kvinnor än män. Motionärerna anser att det är viktigt att de drabbade får tillgång till anpassad rehabilitering. Vidare krävs resurser för information om denna folksjukdom. Det behövs mer utbildning bland skol- och vårdpersonal för att de drabbade skall få den vård och omsorg som krävs. Motionärerna anser att det är nödvändigt med samverkan mellan Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet, landstingen, kommuner och försäkringskassan för att hitta rehabiliteringsformer som gynnar personer med svår återkommande huvudvärk. I motion So270 av Marie Engström m.fl. (v) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fibromyalgi. Motionärerna anför att fibromyalgi förorsakar stora samhällsekonomiska kostnader och mycket lidande för den enskilde. Det är viktigt att mekanismerna bakom detta smärtsyndrom blir klarlagda så att metoder för såväl förebyggande insatser som effektiv behandling kan utvecklas. Det är angeläget att resurser avsätts för forskning om fibromyalgi. (Motionärerna hade i sin budgetmotion föreslagit att 5 miljoner kronor skulle avsättas för detta ändamål inom utgiftsområde 14.)
Utskottets bedömning Utskottet ställer sig bakom propositionens riktlinjer för prioriteringar. Vårdbehovet i varje enskilt fall måste enligt utskottet bedömas utifrån förutsättningarna i just det fallet. Såväl akuta som kroniska sjukdomar kan variera i svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient och därmed vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför enligt utskottets uppfattning under olika stadier hamna i olika prioriteringsgrupper. Vilken diagnos eller sjukdom det är fråga om är inte det viktiga. Det avgörande är i stället tillståndet och vårdbehovet vid varje särskild tidpunkt. Högst prioritet bör därför gälla för vård av livshotande akuta sjukdomar, vård av svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård och vård i livets slutskede samt vård av människor med nedsatt autonomi. Mot bakgrund av det sagda är motionerna So22 (mp) yrkande 3 och So17 (kd) yrkande 4 tillgodosedda och avstyrks. Utskottet delar bedömningen i propositionen att omvårdnad till patienter i livets slutskede kräver resurser och kompetens och ett utvecklat samarbete mellan olika vårdgivare. Det delade ansvaret ställer enligt utskottet stora krav på samarbete mellan huvudmännen. Att skapa förutsättningar så att varje människa kan få en värdig död bör enligt utskottet vara en av de högst prioriterade uppgifterna inom vården. Detta bör enligt utskottet innebära att smärtlindrande behandling och god omvårdnad prioriteras framför andra medicinska insatser om dessa inte kan höja patientens livskvalitet. God omvårdnad innebär att ingen skall behöva dö ensam. Motion So17 (kd) yrkandena 2 och 3 är tillgodosedda och avstyrks. Prioriteringsutredningen har bl.a. framhållit att svåra kroniska sjukdomar har flera aspekter bl.a. svårt lidande i form av t.ex. smärta. Utskottet delar uppfattningen i motion So16 (m) yrkande 2 att insatser för att minska lidande, bl.a. svår eller långvarig smärta, bör ges hög prioritet även i andra fall än vid vård i livets slutskede. Det är också utskottets uppfattning att aktuell vägledande information om vård i livets slutskede ständigt bör finnas. Motionsyrkandena 2 och 3 är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks därför. I ett flertal motioner från den allmänna motionstiden berörs vikten av insatser mot olika sjukdomar. Utskottet har under senare år i liknande fall regelmässigt uttalat att utskottet inte ställer sig bakom motionskrav om att satsningar bör göras på vissa sjukdomar eller att vården av dessa bör organiseras på visst sätt. Att bedöma sådana frågor är enligt utskottet i första hand en fråga för sjukvårdshuvudmännen. Socialstyrelsen skall vid behov tillhandahålla underlag för bedömningarna. Utskottet har även på senare år hänvisat till Prioriteringsutredningens arbete. De riktlinjer som regeringen lägger fram i propositionen och som utskottet nyss ställt sig bakom låter sig inte förena med någon ?lista? där vissa sjukdomar generellt prioriteras före andra. Det som tas upp i motionerna får enligt utskottets mening bedömas med ledning av de föreslagna principerna och riktlinjerna. Därutöver erinrar utskottet om att en del utredningsarbete som berör de sjukdomar som tas upp i motionsyrkandena redan redovisats eller pågår t.ex. inom Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU-rapport 127 om mätning av bentäthet) och Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården (SOU 1996:133). Utskottet har också erfarit att Läkemedelsverket i samarbete med Statens legemiddelkontroll i Norge nyligen har utfärdat rekommendationer för behandling av osteo-poros. Vidare pågår en utredning om kvinnors hälsa inom EU-kom-missionen. Hösten 1996 presenterades en första delrapport i Dublin. I direktiven för Nationella folkhälsokommittén (dir. 1995:158) berörs också vissa frågeställningar. Utskottet vill också erinra om att det i överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1997 uttalas som ett gemensamt syfte för parterna att fortsätta utvecklingsarbetet med att fastställa nationella riktlinjer för ytterligare diagnoser eller sjukdomstillstånd, utöver diabetes, där det finns konsensus om adekvata metoder för diagnostik och behandlingsåtgärder. Utskottet utgår således ifrån att de olika sjukdomsgrupper som nu behandlas, men även andra diagnoser och sjukdomstillstånd, kan komma att övervägas i det nämnda utvecklingsarbetet. Motionerna So232 (s), So239 (m, c, s, fp, v, mp, kd), So246 (kd), So270 (v), So277 (fp) yrkandena 22, 27 och 28 samt So290 (s) är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks.
Prioriteringsgrupp II Preventiva insatser är enligt propositionen viktiga både för att förebygga sjukdomar och skador i befolkningen och för att förhindra komplikationer hos den som redan har en skada eller sjukdom. Därför bör en god hushållning och ett effektivt utnyttjande av tillgängliga resurser också innefatta preventiva insatser i befolkningens hälsa. Den befolkningsinriktade preventionen kräver enligt propositionen samordnade nationella, regionala eller lokala resurser. Här ingår insatser på nationell eller landstingsnivå samt lokalt hälsoarbete. Hit hör mödrahälsovård, barnhälsovård, smittskyddsarbete, arbete för bättre arbetsmiljö, befrämjande av sunda solvanor, vaccinationsprogram, ungdomsmottagningar och preventivmedelsrådgivning, riktade hälsoundersökningar för tidig diagnostik av bröstcancer samt gynekologiska hälsokontroller, förebyggande program mot tobaks- och alkoholmissbruk samt stödgrupper för personal i utsatta yrken för att motverka utbrändhet. Det handlar enligt propositionen ofta om att påverka levnadsvanor, i synnerhet riskbeteenden inom hela befolkningen. Detta ställer särskilda krav på att insatsernas värde är säkerställt. Ur både medicinsk, humanistisk och samhällsekonomisk synvinkel är det angeläget att de preventiva programmen fortlöpande utvärderas med avseende på effekter, kvalitet, biverkningar och kostnader. Detta bör lämpligen ske på samma sätt som andra behandlingsprogram utvärderas, bl.a. inom ramen för verksamheten inom Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU). Den individinriktade preventionen följer enligt propositionen i regel prioriteringsgrupperna. I prioriteringshänseende kan man inte skilja på behandling av själva grundsjukdomen och de preventiva insatser som ingår i vården. Sådan prevention som ges för att hejda försämring eller förebygga komplikationer hos personer med förhöjd risk är angelägen av såväl behovs- som nyttoskäl. Den individinriktade prevention som avses här i prioriteringsgrupp II gäller däremot hälsoråd som ges till enskilda eller grupper vid kontakter med hälso- och sjukvården. Dessa råd kan förhindra eller fördröja insjuknande. Regeringen anser det angeläget att dessa preventiva insatser placeras i prioriteringsgrupp II. Habilitering/rehabilitering ingår i de flesta medicinska verksamheter och följer prioriteringsgrupperna. Rehabilitering kan exempelvis utgöra en viktig del i omhändertagandet vid vissa tillstånd av livshotande natur liksom vid vissa kroniska sjukdomar och ingår då i prioriteringsgruppen för det tillstånd det i det enskilda fallet gäller. Med den habilitering/rehabilitering som enligt propositionen placerats i prioriteringsgrupp II avses den verksamhet som sjukvårdshuvudmännen skall bedriva enligt hälso- och sjukvårdslagens definition. Denna innebär främst den verksamhet och hjälpmedelsförsörjning samt tolktjänst för döva och dövblinda som bedrivs vid landstingens centraler för medicinsk rehabilitering, syncentraler, hörcentraler m.m. samt verksamheten vid kunskapscentra för habilitering/rehabilitering (enligt 3 a § hälso- och sjukvårdslagen). Regeringen framhåller att numera ingår också den verksamhet som kommunerna i egenskap av sjukvårdshuvudmän genom ädelreformen är skyldiga att bedriva, dvs. främst rehabiliteringen av äldre. Åtgärderna inom detta område syftar till att tillgodose livskvalitetsrelaterade behov genom att möjliggöra för patienten att i största möjliga utsträckning sköta sig själv och vara oberoende.
Motioner I motion So19 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om synen på det preventiva arbetet (yrkande 3). Motionärerna anser att propositionen ger dubbla signaler om förebyggande arbete och prevention. Det är bra att preventionen lyfts upp i prioriteringsgrupp två. Å andra sidan förs ett resonemang om att befolkningsinriktad prevention måste ha dokumenterade effekter för att kunna prioriteras. Invändningar mot det senare är enligt motionärerna att man inte ställer samma krav på vård och behandling trots att vetenskaplig dokumentation saknas. Vidare ligger det i sakens natur att det är mycket svårt att bedöma effekten av preventiva åtgärder, t.ex. informationskampanjer. Motionärerna ser en risk att propositionen i detta avseende skulle kunna användas som argument för att skära ner i landstingens folkhälsoarbete. Motionärerna anser att det är viktigt vilka signaler som statsmakterna sänder ut. En sådan signal bör vara att det förebyggande arbetet inte får tummas på. I motion So21 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om att ge preventionsarbetet en framskjuten position (yrkande 3). Motionärerna anser att husläkaren har en viktig funktion i det förebyggande arbetet. Primärvården i övrigt med bl.a. distriktssköterska har också mycket viktiga uppgifter. Ungdomsmottagning och apotek utgör också viktiga resurser i detta sammanhang.
Utskottets bedömning Preventiva insatser är viktiga både för att förebygga sjukdomar och skador i befolkningen och för att förhindra komplikationer hos den som redan har en skada eller sjukdom. En god hushållning och ett effektivt utnyttjande av tillgängliga resurser bör därför också innefatta preventiva insatser för befolkningens hälsa. En av hälso- och sjukvårdens uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen är också att förebygga ohälsa. Detta måste enligt utskottet uppmärksammas inom olika medicinska verksamhetsområden, t.ex. primärvård och ungdomsmottagningar. Motion So21 (fp) yrkande 3 är i huvudsak tillgodosedd och avstyrks. Utskottet delar också bedömningen i propositionen att värdet av olika preventiva insatser som används i hälso- och sjukvården måste vara säkerställt. Detta innebär krav på dokumenterade effekter ur både medicinsk, humanistisk och samhällsekonomisk synvinkel med avseende på effekter, kvalitet, biverkningar och kostnader. Motion So19 (v) yrkande 3 avstyrks därför.
Prioriteringsgrupp III I denna grupp placeras insatser som enligt propositionen till stor del utgörs av s.k. vardagssjukvård. Hit hör enligt propositionen åtgärder inom samtliga medicinska discipliner, t.ex. mycket av den icke akuta kirurgin, invärtesmedicinen, gynekologin, infektionssjukvården, allmänmedicinen och psykiatrin. Det handlar om allt från bot, symtomlindring, uppskjutet sjukdomsförlopp, förebyggande av komplikationer, hindrande av återinsjuknande till hjälp med psykisk och social anpassning. Till gruppen hör också de mindre svåra kroniska sjukdomarna som ofta är livslånga och ibland kan komma och gå i skov. När det gäller ofrivillig barnlöshet konstaterar regeringen att det hos flertalet ofrivilligt barnlösa par finns en påvisbar biologisk rubbning såsom resttillstånd efter tidigare sjukdom eller en pågående kronisk sjukdom och därmed ett klart hälsorelaterat behov. Regeringen anser därför att behandling mot ofrivillig barnlöshet bör inlemmas i prioriteringsgrupp III. När det gäller kortväxthet anser regeringen att tillväxthormon kan vara motiverat vid brist på naturligt tillväxthormon och vid andra patologiska tillstånd av kortväxthet. Regeringen anser också att i vissa andra fall av kortväxthet, som inte förklaras av hormonbrist, kan lidandet och den sämre livskvalitet som kortväxtheten orsakar vara tillräcklig grund för medicinsk behandling och föras till prioriteringsgrupp III. I de fall psykoterapi ingår i vården av psykiska störningar bör behandlingen enligt regeringen hänföras till prioriteringsgrupp III. Övriga fall bör hänföras till grupp IV.
Prioriteringsgrupp IV En del åtgärder som erbjuds inom hälso- och sjukvården avser att tillgodose livskvalitetsrelaterade behov och inte hälsorelaterade behov. Det är åtgärder som på olika sätt kräver hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda kompetens och som på olika sätt kan öka livskvaliteten hos människor som inte lider av skada eller sjukdom i hälso- och sjukvårdens mening. Gruppen kan exemplifieras med operation av närsynthet, kosmetiska operationer av olika slag, social snarkning, vaccinationer inför utlandsresor etc. Vård i denna prioriteringsgrupp bör enligt regeringens mening i princip inte finansieras med offentliga medel. Utanför prioriteringsgrupperingen faller enligt propositionen insatser som är ineffektiva eller saknar dokumenterad nytta. Hit hör behandling då egenvård är tillräcklig, exempelvis slentrianmässig antibiotikabehandling, hälsoundersökningar utan dokumenterad effekt och rutinmässiga laboratorieprover. Hit hör också fortsatt behandling av obotlig sjukdom sedan den visat sig vara varken ändamålsenlig eller meningsfull samt behandlingsinsatser i livets slutskede som endast förlänger döendet och inte lindrar lidandet.
Aborter I motion So22 av Thomas Julin och Eva Goës (mp) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att aborter skall uppmärksammas och ges hög prioritet när det gäller riktlinjer för prioriteringar (yrkande 2). Motionärerna anser att aborter skall utföras så tidigt som möjligt och vara ett ingrepp som skall vara finansierat med offentliga medel. Motionärerna anser att det är viktigt att aborterna omnämns och att de får hög prioritet i de riktlinjer som riksdagen antar. Prioriteringsutredningen konstaterade i sitt betänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5) att hälso- och sjukvård som är reglerad genom särskild lagstiftning får anses garanterad resurser (s. 154). Här nämns vård enligt smittskyddslagen, psykiatrisk tvångsvård, rättspsykiatrisk vård och legala aborter. Samma gäller, enligt betänkandet, den lagreglerade skyldigheten att fastställa dödsorsaker, att göra rättsmedicinska och rättspsykiatriska undersökningar och att utfärda utlåtanden därom. Abortlagen (1974:595) trädde i kraft den 1 januari 1975 och innebär fri abort dvs. rätt för kvinnan att själv besluta om abort upp t.o.m. artonde graviditetsveckan. Efter utgången av artonde veckan får abort endast ske efter prövning av Socialstyrelsen och om synnerliga skäl föreligger för aborten (1 och 3 §§). Socialstyrelsen har utfärdat allmänna råd om hur abortlagen skall tillämpas (SOSFS 1989:6). En ny medicinsk abortmetod för tidiga aborter, det s.k. abortpillret, introducerades i Sverige 1992. Metoden har successivt vuxit i andel, och 1995 utfördes 11 % av samtliga aborter med abortpiller. Metoden uppvisar dock mycket stora regionala variationer. Enligt statistiska uppgifter (Social- styrelsen EpC 1996:7 Aborter 1995) utfördes år 1994 30 063 aborter av totalt 32 293 senast i den elfte fullgångna graviditetsveckan. År 1995 var motsvarande 29 134 av totalt 31 441 aborter.
Utskottets bedömning Kvinnors rätt till abort är reglerad genom särskild lagstiftning. Utskottet anser att abortsökande kvinnor alltid måste behandlas skyndsamt. Vården måste enligt utskottet organiseras och bedrivas på ett sådant sätt att detta kan beaktas. Motion So22 (mp) yrkande 2 är i huvudsak tillgodosedd och avstyrks.
Ändring av hälso- och sjukvårdslagen Regeringen föreslår att hälso- och sjukvårdslagen kompletteras med formuleringar som bygger på de etiska principer som skall ligga till grund för prioriteringar i vården. Ett tillägg föreslås i 2 § med innebörd att vården skall fördelas efter behov samt ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. I 2 a § anges i dag de krav som lagstiftaren ställer på hälso- och sjukvården, dvs. ett antal kvalitetsparametrar som bör vara uppfyllda för att god vård skall anses föreligga. I propositionen föreslås ett tillägg med innebörd att hälso- och sjukvården har skyldighet att snarast bedöma varje patient som söker vård. I motion So802 av Alf Svensson m.fl. (kd) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag till sådan ändring i hälso- och sjukvårdslagen att de etiska principer som Prioriteringsutredningen föreslog blir inskrivna (yrkande 6).
Utskottets bedömning Utskottet tillstyrker förslagen till tillägg i 2 och 2 a §§ hälso- och sjukvårdslagen. Motion So802 (kd) yrkande 6 är tillgodosedd och avstyrks.
Allmänna råd I propositionen anges att de riktlinjer för prioriteringar som regeringen lagt fram bör kunna uppfyllas genom att Socialstyrelsen utfärdar Allmänna råd i enlighet med riktlinjerna. I motion So20 av Kenth Skårvik (fp) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av styrmedel för att uppnå de i propositionen angivna riktlinjerna. Motionären frågar sig hur dessa goda riktlinjer kommer till praktisk handling och konstaterar att propositionen nämner Allmänna råd från Socialstyrelsen och en nationell delegation för uppföljning. En ytterligare möjlighet att ge signaler och uppmuntra en önskvärd utveckling är att vid de årliga överläggningarna mellan regeringen och sjukvårdshuvudmännen ta upp dessa frågor. I dessa sammanhang diskuteras ju också det allmänna resursbehovet och eventuella förstärkningar, heter det i motionen. I motion So18 av andre vice talman Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rekommendationer och råd som kan möta miljörelaterade sjukdomar på ett etiskt och kostnadseffektivt sätt. Frågan om prioriteringar i vården är enligt motionärerna komplex och innehåller i viss mån generationsskillnader inte bara i krav på vård. Miljöhoten har fått en omfattande komplexitet, allergierna ökar dramatiskt, miljörelaterade sjukdomar blir alltmer förekommande. Kemikaliesamhället är ett stort hot mot vår hälsa och kan komma att öka i framtiden. Detta gör enligt motionärerna att läkare måste kunna möta nya symtom som bl.a. orsakats av miljörelaterade faktorer. Patienten måste mötas med en öppenhet som leder till nya erfarenheter och bättre och kanske också billigare behandlingsmetoder. Detta omöjliggör Socialstyrelsen genom att ge ut rekommendationer och råd som förhindrar en sådan utveckling, enligt motionärerna. Drar vården åt tumskruvarna och snävar åt prioriteringen mellan behov och åtgärd riskerar enligt motionärerna människor med nya och diffusa symtom att bli betraktade som psykiskt sjuka och får fel behandlingar eller ingen behandling alls. Socialstyrelsen bör därför ges i uppdrag att arbeta fram rekommendationer och råd hur man möter miljörelaterade sjukdomar på ett etiskt och kostnads- effektivt sätt.
Utskottets bedömning Avsikten med riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården är enligt propositionen att riktlinjerna skall vara vägledande för dem som i olika sammanhang har att fatta beslut som rör prioriteringar i vården. De skall också kunna vara utgångspunkt för vidare överväganden och diskussioner i ämnet. Riktlinjerna bör enligt propositionen kunna uppfyllas genom att Socialstyrelsen utfärdar Allmänna Råd i enlighet med riktlinjerna. Regeringen har också för avsikt att tillsätta en särskild nationell delegation med uppgift att bl.a. följa tillämpningen av de etiska riktlinjerna. När det gäller uppföljning på lokal nivå bör det enligt utskottet ankomma på de enskilda sjukvårdshuvudmännen att ta ställning till formerna. Motion So20 (fp) avstyrks. I motion So18 (c) berörs frågor om råd och rekommendationer för att möta miljörelaterade sjukdomar på ett etiskt och kostnadseffektivt sätt. Utskottet delar motionärernas uppfattning att patienter i hälso- och sjukvården bör bemötas med öppenhet, respekt och inlevelse. Miljörelaterade sjukdomar ger ibland diffusa symtom och kan vara svåra att diagnostisera. Många gånger är patientens egna uppgifter det enda man har att utgå ifrån. En sådan patient måste bemötas med samma omtanke och respekt som i de fall besvären med säkerhet kan fastställas. Utskottet vill också i detta sammanhang erinra om att det hösten 1996 presenterades ett förslag till ett nationellt handlingsprogram (SOU 1996:124) Miljö för en hållbar hälsoutveckling för att minska miljörelaterade hälsorisker i Sverige. Det övergripande syftet med ett handlingsprogram är att identifiera de miljöproblem som utgör en risk för hälsan och att lämna förslag till åtgärder för att minska dessa risker. Vidare skall tillsyn, uppföljning och utvärdering inom hälsoskyddsområdet underlättas. Betänkandet remissbehandlas för närvarande. Utskottet anser inte att riksdagen bör föregripa kommande förslag på området. Motion So18 (c) avstyrks.
Uppföljning Regeringen föreslår att en särskild nationell delegation med parlamentarisk förankring med uppgift att bl.a. följa tillämpningen av de etiska riktlinjerna bör tillsättas. Delegationens främsta uppgifter blir att sprida kunskap om riktlinjerna för prioriteringar och de etiska värderingar som ligger till grund för dessa samt att följa tillämpningen av prioriteringsgrupperingarna. En central uppgift kommer att bli att värdera effekterna av riktlinjerna. Vidare bör delegationen göra en bedömning av om någon speciell grupp drabbas på bekostnad av någon annan. En viktig uppgift är också att ta vara på erfarenheter från andra länder i liknande frågeställningar. Delegationens uppdrag bör enligt propositionen begränsas till tre år. Delegationens uppgifter påverkar inte Socialstyrelsens ansvar. I propositionen nämns att Statens medicinsk-etiska råd verkar inom detta fält. Rådet gör dock i princip inte några egna utredningar utan gör i stället etiska bedömningar utifrån befintligt material. Rådets kompetens bör enligt propositionen tillvaratas för de etiska frågeställningar som kan aktualiseras. I motion So21 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om att dess förslag att upprätta en nationell delegation för tillämpning av de etiska riktlinjerna inte bör genomföras (yrkande 4). Motionärerna konstaterar att Statens medicinsk-etiska råd redan i dag har mandatet att följa tillämpningen av etiska regler m.m. De anser därför att det är överflödigt att bilda en ny nationell delegation.
Utskottets bedömning Det är viktigt att sprida kunskap om riktlinjerna för prioriteringar och de etiska värderingar som ligger till grund för dessa samt att följa tillämpningen och effekterna av riktlinjerna. En bred och öppen demokratisk debatt behövs där allmänheten, patienter, den medicinska professionen och politiker deltar. Härigenom underlättas förståelsen för beslut om prioriteringar i vården. Utskottet delar regeringens bedömning att en särskild nationell delegation bör inrättas. Utskottet utgår emellertid ifrån att kompetensen i Statens medicinsk-etiska råd kommer att tillvaratas. Uppföljningen bör enligt utskottet organiseras så att inte dubbelarbete utförs. Motion So21 (fp) yrkande 4 avstyrks.
Hemställan
Utskottet hemställer 1. beträffande valfrihet att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So16 yrkande 1 och 1996/97:So207 yrkande 3, res. 1 (m) 2. beträffande resurser i vården att riksdagen avslår motion 1996/97:So17 yrkande 1, res. 2 (kd) 3. beträffande utvärdering att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So21 yrkande 1 och 1996/97:So277 yrkandena 33-35, 4. beträffande patientlag att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So19 yrkande 1 och 1996/97:So21 yrkande 2, res. 3 (fp, v) 5. beträffande utgångspunkt för prioriteringar att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So22 yrkande 1 och 1996/97:So261 yrkande 5, res. 4 (mp) 6. beträffande kostnadseffektivitetsprincipen att riksdagen avslår motion 1996/97:So19 yrkande 2, res. 5 (v) 7. beträffande sjukdomstillstånd med högsta prioritet att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So16 yrkandena 2 och 3, 1996/97:So17 yrkandena 2-4 och 1996/97:So22 yrkande 3, 8. beträffande vård och resurser för olika sjukdomar att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So232, 1996/97:So239, 1996/97:So246, 1996/97:So270, 1996/97:So277 yrkandena 22, 27 och 28 samt 1996/97:So290, res. 6 (fp) 9. beträffande preventionsarbetet att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So19 yrkande 3 och 1996/97:So21 yrkande 3, res. 7 (v) 10. beträffande aborter att riksdagen avslår motion 1996/97:So22 yrkande 2, 11. beträffande förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So802 yrkande 6 antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 12. beträffande behovet av styrmedel att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So18 och 1996/97:So20, 13. beträffande nationell delegation att riksdagen avslår motion 1996/97:So21 yrkande 4. res. 8 (fp)
Stockholm den 18 mars 1997
På socialutskottets vägnar
Sten Svensson
I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Christina Pettersson (s), Liselotte Wågö (m), Marianne Jönsson (s), Roland Larsson (c), Conny Öhman (s), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm (fp), Mariann Ytterberg (s), Stig Sandström (v), Christin Nilsson (s), Birgitta Wichne (m), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kd) och Elisebeht Markström (s).
Reservationer
1. Valfrihet (mom. 1) Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 11 börjar med ?All hälso- och sjukvård? och slutar med ?yrkande 3 avstyrks därför? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att det är viktigt att den enskilde patienten har rätt att välja den vårdform som passar just honom eller henne bäst i enlighet med vad som framgår av hälso- och sjukvårdslagens 2 a §. Regeringen har inte tillräckligt berört denna fråga i propositionen utan utgår ifrån att samtliga patienter har ett och samma behov och att detta behov endast kan lösas inom ramen för offentligt driven hälso- och sjukvård. Den enskilde patientens åsikter och synpunkter tillmäts i detta sammanhang ingen betydelse, vilket, enligt utskottets mening, inte är förenligt med respekt för den enskilda människans självbestämmelse och värdighet. Utskottet anser att politiskt beslutade prioriteringar alltid leder till brist och köer, eftersom inga individuella hänsyn ges utrymme. En viss mycket grundläggande prioritering inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården måste enligt utskottet göras av riksdagen. Riksdagen måste t.ex. besluta om vissa allmänna riktlinjer som kan tillämpas för att avgöra vad hälso- och sjukvården skall erbjuda. Nödvändiga prioriteringar måste sedan göras med den ?etiska plattformen? och den medicinska etiken som grund. Utskottet anser inte att politiker eller administratörer skall avgöra vem som skall ha vård och vem som inte skall ha det, inte heller när, var eller hur vården skall ges. Alla människor skall ha tillgång till god sjukvård inom rimlig tid. I likhet med motionärerna i motion So16 (m) yrkande 1 och So207 (m) yrkande 3 anser utskottet att detta förverkligas bäst inom ramen för en allmän hälsoförsäkring. Genom att pengarna i en sådan följer patienten var han än väljer vård, säkras patientens valfrihet och hans/hennes ställning stärks reellt och inte enbart formellt. Inom dagens politiskt detaljstyrda landstingsmonopol saknas förutsättningar för en sådan reellt stärkt ställning och valfrihet. Oavsett uttalanden och lagstiftning kommer patienten i dagens sjukvårdssystem att fortsatt ha ett uppenbart underläge i förhållande till politiska och administrativa beslut som direkt berör hans möjligheter att få vård. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionerna ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse: 1. beträffande valfrihet att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So16 yrkande 1 och 1996/97:So207 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
2. Resurser i vården (mom. 2) Chatrine Pålsson (kd) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 11 börjar med ?Kom-mittén om? och slutar med ?yrkande 1 avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet konstaterar att samhällsekonomin befinner sig i en besvärlig ekonomisk situation. Det är nödvändigt att vi sköter den så att kommande generationer inte får orimliga bördor att bära. Utskottet anser att prioriteringar i statens budget måste göras så att de viktigaste områdena får tillräckliga resurser. För att göra det krävs en gemensam syn på vad som är mest angeläget. HSU 2000 har nyligen i sitt betänkande Behov och resurser inom vården - en analys bekräftat att svensk vård och omsorg har stora resursbehov. Utskottet anser att resurserna är en huvudfråga för om regeringens prioriteringsförslag skall bli verklighet. Utskottet delar således bedömningen i motion So17 (kd) yrkande 1. Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motionen ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse: 2. beträffande resurser i vården att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So17 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
3. Patientlag (mom. 4) Barbro Westerholm (fp) och Stig Sandström (v) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 11 börjar med ?De frågor som tas upp? och slutar med ?So21 (fp) yrkande 2? bort ha följande lydelse: Utskottet delar bedömningen i motionerna So19 (v) yrkande 1 och So21 (fp) yrkande 2 att patientens ställning bör stärkas. Det behövs antingen en särskild patienträttighetslag eller så kan nuvarande och nya regler för att stärka patientens ställning sammanföras till ett särskilt avsnitt i hälso- och sjukvårdslagen. Regeringen bör utan onödigt dröjsmål återkomma till riksdagen med ett förslag till regler som stärker patientens ställning. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motionerna ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse: 4. beträffande patientlag att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So19 yrkande 1 och 1996/97:So21 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
4. Utgångspunkt för prioriteringar (mom. 5) Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 15 börjar med ?Motion So22? och slutar med ?avstyrks också? bort ha följande lydelse: Utskottet delar motionärernas uppfattning att det behövs en tydligare re- glering som klart uttalar att ålder inte skall vara en prioriteringsgrund i sig, att självförvållade skador inte skall leda till negativ särbehandling och att vårdinsatser till för tidigt födda, lågviktiga barn inte heller skall bygga på schablongränser. Regeringen bör utforma ett lagförslag och snarast återkomma till riksdagen. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So22 (mp) yrkande 1 ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 5 bort ha följande lydelse: 5. beträffande utgångspunkt för prioriteringar att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So22 yrkande 1 och med avslag på motion 1996/97:So261 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
5. Kostnadseffektivitetsprincipen (mom. 6) Stig Sandström (v) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 15 börjar med ?Utskottet delar också? och slutar med ?yrkande 2 avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet utgår ifrån att alla vill ha en kostnadseffektiv sjukvård. Utskottet anser emellertid att kostnadseffektivitetsprincipen inte fyller någon funktion i en etisk plattform. De senaste årens nedskärningar inom hälso- och sjukvården har lett till ett helt nytt ekonomiskt tänkande. Kostnadseffektivitets-principen kan enligt utskottets mening tas till intäkt för överdrivet sparande. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So19 (v) yrkande 2 ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 6 bort ha följande lydelse: 6. beträffande kostnadseffektivitetsprincipen att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So19 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
6. Vård och resurser för olika sjukdomar (mom. 8) Barbro Westerholm (fp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 22 börjar med ?De riktlinjer som? och på s. 23 slutar med ?tillgodosedda och avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att de ovanliga och glömda sjukdomstillstånden i vården bör lyftas fram. Den glömda sjukvården riskerar att komma i kläm mellan spektakulär högspecialistvård och de stora gruppernas vanliga sjukdomar. Grupper som ofta glöms bort i vården är kroniker och människor med ovanliga sjukdomar. Utskottet anser också att patienter med undanskymda sjukdomar måste uppmärksammas så att de får en adekvat vård. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So277 (fp) yrkandena 22, 27 och 28 ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 8 bort ha följande lydelse: 8. beträffande vård och resurser för olika sjukdomar att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So277 yrkandena 22, 27 och 28 och med avslag på motionerna 1996/97:So232, 1996/97: So239, 1996/97:So246, 1996/97:So270 och 1996/97:So290 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
7. Preventionsarbetet (mom. 9) Stig Sandström (v) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 25 börjar med ?Utskottet delar också? och slutar med ?yrkande 3 avstyrks därför? bort ha följande lydelse: Utskottet delar motionärernas uppfattning när det gäller synen på det preventiva arbetet, dvs. det får inte tummas på detta. Propositionen ger dubbla signaler om förebyggande arbete och prevention. Å ena sidan har preventionen en förhållandevis hög prioritet eftersom den placerats i grupp II. Å andra sidan förs i propositionen ett resonemang om att befolkningsinriktad prevention måste ha dokumenterade effekter för att kunna prioriteras. Utskottet anser att det föreligger en obalans eftersom man inte ställer samma krav på vård och behandling trots att vetenskaplig dokumentation saknas. Det ligger enligt utskottet i sakens natur att det är mycket svårt att bedöma effekten av vissa preventiva åtgärder, t.ex. informationskampanjer. Enligt utskottet finns en risk att propositionen i detta avseende skulle kunna användas som argument för att skära ner i landstingens folkhälsoarbete. Utskottet tar avstånd från ett sådant resonemang. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So19 (v) yrkande 3 ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 9 bort ha följande lydelse: 9. beträffande preventionsarbetet att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So19 yrkande 3 och med avslag på motion 1996/97:So21 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
8. Nationell delegation (mom. 13) Barbro Westerholm (fp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 29 börjar med ?Det är viktigt? och slutar med ?yrkande 4 avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet delar motionärernas uppfattning att förslaget att upprätta en nationell delegation för tillämpning av de etiska riktlinjerna inte bör genomföras. Statens medicinsk-etiska råd har redan i dag mandatet att följa tillämpningen av etiska regler m.m. Det är därför överflödigt att bilda en ny nationell delegation. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So21 (fp) yrkande 4 ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 13 bort ha följande lydelse: 13. beträffande nationell delegation att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So21 yrkande 4 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.
I propositionen framlagt lagförslag
Förslag till
Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Innehållsförteckning
Sammanfattning........................................1 Propositionen.........................................2 Motionerna............................................2 Motioner väckta med anledning av proposition 1996/97:60 2 Motioner från den allmänna motionstiden 1996 3 Utskottet.............................................5 Bakgrund 5 Utgångspunkter 5 Propositionen 5 Motioner 9 Utskottets bedömning 10 Etiska grundfrågor 12 Några grundbegrepp 12 Etisk plattform 13 Motioner 14 Utskottets bedömning 15 Riktlinjer för prioriteringar 15 Inledning 15 Skäl för riktlinjer 16 Närmare om riktlinjerna 17 Prioriteringsgrupp I 17 Motioner 18 Utskottets bedömning 22 Prioriteringsgrupp II 23 Motioner 24 Utskottets bedömning 25 Prioriteringsgrupp III 25 Prioriteringsgrupp IV 25 Aborter 26 Utskottets bedömning 27 Ändring av hälso- och sjukvårdslagen 27 Utskottets bedömning 27 Allmänna råd 27 Utskottets bedömning 28 Uppföljning 29 Utskottets bedömning 29 Hemställan 29 Reservationer........................................31 Bilaga: I propositionen framlagt lagförslag..........36